Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall (MedR Schriftenreihe Medizinrecht) (German Edition)

MedR

Schriftenreihe Medizinrecht

Andreas Spickhoff

Elmar Killinger

Die Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall

ABC

Dr. Elmar Killinger c/o Paluka, Sobola & Partner Neupfarrplatz 10 93047 Regensburg [email protected] Deutschland www.paluka.de

ISBN 978-3-642-02684-3 e-ISBN 978-3-642-02685-0 DOI 10.1007/ 978-3-642-02685-0 Springer Dordrecht Heidelberg London New York Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2009 Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Einbandentwurf: WMXDesign, Heidelberg Gedruckt auf säurefreiem Papier Springer ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Science+Business Media (www.springer.com)

Vorwort

Die vorliegende Arbeit wurde von der Juristischen Fakultät der Universität Regensburg als Dissertation angenommen. Der Gesetzesstand sowie der Stand der Rechtsprechung und der Literatur entsprechen dem 31.12.2008. Das zum 01.01.2009 in Kraft getretene neue Bayerische Rettungsdienstgesetz, das aufgrund § 1 des Gesetzes zur Regelung des Rettungsdienstes und zur Änderung des Gesetzes über die Errichtung und den Betrieb Integrierter Leitstellen vom 22.07.2008 komplett neu gefasst worden ist, wird in Fußnoten berücksichtigt. Mein ausdrücklicher Dank gilt meiner Doktormutter, Frau Privatdozentin Dr. Ute Walter, für die Anregung und Zurverfügungstellung des Themas sowie für die gute Betreuung. Herrn Prof. Dr. Andreas Spickhoff danke ich für seine Tätigkeit als Zweitgutachter.

Regensburg, Juni 2009

Elmar Killinger

Inhaltsverzeichnis

Einführung ............................................................................................................. 1 A Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall .......................... 5 I. Notfallmedizin ................................................................................................ 5 II. Notfallaufnahme (Notaufnahme) ................................................................... 6 III. Rettungsdienst .............................................................................................. 8 IV. Notfallrettung ............................................................................................... 9 V. Notärztliche Versorgung ............................................................................. 10 VI. Notarztdienst und Notarzt .......................................................................... 11 1. Notarztdienst ......................................................................................... 11 2. Notarzt (Leitender Notarzt, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst) .............. 12 VII. Notdienst (bzw. Notfalldienst oder Bereitschaftsdienst) und Notfallarzt . 16 1. Teilnahmepflicht ................................................................................... 18 2. Spezielle Fortbildungspflicht ................................................................ 19 3. Notfallarzt ............................................................................................. 20 VIII. Abgrenzung: Notarzt – Notfallarzt bzw. Notarztdienst – Notdienst ....... 20 IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient .................................................. 23 1. Medizinische Sichtweise ....................................................................... 23 a) Definition des medizinischen Notfalls ........................................... 23 b) Definition des Notfallpatienten ...................................................... 27 2. Rechtliche Sichtweise ........................................................................... 29 a) Notfallbegriffe aus dem Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) ......... 30 aa) Notfall im Sinne des § 76 I S. 2 SGB V................................. 30 bb) Notfall im Sinne des § 75 IV S. 1 SGB V ............................. 31 cc) Notfall im Sinne des § 2 II S. 2 der KrankentransportRichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses ................ 32 b) Notfallbegriffe aus dem Rettungswesen......................................... 33 c) Definition des Notfallpatienten ...................................................... 34 aa) Überwiegende landesrechtliche Definitionen des Notfallpatienten ...................................................................... 35 bb) Abweichende landesrechtliche Definitionen ......................... 36 cc) Zwischenergebnis: Bundesweite Notfallpatientendefinition.. 39 d) Der medizinische Notfall in der arzthaftungsrechtlichen Judikatur ......................................................................................... 40 3. Ergebnis: Der medizinische Notfall im Arzthaftungsrecht.................... 41 a) Lebensgefahr und Gefahr schwerer Gesundheitsschäden............... 42 b) Plötzlichkeit (Akutheit) des medizinischen Notfalls ...................... 43

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c) Beurteilungszeitpunkt für den medizinischen Notfall .................... 45 d) Medizinischer Notfall und „Abwägungs-Suizid“ ........................... 48 e) Verhältnis medizinische Definition und rechtliche Definition ....... 51 f) Sonderfall: Der psychosoziale Notfall ............................................ 53 X. Medizinische Notsituation (Akutfall) .......................................................... 54 B Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls ....................... 57 I. Auswirkungen des medizinischen Notfalls auf den ärztlichen Sorgfaltsmaßstab im Allgemeinen ................................................................ 57 II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls ................................................................................ 61 1. Allgemeines zur Situation des medizinischen Notfalls ......................... 61 2. Die Notarztsituation .............................................................................. 64 3. Die Situation bei Einlieferung eines Notfallpatienten ........................... 67 4. Die Notdienstsituation ........................................................................... 68 5. Die Situation des niedergelassenen Arztes ............................................ 69 6. Die Situation des zufällig privat anwesenden Arztes ............................ 70 7. Der medizinische Notfall innerhalb eines Behandlungsverhältnisses („sekundärer Notfall“)........................................................................... 71 8. Zusammenfassung ................................................................................. 72 C Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang im medizinischen Notfall ............................................. 73 I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall ........................ 73 1. Behandlungsübernahmepflichten im Normalfall (Grundsatz) ............... 73 a) Ärztliche Behandlungspflichten gegenüber Privatpatienten ........... 73 b) Ärztliche Behandlungspflichten gegenüber sozialversicherten Patienten („Kassenpatienten“) ....................................................... 75 c) Aufnahme- und Behandlungspflichten der öffentlichen Krankenhäuser ............................................................................... 76 d) Zusammenfassung .......................................................................... 77 2. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall ................. 78 a) § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä ............................................................. 78 aa) Behandlungspflicht ................................................................ 78 bb) Folgen eines Verstoßes gegen die Behandlungspflicht aus § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä .................................................... 78 b) § 323c StGB ................................................................................... 80 aa) Behandlungspflicht ................................................................ 80 bb) Folgen eines Verstoßes gegen die Behandlungspflicht aus § 323c StGB .......................................................................... 81 c) Garantenpflichten im medizinischen Notfall .................................. 84 aa) Existenz von Garantenpflichten ............................................. 84 bb) Folgen eines Verstoßes gegen die Behandlungspflicht aufgrund Garantenpflichten .................................................. 87

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d) Aufnahme- und Behandlungsübernahmepflichten der öffentlichen Krankenhäuser ........................................................... 89 II. Der allgemeine Behandlungsumfang im medizinischen Notfall ................. 90 D Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall ......................................... 93 I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient ....................... 93 1. Der Vertragsabschluss im medizinischen Notfall.................................. 95 a) Hinderungsgründe für einen Vertragsabschluss ............................. 95 aa) Bewusstlosigkeit des Notfallpatienten ................................... 95 bb) Geschäftsunfähigkeit des Notfallpatienten ............................ 96 b) Der Vertragsabschluss im medizinischen Notfall .......................... 97 aa) Vertretung .............................................................................. 98 bb) Nachträglicher und rückwirkender Vertragsschluss .............. 98 cc) Vertragsabschluss aufgrund Kontrahierungszwangs............ 100 dd) Vertragswille des Arztes im medizinischen Notfall ............ 101 2. Der faktische Vertrag aufgrund sozialtypischen Verhaltens ............... 103 3. Art und Inhalt der Vertragsverhältnisse .............................................. 105 a) Arztvertrag als Dienstvertrag ....................................................... 105 b) Auftragsverhältnis bei rein zufällig betroffenen Ärzten? ............. 106 c) Krankenhausverträge .................................................................... 107 aa) Ambulanter Krankenhausvertrag ......................................... 108 bb) Stationäre Krankenhausverträge .......................................... 108 4. Privatrechtliche Verträge im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst? .. 112 a) Rechtslage vor den Urteilen des BGH vom 09.01.2003 und 16.09.2004.................................................................................... 113 b) Rechtslage nach den Urteilen des BGH vom 09.01.2003 und 16.09.2004.................................................................................... 114 II. Geschäftsführung ohne Auftrag ................................................................ 115 1. Die Anwendbarkeit der Geschäftsführung ohne Auftrag im medizinischen Notfall ......................................................................... 117 a) Allgemeines .................................................................................. 117 b) Insbesondere: Geschäftsführung im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst .............................................................................. 118 aa) Kassenpatienten ................................................................... 119 bb) Privatpatienten ..................................................................... 120 c) Zusammenfassung ........................................................................ 123 2. Relevanz des Patientenwillens bei der Geschäftsführung ohne Auftrag im medizinischen Notfall ....................................................... 124 a) Berechtigte und unberechtigte Geschäftsführung ......................... 124 b) Relevanz für die Haftung des Arztes ............................................ 124 c) Ermittlung des Patientenwillens ................................................... 125 d) Beachtlichkeit des Patientenwillens ............................................. 126 aa) Allgemeines ......................................................................... 126 bb) § 679 BGB ........................................................................... 127 cc) Suizidfälle (§ 679 BGB analog) ........................................... 128

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3. Allgemeiner Pflichtenumfang bei der Geschäftsausführung im medizinischen Notfall ......................................................................... 130 4. Haftungsprivilegierung bei der Geschäftsführung im medizinischen Notfall (§ 680 BGB) ................................................... 131 a) Anwendungsbereich, Voraussetzungen und Inhalt des § 680 BGB.................................................................................... 131 b) Privilegierung des berufsmäßigen oder aufgrund öffentlichen Amtes befassten Nothelfers? ........................................................ 134 aa) Der im Rettungsdienst tätige Notarzt ................................... 135 bb) Der im Krankenhaus, insbesondere in der Notfallaufnahme, tätige Arzt......................................... 135 cc) Der zufällig privat anwesende Arzt...................................... 138 dd) Der zufällig beruflich betroffene Arzt ................................. 139 ee) Zusammenfassung................................................................ 140 III. Deliktsrechtliche Beziehung .................................................................... 141 1. Tatbestand der Körperverletzung ........................................................ 141 2. Sonderfall: beamtete Ärzte .................................................................. 142 3. Rechtfertigende Einwilligung im medizinischen Notfall .................... 143 a) Allgemeines zur Einwilligung ...................................................... 144 b) Die erklärte Einwilligung ............................................................. 146 aa) Einwilligungsfähigkeit im medizinischen Notfall ................ 147 bb) Antizipierte Einwilligung und Vertretung ........................... 151 cc) Nachträgliche Einwilligung ................................................. 154 c) Die mutmaßliche Einwilligung..................................................... 155 aa) Feststellung des mutmaßlichen Willens ............................... 155 bb) Berücksichtigung von Indizien (Relevanz der elektronischen Gesundheitskarte) ....................................... 157 cc) Berücksichtigung des objektiven Interesses ......................... 158 dd) Zusammenfassung ............................................................... 159 4. Rechtfertigender Notstand ................................................................... 159 IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes) ............... 159 1. Hoheitliche Tätigkeit des Notarztes im Sinne von Art. 34 S. 1 GG .... 160 a) Bayern .......................................................................................... 164 b) Baden-Württemberg ..................................................................... 167 c) Berlin ............................................................................................ 170 d) Brandenburg ................................................................................. 171 e) Bremen ......................................................................................... 171 f) Hamburg ....................................................................................... 172 g) Hessen .......................................................................................... 172 h) Mecklenburg-Vorpommern .......................................................... 174 i) Niedersachsen ............................................................................... 175 j) Nordrhein-Westfalen ..................................................................... 176 k) Rheinland-Pfalz ............................................................................ 176 l) Saarland......................................................................................... 178 m) Sachsen ....................................................................................... 179 n) Sachsen-Anhalt ............................................................................ 180 o) Schleswig-Holstein ...................................................................... 180

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p) Thüringen ..................................................................................... 182 q) Ergebnis zur hoheitlichen Tätigkeit des Notarztes ....................... 182 2. Allgemeiner Pflichtenumfang im Rahmen der Amtshaftung .............. 183 3. Verschuldensmaßstab im Rahmen der Amtshaftung ........................... 185 4. Haftende Körperschaft und Verweisungsprivileg ............................... 185 5. Rückgriff der haftenden Körperschaft ................................................. 187 6. Ausschluss privatvertraglicher Haftung und Konkurrenzen................ 189 E Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall.............................................................................................................. 191 I. Die besonderen Pflichten des Notarztes ..................................................... 191 1. Behandlungspflichten des Notarztes im engeren Sinn ........................ 192 2. Allgemeine Sicherungspflichten ......................................................... 195 3. Medizinische Einsatzorganisation, medizinisches Weisungsrecht ...... 196 4. Pflichten im Zusammenhang mit der elektronischen Gesundheitskarte ................................................................................. 197 5. Auswahl der geeigneten Zielklinik...................................................... 199 6. Anmeldungspflicht im Krankenhaus ................................................... 201 7. Einhaltung von Hilfsfristen ................................................................. 201 8. Pflichten im Zusammenhang mit der Übergabe des Notfallpatienten ................................................................................... 202 9. Zwangseinweisung bei psychiatrischen Notfällen............................... 203 10. Dokumentationspflicht des Notarztes................................................ 204 11. Übernahmeverschulden ..................................................................... 206 12. Verkehrskreis Notarzt („Facharztstandard“) ..................................... 206 II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme ............... 208 1. Pflicht zur Aufnahme von Notfallpatienten......................................... 208 2. Einstweilige Aufnahme- und Erstversorgungspflicht .......................... 209 3. Verlegungspflicht bei mangelnden Kapazitäten .................................. 210 a) Wandel der Aufnahmepflicht zur Verlegungspflicht.................... 210 b) Durchführung ............................................................................... 211 c) Auswahl der Zielklinik ................................................................. 212 d) Anfrage beim aufnehmenden Krankenhaus ................................. 212 e) Unverzügliche Verlegung ............................................................. 213 4. Priorität von Notfallpatienten .............................................................. 215 5. Meldepflichten gegenüber den Leitstellen (Bettennachweis) .............. 215 6. Pflicht der Krankenhäuser zum Unterhalt einer Notaufnahmestation . 216 a) Landesgesetzliche Regelungen und Landeskrankenhauspläne ..... 217 b) Haftungsrechtliche Relevanz der öffentlich-rechtlichen Vorgaben (Krankenhausgesetze, -verordnungen und Krankenhauspläne) ....................................................................... 221 7. Facharztstandard und Notaufnahme .................................................... 222 III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall ...................................................................................................... 225 1. Die Aufklärungspflicht ........................................................................ 225 a) Allgemeines .................................................................................. 225

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b) Ausnahmen von der Aufklärungspflicht im medizinischen Notfall .......................................................................................... 227 c) Umfang der Aufklärung im medizinischen Notfall ...................... 231 d) Folgen einer pflichtwidrig unterlassenen Aufklärung im medizinischen Notfall .................................................................. 233 e) Bedeutung der Sicherheitsaufklärung ........................................... 233 f) Aufklärung über absehbare Komplikationen ................................ 235 2. Die Diagnosepflicht............................................................................. 236 a) Allgemeines .................................................................................. 236 b) Ausnahmen von der Diagnosepflicht im medizinischen Notfall .. 237 c) Inhalt der Diagnosepflicht im medizinischen Notfall ................... 238 aa) Anamneseerhebung .............................................................. 239 bb) Befunderhebung .................................................................. 241 3. Behandlungspflichten im engeren Sinne ............................................. 242 a) Einzelne Behandlungspflichten im Notfall anhand von Rechtsprechungsbeispielen........................................................... 242 b) Zwischenergebnis: verallgemeinerungsfähige Grundaussagen .... 247 4. Hausbesuchspflicht, Verweisungspflicht und Übernahmeverschulden ....................................................................... 248 a) Hausbesuchspflicht ....................................................................... 248 b) Verweisungs- bzw. Einweisungspflicht ....................................... 249 c) Übernahmeverschulden im medizinischen Notfall ....................... 252 5. Die Dokumentationspflicht ................................................................. 253 a) Allgemeines .................................................................................. 253 b) Dokumentationspflicht im medizinischen Notfall ........................ 255 6. Postoperative Behandlungspflichten ................................................... 257 IV. Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle ............... 258 1. Die Bedeutung von Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle ......................................................................... 258 2. Einzelne Organisationspflichten in Bezug auf medizinische Notfälle ................................................................................................ 260 3. Beweislast (grobe Organisationsfehler)............................................... 264 F Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall ...................... 267 I. Der grobe Behandlungsfehler im medizinischen Notfall ............................ 267 1. Die Annahme eines groben Behandlungsfehlers im medizinischen Notfall ................................................................................................. 267 2. Die Folgen eines groben Behandlungsfehlers: Beweislastumkehr (Ausnahmen aufgrund § 680 BGB?) ................................................... 270 3. Sonstiger Fall einer Beweiserleichterung: der von der Behandlungsseite „voll zu beherrschende Bereich“ im medizinischen Notfall ......................................................................... 271 II. Die Relevanz notfallmedizinischer Leitlinien und Empfehlungen ............ 272 III. Der Vertrauensgrundsatz im medizinischen Notfall ................................ 276 IV. Zurechnungszusammenhang bei der Abweisung eines Notfallpatienten bzw. bei einer dazwischengeschalteten Notfallbehandlung ..................... 281

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V. Mitverschulden des Patienten (provozierter Notfall) ................................ 284 G Zusammenfassung der gefundenen Ergebnisse .......................................... 287 Literaturverzeichnis .......................................................................................... 291 Sachverzeichnis .................................................................................................. 301

Einführung

Im Patienten vergessene OP-Tücher oder andere Hilfsmittel gehören zu den drasti- 1 scheren Beispielen einer Arzthaftung. Vergisst ein Arzt bei seiner Operation, ein OP-Tuch zu entfernen, und fällt dies in der Folgezeit auch nicht auf, weil das OPTuch, nicht wie die üblicherweise verwendeten Tücher, keine Röntgenkontraststreifen hat, dann stellt dies bei der ersten Betrachtung eindeutig einen groben ärztlichen Behandlungsfehler dar. Denn ein Arzt hat erstens zu kontrollieren, dass alle medizinischen Hilfsmittel wieder aus dem Operationsgebiet entfernt werden, und zweitens darf er grundsätzlich nur mit einem Kontraststreifen markierte OPTücher verwenden. Die Folgen des im Körper des Patienten verwesenden Tuches (z. B. späterer Tod des Patienten) hätte in diesem Fall der Arzt zu verantworten. Die Situation erscheint allerdings haftungsrechtlich in einem anderen Licht, wenn man bei einer erneuten Betrachtung die Besonderheiten der Behandlungssituation berücksichtigt. Bei dem eben geschilderten Fall, den das OLG Düsseldorf1 zu entscheiden hatte, handelte es sich um einen Notfallpatienten, bei dem es im Anschluss an eine vorhergehende Operation zu unerwarteten Komplikationen gekommen war. Der Patient litt an Nachblutungen, die sofort behandelt werden mussten. Sie traten so plötzlich auf, dass keine Zeit mehr war, den Operationssaal vorzubereiten. Daher lagen zunächst nur nichtmarkierte Operationstücher in der Nähe des Arztes, der auf das Herbeischaffen der markierten Tücher nicht mehr warten konnte, da er die Blutung sofort stillen musste, um operieren zu können. Bei der Behandlung ging es binnen Sekunden um Leben oder Tod des Patienten. Nach der Operation wurden die entfernten Tücher zwar mit der Zahl der verwendeten Tücher kontrolliert, aber diese Kontrolle beschränkte sich auf die später herbeigeschafften markierten Tücher, da ja nur diese üblicherweise verwendet werden. Das unmarkierte Tuch fiel im Operationsgebiet von selbst auch nicht weiter auf, da dort mehrere textile Tamponaden untergebracht waren, die dort verbleiben sollten. Hier nun dem Arzt den eingangs erwähnten Vorwurf eines groben Behandlungsfehlers zu machen, würde der Gesamtsituation sicherlich nicht gerecht werden. Das OLG Düsseldorf hatte in diesem Fall daher auch entschieden, dass hier angesichts der Notsituation das Vorliegen eines schuldhaften Fehlers schon mit guten Gründen bezweifelt werden kann und dass jedenfalls kein grober Behandlungsfehler vorliegt2. Mit diesem Beispiel soll verdeutlicht werden, wie sich die rechtlichen Sorg- 2 faltsanforderungen bei der Behandlung eines medizinischen Notfalls im Vergleich 1 2

OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535. OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 (536).

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Einführung

zum Normalfall verschieben können. Umfassende allgemeingültige Kriterien, nach denen beurteilt werden könnte, wann haftungsrechtlich ein medizinischer Notfall anzunehmen ist und in welchem Maß sich die Sorgfaltsanforderungen mildern, existieren aber weder in der arzthaftungsrechtlichen Literatur noch in der einschlägigen Rechtsprechung. In den großen BGB-Kommentaren und Fachbüchern wird der medizinische Notfall allenfalls kurz erwähnt und häufig beschränkt man sich darauf zu bemerken, dass Haftungsmilderungen wegen der besonderen Situation möglich sind3. Die Rechtsprechung schließt sich der Aussage an, dass im medizinischen Notfall ein milderer Haftungsmaßstab gilt, stellt dabei aber ebenfalls keine allgemeingültigen Grundsätze auf und erwähnt insbesondere nicht, wie weit die Haftungsprivilegierung gehen und ab wann sie konkret eingreifen soll4. Die Ausführungen zu den Milderungen im Sorgfaltsmaßstab beschränken sich vielmehr oft auf die für die Klageabweisung ausreichende Feststellung, dass eine Kausalität zwischen Behandlungsfehler und Schaden vom Patienten nicht bewiesen ist und wegen der besonderen Notfallsituation zumindest kein grober Behandlungsfehler, der eine Beweislastumkehr rechtfertigen könnte, angenommen werden kann5. Dabei wird meist, wenn es um das Vorliegen eines medizinischen Notfalls geht, schlicht auf die Ausführungen des Sachverständigen verweisen6. Im Recht fehlt somit ein zusammenfassender Überblick über die ärztlichen 3 Haftungsfragen im medizinischen Notfall. Die Notfallmedizin und die Tätigkeit des Notarztes haben sich in der Vergangenheit allerdings rasch entwickelt und nehmen in der Medizin einen immer größeren Stellenwert ein, der im Recht noch nicht durchgedrungen ist7. Gegenstand der vorliegenden Arbeit ist daher die Untersuchung der Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall, um der zunehmenden tatsächlichen Bedeutung der Notfallmedizin auch im Recht Rechnung zu tragen. Großschadensereignisse mit einem Massenanfall von Patienten werden dabei aus der nachfolgenden Untersuchung ausgenommen. Die Arbeit gibt somit für den Einzelnotfall einen umfassenden Überblick darüber, wie sich Notfallsituationen auf die bestehenden Grundsätze der Arzthaftung auswirken und 3

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Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 99, Rn 17; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 209; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, R. 106; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 27; Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 98; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 385. Einzig von Deutsch/Spickhoff wird der medizinische Notfall als Teil eines ganzen Kapitels behandelt, Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 634 ff. Eine Kurzübersicht anhand einzelner Gerichtsentscheidungen gibt ferner Debong, ArztR 2003, S. 288 ff. Z. B.: BGH, NJW 1985, 1392 (1393); OLG Koblenz, MedR 2008, S. 511 (513); OLG Hamm, VersR 2001, 189 (190); OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 (1116); OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); OLG München, NJW-RR 1991, S. 1432; OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 f. Beispielhaft: OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 (536). Beispielhaft: OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659; OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535. Lippert/Weissauer in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, B 2.1/20 (S. 1). Siehe zur Entwicklung des Rettungs-und Notarztdienstes: Sefrin in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 7.1 ff. (S. 61 ff.); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 118 ff.; Moecke, N+R 2007, S. 515 ff.

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welche Besonderheiten hinzutreten. Auch werden die Pflichten, die insbesondere von Krankenhäusern unter dem Aspekt der Vorbereitung auf medizinische Notfälle einzuhalten sind, untersucht. Im Ganzen werden vor allem folgende Fragen untersucht und einem Ergebnis zugeführt. Erstens: Wann liegt ein medizinischer Notfall im arzthaftungsrechtlichen Sinne vor? Zweitens: Führt das Vorliegen eines medizinischen Notfalls zu Privilegierungen im zivilrechtlichen Sorgfaltsmaßstab, und falls ja, inwieweit? Drittens: Welche Rechtsbeziehungen bestehen im medizinischen Notfall? Und viertens: Welche konkreten Pflichten aus dem Behandlungsverhältnis lockern sich beim Vorliegen eines medizinischen Notfalls oder entfallen gar ganz und welche verschärfen sich oder treten neu hinzu?

A Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

Unabhängig von den besonderen Haftungsfragen zeichnet sich die Notfallmedizin 4 im Recht zunächst dadurch aus, dass die Terminologie nicht immer einheitlich ist (z. B. werden „Notdienst“, „Notfalldienst“ und „Bereitschaftsdienst“ synonym verwendet) und, dass dort, wo eine einheitliche Terminologie existiert, diese im Sprachgebrauch teilweise unrichtig verwandt wird (z. B. wird der „Notarztdienst“ und der „Notdienst“ bzw. der „Notarzt“ und der „Notfallarzt“ miteinander verwechselt8). Um für die nachfolgende Untersuchung die nötige Grundlage zu schaffen und zum besseren Verständnis, werden zunächst die wesentlichen medizinischen und juristischen Begriffe, die mit dem medizinischen Notfall im Zusammenhang stehen, und insbesondere der Kernbegriff der Untersuchung, der medizinische Notfall, dargestellt und definiert.

I. Notfallmedizin Die Notfallmedizin ist kein selbstständiges Fachgebiet der Medizin, sie wird aber 5 mittlerweile als ein eigenes Teilgebiet verstanden9. Die Notfallmedizin beinhaltet das Erkennen, die Behandlung und die Beseitigung vitalbedrohlicher Situationen und umfasst diagnostische und therapeutische Maßnahmen zur Erstversorgung von Notfallpatienten, v. a. die Aufrechterhaltung bzw. die Wiederherstellung der Vitalfunktionen10. Die Notfallmedizin ist aber nicht auf die Wiederherstellung und Sicherung der Vitalfunktionen beschränkt, zu ihr gehört ebenso die Verhinderung

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So bezeichnete bspw. das OLG Stuttgart in seinem Urteil vom 21.01.1993 den im „ärztlichen Notdienst“ tätigen Arzt (= Notfallarzt) als „Notarzt“, OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 313 ff. Ähnlich die Urteilsüberschrift bei AG Jever, MDR 1991, S. 441. Zur Abgrenzung zwischen Notarztdienst und Notdienst bzw. Notfallarzt und Notarzt siehe Rn. 30. Pschyrembel, Medizinisches Wörterbuch, S. 1293. Anders noch: Weissauer, Anästhesiologie und Intensivmedizin 1980, S. 29 (30). Pschyrembel, Medizinisches Wörterbuch, S. 1293; Bremer, System des Notarztes, Nr. 6.1 (S. 25); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 123; Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.1 (S. 3). Siehe auch: (Muster-) WBO-Ä, Abschnitt C (S. 163) (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MKNotfallmedizin.pdf. Stand: 30.05.2009.)

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

von Folgeschäden bei Notfällen aller medizinischer Fachgebiete11. Die Notfallmedizin ist nicht auf ein bestimmtes Fachgebiet beschränkt. Sie ist eine Tätigkeit mit interdisziplinärem Charakter, allerdings mit Schwerpunkten in der Anästhesie, Chirurgie und Inneren Medizin12. Da die Sicherung und Wiederherstellung der Vitalfunktionen im Vordergrund steht, kommt innerhalb der Schwerpunkte der Anästhesie eine herausragende Bedeutung zu13. Die Notfallmedizin wird einerseits in die präklinische, diese wiederum in die Rettungs- und Katastrophenmedizin, und andererseits in die innerklinische Notfallmedizin unterteilt14. Im Bereich der präklinischen Versorgung bedeutet Notfallmedizin, dass unter eingeschränkten Bedingungen mit einer begrenzten Ausstattung an Geräten und Medikamenten, insbesondere eingeschränkten Möglichkeiten einer Diagnostik sowie einem geringen personellen Aufwand, ein breites Spektrum von Notfällen nach Traumen und Erkrankungen kurzfristig so zu analysieren und versorgen ist, dass ein Überleben gesichert werden kann15. Die präklinische Versorgung umfasst überwiegend die folgenden Funktionen: Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung von Vitalfunktionen, Verhindern von Komplikationen und Folgeschäden, kausale Therapiemaßnahmen (wo möglich), Filterfunktion bzw. Weichenstellung für den Ablauf der weiteren Behandlung und die Sicherstellung einer Behandlungskontinuität bis zur klinischen Versorgung16.

II. Notfallaufnahme (Notaufnahme) 6 Die Notfallaufnahme (oder auch nur „Notaufnahme“) ist eine Funktionseinheit eines Krankenhauses, in welcher Patienten zur Erkennung bedrohlicher Krankheitszustände einer Erstuntersuchung bzw. Erstbehandlung unterzogen werden, um Notwendigkeit und Art der weiteren medizinischen Versorgung festzustellen17. Sie ist eine zentrale Station im Krankenhaus, die alle Funktionen zusammenfasst, um die Erstversorgung eines jeden Notfallpatienten sicherzustellen18. Ziel der zentralen Notaufnahme ist es, bei jedem Patienten in einer kürzest möglichen Zeit

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Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.1 (S. 3); Adams, AINS 2000, S. 485. Beispielhaft auch der Ausbildungsinhalt der Weiterbildungsqualifikation „Notfallmedizin“ im (Muster-) Kursbuch „Notfallmedizin“ der Bundesärztekammer (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MKNotfallmedizin.pdf. Stand: 30.05.2009). Der Vorstand der Arbeitsgemeinschaft in Norddeutschland tätige Notärzte e. V., N+R 2004, S. 55 (56). Adams, AINS 2000, S. 485. Adams, AINS 2000, S. 485; Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.1 (S. 5). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 156; Bremer, System des Notarztes, Nr. 6.2, (S. 26). Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 1.4 (S. 17); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.1 (S. 3). (Muster-) WBO-Ä, Begriffsbestimmungen, S. 15. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 140.

II. Notfallaufnahme (Notaufnahme)

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die richtige Diagnose zu stellen und eine adäquate Behandlung einzuleiten19. Dies erfordert bestimmte bauliche Voraussetzungen (insb. spezielle Anfahrt für den Rettungsdienst und innerklinisch „kurze Wege“), eine entsprechende Ausstattung mit den dafür erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Mitteln oder zumindest unmittelbare Nähe zur Diagnostik, Therapie und Übergabe sowie ein ausreichend notfallmedizinisch geschultes und jederzeit verfügbares Personal (Schichtbetrieb)20. Die Notaufnahme ist ein wichtiges Bindeglied zwischen innerund außerklinischer Versorgung21. Eine spezielle Art der Notaufnahme ist die zentrale und interdisziplinär geführ- 7 te Notaufnahme. Die Einrichtung von zentralen und interdisziplinär geführten Notaufnahmen in Krankenhäusern ist allerdings in der medizinischen Praxis noch in der Entwicklung und derzeit meist nur in größeren Kliniken (Maximalversorgungsstufe) anzutreffen22. Von Notfallmedizinern besteht aber eine starke Forderung nach einer zentralen und interdisziplinären Notaufnahme, um eingelieferte Notfälle bedarfsgerecht behandeln zu können23. Eine zentrale und interdisziplinär geführte Notaufnahme bedeutet, dass die Notaufnahme als eigene Abteilung mit eigenen Ärzten, die in der Notfallmedizin fortgebildet sind, geführt wird und einen eigenen Abteilungsleiter hat, der den übrigen Abteilungsleitern anderer Fachbereiche gleichgestellt ist24. Die Fortbildung in der Notfallmedizin ist ein wesentlicher Bestandteil der interdisziplinär geführten Notaufnahme, da die Notfallversorgung eine hohe differenzialdiagnostische Kompetenz voraussetzt25. Eine breite differenzialdiagnostische Kompetenz ist in der Notaufnahme nötig, um möglichst schnell die „richtigen Weichen“ zur weiteren fachärztlichen Versorgung stellen zu können, da gerade im medizinischen Notfall mehrere Organsysteme oder verschiedene Fachbereiche betroffen sein können26. Die differenzialdiagnostische Kompetenz ist für die in der interdisziplinären Notaufnahme tätigen Ärzte wesentlich27. Eine Interdisziplinäre Notaufnahmestation kann ungefähr wie folgt aussehen: Grundsätzlich bestehend aus zwei Struktureinheiten, der interdisziplinären Not19 20

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Sefrin in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, A 1.4/10 (S. 2). Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48.1.1 ff. (S. 511 ff.); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 140. Sefrin in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, A 1.4/10 (S. 1); Altemeyer/Dirks/Schindler, N+R 2007, S. 325 (326). Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48 (S. 511); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.3.4 (S. 26); Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657 ff.; Altemeyer/Dirks/Schindler, N+R 2007, S. 325. Als Beispiele siehe das Uniklinikum Leipzig bei Schubert/Schmidt/Verheiden/Baerwald, N+R 2003, S. 435 ff., und die zentrale Notaufnahme des Universitätsklinikums Göttingen bei Blaschke/Müller/Bergmann, AINS 2008, S. 314 ff. Sefrin in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, A 1.4/10 (S. 1 ff.); Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657 ff.; Altemeyer/Dirks/Schindler, N+R 2007, S. 325 (326 ff.); Fleischmann, Rettungsdienst 2007, S. 814 ff. Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48 (S. 511); Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657 (658 f.); Altemeyer/Dirks/Schindler, N+R 2007, S. 325 (326 ff.). Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657 (658). Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657 (658). Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657 (658).

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

aufnahmestation (mehrere Patientenbetten und ein Schockraum) und der Intermediate-Care-Station; angeschlossen an die Notaufnahme sind je eine Diagnostikund Behandlungseinheit für akute Koronarsyndrome (chest pain unit) und akute Schlaganfälle (stroke unit); Einsatz von interdisziplinärem Personal (Pflegepersonal und Ärzte verschiedener Facharztrichtungen, aber alle mit notfallmedizinischer Erfahrung) im Drei-Schicht-Betrieb über 24 Stunden28. Die Medizin sieht die Notaufnahme als die adäquate Weiterversorgung der 8 Notfallpatienten im Krankenhaus und damit als letztes Glied der Rettungskette an29. Die präklinische Versorgung durch den Rettungsdienst (Notfallrettung) und die Weiterbehandlung im Krankenhaus werden in der Medizin daher als Einheit betrachtet. Im Recht hingegen ist beides voneinander streng zu trennen. Rechtlich ist die Notfallrettung eine hoheitliche Tätigkeit im Auftrag der Kommunen, die mit der Übergabe im Krankenhaus endet (siehe Rn. 325). Die sich anschließende Krankenhausversorgung stellt hingegen gegenüber dem Patienten eine rein privatrechtliche Tätigkeit dar (siehe Rn. 164). Die Entwicklung der Notaufnahmestationen in der Medizin kann teilweise auch 9 im Recht nachvollzogen werden. Gab es früher keine Bestimmungen darüber, zentrale Notfallaufnahmen einzurichten, so sind nun in einigen Landeskrankenhausgesetzen und/oder Krankenhausplänen ausdrückliche Regelungen zum Unterhalt einer gesonderten Notaufnahme enthalten. So beispielsweise in Berlin (§ 23 III LKG Berlin i. V. m. § 3 II, IV KhsVO Berlin), in Hessen30 (Hessischer Krankenhausrahmenplan 2005, Ziff. 4.5.2.1), in Hamburg (§ 3 I HmbKHG), im Saarland (§ 10 I SHKG) und in Thüringen (§ 18 I S. 2 ThürKHG).

III. Rettungsdienst 10 Der Rettungsdienst ist gem. Art. 30, 70 GG eine Aufgabe der einzelnen Bundesländer31. Erst Anfang der 70er Jahre nahmen bundesweit die Länder die Aufgabe an, den Rettungsdienst, der bis dahin verschiedentlich, meist über die Feuerwehrgesetze, geregelt war, einheitlich in eigenen Landesrettungsdienstgesetzen zu regeln32. Die praktische Umsetzung eines flächendeckenden arztgestützten Rettungswesens erfolgte ebenfalls erst in den frühen 70ern33. Die Landesrettungs28

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Z. B.: Universitätsklinikum Göttingen, Blaschke/Müller/Bergmann, AINS 2008, S. 314 ff. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 2.5.5 (S. 20); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.4.1 (S. 8 f.). Siehe auch: Krankenhausplan für das Saarland 2006-2010, Ziff. 2.7; Hessischer Krankenhausrahmenplan 2005, Ziff. 4.5.1. Beispielhaft ist v. a. die Entwicklung in Hessen, vgl. dazu: Metzner, N+R 2007, S. 436 ff. BGH, NJW 2005, S. 429 (432); BGH, MedR 1988, S. 106 (108). Siehe auch BT-Dr.: 7/489, Nr. 2.1. Moecke, N+R 2007, S. 515 (517). Madler/Luiz in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 1.1 (S. 3); Moecke, N+R 2007, S. 515 (517).

IV. Notfallrettung

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dienstgesetze orientierten sich an dem Muster-Rettungsdienstgesetz des Bundes34. Erst mit dem Jahr 1993 existiert in jedem Bundesland ein eigenes Gesetz zur Regelung des Rettungsdienstes35. Gegenstand des Rettungsdienstes ist die Sicherstellung einer bedarfsgerechten 11 Versorgung der Bevölkerung mit Leistungen der Notfallrettung und des Krankentransports zu sozial tragbaren Benutzungsentgelten36. Zum Rettungsdienst gehört daher in jedem Bundesland nicht nur die Notfallrettung, sondern auch der Krankentransport37. Aufgabe des Krankentransports ist es, Kranken, Verletzten oder sonst Hilfsbedürftigen, soweit sie keine Notfallpatienten sind, nötigenfalls Erste Hilfe zu leisten und sie unter fachgerechter Betreuung zu befördern38. Krankentransport und Notfallrettung sind von einander zu unterscheiden und in den Rettungsdienstgesetzen der Länder auch unterschiedlich geregelt39. Da der Krankentransport gemäß seiner Aufgabenstellung keine Notfallpatienten zum Gegenstand hat, ist er für den medizinischen Notfall nicht von Bedeutung. Ferner wird der Notarzt nur in der Notfallrettung eingesetzt.

IV. Notfallrettung Die Notfallrettung ist ein Bestandteil des Rettungsdienstes (Rn. 10). Der Begriff 12 der Notfallrettung ist in den Rettungsdienstgesetzen der Länder definiert. Im Gegensatz zum Notfallpatienten (siehe Rn. 55 f.) finden sich hier in allen Landesgesetzen ausdrückliche und im Wesentlichen inhaltsgleiche Definitionen40. In Bay34

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Moecke, N+R 2007, S. 515 (517). Zum Muster-Rettungsdienstgesetz siehe: BT-Dr.: 7/489. Moecke, N+R 2007, S. 515 (517). Siehe: § 1 I RDG Baden-Württemberg. Siehe: § 1 I RDG Baden-Württemberg; Art. 1 BayRDG; § 1 I S. 2 RDG Berlin; § 1 II BbgRettG; § 24 I S. 4, II, III, BremHilfeG; § 1 I HmbRDG; § 1 HRDG; § 2 I RDG MV; § 2 II NRettDG; § 1 I RettG Nordrhein-Westfalen; § 2 I RettDG Rheinland-Pfalz; § 1 SRettG; § 2 II SächsBRKG, § 2 I RettDG LSA; § 2 I ThürRettG. Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 9. Siehe auch: § 1 III RDG Baden-Württemberg; Art. 2 II BayRDG; § 2 III RDG Berlin; § 2 III BbgRettG; § 24 III BremHilfeG; § 3 II HmbRDG; § 2 II HRDG; § 2 III RDG M-V; § 2 II Nr. 3 NRettDG; § 2 II RettG Nordrhein-Westfalen; § 2 III RettDG Rheinland-Pfalz; § 2 III SRettG; § 2 II S. 4 SächsBRKG; § 2 III RettDG LSA; § 1 II RDG Schleswig-Holstein; § 2 I Nr. 2 ThürRettG. Siehe: § 1 RDG Baden-Württemberg; Art. 2 BayRDG; § 2 RDG Berlin; § 2 BbgRettG; § 24 BremHilfeG; § 3 HmbRDG; § 2 HRDG; § 2 RDG M-V; § 2 II NRettDG; § 2 RettG Nordrhein-Westfalen; § 2 RettDG Rheinland-Pfalz; § 2 SRettG; § 2 II SächsBRKG; § 2 RettDG LSA; § 1 RDG Schleswig-Holstein; § 2 I ThürRettG. Siehe in Baden-Württemberg: § 1 II S. 1 RDG Baden-Württemberg; in Bayern: Art. 2 I BayRDG; in Berlin: § 2 II S. 1 RDG Berlin; in Brandenburg: § 2 II S. 1 BbgRettG; in Bremen: § 24 II BremHilfeG (wo allerdings von „Notfallversorgung“ die Rede ist); in Hamburg: § 3 I HmbRDG; in Hessen: § 2 I HRDG (wiederum „Notfallversorgung“); in Mecklenburg-Vorpommern: § 2 II S. 1 RDG M-V; in Niedersachsen: § 2 II Nr. 1 NRettDG; in Nordrhein-Westfalen: § 2 I S. 1 RettG Nordrhein-Westfalen; in Rhein-

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

ern beispielsweise ist die Notfallrettung gemäß Art. 2 I BayRDG die medizinische Versorgung von Notfallpatienten am Notfallort einschließlich der Beförderung in eine für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung unter fachgerechter Betreuung41. Dies erfasst auch die sogenannten „Sekundärtransporte“42. Diese liegen vor, wenn ein bereits klinisch versorgter Notfallpatient in eine andere, speziellere Behandlungseinrichtung verlegt werden muss, damit ihm die nötige medizinische Versorgung zukommt, und es sich bei der Verlegung um einen zeitkritischen, indisponiblen Einsatz handelt43. Die medizinische Versorgung bzw. Betreuung im Rahmen der Notfallrettung heißt nicht zwingend, dass immer ein Notarzt beteiligt sein muss. Die medizinische Versorgung bzw. Betreuung kann auch durch Rettungsassistenten, die nach dem RettAssG zur Erbringung von medizinischen Leistungen befugt sind, erfolgen44. In der Medizin wird der Gegenstand der Notfallrettung inhaltsgleich zur rechtlichen Definition bestimmt45.

V. Notärztliche Versorgung 13 Unter notärztlicher Versorgung versteht die Medizin die ärztliche Versorgung von Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen und Verletzungen mit den Mitteln und Methoden der präklinischen Intensivmedizin, auf der Basis interdisziplinär erarbeiteter Leitlinien der in der Notfallmedizin tätigen wissenschaftlichen Fachgesellschaften (wie die Empfehlungen der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, kurz: „DIVI“)46. Im Recht wird die notärztliche Versorgung in § 75 I S. 2 SGB V erwähnt, ohne allerdings näher definiert zu werden. § 75 I S. 2 SGB V knüpft aber inhaltlich an den Rettungsdienst an, der in den einzelnen Bundesländern gesetzlich geregelt ist

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land-Pfalz: § 2 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz (dort heißt es „Notfalltransport“); im Saarland: § 2 II SRettG; in Sachsen: § 2 II S. 1 SächsBRKG; in Sachsen-Anhalt: § 2 II S. 1 RettDG LSA; in Schleswig-Holstein: § 1 I S. 1 RDG Schleswig-Holstein; in Thüringen: § 2 I Nr. 1 ThürRettG. So lautet auch die zusammenfassende Definition von Ufer in: AINS 1999, S. 3. Bayerischer Landtag Drucksache: 13/8388, S. 13 (II., Zu § 1). Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 2, Anm. 2; Ellinger/Osswald/ Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.2.2 (S. 13); Ahnefeld/Dick/Knuth/ Schuster, N+R 1998, S. 68 (69); Klingshirn, N+R 1998, S. 181. Siehe: § 9 II RDG Baden-Württemberg; Art. 12 II S. 2 BayRDG; § 9 III RDG Berlin; § 30 IV S. 1 BremHilfeG; § 21 II HmbRDG; § 4 I RDG M-V; § 10 II S. 2 NRettDG; § 4 III S. 1 RettDG NRW; § 22 III Nr. 2 RettDG Rheinland-Pfalz; § 4 I S. 2 SRettG; § 3 I RettDVO LSA; § 3 RDG Schleswig-Holstein; § 14 II ThürRettG. Siehe: Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.2.2 (S. 13); Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (69). Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (70). Zur Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin siehe URL: http://www.divi-org.de (Stand: 30.05.2009).

VI. Notarztdienst und Notarzt

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(Rn. 10). Das Hessische Rettungsdienstgesetz47 beispielsweise definiert den Gegenstand der notärztlichen Versorgung in § 2 IV HRDG wie folgt: Die notärztliche Versorgung gewährleistet die medizinische Versorgung von Notfallpatientinnen und Notfallpatienten durch entsprechend qualifiziertes ärztliches Fachpersonal. Der nähere Umfang der notärztlichen Versorgung ist dabei in einer gesonderten Verordnung, § 1 I NotarztVO Hessen, festgelegt. Zwar sind landesrechtliche Definitionen für den Bund nicht bindend, aber sie können in diesem Fall, weil offensichtlich dasselbe gemeint ist, zur inhaltlichen Begriffsausfüllung herangezogen werden.

VI. Notarztdienst und Notarzt 1. Notarztdienst Teilweise ist der Notarztdienst ausdrücklich in den Landesgesetzen definiert48. In 14 Bayern49 beispielsweise bedeutet der Notarztdienst gem. Art. 21 I S. 2 und S. 4 BayRDG die Mitwirkung von besonderes qualifizierten Ärzten (Notärzten) im Rettungsdienst50. In den Landesrettungsdienstgesetzen, in denen eine ausdrückliche Definition fehlt, ergibt sich aus dem Gesetzeszusammenhang eine inhaltsgleiche Definition. Dabei ist regelmäßig vorgesehen, dass die Mitwirkung von Notärzten am Rettungsdienst durch die jeweils verantwortlichen Träger sicherzustellen ist. In Bayern beispielsweise sind die verantwortlichen Träger gem. Art. 21 I S. 2 BayRDG die Rettungszweckverbände (Art. 18 III S. 1 BayRDG) und die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB)51. Basierend auf dieser Gesetzeslage wird der Notarztdienst in der Rechtsprechung und Literatur zum Rettungswesen länderübergreifend wie folgt definiert52: Der Notarztdienst ist eine von einem Träger oder den beteiligten Ärzten organisierte Einrichtung zur Versorgung von Notfallpatienten am Notfallort und gegebenenfalls auf dem Transport durch notfallmedizinisch ausgebildete Ärzte im planmäßigen Zusammenwirken mit dem Rettungsdienst. 47 48

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Siehe auch: § 28 SächsBRKG. Früher wurde angenommen, dass der Notarztdienst nicht unter die Gesetzgebungsbefugnis der Länder falle. Dies ist zumindest seit Einführung des § 75 I S. 2 SGB V nicht mehr richtig, siehe: Rn. 30. Siehe auch: § 4 V BbgRettG; § 7 I S. 1 RDG Berlin; § 2 IV HRDG. Im Regierungsentwurf zum Gesetz zur Änderung des Rettungsdienstes ist künftig in Art 2 III S. 1 BayRDG folgende Definition vorgesehen: „Notarztdienst ist die Mitwirkung von Notärzten in der Notfallrettung“. Siehe: Bayerischer Landtag Drucksache: 15/10391, S. 12. Bayern hat von der Möglichkeit nach § 75 I S. 2 SGB V Gebrauch gemacht und den Sicherstellungsauftrag der KVB erteilt bzw. bei ihr belassen, da sie ihn schon vor Änderung des § 75 I S. 2 SGB V wahrgenommen hatte. BGH, NJW 1993, S. 1526; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 28; Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2090).

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

15 Zwar ist der Notarztdienst vom Rettungsdienst begrifflich und rechtlich zu unterscheiden53. Notarzt- und Rettungsdienst sind zwei unterschiedliche, voneinander getrennt organisierte Systeme54. Der Notarztdienst wird aber als ein notwendiger Bestandteil des Rettungsdienstes verstanden, da ein funktionierendes Rettungswesen ohne die Mitwirkung von Notärzten schlicht nicht denkbar ist55. Notarzt- und Rettungsdienst bilden eine funktionale Einheit56. Der Rettungsdienst (bzw. die Notfallrettung) ist insgesamt nur dann funktionsfähig, wenn die erforderlichen rettungs- und notarztdienstlichen Maßnahmen exakt aufeinander abgestimmt sind57. Die Folge dieser funktionalen Einheit ist, dass – wie noch zu sehen sein wird (Rn. 280 ff.) – beide Organisationen denselben rechtlichen Grundsätzen unterworfen sind (hoheitliche Tätigkeit).

2. Notarzt (Leitender Notarzt, Ärztlicher Leiter Rettungsdienst) 16 In der Medizin gilt als Notarzt der Arzt, der planmäßig im Rettungsdienst tätig und in der Soforttherapie lebensbedrohlicher Zustände besonders qualifiziert ist58. Der Notarzt wird immer dann eingesetzt, wenn sich aus dem bei der Rettungsleitstelle eingegangenem Meldebild Hinweise darauf ergeben, dass eine Notarztindikation nach dem Notarztindikationskatalog59 vorliegt. Die rechtliche Definition gleicht der medizinischen. Rechtlich ist das Erfordernis der besonderen notärztlichen Qualifikation in den Rettungsdienstgesetzen der Länder festgeschrieben60. Die Anforderungen an die spezielle Qualifikation, die von den Ärzten nachgewiesen werden muss, legen die jeweiligen Landesärztekammern fest61. Diese orientieren sich an der Muster-Weiterbildungsordnung für 53 54

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BGH, NJW 1993, S. 1526. Lippert, MedR 1983, S. 167 (168). Das wird auch daran deutlich, dass es verschiedene Systeme zur Integrierung des Notarztes in den Einsatz gibt, wie das Station- oder Rendezvoussystem. Siehe dazu: Bremer, System des Notarztes, Ziff. 2.9 (S. 15). BGH, NJW 2005, S. 429 (431); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186); BGH, NJW 1993, S. 1526 (1528). BGH, NJW 2005, S. 429 (431); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186). BGH, NJW 1993, S. 1526 (1529). Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, S. 1292; Gorgaß in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 43.1 (S. 469); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.2 (S. 5); Bremer, System des Notarztes, Ziff. 10.1 (S. 42). Siehe: Notarztindikationskatalog der Bundesärztekammer (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notarzteinsatz.pdf. Stand: 30.05.2009). Und als Beispiel einer konkreten Umsetzung: Notarztindikationskatalog der Ärztekammer Bayerns (abgedruckt in: Bayerisches Ärzteblatt 2002, S. 370). Siehe bspw.: Art. 21 I S. 4 BayRDG, § 7 I S. 2 RDG Berlin, § 30 VII S. 1 BremHilfeG, § 3 II S. 3 HRDG i. V. m. § 3 NotarztVO-Hessen, § 4 II S. 2 SRettG, § 28 I SächsBRKG, § 6 IV ThürRettG. Klingshirn, N+R 1998, S. 181 (183). Bspw.: Art. 21 I S. 4 BayRDG i. V. m. Abschnitt C, Nr. 24 der WBO-Ä Bayern. Zu den vor der Regelung durch die Landesärztekammern geltenden Anforderungen siehe: Weissauer, Anästhesiologie und Intensivmedizin 1980, S. 29 (30).

VI. Notarztdienst und Notarzt

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Ärzte62, weshalb die Qualifikationsanforderungen im Wesentlichen länderübergreifend gleich sind. Im Recht ist daher der Arzt Notarzt, der im Rettungsdienst tätig ist und der aufgrund seiner notfallmedizinischen Kenntnisse und Fähigkeiten gemäß der jeweiligen landesrechtlichen Weiterbildungsordnung für Ärzte die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ führen darf63.

Das Führen der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ wird durch die Heilberufs- 17 gesetze der Länder (z. B. Bayern: Art. 29, 35 HKaG) und die Weiterbildungsordnungen (siehe § 3 I (Muster-) WBO-Ä) rechtlich geregelt. Notarzt darf sich nach den Landesrettungsdienstgesetzen nur nennen, wer nach der jeweiligen Weiterbildungsordnung die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ führen darf und im Rettungsdienst mitwirkt. In diesem Sinne definieren beispielsweise ausdrücklich Bremen, Nordrhein-Westfalen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz und Sachsen-Anhalt in ihren Rettungsdienstgesetzen den „Notarzt“64. Inhaltlich anknüpfend an die fachliche Qualifikation „Notfallmedizin“ verwenden auch Bayern, Brandenburg, Berlin, Hessen, das Saarland und Thüringen den Begriff „Notarzt“65. Wer zwar die Bezeichnung „Notfallmedizin“ führen darf, aber nicht am Rettungsdienst teilnimmt, ist nach den Rettungsdienstgesetzen kein Notarzt, er ist schlicht Notfallmediziner. Wegen der rechtlich festgeschriebenen Qualifikationsvoraussetzungen kann man im Gegensatz zu früher nun sagen66, dass der Begriff „Notarzt“ rechtlich geschützt ist. Denn nach den Landesrettungsdienstgesetzen ist für die Notarzttätigkeit eine Weiterbildung im Bereich der Notfallmedizin notwendig, die mit der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ nachgewiesen wird, und das Führen der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ ist seinerseits durch die Heilberufsgesetze und die Weiterbildungsordnungen rechtlich geschützt. Der Notarzt nimmt durch die Teilnahme am Rettungsdienst eine öffentliche 18 Aufgabe wahr67. Seine Aufgabe ist es, den Notfallpatienten am Notfallort und auf dem Weg in eine geeignete Versorgungseinrichtung die notwendige medizinische Versorgung zukommen zu lassen68. Der Notarztdienst ist mit dem Rettungsdienst organisatorisch eng verbunden. Der Notarzt und die sonstigen am Rettungsdienst 62 63 64

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Abschnitt C (S. 163) der (Muster-) WBO-Ä. Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 38. Siehe: § 30 VII S. 1 BremHilfeG, § 4 III S. 3 RettG NRW, § 4 I RDG M-V, § 22 IV S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz und § 8 I S. 1 RDG LSA. Künftig wohl auch Bayern, da der Regierungsentwurf zur Änderung des Rettungsdienstgesetzes in Art. 2 III S. 2 eine neue, eigenständige Notarztdefinition vorsieht. Danach sind Notärzte „Ärztinnen und Ärzte, die über besondere medizinische Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten für die Behandlung und den Transport von Notfallpatienten verfügen (Notarztqualifikation)“. Siehe: Bayerischer Landtag Drucksache: 15/10391, S. 12. Siehe: Art. 21 II BayRDG; § 4 V S. 5 BbgRettG; § 7 I RDG Berlin; §§ 3 II S. 2, 27 RDG Hessen i. V. m. §§ 2, 3 NotarztVO Hessen; § 4 II S. 2 SRettG; § 6 IV ThürRettG. Anders auf Basis der alten Rechtslage: Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (116). Siehe im Detail Rn. 280 ff. So bspw.: §§ 10, 1 II RDG Baden-Württemberg; Art. 21 I S. 2, 2 I BayRDG; §§ 4 V, 2 II BbgRettG; §§ 2 II S. 2, 28 I S. 1 SächsBRKG; §§ 6 IV, 2 I Nr. 1 ThürRettG.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

beteiligten Personen bilden eine Funktionseinheit (funktionale Einheit von Notarzt und Rettungsdienst)69. Dem Notarzt stehen daher am Einsatzort und für den Transport des Patienten die notfallmedizinischen Geräte und Medikamente des Rettungs- bzw. Notarztwagens70 zur Verfügung71. Der Notarzt kann insbesondere auf den Notfall-Arztkoffer72 zurückgreifen. Dieser gliedert sich in sechs Funktionseinheiten – Absaugung und Beatmung, Notintubation, Diagnostik, InfusionsTherapie, Ge- und Verbrauchsmaterial und Arzneimittel zur präklinischen Versorgung – und ist mit den entsprechenden notfallmedizinischen Hilfsmitteln und Medikamenten ausgestattet73. Ferner hat er auf diese Weise Zugriff auf einen mobilen Defibrillator. Über den Rettungswagen stehen dem Notarzt des Weiteren Infusionslösungen/-apparate und technische Hilfsmittel für die Lagerung und den Transport des Notfallpatienten (Haupttrage mit Fahrgestell, Tragesessel, Schaufeltrage, Vakuummatratze, Trage-/Rettungstuch) zur Verfügung, da diese zur zwingenden Ausstattung eines Rettungswagens gehören74. Die Apparative Diagnostik ist in den meisten Rettungswägen auf ein 3-Kanal-EKG, die Pulsoxymetrie und das nichtinvasive Blutdruckmessen beschränkt75. Mit dem Fortschritt der Technik werden aber zunehmend weitere diagnostische Apparate entwickelt, die sich für den präklinischen Einsatz eignen. Zu den noch nicht überall verfügbaren Neuerungen zählen beispielsweise ein präklinisches 12-Kanal-EKG, die präklinische Sonographie und die präklinische Kapnometrie76. Insgesamt ist die Ausstattung der Rettungsfahrzeuge gemäß DIN EN 1789 genormt. Viele Rettungsdienstgesetze verweisen indirekt auf die DIN-Vorschriften, indem sie für die Ausrüstung ihres Rettungsdienstes auf den jeweiligen Stand der Technik abstellen77. Soweit die DIN-Vorschriften den jeweiligen aktuellen Stand der Technik repräsentieren, was die Regel sein dürfte, sind sie daher mittelbar rechtlich verbindlich.

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BGH, NJW 2005, S. 429 (431); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186). Siehe auch: Rn. 15 In der Notfallrettung werden genaugenommen folgende Rettungsfahrzeuge eingesetzt: Krankentransportwagen (KTW, allerdings nur bei Nicht-Notfallpatienten), Rettungswagen (RTW), Notarztwagen (NAW = mit Notarzt besetzter RTW), Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) und Rettungshubschrauber (RTH), vgl. Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 1.1 (S. 4); Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 35 f. Schlund, ArztR 2004, S. 244; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (115). Siehe dazu: Maier/Dirks in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 50.2 (S. 528). Siehe ferner: DIN EN 13232. Und zum speziellen Notfall-Arztkoffer für Säuglinge und Kleinkinder: DIN EN 13233. Maier/Dirks in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 50.2.1 (S. 528 f.). Maier/Dirks in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 50.1.2 (S. 522 ff.). Lehmann/Eichler in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 17.6 (S. 166). Lehmann/Eichler in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 17.6 (S. 166). Siehe: § 8 I S. 4 RDG Baden-Württemberg; Art. 12 I BayRDG; § 3 III RDG M-V; § 3 IV RettG NRW; § 14 I S. 2 ThürRettG.

VI. Notarztdienst und Notarzt

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Dem Notarzt steht gegenüber den übrigen am Rettungsdienst beteiligten Perso- 19 nen in medizinischen Fragen ein Weisungsrecht zu78. Dies entspricht seiner medizinischen Kompetenz und Verantwortung gegenüber dem Notfallpatienten79. Der Notarzt trägt während des Einsatzes die alleinige Verantwortung für die medizinische Behandlung des Notfallpatienten80. Der Notarzt selbst hat wiederum, wie das übrige Rettungsdienstpersonal auch, die Weisungen der Rettungsleitstelle zu befolgen81. Das Weisungsrecht der Rettungsleitstelle endet beim Notarzt aber dort, wo der medizinische Bereich anfängt82. Denn insoweit steht dem Notarzt schon ein eigenes Weisungsrecht gegenüber dem Rettungsdienstpersonal zu und bei der Rettungsleistelle mangelt es diesbezüglich an der nötigen medizinischen Kompetenz. In der Art und Weise der Behandlung ist der Notarzt daher vollkommen weisungsfrei und gemäß seines Arztberufes nur an den Stand der medizinischen Wissenschaft in der Notfallmedizin gebunden. Da die Auswahl der geeigneten Zielklinik dem Notarzt obliegt (siehe Rn. 350), zählt auch dies zum weisungsfreien medizinischen Bereich des Notarztes. Die Mehrzahl der Notärzte sind Krankenhausärzte. Einige Rettungsdienstgeset- 20 ze wirken gezielt darauf hin, dass Krankenhausärzte am Notarztdienst teilnehmen, weil die Tätigkeit im Krankenhaus eine größere Erfahrung in medizinischen Notfällen mit sich bringt (siehe: Art. 21 I S. 6 BayRDG83). Dennoch ist eine Krankenhaustätigkeit nicht zwingend erforderlich. Auch niedergelassene Ärzte können als Notärzte tätig sein, wenn sie nur die entsprechende Qualifikation (Weiterbildung „Notfallmedizin“) haben. Der Notarzt ist vom Arzt, der den vertragsärztlichen Notdienst versieht (Not- 21 fallarzt, Rn. 29), zu unterscheiden und abzugrenzen. Für die Abgrenzung wird auf Rn. 30 f. verwiesen. Um sich bereits vom Wortlaut deutlicher vom „Notfallarzt“ 78

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Rieger in: Lexikon des Arztrechts, Nr. 4540, Rn. 33; Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 48; Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Nr. 7.4; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.1.2.1 (S. 57). Siehe auch die ausdrücklichen gesetzlichen Regelungen in Art. 21 II BayRDG, § 30 VII S. 2 BremHilfeG; § 4 III S. 3 RettG NRW, § 8 I S. 2 RDG LSA, § 4 II S. 3 SRettG. Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.1.2.1 (S. 57). Rieger in: Lexikon des Arztrechts, Nr. 4540, Rn. 33; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.1.2.1 (S. 57). BGH, MedR 2008, S. 211 (212); Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Nr. 7.4; Peters, N+R 2007, S. 237 (238). Dass die Rettungsleitstellen die Einsätze verbindlich lenken folgt schon aus ihrer Vermittlungsfunktion – ihre Effizienz wäre andernfalls ernsthaft in Frage gestellt – , es ist aber auch in den meisten Rettungsdienstgesetzen ausdrücklich vorgesehen, vgl. § 6 I RDG Baden-Württemberg, Art. 20 III BayRDG, § 8 I RDG Berlin, §§ 4 I, 8 III BbgRettG, § 2 I, II S. 3 BremHilfeG, § 5 I, II HRDG, § 9 III RDG M-V, § 6 III NRettDG, § 8 I, 9 I S. 2 RettG NRW, § 7 III Nr. 2 RettDG Rheinland-Pfalz, § 7 III S. 4, 5 SRettG, § 2 IV SächsBRKG, § 5 II RDG LSA, § 7 III RDG Schleswig-Holstein, § 8 II ThürRettG. Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Nr. 7.4; Peters, N+R 2007, S. 237 (238). Siehe bspw. auch die ausdrücklichen Regelungen in Art. 20 III S. 3 BayRDG oder § 6 III S. 2 NRettDG. Siehe auch: § 10 I RDG Baden-Württemberg, § 7 I RDG Berlin, § 28 III S. 1 SächsBRKG, § 8 II S. 1 RDG LSA und § 6 IV ThürRettG.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

zu unterscheiden, hatte die Bundesärztekammer in der Vergangenheit für den „Notarzt“ die Bezeichnung „Rettungsarzt“ vorgeschlagen, was sich in der Praxis aber nicht durchsetzen konnte84. Der Leitende Notarzt kommt bei Großschadensereignissen zum Einsatz, bei de22 nen medizinischer Koordinierungsbedarf besteht85. Er koordiniert, leitet und überwacht bei einem Großschadensereignis alle medizinischen Maßnahmen vor Ort und ist insbesondere für Fragen der Lagebeurteilung hinsichtlich der Art und Anzahl der Verletzten oder Erkrankten, der Schwere der Schädigungen, zusätzlicher Gefährdungen, möglicher Folgegefährdungen sowie der Kapazitäten an Personal, Material und sekundären Behandlungsmöglichkeiten zuständig86. Ihm steht demgemäß in medizinisch-organisatorischen Fragen auch gegenüber den im Einsatz mitwirkenden Notärzten ein Weisungsrecht zu87. Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst hat gegenüber den Trägern des Rettungs23 dienstes eine beratende und unterstützende Funktion. Der Ärztliche Leiter Rettungsdienst unterstützt, berät, koordiniert und überwacht die Tätigkeit der Rettungsleitstelle sowie die notfallmedizinische Fort- und Weiterbildung des Rettungsdienstpersonals88.

VII. Notdienst (bzw. Notfalldienst oder Bereitschaftsdienst) und Notfallarzt 24 In der Medizin werden die Begriffe Notfalldienst, Notdienst und Bereitschaftsdienst synonym verwendet. Damit ist aber jeweils die Sicherstellung der ambulanten Versorgung durch die niedergelassenen Ärzte in dringenden Fällen außerhalb der üblichen ärztlichen Sprechstundenzeiten gemeint89. Dringende Fälle sind dabei hauptsächlich Akutfälle, die noch nicht unmittelbar lebensbedrohlich sind (siehe zu ihnen Rn. 99), und nicht medizinische Notfälle, da die Akutfälle eindeutig der Versorgungsebene der niedergelassenen Ärzte (ambulante Versorgung) zugeordnet werden können90. Aus medizinischer Sicht gehören Akutfälle zum Aufgabenbereich des Notdienstes, medizinische Notfälle hingegen sind eine Aufgabe des

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Bremer, System des Notarztes, Ziff. 10.2 (S. 42). Siehe bspw.: Art. 21 III S. 1 BayRDG; § 7 II RDG Berlin; § 36 I S. 2 BremHilfeG; § 9 I S. 2 HmbRDG; § 6 I S. 3 HRDG; § 8 V S. 2 RDG LSA; § 9 IIa S. 2 RDG M-V; § 7 III S. 1 RettG NRW; § 10 I ThürRettG. Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 49. Siehe bspw.: Art. 21 III S. 4 BayRDG; § 36 I S. 3 BremHilfeG; § 9 II HmbRDG; § 6 III S. 1 HRDG; § 8 V S. 3 RDG LSA; § 9 II S. 3 RDG M-V; § 7 III S.3 RettG NRW; § 10 II S. 1 ThürRettG. Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 50. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, S. 1292. Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73 f.).

VII. Notdienst (bzw. Notfalldienst oder Bereitschaftsdienst) und Notfallarzt

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Notarztdienstes91. Denn für den vertragsärztlichen Notdienst ist kennzeichnend, dass dem dort tätigen Arzt nur die typischen Mittel eines niedergelassenen Arztes zur Verfügung stehen, die aber regelmäßig nicht auf die Versorgung von medizinischen Notfällen ausgelegt sind92. Zu den Mitteln, die hingegen dem Notarzt zur Verfügung stehen, siehe Rn. 18. Auch im Recht werden die Begriffe Notfalldienst, Notdienst und Bereitschaftsdienst synonym verwendet93. § 75 I S. 2 SGB V enthält eine Definition des Notdienstes. Der Notdienst ist danach die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten. Unabhängig von der gesetzlichen Definition, die erst nachträglich in § 75 SGB V eingefügt wurde, hat die Rechtsprechung den Notdienst zuvor schon wie folgt beschrieben: Der Notfall- und Bereitschaftsdienst wird durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Ärztekammern organisiert und stellt die ambulante ärztliche Versorgung bei dringenden Behandlungsfällen in solchen Zeiträumen sicher, in denen die in freier Praxis niedergelassenen Ärzte üblicherweise keine Sprechstunden abhalten94.

Für den Notdienst ist somit rechtlich folgendes kennzeichnend: Erstens der Zeit- 25 punkt, zu dem der Arzt in Anspruch genommen wird, zweitens, dass es sich im Notdienst ausschließlich um ambulante Behandlungen handelt, und drittens, dass die ärztliche Behandlung dringlich sein muss. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit in diesem Sinne liegt vor, wenn bei ex ante Betrachtung ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben bestehen oder Schmerzen unzumutbar lange dauern würden95. Mit dringenden Behandlungsfällen sind allerdings in der Medizin nur die Akutfälle, die noch nicht unmittelbar lebensbedrohlich sind, gemeint (siehe Rn. 24). Dies ist im Recht ebenso zu berücksichtigen96. Im Übrigen kann damit der Notarztdienst vom vertragsärztlichen Notdienst abgegrenzt werden (zur Abgrenzung siehe Rn. 30 f.). Im Anschluss an die gesetzliche Terminologie aus § 75 I S. 2 SGB V wird für 26 die Begriffe „Not“-, „Notfall“- und „Bereitschaftsdienst“ im Folgenden nur noch einheitlich der Begriff „Notdienst“ verwandt. Zwar meint § 75 I S. 2 SGB V nur den Notdienst, den die Vertragsärzte im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der 91

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Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.3.5 (S. 27); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 26; Dick, N+R 2002, S. 572; Ufer, AINS 1999, S. 3; Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73 f.). Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (115); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 26; Bremer, System des Notarztes, Nr. 8.3 (S. 33). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 66. Siehe bspw.: § 75 I S. S SGB V („Notdienst”), § 26 (Muster-) BO-Ä („Notfalldienst“) und BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185) („Notfall- und Bereitschaftsdienst“). BGH, NJW 1993, S. 1526, und auch im folgenden BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185). LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04. Anders noch: Martens, NJW 1970, S. 494 (495 f.). Ihm zufolge zählen auch Sofortmaßnahmen zur Aufrechterhaltung vitaler Funktionen zum Aufgabenbereich des Notdienstes. Zu berücksichtigen ist dabei aber, dass es im Jahr 1970 keinen flächendeckenden Notarztdienst gab, sondern nur in vereinzelten Städten, der zudem gesetzlich noch nicht geregelt war, siehe: Moecke, N+R 2007, S. 515 ff.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

Kassenärztlichen Vereinigungen verrichten, aber für den Notdienst aufgrund der Berufsordnungen, der für jeden Arzt (auch den Nichtvertragsarzt) verpflichtend ist (siehe sogleich Rn. 27), sollte dieselbe Bezeichnung verwandt werden, da beides in der Sache dasselbe ist.

1. Teilnahmepflicht 27 Die Teilnahme am Notdienst ist für jeden in eigener Praxis niedergelassenen Arzt verpflichtend, egal ob er zur vertragsärztlichen Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten zugelassen ist (§ 95 SGB V, Vertragsarzt) oder ob er keine Zulassung hat und ausschließlich Privatpatienten behandelt (Nichtvertragsarzt) 97. Dies folgt aus den Berufsordnungen der einzelnen Landesärztekammern, die im Wortlaut nicht danach differenzieren, ob der Arzt ein Vertragsarzt ist oder nicht, sondern die ausdrücklich nur vom „niedergelassenen“ Arzt sprechen98. Ihre Ermächtigungsgrundlage haben die Berufsordnungen in den jeweiligen Heilberufs/Kammergesetzen der Bundesländer. In Bayern folgt die Teilnahmepflicht beispielsweise aus Art. 18 I S. 1 Nr. 2, III S. 2 HKaG i. V. m. § 26 BO-Ä Bayern99. In allen anderen Bundesländern bestehen vergleichbare Regelungen. Alle Bundesländer haben in ihren Landesgesetzen eine gleichlautende Ermächtigung wie Art. 18 I S. 1 Nr. 2 HKaG100 und alle Landesärztekammern haben die MusterBerufsordnung, die in § 26 (Muster-) BO-Ä eine vergleichbare Teilnahmepflicht zu § 26 BO-Ä Bayern vorsieht, insoweit weitestgehend unverändert übernommen. Für die Vertragsärzte folgt die Teilnahmepflicht zusätzlich aus der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, konkret aus §§ 95 III, 75 I S. 1 und 2, 79 III S. 1 Nr. 1, 81 I S. 1 Nr. 4 SGB V i. V. m. der jeweiligen Bereitschaftsdienstordnung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung101. Der Notdienst aufgrund der vertragsärztlichen Zulassung und der Notdienst aufgrund der Berufsordnungen sind inhaltlich identisch, es bestehen nur verschiedene Grundlagen für eine Teilnahmepflicht102. 97

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BSG, MedR 2006, S. 491 (492); LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04; VG Minden Urt. v. 31.08.2006 – 7 K 1506/06. LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04; VG Minden Urt. v. 31.08.2006 – 7 K 1506/06. In Bayern wird der Notdienst allerdings wiederum allein von der KÄV organisiert. Die Ärztekammer hat ihre Befugnisse insoweit auf die KÄV übertragen. Nach §§ 3, 4 Bereitschaftsdienstordnung der KVB werden nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärzte sogar nur ausnahmsweise zum Notdienst herangezogen. Siehe bspw. auch: § 30 III S. 2 Heilberufe-Kammergesetz Baden-Württemberg, § 23 Nr. 2 Heilberufsgesetz Hessen, § 21 Nr. 2 Heilberufegesetz Thüringen, § 30 Nr. 2 Heilberufegesetz Nordrhein-Westfalen. Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 480; Orlowski in: Orlowski/Rau/Schermer/Wasem/Zipperer, GKV-Kommentar, § 75, Rn. 35 f. LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04; Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 17, Rn. 6. In der Praxis existiert immer nur eine „Not“-/ „Notfall“-/ „Bereitschaftsdienstordnung“. Dies wird auf verschiedenen Wegen verwirklicht. Beispielsweise werden die Notfalldienstordnungen von den Landesärztekammern und den

VII. Notdienst (bzw. Notfalldienst oder Bereitschaftsdienst) und Notfallarzt

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Auch Fachärzte sind verpflichtet am allgemeinen Notdienst teilzunehmen103. In vielen Gebieten, meist in Städten, gibt es einen speziellen fachärztlichen Notdienst, der die Akutfälle aus seinem Fachbereich versorgt104. Die Einrichtung des fachärztlichen Notdienstes liegt im Ermessen der Kassenärztlichen Vereinigungen, auf seine Einrichtung besteht insbesondere für Fachärzte kein Anspruch105. Fehlt ein fachärztlicher Notdienst, müssen die Fachärzte daher am allgemeinen Notdienst teilnehmen. Hierbei spielt die Fortbildungspflicht für den Notdienst eine besondere Rolle (dazu sogleich Rn. 28).

2. Spezielle Fortbildungspflicht Die Teilnahmepflicht am Notdienst schließt auch eine entsprechende, von der 28 allgemeinen Fortbildungspflicht106 zu unterscheidende, spezielle Fortbildungspflicht mit ein. Eine für jeden Arzt geltende Fortbildungspflicht für den Notdienst steht in den jeweiligen Berufsordnungen107 (vgl. § 26 IV (Muster-) BO-Ä). Für die Vertragsärzte gelten zusätzlich die jeweiligen Bereitschaftsdienstordnungen der Kassenärztlichen Vereinigung (z. B. § 4 II BDO-Bayern108). Die NotdienstFortbildungspflicht trifft, da sie wie auch die Teilnahmepflicht selbst in den einzelnen Berufsordnungen der Landesärztekammern vorgesehen ist, jeden Arzt, also sowohl Vertragsärzte als auch Nichtvertragsärzte109. Inhaltlich unterscheidet sich die Fortbildungspflicht für den Notdienst von der allgemeinen Fortbildungspflicht im tatsächlichen Tätigkeitsbereich des Arztes erheblich. Nach der allgemeinen Fortbildungspflicht, muss sich der Arzt nur in dem Gebiet, in dem er tatsächlich praktiziert, fortbilden. Nach der speziellen Fortbildungspflicht für den Notdienst

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Kassenärztlichen Vereinigungen zusammen erlassen (vgl.: Notfalldienstordnungen Sachsen-Anhalt, Thüringen und Saarland), wobei wiederum zu unterscheiden ist, wem letztlich die Organisation des Notdienstes zukommt, nur der KÄV oder der KÄV und der Ärztekammer zusammen. Es kommt aber auch vor, dass die Ärztekammer ihre Befugnisse ganz auf die KÄV überträgt und die KÄV allein die Notdienst-Satzung erlässt und den Notdienst organisiert (so in Bayern). Siehe dazu insgesamt: BSG, MedR 2006, S. 491 (492). BSG, MedR 2007, S. 504 (505); LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04. Z. B.: § 8 III der Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. BSG, MedR 2007, S. 504 (505). Gemeint ist bspw. diejenige nach Art. 18 I S. 1 Nr. 1 HKaG-Bayern, § 23 Nr. 1 Heilberufsgesetz-Hessen oder § 21 Nr. 1 Heilberufegesetz-Thüringen i. V. m. den jeweiligen Berufsordnungen (vgl. § 4 (Muster-) BO-Ä). Für Vertragsärzte gilt zudem § 95d SGB V sowie §§ 79 III S. 1 Nr. 1, 81 IV SGB V i. V. m. der jeweiligen Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung (z. B. § 5 Satzung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns). Die Ermächtigung hierfür folgt teilweise als Annexkompetenz aus den Ermächtigungen der jeweiligen Heilberufs-/Kammergesetze der Bundesländer, die die Teilnahmepflicht am Notdienst vorsehen (z. B. Bayern: Art. 18 I S. 1 Nr. 2 HKaG), teilweise ist sie aber auch ausdrücklich vorgesehen (z. B. Baden-Württemberg: § 30 III S. 2 HeilberufeKammergesetz). Die Ermächtigung hierfür folgt aus § 79 III S. 1 Nr. 1, 81 IV SGB V. LSG Bayern Urteil v. 25.10.2006, Az. L 12 KA 677/04 (a. E).

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

hingegen muss sich jeder Arzt eigens für den allgemeinen Notdienst fortbilden, auch wenn er seit Jahren in einem Spezialgebiet tätig ist, das sich von der normalen hausärztlichen Tätigkeit für Dringlichkeitsfälle, die im allgemeinen Notdienst gefordert ist, wesentlich unterscheidet110. Denn jeder Arzt ist aufgrund seiner Ausbildung bis zur Approbation bzw. seiner vertragsärztlichen Zulassung grundsätzlich für den allgemeinen Notdienst geeignet111. Diese Eignung hat er mit der speziellen Fortbildungspflicht aufrechtzuerhalten, auch wenn er später ausschließlich in einem völlig anderen medizinischen Spezialgebiet tätig ist112. Der Zweck der Fortbildungspflicht für den Notdienst ist daher nicht die Kenntnisvertiefung in einem praktizierten Spezialgebiet, sondern die Kenntniserhaltung für das Gebiet des allgemeinen Notdienstes. Auf diese Weise wird vermieden, dass sich ein spezialisierter Facharzt mit der Argumentation, dass er aufgrund seiner speziellen Tätigkeit über keine Kenntnisse mehr für die hausärztliche Tätigkeit verfüge und daher für den allgemeinen Notdienst ungeeignet sei, der Teilnahmepflicht am Notdienst entzieht. Sofern kein fachärztlicher Notdienst besteht, muss daher auch der Spezialist am allgemeinen Notdienst teilnehmen113.

3. Notfallarzt 29 Als Notfallarzt wird sowohl rechtlich als auch medizinisch der Arzt bezeichnet, der den durch die Kassenärztlichen Vereinigungen und Ärztekammern organisierten ambulanten Notdienst im Einzelfall wahrnimmt114. Ebenso wie der Notdienst vom Notarztdienst zu unterscheiden ist, ist der Notfallarzt vom Notarzt zu unterscheiden. Für die Abgrenzung wird auf die nachstehenden Ausführungen (Rn. 30 f.) verwiesen.

VIII. Abgrenzung: Notarzt – Notfallarzt bzw. Notarztdienst – Notdienst 30 Der Notarztdienst bzw. der Notarzt (Rn. 14 ff.) müssen vom vertragsärztlichen Notdienst bzw. Notfallarzt (Rn. 24 ff.) streng getrennt werden115. Die Notwendigkeit zur Abgrenzung ergibt sich rechtlich aus § 75 I S. 2 SGB V bzw. der dahinter liegenden Aufteilung der Gesetzgebungskompetenz. Der Notdienst gehört als 110

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BSG Urt. v. 06.09.2006 – Az. B 6 KA 43/05 R, Rn. 20; LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04 (a. E.); LSG Nordrhein-Westfalen Urt. v. 08.12.2004 – Az. L 10 KA 5/04. LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04. LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04 (a. E.). LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04. BGH, NJW 1993, S. 1526; Bremer, System des Notarztes, Nr. 9.1 (S. 28). Zur Notwendigkeit der Abgrenzung siehe auch: BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185); BGH, NJW 1993, S. 1526; Schlund, ArztR 2004, S. 244; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114; Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73).

VIII. Abgrenzung: Notarzt – Notfallarzt bzw. Notarztdienst – Notdienst

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Instrument der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten zum Bereich der Sozialversicherung und ist daher gemäß Art. 74 I Nr. 12, Art. 72 II GG Sache des Bundes. Der Notarztdienst hingegen ist als Bestandteil116 des Rettungsdienstes, der zur Gesetzgebungskompetenz der Länder gehört (Rn. 10), auch ein Instrument der Gefahrenabwehr und schon allein deswegen Ländersache117. Vor Änderung des § 75 I S. 2 SGB V118 war allerdings nach der h. M. die notärztliche Versorgung als ambulante ärztliche Tätigkeit abschließend von der Gesetzgebungsbefugnis des Bundes gem. Art. 74 I Nr. 12, 72 II GG erfasst, so dass zum Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung nach § 75 SGB V auch der Notarztdienst gehörte119. Die Zuständigkeit der Länder für den Notarztdienst folgt aber nun jedenfalls seit der Gesetzesänderung aus Art. 74 I Nr. 12, 72 I GG i. V. m. § 75 I S. 2 HS. 2 SGB V. § 75 I S. 2 SGB V differenziert mittlerweile eindeutig zwischen „Notdienst“ und „notärztlicher Versorgung“ (Notarztdienst). Seitdem ist es unstreitig, dass der Notdienst gem. § 75 I S. 2 HS. 1 SGB V vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen erfasst ist, der Notarztdienst hingegen nur dann, wenn es Landesrecht ausdrücklich vorsieht (§ 75 I S. 2 HS. 2 SGB V)120. Die Teilnahme am Notarztdienst ist im Gegensatz zur Teilnahme am Notdienst 31 (siehe dazu: Rn. 27) nicht für jeden niedergelassenen Arzt verpflichtend. Da die Teilnahme am Notarztdienst eine besondere Qualifikation voraussetzt, ist hier eine pauschale Teilnahmepflicht weder sinnvoll noch im Hinblick auf Art. 12 GG rechtlich möglich121. Oft ist allerdings die Teilnahme am Notarztdienst in den Arbeitsverträgen von Krankenhausärzten – sie werden gezielt als Notärzte eingesetzt (Rn. 20) – vorgesehen bzw. tarifvertraglich geregelt122. In Abgrenzung zum Notdienst ist für den Notarztdienst weiterhin charakteris- 32 tisch, dass es für ihn nicht auf die Zeit ankommt, zu der der Arzt in Anspruch genommen wird. Der Notarztdienst besteht im Gegensatz zum Notdienst (vgl. Rn. 24) auch innerhalb der sprechstundenüblichen Zeiten der in freier Praxis niedergelassenen Ärzte. Auch kommt beim Notarztdienst der Arzt grundsätzlich zum Patienten, wohingegen beim Notdienst es regelmäßig der Patient ist, der den Arzt aufsucht – nur ausnahmsweise und wo nötig macht der Notfallarzt Hausbesu116 117

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„Funktionale Einheit“ von Notarztdienst und Rettungsdienst, siehe Rn. 15. In diese Richtung: BGH, MedR 2005, 162 (166); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186); Ehmann, NJW 2004, S. 2944 (2945). Siehe auch: BT-Dr. 13/6578, S. 2. § 75 I S. 2 SGB V ist durch das 2. GKV-Neuordnungsgesetz vom 23.06.1997 neu gefasst worden. Vor der Änderung hatte er nur folgenden Wortlaut: „Die Sicherstellung umfasst auch einen ausreichenden Notdienst“. Nun differenziert § 75 I S. 2 SGB V in seinen Halbsätzen eindeutig zwischen dem „Notdienst“ und der „notärztlichen Versorgung“ (Notarztdienst). Siehe: BVerwGE 99, S. 10 (12 ff.); Bremer, System des Notarztes, Nr. 8.4.2 (S. 34); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 59 ff.; Lippert, MedR 1983, S. 167 (168). BGH, NJW 2005, S. 429 (430 f.); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186); Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 626. Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Nr. 3. § 42 II S. 1 BT-K zum TVöD bzw. § 41 Nr. 2, Abs. 10 S. 1, § 41 Nr. 2, Abs. 10 S. 1 TV-L; siehe auch: Bremer, System des Notarztes, Nr. 9.2.3 (S. 40); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 106 ff.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

che123. Des Weiteren benötigen die Ärzte, die am Notarztdienst teilnehmen, eine besondere notfallmedizinische Qualifikation (siehe Rn. 16). Für die Ärzte des vertragsärztlichen Notdienstes besteht hingegen „nur“ eine spezielle Fortbildungspflicht (siehe Rn. 28). Ferner ist im Gegensatz zum Notdienst der Notarztdienst ausdrücklich dem Rettungsdienst zugeordnet („funktionale Einheit“ von Notarztund Rettungsdienst, siehe Rn. 15). Dem Notarzt stehen daher am Einsatzort und für den Transport des Patienten die notfallmedizinischen Geräte und Medikamente der Rettungsfahrzeuge zur Verfügung, der Notdienst hingegen bietet nur die typischen Mittel des niedergelassenen Arztes, die nicht speziell auf die Versorgung von medizinischen Notfällen ausgelegt sind124. Aus medizinisch-praktischer Sicht ergibt sich die Notwendigkeit der Abgren33 zung von Notdienst (Notfallarzt) und Notarztdienst (Notarzt) daraus, dass der Notdienst mit den meisten medizinischen Notfällen, auf die der Notarztdienst gerade spezialisiert ist, überfordert wäre125. Medizinische Notfälle fallen medizinisch aus dem Aufgabenbereich des Notdienstes heraus. Sie werden dem Aufgabenbereich des Notarztdienstes zugeschrieben und nur die Akutfälle werden unter den Aufgabenbereich des Notdienstes gefasst (siehe Rn. 24). Die Rettungsleitstelle126 kann aber als Vermittler zwischen beiden Institutionen fungieren127. In Anbetracht dessen, dass viele Hilfesuchende aus Unkenntnis über die Differenzierung zwischen Notarztdienst und Notdienst sich auch in Akutfällen an den Notarzt oder umgekehrt im medizinischen Notfall nur an den Notfallarzt wenden, ist dies zur Entlastung der Notärzte bzw. im umgekehrten Fall zur sofortigen bedarfsgerechten Versorgung von medizinischen Notfällen sinnvoll. Da aber in der Praxis die Abgrenzung zwischen medizinischem Notfall und Akutfall nicht immer einfach ist, insbesondere weil als Entscheidungsbasis oft nur knappe Angaben medizinischer Laien zur Verfügung stehen, sind aus medizinischer Sicht Überschneidungen des Aufgabenbereichs der Institutionen Notarztdienst und Notdienst in Kauf zu nehmen128.

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Im medizinischen Notfall kann allerdings auch ihn eine Pflicht zum Hausbesuch treffen, siehe Rn. 440. OLG München, OLGR 2007, S. 303 (305); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 26 f.; Laufs, Arztrecht, Rn. 136; Schlund, ArztR 2004, S. 244; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (115). Siehe auch Rn. 24. Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.3.5 (S. 26 f.); Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (116). Die Rettungsleitstellen koordinieren und lenken alle Rettungseinsätze, zu ihr siehe bspw.: § 6 RDG Baden-Württemberg oder Art 20 BayRDG. Zu den speziellen zentralen Leitstellen, die neben den Rettungsdiensteinsätzen auch Einsätze des Brand- und Katastrophenschutzes koordinieren, siehe bspw.: § 2 BremHilfeG oder § 5 HRDG. Vgl. Art. 20 III S. 7 BayRDG. Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 14.8 (S. 415).

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient Der Begriff des medizinischen Notfalls ist der zentrale Begriff für die weitere 34 Untersuchung. Sein Vorliegen bzw. Nichtvorliegen kann über haftungsrechtliche Privilegierungen entscheiden. Für die Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls spielen zwei Sichtweisen eine Rolle: zum einen die medizinische und zum anderen die rechtliche. Die rechtliche Sichtweise ist bedeutend, weil nur das Recht vorgeben kann, was den haftungsrechtlichen Sorgfaltsmaßstab (§ 276 BGB) bestimmt und beeinflusst. Die medizinische Sichtweise ist bedeutend, da die Frage, ob eine Lebensgefahr vorliegt und was in der Medizin als Notfall anerkannt ist, eine Tatsachenfrage ist, die gegebenenfalls durch den medizinischen Sachverständigen beantwortet werden muss. Die medizinische Sichtweise ist für die Frage des rein tatsächlichen Vorliegens von Umständen, die rechtlich einen medizinischen Notfall begründen können, relevant. Aufgabe der rechtlichen Begriffsbestimmung ist es festzulegen, ob und wie diese Umstände haftungsrechtlich zu berücksichtigen sind. Die Medizin gibt folglich in tatsächlicher Sicht vor, wann ein medizinischer Notfall vorliegt. Das Recht aber setzt die Maßstäbe, innerhalb derer der aus medizinischer Sicht gegebene Notfall privilegierend wirken kann. Beispielsweise kann ein vom medizinischen Sachverständigen in der Behandlungssituation angenommener medizinischer Notfall haftungsrechtlich unbeachtlich sein, weil die konkrete Art des Notfalls im Wesentlichen absehbar war und man sich entsprechend vorbereiten konnte und musste. Dies alles ist für den Begriff des „medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht“ zu berücksichtigen.

1. Medizinische Sichtweise In der Medizin finden sich nur schwer allgemeingültige Definitionen des medizi- 35 nischen Notfalls. Meist wird nur für einzelne Krankheitsbilder bestimmt, ob sie einen Notfall darstellen oder nicht. Häufiger findet sich allerdings eine allgemeine Definition des Notfallpatienten. Da der Notfallpatient Objekt eines medizinischen Notfalls ist, kann dessen Definition auch zur Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls herangezogen werden. a) Definition des medizinischen Notfalls In der medizinischen Literatur finden sich nur vereinzelt abstrakte Definitionen 36 des medizinischen Notfalls. Wo er aber definiert wird, wird überwiegend der medizinische Notfall als akuter, lebensbedrohlicher Zustand durch Störung der Vitalfunktionen oder Gefahr, plötzlich eintretender, irreversibler Organschädigung infolge Trauma, akuter Erkrankung oder Vergiftung verstanden129. Vitalfunktionen bedeuten die Atmung und die Herz-Kreislauf-Funktion130. Beide werden durch 129

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Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, S. 1293; Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.1 (S. 3). Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 1.1 (S. 5) Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, S. 1933.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

folgende fünf Funktionskreise, auch Vitalfunktionen zweiter Ordnung genannt, unmittelbar beeinflusst: das Bewusstsein, den Wasser- und Elektrolythaushalt, den Wärmehaushalt, den Stoffwechsel und den Säure-Basen-Haushalt131. Der Normalzustand nur einer dieser Funktionen ist Voraussetzung für die normale Tätigkeit der lebenswichtigen Vitalfunktionen132. Organe wiederum sind Teile des Körpers, die sich aus Zellen und Geweben zusammensetzen und eine Einheit mit bestimmten Funktionen bilden (z. B.: Leber, Niere, Auge, Haut)133. Ein medizinischer Notfall liegt dieser Definition zufolge somit vor, wenn unvermittelt und plötzlich eine Lebensgefahr für den Patienten besteht, oder wenn ebenso plötzlich die irreparable Schädigung eines Organs zu befürchten ist, ohne dass dabei zugleich eine akute Lebensgefahr vorliegen muss134. Wie die Aufzählung der verschiedenen Ursachen Trauma, Krankheit und Vergiftung zeigt, kommt es nicht auf eine bestimmte Gefahrenursache an, sondern die Ursache muss insgesamt nur medizinischer Natur sein. Teilweise wird aber, wenn der medizinische Notfall definiert wird, auch nur auf 37 die Funktionsfähigkeit der Vitalfunktionen abgestellt. So liegt nach einer Ansicht ein medizinischer Notfall nur vor, wenn die vitalen Funktionen durch akute Erkrankungen, Traumen oder Vergiftungen ausgefallen, gestört oder bedroht sind, d. h. eine akute Lebensgefahr bereits vorhanden ist oder unmittelbar droht135. Danach wären einige Notfälle medizinischer Fachrichtungen keine medizinischen Notfälle, weil es ihnen an der unmittelbaren Lebensgefahr fehlt. Beispielsweise kein medizinischer Notfall wäre nach dieser Definition die Hodentorsion, bei der „nur“ der Verlust der Zeugungsfähigkeit droht. Die Hodentorsion wird aber in der Urologie wegen der zeitlich dringenden Behandlungsnotwendigkeit (max. 4-5 Stunden) eindeutig als Notfall eingestuft136. An diesem Beispiel wird deutlich, dass es sich bei der eben genannten Definition um einen engen Begriff des medizinischen Notfalls handelt, der einzelne Notfälle medizinischer Fachrichtungen teilweise außen vor lässt. Für die Frage, ob sich die zuletzt genannte Definition tatsächlich in Wider38 spruch zur eingangs erwähnten Definition setzen will, nach der auch die Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsverletzungen einen medizinischen Notfall bedeuten kann, muss sie aber im Kontext, zu dem sie steht, gesehen werden. Die letztgenannte Definition steht im unmittelbaren Zusammenhang zur Abgrenzung 131

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Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.4 (S. 5). Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.4 (S. 5). Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, S. 1321. Ähnlich auch Dirks in: Dirks, Notfallmedizin, Einleitung Ziff. 1 (S. 1): „Definiert wird der Notfall als eine Situation, in der sich der Notfallpatient durch Verletzungen oder akute Erkrankungen in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden drohen, wenn er nicht umgehend medizinische Hilfe erhält“. Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73). Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 14.6 (S. 411); Hofmockel/Frohmüller, Deutsches Ärzteblatt 2002 (Heft 42), A 2788 f. Siehe ferner: OLG Köln, VersR 2003, S. 860; OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659 f.; Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 160.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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zwischen Notarzteinsatz (medizinischem Notfall) und kassenärztlichem Notdienst (Akutfall)137. Die Medizin ist im Rettungswesen um eine strikte und praktisch handhabbare Trennung der beiden Institutionen bemüht, damit der Notarztdienst von „überflüssigen“ Einsätzen entlastet wird138. Um die beiden Aufgabenbereiche voneinander praktikabel abgrenzen zu können, wird daher die Zuständigkeit der jeweiligen Institution, Notarzt- oder Notfallarztdienst, hauptsächlich davon abhängig gemacht, ob eine akute Lebensgefahr vorliegt oder nicht. Denn die Differenzierung zwischen akuter Lebensgefahr und der Gefahr schwerer Gesundheitsschäden ist einfacher zu handhaben als die Unterscheidung von schweren Gesundheitsschäden (wie die irreparable Schädigung eines Organs) und nicht mehr schweren Gesundheitsschäden („normale“ Krankheiten). Die Autoren der engeren Notfalldefinition machen auch deutlich, dass im Rahmen der Abgrenzung beider Institutionen dem vertragsärztlichen Notdienst nach wie vor nur Fälle zugewiesen werden sollen, die auch eindeutig der Versorgungsebene der niedergelassenen Ärzte zugeordnet werden können139. Fälle, die nicht akut lebensbedrohlich sind und nicht eindeutig der Versorgungsebene der niedergelassenen Ärzte zugeordnet werden können, weil sie beispielsweise einer sofortigen Behandlung in einer speziellen Versorgungseinrichtung (z. B. Krankenhaus) bedürfen, sollen daher auch nach dieser Auffassung offensichtlich nicht aus dem Bereich des medizinischen Notfalls ausgegrenzt werden. Dies trifft beispielsweise für bestimmte Urologie- oder Ophtalmologienotfälle wie die Hodentorsion oder den Glaukomanfall zu. Sie werden eindeutig als medizinische Notfälle aufgefasst und dem Bereich des Notarztes zugeschrieben140. Zudem sieht auch das (Muster-) Kursbuch „Notfallmedizin“ der Bundesärztekammer141 in diesen Bereichen eine entsprechende Grundschulung der angehenden Notärzte vor. Diese soll sie in die Lage versetzen, solche Notfälle zu erkennen und den Weitertransport in die geeignete Behandlungseinrichtung zu veranlassen. Außerdem kann auch bei einigen der noch nicht akut lebensgefährlichen Notfälle eine Beeinträchtigung der Vitalfunktionen nicht immer völlig ausgeschlossen werden. So droht beispielsweise bei einer akuten Venenthrombose nicht nur die Amputation der Extremität, sondern – vor allem im Fall der tiefen Beinvenen- und Beckenvenenthrombose – auch eine akut lebensgefährliche Lungenembolie142. Ebenso kann eine Hypoglykämie, die teilweise auch vor Ort bedarfsgerecht behandelt werden kann, zum Bewusstseins137 138

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Siehe zur Abgrenzung: Rn. 30 f. Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (74); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, S. 26 f. (Ziff. 1.3.5). Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (115); Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73). Der Notdienst wir schließlich von den niedergelassenen Ärzten versehen. Siehe dazu: Rn. 24. Siehe dazu: Ziegenfuß, Notfallmedizin, Kap. 15 (S. 425 ff.); Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 14.6 f. (S. 410 ff.). Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MKNotfallmedizin.pdf. Stand: 30.05.2009. Jauch/Kopp/Kasprzak in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 51.1 (S. 614 f.); Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 8.9 (S. 242).

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

verlust führen, der wiederum eine sofortige Klinikeinweisung erforderlich macht143. Zu berücksichtigen ist auch, dass sich der Auftrag der präklinischen Notfallmedizin nur in den Anfängen des Rettungsdienstes auf vital bedrohte Patienten beschränkte144. Das Einsatzspektrum hat sich aber mittlerweile in tatsächlicher Sicht derart verändert, dass sich der Auftrag der präklinischen Notfallmedizin auch auf andere, nicht nur unmittelbar vital bedrohliche Notfälle erweitert hat145. Waren früher beispielsweise hauptsächlich traumatologische Notfälle Gegenstand der Notfallrettung, so überwiegen heute die nichttraumatologischen Notfälle146. Daher liegt im Ergebnis nach allen Ansichten ein medizinischer Notfall auch 39 dann vor, wenn plötzlich und unvorhergesehen eine irreparable Schädigung eines Organs oder einer wesentlichen Extremität zu befürchten ist, die unverzüglich in einer besonderen Behandlungseinrichtung (z. B. Krankenhaus) versorgt werden muss, auch wenn dabei noch keine akute, unmittelbare Lebensgefahr besteht. Dabei sind aber nur die speziellen, noch nicht unmittelbar lebensgefährlichen Notfälle medizinischer Fachrichtungen gemeint, die nicht eindeutig zur Versorgungsebene der niedergelassenen Ärzte gezählt werden können und von den jeweiligen Fachbereichen als Notfälle anerkannt sind. Letztlich scheinen aber dennoch Einzelfälle streitig zu sein. Beispielsweise werden die Nierenkolik oder die Hypoglykämie nach der engeren Ansicht ausdrücklich stets als Akutfall und nicht als medizinischer Notfall angesehen 147. Nach der weiter gefassten Ansicht können aber auch diese Krankheitsbilder medizinische Notfälle darstellen, weil bei entsprechender Intensität auch hier eine sofortige Klinikeinweisung geboten sein kann148. Diese Fälle generell nur als Akutfälle anzusehen, erscheint aber nicht möglich. Denn wenn beispielsweise die Hypoglykämie das Stadium der Bewusstlosigkeit erreicht hat, dann ist auch nach der engeren Auffassung eindeutig ein medizinischer Notfall gegeben, da die Vitalfunktionen ausgefallen sind. Das gleiche gilt auch für die starke Nieren- und Harnleiter-

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Schlecht in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 22.1 (S. 241); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 11.1 (S. 365); Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 6.2 (S. 192 ff.); Knuth/Sefrin, Notfallmedizin nach Leitsymptomen, S. 198. Madler/Luiz in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Einleitung Ziff. 1.1 (S. 3). Madler/Luiz in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Einleitung Ziff. 1.2 (S. 4). Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.5 (S. 7); Madler/Luiz in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Einleitung Ziff. 1.2 (S. 4). Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73). Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 6.2 (S. 192 ff.) bzw. Ziff. 14.6 (S. 410); Jauch/Kopp/Kasprzak in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 51.1 (S. 614 f.); Schlecht in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 22.1 (S. 241); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 11.1 (S. 365); Knuth/Sefrin, Notfallmedizin nach Leitsymptomen, S. 198.

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kolik, hier kann eine Urosepsis drohen149. Bei näherer Betrachtung geht der Streit also nur darum, ab wann eine Intensität angenommen werden kann, die einen Notarzteinsatz rechtfertigt, nicht aber darum, diese Krankheiten pauschal als medizinischen Notfall zu deklarieren oder nicht. Dies widerspricht aber nicht dem zuvor gefundenen Ergebnis. b) Definition des Notfallpatienten Wesentlich öfter als eine allgemeingültige Definition des medizinischen Notfalls 40 findet sich eine Definition des Notfallpatienten. Für die Bestimmung des medizinischen Notfalls kann diese Definition nicht außer Acht gelassen werden, da Notfallpatienten nichts anderes sind als Personen, bei denen ein medizinischer Notfall vorliegt. Ein Teil der medizinischen Literatur bezeichnet unabhängig von der konkret 41 auslösenden medizinischen Ursache diejenigen Patienten, bei denen sich eine lebensbedrohliche Störung der Vitalfunktionen anbahnt oder bereits vorliegt, und die Patienten, bei denen über schwerwiegende Störungen weiterer wichtiger Funktionskreise wie des Bewusstseins, des Wasser-Elektrolyt-Haushalts, des Wärmehaushalts, des Säure-Basen-Haushalts und des Stoffwechsels schwerwiegende Einwirkungen auf die Vitalfunktionen erwartet werden müssen, als Notfallpatienten150. Auch in anderen Definitionen wird für den Notfallpatienten ausschließlich auf die akute Lebensgefahr abgestellt151. Die Lebensgefahr muss allerdings nicht unmittelbar im engsten Sinne sein, es reicht vielmehr aus, wenn eine akute Lebensgefahr zu befürchten ist bzw. schwerwiegende Einwirkungen auf die Vitalfunktionen erwartet werden müssen152. Damit ist eine nicht ganz unmittelbare aber auch keine allzu weit entfernte Lebensgefahr gemeint. Es existiert auch eine knappere, vom Wortlaut her aber weitergehendere Not- 42 fallpatientendefinition153. Dieser zufolge sind Notfallpatienten Kranke und Verletzte, die sich in Lebensgefahr befinden bzw. bei denen zu erwarten ist, dass sie bei nicht unverzüglicher Hilfeleistung schwere gesundheitliche Schäden davontragen154. Diese Definition entspricht den meisten Notfallpatienten-Definitionen der 149

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Knuth/Sefrin, Notfallmedizin nach Leitsymptomen, S. 322 f. Siehe auch OLG Oldenburg, VersR 1998, S. 1110: lebensbedrohliche Lage bei „stummer Niere“ aufgrund eines Harnleitersteins. Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.2 (S. 5). Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 144. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 144. Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.2.1 (S. 10); Sefrin in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 7.3 (S. 64); Knuth/Sefrin, Notfallmedizin nach Leitsymptomen, S. 552; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 5.4 (S. 23). Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.2.1 (S. 10); Sefrin in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 7.3 (S. 64); Knuth/Sefrin, Notfallmedizin nach Leitsymptomen, S. 552; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 5.4 (S. 23).

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

Rettungsdienstgesetze der Länder (siehe: Rn. 57 f.). Hier ist nun nicht mehr allein die Lebensgefahr charakteristisch, sondern es reicht für die Annahme eines Notfallpatienten auch die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden aus, worunter auch die noch nicht unmittelbar lebensbedrohlichen Notfälle bestimmter Fachrichtungen (siehe Rn. 39) subsumiert werden können. Wie gesehen (Rn. 38 f.) wird dabei aber nicht jede Gefahr schwerer Gesundheitsschäden erfasst, sondern nur Fälle, bei denen eine unverzügliche medizinische Versorgung notwendig ist, um die schweren Gesundheitsschäden abwenden zu können, und die nicht typischerweise von den niedergelassenen Ärzten versorgt werden können. Dadurch wird die Abgrenzung zum Aufgabenbereich des vertragsärztlichen Notdienstes (siehe dazu Rn. 30 f.) nicht aufgeweicht. Auch bei der Definition des Notfallpatienten bestehen also auf den ersten Blick 43 nicht unerhebliche Unterschiede. Nach der einen Ansicht definiert sich der Notfallpatient ausschließlich über die akute Lebensgefahr, nach einer anderen Ansicht gehört zum Notfallpatienten auch die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden, sofern nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erfolgt. Es besteht also insoweit die gleiche Diskrepanz wie bei der Definition des medizinischen Notfalls (Rn. 36 ff.). Der „Umweg“ über die Definition des Notfallpatienten scheint folglich zu keinem eindeutigeren Ergebnis zu führen. Bei näherer Betrachtung bestätigt sich dies aber nicht. Im Gegensatz zur Defi44 nition des medizinischen Notfalls stellt die Ansicht, die hier allein die Lebensgefahr für maßgeblich hält, nicht auf eine unmittelbare Lebensgefahr ab, sondern es genügt, dass im weiteren Verlauf mit einer unmittelbaren Lebensgefahr gerechnet werden muss, wenn nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Hilfe greift155. Daher können wohl auch die noch nicht unmittelbar lebensbedrohlichen Notfälle einiger medizinischer Fachgebiete, bei denen unmittelbar „nur“ eine schwere Gesundheitsverletzung droht, unter den engeren Notfallpatientenbegriff gefasst werden. Im Übrigen ist auch allgemein anerkannt, dass bei folgenden Indikationen ein Notarzteinsatz zur Rettung des Notfallpatienten angezeigt ist: Bei manifesten oder drohenden Störungen der Vitalfunktionen Atmung, Kreislauf und Bewusstsein und auch bei manifesten oder drohenden Schädigungen wichtiger Körperteile oder Organsysteme oder bei akuten, schweren Schmerz- oder Erregungszuständen156. Im Ergebnis dürfte sich die medizinische Lehre daher wohl in der Definition des Notfallpatienten einig sein. Um Notfallpatienten handelt es sich neben dem Drohen einer akuten Lebensgefahr auch dann, wenn es sich um einen anerkannten Notfall einer medizinischen Fachrichtung handelt, bei dem zwar aktuell noch keine unmittelbare Lebensgefahr vorliegt, sondern „nur“ eine Gefahr schwerer Gesundheitsschädigungen, wobei aber im weiteren Verlauf mit schweren Einwirkungen auf die Vitalfunktionen gerechnet werden kann. Diese Notfallpati155

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Nach Bremer, System des Notarztes, Nr. 5.4 (S. 23), und Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 144, genügt auch, dass die Störung vitaler Funktionen nur nicht ausgeschlossen werden kann. Ziegenfuß, Notfallmedizin, Kap. 1.1 (S. 3); Schneider/Wolcke/Böhmer, Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin, Kap. 1.1 (S. 5); Notarztindikationskatalog der Bundesärztekammer (abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notarzteinsatz.pdf. Stand: 30.05.2009).

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entendefinition fügt sich in das oben (Rn. 36) gefundene Ergebnis zum medizinischen Notfall ein.

2. Rechtliche Sichtweise In der Rechtsprechung157 und rechtlichen Literatur158 wird zwar immer wieder 45 festgestellt, dass für einen Arzt in einer medizinischen Notfallsituation der normale Sorgfaltsmaßstab nicht uneingeschränkt gelten könne, es wird aber nicht definiert, wann ein solcher privilegierender Notfall vorliegen soll. Die Literatur159 betont die besonderen situativen Umstände, ohne dabei den medizinischen Notfall zu definieren, und die Rechtsprechung160 begnügt sich meist mit der Erkenntnis, dass nach der Einschätzung des Sachverständigen ein medizinischer Notfall vorgelegen habe. Wie bei der medizinischen Begriffsbestimmung ist aber auch im rechtlichen Bereich beispielsweise fraglich, ob ein medizinischer Notfall nur angenommen werden kann, wenn eine akute Lebensgefahr für den Patienten besteht, oder aber ob für diese Annahme auch die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden genügt. In den Gesetzestexten finden sich die unterschiedlichsten Arten von „Notfäl- 46 len“. Der Begriff des „Notfalls“ wird in verschiedenen Rechtsgebieten mit jeweils verschiedenem Inhalt verwendet. Er findet sich beispielsweise in §§ 722, 813 II S. 2, 814 II Nr. 2 HGB, § 42 IV b (Zeichen 328) StVO, § 13 GefStoffV, Art. 16 Verfassung Thüringens, § 10 I S. 3 ArbSchG, § 60 I WechselG, § 20 IV TierSchTrV oder aber in verschiedenen Anlagen zu sicherheitsrechtlichen Verordnungen wie der Luftverkehrsverordnung, der Gefahrstoffverordnung oder der Rheinschiffsuntersuchungsverordnung. Dabei wird er jedesmal in einem unterschiedlichen Zusammenhang verwendet, wodurch er auch jedes Mal eine andere Bedeutung erfährt. Für die vorliegende Thematik können nur diejenigen juristischen Notfallbegriffe von Interesse sein, die im Zusammenhang mit dem medizinischen Notfall stehen. Für die Bestimmung des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht kommen somit nur die Notfallbegriffe aus dem Gesundheitswesen und aus dem Bereich des Rettungsdienstes In Betracht. Konkret sind dies die in §§ 75 IV S. 1, 76 I S. 2 SGB V und in den Krankentransport-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses genannten Notfälle sowie die im Bereich des Rettungswesens existierenden Definitionen des Notfalls und Notfallpatienten. Selbst157

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Im Einzelfall standen bspw. Privilegierungen zu: BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393); OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (54); OLG Saarbrücken, VersR 1988, S. 95 (97); OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535. Angedacht aber letztlich offengelassen bei: OLG Hamm, VersR 2001, S. 189 (190). Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 99, Rn 17; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 209; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654 ff.; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, R. 106; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 27; Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 98; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 385. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 59; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 385. Z.B.: OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659; OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535.

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verständlich ist daneben auch die Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht, die medizinische Notfallsituationen zum Entscheidungsgegenstand hatte, zu berücksichtigen. a) Notfallbegriffe aus dem Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) aa) Notfall im Sinne des § 76 I S. 2 SGB V 47 Gem. § 76 I S. 2 SGB V darf der gesetzlich versicherte Patient andere Ärzte, als die in § 76 I S. 1 SGB V genannten, nur in „Notfällen“ in Anspruch nehmen. Wann ein solcher Notfall vorliegt, definiert das Gesetz allerdings nicht. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts liegt ein Notfall im Sinne des § 76 I S. 2 SGB V vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Patienten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann161. Eine dringende Behandlungsbedürftigkeit in diesem Sinne liegt vor, wenn bei ex ante Betrachtung ohne sofortige Behandlung Gefahren für Leib und Leben bestehen oder Schmerzen unzumutbar lange dauern würden162. Ferner ist die mangelnde Verfügbarkeit eines Vertragsarztes maßgeblich. Das bedeutet, dass ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener bzw. ermächtigter Arzt (oder Behandlungseinrichtung) aufgrund der Eilbedürftigkeit nicht zu erreichen ist, so dass der gesetzlich versicherte Patient einen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arzt aufsuchen muss, um sich bedarfsgerecht behandeln zu lassen. Diese Voraussetzung ergibt sich aus dem Sinn und Zweck des § 76 I, II SGB V, der darin besteht, dass der gesetzlich versicherte Patient grundsätzlich nur die zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen oder ermächtigten Ärzte/Einrichtungen aufsuchen darf. Das Merkmal der fehlenden Verfügbarkeit eines Vertragsarztes im Rahmen der Notfalldefinition ist allerdings erkennbar ein spezielles Problem des Vertragsarztrechts und kann für den Begriff des medizinischen Notfalls außen vor bleiben. Wäre die eben genannte Definition auf den medizinischen Notfall übertragbar, 48 dann wäre ein solcher nicht nur bei einer akuten Lebensgefahr, sondern schon dann gegeben, wenn schlicht eine umgehende Behandlung aus medizinischen Gründen geboten wäre. Der Notfall im Sinne von § 76 I S. 2 SGB V meint aber nicht den medizinischen Notfall. Zwar urteilte das BVerwG163 im Jahr 1995 noch, dass der Notfallbegriff des § 76 I S. 2 SGB V auch die Situationen mit umfasse, die zum Aufgabenbereich des Rettungsdienstes gehören, da sich der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen nach § 75 I SGB V auch auf den 161

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BSG, KRS, Nr. 95.002 (m. w. N.). Ferner: Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 492. BSG, KRS, Nr. 95.002; Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 492 Siehe auch: LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04, das diesen Notfallbegriff allerdings im Zusammenhang mit der allgemeinen Aufgabe des „Bereitschaftsdienstes“ beschreibt. BVerwGE 99, S. 10 (14). Dieser Ansicht waren bis dahin auch der Bundesgerichtshof (BGH, NJW 1993, S. 1526 (1527)) und das Bundessozialgericht (BSG, MedR 1988, S. 106 (107)).

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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Rettungsdienst beziehe, und es könnte daraus gefolgert werden, dass der Notfall aus § 76 I S. 2 SGB V auch den medizinischen Notfall meint, weil der Rettungsdienst (Notarztdienst) vornehmlich medizinische Notfälle erfasst (siehe Rn. 33). Aber nach der Neufassung des § 75 I S. 2 SGB V ist diese Rechtsprechung des BVerwG überholt. Die freie Arztwahl nach § 76 I SGB V besteht nur innerhalb der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzte bzw. Einrichtungen. § 76 I SGB V knüpft inhaltlich an die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (§ 72, § 73 II, § 75 SGB V) an164. Nach § 75 I S. 2 SGB V gehört zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zwar auch der „Notdienst“, aber aus § 75 I S. 2 SGB V geht seit seiner Neufassung aus dem Jahr 1997 nunmehr klar hervor, dass sich der Sicherstellungsauftrag dabei nicht auch auf die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes erstreckt (siehe: Rn. 30). Der Sicherstellungsauftrag der vertragsärztlichen Versorgung nach dem fünften Sozialgesetzbuch erfasst daher nicht die notärztliche Versorgung165. Der Rettungsdienst und die dazugehörende notärztliche Versorgung fällt vielmehr gem. Art. 74 I Nr. 12, 72 II GG, § 75 I S. 2 HS. 2 SGB V in die Gesetzgebungskompetenz der Länder166. Daraus folgt, dass mit den Notfällen im Sinne von § 76 I S. 2 SGB V und der „umgehenden Behandlung aus medizinischen Gründen“ nur die Akutfälle des vertragsärztlichen Notdienstes gemeint sein können167. Die gegenteilige Entscheidung des BVerwG168 kann unter Geltung des geänderten § 75 I S. 2 SGB V nicht mehr aufrechterhalten werden. Der „Notfall“ im Sinne von § 76 I S. 2 SGB V und die dazugehörige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts können daher für die Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht nicht herangezogen werden. bb) Notfall im Sinne des § 75 IV S. 1 SGB V Aus denselben Gründen, wie soeben für § 76 I S. 2 SGB V dargelegt (Rn. 48), 49 meint der in § 75 IV S. 1 SGB V erwähnte „Notfall“ nicht den medizinischen Notfall. Der in § 75 IV S. 1 SGB V genannte Notfall ist ähnlich zu verstehen, wie der Notfallbegriff des § 76 I S. 2 SGB V. Denn der Sicherstellungsauftrag aus § 75 IV S. 1 SGB V bewegt sich nur in dem Rahmen, den § 75 I S. 2 SGB V für die vertragsärztliche Versorgung vorgibt169. Der Sicherstellungauftrag aus § 75 IV S. 1 SGB V kann sich daher nicht auf die notärztliche Versorgung erstrecken, da dem Bund insoweit die Gesetzgebungsbefugnis fehlt (Art. 74 I Nr. 12, 72 II GG, § 75 I S. 2 HS. 2 SGB V, siehe Rn. 48). Wenn sich schon der Sicherstellungsauftrag aus § 75 IV S. 1 SGB V nicht auf die notärztliche Versorgung erstreckt, dann muss dies auch für den dort verwendeten Notfallbegriff gelten. § 75 IV S. 1 SGB V meint daher nicht den medizinischen Notfall, sondern nur den Akutfall 164 165 166 167

168 169

Lindemann in: Wannagat, Sozialgesetzbuch, § 76 SGB V, Rn. 10. Klückmann in: Hauck, SGB V, § 75, Rn. 4d. Siehe dazu auch: Rn. 30. Siehe auch: Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 492; Bremer, System des Notarztes, Nr. 5.1 und 5.2 (S. 21 f.). BVerwGE 99, S. 10 (14). Klückmann in: Hauck, SGB V, § 75, Rn. 12.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

(Rn. 99 ff.). Der Notfallbegriff des § 75 IV S. 1 SGB V kann daher für die rechtliche Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls ebenso wenig berücksichtigt werden, wie derjenige aus § 76 I S. 2 SGB V. cc) Notfall im Sinne des § 2 II S. 2 der Krankentransport-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 50 Eine weitere juristische Definition des Notfalls findet sich in den Krankentransport-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses170. Gemäß § 92 I S. 1 HS. 1 SGB V beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss (§ 91 SGB V) die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der gesetzlich Krankenversicherten. Dabei hat der Gemeinsame Bundesausschuss gem. § 92 I S. 2 Nr. 12 SGB V insbesondere auch Richtlinien für die Verordnung von Krankentransporten zu erlassen. Die rechtliche Verbindlichkeit dieser Richtlinien ergibt sich aus § 91 IX und aus § 92 VIII SGB V. Danach sind die Richtlinien für die Versicherten, die Krankenkassen und für die an der ambulanten ärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und zugelassenen Krankenhäuser verbindlich. Die Richtlinien werden darüberhinaus verbindlicher Bestandteil der Bundesmantelverträge (§ 92 VIII SGB V) und der Gesamtverträge (§§ 82 I S. 2, 92 VIII SGB V). Nach der h. M sind die Richtlinien sogar Normen des Außenrechts171. Die Bindungswirkung der Richtlinien ergibt sich daher neben den zuvor genannten Gründen schon kraft ihrer in einem ordnungsgemäßen Verfahren zustande gekommenen Existenz. Nach § 2 II S. 2 der Krankentransport-Richtlinien liegt ein Notfall vor, wenn 51 sich der Versicherte in Lebensgefahr befindet oder schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, falls er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. Nach dieser Definition ist die Lebensgefahr nicht alleiniges Merkmal des Notfalls, sondern es genügt ausdrücklich auch die Gefahr schwerer gesundheitlicher Schäden. Die Krankentransport-Richtlinien sind im Gegensatz zu den §§ 76 I S. 2, 75 IV S. 1 SGB V (Rn. 48 bzw. 49) auch nicht auf den vertragsärztlichen Notdienst beschränkt, sondern mit § 2 II S. 2 der Richtlinien ist inhaltlich der medizinische Notfall gemeint, denn die Krankentransport-Richtlinien betreffen unter anderem auch die Verordnung von Rettungsfahrten im Rahmen des Rettungsdienstes inklusive Notarztwagen (§ 5 Krankentransport-Richtlinien) und der Notarzteinsatz hat, wie gesehen (Rn. 33), medizinische Notfälle zum Gegenstand. Die Notfalldefinition des § 2 II S. 2 der Krankentransport-Richtlinien kann

170

171

Abrufbar im Internet. URL: unter „http://daris.kbv.de/daris.asp“ mit der DARISArchivnr.: 1003695739. Stand: 30.05.2009. Die genaue Einordnung in das Normengefüge ist allerdings streitig. In Betracht gezogen wird die Einordnung als (spezifisch strukturierte) Satzung, als untergesetzliche krankenversicherungsrechtliche Norm und als Rechtsquelle sui generis, die einer Rechtsverordnung ähnelt, siehe dazu: Hase, MedR 2005, S. 391 (395 f., m. w. N.). Nach der h. M. haben daher die §§ 91 IX, 92 VIII SGB V nur deklaratorische Bedeutung, Hase, MedR 2005, S. 391 (396).

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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daher zur rechtlichen Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls herangezogen werden. b) Notfallbegriffe aus dem Rettungswesen In den Rettungsdienstgesetzen der Länder wird der Notfall nicht definiert. Ledig- 52 lich in den Empfehlungen des Landesfachbeirates für den Rettungsdienst zur Einbindung von Einrichtungen der organisierten Ersten Hilfe (Notfallhelfer-Systeme) in Nordrhein-Westfalen (RettEmpRdErl-NRW) findet sich eine verwaltungsinterne Umschreibung des medizinischen Notfalls im Rettungsdienst172. Gem. Nr. 4 RettEmpRdErl-NRW ist ein medizinischer Notfall eine schwere Verletzung oder akute Erkrankung, bei der von einer Bedrohung bzw. einem Ausfall der Vitalfunktionen oder schweren sonstigen körperlichen Beeinträchtigungen bei einem oder mehreren Patientinnen bzw. Patienten auszugehen ist. In der Literatur zum Rettungswesen wird teilweise unter einem Notfall schlicht 53 ein Ereignis verstanden, das unverzüglich Rettungsmaßnahmen erforderlich macht173. Von einem anderen Teil der Literatur wird der medizinische Notfall im Rettungswesen als ein Unterbegriff des Unglücksfalls i. S. v. § 323c StGB angesehen174. Ausgehend von der h. M. zu § 323c StGB, nach der ein Unglücksfall ein plötzlich eintretendes, unter Umständen auch vom Gefährdeten selbst verursachtes Ereignis ist, das die unmittelbare Gefahr eines erheblichen Schadens für andere Menschen oder fremde Sachen von bedeutendem Wert mit sich bringt oder mit sich zu bringen droht175, definiert diese Ansicht den Notfall im Rettungswesen wie folgt: Der Notfall ist ein Unglücksfall (§ 323c StGB), bei dem für den Hilfsbedürftigen eine akute Lebensgefahr oder zumindest die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden gegeben ist, wobei die konkret erforderliche Hilfe in medizinischen Leistungen besteht176. Mit dem Abstellen auf den Begriff des Unglücksfalls aus § 323c StGB bezieht 54 die letztgenannte Ansicht auch wesentliche Probleme, die im Strafrecht zur Definition des Unglücksfalls aus § 323c StGB bestehen, in die Definition des medizinischen Notfalls mit ein. Diese Problemfragen betreffen auch über den strafrechtlichen Kreis hinaus allgemeine Fragen zu Plötzlichkeit und Beurteilungszeitpunkt des medizinischen Notfalls sowie zur sachgerechten Erfassung von Suizidfällen. Diese Fragen werden bei der abschließenden Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht aufgegriffen und gelöst (siehe Rn. 78-93). Im Ergebnis kann an diesem Punkt aber schon zusammengefasst werden: Im rechtli172

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176

Abrufbar im Internet. URL: „http://www.katastrophenschutz.de/08144b45b25173bb1651ff515508ffc3/de/laender/nordrhein-westfalen.html“. Stand: 30.05.2009. Ufer, AINS 1999, S. 3. Lippert/Weissauer in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, B 2.1/20 (S. 1); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 15. BGH, MedR 1983, S. 29; BGHSt 6, S. 147 (152); Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 5 ff.; Fischer, StGB, § 323c, Rn. 2a; Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 18; Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 2; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 15. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 15. Später auch in diesem Sinne Lippert/Weissauer in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, B 2.1/20 (S. 1).

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

chen Bereich des Rettungswesens liegt ein medizinischer Notfall vor, wenn für den Patienten eine akute Lebensgefahr oder die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden besteht, wenn er nicht umgehend die erforderliche medizinische Hilfe erhält177. c) Definition des Notfallpatienten 55 Der Notfallpatient ist in den Landesrettungsdienstgesetzen gesetzlich definiert. Da der Notfallpatient das Objekt eines medizinischen Notfalls ist, kann die Definition des Notfallpatienten zur Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls herangezogen werden178. Es ist allerdings zu beachten, dass die Notfallpatientendefinitionen der Landesrettungsdienstgesetze nicht bundesweit gelten. Die Gesetzgebungskompetenz für den Rettungsdienst liegt bei den Ländern (Rn. 10). Die jeweiligen Definitionen in den Rettungsdienstgesetzen gelten daher nur innerhalb der jeweiligen Landesgrenzen. Das Arzthaftungsrecht gehört aber als Teil des Bürgerlichen Rechts dem Bundesrecht an. Die Notfallpatientendefinition kann daher für den arzthaftungsrechtlichen Begriff des medizinischen Notfalls nur von Bedeutung sein, wenn ihr eine bundesweite Geltung zukommt. Sofern sich aber alle landesrechtlichen Notfallpatientendefinitionen inhaltlich decken, kann daraus eine bundesweite Definition des Notfallpatienten abgeleitet und zur Bestimmung des medizinischen Notfalls herangezogen werden. In den einzelnen Bundesländern definieren den Notfallpatienten: 56 • • • • • • • • • • • • • • •

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179

Baden-Württemberg: § 1 II S. 2 RDG Baden-Württemberg, Bayern: Art. 2 III BayRDG179, Berlin: § 2 II S. 2 RDG Berlin, Brandenburg: § 2 II S. 2 BbgRettG, Bremen: § 24 II Nr. 1, 2 BremHilfeG, Hamburg: § 2 Nr. 1 HmbRDG, Hessen: § 2 III HRDG, Mecklenburg-Vorpommern: § 2 II S. 1 RDG M-V, Nordrhein-Westfalen: § 2 I S. 3 RettG Nordrhein-Westfalen, Rheinlandpfalz: § 2 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz, Saarland: § 2 II S. 3 SRettG, Sachsen: § 2 II S. 3 SächsBRKG, Sachsen-Anhalt: § 2 II S. 2 RettDG LSA, Schleswig-Holstein: § 1 I S. 1 RDG Schleswig-Holstein und Thüringen: § 2 I Nr. 1 ThürRettG.

