Pathologie in Fallstudien: Historische Präparate neu betrachtet

Roland Sedivy

Pathologie in Fallstudien Historische Präparate neu betrachtet

unter Mitarbeit von Thomas Kolomaznik, Anita Uhl, Beatrix Patzak

SpringerWienNewYork

a. o. Univ.-Prof. Dr. Roland Sedivy Facharzt für Pathologie (Zytodiagnostik), Wien, Österreich Ein Projekt der Arbeitsgruppe „Angewandte Theoretische Pathologie“ unter Mitarbeit von Thomas Kolomaznik Wien, Österreich Dr. Anita Uhl Deutschlandsberg, Österreich Dr. Beatrix Patzak Pathologisch-anatomisches Bundesmuseum, Wien, Österreich Gedruckt mit Unterstützung des Bundesministeriums für Bildung, Wissenschaft und Kultur in Wien und der Fa. Roche Austria GmbH Das Werk (mit beigepackter CD-ROM) ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdruckes, der Funksendung, der Wiedergabe auf photomechanischem oder ähnlichem Wege und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Buch berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. © 2007 Springer-Verlag/Wien Printed in Austria SpringerWienNewYork ist ein Unternehmen von Springer Science +Business Media springer.at Satz und Layout: wolf, www.typic.at Druck: Theiss GmbH, 9431 St. Stefan, Österreich Gedruckt auf säurefreiem, chlorfrei gebleichtem Papier SPIN 11593867 Mit zahlreichen (teils farbigen) Abbildungen Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. ISBN-10 3-211-30696-X SpringerWienNewYork ISBN-13 978-3-211-30696-3 SpringerWienNewYork

Vivitur ingenio caetera mortis erunt (Das vom Geist Geschaffene wird leben, das Übrige ist des Todes) Andreas Vesalius, „De humani corporis fabrica“ (1543)

DANKSAGUNG

Jedes umfangreichere Projekt bedarf der Hilfe anderer Menschen, die sich mit deren Energie und Expertise einbringen. Auch dieses Buch hatte Unterstützung von mir wichtigen Personen. Hier gilt der erste Dank Frau Dir. Dr. Beatrix Patzak (PBM Wien, Narrenturm), die gemeinsam mit mir die Idee zu diesem Buch hatte und nach meiner Auswahl der Feuchtpräparate auf die mühselige Suche nach ätiologischen Daten sowie dazugehörigen Obduktionsbefunden ging. Auch ihrer Mitarbeiterin Frau Simecek Dragica bin ich sehr dankbar, die alle Präparate aus den verkitteten Gefäßen holte und mir beim Zuschneiden assistierte. Frau Andrea Güthlin-Dörfler möchte ich für die sorgfältige Ausführung der Immunhistochemie sowie Herrn Ernst Reinberger für die Anfertigung der sehr schönen Makrofotos danken. Meine Post-DocVoluntärin, Frau Dr. Anita Uhl, war eine große Hilfe, indem sie für viele Entitäten eine recht gut verwendbare Textvorlage für Teile der Klinik und Morphologie erstellte. Ebenso lobend möchte ich meine beiden Studenten der Medizinischen Informatik, Hrn. Stefan Gindl und Hrn. Rene Baranyi, hervorheben, die sich um die erste technische Umsetzung der Abbildungs-CD kümmerten und sich dabei weit mehr engagierten, als es für die Absolvierung des Projektpraktikums im

Rahmen des Bakkalaureatstudiums der medizinischen Informatik notwendig gewesen wäre. Gerade aber die professionelle Umsetzung bedarf des Könnens eines routinierten Fachmanns, damit das Produkt auch das bewältigt, was es können soll. Für diese komplette Neugestaltung und Prüfung danke ich herzlich meinem Bruder, Hrn. Thomas Kolomaznik, der sich zwischen kontinentalem Länderhopping und „notärztlicher“ Versorgung als Computerdoktor für alle Bekannten, Freunde und Familie die Zeit genommen hat, die beiliegende Abbildungs-CD zu überarbeiten, um ihr den Schliff der Profis zu verleihen. Ohne finanzielle Unterstützung ist ein Vorhaben wie die Erstellung und Publikation eines derartigen Buches heute kaum mehr zu realisieren. So gilt mein ganz besonderer Dank Hrn. Mag. Ing. Mario Huber von der Firma Roche Österreich, deren Förderung essentiell für die Veröffentlichung dieses Werkes war. Dankbar seien auch die Förderung des Bundesministeriums für Bildung, Wissenschaft und Kultur sowie die Beiträge des pathologisch-anatomischen Bundesmuseums und des Vereins der Freunde der pathologisch-anatomischen Museen Österreichs erwähnt. Letztlich möchte ich auch meinen herzlichen Dank an den Springer-Verlag VII

Danksagung

Wien und hier insbesondere an Frau Mag. Renate Eichhorn richten, die mit ihrem sympathischen und humorvollen Wesen einen viel fragenden Autor immer mit Rat und Tat zur Seite stand. Ebenso möchte ich Hrn. Mag. Wolfgang Dollhäubl für seine Unterstützung in allen Belangen der Produktion danken. Mit Freude und Dankbarkeit erfüllen mich die folgenden Zeilen als Geleitwort

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von Hrn. Prof. Dr. Christian Andree, Herausgeber der ersten kritischen Gesamtedition der Werke Rudolf Virchows. Als Professor für Wissenschafts- und Medizingeschichte an den Universitäten Kiel, Würzburg und Frankfurt/Oder ist er nicht nur ein kenntnisreicher Medizinhistoriker, sondern auch ein profunder Virchow-Forscher und bester Kenner von Virchows riesiger Sammlertätigkeit.

GELEITWORT

„Nulla dies sine praeparatu.“ – „Kein Tag ohne Präparat“, forderte Rudolf Virchow (1821–1902), der größte Pathologe der Neuzeit, und verleibte so jeden Tag ein anschauliches Krankheitspräparat seinem Museum ein. Wenn auch durch die Kriegsereignisse in Berlin seine Sammlung nur in Bruchteilen überliefert ist, so sind uns doch andernorts vergleichbare Sammlungen erhalten geblieben. Denn die großen Pathologen nach ihm folgten Virchows Vorbild, und vor ihm hatten nur einige wenige entsprechend gesammelt. Aber was ist aus ihren Präparate-Sammlungen geworden? Existieren sie überhaupt noch? Wozu dienten sie, und wozu können sie heute noch nützlich sein? Zunächst muss festgestellt werden, dass sie bis heute vielfach unaufgearbeitet oder nicht näher bestimmt, oft sogar falsch beschrieben sind. Hier herrscht ein riesiger Nachholbedarf. Eine Wüste Kiel, im Juni 2006

der Unwissenheit tut sich nicht nur vor dem unprofessionellen Betrachter auf. Prof. Dr. Roland Sedivy, schon länger international aufgefallen als ein Pathologe, der über den engen Rahmen seines Spezialgebietes hinausblickt, unterzieht sich in diesem Buch der Mühe, mehr als 100 Präparate aus der musealen Sammlung Rokitanskys, seiner Vorgänger und Nachfolger neu zu untersuchen, um einstige Krankheitsbilder mit den Augen des modernen Pathologen zu betrachten. Darüber hinaus leistet er noch mehr. Er untersucht nicht nur die Sammlung und bereitet diese für heutige Studierende und auszubildende Ärzte bzw. Pathologen als Anschauungsmaterial auf. Nein, Sedivy vergleicht auch mit anderen Sammlungen, stellt deren Geschichte dar und liefert medizinhistorische Notizen dazu. Jeder individuelle Kasus gewinnt so neben der fachlichen Tiefe eine historische Dimension. Christian Andree

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INHALTSVERZEICHNIS EINLEITUNG 1. Grundsätzliches 3 2. Geschichte pathologisch-anatomischer Sammlungen 7 3. Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae 28

FALLSAMMLUNG I. Herz und Gefäße 47 I.1 Myxoma verum atrii cordis et valvulae arteriae pulmonalis 47 I.2 Panarteriitis nodosa Kussmaul-Maier 49 I.3 Aneurysma fusiforme aortae/Aneurysma arteriae fossa Sylvii 52 I.4 Endocarditis ulceropolyposa acuta 56 II. Lunge und Atemwege 61 II.1 Tracheitis pseudomembranacea circumscripta 61 II.2 Tracheakarzinom 64 II.3 Chondroma polyposum bronchi sin. Brochiectasia et pneumonia indurativa 65 II.4 Fibrosis interstitialis diffusa lobi inferioris pulmonis. Syndroma Hamman-Rich 66 II.5 Anthracosis pulmonum 69 II.6 Tuberculosis pulmonis acino-nodosa 71

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Inhaltsverzeichnis III. Magen- und Darmkanal 79 III.1 Carcinoma pharyngis 79 III.2 Diverticulum oesophagi Rokitansky 81 III.3 Ulcus pepticum ventriculi cum arrosione arteriae gastricae sinistrae 82 III.4 Gastritis hypertrophicans – Riesenfaltengastritis (Morbus Ménétrier) 88 III.5 Typhus abdominalis 92 III.6 Colitis pseudomembranacea. Therapia antibiotica facta 96 III.7 Ileitis terminalis cum peritonitide 98 III.8 Anthrax intestini tenuis 101 IV. Leber und Galle 103 IV.1 Hyperaemia passiva hepatis cum steatosi (Muskatnussleber) 103 IV.2 Lepra nodosa hepatis 104 IV.3 Zahnscher Infarkt 106 IV.4 Cavernöses Hämangiom 108 IV.5 Morbus Osler (Hepar, Lingua) 109 IV.6 Cirrhosis hepatis 111 IV.7 Lipoidosis ves. felleae 116 IV.8 Carcinoma papillare ves. felleae 117 V. Milz und Pankreas 127 V.1 Zuckergussmilz 127 V.2 M. Gaucher 128 V.3 Schinkenmilz 130 V.4 M. Hodgkin 133 V.5 Lymphangioma cavernosum cysticum – Cystadenoma pancreatis 136 V.6 Pigmentatio melanotica lienalis (Malaria Milz) 137 V.7 Haemosiderosis pancreatis. Anaemia haemolytica secundaria 139 V.8 Adenoma pancreatis (Adenoma insulare) 142 VI. Niere und Harnwege 145 VI.1 Nephrocirrhosis amyloidea 145 VI.2 Tuberculoma renis 146 VI.3 Ren cysticus 147 VI.4 Hypernephrom – Grawitztumor 150 VI.5 Papillomatosis renis, Papillomata multi. vesicae urinariae, Carcinoma vesicae urinariae 153 VI.6 Cystitis cystica 156 VI.7 Caruncula urethralis 159

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Inhaltsverzeichnis VII. Haut und Brustdrüse 161 VII.1 Morbus Paget mammae 161 VII.2 Exulceriertes Mammakarzinom 163 VII.3 Sarcoma idiopathicum Kaposi 167 VII.4 Mycosis fungoides 170 VII.5 Spiegler Tumor 174 VII.6 Morbus (Abt)-Letterer-Siwe 176 VIII. Geschlechtsorgane 187 VIII.1 Kraurosis vulvae 187 VIII.2 Uterus myomatosus 188 VIII.3 Carcinoma uteri 190 VIII.4 Pyosalpinx bilateralis 197 VIII.5 Teratoma ovarii 199 VIII.6 Carcinoma ovarii 201 VIII.7 Krukenberg-Tumor 203 VIII.8 Carcinoma epidermoidale praeputii 204 VIII.9 Tumor testis 207 VIII.10 Prostatahypertrophie und Balkenblase 209 IX. Endokrine Drüsen 213 IX.1 Struma colloides 213 IX.2 Hyperplasia gl. parathyroideae 215 IX.3 Nebennierenadenom (-karzinom) 218 IX.4 Carcinoma metastaticum gland. suprarenalis Npl. Bronchii 222 IX.5 Tumor medullae gland. suprarenalis 223 X. Hirn und Nerven 225 X.1 Enzephalomalacia rubra et alba 225 X.2 Glioblastoma multiforme 229 X.3 Teratoma glandulae pinealis 231 X.4 Tumor nervi acustici 232 X.5 Neurofibromatosis Recklinghausen 234 XI. Schädel und Röhrenknochen 237 XI.1 Carcinoma metastaticum osteolytica et osteoplastica 237 XI.2 Leontiasis cranii 239 XI.3 Skeleton puellae rhachiticae 240 XI.4 Ostitis deformans – Morbus Paget des Knochens 244 Epilog

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Anhang Quellenverzeichnis der Abbildungen 257 Index 259 XIII

EINLEITUNG

1. Grundsätzliches Wissenschaftliche Kabinette zur Demonstration von anatomischen Gegebenheiten sowie pathologischer Veränderungen entstanden im 18. und 19. Jahrhundert und beinhalteten Präparatesammlungen gedacht für einen anschaulichen Unterricht. Berühmt wurden darunter die Kollektionen der Brüder Hunter und das Dupuytrensche Museum. Nicht minder bedeutend waren und sind auch die Schausammlungen in Berlin und Wien. Die Entwicklung und deren Geschichte, insbesondere der Wiener Exponate wird im nächsten Kapitel näher beleuchtet. Die Wiener Sammlung, die heute bereits über 50 000 Ausstellungspräparate aus allen Gebieten der Pathologie, Veterinärmedizin und Volksmedizin umfasst, ist jetzt im Wiener Narrenturm untergebracht. Unter dieser großen Zahl an historisch wertvollen Stücken sind circa 27 000 Feuchtpräparate, die krankhafte Organveränderungen vom frühen 19. Jahrhundert bis zur Neuzeit repräsentieren. Ein kleiner Teil dieser in Formalin eingelegten Objekte sind Gegenstand des vorliegenden Werkes. Nun gründet das Wissen um die Ätiologie von Krankheiten im wesentlichen auf die Erkenntnisse des 20. und des gerade begonnenen 21. Jahrhunderts.

Moderne Analysemethoden erlauben heutzutage die Pathogenese bis in seine molekularen Abläufe zu beschreiben. All diese Untersuchungen und die daraus gewonnenen Schlussfolgerungen beziehen sich daher im wesentlichen auf die Rahmenbedingungen des industriellen Zeitalters. Normalerweise haben nur naturwissenschaftliche Disziplinen wie die Archäologie oder die Paläontologie die Möglichkeit durch Artefakte das soziokulturelle Umfeld mit anderen Lebensgewohnheiten, mit unterschiedlicher Ernährung, anderen ökonomischen Verhältnissen und diverser Umweltfaktoren zu studieren. Gerade aber die Feuchtpräparatesammlungen aus dem vorherigen Jahrhundert bieten die Chance im Sinne einer Känopathologie 1 moderne Kenntnisse der Histopathologie und Molekularbiologie auf derartige, historische Gewebe anzuwenden. Daher sind diese und andere große Sammlungen schlum1

Griech.: kainós – neu. Im Unterschied zur Paläopathologie, die sich z. B. mit den krankhaften Veränderungen bei jahrtausende alten Mumien beschäftigt: z. B. A. Nerlich, H. Rohrbach, A. Zink (2002) Paläopathologie altägyptischer Mumien und Skelette. Untersuchungen zu Auftreten und Häufigkeit spezifischer Krankheiten in verschiedenen Zeitperioden der altägyptischen Nekropole von Theben-West. Der Pathologe 23 (5): 379–85.

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Einleitung

mernde Kulturschätze unseres Faches, die der „Bergung“ harren. In einer Pilotstudie wurden zunächst 11 Präparate verschiedener zystischer und tumoröser Pankreaserkrankungen aus der Zeit Rokitanskys, dem großen Wiener Pathologen erster Stunde, und davor ausgewählt, um mittels klassischer Histologie eine moderne Diagnose zu stellen (Sedivy, 2002). Dabei stellte sich heraus, dass der Erhaltungszustand der 109–188 Jahre alten Präparate außergewöhnlich und damit unerwartet gut war. Es konnten 6 klare und 5 plausible Diagnosen gestellt werden. Darunter war ein solid-pseudopapilläres Karzinom, das erstmals 1959 von Frantz (Frantz, 1959) beschrieben wurde, in der Sammlung des Narrenturms aber schon 1859, also genau hundert Jahre zuvor, nachzuweisen war. Auch konnte mit dieser Studie belegt werden, dass neuroendokrine Karzinome schon im 19. Jahrhundert aufgetreten sind. Hinter der makroskopischen Diagnose einer chronischen Pankreatitis verbarg sich zum Teil ein duktales Adenokarzinom. Diese sehr interessanten Ergebnisse ermutigten, die Studie auszudehnen und dabei aus den verschiedensten Organsystemen ein Potpourri an Exponaten zusammen zu stellen, um diese auf die gleiche Art und Weise zu untersuchen. Etwas mehr als einhundert Präparate des pathologisch-anatomischen Bundesmuseums der letzten 200 Jahre wurden daher vom Standpunkt des modernen Pathologen neu beurteilt, indem eine aktuelle Histologie entnommen, das Gewebe mit modernen Methoden verarbeitet und nach der heute gültigen Nomenklatur diagnostiziert wurde. Bei der Auswahl der Präparate wurden drei Maßstäbe angelegt: (1) originell, selten, kurios, (2) klassisch, heute wieder 4

wichtig, Ausprägungen nicht mehr so bekannt, (3) Lehrbuchfälle, die vielfach stiefmütterlich erklärt und abgebildet wurden. Teils sind auch herkömmliche Präparate ausgewählt worden, bei welchen man sich vielleicht schon gefragt hat, warum diese Veränderung überhaupt so bezeichnet wurde. Das Ziel dieses Buches war nicht nur eine Abhandlung über eine wissenschaftliche Untersuchung zu verfassen, sondern darüber hinaus auch Faszinierendes, Praktisches, Didaktisches mit Medizinhistorischem und Wissenschaftlichem zu verbinden. Meine Auswahl ist natürlich sehr subjektiv und keinesfalls repräsentativ für die Pathologie. Auch nicht alle Präparate, die vorgefunden wurden, eigneten sich schließlich zur Präsentation und Bearbeitung. Insbesondere wurde mit Bedacht das Gewebe so entnommen, dass das Exponat durch den Eingriff nicht zu sehr beeinträchtigt werden würde. Darüber hinaus erbrachten die Untersuchungen einiger der verarbeiteten Gewebe keine konklusiven Resultate, meist aufgrund deren schlechten Erhaltungszustandes, sodass diese nicht Eingang in dieses Buch gefunden haben. Daher sind die hier vorgestellten Präparate als exquisite Studienserie zusammengefügt und damit aus dem Dornröschenschlaf der über 50 000 anderen, musealen Stücke geholt worden. Diese Studie soll der Sammlung neues Leben einhauchen und beweisen, dass die enthaltenen Stücke allesamt wertvolle Objekte der Krankheitsgeschichte sind. So haben auch medizinhistorisch bedeutende Präparate in dieser Studie Platz gefunden: z. B. eines der Operationspräparate von Ernst Wertheim (1864–1920), der die nach ihm benannte abdominale radikale Operationsmethode zur Beseitigung eines Gebärmutterhalskarzinoms entwickelte; ebenso fand sich

1. Grundsätzliches

eines der Präparate von Hanns Kundrat (1845–1893), der der Erstbeschreiber der Lymphosarkome (später Non-Hodgkin-Lymphome) war (Kundrat, 1893). Die Erstbeschreibungen Carl Rokitanskys eines Vorhofmyxoms oder auch der Diathesis aneurysmatica befinden sich ebenso in der Sammlung. Da die Pathologie die Grundlage für die Innere Medizin darstellt, sollte ferner ein kurzer klinischer Exkurs dargeboten werden, ohne den Anspruch ein Fachbuch der Inneren Medizin vorlegen zu wollen. Vielmehr geht es um die seltene Zusammenführung mehrerer medizinischer Aspekte, ausgehend vom individuellen Kasus.2 Jeder Fallbericht wird gegliedert in: Kasuistik, morphologische Untersuchung, Diagnose, Definition, Ätiologie/Pathogenese, Klinik, evt. historische Notizen, ggf. Literatur. In der Literatur werden vor allem weiterführende Texte, historische Beiträge und zitierte Quellen angeführt. Dadurch wird dem Zielpublikum (interessierte Ärzte aller Fachrichtungen, junge und/ oder neugierige Pathologen, Studenten) eine Querverbindung zwischen Morphologie, Klinik und Medizingeschichte ermöglicht, welche in üblichen Büchern oft nicht angeboten wird. Um reichhaltig Bildmaterial anzubieten, wurde eine diesem Buch beigebundene Abbildungs-CD 2

Leider wird die wissenschaftliche Kasuistik von dem neuen wissenschaftlichen Curriculum der medizinischen Universität nicht mehr gewürdigt und für die Habilitation nicht anerkannt, weil es Mode wurde, simple Beschreibungen in Form von Verläufen ohne Reflexion als Kasuistiken zu publizieren. Dennoch bleibt die richtig verstandene, wissenschaftliche Fallbeschreibung Grundlage jeder medizinischen Tätigkeit, denn jeder Patient ist per se sein eigener Fall und seltene oder erstmals auftretende Beobachtungen sind nach wie vor die Keimzelle der medizinischen Wissenschaft.

erstellt, die alle Abbildungen sämtlicher Kasuistiken enthält. Im Buch selbst sind nur eine Reihe exemplarischer Fotos enthalten. Vorangestellt habe ich einen kurzen Abriss der Entwicklungsgeschichte von pathologisch-anatomischen Sammlungen mit beispielhafter Hervorhebung einzelner bedeutender Sammlungen, sowie einen etwas genaueren Diskurs des Wiener pathologisch-anatomischen Museums. Daran anschließend war es mir ebenso wichtig, die Bedeutung und den Wert einer solchen Sammlung kritisch zu hinterfragen, weil bei finanzieller Ressourcenknappheit immer wieder und immer öfter bei verantwortlichen Stellen über die Reduktion bzw. Vernichtung derartiger Kollektionen nachgedacht wird. Dies auch, weil die Informationen, welche die Entscheidungsträger erhalten, oft von ungeeigneten Laien oder Fachleuten mit mangelndem Verständnis bzw. weitgehender Unkenntnis in der Sache weitergegeben werden. Bei meinen Recherchen fanden sich laienhafte Darstellungen, die Meinungen und Interpretationen über die Entstehung, Bedeutung sowie Verwendbarkeit von pathologisch-anatomischen Sammlungen vertreten, die naturgemäß ein vollständig falsches Bild widergeben. Meine zusätzliche Intention war daher, eine sachliche Darstellung von Seiten eines Pathologen zu präsentieren, um potenziellen Sinn oder Unsinn einer solchen Sammlung aufzuzeigen. Ein weiterer Ansatz für dieses Projekt ergab sich aus dem Umstand, dass oftmals bei derartigen Kollektionen nur eine Inventarliste angelegt und die bestehende Beschreibung bzw. Diagnose als solche beibehalten wird. Daher sollten in dieser Studie die selektierten Exponate fachgerecht untersuchen werden, um sie in 5

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den Kontext der modernen Diagnostik zu stellen. So soll dieses Buch u. a. auch den postpromotionellen jungen Pathologie-Assistenten hilfreich sein, um anhand der gegebenen Beispiele sich mit der klinischen Pathologie von einer anderen als üblichen, aber doch praktischen Seite, beschäftigen zu können. Ein weiteres Anliegen war, eine aktuell entstandene Lücke zu schließen, die durch die Verbannung der Makropathologie aus dem neuen Curriculum des Medizinstudiums aufgetreten ist. Verkürzte pathologisch-anatomische Sezierkurse, bei welchen die Studierenden statt „Hand anzulegen“ ein „wenig zusehen“ sollen, verfehlen deren ursprünglichen Sinn. Gerade die Makropathologie ist für die meisten ärztlichen Berufe unerlässlich. Ob eine endoskopische oder chirurgische Tätigkeit, in allen Fällen ist morphologisches Wissen notwendig, denn nur wer weiß, was er sehen kann, wird dieses nicht übersehen oder falsch interpretieren. Statt makromorphologische Schulung zu fördern, wird sie zunehmend eliminiert. So ist dieses Opus auch dafür gedacht, eine Lanze für die makroskopische Diagnostik zu brechen. Es ist zu hoffen, dass dieses Buch dazu beitragen kann, die Wertigkeit dieses wichtigen Bereiches der Medizin zu verdeutlichen.

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So will diese wissenschaftliche Monografie die verborgenen Schätze des pathologisch-anatomischen Museums in einem neuen Blickwinkel betrachten und mit vielfältigen Informationen aus verschiedenen Wissensbereichen den Präparaten mehr Leben einhauchen, als dies beim simplen Betrachten eines Objektes mit antiquierter Diagnose möglich ist. Was dieses Buch nicht erfüllt, ist jedweder Lehrbuchcharakter, denn aufgrund der Vielfalt musste auf eine tiefgreifende Detailtreue weitgehend verzichtet werden. So ist nicht ein kombiniertes Lehrbuch Pathologie/Klinik/Medizingeschichte entstanden, dass ja den Zweck und die Finanzierung dieses Werkes weit überschritten hätte, sondern ein Propädeutikum der Pathologie mit verschiedenen Betrachtungsfacetten ausgehend von der wissenschaftlichen Kasuistik.

Literatur Frantz VK (1959) Tumours of the pancreas. In: Atlas of tumor pathology, Fasc. 27–28, 1st Series. Armed Forces Institute of Pathology, Washington/DC. Kundrat H (1893) Über Lympho-Sarkomatosis. Wien Klin Wochenschr 6: 211–13; 234–239. Sedivy R, Patzak B (2002) Pancreatic diseases past and present: a historical examination of exhibition specimens from the Collectio Rokitansky in Vienna. Virchows Arch 441 (1): 12–8.

2. Geschichte pathologisch-anatomischer Sammlungen

2. Geschichte pathologischanatomischer Sammlungen In den Anfängen der Medizin standen mystische Erklärungen von Krankheiten im Vordergrund. Der Kranke war von außen befallen worden, ein böser Geist sollte in ihm eingedrungen, die Götter ihm unwohl gesonnen sein. Die Umwelt mit ihren negativen Einflüssen wie z. B. der „Pesthauch“ sollten dabei die Entstehung und Verbreitung der Leiden unterstützen. Die Sektion von Leichen war unüblich, ja teils durch den Glauben verpönt oder gar verboten. Lediglich zur rituellen Bestattung, wie bei den Ägyptern war es erlaubt, Organe zu entnehmen und diese in Kanopen dem mumifizierten Leichnam beizugeben. Im Alexandria der Antike sollen Herophilos (ca. 335–280 v. Chr.) und Erasistratos (ca. 304–250 v. Chr.), an zum Tode Verurteilten, Vivisektionen durchgeführt haben. Gegen diese grausame Art der Sektion an Lebenden hat sich Augustinus (354–430 n. Chr.) ausgesprochen und nicht, wie ihm oft nachgesagt wird, generell gegen die Obduktion (Horn, 2004). Überhaupt wurden im Mittelalter Autopsien durchgeführt, die zur Klärung der Todesursache und möglicher Fremdeinwirkung dienten. Die anatomischen Gegebenheiten waren hingegen nebensächlich. Präparate behielt man sich lediglich als Reliquien von wichtigen Persönlichkeiten, die in Kirchen ausgestellt oder auch bei Prozessionen zur Verehrung dargeboten wurden. Erst in der Renaissance rückte zunächst die Schönheit der menschlichen Gestalt in das Zentrum dieser Kunstepoche. Renommierte Künstler wie Leonardo da Vinci, Michelangelo und Dürer begannen sich eingehender mit dem Körper als solchen zu beschäftigen und dokumentierten dies

Abb. 1. Andreas Vesalius (1514–1564), Radierung von E. Bocourt nach G. Calcar, circa um 1875. Aus „L‘Art“ – das originale Gemälde im Louvre stammt von Jan Stephan (Giovanni) von Calcar, der ebenso die Illustrationen zu Vesals epochalem Opus „De humani corporis fabrica libri septem“ herstellte.

in ihren brillanten anatomischen Zeichnungen. Letztlich wurde auch das Körperinnere entdeckt und die erste große Hinwendung zum menschlichen Körper, die durch genaue anatomische Zergliederung hervorgebracht wurde, fand durch Andreas Vesalius3 (Abb. 1) statt. Er gilt daher als Begründer der neuzeitlichen Anatomie sowie des morphologischen Denkens in der Medizin. Auf Vesal beruft sich auch Gunther von Hagens, der seine „Körperwelten“ als moderne morphologisch-künstlerische Weiterführung des Hauptwerkes von Vesal sieht. 3

Andreas Vesalius (auch: Andreas Vesal, eigentl. Andreas Witinck) geb. 1. Jänner 1514 in Brüssel; gest. 15. Oktober 1564 auf Zakynthos, war ein belgischer Anatom und Leibarzt von Karl V. sowie Philipp II. von Spanien.

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Anatomie wurde, im doppelten Sinn des Wortes, zur Mode4. Die Gelehrtenwelt wurde zunehmend der inneren Seite des Menschens gewahr. Man gab immer mehr der wissenschaftlichen curiositas nach, die nicht mehr als Todsünde angesehen wurde. So entwickelte sich das Theatrum anatomicum als Bühne der neu gewonnenen Freiheit, wo man in Schausektionen sich der legitimierten, voyeuristischen Neugier hingab. Dazu passend sollten Naturalienkabinette die Eindrücke konservieren und gleichermaßen unvergänglich machen. Anatomische Sammlungen entstanden als allgemein zugängliche Wissenstempel, wobei das Krankhafte nur eine Randerscheinung blieb. Wie Ruisinger so trefflich ausführte, ließen sich pathologische Veränderungen nur sehr schlecht in das humoralpathologische Konzept integrieren (Ruisinger, 2003), denn die schlechte Mischung der Körpersäfte (Dyskrasie), die fehlende Ausgewogenheit in der Lebensführung und mit der Natur bzw. Kosmos, ließen keinen Raum für morphologische Veränderungen, die Krankhaftes erklären hätten können. Im Laufe des 18. und 19. Jahrhunderts entstanden so neben Zeichnungen und Lithografien verschiedene Präparatesammlungen, um den anatomischen Unterricht mit weitgehend originalgetreuen Anschauungsmaterial zu verbessern. In erster Linie bestanden diese Museen aus anatomischen Objekten. Gründungen gab es in Leyden durch Walther van Doeveren (1730–1783) und Eduard Sandifort (1742–1814), in London durch John (1728–1793) und William Hunter (1718– 4

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Einerseits im Sinne einer vorherrschenden, schicken Bewegung; andererseits im Sinne von Hermann Hakens Synergetik, wo Moden eine Tendenz zur „Versklavung“ inne wohnt.

1783), in Edinburgh durch Charles Bell (1774–1842), in Padua durch Giacomo Rezia (1745–1825), in Wittenberg durch Abraham Vater (1684–1751), in Berlin durch Johann Gottlieb Walter (1734– 1818), in Jena durch Justus Christian Loder (1753–1832), in Würzburg durch Carl Casper von Siebold (1736–1807), in Prag durch Georg Prochaska (1749– 1820). Zu diesen Sammlungen reiner anatomischer Natur gesellten sich zunächst einzelne pathologisch-anatomische Präparate, die in Amsterdam (Andreas Bonn; 1738–1818), in Paris (Musée Dupuytren; Guilleaume Dupuytren; 1777–1835) und in London gemeinsam mit ihren anatomischen Korrelaten präsentiert wurden (Chiari, 1900).

2.1 Die Hunter Kollektion Der Gründer dieser Sammlung war John Hunter (1728–1793; Abb. 2), der ab 1748 die Kunst der Präparation und Obduktion als Hilfskraft bei seinem Bruder William Hunter (1718–1783) lernte, der eine Anatomieschule im Londoner Stadtteil Covent-Garden unterhielt. Nach Erlernen von chirurgischen Techniken im Royal Hospital in Chelsea und bei Percival Pott (1713–1788)5 im St. Bartholomew Spital wurde John Hunter 1760 Militärchirurg. Nachdem der siebenjährige Krieg schon seit 1756 währte und der größte Teil der Kämpfe in Europa vorüber war, versah Hunter seinen Dienst auf Belle Isle 6 und 5

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Sir Percival Pott, engl. Chirurg, beschrieb die Assoziation von Russverunreinigung bei Schornsteinfegern mit dem Auftreten von Hodensackkrebs. Damit entdeckte er die erste Berufskrankheit; 1779 beschrieb er die Zerstörung der Wirbelsäule durch Tuberkulose (Pott’scher Buckel) Franz.: Belle-Île-en-Mer liegt südlich von Lorient, nahe der Mündung der Loire und ist die größte der bretonischen Inseln.

2.1 Die Hunter Kollektion

Abb. 2. John Hunter (1728–1793)

in Portugal. In dieser Zeit sammelte er reichlich wundärztliche Erfahrungen, die er 33 Jahre danach in einem Buch publizierten sollte, das aber erst ein Jahr nach seinem Tod erschien (Hunter, 1794). Neben seiner militärärztlichen Tätigkeit blieb ihm überdies genug Zeit um anatomische Präparate herzustellen, die er nach dem Ende seines Militärdienstes (Friede von Paris, 1763) nach London mitnahm. Nach seiner Rückkehr gründete er in London eine eigene Anatomieschule und brachte die Kriegspräparate in sein später gegründetes Museum mit ein (Cade, 1963). Er unterrichtete seine Schüler mit Hilfe der Obduktion und einer großen Sammlung an konservierten Objekten. Zusätzlich verwendete Hunter jedes Exponat als Muster und Grundlage seiner Anpassungstheorien der Lebewesen – ein wichtiger Unterschied zu den anderen Sammlungen seiner Zeit, die die Objekte meist nur als Lehrmittel gebrauchten und zunächst nicht zum Ge-

genstand der Forschung nutzten (Kircher, 1986). Daher führte die vergleichende Anatomie zwischen Mensch und Tier John Hunter schon annähernd 95 Jahre vor Charles Darwin (1809–1882) zu Hypothesen von entwicklungsbedingten Anpassungen der jeweiligen Spezies. Für den Aufbau und Weiterentwicklung seiner Sammlung waren logischerweise Sektionen an Leichen notwendig, die von erhängten Delinquenten stammten. Allerdings wurden bei weitem nicht so viele Exekutionen ausgeführt als Bedarf an „Sektionsmaterial“ bestand. So blühte die „Leichenfledderei“ auf, die im Englischen höflich Leichenentführung („snatching“) genannt wurde. Auch die Hunter Brüder waren in derartige Machenschaften verwickelt. John Hunter soll z. B. 1783 einmal £ 500,– an einen Bestatter bezahlt haben, um an den toten Körper des berühmten irischen Riesen Charles Byrne (1761–1783) heranzukommen. Byrne, der sich lieber mit seinem Alias O’Brien rufen lies, kam im April 1782 nach London und wurde sogleich zum Tagesgespräch durch ein Zeitungsinserat. In diesem wurde ganz „Marketing-gerecht“ auf die Ankunft des vermeintlich größten Menschen der Welt hingewiesen und der Ort sowie die Zeit einer möglichen „Besichtigung“ genannt. Rasch war das Interesse an dem 2,34 m (7 ft 8 in; das Skelett misst ein Inch weniger) großen Mann enorm und sein Appartement wurde Ziel zahlreicher Besuche. Als Eintritt verlangte man zunächst 2 s (shilling) 6 d (old pence), was nach heutiger Währung 17 Eurocents entspräche. Auch als der Zustrom an Menschen abriss und der Eintrittspreis auf 1 s herabgesetzt wurde, verdiente Byrne letztlich doch insgesamt £ 770,– ( Euro 1119,–!). Er lies sich diesen Betrag in zwei Banknoten wechseln, wobei 9

Einleitung

er um den £ 700,– Schein bei einem Besuch im „Black Horse“ erleichtert wurde. Dieser Verlust und sein exzessiver Alkoholkonsum, der sich bei seiner „Schaustellung“ zunehmend einstellte, waren sein Verderben. Schließlich, den nahen Tod erahnend, hatte er die Sorge, sein Körper könnte als Museumsstück enden, woraufhin er, als seinen letzten Willen, eine Seebestattung verfügte. Im Juni 1783 verstarb der 22-jährige Mann, um dessen Körper sich geradezu ein Gerangel wie bei einem Schlussverkauf entwickelte. Die Zeitungen verglichen das Aufgebot an Chirurgen und anderen um sein Wohnhaus mit der Ansammlung Grönländischer Harpuniere um einen Riesenwal. In diesem „Kampf“ blieb schließlich John Hunter erfolgreich – und eigentlich wollte Byrne friedlich der See übergeben werden, um den „knochenhungrigen“ Anatomen und Chirurgen zu entgehen. So wurde seinem Wunsch nicht entsprochen – das Skelett des irischen Riesen findet sich heute noch im Hunter Museum des Royal College of Surgeons in London (Anonym J. D. 1953).7 Nach dem Tod von John Hunter wurde seine Kollektion von seinem Neffen Matthew Baillie (1761–1823) und seinem Schwager Evered Home (1756–1832) als Kurator weiter geführt und unter Mühen erreicht, dass der Staat das Museum kaufte. 1799 wurde es an das Royal College of Surgeons weiterverkauft. Baillie fügte mehr als 1000 pathologische Objekte der Sammlung hinzu. Er war auch der erste, der sein Lehrbuch mit einem Atlas der morbiden Anatomie ergänzte (Baillie, 1793; 1799–1802). Home hingegen verbrannte unverständlicher Weise zahlreiche unpublizierte Unterlagen von 7

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http://www.rcseng.ac.uk/museums/history /collections.html

Hunter, wodurch Home unter Verdacht geriet, diese unter seinem Namen veröffentlicht zu haben und durch die Vernichtung der Beweismittel des Plagiates nicht überführt werden zu können. Das Hunter Museum ist heute ein prachtvolles Museum8, dessen Besuch für uns Ärzte bei einem Aufenthalt in London Pflicht sein sollte.

2.2 Das Fragonard Museum Frankreich Mitte des 18. Jahrhunderts wurde durch zwei große Tierseuchen erschüttert. Zum einen wurde der Pferdebestand durch Rotz 9 erheblich reduziert, wodurch das französische Militär, das auf die Schlagkraft der Kavallerie aufbaute, in Bedrängnis geriet. Zusätzlich krasierte gleichzeitig die Rinderpest 10, deren Ausdehnung die Nahrungsmittelversorgung bedrohte. Ludwig XV. befahl daher seinem königlichen Hofstallmeister Claude Bourgelat (1712–1779) strategische Maßnahmen zu setzen, die in Zukunft helfen sollten, derartige Vorkommnisse zu mindern oder überhaupt 8 9

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www.rcseng.ac.uk/museums/index.html Rotz (Malleus) hervorgerufen durch das Toxin-produzierende Bakterium Burkholderia mallei. Die Erreger sind auch von Mensch zu Mensch übertragbar. Bei transkutanem Eintritt der Bakterien über die Haut kann sich in ein bis fünf Tagen ein Geschwür entwickeln, die Lymphknoten werden schmerzhaft und schwellen an. Bei Kontakt mit einer Schleimhaut entwickelt sich eine starke Schleimproduktion. Als Aerosol eingeatmet, entsteht nach ca. 14 Tagen eine teils abszedierende Pneumonie. Bei septischer Streuung sterben unbehandelt 90 Prozent der Patienten. Ein chronischer Verlauf präsentiert multiple Organabszesse z. B. an Leber, Milz, Haut. Gilt heute als potenzielle Biowaffe! Die Rinderpest ist eine hochkontagiöse von Morbiliviren (Familie Paramyxoviren) per Tröpfcheninfektion direkt oder über kontaminiertes Wasser übertragene Erkrankung mit oft 100% Mortalität bei Rindern und Büffeln.

2.3 Das morphologische Paradigma

zu vermeiden. Bourgelat gründete daraufhin 1762 in Lyon die weltweit erste tiermedizinische Hochschule. Vier Jahre später im Jahr 1766 wurde beispielhaft eine ebensolche in einem Pariser Vorort aus der Taufe gehoben und mit dem französischen Anatom Honoré Fragonard (1732–1799)11 besetzt. Mit dieser Position war die Ernennung zum ersten Anatomieprofessor der Veterinärschule von Alfort verbunden. Hand in Hand ging dabei die Etablierung des, heute nach ihm benannten, Fragonard Museums12 in Maisons-Alfort an der Ecole Nationale Vétérinaire.13 Das Museum beherbergt bedeutende Sammlungen anatomischer Präparate zu allen Aspekten des menschlichen und tierischen Körpers. Im Unterschied zu anderen derartigen Sammlungen wollte Fragonard den Exponaten Dramatik verleihen und damit der toten Materie Ausdruck, Bewegung und Emotion verschaffen, um so gleichzeitig wissenschaftliches Anschauungsmaterial und schockierende Werke der Kunst zu schaffen.12 Seine Lehrfiguren sind Präparate von Menschen und Tieren, mit der Intention eine Synthese zwischen der anatomischen Wissenschaft 11

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Honoré Fragonard (1763–1799), Chirurg und Naturforscher, Cousin des Malers JeanHonoré, Professor und Direktor der Schule von Alfort. Direktor der Anatomie an der Medizinischen Hochschule von Paris. Das Museum der Schule verdankt ihm die ältesten Ausstellungsstücke. Er führte Untersuchungen hinsichtlich der Toxizität medizinischer Pflanzen durch. Überdies leitete er die Pharmazie und den Botanischen Garten, wobei er in Botanik auch unterrichtete. Das Fragonard Museum wurde in einer brillianten und sehenswerten Dokumentation in „The Discovery Channel“ (Burrud Production, Inc. 2002) vorgestellt, in welcher die großartigen Präparate ausführlich gezeigt wurden. www.vet-alfort.fr/presentation/musee/ index.html

und dem Anspruch des Künstlers, den Körper aus einer neuen Perspektive zu zeigen, herzustellen. Auch hier hat, der schon oben erwähnte, Gunther von Hagens, Anleihe genommen. Beide Herren verbindet überdies eine exzellente Technik der Leichen- bzw. Präparatkonservierung. Hagens nutzt die Plastination, bei der die Zellflüssigkeit im Vakuum durch Kunststoff ersetzt wird. Fragonard lagerte das Material bzw. die Leichen viele Tage in Alkohol, um diesen in die Zellen eindringen zu lassen. Dann injizierte er Wachs in alle Gefäße, um schließlich das gesamte Exponat mit einer geheimnisvollen, gelblichen Glasur zu überdecken. Nachdem Fragonard 1771 von Bourgelat unter falschen Anschuldigungen entlassen wurde, verliert sich seine Spur für viele Jahre. Erst in der französischen Revolution wurde Fragonard wieder aktiv und konnte mit weiteren zahlreichen Präparaten Aufsehen erregen. Im Jahr 1794 wurde er und sein Cousin Jean-Honoré beauftragt, eine Bestandsaufnahme aller anatomischen Kabinette durchzuführen, was ihn auf die Idee eines nationalen Museums brachte. Das Bemühen Fragonards um ein derartiges Landesmuseum für seine Ausstellungsobjekte blieb ohne Erfolg, obwohl er anbot seine Rezeptur der Präparationstechnik, im Austausch gegen ein solches Museum, Preis zu geben. Sowohl Hunter als auch Fragonard sind beispielhafte Wissenschaftler der komparativen Anatomie und bereits Träger zweier aufkeimender geistiger Bewegungen: der biologischen Entwicklungstheorie und der Solidarpathologie. Ebenso wie Hunter gelangte Fragonard durch Vergleich seiner verschiedenen Skelette unterschiedlichster Tierspezies und Hirnabgüsse aus Gips zur Erkenntnis, dass Umwelt und Lebensweise die Gestalt ei11

Einleitung

ner Tierart phylogenetisch entscheidend mitprägen – eine Hypothese, die Darwin zur Vollendung führen sollte. Auch hinsichtlich der pathologischen Veränderungen zeigt sich bei beiden Wissenschaftlern, die in diesem Zeitalter immer stärker auftretende Strömung, das morphologische Substrat von Krankheiten im menschlichen Körper zu suchen.

2.3 Das morphologische Paradigma Der anatomische Gedanke, wie es Virchow formulierte (Virchow, 1894), gipfelte in Giovanni Battista Morgagni (1682– 1771), der die Suche ubi est morbus als leitende Idee aufgriff, indem er klinische und autoptische Beobachtungen einander gegenüber stellte (Widder, 2004). Symptom und Morphologie prägten die „Epistulae“ aus seinem Lebenswerk „De sedibus …“ (Morgagni, 1761), worin Morgagni erfolgreich versuchte, mit den Mitteln der Anatomie, den Sitz und den Ursachen der Krankheiten auf die Spur zu kommen. Schipperges zitiert hierzu aus Morgagnis „Nova Idea“: „Es ist unmöglich, das Wesen und die Ursachen einer Krankheit ohne entsprechende Leichensektionen zu bestimmen und die Heilung ohne Vorkehrungen und spezifische Verordnungen herbeizuführen“ (Schipperges, 1999; Morgagni, 1712). Morgagni präsentierte in 5 Büchern seine Fälle in Briefform und stellte klinische Symptome sowie pathologisch-anatomische Organveränderungen nebeneinander, die er mittels Epikrise in Zusammenhang zu bringen suchte. Er wurde damit zum geistigen „Vater der pathologischen Anatomie“. Es gelang Morgagni durch Beobachtung und Obduktion den Krankheitssitz anatomisch zu lokalisieren, womit er eine zwei Jahrtausende alte Forderung der Ärzte von Knidos in 12

die Realität umsetzte (Michler, 1967). Während man also im 15. Jahrhundert versuchte der Scholastik zu entfliehen, begegnete man im 16. Jahrhundert den aufgetretenen Widersprüchen zwischen antiken Erkenntnisstand und den eigenen Erfahrungen durch beginnende naturwissenschaftliche Forschung, die schließlich in den ersten großartigen Entdeckungen mündete. So gelang es in der Medizin des 17. Jahrhunderts, humoralpathologische Konzepte langsam durch experimentell fundierte Theorien zu erschüttern. Gerade dieses Jahrhundert erfuhr ja eine zunehmende „Mechanisierung des Weltbildes“ (Schipperges, 1999), sodass die Entkoppelung von Seele und Körper die Umsetzung und Anwendung einer naturwissenschaftlichen Methodologie erlaubte, ohne der Todsünde für seine wissenschaftliche Neugierde wie im Mittelalter bezichtigt zu werden. Für diese Konzentration der Forschung auf das Körperliche war die kartesische Teilung sehr förderlich oder sogar ausschlaggebend. Die res extensa (= Soma/Körper) wurde von René Descartes (1596–1650) von der res cogitans getrennt und erlaubte damit ein Beforschen des menschlichen Körpers ohne falsche Ehrfurcht (Becker, 2005). Der Umbruch gelang schließlich im 19. Jahrhundert, wo mit Rudolf Virchow (1821– 1902) das zelluläre Prinzip zum ersten pathologisch-anatomischen Paradigma im Sinne Kuhns 14 wurde. Damit hatte sich das solidarpathologische Prinzip (Krankheit als morphologische Strukturanomalie) durchgesetzt, wobei durch 14

Thomas S. Kuhn (1922–1996), amerikanischer Wissenschaftstheoretiker und -historiker. Kuhn meint mit Paradigma ein vorherrschendes Denkmuster in einer bestimmten Zeit, das sprunghaft, „revolutionär“ wechseln kann.

2.4 Das Berliner pathologisch-anatomische Kabinett/Virchow Museum

Morgagni bzw. später noch intensiver durch Carl Rokitansky (1804–1878), zunächst die makroskopische Veränderung eines Organs, dann bei Marie François Xavier Bichat (1771–1802) die histologische Strukturstörung des Gewebes und schließlich bei Virchow die histologisch-zytologische Pathologie der Zelle als Grundelement der „Solida“ erkannt wurde (Abb. 3 3 Farbbild S. 37). Funktionelle Störungen liefen derweilen noch im Dunst der humoralpathologischen und iatrochemischen Erklärungsversuche und sollten ebenso durch Rokitanskys und Virchows Forderung nach experimentell gestützten Fakten die solide Basis der naturwissenschaftlichen Medizin erreichen. Beide Pathologen etablierten eigene pathophysiologische Laboratorien, um diese Entwicklung zu fördern. Als österreichische Feinheit entstanden sogar eigene Institute für allgemeine und experimentelle Pathologie, die unter dem Einfluss Rokitanskys, in seiner Funktion als Referent für das Sanitätswesen, in der ganzen Monarchie, und damit über große Teile Europas, aufgebaut wurden. Die zunehmende Bedeutung des anatomischen Gedankens drückt sich auch in der angestiegenen Zahl an pathologisch-anatomischen Aufsätzen aus, die in medizinischen Zeitschriften veröffentlicht wurden. Darüber hinaus entstanden auch eigene Periodika, die sich der pathologischen Morphologie annahmen: August Friedrich Hecker gab in Altona ab 1796 ein Magazin für pathologische Anatomie und Physiologie heraus. Friedrich Peter Ludwig Cerutti (1789–1858), der 1821 zum ersten außerordentlichen Professor der pathologischen Anatomie an der Universität Leipzig ernannt wurde, publizierte eine Sammlung anatomisch-pathologischer

Beobachtungen von 1821 bis 1825 mit der Bezeichnung „Pathologisch-anatomisches Museum“.

2.4 Das Berliner pathologischanatomische Kabinett/Virchow Museum Im Jahr 1829 begann sich Berlin politisch auf die näher rückende CholeraPandemie, die 1817 in Bengalen15 ihren Ursprung fand, einzustellen. Man diskutierte unter anderem die Einstellung eines hauptverantwortlichen Prosektors an der Charité, der das, nach Meinung des Kuratoriums für Krankenhausangelegenheiten, inadäquate Obduktionsverfahren verbessern sollte. Ebenso erwartete man, dass ein solcher sich der Natur der Choleraseuche eindringlicher widmen kann, als die jungen, unerfahrenen Assistenten, die vom Klinikvorstand zur Durchführung der Obduktion befohlen waren. Nach langem Ringen wurde letztlich Philipp Phoebus (1804– 1880) 1831 zum Prosektor ernannt und ihm die Aufgabe übertragen, eine pathologisch-anatomische Sammlung anzulegen. Allerdings schied Phoebus nach nur 18-monatiger Tätigkeit wegen Streitigkeiten aus seinem Amt. Er erstellte einen Vermehrungskatalog, der mit der Nummer 324 im Juni 1832 endete (Krietsch, 1996). An seine Stelle trat Robert Froriep (1804–1861), der nicht nur wegen fachlich-handwerklicher Fähigkeiten sondern auch aufgrund seiner zeichnerischen Qualitäten die Stelle zugesprochen bekam. Die Kombination von Zeichnungen und Feuchtpräparaten war für die optimale Ausbildung und Lehre gedacht, wobei aber kritische 15

Bengalen: südasiatische Region, die sich heute aufteilt in Gebiete, die zu Bangladesch (Land der Bengalen) und zum indischen Bundesstaat Westbengalen gehören.

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Einleitung

Stimmen meinten, dass aus räumlichen und finanziellen Gründen, reine grafische Darstellungen ausreichen sollten. Glücklicherweise setzte sich diese Meinung nicht durch und so konnte Froriep eine stattliche Sammlung aufbauen, die er an den jungen Virchow 1846 übergab. Als im europäischen Revolutionsjahr in Oberschlesien eine Epidemie ausbrach, wurde Virchow am 18. 2. 1848 der Marschbefehl 16 erteilt, sich zu einer Forschungsreise in das Seuchengebiet zu begeben. Sein zynischer Bericht, der in der falschen Politik Berlins den Boden für das Entstehen des Flächenbrandes des Hunger-Typhus bzw. Hungerpest 17 sah, ließ Virchow in Ungnade fallen (Andree, 2002a). So kehrte er Berlin den Rücken und wechselte für 7 Jahre nach Würzburg – ein Schritt, wie Christian Andree nachwies, der zum Kulminationspunkt seines Forscherlebens führte (Andree, 2002b). Als Berlin nach dem Vorbild anderer Universitäten daran dachte ein eigenes Ordinariat für pathologische Anatomie zu schaffen, schlug Johannes Müller (1801–1858), der den Lehrauftrag für reguläre und pathologische Anatomie in Personalunion inne hatte, seinen Schüler Virchow für diese Position vor. In den Berufungsverhandlungen vermochte Virchow den Neubau eines Institutes mit getrennter neuer Prosektur sowie eines „Sammlungsgebäude nebst Auditorium“ für das Museum zu erwirken. Als Virchow schließlich 1856 an die Charité zurückkehrte, fand er 16 17

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Virchow war ja noch Studierender der Pépinière, der Berliner militärärztlichen Akademie. Heute ist bekannt, dass es sich um Fleckfieber handelte, das durch die Übertragung der Rickettsia prowazekii von Läusen, Milben und Flöhen unter schlechten hygienischen Bedingungen sich sogar epidemisch ausbreiten kann.

die Sammlung in einem erbarmungswürdigen und heruntergekommenen Zustand vor. Seine Nachfolger Benno Ernst Heinrich Schmidt (1819–1852) und Johann Heinrich Meckel von Hemsbach (1821–1856) starben früh, aber auch der interimistische Prosektor Joseph Meyer nahmen sich der Kollektion nicht wirklich an. So verblieben nur 1500 brauchbare Exponate für das Weiterbestehen im Kabinett. In den folgenden Jahrzehnten akquirierte Virchow mit Akribie und Systematik eine große Menge an Objekten unterschiedlichster Provenienz. Sein Leitspruch war Nulla dies sine praeparatu (kein Tag ohne Präparat) und so wurde die Kollektion sein „liebstes Kind“ (Krietsch, 1996). Neben den eigenen Präparaten wurden auch andere Sammlungen wie die des anatomischen Museums 1876 einverleibt, die auf, wie anfangs erwähnt, Johann Gottlieb Walter zurückging, und nach den Tod Müllers nur nachlässig weitergeführt wurde. Der Museumsbau wurde als erstes durchgeführt und bei seiner Fertigstellung 1899 umfasste die unterzubringende Virchow Kollektion 20 833 Objekte, wobei Virchow neben den pathologisch-anatomischen Präparaten zusätzlich eine anthropologische und eine prähistorische Sammlung aufgebaut hatte. Zu seinem 80. Geburtstag 1901 konnte Virchow noch die Laudationes und Ehrungen im Gebäude des pathologischen Museums der Charité erfahren, den Abschluss der Bauarbeiten an den beiden anderen Gebäuden erlebte er jedoch nicht mehr. Als ein Jahr darauf auch der altgediente Virchowsche Kustos Rudolf Jürgens ebenso verstarb, wurden die Agenden des Museums in die Hände des Virchow Schülers Carl Kaiserling (1869–1942) gegeben. Kaiserling entwickelte übrigens eine eigene Konservierungslösung und -methodik,

2.5 Die Wiener Sammlung/Collectio pathologico anatomico Rokitansky

die eine wesentlich bessere Farberhaltung erlaubte als die bisher verwendeten alkoholischen Lösungen (Weingeist: unvergälltes Äthanol; vergällt: Spiritus). Kurz nachdem J. Blum 1893 den Formaldehyd (Formalin/Formol) als neue Konservierungslösung in einer Publikation 1896 vorstellte (Blum, 1893), erarbeitete Kaiserling eine Variation, die zum Teil heute noch gebräuchlich ist (Kaiserling, 1896). Das Prinzip bestand darin, dass seine Lösung den Blutfarbstoff nicht auslaugt, da neben der Eigenfarbe des Organs und der optischen Eigenschaft des Gewebes, der Blutgehalt ein entscheidender Faktor für die präsentierte Farbe des Organs darstellt. In den Jahren 1943/44 wurde das Museum mehrfach von Bomben getroffen, wobei die zu 90 % in Glasvitrinen und Glasgefäßen untergebrachten Objekte sehr in Mitleidenschaft gezogen wurden, wodurch letztlich nur 2500 Präparate erhalten blieben. Das Gebäude wurde renoviert und 2002 als Berliner Medizinhistorisches Museum vom Direktor Thomas Schnalke wieder eröffnet. Die Hörsaalruine dient nun als faszinierende Kulisse für Tagungsabschlüsse oder andere Sonderveranstaltungen. Wie der Autor dieser Zeilen selbst erlebte, ist der Besuch nicht nur wissenschaftlich, fachlich und historisch, lohnenswert, sondern auch ein persönlich eindrucksvolles Erlebnis, zu abendlicher Kerzenlichtstimmung in diesen ehrwürdigen Gemäuern, sich mit seinen Kollegen auszutauschen – was ja auch ganz im Sinne der Restauratoren ist, die es für eine communicatio rerum scientifico geplant hatten (www.bmm. charite.de).

2.5 Die Wiener Sammlung/Collectio pathologico anatomico Rokitansky Durch Morgagnis epochemachendes Werk und der holländischen Schule von Hermann Boerhaave (1668–1738), der das „bedside teaching“ in Leiden einführte, wurde der vergleichende Diskurs, den wir heute klinisch-pathologische Konferenz nennen, opportun. Seine Schüler Anton de Häen (1704–1776) und Gerard van Swieten (1700–1772) setzten diese Lehre in Wien um, wodurch die Kliniker den Leichenöffnungen immer größere Bedeutung beimaßen. So entstand die erste Sammlung in Wien, die weitgehend eine anatomische und im Gebäude der „alten“ Universität untergebracht war (Abb. 4 3 Farbbild S. 37), in welchem sich heute der Sitz der Österreichischen Akademie der Wissenschaften findet (1. Bezirk, Ignaz-Seipel-Platz). Dieses Kabinett geht auf van Swieten zurück, der geschenkte Präparate von Ruysch18, Albinus19 und Lieberkühn20 als Ausgangspunkt einbrachte. Die zeitweise unter so manchen Ordinarius für Anatomie sträflich vernachlässigte museale Ausstellung (Pretterklieber, 2002) wurde 1845 von Joseph Hyrtl (1810–1894) zu internationalem Glanz geführt (Abb. 5). Sein „Cabinet für vergleichende Anatomie“ oder auch seine Schädelsammlung erlangten Weltruf. Im Jahr der Wiener Weltausstellung 1873 (Abb. 6) erhielt Hyrtl auch eine Auszeichnung seiner dargebotenen Exponate, nachdem er nicht 18 19 20

Frederik Ruysch, holländischer Anatom und Botaniker, geb. 23. März 1638 in Den Haag, verstarb am 22. Februar 1731 in Amsterdam. Bernhard Siegfried Albinus, deutscher Anatom, geb. 24. Februar 1697 in Frankfurt/Oder; verstarb am 9. September 1770 in Leiden. Johann Nathanael Lieberkühn, deutscher Anatom, geb. 5. September 1711 in Berlin; verstorben am 7. Oktober 1756 in Berlin.

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Abb. 5. Joseph Hyrtl (1810–1894) inmitten seiner Studenten

unerfahren bereits je zweimal in Paris (1855; 1867) und London (1851; 1862) bei dieser Leistungspräsentation des Welthandels vertreten war (Glaser, 1991). Für die Wiener Exponate gab er sogar im Eigenverlag eine erläuternde Broschüre heraus, in der er die 5 Gruppen (Skeleto16

poe, Gehörorgane, Corrosions-Anatomie, normale und abnormale Gefäßverhältnisse der menschlichen Nachgeburt, Histologie-Capillargefässe) der vorgestellten Objekte anführte (Hyrtl, 1873). Die dargebrachten Anatomien erfreuten sich regen Zulaufs, so dass sich wieder der

2.5 Die Wiener Sammlung/Collectio pathologico anatomico Rokitansky

Abb. 6. Die Wiener Weltausstellung 1873 aus der Vogelperspektive

Vergleich mit den Köperwelten von Gunther von Hagens aufdrängt. Auch Hyrtls Präparate waren „Originale“. Ist denn Hagens ein Vorwurf zu machen, wenn er sich in eine traditionsreiche Reihe berühmter Anatomen einordnet? Ist unser ethisches Empfinden heute so viel anders? Fragen, die hier nicht erörtert werden können, aber zum Nachdenken anregen sollen, um nicht vorschnell und vorurteilsbehaftet der Ausstellung „Körperwelten“ zu begegnen. Vielmehr führt uns der Erfolg von Gunther von Hagens beim allgemeinen Publikum vor Augen, dass die universitäre Aufklärung hinsichtlich ihrer Aufgabe der Volksbildung offensichtlich nicht ausreichend gerecht wird. So mancher wird nun einwenden, die Universität ist nur für die akademische Ausbildung verantwortlich. Doch das große Interesse z. B. an Veranstaltun-

gen der Reihe „University Meets Public“, die von der Universität Wien und dem Verband Wiener Volksbildung ins Leben gerufen und durchgeführt wird, zeigt, dass sich die Hochschulen nicht in ihren Elfenbeinturm verstecken sollten – außer man möchte die Breiteninformation u. U. der Scharlatanerie überlassen. Nun aber zurück zu den Wiener Sammlungen. Nachdem Johann Peter Frank 1795 zum ärztlichen Direktor des Krankenhauses und Vorstand der Medizinischen Klinik wurde, war ihm der Bau eines geräumigen Leichenhauses mit einem eigenen Obduktionszimmer im allgemeinen Krankenhaus ein großes Anliegen. Frank sah in der pathologischen Leichenöffnung die Chance die ärztlichen Kenntnisse zu erweitern, in dem man unmittelbar an der Leiche den Ort als auch den Sitz feststellen und da17

Einleitung

mit den Ursachen und Wirkungen der Krankheiten nachforschen kann. Frank vermerkt aber, dass es „nicht die Sache eines jeden Zergliederers ist“ dieser Aufgabe nachzukommen und „oft fehlte es diesem an Zeit, an einem zu solchen Geschäfte schicklichen Orte, an erforderlichen Hilfsmitteln …“ (Lesky, 1969). Als didaktisches Anschauungsmaterial waren ihm dabei die Feuchtpräparate spezieller und spezifischer Organveränderungen unentbehrlich und so verfügte er neben der Errichtung des Leichenhauses 1796 auch die eines pathologisch-anatomischen Museums. Für die Leitung wurde im selben Jahr der Sekundararzt Aloys Rudolph Vetter (1765–1806) als ein zeitweiliger Prosektor und Kustos im Rang eines unbesoldeten klinischen Assistenten bestellt. Einige von den zuvor gemeinsam mit den anatomischen Präparaten gesammelten pathologischen Objekten wurden dann an Vetter übergeben. Nachdem 1803 sowohl Vetter als auch 1804 Frank Wien verlassen hatten 21, wurde der unerfahrene Secundarchirurg Franz Hürtl 22 zum Prosektor ernannt, der zwar ab 1805 unentgeltlich an den Wochenenden Vorlesungen halten durfte, aber die Sammlung vermutlich vernachlässigte. Seine Vorlesungen waren auch mehr klinisch-pathologische Konferenzen (Portele, 1984), also ad hoc an gerade Verstorbenen orientiert. Naturgemäß sind dazu keine länger konservierten Präparate notwendig, da die Lei-

che unmittelbar Material zur Verfügung stellte. Auf Hürtl folgten Wundärzte (Ph. Schütz, Hayne und B. Kieninger; Ref.: Puschmann, 1884), die eher nebenberuflich als Prosektoren die Autopsien vornahmen, daher ebenso kaum Interesse am Erhalt und weiteren Aufbau eines „Museum pathologicum“ hatten. Erst unter dem neuen Direktor des Allgemeinen Krankenhauses, Johann Valentin v. Hildenbrand (1763–1818), sorgte dieser dafür, dass der Prosektur und dem Museum mehr Aufmerksamkeit zu Teil wurde. Im Jahr 1812 wurde daher eine besoldete Assistentenstelle mit Lorenz 23 Biermayer (Lebensdaten unbekannt) besetzt und diese 1821 ad personam zur außerordentlichen Professur erhoben. Während Vetter seiner Aufgabe gerecht wurde und sich laut Joseph Hyrtl (1810–1894) als „erster Denker in der pathologischen Anatomie“ (Lesky, 1965) erwies, musste Biermayer 1829 wegen Vernachlässigung seiner Pflichten des Amtes enthoben werden. Zunächst war Biermayer recht fleißig, obduzierte ungefähr 600 Leichen pro Jahr und gab einen in Latein verfassten Museumskatalog heraus (Abb. 7 3 Farbbild S. 38; Ref.: Biermayer, 1816). Zusätzlich gab er 1828 eine Zeitschrift „Das kaiserliche königliche pathologische Musaeum im allgemeinen Krankenhause zu Wien“ heraus. Neben der Feuchtpräparate legte er ein cubile separatum in seinem Zimmer an, bestehend aus 700 mazerierten Crania und Kalotten. Der langjährige spätere Kustos Karl Portele

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Vetter hatte sich den Unmut einflussreicher und von Neid zerfressener Kollegen zugezogen, die ihm mit bürokratischer Pedanterie bekämpften. Frank wurde erbitterter Feind des kaiserlichen Leibarztes Stifft, der ihn wegen angeblicher Akzeptanz und Verbreitung des Brownianismus eliminieren wollte. Lebensdaten nicht in Puschmann, Lesky, Hirsch, Breitner.

Lorenz (deut. Form von lat. Laurentius, der Lorbeergeschmückte). Während man in einzelnen modernen Publikationen vereinzelt Biermayers Vornamen mit „Laurenz“ geschrieben findet, ist in der zeitgemäßen Literatur die deutsche Schreibweise angewendet worden. Klarerweise hat er selbst in seinem auf Latein verfassten Katalog auch die lateinische Schreibweise gewählt.

2.5 Die Wiener Sammlung/Collectio pathologico anatomico Rokitansky

vermutete, dass er Beobachtungsmaterial zu der Gallschen Schädellehre sammeln wollte (Portele, 1978; 1984). Diese knöchernen Präparate stammen fast ausschließlich aus dem damaligen „Irrenhaus“ im so genannten Narrenturm, in welchen die gesamte Sammlung letztlich 1971 übersiedelt wurde (Abb. 8 3 Farbbild S. 38). Ab 1825 überlies Biermayer schließlich die Arbeit in der Prosektur und im Museum seinem Assistenten Johann Wagner (1800–1832), sowie seinem unbesoldeten Praktikanten Carl Rokitansky (1804–1878; Abb. 3 3 Farbbild S. 37). Rokitansky war zunächst mit Protokollführung, Präparationen sowie Sektionen betraut. Darüber hinaus war er für die Musterung des Cabinets und für den Austausch des Weingeistes bei den musealen Feuchtpräparaten verantwortlich. Wagner löste Biermayer ab, verstarb aber 3 Jahre danach an Tuberkulose. Nun brach die Ära Rokitansky an. Seine immense Leistung für das Museum drückt sich auch darin aus, dass Rudolf Maresch (1868–1936; von 1923 bis zu seinem Tod Ordinarius für pathologische Anatomie) 1931 vom Rokitansky-Museum sprach, sowie Portele 1978 über die „Collectio Carl von Rokitansky“ schrieb (Portele, 1978). Auch zu meinem großen Bedauern wurde dieses Eponym niemals eine offizielle Bezeichnung für dieses Museum. Rokitansky sonderte zunächst alle verfaulten bzw. unansehnlichen Stücke aus und bezifferte diese mit neuen Musealnummern (MN), wobei die Nummerierung aus Biermayers Katalog als Numero antiqua weitergeführt wurde. Rokitansky war ein fleißiger Obduzent und ein ebenso eifriger Sammler, sodass die Kollektion rasch an Zahl zunahm. Zur Bewältigung seiner vielfältigen und breitgefächerten wissenschaftlichen Ak-

tivitäten und dem ansteigenden Raumbedarf für das Museum konnte Rokitansky einen Neubau der Prosektur erwirken. Das 1862 neu eröffnete Institutsgebäude bildete einen aus Souterrain, Erdgeschoss und ersten Stock bestehenden Längsbau. Dieser enthielt Hörsäle für pathologische Anatomie, für pathologische Chemie und gerichtliche Medizin, mehrere Laboratorien und Arbeitszimmer, sowie Räumlichkeiten für das Museum und die Sektion. Das Haus hatte 3 „Zergliederungsräume“, zwei mit Tribünen für die Studierenden. Darüber hinaus befanden sich auch die Wohnungen für die Leichendiener im Gebäude. Die pathologisch-anatomische Sammlung wurde vorerst im späteren Direktionsgebäude des Allgemeinen Krankenhauses im ersten Stock, dem so genannten „Stöckl“ und im „Blockhaus“ im Leichenhof (so wurde jener 10. Hof genannt, in dem das alte Prosekturgebäude stand) untergebracht (Abb. 9 3 Farbbild S. 39). Nach der Emeritierung Rokitanskys wurde der von ihm persönlich in lateinischer Sprache verfasste Katalog nur mehr in Deutsch geführt. Rokitansky startete die Sammlung mit der Katalognummer MN 1375 im Jahr 1833 und endete 1874 mit MN 3277, dass einer Zunahme an 1902 Präparaten entspricht, in welchen sich alle seine Arbeitsgebiete vertreten finden. Darunter zahlreiche Erstbeschreibungen, die teils noch nach ihm benannt, manche aber in die Anonymität des allgemeinen Wissensschatzes eingetaucht sind (Sedivy, 2004; Kandutsch, 2004; Nader, 2004). Neben dem Rokitansky-Divertikel, das in diesem Buch präsentiert wird, sind folgende Entdeckungen zu nennen: über Uterus duplex (eingegangen in das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom), Strikturen des Darms, Kyphoskoliose, Schwanger19

Einleitung Tabelle. Eponyme und anonyme Entdeckungen Rokitanskys Rokitansky

Divertikel, -Niere, -Trias, -Becken, -Hernie Lappen, (-Gesetz), -Protuberanz Cushing Ulkus Abott-Syndrom Aschoff-Sinus Mayer-R-Küster-Hauser-Syndrom (MRKH)

Anonym

Endometriose Pseudomyxoma peritonei Budd-Chiari-Syndrom Diathesis aneurysmatica (Panarteriitis nodosa Kussmaul-Meyer) Gelbe Leberatrophie Lobär-/Bronchopneumonie; Stadieneinteilung Cystosarcoma phylloides (Phylloid-Tumoren) Atheromaufbau, thrombogenetische/Inkrustations-Theorie der Atherosklerose Multiple Sklerose (typische Zelleinschlüsse) Schmetterlingswirbel Herz- und Gefäßanomalien

schaftsosteophyten, Osteoidgeschwülste, der intrazystische Pürzel bei Teratomen des Ovars (Rokitansky-Protuberanz), die Endometriose, Divertikel der Gallenblase (Rokitansky-Aschoff-Sinusoide) und viele mehr (siehe Tabelle; sowie Sedivy, 2004; 2005). Ein besonderes Präparat stellt das, heute noch im Rokitansky-Gedenkraum des pathologisch-anatomischen Bundesmuseum ausgestellte, Objekt MN 2292 mit der Diagnose „Diathesis aneurysmatica“ dar. Es handelt sich bei diesem um eine Dünndarmschlinge eines 23-jährigen Mannes aus dem Jahr 1849 mit knötchenförmigen Auftreibungen der mittleren Mesenterialarterien, die den Eindruck von kleinen Aneurysmen machen (Abb. 10 3 Farb20

bild S. 40). Diese Erkrankung wurde später von Adolf Kussmaul 24 und Rudolf Robert Maier 25 als Periarteriitis nodosa „wiederentdeckt“, so dass diese Erkrankung nun deren Namen trägt. Als Fall II.2 ist ein derartiges Präparat in diesem Buch enthalten, da das originale Rokitansky-Präparat geschont werden sollte. Darüber hinaus verfasste Rokitansky 1875 eine Monografie über die Scheidewanddefekte des Herzens (Rokitansky, 1875), die vorwiegend angeborene 24 25

Adolf Kussmaul, deutscher Internist, geb. 22. Februar 1822 in Graben nahe Karlsruhe; gest. 18. Mai 1902 in Heidelberg. Rudolf Robert Maier, deutscher Arzt, geb. 9. April 1824, Freiburg im Breisgau; gest. 7. November 1888 in Freiburg.

2.5 Die Wiener Sammlung/Collectio pathologico anatomico Rokitansky

Herzmissbildungen behandelte und die pathologisch-anatomische Grundlage bs. der modernen pädiatrischen Herzchirurgie wurde. Rokitanskys Nachfolger hielten an dem Museum fest und bereicherten es oftmals mit gewissen Vorlieben. Als unmittelbarer Nachfolger Rokitanskys bemühte sich Richard Heschl (1824–1881) in seiner Wiener Zeit sehr um das Museum und gründete dann als Grazer Ordinarius ein ebensolches, nachdem er die Kollektion der Grazer Chirurgenschule als Grundstock übernommen hatte. Auf Heschl folgte Hanns Kundrat (1845– 1893) mit den Erkrankungen des lymphatischen Formenkreises, der ja, wie eingangs geschildert, der Entdecker der Lymphome war. Die Missbildungen waren ein weiterer Schwerpunkt Kundrats, der zahlreiche Mazerationspräparate herstellte (Arhinenzephalie, Cyklopie, Porencephalie, Dextrocardie), über die er teilweise in Buchform publizierte – die Objekte sind teils auch heute noch zu besichtigen. Unter Anton Weichselbaum (1845–1920), der bei Robert Koch (1843–1910) in Berlin Techniken der Keimkultivierung und -färbung lernte, florierte die Bakteriologie in Wien. Dementsprechend hatte dies Auswirkungen auf die Art der Sammlungsstücke. Allerdings sistierte die Katalogführung, die erst später wieder aufgenommen wurde (Portele 1984). Auf Weichselbaum folgte Alexander Kolisko (1857–1918), der so wie Heinrich Albrecht (1866–1922), früh verstarb. Kolisko befasste sich eingehender mit den Beckenanomalien und profitierte dabei außerordentlich von den vorhandenen Exponaten. Die gemeinsam mit dem Gynäkologen Karl Breus publizierten Analysen, gehen auf heute noch zu be-

sichtigende Mazerationsobjekte zurück (Breus, 1900–1912). Albrecht setzte sich auch viel mit der Pest auseinander. Im Jänner 1897 hat die kaiserliche Akademie der Wissenschaften in Wien eine Expedition zur Erforschung der Pestepidemie in Bombay ausgerüstet. Damals noch unter dem Ordinarius Weichselbaum wurde eine umfassende Studie vorort durchgeführt und anschließend in Wien ein eigenes Forschungslaboratorium etabliert. In diesem wurden Kultivierungsversuche an Meerschweinchen 26 durchgeführt (Abb. 11), wobei sich im Jahr 1898 der Tierwärter Franz Barisch infizierte und in Folge er, sein behandelnder Arzt Hermann Franz Müller (ebenso Mitglied der Pestkommission [Abb. 12 3 Farbbild S. 41]) und die Krankenwärterin Albine Pecha zu Tode kamen. Aufgrund dieser so genannten Laboratoriumspest wurde jede weitere Forschung behördlich untersagt und der Auftrag erteilt, alle infizierten sowie immunisierten Tiere zu töten. Einzig einzelne humane Präparate haben im Narrenturm überdauert (Abb. 13 3 Farbbild S. 42). Das Verdienst von Maresch, des 6. Nachfolgers an der Rokitansky Lehrkanzel, war die Neuordnung mit Systematisierung, orientiert an der speziellen Organpathologie (Abb. 14). Bis zu Hermann Chiari (1897–1969) waren die jeweiligen Ordinarii auch Vorstände des Museums in Personalunion. Chiari übertrug 1946 die Agenden des Museums an Karl Alfons Portele (1912–1993). Portele konnte eine Zersplitterung der Collectio Rokitansky auf verschiedene Institutionen verhin26

Oftmals wird behauptet, dass Ratten herangezogen wurden. Jedoch findet sich in allen zeitgenössischen Quellen der Hinweis, dass es sich um Meerschweinchen handelte – siehe auch Abb. 11, wo die Tiere keine Schwänze aufweisen!