So auch: Bremer, System des Notarztes, Ziff. 5.1 (S. 21). Siehe auch Hessischer Krankenhausrahmenplan 2005, Ziff. 2.2. Dort wird ebenfalls zur Bestimmung des Notfalls auf den Notfallpatientenbegriff des Hessischen Rettungsdienstgesetzes zurückgegriffen. Künftig voraussichtlich Art. 2 II S. 2 BayRDG, siehe Bayerischer Landtag Drucksache: 15/10391, S. 12.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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Einzig im Rettungsdienstgesetz Niedersachsens existiert keine ausdrückliche Definition des Notfallpatienten. Im niedersächsischen Rettungsdienstgesetz wird mit § 2 II Nr. 1 NRettDG nur die Notfallrettung definiert. Da sich aber die Notfallrettung nur auf Notfallpatienten bezieht und gem. § 2 II Nr. 1 NRettDG Gegenstand der Notfallrettung bestimmte, dort näher beschriebene Verletzte und Kranke sind, erschließt sich aus dem Gesetzeszusammenhang, wer als Notfallpatient gilt. Notfallpatienten im Sinne des niedersächsischen Rettungsdienstgesetz sind lebensbedrohlich Verletzte oder Erkrankte und Personen, bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu erwarten sind, wenn sie nicht unverzüglich eine medizinische Versorgung erhalten (vgl. § 2 II Nr. 1 NRettDG). aa) Überwiegende landesrechtliche Definitionen des Notfallpatienten Als Beispiel für eine Notfallpatientendefinition, wie sie inhaltlich den Definitio- 57 nen der meisten Länder entspricht, kann Art. 2 III BayRDG genannt werden. In Teilen der Literatur wird die bayerische Notfallpatientendefinition ebenfalls unter Verweis darauf, dass die übrigen Landesregelungen im Wesentlichen gleich wären, bundesweit übertragen180. Das Bayerische Rettungsdienstgesetz, das auf dem Rettungsdienstgesetz aus dem Jahr 1974 aufbaut, gleicht insoweit dem MusterRettungsdienstgesetz des Bund/Länder-Ausschusses, an dem sich alle Länder orientieren sollten181. Dem Muster-Rettungsdienstgesetz selbst kommt allerdings keine verbindliche Wirkung zu, da dem Bund insoweit die Gesetzgebungskompetenz fehlt (Rn. 10). Orientiert am Bayerischem Rettungsdienstgesetz sind somit in den meisten Rettungsdienstgesetzen Notfallpatienten Verletzte oder Kranke, die sich in Lebensgefahr befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhalten.

58

Die Lebensgefahr muss dabei eine unmittelbare Gefahr für das Leben des Patien- 59 ten sein, die auf einer Erkrankung, Verletzung oder auf sonstigen Gründen beruht182. Die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden, wenn nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erfolgt, ist am Sinn und Zweck des Gesetzes entsprechend eng auszulegen. Damit sind nur extrem zeitkritische Gefahren gemeint, wie aus dem Wortlaut „unverzüglich“ herauszulesen ist. Auch war es der Wille des Gesetzgebers, die Abgrenzung zwischen Rettungsdienst und vertragsärztlichem Notdienst nicht verändern zu wollen183. Im Hinblick auf die Gesetzgebungskompetenzverteilung aus Art. 74 I Nr. 12, 72 II GG i. V. m. § 75 I S. 2 SGB V (siehe dazu: Rn. 30) ist eine erweiternde Auslegung, die in den Bereich des kassenärztlichen Notdienstes hineinragt, auch gar nicht zulässig, da den Län180 181

182 183

Ufer, AINS 1999, S. 3; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 16. BT-Dr. 7/489; Sefrin in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 7.1.3 (S. 63 f.). Bayerischer Landtag Drucksache: 13/8388, S. 14. Bayerischer Landtag Drucksache: 13/8388, S. 14. Zur Abgrenzung zwischen beiden Institutionen siehe: Rn. 30 f.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

dern insoweit wiederum die Gesetzgebungskompetenz fehlt. Ihre Kompetenz beschränkt sich auf den Rettungsdienst. Die zweite Alternative des Art. 2 III BayRDG bzw. die entsprechenden Teile der überwiegenden landesrechtlichen Definitionen dürfen daher nur auf die anerkannten Notfälle medizinischer Fachgebiete angewandt werden, die zwar noch nicht unmittelbar lebensbedrohlich sind, aber einer speziellen Behandlungseinrichtung bedürfen, um irreparable Schäden zu vermeiden, weil sie im vertragsärztlichen Notdienst nicht bedarfsgerecht versorgt werden können (siehe Rn. 38). Genannt seien beispielsweise Notfälle aus der HNO- oder Augen-Heilkunde oder aus dem Bereich der Urologie, bei denen schwere, irreparable Gesundheitsschäden drohen, ohne eine akute Lebensgefahr zu begründen (z. B. Glaukomanfall oder Hodentorsion, Rn. 38). bb) Abweichende landesrechtliche Definitionen 60 Von der eben genannten Notfallpatientendefinition unterscheiden sich allerdings einige Definitionen anderer Landesrettungsdienstgesetze184. Die bundesweite Übertragbarkeit der soeben genannten Notfallpatientendefinition erscheint daher fraglich. Insbesondere in dem Punkt, welche Art der Gefahr den Notfallpatienten drohen muss, bestehen Unterschiede. Denn der Wortlaut der Notfallpatientendefinitionen einzelner Landesrettungsdienstgesetze stellt für die Charakterisierung des Notfallpatienten nur auf eine bestehende oder drohende Lebensgefahr ab und lässt die Gefahr schwerer gesundheitlicher Schäden unerwähnt185. Hessen definiert beispielsweise den Notfallpatienten gemäß § 2 III HRDG wie folgt: „Notfallpatientinnen oder Notfallpatienten sind Personen, die sich infolge einer Erkrankung, Verletzung, Vergiftung oder aus sonstigen Gründen in unmittelbarer Lebensgefahr befinden oder bei denen diese zu erwarten ist, wenn keine schnellstmögliche notfallmedizinische Versorgung oder Überwachung und gegebenenfalls eine Beförderung zu weiterführenden diagnostischen oder therapeutischen Einrichtungen erfolgt.“

61

62 In diesem Sinne stellen auch der Wortlaut des § 2 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz, § 1 I S. 1 RDG Schleswig-Holstein und § 2 II S. 1 RDG M-V ausschließlich auf die Lebensgefahr ab und lassen die schwere Gesundheitsgefahr außen vor. Aus den Abweichungen könnte gefolgert werden, dass es teilweise für die Definition des Notfallpatienten nur auf eine unmittelbare Lebensgefahr ankäme, und übertragen auf den medizinischen Notfall, dass ein solcher nur bei einer akuten Lebensgefahr angenommen werden kann und dass die bloße Gefahr schwerer Gesundheitsschäden rechtlich keinen Notfall begründet. Bevor dieser Schluss gezogen werden kann, ist allerdings im Einzelnen zu untersuchen, ob mit den wörtlich abweichenden Notfallpatientendefinitionen überhaupt ein bewusster Unterschied bezweckt war.

184 185

So: Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein. § 2 III HRDG, § 2 II S. 1 RDG M-V, § 2 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz und § 1 I S. 1 RDG Schleswig-Holstein.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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(1) Hessische Notfallpatientendefinition Ob mit dem Wortlaut des § 2 III HRDG auch ein inhaltlicher Unterschied zu den 63 Definitionen der anderen Bundesländer bezweckt wurde, ist nicht eindeutig belegbar. Die hessischen Gesetzesmaterialien186 sprechen vielmehr für das Gegenteil. Aus diesen geht hervor, dass mit der Neuordnung des Hessischen Rettungsdienstgesetzes gegenüber der alten Notfallpatientendefinition eine inhaltliche Erweiterung des Notfallpatientenbegriffs vorgenommen werden sollte. In den Gesetzesmaterialien ist ausdrücklich niedergelegt, dass auch die Patienten als Notfallpatienten gelten, bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn nicht unverzüglich geeignete medizinische Hilfe erfolgt187. In Hessen kann deshalb auch der Patient, dem „nur“ schwere Gesundheitsschäden drohen, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält, aufgrund einer erweiternden Auslegung des Notfallpatientenbegriffs, die sich aus den Gesetzesmaterialien heraus rechtfertigt, unter § 2 III HRDG subsumiert werden. Dies kann über den Teil erfolgen, in dem es sinngemäß heißt, dass eine unmittelbare Lebensgefahr nur zu erwarten ist, da auch bei den Fällen, die „nur“ eine akute Gefahr schwerer Gesundheitsschäden begründen, eine Lebensgefahr nie völlig ausgeschlossen werden kann (siehe Rn. 38). Bei der Gefahr schwerer Gesundheitsschäden ist allerdings nur eine extrem zeitkritische Gefahr gemeint, die den Bereich des vertragsärztlichen Notdienstes nicht berührt, da die Abgrenzung zum Notdienst gewahrt werden muss und weil in diesem Punkt auch die überwiegenden Notfallpatientendefinitionen der anderen Bundesländer inhaltlich nicht weiter gehen (siehe Rn. 59). (2) Rheinland-pfälzische Notfallpatientendefinition Gem. § 2 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz werden Notfallpatienten als lebensbe- 64 drohlich Verletzte oder Kranke definiert. Die Gesetzesmaterialien zum RheinlandPfälzischen Rettungsdienstgesetz ergeben allerdings nicht, dass mit dem Abstellen nur auf die Lebensgefahr ein bewusster Unterschied zu den übrigen Landesdefinitionen bezweckt ist188. Mit der letzten großen Änderung des RheinlandPfälzischen Rettungsdienstgesetz wurde vielmehr mit § 2 II S. 2 RettDG Rheinland-Pfalz der Begriff des Notfalltransports ausdrücklich um den Intensivtransport erweitert189. Die Notfallrettung erfasst nun gem. § 2 II S. 2 RettDG RheinlandPfalz auch Personen, die sich nicht in einem akut lebensgefährlichen Zustand befinden, weil sie bei einem Verlegungstransport in ein anderes Krankenhaus unter gleichen medizinischen Bedingungen wie ein Notfallpatient befördert werden müssen190. Der Patient, der unter notfallmedizinischen Bedingungen verlegt werden muss, dem aber noch keine akute Lebensgefahr droht, wird somit dem Notfallpatienten aus § 2 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz gleichgestellt. Wegen der 186 187 188 189 190

Hessischer Landtag Drucksache: 14/4016. Hessischer Landtag Drucksache: 14/4016, S. 20. Siehe: Rheinland-Pfälzischer Landtag Drucksache: 11/4287 und 14/3502. Rheinland-Pfälzischer Landtag Drucksache: 14/3502, S. 56 f. Rheinland-Pfälzischer Landtag Drucksache: 14/3502, S. 56 f.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

Erweiterung der Notfallrettung in § 2 II S. 2 RettDG Rheinland-Pfalz kann daher allein aus dem engen Wortlaut der Notfallpatientendefinition in Satz 1 nicht geschlossen werden, dass ein medizinischer Notfall nur bei einer akuten Lebensgefahr vorliegen soll. Denn der Notfalltransport erfasst insgesamt medizinische Notfälle und für diesen ist nun mit Satz 2 klargestellt, dass er sich auch auf noch nicht akut lebensgefährdete Patienten, sondern auch auf „nur“ schwer gesundheitsgefährdete Patienten erstreckt (Intensivtransport). Daher kann auch im rheinlandpfälzischen Rettungsdienstgesetz der Patient, dem „nur“ schwere Gesundheitsschäden drohen, wenn er nicht unverzüglich medizinisch versorgt wird, als Notfallpatient gesehen werden. Die Notfallpatientendefinition in § 2 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz ist daher im Punkt der Lebensgefahr, ähnlich wie die hessische Definition (siehe Rn. 63), erweiternd auszulegen, so dass sie auch eine mittelbare Lebensgefahr erfasst, wie sie bei den anerkannten Notfällen spezieller medizinischer Fachrichtungen besteht, bei denen aber die bloße akute, schwere Gesundheitsgefahr im Vordergrund steht. Weiter darf die Definition aber nicht gehen, da sonst die Abgrenzung zum vertragsärztlichen Notdienst nicht mehr gewahrt wäre (vgl. Rn. 59). (3) Schleswig-holsteinische Notfallpatientendefinition 65 Ähnlich wie im rheinland-pfälzischen Rettungsdienstgesetz verhält es sich im Rettungsdienstgesetz Schleswig-Holsteins. Auch hier sprechen zunächst die Gesetzesmaterialien nicht ausdrücklich dafür, dass mit der engen Notfallpatientendefinition bewusst ein Unterschied zu den anderen, weiter gefassten landesrechtlichen Definitionen bezweckt wurde191. Des Weiteren enthält § 1 I S. 2 RDG Schleswig-Holstein einen vergleichbaren Zusatz wie § 2 II S. 2 RettDG Rheinland-Pfalz. Der Wortlaut des § 1 I S. 2 RDG Schleswig-Holstein erstreckt den Gegenstand der Notfallrettung ausdrücklich auch auf „Personen, bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu erwarten sind, wenn sie nicht unverzüglich medizinische Hilfe erhalten“. Die Zusammenschau von Satz 1 und Satz 2 des § 1 I RDG Schleswig-Holstein ergibt daher, dass die Patienten, denen „nur“ die Gefahr schwerer Gesundheitsschädigungen droht, den Notfallpatienten nach Satz 1 gleichstehen. Daher kann für Schleswig-Holstein aus denselben Gründen, die zum Rheinland-Pfälzischen Rettungsdienstgesetz dargelegt wurden, gesagt werden, dass Notfallpatienten auch Patienten sind, denen „nur“ eine schwere Gesundheitsgefahr droht. Für den Umfang der schweren Gesundheitsgefahr gilt Rn. 59 entsprechend. (4) Mecklenburg-vorpommerische Notfallpatientendefinition 66 Als letztes Bundesland stellt Mecklenburg-Vorpommern im Wortlaut seiner Notfallpatientendefinition ausschließlich auf die unmittelbare Lebensgefahr ab und lässt die Gefahr schwerer Gesundheitsschädigungen außen vor. In MecklenburgVorpommern sind die entsprechenden Gesetzesmaterialien insgesamt unergie-

191

Siehe: Schleswig-Holsteinischer Landtag Drucksache: 12/1466.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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big192. Aus ihnen ergibt sich weder, dass in § 2 II S. 1 RDG M-V bewusst nur die Lebensgefahr genannt wurde, noch, dass ein Notfallpatient auch dann angenommen werden kann, wenn ihm „nur“ die Gefahr schwerer Gesundheitsschädigungen droht. In ihnen wird lediglich bemerkt, dass der Gesetzesentwurf im Wesentlichen den gesetzlichen Neuregelungen entspricht, die die alten Bundesländer aufgrund der Änderung des Personenbeförderungsgesetzes erlassen mussten193. Für § 2 RDG M-V wird in den Gesetzesmaterialien anschließend nur noch vermerkt, dass mit ihm die Begriffe Rettungsdienst, Notfallpatient, etc. definiert würden194. Wegen des Hinweises, dass man sich an den anderen Rettungsdienstgesetzen orientieren wolle, kann aber angenommen werden, dass die Definition des Notfallpatienten in Mecklenburg-Vorpommern inhaltlich nicht von den überwiegenden Notfallpatientendefinitionen (Rn. 57 ff.) abweichen soll. cc) Zwischenergebnis: Bundesweite Notfallpatientendefinition Die Notfallpatientendefinitionen der Länder Hessen, Mecklenburg-Vorpommern, 67 Rheinland-Pfalz und Schleswig Holstein weichen zwar im Wortlaut von den Definitionen der übrigen Länder darin ab, dass nur auf die Lebensgefahr abgestellt wird. Bei genauer Einzelbetrachtung ist damit aber, wie gesehen (Rn. 60-66), kein inhaltlicher Unterschied bezweckt. Auch diese Definitionen können auf Patienten, denen „nur“ eine Gefahr schwerer Gesundheitsschäden droht, erstreckt werden. Für eine bundesweite Notfallpatientendefinition nach Vorbild des Art. 2 III BayRDG spricht zudem noch Folgendes. Erstens ist § 1 I S. 2 des MusterRettungsdienstgesetzes195 inhaltlich mit Art. 2 III BayRDG identisch und mit dem Muster-Rettungsdienstgesetz war von allen Beteiligten beabsichtigt, die zu schaffenden Landesrettungsdienstgesetze in den wesentlichen Punkten anzugleichen196, und in der Folge diente auch das Muster-Rettungsdienstgesetz allen Ländern als Vorlage für ihre Rettungsdienstgesetze197. Zweitens geht auch der BGH davon aus, dass das notärztliche System nach dem Gesetz sowohl Fälle akuter Lebensgefahr als auch akuter Gesundheitsgefahr erfasst198, und orientiert sich damit offensichtlich an einer inhaltsgleichen Notfallpatientendefinition zu Art. 2 III BayRDG. Daher kann der Notfallpatient in Anlehnung an die bayerische Definition rechtlich bundesweit wie folgt definiert werden: Notfallpatienten sind Verletzte oder Kranke, die sich in Lebensgefahr befinden oder bei denen schwere gesundheitliche Schäden zu befürchten sind, wenn sie nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhalten.

192 193 194 195

196 197 198

Vgl.: Landtag Mecklenburg-Vorpommern Drucksache: 1/3000 und Drucksache 2/3796. Landtag Mecklenburg-Vorpommern Drucksache: 1/3000, S. 23. Landtag Mecklenburg-Vorpommern Drucksache: 1/3000, S. 24. Zum Inhalt des Muster-Rettungsdienstgesetzes siehe: BT-Dr. 7/489, Anlage 1 (S. 7 f.). Zur ausdrücklichen Notfallpatientendefinition siehe ferner: BT-Dr. 7/489, S. 1. BT-Dr. 7/489, S. 1 ff. Sefrin in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 7.1.3 (S. 63 f.). BGH, NJW 1993, S. 1526 (1527).

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40

A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

69 Wie schon am Beispiel Bayerns ausgeführt, sind dabei mit der Gefahr schwerer gesundheitlicher Schäden nur extrem zeitkritische Fälle gemeint, die nicht mit den typischen Mitteln des niedergelassenen Arztes versorgt werden können, sondern eine sofortige Behandlung in einer Klinik oder sonstigen Einrichtung benötigen, um die Abgrenzung zum kassenärztlichen Notdienst nicht zu verwässern und den Gesetzgebungskompetenzen Rechnung zu tragen (siehe Rn. 59). d) Der medizinische Notfall in der arzthaftungsrechtlichen Judikatur 70 Soweit es um das Vorliegen eines medizinischen Notfalls geht, hat die Rechtsprechung des Öfteren mit dem Vorliegen einer akuten Lebensgefahr für den Patienten auch zugleich auf das Vorliegen eines medizinischen Notfalls geschlossen hat199. Dabei wurde betont, dass wegen der vitalen Bedrohung des Patienten eine Entscheidung binnen kürzester Zeit zu fällen war200. Diese Urteile stellen zwar die Lebensgefahr in den Vordergrund, lassen aber dabei nicht den Rückschluss zu, dass aus Sicht der Gerichte ein medizinischer Notfall ausschließlich nur in den Fällen einer akuten Lebensgefahr angenommen werden kann. Aus diesen Urteilen kann vielmehr nur der Schluss gezogen werden, dass eine akute Lebensgefahr für den Patienten stets einen medizinischen Notfall darstellt. Denn von der Rechtsprechung wurde in anderen Fällen ebenfalls ein medizinischer Notfall angenommen, in denen aber ausdrücklich keine akute, unmittelbare Lebensgefahr, sondern „nur“ eine entfernte Lebensgefahr oder die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden für den Patienten bestanden hat201. In den angesprochenen Urteilen folgte das Gericht jeweils den Ausführungen des Sachverständigen, der in diesen Fällen von einem medizinischen Notfall ausgegangen ist. Ebenso machte das OLG Braunschweig in seinem Urteil vom 02.03.2007 sachverständig beraten das Vorliegen eines medizinischen Notfalls davon abhängig, ob eine Lebensgefahr bestand oder der Verlust eines Körperteils drohte202. In diesem Sinne betonte auch der BGH im Rahmen seines Urteils zur Amtspflicht der Kassenärztlichen Vereinigungen, Notärzte zur Verfügung zu stellen, dass das rettungs- und notarztdienstliche System, das, wie oben gesehen (Rn. 33), gerade nur für medizinische Notfälle zuständig ist, sowohl Fälle akuter Lebens- als auch Gesundheitsgefahr erfasst203. Es kann daher festgehalten werden, dass nach der Rechtsprechung ein medizinischer Notfall auch dann vorliegen kann, wenn „nur“ die akute Gefahr schwerer Gesund199

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BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393); OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; OLG Saarbrücken, VersR 1988, S. 95 (97); OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535. BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393); OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); OLG München, NJW-RR 1991, S. 1432; OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608. OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608 [Gefahr der Perforation/Ruptur eines Aortenaneurysmas = „abgestufter Notfall“]; OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659 [Hodentorsion = „dringendster urologischer Notfall“]. Für die Hodentorsion in diesem Sinne auch: OLG Köln, VersR 2003, S. 860; OLG Brandenburg, MedR 2002, S. 149. OLG Braunschweig, Urt. v. 02.03.2007 – Az. 1 U1/05 (der PKH-Antrag für die Nichtzulassungsbeschwere wurde vom BGH wegen Aussichtslosigkeit der Rechtsverfolgung abgelehnt, BGH Beschl. v. 26.06.2007 – Az. VI ZR 95/07). BGH, NJW 1993, S. 1526 (1527).

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heitsschäden besteht, wenn nicht unverzüglich die medizinische Versorgung erfolgt. Die Rechtsprechung hat in den Entscheidungen, die einen medizinischen Not- 71 fall zum Gegenstand hatten, teilweise auch zu der Frage Stellung genommen, welcher Zeitpunkt für die Feststellung eines medizinischen Notfalls maßgeblich ist. Nach den Gerichten kommt es darauf an, ob der behandelnde Arzt damals in der konkreten Situation von einem medizinischen Notfall ausgehen durfte, und nicht darauf, ob aufgrund nachträglicher Betrachtung ein medizinischer Notfall vorgelegen hat204. Nach der Rechtsprechung ist für das haftungsrechtliche Vorliegen eines medizinischen Notfalls somit die ex ante Sicht maßgeblich. Dabei spielt auch der haftungsrechtliche Vertrauensgrundsatz eine Rolle (zu ihm siehe Rn. 469), denn nach den Gerichten darf die aufnehmende Krankenhausabteilung davon ausgehen, dass, wenn ihr ein Patient aus einem anderem Fachbereich als „Notzugang“ überwiesen wird, auch tatsächlich ein medizinischer Notfall vorliegt, sofern sich nicht die gegenteilige Annahme aufdrängt205. In der Rechtsprechung zum Arzthaftungsrecht stellt sich der medizinische Not- 72 fall daher wie folgt dar: Ein medizinischer Notfall ist immer dann gegeben, wenn für den Patienten eine unmittelbare Lebensgefahr besteht. Er liegt ferner aber auch vor, wenn dem Patienten unmittelbar „nur“ die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden droht. Die tatsächliche Feststellung, ob ein medizinischer Notfall vorgelegen hat, wird vom medizinisch Sachverständigen getroffen. Dabei kommt es nach der Rechtsprechung für die Feststellung eines medizinischen Notfalls auf die ex ante Sicht an. Maßgeblich ist daher nicht, ob der Notfall bei nachträglicher Betrachtung tatsächlich vorgelegen hat, sondern, dass der behandelnde Arzt in der konkreten Situation zum damaligen Behandlungszeitpunkt davon ausgehen durfte, dass ein medizinischer Notfall vorliegt. Damit erkennen die Gerichte einen „Anscheinsnotfall“ an, der eine durch ihn bedingte Mangelsituation ebenso rechtfertigen kann, wie ein tatsächlicher Notfall.

3. Ergebnis: Der medizinische Notfall im Arzthaftungsrecht Aus den unter den Ziff. a) bis d) (Rn. 45-72) dargestellten rechtlichen Begriffsbe- 73 stimmungen zum „medizinischen Notfall“ kann nun eine Notfalldefinition für das Arzthaftungsrecht herausgearbeitet werden. Für die Begriffsbestimmung des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht können von den zuvor dargestellten Definitionen aber nur folgende berücksichtigt werden: Die Notfalldefinition der Krankentransport-Richtlinien (Rn. 50 f.), die Notfalldefinitionen aus dem Rettungswesen (Rn. 52 ff.) und die bundesweite Notfallpatientendefinition im Rettungswesen (Rn. 67 ff.). Außerdem ist die Judikatur zu den Situationen medizinischer Notfälle (Rn. 70 ff.) zu berücksichtigen. Nicht berücksichtigt werden kann hingegen die Notfalldefinition aus § 76 I S. 2 und § 75 IV S. 1 SGB V, da sie jedenfalls mit der Änderung des § 75 I S. 2 SGB V im Jahr 1997 inhaltlich nur 204

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BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393); OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608. Siehe auch BGH, VersR 1987, S. 770. OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

noch an den vertragsärztlichen Notdienst anknüpft, zu dessen Aufgabenbereich gerade keine medizinischen Notfälle gehören (siehe Rn. 47 ff.). Alle oben genannten, berücksichtigungsfähigen Definitionen sowie die Aus74 wertung der einschlägigen Rechtssprechung gleichen sich inhaltlich insoweit, als ein medizinischer Notfall sowohl bei akuter Lebensgefahr als auch bei der Gefahr schwerer Gesundheitsschäden, falls nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erfolgt, vorliegt. Daher kann für eine Definition des „medizinischen Notfalls“ im Arzthaftungsrecht folgende Formulierung vorgeschlagen werden: Ein medizinischer Notfall im arzthaftungsrechtlichen Sinn liegt vor, wenn aus 75 der Sicht eines vernünftigen Arztes im Zeitpunkt seiner Behandlung für den Patienten eine plötzliche, akute und unmittelbare Lebensgefahr oder Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschäden besteht, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. Im Detail gilt dabei Folgendes: a) Lebensgefahr und Gefahr schwerer Gesundheitsschäden 76 Im Arzthaftungsrecht liegt ein medizinischer Notfall nicht nur ausschließlich bei einer akuten Lebensgefahr für den Patienten vor. Ein medizinischer Notfall ist vielmehr auch dann anzunehmen, wenn dem Patienten „nur“ die Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschädigungen droht, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. Dies folgt daraus, dass das Recht überall dort, wo es den Notfall im medizinischen Zusammenhang erwähnt oder definiert, für diesen nicht ausschließlich eine Lebensgefahr fordert. Die Auswertung aller einschlägigen Notfalldefinitionen (Rn. 50 f. und Rn. 52 ff.) und der arzthaftungsrechtlichen Rechtsprechung zum medizinischen Notfall (Rn. 70 ff.) ergibt, dass auch die Gefahr schwerer Gesundheitsschäden ausreicht, um einen medizinischen Notfall annehmen zu können. Ebenso spricht die Definition des Notfallpatienten (Rn. 67 ff.) dafür. Bei dieser Übereinstimmung kann für das Arzthaftungsrecht nichts anderes gelten. Außerdem besteht für einen Arzt eine vergleichbare Stresssituation und der Patient muss ebenso unvermittelt und schnell behandelt werden wie bei einer Lebensgefahr, wenn ihm beispielsweise „nur“ der Verlust des Sehvermögens droht, sollte nicht unverzüglich operiert werden. Mit der Gefahr schwerer Gesundheitsschäden, sofern der Patient nicht unver77 züglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält, sind aber nur die Fälle gemeint, die nicht typischerweise von den in freier Praxis niedergelassenen Ärzten bedarfsgerecht versorgt werden können. Dies sind die von den jeweiligen Fachkreisen anerkannten Notfälle medizinischer Fachgebiete, die noch nicht unmittelbar lebensbedrohlich sind, aber trotzdem unverzüglich in einem Krankenhaus oder einer sonstigen speziellen Einrichtung behandelt werden müssen, um schwere, bleibende Gesundheitsschäden zu vermeiden. Schwere Gesundheitsschäden sind daher regelmäßig irreparable Schädigungen eines Organs oder der Verlust beziehungsweise die dauernde Gebrauchsunfähigkeit eines für den Gesamtorganismus bedeutenden Körpergliedes. Dies entspricht der medizinischen Notfalldefinition (Rn. 36 ff.). Die restriktive Auslegung der Gefahr schwerer Gesundheitsschäden, die auf einen irreparablen Schaden abstellt, folgt daraus, dass die Abgrenzung zum vertragsärztlichen Notdienst unangetastet bleiben muss, denn der medizinische

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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Notfall gehört nicht zum Aufgabengebiet des vertragsärztlichen Notdienstes, der nur die typischen Mittel des in freier Praxis niedergelassenen Arztes bietet. Die übrigen Fälle der Gefahr schwerer Gesundheitsschäden, die von den niedergelassenen Ärzten bedarfsgerecht behandelt werden können, fallen daher nach wie vor in den Aufgabenbereich des kassenärztlichen Notdienstes und stellen keine medizinischen Notfälle dar (vgl. Rn. 38 ff.). b) Plötzlichkeit (Akutheit) des medizinischen Notfalls Zum medizinischen Notfall gehört rechtlich das Merkmal der Plötzlichkeit, d. h. 78 dass der Notfall unvermittelt und unvorhersehbar eintreten muss. Dies folgt aus der Wortbedeutung „Notfall“ und der Nähe des Notfalls zum Unglücksfallbegriff aus § 323c StGB. Auch der Unglücksfall des § 323c StGB muss ein plötzliches Ereignis sein206. In der Literatur zum Rettungswesen wird teilweise auch angenommen, dass der Notfallbegriff nur ein Unterfall des Unglücksfalls aus § 323c StGB ist (siehe Rn. 53). Bei ungewollten Verletzungen und Intoxikationen ist regelmäßig von einer Plötzlichkeit der Ereignisse auszugehen, da beides für den Patienten unvermittelt eintritt. Bei Erkrankungen bedarf es allerdings einer gesonderten Feststellung der Plötzlichkeit, da es hier Fälle geben kann, in denen im Hintergrund bereits ein Grundleiden existiert, das sich nur verschlimmert hat. Fraglich ist daher, ab wann eine schon bestehende Krankheit rechtlich einen medizinischen Notfall darstellen kann. Nachdem von Teilen der Literatur zum Rettungswesen der Notfall als ein 79 Unterfall des Unglücksfalls aus § 323c StGB angesehen wird (Rn. 53) und sich beide Begriffe jedenfalls nahestehen, bietet es sich an, auf die im Rahmen des § 323c StGB zu demselben Problem diskutierte Streitfrage Bezug zu nehmen. Die Ansicht, die den medizinischen Notfall als einen Unterfall des Unglücksfalls aus § 323c StGB begreift, nimmt zu diesem Problem allerdings nicht erkennbar Stellung207. Im Strafrecht wird schon seit langem für den Unglücksfall des § 323c StGB diskutiert, ab wann die Verschlimmerung einer bestehenden Grundkrankheit eines Patienten einen Unglücksfall, der zur Hilfeleistung verpflichtet, darstellen kann. Dabei ist man sich zunächst darin einig, dass – insbesondere gegenüber Ärzten – auch Erkrankungen grundsätzlich einen Unglücksfall darstellen können, weil die Einwirkung von außen auf das verletzte Gut keine Voraussetzung des Unglücksfalls aus § 323c StGB ist208. Einig ist man sich des Weiteren auch, dass

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Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 5; Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 42; Wohlers in: Kindhäuser/Neumann/ Paeffgen, StGB, § 323c, Rn. 4; Fischer, StGB, § 323c, Rn. 2a; Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 18. Zur Definition des Unglücksfalls siehe Rn. 53. Vgl. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 15. BGH, MedR 1983, S. 29; BGHSt 6, S. 147 (152); BayObLG, NJW 1953, S. 556; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 6; Fischer, StGB, § 323c, Rn. 3; Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 2; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 15.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

nicht jede Erkrankung zugleich einen Unglücksfall darstellen kann 209. Darüberhinaus wird aber wie folgt differenziert: Da der Unglücksfall definitionsgemäß ein plötzliches Ereignis ist (siehe 80 Rn. 53), wird insbesondere von der strafrechtlichen Rechtsprechung gefordert, dass eine Krankheit, auch wenn sie schwerer Art ist, nur dann als Unglücksfall angesehen werden kann, wenn sie in ihrem Verlauf eine plötzliche und sich rasch verschlimmernde Wendung nimmt210. Wegen der vergleichbaren Falllage – rechtlich ist eine Schwangerschaft selbst keine Krankheit211 – kann eine solche Wendung auch die „Endphase“ einer normal verlaufenden Schwangerschaft sein212. Die Abgrenzung zwischen einer Krankheit, die einen Unglücksfall darstellt, und einer, die noch kein Unglücksfall bedeutet, wird von der Rechtsprechung folglich anhand des Merkmals der Plötzlichkeit entschieden. Übertragen auf die Definition des medizinischen Notfalls, bedeutet das, dass bei einer Erkrankung kein medizinischer Notfall vorliegt, wenn der lebensbedrohliche Krankheitsverlauf erwartungsgemäß und ohne plötzliche Wendung verläuft, auch wenn er das Leben tatsächlich beenden sollte. Ein Teil der strafrechtlichen Literatur plädiert hingegen dafür, dass im Rahmen von Erkrankungen weitgehend auf das Merkmal der „Plötzlichkeit“ verzichtet wird und jede schwere Krankheit schon dann als Unglücksfall i. S. v. § 323c StGB anzusehen ist, wenn sie schlicht ein Stadium erreicht, in dem akut mit einer erheblichen Verschlechterung des Patientenzustandes zu rechnen und ein sofortiges Eingreifen zur Schadensabwehr erforderlich ist213. Dies wird damit begründet, dass andernfalls die Hilfeleistungspflicht des § 323c StGB von dem Zufall abhängen würde, ob die Krankheit eine unerwartete Wendung nehme oder nicht214. Der Ansicht, die auf das Merkmal der Plötzlichkeit völlig verzichten will, ist zu 81 bedenken zu geben, dass nach dem normalen Sprachgebrauch das Merkmal der Plötzlichkeit der Wortbedeutung „Unglücksfall“ immanent ist215. Der Verzicht auf dieses Merkmal gerät daher im Strafrecht mit dem Grundsatz nulla poena sine lege (Art. 103 II GG) in Konflikt. Für das Argument, dass jemand auch bei einer schweren, aber absehbar und erwartungsgemäß verlaufenden Krankheit im Zusammenhang mit § 323c StGB zum Handeln verpflichtet sein muss, ohne dass 209

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Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 6; Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 47; Fischer, StGB, § 323c, Rn. 3; Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 2; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 16; Laufs, Arztrecht, Rn. 142; Bock, N+R 2005, S. 286 (288). BGH, NStZ 1985, S. 409; BGH, MedR 1983, S. 29; BGHSt 6, S. 147 (152 f.); BayObLG, NJW 1953, S. 556. So aber auch Teile der Literatur, siehe Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 47; Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 2; Bock, N+R 2005, S. 286 (288), mit Beispielen aus der Rechtsprechung. LAG Hessen Urt. v. 20.08.2007 - Az. L 9 AL 35/04; Dörner in: Erfurter Kommentar, EFZG, § 3, Rn. 5. Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 2; Bock, N+R 2005, S. 286 (288). Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 19 f.; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 6; Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 23. Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 20. Siehe: Duden, Deutsches Universalwörterbuch, Stichwort: „Unglück“.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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dies vom Zufall der unerwarteten Wendung abhinge, ist zu bemerken, dass es auf die vorliegende Problematik nicht übertragbar ist. Bei § 323c StGB steht das Begründen einer Hilfspflicht im Vordergrund216. Schon beim medizinischen Notfall im Bereich des Rettungswesens, wo man sich teilweise an § 323c StGB orientieren will, geht es hingegen darum, dass wegen der Plötzlichkeit und Unvorhersehbarkeit der Gefahr ein möglichst schnell eingreifendes und effektives Rettungssystem zur Verfügung stehen muss. Fehlt es aber an der Plötzlichkeit, weil die Zuspitzung der Krankheit absehbar war, dann erscheint auch die Beanspruchung des auf unvorhersehbare Eilfälle ausgerichteten Notfallrettungssystems als ungerechtfertigt. Beim arzthaftungsrechtlichen Notfall geht es darüber hinaus um die Frage, ob einem behandelnden Arzt wegen der Notfallsituation Privilegierungen zukommen. Zivilrechtlich gilt aber, dass man sich auf eine schwere Krankheit, die zwar lebensbedrohlich ist, dabei aber erwartungsgemäß und in absehbaren Bahnen verläuft, vorzubereiten hat, so dass es zu keiner Mangelsituation kommen darf. Dies entspricht der verkehrsüblichen Sorgfalt (§ 276 BGB, siehe Rn. 103). Es kann daher zivilhaftungsrechtlich nicht auf das Merkmal der Plötzlichkeit verzichtet werden. Als Plötzlichkeit des medizinischen Notfalls ist daher eine auch nur irgendwie geartete plötzliche und sich rasch verschlimmernde Wende im Krankheitsverlauf zu fordern, die zur Zuspitzung der krisenhaften Lage geführt hat und nicht konkret vorhersehbar war. Wird ein Arzt mit einer schweren, aber erwartungsgemäß verlaufenden Krank- 82 heit erst im unmittelbar lebensgefährlichen Stadium konfrontiert, ohne dass er zuvor davon etwas wissen konnte und musste, dann ist aber wiederum eine Plötzlichkeit anzunehmen, weil dann aus Sicht dieses Arztes die Situation mit der einer Unfalleinlieferung vergleichbar ist. Für den aufnehmenden bzw. erst hinzutretenden Arzt kommt diese Situation, die zwar für andere absehbar war, ebenso plötzlich. c) Beurteilungszeitpunkt für den medizinischen Notfall Es ist fraglich, aus welcher zeitlichen Sichtweise das Vorliegen eines medizini- 83 schen Notfalls zu beurteilen ist. Ist für die Beurteilung der Zeitpunkt des Beginns der konkreten Behandlungsmaßnahme maßgeblich (ex ante) oder ist das Vorliegen des medizinischen Notfalls nachträglich zu bestimmen (ex post)? Für den Unglücksfall des § 323c StGB wird – wie auch die Frage der Plötzlichkeit (Rn. 79 ff.) – schon seit längerem diskutiert, ob das Vorliegen des Unglücksfalls aus der ex ante Sicht oder aus der ex post Sicht zu bestimmen ist217. Da der medizinische Notfall dem Unglücksfall aus § 323c StGB begrifflich nahe steht und er im Rettungswesen teilweise als Unterfall des Unglücksfalls angesehen wird (siehe Rn. 53), ist auch dieser strafrechtliche Meinungsstreit im Rahmen der näheren

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Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 1; Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 27; Wohlers in: Kindhäuser/Neumann/Paeffgen, StGB, § 323c, Rn. 1; Fischer, StGB, § 323c, Rn. 1. Siehe: Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 29 ff.; Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 35.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

Bestimmung der Definition des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht zu erörtern. Teilweise wird im Strafrecht das Vorliegen eines Unglücksfalls i. S. v. § 323c 84 StGB aufgrund einer nachträglichen, objektiven Betrachtung beurteilt (ex post)218. Im Gegensatz dazu stellt insbesondere die Rechtsprechung auf den Zeitpunkt der Handlung ab (ex ante), wobei die Sichtweise eines objektiven, verständigen Beobachters entscheidet219. Eine dritte Ansicht differenziert zwischen den tatsächlichen Umständen des Unglücksfalls und den prognostischen Umständen, die in dem Gefahrenelement liegen220. Erstere seien aus der ex post Sicht zu beurteilen und letztere aus einer objektivierten ex ante Sicht221. Die Ansicht, die auf eine Sichtweise ex post abstellt, argumentiert hauptsächlich, dass, wenn man auf die ex ante Sicht abstellen würde, dies zur Folge hätte, dass auch die irrige Annahme eines Unglücksfalls zur Strafbarkeit führen würde, was aber angesichts der fehlenden Versuchsstrafbarkeit (§§ 323c, 23 I, 12 II StGB) inakzeptabel ist222. Die Ansicht, die den medizinischen Notfall im Bereich des Rettungswesens als 85 einen Unterfall des Unglücksfalls des § 323c StGB begreift (Rn. 53), nimmt – wie schon zur Frage der Plötzlichkeit des Notfalls – zu diesem Problem nicht erkennbar Stellung223. Selbst wenn man aber den medizinischen Notfall als Unterfall des Unglücksfalls ansieht, kann dieser Meinungsstreit und v. a. die Argumentation für eine ex post Sichtweise weder auf die Bestimmung des Notfalls im Bereich des Rettungswesens noch im Bereich des Arzthaftungsrechts übertragen werden. Schon das Recht des Rettungsdienstes hat hier seine eigenen Grundsätze, die sich von der strafrechtlichen Situation erheblich unterscheiden. Der Bereich des Rettungswesens gehört dem öffentlichen Recht an, genauer der Daseinsfürsorge und insbesondere der Gefahrenabwehr224. Im Bereich der Gefahrenabwehr ist allerdings, um das Ziel der Gefahrvermeidung effektiv verfolgen zu können, das Institut der Anscheinsgefahr anerkannt225. Nach den Grundsätzen der Anscheinsgefahr liegt eine zum Eingriff berechtigende Gefahr auch dann vor, wenn nur aus der ex ante Sicht eines objektiven, verständigen Beobachters eine Gefahr vorlag, rückbli218

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AG Berlin-Tiergarten, NStZ 1991, S. 236 (237); Wohlers in: Kindhäuser /Neumann/Paeffgen, StGB, § 323c, Rn. 7; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 20a; Bock, N+R 2008, S. 286 (288). Nach dieser Ansicht ist aber die Erforderlichkeit der Handlung wiederum aus der ex ante Sicht zu bestimmen. BGHSt 14, S. 211 (216); BGHSt 16, S. 200 (203); BGHSt 32, S. 367 (381). Aber auch: Fischer, StGB, § 323c, Rn. 2; Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 36 ff. Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 35; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 2. Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 35; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 2. Wohlers in: Kindhäuser/Neumann/Paeffgen, StGB, § 323c, Rn. 7. Vgl.: Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 15. BGH, MedR 2005, 162 (166); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186); Ehmann, NJW 2004, S. 2944 (2945). Siehe auch: BT-Dr. 13/6578, S. 2. BVerwG Beschl. v. 06.03.2002 – Az. 6 B 74/01; OVG Bremen, NVwZ 2001, S. 221; VGH Mannheim, NVwZ 1991, S. 493; OVG Hamburg, NJW 1986, S. 2005 (2006); VG Münster, NVwZ 1983, S. 238; Gromitsaris, DVBl 2005, S. 535.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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ckend aber tatsächlich keine Gefahr bestanden hatte226. Bei § 323c StGB geht es hingegen darum, ob jemand schuldhaft die erforderliche und ihm zumutbare Hilfeleistung unterlassen hat und deswegen repressive Maßnahmen gegen ihn zu ergreifen sind. Da es im Rettungsdienst aber nicht um repressive Strafmaßnahmen geht, sondern um eine im Sinne der Notfallpatienten möglichst effektive Gefahrenabwehr, ist für die Beurteilung des Vorliegens eines medizinischen Notfalls die ex ante Sicht eines objektiven und verständigen Beobachters maßgeblich, um die Einsatzbereitschaft zu erhöhen. Auch im Recht der gesetzlichen Krankenkassen zur Vergütung des Notarzteinsatzes ist die ex ante Sicht maßgebend, da es mit dem Zweck schnellstmöglicher Rettung nicht vereinbar ist, zunächst zeitverbrauchend zu prüfen, ob nicht etwa die Gefahr eines nutzlosen Einsatzes besteht227. In diesem Sinne ist ein Notarzteinsatz von den gesetzlichen Krankenkassen auch dann zu vergüten, wenn sich erst hinterher herausstellt, dass der Patient von Beginn an nicht mehr am Leben war, ohne dass dabei aber ein Vorwurf gemacht werden kann228. Dies muss auch im Zivilrecht beachtet werden. Denn wenn der Notarzt im Ret- 86 tungsdienst schon handeln muss, wenn nur aus der Sicht eines objektiven, verständigen Beobachters ein Notfall vorliegt (Anscheinsgefahr), dann sollte dem ebenso im Haftungsrecht Rechnung getragen werden, um nicht die Einsatz- und Handlungsbereitschaft des Notarztes zu hemmen. Schon allein deswegen kann die Auffassung, die den Notfall nachträglich objektiv bestimmt, nicht auf das zivile Arzthaftungsrecht übertragen werden. Was im öffentlichen Recht im Bereich der Gefahrenabwehr als ex ante Sicht umschrieben wird, folgt im Zivilrecht aus dem Fahrlässigkeitsbegriff des § 276 II BGB und dem Erfordernis des Verschuldens im Zeitpunkt der Pflichtverletzung (§ 280 BGB) bzw. der unerlaubten Handlung (§ 823 BGB) bzw. der Amtspflichtverletzung (§ 839 BGB). Das Verschulden gem. § 276 II BGB muss im Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung vorliegen229. Im Rahmen des Verschuldens gilt für die Fahrlässigkeit ein objektiv-abstrakter Sorgfaltsmaßstab, nach dem es auf die für den jeweiligen Fachkreis des Arztes in der konkreten Situation zu fordernde Sorgfalt ankommt 230. Dabei wird allgemein auf ein sachkundiges Urteil im Zeitpunkt des zu beurteilenden Verhaltens abgestellt231. Nimmt folglich ein Arzt zu Beginn seiner Behandlung einen medizinischen Notfall an und würde diese Einschätzung ein vergleichbarer Arzt seiner 226 227 228

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Gromitsaris, DVBl 2005, S. 535. LSG Hessen Urt. v. 20.03.2008 – Az. L 1 KR 267/07, S. 7. LSG Hessen Urt. v. 20.03.2008 – Az. L 1 KR 267/07, S. 7 f. Die Krankenkasse hatte ihre Zahlungspflicht mit dem Argument abgelehnt, dass sich bei nachträglicher Betrachtung herausgestellt hatte, dass der Notfallpatient bei Beginn des Einsatzes schon verstorben war und daher nicht mehr als Kassenpatient gelte. So auch in Bezug auf den jeweils maßgeblichen Stand der medizinischen Wissenschaft: Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 680; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 58; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 9. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 57 ff.; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 135; Heinrichs in: Palandt, BGB, § 276, Rn. 15; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 588; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 2. Siehe ferner auch Rn. 103. BGHZ 80, S. 186 (193); Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 10.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

Fachrichtung teilen, dann liegt haftungsrechtlich im Moment der Behandlung ein medizinischer Notfall vor, auch wenn sich später herausstellen sollte, dass in Wahrheit gar keine Notfallsituation gegeben war232. Diese nachträgliche Erkenntnis ist dann zivilhaftungsrechtlich unschädlich. Für die Bestimmung des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht ist daher die objektivierte Sichtweise eines verständigen Berufskollegen im Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung maßgeblich (ex ante Betrachtung). Entsprechendes gilt bei der Überweisung oder Einlieferung eines Patienten als 87 Notfall. Dies folgt daraus, dass unter Ärzten die Anwendung des Vertrauensgrundsatzes anerkannt ist (im Detail Rn. 469)233. Nach dem Vertrauensgrundsatz verletzt es nicht die im Verkehr erforderliche Sorgfalt, wenn der behandelnde Arzt auf die Richtigkeit der Diagnose oder Therapie des vorbehandelnden Arztes vertraut und diese unbesehen übernimmt, sofern sich die Unrichtigkeit dem weiterbehandelnden Arzt gemessen an seinen objektiv zu erwartenden Fähigkeiten nicht aufdrängen musste234. Wird daher ein Patient als Notfall eingeliefert, dann darf der aufnehmende Arzt ebenfalls zunächst, ohne eine eingehende Überprüfung vornehmen zu müssen, vom Vorliegen eines medizinischen Notfalls ausgehen235. Wenn sich später herausstellt, dass in Wahrheit im Zeitpunkt der konkreten Behandlung kein medizinischer Notfall vorgelegen hatte, so ist dies nach dem Vertrauensgrundsatz unerheblich, sofern sich einem vergleichbaren Arzt des jeweiligen Fachbereichs nicht die gegenteilige Annahme aufdrängen musste. Ein Unterlassen der Überprüfung der vorgegebenen Diagnose ist in diesem Fall im Hinblick darauf, dass sonst der Wettlauf mit der Zeit zum Nachteil des Patienten verloren werden könnte, sogar geboten, weil die Wahrscheinlichkeit, dass ein als Notfall überwiesener Patient tatsächlich keiner akuten Gefahr ausgesetzt ist, geringer ist als der gegenteilige Geschehensablauf236. d) Medizinischer Notfall und „Abwägungs-Suizid“ 88 Fraglich ist, ob zum medizinischen Notfall im arzthaftungsrechtlichen Sinn auch der freiwillige, unbeeinflusste und auf einer endgültigen Entscheidung beruhende Selbsttötungsversuch (sog. „Abwägungs-Suizid“237) gehört, der ausschließlich den Suizidenten selbst gefährdet. Zwar handelt es sich hierbei auch um ein lebensge-

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In diesem Sinne: BGH, NJW 1987, S. 2291 (2292); BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393); OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401; OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608. BGHZ 140, S. 309 (313 ff.); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 73; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 655 ff.; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 599; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 144; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. BGHZ 140, S. 309 (313); Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 144; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608. OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; in diese Richtung auch OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (908), nachdem der Arzt im Zweifel einen Notfall annehmen soll. Zum Begriff „Abwägungs-Suizid“ siehe: Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 52.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

49

fährliches Geschehen, aber dieses ist im Fall des Abwägungs-Suizids vom Patienten gerade gewollt und geplant. Es wurde schon angesprochen (Rn. 78 ff. und Rn. 83 ff.), dass der medizinische 89 Notfall dem Unglücksfall des § 323c StGB nahe steht und dass deswegen Streitfragen, die im Strafrecht zu § 323c StGB bestehen, auch für die Definition des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht zu diskutieren sind. Es ist daher vorliegend von Interesse, dass in der strafrechtlichen Literatur zu § 323c StGB die Ansicht vertreten wird, dass der „Abwägungs-Suizid“ nicht zu den Unglücksfällen des § 323c StGB zählt238. Argumentiert wird damit, dass der freiwillige und endgültige Entschluss des Suizidenten hier in gleicher Weise zu respektieren sei, wie bei der straflosen Beihilfe zur Selbsttötung, und daher nicht tatbestandsmäßig sein dürfe239. Ferner ergäbe sich aus dem gebotenen Respekt vor dem Patientenwillen gerade im Arztrecht der Widerspruch, dass der Arzt bei einem Abwägungs-Suizid im Rahmen des § 323c StGB zu einer Hilfe verpflichtet ist, die wegen des Patientenwillens, der beim Abwägungs-Suizid gerade auf die Ablehnung jeglicher Hilfe gerichtet ist, mangels Einwilligung eine Körperverletzung darstellt240. Dem hält vor allem die strafrechtliche Rechtsprechung entgegen, dass die Einschätzung der Freiwilligkeit und Endgültigkeit des Suizidwillens, die nach der Literaturansicht getätigt werden muss, in der meist kurzen Zeit zur Hilfeleistung gar nicht geleistet werden kann, und dass deswegen jeder Suizid ein Unglücksfall darstellen müsse (so auch der Abwägungs-Suizid)241. Darüber hinaus kann schon generell der wahre Beweggrund des Suizids kaum von jemandem ohne psychiatrisch-psychologische Fachkenntnisse und ohne sorgfältige Abklärung der äußeren und inneren Motivationsfaktoren zuverlässig beurteilt werden242. Die Lösung ist nach der strafrechtlichen Rechtsprechung vielmehr über die Zumutbarkeit der Hilfeleistung zu suchen, ein Suizid aber ist ihr zufolge immer tatbestandlich ein Unglücksfall im Sinne von § 323c StGB243. Wäre die strafrechtliche Ansicht, die einen Abwägungs-Suizid nicht als Un- 90 glücksfall i. S. v. § 323c StGB begreift, mit ihren Argumenten auf das zivile Haftungsrecht übertragbar, dann läge im Fall des Abwägungs-Suizids kein medizinischer Notfall aus arzthaftungsrechtlicher Sicht vor und etwaige Privilegierungen 238

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Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 52; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 7; Wohlers in: Kindhäuser/Neumann/Paeffgen, StGB, § 323c, Rn. 5; Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 59 ff.; Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 2. Ferner: Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 103. In diesem Sinne auch noch BGHSt 2, S. 150 (151). Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 7. Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 52; Laufs, Arztrecht, Rn. 151. Siehe zur Achtung des Patientenwillens auch bei vital indizierten Maßnahmen: BGHSt 11, S. 111 (113 f.), und Rn. 258. BGHSt 6, S. 147 (149 ff.); BGHSt 32, S. 367 (375 f.), einschränkend wiederum BGH, MDR 1988, S. 243. In diesem Sinne auch: Fischer, StGB, § 323c, Rn. 3a; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 15; Laufs, Arztrecht, Rn. 152. BGHSt 32, S. 367 (376). BGHSt 6, S. 147 (145); BGHSt 32, S. 367 (381); Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 52.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

würden insoweit schon grundsätzlich ausscheiden. Oder mit anderen, drastischeren Worten zusammengefasst: kann ein geretteter Suizidpatient einem Arzt vorwerfen, dass er ihn lieber seinem tödlichen Schicksal überlassen und nicht hätte helfend eingreifen sollen, und kann er in der Folge Schadensersatz vom Arzt für eine erlittene Gesundheitsschädigung verlangen, wobei dann mangels Notfall der normale Behandlungsstandard gilt, weil sich der Arzt ja schließlich selbst durch die ungewollte Hilfe in die schwierige Behandlungssituation gebracht hat? Diese Frage ist zu verneinen. Zwar nimmt die Ansicht, die den medizinischen 91 Notfall als einen Unterfall des Unglücksfalls des § 323c StGB begreift (siehe Rn. 53), wie schon zur Frage der Plötzlichkeit (Rn. 78 ff.) und des Beurteilungszeitpunkts (Rn. 83 ff.), nicht erkennbar zu diesem Problem Stellung244. Es besteht aber jedenfalls, wenn man die Interessenlagen vergleicht, keine Notwendigkeit, den freiwilligen, unbeeinflussten und endgültigen Suizid im Arzthaftungsrecht aus dem Bereich des medizinischen Notfalls herauszunehmen. Die Interessenlage des Arzthaftungsrechts ist auch in diesem Punkt schon eine andere als diejenige im Strafrecht. Bei § 323c StGB steht die Begründung einer objektiv erforderlichen und subjektiv zumutbaren Hilfspflicht, an deren Verletzung sich repressive Strafmaßnahmen anschließen, im Vordergrund. Bei der Arzthaftung im medizinischen Notfall geht es hingegen um die Frage, ob jemandem, der schon gehandelt hat, Privilegierungen im Haftungsmaßstab zukommen sollen, weil sich die Situation erheblich von einer normalen Behandlungssituation unterscheidet. Die konkrete Frage, ob jemandem eine Haftungsprivilegierung zukommt, wenn 92 er in einem Notfall gegen den Willen des Betroffenen hilft, wird für das Zivilrecht im Bürgerlichen Gesetzbuch wertungsmäßig entschieden. Die Fälle des „Abwägungs-Suizids“ werden im Zivilrecht im Rahmen der Geschäftsführung ohne Auftrag diskutiert. Dabei geht es zwar vornehmlich darum, ob der Geschäftsführer Ersatz von Aufwendungen und Schäden verlangen darf, die er im Rahmen der Lebensrettung tätigen musste bzw. erlitten hat. Namentlich geht die Diskussion um § 683 BGB und um die Frage, ob ein unbeeinflusster und endgültiger Suizidwille für den Geschäftsführer beachtlich oder ob er in analoger Anwendung des § 679 BGB oder aus anderen Gründen, wie §§ 104 Nr. 2, 105 BGB oder §§ 134, 138 BGB, unbeachtlich ist245. Vom Ergebnis der Diskussion hängt aber nur die Frage des Aufwendungs- bzw. Schadensersatzanspruchs des Helfenden ab. Die Frage nach dem Sorgfaltsmaßstab des Helfers in höchster Not gegenüber dem in Not Geratenen wird – im Gegensatz zum Aufwendungs- und Schadensersatz – eindeutig in § 680 BGB geregelt und dort in Unabhängigkeit von einem entgegenstehenden Willen das Suizidenten gelöst. Insoweit kommt es daher auf die eben genannte Diskussion im Rahmen des § 683 BGB nicht an. § 680 BGB selbst schreibt für die Fälle, in denen dem Geschäftsherrn eine Lebens- oder schwere Gesundheitsgefahr droht, eine Haftungserleichterung auf Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit vor und setzt dabei nicht voraus, dass die Übernahme der Geschäftsführung dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn entspricht. § 680 BGB ist auf jede „echte“ Geschäftsführung ohne Auftrag anwendbar, d. h. 244 245

Vgl.: Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 15. Siehe Rn. 233.

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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sowohl auf §§ 677, 683 BGB als auch auf § 678 BGB246. Darauf, ob die Übernahme der Geschäftsführung gem. § 683 BGB dem Willen des Geschäftsherrn entspricht („echte, berechtigte GoA“) oder nicht („echte, unberechtigte GoA“, § 678 BGB), kommt es nicht an. Wegen seiner speziellen Regelung verdrängt § 680 BGB den § 678 BGB und er ist ebenso im Rahmen anderer Haftungstatbestände (§ 823 BGB, § 280 BGB) zu beachten247. Aus § 680 BGB kann daher folgende gesetzliche Wertung entnommen werden. Für die Frage nach dem zivilrechtlichen Haftungsmaßstab bei der Abwehr einer „drohenden dringenden Gefahr“ (hier: medizinischer Notfall) ist der entgegenstehende Wille des Hilfeempfängers nachrangig. Eine Rolle spielt er nur, wenn es um Aufwendungsersatzbzw. Schadensersatzansprüche des Helfenden gegen den in Not Geratenen geht (§§ 683, 670 BGB). Die Streitfragen darüber, ob § 680 BGB auch für berufsmäßige Nothelfer gilt248 und wie sich ein Irrtum über das Vorliegen der Notsituation auswirkt249, stehen dem nicht entgegen, da sie die in § 680 BGB liegende Wertung bezüglich der Maßgeblichkeit des Willens des Hilfeempfängers unberührt lässt. Übertragen auf den medizinischen Notfall im Arzthaftungsrecht bedeutet das, 93 dass die Fälle des „Abwägungs-Suizids“ nicht aus der Definition des medizinischen Notfalls herauszunehmen sind. Auch bei einem „Abwägungs-Suizid“ kann es grundsätzlich zu Haftungsprivilegierungen kommen, wenn auch die übrigen Voraussetzungen vorliegen (zur allgemeinen Privilegierung siehe Rn. 102 ff.). Ein entgegengesetzter Patientenwille ist für die Frage nach dem Haftungsmaßstab, der für den Nothelfer gilt, jedenfalls irrelevant. Die im Strafrecht vertretene Ansicht zu § 323c StGB, nach der ein „Abwägungs-Suizid“ nicht unter den Begriff des „Unglücksfalls“ fällt, kann im Hinblick auf die Wertungsentscheidung des § 680 BGB nicht ins zivile Haftungsrecht übertragen werden. e) Verhältnis medizinische Definition und rechtliche Definition Sowohl in der Medizin (Rn. 36 ff.) als auch im Recht (Rn. 73 ff.) liegt ein medizi- 94 nischer Notfall vor, wenn sich der Patient in einer akuten Lebensgefahr befindet bzw. sie ihm unmittelbar droht oder wenn für den Patienten die Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschäden besteht, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. Für die Bestimmung des Vorliegens einer Lebensgefahr und die Gefahr schwerer gesundheitlicher Schäden ist die medizinische Sicht maßgeblich, denn der Stand der medizinischen Wissenschaft und damit das, was vom jeweiligen Arzt an Sorgfalt gefordert werden kann, wird schon im Normalfall nicht nach juristischen, sondern nach medizinischen Maßstäben beur-

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Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2; Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 7; Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 1; Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 3. Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2 f.; Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 1. Siehe dazu: Rn. 236 . Siehe dazu: Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 5 (m. w. N.). Zum Problem der irrtümlichen Annahme eines medizinischen Notfalls aus arzthaftungsrechtlicher Sicht siehe Rn. 83.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

teilt250. Daher entscheidet auch hier der medizinische Sachverständige im Einzelfall über das tatsächliche Vorliegen eines medizinischen Notfalls. Mangels eigener Kenntnis des Gerichts wird beispielsweise der Sachverständige im Prozess beurteilen müssen, ob im konkreten Fall die Hypoglykämie aufgrund ihrer Intensität schon einen Notfall darstellte oder nur einen weniger dringlichen Akutfall251. Genau genommen ist dabei vom Sachverständigen nur festzustellen, ob eine akute Lebensgefahr oder Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschäden bestanden hatte, wie dringlich die Behandlung aus medizinischer Sicht war und ob die zu beurteilende Falllage im betroffenen medizinischen Fachkreis allgemein als Notfall angesehen werde. Allein aufgrund der Sachverständigenfeststellung, dass aus medizinischer Sicht ein Notfall vorgelegen habe, darf nicht zugleich auf das Vorliegen eines medizinischen Notfalls in haftungsrechtlicher Sicht geschlossen werden, denn insoweit ist noch der soeben in rechtlicher Hinsicht gezogene Rahmen zu beachten. Der Richter hat den vom Sachverständigen angenommenen medizinischen Notfall ins Recht zu übertragen und ihn unter den zuvor skizzierten arzthaftungsrechtlichen Begriff des medizinischen Notfalls zu subsumieren. Rechtlich muss insbesondere das Augenmerk darauf gelegt werden, dass der Sachverständige darlegt, dass die drohende Lebensgefahr oder Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschäden unverzüglich medizinisch behandelt werden musste, da rechtlich der Zeit- und Handlungsdruck wesentlich für mögliche Haftungserleichterungen ist (siehe Rn. 109). Zu Abweichungen zwischen der rechtlichen Sichtweise und der medizinischen Feststellung kann es kommen, wenn es darum geht, dass tatsächlich keine akute Gefahr bestanden hat, aber rechtlich aus der ex ante Sicht heraus vernünftigerweise ein Notfall angenommen werden durfte. In diesem Fall ist der Sachverständige danach zu befragen, ob ein vom Kenntnisstand vergleichbarer Arzt in derselben Situation ebenfalls von einem Notfall ausgegangen wäre („Anscheinsnotfall“, Rn. 83 ff.). Ebenso kann sich ein Unterschied ergeben, wenn der Sachverständige den Assistenzarzt aufgrund der Notlage und seiner Unerfahrenheit subjektiv für entschuldigt ansieht und deswegen einen Behandlungsfehler verneint, es aber für den verantwortlichen Krankhausträger rechtlich darauf nicht ankommen darf, weil er objektiv den Facharztstandard vorhalten muss252. In diesem Fall liegt trotz festgestellten medizinischen Notfall für den Krankhausträger arzthaftungsrechtlich kein privilegierender Notfall vor. Mit der Weitergabe der Feststellung an den Sachverständigen, ob ein medizini95 scher Notfall vorgelegen habe, ist keinesfalls zugleich die Entscheidung über 250

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Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 57; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 678; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 593. Die pauschale Einordnung der Hypoglykämie als Notfall ist in der Medizin nicht eindeutig. Nach Schlecht in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 22.1 (S. 241); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 11.1 (S. 365); Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 6.2 (S. 192 ff.); Knuth/Sefrin, Notfallmedizin nach Leitsymptomen, S. 198, rechtfertigt die Hypoglykämie in Einzelfällen die Annahme eines medizinischen Notfalls, wohingegen nach Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73), die Hypoglykämie ein typischer Akutfall und damit kein medizinischer Notfall ist. Siehe auch Rn. 39. Siehe BGH, NJW 2001, S. 1786 (1787).

IX. Medizinischer Notfall und Notfallpatient

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mögliche Privilegierungen im Haftungsmaßstab an ihn überlassen. Denn zunächst sind, wie soeben gesehen, die tatsächlichen Feststellungen des Sachverständigen unter den juristischen Begriff des medizinischen Notfalls im Arzthaftungsrecht zu subsumieren. Erst danach folgen aus den besonderen Mangelumständen, die der Notfall mit sich bringt, mögliche Privilegierungen des Arztes (siehe Rn. 105). Die haftungsrechtlich relevanten Merkmale des medizinischen Notfalls – genannt seien der akute Zeitdruck, die fehlenden medizinischen Hilfsmittel oder unzureichendes Personal253 – hat das Gericht gesondert und gegebenenfalls unter Verwendung weiterer Erkenntnismittel festzustellen. Zusammengefasst gilt daher: Das Gericht entscheidet, wie sich der vom Sachverständigen festgestellte medizinische Notfall rechtlich auf den ärztlichen Sorgfaltsmaßstab auswirkt. f) Sonderfall: Der psychosoziale Notfall In der medizinischen Literatur wird der psychosoziale Notfall als besondere Auf- 96 gabe des Rettungsdienstes bzw. der Notärzte diskutiert254. Wäre der psychosoziale Notfall nach der Medizin eine spezielle Aufgabe des Notarztes, könnte zu erwägen sein, ob dem die rechtliche Definition des medizinischen Notfalls Rechnung tragen und um die Situationen des psychosozialen Notfalls erweitert werden müsste. Unter dem Stichwort „psychosozialer Notfall“ versteht die Medizin die durch 97 eine soziale Mangelsituation getriggerte Exazerbation einer psychischen Erkrankung oder Störung, welche im Gegensatz zur Krise eine unmittelbare gesundheitliche Gefahr in sich birgt255. Der psychosoziale Notfall ist nach einer Ansicht in der Medizin eine Einsatzkategorie, die sich weder im klassischen Tätigkeitsfeld von Hausarzt und vertragsärztlichem Bereitschaftsdienst wiederfindet, noch im gesetzlich definierten Auftrag der Notfallmedizin256. Nach dieser Ansicht müsse der Rettungsdienst daher zur „Akutmedizin“ erweitert und zu einem „akutmedizinisch-psychosozialen Netzwerk“ ausgebaut werden257. Nach einer anderen Ansicht ist der Notarztdienst nicht pauschal auf die psychosozialen Notfälle zu erweitern. Die psychosozialen Notfälle beschreiben dieser Ansicht nach zwar spezielle Falllagen, für die aber die allgemeine Abgrenzung zwischen Notarztdienst und Notdienst angewandt werden kann258. Ein psychosozialer Notfall wäre dieser Ansicht zufolge nur dann eine Aufgabe des Notarztes, wenn er nach der allgemeinen Abgrenzung zum Akutfall zugleich einen medizinischen Notfall bedeuten würde, andernfalls sei er Aufgabe des vertragsärztlichen Notdienstes.

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Siehe dazu eingehend Rn. 107 ff. Siehe: Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.7 (S. 9); Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505 ff.; Dick, N+R 2002, S. 572 f. Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505. Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505. Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505 (510). Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.7 (S. 9); Dick, N+R 2002, S. 572. Zur Abgrenzung von Notarzt- und Notdienst siehe: Rn. 30 f.

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A. Begriffsbestimmungen rund um den medizinischen Notfall

Der „psychosoziale Notfall“ beschreibt allen Ansichten zufolge nur Falllagen, die eine bestimmte soziale Ursache für das konkrete Verletzungs-, Krankheitsoder Vergiftungsbild haben und die regelmäßig besondere soziale Gruppen, wie alte und alleinstehende Menschen, Suchtkranke, Obdachlose, Immigranten und Asylbewerber betreffen259. Haftungsrechtlich ist aber entscheidend, dass die Falllagen lebensgefährlich sind oder die Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschäden begründen, weil nur damit ein möglicherweise privilegierender akuter Zeit- und Handlungsdruck einhergeht. Dies ist beim psychosozialen Notfall aber nicht die Regel. Auch die Vertreter der Ansicht, die den psychosozialen Notfall zur Aufgabe der Notärzte machen wollen, geben zu, dass hier vornehmlich Fälle der Akutmedizin (Rn. 99 ff.) betroffen sind, weshalb der Aufgabenbereich des Notarztdienstes ja gerade erweitert werden müsse260. Allein die Tatsache, dass einer bloßen unmittelbaren Gesundheitsgefahr eine bestimmte soziale Ursache zugrunde liegt, rechtfertigt aber im Arzthaftungsrecht noch nicht die Annahme eines medizinischen Notfalls, da aufgrund der sozialen Ursachen beispielsweise nicht zwingend ein mit dem medizinischen Notfall vergleichbarer Zeit- und Handlungsdruck einhergeht, der aber haftungsrechtlich ein wesentliches Merkmal des Notfalls ist (siehe Rn. 109 f.). Daher ist der psychosoziale Notfall wie jeder andere Fall auch anhand der eben gefundenen Definition zu messen und einzukategorisieren. Im Ergebnis ist der arzthaftungsrechtliche Begriff des medizinischen Notfalls daher nicht pauschal um den „psychosozialen Notfall“ zu erweitern.

X. Medizinische Notsituation (Akutfall) 99 Bei der medizinischen Notsituation (auch: Akutfall) liegt im Gegensatz zum medizinischen Notfall keine unmittelbare vitale Bedrohung vor, sondern es handelt sich um ein akut entstehendes, lokalisiertes, pathologisches Geschehen ohne vitale Bedrohung, aber mit der Gefahr zusätzlicher örtlicher oder allgemeiner Schädigungen, oder um ein allgemeines, akut einsetzendes Geschehen bzw. eine akute Verschlimmerung einer chronischen Erkrankung261. Beispiele für Akutfälle sind begrenzte Verletzungen, einfache Frakturen oder Luxationen, fieberhafte Infekte, Bronchitis, Magen-Darm-Erkrankungen oder Asthma262. Die medizinische Notsituation („Akutfall“) ist strikt vom medizinischen Notfall 100 (Rn. 34 ff.) zu trennen. Der medizinische Notfall unterscheidet sich vom Akutfall durch das Vorliegen einer plötzlichen und unmittelbaren Lebensgefahr oder Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschädigungen und insbesondere dadurch, dass er im Gegensatz zum Akutfall nicht typischerweise von den in freier Praxis 259

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Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.7 (S. 9); Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505 ff. Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505 (510). Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73); Schneider/Wolcke/Böhmer, Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin, Kap. 1.1 (S. 2). Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (115).

X. Medizinische Notsituation (Akutfall)

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niedergelassenen Ärzten bedarfsgerecht versorgt werden kann263. Weil der Akutfall dem Aufgabenbereich des niedergelassenen Arztes zugeordnet wird, gehört er zur Aufgabe des vertragsärztlichen Notdienstes264. Der vertragsärztliche Notdienst ist keine normale ärztliche Behandlung außerhalb der sprechstundenfreien Zeiten, sondern er hat nur dringliche Fälle zu versorgen265. Aus diesem Grund sind Akutfälle bloße Dringlichkeitsfälle. Da es nicht um unmittelbare Lebensgefahren geht, sind sie zeitlich nicht so dringend wie ein medizinischer Notfall. Die Dringlichkeit im Sinne eines Akutfalls liegt schon vor, wenn es sich um eine bis zur nächsten Sprechzeit unaufschiebbare Untersuchung, Behandlung oder Beratung handelt266. Die Dringlichkeit hängt somit auch wesentlich von den Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte ab und ist deswegen beispielsweise unter der Woche anders zu beurteilen als am Wochenende. Im Gegensatz dazu hängt die höher anzusetzende Dringlichkeit des medizinischen Notfalls nicht von den Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte ab. Der Akutfall kann sich zwar im weiteren Verlauf zu einem medizinischen Notfall entwickeln, zwingend ist dies aber nicht. Da der Akutfall ein bloßer Dringlichkeitsfall mit weniger schweren Gesundheitsfolgen ist und daher mit dem akuten Zeit- und Handlungsdruck und den sonstigen besonderen Umständen des medizinischen Notfalls nichts verglichen werden kann, ist er arzthaftungsrechtlich wie ein normaler Behandlungsfall zu erfassen. Zur besseren Abgrenzung vom medizinischen Notfall wird von Medizinern für 101 die Notsituation der Begriff Akutfall vorgeschlagen267. Dieser Terminologie schließt sich die vorliegende Darstellung an.

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Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (72 f.). Siehe auch Rn. 33. Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73). Siehe auch Rn. 33. LSG Bayern Urt. v. 25.10.2006 – Az. L 12 KA 677/04, wo allerdings terminologisch nicht korrekt von einem „Notfall“ die Rede ist. Richtig wäre im Zusammenhang mit dem vertragsärztlichen Notdienst die Verwendung der Begriffe „Notsituation“ oder „Akutfall“. Siehe bspw.: Präambel der Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns. Ahnefeld/Dick/Knuth/Schuster, N+R 1998, S. 68 (73); Schneider/Wolcke/Böhmer, Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin, Kap. 1.1 (S. 2).

B Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

I. Auswirkungen des medizinischen Notfalls auf den ärztlichen Sorgfaltsmaßstab im Allgemeinen Die arzthaftungsrechtliche Rechtsprechung268 und Literatur269 sind sich einig, dass 102 im medizinischen Notfall die strengen Pflichten des Normalfalls aus situativen Gründen deutlich herabgesetzt sind. Dogmatisch kann diese Aussage mit § 276 II BGB und der herrschenden Auffassung zum Sorgfaltsmaßstab der Fahrlässigkeit im Zivilrecht begründet werden. Der zivilrechtliche Sorgfaltsmaßstab wird in § 276 BGB für das gesamte Schuldrecht definiert. § 276 BGB gilt sowohl für vertragliche als auch für gesetzliche Schuldverhältnisse, d. h. insbesondere auch für die Geschäftsführung ohne Auftrag und für das Deliktsrecht (§ 823 und § 839 BGB)270. Daher kann schon jetzt festgehalten werden, dass unabhängig davon, welche der im nachfolgenden Kapitel beschriebenen Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall zwischen Arzt und Patient bestehen (Rn. 164-333), vorbehaltlich spezialgesetzlicher Regelungen, immer dieselben Sorgfaltspflichtanforderungen nach § 276 BGB gelten271. Dies gilt sowohl für den Privat- als auch für den Kassenpatienten. Schon allgemein gilt, dass der ärztliche Standard davon unabhängig ist, ob der Patient privat oder gesetzlich oder überhaupt versichert ist272. Erst recht trifft diese Aussage aber im medizinischen Notfall zu, da hier wegen des 268

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BGH, NJW 1985, 1392 (1393); OLG Koblenz, MedR 2008, S. 511 (513): eine plötzlich auftretende Notsituation könne nicht mit optimalen Bedingungen verglichen werden; OLG Hamm, VersR 2001, S. 189 (190); OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 (1116); OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); OLG München, NJW-RR 1991, 1432: dass der Arzt aus seiner Praxis heraus zu einem akuten Notfall gerufen und zu einem sofortigen Handeln gezwungen wurde, könne nicht unberücksichtigt bleiben. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 59; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823, Rn. 209; Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 99, Rn. 17; Geiß/Greiner, Arzthaftungsrecht, Teil B, Rn. 27; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, R. 106; Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 98; Lippert /Weissauer, Rettungswesen, Rn. 385; Rümelin, Haftung im klinischen Betrieb, S. 12; Debong, ArztR 2003, S. 288 (291). Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 10; Heinrichs in: Palandt, BGB, § 276, Rn. 15 bzw. Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 50. Hager: in Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 7. KG Berlin, NJW 2004, S. 691.

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B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

Zeitdrucks vor dem gebotenen medizinischen Eingriff oft gar nicht geklärt werden kann, welche Versicherung besteht oder ob der Patient überhaupt versichert ist273. Nach § 276 II BGB handelt derjenige fahrlässig, der „die im Verkehr erforder103 liche Sorgfalt außer Acht lässt“. Mit dem Abstellen auf die „im Verkehr erforderliche Sorgfalt“ legt § 276 II BGB für das Zivilrecht einen auf die allgemeinen Verkehrsbedürfnisse ausgerichteten objektiv-abstrakten und typisierenden Sorgfaltsmaßstab fest274. Entscheidend ist danach, wie sich ein ordentlicher und gewissenhafter Teilnehmer des jeweiligen Verkehrskreises in der konkreten Situation verhalten hätte275. Dieser objektiv-typisierende Sorgfaltsmaßstab gilt auch im Arztrecht276. Subjektive Mangelfähigkeiten des Arztes sind daher, wenn sie den Gruppenstandard unterschreiten, irrelevant277. Das gilt im medizinischen Notfall auch, wenn der Arzt aufgrund der Notlage subjektiv überfordert ist278. Weil es aber darauf ankommt, wie sich der ordentliche und gewissenhafte Verkehrsteilnehmer (hier der ordentliche und gewissenhafte Arzt derselben Fachrichtung) in der konkreten Situation verhalten hätte, können äußere, objektiv vorliegende Mangelumstände, wie sie der medizinische Notfall typischerweise mit sich bringt, berücksichtigt werden. Sie können den objektiv-abstrakten und typisierenden Sorgfaltsmaßstab beeinflussen, da sie auch für den ordentlichen und gewissenhaften objektiven Verkehrsteilnehmer gelten, weil dieser sich für den vorzunehmenden Vergleich in derselben hypothetischen Situation wie der handelnde Schuldner (Arzt) befinden muss. Daher kann es im Rahmen des § 276 II BGB je nach den Erkenntnismöglichkeiten und äußeren Faktoren in der konkreten Situation zu gewissen Abstufungen in den anzulegenden Maßstäben kommen279. Die äußere Lage, in der sich der Handelnde befand, kann aber nur dann mildernd berücksichtigt werden, wenn sie nicht voraussehbar war und der Handelnde diese nicht schuldhaft herbeigeführt hat280. Erleichterungen im Sorgfaltsmaßstab aufgrund einer äußeren Mangelsituation kann es des Weiteren auch nur dort geben, wo eine Organisation und Vorbereitung nicht vorsorgen kann281. Denn können zumutbare Vorsorgungen getroffen werden, dann liegt schon darin, dass keine Vorkehrungen zur Schadensabwehr getroffen wurden bzw. die Notlage schuldhaft herbeigeführt

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KG Berlin, NJW 2004, S. 691. In diesem Sinne auch BGH, MedR 2005, S. 714 (716). BGH, NJW 2000, S. 2812 (2813); BGHZ 39, S. 281 (283); Heinrichs in: Palandt, BGB, § 276, Rn. 15; Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 10; Löwisch in: Staudinger, BGB, § 276, Rn. 28 ff.; Grundmann in: Münchener Kommentar, BGB, § 276, Rn. 54 ff. Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 10; Löwisch in: Staudinger, BGB, § 276, Rn. 34 ff. BGH, NJW 1995, S. 776 (777); BGH, NJW 1996, S. 779 (780); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 676; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 63 f.; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 591 f.; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 182; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 2. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 2. BGH, NJW 2001, S. 1786 (1787). Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 10. BGH, NJW 1976, S. 1504. OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 (1116).

I. Auswirkungen des medizinischen Notfalls auf den ärztlichen Sorgfaltsmaßstab

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wurde, das Verschulden („einleitende Fahrlässigkeit“)282. In diesen Fällen handelt es sich genau genommen, auch trotz der Feststellung eines medizinischen Notfalls durch den Sachverständigen, haftungsrechtlich um keine Notfälle, da der rechtliche Anknüpfungspunkt für das Verschulden vor der eigentlichen Notfallsituation liegt. An diesem Punkt spielen für den Arzt die Organisations- und Diagnosepflicht eine besondere Bedeutung, da die Einhaltung dieser Pflichten Notfälle schon im Vorfeld vermeiden kann (zu ihnen: Rn. 448 und 413). Im Ergebnis können daher im medizinischen Notfall die strengen Pflichten des 104 Normalfalls aufgrund der besonderen Situation des Notfalls deutlich herab gesetzt sein, weil es auch im Rahmen des objektiv-typisierenden Sorgfaltsmaßstab auf die äußeren Umstände der Behandlung ankommt. Allgemein gesprochen gilt im medizinischen Notfall somit nicht der Standard des Arztes im normalen Einsatz, sondern der des ärztlichen Helfers in höchster Not283. Die äußeren, objektiv vorliegenden Mangelumstände, die den medizinischen Notfall kennzeichnen und sich erleichternd auf den Sorgfaltsmaßstab auswirken, können begrifflich als haftungsrechtlich relevante Situationsmerkmale des medizinischen Notfalls zusammengefasst werden (zu ihnen sogleich Rn. 107 ff.). Daraus, dass letztlich nur die äußeren Umstände des medizinischen Notfalls zu 105 Erleichterungen führen, kann der weitere Schluss gezogen werden, dass es für ein Herabsetzen des Sorgfaltsmaßstabs allein nicht genügt, festzustellen, dass ein medizinischer Notfall vorgelegen habe284. Weil es für die Sorgfaltspflichterleichterungen auf die konkreten äußeren Mangelumstände ankommt, ist neben der Feststellung eines Notfalls vielmehr auf einer zweiten Stufe zu ermitteln, ob mit dem Notfall auch zugleich haftungsrechtlich relevante Sachverhaltsbesonderheiten vorgelegen haben, wie Zeit- und Handlungsdruck oder fehlende medizinische Hilfsmittel (näheres sogleich: Rn. 107 ff.). Diese Umstände hat das Gericht neben der Feststellung des Notfalls gesondert und gegebenenfalls unter Verwendung weiterer Erkenntnismittel festzustellen. Nur die besonderen äußeren Mangelumstände der Notfallsituation können sich auf den Sorgfaltsmaßstab mildernd auswirken. Der medizinische Notfall selbst ist nur die Rechtfertigung für das Vorliegen dieser Mangelumstände, die ja vom Schuldner nicht zu vertreten sein dürfen (Stichwort: „einleitende Fahrlässigkeit“, Rn. 103). Wird daher auf der ersten Stufe ein medizinischer Notfall festgestellt, dann kann dies allein noch keinen milderen Sorgfaltsmaßstab begründen. Erst wenn auf einer zweiten Stufe haftungsrechtlich relevante Situationsmerkmale festgestellt werden, kann es im medizinischen Notfall zu Milderungen im Sorgfaltsmaßstab und zu einer Privilegierung des Arztes kommen. Denn die Versorgung eines Notfalls bei einem Risikopatienten in einem gut ausgestatteten Krankenhaus ist sicherlich anders zu beurteilen als die Versorgung eines schwer verunfallten Patienten auf der Straße durch einen Notarzt oder gar nur zufällig anwesenden Arzt.

282

283 284

So Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115, für die versäumte Besprechung denkbarer Operationserweiterungen im Rahmen der Aufklärungspflicht. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 656. Zur Feststellung des medizinischen Notfalls durch den Sachverständigen: Rn. 94 f.

60

106

B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

Letztlich ist für die allgemeinen Sorgfaltspflichten hervorzuheben, dass nur der Standard des jeweiligen Fachgebietes gilt, in dem der im Notfall helfende Arzt normalerweise tätig ist. Es können nicht pauschal die Anforderungen verlangt werden, die an einen Notfallmediziner gestellt werden können285. Dies folgt aus dem zuvor beschriebenen objektiv-typisierenden Sorgfaltsmaßstab (Rn. 103) und daraus, dass der Notfallpatient sich den Arzt in aller Regel nicht aussuchen kann, sondern auf die Hilfe des nächst verfügbaren Arztes angewiesen ist. Der zufällig helfende Arzt nimmt nicht ohne Weiteres das Vertrauen in Anspruch, sich gerade auf dem Gebiet der Notfallmedizin besonders auszukennen286. Etwas anderes gilt selbstverständlich im Notarztdienst und in der Notaufnahme im Krankenhaus. Hier gehört es zur sachgemäßen Organisation, dass die verantwortlichen Träger in der Notfallmedizin erfahrenes Personal einsetzen, und die Allgemeinheit vertraut darauf, dass in diesen Bereichen fachkundige Ärzte tätig sind (siehe näher Rn. 360 und Rn. 388).

285 286

OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886); OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401 (402). In diesem Sinne entschieden für die Frage des Abschlusses eines Arztvertrages allein wegen des Hinweises des Helfers, er sei Arzt: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884).

II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale

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II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls Da, wie gesehen (Rn. 105), im medizinischen Notfall letztlich nur das Vorliegen 107 von besonderen, die Behandlung äußerlich erschwerenden Umständen zu einer Haftungserleichterung führen kann, ist im Folgenden ein Überblick über die typischen Situationsmerkmale des medizinischen Notfalls, die nach den zuvor genannten Grundsätzen haftungsrechtlich relevant sein können, und über die wesentlichen Sachverhaltsgruppen, in denen solche Merkmale typischerweise vorliegen bzw. nicht vorliegen, zu geben.

1. Allgemeines zur Situation des medizinischen Notfalls Der medizinische Notfall wird durch eine ganze Reihe von Sachverhaltsbe- 108 sonderheiten geprägt, die ihn vom normalen Behandlungsfall und vom bloßen Dringlichkeitsfall (Akutfall) erheblich unterscheiden. Schon allein aus der reinen Wortbedeutung „Not“ ergibt sich, dass es sich bei medizinischen Notfällen um eine Zwangslage für den agierenden Arzt handelt. Diese Zwangslage kann einerseits psychisch sein, nämlich unter Zeitdruck lebensrettende Maßnahmen vornehmen zu müssen, sie kann aber auch materieller Art sein, indem dem Arzt nicht die medizinischen Hilfsmittel und Medikamente zur Verfügung stehen, die im Rahmen einer normalen Behandlung vorhanden wären. Nicht selten trifft in medizinischen Notfällen auch beides aufeinander. Unabhängig von der konkreten Ausgestaltung der Zwangslage erlaubt sie es dem Arzt jedenfalls nicht, wie unter normalen Bedingungen arbeiten zu können, und stellt daher an ihn höhere Anforderungen als im Normalfall. Diese Erkenntnis ergibt sich auch daraus, wenn man die aus der Physik bekannte Formel „Leistung ist Arbeit durch Zeit“ analog anwendet. In den medizinischen Notfällen wird die gleiche Arbeit (Behandlung nach dem jeweiligen Stand der medizinischen Wissenschaft) innerhalb eines Bruchteils der Zeit erbracht, die in einem Normalfall zur Verfügung stünde. Der Zeitfaktor spielt – wie noch zu sehen sein wird – bei den medizinischen Notfällen eine wesentliche Rolle. Bei einem immer kleiner werdenden Zeitfaktor im Notfall nimmt daher die Leistung im Vergleich zum Normalfall entsprechend zu. Eine Auswertung der juristischen Fachliteratur ergibt, dass bisher folgende 109 Sachverhaltsmerkmale genannt wurden, die den medizinischen Notfall im Allgemeinen kennzeichnen. So werden die Elemente der Überraschung, der Plötzlichkeit, des Unvorbereitetseins und der Unvorhersehbarkeit als notfalltypisch angesehen287. Das enorme Ausmaß der dem Patienten drohenden Gefahr wird ebenso als Merkmal medizinischer Notfälle genannt288. Des Weiteren werden die Notwendigkeit von Eilentscheidungen und das Treffen von dringlichen Maßnahmen unter erschwerten Verhältnissen, insbesondere bei ungenügenden personellen und 287

288

Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654; Bremer, System des Notarztes, Nr. 5.3 (S. 23). Debong, ArztR 2003, S. 288 (290).

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B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

sachlichen Mitteln, als notfalltypisch genannt289. Im Gesetzentwurf zum Hessischen Rettungsdienstgesetz wird der medizinische Notfall ferner als der höchste Grad an Unmittelbarkeit einer Gefahr bezeichnet290. Daher folgt als weiteres wichtiges Charakteristikum des medizinischen Notfalls, dass er in höchstem Maße zeitkritisch ist, d. h. regelmäßig ein Handeln binnen weniger Sekunden oder Minuten erfordert, um eine schwere Gefahr abzuwenden. Der Zeitdruck wird sowohl von den Gerichten als auch von der rechtlichen Literatur durchgängig als Besonderheit der medizinischen Notfallsituation hervorgehoben291 und ist daher als das relevanteste Sachverhaltsmerkmal anzusehen. In der Medizin wird teilweise in einer Notfallsituation schlicht die Summation 110 ungünstiger Umstände gesehen, unter denen eine Notfallbehandlung durchzuführen ist292. Der Notfall wird im Allgemeinen auch als ein unvorhergesehenes Ereignis verstanden, welches schnelles und qualifiziertes Handeln erfordert, um Schaden abzuwenden293. Von der medizinischen Fachliteratur wird aber auch betont, dass die Notfallmedizin von einer großen Komplexität geprägt ist, die sich von anderen medizinischen Bereichen unterscheidet294. Hervorgehoben wird dabei, dass der medizinische Notfall ein breites Spektrum sowohl in medizinischer Hinsicht als auch in Bezug auf die Patienten aufweist295. So betrifft der Notfall in personeller Sicht jede Art von Patienten. Notfallpatienten können Frühgeborene, Kleinkinder, Schüler, junge Erwachsene, Erwachsene in den mittleren Jahren und auch Senioren sein296. Letztere machen statistisch den Großteil der Fälle aus297. Selbstverständlich beschränkt sich der medizinische Notfall nicht auf ein bestimmtes Geschlecht, sondern erfasst grundsätzlich Frauen wie Männer gleichermaßen, wobei aber dennoch einzelne Notfälle typischerweise nur ein Geschlecht betreffen können (Bsp.: Gynäkologie-/Geburtsnotfälle). Darüberhinaus erstreckt sich der medizinische Notfall auf ein breites Spektrum medizinischer Fachbereiche. Notfälle können sich insbesondere in den Bereichen Innere Medizin, Chirurgie, Gynäkologie, Urologie, Neurologie und Psychiatrie, Ophtalmologie und in

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290 291

292 293 294

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297

OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 27. Hessischer Landtag Drucksache: 12/7214, S. 29 (Zu § 2). BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393); OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); OLG München, NJW-RR 1991, S. 1432; OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; Deutsch /Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 27; Debong, ArztR 2003, S. 288 (290). Bremer, System des Notarztes, Nr. 5.3 (S. 23). Bey, N+R 2007, S. 323. Lackner/Ruppert in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 5.2.2 (S. 44). Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.5 (S. 7); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 6). Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.5 (S. 7). Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 6).

II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale

63

der HNO-Heilkunde ereignen298. Dabei kann es sich um ein erst neu entstandenes Krankheitsbild oder um einen Unfall handeln, öfters ereignet sich der medizinische Notfall aber in Form der akuten Exazerbation einer chronischen Erkrankung (zur plötzlichen Verschlimmerung einer bestehenden Krankheit siehe: Rn. 78)299. Auch in der medizinischen Literatur wird betont, dass Kennzeichen eines medizinischen Notfalls stets der immanente Zeitdruck ist 300. Ferner ist er durch den limitierten Informationsstand zum Patienten und zur Situation, durch die Tatsache, dass Entscheidungs- und Prozessabläufe einer ständig dynamischen (Patienten-) Situation unterliegen, und durch die geringe Toleranz gegenüber Fehler und Fehlentscheidungen geprägt301. Der medizinische Notfall wird meist mit dem Rettungsdienst, genauer gesagt 111 mit dem Notarzteinsatz, und der anschließenden Notaufnahme im Krankenhaus in Verbindung gebracht. Dies beruht darauf, dass der medizinische Notfall zum typischen Aufgabengebiet des Notarztes gehört (siehe Rn. 33). Der medizinische Notfall ist aber aus Sicht der Ärzte keinesfalls auf die Notarzt-Sachverhalte beschränkt. Wie die Sachverhalte einiger Urteile302 zeigen, kann auch außerhalb des Notarztdienstes jeder Arzt in den unterschiedlichsten Situationen mit medizinischen Notfällen konfrontiert werden. Dies kann beispielsweise während einer laufenden Behandlung oder im Rahmen des normalen Arztdienstes oder Notdienstes (Rn. 24 ff.) oder auch rein zufällig geschehen, indem der Arzt in seiner Freizeit als Privatperson mit einem medizinischen Notfall konfrontiert wird. Jede dieser Notfallsituationen verfügt über bestimmte typische Sachverhaltsmerkmale, die sie von den anderen Situationen unterscheidet. Von Teilen der rechtlichen Literatur wurde insoweit bisher nur zwischen einer 112 primären und einer sekundären Notfalllage unterschieden303. Eine primäre Notfalllage, ist gegeben, wenn der Notfall sich noch vor Beginn der Behandlung ereignet, eine sekundäre Notfalllage liegt vor, wenn eine unvorhergesehene Überraschungs298

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Vgl. das Spektrum von medizinischen Notfällen bei: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Kap VI. (S. 441 ff.); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 8 ff. (S. 245 ff.); Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 5 ff. (S. 165 ff.); Inhalt des (Muster-) Kursbuchs Notfallmedizin zur ZusatzWeiterbildung „Notfallmedizin“ (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MKNotfallmedizin.pdf. Stand: 30.05.2009). Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 6). Lackner/Ruppert in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 5.2.2 (S. 44); Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3.2.2 (S. 21); Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 2.1 (S. 80); Salomon, AINS 2000, S. 319 f. Lackner/Ruppert in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 5.2.2 (S. 44). BGH, NJW 1998, S. 814 f.; OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 ff.; OLG München, NJW 2006, S. 1883 f.; OLG München, VersR 1992, S. 876. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Rn. 106; im Ansatz auch: Rümelin, Haftung im klinischen Betrieb, S. 9 (Fn. 4), der den Notfall innerhalb eines bestehenden Behandlungsverhältnisses besonders hervorhebt, weil hier im Gegensatz zu den anderen (primären) Notfällen an ein Übernahmeverschulden zu denken sei.

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B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

situation während einer laufenden Behandlung eintritt304. Der wesentliche rechtliche Unterschied zwischen beiden Konstellationen besteht darin, dass bei einem sekundären Notfall stets eine vertragliche Grundlage besteht, da schon vor dem Notfall zumindest konkludent ein Behandlungsvertrag abgeschlossen sein dürfte. Beim primären Notfall hingegen ist der Vertragsabschluss seltener der Fall, da der Patient in diesen Fällen meist geschäftsunfähig ist (siehe Rn. 167 ff.). Gerade im Bereich des primären Notfalls können aber weitere Sachverhaltskonstellationen unterschieden werden, die jeweils für sich typische Besonderheiten bezüglich der Fähigkeiten des helfenden Arztes, der Ausrüstung, der Vorbereitung oder Ähnlichem aufweisen.

2. Die Notarztsituation 113 Zu Beginn ist als der relevanteste Sachverhalt, in dem der Arzt mit medizinischen Notfällen konfrontiert wird, die Notarztsituation zu nennen. Charakteristisch für die Notarztsachverhalte ist, dass der Betroffene von sich aus keinen Arzt mehr aufsuchen kann, sondern dass der Arzt aufgrund eines expliziten Hilferufs des Betroffenen oder anderer Beteiligter zum Notfallort kommt305. Diese Notfälle treffen ferner nur speziell ausgebildete Ärzte (Notärzte), da die Teilnahme am Notarztdienst eine besondere Qualifikation in der Notfallmedizin voraussetzt (Rn. 16). Der Notarzt steht aufgrund seiner Teilnahme am Notarztdienst auf Abruf bereit und rechnet daher zumindest latent damit, jederzeit einen medizinischen Notfall behandeln zu müssen. Medizinische Notfälle treffen den Notarzt somit in gewisser Weise nie unvorbereitet, auch wenn der konkrete Notfall freilich nicht vorhersehbar ist. Der Notarzt kann bei seiner Behandlung auf die Instrumente der präklinischen Notfallmedizin zurückgreifen, da ihm vor Ort die notfallmedizinischen Geräte und Medikamente des Rettungs- und Notarztwagens zur Verfügung stehen, insbesondere der Notfall-Arztkoffer (Rn. 18). Vornehmlich in der medizinischen und rechtlichen Literatur zum Rettungswe114 sen finden sich Auflistungen der Merkmale, die aus Sicht des Notarztes typischerweise den medizinischen Notfall prägen. Für die Feststellung der situativen Besonderheiten des medizinischen Notfalls bietet sich die Sicht des Notarztes als geeigneter Ausgangspunkt an, weil die Behandlung von medizinischen Notfällen Hauptaufgabe des Notarztes ist und er daher wie kein anderer Arzt mit Notfallsachverhalten vertraut ist. Aus Sicht des Notarztes kennzeichnen folgende Umstände im Wesentlichen den medizinischen Notfall306:

304 305

306

Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 654. Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.1 (S. 4); Burghofer/Lackner, N+R 2006, S. 685 (686). Die nachfolgend aufgezählten Merkmale sind zum Großteil genannt bei: Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3 ff. (S. 21 ff.); Mohr, N+R 2007, S. 167 ff.; Burghofer/Lackner, N+R 2006, S. 686 ff.; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (116).

II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale

65

Zunächst liegt dem Notarzteinsatz regelmäßig ein expliziter Ruf nach Hilfe bei 115 der Rettungsleitstelle307 zugrunde, infolge dessen der Notarzt sofort ausrückt. Der Notarzt ist Adressat eines ausdrücklichen Hilfeverlangens. In den meisten Fällen setzen Angehörige oder sonstige Dritte den Notruf ab. Der Notfallpatient selbst ist häufig bewusstlos oder sonst nicht ansprechbar. Die Anwesenheit gesetzlicher Vertreter (Bsp.: Eltern Minderjähriger, Betreuer) ist zwar denkbar – insbesondere bei Notfällen, die Kinder betreffen – bildet aber eher die Ausnahme. Sofern der Patient aber bei Bewusstsein ist, bedeutet dies allerdings noch nicht zugleich, dass er auch geschäftsfähig oder einwilligungsfähig ist (zur Geschäftsfähigkeit Rn. 169 ff. und zur Einwilligungsfähigkeit Rn. 260 ff.). Dass der Patient im medizinischen Notfall aber stets geschäftsunfähig oder einwilligungsunfähig ist, kann nicht angenommen werden308. Bei Abgabe des Notrufs werden erste Informationen bezüglich der Krankheit oder des Traumas gegenüber der Rettungsleitstelle mitgeteilt, die diese Informationen anhand eines Indikationskatalogs309 verarbeitet und mittels Schlagworte, die die Notfallsituation charakterisieren (Bsp.: Brustschmerz, Atemnot, Bewusstlosigkeit, Akutes Abdomen, Intoxikation oder verletze Person), an den Notarzt weitergibt. Die Schilderungen von medizinisch relevanten Tatsachen gegenüber der Rettungsleitstelle sind dabei denkbar knapp und erfolgen zudem durch medizinische Laien. Bevor der Arzt nicht vor Ort ist, ist der Informationsgrad über den konkreten Notfall daher entsprechend gering. Wurden aber gegenüber der Rettungsleitstelle ausführliche und zutreffende Angaben gemacht, dann kann der Notarzt aus den Informationen der Leitstelle nicht selten wichtige Rückschlüsse über Ort, Art und Ursachen des Notfalls ziehen310. Ein Sturz von einem hohen Baugerüst auf einen harten Boden lässt beispielsweise andere Verletzungsmuster erwarten als ein Motorradunfall. Da es sich um lebensbedrohliche Situationen handelt, die wichtige und weitrei- 116 chende Entscheidungen innerhalb kürzester Zeit erfordern, ist der Zeit- und Handlungsdruck auf Seiten das Notarztes entsprechend hoch311. In der Notfallmedizin stellt daher sogar schon das reine Abwarten eine Entscheidung dar, nämlich die Entscheidung gegen die mögliche Handlung und dafür, jetzt nichts zu tun312. Da sich die Umstände im medizinischen Notfall schnell verändern, kann eine aufgeschobene Hilfe schon Minuten danach zu spät sein313. Der Notarzt kann demnach 307 308

309

310 311 312 313

Zur Rettungsleitstelle siehe Fn. 126. Vgl. den Fall (OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659 ff.) in dem sich der Patient trotz urologischen Notfalls („Hodentorsion“) bei vollem Bewusstsein ins Krankenhaus zur Behandlung begibt. Schneider/Wolcke/Böhmer, Taschenatlas Notfall & Rettungsmedizin, Kap. 1.1 (S. 5); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.3.2 (S. 23); Notarztindikationskatalog der Bundesärztekammer (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Notarzteinsatz.pdf. Stand: 30.05.2009) und der Ärztekammer Bayerns als Beispiel einer konkreten Umsetzung (abgedruckt in: Bayerisches Ärzteblatt 2002, S. 370). Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57 (58). Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3.2.2 (S. 21). Salomon, AINS 2000, S. 319 f. Salomon, AINS 2000, S. 320.

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B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

dem Zwang zur Entscheidung nicht entgehen314. Der Handlungsdruck wird zudem dadurch verstärkt, dass die allgemeine Erwartungshaltung an die Notfallmedizin aufgrund ihrer Weiterentwicklung und den dadurch eingetretenen Erfolgen gestiegen ist. Nicht selten sind die örtlichen Verhältnisse widrig und Schaulustige erschweren 117 die Arbeit. Die Umgebung ist dem Notarzt meist nicht vertraut315. Ebenso ist dem Notarzt der Patient regelmäßig unbekannt, weshalb er meist nur über ein Minimum an anamnestischen Daten verfügt und ihm der Patientenwille regelmäßig verborgen bleibt. Der Patient ist meist nicht fähig, sich mitzuteilen oder sein Wille muss wegen der besonderen Schmerzen oder einer sonstigen Bewusstseinstrübung kritisch hinterfragt werden. Es besteht insgesamt ein erhebliches Informationsdefizit bezüglich des Patienten, das nur ausnahmsweise durch eine elektronische Gesundheitskarte (siehe dazu Rn. 276 und 346 ff.) oder durch nahe Angehörige aufgefüllt werden kann. Selbst wenn Informationen vorhanden sind, dann wird der Notarzt regelmäßig davon ausgehen müssen, dass diese unsicher sind316. Sofern Angehörige anwesend sind, ist zu beachten, dass sich diese selbst in einer starken Stresssituation befinden. Das übrige Rettungsdienstpersonal wird sich dem Stress ebenfalls nicht immer vollkommen entziehen können. Der Notarzt, der selbst unter Handlungsdruck steht, muss also regelmäßig mit Menschen interagieren, die sich selbst in einer Stresssituation befinden. Dies steigert sich bei sogenannten psychosozialen Notfällen, mit denen der Notarzt immer häufiger konfrontiert wird 317. So stellt beispielsweise die adäquate Bewertung des Suizidrisikos schon für sich eine schwere Aufgabe dar und darüber hinaus fehlt eine spezielle Schulung der Notärzte für den Umgang mit psychosozialen Notfällen völlig318. Die Diagnosemöglichkeiten sind in zweierlei Hinsicht beschränkt. Zum einen 118 existiert meistens nur ein kleines Zeitfenster zum Handeln, das eine ausführliche Diagnose nicht zulässt bzw. ganz ausschließt. Zum anderen stehen vor Ort nur begrenzte Mittel zur Verfügung, die eine eingehende Diagnose nicht zulassen. Der Notarzt muss daher die Beurteilung des Notfallpatienten hauptsächlich anhand seiner eigenen menschlichen Sinne vornehmen319. Aufgrund des knappen Zeitfensters kann der Notarzt auch keine Informationen aufgrund einer Verlaufsbeobachtung gewinnen. Eine ähnliche Einschränkung gilt für Therapiemaßnahmen. Die Entscheidung für oder gegen eine Therapie muss binnen kürzester Zeit getroffen werden und das ohne Vorliegen einer eingehenderen Diagnose. Auch sind die sachlichen Mittel auf die Möglichkeiten der präklinischen Notfallmedizin (vgl. Rn. 18) begrenzt. Gleichermaßen begrenzt sind die personellen Mittel. Der Notarzt ist vor Ort in ärztlicher Hinsicht auf sich alleine gestellt und kann sich nicht 314 315 316 317

318

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Salomon, AINS 2000, S. 319 f. Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3.2.2 (S. 21). Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3.2.2 (S. 21). Siehe zum psychosozialen Notfall: Luiz/Schmitt/Madler, N+R 2002, S. 505 ff.; Dick, N+R 2002, 572 f. Und zu seiner haftungsrechtlichen Relevanz: Rn. 96 ff. Im Rahmen der Zusatz-Weiterbildung „Notfallmedizin“ ist keine psychologische Schulung vorgesehen, vgl. Abschnitt C (S. 163) (Muster-) WBO-Ä. Siehe auch: Luiz/Schmitt /Madler, N+R 2002, S. 505 (508). Sefrin in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 17.1 (S. 162).

II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale

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mit Kollegen beraten320. Nicht selten wird der Notarzt wegen des Zeitdrucks auch zwei Elemente des typischen Behandlungsablaufs auf einmal vornehmen müssen. Beispielsweise kann er neben der Durchführung von Behandlungsmaßnahmen zugleich Ursachenforschung (etwa durch Inspizieren des Einsatzortes oder gezieltes Fragen von Angehörigen) betreiben. Typischerweise ist eine vorhergehende Aufklärung über den Eingriff und seine 119 Folgen wegen des Zeitdrucks oder der Bewusstlosigkeit des Patienten nicht machbar. Die Selbstbestimmung des Patienten tritt rein tatsächlich in den Hintergrund, da dieser seinen Willen meist nicht äußern kann und eine Nachforschung über seinen mutmaßlichen Willen zeitlich kaum möglich ist. Unter Umständen hat daher der Notarzt selbst schwierige ethische Entscheidungen zu treffen, beispielsweise wann er mit einer Reanimation aufhört, auf die der Patient nicht anspricht, um weitere Leiden oder einen persistierenden Zustand zu vermeiden321. Letztlich ist hervorzuheben, dass die Palette der Entscheidungen mit Tragweite groß ist (z. B. ad hoc Entscheidungen für invasive oder komplikationsbehaftete Maßnahmen oder rasche Festlegung der Modalitäten der weiteren Behandlung)322. Im Ergebnis ist es daher nachvollziehbar, wenn die Situation von Salomon – sicherlich überspitzt – wie folgt zusammengefasst wird: „Kennzeichen der Notfallsituation sind: Man weiß nichts und muss dennoch ganz schnell das Richtige tun.“323

3. Die Situation bei Einlieferung eines Notfallpatienten Die Einlieferung von Notfallpatienten in ein Krankenhaus folgt meist auf den 120 Notarzteinsatz324. Der Notarzteinsatz hat als Therapieziel primär die Stabilisierung bzw. Wiederherstellung der Vitalfunktionen zum Inhalt. Ist dieses Ziel vor Ort nicht vollständig erreichbar und die Situation noch nicht aussichtslos, dann erfolgt die weitere Stabilisierung bzw. Wiederbelebung in einem Krankenhaus. Auch die nachfolgende Therapie des Krankheitsbildes bzw. der Verletzung erfolgt nicht selten in einem Krankenhaus. Typisch für die Situation im aufnehmenden Krankenhaus ist, dass man sich auf den einzuliefernden Notfallpatienten vorbereiten kann und muss, weil das Krankenhaus vor der Einlieferung von der Rettungsleitstelle informiert wird (vgl. Rn. 353). In den größeren Krankenhäusern gibt es hierfür meist spezielle zentrale Aufnahmestationen (siehe im Detail: Rn. 378). Mit der vorhergehenden Anfrage über die Verfügbarkeit von Kapazitäten durch die Rettungsleitstelle liegen teilweise auch schon erste medizinische Informationen zum Krankheitsbild bzw. zur Verletzung und zur Person des Patienten vor. Spätestens mit der Einlieferung übergibt der Notarzt ein notfallmedizinisches Übergabeprotokoll an die weiterbehandelnden Ärzte, das Informationen zum Not320 321

322 323 324

Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3.2.2 (S. 21). Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 9); Salomon, N+R, 2005, S. 542; Salomon, AINS 2000, S. 319. Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3.2.2 (S. 22). Salomon, AINS 2000, S. 319 (320). Siehe die Sachverhalte bei: OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 ff.; BGH, VersR 1988, S. 495 ff.

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B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

fallgeschehen, Anamnese, Erstbefund, Erstdiagnose, Medikamentenvergabe und sonstige Maßnahmen enthält325. Auch teilt der Notarzt, der den Notfallpatienten regelmäßig persönlich übergeben soll, dem aufnehmenden Kollegen zügig mündlich die wichtigsten Informationen mit, wie Angaben zur Vorgeschichte des Patienten, zum Notfallgeschehen, zur initialen Notfallsituation, zur präklinischen Therapie und zum präklinischen Verlauf (sog. Übergabegespräch)326. Für den konkret aufnehmenden Arzt ist daher charakteristisch, dass er in den ersten Minuten der Aufnahme des Notfallpatienten mit einer Flut an Informationen zurechtkommen muss. Im Krankenhaus steht bestenfalls ständig ein Team von Ärzten bereit, das die Schwerpunktbereiche der Notfallmedizin (Anästhesie, Innere Medizin und Chirurgie) abdeckt. Ärzte weiterer Fachbereiche des Krankenhauses stehen auf Abruf bereit327. Den Ärzten stehen insgesamt alle medizinischen Geräte des jeweiligen Krankenhauses zur Verfügung. Die konkrete Ausrüstung und Rufbereitschaft hängt allerdings von der Kategorie und dem Stand des Krankenhauses ab. Die Situation der Einlieferung eines Notfallpatienten ist bezüglich der haftungs121 rechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale in einigen Punkten mit der Notarztsituation, wie sie zuvor in Rn. 114 ff. geschildert wurde, vergleichbar. Bis auf die Umstände, dass der Notarzt mit Schaulustigen und widrigen örtlichen Gegebenheiten umgehen muss und ihm nicht die medizinischen Apparate einer Klinik und keine Kollegen zur Konsultation zur Verfügung stehen, treffen die für die Notarztsituation genannten Sachverhaltsbesonderheiten zu. Hervorzuheben sind aber die letzten beiden Punkte. Im Gegensatz zum Notarzt, stehen den Ärzten in der Notaufnahme alle medizinischen Mittel und Apparate ihrer Klinik sowie die Konsultationsmöglichkeit mit Kollegen zur Verfügung. Die Ärzte in der Notaufnahme haben somit gegenüber dem Notarzt ein Mehr an medizinischen Möglichkeiten.

4. Die Notdienstsituation 122 Auch der Notfallarzt kann im Rahmen seines vertragsärztlichen Notdienstes mit einem medizinischem Notfall konfrontiert werden. Dies kann dadurch geschehen, dass der Patient außerhalb der normalen Sprechstundenzeiten trotz des medizinischen Notfalls noch von selbst den diensthabenden Arzt aufsucht bzw. von Angehörigen zu ihm gebracht wird oder dass der Patient oder Angehörige den Notfall-

325

326 327

Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48.2.1 (S. 513); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 3.2.2 (S. 59). Zum DIVI-Notarzteinsatzprotokoll siehe im Internet: URL: http://www.divi-org.de/fileadmin/pdfs/notfallmedizin/protok.pdf (Stand: 30.05.2009). Nach manchen Rettungsdienstgesetzen besteht insoweit eine ausdrückliche Dokumentationspflicht, vgl. Art. 27 BayRDG. Sofern keine vorgesehen ist, ergibt sie sich aber aus dem Berufsrecht der Ärzte (vgl. § 10 (Muster-) BO-Ä). Siehe dazu auch: Rn. 439. Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48.2.1 (S. 513). Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, S. 20 (Ziff. 2.5.5).

II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale

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arzt telefonisch um einen Hausbesuch bitten328. Charakteristisch ist in diesen Fällen, dass der Notfallarzt, der den vertragsärztlichen Notdienst versieht, nicht über besonderes notfallmedizinisches Equipment verfügt, sondern dass ihm nur die üblichen Mittel seiner eigenen Praxis zur Verfügung stehen, die regelmäßig nicht auf die Behandlung vitalbedrohlicher Notfälle ausgerichtet sind, weil diese nicht zum Aufgabenbereich des Notdienstes gehören (siehe Rn. 33). Ebenso verfügt der Notfallarzt nicht zwingend über besondere notfallmedizinische Kenntnisse, da diese keine Voraussetzung an der Teilnahme zum Notdienst sind 329. Zwar trifft den Arzt, der am Notdienst teilnimmt eine Fortbildungspflicht, diese bezieht sich aber nicht auf die Notfallmedizin (siehe Rn. 28). Der Notdienst erfasst nur die typische Tätigkeit der in freier Praxis niedergelassenen Ärzte. Ein medizinischer Notfall trifft den Notfallarzt daher überraschender und unvorbereiteter als den Notarzt. Die Notdienstsituation ist bezüglich der haftungsrelevanten Situationsmerkmale 123 in den meisten Punkten mit der Notarztsituation (Rn. 114 ff.) vergleichbar. Ein Unterschied besteht nur darin, dass der Patient sich hier meist zum Arzt in den Notdienst begibt bzw. dorthin gebracht wird oder der Arzt einen Hausbesuch macht. Der Notfallarzt hat daher kaum mit widrigen Umständen am Unfallort oder Schaulustigen zu kämpfen. Als weitere behandlungserschwerende Besonderheit ist in der Notdienstsituation allerdings zu erwähnen, dass der Notfallarzt regelmäßig auf kein spezielles notfallmedizinisches Equipment, wie es dem Notarzt zur Verfügung steht, zurückgreifen kann. Der Notfallarzt hat nur die Mittel des niedergelassenen Arztes, die nicht speziell auf die Versorgung von medizinischen Notfällen ausgerichtet sind (Rn. 24). Dies erschwert die Behandlung medizinischer Notfälle.

5. Die Situation des niedergelassenen Arztes Dass ein Arzt aus seinem Praxisbetrieb heraus mit einem medizinischen Notfall 124 konfrontiert wird, erscheint in Anbetracht der Existenz eines 24stündigen Notarztdienstes unwahrscheinlich, kommt aber dennoch vor. Denkbar sind insbesondere Fälle, bei denen sich der medizinische Notfall direkt vor der Tür des Arztes ereignet und der Arzt zur Ersten Hilfe gerufen wird330. Möglich ist es auch, dass sich ein Patient, bei dem ein medizinischer Notfall, der in diesen Fällen zunächst meist unerkannt bleibt, vorliegt, noch von selbst in die Praxis zur Behandlung begibt331. 328

329

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331

Siehe die Sachverhalte bei: BGH, NJW 1998, S. 814 f.; BGH, MedR 1985, S. 229 f.; OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 ff. Zwar gehört der medizinische Notfall nicht zum Aufgabenbereich des vertragsärztlichen Notdienstes, aber es kommt dennoch vor, dass sich Patienten – meist aus Unkenntnis über die Abgrenzung beider Institute – trotz des akuten Notfalls an den Notdienst wenden (siehe Rn. 33). Beispielhaft für einen Arzt der jahrelang nur den Gynäkologischen Notdienst versehen hat: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886). Siehe den Sachverhalt bei: OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401 f.; OLG München, VersR 1992, S. 876. Siehe den Sachverhalt bei: BGHZ 132, 47 ff.; BGH, MedR 1983, S. 29 f.

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B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

Letztlich sind auch Fälle denkbar, in denen sich der Patient, der schon zuvor bei dem Arzt in Behandlung war, im sich anschließenden Notfall ebenfalls noch an diesen wendet. Letztere Situationen fallen aber bei genauer Betrachtung unter den medizinischen Notfall innerhalb eines bestehenden Behandlungsverhältnisses (siehe Rn. 128). Die Situation des in freier Praxis niedergelassenen Arztes ist mit der Notdienstsituation vergleichbar. Beide unterscheiden sich nur darin, dass der Arzt hier innerhalb seiner üblichen Sprechstundenzeiten mit dem Notfall konfrontiert wird. In diesen Sachverhalten trifft den Arzt die Notfallsituation daher ebenso unvermittelt und unvorbereitet wie im vertragsärztlichen Notdienst. Da zum Aufgabenbereich des Notdienstes aber zumindest noch Akutfälle zählen (Rn. 99 ff.), dürfte das Überraschungsmoment in der Situation des normalen Praxisbetriebes sogar noch höher liegen. Weil die Situation des in seiner Praxis betroffenen Arztes der Notdienstsituati125 on sehr gleicht, gilt bezüglich der haftungsrelevanten Situationsmerkmale das zur Notdienstsituation Gesagte entsprechend. Die Situation des in seiner Praxis von einem Notfall betroffenen Arztes ist deshalb mit der Situation des Notarztes (Rn. 114 ff.) mit denselben Vorbehalten wie bei der Notdienstsituation vergleichbar.

6. Die Situation des zufällig privat anwesenden Arztes 126 Schließlich können Notfälle auch in Situationen auftreten, bei denen ein Arzt nur zufällig und rein privat vor Ort ist332. Typisch ist hier, dass dem Arzt aufgrund dessen, dass er außer Dienst ist, keinerlei medizinische Instrumente und Medikamente zur Verfügung stehen. Der Notfall trifft hier den Arzt ähnlich unvorbereitet wie jeden anderen Bürger333. Der notfallmedizinische Kenntnisstand des Arztes kann innerhalb dieser Sachverhaltsgruppe weit variieren, es kann zufällig ein Notarzt mit entsprechenden Kenntnissen anwesend sein oder aber, wie im unter Fn. 332 zitierten Urteil, beispielsweise nur ein Gynäkologe. Die Situation des zufällig bei einem Notfall privat anwesenden Arztes ist be127 züglich der haftungsrelevanten Situationsmerkmale in den meisten Punkten mit der Notarztsituation (Rn. 114 ff.) vergleichbar. Ein Unterschied besteht vorliegend aber darin, dass der Arzt in der unmittelbaren Nähe des Unfallortes ist oder den Unfall selbst mitbekommen hat und dass dem zufällig anwesenden Arzt regelmäßig gar kein medizinisches Equipment zur Verfügung steht. Letzteres erschwert gegenüber den anderen Notfallsituationen die Behandlung ungemein und ist ein wesentliches haftungsrelevantes Merkmal dieser Situation.

332 333

Siehe den Sachverhalt bei OLG München, NJW 2006, S. 1883 ff. Dies hebt auch das OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884), hervor.

II. Die haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale

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7. Der medizinische Notfall innerhalb eines Behandlungsverhältnisses („sekundärer Notfall“) Denkbar ist auch, dass es innerhalb eines laufenden Behandlungsverhältnisses 128 oder einer Operation zu einem medizinischen Notfall kommt. Diese Konstellation wird, wie schon erwähnt (Rn. 112), von der Literatur als sekundärer Notfall bezeichnet. Besonders hervorzuheben ist hierbei, dass in diesen Fällen aufgrund des schon bestehenden Behandlungsverhältnisses regelmäßig eine vertragliche Beziehung zwischen Arzt und Patienten besteht. Der sekundäre Notfall kann sich insbesondere im Rahmen eines stationären Krankenhausaufenthalts334, sonst während einer laufenden Behandlung bei einem niedergelassenen Arzt335 oder innerhalb einer Operation in Form von unvorhergesehenen Komplikationen ereignen336. Dem behandelnden Arzt stehen hier alle sachlichen und personellen Mittel des Krankenhauses bzw. seiner Praxis zur Verfügung. Unter den sekundären Notfall fallen auch die Situationen, in denen der Patient, der kurz zuvor wegen seines Leidens bei demselben Arzt in Behandlung war, den Arzt telefonisch um Hilfe bittet, weil sich das Krankheitsbild akut verschlechtert hat337. Die für die Notarztsituation genannten haftungsrelevanten Sachverhalts- 129 merkmale (Rn. 114 ff.) treffen auf die Situationen des sekundären Notfalls nur eingeschränkt zu. In der Notarztsituation ist der Patient dem Arzt regelmäßig unbekannt, weil der Arzt zum ersten Mal Kontakt mit dem Patienten hat. Dies ist in den Fällen des sekundären Notfalls, bei dem sich der medizinische Notfall innerhalb eines Behandlungsverhältnisses ereignet, anders. In diesen Situationen hat der Arzt im Gegensatz zum Notarzt zu Beginn der Behandlung regelmäßig ein Patientengespräch einschließlich einer eigenen Anamnese durchgeführt und er hat zumindest schon im Großen und Ganzen über die mit der konkreten Behandlung einhergehenden Eingriffe aufgeklärt. Daher ist es für die Situation des sekundären Notfalls nicht zutreffend, wenn man von einem regelmäßig unbekannten Patienten und Patientenwillen ausgeht. Ferner liegen in diesen Fällen aufgrund der Anamnesepflicht meistens entsprechende anamnestische Patientendaten vor, auf die in der Notfallsituation zurückgegriffen werden kann. Da der Patient sich in einer laufenden Behandlung befindet, können im Moment des Notfalls auch schon Informationen aufgrund einer Verlaufsbeobachtung vorliegen. Der Informationsgrad entspricht in den sekundären Notfallsituationen daher eher dem eines normalen Behandlungsverhältnisses und ist mit der Notarztsituation nicht zu vergleichen. Für den Fall des sekundären Notfalls ist es ferner denkbar, dass über die Risiken der Eingriffe, die aufgrund des Notfalls indiziert sind, schon im Rahmen der Aufklärung zu den ursprünglichen Behandlungseingriffen aufgeklärt worden ist, und daher eine ausdrückliche Einwilligung des Patienten vorliegt, da die Einwilligung in die Grundbehandlung den Notfalleingriff mit umfassen kann. Zwingend ist dies 334 335

336

337

Siehe den Sachverhalt bei OLG Köln, VersR 1997, S. 1404 f. Siehe den Sachverhalt bei BGH, MedR 2003, S. 412 ff.; OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 458; OLG Hamm, VersR 2001, S. 189 f.; OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 f. Siehe den Sachverhalt bei BGH, NJW 2001, S. 2795 f.; BGH, NJW 1989, S. 1541 f.; BGH, VersR 1981, S. 462. Siehe den Sachverhalt bei BGH, VersR 1986, S. 601 ff.

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B. Die haftungsrechtliche Relevanz des medizinischen Notfalls

aber keinesfalls, so dass sich bezüglich der Aufklärungsmöglichkeiten alle Notfallsachverhalte doch weitestgehend ähneln. Für die sekundären Notfälle, die sich im Krankenhaus ereignen – diese dürften deutlich überwiegen – kann im Gegensatz zur Notarztsituation festgehalten werden, dass innerhalb des Krankenhauses eine zeitnahe Beratung mit Kollegen bzw. die Heranziehung derselben als möglich erscheint338. Ebenso unterscheiden sich die Diagnose- und die Therapiemöglichkeiten, da der Arzt hier auf das gesamte Krankenhausequipment zurückgreifen kann. Im Ergebnis können daher die folgenden aus Sicht des Notarztes typischen Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls nicht pauschal auf die Situation des sekundären Notfalls übertragen werden: die Unkenntnis über den Patienten und seinen Willen, das Fehlen anamnestischer Daten, der insgesamt geringe Informationsgrad, die eingeschränkten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten, das Fehlen von Beratungsmöglichkeiten mit Kollegen oder deren Unterstützung und das praktische Zurückdrängen der Selbstbestimmung des Patienten.

8. Zusammenfassung 130 Bezüglich der typischen haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls unterscheiden sich die verschiedenen Notfallsituationen. Die Situationen des niedergelassenen Arztes (sei es als Notfallarzt oder innerhalb seiner normalen Praxiszeiten), des zufällig anwesenden Arztes und der Einlieferung des Notfallpatienten ins Krankenhaus unterscheiden sich aber nur gering von der Notarztsituation und ähneln ihr weitestgehend. Hervorzuheben ist insoweit nur, dass dem Arzt in der Notaufnahme im Vergleich zum Notarzt ein Mehr an medizinischen Möglichkeiten zur Verfügung steht und der zufällig anwesende Arzt regelmäßig auf gar keine medizinischen Hilfsmittel zurückgreifen kann. Wesentlichere Unterschiede in den Sachverhaltsmerkmalen liegen zwischen der Notarztsituation (sowie allen primären Notfalllagen) und der sekundären Notfalllage vor. Bei der sekundären Notfalllage liegen im Vergleich zu den primären Notfalllagen nur noch ein Teil der besonderen haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls vor. Gerade diese können aber der Grund für Haftungserleichterungen im Notfall sein (siehe: Rn. 102 ff.). Die in der Literatur bisher vorgenommene Differenzierung zwischen primärem und sekundärem Notfall erscheint daher in rechtlicher Hinsicht sinnvoll. Aus dem Vergleich aller Notfallsituationen miteinander können im Ergebnis folgende Umstände als für den medizinischen Notfall allgemein typische Merkmale festgehalten werden: der starke Zeitmangel (als wichtigstes Merkmal, Rn. 109 f.), der akute Handlungsdruck für den Arzt, der meist geschäftsunfähige Patient, die Stresssituation für den behandelnden Arzt und alle sonstigen Beteiligten, die Unvorhersehbarkeit und Plötzlichkeit des konkreten Notfalls sowie das dadurch bedingte unverschuldete Defizit an Vorbereitung.

338

Meyer in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 3.2.1 (S. 21).

C Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang im medizinischen Notfall

Den im medizinischen Notfall möglichen Rechtsbeziehungen vorangestellt ist die 131 Erörterung der Frage, ob der Arzt im medizinischen Notfall überhaupt tätig werden und ein Rechtsverhältnis begründen muss oder, ob es ihm frei steht, einen Notfallpatienten zu behandeln oder nicht, etwa weil der Arzt schon früh erkennt, dass er mit dem konkreten Notfall mangels Übung, spezieller Kenntnisse oder nötiger Sachmittel überfordert wäre. Daher werden zunächst die Existenz von Behandlungsübernahmepflichten des Arztes im medizinischen Notfall, die dort, wo ein Vertragsschluss möglich ist, eventuell in einen Kontrahierungszwang münden, erörtert, und erst anschließend die möglichen Rechtsbeziehungen dargestellt, die durch die (pflichtige) Übernahme der Behandlung entstehen können.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall 1. Behandlungsübernahmepflichten im Normalfall (Grundsatz) Für das Bestehen von Behandlungspflichten ist zwischen Privat- und Kassenpati- 132 enten zu differenzieren, weil gegenüber Privatpatienten Behandlungspflichten nur aufgrund allgemeiner zivil- und strafrechtlicher Vorschriften in Betracht kommen und gegenüber Kassenpatienten Behandlungspflichten zusätzlich aus dem Sozialrecht (SGB V) resultieren können. a) Ärztliche Behandlungspflichten gegenüber Privatpatienten Für den normalen Behandlungsfall gilt, dass auch der Arzt in der Wahl seiner 133 Patienten frei ist und keinem Behandlungs- oder Kontrahierungszwang, der ihn zu einem Vertragsabschluss zu vorgegebenen Bedingungen zwingt, unterliegt 339. Der Behandlungsvertrag ist regelmäßig ein Dienstvertrag und unterliegt damit, wie 339

Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh I zu § 823, Rn. 10; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 14; Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 36; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 17; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 2

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

jeder andere schuldrechtliche Vertrag auch, der Privatautonomie (§ 311 I BGB, Art. 2 I GG), d. h. die Parteien sind frei, ob und mit welchem Arzt bzw. Patienten sie den Behandlungsvertrag abschließen. So wie der Patient sich seinen Arzt frei aussuchen kann (insoweit deklaratorisch: § 7 II S. 1 (Muster-) BO-Ä340), so ist auch der Arzt in der Wahl seiner Patienten frei (ebenso deklaratorisch: § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä). Eine allgemeine Behandlungspflicht des Arztes wegen einer möglichen öffentlich-rechtlichen Beziehung zur Allgemeinheit aufgrund seiner Stellung im staatlich geordneten Gesundheitssystem gibt es nicht341. Ebenso wenig gibt der in freier Praxis niedergelassene Arzt mangels Rechtsbindungswillens schon mit dem Anbringen seines Praxisschildes ein verpflichtendes Angebot zum Abschluss eines Behandlungsvertrages ab, das der künftige Patient nur noch annehmen müsste342. Da dem Patienten die freie Arztwahl verbleibt und ihm auch regelmäßig eine Fülle an Ärzten zur Auswahl steht, folgt eine Behandlungspflicht auch nicht aus § 826 BGB aufgrund einer rechtlichen oder tatsächlichen Monopolstellung343. Schlussendlich kann eine Behandlungspflicht auch nicht daraus abgeleitet werden, dass der Arzt gem. § 2 I S. 1 (Muster-) BO-Ä seinen Beruf nach den Geboten der Ethik und Menschlichkeit auszuüben hat, oder dass ihn nach § 2 II (Muster-) BO-Ä die Pflicht trifft, seinen Beruf gewissenhaft zu tätigen und dem bei seiner Berufsausübung entgegengebrachtem Vertrauen zu entsprechen344. Bei diesen standesrechtlichen Pflichten handelt es sich nur um allgemeine Verpflichtungen gegenüber der Ärztekammer, aus denen der Einzelne keine unmittelbaren Rechte ableiten kann. Außerdem sieht die Berufsordnung sogar selbst in § 7 II (Muster-) BO-Ä ausdrücklich die Abschlussfreiheit vor – ausgenommen von Notfällen oder besonderen rechtlichen Verpflichtungen. Der Arzt unterliegt daher im Ergebnis für den normalen Behandlungsfall keiner Behandlungspflicht. Dennoch darf der Arzt die Behandlung nicht willkürlich aus Gründen der Religion,

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ff.; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 96; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 197; Hecker, MedR 2001, S. 224 ff. Bundesweit gelten für die Ärzte verschiedene landesrechtliche Berufsordnungen, da das allgemeine Berufsrecht der Ärzte Ländersache ist. Im Wesentlichen sind aber alle Berufsordnungen inhaltlich gleich, da ihnen vergleichbare landesrechtliche Ermächtigungen zugrunde liegen (vgl. z. B.: Art. 18 I S. 1 Nr. 2, III S. 2 Heilberufe-Kammergesetz Bayern, § 30 III S. 2 Heilberufe-Kammergesetz Baden-Württemberg, § 23 Nr. 2 Heilberufsgesetz Hessen, § 21 Nr. 2 Heilberufegesetz Thüringen oder § 30 Nr. 2 Heilberufegesetz Nordrhein-Westfalen) und sie sich an der Muster-Berufsordnung für Ärzte (kurz: (Muster-) BO-Ä) der Bundesärztekammer orientieren (Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 5 f.). Aus Gründen der Vereinfachung werden vorliegend nur Normen aus der (Muster-) BO-Ä zitiert, gemeint sind damit allerdings die entsprechenden Normen der einzelnen landesrechtlichen Berufsordnungen, da nur diese kraft entsprechender landesrechtlichen Ermächtigung rechtsverbindlich sind. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 17; Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 219 f.; Hecker, MedR 2001, S. 224 ff. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 17; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 2; Hecker, MedR 2001, S. 224 ff. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 17; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 2; Hecker, MedR 2001, S. 224 ff. Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 2.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

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Nationalität, Rasse, Parteizugehörigkeit oder sozialen Stellung des Patienten ablehnen, denn insoweit überlagert § 1 (Muster-) BO-Ä i. V. m. dem ärztlichen Gelöbnis die Abschlussfreiheit345. b) Ärztliche Behandlungspflichten gegenüber sozialversicherten Patienten („Kassenpatienten“) Nicht ganz so eindeutig ist das Ergebnis für die zur vertragsärztlichen Versorgung 134 zugelassenen Ärzte im Verhältnis zu den Kassenpatienten. Denn aus der Teilnahmepflicht an der vertragsärztlichen Versorgung nach § 95 III S. 1 SGB V, die sich mit der Zulassung ergibt, könnte auf eine Behandlungspflicht gegenüber den gesetzlich sozialversicherten Patienten (Kassenpatienten) geschlossen werden, da diese gem. § 11 I Nr. 4 SGB V einen Sachleistungsanspruch auf medizinische Behandlung haben. Diese Behandlungspflicht könnte zudem, weil nach der überwiegenden Auffassung auch zwischen Vertragsarzt und sozialversicherten Patienten ein privatrechtlicher Behandlungsvertrag geschlossen wird346, einen Kontrahierungszwang bedeuten. Die h. M. verneint allerdings eine konkrete Behandlungspflicht bzw. einen Kontrahierungszwang der Vertragsärzte gegenüber den Kassenpatienten 347. Der Verpflichtung des § 95 III S. 1 SGB V fehlt es an der nötigen Außenwirkung gegenüber dem einzelnen Versicherten348. Das Nichtbestehen einer Behandlungspflicht ergibt sich darüber hinaus auch aus einem Vergleich des § 109 IV S. 2 SGB V mit § 95 III S. 1 SGB V. In § 109 IV S. 2 SGB V ist für alle zugelassenen Krankenhäuser (§ 109 IV S. 1 i. V. m. Abs. I S. 1 und S. 2) ausdrücklich eine Behandlungspflicht vorgesehen, in § 95 III S. 1 SGB V ist dies für die ambulante vertragsärztliche Versorgung hingegen nicht vorgesehen. Nach der Vorstellung des Gesetzgebers wird das Krankenhaus aber durch die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung ebenso in das öffentlich-rechtliche Sozialsystem einbezogen wie der niedergelassene Arzt, d. h. die Zulassung wirkt nach der Vorstellung des Gesetzgebers bei beiden gleich349. Wenn aber bei beiden die Zulassung dieselben Rechte und Pflichten begründet, dann kann aus der ausdrücklichen Regelung der Behandlungspflicht in § 109 IV S. 2 SGB V im Umkehrschluss gefolgert werden, dass nach dem Willen des Gesetzgebers, der eine Behandlungspflicht in § 95 III S. 1 SGB V nicht ausdrücklich vorsieht, den Vertragsarzt keine konkrete Behandlungspflicht gegenüber dem einzelnen Versicherten treffen soll. 345

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Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh I zu § 823, Rn. 10; Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 114. Siehe unten Rn. 164. Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 5; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 21; Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 115. Dies dürfte unstreitig sein, denn entgegen Uhlenbruck/Laufs, a. a. O., Rn. 5 (Fn. 23), ist auch Laufs, Arztrecht, Rn. 102, in diesem Sinne zu verstehen, vgl. Hecker, MedR 2001, S. 224 (225). Hecker, MedR 2001, S. 224 (225). BT-Dr. 11/2237, S. 198, Zu Absatz 4. Der heutige § 95 III S. 1 bzw. § 109 IV S. 2 SGB V entspricht dem damaligen § 103 III S. 1 bzw. § 117 IV S. 2 des Gesundheitsreformgesetzes.

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

Für dieses Ergebnis steht auch der Wortlaut des § 76 IV SGB V, der für den Vertragsarzt die Einhaltung des Sorgfaltsmaßstabs des bürgerlichen Rechts von der „Übernahme“ der Behandlung abhängig macht. Dieser Hinweis wäre nicht nötig, wäre der Vertragsarzt nach dem Gesetz verpflichtet jedes Behandlungsgesuch anzunehmen. Nach der h. M. existiert allerdings – ähnlich zu § 1 (Muster-) BO-Ä i. V. m. 135 dem ärztlichen Gelöbnis (Rn. 133 a. E.) – eine allgemeine Behandlungspflicht gegenüber der Versichertengemeinschaft, nach der der Vertragsarzt einen sozialversicherten Patienten nicht willkürlich abweisen darf, will er Sanktionen seiner Kassenärztlichen Vereinigung (vgl. § 81 V SGB) vermeiden350. c) Aufnahme- und Behandlungspflichten der öffentlichen Krankenhäuser 136 Schon früh war man sich einig, dass für öffentliche Krankenhäuser aufgrund der Daseinsfürsorge, die sie wahrnehmen, nicht nur eine Aufnahme- und Behandlungspflicht, sondern auch ein Kontrahierungszwang besteht, wenn sie eine monopolartige Stellung innehaben oder wenn es um die Aufnahme von Notfallpatienten geht351. Zwischenzeitlich hat sich auch die Auffassung durchgesetzt, dass aufgrund seiner Stellung im öffentlich-rechtlichen Planungs- und Finanzierungssystem352 für jedes öffentliche Krankenhaus im Rahmen seiner planerischen Aufgabenstellung eine allgemeine Aufnahme- und Behandlungspflicht für Patienten besteht, bei denen Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit vorliegt353. Für jedes öffentliche Krankenhaus besteht folglich in Bezug auf die allgemeinen Krankenhausleistungen ein Kontrahierungszwang354. Allgemeine Krankenhausleistungen sind gem. § 2 II KHEntgG Krankenhausleistungen, die unter Berücksichtigung der Leistungsfähigkeit des Krankenhauses für eine nach Art und Schwere der Erkrankung des Patienten medizinisch zweckmäßige und ausreichende durchschnittliche Versorgung notwendig sind. Wahlleistungen i. S. v. § 17 KHEntgG sind daher nicht vom Kontrahierungszwang erfasst355. Zusätzlich zur h. M. sehen mittlerweile

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Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 5; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 17; Narr, Ärztliches Berufsrecht, Band II, Rn. B 115; Laufs, Arztrecht, Rn. 102; Hecker, MedR 2001, S. 224 (225). BGH, NJW 1990, S. 761 (763); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 10; Heinrichs in: Palandt, BGB, Einf. v. § 145, Rn. 10; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 96; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 14; Genzel in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 84, Rn. 26 ff. Siehe das Krankenhausfinanzierungsgesetz sowie die ausfüllenden landesrechtlichen Krankenhausgesetze (LKHG Baden-Württemberg, BayKrG, LKG Berlin, LKGBbg, KHG Bremen, HmbKHG, HKHG, LKHG M-V, Nds. KHG, KHG NRW, LKG Rheinland-Pfalz, SKHG, SächsKHG, KHG LSA, AG-KHG Schleswig-Holstein, ThürKHG). Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn 14; Genzel in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 84, Rn. 26. In diesem Sinne: BGH, NJW 1990, S. 761 (763). BGH, NJW 1990, S. 761 (763); Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 96; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 197.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

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auch die meisten Landeskrankenhausgesetze356 ausdrücklich einen, nach der h. M. freilich nur deklaratorischen, Kontrahierungszwang vor, so beispielsweise: §§ 28, 30 LKHG Baden-Württemberg, § 23 I LKG Berlin (§ 44 KhsVO Berlin), § 3 I LKGBbg, § 4 I KHG Bremen, § 5 HKHG, § 10 LKHG M-V, § 2 I KHG NRW, § 1 III LKG Rheinland-Pfalz, § 5 SKHG, § 30 SächsKHG und § 17 ThürKHG. Ganz im Sinne der h. M. beschränken sich die einzelnen landesrechtlichen Ansprüche, meist sogar ausdrücklich, auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, die dem Krankenhaus aufgrund seiner planerischen Aufgabenstellung zukommen, und lassen Wahlleistungen außen vor. Die Aufnahme- und Behandlungspflicht der Krankenhäuser gilt sowohl gegenüber Kassenpatienten als auch gegenüber Privatpatienten, da der öffentlich-rechtliche Sicherstellungsauftrag der Krankenhäuser allen Patienten zugute kommt und keine Besonderheit des Sozialrechts ist. Die Kassenpatienten haben gegenüber den zugelassenen Krankenhäusern357 zu- 137 dem einen konkreten Aufnahme- und Behandlungsanspruch aus §§ 109 IV S. 2, 73 IV S. 1, 39 I S. 2 SGB V. d) Zusammenfassung Sowohl der Nichtvertragsarzt als auch der Vertragsarzt unterliegen in normalen 138 Behandlungsfällen keinem Kontrahierungszwang. Für beide besteht darüber hinaus keine konkrete Behandlungspflicht sondern nur eine allgemeine, die lediglich eine willkürliche Ablehnung der Behandlung verbietet. Für die nur privat behandelnden Ärzte folgt die allgemeine Behandlungspflicht aus § 1 (Muster-) BO-Ä i. V. m. dem ärztlichen Gelöbnis, für die Vertragsärzte folgt sie zusätzlich aus § 95 III S. 1 SGB V. Bei Verletzung der allgemeinen Behandlungspflicht hat der Arzt standesrechtliche Disziplinarmaßnahmen (bspw. in Bayern gem. Art. 38, 39 HKaG358) bzw. sozialrechtliche Sanktionen der Kassenärztlichen Vereinigung (§ 81 V SGB) zu fürchten. Die öffentlichen Krankenhäuser hingegen trifft eine weitgehende Aufnahmeund Behandlungspflicht. Sie sind verpflichtet, im Rahmen ihrer planerischen Aufgabenstellung Patienten, bei denen schlicht Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit

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Die Länder Bayern, Hamburg, Niedersachsen, Sachsen-Anhalt und Schleswig-Holstein sehen keinen ausdrücklichen Anspruch auf Krankenhausaufnahme bzw. -behandlung vor. In diesen Ländern besteht aber dennoch ein Kontrahierungszwang, da dort die Aufnahme- und Behandlungspflicht aus den zuvor genannten Gründen besteht. Dies sind Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser und Krankenhäuser, die einen Versorgungsvertrag abgeschlossen haben, siehe: §§ 108, 109 IV S. 1, I S. 1 bzw. S. 2 SGB V. Vgl. ferner in Baden-Württemberg: §§ 55 ff. HBKG; in Berlin: §§ 16, 29a Berliner Kammergesetz; in Brandenburg: §§ 34, 58 HeilBerG; in Bremen: §§ 61a, 62 HeilBerG; in Hamburg: §§ 58, 59 HmbKGH; in Hessen: §§ 49, 59 III Heilberufsgesetz; in Mecklenburg-Vorpommern: §§ 61 ff. HeilBerG; in Niedersachsen: § 60 HKG; in NordrheinWestfalen §§ 58,59 HeilBerG; in Rheinland-Pfalz: §§ 11, 44 HeilBG; im Saarland: §§ 32, 33 SHKG; in Sachsen: §§ 41, 43 SächsHKaG; in Sachsen-Anhalt: §§ 21, 46 KGHB-LSA; in Schleswig-Holstein: §§ 55 ff. Heilberufegesetz; in Thüringen: §§ 46a, 47 ThürHeilBG.

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

vorliegt, aufzunehmen und zu behandeln. Insoweit besteht für die öffentlichen Krankenhäuser auch ein Kontrahierungszwang.

2. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall 139 Dem Grundsatz, dass den Arzt normalerweise keine Pflicht zur Behandlung und zum Abschluss eines entsprechenden Behandlungsvertrages trifft, treten im medizinischen Notfall eine Reihe von Normen entgegen, die für das Gegenteil sprechen. Beim medizinischen Notfall könnte sich eine Behandlungspflicht und möglicherweise auch ein Kontrahierungszwang aus § 7 (Muster-) BO-Ä, § 323c StGB und aufgrund von Garantenpflichten des Arztes ergeben. Was im Normalfall nur ausnahmsweise gilt, könnte daher im medizinischen Notfall zur Regel werden. a) § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä359 aa) Behandlungspflicht 140 Nach § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä sind sowohl Vertrags- als auch Nichtvertragsärzte abgesehen von Notfällen oder besonderen rechtlichen Verpflichtungen frei, eine Behandlung abzulehnen. Daraus folgt im Umkehrschluss, dass der Arzt im Notfall die Pflicht hat, den Patienten zu behandeln. Ob hier mit „Notfällen“ nur medizinische Notfälle (Rn. 34 ff.) oder auch Akutfälle (siehe Rn. 99 ff.) gemeint sind, kann letztlich offen bleiben, denn vorliegend geht es nur um die Behandlungspflicht im medizinischen Notfall und § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä meint jedenfalls den medizinischen Notfall. bb) Folgen eines Verstoßes gegen die Behandlungspflicht aus § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä 141 Fraglich ist, ob die Behandlungspflicht in Notfällen gem. § 7 II S. 2 (Muster-) BOÄ auch einen Kontrahierungszwang bedeutet, oder ob der Arzt nur zur rein tatsächlichen Hilfeleistung verpflichtet ist, soweit es die Notsituation erfordert, und sich die Ansprüche schlicht nach den Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag beurteilen360. Für einen Kontrahierungszwang könnte sprechen, dass § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä ausdrücklich vorsieht, dass der Arzt frei ist, „eine Behandlung abzulehnen“. Denn, wenn der Arzt nach § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä einen Vertragsabschluss ablehnen kann, dann könnte man für den umgekehrten Fall, der 359

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Bundesweit gelten für die Ärzte verschiedene landesrechtliche Berufsordnungen, da das allgemeine Berufsrecht der Ärzte Ländersache ist. Im Wesentlichen sind aber alle Berufsordnungen inhaltlich gleich (siehe Fn. 340). Aus Gründen der Vereinfachung werden vorliegend nur Normen aus der (Muster-) BO-Ä zitiert, gemeint sind damit allerdings die entsprechenden Normen der einzelnen landesrechtlichen Berufsordnungen, da nur diese kraft entsprechender landesrechtlichen Ermächtigung rechtsverbindlich sind. So: Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 9; siehe auch: Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 14.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

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Behandlungspflicht im Notfall, folgern, dass der Arzt in diesen Fällen auch einen Behandlungsvertrag abschließen muss. Ein Kontrahierungszwang scheitert aber an der verfassungsrechtlichen Legitimation des damit verbundenen Grundrechtseingriffs. Das Vorsehen eines Kontrahierungszwangs in § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä würde in die von Art. 2 I GG geschützte Privatautonomie361 des Arztes eingreifen. Eingriffe in Art. 2 I GG können aber nur aufgrund eines formellen Gesetzes vorgenommen werden. Die Berufsordnungen der Länder sind autonomes Satzungsrecht der jeweiligen Ärztekammern (bspw. für Bayern: Art 5 I S. 1 HKaG). Ein Eingriff in Art. 2 I GG durch die Berufsordnung wäre daher nur möglich, wenn der Eingriff wiederum durch die Ermächtigungsgrundlage der Berufsordnung, den Heilkammerberufegesetzen der Länder, gedeckt wäre. In den Heilkammerberufegesetzen der einzelnen Bundesländer ist aber, im Gegensatz zur verpflichtenden Teilnahme am Notdienst, die einen Kontrahierungszwang mit umfassen kann (siehe Rn. 155), keine ausdrückliche Ermächtigung für einen Kontrahierungszwang in Notfällen enthalten (siehe bspw. in Bayern: Art. 17-19 HKaG)362. Daher kann aus § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä kein Kontrahierungszwang abgeleitet werden. § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä begründet vielmehr nur eine tatsächliche Hilfspflicht des Arztes im medizinischen Notfall, die schuldrechtlich in einer Geschäftsführung ohne Auftrag mündet, außer der Arzt gibt ausdrücklich einen Willen zum Abschluss eines Behandlungsvertrages zu erkennen. Verstöße gegen die ärztliche Berufsordnung werden typischerweise mit stan- 142 desrechtlichen Disziplinarmaßnahmen der zuständigen Ärztekammern geahndet363. Ob sich an die Verletzung der Behandlungspflicht aus § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä auch eine Schadensersatzpflicht des Arztes gegenüber dem Patienten anknüpft, ist zweifelhaft. Eine solche käme nur in Betracht, wenn man § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä als Schutzgesetz im Sinne von § 823 II BGB zugunsten des Notfallpatienten ansehen könnte. Schutzgesetz im Sinne von § 823 II BGB ist gem. Art. 2 EGBGB jede Rechtsnorm. Auch Satzungsrecht kann daher grundsätzlich Schutzgesetzcharakter haben. Für den Schutzgesetzcharakter ist aber weiterhin nötig, dass die Norm nach der gesetzgeberischen Intention bezüglich ihrem Inhalt und Zweck zumindest auch dem Schutz von Individualrechtsgütern dienen soll oder dass dieser Schutz zumindest im haftungsrechtlichen Gesamtsystem als tragbar erscheint364. Dies kann für § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä nicht angenommen werden. Dies folgt schon aus dem Charakter der Berufsordnung als autonomes 361

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363 364

Armbrüster in: Erman, BGB, Vor § 145, Rn. 26; Heinrichs in: Palandt, BGB, Einf. v. § 145, Rn. 7. Ferner in Baden-Württemberg: § 31 HBKG; in Berlin: § 4a Berliner Kammergesetz; in Brandenburg: §§ 32, 33 HeilBerG; in Bremen: §§ 27-30 HeilBerG; in Hamburg: §§ 27, 28 HmbKGH; in Hessen: §§ 22-25 Heilberufsgesetz; in Mecklenburg-Vorpommern: §§ 31-33 HeilBerG; in Niedersachsen: § 33 HKG; in Nordrhein-Westfalen §§ 30-32 HeilBerG; in Rheinland-Pfalz: §§ 21-23 HeilBG; im Saarland: §§ 16, 17 SHKG; in Sachsen: §§ 16, 17 SächsHKaG; in Sachsen-Anhalt: §§ 19, 20 KGHB-LSA; in Schleswig-Holstein: §§ 29-31 Heilberufegesetz; in Thüringen: §§ 20-23 ThürHeilBG. Siehe für Bayern: Art. 38, 39 HKaG. Zu den übrigen Bundesländern siehe Fn. 358. Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 57. Siehe zum Schutzgesetzcharakter im Einzelnen auch Rn. 145.

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

Satzungsrecht. Zwar kann auch Satzungsrecht Schutzgesetzcharakter haben, aber der jeweilige Satzungsgeber der Landesberufsordnungen für die Ärzte, die Ärztekammern, kann aus kompetenzrechtlichen Gründen keine privatrechtlichen Beziehungen der Kammerangehörigen zu Außenstehenden regeln und will dies im Zweifel auch nicht365. Denn die mit der Satzungsautonomie verliehene Kompetenz der Ärztekammern beschränkt sich auf die der Körperschaft angehörigen und unterworfenen Personen366. Die Heilkammergesetze der Länder, auf denen die Berufsordnungen gründen, geben für eine darüberhinausgehende Ermächtigung nichts her367. Daher kann § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä nicht als Schutzgesetz im Sinne von § 823 II BGB, woran eine Schadensersatzpflicht des Arztes anknüpfen könnte, angesehen werden. Im Ergebnis trifft den Arzt nach § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä eine Behandlungs143 pflicht im Sinne einer rein tatsächlichen Hilfspflicht, deren Verletzung standesrechtliche Maßnahmen nach sich ziehen kann. Die Vorschrift begründet aus verfassungsrechtlichen Gründen weder einen Kontrahierungszwang noch verpflichtet sie den Arzt gegenüber dem Patienten zum Schadensersatz. b) § 323c StGB aa) Behandlungspflicht 144 § 323c StGB bewehrt das schuldhafte Unterlassen einer erforderlichen und zumutbaren Hilfeleistung in Unglücksfällen mit Strafe. Unabhängig davon, ob man den medizinischen Notfall als Unterfall des Unglücksfalls begreift368 oder nicht, so erfüllt er doch regelmäßig die Tatbestandsvoraussetzungen des Unglücksfalls nach § 323c StGB, weil im medizinischen Notfall zumindest eine schwere Gesundheitsgefahr für Menschen besteht369. Zwar ist § 323c StGB kein Sonderdelikt für Ärzte, das die Berufspflichten erweitert, sondern die Hilfeleistungspflicht trifft „jedermann“, aber die Vorschrift ist für den Arzt unzweifelhaft berufsnah und daher für ihn von besonderer praktischer Bedeutung370. Da sich Inhalt und Umfang der Hilfspflicht im Wesentlichen nach den Fähigkeiten und Möglichkeiten des Hilfspflichtigen richten371, normiert § 323c StGB in medizinischen Notfällen für

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366 367 368 369 370

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BGH, NJW 1981, S. 2007 (2008). Im Ergebnis auch OLG Nürnberg, NJW 1993, S. 796 (797), und LAG Hamm, 17.02.2000 – Az.: VI ZR 80/79. In BGH, WM 1958, S. 135 (137) wurde zwar der Schutzgesetzcharakter einer Bestimmung der Berufsordnung für die Angehörigen des wirtschaftlichen Prüfungs- und Treuhandwesens bejaht, die Bestimmung betraf aber eine Regelung der Berufsangehörigen untereinander. BGH, NJW 1981, S. 2007 (2008). Siehe in Bayern: Art. 17-19 HKaG. Zu den übrigen Bundesländern siehe Fn. 362. Siehe Rn. 53. Siehe Rn. 76 f. Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 7; Cramer/SternbergLieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 25a; Bock, N+R 2005, S. 286. BGH, MedR 1983, S. 29; BGHSt 2, S. 296 (299); Fischer, StGB, § 323c, Rn. 5; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 17; Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 76 ff.; Bock, N+R 2005, S. 286.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

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Ärzte praktisch eine Behandlungspflicht, da ihre nach der Vorschrift zu leistende Hilfe regelmäßig in der Erbringung von ärztlichen Leistungen besteht372. bb) Folgen eines Verstoßes gegen die Behandlungspflicht aus § 323c StGB Leistet der Arzt im medizinischen Notfall schuldhaft entgegen § 323c StGB nicht 145 die erforderliche und zumutbare Hilfe, dann ist er für sein Unterlassen strafrechtlich verantwortlich, es drohen ihm Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr. Fraglich ist, ob aus der Verletzung von § 323c StGB auch zivilrechtliche Schadensersatzansprüche des Notfallpatienten folgen können. Dies wäre dann der Fall, wenn man § 323c StGB als Schutzgesetz im Sinne von § 823 II BGB begreifen könnte. Diese Frage ist sowohl in der Literatur und als auch in der Rechtsprechung umstritten, wobei sich neuerdings eine Tendenz hin zum Schutzgesetzcharakter entwickelt373. Schutzgesetz kann gem. Art. 2 EGBGB zunächst jede Rechtsnorm sein. Daran besteht bei § 323c StGB kein Zweifel. Die Norm muss darüber hinaus aber auch individualschützend sein374. Sie muss, und sei es auch nur neben dem Schutz der Gesamtheit, gerade dazu dienen, den Einzelnen oder einzelne Personenkreise gegen die Verletzung eines Rechtsguts oder eines bestimmten Rechtsinteresses zu schützen375. Dabei genügt es, dass die Norm auch das Interesse der Einzelnen schützen soll, wenngleich sie in erster Linie das Interesse der Allgemeinheit im Auge hat376. Zielt die Norm allerdings ausschließlich auf die Ordnung des Staatsganzen ab, scheidet ein Schutzgesetzcharakter aus377. Im Rahmen dieser Beurteilung ist die tatsächliche Wirkung der Norm sekundär, es kommt vornehmlich auf die Intention des Gesetzgebers zu Inhalt und Zweck der Norm im Moment des Normerlasses an378. Der Gesetzgeber muss erkennbar die Schaffung eines indirekten Schadensersatzanspruchs erstrebt haben oder ein sol372

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Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 655; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 30 ff.; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 25a; Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 6. Für eine Anerkennung des § 323c StGB als Schutzgesetz i. S. v. § 823 II BGB sind: OLG Düsseldorf, NJW 2004, S. 3640 f.; Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 160; Spickhoff in: Soergel, BGB, § 823, Rn. 237; Fischer, StGB, § 323c, Rn. 1. Offensichtlich auch: OLG Hamm, NZV 2005, S. 427 (2. Leitsatz). Dagegen sind: OLG Frankfurt, NJW-RR 1989, S. 794 (795); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 178; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. G 42; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823, Rn. 546; Sprau-Palandt, BGB, § 823, Rn. 69; Dütz, NJW 1970, S. 1822 (1825). BGHZ 125, S. 366 (374); BGHZ 66, S. 388 (390); BGHZ 40, S. 306; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 57; Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 157; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 155; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 340. BGHZ 40, S. 306; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 57; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 340; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 155. BGHZ 46, S. 17 (23); BGHZ 40, S. 306. Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 57. BGHZ 66, S. 388 (390); BGHZ 40, S. 306.

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

cher muss im Rahmen des haftungsrechtlichen Gesamtsystems zumindest als tragbar erscheinen379. Gemessen an diesen Voraussetzungen erscheint der Schutzgesetzcharakter des § 323c StGB zunächst als wahrscheinlich, da die Vorschrift doch aufgibt, einer in Not geratenen Person („Unglücksfall“) zu helfen. Dennoch wird der Schutzgesetzcharakter des § 323c StGB mit dem Argument bestritten, dass die Norm noch nicht einmal auch nur zum Teil den Schutz von Individualrechtsgütern bezwecke380. Die Berücksichtigung der Interessen des in Not Geratenen sei lediglich ein Rechtsreflex aus der Strafbestimmung, weil der Schutzzweck des § 323c StGB ausschließlich das Interesse der Allgemeinheit an solidarischer Schadensabwehr in akuten Notlagen sei381. Schutzobjekt sei die öffentliche Sicherheit, da der Einzelne nur als Teil des Publikums geschützt werde382. Dem kann entgegengehalten werden, dass es bereits aus dem praktischen Verständnis heraus etwas seltsam anmutet, anzunehmen, dass eine Norm, die vorschreibt einer in Not geratenen Person zu helfen, nicht einmal zu einem Teil auch dem Schutz dieser Person dienen soll, sondern dass dieser Schutz nur ein reiner Rechtsreflex sei. Dass der Individualschutz nur ein reiner Rechtsreflex sei, kann auch mit den Gesetzesmaterialien widerlegt werden. Aus diesen ergibt sich, dass der Schutz des Einzelnen vor einer Verletzung seiner Individualrechtsgüter zumindest auch mit bezweckt war, weil in der amtlichen Begründung zum Gesetzesentwurf neben der sozialen Verantwortung gegenüber der Allgemeinheit als Strafgrund auch die Versäumung einer wirklichen Chance zur erfolgreichen Schadensabwendung angeführt wird383. Damit hat der Gesetzgeber erkennbar das Ziel vor Augen gehabt, auch individuelle Rechtsgüter des in Not Geratenen zu schützen384. Im Übrigen gehen auch weite Teile der strafrechtlichen Literatur davon aus, dass § 323c StGB Individualrechtsgüter schütze385. Einer Qualifizierung des § 323c StGB als Schutzgesetz kann aber immer noch entgegengesetzt werden, dass es nicht richtig erscheint, denjenigen, der „nur“ eine erforderliche, zumutbare und mögliche Hilfeleistung unterlässt, in gleicher Weise zivilrechtlich haften zu lassen wie den aktiven Schädiger bzw. Garanten386. Ferner würde, wenn die unterlassene Hilfe zu einer Beeinträchtigung der in § 823 I BGB genannten Rechtsgüter führt, haftungsrechtlich kein Unterschied mehr zwischen 379

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BGHZ 125, S. 366 (374); Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 57; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 155; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 318. OLG Frankfurt, NJW-RR 1989, S. 794 (795); Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 69. OLG Frankfurt, NJW-RR 1989, S. 794 (795); Dütz, NJW 1970, S. 1822 (1825). Dütz, NJW 1970, S. 1822 (1825). BT-Dr. 1/3713, Zu 33, a) (S. 44); OLG Düsseldorf, NJW 2004, S. 3640 (3641). OLG Düsseldorf, NJW 2004, S. 3640 (3641). Spendel in: Leipziger Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 29; Cramer/Sternberg-Lieben in: Schönke/Schröder, StGB, § 323c, Rn. 1; Wohlers in: Kindhäuser/Neumann/Paeffgen, StGB, § 323c, Rn. 2; Fischer, StGB, § 323c, Rn. 1; Freund in: Münchener Kommentar, StGB, § 323c, Rn. 2 ff.; Lackner/Kühl, StGB, § 323c, Rn. 1. OLG Frankfurt, NJW-RR 1989, S. 794 (795); Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823, Rn. 546.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

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demjenigen gemacht werden, der aufgrund einer speziellen Garantenpflicht rechtlich dafür einzustehen hat, den Schaden abzuwenden (Haftung gem. § 823 I BGB), und demjenigen, dem nur die allgemeine, jeden betreffende Hilfeleistungspflicht aus § 323c StGB obliegt (Haftung gem. § 823 II BGB). Beide würden in diesem Fall zivilrechtlich gleich haften, wohingegen aber nach ganz herrschender Auffassung aus § 323c StGB gerade keine Garantenpflicht folgt387. Die Haftung nach § 823 II BGB i. V. m. § 323c StGB könnte daher nicht in den Rahmen des haftungsrechtlichen Gesamtsystems des Zivilrechts passen. Bei genauerer Betrachtung ist dies aber nicht zutreffend, denn die Haftung des gegen § 323c StGB Verstoßenden ist zunächst einmal über das Erfordernis der adäquaten Zurechnung jeder einzelnen Schadensposition eingeschränkt388. Wenn es dann doch zu einer Haftung zusammen mit dem aktiv handelnden oder als Garant verpflichteten Schädiger kommt, dann ist diese Gleichstellung haftungsrechtlich hinnehmbar, da für denjenigen, der nur nach § 823 II BGB i. V. m. § 323c StGB haftet, im Innenverhältnis eine Regressmöglichkeit gegen den aktiv Handelnden oder als Garant Verpflichteten gem. §§ 840, 426 BGB besteht389. Denn im Rahmen des Innenausgleiches nach §§ 840, 426 BGB können die Umstände des Einzelfalles analog § 254 BGB berücksichtigt werden, insbesondere die Verursachungsbeiträge und auch in zweiter Linie das Maß des Verschuldens, die Existenz von Garantenpflichten oder Ähnliches390. Daher fügt sich eine Haftung nach § 823 II BGB i. V. m. § 323c StGB in den Rahmen des haftungsrechtlichen Gesamtsystems ein, zumindest aber erscheint sie im Rahmen des haftungsrechtlichen Gesamtsystems als tragbar. Dies gilt auch, wenn der Haupttäter nicht ermittelbar oder vermögenslos ist und die Haftung ausschließlich den nur nach §§ 823 II BGB, 323c StGB Verpflichteten trifft. Es gibt keine Notwendigkeit, den nach §§ 823 II BGB, 323c StGB haftenden Schädiger in diesem Fall gegenüber dem Geschädigten freizustellen, weil es nicht einsehbar ist, einen Schadensverursacher – auch der Täter des § 323c StGB muss eine wirkliche Chance zur Schadensabwendung versäumen – von der Haftung freizustellen391. Die Argumente der Ansicht, die § 323c StGB als Schutzgesetz anerkennt, über- 146 zeugen, weil sie, wie soeben dargelegt, die Bedenken der Gegenansicht widerlegen. Daher folgen aus dem Verstoß gegen die Behandlungspflicht des § 323c StGB grundsätzlich auch Schadensersatzansprüche. Da sich bis auf § 823 II S. 2 BGB die nötige Schuldform nach dem verletzten Schutzgesetz richtet392, ist hier allerdings ein vorsätzliches Handeln Voraussetzung des Schadensersatzanspruchs, da § 323c StGB nur vorsätzlich begangen werden kann. Eine fahrlässig unterlassene Hilfeleistung ist als fahrlässige Körperverletzung zu erfassen. 387

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BGHSt 3, S. 65 (67); Jescheck in: Leipziger Kommentar, StGB, § 13, Rn. 19; Wohlers in: Kindhäuser/Neumann/Paeffgen, StGB, § 13, Rn. 2; Fischer, StGB, § 13, Rn. 3; Lackner/Kühl, StGB, § 323, Rn. 8. OLG Düsseldorf, NJW 2004, S. 3640 (3641). OLG Düsseldorf, NJW 2004, S. 3640 (3641). Sprau in: Palandt, BGB, § 840, Rn. 8; Heinrichs in: Palandt, BGB, § 426, Rn. 10, und § 254, Rn. 59 ff. OLG Düsseldorf, NJW 2004, S. 3640 (3641). Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 60.

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

§ 323c StGB statuiert aber für den Arzt keinen Kontrahierungszwang. Der Arzt kann seiner Verpflichtung aus § 323c StGB nachkommen, indem er den Notfallpatienten rein tatsächlich behandelt. So geht auch – soweit erkennbar – die überwiegende Ansicht davon aus, dass aus § 323c StGB kein Kontrahierungszwang für den Arzt folgt393. Wie schon oben angesprochen ist § 323c StGB ein „Jedermanns“-Delikt, das die Berufspflichten des Arztes nicht erweitert. Der Arzt muss hier wie „jedermann“ Hilfe leisten, wobei seine konkreten Fähigkeiten und Möglichkeiten zu berücksichtigen sind. Seine Fähigkeiten und Möglichkeiten kann der Arzt auch nur durch die rein tatsächliche Hilfeleistung zur Geltung bringen, er muss hierfür keinen Behandlungsvertrag abschließen. Die gegenteilige Annahme würde die Berufspflicht des Arztes erweitern und § 323c StGB eben doch zu einem Sonderdelikt für Ärzte machen. Dem Arzt bleibt natürlich unbenommen, freiwillig mit dem Notfallpatienten ausdrücklich oder konkludent einen Behandlungsvertrag abzuschließen. Dabei ist der Vertragsschluss aber genau zu prüfen, insbesondere der Rechtsbindungswille des Arztes, da dieser dort, wo sich jemand aufgrund öffentlich-rechtlicher Pflichten zum Handeln gezwungen sieht, nicht ohne Weiteres angenommen werden kann394. Siehe dazu im Detail Rn. 180 ff. c) Garantenpflichten im medizinischen Notfall aa) Existenz von Garantenpflichten

148 Garantenpflichten bestehen, wenn jemand rechtlich dafür einzustehen hat, dass ein Schaden nicht eintritt (vgl. § 13 StGB). Dies ist der Fall, wenn eine besondere Pflichtenstellung vorliegt, die über die für jedermann geltende Handlungspflicht hinausgeht395. Die zivilrechtlichen Garantenpflichten und die strafrechtlichen ähneln sich396. Garantenpflichten bedeuten somit Handlungspflichten, an deren pflichtwidriges Unterlassen sich sowohl zivilrechtliche Schadensersatzansprüche als auch strafrechtliche Sanktionen knüpfen. Für einen Arzt bedeutet eine Garantenpflicht gegenüber dem Patienten eine Pflicht zur Abwehr der Gefahr des Todes, des Kränkerwerdens oder des Krankbleibens397. Für ihn bestehen daher, soweit ihn eine Garantenstellung trifft, konkrete Behandlungspflichten.

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So ausdrücklich: Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 9; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 14. Davon, dass § 323c StGB für Ärzte keinen Kontrahierungszwang auslöst, gehen offensichtlich auch aus: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh I zu § 823, Rn. 10; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 41; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 96 und 655; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, S. 69 f. Roth, NJW 2006, S. 2815 (2816). BGH, MedR 2000, S. 529 (530); Stree in Schönke/Schröder, StGB, § 13, Rn. 7; Jescheck in: Leipziger Kommentar, StGB, § 13, Rn. 19; Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 218. Schmidt in: Erman, BGB, § 823, Rn. 13; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 7. Laufs, Arztrecht, Rn. 132.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

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Den Arzt kann gegenüber dem Patienten aus verschiedenen Gründen eine Ga- 149 rantenpflicht treffen. Allgemein können aus der vertraglichen oder rein tatsächlichen Übernahme der Behandlung Garantenpflichten des Arztes entstehen398. Ebenso aus einem pflichtwidrigen, gefährdenden Vorverhalten (Ingerenz), wie etwa bei einem Behandlungsfehler399. Gegenüber den Patienten der betreffenden Station können sich Garantenpflichten auch aufgrund der Diensteinteilung im Krankenhaus ergeben400. Im medizinischen Notfall kommen für einen Arzt somit folgende Garantenpflichten in Frage: Erstens eine Garantenpflicht aufgrund der Teilnahme am Not- oder Notarztdienst, zweitens eine Garantenpflicht wegen der Einteilung zum Dienst als „Aufnahmearzt“ in der Notaufnahme eines Krankenhauses und drittens eine allgemeine Garantenpflicht in medizinischen Notfällen. Den am vertragsärztlichen Notdienst teilnehmenden Ärzten kommt eine Garan- 150 tenpflicht aufgrund tatsächlicher Gewährsübernahme zu401. Im Notdienst trifft den Arzt eine gesteigerte Hilfeleistungspflicht, die einem besonderen Garantieverhältnis zwischen diensthabendem Arzt und Notfallpatienten entspricht. Denn mit der Einteilung zum Notdienst nimmt der Arzt am Schutz der Bevölkerung vor gesundheitlichen Gefahren teil und durch den Notdienst werden zugleich die Pflichten der übrigen Ärzte gegenüber ihren Patienten für die Dauer des Notdienstes erheblich eingeschränkt402. Für die Dauer des Notdienstes ist der Notfallarzt die einzige offizielle und quasi monopolartige Anlaufstelle, worauf sich auch die anderen Ärzte und die Patienten verlassen dürfen, da der Notdienst im Voraus öffentlich angezeigt wird (siehe bspw.: § 10 I Bereitschaftsdienstordnung der KVB)403. Für die am Notarztdienst teilnehmen Ärzte gilt dies entsprechend. Die Garantenpflicht folgt hier daraus, dass der Notarzt derart in die Rettungskette eingebunden ist, dass er rund um die Uhr einsatzbereit ist, mit dem geringstmöglichen Zeitverzug den Notfallort erreicht und dabei über alle für die Lebensrettung

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Siehe dazu: BGH, MedR 2000, S. 529 (531); BGH, NJW 1979, S. 1248 (1249); BGHSt 7, S. 211 (212); Jescheck in: Leipziger Kommentar, StGB, § 13, Rn. 27; Stree in Schönke/Schröder, StGB, § 13, Rn. 10; Fischer, StGB, § 13, Rn. 20 ff.; Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 222 ff.; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 2. Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 2; Laufs, Arztrecht, Rn. 140. BGH, MedR 2001, S. 310 (311); Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 226. Siehe auch Genzel in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 84, Rn. 31 (die Behandlungspflicht des Krankenhauses strahlt auf den zuständigen Arzt aus). BGHSt 7, S. 211 (212); AG Jever, MDR 1991, S. 441; Jescheck in: Leipziger Kommentar, StGB, § 13, Rn. 27; Wohlers in: Kindhäuser/Neumann/Paeffgen, StGB, § 13, Rn. 39; Fischer, StGB, § 13, Rn. 22; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 2; Laufs, Arztrecht, Rn. 136; Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 226 f. BGHSt 7, S. 211 (212); Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 226 f. Laufs, Arztrecht, Rn. 136; Ulsenheimer in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 141, Rn. 2.

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

erforderlichen und sachlichen Hilfsmittel verfügt404. Der eingeteilte Notarzt ist ein Baustein des Notfallrettungssystems, auf den nicht verzichtet werden kann („funktionale Einheit“ von Notarzt- und Rettungsdienst, Rn. 15) und auf dessen Bereitschaft alle am Rettungssystem Beteiligten, einschließlich der nicht diensthabenden Ärzte, aufgrund der Dienstpläne vertrauen dürfen. Daher treffen sowohl den im Notdienst tätigen Notfallarzt als auch den im Rettungsdienst eingeteilten Notarzt die Garantenpflicht, gesundheitliche Schäden von (Notfall-) Patienten abzuwenden. Ebenso trifft den Aufnahmearzt eines Krankenhauses eine Garantenpflicht ge151 genüber den eingelieferten Patienten405. Der Aufnahmearzt ist zwar nicht so eng mit dem Rettungsdienst verbunden wie der Notarzt, er gehört aber dennoch nicht weniger zu einem funktionierenden Notfallrettungssystem, da die weitere Behandlung medizinischer Notfälle meist im Krankenhaus fortgeführt werden muss. Die Garantenpflicht folgt jedenfalls aus der Aufnahmepflicht des Krankenhauses (siehe Rn. 158 f.), in dem der Aufnahmearzt angestellt ist406. Der dritte Punkt, die allgemeine Garantenpflicht in medizinischen Notfällen, ist 152 zweifelhafter. In der älteren Literatur zum Arzthaftungsrecht wird teilweise angenommen, dass jeder niedergelassene Arzt in Notfällen eine Garantenpflicht zur Behandlung hat407. Begründet wurde dies damit, dass der Arzt kein Gewerbe ausübe, das primär auf Gelderwerb ausgerichtet sei, sondern dass der Arzt sich mit seiner Niederlassung in den Dienst der leidenden Menschheit stelle, womit er die Pflicht zum Einsatz bei allen erheblichen und gefährlichen Nöten übernehme408. Diese Pflicht wurde dabei aus den Grundsätzen der ärztlichen Berufsordnung (vgl. §§ 1, 2 I, II (Muster-) BO-Ä) und dem ärztlichen Gelöbnis abgeleitet409. Für jeden niedergelassenen Arzt gelte daher die Regel, dass er im Notfall jedem Ruf folgen muss, soweit nicht andere ärztliche Pflichten vorgehen und ihm die Befolgung des Rufes zugemutet werden kann410. Die ganz überwiegende Ansicht geht heute aber davon aus, dass eine solche allgemeine Garantenpflicht in Notfällen nicht besteht, da dadurch das Berufsrisiko der Ärzte in ungerechtfertigter Weise übersteigert werden würde411. Für eine allgemeine Garantenpflicht in medizinischen Notfällen besteht auch kein Bedürfnis, denn in Notfällen kommt schon dem im Rettungs404

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Laufs, Arztrecht, Rn. 134 f.; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 378; Weissauer, Anästhesiologie und Intensivmedizin 1980, S. 29 (30). LG Itzehoe, AHRS 1864/5. Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 247; Laufs, Arztrecht, Rn. 139; Rieger, DMW 1991, S. 1610. Rieger, DMW 1991, S. 1610. Siehe Bockelmann in: Ponsold, Lehrbuch der gerichtlichen Medizin, S. 5. Bockelmann weist dort auf die in der Vorauflage von Eberhard Schmidt vertretene Auffassung hin. Siehe auch die Nachweise bei Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 219 (Fn. 4). Siehe: Bockelmann in: Ponsold, Lehrbuch der gerichtlichen Medizin, S. 5. Siehe: Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 219. So Eberhard Schmidt, zitiert nach Laufs, Arztrecht, Rn. 138. Laufs, Arztrecht, Rn. 138; Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 220; Bockelmann in: Ponsold, Lehrbuch der gerichtlichen Medizin, S. 6. In der aktuellen Literatur zum Arzthaftungsrecht wird die Frage überwiegend schon nicht mehr ausdrücklich diskutiert.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

87

dienst tätigen Notarzt eine Garantenpflicht gegenüber dem Notfallpatienten zu (Rn. 150) und ebenso trifft den Notfallarzt im vertragsärztlichen Notdienst eine Garantenpflicht gegenüber allen Dringlichkeitspatienten (Rn. 150). Rechtlich besteht daher kein Bedürfnis, auch dem niedergelassenen Arzt eine allgemeine Garantenpflicht in Notfällen zukommen zu lassen, denn vielmehr vertrauen gerade die Ärzte, die nicht im Notarzt- bzw. Notdienst eingeteilt sind, auf ihre diensthabenden Kollegen. Die allgemeine Beziehung des niedergelassenen Arztes zu einem Notfallpatienten wird von der besonderen Beziehung des zuständigen Notbzw. Notfallarztes zu diesem überlagert. Selbstverständlich kann aber für den niedergelassenen Arzt aus allgemeinen Grundsätzen eine Garantenpflicht gegenüber Notfallpatienten resultieren, so beispielsweise, wenn er die Behandlung schon vertraglich übernommen hat412. Die vertragliche Übernahme ist allerdings genau zu prüfen, eine reine Beratungsleistung im Vorfeld reicht dafür nicht aus413. bb) Folgen eines Verstoßes gegen die Behandlungspflicht aufgrund Garantenpflichten Bei einem vorsätzlichen Verstoß gegen Garantenpflichten drohen dem nicht han- 153 delnden Arzt zunächst strafrechtliche Konsequenzen in Form einer Strafbarkeit wegen Körperverletzung oder Tötung durch Unterlassen (§ 13 StGB). Bei einem fahrlässigen Unterlassen hat der Arzt mit einer Strafbarkeit wegen fahrlässiger Körperverletzung oder fahrlässiger Tötung zu rechnen. Da die strafrechtlichen Garantenpflichten mit den zivilrechtlichen vergleichbar sind, drohen dem vorsätzlich oder fahrlässig die Behandlung unterlassenden Arzt zudem Schadensersatzansprüche nach § 823 I BGB bzw. § 823 II BGB i. V. m. der verwirklichten strafgesetzlichen Vorschrift. Die Stellung des Arztes als Garanten verpflichtet ihn regelmäßig auch dazu, mit 154 dem Notfallpatienten einen Behandlungsvertrag abzuschließen, sofern dieser geschäftsfähig ist414. Dort, wo dem Arzt eine Garantenstellung zukommt, weil er die Behandlung schon vertragsmäßig übernommen hat, ist ein Kontrahierungszwang nicht mehr nötig. Im Übrigen folgt der Kontrahierungszwang daraus, dass der Arzt, der zum kassenärztlichen Notdienst oder im Krankenhaus in der Notaufnahme eingeteilt ist, eine Aufgabe wahrnimmt, die ihn zum Abschluss von Behandlungsverträgen mit Notfallpatienten zwingt415. Die Diensteinteilung begründet sozusagen die Garantenstellung und den Kontrahierungszwang. Für den Notarztdienst gilt dies grundsätzlich nicht, weil bei ihm keine privat-rechtlichen Behandlungsverträge abgeschlossen werden (siehe Rn. 204). Im Einzelnen gilt Folgendes:

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BGH, MedR 2000, S. 529 (531); BGH, NJW 1979, S. 1248 (1249); BGHSt 7, S. 211 (212): Behandlungsübernahme schon mit telefonischer Beratung; BGH, NJW 1961, S. 2068; Fischer, StGB, § 13, Rn. 20; Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 222 ff. BGH, MedR 1983, S. 29 (30): ablehnend für Beratung nach § 219 StGB; Kreuzer in: Mergen, juristische Problematik in der Medizin II, S. 223. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 96. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 96.

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

Für den Notfallarzt ergibt sich der Kontrahierungszwang aus folgender Überlegung. Der Notdienst ist die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten. Der gesetzlich versicherte Patient hat gegenüber seiner Krankenkasse einen Sachleistungsanspruch auf ärztliche Behandlung, die von den Kassenärztlichen Vereinigungen sicherzustellen ist. Der Kontrahierungszwang des Vertragsarztes im Normalfall scheiterte daran, dass wegen der Verfügbarkeit mehrerer Ärzte und der freien Wahl des Arztes durch den Kassenpatienten der Behandlungszwang nur gegenüber der Gemeinschaft der Versicherten bestand und damit allgemein gehalten war (Rn. 134). Hier besteht diese Auswahlmöglichkeit aber nun nicht mehr. Im Notdienst gibt es (u. U. nach Fachbereichen aufgegliedert) nur eine Anlaufstelle. Der Sachleistungsanspruch und die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung konkretisieren sich hier auf den Arzt, der den örtlichen Notdienst versieht. Daher muss dieser, damit die vertragsärztliche Versorgung sichergestellt ist, mit dem Notfallpatienten einen Behandlungsvertrag abschließen416. In manchen Notfall- bzw. Bereitschaftsdienstordnungen der Kassenärztlichen Vereinigungen ist sogar ausdrücklich von einer Pflicht zur Übernahme der Behandlungsfälle und zur Durchführung der notwendigen ärztlichen Maßnahmen die Rede417. Bei den abzuschließenden Verträgen ist aber im medizinischen Notfall zu beachten, dass der vertragsärztliche Notfallarzt grundsätzlich nicht für die Versorgung von medizinischen Notfällen zuständig ist (siehe Rn. 33). Sollte dennoch ein Notfallpatient den Notdienst aufsuchen, dann ist der vertraglich geschuldete Sorgfaltsmaßstab entsprechend herabgesetzt. Die Hauptpflicht wird es wohl sein, den Notfallpatienten unter Ausschöpfung der eigenen Behandlungsmöglichkeiten so schnell wie möglich einer bedarfsgerechten Notfallversorgung zuzuführen (d. h. Rufen eines Notarztes und/oder Verbringen in ein Krankenhaus, siehe auch Rn. 433 ff.). Für den Notarzt ergibt sich grundsätzlich kein Kontrahierungszwang. Dies folgt 156 daraus, dass der Notarzt hoheitlich tätig ist und sich daher das Rechtsverhältnis Notarzt und Notfallpatient allein nach öffentlichem Recht beurteilt418. Die Behandlung des Notfallpatienten ist eine Dienstpflicht des Notarztes. Einzig in einigen Bundesländern419 kann ausnahmsweise etwas Anderes gelten, wenn die Notfallrettung nämlich nicht auf Basis eines öffentlich-rechtlichen Vertrages, sondern nur aufgrund einer Genehmigung durchgeführt wird. Für den Notarzt können dann privatrechtliche Grundsätze gelten und ein Kontrahierungszwang kann notwendig sein. Aufgabe des Notarztes ist es, eingebettet in die Notfallrettung dem Notfallpatienten am Notfallort und auf dem Weg in eine geeignete Versorgungseinrichtung 155

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Nach h. M. schließen auch der Vertragsarzt und der sozialversicherte Patient einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag ab, siehe oben Rn. 164. § 10 III d) Bereitschaftsdienstordnung KVB; § 5 IV S. 1 Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen. So für Bayern: BGH, NJW 2005, S. 429 (430); OLG Bamberg, NVwZ-RR 2006, S. 226. Siehe im Detail Rn. 281 ff. Siehe Beispielhaft: Mecklenburg-Vorpommern (Rn. 305). Ferner Rn. 322 sowie die Aufzählung in Fn. 886. Dies gilt nicht für den Krankentransport. Er wird zwar häufiger als die Notfallrettung nur aufgrund einer Genehmigung durchgeführt, aber der Notarzt ist am Krankentransport nicht beteiligt, Rn. 11.

I. Behandlungsübernahmepflichten im medizinischen Notfall

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die notwendige medizinische Versorgung zukommen zu lassen. Diese öffentliche Aufgabe erfüllt der Notarzt, sofern er nur aufgrund einer Genehmigung tätig wird, dadurch, dass er mit den geschäftsfähigen Notfallpatienten Behandlungsverträge zur Notfallrettung (siehe dazu Rn. 200 ff.) abschließt. Daher folgt in diesen Ausnahmefällen aus dem Notarztdienst auch ein Kontrahierungszwang, weil, wo möglich, der Abschluss von Behandlungsverträgen dann Teil der genehmigten öffentlichen Aufgabe der Daseinsvorsorge und Gefahrenabwehr ist420. Dort aber, wo der Notarzt hoheitlich tätig wird, ist kein Raum für einen Kontrahierungszwang, der zum Abschluss privatrechtlicher Verträge zwingt. Der Kontrahierungszwang des Aufnahmearztes folgt aus dem Abschlusszwang 157 des Krankenhauses421. Der angestellte Arzt muss als Vertreter des Krankenhauses den Behandlungsvertrag im Namen des Krankenhauses abschließen. d) Aufnahme- und Behandlungsübernahmepflichten der öffentlichen Krankenhäuser Die Aufnahme- und Behandlungspflicht der Krankenhäuser für den Normalfall 158 (Rn. 136 f.) gelten im medizinischen Notfall ebenso. Wenn den öffentlichen Krankenhäusern schon im Normalfall eine Aufnahme- und Behandlungspflicht zukommt, dann gilt dies erst recht im medizinischen Notfall. Die Aufnahme- und Behandlungspflicht besteht, wie oben gesehen (Rn. 136), nur für eine notwendige Krankenhausbehandlung. In medizinischen Notfällen besteht an der Notwendigkeit der Behandlung aber kein Zweifel. Die Aufnahme- und Behandlungspflicht im Normalfall besteht allerdings auch nur soweit, wie die planerische Aufgabenstellung reicht (Rn. 136). Für den medizinischen Notfall gilt dies nicht. Die Aufnahme- und Behandlungspflicht besteht gegenüber Notfallpatienten immer, sie dürfen nicht allein deswegen abgewiesen werden, weil sie (voraussichtlich) nicht unter den Bereich des Versorgungsauftrags des Krankenhauses fallen. Denn jedes für die Erstversorgung geeignete Krankenhaus ist zur Aufnahme und Behandlung von Notfallpatienten verpflichtet, ohne dass es auf den planerischen Versorgungsauftrag ankäme, weil den Krankenhäusern im medizinischen Notfall eine monopolartige Stellung zukommt und weil sie im Gesundheitssystem eine Auffangfunktion erfüllen422. Vergütungstechnisch spiegelt sich diese Pflicht auch in § 8 I S. 3 KHEntG wieder. Für die Aufnahme- und Behandlungspflicht bei Totalauslastung des Krankenhauses siehe Rn. 365 f. Einige Landeskrankenhausgesetze enthalten für die Aufnahme und Behandlung 159 von medizinischen Notfällen auch spezielle ausdrückliche Regelungen. Eine besondere Aufnahmepflicht für medizinische Notfälle, die auch bei Überbelegung eine Erstaufnahme- und Weiterverlegungspflicht beinhaltet, sehen beispielsweise 420

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Siehe hierzu die „Beförderungspflichten“ des Unternehmers in den betroffenen Ländern: § 26 RDG M-V, § 23 II RettG NRW, § 26 III RettDG Rheinland-Pfalz und § 18 RDG Schleswig-Holstein. Genzel in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 84, Rn. 31. Zum Kontrahierungszwang des Krankenhauses siehe sogleich Rn 158. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 10; Genzel in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 84, Rn. 29; Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 (101).

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C. Behandlungsübernahmepflichten und allgemeiner Behandlungsumfang

§ 28 II LKHG Baden-Württemberg, §§ 56, 23 III LKG Berlin i. V. m. §§ 32 II S. 1, 44 KhsVO Berlin, § 3 I S. 3 LKGBbg, § 5 III SKHG, § 30 I SächsKHG, § 8 VI S. 2 RettDG LSA und § 18 II ThürKHG vor. Einen Vorrang der Versorgung von medizinischen Notfällen vor anderen Behandlungsfällen statuieren § 3 I S. 3 LKGBbg, § 2 I KHG NRW, § 5 I S. 3 SKHG und § 18 I S. 1 ThürKHG. Eine Pflicht, eine funktionierende Notfallaufnahme durch Vereinbarungen mit anderen Krankenhäusern und/oder dem Rettungsdienst zu gewährleisten, sehen § 10 I KHG NRW, § 33 II LKG Rheinland-Pfalz, § 10 I S. 3 SKHG und § 27 SächsKHG vor. Diese ausdrücklich geregelten Pflichten ergeben sich auch aus der grundsätzlichen Aufnahme- und Behandlungspflicht der öffentlichen Krankenhäuser und gelten daher in den übrigen Ländern, die keine ausdrücklichen Regelungen haben, gleichermaßen423. In allen Bundesländern bestehen somit für die öffentlichen Krankenhäuser Aufnahme- und Behandlungspflichten im medizinischen Notfall. Einen Kontrahierungszwang zur stationären Aufnahme begründen sie allerdings, wie auch im Normalfall (Rn. 136), nur im Rahmen der jeweiligen Möglichkeiten basierend auf dem krankenhausplanerischen Versorgungsauftrag, da der Kontrahierungszwang nur soweit wie der planerische Auftrag reichen kann.

II. Der allgemeine Behandlungsumfang im medizinischen Notfall 160 Fraglich ist, welchen Umfang die ärztliche Behandlung im medizinischen Notfall haben muss, wenn der Arzt zur Behandlungsübernahme verpflichtet ist. Ist der Behandlungsumfang derselbe wie im Normalfall, muss insbesondere das Krankheitsbild so weit wie möglich behandelt werden, oder beschränkt sich der Behandlungsumfang auf die unmittelbar zur Abwendung der Notlage nötigen Maßnahmen? In der Rechtsprechung wird die Frage nach dem allgemeinen Umfang einer 161 Notfallbehandlung unterschiedlich beurteilt. Einige Instanzgerichte betonen, dass sich der Arzt selbst im Notfall nicht auf die Behandlung der akuten Beschwerden beschränken darf, sondern vielmehr das Krankheitsbild im Rahmen des ihm Möglichen vollständig zu ermitteln hat424. Die überwiegende Zahl der Gerichte geht allerdings davon aus, dass die Notfallbehandlung primär die Akutversorgung als Ziel hat und sie sich daher auf die unaufschiebbaren Maßnahmen beschränken darf425. Bei einer näheren Betrachtung der Urteile, die keine pauschale Beschränkung der Behandlungspflicht annehmen wollen, ergibt sich allerdings, dass sie der Annahme, dass sich die ärztliche Notfallbehandlung auf die Akutversorgung, d. h. 423 424

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Siehe Rn. 365. OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 313 (315 f.); KG Berlin, AHRS 2070/5. So auch Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 207, unter Berufung auf das KG Berlin. OLG Köln, NJW-RR 2001, S. 91; OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (54); OLG Düsseldorf, VersR 1989, S. 807; LG Bielefeld, DMW 2001, S. 1255. So auch: Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 40; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, R. 30 und Rn. 106.

II. Der allgemeine Behandlungsumfang im medizinischen Notfall

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auf die unaufschiebbaren Maßnahmen, beschränken darf, in Wahrheit gar nicht entgegen stehen. Beispielsweise wird in dem Urteil des KG Berlin der Hinweis, dass sich die Notfallbehandlung nicht auf die akuten Beschwerden begrenzt, später noch um den Hinweis ergänzt, dass sich die Behandlung nur nicht auf die akuten Beschwerden begrenzt, wegen derer der Notarzt gerufen wurde426. Das KG Berlin warf dem Notarzt vor, eine andere lebensgefährliche Krankheit, deren Behandlung unaufschiebbar war (frühe Anzeichen eines diabetischen Komas), nicht erkannt zu haben427. Die Aussage des KG Berlin ist daher nur die, dass der Arzt im Notfall auch andere, sofort zu behandelnde Krankheiten abzuklären hat, nicht aber wie im Normalfall eine volle Behandlung aller Beschwerden schuldet, die auch noch zu späterer Zeit behandelt werden können. In diesem Sinne dürfte auch das OLG Stuttgart zu verstehen sein, da es dort ebenfalls nur um eine andere, lebensgefährliche und umgehend zu behandelnde Krankheit ging428. Der Umfang der Behandlung im medizinischen Notfall ist daher auf die Versorgung der akuten Leiden (insb. auf vital oder absolut indizierte Maßnahmen) beschränkt429. Dies entspricht auch dem medizinischen Verständnis von der Notfallmedizin, welches die Erstversorgung von Notfallpatienten in den Vordergrund stellt (siehe Rn. 5). Der Arzt muss daher im Rahmen seiner Behandlungspflicht im medizinischen Notfall nur unaufschiebbare Maßnahmen treffen, wobei er aber auch nach anderen möglichen lebensbedrohlichen oder schweren Krankheiten, die umgehend versorgt werden müssen, zu suchen und diese zu behandeln hat. Mit dem Ende der Notfallbehandlung (z. B. Behebung der Notfallsituation oder 162 Einlieferung ins Krankenhaus) endet der rechtliche Behandlungsumfang, die Nachbehandlung ist nicht automatisch geschuldet430. Für diese hat der Patient, kann er nach der Erstversorgung entlassen werden, selbst zu sorgen oder die weitere Behandlungspflicht geht auf das Aufnahmekrankenhaus über. Im Anschluss an die Notfallbehandlung können allerdings für den behandelnden Arzt noch nachgelagerte Behandlungspflichten eine wichtige Rolle spielen (siehe Rn. 444 ff.).

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KG Berlin, AHRS 2070/5. KG Berlin, AHRS 2070/5. OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 313 ff. Das OLG Stuttgart beruft sich dabei allein auf Steffen, Arzthaftungsrecht, 5. Auflage, S. 21. Die entsprechende Stelle wurde aber in späteren Auflagen mittlerweile um den Zusatz ergänzt, dass sich der Arzt sehr wohl auf die Symptombehandlung beschränken und die kausale Therapie der Nachbehandlung vorbehalten darf, Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht (10. Auflage), Rn. 64. So auch: Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 40; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, R. 30 und Rn. 106. Siehe ferner: § 4 II Bereitschaftsdienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Rheinland-Pfalz und § 1 II S. 1 und S. 2 Gemeinsame Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen und der Landesärztekammer Thüringen, die beide für den Akutfall im Notdienst eine Beschränkung der Arztbehandlung auf das Notwendigste vorsehen. Insoweit ist die Falllage mit dem medizinischen Notfall vergleichbar. OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (55).

D Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

In der Literatur werden wegen der mangelnden Geschäftsfähigkeit des Notfallpa- 163 tienten häufig nur die Geschäftsführung ohne Auftrag und das Deliktsrecht als Rechtsbeziehung zwischen Arzt und Patient im medizinischen Notfall erörtert431. Da aber auch Notfälle denkbar sind, bei denen der Patient noch bei Bewusstsein und geschäftsfähig ist432 oder bei denen ein gesetzlicher Vertreter für den geschäftsunfähigen Patienten handeln kann, darf auch die vertragliche Beziehung zwischen Arzt und Patient nicht vernachlässigt werden. Neuerdings ist zudem eine öffentlich-rechtliche Beziehung zwischen Notarzt und Notfallpatient zu erörtern. Dies ist die Konsequenz aus den letzten beiden Entscheidungen des BGH433 zum öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient Im normalen Behandlungsfall, also nicht im Notfall, erbringen der Arzt bzw. das 164 Krankenhaus ihre Leistungen regelmäßig im Rahmen von vorher mit dem Patienten abgeschlossenen Behandlungs- bzw. Krankenhausverträgen. Dass zwischen Arzt und Patient privatrechtliche Verträge abgeschlossen werden, bedarf für den nicht gesetzlich versicherten Patienten (Privatpatient) keiner besonderen Begründung434. Für den Kassenpatienten war dieses Ergebnis nicht immer unumstritten, aber nach der heute h. M. in Literatur und Rechtsprechung schließen auch der Kassenpatient und der Vertragsarzt privatrechtliche Verträge direkt miteinander

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Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 9; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 209; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 63; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Rn. 30; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, S. 69 f. Siehe der Fall bei OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659 ff.: der Patient begibt sich trotz urologischen Notfalls (Hodentorsion) bei vollem Bewusstsein in ein Krankenhaus zur Behandlung. BGH, NJW 2005, S. 429 ff., und BGH, NJW 2003, S. 1184 ff. Der Vertrag zwischen frei praktizierendem Arzt und Privatpatienten ist die ideale Form des Behandlungsvertrages: Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 19; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 2.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

ab435. Dasselbe gilt für den Bereich der stationären Behandlung und den Krankenhaus-„Ambulanzen“436, d. h. für das Verhältnis Kassenpatient und zugelassenes Krankenhaus (§ 108 SGB V), und auch selbst dann, wenn das Krankenhaus öffentlich-rechtlich verfasst sein sollte (Körperschaft des öffentlichen Rechts)437. Die Haftung für Behandlungsfehler erfolgt im Rahmen vertraglicher Beziehungen gem. §§ 280, 276 BGB (ggf. §§ 241 II, 278 BGB). Wie jeder Vertrag setzt der Abschluss eines Behandlungs- bzw. Krankenhaus165 vertrages die Abgabe von wirksamen und übereinstimmenden Willenserklärungen voraus (§§ 311 I, 145, 147 ff. BGB). Diese können ausdrücklich oder konkludent abgegeben werden. Im Normalfall wird der Vertrag dadurch geschlossen, dass sich der Patient zum Arzt oder ins Krankenhaus zur Behandlung begibt bzw. dort eingewiesen wird und gegebenenfalls nach Unterzeichnung eines Vertrages mit der Behandlung begonnen wird438. Auch kann unter Umständen schon in der Erteilung medizinischer Ratschläge ein Vertragsabschluss gesehen werden439. Im medizinischen Notfall ist der Patient allerdings meist bewusstlos, kann seinen Willen aus sonstigen Gründen nicht äußern oder sein Wille ist, wenn er ihn äußern kann, von Faktoren beeinflusst, die an der Ernsthaftigkeit und Freiwilligkeit des Willens zweifeln lassen440. Der Abschluss eines Vertrages erscheint daher im medizinischen Notfall eher als Ausnahme, ist aber nicht undenkbar. Der Abschluss eines Behandlungs- bzw. Krankenhausvertrages kommt vor allem in den Notfällen, die 435

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BGH, VersR 2000, S. 999; BGHZ 100, S. 363 (367); schon dahin tendierend aber letztlich offengelassen: BGHZ 97, S. 273 (276); BGHZ 89, S. 250 (254); BGHZ 76, S. 259 (261). Ferner: Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 31; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 4; Putzo in: Palandt, BGB, Einf. v. § 611, Rn. 18; Edenfeld in: Erman, BGB, § 611, Rn. 48; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 586; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 9; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn 31; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 9; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 79; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 233. Die frühere Gegenauffassung nahm nur einen Vertrag zwischen Krankenkasse und KÄV zu Gunsten des Kassenpatienten nach § 328 BGB an, siehe: BGHZ 1, S. 383 (386); Laufs, Arztrecht, Rn. 87; Bender, MedR 1997, S. 7 (9). Vgl. § 39 I S. 1 Alt. 2 SGB V bzw. §§ 115b, 116, 116a, 166b, 117 ff. SGB V. Die Grundkonzeption des SGB V war ursprünglich die, dass ambulante Leistungen vornehmlich durch die niedergelassenen Ärzte erbracht werden und stationäre Leistungen durch die Krankenhäuser, die nur ausnahmsweise ambulant tätig werden durften. Spätestens mit dem GKV-Modernisierungsgesetz wurde aber der niedergelassene Arzt als das Leitbild für die ambulante Versorgung aufgegeben, Wigge, MedR 2004, S. 123 (124). Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 32; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 15; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 22; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 241. Mit ausführlicher Begründung: Kutlu, AGB-Kontrolle bei stationärer Krankenhausaufnahme, S. 6 ff. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 11; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 6; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn 1 und Rn. 10 ff. BGH, NJW 1961, S. 2068; BGHSt 7, S. 211 (212). Siehe Rn. 169 ff. und Rn. 261 ff.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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noch nicht unmittelbar lebensbedrohlich sind (vgl. Rn 38) in Betracht, da hier der Patient durchaus noch bei Bewusstsein und geschäftsfähig sein kann. Für den bewusstlosen oder geschäftsunfähigen Patienten könnte ferner auch ein Vertreter handeln.

1. Der Vertragsabschluss im medizinischen Notfall Auch im medizinischen Notfall gilt, dass der Behandlungs- bzw. Krankenhausver- 166 trag aufgrund zweier wirksamer und übereinstimmender Willenserklärungen zustande kommt. Allein durch die Einlieferung ins Krankenhaus oder durch die Inanspruchnahme des Not- oder Notarztdienstes wird noch kein (möglicherweise faktisches) Vertragsverhältnis begründet441. Im Notdienst werden ebenfalls zwischen Patient, sowohl Privat- als auch Kassenpatient (siehe Rn. 164), und Arzt privatrechtliche Verträge abgeschlossen442. Im Folgenden werden zunächst die Gründe dargestellt, aufgrund derer im medizinischen Notfall ein Vertragsabschluss regelmäßig scheitert (Ziff. a)), und im Anschluss die Möglichkeiten aufgezeigt, in denen es auch im medizinischen Notfall zu einem Vertragsschluss kommen kann, und was in diesen Fällen zu beachten ist (Ziff. b)). a) Hinderungsgründe für einen Vertragsabschluss Als Hindernisse für einen Vertragsabschluss im medizinischen Notfall kommen 167 auf Seiten des Notfallpatienten insbesondere die Bewusstlosigkeit und die Geschäftsunfähigkeit in Betracht. aa) Bewusstlosigkeit des Notfallpatienten Eine Willenserklärung ist die Äußerung eines auf die Herbeiführung einer 168 Rechtswirkung gerichteten Willens443. Nicht selten sind im medizinischen Notfall die Vitalfunktionen völlig ausgefallen, d. h. der Patient ist bewusstlos. Ein Bewusstloser kann sich nicht mehr äußern, so dass bei einem bewusstlosen Notfallpatienten mangels Handlungsfähigkeit schon tatbestandlich keine Willenserklärung vorliegen kann444. Ein Vertragsabschluss kommt hier nicht in Frage. Dasselbe gilt, wenn der Notfallpatient zwar bei Bewusstsein ist, sich aber am ganzen Körper nicht regen kann. Hier kann er sich ebenso wenig mitteilen.

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Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 13 (auch nicht beim Kassenpatienten, Rn. 15). Insbesondere entsteht kein Vertragsverhältnis aufgrund eines sog. „faktischen Vertrages“. Siehe zum „faktischen Vertrag“ Rn. 184 f. Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 17. Heinrichs in: Palandt, BGB, Einf. v. § 116, Rn. 1; Palm in: Erman, BGB, Vor § 116, Rn. 1; Larenz/Wolf, BGB AT, § 24, Rn. 1. Schmitt in: Münchener Kommentar, BGB, § 105, Rn. 39.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

bb) Geschäftsunfähigkeit des Notfallpatienten 169 Dass der Notfallpatient bei Bewusstsein ist und seinen Willen äußern kann, bedeutet noch nicht zugleich, dass er auch wirksame Willenserklärungen abgeben kann. Die Willenserklärungen können gem. § 105 II BGB nichtig sein. Eine dauerhafte Geschäftsunfähigkeit nach §§ 104 Nr. 2, 105 I BGB allein wegen des medizinischen Notfalls ist hingegen nicht denkbar, da der medizinische Notfall, der zu einem die freie Willensbestimmung ausschließenden Zustand führt, diesen Zustand erstmalig herbeiführt und daher zumindest zu diesem Zeitpunkt noch als nur vorübergehend angesehen werden muss. Allerdings ist es möglich, dass der medizinische Notfall im weiteren Verlauf zu einem dauerhaften Zustand im Sinne von § 104 Nr. 2 BGB führt445. Näher liegt im medizinischen Notfall die vorübergehende Geschäftsunfähigkeit nach § 105 II BGB. Gemäß § 105 II BGB ist eine Willenserklärung dann nichtig, wenn sie im Zustand der Bewusstlosigkeit (Alt. 1) oder vorübergehenden Störung der Geistestätigkeit (Alt. 2) abgegeben wird. § 105 II Alt. 2 BGB baut grundsätzlich auf einer Bewusstseinsstörung im Sinne von § 104 Nr. 2 BGB auf446. Eine Geschäftsunfähigkeit wegen vorübergehender Störung der Geistestätigkeit gem. § 105 II Alt. 2 BGB ist im medizinischen Notfall denkbar, wenn die Störung zugleich eine Lebensgefahr oder schwere Gesundheitsgefahr für den Betroffenen bedeutet, wie beispielsweise eine akute Suizidgefahr aufgrund einer schizoaffektiven Psychose447. Im medizinischen Notfall ist aber die Geschäftsunfähigkeit nach § 105 II Alt. 1. 170 BGB von größerer Bedeutung, da die Notfallumstände nicht selten zu einem Zustand der Bewusstlosigkeit führen. Mit dem „Zustand der Bewusstlosigkeit“ ist allerdings nicht das völlige Fehlen des Bewusstseins, wie Ohnmacht oder Schlaf, gemeint448. Wenn jemand in diesem Sinne bewusstlos ist, kommt schon mangels Handlungsfähigkeit keine Willenserklärung in Betracht (Rn. 168)449. Die Bewusstlosigkeit im Sinne von § 105 II Alt. 1 BGB meint vielmehr eine hochgradige Bewusstseinstrübung in der Weise, dass Inhalt und Bedeutung des Verhaltens von der betreffenden Person nicht mehr erfasst werden450. Eine solche Bewusstseinstrübung wird beispielsweise angenommen bei sehr starker Trunkenheit oder Drogeneinfluss, bei Fieberwahn, starker Übermüdung oder Hypnose451. Insbesondere im Notarztdienst kann der Arzt mit Notfallpatienten konfrontiert werden, die unter sehr starkem Alkohol- oder Drogeneinfluss stehen („psychosozialer Notfall“, siehe Rn. 96 ff.). Beispielsweise ist bei einer LSD (Lysergsäurediethylamid) Intoxikation regelmäßig eine Geschäftsunfähigkeit gem. § 105 II Alt. 1 BGB anzunehmen452. Bei einer Alkoholintoxikation hingegen ist die Geschäftsunfähigkeit 445 446 447 448

449 450 451 452

Heinrichs in: Palandt, BGB, § 104, Rn. 4. Palm in: Erman, BGB, § 105, Rn. 6. BGH, NJW 1998, S. 814 (815). Heinrichs in: Palandt, BGB, § 105, Rn. 2; Palm in: Erman, BGB, § 105, Rn. 5; Larenz/Wolf, BGB AT, § 6 Rn. 20. Larenz/Wolf, BGB AT, § 6 Rn. 20. Larenz/Wolf, BGB AT, § 6 Rn. 20. Heinrichs in: Palandt, BGB, § 105, Rn. 2; Palm in: Erman, BGB, § 105, Rn. 5. OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (626).

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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eingehender zu prüfen, da bei manchen Patienten eine starke Alkoholgewöhnung vorliegen kann. Gerade im medizinischen Notfall ist der Patient darüber hinaus aber auch oft starkem Fieberwahn oder schlimmsten Schmerzen ausgesetzt. Beispielsweise kann der Notfallpatient bei großen Schnittwunden oder gar Amputationen unter einem starken Schockzustand stehen, weil er die Amputation oder den übermäßigen Blutverlust selbst mitbekommt453. Der Notfallpatient kann ferner gerade wegen der großen Schmerzen, die er sonst erleiden muss, auch unter dem Einfluss von Schmerzmitteln stehen, die sein Bewusstsein erheblich trüben. Aus all diesen Gründen kann neben der Bewusstlosigkeit des Patienten (Rn. 168) ein Vertragsschluss im medizinischen Notfall scheitern. Etwas anderes folgt nicht aus § 105a BGB. Die Vorschrift fingiert zwar die 171 Wirksamkeit von Leistung und Gegenleistung bei Geschäften des täglichen Lebens, die ein volljähriger Geschäftsunfähiger tätigt. Nach dem Wortlaut knüpft § 105a BGB aber an die Geschäftsunfähigkeit aus § 104 Nr. 2 BGB an. Demnach kann die Vorschrift nicht auf § 105 II BGB, der nur vorübergehende Bewusstseinstrübungen erfasst, angewandt werden. Ein Teil der Literatur vertritt allerdings eine analoge Anwendung des § 105a BGB auf die Fälle des § 105 II BGB454. Aber auch hiernach ergibt sich nichts Anderes, da die Behandlung im medizinischen Notfall jedenfalls kein Geschäft des täglichen Lebens ist. Zwar geht es hierbei um das Leben der betroffenen Person, aber erstens meint § 105a BGB das Leben nicht in diesem Sinne und zweitens sind medizinische Notfälle keine alltäglichen, sondern vielmehr schwierige Behandlungen. Auf Folgeprobleme, beispielsweise wie sich die Rechtsstellung des (vorübergehend) Geschäftsunfähigen darstellt, wenn sowohl der Arzt als auch der Patient (etwa über die Krankenversicherung) ihre Leistung erbracht haben, sich aber in der Folge ein Behandlungsfehler ergibt, ist daher für den medizinischen Notfall nicht einzugehen455. Die Geschäftsfähigkeit ist streng von der Einwilligungsfähigkeit zu trennen 172 (siehe Rn. 260). Eine fehlende Geschäftsfähigkeit führt nicht per se zu einer Einwilligungsunfähigkeit. In einen ärztlichen Heileingriff kann vielmehr auch ein Geschäftsunfähiger einwilligen, weshalb eine ärztliche Behandlung auch ohne einen Vertragsabschluss gerechtfertigt sein kann. b) Der Vertragsabschluss im medizinischen Notfall In den Fällen, in denen der Notfallpatient bei Bewusstsein ist und es nicht durch 173 Fieber, Schmerzen, Alkohol o. ä. stark getrübt ist, kann mit ihm ein Behandlungsvertrag geschlossen werden. Dies erfolgt meist konkludent durch Inanspruchnahme der Behandlung oder Aufnahme im Krankenhaus456. Aber auch in den eben geschilderten Fällen der Geschäftsunfähigkeit des Patienten ist ein Vertragsschluss

453 454 455

456

OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. Palm in: Erman, BGB, § 105a, Rn. 3; Casper, NJW 2002, S. 3425 (3426). Siehe zu den Folgeproblemen bei mangelhafter Leistung: Palm in: Erman, BGB, § 105a, Rn. 14; Casper, NJW 2002, S. 3425 (3427 f.); Joussen, ZGS 2003, S. 101 (103 f.). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 435.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

noch denkbar, wenn ein Vertreter vor Ort ist oder der Vertrag nachträglich mit Rückwirkung abgeschlossen wird. aa) Vertretung 174 In den Fällen, in denen der Patient bewusstlos oder geschäftsunfähig ist, kann es ins-besondere zum Vertragsschluss kommen, wenn ein gesetzlicher Vertreter des Notfallpatienten, z. B. Eltern/-teil (§§ 1626 I S. 1, 1629 BGB), Vormund (§ 1793 I S. 1 BGB) oder Betreuer (§ 1902 BGB), vor Ort ist und für diesen handelt. Eltern werden aber meist einen eigenen Behandlungsvertrag zu Gunsten des Kindes mit einem separaten Leistungsanspruch gem. § 328 I BGB und keinen Vertrag im Namen des Kindes (§ 164 I BGB) abschließen wollen457. Nach einer Ansicht sollen in diesen Fällen aber wegen § 164 I S. 2 BGB regelmäßig Verträge im Namen des Kindes geschlossen werden, da die Umstände meist für ein Vertreterhandeln sprechen würden458. Dies erscheint aber nicht richtig, da die Umstände im Normalfall gerade für das Gegenteil sprechen werden. Der Wille der Parteien geht redlicherweise dahin, dass – vorbehaltlich der Einstandspflicht der Krankenkassen – die Eltern und nicht das Kind Honorarschuldner sein sollen. Die Eltern schulden dem Kind gegenüber die ärztliche Behandlung als Unterhalt (§§ 1601, 1603 II BGB) und sehen sich deswegen eher selbst in der Pflicht459. Handelt ein gewillkürter Vertreter (§§ 166 II, 167 BGB) für den Notfallpatien175 ten, dann kann dieser, wenn dem Vertreter die nötige Vollmacht fehlte, den Vertrag nach §§ 177 I, 182 I, 184 I BGB mit ex tunc Wirkung genehmigen460. Ebenso können die Eltern einen Behandlungsvertrag genehmigen, den das beschränkt geschäftsfähige Kind (§ 106 BGB) im eigenem Namen abgeschlossen hat (§§ 108, 184 BGB). bb) Nachträglicher und rückwirkender Vertragsschluss 176 Denkbar ist auch der nachträgliche Abschluss des Behandlungs- bzw. Krankenhausvertrages461. Aufgrund der Privatautonomie steht es den Vertragsparteien frei, 457

458 459

460

461

BGHZ 89, S. 263 (266); KG Berlin, OLGR 2006, S. 648 (649); Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 7; Westermann in: Erman, BGB, § 328, Rn. 10 und 22; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 8; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 97. Dabei kann aber § 328 BGB nur für beschränkt geschäftsfähige Kinder gelten, für geschäftsunfähige Kinder muss § 328 BGB mangels Einwilligungsfähigkeit analog angewandt werden, so: Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 218. Bender, MedR 1997, S. 7 (9). Medicus, Schuldrecht I, Rn. 760, und Schuldrecht II, Rn. 348; Roth, NJW 2006, S. 2814. So bspw. wenn ein Hotelier für den bewusstlosen Gast einen Arzt beauftragt hat, siehe: Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 10. OLG Koblenz, NJW 1992, S. 2367 (2368); OLG Frankfurt, VersR 1987, S. 1118; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 16; Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 713; Laufs, Arztrecht, Rn. 126; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Rn. 30.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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ein Rechtsgeschäft mit Wirkung für die Vergangenheit abzuschließen462. Insbesondere bei Krankenhausbehandlungen wird es für möglich gehalten, dass der Patient, der aus seiner Bewusstlosigkeit aufgewacht ist, mit dem Krankenhaus einen Vertrag abschließen kann, der als von Anfang an wirksam gilt463. Nach einer anderen Ansicht werden in diesem Fall wohl regelmäßig nur Verträge mit ex nunc Wirkung geschlossen, d. h. der Teil der Behandlung, währenddessen der Patient bewusstlos war, beurteilt sich nach den Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag und vertragliche Regeln gelten erst ab dem Zeitpunkt des Vertragsschlusses464. Eine pauschale Festlegung, dass ein nachträglich geschlossener Behandlungs- bzw. Krankenhausvertrag immer nur ex tunc bzw. nur ex nunc wirke, erscheint in Anbetracht dessen, dass die Parteien selbst den Vertragsinhalt bestimmen können, soweit er nicht gegen gesetzliche Vorschriften verstößt, nicht möglich. Bei der Frage nach der Rückwirkung spielt daher der gegebenenfalls unter Auslegung zu ermittelnde Wille der Parteien eine maßgebliche Rolle. Dabei ist auch danach zu differenzieren, ob sich die Rückwirkung nur auf den eigentlichen Leistungsgegenstand (Primärrechte) beziehen soll oder, ob die Parteien damit insgesamt die Rechtsfolgen herbeiführen wollen, wie sie eingetreten wären, wäre der ursprüngliche Vertrag von Anfang an wirksam geschlossen worden (d. h. einschließlich von Sekundärrechten)465. Zur Frage der Rückwirkung von nichtigen Rechtsgeschäften existiert außerdem eine gesetzliche Regelung. Die Bestätigung eines nichtigen Geschäfts wird von § 141 BGB erfasst, der in Absatz 2 eine Zweifelsregelung für die Rückwirkung des Vertrages vorsieht. § 141 BGB ist auf alle Nichtigkeitsgründe anwendbar, folglich auch auf die vorübergehende Geschäftsunfähigkeit gemäß § 105 II BGB466. Auf den Fall der völligen Bewusstlosigkeit ist die Vorschrift hingegen nicht anwendbar, da in diesem Fall schon gar keine Erklärung des Patienten und damit auch kein Rechtsgeschäft, das nichtig sein könnte, vorliegt (siehe Rn. 168). Wenn der Notfallpatient bei der Einlieferung also nur vorübergehend geschäftsunfähig war, weil er beispielsweise sehr starke Schmerzen oder Fieber hatte, dann kann er das Geschäft im nachhinein, wenn die Schmerzen wieder abgeklungen sind bzw. das Fieber gesenkt ist, bestätigen. Die Bestätigung selbst bewirkt zwar nur eine Neuvornahme des Geschäfts und führt zu keiner Rückwirkung des Vertrages zum Zeitpunkt der Vornahme des nichtigen Geschäfts467, aber bei Verträgen käme – vorbehaltlich eines ausdrücklichen entgegen gerichteten Parteiwillens – die Zweifelsregelung aus § 141 II BGB zum Zuge. Nach dieser Vorschrift haben die Parteien im Zweifel einander das zu gewähren, was sie haben würden, wenn der Vertrag von Anfang an gültig gewesen wäre. 462

463

464 465 466 467

Siehe eingehend zur Rückwirkung von Rechtsgeschäften: Schneider, AcP 1975, S. 279 ff. OLG Frankfurt, VersR 1987, S. 1118 (Mangels ausdrücklicher Einschränkungen gelte eine Vermutung für einen rückwirkenden Vertragsschluss); Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 13. Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, S. 70. Schneider, AcP 1975, S. 279 (291). Heinrichs in: Palandt, BGB, § 141, Rn. 3; Palm in: Erman, BGB, § 141, Rn. 2. Palm in: Erman, BGB, § 141, Rn. 6. Eine rückwirkende Einwilligung in die Behandlung ist ebenso wenig möglich, siehe Rn. 272.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Dies betrifft allerdings dem Wortlaut zufolge nur die Hauptleistungspflichten des Vertrages (d. h. Primärrechte wie den Vergütungsanspruch des Arztes), nicht aber auch die Sekundärrechte, wie Schadensersatzansprüche des Patienten bei einem Behandlungsfehler468. Ob für diese ebenfalls eine Rückwirkung eintreten soll, ist daher allein nach dem Vertragsinhalt gegebenenfalls unter Auslegung zu beurteilen. Letzteres gilt erst recht in den Fällen, in denen § 141 BGB schon tatbestandlich nicht eingreift, wie bei der völligen Bewusstlosigkeit des Patienten. Für den medizinischen Notfall kann daher zusammengefasst werden, dass auch 177 nach der Notfallbehandlung ein Behandlungs- bzw. Krankenhausvertrag, der auf den Beginn der Notfallbehandlung zurückwirkt, abgeschlossen werden kann. Ob und wie allerdings ein nachträglich abgeschlossener Vertrag zurück wirken soll, ist nach dem jeweiligen Parteiwillen zu beurteilen469. Dort, wo er nicht eindeutig ist und nicht durch Auslegung ermittelt werden kann, kann in den Fällen der vorübergehenden Geschäftsunfähigkeit (siehe Rn. 169 ff.) die Zweifelsregelung des § 141 II BGB herangezogen werden. Diese Regelung betrifft aber nur die Hauptleistungspflichten des Vertrages und ist daher vornehmlich für die Honorarfrage des Behandlers interessant470. Ob der Vertrag zudem auch bezüglich der Sekundärrechte, wie beispielsweise Schadensersatzansprüche des Patienten bei Behandlungsfehlern, rückwirkend sein soll, kann nicht nach § 141 II BGB beurteilt werden. Eine solche Rückwirkung muss sich ausdrücklich oder zumindest durch Auslegung aus dem Vertrag selbst ergeben. Dies gilt bezüglich der Hauptleistungspflicht auch dort, wo § 141 II BGB schon tatbestandlich nicht eingreift, wie bei der völligen Bewusstlosigkeit des Patienten. Im Ergebnis wird es für die Haftungsfrage des Arztes (Sekundärrechte des Pati178 enten) allerdings wenig bedeutsam sein, ob die Notfallbehandlung von Beginn an auf vertraglicher Grundlage erbracht worden ist oder nicht, weil für den Fall, dass kein nachträglicher Vertragsabschluss vorliegt, über die Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag ähnliche Haftungsmaßstäbe quasivertraglich zur Anwendung kämen (siehe Rn. 235). Von dem rückwirkenden Vertragsabschluss zu trennen ist jedenfalls die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff. Diese kann nicht nachträglich mit ex tunc Wirkung erklärt werden (dazu und zur rechtlichen Behandlung einer nachträglichen Einwilligung siehe: Rn. 272). cc) Vertragsabschluss aufgrund Kontrahierungszwangs 179 Der Abschluss eines Behandlungs- bzw. Krankenhausvertrages ergibt sich immer dort, wo ein Kontrahierungszwang des behandelnden Arztes oder Krankenhauses besteht und der Patient bei Bewusstsein und geschäftsfähig ist. Der Notfallpatient gibt mit der Inanspruchnahme des Arztes bzw. Krankenhauses ein konkludentes Angebot zum Abschluss eines Vertrages ab, das der Arzt oder das Krankenhaus 468 469

470

Schneider, AcP 1975, S. 279 (291). So im Ergebnis Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 16, die allerdings davon ausgehen, dass im Regelfall die Rückwirkung des Vertrages auf den Zeitpunkt der ersten Behandlung als das Optimum für beide Vertragsteile gewollt ist. So auch: Laufs, Arztrecht, Rn. 126.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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aufgrund des Kontrahierungszwanges annehmen muss. Sogar ein ausdrücklich erklärter, entgegengesetzter Wille des Arztes wäre hier unbeachtlich. Ein solcher Kontrahierungszwang trifft die Krankenhäuser bzw. die dort beschäftigten Ärzte (siehe Rn. 158 f. bzw. 157) und den Notfallarzt (siehe Rn. 155). Für den Notarzt hingegen besteht grundsätzlich kein Kontrahierungszwang, da er hoheitlich tätig wird und keine privatrechtlichen Verträge abschließt (siehe Rn. 156, auch zu den Ausnahmen). Zu beachten ist aber, dass der Kontrahierungszwang keine Verträge fingiert, sondern immer auch ein Angebot des einen Teils voraussetzt, zu dessen Annahme der andere Teil verpflichtet sein kann471. Eine Ausnahme, in der es trotz Kontrahierungszwangs nicht mit dem geschäftsfähigen Notfallpatienten zum Vertragsschluss kommt, besteht daher für die Fälle des „Abwägungssuizids“ (Rn. 88), weil dort der Wille des Patienten gerade nicht auf seine Rettung gerichtet ist und er folglich auch kein (konkludentes) Angebot für einen Behandlungsvertrag abgibt. Aus demselben Grund besteht ferner kein Kontrahierungszwang, wenn der Notfallpatient bewusstlos oder geschäftsunfähig ist und deswegen kein (konkludentes) Angebot abgeben kann. dd) Vertragswille des Arztes im medizinischen Notfall Abgesehen von den Fällen, in denen ein Kontrahierungszwang (Rn. 154 ff.) be- 180 steht, setzt der Abschluss eines Behandlungsvertrages neben dem Angebot des Patienten immer eine korrespondierende Willenserklärung des Arztes voraus (Annahme). Dies gilt für Privat- und Kassenpatienten gleichermaßen, da auch zwischen Letzteren und den Vertragsärzten privatrechtliche Verträge geschlossen werden472. Im Normalfall geht man davon aus, dass der Arzt, der mit der Behandlung beginnt, spätestens mit der Übernahme der Behandlung das Angebot des Patienten konkludent annimmt473. Dies könnte sich im medizinischen Notfall allerdings anders darstellen, da dort im Gegensatz zum normalen Behandlungsfall konkrete Behandlungspflichten (Garantenpflichten, § 323c StGB und § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä) bestehen, an deren Verletzung sich strafrechtliche und/oder berufsrechtliche Sanktionen anknüpfen474. Sofern nicht zugleich ein Kontrahierungszwang besteht, zwingen diese Behandlungspflichten den Arzt nicht dazu, einen Behandlungsvertrag abzuschließen, sondern nur zur rein tatsächlichen Hilfeleistung475. Im medizinischen Notfall ist es daher denkbar, dass ein Arzt, wenn er den Notfallpatienten behandelt, sich damit nicht auch zugleich vertraglich binden 471 472

473

474 475

Armbrüster in: Erman, BGB, Vor § 145, Rn. 31. Siehe Rn. 164. Insbesondere kommt ein Vertragsverhältnis zwischen KassenNotfallpatient und Vertragsarzt nicht allein dadurch zustande, dass der Vertragsarzt die Behandlung rein tatsächlich übernimmt, Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 7. Teilweise wird angenommen, dass schon durch die Erteilung mündlicher Ratschläge ein Arztvertrag zustande kommt, BGHSt 7, S. 211 (212); Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 42, Rn. 3. Siehe dazu Rn. 142, 145 bzw. 153. Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 9 und 12. Wo die Behandlungspflichten auch zu einem Kontrahierungszwang führt, siehe Rn. 142, 147 bzw. 153 ff.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

will, sondern nur seinen Behandlungspflichten nachkommen möchte, um die oben angesprochenen Sanktionen zu vermeiden. Der konkludente Erklärungsgehalt einer im Notfall übernommenen Behandlung könnte sich daher darin erschöpfen, dass der Arzt nur hilft, um seiner Behandlungspflicht im Einzelfall nachzukommen und um Sanktionen zu vermeiden, in keinem Fall aber einen Behandlungsvertrag mit allen einhergehenden Rechten und Pflichten begründen möchte. Sofern daher ein Arzt im medizinischen Notfall die Behandlung übernommen hat, ohne sich vorher eindeutig zu dieser Frage zu äußern, ist sorgfältig zu prüfen, ob der Arzt mit der Behandlung auch tatsächlich konkludent ein Behandlungsangebot des Notfallpatienten annehmen wollte476. Denn der Abschluss eines Behandlungsvertrages erfolgt auch in diesen Fällen nach den allgemeinen Regeln (Angebot und Annahme), weshalb ein entsprechender Rechtsbindungswille festzustellen ist477. Die Frage spielt aber dort, wo für den Arzt ein Kontrahierungszwang besteht (insbesondere im Krankenhaus oder im Notdienst, Rn. 155 bzw. 157), keine Rolle. Hier muss er das Angebot annehmen (Rn. 179). Ebenso entbehrlich ist die Frage, wenn aufgrund von Bewusstlosigkeit oder Geschäftsunfähigkeit des Notfallpatienten schon gar kein annahmefähiges Vertragsangebot seitens des Notfallpatienten vorliegt. Die Prüfung des Rechtsbindungswillens des Arztes ist daher nur in den Notfallsituationen relevant, in denen der Notfallpatient konkludent oder über einen Vertreter um Behandlung bittet und der Arzt keinem Kontrahierungszwang unterliegt. Dies ist insbesondere dort der Fall, wo der Arzt zufällig mit der Notfallsituation konfrontiert wird, sei es als Privatperson oder als Arzt, der aus seiner Praxis heraus zu einem nahegelegenen Notfall gerufen wird. Wird ein Arzt zufällig privat mit einer Notfallsituation konfrontiert, dann be181 stehen besondere Zweifel daran, ob er mit der Behandlungsübernahme auch konkludent einen Behandlungsvertrag abschließen will. So ist es schon fraglich, ob sich die Beteiligten in einer Situation, in der es nicht selten um Sekunden geht, überhaupt rechtserhebliche Gedanken machen478. Der Notfallpatient bzw. sein Vertreter könnten beispielsweise selbst nicht den Abschluss eines entgeltlichen Arztvertrages wollen, da sie sich denken könnten, dass der Arzt ohnehin zur unentgeltlichen Hilfe verpflichtet sei479. Den Arzt wiederum könnte die Tatsache, dass er in der konkreten Notsituation über keinerlei medizinisches Equipment (insbesondere über keinen Notfall-Arztkoffer, vgl. Rn. 18) verfügt und möglicherweise auch keine besonderen Kenntnisse in der Notfallmedizin hat, davon abhalten, einen Behandlungsvertrag abzuschließen. Er kann außerdem die Leistung, die sich zudem regelmäßig von seiner üblichen Tätigkeit als Arzt, etwa als Allgemeinmediziner, Augenarzt, Gynäkologe oder Dermatologe, unterscheiden wird, nicht wie gewohnt in seiner eigenen Praxis erbringen. Diese Umstände werden im Übrigen auch regelmäßig so offen hervortreten, dass der andere Teil, wenn er einen Behandlungsvertrag wünscht, redlicherweise nicht annehmen darf, dass sich der Arzt wie in einem normalem Behandlungsfall vertraglich binden wolle. 476

477 478 479

Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 42, Rn. 3. In diesem Sinne auch: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884); Roth, NJW 2006, S. 2814 f. Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 12. Roth, NJW 2006, S. 2814 (2815). OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884).

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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Es liegt hier daher nahe, dass im Zweifel der Arzt in rechtlicher Hinsicht nur seinen Behandlungspflichten, die ihn nach § 323c StGB und § 7 II S. 2 (Muster-) BO-Ä treffen, rein tatsächlich nachkommen möchte und keinerlei Willen hat, die Notfallbehandlung auf vertraglicher Grundlage mit allen Rechten und Pflichten zu erbringen480. Sollte allerdings der zufällig anwesende Arzt zugleich ein Notarzt sein und spricht er dies offen an, dann spricht dies wiederum für den Abschluss eines Behandlungsvertrages. Für eine endgültige Beurteilung müssen aber noch weitere Umstände hinzutreten, weil – zumindest nach Ansicht des OLG Münchens – allein der Hinweis des Arztes auf seinen Beruf und seine konkrete Qualifikation in dieser Situation noch keine Rückschlüsse auf den Abschluss eines Arztvertrages zulässt481. Ein solcher weiterer Umstand könnte beispielsweise das Vorhandensein bzw. das Fehlen eines Notfall-Arztkoffers sein. Dasselbe gilt für den Arzt, der aus seinem normalen Praxisbetrieb heraus zu ei- 182 nem Notfall gerufen wird. Zwar tritt in diesem Fall der Arzt offen in seiner Eigenschaft als Arzt auf, aber dennoch werden ihm in dieser Situation meist die nötigen Mittel und das Wissen in Bezug auf die Behandlung von Notfällen fehlen, weil der medizinische Notfall keine Aufgabe der niedergelassenen Ärzte ist und die wenigsten Haus-/Facharztpraxen auf die spezielle Versorgung von Notfällen eingerichtet sind (siehe Rn. 33). Zusammenfassend kann daher festgehalten werden, dass in den Notfällen, in 183 denen kein Kontrahierungszwang besteht, genau zu prüfen ist, ob der Arzt mit der tatsächlichen Behandlungsübernahme auch zugleich ein Angebot des Notfallpatienten annehmen und einen Behandlungsvertrag abschließen will. Im Zweifel ist dies aufgrund der eben genannten Umstände abzulehnen.

2. Der faktische Vertrag aufgrund sozialtypischen Verhaltens Nach einer Ansicht können sich im medizinischen Notfall zwischen geschäftsun- 184 fähigen Notfallpatienten und Arzt bzw. Krankenhausträger Vertragsbeziehungen aufgrund eines sogenannten „faktischen Vertrages“ durch sozialtypisches Verhalten ergeben482. Nach der Lehre vom faktischen Vertrag, die anfänglich auch der BGH für Geschäfte des Massenverkehrs und der Daseinsvorsorge angewandt hat, können Vertragsverhältnisse auch ohne das Vorliegen von Willenserklärungen der Parteien allein durch rein tatsächliches Verhalten entstehen483. Danach entsteht allein durch die Ingebrauchnahme der öffentlich angebotenen Leistung ein Ver480

481 482

483

So: Roth, NJW 2006, S. 2814 f., und OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884), das aber dennoch von einem Rechtsbindungswillen in Bezug auf ein Auftragsverhältnis (§ 662 BGB) ausgeht, siehe Rn. 189. OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884). Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 216; ursprünglich auch: Deutsch, Medizinrecht (4. Auflage), Rn. 62, die Auffassung wird aber in den folgenden Auflagen nicht mehr vertreten, Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 99. Siehe auch grundlegend: Larenz, NJW 1956, S. 1897 ff. Siehe: BGHZ 21, S. 319 (334 f.); BGHZ 23, S. 175 (177 f.), sowie auf andere Geschäfte erweiternd: BGHZ 23, S. 249 (261). Ferner: Larenz, NJW 1956, S. 1897 (1898).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

tragsverhältnis aufgrund sozialtypischen Verhaltens. Da dabei völlig auf die Erklärung des Annahmewillens und dessen Zugang verzichtet wird, kommt ein faktischer Vertrag auch mit einem Geschäftsunfähigen zustande484. Bei einem völlig Bewusstlosen muss aber konsequenterweise das Entstehen eines faktischen Vertrages verneint werden, da dieser immer noch ein sozialtypisches Verhalten voraussetzt, das ein völlig Bewusstloser aber gerade nicht an den Tag legt. Der BGH hat in der Folgezeit den Anwendungsbereich des faktischen Vertra185 ges auf die Geschäfte des Massenverkehrs eingeschränkt485. Damit scheidet nach der Rechtsprechung ein faktischer Vertrag im medizinischen Notfall aus, da der von Vertrauen geprägte, ärztliche Behandlungsvertrag jedenfalls kein Massengeschäft ist486. Der Kommentierung Heinrichs zu Folge hat der Bundesgerichtshof die Lehre vom faktischen Vertrag überdies schon seit dem Jahr 1958 nicht mehr angewandt und mit BGHZ 95, S. 393 (399) sogar endgültig aufgegeben487. Des Weiteren hält die ganz herrschende Auffassung in der Literatur die Lehre vom faktischen Vertrag für entbehrlich, da die darunter diskutierten Probleme allesamt auf Basis der allgemeinen Rechtsgeschäftslehre gelöst werden können488. Die Probleme, die mit dem „faktischen Vertrag“ gelöst werden sollen, können auch mit der normalen Rechtsgeschäftslehre einer praktikablen Lösung zugeführt werden489. So kann der Umstand, dass die Annahme des Vertrages üblicherweise nicht erklärt wird, mit § 151 BGB und der Anerkennung von konkludenten Willenserklärungen und der Umstand, dass eine öffentlich angebotene Leistung unter ausdrücklicher490 Erklärung eines entgegengesetzten Vertragswillens dennoch in Anspruch genommen wird, mit dem Rechtsgrundsatz protestatio facto contraria non valet gelöst werden491. Mit dem geschäftsunfähigen Patienten kommen daher im medizinischen Notfall keine vertraglichen Beziehungen aufgrund eines faktischen Behandlungs- bzw. Krankenhausvertrages zustande.

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Larenz/Wolf, BGB AT, § 30, Rn. 24. BGH, NJW 1980, S. 1577 (1578). Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 99. Heinrichs in: Palandt, BGB, Einf. v. § 145, Rn. 25 (63. Auflage, in neueren Auflagen wird die Lehre vom faktischen Vertrag schon nicht mehr erwähnt). Heinrichs in: Palandt, BGB, Einf. v. § 145, Rn. 25 ff. (63. Auflage); Armbrüster in: Erman, BGB, Vor § 145, Rn. 42; Bork in: Staudinger, BGB, Vorbm zu §§ 145-156, Rn. 39; Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 14; Larenz/Wolf, BGB AT, § 30, Rn. 28 ff.; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 13. Heinrichs in: Palandt, BGB, Einf. v. § 145, Rn. 25 ff. (63. Auflage); Bork in: Staudinger, BGB, Vorbm zu §§ 145-156, Rn. 39. Der geheime Vorbehalt ist schon nach § 116 BGB unbeachtlich. Heinrichs in: Palandt, BGB, Einf. v. § 145, Rn. 25 ff. (63. Auflage); Armbrüster in: Erman, BGB, Vor § 145, Rn. 42.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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3. Art und Inhalt der Vertragsverhältnisse a) Arztvertrag als Dienstvertrag Der auf medizinische Behandlung gerichtete Vertrag zwischen (Privat- und Kas- 186 sen-) Patient und Arzt wird allgemein als „Arztvertrag“ bezeichnet. Der Arztvertrag ist allerdings weder als solcher kodifiziert noch ein Vertrag sui generis492. Der Arztvertrag ist in die bestehenden Vertragstypen des Schuldrechts einzuordnen, wobei anfangs innerhalb der Lehre nicht klar war, ob er als Dienstvertrag (§ 611 BGB) oder als Werkvertrag (§ 631 BGB) qualifiziert werden sollte. Nach der heute überwiegenden Auffassung ist der Arztvertrag grundsätzlich ein Dienstvertrag493. Grund dafür ist, dass der Arzt regelmäßig nicht den Behandlungserfolg im Sinne einer Gesundung übernehmen will. Der Arzt möchte nicht, wie bei einem Werkvertrag, für den Erfolg seiner ordnungsgemäßen Leistung (die Gesundung) einstehen, sondern nur dafür, seine ärztliche Behandlung lege artis zu erbringen. Dies wird der Patient bei Vertragsschluss regelmäßig anerkennen und muss es redlicherweise auch494. Aufgrund des von besonderem Vertrauen geprägtem Arzt– Patienten Verhältnisses handelt es sich bei dem Arztvertrag um Dienste höherer Art im Sinne von § 627 I BGB495. In bestimmten Grenzgebieten wird nach wie vor über die Qualifizierung als Dienst- oder Werkvertrag gestritten, wie z. B. bei Schönheitsoperationen oder Sterilisationen. Diese Grenzgebiete spielen aber für den Bereich des medizinischen Notfalls, wo es um die Abwehr akuter schwerer Gesundheits- und Lebensgefahren geht, keine Rolle. Daher werden im medizinischen Notfall, wenn es zum Vertragsschluss zwischen Arzt und Notfallpatienten kommt, nur Dienstverträge abgeschlossen. Die Hauptleistungspflichten des Arztvertrages sind gem. § 611 I BGB für den 187 Arzt die Leistung der versprochenen Dienste, d. h. die medizinische Behandlung des Patienten (Rn. 188), und für den Patienten die Vergütung der ärztlichen Tätigkeit. Für die Vergütung bestehen dabei gesetzliche Grenzen (siehe: § 1 GOÄ, § 1 GOZ). Im Fall der gesetzlichen Krankenversicherung ist ferner zu beachten, dass der Vertragsarzt keinen direkten Vergütungsanspruch gegen den Kassenpatienten hat. An die Stelle des Vergütungsanspruchs des Vertragsarztes gegen den Kassen492 493

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Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 39, Rn. 13 ff. BGHZ 97, S. 273 (276); BGHZ 76, S. 249 (261); BGHZ 63, S. 306 (308 f.); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 8; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 643; Edenfeld in: Erman, BGB, § 611, Rn. 47; Putzo: in Palandt, BGB, Einf. v. § 611, Rn. 18; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 11; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 39, Rn. 10; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 108; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 4; Laufs, Arztrecht, Rn. 100; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 153. Kritisch: Richardi in: Staudinger, BGB, Vorbem zu § 611, Rn. 54, der sich für einen eigenen Vertragstypus ausspricht, weil abgesehen von der persönlichen Leistungspflicht nach § 613 S. 1 BGB die sonst für den Dienstvertrag maßgeblichen Vorschriften auf den Behandlungsvertrag im allgemeinen keine Anwendung finden würden. Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 39, Rn. 10; Laufs, Arztrecht, Rn. 100. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 11; Laufs, Arztrecht, Rn. 101.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

patienten tritt aufgrund Sozialrechts der Vergütungsanspruch gegen die Kassenärztliche Vereinigung („Sachleistungsprinzip“, §§ 2 II, 11, 13, 85, 95 III SGB V)496. Eine Ausnahme gilt nur für den Bereich der Kostenerstattung (§ 13 SGB V). Als Dienstleistung schuldet der Arzt dem Patienten die zu seinem Wohl erfor188 derlichen medizinischen Maßnahmen nach den Regeln der ärztlichen Kunst, kurz eine Behandlung lege artis497. Dies schließt eine Behandlung in Diagnose und Therapie nach dem anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft im Zeitpunkt der Behandlung, eine Behandlungs- und Risikoaufklärung des Patienten, die Sicherstellung seiner Einwilligung in die Behandlung und eine sachgerechte Organisation des Behandlungsablaufs mit ein498. Im Einzelfall richtet sich die Behandlungspflicht aber immer auch nach den konkret getroffenen Abreden und der Art der Erkrankung499. Neben den Hauptpflichten treffen den Arzt zudem eine Reihe von Nebenpflichten, wie die Dokumentationspflicht, die Pflicht zur Gewährung von Einsicht in die Krankenunterlagen und die Auskunftspflicht500. Die eben skizzierten Behandlungs- und Nebenpflichten gelten ebenso, wenn der Arzt aufgrund anderer Rechtsgrundlagen tätig wird, d. h. auch im Rahmen einer Geschäftsführung ohne Auftrag501 und des Deliktsrechts502. b) Auftragsverhältnis bei rein zufällig betroffenen Ärzten? 189 Nach der Ansicht des OLG München werden im medizinischen Notfall zwischen Notfallpatienten und dem zufällig anwesenden Arzt, wenn auf Seiten des Arztes der Wille zum Abschluss eines Arztvertrages nicht eindeutig ist, Vertragsbeziehungen im Sinne der §§ 662 ff. BGB begründet503. Dies erscheint allerdings zweifelhaft. Es wurde bereits ausgeführt, dass in diesen Situationen schon viel gegen eine grundsätzliche vertragliche Bindung spricht (Rn. 181 ff.). Warum, wenn schon im Grunde Zweifel an einer vertraglichen Erklärung des Arztes bestehen, dann der unentgeltliche Auftrag anstelle des Arztvertrages gewollt sei, erscheint nicht konsequent504. Denn alle Zweifel, die eine auf den Abschluss eines Arztver496

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BGH, VersR 2000, S. 999; BGHZ 140, S. 102 (109 f.); Putzo: in Palandt, BGB, Einf. v. § 611, Rn. 18; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 10. BGH, VersR 2000, S. 1146 (1148); Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 39, Rn. 9; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 3; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 153. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 5. Laufs, Arztrecht, Rn. 110. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 7. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 49. BGH, NJW 1989, 767 (768); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 643; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 135; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 588. OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884). Die auch vom OLG München geäußerten Zweifel am Willen zum Abschluss eines Arztvertrages betreffen die Leistungserbringung des Arztes allgemein und nicht nur im Rahmen eines entgeltlichen Arztvertrages, siehe: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884).

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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trages gerichtete Erklärung des Arztes unwahrscheinlich erscheinen lassen (Rn. 181 ff.), greifen auch für den Abschluss eines Auftragsverhältnisses (§ 662 BGB), denn hier schuldet der Arzt ebenso die ärztliche Behandlung505. Im Rahmen des Auftrages verpflichtet sich der Arzt vertraglich zur Geschäftsbesorgung, konkret zur ärztlichen Behandlung lege artis. Regelmäßig überfordert ihn diese aber in der konkreten Situation (zufällige Anwesenheit) erkennbar und ihm stehen nicht die notwendigen medizinischen Mittel zur Verfügung. Dass sich der Arzt zur vollen ärztlichen Hauptleistung bei Unentgeltlichkeit verpflichten möchte, erscheint außerdem noch unwahrscheinlicher als ein Bindungswille für einen entgeltlichen Arztvertrag. Daran ändert sich auch nichts, wenn man § 680 BGB bei der Übernahme eines Auftrages zur Abwendung einer dringenden Gefahr als stillschweigend vereinbart ansieht506, denn dadurch würde der geschuldete Pflichtenumfang nicht geändert, sondern nur der Verschuldensmaßstab herabgesetzt. Außerdem würde die Annahme eines Auftragsverhältnisses als (vermeintliches) Minus zum Arztvertrag einen Sachverhalt, bei dem offensichtlich die rein tatsächlichen Handlungen dominieren, künstlich verrechtlichen. Alle äußeren Umstände, die zur Ablehnung eines Willens zum Abschluss eines Arztvertrages auf Behandlungsseite führen, sprechen daher auch gegen eine vertraglich begründete Behandlungspflicht im Rahmen eines Auftrages. Daher ist davon auszugehen, dass der Arzt sich entweder grundsätzlich vertraglich binden will, dann aber in Form eines entgeltlichen Arztvertrages, weil er sich zur Leistung im Stande sieht, oder dass er sich gänzlich nicht vertraglich zur Leistungserbringung binden möchte, auch nicht im Rahmen eines Auftrages. Ein Auftragsverhältnis als (vermeintliches) Minus zum Arztvertrag ist im medizinischen Notfall nicht anzunehmen507. Entweder ist von den Parteien ein Vertragsverhältnis gewollt, wobei der beiderseitige Wille regelmäßig hin zum Arztvertrag geht, oder aber es ist schon vom Grunde her kein Vertragsverhältnis gewollt. In letzterem Fall sind die Grundsätze der Geschäftsführung ohne Auftrag zu prüfen und § 680 BGB gegebenenfalls sogar direkt anwendbar (siehe dazu: Rn. 246 ff.). c) Krankenhausverträge Auch im stationären Bereich und dem Bereich der Krankenhausambulanzen 190 schließen sowohl der Privatpatient als auch der Kassenpatient mit dem Krankenhausträger privatrechtliche Verträge ab (siehe Rn. 164). Der Entgeltanspruch des Krankenhausträgers gegenüber dem Kassenpatienten wird dabei in ähnlicher Weise vom Sozialrecht überlagert (Entgeltschuldner ist die Krankenkasse), wie im Fall des niedergelassenen Arztes508. Für den Haftungsmaßstab gilt sowohl bei den 505

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Dies sieht auch das OLG München, da es im Anschluss an das Auftragsverhältnis feststellt, dass es für die Sorgfaltspflichtwidrigkeit des ärztlichen Handelns unerheblich ist, „ob man von einem Auftragsverhältnis oder von einem Behandlungsvertrag ausgeht“. Die Sorgfaltsanforderungen bleiben die gleichen. Siehe: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884). OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885); Sprau in: Palandt, BGB, § 662, Rn. 11. Gegen ein Auftragsverhältnis auch: Roth, NJW 2006, S. 2814 (2815). Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 23; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 241. Vgl. oben Rn. 187.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

ambulanten als auch bei den stationären Krankenhausverträgen, dass der Patient einen Anspruch auf eine ärztliche Behandlung hat, die dem Stand eines erfahrenen Facharztes entspricht („Facharztstandard“ als Sorgfaltsmaßstab)509. aa) Ambulanter Krankenhausvertrag 191 Der Notfallpatient, der ins Krankenhaus gebracht und dort behandelt wird, kann bei nichtstationärer Behandlung einen ambulanten Behandlungsvertrag, der einem Arztvertrag entspricht, und bei stationärer Behandlung einen sogenannten „Krankenhausaufnahmevertrag“ abschließen. Wird der Notfallpatient nach der Behandlung noch am selben Tag wieder aus dem Krankenhaus entlassen510, dann liegt ein ambulanter Behandlungsvertrag (Arztvertrag) vor. Zwar ist die ambulante Behandlung durch das Krankenhaus grundsätzlich eine Ausnahme (vgl. §§ 115b, 116, 116a, 116b SGB V), aber in einem medizinischen Notfall ist das Krankenhaus stets zur ambulanten Behandlung berechtigt511. Vertragspartner des Patienten ist im Normalfall der Krankenhausträger512. Wird die Ambulanz von einem selbst liquidationsberechtigten (Chef-)Arzt betrieben, dann kommen mit diesem unmittelbar vertragliche Beziehungen zustande513. bb) Stationäre Krankenhausverträge 192 Weit häufiger ist aber im medizinischen Notfall, insbesondere im Anschluss an die Erstversorgung, eine stationäre Aufnahme des Patienten nötig. In diesem Fall kann, v. a. noch nachträglich (siehe dazu: Rn. 176 ff.), ein stationärer Krankenhausaufnahmevertrag abgeschlossen werden. Die Krankenhausaufnahmeverträge sind, ebenso wie der Arztvertrag, als solche nicht ausdrücklich gesetzlich geregelt. Das Krankenhaus bietet im Fall der stationären Aufnahme neben der ärztlichen Behandlung auch weitere Leistungen an, wie die Krankenpflege, Versorgung mit notwendigen Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln sowie Unterkunft und Verpflegung514. Der Krankenhausaufnahmevertrag ist somit ein gemischter Vertrag mit dienst-, miet- und auch kaufvertraglichen Elementen, wobei das dienstvertragliche

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BGH, NJW 1987, S. 1479 (1480); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 3 (siehe dort auch zu den Ausnahmen). Es scheint zwar unwahrscheinlich, dass für einen Notfallpatienten eine ambulante Krankenhausbehandlung ausreicht, es ist aber dennoch denkbar, siehe den Sachverhalt bei: OLG Hamburg, AHRS 2070/4. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 18. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 20; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 239 f. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 30; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 18 f.; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 239 f. Vgl. § 2 I KHEntgG. Die Vorschrift kann sich zwar nicht direkt auf die zwischen Patient und Krankenhausträger abgeschlossenen Verträge auswirken, aber das Krankenhaus wird in der Regel grundsätzlich die Leistungen des § 2 I KHEntgG anbieten wollen: BGHZ 102, S. 106 (111). Allgemein zur Berücksichtigung der Bestimmungen des KHG und des KHEntgG: Kutlu, AGB-Kontrolle bei stationärer Krankenhausaufnahme, S. 14 ff.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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Element (ärztliche Behandlung und Krankenpflege) im Vordergrund steht 515. Das Leistungsspektrum des Krankenhauses kann in die Gruppen „Krankenhausleistungen“ (§ 2 I S. 1 KHEntgG), „allgemeine Krankenhausleistungen“ (§ 2 II KHEntgG), „Wahlleistungen“ (§§ 2 I S. 1 HS. 2, 17 KHEntgG) und „Belegarztleistungen“ (§§ 2 I S. 2, 18 KHEntgG) aufgeteilt werden516. Beim Krankenhausaufnahmevertrag sind deshalb sowohl für den Privat- als auch für den Kassenpatienten drei Konstellationen möglich. Es kann ein „totaler“ Krankenhausaufnahmevertrag (1), ein „gespaltener“ Krankenhausaufnahmevertrag (2) oder ein „totaler“ Krankenhausaufnahmevertrag mit Arzt-Zusatzvertrag (3) geschlossen werden. (1) Totaler Krankenhausaufnahmevertrag Der „totale“ (oder auch „einheitliche“) Krankenhausaufnahmevertrag ist der Re- 193 gelfall, da es für die anderen Vertragstypen ausdrücklicher, hiervon abweichender Vereinbarungen bedarf517. Beim „totalen“ Krankenhausaufnahmevertrag bestehen vertragliche Beziehungen nur zwischen dem Patienten und dem Träger des Krankenhauses (Bsp.: betreibende Universität oder Gebietskörperschaft, wie kreisfreie Stadt oder Landkreis). Der Krankenhausträger verspricht dem Patienten neben den ärztlichen Leistungen auch alle Krankenhausleistungen einschließlich der Wahlleistungen518. Der „totale“ Krankenhausvertrag enthält sozusagen einen Arztvertrag, wie er unter Rn. 186 dargestellt wurde. Beim „totalen“ Krankenhausvertrag kommt es aufgrund des Gesamtleistungsversprechens zu einer Haftungskonzentration beim Krankenhausträger, der für sämtliche Leistungen der stationären Krankenhausbetreuung im ärztlichen wie im pflegerischen Bereich einstehen muss. Die behandelnden Ärzte sind insoweit Erfüllungsgehilfen, deren Verschulden sich der Krankenhausträger zurechnen lassen muss (§ 278 BGB), bzw. Verrichtungsgehilfen, deren rechtwidrige Handlungen zugerechnet werden (§ 831 BGB). Ärzte, die Leiter eines Fachbereichs des Krankenhauses sind (bspw. Chefärzte, leitende Abteilungsärzte), sind als Organe des Krankenhausträgers anzusehen, für die dieser zusätzlich nach § 31 oder § 89 BGB einstehen muss519. (2) Gespaltener Krankenhausaufnahmevertrag Beim „gespaltenen“ Krankenhausaufnahmevertrag kommt es zur Trennung der 194 ärztlichen Leistung und der sonstigen Krankenhausleistungen. Der Patient schließt zwei getrennte Verträge ab: Mit dem behandelnden und liquidationsberechtigten Arzt schließt er einen Arztvertrag ab und mit dem Krankenhausträger einen Krankenhausaufnahmevertrag über die pflegerischen und medizinischen Krankenhaus515

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Edenfeld in: Erman, BGB, § 611, Rn. 47; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 243. Kutlu, AGB-Kontrolle bei stationärer Krankenhausaufnahme, S. 15. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 26. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 21; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 25; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 243. BGHZ 101, S. 215 (218); BGHZ 77, S. 74 ff.; Heinrichs in: Palandt, BGB, § 31, Rn. 6; Westermann in: Erman, BGB, § 31, Rn. 4.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

leistungen außerhalb der ärztlichen Behandlung (insb. Pflege, Unterkunft und Verpflegung)520. Der Krankenhausträger ist verpflichtet, die Voraussetzungen für die (beleg-)ärztliche Tätigkeit zu schaffen, so muss er unter anderem die Behandlungsräume, medizinisches Gerät sowie das allgemein nachgeordnete ärztliche und das nichtärztliche Personal zur Verfügung stellen521. Typisches Modell des „gespaltenen“ Krankenhausvertrages ist der Belegarztvertrag (vgl. § 18 KHEntgG)522, er ist aber auch bei einem liquidationsberechtigten (Chef-)Arzt denkbar523. Die Trennung der Verträge führt auch zu einer Haftungstrennung. Der selbstli195 quidierende Arzt haftet für die belegärztliche Behandlung und der Krankenhausträger für die sonstigen allgemeinen Krankenhausleistungen (vgl. § 2 I S. 2 KHEntgG). Im Bereich der (beleg-)ärztlichen Behandlung, inklusive etwaiger Wahlleistungen (§ 2 I S. 1 HS. 2, § 17 KHEntgG), ist dem Belegarzt ein Verschulden bzw. rechtswidriges Handeln seines angestellten Personals gem. § 278 bzw. § 831 BGB zuzurechnen. Eine Zurechnung an den Krankenhausträger erfolgt insoweit nicht. Dem Krankenhausträger kann nur im Bereich der sonstigen allgemeinen Krankenhausleistungen, die nicht von der belegärztlichen Tätigkeit erfasst sind, ein Verschulden bzw. rechtswidriges Handeln seines Pflegepersonals oder seiner Ärzte gem. § 278 bzw. § 831 BGB zugerechnet werden. Für Ärzte, die dem Belegarzt oder sonst liquidationsberechtigten Arzt in seinem Fachbereich nachgeordnet sind, muss der Krankenhausträger nicht einstehen. Er muss nur für seine angestellten Ärzte haften, die nicht im Fachgebiet des selbstliquidierenden Arztes tätig werden. Maßgeblich für die Trennung der Vertrags- und damit der Haftungsbereiche ist die wertende Feststellung der vom jeweiligen Vertragspartner im Verhältnis zum Patienten geschuldeten Behandlungsleistung524. Hierfür sind die beide Verträge notfalls durch Auslegung nach objektiven Pflichtenkreisen voneinander abzugrenzen. Im Rahmen der Ermittlung der Pflichtenkreise können auch die §§ 2 I S. 2, 18 I KHEntgG i. V. m. § 16 KHG im Wege normativer Vertragsauslegung berücksichtigt werden525. (3) Totaler Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag 196 Der „totale“ Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag ähnelt in der Sache dem „gespaltenen“ Krankenhausaufnahmevertrag, wesentlicher Unterschied ist aber, dass es bei ihm nicht zu einer Haftungstrennung, sondern vielmehr zu

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Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn.22; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 26 ff.; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 31 ff.; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 224. BGH, MDR 2006, S. 751 (752); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 31. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 31. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 27 f.; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 224. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 33. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 33. Allgemein zur Berücksichtigung der Bestimmungen des KHG und des KHEntgG in privatrechtlichen Verträgen: Kutlu, AGB-Kontrolle bei stationärer Krankenhausaufnahme, S. 14 ff.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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einer Haftungskumulation kommt526. Beim „totalen“ Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag verpflichtet sich der Krankenhausträger neben dem selbstliquidierenden Arzt zur Erbringung der ärztlichen Leistung. Der Patient wählt einerseits die allgemeinen Krankenhausleistungen des Krankenhausträgers und andererseits als Selbstzahler die ärztlichen Leistungen der selbstliquidierenden Ärzte sowie vom Krankenhausträger angebotene Wahlleistungen527. Bei Vertragsabschluss vertritt der Krankenhausträger alle liquidationsberechtigten Ärzte528. Typische Fälle des „totalen“ Krankenhausaufnahmevertrags mit Arztzusatzvertrag sind Verträge über ärztliche Wahlleistungen (§§ 2 I S. 1 HS. 2, 17 KHEntgG), da hier der Patient davon ausgeht und ausgehen darf, dass sich seine Rechtsstellung aufgrund des „Hinzukaufens“ von Wahlleistungen nur verbessert529. Der Krankenhausträger haftet für alle Krankenhausleistungen einschließlich der Wahlleistungen, wobei er sich auch das Verschulden bzw. rechtswidrige Handeln der liquidationsberechtigten Ärzte gem. § 278 BGB bzw. § 831 BGB zurechnen lassen muss530. Die liquidationsberechtigten Ärzte sind zusätzliche Vertrags- und Haftungsschuldner und haften daher für ihre Leistungen und für das von ihnen zur Leistungserbringung eingeschaltete Personal (§§ 278, 831 BGB). Da die liquidationsberechtigten Ärzte aufgrund der Haftungskumulation selbst Erfüllungsgehilfen bzw. Verrichtungsgehilfen des Krankenhausträgers sind, haftet dieser in Form einer doppelten Haftungsvermittlung gem. § 278 BGB bzw. § 831 BGB auch für das nachgeordnete Personal der liquidationsberechtigten Ärzte, selbst wenn es nur im Fachbereich des liquidationsberechtigten Arztes tätig wird531. Bei der Vereinbarung über zusätzliche Leistungen liquidationsberechtigter Ärz- 197 te kann es aber auch zur Haftungstrennung kommen (dann: „gespaltener“ Krankenhausaufnahmevertrag). „Totaler“ Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag und „gespaltener“ Krankenhausaufnahmevertrag sind voneinander abzugrenzen. Ob eine Haftungstrennung oder eine Haftungskumulation gewollt ist, entscheidet sich nach den Vereinbarungen im Einzelfall532. Die Rechtsprechung geht allerdings davon aus, dass regelmäßig ein „totaler“ Krankenhausvertrag mit Arztzusatzvertrag geschlossen wird, weil die Haftungstrennung dem Patienten klar vor Augen geführt und ausdrücklich als solche vereinbart werden

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BGHZ 138, S. 91 (96 f.); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 22 ff; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 52; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 245. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 49. OLG Stuttgart, VersR 1991, S. 1141; Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 22; Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 245. BGHZ 138, S. 91 (96); BGHZ 95, 63 (68 f.); OLG Düsseldorf, VersR 1999, S. 232 (234); Anders/Gehle, Recht der freien Dienste, Rn. 244. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 28; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 52. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 53 bzw. Rn. 71. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 28

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

muss533. Derartige Ausschlussklauseln in Allgemeinen Geschäftsbedingungen der Krankenhäuser unterliegen dabei der besonderen Kontrolle der §§ 305 ff. BGB534. Für den medizinischen Notfall ist im Hinblick auf Wahlleistungen aber viel198 mehr von Interesse, dass Verträge über Wahlleistungen gem. § 17 II S. 1 KHEntgG schriftlich und vor Erbringung der Wahlleistung abgeschlossen werden und dabei die Patienten vor Vertragsabschluss schriftlich über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt informiert werden müssen. Daher erscheint im medizinischen Notfall der Abschluss eines „totalen“ Krankenhausvertrages mit Arztzusatzvertrag eher als unwahrscheinlich, da, selbst wenn der Patient bei Bewusstsein und geschäftsfähig ist, wegen der akuten Zeitnot regelmäßig kein Raum für eine schriftliche Aufklärung gem. § 17 II S. 1 KHEntgG samt Vertragsunterzeichnung sein dürfte535. Einzig bei Einschalten eines Vertreters des Notfallpatienten scheint ein „totaler“ Krankenhausaufnahmevertrag mit Arztzusatzvertrag möglich. Im medizinischen Notfall dürften daher im Regelfall entweder nur „totale“ Krankenhausaufnahmeverträge oder, insbesondere im Fall von Belegarztkrankenhäusern, „gespaltene“ Krankenhausaufnahmeverträge geschlossen werden. Der nachträgliche Abschluss eines „totalen“ Krankenhausaufnahmevertrags mit Arztzusatzvertrag mit Wirkung ex tunc (siehe dazu Rn. 176 ff.) scheitert an der Formvorschrift des § 17 II S. 1 KHEntgG.