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Einleitung

Abb. 11. Das Pest-Laboratorium mit den Meerschweinchen als Versuchstiere, dem Diener, den Pathologen sowie Internisten bei ihrer Forschung. Links hinten Diener Barisch. Am Tisch von links Dr. Albrecht, Dr. Müller, hinter ihm Dr. Poech und stehend rechts Dr. Ghon (zeitgenössischer Zeitungsausschnitt)

dern, die der Sammlung durch die Neuorganisation der Universität Wien drohte. Ab 1971 wurde das gesamte Museum in den alten „Gugelhupf“, wie die Wiener den Narrenturm scherzhaft nannten, übersiedelt. Zunächst wurde nur ein Teil des Gebäudes dafür benutzt, aber seit 1993 erstreckt sich die Sammlung auf den gesamten Narrenturm. Im Jahr 1974 22

wurde die Kollektion als Bundesmuseum dem staatlichen Verwaltungsbereich unterstellt und Portele zum ersten Direktor ernannt. Das Museum sollte nun eine Zentralfunktion ausüben, so dass in den folgenden Jahren zahlreiche anderwärtige Sammlungen aus verschiedenen Krankenhäusern oder Universitätsabteilungen übernommen wurden. Unter

2.5 Die Wiener Sammlung/Collectio pathologico anatomico Rokitansky

Abb. 14. Das Museum im pathologisch-anatomischen Institut vor der Übersiedlung. Oben Raum IV mit der Tilgner-Büste Rokitanskys mit Blick in Raum III

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Einleitung

ihnen Teile der Hyrtl-Sammlung, die durch einen Bombenangriff im 2. Weltkrieg stark dezimiert wurde. Weiters die „Collectio Maresch-Priesel-Erheim“ aus dem Krankenhaus Lainz, die Kollektion des Wilhelminenspitals, die Sammlung der 2. Universitäts-Frauenklinik in Wien, die „Collectio Priesel Rudolfstiftung“, die „Collectio Sternberg“ aus dem Krankenhaus Wieden, die „Collectio Graz“ aus der dortigen Universitätspathologie, große Teile des Innsbrucker Museums, sowie in neuester Zeit das anatomische Museum im Jahr 2002 und die elektropathologische Sammlung. Natürlich sind derer viel mehr, die hier aber nicht alle gelistet werden sollen. Der mittlerweile enorme Umfang unterstreicht eigentlich die Funktion als österreichisches Zentralmuseum für medizinische Morphologie und Geräte. Bei letzteren sind die enorm große Mikroskopsammlung (Abb. 15 3 Farbbild S. 43) und das Knochenmessgerät von Siegfried Marcus, einem der ersten großen Motorenkonstrukteure, zu nennen. Das Museum, das nun das Akronym PBM trägt, beinhaltet auch eine äußerst sehenswerte Moulagensammlung krankhafter Hautveränderungen. Diese farbund naturgetreuen aus Wachs-Paraffin bestehenden Imitate stammen fast ausschließlich von der Familie Henning. Die Kunst des Moulagierens geht auf den Korsen Pierre Jules Francois Baretta (1834–1923), der im Pariser Hôpital Saint Louis tätig war, zurück. Beim ersten internationalen Kongress für Dermatologie im Hôpital Saint Louis in Paris 1889 sah auch Moritz Kaposi (1837–1902) die Moulagen, die ihn derart beeindruckten, dass er kaum zurückgekehrt nach Wien den Aufbau einer Moulagierwerkstätte im Wiener Allgemeinen Krankenhaus veranlasste. Mit der Leitung eines win24

zigen Ateliers auf Kaposis dermatologischer Abteilung wurde Carl Henning (1860–1917) beauftragt, der selbst Dermatologe, Maler und Bildhauer war. Er entwickelte eine völlig neue Abdruckmasse, die er „Elastine“ nannte. Diese besondere Masse, deren Zusammensetzung er niemals offen Preis gab, erlaubte die Darstellung selbst filigranster und grazilster Strukturen. Seine Präparierkunst war bald so gefragt, dass Henning 1897 im 8. Hof einige Räume für sein Atelier zur Verfügung gestellt bekommen hatte. Eines dieser sehenswerten Moulagen ist in diesem Buch im Fall VIII.5 bzw. am Cover zu sehen. Die Moulagierung war gegen Ende des 18. Jahrhunderts die geeigneteste Methode, das akkumulierte Wissen didaktisch anschaulich und auch künstlerisch attraktiv zu präsentieren oder mit den Worten Ruisingers „der anatomische Wissenskanon des späten 18. Jahrhunderts materialisierte sich in einem anderen Medium: im Wachsmodell“ (Ruisinger, 2003). Berühmt für seine prachtvollen Darstellungen wurde das Museum La Specola in Florenz, das von Clemente Susini (1754–1814) geschaffen wurde. Zeitgenössische Kopien sind im Wiener Medizinhistorischen Museum im Josephinum zu bewundern, das auch einzelne Feuchtpräparate besitzt. Darunter das erste Magenexzisat von Theodor Billroth (1829–1894), der bekanntlich mit seinen Operationsmethoden BI und BII die Abdominalchirurgie revolutionierte (Abb. 16 3 Farbbild S. 43). Glanzstücke der Wiener Sammlung Die Wiener Sammlung hat zahlreiche bemerkenswerte Ausstellungsobjekte, zu welchen unter den Feuchtpräparaten z. B. die Pestpräparate der AlbrechtGhon-Müller Expedition aus Bombay, Wertheims Hysterektomie-Präparate, die

2.5 Die Wiener Sammlung/Collectio pathologico anatomico Rokitansky

von Kundrat gesammelten und publizierten Lymphosarkome (Lymphome), die Staublunge eines Perlmuttarbeiters, und sehr, sehr viele mehr zählen. Ein außergewöhliches Objekt ist ein bis heute erhaltenes Stopfpräparat (ca. um 1780 entstanden), das aus der anatomischen Sammlung des damaligen Vorstandes der Anatomie, Joseph Barth (1745–1818) (Abb. 17 3 Farbbild S. 44), stammte. Das Exponat mit der Musealnummer MN 2088 (Numero antiqua: 5581) wurde unter Joseph Berres (1796– 1844; 1931 Professor der Anatomie) mit 22 anderen pathologischen Präparaten ausgemustert. Es handelte sich um ein etwa zwei- bis dreijähriges Mädchen, das an einer Form einer Ichthyose litt (Beschriftung: Cutis farcta infantis femelli ichthyosi exquisita laborans. Barth). Die Haut des Mädchens mit dieser Verhornungsanomalie wurde abpräpariert, der Schädel und die Extremitäten mit Hartmasse ausgefüllt. Das Abdomen dürfte allerdings über Holz gespannt, der Thorax über Rahmen gearbeitet worden sein (Portele, 1958). Herausragend ist ebenso das Präparat von Latimeria chalumnae, des Quastenflossers, der als ausgestorben galt und seit 1983 im Narrenturm zu bewundern ist. Die Geschichte begann 1938, als die Zoologin Marjorie Courtenay-Latimer zufällig auf dem Fischkutter „Nerine“ in East London, einer Hafenstadt an der Ostküste Südafrikas, ein ungewöhnliches Flossentier entdeckte. Es war ihr nicht möglich dieses Tier in die bekannten Tierarten einzuordnen. So holte sie sich Rat bei dem Experten J. L. B. Smith und schickte ihm eine Skizze des eigentümlichen Fisches. Für Smith war die Überraschung groß, denn er erkannte in ihm ein wohlbekanntes Fossil, das seit 70 Millionen Jahren als ausgestorben galt. Das

Tier wurde Latimeria chalumnae nach seiner Entdeckerin (Latimer) und dem Fluss (Chalumna), in dessen Mündung es gefunden wurde, benannt. Wegen der Brust- und Bauchflossen, die an Gliedmaßen von Landtieren erinnern, meinte man darin das „missing link“ zwischen Fischen und Amphibien gefunden zu haben. Fritz Kincel, ein privater Sammler, brachte 1974 eines dieser lebenden Fossile in seinen Besitz. Der Quastenflosser, der bei den Komoren gefangen wurde, wog 10 kg und war 87 cm lang. Kincel stellte ein Stopfpräparat für das Joanneum in Graz her, welches schließlich 1983 in den Narrenturm gelangte (Regal, 2005a). Ein mittlerweile nicht mehr existentes, ungewöhnliches Objekt war der Schädel des Luigi Lucheni (1873–1910), der im September 1898 die österreichische Kaiserin Elisabeth („Sissi“) mit einer zugespitzten Eisenfeile erstach – sie starb an einer Herzbeuteltamponade. Lucheni wurde zu lebenslanger Haft verurteilt, erhängte sich aber 12 Jahre nach dem Urteil. Ganz im Sinne der Gallschen Phrenologie 27, wollte man Luchenis Hirn untersuchen, um den morphologischen Sitz des homo criminalis zu finden. So wurde der Schädel abgetrennt, dass Gehirn obduziert und nach glückloser Suche, der ganze Schädel in Formalin konserviert. Auf Ersuchen Österreichs kam der Kopf 1985 nach Wien, durfte aber nicht öffentlich dargeboten werden. Es verstrich nicht viel Zeit, bis allgemein bekannt wurde, dass dieses bizzare Exponat sich im Narrenturm findet, sodass das immer größer werdende Interesse 27

Franz Josef Gall (1758–1828) entwickelte die Phrenologie (griech. phrenos = Geist, Gemüt) mit der er versuchte individuelle Fähigkeiten, Talente und Charaktereigenschaften mit der Kopfform zu korrellieren.

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Einleitung

von „Schaulustigen“, die ja abgewiesen werden mussten, dazu Anlass gab, Luchenis Schädel auf dem Wiener Zentralfriedhof in den Anatomiegräbern beizusetzen. Die Mordwaffe ist im Museum für gerichtliche Medizin unter Verschluss und ebenso nicht öffentlich zugänglich (Regal, 2005b). Auch findet sich der Gipsabguss des rechten Hüftbeins mit Femur und Tibia des so genannten Barthschen Riesen (MN 10.122), dessen Knochen 1783 bei der Auflösung des Friedhofs am Stephansplatz gefunden wurden (Abb. 18 3 Farbbild S. 44). Die von Barth im anatomischen Museum untergebrachten echten Knochen wurden im Weltkrieg durch den Bombenangriff zerstört. Es dürfte sich dabei um einen türkischen Gefangenen der letzten Türkenbelagerung gehandelt haben, der dann als Türsteher beim Fürsten Pathyany diente. Seine Körpergröße soll 2,35 betragen haben (Regal, 2006). Allein diese einzelnen Exponate und die anderen in diesem Buch ausgewählten, lassen deutlich den Wert dieses Museums erkennen. Es handelt sich um historisch wertvolle Exponate, die vor allem auch als Dokumentation von Krankheitsbildern der letzten 200 Jahre von Bedeutung sind, deren Ausprägungen uns oft nicht mehr so geläufig sind, die aber nicht in Vergessenheit geraten dürfen. Krankheiten z. B., die es nicht mehr gibt, weil, wie bei den Perlmuttarbeitern, dieses Berufsbild nicht mehr besteht. Überdies sind genug andere Krankheitsfälle erhalten, auf die wir heute mit unseren modernen Forschungsmethoden zugreifen und sie einer Analyse unterziehen können. Es ist, als ob uns ein magisches Tor in eine frühere Zeit geöffnet wird. Unter diesen Gesichtspunkten muss dieser medizinische Schatz erhalten bleiben. 26

Nach dem Tod von Portele übernahm Beatrix Patzak zunächst interimistisch, schließlich als 2. Direktorin die Geschicke des Museums. Auch sie konnte einen weiteren Versuch der Aufsplitterung und drastischen Reduktion oder auch die angedachte komplette Eliminierung verhindern. So bleibt abschließend nur zu hoffen, dass der Stellenwert der Wiener Sammlung im speziellen, aber auch der pathologisch-anatomischen Kollektion im allgemeinen eine Zukunft beschert bleibt – daher kann der Autor dieser Zeilen nur folgenden Wunsch zum heurigen 210. Geburtstag im Jahr 2006 ausdrücken: „ad multos annos“!

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Einleitung Rokitansky C (1875) Defecte der Scheidewände des Herzens. Eine pathologisch-anatomische Abhandlung. Wien: Braumüller. Ruisinger MM (2003) Der Pathologe als Sammler – „Das Museum pathologico-anatomicum“ damals und heute. In: Inspirationen der Medizin durch Virchow (WitternSterzel R, Kirchner T, Hrsg) Erlangen und Jena: Palm & Enke, S 39–46. Schipperges H (1999) Krankheit und Kranksein im Spiegel der Geschichte. Berlin: Springer. Sedivy R (2004) 200 Jahre Rokitansky – sein Vermächtnis für die heutige Pathologie. Wien Klin Wochenschr 116 (23): 779–87. Sedivy R (2005) Carl von Rokitanskys Spuren in der Medizin des 21. Jahrhunderts. In: Carl Freiherr von Rokitansky 1804–1878. Pathologe, Politiker, Philosoph, Gründer der Wiener Medizinischen Schule des 19. Jahrhunderts. (Rumpler H, Denk H, Hrsg). Wien: Böhlau. Virchow R (1894) Morgagni und der anatomische Gedanke. Berliner Klin Wochenschr 14: 345–350. Widder J (2004) Revolution des Krankheitsbegriffs durch pathologisch-anatomisches Denken und seine Erweiterung in zukünftiger medizinischer Forschung. Wien Klin Wochenschr 116/23: 804–807.

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3. Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae „Dies ist der Ort an dem es den Tod erfreut, dem Leben zu helfen“. Diesen lateinischen Spruch hat Hyrtl über dem Eingang eines Hörsaales in Paris gelesen, der ihn derart beeindruckte, dass er diesen in Wien in seinem Hörsaal anbringen ließ (Hyrtl, 1863). Über dem Haupteingang des Berliner Anatomischen Institutes der Charité, sowie über der Türe der Sehne zum Rundgang im Narrenturm ist dieser Aphorismus ebenso verewigt. Er soll ausdrücken, dass die Organe der/des Verstorbenen mit ihrer Besonderheit und Einzigartigkeit dem Lebenden als Vermächtnis hilfreich sind. Damit ist allerdings nicht gemeint, dass diese Objekte dem Sammler zu Freude und Ruhm verhelfen, sondern hier soll vielmehr zum Ausdruck gebracht werden, dass es sich um eine Sinnhaftigkeit des Leidens über den Tod hinaus handelt. Eine ähnliche Situation besteht heute in der Transplantationsmedizin. So wie heute für manche Angehörige die Vorstellung ein Gräuel ist, den lieben Verstorbenen „ausgeweidet“ zu glauben, so war auch anno dazumal das Meinungsbild hinsichtlich der Präparatesammlungen durchwegs ambivalent. Unwissenheit und Schauergeschichten verschärften naturgemäß die Polarisierung. Natürlich werden heute keine Menschen wirklich „ausgeweidet“ und nur Borderline Persönlichkeiten stellen die Schädel der eigenen Familie im heimischen Buchregal aus. Auch wenn daher grundsätzlich mit den Präparatesammlungen per se keinerlei unethisches Verhalten beabsichtigt war, so ist man vor abnormen Verhalten leider wie vor Verbrechen niemals geschützt. Auch Über- und Falschinterpretationen sind nicht gerade hilfreich in der Klä-

Einleitung Rokitansky C (1875) Defecte der Scheidewände des Herzens. Eine pathologisch-anatomische Abhandlung. Wien: Braumüller. Ruisinger MM (2003) Der Pathologe als Sammler – „Das Museum pathologico-anatomicum“ damals und heute. In: Inspirationen der Medizin durch Virchow (WitternSterzel R, Kirchner T, Hrsg) Erlangen und Jena: Palm & Enke, S 39–46. Schipperges H (1999) Krankheit und Kranksein im Spiegel der Geschichte. Berlin: Springer. Sedivy R (2004) 200 Jahre Rokitansky – sein Vermächtnis für die heutige Pathologie. Wien Klin Wochenschr 116 (23): 779–87. Sedivy R (2005) Carl von Rokitanskys Spuren in der Medizin des 21. Jahrhunderts. In: Carl Freiherr von Rokitansky 1804–1878. Pathologe, Politiker, Philosoph, Gründer der Wiener Medizinischen Schule des 19. Jahrhunderts. (Rumpler H, Denk H, Hrsg). Wien: Böhlau. Virchow R (1894) Morgagni und der anatomische Gedanke. Berliner Klin Wochenschr 14: 345–350. Widder J (2004) Revolution des Krankheitsbegriffs durch pathologisch-anatomisches Denken und seine Erweiterung in zukünftiger medizinischer Forschung. Wien Klin Wochenschr 116/23: 804–807.

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3. Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae „Dies ist der Ort an dem es den Tod erfreut, dem Leben zu helfen“. Diesen lateinischen Spruch hat Hyrtl über dem Eingang eines Hörsaales in Paris gelesen, der ihn derart beeindruckte, dass er diesen in Wien in seinem Hörsaal anbringen ließ (Hyrtl, 1863). Über dem Haupteingang des Berliner Anatomischen Institutes der Charité, sowie über der Türe der Sehne zum Rundgang im Narrenturm ist dieser Aphorismus ebenso verewigt. Er soll ausdrücken, dass die Organe der/des Verstorbenen mit ihrer Besonderheit und Einzigartigkeit dem Lebenden als Vermächtnis hilfreich sind. Damit ist allerdings nicht gemeint, dass diese Objekte dem Sammler zu Freude und Ruhm verhelfen, sondern hier soll vielmehr zum Ausdruck gebracht werden, dass es sich um eine Sinnhaftigkeit des Leidens über den Tod hinaus handelt. Eine ähnliche Situation besteht heute in der Transplantationsmedizin. So wie heute für manche Angehörige die Vorstellung ein Gräuel ist, den lieben Verstorbenen „ausgeweidet“ zu glauben, so war auch anno dazumal das Meinungsbild hinsichtlich der Präparatesammlungen durchwegs ambivalent. Unwissenheit und Schauergeschichten verschärften naturgemäß die Polarisierung. Natürlich werden heute keine Menschen wirklich „ausgeweidet“ und nur Borderline Persönlichkeiten stellen die Schädel der eigenen Familie im heimischen Buchregal aus. Auch wenn daher grundsätzlich mit den Präparatesammlungen per se keinerlei unethisches Verhalten beabsichtigt war, so ist man vor abnormen Verhalten leider wie vor Verbrechen niemals geschützt. Auch Über- und Falschinterpretationen sind nicht gerade hilfreich in der Klä-

3. Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae

rung der realen Zusammenhänge. Zu behaupten, dass bei der Präsentation eines Ischiopagus der nach vorne gerichtete linke Zeigefinger einem „Zeigegestus der Enzephalocele“ die folgende Bedeutung zukommt: „dem so direkt angesprochenen Betrachter wird das beunruhigende Gefühl vermittelt, auf seinen eigenen Körper zurückgewiesen zu werden“ (Matyssek, 2002) und dies noch dazu vom Präparator beabsichtigt gewesen wäre, ist eine maßlose Übertreibung. Aussagen wie „Virchows Sammlungsstücke unterlagen bei ihrer Bearbeitung, das heißt bei der Sektion, der Färbung, der Konservierung, dem Arrangement im Glas und in der Vitrine und schließlich der Ausstellung den gestaltenden Eingriffe eines Präparators. Die Ergebnisse dieses Bearbeitungsprozesses sind entsprechend weder reine Naturobjekte, noch objektive Abbildungen von Teilen des menschlichen Körpers. Medizinische Präparate sind Artefakte, die bestimmte, an die Zeit ihrer Herstellung gebundene Vorstellungen von Körper und Krankheiten darstellen.“ (Matyssek, 2002) zeigen, dass hier dem Akt der Konservierung und Präparation viel zu viel Gewicht beigemessen wird. Wer einmal in diesem Prozess selbst eingebunden war/ist, weiß, dass es nur um die naturgetreue Darstellung einer krankhaften Veränderung geht und nicht um irgendwelche persönliche oder kulturell bedingte, künstlerisch angehauchte Darstellungen mit Selbstverwirklichungstendenz. Es wäre auch schwerlich zu begründen, dass wir den werdenden Chirurgen, Endoskopikern, Gynäkologen, etc. verfremdete Präparate vorstellen, damit diese zum Trotz nicht imstande sind, die Krankheit am Lebenden zu diagnostizieren. Davon zu trennen sind selbstverständlich anatomische Darstellungen und, so denke ich,

wären die oben angeführten Zitate wohl passender für anatomische Kunstakte eines Gunther von Hagens. Natürlich ist die Wahrnehmung zwischen Fachleuten und Laien unterschiedlich, ja eigentlich kann sie in uns selbst differieren: denn je nachdem welchen „Hut“ man trägt bzw. mit welchen „Auge“ man betrachtet, ob als Arzt oder Philosoph oder Künstler, die Interpretation folgt anderen Momenten. Moeschl spricht hier von verschiedenen Paralleluniversen und Symbolsystemen (Moeschl, 2004), in die wir uns je nach Bedarf, Stimmung oder Funktion begeben. Dieser sinnliche Aspektwechsel sei noch grundlegender als der intellektuelle und der Motor unseres alltäglichen ästhetischen Erlebens. „Nur die in ihren Vorstellungen völlig fixierten Menschen, die „eingefleischten Fachidioten“ sind zu solch einem ästhetischen Erlebniswechsel nicht mehr befähigt, sie sind beruflich anästhesiert“ (Moeschl, 2004). Wohl wahr, aber es wäre völlig verfehlt in einem anatomischen oder pathologischanatomischen Sezierkurs sich als Hochschullehrer in einem philosophischen Exkurs zu ergehen – dies sollte dem Privatissimum für Interessierte vorbehalten bleiben. Es ist eben eine Frage welchen „Hut“ man trägt! Geprägt ist dieses Herangehen jedenfalls durch den optischen Sinn – das Betrachtete unterliegt dem interpretierendem „Auge“. Andere Sinne wie z. B. der taktile sind dadurch eher in den Hintergrund getreten. Das teilweise unangenehme Geruchsempfinden wird sogar als Ausrede zur Distanzierung von den notwendigen Erfahrungen beim Sezierkurs herangezogen. Diese Dominanz der Augenscheinlichkeit, die sich in der heute vorherrschenden voyeuristischen Körperlichkeit besonders ausdrückt, führt zu einem, wie Moeschl es ausdrückt, Körperfetischismus, der in dem 29

Einleitung

„ungeahnten Narzissmus des Stofflichen zu Tage tritt“. Man möchte auch „nach unserem Tod eine dauerhafte gute Figur, ein, wie es heißt, „schönes Präparat“ abgeben“ (Moeschl, 2004). Daher mögen die Körperwelten von Hagens jenes Szenario mit intendierter Gestik und Mimik und künstlich verfremdeten menschlichen Darstellungen den oben angeführten Äußerungen von Mattysek (Matyssek, 2002) mehr entsprechen, als dies auf die herkömmlichen pathologisch-anatomischen Sammlungen zutrifft. So ist wichtig festzustellen, dass wir Pathologen in unserer Tätigkeit keineswegs an der künstlerischen Gestaltung von organischen Exponaten interessiert sind. Ähnlich sieht es sicherlich der universitäre Anatom, der, wie der Pathologe, den Lebenden in vielfacher Weise dient: es geht beiden um das Verständnis der Zusammenhänge, Analyse kausaler Beziehungen und Erfassen des Werdens von Gestalt (Putz, 2003). Was dem Anatomen das reguläre mit seinen Varianten, ist dem Pathologen das Krankhafte mit seinen Spielarten. Die Morphologie dient dabei als Brücke vom präparierten bzw. konservierten Objekt zur Anwendung am Patienten. So bleibt es gewissermaßen Einstellungssache, ob man, verfremdend oder nicht, die Anatomie zur Kunst macht. Für die Pathologie aber sind jedwede Deviationen in künstlerische Darstellungen von Feuchtpräparaten nicht angebracht, da noch mehr als in der Anatomie der Sinn der Präsentation damit verloren geht, wenn die Krankheit als solche unter Umständen gar nicht mehr erkennbar ist. Verfremdete anatomische Exponate Marke Hagens lassen aber auch gewisse, didaktisch günstige, systematische Einblicke in das Innere des Körpers zu! Dennoch finden universitäre Anatomen allzu weitläufige Kunst30

griffe nicht wirklich zielführend (Putz, 2003). Es existiert daher nur eine sinnvolle Aufgabe, nämlich lehrgetreue und naturgetreue Präparate herzustellen. Letztlich bleibt es natürlich jedem Betrachter von anatomischen oder pathologischen Ausstellungsteilen selbst überlassen, was er oder sie zu den einzelnen Exponaten empfindet. Doch soll an dieser Stelle mit aller Klarheit ausgedrückt werden, dass die Dinge in der pathoanatomischen Sammlung anders sind, als es mancher Orts zu lesen ist. Es geht hierbei nicht um den Ausdruck ästhetisch-künstlerischer Gedanken, sondern um die Lehre und Dokumentation für Mediziner sowie Medizin-assoziierte Berufe und, in einem beschränkten Ausmaß, auch für Laien. Wir stehen hier in unmittelbarer ethischer Verantwortung gegenüber dem Verstorbenen und seiner Angehörigen – auch dies drückt „hic locus“ aus! Auffallend ist ebenso die oftmalige Reduzierung pathologisch-anatomischer Sammlungen auf deren Monstrositäten, wobei dies sehr typisch für das sensationslüsterne, Besucher/Leser anlockende Herangehen an die Materie ist. Ich kann mich hier nur Virchows Forderung anschließen, dass nur der Experte berufen ist, Wissen über die Fachgrenzen hinauszutragen. So lag und liegt der Sinn einer solchen Kollektion z. B. darin, Anschauungsmaterial für die Lehre und Forschung zur Verfügung zu haben. Neben der Verwendung als Demonstrationsobjekte sind diese aber genauso für das Selbststudium hervorragend geeignet, um sich einen dreidimensionalen Eindruck von einer bestimmten Pathologie machen zu können. Die sinkende Zahl an Obduktionen führt auch dazu, dass frische Präparate nicht immer zum richtigen Zeitpunkt für die Lehre verfügbar sind, sodass sich

3. Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae

der Rückgriff auf derartige Lehrmittel als vorteilhaft erweist. Fast noch wichtiger ist heute die Dokumentation spezieller krankhafter Veränderungen sowie gleichermaßen des Verlaufs von spezifischen Krankheitsbildern über zwei Jahrhunderte hinweg. Daraus ergibt sich ja dann auch die faszinierende Möglichkeit des Zugriffs auf dieses konservierte Gewebe zur Nachuntersuchung. Vielen erscheint es unsinnig, Feuchtpräparate in Glasgefäßen von außen zu betrachten, weil man zwar den Eindruck der Dreidimensionalität erhalten kann, aber der unmittelbare Zugang zum Objekt sehr eingeschränkt ist. Dies ist eine vollkommen berechtige Kritik, die für bestimmte krankhafte Veränderungen sehr wohl zutrifft. Es ist, wie Hagens formuliert, die „Faszination des Echten“. Haben Sie schon ein echtes Organ in Händen gehalten? Tun Sie es, ohne einen ihrer Mitmenschen zu vivisektionieren. Es ist von einem ganz anderen einprägenden Eindruck, ob Sie ein Kunststoffmodell untersuchen oder ein plastiniertes Cor bovinum mit ihren eigenen Fingern umschließen – der Eindruck bleibt ein Medizinerleben lang bestehen! Mir ist durchaus bewusst, dass etliche meiner Leser mehrfach in ihrem Studium während der anatomischen Präparierkurse und bei den pathologisch-anatomischen Famulaturen echte Organe berührten, aber diese waren formalingetränkt oder blutig. Wer hat sich denn dann wirklich eingehender mit dem Organ auseinandergesetzt? Wer hat denn schon das Organ gedreht, gewendet, die Klappen, die Herzwände usw. wirklich intensiv beäugt und betastet? Wer hat mehr als nur einen Blick investiert? Meine Erfahrung in den Kursen ist, dass zunehmend doch viele der jungen Kollegen sich angesichts der Körperflüssig-

keiten und des Geruchs daran stoßen, sich vertiefter mit der Pathologie auseinander zu setzen, ja überhaupt Hand anzulegen. Oftmals wird dies von den Lehrern unterstützt, um das unangenehme Erlebnis „Obduktion“ für sich und die studierenden Kollegen bald erledigt zu wissen. Wie Stefenelli zeigen konnte, verspürten 47 % der Studierenden Abscheu und 14 % Angst bei der Begegnung mit einem Leichnam bei der Autopsie (Stefenelli, 1993) – ein Ergebnis, dass sich mit meiner Erfahrung deckt und zu einer enormen Kontaktscheue führt. Wenn nun die Studierenden nicht aktiv vom Lehrer angehalten werden, diese innere Abwehr zu überwinden, wird die taktile Erfahrung z. B. eines Emphysems oder einer Leberzirrhose nicht gemacht. Lernen durch Begreifen im doppelten Sinn des Wortes wird dadurch unmöglich. Die Betroffenheit bei der pathologischen Sektion war übrigens stärker als bei der anatomischen, da die Unmittelbarkeit des Toten, der erst wenige Stunden zuvor verstorben war, mit seinen realen Körperflüssigkeiten und äußeren Aspekt, mehr gegeben ist als bei der in Formol fixierten anatomischen Leiche. Das damit assoziierte immer stärkere Zurückdrängen der Obduktion mangels Prestige selbst von Pathologen hat einen erheblichen negativen Effekt – die Makropathologie im Großen d. h. Präparation im Zusammenhang des Körpers bei der Autopsie (im Unterschied zur Präparation von Operationspräparaten) verliert zunehmend an Bedeutung. Damit aber das alte und berechtigte didaktische Moment nicht ganz verloren geht, sollten intelligente Alternativen gewählt werden. Neben der pathologisch-anatomischen Sammlung sind PC-Animation und Plastinat derartige Lösungsansätze. Die Anatomie der Medizinischen Univer31

Einleitung

sität Wien geht hier z. B. voran – für die Darstellung der Pathologien der Organe besteht hingegen nicht einmal ein Konzept. Die heutigen ethisch-moralischen Auffassungen lassen eine weitere Sammlung, insbesondere ohne Erlaubnis der Rechtsnachfolger, eigentlich nicht mehr zu. So stellt sich die Frage, ob virtuelle, dreidimensionale Computeranimationen die realen Objekte ablösen können. Diese sind über das Internet und CDs jedenfalls leichter, billiger und schneller verfügbar als ein Studierraum im Narrenturm, der lediglich zweimal einen halben Tag pro Woche geöffnet sein kann – so erklärt sich denn auch der mangelnde Zulauf an Studierenden, die meist online im Web wesentlich effektiver zu ihren dreidimensionalen Eindrücken kommen.28 In Zukunft wird vielleicht der virtuelle, räumliche Eindruck noch verbessert, wenn das vollständig Eintauchen in den Cyberspace durch Virtual Reality Anwendungen z. B. in Form von ObduktionsSimulatoren auch auf die pathologische Anatomie umgesetzt werden. Können nun diese technischen Alternativen die realen Präparate ersetzen? Eigentlich nein, denn der Tastsinn fehlt bei allen PC-Applikationen gänzlich. Macht es denn heute, abgesehen von ethischen Bedenken, Sinn, aus didaktischen Gründen weiter zu sammeln? In der bisherigen Form mit Feuchtpräparationen ist die Antwort klar: Nein. Digitale Fotografie, Plastination, 3-D-Scanning sind die Schlagworte mit welchen sich eine moderne zukunftsorientierte und 28

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… und offensichtlich nicht nur diese Vorteile zu nutzen verstehen, sondern wie man der Tagespresse und Berichten von Hochschulprofessoren entnehmen konnte, werden im Copy-Paste-Verfahren ganze Diplomarbeiten bzw. Dissertationen als Plagiat verfasst.

sich fruchtbar in Lehre und Ausbildung einbringende Pathologie stellen sollte. Dies wird allerdings aber nur für Universitäts- oder Lehrinstitute relevant und finanzierbar sein. Sollen wir für künftige Generationen Gewebe zur Nachuntersuchung sammeln? Ja, aber eben nicht durch in Formalin getränkte Präparate, sondern durch schockfrieren von relevanten Gewebsstücken. Die EU erarbeitet gerade allgemeine Richtlinien zur Erstellung von „Gewebebanken“, wobei darunter nicht „Organbanken“ früherer Tage gemeint sind. Dabei sollen auch die Patienten oder deren Angehörige direktes Mitspracherecht erhalten, ob das bei der Operation oder Obduktion entnommene Gewebe zu wissenschaftlichen Zwecken eingefroren werden darf oder nicht. Sind Präparate Reliquien? Besonders im Mittelalter wurde der Reliquienkult von der katholischen Kirche sehr forciert – reformierte Konfessionen lehnten diesen ab (Horn, 2004). Die Reliquie wurde unmittelbar nach dem Tod durch Kochen der Leichenteile oder Trocknen im heißen Sand gewonnen, wie Sonia Horn über die Darstellung von Mondino die Luzzi (1275–1326) berichtete (Horn, 2004). Die Präparate, die ja ausschließlich knöchern sein konnten, wurden teilweise auch durch Verfaulen der Weichteile unter fließendem Wasser hergestellt, wobei sich aber unterschiedlichste Methoden aus den Konservierungstechniken des gesamtem Körpers ableiteten, die sich seit dem Altertum entwickelten (Paul, 1937a, b). Erste Anwendungen auf anatomische Objekte wurden erst im 17. Jahrhundert realisiert (Paul, 1937c). Während nun Reliquien zunächst nur Objekte der Verehrung waren, nutzte man zusätzlich den

3. Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae

praktischen Transportzustand der mazerierten Knochen zur Verortung einer Leiche. Einerseits um die Reliquien an besondere Orte zu bringen oder profan, um die Gebeine in das Heimatland zurückzubringen. Diese Art der Konservierung gewann vor allem bei den Kreuzzügen an Bedeutung. Ebenso wurde der in Mailand verstorbene Stifter und Gründer der Universität Wien, Rudolf IV., auf diese Weise 1365 nach Wien zur Beisetzung verbracht. Grundsätzlich galten die Reliquien als Gegenstände der Verehrung und der Erinnerung an die Verstorbenen. Gemäß diesem Gebrauch kann man die morphologischen Sammlungen des 18. und 19. Jahrhunderts nicht als Reliquien bezeichnen. Im wörtlichen Sinn sind es wohl eher Residuen Verstorbener und ausschließlich zur Wissensbildung und -erhaltung gedacht. Diese Objekte als memento mori oder als Gegenstände eines „Erkenne dich selbst“ aufzufassen, entspricht mehr der medizinischen Laieninterpretation. Auch sind die pathologisch-anatomischen Objekte keine „virtuelle Realitäten“, wie dies für Plastinate verwendet wird (Brock, 1999). Es handelt sich eindeutig um Residuen Verstorbener, welchen mit Erfurcht und nötigem Respekt entgegen getreten werden soll, auch muss. Dies hat unmittelbare Auswirkung auf die Aufstellungsart, deren Beschreibung und auf die Klientel der zugelassenen Besucher. Gibt es eine ästhetische Wirkung der Präparate? Der frühere Vorstand der Pathologie in Wien, Maresch, widmete sich diesem Thema mit der Schrift „Das Schöne im Krankhaften“ und vermeinte, dass „die Natur nicht nur Schönes schaffen kann, wenn sie aufbaut, sie kann auch Schönes schaffen, wenn sie die Lebensvorgänge

stört, ja selbst wenn sie sie vernichtet“ (Maresch, 1930). Ich würde dies insofern noch ergänzen, indem sich auch im „Alten“ Schönheit findet! So liegt es also nicht unbedingt an den Präparaten, sondern im Betrachter, ob er/sie dem Objekt ein ästhetisches Moment zuschreibt. So wird der Morphologe in erster Linie in seiner Funktion als Hochschullehrer nüchterner ein Präparat erleben als der Laie oder gar ein Künstler. Spannend ist, wenn ein Pathologe/Anatom auch die Facette des Künstlers in sich trägt und durch den Wechsel in seinen Zugangsebenen unterschiedliche Wahrnehmungen und Interpretationen zu Tage treten. Ob man beide Ebenen wirklich trennen kann oder ob permanent eine Art fusionierte Betrachtung vorliegt, ist sicher interindividuell unterschiedlich. Dennoch bin ich überzeugt, dass Ärzte gewohnt sind mit einer schizophrenoiden Teilung in „nüchtern-wissenschaftlich“ und „intuitiv-künstlerisch“ umzugehen und damit klare Trennlinien ziehen können. Auch entwickelte sich zunehmend im Zuge der „Somatisierung“ als Folge der kartesischen Trennung ein Fetischismus des Körpers, der bis heute anhält und sich in seiner Ausprägung sicherlich verstärkt hat. Moeschl weist dabei auf die verloren gegangene Fähigkeit zum „ästhetischen Erlebniswechsel“ von vielen Fachleuten hin. So mag darin der Grund liegen, warum „einseitige“ Ärzte, Studenten und medizinisches Personal, die Präparate anders empfinden als es der Laie tut. Kleinste irrelevante Details wie der „Zeigefingergestus“ gewinnen beim laienhaften Betrachter massiv an Bedeutung – dies insbesondere, wenn u. U. eine fachgerechte Erläuterung insuffizient ist oder überhaupt fehlt. So kommt es bei Medizinern zu einer objekthaften Distanzierung mit Fokussierung auf das 33

Einleitung

anatomische oder pathologische Detail. Keine Frage, dass diese Entkoppelung von der Subjektivität des menschlichen Präparates ein notwendiger, psychohygienischer Schritt ist. Auch soll eine zu lebensnahe Präsentation dem ästhetischen Empfinden widersprechen (Stefenelli, 1998). Dies könnte erklären, dass kindliche Missbildungen mehr zu Abscheu und Missempfindungen führen, als es Lungenpräparate mit Tuberkuloseherden im Stande sind zu bewirken – der Laie kennt den Anblick einer Lunge ja normalerweise nicht. Dadurch fällt es dem Nicht-Morphologen vielleicht leichter das Ästhetische in einem Objekt zu erkennen als der Wissende. Oft wird die „Schönheit“ der mikroskopischen Bilder sogar von klinisch tätigen Kollegen angeführt, um deren Bewunderung für die so „schöne“ fachärztliche Tätigkeit des Pathologen auszudrücken. Nun ist aber im täglichen Ablauf der Routinediagnostik keine Zeit derartige Empfindungen wirklich wahrzunehmen. Das „schöne Präparat“ ist also mehr Gegenstand einer postdiagnostischen Reflexion, die sich z. B. auch in einem Wettbewerb der österreichischen Gesellschaft für Pathologie ausdrückt, wo das schönste histologische Foto alljährlich prämiert wird. So sollte die öffentliche Präsentation von pathologisch-anatomischen Präparaten nur nach entsprechender Einführung von kompetenten Fachleuten durchgeführt werden und die Laienführung auf eine „verdaubare“ Objektauswahl beschränkt werden – ob „Monstrositäten“ dazu geeignet sind, bezweifle ich sehr. Derartige Objekte wie Missgeburten und dgl. sollten auch nicht als Lockmittel zur Erreichung steigender Besucherzahlen missbraucht werden. Renommierte Museen wie z. B. das Wellcome Museum of Anatomy and Pathology in London lassen 34

nur gegen Nachweis Ärzte, Pflegepersonal und Studierende der Medizin in die Sammlung. Auch im Wiener Narrenturm wird zwischen einer Schau- (für Laien) und Studiensammlung (für „Experten“) getrennt. Ob ein „postmortaler Hardcore-Striptease“, wie Markus Mittringer, die Körperwelten von Hagens bezeichnet hat (Mittringer, 1999), ästhetisch sind, bleibt jedem selbst überlassen. Ob die Pietät verletzt wird, ist schon eine wesentlich andere Frage, die gesellschaftspolitisch, kulturell, auch rechtlich und ethisch relevant ist und andernorts schon zur Genüge diskutiert wurde, sodass hier auf eine eingehendere Behandlung verzichtet wird (siehe z. B. Wetz, 2001). Mit Recht besonders kritisch wurden die Kriegspräparate der Wiener Sammlungen hinterfragt und eine eigene Provenienzforschung veranlasst. Alle fragwürdigen Präparate aus den Kriegsjahren wurden ausgegliedert und bestattet. Wenn man Berichten und Büchern Glauben schenken darf, sind die Beschaffungsmodalitäten der Leichen des „Dr. Tod“, wie ihn der Spiegel in seinem Headliner auf der Titelseite titulierte,29 teilweise fragwürdig und wären daher abzulehnen (Röbel, 2004; Peuker, 2004). Ob grundsätzlich die künstlerischen Posen der „anatomischen Leichen“, also von verstorbenen Menschen, die ihren Körper freiwillig zur Verfügung stellten, die Pietät verletzen, kann nur im Kontext der modernen ethischen Vorstellungen gesehen werden. Reduziert man 29

Offenbar in Anlehnung an die Bezeichnung des Nationalsozialisten Aribert Heim. Der NS-Verbrecher und SS-Arzt Heim wurde von den KZ-Häftlingen in Mauthausen als Dr. Tod bezeichnet. Er operierte ohne Narkose, vergiftete die Opfer, um zu sehen, wie schnell welches Gift wirkte. Zu Recht mit Vehemenz wehrt sich G. v. Hagens gegen diesen Vergleich (www.bodyworlds.com).

3. Hic locus est ubi mors gaudet succurrere vitae

den ethischen Anspruch auf herabwürdigende oder lächerliche Posen, so würden diese dem allgemeinen Empfinden sicherlich zuwider laufen, wobei derartige Darstellungen, meiner Meinung nach, bislang bei Hagens nicht auftraten. Die Legitimität der Posen aber aus der früheren Umsetzung eines Vesalius oder Fragonard abzuleiten, halte ich als Begründung für nicht relevant, da sich das ethische Verständnis grundlegend verändert hat. Im Bezug auf bestehende pathologisch-anatomische Sammlungen wie im Wiener Narrenturm ist die Pietät von diesem reduktionistischen Standpunkt ebenso in keinster Weise verletzt, da die Präparate den Ist-Zustand einer Organveränderung präsentieren und keinesfalls mit herabwürdigenden Darstellungen oder Beschreibungen assoziiert sind. Welchen Sinn oder Unsinn haben nun morphologische Kollektionen? Sinnhaft: – Präsentation von nicht mehr so häufigen bzw. geläufigen Krankheitsbildern – Dokumentation von Krankheiten und deren Verläufen vergangener Jahre – Konservierung und Erhaltung zur Nachuntersuchung Unsinnig: – Kunstobjekte schaffen – dafür sollten lieber andere Gegenstände dienen – Monstrositätenschau – Sammelleidenschaft So macht es durchaus Sinn die bestehenden Sammlungen zu erhalten. Diese weiter auszubauen, indem neue Präparate von heutigen Obduktionen als

Feuchtpräparate hinzugefügt werden, ist obsolet. Plastinate und Gewebsasservierung durch Schockfrieren sind die modernen Alternativen, die für die Anwendung in Lehre und Forschung zeitgemäß sind. Hierbei wird auch immer weniger auf Gewebsstücke, die bei der Autopsie gewonnen werden, zurückgegriffen. Die durch Autolyse schlecht erhaltenen Materialien sind durch Gewebe von Operationspräparaten leicht zu ersetzen und stellen aufgrund des besseren Erhaltungszustandes das vernünftigere Material für weiterführende Untersuchungen dar. Darüber hinaus kommt das gewonnene Material dem Patienten selbst zu Gute, wenn es z. B. zur Mutationsanalyse bei Tumoren oder Erbkrankheiten zur Anwendung im diagnostischen Bereich, als auch zur genetischen Beratung gelangt. So ist heute nicht mehr die Prosektur der Ort, der dem Leben hilft, als vielmehr der lebende Patient selbst, der sich und anderen Mitmenschen durch sein entnommenes Gewebe zur Seite steht.

Literatur Brock B (1999) Bildende Wissenschaft. In: Körperwelten. Die Faszination des Echten. (Hagens G, Hrsg) Katalog zur Ausstellung in Wien, S. 261–267. Horn S (2004) Vom Leichenöffnen … Beobachtungen zum Umgang mit anatomischen und pathologischen Sektionen in Wien vor 1800. Wien Klin Wochenschr 116/23: 792–803. Hyrtl J (1863) Lehrbuch der Anatomie des Menschen mit Rücksicht auf physiologische Begründung und praktischen Anwendung. Vorwort. Wien: Braumüller. Maresch R (1930) Das Schöne im Krankhaften. Wien Med Wochenschr 2 (Sonderdruck). Matyssek A (2002) Rudolf Virchow. Das pathologische Museum. Geschichte einer wissenschaftlichen Sammlung um 1900. Darmstadt: Steinkopff.

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Einleitung Mittringer M (1999) Kultur für die Ewigkeit bestimmt. Die aufregende Schau „Körperwelten – Einblicke in den menschlichen Körper“ kommt nach Wien. Der Standard. (3.–5. April). Moeschl P (2004) Die Bilder des Körpers. Zur sinnlichen Wahrnehmung in der Medizin und im Alltag. Wien Klin Wochenschr 116/23: 808–812. Paul F (1937a) Die Leichenkonservierung im Altertum. Ciba Zeitschrift 4/43: 1474–79. Paul F (1937b) Die Leichenkonservierung im Mittelalter. Ciba Zeitschrift 4/43: 1481– 86. Paul F (1937c) Die Leichenkonservierung in der Neuzeit. Ciba Zeitschrift 4/43: 1488–96. Peuker T, Schulz Ch (2004) Der über Leichen geht. Gunther von Hagens und seine „Körperwelten“. Berlin: Ch. Links.

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Putz R (2003) Der Anatom, das Leben und der Tod. In: Auf Leben und Tod (Bogusch G, Graf R, Schnalke T, Hrsg). Darmstadt: Steinkopff, S. 35–42. Röbel S, Wassermann A (2004) Der Händler des Todes. Der Spiegel 4: 36–50. Stefenelli N, Kugi A, Wintersperger U, Prokop E, Steininger P, Walch E (1993) Auswirkungen der Begegnung von Medizinstudenten und Krankenhausärzten mit dem menschlichen Leichnam. Pathologe 14: 341–345. Stefenelli N (1998) Konservierung in einem lebensnahen Zustand. In: Körper ohne Leben. Begegnung und Umgang mit Toten. (Stefenelli N, Hrsg). Wien: Böhlau, S. 748–49. Wetz FJ, Tag B (2001) (Hrsg) Schöne neue Körperwelten. Der Streit um die Ausstellung. Stuttgart: Klett-Cotta.

Farbbildteil I

X. Bichat (1771–1802) R. Virchow (1821–1902) J.B. Morgagni (1682–1771) C. Rokitansky (1804–1878) Abb. 3. Die großen Vier der Pathologie

Abb. 4. Alte Universität, heute Sitz der Österreichischen Akademie der Wissenschaften 37

Farbbildteil I

Abb. 7. Biermayers Katalog von 1816

Abb. 8. Der Wiener Narrenturm im Herbst 2005 und im 18. Jahrhundert

38

Farbbildteil I

A

B

Abb. 9. Die alte Prosektur des Allgemeinen Krankenhauses (A), das durch das zunächst einstöckige pathologischanatomische Institut ersetzt wurde (B: Eröffnung 1862; C: im Sommer 2005)

C 39

Farbbildteil I

A

Abb. 10. Die Diathesis aneurysmatica. Links (A) die Lithografie zu Rokitanskys Publikation in den Denkschriften der kaiserlichen Akademie der Wissenschaften 1852 und das Originalpräparat (B), das noch heute im Narrenturm zu besichtigen ist 40

Farbbildteil I

Abb. 12. Hermann Franz Müller (1866-1898) Opfer der so genannten Laborpest 1898. Zu seinen Ehren wurde im 9. Hof des alten Allgemeinen Krankenhaus ein Denkmal 1899 errichtet (Vierkantsockel mit Relief eines in eine Schlucht stürzenden Reiters, den Opfertod Marcus Curtius symbolisierend, von Richard Kauffungen), das heute von Pflanzen überwuchert ist und damit kaum auffällt (Foto des Verf. Frühjahr 2006). 41

Farbbildteil I

Abb. 13. Die noch erhaltenen Präparate der Bubonenpest aus der BombayExpedition 1897 42

Farbbildteil I

Abb. 15. Ein Brunner-Mikroskop aus Paris um 1850, wie es Rokitansky benutzte.

Abb. 16. Die Originalpräparate der nach Billroth benannten Operationsmethode, wie sie im Museum des Institutes für Geschichte der Medizin im Josephinum heute noch zu sehen sind. Links: Das Operationspräparat der ersten erfolgreichen Pylorus/Antrumresektion wegen der Diagnose eines Carcinoma stricturans ventriculi ausgeführt von Theodor Billroth. Rechts: Das Obduktionspräparat der am 23.5.1881 an einem Rezidiv und Lebermetastasen verstorbenen Patientin. 43

Farbbildteil I

B

A

C Abb. 17. MN 2088: das berühmte Stopfpräparat im Wiener Narrenturm, dem pathologisch-anatomischen Bundesmuseum. Zeitgenössische Diagnose: „Cutis farcta infantis femelli ichthyosi exquisita laborans. Barth.“

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Abb. 18. Gipsabguss des Os coxae, des Femur und der Tibia des so genannten „Barthschen Riesen“.

FALLSAMMLUNG

I. HERZ UND GEFÄSSE I.1 Myxoma verum atrii cordis et valvulae arteriae pulmonalis Kasuistik MN 1537: Eine Frau, die am 14. 10. 1833 verstorben ist. MN 9321: Ein 21-jähriger Mann, der 1924 auf der III. Medizinischen Klinik im AKH Wien verstarb. MN 9553: Ein 32-jähriger Mann, der mit starkem Herzklopfen, einer Pulsfrequenz von 280 und perikardialen Reiben auf der I. Medizinischen Klinik (Wenckebach Klinik) 1931 im AKH aufgenommen wurde. Plötzlicher Exitus. Obduzent war der damalige Vorstand der Pathologie Prof. Hermann Chiari.

Morphologische Untersuchung Makroskopisch finden sich teils knollige, fungöse oder polypöse Neoplasmen, die mit einem kurzen Stiel dem Endokard anhaften. Histologisch zeigt sich eine Matrix vom Typ des embryonalen Schleimgewebes (ähnlich der Whartonschen30 Sulze: enthält zwischen den 30

Thomas Wharton, 1614–1673, Anatom, London. Er beschrieb das gallertige, embryonale Bindegewebe im Nabelstrang.

Zellen gallertige, muzinhaltige Grundsubstanz), darin eingelagert, mittelgroße Zellen mit runden bis länglichen Kernen. Eingestreut einzelne leukozytäre Zellelemente.

Diagnose Myxoma valvulae arteriae pulmonalis (MN 1537), Myxoma verum atrii cordis sinistri (MN 9321; Abb. I.1 3 Farbbild S. 119), Myxoma verum atrii cordis dext. (MN 9553). Embolia arteria pulmonalis per neoplasma. Die neue Histologie bestätigte die oben genannten „alten“ Diagnosen.

Definition Gutartiges, meist gefäßreiches, mesenchymales Neoplasma im Bereich der Herzvorhöfe, bevorzugt ausgehend vom interatrialen Septum nahe der Fossa ovalis. Synonyme: Fibromyxom, Endokardiom. Englisch: myxoma.

Geschichtliche Notizen Die Myxome waren bereits Mitte des 19. Jahrhunderts bekannt, dennoch wird die Erstbeschreibung dem Pathologen Hugo Ribbert (1855–1920) zugeschrieben. Das vorliegende Präparat 47

I. Herz und Gefäße

MN 1537 ist daher die nun bisher älteste Beschreibung eines kardialen Myxoms und, umso bedeutender, damit das älteste bestehende und noch besichtigbare Myxom. Somit ist eigentlich Rokitansky, der 1833 dieses Präparat bei einer Obduktion gewann und beschrieb, als der Entdecker zu werten. Faszinierender Weise publizierte sein Urenkel Ottokar Rokitansky ebenso ein Myxom, allerdings in der Gebärmutter. O. Rokitansky war damals Assistent bei Hermann Chiari, der 1931 erstmals eine pulmonale Embolie durch ein Myxom veröffentlichte, das hier ebenso präsentiert wird (MN 9553). Zunächst dachte man, dass es sich bei den Myxomen lediglich um Blutgerinnsel handle, 1891 wurde aber deren neoplastischer Charakter erkannt. Die erste erfolgreiche Operation gelang 1954 Clarence Crafoord.

ney-Komplexes 31 zu finden. Der CarneyKomplex ist ein autosomal-dominantes Syndrom mit multiplen Neoplasien in verschiedenen Organen (multipel auftretende Naevi coerulei, viele kleine Lentigines im Gesicht, an Lippen und Mundschleimhaut, kardiale Myxome und multiple Myxome an Haut und Schleimhäuten), endokriner Überaktivität (Nebennierenrindenhyperplasie mit Cushings Syndrom, Akromegalie). Als seltene Komplikationen der Herzmyxome können auch pulmonale Embolien von rechtsatrialen sowie cerebrale Embolien bei linksatrialen Myxomen auftreten. In der Literatur wird von einzelnen Fällen infizierter Myxome bei Kindern mit Fieber berichtet. Ebenso sind selten Rezidive möglich.

Ätiologie/Pathogenese

Berthenson L (1893) Zur Frage der Diagnose primärer Neoplasmen des Herzens. Myxom des linken Vorhofes. Arch Path Anat Physiol Klin Med 132: 390–407 Carney JA, Ferreiro JA (1996) The epithelioid blue nevus. A multicentric familial tumor with important associations, including cardiac myxoma and psammomatous melanotic schwannoma. Am J Surg Pathol; 20 (3): 259–72 Chiari H (1931) Myxom des rechten Vorhofs: plötzlicher Tod durch Geschwulstembolie der Lungenschlagader. Centralblatt f Allg Pathol 52: 241–6 Chitwood WR (1992) Clarence Crafoord and the first successful resection of a cardiac myxoma. Ann Thorac Surg 54: 997–8 Choi BW, Ryu SJ, Chang BC, Choe KO (2001) Myxoma attached to both atrial and ventricular sides of the mitral valve: report of a case and review of 31 cases of mitral myxoma. Int J Cardiovasc Imaging 17 (5): 411–6.

Entsteht aus undifferenzierten endokardialen Mesenchymzellen.

Klinik Das Vorhofmyxom findet sich häufig bei jungen Frauen meist im linken Vorhof, kann bis in die Herzhöhle ragen und behindert u. U. ventilartig die Ventrikelfüllung. Bei Lokalisation im linken Vorhof imitiert es eine Mitralstenose durch den diastolischen Prolaps mit entsprechendem Geräuschbefund. Eine plötzliche subtotale Verlegung des Mitralostiums durch den Tumor kann eine akute Dyspnoe, Lungenödem oder Synkopen bewirken. Vereinzelt sind Vorhofmyxome in Kombination mit einer nodulärer NNR-Hyperplasie im Rahmen des Car-

Literatur

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J. Aidan Carney (geb. 1934), Pathologe, Rochester, Minnesota, USA.

I.2 Panarteriitis nodosa – Kussmaul-Maier Czapek F (1891) Zur pathologischen Anatomie der primären Herzgeschwülste. Prager Med Wochenschr 39: 448–450; 40: 457–459 Grebenc ML, Rosado-de-Christenson ML, Green CE, Burke AP, Galvin JR (2002) Cardiac myxoma: imaging features in 83 patients. Radiographics 22 (3): 673–89. Kandutsch S, Javor A, Sedivy R (2004) Myxoma valvulae arteriae pulmonalis described by Rokitansky: medicohistorical and clinicopathological aspects. Wien Klin Wochenschr 116 (23): 813–5. King TW (1845) On simple vascular growths in the left auricle of the heart. Lancet 2: 428–9 Kodama H, Hirotani T, Suzuki Y, Ogawa S, Yamazaki K (2002) Cardiomyogenic differentiation in cardiac myxoma expressing lineage-specific transcription factors. Am J Pathol 161 (2): 381–9. Ribbert H (1908) Über das Myxom. Frankfurter Zschr Pathol 4: 30–48 Rokitansky O (1951) Über das Vorkommen eines primären, reinen Myxoms im Uterus. Der Krebsarzt 6 (11/12): 341–45

I.2 Panarteriitis nodosa Kussmaul-Maier Kasuistik Ein 53-jähriger Schlosser, der wegen Polyneuritis und pseudotabischen Symptomen im Maria-Theresienschlössel zur Aufnahme gelangt ist. Anamnestisch war 1 Jahr vor dem Tod eine Gelbsucht, Fieber sowie Schmerzen in der Lunge verzeichnet worden. Bei einem stationären Aufenthalt im Evangelischen Krankenhaus wurde eine Hepatitis festgestellt. Bei der Neuaufnahme wurde eine subakute Hepatitis mit szirrhotischem Umbau der Leber festgestellt. Der Patient verstarb eines plötzlichen Herztodes. Obduzent war der in Wien bis heute von seinen Schülern und Studenten verehrte alte Prosektor im AKH Prof. Kucsko.

Morphologische Untersuchung Dünndarmsegment Makroskopisch finden sich multiple bis 8 mm große Knotenbildungen, die vor allem an den Gefäßverzweigungen der mittelgroßen bis kleinen Mesenterialarterien dieses Jejunumsegmentes zu sehen sind. Die Gefäße in unseren Proben zeigen fibrinoide Wandnekrosen mit einem gemischten Entzündungszellinfiltrat sowie örtlich Granulationsgewebe (3 Knoten). Leber Makroskopisch ist auf den ersten Blick kaum etwas wahrzunehmen. Erst bei genauerer Inspektion (bs. gut mit einer Lupe) und Kenntnis der Diagnose kann man eine dezente, fibröse Verbreiterung der sichtbaren Arterienwände erkennen, wobei die Gefäße auch gering die Schnittfläche überragen. Histologisch 49

I. Herz und Gefäße

zeigen die Arterien der Portalfelder analoge Veränderungen wie die Darmarterien. Häufiger jedoch kann das Bild einer obstruktiven Endangiitis gefunden werden. Die übrige Leber bis auf Stauungszeichen unauffällig.

vollständig. Kussmaul und Maier waren schließlich die ersten Beschreiber der histologischen Veränderungen im Jahr 1866, wodurch deren Namen mit dieser Erkrankung in Verbindung gebracht wurde und als Eponym nunmehr in Verwendung steht.

Diagnose Ätiologie/Pathogenese Panarteriitis nodosa Kussmaul-Maier 32 MN 14.522 (Abb. I.2 3 Farbbild S. 120). Die ursprüngliche Diagnose konnte bestätigt werden.

Definition Systemische nekrotisierende Immunkomplexvaskulitis kleinerer und mittlerer Arterien mit aneurysmatischer Dilatation und Thrombosenbildung. Syn.: Panarteriitis nodosa, Periarteriitis nodosa Kussmaul-Maier, Polyarteriitis nodosa, Arteritis nodosa. Eng: Periarteritis (nodosa), KussmaulMaier disease

Geschichtliche Notizen Carl Rokitansky berichtete 1852 über knotenförmige Ausweitungen in den Mesenterialarterien eines jungen Mannes, die er als Diathesis aneurysmatica bezeichnete (Abb. I.2.C 3 Farbbild S. 120 und Abb. 10 der Einleitung 3 Farbbild S. 40). Dieses Präparat ist noch heute im pathologisch-anatomischen Bundesmuseum zu besichtigen – das hier besprochene Präparat entspricht diesem ziemlich 32

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Adolf Kussmaul, Deutscher Internist, geboren am 22. Februar 1822 in Graben nahe Karlsruhe im Breisgau; gestorben am 18. Mai 1902 in Heidelberg. Rudolf Robert Maier, Deutscher Arzt, geboren am 9. April 1824 in Freiburg im Breisgau; gestorben am 7. November 1888 in Freiburg.

Hyperergische Immunreaktion Typ 3 mit Ablagerungen von Immunkomplexen in der Gefäßwand mit entzündlicher Reaktion. Das Hepatitis-B-Antigen konnte in den gefäßwandgebundenen Immunkomplexen nachgewiesen werden – möglicherweise sind auch andere Virenantigene von ätiologischer Bedeutung.

Klinik Die Erkrankung tritt in jedem Lebensalter auf, bevorzugt aber im mittleren Lebensjahren. Männer erkranken häufiger als Frauen (3 : 1). Die Krankheit beginnt sehr oft mit langsam zunehmendem, unklaren Fieber, Gewichtsverlust, Bauch-, Gelenksbeschwerden und asthmatischen Symptomen. Weitere Symptome sind von der viszeralen Mitbeteiligung abhängig. Prognostisch wesentlich ist dabei die Krankheitsmanifestation in der Niere (bei 70 % der Patienten nachweisbar) in Form einer Glomerulonephritis mit Hypertonie, Proteinurie und Hämaturie. Die Lichtungseinengung führt zu Mangeldurchblutung, evtl. zu ischämischen Nekrosen. Betroffen sind v. a. Niere, Herz, Leber, Magen-Darm-Trakt (Darminfarkte), peripheres Nervensystem (Neuritiden) und die Haut (Ulcera). Labor: Leukozytose (evt. geringe Eosinophilie), beschleunigte Blutkörperchensenkung, Hypergammaglobinämie. Diagnose: Angiografisch können die

I.2 Panarteriitis nodosa – Kussmaul-Maier

perlschnurartigen Knötchen im Verlauf kleiner und mittlerer Arterien aufgezeigt werden. Meist ist die Panarteriitis nodosa aber nur durch eine Biopsie zu diagnostizieren.

Morphologie Eine die kleinen bis mittelgroßen Arterien betreffende, nekrotisierende Arteriitis, die prinzipiell in jedem Organ auftreten kann, wobei Lungengefäße bevorzugt und damit häufiger betroffen sind. Bifurkationen sind Prädilektionsstellen, typischerweise entwickeln sich perlschnurartige Verdickungen der Arterien. Makroskopisch wirken diese knotigen Auftreibungen wie Aneurysmen. Ein Umstand, warum Rokitansky, der Erstbeschreiber dieses Krankheitsbildes, die Diagnose „Diathesis aneurysmatica“ stellte. Histologisch werden 4 Stadien unterschieden: 1) Sektorenförmige mukoide Verquellung, fibrinoide Nekrose der inneren Media und Intima, Neutrophil-granulozytäre Infiltration und Gefäßwandödem 2) Nunmehr alle Gefäßwandschichten betroffen, Übergreifen auf perivaskuläres Gewebe, Ausdehnung der Nekrosen, dichtere Entzündungsinfiltration mit Eosinophilen. Die Gefäße werden keil- und sektorenförmig zerstört. Eventuell können Abscheidungsthromben zum Gefäßverschluss führen. 3) Bildung von Granulationsgewebe mit deutlicher Fibroblastenproliferation, d. i. das Substrat der Gefäßknoten. 4) Narbenbildung. Das Granulationsgewebe hat sich in ein zellarmes, faserreiches Narbengewebe umgewandelt.

Literatur Colmegna I, Maldonado-Cocco JA (2005) Polyarteritis nodosa revisited. Curr Rheumatol Rep 7 (4): 288–96. Kussmaul A, Maier R (1866) Über eine bisher nicht beschriebene eigenthümliche Arterienerkrankung (Periarteriitis nodosa), die mit Morbus Brightii und rapid fortschreitender, allgemeiner Muskellähmung einhergeht. Deutsches Archiv für klinische Medicin 1: 484–518. Rokitansky C (1852) Ueber einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien. Denkschriften der kaiserlichen Akademie der Wissenschaften in Wien 4: 1–72.

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I. Herz und Gefäße

I.3 Aneurysma fusiforme aortae/ Aneurysma arteriae fossa Sylvii Kasuistik Bei allen drei Präparaten ist lediglich das Aquisitationsdatum bekannt MN 17.747/ 1150 (1932; Abb. I.3.13 Farbbild S. 121), MN 4207 (1883; Abb. I.3.2 3 CD-ROM), MN 2918 (1863; Abb. I.3.3), wobei bei letzterem auch bekannt ist, dass der Gefäßbaum des Circulus arteriosus Willisii 33 von einem 43-jährigen Mann stammt.

Morphologische Untersuchung MN 17.747/1150: Bei diesem Präparat handelt es sich um eine Präparation des Herzens mit praktisch der gesamten Aorta (ca. 1 cm unterhalb des Abgangs der A. mesenterica inf. wurde abgesetzt). Makromorphologisch erkennt man eine deutliche Zerschichtung und Ausweitung der Gefäßwand mit multiplen Exulzerationen. Die distalen Anteile der Aorta thoracica und abdominalis sind geringer betroffen und lassen zahlreiche lipoide Plaques erkennen. Histologisch können die typischen Veränderungen einer Arteriosklerose mit exulzerierten Atheromen, Schaumzellherden, CholesterinkristallLücken, Kalzifikationen und Intimaverbreiterung festgestellt werden. MN 4207 und MN 2818: Klassische kongenitale Aneurysmen des Circulus arteriosus cerebri Willisii (betroffen sind die A. media cerebri dext.). Man sieht eine deutliche sackförmige Auftreibung des jeweiligen Blutgefäßes. Histologisch ist 33

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Thomas Willis (1621–1675), englischer Arzt, der die Basis der Hirnanatomie legte und dabei neben der Beschreibung des basalen Schlagaderkranzes, auch die heute noch gültige Nummerierung der Hirnnerven einführte.

Abb. I.3.3. MN 2918. Aneurysma sacciforme des Circulus arteriosus Willisii.

eine Ausdünnung neben örtlich sklerotischen Intimaveränderungen fassbar. Immunhistologisch konnten in diesen und z. T. in noch älteren Präparaten HSP60 nachgewiesen werden (Knoflach et al.).

Diagnose Aneurysma fusiforme (MN 17.747/1150) und Aneurysma sacciforme (MN 4207 und MN 2818).

Definition Eine umschriebene, angeborene oder erworbene Gefäßerweiterung mit wesentlicher Strukturänderung.

Geschichtliche Notizen Aneurysma: Wie dem Papyrus Ebers zu entnehmen ist, kannten bereits die Ägypter Aneurysmen als Gefäßgeschwulste. Aber erst Andreas Vesalius (1514–1564) und William Harvey (1578– 1657) erfassten die Morphologie durch die Autopsie. Ein erstes bedeutendes Werk über Aneurysmen am Herzen sowie an den Blutgefäßen stammt von Giovanni Maria Lancisi (1654–1720), dem

I.3 Aneurysma fusiforme aortae/Aneurysma arteriae fossa Sylvii

Leibarzt von Clemens XI., das erst posthum erschien. Lancisi attestierte dem tumor pulsatilis von der Syphilis, Asthma, Rhythmusstörungen und heftigen Emotionen ausgelöst zu werden. Antonio Scarpa (1752–1832), erster Wundarzt von Napoleon und Schüler Morgagnis, unterschied in seinem Werk „Sull’ aneurisma“ 1804 erstmals zwischen echten und unechten Aneurysmen und erkannte die Arteriosklerose als eine Krankheit ausgehend von der Innenhaut der Arterien. Der große Schweizer Universalgelehrte Albrecht Haller (1707–1777) publizierte 1756 die erste Abbildung eines Aneurysmas, das am Aortenbogen lokalisiert war. Im Mittelalter dominierten die Aneurysmata spuria wegen der häufigen Verletzungen z. B. mit Lanzen und Pfeilen. Dann gipfelten die luetischen Aneurysmen, die in der Ära der antibiotischen Therapie von den arteriosklerotischen abgelöst wurden. Im 19. Jahrhundert entstanden Monografien von Paul Pierre Broca (1824–1880) und Theodor Billroth (1829–1894), die Ausdruck eines gesteigerten Interesses waren. In Montreal findet sich in der pathologischanatomischen Sammlung von William Osler (1849–1919) eine Reihe von musealen Aneurysmen. Bereits in der Antike wurden Aneurysmen mechanisch von außen komprimiert, um mittels induzierter Thrombose das Aneurysma zur Rückbildung zu führen. Billroth verursachte dabei einmal eine Hemiparese, als er versuchte ein Aneurysma der A. carotis auf diese Weise zu behandeln. John Hunter propagierte die Ligatur proximal der Läsion und konnte damit die operativen, lebensbedrohlichen Blutungen verhindern. In den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts wurde z. B. Albert Einsteins (1879–1955) Aneursyma mit Zellophan umwickelt – er starb letztlich

doch an einer massiven Abdominalblutung, die bis in die Leberloge reichte, nachdem er eine erneute Operation verweigerte. Danach wurde mit Leichentransplantaten Versuche durchgeführt, aber die Dacronprothese und der intraluminale Stent wurden schließlich die Therapie der Wahl. Arteriosklerose: Wie oben erwähnt war Scarpa der erste, der der Arteriosklerose den richtigen locus morbi zuwies. Lange wurde um deren Pathogenese gerätselt, wobei im 19. Jahrhundert die beiden großen Pathologen, Rokitansky und Virchow, sich zu Wort meldeten. Rokitansky vertrat die so genannte Inkrustationstheorie, während Virchow eine inflammatorische These postulierte. Der Arbeitsgruppe von Georg Wick (Vorstand des Inst. f. Pathophysiologie Innsbruck) ist es gelungen, an einer Reihe von Gefäßpräparaten der Sammlung aus dem Narrenturm (unter diesen auch die hier präsentierten), immunhistologische Färbungen erfolgreich anzuwenden (Knoflach, 2003). Diese Untersuchungen der weit über hundert Jahre alten Präparate unterstützen mit deren Ergebnis das inflammatorische Konzept Rudolf Virchows (1821–1902), der der Entzündung eine primäre Rolle in der Pathogenese der Arteriosklerose zuschrieb. Rokitansky hingegen vertrat die Ansicht, dass die entzündliche Komponente sekundärer Natur sei (Mayerl, 2006).

Ätiologie/Pathogenese Die pathogenetisch entscheidende Gefäßwandschwächung kann einerseits durch angeborene Fehlbildungen bedingt sein und z. B. im Circulus arteriosus cerebri Willisii in Folge einer embryonalen Entwicklungsstörung basale Aneurysmen hervorrufen oder bei konnatalen Stoff53

I. Herz und Gefäße

wechselstörungen wie dem MarfanSyndrom oder Ehlers-Danlos-Syndrom auftreten. Erworben bedingte Aneurysmen finden sich andererseits bei Degenerationen im Rahmen der Arteriosklerose und der zystischen Medianekrose Erdheim-Gsell.34 Entzündungen (Lues, Periarteriitis nodosa) und Traumen ermöglichen ebenso die Genese der aneurysmatischen Gefäßerweiterung.

Klinik Der Häufigkeitsgipfel der Aneurysmen liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr, wobei davon etwa 10 % der über 65-jährigen Männer, die unter einer Hypertonie leiden, betroffen sind. Initial sind zunächst keine Symptome zu verzeichnen, wobei das klinische Bild von der betroffenen Arterie abhängig und zuweilen atypisch ist. Als ein Beispiel soll zuerst das häufig vorkommende infrarenale Bauchaortenaneurysma dienen: Allgemein finden sich diffuse Abdominalbzw. Rückenschmerzen, Druckempfinden und eventuell sichtbare Pulsationen, die auf eine drohenden Ruptur hinweisen können. Das Einsetzen der Perforation geht mit einem heftigen Bauchschmerz, der in das Becken sowie in beide Flanken ausstrahlt, einher, weil die Perforation meist in den Retroperitonealraum gerichtet ist. In Folge kommt es zur Ausbildung eines hämorrhagischen Schocks. Die gedeckte Perforation ist mit weniger deutlich akuten Symptomen verbunden. Die Penetration in den Dünndarm ist begleitet von einer gastrointestinalen Blu34

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Jakob Erdheim (1874–1937), geb. in Galizien, Wiener Pathologe, ehem. Vorstand des Inst. f. Pathologie, Lainz (heute Krankenhaus Hietzing). Otto Gsell (1902–1990), Schweizer Internist, ehem. Direktor der Med. Poliklinik, Univ. Basel.

tung, der Durchbruch in die Harnblase äußert sich in einer Makrohämaturie. Zwischen der V. cava inferior und dem Aneurysma kann ein Shunt mit konsekutiver Einflussstauung (u. U. mit kardialer Dekompensation) entstehen. Aorta ascendens und Aortenbogen: Typischerweise tritt ein retrosternaler Schmerz, ggf. durch Kompression des Ösophagus/Trachea treten Dysphagie und Dyspnoe, bei Irritation des N. recurrens Heiserkeit auf. Die Dissektion der Aorta ascendens zeichnet sich durch wandernde, heftige Thoraxschmerzen aus („Vernichtungsschmerz“), die Anlass zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung gegenüber einer Lungenembolie bzw. einem Myokardinfarkt geben. Grundsätzlich steigt die Rupturgefahr mit dem Durchmesser des Aneurysmas, wobei über das so genannte Laplacesche Gesetz 35 der steigende Durchmesser direkt proportional mit der Ausdehnungsgeschwindigkeit ist und somit das Aneurysma immer schneller an Größe gewinnt. Konsequenterweise steigt damit die Rupturgefahr. Daher wird z. B. bei einem Bauchaortenaneurysma ab einem Durchmesser von 5 cm eine chirurgische Rekonstruktion der Gefäßstrombahn durch Interponation einer Rohrprothese durchgeführt.

Morphologie Grundsätzlich trennt man das Aneurysma verum (echtes Aneurysma) vom Aneurysma spurium, dem so genannten falschen Aneurysma, das traumatisch bedingt „nur“ ein perivaskuläres organisiertes Hämatom darstellt. 35

Die Spannung der Gefäßwand nimmt proportional zum Radius zu.

I.3 Aneurysma fusiforme aortae/Aneurysma arteriae fossa Sylvii Tabelle I.3.1. Klassifikation arterieller Aneurysmen nach Vollmar (1996)

Ätiologie

– – –

Konnatal Arteriosklerotisch Syphilitisch

Lokalisation

Zentral (Körperstamm)

Echt 1. Sackförmig Morphologie 2. Spindelförmig 3. Sack- und spindelförmig 4. Disseziierend

Klinik

Asymptomatisch: – intaktes Aneurysma

Einteilung der Aneurysmen nach ihrer Form: A. sacciforme: Kugel- bis sackförmige Ausweitung mit kleiner luminaler Öffnung. In der Aussackung, meist teilweise oder vollständig das Lumen einnehmend, ein thrombotisches Gerinnsel. Diese Thrombenbildung unterstützt das Fortschreiten der aneurysmatischen Gefäßwandausweitung, indem sich das Blutgerinnsel retrahiert und damit sich von der Intima des Aneurysmas leicht ablöst, so dass vom Rand frisches Blut einsickern kann, welches wiederum koaguliert, aber durch den wiederkehrenden Ablösungsprozess nicht organisiert wird. Auf diese Weise wächst der Abscheidungsthrombus und gemeinsam mit dem Blutdruck nimmt der Durchmesser des Aneurysmas stetig zu, wodurch Größen von 15–20 cm erreicht werden können. A. dissecans: Trennung der Gefäßwand in Längsrichtung, so dass zwei Lichtungen entstehen. Die Zerschichtung kann sich dabei über weite Strecken des Gefäßes ausdehnen.

– – –

Entzündlich/septisch (mykotisch) Poststenotisch Posttraumatisch

Peripher (Gliedmaßen) Falsch Aneurysma spurium

Symptomatisch: – Penetration – Gedeckte Perforation – Freie Perforation

A. fusiforme = cylindricum: Spindelförmige, symmetrische oder asymmetrische Erweiterung der gesamten Zirkumferenz. A. cuneiforme = naviculare: Dieses besteht aus einer einseitigen, kahnförmigen Gefäßwanddilatation, während der gegenüberliegende Wandabschnitt unverändert bleibt. Derartige Aneurysmaformen kommen oft bei disseziierenden Aneurysmen vor. A. cirsoideum = serpentinum: Mehrfach hintereinander auftretende Aneurysmen führen zur Erweiterung mit mäanderförmiger Schlängelung des Gefäßes. Eine Klassifikation der Aneurysmen hinsichtlich deren Ätiologie, Lokalisation, Morphologie und Klinik ist in Tabelle I.3.1 dargestellt.

Literatur Billroth T (1893) Eigene Erfahrungen über Aneurysmen an den Extremitäten und am Halse. Wien Med Wochenschr 6: 897– 904.

55

I. Herz und Gefäße Bollinger A, Rüttimann B (2002) Das Aneurysma aus medizinhistorischer Sicht. VASA 32 (4): 281–286 Broca P (1856) Des aneurysmes et de leur traitement. Paris: Labé. Fluke MM (1992) Treatment of aneurysms with compression: historical perspective. J Vasc Interv Rad 3: 725–8 Knoflach M, Mayrl B, Mayerl C, Sedivy R, Wick G (2003) Atherosclerosis as a paradigmatic disease of the elderly: role of the immune system. Immunol Allergy Clin North Am 23 (1): 117–32. Lancisi JM (1728) De motu cordis et aneurysmatibus opus posthumum. Romae: JM Salvioni. Lippi D (1990) An aneurysm in the papyrus of Ebers. Med Sec 2: 1–4. Mayerl C, Lukasser M, Sedivy R, Niederegger H, Seiler R, Wick G (2006) Atheriosclerosis research from past to present – on the track of two pathologists with opposing views, Carl von Rokitansky and Rudolf Virchow. Virchows Arch 449 (1): 96–103. Rodin AE (1977) The significance of William Osler’s museum specimens of aortic aneurysms Chest 72: 504–11. Scarpa A (1804) Sull’ aneurisma, Bolzani: Pavia tipog. Steinmann B (1993) Earliest illustration of an aortic aneurysm by Albrecht von Haller. Am J Med Gen 46: 734–5. Stone PH (2005) Evaluating cardiovascular pathophysiology and anatomy in atherosclerosis. Am Heart Hosp J 3 (3): 187–92. Vollmar J (1996) Arterielle Aneurysmen. In: Rekonstruktive Chirurgie der Arterien, Stuttgart New York: Thieme.

I.4 Endocarditis ulceropolyposa acuta Kasuistik Ein Herzpräparat von einer 59-jährigen Frau. Keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung Im Bereich der Aortenklappen sind polypöse graubraune Vegetationen erkennbar, die sich histologisch als ältere thrombotische Auflagerungen erweisen. Das Endothel/Endokard nekrotisch, darunter liegende und benachbarte Abschnitte gemischtzellig entzündlich durchsetzt. In den Keimfärbungen Gram-positive Stäbchen erkennbar, wobei einschränkend zu bemerken ist, dass nach der langen Lagerungszeit diese letztlich nicht krankheitskausal sein müssen, sondern auch durch eine Kontamination auf das Präparat gelangt sein können.

Diagnose Endocarditis ulceropolyposa acuta MN 24.280 (Abb. I.4 3 Farbbild S. 121) – bakterielle Endokarditis.

Definition Es handelt sich um eine Veränderung des Endokards, die auf Basis einer Entzündung entsteht und mit Nekrosen (Endocarditis ulcerosa) und thrombotischen Auflagerungen (Endocarditis polyposa) einhergehen kann. Auslöser der Entzündung sind Keime, immunologische Reaktionen oder unbekannte Mechanismen.

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I.4 Endocarditis ulceropolyposa acuta

Ätiologie/Pathogenese

Epidemiologie und Klinik

Prinzipiell klassifiziert man die Endokarditis ätiologisch in: – Infektiöse Endokarditis, – Nicht-infektiöse, thrombotische Endokarditis, – Rheumatische Endokarditis, – Endocarditis parietalis fibroplastica.

Die Endokarditis ist hinter der ischämischen Herzschädigung und der kardialen Hypertonie eine der häufigsten Erkrankungen des Herzens. Die rückläufige Fallzahl geht auf die selten werdende rheumatische Endokarditis zurück, da überraschenderweise trotz Antibiotika die bakterielle Form in ihrer Inzidenz etwa gleich geblieben ist. Für die Ausprägung des Krankheitsbildes ist im wesentlichen der Grad der Vorschädigung des Herzens, die Virulenz des Erregers und die Abwehrlage des Patienten bestimmend.

Zu den Erregern der infektiösen Endokarditis zählen: – Streptokokken: Str. viridans (60 %), Str. bovis (14 %), – Staphylokokken (20 %), – Enterokokken, gramnegative Bakterien und Pilze (10 %). Eine Voraussetzung zum Angehen der Endokarditis ist die Zirkulation der Erreger in der Blutbahn z. B. in Form einer Bakteriämie. Als Eintrittspforten dienen Keimbesiedelungen im Zahn-Kiefer-Bereich, Tonsillen, Urogenital-, Respirations-, oder Gastrointestinaltrakt. Mittelohrentzündungen, Dekubitalgeschwüre oder auch nosokomiale Keime, die z. B. über Katheter in den Patienten gelangen, sind ebenso bedeutende Quellen. Für das Auslösen der Endokarditis ist lediglich eine geringe Bakteriämie im Rahmen banaler Infekte ausreichend. Bei vorgeschädigten Klappen, bei welchen durch Wirbel bzw. Turbulenzen Endotheldefekte entstehen, sollen die darauf auflagernden Thromben quasi als klebrige Matrix die Keime bei der subendothelialen Besiedelung unterstützen. Wenn keine Keimstreuung (Bakteriämie) vorliegt, resultiert eine nicht-infektiöse thrombotische Endokarditis, aus der sich aber jederzeit eine infektiöse entwickeln kann.

Symptome der Endokarditis sind: – Fieber (90 %), Tachykardie, evtl. Schüttelfrost, – Allgemeine Symptome: Schwäche, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Schweißneigung, Arthralgien, – Kardiale Symptome: Herzgeräusche, zunehmende Zeichen einer Herzinsuffizienz, – Splenomegalie. Komplikationen: – Kongestives Herzversagen, – Myokarditis mit Mikroabszessen, – Arterielle Thromboembolien: häufige Todesursache! Betroffen: Herz (60 %), Hirn (40 %), Nieren (50 %), Milz (45 %), – Nieren: Hämaturie, Proteinurie, Löhleinsche Herdnephritis im Rahmen einer Hypersensibilitätsreaktion durch Mikrothromben bei Staphylokokkeninfektion. Niereninfarkte infolge embolischer Ereignisse, – Kutane, lokale Hypersensibilitätsreaktion mit Petechien, schmerzhaften rötlichen Knötchen an den Finger- und Zehenkuppen (Osler57

I. Herz und Gefäße

Knötchen) als immunkomplexbedingte Vaskulitis. Der Ablauf ist sehr variabel und reicht von akuten fulminanten Verläufen in Form einer Sepsis und Multiorganversagen, bis zu über Wochen oder Monate andauernden Krankheitsbildern (schleichende Verlaufsform: „Endokarditis lenta“). Die Befunde der subakuten, schleichenden Verlaufsform sind wenig spezifisch und reflektieren den Funktionsverlust der betroffenen Klappe. Sind Herzklappen des rechten Herzens beteiligt, kann sich eine abszedierende Pneumonie, unter Umständen mit multiplen Lungenabszessen entwickeln und zu einer Rechtsherzinsuffizienz führen. Die Folgen der Endokarditis bestehen in einer Störung der Herzklappenfunktion durch Vitien: – Valvuläre Stenose: Eine Ostiumeinengung durch große organisierte Auflagerungen, später durch Verwachsung der Klappenkommissuren und einer verkalkungsbedingten Starre. – Valvuläre Insuffizienz: Eine Schlussunfähigkeit der Klappen durch narbige Schrumpfungen des Klappengewebes und Verkürzung seiner Sehnenfäden oder Einrollen des freien Klappenrandes. Andererseits bei den Semilunarklappen eine Verwachsung dieser mit der Aortenwand und folgendem Auseinanderweichen der Kommissuren. – Kombinierte Vitien: Häufig treten die Klappenfehler gemeinsam auf, wobei aber meist eine der beiden Formen überwiegt. Grundsätzlich werden noch absolute (= organische) von relativen (= funktionellen) Herzklappenfehlern getrennt. 58

Bei ersteren finden sich logischerweise anatomische Veränderungen an den Klappen, während bei letzteren extravalvuläre Ursachen vorliegen, z. B. ausgeprägte Herzdilatation, Erweiterung des Klappenringes. Der häufigste Defekt der Aortenklappe ist die Stenose, der der Valvula mitralis die Insuffizienz.

Morphologie Jede Herzklappe hat drei Ränder: einen Schließungsrand, den dahinterliegenden freien Rand und den Ansatz am Klappenring. Dabei wird der Abstand zwischen Schließungsrand und freiem Rand mit dem Alter etwas größer. Der Schließungsrand wird als rauhe Zone bezeichnet. Je nach Lokalisation der Entzündung wird die Endocarditis valvularis von der chordalis und der parietalis unterschieden. Makropathologisch zeigen sich Formen von der Endocarditis ulcerosa oder polyposa bis zur Endocarditis ulceropolyposa. Die Endocarditis verrucosa simplex ist dagegen eher auf ein rheumatisches Fieber als auf eine infektiöse Endokarditis zurückzuführen. Ebenso abzugrenzen ist die atypische Endocarditis verrucosa Libman-Sacks 36, eine abakterielle Form, die im Rahmen eines Lupus erythematodes disseminatus auftritt. Bei der Endocarditis ulzeropolyposa acuta kommt es durch hochvirulente Erreger zu charakteristischen ausgedehnten Klappennekrosen und Thrombenbildung bei gleichzeitig fehlenden Organisationsprozessen. Bei fulminanten, rasch zum Tode führenden Verläufen fehlen oft nennenswerte thrombotische Auflagerungen. Die massiven Klappendestruktionen beherr36

Emanuel Libman (1872–1946), amerik. Internist. Benjamin Sacks (1873–1939), amerik. Arzt, Schüler von Libman.

I.4 Endocarditis ulceropolyposa acuta

schen dann ganz das Bild 3 Endocarditis ulcerosa septica mit sofortigen Nekrosen und ausgedehnten Zerstörungen des Klappengewebes. Das morphologische Bild wird geprägt durch umfangreiche bakterienhaltige, graurötliche, weiche, leicht abstreifbare Thrombosemassen und Geschwürbildungen. Kompliziert wird die Situation durch Klappenperforationen, Abriss der Sehnenfäden, Übergreifen auf das parietale Endokard, Abszesse am Klappenring, Myokardabszesse, Septumperforation und/oder eine Herzwandruptur. Ebenso kann die purulente Endokarditis systemisch zu einer Septikopyämie mit metastatisch-pyämischen Abszessen und septischen Embolien sowie vereiternden Infarkten führen. Mykotisch-embolische Aneurysmen der Hirnarterien, sowie mykotische Abklatschaneurysmen (= Aneurysma ex arrosione) an der gegenüberliegenden Gefäßseite sind ebenso beobachtet worden. Im Rahmen der Sepsis entwickelt sich meist dann auch ein septischer Milztumor.

Nahezu ausschließlich wird entweder nur die Aortenklappe oder nur die Mitralklappe befallen. Eine Sonderstellung nimmt die Hippie-Endokarditis (Drogenabusus) ein, bei der in der Hälfte der Fälle die Trikuspidalklappe befallen wird. Ähnliches gilt bei Immunsupprimierten mit Kavakathetern (septisches Gerinnsel an der Katheterspitze). Histologisch ist der Ulkusgrund durch Granulationsgewebe gegen das Stroma abgegrenzt und weist luminale Thrombozyten- und Fibrinauflagerungen auf, in welchen Bakterienrasen erkennbar sind.

Literatur Caeser R (1999) Herz. In: Pathologie Bd. 1, 2. Aufl. (Remmele W, Hrsg). Berlin: Springer, S. 239ff. Libman E, Sacks B (1924) A hitherto undescribed form of valvular and mural endocarditis. Arch Int Med 33: 701–737.

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II. LUNGE UND ATEMWEGE II.1 Tracheitis pseudomembranacea circumscripta Kasuistik Das Präparat stammt von einem 53-jährigen Mann, der auf der 2. Chirurgie im AKH 1952 an einer Lobärpneumonie verstarb. Anamnestisch berichtet der Obduzent von einem operierten Magenkarzinom. Bakteriologisch konnten diphteroide Stäbchen im Trachealabstrich nachgewiesen werden.

Morphologische Untersuchung Makroskopisch fallen rundovale, graurötliche Plaques auf, die sich histologisch als fibrin-bedeckter Zelldetritus erweisen. In den Keimfärbungen sind keine Keime mehr nachweisbar.

Diagnose Der Diagnose Tracheitis pseudomembranacea circumscripta MN 12.271 (Abb. II.1) würden wir lediglich die Ätiologie noch hinzufügen: „diphtherica“. An sich handelt es sich um einen ungewöhnlichen Befund, den man heutzutage kaum mehr sehen wird können. Dass uns der Keimnachweis nicht mehr glückte verwundert nicht sehr, da dieser

Abb. II.1. MN 12.271. Tracheitis pseudomembranacea circumscripta

aufgrund der langen Lagerzeit und dem mehrmaligen Wechseln des Formalins vermutlich von der Oberfläche weggespült wurde. Überraschend ist lediglich, dass kein einziger Keim innerhalb der Plaques nachweisbar ist.

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II. Lunge und Atemwege

Definition Die Diphtherie ist eine meldepflichtige Erkrankung mit Entzündung des NasenRachenraumes unter Ausbildung von fibrinösen Pseudomembranen (KruppMembranen, benigne lokale Verlaufsform). Sie ist eine akute, ansteckende, durch Bakterien (Corynebakterium37 diphtheriae) ausgelöste Infektionskrankheit, wobei ein Exotoxin von diesen gebildet wird, das im Rahmen einer Generalisation (3 Allgemeininfektion) Herz, Niere und Nerven schädigt. Die lokale Krupp38Krankheit zeichnet sich durch eine entzündliche Kehlkopfenge mit Atemnot und inspiratorischem, pfeifenden Stridor sowie bellendem Husten aus.

Geschichtliche Notizen Nachdem ein Neffe von Napoleon I. an Krupp verstarb, setzte dieser einen Preis zur Aufklärung der Ursache aus. Die beiden Preisträger konnten zwar den Auslöser nicht nachweisen, teilten aber in eine Angina maligna und in einen Larynx-Krupp. Diese beiden Krankheitsbilder wurden vom Franzosen Pierre Bretonneau (1778–1862) als Diphtheritis (Diphthérite)39 1826 zusammengeführt, der als erster die spezifischen klinischen Befunde beschrieb, sowie die grundlegende Bedeutung der Pseudomembranen erkannte. Um nicht den lokalen Charakter zu sehr zu betonen, schlug Armand Trousseau (1801–1867) 1865 den Begriff Diphtherie vor. 37 38 39

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Corynebakterien (Koryne – griech.: „Keule“) Krupp oder Croup (aus dem Schottischen: „Heiserkeit“) Griech.: diphthéra – gegerbte(s) Fell/Haut. Dies wegen der „häutigen Bräune“ mit dunklen Pseudomembranen, die aus nekrotischer Schleimhaut und Fibrin bestehen.

Der Erreger der Diphtherie (Corynebacterium diphtheriae) wurde zunächst 1873 von Edwin Klebs (1834–1913) beobachtet, aber erst Friedrich Löffler konnte 1884 alle 3 Kochschen Postulate erfüllen, sodass ihm heute die Ehre als Erstbeschreiber zuerkannt wird. Das für die verursachten allgemeinen Krankheitssymptome verantwortliche Diphtherietoxin wurde 1888 von Émile Roux (1853– 1933) und Alexandre Yersin (1863–1943) beschrieben. Die Impfung wurde erfolgreich von Emil von Behring (1854–1917) entwickelt, der 1901 dafür mit dem allerersten Nobelpreis für Medizin oder Physiologie ausgezeichnet wurde.

Ätiologie/Pathogenese Der auslösende Erreger ist das Corynebacterium diphtheriae, welcher meist durch Tröpfchen- oder seltener durch Schmierinfektion übertragen wird. Die Inkubationszeit beträgt 1–5 Tage. Diese Infektionskrankheit ist durch Lokaleinwirkung der Bakterientoxine (Fibrinbeläge auf Haut und Schleimhaut) und Fernwirkung der Toxine (Herzmuskelschädigung, Nervenlähmungen) gekennzeichnet. Nach Besiedelung der Schleimhäute (Mund, Larynx, Pharynx) wird das Ektotoxin A sezerniert, welches die Nekrose der Epithelzellen bewirkt und damit in Folge Exulzerationen auslöst. Als körpereigene Reaktion folgt die Bildung von Pseudomembranen, die aus Fibrin, nekrotischen Zellen, Leukozyten und Bakterien aufgebaut sind. Die Bakterien produzieren darüber hinaus auch eine Toxinkomponente B, die eine Gefäßerweiterung und Permeabilitätssteigerung bewirkt und damit zu einer schnelleren Einschwemmung der Toxine ins Blut (Toxinämie) verhilft. Mittlerweile wurde

II.1 Tracheitis pseudomembranacea circumscripta

erkannt, dass verschiedene „toxische“ Allele für ein schädigend wirkendes Protein codieren, wobei 5 unterschiedliche Varianten bekannt sind.

tis, die zwischen dem 10.–14. Tag der Erkrankung auftritt, ist Lebensgefahr verbunden. Weiters besteht die Möglichkeit einer interstitiellen Nephritis.

Klinik

Morphologie

Die Diphtherie tritt in jedem Lebensalter auf und ist durch die Impfung weitgehend zurückgedrängt worden. Ihre Inzidenz steigt jedoch aufgrund heimischer „Impfmüdigkeit“ und auch durch die Migrationsbewegung aus Osteuropa. Allgemein wird in folgende zwei Verlaufsformen unterschieden: – Die lokale, benigne Rachendiphtherie, – Die primär toxische, maligne Diphtherie.

Die nasopharyngealen Schleimhäute finden sich ödematös und dadurch geschwollen mit schmutzig-grauen Belägen. Bei Entfernung der Beläge treten Blutungen auf. Histologisch sind dies fibrinöse Pseudomembranen mit Zelldetritus.

Die Krankheit startet mit mäßigem Fieber bei hoher Pulsfrequenz und nur geringen Schluckbeschwerden. Nach etwa 24 Stunden entwickelt sich das volle Krankheitsbild mit erheblicher Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens, Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen. Zu den ausgeprägten Schluckbeschwerden gesellt sich ein trockener, schmerzhafter, bellender Husten sowie schmerzhaft vergrößerte regionäre Lymphknoten. Typisch ist auch ein Fötor ex ore mit Acetongeruch. Bei Mitbeteiligung des Nasopharynx ist eine blutigseröse Nasensekretion zu verzeichnen. Die Kehlkopfschwellung bewirkt einen inspiratorischen Stridor. Die lokale Form ist differenzialdiagnostisch vom Pseudo-Krupp und der Epiglottitis abzugrenzen. Der primär-toxische Verlauf präsentiert sich in Form eines allmählichen HerzKreislauf-Versagens teils mit Polyneuritis, die die Gefahr der Atemlähmung birgt. Auch mit der toxischen Myokardi-

Literatur Bretonneau P (1826) Des inflammations spéciales du tissu muquex, et en particulier de la diphthérite, ou inflammation pelliculaire, connue sous le nom du group, d’angine maligne, d’angine gangréneuse. Addition supplémentaire au traité de la diphthérite Extr. des Archives générales de Méd Crevot Paris Holmes RK (2000) Biology and molecular epidemiology of diphtheria toxin and the tox gene. J Infect Dis 181 Suppl 1: S 156–67. Klebs E (1883) Ueber Diphterie. Verh d Congresses f Inn Med. II. Congress Bergmann Wiesbaden, pp 139–154 Loeffler F (1884) Untersuchungen über die Bedeutung der Mikroorganismen für die Entstehung der Diphtherie beim Menschen, bei der Taube und beim Kalbe. Mitth a d Kais Gesundheitsamte 2: 421–499 Popovic T, Mazurova IK, Efstratiou A, VuopioVarkila J, Reeves MW, De Zoysa A, Glushkevich T, Grimont P (2000) Molecular epidemiology of diphtheria. J Infect Dis 181 Suppl 1: S 168–77.

63

II. Lunge und Atemwege

II.2 Tracheakarzinom Kasuistik Es ist lediglich bekannt, dass das Präparat aus dem Elisabethspital stammt – es fehlen jedwede persönliche oder krankheitsspezifische Angaben.

Morphologische Untersuchung Knapp oberhalb der Trachea-Bifurkation findet sich ein 3,2 cm großer, bräunlicher und weicher Gewebsknoten, der in die Tiefe infiltrierend bis an die Knorpelspangen herangewachsen ist. Histologisch erweist sich dieser als mehrheitlich autolytischer, in den erhaltenen Arealen aber gut als Plattenepithelkarzinom zu identifizierender Tumor. Verhornungszeichen nicht erkennbar. Atypiegrad und mitotische Frequenz gering.

Diagnose Ursprüngliche Diagnose: Tracheakarzinom MN 30.036 (Abb. II.2 3 Farbbild S. 122). Heutige Diagnose: invasives, hoch differenziertes, nicht verhornendes Plattenepithelkarzinom der Trachea.

Definition Bösartiges, meist vom Plattenepithel ausgehendes Neoplasma, dessen Prädilektionsstelle das untere Tracheadrittel bzw. die Birfurkation darstellt. Zu einem Drittel ist es auch im subglottischen Raum zu finden.

Ätiologie/Pathogenese Primäre Tumoren der Trachea sind sehr selten. Nur ca. 2 auf 1 Million Einwoh64

ner erkranken jährlich an derartigen Tumoren. Die überwiegende Mehrheit der primären Tracheatumoren sind Plattenepithelkarzinome und adenoidzystische Karzinome mit annähernd gleicher Inzidenz. Seltener sind neuroendokrine Tumoren (maligne Karzinoide), klassische Adenokarzinome und Sarkome. Eine sekundäre Beteiligung findet sich bei Infiltration per continuitatem oder in Form einer kanalikulären Metastasierung durch Karzinome des Hypopharynx, Larynx, Schilddrüse, Ösophagus, Lunge und mediastinale Lymphome – letztere repräsentieren den Hauptanteil der Tracheamalignome.

Klinik Die Trachea ist im Gegensatz zum Larynx und den Bronchien sehr selten Primärsitz eines Tumors. Das häufigstes Symptom stellt die Dyspnoe dar. Intermittierende Atemnot kann zur Verwechslung mit Asthma bronchiale führen. Husten, Hämoptoe, Fieber und Gewichtsverlust begleiten das Bild. Der Stridor ist in- und exspiratorisch. Diagnostisch steht die Bronchoskopie mit Biopsie im Vordergrund. Unter den seltenen Trachealkarzinomen nimmt das Plattenepithelkarzinom den größten Teil ein (75 %), gefolgt von den adenoidzystischen Karzinomen (15 %).

Literatur Allen MS (1993) Malignant tracheal tumors. Mayo Clin Proc 68 (7): 680–4. Gaissert HA (2003) Primary tracheal tumors. Chest Surg Clin N Am 13 (2): 247–56. Jakse KV, Auberger T, Beck-Managetta J, Beer A, Böheim K, Frommhold H, Würinger E. Kopf/Hals Malignome. Online publiziert von der Österr. Ges. f. chir. Onkologie er-

II.3 Chondroma polyposum bronchi sin. Brochiectasia et pneumonia indurativa reichbar 2006 unter www.aco.at. Zitat im März 2006 erreichbar unter http://www. aco.at/manual/archiv/kopfhals/index. htm Zimmer W, DeLuca SA (1992) Primary tracheal neoplasms: recognition, diagnosis and evaluation. Am Fam Physician 45 (6): 2651–57.

II.3 Chondroma polyposum bronchi sin. Brochiectasia et pneumonia indurativa Kasuistik Das Präparat entstammt dem KaiserFranz-Joseph Spital, weitere Angaben liegen nicht vor.

Morphologische Untersuchung Ein 4 : 2,5 cm messender polypöser, endobronchial knapp unterhalb der Bifurcatio tracheae im linken Hauptbronchus gewachsener rotbrauner, vorwiegend weicher Tumor. Makroskopisch gut abgrenzbar ohne Hinweis für eine Tiefeninfiltration. Histologisch findet sich eine myxoide Grundsubstanz mit spindeligen Zellen sowie Kalk- und Knochenspangen.

Diagnose Chondroma polyposum bronchi sin. MN 14.157 (Abb. II.3 3 CD-ROM). Augrund der Histologie ist von heutiger Sicht folgende Diagnose zutreffender: Myxom mit sekundärer Kalzifikation und metaplastischer Ossifikation des linken Hauptbronchus.

Kommentar Prinzipiell passt die Makromorphologie und die Lokalisation gut zu einem Chondrom, jedoch fehlt der dafür notwendige chondromatöse Anteil. Chondrome können im Grunde auch myxoide, kalzifizierte und knöcherne Anteile aufweisen, enthalten aber immer hyalinen Knorpel. Falls der myxoide Anteil überwiegt oder im gleichen Ausmaß vorliegt kann man diese Tumoren als Chondromyxome be65

II. Lunge und Atemwege

zeichnen. In unserem Fall ist jedoch kein hyaliner Knorpel – selbst in Serienschnitten – nachweisbar.

II.4 Fibrosis interstitialis diffusa lobi inferioris pulmonis. Syndroma Hamman-Rich

Klinik

Kasuistik

Leitsymptom: Dyspnoe, evt. mit konsekutiver Bronchopneumonie

Eine 47-jährige Rentnerin, die unter einer unklaren Lungenfibrose litt. 1958 verstarb sie im Rahmen einer Pyelonephritis und einer Enterocolitis uraemica. Weiters konnte in vielen Organen eine granulomatöse Entzündung vom Tuberkulosetyp sowie Mycobakterien-positive Hautnekrosen festgestellt werden. Die vorhergehende Therapie bestand aufgrund der Lungenerkrankung längerfristig in Cortisongaben und nach Entstehen der Hautgeschwüre (Tbc-Nachweis) in der Applikation von Antibiotika.

Literatur Lohe G, Hermanutz D, Wessel W (1971) Myxom der Trachea. Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 114 (2): 273–4.

Morphologische Untersuchung Makroskopisch ist die Lunge in ihren basoinferioren Abschnitten induriert und örtlich kleinzystisch bis feinnodulär verändert. Die Pleura unauffällig, vereinzelt subpleurale Blutungen. Die Bronchien enthalten stellenweise schleimiges, sehr zähes, kaum exprimierbares Sekret. Die Gefäße im Niveau der Schnittfläche, unauffällig. Im Obduktionsbefund von 1958 wird die native Farbe als taubengrau bis graurötlich geschildert. Zusätzlich wurden mehrfach haferkorngroße, gelbliche Knötchen bzw. gelbliche Streifen beschrieben. Die Bronchien allseits erweitert und von dickem, rahmigen, gelblichen Eiter erfüllt. Histologisch findet sich ein Nebeneinander von flächenhaft fibrozystisch umgewandeltem Parenchym neben akuten, eitrigen Veränderungen (purulente Bronchitis, bronchopneumonische Areale). Eine oftmals zu beobachtende kubische Alveolarzelltransformation ist in den 66

II.4 Fibrosis interstitialis diffusa lobi inferioris pulmonis. Syndroma Hamman-Rich

entnommenen Proben nicht sicher nachweisbar, da die Epithelien meist abgeschilfert und/oder autolytisch sind.

(1858–1920) als „lymphangitis reticularis“ missinterpretiert.

Ätiologie/Pathogenese II.4.3 Diagnose Fibrosis interstitialis diffusa lobi inferioris pulmonis. Syndroma Hamman-Rich40 MN 14.032 (Abb. II.4 3 CD-ROM). Heute: Idiopathische interstitielle Pneumonie – diffuse Lungenfibrose.

II.4.4 Definition Rapid progressive, interstitielle häufig rasch zum Tode führende idiopathische Lungenfibrose unbekannter Ursache. Eine Form der Lungenfibrose, die in Zusammenhang mit verschiedenen interstitiell-entzündlichen Lungenerkrankungen auftreten kann und deren Endzustand die funktionslose Wabenlunge (honey comb lung) darstellt. Synonyme: Diffuse progressive interstitielle Lungenfibrose, idiopathische Lungenfibrose, diffuse fibrosierende Alveolitis. Englisch: Hamman’s disease; Hamman-Rich syndrome, Corrigan’s cirrhosis, Usual interstitial pneumonia of Liebow, Liebow’s pneumonia,

II.4.5 Geschichtliche Notizen Erstmals 1838 von Dominic John Corrigan (1802–1880) beschrieben, 1897 von Georg Eduard Rindfleisch (1836–1908) als „cirrhosis cystica“ bezeichnet und 1915 von David Paul von Hansemann 40

Louis Virgil Hamman, 1877–1946, Internist, Baltimore, geb. am 21. Dezember 1877, gest. 28. April 28, 1946; Arnold Rice Rich, 1893– 1968, amerik. Pathologe, geb. 28. März 1893, Birmingham, Alabama, gest. 17. April 1968, Baltimore, Maryland.

Lungenfibrose: Narbiges Endstadium einer Vielzahl von Erkrankungen unterschiedlicher Ätiologie, die am Lungengerüst angreifen und mit einer Alveolitis beginnen. Alveolitis: Eine nicht-infektiöse Entzündung der Alveolenwand, ausgelöst durch exogene oder endogene Noxen, morphologisch charakterisiert durch Abschilferung von Alveolarmakrophagen in die Alveolenlichtung sowie Granulationsgewebsbildung und Fibrose in der Alveolarwand. Bei der progressiven Lungenfibrose (Hamman-Rich) handelt es sich um eine auf die Lungen beschränkte, chronischprogressive, diffuse interstitielle Fibrose unbekannter Ätiologie. Diskutiert werden eine Virus-Erkrankung, allergischhyperergische Reaktionen und auch autoimmune Prozesse. Die narbige Fibrose des Lungengerüstes bewirkt eine Erschwerung des Gasaustausches zwischen Alveolen und Blut mit der Folge eines alveolokapillärer Blocks. Eine massive Reduktion der Kapillaroberfläche, bedingt durch die Vernarbung, sowie eine alveoläre Hypoventilation bewirken eine Drucksteigerung im kleinen Kreislauf und führen zu einem Cor pulmonale. Im Rahmen einer Schädigung der Alveolenwand werden die rekrutierten Monozyten und ortsständige Makrophagen aktiviert, welche in die alveolären Lichtungen einwandern. Diese setzen Entzündungsmediatoren, Proteasen, zytotoxische Sauerstoffverbindungen und Eikosanoide frei. Dadurch werden die Pneumozyten und die Kapillarendothelien der Lunge geschädigt. Es folgt eine 67

II. Lunge und Atemwege

Desquamation der Pneumozyten, sowie im Interstitium eine synzytiale Verschmelzung der Alveolarmakrophagen zu mehrkernigen Riesenzellen. Das Resultat der Lungenkapillarschädigung ist vorerst eine exsudative Alveolitis, wobei die Entzündung anschließend auf das Interstitium übergreift. Die Alveolarmakrophagen sezernieren daraufhin fibrose-fördernde Faktoren, womit die Fibrosierung des Lungengewebes ausgelöst wird. Die exsudative Alveolitis geht damit in eine fibrosierende Alveolitis über. Das im Interstitium gelegene Kapillarbett verödet narbig, die Alveolen werden von einem kubischem Regeneratepithel ausgekleidet oder auch narbig umgewandelt. Da der Entzündungsprozess im Interstitium jedoch weiterläuft, schreitet die Zerstörung der Alveolen fort. In zunehmenden Maße proliferieren daher die Myofibroblasten und verändern das Lungenparenchym derart, dass flächenhafte Narbenfelder mit zystisch epithelialisierten Hohlräumen als endstage Veränderungen auftreten, die als fibrozystischer Umbau mit Ausbildung einer Wabenlunge ihr Ende nehmen.

Klinik Klinisch tritt diese Erkrankung zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr als respiratorische Insuffizienz mit trockenem Husten und anfänglicher Belastungsund späterer Ruhedyspnoe in Erscheinung. Im fortgeschrittenen Stadium entwickelt sich eine Zyanose, Trommelschlegelfinger, Uhrglasnägel und ein Cor pulmonale. Auskultatorisch ist ein Knisterrasseln beim Einatmen wahrnehmbar, später entwickelt sich ein so genanntes „Korkenreiben“. Im Durchschnitt führte diese Erkrankung 4 Jahre nach Diagnosestellung zum Tod, wobei heute mit der 68

Lungentransplantation eine Verbesserung erzielt werden konnte. Die Bezeichnung „Hamman-Rich-Syndrom“ ist gegenwärtig nicht mehr so gebräuchlich und ist heute teils der besonders fulminanten Verlaufsform vorbehalten, die innerhalb von Monaten zum Tod führt.

Morphologie Man unterscheidet drei Stadien: (1) Akutes Stadium: Der Prozess startet in Form einer serofibrinösen Exsudation in die Alveolarlumina und die interalveolaren Septen mit Einwanderung von Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Die Alveolarsepten werden dadurch verdickt. (2) Subakutes Stadium: Beginn der Granulationsgewebsbildung und Proliferation der faserbildenden Fibroblasten im perialveolären und peribronchialen Gewebe. (3) Chronisches Stadium: Fortschreitende interstitielle Bindegewebswucherung und Vernarbung mit Kompression der Alveolen und Bronchiolen. Die elastischen Fasern des normalen Lungengerüstes sind weitgehend zerstört, die im Narbengewebe eingeschlossenen eingeengten Alveolen sind mit kubischem Epithel ausgekleidet und von desquamierten Deckzellen erfüllt. Die Lungen sind klein, derb und schwer. Die Pleura ist fokal narbig eingezogen und teilweise durch kleine Emphysemblasen auch vorgebuckelt. Zusammen mit einer feinkörnigen bis feinhöckrigen Granulierung entsteht der Eindruck von „gehämmertem Kupfer“. Am Schnitt sieht man darüber hinaus ein narbig-weißes Netzwerk, das zum Teil durch Emphysemblasen unterbrochen ist. Üblicherweise wird die Lunge diffus befallen, wobei die Oberlappen bevorzugt betroffen sind.

II.5 Anthracosis pulmonum

Im Endstadium imponiert die Erkrankung als Wabenlunge mit makroskopisch deutlich erkennbaren Zysten. Im Interstitium ist das Kapillarbett durch proliferierte Myofibroblasten und kollagenreiches Narbengewebe verödet, wobei die peribronchioläre Bindegewebsscheide mit erfasst wird (= muskuläre Lungenzirrhose).

Literatur Corrigan DJ (1838) On cirrhosis of the lung. Dublin J Med Sci 13: 266–286. Hamman L, Rich AR (1933) A clinical-pathological conference. A case of heart failure. International Clinics 43, ser 1: 197–232 Hamman L, Rich AR (1935) Fulminant diffuse interstitial fibrosis of the lungs. Trans Am Clin Climatol Assoc 51: 154–163. Hamman L, Rich AR (1944) Acute diffuse interstitial fibrosis in monozygotic twins: the importance of genetic predisposition. Bull Johns Hopkins Hospital 74: 177–212 Keane MP, Strieter RM, Belperio JA (2005) Mechanisms and mediators of pulmonary fibrosis. Crit Rev Immunol 25 (6): 429–63. Leslie KO (2005) Pathology of the idiopathic interstitial pneumonias. Exp Lung Res 31 Suppl 1: 23–40. Rindfleisch GE (1897) Ueber Cirrhosis cystica pulmonum. Zentralblatt für allgemeine Pathologie und pathologische Anatomie 8: 864–65. Strieter RM (2005) Pathogenesis and natural history of usual interstitial pneumonia: the whole story or the last chapter of a long novel. Chest 128 (5, Suppl 1): 526S–532S

II.5 Anthracosis pulmonum Kasuistik Präparat stammt aus der Wiener Poliklinik – keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine fast gänzlich schwärzlich pigmentierte, derbe Lunge mit herabgesetzter Konsistenz und mehrfach wenige Millimeter großen, derben Knötchen. In der Peripherie kleinzystische Veränderungen. Die Pleura unauffällig. Histologisch finden sich neben den großflächigen anthrakotischen Pigmenteinlagerungen die beschriebenen Knötchen, die aus hyalinisierten, zellarmen Bindegewebe mit einzelnen spießchenförmigen Kristalleinschlüssen bestehen. Im Randbereich reichlich Histiozyten.

Diagnose Anthracosis pulmonum MN 14.841 (Abb. II.5 3 Farbbild S. 122). Heute: Anthrakosilikose.

Definition Bei der Kohlenpigmentlunge handelt es sich um eine Lungenerkrankung, die durch Einatmen von Kohlenstaub (anorganischem Staub) hervorgerufen wird und sich entweder als einfache Kohlenstaubpneumokoniose oder als progressiv-massive Fibrose manifestiert.

Ätiologie/Pathogenese Für das Ausmaß der Lungenschädigung ist der Quarzanteil des inhalierten Staubes auschlaggebend. Da Kohlenstaub eine große Absorptionsfläche für 69

II. Lunge und Atemwege

Serumproteine bildet, wird angenommen, dass solche Staubproteinkomplexe antigene Eigenschaften aufweisen, auf die der Organismus reagiert. Dies könnte erklären, warum in einigen Fällen eine rheumatoide Arthritis begleitend hinzukommt (= Caplan-Syndrom). Bei der einfachen Kohlenstaubpneumokoniose (= Anthrakose) wird Kohlenstaub in den Alveolen um die respiratorischen Bronchiolen abgelagert und führt über eine Bronchiolitis zu einem zentroazinären Lungenemphysem. Das gesamte subpleurale Lungengewebe färbt sich dadurch schwarz. Bei massiv fortgesetzter Kohlenstaubexposition mit Silikaten tritt zum zentroazinären Lungenemphysem eine noch weiter gehende Lungendestruktion hinzu, welche zum fibrotischen Umbau der Lunge führt. Durch Speicherung des anthrakotischen Staubes können die Hiluslymphknoten derart entzündlich vergrößert werden, dass dadurch eine erhebliche Stenose der Gefäße und Bronchien entstehen kann. Weitere durch anorganische Stäube bedingte Formen der Pneumokoniosen sind: – Silikose (Quarzstaub; älteste Berufskrankheit; Kohlenbergarbeiter), Sonderform: Silikotuberkulose – Asbestose – Anthrakosilikose (= Mischstaubsilikose) – Silikatosen (Asbest, Talkum, Kaolin u. a.) – Siderosis pulmonum (Eisenstaublungen) – Aluminiumlunge – Breylliosis (Berylliumlunge).

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Morphologie Infolge des Kohlenstaubs in der Atemluft entsteht im Laufe des Lebens eine zunehmende Schwarzpigmentierung der Lungen und der regionären Lymphknoten. Pigmentpartikeln können auch hämatogen verschleppt werden, wobei das retikuloendotheliale System eine Filterung durchführt. Die Anthrakose wird in vier Hauptformen unterteilt: netzförmige und fleckförmige Anthrakose, anthrakotische Induration und Phthisis atra. Bei der netzförmigen Anthrakose folgt die Pigmentierung der Lymphbahnen in Form von subpleuralen, schwarzen Netzen und Streifen. Im Lungenparenchym selbst finden sich die Staubzellherde im subpleuralen, perivaskulären und peribronchialen Bindegewebe. Freie Staubteilchen lagern sich im Interstitium ab. Die fleckförmige Anthrakose manifestiert sich als „Hühneraugen der Pleura“. Diese entsteht durch abgelagertes anthrakotisches Pigment im subpleuralen Zwischengewebe, das als Folge des örtlichen Druckes zu einer Bindegewebsproliferation mit sekundärer Hyalinisierung führt. Es entstehen dadurch wenige Millimeter große, bläulich-weiße, hyaline, Flecken, die von einem schwarzen Hof umgeben sind. Bei der anthrakotischen Induration führt die ausgedehnte Pigmentablagerung durch den chronischen Fremdkörperreiz zur Bindegewebsvermehrung und später zur schwieligen Verhärtung. Es bilden sich schwarze, feste Lungenabschnitte, bestehend aus hyalinisiertem, mit Kohlenstaub erfülltem Bindegewebsbereiche, die Alveolen sind kollabiert, die Bronchien und Gefäße komprimiert. Bei ausgeprägter hochgradiger Anthrakose kann es aufgrund der Mangelversorgung der indurierten Herde durch

II.6 Tuberculosis pulmonis acino-nodosa

nekrotische Erweichung zu Zerfallshöhlen kommen (= Phthisis atra), die von einer schwarz-bröckeligen Masse umgeben und mit einem tuscheartigem Brei erfüllt sind. Sobald die Höhlen Anschluss an einen Bronchus gewinnen, können sich jene auf diesem Weg entleeren. Im Gegensatz zur Silikose schreiten die Veränderungen nach Beendigung der Exposition allerdings nicht fort.

Klinik Eine Inhalation von Kohlenstaub führt zu inerten Pneumokoniosen, die meist ohne Krankheitswert sind. Im Gegensatz dazu führt die Silikose nach einem asymptomatischen Intervall zu einer zunehmenden Belastungsdyspnoe, die bis zu einer respiratorischen Insuffizienz führen kann. Begleitende obstruktive Störungen, wie z. B. eine chronischobstruktive Bronchitis sind hier häufiger als bei anderen interstitiellen Lungenerkrankungen zu beobachten. Als Komplikationen finden sich eine erhöhte Infektanfälligkeit, obstruktive Atemwegsbehinderungen, eine pulmonale Hypertonie mit konsekutivem Cor pulmonale und Emphysemblasen. Die Ausprägung der Komplikationen bestimmt den Verlauf und damit die Prognose. Während Infekte antibiotisch gut beeinflussbar sind, ist der Fibrosierungsprozess therapeutisch nicht in Griff zu bekommen.

II.6 Tuberculosis pulmonis acino-nodosa Kasuistik Präparat stammt von einem 5 Monate alten Buben, dessen Mutter schon seit der Schwangerschaft an offener Lungentuberkulose litt. Das Kind verstarb unter dem Vollbild einer Miliartuberkulose 1938 im St. Anna Kinderspital. Zusammenhänge mit den Kriegsverbrechen konnten aufgrund der vorliegenden Dokumentation ausgeschlossen werden.

Morphologische Untersuchung Die gesamten Lungen sind übersäht von gelbbraunen, meist konfluierenden weichen, teils nekrotischen Knoten mit einer Größe von 5 mm bis 4 cm. Der Obduktionsbericht schildert noch miliare verkäsende Knötchen in Milz, Niere, Ileum und Colon. Auch sind die zervikalen und mediastinalen Lymphknoten sowie die Tonsillen von käsigen Geschwüren durchsetzt. Histologisch stellt sich das Bild einer klassischen Tuberkulose dar: zahlreiche, konfluierende, zentral nekrotische, epitheloidzellige Granulome. In einer ZiehlNeelsen 41 Färbung konnten keine säurefesten Stäbchen nachgewiesen werden.

Literatur Naeye RL (1971) The anthracotic pneumoconioses. Curr Top Pathol 55: 37–68. Weeks JL (1991) Occupational health and safety regulation in the coal mining industry: public health at the workplace. Annu Rev Public Health 12: 195–207.

41

Die Ziehl-Neelsen [gespr.: nelsen!] geht auf zwei deutsche Ärzte zurück, wodurch Neelsen nicht wie oft gehört als [nilson!] ausgesprochen wird. Franz H. Ziehl (1857–1926), Neurologe, Lübeck; Friedrich Karl Adolf Neelsen (1854–1894), geb. in Uetersen (Schleswig-Holstein), Pathologe in Rostock, später in Dresden.

71

II. Lunge und Atemwege

„Phthisis“. Im 17. Jahrhundert prägte Sylvius42 den Begriff „Tuberkel“. Johann Lukas Schönlein (1793–1864) soll letztlich 1839 der erste gewesen sein, der den Begriff „Tuberkulose“ verwendete. Jean Antoine Villemin (1827–1892) konnte 1865 experimentell die Tuberkulose auf Tiere übertragen, Robert Koch 43 entdeckte 1882 schließlich den Bazillus.

Ätiologie/Pathogenese/Morphologie Abb. II.6. MN 11.236. Tuberculosis pulmonis acino-nodosa

Diagnose Tuberculosis pulmonis acino-nodosa MN 11.236 (Abb. II.6). Heute: Lungentuberkulose. Da die azinös-nodöse Lungentuberkulose bei guter Resistenz aus einer Kaverne hervor geht und kleeblattförmige Streuherde bildet (siehe unten), ist diese Diagnose bei Sichtung des vorliegenden Präparates nicht mehr ganz nachvollziehbar.

Definition Bei der Tuberkulose handelt es sich um eine meldepflichtige Infektionskrankheit, die sich als exsudativ-käsig-nekrotisierende oder granulomatös-produktive Entzündung manifestiert und Phänomene der zellvermittelten Immunität (exsudative Form) und der verzögerten Hypersensibilität (produktive Form) aufweist. Synonyme: TBC, Morbus Koch.

Die Tuberkulose entsteht fast immer durch die Infektion mit Mycobacterium tuberculosis, seltener durch die Varianten M. bovis oder M. africanum. Tuberkelbakterien sind Stäbchenbakterien, die die Fähigkeit besitzen, in Phagosomen von mononukleären Phagozyten zu persistieren, indem sie eine Fusion mit Lysosomen verhindern können. Die Bildung einer Urease und die daraus resultierende Ammoniak-Produktion schaffen ein neutralisierendes Milieu, das für die Keime wachstumsfördernd ist. Darüber hinaus verbergen sich die Bakterien auf diese Art und Weise intrazellulär, um sich so den Abwehrmechanismen zu entziehen. Die Bestandteile der bakteriellen Zellwand wirken überdies wie eine hydrophobe Wachsschicht, die sich z. B. in einer Säurefestigkeit äußert, wodurch die Degradation verhindert wird. 42

Geschichtliche Notizen 43

Hippokrates erkannte tuberkulöse Veränderungen und bezeichnete sie als 72

Franciscus de la Boe (genannt Sylvius; 1614–1672). Professor der Medizin in Leiden, Vertreter der iatrochemischen Medizin. Beschrieb u. a. den Aqueduct zwischen dem 3. und dem 4. Hirnventrikel und den Sulcus lateralis, der den Scheitel- vom Schläfenlappen des Großhirns trennt. In seinem 1679 erschienenen Buch „opera medica“ bezeichnete er die charakteristischen Lungenknoten als „tubercula“ (lat.: kleine Knoten). Robert Koch, deutscher Arzt und Bakteriologe, geb. am 11. Dezember 1843, Klausthal, Oberharz; gest. am 27. Mai 1910 in BadenBaden.

II.6 Tuberculosis pulmonis acino-nodosa

Die resultierende Granulombildung stellt dann den erfolgreichen Versuch des Organismus dar, den Infektionsherd zu begrenzen. Bei herabgesetzter Abwehrlage (Hypergie) beherrscht die Gewebstoxizität des Keims das histologische Geschehen, das sich als eine exsudativ-käsige Reaktion mit flächenhaften Nekrosen äußert. Bei guter Abwehrlage bewirken die zellgebundenen Immunitätsmechanismen eine proliferativ-produktive Reaktion mit epitheloidzelligen Granulomen sowie Langhansschen Riesenzellen. Formen der Tuberkulose: (1) Primärtuberkulose: Dazu zählen alle Krankheitserscheinungen im Rahmen der Erstinfektion mit Tbc. (2) Postprimäre Tuberkulose: Isolierte Organtuberkulose nach abgelaufener Primärtuberkulose. Die Veränderungen präsentieren sich in ca. 85 % als postprimäre Lungen-Tbc und nur in 15 % als extrapulmonale Tbc. Stadien der Tuberkulose: (1) Primärstadium (Gohnscher Primäraffekt: Lungenherd mit befallenen Hiluslymphknoten). (2) Sekundärstadium (= hämatogene Generalisierung). (3) Tertiärstadium (= Postprimärtuberkulose, Organtuberkulose). Darüber hinaus unterscheidet man eine aktive (progressiv fortschreitende) von einer inaktiven Tuberkulose, welche zwar ausgeheilte, aber abgekapselte noch inaktive Herde mit vitalen Tuberkelbakterien zurücklässt, die später (u. U. erst nach Jahrzehnten) bei Reduktion der Abwehrlage (z. B. bei einer Malignomerkrankung) akut exazerbieren kann. Die Granulome vom Tuberkulosetyp entstehen im wesentlichen durch

intrazelluläre Bakterien, die eine Entzündungsreaktion bewirken, in deren Verlauf Makrophagen in das Entzündungsgebiet einwandern. Die ins Gewebe eingedrungenen Erreger werden von den Phagozyten inkorporiert, allerdings später mangels Verdaubarkeit wieder freigegeben. Dies kann einerseits an der Wachshülle der Bakterien, andererseits an der Katalasebildung durch die Erreger selbst liegen, die damit die bakteriziden Sauerstoffmetaboliten der Phagozyten außer Gefecht setzen. Anfangs gelingt es den Tuberkelbakterien mit zelltoxischen Stoffen (Tuberkulin) sich gegen die Makrophagen zu wehren. Daraufhin setzen Makrophagen lymphozytenaktivierende Stoffe frei, wodurch zirkulierende T-Lymphozyten angelockt werden und in Kontakt mit den Erregerantigenen gelangen. Diese sezernieren wiederum Zytokine, um weitere Makrophagen zu rekrutieren, die sich als stimulierte Makrophagen zu Epitheloidzellen umwandeln. Daraus resultieren multiple, knötchenförmige Epitheloidzellgranulome bzw. -tuberkel. Über die Lymphwege kommen nun auch B-Lymphozyten mit dem Erregerantigen in Kontakt, woraufhin Plasmazellen humorale Antikörper, die spezifisch gegen die Mykobakterien gerichtet sind, produzieren. In Folge wird das Komplementbindungssystem aktiviert. Die Heterophagievakuolen mit den lebenden Erregern finden Anschluss an die Enzymbehältnisse des Lysosomensystems. Dadurch wird die Phagozytosetätigkeit der Makrophagen effizienter, die Erregerabtötung gelingt nun besser und die Makrophagen setzen Elastase, Kollagenasen, fibrinolytische und bakterizide Stoffe ins Gewebe frei. Das histologische Resultat dieser Aktion ist eine gewebseinschmelzende Nekrose. Je nach Immunitätslage entwickelt sich 73

II. Lunge und Atemwege

bei der Infektion mit den Mykobakterien tuberkulosis eine andere Qualität der Entzündungsreaktion. Die Hauptrolle spielt dabei die zellgebundene Immunität. Bei fehlender Immunreaktion (Anergie) tritt eine massive Überflutung des Organismus mit Erregern auf, ohne dass es zu einer zellulären Abwehrreaktion kommt. Areaktive, käsige Gewebsnekrosen sind das Resultat. Diese Ausprägung findet sich v. a. bei der Sepsis tuberculosa acutissima Landouzy (gallopierende Schwindsucht).44 Bei guter Abwehrlage (Normergie) bilden sich Epitheloidzellgranulome ohne oder mit geringer Verkäsung aus, während bei reduzierter Abwehrlage (Hypergie) verkäsende Granulome kombiniert mit flächenhaften Nekrosen auftreten. Primärtuberkulose Vier Formen des Verlaufs finden sich im Rahmen der Primärtuberkulose. (1) Primärkomplex, -affekt (2) Lymphonoduläre Hilustuberkulose, (3) Lymphonoduläre Perforationsphthise, (4) Primärherdphthise. (1) Das pathologisch-anatomische Korrelat des Primärstadiums ist der Primärkomplex, welcher unter Einhaltung einer Latenzzeit von 5–6 Wochen nach dem Erstkontakt mit Tuberkelbakterien gebildet wird. Der Gohnsche 45 Primärkomplex beginnt als subpleural gelegener Primärherd, oft im oberen Lungengeschoß (hoher O2-Partialdruck!). Er besteht zunächst aus einer gelatinösen, 44 45

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Louis Théophile Joseph Landouzy (1845– 1917), franz. Arzt und ehem. Dekan der med. Fakultät der Universität Paris. Anton Gohn, österr. Pathologe, geb. am 1. Jänner 1866, Villach, Kärnten; gest. am 23. April 1936 in Prag.

dann aus einer käsigen Gewebsmasse, die sich als Bronchopneumonie äußert. In diese Entzündungsreaktion wird auch die überdeckende Pleura miteinbezogen, resultierend in einer Pleuritis sicca, die in weiterer Folge in eine serofibrinöse Pleuritis übergeht. Über den Lymphweg werden Bakterien zu den Hiluslymphknoten abtransportiert und bewirken eine käsige Lymphadenitis. Subpleuraler Primärherd und betroffene Hiluslymphknoten bilden schließlich gemeinsam den Ghonschen Komplex aus. Dieser kann abheilen, verkalken oder als inaktiver Herd, der noch vitale Tuberkelbakterien enthält, persistieren. (2) Wenn sich die lymphogene Erregerausbreitung von den Bifurkationslymphknoten auf die nachgeschalteten paratrachealen und tracheobronchialen Lymphknoten ausdehnt, spricht man von einer lymphonodulären Hilustuberkulose. Die Hiluslymphnoten können derart knollig verdickt sein, dass man sogar von einer „Kartoffel-Tuberkulose“ spricht, wodurch ein Bronchus hochgradig eingeengt werden kann. In Folge dessen entwickelt sich prästenotisch eine Bronchiektasie und poststenotisch eine Atelektase. Da meist der Mittellappenbronchus betroffen ist, wird dies klinisch als Mittellappensyndrom (= Epituberkulose) bezeichnet. (3) Eine ernste Komplikation ergibt sich, wenn ein verkäster Hiluslymphknoten in einen benachbarten Bronchus einbricht und damit keimhaltiges nekrotisches Material in das betreffende Lungensegment gelangt, wodurch eine Aspirationstuberkulose entsteht, die rasch fortschreitet. (4) Bei schlechter Abwehrlage, wie sie bei Säuglingen oder Patienten mit Immundefekten vorliegt, bildet sich eine Primärherdphthise aus. In diesem Fall schreitet

II.6 Tuberculosis pulmonis acino-nodosa

die ulzerös-käsige Bronchopneumonie im Bereich des Primärherdes rasch zur Primärherdkaverne fort, bis schließlich die nekrotische Gewebseinschmelzung auch einen Bronchus erfasst und es zur bronchogenen Erregerausbreitung in die übrige Lunge kommt. Hämatogene Generalisation Wird im Rahmen der Hiluslymphknotentuberkulose ein Gefäß arrodiert, werden die Erreger hämatogen verschleppt, sodass es zu einer Erregeraussaat in den gesamten Organismus kommt. Diese Generalisation geht meist als Frühstreuung von der käsigen Lymphadenitis des Primärkomplexes aus oder auch als Spätstreuung von einer reaktivierten Hiluslymphknotentuberkulose bzw. einer Organtuberkulose. In der Regel gelangen dabei die Erreger mit der Lymphe über den Ductus thoracicus über den linken Venenwinkel in den Blutstrom. Je nach Alter und Resistenz des Patienten sowie Virulenz und Anzahl der Keime schlägt die hämatogene Aussaat bestimmte Ausbreitungswege ein: (1) Miliartuberkulose mit typhoider, meningealer und pulmonaler Verlaufsform (2) Streutuberkulose (3) Tuberkulosesepsis. Die Miliartuberkulose entspricht formalpathologisch einer Septikopyämie, die infolge der schlechten Infektimmunität des Organismus und einer Erregerüberschwemmung auftritt. Je nach Alter des Patienten ändert sich hingegen die Streuquelle. Bei Säuglingen, sowie Patienten mit Immundefekten ist die Primärherdphthise Auslöser, im Adoleszenzalter meist ein nicht abgeheilter Primärkomplex, beim Erwachsenen eine Organtuberkulose (z. B. tuberkulöse Epididymiditis, Salpingitis, Spondylitis)

und bei Betagten meist eine reaktivierte Lymphknotentuberkulose. Die leichtere Form der hämatogenen Erregeraussaat ist die pulmonale. Die geringe Keimzahl konzentriert sich auf die gut oxygenierte Lunge oder befällt bei etwas größerer Keimzahl auch noch wenige andere parenchymatöse Organe. Bei dieser lokalisierten hämatogenen Herdbildung zeigt der Organismus eine gute Infektreagibilität. Nurmehr wenige Tuberkelbakterien können aus dem Blut in das Gewebe eingeschwemmt werden, die durch die proliferative Entzündung bekämpft werden. Bevorzugt siedeln sich solche Reinfekte in den Lungenspitzen an, weil hier der Sauerstoffpartialdruck hoch, die Durchblutung jedoch relativ gering ist. Diese tuberkulösen Herde des apikalen Reinfekts werden als Simonsche Spitzenherde bezeichnet. Der apikale Reinfekt ist mehrere Millimeter groß und wird von einer Pleuritis begleitet. Bei Abheilung entsteht ein verkalktes Knötchen und eine (wegen ihrer Kohlenstaubablagerung) schiefergraue apikale Pleuranarbe (= schiefrig indurierte Spitzenschwiele). Bei mäßiger Resistenz wird der Spitzenherd verkäsend und kavernös eingeschmolzen – bei entsprechender Progredienz kommt es zum Einbruch in einen Bronchus und damit zur „offenen“ Tbc. Verbessert sich die Immunsituation, führt dies im verkäsenden Spitzenherd samt Keinem zur Narbenbildung und Verkalkung (= Kreideherd). Bei Resistenzminderung kann dieser abgekapselte Herd jedoch jederzeit wieder aufblühen und zum Streuherd werden. Morphologisch sind bei der Miliar-Tbc beide Lungen sowie andere Organe mit zahlreichen 1–2 mm großen Knötchen durchsetzt, die makroskopisch als Hirse75

II. Lunge und Atemwege

körner (Milium = Hirsekorn) und radiologisch als „Schneegestöber“ imponieren. Bevorzugt werden hier ebenso die Lungenobergeschosse. Histologisch handelt es sich um verkäste epitheloidzellige Granulome. Häufig besteht gleichzeitig eine hämatogene Pleuritis exsudativa. Die Postprimärtuberkulose entwickelt sich aus der Progression von Organherden (Primärkomplex oder alte Herde) durch Exazerbation oder Reinfektion. In der Lunge kann das zu folgenden Manifestationen führen: Lungenphthise, Bronchialtuberkulose, infraklavikuläres Frühinfiltrat, kavernöse Lungentuberkulose, azinös-nodöse Lungentuberkulose und Tuberkulome. Die Lungenphthise ist eine isolierte Organtuberkulose der Lungen, die sich durch progressive nekrotische Einschmelzung und weitere kanalikuläre Streuung äußert. Die Bronchialtuberkulose entsteht im Rahmen einer lymphonodulären Hilustuberkulose des Primärstadiums oder eines apikalen Reinfektes des Sekundärstadiums, wenn ein Bronchus arrodiert wird und sich die Keime direkt auf der Bronchialschleimhaut absiedeln, in deren Folge eine knotig-ulzeröse Bronchitis entsteht. Das infraklavikuläre Frühinfiltrat kommt meist bronchogen durch Reaktivierung eines Simonschen Spitzenherdes oder eines alten Lungenherdes und manchmal auf aerogenem Wege durch einen exogenen Reinfekt zustande. Man spricht von diesem Frühinfiltrat auch als Assmann-Infiltrat, welches im Lungenobergeschoß liegt und 2–3 cm groß ist. Im Thoraxröntgen ist es meist unterhalb der Clavicula aufzufinden. Das weitere Schicksal hängt wiederum von der Infektimmunität und der Therapie ab. Entweder verkalken und 76

heilen die Herde ab oder es entwickelt sich nach Einschmelzung und Abhusten eine Frühkaverne. Das gleiche Schicksal kann auch der Simonsche Spitzenherd erfahren. Die kavernöse Lungentuberkulose beginnt mit der Frühkaverne und endet ohne adäquate Therapie in chronischen Kavernen. Die Kavernenbildung ist von großer klinischer Bedeutung, da sie Gewebsdefekte mit Verbindung in die Atemwegslichtung bilden und damit zu einer offenen Tbc führen, wodurch einerseits aerogen exogen andere Menschen infiziert werden können und andererseits endogen eine weitere Ausbreitung durch bronchogene Streuung in andere Lungenabschnitte möglich wird bzw. durch Schlucken des Sputums der Gastrointestinaltrakt mitbeteiligt werden kann. Oftmals wird nicht nur ein Bronchus entzündlich arrodiert, sondern auch gleich sein Begleitgefäß, so dass das Sputum blutig wird (= Hämoptyse). Von Hämoptoe spricht man erst, wenn es sich um größere Blutungen handelt. Die Gefäße in der Kavernenumgebung werden meist durch eine entzündliche Intimafibrose verschlossen. Manchmal jedoch schreitet die entzündliche Gefäßschädigung schneller als die fibrotische Obliteration fort. Durch diese tuberkulöse Vaskulitits entsteht u. U. ein mykotisches Aneurysma, das durch intrathorakale Druckerhöhung, wie es beim Husten der Fall ist, leicht einreißen und zur tödlichen Aneurysmaruptur führen kann. Kavernen entstehen in jeder Krankheitsphase (Primär-, Früh-, Sekundär- und Spätkavernen). Die Unterscheidung zwischen einer akuten Kaverne und einer chronischen Kaverne ist essentiell, denn aufgrund des unterschiedlichen Aufbaus dieser beiden Hohlräume resultiert ein

II.6 Tuberculosis pulmonis acino-nodosa

unterschiedliches Abheilvermögen. Die akute Kaverne besitzt einen käsigen Wandbelag mit Epitheloidzellsaum. Als Komplikation besteht die Möglichkeit einer Gefäßeröffnung mit Kavernenblutung oder bei Pleuraperforation ein Pleuraempyem. Die chronischen Kavernen zeigen eine dicke fibröse Wand mit innen liegendem, auskleidenden Granulationsgewebe inklusive wechselndem Ausmaß des Epitheloidzellsaums. Diese starre Wand verhindert im Gegensatz zur akuten Kaverne einen möglichen Kollaps, der zur narbigen Abheilung der Kaverne führt. Die azinös-nodöse Lungentuberkulose entwickelt sich bei guter Resistenz aus intraazinären Tuberkelgruppen im Rahmen einer produktiven Phthise und bildet dabei kleeblattförmige Herde. Ausgangspunkt dafür ist eine bronchogene Nachbarschaftsstreuung. Bei Konfluenz entstehen Kokardenherde, die schwielig indurieren. Unter einem Tuberkulom versteht man einen mehrere Zentimeter großen Rundherd, der mit einer vernarbten und verkalkten Bindegewebskapsel virulente Erreger enthalten kann und folglich ruht, bis er aktiviert wird. Wenn die verkäsende Nekrose in ihm fortschreitet bis ein Anschluss an einen Bronchus gefunden ist, kommt es zur bronchogenen Streuung, deren Folge eine Bronchialtuberkulose und/ oder eine schubweise fortschreitende Lungentuberkulose ist. Die allgemeine Morphologie ist abhängig von der Reaktionsfähigkeit die der Organismus aufweist. Bei guter Immunitätslage bestimmt der produktive Typ mit den Granulomen vom Tuberkulosetyp das histologische Bild. Die epitheloidzelligen Granulome weisen zentrale Einschmelzungen auf, enthalten teilweise Riesen-

zellen vom Langhans 46-Typ mit hufeisenförmig angeordneten Kernen und werden von einem Lymphozytensaum umgeben. Bei herabgesetzter immunologischer Abwehrsituation dominiert die exsudative Entzündungsreaktion mit flächenhaften Nekrosen. Makroskopisch stechen die Koagulationsnekrosen ins Auge, die an krümeligen Weichkäse erinnern.

Klinik Primäre Tuberkulose: Das klinische Erscheinungsbild ist meist asymptomatisch und ähnelt einem „grippalen Infekt“ mit subfebrilen, gelegentlich febrilen Temperaturen, Husten, rheumatoiden Beschwerden, evt. auch Nachtschweiß. Postprimäre Lungentuberkulose: Häufig verläuft auch die postprimäre Tbc völlig asymptomatisch. Es bestehen unspezifische und schleichende Symptome, die einer „verschleppten Grippe“ ähneln. Darunter Husten (zunächst mit wenig Auswurf), Gewichtsverlust, Müdigkeit, geringe Temperaturerhöhung, Nachtschweiß, Dyspnoe und später Hämoptysen. Bei Aufflackern einer Pleuritis treten atemabhängige Schmerzen auf. In Ausnahmefällen finden sich trockene oder feuchte Rasselgeräusche, sehr selten zeigt sich ein „amphorisches Atmen“ über großen Kavernen, das wie ein Geräusch beim Anblasen einer Flasche wahrnehmbar ist.

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Theodor Langhans, 1839–1915, Pathologe, Bern, beschrieb die mehrkernigen Riesenzellen mit randständigen, hufeisenartig angeordneten Kernen, sowie die Zytotrophoblasten (Langhans-Zellschicht), die sog. wuchernde Struma (Langhans-Struma), ein „organoides Adenom/Karzinom“, das heute als hoch differenziertes, follikuläres Schilddrüsenkarzinom bewertet wird.

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II. Lunge und Atemwege

Literatur Cheng VC, Yew WW, Yuen KY (2005) Molecular diagnostics in tuberculosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24 (11): 711–20. Koch R (1882) Die Ätiologie der Tuberculose. Berliner Klin Wochenschr 19: 221–230.

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Koch R (1884) Die Aetiologie der Tuberculose. Mittheilungen aus dem Kaiserlichen Gesundsheitsamte 2: 1–88. Onyebujoh P, Zumla A, Ribeiro I, Rustomjee R, Mwaba P, Gomes M, Grange JM (2005) Treatment of tuberculosis: present status and future prospects. Bull World Health Organ 83 (11): 857–65.

III. MAGEN- UND DARMKANAL III.1 Carcinoma pharyngis Kasuistik Ein Präparat aus dem Jahr 1887 von einem Mann aus der universitären Führungsschicht. Obduzent war der später berühmte Richard Paltauf (1858–1924; Prof. f. Pathologie in Graz, später Wien).

Morphologische Untersuchung Ein 4 cm großer, grauweißlicher Tumor im Hypopharynx, der tief in darunter gelegenes Gewebe einwächst. Histologisch finden sich Stränge und Nester eines hoch differenzierten Plattenepithelkarzinoms mit Hornperlenbildung.

Diagnose Carcinoma pharyngis MN 4898 (Abb. III.1). Heute: hoch differenziertes, invasives, verhornendes Plattenepithelkarzinom des Hypopharynx.

Definition Unter einem Pharynxkarzinom versteht man ein primäres, epitheliales Malignom des Rachens. Primäre Pharynxmaligno-

me sind selten und meist im Hypopharynx lokalisiert; im Mesopharynx (Oropharynx) sind diese oftmals von den Tonsillen ausgehend. Männer sind 9 × häufiger als Frauen betroffen, der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen dem 5. und 7. Lebensjahrzehnt.

Ätiologie/Pathogenese Prädisponierend sind Alkohol- und Tabakabusus sowie das Plummer-Vinson-Syndrom (sideropenische Dysphagie – bei Eisenmangel älterer Frauen/obligate Präkanzerose!). Auch eine Assoziation mit den Epstein-Barr-Virus-Infektionen besteht.

Morphologie Knotig, knollig oder papillär, rasch exulzerierend, gelegentlich verjauchend. Vor allem bei Hypopharynxkarzinomen Gefahr der Gefäßarrosion mit Blutung (Arteria pharyngea ascendens). Im Hypopharynx leichte Ausbreitung im lockeren parapharyngealen Raum bis zu den Plicae aryepiglotticaeae, Spatium caroticum und Thoraxraum möglich. Selten kommt es zu Fistelbildung zwischen Hypopharynx und Trachea. Histologisch findet sich meist ein verhornendes Plattenepithelkarzinom. Das undifferenzierte (ana79

III. Magen- und Darmkanal

Literatur Gourin CG, Terris DJ (2004) Carcinoma of the hypopharynx. Surg Oncol Clin N Am 13 (1): 81–98. Lin DT, Cohen SM, Coppit GL, Burkey BB (2005) Squamous cell carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Otolaryngol Clin North Am 38 (1): 59–74. Schmincke A (1921) Über lympho-epitheliale Geschwülste. Beitr path Anat allg Path 68: 161–170

Abb. III.1. MN 4898. Carcinoma pharyngis

plastische) Karzinom ist selten. Nicht verhornende und undifferenzierte Karzinome können mit einem ausgeprägten lymphoiden Stroma vorliegen, weshalb diese auch lymphoepitheliale Karzinome Schmincke-Regaud47 genannt werden.

Klinik Schluck- und/oder Atembeschwerden, oft sind Lymphknotenmetastasen das erste Symptom.

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Alexander Schmincke (1877–1953), dt. Pathologe, leitete nur im Wintersemester 1921/22 die Grazer Pathologie als Nachfolger von H. Albrecht und ging nach Tübingen als Vorstand. Claude Regaud (1870–1941), frz. Radiologe, Professur am Pasteur Institut, beschäftigte sich mit experimenteller Histologie sowie später mit der Radiumtherapie bei Malignomen.

III.2 Diverticulum oesophagi Rokitansky

III.2 Diverticulum oesophagi Rokitansky Kasuistik Präparat stammt aus dem Jahre 1888 von einer 42-jährigen Magd.

Morphologische Untersuchung Ein 1,5 cm großes echtes Divertikel des mittleren Ösophagus, die Lichtung frei.

Diagnose Diverticulum oesophagi Rokitansky (MN 3.111; Abb. III.2), Traktionsdivertikel des Ösophagus.

Definition Echtes Divertikel des Ösophagus mit Ausstülpung aller Wandteile vorwiegend im Bereich der Bifurkationslymphknoten.

Ätiologie/Pathogenese Entsteht vorwiegend im Rahmen einer Entzündung (Tuberkulose, Anthrakosilikose 3 Lymphadenitis, Perilymphadenitis) durch schrumpfendes Granulations- bzw. Narbengewebe, das Zug auf die Ösophaguswand ausübt. Meist im Bereich der Bifurkationslymphknoten stülpt sich der gesamte Wandbereich aus. Je nach Entstehungsmechanismus unterscheidet man grundsätzlich die Traktionsdivertikel (Rokitansky) von Pulsationsdivertikel (Zenker). Letztere entstehen durch einen erhöhten Druck im hinteren Hypopharynxbereich durch primäre Wandschwäche und sekundäre mechanische Einwirkung (z. B. Verschlingen großer Nahrungsbissen). Im Gegensatz zu den Trajektionsdivertikel

Abb. III.2. MN 3111. Rokitansky-Divertikel

sind nur Mukosa und Submukosa ausgestülpt. Damit ist das Zenker 48-Divertikel ein Pseudodivertikel, das RokitanskyDivertikel ein echtes. Weiters sind epibronchiale Divertikel (an der Kreuzungsstelle von Ösophagus und linkem Hauptbronchus), epiphrenische Divertikel (über dem Zwerchfell gelegen, mit fehlender Ringmuskelschicht) bekannt.

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Friedrich Albert von Zenker (1825–1898), dt. Pathologe, Schüler von Rokitansky und Heschl, tätig in Dresden, später Berufung nach Erlangen. Beschrieb u. a. die Trichinose und die wachsartige Degeneration.

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III. Magen- und Darmkanal

Morphologie Meist 1–2 cm tiefe, von der ÖsophagusVorderwand schräg nach oben führende zipfelige Aussackungen aller Wandschichten.

Klinik Meistens symptomlos, manchmal Dysphagie. Seltene Komplikationen: Divertikulitis, chronische Ösophagitis mit Perforation, Ösophagotrachealfistel, Mediastinitis oder mit narbiger Stenosierung, erhöhtes Karzinomrisiko, Aspirationspneumonie.

Literatur Rokitansky C (1838) Ueber divertikel-ähnliche Erweiterung des Luftröhrenkanals. Medizinische Jahrbücher des k. k. österreichischen Staates. Vol. 25 (N. S. 16) Gerold Wien Zenker FA, Ziemssen H (1877) Die Erweiterung der Speiseröhre. In: Ziemssen H, Handbuch spezielle Pathologie und Therapie. 7. Bd. 1. Hälfte, FCW Vogell, S. 45–87

III.3 Ulcus pepticum ventriculi cum arrosione arteriae gastricae sinistrae Kasuistik Ein 63-jähriger Mann, der wahrscheinlich an einem Blutungsschock verstorben ist.

Morphologische Untersuchung Ein 2 cm großes im Antrum gelegenes Ulcus mit braunrotem, derben Grund. Zentral eine 2 mm große Perforationsöffnung, die sich, mit einer Sonde feststellbar, bis in die A. gastrica sin. verfolgen lässt. Histologisch wurde das Ulkus nicht untersucht, um das Präparat nicht zu zerstören. In den übrigen Magenanteilen findet sich ein gemischtes mäßig entwickeltes Entzündungsinfiltrat, wobei neutrophile segmentkernige Granulozyten das Epithel stellenweise durchsetzen, örtlich erosive Oberflächendefekte. Basal immer wieder lymphofollikuläre Aggregate. Helicobacter pylori (HP) histologisch vereinzelt in der Spezialfärbung, aber nicht immunhistochemisch nachweisbar.

Diagnose Ulcus pepticum ventriculi cum arrosione arteriae gastricae sinistrae MN 14.969 (Abb. III.3.1 3 Farbbild S. 123). Diese Diagnose würden wir heute so formulieren: Perforiertes Ulcus ventriculi mit Arrosion der A. gastrica sin. bei aktiver, erosiver Gastritis vom HP-Typ. Trotz des minimalen histologischen und negativen immunhistochemischen Keimnachweises ist die Morphologie aber sehr typisch für eine aktive Entzündungsreaktion bei HP-Infektion. Gerade in älteren Präparaten ist der Keimnachweis sehr 82

III.3 Ulcus pepticum ventriculi cum arrosione arteriae gastricae sinistrae

schwierig, bs. auch in Organen, die sehr schnell der Autolyse anheim fallen. Eine britische Arbeitgruppe konnte z. B. H. pylori in ihren musealen Präparaten gar nicht nachweisen (Walker, 1997).

Definition Ein gutartiges Geschwür der Magenschleimhaut mit umschriebenem Substanzdefekt, dessen Erosionstiefe mindestens die Submukosa erreicht. Heute meist durch eine chronische HP-Gastritis, seltener alleine durch Hyperazidität ausgelöst.

Geschichtliche Notizen Die ursprüngliche Theorie war, dass Ulzera allein auf Basis einer Übersäuerung entstehen. Der „Reizmagen“ wurde zum klassischen Bild des gestressten, unter dem Managersyndrom leidenden, teils zuviel Alkohol konsumierenden, teils intensiv rauchenden Mitmenschen. Das Stressulkus/peptische Geschwür war geboren. Die therapeutischen Bemühungen gingen konsequenter Weise dahin, die Säureproduktion zu mindern und die Lebensgewohnheiten zu ändern. Letztlich blieben aber eine große Zahl von „Therapieversagern“ bestehen. Wie kam es also zu dieser Gastritis, die oftmals zu einem Geschwür führte, das wiederum durch die Magenwand durchbrechen und sogar noch in der Eröffnung einer Arterie mit nachfolgender lebensgefährlichen Magen-Darm-Blutung wie in dem hier präsentierten Fall münden konnte? (Abb. III.3.1 3 Farbbild S. 123). Hier setzte die Arbeit vom Pathologen J. R. Warren sowie dem Internisten und Mikrobiologen Barry J. Marshall an, die beide im Königlichen Krankenhaus von Perth der Universität West Australien

tätig waren. In zahlreichen Versuchen wurden Gewebeproben des Magens auf Nährböden aufgebracht, um die Bakterien darauf zu vermehren. Die Versuche scheiterten und es sah ganz so aus, als würde die alte Lehrmeinung Recht behalten, dass kein Keim im Magen überleben kann. Doch dann kam der Zufall den Beiden zu Hilfe. Kulturplatten mit den Gewebeproben blieben aus Versehen zu Ostern 1982 über die Feiertage hinaus 4–5 Tage länger im Brutschrank. Die Nährböden wurden ja sonst nach ca. 24–48 Stunden untersucht und so wurde aufgrund dieses Irrtums die Inkubation erheblich verlängert. Dies war der Durchbruch – die Bakterien konnten in gering vermehrter Zahl nachgewiesen werden! Dieses Ergebnis publizierten Warren und Marshall in dem renommierten medizinischen Fachjournal „The Lancet“ und benannten das entdeckte Bakterium „Campylobacter pyloridis“. Die Veröffentlichung wurde durch zahlreiche andere Arbeitsgruppen bestätigt, die diesen Keim ebenso isolieren konnten. Schließlich stellte sich heraus, dass das Bakterium nicht in die Gattung der Campylobacter zu reihen ist. Daher wurde das Bakterium in Helicobacter pylori (griech.: helikos – helix f: alles Gewundene; griech.: bakter – bakterion n: Stäbchen) umbenannt. Allein die Beschreibung reichte aber nicht aus, die skeptischen Kollegen zu überzeugen, dass Helicobacter pylori eine Gastritis bewirken könne. Gemeinsam mit seinem neuseeländischen Kollegen Arthur Morris beschloss Barry Marshall einen Cocktail der kultivierten Keime zu sich zu nehmen. Zunächst wurde bei beiden eine Kontrollgastroskopie durchgeführt, um zu belegen, dass sie keim- und entzündungsfrei sind. Nach 83

III. Magen- und Darmkanal

dem Trinken der Lösung wurden nach 10 und mehr Tagen insgesamt 3 Endoskopien mit weiteren Biopsien zur Beweisführung angeschlossen. Wie erwartet schlugen sich, wie es die Frankfurter Allgemeine Zeitung so trefflich formulierte, „diese Erkenntnisse den Australiern auf den Magen“. Sie litten somit auch unter den typischen Merkmalen einer Gastritis – quod erat demonstrandum! Dieser mutige Schritt ebnete den Weg zur Akzeptanz. Im Jahr 2005 erhielten jüngst die beiden Forscher den Nobelpreis für Medizin oder Physiologie für „die Entdeckung des Bakteriums Helicobacter pylori und seiner Rolle bei der Gastritis und der peptischen Ulkuserkrankung“.