4. Privatrechtliche Verträge im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst? 199 Da die Notfallrettung aufgabengemäß medizinische Notfälle zum Gegenstand hat, ist vorliegend die Frage nach dem Abschluss von Verträgen im Rahmen des Rettungsdienstes von besonderem Interesse. Der Abschluss eines vorgezogenen Krankenhausaufnahmevertrags zwischen Notfallpatienten und dem im Krankenhaus angestellten Notarzt kommt jedenfalls nicht in Betracht. Die Ansicht, dass die notärztliche Behandlung ein vorweggenommener Teil der stationären Versorgung ist und der angestellte Notarzt daher als Vertreter seines Krankenhauses mit dem Notfallpatienten schon vor Ort einen Krankenhausaufnahmevertrag abschlie-

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Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 25; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 29; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 51. Für die Rechtsprechungsnachweise siehe Fn. 529. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 25. BGH, NJW 1996, S. 781 f. Dort scheiterte die Wahlleistungsvereinbarung aber nur daran, dass der Notfallpatient neben dem Inhalt der Wahlleistungen und der Verpflichtung, diese selbst zu zahlen, nicht auch über den Inhalt des Entgelts der Wahlleistungen schriftlich unterrichtet worden ist. Wäre dies geschehen, hätte trotz des dort vorliegenden Notfalls, den der BGH allerdings auch nicht weiter konkretisiert, durchaus ein wirksamer Arztzusatzvertrag angenommen werden können. Es ist aber vielmehr davon auszugehen, dass es sich bei dem vom BGH zu entscheidenden Fall nur um einen Akutfall (Rn. 99) gehandelt hat, da die Operation erst am Tag nach der Aufnahme erfolgte.

I. Vertragliche Beziehungen zwischen Arzt und Notfallpatient

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ßen kann, wurde schon früh abgelehnt und wird heute nicht mehr vertreten536. Es stellt sich neuerdings vielmehr die grundsätzliche Frage, ob in der Notfallrettung, die ein Teil des öffentlichen Rettungsdienstes ist, überhaupt privatrechtliche Verträge abgeschlossen werden. a) Rechtslage vor den Urteilen des BGH vom 09.01.2003 und 16.09.2004 Vor den Entscheidungen des BGH vom 09.01.2003537 und 16.09.2004538 überwog 200 die Auffassung, dass die Rechtsbeziehungen in der Notfallrettung selbst dann privatrechtlich zu bewerten sind, wenn der Rettungsdienst in dem betreffendem Bundesland öffentlich-rechtlich organisiert und zur Durchführung auf private Unternehmen übertragen worden ist539. In der Folge wurde überwiegend angenommen, dass auch in der Notfallrettung privatrechtliche Verträge, sogenannte „Rettungsverträge“, zwischen Notfallpatienten und den Trägern des Rettungsbzw. Notarztdienstes abgeschlossen werden540. Hierbei war der Rettungsvertrag nur ein Überbegriff, unter dem in Anlehnung an die stationären Behandlungsverträge (Rn. 192 ff.) der „totale“ und der „gespaltene“ Rettungsvertrag gefasst wurden. Zum Abschluss eines „totalen“ Rettungsvertrages sollte es immer dann kom- 201 men, wenn die grundsätzlich selbständigen Organisationen „Notarztdienst“ und „Rettungsdienst“ von ein und demselben Rechtsträger durchgeführt werden541. Der „totale“ Rettungsvertrag war ein gemischt-typischer Vertrag mit werkvertraglichen (Beförderung des Notfallpatienten) und dienstvertraglichen (medizinische Behandlung) Elementen542. Beim „totalen“ Rettungsvertrag gab es nur vertragliche Beziehungen zwischen Notfallpatienten und dem den Rettungs- und Notarztdienst durchführenden Rechtsträger. Dieser haftete, da er sich zur Leistungserbringung 536

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Bremer, System des Notarztes, Ziff. 8.4.2 (S. 34); Weissauer, Anästhesiologie und Intensivmedizin 1980, S. 29 (30). BGH, NJW 2003, S. 1184 ff. BGH, NJW 2005, S. 429 ff. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 437 ff.; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.3 (S. 62); Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2092 f.). Aber auch vor den genannten BGH-Entscheidungen gab es eine Tendenz für eine öffentlich-rechtliche Bewertung: BGH, NJW 1993, S. 1526 ff.; BGH, NJW 1991, S. 2954 f.; OLG München, VersR 2003, S. 68 ff.; OLG Zweibrücken, OLGR 2001, S. 288. Zu den Entscheidungen des BGH und allgemein zur hoheitlichen Tätigkeit in der Notfallrettung siehe Rn. 281 ff. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 437 ff.; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.3 (S. 62); Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2092 f.). Bspw. wenn die Rettungsdienst-Hilfsorganisation eigens angestellte Notärzte einsetzt oder dieselbe Gebietskörperschaft (z. B. kreisfreie Stadt) durch ihre Feuerwehr den Rettungsdienst und als Krankenhausträger anhand der dort angestellten Ärzte den Notarztdienst durchführt, Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 437; Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2093). Ebenso konnten Kooperationsvereinbarungen zwischen Trägern des Rettungs- und des Notarztdienstes zur Annahme eines „totalen“ Rettungsvertrags führen, Lippert/Weissauer, a. a. O., Rn. 439. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 446 f.; Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2093).

114

D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

dieser Personen bediente, sowohl für das Personal des Rettungsdienstes als auch des Notarztdienstes (§§ 278, 831 BGB)543. Ein „getrennter“ Rettungsvertrag sollte hingegen abgeschlossen werden, wenn 202 Rettungs- und Notarztdienst jeweils von getrennten Rechtsträgern organisiert und durchgeführt wurden544. In diesem Fall kamen zwei voneinander unabhängige Verträge mit dem Notfallpatienten zustande. Zum einen ein Beförderungsvertrag mit dem Rechtsträger des Rettungsdienstes (Landkreis, kreisfreie Stadt oder Rettungszweckverband) und zum anderen ein Arztvertrag mit dem Rechtsträger des Notarztdienstes (z.B. im Fall eines Uniklinikums die Universität) oder mit dem liquidationsberechtigten Arzt545. Obwohl beide Dienste eng zusammenarbeiten, handelte es sich um getrennte Verträge546. Dies führte ferner zu einer Haftungstrennung nach objektiven Pflichtenkreisen 203 ähnlich zum „gespaltenen“ Krankenhausaufnahmevertrag (siehe: Rn. 195). Jede Organisation haftete nur für sein Personal, das sie zur Erfüllung ihres Beförderungs- bzw. Behandlungsvertrages eingesetzt hatte. Daher haftete die Rettungsdienstorganisation grundsätzlich nur für ihr Rettungsdienstpersonal (Rettungsassistent, Rettungssanitäter, Rettungshelfer) und der Träger des Notarztdienstes nur für seine angestellten Notärzte547. Da sich aber der Notarzt auch der Rettungssanitäter als Gehilfen für seine eigene ärztliche Leistung bedienen kann (Weisungsrecht, Rn. 19), war eine Einordnung des Handelns des Rettungssanitäters zum jeweiligen Pflichtenkreis der Organisationen nicht immer einfach. Dort wo eine Trennung nicht möglich war, sollten der Träger des Rettungsdienstes und der Träger des Notarztdienstes gesamtschuldnerisch haften, da beide in diesem Fall eine unteilbare Leistung erbringen würden548. b) Rechtslage nach den Urteilen des BGH vom 09.01.2003 und 16.09.2004 204 Mit den Entscheidungen des BGH vom 09.01.2003549 und 16.09.2004550 ist aber der Abschluss von privatrechtlichen Verträgen und damit der Abschluss von Rettungsverträgen in der Notfallrettung in Frage gestellt worden, da sich der Rettungsdienst nach beiden Entscheidungen als rein öffentlich-rechtliche Tätigkeit darstellt. Mit den Entscheidungen gab der BGH seine vorhergehende Recht543 544

545 546 547 548

549 550

Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 442. So bspw., wenn ein Landkreis den Rettungsdienst durch den „Malteser Hilfsdienst“ durchführen lässt und ein Uniklinikum die Notärzte zur Verfügung stellt oder ein Arzt in Nebentätigkeit als Notarzt tätig und liquidationsberechtigt ist, Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 457; Lippert, MedR 1983, S. 167 (168). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 448. Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2093). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 459. Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 462. Eine Trennung war bspw. aber dann möglich, wenn der Rettungssanitäter vor dem Eintreffen des Notarztes schon begonnen hatte, ggf. im Rahmen seiner Notkompetenz, den Patienten zu behandeln. Dann haftete nur der Rettungsdienstträger, Lippert/Weissauer, a. a. O., Rn. 461. BGH, NJW 2003, S. 1184 ff. BGH, NJW 2005, S. 429 ff.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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sprechung auf, nach der die Tätigkeit des Notarztes im Verhältnis zum Notfallpatienten auch dann auf einem privatrechtlichen Rechtsverhältnis gründet, wenn in dem betreffenden Bundesland der Rettungsdienst öffentlich-rechtlich organisiert ist551. Daraus folgt im Gegenzug, dass überall dort, wo der Rettungsdienst öffentlich-rechtlich organisiert ist, auch wenn die Durchführung letztlich auf private Unternehmen übertragen wird, kein privatrechtliches Verhältnis zwischen Notfallpatienten und Notarzt besteht, sondern sich das Verhältnis ausschließlich nach öffentlichem Recht beurteilt552. Dies gilt für den Privat- wie für den Kassenpatienten gleichermaßen553. Nach dem BGH ist kein Raum mehr für die Annahme eines privatrechtlichen Rettungsvertrages. Diese Auffassung ist auch, wie noch zu zeigen sein wird (Rn. 281 ff.), vorzugswürdig. Die früher herrschende Auffassung zum Rettungsvertrag sowie zu seiner Ausgestaltung kann daher nicht mehr gelten, da sie auf der Annahme beruht, dass das Rechtsverhältnis zwischen Notfallpatienten und Notarzt privatrechtlich und nicht hoheitlich sei. Eine Ausnahme käme einzig in den Ländern in Betracht, in denen die Notfallrettung ausnahmsweise auch privatrechtlich außerhalb des Rettungsdienstes aufgrund einer Genehmigung durchgeführt werden kann554. In diesem Fall gelten weiterhin die soeben unter Ziff. a) dargelegten Grundsätze (Rettungsvertrag)555. In dem Moment, in dem der Patient im Krankenhaus aufgenommen wird, gelten allerdings in jedem Fall privatrechtliche Grundsätze, da die (öffentlich-rechtliche) Notfallrettung mit der Aufnahme des Notfallpatienten im Krankenhaus endet556.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag In den Fällen, in denen ein Vertragsschluss nicht zustande kommt, kommen für 205 das Rechtsverhältnis zwischen Notfallpatient und Arzt bzw. Krankenhaus die Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag in Betracht, da der Arzt mit seiner Behandlung im Rechtskreis und im Interesse des Patienten tätig wird. Dies ist für den medizinischen Notfall besonders relevant, da der Patient in diesen Situationen meist bewusstlos oder geschäftsunfähig ist und deswegen, wie gesehen, ein Vertragsschluss meist scheitert. Dies gilt umso mehr, als es im medizinischen Notfall auch nicht zu „faktischen“ Vertragsverhältnissen kommt (siehe Rn. 184 f.). Die 551

552

553 554

555 556

In BGH, NJW 2003, S. 1184, wurde die Entscheidung hauptsächlich noch mit der Änderung des § 75 I S. 2 SGB V begründet. Die Aufgabe der vorherigen Rechtsprechung erfolgte dann aber ausdrücklich in BGH, NJW 2005, S. 429 (431 f.). BGH, NJW 2005, S. 429 (430 ff.), und im Anschluss daran OLG Schleswig, OLGR 2007, S. 17 f.; OLG Bamberg, VersR 2005, 800. Siehe auch: Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 87; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, S. 74 f.; Stein/Itzel/Schwall, Staats- und Amtshaftungsrecht, Rn. 620 ff. BGH, NJW 2005, S. 429 (431). Dies sind Mecklenburg-Vorpommern (Rn. 305), Nordrhein-Westfalen (Rn. 308), Rheinland-Pfalz (Rn. 311) und Schleswig-Holstein (Rn. 319), siehe auch Rn. 322. Rieger in: Lexikon des Arztrechts, Nr. 4540, Rn. 41 ff. Lippert, VersR 2004, S. 839 (841); Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 452. Siehe dazu auch Rn. 325.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

h. M. geht daher auch davon aus, dass sich in medizinischen Notfällen das Verhältnis von Arzt und Patient nach den Vorschriften der Geschäftsführung ohne Auftrag richtet557. Die Annahme einer Geschäftsführung ohne Auftrag im Bereich medizinischer Leistungen wird zwar oft nur damit in Zusammenhang gebracht, dass der Leistungserbringer seinen Aufwand nach §§ 683, 670 BGB vom Patienten und/oder einer diesem unterhaltsverpflichteten Person als Begünstigten ersetzt haben will. Die Annahme einer Geschäftsführung ohne Auftrag wirkt sich aber ebenso auf die Haftung des Arztes aus, denn in diesem Fall besteht ein gesetzliches Schuldverhältnis zwischen Arzt und Notfallpatient, bei dem sich der Pflichtenumfang des Arztes und die Haftung für Behandlungsfehler an der vertraglichen Haftung orientieren558. Demnach haftet der Arzt, der ein fremdes Geschäft führt, dem Geschäftsherrn gem. § 280 i. V. m. §§ 677, 241 II, 276 BGB für Behandlungsfehler („Ausführungsverschulden“)559. Für eine aufgedrängte Behandlung, d. h. eine solche, die entgegen den erkennbaren Willen des Geschäftsherrn erfolgt, richtet sich die Haftung nach § 678 BGB („Übernahmeverschulden“). Diese Haftung ist im Gegensatz zur Vertragshaftung verschärft (vgl. Rn. 224), da die Vorschriften der Geschäftsführung ohne Auftrag insbesondere auch vor ungewollter Einmischung schützen wollen. Im Gegenzug privilegiert § 680 BGB den Geschäftsführer, der eine dringende Gefahr abwendet, was in medizinischen Notfällen von besonderer Bedeutung ist. Die Anwendung der Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag erscheint aber 206 im Bereich des Rettungswesens zweifelhaft560. Denn wie schon erwähnt, hat der BGH seine ältere Rechtsprechung aufgegeben und geht nun davon aus, dass dort, wo der Rettungsdienst öffentlich-rechtlich organisiert ist, sich die Rechtsbeziehungen zwischen Notarzt und Notfallpatienten auch nach öffentlichem Recht beurteilen (siehe Rn. 204). Damit ist nun der Fremdgeschäftsführungswille des Notarztes in Frage gestellt, da er, wenn er im Rahmen des Rettungsdienstes tätig wird, zugleich eine eigene öffentlich-rechtliche Aufgabe wahrnimmt (Stichwort „auch fremdes Geschäft“, siehe Rn. 210).

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Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 48 ff.; Sprau in: Palandt, BGB, § 677, Rn. 2; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 99; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 12; Laufs, Arztrecht, Rn. 125; Roth, NJW 2006, S. 2814 (2815). Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 49; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 40. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 48; Sprau in: Palandt, BGB, § 677, Rn. 15; Ehmann in: Erman, BGB, Vor § 677, Rn. 7; Roth, NJW 2006, 2814 (2815). So auch OLG Nürnberg, OLGR 2001, S. 225 (das Urteil wurde anschließend vom BGH, NJW 2003, S. 1184 ff., bestätigt).

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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1. Die Anwendbarkeit der Geschäftsführung ohne Auftrag im medizinischen Notfall a) Allgemeines Die Geschäftsführung ohne Auftrag im Sinne von § 677 BGB setzt die Geschäfts- 207 besorgung für einen anderen ohne Auftrag oder sonstige Berechtigung voraus. Sofern es mit dem Patienten nicht zum Abschluss eines Arztvertrages gekommen ist, bestehen hieran außerhalb der notärztlichen Tätigkeit keine großen Zweifel. Die ärztliche Behandlung des Notfallpatienten ist eine fremdnützige Geschäftsführung im Rechtskreis und im Interesse des Patienten und gegebenenfalls der ihm gegenüber unterhaltsverpflichteten Personen (z. B. Eltern)561. Dass der Arzt damit zugleich – was im medizinischen Notfall regelmäßig der Fall ist (Rn. 144) – seiner eigenen Hilfeleistungspflicht aus § 323c StGB nachkommt, ist nicht hinderlich. Die Pflicht aus § 323c StGB ist keine „sonstige Berechtigung“ im Sinne des § 677 BGB, da die Geschäftsführung ohne Auftrag gerade auch den im Unglück helfenden Menschenfreund schützen will (insb. § 680 BGB)562. Der behandelnde Arzt, vorbehaltlich des Notarztes (dazu: Rn. 210 ff.), wird bei 208 der Hilfeleistung im Notfall regelmäßig auch mit Fremdgeschäftsführungswillen tätig, da er ein objektiv fremdes Geschäft besorgt. Die ärztliche Behandlung des Notfallpatienten ist sowohl im Hinblick auf den Verletzten selbst als auch auf mögliche Unterhaltsverpflichtete (z. B. Eltern) ein objektiv fremdes Geschäft, da die medizinische Versorgung naturgemäß in den Rechts- und Interessenkreis des Verletzten sowie der Personen fällt, die die ärztliche Versorgung unterhaltsrechtlich schulden563. Weil der Arzt die konkrete Person des Geschäftsherrn nicht kennen muss, weil er nur den Willen haben muss, für den zu handeln, den es angeht, kann der Arzt das Geschäft (die Behandlung) auch für mehrere Geschäftsherren führen564. Dies ist insbesondere bei Personen relevant, die gegenüber dem Patienten zum Unterhalt verpflichtet sind. Handelt es sich demnach um ein objektiv fremdes Geschäft des Arztes, so wird der Fremdgeschäftsführungswille nach der h. M. vermutet565. Die ärztliche Versorgung im medizinischen Notfall, die nicht auf vertraglicher Grundlage oder mit sonstiger Berechtigung erbracht wird, stellt daher regelmäßig eine Geschäftsführung ohne Auftrag dar. Nach der Rechtssprechung des BGH gilt dies grundsätzlich sogar auch dann, 209 wenn der Arzt einem Dritten gegenüber zur Behandlung verpflichtet ist (sog. 561

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BGHZ 33, S. 251 (256); KG Berlin, OLGR 2006, S. 648 f.; Bergmann in: Staudinger, BGB, Vorbem zu § 677, Rn. 150. Unterhaltspflichtig bzgl. einer ärztlichen Heilbehandlung sind bspw. Eltern gegenüber ihren Kindern (KG Berlin, OLGR 2006, S. 648: §§ 1601 ff., 1626 BGB) und Ehegatten untereinander (BGHZ 33, S. 251 (256): §§ 1360 ff. BGB), vgl. Sprau in: Palandt, BGB, § 679, Rn. 4; Bergmann in: Staudinger, BGB, § 679, Rn. 26. Ehmann in: Erman, BGB, Vor § 677, Rn. 10; Bergmann in: Staudinger, BGB, Vorbem zu § 677, Rn. 199. Sprau in: Palandt, BGB, § 677, Rn. 4; Roth, NJW 2006, 2814 (2815). Sprau in: Palandt, BGB, § 677, Rn. 8. Siehe auch die Regelung in § 686 BGB. BGHZ 140, S. 102 (109); BGHZ 40, S. 28 (31); Ehmann in: Erman, BGB, § 677, Rn. 6; Sprau in: Palandt, BGB, § 677, Rn. 4.

118

D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

„pflichtengebundener Geschäftsführer“ oder „auch fremdes Geschäft“) 566. Diese Rechtsprechung ist allerdings alles andere als unumstritten567. Jedoch sah selbst der BGH beim pflichtengebundenen Geschäftsführer schon immer einen Vorbehalt spezieller gesetzlicher oder vertraglicher Regelungen vor und hat diesen Vorbehalt in jüngeren, auch für die medizinische Versorgung relevanten Entscheidungen konkretisiert568. Der BGH geht neuerdings davon aus, dass dort, wo zu einem Dritten ein privatrechtlicher Vertrag besteht, der die Rechte und Pflichten, insbesondere auch die Entgeltfrage, des Geschäftsführers regelt569, oder wo das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenkasse (§§ 2 II S. 1, 13 I SGB V) gilt570, kein Raum mehr für eine daneben bestehende Geschäftsführung ohne Auftrag ist. Der Vertrag bzw. die sozialrechtlichen Vorschriften seien in diesem Fall Spezialregelungen, die nicht über die Anwendung der Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag umgangen werden dürfen. Dem BGH zufolge kann daher nun auch beispielsweise zwischen einem Krankenhaus und dem Lebensgefährten einer schwangeren Frau keine Geschäftsführung ohne Auftrag angenommen werden, wenn das Krankenhaus mit der Schwangeren einen eigenen Behandlungsvertrag über die Entbindung geschlossen hat571. Dasselbe gilt für den Vertragsarzt und den gesetzlich versicherten Patienten bzw. seinen unterhaltspflichtigen Angehörigen, soweit das Sachleistungsprinzip (§ 2 II S. 1, I S. 1 i. V. m. §§ 11 ff. SGB V) gilt, da dieses gerade eine direkte Inanspruchnahme des Patienten durch den Arzt oder sonstige Leistungserbringer ausschließen soll572. b) Insbesondere: Geschäftsführung im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst 210 Was den öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst angeht, bedarf das Vorliegen einer Geschäftsführung ohne Auftrag neuerdings einer besonderen Erörterung, da nach der vorzugswürdigen Auffassung des BGH (siehe Rn. 281 ff.) die Tätigkeit des Notarztes im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst hoheitlichen Charakter hat. Der Fremdgeschäftsführungswille des Notarztes ist damit nun in Frage gestellt, da er, wenn er im Rahmen des Rettungsdienstes tätig wird, nach der neuen Rechtsprechung des BGH nun zugleich eine eigene öffentlich-rechtliche Aufgabe wahr566

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Bisherige st. Rspr.: BGHR 2004, S. 175 (176); BGHZ 143, S. 9 (14 f.). So auch: KG Berlin, OLGR 2006, 648 (649). Allerdings in BGHZ 140, S. 102 (109), für privatrechtliche Verträge, die die Entgeltfrage regeln mittlerweile offengelassen. Siehe: Bergmann in: Staudinger, BGB, Vorbem zu § 677, Rn. 140. Dagegen sprechen sich einige Oberlandesgerichte aus: OLG Stuttgart, OLGR 2002, S. 26; OLG Oldenburg, MDR 2000, S. 1373; OLG Saarbrücken, NJW 1998, S. 828 (829). Und auch Teile der Literatur, siehe: Ehmann in: Erman, BGB, § 677, Rn. 10; Beuthien in: Soergel, § 677, Rn. 10; Medicus, Schuldrecht II, Rn. 630; Falk, JuS 2003, 833 ff. Nicht gänzlich ablehnend: Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 677, Rn. 20 f. Siehe insg. Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 677, Rn. 11. BGHR 2004, S. 175 (176). BGHZ 140, S. 102 (110). So schon: OLG Saarbrücken, NJW 1998, S. 828 (829). Vom BGH in diesem Sinne für das Werkvertragsrecht entschieden: BGHR 2004, S. 175 (176). BGHZ 140, S. 102 (110). Siehe auch oben Rn. 187.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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nimmt, die eine Geschäftsführung ohne Auftrag ausschließen könnte573. Die Haftung aufgrund einer Geschäftsführung ohne Auftrag würde jedenfalls neben eine bestehende Amtshaftung der öffentlichen Hand für die hoheitliche Tätigkeit des Notarztes nach Art. 34 GG i. V. m. § 839 BGB treten574, so dass sie nicht schon allein deswegen ausgeschlossen wäre. Bei der Beantwortung der Frage muss zwischen Privat- und Kassenpatient differenziert werden, da für den Kassenpatienten, wie schon kurz zuvor erwähnt (Rn. 209), das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung gilt, das, wo es zur Anwendung kommt, eine Geschäftsführung ohne Auftrag in jedem Fall ausschließt. aa) Kassenpatienten Bezüglich der rettungsdienstlichen Transportleistungen für Kassenpatienten wurde 211 die Frage nach dem Fremdgeschäftsführungswillen von den Gerichten schon vor der eingangs angesprochenen Problematik des „auch fremden Geschäfts“ bei hoheitlicher Tätigkeit im Rettungsdienst über das sozialrechtliche Sachleistungsprinzip gelöst. Die Transportleistungen der gesetzlichen Krankenkassen einschließlich der Rettungsfahrten (auch Notfallrettung) sind in den §§ 60, 133 SGB V geregelt. Obwohl dort davon die Rede ist, dass die Krankenkasse die Fahrtkosten „übernimmt“, ist damit keine Kostenerstattung durch die Krankenkassen gemeint. Auch die Rettungsfahrten fallen gem. § 13 I SGB V unter das Sachleistungsprinzip, weil das Gesetz ausdrücklich von einer „Kostenerstattung“ sprechen muss, soll ausnahmsweise vom Sachleistungsprinzip abgewichen werden575. Wenn aber für notfallmäßige Transportleistungen das Sachleistungsprinzip gilt, dann ist im Rettungswesen gegenüber dem Notfallpatienten oder sonstigen Personen eine Geschäftsführung ohne Auftrag schon allein deswegen insoweit ausgeschlossen, weil die Vorschriften des Sachleistungsprinzips im SGB V spezielle, abschließende Regelungen sind, die einer privatrechtlichen Geschäftsführung ohne Auftrag vorgehen (siehe Rn. 209). Der abschließende Charakter der §§ 60, 133 SGB V gilt sogar auch dann, wenn keine Verträge über die Entgelte für Krankentransportleistungen im Sinne von § 133 I S. 1 SGB V abgeschlossen worden sind, weil aus der Regelung des § 133 II SGB V der Wille des Gesetzgebers hervorgeht, eine abschließende Regelung im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (§§ 12, 133 I S. 7 SGB V) zu schaffen576. Insbesondere soll es den Rettungsdienstträgern nicht möglich sein, durch einen Rückgriff auf die Geschäftsführung ohne Auftrag entsprechende Vertragsverhandlungen zu blockieren, um ihre Preisvorstellungen einseitig durchdrücken zu können577. Daher ist für Kassenpatienten im Bereich der rettungsdienstlichen Transportleistungen schon aufgrund des Sachleistungsprinzips umfassend eine Geschäftsführung ohne Auftrag ausgeschlossen.

573 574 575

576 577

Zweifelnd auch: OLG Nürnberg, OLGR 2001, S. 225. BGHZ 63, S. 168 (173); Linke, DVBl 2006, S. 148 (156). BGH, NJW 2004, S. 3326 (3327); BGHZ 140, S. 102 (106 f.); BSGE 85, S. 110 (112 f.); BSGE 77, 119 (129). BSGE 85, S. 110 (114 f.). BSGE 85, S. 110 (114 f.).

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212

D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Dasselbe gilt für die notärztliche Tätigkeit. Ebenso wie die „normale“ ärztliche Behandlung fällt auch die notärztliche Tätigkeit gem. §§ 2 II, 27 I S. 2 Nr. 1 SGB V unter das Sachleistungsprinzip578. Die Krankenkassen haben seit der Gesetzesänderung des § 75 I S. 2 SGB V im Jahr 1997 nun selbst (auf Landesebene) eine ausreichende Versorgung mit Notärzten sicherzustellen579, wobei gem. § 75 I S. 2 SGB V der Sicherstellungsauftrag bezüglich der notärztlichen Versorgung auch auf die Kassenärztliche Vereinigung übertragen werden kann (so in Bayern: Art. 21 I BayRDG). Weil insoweit das Sachleistungsprinzip gilt, ist auch für eine Notarztbehandlung eine direkte Inanspruchnahme der Kassenpatienten nach den Vorschriften der Geschäftsführung ohne Auftrag und damit zugleich eine Haftung des Notarztes nach diesen Vorschriften ausgeschlossen. Es wäre auch kaum sinnvoll, die Notarztvergütung insoweit anders zu regeln als die Entgelte für die Transportleistungen. bb) Privatpatienten

213 Bei den privatversicherten Notfallpatienten, bei denen die Vorschriften über die gesetzliche Krankenversicherung und insbesondere das Sachleistungsprinzip nicht gelten, bedarf der Fremdgeschäftsführungswille des Notarztes bzw. der Rettungsdienstorganisation einer besonderen Feststellung. Das Führen eines fremden Geschäfts ist im Bereich des Rettungsdienstes nun dadurch in Zweifel gezogen worden, dass der BGH in seinen neueren Entscheidungen davon ausgeht, dass dort, wo der Rettungsdienst öffentlich-rechtlich organisiert ist, die Notärzte und ausführenden Hilfsorganisationen, auch wenn sie privatrechtlich organisiert sind, hoheitlich handeln580. Damit ist im Bereich des Rettungsdienstes das Problem des „auch fremden Geschäfts“ bei Erfüllung einer eigenen öffentlich-rechtlichen Verpflichtung hinzugekommen581. Wie schon erwähnt, geht der BGH grundsätzlich davon aus, dass es auch einen „pflichtengebundenen Geschäftsführer“ gibt, der mit der Geschäftsführung zugleich eine eigene Verpflichtung erfüllen kann (Rn. 209). Dies gilt nach dem BGH ebenso für die Erfüllung einer eigenen öffentlichrechtlichen Pflicht. Sie schließt dem BGH zufolge nicht aus, dass zugleich ein privatrechtliches Geschäft eines Dritten (hier des Notfallpatienten oder der ihm unterhaltsverpflichteten Personen) mit besorgt wird582. Daher könnte auch nach der neuen Rechtsprechung des BGH zum hoheitlichen Charakter der Notfallrettung immer noch eine Geschäftsführung ohne Auftrag zwischen privatversicherten Notfallpatienten und dem Notarzt bzw. der Rettungsdienstorganisation angenommen werden, sofern es an einer anderweitigen schuldrechtlichen Grundlage oder sonstigen Berechtigung mangelt.

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LSG Hessen Urt. v. 20.03.2008 – Az. L 1 KR 267/07, S. 6 f. Rieger in: Lexikon des Arztrechts, Nr. 4540, Rn. 7. Siehe Rn. 281 ff. Zum Problem des „auch fremden Geschäfts“ bei öffentlich-rechtlichen Tätigkeiten: Ehmann in: Erman, BGB, Vor § 677, Rn. 19 f.; Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, Vor § 677, Rn. 31, und § 677, Rn. 10 und 13 ff. BGHZ 156, S. 394 (397); BGHZ 63, S. 168 (170); BGHZ 40, S. 28 (30).

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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Eine Geschäftsführung ohne Auftrag ist aber auch selbst nach der Recht- 214 sprechung des BGH dann ausgeschlossen, wenn es andere öffentlich-rechtliche Regelungen gibt, die als abschließend angesehen werden müssen583. Nach dem BGH sind Aufwendungsersatzansprüche gemäß den Vorschriften der Geschäftsführung ohne Auftrag dann nicht gegeben, wenn entweder das Gesetz den Handelnden zum unentgeltlichen Tätigwerden verpflichtet, d. h. wenn er die Aufwendungen kraft seiner besonderen öffentlich-rechtlichen Verpflichtung selbst tragen soll, oder wenn Vorschriften des öffentlichen Rechts eine erschöpfende Regelung vorsehen, die einen Rückgriff auf die Grundsätze über die Geschäftsführung ohne Auftrag nicht erlauben584. Insoweit ist nach dem BGH wohl von einer sonstigen Berechtigung im Sinne von § 677 BGB auszugehen. Eine abschließende Regelung für die Tätigkeit des Rettungsdienstes im eben genannten Sinne ergibt sich für die Privatpatienten, für den das Sachleistungsprinzip nicht gilt, aus den jeweiligen Rettungsdienstgesetzen der Länder. In den einzelnen Rettungsdienstgesetzen der Länder ist die Entgeltfrage sowohl 215 für die reine Rettungsdiensttätigkeit als auch für die Notarzttätigkeit erwähnt und abschließend geregelt. Die Regelungen sind in ihrer Umsetzung zwar teils unterschiedlich, im Kern aber gleich585. Anschaffungskosten werden in aller Regel staatlich gefördert und für die übrigen, insbesondere die laufenden Kosten werden Entgelte bzw. Gebühren erhoben586. Zu diesem Zweck treffen meistens die Kostenträger (wie Krankenkassenverbände oder Verbände privater Krankenversicherungen) mit den Aufgabenträgern des Rettungsdienstes (wie den Rettungszweckverbänden, Landkreise, kreisfreien Städte) oder den Durchführenden selbst (Hilfsorganisationen wie das Rote Kreuz, die Johanniter Unfallhilfe etc.) Vereinbarungen, die das Entgelt für die Rettungsdienst- und Notarzttätigkeit einheitlich regeln. Diese Vereinbarungen sind durch Dritte (z. B. Unfallverursacher), die davon mittelbar betroffen werden, weil sie von der Krankenkasse für übernommene Rettungsdienstleistungen in Regress genommen werden, nicht gerichtlich nachprüfbar587. In Einzelfällen erlassen die Aufgabenträger aber auch eine entsprechende allgemeingültige Verordnung oder Satzung, die auf zuvor abgeschlossenen Vereinbarungen basieren können. 583

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St. Rspr.: BGHZ 156, S. 394 (398); BGHZ 140, S. 102 (109 f.); BGHZ 40, S. 28 (32); BGHZ 30, S. 162 (169 ff.). BGHZ 156, S. 394 (398); BGHZ 140, S. 102 (109 f.); BGHZ 40, S. 28 (32); BGHZ 30, S. 162 (169 ff.). Die Entgeltregelungen sind in Baden-Württemberg: §§ 1 I, 4 II, 28 RDG; in Bayern: Art. 24 BayRDG (§ 6 AVBayRDG); in Berlin: §§ 21, 20 RDG; in Brandenburg: § 10 BbgRettG; in Bremen: § 58 I BremHilfeG; in Hamburg: §§ 10a, 10b HmbRDG; in Hessen: § 8 HRDG (§ 8 Rettungsdienst-RechnungswesenVO); in MecklenburgVorpommern: §§ 1, 11 RDG M-V; in Niedersachsen: §§ 15, 16 NRettDG; in Nordrhein-Westfalen: § 15 RettG NRW; in Rheinland-Pfalz: §§ 12, 23 III RettDG; im Saarland: § 10 SRettG; in Sachsen: §§ 28 II S. 4, 32 SächsBRKG; in Sachsen-Anhalt: § 12 RettDG LSA; in Schleswig-Holstein: §§ 8, 8a, 8b RDG; in Thüringen: § 12 ThürRettG. Siehe bspw.: Art. 23, 24 I S. 1 BayRDG, §§ 7, 8 I S. 1 HRDG, § 10 RDG M-V oder § 11 RettDG Rheinland-Pfalz. BGH, NJW 2004, S. 3326 ff.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Vereinbarungen über das Entgelt sehen vor: Baden-Württemberg (§ 28 III, IV RDG), Bayern (Art. 24 I, II, IV BayRDG), Berlin (§ 21 I S. 2 RDG), Hessen (§ 8 I, III HRDG), Mecklenburg-Vorpommern (§ 11 I RDG M-V), Rheinland-Pfalz (§ 12 II RettDG) und Schleswig-Holstein (§ 8a I RDG). Vereinbarungen und Satzungen sehen Brandenburg (§ 10 II BbgRettG), Sachsen (§ 32 I, V S. 2 SächsBRKG) und Sachsen-Anhalt (§ 12 II, IV RettDG LSA) vor. Vereinbarungen oder Satzungen bzw. Rechtsverordnungen sehen vor: Bremen (§ 58 I BremHilfeG), Hamburg (§ 10a I, III HmbRDG), Niedersachsen (§ 15 II, § 16 NRettDG), Saarland (§ 10 I, II SRettG) und Thüringen (§ 12 II, III ThürRettG). In Nordrhein-Westfalen sind nur kommunale Satzungen vorgesehen (§ 15 RettG NRW). Alle eben genannten „Entgelt“-Regelungen gelten nach den jeweiligen Rettungsdienstgesetzen sowohl für Privat- als auch für Kassenpatienten588. Für den abschließenden Charakter aller „Entgelt“-Regelungen spricht, dass es sich immer um eine einheitliche Abgeltung der gesamten rettungsdienstlichen Tätigkeit (inkl. Notarztdienst) handelt589. Für den Fall der Festlegung der Entgelte durch eine Vereinbarung, ist außerdem stets vorgesehen, dass, wenn nach einem gewissen Zeitraum keine Vereinbarung erzielt werden kann, eine Schiedsstelle eingeschaltet werden muss, die dann eine verbindliche Entscheidung trifft590, oder dass die „Entgelte“ dann per Satzungen auf Basis der Kommunalabgabengesetze als Gebühren erhoben werden können591. So werden Lücken in der Entgeltfrage vermieden. Teilweise ist auch ein Kostenausgleich innerhalb der einzelnen Leistungserbringer vorgesehen592 und vereinzelt ist die Regressmöglichkeit für einen 588

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Die Verbindlichkeit der Vereinbarungen für alle Benutzer des Rettungsdienstes ist teilweise ausdrücklich vorgeschrieben, bspw. in: § 28 VII RDG Baden-Württemberg; Art. 24 I S. 2 BayRDG; § 10 II S. 1 BbgRettG, § 8 V Rettungsdienst-RechnungswesenVO Hessen oder § 8a II RDG Schleswig-Holstein. Sie kann aber auch über die Beteiligung der privaten Krankenkassenverbände (z. B.: § 21 I S. 2 RDG Berlin oder § 10 I S. 2 SRettG) oder aus der Allgemeinverbindlichkeit der Gebührensatzungen selbst erfolgen (z. B.: § 32 V S. 2 SächsBRKG). Aus allen Rettungsdienstgesetzen geht hervor, dass mit dem Entgelt die gesamte rettungsdienstliche Tätigkeit abgegolten sein soll (z. B.: § 10 BbgRettG, § 58 I BremHilfeG oder § 32 I SächsBRKG). Dort, wo nur die Leistung der Rettungsdienstorganisation angesprochen ist, wird ausdrücklich der Notarzteinsatz miteinbezogen (z. B.: Art. 24 I, IV BayRDG oder § 12 I S. 1, 3 RettDG Rheinland-Pfalz). Die pauschale und umfassende Abgeltung ist teilweise sogar auch ausdrücklich erwähnt (z. B.: § 8 V Rettungsdienst-RechnungswesenVO Hessen). Bspw.: § 28 III, IV RDG Baden-Württemberg; § 21 II RDG Berlin; § 8 VI HRDG; § 11 II RDG M-V; § 12 III RettDG Rheinland-Pfalz; § 32 III SächsBRKG; § 8b I RDG Schleswig-Holstein. Bspw.: § 58 I S. 4 BremHilfeG; § 16 NRettDG; § 10 II SRettDG; § 12 III ThürRettG. Zur Zulässigkeit von Gebührensatzungen gegenüber Kassenpatienten, die auch die notärztliche Tätigkeit erfassen, siehe: OVG Sachsen, SächsVBl 2004, 16 ff., solche Satzungen sind nun gem. § 75 I S. SGB V möglich. Siehe: Art. 24 III BayRDG (§ 6 2. AVBayRDG) oder § 8 IV HRDG.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

123

Rettungsdiensteinsatz, wenn sie eröffnet werden soll, gegen Dritte ausdrücklich geregelt593. All dies spricht für eine abschließende Regelung der Entgeltfrage für rettungsdienstliche Tätigkeiten einschließlich der Notarzttätigkeit. Daher kann festgehalten werden, dass bundesweit in allen Ländern abschließende Regelungen für die „Vergütung“ des Notfallrettungseinsatzes samt Notarzteinsatz bestehen. Wenn nun aber die Entgeltfrage in allen Bundesländern abschließend geregelt 221 ist, kommt auch nach der oben skizzierten (Rn. 214) Rechtsprechung des BGH kein Aufwendungsersatz nach den Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag in Betracht. Das führt zu dem Ergebnis, dass es im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst neben der hoheitlichen Aufgabenerfüllung keine privatrechtliche Geschäftsführung ohne Auftrag gibt, da die Rettungsdienstgesetze, insbesondere in der der Entgeltfrage, abschließend sind. Daraus folgt des Weiteren, dass im öffentlichrechtlichen Rettungsdienst auch keine privatrechtliche Haftung des Rettungsdienstträgers bzw. des Notarztes nach § 280 i. V. m. § 677 BGB möglich ist. Eine Ausnahme kann allerdings dort gelten, wo die Notfallrettung nicht mehr öffentlich-rechtlich, sondern auf Basis einer Genehmigung privatrechtlich durchgeführt wird594. c) Zusammenfassung Als Ergebnis kann festgehalten werden, dass es im medizinischen Notfall, weil es 222 häufig an einem Vertragsschluss mit dem Notfallpatienten fehlen wird, im Grundsatz zu einer Geschäftsführung ohne Auftrag gem. §§ 677 ff. BGB kommt. Ausgeschlossen ist die Geschäftsführung ohne Auftrag aber dort, wo mit dem Notfallpatienten ein Behandlungsvertrag abgeschlossen wurde. Dies gilt auch, wenn mit einem (unterhaltspflichtigen) Dritten ein Behandlungsvertrag zugunsten des Notfallpatienten abgeschlossen wurde. Gegenüber Kassenpatienten ist eine Geschäftsführung ohne Auftrag sogar immer dann ausgeschlossen, wenn das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung gilt. Letztlich erhält die Geschäftsführung ohne Auftrag im medizinischen Notfall dadurch eine besondere Einschränkung, dass sie in der öffentlich-rechtlichen Notfallrettung ausgeschlossen ist, weil die Notfallrettung eine hoheitliche Tätigkeit ist, für die in den Bundesländern abschließende gesetzliche Regelungen existieren. Dort, wo die Geschäftsführung ohne Auftrag ausgeschlossen ist, kann es auch nicht zu einer vertragsähnlichen Haftung des Arztes gem. §§ 677 ff. BGB (ggf. i. V. m. § 280 I BGB) kommen.

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Siehe: § 28a RDG Baden-Württemberg. Siehe Rn. 322 sowie die Aufzählung in Fn. 886.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

2. Relevanz des Patientenwillens bei der Geschäftsführung ohne Auftrag im medizinischen Notfall a) Berechtigte und unberechtigte Geschäftsführung 223 Das Gesetz differenziert bei der „echten“ Geschäftsführung ohne Auftrag im Sinne von § 677 BGB zwischen einer berechtigten und einer unberechtigten Geschäftsführung. Dies geht aus einer Gegenüberstellung des § 683 BGB mit § 684 BGB hervor. Ob die Geschäftsführung berechtigt ist oder nicht richtet sich dabei danach, ob die Übernahme der Geschäftsführung dem Interesse und dem Willen des Geschäftsherrn entspricht. Insoweit ist also der Patientenwille relevant. Das Interesse des Geschäftsherrn kann regelmäßig bejaht werden, wenn die Geschäftsführung für den Geschäftsherrn objektiv nützlich ist, was bei lebensrettenden Maßnahmen, die nicht offensichtlich vergebens sind, unterstellt werden kann595. Das Gesetz stellt zwar in § 683 BGB und § 677 BGB Interesse und Willen gleichberechtigt nebeneinander, aber es ist anerkannt, dass ein dem objektiven Interesse entgegengesetzter ausdrücklicher Wille des Geschäftsherrn vorgeht596. Eine ärztliche Eigenmacht kann daher nicht mit dem objektiven Interesse gerechtfertigt werden. Auch ein medizinisch unvernünftiger Wille ist vom Arzt zu respektieren (siehe Rn. 258). Die Unterscheidung zwischen berechtigter und unberechtigter Geschäftsführung ohne Auftrag ist allerdings, wie sich aus den §§ 683, 684 BGB ergibt, hauptsächlich nur für Aufwendungsersatzansprüche des Geschäftsführers von Bedeutung. b) Relevanz für die Haftung des Arztes 224 Für die Haftung des Geschäftsführers (Arzt) ist der Wille des Geschäftsherrn (Notfallpatient) zum einen insoweit bedeutsam, als es um das sogenannte „Übernahmeverschulden“ gem. § 678 BGB geht. Entspricht die Übernahme der Geschäftsführung nicht dem wirklichen oder dem mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn, also dem Patientenwillen, dann haftet der Arzt schon allein wegen der eigenmächtigen Behandlung, auch wenn ihm ein sonstiges Verschulden in der Ausführung nicht anzulasten ist (§ 678 BGB). Der Arzt haftet im Fall des Übernahmeverschuldens folglich selbst dann, wenn er bei der Durchführung der Behandlung sachgemäß und sorgfältig vorgeht. Er haftet sogar auch dann, wenn die Übernahme der Behandlung objektiv im Interesse des Patienten stand, aber dessen bekannten oder zweifelsfrei erkennbaren Willen widersprach (zur Beachtlichkeit des Patientenwillens siehe Rn. 258). Auf das objektiv verstandene Interesse des Patienten kommt es bei der Übernahme der Behandlung nicht an597. Das Interesse

595

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Sprau in: Palandt, BGB, § 683, Rn. 4. Im medizinischen Notfall kann daher das Interesse des Geschäftsherrn regelmäßig angenommen werden. Ehmann in: Erman, BGB, § 683, Rn. 3 und § 677, Rn. 17; Medicus, Schuldrecht II, Rn. 624. Sprau in: Palandt, BGB, § 678, Rn. 2.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

125

spielt erst, wenn es nach der Behandlungsübernahme zur berechtigten Geschäftsführung im Sinne von § 683 BGB („dem Interesse und dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen“) kommen soll, eine Rolle. Wegen der Dominanz des Willens kann man aber dann davon ausgehen, dass, wenn eine Übernahme der Behandlung dem Patientenwillen entspricht, die übrige Geschäftsführung auch in seinem Interesse erfolgt und damit zugleich eine berechtigte Geschäftsführung im Sinne von § 683 BGB darstellt598. Im Rahmen der Ermittlung des mutmaßlichen Willens für § 678 BGB kann auf das objektive Interesse des Geschäftsherrn allerdings als Indiz zurückgegriffen werden599. Deswegen wird mit der Bejahung des mutmaßlichen Willens ebenfalls meist zugleich eine berechtigte Geschäftsführung vorliegen. Bestehen aber ausreichende Anhaltspunkte für einen vom objektiven Interesse abweichenden mutmaßlichen Patientenwillen, dann ist dieser zu beachten. Der Patientenwille ist aber nicht nur bei der Übernahme der Geschäftsführung 225 (Behandlung) relevant, sondern auch für deren Ausführung. § 677 BGB schreibt vor, dass die Ausführung des Geschäfts so zu erfolgen hat, wie es das Interesse des Geschäftsherrn mit Rücksicht auf dessen wirklichen oder mutmaßlichen Willen erfordert. Ein Verstoß hiergegen wird als „Ausführungsverschulden“ bezeichnet. Der Arzt muss also nicht nur bei der Übernahme der Notfallbehandlung den Willen des Patienten beachten, sondern auch bei deren Ausführung. Bei der Ausführung kommt gem. § 677 BGB („wie das Interesse des Geschäftsherrn mit Rücksicht auf dessen wirklichen oder mutmaßlichen Willen es erfordert“) die Berücksichtigung des Interesses des Patienten hinzu. Dieses kann im medizinischen Notfall wegen der vitalen oder zumindest absoluten Indikation regelmäßig bejaht werden. Der Patient kann als Geschäftsherr auch erst nach der Behandlung sein Einver- 226 ständnis in Form einer Genehmigung erteilen (§ 684 S. 2 BGB). Die unberechtigte Übernahme der Behandlung wird in diesem Fall nachträglich zu einer berechtigten (§ 184 BGB) und Ansprüche aus § 678 BGB entfallen600. Hiervon zu trennen ist die Einwilligung in den ärztlichen Eingriff, die nicht nachträglich mit ex tunc Wirkung erklärt werden kann (dazu und zur rechtlichen Behandlung einer nachträglichen Einwilligung: Rn. 272). Neben der Übernahme kann aber auch die Ausführung der Behandlung nachträglich genehmigt werden. Ob allerdings zugleich mit der Übernahme auch die Ausführung der Behandlung genehmigt werden soll, hängt vom genauen, gegebenenfalls unter Auslegung zu ermittelnden Inhalt der Genehmigung ab, weil sich die Genehmigung der Übernahme nicht auch zwingend auf die Art und Weise der Ausführung erstrecken muss601. c) Ermittlung des Patientenwillens Der Wille des Patienten als Geschäftsherr kann als wirklicher (ausdrücklich oder 227 konkludent geäußerter) oder hilfsweise als mutmaßlicher Wille vorliegen.

598 599 600 601

Ehmann in: Erman, BGB, § 683, Rn. 3; Sprau in: Palandt, BGB, § 683, Rn. 4. Sprau in: Palandt, BGB, § 683, Rn. 7. Sprau in: Palandt, BGB, § 684, Rn. 2. Sprau in: Palandt, BGB, § 684, Rn. 2.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Der wirkliche Wille kann ausdrücklich geäußert werden, indem der Patient angibt, die konkrete Behandlung zu wünschen bzw. sie nicht zu wünschen, oder konkludent, beispielsweise indem der Patient den Eingriff duldet oder an der Behandlung mitwirkt bzw. sich gegen den Eingriff körperlich wehrt oder seine Mitwirkung verweigert602. Die Äußerung des Willens muss nicht unbedingt gegenüber dem Geschäftsführer (Arzt) erfolgen, der Geschäftsführer muss von dem Willen noch nicht mal Kenntnis haben; es reicht aus, wenn eine entsprechende Kundgebung des Willens irgendwie nach außen erfolgt ist603. Die Übernahme einer auftragslosen Geschäftsführung ist daher immer ein Risiko für den Arzt604. Im medizinischen Notfall hilft aber freilich die Regelung des § 680 BGB (siehe dazu Rn. 236 ff.). Bei Geschäftsunfähigkeit des Geschäftsherrn und bei einem minderjährigen Geschäftsherrn entscheidet der Wille des gesetzlichen Vertreters605. Bei einer nur vorübergehenden Geschäftsunfähigkeit (Rn. 169 ff.) oder einer Bewusstlosigkeit ist hingegen der mutmaßliche Wille des Geschäftsherrn maßgebend 606. Im Übrigen kann für die Willensfähigkeit auf die entsprechenden Ausführungen zur Einwilligungsfähigkeit verwiesen werden, die im Rahmen der deliktsrechtlichen Beziehung näher erörtert wird (Rn. 260 ff.). Für den mutmaßlichen Willen des Geschäftsherrn (Patienten) spielen aus sei229 nem Umkreis oder seinen Äußerungen heraus bekannte Umstände, wie Lebensplanung, persönliche Neigungen oder Weltanschauung eine Rolle607. Das (objektive) Interesse des Patienten kann mangels anderer Anhaltspunkte als Indiz herangezogen werden608. Die Ermittlung des mutmaßlichen Willens gleicht der Bestimmung der mutmaßlichen Einwilligung des Patienten in den Eingriff im Rahmen des Deliktsrechts609. Daher kann für den mutmaßlichen Willen entsprechend auf die Ausführungen zur mutmaßlichen Einwilligung verwiesen werden (siehe Rn. 273). Auch bei der berechtigten Geschäftsführung ohne Auftrag, die auf dem mutmaßlichen Patientenwillen beruht, sind daher zunächst nur vital oder absolut indizierte Eingriffe zulässig610. 228

d) Beachtlichkeit des Patientenwillens aa) Allgemeines 230 Der Wille des Geschäftsherrn (Patientenwille) muss auch dann beachtet werden und wird insbesondere nicht durch das objektive Interesse verdrängt, wenn er 602

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604 605 606 607 608 609 610

Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 105; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 258. Sprau in: Palandt, BGB, § 677, Rn. 14 und § 683, Rn. 6; Ehmann in: Erman, BGB, § 683, Rn. 2. Ehmann in: Erman, BGB, § 683, Rn. 1; Medicus, Schuldrecht II, Rn. 624. Ehmann in: Erman, BGB, § 682, Rn. 4; Sprau in: Palandt, BGB, § 682, Rn. 3. Ehmann in: Erman, BGB, § 682, Rn. 4; Sprau in: Palandt, BGB, § 682, Rn. 3. Ehmann in: Erman, BGB, § 683, Rn. 2. Sprau in: Palandt, BGB, § 683, Rn. 7; Medicus, Schuldrecht II, Rn. 624. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 49. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 49.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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medizinisch unvernünftig ist611. Im von der Privatautonomie geprägten Schuldrecht geht der Wille dem objektiven Interesse, hier dem medizinisch Indizierten, vor612. Liegt keine ausdrückliche Willensbekundung vor und existieren auch für einen mutmaßlichen Willen keine gegenteiligen Anhaltspunkte, dann kann man im medizinischen Notfall in der Regel davon ausgehen, dass die lebensrettende Behandlung im Interesse des Patienten liegt und damit auch seinem mutmaßlichen Willen entspricht613. Wenn der Patient aber ausdrücklich die Behandlung (bspw. ein „Zeuge Jehovas“ die lebensnotwendige Bluttransfusion614 oder ein Suizidpatient die Rettungsmaßnahme) verweigert oder eindeutige Umstände für einen Verweigerungswillen vorhanden sind, dann muss der Arzt den Willen des Patienten respektieren. bb) § 679 BGB Etwas Anderes folgt auch nicht aus § 679 BGB. Nach § 679 BGB ist sowohl im 231 Rahmen des Übernahmeverschuldens (§ 687 BGB, Rn. 224) als auch im Rahmen des Ausführungsverschuldens (§ 677 BGB, Rn. 225) ein entgegenstehender Wille des Geschäftsherrn unbeachtlich, wenn die Geschäftsführung der Erfüllung einer Pflicht, die im öffentlichem Interesse liegt, oder einer gesetzlichen Unterhaltspflicht des Geschäftsherrn dient. Für die Arzthaftung kann hieraus aber wenig gewonnen werden. Erstens kann, sofern es den Patienten selbst betrifft, mit dessen ärztlicher Behandlung keine gesetzliche Unterhaltspflicht des Patienten erfüllt werden. Der Fall, dass sich ein Patient, dem beispielsweise eine gesetzliche Unterhaltspflicht gegenüber seinen Kindern zukommt, durch den Freitod zugleich aus seiner Unterhaltsverpflichtung begibt und der Arzt dies durch seine lebensrettende Behandlung verhindert, ist nicht von der Norm erfasst. Eine derart mittelbare „Erfüllung“ der Unterhaltspflicht ist nicht Sinn und Zweck des § 679 BGB. Die Vorschrift findet nur auf die unmittelbare Erfüllung einer Unterhaltspflicht im Sinne von § 362 BGB Anwendung. Bei genauer Betrachtung dient eine solche Behandlung daher nur der Aufrechterhaltung einer Unterhaltspflicht, nicht aber der Erfüllung. Zweitens gibt es auch keine im öffentlichen Interesse liegende Pflicht des Patienten, sich ärztlich behandeln zu lassen oder am Leben zu bleiben615. Eine Ausnahme gilt nur, wenn die Behandlung zwingend notwendig ist, um eine lebensgefährliche Epidemie wirksam zu verhindern (z. B. Pest, Cholera), denn dann sind die Gesundheit und das Leben vieler Menschen bedroht616. Im Übrigen hat der Patient aber ein Selbstbestimmungsrecht über seine Gesundheit und sein Leben, das jeder Arzt zu achten hat617. § 679 BGB erfasst insbesondere 611

612 613 614 615

616 617

BGHZ 138, S. 281 (287); Sprau in: Palandt, BGB, § 677, Rn. 14 und § 683, Rn. 6. Siehe auch Rn. 258. Medicus, Schuldrecht II, Rn. 624. Sprau in: Palandt, BGB, § 683, Rn. 4; Ehmann in: Erman, BGB, § 679, Rn. 3. OLG München, NJW-RR 2002, S. 811. Bergmann in: Staudinger, BGB, § 679, Rn. 199; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 3b; BVerfG, NJW 1998, S. 1774 (1775): „Freiheit zur Krankheit“. Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 76; Ehmann in: Erman, BGB, § 679, Rn. 3. BGHZ 29, S. 46 (54); BGHSt 11, S. 111 (113 f.). Siehe auch Rn. 258.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

auch keine sittlichen Pflichten des Geschäftsherrn, weil dadurch die sittlichen Pflichten eben doch den Rechtspflichten gleichgesetzt würden618. Daher kann § 679 BGB im direkten Verhältnis zwischen Arzt und Patient keinen eigenmächtigen ärztlichen Eingriff rechtfertigen619. § 679 BGB kann allerdings angewendet werden, wenn die Geschäftsführung 232 (Behandlung) gegenüber einem Dritten erfolgt, der dem Patienten unterhaltsverpflichtet ist. Hier ist ein entgegenstehender Wille des Geschäftsherrn (Unterhaltsverpflichteten) gem. § 679 BGB unbeachtlich, denn auch die ärztliche Behandlung ist als gesetzlicher Unterhalt geschuldet620. Gegenüber dem Unterhaltsverpflichteten käme daher gem. § 679 BGB kein Übernahmeverschulden und, wenn die Behandlung lege artis ist, auch kein Ausführungsverschulden in Betracht, selbst wenn die Behandlung gegen den Willen des Unterhaltspflichtigen erfolgt. Zu beachten ist in dieser Konstellation aber, dass der Patient (Unterhaltsberechtigter) selbst wirksam in den Eingriff einwilligen muss. cc) Suizidfälle (§ 679 BGB analog) 233 Der medizinische Notfall wird nicht selten durch einen (noch) nicht erfolgreichen Suizidversuch ausgelöst. Für Suizidfälle, genauer nur für die Fälle des Abwägungssuizids (Rn. 88) – denn hat der Suizidversuch in Wahrheit nur Appellfunktion, dann ist der wirkliche Wille des Geschäftsherrn auf die Lebensrettung gerichtet621 –, ist es umstritten, ob § 679 BGB analog angewendet werden kann. Eine direkte Anwendung der Norm scheitert daran, dass es für einen Menschen keine öffentliche Rechtspflicht gibt, am Leben zu bleiben622. Nach einer Ansicht kann § 679 BGB analog angewandt werden, wenn der Wille des Geschäftsherrn gegen §§ 134, 138 BGB verstößt, was von dieser Ansicht für den Suizidwillen auch bejaht wird623. Die Gegenauffassung lehnt eine Analogie ab und sucht eine Lösung des Problems darüber, dass sie den ausdrücklichen Willen des Suizidenten gem. §§ 104 Nr. 2, 105 BGB für unbeachtlich hält und im Rahmen der §§ 677, 683 BGB auf das objektive Interesse des Geschäftsherrn abstellt, das darin bestehe, am Leben zu bleiben624. Einer weiteren Ansicht zufolge kommt es in diesem Fall auf den Willen des Suizidenten gar nicht an, weil dieser von § 323c StGB überlagert werde, entscheidend sei nur noch das objektive Interesse625. Eine vierte Ansicht lehnt die „Konstruktion“ einer berechtigten Geschäftsführung ohne Auftrag völlig ab und will die Problematik im Rahmen des Deliktsrechts (§ 823 BGB) lösen, indem sie danach fragt, ob der Lebensretter sich zur Rettung herausgefordert füh618 619 620 621 622 623

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Bergmann in: Staudinger, BGB, § 679, Rn. 16. Bergmann in: Staudinger, BGB, § 679, Rn. 24; Ehmann in: Erman, BGB, § 679, Rn. 3. Siehe Fn. 561. Ehmann in: Erman, BGB, § 679, Rn. 5. Bergmann in: Staudinger, BGB, § 679, Rn. 24; Ehmann in: Erman, BGB, § 679, Rn. 5. Sprau in: Palandt, BGB, § 679, Rn. 6; Mansel in: Jauernig, BGB, § 679, Rn. 2; Martinek/Theobald, JuS 1998, S. 27 (31). Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 679 Rn. 13; Beuthien in: Soergel, BGB, § 680, Rn. 15; Ehmann in: Erman, BGB, § 679, Rn. 5. Bergmann in: Staudinger, BGB, Vorbem zu § 677, Rn. 199, und § 679, Rn. 24, und § 683, Rn. 15 ff.; Schwab in: Anwaltskommentar, BGB, § 679, Rn. 12.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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len durfte, was in Anbetracht des § 323c StGB immer der Fall sei626. Zu beachten ist aber, dass alle Ansichten das Problem der Geschäftsführung ohne Auftrag im Fall des Abwägungssuizids nur vor dem Hintergrund möglicher Aufwendungsund Schadensersatzansprüche des unerwünschten Lebensretters diskutieren. Überwiegend wird also eine analoge Anwendung des § 679 BGB abgelehnt. 234 Dies erscheint auch richtig, wenn man bedenkt, dass § 679 BGB eine Ausnahmevorschrift ist, die tief in die Privatautonomie des Bürgers eingreift, indem sie ihn gegen seinen Willen zum Aufwendungsersatz (§§ 679, 683 BGB) verpflichtet. Ausnahmevorschriften sind nur bedingt analogiefähig, da aus ihnen schwerlich eine verallgemeinerungsfähige gesetzgeberische Regel herausgearbeitet werden kann. Zu beachten ist für die vorliegende Fragestellung nach dem Haftungsmaßstab aber, dass der Kern der oben genannten Diskussion die Frage ist, ob der Lebensretter, der gegen den Willen des Suizidenten handelt, seine Aufwendungen von diesem ersetzt verlangen kann. Die Frage nach der Haftung des unerwünschten Lebensretters wird von den Ansichten im Rahmen der Diskussion nicht thematisiert. Für die Haftung des Arztes, der einen Lebensmüden entgegen seinen Willen behandelt, ist das Problem der analogen Anwendbarkeit des § 679 BGB im Fall des sittenwidrigen Willens (Abwägungssuizid) hingegen auch weniger relevant. Denn, wie gesehen, spielt der Wille des Geschäftsherrn für die Haftung des Arztes nur im Rahmen des Übernahme- (§ 678 BGB, Rn. 224) und des Ausführungsverschuldens (§ 677 BGB, Rn. 225) eine Rolle und die Haftungsvorschrift des § 680 BGB, die den Arzt dort privilegiert, wo es um die Abwehr einer dringenden Gefahr (medizinischer Notfall) geht, ist auf beide Fälle anwendbar627. Der Arzt hat daher unabhängig vom Willen des Geschäftsherrn gem. § 680 BGB in den Suizidfällen nur Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit zu vertreten. Das heißt, dass der Arzt in lebensbedrohlichen Suizidfällen im Rahmen einer Geschäftsführung ohne Auftrag nur dann wegen einer aufgedrängten Behandlung haftbar gemacht werden kann, wenn ihm bei der Übernahme eindeutig hätte einleuchten müssen, dass es sich um einen Abwägungssuizid handelt. Bei der schon allgemeinen Schwere der Feststellung eines endgültigen Suizidwillens, die wohl nur ein Psychologe leisten kann, und des knappen Zeitfensters für erfolgsversprechende Rettungsmaßnahmen, erscheint die Annahme eines groben Verschuldens bei der Übernahme der Behandlung im medizinischen Notfall als sehr unwahrscheinlich, wenn nicht gar als ausgeschlossen. Praktisch wird daher in den Suizidfällen die Privilegierung des § 680 BGB regelmäßig eingreifen. Dies gilt unabhängig von der Problematik des professionellen Nothelfers (Rn. 236 ff.) für jeden Arzt, der im medizinischen Notfall handeln muss, da insoweit zwischen der Übernahme der 626

627

So: Medicus, Schuldrecht II, Rn. 625. Im Rahmen des § 323c StGB ist zwar umstritten, ob die Norm auch auf den Abwägungssuizid anzuwenden ist, für die Frage, ob sich der Retter herausgefordert fühlen durfte, ist der Streit aber nicht relevant, weil jedenfalls die Gerichte in ständiger Rechtsprechung § 323c StGB auch auf den Abwägungssuizid anwenden und damit in der Praxis immer eine Bestrafung wegen unterlassener Hilfeleistung droht. Zu den sog. „Herausforderungsfällen“ siehe: Heinrichs in: Palandt, BGB, Vorb. v. § 249, Rn. 77 ff. BGH, NJW 1972, S. 475; Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 1; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2. Siehe auch Rn. 92.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Behandlung und der Ausführung differenziert werden muss. Im Gegensatz zur Behandlungsausführung im Notfall ist die Willensfeststellung des Suizidenten bei der Übernahme der Behandlung für den professionellen Helfer (Notarzt) genauso schwierig wie für den zufällig anwesenden Allgemeinmediziner, da auch der Notarzt keine eingehenden psychologischen Kenntnisse haben muss (siehe Rn. 117), die ihn als „Profi“ bei der Übernahme der Geschäftsführung qualifizieren könnten. Festzuhalten ist daher, dass es im medizinischen Notfall bei der Übernahme der Behandlung eines Suizidenten regelmäßig zur Haftungsprivilegierung nach § 680 BGB kommt und insoweit im medizinischen Notfall der Wille des Suizidenten hinter die objektive Behandlungsnotwendigkeit tritt. Nur ein derart klar geäußerter Wille, dass er nicht verkannt werden kann, ohne zugleich grob fahrlässig zu handeln, ist bei der Behandlungsübernahme im medizinischen Notfall beachtlich. Solche eindeutigen Sachverhalte dürften aber selten sein. Mit dem regelmäßigen Eingreifen des § 680 BGB im Rahmen der Frage nach dem Übernahmeverschulden (§ 678) steht aber noch nicht fest, ob auch die Ausführung der Behandlung (§ 677 BGB) unter die Privilegierung des § 680 BGB fällt (dazu: Rn. 236 ff.).

3. Allgemeiner Pflichtenumfang bei der Geschäftsausführung im medizinischen Notfall 235 Bei der Ausführung des Geschäfts, d. h. bei der medizinischen Behandlung, treffen den Arzt die allgemeinen ärztlichen Pflichten, wie sie auch im Deliktsrecht bzw. im Bereich der vertraglichen Pflichten entwickelt worden sind 628. Die Haftung bei der Geschäftsausführung entspricht insoweit der vertraglichen Arzthaftung, da die Geschäftsführung ohne Auftrag ein gesetzliches Schuldverhältnis ist, auf das die §§ 280, 241 II, 276, 278 BGB ebenso angewendet werden können629. Der Arzt muss insbesondere auch im Rahmen der Geschäftsführung, sofern dies möglich ist, über den Eingriff aufklären und auf eine Einwilligung des Patienten hinwirken. Bei der Geschäftsführung ohne Auftrag sind allerdings als Haftungsbesonderheit § 680 BGB und § 678 BGB zu beachten. Wie schon gezeigt (Rn. 224), sieht § 678 BGB eine Haftungsverschärfung für den Fall vor, dass die Notfallrettung gegen den Willen des Notfallpatienten erfolgt, wohingegen § 680 eine Privilegierung im Sorgfaltsmaßstab enthält, die im medizinischen Notfall häufig eine Rolle spielt (sogleich Rn. 236 ff.).

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Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 49. Zur allgemeinen Vertragshaftung des Arztes: Rn. 186. OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (626).

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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4. Haftungsprivilegierung bei der Geschäftsführung im medizinischen Notfall (§ 680 BGB) a) Anwendungsbereich, Voraussetzungen und Inhalt des § 680 BGB Gem. § 680 BGB hat der Notgeschäftsführer nur Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit 236 zu vertreten. Diese Privilegierung gilt sowohl für das Übernahme- (§ 678 BGB) als auch für das Ausführungsverschulden (§ 677 BGB) des Notgeschäftsführers630 und erstreckt sich ebenso auf konkurrierende Deliktsansprüche631. Die Privilegierung greift gem. § 680 BGB immer dann, wenn die Geschäftsführung die Abwendung einer dem Geschäftsherrn drohenden dringenden Gefahr bezweckt. Dies ist im medizinischen Notfall, bei dem eine schwere Gesundheits- oder eine Lebensgefahr für den Patienten besteht, regelmäßig der Fall. Daher liegen für den im medizinischen Notfall helfenden Arzt grundsätzlich die Anwendungsvoraussetzungen des § 680 BGB vor, wenn insgesamt eine Geschäftsführung ohne Auftrag vorliegt. Dies gilt nach der herrschenden Meinung sogar auch dann, wenn der Arzt nur 237 irrtümlich vom Vorliegen eines Notfalls ausgegangen ist, sofern ihn hierbei kein Verschulden trifft632. Als Argument für die Anerkennung einer Scheingefahr kann der Sinn und Zweck des § 680 BGB angeführt werden, der darin besteht, die Bereitschaft, in aktueller Gefahr Hilfe zu leisten, zu fördern und zu sichern und vorgeschriebene Hilfeleistungspflichten, wie § 323c StGB, privatrechtlich zu begünstigen633. Die Anerkennung der Scheingefahr für § 680 BGB ist nicht unbestritten634. Dagegen sprechen die Gesetzesmotive und die weitgehende Schutzlosstellung des Geschäftsherrn im Fall des § 680 BGB, dessen Rechtsfolge nur gerechtfertigt werden könne, wenn auch tatsächlich eine Gefahr vorlag635. Beide Argumente können aber nicht vollauf überzeugen. Der Zweck des § 680 BGB, die Hilfeleistung zu fördern, würde zu stark in Frage gestellt, würde man das Vorliegen einer tatsächlichen Gefahr verlangen. In den Situationen unmittelbarer Gefahr darf keine Zeit dadurch verloren gehen, zunächst die Gefahrenlage zu verifizieren.

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BGH, NJW 1972, S. 475; Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 1; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2; Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 7; Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 3. BGH, NJW 1972, S. 475; Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 7; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 3; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 658. Beuthien in: Soergel, BGB, § 680, Rn. 8; Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 2; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 5; Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 1. BGHZ 63, S. 168 (174); BGHZ 43, S. 188 (194); Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 1. Dagegen sind: Bergmann in: Staudinger, BGB, § 680, Rn. 13; Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 5. Differenzierend zwischen berechtigter (Scheingefahr: ja) und unberechtigter Geschäftsführung (Scheingefahr: nein): Martinek/Theobald, JuS 1997, S. 612 (618). Bergmann in: Staudinger, BGB, § 680, Rn. 13.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Außerdem bezweckt § 680 BGB einen umfassenden Schutz des altruistisch Helfenden636. In den Notsituationen, in denen Minuten oder gar Sekunden entscheiden, wird meist intuitiv gehandelt, ohne das Vorliegen einer Gefahr überhaupt zu hinterfragen. Will man den Schutzzweck des § 680 BGB nicht über Gebühr eingrenzen, dann muss § 680 BGB auch den intuitiv Helfenden erfassen. Unter den Anwendungsbereich des § 680 BGB fällt, wie gleich zu sehen sein wird (Rn. 241 ff.), ohnehin nur der nichtprofessionelle Helfer. Diesem, meist zufällig anwesenden, Laienhelfer fällt aber die Beurteilung, ob eine Gefahr tatsächlich vorliegt oder nicht, mangels Erfahrung besonders schwer. Gerade ihn, den § 680 BGB aber im Visier hat, würde eine Beschränkung auf das tatsächliche Vorliegen einer Gefahr hauptsächlich treffen und aus seiner Sicht jede spontane Hilfeleistung zum Haftungsrisiko machen. Der von der Gegenansicht befürchteten Schutzlosstellung des Geschäftsherrn kann dadurch sachgerecht begegnet werden, dass man für die Annahme eines Scheinnotfalls kein Verschulden des Geschäftsführers verlangt. Dieses Ergebnis deckt sich auch mit dem zur Frage des Vorliegens eines medizinischen Notfalls gefundenen Ergebnis (Scheinnotfall, Rn. 83 ff.). Dort wurde dargestellt, dass auch ein Scheinnotfall, wird er unverschuldet angenommen, zu Privilegierungen im allgemeinen Sorgfaltsmaßstab (§ 276 BGB) führen kann. Inhaltlich setzt § 680 BGB den Haftungsmaßstab auf Vorsatz und grobe Fahr238 lässigkeit herab. Der Notgeschäftsführer haftet also erst dann, wenn er die im Verkehr erforderliche Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt, schon einfachste ganz naheliegende Überlegungen nicht anstellt und das nicht beachtet, was im gegebenem Fall jedem einleuchten musste637. Teilweise spricht man sich dafür aus, die Haftungsbeschränkung des § 680 BGB aus rechtspolitischen Gründen einzuschränken638. So soll sich dieser Ansicht zufolge die Haftungsbegrenzung an den Grundsätzen zur Arbeitnehmerhaftung orientieren, d. h. es käme nur bei leichter Fahrlässigkeit zu einem vollen Haftungsausschluss, bei mittlerer Fahrlässigkeit fände eine Quotelung entsprechend § 254 BGB statt und bei grober Fahrlässigkeit bzw. Vorsatz würde der Notgeschäftsführer voll haften639. Eine solche Einschränkung der Privilegierung ist aber abzulehnen. Sie verstößt gegen den Wortlaut des § 680 BGB und eine derartige Abweichung vom Wortlaut kann nicht allein mit rechtspolitischen Erwägungen gerechtfertigt werden. Die Umstände, die die Gefahrenlage im Sinne des § 680 BGB begründen und 239 begleiten, können auch für die Bestimmung der objektiv erforderlichen Sorgfalt im Rahmen der groben Fahrlässigkeit herangezogen werden640. Dies wird allerdings teilweise mit dem Argument, dass auf diese Weise die Gefahrenlage doppelt

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Siehe Rn. 241. Heinrichs in: Palandt, BGB, § 277, Rn. 5. Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2. Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 50; Beuthien in: Soergel, BGB, § 680, Rn. 9; Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 9; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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haftungsmildernd berücksichtigt werden würde, kritisiert641. Für den medizinischen Notfall würde dies bedeuten, dass der Arzt zwar nur für grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz einzustehen hat, dabei aber den normalen, nicht aufgrund des medizinischen Notfalls herabgesetzten ärztlichen Sorgfaltsmaßstab (Rn. 102 ff.) schuldet. Dies erscheint aber nicht richtig, denn bei genauer Betrachtung kommt es zu keiner doppelten Berücksichtigung der Notfallsituation. Es muss vielmehr streng zwischen den Anwendbarkeitsvoraussetzungen des § 680 BGB und der Ausfüllung des dann vorgegebenen Haftungsmaßstabes differenziert werden642. § 680 BGB ist anwendbar, wenn die Geschäftsführung die Abwendung einer dem Geschäftsherrn drohenden dringenden Gefahr bezweckt. Es muss folglich schlicht eine dringende Gefahr (medizinischer Notfall) drohen, damit § 680 BGB angewendet werden kann. Die mit der Notfallsituation verbundenen situativen Besonderheiten gehören nicht zu den Anwendbarkeitsvoraussetzungen. Daher können die besonderen Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls, die diesen selbst nicht begründen (z. B. Zeitnot, begrenzte medizinische Mittel, unbekannter Patient usw., siehe Rn. 107 ff.), auch im Rahmen der Bestimmung der objektiven Sorgfalt innerhalb des Maßstabes der groben Fahrlässigkeit herangezogen werden, weil sie nicht zugleich die Anwendung des § 680 BGB begründen. Aus diesem Grund ist bei der Anwendung des § 680 BGB der Sorgfaltsmaßstab im Rahmen der groben Fahrlässigkeit in entsprechender Weise herabgesetzt, wie es sonst auch der Fall ist (vgl. Rn. 102 ff.). Darin liegt keine doppelte Berücksichtigung der medizinischen Notfallsituation. Die Tatsache, dass ein medizinischer Notfall, d. h. eine dringende Gefahr drohte, kann auch bei dieser Sichtweise nicht (noch einmal) in die Bestimmung der Sorgfaltspflicht für die grobe Fahrlässigkeit einfließen, denn sie begründet die Anwendbarkeit der Norm. Es ist daher strikt zwischen dem medizinischem Notfall einerseits und seinen besonderen, haftungsrechtlich relevanten Sachverhaltsbesonderheiten (Rn. 107 ff.) andererseits zu trennen. Selbst die Ansicht, die sich gegen eine doppelte Berücksichtigung der Gefah- 240 rensituation ausspricht, erkennt im Übrigen an, dass zusätzliche Umstände, die über die „dringende Gefahr“ hinausgehen, sehr wohl zur Ausfüllung des Sorgfaltsmaßstabes im Rahmen der groben Fahrlässigkeit herangezogen werden können643. Dies ist dieser Ansicht zufolge beispielsweise dann der Fall, wenn die Gefahr besonders dringend ist, d. h. plötzlich eine rasch zu treffende Entscheidung erfordert, und es dabei um Leib oder Leben von Menschen geht644. Da es im medizinischen Notfall immer um rasche Entscheidungen und zugleich um eine Gefahr für Leib oder Leben geht, können daher letztlich auch nach dieser Ansicht die besonderen, haftungsrechtlich relevanten Begleitumstände der Gefahrenlage, d. h. des medizinischen Notfalls, berücksichtigt werden. Zwar stellt ein Teil dieser 641

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BGH, NJW 1972, S. 475 (476 f.); Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 3; Schwab in: Anwaltskommentar, BGB, § 680, Rn. 7; Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 2. Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2. BGH, NJW 1972, S. 475 (476 f.); Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 3; Schwab in: Anwaltskommentar, BGB, § 680, Rn. 7; Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 2. BGH, NJW 1972, S. 475 (477); Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 2.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Ansicht sogar nur auf den Umstand der rasch und unvermittelt zu treffenden Entscheidung und nicht auch auf die besondere Gefahr für Leib oder Leben ab 645. Das zusätzlich Abstellen auf die besondere Gefahr für Leib oder Leben erscheint aber innerhalb dieser Ansicht als unabdingbar, weil allein die Notwendigkeit zur raschen Entscheidung ein typisches Element der „dringenden Gefahr“ ist und sich diese Ansicht damit selbst widersprechen würde, weil es insoweit doch zu einer doppelten Berücksichtigung der Gefahrensituation käme, wenn nicht auch zusätzlich auf eine besonders schwere Gefahr, wie für Leib oder Leben, abgestellt wird646. b) Privilegierung des berufsmäßigen oder aufgrund öffentlichen Amtes befassten Nothelfers? 241 Die Privilegierung des § 680 BGB will den Helfer in akuter Not bevorzugen, weil derjenige, der in Gefahr rasch helfen muss, leicht Fehler macht, und damit zugleich die Hilfsbereitschaft fördern und sichern647. Die Norm scheint daher nicht für solche Helfer zu passen, die beruflich oder kraft öffentlicher Aufgabe quasi täglich mit Gefahrensituationen umgehen. So könnte § 680 BGB, obwohl die wörtlichen Voraussetzungen vorliegen, dennoch nicht im medizinischen Notfall auf Ärzte anzuwenden sein, weil diese einen medizinischen Beruf ausüben. Demgemäß ist es auch umstritten, ob § 680 BGB auf berufsmäßige Helfer anzuwenden oder ob in diesem Fall die Privilegierung teleologisch zu reduzieren ist, so dass sie die berufsmäßigen Helfer außen vor lässt648. Für die Beantwortung dieser Streitfrage sind für den medizinischen Notfall im Folgenden vier Fallgruppen zu unterscheiden. Dies ist notwendig, da zuvor aufgezeigt wurde (Rn. 107 ff.), dass sich die Sachverhalte im medizinischen Notfall nicht unerheblich voneinander unterscheiden können.

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Sprau in: Palandt, BGB, § 680, Rn. 3; Schwab in: Anwaltskommentar, BGB, § 680, Rn. 7. In diesem Sinne: BGH, NJW 1972, S. 475 (477); Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 2. BGHZ 63, S. 168 (174); BGHZ 43, S. 188 (194); Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 1; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 1; Schwab in: Anwaltskommentar, BGB, § 680, Rn. 1. Im Überblick: gegen eine Anwendung: Bergmann in: Staudinger, BGB, § 680, Rn. 15; Beuthien in: Soergel, BGB, § 680, Rn. 5; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 14; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 65; Laufs, Arztrecht, Rn. 125; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Rn. 30. Für eine Anwendung: BGHZ 63, S. 168 (174); Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 6; Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 2; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 658; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 468. Differenzierend nach der Berufsfachrichtung: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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aa) Der im Rettungsdienst tätige Notarzt Insbesondere für den im Rettungsdienst tätigen Notarzt ist es umstritten, ob die 242 Privilegierung des § 680 BGB anwendbar ist. Bei ihm erscheint die Anwendbarkeit am zweifelhaftesten, weil die Versorgung medizinischer Notfälle Hauptgegenstand der Tätigkeit des Notarztes ist, für die er sich freiwillig und bewusst zur Verfügung gestellt hat – im Gegensatz zum kassenärztlichen Notdienst gibt es keine öffentlich-rechtliche Teilnahmepflicht am Notarztdienst (Rn. 31). Auch ist der Notarzt im Bereich der Notfallmedizin besonders geschult und kann mit derartigen Stresssituationen besser umgehen als jeder Andere. Es darf daher zu Recht bezweifelt werden, ob der Gesetzgeber bei Schaffung des § 680 BGB auch derartige oder zumindest vergleichbare Fälle – bei Verfassung des BGB gab es freilich noch keinen Notarztdienst – im Auge hatte. Diese Streitfrage wurde nun durch die neue Rechtsprechung des BGH zum öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst entschieden, ohne dass die Entscheidungen allerdings gezielt diese Streitfrage zum Inhalt hatten. Die Streitfrage wurde vielmehr ganz nebenbei mit gelöst, indem der BGH entschied, dass die Tätigkeit des Notarztes im Rettungsdienst hoheitlichen Charakter hat und daher den Grundsätzen der Amtshaftung unterliegt (im Detail: Rn. 281 ff.). Zwar schließen sich Amtshaftung und Geschäftsführung ohne Auftrag nicht zwingend aus, sondern können nebeneinander bestehen, wenn mit der öffentlichen Aufgabe zugleich ein privates Geschäft eines Anderen mit erledigt werden soll649, aber es wurde schon an anderer Stelle dargelegt (Rn. 210 ff.), dass aufgrund der Ausgestaltung des Rettungsdienstes in den einzelnen Bundesländern eine Geschäftsführung ohne Auftrag neben der hoheitlichen Tätigkeit im Rettungsdienst nicht in Betracht kommt, weil die öffentlich-rechtlichen Vorschriften des Rettungsdienstes abschließenden Charakter haben, der einen Rückgriff auf die Grundsätze der Geschäftsführung ohne Auftrag verbietet. Daher führt der im Rettungsdienst tätige Notarzt kein (privatrechtliches) fremdes Geschäft, wenn er den Notfallpatienten behandelt (Rn. 221). Wenn also schon ein Rechtsverhältnis nach den Grundsätzen der Geschäftsführung ohne Auftrag für den Notarzt nicht in Frage kommt, dann stellt sich das Problem der Anwendbarkeit des § 680 BGB gar nicht mehr. Soweit es den Notarzt betrifft, handelt es sich daher bei § 680 BGB um ein Scheinproblem, weil im Bereich der Notfallrettung die §§ 677 ff. BGB nicht anwendbar sind. Im Übrigen treffen aber auch die nachfolgenden Ausführungen (Rn. 243 bis 245) auf den Notarzt zu, so dass § 680 BGB auch aus diesem Grund insoweit keine Anwendung finden darf (dies ist für die wenigen Fälle relevant, in denen die Notfallrettung privatrechtlich organisiert ist, weil sie nur aufgrund einer behördlichen Genehmigung ausgeführt wird, siehe Rn. 322). bb) Der im Krankenhaus, insbesondere in der Notfallaufnahme, tätige Arzt Die Streitfrage um den berufsmäßigen Nothelfer wird aber relevant, wenn der 243 bewusstlose oder geschäftsunfähige Notfallpatient nach der Aufnahme im Krankenhaus von einem Arzt (weiter-) behandelt wird. Die Tätigkeit des Rettungs649

BGHZ 63, S. 168 (173); Linke, DVBl 2006, S. 148 (156).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

dienstes und damit die hoheitliche Tätigkeit des Notarztes endet mit der Übergabe des Patienten in der Notaufnahme (Rn. 325). Die Rechtsbeziehungen nach der Übergabe durch den Notarzt oder auch der privaten Einlieferung richten sich nach privatem Recht (Rn. 164). Die in der Notaufnahme tätigen Ärzte sind wie ein Notarzt berufsmäßig mit medizinischen Notfällen betraut und sind in der Notfallmedizin entsprechend geschult (Rn. 388 ff.). Nach einer Ansicht ist § 680 BGB aber grundsätzlich auch auf den berufsmäßi244 gen Nothelfer anwendbar650. Dem Problem, um das es bei der Frage um die Anwendbarkeit geht, nämlich dass der berufsmäßige Nothelfer gesondert geschult und es gewohnt ist, mit Gefahrensituationen umzugehen, könne besser mit einer differenzierten Fahrlässigkeitsprüfung Rechnung getragen werden, weil der berufsmäßige Nothelfer dann höheren Anforderungen genügen müsse als der Laie651. Nach der Gegenansicht ist § 680 BGB nicht auf den berufsmäßigen Nothelfer anwendbar652. Dies wird damit begründet, dass § 680 BGB nicht passe, wenn dem Arzt zugleich ein Vergütungsanspruch gem. §§ 683, 670, § 1835 III (analog) BGB zustehe653. Denn es wäre widersprüchlich, wenn dem berufsmäßigen Nothelfer, wie einem Vertragsgläubiger, ein voller Aufwendungsersatzanspruch, der seiner normalen Vergütung entspricht, zugestanden wird, er zugleich aber nicht der strengen Vertragshaftung (§ 276 BGB) unterliege sondern nur gem. § 680 BGB hafte654. Berücksichtigt werden müsse auch, dass in diesem Fall eine Berufshaftpflicht im Hintergrund besteht, die mit dem vollen „Vergütungsanspruch“ mit bezahlt werde655. Innerhalb dieser Ansicht, insbesondere in der Literatur zum Arzthaftungsrecht, werden allerdings für den Fall des Notarztes, der insoweit mit dem Arzt in der Notfallaufnahme vergleichbar ist, Differenzierungen vorgenommen656. Beispielsweise wird in der arztrechtlichen Literatur, soweit ersichtlich, ein pauschaler Ausschluss des § 680 BGB, nur weil jemand von Beruf Arzt ist, und ohne, dass weitere Umstände berücksichtigt würden, nicht ausdrücklich vertreten657. Vielmehr wird die Nichtanwendung des § 680 BGB davon abhängig ge650

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BGHZ 63, S. 168 (174); Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 6; Gehrlein in: Bamberger/Roth, BGB, § 680, Rn. 2; Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 468. Differenzierend: Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2. Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 6; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2. In diesem Sinne auch: BGHZ 63, S. 168 (174). Bergmann in: Staudinger, BGB, § 680, Rn. 15; Beuthien in: Soergel, BGB, § 680, Rn. 5; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42; Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 14; Steffen/Pauge, Arzthaftungsrecht, Rn. 65; Laufs, Arztrecht, Rn. 125; Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Rn. 30. Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 40, Rn. 14; Laufs, Arztrecht, Rn. 125. So auch Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 2. Bergmann in: Staudinger, BGB, § 680, Rn. 15; Beuthien in: Soergel, BGB, § 680, Rn.5; Mansel in: Jauernig, BGB, § 680, Rn. 1. Bergmann in: Staudinger, BGB, § 680, Rn. 15. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42. So auch die neuere Rechtsprechung, vgl.: OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885). Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42. So offenbar auch: Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arzt-

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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macht, ob der Arzt besondere Kenntnisse in der Notfallmedizin hat bzw. haben muss und ob er seine Behandlung in einem berufstypischen Umfeld erbringen kann658. Für Ärzte, die zufällig zu einem Unfall hinzukommen oder bereits anwesend sind, und am Unfallort ihre Hilfeleistung erbringen müssen, soll § 680 BGB sehr wohl anwendbar sein659. Für den im Krankenhaus, insbesondere in der Notfallaufnahme tätigen Arzt bedeutet dies, dass ihm die Privilegierung des § 680 BGB nicht zugute kommt, weil für ihn der medizinische Notfall beruflicher Alltag ist und ihm in der Klinik alle medizinischen Mittel zur Verfügung stehen, auf die er auch im normalen Behandlungsfall zurückgreifen kann660. Auch nach der Ansicht, die § 680 BGB hauptsächlich dann nicht anwendet, wenn der Arzt gem. §§ 683, 670 i. V. m. § 1835 III (analog) BGB einen vergütungsgleichen Aufwendungsersatzanspruch gegen den Notfallpatienten hat, scheidet eine Privilegierung aus, weil dem im Krankenhaus tätigen Arzt (bzw. dem Krankenhausträger) regelmäßig ein solcher Anspruch zustehen wird, da die Behandlung in den ganz überwiegenden Fällen im Interesse des Patienten liegt und seinem (mutmaßlichem) Willen entspricht (vgl. Rn. 277). Einzig nach der Meinung, die § 680 BGB pauschal auch auf berufsmäßige Nothelfer anwendet, ergibt sich etwas Anderes. Nach dieser Ansicht würde allerdings im Rahmen des Sorgfaltsmaßstabes der groben Fahrlässigkeit berücksichtigt werden, dass der Arzt besondere Kenntnisse in der Notfallmedizin hat und ihm alle Mittel des Krankenhauses zur Verfügung stehen. Die Haftung ist dieser Ansicht zufolge zwar auf grobe Fahrlässigkeit und Vorsatz beschränkt und im Rahmen des Sorgfaltsmaßstabes können auch die relevanten Sachverhaltsbesonderheiten des Notfalls berücksichtigt werden (Rn. 102 ff.), aber beim konkret anzulegenden Sorgfaltsmaßstab zur groben Fahrlässigkeit würde jedenfalls der objektive Verkehrskreis eines in der Notaufnahme tätigen Arztes gelten661. Die Anwendung des § 680 BGB auf den in der Notaufnahme tätigen Arzt ist al- 245 lerdings schon vom Grunde her abzulehnen. Es erscheint richtig, wenn der Arzt in solchen Fällen „normal“ nach § 276 BGB haftet, denn die Behandlung eines medizinischen Notfalls ist für ihn der berufliche Normalfall662. § 680 BGB hat den Zweck den zufällig Helfenden, der an Ort und Stelle Hilfe leisten muss, zu privilegieren663. Ebenso soll dadurch die Hilfsbereitschaft gefördert werden664. Dass der

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recht, § 40, Rn. 14; Laufs, Arztrecht, Rn. 125. Einzig in diese Richtung wohl: Frahm/Nixdorf, Arzthaftungsrecht, Rn. 30. OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42. OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42. Zu Ihnen siehe Rn. 246 ff. OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (627). Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 658. In diesem Sinne auch: BGHZ 63, S. 168 (174). OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Arzt in der Notfallaufnahme ständig bereitsteht ist alles andere als Zufall, sondern gerade dessen Aufgabe. Mit seiner Tätigkeit in der Notfallmedizin hat sich der Arzt auch bewusst und freiwillig für die Versorgung von medizinischen Notfällen entschieden. Wer zufällig beim Notfallpatienten anwesend ist oder hinzukommt hat aber keine Wahl, er muss Erste Hilfe leisten (§ 323c StGB), und verdient daher eine Privilegierung665. Daher ist § 680 BGB um die Fälle des in der Notaufnahme tätigen Arztes teleologisch zu reduzieren, weil diese nicht vom ursprünglichen Sinn und Zweck der Vorschrift erfasst sind. Dieses Ergebnis vermeidet auch ungerechtfertigte Haftungsunterschiede zwischen der Behandlung eines nichtansprechbaren Notfallpatienten und eines ansprechbaren Notfallpatienten. Mit dem ansprechbaren und geschäftsfähigen Notfallpatienten wird mit der Aufnahme im Krankenhaus stets ein Behandlungsvertrag geschlossen. Das Krankenhaus bzw. der Aufnahmearzt als dessen Vertreter unterliegen einem Kontrahierungszwang und kann das Angebot des Notfallpatienten, das dieser konkludent mit seiner Einlieferung abgibt, nicht ablehnen (Rn. 179). Es kommt daher im Rahmen der Notaufnahme geschäftsfähiger Notfallpatienten zu einem Behandlungsvertrag, innerhalb dessen „normal“ (§ 276 BGB) gehaftet wird und § 680 BGB nicht gilt. Nur bei einem bewusstlosen oder sonst nicht geschäftsfähigen Notfallpatienten kommt es zur Anwendung der Regeln über die Geschäftsführung ohne Auftrag und grundsätzlich auch zur Anwendung des § 680 BGB. Hielte man nun aber die Privilegierung des § 680 BGB auch in der Notaufnahmesituation im Krankenhaus für anwendbar, dann hinge dessen Anwendbarkeit letztlich doch von dem Zufall ab, ob der Notfallpatient noch ansprechbar und geschäftsfähig ist oder nicht, weil mit dem geschäftsfähigen Patienten ein Vertrag zustande kommt, der die Geschäftsführung ohne Auftrag und § 680 BGB in jedem Fall verdrängt. Daher ist § 680 BGB auch deswegen nicht auf den in der Notaufnahme tätigen Arzt anzuwenden, um einen Haftungsgleichlauf bei geschäftsfähigen und nichtgeschäftsfähigen Notfallpatienten zu gewährleisten. Zu beachten ist aber, dass auch in diesen Fällen selbstverständlich die Haftungsanpassungen gelten, die der medizinische Notfall allgemein mit sich bringt (siehe dazu Rn. 102 ff.) 666. cc) Der zufällig privat anwesende Arzt 246 Wird der Arzt zufällig privat, also nicht im Rahmen seiner Berufsausübung, mit einem medizinischen Notfall konfrontiert (vgl. Rn. 126), dann ist § 680 BGB anwendbar667. Dies gilt sogar auch, wenn der Arzt professioneller Nothelfer ist, d. h. sich in der Notfallmedizin besonders auskennt668. Denn der Sinn und Zweck 664

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BGHZ 63, S. 168 (174); BGHZ 43, S. 188 (194); Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 1; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 1; Schwab in: Anwaltskommentar, BGB, § 680, Rn. 1. OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885). In diesem Sinne auch: OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (627). So OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885); Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 42. Spickhoff in: Soergel, Anh. I zu § 823, Rn. 50.

II. Geschäftsführung ohne Auftrag

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des § 680 BGB (siehe Rn. 245) trifft hier im Gegensatz zum in der Notfallaufnahme tätigen Arzt zu. Der medizinische Notfall ist in dieser Fallgruppe für den Arzt keineswegs der Normalfall, weil er erstens selbst davon überrascht wird, wenn er zufällig mit einem medizinischen Notfall konfrontiert wird, und er zweitens die Hilfeleistung vor Ort ohne medizinische Geräte erbringen muss. Von jedem beliebig anderen unterscheidet sich hier der Arzt einzig aufgrund seiner grundsätzlichen medizinische Kenntnisse. Dieser Unterschied zum Laien kann aber sachgerecht im Rahmen des Sorgfaltsmaßstabes der groben Fahrlässigkeit erfasst werden, indem für den Arzt der Verkehrskreis eines vergleichbaren Arztes gilt, der auf demselben medizinischen Gebiet tätig ist (bspw. Arztstandard eines Gynäkologen, Internisten oder eben auch eines Notfallmediziners, dem keine notfallmedizinischen Mittel zu Verfügung stehen). Dafür, dass dem Arzt deswegen die gesamte Privilegierung des § 680 BGB versagt werden muss, besteht kein Bedarf669. Auch nach der Auffassung, die § 680 BGB allein deswegen nicht anwendet, weil der Arzt über §§ 683, 670, § 1835 III (analog) BGB einen vergütungsgleichen Aufwendungsersatzanspruch erwerbe (Rn. 244), dürfte sich nichts anderes ergeben. Denn der Arzt erhält diesen „Vergütungsanspruch“ gem. § 1835 III BGB analog nur, wenn die Geschäftsführung zum Beruf des Arztes gehört. Damit ist aber nicht gemeint, dass die Tätigkeit in das allgemeine Berufsfeld des Geschäftsführers fällt, sondern die Tätigkeit muss gerade für den Handelnden berufstypisch sein, d. h. sie muss in den konkreten Fachbereich des Berufsbildes des Geschäftsführers fallen, in dem er tatsächlich tätig ist670. Dies folgt daraus, dass der „Vergütungsanspruch“ damit begründet wird, dass kein Geschäftsherr erwarten kann, dass ihm eigens berufliche Dienstleistungen, die am Markt nur gegen Entgelt zu erhalten sind, umsonst erbracht werden671. Die Erste-HilfeTätigkeit des privat anwesenden Arztes, sei es auch zufälligerweise ein Notfallmediziner, wird aber in dieser Weise nicht am Markt angeboten, da notfallmedizinische Mittel des Notarztes (bspw. ein Notfall-Arztkoffer, vgl. Rn. 18) fehlen. Der zufällig privat anwesende Arzt erbringt mit seiner Hilfe nicht die Leistung eines im Rettungsdienst tätigen Notarztes, für die man die Notarzteinsatzpauschale verlangen könnte. Anderenfalls müsste der Notfallpatient womöglich auch zweimal eine Vergütung zahlen, einmal für den zufällig helfenden Arzt und einmal für den im Rettungsdienst tätigen Notarzt, der im medizinischen Notfall sicherlich noch hinzu gerufen werden würde. Daher ist nach allen hierzu vertretenen Ansichten die Privilegierung des § 680 BGB auf den zufällig privat anwesenden Arzt anwendbar. dd) Der zufällig beruflich betroffene Arzt Dasselbe wie für den zufällig privat betroffenen Arzt muss auch gelten, wenn der 247 Arzt aus seiner Praxis heraus zufällig zu einem medizinischen Notfall gerufen oder ein Notfallpatient in seine Praxis verbracht wird, weil sie zufällig in der Nähe liegt (zu den Besonderheiten dieser Konstellation siehe Rn. 124). Hier muss der 669 670 671

OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885). Ehmann in: Erman, BGB, § 683, Rn. 7; Beuthien in: Soergel, BGB, § 683, Rn. 11. Beuthien in: Soergel, BGB, § 683, Rn. 11.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Arzt auch „vor Ort“ seine Hilfeleistung erbringen. Da die normalen Praxen nicht für die Versorgung von medizinischen Notfällen ausgerichtet sind und der niedergelassene Arzt regelmäßig nicht über besondere Kenntnisse in der Notfallmedizin verfügt, gleicht die Situation derjenigen des zufällig privat anwesenden Arztes. Dass der helfende Arzt wegen der Nähe zu seiner Praxis möglicherweise über einige medizinische Hilfsmittel verfügt, kann auch in dieser Fallgruppe immer noch sachgerecht über die Anpassung des Sorgfaltsmaßstabes im Rahmen der groben Fahrlässigkeit erfasst werden. Eine notfallmedizinische Ausrüstung, wie ein Notfall-Arztkoffer (Rn. 18), steht ihm aber typischerweise nicht zur Verfügung. Auch trifft ihn der Notfall überraschend, da er in seinem Praxisalltag nicht mit der Versorgung von medizinischen Notfällen rechnen muss, weil dies eine Aufgabe des speziell dafür eingerichteten Notarztdienstes ist. Ebenso steht ihm kein Vergütungsanspruch gem. §§ 683, 670 i. V. m. § 1835 III (analog) BGB zu, der als Argument gegen eine Anwendung des § 680 BGB angeführt werden könnte. Denn der zufällig beruflich in seiner Praxis betroffene Arzt, der kein Notfallmediziner ist, erbringt bei seiner „Erste Hilfe“-Leistung im medizinischen Notfall – ebenso wie der zufällig privat anwesende Arzt (Rn. 246) – keine Leistung, die berufstypisch für die Notfallversorgung ist und derjenigen eines im Rettungsdienst tätigen Notarztes entsprechen würde, und er kann daher keine Vergütung wie ein Notarzt gem. §§ 683, 670 i. V. m. § 1835 III (analog) BGB verlangen. Daher ist auch in dieser Fallgruppe allen Ansichten (Rn. 244) zufolge § 680 248 BGB anwendbar. Sollte allerdings die Arztpraxis im Einzelfall auf die Versorgung von medizinischen Notfällen ausgelegt sein und der Arzt über entsprechende Kenntnisse auf diesem Gebiet verfügen, dann gilt etwas Anderes, weil die Situation dann der Situation des in der Notaufnahme tätigen Arztes (Rn. 243) gleicht. ee) Zusammenfassung 249 Als Ergebnis ist festzuhalten, dass im medizinischen Notfall die Privilegierung des § 680 BGB grundsätzlich auch auf den Arzt anwendbar ist. Im Einzelnen ist dabei wie folgt zu differenzieren: Für den im Rettungsdienst tätigen Notarzt ist § 680 BGB schon deswegen nicht anwendbar, weil hier grundsätzlich kein Rechtsverhältnis im Sinne der §§ 677 ff. BGB entsteht. In Bezug auf den in der Notaufnahme eines Krankenhauses oder sonstigen Einrichtung tätigen Notfallmediziner ist § 680 BGB teleologisch zu reduzieren, weil der Sinn und Zweck der Norm hier nicht zutrifft. Im Übrigen kann aber die Privilegierung im medizinischen Notfall auf Ärzte angewandt werden. Das betrifft den zufällig im Notfall anwesenden Arzt, ohne Rücksicht darauf, welcher medizinischen Fachrichtung er angehört, und den in eigener Praxis niedergelassenen Arzt, der zufällig zu einem Notfall gerufen wird oder dem zufällig ein Notfallpatient in die Praxis vorbeigebracht wird. Soweit § 680 BGB anwendbar ist, gilt die Privilegierung auch im Rahmen konkurrierender deliktsrechtlicher Ansprüche aus § 823 BGB672.

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BGH, NJW 1972, S. 475; Seiler in: Münchener Kommentar, BGB, § 680, Rn. 7; Ehmann in: Erman, BGB, § 680, Rn. 3; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 658.

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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III. Deliktsrechtliche Beziehung 1. Tatbestand der Körperverletzung Im medizinischen Notfall besteht zwischen Arzt und Notfallpatient immer eine 250 deliktsrechtliche Beziehung. Denn nach der h. M. stellt jeder ärztliche Heileingriff (nicht nur der fehlerhafte) eine tatbestandsmäßige Körperverletzung im Sinne von § 823 BGB (§ 223 StGB) dar und eine ärztliche Notfallbehandlung ohne körperlichen Eingriff ist nicht denkbar673. Dies gilt selbst bei einer vitalen Indikation des Eingriffs, also auch im medizinischen Notfall674. Dies erscheint zwar zunächst widersprüchlich, weil der lege artis ausgeführte Heileingriff schließlich nur der Wiederherstellung und Sicherung der Gesundheit des Patienten dient. Die tatbestandsmäßige Erfassung als Körperverletzung ist aber notwendig, um das Selbstbestimmungsrecht des Patienten wirksam vor ärztlicher Eigenmacht zu schützen675. Nach der Gegenansicht stellen nur behandlungsfehlerhafte Eingriffe eine Körperverletzung dar und die ärztliche Eigenmacht bei lege artis geführten Eingriffen sei „nur“ als Verletzung des Persönlichkeitsrechts zu verstehen676. Die insbesondere von der Rechtsprechung vertretene h. M. erscheint aber vorzugswürdig, denn es ist zuzugeben, dass in der Praxis das Selbstbestimmungsrecht des Patienten nur dadurch wirksam zur Geltung gebracht und durchgesetzt werden kann, indem man den ärztlichen Heileingriff als eine regelmäßig durch Einwilligung gerechtfertigte Körperverletzung qualifiziert. Zudem erschöpft sich eine eigenmächtig, aber lege artis durchgeführte Operation nicht darin, dass man schlicht das Selbstbestimmungsrecht des Patienten missachtet, sondern mit ihr gehen, auch wenn die Operation selbst fachgerecht durchgeführt wurde, reale Schmerzen und Beeinträchtigungen einher, die sehr wohl als Körperverletzungen im eigentlichen Sinne verstanden werden können677. Daher entstehen mit jedem ärztlichen Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten zugleich deliktsrechtliche Beziehungen, bei denen die Frage nach der rechtfertigenden Einwilligung im Vordergrund steht. 673

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So die st. Rspr.: BGHZ 29, S. 46 (49 ff.); BGHZ 29, S. 176 (179 f.); BGHZ 67, S. 48 (49); BGHZ 106, S. 153 (156 f.); BGHZ 106, S. 391 (397 f.); OLG Saarbrücken, VersR 1988, S. 95 (97). In der zivilrechtlichen Literatur wird diese Rechtsprechung überwiegend befürwortet: Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 663; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 52; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 3; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 585; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 36; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 1. Die strafrechtliche Literatur beurteilt dies kontroverser, in diesem Sinne aber auch: Fischer, StGB, § 223, Rn. 9; Paeffgen in: Kindhäuser/Neumann/Paeffgen, StGB, § 228, Rn. 56 ff. LG Göttingen, VersR 1990, 1401. BGHZ 29, S. 46 (49 ff.); BGHZ 106, S. 391 (397 f.); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 52; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 700. Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 103, Rn 6; Laufs, NJW 1974, S. 2025 (2026). V. a. auch in der strafrechtlichen Literatur existieren kritische Stimmen: Lilie in: Leipziger Kommentar, StGB, Vor § 223, Rn. 3 ff. m. w. N. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 52.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

2. Sonderfall: beamtete Ärzte 251 Verbeamtete Ärzte können deliktisch nach § 839 BGB haften. Die Vorschrift gilt im Zivilrecht aber nur für Ärzte, die Beamte im statusrechtlichen Sinne sind, also Beamte im Sinne der Beamtengesetze (Bsp.: Professoren an Unikliniken oder leitende Krankenhausärzte), und sofern sie ihre Dienstpflichten ausüben und dabei privatrechtlich tätig sind678. Wird der beamtete Arzt hoheitlich tätig, gelten die Grundsätze der Amtshaftung (Art. 34 GG i. V. m. § 839 BGB, siehe dazu Rn. 280 ff.). Für die Sorgfaltspflichten ergeben sich keine Unterschiede, denn auch die beamteten Ärzte haben als Amtspflicht die Regeln ihres Berufsstandes einzuhalten679. Im Gegensatz zu § 823 BGB ist aber über § 839 BGB auch das Vermögen als solches geschützt680. Insoweit ist die Beamtenhaftung weiter als diejenige aus § 823 I BGB. Sie ist andererseits aber auch enger, da den Beamten das Verweisungsprivileg des § 839 I S. 2 BGB und die Sonderregelung zum Mitverschulden gem. § 839 III BGB, die im Arzthaftungsrecht allerdings keine große Rolle spielt, zugute kommt. Zu beachten ist dabei, dass das Verweisungsprivileg nicht gegenüber anderen verbeamteten und privat haftenden Kollegen gilt, da diese wiederum gem. § 839 I S. 2 BGB zurückverweisen könnten, was aber nicht dem Sinn der Vorschrift entspricht681. Gegenüber der anstellenden Körperschaft, die nach §§ 31, 89, 831 BGB haften kann,oder anderen öffentlich-rechtlichen Einrichtungsträgern gilt das Verweisungsprivileg hingegen schon682. § 839 BGB gilt bei stationärer Behandlung auch dann, wenn der verbeamtete 252 Arzt im Fall eines gespaltenen Krankenhausaufnahmevertrages oder Arztzusatzvertrages (vgl. dazu Rn. 194 f. bzw. 196 ff.) selbstliquidiert683. Zum einen wird der verbeamtete Arzt auch insoweit aus seiner Dienststellung heraus tätig (er ist seinem Dienstherrn gegenüber zur Erbringung der Sonderleistungen verpflichtet) und zum anderen ist die Trennung zwischen der Tätigkeit als Dienstarzt bezüglich der allgemeinen Krankenhausleistungen und als Privatarzt bezüglich der Sonderleistungen praktisch nicht durchführbar684. Die Haftung aus § 839 BGB kann neben eine vertragliche Haftung des verbeamteten Arztes treten, wobei sich aber die Privilegierungen der persönlichen Amtshaftung nicht auch auf die Vertragshaftung erstrecken685. 678

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Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 37; Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 130; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 6; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 74. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 54. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 54. BGH, NJW 1986, S. 2883; BGHZ 85, S. 393 (399). BGH, NJW 1986, S. 2883; BGHZ 85, S. 393 (399 f.); Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 7 und Rn. 69. BGH, NJW 1986, S. 2883; BGHZ 85, S. 393 (397 ff.); Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 93; Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 105, Rn 8; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 78 ff. BGH, NJW 1986, S. 2883; BGHZ 85, S. 393 (397 f.); Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 105, Rn 8. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 75.

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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Die verbeamteten Ärzte haften allerdings nicht nach § 839 BGB, wenn sie 253 gänzlich nicht mehr für ihren Dienstherrn tätig sind, weil sie beispielsweise nebenher selbst eine private Ambulanz im Krankenhaus betreiben und liquidationsberechtigt sind686. Dasselbe gilt wegen Art. 34 GG, wenn sie bei ihrer Behandlung eine hoheitliche Tätigkeit ausüben. Im ersten Fall haftet der Arzt nach § 823 BGB ohne die Privilegierung des § 839 I S. 2 BGB, weil es an der Ausübung einer Amtspflicht fehlt. Im zweiten Fall ist zwar § 839 BGB (auch) einschlägig, aber der Arzt haftet hier nicht selbst, sondern es gelten öffentlich-rechtliche Amtshaftungsgrundsätze, die die Eigenhaftung des Arztes verdrängen. Die Haftung trifft dann gem. Art. 34 GG die Körperschaft, in deren öffentlich-rechtlichen Funktionskreis der Arzt tätig geworden ist, ohne dass der Arzt den Status eines Beamten haben muss687. In diesen Fällen spricht man vom Beamten im haftungsrechtlichen Sinn. Nach geänderter Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes ist beispielsweise der im Rettungsdienst tätige Notarzt ein solcher Beamter im haftungsrechtlichem Sinne (siehe näher Rn. 281 ff.).

3. Rechtfertigende Einwilligung im medizinischen Notfall Da, wie kurz zuvor besprochen, jeder ärztliche Eingriff den Tatbestand einer Kör- 254 perverletzung erfüllt, spielt die Frage nach der Einwilligung des Patienten in den konkreten Eingriff eine herausragende Rolle. Die Einwilligung des Patienten rechtfertigt den fachgerechten Heileingriff und führt dadurch erst mangels Rechtswidrigkeit zu dem Ergebnis, dass eine lege artis durchgeführte Behandlung keine zum Schadensersatz verpflichtende (oder sogar strafbare) Körperverletzung darstellt. Da sich die Einwilligung nur auf lege artis durchgeführte Eingriffe bezieht, gilt hier im Ergebnis derselbe Sorgfaltsmaßstab, den ein Arzt aufgrund vertraglicher Verpflichtung zu einer Behandlung lege artis einhalten muss (vgl. Rn. 188)688. Ist die Frage nach der wirksamen Patienteneinwilligung schon grundsätzlich nicht leicht zu beantworten, so ist sie im medizinischen Notfall umso problematischer. Denn hier kann häufig der Patientenwille fraglich sein, weil der Patient sich nicht mehr äußern kann, so dass es auf den, in Anbetracht der Zeitnot noch schwieriger als sonst zu beurteilenden, mutmaßlichen Willen ankommt. Ferner kann die Ernsthaftigkeit eines geäußerten Willens bezweifelt werden, weil sich der Patient im medizinischen Notfall in einem extremen Schmerz- oder Schockzustand befindet oder, weil er sich unmittelbar mit seinem Tod konfrontiert sieht. Im Rahmen der Einwilligung spielt auch die Aufklärung durch den Arzt eine 255 wesentliche Rolle. Sie ist grundlegende Voraussetzung einer rechtfertigenden 686

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BGHZ 120, S. 376 (381 ff.); Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 2 und Rn. 20 ff.; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 74 und Rn. 83. Etwas anderes gilt wiederum, wenn das Krankenhaus selbst Betreiber der Ambulanz und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, BGHZ 120, S. 376 (383 f.). Siehe auch: Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 84 und Rn. 20. Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 20 ff. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 643.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Einwilligung, denn der Patient kann nur dann wirksam in die Behandlung einwilligen, wenn er zuvor ordnungsgemäß aufgeklärt wurde689. Fehlt eine solche Aufklärung, dann ist die Einwilligung in den Heileingriff unwirksam und die Behandlung schon allein deswegen fehlerhaft. Auf die Aufklärungspflichten im medizinischen Notfall soll aber wegen der Sachnähe zu den übrigen einzelnen Behandlungspflichten erst an späterer Stelle eingegangen werden (Rn. 392 ff.). a) Allgemeines zur Einwilligung 256 Weil sie sich auf die Rechtsverletzung als Realakt bezieht, ist die Einwilligung in eine ärztliche Behandlung keine rechtsgeschäftliche Willenserklärung690. Sie gilt als rechtsgeschäftsähnliche Handlung. Im Gegensatz zu anderen rechtsgeschäftsähnlichen Handlungen, können auf die Einwilligung die Vorschriften über die Geschäftsfähigkeit (§§ 104 ff. BGB) nicht analog angewandt werden, weil die Einwilligung in eine ärztliche Behandlung höchstpersönlichen Charakter hat691. Die Einwilligungsfähigkeit ist daher strikt von der Geschäftsfähigkeit zu trennen, beides ist nicht identisch. Daher können auch Geschäftsunfähige, wie minderjährige oder sonst nicht voll geschäftsfähige Patienten, wirksam in den Eingriff einwilligen692. Auf die Geschäftsfähigkeit im Sinne der §§ 104 ff. BGB kann für die Einwilligungsfähigkeit jedoch insoweit abgestellt werden, als die Vermutung besteht, dass ein voll geschäftsfähiger Patient auch einwilligungsfähig ist693. Es kann aber nicht im Gegenzug aus einer fehlenden Geschäftsfähigkeit auf eine Einwilligungsunfähigkeit geschlossen werden. Die Einwilligungsfähigkeit in ärztliche Heilmaßnahmen hängt vielmehr allein davon ab, ob der Patient die Bedeutung und die Tragweite der Behandlung und ihre Gefahren übersehen kann und nicht vorschnell und unvernünftig entscheidet694. Einwilligungsfähigkeit bedeutet vor allem Urteilsvermögen zu einer abwägenden Entscheidung von Nutzen und Risiken des Eingriffs im eigenen Interesse695. Bei Minderjährigen kann hierfür keine starre Altersgrenze, ähnlich zur Geschäftsfähigkeit, gezogen werden696. Es kommt nur darauf an, ob der Jugendliche die Verstandesreife erreicht hat, für die konkrete Behandlung die Tragweite seiner Entscheidung zu überblicken697. Diese

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Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 97; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 700; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 2. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 106; Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 147; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 360. BGHZ 29, S. 33 (36); Heinrichs in: Palandt, BGB, Überbl v § 104, Rn. 6 ff.; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 106; Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 147. Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 360 ff. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 106. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 106. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 666; Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). OLG Frankfurt Beschluss v. 21.08.2007, Az. 4 W 12/07; Heinrichs in: Palandt, BGB, Überbl v § 104, Rn. 8. Heinrichs in: Palandt, BGB, Überbl v § 104, Rn. 8.

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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Beurteilung kann differieren und ist vor allem von der Schwere und Kompliziertheit des anstehenden Eingriffs abhängig. Die Einwilligung bezieht sich immer nur auf lege artis durchgeführte Behand- 257 lungseingriffe, also nur auf solche, die dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen698. Dies ergibt sich zum einen daraus, dass über Behandlungsfehler grundsätzlich nicht aufgeklärt wird und es somit schon an einer Einwilligungsvoraussetzung fehlt, und zum anderen daraus, dass, wenn ausdrücklich eine fehlerhafte Behandlung vom Patienten gewünscht sein sollte, die Einwilligung in diesem Fall meist sittenwidrig und damit nichtig ist699. Die Einwilligung bezieht sich ferner immer nur auf den konkret in Aussicht genommenen Eingriff, wobei der genaue Einwilligungsumfang von der vorher erfolgten Aufklärung abhängt700. Erweiterungen und Folgeeingriffe werden nicht automatisch von der Einwilligung erfasst701. Sollten Operationserweiterungen schon von Beginn an absehbar sein, dann ist die Aufklärung zu erweitern und darauf hinzuwirken, dass sich die Einwilligung auch auf die weiteren möglichen Eingriffe erstreckt. Die Einwilligung gilt ebenso nur für den konkret behandelnden Arzt und nicht auch für andere weiterbehandelnde Ärzte, sofern die Einwilligung nicht entsprechend abgefasst ist702. Bei der Notfallrettung mit anschließender Krankenhausaufnahme sind daher regelmäßig zwei (mutmaßliche) Einwilligungen nötig, einmal gegenüber dem Notarzt und einmal gegenüber dem in der Notaufnahme tätigen Krankenhausarzt. Bei einem Ärzteteam im Krankenhaus ist es allerdings typisch, dass sich die Einwilligung – notfalls durch Auslegung (siehe Rn. 259) – auf das gesamte Team erstreckt703. Die Einwilligung kann des Weiteren auch nicht in einen wirksamen und in einen unwirksamen Teil aufgespaltet werden704. Die Einwilligung ist, enthält sie einen unwirksamen Teil, weil etwa nicht umfassend aufgeklärt worden oder der Patient während der Aufklärung bewusstlos geworden ist, insgesamt unwirksam. Allerdings kann in diesen Fällen, wenn sich ausschließlich das Risiko verwirklicht hat, in das aufgrund der teilweisen Einwilligungserklärung noch „eingewilligt“ wurde, der Einwand des rechtmäßigen Alternativverhaltens, das den Zurech-

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Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 104; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 665; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 13. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 104. Bei kontraindizierten Eingriffen: OLG Köln, MedR 2003, S. 104 (106) m. w. N., wobei der Grund der Unwirksamkeit nicht genau benannt wird. Siehe zur Sittenwidrigkeit der Einwilligung: BGHZ 67, S. 48 (50); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 3a, m. w. N. In jedem Fall ist aber, wenn die Einwilligung wirksam sein soll, vor einem nicht indizierten, schädlichen Eingriff eine eindringliche Aufklärung zu leisten, Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 666. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 665; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 641. Es ist bspw. streng zwischen der Einwilligung in die Anästhesie und in die Operation zu differenzieren, BGH, MedR 1998, 516 (518). Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 665. Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 641; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 151; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 6. Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 307. BGHZ 106, S. 391 (398); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 642.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

nungszusammenhang ausschließt, oder ein fehlender Schutzzweckzusammenhang vorgebracht werden705. Irrtümer des Patienten sind, sofern der Patient korrekt aufgeklärt wurde, für die 258 Wirksamkeit der Einwilligung irrelevant (Bsp.: Motivirrtümer)706. Gewalt, rechtswidrige Drohung, Zwang und arglistige Täuschung schließen allerdings eine wirksame Einwilligung aus, da sie dann nicht mehr freiwillig ist707. Liegt die Einwilligungsfähigkeit vor, dann muss die Einwilligung keinen Rationalitätskriterien genügen, vielmehr ist der Arzt auch an eine unvernünftig verweigerte Einwilligung gebunden, selbst wenn sie zum Tod des Betroffenen führen sollte708. Der Arzt hat das Selbstbestimmungsrecht des Patienten zu respektieren und darf sich nicht eigenmächtig darüber hinwegsetzen, auch wenn der Wille des Patienten medizinisch unvernünftig ist709. b) Die erklärte Einwilligung 259 Die Einwilligung kann ausdrücklich oder konkludent erklärt werden. Letzteres kommt insbesondere in Betracht, wenn der einwilligungsfähige und ordnungsgemäß aufgeklärte Patient den Eingriff duldet und an der Behandlung mitwirkt710. Bei einer vitalen Bedrohung und der Notwendigkeit einer sofortigen Operation kann die Einwilligung auch darin erblickt werden, dass der Notfallpatient zur Behandlung erscheint oder der mitgeteilten Operationsabsicht nicht widerspricht711. Ferner kann jemand, der sich nicht mehr verbal mitteilen kann, weil sein Sprachvermögen beeinträchtigt ist, wirksam eine Einwilligung erklären, indem er durch Gesten seinen Willen nach außen kund gibt, wenn er im Übrigen den Eindruck erweckt, die Situation intellektuell zu erfassen712. Die Einwilligung kann formlos erteilt werden713. Für den Inhalt der Einwilligungserklärung gelten die Grundsätze zur Auslegung von Willenserklärungen (§ 133 BGB) entsprechend714. Hat beispielsweise der Notfallpatient selbst nach Hilfe gerufen, indem er die Rettungsleitstelle verständigte und dort nach einem Notarzt verlangt hat, dann kann 705

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Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 159; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 158 ff. Siehe zum Zurechnungszusammenhang bzw. fehlenden Schutzzweckzusammenhang Rn. 272. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 105; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 39. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 105; Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 147; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 39. BGHZ 90, S. 103 (105); BGHSt 11, S. 111 (113 f.); OLG München, NJW-RR 2002, S 811; LG Aachen, VersR 1990, S. 1358; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 666; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 110; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 643; Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 136. BGHZ 106, S. 391 (397); BGHSt 11, S. 111 (113 f.). Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 258. BGHSt 12, S. 379 (382). Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 309. BGH, NJW 1992, S. 1558 (1559); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 641; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 38.

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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schon hierin eine Einwilligung in die typischerweise zu erwartenden Behandlungsmaßnahmen des Notarztes gesehen werden715. Dies gilt selbstverständlich nicht, wenn der Hilferuf, was im medizinischen Notfall allerdings öfters der Fall sein wird, von Dritten abgegeben wurde. aa) Einwilligungsfähigkeit im medizinischen Notfall Da nach der h. M., insbesondere nach Auffassung der Gerichte, jeder ärztliche 260 Eingriff den Tatbestand einer Körperverletzung erfüllt, muss der Arzt immer auf eine Einwilligung des Patienten hinwirken und sich deren Wirksamkeit versichern716. Dies gilt ebenso für den medizinischen Notfall. Daher muss auch der zu einem Notfall gerufene Arzt zu Beginn der Behandlung die Einwilligungsfähigkeit des Patienten feststellen. Dabei ist natürlich auf die Dringlichkeit der Behandlung Rücksicht zu nehmen und keine ausufernde Feststellung zu fordern. Die Feststellung des Bewusstseins und ein kurzer Test der Reflexe und der Aufnahmefähigkeit dürften genügen. Dies kann mit dem Beginn der Notfallbehandlung geschehen, der ohnehin darin besteht den Zustand des Patienten zu sichten („Basischeck“)717. (1) Volljährige Patienten (Allgemeines zur Einwilligungsfähigkeit) Insbesondere im medizinischen Notfall ist die Einwilligungsfähigkeit des Patien- 261 ten problematisch. Ist der Notfallpatient bewusstlos, ist er eindeutig nicht einwilligungsfähig, da er keinen Willen fassen kann. Ist er aber bei Bewusstsein und äußert sich der Notfallpatient zu der Behandlung, dann kann seine Einwilligungsfähigkeit immer noch angezweifelt werden, denn im medizinischen Notfall steht der Patient oft unter Schock, muss starke Schmerzen ertragen, sieht sich unmittelbar mit seinem eigenen Tod konfrontiert oder er steht bereits unter dem Einfluss starker Schmerzmittel. All diese Umstände können an den Voraussetzungen der Einwilligungsfähigkeit ernsthaft zweifeln lassen. Es liegt hier nicht auf der Hand, ob der Notfallpatient in der Lage ist, eine abwägende Entscheidung von Nutzen und Risiken des Eingriffs im eigenen Interesse zu treffen. Die konkrete Situation und der bevorstehende Eingriff spielen bei der Einwilligungsfähigkeit eine bedeutsame Rolle. Das Auffassungsvermögen und die Affektkontrolle des Patienten müssen der jeweiligen Komplexität der Situation und der gegebenen Information entsprechen718. Die Einwilligungsfähigkeit kann deshalb dort leichter angenommen werden, wo eindeutige Entscheidungen zu treffen sind. Je deutlicher aus objektiver Sicht die Vorzugsentscheidung bei einer Abwägung der Chancen und Risiken des Eingriffs ist, desto geringer sind die Anforderungen an die Einwilligungsfähigkeit719. Daraus kann für den medizinischen Notfall gefolgert werden, 715 716

717 718 719

Ufer, AINS 1999, S. 3 (6). Dies ist auch eine vertragliche Pflicht des Arztes, Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil A, Rn. 5. Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 1.3 (S. 16). Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). Köhler, NJW 2002, S. 853 (854).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

dass die Anforderungen an die Einwilligungsfähigkeit in einem Notfall generell niedrig anzusetzen sind, weil dort, wo es um Leben oder Tod geht und der ärztliche Eingriff regelmäßig vital indiziert ist, die Abwägung deutlich für eine Entscheidung zur lebensrettenden Behandlung ausschlägt, da wenig Alternativen bestehen und im Hinblick auf den Erhalt des Lebens auch hohe Risiken in Kauf genommen werden können. Deswegen kann grundsätzlich auch ein stark betrunkener oder sonst unter starkem Rausch oder unter dem Einfluss eindringlicher Schmerzen stehender Patient noch wirksam in den Notfalleingriff einwilligen720. Wegen starker Schmerzen ist die Einwilligungsfähigkeit im medizinischen Not262 fall aber dann ausgeschlossen, wenn der Patient so unter dem Eindruck der Schmerzen steht, dass er völlig auf diese fixiert ist, schwerstens unter ihnen leidet und gegenüber Umweltreizen in erheblichem Maße in der Aufnahmefähigkeit eingeschränkt erscheint721. Der Notfallpatient muss daher das, was ihm der Arzt mitteilt, zumindest akustisch wahrnehmen, aufnehmen und im Wesentlichen verstehen können, um als einwilligungsfähig zu gelten. Beispielsweise wird bei einer Venenthrombose ein die Einwilligungsfähigkeit ausschließender Grad von Schmerzen noch nicht angenommen, bei einer Lungenembolie oder einem Herzinfarkt hingegen schon722. Dahinter steckt die Differenzierung zwischen Schmerzen, die lokal beschränkt sind (z. B. Venenthrombose), und Schmerzen die über den ganzen Körper ausstrahlen (z. B. Lungenembolie oder Herzinfarkt). Nur bei Letzteren ist ein derartiger Schmerzzustand, der im zuvor beschriebenen Sinne die Einwilligungsfähigkeit ausschließt, anzunehmen. Werden allerdings die Schmerzen mit starken Betäubungsmitteln behandelt, dann ist die Einwilligungsfähigkeit schon aufgrund der verabreichten Betäubungsmittel in Zweifel gezogen723. Ein Patient kann insbesondere im medizinischen Notfall auch wegen der psy263 chischen Belastung oder eines schockartigen Zustands einwilligungsunfähig sein. Dies kann etwa dadurch eintreten, dass der Patient äußerlich sehr stark verletzt ist, die Verletzung selbst erkennt und deswegen in Panik oder in einen Schockzustand verfällt. Ein Patient kann auch wegen einer psychischen und physischen Belastung nicht einwilligungsfähig sein, wenn er beispielsweise kurz vor dem Eingriff schon zweimal operiert wurde und nun unmittelbar eine dritte Operation bevorsteht, in die er umgehend einwilligen soll724. Dabei spielt allerdings auch die Sedierung des Patienten aufgrund der vorhergehenden Operationen eine zusätzliche Rolle725. Einwilligungsunfähig ist ein Patient im medizinischen Notfall auch dann, wenn 264 er unmittelbar vor der Operation (auf dem Weg zum Operationssaal) an der Grenze der Einwilligungsfähigkeit steht (eine Beruhigungsspritze wurde schon verabreicht) und vom Arzt damit zur Unterzeichnung der Einwilligungserklärung gedrängt wird, indem er dem Patienten mitteilt, dass die Operation andernfalls unterbleiben werde726. Dasselbe gilt, wenn der Patient in einer solchen Situation 720 721 722 723 724 725 726

Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). OLG Frankfurt, VersR 1984, S. 289 (290). OLG Frankfurt, VersR 1984, S. 289 (290). OLG Frankfurt, VersR 1984, S. 289 (290). BGH, NJW 1987, S. 2291 (2293). BGH, NJW 1987, S. 2291 (2293). BGH, MedR 1998, S. 516 (517).

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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zwar nicht durch die Drohung mit dem Unterlassen der notwendigen Operation zur Einwilligung gedrängt wird, er aber die Einverständniserklärung nur unzulänglich ausfüllt, weil er keine Brille mehr trägt727. Festgehalten werden kann somit, dass es im medizinischen Notfall zwar viele 265 Faktoren gibt, die an der Einwilligungsfähigkeit des Patienten zweifeln lassen, wenn dieser bei Bewusstsein ist und sich mitteilen kann. Andererseits sind aber die Voraussetzungen an die Einwilligungsfähigkeit grundsätzlich niedriger als im Normalfall anzusetzen, da es beim medizinischen Notfall regelmäßig um vital (zumindest aber um absolut) indizierte Maßnahmen geht und die Vorzugsentscheidung daher, objektiv gesehen, entsprechend leichter fällt. Das Risiko-NutzenVerhältnis spricht mangels Alternativen regelmäßig für den lebensrettenden Eingriff. (2) Sonderfall: minderjährige Patienten Minderjährige (Patienten unter 18 Jahren) sind einwilligungsfähig, wenn sie nach 266 ihrer geistigen und sittlichen Reife die Bedeutung und Tragweite des Eingriffs und seiner Gestattung erfassen können728. Neben dem individuellen Reifegrad kommt es bei der Einwilligung von Minderjährigen auch darauf an, in welchem Ausmaß der bevorstehende Eingriff den Persönlichkeitsbereich des Minderjährigen betrifft729. Die Einwilligungsfähigkeit eines Minderjährigen bedarf stets einer sorgfältigen Prüfung des Einzelfalls730. Zwar gibt es hierbei keine festen Altersgrenzen, aber die nötige Verstandesreife für die positive Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff wird nicht unter einem Alter von 14 Jahren angenommen werden können731. Soweit es um die reine Verweigerung einer Einwilligung bei religiös motivierten Eingriffen geht, kann allerdings auch ein 12 Jähriger als einwilligungsfähig gelten732. An die Einsichtsfähigkeit Minderjähriger sind grundsätzlich hohe Anforderungen zu stellen, insbesondere wenn der bevorstehende Eingriff medizinisch nicht indiziert ist733. Dies gilt in abgemilderter Form auch im medizinischen Notfall. Zwar sind hier die Behandlungsmaßnahmen immer medizinisch indiziert (meistens vital, jedenfalls aber absolut), was die Entscheidung für einen Eingriff erleichtert und damit die Anforderungen an die Einwilligungsfähigkeit grundsätzlich herabsenkt, aber im medizinischen Notfall handelt es sich ebenso 727 728

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BGH, VersR 1983, S. 957. BGHZ 29, S. 33 (36); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 669; Heinrichs in: Palandt, BGB, Überbl v § 104, Rn. 8; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 97; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 70; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 366. Schwerdtner, NJW 1999, S. 1525 (1526). AG Schlüchtern, NJW 1998, S. 832 (833). Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 107; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 638; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 73. Nach dem OLG Frankfurt ist im religiösen Bereich (z. B. Beschneidung bei Muslimen), die Grenze grundsätzlich auf 12 Jahren herabzusetzen, wenn es nur um den entgegenstehenden Willen des Kindes geht (vgl. § 5 S. 2 RelKEG), OLG Frankfurt, Beschluss v. 21.08.2007, Az. 4 W 12/07. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 669.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

regelmäßig um schwierige Situationen und komplexe Eingriffe. Bei Letzterem ist allerdings wiederum zu berücksichtigen, dass die Abwägung von Chancen und Risiken dort, wo es um Leben oder Tod bzw. um schwerste Gesundheitsschäden geht, trotz möglicher Risiken aus objektiver Sicht eindeutig zugunsten des rettenden Eingriffs ausschlägt und nicht nur volljährige Patienten die Abwägung zwischen Leben bzw. schwersten Gesundheitsschäden und riskantem Eingriff vernünftig durchführen können. Der BGH hat in früheren Entscheidungen neben dem Vorliegen der Einwilli267 gungsfähigkeit des Minderjährigen zusätzlich darauf abgestellt, dass die Einwilligung der Eltern nicht zu erreichen und der Eingriff unaufschiebbar sein muss734. Ob daran in dieser Allgemeinheit festzuhalten ist, ist fraglich735. Im medizinischen Notfall liegen aber jedenfalls regelmäßig Situationen vor, in denen der Eingriff unaufschiebbar ist. Darüber hinaus sprechen aber auch vom Grundsatz her die besseren Argumente gegen eine zusätzliche Einwilligung der Eltern. Zwar ist es in der Literatur nach wie vor umstritten, ob trotz Einwilligungsfähigkeit des Kindes zusätzlich die Einwilligung der Eltern zum ärztlichen Eingriff vorliegen muss oder nicht736. Aber in Anbetracht dessen, dass es bei ärztlichen Heilmaßnahmen um Eingriffe in höchstpersönliche Rechtsgüter geht und auch der minderjährige, aber einwilligungsfähige Patient ein Recht auf die Vertraulichkeit des Arzt-Patienten Verhältnisses und ein grundgesetzlich zugesichertes Selbstbestimmungsrecht hat737, ist die Ansicht vorzuziehen, die keine zusätzliche Zustimmung der Eltern fordert. Das Personensorgerecht der Eltern rangiert hinter dem Selbstbestimmungsrecht des einwilligungsfähigen Kindes738. Dieses Rangverhältnis spiegelt auch § 1626 II BGB wieder739. Allerdings korrespondieren mit der Ansicht, nach 734

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BGH, NJW 1972, 335 (337); BGHZ 29, S. 33 (36). Siehe dazu auch Huber in: Münchener Kommentar, BGB, § 1626, Rn. 40; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 370 ff. Ohne diese Einschränkung: LG München, NJW 1980, S. 646; AG Schlüchtern, NJW 1998, S. 832 (833). Dafür sprechen sich aus Diederichsen in: Palandt, BGB, § 1626, Rn. 16; Heinrichs in: Palandt, BGB, Überbl v § 104, Rn. 8; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 97 (allerdings mit Vorbehalt bei Schwangerschaftsabbrüchen); Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 147; Medicus, BGB AT, Rn. 201. Gegen eine zusätzliche Zustimmung der Eltern sind: BGH, NJW 1972, S. 335 (337); BGHZ 29, S. 33 (37); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 107; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 669; Huber in: Münchener Kommentar, BGB, § 1626, Rn. 41 f.; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 638; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 373; Schwerdtner, NJW 1999, S. 1525 (1526). Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 669; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 107; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 366. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 107; Huber in: Münchener Kommentar, BGB, § 1626, Rn. 42; Schwerdtner, NJW 1999, S. 1525 (1526): je mehr das Kind in das Grundrecht aus Art. 2 I GG hineinwächst (d. h. einsichtsfähig ist) desto weniger ist es Kind im Sinne von Art. 6 II S. 1 GG. Schwerdtner, NJW 1999, S. 1525 (1526).

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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der die Einwilligung des Minderjährigen ausreicht, entsprechend hohe Anforderungen an die Einwilligungsfähigkeit des minderjährigen Patienten740. Ist das Kind nicht einwilligungsfähig, dann können seine Eltern kraft der Per- 268 sonensorge (§ 1626 I S. 2, 1631 I BGB) die nötige Einwilligung für das Kind erteilen. Dabei ist grundsätzlich die Einwilligung beider sorgeberechtigten Elternteile nötig741. Im medizinischen Notfall ist allerdings meistens wegen der Dringlichkeit der Entscheidung und der Schwere der Gefahr gem. § 1629 I S. 4 BGB die Einwilligung nur eines Elternteils ausreichend742. Sollten die Eltern ihre Einwilligung in die lebensrettende Behandlung des Kindes verweigern (z. B. Zeugen Jehovas bei Bluttransfusionen), so ist gem. § 1666 III BGB eine Ersetzung der Einwilligung durch das Vormundschaftsgericht möglich, was im medizinischen Notfall auch im Wege der einstweiligen Anordnung geschehen kann743. bb) Antizipierte Einwilligung und Vertretung Auch wenn der Patient in der konkreten Behandlungssituation bewusstlos oder 269 nicht einwilligungsfähig ist, kann der Eingriff durch eine erklärte Einwilligung gerechtfertigt sein. Dies kann zum einen dadurch geschehen, dass in die ärztliche Behandlung vorab, bevor es zur Notfallsituation gekommen ist, eingewilligt wurde (antizipierte Einwilligung)744. Zwar können die §§ 182 ff. BGB nicht analog auf die Einwilligung in einen ärztlichen Eingriff angewandt werden, aber in einem gewissem Rahmen kann der Patient schon im Vorfeld seine Einwilligung erteilen, da auch dies zu seinem Selbstbestimmungsrecht als Patient gehört745. Dem steht nicht entgegen, dass der Patient in diesem Fall noch gar nicht über den konkreten Eingriff aufgeklärt werden und daher nicht wissen kann, worin er genau einwilligt, weil erstens nach der h. M. sogar ein Verzicht auf eine vorhergehende Aufklärung möglich ist746 und zweitens die antizipierte Einwilligung hinreichend bestimmt sein muss747. Der Patient muss zumindest in groben Zügen wissen, worin er einwilligt. Es muss daher im Mindesten gefordert werden, dass der Patient in der vorab gegebenen Erklärung ausdrücklich fest umrissene Krankheitszustände sowie

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Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 669. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 670; Spindler in: Bamberger /Roth, BGB, § 823, Rn. 639. Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 151. OLG Celle, MDR 1994, S. 487; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 640. BGHZ 154, S. 205 (217: „antizipative Willensbekundung“); Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 260; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 486; Uhlenbruck, MedR 1992, S. 134 ff. Uhlenbruck, MedR 1992, S. 134 (141). Wenn auch unter hohen Voraussetzungen, siehe: BGHZ 29, S. 46 (54); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 148; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 717; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 100; Schiemann in: Erman, BGB, § 823, Rn. 138; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 156; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 612. Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 506 ff.; Uhlenbruck, MedR 1992, S. 134 (136 ff.).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

bestimmte Maßnahmen zu ihrer Behandlung nennt748. Es ist auch darauf zu achten, dass zwischen der Vorab-Einwilligung und der tatsächlichen Behandlung kein allzu großer Zeitraum liegt749. Zwar gibt es keinen Grundsatz, nach dem eine vorher erklärte Einwilligung durch Zeitablauf unwirksam wird750, aber je länger sie zurückliegt, desto eher kann daran gezweifelt werden, ob der Patient auch in der konkreten Situation immer noch seine Einwilligung, wie vorab niedergelegt, erklären wollte. Sobald hierüber Zweifel bestehen, kann die antizipierte Einwilligung den Eingriff nicht mehr rechtfertigen, sie kann nur noch im Rahmen der Ermittlung des mutmaßlichen Willens herangezogen werden751. Bestehen aber an der antizipierten Einwilligung keine Zweifel und ist sie auch sonst wirksam, dann geht sie als eine besondere Art der ausdrücklich erklärten Einwilligung sogar der mutmaßlichen Einwilligung vor752. Da der Patient aber den künftigen Krankheitszustand schon fest umrissen und konkrete Maßnahmen zu dessen Behandlung kennen muss, dürfte die antizipierte Einwilligung in einen medizinischen Notfall selten sein, da sich dieser gerade durch die Unvorhersehbarkeit auszeichnet (Rn. 78 ff.). Ist der Notfall so fest umrissen, dass der Patient wirksam vorab einwilligen konnte, dann dürfte es sich haftungsrechtlich um einen Notfall handeln, auf den man vorbereitet sein musste (vgl. Rn. 103). Eine weitere Möglichkeit für eine erklärte Einwilligung trotz Geschäftsunfä270 higkeit zu Beginn der Behandlung ist, dass ein bewusstloser oder nicht einwilligungsfähiger Patient über einen vorher bestimmten Vertreter seine Einwilligung in den Eingriff erklärt753. Denn der Patient kann auch für die Einwilligung in ärztliche Maßnahmen einen Vertreter bestimmen. Im Ergebnis ist man sich darüber einig, sei es, dass man die Paragraphen über die rechtsgeschäftliche Vertretung (§§ 164 ff. BGB)754 für analog anwendbar hält oder dass man eine Übertragung der Ausübung des Selbstbestimmungsrechts gerade auch als ein Bestandteil jenes Selbstbestimmungsrechts für zulässig erachtet755. Dafür spricht auch, dass, wenn es das Gesetz in den Paragraphen §§ 1901 ff. BGB für möglich hält, dass ein bestellter Betreuer oder das Vormundschaftsgericht fähig sind, das Selbstbestimmungsrecht für einen Dritten auszuüben, das erst recht gelten muss, wenn der Patient einen gewillkürten Vertreter für die Ausübung seines Selbstbestimmungsrechts auswählt756. Der gewillkürte Vertreter in Gesundheitsangelegenheiten ist 748

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Schwab in: Münchner Kommentar, BGB, § 1904, Rn. 15; Uhlenbruck, MedR 1992, S. 134 (137). Schwab in: Münchner Kommentar, BGB, § 1904, Rn. 15. Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 501 ff. Schwab in: Münchner Kommentar, BGB, § 1904, Rn. 15. Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 489. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 668; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 114; Uhlenbruck, MedR 1992, S. 134 (138 ff.). Die Möglichkeit der nachträglichen Genehmigung des „Vertretergeschäfts“ (§ 177 BGB) muss dabei aber außen vor bleiben, da sonst das Selbstbestimmungsrecht des Patienten umgangen werden könnte, vgl. Rn. 272. Siehe: Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 668; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 114; Uhlenbruck, MedR 1992, S. 134 (138 ff.). Uhlenbruck, MedR 1992, S. 134 (141).

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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inzwischen auch vom Gesetz anerkannt, vgl. §§ 1896 II S. 2, 1904 II BGB („Vorsorgevollmacht“). Zu beachten ist aber, was für den medizinischen Notfall auch regelmäßig zutrifft, dass der gewillkürte Vertreter hinsichtlich besonderer gefährlicher Eingriffe (Gefahr des Todes oder schwerer und länger andauernder Gesundheitsschäden für den Vertretenen) gem. § 1904 II BGB denselben Beschränkungen unterliegt wie der Betreuer und dass die Vollmacht schriftlich und bezogen auf die gefährlichen Maßnahmen abgefasst sein muss. Dies dient dem Schutz des Vertretenen vor Missbrauch. Allerdings gilt auch hier § 1904 I S. 2 BGB entsprechend (dazu sogleich Rn. 271). Die praktische Bedeutung des Vertreters in Gesundheitsangelegenheiten wird im medizinischen Notfall aber wieder dadurch geschmälert, dass regelmäßig keine Zeit sein wird, Ermittlungen nach einem gewillkürten Vertreter anzustellen. Eine Hilfe könnte hier das zentrale Versorgungsregister der Bundesnotarkammer sein, in dem die Erteilung von Vorsorgevollmachten (nicht deren Inhalt!) freiwillig registriert werden kann757. Die Vormundschaftsgerichte können zu jeder Zeit im zentralen Vorsorgeregister online erfragen, ob für bestimmte Personen eine Vorsorgevollmacht vorliegt. Ist der Patient einwilligungsunfähig und steht die Bestellung eines Betreuers bevor (§ 1896 BGB), kann daher der Arzt das Gericht (auch nur telefonisch) verständigen, welches dann von Amts wegen (§ 1896 II S. 2 BGB, § 12 FGG) die Recherche im Vorsorgeregister durchführt und dem Arzt unmittelbar im Anschluss daran mitteilen kann, ob und für wen eine Vorsorgevollmacht vorliegt. Im Anschluss daran müsste die betreffende Person noch verständigt werden. Dieses Prozedere erscheint zwar im medizinischen Notfall, bei dem es auch um Sekunden gehen kann, immer noch als langwierig, unmöglich mag es aber nicht sein. Entsprechendes gilt für die elektronische Gesundheitskarte (§ 291a SGB V), auf der nach § 291a III S. 1 Nr. 5 SGB V ebenfalls Angaben zum Bestehen einer Vorsorgevollmacht gemacht werden können (siehe dazu Rn. 276). Ist der Notfallpatient nicht einwilligungsfähig und hat er keinen Vertreter in 271 Gesundheitsangelegenheiten bestimmt, kann immer noch die Einwilligung eines Betreuers in Betracht kommen, sofern er zuvor bestellt worden ist. Hierbei ist dann § 1904 I S. 1 BGB zu beachten, der wegen der unmittelbaren Lebensgefahr oder Gefahr schwerer Gesundheitsschäden im medizinischen Notfall regelmäßig einschlägig ist. Gem. § 1904 I S. 1 BGB ist grundsätzlich die Zustimmung des Vormundschaftsgerichts vor dem Eingriff einzuholen. Im medizinischen Notfall dürfte allerdings wegen der Dringlichkeit des Eingriffs auch ebenso regelmäßig die Notkompetenz des § 1904 I S. 2 BGB erfüllt sein. Daher kann im Notfall auch nur die Einwilligung des Betreuers ausreichen, sofern er vor Ort ist. Der Betreuer hat dabei gem. § 1901 III BGB auch außerhalb einer Patientenverfügung immer die Wünsche des Betreuten zu berücksichtigen. Ist kein Betreuer bestellt, so kann im Wege einer einstweiligen Anordnung nach § 69f FGG ein Betreuer bestellt werden oder aber in ganz dringenden Fällen gem. §§ 1908i I S. 1, 1846 BGB das Vormundschaftsgericht selbst die Einwilligung erteilen758.

757 758

Siehe dazu im Internet, URL: http://www.vorsorgeregister.de (Stand: 30.05.2009). Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 667.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

cc) Nachträgliche Einwilligung 272 Die Einwilligung kann gewissermaßen auch „nachgeholt“ werden. Zwar wirkt eine im Nachhinein erklärte oder bestätigte Einwilligung in den stattgefundenen Eingriff nicht zurück und lässt diesen in keinem Fall als von Anfang an rechtmäßig erscheinen – die §§ 184, 185 BGB können auf die Einwilligung in ärztliche Eingriffe nicht analog angewandt werden, da sonst das Selbstbestimmungsrecht des Patienten unterlaufen werden könnte759 –, aber der Arzt kann sich in diesem Fall im Rahmen der Schadenszurechnung auf ein rechtmäßiges Alternativverhalten in Form der hypothetischen Einwilligung berufen, das den Rechtswidrigkeitsoder Zurechnungszusammenhang ausschließt760. Hypothetische Einwilligung bedeutet, dass der ordnungsgemäß aufgeklärte Patient ohnehin in die konkrete Behandlung eingewilligt hätte761. Ist dies zutreffend, fehlt es am Rechtswidrigkeitszusammenhang zwischen Eingriff und Verletzung, da der Eingriff auch auf ordnungsgemäßen Wege hätte durchgeführt werden können762. Der Schaden fällt insoweit nicht mehr unter den Schutzzweck des verletzten Verbots763. Bei dem Einwand der hypothetischen Einwilligung trägt allerdings der Arzt die Beweislast dafür, dass der Patient hypothetisch eingewilligt hätte764. Der Patient kann dem entgegenhalten, dass er sich für den Fall der vorher abzugebenden Einwilligung in einem Entscheidungskonflikt befunden hätte, ob er die Operation überhaupt vornehmen lassen solle, der durch die dann erfolgte Behandlung aber vorweggenommen wurde765. Dabei genügt es, wenn der Patient den Entscheidungskonflikt plausibel und aus seiner Sicht nachvollziehbar darlegt, darauf wie er sich tatsächlich entschieden hätte, kommt es nicht an766. Hat ein Patient nun nachträglich seine Einwilligung in den Eingriff erklärt, dann wird er aber nur noch schwer plausibel darlegen können, dass er sich in einem Entscheidungskonflikt mit offenem Abwägungsergebnis befunden hätte. Eine Haftung des Arztes ist dann mangels Rechtswidrigkeitszusammenhangs aufgrund rechtmäßigen Alternativverhaltens ausgeschlossen. Daher kann eine nachträgliche Einwilligung den Eingriff zwar nicht ex tunc rechtfertigen, aber doch die Haftung im Ergebnis entfallen lassen. Dies gilt selbstverständlich auch im medizinischen Notfall, wenn eine wirksame Einwilligung aufgrund der Dringlichkeit der Maßnahme oder Bewusstlosigkeit 759 760

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OLG Stuttgart, VersR 1989, S. 1150. BGHZ 90, S. 103 (111); OLG Celle, VersR 1988, S. 829 (830); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 105 und Rn. 159; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 157; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 137 ff. OLG Bamberg, VersR 1998, S. 1025 (1026); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 137. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 155. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 159 f. OLG Bamberg, VersR 1998, S. 1025 (1026); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 137. BGHZ 90, S. 103 (111); OLG Bamberg, VersR 1998, S. 1025 (1026); OLG Celle, VersR 1988, S. 829 (830); Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 157; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 137. OLG Bamberg, VersR 1998, S. 1025 (1026); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 648; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 138 m. w. N.

III. Deliktsrechtliche Beziehung

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bzw. Einwilligungsunfähigkeit des Patienten im Vorfeld nicht erlangt werden konnte. c) Die mutmaßliche Einwilligung Dort, wo der Patient nicht mehr eigenverantwortlich entscheiden kann und keine 273 ausdrückliche Einwilligung vorliegt, kann ein ärztlicher Heileingriff durch eine mutmaßliche Einwilligung gerechtfertigt sein. Für den medizinischen Notfall spielt dies eine besondere Rolle, da der Patient in diesen Situationen häufig bewusstlos ist oder an seiner Einwilligungsfähigkeit wegen der starken Schmerzen oder akuten Lebensgefahr gezweifelt werden muss (siehe Rn. 261). Die mutmaßliche Einwilligung ist gegenüber der erklärten Einwilligung subsidiär, sie kommt nur in Betracht, wenn keine ausdrückliche oder konkludente Einwilligung des Patienten oder seines Vertreters erreicht werden kann767. Die mutmaßliche Einwilligung rechtfertigt ebenso wie die ausdrückliche Einwilligung nur die erforderliche Einzelfallbehandlung768. Anschließende Eingriffe, nach Abwendung des Notfalls, sind wieder an anderen „normalen“ Maßstäben zu messen. Andernfalls könnte das Selbstbestimmungsrecht des Patienten umgangen werden. So gibt es insbesondere auch die Pflicht, Situationen, in denen es nur noch auf die mutmaßliche Einwilligung anstatt auf die tatsächliche Zustimmung des Patienten ankommt, von vornherein zu verhindern769. Der Arzt haftet bei Absehbarkeit der Notsituation aus einleitender Fahrlässigkeit770. Denn ist die Notfallsituation von Beginn an absehbar, dann liegt auch im haftungsrechtlichen Sinne kein privilegierender Notfall vor, selbst wenn es dann aus medizinischer Sicht zu einem Notfall kommt (siehe Rn. 103). Anknüpfungspunkt für die Haftung ist in diesem Fall nicht mehr die Notfallsituation selbst, sondern die Situation vor Eintritt des Notfalls. aa) Feststellung des mutmaßlichen Willens Der ärztliche Eingriff ist durch eine mutmaßliche Einwilligung gerechtfertigt, 274 wenn man davon ausgehen kann, dass der Patient dem Eingriff zustimmen würde, wenn er gefragt werden könnte (hypothetischer Patientenwille)771. Da die mutmaßliche Einwilligung nur ein Einwilligungssurrogat ist, ist auch hierbei den Wünschen des Patienten soweit wie möglich Rechnung zu tragen, selbst wenn diese medizinisch unvernünftig sind772. Für die Ermittlung der mutmaßlichen Einwilli767

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OLG Bamberg, VersR 1998, S. 1025 (1026); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 673; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 643; Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 673; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115. OLG Stuttgart, VersR 1989, S. 1150; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 673; Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). BGHSt 35, S. 246 (249); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 117; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 644. Zur Achtung auch des unvernünftigen Patientenwillens: Rn. 258.

156

D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

gung kann man sich an § 683 BGB orientieren773. Daher kommt, wenn sich die ärztliche Behandlung als berechtigte Geschäftsführung ohne Auftrag darstellt, keine Haftung aus § 823 BGB mehr in Betracht, da mit der berechtigten Geschäftsführung zugleich eine mutmaßliche Einwilligung in den Eingriff vorliegt 774. Die Bestimmung der mutmaßlichen Einwilligung kann insgesamt als eine objektive Interessenabwägung mit subjektivem Korrekturvorbehalt verstanden werden775. Äußerungen des Patienten, die im Vorfeld getätigt wurden, sind zu beachten und gehen dem objektiven Interesse (= medizinische Indikation) vor776. Dies gilt insbesondere für Patientenverfügungen, sofern nicht an ihrer Ernsthaftigkeit zu Zweifeln ist777. Die Bindungswirkung von Patientenverfügungen ist zwar umstritten, aber der dort manifestierte Wille kann jedenfalls als Indiz für einen mutmaßlichen Willen berücksichtigt werden778. Zweifel an der Patientenverfügung können aufkommen, wenn sie einerseits schon lange Zeit zurückliegt oder andererseits erst kurz vor Eintritt der Geschäfts- und Einwilligungsunfähigkeit verfasst wurde779. Liegt die Patientenverfügung lange zurück, ist fraglich, ob der damals fixierte Wille immer noch aktuell ist. Wurde sie hingegen kurz vor Eintritt der Geschäftsund Einwilligungsunfähigkeit gefertigt, dann ist zu bedenken, ob der Patient nicht auch schon zu diesem Zeitpunkt einwilligungsunfähig war. Zweifel am vorher fixierten Willen ergeben sich im medizinischen Notfall des Weiteren auch deswegen, weil hier regelmäßig hinterfragt werden muss, ob der Patient an einer in „guten Tagen“ und in Unkenntnis der später eingetretenen lebensgefährlichen Situation verfassten Erklärung immer noch festhalten will, wenn er unmittelbar mit dem Tod konfrontiert ist780. Eine Patientenverfügung sollte jedenfalls in Bezug auf die Notsituation und der Folgen möglicher Behandlungsmaßnahmen hinreichend bestimmt abgefasst sein, damit sie als Wille des Patienten berücksichtigt werden kann. Denn die Kenntnis der konkreten Krankheit und der später eingetretenen Situation in den wesentlichen Zügen ist ein wesentlicher Indikator für die Seriosität der Verfügung781. Eine hinreichend bestimmte Patientenverfügung ist insbesondere bei chronisch schwer erkrankten Patienten, die sich mit ihrer Krankheit und den Folgen typisch zu erwartender Heileingriffe ausführlich auseinandergesetzt haben, denkbar (z. B. Krebspatienten)782. Der Übergang zur antizipierten Einwilligung (Rn. 269) ist hierbei sicherlich fließend. Ist die Patientenverfügung 773 774 775 776 777

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Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115. Ehmann in: Erman, BGB, Vor § 677, Rn. 7. Spickhoff, MedR 2006, S. 707 (713). Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674. Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 646; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674. BGHZ 154, S. 205 (217 f.); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674. Nur für eine indizielle Wirkung: Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 112. Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 117; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 646. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 112. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674.

III. Deliktsrechtliche Beziehung

157

allerdings vage oder gar unvollständig formuliert, dann kann sie maximal nur noch indizielle Bedeutung haben. bb) Berücksichtigung von Indizien (Relevanz der elektronischen Gesundheitskarte) Ist der mutmaßliche Wille des Patienten nicht sicher feststellbar, dann kommen 275 nur noch Indizien für dessen Bestimmung in Betracht. Solche Indizien können die Äußerungen nahestehender Verwandten, Schriftstücke, Weltanschauungen oder aber auch die medizinische Indikation sein (abnehmend in der Indizwirkung von vitaler nach absoluter bis hin zur relativen Indikation)783. Dabei ist zu betonen, dass es weder für eindeutig formulierte Patientenverfügungen noch für anderweitige Indizien des Patientenwillens eine Suchpflicht für den Arzt gibt784. Ergeben sich Zweifel an der Echtheit einer schriftlichen Erklärung, dann muss er, wenn die Behandlung dringlich ist, keine weiteren Untersuchungen anstellen, sondern kann umgehend mit der Notfallbehandlung beginnen785. Die Ermittlung des mutmaßlichen Willens hat immer unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden Zeit zu erfolgen. Ist die Behandlung wie im medizinischen Notfall absolut dringend, dann können nur bereits vorliegende Patientenverfügungen oder Indizien berücksichtigt werden. Die Erfolgsaussichten einer dringenden lebensrettenden Behandlung müssen gegenüber der detaillierten Ermittlung des mutmaßlichen Willens nicht zurückzustehen. Es ist angemessen, wenn derjenige, der in bestimmten Fällen keine lebensrettende Maßnahme wünscht, selbst dafür Sorge zu tragen hat, dass sein Wunsch auch in medizinischen Notfällen ohne Zweifel zur Geltung kommt786. Denn es ist nicht einsehbar, warum die Effektivität der vom Großteil der Bevölkerung erwünschten Notfallmedizin dadurch in Frage gestellt wird, dass die Ermittlung eines möglicherweise entgegenstehenden Willens nicht eindeutig hinter der Dringlichkeit der vital oder absolut indizierten Maßnahme zurück steht. Im medizinischen Notfall können daher nur eindeutig formulierte, ohne Weiteres lesbare und zweifelsfreie Patientenverfügungen oder sonstige Schriftstücke berücksichtigt werden. Ebenso können Indizien, die für einen entgegenstehenden Willen sprechen, nur berücksichtigt werden, wenn sie eindeutig und ohne vernünftige Zweifel auf den Willen des Patienten schließen lassen. Keinesfalls ausreichend sind vorgefertigte Formulare einer Weltanschauungsgemeinschaft, die von den Mitgliedern nur noch mit Namen und Anschrift ausgefüllt und unterschrieben werden787. Hier fehlt offensichtlich der notwendige Bezug des Patientenwillens zum Inhalt der „AGB-mäßigen“ Erklärung.

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BGH, NJW 2000, S. 885 (886); BGHSt 35, S. 246 (249); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115; Köhler, NJW 2002, S. 853 (854). Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 112; Ufer, ANIS 1999, S. 3 (6). Ufer, ANIS 1999, S. 3 (6). So auch Ufer, ANIS 1999, S. 3 (6). Dies kann bspw. durch Einträge in der elektronischen Gesundheitskarte oder im zentralen Vorsorgeregister geschehen (Rn. 270). OLG München, NJW-RR 2002, S. 811 (812); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674.

158

276

D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Für den mutmaßlichen Willen ist die vom Gesetzgeber neu eingeführte elektronische Gesundheitskarte (§ 291a SGB V) von Bedeutung (zu ihr siehe Rn. 346 ff.). Auf ihr können auch Angaben zu Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen oder Kontaktdaten zu nahestehenden Personen oder behandelnden Ärzten gespeichert werden (§ 291a III S. 1 Nr. 5 SGB V). Darauf enthalten sind allerdings nur Angaben zur Existenz von Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen sowie zu deren Aufbewahrungsort, nicht aber der Inhalt solcher Vollmachten und Verfügungen. Da der Patient solche Karten meist in Geldbörsen bei sich zu tragen pflegt, kann hier vom Notarzt verlangt werden, dass er oder die Rettungsassistenten nach einer solcher Gesundheitskarte beim Patienten suchen und diese auswerten (siehe Rn. 349). Der Notarzt und der Rettungsassistent sind nach § 291a IV Nr. 2a) bzw. Nr. 2d) SGB V zum Auslesen berechtigt, wenn sie über einen elektronischen Heilberufsausweis verfügen (siehe Rn. 347). Für die Ermittlung des mutmaßlichen Willens wird die Bedeutung der elektronischen Gesundheitskarte im medizinischen Notfall aber dadurch geschmälert, dass diese Daten nur ausgelesen werden können, wenn der Patient beispielsweise durch die aktive Eingabe seiner PIN sein Einverständnis erklärt (§ 291a V S. 2). Dies erscheint im Notfall aber nur selten möglich. Einzig die notfallmedizinischen Daten nach § 291a III S. 1 Nr. 1 SGB V, die jedoch keine Rückschlüsse auf den mutmaßlichen Patientenwillen enthalten, können im Notfall sofort, ohne Einwilligung (PIN-Eingabe) des Patienten, ausgelesen werden (Rn. 348). cc) Berücksichtigung des objektiven Interesses

277 Erst wenn die Präferenzen des Patienten nicht sicher ermittelbar sind, kann zur Bestimmung der mutmaßlichen Einwilligung allein auf das objektive Interesse das Patienten abgestellt werden788. Das objektive Interesse kann dabei mit der medizinischen Indikation gleichgesetzt werden789. Das objektive Interesse ist daher regelmäßig darauf gerichtet, dass das Leben erhalten bleibt, die Leiden gemindert werden und die Gesundheit möglichst weitgehend wieder hergestellt wird790. Die Behandlung hat sich in diesem Fall an einer Nutzen/Risiko-Abwägung auf Basis der Erkenntnisse der medizinischen Wissenschaft zu orientieren791. Liegen keine Informationen über den Patienten vor, dann ist im Zweifel davon auszugehen, dass er sich für die lebensrettende oder schwere Gesundheitsschäden vermeidende Behandlung entscheiden würde792. Dasselbe gilt für Operationserweiterungen. Kommt es innerhalb einer Operation zu einem sekundären Notfall (Rn. 128), so sind vital und absolut indizierte Maßnahmen vom mutmaßlichen Willen des Pati788

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BGHSt 35, S. 246 (249); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 644. Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 644. Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 117. Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 674. Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 644; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 262.

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

159

enten gedeckt793. Bezüglich der Forschung in der Notfallmedizin ist erwähnenswert, dass wenn mehrere Behandlungsalternativen in Betracht kommen, die Präferenzentscheidung aus Sicht eines vernünftig-selbstbezogenen Patienten zu treffen ist und keinesfalls eine anderweitig orientierte Interessenabwägung stattfinden darf, die den Patienten mit einer aus seiner (mutmaßlichen) Sicht nicht eindeutig gebotenen Behandlung bevormundet794. Mit anderen Worten: im Fall der mutmaßlichen Einwilligung ist bei der Wahl der Behandlungsmethoden der sicherste Weg zu beschreiten. dd) Zusammenfassung Zusammenfassend gilt für die mutmaßliche Einwilligung im medizinischen Not- 278 fall demnach Folgendes: Da es für den medizinischen Notfall typisch ist, dass es sich um unbekannte Patienten und dringliche Maßnahmen handelt (siehe Rn. 107 ff.), kann in einem Notfall grundsätzlich davon ausgegangen werden, dass sich die mutmaßliche Einwilligung des Patienten mit der medizinischen Indikation deckt. Dies gilt umso mehr, als es sich hierbei um vitale, jedenfalls aber um absolut indizierte Maßnahmen handelt. Nur beim Vorliegen eindeutiger und unzweifelhafter Anhaltspunkte, die einen entgegen gerichteten Willen dokumentieren oder auf ihn schließen lassen, ist eine Ausnahme zu machen. Nach solchen Anhaltspunkten muss allerdings wegen der Dringlichkeit der Behandlung nicht explizit gesucht werden.

4. Rechtfertigender Notstand Der nicht durch eine (auch nur mutmaßliche) Einwilligung gedeckte ärztliche 279 Noteingriff kann nicht über die Rechtsfigur des rechtfertigenden Notstands gerechtfertigt werden. Dies gilt deshalb, da es für den rechtfertigenden Notstand nur auf eine objektive Güterabwägung ankommt, wodurch aber das Selbstbestimmungsrecht des Patienten unterlaufen werden würde, weil die persönlichen Wünsche des Patienten unbeachtet blieben795.

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes) Nach den Entscheidungen des BGH vom 09.01.2003796 und 16.09.2004797 kommt 280 für den Bereich der Notfallrettung im Verhältnis zum Notfallpatienten eine öffent793

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BGH, NJW 2000, S. 885 (886); BGHSt 35, S. 246 (249); OLG Stuttgart, VersR 1989, S. 1150 f.; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 115; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 645. Köhler, NJW 2002, S. 853 (855). Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 644; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 115; Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 262. BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186).

160

D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

lich-rechtliche Beziehung in Betracht. Dies kann sich auch auf den Notarztdienst erstrecken, da den Entscheidungen des BGH zufolge Notarzt und Rettungsdienst eine funktionale Einheit bilden. Die Haftung des im Rettungsdienst tätigen Notarztes kann sich daher anstelle der zuvor geschilderten Rechtsbeziehungen (Rn. 164 ff., 205 ff. bzw. 250 ff.) auch als eine reine Amtshaftung gem. § 839 BGB i. V. m. Art. 34 GG darstellen, die eine direkte Inanspruchnahme des Notarztes durch den Patienten ausschließt798. Für die Arzthaftung im medizinischen Notfall ist die Frage nach der Amtshaftung besonders relevant, da der Notarzt wie kein anderer Arzt mit medizinischen Notfällen konfrontiert wird.

1. Hoheitliche Tätigkeit des Notarztes im Sinne von Art. 34 S. 1 GG 281 Der öffentlich-rechtliche Amtshaftungsanspruch wird einheitlich aus § 839 BGB und Art. 34 GG abgeleitet799. § 839 BGB wird dabei als Haftungsgrund und Art. 34 als Haftungsverlagerung auf den Staat im Sinne einer befreienden Schuldübernahme verstanden800. Daher ist eine direkte Inanspruchnahme des Amtsträgers (Notarzt) durch den Bürger (Notfallpatient) bei der öffentlich-rechtlichen Amtshaftung ausgeschlossen. Im Gegensatz zum rein privatrechtlichen Anspruch aus § 839 BGB (Rn. 251 ff.) ist es hierbei nicht Voraussetzung, dass der Schädiger Beamter im statusrechtlichen Sinne ist (d. h. Beamter im Sinne der Beamtengesetze, „staatsrechtlicher Beamtenbegriff“). Aufgrund des Art. 34 S. 1 GG, der insoweit den § 839 BGB überlagert, gilt beim Amtshaftungsanspruch der sogenannte haftungsrechtliche Beamtenbegriff, bei dem es nur darauf ankommt, dass die schädigende Person ohne Rücksicht auf ihren formellen Status eine hoheitliche Tätigkeit wahrgenommen haben muss801. Amtswalter im Sinne der Amtshaftung können daher auch Privatpersonen (oder private Organisationen) sein, die nicht Beamte im Sinne der Beamtengesetze sind, wenn sie nur in die Ausübung eines öffentlichen Amtes eingeschaltet sind802. Es ist ausreichend, dass „jemand“ im öffentlich-rechtlichen Funktionskreis der Verwaltung tätig geworden ist (funktio-

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BGH, NJW 2005, S. 429 (430 f.). Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 663. Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 20; Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 119 ff. Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 20; Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 121; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 20; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 12; Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 1. Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 37; Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 130 f.; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 20 und Rn. 37; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 13 ff.; Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 4. BGHZ 161, S. 6 (10); Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 132; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 39; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 15; Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 7.

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

161

nelle Ausrichtung des Art 34 S. 1 GG)803. Hierfür ist der Charakter der jeweils wahrgenommenen Aufgabe, die Sachnähe der übertragenen Tätigkeit zur Aufgabe und der Grad der Einbindung des Privaten in den behördlichen Pflichtenkreis maßgeblich804. Je stärker der hoheitliche Charakter der Aufgabe in den Vordergrund tritt, je enger die Verbindung zwischen den übertragenen Tätigkeiten und der von der Behörde zu erfüllenden hoheitlichen Aufgabe und je begrenzter der Entscheidungsspielraum des Privaten ist, desto näher liegt es, ihn als Beamten im haftungsrechtlichen Sinne anzusehen805. Entscheidend ist dabei auch die aus dem Normengefüge der jeweiligen Regelung herauszulesende gesetzliche Intention, eine bestimmte Aufgabe öffentlich-rechtlich oder privatrechtlich auszugestalten zu wollen806. Privatpersonen können insbesondere aufgrund eines öffentlich-rechtlichen Vertrags mit der Wahrnehmung einzelner hoheitlicher Aufgaben in Sinne von Art. 34 GG betraut werden807. Nach der überwiegenden Auffassung (im Detail sogleich Rn. 286 bis 322) gilt 282 die Notfallrettung aufgrund der eben dargestellten Grundsätze in den meisten Bundesländern als öffentlich-rechtliche Tätigkeit808. Grundsätzlich ist der gesamte Tätigkeitsbereich, der sich auf die Erfüllung einer hoheitlichen Aufgabe bezieht, als Einheit zu beurteilen809. Da Notarzt und Rettungsdienst eine funktionale Einheit (Rn. 15) bilden, strahlt die öffentlich-rechtliche Tätigkeit der Notfallrettung auch auf die Tätigkeit des Notarztes aus810. Es ist nur sachgerecht den Notarzt und die sonstigen am Rettungsdienst beteiligten Personen einem einheitlichen Haftungsregime zu unterwerfen811. Notarzt und Notfallrettung sind dermaßen mitei803

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BGH, NJW 2002, S. 3172 f.; BGH, NJW 1991, S. 2954; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 21; Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 131 f.; Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 4; Stein/Itzel/Schwall, Praxishandbuch Amts- und Staatshaftungsrecht, Rn. 27; Petry, GesR 2003, S. 204 (206). BGHZ 121, 161 (165). BGHZ 161, S. 6 (11); BGHZ 121, S. 161 (165); Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 13. BGH, NJW 2005, S. 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184; Ehmann, NJW 2004, S. 2944 (2945). BGH, NJW 2005, S. 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185). So für Bayern: BGH, NJW 2005, S. 429 ff.; BGH, NJW 2003, S. 1184 ff.; BGH, NJW 1993, S. 1526 ff.; BayVGH, Beschl. v. 5.3.2007 – Az. 21 C 06/2549; OLG Bamberg, VersR 2005, S 800 f.; OLG München, VersR 2003, S. 68 f.; für Nordrhein-Westfalen: BGH, NJW 1991, S. 2954 ff.; für Rheinland Pfalz: OLG Zweibrücken, OLGR 2001, S. 288; für Sachsen: LG Görlitz, MedR 2005, S. 172 (allerdings ohne Begründung); für Schleswig-Holstein: OLG Schleswig, OLGR 2007, S. 17 f. Allgemein: Stein/Itzel/ Schwall, Praxishandbuch Amts- und Staatshaftungsrecht, Rn. 620 ff.; Geigel, Haftpflichtprozess, 20. Kap., Rn. 9 und 106; Rieger in: Lexikon des Arztrechts, Nr. 4540, Rn. 43; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 ff. A. A. für Baden-Württemberg: BGH (Kartellsenat), MedR 2008, S. 211 (212); OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987 f., siehe im Detail Rn. 292 ff. BGH, NJW 2005, S. 429 (431); BGH, NJW 2002, S. 3172 (3173). BGH, NJW 2005, S. 429 (431); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185 f.); OLG Schleswig Beschl. v. 30.10.2006 – Az. 4 U 133/05. BGH, NJW 2005, S. 429 (431); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186).

162

D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

nander verwoben, dass eine Aufspaltung beider Tätigkeiten gekünstelt wäre. Für die Einbindung des Notarztes spricht auch, dass er Weisungen an die im Rettungsdienst tätigen Personen erteilen kann (Rn. 19). Einer Amtshaftung des Notarztes steht insbesondere vom Grunde her nicht 283 mehr entgegen, dass die Tätigkeit des Notarztes stets zum Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen gehört und die Rechtsverhältnisse zwischen Vertragsarzt und Patienten grundsätzlich privatrechtlicher (Rn. 164) Natur sind 812. In § 75 I S. 2 SGB V wurde mittlerweile der Notarzt ausdrücklich aus dem Sicherstellungsauftrag ausgenommen813. Dabei ist es auch unschädlich, wenn Landesrecht gem. § 75 I S. 2 HS. 2 SGB V den Notarztdienst wiederum zum Gegenstand des Sicherstellungsauftrags der Kassenärztlichen Vereinigung macht (so in Bayern: Art. 21 I S. 1 BayRDG)814. Aber auch vor seiner Änderung stand § 75 I S. 2 SGB V einer Amtshaftung des Notarztes nicht entgegen, weil der Einbeziehung des Notarztes in den Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung nur Vergütungserwägungen zu Grunde lagen, die noch keine zwingenden Rückschlüsse auf die Haftung des Notarztes mit sich bringen815. Mit diesem Argument hat der BGH ausdrücklich seine frühere Rechtsprechung aufgegeben, wonach sich die Haftung des Notarztes für Behandlungsfehler im Rettungseinsatz auch dann nach dem allgemeinen Vertrags- und Deliktsrecht richtet, wenn der Rettungsdienst durch das betreffende Landesrecht öffentlich-rechtlich organisiert ist816. Gegen eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung des Rettungsdienstes kann all284 gemein auch nicht § 35 V a) StVO eingewandt werden. Einer Ansicht zufolge resultiere aber aus einem Vergleich zwischen § 35 V a) StVO und § 35 I StVO, dass der Rettungsdienst bundesweit nicht hoheitlich ausgestaltet sei, weil im Gegensatz zu § 35 I StVO in § 35 V a) StVO die Erfüllung hoheitlicher Aufgaben eben nicht als Rechtfertigungsgrund erwähnt ist, sondern „nur“ die Rettung von Menschenleben und die Vermeidung schwerer gesundheitlicher Schäden817. Ein solcher Umkehrschluss ist indes nicht möglich. Es bestand schon von Anfang an Einigkeit darin, dass der Rettungsdienst zur Gesetzgebungskompetenz der Länder zählt818. Einzig für die Tätigkeit des Notarztes wurde unter Geltung des alten § 75 I S. 2 SGB V (d. h. in der Fassung vor dem Jahr 1997) etwas anderes vertreten819. Heute ist man sich aber aufgrund der Änderung des § 75 I S. 2 SGB V auch in Bezug auf die Tätigkeit des Notarztes einig, dass es der Landesgesetzgeber in der Hand hat, den Rettungsdienst bzw. die Notfallrettung öffentlich-rechtlich oder privatrechtlich auszugestalten820. Wenn aber der Rettungsdienst inklusive Notarzt812 813 814 815 816 817 818 819 820

In diesem Sinne noch: Engelhardt, NVwZ 1992, S. 1052 (1053). Siehe dazu Rn. 30. BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186). BGH, NJW 2005, S. 429 (432); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186). BGH, NJW 2005, S. 429 (431 f.). Bloch, NJW 1993, S. 1513 (1514). Siehe Rn. 30. Vgl.: BGH, NJW 2003, S. 1184 (1186). Siehe auch Rn. 30. Auch wenn die Amtshaftungsproblematik in Bezug auf die einzelnen Bundesländer umstritten ist, ist man sich insoweit einig: BGH, NJW 2005, 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185); OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987; Wurm in: Staudinger, BGB,

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

163

dienst Ländersache ist, dann kann der Bundesgesetzgeber (in diesem Fall das Bundesverkehrsministerium, § 6 I StVG) nicht bestimmen, ob der Rettungsdienst eine hoheitliche Tätigkeit ist oder nicht, weil ihm insoweit schon die Befugnis fehlt. Aus den Regelungen des § 35 I bzw. V a) StVO kann daher insoweit mangels Gesetzeskompetenz kein Umkehrschluss abgeleitet werden. § 35 V a) StVO ist für einen Umkehrschluss ungeeignet, da er voraussetzt, dass der Gesetzgeber die Wahl gehabt hätte, anders zu entscheiden. Dies ist aber nicht der Fall. Der Normgeber der StVO hat nicht die Befugnis, über die rechtliche Qualität des Rettungsdienstes als privatrechtlich oder öffentlich-rechtlich zu bestimmen. Darüber hinaus hat sich der Bundesgesetzgeber mit der Regelung des § 35 V a) StVO vielmehr nur der damaligen tatsächlichen Rechtsprechungssituation im Rettungsdienst angepasst. Für die Zukunft muss er die Regelung sogar auch weiterhin „offen halten“, d. h. den Rettungsdienst nicht zu den hoheitlichen Tätigkeiten zählen, da es den Ländern unbenommen ist, ihren Rettungsdienst auch privatrechtlich auszugestalten. Gänzlich versagen muss der Umkehrschluss sogar dort, wo die Feuerwehr die Notfallrettung als eigene hoheitliche Ordnungsaufgabe 821 wahrnimmt. Soll hier die Feuerwehr nicht im Sinne von § 35 I StVO agieren, sondern wegen § 35 V a) StVO rein privatrechtlich tätig sein? Somit ist festzuhalten, dass die Tätigkeit des Notarztes immer dann als hoheit- 285 liche Tätigkeit anzusehen ist, wenn der Rettungsdienst, genauer die Notfallrettung822, in dem betroffenen Bundesland öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist823. Dies gilt gleichermaßen für privat und gesetzlich versicherte Patienten824. Eine pauschale, bundesweite Einordnung der Tätigkeit des Notarztes als hoheitliche oder rein privatrechtliche Tätigkeit ist nicht möglich. Da die Notfallrettung Ländersache ist, haben es die Länder selbst in der Hand die Notfallrettung öffentlich-rechtlich oder privatrechtlich auszugestalten825. Ist die Notfallrettung in einem Bundesland privatrechtlich ausgestaltet, dann kommt für den Notarzt keine Amtshaftung in Betracht. Die Einschätzung, ob die Notfallrettung öffentlich-rechtlich organisiert ist und ob für den Notarzt die Amtshaftungsgrundsätze gelten, muss daher für jedes Bundesland einzeln getroffen werden. Dies wird im Folgenden unternommen. Im Rahmen der Darstellung werden dabei am Beispiel Bayerns die vom 3. Zivilsenat des BGH entwickelten Kriterien sowie weitere Indizien, die allgemein für eine

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§ 839, Rn. 626; Rieger in: Lexikon des Arztrechts, Nr. 4540, Rn. 41; Lippert, VersR 2004, S. 839 (842); Ehmann, NJW 2004, S. 2944 (2945); Boll, N+R 2004, S. 262 (263); Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (117). So bspw. in Berlin (§ 5 I S. 1 RDG-Berlin). Dies deshalb, weil die Tätigkeit des Notarztes im Rettungsdienst immer zugleich Notfallrettung bedeutet, da der Notarzt im übrigen Bereich des Rettungsdienstes, dem Krankentransport, nicht eingesetzt wird, siehe Rn. 11. Hierüber herrscht Einigkeit: BGH, NJW 2005, 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185); OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 134; Martis/Winkhart, Arzthaftungsrecht, S. 74; Lippert, VersR 2004, 839 (842); Ehmann, NJW 2004, S. 2944 (2945); Boll, N+R 2004, S. 262 (264); Petry, GesR 2003, S. 204 (206). BGH, NJW 2005, S. 429 (431). Siehe Fn. 820.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

öffentlich-rechtliche Ausgestaltung sprechen, erörtert und am Beispiel BadenWürttembergs und Hessens die hierzu vertretenen Gegenansichten besprochen. a) Bayern 286 Für Bayern ist vorab festzuhalten, dass sich die Amtshaftungsproblematik auch für das „Bayerische Rote Kreuz“ (BRK) stellt, obwohl dieses formell eine Körperschaft des öffentlichen Rechts ist. Denn aus der formalen Stellung als Körperschaft des öffentlichen Rechts folgt noch nicht zwingend, dass die Tätigkeit des BRK stets hoheitlich ist, weil dem BRK mit dem Gesetz über die Rechtsstellung des Bayerischen Roten Kreuzes keine entsprechenden Befugnisse eingeräumt worden sind, die darauf schließen lassen könnten826. Mit der Verleihung des Körperschaftsrechts an den BRK war sogar ausdrücklich nicht die Übertragung staatlicher Aufgaben bezweckt, sondern die Verleihung erfolgte primär nur vor dem Hintergrund, dem BRK zu ermöglichen, die Pflege gesellschaftlicher Interessen besonders wirksam zu gestalten827. Die beiden grundlegenden Entscheidungen des BGH, die eine Amtshaftung des 287 Notarztes befürworten, betreffen jeweils die Gesetzeslage in Bayern828. Der 3. Zivilsenat hat in diesen Entscheidungen allgemeine Kriterien herausgearbeitet, die für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung des Rettungsdienstes in den Landesgesetzen sprechen. An diesen Kriterien hat der 3. Zivilsenat das Bayerische Rettungsdienstgesetz gemessen und ist zum Ergebnis gekommen, dass die Notfallrettung in Bayern öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist. Zu beachten ist, dass es dabei nur um die Notfallrettung und nicht um den davon abzugrenzenden Krankentransport (Rn. 11) ging. Dabei hat der BGH betont, dass es auf das Normengefüge und die darin zum Ausdruck kommende Intention des Gesetzgebers ankommt. Als allgemeine Kriterien für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung kommen nach dem 3. Zivilsenat des BGH insgesamt folgende Umstände in Betracht: Für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung spricht zum einen, dass es sich bei 288 der Notfallrettung um eine übertragene Aufgabe im Sinne der Kommunalgesetze (Art. 18 I S. 2 BayRDG) handelt, die der staatlichen Kontrolle (kommunales Aufsichtsrecht) unterliegt und dass diese Aufgabe im Gesetz ausdrücklich als eine ausschließlich öffentliche Aufgabe (= Verwaltungsmonopol) bezeichnet werde (Art. 18 I S. 3 BayRDG)829. Dass die Aufgabe regelmäßig zur Durchführung auf private Organisationen übertragen wird (Art. 19 I S. 1 BayRDG), spricht nicht gegen eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung, da die Übertragung hoheitlicher Aufgaben auf Private anerkannt ist830. Für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung spricht aber hingegen, dass das der Übertragung zugrunde liegende Rechtsverhält826

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BayVGH, Beschl. v. 5.3.2007 – Az. 21 C 06/2549; Bayerischer Landtag Drucksache: 14/1451, Buchst. A). BayVGH, Beschl. v. 5.3.2007 – Az. 21 C 06/2549. BGH, NJW 2005, S. 429 ff.; BGH, NJW 2003, S. 1184 ff. BGH, NJW 2005, S. 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184. So auch: BGH, NJW 1991, S. 2954; OLG München, VersR 2003, S. 68 (69); OLG Zweibrücken, OLGR 2001, S. 288. BGH, NJW 2005, S. 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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nis ein öffentlich-rechtlicher Vertrag ist (Art 19 III S. 1 BayRDG)831. Auch wenn die Zugehörigkeit des allgemeinen Rettungsdienstes zur Daseinsvorsorge nicht zwingend für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung spricht832, so spricht im besonderen Fall der Notfallrettung die Zugehörigkeit zum Bereich der Gefahrenabwehr dafür833. Die Gefahrenabwehr ist eine typische hoheitliche Aufgabe, weshalb die Zugehörigkeit hierzu als weiteres Kriterium herangezogen werden kann. Als Kriterium für eine hoheitliche Ausgestaltung gilt ferner die Bestimmung, wonach der Aufgabenträger die Aufgabe notfalls selbst durchzuführen hat und sozusagen letztverantwortlich ist, wenn die ordnungsgemäße Durchführung des Rettungsdienstes nicht mehr sichergestellt ist (Art. 19 I S. 1 BayRDG)834. Dadurch kommt die Intention des Gesetzgebers zum Ausdruck, dass er den Rettungsdienst nicht völlig aus der (öffentlichen) Hand geben, sondern sich vorbehalten will, dass der jeweilige Aufgabenträger in dem Moment, in dem eine bedarfsgerechte Versorgung im Rettungsdienst durch Private nicht mehr gewährleistet ist, den Rettungsdienst umgehend selbst durchführt, ohne dass es weiterer Gesetzesänderungen bedarf. Ein weiteres Kriterium ist, dass die Rettungsdienstbereiche durch Verordnung festgesetzt werden (Art. 18 II BayRDG i. V. m. 1. AVBayRDG)835. Damit wird der Einsatzraum der privaten Organisationen aufgrund eines Gesetzes begrenzt. Als weitere und letzte Kriterien hat der 3. Zivilsenat des BGH genannt, dass die 289 technische Ausrüstung des Rettungsdienstes zu weiten Teilen mit öffentlichen Geldern finanziert wird und dass für den Einsatz Benutzungsentgelte, die durch Rechtsverordnung festgesetzt sind, erhoben werden836. Soweit es aber Bayern betrifft ist das Kriterium, Benutzungsentgelte per Rechtsverordnung festzulegen, nicht mehr zutreffend. Die Benutzungsentgeltverordnung vom 30.11.1993, auf die der Bundesgerichtshof anspielt, wurde aufgehoben, weil in Bayern die Benutzungsentgelte nur noch per Vereinbarung unmittelbar zwischen den Betroffenen geregelt werden (siehe Art. 24 II BayRDG)837. Die Verwendung des Wortes „Benutzungsentgelt“ spricht ferner aber auch nicht zwingend für eine öffentlichrechtliche Ausgestaltung, weil es angeblich nur für die Benutzung einer öffentlichrechtlichen Einrichtung verlangt werde838. Allein die Erhebung eines Benutzungs831

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BGH, NJW 2005, S. 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185). So auch OLG Schleswig, OLGR 2007, S. 17 f.; OLG München, VersR 2003, S. 68 (69); OLG Zweibrücken, OLGR 2001, S. 288. So: OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987 (2988); Lippert, VersR 2004, S. 839 (842). BGH, NJW 2005, S. 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185). Teilweise wird es für gerechtfertigt gehalten schon allein aus diesem Grund die Notfallrettung dem hoheitlichen Funktionsbereich zuzuordnen, Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 164; Ehmann, NJW 2004, S. 2944 (2946); Koyuncu, N+R 2006, S. 376 (377). BGH, NJW 2005, S. 429 (430); BGH, NJW 2003, S. 1184. BGH, NJW 2005, S. 429 (430). So auch OLG Zweibrücken, OLGR 2001, S. 288. BGH, NJW 2005, S. 429 (430). Bayerischer Landtag Drucksache: 15/5477, Zu § 1 Nr. 13 (S. 5). Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 24; Petry, GesR 2003, S. 204 (205). So aber: Ehmann, NJW 2004, S. 2944 (2945); Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (118).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

entgelt sagt noch nichts darüber aus, dass auch das Benutzungsverhältnis zur Einrichtung tatsächlich öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist, weil der Träger der öffentlichen Einrichtung im Bereich der Leistungsverwaltung immer noch die Wahl hat, ob er das Benutzungsverhältnis privatrechtlich oder öffentlich-rechtlich ausgestalten will839. Nach der h. M. spricht vielmehr die Erhebung von Gebühren aufgrund einer Satzung, die im Wege der Verwaltungsvollstreckung beigetrieben werden können, für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung des Benutzungsverhältnisses840. Dies gilt aber nicht auch umgekehrt. Aufgrund der Tatsache, dass anstelle von Verwaltungsgebühren ein Benutzungsentgelt verlangt wird, kann daher nicht zwingend auf einen privatrechtlichen Charakter geschlossen werden841. Das Kriterium, dass Benutzungsentgelte erhoben werden, ist daher für sich selbst gesehen nicht ausschlaggebend, zumal dahinter meist nur rein wirtschaftliche Erwägungen stecken842. In Bayern spricht aber dennoch die Ausgestaltung der Finanzierung des Rettungsdienstes für eine öffentlich-rechtliche Tätigkeit der durchführenden Privatorganisationen. Denn kommt keine Vereinbarung über das Benutzungsentgelt zustande, dann ist per Gesetz vorgeschrieben, dass hierüber eine Schiedsstelle verbindlich entscheidet (Art 24 II S. 3, Art. 22 I S. 2 BayRDG). Deren Zusammensetzung und Verfahren ist durch Rechtsverordnung geregelt (§§ 1-6 3. AVBayRDG). Ferner ist in Art. 24 III BayRDG eine Ausgleichspflicht der Rettungsdienstorganisationen untereinander bezüglich ihrer Einnahmen aus den Benutzungsentgelten vorgesehen (siehe auch § 6 2. AVBayRDG). Beides spricht gegen eine privatrechtliche und für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung, da beides tiefe Eingriffe in die Privatautonomie der privaten Unternehmen, die den Rettungsdienst durchführen, darstellen. Die privatautonome Preisgestaltung wird hier durch das öffentlich-rechtliche Kostendeckungsprinzip überlagert. Im Ergebnis spricht daher in Bayern die gesetzliche Ausgestaltung und die da290 hinter steckende Intention des Gesetzgebers eindeutig für eine öffentlichrechtliche Ausgestaltung der Notfallrettung, auch wenn sie regelmäßig auf private Hilfsorganisationen843 zur Durchführung übertragen wird. Dieser Annahme steht auch nicht Art. 3 II S. 1 Nr. BayRDG im Wege eines Umkehrschlusses entgegen. Denn die Bestimmung macht nicht nur dann Sinn, wenn man die Notfallrettung als privatrechtliche Tätigkeit einstuft. Mit ihr ist in Wahrheit nur die Notfallrettung und der Krankentransport anderer Hoheitsträger in Ausübung ihrer hoheitlichen Tätigkeit gemeint (Bsp.: Berufsfeuerwehr München, Werksfeuerwehren oder Krankenkraftwagen der Polizei)844. Der Rettungsdienst in Bayern ist daher öffent839 840 841 842

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Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 24. Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 30; Petry, GesR 2003, S. 204 (205). BGH, MedR 2008, S. 211 (212); BGH, NJW 2005, 429 (430). Siehe bspw. auch die Gesetzesbegründung in Baden-Württemberg zu diesem Thema: Baden-Württembergischer Landtag Drucksache 12/2781, Ziff. 7.1 (S. 18). Dies sind hauptsächlich das Deutsche Rote Kreuz, der Arbeiter-Samariter-Bund, die Johanniter-Unfall-Hilfe, der Malteser-Hilfsdienst oder die Deutsche Lebens-RettungsGesellschaft (Art. 19 I BayRDG). Bayerischer Senat Drucksache 81/90, Zu Art. 3, Nr. 2 (S. 13). Im Ergebnis auch: BGH, NJW 2003, S. 1184 (1185), allerdings mit anderer, wenig überzeugender Begründung,

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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lich-rechtlich ausgestaltet. Darüber hinaus bekennt sich der Gesetzgeber mittlerweile auch eindeutig dazu, dass die Hilfsorganisationen, die den Rettungsdienst aufgrund öffentlich-rechtlichen Vertrages durchführen, in den öffentlichen Rettungsdienst eingebunden sind, und trennt diese deutlich von den Unternehmern, die aufgrund einer Genehmigung tätig werden845. Die öffentlich-rechtliche Ausgestaltung der Notfallrettung wirkt sich auch auf 291 den Notarzt aus, da er und der Rettungsdienst eine funktionale Einheit bilden und im Rahmen der Beurteilung der öffentlich-rechtlichen Tätigkeit ein einheitlicher Beurteilungsmaßstab gilt (siehe Rn. 282). Daher ist in Bayern die Tätigkeit des Notarztes in der Notfallrettung als eine hoheitliche Tätigkeit im Sinne von Art. 34 S. 1 GG zu qualifizieren. Die Haftung des Notarztes erfolgt in Bayern somit nach den Grundsätzen der Amtshaftung. b) Baden-Württemberg Insbesondere am Beispiel Baden-Württembergs wird für die hoheitliche Tätigkeit 292 in der Notfallrettung zum Teil eine andere Ansicht vertreten846. Nach dieser Ansicht gelten für den Notarzt in Baden-Württemberg nicht die Amtshaftungsgrundsätze, weil die Notfallrettung, wie auch der gesamte Rettungsdienst, in BadenWürttemberg nicht öffentlich-rechtlich sondern privatrechtlich organisiert sei847. Die soeben am Beispiel Bayerns dargestellten Kriterien des BGH (3. Zivilsenat) hält diese Ansicht im Hinblick auf das Baden-Württembergische Rettungsdienstgesetz für nicht zureichend848. Insbesondere nach dem Kartellsenat des BGH sind die Aufgabenübertragung auf Basis öffentlich-rechtlicher Verträge, das Genehmigungserfordernis für die Krankentransporttätigkeit, die Instrumente der Aufsicht über den Rettungsdienst und die Erhebung von Benutzungsentgelten als Kriterien nicht zureichend, um eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung des Rettungsdienstes annehmen zu können849. Mit ähnlichen Gründen hatte sich auch zuvor das OLG Stuttgart gegen eine Übertragung der Entscheidung des BGH vom 09.01.2003850 auf die Rechtslage in Baden-Württemberg ausgesprochen. Aber sowohl der Kartellsenat des BGH wie auch das OLG Stuttgart gehen von 293 einem zu engen Ausgangspunkt aus. Der Kartellsenat verlangt ausschließlich eine

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da auch die Notfallrettung in Art. 3 II Nr. 1 BayRDG ausdrücklich genannt ist und allein das Abstellen auf den Krankentransport als noch verbleibender Sinn der Vorschrift gekünstelt wirkt. Bayerischer Landtag Drucksache 15/10391, Zu Art. 2 (S. 37 f.). BGH (Kartellsenat), MedR 2008, S. 211 (212); OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987 f.; wohl auch Lippert, VersR 2004, S. 839 (842). Für eine öffentlich rechtliche Ausgestaltung des Rettungsdienstes auch in Baden-Württemberg sind: Fehn, MedR 2008, S. 203 ff.; Ehmann, NJW 2004, S. 2944 f.; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (117 f.). BGH (Kartellsenat), MedR 2008, S. 211 (212); OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987 f.; Lippert, VersR 2004, S. 839 (842). BGH (Kartellsenat), MedR 2008, S. 211 (212); OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987 (2988). BGH (Kartellsenat), MedR 2008, S. 211 (212). BGH, NJW 2003, S. 1184 ff.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Ausstattung mit öffentlich-rechtlichen Handlungs- und Entscheidungsbefugnissen durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes, damit die Tätigkeit einer Privatperson in ein öffentlich-rechtliches Handeln umschlagen kann851, und das OLG Stuttgart geht darüber hinaus offensichtlich noch von der „Werkzeugtheorie“ aus, der zufolge der private Unternehmer derart in die öffentliche Verwaltung integriert sein muss, dass ihm keinerlei eigener Entscheidungsspielraum zukommt und weswegen er gleichsam als „Werkzeug“ des Staates erscheint852. Wie schon dargelegt (Rn. 281), ist aber die Ausstattung mit öffentlich-rechtlichen Handlungs- und Entscheidungsbefugnissen durch Gesetz oder aufgrund eines Gesetzes keine ausschließliche Voraussetzung, um eine hoheitliche Tätigkeit Privater im Sinne von Art. 34 S. 1 GG annehmen zu können. Entscheidend ist der Funktionszusammenhang zur öffentlich-rechtlichen Tätigkeit und die gesetzgeberische Intention (Rn. 281). Die vom OLG Stuttgart herangezogene Werkzeugtheorie war ohnehin schon immer bestritten und wird selbst vom BGH mittlerweile weit ausgedehnt, wenn sie von ihm überhaupt noch richtig angewandt wird853. Daher können die oben zur Rechtslage in Bayern beschriebenen Kriterien ebenso auf die Rechtslage in Baden-Württemberg – wie auch auf die übrigen Rettungsdienstgesetze der Länder – angewandt werden. Der Ansatzpunkt des Kartellsenats des BGH und des OLG Stuttgart ist zu kurz und engt den staatsrechtlichen Beamtenbegriff über Gebühr ein, insbesondere vernachlässigen beide Gerichte die funktionelle Ausrichtung des Art. 34 GG (Rn. 281). Das OLG Stuttgart hatte allerdings unabhängig von der Übertragbarkeit der 294 Argumente des 3. Zivilsenats des BGH betont, dass aus § 2 I RDG BadenWürttemberg eindeutig ein Vorrang der privatrechtlichen Lösung folge, weil dort als Besonderheit des Baden-Württembergischen Rettungsdienstgesetzes festgelegt ist, dass mit den privaten Rettungsorganisationen direkt auf Landesebene Verträge über die Erbringung von Rettungsdienstleistungen geschlossen werden. Dagegen spricht aber, dass auch bei dieser gesetzlichen Ausgestaltung der Rettungsdienst in dem Moment eine übertragene Pflichtaufgabe der Land- und Stadtkreise wird, in dem dessen Funktionsfähigkeit nicht mehr sichergestellt ist (§ 2 III RDG BadenWürttemberg). Auch hier gibt der Staat, wie in Bayern, die Durchführung des Rettungsdienstes nicht vollkommen aus der (öffentlichen) Hand. Aus der Regelung des § 2 I RDG Baden-Württemberg kann in Wahrheit kein Vorrang der privatrechtlichen Lösung abgeleitet werden, da es in Verbindung mit § 2 III RDG Baden-Württemberg auf dieselbe Rechtslage und Praxis wie in Bayern hinausläuft854. Ferner ist der allgemeine historische Hintergrund zu den Rettungsdienstgesetzen zu beachten. Die Rettungsdienstgesetze wurden bundesweit erst einge-

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BGH, MedR 2008, S. 211 (212). OLG Stuttgart, NJW 2004, S. 2987 (2988). Zur „Werkzeugtheorie“: Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 135 ff.; Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 12. BGHZ 161, S. 6 (10 f.); BGHZ 121, S. 161 (165 f.); Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 138; Stein/Itzel/Schwall, Praxishandbuch Amts- und Staatshaftungsrecht, Rn. 21 f. So auch: Fehn, MedR 2008, S. 203 (205).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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führt, als sich private Rettungsdienstunternehmen schon lange etabliert hatten855. Die einzelnen Länder haben hier schlicht auf ein schon bestehendes und sich bewährtes System zurückgegriffen. Die Übertragung der Aufgabe an die privaten Rettungsorganisationen erfolgte daher hauptsächlich aus Praktikabilitätsgründen, nicht aber, weil der jeweilige Gesetzgeber die Durchführung des Rettungsdienstes bewusst privatrechtlich ausgestalten wollte. Letztlich sprechen in Baden-Württemberg auch die Gesetzesmaterialen für eine 295 hoheitliche Tätigkeit. Der Gesetzgeber bezeichnet die in § 2 I RDG Baden-Württemberg genannten privaten Hilfsorganisationen als „bewährte Rettungsdienstorganisationen, die gesetzliche Leistungsträger sind“856 und denen der Rettungsdienst „als öffentliche Aufgabe“857 übertragen ist. Ferner grenzt der baden-württembergische Gesetzgeber in seinen Formulierungen die „Hilfsorganisationen“ als „gesetzliche Leistungsträger“ deutlich von den „privaten Rettungsdienstunternehmern“ ab858. Diese Abgrenzung spiegelt auch der Wortlaut des § 2 II S. 5 RDG Baden-Württemberg wider. Außerdem gesteht der Gesetzgeber den Hilfsorganisationen aus § 2 I RDG Baden-Württemberg ein Verwaltungsmonopol bezüglich der Notfallrettung zu (§ 2 II S. 1 RDG Baden-Württemberg), denn der Schutz der überragend wichtigen Gemeinschaftsgüter von Leben und Gesundheit der Bürger rechtfertigt es, „die Notfallrettung ausschließlich dem von den gesetzlichen Leistungsträgern wahrgenommen öffentlichen Verantwortungsbereich zuzuweisen“859. Im Gesetz hat dies auch insoweit Niederschlag gefunden, als die Genehmigung nach § 15 RDG Baden-Württemberg nur für den Krankentransport erteilt werden kann und gerade nur derjenige, der aufgrund einer Genehmigung tätig wird, als privater „Unternehmer“ gilt. Die Notfallrettung hingegen wird mit § 2 II S. 1 RDG Baden-Württemberg primär den Hilfsorganisationen aus § 2 I RDG BadenWürttemberg vorbehalten. Daher war es insgesamt die Intention des badenwürttembergischen Gesetzgebers, die Notfallrettung öffentlich-rechtlich auszugestalten. Für dieses Ergebnis spricht auch, dass die Kosten des Rettungsdienstes öffent- 296 lich gefördert werden (§ 26 RDG Baden-Württemberg). Ebenso spricht die Regelung der Benutzungsentgelte in § 28 RDG Baden-Württemberg für das Ergebnis. Auch hier ist, wie in Bayern (Rn. 289), eine Ausgleichspflicht der Durchführenden untereinander vorgesehen (§ 28 IV S. 2 RDG Baden-Württemberg) und eine Schiedsstelle entscheidet verbindlich über die Benutzungsentgelte, wenn keine Vereinbarung zwischen den Leistungs- und den Kostenträgern zustande kommt (§ 28 V RDG Baden-Württemberg)860. Ferner sind die Benutzungsentgelte per Gesetz für allgemeinverbindlich erklärt (§ 28 VII RDG Baden-Württemberg). Indiziell wirkt auch, dass in Baden-Württemberg, ähnlich wie in Bayern, die Rettungsdienstbereiche aufgrund Gesetz durch Landespläne festgelegt werden (§ 3 RDG Baden-Württemberg). Die Intention des Gesetzgebers, auf die es maßgeblich 855 856 857 858 859 860

Vgl.: Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Vorbem. 2.1. Baden-Württembergischer Landtag Drucksache 12/2781, Buchst. A (S. 1). Baden-Württembergischer Landtag Drucksache 12/2781, Ziff. 5 (S. 17). Baden-Württembergischer Landtag Drucksache 12/2781, Ziff. 5 (S. 17). Baden-Württembergischer Landtag Drucksache 12/2781, Zu 1 (S. 21). Fehn, MedR 2008, S. 203 (205).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

ankommt (siehe Rn. 281), läuft daher im Ergebnis eindeutig auf eine hoheitliche Ausgestaltung des Rettungsdienstes hinaus. Überträgt man die Argumentation des Kartellsenats des BGH zur hoheitlichen 297 Tätigkeit der Rettungsleitstellen letztendlich konsequent auf die Notarztsituation, dann ergibt sich auch hieraus, dass der Notarzt eine hoheitliche Tätigkeit ausübt. Wesentliches Argument des Kartellsenats für eine hoheitliche Tätigkeit der Leitstellen war ihre verbindliche Lenkungsfunktion der Rettungseinsätze861. Dies trifft aber in gleicher Weise auf den Notarzt zu. Jeder Notarzt hat, unabhängig von arbeitsrechtlichen Regelungen, ein gesetzliches Weisungsrecht gegenüber den an der Notfallrettung Beteiligten (Rn. 19), um den Einsatz vor Ort leiten zu können862. Es ist daher festzuhalten, dass auch in Baden-Württemberg die Notfallrettung öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist und für den Notarzt aufgrund der funktionalen Einheit mit dem Rettungsdienst (Rn. 282) die Amtshaftungsgrundsätze gelten. c) Berlin 298 In Berlin wird die Notfallrettung grundsätzlich von der Feuerwehr als Ordnungsaufgabe wahrgenommen (§ 5 I S. 1 RDG Berlin). Insoweit ist die Notfallrettung daher unzweifelhaft öffentlich-rechtlich ausgestaltet. Aufgaben der Notfallrettung können aber auch auf Hilfsorganisationen863 übertragen werden (§ 5 I S. 2 RDG Berlin). Da die Notfallrettung gem. § 5 I S. 1 RDG Berlin öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist, spricht vieles dafür, dass die Übertragung auf die Hilfsorganisationen nach Satz 2 daran nichts ändern soll. Dies wird auch daran deutlich, dass gem. § 5 II RDG Berlin der Krankentransport im Gegensatz zur Notfallrettung ausdrücklich in privatrechtlicher Form durchgeführt wird. Ferner spricht dafür, dass die Lenkung der Einsätze durch die Feuerwehr erfolgt (§ 8 I RDG Berlin) und die Hilfsorganisationen einer Leistungspflicht unterliegen (§ 17 RDG Berlin), denn aufgrund § 17 RDG Berlin ist der Entscheidungsspielraum der Hilfsorganisation bei der Notfallrettung stark reduziert. Ebenso ist gem. § 9 RDG Berlin die nötige Ausstattung detailliert vorgeschrieben. Die Hilfsorganisationen sind daher, wenn sie die Notfallrettung wahrnehmen, so stark in die Verwaltung integriert, dass sie selbst hoheitlich tätig werden. Ebenso entspricht die Entgeltregelung in § 21 RDG Berlin in bezug auf die privaten Hilfsorganisationen weitestgehend der bayerischen Regelung. Aus diesen Gründen ist die Notfallrettung in Berlin, auch wenn sie ausnahmsweise durch private Hilfsorganisationen durchgeführt wird, öffentlich-rechtlich ausgestaltet. Dies setzt sich, wie schon beschrieben (Rn. 282), auch für die Tätigkeit des Notarztes fort. Daher gelten in Berlin für den Notarzt die Amtshaftungsgrundsätze.

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BGH, MedR 2008, S. 211 (212). Fehn, MedR 2008, S. 203 (204). Wie in Bayern (Art. 19 I BayRDG) sind dies gem. § 5 I S. 2 RDG Berlin der ArbeiterSamariter-Bund, die Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft, das Deutsche Rote Kreuz, die Johanniter-Unfall-Hilfe und der Malteser-Hilfsdienst.

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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d) Brandenburg Die zum Bayerischen Rettungsdienstgesetz entwickelten Kriterien (siehe Rn. 299 287 ff.) können ebenso auf das Brandenburgische Rettungsdienstgesetz übertragen werden, da es insoweit dem Bayerischen Rettungsdienstgesetz ähnelt. Gem. § 2 I BbgRettG dient der Rettungsdienst als öffentliche Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr. Nach § 3 I BbgRettG gehört der Rettungsdienst zum eigenen Wirkungsbereich der Landkreise und kreisfreien Städte, die die Aufgabe auch im Wege der kommunalen Zusammenarbeit erledigen können (§ 3 II BbgRettG). Ferner wird durch Verordnung ein Landesrettungsdienstplan (§ 4 II BbgRettG), der unter anderem die Rettungsdienstbereiche festlegt, aufgestellt. Für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung sprechen außerdem die Regelungen in § 5 und § 10 BbgRettG. Nach § 5 I BbgRettG kann die Durchführung des Rettungsdienstes auf „Hilfsorganisationen, öffentliche Feuerwehren und private Dritte übertragen werden“. Hiermit werden die Hilfsorganisationen864 deutlich von den privaten Dritten abgegrenzt und aus der gemeinsamen Nennung mit den öffentlichen Feuerwehren wird deutlich, dass die Wahrnehmung der Aufgabe auch nach der Übertragung auf die Hilfsorganisation öffentlich-rechtlich bleiben soll. Des Weiteren können die Träger des Rettungsdienstes den Beteiligten, die die Aufgabe nach der Übertragung durchführen, gem. § 5 II S. 1 BbgRettG „Anweisungen“ erteilen. Nach § 10 II BbgRettG werden aufgrund einer Satzung Benutzungsgebühren für den Rettungsdienst erhoben. Diese können im Wege der Verwaltungsvollstreckung beigetrieben werden. Solange keine Vereinbarung über die Kostenund Leistungsrechnung aus § 10 II S.2 BbgRettG zustande kommt, erheben gem. § 10 V BbgRettG die Träger des Rettungsdienstes selbst Gebühren nach dem Kommunalabgabengesetz. Da die Erhebung von Gebühren auf Basis einer öffentlich-rechtlichen Satzung ein gewichtiges Indiz für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung ist (siehe Rn. 289) und auch im Übrigen die für Bayern entwickelten Kriterien dafür sprechen, ist in Brandenburg der Rettungsdienst öffentlichrechtlich ausgestaltet. Für den Notarzt (siehe Rn. 282) gelten daher auch dort die Amtshaftungsgrundsätze. e) Bremen Der Rettungsdienst in Bremen ist ebenfalls öffentlich-rechtlich ausgestaltet. Dafür 300 spricht schon die Tatsache, dass in Bremen der Rettungsdienst zusammen mit dem Brandschutz, der Technischen Hilfeleistung und dem Katastrophenschutz in einem Gesetz geregelt ist. Die Feuerwehr, der Katastrophenschutz und die Technische Hilfeleistung sind eindeutig öffentlich-rechtliche Aufgaben und in der Praxis auch öffentlich-rechtlich ausgestaltet. Darüber hinaus bestehen aber auch eindeutige Vorschriften innerhalb des Gesetzes, die für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung des Rettungsdienstes sprechen. Gem. § 24 I BremHilfeG ist der Rettungsdienst eine hoheitliche Aufgabe, die aufgrund der besonderen Aufgabenstellung 864

Damit sind nach dem Brandenburgischen Rettungsdienstgesetz, wie ein Umkehrschluss zu § 5 III S. 1 BbgRettG ergibt, gemeinnützige Organisationen gemeint. Dies sind ebenfalls hauptsächlich die in Fn. 863 genannten Hilfsorganisationen.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

für die Gefahrenabwehr ausschließlich den Aufgabenträgern obliegt. Aufgabenträger sind nach § 25 I BremHilfeG das Land (Luftrettung) und die Stadtgemeinden Bremen und Bremerhaven (Bodengebundener Rettungsdienst). Primär ist der Rettungsdienst durch die Berufsfeuerwehren der Städte einzurichten und durchzuführen (§ 27 I BremHilfeG). Die Durchführung mittels eigener Feuerwehren ist öffentlich-rechtlich. Ergänzend können aber auch einzeln genannte private Hilfsorganisationen, wie das Deutsche Rote Kreuz (usw., siehe Fn. 863), herangezogen werden. Diese werden gem. § 27 II BremHilfeG ausdrücklich als „Verwaltungshelfer“ tätig, die den Anweisungen der Aufgabenträger Folge zu leisten haben. Im Ergebnis ist daher in Bremen der Rettungsdienst selbst dann öffentlich-rechtlich ausgestaltet, wenn er durch private Hilfsorganisationen durchgeführt wird. In Bremen haftet der Notarzt daher ebenfalls nur nach Amtshaftungsgrundsätzen. f) Hamburg 301 Auch in Hamburg greift für den Notarzt die Amtshaftung. In Hamburg ist der Rettungsdienst, ebenso wie in Berlin, grundsätzlich eine Aufgabe der Berufsfeuerwehren und daher öffentlich-rechtlich (§ 3 I c) FwG Hamburg). Der Rettungsdienst ist gem. § 6 II S. 1 HmbRDG eine Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und Gefahrenabwehr. Aufgabenträger ist die zuständige Behörde (§ 7 HmbRDG). Wie in anderen Bundesländern auch, kann sie private Hilfsorganisationen zur Wahrnehmung dieser Aufgabe einbeziehen, wobei die gegenseitigen Rechte und Pflichten durch öffentlich-rechtlichen Vertrag geregelt werden (§ 7 HmbRDG). In § 1 I HmbRDG wird zwar der öffentliche Rettungsdienst ausdrücklich den privaten Unternehmern gegenüber gestellt, zu denen auch die Hilfsorganisationen zählen. Aber der Gesetzgeber meint mit dem öffentlichen Rettungsdienst dabei schlicht den Rettungsdienst der Berufsfeuerwehr nach § 3 I c) FwG Hamburg, er will damit nicht ausdrücken, dass die privaten Hilfsorganisationen nicht hoheitlich handeln würden. Diese Annahme wird durch die Gesetzesmaterialien gestützt. Der Gesetzgeber geht im Gesetzesentwurf zum Hamburgischen Rettungsdienstgesetz davon aus, dass mit der Wahrnehmung von Aufgaben aufgrund des § 7 S. 2 und S. 3 HmbRDG die Hilfsorganisationen als beliehene Unternehmer schlicht hoheitlich tätig werden865. Dies gilt auch für den im Rettungsdienst tätigen Notarzt (siehe Rn. 282). g) Hessen 302 Die Rechtslage in Hessen ist im Wesentlichen mit der in Bayern (Rn. 287 ff.) vergleichbar. Gem. § 3 I HRDG ist der Rettungsdienst eine Aufgabe der Gefahrenabwehr und der Gesundheitsvorsorge. Hierzu bemerkt der Gesetzesentwurf der Landesregierung sogar ausdrücklich, dass die Notfallrettung als Aufgabe der Gefahrenabwehr „genuin“ eine öffentlich-rechtliche Aufgabe sei und dieser Charakter auch „den Grad des administrativen Zugriffs und der Organisation“ bestimme866. Der Notfallrettung wird anschließend auch der Krankentransport als nicht 865 866

Bürgerschaft der Freien und Hansestadt Hamburg Drucksache 14/300, Zu § 7 (S. 13). Hessischer Landtag Drucksache 14/4016, Nr. 2.2 (S. 21).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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zwingend öffentlich-rechtlich zu organisierende Aufgabe gegenübergestellt867. Da der hessische Gesetzgeber darüber hinaus bezüglich der Notfallrettung auch von einem Verwaltungsmonopol ausgeht868, sprechen die Gesetzesmaterialien insgesamt eindeutig für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung der Notfallrettung. Das Gesetz selbst beschreibt den Rettungsdienst gem. § 4 I HRDG als eine Selbstverwaltungsaufgabe der Landkreise und kreisfreien Städte, die gemäß Absatz 2 auf Dritte übertragen werden kann. Der Rettungsdienst wird durch zentrale Leitstellen, die als öffentlich-rechtlich zu qualifizieren sind869, organisiert (§ 5 HRDG). Nach § 22 HRDG werden zur Sicherstellung der einheitlichen Gesamtversorgung Rettungsdienst- und Bereichspläne aufgestellt. Bei der Vergütung der Rettungsdiensttätigkeit in der Notfallrettung erfolgt bei Vorliegen einer Kostenüber- oder Kostenunterdeckung zwischen den Leistungserbringern ein gesetzlich angeordneter Kostenausgleich (§ 8 IV, V HRDG) und die Notfallrettung wird mit öffentlichen Geldern bezuschusst (§ 7 HRDG). Insgesamt ist daher die Rechtslage in Hessen mit der bayerischen vergleichbar. In Hessen wird zudem die notärztliche Tätigkeit durch Rechtsverordnung näher geregelt (§ 3 II S. 3, § 23 S. 1 HRDG i. V. m. NotarztVO-Hessen). Folglich ist in Hessen die Notfallrettung öffentlichrechtlich ausgestaltet und es gelten für den Notarzt (siehe Rn. 282) die Grundsätze der Amtshaftung. Gegen dieses Ergebnis wendet sich allerdings die Entscheidung des VG Gießen 303 vom 04.06.2007870. In ihr wird festgestellt, dass die Urteile des 3. Zivilsenats des BGH aus den Jahren 2003 und 2005 (siehe zu ihnen Rn. 287 ff.) nicht auf die hessische Rechtslage übertragbar seien871. Das Urteil das VG Gießen führt aber zu keiner anderen Einschätzung, da sein Ansatzpunkt nicht überzeugen kann. Es kann schon angezweifelt werden, ob das VG Gießen überhaupt eine generelle Aussage für den Rettungsdienst (Notfallrettung und Krankentransport) treffen wollte oder nur eine Aussage für den Krankentransport (dafür spricht der Leitsatz der Entscheidung). Jedenfalls trennt das VG Gießen bei seiner Aussage nicht richtig zwischen der Notfallrettung und dem Krankentransport, sondern spricht vielmehr nur allgemein von Rettungsdienstleistungen. In der Entscheidung des VG Gießen ging es nur um die Vergütung für Leistungen aus einem isolierten Krankentransport. Dass Notfallrettung und Krankentransport nicht identisch sind folgt schon aus dem Aufbau des Hessischen Rettungsdienstgesetzes (§§ 4 ff. [2. Abschnitt] gegenüber §§ 9 ff. [3. Abschnitt]) und wurde schon an anderer Stelle allgemeingültig dargelegt (siehe Rn. 11). Die Entscheidung mag zwar auf den Krankentransport 867 868 869

870

871

Hessischer Landtag Drucksache 14/4016, Nr. 2.2 (S. 21). Hessischer Landtag Drucksache 14/4016, Nr. 3.1 (S. 25) und Zu § 4 (S. 28). Die Leistellen nehmen gem. § 5 I HRDG auch Aufgaben des Katastrophen- und Brandschutzes war. VG Gießen Urt. v. 4.6.2007 – Az. 10 E 1179/07; kurz zusammengefasst von Bergmann/Wever in: MedR 2007, S. 716. VG Gießen Urt. v. 4.6.2007 – Az. 10 E 1179/07. Zu beachten ist, dass die Ausführungen im Urteil insoweit nicht tragend waren, da das Gericht schon gem. § 17a II S. 3 GVG an den Rechtsweg und damit an die Einschätzung als öffentlich-rechtliche Tätigkeit gebunden war. Gleichwohl sah es sich im Stil höchstrichterlicher Rechtsprechung zu einem obiter dictum veranlasst.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

zutreffen, aber es besteht deswegen kein Anlass, die Entscheidungen des BGH zur Notfallrettung in Bayern nicht auch auf die Notfallrettung nach dem hessischen Rettungsdienstgesetz zu übertragen. Das VG Gießen argumentiert, dass die Abrechnung nach § 19 HRDG i. V. m. §§ 60 und 133 SGB V erfolge und daher die „Rettungsdienstleistungen“ mit der Situation des Vertragsarztes, der eben private Behandlungsverträge abschließe, vergleichbar seien872. Dies gilt allerdings nur für den Krankentransport. § 19 HRDG ist auf die Notfallrettung unanwendbar, die Vergütung erfolgt hier nach § 8 HRDG. Nach dem VG Gießen zeige ferner auch das Genehmigungserfordernis in §§ 9, 10 HRDG, dass die „Rettungsdienstleister“ nicht der öffentlichen Verwaltung zuzuordnen seien873. Dies trifft aber wiederum nur für den Krankentransport zu, da die §§ 9, 10 HRDG im 3. Abschnitt und nicht im 2. Abschnitt des Gesetzes stehen. Die Notfallrettung wird nie aufgrund einer Genehmigung durchgeführt (vgl. § 9 I, II Nr. 1 HRDG)874. Auch daraus, dass gem. § 4 I S. 2 HRDG die Notfallversorgung im Gegensatz zu Art. 18 I S. 2 BayRDG „nur“ eine Aufgabe des eigenen Wirkungskreises ist, kann nicht, wie das VG Gießen indes annimmt875, gefolgert werden, dass sich die hessische Rechtslage wesentlich von der bayerischen unterscheide. Die Notfallrettung bleibt im übertragenen wie im eigenen Wirkungskreis eine öffentliche Aufgabe, wobei der hessische Gesetzgeber – ganz wie der bayerische – in Bezug auf die Notfallrettung auch von einem Verwaltungsmonopol ausgeht (Rn. 302). Der Wille des hessischen Gesetzgebers geht bezüglich der Notfallrettung eindeutig in Richtung Übertragung einer hoheitlichen Aufgabe (Rn. 302). Insoweit gleicht daher auch § 4 II HRDG dem Art. 19 I BayRDG. Der Wortlaut mag zwar nicht identisch sein, in der Sache gehen aber beide Vorschriften davon aus, dass sich die Rettungsdienstträger in erster Linie der etablierten Hilfsorganisationen bedienen sollen876. Dem VG Gießen ist daher nur insoweit beizupflichten, als die Grundsätze der Entscheidungen des 3. Zivilsenats des BGH nicht auf den hessischen Krankentransport übertragbar sind. Dies liegt aber daran, dass die Entscheidungen des BGH ausdrücklich zur Notfallrettung und nicht zum Krankentransport ergingen. Eine Übertragung kann insbesondere nicht mit dem Argument abgelehnt werden, dass die Gesetzeslage zu verschieden wäre. Daher ist es nicht richtig, wenn das VG Gießen in seinen Urteilsgründen zu dem Ergebnis kommt, dass die Urteile des Bundesgerichtshofes aus den Jahren 2003 und 2005 insgesamt nicht auf die hessische Rechtslage übertragbar wären. Für die Notfallrettung sind sie, wie dargestellt (Rn. 302), sehr wohl übertragbar. h) Mecklenburg-Vorpommern 304 Die zur Rechtslage in Bayern entwickelten Kriterien (Rn. 287 ff.) führen auch in Mecklenburg-Vorpommern zu dem Ergebnis, dass die Notfallrettung öffentlich872 873 874

875 876

VG Gießen Urt. v. 4.6.2007 – Az. 10 E 1179/07. VG Gießen Urt. v. 4.6.2007 – Az. 10 E 1179/07. siehe auch die Gesetzesmaterialien: Hessischer Landtag Drucksache 14/4016, Zu § 4 (S. 28). VG Gießen Urt. v. 4.6.2007 – Az. 10 E 1179/07. Hessischer Landtag Drucksache 14/4016, Zu § 4 (S. 28).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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rechtlich ausgestaltet ist877. Der Rettungsdienst ist gem. § 6 I, II, III RDG M-V eine öffentliche Aufgabe, die die Landkreise und kreisfreien Städte im übertragenen Wirkungskreis wahrnehmen. Für den Rettungsdienst wird ein landesweiter Rettungsdienstplan aufgestellt (§ 7 RDG M-V), die Kosten des Rettungsdienstes werden teilweise öffentlich finanziert (§ 10 RDG M-V) und die Entgelte werden ähnlich wie in Bayern erhoben (§ 11 RDG M-V). In Mecklenburg-Vorpommern werden die Entgelte zudem per Gesetz für allgemeinverbindlich erklärt (§ 11 III RDG M-V). Die Durchführung des „öffentlichen Rettungsdienstes“ kann gem. § 6 IV RDG M-V auf Hilfsorganisationen878 und juristische Personen des öffentlichen Rechts oder natürliche und juristische Personen des Privatrechts, die ihre Leistungsfähigkeit nachgewiesen haben, übertragen werden. Die Übertragung ist dabei durch öffentlich-rechtlichen Vertrag zu regeln (§ 6 IV S. 2 RDG M-V). Die Rechtslage entspricht somit in weiten Teilen der bayerischen Rechtslage. Dass die Durchführung des Rettungsdienstes aufgrund der Übertragung nach 305 § 6 IV RDG M-V in öffentlich-rechtlichen Formen erfolgt, erschließt sich zudem aus einer Gegenüberstellung mit § 14 RDG M-V. Das Gesetz differenziert zwischen dem Rettungsdienst aufgrund Übertragung (§ 6 IV RDG M-V) und dem Rettungsdienst aufgrund Genehmigung (§ 14 RDG M-V). Erstes ist nach der Systematik des Gesetzes eine hoheitliche Tätigkeit, da es unter Abschnitt II des Gesetzes „Öffentlicher Rettungsdienst“ steht. Zweites steht unter Abschnitt III „Genehmigungen für die Notfallrettung und den Krankentransport außerhalb des öffentlichen Rettungsdienstes“ und kann deswegen als privatrechtliche Tätigkeit angesehen werden. Der aufgrund Genehmigung Durchführende gilt gem. § 14 I S. 2 RDG M-V auch ausdrücklich als „Unternehmer“. Daraus folgt im Umkehrschluss, dass die Übertragung nach § 6 IV RDG M-V innerhalb des öffentlichen Rettungsdienstes erfolgen soll. Aus diesen Gründen ist in MecklenburgVorpommern die Notfallrettung öffentlich-rechtlich ausgestaltet, soweit sie aufgrund Übertragung gem. § 6 IV RDG M-V erfolgt. Für den im Rettungsdienst tätigen Notarzt gelten wegen der funktionalen Einheit mit dem Rettungsdienst insoweit die Amtshaftungsgrundsätze (Rn. 282). Anders liegt es aber, wenn Notfallrettung und Krankentransport aufgrund einer Genehmigung nach § 14 RDG MV durchgeführt werden. Aufgrund des Vergleichs zu § 6 IV RDG M-V und der Gesetzesüberschrift liegt hier eine private Tätigkeit nahe. i) Niedersachsen In Niedersachsen ist der Rettungsdienst öffentlich-rechtlich ausgestaltet. Die Trä- 306 ger des bodengebundenen Rettungsdienstes sind die Landkreise und freien Städte und der Träger der Luftrettung ist das Land (§ 3 I NRettDG). Für die kommunalen Träger ist der Rettungsdienst eine Aufgabe des eigenen Wirkungskreises (§ 3 II NRettDG). Gem. § 5 I S. 1 NRettDG können die Träger Dritte mit der Durchführung, Einrichtung und Unterhaltung des Rettungsdienstes beauftragen. Dabei schreibt § 5 I S. 3 NRettDG vor, dass der „Beauftragte“ im Namen des Trägers 877

878

So auch LG Neubrandenburg, Urt. v. 11.1.2005 – Az. 4 O 165/04, zusammengefasst von Bergmann/Wever in: MedR 2005, S. 283; Petry, GesR 2003, S. 204 (205). Zu ihnen siehe Fn. 863.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

des Rettungsdienstes handelt. Der Beauftragte ist daher bereits dem Gesetzeswortlaut zufolge Verwaltungshelfer. Da – wie oben gesehen – die öffentlich-rechtliche Ausgestaltung der Notfallrettung sich auch unmittelbar auf die Tätigkeit des Notarztes auswirkt (Rn. 282), gelten in Niedersachsen daher für den Notarzt unzweifelhaft die Amtshaftungsgrundsätze. j) Nordrhein-Westfalen 307 Gem. § 6 I, III RettG NRW ist der Rettungsdienst eine Pflichtaufgabe der Landkreise und kreisfreien Städte im übertragenen Wirkungskreis. Der Rettungsdienst ist eine Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr (§ 6 I S. 2 RettG NRW). Auch im Übrigen ist die Rechtslage mit der in Bayern vergleichbar, wie die §§ 6, 8, 9 I, 13 I RettG NRW zeigen. Jedenfalls aber besteht, wie auch in Niedersachsen (Rn. 306), eine ausdrückliche gesetzliche Regelung, wie die Tätigkeit von privaten Dritten, die mit der Durchführung des Rettungsdienstes betraut werden, rechtlich zu qualifizieren ist. Nach § 13 II RettG NRW handeln die am Rettungsdienst Beteiligten „als Verwaltungshelfer nach den Anweisungen der Träger rettungsdienstlicher Aufgaben“. In Nordrhein-Westfahlen handeln daher auch die privaten Hilfsorganisationen oder sonstige Dritte bei der Durchführung des Rettungsdienstes hoheitlich im Sinne von Art. 34 GG879. Da Rettungsdienst und Notarzt eine funktionale Einheit bilden, gilt dies ebenso für den Notarzt (Rn. 282). Es gelten daher in Nordrhein-Westfahlen für den Notarzt die Amtshaftungsgrundsätze. Davon auszunehmen ist allerdings die Notfallrettung aufgrund Genehmigung 308 nach § 18 RettG NRW. Die Genehmigung nach § 18 RettG NRW gilt ausdrücklich für die Notfallrettung außerhalb der Beteiligung am Rettungsdienst und grenzt sich damit deutlich von der (öffentlich-rechtlichen) Übertragung nach § 13 RettG NRW ab. Die Notfallrettung und die Tätigkeit des Notarztes aufgrund Genehmigung nach § 18 RettG NRW ist daher nicht als hoheitlich, sondern als privatrechtlich zu qualifizieren. k) Rheinland-Pfalz 309 In Rheinland-Pfalz fehlt eine ausdrückliche gesetzliche Regelung, wie sie Niedersachsen (Rn. 306) und Nordrhein-Westfalen (Rn. 307) haben. Hier ist wieder auf das gesamte Normengefüge und die dahinter stehende gesetzgeberische Intention abzustellen. Gem. § 2 I RettDG Rheinland-Pfalz ist der Rettungsdienst eine öffentliche Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und der Gefahrenabwehr. Träger dieser Aufgabe sind nach § 3 I RettDG Rheinland-Pfalz das Land, die Landkreise und die kreisfreien Städte. Die Landkreise und die kreisfreien Städte sind dabei verpflichtet, Leitstellen und Rettungswachen zu errichten und baulich zu unterhalten, soweit diese nicht von Sanitätsorganisationen oder sonstigen Einrichtungen errichtet und unterhalten werden (§ 3 II RettDG Rheinland-Pfalz). Ferner tragen sie zur 879

OLG Düsseldorf, NZBau 2006, S. 595 ff.; Petry, GesR 2003, S. 204 (205). So auch schon zur alten Rechtslage: BGH, NJW 1991, S. 2954 f.; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (118 f.).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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Finanzierung des Rettungsdienstes bei und erfüllen die rettungsdienstlichen Aufgaben als Pflichtaufgaben der Selbstverwaltung (§ 3 II RettDG Rheinland-Pfalz). Das Land ist in Rettungsdienstbereiche eingeteilt und für jeden Bereich wird durch Verordnung eine zuständige Behörde bestimmt (§ 4 I, II RettDG RheinlandPfalz). Die Aufgaben der zuständigen Behörde sind für die Landkreise und kreisfreien Städte ebenfalls übertragene staatliche Aufgaben (§ 3 IV RettDG Rheinland-Pfalz). In jedem Rettungsdienstbereich sind ferner eine Leitstelle und die erforderlichen Rettungswachen einzurichten (§ 4 III RettDG Rheinland-Pfalz). Die einzurichtenden Leitstellen sind zugleich für den Brand- und Katastrophenschutz zuständig (§ 7 I RettDG Rheinland-Pfalz). Ferner wird gem. § 4 VI RettDG Rheinland-Pfalz ein Landesrettungsdienstplan aufgestellt der im Staatsanzeiger veröffentlicht wird. Gem. § 5 I RettDG Rheinland-Pfalz ist eine Übertragung der Rettungsdienstaufgaben an anerkannte Sanitätsorganisationen möglich. Die Übertragung hat gem. § 5 II S. 1 RettDG Rheinland-Pfalz durch öffentlich-rechtlichen Vertrag zu erfolgen. Die mit der Durchführung des Rettungsdienstes beauftragten Sanitätsorganisationen unterliegen der Aufsicht der zuständigen Behörde, die ihnen auch Weisungen erteilen kann (§ 10 I, II S. 2 RettDG Rheinland-Pfalz). Die Träger des Rettungsdienstes beteiligen sich an den Kosten des Rettungsdienstes, auch wenn er durch private Sanitätsorganisationen durchgeführt wird (§ 11 RettDG Rheinland-Pfalz). Die soeben geschilderte Rechtslage ist mit derjenigen in Bayern vergleichbar 310 (vgl. Rn. 287 ff.). Ebenso entspricht die Ausgestaltung der Entgeltfrage in § 12 RettDG Rheinland-Pfalz im Wesentlichen der bayerischen Rechtslage. Auf das Rheinland-Pfälzische Rettungsdienstgesetz können daher die zu Bayern entwickelten Kriterien angewandt werden (Rn. 287 ff.). Im Ergebnis ist somit der Rettungsdienst in Rheinland-Pfalz öffentlich-rechtlich ausgestaltet, selbst wenn er durch private Sanitätsorganisationen durchgeführt wird880. In der Rheinland-Pfalz gelten für Behandlungsfehler des Notarztes aufgrund der funktionalen Einheit (Rn. 282) ebenso die Amtshaftungsgrundsätze. Zu beachten ist allerdings, dass im Rheinland-Pfälzischen Rettungsdienstgesetz 311 eine ähnliche Regelungssystematik wie in Mecklenburg-Vorpommern (Rn. 305) oder Nordrhein-Westfalen (Rn. 308) für die Durchführung von Notfallrettung und Krankentransport aufgrund Übertragung einerseits und aufgrund Genehmigung andererseits existiert. § 5 und § 14 RettDG Rheinland-Pfalz entsprechen jeweils § 4 und § 14 RDG M-V (bzw. §§ 13, 18 RettG NRW). Dies bestärkt zwar zum einen das Ergebnis, dass die Durchführung des Rettungsdienstes aufgrund der Übertragung nach § 5 RettDG Rheinland-Pfalz in öffentlich-rechtlichen Formen erfolgt, daraus folgt zum anderen aber auch, dass die Durchführung von Notfallrettung und Krankentransport aufgrund Genehmigung gem. § 14 RettDG Rheinland-Pfalz als privatrechtlich zu beurteilen ist. Insoweit gelten die Ausführungen zu Rn. 305 entsprechend.

880

So auch: OLG Zweibrücken, OLGR 2001, S. 288; Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (119).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

l) Saarland 312 Im Saarland ist der Rettungsdienst gem. § 2 I SRettG eine öffentliche Aufgabe der Gefahrenabwehr und Gesundheitsvorsorge. Träger sind gem. § 5 I S. 1 SRettG die Landkreise und der Stadtverband Saarbrücken, die gem. Satz 2 einen Rettungszweckverband bilden und die Aufgabe des Rettungsdienstes als übertragene staatliche Aufgabe wahrnehmen. Auf- und Ausbau des Rettungsdienstes, die Standorte der Rettungswachen sowie Art und Anzahl der Rettungsfahrzeuge werden durch den Rettungszweckverband mit Zustimmung des Ministeriums für Inneres, Familie, Frauen und Sport festgelegt (§ 6 I SRettG). Gem. § 7 SRettG wird eine Leitstelle eingerichtet, die durch den Rettungszweckverband selbst, einem Mitglied oder einer Gemeinde betrieben wird. Nach § 7 I S. 2 SRettG kann die Leistelle zusammen mit der (öffentlich-rechtlichen) Feuerwehrzentrale betrieben werden. Die Durchführung des Rettungsdienstes kann auf Hilfsorganisationen, die einzeln genannt sind881, auf Gemeinden oder sonstige Dritte, die laut dem Klammerzusatz in § 8 I S. 1 SRettG „Beauftragte“ sind, übertagen werden (§ 8 I S. 1 SRettG). Die Übertragung erfolgt durch öffentlich-rechtlichen Vertrag (§ 8 I S. 3 SRettG). Eine konkurrierende unternehmerische Tätigkeit ist dabei gem. § 8 I S. 2 SRettG mit der übertragenen Durchführung des Rettungsdienstes (Notfallrettung und Krankentransport) unvereinbar. Gem. § 8 II SRettG unterliegen die Durchführenden der Aufsicht des Rettungszweckverbandes, der im Bereich der Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit der Durchführung Weisungen erteilen kann. Gem. § 9 I, II SRettG gibt es für die Kosten des Rettungsdienstes Finanzzuschüsse des Landes und gem. § 10 I SRettG werden für den Betrieb Leistungsentgelte erhoben, die zwischen Kosten- und Leistungsträgern vereinbart werden. Sollte es zu keiner Vereinbarung kommen, dann setzt der Rettungszweckverband die Gebühren durch Satzung nach dem Kommunalabgabengesetz fest (§ 10 II SRettG). Ferner sieht § 10 I S. 3 SRettG für den Fall der Entgelterhebung aufgrund Vereinbarung eine Ausgleichspflicht der Beauftragten untereinander bei Kostenüber- oder Kostenunterdeckung vor. Legt man hieran die unter Rn. 287 ff. am Beispiel Bayerns herausgearbeiteten 313 Kriterien an, dann bestehen keine Zweifel, dass das Saarländische Rettungsdienstgesetz die Notfallrettung öffentlich-rechtlich ausgestaltet hat, auch wenn sie durch private Dritte, insbesondere durch die anerkannten Hilfsorganisationen, durchgeführt wird. Gestützt wird dieses Ergebnis durch die Systematik des Saarländischen Rettungsdienstgesetzes. In § 12 I SRettG ist beschrieben, dass jeder, der außerhalb des öffentlich-rechtlichen Rettungsdienstes Krankentransport betreiben will, einer Genehmigung bedarf und in diesem Fall als „Unternehmer“ gilt. Der Durchführende nach § 12 SRettG wird vom Gesetz dabei ausdrücklich als „Unternehmer“ bezeichnet und der Durchführende aufgrund Übertragung der Aufgabe nach § 8 SRettG als „Beauftragter“. Aus der Gegenüberstellung von § 12 und § 8 SRettG folgt somit, dass die Durchführung des Rettungsdienstes (Notfallrettung und Krankentransport) im Rahmen der Übertragung von § 8 I SRettG öffentlich881

Wie auch in den anderen Bundesländern sind dies: Arbeiter-Samariter-Bund, Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft, Deutsches Rotes Kreuz, Johanniter-Unfallhilfe und Malteser-Hilfsdienst (vgl. Fn. 863).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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rechtlich ist, weil klar zwischen hoheitlich Beauftragten und privaten Unternehmer differenziert wird. Des Weiteren folgt daraus, dass die Notfallrettung stets öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist, da sie nicht Genehmigungsgegenstand des § 12 SRettG ist, sondern nur im Rahmen von § 8 I SRettG übertragen werden kann. Aus diesem Grund und wegen der Vergleichbarkeit zur bayerischen Rechtslage (Rn. 287 ff., Übertragbarkeit der Urteile des 3. Zivilsenats des BGH) ist die Notfallrettung im Saarland öffentlich-rechtlich ausgestaltet und es gelten für den Notarzt aufgrund der funktionalen Einheit die Amtshaftungsgrundsätze (Rn. 282). m) Sachsen In Sachsen ist, gleichsam wie in Bremen (Rn. 300), der Rettungsdienst gemeinsam 314 mit dem Brand- und Katastrophenschutz in einem Gesetz, dem Sächsischen Gesetz über den Brandschutz, Rettungsdienst und Katastrophenschutz, geregelt. Der sächsische Gesetzgeber hat damit gezielt die Zusammenarbeit und Vernetzung der Feuerwehren, Rettungskräfte und Katastrophenschutzeinheiten untereinander bezweckt882. Schon allein die Verbindung des Rettungsdienstes mit anderen typischen hoheitlichen Tätigkeiten, wie Brand- und Katastrophenschutz, in einem Gesetz spricht für eine öffentlich-rechtliche Ausgestaltung des Rettungsdienstes. Gemessen an den oben für Bayern dargestellten Kriterien (Rn. 287 ff.) sprechen aber auch folgende Umstände dafür: Gem. § 2 IV, § 11 SächsBRKG existiert eine gemeinsame Leitstelle, die auch 315 die hoheitlichen Feuerwehr- und Katastrophenschutzeinsätze lenkt. Nach § 25 I SächsBRKG werden durch die oberste Brandschutz-, Rettungsdienst- und Katastrophenschutzbehörde (gem. § 4 I Nr. 1 SächsBRKG das Staatsministerium des Innern) im Benehmen mit den betroffenen Rettungsdienstträgern sowie den Kostenträgern durch Rechtsverordnung Rettungsdienstbereiche festgelegt. Alle in einem Rettungsdienstbereich liegende Landkreise und kreisfreien Städte bilden dabei einen Rettungszweckverband (§ 25 II SächsBRKG). Nach § 26 SächsBRKG werden für die Einrichtungen des Rettungsdienstes Landesrettungs- und Bereichspläne aufgestellt. Gem. § 31 I S. 2 SächsBRKG überträgt der Träger des Rettungsdienstes die Durchführung der Notfallrettung und des Krankentransports auf private Hilfsorganisationen oder andere Unternehmer. Dies hat gem. § 31 I S. 1 und S. 2 SächsBRKG zwingend durch einen öffentlich-rechtlichen Vertrag zu erfolgen. § 31 IV SächsBRKG sieht ferner einzelne Regelungstatbestände vor, die in jedem Fall in den Vertrag aufzunehmen sind. Ist die bedarfsgerechte Versorgung nicht durch die Übertragung sichergestellt, dann müssen die Träger des Rettungsdienstes gem. § 31 VII SächsBRKG diesen selbst durchführen. Die Leistungsentgelte für den Rettungsdienst werden durch Vereinbarung zwischen den Trägern des Rettungsdienstes und den Kostenträgern festgelegt (§ 32 I SächsBRKG). Kommt keine Vereinbarung zustande entscheidet eine Schiedsstelle, gegen deren Entscheidung der Verwaltungsrechtsweg vorgesehen ist (§§ 32 III, 33 IV SächsBRKG). Die vereinbarten Entgelte sind gem. § 32 V SächsBRKG für

882

Sächsischer Landtag Drucksache 3/9866, Begründung, Ziff. I (S. 57). Siehe auch § 1 I SächsBRKG.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

alle gesetzlich Krankenversicherten verbindlich. Für Privatpatienten können die Gebühren durch Satzung bestimmt werden (§ 32 V S. 2 SächsBRKG). Aus diesem Normengefüge geht insgesamt hervor, dass die Rechtslage mit der des Bayerischen Rettungsdienstgesetzes vergleichbar (vgl. Rn. 287 ff.) und der Rettungsdienst in Sachsen daher in gleicher Weise öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist. Die privaten Rettungsdienstorganisationen handeln in Sachsen bei der Ausübung der Notfallrettung hoheitlich im Sinne von Art. 34 GG. Da Rettungsdienst und Notarztdienst eine funktionale Einheit bilden, gilt dies ebenso für den Notarzt (Rn. 282), für ihn gelten daher die Amtshaftungsgrundsätze. n) Sachsen-Anhalt 316 In Sachsen-Anhalt ist der Rettungsdienst gem. § 2 I S. 1 RettDG LSA eine öffentliche Aufgabe der Gefahrenabwehr und Daseinsvorsorge. Träger des bodengebundenen Rettungsdienstes sind gem. § 3 I S. 1 RettDG LSA die Landkreise und kreisfreien Städte – für die Luftrettung ist gem. Satz 3 der Träger das Land. Die Landkreise und kreisfreien Städte nehmen die Aufgabe im Rahmen des eigenen Wirkungskreises wahr (§ 3 I S. 2 RettDG LSA). Die Durchführung des Rettungsdienstes kann gem. § 3 II RettDG LSA auf Leistungsträger (damit sind gemeinnützige Hilfsorganisationen oder sonstige private Leistungserbringer gemeint883) übertragen werden. Das Land wird gem. § 4 I RettDG LSA in Rettungsdienstbereiche eingeteilt, wobei ein Zusammenschluss der einzelnen Landkreise und kreisfreien Städte zu Rettungszweckverbänden intendiert ist. Die Lenkung der Einsätze ist durch die integrierte Leitstelle zu erfüllen, die auch für den (öffentlichrechtlichen) Brandschutz zuständig ist (§ 5 RettDG LSA), und es ist ein Rettungsdienstbereichsplan aufzustellen (§ 6 RettDG LSA). Die Entgeltregelung für den Rettungsdienst erfolgt durch Vereinbarung, wobei notfalls eine Schiedsstelle entscheidet, gegen deren Entscheidung der Verwaltungsrechtsweg eröffnet ist (§ 12 I - III RettDG LSA). Die vereinbarten Entgelte werden gem. § 12 IV RettDG LSA allgemeinverbindlich durch Satzung festgelegt. Gemessen an den zu Bayern entwickelten Kriterien (Rn. 287 ff.) folgt auch für 317 Sachsen-Anhalt, dass die Notfallrettung nach der gesetzgeberischen Intention öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist, selbst wenn sie durch private Hilfsorganisationen durchgeführt wird. Da sich die hoheitliche Tätigkeit im Rettungsdienst auch auf den Notarzt auswirkt (funktionale Einheit, Rn. 282), gelten für den Notarzt in Sachsen-Anhalt die Amtshaftungsgrundsätze. Dieses Ergebnis wird dadurch gestützt, dass in § 3 II S. 1 RettDG LSA bestimmt wird, dass sich der Träger für die Durchführung des Rettungsdienstes geeigneter Leistungsträger „bedienen“ soll. Der Wortlaut „bedienen“ lässt auf einen Verwaltungshelfer schließen. o) Schleswig-Holstein 318 Das OLG Schleswig hat im Oktober 2006 für das Schleswig-Holsteinische Rettungsdienstgesetz entschieden, dass die Rechtslage mit der in Bayern vergleichbar ist und daher nach den Urteilen des BGH zum Bayerischen Rettungsdienstgesetz 883

Landtag von Sachsen-Anhalt Drucksache 4/2245, Zu § 3 (S. 24).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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kein Zweifel mehr daran bestehe, dass auch in Schleswig-Holstein der Rettungsdienst in öffentlich-rechtlicher Form erfüllt wird und somit hoheitlichen Charakter hat884. In seiner Entscheidung hat das OLG Schleswig hervorgehoben, dass Träger des Rettungsdienstes die Landkreise und kreisfreien Städte sind, die den Rettungsdienst als Selbstverwaltungsaufgabe wahrnehmen (§ 6 II RDG SchleswigHolstein), dass diese Träger ferner Rettungsleitstellen und –wachen einzurichten und bedarfsgerecht auszustatten haben (§ 7 RDG Schleswig-Holstein) und dass das Ministerium für Arbeit, Soziales, Gesundheit und Verbraucherschutz ermächtigt wird, durch Rechtsverordnung die Einzelheiten der Durchführung und Organisation des Rettungsdienstes zu bestimmen (§ 7 VI RDG Schleswig-Holstein). Ferner wurde betont, dass die Träger zu den Kosten der notwendigen lang- und mittelfristigen Investitionen im Rahmen verfügbarer Haushaltsmittel Zuwendungen vom Land erhalten (§ 8 III RDG Schleswig-Holstein) und dass die Übertragung des Rettungsdienstes auf natürliche und juristische Personen des Privatrechts durch öffentlich-rechtlichen Vertrag zu erfolgen hat (§ 6 III RDG SchleswigHolstein). Ergänzend kann dem hinzugefügt werden, dass die Entgelte, die ähnlich wie in Bayern zwischen Rettungsdienstträgern und Kostenträgern vereinbart werden, für alle Benutzer des Rettungsdienstes per Gesetz für verbindlich erklärt werden (§ 8a II RDG Schleswig-Holstein). Daher gilt auch für SchleswigHolstein, dass der Rettungsdienst grundsätzlich öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist und dass für den Notarzt die Grundsätze der Amtshaftung gelten (funktionale Einheit, Rn. 282). Dieses Ergebnis bedarf allerdings einer Konkretisierung, denn im Schleswig- 319 Holsteinischen Rettungsdienstgesetz besteht ein ähnliches Verhältnis zwischen der Durchführung des Rettungsdienstes aufgrund Übertragung und aufgrund Genehmigung wie in Mecklenburg-Vorpommern, Nordrhein-Westfalen und RheinlandPfalz (vgl. Rn. 305, Rn. 308 bzw. Rn. 311). Auch das Schleswig-Holsteinische Rettungsdienstgesetz differenziert zwischen der Durchführung des Rettungsdienstes aufgrund Übertragung gem. § 6 III RDG Schleswig-Holstein als öffentlicher Rettungsdienst einerseits und der Durchführung von Notfallrettung und Krankentransport aufgrund Genehmigung nach § 10 RDG Schleswig-Holstein als unternehmerische Betätigung außerhalb des öffentlichen Rettungsdienstes andererseits. Zum einen stärkt dies zwar die Annahme, dass der Rettungsdienst aufgrund Übertragung gem. § 6 III RDG Schleswig-Holstein in öffentlich-rechtlicher Form erfüllt wird. Zum anderen muss dann aber im Umkehrschluss die Notfallrettung und der Krankentransport aufgrund Genehmigung als privatrechtliche Tätigkeit angesehen werden. Der Rettungsdienst in Schleswig-Holstein ist daher nur insoweit – was allerdings zur Regel zählt – der hoheitlichen Betätigung zuzurechnen als er aufgrund Übertragung gem. § 6 III RDG Schleswig-Holstein wahrgenommen wird. Nur insoweit gelten auch für den Notarzt die Amtshaftungsgrundsätze.