Ätiologie/Pathogenese Peptisches Geschwür/HP-assoziiertes Magengeschwür Ursache des peptischen Ulkus sind NSARAbusus, Hypersekretionssyndrome der Magenschleimhaut wie Gastrinome, G-Zell-Hyperplasie, Zollinger-EllisonSyndrom oder Mastozytose der Magenschleimhaut. Weitere unterstützende Faktoren sind: Rauchen, Stress, Motilitätsstörungen des Magens mit verzögerter Entleerung und gesteigertem duodenogastralen Reflux von Gallensäuren. Wesentlich häufiger ist aber die HPinduzierte Gastritis. Nach längerem Bestehen der Entzündung entwickeln sich Ulzera, die im Magen oder auch im Duodenum auftreten können – das Zwölffingerdarmgeschwür ist sogar fünfmal häufiger als das eigentliche Magenulkus und entsteht auf Basis einer gastralen Metaplasie. Das Ulkusleiden manifestiert sich vor allem nach dem 40. Lebensjahr und betrifft Männer zweimal so oft als Frauen. Prinzipiell liegt dem Ulkus eine gestörte Schleimhauthomöostase zugrunde, d. h. 84

eine aus dem Gleichgewicht geratene Balance zwischen schleimhautprotektiven und -aggressiven Faktoren. Durch Überwiegen schleimhautaggressiver, jedoch auch durch Abnahme schleimhautprotektiver Faktoren, kommt es zum Gewebeschaden. Die 3 wichtigsten schleimhautaggressiven Faktoren sind dabei Salzsäure (hauptsächlicher endogener Aggressionsfaktor), Helicobacter pylori und NSAR (hauptsächliche exogene Aggressionsfaktoren). Für die Ulkusentstehung soll jedenfalls die Salzsäure eine wichtige Voraussetzung darstellen – die Säurespiegel müssen dabei jedoch keinesfalls erhöht sein. Beim Ulcus ventriculi ist die Sekretion der Magensäure durchwegs normal, bei ausgeprägter Gastritis u. U. sogar vermindert. Dass die Magensäure dennoch pathogenetisch relevant ist, hebt die Tatsache hervor, dass die Therapie mit Säureblockern zur Abheilung des Schleimhautdefekts erheblich beiträgt. Es wird daher der Magensäure eine „permissive“ Rolle zugeteilt. Praktisch alle Patienten mit Duodenalulzera und 75 % mit Magenulzera sind mit Helicobacter pylori (HP) infiziert. Der erste Besiedlungsbereich im Magen ist zumeist das Antrum. Der Mensch ist der Wirt des Helicobacter pylori und infiziert sich peroral meist schon in der Kindheit durch Verunreinigung von Wasser und Speisen mit Fäkalien. Ungewaschenes Obst oder unsere Schmeißfliegen (Calliphoridae) sind hier potenzielle Quellen bzw. Überträger der Infektion. So ist schließlich fast jeder Zweite ein zunächst asymptomatischer Keimträger mit nur histologischer Gastritis. Bei nur 1 % der Betroffenen kommt es in Folge zur Geschwürbildung im Magen. Trotz des sauren Milieus im Magen, das anderen Keimen ein Überleben verunmöglicht, behauptet sich Helicobacter pylori in dieser für ihn unwirk-

III.3 Ulcus pepticum ventriculi cum arrosione arteriae gastricae sinistrae

lichen Umwelt. Der Grund dafür besteht in der Fähigkeit der Produktion des Enzyms Urease, das Harnstoff, der durch die Verstoffwechslung von Proteinen anfällt, in Ammoniak und Kohlendioxid aufspaltet. Dadurch kommt es zu einer Alkalisierung, die den Keimen das Überleben in einer Ammoniakwolke ermöglicht. Zusätzlich wird durch die gesteigerte Schleimproduktion ein verstärkter Oberflächenfilm auf der Schleimhaut des Magens gebildet, in dem sich die Bakterien ansiedeln. Die Begeißelung der Keime erlaubt ihnen dabei eine sehr gute Beweglichkeit. Darüber hinaus produzieren bestimmte HP-Stämme das VacA-Protein, das als Toxin das Magenepithel schädigt. Durch diesen Zelldefekt und zusätzlicher Aktivierung von Zytokinen, bewirkt durch das CagA-Protein, welches ebenso von H. pylori produziert wird, entwickelt sich eine akute Entzündungsreaktion. Diese wird durch segmentkernige, neutrophile Granulozyten charakterisiert, deren Aufgabe in der Elimination von Keimen und kleinen Zelltrümmern besteht. Der durch das Bakteriengift verursachte Zellstress und die angelockten, aktivierten Granulozyten bedingen weiters die Bildung so genannter „freier Radikale“. Freie Radikale sind Atome bzw. Moleküle mit einem ungepaarten Elektron in der äußeren Elektronenwolke, wodurch sich ein hoher Grad an Instabilität und Reaktivität ableitet. Die hohe Affinität der freien Radikale zu den fetthältigen Zellmembranen schädigt diese in einer Art Lochbildung (so wie Kanonenkugeln eine Stadtmauer beschädigen!; Abb. III.3.2 3 Farbbild S. 123). VacA hat überdies eine hemmende Wirkung auf die T-Helferzellen, wodurch die Immunantwort geschwächt wird. Die Zellen bzw. die betroffene Magenschleimhaut reagieren nun mit Repara-

tions- und Regenerationsvorgängen. Die Chronifizierung dieser beiden, in der allgemeinen Pathologie als histologische Adaptation bezeichneten Reaktionsmuster, führen nach vielen Jahren zu zellulären Atypien im Sinne einer Dysplasie, die sich schließlich zur Anaplasie und der Karzinombildung steigern können. Damit besteht ein unmittelbarer Konnex der HP-Gastritis mit der Entstehung von Magenkrebs. Weiters konnte nachgewiesen werden, dass durch die chronische Entzündung das, mit der Schleimhaut assoziierte Lymphgewebe (MALT), aktiviert wird, woraus sich letztlich ein MALT-Lymphom entwickeln kann. Die durch die zytotoxischen Effekte des Keims entstandene floride Gastritis führt auch zum Untergang der somatostatinproduzierenden D-Zellen und damit zur Enthemmung der Belegzellen mit der Folge einer Hypergastrinämie und Hypersekretion von Salzsäure. Allerdings moduliert H. pylori überdies den Säurehaushalt des Magens insofern, als jene Stämme, die das CagA-Protein produzieren, einen sehr dämpfenden Einfluss auf den Magensäuregehalt haben. Bei niedrigem pH werden große Mengen CagA hergestellt, so dass die Säureproduktion der Magenzellen abnimmt. Aber auch die anderen Stämme dämpfen bereits die Spitzenwerte der Übersäuerung. Da ja der übermäßige Säuregehalt des Magens gemeinsam mit dem gastroösophagealen Reflux langfristig zu einem Barrett 49-Karzinom der Speiseröhre führt, kann der asymptomatischen H. pylori Besiedelung 49

Norman Rupert Barrett (1903–1979), Chirurg, geb. am 16. Mai 1903 in Adelaide, Australien, gest. am 8. Jänner 1979. Erstbeschreibung der nach ihm benannten Metaplasie bzw. des daraus entstehenden Karzinoms. Barrett NR (1957) The lower esophagus lined by columnar epithelium. Surgery 41: 881–894.

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III. Magen- und Darmkanal

in gewisser Weise ein prophylaktischer Nutzen abgewonnen werden.

Klinik Meist ist die Ulkuskrankheit von epigastrischen Schmerzen sowie dyspeptischen Beschwerden wie Neigung zu Übelkeit, Völlegefühl, Inappetenz oder Nahrungsmittelunverträglichkeit begleitet. Der epigastrische Schmerz wird typischerweise als nagend oder dumpf beschrieben. Diese Symptome sind aber keineswegs pathognomonisch, da einerseits in ungefähr 20 % der Fälle die Ulkuskrankheit asymptomatisch verläuft und andererseits die Beschwerden auch ohne Ulkus auftreten können. Immer wieder manifestiert sich das Geschwür erst durch auftretende Komplikationen wie einer Perforation oder Magenblutung. Asymptomatische Ulzera sind vor allem bei nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR)-Abusus zu beobachten. Obwohl die Symptomatik unspezifisch ist, sprechen dennoch ein periodisch wiederkehrender Schmerz abhängig von der Tageszeit und Nahrungsaufnahme (Nüchternschmerz bei Ulcus duodeni; postprandialer Schmerz bei Ulcus ventriculi) für eine Ulkuskrankheit. Eine klinische Differenzierung zwischen einem Ulcus ventriculi und einem Ulcus duodeni ist aber anhand der Symptomatik nicht immer sicher möglich. Die definitive Diagnose eines Ulkus kann daher nur endoskopisch und deren Ätiologie nur aus der Biopsie festgestellt werden. Als grundsätzlicher Hinweis gilt, ein Ulcus duodeni oder ein Ulcus ad pylorum sind praktisch nie maligne. Als wichtigster Risikofaktor für das Entstehen für Komplikationen gilt die unkritische und ärztlich unkontrollierte Selbstmedikation der Patienten mit NSAR. 86

Jährlich treten bei ca. 2 % der unbehandelten Ulzera Komplikationen in Form von Blutungen mit Penetration oder Perforation auf. Die Penetration z. B. ins Pankreas vermag eine akute Pankreatitis auszulösen. Eine Hämatemesis und Melaena 50 kann im Rahmen einer Exulceratio simplex Dieulafoy 51 auftreten, die als Arrosionsblutung einer großkalibrigen abnormen Gefäßschlinge in der Submukosa lebensbedrohlich werden kann. Sonst dienen reguläre Blutgefäße vor allem aber die neugebildeten Kapillaren des Granulationsgewebes am Ulkusgrund als Blutungsquelle. Bei tief penetrierenden Geschwüren können unmittelbar benachbarte Gefäße, wie z. B. die A. gastrica sin. betroffen sein (s. Abb. III.3.1 3 Farbbild S. 123). In einem Viertel der Fälle enden diese Blutungen tödlich, insbesondere nach dem 50. Lebensjahr. Eine besondere Blutungsneigung wird Geschwüren bei Verbrennungen (sog. Curling ulcers), bei Unterkühlungen oder nach KortisonTherapie zugeschrieben. Die Perforation wird mit plötzlichen heftigen Schmerzen im Epigastrium und einem akuten Abdomen symptomatisch. Zu den Spätkomplikationen zählen die narbige Stenose mit Bildung eines Sanduhr-/Feldflaschenmagens (je nach Lokalisation) und bei 3 % der Fälle die maligne Entartung in ein Adenokarzinom. 50 51

Griechischer Wortstamm: melanos – dunkel, schwarz Kleines Ulkus im proximalen Magen, wird durch eine massive Blutung symptomatisch. Ursache ist die Arrosion einer gewundenen, abnorm in der Submukosa verlaufenden Arterie. Entdeckt von M. T. Gallard 1884, der einen Fall publizierte. Mit drei eigenen und vier von anderen beschriebenen Fällen aus dem Jahr 1898 wurde aber namensgebend Paul Georges Dieulafoy, geb. am 18. November 1839 in Toulouse; gest. am 16. August 1911 in Paris.

III.3 Ulcus pepticum ventriculi cum arrosione arteriae gastricae sinistrae

Morphologie Die Prädilektionsstelle des Magenulkus ist die kleine Kurvatur des Antrums unmittelbar distal vom Übergang in die Korpusmukosa. Höher sitzende oder an der großen Kurvatur liegende Ulzera sind meist bei älteren Patienten feststellbar und auch eher maligne. Das akute Ulkus befindet sich im Schleimhautniveau und ist makroskopisch kreisrund – es wirkt wie ausgestanzt. Durch das Zusammenziehen der umgebenden Lamina muscularis mucosae werden die Ulkusränder derart retrahiert, dass die grau-gelben Geschwürsränder wallartig aufgeworfen werden und lippenförmig den nekrotischen Ulkusgrund überragen. Histologisch wird der Boden des Ulkus von einer fibrinoiden Quellungsnekrose mit bandförmiger Basophilie gebildet, umgeben von granulozytär durchsetzten Zelldetritus. Mit zunehmender Chronifizierung wächst Granulationsgewebe von peripher ein, um letztlich den organisierten neuen Ulkusgrund zu bilden. Dieses Granulationsgewebe wird weiterhin zu Narbengewebe umgewandelt. Der histologische Aufbau ist daher typischerweise durch eine zonale Schichtung gekennzeichnet. – Detritus mit Fibrin und Granulozyteninfiltraten, – Fibrinoide Quellungsnekrose, – Granulationsgewebe. Später entwickeln sich Narbenränder, in der Submukosa zeigt sich eine reaktive Endarteriitis obliterans und eine neuromartige Plexusproliferation. Das chronische Ulkus imponiert schließlich als strahliges Gebilde deren radiären Ausläufer sich im Zentrum vereinigen.

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87

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III.4 Gastritis hypertrophicans – Riesenfaltengastritis (Morbus Ménétrier) Kasuistik Ein 46-jähriger Mann.

Morphologische Untersuchung Der Magen zeigt im Antrum eine plumpe, gyrierte Oberfläche mit graubrauner Farbe. Die hirnwindungsartigen Falten messen 1–2 cm mit tiefen Furchen. Die übrige Mukosa feinhöckerig ohne weitere makromorphologische Auffälligkeiten. Histologisch präsentiert der Magen eine foveoläre Hyperplasie mit teilweise sich aberrant verzweigenden Foveolen. Der Drüsenkörper örtlich gering reduziert. In der Mukosa ein nur gering vermehrtes lymphoplasmazelluläres Infiltrat. Keine Aktivitätszeichen. Basal einzelne primäre wie sekundäre Lymphfollikel. Vereinzelt Drüsenkörperzysten. Das Epithel stellenweise mit reaktiven Kernen, aber ohne Hinweis für metaplastische oder dysplastische Veränderungen. Weder in der Übersichtsfärbung noch in der Keimfärbung sowie der Immunhistochemie Helicobacter pylori nachweisbar.

Diagnose und Kommentar Ursprünglich: Gastritis hypertrophicans – Morbus Mènètrier (MN 11.712; Abb. III.4 3 Farbbild S. 124). Heute: Isolierte antrale, mäßiggradig chronische, nicht aktive Riesenfaltengastritis. Diese Diagnose verwendet nicht den allgemeinen Ausdruck „Riesenfaltengastropathie“ wie er im diagnostischen Lehrbuch von Remmele (Hrsg.) angeführt ist,

88

III.4 Gastritis hypertrophicans – Riesenfaltengastritis (Morbus Ménétrier)

denn sobald eine Entzündung festgestellt wird, ist es nomenklatorisch unrichtig nur von einer „-pathie“ 52 zu sprechen. In der später angeführten Tabelle, die auf dem Remmele Lehrbuch aufbaut, ist dieser Feinheit Rechnung getragen. Auch auf die Bezeichnung einer Gastritis vom Ex-HP-Typ, wie sie in manchen Institutionen verwendet wird, wurde trotz der typischen Merkmale auf dieses Präparat nicht angewandt, weil der Autor diesbezüglich keine relevante Literaturstellen ausfindig machen konnte. Dennoch sind die histologischen Veränderungen derart gestaltet, dass eine abgelaufene aktive HP-Gastritis sicherlich vorangegangen ist. Die histologischen Veränderungen zeigen ziemlich deutlich, dass diese Form der Gastritis in Folge einer HP-Gastritis entstanden ist. Typische Veränderungen eines Morbus Ménétrier 53 wie z. B. deutliche Drüsenkörperatrophie, eine Gastritis cystica profunda, geringe Eosinophilie des Entzündungsinfiltrates und auch die sicherlich zuvor abgelaufene HPGastritis spricht gegen die ursprüngliche Diagnose. Allerdings sind in der Literatur diese Kriterien nicht einheitlich (z. B. für Rosai genügt eine geringe Drüsenkörperatrophie!). Ob ein diagnostisches Eiweißmangelsyndrom vorgelegen hat, ist leider nicht bekannt.

Definition Eine Riesenfaltengastropathie (RFGP) liegt bei mehr als 1 cm dicken Schleim52

53

-pathie: auch -pathia, Worteil mit der Bedeutung Krankheit. Eine Gastropathie ist damit eine unbestimmte Krankheit des Magens, eine Gastritis eine Entzündung des Magens! Pierre Eugene Ménétrier (1859–1935): Arzt, Paris.

hautfalten vor, die zu einem lokal begrenzten oder diffusen Bild mit hirnwindungsartigem Relief (gyrierte Oberfläche) führen. Heute werden verschiedene makromorphologisch ähnliche, aber histologisch bzw. funktionell unterschiedliche Magenerkrankungen unter diesem Begriff subsummiert. Im folgenden wird histologisch die RFGP streng in entzündlichen Formen als Riesenfaltengastritis (RFG; akut oder chronisch) und in nicht-entzündliche RFGP unterschieden. Der Morbus Mènètrier ist eine RFGP mit gesichertem Eiweißverlustsyndrom. Frühere Synonyme dürfen heute nicht mehr angewandt werden! Der Morbus Mènètrier ist ein exakt definiertes Krankheitsbild. Allgemeine Synonyme wie z. B. diffuse foveoläre Hyperplasie, Riesenfaltengastritis, Gastropathia hypertrophica gigantea, schließen den Morbus Mènètrier teilweise ein oder sind eigenständige, aber verwandte Entitäten. Dies gilt gleichermaßen für die englischen Begriffe: Ménétrier’s disease, giant hyperplastic/hypertrophic gastropathy/gastritis.

Geschichtliche Notizen Pierre Eugene Ménétrier beschrieb 1888 unter dem Begriff „Polyadenome“ zwei Krankheitsbilder: polyadenomes polypeux und polyadenomes en nappe. Erstere wird teils als hyperplastisch-polypöse RFGP bezeichnet, wobei dabei multiple, einzelne kleine Polypen den Eindruck einer Faltenvergröberung liefern können. Eine Bezeichnung wie diffuse hyperplastische Polypose des Magens wäre treffender. Das zweite von Ménétrier beschriebene Krankheitsbild entspricht der RFGP von heute. 89

III. Magen- und Darmkanal Tabelle III.1. Formen und Ursachen der makroskopischen RFGP Hauptmorphologie

Zusatzbefund

Foveoläre Hyperplasie

Eiweißverlustsyndrom: JA ohne Gastritis NEIN mit Gastritis NEIN ohne Gastritis

Glanduläre Hyperplasie

3 Morbus Ménétrier 3 Riesenfaltengastritis (RFG) 3 Riesenfaltengastropathie (RFGP)

Lymphozytäre (varioloforme) Gastritis

Lymphozytäre RFG

Nur Antrum ± Gastritis

Antrale RFG/RFGP

Geringe Gastritis

Zollinger-Ellison-Syndrom mit Hypergastrinämie ± Ulkus

Neoplastisch

Ätiologie/Pathogenese Der M. Ménétrier wird nach derzeitiger Auffassung durch eine IgE-vermittelte Immunreaktion ausgelöst. Auch der Zusammenhang mit einer HP-Infektion wird diskutiert, wobei allgemein eine RFGP (= ohne Eiweißmangelsyndrom) als HP-induziert angesehen werden kann. Ob der M. Ménétrier im speziellen primär HP induziert ist oder eine sekundäre Besiedelung vorliegt, ist noch ungeklärt. Jedenfalls sind in der Literatur HP-assoziierte Formen der RFGP durch eine Eradikation zum Abheilen gebracht worden. Andererseits gibt es M.-Mènètrier-Fälle, die keine HP-Besiedelung aufweisen. Es zeichnet sich daher ab, dass der klassische M. Mènètrier von der HPinduzierten Riesenfaltengastritis (RFG) abgetrennt werden muss. Dem rein makroskopischen/endoskopischen Befund der RFGP können verschiedene Krankheitsbilder zugrunde liegen, deren Diagnose sich aus der Kombination funktioneller sowie histologischer Parameter ergibt (s. Tabelle III.1). 90

Diagnose

Lymphom/diffuses Magenkarzinom

Das Eiweißverlustsyndrom wird teils auf eine verstärkte Exsudation aus eventuell vorhandenen Erosionen, teils auf kapillärer Permeabilitätsstörungen und teils auf eine verstärkte Sekretion zurückgeführt. Der Helicobacter pylori Nachweis ist häufig positiv, wobei eine ausgeprägte aktive HP-Gastritis zum Bild der RFG führen kann. Robert Coffey und Kollegen vom Vanderbilt-Ingram Cancer Center in Texas haben die Bedeutung des Epidermal Growth Factor Rezeptors (EGFR) und den Transforming Growth Factor-A (TGF-A), der an diesem binden kann, untersucht. Sie fanden, dass der EGFR für das Wachstum der Zellen mitverantwortlich ist. Dieses verstärkte EGF Signal scheint typisch für diese Erkrankung und führt zu einer exzessiven Erhöhung des TGF-A in Ménétrier Patienten. Die Autoren behandelten einen 48-jährigen Mann mit einem EGF-Rezeptorenblocker und erzielten dabei eine beeindruckende Besserung der Syptomatik. Auch konnte ein Anstieg des Gastrins festgestellt werden, welches

III.4 Gastritis hypertrophicans – Riesenfaltengastritis (Morbus Ménétrier)

ja von den Parietalzellen (Belegzellen) produziert wird. Dem gegenüber steht die Beobachtung, dass die Belegzellen in verminderter Anzahl beim M. Mènètrier vorliegen. Eine Vermehrung von Muzinproduzierenden Zellen des Oberflächenepithels wurde nicht festgestellt.

Klinik Zum klinischen Bild des M. Ménétrier mit einer so genannten exsudativen Gastroenteropathie gehören epigastrische Schmerzen, Gewichtsverlust, Erbrechen mit Hyopchlorhydrie, Diarrhoe und ausgeprägte Ödeme (gastraler Eiweißverlust – lässt sich mit radioaktiv markiertem Albumin nachweisen). Die Erkrankung kann schubartig verlaufen und sogar spontan in Remission übergehen. Der M. Ménétrier bzw. die RFGP (= ohne Eiweißmangelsyndrom) neigen über den Weg der chronisch atrophen Veränderungen zur malignen Entartung und bedürfen daher einer endoskopischen Überwachung (lt. Österreichischer Gesellschaft für Chirurgische Onkologie – ACO-ASSO; http://www.aco.at – alle 3 Jahre bei keiner oder geringer Dysplasie), wenn nicht der Eiweißverlust, der durch Anticholinergika nur gelegentlich reduziert werden kann, zu einer Magenresektion zwingt. Der klassische M. Mènètrier gilt daher als Präkanzerose. Ähnliches gilt für die HP-assoziierte RFG, deren Entartungsrisiko durch die HP-Eradikation aber eliminiert wird. Bei Kindern kann ein M. Mènètrier passager mit transientem Eiweißverlust auftreten, der sich spontan rückbildet. Ebenso wurde der M. Mènètrier mit anderen Erkrankungen wie einer Colitis ulcerosa, Peutz-Jeghers-Syndrom oder einem M. Gaucher sowie eine familiäre Häufung beschrieben.

Morphologie Die auffallendste Veränderung aller RFGP-Formen ist eine ausgeprägte foveoläre Hyperplasie. Es handelt sich dabei um eine massive Verlängerung der Foveolen, die u. U. bis an die Lamina musularis mucosae heranreichen können. Auch finden sich aberrante Verzweigungen. Damit korreliert eine unterschiedlich ausgeprägte Atrophie des Drüsenkörpers. Eine in der Schleimhaut zu erkennende Eosinophilie spricht für das Vorliegen eines M. Ménétrier bei sonst weitgehend fehlender Entzündungsinfiltration. Die glanduläre Hyperplasie hingegen weist auf ein Zollinger-Ellison-Syndrom hin. Der eigentliche M. Mènètrier gilt momentan nicht als Entzündung, wobei dies umstritten ist. Sicherlich besteht beim klassischen Morbus Mènètrier keine aktive Gastritis (mit neutrophilen segmentkernigen Leukozyten) wie bei der typischen Form einer HP-Gastritis, aber chronische Entzündungszeichen sind eindeutig erkennbar. Dies unterstützt die oben vorgeschlagene Trennung der beiden Krankheitsbilder eines M. Mènètrier und einer HP-induzierten RFG sowie in die entzündungsfreie RFGP, die einer reinen foveolären Hyperplasie entspricht. Da es aber histologisch bei allen Formen der makroskopischen RFGP entweder akute oder chronische Entzündungszeichen gibt, sollte vernünftiger Weise die Diagnose einer RFGP auf den makroskopischen/endoskopischen Befund beschränkt bleiben. Histologisch wird immer eine Gastritis zu finden sein. Neben der foveolären Hyperplasie der Mukosa findet sich auch ein Verlust der Parietalzellen (Belegzellen), die ja die Magensäure produzieren (DD Zollinger-Ellison-Syndrom mit Belegzellhyperplasie). 91

III. Magen- und Darmkanal

Literatur

III.5 Typhus abdominalis

Al-Taie OH, Adam P, Kraus MR, Illert B, Scheurlen M (2005) Giant fold gastritis with consecutive gastric carcinoma in a patient with Peutz-Jeghers syndrome. Z Gastroenterol 43 (7): 653–6. Brautbar A, Paz J, Hadas-Halpern I, Reinus C, Rosenmann E, Zimran A, Elstein D (2005) Menetrier’s disease presenting as an acute protein-losing gastroenteropathy in a 27year-old man with Gaucher disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 17 (6): 679–81. Burdick JS, Chung E, Tanner G et al (2000) Treatment of Menetrier’s disease with a monoclonal antibody against the epidermal growth factor receptor. New Engl J Med 343: 1697–1701. Coffey RJ, Romano M, Polk WH, Dempsey PJ (1992) Roles for transforming growth factor-alpha in gastric physiology. Yale J Biol Med 65 (6): 693–704 Cooper BT (1987) Menetrier’s disease. Dig Dis 5 (1): 33–40. Larsen B, Tarp U, Kristensen E (1987) Familial giant hypertrophic gastritis (Menetrier’s disease). Gut 28 (11): 1517–21. Larsen B, Tarp U, Kristensen E (1987) Familial giant hypertrophic gastritis (Menetrier’s disease). Gut 28 (11): 1517–21. Ménétrier P (1888) Des polyadenomes gastriques et de leures rapports avec le cancer de l’estomac. Arch Physiol Norm Pathol 1: 32–55, 236–262 Remmele W (1996) (Hrsg) Pathologie. Verdauungstrakt Bd. 2, 2. Aufl. Berlin: Springer. Rosai J (1996) (Ed) Ackerman’s Surgical Pathology, 8th ed. St. Louis: Mosby

Kasuistik Bei beiden Präparaten ist die vorliegende Information sehr dürftig. Bekannt ist lediglich bei MN 29.829 (Typhus abdominalis; markige Schwellung), dass es sich um einen 18-jährigen Mann und um ein Donum des Elisabethspitals handelt; bei MN 8166 (Typhus abdominalis; Stadium exulcerosa) gibt es keine weitere Information.

Morphologische Untersuchung MN 29.829: Das 33 cm lange und 5 cm im Umfang haltende Dünndarmstück weist zahlreiche beetartige bis polypöse hellbraune, weiche Erhabenheiten mit teils gyrierter Oberfläche auf. Die ursprüngliche Faltung ist nur mehr rudimentär erkennbar (Abb. III.5A 3 Farbbild S. 125). Histologisch finden sich in diesen Erhabenheiten reichlich, knötchenförmig angeordnete Histiozyten (Typhome mit Rindfleischzellen 54), die teilweise Erythrozyten, teilweise Leukozyten phagozytiert haben. Das Oberflächenepithel ist oftmals desquamiert, sofern erhalten unauffällig. Eingelagert auch sekundäre Lymphfollikel. MN 8166: Ein ausgedünnter 28 cm langer und 5 cm im Umfang haltender Dünndarm mit rarefiziertem, teils verstrichenem Faltenrelief. Mehrfach finden sich mehrere Exulcerationen mit schmalen wallartigen Rändern (Abb. III.5B 3 Farbbild S. 125). 54

92

Georg Eduard Rindfleisch (1836–1908), geb. in Köthen/Sachsen-Anhalt, deutscher Pathologe und Schüler Virchows, der 32 Jahre Vorstand der Würzburger Pathologie war. 1908 starb er in Würzburg.

III.5 Typhus abdominalis

Histologisch zeigt sich eine exulzerierte Mukosa mit reichlich Zelldetritus und ohne vitalem Epithel. In der Lamina propria sowie der Submukosa mäßig dichte Entzündungsinfiltrate.

Diagnose Typhus 55 abdominalis.

Definition Es handelt sich um eine Infektionskrankheit ausgelöst durch gram-negative, stäbchenförmige Bakterien (Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, B, C) mit Hauptmanifestation im terminalen Ileum (Ileotyphus), seltener im Colon (Kolotyphus), die durch hämatogene Streuung und Endotoxinwirkung zur Mitbeteiligung anderer Organe führen kann. Es besteht Meldepflicht bei Verdacht, Erkrankung, Tod und für asymptomatische Ausscheider. Synonyme: Bauchtyphus. Englisch: typhoid fever.

Geschichtliche Notizen Schon Hippokrates beschrieb in seinen Büchern der Volkskrankheiten mehrere Fälle, die an Typhus erinnern, doch seine recht unterschiedlich genauen Beschreibungen erlauben nur eine spekulative Zuordnung. Den Begriff der Typhomania verwendet Hippokrates allerdings für ein gänzlich anderes klinisches Bild. Die Schilderung der Krankheit des Caesar Augustus verleitet ebenso zur Hypothese, dass er am Bauchtyphus erkrankt sein könnte. Doch erst im frühen 17. Jahrhundert beschrieb der Belgische 55

(von griech. typhos – Dunst, Nebel, Schwindel), weist auf die Benommenheit im Stadium incrementi hin.

Anatom Adriaan van den Spieghel (genannt Spigelius)56 erstmals die typischen Läsionen im Dünndarm. François Boissier de Sauvages de la Croix (1706–1767; Arzt und Botaniker an der Universität Montpellier), der die erste Nosologie der Krankheitern verfasste, prägte schließlich den Begriff „Typhus“ in der Mitte des 18. Jahrhunderts. Carl Eberth (1835–1926) und der Virchow-Schüler Edwin Klebs (1834–1913) entdeckten jeweils 1880 und 1881 den Erreger, der zu Ehren des Erstbeschreibers viele Jahre lang Eberthella typhosa genannt wurde. Im Jahr 1933 wurde letztlich der Keim in die Gruppe der Salmonellen eingereiht und erhielt nunmehr den Namen nach dem Beschreiber der Erregergruppe D. E. Salmon 57.

Ätiologie/Pathogenese Die Übertragung der nur menschenpathogenen Erreger Salmonella typhi erfolgt ausschließlich oral („Typhus isst oder trinkt man“), z. B. durch direkte Infektion mit den Händen („ab ano ad os“ – vom Anus zum Mund). Indirekte Infektion erfolgt durch Trinkwasser oder kontaminierte Lebensmittel (Nahrungsmittel, Speiseeis, Milch). Weiters besteht die Möglichkeit einer intrauterinen Infektion durch diaplazentare Übertragung von der Mutter auf das Kind. Wichtigste Infektionsquelle sind asymptomatische Dauerausscheider. Salmonellen sind invasive Pathogene. Sie adhärieren an den Enterozyten vor allem 56

57

Adriaan van den Spieghel, ein flämischer Anatom and Botaniker, geb. am 1578 in Brüssel; gest. am 7. April 1625 in Padua, Italien. Daniel Elmer Salmon, amerikanischer Veterinär-Pathologe, geb. am 23. Juli 1850 in Mount Olive, New Jersey; gest. 1914.

93

III. Magen- und Darmkanal

des distalen Ileums, werden phagozytiert und breiten sich über lokale Vasa lymphatici und regionale Lymphknoten über den Ductus thoracicus sowie über die Blutstrombahn in Form einer Sepsis in viele Organe aus. Danach werden sie über die Galle in den Darm ausgeschieden und vermehren sich dort innerhalb von Histiozyten. Am Ende der ersten Woche setzt sodann in den solitären Lymphfollikeln der Peyerschen Plaques des Dünndarms und der mesenterialen Lymphknoten eine massive B-Zell-Reaktion ein, die am erhöhten Titer humoraler Antikörper (Widal-Reaktion) abgelesen werden kann. Infolgedessen werden die Erreger im Rahmen einer Antigen-Antikörper-Reaktion zerstört. Das dadurch freiwerdende Erregerendotoxin löst einerseits hohes Fieber aus und ist andererseits zusammen mit der Immunreaktion am massiven Untergang von Lymphozyten des im Darm assoziierten lymphatischen Gewebes (MALT) verantwortlich.

Klinik Klinischer Verlauf und Ausprägung des morphologischen Bildes ist variabel. Das Spektrum reicht von extrem leichten (= Typhus sine typho) bis zu schwersten Fällen mit spezifischen Veränderungen in Ösophagus, Magen, Duodenum, mit Einbindung des gesamten Dünndarms und Kolons einschließlich der Appendix (= Typhus gravissimus). Bei der intrauterinen Infektion kommt es in der Regel zur Typhus-Sepsis des Kindes und Abort. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist der Ablauf der Erkrankung in der Regel leicht (unter dem Bild einer unspezifischen Gastroenteritits ).

94

Kennzeichnend für die Krankheit ist: (1) Inkubationsdauer von wenigen Tagen bis zu 3 Wochen (2) Generalisierter, septischer Infekt (daher Erregernachweis in Stuhl, Blut, Harn, Duodenalsaft, Galle, Eiter, Liquor, usw. möglich ). (3) Mit der Nahrung aufgenommene Salmonellen passieren exklusiv das lymphoretikuläre Dünndarmgewebe (Lymphfollikel und Peyerschen Plaques, vor allem des unteren Ileums) unter gleichzeitiger Sensibilisierung derselben. Sie gelangen so über die Lymphgefäße in den Blutkreislauf und über Leber und Galle erneut in den Darm. In diese Zeitspanne fallen die Inkubationszeit und das erste Stadium der Erkrankung (markige Schwellung). Die mit der Galle ausgeschiedenen Salmonellen erreichen erneut die bereits geschwollenen Peyerschen Plaques mit deren Lymphfollikeln und lösen dort eine Koagulationsnekrose (Verschorfung) aus. Das klinische Bild ist charakterisiert durch hohes Fieber (zunächst treppenförmiger Anstieg, dann Übergang in eine Kontinua), Benommenheit, erythematös-makulöses Hautexanthem (= Roseola), Leukopenie und Diarrhoe (Erbsensuppenstühle). Manche Formen neigen zu einer hämorrhagischen Diathese (Typhus haemorrhagicus). Komplikationen treten vor allem in der 3. Krankheitswoche und meist nur ohne Antibiotikatherapie auf. Darmblutung, -perforation, stercorale Peritonitis; Splenomegalie mit anämischen Infarkt und/ oder eitriger Einschmelzung; Hepatomegalie; Mesenteriallymphadenitis. Schließlich entsteht eine Septikopyämie mit Typhusgranulomen in anderen Organen: (1) Markige Schwellung und Verschorfung mit nachfolgender Verkalkung der

III.5 Typhus abdominalis

ileozäkalen bzw. mesenterialen Lymphknoten. Selten eitrige Lymphadenitis mit eitriger Peritonitis. (2) Milztumor, Typhome, Nekrosen, Abszesse und Infarkte durch arteriellen und venösen Gefäßverschluss. (3) Umschriebene Leberparenchymnekrosen und Typhome in Zentralvenen und Sinusoiden, cholangitische Abszesse. (4) Trotz langdauernder Präsenz der Erreger in der Gallenblase (Dauerausscheider!) kann das Organ völlig intakt sein, oder aber es kommt zu entzündlichen Veränderungen aller Schweregrade, später Gallensteinbildung. (5) Umschriebene Nekrosen und Typhome des Knochenmarks. (6) Im Knochen findet sich eine Spondylitis und Osteomyelitis bzw. Periostitis der langen Röhrenknochen im Verlaufe der Erkrankung (3. Woche) oder als Spätkomplikation (nach 1 Jahr). (7) In der Muskulatur entwickelt sich eine Zenkersche wachsartige Degeneration des Zwerchfells und der Musculi recti abdominalis mit konsekutiven Muskeleinrissen und – blutungen, selten begleitet von einer Abszessbildung. (8) Im kardiovaskulären System kommt es zu einer interstitiellen lympho-plasmazellulären Myokarditis und subintimalen Typhomen an Arterien und Venen. (9) Durch bakterielle Embolie in der 2. Krankheitswoche entstehen auf der Haut kleinfleckige Rötungen, sog. Roseolen, insbesondere im Bereich des Rumpfes. (10) Typhöse Lymphadenitis des Larynx, abszedierende Perichondritis der Aryknorpel, typhöse Bronchitis und Herdpneumonie. (11) Herdförmige Typhome und miliare typhöse Abszesse in den Nieren, gelegentlich Cystopyelitis typhosa, Prostatitis, Epididymiditis, Orchitis typhosa bzw. typhöse Vaginalgangrän.

(12) Seröse eitrige Meningitis bzw. Meningoenzephalitis mit positivem Erregernachweis im Liquor, selten Hirnabszesse, Myelitis und Neuritis peripherer Nerven. Die Mortalitätsrate des Typhus liegt in der Regel bei 10 % durch peripheren Kreislaufkollaps (Endotoxinschock).

Morphologie Morphologisch kann man 4 Stadien unterscheiden, die jeweils einer Krankheitswoche entsprechen. Stadium 1: (erste Erkrankungswoche – Stadium incrementi; Abb. III.5A 3 Farbbild S. 125) Markige Schwellung in Form beetförmiger Verdickung der Peyerschen Plaques mit makroskopisch hirnmarkartiger (gyrierter) Schnittfläche, begleitet von einer mesenterialen Lymphknotenschwellung. Histologisch finden sich knötchenförmige Veränderungen (Typhusknötchen = Typhome), Proliferation von retikulohistiozytären Zellen mit Phagozytose von Leukozyten und Erythrozyten (Typhuszellen = RindfleischZellen; Abb. III.5C 3 Farbbild S. 125). Im Blut findet sich eine Neutro- und Lymphopenie! Stadium 2: (zweite Erkrankungswoche – Stadium acmes) Verschorfung, durch das Zugrundegehen von darmassoziiertem lymphatischen Gewebe, so dass an diesen Stellen ein bröckelig graugelblicher Nekrosebezirk entsteht, der bis zur Muscularis propria reichen kann. Der Hautausschlag (Roseolen) beginnt am Abdomen. Stadium 3: (dritte Erkrankungswoche – Stadium ulcerosa; Abb. III.5B 3 Farbbild S. 125) Geschwürsbildung durch granulozytäre Infiltration und Demarkierung des nekrotischen Gewebes, welches proteolytisch aufgeweicht und abgestoßen 95

III. Magen- und Darmkanal

wird. Es folgen seichte, runde bis ovale, stets längsgestellte Geschwüre mit aufgeworfenen unterminierten Rändern. (Blutungs-, Perforationsgefahr!) Stadium 4: (vierte Erkrankungswoche – Stadium decrementi): Geschwürsheilung durch vernarbendes Granulationsgewebe am Ulkusgrund sowie durch Reepithelialisierung vom Ulkusrand her. Es folgen seichte kaum wahrnehmbare Narben.

Literatur Elberth CJ (1880) Die Organismen in den Organen bei Typhus abdominalis. Arch Path Anat 81: 58–74. Klebs E (1881) Der Bacillus des Abdominaltyphus und der typhöse Process. Arch Exp Path Pharm 13: 381–460.

III.6 Colitis pseudomembranacea. Therapia antibiotica facta Kasuistik Ein 28-jähriger Lokomotivheizer verunglückt 1955 durch Berührung einer 15 000-Volt-Oberleitung. Das Ausmaß der Verbrennungen beträgt 75 %. Nach mehreren Autotransplantaten, einer Antibiotika- und Vitamintherapie kommt der Patient 68 Tage nach dem Ereignis unter dem klinischen Bild des Herz-Kreislaufversagens ad exitum. Der Obduktionsbericht erwähnt neben den unten zu beschreibenden Dickdarmveränderungen, die als „Colitis diphtherica“ bezeichnet werden, noch multiple Dudenalulcera und eine eitrige Cholezystitis.

Morphologische Untersuchung Ein 15 cm langes, 7 cm im Umfang messendes Darmstück mit zahlreichen bis zu 1 cm großen pilzförmigen, gelblichen Schleimhautauflagerungen. Histologisch eine gering rundzellig durchsetzte Dickdarmschleimhaut, der oberflächlich, herdförmig-polypös Fibrin, Zelldetritus und Leukozyten aufgelagert sind.

Diagnose Früher wie heute: Colitis pseudomembranacea MN 8565 (Abb. III.6 3 Farbbild S. 125) – Antibiotikainduzierte, pseudomembranöse Kolitis.

Definition Eine antibioktikainduzierte, entzündliche, pseudomembranöse 58 Darmerkran58

96

Pseudomembran besteht nicht aus Gewebe, sondern entspricht einem Oberflächenschorf

III.6 Colitis pseudomembranacea. Therapia antibiotica facta

kung (Enterokolitits) infolge einer Überwucherng mit Clostridium difficile.

Ätiologie/Pathologie Es handelt sich um die Überwucherung des Kolons mit Clostridium difficile, einem Anaerobier der bereits bei 5 % der Gesunden im Darm nachzuweisen ist. Bei Krankenhauspatienten, die mit Antibiotika behandelt wurden, kann C. difficile in bis zu 20 % der Fälle, bei Erkrankten mit einer pseudomembranösen Kolitis sogar bei weit über 90 % nachgewiesen werden. Zu den auslösenden Antibiotika zählen Clindamycin, Ampicillin oder Cephalosporine, wobei aber prinzipiell jedes Antibiotikum eine pseudomembranöse Kolitis verursachen kann. Der Keim ist im Krankenhaus ubiquitär und wird durch Gegenstände oder Personal auf Patienten übertragen, wo er aufgrund des gestörten Darmmilieus sehr gut wächst. Die Erkrankung wird ausgelöst, wenn eine antibiotische Behandlung die normale Darmflora derart unterdrückt, dass bestimmte Keime, wie z. B. C. difficile, dabei selektioniert werden. Die Keime bilden Enterotoxine und zerstören, in den tiefen Krypten beginnend, die oberflächliche Darmmukosa. Bekannt sind die beiden Stämme A und B, wobei ersterer ein Enterotoxin (Toxin A) produziert und letzterer ein Zytotoxin (Toxin B) herstellt. Das Zytotoxin löst eine oft schwere Kolitis aus, das Enterotoxin eine sekretorische Diarrhoe. Klinisch können diese beiden Formen nicht voneinander unterschieden werden. und ist aufgebaut aus Fibrin, Blut sowie Zelltrümmern oder auch einzelnen abgeschilferten Epithelzellen. Diese im Gegensatz zu echten Bindegewebs-, Granulationsgewebs-, Zystenmembranen.

Klinik Im Vordergrund steht eine wässrige Diarrhoe mit Bauchkrämpfen, Fieber, Schleim- und gelegentlich auch Blutbeimengungen. In schweren Fällen kommt es zu einer fulminanten Kolitis mit Durchwanderungsperitonitis. Gelegentlich bildet sich ein toxisches Megakolon aus. Die infektiöse Kolitits beginnt wenige Tage nach der Antibiotikaapplikation, wobei aber die Durchfälle auch erst bis zu sechs Wochen später einsetzen können.

Morphologie Das Kolon, oft auch der Dünndarm sind mit graugelben membranartigen Belägen übersät, die bei endoskopischer Ablösung bluten. Histologisch findet man anfänglich Kryptenabszesse (Differenzialdiagnose: Colitis ulcerosa), dichte entzündliche Mukosainfiltrate, zahlreiche Erosionen, die von einer granulozytär durchsetzten, pilzförmigen Fibrin- und Detritusschicht (= Pseudomembran) bedeckt werden.

Literatur Riegler M, Sedivy R, Sogukoglu T, Castagliuolo I, Pothoulakis C, Cosentini E, Bischof G, Hamilton G, Teleky B, Feil W, LaMont JT, Wenzl E (1997) Epidermal growth factor attenuates Clostridium difficile toxin A- and B-induced damage of human colonic mucosa. Am J Physiol 273 (5 Pt 1): G1014–22. Riegler M, Sedivy R, Pothoulakis C, Hamilton G, Zacherl J, Bischof G, Cosentini E, Feil W, Schiessel R, LaMont JT et al (1995) Clostridium difficile toxin B is more potent than toxin A in damaging human colonic epithelium in vitro. J Clin Invest 95 (5): 2004–11.

97

III. Magen- und Darmkanal

III.7 Ileitis terminalis cum peritonitide Kasuistik Eine 69-jährige Frau, die 1961 unter dem Verdacht eines malignen Abdominaltumors mit Schmerzen und der Symptomatik eines Subileus zur Aufnahme gelangt ist. Im Rahmen der progressiven Verschlechterung der Ileusproblematik verstirbt die Patientin im Herz-Kreislaufversagen. Der Obduktionsbericht beschreibt geblähte Darmschlingen, im rechten Unterbauch eine knapp faustgroße Abszesshöhle mit gelblich-grünlichem Eiter. Die untersten 50 cm des Ileums sind plump und derb, die Innenauskleidung narbig, die Darmwand bis zu 1 cm dick, die Lichtung nur mehr bleistiftdick. Herdförmig eine für eine mittlere Knopfsonde durchgängige Fistel, die in das Mesenterium führt.

Morphologische Untersuchung Ein 20 : 4,5 cm messendes Dünndarmstück mit anhaftendem Mesenterium. Die Schleimhaut abgeflacht, die Faltung weitgehend verstrichen. Die Wandung bis 1cm dick. Histologisch fokale Erosionen sowie eine Zottenatrophie bei einer diskontinuierlichen, wechselnd ausgeprägten bis zu mäßiggradigen Entzündungsinfiltration. Diese bestehend aus Lymphozyten, Plasmazellen und eosinophilen Granulozyten erfasst alle Wandschichten. Dem Peritoneum ein zartes, eosinophiles Fibrinband aufgelagert. Die Lamina propria und die Submukosa auf großen Strecken fibrosiert. Einzeln ödematös aufgelockerte, epitheloidzellige Granulome in der Subserosa.

98

Diagnose Ursprünglich: Ileitis terminalis cum peritonitide MN 14.578 (Abb. III.7 3 CDROM). Heute: Mäßig florider M. Crohn.

Definition Eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, teils vom granulomatösem Subtyp mit transmuraler, teils erosiv-exulzerierender Entzündung mit diskontinuierlicher Ausbreitung sowie zunehmender Lichtungsstenose und Fistelbildung.

Ätiologie/Pathogenese Als ursächliche Faktoren dieser pathogenetisch weitgehend noch ungeklärten Erkrankung werden eine genetische Komponente diskutiert, da eine familiäre Häufung feststellbar ist. Auch eine pathologische Immunreaktion mag beteiligt sein, da mehrfach der Nachweis von zirkulierenden RNA-Antikörpern und autoreaktiven Antikörpern gegen Kolonenterozyten und gegen Lymphozyten, sowie eine Aktivitätsdrosselung der Natural-killer-cells festgestellt wurden. Dies weist auf ein autoaggressives Geschehen, die Epitheloidzellgranulome auf eine T-Lymphozytenbeteiligung hin. Damit im Einklang ist auch das gehäufte Auftreten anderer immunologischer Begleiterkrankungen. Epidemiologische Studien unterstützen die Ernährung mit gehärteten Fetten und raffinierten Kohlenhydraten als begünstigenden Faktor. Das Erkrankungsrisiko soll durch die Einnahme von oralen Kontrazeptiva und Zigarettenrauchen gefördert werden.

III.7 Ileitis terminalis cum peritonitide

Klinik Wegen des Befalls unterschiedlicher Magen-Darm-Abschnitte ist das Krankheitsbild äußerst variabel. Die Symptome beginnen meist schleichend, können jedoch auch fulminant imponieren (z. B. Ileus) oder sich z. B. auch als Appendizitis manifestieren. In etwa 15 % der Fälle treten ausschließlich Allgemeinbeschwerden wie z. B. Gewichtsverlust, Anorexie, Schwäche und Fieber auf. Abdominalschmerzen können anfangs nur in geringem Ausmaß und in wechselnder Intensität vorliegen. Die Schmerzen sind meist diffus, später dann oft krampfartig. Die Lokalisation des Schmerzes hängt vom betroffenen Darmabschnitt ab. Typischerweise sind diese meist im rechten Unterbauch, der Unterbauchmitte oder im Verlauf des Kolons lokalisiert. Bei Mitbeteiligung des Kolons setzen Diarrhoen ein. Rektale Blutungen wie bei der Proctitis ulcerosa sind selten. Okkulte Blutbeimengungen sind hingegen praktisch immer nachweisbar. Als Komplikationen sind der mechanische Ileus, Fistelbildungen, Abszedierungen, eine Malabsorption und ein toxisches Megakolon bekannt. Das Karzinomrisiko ist auf das 2-Fache erhöht, wenn gleich es nicht jenes der Colitis ulcerosa Patienten erreicht.

Morphologie Von den entzündlichen Veränderungen können Dünn- und Dickdarm sowohl isoliert als auch gleichzeitig befallen sein. Typisch ist jedoch immer der diskontinuierliche, segmentale Befall, der alle Wandschichten (transmural) erfassen kann. Dazwischen finden sich gesunde Darmabschnitte, so genannte Skip-Läsionen. Eher selten kommt es zu

entzündlichen Defekten in den übrigen Teilen des Magen-Darm-Traktes (Oropharynx, Ösophagus, Magen, Duodenum). Die transmurale Entzündung ist oft in den tieferen Wandschichten stärker ausgeprägt als in der Mukosa oder Submukosa. Das Nebeneinander von entzündlicher Gewebsschädigung und Gewebsreparation bestimmt den morphologischen Aspekt der Erkrankung. Makroskopisch manifestiert sich der M. Crohn in Form von aphtösen Schleimhautläsionen, gartenschlauchartigen Stenosen und Strikturen sowie in Form des so genannten Kopfsteinpflasterreliefs der Mukosa. Dieses wird durch das Nebeneinander von strich- und spaltförmigen, fissuralen Exulzerationen und entzündlich veränderten Schleimhautarealen, die sich ins Darmlumen vorwölben (Pseudopolypen), hervorgerufen. Die entzündlichen Fissuren können die Darmwand penetrieren und/oder zu Abszessen oder Fisteln in benachbarten Darmabschnitten, Haut oder Peritoneum führen. Durch Verklebung von Darmteilen mit einem zentral gelegenen entzündeten Dünndarmsegment, welches von narbig verändertem Fettgewebe und entzündlich vergrößerten Mesenteriallymphknoten umgeben ist, entsteht ein entzündlicher Konglomerattumor (DD: Malignome). Histologisch findet sich eine lymphoplasmazelluläre, granulozytäre und histiozytäre entzündliche Infiltration, die diskontinuierlich und in der Tiefe der Darmwand stärker entwickelt ist als in der Mukosa oder Submukosa. Oft findet sich eine ausgeprägte lymphatische Hyperplasie mit deutlich aktivierten Keimzentren. Die Kryptenarchitektur ist größtenteils erhalten, die Zahl der Becherzellen nur gering vermindert. Sehr typisch für die Erkrankung ist 99

III. Magen- und Darmkanal

eine gastrale Metaplasie im Dünndarm. Im Epithelverband sind neben mikroabszedierenden Granulozyteninfiltraten gelegentlich auch Kryptenabszesse fassbar. Durch Verdickung und Fibrosierung vor allem der Muscularis propria kommt es zur Darmwandfibrose. Pathognomonisch, leider nur in der Hälfte der Fälle nachweisbar, sind Granulome. Diese präsentieren sich meist vom Sarkoidose- und selten vom Tuberkulosetyp, sowie in Form so genannter histiozytärer Mikrogranulome und als Granulome vom Fremdkörpertyp. Bei ersteren handelt es sich um Epitheloidzellgranulome, die in allen Darmwandabschnitten und den regionalen Mesenteriallymphknoten angetroffen werden können. Die Mikrogranulome, welche Histiozyten, Lymphozyten und eosinophile Granulozyten enthalten, liegen bevorzugt in der Nähe tieferer Kryptenabschnitte. Gelegentlich findet man in den Granulomen eine massive Ansammlung von Oxalatkristallen als Folge einer deutlich gesteigerten Resorption von freiem Oxalat. Im Vordergrund steht eine chronischgranulomatöse Entzündung, die mit umschriebenen „aphtoiden“ Defekten der Schleimhaut in Erscheinung tritt und von einer teils keilförmigen entzündlichen Infiltration, die die gesamte Darmwand erfassen kann, begleitet wird, um so letztlich zu gletscherspaltenförmigen Exulzerationen (= fissurale Ulzera) zu führen. Durch Perforation, chronische Abszedierung und/oder Fistelbildung wird das Krankheitsbild erheblich kompliziert. Die regionalen Mesenteriallymphknoten werden miteinbezogen und sind entzündlich reaktiv. Gleichzeitig wird der entzündliche Gewebsschaden fortlaufend durch Epithelregeneration, Granulationsgewebe und Vernarbung 100

wieder ausgebessert und dadurch die Darmmotilität und die luminale Lichtung behindert.

Literatur Isaacs KL, Lewis JD, Sandborn WJ, Sands BE, Targan SR (2005) State of the art: IBD therapy and clinical trials in IBD. Inflamm Bowel Dis. (Nov 11) Suppl 1: S3–12. Jess T, Gamborg M, Matzen P, Munkholm P, Sorensen TI (2005) Increased risk of intestinal cancer in Crohn’s disease: a meta-analysis of population-based cohort studies. Am J Gastroenterol 100 (12): 2724–9. Yantiss RK, Odze RD (2006) Diagnostic difficulties in inflammatory bowel disease pathology. Histopathology 48 (2): 116–32.

III.8 Anthrax intestini tenuis

III.8 Anthrax intestini tenuis

Es findet sich lediglich die Angabe: Donum Franz Josefs-Spital.

bor dafür eingerichtet hatte. Er begann 1873 mit Milzbrandblut zu experimentieren, wobei ihn diese Arbeit derart in Anspruch nahm, dass er sich schließlich eine Vertretung in seine Ordination holte, um ungestört forschen zu können.

Morphologische Untersuchung

Ätiologie/Pathogenese

Ein 15 cm langes und max. 6 cm im Umfang haltendes Darmstück mit einem zentral gelegenen 4 : 3 cm großem Ulkus mit hämorrhagischem Grund. Histologisch die Schleimhaut nekrotisch, das Ulkus im Randbereich hämorrhagisch und bis zur Muskularis propria reichend. Die Gram-Färbung negativ.

Der auslösende Erreger ist ein aerobes, grampositives Stäbchen, der hochvirulente Sporenbildner Bacillus anthracis. Der Keim führt hauptsächlich zu Infektionen von Tieren wie Rindern, Schafen, Pferden usw. Eine Infektion des Menschen erfolgt weitgehend über Inokulation von Sporen, welche in Tierexkrementen auf Weiden oft jahrelang überdauern können. Eine weitere Sporenquelle stellen Tierprodukte wie Haare oder Häute dar. Die Milzbranderkrankung gilt als Berufskrankheit und betrifft vorwiegend Landarbeiter, Arbeiter der Tierkörperverwertung bzw. der Lederverarbeitung sowie Kürschner. Die Inkubationszeit beträgt wenige Stunden bis zu drei Tagen. Die Pathogenität des Erregers beruht zum einen auf seiner Polypeptidkapsel, die ihn vor Phagozytose schützt und zum anderen auf seinem gewebsnekrotisierenden Exotoxin. Die sich entwickelnde seröse, hämorrhagische Entzündung ist bedingt durch die stark wandschädigende Wirkung des Exotoxins auf das Endothel der Endstrombahn, sodass es zur Ausbildung von Erythrozyten-Extravasaten kommt.

Kasuistik

Diagnose Ursprünglich: Anthrax 59 intestini tenuis (MN 14252; Abb. III.8 3 CD-ROM). Heute: Infektiöses Darmulkus bei Milzbrand. Erreger histologisch nicht nachweisbar.

Definition Die Milzbrand-Erkrankung ist eine Anthropozoonose. Es handelt sich um eine meldepflichtige, typisch hämorrhagische Entzündung. Synonym: Anthrax.

Geschichtliche Notizen Der Erreger wurde im Jahre 1876 von Robert Koch entdeckt. Koch war 32 Jahre alt, als er diese, seine erste, bakteriologische Studie publizierte. Die Experimente dazu hatte er in seiner Ordination durchgeführt, in der er ein eigenes La59

griech.: anthrax, anthracos. Die Bezeichnung Anthrax leitet sich von dem griechischen Wort für Kohle ab, aufgrund der schwarzroten hämorrhagischen Entzündung.

Klinik Der Milzbrand manifestiert sich bevorzugt an der Haut mit schmerzlosen hämorrhagischen Hautnekrosen (Pustula maligna). Als Systemerscheinungen tre101

III. Magen- und Darmkanal

ten eine milde Lymphadenitis, begleitet von hohem Fieber und gegebenenfalls von einem toxischen Schock. Als Komplikationen finden sich die Dissemination mit Befall des ZNS (Meningitis), der Lungen (meist tödlich verlaufende hämorrhagische Pneumonie) sowie der Milz. Eine primäre Infektion dieser Organe erfolgt bei Inokulation durch den Respirations- oder Gastrointestinaltrakt und ist mit einer schlechten Prognose assoziiert. Der Darmmilzbrand verursacht eine hämorrhagische Enteritis mit blutigen Diarrhoen. Durch Einbruch des Erregers in die Blutbahn kann es zur Ausbildung einer Milzbrandsepsis mit Schüttelfrost, Fieber, Hautblutungen und septischen Schock kommen. Der klinische Verlauf wird durch den toxischen Schock und die Schädigung des Zentralnervensystems geprägt.

Morphologie Die Milz des erkrankten Menschen imponiert makroskopisch vergrößert und düsterrot, ist aber nie so schwarzrot wie beim enterogenen Milzbrand des Tieres, was dieser Infektionskrankheit ursprünglich den Namen eingebracht hat. Häufige Eintrittspforte für die Sporen ist eine präexistente Hautläsion. Es bildet sich eine schwarzrote, hämorrhagische Hautnekrose in Form eines Knötchens oder einer Pustel. Daraufhin folgt die Umwandlung in eine schmerzlose „gelatinöse“, hämorrhagische Nekrose mit Satellitenbläschen. Die Manifestation im Darm imponiert ähnlich.

102

Literatur Baillie LW (2005) Bacillus anthracis, a story of nature subverted by man. Lett Appl Microbiol 41 (3): 227–9. Guarner J, Zaki SR (2006) Histopathology and immunohistochemistry in the diagnosis of bioterrorism agents. J Histochem Cytochem 54 (1): 3–11. Koch R (1876) Die Aetiologie der Milzbrandkrankheit, begründet auf der Entwicklung des Bacillus anthracis. Untersuchungen über Bakterien V. Beitr z Biol d Pflanzen 2: 277–310

IV. LEBER UND GALLE IV.1 Hyperaemia passiva hepatis cum steatosi (Muskatnussleber) Kasuistik Es finden sich keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein derbes, braunes bis mehrfach gelbbraunes Leberstück mit einander anastomosierenden Stauungsstraßen. Histologisch hyperämische Blutgefäße sowie ausgeweitete Sinusoide und eine örtlich zwischen 10–50%ige Steatose mit überwiegend feinvesikulären Zytoplasmaveränderungen.

Diagnose Damals wie heute: Muskatnussleber (MN 6371) – Stauungsleber Grad 3 und Steatosis hepatis (Abb. IV.1 3 Farbbild S. 126).

Definition Stauungsleber Grad III mit hypoxischer Steatosis hepatis. Die braunrötlich-gelbliche Verfärbung des Leberparenchyms gibt ihr den Namen, entsprechend der Schnittfläche einer Muskatnuss.

Ätiologie/Pathogenese Abflussstörungen der Leber können vielfach bedingt sein: zum einen kardial (durch Rechtsherzversagen, Mitralstenose ev. in Kombination mit einer Trikuspitalklappeninsuffizienz, Pericarditis constrictiva); zum anderen durch Erkrankungen der Lebervenen selbst, wie z. B. die Budd-Chiari- oder Venenverschlusskrankheit (Endophlebitis obliterans hepatica). Man unterscheidet eine akute bzw. chronische Verlaufsform der Blutabflussstörung der Leber. Die Muskatnussleber ist Folge einer venösen Leberstauung und entwickelt sich chronologisch aus der Stauung I. und II. Grades. Aufgrund einer Behinderung des Blutabstromes aus der Leber kommt es zum Rückstau und somit zur Vergrößerung der nunmehr festen Leber mit angespannter Kapsel. Bedingt durch die Ausweitung der massiv blutgefüllten läppchenzentralen Sinusoide und Zentralvenen kommt es zur fettigen Dystrophie der läppchenzentralen Leberzellen (Stauung I. Grades). Bei Anhalten der Stauung bilden sich so genannte Stauungsstraßen als unvollständiges Netzwerk zwischen zwei zentralen Arealen aus (Stauung II. Grades). Aufgrund der anhaltenden kongestiven Hypoxie nimmt im weiteren Verlauf die Verfettung des 103

IV. Leber und Galle

Leberparenchyms zu. Schließlich bedingt die Erfassung des ganzen Läppchens eine nunmehr als vollständiges Netzwerk ausgeprägte Stauungsstraße in Form einer „Läppchenumkehr“ (Stauung III. Grades = Muskatnussleber). Hält auch dieser Zustand weiter an, folgt die zentrolobuläre Stauungsfibrose, welche in die Stauungszirrhose (Cirrhose cardiaque)60 mündet.

Klinik Klinische Anzeichen sind unspezifisch und können als Schmerzen im rechten Oberbauch mit einer geringen Hepatomegalie auftreten.

Morphologie Die Schnittfläche der Leber imponiert aufgrund der hypoxischen Schädigung mit Verfettung des Parenchyms gelblich und wegen der chronischen Hämosiderindeposition bräunlich, sodass diese makroskopisch Ähnlichkeiten mit einer Muskatnuss aufweist, die der Stauungsleber III. Grades ihren Namen gibt. Die Konsistenz der Leber ist verhärtet, die Kapsel verdickt.

IV.2 Lepra nodosa hepatis Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein Leberstück mit mehreren zwischen 1 und 2 cm messenden braunweißlichen, teils granulär imponierenden Knotenbildungen sowie einer zum Teil pseudokapsulären Reaktion. Histologisch sind die Knoten mehrheitlich aus nekrotischen Zelldebris mit leukozytären Randwall aufgebaut, der neben Hämosiderophagen, auch epitheloidzellige Riesenzellen enthält. Die Randbereiche unterschiedlich stark fibrosiert, die Gram-Färbung negativ.

Diagnose Lepra nodosa hepatis MN 8246 (Abb. IV.2 3 CD-ROM).

Definition Die Lepra ist eine chronische systemische gering kontagiöse Infektionskrankheit mit granulomatöser Entzündungsreaktion, ausgelöst durch säurefeste Stäbchen, den Mycobacterien leprae. Grundsätzlich unterscheidet man in eine lepromatöse und in eine tuberkuloide Form. Synonyme: Morbus Hansen, Aussatz, Englisch: leprosy

Geschichtliche Notizen

60

104

Da praktisch keine Strukturveränderung erkennbar ist, gilt die Bezeichnung „Fibrose cardiaque“ als richtiger.

Gerhard Heinrik Armauer Hansen (1841–1912) entdeckte das Mycobacterium leprae in ungefärbten Präparaten von Leprapatienten in Bergen (Norwegen) und publizierte dies 1874. In sei-

IV.2 Lepra nodosa hepatis

ner Studie zog er den Schluss, dass diese epidemisch auftretende Erkrankung nur durch einen Keim ausgelöst und verbreitet worden sein könne. Albert Neisser (1855–1916) konnte unter Anwendung der Koch-Weigert-Ehrlichschen Färbemethode den Keim darstellen und lieferte die erste umfassende Beschreibung über das Vorkommen und der Verteilung der Keime.

Ätiologie/Pathogenese Die Lepra wird durch das Mycobacterium leprae verursacht, die Übertragung erfolgt aerogen mit einer sehr variablen Inkubationszeit von 3 Monaten bis zu 20 Jahren. Die Keime befallen die Langerhansschen61 Zellen der Haut und die Schwannschen62 Zellen peripherer Nerven. Die Keime bilden eine Reihe von Glycolipiden, die Sauerstoffradikale abfangen und so den oxidativen Stress der Makrophagen unterdrücken. Dadurch können die Erreger sich geschützt vermehren und über lange Zeit intrazellulär persistieren. Der Neurotropismus erklärt sich aus der speziellen Eigenschaft über ein spezifisches Brückenmolekül (Laminin A2) sich an den Schwannschen Zellen via Integrinrezeptor zu binden. Eine erhöhte Suszeptibilität dürfte genetisch bedingt sein, wobei auch die MHC kodierenden Gene wesentlichen Einfluss haben. Die lepromatöse Form war mit 61

62

Paul Lagerhans (27. 7. 1847–20. 7. 1888), dt. Pathologe und Doktorand Virchows. Entdeckte die Pankreasinseln und die dentritischen Zellen der Haut. Theodor Schwann (7. 12. 1810–11. 1. 1882), dt. Physiologe, entdeckte das Pepsin und entwickelte gemeinsam mit Matthias Schleiden (1804–1881) – einem dt. Botaniker – die Zelltheorie der Organismen. Ebenso sind die Nervenscheidenzellen von ihm erstmals beschrieben worden.

dem HLA-DQ1-Allel assoziiert. Bei der tuberkuloiden Form wurden ethnische Unterschiede in der Allelkorrelation festgestellt: Südamerikaner 3 DR3, bei Asiaten 3 DR2.

Klinik Die Lepra zeigt ein breites Spektrum an Ausprägungen, an deren äußersten Punkten die tuberkuloide und die lepromatöse Form stehen. Die tuberkuloide Form ist geprägt von einer TH-1-Immunreaktion mit Granulombildungen in Haut und Nerven bei geringer Bakterienzahl. Die Hautveränderungen stellen sich als flach erhabene bis papulomatöse, unilateral und asymmetrisch angeordnete Effloreszenzen dar, die nahe gelegenen Nerven verdicken sich zunehmend (werden tastbar) mit Ausfall der Oberflächensensibilität und Entwicklung einer Druckdolenz. Innere Organe sind hingegen nicht befallen. Unter diesen Merkmalen, die oft auf die Extremitäten beschränkt sind, zählen auch Pigmentanomalien. Die lepromatöse Form ist geprägt von einer außergewöhnlich starken Bakterienvermehrung in Haut, Schleimhaut, retikuloendothelialem System, Leber, Milz oder Hoden. Gesichtshaut, Ohren und Nase sind ebenso stark betroffen (3 Facies leontina 63). Von einer Gewebszerstörung sind vor allem Nerven, Haut und Schleimhäute betroffen. Die Ausbreitung auf Rumpf und Extremitäten erfolgt meist symmetrisch. Der Nachweis der säurefesten Stäbchen aus kutanen Läsionen gelingt bei der lepromatösen Form 63

Auch als Facies leprosa bezeichneter Löwenantlitz. Das Gesicht ist durch Knotenbildungen vergröbert, zeigt tiefe Furchen an Stirn und Nasenwurzel; die Augenbrauen springen wulstartig hervor.

105

IV. Leber und Galle

leicht, bei der tuberkuloiden Form sind die Bakterien nur selten nachweisbar.

IV.3 Zahnscher Infarkt Kasuistik

Morphologie Keine Angaben. Bei der lepromatösen Reaktion findet man histologisch uniforme knotige Infiltrate aus Makrophagen, welche durch schaumiges Zytoplasma gekennzeichnet sind (sog. Virchow-Zellen). Diese enthalten massenhaft Mykobakterien, die einzeln oder in globulären Aggregaten zur Darstellung gelangen. Weiters kann es zu granulomatösen Veränderungen der Leber kommen, die sich makroskopisch als kleine grau-weiße Knötchen manifestieren. Sie bestehen üblicherweise aus Epitheloidzellen und Riesenzellen sowie einem peripheren Lymphozytensaum. Ältere Granulome zeigen häufig Fibrosen und Hyalinisierungen.

Morphologische Untersuchung Ein annähernd dreieckiger, sektorenartiger, abgedunkelter, damit gegenüber der Umgebung etwas stärker bräunlich imponierender Gewebsabschnitt der Leber. In einzelnen benachbarten mittelgroßen Venen intravital entstandene Blutgerinnsel mit blauschwärzlich, teils gelbbräunlicher Farbe, etwas granulierter Oberfläche sowie von brüchiger Beschaffenheit. Histologisch fand sich eine ausgeprägte Hyperämie der Pfortaderäste sowie der Zentralvenen. Die Sinusoide ebenso ausgeweitet und von mäßig reichlich Erythrozyten erfüllt.

Literatur Diagnose und Kommentar Ashworth TG, Andersen EM, Ballard RC et al (1995) Tropical Pathology In: Spezielle pathologische Anatomie, Bd. 8 (Doerr, Seifert, Uehlinger, Hrsg), 2. Aufl. Berlin Heidelberg: Springer. Horstmann RD (1999) Infektionskrankheiten: Tropenmedizinische Aspekte. In: Immunsystem und Infektiologie (Ganten D, Ruckpaul K, Hrsg). Handbuch der molekularen Medizin, Bd. 4. Berlin Heidelberg: Springer.

Ursprüngliche Diagnose: Zahnscher 64 Infarkt MN 23.415 (Abb. IV.3 3 CD-ROM). Moderne Diagnose: Hyperämischer Zahnscher Pseudoinfarkt. Da es sich, wie unten beschrieben, um keine echte Nekrose und um keine Hämorrhagie handelt, so ist die alte Bezeichnung „hämorrhagischer Zahnscher Infarkt“ oder „hämorrhagische Infarzierung“ (sog. venöser Stauungsinfarkt) nicht mehr gültig.

Definition Keilförmige (2D) bzw. pyramidenförmige (3D) Hyperämie des Lebergewebes als Folge eines Verschlusses eines Pfort64

106

Friedrich W. Zahn (1845–1904), Pathologe, Genf.

IV.3 Zahnscher Infarkt

aderastes bei gleichzeitig verminderter Leberarteriendurchblutung bei sklerotisch eingeengter A. hepatica sowie bestehender venöser Stauung. Englisch: Zahn’s infarct.

Ätiologie/Pathogenese Durch die Thrombose von Pfortaderästen bei gleichzeitiger Verminderung des arteriellen Drucks (Arteriosklerose oder Hypotonie-bedingt), reicht der Blutdruck nicht aus, um das Blut in den venösen Strombahnteil zu befördern. Daraus resultiert eine ausgeprägte Hyperämie. Der Verschluss eines intrahepatischen Pfortaderastes kann vielfältige Ursachen haben, entsteht jedoch vorwiegend im Rahmen einer Leberzirrhose, eines Leberzellkarzinoms mit Pfortadereinbruch oder im Rahmen einer Kompression durch eine Lebermetastase sowie eines thrombotischen Geschehens anderer Genese. Der Zahnsche Infarkt ist daher die zirkulatorische Folge des Verschlusses eines Pfortaderastes bei bestehender venöser Stauung. Es handelt sich somit um keinen Infarkt im eigentlichen Sinne, sondern um ein venös-hyperämisches Gebiet z. B. im Randbereich von Metastasen. Aufgrund der venösen Abflussbehinderung und der daraus resultierenden venösen Stauung, kommt es zur Aufweitung der massiv blutgefüllten Sinusoide. Die A. hepatica kann die notwendige Durchströmung des Leberparenchyms nicht aufrechterhalten.

Morphologie Räumlich gesehen pyramidenförmige, auf der Schnittfläche dreieckige/keilförmige mit der Spitze zur V. centralis weisende, subkapsuläre, manchmal etwas eingesunkene Gewebsabschnitte. Diese sind histologisch keine Nekrosen sondern lediglich stark hyperämische Bereiche mit Sinusdilatation! Nach längerem Bestehen entwickelt sich aber eine Parenchymatrophie mit Verschmälerung der Leberzellreihen. Ferner induriert das Gewebe durch eine kollagene Faservermehrung, wodurch der betroffene Bereich leicht unter das Niveau der Schnittfläche absinkt. Es zeigt sich ein dunkelroter, zackig begrenzter, wenige Zentimeter großer keilförmiger Herd. Die Basis des Keils verläuft entlang der Leberkapsel. Die Schnittfläche erscheint in diesem Bereich eingesunken. Parenchymnekrosen sind nur selten vorhanden.

Klinik Vorkommen in 5–10 % der Patienten mit Leberzirrhose, aber auch bei Tumoren (v. a. im Randbereich von Metastasen) oder bei Polyzythämie. 107

IV. Leber und Galle

IV.4 Cavernöses Hämangiom Kasuistik Eine 75-jährige Frau, die 1928 verstarb.

mit Spannungsgefühl im rechten Oberbauch, Inappetenz und einem Druckschmerz aufgrund der angehobenen Kapselspannung verbunden ist. Es besteht eine mäßige Tendenz zur Spontanremission.

Morphologische Untersuchung Morphologie Ein 32 : 14 cm messender blassbrauner Leberteil, der zwei jeweils 10 sowie 12 cm im Längsdurchmesser (LDM) haltende schwammartige, mikrozystisch imponierende, scharf abgrenzbare Knoten aufweist. Diese auf der Schnittfläche hämorrhagisch. Histologisch der Tumor aus unterschiedlich kalibrierten kavernösen Gefäßen mit reichlich Erythrozyten im Lumen aufgebaut.

Diagnose Cavernöses Hämangiom MN 22.334 – gutartige kavernöse Hämangiome der Leber Abb. IV.4 3 Farbbild S. 179).

Definition Es handelt sich dabei um einen gutartigen Tumor, bestehend aus weiten Gefäßhohlräumen. Synonyme: Blutschwamm. Englisch: haemangioma.

Ätiologie/Pathogenese Eine gutartige Neubildung von Blutgefäßen. Meist schon von Geburt an vorhanden – unklar, ob echte Neoplasie oder Hamartom.

Klinik Die Mehrzahl ist klinisch stumm. Das kavernöse Hämangiom der Leber kann aber zu einer Hepatomegalie führen, die 108

Das kavernöse Hämangiom ist ein weicher, schwammiger, bläulicher Tumor mit venösen untereinander zusammenhängenden, unterschiedlich großen, bluterfüllten Hohlräumen, die von dünnen Bindegewebssepten mit einem einfachen Endothelbelag voneinander abgegrenzt sind. Histologisch sind die proliferierten, dilatierten Bluträume nur teilweise von einer muskulären Wand umgeben und enthalten Erythrozyten. Möglich ist auch die Thrombosierung und darauffolgend die Organisation. Grundsätzlich können die Hämangiome an Haut, Schleimhäuten und in parenchymatösen Organen wie Leber, Gehirn, Niere, Milz und Lunge, aber auch in der Schädekalotte und der Wirbelsäule vorkommen. Sonderformen sind das intramuskuläre Hämangiom und die generalisierte Hämagiomatose. Ersteres ist in der Hälfte der Fälle angeboren und in 20 % traumatisch bedingt. Diese Hämangiome wachsen expansiv zwischen die Muskelfasern und imitieren so ein malignes infiltrierendes Wachstum, sind aber gutartig. Auf der Basis einer embryonalen Fehlbildung können Hämangiome gelegentlich Teilkomponenten einer Systemerkrankung darstellen, welche mit anderen Fehlbildungen einhergehen. Beispiele für generalisierte Hämangiomatosen sind Syndrome wie Sturge-Weber, Von-Hippel-Lindau, Klippel-Trenaunay, Maffucci, die infantile Hämangiomatose der Leber und das Blue-rubber-bleb-Nävus-Syn-

IV.5 Morbus Osler (Hepar, Lingua)

drom. Kavernöse Riesenhämangiome der Haut und der innerer Organe v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern treten im Rahmen des Kasabach-Merritt-Syndroms (Hämangiom-Thrombozytopenie-Syndrom) auf. Die Hämangiome aktivieren das Gerinnungssystem durch veränderte Strömungsverhältnisse. Durch gesteigerte Destruktion von Thrombozyten kommt es zu Thrombozytopenie.

IV.5 Morbus Osler (Hepar, Lingua) Kasuistik Ein 64-jähriger Mann mit Alkoholabusus, ständiger Epistaxis, seit 30 Jahren mit roten Flecken auf den Lippen kommt 1956 wegen einer nicht sistierenden Epistaxis und einer schweren Blutungsanämie zur Aufnahme. Teleangiektasien werden an Fingern, Lippen und Zunge beschrieben. Unter zunehmender kardialer Insuffizienz und Dyspnoeanfällen verstirbt der Patient 16 Tage nach der Aufnahme. Als Todesursache stellt sich eine massive periphere Pulmonalembolie heraus. Der Obduktionsbefund beschreibt zahlreiche Gefäßreiserchen am gesamten Integument, an Schleimhäuten (Pharynx, Ösophagus) sowie an Organen wie der Milz und Leber, wobei letztere auch vergrößert ist.

Morphologische Untersuchung Zunge: Unregelmäßig nur teilweise sinusartig erweiterte Kapillaren im Stratum papillare der Zungen-Mundschleimhaut. Das perivaskuläre Bindegewebe fibrosiert und gering lymphozytär infiltriert. Leber: Ausgeprägte Stauungszeichen mit massiver Dilatation der Sinusoide, der Zentralvenen und der Venen im Portalfeld. Darin eingelagert reichlich dilatierte Kapillaren bzw. Venolen. Im Läppchen sind ferner mehrfach kleine, knötchenartige, kapilläre Gefäßproliferate nachweisbar. Die Leber sonst mit ausgedehnten Hämorrhagien und Stauungsnekrosen sowie einer geringen Steatose.

109

IV. Leber und Galle

Diagnose M. Osler (Lingua, Hepar) MN 7645 (Abb IV.5 3 CD-ROM). Heute bekannt unter Osler-Weber-Rendu-Krankheit 65.

Definition Osler-Weber-Rendu-Krankheit oder Teleangiektasia hereditaria haemorrhagica ist eine autosomal dominant vererbte Angiodysplasie mit multiplen angiomatösen Teleangiektasien der Haut, der Schleimhaut und der inneren Organe.

Ätiologie/Pathogenese Dieser Erkrankung liegt ursächlich eine Störung des kollagen-elastischen Bindegewebes in der Gefäßwand zugrunde. Die frühfetalen arteriovenösen Kurzschlussanastomosen bleiben erhalten und bilden aufgrund fehlender elastischer Fasern Aneurysmen aus, die leicht rupturieren können. Das Gen ist mit der Blutgruppe 0 gekoppelt.

Klinik Homozygote Betroffene sind nicht lebensfähig. Die heterozygote Form ist geprägt von Teleangiektasien der Haut, Nasen- und Zahnfleischbluten. Die diagnostische Trias beinhaltet: Familienanamnese, Teleangiektasien und Blutungsneigung. Die atrophe Haut ist derart empfindlich, dass geringe Traumen zu sofortigen Blutungen führen, die aber 65

110

William Osler, kanad. Internist, geb. am 12. Juli 1849, Bond Head, Tecumseth, Kanada, gest. am 29. Dezember 1919 in Oxford. Henri Jules Louis Marie Rendu, französ. Internist, geb. am 24. Juli 1844 in Paris, gest. am 16. April 1902. Frederick Parkes Weber, englischer Arzt, geb. am 8. Mai 1863, gest. 1962 in London.

ebenso zunächst okkult gastrointestinal, urogenital oder pulmonal auftreten können. Sehr häufig entstehen Hämatome in Leber und Milz, wobei sich sogar eine Leberzirrhose entwickeln kann. Die Störungen im Fibrinolysesystem und der Thrombozytenfunktion verschlechtern den Krankheitsverlauf, die chronischen Blutungen führen zu einer Verbrauchskoagulopathie.

Morphologie Makroskopisch 1–2 mm große blaurötliche Knötchen auf Haut und Schleimhäuten von Respirations-, Intestinal-, und Urogenitaltrakt. Es handelt sich um ausgeweitete anastomosierende Kapillaren und Venolen unterschiedlicher Wandstärke ohne Elastika, die aneurysmatisch dilatiert sind, die darüber liegende Haut/ Schleimhaut ist stark atrophiert.

Literatur Kitchens CS, Lottenberg R (1976) Osler-WeberRendu disease. J Urol 116 (5): 681–2. Osler WB (1901) On a family form of recurring epistaxis, associated with multiple telangiectases of the skin and mucous membranes. Johns Hopkins Hospital Bull 12: 333–337. Rendu M (1896) Epistaxis répétés chez un sujet porteur de petits angiomes cutanés et muqueux. Lancette française: gazette des hôpitaux civils et militaires Paris 69: 1322–1323. Shovlin CL, Guttmacher AE, Buscarini E, Faughnan ME, Hyland RH, Westermann CJ, Kjeldsen AD, Plauchu H (2000) Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet Mar 6; 91 (1): 66–7 Weber FP (1907) Multiple hereditary developmental angiomata (telangiectases) of the skin and mucous membranes associated with recurring haemorrhages. Lancet 2: 160–162.

IV.6 Cirrhosis hepatis Weber FP (1936) Haemorrhagic telangiectasia of the Osler-type “telangiectatic dysplasia” and isolated case, with discussion on multiple pulsating stellate telangiectases and other striking haemangiectatic conditions. Br J Dermatol 48: 182–193.

IV.6 Cirrhosis hepatis Kasuistik MN 7458: Eine 62-jährige Frau (Pfründnerin von Beruf) mit Cirrhosis cholangitica hepatis, verstorben 1928. Zunehmender Ikterus, acholischer Stuhl, Leber vergrößert, kardialer Exitus. Die Obduktion fördert eine feinknotige Leberzirrhose mit schwärzlich-grünlichen Konkrementen in den ableitenden Gallenwegen zu Tage. MN 30.342: 71-jähriger Mann, Donum Wuppertal. MN 26.617: Postpaketleber. Daten unbekannt.

Morphologische Untersuchung Alle drei Leberanteile zeigen multiple kleinknotige, homogene Veränderungen mit einander anastomosierenden Bindegewebssepten. Nur in MN 26.617 grobknotige, unterschiedlich große Knotenbildungen. Streckenweise auch kleinere flächenhafte, fasrige Abschnitte. In MN 30.342 ein wohl umschriebener, weicher, braun-beiger, subkapsulär gelegener Knoten in einer feinknotig zirrhotischen Leber. Histologisch eine knotig umstrukturierte Architektur. Die Regeneratknoten vollständig von unterschiedlich breiten Bindegewebsmembranen umgeben. Im Bindegewebe eingelagert ein geringes, rundzelliges Entzündungsinfiltrat sowie reichlich marginale Gallenwegsproliferate. Die Zentralvenen exzentrisch gelegen. Die Leberzellen nur mehr gering trabekulär angeordnet, oft regeneratorisch rosettenbildend. Intrazytoplasmatisch immer wieder hyaline, amorphe Einlagerungen im Sinne von Mallory-Körperchen. Das Mesenchym diffus aktiviert. Das in MN 30.342 be111

IV. Leber und Galle a

mit Ausbildung von Mallory-Körpern handelt. Das vermeintliche Hepatom in MN 30.342 ist morphologisch einer Diagnose nicht mehr zuordenbar. Die grobknotige Zirrhose stimmt mit der ursprünglichen Diagnose einer posthepatitischen, virusbedingten (HBV) Leberzirrhose überein.

b

Definition

Abb. IV.6.1. MN 30.342. Mikronoduläre Leberzirrhose mit einem teigig weichen Knoten

schriebene Hepatom ist aufgebaut aus Nekrose ohne vitale, residuale Zellstrukturen – ein ursprünglicher feingeweblicher Aufbau nicht mehr feststellbar. In der grobknotigen Zirrhose (MN 26.617) immunhistochemisch HbS-Antigene nachweisbar.

Diagnose Cirrhosis cholangitica hepatis (MN 7458) Kleinknotige Leberzirrhose Laënnec66 MN 30.342 (Abb. IV.6.1) Grobknotige Leberzirrhose (Postpaketleber) MN 26.617 Die neue histologische Untersuchung ergab, dass es sich bei den feinknotigen Zirrhosen um eine alkoholische Genese 66

112

René Théophile Hyacinthe Laënnec, franz. Arzt, geb. am 17. Februar 1781, Quimper, Bretagne; gest. am 13. August 1826, Kerlouarnec, Bretagne.

Knotiger bindegewebiger Umbau der Leber mit Funktions- und Durchblutungsstörung als Endstadium entzündlicher (infektiöser, autoimmuner), metabolischer und toxischer Lebererkrankungen. Synonyme: Mikronoduläre Zirrhose: früher Laënnecsche Zirrhose, portale Zirrhose, septale Zirrhose Makronoduläre Zirrhose: früher postnekrotische Zirrhose, posthepatitische Zirrhose, multilobuläre Zirrhose. Englisch: Laënnec’s cirrhosis, Laënnec’s syndrome, Morgagni-Laënnec syndrome/ cirrhosis

Geschichtliche Notizen Der Begriff „Cirrhose“ leitet sich von dem griechischen Wort „gelb-orange“ ab und wurde von Laënnec wegen der typischen Färbung ausgewählt.

Ätiologie/Pathogenese Die Leberzirrhose ist ätiologisch uneinheitlich. Gemeinsam sind allen Formen ausgeprägtere und/oder rezidivierende Leberzellnekrosen mit fibröser Vernarbung, die schließlich zur Zerstörung der Architektur führen. Als Ursachen finden sich chronischer Alkoholismus und andere Toxine bzw. auch Medikamente, Virus-Hepatitiden B und C, biliäre Ursa-

IV.6 Cirrhosis hepatis Tabelle IV.6.1 Betroffene Struktur

Zirrhosetyp

Ursachen

Krankheitsbilder

Parenchym

gewöhnlich

Infektion Autoimmunität Toxine

Virushepatitis Autoimmune-Hepatitis Alkohol, Medikamente

metabolisch

Angeborene Stoffwechseldefekte

Hämochromatose M. Wilson A1-AT-Mangel

Gallengänge

biliär

Obstruktion Autoimmunität

postcholangitisch PBC

Gefäße

vaskulär

Stauung Obliteration

Cirrhose cardiaque Budd-Chiari-Syndrom

chen, autoimmune Prozesse, Stoffwechselerkrankungen (Morbus Wilson, Hämochromatose, A-1-Antitrypsinmangel, Glykogenose Typ IV, Galaktosämie, Tyrosinose, Mukoviszidose), kardiovaskuläre Kongestion (Budd-Chiari-Syndrom, chronische Rechtsherzinsuffizienz, Pericarditis constrictiva) und sehr selten tropische Infektionen wie Schistosomiasis und Leberegel (siehe Tabelle IV.6.1). Die alkoholische Zirrhose entsteht über die Zwischenstadien der Statosis hepatis und der Fettleberhepatitis, die letztlich in einer kleinknotigen Zirrhose (Knoten kleiner als 3 cm) mündet. Die posthepatitische Organisation oder schwere toxische Leberschädigungen führen zum Bild der postnekrotischen Zirrhose mit makronodulären oder gemischtknotigen Regeneraten (30 mm). Die Zunahme an Bindegewebsfasern ist durch Zytokine wie z. B. TGF-B und TNF-A mediiert, die die Kollagensynthese stimulieren.

Klinik Das klinische Bild und die Komplikationen der Leberzirrhose definieren sich aus einer verminderten Leberfunktion durch Parenchymverlust (= parenchymatöse Leberinsuffizienz) und durch Störung der Blutzirkulation mit Umgehung der Leber (= zirkulatorische Leberinsuffizienz). Folgen der Leberzirrhose Durch den strukturellen Umbau und die Regeneratknoten wird umgebendes Gewebe sowie Gefäße komprimiert, wodurch eine intrahepatische Zirkulationsstörung entsteht. Der Blutfluss wird derart behindert, dass die Druckerhöhung mit einer Einflussstauung einhergeht, die sich als portale Hypertension äußert. Infolge dessen werden Kurzschlüsse zwischen den Gefäßgebieten der Pfortader, der Venae hepaticae und der A. hepatica verstärkt genutzt, um den Einflussstau zu umgehen, sodass das Blut an der Leber vorbei in die Hohlvene fließt – sog. kollateraler Umgehungskreislauf mit 113

IV. Leber und Galle

Abb. IV.6.2. MN 2314. Außergewöhnliche portokavale Shunts

porto-kavalen Shunts (Abb. IV.6.2). Da die Gefäße dieser Kurzschlüsse nicht für größere Blutdurchflussmengen bestimmt sind, dilatieren diese Gefäße (werden dadurch erst makroskopisch sichtbar) und es können aufgrund dieser Mehrbelastung Varizen entstehen, sog. variköse Venengeflechte: Ösohagusvarizen, parakolische Retzius’sche Venen, Caput medusae. Die Ösophagusvarizen sind erweiterte, submukosale Venengeflechte, die von einer nur sehr dünnen und daher sehr leicht verletzlichen Schleimhautschicht überkleidet werden. Die häufigste und oft letal endende Komplikation stellt die Ösohagusvarizenblutung dar. Das Caput medusae entsteht durch die Wiederdurchblutung der Nabelvene im Lig. teres hepatis, wodurch ein medusenkopfartiges, periumbilikales Venengeflecht sichtbar wird. Die portale Hypertension und der gestörte Proteinhaushalt (verringerter 114

onkotischer Druck durch Hypalbuminämie) bewirken eine Transsudation von Flüssigkeit in die freie Bauchhöhle mit der Ausbildung eines Aszites. Durch die verminderte Produktion von Prothrombin und Fibrinogen entsteht eine erhöhte Blutungsneigung (hämorrhagische Diathese mit multiplen Blutungen); eine reduzierte Androgenproduktion und relative Östrogenvermehrung bewirkt eine Feminisierung beim Mann (z. B. Gynäkomastie, Potenzstörungen, Hodenatrophie und Verlust der männlichen Sexualbehaarung). Frauen leiden unter Menstruationsstörungen und sekundärer Amenorrhoe. Zusätzlich führt der chronisch erhöhte portale Druck zu einer portalen Stauungsmilz (vergrößerte Milz mit derber Konsistenz, gespannter Kapsel, evt. mit Kapselhyalinose, rostbrauner Schnittfläche und durch Fibrose prominenter weißer Pulpa, sog. GandyGammnasche Knötchen). Durch die Umleitung des enteralen Blutes wird dieses dem Leberstoffwechsel entzogen, wodurch z. B. eine mangelhafte Entgiftung stattfindet, die in eine zirkulatorische Leberinsuffizienz überführt. Der zunehmenden Leberinsuffizienz fallen nicht nur die Entgiftungsfunktion, sondern auch intermediäre Stoffwechselwege, Syntheseleistungen (Proteine!, z. B. Gerinnungsfaktoren) und exkretorische Aufgaben im ansteigendem Maße zum Opfer. Daraus kann sich eine hepatische Enzephalopathie entwickeln, die im Coma hepaticum und dem Tod enden kann. Das Coma hepaticum Dieses ist das Endstadium einer hepatischen Enzephalopathie mit Bewusstlosigkeit als schwerstes Substrat einer Bewusstseinsstörung, aus welcher der Patient auch durch äußere Reize nicht

IV.6 Cirrhosis hepatis

mehr weckbar ist. Pathogenetisch unterscheidet man in ein Leberausfallskoma (z. B. bei Leberzirrhose) und in ein Leberzerfallskoma (z. B. Vergiftungen, akute Hepatitis). Bei stark eingeschränkter Entgiftungsfunktion steigt das endogen gebildete Ammoniak an und schädigt die Bluthirnschranke, so dass sich ein Hirnödem, das morphologische Korrelat des komatösen Zustandes, entwickelt.

rierte Gallengänge mit distortiertem Aufbau und reaktiven Kernveränderungen, die nicht mit neoplastischen Veränderungen verwechselt werden dürfen. Die Morphologie der Zirrhose erlaubt jedoch keinen sicheren Rückschluss auf deren Ätiologie. Lediglich die Mallory-Körper sind ein ziemlich verlässliches Indiz für die nutritiv-toxische Genese.

Literatur Morphologie Eine derbe (harte und lederne), verkleinerte Leber, deren unterer Rand nicht scharf, sondern abgerundet ist. Die Kapsel ist oft verdickt, gräulich. An der Oberfläche zeigen sich Knoten von brauner, gelber oder grünlicher Farbe. An der Schnittfläche sieht man je nach Zirrhoseform multiple Knoten, die von Bindegewebe umgrenzt werden, welches unter dem Parenchymniveau liegt. Nach dem makroskopischen Bild kann man die Leberzirrhose einteilen in einen makronodulären (großknotigen) und einen mikronodulären (kleinknotigen) Typ. Charakteristisch für den großknotigen Typ sind unregelmäßige bis mehrere Zentimeter große Knoten. Sie enthalten sowohl Portalvenen als auch efferente Venen und werden von unterschiedlich breiten Bindegewebssepten begrenzt oder von flächenhaften Narbenfeldern (Folge ausgedehnter Nekrosen) umgeben. Hingegen findet man beim kleinknotigen Typ recht gleichmäßige Knoten mit einem Durchmesser bis zu 3 cm, die von schmalen Bindegewebssepten umgeben sind. Diese Knoten zeigen histologisch weder einen Läppchenbau noch eine Zentralvene. In den Septen finden sich häufig mononukleäre Zellen (Lymphozyten, Histiozyten) und marginal prolife-

Nakanuma Y (1995) Non-neoplastic nodular lesions in the liver. Pathol Int 45 (10): 703–14. Wanless IR (1990) Micronodular transformation (nodular regenerative hyperplasia) of the liver: a report of 64 cases among 2,500 autopsies and a new classification of benign hepatocellular nodules. Hepatology 11 (5): 787–97.

115

IV. Leber und Galle

IV.7. Lipoidosis ves. felleae Kasuistik

neben dem erhöhten Cholesteringehalt der Galle (Dyscholie), ein Abflusshindernis mit intravesikaler Gallestauung oder eine murale Lymphabflussstörung.

Keine Angaben.

Klinik Morphologische Untersuchung Eine 8 cm lange 4,5 cm im Umfang messende Gallenblase mit bräunlich atropher Mukosa sowie zahlreichen knopfartigen, retikulär bis stippchenartigen, gelblichen Schleimhautveränderungen. Histologisch das Schleimhautrelief rarefiziert, die verbliebenen Falten plump aufgetrieben, im ödematösem Stroma reichlich Schaumzellen.

Diagnose Lipoidosis ves. felleae MN 8609 (Abb. IV.7 3 Farbbild S. 126) – Schleimhautlipoidose der Gallenblase – Stippchengallenblase mit Cholesterolpolypen.

Definition Darunter versteht man eine Lipidstoffwechselstörung in der Gallenblase mit hoher Inzidenz, aber ohne pathologischer Bedeutung. Synonyme: Stippchengallenblase, Erdbeergallenblase, Cholesteatose, Lipoidose der Gallenblase, Cholesterose

Ätiologie/Pathogenese Der Befund weist auf eine Übersättigung der Gallenblase mit Cholesterin, z. B. bei Hypercholesterinämie, hin und ist häufig mit Cholesteringallensteinen assoziiert. Es liegt eine pathologisch vermehrte Resorption von Lipiden zugrunde, welche in Histiozyten der Gallenblasenschleimhaut gespeichert werden. Ursächlich sind 116

Ein klinisch nicht relevanter Befund. Diffuse Oberbauchbeschwerden sind als unspezifische Symptome bekannt. Die Lipoidose tritt bei Frauen und adipösen Personen häufiger auf.

Morphologie Das makroskopische Bild variiert von einzelnen Stippchen bis zur Cholesterosepolypen. Die typische Stippchengallenblase zeigt prominente Falten mit einem gelblichen Netzwerk und stecknadelkopfgroßen, knötchenförmigen Auftreibungen. Man kann in 4 morphologische Muster unterscheiden: (1) Diffus oder granulär (mit 80 % die häufigste Form), (2) Polypoid (in 10 % der Fälle), (3) Mischbild aus 1 und 2, (4) Fokal isoliert. In der Lamina propria der Gallenblasenmukosa finden sich, unmittelbar unter dem Epithel in Gruppen angeordnete cholesterinhaltige Makrophagen/Schaumzellen, wodurch makroskopisch sichtbare gelbe Flecken und Stippchen entstehen.

IV.8 Carcinoma papillare ves. felleae

IV.8 Carcinoma papillare ves. felleae Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine 10 cm lange 5 cm im Umfang haltende Gallenblase mit gelblich-bräunlicher Schleimhaut. Im Fundus ein 2 cm im Längsdurchmesser haltender, derber, braungelber teils hämorrhagischer Knoten, der makroskopisch bereits die gesamte Wandung infiltriert. Histologisch die Schleimhaut überwiegend autolytisch, der Tumor besteht aus teils noch erhaltenen glandulären teils soliden atypischen Drüsenverbänden, die tief in die Gallenblasenwand eingewachsen sind.

Diagnose Carcinoma papillare ves. felleae MN 9870 (Abb. IV.8 3 CD-ROM) – heute: invasives, mäßig differenziertes Adenokarzinom der Gallenblase.

IV.8.4 Definition Seltener, bösartiger Tumor des Gallenblasenepithels mit schlechter Prognose. Meist handelt es sich um ein Adenokarzinom, das in 95 % tubulo-glanduläre Strukturen ausbildet.

und manifestiert sich meist nach der 5. Lebensdekade. Die eigentliche Ursache der Gallenblasenkarzinome ist noch ungeklärt. In etwa 90 % liegt eine Kombination mit einer Cholezystolithiasis vor, obwohl es bislang keinen Beweis für einen ursächlichen Zusammenhang gibt. Eine kalzifizierte Gallenblase (sog. Porzellangallenblase) trägt ein erhöhtes Risiko zu entarten, die chronisch-rezidivierende Cholezystitis soll ferner zur Multistep-Karzinogenese beitragen. Man geht hierbei von einer Dysplasie-Karzinom-Sequenz aus. Die bekannten präkanzerösen Läsionen werden dabei in hoch- und niedriggradig unterschieden. Die Latenzzeit bis zum manifesten Karzinom wird auf 15 Jahre geschätzt. Molekularbiologisch finden sich Mutationen in KRAS und TP53, deren inhomogenes Auftreten zwei unterschiedliche Entwicklungswege aufzeigt. Gedacht wird an einen Cholecystolithiasis/Entzündungsweg (TP53 als frühes und KRAS als seltenes Ereignis) und an die in Japan mehr verbreiterte „Anomalous pancreatobiliary duct junction“ mit KRAS und einem spätem Auftreten einer TP53 Alteration. Während die chronische Entzündung bei der klassischen Variante mit Gallenblasensteinen ein promovierender Faktor ist, wird bei der kongenitalen Anomalie der pankreatikobiliäre Reflux mit konsekutiver Schleimhauthyperplasie als intermediärer Schritt angesehen. Adenome haben in der Entwicklungssequenz scheinbar keine Relevanz.

Ätiologie/Pathogenese: Klinik In den westlichen Industrieländern besteht eine jährliche Inzidenz von 2 Fällen pro 100 000 Einwohner. Im Gegensatz zum extrahepatischen Gallengangskarzinom, befällt das Gallenblasenkarzinom bevorzugt das weibliche Geschlecht

Der Patient leidet im allgemeinen unter diffusen Oberbauchbeschwerden, einer ungewollten Gewichtsabnahme und globaler Schwäche. Bei der physikalischen Untersuchung imponiert meistens ein 117

IV. Leber und Galle

harter Tumor im rechten Oberbauch, da das Gallenblasenkarzinom meist relativ spät manifest wird. Das Gallenblasenbett der Leber wie auch andere angrenzende Strukturen sind daher häufig schon neoplastisch infiltriert. Aufgrund der ausgezeichneten Versorgung der Gallenblase mit Lymphgefäßen liegen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung nicht selten schon Lymphknotenmetastasen vor (LKN Ductus cysticus, pericholedochal, hilär, periportal). Hämatogen entstehen Leber-, Lungenmetastasen und/oder eine Peritonealkarzinose. Als Spätsymptom entwickelt sich durch Einengung der großen Gallengänge oft ein schmerzloser Ikterus.

werden. Tumorverdächtig sind weißlichmarkige Infiltrate in der Gallenblasenwand mit Einbeziehung des Leberbetts oder des Ligamentum hepatoduodenale. Neben dem Adenokarzinom sind auch Kollisionstumoren mit verschiedenen Tumorkomponenten (neuroendokrin, plattenepithelial, intestinal) erkannt worden. Sonderformen sind das papilläre Adenokarzinom (5 %), muzinöse und siegelringzellige, klarzellige, kleinzellige Formen sowie Plattenepithelkarzinome und undifferenzierte oder auch adenosquamöse Karzinome, die allesamt sehr selten sind. Gallenblasenkarzinome neigen wie Pankreaskarzinome zur perineuralen Invasion.

Morphologie

Literatur

Es handelt sich überwiegend um Adenokarzinome, welche entweder diffus infiltrierend oder polypoid-exophytisch wachsen und zu 60 % im Fundus entstehen. Infolge der chronisch-entzündlichen Veränderungen im Rahmen einer Cholezystolithiasis können diese Veränderungen leicht makroskopisch übersehen

Denk H, Dienes HP, Düllmann J et al (2000) Pathologie der Leber und Gallenwege. In: Spezielle pathologische Anatomie, Bd. 10 (Doerr Seifert Uehlinger, Hrsg). Berlin Heidelberg: Springer. Wistuba II, Gazdar AF (2004) Gallbladder cancer: lessons from a rare tumour. Nat Rev Cancer 4 (9): 695–706.

118

Farbbildteil II

A

B

Abb. I.1. MN 9321. Vorhofmyxom 119

Farbbildteil II

A B

C

Abb. I.2. MN 14.522. Panarteriitis nodosa (Rokitansky)-Kussmaul-Maier der Mesenterialgefäße einer Dünndarmschlinge A: Übersicht B: Detail C: Rokitanskys Präparat aus 1849 120

Farbbildteil II Abb. I.3.1. MN 17.747/1150. Ein atherosklerotisches Aneurysma ausgehend vom Aortenbogen bis zur Aorta abdominalis reichend

Abb. I.4. MN 24.280. Endocarditis ulceropolyposa 121

Farbbildteil II Abb. II.2. MN 30.036. Tracheakarzinom

A

B

Abb. II.5. MN 14.841. Anthracosis pulmonum (A) im Vergleich zu einer Raucherlunge (B) mit fleckförmigen schwarzen Pigmentablagerungen

122

Farbbildteil II Abb. III.3.1. MN 14.969. Ulcus pepticum ventriculi cum arrosione art. gastr. sin. Ein eröffneter Magen, der ein ovales, wie ausgestanzt wirkendes Ulkus aufweist. Die blaue Sonde zeigt die Stelle der Perforation, an dessen Basis eine Magenarterie eröffnet wurde. Der Patient verstarb an der folgenden massiven Magen-Darmblutung.

Abb. III.3.2. Helicobacter pylori (spiraliges, begeißeltes Bakterium; braun) produziert die beiden Proteine CagA (schwarz) und VacA (rot). CagA wird in die Magenzelle (weiß mit grauem Kern) durch ein spezielles Einschleusungssystem eingebracht, wodurch die Ausschüttung von Zytokinen (Signalstoffe; grün) ausgelöst wird, die ihrerseits Granulozyten (zyklamfarbene runde Zellen mit unregelmäßig gefalteten Kern) anlocken. VacA wirkt als Toxin wie Kanonenkugeln, die Membranlöcher (schwarz) quasi in die Zellwand schießen. Die

Interaktion zwischen Bakterien und Entzündungsreaktion in Form einer Aktivierung der Granulozyten, bewirkt das Auftreten von freien Radikalen (blau) d.s. Sauerstoffradikale wie Hyperoxid (O2–) und das Hydroxylradikal (•OH). Auch die Radikale beschädigen wie VacA die Zellmembran. VacA hat überdies eine hemmende Wirkung auf weitere Immunzellen (T-Helferzellen; helle/dunkelblaue Zellen mit runden Kern), wodurch die Immunantwort geschwächt wird. 123

Farbbildteil II

A

B

Abb. III.4. MN 11.712. Riesenfaltengastritis: Makroskopie (oben), Histologie (unten) 124

Farbbildteil II

A

B Abb. III.5. MN 29.829. Typhus abdominalis – markige Schwellung (A). MN 8166 Typhus abdominalis – Stadium exulcerosa (B). Histologie von A mit Rindfleischzellen (C)

C

Abb. III.6. MN 8565. Pseudomembranöse Kolitis 125

Farbbildteil II

Abb. IV.1. MN 6371. Musskatnussleber im Vergleich mit der namensgebenden Gewürznuss

Abb. IV.7. MN 8609. Lipoidose der Gallenblasenmukosa 126

V. MILZ UND PANKREAS V.1 Zuckergussmilz

Definition

Kasuistik

Eine durch eine Entzündung oder Stauung ausgelöste schwartige, hyaline 67 Verdickung der Milzkapsel.

Eine 76-jährige Rentnerin, die 1961 wegen einer Schenkelhalsfraktur zur Aufnahme gelangt und 7 Tage danach wegen einer Lobärpneumonie und kardialer Insuffizienz verstirbt. Bei der Obduktion wird zusätzlich eine Fettembolie als Todesursache festgestellt.

Ätiologie/Pathogenese

Eine 15 : 10 : 8 cm messende Milz mit einer zuckergussartigen glatten, festen, gelblich-weißlichen Kapsel. Diese auf der Schnittfläche bis 5mm dick und schwartenartig. Das Parenchym verfestigt, rote und weiße Pulpa gut erkennbar. Histologisch die Kapsel aus einem hyalinisierten Bindegewebe bestehend. Subkapsulär reichlich Hämosiderophagen.

Als Hyalin bezeichnet man histologisch eine vorwiegend aus Proteinen bestehende glasig-homogene Ablagerung, welche sich intra- und extrazellulär darstellen kann und sich mit Eosin rot anfärben lässt. Im Fall der Zuckergussmilz handelt es sich um extrazellulär abgelagertes bindegewebiges Hyalin. Eine plattenartige Verdickung der serösen Häute im Sinne einer hyalinen knorpelartigen Wandverdickung weist auf eine abgelaufene chronische Entzündung (z. B. abgeheilte Perisplenitis) hin. Weitere Ursachen sind u. a. ein Aszites oder ein chronisches Kapselödem.

Diagnose

Morphologie

Perisplenitis pseudocartilaginea – Zuckergussmilz MN 23.733 (Abb. V.1 3 Farbbild S. 180).

Durch das Hyalin erscheint die – entzündlich bedingt knorpelartig verdickte – Kapsel der vergrößerten Milz weißlich und erinnert an einen Zuckerguss, der der Zuckergussmilz auch ihren Namen

Morphologische Untersuchung

67

griech.: hyalos = gläsern, durchsichtig.

127

V. Milz und Pankreas

verdankt. Von der grauvioletten Schnittfläche lässt sich nur wenig Pulpabrei abstreifen, da auch das Milzparenchym verfestigt ist. Dies im Gegensatz zur akuten entzündlichen Milzschwellung bei der sich durch das proteolytisch aufgelockerte Parenchym reichlich Pulpa abstreifen lässt. Histologisch betrachtet, besteht dieses Hyalin aus einem dichten und zellarmen Kollagenfaserfilz.

V.2 M. Gaucher Kasuistik Ein 7 Monate altes Mädchen, das mit 3 Monaten wegen ständigen Mundhöhlenrasseln und partieller Schlucklähmung aufgenommen wurde. In einem entnommenen Knochenmarkspunktat fanden sich große, wabige Zellen, die als fragliche Gaucher-Zellen interpretiert wurden. Zwei Monate nach Aufnahme traten eine progredient zunehmende Hepatosplenomegalie und weitere Schluckstörungen auf, die ein ständiges Absaugen notwendig machten. Exitus unter den Zeichen der bulbären Paralyse.

Morphologische Untersuchung Deutlich vergrößerte Leber mit abgerundeten Rändern und eine ebenso vergrößerte, wurstartige Milz. Histologisch die Milzpulpa blutarm mit umfänglichen Zellansammlungen, die die Sinusoide zur Gänze erfüllen. Die großleibigen Zytoplasmen zart eosinophil, teils knittrig imponierend. In der Leber ebenso reichlich homologe Zellansammlungen.

Diagnose M. Gaucher 68 (Abb. V.2 3 CD-ROM).

Definition Eine autosomal rezessive Lipidspeicherkrankheit, die durch eine pathologische Speicherung von Zerebrosiden im retikuloendothelialen System und ggf. im ZNS gekennzeichnet ist.

68

128

Philippe Ch. E. Gaucher (1854–1918), Hautarzt, Paris.

V.2 M. Gaucher

Synonyme: Glukozerebrosidose, Glucosylceramidlipidose.

Geschichtliche Notizen 1882 beschrieb der französische Medizinstudent Phillipe Charles Ernest Gaucher den Fall einer 32-jährigen Frau mit einer ungewöhnlich ausgeprägten Splenomegalie. In seiner Doktorarbeit fasste er klinische Symptome und morphologische Veränderungen zusammen. In der Histologie des Autopsiepräparates fand er auffallend vergrößerte Zellen, die wie sich später herausstellte, pathognomonisch für diese Erkrankung sind. Ihm zur Ehre tragen sie heute seinen Namen – Gaucher-Zellen.

Ätiologie/Pathogenese Bei der autosomal rezessiv vererbten Glucosylceramidlipidose weist die lysosomale B-Glukosidase in den Phagozyten (= Cerebrosidhydrolase) eine reduzierte Aktivität auf und definiert damit die adulte und häufigere Form: chronischer, nicht neuropathischer M. Gaucher. Eine nicht nachweisbare Aktivität findet sich bei der selteneren, juvenilen Form, die als akuter M. Gaucher eine Mitbeteiligung der Ganglienzellen aufweist und zu Spasmen führt. Der Mangel an der sauren lysosomalen B-Glukosidase führt zu einem unvollständigen Abbau der lipidhaltigen Zellmembranen in den Zellen des redikuloendothelialen Systems (vor allem von den Erythrozytenmembranen) mit der Bildung zerebrosidhältiger Vakuolen (3 Gaucher-Zellen). Ähnliche Vakuolen findet man dann bei der neuropathischen Form auch in Nervenzellen und Gefäßendothelien. Betroffen sind meist Frauen jüdischer Abstammung. Der Gendefekt ist am Chromosom 1q21 beheimatet.

Klinik Gesteigerte Proliferation und expansives Wachstum dieser Zellen führen zu einer Vielzahl von Symptomen wie Hepatosplenomegalie und Lymphadenopathie. Man unterscheidet 3 Typen des Morbus Gaucher: (1) adulte, (2) infantile und (3) juvenile Form. Die infantile und schwerste Form ist eine akut neuropathische mit Auftreten von Krämpfen, Spastizität und Lähmungen in den ersten 3 Lebensmonaten, sowie raschem Verlauf und Tod in den ersten 2 Lebensjahren. Die juvenile, subakute Form manifestiert sich bei Kindern und Jugendlichen. Die häufigste, adulte Form geht mit einer Hepatosplenomegalie einher. Folgen sind Infektionen des Respirationstrakts, neurologische Ausfälle, Knochenschmerzen und thrompozytopenische Blutungen.

Morphologie Das besondere pathologische Kennzeichen des Morbus Gaucher ist die Gaucher-Zelle (20–200 μm im Durchmesser mit homogenem, PAS-positiven Zytoplasma; elektronenmikroskopisch: unregelmäßige Bündel oft verdrillter tubulärer Strukturen, im Längsschnitt fischzug-ähnlich, im Querschnitt als Ringe erscheinend). Es handelt sich um eine ballonierte rundliche Retikulumzelle mit einem kleinen exzentrischen Kern und einem schaumigen, seidenpapierartig zerknitterten Zytoplasma. Morphologisch besteht eine erhebliche Hepatosplenomegalie, eine Lymphknotenvergrößerung und eine Osteoporose bei der adulten Form infolge von Knochenmarksherden. Im Knochenmark sind die Gaucher-Zellen entweder diffus verteilt oder bilden tumorartige Bezirke, die den Knochen auftreiben, arrodie129

V. Milz und Pankreas

ren und damit auch zu pathologischen Frakturen prädisponieren. Die distalen Femura können typischer Weise Erlenmeyerkolben-förmig aufgetrieben sein.

Literatur Aerts JM, Hollak CE, van Breemen M, Maas M, Groener JE, Boot RG (2005) Identification and use of biomarkers in Gaucher disease and other lysosomal storage diseases. Acta Paediatr Suppl 94 (447): 43–6; discussion 37–38. Grabowski GA (2005) Recent clinical progress in Gaucher disease. Curr Opin Pediatr 17 (4): 519–24. Jmoudiak M, Futerman AH (2005) Gaucher disease: pathological mechanisms and modern management. Br J Haematol 129 (2): 178–88.

V.3 Schinkenmilz Kasuistik Eine 50-jährige Frau. Keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine vergrößerte 15 : 10 : 6cm messende, derbe und brüchige Milz mit wachsartiger Schnittfläche. Histologisch interfollikuläre hyaline Massen, die in der Kongorotfärbung unter polarisiertem Licht apfelgrün aufleuchten.

Diagnose Schinkenmilz MN 15.837 – Amyloidose der Milz (Abb. V.3 3 Farbbild S. 181).

Definition Bei der Schinkenmilz handelt es sich um eine diffuse Veränderung der Milz im Rahmen von Amyloidablagerungen im Pulparetikulum, in den Nierenglomerula und den Organarterien. Folge kann eine Splenomegalie (Milzgewicht > 500 g) mit einem Hyposplenismus sein.

Geschichtliche Notizen Rudolf Virchow definierte den Begriff 1854 erstmals und leitete die Bezeichnung aus dem griechischen Wort für Kartoffelstärke ab, da das bei der Sektion gewonnene Material stärkeähnliche Eigenschaften bei der Färbung aufwies.

Ätiologie/Pathogenese Bei der Amyloidose handelt es sich um eine Stoffwechselerkrankung bei der es zu einer diffusen Ablagerung von B130

V.3 Schinkenmilz

Fibrillen im Extrazellularraum kommt. Amyloid ist ein chemisch nicht einheitlicher Protein-Kohlenhydratkomplex mit charakteristischen Färbeeigenschaften und kommt im Organismus unter normalen Bedingungen nicht vor. Die Amyloidproduktion beruht auf einer fehlerhaften Proteinsynthese. Die Grundbausteine werden zwar intrazellulär gebildet, jedoch per definitionem extrazellulär als Amyloid abgelagert. Es gibt eine Vielzahl verschiedener Amyloidarten, wie z. B. klassisches Amyloid, Immunamyloid, endokrines-, familiäres-, Alters-, Hämodialyse- und Hautamyloid. Alle sind aufgebaut aus einer Mikrofibrillenstruktur um eine röhrenförmige Amyloid-P-Komponente (ein Glykoproteinkernstück), wobei jeweils zwei Proteinfibrillen spiralig um den Kern gedreht und in sich ziehharmonikaartig gefaltet sind. Diese B-Faltblattstruktur ist charakteristisch für das Amyloid und für die besonderen Färbeeigenschaften verantwortlich. Prinzipiell unterscheidet man eine primäre Amyloidose (unbekannter Ursache) von einer sekundären. Häufiger ist die sekundäre Form, die so genannte Begleitamyloidose, die als Folge verschiedener chronischer Grunderkrankungen nach monate- oder jahrelangem Verlauf auftritt, bei welchen sich ein mehr oder weniger stark ausgeprägter Eiweißzerfall findet. Hierzu zählen chronisch infektiöse Erkrankungen wie die Tbc, Lues, Lepra. Auch im Gefolge chronischer nicht-infektiöser Krankheiten wie z. B. der primär chronischen Polyarthritis, der Sarkoidose, der Spondyloarthritis ankylopoetica (M. Bechterew), der Colitis ulcerosa, Kollagenosen und dem Morbus Crohn kann sich eine Amyloidose entwickeln. Klassisch ist das Auftreten auch bei Malignomen wie dem M. Hodgkin-

bzw. Non-Hodgkin-Lymphom und anderen maligne Erkrankungen. Im Rahmen dieser sekundären Amyloidose ist zu 100 % die Milz befallen, ebenso kommt es aber auch zum Befall von Leber, Nebennieren, Nieren, Mukosa und Submukosa des Magen-Darm-Traktes sowie der Lymphknoten.

Klinik Milz: Aufgrund der Amyloidose der Milz entwickelt sich u. U. ein Hyposplenismus, der durch eine erhöhte Infektanfälligkeit gegen virale und bakterielle Infektionen mit Begünstigung der Ausbildung einer Sepsis auftreten kann. Niere: Bei Befall der Niere zeigt sich anfangs eine Polyurie mit geringer Albuminurie, wobei sich aber im weiteren Verlauf ein nephrotisches Syndrom mit Ausbildung eines Nierenversagens entwickeln kann. Magen/Darmkanal: Die Mitbeteiligung des Gastrointestinaltraktes mit Ablagerungen in der Mukosa und Submukosa bewirken eine Malabsorption, Diarrhoen und Blutungen. Nebenniere: Entwicklung eines Morbus Addison. Herz/Gefäße: Außerdem kann es zu Störungen der Herzfunktion mit Leistungsverminderung (Myokardatrophie) und Rhythmusstörungen (bei Erfassen des Reizleitungssystems), sowie zum Auftreten einer kongophilen Angiopathie, z. B. der Herzkranzgefäße kommen. Gehirn/Nerven: kongophile Angiopathie der Cerebralarterien, Alzheimer-Krankheit, Sensibilitätsstörungen. Varia: Ebenso wurden Verdickungen der Gelenkskapseln und das Entstehen einer Makroglossie beschrieben.

131

V. Milz und Pankreas

Formen AA 69-Amyloidose Das Serum-Amyloid-A ist ein so genanntes Akute-Phase-Protein, wobei dessen vermehrte Produktion im Rahmen des autosomal-rezessiv vererbten Mittelmeerfiebers auftritt. Aber auch chronische Infektionen, wie z. B. die Tuberkulose, Lepra oder eine Osteomyelitis sind Auslöser. Unter den nichtinfektiösen Ursachen finden sich der Morbus Bechterew, verschiedene Kollagenosen, die Colitis ulcerosa, der Morbus Crohn, die Psoriasis vulgaris, die rheumatoide Arthritis, sowie Malignome. Die AAAmyloidose tritt meist generalisiert auf und betrifft besonders Leber, Niere, Milz und Nebennieren. AL-Amyloidose Diese Form ist gekennzeichnet durch die Vermehrung von Leichtketten der Immunglobuline oder deren Fragmenten. Diese lassen sich als so genannte BenceJones-Eiweise im Harn nachweisen. Meist ist ein Lymphom der Auslöser, wobei neben dem Plasmozytom (multiples Myelom) auch der Morbus Waldenström typische Grunderkrankungen sind. Die AL-Amyloidose entspricht der früheren „primären Amyloidose“. Sie tritt meist lokalisiert in einzelnen Organen wie dem Herzen, der Lunge auf, wobei aber auch bevorzugt Gelenke, Muskeln und Sehnenscheiden miterfasst werden. AE-Amyloidose Die endokrine Form entwickelt sich aus hormonproduzierenden Tumoren, des Pankreas oder der Schilddrüse. Betroffen sind Drüsen, Herz, Niere, Lunge, Nerven und auch die Haut. 69

132

Die Buchstabenkombination setzt sich aus A für Amyloidose und der betroffenen Proteingruppe zusammen.

AB-Amyloidose Hier ist das B-2-Mikroglobulin für die Genese verantwortlich. Dieses Protein entsteht nach langjähriger Dialyse. Typischerweise kommt es zu schmerzhaften Gelenkskapselablagerungen und auch zu einem Karpaltunnelsyndrom. AP-Amyloidose Die Vorstufe des Albumins, das Präalbumin ist verantwortlich für Ablagerugen in Nerven und Herz. AS-Amyloidose Bei der senilen Amyloidose sind die auslösenden Proteine noch nicht alle bekannt. Eine Häufung ist beim M. Alzheimer festgestellt worden.

Morphologie Auffällig ist eine Konsistenzzunahme und ein opakes Parenchym. Die Milz erscheint durch die Amyloidablagerung vergrößert, hart und brüchig, auf der Schnittfläche glasig-transparent und wachsartig matt sowie durch die Kapillarkompression ischämisch blass. Je nach Blutgehalt unterscheidet man eine blassgraue Speckmilz von einer rötlichgrauen Schinkenmilz (vergleichbar mit gekochtem Schinken – s. Abb. V.3B 3 Farbbild S. 181). Histologisch sieht man extrazelluläre Ablagerungen von Amyloid in der roten Pulpa mit Aussparung der Malphigischen Körperchen. Bei isoliertem Befall der weißen Pulpa spricht man hingegen von einer Sagomilz, da die hervorspringenden Malphigischen Körperchen den Eindruck von Hirsekörner machen. Die B-Fibrillenstruktur der Amyloidoseplaques färbt sich im Kongorot an und zeigt im polarisierten Licht eine Doppelbrechung mit apfelgrünem Aufleuchten. Der makroskopische Nachweis gelingt durch die Lugol-Probe.

V.4 M. Hodgkin

V.4 M. Hodgkin Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine deutlich vergrößerte, wurstartige Milz mit knotig fasrigem Parenchym von derber Konsistenz und mehrfach eingerissener und abgelöster Kapsel. Histologisch ein knotig umstrukturiertes Milzgewebe, wobei die Knoten von sklerotischem Bindegewebe umgeben sind. Das neoplastische, lymphatische Gewebe enthält immer wieder Hodgkin-Zellen sowie Paltauf-Sternberg-Reed Riesenzellen teilweise mit Ausbildung optisch leerer Lakunen.

Diagnose M. Hodgkin 70 MN 24.473 – nodulär sklerosierender Typ (Abb. V.4).

Definition Das Hodgkin-Lymphom ist ein monoklonales Malignom des lymphatischen Systems, das durch mononukleäre Hodgkin-Zellen und doppel(mehr-)kernige Sternberg-Reed-(Paltauf)-Zellen sowie einem Mischinfiltrat nicht neoplastischer Leukozyten und Fibroblasten charakterisiert ist. Synonyme: M. Hodgkin, obsolet: Lymphogranulomatose Englisch: Hodgkin’s disease

Abb. V.4. MN 24.473. Morbus Hodgkin

Geschichtliche Notizen Dieses Malignom wurde erstmals von Thomas Hodgkin 1832 beschrieben und von Samuel Wilks unabhängig von diesem genauer skizziert, wobei Wilks aber in Anerkennung der früheren Publikation Hodgkins das Krankheitsbild nach diesem benannte. Richard Paltauf (1858– 1924) gibt 1896 eine erste Beschreibung der mehrkernigen Riesenzellen, die aber erst 1897 abgedruckt wurde. Carl Sternberg (1872–1935), sein Schüler, erwähnt die Riesenzellen erneut in seiner eigenen Arbeit, die 1898 erschienen ist. Die Wiener Pathologen Paltauf und Sternberg selektierten aus einer großen Zahl von Lymphdrüsentumoren die Entitäten der Kundratschen Lymphosarkomatose, der Myelome und der Pseudolymphome, wobei aus letzterer die Gruppe der Lymphogranulomatose herausgenommen wurde. Beide hielten diese für eine Sonderform der Tuberkulose. Dorothy Reed (1874–1964), eine amerikanische Pathologin, sah diese Assoziation als kritisch und (wieder-)entdeckte 1902 die PaltaufSternberg-Riesenzellen.

Ätiologie/Pathogenese 70

Thomas Hodgkin, Pathologe in London, geb. am 17. August 1798 in Pentonville, St. James Parish, Middlesex; gest. am 5. April 1866 in Jaffa, Palästina – heute Tel Aviv-Yafo, Israel.

Unter den Ursachen wird schon lange die Mitbeteiligung des Ebstein-BarrVirus (EBV) vermutet, doch sind genug 133

V. Milz und Pankreas

EBV negative Hodgkin-Fälle bekannt. In den EBV positiven Geweben konnte das Virus in den Sternberg-Reed-Riesenzellen entdeckt werden. Unklar ist ebenso die Genese der Hodgkin- und Sternberg-Reed-Riesenzellen. In 98 % der klassischen Hodgkin-Fälle lässt sich eine B-Zellen-Abstammung nachweisen. Zytogenetisch wurden bisher keine wiederkehrenden oder spezifischen Chromosomenanomalien festgestellt. Die komparative genomische Hybridisierung zeigte allerdings Zugewinne bzw. Überamplifikationen im Bereich der Chromosomen 2p, 9p und 12q. Für aktuelle Forschungsergbnisse siehe Literatur (Campbell, 2005; Re, 2005).

Klinik Unter den Lymphomen ist das HodgkinLymphom zu 30 % vertreten und wird heute nach WHO in eine klassische und eine noduläre, lymphozyten-prädominante Form aufgrund unterschiedlicher Klinik und Histologie unterteilt. Der klassische Hodgkin weist vier Subtypen nach Rye auf: nodulär-sklerosierend, gemischt, Lymphozyten-arm, Lymphozyten-reich. Epidemiologisch findet sich eine Häufung des klassischen Typs zwischen dem 15. und 35. und als zweiter Gipfel zwischen dem 55. und 65. Lebensalter. Auch familiäre und geografische Häufungen sind beschrieben worden. Patienten mit einer infektiösen Mononukleose (Pfeiffersches Drüsenfieber) in ihrer Anamnese sind häufiger betroffen. Typisch ist eine schmerzlose, zervikale Lymphknotenschwellung, aber auch eine Lymphadenopathie mehrerer peripherer Lymphknotenstationen und des Mediastinums. Zu den so genannten B-Symptomen zählen ein ungewollter Gewichtsverlust von mehr als 10 % des 134

Körpergewichts innerhalb der letzten 6 Monate, undulierendes Fieber mit Temperaturen über 38 °C (Pel-EbsteinFieber) und Nachtschweiß. Unspezifisch stellt sich auch Hautjucken und ein Alkoholschmerz in betroffenen Lymphknoten ein. Anfangs fühlen sich die tastbaren Lymphknoten (LKN) gummiartig an und sind gut verschieblich. Mit Fortschreiten der Erkrankung entwickeln sich miteinander verbackene Lymphknotenpakete. Mediastinal können die vergrößerten LKN den venösen Blutfluss behindern, wodurch eine obere Einflussstauung mit Halsschwellung entsteht (Stokes-Kragen). Die Milz ist häufig mitbeteiligt, sodass sich eine Splenomegalie entwickelt. Je nach Befall unterscheidet man 4 Stadien nach Ann-Arbor: Stadium 1: Befall einer Lymphknotenregion oder einer extralymphatischen Lokalisation Stadium 2: Zwei benachbarte Lymphknotengruppen auf der gleichen Seite des Zwerchfells und einer extralymphatischen Lokalisation Stadium 3: Beide Seiten des Zwerchfells betroffen Stadium 4: disseminierter Organbefall mit/ohne LKN-Beteiligung Für die Prognose ist diese Ann-ArborKlassifikation sowie die klinische BSymptomatik entscheidend.

Morphologie Makroskopisch sind die LKN vergrößert und weisen auf der Schnittfläche ein fischfleischartiges Gewebe mit teils knotigem Aufbau, teils regressiven Veränderungen in Form von Nekrosen auf. Die Milz zeigt weißliche 2 mm bis 2 cm großen Knoten, wodurch der Eindruck einer grobgeriebenen Wurst (= Bauern-

V.4 M. Hodgkin

wurstmilz, Porphyrmilz) entsteht. Voll entwickelt ist die Milz von großem knotigen Tumorgewebe mit fibrösen Bändern durchsetzt. Für die histologische Diagnose sind die Hodgkin- und die Sternberg-Reed-Riesenzellen typisch. Hodgkin-Zellen sind große Blasten mit schmutzig braunen, auffällig großen Nukleolen (= Eulenaugenzellen). Sternberg-Reed-Riesenzellen entstehen durch Fusion zweier oder mehrerer Hodgkin-Zellen und sind dann 15–45 μm groß. Die Zellkerne sind oft spiegelbildlich angeordnet und werden von einem breiten graubläulichen Zytoplasma umgeben. Immer wieder werden, bedingt durch die Fixierung, Schrumpfungsartefakte als optisch leere, die Zellen umgebende Höfe gesehen, ein Phänomen, das zum Namen der Lakunarzellen führte. Das begleitende, nichtneoplastische Infiltrat besteht aus Lymphozyten, Plasmazellen, neutrophilen und eosinophilen Granulozyten, Histiozyten und Fibroblasten. Die klassische Form ist mit der Expression von CD30 und CD15 charakterisiert, die B-Zell-Abstammung wird durch die häufige Positivität vom B-Zell-spezifischen Aktivatorprotein (BSAP) untermauert. Darüber hinaus sind eine Reihe von spezifischen Zytokinen und Chemokinen immunhistochemisch nachweisbar. Ebenso lässt sich das EBV-codierte LMP1 detektieren.

Keegan TH, Glaser SL, Clarke CA, Gulley ML, Craig FE, Digiuseppe JA, Dorfman RF, Mann RB, Ambinder RF (2005) EpsteinBarr virus as a marker of survival after Hodgkin’s lymphoma: a population-based study. J Clin Oncol 23 (30): 7604–13. Paltauf R (1897) Progressive Störungen. a) Neubildungen. b) Lymphosarkom (Lymphosarkomatose, Pseudoleukämie, Myelom, Chlorom). Erg Allg Path Path Anat 3: 652–691. Re D, Kuppers R, Diehl V (2005) Molecular pathogenesis of Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 23 (26): 6379–86. Reed D (1902) On the pathological changes in Hodgkin’s disease, with especial reference to its relation to tuberculosis. Johns Hopkins Hospital Reports 10: 133–196. Stein H, Delsol G, Pileri S et al (2001) Classical Hodgkin lymphoma. In: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues (Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds), WHO Classifications of tumours. Lyon: IARCPress. Sternberg C (1898) Über eine eigenartige, unter dem Bilde der Pseudoleukämie verlaufende Tuberkulose des lymphatischen Apparates. Zs Heilk Prag 19: 21–90. Wilks S (1856) Enlargements of the lymphatic glands and spleen (or Hodgkin’s disease) with remarks. Guy’s Hosp Rep 11: 56.

Literatur Campbell LJ (2005) Cytogenetics of lymphomas. Pathology 37 (6): 493–507. Hodgkin T (1832) On some morbid appearances of the absorbent glands and spleen. London: Longman, Rees, Orme, Brown, Green and Longman. Medico-Chirurgical Transactions 17: 68–114

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V. Milz und Pankreas

V.5 Lymphangioma cavernosum cysticum – Cystadenoma pancreatis Kasuistik 77-jährige Frau, die 1956 an der I. Chirurgischen Klinik verstarb.

Morphologische Untersuchung Ein 4,5 : 5 : 5 cm messender multizystischer Knoten mit glatten, wabenartigen und dünnwandigen Zysten. Außen anhaftend druckatrophes Pankreasparenchym. Histologisch werden die Zysten von einem PAS positiven, D-PAS negativen isoprismatischen, hellzelligen Epithel ohne Atypien ausgekleidet. Die Zystenwände aus unterschiedlich dickem Bindegewebe bestehend.

Diagnose Ursprünglich: MN 6972 Lymphangioma cavernosum cysticum (Abb. V.5). Heute: Seröses, mikrozystisches Adenom des Pankreas.

Definition Das seröse Zystadenom des Pankreas ist ein benigner, multizystischer, epithelialer Tumor, der von einem serösem Epithel ausgekleidet wird.

Ätiologie/Pathogenese Diese gutartige Veränderung des Pankreas ist selten und wird zumeist bei Frauen im höheren Lebensalter als Zufallsbefund entdeckt.

Abb. V.5. MN 6972. Seröses, mikrozystisches Adenom des Pankreas

Klinik Das seröse mikrozystische Adenom macht wenige bis gar keine Beschwerden. Befindet sich der Tumor im Bereich des Pankreaskopfes, so kann dieser eine Obstruktionspankreatitis oder einen Verschlussikterus hervorrufen. Eine maligne Entartung ist nicht bekannt.

Morphologie Das Adenom hat bei Diagnosestellung durchschnittlich eine Größe zwischen 6–10 cm. Es besteht aus kleinen Zysten mit serösem Inhalt, die meist um eine zentrale sternförmige Narbe angeordnet sind. Die Schnittfläche weist eine typische schwammartige Struktur auf. Das histologische Bild ist geprägt von kleinen Zysten, welche von einem isoprismatischen Epithel ausgekleidet sind. Aufgrund des Glykogenreichtums ist das Zytoplasma klarzellig.

Literatur Klöppel G, Kosmahl M (2001) Cystic lesions and neoplasms of the pancreas. The features are becoming clearer. Pancreatology 1 (6): 648–55.

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V.6 Pigmentatio melanotica lienis (Malaria Milz)

V.6 Pigmentatio melanotica lienalis (Malaria Milz) Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine deutlich vergrößerte, braunschwärzliche, brüchige Milz mit derber Konsistenz. Histologisch reichlich Siderophagen und schwärzliche Pigmenteinlagerungen sowie vereinzelt in den Blutgefäßen kleine Haufen von Merozoiten.

Diagnose Pigmentatio melanotica lienalis (Malaria71 Milz) MN 6922 (Abb. V.6 3 CD-ROM).

Definition Malaria ist eine in den Tropen und Subtropen häufige Zoonose in dessen Rahmen sich ein Milztumor mit bis zu 1000 g entwickeln kann. Synonym: Wechselfieber, Sumpffieber. Englisch: malaria

Ätiologie/Pathogenese Die Malaria wird durch Hämatosporidien der Gattung Plasmodium hervorgerufen: P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. falciparum. Die Übertragung erfolgt durch die weibliche Anopheles-Mücke, selten durch Bluttransfusion oder transplazentar. Mücke: Die Erreger durchlaufen im Insekt einen sexuellen Entwicklungszyklus (Sporogonie), der mit der Bildung 71

Malaria stammt aus dem Italienischen und bedeutet „schlechte Luft“.

der Sporozoiten (infektiösen Sichelkeimen), die sich in der Speicheldrüse ansammeln, endet. Beim Stich infiziert die Anopheles-Mücke bei der Blutmahlzeit den Menschen. Leber: Die Sporozoiten gelangen nun hämatogen in die Leber, in dessen Parenchymzellen eine ungeschlechtliche Vermehrung (Schizogonie) stattfindet. In den betroffenen Zellen entwickelt sich der Schizont, der wiederum in unzählige Merozoiten zerfällt. Diese präerythrozytäre oder exoerythrozytäre Phase dauert je nach Plasmodienart 5–18 Tage und bestimmt die Inkubationszeit bis zum ersten Auftreten eines Fieberanfalls (durchschnittlich 10–14 Tage bei P. ovale, P. vivax und P. falciparum; 18 Tage bis 8 Wochen bei P. malariae). Erythrozyten: Die freigesetzten Merozoiten befallen nun via spezifischer Rezeptoren zirkulierende rote Blutkörperchen (endoerythrozytäre Phase), in welchen es erneut zu einer ungeschlechtlichen Vermehrung kommt. Der Zerfall der Erythrozyten, bei welchen eine neue Generation von Merozoiten freigesetzt wird, ist begleitet von hohen Fieberschüben aufgrund pyogener Stoffwechselund Abbauprodukte der Parasiten. Diese neuen Merozoiten befallen wiederum Erythrozyten, sodass dieser Zyklus fortgesetzt wird. Einige Merozoiten entwickeln sich zu Gametozyten (Gametogonie), die wieder in die Anopheles-Mücke gelangen können, sodass sich der Generationszyklus hier schließt.

Klinik Je nach Erreger wird in eine Malaria tertiana (P. vivax, P. ovale), M. quartana (P. malariae) und M. tropica (P. falciparum) unterschieden, die auch differente klinische Verläufe zeigen. Diese entstehen 137

V. Milz und Pankreas

durch die unterschiedlichen Reifungszeiten der Erreger, die sich in verschieden langen Intervallen der Fieberschübe äußern. Der Vermehrungszyklus bei Plasmodium falciparum und vivax beträgt jeweils 48 Stunden, bei Plasmodium ovale ca. 50 Stunden sowie beim Plasmodium malariae ca. 72 Stunden. Daher bestehen bei der Infektion mit Plasmodium malariae jeweils zwei fieberfreie Tage zwischen den einzelnen Fieberschüben, wodurch das Fieber nur jeden ersten und vierten Tag auftritt, woraus sich die Bezeichnung Malaria quartana erklärt. Plasmodium vivax und Plasmodium ovale bewirken einen Fieberschub, der jeden dritten Tag zu verzeichnen ist 3 Malaria tertiana. Die Malaria quotidiana stellt eine Sonderform mit täglich Fieberschüben dar, deren Ursache zwei unterschiedliche, um 24 Stunden verschobene, Plasmodiengenerationen (P. vivax oder ovale) sind. Bei der Malaria tropica (P. falciparum), der schwersten und gefährlichsten Form sind die Fieberschübe häufig durch Überlagerung verschiedener Zyklen und Mehrfachinfektionen unregelmäßig. Klinisch treten anfangs meist unspezifische, allgemeine Krankheitssymptome wie z. B. Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle und nur leichtes Fieber auf. Nach Ablauf mehrerer Reproduktionszyklen kommt es zu Schüttelfrost, Fieberschüben mit Temperaturen bis über 40 °C, Anämie, Splenomegalie (tropisches Splenomegaliesyndrom mit der Gefahr der Milzruptur). Bei der gefährlichen Malaria tropica können Komplikationen wie z. B. eine Niereninsuffizienz (Tubulusnekrosen, Hämoglobinurie 3 Schwarzwasserfieber), Lungenödem mit respiratorischer Insuffizienz (ARDS), Gerinnungsstörungen durch 138

Thrombozytämie, weitere Infekte durch Leukozytopenie, Krampfanfälle, Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma hinzutreten. Diese zerebralen Symptome der Malaria tropica sind durch Erythrozytensequester mit begleitender Zirkulationsstörung verursacht. Von großer Bedeutung ist, dass durch eine mögliche Erregerpersistenz von 5 (P. vivax und P. ovalae) bis sogar 50 Jahren (P. malariae) eine erneute oder de novo Erkrankung nach diesen vielen Jahren möglich ist, sodass ein Tropenaufenthalt nicht unmittelbar vor Erkrankungsbeginn stattgefunden haben muss. Wiederholte Infektionen bewirken eine gewisse Immunität, die zu einem mehr oder weniger ausgeprägten asymptomatischen Verlauf führen kann. Eine natürliche Immunität gegen P. vivax besitzen vor allem dunkelhäutige Personen mit Duffy-negativer Blutgruppe, da der Rezeptor an der Erythrozytenmembran fehlt. Auch Hämoglobinopathien wie das Hämoglobin S (Sichelzellanämie) oder der Glukose-6-Phosphat-DehydrogenaseMangel sind mit einem gewissen Schutz assoziiert. Die Diagnose erfolgt mittels PCR und auch mit Hilfe eines Giemsa gefärbten Blutausstrichs. Chloroquin und Chinin sind die klassischen Therapeutika, wobei interessant ist, dass jüngst ein pflanzlicher Wirkstoff entdeckt worden ist, der Parasiten abtöten kann. Es handelt sich um die Artemisia annua (einjähriger Beifuss), die sich vor allem in den Bergregionen von Südchina und Vietnam findet und dort, durch die für diese Pflanze optimalen Wachstumsbedingungen, die höchste Konzentration des Wirkstoffs Artemisinin enthält.

V.7 Haemosiderosis pancreatis. Anaemia haemolytica secundaria

Morphologie Die stark blutgefüllte und vergrößerte Milz enthält Retikuloendothelialzellen und Makrophagen, die reichlich so genanntes Malariapigment (Hämozoin) in ihren Zytoplasma aufweisen. Die Leber kann ebenso vergrößert sein und durch Hypertrophie und Hyperplasie der Kupfferschen Sternzellen auffallen, die Pigment, Parasiten und Zelldetritus im Zellleib aufweisen. In der Niere findet sich eine Stauungshyperämie und eine Vergrößerung mit Pigmentablagerungen. Durch das P. falciparum können neben einer Hyperämie der Hirngefäße Ringblutungen mit zentraler ischämischer Nekrose und Mikrogliareaktion (Dürck’sche Granulome) entstehen.

Literatur Bray PG, Ward SA, O’Neill PM (2005) Quinolines and artemisinin: chemistry, biology and history. Curr Top Microbiol Immunol 295: 3–38. Idro R, Jenkins NE, Newton CR (2005) Pathogenesis, clinical features, and neurological outcome of cerebral malaria. Lancet Neurol 4 (12): 827–40. Roberts DJ, Casals-Pascual C, Weatherall DJ (2005) The clinical and pathophysiological features of malarial anaemia. Curr Top Microbiol Immunol 295: 137–67.

V.7 Haemosiderosis pancreatis. Anaemia haemolytica secundaria Kasuistik Ein 45-jähriger Buchhalter gelang wegen einer Anämie zur Aufnahme. Schon seit 4 Jahren war er wegen einer makrozytären Anämie in Behandlung. Eine Splenektomie erfuhr er 1 Jahr zuvor. Unter Cortison und B12-Medikation Besserung, dann aber blutendes Ulcus duodeni, Exitus mit den Zeichen der kardialen Insuffizienz. Der Obduktionsbefund erbrachte eine Haemosiderosis gravis universalis sowie eine periphere Pulmonalembolie mit Lungeninfarkt.

Morphologische Untersuchung Ein tief braunes, muskelartig imponierendes, gelapptes Pankreas. Histologisch ein gering diffus fibrosiertes Pankreas mit reichlich Hämosiderophagen sowie Pigmenteinlagerungen in den Azinuszellen. Die zentroazinären Zellen und die Gangepithelien weitgehend frei von diesen.

Diagnose Haemosiderosis pancreatis. Anaemia haemolytica secundaria. MN 6986 (Abb. V.7 3 Farbbild S. 182) – Hämosiderose des Pankreas.

Definition Bei der Haemosiderosis pancreatis handelt es sich um eine eher selten auftretende Mitbeteiligung der Bauchspeicheldrüse im Rahmen eines generalisierten Eisenüberschusses, kaum bei primärer (= Hämochromatose; Brozediabetes), aber häufiger bei sekundärer Hämosiderose. 139

V. Milz und Pankreas

Geschichtliche Notizen Die Erkrankung des Bronzediabetes wurde von Charles Emile Troisier (1844– 1919) erstmals 1871 beschrieben, wobei 1882 Hanot und Chauffard die assoziierte Leberzirrhose feststellten. Die Bezeichnung Hämochromatose erhielt sie von Friedrich Daniel von Recklinghausen (1833–1910) im Jahr 1889.

Ätiologie/Pathogenese Die primäre Hämosiderose oder die Hämochromatose (Morbus von Recklinghausen-Appelbaum) ist eine autosomal rezessive Erkrankung, die durch eine gesteigerte Eisenresorption zu einer massiven Anhäufung von eisenhaltigem Pigment im Körper führt. Die Genveränderungen hierfür sind am kurzen Arm des Chromosom 6 lokalisiert worden, wobei 1996 Mutationen (H63D; C282Y) im hfe-Gen als molekulare Ursache identifiziert wurden. Das resultierende HFE Protein gehört zur MHC Klasse I und findet sich vor allem in den Dünndarmepithelien der tiefen Krypten im Duodenum sowie in der Leber nur an Kupfferschen Sternzellen und Endothelien. HFE wird im Fall der Mutationen vermindert an der Oberfläche exprimiert, wo es normalerweise mit dem Transferrinrezeptor interagiert. Es erfolgt auch eine verminderte Affinität zwischen Rezeptor und Transferrin, sodass das intrazelluläre Eisen akkumuliert. Die Penetranz ist aber durch weitere Faktoren bestimmt, da selbst homozygote Familien nicht immer an der Erkrankung leiden. Heterozygote weisen lediglich einen gering erhöhten Eisenspiegel im Serum und den Geweben auf. Darüber hinaus ist auch eine juvenile Hämochromatose bekannt, die um das 20. Lebensjahr auftritt, die nicht 140

auf eine Mutation des hfe-Gens zurückgeführt werden kann, sondern deren Gendefekt auf 1q lokalisiert ist. Eine Eisenüberladung kann jedoch auch auf andere Ursachen zurückgehen (= sekundäre Hämosiderose). Eine generalisierte Hämosiderinablagerung in phagozytierenden Zellen, aber auch in Parenchymzellen, findet sich bei systemischer Eisenüberladung und wird als (Hämo-)Siderose bezeichnet. Entstehen kann sie als Folge einer vermehrten Eisenzufuhr oder Eisenresorption, einer vermehrten Eisenfreisetzung bei Hämolyse oder einer verminderten Eisenverwertung. Aufgrund einer nutritiv-toxischen Leberschädigung sollte infolge einer Proteinsynthesehemmung und eines Apoferritinmangels durch Alkohol die sog. „Bantu“-Siderose72 ausgelöst werden. Andere Ursachen sind wiederholte Bluttransfusionen (Transfusionssiderose) oder vermehrter Erythrozytenzerfall bei chronischen hämolytischen Anämien (generalisierte Hämosiderose). Im Gegensatz zur primären Hämochromatose steht bei diesen Sideroseformen die Hämosiderinablagerung in Zellen des RHS im Vordergrund und erst später in den Parenchymzellen. Das heißt, dass es im Gegensatz zu den primären Formen anfangs zu keinen Parenchymnekrosen kommt. Die Beteiligung vom Pankreas, endokrinen Drüsen und dem Herzen ist eher selten. 72

Bantu ist ein obsoleter Begriff für eine sehr große multiethnische Gruppe von Afrikanern mit ähnlicher gemeinsamer Sprache. Die Bantu-Siderose trat bei häufigem Genuss von eisenreichem Bier, das traditionell in Stahlfässern gebraut wurde, auf. Die Eisenverteilung ist vorwiegend in nicht parenchymatösen Zellen lokalisiert und damit ungleich dem Hämochromatose-Muster. Dennoch dürften auch genetische Veränderungen beteiligt sein.

V.7 Haemosiderosis pancreatis. Anaemia haemolytica secundaria

Außerdem kommt es zu Eisenablagerung im Gefolge spezieller Autoimmunerkrankungen wie z. B. der idiopathischen Lungenhämosiderose und dem GoodpastureSyndrom.

Klinik Die Hämochromatose tritt bei Männern um das 40., bei Frauen um das 50. Lebensjahr auf. Folgen der Eisenüberladung sind eine Leberzirrhose, eine pluriglanduläre Insuffizienz, u. a. eine progrediente Pankreasfibrose (sog. Pankreaszirrhose) und daraus resultierend ein Diabetes mellitus (70 %), der wegen der gleichzeitig bestehenden bronzefarbenen Hauptpigmentierung (80 %) auch als „Bronzediabetes“ bezeichnet wird. In 60 % der Fälle ist ein pathologisches EKG zu verzeichnen. Aus pathogenetisch noch ungeklärter Ursache tritt bei einem Teil der Patienten vor allem im Fingerund Handbereich eine Arthropathie mit Chondrokalzinose (25 %) auf. Außerdem findet sich als regelmäßiger hämatologischer Befund eine Plasmazellsiderose. Dabei wird Eisen grobschollig intralysosomal in der Nähe des Kernhofes abgelagert. Da im Rahmen der pluriglandulären Insuffizienz auch andere endokrine Funktionen mit beteiligt sind, kann es weiters zu einem Hypopituitarismus und einer Schädigung der gonadotropinproduzierenden Zellen kommen. Zur diagnostischen Unterscheidung einer primären Siderose (= Hämochromatose) und einer sekundären Siderose ist eine Magenschleimhautbiopsie wegweisend: Bei der Hämochromatose speichern die Epithelien der Korpusdrüsen Hämosiderin, bei den sekundären Siderosen jedoch praktisch nie. Die Therapie erfolgt durch Entleerung

der Eisenspeicher durch Aderlass (wöchentlich 500 ml über 2 Jahre). Die Prognose hängt von der Frühdiagnose und rechtzeitigen Behandlung ab. Das Risiko an einem hepatozellulären oder cholangiozellulären Karzinom zu erkranken beträgt bei Vorliegen einer Leberzirrhose 14 %! Das Risiko wird auch durch die Aderlässe nicht verringert.

Morphologie Das Pankreas weist eine derbe Konsistenz und eine rostbraune Farbe auf. Histologisch finden sich Hämosiderinablagerungen in den Parenchymzellen sowie Bindegewebszellen. Hämosiderin ist ein gelbbraunes, grobgranuläres Pigment, das aus Ferritin-Aggregaten besteht. Das Pankreas zeigt überdies eine Fibrose mit Atrophie des inkretorischen und exkretorischen Parenchyms. In der Leber prägen Parenchymnekrosen mit Fibrose und schließlich ein zirrhotischer Umbau mit charakteristischer rostbrauner Verfärbung das Bild der Pigmentzirrhose. Im subepidermalen Bindegewebe sind ebenso Eisenablagerungen, sowie eine Melaninanreicherung in der Epidermis feststellbar, wobei letztere durch eine Störung der Tyrosinaseinhibition im Rahmen der Bindung von Eisen an Glutathion verursacht wird. Weiters ist eine vermehrte Speicherung im RES der Milz, der Lymphknoten und des Knochenmarks mit anschließender Fibrosierung zu verzeichnen.

141

V. Milz und Pankreas

Literatur Bosserhoff AK, Hellerbrand C, Buettner R (2001) Klinische und genetische Aspekte der hereditären Hämochromatose. Pathologe 22/3: 191–196. Hanot VC, Chauffard AME (1882) Cirrhose hypertrophique pigmentaire dans le diabète sucré. Revue de médecine, Paris 2: 385–403. Recklinghausen FD (1889) Über Hämochromatose. Berliner Klin Wochenschr 26: 925. Troisier CE (1871) Diabète sucré. Bull Société anatomique de Paris 16: 231.

V.8 Adenoma pancreatis (Adenoma insulare) Kasuistik MN 8278: Eine 46-jährige Frau.

Morphologische Untersuchung Ein 3 : 3,5 : 2,5 cm großer zirkumskripter bräunlicher Tumor im Caput pancreatis mit teils feinwabiger bis homogener Schnittfläche. Der Ductus pancreaticus gering eingeengt. Das umliegende Pankreas grauweißlich, regulär gelappt ohne weitere makromorphologische Auffälligkeiten. Histologisch ein Tumorgewebe mit schmalen Trabekeln sowie mehrfach pseudotubulären Strukturen. Die relativ großen Tumorzellen zeigen weitgehend monomorphe und überwiegend hypochromatische Kerne. Fokal die Kerne auch chromatindicht und klein. Das reichlich vorliegende Zytoplasma deutlich eosinophil. Mitosen nur ganz vereinzelt fassbar. Der Tumor auf weiten Strecken auch pseudozystisch aufgelockert, das wenig vorhandene, teils trabekelförmige Stroma aus hyalinsiertem, zellarmen Bindegewebe bestehend. Der Tumor wird allseits von einer mittelbreiten Bindegewebskapsel umgeben. Gefäß- oder Kapselinfiltrationen nicht feststellbar. Immunhistochemisch eine zarte Positivität für Chromogranin A und mäßige Expression von Insulin. Der MIB-Index unter 1 %.

Diagnose und Kommentar Ursprüngliche Diagnose: Adenoma insulare MN 8278 (Abb. V.8). Moderne Diagnose: Hoch differenzierter, neuroendokriner Tumor des Pankreas 142

V.8 Adenoma pancreatis (Adenoma insulare)

mit Insulin-Expression und niedrig maligner Potenz. Von Insulinom spricht man heute nur, wenn der Tumor funktionell aktiv ist und somit klinisch zeichnet. Entsprechend der Klassifikation und der Dignitätskriterien (Klöppel, 2003) spricht lediglich die Größe gegen ein rein benignes Verhalten. Für einen niedrig malignen Prozess ist die Größe sicherlich nicht ausreichend. Den Tumor mit fraglicher Dignität zu bezeichnen ist vielleicht zu wenig spezifisch und diffus. Daher hat der Autor die Formulierung „niedrig maligner Potenz“ gewählt, um auszudücken, dass der Tumor prinzipiell gutartig ist, aber dennoch (wegen der Größe) bereits eines der Malignitätskriterien aufweist, aber die Wahrscheinlichkeit für malignes, wenn auch niedrig malignes Verhalten sehr gering ist.

Definition Ein von den B-Zellen ausgehender meist benigner Tumor, der bei funktioneller Aktivität zu einem Hypoglykämie-Syndrom führt.

Klinik Die autonome Insulinproduktion führt zu einem Hypoglykämiesyndrom mit Whipple73-Trias: Hypoglykämie (< 50 mg%), Kombination mit suspekten Symptomen, Besserung dieser durch Einnahme von Kohlenhydraten. Klassische Symptome: Whipple Trias, Schwindelanfälle mit Kollapsneigung, Gewichtszunahme. Adrenerge Symptome: Heißhunger, Tremor, Schweißausbrüche, Kopfschmerzen, Übelkeit, Unruhe/Nervosität, Tachykardie. Neuroglycopenische Symptome: Bewusstseinsstörungen bis -verlust, Verwirrtheit, Konzentrationsstörungen, Krampfanfälle, Müdigkeit, Doppelbilder/Sehstörungen, Paresen. Die überwiegende Mehrheit der Insulinome sind benigne, dennoch tritt selten eine maligne Variante auf. In 5 % der Fälle treten Insulinome multipel auf, insbesondere wenn ein Multiples Endokrines Neoplasma (MEN)-1 Syndrom vorliegt.

V.8.6 Morphologie Makroskopisch sind die Tumoren gut begrenzt, rund und 1–5 cm groß. Histologisch sind diese monomorph mit solidem, trabekulärem, azinären und/oder pseudoglandulären Wachstumsmuster.

73

Abb. V.8. MN 8278. Adenoma insulare pancreatis

Allen Oldfather Whipple (1881–1963), amerik. Chirurg. Nach ihm und dem dt. Walter Kausch (1867–1928) wurde die radikale Duodenopankreatektomie benannt. Kausch führte die Operation allerdings bereits 25 jahre vor Whipple im Jahr 1909 durch, wobei der Patient von Kausch auch 1 Monat länger als der von Whipple überlebte – 9 Monate.

143

V. Milz und Pankreas

Literatur Grant CS (2005) Insulinoma. Best Pract Res Clin Gastroenterol 19 (5): 783–98.

144

Klöppel G (2003) Tumoren des endokrinen Pankreas. Der Pathologe 24: 265–271. Whipple AO, Frantz VK (1935) Adenoma of islet cells with hyperinsulinism: a review. Ann Surg 101: 299–1335.

VI. NIERE UND HARNWEGE VI.1 Nephrocirrhosis amyloidea

Definition:

Kasuistik

Mitbeteiligung der Nieren bei den meisten Formen der Amyloidose. Es handelt sich um eine langsam bis zur Niereninsuffizienz fortschreitenden Erkrankung. Synonym: Amyloidnephrose. Englisch: renal amyloidosis

Eine 68-jährige Pfründnerin, die 1928 an einer Pneumonie verstarb. Zusätzlich wird im Obduktionsbericht neben einer Nephrocirrhosis amyloidea, eine akute Endokarditis der Mitralklappe und eine Linksherzhypertrophie festgehalten.