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OLG Schleswig, OLGR 2007, S. 17 f. Für eine hoheitliche Tätigkeit des Notarztes in Schleswig-Holstein auch: Petry, GesR 2003, S. 204 (205).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

p) Thüringen 320 Gem. § 3 I ThürRettG sind Träger des Rettungsdienstes die Landkreise und kreisfreien Städte. Nach § 2 I ThürRettG ist der Rettungsdienst eine Aufgabe der Gesundheitsvorsorge und Gefahrenabwehr. Diese Aufgabe kann durch öffentlichrechtlichen Vertrag auf Hilfsorganisationen, kreisangehörige Gemeinden und andere Leistungsanbieter übertragen werden (§ 4 I ThürRettG). Die wesentlichen Grundlagen der rettungsdienstlichen Vorhaltungen werden in einem Landesrettungsdienstplan als Rahmenplan geregelt (§ 5 ThürRettG) und die Landkreise und kreisfreien Städte sind verpflichtet, zur Sicherstellung der bedarfsgerechten und flächendeckenden Durchführung des Rettungsdienstes Rettungsdienstbereichspläne aufzustellen (§ 6 I ThürRettG). Nach § 7 ThürRettG werden Rettungsdienstbereiche gebildet. In jedem Rettungsdienstbereich ist eine zentrale Leitstelle einzurichten (§ 8 I ThürRettG). Für die Durchführung des Rettungsdienstes werden gem. § 12 II ThürRettG Benutzungsentgelte erhoben, die die Aufgabenträger und Durchführenden vereinbaren. Kommt eine Vereinbarung nicht innerhalb von drei Monaten zustande, dann erheben die Aufgabenträger Gebühren nach dem Kommunalabgabengesetz durch Satzung (§ 12 III ThürRettG). Das Land gewährleistet ferner gem. § 12 V ThürRettG nach Maßgabe des Haushaltsplanes Zuwendungen für Investitionen in Erfüllung des Landesrettungsdienstplanes. Gemessen an den für Bayern genannten Kriterien (Rn. 287 ff.) ist daher auch in 321 Thüringen der Rettungsdienst öffentlich-rechtlich ausgestaltet885. Dafür spricht auch § 4 II S. 1 ThürRettG. Nach dieser Vorschrift handeln die Durchführenden „nach den Anweisungen und im Namen der Aufgabenträger“. Diese Anordnung lässt eindeutig auf eine Eigenschaft als Verwaltungshelfer – ähnlich wie in Nordrhein-Westfalen (Rn. 307) – schließen. Daher gelten auch für den Notarzt in Thüringen die Amtshaftungsgrundsätze (funktionale Einheit von Rettungsdienst und Notarztdienst, Rn. 282). q) Ergebnis zur hoheitlichen Tätigkeit des Notarztes 322 In allen Bundesländern wird die Notfallrettung, auch wenn sie auf private Hilfsorganisationen übertragen wird, in öffentlich-rechtlicher Form erfüllt und deren Durchführung stellt eine hoheitliche Tätigkeit im Sinne von Art. 34 S. 1 GG dar. Dies wirkt sich auch auf die Tätigkeit des Notarztes aus, da er mit dem Rettungsdienst, genauer der Notfallrettung, eine funktionale und haftungsrechtlich nicht trennbare Einheit bildet (Rn. 282). Passivlegitimiert für Klagen wegen Behandlungsfehler ist daher nicht der Notarzt sondern die Körperschaft in deren Dienst er die Notfallrettung wahrgenommen hat (dazu noch ausführlich: Rn. 327). In manchen Bundesländern gilt dies allerdings nur für die Notfallrettung, die aufgrund Übertragung durch öffentlich-rechtlichen Vertrag wahrgenommen wird und nicht auch für die Notfallrettung, die aufgrund einer Genehmigung durch private Unternehmer durchgeführt wird886. Soweit in diesen Bundesländern die Notfallrettung 885 886

So auch: Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (120). Dies sind Mecklenburg-Vorpommern (Rn. 305), Nordrhein-Westfalen (Rn. 308), Rheinland-Pfalz (Rn. 311) und Schleswig-Holstein (Rn. 319).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

183

von Unternehmern nur aufgrund einer Genehmigung erbracht wird, dann ist dies im Umkehrschluss als privatrechtliche Tätigkeiten zu beurteilen887. Insoweit verbleibt es bei einer zivilrechtlichen Haftung der in diesem Rahmen eingesetzten Notärzte, insbesondere ist hier der Abschluss von privatrechtlichen Rettungsverträgen möglich (siehe dazu Rn. 200 ff.).

2. Allgemeiner Pflichtenumfang im Rahmen der Amtshaftung Nach § 839 I S. 1 BGB, Art 34 S. 1 GG haftet der Staat oder die Körperschaft, in 323 deren Dienst der Beamte steht, wenn der Beamte die ihm einem Dritten gegenüber obliegende Amtspflicht verletzt. Die Feststellung der dabei vom Beamten zu beachtenden Pflichten erfolgt in zwei Stufen. Der Beamte hat zunächst seine ihm im Verhältnis zur anstellenden Körperschaft obliegenden Amtspflichten zu erfüllen (Innenverhältnis)888. Damit aber ein Amtshaftungsanspruch ausgelöst wird, muss diese Amtspflicht auch gegenüber dem Geschädigten bestehen (Außenverhältnis)889. Den Notarzt trifft gegenüber der Körperschaft, die sich seiner Person zur Erfül- 324 lung ihrer rettungsdienstlicher Aufgaben bedient, die Pflicht zur medizinischen Behandlung und Versorgung des Notfallpatienten sowie zur medizinischen Leitung des Rettungseinsatzes (Innenverhältnis)890. Der Notarzt ist dabei – wie sonst auch – zur Notfallbehandlung lege artis verpflichtet. Da nach den Rettungsdienstgesetzen dem Notarzt aber auch die medizinische Verantwortung gegenüber dem Rettungsdienstpersonal obliegt891, hat er zudem medizinisch-organisatorische Pflichten zu erfüllen, wie z. B. die Grundlagen der Einsatztaktik892. Die einzelnen Pflichten des Notarztes sind unter Rn. 335 ff. dargestellt. Ein allgemeiner Anknüpfungspunkt für die Amtspflichten, die den Notarzt gegenüber dem Träger des Rettungsdienstes obliegen, stellen jedenfalls die Anforderungen der Landesärztekammern an die Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ in ihren Weiterbildungsordnungen dar, weil diese Qualifikation eine gesetzliche Voraussetzung ist, um im Rettungsdienst als Notarzt tätig zu sein (siehe Rn. 16 f.). Diese Amtspflicht des Notarztes ist auch drittbezogen (Außenverhältnis), d. h. sie besteht in demselben Ausmaß auch gegenüber dem betroffenen Bürger, vorliegend gegenüber dem Notfallpatienten. Dies folgt daraus, dass die Amtspflichten des Notarztes stark im Individualinteresse des Geschädigten an einer Behandlung lege artis und einer

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Siehe: Rn. 305, Rn. 308, Rn. 311 und Rn. 319. Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 33 ff.; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 31 ff. Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 227 ff.; Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 169; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 31 ff. und Rn. 47 ff.; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 41 ff. und Rn. 50 ff. Stein/Itzel/Schwall, Praxishandbuch Amts- und Staatshaftungsrecht, Rn. 622; Fehn/ Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (120). Vgl. Art 21 II BayRDG. Stein/Itzel/Schwall, Praxishandbuch Amts- und Staatshaftungsrecht, Rn. 622.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

ordnungsgemäßen Abwicklung des Rettungseinsatzes stehen893. Dies liegt auf der Hand, da es um die höchsten individuellen Rechtsgüter des Patienten, nämlich um dessen Leben und Gesundheit, geht894. Zwar steht die Amtspflicht des Notarztes auch im Allgemeininteresse an einem funktionierenden Rettungssystem, aber es reicht aus, dass die Amtspflicht mindestens auch den Schutz des Geschädigten bezweckt895. Angesichts der gewichtigen Individualinteressen Leben und Gesundheit kann man hier aber sogar davon ausgehen, dass das Interesse des Notfallpatienten stark im Vordergrund steht. Mit dem Abstellen auf den Gegenstand der Notfallrettung, der in allen Bundes325 ländern gleich definiert ist (Rn. 12), ist auch zugleich die inhaltliche Reichweite der Amtspflicht des Notarztes und damit der Amtshaftung insgesamt bestimmt. Aufgabe der Notfallrettung ist die (präklinische) medizinische Versorgung von Notfallpatienten am Notfallort einschließlich der Beförderung in eine für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung unter fachgerechter Betreuung (Rn. 12). Die Notfallrettung und damit die Amtspflicht des Notarztes endet dort, wo der Patient zu einer geeigneten Versorgungseinrichtung befördert und übergeben wurde896. Die Amtspflicht endet daher, bildlich gesprochen, an der Tür zur Einrichtung für die weitere medizinische Versorgung (Krankenhaustür)897. Ganz schematisch kann diese Grenze allerdings nicht gezogen werden, denn den Notarzt treffen bei der Einlieferung bestimmte Übergabepflichten, die er in der Regel noch innerhalb der medizinischen Versorgungseinrichtung erfüllt (siehe Rn. 355). Erwähnenswert ist auch die territoriale Reichweite der Amtspflichten des Notarztes. Grundsätzlich erstreckt sich die Einsatzpflicht des Notarztes als hoheitliche Tätigkeit nur auf das Staatsgebiet des jeweiligen Bundeslandes. Zwischen den einzelnen Bundesländern existieren aber zwischenzeitlich beinahe überall staatsvertragliche Regelungen zum grenzüberschreitenden Rettungsdienst, die den Einsatz von Notärzten regeln898. Dort wo solche Regelungen allerdings nicht existieren, insbesondere auf völkerrechtlicher Ebene, wie zwischen der Bundesrepublik Deutschland bzw. den betroffenen Bundesländern und Polen oder Tschechien, endet die Einsatzpflicht des Notarztes an der deutschen Staatsgrenze899. Mangels

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Stein/Itzel/Schwall, Praxishandbuch Amts- und Staatshaftungsrecht, Rn. 622; Fehn/ Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (120). Fehn/Lechleuthner, MedR 2000, S. 114 (120). So auch BGH, NJW 1993, S. 1526 (1528), für die Pflicht der KVB, Notärzte in ausreichendem Maße für den Rettungsdienst zur Verfügung zu stellen. Papier in: Münchener Kommentar, BGB, § 839, Rn. 229; Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 169; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 43; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 50. Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.4.8 (S. 17). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 452; Lippert, VersR 2004, S. 839 (841). Peters, N+R 2007, S. 237 (238). Bspw. Sachsen und Polen, LG Görlitz, MedR 2005, S. 172. Siehe auch § 14 V, VI SächsBRKG. In den an Polen und Tschechien angrenzenden Bundesländern wird zwischenzeitlich auf eine grenzüberschreitende Zusammenarbeit hingewirkt, so dass in Zukunft auch hier vertragliche Vereinbarungen bestehen dürften. Zwischen Deutschland, Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und dem Saarland einerseits und Frankreich, El-

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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entsprechender völkerrechtlichen Regelungen kann ein Notarzt nicht auf fremdem Staatsgebiet eingesetzt werden, um einen sich dort befindlichen deutschen Staatsangehörigen zu versorgen900. Vom Notarzt kann hierbei im Rahmen der allgemeinen Hilfeleistungspflicht (§ 323c StGB) allerdings auch nicht persönlich verlangt werden, dass er sich eigenmächtig auf das fremde Staatsgebiet begibt und die nötigen Behandlungsmaßnahmen durchführt901.

3. Verschuldensmaßstab im Rahmen der Amtshaftung Für das Verschulden gilt, da die Haftung aus § 839 BGB resultiert, der Sorgfalts- 326 maßstab des § 276 BGB902. Es gilt daher der Maßstab eines ordentlichen und gewissenhaften Notarztes (vgl. Rn. 102 f.). § 680 BGB findet keine Anwendung. Die Vorschrift kann nicht direkt angewendet werden, da die Rechtsfigur der Geschäftsführung ohne Auftrag beim Notarzteinsatz im öffentlich-rechtlichen Rettungsdienst ausgeschlossen ist (siehe Rn. 210 ff.). § 680 BGB kann auch nicht analog herangezogen werden, da der Sinn und Zweck der Vorschrift nicht auf die Notarztsachverhalte zutrifft (siehe Rn. 242 a. E. und Rn 243 bis 245). Der Grad des Verschuldens (insbesondere einfache oder grobe Fahrlässigkeit) ist für das Verweisungsprivileg aus § 839 I S. 2 BGB und für den Rückgriff der Anstellungskörperschaft nach Art. 34 S. 2 GG relevant. Zu beachten ist dabei, dass ein grober Behandlungsfehler nicht mit grober Fahrlässigkeit gleichgesetzt werden kann (siehe Rn. 458). Zum Verweisungsprivileg und dem Rückgriff der Anstellungskörperschaft siehe sogleich Rn. 328 bzw. Rn. 329 ff.

4. Haftende Körperschaft und Verweisungsprivileg Körperschaft im Sinne des Art. 34 GG, in deren Dienst der Notarzt steht und die 327 damit für ihn haftet, ist der Träger des Rettungsdienstes903. Träger des Rettungsdienstes ist je nach Bundesland und konkreter Ausgestaltung das Land, der Landkreis, die kreisfreie Stadt oder der Rettungszweckverband. Letztere sind ebenfalls Körperschaften des öffentlichen Rechts, die ihre Angelegenheiten unter eigener Verantwortung regeln (vgl. Art. 2 III, 17 ff. KommZG Bayern). Dies gilt im Fall des Rettungsdienstes selbst dann, wenn ein Landkreis, der zugleich Mitglied des

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sass und Lothringen andererseits existiert bspw. seit dem Jahr 2007 eine bilaterale Vereinbarung zur grenzüberschreitenden Zusammenarbeit im Rettungsdienst. LG Görlitz, MedR 2005, S. 172 (dort hatte die Notärztin von der Rettungsleitstelle die ausdrückliche Anweisung [§ 14 V und VI SächsBRKG] das Staatsgebiet nicht zu verlassen). LG Görlitz, MedR 2005, S. 172 (die Hilfeleistung nach § 323c StGB ist in diesem Fall, wenn völkerrechtliche Regelungen fehlen, die den Einsatz absichern, nicht zumutbar. Die Notärztin wurde, allerdings erst zweitinstanzlich, freigesprochen). Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 191; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 58; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 52; Stein/Itzel/Schwall, Praxishandbuch Amts- und Staatshaftungsrecht, Rn. 137. BGH, NJW 2005, S. 429 (432 f.); Geigel, Haftpflichtprozess, 20. Kap., Rn. 106.

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

Rettungszweckverbandes ist, der die Aufgabe des Rettungsdienstes wahrnimmt, unter seiner eigenen Regie ein Krankenhaus betreibt und der Notarzt dort angestellt ist und die Teilnahme am Notarztdienst zu dessen arbeitsvertraglichen Pflichten gehört. Die Tätigkeit des Notarztes kann hier nicht dem Landkreis zugerechnet werden, sondern die anstellende Körperschaft im Sinne von Art. 34 S. 1 GG ist der Rettungszweckverband904. Zwar obliegt grundsätzlich dem Landkreis die Aufgabe des Rettungsdienstes, diese geht aber, wenn hierfür ein Rettungszweckverband gegründet wird, vollständig auf diesen über. Der Rettungszweckverband ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts (vgl. Art. 2 III KommZG Bayern) und damit eine eigenständige Rechtspersönlichkeit. Eine Zurechnung der Notarzttätigkeit an den Landkreis wird in diesen Fällen unterbrochen, da der Notarzt vollkommen aus seiner eigentlichen Anstellungskörperschaft (Landkreis) herausgelöst und bei einer anderen Körperschaft (Rettungszweckverband) zur Ausübung hoheitlicher Tätigkeit eingesetzt wird905. Da das Land bzw. die jeweilige Körperschaft aufgrund der Überleitungsvor328 schrift des Art. 34 S. 1 GG genauso haftet, wie der Beamte nach § 839 BGB, gelten alle Privilegierungen des § 839 BGB auch für die Amtshaftung des Staates906. Nach § 839 I S. 2 BGB kann der Notfallpatient daher auf eine andere Ersatzmöglichkeit verweisen werden, wenn dem Notarzt nur Fahrlässigkeit zur Last fällt (Verweisung etwa auf einen anderen, mit schädigenden Arzt, für den die Amtshaftung nicht gilt). Das Verweisungsprivileg wird allerdings orientiert am Sinn und Zweck der Amtshaftung entsprechend restriktiv gehandhabt907. Allgemein gilt das Verweisungsprivileg schon dann nicht, wenn die anderweitige Ersatzmöglichkeit nicht durchsetzbar oder die Verweisung auf sie nicht zumutbar ist908. Ausgeschlossen ist das Verweisungsprivileg auch dann, wenn die anderweitige Ersatzmöglichkeit nur besteht, weil sie vom Geschädigten selbst, möglicherweise mit eigenen finanziellen Mitteln, geschaffen wurde (z. B.: Versicherungen)909. Für die (Not-) Arzthaftung ist daher hervorzuheben, dass aus diesem Grund weder die gesetzliche910 noch die private Krankenversicherung911 eine anderweitige Ersatzmöglichkeit im Sinne von § 839 I S. 2 BGB darstellen. Nach der h. M. gilt das Verweisungsprivileg ferner nicht für die Teilnahme am allgemeinen Straßenverkehr. Begründet wird dies mit dem straßenverkehrsrechtlichen Grundsatz, dass alle Verkehrsteilnehmer gleich zu behandeln sind912. Für die Notfallrettung ist in diesem Rahmen allerdings auf die Besonderheit hinzuweisen, dass diese Einschrän904 905

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BGH, NJW 2005, S. 429 (432); OLG Schleswig, OLGR 2007, S. 19. BGH, NJW 2005, S. 429 (432); OLG Schleswig, OLGR 2007, S. 19; Geigel, Haftpflichtprozess, 20. Kap., Rn. 106. Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 20. Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 66 ff.; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 54 ff. Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 66; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 54. Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 61. Die Entlastung des Staates wird hier als unbillig angesehen. BGHZ 79, S. 26 (31 ff.). BGHZ 79, S. 35 (36 f.). BGHZ 68, S. 217 (219 ff.); BGHZ 113, S. 164 (167); Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 68; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 57 .

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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kung der Privilegierung wiederum dann nicht gilt, wenn Sonderrechte nach § 35 V a) StVO wahrgenommen werden, die gefahrerhöhend gewirkt haben. Denn aufgrund der Wahrnehmung der Sonderrechte unterscheidet sich hier der Amtsträger von den anderen (normalen) Verkehrsteilnehmern und ist insoweit nicht mehr mit ihnen vergleichbar913. Dies gilt nicht nur für die Ausübung von Sonderrechten bei hoheitlicher Tätigkeit gem. § 35 I StVO914 sondern bei allen Sonderrechten des § 35 StVO (insb. auch § 35 V a) StVO), da in allen Fällen dem Amtsträger Befugnisse zukommen, die nicht jedem Verkehrsteilnehmer zustehen915.

5. Rückgriff der haftenden Körperschaft Der öffentlich-rechtlichen Körperschaft bzw. dem Land (bspw. im Fall der Luft- 329 rettung) kann gegen den fehlerhaft handelnden Notarzt ein Regressanspruch zustehen. Rechtsgrundlage hierfür ist das der Übertragung zugrundeliegende Rechtsverhältnis zwischen der Körperschaft und der privaten Organisation, die mit der Durchführung der öffentlichen Aufgabe betraut wurde. Wie gesehen (Rn. 288 ff.) ist dies im Fall des Rettungsdienstes regelmäßig ein öffentlich-rechtlicher Vertrag. Grundlage für einen Regressanspruch des Rettungsdienstträgers ist daher die Schlechterfüllung des der Übertragung zugrundeliegenden öffentlich-rechtlichen Vertrags (§ 280 BGB)916. Fraglich ist allerdings, ob für diesen Regressanspruch auch die Beschränkung 330 des Art. 34 S. 2 GG (Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit) gilt oder, ob es schlicht bei der vertraglichen Haftung (§§ 280, 276 BGB) bleibt917. Teilweise wird auf Private, die hoheitlich tätig sind, ohne Weiteres die Beschränkung des Art. 34 S. 2 GG angewandt918. Hierfür spricht der Wortlaut und der systematische Zusammenhang der Vorschrift, erfasst sie doch in Satz 1 eben auch private Unternehmer, wenn sie mit der Durchführung öffentlicher Aufgaben betraut sind919. Insbesondere der BGH lehnt aber eine pauschale Anwendbarkeit des Art. 34 S. 2 GG auf Verwaltungshelfer oder Beliehene ab920. Er macht die Anwendung der Beschränkung des Art. 34 S. 2 GG davon abhängig, ob im konkreten Einzelfall der Beauftragung des Privaten der Sinn und Zweck der Vorschrift noch gewahrt werde und ob der Private gleichsam schutzbedürftig ist wie das Modellbild der Vorschrift, der Beamte oder Angestellte im öffentlichen Dienst921. Für den Fall, dass dies nicht zutrifft, 913 914

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BGHZ 113, S. 164 (168). Dass aus § 35 I und § 35 V a) StVO kein Umkehrschluss gegen eine hoheitliche Tätigkeit des Rettungsdienstes gezogen werden kann, wird unter Rn. 284 dargestellt. BGHZ 113, S. 164 (168). OLG München, VersR 2003, S. 68 (70); Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 388; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 88. Eingehend: Quantz, VersR 2004, S. 1244 ff.; Stelkens, JZ 2004, S. 654 (660 f.). Siehe: OLG München, VersR 2003, S. 68 (70); Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 95. Quantz, VersR 2004, S. 1244 (1245 f.). BGHZ 161, S. 6 (11 ff.). Ablehnend auch: Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 387; Reinert in: Bamberger/Roth, BGB, § 839, Rn. 105a; Stelkens, JZ 2004, S. 654 (660 f.). BGHZ 161, S. 6 (12 ff.).

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D. Die Rechtsbeziehungen im medizinischen Notfall

hält der BGH eine teleologische Reduktion des Art. 34 S. 2 GG für notwendig und wendet die Norm auf Verwaltungshelfer und Beliehene, die als selbstständige Privatunternehmer erscheinen, nicht an922. Der Sinn und Zweck der Vorschrift ist es, die Entscheidungskraft und Verantwortungsfreude des Beamten zu stärken, um so die Funktionsfähigkeit der Verwaltung frei von Haftungsängsten sicherzustellen923. Der Sinn und Zweck der Beschränkung des Innenregresses kann daher nicht erreicht werden, wenn der zur Aufgabenerfüllung herangezogene private Unternehmer keinen Entscheidungsspielraum hat, in dem er ein Ermessen ausüben kann924. Der Notarzt hat zwar kein Entschließungsermessen, ob er einen Einsatz annimmt oder nicht, er hat, wie das gesamte Rettungspersonal, dem Auftrag durch die Rettungsleitstelle Folge zu leisten925. Aber bei der Einsatzausführung hat der Notarzt erheblichen Entscheidungsfreiraum, er trägt die alleinige Verantwortung für die medizinische Behandlung des Notfallpatienten. In der Art und Weise der Behandlung ist der Notarzt vollkommen weisungsfrei und nur an den Stand der medizinischen Wissenschaft gebunden (siehe Rn. 19). Der Notarzt hat daher einen erheblichen Entscheidungsspielraum (Gegenstand sind Leben und Gesundheit des Notfallpatienten), für den es gerechtfertigt ist, die Entschlusskraft und Verantwortungsfreude des Arztes, zumal in einer absoluten Stresssituation (siehe Rn. 113 ff.), nicht durch Haftungsängste zu belasten. Der Sinn und Zweck des Art. 34 S. 2 GG trifft daher auch auf den Notarzt zu. Der BGH stellt allerdings für eine Anwendbarkeit des Art. 34 S. 2 GG des Wei331 teren auch darauf ab, ob der Fürsorgegedanke des Art. 34 S. 2 GG auf den privaten Amtsträger zutrifft, weil er mit dem „Grundmodell“ der Amtshaftung, dem Beamten oder Angestellten im öffentlichen Dienst, vergleichbar ist926. Dies ist dem BGH zufolge dann nicht der Fall, wenn der gewerbliche Unternehmer über Art und Umfang seines Einsatzes selbst bestimmen kann, weil es ihm freisteht, das Haftungsrisiko einzugehen oder die Übernahme der hoheitlichen Tätigkeit abzulehnen, wenn ihm das Risiko zu hoch erscheint927. Wenn er es aber eingeht, dann kann er dieses Risiko auch in sein Entgelt einkalkulieren und eine Rückgriffslimitierung, wie sie Art. 34 S. 2 GG vorsieht, ist nicht gerechtfertigt 928. Für den Notarzt trifft dies aber nicht zu. Der Notarzt ist Teil des Rettungsdienstes und daher an die Einsatzzuteilung der Rettungsleitstelle gebunden (siehe Rn. 19). Er kann nicht entscheiden welchen Notfall er übernimmt oder nicht, weil er ihm zu riskant erscheint. Die Einsatzvergabe der Rettungsleistellen ist für das gesamte am Rettungsdienst beteiligte Personal verbindlich, da sonst die Wirksamkeit, Effi-

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BGHZ 161, S. 6 (11 f.). Stets für eine teleologische Reduktion bzgl. selbständiger Unternehmer: Stelkens, JZ 2004, S. 654 (660 f.). BGHZ 161, S. 6 (14); Quantz, VersR 2004, S. 1244 (1247). BGHZ 161, S. 6 (14); Quantz, VersR 2004, S. 1244 (1247): bspw. verneinend für einen Abschleppunternehmer. BGH, MedR 2008, S. 211 (212); Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Nr. 7.2. Siehe auch Rn. 19. BGHZ 161, S. 6 (13 f.) BGHZ 161, S. 6 (14); Stelkens, JZ 2004, S. 654 (660). BGHZ 161, S. 6 (14); Stelkens, JZ 2004, S. 654 (660).

IV. Öffentlich-rechtliche Beziehung (Amtshaftung des Notarztes)

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zienz und Schnelligkeit des Notfalleinsatzes gefährdet wären929. Außerdem können die Durchführenden des Rettungsdienstes das besondere Haftungsrisiko nicht einfach wie ein gewerblicher Unternehmer auf das Entgelt umlegen, da die Entgelte für den Rettungsdiensteinsatz mit den Kostenträgern fest zu vereinbaren sind (siehe Rn. 215 ff.). Der Notarzt gleicht daher mehr einem Beamten oder Angestellten im öffentlichen Dienst als einem gewerblichen Unternehmer. Daher trifft der Sinn und Zweck der Regresslimitierung des Art. 34 S. 2 GG auch auf den im Rettungsdienst tätigen Notarzt zu. Er ist daher im Ergebnis nur dann Regressansprüchen des Trägers des Rettungsdienstes ausgesetzt, wenn er vorsätzlich oder grob fahrlässig gehandelt hat. Dies gilt ferner auch für das übrige Rettungsdienstpersonal.

6. Ausschluss privatvertraglicher Haftung und Konkurrenzen Da sich die Rechtsbeziehungen des Amtsträgers zum Geschädigten im Rahmen 332 der Amtshaftung ausschließlich nach öffentlichem Recht beurteilen, kommt eine privatvertragliche Haftung des Amtsträgers (§ 280 BGB) oder der Körperschaft, in deren Dienst er steht (§§ 280, 278 BGB), nicht in Betracht930. Die Amtshaftung nach § 839 BGB i. V. m. Art. 34 GG verdrängt ferner auch alle deliktischen Ansprüche der §§ 823 ff. BGB931. Dabei ist insbesondere auch eine Zurechnung der Tätigkeit des Notarztes zu Dritten nach § 831 BGB durch Art. 34 GG ausgeschlossen932. Zu anderen Ansprüchen des Staatshaftungsrecht besteht hingegen Anspruchs- 333 konkurrenz933. Zu denken ist hier insbesondere an Ansprüche wegen enteignenden Eingriffs. Zu solchen kann es beispielsweise kommen, wenn ein Dritter bzw. dessen Eigentum im Rahmen einer rechtmäßigen Rettungsmaßnahme (d. h. für den Notarzt eine Behandlung lege artis) zu Schaden kommt934.

929 930 931 932 933

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BGH, MedR 2008, S. 211 (212). BGH, NJW 2005, S. 429 (432). Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 34; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 5. Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 34; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 12. Wurm in: Staudinger, BGB, § 839, Rn. 36; Hecker in: Erman, BGB, § 839, Rn. 5; Sprau in: Palandt, BGB, § 839, Rn. 2. Siehe OLG Bamberg, NVwZ-RR 2006, S. 226 (227): Beschädigung des Krankenbettes durch fachgerechte Reanimationsmaßnahmen am im Bett liegenden Notfallpatienten.

E Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Nachdem dargestellt wurde, wie sich die haftungsrechtlich relevanten 334 Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls allgemein auf den ärztlichen Sorgfaltsmaßstab auswirken können (Rn. 102 ff.) und welche Rechtsverhältnisse mitsamt ihren Eigenheiten für das Verhältnis Arzt-Notfallpatient in Frage kommen (Rn. 131 ff.), ist nun zu untersuchen, wie sich die einzelnen Behandlungspflichten aufgrund des medizinischen Notfalls abmildern oder verstärken und welche Behandlungspflichten vollkommen entfallen oder möglicherweise nur im medizinischen Notfall bestehen. Besondere Pflichten treffen jedenfalls den Notarzt, da dieser berufsmäßig medizinische Notfälle am Unfallort zu behandeln hat, und die Krankenhäuser aufgrund ihres Versorgungsauftrags, der auch eine notfallmedizinische Versorgung umfasst.

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes Gegenstand der Notfallrettung ist es, Notfallpatienten am Notfallort medizinisch 335 zu versorgen sowie sie unter fachgerechter Betreuung in eine für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung zu befördern (siehe Rn. 12). Nach der Aufgabe der Notfallrettung bestimmt sich auch die Aufgabe des Notarztes, da er den medizinischen Teil der Notfallrettung verkörpert935. Seine grundlegende Pflicht ist es demnach, den Notfallpatienten vor Ort medizinisch zu behandeln und ihn während des Transports erforderlichenfalls medizinisch zu betreuen. Da aber auch andere Aufgaben in der Notfallrettung, die nicht in der unmittelbaren Behandlung des Notfallpatienten bestehen, besondere medizinische Kenntnisse voraussetzen, obliegen dem Notarzt neben den unmittelbaren Behandlungspflichten auch noch weitere Pflichten. So kann z. B. die Entscheidung, in welches Krankenhaus der Notfallpatient für die weitere Versorgung gebracht wird, vernünftigerweise nur ein Notarzt und beispielsweise nicht die Rettungsleitstelle treffen, weil er am besten weiß, was für die weitere Behandlung nötig ist. Ebenso wird er bei der Bergung des Unfallopfers darauf zu achten haben, dass die medizinischen Laien den Patienten zum Transport nicht falsch heben und dadurch die Verletzung intensivieren. Kurz zu935

BGH, NJW 1993, S. 1526 (1528).

192

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

sammengefasst hat der Notarzt insgesamt die Pflicht zur Lagebeurteilung, zur Anordnung und Durchführung ärztlicher und nichtärztlicher Maßnahmen zur Herstellung und Aufrechterhaltung der Transportfähigkeit des Notfallpatienten, zur Anordnung des Transports in eine geeignete Behandlungseinrichtung und, sofern medizinisch erforderlich, zur Transportbegleitung936. Im Einzelnen stellen sich diese Pflichten wie folgt dar:

1. Behandlungspflichten des Notarztes im engeren Sinn 336 Weil es seine Aufgabe ist, den Notfallpatienten vor Ort medizinisch zu versorgen, hat der Notarzt die Behandlung am Patienten grundsätzlich so durchzuführen wie jeder andere Arzt auch, d. h. er ist zur Behandlung in Diagnose und Therapie nach dem anerkannten und gesicherten Stand der medizinischen Wissenschaft im Zeitpunkt der Maßnahme, zur Behandlungs- und Risikoaufklärung des Patienten, zur Sicherstellung seiner Einwilligung in die Behandlung und zur sachgerechten Organisation des Behandlungsablaufs verpflichtet (vgl. Rn. 188). Durch die Aufgabe der Notfallrettung, Patienten im medizinischen Notfall vor Ort und damit in einer Extremsituation zu helfen, erfährt die Behandlungspflicht des Notarztes allerdings eine besondere Prägung. Die Behandlungspflicht des Notarztes kann daher auch dazu zusammengefasst werden, dass er, wenn die vitalen Funktionen des Notfallpatienten bedroht oder ausgefallen sind, erste ärztliche Hilfe am Notfallort zu leisten hat, insbesondere das Erkennen von Leitsymptomen, Maßnahmen zur Wiederherstellung der Atmung, der Herzreaktion und des Kreislaufs, und, dass er darüber hinaus auch spezielle Maßnahmen bei schweren Erkrankungen und Verletzungen verschiedener Fachgebiete ergreifen muss937. Es ist daher notwendig, dass der Notarzt über ein überdurchschnittliches interdisziplinäres Wissen und Können verfügt, welches sich freilich auf die typischen Notfälle der einzelnen Fachgebiete beschränken kann. Für den Notarzt steht immer nur die Akutversorgung des Notfallpatienten im Vordergrund, da gemäß der Aufgabe der Notfallrettung die weitere Behandlung in einer geeigneten Behandlungseinrichtung zu erfolgen hat. Die Behandlung des Notarztes kann sich sogar auf eine kurze Reanimation und einen möglichst schnellen Weitertransport unter medizinischer Begleitung beschränken (sog. „scoop and run“, siehe Rn. 338). Nicht richtig ist es, wenn vereinzelt geschrieben wird, dass der Notarzt nicht nur akute Beschwerden zu behandeln hat, sondern im Rahmen seiner Möglichkeiten das Krankheitsbild

936

937

Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 48; Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Erl. 2. Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Erl. 2; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 10.5 (S. 46). Vgl. dazu auch den Ausbildungsinhalt des (Muster-) Kursbuchs Notfallmedizin zur Zusatz-Weiterbildung „Notfallmedizin“ (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MKNotfallmedizin.pdf. Stand: 30.05.2009), das neben den Hauptgebieten Innere Medizin und Chirurgie auch Notfälle aus den Bereichen Urologie, HNO-/MKG-/Augenheilkunde, Geburtshilfe und Pädiatrie vorsieht.

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

193

vollständig ermitteln muss938. Ausweislich des Tatbestands und der Entscheidungsgründe meinte das OLG Stuttgart939 in der zitierten Entscheidung mit dem „Notarzt“ in Wahrheit den kassenärztlichen Notfallarzt, weshalb schon aus diesem Grund die Entscheidung nicht auf den Notarzt übertragen werden kann. Im Übrigen wurde auch schon an anderer Stelle dargelegt, dass sich der Behandlungsumfang im medizinischen Notfall auf die unaufschiebbaren Maßnahmen beschränkt (Rn. 160 ff.). Der Notarzt darf sich daher auf Notfallmaßnahmen und Arbeitsdiagnosen beschränken, sofern dadurch nicht die weitere Behandlung im Krankenhaus beeinträchtigt wird940. Für die Behandlungspflicht des Notarztes ist des Weiteren zu beachten, dass es 337 in der medizinischen Wissenschaft wenig fundierte Daten gibt, um einen allgemeingültigen Stand für eine optimale notärztliche Strategie festsetzen zu können941. Der in der Medizin empfohlene notärztliche Standard beruht weitestgehend auf Erfahrungen einzelner Notärzte942. Dem ist im Recht dadurch Rechnung zu tragen, indem die vom Notarzt einzuhaltende Sorgfalt, sofern sie im Prozess im Streit steht, von einem als Notarzt praktizierenden Notfallmediziner unter angemessener Berücksichtigung der Einzelfallumstände gutachterlich beurteilt wird. Zu einem allgemeingültigen und unabdingbaren notärztlichen Standard kann aber in jedem Fall das Beherrschen von Sofortmaßnahmen nach der „ABC-Regel“ gezählt werden (Freimachen der Atemwege [A], Beatmung [B] und Herzmassage/Kardiokompression [C]), sie muss schlechthin jeder Arzt beherrschen943. Als medizinischer Standard gilt ferner, dass der Notarzt die Maßnahmen, die das Repertoire der präklinischen Notfallmedizin darstellen, gründlich erlenen und einüben muss944. Dazu zählen im Wesentlichen Lagerungs- und Immobilisationsverfahren, Zugang zu Gefäßsystemen, Pharmakotherapie inkl. Volumenersatztherapie, Atemwegssicherung, Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose, mechanische, pharmakologische und elektrische Reanimation und verbale Krisenintervention945. Darüber hinaus kann in rechtlicher Sicht von jedem Notarzt erwartet werden, dass er mit den jeweils aktuellen Empfehlungen der Bundesärztekammer für die Reanimation946 vertraut ist und deren Inhalt im Großen und Ganzen beherrscht947. Zwar ist die rechtliche Verbindlichkeit von medizinischen Empfehlun938 939 940

941 942 943

944 945 946

947

OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 313 (315); KG Berlin, AHRS 2070/5. OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 313 (315). In diese Richtung geht auch eindeutig die im aktuellen Gesetzesentwurf für ein neues Bayerisches Rettungsdienstgesetz in Art 3 II S. 3 enthaltene Definition der Notfallmedizinischen Versorgung, Bayerischer Landtag Drucksache: 15/10391 (S. 12). Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57; vgl. auch: Dick, N+R 2002, S. 7. Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57. OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884); OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401; Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57. Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 8). Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 8). Die aktuellen Empfehlungen sind in Kurzform nachzulesen bei Dirks/Sefrin, Deutsches Ärzteblatt 2006, A 2263 ff.; siehe auch: Arntz, DMW 2006, S. 753 ff. Die ausführlichen Empfehlungen erscheinen in Buchform und können über den Deutschen Ärzte Verlag mit derzeit 159 Seiten bezogen werden. OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401.

194

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

gen fraglich, aber ihr Inhalt spiegelt doch die überwiegende Überzeugung maßgeblicher ärztlicher Kreise wieder und verkörpert daher insoweit den Stand der medizinischen Wissenschaft, den der Notarzt gem. § 276 BGB zu einzuhalten hat948. Unter den Basismaßnahmen der Reanimation werden das Erkennen des Kreislaufstillstands sowie Techniken zum Erreichen eines Kreislaufs, zum Offenhalten der Atemwege und Unterstützung der Atmung ohne Einsatz von Hilfsgeräten mit Ausnahme des automatischen externen Defibrillators verstanden 949. Ob die Empfehlungen zu den Basismaßnahmen der Reanimation tatsächlich einzuhalten waren, ist aber immer bezogen auf die Besonderheiten des Einzelfalls zu überprüfen. Eine weitere Besonderheit der notärztlichen Behandlung ist, dass der Notarzt 338 entscheiden muss, wann es vorteilhafter ist, die Behandlung so weit wie möglich vor Ort zu erbringen (stay and stabilize), oder wann es womöglich besser ist, bewusst auf eine weitere Behandlung zu verzichten und den Patienten sofort unter Vornahme der nötigsten Maßnahmen (Reanimation, Beatmung) ins Krankenhaus zu verbringen (scoop and run). Zwar ist das deutsche Notfallrettungssystem – im Gegensatz zu den angelsächsischen Ländern, wo das Prinzip „scoop and run“ gilt – grundsätzlich auf eine Behandlung vor Ort (stay and stabilize) ausgelegt, aber dieses Prinzip ist nicht schematisch durchzuführen, da es anerkannt ist, dass bei bestimmten Verletzungsmustern (bspw. hoher Blutverlust) eine kurze Verweildauer vor Ort und ein schnelles Verbringen in ein Krankenhaus für die Gesamtbehandlung des Patienten vorteilhafter ist950. Daher muss der Notarzt im Einzelfall entscheiden, welches der beiden Systeme besser ist und unter Umständen bewusst auf eine Behandlung, die über die Reanimation oder Beatmung hinausgeht, verzichten. Diese Pflicht ergibt sich aus der Aufgabe des Notarztdienstes, denn der Notarzt hat gemäß der Aufgabe der Notfallrettung (Rn. 336), die den Notarztdienst prägt, neben der medizinischen Behandlung vor Ort auch für den Transport in eine für die weitere Behandlung geeignete Versorgungseinrichtung und für die medizinische Betreuung während des Transports zu sorgen. Letzteres impliziert, dass der Notarzt die Entscheidung darüber trifft, wann der Transport zu beginnen hat, etwa sofort oder erst nach Stabilisierung, um die Erfolgschancen der weiteren Behandlung im Krankenhaus am höchsten zu halten. Da der Transport wesentlicher Bestandteil der Aufgabe der Notfallrettung 339 (Rn. 335) ist, ist auch die Herstellung und Sicherung der Transportfähigkeit des Notfallpatienten eine typische Behandlungsaufgabe des Notarztes. Der Notarzt hat den Transport medizinisch vorzubereiten. Dazu gehört die richtige Lagerung des 948

949 950

OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401. Zur Verbindlichkeit von notfallmedizinischen Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen im Allgemeinen siehe Rn. 466 ff. Die Bundesärztekammer stützt sich bei den Empfehlungen auf die „Leitlinien“ für die Basismaßnahmen der Reanimation des European Resuscitation Council (ERC). Letztere sind für sich genommen schon keine Leitlinien, sondern vielmehr ein empirischer Konsens. Um aber keinen Zweifel aufkommen zu lassen, hat die Bundesärztekammer den wesentlichen Inhalt dieser „Leitlinien“ nicht als Leitlinien übernommen, sondern ausdrücklich nur als Empfehlungen ausgegeben, siehe: Dick, N+R 2002, S. 7. Arntz, DMW 2006, S. 753. Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.4.6 (S. 16).

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

195

Notfallpatienten vor und während des Transports, die Sicherung der vitalen Funktionen vor dem Transport, sofern nicht ein unverzüglicher Transport angezeigt ist (scoop and run, Rn. 338), sowie die medizinische Überwachung während des Transports, wenn sie notwendig erscheint951. Die Rechtspflicht zur Transportbegleitung folgt aus der Aufgabe des Notarztes, neben der Behandlung vor Ort auch für einen fachgerecht betreuten Weitertransport des Notfallpatienten in die Behandlungseinrichtung zu sorgen. Auf dem Weg zum Krankenhaus entscheidet der Notarzt auch über die Inanspruchnahme von Sonderrechten im Straßenverkehr, da die Art und Weise des Transports in seinem Pflichtenkreis liegt. Dabei hat er zwischen den Vorteilen der Sonderrechte (schnellerer Transport) und deren Risiken (erhöhtes Unfallrisiko) sorgfältig abzuwägen952. Als Besonderheit kann auch die Pflicht des Notarztes zur Sicherung von 340 Amputaten, die voraussichtlich wieder anwachsen können, genannt werden. Die Pflicht trifft zwar grundsätzlich jeden Arzt (siehe Rn. 422), der Notarzt wird aber wohl häufiger mit frischen Amputaten konfrontiert werden. Da es in der Chirurgie mittlerweile Standard ist, dass bestimmte Amputationen wieder replantiert werden können, ist es geboten, die notwendige ärztliche Behandlung in solchen Fällen nicht auf die Wundversorgung und den Transport in eine geeignete Einrichtung zu beschränken, sondern auch auf die Sicherung des Amputats zu erweitern, weil die fachgerechte Amputatsicherung die erste Voraussetzung für eine Replantation ist953. Die Amputatsicherungspflicht beinhaltet auch eine Nachfragepflicht beim betroffenen Patienten oder bei sonstigen Beteiligten nach dem Verbleib und kann sogar eine Suchpflicht nach dem Amputat begründen954. Für die Einzelheiten wird auf Rn. 422 verwiesen.

2. Allgemeine Sicherungspflichten Der Notarzt hat sich bei seiner Ankunft einen ersten Überblick über die Situation 341 bzw. die Unfallstelle zu verschaffen, da er die von der Leitstelle übermittelten Informationen auf ihre Richtigkeit überprüfen muss. Die von der Leitstelle übermittelten Informationen sind selbst nur weitergegebene Informationen, die meist von medizinischen Laien stammen und die eilig gegenüber der Rettungsleitstelle mitgeteilt wurden. Die Leitstelle kann sich selbst kein Bild vor Ort machen. Auf die Richtigkeit der durch die Rettungsleitstelle übermittelten Angaben kann der Notarzt daher offensichtlich nicht blind vertrauen. Der Notarzt hat, nachdem er sich selbst einen Überblick verschafft hat, sofern erforderlich, rein tatsächliche Sicherungsmaßnahmen zu ergreifen, um eine Eigengefährdung und eine weitere Gefährdung des Notfallpatienten auszuschließen955. 951

952

953 954 955

Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Erl. 2; Eichler/Lehmann in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 21.3.2 (S. 202). Eichler/Lehmann in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 21.3.5 (S. 204). OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57 (58).

196

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Beispielsweise ist bei einem LKW-Unfall zu überprüfen, ob der LKW Gefahrgut transportiert hat und ob von ihm eine Gefahr für Personen ausgeht. Ein Notarzt muss in Bezug auf Gefahrguttransporte die verschiedenen Gefahrklassen und -zettel und die wichtigsten Gefahrnummern kennen956. Insbesondere ist es die erste Aufgabe des Notarztes, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme des Rettungsdienstpersonals oder der Feuerwehr, den Notfallpatienten aus dem Gefahrenbereich zu entfernen, wenn ihm dort weitere schwere Schädigungen drohen und er bewegt werden kann957. Sofern es die Situation erlaubt, ist aber grundsätzlich sofort mit der eigentlichen Behandlung zu beginnen958. Wenn der Notarzt aufgrund seiner Lagebeurteilung zu der Auffassung gelangt, 342 dass weitere Einsatzkräfte (insb. ein Rettungshubschrauber aber auch die Polizei oder die Feuerwehr) benötigt werden, hat er diese unverzüglich anzufordern959. So ist beispielsweise, falls dies nicht schon geschehen ist, sofort die Feuerwehr nachzualarmieren, wenn der Notfallpatient in einem PKW eingeschlossen ist und er ohne technische Hilfe nicht befreit werden kann. Eine solche Pflicht ist beispielsweise auch in § 11 I RDG Baden-Württemberg vorgesehen. Da es aber zum notärztlichen Standard gehört, gilt die Pflicht auch ohne ausdrückliche gesetzliche Anordnung. Gerade die nichtmedizinischen Sicherungsmaßnahmen oder Nachalarmierung 343 kann der Notarzt auf das sonstige Rettungsdienstpersonal delegieren, um seine medizinische Kompetenz nicht unnötig mit dem Ergreifen von Sicherungsmaßnahmen, die auch Nichtärzte ergreifen können, zu binden. Zur Einsatzorganisation und zum Weisungsrecht des Notarztes siehe sogleich Rn. 344 ff.

3. Medizinische Einsatzorganisation, medizinisches Weisungsrecht 344 Dem Notarzt steht in medizinischen Fragen ein Weisungsrecht zu (siehe Rn. 19). Hierzu korrespondiert die Pflicht, tatsächlich Weisungen zu erteilen, wenn dies erforderlich ist. Dort, wo es für eine sachgerechte medizinische Einsatzorganisation notwendig ist, hat der Notarzt daher die Pflicht, Weisungen an das Rettungsdienstpersonal zu erteilen, weil er die medizinische Verantwortung für den Einsatz trägt. Der Notarzt hat insbesondere die Bergung des Notfallpatienten zu überwachen und erforderlichenfalls konkrete Anweisungen zu geben, damit der Patient bei der Bergung durch medizinische Laien nicht weiter geschädigt wird960. Aus dem Weisungsrecht des Notarztes folgt daher insgesamt die Pflicht zur medizinischen Einsatzorganisation. In diesem Sinne schreibt beispielsweise § 10 IV

956

957 958 959 960

Vgl. Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 18.4 (S. 585 f.). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 158. Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57 (59). Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57 (58). Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 21, Erl. 2; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 10.5 (S. 46).

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

197

ThürRettG vor, dass der Notarzt neben der notfallmedizinischen Eignung auch über organisatorische und einsatztaktische Kenntnisse verfügen muss. Bei einer Weisung sind die Verantwortungsbereiche so eingeteilt, dass der Not- 345 arzt die Anordnungsverantwortung trägt und er die Ausführung überwachen muss und andererseits das angewiesene Rettungsdienstpersonal für die Ausführung der Weisung verantwortlich ist961. Für die Haftung gegenüber dem Notfallpatienten ist diese Unterscheidung allerdings nur von geringer Bedeutung, da in der Notfallrettung sowohl für den Notarzt als auch für das sonstige Rettungsdienstpersonal die Amtshaftungsgrundsätze gelten (siehe Rn. 281 ff. und für die wenigen Ausnahmen Rn. 322). Die Haftung trifft danach regelmäßig die Anstellungskörperschaft der betroffenen Organisation (Art 34 S. 1 GG), die im Fall des Notarzt- und Rettungsdienstes aber identisch ist (siehe zur ähnlichen Problematik beim Vertrauensgrundsatz, Rn. 473). Nur in den wenigen Fällen, wo die Notfallrettung aufgrund Genehmigung und deshalb privatrechtlich durchgeführt wird (siehe Rn. 322) oder bei Regressfragen gegen den Notarzt, spielt der Unterschied eine Rolle, da hier nach wie vor die Leistungserbringer im Rettungsdienst und im Notarztdienst separat gegenüber dem Notfallpatienten haften können (siehe 200 ff., „getrennter Rettungsdienstvertrag“).

4. Pflichten im Zusammenhang mit der elektronischen Gesundheitskarte Mit dem II. Quartal 2008 liegen die Voraussetzungen dafür vor, dass die elektro- 346 nischen Gesundheitskarten (§ 291a SGB V) bundesweit an die gesetzlich Krankenversicherten ausgegeben werden können962. Aktuell ist dies noch nicht geschehen, die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte wird aber im Jahr 2009 zu erwarten sein963. Auch für Privatversicherte bietet sich gem. § 291a I a) SGB V die Möglichkeit der elektronischen Gesundheitskarte. Mit Einwilligung des Patienten können auf der elektronischen Gesundheitskarte medizinische Daten, die für eine Notfallversorgung erforderlich sind, gespeichert werden (§ 291a III S. 1 Nr. 1, S. 3 SGB V). Solche Daten können Diagnosen zu Grunderkrankungen, Allergien und individuellen Risiken des Versicherten, Arzneimittelunverträglichkeiten, Informationen zu wichtigen operativen Eingriffen oder sonstigen therapeutischen Maßnahmen, zu Schutzimpfungen oder einer sonstigen notfallrelevanten Medikation sein. Derartige Informationen hat der Notarzt für seine Behandlung zu berücksichtigen.

961 962

963

Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 336. Dies war das aktuell genannte Datum der Bundesregierung in ihrer Antwort auf eine entsprechende kleine Anfrage, BT-Dr.: 16/8334, S. 6. Siehe auch BT-Dr.: 16/10138, Ziff. IV, Nr. 2.3.4 (S. 62). Die bundesweite Einführung verzögert sich schon seit dem Jahr 2006. BT-Dr.: 16/10215, S. 24.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Der Notarzt ist gem. § 291a IV Nr. 2 a) SGB V und der Rettungsassistent gem. § 291a IV Nr. 2 d) SGB V964 zum Auslesen der elektronischen Gesundheitskarte berechtigt, wenn sie über einen elektronischen Heilberufsausweis verfügen (§ 291a V S. 3 SGB V). Unter bestimmten Voraussetzungen kann gem. § 291a V S. 4 SGB V auch anderes Rettungspersonal, das über keinen elektronischen Heilberufsausweis verfügt, vom zugriffsberechtigten Notarzt oder Rettungsassistenten zum Auslesen ermächtigt werden. Grundsätzlich können Daten im Sinne von § 291a III S. 1 SGB V auf der elekt348 ronischen Gesundheitskarte nur mit dem Einverständnis des Versicherten ausgelesen werden (§ 291a V S. 1 SGB V). Dieses Einverständnis ist gem. § 291a V S. 2 SGB V durch technische Vorkehrung (z. B. PIN-Eingabe965) sicherzustellen. Da dies im medizinischen Notfall impraktikabel ist, sieht § 291a V S. 2 SGB V für die notfallmedizinischen Daten nach § 291a III S. 1 Nr. 1 SGB V eine Ausnahme vor. § 291a V S. 2 SGB V nennt nur die Nr. 2-6, nicht aber auch die Nr. 1. Die notfallmedizinischen Daten können daher – abgesehen vom grundsätzlichen Einverständnis des Versicherten nach § 291a III S. 3, 4 SGB V – von den Berechtigen (Rn. 347) ohne Autorisierung des Versicherten ausgelesen werden, also insbesondere auch, wenn er bewusstlos oder willensunfähig ist. Da der Patient die elektronische Gesundheitskarte, die die Krankenversicher349 tenkarte ablöst, erfahrungsgemäß (z. B. in einer Geldbörse oder Handtasche) bei sich trägt, kann hier vom Notarzt, aber auch vom Rettungspersonal, angesichts der Möglichkeit, dass sich darauf sofort auslesbare, notfallrelevante Daten befinden können, verlangt werden, dass beim Patienten nach einer elektronischen Gesundheitskarte gesucht wird. Die Möglichkeit, Angaben nach § 291a III Nr. 1 SGB V auf der Karte zu speichern, muss vom Versicherten zwar nicht zugelassen werden, die Datenspeicherung ist insoweit freiwillig (§ 291a III S. S. 3 SGB V), aber allein die Möglichkeit, dass der Notfallpatient, seine Einwilligung hierzu erteilt und dass sich tatsächlich relevante Daten auf der Gesundheitskarte befinden, reicht für die Begründung einer Suchpflicht aus, da die Daten u. U. lebenswichtig sind. Es war auch das erklärte gesetzgeberische Ziel, mit der Möglichkeit der Einsichtnahme in notfallrelevante Daten durch autorisierte Personen die Qualität der Notfallversorgung zu verbessern966. Die Erreichung dieses Ziels erfordert zum einen, dass alle Rettungsfahrzeuge mit einem entsprechenden Lesegerät ausgestattet werden, und zum anderen eben eine angemessene Suchpflicht des Arztes. Angemessen bedeutet, dass eine angezeigte medizinische Behandlung nicht unter der Suche leiden darf. Sofern eine elektronische Gesundheitskarte gefunden wird, ist sie in jedem Fall umgehend auszulesen, da dann möglicherweise eine andere Behandlung angezeigt sein kann, als sie ursprünglich angedacht war oder zumindest in einer anderen Art und Weise. Die Pflicht zur Suche und zum Auslesen kann der Not347

964

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Der Rettungsassistent wurde vom Gesetzgeber ausdrücklich als Beispiel für einen berufsmäßigen Gehilfen i. S. d. § 291a IV Nr. 2 d) SGB V genannt, BT-Dr. 15/1525, Zu Nr. 162, Zu Abs. 4 (S. 145). Die PIN-Eingabe nannte der Gesetzgeber als Beispiel, BT-Dr. 15/1525, Zu Nr. 162, Zu Abs. 5 (S. 145). Denkbar sind auch andere technische Möglichkeiten (elektronischer Daumenabdruck). BT-Dr. 15/1525, Zu Nr. 162, Zu Abs. 3 (S. 144).

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

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arzt – letzteres nur unter den in der vorhergehenden Randnummer genannten Voraussetzungen – typischerweise auf das Rettungsdienstpersonal delegieren, um seine medizinische Kompetenz nicht unnötig an das Beschaffen von Daten, wozu auch Nichtärzte fähig sind, zu binden (Weisungsrecht des Notarztes, Rn 19).

5. Auswahl der geeigneten Zielklinik Dem Notarzt obliegt auch die Auswahl des Krankenhauses, in das der Notfallpati- 350 ent zur Weiterbehandlung transportiert werden soll967. Dies folgt rechtlich aus der Pflicht des Notarztes, für einen Weitertransport in eine für die weitere Behandlung geeignete Einrichtung zu sorgen (Rn. 335). Die Umschreibung „geeignete“ Behandlungseinrichtung impliziert, dass der Notarzt unter mehreren verfügbaren Krankenhäusern, das für die konkret erforderliche Behandlung am besten ausgestattete und dabei schnell erreichbare Krankenhaus zu wählen hat. Die Auswahlentscheidung erfolgt im Zusammenspiel mit der Rettungsleitstelle, da sie über die notwendigen Informationen über die an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser verfügt (siehe Rn. 375 ff.), insbesondere über deren Spezialisierungen und der dort freien Kapazitäten. Dem Notarzt steht die Entscheidung über das Zielkrankenhaus allein zu. Die Rettungsleitstelle übermittelt die für die Auswahlentscheidung wesentlichen tatsächlichen Informationen nur unterstützend, da der Notarzt die medizinische Verantwortung für den Einsatz trägt (Rn. 19) und die Auswahl des geeigneten Zielkrankenhauses letztlich eine medizinische Entscheidung und der Notarzt insoweit weisungsfrei ist. Zur ordnungsgemäßen Wahrnehmung der Pflicht zur Auswahlentscheidung gehört auch, dass sich der Notarzt im Vorfeld grundlegend darüber informiert, welche Krankenhäuser in seinem Rettungsbereich an der Notfallversorgung teilnehmen und welche Spezialisierungen sie haben968. Diese Informationen können ohne Weiteres im Vorfeld erlangt werden und sind im Gegensatz zur Belegung der Krankenhäuser keinem stetigen Wechsel unterworfen. Im Idealfall muss der Notarzt daher im Rahmen seiner Auswahlentscheidung über die Rettungsleitstelle nur noch die freien Kapazitäten am Zielort abfragen. Im Rahmen der Auswahlentscheidung ist der Wille des Notfallpatienten zu be- 351 rücksichtigen, sofern dieser ansprechbar und willensfähig ist (vgl. Rn. 260 ff.)969. Dies gilt uneingeschränkt nur soweit dessen Befolgung medizinisch vertretbar ist. Wenn der Transport aus medizinischen Gründen in ein anderes Krankenhaus zu erfolgen hat, dann ist dies dem Patienten eindringlich mitzuteilen. Entscheidet er sich dennoch anders, dann ist sein Wille zu respektieren (vgl. Rn. 258) und sollte vom Notarzt, auch zu seiner eigenen Absicherung, dokumentiert werden (siehe Rn. 357 ff.). Ist der Patient nicht willensfähig, dann ist die Auswahl nach seinem

967 968

969

Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97. Eichler/Lehmann in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 21.2 (S. 201); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.3.3 (S. 25); Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 98. Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97.

200

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

mutmaßlichen Willen zu treffen, der regelmäßig einem Transport in die aus medizinischer Sicht am besten geeignete Behandlungseinrichtung entspricht970. Die geeignete Behandlungseinrichtung ist nicht immer die nächstgelegene oder die im Umkreis größte Einrichtung. In der Notfallrettung ist nicht selten ein Kompromiss zwischen dem Transport in eine für die Weiterbehandlung am besten ausgestattete Einrichtung und einem möglichst schnellen Transport in die nächstgelegene Einrichtung zu suchen971. Sofern es zeitlich vertretbar und für eine fachgerechte Versorgung erforderlich ist, muss daher ein Notfallpatient in eine zwar weiter entfernte, aber besser ausgestattete Einrichtung gebracht werden. Andererseits ist das nächst gelegene, zur notfallmedizinischen Erstversorgung geeignete Krankenhaus anzufahren, wenn der Patient sofort einer klinischen Versorgung bedarf (Bsp.: hoher Blutverlust). In die Abwägung der Auswahl des Zielkrankenhauses sind vom Notarzt allgemein die folgenden Faktoren einzustellen: Diagnose, Patientenzustand, präklinische Möglichkeiten der Diagnose und Therapie, Entfernung zum nächsten Krankenhaus und zu alternativen Krankenhäusern, die unterschiedlichen Transportzeiten (auch unter Berücksichtigung der Witterungs- und Straßenverhältnisse) und die personelle und sachliche Ausstattung sowie die freien Kapazitäten der möglichen Zielkrankenhäuser972. Bei der Auswahlentscheidung spielt die Größe des Krankenhauses keine maßgebliche Rolle, sondern es kommt allein darauf an, ob dort eine bedarfsgerechte Behandlung gewährleistet erscheint und freie Kapazitäten verfügbar sind973. Insbesondere gibt es keinen Erfahrungssatz, dass, wenn größere Krankenhäuser (z. B. Unikliniken) voll belegt sind, dies erst recht auch auf kleinere Krankenhäuser in der Umgebung zutrifft974. Die Entscheidung, den Notfallpatienten in ein kleines Krankenhaus zu transportieren, das aber im konkret betroffenen Fachgebiet einen Schwerpunkt hat, anstelle in ein Universitätsklinikum, kann daher durchaus sachgerecht und bei Auslastung des Universitätsklinikums sogar geboten sein975. Da die von der Krankenhausplanung auch oft bezweckte Spezialisierung der kleinen Krankenhäuser immer mehr zunimmt, um attraktiv und wirtschaftlich zu sein976, wird diese Erwägung in der Zukunft eine größere Rolle spielen. Zur Pflicht, für einen fachgerechten Weitertransport zu sorgen, zählt auch, dass 352 der Notarzt das geeignete Vehikel für den Transport auswählt. Die Entscheidung kann in der Notfallrettung zwischen dem KTW, RTW, NAW und RTH977 erfolgen. Bei der Auswahl können insbesondere die Minimierung des sekundären Transporttraumas, die optimalen Behandlungsmöglichkeiten und der ungehinderte

970 971 972

973 974 975 976 977

Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 f. Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 98. Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.3.3 (S. 25); Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 98. OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). In diesem Sinne: OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). Siehe: Genzel/Siess, MedR 1999, S. 1 (4). Siehe dazu Fn. 70.

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

201

Zugang zum Patienten während des Transports eine Rolle spielen978. Zur Minimierung des sekundären Transporttraumas zählt zum Beispiel, dass bei einer Wirbelsäulenverletzung der Federungskomfort des Fahrzeugs zu berücksichtigen ist. Die Behandlungsmöglichkeiten und der Zugang zum Patienten sind beispielsweise bei der Wahl zwischen RTH und RTW/NAW zu berücksichtigen, da diese beim RTH für den Notarzt - im Gegensatz zu RTW/NAW - teilweise beschränkt sind979. Die Entscheidung, welches Transportmittel eingesetzt wird, ist stets für den Einzelfall zu treffen und kann insbesondere nicht mittels Dienstanweisungen abstrakt und in verbindlicher Weise vorgegeben werden980.

6. Anmeldungspflicht im Krankenhaus Zu einem sachgerechten Transport in eine für die Weiterbehandlung geeignete 353 Behandlungseinrichtung zählt es auch, dass der Notarzt selbst oder über die Rettungsleitstelle den einzuliefernden Notfallpatienten vorab in der aufnehmenden Einrichtung anmeldet (wo möglich direkt in der Notaufnahme)981. Die Anmeldepflicht kann auch aus der Pflicht des Notarztes zur medizinischen Einsatzkoordination abgeleitet werden982. Medizinisch relevant sind für eine Anmeldung im Allgemeinen folgende Informationen: Patientenalter, Geschlecht, ansprechbar/bewusstlos, intubiert, beatmet, Unfallmechanismus und Verdachtsverletzungen, letzteres differenziert nach Thorax, Abdomen, Becken, Wirbelsäule und Extremitäten983. Bei spezifischen Verletzungen, die eine bestimmte sofortige Vorbereitung im Krankenhaus erfordern, ist dies besonders mitzuteilen984.

7. Einhaltung von Hilfsfristen In fast allen Bundesländern sind entweder in den Rettungsdienstgesetzen selbst, in 354 Durchführungsverordnungen oder in den Landesrettungsplänen sogenannte „Hilfsfristen“ vorgesehen und definiert985. Die Hilfsfrist beschreibt die Zeit, in der bei Notfalleinsätzen das erste geeignete Rettungsfahrzeug nach Eingang der Notfall-

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Eichler/Lehmann in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 21.3.1 (201). Die klinische Relevanz des sekundären Transporttraumas ist in der Medizin allerdings noch nicht wissenschaftlich erwiesen, Eichler/Lehmann, a.a.O. Eichler/Lehmann in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 21.3.1 (201). AG Regensburg, Urt. v. 08.06.1995, 21 Cs 107 Js 25252/94. Vgl. Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.3.4 (S. 26). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 241. Beck/Gebhard/Kinzl, N+R 2002, S. 57 (60). Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 241. § 3 II S. 5, 6 RDG Baden-Württemberg; Art. 20 I S. 2 BayRDG i. V. m. § 1 I 2. AVBayRDG; § 4 III Nr. 3 BbgRettG (§ 7 LRDV); § 38 BremHilfeG; § 22 II S. 2, 3 HRDG (Nr. 2.2.1 Rettungsdienstplan Hessen); § 7 II RDG M-V; § 8 II RettDG Rhein-

202

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

meldung in der zuständigen Leitstelle am Notfallort eintreffen muss986. Sie bewegt sich bundesweit zwischen 10 und 15 Minuten987. Eine Ausnahme besteht in Bayern. Dort ist für die Hilfsfrist gem. § 1 I S. 1 2. AVBayRDG die reine Fahrtzeit ausschlaggebend (12-15 Minuten). Aus dem Regelungszusammenhang und dem Sinn und Zweck der Hilfsfrist geht hervor, dass sie eine reine Planungsgröße ist, die bei der Einteilung der Rettungsdienstbereiche und -wachen zu beachten ist988. Das Rettungsdienst- und auch das damit verbundene Notarztdienstsystem ist so zu organisieren, dass die Hilfsfristen grundsätzlich eingehalten werden können989. Adressat der Hilfsfrist ist daher der Planungsverantwortliche (die Länder) und nicht der Notarzt oder das Rettungsdienstpersonal. Für letztere beschreibt die Hilfsfrist daher keine direkte Pflicht und es besteht kein Anspruch des Einzelnen gegenüber dem Notarzt bzw. Rettungsdienstpersonal auf die Einhaltung der Hilfsfrist990. Wird die Hilfsfrist im Einzelfall nicht eingehalten, dann bedeutet dies allein noch keinen Pflichtenverstoß des Notarztes. Für ihn und für das Rettungsdienstpersonal gilt aber natürlich die der Notfallrettung immanente Pflicht, so schnell wie möglich am Notfallort zu sein. Ist ein Rettungsdienstsystem so geplant, dass die maximal zulässigen Hilfsfristen bei durchschnittlichen Bedingungen nicht erreicht werden können, dann liegt nur ein Organisationsverschulden des Planungsverantwortlichen vor991. Ferner hat in diesem Sinne auch jede Rettungswache seinen Arbeitsablauf so zu organisieren, dass die Hilfsfristen im Schnitt eingehalten werden können.

8. Pflichten im Zusammenhang mit der Übergabe des Notfallpatienten 355 Der Notarzt hat gleichsam als zeitlich letzte Pflicht gegenüber dem Notfallpatienten, für eine fachgerechte Aufnahme in der Einrichtung für die Weiterbehandlung zu sorgen, soweit es in seinen Händen liegt. Er muss das Personal vor Ort in die Lage einer zügigen und fachgerechten Weiterbehandlung versetzen. Die Pflicht des Notarztes, für den medizinisch fachgerechten Transport des Notfallpatienten in eine für die weitere Versorgung geeignete Einrichtung zu sorgen, schließt sinnigerweise auch eine medizinisch fachgerechte Übergabe mit ein. Der Notarzt muss sicherstellen, dass der Notfallpatient direkt zur Notaufnahme oder sonst zur

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land-Pfalz; § 6 III SRettG; § 26 II S. 6, 7 SächsBRKG (§ 3 SächsLRettDPVO); § 7 II RDG LSA; § 7 II RDG-DV Schleswig-Holstein; § 5 I Nr. 5 ThürRettG (Nr. 4.1 LRDP). Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 13. Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 13. Deutlich in § 3 I SächsLRettDPVO. Siehe auch die Begründung zum Gesetzentwurf zur Novellierung des Bayerischen Rettungsdienstgesetz, Bayerischer Landtag Drucksache: 15/10391, S. 40 (Zu Art. 7). BGH, NJW 1993, S. 1526 (1528 f.). So auch die Begründung zum Gesetzentwurf zur Novellierung des Bayerischen Rettungsdienstgesetz, Bayerischer Landtag Drucksache: 15/10391, S. 40 (Zu Art. 7). Vgl.: BGH, NJW 1993, S. 1526 (1528 f.). In diesem Sinne auch ausdrücklich die Begründung zum Gesetzentwurf zur Novellierung des Bayerischen Rettungsdienstgesetz, Bayerischer Landtag Drucksache: 15/10391, S. 40 (Zu Art. 7).

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

203

Aufnahme bereiten Station gebracht wird. Besondere Notfallanlieferungsmöglichkeiten in Krankenhäusern sind zu nutzen (wie Notaufnahmen oder Notfallambulanzen). Der Notarzt hat dazu, sofern nötig, entsprechende Weisungen (Rn. 19) an das Rettungsdienstpersonal zu erteilen. Der Notarzt muss den Patienten aus medizinischer Sicht an den Notaufnahmearzt oder zumindest an einen zur vorläufigen Aufnahme geeigneten Arzt übergeben992. Hierbei ist das Notarzteinsatzprotokoll bzw. die ärztliche Dokumentation (vgl. Rn. 357 ff.) mit zu übergeben und ein Übergabegespräch zu führen, in welchem die aus Sicht des Notarztes für die Weiterbehandlung wesentlichen Informationen an den aufnehmenden Arzt mitgeteilt werden993. Dieses Übergabegespräch ist aus medizinischer Sicht notwendig (siehe auch Rn. 120) und gehört daher zu einer ordnungsgemäßen notärztlichen Behandlung994. Keinesfalls darf der Notfallpatient vom Notarzt medizinisch unversorgt im Krankenhaus verlassen werden. Die medizinische Versorgung muss nahtlos in der Weiterbehandlungseinrichtung fortgeführt werden. Mit Erfüllung dieser Übergabepflichten endet die Verantwortung des Notarztes (siehe Rn. 325).

9. Zwangseinweisung bei psychiatrischen Notfällen Der Notarzt wird nicht selten mit psychosozialen Notfällen (siehe dazu Rn. 96) 356 konfrontiert. In diesen Fällen ist es auch die Pflicht des Notarztes, sofern hinreichende Anhaltspunkte bestehen, auch die Notwendigkeit einer zwangsweisen Unterbringung in einer entsprechenden Einrichtung auf Basis des jeweiligen Landesgesetzes (allgemein: Psychisch-Kranken-Gesetze)995 zu prüfen996. Diese Pflicht ergibt sich daraus, dass der Notarzt für eine fachgerechte Weiterbehandlung in einer geeigneten Behandlungseinrichtung zu sorgen hat (Rn. 335). Da Ziel der Unterbringung nach den Psychisch-Kranken-Gesetzen nicht nur der Schutz der öffentlichen Sicherheit und Ordnung ist, sondern auch die medizinische Heilbehandlung des Betroffenen (siehe für Bayern: Art. 2 UnterbrG), zählt die zwangsweise Unterbringung in einer entsprechenden Einrichtung der Sicherstellung der Weiterbehandlung in einer geeigneten Behandlungseinrichtung, die der Notarzt schuldet. Der Notarzt muss in diesem Rahmen auch über grundlegende Rechtskenntnisse verfügen, die die Voraussetzungen einer sofortigen Zwangsbehandlung und -einweisung betreffen997. Kommt er zu der Auffassung, dass die Voraussetzungen einer Einweisung gegeben sind, hat der Notarzt die Polizei als Sicherheitsbehörde hinzuzuziehen, sofern sie nicht schon vor Ort ist. Für die Einweisung 992 993

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Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 3.2.2 (S. 59). Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48.2.1 (S. 513); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 3.2.2 (S. 59). Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48.2.1 (S. 513); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 3.2.2 (S. 59). Z. B. in Bayern: Unterbringungsgesetz (UnterbrG). OLG Hamm, VersR 1991, S. 1026 (1027). Vgl. den Inhalt des (Muster-) Kursbuchs Notfallmedizin zur Zusatz-Weiterbildung „Notfallmedizin“, Nr. 26.4 (S. 40), (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MKNotfallmedizin.pdf. Stand: 30.05.2009).

204

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

selbst ist der Notarzt nicht zuständig, diese obliegt den zuständigen Sicherheitsbehörden als Vollzugsorgane.

10. Dokumentationspflicht des Notarztes 357 Da der Notarzt wie jeder andere Arzt medizinische Leistungen erbringt, ist auch er zur ordnungsgemäßen Dokumentation der Behandlung verpflichtet998. Zur Dokumentationspflicht allgemein und im medizinischen Notfall kann auf Rn. 439 verwiesen werden. Für die Tätigkeit des Notarztes gelten darüber hinaus aber noch weitere Besonderheiten. Denn die Dokumentationspflicht des Notarztes wird neben dem Vorliegen der Notfallsituation zusätzlich dadurch begrenzt, dass der Notarzt den Patienten regelmäßig nur für einen kurzen Zeitraum behandelt und ihn in ein für die weitere Versorgung geeignetes Krankenhaus übergibt, wo seine Behandlung wieder endet999. Die Dokumentationspflicht des Notarztes ist in manchen Landesrettungsdienstgesetzen sogar ausdrücklich geregelt1000. Sie darf nicht mit der Einsatzdokumentation der Rettungsleistelle oder des Rettungspersonals verwechselt werden1001. Die Einsatzdokumentation bezieht sich nicht auf medizinische Angaben, sondern mit ihr wird nur der Einsatz als solcher dokumentiert1002. Die Einsatzdokumentation dient hauptsächlich der Bestandsaufnahme, der Qualitätssicherung und dem Qualitätsmanagement sowie der Abrechnung des Einsatzes1003. 358 Inhaltlich wird den Anforderungen an eine ordnungsgemäße Dokumentation im Notarzteinsatz mit der Verwendung des bundeseinheitlichen DIVI-Notarzteinsatzprotokolls1004 oder gleichwertiger Protokolle genügt1005. Die Einsatzprotokolle werden in einem ständigen Prozess aus der Notarztpraxis heraus entwickelt und spiegeln insoweit den medizinischen Stand wieder1006. Das DIVI-Notarztein998

Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 27, Erl. 2; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 10.6 (S. 47); Schlund, ArztR 2004, S. 244 (248). 999 Schlund, ArztR 2004, S. 244 (248). 1000 Siehe: Art. 27 BayRDG; § 8 SächsLRettDPVO i. V. m. § 28 I S. 3 SächsBRKG; § 2 III, IV RDG-DV i. V. m. § 5 II RDG Schleswig-Holstein; § 20 III ThürRettG. 1001 Vgl.: § 9a BbgRettG; § 33 II BremHilfeG; § 5 HmbRDG; § 9 HRDGAusfVO; § 13 RDG M-V; § 17 IV Nr. 1 RettG NRW; § 29 RettDG Rheinland-Pfalz; § 1 III RettDVO LSA; § 5 RDG Schleswig-Holstein (§ 2 I, II RDG-DV Schleswig-Holstein); § 21 III, IV SRettG; § 20 ThürRettG. 1002 Siehe bspw.: § 2 I, II RDG-DV Schleswig-Holstein im Vergleich zu § 2 III RDG-DV Schleswig-Holstein. Das Ausfüllen des ärztlichen Dokumentationsprotokolls obliegt ausschließlich dem Notarzt, wohingegen das Einsatzprotokoll durch das Personal der Rettungsleitstelle bzw. das Rettungsdienstpersonal vor Ort ausgefüllt wird, vgl. § 2 IV RDG-DV Schleswig-Holstein. 1003 Vgl. künftiger Art 46 BayRDG, Bayerischer Landtag Drucksache 15/10391, S. 51. 1004 Siehe dazu und zu seiner Entwicklung: Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 3.2 (S. 60 f.); Moecke/Ahnefeld, Anaesthesist 1997, S. 787 (792 f.). 1005 Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 27, Erl. 3; Schlund, ArztR 2004, S. 244 (249). 1006 Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 3.2 (S. 59 ff.).

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

205

satzprotokoll, aber auch andere gleichwertige Protokolle, enthalten Angaben zu den wesentlichen für die Weiterbehandlung nötigen Informationen1007. Manche Landesrettungsdienstgesetze sehen auch ausdrücklich die Verwendung einheitlicher Notarzteinsatzprotokolle vor1008. Die vorgefertigten Protokollformulare sind Arbeitshilfen, die den Großteil aller Fälle abdecken. Das Ausfüllen eines standardisierten Formulars ist im zeitkritischen Notarzteinsatz praktikabel. Weil auch insoweit die allgemeine medizinische Dokumentationspflicht gilt, dürfen die Formulare aber keinesfalls schematisch angewandt werden, d. h. es gibt keinen Grundsatz, dass, was nicht auf dem Protokoll vorgesehen ist, auch nicht dokumentiert werden muss. Dokumentationspflichtig sind nach wie vor alle Tatsachen, die medizinisch notwendigerweise zu protokollieren sind (siehe Rn. 440). Sofern der konkrete Fall vom standardisierten Protokoll abweicht, ist anderweitig für eine ordnungsgemäße Dokumentation zu sorgen (z. B. Randvermerke oder Zusatzblätter). In Bayern ist zusätzlich vorgesehen, dass die für die Weiterbehandlung erfor- 359 derlichen Daten an die den Notfallpatienten aufnehmende Einrichtung zu übergeben sind (Art. 27 I S. 3 BayRDG)1009. Dies gilt auch für die ärztliche Dokumentation des Notarztes, denn Art. 27 BayRDG bezieht sich nicht nur auf die Mitarbeiter der Rettungsleitstelle und das vor Ort eingesetzte Rettungsdienstpersonal, sondern erfasst entgegen einer Literaturansicht1010 auch den Notarzt. Der Hinweis in Art. 27 I S. 2 BayRDG, dass die allgemeine Dokumentationspflicht der Ärzte unberührt bleibe, wäre überflüssig, würde der Notarzt nicht zum Adressatenkreis der Vorschrift gehören. Ferner trifft der Sinn und Zweck der Vorschrift, die Informationsweitergabe zu sichern1011, auch auf den Notarzt zu. Ebenso wenig ist die Vorschrift für den Notarzt im Hinblick auf seine ohnehin bestehende allgemeine Dokumentationspflicht überflüssig, weil Art. 27 I S. 3 BayRDG für ihn eine über die allgemeine Dokumentationspflicht hinausgehende Pflicht enthält, nämlich die Pflicht, für eine zeitgleiche Übergabe der Dokumentation mit dem Notfallpatienten zu sorgen. Die Pflicht der sofortigen Dokumentationsübergabe gilt aber auch in allen anderen Bundesländern, die keine ausdrückliche Regelung haben, da sie letztlich auch aus der allgemeinen Pflicht des Notarztes abgeleitet werden kann, für eine fachgerechte Weiterbehandlung des Notfallpatienten zu sorgen. Eine rasche Weiterbehandlung ist nur dann sinnvoll möglich, wenn der Notarzt mit dem Patienten auch die ärztliche Dokumentation übergibt. Die Übergabe der Daten ist im Hinblick auf den Datenschutz auch unproblematisch, da es im Sinne eines (auch nur mutmaßlich) behandlungswilligen Patienten ist, die Daten an die weiterbehandelnden Ärzte zu übergeben, die selbst der Schweigepflicht unterliegen1012. In den Landesrettungsdienstgesetzen, die die notärztliche Dokumentation 1007

Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 1.6 (S. 19 ff.). § 4 II S. 2 RDG Baden-Württemberg; § 8 sowie Anlage 2 SächsLRettDPVO i. V. m. § 28 I S. 3 SächsBRKG; § 2 VI RDG-DV Schleswig-Holstein. 1009 Ähnlich auch: § 20 III S. 1 ThürRettG. 1010 Oehler/Schulz/Schnelzer, Rettungsdienst in Bayern, Art. 27, Erl. 2, wonach der Notarzt nicht zum Adressatenkreis des Art 27 BayRDG gehören soll. 1011 Siehe: Klingshirn, N+R 1998, S. 181 (183). 1012 Bremer, System des Notarztes, Ziff. 10.6 (S. 47). 1008Siehe:

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

ausdrücklich regeln, ist die Weitergabe der personenbezogenen Daten im Rahmen der Notfallrettung ohnehin ausdrücklich gesetzlich erlaubt 1013.

11. Übernahmeverschulden 360 Ein Übernahmeverschulden stellt es dar, wenn ein Notarzt den Notarztdienst wahrnimmt ohne über die erforderliche Qualifikation in der Notfallmedizin (siehe dazu Rn. 16 f.) zu verfügen1014. Jeder Arzt hat allgemein die Pflicht eine ärztliche Behandlung nur aufgrund hinreichender, allgemeiner und spezieller Fachkenntnisse vorzunehmen und sich durch ständige Weiterbildung in seinem Fachgebiet auf dem wissenschaftlich neuesten Stand zu halten1015. Hieran gemessen stellt schon allein die Teilnahme am Notarztdienst ohne die für den Notarzt nötige Qualifikation (erfolgreiche Weiterbildung „Notfallmedizin“) ein Übernahmeverschulden dar, weil die nötige Qualifikation Einsatzvoraussetzung zum Notarztdienst ist und der Arzt dort auch regelmäßig mit medizinischen Notfällen konfrontiert wird. Ein Verschulden trifft hier sowohl den übernehmenden Arzt als auch die ihn einsetzende Notarztdienstorganisation, da diese organisatorisch gewährleisten muss, nur geeignetes Personal zur Verfügung zu stellen1016.

12. Verkehrskreis Notarzt („Facharztstandard“) 361 Für die vom Arzt zu beachtende Sorgfalt ist die berufsspezifische Sorgfaltspflicht maßgeblich, das heißt, dass es auf die Sorgfalt ankommt, die im jeweiligen Fachkreis des Arztes erwartet werden kann (§ 276 II BGB: objektiv-typisierender Sorgfaltsmaßstab, Rn. 103)1017. „Facharztstandard“ bedeutet, dass der Arzt die Sorgfalt eines Facharztes des entsprechenden Fachgebietes einzuhalten hat (der Facharztstandard gilt grundsätzlich für Krankenhäuser, Rn. 190). Er bedeutet nicht, dass ein Arzt verpflichtet ist, auf seinem Gebiet bestimmte FacharztBezeichnungen nach den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern zu führen. Ist ein Arzt aber in einem Gebiet Facharzt im Sinne der Weiterbildungsordnungen, dann muss er sich gem. § 276 II BGB an den durchschnittlichen Fähigkeiten eines Facharztes des entsprechenden medizinischen Bereichs messen lassen (Facharztstandard).

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Siehe: § 32 I Nr. 1 RDG Baden-Württemberg; Art 16 I Nr. 1 BayRDG; § 72 I Nr. 4 SächsBRKG; § 5 II Nr. 1 RDG Schleswig-Holstein; § 20 I Nr. 1 ThürRettG. 1014 Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 392. 1015 Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 602; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 11. 1016 Vgl. Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 602. 1017 BGH, NJW 1995, S. 776 (777); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 592; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 2; Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.1 (S. 96).

I. Die besonderen Pflichten des Notarztes

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Für die Notfallmedizin gibt es keine Facharztbezeichnung1018, es gibt lediglich 362 die Möglichkeit einer Weiterbildung, die zum Führen der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ berechtigt (vgl. (Muster-) WBO-Ä, S. 163). In der Medizin wird diese Qualifikation allerdings als Pendant zum Facharztstandard verstanden1019. Die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ ist auch rechtlich eine Voraussetzung für die Tätigkeit als Notarzt (Rn. 16). Der „Facharztstandard“ für einen Notarzt bedeutet daher, dass der als Notarzt tätige Arzt die Sorgfalt zu wahren hat, die von einem durchschnittlichen Arzt erwartet werden kann, der zum Führen der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ berechtigt und im Rettungsdienst als Notarzt tätig ist (= Notarztstandard)1020. Diesen Standard hat die den Notarzt stellende Organisation zu gewähren und der Notarzt selbst einzuhalten. Als Besonderheit der interdisziplinären Tätigkeit des Notarztes ist hierbei Fol- 363 gendes zu beachten. Da die Qualifikation „Notfallmedizin“ nur eine Zusatzbezeichnung ist, bleibt daneben Raum für das Führen eines Facharzttitels1021. In der Praxis ist der Notarzt auch nicht selten Facharzt in einem anderen medizinischen Fachgebiet (insb. Anästhesiologie, Chirurgie, Innere Medizin und Allgemeinmedizin). Ist der Notarzt zum Führen einer Facharztbezeichnung berechtigt und betrifft der konkrete Notfall sein Fachgebiet, dann hat der Notarzt neben dem allgemeinen Notarztstandard auch den Facharztstandard des betroffenen Fachgebietes einzuhalten. Dies gilt aber nur unter der Einschränkung, dass die Besonderheiten des Notarzteinsatzes angemessen zu berücksichtigen sind, denn ein Facharzt im Bereich der Chirurgie kann im Krankenhaus einen anderen Standard garantieren als an der Unfallstelle vor Ort. Insoweit kann daher beispielsweise vom Standard eines Notarztes mit der Facharztbezeichnung Chirurgie (o. ä.) gesprochen werden, von dem in einem chirurgisch geprägten Notfall mehr erwartet werden kann, als von einem Notarzt der die Fachbezeichnung Chirurgie nicht führt, sondern der beispielsweise Facharzt für Anästhesie ist.

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Die Medizin arbeitet derzeit aber an einem „Facharzt für Notfallmedizin“, Fleischmann, Rettungsdienst 2007, S. 828 ff. 1019 Ahnefeld/Altemeyer/Dick/Dirks/Lackner/Stratmann, N+R 2003, S. 526. 1020 In diesem Sinne differenziert auch das OLG Hamm, soweit es um Kenntnisse auf dem Gebiet der Notfallmedizin geht (Basismaßnahmen zur Reanimation), eindeutig zwischen Notfallmedizinern und Nicht-Notfallmedizinern, OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401 (402). 1021 Nach den Weiterbildungsordnungen kann neben der Zusatzbezeichnung „Notfallmedizin“ jeder Facharzttitel geführt werden, siehe bspw.: Weiterbildungsordnung für die Ärzte Bayerns, S. 87, oder § 3 III (Muster-) WBO-Ä (Abrufbar im Internet. URL: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/MWBO_28092007-1.pdf. Stand: 30.05.2009).

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme 364 Die Notaufnahme1022 ist die Schnittstelle zwischen Rettungsdienst und Krankenhaus. Sofern Krankenhäuser eine gesonderte Notaufnahme eingerichtet haben, findet hier die notfallmedizinische Weiterversorgung des eingelieferten Patienten statt. Im Gegensatz zum Rettungsdienst, der in jedem Bundesland gesetzlich geregelt ist und sich sowohl rechtlich als auch medizinisch auf einem hohen Niveau befindet, ist die anschließende Aufnahme und weitere Behandlung der Notfallpatienten im Krankenhaus kaum gesetzlich geregelt1023. Dem hoch organisierten Rettungsdienst steht eine (noch) wenig organisierte Notaufnahme im Krankenhaus gegenüber1024. Dies ist umso bemerkenswerter, da medizinisch gesehen die Notfallaufnahme im Krankenhaus das letzte Glied der Rettungskette ist und deren Effizienz damit gegen Ende unnötig in Frage gestellt wird. Aus diesem Grund sind die Rechtspflichten rund um die Notaufnahme für die Arzthaftung im medizinischen Notfall von besonderem Interesse.

1. Pflicht zur Aufnahme von Notfallpatienten 365 Jedes Krankenhaus ist unabhängig davon, ob es nach dem Krankenhausplan an der Notfallversorgung teilnimmt oder nicht, verpflichtet Notfallpatienten stationär aufzunehmen. Dies folgt aus der allgemeinen Aufnahmepflicht der Krankenhäuser, die sich im medizinischen Notfall auch nicht auf den konkreten Versorgungsauftrag beschränkt (siehe Rn. 158). Die Pflicht zur stationären Aufnahme steht allerdings unter der Bedingung, dass das Krankenhaus über freie Kapazitäten verfügt und mit seiner Ausstattung zu einer fachgerechten Behandlung in der Lage ist, weil andernfalls die stationäre Aufnahme für das Krankenhaus nicht zumutbar ist1025. Ist das Krankenhaus voll ausgelastet oder übersteigt der Notfall dessen medizinische Möglichkeiten, dann treffen das Krankenhaus allerdings immer noch die Pflichten zur vorübergehenden Erstversorgung (siehe sogleich Rn. 366) und zur Verlegung des Notfallpatienten in ein anderes, freies bzw. besser ausgestattetes Krankenhaus (siehe Rn. 368 ff.). Dieses abgestufte System der Notfallaufnahme zeigt sich auch beispielhaft in § 18 ThürKHG: Absatz 1 stellt die (stationäre) Aufnahmepflicht von Notfallpatienten zunächst unter die Maßgabe des Versorgungsauftrags und der Leistungsfähigkeit; Absatz 2 statuiert im Anschluss sogleich eine Pflicht zur Erstversorgung und Weiterverlegung, auch wenn im Einzel1022

Zum Begriff der Notaufnahme und der zentralen, interdisziplinären Notaufnahme siehe Rn. 6 f. 1023 In den Krankenhausgesetzen existieren nur wenige Regelungen, in manchen Bundesländern teils gar keine. Dasselbe Bild setzt sich in den Landeskrankenhausplänen fort. Siehe zur Aufnahmepflicht Rn. 159 und zur Organisation einer Notaufnahme Rn. 378 ff. Aus medizinischer Sicht: Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657. 1024 Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657. 1025 Rieger, DMW 1991, S. 1610.

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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fall die medizinischen Möglichkeiten eingeschränkt oder die Kapazitäten voll ausgelastet sind.

2. Einstweilige Aufnahme- und Erstversorgungspflicht Die Pflicht zur einstweiligen Aufnahme und Erstversorgung gilt auch, wenn das 366 Krankenhaus voll ausgelastet ist und über keine freien Betten verfügt. Die einstweilige Aufnahme zum Zwecke der Erstuntersuchung (Aufnahmeuntersuchung) und Weiterverlegung ist auch bei Vollauslastung der Krankenhauskapazitäten (Betten oder Personal) zumutbar. Denn zum einen kann auch bei einer Vollbelegung immer noch Raum für eine notfallmäßige Erstbehandlung sein1026 und zum anderen ist eine Abweisung ohne vorherige Erstuntersuchung des Notfallpatienten schon aus diesem Grund behandlungsfehlerhaft, weil der Aufnahmearzt erst nach einer orientierenden Erstuntersuchung des Patienten dessen Leiden erkennen und anschließend wissen kann, ob die betroffenen Kapazitäten im Haus tatsächlich ausgelastet sind oder ob eine sofortige Behandlung überhaupt nötig ist1027. Außerdem hat das Krankenhaus im Fall der mangelnden Kapazitäten immer noch die Pflicht, für eine fachgerechte Weiterverlegung zu sorgen (siehe Rn. 368). Diese Pflicht kann nur erfüllt werden, wenn der Notfallpatient vor Ort vom Aufnahmearzt untersucht wird, um festzustellen, ob er überhaupt transportfähig ist und in welches (Spezial-) Krankenhaus er aufgrund seiner konkreten Verletzung oder Krankheit am besten verwiesen werden kann1028. Der Aufnahmearzt kann sich dabei insbesondere nicht auf die Angaben von Nichtärzten verlassen1029. Eine pauschale Abweisung des eingelieferten Notfallpatienten ohne Erstuntersuchung ist auch bei Vollauslastung des Krankenhauses in keinem Fall zulässig1030. Davon zu unterscheiden ist der Fall, dass die Rettungsleitstelle oder andere Krankenhäuser bei dem Krankenhaus vor der Einlieferung anfragen, ob das Krankenhaus aufnahmebreit ist (siehe dazu Rn. 372). Dort ist ein Hinweis auf die Auslastung möglich und sogar geboten. Sollte das Krankenhaus Anweisungen an seine Ärzte herausgeben, bei Vollauslastung angelieferte Notfallpatienten kategorisch abzulehnen, dann liegt hierin eine Organisationspflichtverletzung des Krankenhausträgers. Einer solchen (arbeitsrechtlichen) Anweisung muss der Aufnahmearzt nicht nachkommen, da sie rechtswidrig ist und die Befolgung ihn der Gefahr aus-

1026

Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 (101). BGH, NJW 1957, S. 1609 (1610); Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 41, Rn. 7; Rieger, DMW 1991, S. 1610 (1611). 1028 BGH, NJW 1957, S. 1609 (1610); Rieger, DMW 1991, S. 1610 (1611). 1029 BGH, NJW 1957, S. 1609 (1610). 1030 Ausdrückliche (deklaratorische) gesetzliche Regelungen für eine einstweilige Aufnahme- und Erstuntersuchungspflicht haben: Baden-Württemberg (§ 28 III S. 2 LKHG), Berlin (§§ 56, 23 III LKG i. V. m. § 32 I S. 1, II S. 2 KhsVO), MecklenburgVorpommern (§ 10 II S. 2 LKHG M-V), Saarland (§ 5 III SKHG), Sachsen (§ 30 I S. 2 SächsKHG), Sachsen-Anhalt (§ 8 VI S. 2 RettDG LSA) und Thüringen (§ 18 II ThürKHG). 1027

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

setzt, strafrechtlich belangt zu werden1031. Denn lehnt der Aufnahmearzt eine Erstuntersuchung ab, dann macht er sich, da ihm eine Garantenstellung zukommt, aufgrund des Unterlassens sowohl zivilrechtlich (§ 823 BGB) als auch strafrechtlich (§§ 222, 229 bzw. 323c StGB) haftbar (Rn. 151 und 153). Dafür, wie die notfallmäßige Erstuntersuchung auszusehen hat, gibt es ange367 sichts der Fülle an Verletzungen und Krankheiten keinen objektivierbaren ärztlichen Standard. Die orientierende Erstuntersuchung muss nur so ausgestaltet sein, dass sich der Arzt zu Recht in der Lage sieht, eine sachgerechte Erstdiagnose zu stellen bzw. Erstbehandlungsmaßnahmen zu ergreifen1032.

3. Verlegungspflicht bei mangelnden Kapazitäten a) Wandel der Aufnahmepflicht zur Verlegungspflicht 368 Stellt sich nach der Aufnahmeuntersuchung (Rn. 366) heraus, dass der Notfallpatient einer speziellen Versorgung bedarf, die das Krankenhaus aber nicht leisten kann, oder steht fest, dass in dem betroffenen Bereich alle Kapazitäten des Krankenhauses vollkommen ausgeschöpft sind (bspw. sind im betroffenen Bereich alle Ärzte gerade in Operationen eingebunden und ein längeres Zuwarten ist nicht möglich), dann ist das Krankenhaus nicht aufgrund seiner allgemeinen Behandlungspflicht (Rn. 136) zur stationären Aufnahme verpflichtet, weil es nichts Unmögliches leisten muss (Rn. 365). Dies führt aber noch nicht dazu, dass das Krankenhaus von diesem Zeitpunkt an von allen Pflichten entbunden ist. Das Krankenhaus muss in diesem Fall vielmehr für eine fachgerechte Weiterverlegung des Notfallpatienten in ein anderes und für die Weiterbehandlung geeignetes Krankenhaus sorgen. Die Pflicht zur stationären Aufnahme wandelt sich zu einer Verlegungspflicht. Diese Verlegungspflicht ist sogar in einigen Krankenhausgesetzen ausdrücklich geregelt1033. Die Pflicht, den Notfallpatienten in solchen Fällen schnellstmöglich in ein anderes Krankenhaus zu verlegen, folgt aber auch unabhängig von gesetzlichen Regelungen aus der allgemeinen ärztlichen Behandlungspflicht, für eine Verlegung in eine geeignete Behandlungseinrichtung zu sorgen, wenn man selbst nicht über das ausreichende Können und die Erfahrung oder die Mittel verfügt oder wenn eine Behandlung durch einen Spezialisten angezeigt ist1034. Andernfalls läge seitens des Krankenhauses ein Übernahmeverschulden vor1035. Die Verweisung muss an eine geeignete Einrichtung erfolgen. Nicht ausreichend ist beispielsweise die Verlegung an einen niedergelassenen Arzt, wenn die Behandlung oder Diagnose medizinische Apparate benötigt, die erfah1031

Rieger, DMW 1991, S. 1610. OLG Hamburg, AHRS 2070/4 (S. 8). 1033 So in Baden-Württemberg (§ 28 III S. 3 LKHG), Berlin (§§ 56, 23 III LKG i. V. m. §32 II S. 1 KhsVO), Mecklenburg-Vorpommern (§ 10 II S. 3 LKHG M-V), Saarland (§ 5 III SKHG), Sachsen (§ 30 I S. 2 SächsKHG) und Thüringen (§ 18 II S. 2 ThürKHG). 1034 BGH, NJW 1987, S. 2291 (2293); BGH, NJW 1982, S. 2121 (2123); OLG Köln, VersR 2003, S. 860 f. 1035 BGH, VersR 1989, S. 851 (852); Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 (99). 1032

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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rungsgemäß nur in Spezialabteilungen von Krankenhäusern vorhanden sind1036. Die Verlegungspflicht steht allerdings immer unter der Prämisse, dass der Transport auch medizinisch verantwortet werden kann1037. Dies spielt im zeitkritischen medizinischen Notfall eine besondere Rolle, da es dort denkbar ist, dass der Patient durch eine Verlegung in ein anderes, besser ausgestattetes Krankenhaus derart belastet werden würde, dass er den Transport wahrscheinlich nicht überleben würde und die Hilfe im Fachkrankenhaus zu spät käme. In diesem Fall ist er vor Ort zu versorgen mit den dort vorhandenen Möglichkeiten. Ein Vorwurf, dass die Behandlung nicht den optimalen Standard erreicht, kann den Ärzten dann nicht gemacht werden, weil der eingelieferte und nicht transportfähige Notfallpatient in diesem Fall die Verhältnisse so akzeptieren muss, wie sie im Krankenhaus vor Ort sind, soweit sie sich in einem medizinisch vertretbaren Rahmen bewegen (moderne Grundversorgung) und den Versorgungsauftrag erfüllen1038. Bei der Frage der Verlegung gilt letztlich auch der Grundsatz, dass die Sicherstellung der vitalen Funktionen vor Ort einem in einer Spezialklinik möglichen Erhalt einer Extremität (z. B. Bein) oder ähnlichem vorgeht1039. b) Durchführung Die Pflicht, bereits eingelieferte Notfallpatienten weiterzuverlegen, ist Sache des 369 Krankenhauses und nicht des Rettungsdienstes oder Notarztes1040. Zeigt sich die Notwendigkeit einer Verlegung des Patienten, muss dies das Krankenhaus aber nicht mit eigenen Mitteln bewerkstelligen, sondern es kann den Rettungsdienst damit beauftragen1041. Dies folgt daraus, dass der Transport von Patienten von einer Behandlungseinrichtung in eine andere Behandlungseinrichtung unter notfallmedizinischen Bedingungen ebenfalls zur Aufgabe der Notfallrettung gehört („Sekundärtransport“, siehe Rn. 12). Bei der Beauftragung kommt es sodann zur Haftungstrennung: Fehler bei der Frage, ob der Patient verlegt werden kann und wohin er verlegt wird, oder bei der Stabilisierung des Patienten vor der Verlegung sind dem Krankenhaus zuzurechnen, da es seine Pflicht ist, für eine fachgerechte Verlegung zu sorgen. Fehler, die sich ausschließlich während des Verlegungstransports ereignen, wie beispielsweise beim Aufrechterhalten der Vitalfunktionen des stabilisierten Patienten oder bei der Fahrt als solcher (z. B. schuldhafter Un1036

OLG Köln, VersR 2003, S. 860 (861). BGH, NJW 1982, S. 2121 (2123); OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1038 BGH, NJW 1982, S. 2121 (2122 f.); BGH, VersR 1994, S. 480 (482); OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1039 BGH, NJW 1987, S. 2291 (2292); OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1040 So die gesetzlichen Regelungen in Baden-Württemberg (§ 28 III S. 3 LKHG), Berlin (§§ 56, 23 III LKG i. V. m. § 32 II S. 1 KhsVO), Mecklenburg-Vorpommern (§ 10 II S. 3 LKHG M-V), Saarland (§ 5 III SKHG), Sachsen (§ 30 I S. 2 SächsKHG) und Thüringen (§ 18 II S. 2 ThürKHG). Es gilt aber auch allgemein, da die Pflicht zur Weiterverlegung immer den Behandler trifft. 1041 Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 (103), der davon spricht, dass sich die Krankenhäuser zur Vermittlung des Notfallpatienten des Rettungsdienstes bzw. der Rettungsleitstelle „bedienen“ können, was aber im Hinblick auf die Haftungstrennung missverständlich ist (Fn. 1042). 1037

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

fall), sind der Rettungsdienstorganisation zuzurechnen1042, da der Sekundärtransport zur Notfallrettung zählt. Für ihn gelten insoweit die Grundsätze der Amtshaftung (vgl. Rn. 281 ff.). Im Rahmen der Beauftragung des Rettungsdienstes durch das Krankenhaus mit 370 dem notfallmäßigen Verlegungstransport muss es nicht selbst bei den einzelnen Rettungsdienstorganisationen anfragen, sondern es reicht aus, wenn sich das Krankenhaus an die zentrale Rettungsleistelle wendet, die den Auftrag weiter vermittelt1043. Dies ergibt sich aus dem Zweck, den die zentrale Rettungsleitstelle erfüllt, denn es ist ihre Aufgabe, für ihr Zuständigkeitsgebiet alle Rettungseinsätze zu koordinieren1044. Sie hat die verfügbaren Rettungsdienstorganisationen mitsamt ihren Mitteln und Kapazitäten bestandsmäßig erfasst. Wenn nun aber ein Einsatz direkt mit den Rettungsdienstorganisationen vereinbart werden sollte, dann ist dieses Einsatzfahrzeug möglicherweise nicht mehr richtig im System der Leitstelle verbucht, was wiederum die Vermittlung anderer, künftiger Einsätze gefährdet. Außerdem ist die Leitstelle über alle teilnehmenden Rettungsdienstorganisationen und deren Standorte informiert und dafür geschult, den schnellsten und zweckmäßigsten Transport zu vermitteln1045. c) Auswahl der Zielklinik 371 Für die Auswahlentscheidung selbst spielt die Größe eines Krankenhauses keine Rolle. Für die Frage, wohin der Notfallpatient am besten zu verweisen ist, ist allein das Know How des Krankenhauses, an das verwiesen werden soll, relevant. Ein kleines Spezialkrankenhaus ist daher in seinem Bereich gleichwertig anzufragen wie ein Universitätsklinikum. Da die Auswahlpflicht mit der Pflicht des Notarztes zur Auswahl der geeigneten Zielklinik inhaltlich identisch ist, kann für die Einzelheiten entsprechend auf Rn. 350 f. verwiesen werden. d) Anfrage beim aufnehmenden Krankenhaus 372 Für die Anfrage des verweisenden Krankenhauses bei anderen Krankenhäusern, ob diese zur Aufnahme bereit und qualifiziert sind, geht die Rechtsprechung davon aus, dass die Anfrage bei einem Krankenhaus genügt und nicht mehrere potentielle Krankenhäuser synchron angefragt werden müssen1046. Erteilt das erste Krankenhaus eine Absage, dann genüge es, wenn erst anschließend ein weiteres Krankenhaus um die Aufnahme befragt wird, weil dies dem medizinischen Standard entspreche1047. Diese Ansicht vermag aber nicht zu überzeugen. Es ist schon fraglich, ob diese Frage allein unter Berufung auf den medizinischen Sachverstän1042

Insoweit ist die Verwendung des Wortes „bedienen“ bei Ufer (Fn. 1041) missverständlich, da es auf die Anwendung von §§ 278, 831 BGB anspielt, wonach dem Krankenhaus auch Fehler des Rettungsdienstes zurechenbar wären. 1043 OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1044 Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 32. Siehe bspw.: Art. 20 III S. 1 BayRDG. 1045 Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 32. 1046 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). 1047 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033).

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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digen beantwortet werden kann1048, da es weniger eine Frage nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft ist als vielmehr eine Frage danach, was allgemein zugemutet werden kann. In Anbetracht des Zeitmangels in einem medizinischen Notfall erscheint es nicht unverhältnismäßig, wenn das verweisende Krankenhaus zu einer synchronen Anfrage verpflichtet ist, solange mehrere Krankenhäuser ernsthaft für die Aufnahme des Notfallpatienten in Betracht kommen. Richtig ist es zwar, dass mit der Anfrage im anderen Krankenhaus von diesem meist schon Vorbereitungen (Holen der Ärzte aus der Rufbereitschaft oder Freihalten des OP) getroffen werden, die nicht zugemutet werden können, wenn der Anfrage nur ein unverbindlicher Charakter zukommt1049. Aber diesem Umstand kann dadurch begegnet werden, indem von Anfang an gegenüber dem Zweitkrankenhaus offengelegt wird, dass synchron noch ein anderes Krankenhaus vorrangig angefragt wurde. Bis zum endgültigen Übernahmegesuch kann des Zweitkrankenhaus schon zumindest die eigenen Möglichkeiten und Kapazitäten für die erbetene Behandlung ausloten. Die ressourcenintensiven Vorbereitungen im Zweitkrankenhaus können bis zur endgültigen Zusage herausgeschoben und später noch während der Anfahrt getroffen werden bzw. bei einer Absage endgültig unterbleiben. Auf diese Weise kann jedenfalls die Zeit eingespart werden, die das angefragte Krankenhaus benötigt, um die Möglichkeiten in seinen eigenen Reihen auszuloten und nachzufragen, ob jemand fähig und erfahren genug ist, die erbetene Spezialbehandlung durchzuführen. Sollte das erstangefragte Krankenhaus absagen, so kann bei einer synchronen Anfrage das zweite Krankenhaus nun sofort zusagen und sich von da an auf alles Weitere vorbereiten. Diese Zeitersparnis von ca. 15 bis 20 Minuten1050 ist im medizinischen Notfall nicht zu unterschätzen. Daher ist es sowohl für das verweisende als auch für das aufnehmende Krankenhaus zumutbar, zumindest in sehr dringlichen Fällen eine synchrone Zweitanfrage bei einem weiteren geeigneten Krankenhaus zu starten, wenn Zweifel daran bestehen, ob das erstangefragte Krankenhaus zusagen wird. Indem die synchrone Anfrage offengelegt wird, kann die Belastung beim zweitangefragten Krankenhaus auf ein erträgliches Maß minimiert werden. Denn endgültige Dispositionen muss das zweite Krankenhaus aufgrund der Hilfsanfrage nicht treffen und die Auslotung der eigenen Möglichkeiten und die Zusage für den Fall, dass die Erstanfrage nicht erfolgreich ist, ist auch bei einer nur hilfsmäßigen Anfrage noch zumutbar. Zu einer solchen Synchronanfrage gehört selbstverständlich dann aber stets, dass der Anfragende das zweite Krankenhaus unverzüglich über das Schicksal der ersten Anfrage unterrichtet, insbesondere auch über deren Erfolg. Die Pflicht zu einer synchronen Anfrage bei der Verlegung von Notfallpatienten ist daher nicht schon von Grund auf abzulehnen. e) Unverzügliche Verlegung Die Verlegung muss unverzüglich stattfinden, um den Wettlauf mit der Zeit nicht 373 zu verlieren. Die Verlegung erfolgt aber auch dann noch ohne schuldhafte Verzö1048

So aber: OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). So: OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). 1050 So im Fall OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). 1049

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

gerung, wenn der Patient zuvor vor Ort untersucht wird. Dies ist zum einen nötig, um feststellen zu können, ob der Patient überhaupt transportfähig ist, und zum anderen ist die Erstuntersuchung verpflichtend (Rn. 366). Ist sein Zustand labil, dann kann eine Verlegung erst erfolgen, wenn die Vitalfunktionen des Notfallpatienten gesichert sind und voraussichtlich auch für die Dauer des Transports stabil bleiben. Die Untersuchung kann unterschiedlich lange dauern. Bei einer schweren und unübersichtlichen Verletzung (z. B. polytraumatisierte Unfallopfer) ist auch vor einer eiligen Verlegung eine eingehendere Untersuchung (ca. 60 Minuten) zulässig, da der Patient gründlich darauf untersucht werden muss, ob er neben der speziell zu versorgenden Verletzung nicht noch an weiteren lebensgefährlichen Verletzungen leidet, die auch im Krankenhaus vor Ort sachgerecht behandelt werden können1051. Bei der Abwägung zwischen der sofortigen Verlegung in eine spezielle Einrichtung zum Erhalt von Gliedmaßen oder der weiteren Untersuchung auf lebensgefährliche Bedrohungen gilt der Vorrang Lebenserhaltung1052. Auch kann eine sachgerechte Entscheidung, wohin der Patient zu verlegen ist, unter Umständen überhaupt erst nach einer längeren Untersuchung getroffen werden1053. Insoweit sind auch Diagnosemaßnahmen wie röntgenologische und dopplersonographische Untersuchungen noch verhältnismäßig, solange sie für eine sachgerechte Entscheidung unverzichtbar sind1054. Dabei ist auch zu berücksichtigen, dass das Unterlassen der Aufnahmen vor Ort nicht unbedingt einen Zeitgewinn bedeuten muss, da die Aufnahmen auch dem nachbehandelnden Spezialkrankenhaus zugute kommen und entsprechende Untersuchungen dort zunächst unterbleiben können, wenn die Aufnahmen mitgegeben werden1055. Die sofortige Mitgabe von gefertigten schriftlichen Untersuchungsberichten, Röntgenaufnahmen und dergleichen ist bei der Notfallverlegung verpflichtend. Es gehört im Notfall zu einer fachgerechten Verlegung, dass schriftliche Untersuchungsberichte, insbesondere Befunde oder Diagnosen, oder Röntgenbilder mit dem Patienten weitergegeben werden, da auf diese Weise das weiterbehandelnde Krankenhaus sachgerecht informiert wird und Zeit eingespart werden kann, indem es nicht zu doppelten Untersuchungen kommt1056. Es ist ferner als eine zulässige Verzögerung anzusehen, wenn vor der Entscheidung über eine Verlegung intern bei anderen Ärzten und Stationen zur Auslotung der eigenen Krankenhausmöglichkeiten nachgefragt wird, ob nicht doch die spezielle Behandlung vor Ort geleistet werden kann, weil so möglicherweise ein unnötiger Transport entfällt. So ist beispielsweise das Zuwarten eines Assistenzarztes auf die Entscheidung des Oberarztes bei der Frage, ob verlegt werden muss oder nicht, nicht als fehlerhaft anzusehen1057.

1051

OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1053 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). 1054 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033); OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1055 OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1056 In Berlin besteht insoweit auch eine ausdrückliche gesetzliche Regelung: § 32 II S. 3 KhsVO Berlin i. V. m. §§ 56, 23 III LKG Berlin. 1057 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033). 1052OLG

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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4. Priorität von Notfallpatienten Es ist ein medizinischer Grundsatz und gehört daher zu einer regelgerechten Be- 374 handlung, dass der dringlichere Patient vor dem weniger dringlichen Patienten zu versorgen ist1058. Daraus ergibt sich für die Krankenhäuser die Pflicht, Notfallpatienten vorrangig vor anderen Patienten zu behandeln und in den Notaufnahmen ein initiales Sichtungssystem (Triage) einzuführen, das bei hohem Patientenaufkommen die Prioritäten im oben genannten Sinne festlegt1059. Die Pflicht, Notfallpatienten vorrangig zu behandeln, ist in einigen Landeskrankenhausgesetzen auch ausdrücklich (deklaratorisch) niedergeschrieben1060.

5. Meldepflichten gegenüber den Leitstellen (Bettennachweis) Die meisten Landesgesetze sehen für die Krankenhäuser, die an der Notfallversor- 375 gung teilnehmen, bestimmte Meldepflichten vor, die ihnen gegenüber den Rettungsleitstellen im Zusammenhang mit der Aufnahme von Notfallpatienten obliegen. In den meisten Bundesländern ist eine ausdrückliche Pflicht zum Bettennachweis vorgesehen, d. h. die Krankenhäuser haben ihren aktuellen Belegungsstand der Rettungsleitstelle mitzuteilen1061. Die Mitteilung des Bettennachweises hat im Wege einer Positivanzeige der freien Betten zu erfolgen1062. In manchen Landesgesetzen ist dies ausdrücklich vorgeschrieben1063. Die Pflicht zur Positivanzeige ergibt sich aber auch aus der Sache selbst, da die reine Mitteilung, dass das 1058

Genzwürker/Ellinger in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 100.5.3 (S. 1162 f.); Blaschke/Müller/Bergmann, AINS 2008, S. 314 (316). 1059 Zimmermann/Exadaktylos in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 14.5 (S. 131). 1060 Vgl.: § 2 I S. 2 KHG NRW und § 18 I S. 1 ThürKHG. 1061 Bayern (Art. 20 III S. 4 und 5 BayRDG), Berlin (§ 23 III Nr. 1 LKG Berlin i. V. m. § 33 II KhsVO Berlin), Brandenburg (§ 8 V S. 2 BbgRettG und § 10 I LKGBbg), Bremen (§ 2 III S. 1 und 2 BremHilfeG), Hessen (§ 9 I HKHG), MecklenburgVorpommern (§ 4 I LKHG M-V), Nordrhein-Westfalen (§ 8 III S. 1 und 2 RettG NRW und § 11 I S. 1 KHG NRW), Rheinland-Pfalz (§ 34 I S. 1 LKG Rheinland-Pfalz und § 7 V RettDG Rheinland-Pfalz), Saarland (§ 7 II S. 2 SRettG und § 10 I S. 2 SKHG), Sachsen (§ 11 III S. 2 SächsBRKG und § 31 I SächsKHG) und Thüringen (§ 8 III S. 2 ThürRettG). 1062 Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 (100). 1063 So in: Berlin (§ 23 III Nr. 1 LKG Berlin i. V. m. § 33 II KhsVO Berlin), Brandenburg (§ 10 I LKGBbg), Nordrhein-Westfalen (§ 11 I S. 1 KHG NRW), Rheinland-Pfalz (§ 34 I S. 1 LKG Rheinland-Pfalz), Saarland (§ 7 II S. 2 SRettG: „die hierfür notwendigen Meldungen“), Sachsen (§ 31 I SächsKHG) und Thüringen (§ 8 III S. 2 ThürRettG). In den anderen Bundesländern, Bayern, Bremen, Hessen und Mecklenburg-Vorpommern, sind Verpflichtungen vorgesehen, Vereinbarungen über Form, Inhalt und Verfahren der für den Bettennachweis notwendigen Meldungen zu treffen (vgl.: Art. 20 III S. 5 BayRDG, § 2 III S. 2 BremHilfeG, § 9 I HKHG und § 4 I LKHG M-V). Diese Vereinbarungen sollten wegen des Sinn und Zwecks des zentralen Bettennachweises bei den Rettungsleitstellen sinnvollerweise unter anderem eine Pflicht zur Positivanzeige der freien Kapazitäten vorsehen.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Krankenhaus voll belegt ist (Negativanzeige), nicht ausreichend ist, weil sie dem Sinn und Zweck der Bettenmitteilungspflicht zuwiderläuft 1064. Der Bettennachweis soll die Rettungsleistelle in die Lage versetzen, Notfallpatienten in die nächste qualifizierte und freie Versorgungseinrichtung zu vermitteln, und nur die Positivanzeige unterrichtet die Rettungsleitstelle so umfassend, dass eine vorausschauende Planung möglich ist. Beispielsweise können dadurch weniger ausgelastete Krankenhäuser gezielt angefahren und Krankenhäuser, die an der Kapazitätsgrenze sind, entlastet werden. Außerdem birgt die Negativanzeige, d. h. die schlichte Mitteilung, dass alle Betten belegt seien, die Gefahr mit sich, dass sich ein Krankenhaus nicht unverzüglich wieder anmeldet, sofern Betten frei werden. Um eine funktionierende Leitung der Rettungseinsätze zu gewährleisten, ist es daher erforderlich, dass die Krankenhäuser die Rettungsleistellen positiv über ihre freien Kapazitäten unterrichten. In manchen Bundesländern sind die Krankenhäuser nur allgemein verpflichtet, 376 die Rettungsleitstellen über ihre Aufnahme- und Dienstbereitschaft zu unterrichten (allgemeine Meldepflicht)1065. Aber auch in diesen Ländern sind die Krankenhäuser zum Bettnachweis im zuvor genannten Sinne verpflichtet, da die Bettennachweispflicht zum Sinn und Zweck der allgemeinen Meldepflicht gehört. Für die Bundesländer1066, die bezüglich der Meldepflichten der Krankenhäuser gegenüber den Rettungsleitstellen gar keine gesetzlichen Regelungen vorsehen, ergibt sich die Pflicht, freie Betten mitzuteilen, aus der Funktion der Rettungsleistelle, die zentrale Vermittlung von Notfallpatienten zu übernehmen1067. Ohne Bettennachweis, wäre eine sachgerechte Vermittlung nicht möglich. Im Ergebnis ist daher jedes Krankenhaus, das an der Notfallversorgung teil377 nimmt, gegenüber der Rettungsleitstelle zur positiven Meldung der in seinem Haus freien Betten verpflichtet. Dies impliziert die Organisationspflicht des Krankenhausträgers, dafür zu sorgen, dass sein Personal in der Lage ist, diese Pflicht ordnungsgemäß zu erfüllen, und zu kontrollieren, dass der Bettennachweis tatsächlich durchgeführt wird.

6. Pflicht der Krankenhäuser zum Unterhalt einer Notaufnahmestation 378 Von Notfallmedizinern wird zunehmend für Krankenhäuser, die an der Notfallversorgung teilnehmen, die Einrichtung und der Betrieb von zentralen und interdisziplinären Notaufnahmen gefordert1068. Im Recht finden sich allerdings nur wenige 1064

Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 (100). Baden-Württemberg (§ 6 II S. 2 RDG Baden-Württemberg) und Sachsen-Anhalt (§ 8 VI S. 1 RettDG LSA). 1066 Dies sind: Hamburg, Niedersachsen und Schleswig-Holstein. 1067 Lissel in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 23, Rn. 32. 1068 Sefrin in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, A 1.4/10 (S. 1 ff.); Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 657 ff.; Altemeyer/Dirks/Schindler, N+R 2007, S. 325 (326 ff.); Fleischmann, Rettungsdienst 2007, S. 814 ff. Zur Notfallaufnahme siehe grundsätzlich Rn. 6. 1065

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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Regelungen zur Pflicht der Krankenhäuser, eine gesonderte Notaufnahme einzurichten. Weder das KHG noch das KHEntgG enthalten Regelungen zum Unterhalt einer Notaufnahme. Auch aus der Aufnahme- und Behandlungspflicht der Krankenhäuser (Rn. 136 f.) kann nicht ohne Weiteres gefolgert werden, dass die Behandlung der Notfallpatienten zwingend in einer gesonderten Notaufnahmestation zu erfolgen hat. Aus ihr kann nur eine regelgerechte Behandlung von Notfallpatienten abgeleitet werden, die aber grundsätzlich auch durch eine normale Aufnahme in einer der Krankenhausabteilungen (bspw. Direktaufnahme in der Intensivstation) erfüllt werden kann. Auch die meisten Landeskrankenhausgesetze sehen derzeit keine expliziten Regelungen zum Betrieb und Unterhalt einer Notaufnahme vor. Einzig In fünf Bundesländern ist dies anders. In Berlin, Hamburg, Hessen, dem Saarland und Thüringen sind mittlerweile in Anpassung an die Entwicklung in der Notfallmedizin ausdrückliche Regelungen zum Unterhalt und Betrieb einer Notaufnahme in die jeweiligen Landeskrankenhausgesetze und/oder Landeskrankenhauspläne aufgenommen worden1069. Die Regelungen sind in ihrer Intensität verschieden, alle sehen aber dem Grunde nach die Errichtung und den Betrieb einer bedarfsgerechten Einrichtung zur Behandlung von Notfallpatienten im Rahmen der Krankenhausstruktur vor. Mit ihnen wird nichts anderes als der Unterhalt und Betrieb einer Notaufnahme (Rn. 6) umschrieben. a) Landesgesetzliche Regelungen und Landeskrankenhauspläne In Berlin sieht die Krankenhausverordnung vor, dass die normale Aufnahme und 379 die Notaufnahme in einem engen Funktionsverbund eingerichtet werden sollen (§ 3 II KhsVO). Von der Aufnahme des Notfallpatienten bis zur ersten Behandlungsmöglichkeit soll ein möglichst kurzer Weg liegen. Für die Einrichtung einer Notaufnahme werden dabei bestimmte Mindestanforderungen an die räumliche Beschaffenheit und die Einrichtung gestellt (§ 3 IV KhsVO). Die Pflicht zum Unterhalt und Betrieb einer Notaufnahme trifft jedes Krankenhaus in Berlin (§ 1 KhsVO). Da weitere Vorschriften für die Ausstattung und den Betrieb einer Notaufnahme nicht enthalten sind, verpflichtet § 3 II, IV KhsVO nur grundlegend zum Unterhalt und Betrieb einer Notaufnahme und nicht auch zu einer zentralen und interdisziplinär geführten Notaufnahme (zu ihr siehe Rn. 7). Im Hamburgischen Krankenhausgesetz gibt es keine Norm, die grundlegend 380 zur Einrichtung einer Notaufnahme zwingt, aber § 3 I HmbKHG ermächtigt die zuständige Behörde, geeignete Krankenhäuser zur Einrichtung und zum Betrieb von Notaufnahmen zu verpflichten, wenn dies zur flächendeckenden Versorgung von Notfallpatienten notwendig ist. Eine solche Verpflichtung kommt insbesondere bei den Krankenhäusern in Betracht, die gemäß dem Krankenhausplan an der Notfallversorgung teilnehmen und noch nicht über eine Notaufnahme verfügen. In Hessen ist die Notfallversorgung in den Krankenhäusern durch den Hessi- 381 schen Krankenhausrahmenplan 2005 i. V. m. §§ 3 II S. 1, 17 III HKHG geregelt. 1069

§ 3, 32 KhsVO i. V. m. §§ 56, 23 III LKG Berlin; § 3 I HmbKHG; Nr. 4.5.2.1 Hessischer Krankenhausrahmenplan 2005 i. V. m. §§ 3 II S. 1, 17 III HKHG; Nr. 2.7.3 Krankenhausplan für das Saarland 2006-2010 i. V. m. §§ 10 I, 23 I S. 2, II KHG Saarland; § 18 I S. 2 ThürKHG.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Die Krankenhäuser, die an der Notfallversorgung teilnehmen, werden auf Vorschlag der Krankenhauskonferenz durch das Land festgelegt. Diese Krankenhäuser haben besondere Pflichten zu erfüllen, die die Aufnahme und Versorgung von Notfallpatienten betreffen. Das an der Notfallversorgung teilnehmende Krankenhaus muss nach Nr. 4.5.2.1 des Krankhausplanes organisatorisch und medizinisch zur Aufnahme und qualifizierten stationären Erstversorgung von Notfallpatienten in der Lage sein. Damit ist, wie auch der anschließende Verweis auf die Ziff. 4.5.2.2 zeigt, der Unterhalt und Betrieb einer zentralen und interdisziplinären Notaufnahme (Rn. 7) gemeint. Der Krankenhausplan enthält im weiteren Verlauf auch detaillierte Vorschriften zur Vorhaltestruktur, die die Bereiche (Unfall-) Chirurgie, Innere Medizin, Frauenheilkunde/Geburtshilfe, Kinderheilkunde und Neurologie betrifft, und nennt aus den vorzuhaltenden Bereichen bestimmte konkrete Verletzungs- und Krankheitsmuster, zu deren Versorgung das Krankenhaus zwingend in der Lage sein muss (Nr. 4.5.2.2 Hessischer Krankhausrahmenplan 2005). In Nr. 4.5.3.3 wird sodann eine vorzuhaltende Mindestanzahl an Betten pro Bereich genannt bzw. für die Kliniken, die keine pädiatrische oder neurologische Abteilung haben, die Mindestzeit in der ein entsprechendes Konsil zu erreichen sein muss. In gleichem Maße ist die Vorhaltestruktur bzw. die Abstimmung bezüglich psychiatrischer Notfälle geregelt (Nr. 4.5.2.2 Hessischer Krankhausrahmenplan 2005). Gem. Nr. 4.5.2.3.2 Hessischer Krankhausrahmenplan 2005 hat das an der Notfallversorgung teilnehmende Krankenhaus ferner für eine ununterbrochene Bereitschaft (d. h. 24 Stunden pro Tag, 7 Tage die Woche) zu sorgen und den Betrieb so einzurichten, dass es an der Schnittstelle Rettungsdienst / Notaufnahme zu möglichst wenigen Beeinträchtigungen kommt. In Hessen bestehen daher für die Krankenhäuser, die an der Notfallversorgung teilnehmen, detaillierte Bestimmungen zum Unterhalt einer zentralen und interdisziplinären Notaufnahme. Das Saarland verpflichtet alle Krankenhäuser zur Teilnahme an der Notfall382 versorgung (§ 10 I S. 1 KHG Saarland). Ähnlich wie in Hessen1070 müssen die Krankenhäuser dabei organisatorisch und medizinisch zur Aufnahme und qualifizierten stationären Erstversorgung von Notfallpatienten in der Lage sein, insbesondere haben sie die dafür erforderlichen Einrichtungen, Planbetten und teilstationären Plätze vorzuhalten (§ 10 I S. 2 KHG Saarland). Auch das Saarland schreibt hierfür bestimmte Mindestvoraussetzungen vor (vgl. Nr. 2.7.3 Krankenhausplan für das Saarland 2006-2010). Die Krankenhäuser müssen demnach zumindest über eine Hauptfachabteilung Chirurgie und/oder Innere Medizin sowie eine interdisziplinäre Intensivstation mit Beatmungsplätzen verfügen (Nr. 2.7.3.1). Zudem müssen sie eine rund um die Uhr verfügbare Notfalldiagnostik mit Notfallröntgen, Computertomograph, Präsenznotfalllabor und Blutdepot (Erythrozytenkonzentrat und Fresh Frozen Plasma) betreiben (Nr. 2.7.3.1). Diese Mindestanforderungen kommen zusammen mit der Grundaussage des § 10 I S. 2 KHG Saarland der Verpflichtung zum Unterhalt und Betrieb einer zentralen und interdisziplinären Notaufnahme nahe. Zusätzlich zur Basisnotfallversorgung ist die Teilnahme an einer fachspezifischen Notfallversorgung vorgesehen (Nr. 2.7.3.2). 1070

Das Saarland hat den Hessischen Krankenhausrahmenplan 2005 als Grundlage übernommen, da er aus Sicht der Medizin den Anforderungen der modernen Notfallmedizin am meisten gerecht wird, Altemeyer/Schindler, N+R 2007, S. 1 f.