Ätiologie/Pathogenese/Klinik

Morphologische Untersuchung

Siehe V.3. Schinkenmilz.

Eine vergrößerte feste Niere mit wachsartiger, gelblich-bräunlicher, homogener Schnittfläche, die einen weitgehenden Strukturverlust aufweist. Außer einer Fettvakatwucherung ist das Nierenbecken unauffällig. Histologisch hyaline Depositionen in den Tubuli, den Glomerula sowie einzelnen Gefäßwänden. In der Kongorotfärbung eine apfelgrüne Lichtbrechung im polarisiertem Licht.

Morphologie

Diagnose Nephrocirrhosis amyloidea MN 6471 (Abb. VI.1 3 Farbbild S. 182) – Nierenamyloidose.

Makroskopisch sind die Nieren groß, blassgelblich, glasig, gummiartig und brüchig. Histologisch findet man Kongorot-positive extrazelluläre Ablagerungen von Proteinfibrillen mit B-Faltblattstruktur und vergrößerte, zellarme Glomerula. Das Amyloid wird unregelmäßig im Mesangium sowie subendothelial und subepithelial abgelagert. Die Amyloidablagerungen sind auch im interstitiellen Bindegewebe und in den Blutgefäßwänden feststellbar. Schließlich veröden die Glomerula und die Tubuli atrophieren, sodass letztlich eine Amyloidschrumpfniere entsteht.

145

VI. Niere und Harnwege

VI.2 Tuberculoma renis Kasuistik 40-jähriger Mann.

Morphologische Untersuchung Eine braunrote, regulär große Niere mit makroskopisch weitgehend unauffälligem Parenchym, lediglich die RindenMark-Grenze etwas verwaschen. Im unteren Polbereich ein diffus unregelmäßig begrenzter gelblich-weißlicher 1,5 cm großer Herd mit bröckeligem, nekrotischem Material. Histologisch ausschließlich Nekrose.

Diagnose Tuberculoma renis MN 8396 (Abb. VI.2 3 CD-ROM).

Definition Es handelt sich um die Organtuberkulose der Niere, die als dritthäufigste Manifestation nach Lunge und Knochen mit ca. 20 %-er Häufigkeit auftritt.

Ätiologie/Pathogenese Der Erreger ist das säurefeste Mycobacterium tuberculosis. Die Nierentuberkulose entsteht meist hämatogen, einseitig oder beidseitig, im Rahmen der postprimären Frühstreuung (60 %). Zwischen der hämatogenen Streuinfektion und der klinischen Manifestation kann eine Latenzzeit von bis zu 10 Jahren liegen. Die Exazerbation einer Nierentuberkulose kann durch Resistenzminderung verursacht werden. Die sekundäre Miterkrankung der kontralateralen Niere ist durch eine aszendierende Infektion möglich. 146

Tuberkulöse Veränderungen im Nierenbecken oder in den Ureteren sind als Sekundärerkrankung selten. Häufiger entsteht aber eine Harnblasentuberkulose durch eine absteigende kanalikuläre Infektion, wobei sich entlang der ableitenden Harnwege die Entzündung beim Mann auch auf Prostata, Samenblase und Nebenhoden ausbreiten kann.

Klinik Klinisch dominieren die typischen Symptome einer unteren Harnwegsinfektion mit Miktionsbeschwerden, Hämaturie und/oder Pyurie. Die Urogenitaltuberkulose zeichnet sich aber durch die so genannte „sterile Leukozyturie“ aus. Die Diagnose wird durch die Urinkultur gesichert.

Morphologie Morphologisch kennt man fünf verschiedene Formen der Nierentuberkulose: (1) Miliartuberkulose der Niere: Vorwiegend dicht gelagerte miliare Tuberkel in der Rinde, die sich später zu Konglomerattuberkulome vereinigen können. (2) Produktive knotige Nierentuberkulose: entsprechend der Tuberkulome in anderen Organen findet man bis walnussgroße, gelblich weißliche Knoten, die sich in der Peripherie ohne Verbindung zum Nierenbecken finden. (3) Käsig-kavernöse Nierentuberkulose: Diese repräsentiert die häufigste Form einer Nierentuberkulose. Meistens entsteht primär eine Kaverne, seltener entwickelt sich diese sekundär aus einem Tuberkulom nach verkäsender Einschmelzung. Die Niere ist vergrößert, die Kapsel fibrös verdickt und mit der Nierenoberfläche, die narbige Einziehungen aufweist, adhäriert. Das Nierenparenchym ist von

VI.3 Ren cysticus

kavernösen Hohlräumen durchsetzt, deren Innenwände Granulationsgewebe mit käsiger Nekrose enthalten. In deren Umgebung sind miliare Tuberkel auffindbar. Meist besteht eine Kommunikation zum Nierenbecken, wodurch die Möglichkeit einer Ausbreitung auf die Harnwege gegeben ist. Auch eine aszendierende oder hämatogene Sekundärinfektion mit Pyonephrose ist ein häufiges Erscheinungsbild. (4) Tuberkulöse Mörtelniere: Die Nieren sind zu einem dünnen sackartigen Gebilde umgewandelt worden und von einem mörtelartigen Brei erfüllt. Diese ausgebrannte Tuberkulose kann als so genannte totale Mörtelniere mit Ureterverschluss oder als partielle Mörtelniere vorliegen, wenn die Veränderungen nur einzelne Kelche betreffen. (5) Käsige Pyelitis: Hier handelt es sich um eine rasch verlaufende Frühform der Tuberkulose ohne größere Destruktion des Nierenparenchyms.

VI.3 Ren cysticus Kasuistik Daten unbekannt.

Morphologische Untersuchung Eine 23 : 16 : 14 cm große multizystische Niere mit kaum erhaltenem Parenchym. Die Zysten unterschiedlich groß und von klarem Inhalt erfüllt. Histologie nicht aussagekräftig.

Diagnose Ren cysticus MN 7121 (Abb. VI.3 3 Farbbild S. 183). Adulte Zystenniere Potter74 Typ III.

Definition Es handelt sich um eine angeborene meist beidseitige zystische Veränderung der Nieren, die durch zystische Ausweitung des Nephrons in verschiedenen Abschnitten des tubulären Systems entsteht (siehe Tabelle VI.3.1). Potter I: polyzystische Nephropathie infantiler Typ (Schwammniere; bilateral angeborene Riesennieren). Potter II: infantile dysplastische Zystenniere. Potter IIb: zystische Nierenhypoplasie. Potter III: polyzystische Nephropathie adulter Typ (bilaterale polyzystische Nieren). Potter IV: obstruktive juvenile Zystenniere.

74

Edith Louise Potter (1901–1993), amerik. Pathologin in Chicago.

147

VI. Niere und Harnwege Tabelle VI.3.1. Potter Typen

Erläuterung

I: bilateral-polyzystische Schwammniere, infantiler Typ

beide Nieren betroffen, Sammelrohrhyperplasie, zusätzlich Leberzysten, hohe Letalität

II: Nierendysplasie Typ IIa, IIb

Anomalie der Ureterknospenverzweigung, dadurch statt Sammelrohren nur Zysten, einseitig: keine Einschränkung der Lebenserwartung – beidseitig 3 infaust

III: bilaterale-polyzystische Schwammniere, adulter Typ

zystische Tubuluserweiterung, renale Hypertonie, Hirnarterienaneurysmen

IV: sekundäre multizystische Nierendysplasie

Ureter- bzw. Urethrastenose 3 obstruktive Uropathie, subkapsuläre Zysten, je nach Schweregrad Niereninsuffizienz

Ätiologie/Pathogenese Die polyzystische Nephropathie vom infantilen Typ wird autosomal-rezessiv vererbt und ist immer doppelseitig. Sie manifestiert sich im Kindesalter mit einer Inzidenz von 1 : 10 000. Bei der spontan auftretenden zystischen Nierendysplasie vom Typ Potter II kann eine oder beide Nieren betroffen sein. Die Erstmanifestation findet sich im Neugeborenen- bzw. Säuglingsalter. Häufig ist eine obstruktive Läsion im Bereich der ableitenden Harnwege assoziiert. Die zystische Nierenhypoplasie vom Typ Potter IIb kann uni- oder bilateral entwickelt sein, wobei die Nierenfunktion vermindert oder komplett fehlend sein kann. Die polyzystische Nephropathie des adulten Typs Potter III ist eine autosomal-dominant vererbte Fehlbildung mit einer Inzidenz von 1 : 500 und gehäuften familiären Auftreten über mehrere Generationen hinweg. Sie entsteht durch eine irreguläre Verschmelzung des metanephrogenen Gewebes mit dem aus der Ureterknospe stammenden Sammelrohr148

abschnitten. Atresien und Epithelhyperplasien führen dabei zu einer fortschreitenden Ektasie unterschiedlicher Nephronabschnitte. Die obstruktive juvenile Zystenniere Potter Typ IV ist eine angeborene Stenose im Verlauf der harnableitenden Wege, meist mit urethraler, seltener uretraler Obstruktion (Abgangsstenosen 60 %, Mündungsstenosen 15 %, selten: vesikouretralerReflux – Ureterozele).

Klinik Potter I: Eine neonatale Niereninsuffizienz, die häufig mit einer Leberfibrose vom cholangitischen Typ vergesellschaftet ist. Meist handelt es sich um Totgeburten oder infolge der Urämie beträgt die Überlebenszeit nur wenige Stunden. Potter II: Zunehmende Niereninsuffizienz. Potter III: Wird zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr klinisch symptomatisch durch fortschreitende Druckatrophie sowie rezidivierende Pyelonephritiden, die eine Destruktion des Nierenparenchyms mit progredienter Niereninsuffizienz aus-

VI.3 Ren cysticus

lösen. Symptome wie Lendenschmerzen, Hypertonie, Hämaturie, doppelseitige Nierenvergrößerung und Einschränkung der Nierenfunktion bis zur Urämie sind fassbar. Als typische Komplikationen gelten die renale Hypertonie sowie rezidivierende Harnwegsinfekte. Darüber hinaus besteht eine Assoziation mit Leber- und Pankreaszysten sowie mit Hirnbasisaneurysmen, deren Rupturblutung in Form einer Subarachnoidalblutung die zweithäufigste Todesursache nach dem chronischen Nierenversagen darstellt. Potter IV: Tod im frühen Kindesalter.

Morphologie

Literatur Friedmann W, Vogel M, Dimer JS, Luttkus A, Buscher U, Dudenhausen JW (2000) Perinatal differential diagnosis of cystic kidney disease and urinary tract obstruction: anatomic pathologic, ultrasonographic and genetic findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 89 (2): 127–33. Gilbert-Barness E, Potter EL (1997) Potter’s pathology of the fetus and infant, 4th ed. St. Louis: CV Mosby. Hermanns B, Alfer J, Fischedick K, StojanovicDedic A, Rudnik-Schoneborn S, Buttner R, Zerres K. (2003) Pathologie und Genetik hereditärer Zystennieren. Pathologe 24 (6): 410–20. Rizk D, Chapman AB (2003) Cystic and inherited kidney diseases. Am J Kidney Dis 42 (6): 1305–17.

Potter I: Eine symmetrische, bereits von Geburt an bestehende, 6- bis 10-fache Vergrößerung beider Nieren mit zahlreichen bis zu 2 mm große Sammelrohrzysten, die der Niere ein schwammartiges Aussehen geben (3 sog. Schwammniere). Praktisch 90 % der Nephrone sind betroffen. Potter II: Vergrößerte polyzystische, deformierte Nieren mit von den proximalen Tubuli ausgehenden kortikalen Zysten ohne reguläre Nephrone. Potter III: In fortgeschrittenem Stadium sind die Nieren mehrere Kilogramm schwer und von zahlreichen viele Zentimeter großen Nierenzysten durchsetzt. Diese sind dünnwandig und werden von einem kubischen Epithel ausgekleidet. Bis zum Auftreten klinischer Symptome gewährleistet das zwischen den Zysten liegende Nierenparenchym eine ausreichende Funktion. Potter IV: Kleine vorwiegend in der Nierenrinde liegende Zysten, meist Hydronephrone.

149

VI. Niere und Harnwege

VI.4 Hypernephrom – Grawitztumor Kasuistik MN 21.615: 66-jähriger Mann. MN 14.789: Mann, Präparat aus 1924, keine weiteren Angaben. MN 14.815: aus 1928, keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung Hypernephroma malignum MN 14.789: Eine 15 : 7 : 5 cm messende Niere mit einem 8cm im LDM haltenden rundovalem Tumor am oberen Nierenpol. Dieser von weicher bis derber Konsistenz mit scheckiger gelblich, grauweißlicher, teils hämorrhagischer Schnittfläche. Das Tumorgewebe infiltriert breit in das Nierenbecken. Makroskopisch die beiden anderen Tumoren (MN 21.615 und MN 14.815) ähnlich aufgebaut, lediglich teilweise mit verstärkter Hämorrhagie. Histologisch sind die beiden Tumoren MN 21.615 und MN 14.789 gleich aufgebaut: sie zeigen Nester von weitgehend uniformen, pflanzenzellartigen Tumorzellen, getrennt von zarten Bindegewebssepten. Der Tumor des Präparates MN 21.615 ist hingegen mikropapillär aufgebaut.

Diagnose Hypernephroma malignum MN 14.789 (Abb. VI.4.1 3 Farbbild S. 184); Grawitztumor MN 14.815 – Nierenzellkarzinom vom klarzelligen (hellzelligen) Typ Grawitztumor MN 21.615: Nierenzellkarzinom vom papillärem Typ (Abb. VI.4.2 3 CD-ROM).

150

Definition Das Nierenzellkarzinom (NZK) ist ein Adenokarzinom und vereint eine heterogene Gruppe maligner Varianten, wobei sich zwei Haupttypen finden, die sich aus dem proximalen Tubulusepithel ableiten: das klarzellige NZK und das papilläre (chromophile) NZK. Aus dem Sammelrohrsystem entwickeln sich das chromophobe NZK (distaler Tubulus) und das Ductus-Bellini-Karzinom (Sammelrohr). Synonym: Grawitz-Tumor, Hypernephrom. Englisch: renal cancer.

Geschichtliche Notizen Anfangs wurden von Paul Grawitz (1850–1932) lipomartige Tumoren der Niere als accessorische Struma suprarenalis sowie die maligne Form als Struma aberrata bezeichnet und als solche der Ursprung nicht der Nierenrinde sondern der Nebenniere zugeordnet. Grawitz zitiert u. a. Weichselbaum (1893–1916 Pathologie-Ordinarius in Wien), der bereits recht modern in alveoläre und papilläre Adenome unterschieden hat und dessen Arbeit Grawitz bei seiner Erstbeschreibung noch nicht kannte. So dachte Grawitz, das sich diese Tumoren aufgrund der histologischen Ähnlichkeit zur Nebenniere aus adrenergen Zellen ableiten, auf dessen Basis zunächst der Begriff des hypernephroiden Karzinoms, später dann der des Hypernephroms entstand.

Ätiologie/Pathogenese Ätiologisch besteht ein Zusammenhang mit der Exposition zu organischen Lösungsmitteln, Mineralölen, Benzin, Kühlschmierstoffen, Nitrosaminen, Cadmium

VI.4 Hypernephrom – Grawitztumor

und Blei. Rauchen und Adipositas tragen aber ebenso zur Onkogenese bei. Bei den NZK besteht eine ausgezeichnete Phänotyp-Genotyp-Korrelation, sodass den histologischen Formen typische Gendefekte zugeordnet werden können. Erbliche Prädispositionen für das NZK findet man bei dem Von-Hippel-Lindau-Syndrom mit dem hereditären klarzelligen (vhl-Mutation) und dem hereditären papillären Karzinom (met-Mutation). Die erblichen Formen sind häufiger multifokal und bilateral. Die chromophoben Karzinome präsentieren häufig eine Hypoploidie mit Monosomie der Chromosomen (1, 2, 6, 10, 13, 17, 21).

Klinik Die Inzidenz des NZK beträgt 6 (Frauen) bzw. 11 (Männer)/100 000, und es ist das häufigste Malignom der Niere, das seinen Inzidenzgipfel zwischen dem 55. und dem 60. Lebensjahr aufweist. Das NZK wird auch als das „urologische Chamäleon“ bezeichnet, da eindeutige Frühsymptome nicht vorhanden sind und erste klinische Symptome nicht urologischer Natur sein können. Allgemeinsymptome wie z. B. Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Kachexie, Nachtschweiß und paraneoplastische Hormonbildung (Parathormon 3 Hyperkalzämie, Erythropoetin 3 sekundäre Polyzythämie, Renin 3 Hypertonie, …) sind zu verzeichnen. Bei bereits fortgeschrittenen Stadien tritt schließlich die klassische Trias aus Makrohämaturie, Flankenschmerz und palpablem Tumor auf. Eine besondere Eigenschaft des NZKs besteht in seiner Neigung rasch in hiläre Blutgefäße einzubrechen und intravaskuläre Tumorzapfen auszubilden, die bis in die V. cava inferior oder sogar bis in den rechten Vorhof reichen können. Daraus

ergibt sich naturgemäß die Möglichkeit einer Tumorzellembolie mit evt. konsekutiver Pulmonalembolie. Hämatogen metastasiert das NZK über die V. renalis und V. cava inf. in Lunge, Leber, Knochen und Hirn. Die 5-Jahres-Überlebensrate im Stadium I (Tumor innerhalb der Nierenkapsel) beträgt ca. 80 %, im Stadium IV (Infiltration benachbarter Organe oder Fernmetastasen) weniger als 5 %. Die Prognose der selteneren papillären NZK ist etwas günstiger als bei den nicht-papillären Formen.

Morphologie Meist ist zum Zeitpunkt der Entdeckung des Tumors dieser zwischen 3–15 cm groß und befindet sich üblicherweise an einem der Nierenpole. Es dominiert die gelbe Eigenfarbe aufgrund des hohen Fettgehaltes, die Schnittfläche ist aber deutlich bunt gestaltet, wobei Nekrosen (schwefelgelb), frische Blutungen (blaurot) zu dem buttergelben Tumorgewebe hinzukommen. Selten finden sich regressive Zysten. Durch das expansive Wachstum mit einer pushing border wird angrenzendes gesundes Nierenparenchym komprimiert und durch eine gut abgrenzbare Pseudokapsel vom Tumor abgetrennt. Histologisch handelt es sich um Adenokarzinome mit, je nach histologischen Subtyp, alveolärem bis tubulopapillären Wachstumsmuster. Man kennt 4 wesentliche Subtypen: klarzellig (hellzellig), papillär (chromophil), chromophob, Ductus Bellini-Typ. In 70 % der Fälle handelt es sich um ein klarzelliges Karzinom, das immunhistochemische Merkmale proximaler Tubuli aufweist. Die Zellen sind groß, besitzen ein helles Zytoplasma aufgrund des hohen Glykogengehaltes mit deut151

VI. Niere und Harnwege

lichen Zellgrenzen und wirken dadurch pflanzenzellartig, wodurch diese an Zellen der Nebennierenrinde erinnern. Die Kerne sind meist klein, chromatindicht, mäßig polymorph. Das Wachstum ist eher solid. Mitosen sind selten. In 15 % der Fälle handelt es sich um den papillären (chromophilen) Typ, der sich ebenfalls von den Zellen des proximalen Tubulus ableitet und vorwiegend tubulopapillär wächst. Das Zytoplasma ist zart granulär und entweder basophil oder eosinophil. Dieser Karzinomtyp wird auch familiär gehäuft beobachtet. Der chromophobe Typ ist der dritthäufigste mit einer Inzidenz von 5 %. Dieser vorwiegend solide wachsende Tumor besteht aus Zellen mit einem transparenten, feinretikulären Zytoplasma sowie mit mittelgroßen, hypochromatischen Kernen. Ductus-Bellini-Karzinome sind mit weniger als einem Prozent der Fälle sehr seltene Tumoren, die sich von den Sammelrohren ableiten und im Markraum als sehr aggressive, infiltrative Tumoren imponieren. Histologisch zeichnen tubuläre Strukturen, deren Zellen ein Hobnail-Phänomen aufweisen. Weiters können auch spindelzellige Komponenten auftreten. Typisch ist auch eine ausgeprägte Desmoplasie. Die Prognose ist schlecht.

Literatur Cohen HT, McGovern FJ (2005) Renal-cell carcinoma. N Engl J Med 8; 353 (23): 2477– 90 Decker J, Brauch H (2002) Nierenzellkarzinome. In: Molekularmedizinische Grundlagen von nicht-hereditären Tumorerkrankungen (Ganten D, Ruckpaul K, Hrsg). Handbuch der molekularen Medizin. Berlin Heidelberg: Springer, S. 257–289

152

Grawitz PA (1883) Die sogenannten Lipoma der Niere. Virch Arch 93: 39–63 Grawitz PA (1884) Die Entstehung von Nierentumoren aus Nebennierengewebe. Arch Klin Chir 30: 824–34 Hansel DE (2006) Genetic alterations and histopathologic findings in familial renal cell carcinoma. Histol Histopathol 21 (4): 437–44. Leppert JT, Pantuck AJ (2006) Significance of gene expression analysis of renal cell carcinoma. Expert Rev Anticancer Ther 6 (2): 293–9.

VI.5 Papillomatosis renis, Papillomata multi. vesicae urinariae, Carcinoma vesicae urinariae

VI.5 Papillomatosis renis, Papillomata multi. vesicae urinariae, Carcinoma vesicae urinariae Kasuistik MN 7075: Ein 49-jähriger Mann, keine weiteren Angaben. MN 1795: Ein Präparat aus 1837 eines 40-jährigen Mannes. MN 16.981/439: Ein 50-jähriger Mann, der 1914 verstarb.

Morphologische Untersuchung

Abb. VI.5.1. MN 7075. Papillomatosis renis

MN 7075: Eine braune, weitgehend regulär große Niere mit erheblich ausgeweiteten Nierenbecken, in welchem sich ausgedehnte Massen eines papillömatösen, braunroten Fremdgewebes befinden. Histologisch zeigen sich Papillen mit einem monomorphen Urothel, welches mehr als 7 Zellreihen aufweist. MN 1795: Eine Harnblase mit glatter grauweißlicher Schleimhaut sowie gelblich nekrotische Tumormassen an der Hinterwand und im Trigonum vesicae. Histologisch ein auf weiten Strecken nekrotischer Tumor, der schattenhaft urothelartige Strukturen erkennen lässt. MN 16.981/439: Eine Harnblase mit einem 8 cm großen grauweißlichen teils nekrotischen Tumor, der tief in die äußeren Schichten der Blasenwand einwächst. Histologisch besteht der Tumor aus kleinzelligen soliden Karzinomverbänden mit zwischengelagerten schmalen Bindegewebstrabekeln. Die mitotische Frequenz hoch. Immunhistochemisch Chromogranin A nachweisbar.

Diagnose Ursprünglich: Papillomatosis renis MN 7075 – heute: Urothelkarzinom G1 (Abb. VI.5.1). Ursprünglich: Papillomata multi. vesicae urinariae MN 1795 – heute: umfänglich nekrotisches Urothelkarzinom der Harnblase (Abb. VI.5.2 3 CD-ROM). Ursprünglich: Carcinoma vesicae urinariae MN 16.981/439 – kleinzelliges (neuroendokrines) Karzinom der Harnblase (Abb VI.5.3 3 Farbbild S. 184).

Definition Allgemein handelt es sich bei Harnblasenkarzinomen um oft multipel auftretende maligne Neoplasien urothelialer Herkunft mit relativ hoher Rezidivneigung. Synonym: Übergangszellkarzinom, Transitionalzellkarzinom. Englisch: Bladder cancer.

153

VI. Niere und Harnwege

Geschichtliche Notizen Ludwig Rehn (1849–1930) 75 entdeckte 1895 den Zusammenhang zwischen Anilinarbeitern und dem Auftreten von Harnblasentumoren.

Ätiologie/Pathogenese Als kausal gelten die lokale Einwirkung von karzinogenen Substanzen oder die chronisch entzündliche Irritation der Schleimhaut. Zu den chemischen Karzinogenen zählen die Zwischenprodukte der Azofarbstoff-Synthese und Anilin-Metaboliten (B-Naphthylamin, 4-Aminidobiphenyl, 4-nitrobiphenyl, 4,4-Diaminobiphenyl). Beschäftigten in der Azofarbstoffindustrie, in Druckereien, in der Kunststoff-, Gummi- und Kabelindustrie kommt/kam daher ein erhöhtes Risiko zu. Die chemischen Verbindungen 4-Aminodiphenyl, Benzidin und 2-Naphthylamin werden auch erst durch entsprechende Bioaktivierung im Körper mittels Sulfatierung und Glucuronisierung harngängig und werden anschließend durch die Uringlucuronidase zu aktiven Karzinogenen. Mit einer Latenzzeit von 23–45 Jahren nach langjähriger Exposition entwickeln sich letztlich die Tumoren. Darüber hinaus sind Raucher mit einem bis zu 10-fach erhöhten Risiko behaftet. Neben den initiierenden Faktoren werden auch promovierende Einflüsse für die multifaktorielle Genese angenommen. Darunter finden sich psychosoziale Faktoren, Umwelteinflüsse, betonter Kaffeegenuss, Analgetikaabusus (z. B. Phenacetin). Auch eine genetische Disposition trägt zur Tumorent75

154

Ludwig Wilhelm Carl Rehn führte auch 1880 erstmals eine Thyreoidektomie und 1896 die erste Herznaht nach perforierender Verletzung durch.

stehung bei. Hierbei spielt das Enzym N-Azetyltransferase-2 eine Rolle, dass aromatische Amine, diverse Medikamente und Koffein verstoffwechselt. Je nach Aktivität des Enzyms kann man in schnelle und langsame „Azetylierer“ unterscheiden. Bei langsamer Azetylierung wird vermehrt der oxidative Weg beschritten, bei dem Arylnitreniumionen auftreten, die die Blasentumorentstehung fördern. Weiters unterstützen die Balkan-Nephropathie, Immunsuppression mit Cyclophosphamid, ein abnormer Tryptophanmetabolismus, chronische Entzündungen (bei Dauerkatheter, Bilharziose oder HPV-Infektionen) die Tumorigenese. Molekularbiologisch spielen die Überexpression von HER2 und EGFR (epidermal growth factor receptor) eine Rolle, FGF-(fibroblast growth factor)-Rezeptor-3 Mutationen sind vorwiegend in pTa Läsionen, TP53 und RB (Retinoblastom) Genalterationen mehr bei invasiven Tumoren zu finden. Die Bedeutung der ras-Onkogenfamilie wird unterschiedlich bewertet.

Klinik Urothelkarzinome treten bevorzugt nach dem 60. Lebensjahr auf und betreffen das männliche Geschlecht viermal häufiger. Das Blasen- bzw. Nierenbeckenkarzinom ist lange klinisch stumm, das Leitsymptom ist eine schmerzlose Hämaturie, wobei aber Koagel-bedingte Koliken ebenso zu verzeichnen sind. Urotheltumoren im Harnleiter bewirken durch die Obstruktion chronisch rezidivierende Infekte sowie eine Hydronephrose. Gewichtsverlust, Fieber, Flankenschmerzen sind meist schon Symptome bei fortgeschrittenen Karzinomen. Die Metastasierung erfolgt in die regionären Lymphknoten des Beckens und häma-

VI.5 Papillomatosis renis, Papillomata multi. vesicae urinariae, Carcinoma vesicae urinariae

togen in die Knochen, seltener in Leber und Lunge.

Morphologie Makroskopisch ist die überwiegende Mehrheit der Tumoren papillär gestaltet, die schmal oder breitbasig der Wandung aufsitzen. Unter diesen seeanemonenartigen (fingerförmigen) Tumoren befinden sich vorwiegend gutartige Papillome oder höhergradig differenzierte Karzinome. Die soliden Anteile nehmen mit dem Malignitätsgrad zu und erweisen sich knotig. Eine Sonderstellung nehmen aber dabei die flachen Carcinomata in situ (CIS) ein. Histologisch entstammen mehr als 90 % der Karzinome in der industrialisierten Welt dem Übergangsepithel. Ungefähr 5 % sind Plattenepithelkarzinome, weitere 5 % gemischte Karzinome, sehr selten finden sich Adenokarzinome. Unter den nicht urothelialen Tumoren sind 75 % mesenchymaler Natur, 6 % Karzinosarkome, je 5 % neuroendokrine, kleinzellige Karzinome und Lymphome. In Ägypten treten hingegen ca. 60 % Plattenepithelkarzinome in der Harnblase auf (Bilharziose!). Grundsätzlich unterscheidet man in papilläre, flache/flächenhafte und solide Wachstumsmuster, wobei das CIS als flache Läsion erscheint, die sich sogar intraepithelial in die Prostatagänge fortsetzen kann. Eine makroskopische Unterscheidung von Papillomen und papillären Karzinomen ist erst möglich, wenn sich eine Tiefeninfiltration ausbildet. Histologisch besteht ein Karzinom bei einer Epithelbreite von mehr als 7 Zellschichten, darunter wird der Tumor als benignes Papillom klassifiziert. Die Ausbreitung des Urothelkarzinoms erfolgt nach Überschreiten der Basalmembran per continuitatem in tiefere Blasenwand-

schichten, wobei das Einwachsen in die Muscularis propria in der Regel eine Zystektomie zur Folge hat. In diesem Zusammenhang ist es von Bedeutung, dass die mittlere Lamina propria diskontinuierliche Faserbündel glatter Muskulatur enthält, die nicht mit der Muscularis propria in Verbindung stehen. Eine Infiltration in diese Muskelfasern der Lamina propria ist daher nicht mit einem Einwachsen in die Blasenwandmuskulatur (i.e. Muskularis propria) gleichzusetzen. Bei Überschreiten der Organgrenze werden die Nachbarorgane Prostata, Samenblasen, Ureteren und Retroperitoneum infiltriert. Die überwiegend lymphogene Metastasierung erfolgt in die regionären Lymphknoten des Beckens bis zur Bifurkation der A. iliaca communis. Hämatogen finden sich ossäre Absiedlungen, teils aber auch Sekundaria in Leber und Lungen. Zu den sehr seltenen Tumoren zählt das kleinzellige Harnblasenkarzinom, dass in einem unserer Fälle gefunden werden konnte. In erster Linie tritt es bei älteren Männern auf, leitet sich vom Urothel ab und imitiert morphologisch die analoge Tumorentität in der Lunge. Typisch sind viele Mitosen und Nekrosen, rasches invasives Wachstum und frühe Metastasen. Paraneoplastische Syndrome sind eher selten zu verzeichnen. Die kleinzelligen Karzinome können auch urothelial oder squamös differenzierte Abschnitte enthalten, was die Diagnose nicht ändert. Denkbar, aber sehr selten, ist differenzialdiagnostisch die Metastasierung eines kleinzelligen Bronchuskarzinoms in die Harnblase auszuschließen. Zu den anderen selten Karzinomtypen zählen das Adenokarzinom, das verruköse Karzinom, Urachustumoren und ein lymphoepitheliales Karzinom. 155

VI. Niere und Harnwege

Literatur

VI.6 Cystitis cystica

Böhle A, Brandau S, Durek C, Ardelt P, Kausch I (2002) Blasenkarzinom. In: Molekularmedizinische Grundlagen von nicht-hereditären Tumorerkrankungen. Handbuch der Molekularen Medizin (Ganten D, Ruckpaul K, Hrsg). Berlin: Springer, S. 291–328. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (2004) (Eds) Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. WHO Classification of tumours, Chap. 2: Tumours of the urinary system. Lyon: IARCPress, S. 89ff Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, Kiemeney L, Kriegmair M, Montironi R, Murphy WM, Sesterhenn IA, Tachibana M, Weider J (2005) Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 66 (6 Suppl 1): 4–34. Oosterlinck W, Solsona E, Akaza H, Busch C, Goebell PJ, Malmstrom PU, Ozen H, Sved P (2005) Low-grade Ta (noninvasive) urothelial carcinoma of the bladder. Urology 66 (6 Suppl 1): 75–89. Rehn Ludwig (1895) Blasengeschwülste bei Fuchsin-Arbeitern. Arch Klin Chir 50: 588–600. Schubert GE (1997) Ableitende Harnwege und Urethra. In: Pathologie 5, 2. Aufl. (Remmele W, Hrsg). Berlin: Springer, S. 193– 261. Sylvester RJ, van der Meijden A, Witjes JA, Jakse G, Nonomura N, Cheng C, Torres A, Watson R, Kurth KH (2005) High-grade Ta urothelial carcinoma and carcinoma in situ of the bladder. Urology 66 (6 Suppl 1): 90–107.

Kasuistik Ein 62-jähriger Mann.

Morphologische Untersuchung Eine Harnblase übersät von zahlreichen unterschiedlich großen Zysten. Diese histologisch aus einem flachen Urothel ohne Atypien ausgekleidet.

Diagnose Ursprünglich: Cystitis cystica MN 8825 (Abb. VI.6 3 Farbbild S. 185). Heute: Bullöse Urocystitis glandularis

Definition Eine chronische Entzündung der Harnblasenschleimhaut mit Ausbildung kleiner Zysten in den Brunnschen Nestern.

Ätiologie/Pathogenese Die chronische Entzündung der Harnblase kann sich aus einer akuten Urozystitis oder aus einer asymptomatischen Bakteriurie entwickeln. Prinzipiell ist die akute Form infektiöser und nicht-infektiöser Natur, wobei Escherichia coli, Enterokokken, Proteus, Klebsiellen, Staphylokokkus aureus und Viren zu den Erregern der infektiösen Urozystitis zählen. Nicht-infektiöse Ursachen sind die Folgen einer Radiatio oder zytostatischen Therapie oder die Malakoplakie.76 Die Spülwirkung des Urins 76

156

Chronische Harnwegsentzündung mit Bildung weicher, graubrauner Plaques, die aus reichlich granulierten Histiozyten (Hansemann-Zellen) bestehen, die Granulome bilden und kalkhältige Glykoprotein-Muco-

VI.6 Cystitis cystica

hilft die ableitenden Harnwege weitgehend keimfrei zu halten. Die männliche Urethra ist bis auf das letzte Drittel fast bakterienfrei, während dies auf die kurze weibliche Urethra mit ihrer anatomischen Nachbarschaft zum Anus nicht zutrifft. Die Nähe zum Rectum und damit zur Dickdarmflora bereitet ein Erregerreservoir für eine potenzielle bakterielle Harnwegsbesiedlung. Deswegen erleiden Frauen im geschlechtsreifen Alter ca. zehnmal häufiger Harnwegsinfekte. Allerdings ändert sich dies beim Mann durch die Prostatahyperplasie mit Restharnbildung, wodurch ab dem 60. Lebensjahr zunehmend rezidivierende Harnwegsinfekte zu beobachten sind. Bei der Frau begünstigen der Östrogenmangel in der Postmenopause, ein sehr intensiver Geschlechtsverkehr („Honeymoon“-Zystitis durch E. coli), ungeschützter Analverkehr, falsche Hygiene (Reinigung von anal nach urethrovaginal), Schwangerschaft und Geburt das Angehen einer Infektion. Risikofaktoren für beide Geschlechter sind der Diabetes mellitus, Gicht, Harnkatheter, Kortisonmedikation und Harnabflussstörungen (Steine, Tumoren, Stenosen – Strikturen nach rezidivierenden Entzündungen, Prostatahyperplasie) und eine ungenügende Flüssigkeitszufuhr begünstigen die Keimaszension in die Blase. Eine Deszension von einer Pyelonephritis ist denkbar, wenn auch selten. Komplizierend kann aber ein Fortschreiten ins Nierenbecken hinzukommen, wodurch sich eine Pyelonephritis bzw. eine interstitipolysaccharid-Körperchen (= MichaelisGutmann-Körperchen, d. s. mögliche Reste phagozytierter Erythrozyten) enthalten; meist bei Frauen in der Harnblase mit weichen flach bis pilzförmigen, zentral eingedellten Herden und einem hämorrhagischen Hof. Es besteht dabei eine eingeschränkte Phagozytosefähigkeit der Makrophagen.

elle destruierende Nephritis entwickelt. Prädisponierend wirken auch strukturelle Anomalien der Harnwege wie z. B. angeborene Fehlbildungen, Zystennieren. Die Urocystitis tuberculosa und die Bilharziosis urogenitalis zählen zu den chronisch-granulomatösen Urozystitiden. Die tuberkulöse Zystitis entsteht hauptsächlich aus einer Nierentuberkulose auf kanalikulär-deszendierenden und lymphogenen Weg. Bei der Bilharziosis urogenitalis 77 handelt es sich um eine Saugwurm-Erkrankung (durch Pärchenegel = Schistosoma; hauptsächlich S. haematobium) die im mittleren Osten, im östlichen Mittelmeerraum, in Nordafrika, in der arabischen Halbinsel, in den Inseln des Indischen Ozeans, Westasien und Teilen von Indien endemisch ist. Diese spezielle Form einer hämorrhagischen, granulomatösen Blasenentzündung ist mit der seltenen Entstehung von Plattenepithelkarzinomen vergesellschaftet und gilt als Präkanzerose.

Klinik Die Urozystitis äußert sich in Dysurie, Nykturie, Pollakisurie, Blasentenesmen, gelegentlich mit einer schmerzhaften Makrohämaturie (hämorrhagische Zys77

Die Bilharziose ist eine Saugwurm-Erkrankung, die schon in Mumien und Schriften alter Kulturen Ägyptens und Mesopotamiens nachzuweisen war. Die Symptome wurden schon in Papyrusschriften 1900 Jahre v. Chr. dargestellt. Während des napoleonischen ägyptischen Feldzuges 1799–1801 grassierte die Erkrankung in der Truppe. Der Erreger wurde 1851 von dem deutschen Arzt Theodor Bilharz anläßlich einer Obduktion in Kairo entdeckt (Schistosoma haematobium). 1902 fand Patrick Manson im Stuhl eines westindischen Patienten in London Eier einer weiteren Art (S. mansoni) und 1904 isolierte Katsurada in Japan Würmer aus dem portalen Venensystem einer Katze, die sich als eine weitere Art (S. japonicum) erwiesen.

157

VI. Niere und Harnwege

titis). Am Schluss des Harnlassens besteht eine Algurie (Endschmerz). Fieber besteht kaum, allenfalls mit subfebrilen Temperaturen (< 38,5 °C). Der Urin kann trüb, auch übelriechend sein. Diagnostisch ist u. a. eine Bakteriurie bei gleichzeitiger Leukozyturie. Eine Bakteriurie kann prinzipiell aber auch asymptomatisch verlaufen.

Morphologie Die Harnblasenschleimhaut ist bei der akuten Urozystitis ödematös, gerötet mit einer deutlichen Gefäßzeichnung. Entsprechend dem Exsudat handelt es sich um eine seröse, hämorrhagische, eitrige oder pseudomembranös-nekrotisierende Urozystitis. Selten kommt es zur Entwicklung von Gasblasen in der Lamina propria 3 emphysematöse Zystitis, die eine Form der akuten infektiösen Entzündung darstellt, die durch das Auftreten von Gasblasen in der Lamina propria charakterisiert ist. Verantwortlich dafür sind gasbildende Bakterien wie z. B. E. coli oder Enterobacter aerogenes. Mikroskopisch dominiert bei der akuten Entzündung ein Infiltrat aus neutrophilen Granulozyten, bei schweren Formen können Exulzerationen auftreten. Morphologisch zeichnet sich die Persistenz der Infektion durch Chronifizierung mit grauroten Schleimhautbereichen und histologisch durch unspezifisches Granulationsgewebe und einem lymphoplasmazellulären Infiltrat aus. Zusätzlich finden sich Epithelregenerate und eine interstitielle Fibrose. Die Aktivierung von Lymphfollikeln (Urocystitis follicularis) wird zystoskopisch/makroskopisch als feinknotige Oberfläche auffällig. Darüber hinaus kann es zu einer glandulären Metaplasie vom Kolontyp sowie zur Aus158

bildung kleiner Zysten kommen (Urocystitis cystica). Die Zysten entstehen durch Einstülpung des Urothels in das darunter liegende Stroma mit metaplastischer Umwandlung in ein Drüsenepithel. Bei ausgeprägten Metaplasien vom Kolontyp besteht ein erhöhtes Karzinomrisiko (=Präkanzerose). Die Urocystitis tuberculosa befällt vor allem die Uretermündungen, im Trigonum vesicae kommt es zur Ausbildung von verkäsenden epitheloidzelligen Granulomen. Darüber liegende Schleimhaut zeigt scharf begrenzte Ulzera, die letztlich unter Narbenbildung abheilen, die zu Ureterstenosen und Abflussbehinderungen führen. Die Bilharziose der Harnblase ist geprägt durch ein Infiltrat aus neutrophilen und eosinophilen Granulozyten sowie Lymphknoten und Fremdkörperriesenzellen, ausgelöst von den Würmern gelegten Eiern, die ebenso bei Chronifizierung eine fibröse Bindegewebsreaktion bewirken. Dadurch entstehen polypöse Schleimhautwucherungen, die teils von metaplastischem Plattenepithel bedeckt werden können, oder es kommt zur Ausbildung einer glandulären Metaplasie. Wie erwähnt, erhöht eine länger bestehende Schistosomeninfektion das Risiko eines Harnblasenkarzinoms. Eine Sonderform stellt die interstitielle Zystitis Hunner dar, bei der es zur Ausbildung von Exulzerationen mit späterer Narbenbildung in der Schleimhaut kommt, wodurch die Dehnbarkeit der Blasenwand und damit die Blasenkapazität eingeschränkt werden.

VI.7 Caruncula urethralis

Literatur

VI.7 Caruncula urethralis

Brook I (2004) Urinary tract and genito-urinary suppurative infections due to anaerobic bacteria.Int J Urol 11 (3): 133–41. Kau AL, Hunstad DA, Hultgren SJ (2005) Interaction of uropathogenic Escherichia coli with host uroepithelium. Curr Opin Microbiol 8 (1): 54–9. Schilling JD, Hultgren SJ (2002) Recent advances into the pathogenesis of recurrent urinary tract infections: the bladder as a reservoir for uropathogenic Escherichia coli. Int J Antimicrob Agents 19 (6): 457–60.

Kasuistik Eine 50-jährige Frau, keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein polypöses, 0,5 cm großes, von gerunzelter Haut überdecktes Gebilde im Bereich des Meatus urethrae externae. Histologisch ein von einem reifen Plattenepithel überdeckter Polyp mit einem ausgedehnten Stromaödem, welches ausgeweitete, hyperämische Kapillaren aufweist. Eingelagert weiters ein mäßiges gemischtes Entzündungsinfiltrat. An der Basis der Übergang in ein reaktives Urothel.

Diagnose Caruncula 78 urethralis vom teleangiektatischem Typ (Abb. VI.7 3 CD-ROM).

Definition Ein reaktiver Tumor (kein Neoplasma!) der periurethralen Haut.

Ätiologie/Pathogenese Tritt fast ausschließlich bei Frauen und vorwiegend postmenopausal auf. Vermutet werden Traumafolgen, der Prolaps atropher Schleimhaut oder Infektionen als Auslöser.

Klinik Asymptomatisch, gelegentlich Blutungen und Schmerzen. 78

lat.: caruncula – Fleischwärzchen.

159

VI. Niere und Harnwege

Morphologie Makroskopisch rosafarbene oder rote („fleischartige“) sessile oder gestielte Polypen am äußeren Rand des Meatus urethrae externae. Mikroskopisch unterscheidet man in 4 Formen: (1) Papillomatöser Typ: Ein Polyp mit fingerförmiger (papillärer) Beschaffenheit und ödematösem Stroma. (2) Angiomatöser/teleangiektatischer Typ: Bei diesem Typ finden sich kapilläre und/oder kavernöse teils proliferierende dicht liegende Gefäße, daher teilweise an Angiome erinnernd. (3) Granulomatöser Typ: Hier dominiert junges Granulationsgewebe. Wobei der Name irreführend ist, denn es finden

160

sich keinerlei „Granulome“. Ein Polyp aus Granulationsgewebe ohne Epithelauskleidung wird gemeinhin als Granuloma pyogenicum bezeichnet. Daher sollte diese Variante richtiger Weise vom „Granulationsgewebe“ Typ bezeichnet werden. (4) Muzinöser Typ: Eine Rarität, bei der ein muzinöses Epithel gefunden werden kann.

Literatur Hill GS (ed) (1989) Uropathology. New York Edinburgh: Churchill Livingstone. Murphy WM, Beckwith JB, Farrow GM (1994) Tumors of the kidney, bladder, and related urinary structures. Atlas of tumor pathology, 3rd ser, Fasc 11. Washington, DC: AFIP.

VII. HAUT UND BRUSTDRÜSE VII.1 Morbus Paget mammae

Diagnose und Kommentar

Kasuistik

M. Paget 79 der Mamille MN 9211 (Abb. VII.1 3 CD-ROM). Diese Diagnosebestätigung ist vor allem auf die EMA-Positivität zu stützen, da eine typische zytoplasmatische PAS-Reaktion und eine meist zu beobachtende HER2 Positivität (90 % der Fälle) der Tumorzellen nicht eindeutig nachweisbar waren. Synonym: Dermatitis (papillaris) maligna, Krebsekzem der Brust, Paget Krebs Englisch: Paget’s disease (of nipple).

Eine 1931 verstorbene Frau, keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung Makroskopisch ein 15 : 7 : 5 cm großes Mammapräparat mit oberflächlich anhaftendem spindeligen 13 : 5 cm großen Hautstück. Weitgehend zentral die Mamille mit grob strukturierter, gequollener und scheinbar verbreiteter Areola mit blassbrauner Farbe. Histologisch ein auf weiten Strecken nekrotisch/autolytischer epidermaler Tumor. Nur fokal lassen sich großzellige, nicht kohärente Tumorzellen erkennen. Die Dermis ödematös aufgelockert mit spärlicher lymphozytärer Infiltration und mehrfach nekrotisch/autolytischen Bindegewebsfasern. Die PAS-Färbung zeigt eine unspezifische diffuse Färbbarkeit. Immunhistochemisch eine EMA-Positivität der Tumorzellen nachweisbar. HER2 erwies sich als negativ.

Definition Es handelt sich um die epidermale Manifestation eines duktalen Carcinoma in situ (DCIS) im Bereich der Mamille und der Areola.

Geschichtliche Notizen Von Sir James Paget 1874 beschrieben.

79

Sir James Paget, Chirurg, London, geb. 11. Jänner 1814, Great Yarmouth, Isle of Wight – Südküste gegenüber Southhampton; gest. 30. Dez. 1899, London.

161

VII. Haut und Brustdrüse

Ätiologie/Pathogenese

Literatur

Die Genese des Morbus Paget wird kontrovers diskutiert. Neben der intradermalen Ausbreitung eines DCIS wird die gleichzeitige maligne Entartung von Drüsenepithel und Basalzellen der Epidermis vermutet.

Lloyd J, Flanagan AM (2000) Mammary and extramammary Paget’s disease. J Clin Pathol. 53 (10): 742–9. Marcus E (2004) The management of Paget’s disease of the breast. Curr Treat Options Oncol. 5 (2): 153–60. Paget J (1874) On diseases of the mammary areola preceeding cancer of the mammary gland. St. Bartholomew’s Hospital Report 10: 87–89. Sakorafas GH, Blanchard DK, Sarr MG, Farley DR (2001) Paget’s disease of the breast: a clinical perspective. Langenbecks Arch Surg. 386 (6): 444–50. Sakorafas GH, Blanchard K, Sarr MG, Farley DR (2001) Paget’s disease of the breast. Cancer Treat Rev. 27 (1): 9–18.

Klinik Eine ekzematoide, teils erosive Veränderung im Bereich der Mamille sowie der Areola, die sich flächenhaft ausbreitet. In ca. 40 % der Fälle ist weder klinisch noch radiologisch ein solider Tumor nachweisbar. Betroffen sind 2 % aller Mammakarzinompatientinnen, bei Männern weit weniger als 1 %. Das Paget-Karzinom tritt am häufigsten um das 60. Lebensjahr auf. Hormonrezeptoren sind nur bei 5 % der Tumoren nachweisbar. Da das Paget-Karzinom sehr oft mit einem DCIS oder einem invasiven, duktalen Karzinom assoziiert ist, wird die Prognose und Therapie von diesen Begleittumoren bestimmt.

Morphologie Die Paget-Zellen sind große, solide angeordnete Tumorzellen, die sich oberflächlich spreitend ausbreiten. Die Zytoplasmen sind in der Regel (45 %) PAS-positiv (DD: Melanom, M. Bowen negativ). Durch Phagozytose von Melaningranula können diese eine zarte Pigmentierung aufweisen! Immunhistochemisch sind Paget-Zellen aber EMA und meist auch HER2 positiv.

162

VII.2 Exulceriertes Mammakarzinom

VII.2 Exulceriertes Mammakarzinom Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein 17 : 14 : 8cm messendes Mammapräparat mit einem zentral exulzerierten,80 semizirkulären braunen, zentral gelblich nekrotischen Tumor. Histologisch ist dieser aus Nestern und Strängen von mittelgroßen Tumorzellen mit geringer Kernpleomorphie aufgebaut. Peripher ist der Tumor tubulo-glandulär ausdifferenziert. Mitosen kaum nachweisbar. Immunhistochemisch die Hormonrezeptoren Östrogen/Progesteron und HER2 negativ.

Diagnose Ursprünglich: Exulzerierendes Mammakarzinom MN 22.151 (Abb. VII.2 3 Farbbild S. 185). Heute: Exulzeriertes, invasives duktales Mammakarzinom G2 pT4b.

Definition Ein von den Epithelzellen der Milchgänge ausgehendes Adenokarzinom.

80

Exulzerieren (aus dem lat.) bedeutet geschwürig aufbrechen. Die neuerdings in Mode gekommene aus dem angloamerikanischen reimportierte Version „ulzeriert“ (engl.: ulceration) ist daher eine für unsere Zeit typische Annäherung an den englischen Sprachgebrauch durch die angloamerikanische Dominanz. Leider eines von vielen Beispielen sprachlicher Deviation, deren Gipfel unzweifelhaft das „Handy“ als Neukonstrukt ohne englische adäquate Entsprechung darstellt.

Geschichtliche Notizen Das Mammakarzinom ist eines der am längsten bekannten malignen Tumoren. Bei Morgagni wird erstmals klinischpathologisch an dieses Malignom herangegangen. Aufbauend auf Virchows Zellularpathologie erfasste Charles Robin (1821–1885) die wahre Natur und gab die erste Beschreibung eines intraduktalen Mammakarzinoms, das sich von den Gangepithelien ableiten sollte. Im Jahr 1866 stellte Broca die erste familiäre Häufung fest.

Ätiologie/Pathogenese Die multifaktorielle Tumorigenese des Mammakarzinoms wird durch hormonelle und genetische Faktoren geprägt. Zu den allgemeinen Einflüssen zählen das inhalative Zigarettenrauchen, übermäßiger Alkoholkonsum, höheres Lebensalter und die Arbeitsbedingungen. Es konnte z. B. ermittelt werden, dass Frauen mit gestörten Tag-Nacht-Rhythmus, wie z. B. bei Nachtschicht-Arbeit, ein 5-fach erhöhtes Risiko aufweisen, an einem Mammakarzinom zu erkranken. Die reduzierte Melatoninsekretion in Folge eines langjährigen unregelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus wird dafür verantwortlich gemacht. Ebenso wurde eine Assoziation bei Männern und Frauen hinsichtlich des Mammakarzinoms und Magnetfeldbelastung herausgefunden. Östrogenexposition, reproduktive Faktoren und Ernährung Für die Entstehung des Mammakarzinoms spielt der hormonelle Faktor sicherlich eine sehr wesentliche Rolle. Die Grundidee geht davon aus, dass eine jahre- bis jahrzehntelange Östrogen/ Gestagenstimulation teils in vulnerablen 163

VII. Haut und Brustdrüse

Phasen des Lebens das Angehen einer Carcinogenese begünstigt. Hinweisend darauf ist das geringe Risiko bei Frauen mit einer Erstschwangerschaft vor dem 20. Lebensjahr und die erhöhte Inzidenz bei Frauen mit früher Menarche und später Menopause. Unterbrochen wird der östrogene Stimulus dabei nur durch Schwangerschaft und Stillphasen, sodass bei multiparen Frauen mit langer Laktation Mammakarzinome seltener auftreten. Auch exogen zugeführte Hormone, wie z. B. im Rahmen einer Hormontherapie in den Wechseljahren, verlängern die Exposition des Brustdrüsengewebes. So konnte herausgefunden werden, dass die vorwiegend postmenopausale Hormonersatztherapie das Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, sich nach 5 Jahren auf 35 % erhöht. Nach Beenden der Therapie werden nach weiteren etwa 5 Jahren erst wieder die Durchschnittswerte der nicht behandelten Frauen erreicht. Nach 10-jähriger Einnahme von oralen Kontrazeptiva erhöht sich die Erkrankungswahrscheinlichkeit minimal, die nach 10-jähriger Karenz wieder auf das übliche Maß absinkt. Eine verstärkte Hormonbelastung ist auch der Adipositas zuzuschreiben, da bei übergewichtigen Frauen durch die so genannte periphere Aromatisierung Östrogene im Fettgewebe aus androgenen Vorstufen synthetisiert werden. Damit sind ohne Zweifel auch die Ernährungsgewohnheiten mit der übermäßigen Fettaufnahme ein Beitrag zur Onkogenese. Familiäre Disposition und genetische Faktoren Der Anteil der genetisch bedingten Mammakarzinome beträgt runde 5 %. Eine familiäre Disposition ist gegeben, wenn Verwandte 1. Grades (Mutter und/oder Schwester) daran erkrankten, 164

wodurch das Risiko, selbst betroffen zu sein, um das 3-Fache erhöht wird. Bei Verwandten 2. Grades ist die Risikozunahme etwas geringer. Sind mehrere Verwandte betroffen, steigert sich die Erkrankungswahrscheinlichkeit deutlich. Molekularbiologisch wurden Breast Cancer (BRCA)1 und BRCA2 Gendefekte als kausalgenetisch erkannt, wobei der Erbgang autosomal dominant und die Genpenetranz hoch ist. Beide Gene sind auch in der Entstehung von Ovarialkarzinomen beteiligt. Das Mammakarzinom der Männer ist ebenso mit diesem familiären Brustkrebs-OvarialkarzinomSyndrom assoziiert. Grundsätzlich werden eine Reihe von Onkogenen aktiviert und Tumorsuppressorgene inaktiviert, wobei letztere in so genannte Gene mit Gatekeeper- und Caretaker-Funktion eingeteilt werden können. Die Gatekeeper inhibieren Tumorwachstum und fördern den Zelltod durch Apoptose, während die CaretakerGene kernregulierende Aufgaben haben (z. B. DNA-Reparatur). Beim Mammakarzinom sind als Onkogene c-myc, Cyclin D1, EGFR, HER2, bcl1 zu nennen, zu den beteiligten Tumorsuppressorgenen zählen BRCA1 und 2, TP53, RB1 (Retinoblasoma Gen), DCC (Deleted in colorectal cancer), AT1 (Ataxie-Teleangiektasie Gen) und E-Cadherin. Die Aktivierung bzw. die Inaktivierung dieser Gengruppen bewirken die Transformation einer Zelle und die Ausprägung eines duktalen Carcinoma in situ, welches durch Akkumulierung weiterer Defekte zu einem invasiven und schließlich metastasierenden Karzinom voranschreitet.

Klinik Das Mammakarzinom ist am häufigsten im oberen äußeren Quadranten, am

VII.2 Exulceriertes Mammakarzinom

zweithäufigsten im Mamillenbereich lokalisiert. Das klinische Bild äußert sich typischerweise in einem derben, meist druckindolenten, gegen die Umgebung unscharf abgegrenzten, nicht verschieblichen Knoten. Schon bei kleinen Knoten zeigt sich eine Beziehung zur Haut, indem der darüber liegende Hautbezirk beim Anspannen eine Eindellung aufweist. Mit zunehmender Progression des Karzinoms beginnt das desmoplastische Bindegewebe zu schrumpfen, sodass sich die Haut bzw. die Mamille permanent einzieht. Durch das diffuse, strahlige Einwachsen in die Umgebung wird der Tumor mehr und mehr schlecht verschieblich und kann damit von gutartigen Tumoren, Zysten oder mastopathischen Knoten bei der Tastuntersuchung leichter abgegrenzt werden. Die schlimmste Ausdehnung findet sich in der Exulzeration der Haut. Viele Malignome, vor allem die intraduktalen Frühformen, sind nicht tastbar und werden zunächst nur durch pathologische Mikroverkalkungen in der Mammografie auffällig. Die Sonderform des inflammatorischen Karzinoms präsentiert sich als nonpuerperale Mastitis. Dabei ist die Brust ödematös geschwollen, entzündlich gerötet, warm, weich und zeigt einen „Peau d’orange“. Das Mammakarzinom gilt als primär generalisierte Erkrankung, da es recht früh Metastasen setzen kann, die allerdings über Jahre bis Jahrzehnte klinisch stumm als „schlafende Mikrometastasen“ im Körper überdauern können. Der lymphogene Weg der Metastasierung ist vom betroffenen Quadranten abhängig. Die häufigste Lokalisation im äußeren oberen Quadranten bringt mit sich, dass auch die axillären Lymphknoten der häufigste nodale Metastasenort sind. Medial gelegene Karzinome breiten sich

entlang der Lymphgefäße in die Tiefe der Thoraxwand aus und erreichen so mediastinale und retrosternale Lymphknoten. Bei weiterer Streuung können auch infraklavikuläre, supraklavikuläre und Halslymphknoten miterfasst sein. Die direkte Infiltration des Tumors in Haut und Thoraxwand führt zum so genannten Panzerkrebs (Cancer en cuirasse). Interessanterweise zeigt sich hinsichtlich der Fernmetastasen eine Abhängigkeit vom Hormonrezeptorstatus. Die Östrogenrezeptor-negativen Metastasen finden sich in Lunge, Pleura und Leber sowie die häufiger (70 %) auftretenden Östrogenrezeptor-positiven in Knochen (Becken, Wirbelkörper, Schädelkalotte), wobei es sich eher um osteoblastische, seltener um osteoklastische Metastasen handeln kann. Gehirn und Ovarien stellen ebenfalls Zielorgane der Metastasierung dar. Mammakarzinome exprimieren histologisch zu 70 % Hormonrezeptoren für Östrogen und zu 45 % jene für Progesteron. Beides spricht für eine bessere Prognose und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, auf eine antihormonelle Therapie sehr gut anzusprechen.

Morphologie Was im 19. Jahrhundert noch vermutet wurde, gilt heute als gesichert: nämlich, dass die Mammakarzinome aus den Epithelien der Milchgänge und lobulären Azini entstehen. Daraus ergibt sich die grundsätzliche Unterscheidung in duktale und lobuläre Karzinome. Unter diesen ist das duktale am häufigsten vertreten. Zu den Sonderformen zählen unter anderen das tubuläre, das papilläre, das muzinöse und das medulläre Karzinom. Zunächst sind die ersten Neoplasien noch an ihre natürlichen Grenzen innerhalb der Milchgänge oder Drüsen165

VII. Haut und Brustdrüse

läppchen gebunden, wobei sich diese Carcinomata in situ intrakanalikulär ausbreiten können. Hierzu zählen das duktale Carcinoma in situ (DCIS) und das Cacinoma lobulare in situ (CLIS), wobei das DCIS wesentlich häufiger und schneller als das CLIS in ein invasives Adenokarzinom übergeht. Das invasive, duktale Karzinom dominiert eindeutig in der Häufigkeit. Makroskopisch handelt es sich meist um strahlige, grauweißliche, derbe Knoten, wobei aber auch ein semizirkuläres Wachstum festgestellt werden kann. Jüngste PC-unterstützte Simulationsmodelle deuten an, das diese Wachstumsmuster wahrscheinlich unterschiedliche Ausprägungen ein und des selben Vorgangs zu unterschiedlichen Zeitpunkten darstellen (Sedivy, 2002). Histologisch wird das Bild von mittelgroßen bis kleinen Drüsen und je nach Differenzierungsgrad auch soliden Tumoranteilen geprägt. Neben dem Wachstumsmuster wird die Anzahl der Mitosen und der Grad der Anisokaryose in die Bestimmung des Reifegrades (Grading) aufgenommen. Das Tumorstroma ist in einem sehr variierenden Ausmaß vorhanden, bei exzessivem Anteil sprach man daher seinerzeit, wegen der damit assoziierten Schrumpfungsneigung, von einem Carcinoma szirrhosum. Das invasive lobuläre Karzinom ist meist mittelhoch differenziert und mit häufiger Multizentrizität und Bilateralität vergesellschaftet. Makroskopisch sind es semizirkuläre, lobulierte, grauweißliche, derbe Tumoren. Histologisch zeichnet es durch gänsemarschartige Tumorzellreihen (indian-file-pattern), die in teils reichlichem, teils szirrhösem Stroma eingebettet sind. Darüber hinaus umscheiden die Tumorzellen gerne präexistente Milchgänge in Form eines 166

Schießscheibenmusters (target-like-pattern). Überdies sind Siegelringzellen oder kleine tubuläre Formationen typisch. Die Kerne sind meist weitgehend monomorph und kleiner als diejenigen duktalen Ursprungs, nur vereinzelt finden sich Mitosen. Das tubuläre Karzinom präsentiert sich mit einem hohen Differenzierungsgrad, der sich in tubulären Formationen mit einer singulären Epithellage darstellt und zentral reichlich sklerotisches Stroma mit radiären Ausläufern zeigt. Gerade dadurch ist dieses Karzinom auch schwer von reaktiven Veränderungen (z. B. sklerosierende Adenose) abgrenzbar. Das papilläre Karzinom ist ein weicher, bröckeliger Tumor, der aus typischen papillären Strukturen mit fibrovaskulären Grundstöcken besteht. Das muzinöse Karzinom wächst als gut abgrenzbarer Knoten mit gallertartiger/ gelatinöser Schnittfläche, die auf die exzessiven, extrazellulären Schleimseen zurückzuführen sind. Die Tumorzellen sind uniform und bilden solide, manchmal auch drüsenartige Strukturen aus. Beim medullären Karzinom findet sich makroskopisch ein gut abgrenzbarer, markiger Tumor. Histologisch ist dieser Tumor sehr zellreich mit trabekelförmigen, auch soliden Tumorgewebe, eingebettet in ein lymphoides Stroma. Dieser Tumor bietet grundsätzlich Schwierigkeiten in der Abgrenzung zu duktalen Karzinomen und ist mit einer familiären Disposition assoziiert. Das typische medulläre Karzinom ist definiert mit großzelliger, synzytialer Struktur von mehr als 75 % der Tumormasse; vollständiger zirkumskripter Kontur, lymphoidem Stroma, einem Grading G3 bei nukleärem NG 1 (d. h. keine drüsige Struktur, viele Mitosen bei weitgehend monomorphen Kernen), keine mikroglanduläre Differenzierung.

VII.3 Sarcoma idiopathicum Kaposi

Literatur

VII.3 Sarcoma idiopathicum Kaposi

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Kasuistik Ein 66-jähriger Mann, der 1914 verstarb.

Morphologische Untersuchung Ein Hautstück mit mehreren teils zart braunen, vereinzelt tiefbraunen 0,5– 0,8 cm messenden, fleckig bis papulomakulösen Effloreszenzen. Einige von diesen zeigen zentrale gelbliche Färbungen mit einer einzelnen Delle. Histologisch bestehen die Papeln aus angiomatöser Gruppierung von kapillären Blutgefäßen, die zum Teil unregelmäßig bizarre schlitz- und spaltenartige Hohlräume mit flachem Epithel aufweisen. Diese sind von spindelzelligen Elementen umgeben.

Diagnose Sarcoma idiopathicum Kaposi MN 16.981/ 218 (Abb. VII.3 3 Farbbild S. 185). Kaposi-Sarkom.

Definition Ein primär multifokaler maligner Gefäßtumor, der lokalisiert bzw. unter verminderter Immunität generalisiert auftreten kann. Synonyme: Haemangiosarcoma haemorrhagicum multiplex, M. Kaposi; obsolet: Angioreticulosarcomatose, Angiosarcoma pigmentosum, idiopathisches haemorrhagisches Sarkoma, Endothelsarkom.

167

VII. Haut und Brustdrüse

Ätiologie/Pathogenese Die Häufung der Tumoren bei AIDS legt eine virusinduzierte Onkogenese nahe. Das HI-Virus konnte vereinzelt im Kaposi-Sarkom nachgewiesen werden, wobei das tat-Protein81 des Virus (steuert die Replikations-Geschwindigkeit) ein sehr potentes Mitogen ist. Überdies kann „tat“ auch extrazellulär auf nicht infizierte Zellen einwirken und so seine Wirkung auf andere Zellpopulationen übertragen. Kaposi-Sarkom-Zellen werden aber ebenso durch eine Reihe von Wachstumsfaktoren stimuliert: Interleukin 1/6, TGF-B, Oncostatin M (mitogen!), die teils durch HIV-infizierte T-Lymphozyten und Makrophagen, teils auch durch die Sarkomzellen selbst produziert werden.

Geschichtliche Notizen Das Kaposi-Sarkom wurde erstmals von Moritz Kaposi 82 im Jahre 1872 beschrieben, galt aber zunächst in unseren Breiten als sehr selten. Zu Beginn der 80er Jahre stieg jedoch dessen Inzidenz und Bekanntheitsgrad durch seine Assoziation mit AIDS als häufigster HIV-assoziierter Tumor. Die schon lange diskutierte Frage, ob sich das Kaposi-Sarkom von Blut-, Lymphgefäßen oder primitiven mesenchymalen Zellen ableitet, ist noch nicht geklärt. Der Grund dafür liegt darin, dass Lymphendothelien kein immunhistochemisches oder ultrastrukturelles Merkmal besitzen, das nicht auch bei weniger ausgereiften Formen von 81 82

168

Tat … transactivator of transcription. Kaposi Mori(t)z, geb. am 23. Oktober 1837 als M. Kohn in Kaposvár, Ungarn, gest. am 6. März 1902 in Wien. Er war Assistent und später auch Schwiegersohn von Hebra. Er änderte seinen Namen in Anlehnung an seine Heimatstadt als er zum Katholizismus konvertierte.

Blutgefäßendothelien gefunden werden könnte.

Klinik Der klassische (sporadische) Typ des Kaposi-Sarkoms ist sehr selten. Betroffen sind in erster Linie ältere Männer zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr, die aus Osteuropa bzw. dem mediteranen Europa stammen, wobei unter jüdischen Männern eine erhöhte Inzidenz feststellbar ist. Der klinische Verlauf ist indolent. Die Läsionen zeigen eine metachrone Synchronie, d. h. ein Nebeneinander unterschiedlicher Stadien. Das afrikanische oder endemische Kaposi-Sarkom ist ein in Äquatorialafrika vorkommender Tumor häufig bei Kindern und jüngeren Männern (20.–40. Lj.) und ist nicht HIV assoziiert. Die noduläre Variante ist wie der klassische Kaposi klinisch indolent. Die floride und infiltrative Variante zeigt ein weit aggressiveres Verhalten mit Läsionen an den Extremitäten und ossärem Befall. Bei der lymphadenopathischen Form, die meist bei Kindern auftritt, sind die Lymphknoten oft die einzige Manifestation. Der epidemische Typ des Kaposi-Sarkoms tritt bei homo- oder bisexuellen männlichen HIV-Infizierten auf und ist eine AIDS-definierende Krankheit. Diese Form ist durch einen besonders aggressiven Verlauf mit mukokutaner und viszeraler Beteiligung gekennzeichnet. Entsprechend der Verteilung liegt bei dieser Variante der so genannte Stammtyp vor, da an der Haut fast ausschließlich Rumpfläsionen auftreten. Typischerweise finden sich initial himbeerrote Flecken an Nase, Ohr oder auch an der Glans penis. Bei der Organmanifestation können grundsätzlich alle Eingeweide

VII.3 Sarcoma idiopathicum Kaposi

außer dem ZNS miterfasst werden. Am häufigsten betroffen sind aber der Gastrointestinal- und Respirationstrakt, sowie verschiedene Lymphknoten und das Perikard. Die Lebenserwartung von 1,5– 2 Jahren ist wesentlich kürzer als bei der klassischen Variante. Der iatrogene oder immunsuppressive Typ: Eine weitere Häufung wurde unter Transplantations-Patienten festgestellt. Das transplantationsassoziierte oder iatrogene Kaposi-Sarkom ist aggressiver im Verlauf als der klassische KaposiTyp. Es tritt bei weniger als 2 % der immunsupprimierten Patienten nach einer Latenzzeit von 2–5 Jahren post transplantationem auf. Eine Assoziation mit Cyclosporin A wird diskutiert. Abhängig vom Immunstatus kann eine Regression bei Verbesserung der Immunabwehr oder Reduktion einer immunsuppressiven Therapie beobachtet werden.

CD-34 positiven spindelzelligen, faszikulären Komponente mit Übergreifen auf den Papillarkörper. Weiters finden sich Apoptosen der Spindelzellen, PAS positive, hyaline Globuli und Hämosiderin-Ablagerungen. Tumorstadium: kompakt aggregierter Spindelzelltumor mit reichlich Mitosen, aber geringen Kernatypien. Auch hier Apoptosen und Globuli. Die spindeligen Tumorzellen besitzen die Fähigkeit Erythrozyten zu phagozytieren. Sie sind von einer Basalmembran umgeben, enthalten aber keine Weibel-Palade-Körperchen (Endothel typische Organellen), die jedoch nur elektronenoptisch sichtbar sind. Kaposi-Zellen reagieren mit vaskulären Markern wie CD31/JC70A und CD34/Q Bend10 oder HPCA1 (positiv sowohl für Blut- als auch Lymphgefäße), nicht aber mit PAL-E (spezifisch für Blutgefäße).

Morphologie

Klassischer Typ: Initialläsion sind multiple Flecken ähnlich einem Naevus flammeus an beiden Füßen und Unterschenkeln, später auch an Händen und Unterarmen. Langsame zentripetale Ausbreitung über die Jahre bei gleichzeitigem Anwachsen der Einzelläsion und Umwandlung zu einem derben braunlividen Plaque, ev. mit Ausbildung einer tiefen Infiltration. Epidemischer Typ: Im Initialstadium finden sich oft multiple, auch unscheinbare insektenstichähnliche Flecken und Knötchen, die oft entlang der Spaltrichtung der Haut oder in alten Narben auftreten. Besonders betroffen sind Gesicht, Mundschleimhaut, Konjunktiven und Genitale. Exulzerierte Tumormassen und tiefe Infiltrate entstehen seltener als beim klassischen Typ.

Die stadienhafte Entwicklung erfolgt vom Fleck (Makula; Patch-Läsion) über Knötchen und Plaques zu exulzerierenden Knoten und tiefen, oft ausgedehnten Infiltraten. Als Folge davon entstehen pralle, diffuse Lymphödeme. Makulöses Stadium: oberflächlich gelegene (oberes bis mittleres Stratum reticulare), bizarr konfigurierte, serumfreie Gefäßhohlräume mit geringer perivaskulärer Proliferation von Spindelzellen sowie begleitendem perivaskulären Rundzellinfiltrat – dadurch entsteht ein pseudogranulomatöses Muster. In die Gefäßhohlräume ragen präexistente Kapillaren 3 Promontoriumszeichen. Der Papillarkörper bleibt ausgespart. Plaque-Stadium: Anschoppung der schlitzförmigen Gefäße 3 Siebmuster. Ferner zeigt sich eine Betonung der

169

VII. Haut und Brustdrüse

Literatur

VII.4 Mycosis fungoides

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Kasuistik MN 15.061: Ein 74-jähriger Mann, der 1967 unter den klinischen Zeichen eines Lungenödems verstarb. Der Obduktionsbericht nennt eine Lobärpneumonie, eine Endokarditis der Mitralklappe sowie eine umfängliche Pulmonalarterienembolie als pathologisch-anatomische Diagnosen. MN 8509: 55-jähriger Mann, der 1951 verstarb, keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung MN 15.061: Ein 13 : 7 cm großes spindeliges Hautstück mit einer 4,5 cm im LDM haltenden flachen exulzerierten Läsion, die von einem semizirkulären, gering exophytischen Randwall umgeben wird. Dieser Läsion benachbart eine knotige 1,5 cm große Auftreibung von mäßig derber Konsistenz. Histologisch ein oberflächliches Ulcus mit Zelldetritus und einer gemischtzelligen Entzündungsinfiltration. Hiervon ausgehend ein lymphatisches Infiltrat mit kleinen Lymphozyten, Lutzner-(Sézary 83)-Zellen, sowie einzelnen Immunoblasten. Das Infiltrat zeigt einen deutlichen Epidermotropismus. Immunhistochemisch fand sich eine CD4-Positivität.

Diagnose Ursprünglich: MN 15.061 Mycosis fungoides. Stadium tumorosum. (Abb. VII.4). Heute: Kiel Klassifikation: Kutanes, kleinzelliges, zerebriformes T-Zell-Lymphom (niedriger Malignitätsgrad); REAL-Klassifikation: Mycosis fungoides. 83

170

Albert Sézary (1880–1956), franz. Dermatologe.

VII.4 Mycosis fungoides

Definition Mycosis fungoides ist ein peripheres T-Zell-Lymphom, welches zur Gruppe der niedrig-malignen Lymphome gezählt wird und sich von allen malignen Lymphomen am häufigsten in der Haut manifestiert.

Geschichtliche Notizen Der Name Mykosis fungoides leitet sich von der pilzartigen Gestalt der Tumoren späterer Stadien ab und ist eine irreführende, aber durch 150 Jahre hindurch eingebürgerte, Bezeichnung. Mycosis fungoides wurde vom französischen Dermatologen Jean-Louis Marc Alibert (1768–1837) erstmals beschrieben.

Ätiologie/Pathogenese Die Ursache der Mycosis fungoides ist ungeklärt. Als auslösende Faktoren werden eine chronische T-Zell-Stimulation als Folge einer chronischen Entzündung mit Übergang zu oligoklonaler und schließlich zu monoklonaler T-Zell-Proliferation diskutiert. Ebenso besteht die Möglichkeit einer de novo Genese von monoklonalen T-Zellen, ausgelöst durch verschiedene Karzinogene, radioaktive Strahlung und/oder Retroviren.

Klinik Es handelt sich um eine chronische, sich manchmal über Jahrzehnte erstreckende Erkrankung, welche erst in den Spätphasen über den isolierten Hautbefall hinausgreift. Meist kommt es zu einem charakteristischen Stadienverlauf der Hautmanifestation. Diese klassische Verlaufsform wurde nach

Abb. VII.4. MN 15.061. Mycosis fungoides

Alibert-Bazin84 benannt und entwickelt sich in drei Stadien, die als kutane Mykosis fungoides zusammengefasst werden. Zu Beginn steht das erythematöse-ekzematoide Stadium mit perivaskulärem Entzündungsinfiltrat im oberen Drittel des Koriums, gefolgt vom Plaquestadium in Form plattenartiger Hauterhebungen und zuletzt dem Tumorstadium mit rundlichen, tomatenähnlichen oder pilzförmigen Tumoren. Die Verweildauer im ersten Stadium kann bis zu mehrere Jahrzehnte betragen. Im späteren Verlauf der Erkrankung findet sich im Tumorstadium eine generali84

Pierre Antoine Ernest Bazin, franz. Dermatologe, geb. am 20. Februar 1807, Saint-Bricesous-Bois, gest. am 14. December 1878, Paris.

171

VII. Haut und Brustdrüse

sierte Lymphknotenschwellung, danach entwickelt sich eine Streuung in innere Organe (Knochenmark, Leber, Milz und Lungen). Der Organmanifestation folgt meist recht bald der Tod. Die frühe Mycosis fungoides zeichnet sich durch ein oft jahrelanges und örtlich konstantes Bestehen von makulösen Läsionen mit partieller Regression und neuauftretenden Herden aus. In den folgenden Jahren intensiviert sich die Infiltration, sodass tastbare, teils erosiv-nässende Plaques u.U. mit bullösem Erscheinungsbild auftreten können. Auffällig wird in dieser Phase ein buntes Nebeneinander verschiedener Entwicklungsstadien. Charakteristisch für das Spätstadium sind weiche, rote, halbkugelige und auch nekrotisch zerfallende Knoten, die als „Tomatentumoren“ bezeichnet werden. Diese Tumoren entwickeln sich einerseits de novo oder aus bestehenden Plaques, dies mit Bevorzugung des Gesichts, das schließlich als Facies leonina imponieren kann. Die Patienten präsentieren sich in dieser späten Phase mit Kachexie, Fieber, Nachtschweiß, geringer Lymphozytose, absoluter Eosinophilie und einem erhöhten IgE-Spiegel. Die Nekrosen und Exulzerationen bewirken massive Schmerzen. Zu der auftretenden Lymphadenopathie mit begleitender Splenomegalie tritt in sehr späten Stadium der Erkrankung der Organbefall (Knochenmark, Leber, Lunge und ZNS) auf. Die mittlere Überlebenszeit ohne Therapie beträgt vom Zeitpunkt der Diagnose weniger als 5 Jahre – bei spezifischer Lymphadenopathie und kutanen Tumoren sogar nur 2 Jahre. Als prognostisch ungünstig werden die Lymphknotenbeteiligung und die Erythrodermie gewertet. Die häufigsten Todesursachen sind virale, bakterielle oder mykotische Infektionen, die aufgrund 172

der defekten zellulären Abwehr begünstigt werden. Darüber hinaus sind verschiedene Sonderformen bekannt: – Mycosis fungoides d’emblée, – Erythrodermatische Mycosis fungoides, – Sézary-Syndrom, – Pagetoide Retikulose, – Granulomatous slack skin (kutanes elastolytisches Lymphom). Mycosis fungoides d’emblée Seltene und besonders rapide Verlaufsform, bei der die Erkrankung schon mit dem Tumorstadium einsetzt. Diese Entität ist jedoch umstritten, da nach Meinung mancher Autoren hierbei ein primär kutanes großzelliges T-Zell-Lymphom vorliegt. Erythrodermatische Mycosis fungoides Eine Erythrodermie kann zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung auftreten bzw. auch als Primärmanifestation vorliegen. Sézary-Syndrom Die seltener auftretende, langsam verlaufende leukämische Form der Mycosis fungoides, die ähnlich der chronisch lymphatischen Leukämie ist. Typisch für dieses Krankheitsbild ist eine lividrötlich-bräunliche Erythrodermie („homme rouge“) mit Verdickung der Hautfalten und einer generalisierten Lymphknotenschwellung. Ferner treten ekzematoide Hyperkeratosen an den Handtellern und Fußsohlen, sowie Haar- und Nagelveränderungen auf. Begleitend ist ein starker Juckreiz. Diagnostisch ist der Nachweis von mehr als 10 % (Lutzner)-Sézary-Zellen im Blut. Pagetoide Retikulose Sehr seltene Variante mit besonders ausgeprägtem Epidermotropismus und neoplastischer Infiltration der Epidermis, die

VII.4 Mycosis fungoides

morphologisch einem kutanen M. Paget ähnelt. Kutanes elastolytisches Lymphom Eine sehr seltene Erkrankungsform mit neoplastischer Zerstörung der elastischen Fasern. Es kommt zur Ausbildung von inguinalen und axillären Plaques.

Morphologie Die Initialläsionen sind stammbetonte, disseminiert verteilte, polyzyklisch begrenzte, gelbbraune Flecken, die kaum schuppen. Eine Progression kündigt sich durch eine Poikilodermie und Atrophie an, die mit dem Auftreten von Teleangiektasien, Erythemen sowie retikulärer Hyperpigmentierung verbunden ist und als Prämykose bezeichnet wird. Charakteristisch ist v. a. auch das heterogene Erscheinungsbild der Herde. Alternativ sind ekzem- oder psoriasisähnliche Läsionen beschrieben worden. Eine histologische Diagnosesicherung ist anfänglich schwierig, weil nur schüttere, perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate erkennbar sind. Erst im weiteren Verlauf entstehen Pautrier 85-Mikroabszesse, d. s. fokale Akkumulationen von Lymphozyten in der Epidermis. Beim überwiegenden Teil der Zellen handelt es sich um kleine bis mittelgroße atypische Lymphozyten mit ausgeprägten Kernmembranfaltungen, so genannten zerebriformen Zellen (Lutzner oder SézaryZellen). Diese Zellen gruppieren sich um S-100 und CD1a exprimierende Retikulumzellen (Langerhans-Zellen). Das Tumorstadium geht häufig mit der Umwandlung zu einem relativ monomorphen, großzelligen Zellbild mit geringem Epidermotropismus einher. Als ungüns85

tige Prognose gilt die Transformation in ein T-immunoblastisches oder pleomorphes T-Zell-Lymphom. Die neoplastischen Zellen entsprechen in ihrem Phänotyp reifen T-Zellen und exprimieren meist Antigene des T-Helfertyps CD4+/ CD3+. Eine wesentlich aggressivere Verlaufsform kann bei CD8+ exprimierenden Zellen beobachtet werden.

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Lucien-Marie Pautrier (1876–1959), franz. Dermatologe, ehem. Professor in Strasbourg.

173

VII. Haut und Brustdrüse

VII.5 Spiegler Tumor Kasuistik MN 7278: 56-jährige Frau, 1933 verstorben. MN 17.258: Moulage 86 aus 1893 Klinik Kaposi, signiert Dr. Henning. Morphologische Untersuchung Ein spindeliges Hautstück, das zahlreiche bis zu 3 cm im LDM haltende, mäßig derbe Knoten aufweist, deren Schnittfläche homogen, ockerfarben. Histologisch Gruppen von basaloiden Tumorzellen, die von hyalinisierten, zarten Bindegewebe umgrenzt werden.

Englisch: Ancell’s syndrome, AncellSpiegler cylindroma, Brooke’s tumour, Brooke-Fordyce trichoepithelioma.

Geschichtliche Notizen Früher wurde das Carcinoma adenoides cysticum als Zylindrom bezeichnet, wodurch letzteres heute manchmal fälschlicherweise den adenoid-zystischen Tumoren zugeordnet wird.

Ätiologie/Pathogenese Unbekannt. Die turbanartige Form wird autosomal dominant vererbt, die nicht hereditären Formen sind solitär.

Diagnose Klinik Spiegler 87 Tumor – Moulage MN 17.258 (Abb. VII.5A 3 Farbbild S. 186) und MN 7278 (Abb. VII.5B–D 3 Farbbild S. 186).

Definition Dermaler gutartiger Adnextumor mit ekkriner Differenzierung. Dem als Zylindrom bezeichneten Tumor werden aber auch apokrine Eigenschaften zugeordnet. Die Kombination mit Trichoepitheliomen spricht für die apokrine Herkunft. Synonyme: Spiegler Tumor, Endothelioma cutis, Naevus epithelioma-cylindromatus. 86

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Moulagen sind dreidimensionale naturgetreue Wachsdarstellungen, die durch Abformung und Ausgießen der Form hergestellt werden. Sie dienten ab der Mitte des 19. Jahrhunderts zur Befunddokumentation und als Lehr- und Studienobjekte. Im Wiener Narrenturm sind zahlreiche Moulagen dermatologischer Erkrankungen zu besichtigen. Eduard Spiegler, österreichischer Hautarzt und Chemiker, geb. am 14. August 1860 in Wien; gest. am 20. Juli 1908 in Wien.

Langsam wachsende, solitäre Läsion meist an Stirn, Hals oder behaartem Kopf lokalisiert. Manchmal turbanartiges Überwuchern des Kopfes in Form von knollenförmigen, glatten, haarlosen Tumoren. Eine maligne Entartung ist extrem selten. Gelegentliches Auftreten mit Spiradenomen und Trichoepitheliomen (Brooke 88-Spiegler-Phakomatose 89).

Morphologie Meist multipel auftretender knollig-kugeliger, hautfarbener bis rötlicher Tumor v. a. im Bereich der Kopfhaut mit spie88 89

Henry Ambrose Brooke (1854–1919), engl. Dermatologe. Phakomatosen waren nach J. van der Hoeves neurokutane Syndrome mit „linsenförmiger“ Veränderung (griech.: phakos – Linse) am Augenhintergrund, wobei letztlich dieser Begriff aber als Sammeltopf für verschiedenste hereditäre Tumorkombinationen diente. Heute zählen die Brooke-Spiegler-Tumoren nicht mehr zu den neu und klar definierten Phakomatosen.

VII.5 Spiegler Tumor

gelnder, unbehaarter Oberfläche. Wenn sehr zahlreich 3 Turbantumor (Abb. VII.5A 3 Farbbild S. 186). Histologisch finden sich puzzleartig angeordnete Tumornester und -stränge basaloider Zellen, die „zylinderförmig“ von eosinophilen, PAS-positiven, hyalinisierten Bändern umgeben werden (Abb. VII.5D 3 S. 186). Die Zellnester enthalten peripher kleine, dunkle und palisadenförmig angeordnete Kerne. Die zentralen Zellen sind aus größeren und helleren Kernen zusammengesetzt. Interzellulär finden sich tropfenartige und hyaline Globuli. Die überdeckende Epidermis ist nicht involviert. Differenzialdiagnostisch ist ein Spiradenom abzugrenzen, welches große umschriebene Knoten bildet und oftmals von einer Kapsel umgeben ist. Das Zellbild gleicht dem Zylindrom. Immer wieder finden sich diese beiden Tumoren koexistent oder als Mischform (Spiradenozylindrom). Maligne Zylindrome sind ausgesprochen pleomorphe, anaplastische Tumoren mit Verlust der hyalinen Membranen, Desorientierung der Palisadenstellung der peripheren Zellen und invasivem Wachstum.

Literatur Ancell H (1842) History of a remarkable case of tumours developed on the head and face. Medico-Chirurgical Trans 25: 227–247. Brooke HAG (1892) Epithelioma adenoides cysticum. Br J Dermatol 4: 269–286. Fordyce JA (1892) Multiple benign cystic epithelioma of the skin. J Cutaneous Genitourinary Dis 10: 459–473. Guzzo C, Johnson B (1995) Unusual abdominal location of a dermal cylindroma. Cutis 56 (4): 239–40. Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wolff HH (Hrsg) (2003) Histopathologie der Haut. Berlin Heidelberg: Springer. Mehregan AH, Rahbari H (1978) Benign epithelial tumors of the skin. IV: Benign apocrine gland tumors. Cutis 21 (1): 53–6. Schnyder UW (1978/79) Histopathologie der Haut und Anhangsgebilde. In: Spezielle pathologische Anatomie, Bd. 7 (Doerr, Seifert, Uehlinger, Hrsg). Berlin Heidelberg: Springer. Spiegler E (1899) Über Endotheliome der Haut. Arch Dermatol Syphilis 50: 163–176.

175

VII. Haut und Brustdrüse

VII.6 Morbus (Abt)-Letterer-Siwe

Geschichtliche Notizen

Kasuistik

Erstbeschreiber der Systemerkrankung war Letterer 1924, die 1958 als „Histiozytosis X“ von Lichtenstein 92 für das eosinophile Knochengranulom (Jaffe-Lichtenstein = chronisch lokalisierte Form), die Säuglingsretikulose (Abt-LettererSiwe = akut disseminierte Form) und die Lipoidgranulomatose (Hand-Schüller-Christian = chronisch disseminierte Form) eingeführt wurde.

Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein Hautstück mit zahlreichen blaubräunlichen, fleckigen Veränderungen. Histologisch die Epidermis oberflächlich mit einer vesikulären Abhebung und zahlreich proliferierten CD1a positiven Langerhans-Zellen.

Ätiologie/Pathogenese

Diagnose

Unbekannt.

Morbus (Abt)-Letterer-Siwe MN 14.130 (Abb. VII.6 3 CD-ROM).

Klinik:

Definition Der Morbus (Abt)-Letterer-Siwe 90 ist eine seltene Histiozytose und damit eine Erkrankung des Monozyten-/Makrophagensystems mit monoklonaler Proliferation der Langerhanszellen, die zu einer generalisierten Hyperplasie des retikulohistiozytären Systems führt. Die (Abt)Letterer-Siwe Krankheit wird daher zu den so genannten Langerhans91-Zell-Histiozytosen gezählt. Synonym: Säuglingsretikulose. 90

91

176

Arthur Frederick Abt, amer. Pädiater, geb. am 8. Dezember 1867, Wilmington, Illinois; gest. 1955. Erich Letterer, dt. Pathologe, Tübingen, 1895–1982. Sture August Siwe, schwedischer Pädiater, Lund, geb. 1897. Paul Langerhans jun., dt. Pathologe, Freiburg, geb. am 25. Juli 1847 in Berlin, gest.am 20. Juli 1888, Funchal, Madeira, an Nierentuberkulose. Entdeckte die endokrinen Inseln des Pankreas im Rahmen seiner Dissertation (Beitrag zur mikroskopischen Anatomie der Bauchspeicheldrüse, 1869), ein Jahr zuvor beschrieb er die Immunmakrophagen der Haut.

Akutes Auftreten mit septischem Fieber, Hepatomegalie, Polylymphadenopathie, Thrombozytopenie und Anämie bei Kindern vom 6. Lebensmonat bis zum 2. Lebensjahr. Zu Beginn Hautveränderungen, der systemische Befall (Lunge, Leber, Gastrointestinaltrakt, Knochenmark, Gehirn) tritt entweder gleichzeitig oder später als Komplikation auf. Die Therapie ist bislang nicht zufriedenstellend, bei milden Verläufen werden Corticosteroide und Cytostatica versucht. Die Prognose ist daher infaust, der Tod tritt innerhalb weniger Monate bis Jahre ein.

92

Louis Lichtenstein, amer. Pathologe, geb. 1906, New York; gest. 1977, Palm Springs, Kalifornien. Alfred Hand Jr., amer. Pädiater, geb. am 7. Februar 1868, Scranton, Pennsylvania; gest. 1949. Henry Asbury Christian, amer. Pädiater (1876–1951). Arthur Schüller, österr. Neurologe und Radiologe, geb. am 28. Dezember 1874, Brünn, gest. 1957 in Melbourne, Australien, im Stadtteil Heidelberg.

VII.6 Morbus (Abt)-Letterer-Siwe

Morphologie

Literatur

An der Haut anfangs makulopapulöses Exanthem mit rosa-gelblich-bräunlichen Papeln mit oberflächlicher Schuppung (imponiert teilweise wie nässendes Ekzem). Zusätzlich entwickeln sich petechiale Blutungen, wobei im Verlauf auch die Effloreszenzen einen hämorrhagischen Aspekt aufweisen können. Betroffen ist in erster Linie der Stamm und der behaarte Kopf. Histologisch findet sich eine Akanthose der Epidermis sowie eine Proliferation von CD1a und S100B positiven Histiozyten ohne Fetteinlagerungen. Teilweise sind pseudospongiöse Vesikeln und eine fokale Infiltration der papillären Dermis ausgeprägt.

Abt AF, Denenholz EJ (1936) Letterer-Siwe’s disease. Splenohepatomegaly associated with widespread hyperplasia of nonlipoidstoring macrophages; discussion of the so-called reticulo-endothelioses. Am J Dis Childr 51: 499–522. Langerhans P (1868) Über die Nerven der menschlichen Haut. [Virchows] Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin. (Berlin) 44: 325–337. Letterer E (1924) Aleukämische Retikulose. Ein Beitrag zu den proliferativen Erkrankungen des retikuloendothelialen Apparates. Frankfurter Zs Pathologie 30: 377– 394. Nezelof C, Basset F (1998) Langerhans cell histiocytosis research. Past, present, and future. Hematol Oncol Clin North Am 12 (2): 385–406. Siwe SA (1933) Die Retikuloendotheliose, ein neues Krankheitsbild unter den Hepatosplenomegalien. Zs Kinderheilkunde 55: 212–247.

177

Farbbildteil III

A

B

C

Abb. IV.4. MN 22.334. Kavernöses Hämangiom der Leber 179

Farbbildteil III

Abb. V.1. MN 23.733. Zuckergussmilz 180

Farbbildteil III

A

B

Abb. V.3. MN 15.837. Schinkenmilz (A) im Vergleich zum namensgebenden Nahrungsmittel (B) 181

Farbbildteil III

Abb. V.7. MN 6986. Hämosiderose des Pankreas

A

B

Abb. VI.1. MN 6471. Nierenamyloidose. A: Makroskopie B: Histologie mit Kongo-Rotfärbung und apfelgrünem Aufleuchten der Amyloidablagerungen im polarisierten Licht 182

Farbbildteil III

Abb. VI.3. MN 7121. Zystennieren 183

Farbbildteil III

Abb. VI.4.1. MN 14.789. Hypernephrom – Grawitz Tumor

Abb. VI.5.3. MN 16.981/439. Harnblasenkarzinom 184

Farbbildteil III

Abb. VI.6. MN 8825. Cystitis cystica

Abb. VII.2. MN 22.151. Exulzeriertes Mammakarzinom

Abb. VII.3 MN 16.981/218 Sarcoma idiopathicum Kaposi 185

Farbbildteil III

B

C

A

D

Abb. VII.5. MN 17.258. Lebensechte Moulage von multiplen Spiegler-Tumoren am Capillitium (A), deren makroskopische, echte Präparate (B und C; MN 7278) und die Histologie eines der Knoten (D) 186

VIII. GESCHLECHTSORGANE Weibliche Geschlechtsorgane VIII.1 Kraurosis vulvae Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine Vulvektomie mit autolytisch, schuppig abgeschilferter Epidermis sowie grauweißlich indurierten Abschnitten. Histologisch lediglich basal erkennbares Plattenepithel, darunter eosinophiles teils verdichtetes und homogenes Bindegewebe.

Definition Eine chronisch entzündliche Hautveränderung der Vulva unklarer Ätiologie mit kleinfleckiger, manchmal zu größeren Arealen konfluierenden Herden einer weißen Hautatrophie mit Schwund der Elastika. Synonyme: Lichen sclerosus et atrophicans, Lichen albus Englisch: White spot disease.

Ätiologie/Pathogenese Die Ätiologie ist unbekannt. Vermutet wird ein autoimmunes Geschehen, hormonelle Veränderungen, ev. auch eine genetische Prädisposition.

Klinik Diagnose Kraurosis 93 vulvae MN 15.082 (Abb. VIII.1 3 CD-ROM). Lichen 94 sclerosus (et atrophicans) vulvae.

93 94

Kraurosis … Craurosis (griech.: krauros … trocken). Lichen (griech.: leichen … Flechte).

Es handelt sich um eine seltene, häufig in der Postmenopause auftretende Erkrankung, die aber auch jüngere Erwachsene betreffen und im Kindesalter festgestellt werden kann. Frauen erkranken dreimal so häufig. Erfasst sind bei der genitokutanen/anokutanen Form vorwiegend Vulva, Perineum und Anus. Der Verlauf ist chronisch, manchmal schubweise und imponiert anfangs mit blaugelblichen Papeln, die in eine perlmuttartig glänzende Leukoplakie und ausgeprägter 187

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

Hautatrophie mit erheblicher Schrumpfungstendenz übergehen. Die Schamlippen können dabei verstreichen, das Ostium urethrae eingeengt werden, sodass dies in Folge zu brennenden Schmerzen beim Urinieren führt. Ebenso treten juckende Rhagaden auf. Bei Auftreten von Dysplasien besteht die Möglichkeit des Übergangs in ein Plattenepithelkarzinom.

Morphologie Histopathologisch zeigt sich zuerst eine Verdickung, später eine Atrophie der Epidermis mit follikulären Hyperkeratosen. Unmittelbar subepithelial findet sich eine Zone mit degenerierter Elastika und ein bandartig hyalinisiertes, eosinophil wolkiges Stroma, sowie einer eher perivaskulär betonten lymphozytären Infiltration. Zusätzlich können präkanzeröse Epithelatypien in Form von analen und vulvären intraepithelialen Neoplasien (AIN, VIN) auftreten, die mit HPV-Veränderungen assoziiert sein können.

Literatur Marini A, Blecken S, Ruzicka T, Hengge UR (2005) Lichen sclerosus. Neue Aspekte der Pathogenese und Therapie. Hautarzt 56 (6): 550–5. Powell JJ, Wojnarowska F (1999) Lichen sclerosus. Lancet 353 (9166): 1777–83. Sander CS, Ali I, Dean D, Thiele JJ, Wojnarowska F (2004) Oxidative stress is implicated in the pathogenesis of lichen sclerosus. Br J Dermatol 151 (3): 627–35.

188

VIII.2 Uterus myomatosus Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein 9 cm sondenlanger Uterus mit zahlreichen submukösen, intrakavitären, intramuralen und subserösen grobfaszikulären, derben und scharf begrenzten Knotenbildungen. Die Portio mit glatter Oberfläche, im Zervikalkanal einzelne kleinere Zysten. Das Endometrium makroskopisch nicht sichtbar. Histologisch ein mäßig zellreiches, leiomuskuläres bündelig-faszikuläres Gewebe mit mehrfach hyalinisierten Abschnitten.

Diagnose Uterus myomatosus MN 28.844 (Abb. VIII.2).

Definition Myome der Gebärmutter sind gutartige Geschwülste, die aus glatter Muskulatur aufgebaut sind.

Ätiologie/Pathogenese Für die Myomentstehung dürften die Menge an Östrogenrezeptoren im Muskelgewebe des Uterus sowie genetische Faktoren verantwortlich sein. Myome finden sich im Uterus bei etwa 1 ⁄3 aller Frauen über dem 30. Lebensjahr. Sie entstehen multifaktoriell, wobei das Wachstum an die Funktion der Ovarien gebunden ist. Demzufolge bilden und wachsen keine Myome bei Kindern oder postmenopausal. Die wichtigsten Faktoren der Pathogenese dürften in einer

VIII.2 Uterus myomatosus

genetischen Komponente und hormoneller Dysregulation zu finden sein. Im Myomgewebe besteht eine höhere Dichte an Östrogen- als Progesteronrezeptoren, sodass ein möglicher Defekt des Progesteronrezeptors ein Ungleichgewicht in der hormonellen Dynamik bewirkt. Ebenso findet sich ein positiver Wachstumseinfluss bei einem relativen Übergewicht der Östrogene z. B. bei Ovarialinsuffizienz. Fehlen Östrogene (Postmenopause, Wochenbett, Therapie mit GnRH-Analoga), schrumpfen nicht regressiv veränderte Myome sehr deutlich.

Klinik Hauptsymptom des Uterus myomatosus sind Blutungsstörungen aller Art. Hypermenorrhoen und Menorrhagien sind mechanisch bedingte Durchblutungsstörungen, die sich durch eine Vergrößerung der blutenden Fläche des Endometriums, einer Störung der Kontraktionsfähigkeit des Uterus durch Knoten der Uteruswand und durch Störungen im lokalen Blutstillungsmechanismus im über dem Myomknoten ausgespannten Endometrium erklären lassen. Zu nicht-zyklischen Blutungen (Metrorrhagien) kommt es durch Aufbrechen der Myomwand bei zu starker Vorbuckelung des Endometriums durch einen submukösen Knoten. Bei Frauen die an einem Myom erkranken, tritt in der Regel die Menopause später ein als bei gesunden Frauen. Entwickeln sich Myome in die freie Bauchhöhle, bleiben sogar große Tumoren symptomlos. Allerdings kann es aber zum Druck auf Nachbarorgane wie der Harnblase kommen, wobei sich dies als vermehrter Harndrang (Pollakisurie) äußern kann. Durch den Druck auf die Urethra von hinten unten, kann sich eine Blasenentleerungsstörung mit Restharn-

Abb. VIII.2. MN 28.844. Uterus myomatosus

bildung entwickeln, aus der eine Zystitis und in weiterer Folge sogar eine Überlaufblase mit Ischuria paradoxa entsteht. Durch den Druck eines Myomknotens auf das Rektum, kann eine Obstipation verursacht werden, durch Ausdehnung in die Kreuzbeinhöhle Kreuzschmerzen. Bei intraligamentären Myomen kann sich eine Kompression eines Ureters mit Hydronephrose und bei einer Kompression der Venen eine Zirkulationsstörungen in den Beinen ausbilden.

Morphologie Myome sind grobfaszikuläre, gut abgrenzbare Knoten, die intramural, submukös, intrakavitär gestielt oder subserös vorkommen. Meistens finden sich multiple Knotenbildungen, solitäres Vorkommen 189

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

ist eher die Ausnahme. Es handelt sich praktisch immer um benigne Tumoren, lediglich in maximal 0,1 % aller Myome ist ein Sarkom feststellbar, wobei aber eher eine de novo Genese angenommen wird als eine Progredienz aus einem präexistenten Myom. Myome können sich auch intraligamentär im Bereich des Halteapparates des Uterus entwickeln. Bei stärkerer submuköser Entwicklung versucht der Uterus den vermeintlichen Fremdkörper auszutreiben, wodurch es zu einer länglichen Verformung des Myomknotens kommt und ein Stiel bestehend aus Endometrium und Myometrium entsteht. Auf diese Weise kann das submuköse Myom in den Zervikalkanal hineinragen (sog. Myoma in statu nascendi). Sekundäre Veränderungen führen zu einer Hyalinisierung, Verkalkung und bei eingeschränkter Durchblutung zu einer Erweichung des Myoms mit Zystenbildung. Immer wieder enthalten Uterusmyome endometriales Drüsengewebe und werden daher als Adenomyome bezeichnet.

Literatur Bulun SE, Imir G, Utsunomiya H, Thung S, Gurates B, Tamura M, Lin Z (2005) Aromatase in endometriosis and uterine leiomyomata. J Steroid Biochem Mol Biol 95 (1–5): 57–62. Karaer O, Oruc S, Koyuncu FM (2004) Aromatase inhibitors: possible future applications. Acta Obstet Gynecol Scand 83 (8): 699–706. McIlveen M, Li TC (2005) Myomectomy: a review of surgical technique. Hum Fertil 8 (1): 27–33.

190

VIII.3 Carcinoma uteri Kasuistik MN 15.038: Patientin wurde am 12. 3. 1907 auf der Gynäkologischen Abteilung Bettina-Stiftung im Kaiserin-ElisabethSpital von Prof. Wertheim wegen eines Gebärmutterkrebses operiert. MN 15.032: unbekannt.

Morphologische Untersuchung MN 15.038: Ein 8,5 cm sondenlanger Uterus mit einer 1,5 cm breiten Portiokappe und 3 cm anhaftendem Saum der Vaginalmanschette. Vorwiegend endozervikal ein 3 cm großer bräunlich-hämorrhagischer Tumor, der tief in das zervikale Stroma eingewachsen ist. Histologisch solide Stränge und Nester eines Plattenepithelkarzinoms mit geringer Kernpleomorphie und mäßig reichlich Mitosen. MN 15.032: Ein 8 cm sondenlanger Uterus mit einer bis zu 1cm breiten, glatten Portio. Im distalen Corpus ein ca. 2 cm großes Ulkus, davon ausgehend ein grauweißliches Fremdgewebe, das die bis zu 3 cm dicke Wandung zu mehr als 50 % durchsetzt und makroskopisch auch auf die Zervix übergreift. Histologisch ein aus mittelgroßen bis großen endometrioiden Drüsen bestehendes Karzinom mit geringer Anisokaryose und wenigen Mitosen.

Diagnose Ursprünglich: Carcinoma uteri. Heute: MN 15.038 (Abb. VIII.3.1 3 Farbbild S. 249): Invasives, mittelhoch differenziertes Plattenepithelkarzinom der Cervix uteri. MN 15.032: Invasives, hoch differenzier-

VIII.3 Carcinoma uteri

tes endometrioides Adenokarzinom des Corpus uteri (Abb. VIII.3.2 3 CD-ROM).

er erstmals am 16. 11. 1898 durch. Dadurch war erstmals eine erfolgreiche chirurgische Therapie möglich.

Definition Ätiologie/Pathogenese Zervixkarzinom: Maligner Tumor der Cervix uteri ausgehend vom Plattenepithel der Portio oder bei endozervikaler Entstehung über die Metaplasie-Dysplasie-Sequenz (3 Plattenepithelkarzinom). Selten ist das drüsige Epithel der Endozervix Ausgangspunkt für ein Adenokarzinom. Synonyme: Kollumkarzinom, Carcinoma colli uteri, Gebärmutterhalskrebs, Englisch: cervical carcinoma. Korpuskarzinom: Malignom, das meist aus Endometrium-ähnlichen Epithelzellen aufgebaut ist (3 endometrioides Adenokarzinom) und im Corpus/Fundus uteri lokalisiert ist. Dieses kann auch mit reifen Plattenepithelmetaplasien (3 früher: Adenokankroid) oder einer Plattenepithelkarzinom-Komponente (3 Adenosquamöses Karzinom) assoziiert sein. Ferner sind Endometriumkarzinome mit verschiedener MüllergangDifferenzierung bekannt (muzinöses; mukoepidermoides; klarzelliges und serös-papilläres Karzinom). Unter den zusammengesetzten Malignomen finden sich Karzinosarkome und maligne Müller-Mischtumoren, wobei von letzteren eine „jugendliche“ Variante als Sarcoma botyroides erwähnenswert ist.

Geschichtliche Notizen Ernst Wertheim (geb. 1864 in Graz, gest. am 15. 2. 1920 in Wien) war Gynäkologe und ab 1899 Universitätsprofessor. Er entwickelte die abdominelle Radikaloperation bei einem Gebärmutterhalskarzinom, die letztlich nach ihm benannt wurde. Diese Operationsmethode führte

Zervixkarzinom: In der Entstehung des Zervixkarzinoms nimmt die Infektion mit den genitalen, humanen Papillomaviren (HPV) eine zentrale Stellung ein. Unter diesen findet sich eine Hochrisikogruppe mit den Subtypen HPV 16/18, 31/33, die meist mit höhergradigen Dysplasien und einer Progression zum invasiven Karzinom verbunden sind. Davon trennt man die low-risk Gruppe HPV 6/11, die mit Kondylomen, geringer Dysplasie und kaum einem Fortschreitungspotenzial assoziiert sind. Dennoch entwickeln nicht alle Frauen mit einer HPV-Infektion ein Zervixkarzinom, sodass die HP-Viren einen wesentlichen Beitrag leisten, aber auch andere Kofaktoren bestehen müssen, wie z. B. eine chronische Infektion, eine Immunsuppression, gleichzeitige Infektionen mit anderen Viren (Herpes genitalis, Zytomegalie), hormonelle Faktoren und Nikotinabusus durch inhalatives Rauchen. Risikofaktoren wie Promiskuität und die frühe Aufnahme eines regelmäßigen Geschlechtsverkehrs dürften in Zusammenhang mit dem erhöhten Risiko für eine HPV-Infektion stehen. Erheblich seltener tritt hingegen das Zervixkarzinom bei jüdischen Frauen und Mormonen auf. Man vermutet, dass die Zirkumzision des Präputiums zu einer deutlichen Hygieneverbesserung des Mannes führt und somit der potenziell schädigende Einfluss des Smegmas auf die Zervix abnimmt. Korpuskarzinom: Im Unterschied zum Zervixkarzinom ist das Korpuskarzinom hormonabhängig und nicht Virusinduziert. Eine Assoziation besteht mit 191

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

Ovarial- oder Mammakarzinomen, nie jedoch mit Zervix- oder Vulvakarzinomen. Prinzipiell unterscheidet man den prognostisch besseren „Östrogen-abhängigen“-Typ, dem ca. 80 % der Karzinome entsprechen, vom „Östrogen-unabhängigen“-Typ. Ersterer entwickelt sich auf Basis einer komplexen (adenomatösen) Endometriumshyperplasie mit Atypien. Zu den Risikofaktoren zählen damit alle Faktoren die Einfluss auf den Östrogenspiegel nehmen, wie z. B. die Nulliparität, die Menopause nach dem 52. Lebensjahr, Übergewicht (erhöhter Body Mass Index BMI > 32), Östrogenersatztherapie, Antihormontherapie mit Tamoxifen bei östrogen-positiven Mammakarzinomen (verhält sich im Gegensatz zur Brust wie ein schwaches Östrogen 3 Polypen, Endometriumhyperplasien mit Atypien), anovulatorische Zyklen, Östrogen-produzierende Tumoren (z. B. Granulosazelltumor) und die Leberzirrhose. Das Endometriumwachstum erfolgt über Stimulus der Östrogenrezeptoren an den Kernen, der eine Proliferation der Drüsen bewirkt, wodurch die Annahme entstand, dass die Corpuskarzinome unter Östrogeneinfluss wachsen. Die Östrogenrezeptoren sind auch in der Vorstufe des Endometriumkarzinoms, der komplexen (adenomatösen) Hyperplasie mit Atypien, in großer Zahl vorhanden, die in 20 % der Fälle in ein endometrioides Karzinom übergeht. Im Gegensatz dazu stellt die einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie des Endometriums keine Präkanzerose dar. Auch wenn Östrogen einen wesentlichen Einfluss auf die Tumorigenese nimmt, ist es selbst nicht karzinogen, sodass dieses Hormon als Promotor und nicht als initiierendes Ereignis gelten kann. Molekularbiologisch sind verschiedene genetische Veränderungen nachgewie192

sen worden. Darunter fand sich eine Überexpression von HER2, das mit einer schlechten Prognose einherging, bis mit Herceptin® eine Antikörpertherapie den Nachteil zum Vorteil verkehrte. Eine Mutation von k-ras konnte in der komplexen Endometriumshyperplasie, wie auch im Karzinom nachgewiesen werden. Vor allem bei den hormonunabhängigen Karzinomen liegt in hohem Prozentsatz eine Mutation im p53-Gen vor. Grundsätzlich dürften Defekte des k-ras Onkogens ein frühes, in TP53 ein spätes Ereignis darstellen, da letztere nie in den Hyperplasien zu finden sind. Einen anderen Weg beschreitet offenbar das serös papilläre Adenokarzinom, das östrogenunabhängig ist, nicht aus der Hyperplasie hervorgeht und mit fast 93 % eine TP53 Inaktivierung, sowie praktisch nie (< 2 %) eine k-ras Mutation aufweist.

Klinik Zervixkarzinom: Das Zervixkarzinom ist nach dem Mammakarzinom das häufigste Malignom der Frau. In Europa besteht eine Inzidenz von 20/100 000. Die Prävalenz der Präkanzerosen in Form der cervikalen intraepithelialen Neoplasien (CIN) ist deutlich im Zunehmen begriffen. Der Vorsorgeabstrich konnte aber das zunehmende Auftreten der invasiven Karzinome bremsen. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 58 Jahren, wobei aber bei jeder 4. Frau, die im Alter zwischen 25 und 35 an Krebs erkrankt, ein Zervixkarzinom vorliegt. Die frühen Karzinome zeigen kolposkopisch eine leicht blutende „atypische“ Ektopie. Nichtsdestotrotz sind Zufallsbefunde in diesem Stadium mehr die Regel, sodass die Frühdiagnostik eine Domäne der Zytologie bleibt. Bei wei-

VIII.3 Carcinoma uteri

terem Fortschreiten des Zervixkarzinoms sind typische Symptome z. B. Kontaktblutungen beim Geschlechtsverkehr, sowie spontane Zwischenblutungen und fleischwasserfarbener Fluor. Solange das Karzinom noch auf die Zervix beschränkt ist, entstehen pelvine Lymphknotenmetastasen in 20 % der Fälle. Zunächst werden die parametranen, dann die Lymphknoten der Fossa obturatoria und die Lymphknoten der A. und V. iliaca interna und externa sowie entlang der A. iliaca communis und schließlich paraaortale Lymphknoten befallen. Eine hämatogene Metastasierung erfolgt, wenn überhaupt, erst recht spät in Lunge, Leber, Knochen und Gehirn. Erst bei weit fortgeschrittenen Stadien entwickeln sich Schmerzen als Spätsymptome durch die Infiltration des umliegenden Gewebes. Durch eine Stenose oder eine Obliteration des Zervixkanals kann eine Pyometra entstehen, aus der Stenose der Ureteren eine Pyelonephritis. Bei Einwachsen in Blase und Rektum bilden sich Fisteln letztlich mit Ausprägung einer Kloake und deren Folgen. Die Kompression der großen Beckengefäße führt zu Stauungserscheinungen in den Beinen und eine Invasion in die Nervenplexus zu erheblichen Schmerzen im Becken und Sakrum. Bei den Todesursachen finden sich die Urosepsis, Urämie, Blutungen nach Arrosion größerer Gefäße. Prognostisch sind die frühen Stadien naturgemäß günstiger. Die 5-Jahre-Überlebensrate beträgt z. B. fast 100 %, wenn die Tiefenausdehnung nicht mehr als 3–5 mm misst. Bei Einbruch in die Harnblase oder das Rektum mit/ohne extrapelviner Ausdehnung sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit auf unter 5 %.

Korpuskarzinom: Das Korpuskarzinom ist eine Erkrankung des höheren Lebensalters und ist damit typischerweise ein Karzinom der Postmenopause. Die Inzidenz liegt bei 28/100 000 Frauen, wobei diese weltweit steigend ist. Es stellt damit in den Industrieländern das häufigste Genitalkarzinom der Frau dar. Das mediane Erkrankungsalter beträgt 63 Jahre, 75 % sind postmenopausal, nur 5 % sind unter 40. Fast alle Frauen mit einem Endometriumkarzinom präsentieren sich mit einer Blutungsanomalie, meist mit einer postmenopausalen Blutung. Ferner kann vor den Blutungen ein Fluor auftreten, der mit einer Kolpitis senilis einhergeht. Differenzialdiagnostisch bedeutend ist, dass die Blutung kein signum mali ominis ist, da sich nur in 10 % hinter den postmenopausalen Blutungen ein Endometriumkarzinom versteckt. Die überwiegende Mehrheit der Blutungen ist durch eine Epithelatrophie verursacht. Den hormonabhängigen Karzinomen geht in der Regel eine komplexe (adenomatöse) Hyperplasie mit Atypien voraus. Wenn das gesamte Cavum uteri vom Tumor eingenommen ist, kann sich eine Pyometra ausbilden. Das Malignom macht in fortgeschrittenen Stadien vorwiegend lokoregionäre Probleme mit Einwachsen in die umgebenden Beckenorgane Harnblase und/oder Rektum. Die Metastasierung erfolgt viel später als beim Zervixkarzinom. Bei Invasion in das äußere Myometriumsdrittel sind in fast 30 % der Fälle pelvine und paraaortale Lymphknotenmetastasen zu verzeichnen. Eine bevorzugte Metastasierung besteht kanalikulär in die Vagina als so genannte retrograde Metastasierung. Eine hämatogene Streuung erfolgt, wenn überhaupt, sehr spät und dann vor allem in Peritoneum und Leber. 193

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

Morphologie Zervixdysplasien: Die Vorstufen oder Präkanzerosen spiegeln sich in epithelialen Dysplasien der CIN wider. Es handelt sich dabei um auf das Epithel beschränkte Zell- und Kernatypien, sowie um eine Störung der Schichtung und normalen Epithelausreifung. Es werden 3 CIN-Grade sowie ein Carcinoma in situ beschrieben: CIN I: Die leichte Dysplasie, die durch geringe Kernunruhe, leichte Veränderungen der basoapikalen Epithelschichtung mit geringem Verlust der Polarität und wenigen Mitosen im unteren Drittel gekennzeichnet ist. CIN II: Die mäßige Dysplasie zeigt Veränderungen, die zwischen einer leichten und schweren Dysplasie liegen. Es finden sich demnach atypische Zellen bis maximal in die mittlere Epitheletage, mit mäßigen Zell- und Kernatypien sowie bereits einzelnen atypischen Mitosen und hoher Zelldichte bei zahlreichen Kernüberlappungen. CIN III: Die schwere Dysplasie zeichnet sich durch die hochgradig atypische Veränderung des gesamten Epithels aus. Eine Schichtung ist gerade noch erkennbar, aber weitgehend aufgehoben, lediglich die oberen Zellen zeigen noch eine gewisse Ausreifung, in dem sie in abgeflachter Form die Oberfläche bedecken. Carcinoma in situ (CIN III; CIS): Das Epithel präsentiert nun die zytologischen Merkmale der Anaplasie mit transepithelialer hoher Zelldichte. Die basoapikale Differenzierung fehlt, die Polarität ist weitgehend aufgehoben. Die Zellen sind nicht mehr horizontal sondern vertikal zur Oberfläche ausgerichtet. Zahlreiche Mitosen, darunter auch etliche pathologische, sind bis an die Oberfläche zu 194

beobachten. Die Basalmembran ist noch intakt. Nach dem vorherrschenden zytologischen Bild werden zwei Typen des CIS unterschieden: Reservezelltyp: Dieser häufige Typ leitet sich von den parabasalen Reservezellen des Plattenepithels ab und zeigt stiftchenförmige basophile Kerne. (Großzelliger) Plattenepitheltyp: Dieser weniger häufige polymorphzellige Typ zeigt Verhornungstendenzen der einzelnen dysplastischen Epithelien. Beide Formen gehen in das gleichgeartete mikroinvasive, später grob invasive Plattenepithelkarzinom über. Diagnostisch ist die genitale Zytologie der Goldstandard mit der Beurteilung von ekto- und endozervikalen Abstrichen als Exfoliativzytologie und Bewertung nach Papanicolaou 95 (s. Tabelle VIII.3). Invasives Zervixkarzinom: In mehr als 85 % handelt es sich beim Zervixkarzinom um ein Plattenepithelkarzinom, in weniger als 15 % findet man Adenokarzinome und Mischformen. Das Plattenepithelkarzinom zeigt eine bessere Prognose als das Adenokarzinom und kommt zu 65 % als nicht-verhornendes, hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom, zu 20 % als enddifferenziertes und zu 15 % als hochdifferenziertes, verhornendes (epidermoides) Plattenepithelkarzinom vor. Beim Adenokarzinom unterscheidet man histologisch in den endozervikalen, endometrioiden, klarzelligen, papillärserösen und muzinösen Typ. Makroskopisch sind drei Wachstums95

George Nicholas Papanicolaou (1883–1962), Anatom und (Zyto-)Pathologe, geb. am 13. Mai 1883, Kymi, Insel Euböa, Griechenland; arbeitete in New York, gest. am 19. Februar 1962, Miami, Florida. Lernte u. a. Zoologie bei Häckel in München.

VIII.3 Carcinoma uteri Tabelle VIII.3. Die zytologische Bewertung nach Papanicolaou

negativ

I

normales Zellbild

II

entzündliche, regenerative, metaplastische oder degenerative Veränderungen, Hyper- u. Parakeratosezellen

schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen zweifelhaft III bzw. III D Zellen einer Dysplasie leichten bis mäßigen Grades dysplastisch G Glanduläre Dysplasien

positiv

IVa

Zellen einer schweren Dysplasie oder eines Carcinoma in situ

IVb

Zellen einer schweren Dysplasie oder eines Carcinoma in situ, invasives Karzinom nicht sicher auszuschließen

V

Zellen eines invasiven Zervixkarzinoms oder anderer maligner Tumoren

formen bekannt: das exophytisch-blumenkohlartige, das exulzerierende und das endophytische, das den Gebärmutterhals tonnenförmig auftreiben kann. Das invasive Zervixkarzinom wird makroskopisch häufig erst erkennbar, wenn sich ein knolliger Tumor ausbildet oder die Oberfläche geschwürig aufbricht. Die Zervix fühlt sich bei Wandinfiltration steinhart an, ein Ulkus bildet einen Krater mit derben Randwall. Bei Progression breitet sich das Karzinom per continuitatem auf die Scheidenwand, das parametrane und paravaginale Gewebe, sowie das Corpus uteri aus. Bei Ausbreitung längs der Schleimhaut der Genitalorgane über das Endometrium in Richtung Tuben ohne einem Tiefenwachstum spricht man vom Zuckergusskrebs. Korpuskarzinom: Bei den hormonabhängigen Karzinomen handelt es sich meist um hochdifferenzierte, endometrioide Adenokarzinome, manchmal mit benignen (3 früher: Adenokankroid) oder auch malignen Plattenepithelanteilen (3 Adenosquamöses Karzinom). Als weitere Variante des endometrioiden Karzinoms ist auch das sekretorische

Karzinom bekannt, das immer hoch differenziert ist und retro- bzw. supranukleäre Vakuolen aufweist. Etwa 20 % der Fälle sind hormonunabhängige Karzinome, bei welchen es sich histologisch meist um aneuploide Karzinome vom serös („papillären“) oder vom klarzelligen Typ handelt, die gemeinsam mit dem muzinösen und undifferenzierten Karzinom zu den nicht endometrioiden Tumoren zusammengefügt werden. Differenzialdiagnostisch von großer Bedeutung ist die Unterscheidung zwischen dem serös-papillären Adenokarzinom mit schlechter Prognose und den villoglandulären (papillären) endometrioiden Adenokarzinom mit sehr guter Prognose. Der Unterschied besteht darin, dass das serös-papilläre viele Verzweigungen und mikropapilläre Absprossungen wie das ovarielle Analogon aufweist, während das villoglanduläre mehr an ein villöses Dickdarmadenom erinnert. Makroskopisch sind 80 % der Karzinome exophytisch-intrakavitär wachsende Tumoren, die meist der Hinterwand des Fundus oder dem Tubenwinkel aufsitzen. Histologisch wird in hochdifferenzierte (G1) bis schlecht differenzierte Adenokarzi195

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

nome (G3) 96 unterschieden. Die Architektur des Endometriums ist zerstört, die Drüsen gegenüber den Stromaanteilen vermehrt und in einer dos-à-dos-Stellung angeordnet. Das Epithel dieser unterschiedlich großen Drüsen ist pseudostratifiziert, mehrfach finden sich Tochterdrüsenbildungen. Mit zunehmender Dedifferenzierung steigt der Gehalt an soliden Wachstumsteilen.

Literatur Zervixkarzinom Carmichael DE (1973) The Pap Smear: Life of George N. Papanicolaou. Springfield, IL: Charles C Thomas Publisher Löning T, Riethdorf L (2001) Pathologie der weiblichen Genitalorgane III In: Spezielle pathologische Anatomie Bd 20/III (Doerr W, Seifert G, Uehlinger E, Hrsg). Berlin: Springer, S. 333–406. Holcomb K, Runowicz CD (2005) Cervical cancer screening. Surg Oncol Clin N Am 14 (4): 777–97. Kaufmann AM, Backsch C, Schneider A, Durst M (2002) HPV induced cervical carcinogenesis: molecular basis and vaccine development. Zentralbl Gynakol 124 (11): 511–24. Ledwaba T, Dlamini Z, Naicker S, Bhoola K (2004) Molecular genetics of human cervical cancer: role of papillomavirus and the apoptotic cascade. Biol Chem 385 (8): 671–82. Papanicolaou GN, Stockard CR (1917) The existence of a typical oestrous cycle in the 96

196

Immer wieder wird G3 unrichtig mit undifferenziert beschrieben. Ein wirklich undifferenziertes Karzinom drückt sich aber darin aus, dass es keinerlei Differenzierungsmerkmale außer den epithelialen (auch immunhistochemisch) aufweist und so keinem Muttergewebe zugeordnet werden kann. Derartige Karzinome werden oftmals als G4 im betroffenen Organ bezeichnet: undifferenziertes Karzinom des Corpus uteri, der Lunge, oder dgl. (G4), wodurch aber nicht ausgedrückt wird, aus welchem Gewebe der Tumor entstanden ist. Ähnlich verhält es sich mit enddifferenziert (= schlecht differenziert) und entdifferenziert (= undifferenziert).

guinea pig; with a study of its histological and physiological changes. Am J Anatomy 22: 225–283. Papanicolaou GN (1928) New Cancer Diagnosis. Proc 3rd Race Betterment Conf, January 2–6, 528–534. Papanicolaou GN, Traut H (1941) The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus. Am J Obstetrics Gynecol 42: 193–206. Papanicolaou GN, Traut H (1943) Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. New York. Papanicolaou GN (1954) Atlas of exfoliative cytology. Cambridge, MA Papanicolaou GN (1962) Dedication of the Papanicolaou Cancer Research Institute. J Am Med Assoc 182: 556–559. Snijders PJ, Steenbergen RD, Heideman DA, Meijer CJ (2006) HPV-mediated cervical carcinogenesis: concepts and clinical implications. J Pathol 208 (2): 152–64. Speert H (1958) Obstetric and gynecologic milestones. New York, p. 286. Young RH, Clement PB (2002) Endocervical adenocarcinoma and its variants: their morphology and differential diagnosis. Histopathology 41 (3): 185–207.

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VIII.4 Pyosalpinx bilateralis

VIII.4 Pyosalpinx bilateralis Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine Gebärmutter mit anhaftenden Adnexen, wobei die rechten Adnexe einen zystischen Konglomerattumor aufweisen, welcher sich von der Tube aus sondieren lässt. Das rechte Ovar makroskopisch nicht abgrenzbar. Die linken Adnexe vergrößert, das Fimbrienende der Tube mit dem gyrierten Ovar adhäriert. Histologisch die Wandung und das Stroma der Adnexe akut entzündlich durchsetzt.

Diagnose Pyosalpinx bilateralis MN 8789 – Adnexitis bds. mit Tuboovarialabzess/Pyosalpinx dext. (Abb. VIII.4)

Definition Es handelt sich um eine chronische, beidseitige, eitrige Tubenentzündung.

Ätiologie/Pathogenese Entzündungen im Bereich der Adnexe gehen ausschließlich auf bakterielle Infektionen zurück. Überwiegend entstehen sie durch Aszension von Keimen aus dem unteren Genitaltrakt. Dabei dienen Drüsen und Drüsenzysten der Endozervix oder auch ein Pessar als Erregerreservoir. Die gesunde Zervix stellt normalerweise eine sehr gute Barriere gegen aufsteigende Keime dar, ist aber in bestimmten Situationen in ihrer Schutzfunktion eingeschränkt, wie z. B. in Rahmen von sexuell übertragenen

Infektionen mit virulenten Keimen wie Neisseria gonorrhoeae oder Chlamydia trachomatis oder hochvirulenten Keimen wie Streptokokken der Gruppe A. Weitere Erreger sind Staphylokokken, Proteus, Escherichia coli, Clostridien und Aktinomyzelien. Neben der Erregerart ist ebenso die Menge der Keime entscheidend. Zu den Risikofaktoren zählen das Puerperum, die Menstruationsphase und stattgehabte transzervikale operative Eingriffe. Der exakte Pathomechanismus einer Aszension ist allerdings unbekannt. Selten ist ein hämatogener Infektionsweg, der im Rahmen einer Tuberkulose oder als septikopyämische Abszedierung in Erscheinung tritt. Häufiger hingegen ist eine fortgeleitete Entzündung/ Infektion von Nachbarorganen wie bei einer Appendizitis, Divertikulitis oder einer Sigmoiditis. Grundsätzlich können nun die Infektionswege in kanalikulär-aszendierend („gonorrhoischer“ Typ), lymphogenkontinuierlich („puerperaler“ Typ) und hämatogen-metastatisch („tuberkulöser“ Typ) eingeteilt werden. Beim gonorrhoischen Typ kommt es zu einer eitrigen Entzündung längs des Genitaltrakts. Mit Beginn der Infektion im untersten Teil des Genitaltraktes bei z. B. einer Bartholinitis, einer Urethritis oder Endozervizitis. Von hier entwickelt sich eine aszendierende, kanalikuläre Ausbreitung über Vagina, Zervix und Uteruskörper, die jedoch nur geringe entzündliche Veränderungen bewirkt. Der puerperale Typ wird meist durch Strepto- oder Staphylokokken verursacht und führt über eine Endometritis und Myometritis zur Parametritis. Die Pyosalpinx ist meist Folge einer aszendierenden Salpingitis bei Verschluss des Fimbrienendes. 197

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

Abb. VIII.4. MN 8789. Pyosalpinx bilateralis

Der tuberkulöse Typ entsteht im Rahmen einer Septikopyämie bzw. einer Organtuberkulose.

Klinik Zunächst liegen klinisch stumme Entzündungen der Tubenschleimhaut (Endosalpingitis) vor, die folgenlos ausheilen können. Bei Epitheldefekten oder Exulzerationen sind fibrinöse Verklebungen möglich, die zu Eitransportstörungen und damit eine Tubargravidität oder eine sekundäre Infertilität begünstigen können. Eine akute Salpingitis greift unbehandelt auf das ipsilaterale Ovar über. Damit entsteht eine SalpingoOophoritis (Adnexitis), die primär chronisch verlaufen oder sich öfter auch per akuter Symptomatik mit Schmerzen im Unterbauch, Fieber, deutlich erhöhten Entzündungsparametern bis hin zum Bild des akuten Abdomens äußern kann. Aus dem Fimbrienende entleert sich bei den eitrigen Salpingitiden anfänglich Eiter, der sich später in der Tube zu einer Pyosalpinx aufstaut. 198

Wenn sich im Rahmen eines puerperalen, d. h. lymphogen-kontinuierlichen Ausbreitungstyps die Entzündung ins kleine Becken fortsetzt, spricht man von der pelvic inflammatory disease (PID). Häufig führen akute Entzündungen, die nicht behandelt werden, zu Verklebungen im Fimbrienbereich sowie Adhäsionsbildungen und in Folge dessen zur Entwicklung einer Saktosalpinx (griech.: saktos = vollgestopft) oder auch zu Tuboovarialabszessen. Als Hauptkomplikation kann eine bleibende Schädigung der Eileiter und somit eine sekundäre Infertilität durch die Vernarbung auftreten. Weiters kann ein bestehender Tuboovarialabszess rupturieren und zu einer eitrigen Peritonitis, evt. gefolgt von einem peritonealen Schock, führen.

Morphologie Makroskopisch sind die Tuben in der akuten Phase hyperämisch und ödematös geschwollen. Histologisch ist das Stroma granulozytär infiltriert. Stellenweise ist

VIII.5 Teratoma ovarii

das Tubenepithel desquamiert, so dass es zur Verklebung der Schleimhautfalten kommen kann. In schweren Fällen bildet sich eine phlegmonöse Salpingitis aus, die von einer fibrinös-eitrigen Peritonitis begleitet wird. Im subakuten Stadium verwachsen die Mukosafalten untereinander, wodurch eine Obliteration am Fimbrienende zur Pyosalpinx führen kann. Fast immer entwickelt sich ein entzündlicher Konglomerattumor der Tube mit dem Ovar oder anderen Organen des kleinen Beckens, sodass eiterhältige Hohlräume entstehen, die damit das Bild des Tuboovarialabszesses vervollständigen. Zum granulozytären Infiltrat der akuten Entzündung treten in der chronischen Phase noch Lymphozyten, Plasmazellen, Histiozyten und Fibroblasten hinzu. Durch die Bindegewebswucherungen verwachsen die Schleimhautfalten und es entstehen reaktiven Hyperplasien des Tubenepithels.

VIII.5 Teratoma ovarii Kasuistik Keine näheren Angaben. Präparat aus 1926.

Morphologische Untersuchung Eine zweikammerige Zyste mit glatten Innen- und Außenflächen. Ein Lumen leer, das andere enthält reichlich bröckelig-granuläre, graugelbliche Massen. Im Bereich der Rokitansky-Protuberanz (Teratom-Pürzel) Haare und Zähne. Histologisch autolytisches, deutlich hyperkeratotisches reifes Plattenepithel mit Hautanhangsgebilden in der Zystenwandung.

Diagnose Teratoma ovarii MN 7040 – Reifes, zystisches Teratom (Dermoidzyste; Abb. VIII.5).

Definition Reife zystische Teratome sind die häufigsten gutartigen Neoplasien des Ovars, die ihren Ursprung aus primordialen Keimzellen nehmen und somit unterschiedliche Kombinationen der drei Keimblätter ausbilden können.

Ätiologie/Pathogenese Diese Tumoren des Ovars stammen pathogenetisch von Keimzellen nach der 1. Meiose ab und sind infolgedessen aus allen drei Keimblättern aufgebaut. Diese Tumorgruppe macht ca. 20 % aller Ovarialtumoren und 95 % aller Keimzelltumoren aus. Man unterschiedet reife von unreifen Teratomen, von denen letztgenannte maligne sind. 199

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

Morphologie

Abb. VIII.5. MN 7040. Dermoidzyste

Klinik Das Manifestationsalter der Teratome liegt zwischen dem 20. und 60. Lebensjahr. Meistens liegt ein unilateraler, nur in 10 % ein bilateraler Befall vor. Klinisch verursachen Teratome nicht immer Beschwerden. Ab einer bestimmten Größe können durch Druck auf Nachbarorgane Unterbauchschmerzen, Störung der Blasen- und/oder Darmentleerung auftreten. Heftige, kolikartige Schmerzen sind meist Hinweis auf eine Komplikation wie z. B. eine Torsion. Therapie der Wahl stellt meist eine Entfernung der Dermoidzyste unter Erhaltung des Restovars auf laparoskopischem Wege dar. Die Prognose ist gut. In 15 % kommt es komplizierend zu einer Torsion, selten einer Ruptur mit nachfolgender Talgperitonitis. Die maligne Entartung ist sehr selten (ca. 2 %, v. a. Plattenepithelkarzinom) und tritt fast ausschließlich menopausal auf. Unreife Teratome sind hochmaligne Keimzelltumoren, die fast ausschließlich vor dem 20. Lebensjahr auftreten. Die Geschwulst zeichnet sich durch rasches Wachstum aus und kann auf die Nachbarorgane übergreifen sowie im Bauchraum metastasieren.

200

Teratome können aus den Geweben der 3 verschiedenen Keimblättern aufgebaut sein. Monophasischen Teratome bestehen z. B. nur aus einem Keimblatt. Unter diesen ist die Dermoidzyste mit Epidermisauskleidung und Hautanhangsgebilden die weitaus häufigste. Die Struma ovarii ist überwiegend aus Schilddrüsengewebe aufgebaut. Gemischte Keimzelltumoren bestehen aus der Kombination von zwei oder mehreren Keimblättern. Makroskopisch finden sich unterschiedlich große, meist unilokuläre Zysten. Ihre Konsistenz ist überwiegend teigig oder prall elastisch, die Außenfläche glatt. Innerhalb der Zyste ist immer ein Kopfhöcker bzw. Dermoidzapfen oder Pürzel (sog. Rokitansky-Protuberanz) vorhanden, wobei aber über diesen hinaus auch andere solide Abschnitte enthalten sein können. Histologisch bestehen diese soliden Abschnitte aus verschiedensten ausdifferenzierten Gewebsarten (Knochen, Knorpel, Fett, Zähne, Muskulatur, Nervengewebe und dgl.). Die Auskleidung der Zyste ist aufgebaut aus Plattenepithel (meist eine Epidermis mit Anhangsgebilden in der Wand), gastrointestinalen oder auch respiratorischen Epithelien. Unreife Teratome enthalten embryonale Gewebsanteile, v. a. neurogenen Ursprungs, neben ausgereiftem Gewebe. Alle Teratome wachsen prinzipiell langsam und sind oft nicht größer als eine Männerfaust. Dennoch kann ein heftiger Wachstumsschub durch eine Schwangerschaft ausgelöst werden.

VIII.6 Carcinoma ovarii

VIII.6 Carcinoma ovarii Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein 7 : 6 : 5 cm großes multizystisches Ovar mit kleinen maximal 10 mm großen Zysten sowie einem soliden Anteil. Die Außen- und Innenfläche glatt. Histologisch der solide Anteil größtenteils nekrotisch, zur Peripherie hin Residuen einer glandulären Differenzierung. Die Zysten auskleidend ein seröses Epithel.

Diagnose Carcinoma ovarii MN 20.443 – seröses Zystadenokarzinom des Ovars (Abb. VIII.6 3 CD-ROM).

Definition Ein maligner zystischer Tumor mit seröser Epithelauskleidung – histogenetisch ein Adenokarzinom. Englisch: ovarian carcinoma.

Ätiologie/Pathogenese Die Beobachtung, dass orale Kontrazeptiva und Multiparität das Risiko an einem Ovarialkarzinom zu erkranken senken, führte zu einem onkogenetischen Modell: Die kontinuierliche, regelmäßige Ovulation soll durch ihre zyklische Traumatisierung und mitosereiche Regeneration des Parenchyms einen Wachstumsdruck mit ansteigendem Risiko für genetische Defekte erzeugen. Ein Effekt, der durch lange anovulatorische Phasen vermindert wird. Unter den hereditären Mutationen fin-

den sich ca. 10 % der familiären Ovarialkarzinome mit BRCA197 und BRCA2- Defekten (3 Brust-Ovarialkrebs-Syndrom) und im Rahmen des HNPCC 98-Syndroms, das genetische Veränderungen in den DNA-Mismatch-Repair Genen (hMSH2 und hMLH1) aufweist. Rund 80 % der familiären und 50 % der sporadischen Karzinome sind histologisch seröse, papilläre Zystadenokarzinome. Unter den familiären sind bemerkenswerter Weise kaum Borderline-Tumoren zu verzeichnen. Unter den sporadischen Karzinomen sind Deletionen an einem Allel des Chromosom 17q häufig. Defekte im Mismatch-Repair-System mit Mikrosatelliteninstabilität spielen ebenso in der sporadischen Onkogenese eine Rolle.

Klinik Das seröse Zystadenokarzinom ist das häufigste Malignom des Ovars, das meist zwischen den 4. und 7. Lebensjahrzehnt auftritt und einen Häufigkeitsgipfel um das 60. Lebensjahr v. a. postmenopausal aufweist. Da das Ovarialkarzinom anfangs teilweise kaum bis keine Beschwerden verursacht, werden die Tumoren erst spät u. U. erst bei Auftreten einer Peritonealkarzinose diagnostiziert. Anamnestisch finden sich unklare Oberbauchbeschwerden, ein Völlegefühl, das durch den Tumor selbst und/oder durch den begleitenden Aszites hervorgerufen wird. Miktionsbeschwerden, Stuhlgangstörungen, Zyklusstörungen bzw. postmenopausale Blutungen können ebenso beobachtet werden. Klinische Symptome wie Unterleibsschmerzen, ungewollte Gewichtsabnahme, Umfang97 98

BRCA … BReast CAncer Gene. HNPCC … Hereditary Non-Polyposis Colorectal Cancer.

201

VIII. Geschlechtsorgane (weiblich)

zunahme des Bauches und auch eine Erhöhung des Tumormarker CA-125 sind von Bedeutung. Letztlich ist der rasch zunehmende Aszites richtungsweisend, wobei ein Aszites aber auch im Rahmen gutartiger, bilateraler Fibroma ovarii, gemeinsam mit einem Hydrothorax als so genanntes Meigs-Syndrom auftreten kann. Akute Symptome finden sich bei einer Stieldrehung, einer Ruptur und bei starken Blutungen in den Tumor. Bei Überschreiten der Organgrenze infiltriert das Malignom Tuben, Uterus, Rektum, Blase und Vagina. Differenzialdiagnostisch kann in diesem fortgeschrittenen Stadium die Abgrenzung zwischen primärem Sigma- bzw. Rektumkarzinom vom primären Ovarialkarzinom schwierig sein. Typisch ist auch die oftmals vorliegende ausgedehnte peritoneale Aussaat (Peritonealkarzinose) mit Ausbildung teils invasiver, teils nicht invasiver Knoten bis hin zu einer Tumorplatte im Bereich des großen Netzes. Sehr früh treten auch Metastasen im Douglasschen Raum und in der Excavatio vesicouterina auf. Metastasen sind oftmals entlang der peritonealen Flüssigkeitsströmungsbahnen wie z. B. in der parakolischen Rinne zwischen Diaphragma und in der Mitte des Omentum majus entwickelt. Zusätzlich zur peritonealen entsteht ebenso eine lymphogene Ausbreitung in die pelvinen sowie paraaortalen Lymphknoten. Die weitere Dissemination erfasst letztendlich den gesamten Thoraxraum, wobei sogar Pleurakarzinosen auftreten. Hämatogene Fernmetastasen sind prinzipiell möglich, aber nicht allzu häufig. Die Peritonealkarzinose ist begleitet von einer Tumorkachexie und kann darüber hinaus als Komplikation zum Ileus führen. Die Prognose ist wegen des oftmaligen späten Erkennens sehr ungünstig.

202

Morphologie Die serösen Ovarialtumoren werden in gutartige (Zyst-)Adenome, in BorderlineFormen und in maligne (Zyst-)Adenokarzinome eingeteilt. Makroskopisch handelt es sich bei letzteren um durchschnittlich 15 cm große, meist bilaterale teils zystische, teils solide Tumoren mit fokalen Nekrosen und Hämorrhagien. Das mutilokuläre, zystische Karzinom ist aus unterschiedlich großen Zysten aufgebaut, dessen Innenfläche samtartige papilläre Exkreszenzen, bis hin zu intrazystischen Knotenbildungen aufweist. Histologisch findet sich je nach Differenzierungsgrad ein feinpapilläres, kribriformes/adenoides sowie solides Wachstumsmuster. Das Stroma ist im Unterschied zu Borderline-Formen unreif mit Hypozellularität, ödematöser Auflockerung und unregelmäßig, wirrer Zellanordnung. In etwa 30 % der Fälle sind so genannte Psammonkörper zu beobachten, die zwiebelschalenartig geschichteten Verkalkungen entsprechen und mit den biomineralisierenden Nanobakterien vergesellschaftet sind.

Literatur Scott M, McCluggage WG (2006) Current concepts in ovarian epithelial tumorigenesis: correlation between morphological and molecular data. Histol Histopathol 21 (1): 81–92. Sedivy R, Battistutti WB (2003) Nanobacteria promote crystallization of psammoma bodies in ovarian cancer. APMIS 111 (10): 951–54. Shih IeM, Kurman RJ (2005) Molecular pathogenesis of ovarian borderline tumors: new insights and old challenges. Clin Cancer Res 15; 11 (20): 7273–79.

VIII.7 Krukenberg-Tumor

VIII.7 Krukenberg-Tumor

Eine Gebärmutter mit anhaftenden Adnexen. Beide Ovarien deutlich vergrößert und durchsetzt von einem soliden, gelblich-grauweißen, lobulierten Tumorgewebe. Dieses ist histologisch aufgebaut aus ausschließlich Siegelringzellen

Weitere metastasierende Primärtumoren sind das Mammakarzinom, Gallenblasen- und Gallenwegskarzinom, Pankreaskarzinom, Colonkarzinom, Rektumkarzinom, Tubenkarzinom, Nierenkarzinom, Lungenkarzinom, Hämoblastosen und maligne Lymphome. Vorwiegend sind ältere Patientinnen betroffen. Die Metastasierung erfolgt in 20–30 % in beide Ovarien. Die Metastasen führen zu einem Reiz auf das Ovarialstroma, das in weiterer Folge proliferiert und zu einer Zellaktivierung und somit einer Östrogenbildung führt.

Diagnose

Klinik

Ursprünglich: Krukenberg 99-Tumor (MN 20.800) – heute: Beidseitige Ovarmetastasen eines mukozellulären Adenokarzinoms (Abb. VIII.7 3 Farbbild S. 250). Synonyme: Fibrosarcoma ovarii mucocellulare carcinomatodes. Englisch: Krukenberg’s syndrome.

Ein meist bilateral auftretender Ovarialtumor, der häufig bei eher älteren Frauen auftritt. In einzelnen Fällen kann es zu einem Hyperöstrogenismus oder seltener zu einem Hyperandrogenismus mit Virilisierung kommen. Im Gegensatz zum klassischen Ovarialkarzinom ist ein Aszites seltener entwickelt. Diagnosestellung erfolgt typischer Weise durch Ultraschall, evt. CT oder MR. Trotz chirurgischer Intervention ist ein Überleben der folgenden 5 Jahre unwahrscheinlich.

Kasuistik Frau, keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung

Definition Beim Krukenberg-Tumor handelt es sich um Abtropf-Metastasen an den Ovarien, die in erster Linie durch ein diffuses (mukozelluläres) Magenkarzinom verursacht werden. Andere primäre Tumoren stammen aus dem Colon, pankreatobiliären System und der Mamma.

Ätiologie/Pathogenese Etwa 10 % aller Ovarialtumoren stellen Metastasen anderer Primärtumoren dar, wobei es sich meistens um eine metastatische Absiedlung eines schleimbildenden Karzinoms des Magens handelt. 99

Friedrich Ernst Krukenberg (1871–1946), Pathologe, Marburg.

Morphologie Die Abgrenzung zu primären Ovarialkarzinomen gelingt vor allem bei hochdifferenzierten Karzinomen des Ovars. Oft ist der Primärtumor weit kleiner als die Ovarialmetastase. Das Ovarialstroma wird entweder von einzelnen oder gruppenartigen, intrazellulär schleimbildenden, epithelialen Siegelringzellen durchsetzt. Nur selten findet sich eine drüsige Differenzierung. Durch gleichzeitige Stromaentwicklung vergrößern sich die Ovarien, die grundsätzliche Organform 203

VIII. Geschlechtsorgane (männlich)

bleibt jedoch weitgehend erhalten. Die Schnittfläche zeigt ein streifiges, gelegentlich schleimig-glänzendes Tumorgewebe.

Literatur Krukenberg FE (1896) Über das Fibrosarcoma ovarii mucocellulare (carcinomatodes). Arch Gynäkologie 50: 287–321.

Männliche Geschlechtsorgane VIII.8 Carcinoma epidermoidale praeputii Kasuistik Keine näheren Angaben. Präparat aus 1888 Klinik Billroth.

Morphologische Untersuchung Ein proximales Penisstück, das im Bereich der Glans und des Präputiums einen, aus mehreren lobulierten Teilen bestehenden, gering exophytischen, verrukös braungelblichen Tumor aufweist. Dieser histologisch aus kirchturmartig hochgezogenen, hyperkeratotischen Plattenepithel aufgebaut. An der Basis senken sich Nester und retikuläre Stränge in das fibrosierende und dicht entzündlich infiltrierte Stroma ein. Die HPV-in-situHybridisierung erwies sich als negativ.

Diagnose Ursprünglich: Carcinoma epidermoidale praeputii MN 4997 – heute: hoch differenziertes, verhornendes Plattenepithelkarzinom des Penis (Abb. VIII.8).

Definition Eine im höheren Alter auftretende maligne epitheliale Neoplasie des männlichen Genitales, die überwiegend an der Vorhaut oder der Eichel lokalisiert ist und vom Plattenepithel ausgeht. Synonym: Peniskarzinom. Englisch: penile carcinoma.

204

VIII.8 Carcinoma epidermoidale praeputii

Ätiologie/Pathogenese Das Peniskarzinom kommt zwischen der 4. und 7. Lebensdekade vor und ist meist Folge einer chronisch-rezidivierenden Entzündung (Balanoposthitis), die sich im Rahmen einer Phimose, bei Diabetikern oder durch Smegmaretention (mangelnde genitale Hygiene) entwickeln kann. Eine HPV-Assoziation ist nicht bei allen Formen gegeben: z. B. das verruköse Karzinom ist typischerweise HPV negativ. In allen anderen Tumorformen handelt es sich im überwiegendem Ausmaß um eine onkogenetische Mitbeteiligung den HPV-Subtypus 16. Das seltene Vorkommen von Peniskarzinomen bei Völkern mit ritueller Vorhautbeschneidung wird als Hinweis gewertet, dass das Peniskarzinom durch einen chronischen Entzündungsreiz promoviert 100 wird. Andere prädisponierende Faktoren sind Erythroplasie Queyrat (= Carcinoma in situ/M. Bowen des Penis)101 bzw. bowenoide Papulose bei jüngeren Männern, Riesenkondylome BuschkeLöwenstein102 oder Lichen sclerosus (et 100 Wenn auch manchmal zu lesen ist, dass chonische Entzündungreize Karzinome induzieren bzw.auslösen können, so ist festzuhalten, dass im 3-Stufen-Modell der Carcinogenese (Initiation-Promotion-Progression) der Entzündung lediglich promovierende, also fördernde/unterstützende, Bedeutung zukommt. Eine Enzündung ohne genetische Alteration ist nach der gängigen Modellvorstellung niemals carcinogen! 101 Die Erythroplasie Queyrat ist das Carcinoma in situ der Penisschleimhaut, von M. Bowen, dem epidermoiden CIS, spricht man daher nur dann, wenn die Penishaut betroffen ist. Luis Auguste Queyrat (1856–1933), franz. Dermatologe. John Templeton Bowen (1857– 1941), amerik. Dermatologe. 102 Abraham Buschke (1868–1943), Chefarzt der Dermatologie im Virchow-Klinikum Berlin bis zu seiner Deportation und Ermordung im KZ Theresienstadt. Ludwig W. Löwenstein

Abb. VIII.8. MN 4997. Peniskarzinom

atrophicans). Die Vorläuferläsionen werden als penile intraepitheliale Neoplasien (IN) I–III entsprechend einer leichten, mäßigen und schweren Dysplasie kategorisiert.

Klinik Oftmals sind es primär unverdächtige Pachydermien oder Parakeratosen (3 klinischer Befund einer Leukoplakie). Hinter ca. 20 % der Leukoplakien verstecken sich Präkanzerosen 103 oder Carcinomata (1885–1959), Buschkes Assistenzarzt, emigrierte in die USA. 103 Vielfach wird mit Präkanzerose auch das Carcinoma in situ (CIS) bezeichnet. Doch wie der Name es ausdrückt, handelt es sich

205

VIII. Geschlechtsorgane (männlich)

in situ. Zu Beginn sind Präputium und Glans befallen, wobei die dorsale Seite der Glans penis und des Sulcus coronarius sowie die inneren Präputiumsteile die Prädilektionsstellen sind. Im Laufe der Zeit greift das Karzinom auf den Penisschaft und den Schwellkörper über. Das Peniskarzinom zeichnet sich durch seine frühzeitige und doppelseitige Metastasierung in die inguinalen Lymphknoten aus. Grund für die frühe Metastasierung ist der Reichtum an Blut- und Lymphgefäßen in diesem Gebiet. Eine hämatogene Metastasierung erfolgt wesentlich seltener. Die Prognose ist trotz Amputation und Radiatio bei fortgeschrittenem Stadium schlecht.

Verruka mit spitzpapillärem (kirchturmspitzenartigem) Epithelauffaltungen, keine Koilozyten, HPV negativ, Atypien nur in den basalen Epithelschichten, zum Stroma plumpbogig begrenzt, metastasiert sehr selten. Andere Tumoren – Basaliom: ist fast ausschließlich am Schaft lokalisiert und entspricht Basaliomen an anderen Stellen der Haut. – M. Paget: intraepidermales Adenokarzinom, extramammärer Paget der Haut des Penisschaftes

Literatur Morphologie Es handelt sich fast ausschließlich um ein Plattenepithelkarzinom (PEC). Die Wuchsform präsentiert sich entweder blumenkohlartig-exophytisch oder als derber, grauweißlich imponierender Plaque oder auch als endophytisch-exulzerierende Läsion. Formen „Klassisches“ PEC – Basaloides Karzinom: sieht histologisch einem Basaliom ähnlich, zeigt aber Verhornung, Comedonekrosen und eine hohe mitotische Frequenz und metastasiert inguinal! – Condylomatöses (engl.: warty = warziges) Karzinom: hyperkeratotisch, papillomatös wachsend. Koilozyten vorhanden. Teilweise HPV 6/16 positiv. – Verruköses Karzinom: ähnelt einer beim CIS um ein präinvasives Karzinom. Die Bezeichnung der Präkanzerose (Krebsvorstufe) ist somit den Dysplasien vorbehalten!

206

Buschke A, Löwenstein L (1925) Über carcinomähnliche Condylomata acuminata des Penis. Berliner Klin Wochenschr 4: 1726–1728 Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (2004) Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs WHO Classification of Tumours. Lyon: IARC Press. Löwenstein L (1939) Carcinoma-like condylomata acuminata of the penis. Med Clin N Am 23: 789–95

VIII.9 Tumor testis

VIII.9 Tumor testis

Keine Angaben.

sind oftmals Indikatorläsionen der beginnenden Tumorigenese bei Patienten mit Kryptorchismus. Von Bedeutung ist hierbei das bilaterale oder auch isolierte kontralaterale Auftreten der TINs.

Morphologische Untersuchung

Klinik

Ein Hoden mit einem 2 cm großen rundovalen, homogen braunen, teilweise scheckig wirkenden Tumorknoten mit einzelnen mukoid aufgelockerten, transparent grauweißlichen Abschnitten. Histologisch ein dyskohäsiver, autolytischer Tumor mit Stromaödem, kleinen bis mittelgroßen Tumorzellen.

Seminome finden sich im Vergleich zu nicht-seminomatösen Hodentumoren bei etwas älteren Männern. Seminome treten gehäuft zwischen dem 30. und 35. Lebensjahr mit einer anschließenden annähernden Plateauphase bis zum 45. Lebensjahr auf. Nicht-seminomatöse Keimzelltumoren zeigen dagegen ein Häufigkeitsmaximum zwischen 20. und 29. Lebensjahr. Dennoch sind Seminome auch bei viel älteren Männern zu beobachten, wobei bei Kindern diese praktisch nie vorkommen. Der rechte Hoden ist häufiger betroffen, wobei auch ein bilaterales Auftreten bekannt ist. Erstes klinisches Symptom ist meist eine Hodenschwellung, die mit einem Schweregefühl, Verhärtung und Schmerzen einhergehen kann. Immer wieder sind es aber erst die Metastasen, die auf den Tumor aufmerksam machen, wobei typischerweise abdominelle und supraklavikuläre Lymphknotenmetastasen in Erscheinung treten. Eine Gynäkomastie ist bei B-HCG- oder direkt östrogenproduzierenden Tumoren festzustellen, wie es z. B. beim Seminom mit synzytiotrophoblastären Riesenzellen vorkommt. Durch die Östrogenpoduktion ist auch eine ausgedehntere Feminisierung und Libidoverlust zu verzeichnen. Im Serum sind die Tumormarker B-HCG und A-Fetoprotein nachweisbar. Die 5-JahresÜberlebenszeit ist bei hoher Strahlensensibilität gut und beträgt im Frühstadium der Seminome bis zu 95 %. Eine Verschlechterung der Prognose stellt sich

Kasuistik

Diagnose Tumor testis MN 9981 – Seminom (Abb. VIII.9 3 Farbbild S. 251).