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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Die Krankenhäuser, die hieran teilnehmen, müssen für den jeweiligen Fachbereich eine Spezialabteilung bzw. -ausstattung mit dem entsprechenden Fachpersonal vorhalten. Sofern ausnahmsweise die an der Notfallversorgung teilnehmenden Fachabteilungen durch Belegärzte geführt werden, dann ist die ständige fachärztliche Verfügbarkeit sicherzustellen (Nr. 2.7.3.5). Die Krankenhäuser der Basisnotfallversorgung haben mit den Krankenhäusern der fachspezifischen Notfallversorgung eine informationstechnische Vernetzung anzustreben, um ein jederzeitiges Konsil zu ermöglichen (Nr. 2.7.3.5). In Thüringen besteht eine allgemein gefasste Regelung in Bezug auf den Un- 383 terhalt und Betrieb einer Notaufnahme. § 18 I S. 1 ThürKHG sieht vor, dass das Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags und seiner Leistungsfähigkeit zur Aufnahme und Versorgung von Notfallpatienten vorrangig verpflichtet ist. Hierzu hat es in Abstimmung mit den Trägern des Rettungsdienstes bedarfsgerechte Einrichtungen zur Behandlung von Notfallpatienten im Rahmen der Krankenhausstruktur vorzusehen (§ 18 I S. 2 ThürKHG). Hieraus kann die Verpflichtung zum Unterhalt und Betrieb einer allgemeinen Notaufnahme abgeleitet werden. Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass derzeit bis auf Hessen in keinem 384 Bundesland aufgrund gesetzlicher Regelungen eine zentrale und interdisziplinäre Notaufnahme verpflichtend vorgesehen ist. Im Saarland sind die gesetzlichen Vorgaben allerdings so präzise, dass die vorgeschriebene Basisnotfallversorgung dem Betrieb einer zentralen und interdisziplinär geführten Notaufnahme zumindest sehr nahe kommt. In Berlin, Hamburg und Thüringen hingegen kann aus den gesetzlichen Vorgaben nur die Verpflichtung zum Unterhalt und Betrieb einer allgemeinen Notaufnahme abgeleitet werden. Für die übrigen Bundesländer bedeutet das Fehlen gesetzlicher Regelungen 385 bzw. entsprechender Festlegungen im Krankenhausplan allerdings nicht, dass für deren Krankenhäuser keinerlei Verpflichtungen bezüglich des Betriebs einer Notaufnahme bestehen. In jedem Bundesland kann sich aus dem konkreten Versorgungsauftrag, den das Krankenhaus gemäß des Krankenhausplanes wahrnimmt1071, eine Verpflichtung zum Betrieb einer Notaufnahme ergeben. Dies ist immer dann anzunehmen, wenn das Krankenhaus laut der Krankenhausplanung an der Notfallversorgung teilnimmt, weil der grundsätzliche Betrieb einer Notaufnahme für die sachgerechte Wahrnehmung des Versorgungsauftrags „Notfallversorgung“ unerlässlich ist. Dabei kann dem Krankenhaus nach der Krankenhausplanung auch nur eine spezielle Art der Notfallversorgung zukommen. Als Beispiel eines speziellen Versorgungsauftrags, der den Unterhalt und Betrieb entsprechend ausgestatteter notfallmedizinischer Abteilungen voraussetzt, kann das Vorsehen sogenannter stroke units1072, die auf die Versorgung von Herzinfark-

1071

Der Versorgungsauftrag ergibt sich hauptsächlich aus dem Krankenhausplan, vgl. § 8 I S. 4 KHEntG. 1072 Siehe die Krankenhauspläne: Bayern (Nr. 3.2.3), Bremen (Nr. 3), Hamburg (Nr. 8.3), Nordrhein-Westfalen (Nr. 3.6.1.10), Rheinland-Pfalz (Nr. 8.1.3.12) und SchleswigHolstein (Nr. 5.3).

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

ten spezialisiert sind1073, oder Perinatalzentren1074, die auf Risikogeburten ausgerichtet sind, genannt werden. Die Teilnahme an der Versorgung von Geburtsnotfällen oder Herzinfarkten begründet bestimmte bauliche, apparative, medizinischfachliche und organisatorische Anforderungen, die das Krankenhaus zur sachgerechten Wahrnehmung des speziellen Versorgungsauftrags erfüllen muss. Die genauen Anforderungen richten sich nach den planerischen Vorgaben, die insoweit genaue Festlegungen treffen können. Ist nur allgemein die Teilnahme an der Notfallversorgung vorgesehen, so muss das Krankenhaus organisatorisch eine geeignete Notaufnahme für die typischen Notfälle vorbereiten, die sich im Spektrum ihres allgemeinen Versorgungsauftrags halten. Ein Krankenhaus muss sich beispielsweise nicht auf Geburtsnotfälle vorbereiten, wenn es keine gynäkologische Abteilung führt, oder Spezialisten (z. B. Neurochirurgen1075) vorhalten, wenn es nur einen allgemeinen (z. B. allgemein chirurgischen) Versorgungsauftrag hat. Eine geeignete Notaufnahme bedeutet, insbesondere bei kleineren Krankenhäusern, nicht zugleich die Pflicht zum Betrieb einer interdisziplinären Notaufnahme. Jedes Krankenhaus muss aber in Zukunft in seiner Notaufnahme Lesegeräte für die Auswertung von Notfalldaten auf elektronischen Gesundheitskarten (Rn. 346 ff.) vorsehen, da mit der Einführung der elektronischen Gesundheitskarte die sofortige Verfügbarkeit der Notfalldaten und dadurch eine bessere Notfallversorgung bezweckt wird (siehe Rn. 349). Da die Übergabe des Notfallpatienten eine fehleranfällige Schnittstelle zwi386 schen Notfallrettung und Krankenhaus darstellt1076, hat jedes Krankenhaus seinerseits alle organisatorischen Maßnahmen zu treffen, um die typischen Schnittstellenprobleme zu vermeiden. Das Krankenhaus muss daher eine zentrale Anlaufstelle für Notfallpatienten schaffen, die Notarzt und Rettungsdienst regelmäßig ansteuern können. Diese Anlaufstelle muss keine eigenständige Notaufnahmestation sein, sondern kann auch in einer der normalen Krankenhausstationen (bspw. im der Intensivstation) integriert sein. Nötig ist allerdings, dass vor Ort unverzüglich ein nach den Maßstäben des Krankenhauses kompetenter und vorher eingeteilter ärztlicher Ansprechpartner zur Übergabe bereit steht. Nur so können grundlegende Schnittstellenprobleme vermieden werden. Darüber hinaus ist auch dafür zu sorgen, dass jederzeit Notfalloperationen im Rahmen der Möglichkeiten des Krankenhauses durchgeführt werden können1077. Die nicht vermeidbaren Qualitätsunterschiede zwischen Universitätskliniken, sonstigen Krankenhäusern der 1073

Stroke units sind spezialisierte Versorgungseinrichtungen, die auf die standardisierte klinische Erstversorgung und Frührehabilitation von Schlaganfallpatienten ausgelegt sind, wobei eine besonders zügige Diagnostik (kürzer als 30–60 min) und kompetente Versorgung rund um die Uhr gewährleistet werden muss, Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 6.4 (S. 199). 1074 Bspw.: Fortschreibung 2006 des Berliner Krankenhausplanes, Ziff. 6.6 (S. 64 ff.) oder Krankenhausplan 2001 des Landes Nordrhein-Westfalen, Ziff. 3.6.1.1 (S. 43 f.) und Anhang 4 (S. 104 f.). 1075 OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (54). 1076 Lackner/Ruppert in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 5.2.3 (S. 44); Felleiter in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 48 (S. 511); Altemeyer/Dirks/Schindler, N+R 2007, S. 325 (326). 1077 OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (908).

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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maximalen Versorgungsstufe oder besonders ausgestatteten Spezialkliniken und Krankenhäusern der Allgemeinversorgung, die schon im Normalfall hinzunehmen sind, solange nur eine moderne medizinische Grundausstattung gewährleistet ist1078, sind auch beim Betrieb einer Notaufnahme zu berücksichtigen. Ein Krankenhaus muss grundsätzlich nur die Anforderungen erfüllen, die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft an ein Krankenhaus der betreffenden Art zu stellen sind1079. Bei größeren Krankenhäusern, insbesondere bei Krankenhäusern der Maximalversorgung, ist aus diesem Grund der Unterhalt einer zentralen Notaufnahme zu fordern, die baulich für die Aufnahme von Notfallpatienten besonders ausgerichtet ist, d. h. sie kann vom Rettungsdienst direkt und schnell angefahren werden und innerhalb des Krankenhauses gibt einen möglichst kurzen Weg zur Aufnahme und Erstuntersuchung, da dies bei Krankenhäusern dieser Größenordnung medizinischer Standard ist1080. Im Übrigen gilt aber der Grundsatz, dass der Notfallpatient die Verhältnisse so anzunehmen hat, wie er sie vorfindet, wenn sie sich in einem medizinisch vertretbaren Rahmen bewegen und den Versorgungsauftrag erfüllen1081. b) Haftungsrechtliche Relevanz der öffentlich-rechtlichen Vorgaben (Krankenhausgesetze, -verordnungen und Krankenhauspläne) Ein Verstoß gegen die soeben erwähnten landesrechtlichen Vorgaben (Kranken- 387 hausgesetze/-verordnungen und Krankenhauspläne) bedeutet zivilhaftungsrechtlich eine Organisationspflichtverletzung der Krankenhausträger gegenüber dem Notfallpatienten, wenn dieser dadurch zu Schaden kommt. Die Krankenhäuser sind nach den Krankenhausgesetzen1082 und dort, wo gesetzliche Regelungen fehlen, spätestens mit der Aufnahme in den Krankenhausplan verpflichtet, ihre Aufnahme- und Dienstbereitschaft sowie ihre sachliche Ausstattung entsprechend ihrer Aufgabenstellung aus dem Krankenhausplan sicherzustellen1083. Dies schließt den Betrieb einer – bei Detailvorgaben den Betrieb einer bestimmten eingerichteten und ausgerüsteten – Notaufnahme mit ein, wenn dies gesetzlich oder im Krankenhausplan vorgesehen ist. Diese öffentlich-rechtlichen Verpflichtungen wirken sich gegenüber dem Notfallpatienten zivilhaftungsrechtlich aus, da jeder Verstoß hiergegen als privatrechtliche Verletzung der Organisationspflicht gewertet werden kann. Denn einerseits hat der Träger eines Krankenhauses die Organisationspflicht, für die Einhaltung der öffentlich-rechtlichen Vorgaben zu sorgen, insbesondere dafür, dass der Versorgungsauftrag erfüllt werden kann, und andererseits richtet sich die Organisationspflicht nach den Vertrauenserwartungen des Patien1078

BGHZ 102, S. 17 (24). BVerwG, NJW 1993, S. 3008; BVerwG, NJW 1986, S. 1561. 1080 Vgl. Sefrin in: Lüttgen, HdB Rettungswesen, A 1.4/10 (S. 2). 1081 BGH, NJW 1982, S. 2121 (2122 f.); OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (627); OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1082 Siehe: § 29 I LKHG Baden-Württemberg, § 33 I LKG Rheinland-Pfalz, § 10 I S.2 KHG Saarland, § 30 I S. 1 SächsKHG und § 18 III ThürKHG. 1083 Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 854; Kern, MedR 2000, S. 347 (348); Ufer, Unfallchirurgie 1992, S. 97 (98). 1079

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

ten1084. Wenn nun ein Krankenhaus nach den öffentlich-rechtlichen Gesetzen und Plänen eine bestimmte Aufgabe zu erfüllen hat, dann darf der Patient auch erwarten, dass das Krankenhaus alle möglichen Vorbereitungen trifft, um die Aufnahme- und Dienstbereitschaft entsprechend seiner Aufgabenstellung sicherzustellen.

7. Facharztstandard und Notaufnahme 388 Die Krankenhäuser haben soweit der planerische Versorgungsauftrag reicht, grundsätzlich den Facharztstandard vorzuhalten, wenn die Behandlung entsprechende Fachkenntnisse voraussetzt1085. Der Facharztstandard ist bei einer Behandlung durch einen Nichtfacharzt aber auch dann noch gewahrt, wenn der Arzt, der (noch) kein Facharzt ist (Assistenzarzt), grundsätzlich zur konkret erforderlichen Behandlung fähig ist, er gegebenenfalls von einem Facharzt gesondert instruiert wurde und jederzeit ein Facharzt hinzugezogen werden und eingreifen kann1086. Für den Betrieb einer zentralen und interdisziplinären Notaufnahme bedeutet der Facharztstandard, dass die Leitung der Notfallaufnahmestation von einem Arzt wahrgenommen werden muss, der die Weiterbildung „Notfallmedizin“ absolviert hat, weil es eine interdisziplinär geführte Notaufnahme medizinisch mit sich bringt, dass dort Ärzte tätig sind, die eine spezielle Fortbildung in der Notfallmedizin haben1087. Auch wenn es medizinisch (noch) keinen Facharzt für Notfallmedizin gibt, so wird rechtlich der „Facharztstandard“ in der Notfallmedizin mit der Absolvierung der Weiterbildung „Notfallmedizin“ gewahrt (siehe Rn. 362). Bei den Krankenhäusern, die laut Plan an der Notfallversorgung teilnehmen, 389 muss in jedem medizinischen Bereich, der zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehört, ein 24-stündiger Facharztstandard gewährleistet sein1088. Das bedeutet, dass rund um die Uhr, also auch zu Nachtzeiten, der Facharztstandard soweit aufrechtzuerhalten ist, wie der konkrete Auftrag zur Teilnahme an der Notfallversorgung reicht (z. B. nur Vorhalten von stroke units oder Vorhaltungen für Geburtsnotfälle rund um die Uhr). Bei pauschaler Teilnahme an der Notfallversorgung erstreckt sich die Pflicht auf den gesamten Versorgungsauftrag des Krankenhauses laut Krankenhausplan. Die Sicherstellung erfolgt dadurch, dass ein Facharzt (Oberarzt) im Krankenhaus vor Ort den Nachtdienst versieht oder ein Facharzt in enger Rufbereitschaft steht, denn der Facharztstandard kann grundsätzlich auch dadurch gewahrt werden, dass ein zur grundlegenden Notversorgung geeigneter Assistenzarzt den Nachtdienst übernimmt und der Oberarzt in Rufbe-

1084

Kern, MedR 2000, S. 347 (349); Deutsch, NJW 2000, S. 1745. BGH, MedR 1998, S 514 (515); OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (661); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 165; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 3. Siehe auch Rn. 190. 1086 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 3 f. 1087 Walter/Fleischmann, Krankenhaus 2007, S. 658 f.; 1088 OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (908); OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659 (660); Ufer, Unfallchirurg 1992, S. 97 (98): bei interdisziplinären Notfällen, müssen alle Fachbereiche kurzfristig zur Verfügung stehen. 1085

II. Die Pflichten der Krankenhäuser im Rahmen der Notaufnahme

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reitschaft steht1089. Die Voraussetzungen an die Rufbereitschaft sind dabei aber sehr streng und nehmen an Intensität zu, je dringlicher die Notfälle sein können, mit denen im Allgemeinen im jeweiligen Fachgebiet zu rechnen ist. Es muss sichergestellt sein, dass der Oberarzt zu jedem zu erwartenden Notfall seines Fachgebiets so rechtzeitig vor Ort sein kann, dass die Behandlungseffektivität und Behandlungsqualität nicht darunter leidet1090. Die Zeit, die der Oberarzt benötigt, um aus der Rufbereitschaft zum Patienten zu kommen, muss dabei vom Personal vor Ort (Pflegepersonal und/oder Assistenzarzt) fachgerecht überbrückt werden können und es muss konkrete Anweisungen für das diensthabende Personal geben, die die Verständigung der in Rufbereitschaft stehenden Ärzte betreffen1091. Zu einer fachgerechten Überbrückung des Zeitraums bis zum Eintreffen des Oberarztes gehört es, dass der überbrückende Arzt die typischen Grund-Notfall-Behandlungsmaßnahmen des jeweiligen Fachgebietes beherrscht1092. Die Anweisungen für den Notfall müssen so sein, dass das Personal in dem Moment, in dem sich der Notfall ereignet, nach einem festen Schema vorgehen kann und weiß, welcher Facharzt bei welchen Anzeichen zu verständigen ist1093, insbesondere muss es in der Lage sein, sich abzeichnende Notfälle zu erkennen1094. Das Personal darf keinesfalls erst im Moment des Notfalls anfangen, Überlegungen darüber anzustellen, welcher Arzt geeignet wäre und in Rufbereitschaft steht und daher verständigt werden kann1095. Andernfalls geht unnötig Zeit verloren. Insgesamt muss das Interesse des Krankenhauspersonals, beim nächtlichen Notdienst nicht übermäßig beansprucht zu werden, mit dem Interesse der Patienten, in Notfällen zu jeder Zeit unverzüglich fachgerecht behandelt zu werden, verantwortungsvoll abgewogen werden1096. Eine eindeutige Fehlgewichtung der Interessen bedeutet einen groben Behandlungsfehler im Sinne eines groben Organisationsfehlers, der zur Beweislastumkehr führt1097. Bei Krankenhäusern, die an der Notfallversorgung teilnehmen und deswegen auch höhere Fallpauschalen erhalten (§ 17b I S. 4 KHG, § 7 Nr. 4 KHEntG), ist das Interesse an einer unverzüglichen fachärztlichen Notfallbehandlung sehr hoch einzuschätzen, da die fachärztliche Notfallversorgung insoweit zum planerischen Versorgungsauftrag gehört und der Mehraufwand durch Zuschläge besonders vergütet wird. Allgemein wird für den fachärztlichen Einsatz aus der Rufbereitschaft eine Höchstgrenze von 30 Minuten angenommen und in 1089

BGH, NJW 1998, S. 2736 (2737); BGH, NJW 1994, S. 3008 (3009); OLG Düsseldorf, Urt. v. 14.12.2000 – Az. 3 U 13/00, Buchst. A., Ziff. I.; OLG Frankfurt, MedR 1995, S. 75 (78); OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (54). 1090 OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (908). 1091 BGH, NJW 1998, S. 2736 (2737); OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (661); OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1562 f.); OLG Frankfurt, MedR 1995, S. 75 (78). 1092 OLG Frankfurt, MedR 1995, S. 75 (78): bei der Geburtshilfe gehört bspw. die Intubationsbehandlung des Neugeborenen zu den schlechterdings unverzichtbar zu beherrschenden Notfall-Behandlungsmaßnahmen. 1093 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1562). 1094 BGH, MDR 1996, S. 1016. 1095 Vgl. Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 852. 1096 OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (908 f.). 1097 OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (909). Siehe zum groben Organisationsfehler Rn. 456.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Bereichen, bei denen typischerweise besonders schnell reagiert werden muss, eine Höchstgrenze von nur 10 Minuten1098. Dem OLG Braunschweig zufolge muss zum Beispiel in einem Krankenhaus, das an der notfallmäßigen Geburtshilfe teilnimmt, bei entsprechenden Anzeichen innerhalb von 15 Minuten eine Untersuchung und innerhalb von 20 bis 25 Minuten nach Indikationsstellung eine fachärztliche Notsectio durchgeführt werden können1099. Die Einsatzzeiten orientieren sich aber letztlich an den jeweiligen Anforderungen der Medizin, da diese vorgibt, innerhalb welcher Zeiten ein Notfall noch aussichtsreich behandelt werden kann. Sollte darüber gestritten werden, ob die kalkulierten Rufbereitschaftszeiten zu lang waren, dann ist vom Gericht ein Sachverständiger darüber zu befragen, ob die kalkulierte Einsatzzeit ausreichend war, um die gängigen Notfälle des betroffenen medizinischen Gebiets fachgerecht und ohne Nachteil für den Patienten behandeln zu können. Weniger streng ist die Vorhaltung des Facharztstandards in Kliniken, die nicht 390 an der Notfallversorgung teilnehmen. Sie müssen zwar auch innerhalb ihres Versorgungsauftrages den Facharztstandard sicherstellen, aber, da sie nicht unmittelbar an der Notfallversorgung teilnehmen, müssen sie auch nicht damit rechnen, dass zu ihnen rund um die Uhr Notfälle eingeliefert werden, die einen Facharzt erfordern. Besteht ein flächendeckender Plan, der Schwerpunkte in der Notfallversorgung vorsieht, dann dürfen sich die nicht eingeteilten Krankenhäuser vielmehr darauf verlassen, dass die speziellen Notfälle auch an die dafür vorgesehen und eingeteilten Krankenhäuser weitergegeben werden. Gerade in solchen Fällen ist es als zulässig zu erachten, wenn der Nachtdienst durch einen Arzt in der Weiterbildung zum Facharzt (Assistenzarzt) durchgeführt wird und der Facharzt (Oberarzt) nur über die Rufbereitschaft erreichbar ist. Bei der Rufbereitschaft solcher Krankenhäuser ist auch zu beachten, dass es genügt, wenn für die Bereiche, in denen das Krankenhaus nicht an der Notfallversorgung teilnimmt, für die Nachtzeit ein nicht optimaler, aber medizinisch ausreichender Standard sichergestellt ist1100. Die Rufbereitschaft ist daher insgesamt weniger streng zu sehen als bei Krankenhäusern, die an der Notfallversorgung teilnehmen. Im Rahmen der Abwägung der Interessen des Bereitschaftspersonals und der Interessen der Notfallpatienten, muss aber immer noch das Interesse an einer ordnungsgemäßen Behandlung im Notfall entsprechend gewichtet werden. Auf Seiten des Krankenhauses darf nun jedoch berücksichtigt werden, dass es Spezialkliniken gibt, die an der Notfallversorgung teilnehmen und die für die entsprechenden Spezialnotfälle zuständig sind und bereit stehen, soweit der Krankenhausplan ein entsprechendes Netz von Notfallkrankenhäusern vorsieht1101. Für Bereiche, die schon nicht in den Versorgungs1098

Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 850; OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386): die benötigte Zeit bis zur Anwesenheit von Facharzt und Narkosearzt muss bei einer geburtshilflichen Station auch zur Nachtzeit deutlich unter 20 Minuten liegen. 1099 OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (908). 1100 BGH, VersR 1994, S. 480 (482); OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (54). 1101 Bspw. ist in Hamburg ein solches Netz von Krankenhäusern vorgesehen, die an der Notfallversorgung voll oder teilweise teilnehmen. Dort ist auch ein Netz von Krankenhäusern speziell für die Versorgung von Herzinfarktpatienten vorgesehen (Projekt

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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auftrag des Krankenhauses fallen, müssen auch keine gesonderten Vorhaltungen gemacht werden. Insoweit hat der Krankenhausträger allerdings die Organisationspflicht, dafür zu sorgen, dass mögliche Notfälle, wie beispielsweise Risikogeburten, schon im Vorfeld nicht angenommen werden1102. Im Übrigen hat der eingelieferte Notfallpatient die Verhältnisse eines Standardkrankenhauses so anzunehmen, wie er sie vorfindet, wenn sie sich in einem medizinisch vertretbaren Rahmen bewegen (moderne Grundversorgung) und den Versorgungsauftrag erfüllen1103. Zu prüfen ist dabei aber immer eine mögliche Verweisung in ein geeigneteres Krankenhaus (Rn. 368 ff.) oder, ob der Patient nicht von vornherein in ein anderes Krankenhaus hätte eingeliefert werden müssen (Rn. 350 f.). Dort, wo er verlangt werden kann, bedeutet ein Verstoß gegen die Vorhaltung 391 des Facharztstandards auch in der Nachtzeit einen Organisationsfehler des Krankenhausträgers. Dasselbe gilt, wenn Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, nicht die zuvor beschriebene Grundversorgung für nächtliche Notfälle sicherstellen. Ein völliges Fehlen von Anweisungen für zu erwartende Notfälle oder eine offensichtliche Übergewichtung der Interessen des Krankenhauspersonals, an einer nicht allzu großen Belastung im Nachtdienst, im Verhältnis zu den Patienteninteressen, an einer ausreichenden Notfallversorgung, kann einen groben Organisationsfehler darstellen, der im Punkt der Kausalität zur Beweislastumkehr führt1104.

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall 1. Die Aufklärungspflicht a) Allgemeines Jeder Patient ist vor einer diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsmaß- 392 nahme aufzuklären1105. Die Aufklärung ist nicht an eine Schriftform gebunden, ein mündliches Gespräch zwischen Arzt und Patient ist ausreichend und wegen der besseren Kommunikation sogar geboten1106. Sinn und Zweck der Aufklärung ist „Hamburg gegen den Herzinfarkt“). Siehe Krankenhausplan 2010 der Freien und Hansestadt Hamburg, Ziff. 8.2 (S. 74 ff.) und 8.3 (S. 77 ff.). 1102 OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386). 1103 BGH, NJW 1982, S. 2121 (2122 f.); OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). Zur Grundversorgung können die Bereiche Innere Medizin und Chirurgie gezählt werden. 1104 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1562); OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (909). Siehe zum groben Organisationsfehler Rn. 456 f. und zum groben Behandlungsfehler Rn. 458 ff. 1105 Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 700; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 604; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 5. 1106 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 141; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 87; Wussow, VersR 2002, S. 1337 (1343).

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

es, rechtzeitig dem Patienten die Art und Schwere der bevorstehenden Behandlung inklusive der Belastungen und Risiken zu vermitteln, damit dieser eine Entscheidung für oder gegen den Eingriff treffen kann1107. Die Aufklärung ist grundlegende Voraussetzung für eine rechtfertigende Einwilligung in den ärztlichen Eingriff und daher von großer Bedeutung (Rn. 254 f.). Da der Patient regelmäßig ein medizinischer Laie ist, versetzt ihn erst die Aufklärung in die Lage sein Selbstbestimmungsrecht in Bezug auf die Behandlung sachgerecht auszuüben. Die Aufklärung muss daher so rechtzeitig erfolgen, dass der Patient sein Selbstbestimmungsrecht in angemessener Weise und ohne Entscheidungsdruck wahrnehmen kann1108. Sie darf nicht so knapp vor dem Eingriff liegen, dass der Patient faktisch keine Überlegungs- oder Entscheidungsmöglichkeit mehr hat1109. Im Grundsatz gilt, dass die Aufklärung so früh, wie irgend möglich zu erfolgen hat, bestenfalls schon in dem Moment, in dem zu der Operation geraten und ein fester Operationstermin vereinbart wird1110. Bei operativen Eingriffen muss die Aufklärung im normalen behandlungsfall jedenfalls spätestens vor dem Tag der Operation und vor der stationären Aufnahme erfolgen1111. Umfang und Intensität der Aufklärung durch den Arzt sind patientenbezogen, d. h. die Art und Weise der Aufklärung muss sich an der konkreten Sachlage orientieren, zu der vor allem die in Aussicht stehende medizinische Behandlung und die Person des Patienten gehören, insbesondere dessen Stellung im Privaten und im Beruflichen1112. Im Grundsatz ist nur eine Aufklärung im „Großen und Ganzen“ geschuldet, die insbesondere über Art, Bedeutung, Schwere, Verlauf und Folgen des Eingriffs, wenn auch nicht in allen Einzelheiten, unterrichtet1113. Im Einzelnen orientiert sich der Umfang aber stets am eingangs erwähnten Sinn und Zweck der Aufklärung. Als Faustregel gilt, je weniger dringlich sich der Eingriff nach medizinischer Indikation und Heilungsaussicht in zeitlicher und sachlicher Hinsicht für den Patienten darstellt, desto weitergehender ist das Maß und der Genauigkeitsgrad der Aufklärungspflicht, und je dringlicher der Eingriff erscheint, desto eher kann das Maß der ärztlichen Aufklärung begrenzt werden1114. 1107

Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 700; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 608; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 4. 1108 BGH, MedR 2007, S. 601 (603); BGH, MedR 2003, S. 576 (577); OLG Stuttgart, MedR 2003, S. 413 (415); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 144; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 607; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 97. 1109 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 144; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 720; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 97: grundsätzlich spätestens am Vortag des Eingriffs. 1110 Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 334. 1111 Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 334. 1112 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 133; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 7. 1113 BGHZ 90, S. 103 (106); BGH, NJW 1973, 556 (557 f.); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 607; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 119. 1114 Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 84; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 609; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 117; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 8 ff.

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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Wenn mehrere Ärzte selbstständige Behandlungsschritte vornehmen oder kon- 393 siliarisch tätig werden, muss die Einwilligung und somit auch die Aufklärung getrennt erfolgen, soweit der jeweilige Bereich betroffen ist1115. Die Aufklärung kann in die eigentliche Aufklärung, die vor der Behandlung des 394 Patienten als Voraussetzung seiner Einwilligung in den Eingriff zu erfolgen hat (Selbstbestimmungs- oder Eingriffsaufklärung), insbesondere Diagnose-, Alternativ-, Qualitäts-, Verlaufs- und Risikoaufklärung, und in die Sicherheitsaufklärung unterteilt werden1116. Die Sicherheitsaufklärung ist keine Aufklärung, die vor dem Eingriff zu erfolgen hat, sondern sie dient der Information des Patienten nach der Behandlung, um den Behandlungserfolg sicherzustellen oder Folgeerkrankungen oder sonstige Schädigungen zu vermeiden1117. Da der medizinische Notfall typischerweise nur ein knappes Zeitfenster für die 395 Behandlung offen hält und die Eingriffe im Notfall stets der Abwendung einer Lebensgefahr oder schweren Gesundheitsgefahr dient, ist es fraglich, ob in Notfallsituationen überhaupt eine vorhergehende Aufklärung zu fordern ist. Es erscheint vielmehr sachdienlich, wenn der einem Notfallpatienten helfende Arzt umgehend mit der Notfallbehandlung beginnen kann, ohne auf irgendwelche Risiken hinweisen zu müssen, weil die Vorteile der lebensrettenden Behandlung klar auf der Hand liegen und große Zeitnot herrscht. Bevor hierauf in den folgenden Randnummern näher eingegangen werden kann, sind allerdings vorab die Fälle herauszunehmen, in denen der Notfallpatient bewusstlos (Rn. 168) oder nicht einwilligungsfähig ist und es an einem Vertreter mangelt (vgl. Rn. 260 ff.). In diesen Fällen ist die Aufklärung schon deswegen entbehrlich, weil sie beim Patienten nicht ankäme1118. Es kommt in diesen Fällen auf den mutmaßlichen Willen des Notfallpatienten (siehe dazu Rn. 273 ff.) an1119. Ist ein Vertreter für den Notfallpatienten erreichbar, ist dieser anstelle des Patienten aufzuklären. Der Patient gilt über seinen Vertreter als ansprechbar. b) Ausnahmen von der Aufklärungspflicht im medizinischen Notfall In den Fällen, in denen der Notfallpatient rein tatsächlich aufgeklärt werden kann, 396 weil er aufnahmefähig ist, ist eine Aufklärung schon nicht allein deswegen ent-

1115

Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 6: z. B. operierender Chirurg und der für die Narkose zuständige Anästhesist müssen getrennt über ihre Behandlung aufklären; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 358. 1116 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 119 ff.; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 18 ff. und Teil B, Rn. 95 ff. Ferner kann über die Wirkung von verschriebenen Medikamenten und wirtschaftlichen Folgen der Behandlung aufzuklären sein. 1117 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 129; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 95 ff. 1118 Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 156; Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 146; Schlund, ArztR 2004, S. 244 (248). 1119 BGH, NJW 1987, S. 2291 (2293); Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 146; Schlund, ArztR 2004, S. 244 (248).

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

behrlich, weil die Notfallbehandlung der Lebensrettung oder der Abwehr schwerer Gesundheitsgefahren dient und daher medizinisch vital1120, zumindest aber absolut1121 indiziert ist. Denn selbst wenn die Behandlung medizinisch vital indiziert ist und es keine vernünftigen Behandlungsalternativen zu ihr gibt, besteht die Aufklärungspflicht grundsätzlich fort1122. Dem OLG Düsseldorf zufolge soll hingegen in medizinischen Notfällen eine Aufklärung obsolet sein, wenn neben der vitalen Indikation keine ernsthaften Behandlungsalternativen zur Auswahl stehen1123. Diese Ansicht ist aber abzulehnen, da sie mit dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten nicht vereinbar ist. Aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten folgt nicht nur, dass er zwischen mehreren Behandlungen oder zwischen einer nicht dringenden Behandlung und einer (einstweiligen) Nichtbehandlung wählen kann, sondern auch, dass er sich zu einer unvernünftigen, sogar das Leben beendenden Maßnahme entscheiden kann (siehe Rn. 258). Dem Patienten steht daher auch die Wahl zwischen einer lebensrettenden Behandlung oder der das Leben beendenden Nichtbehandlung zu, die vom Arzt zu respektieren ist. Um dem Patienten die Abwägung zwischen der lebensrettenden, aber unter Umständen mit starken Nebenwirkungen verbundenen Behandlung und den einschneidenden Folgen der Nichtbehandlung offen zu halten, ist der Patient auch vor vital indizierten Behandlungen, zu denen es keine medizinische Alternative gibt, aufzuklären und muss sich nicht schlechthin dem medizinisch Vernünftigem beugen1124. Die Alternative, die lebensrettende Behandlung nicht zu wünschen, übersieht aber das OLG Düsseldorf in seiner Entscheidung, die aus diesem Grund abzulehnen ist. Diesem Ergebnis widerspricht auch nicht des Urteil des BGH vom 14.06.20051125, mit dem der BGH bei einer lebensrettenden Notfallbehandlung ebenfalls letztendlich eine Pflicht zur präoperativen Aufklärung verneinte, denn er stellte insoweit auch darauf ab, ob wegen der Notfallbehandlung eine Aufklärung noch real möglich oder ob der Notfallpatient ansprechbar war – hieran scheiterte im zu entscheidenden Fall auch die Aufklärungspflicht –, und nicht allein auf die vitale Indikation der Behandlung und die fehlende Behandlungsalternative1126. 1120

Die Behandlung dient unmittelbar der Abwendung einer Lebensgefahr, vgl. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 122. 1121 Die Behandlung ist aus medizinischen Gründen zur Beseitigung einer erheblichen Gesundheitsbeeinträchtigung erforderlich, vgl. Nüßgens in: RGRK, BGB, § 823 Anh. II, Rn. 121. 1122 BGH, MDR 1994, S. 1089; BGHZ 90, S. 103 (105 ff.); BGH, NJW 1973, 556 (558); OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; OLG Düsseldorf, VersR 1987, S. 161 (163); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 621; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 86; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 11; Wussow, VersR 2002, S. 1337 (1344). 1123 OLG Düsseldorf, NJW 1996, S. 1599 (1600), für den Fall der Aufklärung über das HIV-Infektionsrisiko bei einer Bluttransfusion im Rahmen einer lebensrettenden Notfalloperation. Ähnlich auch Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.4.1.3 (S. 69). 1124 BVerfG (Sondervotum), NJW 1979, S. 1925 (1932); BGHZ 90, S. 103 (105 ff.); BGH, NJW 1973, 556 (558); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 621; Hager in: Staudinger, BGB, § 823, Rn. I 86. 1125 BGH, NJW 2005, S. 2614 (2617). 1126 BGH, NJW 2005, S. 2614 (2617).

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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Die Aufklärungspflicht kann im medizinischen Notfall allerdings dann entbehr- 397 lich sein, wenn sie aus reinen Zeitgründen nicht mehr durchgeführt werden kann, ohne zugleich den Erfolg der rettenden Behandlungsmaßnahme zu gefährden1127. Dies ist anzunehmen, wenn aus medizinischen Gründen zwischen der Planung der Operation und ihrer Durchführung kein langer Zeitraum liegen kann1128. Dabei ist entscheidend, wann aus objektiv medizinischen Gründen die Operationsentscheidung zu treffen ist1129. Ein Notfall, bei dem von einer Aufklärung abgesehen werden kann, ist daher anzunehmen, wenn der akute und vorher nicht absehbare Zustand des Patienten bzw. dessen Verschlechterung zu einer frühen Operation bzw. -änderung ohne vorhergehende Aufklärung zwingt1130. Im medizinischen Notfall, insbesondere bei der Einlieferung eines Notfallpatienten in ein Krankenhaus, wird dies oft anzunehmen sein, da die Operationsentscheidung meistens erst mit der Einlieferung oder sogar kurz vorher auf Basis der Alarmierung getroffen wird. Für den Arzt ist in diesen Fällen, wie bei der Bewusstlosigkeit oder Geschäftsunfähigkeit des Notfallpatienten, die mutmaßliche Einwilligung entscheidend. Zeigt sich intraoperativ und vorher nicht absehbar aufgrund von Komplikatio- 398 nen die Notwendigkeit zur Operationsänderung, dann kann diese ohne vorherige Aufklärung, d. h. ohne OP-Unterbrechung und Aufwecken des Patienten, durchgeführt werden, wenn sie vital indiziert ist und ein entgegenstehender Wille des Patienten nicht ernstlich in Betracht kommt1131. Zur Aufklärung über im Vorfeld absehbare Komplikationen siehe aber Rn. 409. In der medizinrechtlichen Literatur wurde in der Vergangenheit für lebensbe- 399 drohliche Krankheiten ein sog. „therapeutisches Privileg“ des Arztes diskutiert, das ihm erlaube, von einer Aufklärung schon dann abzusehen, wenn zu befürchten ist, dass die Aufklärung über die lebensbedrohliche Krankheit beim Patienten zu erheblichen psychischen Belastungen führt1132. In der aktuellen Literatur wird die Anerkennung eines solchen „therapeutischen Privilegs“ als zu weit gehend abgelehnt1133. Auch in der Rechtsprechung wird ein solches „therapeutisches Privileg“ nicht angenommen1134. Anerkannt wird aber eine Kontraindikation der Aufklärung in besonderen Fällen, bei der ausnahmsweise von einer Aufklärung abgesehen

1127

BVerfG (Sondervotum), NJW 1979, S. 1925 (1932); BGH, NJW 2005, S. 2614 (2617); OLG Stuttgart, MedR 2003, S. 413 (415); OLG Saarbrücken, VersR 1988, S. 95 (97); OLG Frankfurt, VersR 1987, S. 1118. 1128 OLG Stuttgart, MedR 2003, S. 413 (415). 1129 OLG Stuttgart, MedR 2003, S. 413 (415). 1130 OLG Stuttgart, MedR 2003, S. 413 (416). 1131 OLG Frankfurt, NJW 1981, S. 1322 (1323). 1132 In diesem Sinne: Deutsch, NJW 1980, S. 1305 (1306). 1133 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 149 (ein weitreichendes „therapeutisches Privileg“ habe sich zu Recht nicht durchgesetzt); Kaiser in: Luxenburger/Ratzel, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 236 ff. (ein nicht auszulöschender Spuk eines „akademischen Gespenst“); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 81. 1134 Siehe: Kaiser in: Luxenburger/Ratzel, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 239; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 81.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

werden kann1135. Dies sind Fälle, in denen der Patient allein wegen der Information (Aufklärung) bereits schwerwiegende physische und psychische Schäden erleiden würde1136. Hieran sind strenge Anforderungen zu stellen, insbesondere ist eine ernste Gefährdung von Leben und Gesundheit des Patienten zu fordern, damit das Selbstbestimmungsrecht des Patienten nicht unterlaufen wird1137. Ist die Aufklärung danach tatsächlich ausnahmsweise entbehrlich, so wird die fehlende Einwilligung des Patienten, die wegen der mangelnden Aufklärung nicht vorliegend kann, durch eine mutmaßliche Einwilligung ersetzt1138. In keinem Fall aber kann eine Kontraindiktion der Aufklärung im Rahmen der Sicherheitsaufklärung (Rn. 394) angenommen werden, da insoweit eine Nichtaufklärung den Patienten nur zusätzlichen Risiken aussetzt1139. Ein Verzicht auf eine Aufklärung unter dem Aspekt der Kontraindikation kommt aber richtigerweise nur in Betracht, wenn es um die Mitteilung der belastenden Diagnose geht (z. B. Krebserkrankung)1140. Die Aufklärung zur unmittelbaren Vorbereitung therapeutischer Maßnahmen, kann nach den vorgenannten Grundsätzen nicht entbehrlich werden, weil in diesen Fällen die Information des Patienten über die Art des festgestellten Leidens unvermeidlich ist, da dem Patienten spätestens nach Durchführung des Eingriffs aufgrund seines Ergebnisses der Eingriff samt Leiden bekannt wird und der Schock im Nachhinein nur größer sein kann1141. Da es in den Situationen des medizinischen Notfalls aufgrund der Zeitnot und des Handlungsdrucks nur um die unmittelbare Vorbereitung eines Eingriffs geht, spielt die Ausnahme von der Aufklärungspflicht wegen einer Kontraindikation daher für den medizinischen Notfall keine Rolle. Soweit tatsächlich möglich, ist hier der Patient stets vor dem Eingriff aufzuklären – bei Eingriffen mit schweren, irreparablen Folgen selbstverständlich in schonender Weise –, weil der Schock hinterher, wenn der Patient mit dem Ergebnis des schweren, irreparablen Eingriffs plötzlich konfrontiert wird, nur zu einer größeren psychischen und auch physischen Belastung führt. Im Ergebnis ist somit festzuhalten, dass eine Ausnahme von der Aufklärungs400 pflicht im medizinischen Notfall allein mit einem Zeitmangel gerechtfertigt werden kann. Ob eine vorherige Aufklärung zeitlich noch möglich war, ohne gleichzeitig den Behandlungserfolg zu gefährden, entscheidet die medizinische 1135

Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 149; Wagner in: Münchner Kommentar, BGB, § 823, Rn. 718; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 623; Kaiser in: Luxenburger/Ratzel, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 237. 1136 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 150; Wagner in: Münchner Kommentar, BGB, § 823, Rn. 718; Kaiser in: Luxenburger/Ratzel, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 237. 1137 Wagner in: Münchner Kommentar, BGB, § 823, Rn. 718. 1138 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 151. 1139 Wagner in: Münchner Kommentar, BGB, § 823, Rn. 719. In diesem Sinne auch die Befürworter des „therapeutischen Privilegs“: Deutsch, NJW 1980, S. 1305 (1307). 1140 Wagner in: Münchner Kommentar, BGB, § 823, Rn. 719; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 149. 1141 Wagner in: Münchner Kommentar, BGB, § 823, Rn. 718 f. (der Schock kann bspw. umso größer sein, wenn der Patient erst hinterher beim Verbandabnehmen bemerkt, dass ein Arm amputiert werden musste).

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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Sichtweise und ist im Prozess durch einen Sachverständigen entsprechend festzustellen. Die vitale Indikation des Eingriffs bei fehlenden Behandlungsalternativen kann wegen des Selbstbestimmungsrechts des Patienten allein keine Ausnahme von der Pflicht zur Aufklärung begründen. Die vitale oder absolute Indikation und das Fehlen ernsthafter Behandlungsalternativen spielen allerdings im Rahmen der hypothetischen Einwilligung (siehe Rn. 404) und bei der Frage, in welchem Umfang aufzuklären ist (sogleich Rn. 401), eine Rolle. c) Umfang der Aufklärung im medizinischen Notfall Dort, wo trotz der Notfallsituation noch ausreichend Zeit zur Aufklärung vorhan- 401 den und der Patient aufnahmefähig ist, ist unmittelbar vor dem Eingriff kurz und knapp, gegebenenfalls auch nur schlagwortartig, über die wesentlichen Risiken aufzuklären1142. Da die Aufklärung an keine Schriftform gebunden ist (Rn. 392), kann der im Notfall helfende Arzt die Aufklärung auch unmittelbar vor Beginn seiner Behandlung mündlich durchführen. Dass die Notfall-Aufklärung nicht wie im Normalfall mindestens einen Tag vorher erfolgen kann1143, versteht sich von selbst. Im Notfall ist daher als Ausnahme zum Normalfall regelmäßig eine Aufklärung unmittelbar vor dem Eingriff zulässig, auch wenn die Überlegungsfreiheit des Patienten dadurch erheblich beeinträchtigt wird, weil die Aufklärung wegen der Plötzlichkeit des Notfalls schlicht nicht früher erfolgen kann1144. So wurde vom BGH eine Aufklärung drei bis vier Stunden vor der Operation in einem Akutfall als ausreichend angesehen und betont, dass die Operation nicht unmittelbar der Abwendung einer Lebensgefahr dienen muss, sondern dass es ausreicht, wenn die Verzögerung der Operation lebensbedrohliche Komplikationen befürchten lässt1145. Welcher Zeitraum konkret zwischen Aufklärung und akutem Eingriff liegen muss, hängt allein von der medizinisch-zeitlichen Dringlichkeit des Eingriffs ab1146. Inhaltlich kann die Aufklärungspflicht wegen des Grades der medizinischen In- 402 dikation und/oder der zeitlichen Dringlichkeit begrenzt sein1147. Auf den medizinischen Notfall trifft sogar regelmäßig beides zu. Einerseits besteht stets eine eindeutige medizinische Indikation, da Notfall-Behandlungsmaßnahmen immer vital oder zumindest absolut indiziert sind, und andererseits ist der Zeitdruck groß, da, selbst wenn noch Zeit für eine Aufklärung sein sollte, die Behandlung doch stets umgehend begonnen werden muss. Die Aufklärung im medizinischen Notfall ist daher inhaltlich dementsprechend beschränkt und restriktiv zu handhaben1148. Sie 1142

OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 621; Wussow, VersR 2002, S. 1337 (1344). 1143 Siehe Fn. 1109. 1144 BGH, MedR 2007, S. 601 (604). 1145 BGH, MedR 2007, S. 601 (604). 1146 BGH, MedR 2007, S. 601 (604). 1147 BGH, NJW 1973, 556 (557); BGHSt 12, S. 379 (382); OLG Saarbrücken, VersR 1992, S. 756 (758); OLG Saarbrücken, VersR 1988, S. 94 (97); OLG Düsseldorf, VersR 1987, S. 161 (163). 1148 BGHSt 12, S. 379 (382): in einem solchen Fall habe der Arzt „mit der Einwilligung nicht viel Umstände zu machen“.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

sollte sich allein an dem Zweck orientieren, dem Patienten eine selbstbestimmte Entscheidung in den wesentlichsten Behandlungsfragen zu ermöglichen, wobei aber auch ein unvernünftiger Behandlungsabbruch respektiert werden muss. Es dürfte daher ausreichen, wenn dem Patienten die zur Verfügung stehenden Alternativen mit ihren Risiken knapp und deutlich mitgeteilt werden, möglicherweise auch unter Verwendung von Schlagworten. Da die Aufklärung ganz im Sinne des Behandlungsvertrages eine höchstpersönliche ärztliche Pflicht ist (vgl. § 613 BGB), kann insbesondere der Notarzt die Aufklärung nicht auf das Rettungsdienstpersonal übertragen1149. Weil auch grundsätzlich jeder Arzt über seine eigene Behandlung aufzuklären hat (Rn. 393), wirkt eine Aufklärung durch den vor Ort helfenden (Not-) Arzt nicht auch für die anschließende Weiterbehandlung im Krankenhaus. Dort ist der Notfallpatient gesondert aufzuklären, sofern er aufnahmefähig ist. Von den verschiedenen Kategorien der Eingriffsaufklärung (Rn. 394) spielen 403 im medizinischen Notfall nur die Verlaufs-, Risiko- und Nichtbehandlungsaufklärung eine Rolle, die übrigen Arten der Eingriffsaufklärung, die Diagnoseaufklärung und die Aufklärung über Behandlungsalternativen, sind wegen der typischen Sachverhalte des medizinischen Notfalls nicht von Relevanz1150. Die Diagnoseaufklärung bezieht sich darauf, dem Patienten mitzuteilen, dass er krank ist und woran er leidet. Da der Notarzt zur Behandlung von Notfällen gerufen wird, liegt die Krankheit meist auf der Hand und die Diagnoseaufklärung ist nicht sachgerecht1151. Die Aufklärung über Alternativen in der Behandlung ist wegen des Zeitdrucks und der eindeutigen Indikation im medizinischen Notfall ebenfalls unerheblich. Eine Pflicht zur Aufklärung über qualitativ höhere Behandlungsmöglichkeiten in anderen Einrichtungen, ist nur in Extremfällen anzunehmen. Der Notfallpatient hat grundsätzlich die Verhältnisse der Einrichtung, in die er eingeliefert wurde, so hinzunehmen, wie er sie vorfindet, und kann nicht den Stand einer Spezialklinik erwarten, da er wegen des Zeitdrucks keine große Auswahlmöglichkeit hat und grundsätzlich auf die nächstgelegene Klinik angewiesen ist1152. Über bessere Behandlungsmöglichkeiten in anderen Einrichtungen ist nur dann von selbst aufzuklären – auf ausdrückliche Nachfrage ist in jedem Fall die entsprechende Aufklärung zu leisten –, wenn die Behandlung gerade durch einen Spezialisten angezeigt und ein Verlegungstransport medizinisch vertretbar ist1153. Von Relevanz ist allerdings die Nichtbehandlungsaufklärung, da insbesondere im psychosozialen Notfall (Rn. 96 ff.) eine Behandlungsweigerung durch den Patienten nicht selten ist. Der (Not-) Arzt hat in diesem Fall den Notfallpatienten, sollte er bei Bewusstsein und geschäftsfähig sein, eindringlich und klar über die Folgen einer unterlassenen Behandlung bzw. Einlieferung in ein Krankenhaus aufzuklä-

1149

Klingshirn, Notarzt 2007, S. 15 (16). Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.4.1.2 (S. 67). 1151 Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.4.1.2 (S. 67). 1152 BGH, VersR 1988, S. 914 (915); BGH, NJW 1982, S. 2121 (2123). In diesem Sinne auch: BGH, VersR 1994, S. 480 (482); OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608. 1153 BGH, NJW 1982, S. 2121 (2123). 1150

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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ren1154. Eine Zwangsbehandlung ist in jedem Fall ausgeschlossen, da der Wille des Patienten zu respektieren ist (siehe Rn. 258; auch § 34 StGB ist ausgeschlossen: Rn. 279). d) Folgen einer pflichtwidrig unterlassenen Aufklärung im medizinischen Notfall Unterbleibt eine Aufklärung im Notfall pflichtwidrig, dann kann der Arzt, wie im 404 normalen Behandlungsfall auch, immer noch einwenden, dass der Patient ohnehin in die Behandlung eingewilligt hätte (hypothetische Einwilligung, siehe Rn. 272). Der Patient kann dem damit entgegnen, dass er plausibel einen Entscheidungskonflikt vorträgt und dass er sich möglicherweise gegen den Eingriff entschieden hätte, wenn er aufgeklärt worden wäre (Rn. 272). Hierbei spielt die vitale oder absolute Indikation der Behandlung im medizinischen Notfall eine Rolle. Da die Entscheidung für die Behandlung bei einer vitalen oder absoluten Indikation objektiv eindeutiger ist, als bei einer relativen oder geringen Indikation, sind die Anforderungen an die plausible Darlegung eines subjektiven Entscheidungskonfliktes dementsprechend hoch1155. Allein der Vortrag, eine vital indizierte Behandlung bei entsprechender Aufklärung abgelehnt zu haben, reicht nicht aus1156. Dasselbe gilt, wenn es keine medizinische Alternative zu der durchgeführten Behandlung gibt, was im medizinischen Notfall nicht selten der Fall sein dürfte. Da im medizinischen Notfall sogar regelmäßig beide Dinge (d. h. hohe Indikation des Eingriffs und mangelnde Behandlungsalternativen) zusammentreffen, muss hier der Notfallpatient, wenn er einen Entscheidungskonflikt plausibel darlegen will, nachvollziehbar vortragen, dass er die Behandlung zu diesem Zeitpunkt trotz der eindeutigen Indikation nicht gewollt hätte. Die Anforderungen sind hier im Vergleich zum Normalfall gesteigert. Denn, zwar ist auch ein unvernünftiger Wille zu respektieren (siehe Rn. 258) und für die hypothetische Entscheidung des Patienten darf kein generalisierender Maßstab angewandt werden, aber auch unter angemessener Berücksichtigung des freien Patientenwillens muss die plausible Darlegung, dass sich der Notfallpatient gegen eine lebensrettende oder schwere Gesundheitsschäden vermeidende Behandlung, für die es zudem keine ernsthafte Alternative gab, entschieden und die schweren Folgen in Kauf genommen hätte, immer noch entsprechend hohen Anforderungen genügen1157. e) Bedeutung der Sicherheitsaufklärung Da die Sicherheitsaufklärung nach der Behandlung zu erfolgen hat, gelten für sie 405 im Rahmen des medizinischen Notfalls dieselben Maßstäbe, wie im Normalfall. 1154

Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 127; Klingshirn, Notarzt 2007, S. 15 (17); Schlund, ArztR 2004, S. 244 (248). 1155 BGHZ, 90, S. 103 (111 f.); OLG Celle, VersR 1988, S. 829 (830); OLG Düsseldorf, VersR 1985, S. 478 (481). 1156 OLG Düsseldorf, VersR 1985, S. 478 (481). 1157 In diesem Sinne: BGHZ, 90, S. 103 (112 f.); OLG Saarbrücken, VersR 1992, S. 756 (758); OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608 (609); OLG Celle, VersR 1988, S. 829 (830).

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Denn ist die Notfallbehandlung erfolgreich beendet, dann liegt anschließend wieder ein normaler Behandlungsfall vor. Die Pflicht zur Sicherheitsaufklärung gilt auch, wenn der Eingriff im Notfall aufgrund einer mutmaßlichen Einwilligung vorgenommen werden durfte und eine präoperative Aufklärung nicht möglich war. Dies folgt daraus, dass sie eine Art Ersatz für die unterbliebene Eingriffsaufklärung darstellt1158. Die Sicherheitsaufklärung ist insbesondere relevant, wenn der Notfall vor Ort abgewendet werden konnte und der Patient nicht umgehend stationär zur Weiterbehandlung aufgenommen werden muss oder bald aus dem Krankenhaus entlassen werden kann1159. Der Arzt muss den Patienten insbesondere über die Notwendigkeit einer Weiterbehandlung, über nachwirkende Risiken der Behandlung sowie darüber aufklären, dass er sich im Fall wiederholter oder verschlimmerter Beschwerden sofort an einen Arzt wenden muss1160. Ohne das Hinzutreten weiterer Umstände muss der Arzt dabei nicht über Details aufklären, es genügt grundsätzlich der Hinweis, dass der Patient zur Weiterbehandlung umgehend einen Arzt, gegebenenfalls einen nach Fachgebiet zu benennenden Spezialisten, aufsuchen muss1161. Der im Notfall behandelnde Arzt darf aufgrund des Vertrauensgrundsatzes (siehe dazu Rn. 469 ff.) grundsätzlich davon ausgehen, dass der später behandelnde Kollege den Fall richtig einschätzt und die erforderlichen Maßnahmen veranlasst1162. Das Risiko, dass der nachbehandelnde Arzt fehlerhaft behandelt oder diagnostiziert, kann und muss der vorbehandelnde Arzt dem Patienten nicht abnehmen1163. Der konkrete Inhalt einer Sicherheitsaufklärung im Anschluss an einen Notfall 406 hängt letztlich vom Einzelfall ab, wobei vor allem der Zustand des Patienten, die Dringlichkeit der Untersuchung bzw. des Eingriffs, der Stellenwert des Risikos und die Folgen einer Nichtbehandlung eine Rolle spielen1164. Ist eine Weiterbehandlung dringlich, dann muss der Arzt unmissverständlich darauf hinweisen, dass die Vorstellung bei einem Arzt umgehend geschehen muss. Bei einer drohenden Lebensgefahr, falls nicht unmittelbar im Anschluss die weitere nötige Behandlung erfolgt, muss der Arzt so eindringlich auf die Notwendigkeit der weiteren Behandlung durch einen Spezialisten drängen, dass der Patient der Empfehlung nur noch aus irrationalen Gründen nicht Folge leisten kann1165. Die Pflicht zur Sicherheitsaufklärung besteht solange, wie aus medizinischer Sicht noch Risiken aufgrund der Behandlung bestehen können. Bestehen aus medizinischer Sicht die Risiken über mehrere Monate hinweg, dann besteht die Pflicht zur Sicherheitsaufklärung auch innerhalb dieses Zeitraums hinfort bzw. dann ist in 1158

BGH, NJW 2005, S. 2614 (2617). Siehe auch Rn. 407. Klingshirn, Notarzt 2007, S. 15 (16). 1160 BGH, NJW 2005, S. 2614 (2617); BGH, MedR 2005, S. 226 (227); OLG Köln, NJWRR 2001, S. 91; OLG Celle, VersR 1986, S. 554 (555); LG Bielefeld, DMW 2001, 1255; Klingshirn, Notarzt 2007, S. 15 (17). 1161 OLG Celle, VersR 1986, S. 554 (555); LG Bielefeld, DMW 2001, S. 1255; Klingshirn, Notarzt 2007, S. 15 (17). 1162 OLG Celle, VersR 1986, S. 554 (555); LG Bielefeld, DMW 2001, S. 1255. 1163 OLG Celle, VersR 1986, S. 554 (555). 1164 Klingshirn, Notarzt 2007, S. 15 (17). 1165 OLG Oldenburg, VersR 1998, S. 1110 (1111). 1159

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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einer erfolgten Aufklärung der Patient darauf hinzuweisen, dass er für diesen Zeitraum besonders auf bestimmte Anzeichen zu achten habe1166. Die Sicherheitsaufklärung kann sich auch vollkommen als Ersatz für eine aus 407 Zeitgründen nicht mehr mögliche Risikoaufklärung darstellen. Anstelle der vorherigen Aufklärung über ein bestehendes Risiko der Behandlung, das auch nach dem Eingriff fortbesteht, ist der Patient zumindest im Anschluss an die Behandlung über das Risiko aufzuklären, damit er es verifizieren und sich darauf einstellen kann1167. Eine unterlassene oder fehlerhafte Sicherheitsaufklärung hat, im Gegensatz zur 408 Eingriffsaufklärung, der Patient darzulegen und zu beweisen1168. Dies resultiert daraus, dass die Sicherheitsaufklärung keine Voraussetzung für die rechtfertigende Einwilligung des Patienten in den Eingriff ist, sondern dem Eingriff nachfolgt (siehe Rn. 394). Das völlige Unterlassen einer Sicherheitsaufklärung kann allerdings einen groben Behandlungsfehler mit entsprechenden Beweiserleichterungen für den Patienten darstellen (siehe dazu 458 ff.), weil der Hinweis auf eine nötige Weiterbehandlung elementar ist1169. Zur Dokumentationspflicht der Sicherungsaufklärung siehe Rn. 441. f) Aufklärung über absehbare Komplikationen Ebenso wie bei der Sicherheitsaufklärung gelten keine Besonderheiten, wenn im 409 Vorfeld einer Behandlung über absehbare Komplikationen aufzuklären ist, da in dieser Phase noch kein akuter Zeitdruck besteht und die Situation einem normalen Behandlungsfall entspricht. Unterbleibt die Aufklärung über die absehbaren Komplikationen, dann liegt der Anknüpfungspunkt für die unterlassene Aufklärung im Vorfeld der Notfallsituation und der Arzt kann sich nicht darauf berufen, dass er im Moment der Entscheidung keine Zeit zur Aufklärung hatte oder eine solche mangels Aufnahmefähigkeit des Patienten nicht möglich war. Vor allem bei Risikogeburten, die im Vorfeld als solche erkannt werden können, ist über die Möglichkeit eines Kaiserschnitts im Falle von Komplikationen aufzuklären und im Voraus die Entscheidung der Patientin einzuholen, wie im Fall der Notwendigkeit einer Not-Sectio verfahren werden soll (Kaiserschnitt oder vaginale Geburt)1170.

1166

OLG Koblenz, MedR 2000, S. 37 (40). BGH, NJW 2005, S. 2614 (2617): Pflicht zur Sicherheitsaufklärung über HIVInfektionsrisiko bei Bluttransfusionen im Rahmen einer Not-OP nach einem Motorradunfall; OLG Koblenz, MedR 1999, S. 37 (39): Sicherheitsaufklärungspflicht über spätere Risiken aufgrund der Verwendung eines Medikaments außerhalb der Herstellerempfehlung in einem Notfall; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil C, Rn. 41. 1168 OLG Köln, NJW-RR 2001, S. 91; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 129. 1169 BGH, MedR 2005, S. 226 (227). 1170 BGHZ 106, S. 153 (158 ff.); OLG Koblenz, NJW-RR 2002, S. 310 (311); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 721; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 146. 1167

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

2. Die Diagnosepflicht a) Allgemeines 410 Die Pflicht zur Diagnose beinhaltet grundsätzlich die Anamnese und die Befunderhebung sowie Befundsicherung1171. Die Diagnose ist die Grundlage für die ärztliche Therapieentscheidung. Jeder Arzt ist daher seinem Patienten gegenüber verpflichtet, eine eigene Anamnese durchzuführen und gebotene Befunde zu erheben und zu sichern, wobei er die im konkreten Fall notwendigen diagnostischen Mittel einzusetzen hat1172. Die Intensität der Diagnose und die Auswahl der Mittel richten sich im Einzelfall nach der Eilbedürftigkeit und der Schwere der Erkrankung1173. Im medizinischen Notfall kann keine pauschale Befreiung oder Einschränkung von der Diagnosepflicht angenommen werden, da auch der im Notfall helfende Arzt alle ihm möglichen Erkenntnisquellen zu nutzen und im Rahmen seiner Möglichkeiten das Krankheitsbild so zuverlässig wie möglich zu ermitteln hat1174. Als Diagnosemittel kommen zunächst die Anamnese und die klinische Unter411 suchung1175 durch den Arzt in Betracht1176. Danach schließt sich, sofern erforderlich, die weitere gerätegestützte Diagnostik an (z. B. EKG oder bildgebende Verfahren, wie Röntgen, Ultraschall oder Computertomographie, oder die Labordiagnostik, z. B. Bluttests). Bei der Anamnese werden die Eigenanamnese, wenn sie im Gespräch mit dem Patienten selbst durchgeführt wird, und die Fremdanamnese, wenn sie im Gespräch mit Dritten (v. a. Angehörigen) durchgeführt wird, unterschieden1177. Im Rahmen der Anamnese werden vom Arzt insbesondere Informationen zu vorherigen Behandlungen, Krankheiten, Allergien, Medikation, Familienkrankheiten (Familienanamnese), chronischen Beschwerden sowie zu Art, Entstehung und Verlauf der konkreten Beschwerden gesammelt1178. Die Anamnese unterscheidet sich von den sonstigen Arten der Untersuchung (Befunderhebung durch körperliche Untersuchung oder gerätegestützte Verfahren) darin, dass die Anamnese auf subjektiven Angaben des Patienten beruht, wohingegen sich die Befunderhebung auf objektive Tatsachen stützt. Bei der Annahme von reinen Diagnosefehlern, d. h. das falsche Bewerten von 412 Befunden, ist die Rechtsprechung insgesamt zurückhaltend und räumt dem Arzt einen Ermessensspielraum ein, da wegen der Unterschiede im menschlichen Organismus immer die Möglichkeit besteht, dass sich die Anzeichen ein und derselben Krankheit bei jedem Patienten in einer anderen Weise und vor allem nicht

1171

Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 79 ff. Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 660 ff. 1173 Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 688; Spindler in: Bamberger/ Roth, BGB, § 823, Rn. 660. 1174 OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (517); KG Berlin, AHRS 2070/5. 1175 Sie unterteilt sich in die Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation und, wo möglich, in das Gespräch mit dem Patienten, Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 2.3 (S. 27). 1176 Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 48, Rn. 1 und § 49, Rn 1. 1177 Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 48, Rn 1. 1178 Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 48, Rn 1 ff. 1172

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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schulmäßig ausprägen1179. Da die Unterschiede des menschlichen Organismus insoweit keine Rolle spielen, werden Fehler im Rahmen der Erhebung notwendiger Diagnose- und Kontrollbefunde strenger behandelt1180. Solche Diagnosefehler werden im Ergebnis wie Therapiefehler aufgefasst1181. Dem Arzt kommt bei der Erhebung der faktischen Grundlage für die eigentliche Diagnose und für die spätere Therapie kein Ermessensspielraum zu, sondern es gilt allein das, was aus allgemein-medizinischer Sicht zur Befunderhebung geboten ist1182. Der Diagnosepflicht kommt vor dem Hintergrund, dass nur dort der Sorgfalts- 413 maßstab im medizinischen Notfall herabgesetzt werden kann, wo eine Organisation und Vorbereitung nicht entsprechend vorsorgen kann (siehe Rn. 103), eine besondere Bedeutung zu, da es möglich ist, durch eine sachgerechte Diagnose potenzielle Notfälle früh zu erkennen und zu verhindern. Zum Beispiel sind bei Neugeboren, bei denen nach allgemeinen Kriterien ein erhöhtes Hypoglykämierisiko besteht, zur Abschätzung einer lebensgefährlichen Unterzuckerung Blutzuckerkontrollen unabdingbar1183. Ferner hat sich ein Operateur zu vergewissern, dass die anatomischen Verhältnisse des Patienten der geplanten Operation nicht entgegenstehen, um inneroperative Komplikationen zu vermeiden1184. Auch dem Verdacht eines Urologen auf neurogene Blasenentleerungsstörung ist beispielsweise umgehend nachzugehen, da auf diese Weise ein mögliches Angiom im Rückenmark frühzeitig entdeckt werden kann1185. Wird insoweit gegen die Diagnosepflicht verstoßen, dann liegt bereits darin der Schuldvorwurf und auf die spätere, möglicherweise privilegierende Notfallsituation kommt es für die Haftungsfrage des Arztes nicht mehr an. Diese Situation, die zur einleitenden Fahrlässigkeit (Rn. 103) zählt, ist von der Diagnosepflicht unmittelbar im Notfall, der vom Arzt nicht zu verantworten ist, zu unterscheiden. Insoweit gilt sogar ein gesteigerter Maßstab, denn dort, wo es um den Ausschluss eines möglichen medizinischen Notfalls geht, ist eher ein Zuviel an Diagnostik geboten und ein Zuwenig unter Umständen gefährlich1186. Für die Diagnosepflicht unmittelbar im medizinischen Notfall gilt Folgendes: b) Ausnahmen von der Diagnosepflicht im medizinischen Notfall Da sich die Diagnosepflicht nach der Eilbedürftigkeit und der Schwere der Er- 414 krankung richtet, ist es im medizinischen Notfall möglich, dass die Diagnosepflicht ganz entfällt und sofort mit der Therapie begonnen werden kann. Die medizinischen Notfälle sind durch ein enges Zeitfenster und durch eine hohe Gefahr für den Patienten (Lebensgefahr oder schwere Gesundheitsschäden) gekennzeich1179

OLG München, OLGR 2007, S. 303 f.; OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (516); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 55 ff. 1180 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 55 und Rn. 65. 1181 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 55. 1182 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 65. 1183 OLG Koblenz, MedR 2005, S. 601 (603). 1184 BGH, NJW 1989, S. 1541 f. 1185 OLG Koblenz, NJW-RR 2004, S. 106 (107). 1186 LG München, VersR 2004, S. 649.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

net. Sofern zur Rettung des Notfallpatienten, umgehende Therapiemaßnahmen nötig sind (Handeln innerhalb von Sekunden), kann auf eine vorhergehende Diagnose verzichtet werden. Die Therapie erfolgt in solchen Fällen zunächst auf Basis von Leitsymptomen. So ist beispielsweise bei einem Atemstillstand sofort zu defibrillieren, auch wenn es zweifelhaft ist, ob ein Kammerflimmern vorliegt oder ein anderer Fall einer Asystolie, bei der eine Defibrillation zwar wenig nützt aber zumindest auch nicht nachteilig ist1187. Im Bereich der Urologie ist bei einem äußeren Verdacht auf eine Hodentorsion, sofort zu operieren, da die nötige Sicherheit für eine Ausschlussdiagnose ohnehin nur mittels einer operativen Freilegung des Hodens gewonnen werden könnte1188. Ob eine sofortige Therapie geboten und eine Diagnose entbehrlich ist, ist letztlich eine medizinische Frage, da es darauf ankommt, wie viel Zeit auf die Diagnose zu Lasten der Therapie verwendet werden kann, um den Verdacht zu sichern oder ausschließen zu können, ohne dabei die Erfolgsaussichten der Therapie zu gefährden. Auch eine Anamnese ist nur dann obsolet, wenn der Zeitzwang die Erhebung einer Anamnese unmöglich macht1189. c) Inhalt der Diagnosepflicht im medizinischen Notfall 415 Sofern aber aus medizinischer Sicht für eine Diagnose ausreichend Zeit ist, erfährt die Diagnosepflicht im medizinischen Notfall folgende Einschränkungen. Der im Notfall helfende Arzt muss sich nur den akuten, unaufschiebbaren Leiden widmen und nur diese soweit wie möglich behandeln, da sie bei der Notfallbehandlung im Vordergrund stehen (siehe Rn. 160 f.). Dies erstreckt sich auch auf die Diagnosepflicht. Ein Arzt muss im Notfall daher insbesondere nicht das gesamte Krankheitsbild oder andere Krankheiten ermitteln, wenn es nicht für die unaufschiebbare Behandlung unmittelbar notwendig ist. Sofern nicht nach der Notfallbehandlung einvernehmlich eine Weiterbehandlung vereinbart wird, beschränken sich die Pflichten des Arztes auf die Akutbehandlung des Notfalls, da seine Hilfeleistungspflicht im Notfall auch nicht weiter reicht (Rn. 160 f.) bzw. der Auftrag des Notarztes auf die Notfallrettung beschränkt ist (vgl. Rn. 336). Die Medizin unterscheidet im Übrigen eine eigene notfallmedizinische Diagnostik, bei der die Überprüfung der wichtigsten Vitalfunktionen im Mittelpunkt steht1190. Die notfallmedizinische Diagnose ist ferner naturgemäß eine Arbeitsdiagnose1191. Auf die Diagnosepflicht im medizinischen Notfall können sich im Allgemeinen insbeson1187

OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 458 f. Die nötige Diagnosemaßnahme, die Sicherheit über eine Kammerflimmern gebracht hätte, nämlich das Fertigen eines kontinuierlichen EKG, hätte in diesem Fall sogar noch durchgeführt werden können, da die Elektroden schon angeschlossen waren und das EKG schon nach wenigen Minuten Aufschluss gegeben hätte. 1188 OLG Köln, VersR 2003, S. 860; OLG Brandenburg, MedR 2002, S. 149 (151); OLG Düsseldorf, VersR 1986, S. 659 (660). 1189 Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 48, Rn 4. 1190 Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 2.1 (S. 25); Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 3.1 (S. 97); Hery/Onasch in: Grüne/Schölmerich, Anamnese-Untersuchung-Diagnostik, Ziff. 4 ff. (S. 203 ff.). 1191 Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 3.1 (S. 97).

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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dere folgende Faktoren erschwerend auswirken: die Behandlung von regelmäßig unbekannten Patienten, bei denen die Krankheitsgeschichte verborgen ist und der Arzt keinen Vergleich zum Normalzustand des Patienten hat, und die Beschränkung der diagnostischen Mittel in der Notfallsituation, insbesondere der gerätegestützten Verfahren1192. Vor allem Laboruntersuchungen spielen im Notfall, vorbehaltlich von Schnelltests vor Ort oder klinischen Notfalllaboren, eine untergeordnete Rolle, da ihre Ergebnisse bis zur Therapiemaßnahme meist nicht abgewartet werden können1193. aa) Anamneseerhebung Die Anamnese kann bei bewusstlosen Notfallpatienten durch die Befragung von 416 Angehörigen oder sonstigen Beteiligten durchgeführt werden. Beispielsweise ist bei einem Neugeborenen-Notfall die Mutter zu befragen1194. Die Befragung Angehöriger kann mit dem Ergreifen erster Behandlungsmaßnahmen parallel erfolgen. Zwar hat der Arzt bis auf einfache Fälle die Anamnese stets selbst durchzuführen1195, aber wenn sie zeitgleich mit einer Notfallbehandlung erfolgen muss, ist es rechtlich auch als zulässig anzusehen, wenn die Anamnese auf das nichtärztliche Personal übertragen wird, um die ärztliche Kompetenz der Therapie vorzubehalten und nicht unnötig zu binden. Schon in normalen Behandlungsfällen wird es als zulässig angesehen, dass der Arzt einfache Fälle der Befunderhebung, wie Blutdruck- oder Pulsmessen, auf erfahrenes nichtärztliches Personal überträgt1196. Daher muss es erst recht zulässig sein, wenn der Notarzt unmittelbar behandelt und ein Rettungsassistent Angehörige im Rahmen einer Notfall-Anamnese, etwa zum Unfallgeschehen oder zu vorherigen Beschwerden, befragt. Die Anamnese kann auch durch das Suchen von Medikamenten, die Rückschlüsse auf die Krankengeschichte des Notfallpatienten zulassen, wahrgenommen werden bzw. dadurch, dass Angehörige aufgefordert werden, solche Medikamente vorzuzeigen1197. Bei der Anamnese anhand von aufgefundenen Tablettenpackungen ist allerdings zu beachten, dass die Rückschlüsse, die daraus gezogen werden können, nicht zwingend sein müssen, da bestimmte Medikamente für verschiedene Krankheiten verschrieben werden können, und dass die vorgefundene Medikation nicht 1192

OLG München, OLGR 2007, S. 303 (304 f.). Das Urteil des OLG München wurde zwar durch den BGH (Urt. v. 16.10.2007 – Az. VI ZR 229/06) aufgehoben, die Aufhebung beruhte aber auf anderen Gründen, siehe: BGH, GesR 2008, S. 79. 1193 OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (516). 1194 OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (661 f.). 1195 Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 665. 1196 Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 665. 1197 OLG Bamberg, VersR 1992, S 578. Dort konnte der helfende Arzt die Malariaerkrankung letztendlich nur dadurch feststellen, dass er eine angebrochene Tablettenpackung für eine Malariaprophylaxe beim Notfallpatienten entdeckte und herausfand, dass dieser sich kürzlich in einem Malariagebiet aufgehalten hatte. Die verspätete Behandlung war im Übrigen nicht fehlerhaft, da die Symptome auch einen grippalen Infekt vermuten ließen, und in unseren Breitengraden ein Arzt nicht von sich aus mit einer Malariainfektion rechnen oder im Rahmen der Anamnese danach fragen muss, ob sich der Patient in einem gefährdeten Gebiet aufgehalten hatte.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

immer abschließend sein muss, da für manche Krankheiten keine Medikamente verschrieben werden oder der Patient die Krankheit gar nicht behandeln lässt1198. Die Durchsicht der vorhandenen Medikamente kann daher eine Anamnese nur unterstützen. Sofern der Notfallpatient ansprechbar ist oder Angehörige befragt werden können, sind die nötigen Informationen mündlich zu erfragen. Dabei hat der Arzt von sich aus nach entsprechenden Symptomen zu fragen1199. Bei einer solchen Befragung darf sich der Arzt keinesfalls damit abfinden, dass der Notfallpatient undeutlich spricht, sondern er muss bei schlechter Kommunikation nachfragen und auf eine deutliche Antwort warten, wenn mit ihr noch zu rechnen ist1200. Die Anamnese kann auch in Form der Beobachtung der Umgebung erfolgen, indem beispielsweise nach Alkohol, Spritzen oder auch nach Blut im Erbrochenen gesucht wird. Bei geriatrischen Patienten sollte sich ein Notarzt, soweit möglich, in jedem Fall Akten, Pflegeberichte, Arztbriefe, eine Medikamentenliste und/oder Namen und Anschrift des Hausarztes aushändigen lassen und ins Krankenhaus mitnehmen1201. Im Krankenhaus ist bei der Aufnahme von Notfallpatienten eine kurze ärztlich 417 geführte Anamnese durchzuführen, was der Klinikbetreiber auch organisatorisch sicherstellen muss1202. Wird ein Arzt im Krankenhaus zu einem Notfallpatienten gerufen, dann hat er die nötigen Informationen zur Vorgeschichte des Notfalls von den beteiligten Ärzten oder dem sonstigen Personal zu erfragen, wenn sie ihm nicht automatisch mitgeteilt wird1203. Bei der Einlieferung von Notfallpatienten durch den Rettungsdienst hat der Aufnahmearzt im Krankenhaus den Notarzt im Rahmen des Übergabegesprächs notfalls nach dem Grund der Notfalleinlieferung zu fragen, um seiner eigenen Anamnesepflicht zu genügen1204. Dass der Notarzt den Patienten schon vor Ort untersucht hat, beschränkt die Diagnosepflicht des aufnehmenden Krankenhausarztes nicht, da im Krankenhaus andere, genauere Diagnosegeräte zur Verfügung stehen und immer auch kontrolliert werden muss, ob nicht noch andere Verletzungsmuster vorliegen, die möglicherweise vom Notarzt in der Hektik vor Ort übersehen worden sind1205. Dies gilt umso mehr als die Diagnose des Notarztes naturgemäß nur eine Arbeitsdiagnose ist (siehe oben Rn. 336 ff.). Dort, wo in Zukunft vor Ort auf die elektronische Gesundheitskarte zugegriffen 418 werden kann (insb. Notaufnahme im Krankenhaus oder in der Notfallrettung), gehört es zu einer ordnungsgemäßen Notfall-Anamnese, dass nach einer elektronischen Gesundheitskarte gesucht und kontrolliert wird, ob darauf Notfalldaten hinterlegt sind, und dass diese gegebenenfalls ausgelesen werden. Zum Umgang 1198

KG Berlin, AHRS 2070/5. BGH, NJW 1986, S. 2367 (2368). 1200 KG Berlin, AHRS 2070/5. 1201 Schmidbauer/Hasper/Kerner, AINS 2008, S. 196 (198). 1202 OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (661 f.). 1203 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1563); OLG Frankfurt, Urt. v. 7.12.2000 – Az. 1 U 239/90 (Ziff. I, 1). 1204 OLG Frankfurt, Urt. v. 7.12.2000 – Az. 1 U 239/90 (Ziff. I, 1). 1205 OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069); Hery/Onasch in: Grüne/Schölmerich, Anamnese-Untersuchung-Diagnostik, Ziff. 4.2.1 (S. 205). 1199

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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mit der elektronischen Gesundheitskarte im Notfall und ihre Bedeutung kann wegen der vergleichbaren Falllage entsprechend auf die Ausführungen zum Notarzt verwiesen werden (Rn. 346). bb) Befunderhebung Die Befunderhebung zur Diagnose erfolgt zunächst mittels einer klinischen (kör- 419 perlichen) Untersuchung anhand der eigenen fünf Sinne des Arztes1206. In der Notfallmedizin gibt es für die klinische Untersuchung einen standardisierten Basischeck1207. Da die klinische Untersuchung ohne zusätzlich Apparate von jedem Arzt vor Ort durchgeführt werden kann, zählt auch im medizinischen Notfall die Diagnose anhand einer körperlichen Untersuchung, vorbehaltlich der Rn. 414, zu einer unabdingbaren Behandlungspflicht1208. Dies gilt erst recht, wenn der Patient, dem Arzt unbekannt ist, was im Notfall häufig der Fall sein dürfte1209. Dort, wo es keinen objektivierbaren Standard, wie den Basischeck, gibt, gilt für die Art der körperlichen Untersuchung, dass sie im Einzelfall so beschaffen sein muss, dass sich der Arzt aufgrund seiner Untersuchungsmaßnahmen zu Recht in der Lage sehen kann, eine sachgerechte Behandlungsmaßnahme ergreifen zu können1210. Bei einem Schlaganfallverdacht (unklare Muskelschwäche) ist es z. B. unverzichtbar, Feststellungen zu Lähmungserscheinungen zu treffen1211. Wenn auch nach der körperlichen Untersuchung die Diagnose nicht eindeutig ist, insbesondere ein Notfall nicht eindeutig ausgeschlossen werden kann, dann sind, sofern vor Ort möglich, gerätegestützte Diagnosemaßnahmen zu ergreifen (z. B. EKG, Röntgenbilder, Bluttest)1212. Dies ist vor allem bei Notfällen in Krankenhäusern möglich, aber auch der Notarzt verfügt über bestimmte Diagnoseapparate, da ihm die Ausrüstung des Notarzteinsatzfahrzeuges bzw. des Rettungswagens zur Verfügung steht (z. B. der im mobilen Defibrillator integrierte Multifunktionsmonitor oder zumindest ein EKG-Monitor, Rn. 18). In einem Krankenhaus sind beispielsweise zur Abklärung des Notfalls bildgebende Verfahren, wie röntgenologische oder dopplersonographische Untersuchungen, geboten1213. Bei einem Schlaganfallverdacht ist im Zweifel ein neurologischer Befund zu erheben1214 und bei Verdacht auf Kammerflimmern notfalls ein EKG anzufertigen1215. Bei der 1206

Klingler/Maier/Dirks in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 3.1.2 (S. 22); Ziegenfuß, Notfallmedizin, Ziff. 2.3 (S. 27); Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 7). Siehe auch Fn. 1175. 1207 Siehe: Schneider/Wolke/Böhmer, Taschenatlas Notfall- & Rettungsmedizin, Ziff. 1.3 (S. 16). 1208 OLG Köln, VersR 1999, S. 366; Hamburgischer Berufsgerichtshof, AHRS 2070/6. 1209 OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (517); Hamburgischer Berufsgerichtshof, AHRS 2070/6. 1210 OLG Hamburg, AHRS 2070/4. 1211 OLG Köln, VersR 1999, S. 366. 1212 LG München, VersR 2004, S. 649 f. 1213 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 1032 (1033); OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1214 OLG Frankfurt, Urt. v. 7.12.2000 – Az. 1 U 239/90 (Ziff. I, 1). 1215 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 458 f.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Vorstellung eines unbekannten Patienten in einer Praxis wegen Brustschmerzen ist zur Abklärung des Schlaganfallverdachts das Schreiben eines EKG und die Bestimmung der Infarktblutwerte unabdingbar1216. Ist es für die Notfallbehandlung nicht erforderlich, sind allerdings keine weiteren apparativen Befunderhebungen, wie beispielsweise Röntgenbilder, anzufertigen1217. Dort, wo vor Ort nicht die nötigen Diagnosemittel vorhanden sind, ist der Patient, wenn der Notfallverdacht nicht ausgeschlossen werden kann, zur weiteren Befunderhebung in ein Krankenhaus einzuweisen1218. Denn schon allgemein gilt, dass der Arzt den Notallpatienten, wenn er den Notfall nicht bedarfsgerecht versorgen kann, in ein geeignetes Krankenhaus einzuweisen hat (siehe Rn. 433). Da die Verweisungspflicht bei fehlenden Diagnosemöglichkeiten nur ein Unterfall der allgemeinen Verweisungspflicht im medizinischen Notfall ist, kann insoweit für die Einzelheiten auf Rn. 433 ff. verwiesen werden.

3. Behandlungspflichten im engeren Sinne 420 Der rechtliche Begriff der Heilbehandlung umfasst alle Eingriffe und therapeutischen Maßnahmen, die am Körper eines Menschen vorgenommen werden, um Krankheiten, leiden, Körperschäden, körperliche Beschwerden oder seelische Störungen nicht krankhafter Natur zu verhüten, zu erkennen, zu heilen oder zu lindern1219. Wie weit im medizinischen Notfall die Pflichten für die eigentliche ärztliche Behandlung gehen und ob es hierbei zu Erleichterungen kommt, hängt maßgeblich von den Umständen des Einzelfalls ab. Aufgrund der Fülle von Krankheiten und Verletzungen und der dazugehörigen medizinischen Behandlungsmethoden können keine festen Aussagen getroffen werden. Im Folgenden können daher nur Beispiele genannt werden, die in Verbindung mit den allgemeinen Ausführungen zum Sorgfaltsmaßstab im medizinischen Notfall (Rn. 102 ff.) ein Bild darüber geben können, wie die konkreten Sachverhaltsmerkmale des medizinischen Notfalls im Hinblick auf mögliche Privilegierungen im Sorgfaltsmaßstab rechtlich bewertet werden können. a) Einzelne Behandlungspflichten im Notfall anhand von Rechtsprechungsbeispielen 421 Muss ein Krankenhausarzt unvorhersehbar einen Notfallpatienten behandeln, dann muss er nicht auf das Herbeischaffen optimaler medizinischer Hilfsmittel warten, wenn der Operationssaal wegen der kurzfristigen Behandlung nicht mehr vorbereitet werden kann und ein Zuwarten aus medizinischer Sicht nicht zu vertreten 1216

LG Berlin, VersR 2002, S. 1029 f. OLG Köln, NJW-RR 2001, S. 91. Das Urteil betrifft zwar nur einen Akutfall, was aber insoweit für den Kassenärztlichen Bereitschaftsdienst zur Behandlung von Akutfällen gilt, muss für die Versorgung von medizinischen Notfällen erst recht gelten. 1218 BGH, GesR 2008, S. 79; LG München, VersR 2004, S. 649 f.; OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (517). 1219 Uhlenbruck/Laufs in: Laufs/Uhlenbruck, HdB Arztrecht, § 52, Rn 1. 1217

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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ist, weil es um Sekunden geht. So wurde beispielsweise entschieden, dass es auch bei einem späteren Übersehen des nichtgekennzeichneten OP-Tuchs im Operationsgebiet wohl nicht behandlungsfehlerhaft ist, jedenfalls nicht grob behandlungsfehlerhaft, wenn ein Krankenhausarzt bei der Notfalloperation nicht darauf gewartet hat, dass mit einem Röntgenkontrast gezeichnete OP-Tücher herbeigeschafft werden, sondern einfach die nahegelegenen, nichtgezeichneten OP-Tücher zur Blutstillung verwendet hat, weil andernfalls ein lebensgefährlicher Blutschock des Patienten drohte1220. Wird ein Arzt (auch Krankenhausarzt oder Notarzt, zu letzterem siehe Rn. 340) 422 im Notfall mit abgetrennten Gliedmaßen konfrontiert, dann trifft ihn die Pflicht die Amputate zu sichern und gegebenenfalls nach den Amputaten zu suchen, sofern sie ihm nicht schon vorliegen1221. Weil es in der Chirurgie mittlerweile Standard ist, dass bestimmte Amputationen ohne Weiteres replantiert werden können, ist es geboten, die notwendige ärztliche Behandlung in solchen Fällen nicht nur auf die Wundversorgung zu beschränken, sondern auch auf die Sicherung des Amputats zu erweitern, weil erst damit eine Replantation sichergestellt werden kann1222. Der Arzt hat von ihm vorgefundene Amputate fachgerecht zu sichern, d. h. gegebenenfalls in speziellen Amputatbeuteln, sofern sie vor Ort verfügbar sind. Die Wenn der Arzt selbst die Amputate nicht sichern kann und ihm die Amputate auch nicht ausgehändigt werden, dann beinhaltet die Amputatsicherungspflicht eine Nachfragepflicht beim betroffenen Patienten oder bei sonstigen Beteiligten nach dem Verbleib des Amputats1223. Bleibt dies erfolglos, dann trifft den Arzt eine Suchpflicht nach dem Amputat1224. Die Suchpflicht kann der Arzt dadurch erfüllen, dass er Angehörige, die Polizei, Feuerwehr oder den Rettungsdienst beauftragt, nach den Amputaten vor Ort zu suchen und sie beizubringen1225. Die Übertragung der Suchpflicht wird im medizinischen Notfall als Regel anzuerkennen sein, da der Arzt meist mit der Notfallbehandlung gebunden ist. Die Suchpflicht gilt indes nicht uneingeschränkt. Sie besteht nur, wenn grundsätzlich mit einem Auffinden des Amputats zu rechnen ist und die zeitlichen und örtlichen Voraussetzungen für eine Replantation gegeben sind, insbesondere weil der Gesundheitszustand des Patienten eine Replantation zulässt1226. Die weitere nötige medizinische Behandlung darf durch die Suche bzw. das Zuwarten nicht beeinträchtigt werden. Das völlige Fehlen einer Nachfrage nach dem Verbleib des Amputats kann sogar einen groben Behandlungsfehler darstellen, wenn es sich um einen Fall handelt, in dem typischerweise replantiert werden kann, da sich in der Medizin allgemein zwischenzeitlich die Erkenntnis durchgesetzt hat, dass bestimmte Amputate wieder replantiert werden können1227. 1220

OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 f. OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. 1222 OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. 1223 OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. 1224 OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. 1225 OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. 1226 OLG Celle, NJW 1983, S. 2639. 1227 OLG Celle, NJW 1983, S. 2639 (2640 f.). Dort wurde der grobe Behandlungsfehler allerdings noch verneint, weil das Gericht annahm, dass es zum Behandlungszeitpunkt 1221

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Schlägt eine Maßnahme in der Hektik der Notfallsituation fehlt, dann darf sich der Arzt nicht ohne Weiteres mit dem Nichtgelingen und den dadurch bedingten schlechteren Bedingungen zufrieden geben, sondern muss auch bei Zeitnot prüfen, ob ein Zweitversuch der Maßnahme medizinisch vertretbar ist. Hat beispielsweise ein Arzt in Vorbereitung der Notfalloperation (z. B. hämorrhagischer Schock des Patienten) die Kanüle zum Verabreichen von Infusionen versehentlich in die Arterie und nicht in die Vene gelegt, ohne dass ihn dabei ein Vorwurf trifft, und belässt er die Kanüle in der Arterie, nachdem er ihre falsche Lage bemerkt hat, ohne geprüft zu haben, ob eine Neupunktion zeitlich zu vertreten ist, dann handelt er allein deswegen auch in der besonderen Notfallsituation fehlerhaft1228. Die Notfallsituation entlastet den behandelnden Arzt nicht pauschal, sondern der Zeitfaktor spielt hierfür eine wesentliche Rolle (siehe Rn. 109 f.). Auch in Notfallsituationen hat der Arzt daher zu prüfen, ob für bestimmte Maßnahmen noch Zeit ist, weil sie von relativ kurzer Dauer sind und eine geringe Verzögerung medizinisch vertretbar ist. Im Umkehrschluss folgt daraus, dass die Wiederholung einer fehlgeschlagenen Maßnahme nicht stattfinden muss, wenn der behandelnde Arzt davon ausgeht und auch ausgehen darf, dass eine Wiederholung der Maßnahme zeitlich nicht möglich ist. Dies setzt aber immer voraus, dass der Arzt die Möglichkeit der Wiederholung überhaupt in Erwägung gezogen hat. Bei dieser Überlegung reicht es, um eine Wiederholung der Maßnahme unterlassen zu können, auch nicht aus, dass der Erfolg des Zweitversuchs nur zweifelhaft ist1229. Um den Zweitversuch ablehnen zu können, muss sein Fehlschlagen weniger wahrscheinlich sein als sein Gelingen1230. Innerhalb der Abwägung dürfen auch die typischen Risiken der Maßnahme als solcher (z. B. das Grundrisiko eines Pneumothorax bei erneuter Punktion) nicht zu Lasten des Zweitversuchs berücksichtigt werden, da sie ja auch beim Erstversuch bestehen1231. Das gilt erst recht, wenn die Risiken der Maßnahme selbst nicht größer sind als die Risiken, die beim Unterlassen des Zweitversuchs wegen der unverändert schlechten Lage fortbestehen1232. Behandlungsfehlerhaft in Notfallsituationen ist es ferner regelmäßig, wenn 424 Nicht-Notfallmediziner (Notfallmediziner erst recht), die zufällig mit einem Notfall betroffen werden und daher kein entsprechendes medizinisches Gerät zur Verfügung haben, die Anzeichen eines biologischen Todes zu früh annehmen und deswegen ihre Reanimationsmaßnahmen einstellen1233. Schon allein, weil der Arzt den Unterschied zwischen den Anzeichen eines klinischen Todes und eines biologischen Todes kennen und wissen muss, dass der biologische Tod von ihm in der konkreten Situation ohne Hilfsmittel nicht endgültig festgestellt werden kann, hat 423

noch nicht allgemein bekannt war, dass bestimmte Gliedmaßen ohne Weiteres replantiert werden können. Diese Einschätzung dürfte sich nun geändert haben. 1228 BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393). 1229 BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393). 1230 BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393). 1231 BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393). 1232 BGH, NJW 1985, S. 1392 (1393): so bspw. beim Risiko eines Pneumothorax bei erneuter Punktion gegenüber dem Risiko irreversibler Hirnschädigungen bei Belassen der Kanüle in der Arterie. 1233 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884); OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401.

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

245

er seine Reanimationsmaßnahmen solange fortzuführen, bis ein Notarzt eintrifft und den biologischen Tod verlässlich feststellen kann1234. Dies gilt insbesondere bei unterkühlten Personen und dort wiederum vor allem bei Kindern, da hier die Überlebenszeit nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand bedeutend länger sein kann als im Normalfall1235. Nur bei sicheren Todeszeichen, wie Leichenstarre, Fäulnis oder Totenflecke, kann ohne Hilfsmittel ein biologischer Tod angenommen und von Reanimationsmaßnahmen abgesehen werden1236. Die Reanimation nach den sogenannten „ABC-Regeln“ (Freimachen der Atemwege [A], Beatmung [B] und Herzmassage/Kardiokompression [C]) muss im Übrigen jeder Arzt beherrschen1237. Das Abbrechen der Reanimationsmaßnahmen wegen vorzeitiger Annahme des biologischen Todes bedeutet für Nicht-Notfallmediziner1238 allerdings nicht zwingend einen groben Behandlungsfehler, weil sie in ihrer Berufsausübung nicht typischerweise mit derartigen Situationen konfrontiert werden1239. Insbesondere kann ein grober Behandlungsfehler nicht damit begründet werden, dass der Unterschied zwischen klinischem und biologischem Tod universitäres Wissen jedes Studenten sei, weil dieser Umstand nur belegt, dass jeder Arzt den Unterschied kennen muss, er ist aber noch nicht geeignet, den Fehler schlechthin als grob erscheinen zu lassen1240. Für Notfallmediziner muss hier hingegen im Umkehrschluss ein grober Behandlungsfehler angenommen werden. Auch in einer hektischen Notfallsituation muss der Arzt hygienische Standards 425 einhalten. So muss er beispielsweise auch im Notfall die Einstichstelle desinfizieren, bevor er seine Spritze ansetzt. In diesem Sinne wurde es als behandlungsfehlerhaft angesehen, dass der Arzt bei einem starken Unruheanfall des Patienten, der dabei enorme Kräfte entwickelte, aber dennoch von Beteiligten festgehalten werden konnte, diesem ein schnellwirkendes Beruhigungsmittel mittels einer Spritze verabreicht hatte, ohne zuvor die Einstichstelle zu desinfizieren1241. Zwar ist es nicht damit getan, dass das Desinfektionsmittel auf die Einstichstelle aufgetragen wird, sondern das Mittel muss noch für ca. zwei Minuten einwirken, aber dies war in der konkreten Situation abzuwarten, weil der Patient durch Anwesende festgehalten werden konnte und ein Zuwarten um zwei Minuten medizinisch vertretbar war1242. Das Versäumen der Desinfektion bedeutet in einer solchen Notfallsituati1234

OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1884); OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401. OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885). 1236 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885). 1237 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886). 1238 Hierunter fallen auch Ärzte, die den kassenärztlichen Notfalldienst wahrnehmen, da die Notfallmedizin nicht typischerweise dazugehört, OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886). Siehe dazu und zur Abgrenzung von Notfalldienst und Notarztdienst: Rn. 30 ff. 1239 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886); OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401 (402). 1240 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886). 1241 OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505). Bei der Verabreichung der Spritze trug der Arzt ferner keine Handschuhe und hatte sich die Hände nicht gewaschen. Beides wurde aber vom OLG Hamm schon aus anderen Erwägungen heraus als nicht behandlungsfehlerhaft angesehen (Handschuhe dienen nur dem Selbstschutz des Arztes und das Händewaschen hängt vom Verschmutzungsgrad der Hände ab). 1242 OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505). 1235

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

on, im Gegensatz zum Normalfall, allerdings keinen groben Behandlungsfehler, wenn der Arzt irrigerweise die sofortige Injektion ohne Desinfektion für erforderlich hält, da die falsche Einschätzung der Dringlichkeit der Spritze in Anbetracht des Zustandes des Patienten und der Tatsache, dass es sich um keinen normalen Hausbesuch handelt, aus medizinischer Sicht nicht schlechthin unverständlich ist1243. Handelt es sich, insbesondere bei verunfallten Notfallpatienten, bei dem Verlet426 zungsmuster um ein Polytrauma, dann trifft den behandelnden Arzt im Krankenhaus die besondere Pflicht, zu prüfen, ob neben den äußerlich erkennbaren schweren Verletzungen weitere Verletzungen vorliegen, die lebensgefährlich sind und unmittelbar vor Ort behandelt werden können1244. Dabei gilt, dass das Leben des Patienten nicht wegen des möglichen Erhalts von Gliedmaßen riskiert werden darf1245. Im Gegenzug kann in einer Notfallsituation ein unkonventioneller Einsatz me427 dizinischer Hilfsmittel oder Medikamente (Abweichen von Herstellerangaben) ausnahmsweise gerechtfertigt sein. So stellt beispielsweise bei der Verwendung eines Medikaments das Abweichen von Herstellerangaben in zweifacher Hinsicht (der Arzt hatte das Medikament entgegen den Herstellerempfehlungen in der doppelten Dosis verabreicht und, anstelle es nur aufzuspritzen, gleich untergespritzt) keinen Behandlungsfehler dar, wenn es bei einer starken arteriellen Blutung im Rahmen einer Polypenentfernung auch nach zwei vorhergehenden Versuchen keine andere Möglichkeit mehr gibt, eine Blutstillung zu erreichen1246. Das Eingehen der Risiken, die aufgrund der unkonventionellen Anwendung des Medikaments bestehen, ist durch das Ziel, die Blutungsstillung mit großer Wahrscheinlichkeit zu erreichen und lebensgefährliche Komplikationen zu vermeiden, gerechtfertigt, wenn die unkonventionelle Verwendung in der konkreten Situation in der Gesamtschau medizinisch vertretbar ist1247. Andere Mittel, die weniger riskant, aber gleichwirksam sind, dürfen dabei nicht in Betracht kommen1248. Wirken die Risiken der unkonventionellen Behandlung im Anschluss an die Behandlung fort, dann ist der Arzt in Bezug auf die besonderen Risiken, gleichsam als Ausgleich für die riskante Behandlung in der Notfallsituation, zur Sicherheitsaufklärung und zur sonstigen Nachsorge verpflichtet (siehe Rn. 405 ff. bzw. Rn. 444 ff.). Da beim medizinischen Notfall die Akutbehandlung im Vordergrund steht (sie428 he dazu Rn. 160), ist es des Weiteren kein Behandlungsfehler, wenn der Arzt einen beeinträchtigten Nerv zwar sieht, aber auf eine genaue Darstellung des Nerven vor dem Hintergrund einer möglichen Durchtrennung verzichtet, weil er vor-

1243

OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505). OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1245 OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1246 OLG Koblenz, MedR 2000, S. 37 (39). 1247 OLG Koblenz, MedR 2000, S. 37 (39). 1248 OLG Koblenz, MedR 2000, S. 37 (39). 1244

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

247

rangig die Blutstillung der Wunde erreichen möchte1249. Denn die Behandlung des Nerven kann auch noch im Rahmen der Sekundärversorgung erfolgen1250. b) Zwischenergebnis: verallgemeinerungsfähige Grundaussagen Unter Bezugnahme auf die allgemeinen Ausführungen zum Sorgfaltsmaßstab (Rn. 429 102 ff.) können aus den vorstehenden Rechtsprechungsbeispielen folgende dahinterstehende Grundaussagen für die konkrete Behandlung im medizinischen Notfall gezogen werden. Der Zeit- und Handlungsdruck des Notfalls kann den Umfang konkreter Behandlungspflichten im Vergleich zum Normalfall modifizieren oder lockern (z. B. Medikamentenverabreichung entgegen Herstellerempfehlungen, Verwendung nichtmarkierter OP-Tücher). Grundsätzlich bestehen aber auch im Notfall dieselben Behandlungspflichten wie im Normalfall (z. B. Desinfektion und Einwirkungszeit vor Setzen einer Spritze). Die Behandlungspflichten werden nur dann modifiziert oder im Umfang herabgesetzt, wenn der Zeit- und Handlungsdruck oder die fehlenden medizinischen Hilfsmittel ein Vorgehen wie im Normalfall nicht zulassen. Der Arzt darf sich dabei aber nicht schlechthin jedem Zeitdruck ergeben, sondern er muss stets prüfen, wie viel Zeit ihm voraussichtlich noch zur erfolgreichen Abwendung des medizinischen Notfalls verbleibt und ob diese Zeit wahrscheinlich ausreicht, das übliche Behandlungsprozedere einzuhalten oder nicht (z. B. Prüfen der Erfolgsaussichten einer Zweitpunktion bei misslungenem Venenzugang oder der Möglichkeit zur Desinfektion samt Einwirkungszeit vor Setzen einer Spritze). Nur im letzteren Fall, d. h. der Behandlungserfolg, die Abwendung des medizinischen Notfalls, erscheint bei normalem Vorgehen gefährdet, ist ein Abweichen bzw. eine Modifikation einzelner Behandlungspflichten wegen der besonderen Situation des medizinischen Notfalls gerechtfertigt. Ob im Rahmen dieser Einschätzung der Arzt alle Umstände sachgerecht abgewogen hat, beurteilt im Streitfall der Sachverständige, da dies eine medizinische Sachfrage ist. Unterbleibt aber die Prüfung, ob trotz des Notfalls noch genügend Zeit für ein Vorgehen wie sonst auch zur Verfügung steht oder nicht, dann liegt bereits hierin ein Behandlungsfehler. Daran wird deutlich, dass der Notfall auch eigene, im Vergleich zum Normalfall neue Pflichten mit sich bringt, nämlich die Pflicht, das knappe Zeitfenster zu überprüfen und im Hinblick auf den Behandlungsablauf sachgerecht einzuschätzen. Anhand der vorgenannten Beispiele aus der Rechtsprechung wird ferner deutlich, dass es auch ein unabdingbares Notfallwissen gibt, das jeder Arzt beherrschen muss (z. B. „ABC-Regeln“ zur Wiederbelebung, sicheres Erkennen bzw. Ablehnen eines biologischen Todes). Was im Einzelnen dazu zählt, ist im Streitfall wiederum vom medizinischen Sachverständigen zu beurteilen.

1249 1250

OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (54). OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (54).

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

4. Hausbesuchspflicht, Verweisungspflicht und Übernahmeverschulden 430 Es wurde an anderer Stelle schon dargelegt, dass den Arzt im medizinischen Notfall eine Pflicht zur Behandlung des Patienten trifft (siehe Rn. 139 ff.). Die Behandlungspflicht kann sich im Einzelfall verschieden darstellen. Dort wo der Arzt nicht vor Ort ist, kann der Arzt verpflichtet sein, auf Anruf den Notfallpatienten umgehend zu sich in die Praxis einzubestellen oder, was wegen der Immobilität des Notfallpatienten häufiger der Fall sein wird, zu Hause aufzusuchen und zu behandeln (Hausbesuchspflicht, Rn. 431 f.). Zur Behandlungspflicht gehört es aber auch, dass der Arzt, der selbst den Notfall nicht bedarfsgerecht versorgen kann, weitere ärztliche Hilfe, beispielsweise in Form des Notarztes, herbeiruft oder die Einlieferung des Notfallpatienten in eine geeignete Einrichtung veranlasst (Verweisungspflicht, Rn. 433 ff.). Sollte die Alarmierung weiterer ärztlicher Hilfe bzw. die stationäre Einweisung des Notfallpatienten trotz Überforderung des Arztes unterbleiben, ist des Weiteren ausnahmsweise auch im medizinischen Notfall an ein Übernahmeverschulden zu denken (Rn. 437 f.). Im Einzelnen: a) Hausbesuchspflicht 431 Jeder Arzt hat die Pflicht, sich ein eigenes Bild von dem Leiden des Patienten zu machen1251. Eine Ferndiagnose sowie eine Fernbehandlung sind für den Arzt verboten1252. Soweit den Arzt im medizinischen Notfall eine Behandlungspflicht trifft und es ihm nicht mehr frei steht die erbetene Behandlung anzunehmen oder abzulehnen (siehe Rn. 139 ff.), resultiert für den Arzt aufgrund des Zeitdrucks im medizinischen Notfall aus der Pflicht, sich ein eigenes Bild über den Krankheitszustand des Patienten zu machen, die Pflicht, bei einem entsprechenden Hilferuf den Patienten, egal zu welcher Zeit, zu Hause bzw. vor Ort zu besuchen und zu behandeln1253. Die Hausbesuchspflicht gilt ab dem Zeitpunkt, ab dem dem Arzt Symptome geschildert werden, die eine lebensbedrohliche Krankheit vermuten lassen1254. Dasselbe gilt, wenn dem Arzt Anhaltspunkte für eine akute Suizidgefahr mitgeteilt werden1255. Ist der Notfallpatient mobil und verfügt er über eine Transportmöglichkeit, dann muss der Arzt nicht zwingend einen Hausbesuch abstatten, sondern er genügt seiner Behandlungspflicht dadurch, dass er den Patienten umgehend in seine Praxis einbestellt, wo ihm auch bessere diagnostische Geräte zur Verfügung stehen1256. Erkennt der Arzt schon am Telefon, dass aufgrund der 1251

BGH, NJW 1979, S. 1248 (1249); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 84. OLG Celle, VersR 2002, S. 1558 (1561): besonders schwerwiegender Verstoß gegen ärztliche Grundpflichten; OVG Nordrhein-Westfalen, GesR 2003, S. 247: schwere Berufspflichtverletzung; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 84. 1253 BGH, NJW 2001, S. 2794; BGH, NJW 1979, S. 1248 (1249); BGH, NJW 1961, S. 2068; OVG Nordrhein-Westfalen, GesR 2003, S. 247; AG Jever, MDR 1991, S. 441 1254 BGH, NJW 1979, S. 1248 (1249); BGH, NJW 1961, S. 2068; OVG NordrheinWestfalen, GesR 2003, S. 247: erst recht, wenn die Symptome von Fachkundigen (Krankenschwester) geschildert werden; AG Jever, MDR 1991, S. 441. 1255 BGH, NJW 2001, S. 2794. 1256 OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 (1115). 1252

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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Symptome seine Hilfe in Form eines Hausbesuches nicht ausreichend sein wird, sondern vielmehr der Notarztdienst die geeignetere Alternative darstellt, da eine umgehende stationäre Einlieferung unter ärztlichem Beisein notwendig ist (z. B. Versorgung eines Schlaganfalls), dann genügt er seiner Behandlungspflicht ausnahmsweise auch dadurch, dass er eindringlich auf die Notwendigkeit der Verständigung des Notarztes hinweist1257. Voraussetzung ist dabei aber, dass der Arzt die um Hilfe rufenden Beteiligten klar und unmissverständlich auf die Möglichkeit der Verständigung des Notarzt hinweist und ihnen mitteilt, dass der Notarzt unverzüglich alarmiert werden muss und wie er erreicht werden kann, und der Arzt muss dabei ernsthaft davon ausgehen dürfen, dass die unverzügliche Benachrichtigung des Notarztes auch tatsächlich erfolgt1258. Aus ärztlicher Sicht empfiehlt es sich, sich in angemessener Zeit der notärztlichen Verständigung zu versichern (z. B. telefonische Nachfrage bei der Rettungsleistelle). Ist die Situation im Moment des Hilferufs noch nicht dramatisch, ist aber zu befürchten, dass sich die Situation weiter zuspitzt, dann muss der Arzt die Beteiligten zusätzlich darüber aufklären, bei welchen Symptomen, die auch ein medizinischer Laie erkennen kann, die sofortige Alarmierung des Notarztdienstes geboten ist1259. Eine Hausbesuchspflicht kann ferner völlig entfallen, wenn schon ein Notarzt 432 beim Patienten vor Ort ist und die zusätzliche Anwesenheit des daneben (ggf. vom Notarzt selbst) konsultierten (Haus-) Arztes aus medizinischer Sicht nicht notwendig erscheint1260. Es muss aber unter Berücksichtigung der sich vor Ort darstellenden Situation eine ausreichende und kompetente Versorgung sichergestellt sein. Es darf daher nicht zu erwarten sein, dass der neben dem Notarzt verständigte (Haus-) Arzt die Behandlung kompetenter oder auf sonstige Weise besser hätte durchführen können. Bei dieser Einschätzung ist allerdings auch zu berücksichtigen, dass der zusätzlich informierte Arzt, bei dem sich der Notfallpatient normalerweise in Behandlung befindet, dem Notarzt auch telefonisch Behandlungsanweisungen, Ratschläge und Angaben zur Krankheitsgeschichte geben kann1261. Dies stellt keine unzulässige Fernbehandlung dar, sofern die eigentliche Behandlung der Notarzt vor Ort durchführt und sich der konsultierte Arzt auf reine Hilfestellungen beschränkt1262. Bei den telefonischen Ratschlägen darf sich der konsultierte Arzt vorbehaltlich eindeutiger, gegenteiliger Anhaltspunkte auch darauf verlassen, dass der Notarzt vor Ort seinen Ratschlag befolgt, da auch insoweit der Vertrauensgrundsatz gilt (zum Vertrauensgrundsatz siehe Rn. 469)1263. b) Verweisungs- bzw. Einweisungspflicht Zur Behandlungspflicht jeden Arztes gehört es, eine ärztliche Behandlung nur 433 aufgrund hinreichender, allgemeiner und spezieller Fachkenntnisse vorzuneh1257

BGH, MedR 1985, S. 229 f. BGH, MedR 1985, S. 229 (230). 1259 BGH, NJW 1979, S. 1248 (1249). 1260 OLG Hamm, VersR 1991, S. 1026. 1261 OLG Hamm, VersR 1991, S. 1026 f. 1262 OLG Hamm, VersR 1991, S. 1026. 1263 OLG Hamm, VersR 1991, S. 1026. 1258

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

men1264. Ein Arzt hat die Übernahme einer Behandlung vor diesem Hintergrund sorgfältig prüfen1265. Gelangt ein Arzt an die Grenzen seiner therapeutischen Möglichkeiten, dann hat er die Übernahme der Behandlung zu unterlassen bzw. sie einzustellen und für eine Verweisung an einen anderen, geeigneteren Arzt oder an ein geeignetes Krankenhaus zu sorgen, möchte er sich nicht wegen eines Übernahmeverschuldens haftbar machen1266. Im medizinischen Notfall bedeutet das, dass der behandelnde Arzt bei den ersten ernsthaften Anzeichen für einen Notfall, umgehend für eine notfallmäßige stationäre Einweisung des Patienten zu sorgen hat, wenn nur sie aus medizinischer Sicht eine adäquate Versorgung gewährleistet1267. Insbesondere Symptome auf einen Herzinfarkt (z. B. auffälliges EKG oder allgemein kardiale Symptomatik) gebieten eine sofortige Notfalleinweisung in ein Krankenhaus mittels Rettungsdienst (siehe zu den speziellen stroke units Rn. 385)1268. Dies gilt ebenso für die Anzeichen für ein diabetisches Koma1269 oder den Meningitis-Verdacht1270. Für den Inhalt einer bestehenden Verweisungspflicht kann wegen der gleichen Sachlage entsprechend auf Rn. 350 f. verwiesen werden. Hat sich der Notfall schon ereignet und kann der Patient nicht mehr von sich aus ein Krankenhaus aufsuchen, dann hat der behandelnde Arzt, wenn seine Kompetenzen im Bereich der Notfallmedizin überschritten werden, einen Notarzt als den kompetenteren Kollegen zu alarmieren. Wegen der besseren Transportmöglichkeiten, die die Notfallrettung bietet, ist sogar stets die Alarmierung des Rettungsdienstes geboten, wenn eine Krankenhausaufnahme des Notfallpatienten notwendig ist. Ereignet sich der Notfall innerhalb eines Krankenhauses, dann hat der behandelnde Arzt, wenn er mit der Notfallsituation überfordert ist, einen notfallerfahrenen und für die Situation geeigneten Kollegen zur Hilfe zu holen bzw. dafür zu sorgen, dass das nichtärztliche Personal den entsprechenden Kollegen alarmiert1271. Fehlen dem im Notfall helfenden Arzt vor Ort die nötigen Diagnosemittel, um 434 einen Notfallverdacht sicher auszuschließen, dann ist der Patient zur weiteren Befunderhebung in ein Krankenhaus einzuweisen1272. Insbesondere ein Herzinfarkt kann nicht allein aufgrund einer körperlichen Untersuchung einschließlich Blutdruckmessen und Pulsfühlen ausgeschlossen werden, wenn die Symptome eindeutig auf einen Herzinfarkt hindeuten1273. In diesen Fällen ist zumindest ein 1264

Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 11. Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 602. 1266 BGH, VersR 1966, S. 853 (854 f.). 1267 BGH, NJW 1994, S. 801 (802); OLG Bamberg, OLGR 2005, S. 616 (617); OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (517); OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 (1115); KG Berlin, AHRS 2070/5. 1268 BGH, NJW 1994, S. 801 (802); OLG Bamberg, OLGR 2005, S. 616 (617); LG München, VersR 2004, S. 649 f. 1269 KG Berlin, AHRS 2070/5. 1270 OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 (1115). 1271 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1563). 1272 BGH, GesR 2008, S. 79; LG München, VersR 2004, S. 649; OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (517). 1273 LG München, VersR 2004, S. 649 f. 1265

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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EKG zu veranlassen1274. Als Grundsatz kann auch mit dem LG München festgehalten werden, dass, wenn es um die Feststellung bzw. den Ausschluss eines medizinischen Notfalls geht, eher ein Zuviel an Diagnostik geboten und daher im Zweifel immer eine Krankenhauseinweisung zur weiteren Abklärung vorzunehmen ist1275. Dem widerspricht zwar eine ältere Entscheidung des OLG Düsseldorf1276 aus dem Jahre 1974, diese kann aber nicht (mehr) überzeugen. Erstens stützt sich das LG München bei seiner Aussage auf die Ausführungen des Sachverständigen, die insoweit den aktuellen Stand (Jahr 2003) der medizinischen Wissenschaft wiedergeben, und zweitens überzeugt die rechtliche Argumentation des OLG Düsseldorf in der zitierten Entscheidung schon vom Grunde her nicht. Das OLG Düsseldorf führt aus, dass wenn differenzialdiagnostisch auch weitere harmlose Krankheiten in Betracht kommen, eine Krankenhauseinweisung nur zu Unannehmlichkeiten und unnötiger Aufregung des Patienten sowie zu einer übermäßigen Kostenbelastung des Gesundheitssystems führen würde, wenn sich nur die harmlose Krankheit bestätigt1277. Dies überzeugt nicht. Denn dort, wo neben anderen Krankheitsbildern auch eine lebensgefährliche Krankheit, wie ein Herzinfarkt, die innerhalb kürzester Zeit unvermittelt zum Tod führen kann, medizinisch in Betracht kommt und auch nicht sicher ausgeschlossen werden kann, jede Aufregung und Unannehmlichkeit des Patienten zu seinem eigenen Schutz angebracht ist. Ferner müssen Kostenerwägungen dort, wo es um Leben oder Tod geht, außen vor bleiben. Gerade für den Herzinfarkt ist es typisch, dass er vorübergehend normale Untersuchungsbefunde vorbringen kann, weswegen solange eine weitere Diagnose anzustellen ist, unter Umständen auch in einem Krankenhaus, bis der Herzinfarkt sicher ausgeschlossen werden kann1278. Dass sich hinterher möglicherweise eine Bagatellkrankheit herausstellt, muss das Gesundheitssystem angesichts der potentiellen Lebensgefahr für den Versicherten kostenmäßig schultern können, solange ein Herzinfarkt nicht sicher ausgeschlossen werden kann. Bei einer umgehenden Verweisung in ein Krankenhaus durch den Hausarzt 435 kann auf die Erstellung des Einweisungsberichtes verzichtet werden, wenn die Einlieferung zeitlich so schnell zu erfolgen hat, dass auf die Erstellung des Berichts für die Krankenhausärzte nicht mehr gewartet werden kann1279. Auf den Einweisungsbericht kann in diesem Sinne insbesondere dann verzichtet werden, wenn ein Beteiligter zum Krankenhaus mitfährt, der die wesentlichen Informationen zur Behandlung (z. B. Malariaverdacht wegen Auslandsaufenthalt des Patienten) bei der Krankenhausaufnahme weitergeben kann1280. Kann der im Notfall helfende Arzt vor Ort keine ausreichende Arbeitsdiagnose 436 stellen, dann ist die Verweisungspflicht zur weiteren Abklärung im Rahmen einer

1274

LG München, VersR 2004, S. 649. LG München, VersR 2004, S. 649. 1276 OLG Düsseldorf, AHRS 2070/1. 1277 OLG Düsseldorf, AHRS 2070/1. 1278 LG München, VersR 2004, S. 649. 1279 OLG Bamberg, VersR 1992, S. 578. 1280 OLG Bamberg, VersR 1992, S. 578. 1275

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

stationären Aufnahme sogar so elementar, dass ihre Verletzung einen groben Behandlungsfehler darstellen kann1281. So verhält es sich beispielsweise, wenn zur Abklärung des Verdachts auf Herzinfarkt kein EKG veranlasst wird 1282 oder wenn bei eindeutigen Anzeichen für einen Herzinfarkt allgemein eine Krankenhauseinweisung zur weiteren Abklärung unterbleibt1283. c) Übernahmeverschulden im medizinischen Notfall 437 Da jeden Arzt im medizinischen Notfall eine Pflicht zur Behandlung trifft (Rn. 139 ff.) und der Arzt keine Wahl hat, ob er eingreift oder nicht, sondern sich vielmehr vor dem Hintergrund einer strafbaren unterlassenen Hilfeleistung (§ 323c StGB) zur Übernahme der Behandlung gedrängt sieht, erscheint es fraglich, ob im medizinischen Notfall für ein Übernahmeverschulden überhaupt Raum ist. Dort, wo jemand rechtlich nicht anders vorgehen kann, als die Handlung durchzuführen, kann der Vorwurf des Übernahmeverschuldens nicht greifen1284. Wie aber so eben ausgeführt (Rn. 433 ff.), existieren auch im medizinischen Notfall Verweisungspflichten in Form der Krankenhauseinweisung des Notfallpatienten bzw. der zusätzlichen Alarmierung des Notarztes. Unterlässt beispielsweise der Arzt im Krankenhaus die Alarmierung oberärztlicher oder chefärztlicher Hilfe und behandelt er weiter, obwohl er bereits erkannt hat oder es sich ihm aufdrängen musste, dass seine fachlichen Möglichkeiten nicht ausreichen, dann ist in der unterlassenen Alarmierung ein (u. U. auch grobes) Übernahmeverschulden zu sehen1285. Dies kann auf alle Fälle der unterlassenen Krankenhauseinweisung bzw. Alarmierung notärztlicher Hilfe übertagen werden. Auch im medizinischen Notfall kann daher dort ein Übernahmeverschulden vorliegen, wo der Arzt seiner Erstbehandlungspflicht bereits nachgekommen ist, im weiteren Verlauf aber die Behandlung alleine fortführt, obwohl er erkannt hat oder erkennen musste, dass seine fachlichen und/oder sachlichen Möglichkeiten nicht ausreichen, sondern die Krankenhauseinlieferung bzw. Alarmierung eines Notarztes oder, vor allem innerhalb eines Krankenhauses, sonstiger kompetenter ärztlicher Hilfe geboten ist. Aus der Übernahme der Behandlung als solcher, kann allerdings kein Über438 nahmeverschulden resultieren, da der betroffene Arzt im medizinischen Notfall rechtlich keine Wahl hat, die Behandlung zu übernehmen oder abzulehnen. Lehnt der Arzt die Behandlung ab, so liegt allein schon darin ein Behandlungsfehler, weil ihn eine Pflicht zur Behandlung trifft (siehe Rn. 139 ff.). Allein deswegen kann in der reinen Übernahme der Behandlung im medizinischen Notfall kein Behandlungsfehler gesehen werden, selbst wenn der Arzt erkannte oder erkennen musste, dass seine Möglichkeiten unzureichend sind, weil er auch in diesem Fall zur Behandlung verpflichtet ist. Ein Übernahmeverschulden kann im medizini1281

OLG Naumburg, MedR 2002, S. 515 (517 f.). LG München, VersR 2004, S. 649 f. 1283 BGH, NJW 1994, S. 801 (802). 1284 Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 10. 1285 OLG Stuttgart, VersR 2001, 1560 (1563): Übernahmeverschulden bei Kenntnis des fehlenden eigenen Könnens; OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (626 f.): Übernahmeverschulden, wenn sich das mangelnde eigene Können nur aufdrängen musste. 1282

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

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schen Notfall somit nur darin erblickt werden, dass der Arzt die Notfallbehandlung, die ihn erkennbar überfordert, alleine fortführt, obwohl er eine Klinikeinweisung und/oder die Alarmierung eines Notarztes (oder sonstiger kompetenter ärztlicher Hilfe) hätte veranlassen müssen.

5. Die Dokumentationspflicht a) Allgemeines Jedem Arzt obliegt gegenüber dem Patienten die Pflicht, seine ärztliche Tätigkeit 439 medizinisch ordnungsgemäß zu dokumentieren1286. Die Dokumentationspflicht gilt sowohl im vertraglichen wie auch im deliktischen Bereich1287. Sie ist zudem in den einzelnen Berufsordnungen der Landesärztekammern festgeschrieben (vgl. § 10 I (Muster-) BOÄ). Die Dokumentationspflicht ist keine Behandlungspflicht im eigentlichen Sinne1288. Ihre Verletzung ist kein Behandlungsfehler, der allein einen Schadensersatzanspruch begründen könnte1289. Dokumentationsfehler lassen vielmehr nur einen Behandlungsfehler vermuten, indem sie für den Patienten zu Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr führen können1290. Beispielsweise lässt die fehlende Dokumentation einer medizinisch relevanten Maßnahme das Unterbleiben der Maßnahme vermuten1291. Die Beweiserleicherleichterungen erfolgen dabei nach eigenen Regeln und entsprechen nicht denen der Beweislastumkehr bei einem groben Behandlungsfehler1292. Stellt allerdings das aufgrund der mangelnden Dokumentation vermutete Unterlassen der Maßnahme für sich genommen einen groben Behandlungsfehler dar, kann sich die Beweislast, sofern die Vermutung nicht widerlegt werden kann, nach den Grundsätzen des groben Behandlungsfehlers umkehren1293. Der Zweck der Dokumentation ist insgesamt aber kein juristischer, sondern ein medizinischer1294. Die Dokumentation dient der Sicherstellung der therapeutischen Behandlung, indem sie mit- und nachbehandelnde Ärzte informiert und dem behandelnden Arzt selbst eine verlässliche Daten-

1286

BGHZ 72, S. 132 (137); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 737; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 740; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 202. 1287 Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 737; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 202. 1288 Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 741. 1289 BGHZ 129, S. 6 (10). 1290 BGHZ 129, S. 6 (10); BGHZ 72, S. 132 (139); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 206. 1291 BGH, NJW 1993, S. 2375 (2376); Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 737; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 206. 1292 BGHZ 72, S. 132 (139). 1293 BGH, NJW 1993, S. 2375 (2376); BGH, NJW 1989, S. 2330 (2331); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 250. 1294 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 202; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 436 ff.

254

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

grundlage schafft1295. Juristische Aspekte, wie die Beweissicherung und die Rechenschaftslegung, rangieren demgegenüber nur an zweiter Stelle, auch wenn der Dokumentation in den Arzthaftungsprozessen eine praktisch wichtige Rolle zukommt1296. Die Dokumentation muss nur inhaltlich richtig und vollständig und auch nur für den Fachmann verständlich sein1297. Formelle Mängel, wie eine fehlende Datumsangabe des Dokumentationsvorgangs oder ähnliche Dinge, die keinen medizinischen Wert haben, können sich allein nicht auswirken, da keine „Dokumentation der Dokumentation“ verlangt werden kann1298. Der Umfang der Dokumentation richtet sich daher primär nach dem, was medi440 zinisch erforderlich ist. Nur was medizinisch notwendig ist, ist auch rechtlich im Rahmen der Dokumentationspflicht geboten1299. Allgemein sind daher nur die wesentlichen medizinischen Feststellungen und Veranlassungen zu Diagnostik und Therapie (z. B. Diagnose-Kontrolluntersuchungen mit Befunderhebung, Laborbefunde, Medikation, Operationsbericht, Narkoseprotokoll) sowie die wichtigsten Fakten zum Therapieablauf, insbesondere wenn sie vom Standard- oder Normalverlauf abweichen, und die wesentlichen Anweisungen an das Pflegepersonal zu dokumentieren1300. Der genaue Dokumentationsumfang hängt von der Bedeutung der Tatsache für die Heilung des Patienten ab1301. Medizinische Nebensächlichkeiten und Selbstverständlichkeiten sind grundsätzlich nicht und, falls doch, dann nur kurz zu dokumentieren1302. Die Dokumentation muss nicht während der Behandlung stattfinden, es reicht aus, wenn sie im unmittelbaren Anschluss daran erfolgt1303. Eine weit später gefertigte Dokumentation kann aber im Beweiswert sinken oder ihn sogar gänzlich verlieren, wenn ein sehr großer Zeitraum zwischen Dokumentation und Behandlung liegt1304. Dokumentationspflichtig

1295

BGH, NJW 1993, S. 2375 (2376); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 737; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 202; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 431 f. 1296 BGH, NJW 1989, S. 2330 (2331); BGHZ 99, S. 391 (397); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 737. 1297 BGH, NJW 1989, S. 2330 (2331); OLG Köln, Urt. v. 27.04.2005 – Az. 5 U 254/02 (Ziff. II, 1, b, bb); Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 455 ff. 1298 OLG Köln, Urt. v. 27.04.2005 – Az. 5 U 254/02 (Ziff. II, 1, b, bb). 1299 BGH, NJW 1993, S. 2375 (2376); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 202. 1300 Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 738; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 205; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 446 ff. 1301 Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 741. 1302 Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 740. 1303 Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 739; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 458. 1304 Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 459 ff.: eine erst nach sechs Monaten gefertigte Dokumentation sei unbrauchbar. Das dort zitierte OLG Köln (Urt. v. 17.02.1993 – Az. 27 U 42/92, Rn 3 f.) hat ferner einen Operationsbericht, der erst zwei Jahre nach der Behandlung erfolgte, als eine vollständig fehlende Dokumentation behandelt.

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

255

ist grundsätzlich der behandelnde und verantwortliche Arzt1305. Bei einer Operation, die mehrere durchführen, ist es aber auch zulässig, wenn nur ein beteiligter Arzt die Dokumentation erstellt, sofern er dafür die ausreichenden fachlichen Kenntnisse hat1306. b) Dokumentationspflicht im medizinischen Notfall Wie bei der Sorgfaltspflicht allgemein (vgl. Rn. 102 ff.) sind auch im Rahmen der 441 Dokumentation die Besonderheiten der Notfallsituation zu berücksichtigen (für die besondere Dokumentationspflicht des Notarztes siehe Rn. 357). Insbesondere das knappe Zeitfenster spricht gegen eine detaillierte Dokumentation im Moment der Behandlung. Für die Dokumentationspflicht im medizinischen Notfall ist aber zunächst pflichtensteigernd hervorzuheben, dass Komplikationen, die den Notfall verursachen, stets zu dokumentieren sind1307. Darüberhinaus besteht bei Risikopatienten allgemein eine gesteigerte Dokumentationspflicht 1308. Bei ihnen kann angesichts der lebensbedrohlichen Lage ausnahmsweise1309 sogar ein Negativbefund dokumentationspflichtig sein, wie zum Beispiel die Tatsache, dass die Vitalparameter normal sind1310. Eine Weigerung des Patienten, die Behandlung trotz Aufklärung über die Folgen nicht durchführen zu lassen, ist schon grundsätzlich zu dokumentieren, weil dies auch aus medizinischer Sicht ein wesentlicher Behandlungsumstand ist1311. Erst recht gilt das aber, wenn es, wie im medizinischen Notfall die Regel, um medizinisch dringend indizierte Untersuchungen geht, weil dort die Verweigerung der Behandlung meist das Leben riskiert1312. Ebenso dokumentationspflichtig ist die erfolgte Sicherheitsaufklärung über entstandene oder fortbestehende besondere, schwere Risiken, die durch die Notfalloperation entstanden sind1313. Da in der Notfallsituation selbst akuter Handlungsbedarf besteht, kommt für 442 den medizinischen Notfall vernünftigerweise auch eine nachträgliche Dokumenta-

1305

Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 739; Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 463 f.: für reine Pflegemaßnahmen ist das Pflegepersonal dokumentationspflichtig. 1306 OLG Köln, Urt. v. 27.04.2005 – Az. 5 U 254/02 (Ziff. II, 1, b, bb); Kaiser in: Ratzel/Luxenburger, HdB Medizinrecht, § 12, Rn. 465. 1307 Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 740. 1308 Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 738. 1309 Grundsätzlich sind aus medizinischer Sicht nur positive Befunde dokumentationspflichtig, BGH, NJW 1993, S. 2375 (2376). 1310 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 207. 1311 OLG Bamberg, OLGR 2005, S. 616 (617). 1312 OLG Bamberg, OLGR 2005, S. 616 (617); Bock, N+R, S. 286 (290): v. a. zur eigenen strafrechtlichen Absicherung empfiehlt sich hier eine genaue Dokumentation, die bestenfalls vom sich weigernden Patienten schriftlich zu bestätigen ist. 1313 OLG Koblenz, MedR 2000, S. 37 (40).

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

tion in Betracht, wenn sich die Situation wieder beruhigt hat1314. Die Notwendigkeit der nachträglichen Dokumentation liegt hier auf der Hand, weshalb im medizinischen Notfall daraus erst recht keine negativen Schlüsse – wie etwa eine im Nachhinein „geschönte“ Dokumentation – gezogen werden können1315. Auch im Normalfall ist bereits eine nachträgliche, aber zeitnahe Dokumentation in Grenzen zulässig (Rn. 440). Entsprechendes gilt für die Person, die die Dokumentation übernimmt. Kann schon im Normalfall jeder beteiligte und fachkundige Arzt die Dokumentation übernehmen (Rn. 440), so gilt dies erst recht für die Notfallsituation, bei der der hauptverantwortliche Arzt in die Notfallbehandlung eingebunden ist. Hier kann auch ein geeigneter Assistent die Dokumentation übernehmen. Nach den eben dargestellten Grundsätzen ist es allerdings fraglich, ob der im 443 Notfall zufällig privat anwesende Arzt (vgl. Rn. 126) zu einer Dokumentation verpflichtet ist. Zwar scheitert die Dokumentationspflicht hier nicht daran, dass regelmäßig kein Behandlungsvertrag geschlossen wird (siehe Rn. 189), weil die Pflicht auch im deliktischen Bereich gilt (siehe Rn. 188), und es genügt grundsätzlich auch eine handschriftliche Dokumentation, weil die Dokumentation nicht auf Formblättern erfolgen muss, aber es fehlt in diesen Fällen wohl am medizinischen Wert der Dokumentation, die der Arzt in dieser Situation leisten könnte. Der zufällig anwesende Arzt kann ohne weitere Hilfsmittel, die ihm aber regelmäßig fehlen werden, nur die allgemein bekannte Basis-Erste-Hilfe leisten (ABCMaßnahmen) und mangels Sachmittel keine Befunde erheben, die nicht auch der später hinzutretende Notarzt oder der Krankenhausaufnahmearzt nicht sofort erkennen und erheben wird. Die, wie auch immer geartete, Dokumentation würde in diesen Fällen die nachbehandelnden und für den Notfall besser ausgerüsteten und geschulten Ärzte aller Erwartung nach über nichts informieren, was sie nicht ohnehin auf den ersten Blick erkennen bzw. erkennen müssen. Jedenfalls aber könnte die Dokumentation des zufällig anwesenden Arztes rein tatsächlich nicht so rechtzeitig erfolgen, dass sie dem Notarzt mitgegeben werden kann, der den Notfallpatienten regelmäßig umgehend in eine geeignete Behandlungseinrichtung transportiert und der im Anschluss an seine Behandlung für die weiterbehandelnden Ärzte eine eigene Dokumentation erstellt (siehe Rn. 357 ff.). Die Dokumentationspflicht des zufällig anwesenden Arztes wird daher durch die Dokumentationspflicht des professionellen Helfers (Notarzt) zeitlich überholt. Eine Dokumentation des zufällig anwesenden Arztes hätte für die Weiterbehandlung des Patienten daher keinen eigenen medizinischen Nutzen und ist deswegen von ihm nicht zu verlangen. Sofern der zufällig anwesende Arzt aber wichtige medizinische Informationen über den Patienten erhalten haben sollte, so ist er gehalten diese dem Notarzt mündlich mitzuteilen, da dies für jeden Arzt zu einer ordnungsgemäßen Notfallbehandlung gehört.

1314

Vgl. Ellinger/Osswald/Genzwürker, Kursbuch Notfallmedizin, Ziff. 1.1.6 (S. 10): insbesondere bei einer Reanimation ist aus medizinischer Sicht eine zeitnahe Dokumentation nicht immer möglich. 1315 OLG München, Urt. v. 11.10.2001 – Az. 1 U 5651/00 (Nr. 6).

III. Einzelne allgemeine ärztliche Behandlungspflichten im medizinischen Notfall

257

6. Postoperative Behandlungspflichten Postoperative Behandlungspflichten können im medizinischen Notfall eine beson- 444 dere Rolle spielen, da mit ihnen Einbußen im Sorgfaltsmaßstab, die durch die Notfallsituation bedingt sind, teilweise kompensiert werden können. Zu den Postoperativen Pflichten kann zunächst die Pflicht zur Sicherheitsaufklärung genannt werden. Sie wird im Rahmen der Aufklärungspflichten besprochen, weshalb insoweit auf Rn. 405 ff. verwiesen werden kann. Dort wurde auch dargelegt, dass es, was naturgemäß für alle postoperative Pflichten zutrifft, keine Lockerungen im Sorgfaltsmaßstab aufgrund der Notfallsituation geben kann, da in dieser Phase der medizinische Notfall gerade nicht mehr andauert. Neben der Sicherungsaufklärung können als weitere postoperative Behandlungspflichten insbesondere die Pflicht zum Nachzählen und zur Kontrolle von Operationshilfsmitteln und –werkzeugen sowie die Pflicht zu entsprechenden Hinweisen auf eine dringliche Nachuntersuchung in Arztbriefen genannt werden. Jeder, aber insbesondere der im Notfall operierende Arzt hat die Pflicht, nach 445 der (Notfall-) Operation alle möglichen und zumutbaren Sicherungsvorkehrungen zu treffen, um zu verhindern, dass versehentlich Fremdkörper im Operationsgebiet zurückgelassen werden1316. Bei Notfalloperationen ist die Wahrscheinlichkeit, Fremdkörper zurückzulassen, aufgrund der Hektik gesteigert, wozu gesteigerte nachträgliche Sicherungspflichten korrespondieren. Bei der Verwendung von textilen Hilfsmitteln gehört es zu den Sicherungsvorkehrungen, dass diese eine Kennzeichnung haben, die ihr späteres Auffinden erleichtert (z. B. Röntgenkontraststreifen bei Tupfern oder OP-Tüchern), und dass grundsätzlich nur solche textilen Hilfsmittel verwendet werden1317. Liegen aber bei einer Notfalloperation keine markierten textilen Hilfsmittel in Griffweite sondern nur nichtmarkierte, weil nicht genügend Vorbereitungszeit war, dann liegt in der Verwendung nichtmarkierter Hilfsmittel kein Pflichtenverstoß, wenn aus medizinischen Gründen aufgrund der gebotenen Eile auf das Herbeibringen markierter Hilfsmittel nicht gewartet werden kann1318. Der Arzt hat aber dann – wie auch im Normalfall – nach der Operation die Vollständigkeit der verwendeten textilen Hilfsmittel zu kontrollieren, indem er die Zahl der wieder entfernten Hilfsmittel (Tupfer, Tücher etc.) mit der Zahl der Verwendeten, die beim Einsatz festzuhalten ist, abgleicht1319. Ebenso hat der Arzt bzw. sein eingesetztes Personal die Unversehrtheit der verwendeten Operationswerkzeuge zu kontrollieren, um auszuschließen, dass eventuell abgebrochene Teile der Werkzeuge im Operationsgebiet verbleiben1320. Sieht der behandelnde Arzt nach der Notoperation die Notwendigkeit einer 446 weiteren Behandlung durch einen Spezialisten, dann hat er dies nicht nur dem 1316

BGH, VersR 1981, S. 462 (463); OLG Köln, NJW-RR 2001, S. 91 (92); OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 (536); 1317 BGH, VersR 1981, S. 462 (463). 1318 OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 (536). Siehe auch Rn. 421. 1319 OLG Düsseldorf, VersR 1980, S. 535 (536). 1320 OLG Köln, NJW-RR 2001, S. 91 (92). Das Urteil hatte zwar einen Akutfall (Rn. 99 ff) zum Gegenstand, was aber insoweit für den Akutfall gilt, gilt erst recht für den medizinischen Notfall.

258

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Patienten mitzuteilen (Sicherungsaufklärung, Rn. 405 ff.), sondern muss auch in seinem Arztbrief an den Hausarzt deutlich auf die Notwendigkeit der Konsultation eines Spezialisten hinweisen, wenn damit zu rechnen ist, dass der Hausarzt die spezielle Behandlung nicht selbst durchführen kann und er ihre Notwendigkeit nicht von alleine erkennt1321. Dafür, dass die nötige Weiterbehandlung nicht vom Hausarzt erkannt wird, müssen allerdings konkrete Anhaltspunkte bestehen. Der Arzt muss dem Patienten nicht alle Eventualitäten abnehmen, insbesondere nicht das Risiko eines Behandlungsfehlers des Nachbehandlers, sondern darf vielmehr darauf vertrauen, dass der Nachbehandler seinerseits den medizinischen Standard wahren wird (vgl. insoweit die entsprechenden Ausführungen zur Sicherheitsaufklärung: Rn. 405). Die Pflicht zur Information des Hausarztes gilt insbesondere auch im Hinblick auf besondere Gefahrenlagen, die erst dadurch entstanden sind, dass während der Operation zur Verhinderung einer Notfallsituation unkonventionelle, aber medizinisch vertretbare Mittel eingesetzt wurden (z. B. Verwendung eines Medikaments außerhalb der Herstellerempfehlung)1322.

IV. Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle 1. Die Bedeutung von Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle 447 Die Träger von Krankenhäusern und ähnlichen Einrichtungen haben grundsätzlich die Pflicht, die Diagnose und Therapie so zu organisieren, dass jede vermeidbare Gefährdung der Patienten ausgeschlossen ist1323. Der Zustand der Organisation muss dem Standard des Krankenhauses entsprechen, d. h. eine Hochschulklinik muss regelmäßig höheren Ansprüchen in der Organisation genügen als kleine, weniger differenzierte Krankenhäuser1324. Die einzelnen Organisationspflichten werden maßgeblich von der Rechtsprechung herausgearbeitet. Nach der Rechtsprechung umfasst die allgemeine Organisationspflicht der Behandlungsseite insbesondere die Pflicht, dass Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten in der Einrichtung durch Pläne und Vertreterregelungen deutlich abgegrenzt und gesichert werden, dass die ärztlichen und nichtärztlichen Mitarbeiter sorgfältig ausgewählt, angelernt und überwacht werden, dass in jeder Behandlungsphase ein qualifizierter Arzt zur Verfügung steht, dass in personeller, fachlicher und apparativer Hinsicht die ärztlichen Standards gewährleistet sind und dass alles Mögliche für

1321

OLG Karlsruhe, VersR 1990, S. 53 (55). OLG Koblenz, MedR 2000, S. 37 (39). 1323 OLG Köln, VersR 1990, S. 1240; LG Essen, MedR 2002, S. 311; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 69. 1324 OLG Bamberg, VersR 1998, S. 1025 (1026). 1322

IV. Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle

259

die Sicherheit der Patienten in der Behandlungseinrichtung unternommen wird 1325. Zu einer ordnungsgemäßen Organisation gehört es aber insbesondere auch, Vorkehrungen für vorhersehbare und typische Zwischenfälle zu treffen1326. Diese Pflicht betrifft direkt den medizinischen Notfall, da sie der Behandlungsseite aufgibt, alles im Vorfeld Mögliche zu unternehmen, um Notfälle zu vermeiden bzw. sich auf sie vorzubereiten. In einem Belegkrankenhaus verteilt sich dabei die Organisationspflicht grundsätzlich so, dass das Krankenhaus in seinem Bereich (insb. die Pflege, Rn. 194 f.) für eine sachgerechte Organisation zu sorgen hat und dass dem Belegarzt für seine Tätigkeit (ärztliche Leistungen, Rn. 194 f.) eigene Organisationspflichten zukommen1327. Allerdings kommt es dabei nicht zu einer strikten Trennung von Organisationspflichten des Krankenhauses und des Belegarztes, sondern für das Krankenhaus kommt zu den Organisationspflichten in seinem Bereich die besondere Organisationspflicht hinzu, den Belegarzt zu überwachen, dass er seinerseits für eine sachgerechte Organisation sorgt. Das Krankenhaus hat sozusagen zusätzlich die in den belegärztlichen Bereich hineinragende Pflicht, zu kontrollieren und notfalls darauf hinzuwirken, dass der Belegarzt in seinem Bereich für eine ordnungsgemäße Organisation sorgt, insbesondere was den Umgang mit dem vom Krankenhaus zur Verfügung gestellten Pflegepersonal betrifft1328. Eine sachgerechte Organisation im Aufgabenbereich des Belegarztes schuldet das Krankenhaus aber nicht. Da Organisationspflichten dem medizinischen Notfall zeitlich vorgelagert sind, 448 spielen hierbei die Sachverhaltsbesonderheiten des medizinischen Notfalls, die den Sorgfaltsmaßstab des behandelnden Arztes herabsetzen können (vgl. Rn. 102 ff.), keine Rolle. Bei der Verletzung der Organisationspflicht ist der Anknüpfungspunkt für das Verschulden nicht ein Verhalten in der Notfallsituation sondern ein Verhalten, das dieser vorausgeht und sie möglicherweise sogar mitverursacht oder gefördert hat. Es kommt daher im Bereich der Organisationspflichten zu keinen Privilegierungen. Im Gegenteil, die Anforderungen an die Organisationspflichten in Bezug auf den medizinischen Notfall sind hoch, da die geringeren Anforderungen im Notfall mit der Pflicht korrespondieren, in den Vorbereitungsphasen rechtzeitige Notfallvorkehrungen zu treffen, wenn die konkrete Notfallsituation vorhersehbar ist oder die Vorkehrungen generell zum Standard der an der Notfallversorgung teilnehmenden Einrichtung gehören1329. Dies geht sogar soweit, dass nach einem Teil der Literatur medizinische Notfälle, auf die man vorbereitet zu sein hat, keine Notfälle sein sollen1330. Diese Aussage muss allerdings präzisiert werden, denn medizinisch gesehen liegt auch in sol1325

Einbecker-Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Medizinrecht (DGMR) e. V., MedR 2006, S. 127. Siehe auch: Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 18 ff.; Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 841 ff.; Kern, MedR 2000, S. 347 ff. 1326 OLG Frankfurt, MedR 1995, S. 75 (78); LG Essen, MedR 2002, S. 311; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 162. 1327 OLG Köln, VersR 1997, S. 1404. 1328 OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386). 1329 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 27. 1330 Deutsch/Spickhoff, Medizinrecht, Rn. 662.

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E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

chen Fällen ein Notfall vor. Kommt ein Arzt in eine Notfallsituation, die für ihn selbst absehbar war und für die er vorbereitet zu sein hatte oder die er gar selbst herbeigeführt oder gefördert hat, dann kann auch er sich in dieser Situation für seine Behandlung auf die besonderen Notfallumstände stützen, da sie rein tatsächlich vorliegen. Im Ergebnis kann sich dieser Arzt aber deshalb nicht erfolgreich auf eine Privilegierung wegen der Notfallsituation berufen, weil Anknüpfungspunkt seines schuldhaften Verhaltens richtigerweise nicht die Behandlung in der Notfallsituation, sondern die mangelnde Organisation oder die fehlerhafte Behandlung vor der Notfallsituation ist. Hierfür gelten die Privilegierungen aufgrund der Besonderheiten des medizinischen Notfalls selbstverständlich nicht, sondern es gilt der Sorgfaltsmaßstab des Normalfalls. Insoweit gilt daher der Notfall, auf den man vorbereitet zu sein hat oder zu dem es nicht kommen darf, haftungsrechtlich nicht als Notfall, weil der Anknüpfungspunkt für das schuldhafte Verhalten ein Verhalten vor der Notfallsituation ist (einleitende Fahrlässigkeit)1331. Relevant wird die eben vorgenommene Präzisierung in den Fällen, in denen die Organisationspflichtverletzung oder das schuldhafte Verhalten, das den Notfall herbeigeführt oder begünstigt hat, einem anderen vorzuwerfen ist, als demjenigen, der in der konkreten Notsituation tatsächlich hilft. Kommt ein Arzt zufällig zu einer Notfallsituation, die ein anderer Arzt verschuldet hat, dann handelt es sich zwar für den Verursacher oder den Organisationsverpflichteten um einen vermeidbaren Notfall oder um einen Notfall auf den man schlicht vorbereitet zu sein hat, aber für den zufällig hinzugekommenen Arzt, den keine Organisationspflicht trifft oder der den Notfall sonst nicht zu vertreten hat, greifen selbstverständlich die Privilegierungen haftungsrechtlich durch, die die besonderen Notfallumstände mit sich bringen, weil er im Vorfeld des Notfalls überhaupt nicht beteiligt war und sich auch nicht beteiligen musste1332. Für ihn ist es ein echter Notfall. Ihm kann keine einleitende Fahrlässigkeit vorgeworfen werden. Präzisiert man den haftungsrechtlichen Notfall derart, dann kann festgehalten werden, dass auch ein Notfall, auf den man vorbereitet sein musste, medizinisch ein Notfall ist und sich auch der schon im Vorfeld verantwortliche Arzt für seine Behandlung in der Notfallsituation auf die besonderen Notfallumstände berufen kann, dies wird ihm aber im Ergebnis wenig nützen, weil ihm zusätzlich ein Fehler in der Vorbereitungsphase vorgeworfen werden kann, für den keine Notfallprivilegien in Betracht kommen.

2. Einzelne Organisationspflichten in Bezug auf medizinische Notfälle 449 Da für die Organisationspflichten, die sich auf medizinische Notfälle beziehen, der (strenge) Sorgfaltsmaßstab des Normalfalls gilt und keine Privilegierungen in Betracht kommen, weil sie zeitlich vor der Notfallsituation anknüpfen, spielen die Organisationspflichten für die Haftung im medizinischen Notfall eine besondere Rolle. Unter diesem Aspekt sind insbesondere folgende Organisationspflichten 1331 1332

Siehe Rn. 103. In diesem Sinne: OLG Hamm, VersR 2001, S. 189 (190).

IV. Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle

261

relevant, weil sie auf die Vermeidung von medizinischen Notfällen ausgerichtet sind oder auf ein sachgerechtes Verhalten des eingesetzten Personals in der Notfallsituation abzielen. Unter dem Aspekt der Notfallvermeidung besteht die Pflicht, Risikopatienten, 450 die im Fall der Fälle nicht fachgerecht versorgt werden können, schon gar nicht, etwa in der Hoffnung, der Risikofall werde schon nicht eintreten, zur Behandlung aufzunehmen. Der Träger eines Krankenhauses oder einer vergleichbaren Einrichtung hat organisatorisch sicherzustellen, dass Risikopatienten, die im Fall der zu erwartenden Komplikationen nicht fachgerecht behandelt werden können, schon gar nicht aufgenommen werden1333. Er hat ferner eine entgegengesetzte Praxis im Haus umgehend zu unterbinden, sobald sie ihm bekannt wird1334. Da der Patient keinesfalls unversorgt bleiben darf, ist es in diesen Fällen ebenso Bestandteil der Organisationspflicht, für eine frühzeitige Verweisung in eine andere geeignete Behandlungseinrichtung zu sorgen1335. Der Notfallvermeidung dient auch die organisatorische Pflicht für eine beson- 451 dere Kontrolle von Risikopatienten zu sorgen. Wenn Risikopatienten aufgenommen worden sind bzw. wenn bei stationären Patienten aufgrund einer vorangegangen Behandlung (z. B. Operation) mit Komplikationen oder sonstigen Notsituationen zu rechnen ist, dann gehört es grundlegend zu einer ordnungsgemäßen Behandlungsorganisation, dass diese Patienten engmaschig und fachkompetent kontrolliert und gegebenenfalls untersucht werden1336. Die Intensität der Kontrollen hängt im Einzelfall vom Krankheitsbild und von den Fähigkeiten des Personals ab1337. Die Kontrollen sind insbesondere dann zu steigern, wenn zuvor bestimmte stark wirkende Medikamente verabreicht worden sind1338, wenn es schon im Vorfeld Komplikationen gegeben hat1339 oder wenn der Arzt durch die Wahl eines bestimmten medizinischen Hilfsmittels selbst das Risiko eines Notfalls gesteigert hat1340. Bei Neueinlieferungen von Patienten ist ferner für eine umgehende ärztliche Erstuntersuchung zu sorgen1341 und dafür, dass frühzeitig die nötigen 1333

OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386). OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386). 1335 OLG Naumburg, Urt. v. 11.07.2006 – Az. 1 U 01/06 (Ziff. 2.1 b): Verweisung von Risikogeburten in ein Perinatalzentrum als fachärztlicher Standard; OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386). 1336 OLG München, NJW-RR 2006, S. 33 (35): bei Stimmbandnervlähmung alle 30 Minuten ärztliche Kontrolle sowie in der kritischen Phase alle 5 Minuten eine zusätzliche Kontrolle durch das Pflegepersonal; OLG Celle, VersR 2002, S. 1558 (1560); OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1561); OLG Düsseldorf, MDR 1994, S. 259; OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386). 1337 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 171. 1338 OLG Stuttgart, NJW 1993, S. 2384 (2386): Vergabe eines hochpotenten kreislaufaktiven Mittels zur Hemmung der Wehentätigkeit. 1339 OLG Hamm, VersR 1983, S. 564 (565): zweimalige Nachoperation wegen Nachblutungen nach Entfernen der Gaumenmandeln. 1340 BGHZ 89, 263 (269 f.): Verwenden einer Kanüle bei der das Risiko einer Entkoppelung vom Infusionssystem besonders hoch ist. 1341 OLG Stuttgart, Urt. v. 25.01.2000 – Az. 14 U 78/98 (Ziff. 1, a, cc); OLG Oldenburg, VersR 1997, S. 749: eine Untersuchung durch einen Krankenschwester genügt nicht. 1334

262

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Befunde erhoben werden, die eine Einschätzung darüber ermöglichen, ob es sich bei dem Patienten um einen Risikopatienten handelt oder nicht1342. Für typische Risiken ist ein ausreichendes Notfallmanagement vorzuhalten1343. Bei der Durchführung von Risikogeburten muss beispielsweise ein erfahrener Arzt erreichbar sein, der bei der ersten Komplikation umgehend aus der Rufbereitschaft zu holen ist1344. In diesem Sinne sind für riskante Operationen Notfallteams vorzuhalten. Der Unterhalt eines speziellen medical emergency team (MET)1345 ist derzeit für Großkrankenhäuser in der medizinischen Diskussion und kann noch nicht als medizinischer Standard angesehen werden1346. Das Krankenhaus muss aber aus medizinischer Sicht in jedem Fall ein notfallmedizinisches Gesamtkonzept haben, zu dem auch ein Notfallteam zählt, das zumindest aus einem Arzt und einer Pflegekraft besteht und das die Basismaßnahmen der Reanimation (z. B. Frühdefibrillation) beherrscht1347. Die Funktion des innerklinischen Notfallteams ist mit der des präklinisch tätigen Notarztes und seinem Rettungsteam vergleichbar1348. Die Basismaßnahmen der Reanimation müssen für den Fall eines innerklinischen Notfalls rund um die Uhr rasch verfügbar sein, d.h. innerhalb von ca. 3 Minuten1349. Allgemein ist durch eine geeignete Organisation sicherzustellen, dass es im 452 Rahmen von normalen Behandlungen nicht zu vermeidbaren Notfällen kommt. Der Klinikträger oder Träger einer sonstigen Behandlungseinrichtung hat durch den Einsatz von fachkundigen Ärzten und diese wiederum anhand einer umfassenden Diagnostik stets dafür zu sorgen, dass mögliche Notfälle schon in einem frühen Stadium vermieden werden1350. Welche Maßnahmen hierfür im Einzelfall erforderlich sind, ist, wie der gesamte medizinische Sorgfaltsmaßstab (siehe Rn. 94), vom medizinischen Sachverständigen zu beurteilen. Die Medizin erarbeitet derzeit einen „early warning score“ (EWS), der Anhaltspunkte für eine rechtzeitig Verlegung von Patienten in die Intensivstation geben soll, um Notfälle frühzeitig und fachgerecht behandeln zu können1351. Der EWS ist aber, wie das MET (vgl. Rn. 451), zumindest außerhalb von Großkliniken noch kein medizinischer Standard. 1342

OLG Düsseldorf, MDR 1994, S. 259 Für Geburten: OLG Hamm, GesR 2005, S. 462 f. 1344 OLG Hamm, VersR 1991, S. 228 (229). 1345 „Medical emergency teams“ sind Notfallteams, die nicht nur zur Akutversorgung, sondern auch präventiv gerufen werden. Ihre Aufgabe ist es daher ebenso in einem frühen Stadium für eine rechtzeitigt Verlegung in die Intensivstation zu sorgen, Russo/Eich/ Roessler/Graf/Quintel/Timmermann, Anaesthesist 2008, S. 70 (73). 1346 Russo/Eich/Roessler/Graf/Quintel/Timmermann, Anaesthesist 2008, S. 70 ff. 1347 Thierbach in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 16.1.1 (S. 151); Gorgaß in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 49.1 (S. 518): es bietet sich an für das Notfallteam auf Personal aus der Intensivstation zurückzugreifen. 1348 Thierbach in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 16.1.1 (S. 151). 1349 Thierbach in: Madler/Jauch/Werdan/Siegrist/Pajonk, NAW-Buch, Ziff. 16.1.2 (S. 151); Gorgaß in: Dirks, Notfallmedizin, Ziff. 49.1 (S. 518). 1350 OLG Hamm, VersR 2001, S. 189 (190): eine Geburt muss von einem über alle Umstände unterrichteten Arzt geleitet werden. 1351 Russo/Eich/Roessler/Graf/Quintel/Timmermann, Anaesthesist 2008, S. 70 (72 f.). 1343

IV. Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle

263

Unter dem Aspekt, für ein sachgerechtes Verhalten im medizinischen Notfall 453 zu sorgen, gewinnt die grundlegende Organisationspflicht, das richtige Personal einzusetzen, an Bedeutung. Allgemein haben die Träger von Behandlungseinrichtungen die Pflicht, geeignetes ärztliches und nichtärztliches Personal zur Verfügung zu stellen (siehe Rn. 447; Belegkrankenhäuser haben nur die Pflicht geeignetes Pflegepersonal zur Verfügung zu stellen, Rn. 194 f.). In Bezug auf mögliche medizinische Notfälle bedeutet dies konkret, vor allem Ärzte einzusetzen, die mit den Notfällen, die in ihrem Bereich typischerweise zu erwarten sind, umgehen können1352. Dem Arzt, der die Operation durchgeführt hat, trifft die organisatorische Pflicht das Pflegepersonal in die Betreuung des Patienten einzuweisen, indem er ihnen die wesentlichen Informationen über die durchgeführte Operation und Anästhesie mitteilt und auf besondere postoperative Gefahren hinweist 1353. Das gilt insbesondere auch, wenn der Arzt bestimmte medizinische Hilfsmittel verwendet, die besondere Risiken begründen, die nicht als in der Pflege allgemein bekannt vorausgesetzt werden können1354. Ungeschultes Pflegepersonal ist stets durch Hinweise der operierenden Ärzte in die Lage zu versetzen, mögliche Notfälle zu erkennen1355. Zur Sicherung eines sachgerechten Verhaltens im medizinischen Notfall gehört 454 auch die Organisationspflicht dafür zu sorgen, dass für das eingesetzte Personal Anweisungen für den Umgang mit Notfällen existieren1356. Die eingesetzten Pflegekräfte müssen vom Klinikträger in die Lage versetzt werden, im Falle eines medizinischen Notfalls notwendige Sofortmaßnahmen ergreifen und nach einem vorgegebenen und eingeübten Schema die konkret erforderliche fachärztliche Hilfe herbeirufen zu können1357. Gerade wenn für Komplikationen kein interner Arzt, sondern nur ein auswärtiger Arzt konsiliarisch zur Verfügung steht, sind detaillierte Anweisungen für ein Notfallvorgehen zu erlassen, die sich insbesondere auch dazu äußern, wann und wie der auswärtige Arzt zu verständigen ist1358. Hervorzuheben ist, dass dort, wo Notfälle typischerweise eine sofortige fachärztliche Behandlung erfordern, jede auswärtige Rufbereitschaft für einen Facharzt ausgeschlossen ist1359. In einem solchen Fall gehört es zu einer sachgerechten Organisation, dass der entsprechende Facharzt im Haus ist. Bei Operationen, deren mögliche fachgebietsübergreifende Komplikationen innerhalb von Stunden reversibel und nicht lebensbedrohlich sind, ist hingegen, wenn es im Übrigen dem medizinischen Standard entspricht, das Vorhalten eines Notfallteams im Hinter-

1352

OLG Frankfurt, MedR 1995, S. 75 (78). BGHZ 89, S. 263 (272); OLG Köln, VersR 1997, S. 1404 (1405); OLG Celle, VersR 1985, S. 994 (995). 1354 BGHZ 89, S. 263 (272): Verwendung von Kanülen mit hohem Entkoppelungsrisiko vom Infusionssystem bei Neugeborenen. 1355 OLG Celle, VersR 1985, S. 994 (996): erst recht wenn die vorhergehende Operation nicht komplikationslos verlaufen ist. 1356 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1561 f.); OLG Köln, VersR 1997, S. 1404. 1357 OLG Köln, VersR 1997, S. 1404. 1358 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1562). 1359 OLG Frankfurt, MedR 1995, S. 75 (78). 1353

264

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

grund auf Abruf nicht notwendig1360. Im Umkehrschluss folgt daraus aber, dass bei möglichen lebensbedrohlichen Komplikationen immer ein entsprechendes Notfallteam in Rufbereitschaft zu stehen hat, wenn die Komplikationen vom Operationsteam selbst nicht voll beherrscht werden können. Kann dies vor Ort nicht gewährleistet werden, dann gehört es zu einer ordnungsgemäßen Organisation, dass der Patient für die Operation in eine andere, geeignetere Behandlungseinrichtung verwiesen wird, da die Behandlungsseite für solche Fälle eine Verweisungspflicht trifft (siehe Rn. 433 ff.). Besondere organisatorische Pflichten zur Notfallvermeidung bestehen bei sui455 zidgefährdeten Patienten, wenn sie in einem normalen Krankenhaus aufgenommen werden. Wird die Suizidgefährdung erkannt oder musste sie erkannt werden, dann ist sowohl zum Schutz des Patienten als auch zum Schutz der anderen Patienten für eine Einzelunterbringung in einem speziellen Raum zu sorgen, der, wenn überhaupt, nur über ein schwer zu öffnendes Fenster sowie über einen Alarmknopf verfügt und in dem keine gefährlichen Gegenstände sind1361. Auch muss es für das Pflegepersonal Anweisungen zur Überwachung geben und es ist insgesamt für eine besondere Aufsicht des Patienten zu sorgen1362. Diese Aufsicht muss keine Daueraufsicht im Sinne einer kustodialen Überwachung sein, aber es sollten in ausreichendem Maße unregelmäßige Kontrollen des gefährdeten Patienten stattfinden1363.

3. Beweislast (grobe Organisationsfehler) 456 Die Organisationspflichten gehören zu einem Bereich, der von der Behandlungsseite aus voll beherrschbar ist, weil diese es in der Hand hat, durch eine sachgerechte Organisation und Koordination einen generellen Sicherheitsstandard gegen bekannte Risiken für die Behandlung zu gewährleisten1364. Da es dem Patienten nicht zugemutet werden kann, in einem Bereich die Beweislast zu tragen, der hauptsächlich der Sphäre der Behandlungsseite zuzurechnen und der für den Patienten schwer einsehbar ist, kommt es insoweit für den Patienten in Bezug auf den Nachweis der Pflichtverletzung und des Verschuldens zu Beweiserleichterungen, die bis zur Beweislastumkehr führen können1365. Da davon aber die Beweislast für den Kausalzusammenhang von Pflichtverletzung und Schaden unberührt bleibt1366, spielt auch bei den Organisationspflichten die Frage nach dem groben Behandlungsfehler (Organisationsfehler) mit seinen beweisrechtlichen Konsequenzen, die 1360

OLG Oldenburg, VersR 1995, S. 49 f. OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (626 f.); OLG Hamm, AHRS 3060/20. 1362 OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (626 f.); OLG Hamm, AHRS 3060/20. 1363 OLG Hamm, AHRS 3060/20. 1364 OLG Stuttgart, VersR 1993, S. 2384 (2386); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 238. Siehe allgemein zum von der Behandlungsseite „voll zu beherrschenden Bereich“ Rn. 465. 1365 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 238; Deutsch, NJW 2000, S. 1745 (1749). 1366 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 238. 1361

IV. Organisationspflichten im Hinblick auf medizinische Notfälle

265

den Punkt der Kausalität betreffen (siehe Rn. 463), eine Rolle. Organisationsfehler können ebenso als grobe Behandlungsfehler gewertet werden, denn es gelten insoweit dieselben Voraussetzungen1367. In Bezug auf die Organisationspflichten, die im Zusammenhang mit einem medizinischem Notfall standen, hat die Rechtssprechung auch nicht selten mit der Feststellung einer Pflichtverletzung zugleich einen groben Organisationsfehler angenommen1368. Rechtlich liegt dem zugrunde, dass die Organisations- und Koordinierungspflichten, die zur Vermeidung oder sachgerechten Bewältigung von Notfällen dienen, entsprechend wichtig und daher grundlegend sind, weil sie in einer ruhigen Phase Situationen vorbeugen, in denen später ein großer Zeit- und Leistungsdruck herrscht, der im Moment der Behandlung zu erschwerten Verhältnissen führt (siehe auch Rn. 462). Da es grundlegend zu einer Notfallvorbeugung bzw. Sicherstellung einer fach- 457 gerechten Notfallversorgung gehört, liegt ein grober Organisationsfehler insbesondere bei ungenügendem Personaleinsatz bzw. dem Einsatz von notfallunerfahrenem Personal und einem gänzlich fehlenden Notfallmanagement nahe. Ein grober Organisationsfehler liegt beispielsweise vor, wenn der Krankenhausträger für die Nachtzeit so wenig Pflegepersonal einsetzt, dass es die belegten Betten unmöglich allein fachgerecht betreuen kann (zwei Nachtschwestern für 88 Betten in drei Abteilungen), und es gleichzeitig keinerlei Anweisungen für das eingesetzte Pflegepersonal gibt, wie in einem Notfall ärztliche Hilfe zu rufen ist1369. Ebenso stellt es eine grobe Fehlorganisation dar, wenn eine Geburt nicht von einem umfassend informierten Geburtshelfer geleitet wird 1370, oder wenn bei einer drohenden Frühgeburt nicht sichergestellt ist, dass umgehend nach der Aufnahme eine Erstuntersuchung durch einen Arzt erfolgt1371. Gleiches gilt, wenn durch den Klinikträger nach einer Operation Pflegepersonal für die Aufwachbetreuung eingesetzt wird, das nicht in der Lage ist, im Falle eines Atem- und/oder Kreislaufstillstandes die notwendigen Sofortmaßnahmen zu ergreifen, und es der Klinikträger gänzlich unterlassen hat, dem Personal Anweisungen für den Notfall zu erteilen und die Handhabung von Notfällen durch Schulungen einzuüben1372. Ein grobes Organisationsverschulden bedeutet es auch, wenn der operierende Arzt nach der Operation das Pflegepersonal, das nur eine Grundausbildung hat und offensichtlich nicht in der Lage ist, die möglichen postoperativen Komplikationen zu erkennen und zu bewältigen, nicht durch Anweisungen in die Lage versetzt, mögliche 1367

OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (661); OLG Hamm, GesR 2005, S. 462 (463); OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1562); OLG Köln, VersR 1997, S. 1404 (1405); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 253. Zu den Voraussetzungen eines groben Behandlungsfehlers siehe Rn. 458. 1368 Siehe: OLG Hamm, GesR 2005, S. 462 (463); OLG Hamm, VersR 2001, S. 189 (190); OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1563); OLG Stuttgart, Urt. v. 25.01.2000 – Az. 14 U 78/98 (Ziff. 1, a, cc); OLG Hamm, AHRS 3060/20; OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (909); OLG Köln, VersR 1997, S. 1404 (1405); OLG Stuttgart, VersR 1993, S. 2384 (2387); OLG Celle, VersR 1985, S. 994 (996). 1369 OLG Stuttgart, VersR 1993, S. 2384 (2387). 1370 OLG Hamm, VersR 2001, S. 189 (190). 1371 OLG Stuttgart, Urt. v. 25.01.2000 – Az. 14 U 78/98 (Ziff. 1, a, cc). 1372 OLG Köln, VersR 1997, S. 1404 (1405).

266

E. Die einzelnen Sorgfalts- und Organisationspflichten im medizinischen Notfall

Notfallsituationen zu erkennen1373. Ferner ist das Notfallmanagement grob fehlerhaft, wenn die Organisation des Klinikbetreibers nicht sicher stellt, dass die standardmäßige maximale Zeitverzögerung bei einer Notfall-Sectio von 25 Minuten auch nur annähernd erreicht werden kann (tatsächlich fast doppelt so lange Verzögerung)1374. Entscheidend für die Beurteilung als objektiv grobes Verschulden ist letztlich aber immer eine Gesamtbetrachtung aller Umstände (siehe Rn. 459). So können auch einzelne, für sich selbst noch nicht so schwer wiegende Organisationsfehler durch Hinzutreten weiterer „einfacher“ Fehler insgesamt den Vorwurf eines groben Organisationsverschuldens begründen. So ist es beispielsweise auch ein grober Organisationsfehler, wenn für bestimmte typische Notfälle ein kompetenter Facharzt (Neonatologe bei Risikogeburten) nicht im Haus, sondern nur konsiliarisch zur Verfügung steht und für das Pflegepersonal keine Anweisungen bestehen, wie in solchen Notfällen vorzugehen und wann und wie der auswärtige Spezialist zu verständigen ist1375. Als aus objektiv ärztlicher Sicht schlechthin nicht nachvollziehbar ist es in diesem Sinne auch anzusehen, wenn ein Praxisbetreiber in seiner Praxis Entbindungen anbietet unter dem Hinweis, ebenso Kaiserschnitte durchführen zu können, tatsächlich aber keine personalorganisatorischen Vorkehrungen getroffen werden, um eine Notfall-Sectio durchführen zu können, und er dabei den Patienten der Unterschied zwischen einer geplanten Sectio und einer Notfall-Sectio nicht mitteilt1376. Bei der Aufnahme von suizidgefährdeten Patienten in einem normalen Krankenhaus bestehen zum Schutz des Patienten, aber auch der Mitpatienten besondere organisatorische Pflichten, die im Zusammenspiel ebenso einen groben Fehler nahelegen können. In diesem Sinne bedeutet es bei suizidgefährdeten Patienten einen groben Organisationsfehler, wenn sie, obwohl die Suizidgefährdung von den Ärzten erkannt worden ist, in einem normalen DreiBett-Zimmer untergebracht werden und das Pflegepersonal keine besondere Anweisungen zur Aufsicht (etc.) erhält1377.

1373

OLG Celle, VersR 1985, S. 994 (996). OLG Braunschweig, MDR 1998, S. 907 (909). 1375 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1563). 1376 OLG Hamm, GesR 2005, S. 462 (463). 1377 OLG Hamm, AHRS 3060/20. 1374

F Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

I. Der grobe Behandlungsfehler im medizinischen Notfall 1. Die Annahme eines groben Behandlungsfehlers im medizinischen Notfall Da die Notfallsituation privilegierend wirken kann (Rn. 102 ff.), ist es fraglich, ob 458 im medizinischen Notfall überhaupt Raum für die Annahme eines groben Behandlungsfehlers ist. Nach der h. M. liegt ein grober Behandlungsfehler vor, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf1378. Dabei impliziert ein Verstoß gegen medizinische Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen keinen groben Behandlungsfehler (siehe Rn. 468). Ein grober Behandlungsfehler kann nicht mit grober Fahrlässigkeit gleichgesetzt werden, denn bei der Bestimmung des groben Behandlungsfehlers kommt es nicht auf den Grad der subjektiven Vorwerfbarkeit an1379. Da bei der groben Fahrlässigkeit aber neben der objektiven auch die subjektive Vorwerfbarkeit des Verhaltens eine Rolle spielt, indem darauf abgestellt wird, dass die im Verkehr erforderliche Sorgfalt in besonders großem Maße verletzt sein und das unbeachtet geblieben sein muss, was unter den gegebenen Umständen jedem hätte einleuchten müssen1380, ist es möglich, dass ein grober Behandlungsfehler vorliegt, ohne dass der Arzt zugleich grob fahrlässig gehandelt hat1381.

1378

Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 734 (m. w. N. zur Rechtsprechung); Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 162; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 252. 1379 BGH, NJW 1992, S. 754 (755); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 734; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 252. 1380 Vgl. BGHZ 119, S. 147 (149); Heinrichs in: Palandt, BGB, § 277, Rn. 5; Westermann in: Erman, BGB, § 276, Rn. 16. 1381 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 67; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 252; Roth, NJW 2006, S. 2814 (2816).

268

F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

Die Feststellung eines groben Behandlungsfehlers obliegt allein dem sachverständig beratenem Tatrichter1382. Hierfür ist, wie auch für die Bestimmung des allgemeinen Sorgfaltsmaßstabes, das objektive Gesamtgeschehen maßgeblich, weshalb zwangsläufige Beschränkungen der personellen und/oder sachlichen Verhältnisse oder der Entschlusszeiten einer Annahme als groben Behandlungsfehler entgegenstehen können1383. Weil der medizinische Notfall gerade durch solche besonderen, die Behandlung erschwerenden äußeren Umstände gekennzeichnet ist (siehe Rn. 107 ff.), kann im medizinischen Notfall ein grober Behandlungsfehler nur bei entsprechend sorgfältiger Berücksichtigung der äußeren Behandlungsumstände angenommen werden. Nur wo die Sachverhaltsbesonderheiten des medizinischen Notfalls nicht begrenzend wirken können oder wo trotz der erschwerenden Umstände gegen elementare ärztliche Grundsätze verstoßen wird, ist daher trotz medizinischen Notfalls ein grober Behandlungsfehler denkbar. Die Rechtsprechung ist aus den eben genannten Gründen mit der Annahme ei460 nes groben Behandlungsfehlers im medizinischen Notfall auch entsprechend zurückhaltend1384. Gleichwohl wurde er aber in Einzelfällen angenommen. In diesem Sinne hat die Rechtsprechung in einem Fall trotz Vorliegen eines medizinischen Notfalls einen groben Behandlungsfehler bejaht, weil der behandelnde Arzt eine zweifelsfrei gebotene und trotz der Umstände mögliche Diagnose (naheliegender Meningitisverdacht) nicht gestellt hatte1385. In einem anderen Fall wurde ein grober Behandlungsfehler festgestellt, weil es der sichtlich überforderte Krankenhausarzt unterlassen hatte, einen erfahrenen Kollegen herbeirufen zu lassen, der fachlich die notwenige Intubation des Neugeborenen vornehmen kann1386. Des Weiteren wurde es trotz der Notfallumstände ebenfalls als grob behandlungsfehlerhaft angesehen, dass bei einem Atemstillstand während einer Darmspiegelung nicht umgehend defibrilliert wurde oder dass zumindest die Zweifel, ob es sich um ein Kammerflimmern oder um eine Asystolie handelt, bei der eine Elektrodefibrillation nicht erfolgsführend ist, nicht mittels EKG beseitigt wurden1387. In der Urologie bedeutet es letztlich einen groben Behandlungsfehler, wenn bei Verdacht auf eine Hodentorsion (einer der dringendsten urologischen Notfälle) nicht umgehend der Hoden operativ freigelegt, der Verdacht abgeklärt und bei Bestätigung entsprechend behandelt wird1388. Bisher haben die Gerichte aber überwiegend einen groben Behandlungsfehler, der unter normalen Umständen nahe liegen 459

1382

OLG Zweibrücken, VersR 2000, S. 605 (606); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 735; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 255. 1383 BGH, VersR 1988, S. 495 (496); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 254. 1384 Siehe: Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 27. 1385 OLG Stuttgart, NJW-RR 1997, S. 1114 (1115). 1386 OLG Stuttgart, VersR 2001, S. 1560 (1563). 1387 OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 458 f. 1388 OLG Brandenburg, MedR 2002, S. 149 (151).

I. Der grobe Behandlungsfehler im medizinischen Notfall

269

würde, unter Hinweis auf die besonderen Umstände der Notfallsituation abgelehnt1389. Da die besondere Situation des medizinischen Notfalls, wie zuvor geschildert 461 (Rn. 459), den objektiven Schuldvorwurf abmildert, kann nur in krassen Fällen oder bei Notfallmedizinern ein grober Behandlungsfehler angenommen werden. Insbesondere folgende Sachverhaltsbesonderheiten, die in Rn. 107 ff. aufgezählt wurden, stehen einzeln oder im Zusammenwirken der Annahme eines groben Behandlungsfehlers entgegen: ein dem Arzt unbekannter Patient1390, fehlende Kenntnisse in der Notfallmedizin bei Allgemeinärzten (d. h. Nicht-Notfallmedizinern)1391, akuter Zeit- und Handlungsdruck1392, Pflicht zur Übernahme der Behandlung1393, keine gewohnte Praxis- bzw. Krankenhausumgebung bei Vornahme der Notfallbehandlung1394 und fehlende oder unzureichende medizinische Sachmittel1395. Davon zu unterscheiden ist die Bewertung von Behandlungsfehlern als grob, 462 die sich nicht unmittelbar in einer medizinischen Notfallsituation ereignen, sondern zeitlich davor liegen. Genannt seien grobe Organisationsfehler (Rn. 456 f.), Behandlungsfehler im Rahmen der Abklärung eines medizinischen Notfalls (Rn. 413) oder Fehler im Rahmen der Verweisungs- und Einweisungspflicht (Rn. 436). Hier gelten keine Besonderheiten, weil sich der Notfall, selbst wenn er schon absehbar ist, noch nicht ereignet hat. Insoweit bestehen daher keine Unterschiede zum Normalfall, wenn es um die Annahme eines groben Behandlungsfehlers geht. Vielmehr liegt hier die Annahme eines groben Behandlungsfehlers näher, da die zuvor genannten Pflichten gerade auf die Notfallvermeidung und -vorbereitung abzielen und daher entsprechend wichtig und grundlegend sind. Solchen Pflichten kommt eine besondere Bedeutung zu, da mit Ihrer ordnungsgemäßen Erfüllung schwierige Notfallsituationen gar nicht erst entstehen oder aber zumindest situationsbedingte Mängel in unvermeidbaren Notfällen kompensiert werden können. Ihre Beachtung ist angesichts der schwierigen Situation und der schweren Folgen eines medizinischen Notfalls daher entsprechend wichtig. Im Bereich der Organisationspflichten kann sogar gesagt werden, dass zu dem Minus der Sorgfaltsanforderungen im Notfall ein Mehr an Sorgfalt in der Vorbereitungsphase korrespondiert (Rn. 448). Dem ist auch bei der Bewertung als grober Organisationsfehler 1389

BGH, NJW 2001, S. 2794 (2795); OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886); OLG Zweibrücken, VersR 2000, S. 605 (606); OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); OLG München, NJW-RR 1991, S. 1432. 1390 OLG Zweibrücken, VersR 2000, S. 605 (606). 1391 BGH, NJW 2001, S. 2794 (2795); OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1886); OLG Zweibrücken, VersR 2000, S. 605 (606). 1392 OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505); OLG München, NJW-RR 1991, S. 1432. 1393 OLG München, NJW-RR 1991, S. 1432. 1394 OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505). Der Entscheidung zufolge gilt insoweit auch nicht die Beweislastverteilung zu Lasten des Arztes, die Anwendung findet, wenn es um vom Arzt „voll zu beherrschende Risiken“ geht, da die Behandlung eben nicht in seiner Praxis/seinem Krankenhaus stattgefunden hat und der Hausbesuch nicht zu seinem typischen Gefahrenbereich gehört. Siehe zu den „voll zu beherrschende Risiken“: Rn. 465. 1395 OLG München, NJW-RR 1991, S. 1432.

270

F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

entsprechend Rechnung zu tragen (zu den einzelnen groben Organisationsfehlern siehe Rn. 456 ff.).

2. Die Folgen eines groben Behandlungsfehlers: Beweislastumkehr (Ausnahmen aufgrund § 680 BGB?) 463 Die Folge eines groben Behandlungsfehlers ist, dass sich die Beweislast für den Zusammenhang von Behandlungsfehler und Primärschaden, die im Arzthaftungsprozess grundsätzlich dem Patienten obliegt, in dem Maße umkehrt, wie sich gerade dasjenige Risiko verwirklicht hat, dessen Nichtbeachtung den Behandlungsfehler als grob erscheinen lässt1396. Der grobe Behandlungsfehler muss dabei allerdings generell geeignet sein, den eingetretenen Primärschaden zu verursachen1397. Die Beweislastumkehr gilt sowohl bei einer vertraglichen wie auch bei einer deliktischen Haftung des Arztes1398. Die Beweislastumkehr ist keine Sanktion für ein grobes ärztliches Verschulden, sondern sie hat nur den Zweck, die durch den groben Behandlungsfehler zu Lasten des Patienten verschlechterte Beweissituation hinsichtlich des Verwirklichungsspektrums des Fehlers bei der Behandlung auszugleichen1399. Bei einer solchen Sachlage kann dem Patienten der volle Kausalitätsnachweis nicht mehr zugemutet werden1400. Von diesen Grundsätzen ist allerdings eine Ausnahme für die Notfälle zu ma464 chen, in denen der zufällig betroffene Arzt aufgrund der sich für ihn plötzlich ergebenden Notsituation nur eine Hilfe leistet, die jeder Dritte auch zu erbringen hätte1401. Dies sind exakt die Fälle, in denen § 680 BGB auch für einen Arzt angewendet werden kann (siehe Rn. 249). Soweit dem Arzt daher die Privilegierung im Sorgfaltsmaßstab des § 680 BGB zugute kommt, ist eine Beweislastumkehr nach den Grundsätzen des groben Behandlungsfehlers ausgeschlossen. Dies wird einerseits damit gerechtfertigt, dass es andernfalls zu einer sachlich nicht gerechtfertigten und für den Arzt unvermeidbaren Haftungsverschärfung kommen würde, da er in diesen Situationen nicht aufgrund eines Behandlungsvertrages, sondern wie jeder in Unglücksfällen zur Hilfe Verpflichtete tätig wird1402. Teilweise wird dieses Ergebnis auch mit Billigkeitserwägungen begründet1403. Denn, weil die von der Rechtsprechung entwickelten Grundsätze zur Beweislastumkehr bei einem groben Behandlungsfehler selbst eine billigkeitsrechtliche Herkunft haben, kann ihnen in den Fällen des § 680 BGB entgegengehalten werden, dass die Beweislastumkehr zu Lasten des altruistisch handelnden Arztes, der wie ein beliebiger Dritter hilft,

1396

BGH, NJW 2008, S. 1304 f.; BGH NJW 2004, S. 2011 (2012); Geiß /Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 257. 1397 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 258. 1398 Roth, NJW 2006, S. 2814 (2815). 1399 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 251. 1400 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885). 1401 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885); Roth, NJW 2006, S. 2814 (1815 f.). 1402 OLG München, NJW 2006, S. 1883 (1885 f.). 1403 Roth, NJW 2006, S. 2814 (1816).

I. Der grobe Behandlungsfehler im medizinischen Notfall

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unbillig erscheint1404. Beide Argumente überzeugen. Ergänzend kann aber zur Bekräftigung des Ergebnisses noch folgende Erwägung hinzugefügt werden: Würde in den § 680 BGB-Situationen keine Ausnahme gemacht werden, dann käme es in diesen Fällen meist zur Beweislastumkehr zu Lasten des helfenden Arztes. Zwar kann von einem groben Behandlungsfehler (objektiv grober Verstoß) nicht auf eine grobe Fahrlässigkeit geschlossen werden (siehe Rn. 458), aber von einer groben Fahrlässigkeit (objektiv und subjektiv grober Verstoß), die Haftungsvoraussetzung in den § 680 BGB-Situationen ist, kann regelmäßig auf einen groben Behandlungsfehler geschlossen werden, weil dieser als objektives Element der groben Fahrlässigkeit immanent ist. Daher stünde in den Fällen, in denen trotz der Privilegierung nach § 680 BGB gehaftet wird, regelmäßig auch ein grober Behandlungsfehler fest. Jeden Arzt, der trotz § 680 BGB haftet, würde dann zugleich regelmäßig die schwere prozessuale Folge der Beweislastumkehr treffen. Eine derartige Haftungsverschärfung kann aber mit dem Sinn und Zweck des § 680 BGB (siehe Rn. 245), soweit er auf im Notfall helfende Ärzte Anwendung findet (siehe Rn. 249), nicht vereinbart werden, weil die bezweckte Privilegierung durch die im Haftungsfall regelmäßig eintretende Beweislastumkehr stark in Frage gestellt werden würde. Die richterrechtliche Beweislastumkehr im Fall des groben Behandlungsfehlers muss daher hinter der gesetzlichen Privilegierung des § 680 BGB zurücktreten. In den Fällen, in denen § 680 BGB nicht angewendet werden kann, weil es sich um einen gut ausgerüsteten „Notfall-Profi“ handelt (vgl. Rn. 242 bzw. 243 ff.), ist die Beweislastumkehr wiederum sehr wohl gerechtfertigt.

3. Sonstiger Fall einer Beweiserleichterung: der von der Behandlungsseite „voll zu beherrschende Bereich“ im medizinischen Notfall Neben dem groben Behandlungsfehler kommt es im Arzthaftungsprozess auch bei 465 der Verwirklichung von Risiken, deren Gefahren vom Arzt oder vom Klinikpersonal voll beherrscht werden können und müssen, zur Beweislastumkehr1405. Die Beweiserleichterung betrifft hierbei nicht die Kausalität von Behandlungsfehler und Primärschaden, sondern das Vorliegen einer schuldhaften Pflichtverletzung auf der Behandlungsseite1406. Zu Beweiserleichterungen im Punkt der Kausalität kommt es zusätzlich nur, wenn gleichzeitig ein grober Behandlungs- oder Organisationsfehler vorliegt1407. Zu dem von der Behandlungsseite total zu beherrschenden Bereich zählen insbesondere die Gerätesicherheit, der Hygienebereich und die richtige Lagerung des Patienten1408. Die Grundsätze des von der Behandlungsseite „voll zu beherrschenden Bereichs“ gelten allerdings nicht, wenn der Arzt die Be1404

Roth, NJW 2006, S. 2814 (1816). BGH, NJW 1995, S. 1618; BGH, NJW 1991, S. 1541 (1542); BGH, NJW 1984, S. 1403 (1404). 1406 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 239 f. 1407 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 240. 1408 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 242 ff. 1405

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F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

handlung außerhalb seines Bereichs (Praxis oder Krankenhaus) erbringt, wie zum Beispiel bei einer Behandlung beim Notfallpatienten vor Ort1409. Dies trifft auf den Notarzt und auf den zufällig beim medizinischen Notfall anwesenden Arzt regelmäßig zu. Bei ihnen können daher die Beweislastgrundsätze des voll zu beherrschenden Bereichs grundsätzlich nicht angewandt werden. Für den Notarzt gilt dies insbesondere für den Hygienebereich1410. Denn auf die hygienischen Verhältnisse am Unfallort, kann sich der Notarzt nicht vorbereiten und er kann bei seiner Behandlung vor Ort unmöglich den hygienischen Standard einer medizinischen Behandlungseinrichtung gewährleisten. Dasselbe gilt weitestgehend auch für Lagerungsschäden. Zwar gehört die sachgemäße Lagerung und der Transport zum Behandlungsumfang und zum Bereich des Notarztes und dem Notarzt stehen dafür spezielle Gerätschaften des Rettungsdienstes zur Verfügung, aber insbesondere bei Unfällen findet der Notarzt den Patienten häufig in Situationen vor, die ebenso für einen Lagerungsschaden ursächlich sein können. Bei Lagerungs- und Transportschäden ist zumindest genau zu prüfen, ob es sich noch um die Verwirklichung von Gefahren handelt, die weit überwiegend zu dem vom Notarzt voll zu beherrschenden Bereich gehören oder nicht1411. In Bezug auf die notfallmedizinischen Gerätschaften können hingegen die Grundsätze des voll zu beherrschenden Bereichs angewendet werden, denn der Notarzt hat, wie jeder andere Arzt auch, zu prüfen, ob seine Geräte und Hilfsmittel funktionsfähig sind. Insoweit ist in der Notfallrettung keine Besonderheit zu erkennen, zumal die Prüfung zeitlich vor der Notsituation liegt. Einzig was die Verantwortung für die verschiedenen Geräte betrifft, ist zu beachten, dass für die Geräte, die der Rettungsdienst stellt (Gerätschaften des Rettungswagens), auch ausschließlich die Rettungsdienstorganisation die Verantwortung trägt.

II. Die Relevanz notfallmedizinischer Leitlinien und Empfehlungen 466 Wie auch in den übrigen Teilen der Medizin gibt es in der Notfallmedizin Leitlinien und Empfehlungen bestimmter Fachgremien, die für typisierte Behandlungsfälle abstrakt ein bestimmtes medizinisches Vorgehen vorschlagen. Medizinische Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen sind allgemein von den vertragsärztlichen Richtlinien1412 (§ 92 SGB V) und den klinikinternen Leitlinien1413 (arbeits1409

OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505). Eine Ausnahme gilt ebenso bei der Verwirklichung eines selten Risikos, das nicht einzukalkulieren war, BGH, NJW 1995, S. 1618. 1410 Dieser war auch in der Entscheidung des OLG Hamm, NJW-RR 1992, S. 1504 (1505), betroffen. 1411 So der BGH für den Fall der Verwirklichung eines seltenen, nicht einzukalkulierenden Risikos, BGH, NJW 1995, S. 1618. Ferner: Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 241. 1412 Die vertragsärztlichen Richtlinien (§ 92 SGB V) sind für die Vertragsärzte und Krankenkassen unmittelbar verbindlich, soweit es um die Versorgung von Kassenpatienten

II. Die Relevanz notfallmedizinischer Leitlinien und Empfehlungen

273

rechtliche Weisungen) abzugrenzen1414. Als Leitlinien und Empfehlungen der Notfallmedizin können die aktuellen Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Reanimation1415, die Internationalen Leitlinien zur Reanimation, die Leitlinien des ERC (European Resuscitation Council) für lebensrettende Sofortmaßnahmen beim Erwachsenen1416, die Leitlinien des ERC für die automatische externe Defibrillation1417, die Leitlinien des ERC für erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Erwachsenen1418, die Leitlinien des ERC für lebensrettende Sofortmaßnahmen bei Kindern1419, die Leitlinien des ERC für erweiterte lebensrettende Maßnahmen bei Kindern1420 und die Leitlinien des ERC für lebensrettende Maßnahmen bei Neugeborenen1421 genannt werden. Daneben existieren auch vereinzelt Leitlinien des AWMF1422, wie zum Beispiel zur Primärversorgung von Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma, zur Neugeborenenreanimation oder zu pädiatrischen Herzrhythmusstörungen. Die Fragestellung, welche Rolle die notfallmedizinischen Leitlinien und Empfehlungen im medizinischen Notfall spielen, unterscheidet sich nicht vom Normalfall. Das was für medizinische Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen im Allgemeinen gilt, gilt auch für notfallmedizinische Leitlinien und Empfehlungen. In der Rechtsprechung und der Rechtsliteratur ist man sich einig, dass medizi- 467 nischen Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen mangels gesetzlicher Grundlage keine unmittelbare rechtliche Wirkung zukommt1423. Medizinische Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen können nur über Normen, die auf den Stand der medizinischen Wissenschaft abstellen, indirekt in das Recht hineinwirken. So sind geht. Im Übrigen können auch sie geeignet sein, wie allgemeine medizinische Richtlinien den Stand der medizinischen Wissenschaft wiederzugeben, BGH, NJW 2004, S. 1452 (1453); KG Berlin, NJW 2004, S. 691. 1413 Klinikinterne Leitlinien sind aufgrund des Arbeitsverhältnisses für die angestellten Ärzte verbindlich. 1414 Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.2 (S. 97); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 9a. 1415 Zusammengefasst von Dirks/Sefrin in: Deutsches Ärzteblatt 2006, A 2263 ff. 1416 Zusammengefasst in: N+R 2002, S. 8 ff. 1417 Zusammengefasst in: N+R 2002, S. 14 ff. 1418 Zusammengefasst in: N+R 2002, S. 17 ff. 1419 Zusammengefasst in: N+R 2002, S. 26 ff. 1420 Zusammengefasst in: N+R 2002, S. 32 ff. 1421 Zusammengefasst in: N+R 2002, S. 35 ff. 1422 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (URL: http://www.awmf.org. Stand: 30.05.2009). 1423 OLG Hamm, VersR 2004, S. 516; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 678; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 593; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 65; Ulsenheimer, Anaesthesist 1998, S. 87 (91). Missverständlich: OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401, da dort nur ausführt wird, dass die Leitlinien für Wiederbelebung und Notfallversorgung für einen nicht am Notfalldienst beteiligten Arzt nicht unmittelbar verbindlich seien. Ebenso missverständlich: OLG Düsseldorf, VersR 2000, S. 1019, da dort von verbindlichen Leitlinien die Rede ist. In beiden Entscheidungen ist aber wohl weniger die rechtliche, sondern vielmehr die medizinische Verbindlichkeit gemeint.

274

F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

die medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen haftungsrechtlich nur im Rahmen des nach § 276 II BGB geschuldeten Sorgfaltsmaßstabes relevant, sofern sie den Stand der medizinischen Wissenschaft in dem jeweiligen Bereich repräsentieren1424. Letzeres muss nicht immer der Fall sein, denn selbst in der Medizin gilt insoweit nur der Grundsatz, je höher die verfahrensmäßigen und fachlichen Anforderungen an die Erstellung von Leitlinien sind und je mehr ihnen genügt wird, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie den allgemeinen medizinischen Standard der Behandlung zum Zeitpunkt ihrer Aufstellung wiedergeben1425. Im Recht ist die Meinung vorherrschend, dass Leitlinien und dergleichen den Stand der medizinischen Wissenschaft nicht konstitutiv begründen können, sondern lediglich deklaratorisch beschreiben1426. Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen haben daher rechtlich für Ärzte nur Informationscharakter1427 und können keinesfalls ein Sachverständigengutachten im Prozess ersetzen, da sie allgemein gehalten sind und den individuellen Behandlungsfall nicht sachgerecht erfassen können1428. Aus diesem Grund und vor dem Hintergrund der Therapiefreiheit des Arztes (Art. 12 GG) ist im Einzelfall ein Abweichen von medizinischen Richtlinien (etc.) möglich und unter Umständen sogar geboten 1429. Dies insbesondere, wenn die Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen nicht mehr aktuell – maßgeblich ist stets der zum Behandlungszeitpunkt aktuelle Stand der medizinischen Wissenschaft (Rn. 188) – oder unter Medizinern umstritten sind (z. B. die AWMF-Richtlinien)1430, denn insoweit spiegeln sie nicht mehr den Stand der medizinischen Wissenschaft wieder und sind im Rahmen von § 276 II BGB 1424

OLG Hamm, VersR 2004, S. 516; OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 65; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 678; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 593; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 9a; Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.2 (S. 98); Ulsenheimer, Anaesthesist 1998, S. 87 (88); Hart, MedR 2002, S. 471. 1425 Hart, MedR 2002, 471. 1426 OLG Hamm, VersR 2004, S. 516; OLG Hamm, VersR 2002, S. 857 (858); OLG Naumburg, MedR 2002, S. 471 (472); LG Neubrandenburg, Urt. v. 11.1.2005 – Az. 4 O 165/04, zusammengefasst von Bergmann/Wever in: MedR 2005, S. 283; Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 65; Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.2, Nr. 3 (S. 98). 1427 OLG Naumburg, Urt. v. 11.7.2006 – Az. 1 U 1/06 (Ziff. II, Nr. 2.5, Buchst. e); OLG Naumburg, MedR 2002, S. 471 (472); LG Neubrandenburg, Urt. v. 11.1.2005 – Az. 4 O 165/04, zusammengefasst von Bergmann/Wever in: MedR 2005, S. 283 1428 OLG Naumburg, MedR 2002, S. 471 (472); LG Neubrandenburg, Urt. v. 11.1.2005 – Az. 4 O 165/04, zusammengefasst von Bergmann/Wever in: MedR 2005, S. 283; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 9a. 1429 Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.2 Nr. 6 (S. 99). 1430 OLG Hamm, VersR 2002, S. 857 (858); Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 9a; Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.2 Nr. 3 (S. 98). Umstritten sind insbesondere die Leitlinien der AWMF (Fn. 1422), siehe OLG Naumburg, Urt. v. 11.7.2006 – Az. 1 U 1/06 (Ziff. II, Nr. 2.5, Buchst. e); OLG Naumburg, MedR 2002, S. 471 (472); Lackner/Reith/Kerkmann/Peter, N+R 1998, S. 314 (318).

II. Die Relevanz notfallmedizinischer Leitlinien und Empfehlungen

275

zur Bestimmung des Sorgfaltsmaßstabes nicht zu berücksichtigen. Rechtlich unerheblich ist ferner die medizinische Unterscheidung von Richtlinien, Leitlinien und Empfehlungen nach ihrer Verbindlichkeit1431. In der Medizin wird teilweise ein Rangverhältnis vertreten, wonach Richtlinien strikt verbindlich sind, Leitlinien nur befolgt werden sollen und Empfehlungen gänzlich nicht binden und nur befolgt werden können1432. Rechtlich ist nur von Interesse, ob die allgemein niedergelegten Richtlinien (etc.) geeignet sind, den aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft wiederzugeben. Dies können aber sowohl Richtlinien als auch Leitlinien als auch Empfehlungen. Soweit sie den Stand der Wissenschaft zutreffend wiedergeben, sind sie daher rechtlich äquivalent. Rechtlich bedeutsam hingegen ist, ob es sich bei der zu beurteilenden Behandlung um einen „Normal-“ bzw. „Regelfall“ handelt oder ob der Fall stark vom Üblichen abweicht. Denn die Bindungswirkung der abstrakten Richtlinien, Leitlinien bzw. Empfehlungen ist, soweit sie den aktuellen medizinischen Stand repräsentieren, stärker, je mehr es sich bei der konkreten Behandlung um einen „Standardfall“ handelt1433. Ein Verstoß gegen Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen, die im Rahmen 468 des § 276 II BGB zu beachten sind, führt nicht per se zur Annahme eines groben Behandlungsfehlers (siehe Rn. 468) und zur Umkehr der Beweislast 1434. Allein aus der Aufnahme einer Behandlungsregel in eine Leitlinie ergibt sich noch nicht, dass sie zum elementaren medizinischen Standard gehört und ihre Missachtung medizinisch schlechterdings unverständlich ist1435. Genauso wenig, wie das Einhalten der Richtlinie, Leitlinie oder Empfehlung dem Arzt Haftungsfreiheit garantiert, so wenig bedeutet allein der Verstoß gegen eine Richtlinie (etc.) einen schweren, aus ärztlicher Sicht schlicht nicht nachvollziehbaren Fehler1436. Nur wenn der Verstoß nach den allgemeinen von der Rechtsprechung entwickelten Kriterien einen grober Behandlungsfehler bedeutet (dazu: Rn. 458 ff.), kann ein solcher angenommen werden1437. Insoweit kann den Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen aber eine indizielle Bedeutung zukommen. Aber nur, wenn die Richtlinien, Leitlinien oder Empfehlungen absolute ärztliche Grundstandards beschreiben, legt ein Verstoß gegen medizinische Richtlinien (etc.) auch einen groben Behandlungsfehler nahe1438. Für einen Notfallmediziner kann aus diesen Gründen das völlige Nichtbe-

1431

Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.2 (S. 97). 1432 Wienke, MedR 1998, S. 172 (173); Vgl. auch: Lackner/Reith/Kerkmann/Peter, N+R 1998, S. 314 (315). 1433 Ulsenheimer, Anaesthesist 1998, S. 87 (90). 1434 OLG Stuttgart, MedR 2002, S. 650 (652 f.); Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 734. Eine Beweislastumkehr aber ehemals befürchtend: Wienke, MedR 1998, S. 172 (173). 1435 OLG Stuttgart, MedR 2002, S. 650 (653). 1436 Ulsenheimer in: Ennker/Zerkowski, Risiko und Qualität in der Herzchirurgie, Ziff. 14.2, Nr. 8 (S. 100). 1437 OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401 f. 1438 So in den Fällen: OLG Köln, NJW-RR 2003, S. 458; OLG Düsseldorf, VersR 2000, S. 1019 (1020).

276

F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

achten der aktuellen Empfehlungen der Bundesärztekammer zur Reanimation einen groben Behandlungsfehler bedeuten1439.

III. Der Vertrauensgrundsatz im medizinischen Notfall 469 Nach dem haftungsrechtlichen Vertrauensgrundsatz darf ein behandelnder Arzt grundsätzlich auf die fachliche Richtigkeit der Tätigkeit seiner vor- oder mit behandelnden Berufskollegen vertrauen1440. Der Vertrauensgrundsatz trägt, wenn mehrere Ärzte an der Heilung beteiligt sind, zur eigenen Entlastung bei und fördert eine arbeitsteilige Behandlung, indem der Arzt den mitbehandelnden Kollegen nicht kontrollieren und hinterfragen muss. Da im medizinischen Notfall die arbeitsteilige Behandlung durch mehrere Ärzte1441 und die nachgeschaltete Behandlung durch andere Ärzte1442 oft der Fall ist, spielt der Vertrauensgrundsatz in den Fällen des medizinischen Notfalls eine besondere Rolle. Insoweit gilt für den Vertrauensgrundsatz im Allgemeinen und im Hinblick auf den medizinischen Notfall Folgendes: Im Zivilrecht gilt ein objektiv-abstrakter Sorgfaltsmaßstab (§ 276 II BGB: „die im Verkehr erforderliche Sorgfalt“). Danach darf jeder darauf vertrauen, dass der andere die für die Erfüllung seiner Pflichten erforderlichen Fähigkeiten und Kenntnisse besitzt1443. Dieses Vertrauen gilt auch bei der horizontalen Arbeitsteilung unter Ärzten, da jeder (Fach-) Arzt nur für seinen eigenen Pflichtenkreis verantwortlich ist1444. Den geschuldeten ärztlichen Fachstandard kann der Arzt jeweils nur für sein Tätigkeitsgebiet gewährleisten, eine gegenseitige Überwachungspflicht von Ärzten besteht daher grundsätzlich nicht1445. Das bedeutet, dass ein Arzt, wenn er in einem Bereich mit Kollegen zusammenarbeitet, der gegenüber dem Patienten nicht mehr zu seinem eigenen Pflichtenkreis gehört, grundsätzlich darauf vertrauen darf, dass die Tätigkeit des anderen Arztes fachlich rich-

1439

In diese Richtung: OLG Hamm, NJW-RR 2000, S. 401 (402). BGHZ 140, S. 309 (313 ff.); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 73; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 655 ff.; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 599; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 144; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. 1441 Z. B. Anästhesist und Chirurg bei Notfalloperationen oder Ärzte mehrerer Fachbereiche bei komplexen Notfällen. 1442 Z. B. Erstversorgung durch Notarzt und anschließende Krankenhauseinweisung oder Erstversorgung durch zufällig anwesenden Arzt, weitere Versorgung durch Notarzt und anschließende Krankenhauseinweisung. 1443 Heinrichs in: Palandt, BGB, § 276, Rn. 15. 1444 BGHZ 140, S. 309 (313 ff.); BGH, VersR 1991, S. 694 (695); Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 73; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 655 ff.; Spindler in: Bamberger/Roth, BGB, § 823, Rn. 599; Sprau in: Palandt, BGB, § 823, Rn. 144; Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 765; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. 1445 Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 765. 1440

III. Der Vertrauensgrundsatz im medizinischen Notfall

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tig ist (Vertrauensgrundsatz)1446. Dieses Vertrauen findet seine Grenze erst dort, wo massive oder deutliche Hinweise für ein Misstrauen bestehen oder wo sogar schon Fehler oder andere Unzulänglichkeiten des Kollegen erkannt wurden1447. In diesem Fall ist der Arzt verpflichtet, diesen Hinweisen bzw. Fehlern nachzugehen1448. Der Vertrauensgrundsatz gilt insgesamt nicht, wenn sich ein Risiko verwirklicht hat, das keinem eindeutig abgrenzbaren Pflichtenkreis der behandelnden Ärzte zugerechnet werden kann oder wenn gerade aus dem arbeitsteiligen Vorgehen zweier Fachärzte eine besondere Gefahr entsteht, die keiner Sphäre eindeutig zugeordnet werden kann1449. Für die Frage nach der Erkennbarkeit der Hinweise für ein solches Misstrauen ist auf den Stand eines Facharztes abzustellen1450. Die Schwelle für die Erkennbarkeit eindeutiger Hinweise oder offensichtlicher Fehler ist daher unter Ärzten gleicher Fachrichtung geringer als bei Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen1451. Aber auch bei einer Überweisung von einem Allgemeinmediziner an einen Facharzt oder von einem Facharzt zu einem Facharzt einer anderen Spezialisierung ist der übernehmende Arzt noch gehalten, selbstständig zu überprüfen, ob der gestellte Auftrag des überweisenden Arztes vom Grunde her richtig gestellt ist und dem Krankheitsbild entspricht1452. Besonders weit geht der Vertrauensgrundsatz beispielsweise zwischen einem reinen Radiologen und einem Arzt einer anderen Fachrichtung, weil der Radiologie geradezu gezwungen ist, sich auf die Indikation des überweisenden Facharztes zu verlassen, weil er oft mit sehr speziellen Fragen unterschiedlichster medizinischer Fachrichtungen konfrontiert wird, die er unmöglich alle beherrschen kann1453. Der überweisende Arzt muss im Gegenzug die Befunde des Spezialisten zumindest summarisch und auf Plausibilität prüfen1454. Bei einer kompletten Übernahme der weiteren Behandlung hat der nachbehandelnde Arzt grundsätzlich die Diagnose selbstständig zu stellen und zu überprüfen sowie die Therapie eigenverantwortlich zu wählen1455. Eine den Patienten nicht belastende Diagnostik ist in der Regel zu wiederholen und die Befunde sind erneut zu erheben, insbesondere wenn seit der Vorbehandlung einige Zeit vergangen ist1456. Der nachbehandelnde Arzt darf der Diagnose und dem Therapievorschlag des vorbehandelnden Arztes, auch wenn dieser ein Spezialist ist,

1446

Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 73; Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 765; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. 1447 Spickhoff in: Soergel, BGB, Anh. I zu § 823, Rn. 73; Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 656; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. 1448 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. 1449 BGHZ 140, S. 309 (314 ff.); Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 781 ff. 1450 BGH, NJW 1998, S. 1802 (1803). 1451 Wenzel in: Wenzel, Hdb des Fachanwalts, Medizinrecht, Kap. 4, Rn. 786. 1452 Wagner in: Münchener Kommentar, BGB, § 823, Rn. 656. 1453 OLG Düsseldorf, VersR 1984, S. 2636 (2637). 1454 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 116. 1455 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 133. 1456 Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 133.

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F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

nicht ohne eigene Prüfung folgen1457. Gegenüber einem Spezialisten hat zumindest eine Plausibilitätsprüfung auf leicht erkennbare Zweifel und Bedenken stattzufinden1458. Da der Vertrauensgrundsatz bei jeder ärztlichen Behandlung gilt, findet er auch 470 im medizinischen Notfall Anwendung. Im Vergleich zum normalen Behandlungsfall ist allerdings wegen der Sachverhaltsbesonderheiten des Notfalls (siehe Rn. 107 ff.) Folgendes zu beachten. Im Notfall geht es regelmäßig um Eilentscheidungen. Daher könnte man annehmen, dass für eine auch nur summarische Überprüfung der Behandlung des vorhergehenden Kollegen überhaupt keine Zeit verbleibt und der Vertrauensgrundsatz daher noch weiter gehen muss als im Normalfall. Für die grundsätzliche Einschätzung der Krankheit oder Verletzung als eilbedürftiger Notfall ist dies auch zu befürworten, da mit jeder Überprüfung der Vordiagnose Zeit verwandt würde, die im medizinischen Notfall nur sehr begrenzt zur Verfügung steht. Würde man etwa eine Überprüfungspflicht des den Notfallpatienten aufnehmenden Krankenhauses annehmen, so wäre zu befürchten, dass, wenn sich tatsächlich ein Notfall herausstellt, was der häufigere Fall sein dürfte, in der anschließenden Behandlung der Wettlauf mit der Zeit zu Lasten des Patienten verloren ginge1459. Daher ist jeder überwiesene Notfallpatient vom aufnehmenden Arzt grundsätzlich als dringender Notfall zu behandeln, bis sich im weiteren Behandlungsverlauf etwas anderes herausstellt. Die Qualifizierung als Notfall darf folglich zunächst unbesehen übernommen werden, es sei denn, dass sich die gegenteilige Annahme aufdrängen musste (vgl. dazu auch den haftungsrechtlichen Scheinnotfall: Rn. 83 ff.). Dies gilt insbesondere, wenn die Überweisung von einem Facharzt erfolgt und der festgestellte Notfall zu seinem Fachbereich gehört1460. Der Vertrauensgrundsatz gilt insoweit aber auch negativ, das heißt, dass ein Arzt davon ausgehen darf, dass es sich nicht um eine eilbedürftige Behandlung handelt, wenn er von einem Kollegen derselben Fachrichtung um die Übernahme einer Behandlung gebeten und dabei nicht auf die Dringlichkeit hingewiesen wird1461. Etwas anderes gilt hingegen für die konkret gestellte Diagnose des Notarztes, 471 soweit sie über die Einschätzung als dringender Notfall hinausgeht. Der Aufnahmearzt im Krankenhaus darf beispielsweise eine weitere Untersuchung nicht mit dem Argument, der Patient sei schon am Unfallort vom Notarzt untersucht worden, pauschal ablehnen1462. Insbesondere bei einem schweren, unübersichtlichen Verletzungsbild (Polytrauma) darf der Aufnahmearzt nicht auf weitere Untersuchungen verzichten, die dem Zweck dienen, festzustellen, dass keine weiteren lebensgefährlichen oder sofort zu behandelnden Verletzungen vorliegen1463. Insgesamt ist daher festzuhalten, dass trotz der Eilbedürftigkeit des Notfalls der Notfallaufnahmearzt im Krankenhaus die Diagnose des Notarztes nicht unbesehen über1457

Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 134. Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 134. 1459 OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608. 1460 OLG Stuttgart, NJW-RR 1988, S. 608. 1461 BGH, NJW 1996, S. 1597 (1598). 1462 OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1463 OLG Stuttgart, VersR 1994, S. 1068 (1069). 1458

III. Der Vertrauensgrundsatz im medizinischen Notfall

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nehmen darf und dass er immer die Möglichkeit bedenken muss, dass weitere Verletzungen oder Krankheitsbilder vorliegen, die vom Notarzt übersehen wurden. Dies rechtfertigt sich daraus, dass dem Notfallaufnahmearzt im Krankenhaus, im Gegensatz zum Notarzt, mehr und bessere Diagnosemöglichkeiten sowie die Konsultationsmöglichkeit mit Kollegen zur Verfügung stehen. So ist es auch anerkannt, dass die orientierende Untersuchung des Notarztes durch fachspezifische Diagnostik im Krankenhaus zu ergänzen ist1464. Die Überprüfung der Diagnose des Notarztes hat aber immer die Eilbedürftigkeit der insoweit als richtig zu unterstellenden Erstdiagnose zu beachten. Erfordert beispielsweise eine vom Notarzt diagnostizierte Krankheit oder Verletzung eine bestimmte sofortige Behandlung im Krankenhaus, dann darf der Aufnahmearzt auf die Diagnose vertrauen und muss umgehend mit der vorgeschlagenen Behandlung beginnen. Insoweit gilt der Vertrauensgrundsatz uneingeschränkt. Erst sobald die extrem zeitkritische Phase überwunden ist oder sich das Gegenteil klar abzeichnet, ist der Aufnahmearzt gehalten eigene, weitere diagnostische Maßnahmen vornehmen. Das Verhältnis einweisender Arzt (Notarzt) und aufnehmender Arzt (Kranken- 472 hausarzt) entspricht im medizinischen Notfall nicht selten dem Verhältnis zweier Ärzte unterschiedlicher Fachrichtungen. Dies liegt in der Natur der Sache, weil der medizinische Notfall ein breites Spektrum aufweist (siehe Rn. 110) und der Notarzt aufgrund der absolvierten Weiterbildung Notfallmedizin „nur“ über ein breites Notfallwissen, ohne Detailwissen in den verschiedenen Fachbereichen, verfügt und der Patient für die weitere Behandlung im Krankenhaus möglichst an einen Spezialisten zu verweisen ist. Auf der einen Seite ist der Notarzt ein in der Notfallmedizin speziell ausgebildeter Arzt, der aber auch daneben Facharzt für die unterschiedlichsten Bereiche sein kein (typischerweise Innere Medizin, Chirurgie oder Anästhesie, Rn. 363) und die Notfallmedizin (Rn. 5) erfasst fächerübergreifend die meisten medizinischen Fachbereiche, wobei der Fokus auf deren typische Notfälle liegt, ohne die Tiefe einer Facharztausbildung in dem jeweiligen Bereich erreichen zu können. Auf der anderen Seite ist der weiterbehandelnde Krankenhausarzt meist ein Facharzt des konkret betroffenen medizinischen Bereichs. In interdisziplinären Notaufnahmen ist der leitende Aufnahmearzt zusätzlich, wie der Notarzt auch, in der Notfallmedizin weitergebildet. Wenn daher ein Notarzt, der sonst Anästhesist ist, einen Patienten (z. B. chirurgischer Notfall) ins Krankenhaus einliefert und der dort aufnehmende Arzt ein Facharzt für Chirurgie ist, dann entspricht das Verhältnis nicht dem zweier Ärzte aus demselben Fachbereich, selbst wenn der Aufnahmearzt zusätzlich die Weiterbildung Notfallmedizin aufweist, da der Aufnahmearzt im ausschlaggebenden Bereich (Chirurgie) die größere Sachkunde besitzt. Der Aufnahmearzt hat daher die Diagnose des Notarztes eingehender zu überprüfen, als wenn ein Notarzt, der ebenfalls Facharzt für Chirurgie ist, den Patienten eingeliefert hätte. Aber selbst in diesem Fall, in dem Notarzt und Krankenhausarzt Fachärzte desselben Bereichs sind, entspricht das Vertrauensverhältnis noch nicht dem Verhältnis, wie es im Normalfall unter zwei Fachärzten der Fall wäre, da dem Krankenhausarzt erkennbar bessere Diagnosemöglichkeiten zustehen als dem Notarzt. Zu beachten ist auch, dass es dem Aufnahmearzt nicht 1464

Ufer, Unfallchirurg 1992, S. 97 (98).

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F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

immer bekannt sein wird, in welchem Fachbereich der einweisende Notarzt sonst als Facharzt tätig ist1465, und daher gar kein Vertrauen gebildet werden kann. Der aufnehmende Arzt im Krankenhaus hat daher im medizinischen Notfall aufgrund der begrenzten Möglichkeiten des Notarztes vor Ort sogar die Vorbehandlung des Notarztes weitergehender zu überprüfen und zu hinterfragen, als es normalerweise zwischen Ärzten derselben Fachrichtung der Fall wäre. Dies steht aber unter dem wichtigen Vorbehalt der Dringlichkeit der gebotenen Maßnahme. Bei sofortigem Handlungsbedarf (jede Sekunde zählt) darf der aufnehmende Arzt die Diagnose des Notarztes auch unbesehen übernehmen, um den Wettlauf mit der Zeit möglicherweise nicht zu Lasten des Patienten zu verlieren (Rn. 471). Der Vertrauensgrundsatz gilt nach allgemeiner Ansicht auch zwischen Ret473 tungs- und Notarztdienst1466. Danach dürfen sich die den Rettungsdienst durchführenden Organisationen ihrerseits darauf verlassen, dass der vom Krankenhaus oder einer anderen Organisation (z. B. freie Notarztteams) eingesetzte Notarzt, sorgfältig ausgewählt und ausgebildet ist und über die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten verfügt, d. h. über die Weiterbildungsqualifikation „Notfallmedizin“ (Rn. 16 f.). Der Träger des Notarztdienstes bzw. der Notarzt selbst darf sich im Gegenzug darauf verlassen, dass die Rettungsdienstorganisationen ihren Bereich ordentlich verwalten und dass ihm fähiges Personal – Rettungsassistenten müssen nach dem RettAssG ausgebildet und zum Führen der Berufsbezeichnung befugt sein – in einem einsatzbereiten Fahrzeug zur Verfügung steht1467. Insbesondere darf sich der Notarzt darauf verlassen, dass von Seiten des Rettungsdienstes verkehrssichere, ordnungsgemäß gewartete, hygienisch einwandfreie und der DIN entsprechende Rettungsfahrzeuge zum Einsatz kommen und dass funktionstaugliche, regelmäßig gewartete Geräte einsatzbereit zur Verfügung stehen und die erforderlichen Medikamente greifbar sind1468. Nachdem in der Notfallrettung aber die Amtshaftungsgrundsätze gelten (siehe Rn. 281 ff.), hat der Vertrauensgrundsatz insoweit an Bedeutung verloren, als es um die Außenhaftung gegenüber dem Notfallpatienten geht. Denn gegenüber dem Notfallpatienten haftet gemäß den Grundsätzen der Amtshaftung (Art. 34 S. 1 GG) ausschließlich die Körperschaft, in deren Dienst der Notarzt und das Rettungsdienstpersonal stehen. D. h. sowohl die Fehler des Notarztes bzw. Notarztdienstes als auch diejenigen des Rettungsdienstpersonals bzw. der Rettungsdienstorganisation werden im Verhältnis zum Notfallpatienten immer ein und derselben rechtlichen Person, nämlich dem Aufgabenträger der Notfallrettung (z. B. Rettungszweckverband), amtshaftungsrechtlich zugerechnet. Da somit sowohl bei Fehlern des Notarztes/-dienstes als auch des/der Rettungsdienstpersonals/-organisation stets der Aufgabenträger der Notfallrettung haftet, spielt die Zurechnung von Fehlern und damit der Vertrauens1465

Dass es bekannt ist, ist aber durchaus denkbar, insbesondere, wenn der Kollege aus demselben Krankenhaus den Notarztdienst versieht oder der Notarzt aufgrund seiner langjährigen Rettungsdiensttätigkeit allgemein in der Notaufnahme bekannt ist. 1466 Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 424 ff.; Bremer, System des Notarztes, Ziff. 12.1.2.2 (S. 58); Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2091). 1467 Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 427 ff.; Lippert, NJW 1982, S. 2089 (2091). 1468 Lippert/Weissauer, Das Rettungswesen, Rn. 429.

IV. Zurechnungszusammenhang bei der Abweisung eines Notfallpatienten

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grundsatz zwischen den einzelnen Organisationen bei der Außenhaftung gegenüber dem Notfallpatienten keine Rolle. Einzig dort, wo die Notfallrettung aufgrund Genehmigung und deshalb privatrechtlich durchgeführt wird, spielt der Vertrauensgrundsatz auch insoweit eine Rolle, da hier nach wie vor Rettungsdienst und Notarztdienst separat gegenüber dem Notfallpatienten haften können (siehe Rn. 322 und 200 ff., „getrennter Rettungsdienstvertrag“). Relevant ist der Vertrauensgrundsatz selbstverständlich auch, wenn es um Regressansprüche des Aufgabenträgers gegen den Notarzt selbst (dazu Rn. 329 ff.) bzw. das Rettungsdienstpersonal geht.

IV. Zurechnungszusammenhang bei der Abweisung eines Notfallpatienten bzw. bei einer dazwischengeschalteten Notfallbehandlung Es ist ein allgemeines arzthaftungsrechtliches Problem, ob Fehler des nachbehan- 474 delnden Arztes dem vorbehandelnden Arzt zugerechnet werden können, wenn beide dasselbe Krankheitsbild behandeln oder wenn dem Vorbehandler ein Behandlungsfehler unterlaufen ist, der erst die Tätigkeit des Nachbehandlers notwendig gemacht hat. Im medizinischen Notfall ist diese Frage aber überdurchschnittlich relevant, da hier häufig innerhalb kürzester Zeit mehrere Ärzte nacheinander dasselbe Krankheitsbild behandeln. Dabei können im Wesentlichen drei Konstellationen unterschieden werden. Zu erst zu nennen ist die Notarztsituation. Es gehört zum typischen Ablauf einer notärztlichen Behandlung, dass der Notarzt den Notfallpatienten anschließend zur weiteren Versorgung in ein Krankenhaus einliefert, wo ihn anschließend die Krankenhausärzte weiterbehandeln (siehe Rn. 120). Als zweite wesentliche Konstellation kann die pflichtwidrig unterlassene Behandlung im medizinischen Notfall genannt werden, hauptsächlich in Form des verpassten Hausbesuchs durch den Haus- oder Notfallarzt oder in Form der Verweigerung der Aufnahme eines Notfallpatienten durch das Krankenhaus. Da im medizinischen Notfall eine Behandlungspflicht besteht, stellt sich hier regelmäßig die Frage, ob und in wie weit Fehler eines später behandelnden Arztes dem Arzt oder dem Krankenhaus, die den Notfallpatienten ursprünglich hätten behandeln müssen, zugerechnet werden können. An dritter und letzter Stelle können die Konstellationen genannt werden, in denen der Notfallpatient von einer Behandlungseinrichtung in eine andere Behandlungseinrichtung überwiesen wird. Im medizinischen Notfall sind kurzfristige Verweisungen des Patienten in speziellere Behandlungseinrichtungen nicht ungewöhnlich, um eine optimale Versorgung gewährleisten zu können. Ausgangspunkt für alle Situationen ist, dass der Schädiger für jeden kausal ver- 475 ursachten Schaden einzustehen hat, auch wenn das Verhalten eines Dritten dazwi-

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F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

schen geschaltet ist1469. Daher hat der erstbehandelnde Arzt grundsätzlich für alle Schadensfolgen aufzukommen, die mit dem von ihm zu verantwortenden schlechten Zustand des Patienten in adäquatem Kausalzusammenhang stehen, insbesondere mit der von ihm verursachten Belastung des Patienten mit einer Nachbehandlung und der damit verbundenen Gefahr von Fehlern der nachbehandelnden Ärzte1470. Denn damit, dass Fehler passieren, muss erfahrungsgemäß überall gerechnet werden1471. Die Zurechnung gilt allerdings nicht ausnahmslos. Der rechtliche Zurechnungszusammenhang stößt allgemein dort an seine Grenzen, wo ein Schaden zwar bei rein naturwissenschaftlicher Betrachtung mit der Handlung des Schädigers in einem kausalen Zusammenhang steht, dieser Schaden jedoch entscheidend durch ein völlig ungewöhnliches und unsachgemäßes Verhalten einer anderen Person ausgelöst worden ist1472. In diesem Fall ist der rechtliche Zurechnungszusammenhang aufgrund des Dazwischentretens der dritten Person unterbrochen. Dabei ist aber keine schematische, sondern eine wertende Betrachtung geboten1473. Für den Bereich der Arzthaftung bedeutet das, dass der vorbehandelnde Arzt dann billigerweise nicht gegenüber dem Patienten auch für die Folgen des Zweiteingriffs einstehen muss, wenn sich bei einer wertenden Betrachtung im Zweiteingriff nicht mehr das Schadensrisiko des Ersteingriffs verwirklicht hat, weil dieses Risiko schon gänzlich abgeklungen war und zwischen beiden Eingriffen vielmehr nur noch ein äußerlicher, gleichsam zufälliger Zusammenhang besteht1474. Die Grenze zur Unterbrechung des Kausalzusammenhangs liegt im Verhältnis vor- und nachbehandelnder Arzt dort, wo die Nachbehandlung eine Krankheit betrifft, die mit der Vorbehandlung in keinem inneren Zusammenhang steht, oder wo der Nachbehandler die Anforderungen, die an eine gewissenhafte ärztliche Behandlung zu stellen sind, in einem außergewöhnlich hohem Maße außer Acht gelassen und derart gegen alle ärztlichen Regeln und Erfahrungen verstoßen hat, dass der Schaden allein seinem Handeln zugerechnet werden muss1475. Die Fehler des Erstbehandlers müssen, verallgemeinert gesprochen, im Bereich des Möglichen steckenbleiben1476. Die eben für den ärztlichen Eingriff durch ein bewusstes Handeln geschilderten Grundsätze gelten auch im gleichen

1469

Heinrichs in: Palandt, BGB, Vorb v § 249, Rn. 73; Kuckuk in: Erman, BGB, Vor §§ 249-253, Rn. 66. 1470 BGH, NJW 1989, S. 767 (768); Celle, VersR 1987, S. 941. 1471 OLG Braunschweig, VersR 1987, S. 76 (77). 1472 BGH, NJW 1989, S. 767 (768); OLG München, VersR 2005, S. 89 (90); OLG Köln, VersR 1994, S. 987 (989); Heinrichs in: Palandt, BGB, Vorb v § 249, Rn. 73; Kuckuk in: Erman, BGB, Vor §§ 249-253, Rn. 66. 1473 BGH, NJW 1989, S. 767 (768); OLG München, VersR 2005, S. 89 (90); OLG Köln, VersR 1994, S. 987 (989). 1474 BGH, MedR 2004, S. 51 (54); BGH, NJW 1989, S. 767 (768); OLG München, VersR 2005, S. 89 (90); OLG Köln, VersR 1994, S. 987 (989). 1475 BGH, NJW 1989, S. 767 (768); BGH, NJW 1986, S. 2367 (2368); OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (662); OLG Saarbrücken, VersR 2000, S. 1241 (1244); OLG Oldenburg, VersR 1998, S. 1110 (1111); OLG Celle, VersR 1987, S. 941; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, Teil B, Rn. 191. 1476 BGH, NJW 1986, S. 2367 (2368).

IV. Zurechnungszusammenhang bei der Abweisung eines Notfallpatienten

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Maße für das Unterlassen einer an sich gebotenen Behandlung1477. Da ferner für die Frage des Zurechnungszusammenhangs keine schematische, sondern stets eine wertende Gesamtbetrachtung anzustellen ist, muss in einem groben Behandlungsfehler nicht zwingend ein Abbruch der Zurechnungskette liegen. Vielmehr können auch grobe Behandlungsfehler der nachbehandelnden Ärzte dem Vorbehandler zugerechnet werden, weil auch derartige, objektiv schwere Verstöße gegen die Regeln der ärztlichen Kunst (vgl. Rn. 458 f.) nicht so außergewöhnlich erscheinen, dass sie allein die Unterbrechung des Zurechnungszusammenhangs rechtfertigen1478. Solange der Krankheitsverlauf dadurch keine richtungsgebende Veränderung erfährt, unterbrechen daher auch grobe Behandlungsfehler den Zurechnungszusammenhang nicht1479. Gemessen an diesen Grundsätzen kann für den medizinischen Notfall festgehal- 476 ten werden, dass die Behandlung des Notarztes regelmäßig nicht den Kausalzusammenhang zu einer vorher erfolgten und fehlerhaften oder pflichtwidrig unterlassenen Behandlung unterbricht. Es gehört zum typischen Geschehensablauf, dass Patienten bzw. deren Angehörige oder sonstige Beteiligte den Notarzt verständigen, wenn sich die Lage lebensbedrohlich zuspitzt. Die nachgelagerte Behandlung des Notarztes ist daher alles andere als ungewöhnlich. Da der Notarzt meist den Notfallpatienten und seine Krankheitsgeschichte nicht kennt, regelmäßig erschwerte Behandlungsbedingungen vorfindet und keine tiefgehenden Kenntnisse in allen möglicherweise betroffenen medizinischen Spezialgebieten hat, weil die Notfallmedizin auf eine breite notfallspezifische Kenntnis in den verschiedenen Fachbereichen ausgelegt ist (siehe Rn. 5), ist es nicht ungewöhnlich, wenn der Notarzt keine optimale Versorgung des konkreten Krankheitsbildes leistet bzw. das genaue Krankheitsbild verkennt oder gar selbst anderweitig Fehler macht1480. Es ist daher noch innerhalb der allgemeinen Lebenserfahrung, wenn der Notarzt Behandlungsfehler des vorbehandelnden Arztes nicht revidiert oder eine unterlassene Behandlung des behandlungspflichtigen Arztes nicht voll kompensiert. Deswegen können sowohl die Schäden, die darauf beruhen, dass der Patient fehlerhaft erstbehandelt oder gar nicht behandelt wurde, als auch die Schäden, die möglicherweise dadurch entstehen, dass der Notarzt die fehlerhafte Erstbehandlung nicht erkennt oder das Krankheitsbild selbst falsch behandelt, auch trotz der zwischengeschalteten Behandlung durch den Notarzt dem erstbehandelnden bzw. pflichtwidrig nichtbehandelnden Arzt zugerechnet werden1481. Dasselbe gilt, wenn ein Krankenhaus die Aufnahme eines Notfallpatienten 477 rechtsgrundlos verweigert, beispielsweise indem es wahrheitswidrig vorgibt, voll ausgelastet zu sein, weil es auch hier nicht ungewöhnlich ist, dass der Patient in das nächstgelegene und möglicherweise schlechter ausgestattete Krankenhaus transportiert wird oder dass auf dem Weitertransport Komplikationen auftreten

1477

OLG Köln, VersR 1994, S. 987 (989). OLG Köln, VersR 1994, S. 987 (989). 1479 OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (662); OLG Köln, VersR 1994, S. 987 (989). 1480 BGH, NJW 1986, S. 2367 (2368); OLG München, VersR 2005, S. 89 (90). 1481 BGH, NJW 1986, S. 2367 (2368). 1478

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F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

(Stichwort: „Notfalltourismus“1482). Jedes Krankenhaus trifft eine Erstaufnahmepflicht, wobei selbst die Vollauslastung kein pauschaler Befreiungstatbestand ist (siehe Rn. 365 f.). Daher können auch Behandlungsfehler in anderen Krankenhäusern, sonstige Nachteile, die wegen eines schlechteren medizinischen Standards als im verweisenden Krankenhaus eintreten, und Komplikationen, die auf den Weitertransport zurückzuführen sind, dem pflichtwidrig nichtaufnehmenden Krankenhaus unter Maßgabe der Rn. 475 voll zugerechnet werden. Eine unberechtigte Verweigerung der Aufnahme von Notfallpatienten stellt daher ein hohes Haftungsrisiko für das verweisende Krankenhaus dar. Unterlässt ein Arzt oder Krankenhaus die Notfallbehandlung pflichtwidrig, 478 dann können diese gegen eine Zurechnung der entstandenen Schäden nur einwenden, dass sie bei medizinisch ordnungsgemäßer Behandlung den Notfallpatienten selbst nicht besser hätten versorgen können, als es durch den (Nach-) Behandler geschehen ist1483. Die Beweislast hierfür liegt beim Arzt, wenn das Unterlassen der Notfallbehandlung als grober Behandlungsfehler zu werten ist1484. Letztlich ist zu erwähnen, dass die spätere Aufnahme des Notfallpatienten in 479 einem Krankenhaus und dortige Behandlungsfehler nicht die Zurechnung zu Behandlungsfehlern des Vorbehandlers unterbrechen. Dies gilt sowohl für den Notarzt als Vorbehandler als auch für andere im medizinischen Notfall unmittelbar vor Ort helfende Ärzte. Die Zurechnung zu Behandlungsfehler des ambulant behandelnden Arztes wird schon allgemein, vorbehaltlich der unter Rn. 475 geschilderten Voraussetzungen, nicht durch eine spätere fehlerhafte Behandlung in einem Krankenhaus unterbrochen1485. Dasselbe gilt bei einer Verweisung von einem Krankenhaus in ein anderes Krankenhaus1486.

V. Mitverschulden des Patienten (provozierter Notfall) 480 Medizinische Notfälle resultieren nicht selten daraus, dass sich der Patient selbst bewusst oder anderweitig aufgrund eines eigenen Verschuldens in Gefahr gebracht hat. Zu denken ist dabei insbesondere an die übermäßige Einnahme von Betäubungsmitteln, an Selbsttötungsversuche oder an vom Notfallpatienten (mit-) verschuldete schwere Verkehrsunfälle. Hier stellt sich die Frage, ob, wenn ein 1482

Unter diesem Stichwort werden Fälle diskutiert, in denen der Rettungsdienst nacheinander mehrere Krankenhäuser anfährt, die jeweils vor Ort die Aufnahme des Notfallpatienten (berechtigt oder unberechtigt) ablehnen, und der Patient letztlich unter vermeidbarem Zeitverlust in ein aufnahmewilliges Krankenhaus gebracht wird. Dieses Problem wird auch in der Medizin diskutiert, siehe: Gorgaß/Ahnefeld/Rossi/Lippert/Krell/Weber, Rettungsassistent und Rettungssanitäter, Ziff. 1.4 (S. 5); Schlechtriemen/Dirks/Lackner/Moecke/Stratmann/Altemeyer, N+R 2005, S. 502 (509); Salomon, AINS 2000, S. 319 (322). 1483 BGH, NJW 1986, S. 2367 (2368). 1484 BGH, NJW 1986, S. 2367 (2369), Anmerkung von Deutsch. Zum groben Behandlungsfehler siehe Rn. 458 ff. 1485 OLG Bremen, MedR 2007, S. 660 (662); OLG Köln, VersR 1994, S. 987 (989). 1486 BGH, MedR 2004, S. 51 (54).

V. Mitverschulden des Patienten (provozierter Notfall)

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Behandlungsfehler des Arztes vorliegt, das Verschulden des Notfallpatienten an der Unfallursache im Rahmen eines Mitverschuldens nach § 254 BGB zu dessen Lasten berücksichtigt werden kann. Man könnte argumentieren, dass in diesen Fällen der Patient schließlich sein Übriges dazu getan habe, dass er von einem Arzt in einer Notfallsituation, die schwierig zu handhaben ist, behandelt werden muss. Schon im normalen Behandlungsfall gilt allerdings, dass Umstände, die zur 481 Behandlungsbedürftigkeit des Patienten geführt haben, den Arzt nicht entlasten und dass daher im Rahmen des Mitverschuldens eine selbstverschuldete Behandlungsbedürftigkeit nicht berücksichtigt werden kann1487. Ein Mitverschulden des Patienten kann nur angenommen werden, wenn der Patient durch ein unverständiges Verhalten die gebotene Behandlung selbst verhindert oder erschwert hat1488. Der Grund für die Behandlungsbedürftigkeit ist für das Verhältnis zwischen Arzt und Patient unerheblich. § 254 BGB ist eine Ausprägung des Prinzips von Treu und Glauben (§ 242 BGB)1489. Der Schädiger soll nach § 254 BGB aus Billigkeitsgründen nur insoweit entlastet werden, als ihm die Schadensminderung vom Verantwortungsbereich des Geschädigten heraus in besonderer Weise erschwert worden ist1490. Da die Behandlung durch den Arzt unabhängig von der Schadensursache erfolgt, ist ein Verschulden, das erst zur Behandlungsbedürftigkeit geführt hat, nicht als Mitverschulden des Patienten zu berücksichtigen1491. Alles andere würde dem Schutzzweck des Behandlungsvertrages widersprechen1492. Dies gilt auch für Dritte, die den Notfall mitverursacht haben. So kann beispielsweise bei einem Verkehrsunfall, an dem sowohl der Notfallpatient als auch ein Dritter (Erstschädiger) schuld sind, der Arzt dem Erstschädiger nicht dessen Mitverschulden am Unfall entgegen halten, wenn ihm bei der Versorgung der Unfallverletzung ein Behandlungsfehler unterlaufen ist1493. Im Außenverhältnis haften dem Patienten beide gem. § 840 BGB. Im Innenverhältnis von Arzt und Erstschädiger (§§ 840, 426, 254 BGB1494) muss aber dann der Arzt aus den zuvor für den Patienten genannten Gründen die Verantwortung für seinen Behandlungsfehler alleine tragen und kann dem Erstschädiger dessen Mitverschulden am Unfall, der die Behandlung ausgelöst hat, nicht anlasten, es sei denn, dass der Verursachungsbeitrag des Erstschädigers den Behandlungsfehler völlig überwiegt1495. Im Ergebnis kann es dem Notfallpatienten daher nicht gem. § 254 BGB als 482 Mitverschulden angelastet werden, dass er sich schuldhaft in eine Gefahr begeben hat, die letztlich die notfallmäßige Behandlungsbedürftigkeit des Patienten be1487

BGH, NJW 1972, S. 334 (335); OLG Hamm, NJW 1996, S. 789 (790). BGH, NJW 1972, S. 334 (335); OLG Hamm, NJW 1996, S. 789 (790); Kuckuk in: Erman, BGB, § 254, Rn. 32. 1489 BGH, NJW 1972, S. 334 (335); Heinrichs in: Palandt, BGB, § 254, Rn. 1. 1490 BGH, NJW 1972, S. 334 (335). 1491 BGH, NJW 1972, S. 334 (335). 1492 OLG Köln, VersR 1999, S. 624 (627). 1493 OLG Hamm, NJW 1996, S. 789 (790). 1494 Der Innenausgleich erfolgt gem. §§ 840, 426, 254 BGB, siehe OLG Hamm, NJW 1996, S. 789 (790); Sprau in: Palandt, BGB, § 840, Rn. 8. 1495 OLG Hamm, NJW 1996, S. 789 (790). 1488

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F. Sonstige Haftungsbesonderheiten im medizinischen Notfall

gründet hat. Dies gilt beispielsweise bei der Einnahme von Betäubungs- oder sonstigen Rauschmitteln1496, bei einem (teilweise) selbstverschuldeten Verkehrsunfall1497 oder bei einem Selbsttötungsversuch1498. Milderungen im Sorgfaltsmaßstab aufgrund der Notfallsituation können sich nur nach den allgemeinen, unter Rn. 102 ff. geschilderten Grundsätzen ergeben, nicht aber daraus, dass der Notfallpatient selbst schuldhaft eine Ursache für den medizinischen Notfall gesetzt hat.

1496

BGH, NJW 1986, S. 775; Köln, VersR 1999, S. 624 (627). BGH, NJW 1972, S. 334 (335); OLG Hamm, NJW 1996, S. 789 (790). 1498 BGH, NJW 1986, S. 775 f. 1497

G Zusammenfassung der gefundenen Ergebnisse

Für die in der Einleitung aufgeworfenen Fragen zu den Besonderheiten der Arzthaftung im medizinischen Notfall können zusammenfassend folgende im Laufe der Untersuchung herausgearbeiteten Ergebnisse festgehalten werden: 1. Im Arzthaftungsrecht liegt ein medizinischer Notfall dann vor, wenn aus der Sicht eines vernünftigen Arztes im Zeitpunkt seiner Behandlung für den Patienten eine plötzliche, akute und unmittelbare Lebensgefahr oder Gefahr schwerer, irreparabler Gesundheitsschäden besteht, wenn er nicht unverzüglich die erforderliche medizinische Versorgung erhält. 2. Das Vorliegen eines medizinischen Notfalls führt zu Privilegierungen in der Arzthaftung, indem die besonderen Umstände des medizinischen Notfalls im Rahmen der nach § 276 II BGB anzusetzenden Sorgfalt mildernd berücksichtigt werden können. Das Vorliegen des Notfalls ist dabei eine Art Rechtfertigung für das Vorliegen der besonderen Umstände, d. h. für die Mangelsituation, zu der es in einem Normalfall nicht kommen dürfte. 3. Besondere Umstände des medizinischen Notfalls, die sich haftungsprivilegierend auswirken können sind allgemein der starke Zeitmangel (als wichtigstes Merkmal), der akute Handlungsdruck für den Arzt, der meist geschäftsunfähige Patient, die Stresssituation für den behandelnden Arzt und alle sonstigen Beteiligten, die Unvorhersehbarkeit und Plötzlichkeit des konkreten Notfalls und das dadurch bedingte unverschuldete Defizit an Vorbereitung. Für einzelne Situationen, in denen es für den Arzt zu einem medizinischen Notfall kommen kann, können weitere haftungsrechtlich relevante Situationsmerkmale genannt werden, wie die Unkenntnis über den Patienten und seinen Willen, das Fehlen anamnestischer Daten, der insgesamt geringe Informationsgrad, die eingeschränkten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten und das Fehlen von Beratungsmöglichkeiten mit Kollegen oder deren Unterstützung. Insoweit unterscheiden sich insbesondere die Situationen des primären Notfalls und des sekundären Notfalls, bei dem die letztgenannten Merkmale regelmäßig nicht vorliegen. 4. Im medizinischen Notfall trifft jeden Arzt und jedes Krankenhaus eine Pflicht zur Übernahme der Behandlung, d. h. es entstehen stets Rechtsbeziehungen zwischen Arzt/Krankenhaus und Notfallpatient. Die Behandlungspflicht ist dabei aber auf die akute Versorgung des Notfalls beschränkt und erstreckt sich nicht ohne Weiteres auf eine allumfassende Behandlung. 5. Im medizinischen Notfall bestehen zwischen Arzt und Patient grundsätzlich dieselben Rechtsbeziehungen, die auch im Normalfall entstehen können. Da der Notfallpatient aber oft geschäftsunfähig ist, liegt im medizinischen Notfall allerdings praktisch meist eine Geschäftsführung ohne Auftrag vor. In diesem

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G. Zusammenfassung der gefundenen Ergebnisse

Rahmen gilt die Privilegierung des § 680 BGB nur für den zufällig betroffenen Arzt (privat oder aus seiner Praxis heraus). Für den Notaufnahmearzt im Krankenhaus gilt § 680 BGB nicht. Für den Notarzt gelten in den Ländern, in denen die Notfallrettung gemäß dem jeweiligen Rettungsdienstgesetz öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist, die Amtshaftungsgrundsätze. Die öffentlich-rechtliche Ausgestaltung der Notfallrettung ist in allen Bundesländern die Regel, nur in MecklenburgVorpommern, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz und Schleswig-Holstein kann sich ausnahmsweise etwas anderes ergeben, wenn die Notfallrettung aufgrund Genehmigung und nicht auf Basis einer pauschalen Übertragung (etwa kraft öffentlich-rechtlichen Vertrages) erfolgt. Für den Notarzt ist daher schon aus diesem Grund die Anwendung der Privilegierung des § 680 BGB ausgeschlossen, weil insoweit die Amtshaftung eine Geschäftsführung ohne Auftrag verdrängt. Im medizinischen Notfall entfallen nur selten einzelne Behandlungspflichten ganz. Ein völliges Entfallen kann nur bei einem ganz dringenden Zeitdruck angenommen werden, der keine andere Wahl lässt. Öfters verringern sich einzelne Behandlungspflichten nur in ihrem Umfang oder in ihrer Intensität. Maßgeblich ist aber letztlich immer der bestehende Zeitdruck. Diesen hat der Arzt stets zu überprüfen, d. h. er muss immer kritisch hinterfragen, ob die Situation tatsächlich so dringend ist, dass ein Abweichen vom normalen Behandlungsprozedere gerechtfertigt ist. Diese Pflicht besteht eigens nur in medizinischen Notfällen. Ob und wie weit einzelne Behandlungspflichten entfallen oder sich abmildern, entscheidet im Einzelfall der medizinische Sachverständige, da es eine Tatsachenfrage ist, ob der Zeitdruck entsprechend hoch und was in dieser Situation medizinisch vertretbar war. Für den Notarzt bestehen im medizinischen Notfall kraft seiner Ausbildung und seiner Position gegenüber dem normalen Arzt besondere Behandlungspflichten. Bundesweit existiert für Krankenhäuser keine Pflicht eine gesonderte Notaufnahmestation einzurichten. Nur einzelne Länder sehen in ihren Krankenhausgesetzen bzw. in ihren Krankenhausplänen entsprechende Verpflichtungen vor. Bundesweit können Pflichten der Krankenhäuser zum Unterhalt einer Notaufnahmestation nur aus der Erstaufnahmepflicht von Notfallpatienten in Verbindung mit den allgemeinen Behandlungspflichten abgeleitet werden. Wesentlich für den medizinischen Notfall sind Organisationspflichten oder sonstige Behandlungspflichten (Diagnose- und Verweisungspflicht), die auf eine Notfallvermeidung bzw. auf ein sachgerechtes Verhalten im medizinischen Notfall gerichtet sind. Hier kommen, da diese Pflichten dem Notfall zeitlich vorgelagert sind, keine Privilegierungen in Betracht. Ihre Nichtbeachtung legt vielmehr einen groben Behandlungsfehler nahe, da diese Pflichten entsprechend wichtig sind, weil sie einer schwierigen Behandlungssituation vorbeugen. Ein grober Behandlungsfehler kann auch in der Situation des medizinischen Notfalls angenommen werden. Da aber auch insoweit die besonderen haftungsrelevanten Situationsmerkmale des medizinischen Notfalls mildernd zu

G. Zusammenfassung der gefundenen Ergebnisse

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berücksichtigen sind, ist er nur mit der entsprechenden Zurückhaltung annehmbar, d. h. nur in krassen Fällen oder bei der Behandlung durch „Notfallprofis“. 13. Der Vertrauensgrundsatz zwischen Ärzten gilt auch im medizinischen Notfall. Sofern es um die Einschätzung als eiliger Notfall geht, geht der Vertrauensgrundsatz weiter als im Normalfall, um den Wettlauf gegen die Zeit nicht zu verlieren. Im Verhältnis zwischen Notaufnahmearzt und einliefernden Arzt (insb. auch Notarzt) ist der Vertrauensgrundsatz allerdings zu Lasten des Aufnahmearztes etwas eingeschränkt, da ihm im Krankenhaus bessere diagnostische Mittel zur Verfügung stehen und die Diagnose des Notarztes regelmäßig nur eine Arbeitsdiagnose ist. 14. Da das Krankenhaus stets eine Erstaufnahmepflicht trifft und der Zurechnungszusammenhang nur durch ein ganz außergewöhnliches Geschehen unterbrochen wird, bedeutet für ein Krankenhaus die pauschale Abweisung von Notfallpatienten ein hohes Haftungsrisiko. 15. Dem Notfallpatienten kann es im Rahmen der Haftung des Arztes nicht als Mitverschulden angerechnet werden, wenn er den medizinischen Notfall selbst schuldhaft herbeigeführt hat (z. B. übermäßiger Rauschmittelkonsum, schuldhaft verursachter Verkehrsunfall).

Literaturverzeichnis

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Sachverzeichnis

– staatsrechtlicher 160 Beamtete Ärzte 142 Befunderhebung Siehe Diagnosepflicht Behandlungspflichten 225, 242 – des Notarztes 192 – Einweisungspflicht 249 – Hausbesuchspflicht 248 – im engeren Sinne 242 – postoperative 257 – Verweisungspflicht 249 Behandlungsübernahmepflichten 73, 78, 89 – im Normalfall 73 – im Notfall 78 – Kassenpatient 75 – öffentlicher Krankenhäuser 76, 89 – Privatpatient 73 Behandlungsumfang – allgemeiner 90 Bereitschaftsdienst 16 Berufsmäßiger Nothelfer 134 Bettennachweis 215 Bewusstlosigkeit 95

A Abwägungs-Suizid 48, 49, 51, 129 Akutfall 54 Amputatsicherungspflicht 243 Amtshaftung 159 – haftende Körperschaft 185 – Konkurrenzen 189 – Pflichtenumfang 183 – Regressanspruch 187 – territoriale Reichweite 184 – Verschuldensmaßstab 185 – Verweisungsprivileg 185 Anamneseerhebung Siehe Diagnosepflicht Anfragepflicht 212 Anmeldungspflicht 201 Arztvertrag 105 – im Rettungsdienst Siehe vertragliche Beziehung im Rettungsdienst Auch fremdes Geschäft 118, 120 Aufklärungspflicht 225 – absehbare Komplikationen 235 – Ausnahmen 227 – Entbehrlichkeit 229 – Kontraindikation 229 – Sicherheitsaufklärung 227, 233 – Umfang 231 – Unterlassen 233 Aufnahmepflicht 208 – einstweilige 209 Auftrag (§ 662 BGB) 106 Ausführungsverschulden 116, 125 Auslastung, Krankenhaus 89, 209, 284 Auswahl, Krankenhaus 199, 212

D Diagnosepflicht 236 – Anamneseerhebung 239 – Ausnahmen 237 – Befunderhebung 241 – Diagnosemittel 236 – Inhalt 238 Dokumentationspflicht 204, 253 – des Notarztes 204 – im Notfall 255 – Übergabepflicht 205 – Umfang 254

B Bayerische Rote Kreuz (BRK) 164 Beamtenbegriff – haftungsrechtlicher 160

E early warning score 262 Einlieferung Notfallpatient 67 Einsatzorganisation 196

302

Sachverzeichnis

Einweisungsbericht 251 Einweisungspflicht Siehe Behandlungspflichten Einwilligung, rechtfertigende 143 – antizipierte 151 – hypothetische 154, 233 – mutmaßliche 155 – nachträgliche 154 Einwilligungsfähigkeit 97, 126, 144 – im Notfall 147 – Minderjährige 149 Elektronische Gesundheitskarte 66, 157, 197, 240 Empfehlungen – notfallmedizinische 272 Entgeltvereinbarungen 121 Entscheidungskonflikt 154 F Faktischer Vertrag 103 Fremdgeschäftsführungswille 117, 119 G Garantenpflicht 84, 87 Genehmigung 125, 152 Geschäftsführung ohne Auftrag 115 – Anwendbarkeit 117 – berechtigte und unberechtigte 124 – Haftungsprivilegierung 131 – Pflichtenumfang 130 Geschäftsunfähigkeit 96, 99, 102, 126, 152 Grober Behandlungsfehler 267 – "voll zu beherrschender Bereich" 271 – Ausnahmen der Beweislastumkehr 270 H Hausbesuchspflicht Siehe Behandlungspflichten Hilfsfrist 201 Hoheitliche Tätigkeit 160 Hygienische Standards 245 K Kontrahierungszwang 73, 75, 76, 77, 78, 84, 87, 88, 90, 100 Körperverletzung 141 Krankenhauspläne 221 Krankenhausvertrag 107 – ambulanter 108

– gespaltener 109 – mit Arztzusatzvertrag 110 – stationärer 108 – totaler 109 Krankentransport 9 Krankheit – als Notfall 43 L Leitlinien – notfallmedizinische 272 M medical emergency team 262 Medikamente – unkonventioneller Einsatz 246 Medizinische Indikation 156, 231 Medizinische Notsituation 54 Medizinischer Notfall 23 – medizinische Sichtweise 23 – rechtliche Sichtweise 29 – Situation 61 – typische Merkmale 61, 72 – Verhältnis rechliche/medizinische Definiton 51 Meldepflichten, Krankenhaus 215 Mitverschulden 286 N Niedergelassener Arzt – Situation 69 Notarzt 12 – Abgrenzung Notfallarzt 20 – Ärztlicher Leiter Rettungsdienst 16 – Facharztstandard 206 – Leitender Notarzt 16 – Pflichten 191 Notarztdienst 11 – Abgrenzung Notdienst 20 – funktionale Einheit Rettungsdienst 12 Notarzteinsatzprotokoll 203, 204 Notärztliche Versorgung 10 Notarztsituation 64 Notaufnahme 6, 208 – Facharztstandard 222 – Pflicht zum Unterhalt 216 – Zentrale und interdisziplinäre 7 Notdienst 16 – Abgrenzung Notarztdienst 20 – Fortbildungspflicht 19 – Teilnahmepflicht 18

Sachverzeichnis Notdienstsituation 68 Notfall Siehe Medizinischer Notfall – provozierter 286 – psychosozialer Siehe Psychosozialer Notfall – sekundärer 71 Notfallarzt 20 – Abgrenzung Notarzt 20 Notfall-Arztkoffer 14 Notfallaufnahme 6 Notfalldienst 16 Notfalllage – primäre, sekundäre 63 – sekundäre 71 Notfallmedizin 5 Notfallpatient 23 – Medizinische Sichtweise 27 – Priorität von 215 – Rechtliche Sichtweise 34 Notfallrettung 9 Notfallvermeidung 261, 264, 269, 290 Notkompetenz (§ 1904 BGB) 153 O Öffentlich-rechtliche Beziehung Siehe Amtshaftung Öffentlich-rechtliche Tätigkeit Siehe hoheitliche Tätigkeit Organisationspflichten 258, 260 – Bedeutung für den Notfall 258 – grobe Organisationsfehler 264 P Patientenwille 49, 66, 124, 125, 143 – Beachtlichkeit 126 – Entscheidungskonflikt 233 – Ermittlung 125 – hypothetischer 155 – Indizien 157 – mutmaßlicher 126 – Suizidfälle 128 Perinatalzentrum 220 pflichtengebundener Geschäftsführer 118, 120 Polytrauma 246 Psychosozialer Notfall 53 R Reanimationsmaßnahmen 244 Rechtfertigender Notstand 159 Rechtsbeziehungen – im Notfall 93

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Rechtsbindungswille 102 Rettungsdienst 8 – funktionale Einheit Notarztdienst 12 Rettungsleitstelle 22, 199 Rettungsvertrag 113, 115 – getrennter 114 – totaler 113 S Sachleistungsprinzip 106, 118, 119 Schutzgesetz (§ 323c StGB) 81 scoop and run 194 Selbstbestimmungsrecht 127, 141, 150, 152, 159, 226 Sicherungspflichten 195 Situationsmerkmale – des medizinischen Notfalls 61 Sorgfaltsmaßstab 57 stay and stabilize 194 stroke unit 8, 219, 250 T Therapeutisches Privileg 229 Transporttrauma 201 U Übergabepflicht 202 Übernahmeverschulden 116, 124, 206, 252 – des Notarztes 206 Unglücksfall 33 V Verlegungspflicht 210, 213 – Durchführung 211 Vertragliche Beziehung 93 – im Rettungsdienst 112 Vertragsabschluss – im medizinischen Notfall 95, 97 – nachträglicher, rückwirkender 98 Vertragswille – des Arztes 101 Vertrauensgrundsatz 41, 48, 234, 249, 276 Vertretung 98, 151 Verweisungspflicht Siehe Behandlungspflichten Vorsorgevollmacht 153 W Weisungsrecht, medizinisches 15, 196 Weitertransport 199

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Sachverzeichnis

Z Zurechnungszusammenhang 282

Zwangseinweisung 203 Zweitversuch (der Maßnahme) 244