Definition Maligner Tumor, der aus den Keimzellen des Hodens hervorgeht und sich zu einem embryonalen Karzinom weiterentwickeln kann.

Ätiologie/Pathogenese Als Risikofaktoren gelten der Kryptorchismus und dysgenetische Gonaden. Als genetische Prädisposition wurden Defekte am Chromosom Xq27 sowie ein Isochromosom i (12p) beschrieben, wobei letzteres in der Hälfte der Seminome und in der Mehrzahl der nichtseminomatösen Tumoren nachweisbar ist. Da es in den (intra)tubulären Neoplasien (TIN) nicht vorkommt, wird es für den invasiven Prozess verantwortlich gemacht. Die TIN gelten mit Ausnahme des spermatozytischen Seminoms als Vorläufer aller anderen Seminome und

207

VIII. Geschlechtsorgane (männlich)

ein, wenn sich eine embryonale Karzinomkomponente innerhalb des Seminoms entwickelt.

Morphologie Keimzelltumoren nehmen ihren Ursprung von intratubulär liegenden Keimzellen, mit Ausnahme des spermatozytischen (spermatozytären) Seminoms. Entsprechend der Omnipotenz dieser Zellen können daher Tumordifferenzierungen aller drei Keimblätter entstehen. Makroskopisch sind die Tumoren homogene, weißliche bis zart rosafarbene, gut abgrenzbare, nicht gekapselte Knoten, wobei aber auch multinoduläre Formen auftreten können. Die Umgebung wird komprimiert, die markig-weißliche Schnittfläche weist manchmal einzelne gelbliche Nekrosen auf. Blutungen oder Zystenbildungen sind selten. Histologisch werden bei den Seminomen 3 Formen diagnostiziert: ein klassisches Seminom, ein Seminom mit synzytiotrophoblastären Riesenzellen und ein spermatozytisches (spermatozytäres) Seminom. Grundsätzlich entspricht das Seminom dem Dysgerminom des Ovars und ist aus unizellulären und undifferenzierten Keimzellen aufgebaut. Beim klassischen Seminom ist der Zellkern hyperchromatisch, groß, zentral gelegen und enthält meist 1–2 deutliche Nukleolen. Das Zytoplasma der uniformen Zellen ist durch den hohen Glycogengehalt hell (= PAS positiv), die Zellgrenzen sind deutlich abgrenzbar. Die Tumornester und -stränge werden durch bindegewebige Septen voneinander getrennt. Ein weiteres Charakteristikum der Seminome ist die lymphozytäre Infiltration des Stromas, wobei gelegentlich auch epitheloidzellige Granulome in den Septen gesehen werden können. Als 208

prognostisch günstig wird ein hoher Gehalt an Lymphozyten und Granulomen angesehen. Diese entzündliche Stromareaktion kann sowohl im Hoden als auch in den Lymphknotenmetastasen zu einer weitgehenden Zerstörung des Tumorgewebes führen, wodurch das so genannte ausgebrannte Seminom entsteht. In der Variante der Seminome mit synzytiotrophoblastären Riesenzellen (15 % aller Seminome) sind diese einzeln, in kleinen Gruppen und oft auch perivaskulär eingelagert. Die an die plazentaren Synzytiotrophoblasten erinnernden Zellen produzieren und sezernieren B-HCG, wodurch dieses sich im Serum deutlich erhöht findet. Das spermatozytische Seminom stellt eine Sonderform dar und zeigt histogenetisch keinen Zusammenhang mit den anderen Seminomen. Er ist auch der einzige Keimzelltumor, der keine morphologische Entsprechung im Ovar hat. Die Patientenklientel rekrutiert sich auch aus über 40-Jährigen, der Altersgipfel liegt bei 65. Ein wesentlicher Unterschied ist überdies, dass dieses Seminom nicht metastasiert. Makroskopisch handelt es sich um einen weichen Tumor, mit einer graugelben, gelatinösen, teils zystischen Schnittfläche. Es finden sich drei unterschiedliche Zelltypen: mittelgroße Zellen mit rundem Zellkern und eosinophilem Zytoplasma, kleine lymphozytenartige Zellen, die an Spermatozyten erinnern und mehrkernige Tumorriesenzellen. Eine lymphozytäre Infiltration und die Ausbildung von Granulomen fehlt. Seminome können sich in nichtseminomatöse Keimzelltumoren weiterentwickeln. Zu diesen zählen das embryonale Karzinom, der Dottersacktumor, das Chorionkarzinom und das Teratom. Daraus ergibt sich, dass ein Seminom morphologisch sehr genau aufgearbeitet

VIII.10 Prostatahypertrophie und Balkenblase

sein muss, um derartige, die Prognose reduzierende Tumorkomponenten zu entdecken.

VIII.10 Prostatahypertrophie und Balkenblase Kasuistik

Literatur Ein 73-jähriger Mann, der 1926 verstarb. Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA (2004) (Eds) Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. WHO Classification of tumours. Chap 4: Tumours of the testis and paratesticular tissue. Lyon: IARCPress, S. 230 ff Hedinger CE, Dhom G (1991) Pathologie der männlichen Genitale. Hoden, Prostata, Samenblasen. In: Spezielle pathologische Anatomie Bd 21 (Doerr W, Seifert G, Hrsg). Berlin: Spinger.

Morphologische Untersuchung Eine 10 cm große knotig umkonfigurierte Prostata mit zahlreichen kleinen Zysten und Konkrementen auf der grauweißlichen Schnittfläche. Durch einen Homeschen Lappen das Urethraostium erheblich eingeengt. Die Harnblase mit deutlich vorspringendem Trabekelwerk. Histologisch die Blasenmuskulatur hypertrophiert, in der Prostata ein ebenso hypertrophiertes fibroleiomuskuläres Stroma, darin eingebettet ein hyperplastischer Drüsenkörper, dessen Drüsen oft zystisch-ektatisch sind, im Lumen Corpora amylacea.

Diagnose Prostatahypertrophie und Balkenblase MN 21.628 – adenomyomatöse Prostatahyperplasie mit Balkenblase (Abb. VIII.10A).

Definition Es handelt sich um eine Adenomyomatose der Prostata, die durch eine hormonelle Dysbalance des Mannes im höheren Alter auftritt und eine Vergrößerung mit knotigen Umbau des Drüsengewebes zur Folge hat. Synonyme: Benigne Prostata-Hyperplasie (BPH), Adenomyomatose der Prostata. Englisch: benign prostatic hypertrophy/ hyperplasia

209

VIII. Geschlechtsorgane (männlich)

wickeln. Ein vermuteter Zusammenhang zwischen Änderungen des Hormonspiegels im Blut des gesunden alternden Mannes sind nicht bestätigt worden. Hingegen konnte gezeigt werden, dass ein deutlich erhöhter Wert des aktiven Testosteronmetaboliten 5-A-Dihydrotestosteron (5A-DHT) in den Stromazellkernen des Prostatagewebes vorliegt. Das für die Umwandlung von Testosteron zu 5A-DHT notwendige Enzym 5A-Reduktase ist für die Entstehung der BPH von entscheidender Bedeutung, weil der Anstieg der Reduktase die Akkumulierung des Metaboliten bewirkt. Das Prostatagewebe ist überdies reich an Wachstumsfaktoren, wie z. B. aus der Epidermal Growth Factor-Familie, deren mögliche verstärkte Expression zur Pathogenese beitragen kann. Auch Androstendiol und 17-A-Östradiol, das ebenso deutlich erhöht in den Zellkernen des Stromas gefunden wurde, stimulieren als Liganden ihrer Rezeptoren das Prostatagewebe. Die Folge ist eine Stromaproliferation mit Aktivierung der glatten Muskelzellen. Ein Zusammenhang mit der Onkogenese des Prostatakarzinoms besteht nicht!

Klinik

Abb. VIII.10. MN 21.628. Prostatahypertrophie und Balkenblase (A) und korrespondierender Tandler-Zuckerkandl-Typ (B) mit walzenförmigen Eindrücken der Harnblase

Ätiologie/Pathogenese Die Pathogenese der benignen Prostatahyperplasie ist nicht vollständig geklärt. Bekannt ist die Abhängigkeit des Prostatawachstums von der Hodenfunktion, da z. B. Eunuchen keine BPH ent210

Die Erkrankung beginnt etwa mit dem 40. Lebensjahr und nimmt an Häufigkeit mit dem Lebensalter deutlich zu, sodass schließlich fast jeder über 70-jährige Mann betroffen ist. Jedoch besteht nur in ca. der Hälfte der Fälle eine Notwendigkeit zur Behandlung. Da die Vergrößerung der Prostata vor allem periurethral ausgeprägt ist, kommt es frühzeitig zur Kompression der prostatischen Urethra mit Harnabflussstörungen. Häufig bildet sich daher im Rahmen der Hypertrophie/Hyperplasie ein in das Blasenlumen ragender Mittellappen (Home-

VIII.10 Prostatahypertrophie und Balkenblase

scher 104 Mittellappen) aus, wodurch eine Restharnbildung begünstigt wird. Die Erschwerung des Harnabflusses durch die knotig vergrößerte Prostata führt zu einer kompensatorischen Hypertrophie der Harnblasenmuskulatur in Form einer so genannten Trabekelblase oder Balkenblase mit Pseudodivertikeln. Infolge der Urinretention mit Restharnbildung steigt die Infektanfälligkeit mit der Möglichkeit einer Urozystitis und Pyelonephritis. Unter Umständen kann sich durch Heben des Blasenbodens eine Abknickung der distalen Ureteren mit folgendem Hydroureter und Hydronephrose ausbilden. Die große Gefahr der aszendierenden Harnwegsinfektion mit Pyelonephritis kann zum Streufokus einer lebensbedrohenden Urosepsis werden. Überdies können rezidivierende Pyelonephrititiden zur Schrumpfniere und Urämie führen. Veränderungen wie die der atypischen Prostatahyperplasie und der prostatischen intraepithelialen Neoplasie (PIN), deren Entstehung in keinem Zusammenhang mit der Pathogenese der BPH steht, können synchron auftreten, dürfen keinesfalls Anlass geben die BPH ohne Präneoplasien als Präkanzerose zu bewerten.

Morphologie Nach Tandler 105 und Zuckerkandl 106 werden zwei Typen der BPH unterschieden (z. B. Abb. VIII.10B): 104 Everad Home (1756–1832), Schwager von John Hunter, Chirurg und Anatom, beschrieb die Harnröhreneinengung 1811 mit der Monografie “Practical observations on the treatment of the diseases of the prostate gland”. 105 Julius Tandler (1869–1936) geb. in Iglau (heute: Jihlava, Tschechische Republik), österreichischer Anatom und Sozialpolitiker. 106 Emil Zuckerkandl (1849–1910) geb. in Raab (heute: Györ, Ungarn), österreichischer Anatom.

Typ I entspricht der Ausbildung eines so genannten Mittelllappens, der in die Harnblase hineinragt und das Orificium internum verschließen kann. Rektal ist diese BPH nicht gut tastbar. Typ II, der so genannte bilaterale Typ, ist durch die knollige Vergrößerung der beiden Seitenlappen gekennzeichnet. Der Blasenboden wird als Ganzes angehoben und bleibt flach. Bei der rektalen Untersuchung ist diese BPH gut palpierbar. Die Konsistenz der BPH ähnelt einem angespannten Daumenballen, ist daher prall elastisch. Die Farbe ist homogen weiß. Auf der Schnittfläche finden sich oft schwärzliche Konkremente. Diese sind in erweiterten Drüsenlichtungen und enthalten eingedickte Sekrete, die zu Konkrementen aus Kalziumphosphat bzw. -karbonat werden. Die in der Lichtung enthaltenen Corpora amylaceae (zwiebelschalenartige, leicht basophile Körperchen) bestehen überdies noch aus Mukoproteinen. Sie sind makroskopisch schwarz und führen bei ausgedehntem Vorliegen zu dem Eindruck der „Schnupfstabaks-Prostata“. Histologisch können die Epithelien in den Zysten atroph sein, Plattenepithelmetaplasien und Basalzellhyperplasien sind ebenso häufig feststellbar. Sekundäre Veränderungen im Rahmen der BPH stellen die unspezifische Entzündung und der Prostatainfarkt dar. Bei letzterem handelt es sich um eine ischämische Koagulationsnekrose mit Hämorrhagien und Sequesterbildung. Oft sind die beiden oben genannten Typen miteinander kombiniert. Histologisch sind die Knoten unterschiedlich aufgebaut, sodass bei diesen 5 verschiedene Grundformen (Franks, 1954) unterschieden werden können: (1) Stromaknoten, (2) fibromuskuläre Knoten, 211

VIII. Geschlechtsorgane (männlich)

(3) muskuläre Knoten, (4) fibroadenomatöse Knoten, (5) fibroadenomyomatöse Knoten. Die Bezeichnungen dieser Knoten drücken den Aufbau der jeweiligen Typen aus. Reine muskuläre Knoten sind selten. Der Gehalt an Drüsen variiert in deren Menge und Form erheblich. Von kleinen verstreuten Gruppen bis zu fast ausschließlich aus regulären oder zystischen Drüsen aufgebaute Knoten sind alle Zwischenstufen feststellbar.

212

Literatur Franks LM (1954) Benign nodular hyperplasia of the prostate: a review. Ann Roy Coll Surg Engl 14:92-106. Hedinger CE, Dhom G (1991) Pathologie des männlichen Genitale. Hoden, Prostata, Samenblasen. In: Spezielle pathologische Anatomie Band 21 (Doerr W, Seifert G, Hrsg). Berlin: Spinger. Tandler J, Zuckerkandl O (1922) Studien zur Anatomie und Klinik der Prostatahypertrophie. Berlin: Springer.

IX. ENDOKRINE DRÜSEN IX.1 Struma colloides

Definition

Kasuistik

Vergrößerung der Schilddrüse, die diffus (Struma parenchymatosa) oder knotig (Struma nodosa) imponieren kann. Synonyme: Kropf. Englisch: goiter.

Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine deutlich vergrößerte, knotige Schilddrüse. Die Knoten werden von schmalen bis mittelbreiten Bindegewebssepten unvollständig umgrenzt, deren Schnittfläche ist kolloidartig glänzend. Mehrfach bis zu 3 cm große Zysten, sowie derb fibrotisch-sklerotische Abschnitte und einzelne Hämorrhagien. Immer wieder auch grobschollige Verkalkungen. Histologisch die Follikel zystisch-ektatisch mit zart eosinophilen Sekret. Das Epithel oftmals abgeflacht, fokal auch Makropapillen ausgebildet.

Diagnose Bisher: Struma colloides MN 18.610 (Abb. IX.1 3 Farbbild S. 251). Adaptiert: Noduläre Schilddrüsenhyperplasie (Struma nodosa) mit regressiven Veränderungen.

Ätiologie/Pathogenese Die klassische Struma im morphologischen Sinn ist weder entzündlich noch durch Malignome bedingt. Klinisch wird der Begriff Struma meist für jede Schilddrüsenvergrößerung verwendet. Grundsätzlich wird zwischen einer Jodmangel-Struma (oder endemischer Kropf; > 10 % der Bevölkerung betroffen) und einer sporadischen (nicht-toxischen) Struma (bis 10 %) unterschieden. Die blanden Strumen sind die häufigsten Schilddrüsenerkrankungen, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer. Die Ursache liegt einerseits im Jodmangel, der wegen des sich einstellenden Thyroxinmangels über eine negative Rückkopplungsschleife zur Erhöhung des TSH (Thyroidea-stimulierendes Hormon) im Serum führt. In Folge entsteht eine kompensatorische Hyperplasie der Schilddrüsenfollikel. Bei einer exzessiven Kolloidakkumulierung entwickelt sich das Bild einer Struma colloides. Die euthyreote Stoffwechsellage definiert die blande Struma, die morphologisch 213

IX. Endokrine Drüsen

der Struma parenchymatosa diffusa entspricht. Durch die Iodierung des Speisesalzes ist diese Form der Pathogenese aber in den Hintergrund gedrängt worden. Andere strumigene Faktoren können Immunglobuline, angeborene Hormonsynthesedefekte, Pflanzenstoffe (Thiozyanate in bestimmten Kohlsorten), Medikamente (z. B. Lithium) darstellen. Im Sinne der allgemeinen, klinischen Definition findet sich eine Schilddrüsenvergrößerung bei M. Basedow, Thyreoiditis De Quervain, Thyreoiditis Hashimoto, Riedel Struma107 oder auch neoplastische Formen, auf die hier nicht eingegangen werden soll.

ner säbelscheidenartigen Verkrümmung der Trachea mit deutlicher Atmungsbehinderung und mit der Gefahr einer Tracheomalazie führen. Aufgrund der vermehrten Atemarbeit mit Belastung des kleinen Kreislaufs entsteht ein Lungenemphysem mit chronischer Rechtsherzbelastung und daraus resultierend ein Cor pulmonale, das unter der thyroidalen Genese auch Cor strumosum genannt wird. Durch die Kompression der V. anonyma erfolgt eine obere Einflussstauung mit Ödem des Gesichts und des Halses (Stokesscher 108 Kragen). Als Komplikation kann eine Hyperthyreose als toxische Knotenstruma auftreten.

Klinik

Morphologie

Die Symptome werden durch Größe und Lokalisation der Struma bestimmt. Geringgradige Vergrößerungen verursachen meist nur geringe subjektive Beschwerden wie z. B. ein Globusgefühl. Bei weiterer Größenzunahme entsteht eine Dysphagie sowie ein stärkeres lokales Druck- bzw. Engegefühl. Auch entwickeln sich ein inspiratorischer Stridor, Dyspnoe oder selten Heiserkeit durch die kompressionsbedingte Irritation des N. laryngeus recurrens. Eine ausgeprägte Schilddrüsenvergrößerung kann zu ei-

Zunächst entwickelt sich eine diffuse, noch reversible Hypertrophie, erst danach eine Hyperplasie der Follikel. Die Struma parenchymatosa ist symmetrisch, die Follikel sind klein, enthalten ein wenig Kolloid. Die Schilddrüse ist zu diesem Zeitpunkt nur gering vergrößert. Sobald sich mit der Euthyreose ein Hormongleichgewicht einstellt, wird zunehmend Kolloid gespeichert. Die Follikel weiten sich aus, das Epithel flacht ab – es kommt zur diffusen Kolloidstruma. In den verschiedenen Parenchymteilen läuft die Kolloidretention unterschiedlich ab, sodass eine unregelmäßige, inhomogene Erweiterung der Follikel entsteht.

107 Karl Adolph v. Basedow, geb. am 28. 3. 1799 in Dessau, verstarb am 11. 4. 1854 in Merseburg (Sachsen-Anhalt), wo er eine Praxis unterhielt und die Hyperthyreose mit Merseburger Trias beschrieb: Struma, Exophthalamus, Tachykardie. Im Englischen wird die Erkrankung nach Robert James Graves (1797–1853), einem irischen Arzt aus Dublin, benannt. Fritz de Quervain (1868–1940), Schweizer Chirurg, Professor in Basel und Bern. Hakaru Hashimoto (1881–1934), japanischer Chirurg. Bernhard Moritz Carl Ludwig Riedel (1846– 1916), dt. Chirurg, Habilitation in Göttingen, Ordinarius in Jena.

214

108 William Stokes, irischer Arzt, geb. am 1. Oktober 1804 in Dublin, gest. am 10. Jänner 1878 in Howth, nahe Dublin. Gemeinsam mit Robert Adam (irischer Chirurg, 1791–1875) beschrieb er die Adam-Stokes-Synkope bei kardialen Arrhythmien (die auch schon Morgagni bei der Mitralstenose im 9. Brief seines Hauptwerkes darstellte). Weiters ist die Cheyne-Stokes Atmung mit alternierender Apnoe-Hyperpnoe mit seinem Namen verbunden. John Cheyne war schottischer Arzt (1777–1836).

IX.2 Hyperplasia gl. parathyroideae

Nach längerem Bestehen geht schließlich die diffuse Form, aus noch nicht geklärter Ursache, in eine Knotenstruma über. Die Progression bedingt druckatrophe Parenchymbezirke, Zysten, Blutungen und Verkalkungen als regressive Veränderungen. Fokal können geringe Epithelproliferate auftreten. Der resultierende knotige Umbau des Parenchyms wird begleitet von einer Fibrose mit unterschiedlich breiten Bindegewebssepten, die die Knoten schließlich unvollständig umschließen. Die Schnittfläche erhält durch die Kolloidanhäufung ein speckig glänzendes Aussehen, die Knoten sind gut abgrenzbar. Letztendlich liegt das Vollbild einer oft bis zu 2 kg schweren Struma nodosa colloides (multinoduläre Kolloidstruma) vor.

Literatur Bottazzo GF, Drexhage HA, Khoury EL (1982) Thyroid antibodies in thyroid diseases. Ciba Found Symp 90: 153–77. Frilling A, Liu C, Weber F (2004) Benign multinodular goiter. Scand J Surg 93 (4): 278–81. Gaag RD, Drexhage HA, Wiersinga WM, Brown RS, Docter R, Bottazzo GF, Doniach D (1985) Further studies on thyroid growthstimulating immunoglobulins in euthyroid nonendemic goiter J Clin Endocrinol Metab 60 (5): 972–9. Krohn K, Fuhrer D, Bayer Y, Eszlinger M, Brauer V, Neumann S, Paschke R (2005) Molecular pathogenesis of euthyroid and toxic multinodular goiter. Endocr Rev 26 (4): 504–24.

IX.2 Hyperplasia gl. parathyroideae Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein Präparat bestehend aus einem dreieckigen Anteil der Zunge mit daran anhaftendem Larynx und Laryngopharynx. Ventral bzw. dorsal je ein ca. 10 cm langes Stück der Trachea bzw. des Ösophagus. Nach ventral findet sich weiters eine vergrößerte, knotige Schilddrüse, sowie dorsal links unten eine 4 cm große eiförmige Nebenschilddrüse mit weitgehend homogener buttergelber Schnittfläche mit einzelnen, bis 4 mm kleinen Zystchen. Histologisch ist die Nebenschilddrüse aufgebaut aus fast ausschließlich Hauptzellen mit wenigen mikrozystischen Veränderungen. Die Kerne mit zum Teil deutlicher Pleomorphie. Die im Tumor eingelagerten Gefäße mehrheitlich dünnwandig. Der fast vollständig gekapselte Knoten enthält kein Stromafett, außen fokal atrophes Parenchym anhaftend.

Diagnose und Kommentar Bisher: Hyperplasia gl. parathyroideae MN 16.981/354 (Abb. IX.2 3 CD-ROM). Heute: Tumoröses Epithelkörperchen in differenzialdiagnostischer Abgrenzung zwischen einem Hauptzelladenom versus einer Nebenschilddrüsenhyperplasie. Für ein Adenom sprechen: kaudale Lokalisation, singuläres Auftreten, deutliche Kernpleomorphie, hauptsächlich dünnwandige Gefäße, kein Stromafett, fast komplette Kapsel, umgebendes atrophes Parenchym. 215

IX. Endokrine Drüsen

Differenzialdiagnose Hyperplasie: eher asymmetrische Vergrößerung, keine echte Kapsel, Stromafett vorhanden, weitgehend monomorphe Kerne, kein atrophes umgebendes Parenchym (cave: noduläre Hyperplasie mit Inseln regulären Parenchyms). Zur Unterscheidung sind meist die klinischen Veränderungen unverzichtbar. Die intraoperative Kalzium- bzw. Parathormonmessung erlaubt den sehr raschen Abfall des Serumkalziums bzw. des Hormons nach Entfernung eines tumorösen Epithelkörperchens festzustellen, sodass dies bei einer singulär vergrößerten Drüse praktisch diagnostisch für ein Adenom ist. Im vorliegenden Fall würde daher ohne Kenntnis der Klinik die Histologie für ein Haupttzelladenom sprechen.

Definition Hyperplasie: Es handelt sich um eine diffuse und/oder noduläre Hyperplasie aller vier Epithelkörperchen, im Fall der primären Hyperplasie unbekannter Ursache, im Fall einer sekundären Hyperplasie bekannter Genese (meist Folge einer chronischen Niereninsuffizienz). Adenom: eine monoklonale autonome Neoplasie meist nur eines Epithelkörperchens.

Ätiologie/Pathogenese Die primäre Hyperplasie geht entweder von den Hauptzellen oder den wasserhellen Zellen aus. Die Ursachen der polyklonalen Proliferation, die zur Hyperplasie der parathyreoidalen Zellen führt, sind noch weitgehend unbestimmt. Die Hauptzellhyperplasie tritt sporadisch, die des hellzelligen Kompartments im Vergleich eher selten auf. 216

Der Hyperplasie, die meistens alle 4 Nebenschilddrüsen trifft, hat mit den meist solitär vorliegenden Adenomen gemeinsam, dass eine Assoziation mit dem autosomal dominanten Syndrom der multiplen endokrinen Neoplasie 1 (MEN 1) besteht. Im Vergleich zur Hyperplasie ist das Adenom ein benignes, langsam wachsendes Neoplasma, das hauptsächlich von den Hauptzellen ausgeht. Die Adenome treten in jedem Lebensalter auf und kommen gelegentlich, wie oben erwähnt, familiär gehäuft vor. Anders als bei den Hyperplasien handelt es sich beim Adenom in erster Linie um eine monoklonale Proliferation. Molekularbiologisch bestehen Onkogenaktivierungen des PRAD-1-Gens (parathyroid adenoma) sowie des RET-Gens (rearranged during transfection) und eine Inaktivierung von Tumorsuppressorgenen wie dem Menin auf Chromosom 11q13. Nur einige Adenome weisen eine Mutation des Calciumrezeptors auf, wodurch diese nicht mehr adäquat auf die Rückkopplungsmechanismen reagieren. Von der primären ist die sekundäre Hyperplasie der Nebenschilddrüse als Folge einer Hypokalzämie bekannter, extraglandulärer Ursache abzugrenzen. Hier sind in erster Linie Nierenerkrankungen zu nennen, wobei z. B. eine Glomerulonephritis oder auch eine interstitielle Nephritis mit inzipientem Nierenversagen zu einer Phosphatretention führen. Dadurch sinkt die Kalziumresorption im Dünndarm. Natürlich entsteht bei einer Niereninsuffizienz auch ein erhöhter renaler Kalziumverlust und ein vermindertes Ansprechen auf das Parathormon (PTH). Die resultierende steigende PTH-Produktion (3 sekundärer Hyperparathyroidismus; HPT), die mit einer Hauptzellhyperplasie einhergeht,

IX.2 Hyperplasia gl. parathyroideae

mobilisiert Kalzium aus dem Knochen, um eine Normokalzämie herzustellen (3 renale Osteopathie). Eine andere Form des sekundären HPT wird durch intestinale Malabsorption bzw. durch eine Vitamin-D-Hypovitaminose bewirkt. Die verminderte enterale Kalziumresorption bzw. unzureichende Umwandlung von Cholecalciferol in 25Hydroxycholecalciferol bei verschiedenen Leberfunktionsstörungen und/oder eine gestörte enterale Resorption von Vitamin D, z. B. bei Cholestase, führen zu einer Hypokalzämie mit gegenregulatorisch erhöhter Parathormonsekretion.

Klinik Die Folge einer Nebenschilddrüsenhyperplasie bzw. eines Adenoms ist der primärere Hyperparathyreoidismus (pHPT) mit konsekutiv vermehrtem Parathormon. Die typische Symptomentrias eines pPHT ist die so genannte „Stein-, Bein- und Magenpein“-Symptomatik. Diese ist gekennzeichnet durch eine Urolithiasis mit häufigen Nierenkoliken, Knochenveränderungen, therapierefraktären Geschwüren des Gastrointestinums. Hauptbefund im Serum ist die Hyperkalzämie. Die Symptome einer chronischen Hyperkalzämie sind eine Nephrolithiasis bzw. eine Nephrokalzinose (40–80 %), Glieder- und Rückenschmerzen bei Demineralisation der Knochen (Osteopenie), subperiostale Resorption, Akroosteolysen, herdförmige Fibroosteoklastie (braune 109 Tumoren in den Epiphysen der langen Röhrenknochen), Osteoklastome, Knochenzysten und im seltenen Vollbild der ossären Ver109 Hämosiderinablagerung durch rezidivierende Einblutungen in das faserreiche Granulationsgewebe (= Ersatzgewebe für den Knochenabbau).

änderungen, die Osteodystrophia (Ostitis) fibrosa cystica generalisata Recklinghausen 110. Der sekundäre HPT zeichnet sich vor allem durch Knochenschmerzen mit massiven ossären Umbauvorgängen aus. Darüber hinaus treten Spontanfrakturen auf.

Morphologie Bei der Hauptzellhyperplasie sind alle Epithelkörperchen diffus oder nodulär, aber vor allem asymmetrisch vergrößert. Sehr selten kann aber auch nur eine Parathyroidea vergrößert sein. Die Schnittfläche ist gelb- bis rotbraun. Histologisch kommt es durch die Vermehrung der Hauptzellen zu einer Verminderung der Fettzellen im Stroma. Die Hauptzellproliferate können trabekuläre, solide oder follikuläre Formen ausbilden. Dazwischen sind oxyphile Zellengruppen eingestreut. In Abgrenzung zu einem Adenom finden sich Fettgewebsinseln und dickwandige Gefäße, während keine deutliche Kapsel und kein supprimiertes bzw. normales Parenchym erkennbar sind. Bei der seltenen Hyperplasie der wasserhellen Zellen ist die Schnittfläche mahagoni- bis schokoladebraun und teils mit sehr kleinen Zysten versehen. Typisch sind auch Randausläufer des Parenchyms. Histologisch liegt eine diffuse Vermehrung mit trabekulärer oder follikulärer Anordnung vor, die Zellen zeigen ein schaumiges oder optisch komplett leeres Zytoplasma. Das Adenom ist meist solitär, wiegt im Durchschnitt 3 g und ist vorwiegend am unteren Schilddrüsenpol lokalisiert. Der Tumor ist glatt begrenzt, bindegewebig 110 1891 von Recklinghausen beschrieben, s. Kap. X.5.

217

IX. Endokrine Drüsen

abgekapselt und von elastisch-weicher Konsistenz. Histologisch findet sich ein solides, trabekuläres oder follikuläres Muster, wobei vorwiegend Hauptzellproliferate vorliegen. Um die Nebenschilddrüsenadenome kann man gelegentlich einen schmalen Saum von atrophem Nebenschilddrüsengewebe erkennen, der für das Adenom diagnostisch ist!

IX.3 Nebennierenadenom (-karzinom) Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Eine Nebenniere mit einem 5 cm großen enkapsulierten Knoten mit buttergelber, teils bunter, inhomogener Schnittfläche sowie landkartenähnlichen Nekrosen. Histologisch solide lipidarme Tumorzellen mit erheblicher Anisokaryose und zahlreichen Mitosen. Untermischt auch mehrkernige Tumorriesenzellen. Das Tumorgewebe infiltriert mehrfach die Kapsel, bricht in die autolytische, präexistente Nebennierenrinde (NNR) ein und ist auch in zahlreichen Blutgefäßen entwickelt.

Diagnose Ursprünglich: Nebennierenadenom MN 23.683 (Abb. IX.3 3 Farbbild S. 251). Heute: Nebennierenrindenkarzinom.

Definition Von den Nebennierenrindenzellen ausgehende benigne/maligne Tumoren mit/ ohne funktioneller, endokriner Aktivität.

Ätiologie/Pathogenese Bei den NNR-Tumoren wurden im Allgemeinen zahlreiche Veränderungen verschiedener Onkogene (G protein-Gas, RAS, ACTH-Rezeptor, Ca²+-abhängige Proteinkinase C), Tumorsuppressorgene (TP53, MEN1, P57Kip2, H19) und Wachstumsfaktoren (IGF II Überexpression) gefunden, deren exakte pathoge218

IX.3 Nebennierenadenom (-karzinom)

netische Bedeutung noch unklar ist. Darüber hinaus sind kortikale Neoplasien bei einzelnen hereditären Syndromen zu finden: Li-Fraumeni Syndrom 111, Beckwith-Wiedemann Syndrom 112, CarneyKomplex 113.

Klinik Nebennierenrinden- (NNR) karzinome kommen in jedem Lebensalter mit einer Inzidenz von 0,2 % aller Malignome vor – etwas häufiger sind jedoch Kinder betroffen. Die mittlere Überlebenszeit bei den Karzinomen ist mit 29 Monaten schlecht (5-Jahres-Überleben 23 %). Die Symptomatik wird weitgehend durch die endokrine Aktivität des Tumors bestimmt. Die endokrin inaktiven werden durch Druckgefühl und Oberbauchschmerzen auffällig. Grundsätzlich sind Karzinome häufiger endokrin aktiv als Adenome. Unter den funktionell aktiven sind die Glukokortikoid-bildenden öfter 111 Das Li-Fraumeni-Syndrom ist eine autosomal-dominant vererbbare Erkrankung, die mit multiplen Tumoren einhergeht: Weichteilsarkome, Osteosarkome, Mammakarzinom, Hirntumoren (v. a. Astrozytome 3 Glioblastome), Leukämie, Nebennierenrindenkarzinom. 112 Auch als Exomphalos-Makroglossie-Gigantismus-Syndrom (EMG-Syndrom) bekannt. Es ist ein genetisch bedingtes GroßwuchsSyndrom, das sich aus Fehlbildungen und Tumoren zusammensetzt: Hepatosplenomegalie, Nierenvergrößerung, Nierenzysten, Makroglossie, Nabelbrüche, Bauchwandfehlbildungen, Omphalocele, Mikrozephalie, Exophthalmus, Mittelgesichtshypoplasie, Kerbenohren, Wilmstumor. 113 Der Carney-Komplex ist ein autosomal-dominantes Syndrom mit multiplen Neoplasien in verschiedenen Organen (multiple auftretende Naevi coerulei, viele kleine Lentigines im Gesicht, an Lippen und Mundschleimhaut, kardiale Myxome und multiple Myxome an Haut und Schleimhäuten), endokriner Überaktivität (Nebennierenhyperplasie mit Cushings Syndrom, Akromegalie) – s. Kap. I.1.

anzutreffen als Androgen-produzierende oder Östrogen- bzw. Aldosteron-sezernierende. Bei der Überproduktion der verschiedenen Hormone entwickeln sich folgende Syndrome: Kortisol: Cushing-Syndrom. Aldosteron: Conn-Syndrom. Androgene: Androgenismus mit Hirsutismus und Virilisierung. Das Cushing-Syndrom (Hyperkortisolismus) zeigt folgende Symptome: diabetische Stoffwechsellage (durch Hemmung der Glukoseutilisation an der Zielzelle und Erhöhung der Glukoneogenese), Muskelatrophie, Osteoporose, pergamentdünne Haut, Steroidmyopathie (kataboler Effekt), Hyperlipidämie, Stammfettsucht, „Stiernacken“, „Vollmondgesicht“ (gesteigerte Lipolyse, Fettmobilisation aus der Peripherie und Umverteilung des Fettes), Hypernatriämie, Ödeme, Hypertonie, hypokaliämische Alkalose (Natriumretention, Kaliumausscheidung), erhöhte Thromboseneigung, erhöhtes Infektionsrisiko, Wundheilungsstörung, Ulkusbildungen. Das Conn-Syndrom (Hyperaldosteronismus) präsentiert sich als Trias: Hypertonie, Hypokaliämie und metabolische Alkalose. Die Hypokaliämie bewirkt eine Muskelschwäche und Obstipation sowie eine Tubulopathie der Niere, die zu einem Diabetes insipidus renalis mit Polyurie, Polydipsie und Hyposthenurie führen kann. Der Androgenismus äußert sich mit einem Hirsutismus, der sich in einer Vermännlichung der Behaarung bei Kindern oder Frauen ausdrückt. Die Virilisierung ist definiert durch das zusätzliche Auftreten einer Alopezie vom männlichen Typ, Klitorishypertrophie, Libidosteigerung, Zunahme der Muskulatur, Amenorrhoe und Mammaatrophie.

219

IX. Endokrine Drüsen

Morphologie Histologisch werden bei den Adenomen vier Typen unterschieden, die sich am dominierenden Zelltyp orientieren: klarzellig, kompaktzellig, glomerulosazellig und gemischtzellig. Das klarzellige Adenom besteht fast ausschließlich aus Spongiozyten mit kleinen, peripher liegenden, dunklen Kernen und vakuolisierten Zytoplasmen. Das kompaktzellige Adenom zeigt ein eosinophil-granuläres, nicht-vakuolisiertes (kompaktes) Zytoplasma. Diese Form produziert meist Androgene. Die gemischtzelligen Adenome sind aus

mehreren Zelltypen aufgebaut und unter den NNR-Adenomen die häufigste Variante. Makroskopisch handelt es sich um einen wenige Zentimeter großen, runden, weichen, von einer Kapsel umgebenen Tumor. Das Karzinom neigt dazu sehr groß zu werden, insbesondere die hormonell inaktiven, da sie erst später symptomatisch werden. Die Karzinome zeigen landkartenartige Nekrosen mit meist bunter Schnittfläche (Goldgelb: Nekrosen/Tumorgewebe, Braun: Hämosiderin, Grauweißlich: Tumorgewebe, Blaurötlich: Blutungen). Die Konsistenz ist oft weich. Histologisch sind solide, trabeku-

Tabelle IX.1. Differenzialdiagnose NNR-Adenom vs. -karzinom Merkmal

Weiss

Hough

Slooten

Kernatypien

1

0,39

2,1

Kernhyperchromasie

2,6

Nukleolen

4,1

Mitosen

1 (> 5/50HPF)

0,69 (> 1/10HPF)

9 (> 2/10HPF)

Atypische Mitosen

1

Helle Zellen < 25%

1

Diffuses Wachstum

1

0,92

1,6

Venöser Gefäßeinbruch

1

0,92

3,3‡

Sinuseinbruch

1

Kapselinvasion

1

0,37

Nekrosen

1

0,69

Regressive Veränderungen Breite fibröse Septen

5,7 1

Weiss: 1–3: gutartig,  4: bösartig; Hough: 0,17 ± 0,26 gutartig, 1 ± 0,58 unklar, 2,91 ± 0,9 bösartig; Slooten: < 8 gutartig,  8 bösartig ‡ Gefäßeinbruch und/oder Kapseleinbruch (Weiss 1989; Hough 1979; Slooten 1985)

220

IX.3 Nebennierenadenom

läre, lipidarme Tumorzellen erkennbar, die durch ein sinusoidales Kapillargeflecht versorgt werden. Typisch sind eine deutliche Kernpleomorphie (die nicht immer vorhanden ist!), mehrkernige Tumorriesenzellen114, reichlich Mitosen und Gefäßeinbrüche. Die Differenzierung gegenüber Adenomen ist nicht immer leicht. Es wurden daher verschiedene Diagnoseschemata entwickelt, von welchen sich drei bewährt haben (s. Tabelle IX.1). Zur weiteren Differenzialdiagnose zählen: metastasierende hellzellige Nierenzellkarzinome, hepatozelluläre Karzinome, Liposarkome, sowie primär das Phäochromozytom.

Literatur Allolio B, Fassnacht M, Arlt W (2002) Maligne Tumoren der Nebennierenrinde. Internist 43: 186–195 Hough AJ, Hollifield JW, Page DL, Hartmann WH, Prognostic factors in adrenal cortical tumors (1979) A mathematical analysis of clinical and morphologic data. Am J Clin Pathol 72 (3): 390–9. Saeger W (2003) Pathologie der endokrinen Organe. Nebennierenrindentumoren. Pathologe 24: 272–279 Saeger W (1997) Nebennierenrinde. In: Remmele W (Hrsg) Pathologie 4. 2. Aufl. Berlin: Springer, S. 629–658 Sidhu S, Sywak M, Robinson B, Delbridge L (2004) Adrenocortical cancer: recent clinical and molecular advances. Curr Opin Oncol 16 (1): 13–8. Stratakis CA (2003) Genetics of adrenocortical tumors: gatekeepers, landscapers and conductors in symphony. Trends Endocrinol Metab 14 (9): 404–10. van Slooten H, Schaberg A, Smeenk D, Moolenaar AJ (1985) Morphologic characteristics of benign and malignant adrenocortical tumors. Cancer 15; 55 (4): 766–73. Weiss LM (1989) Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma. Am J Surg Pathol 13 (3): 202–6. Weiss LM (1984) Comparative histologic study of 43 metastasizing and nonmetastasizing adrenocortical tumors. Am J Surg Pathol 8 (3): 163–9.

114 Hierbei gilt zu beachten, dass es sich um Tumorriesenzellen handelt. Gerne wird nur auf „mehrkernige Riesenzellen“ hingewiesen ohne dessen Natur klar zu machen, denn histiozytäre mehrkernige Riesenzellen können bei verschiedensten Tumoren auch als eigene Komponente auftreten, sind aber, wie der Name sagt, histiozytären Ursprungs und nicht neoplastisch!

221

IX. Endokrine Drüsen

IX.4 Carcinoma metastaticum gland. suprarenalis Npl. Bronchii Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein 9 cm im LDM haltender oberhalb der Niere lokalisierter, wurstartiger, gekrümmter, brauner Tumor. Histologisch besteht dieser aus großen soliden Nestern und Trabekeln von mittelgroßen Tumorzellen mit hyperchromatischen Kernen und häufig spindeligen Zytoplasmen. Mehrfach straßenförmige bis comedoartige Nekrosen. Reichlich Mitosen. Immunhistochemisch Chromogranin A nachweisbar.

Diagnose Ursprünglich: Carcinoma metastaticum gland. suprarenalis Npl. Bronchii MN 14.873 (Abb. IX.4). Heute: Metastase eines neuroendokrinen Karzinoms (früher vom intermediären Typ) passend zur Absiedelung eines Bronchuskarzinoms.

Klinik Symptome bewirken die NNR-Metastasen erst bei 90 %-iger Destruktion durch das Tumorgewebe. Trotz einer umfänglichen Zerstörung der Nebenniere entsteht eine Nebennierenrindeninsuffizienz mit dem Vollbild eines Morbus Addison nur ausnahmsweise. Die Unterfunktion der Nebennierenrinde führt dabei zu einem Mangel an Glukokortikoiden und Mineralokortikoiden. Der Morbus Addison tritt meist nur auf, wenn beide Nebennieren betroffen sind. Im Vordergrund 222

Abb. IX.4. MN 14.873. Nebennierenmetastase

der Symptome stehen die Wirkungen auf das kardiovaskuläre System mit verminderter Herzleistung, erniedrigtem Gefäßtonus und relativer Hypovolämie. Darüber hinaus bewirkt die ADH-Freisetzung (ADH = Antidiuretisches Hormon) eine Wasserretention mit Hyponatriämie. Ist die Aldosteronproduktion mit betroffen, resultiert durch den Hypoaldosteronismus eine Hyperkaliämie. Die Nebennierenrindeninsuffizienz präsentiert sich mit allgemeinen Symptomen (Schwäche, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, unklare Abdominalbeschwerden), Hyperpigmentierung der Haut und Schleimhäute, insbesondere der Handfurchen und Narben („Bronzehaut“) sowie einer Hypotonie.

IX.5 Tumor medullae gland. suprarenalis

IX.5 Tumor medullae gland. suprarenalis Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Der unauffälligen Niere benachbart ein 7 cm großer brauner, enkapsulierter Tumor mit einzelnen hämorrhagischnekrotischen Abschnitten. Außen aufgelagert Anteile der Nebennierenrinde. Histologisch ein durch Autolyse aufgelockertes Tumorgewebe bestehend aus großen, partiell mehrkernigen Zellen, die teils bandartig, teils in der Reticulindarstellung ballenartig gelagert sind. Darüber hinaus eine deutliche Pleomorphie der Kerne bei weitgehendem Fehlen von Mitosefiguren. Immunhistochemisch S-100 positive Sustentakularzellen und Chromogranin A positive Tumorzellen fassbar.

Diagnose Tumor medullae gland. suprarenalis MN 8409 – Benignes Phäochromozytom (Abb. IX.5 3 CD-ROM).

Definition Ein Tumor, der von den chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks ausgeht und sich endokrin aktiv/inaktiv präsentiert.

Ätiologie/Pathogenese Die Auslösung der Tumorbildung ist unbekannt, lediglich bei den genetisch bedingten Formen wird ein Defekt im Bereich der Neuralleiste vermutet.

Klinik Das Phäochromozytom ist meist benigne, solitär und wird zwischen dem 2. und 5. Lebensjahrzehnt klinisch manifest. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen, wobei die maligne Variante bei Frauen öfter auftritt. Ungefähr 10 % der Phäochromozytome zeigen eine Assoziation mit der Neurofibromatose Recklinghausen, sowie dem Hippel-Lindau-Syndrom115. Im Rahmen des MEN-2 ist das Phäochromozytom mit einem medullären Schilddrüsenkarzinom kombiniert, selten ist es mit der tuberösen Sklerose vergesellschaftet. Die familiäre Häufung ist oft mit der bilateralen Ausprägung assoziiert. Eine Tendenz zum aggressiven Wachstum und Metastasierung findet sich abermals in 10 % der Phäochromozytome Die Metastasierung erfolgt in paraaortale Lymphknoten, Leber, Lunge und Knochen. Die mittlere Überlebensdauer bei Bösartigkeit beträgt ca. 3 Jahre. Da sich die Tumoren von den chromaffinen Zellen des Nebennierenmarks ableiten, sind sie auch in der Lage Katecholamine zu synthetisieren. Die Freisetzung von Katecholaminen (Adrenalin und Noradrenalin) bewirkt die so genannte „H-Trias“, die als Kombination von Hypertonie, Hyperglykämie und Hypermetabolismus zu Tage tritt. Nur Adrenalin wird bei etwa einem Drittel der Patienten sezerniert, wobei hier als 115 Eine hereditäre Tumorerkrankung, heute ebenso noch zu den Phakomatosen zählend (s. auch Fußnote 89), mit multiplen Angiomen vorwiegend im Auge/Netzhaut), ZNS (Kleinhirn, Hirnstamm, Rückenmark) – wird auch retinocerebelläre Angiomatose genannt. Eugen von Hippel (1867–1939), dt. Ophthalmologe, beschrieb die Retinatumoren. Arvid Wilhelm Lindau (1892–1958), schwed. Pathologe, entdeckte die Rückenmarkstumoren, als er darüber dissertierte.

223

IX. Endokrine Drüsen

Leitsymptom eine Tachykardie auftritt. Die malignen Phäochromozytome schütten vermehrt Dopamin aus. Eine arterielle Hypertonie im Rahmen des Phäochromozytoms kann sich in Form von paroxysmalen Anfällen oder als Dauerhypertonie präsentieren. Hinweisend können dabei die hohen RR-Werte116 bis 300 mmHg sein, die von ungewöhnlich starken, klopfenden Kopfschmerzen begleitet sind. Weitere Beschwerden stellen Sehstörungen, Übelkeit, Schweißausbrüche und Gesichtsblässe, sowie Thoraxund Bauchschmerzen dar. Gelegentlich lässt sich das Anfallsgeschehen mechanisch (Bücken/Bauchpresse beim Stuhlgang), psychisch (Angst oder „Stress“) oder auch chemisch (Nikotin oder Narkotika) auslösen. Als Komplikation kann ein Diabetes mellitus Typ II hinzutreten.

Morphologie Phäochromozytome sind zumindestens kirschgroß, wenn sie klinisch manifest werden. Dennoch können diese wesentlich größer werden und bis zu 3 kg an Gewicht erreichen. Der Tumor hat eine kapselartige Begrenzung und eine braune Schnittfläche mit regressiven Veränderungen, wie z. B. Blutungen und Nekrosen. Histologisch sind die Tumorzellen aus großen, polygonalen Zellen mit hyperchromatischen Kernen aufgebaut. Das Zytoplasma ist leicht basophil und enthält chromaffine Granula. Immunhistochemisch sind neuroendokrine Marker darstellbar: neuronspezifische Enolase, Synaptophysin und Chromogranin-A. 116 Scipione Riva-Rocci (1863–1937), ital. Arzt, entwickelte den „Sphygmomanometer“ (griech.: sphygmos = Puls), einen Vorläufer der Blutdruckmesser; der Blutdruck wird heute noch in RR-Werten angegeben.

224

Vimentin und Keratine sind negativ. Die Stützzellen exprimieren das S-100Protein.

Literatur Fernandez-Cruz L, Puig-Domingo M, Halperin I, Sesmilo G (2004) Pheochromocytoma. Scand J Surg 93 (4): 302–9. Lenders JW, Eisenhofer G, Mannelli M, Pacak K (2005) Phaeochromocytoma. Lancet 366: 665–75. Westphal SA (2005) Diagnosis of a pheochromocytoma. Am J Med Sci 329 (1): 18–21.

X. HIRN UND NERVEN X.1 Enzephalomalacia rubra et alba

Keine Angaben.

sowie anderen Ursachen. Man unterscheidet zwischen einem ischämischen und hämorrhagischen Hirninfarkt. Synonyme: Ischämischer Insult, Schlaganfall, Apoplexie, Hirninfarkt Englisch: Stroke.

Morphologische Untersuchung

Geschichtliche Notizen

In beiden Präparaten jeweils im Bereich der Stammganglien weiche, eingesunkene (MN 10.828) sowie hämorrhagische (MN 8379) Hirnteile, die in MN 10.828 den Cortex fokal miterfassen. Histologisch nekrotisches, gliales Gewebe mit makrophagozytärer Abräumreaktion. Im Bereich des mitbetroffenen Cortex nekrotische Nervenzellen.

Schon Hippokrates setzte sich mit dem Schlaganfall auseinander und schilderte Symptome und Risikofaktoren. Für ihn war die Ursache in einer Akkumulation der schwarzen Galle zu sehen. Im 17. Jahrhundert verfasste Johann Jakob Wepfer (1620–1695) eine Monografie über die Apoplexie. Thomas Willis (1621– 1675) beschrieb 1664 den basalen Circulus arteriosus erstmals vollständig und prägte Begriffe wie „Corpus striatum“ oder „Neurologie“. Auch Morgagni schilderte bereits morphologische Veränderungen eines Hirninfarkts. Im Jahr 1836 wurde in einem Tiermodell die experimentelle Grundlage der cerebralen Ischämie durch Cooper gelegt.

Kasuistik

Diagnose Enzephalomalacia rubra et alba (MN 8379; Abb. X.1.1 3 CD-ROM, 10.828; Abb. X.1.2 3 CD-ROM) – Weißer bzw. roter Hirninfarkt.

Definition Ätiologie/Pathogenese Es handelt sich um eine Kolliquationsnekrose des Hirngewebes im Versorgungsgebiet eines Gefäßes nach regionaler kritischer Minderdurchblutung durch Gefäßverschluss, Gefäßstenose

Ein Hirninfarkt entsteht auf Boden eines thromboembolischen Gefäßverschlusses im Rahmen einer Arteriosklerose oder auch im Rahmen einer disseminierten 225

X. Hirn und Nerven

intravasalen Gerinnung. Darüber hinaus sind Fettembolien (Polytrauma) und Gasembolien (Dekompressionssyndrom – „Taucherkrankheit“) mögliche Quellen eines Gefäßverschlusses. Auf anfängliche Minderungen des Partialdruckes des Sauerstoffs (pO2 zwischen 28 und 35 mmHg) reagieren die Chemorezeptoren in den Gefäßwänden und bewirken eine Steigerung der Hirndurchblutung, wodurch das Sauerstoffdefizit zunächst behoben werden kann. Sinkt der pO2 auf Werte zwischen 19–28 mmHg, lassen sich erste EEG-Veränderungen feststellen, eine morphologische Schädigung resultiert daraus allerdings noch nicht. Verschlechtert sich der pO2 weiter, sodass dieser unter 19 mmHg absinkt, bleibt eine weitere Reaktion der Chemorezeptoren aus und dadurch ebenso eine kompensatorische Hyperämie. Die Dauer dieses ischämischen Zustandes entscheidet nun über das Ausmaß der Schädigung, die sich zunächst in einer zellulären Dystrophie (reversibel), später in einer Nekrose (irreversibel) ausdrückt. Eine ausführliche Darstellung der modernen, molekularen Pathogenese findet sich im Handbuch der Molekularen Medizin (s. Literatur Dirnagl/Meisel).

Klinik Bewusstseinstrübung, Verwirrtheit, Bewusstlosigkeit treten in Abhängigkeit von Ort und Ausmaß der Ischämie auf. Entwicklung eines Hirnödems mit Quetschungsgefahr und einer weiteren Minderdurchblutung. Parästhesien und Sensibilitätsstörungen Aphasie: Die Sprachstörung kann das Sprachverständnis (Wernicke-Aphasie)117 117 Carl Wernicke (1848–1905), dt. Neurologe

226

oder die Sprachmotorik (Broca-Aphasie)118 betreffen. Die Gehirnbereiche für beide sind unterschiedlich lokalisiert und Störungen derselben können daher unabhängig von einander auftreten. Nicht selten sind Sprachstörungen mit Lähmungen der rechten Körperseite kombiniert, da das Sprachzentrum bei vielen Menschen in der linken Großhirnhemisphäre beheimatet ist und dabei nahe den Zentren für die Körpermotorik liegt. Sehstörungen: Gesichtsfelddefekte, Visusstörungen, Amaurosis fugax (sog. flüchtige Erblindung, siehe unten), Retinainfarkt, Doppelbilder Störungen des Gleichgewichts/der Koordination mit Schwindel und Gangunsicherheit Schluckstörungen: treten bei Miterfassung tiefer liegender Hirnregionen auf. Übelkeit und Kopfschmerzen: ausgelöst durch das Hirnödem, wobei diese beim hämorrhagischen Infarkt betonter sind. Die neurologischen Ausfälle bei einem Hirninfarkt sind aus dem Ort der ischämischen Läsion ableitbar und stehen damit logischer Weise in Zusammenhang mit dem vom Verschluss betroffenen Gefäß, z. B.: A. opthalmica/A. centralis retinae: Amaurosis fugax: auch als retinale transitorisch ischämische Attacke bezeichnet mit einem reversiblen, Sekunden bis und Psychiater, geb. in Tarnowitz, studierte und habilitierte in Breslau, lernte u. a. bei Hermann Meynert (1833–1892) in Wien. Professur in Breslau und Halle. Entdeckte auch das nach ihm benannte Sprachzentrum, die „alkoholische“ Enzephalopathie u. v. m. 118 Pierre Paul Broca (1824–1880), franz. Pathologe und Neurochirurg, Professur in Anatomie (jüngster Prosektor in Paris!) 1848, in Pathologie 1867 und in Chirurgie 1868 an der med. Fakultät Paris. Auch das Sprachzentrum im Gyrus front. inf. wurde von ihm entdeckt.

X.1 Enzephalomalacia rubra et alba

Minuten dauernden, meist einseitigen Visusverlust verbunden. Folge bei längerer Ischämie 3 Retinainfarkt. A. carotis interna: monokuläre Sehstörung, kontralaterale Halbseitenlähmung A. cerebri media: Halbseitenlähmung mit motorischen und sensiblen Ausfällen hauptsächlich im Bereich der Arme und des Gesichtes; homonyme Hemi- oder Quadrantenanopsie; horizontale Blickparese jeweils zur kontralateralen Seite; Aphasie und Apraxie; Gehstörung vom Wernicke-Mann-Typus: das gelähmte Bein schwingt beim Gehen halbkreisförmig nach außen, der gelähmte Arm ist angewinkelt an den Oberkörper gepresst. A. cerebri anterior: Hemisymptomatik besonders der unteren Extremitäten, ataktische Störungen, Apraxie, Urininkontinenz. A. cerebri posterior: Hemianopsie zur Gegenseite A. basilaris: Hirnstamminfarkt, der zum Locked-in-Syndrom führen kann (Tetraparese, Regungslosigkeit der Gesichtsmuskulatur und des Kopfes). Willkürlich sind lediglich vertikale Augenbewegungen möglich. Die transitorisch ischämische Attacke (TIA) und das prolongierte reversible ischämische neurologische Defizit (PRIND) sind vorübergehende symptomatische Phasen, die sich innerhalb (TIA) oder nach (PRIND) 24 Stunden rückbilden.

Morphologie Beim anämischen Infarkt bzw. bei der weißen Enzephalomalazie sind in den ersten 6 Stunden nach dem Verschluss makroskopisch keine fassbare Veränderungen feststellbar.

Stadium I: Nekrose Erst nach 12 Stunden findet sich eine Läsion mit fester, leicht erhabener Schnittfläche. Histologisch entwickelt sich eine Hyperchromasie der Kerne, eine Eosinophilie der Zytoplasmen und perizelluläre Schrumpfspalten. Stadium II: Erweichung In den ersten 2–3 Tagen entsteht nun die Kolliquation mit Auflösung der Gewebestruktur. Makroskopisch sind die Infarktgebiete geschwollen, etwas rosa-fleckig bis gelblich und erweicht. Histologisch ist das Bild nach 48 Stunden von den Makrophagen geprägt, die sich aus der Mikroglia oder aus den vaskulären Monozyten rekrutieren. Stadium III: Resorption und Organisation Das in seiner Konsistenz geminderte Gewebe verflüssigt sich zunehmend und wird von unzähligen Makrophagen resorbiert, die über die Venolen wieder in das Kreislaufsystem eintreten. Im Randbereich kommt es auch zu einer lymphozytären Infiltration und einer Proliferation von Kapillaren und, wenn rindennahe, von Astrozyten mit Gliafaserbildung. Über Wochen bis Monate entsteht eine Pseudozyste, in rindennahen Abschnitten in Verband mit Bindegewebszellen der Meningen auch eine gemischte mesenchymal-gliale Narbe. Der hämorrhagische Infarkt, die rote Enzephalomalazie, ist durch flohstichartige konfluierende Blutungen im Infarktgebiet v. a. der grauen Substanz charakterisiert. Ursache ist der sekundäre Bluteinstrom durch Anastomosen aus angrenzenden Gefäßarealen im Rahmen einer Hyper- bzw. Reperfusion, bedingt durch Blutaustritt aus den anoxisch geschädigten Kapillaren, sowie durch ein 227

X. Hirn und Nerven

Hirnödem verursachter venöser Blutrückstau ins betroffene Gebiet mit blutiger Imbibition. Die Veränderungen verlaufen wie bei der Enzephalomalazia alba, zusätzlich entsteht aber eine Braunfärbung, ausgelöst durch die Hämosiderinspeicherung in den Makrophagen. Je nach Ausdehnung des betroffenen Gehirnbezirkes können folgende Typen unterschieden werden: (1) Total- und Subtotalinfarkt bei Verschluss eines großen Hirngefäßes mit Ausfall des gesamten abhängigen Versorgungsgebietes (2) Lokoregionärer Infarkt: Der Nekrosebereich befindet sich nahe d. h. in direkter Nachbarschaft zu dem obliterierten Gefäß; andere, mehr peripher gelegene, Abschnitte können über Gefäßanastomosen versorgt werden. (3) Wasserscheiden- oder Grenzzoneninfarkt: Eine besondere Form des Infarktes, der in Folge eines Blutdruckabfalls auf Basis stenosierter Arterien sich entwickelt und vor allem in Grenzgebieten der arteriellen Versorgungsbereiche auftritt. Es entwickeln sich streifenförmige Nekrosen. (4) Peripherer Infarkt: Wie der Name ausdrückt, findet sich der Nekrosebereich an der äußersten Peripherie des Versorgungsgebietes. (5) Mirkoinfarkte oder lakunäre Infarkte: multiple kleinste Infarkte, die im Versorgungsgebiet kleiner Hirnarterien bzw. Arteriolen auftreten. Typischer Weise sind die Stammganglien oder auch das subkortikale Marklager betroffen. Nach Organisation bleiben kleinste Pseudozystchen bestehen – ein Erscheinungsbild, das man Status lacunaris nennt.

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X.2 Glioblastoma multiforme

X.2 Glioblastoma multiforme Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein beide Hemisphären erfassender, schmetterlingsförmiger Tumor mit bunter, gelblich-grauweißlicher-hämorrhagischer Schnittfläche sowie mehrfach Nekrosen. Der Tumor breitet sich über den Balken diffus in das Marklager aus, infiltriert dabei mehrfach den Seitenventrikel und das Ammonshorn. Histologisch sind reichlich Nekrosen mit peripherer Palisadenbildung von Zellkernen sowie ein anaplastisches Tumorgewebe mit Tumorriesenzellen zu sehen. Nur vereinzelt finden sich glomerulomschlingenartige Endothelproliferate.

Diagnose Glioblastoma multiforme MN 14.498 – Glioblastom (Abb. X.2 3 Farbbild S. 252).

Definition Das Glioblastom(a) (multiforme) ist ein hoch maligner Tumor astroglialen Ursprungs. Es entsteht entweder de novo (primäres Glioblastom) oder aus der Progression weniger maligner Gliome (sekundäres Glioblastom). Englisch: Glioblastoma

Geschichtliche Notizen Rudolf Virchow erkannte 1863 den glialen Ursprung dieses Tumors, wobei er zur Illustration mehrere Fälle, darunter auch museale Präparate seiner Sammlung nennt und zeigt. Eine ausführliche

Beschreibung erfolgte schließlich erst 1925, wobei damals der Name Spongioblastoma multiforme Verwendung fand. Aber schon 1926 wurde der heutige Begriff eingeführt, der erstmals von Mallory 1914 verwendet wurde – ein historischer Diskurs findet sich bei Zülch (s. Literatur). Heute werden die Begriffe Glioblastoma multiforme und Glioblastom synonym verwendet – die neuesten Erkenntnisse sind im WHO Atlas nachlesbar (s. Literatur: Kleihues und Cavenee).

Ätiologie/Pathogenese Gliome leiten sich als maligne Tumoren des Gehirns von Astrozyten ab und werden in mehrere Subtypen mit unterschiedlichem histologischen Wachstumsmuster unterteilt, wobei in vier Grade der Bösartigkeit differenziert wird und dabei das Glioblastom den höchsten Grad der Malignität repräsentiert. Molekularpathologisch findet sich eine Akkumulation mit einer TP53 Mutation, einem Verlust der Heterozygosie auf den Chromosomen 10 und 19, einer Alleldeletion auf dem Chromosom 17p sowie einer EGFR-Amplifikation. Dieser Weg der Progression eines sekundären Glioblastoms unterscheidet sich aber von der de novo Entwicklung eines primären Glioblastoms! Klinik Glioblastome gehören zu den häufigsten ZNS-Tumoren und zeigen ein gehäuftes Auftreten zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr. Etwa 8 % sind bei Kindern ermittelt worden. Männer sind 1,5 × häufiger betroffen als Frauen. Bevorzugte Lokalisation ist vor allem das Großhirn, seltener liegt dieser Tumor im Mittelhirn und in der Brücke. Klinisch begegnet man entweder einer 229

X. Hirn und Nerven

sehr kurzen Anamnese (weniger als 3 Monate) oder einer langen Vorgeschichte, wenn sich der Tumor langsam aus niedrig malignen Gliomen entwickelt hat. Allgemeine Symptome bestehen in epileptischen Anfällen, psychischen Veränderungen (Reizbarkeit, Ermüdbarkeit, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen), Kopfschmerzen und unspezifischen neurologischen Symptomen, die naturgemäß von der Lokalisation des Tumors abhängig sind. Die größte unmittelbare Gefahr geht von der Ausbildung eines erhöhten Hirndrucks aus, der sich crescendoartig aufbauen kann. Die besondere Bösartigkeit des Glioblastoms äußerst sich in einem rasch progredienten Wachstum und somit in einem dann nur mehr kurzem Krankheitsverlauf. Das klinische Erscheinungsbild, das von der Tumorlokalisation und der zunehmend fortschreitenden Hirndrucksteigerung geprägt wird, verläuft kontinuierlich oder aber apoplektiform infolge spontaner Blutungen in den Tumor durch Arrosionen von Tumorgefäßen. Trotz kombinierter Chemo- und Strahlentherapie ist die Prognose schlecht, die postoperative Überlebenszeit beträgt durchschnittlich 6 Monate.

Morphologie Die Hauptlokalisation des Glioblastoms sind die Großhirnhemisphären, häufig kommt es zu einer schmetterlingsartigen Ausbreitung über den Balken auf die Gegenseite. Wie der Name Glioblastoma multiforme ausdrückt, handelt es sich um einen vielgestaltigen Tumor, dessen bunte Schnittfläche sich aus Tumorgewebe und regressiven Veränderungen wie Hämorrhagien und Nekrosen zusammensetzt. Histologisch ist dieser zelldichte Tumor aufgebaut aus astro230

zytären Tumorzellen, darunter auch anaplastische Riesenzellen. Typisch sind auch die glomerulumschlingenartigen Intimaproliferate der neugebildeten Gefäße sowie strichförmige Nekrosen mit palisadenartiger Begrenzung durch die Zellkerne. Immunhistochemisch exprimieren die astrozytären Tumoren GFAP (glial fibrillary acidic protein – saures Gliafaserprotein).

Literatur Bailey P, Cushing H (1926) A classification of tumors of the glioma group on a histogenetic basis with a correlation study of prognosis. Philadelphia: Lippincott. Globus JH, Strauss I (1925) Spongioblastoma multiforme. Arch Neurol Psychiatry 14: 139–151. Kleihues P, Cavenee WK (2000) Pathology and Genetics. Tumours of the nervous system. WHO classification of tumours. Lyon: IARC Press. Mallory FB (1914) Principles of pathologic histology. Philadelphia: Saunders. Virchow R (1864-65) Die krankhaften Geschwülste. Dreißig Vorlesungen gehalten während des Wintersemesters 1862–1863 an der Universität Berlin. 18. Vorlesung 7. 2. 1863 Berlin: A. Hirschwald. Zülch KJ (1986) Brain tumors. Their biology and pathology, 3rd ed. Berlin: Springer.

X.3 Teratoma glandulae pinealis

X.3 Teratoma glandulae pinealis Kasuistik

Intrakranielle Teratome sind außerdem noch suprasellar, ventrikulär und in der hinteren Schädelgrube lokalisiert.

Keine Angaben.

Klinik

Morphologische Untersuchung

Die klinische Symptomatik ist durch Druck auf die Vierhügelplatte, der Lamina tecti, bestimmt. Es entsteht eine vertikale Blickparese, eine Konvergenzschwäche und auch eine fehlende Lichtreaktion der Pupillen (Parinaud-Syndrom). Darüber hinaus bei Kompression des Aquädukts aufgrund der Liquorzirkulationsstörung ein Okklusionshydrozephalus mit Kopfschmerzen, Stauungspapillen, psychischen Auffälligkeiten, eventuell einer Anorexie oder eines Hypogenitalismus. Hypothalamische Symptome wie Diabetes insipidus und Pubertas praecox können auch beobachtet werden.

Anstelle der Epiphyse ein zystischer Tumor mit glatter Wandung. Innerhalb der Zyste ein solider, kalkharter Knoten, der eine spitzpapilläre Oberfläche mit Behaarung zeigt. Der Knoten beinhaltet auch eine Art Rokitansky-Protuberanz, die typischerweise unterhalb der Oberflächenschicht aus Fettgewebe besteht. Der Knoten enthält weiters braunes bis zart grauweißliches, knorpeliges Gewebe. Histologisch wird die Zyste von einem reifen, verhornenden Plattenepithel ausgekleidet. In der Zystenwand reguläre Hautanhangsgebilde und hyaliner Knorpel.

Diagnose

Morphologie Der Aufbau entspricht jenen Teratomen in anderer Lokalisation.

Ursprünglich: Teratoma glandulae pinealis MN 10.857 (Abb. X.3 3 Farbbild S. 252). Heute: Reifes zystisches Teratom der Glandula pinealis.

Definition Ein Keimzelltumor der Epiphyse, der biologisch entweder als reife, benigne oder unreife, maligne Variante auftreten kann.

Ätiologie/Pathogenese Tritt sehr selten (< 0,5 % aller Hirntumoren) und vorwiegend bei Säuglingen bzw. Kindern auf. Grundsätzliches zur Ätiologie und Pathogenese siehe 3 VIII.5. 231

X. Hirn und Nerven

X.4 Tumor nervi acustici Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Im Bereich des rechten VIII. Hirnnervs ein rundovaler, derber 6 cm im LDM haltender braungelblicher Tumor. Histologisch dieser aus neurogenen, spindeligen Zellen mit bündelig-faszikulärer Anordnung sowie zusätzlicher oftmaliger Palisadenstellung der Kerne.

Diagnose Ursprünglich: Tumor nervi acustici MN 11.010 (Abb. X.4). Heute: Akustikusneurinom vom faszikulärem Typ Antoni A119.

Definition Meist solitäre, intrakranielle benigne Neubildung der Schwannschen Zellen des VIII. Hirnnervs, dem N. vestibulocochlearis, mit Lokalisation im Kleinhirn-Brückenwinkel. Der Begriff „Akustikusneurinom“ ist irreführend, da der Tumor vom vestibulären Anteil des VIII. Hirnnervs ausgeht. Synonyme: Neurinom, Schwannom, Akustikusneurinom. Englisch: Schwannoma, Neuroma

119 Nach Nils Antoni (1887–1968), schwed. Neurologe, werden 2 verschiedene histologische Muster unterschieden. Antoni N (1920) Über Rückenmarkstumoren und Neurofibroma: Studien zur pathologischen Anatomie und Embryogenese; mit einem klinischen Anhang. JF Bergmann, München.

232

Abb. X.4. MN 11.010. Akustikusneurinom

Ätiologie/Pathogenese Das zu den kraniospinalen Nerventumoren zählende Akustikusneurinom hat sein Hauptmanifestationsalter im mittleren Lebensalter. In Assoziation mit einer Neurofibromatose Recklinghausen sind die Patienten hingegen jünger. Meist ist es ein solitärer Tumor, der aber im Rahmen einer Neurofibromatose vom Typ 2 auch multipel (2,5 %) auftreten kann. Das Neurinom kann intra- und extrakraniell lokalisiert sein. Frauen sind zweimal so häufig betroffen wie Männer. Dieser Tumor geht mit zum Teil überlappenden molekulargenetischen Läsionen einher, die im Wesentlichen eine Deletion von wichtigen Differenzierungs- bzw. Tumorsuppressorgenen betrifft, die bes. ausführlich bei den Neurofibromatoseassoziierten Tumoren untersucht wurden. Einzelne Studien erforschten auch einen Zusammenhang mit der häufigen Verwendung von Mobiltelefonen, wobei weder ein häufigeres Auftreten noch eine Größenänderung eines bestehenden Tu-

X.4 Tumor nervi acustici

mors durch die Funksignale festgestellt werden konnten. Neben dem Akustikusneurinom sind noch extrakraniale Neurinome bekannt, die im Spinalkanal als Sanduhrgeschwülste auftreten können.

Klinik Die Symptome entwickeln sich über viele Jahre, da der Tumor langsam wächst. Anfangs klagen die Patienten über eine einseitige Hörverschlechterung besonders für hohe Frequenzen und über Tinnitus. Als vestibuläre Reizsymptome treten Schwindel und Gangstörungen gelegentlich mit Abweichen oder Fallneigung zur Seite des Herdes auf. Sehr häufig bildet sich ein pathologischer Nystagmus aus. Bei weiterem Fortschreiten entwickelt sich eine seitliche Verdrängung der Brücke mit ischämischer Schädigung, die mit Blickrichtungsnystagmus, optokinetischen Störungen und Lagenystagmus einhergeht. Der Druck auf den N. trigeminus führt zu Missempfindungen im Bereich des N. ophthalmicus und N. maxillaris mit Einstellen einer Hypästhesie. Sehr früh geht der Korneareflex verloren. Eine motorische Trigeminusparese ist sehr selten zu beobachten. Auch der N. facialis kann betroffen sein und sich ein peripheres Reizsyndrom mit Fazialisspasmus entwickeln. Unbehandelt führt der Tumor schließlich zur Einklemmung des Hirnstamms und zum Tod des Patienten. Eine maligne Entartung kommt praktisch nie vor. Während laterale Akustikusneurinome (im inneren Gehörgang) – die häufigsten – rasch symptomatisch werden, können die medialen (im Kleinhirnbrückenwinkel unter Verschonung des inneren Gehörgangs) – die typischen – enorme Größen erreichen und somit erst spät auffällig werden.

Morphologie Die erbs- bis hühnereigroßen Tumoren sind graurot, teils gelappt und derb. Histologisch bestehen sie aus wenig wirbelig, mehr faszikulär angeordneten, spindelförmigen Schwannschen Zellen, deren Kerne, da sie auf gleicher Höhe zur Darstellung kommen, palisadenförmige Begrenzungen mit fischzugartigem Aspekt ausbilden (Antoni-Typ-A). Der Typ Antoni-B bildet ein retikuläres Muster mit pseudozystischen Auflockerungen. Immunhistochemisch wird S-100-Protein exprimiert.

Literatur Christensen HC, Schuz J, Kosteljanetz M, Poulsen HS, Thomsen J, Johansen C (2004) Cellular telephone use and risk of acoustic neuroma. Am J Epidemiol 159 (3) 277–83

233

X. Hirn und Nerven

X.5 Neurofibromatosis Recklinghausen

Endoneurium gekennzeichnet, die in eine mukoide Matrix eingebettet sind.

Kasuistik

Diagnose

MN 14.300: Neurofibromatosis Recklinghausen cutis, keine weiteren Angaben. MN 7305: Neurofibromatosis Recklinghausen M. gastrocnemius. Ein 46-jähriger landwirtschaftlicher Arbeiter, der 1926 nach einer Hernienoperation auf der Station von Prof. Eiselsberg verstarb. Die Obduktion, die von Carmen Coronini-Kronberg durchgeführt wurde, erbrachte neben einer Mitralklappeninsuffizienz und einer Myokardfibrose, eine ausgedehnte zystische Degeneration der Spinalganglien. Darüber hinaus fanden sich zahlreiche Hauttumoren und knotige Auftreibungen der Interkostalnerven, des N. ischadicus, N. femoralis usw. MN 14.785: Neurofibromatosis nervi cutanei femoris lateralis. Keine weiteren Angaben.

Neurofibromatosis Recklinghausen cutis MN 14.300, MN 7305, Neurofibromatosis nervi cutanei fem. lat. MN 14.785: Neurofibromatosis M. gastrocnemius. (alle Abb. X.5 3 Farbbild S. 253).

Morphologische Untersuchung

Geschichtliche Notizen

MN 14.300: Ein Hautstück mit rundlichen bis ovalen kaffeebraunen Flecken und multiplen bis zu 13 mm großen Knotenbildungen. Diese sind histologisch aus mesenchymalen, fasrigen Tumorgewebe aufgebaut, gut abgrenzbar, aber ohne Kapsel. Die Zellkerne kommaförmig mit einem spitzen und einem runden Ende. Zwischen diesem neurogenen Gewebe gering kollagenes, lamelliertes Bindegewebe eingelagert. Immunhistochemisch mäßig reichlich S-100 positive Zellen nachweisbar. MN 14.785, MN 7305: Die Nervenstränge weisen multiple, plumpe, knotenförmige Exophyten auf. Histologisch sind die Auftreibungen der Nervenfaszikel durch fibroblastenähnliche Zellen im

Diese Erkrankung trägt den Namen des bedeutenden deutschen Pathologen und Virchow-Schülers Friedrich Daniel von Recklinghausen (1833–1910). Neben der Neurofibromatosis generalisata wurde auch die Ostitis deformans nach ihm benannt. Er beschrieb 1863 granulierte Zellen, die später von Paul Ehrlich (1854– 1915) als Mastzellen bezeichnet wurden, und schließlich war er Namensgeber der Hämochromatose. Nach der Emeritierung Rokitanskys 1875 wollte man Recklinghausen nach Wien berufen, der aber ablehnte. Dennoch verhalf ihm dieses Angebot zur Durchsetzung eines Neubaus in Straßburg, wo er damals noch in einer Baracke arbeiten musste.

234

Definition Die Neurofibromatose ist eine der häufigsten Erbkrankheiten und zählt zu den Phakomatosen. Aus genetischer Sicht wird in eine Neurofibromatose vom peripheren Typ (NF-1) und die Neurofibromatose vom zentralen Typ (NF-2 mit Akustikusneurinom) unterschieden. Synonyme: Neurofibromatosis generalisata, Fibroma molluscum multiplex, Elephantiasis neuromatodes Englisch: Neurofibromatosis

X.5 Neurofibromatosis Recklinghausen

Ätiologie/Pathogenese Die Neurofibromatose ist zu circa der Hälfte der Fälle hereditären Ursprungs, die anderen 50 % werden durch Spontanmutationen verursacht. Heute sind zwei Formen der Neurofibromatose (NF) bekannt, wobei die NF-1 ca. 10 × häufiger auftritt als die NF-2. Beide Formen werden autosomal dominant vererbt. Die NF-1 beruht auf einem Defekt des NF-1-Tumorsuppressorgens, das auf dem Chromosom 17q11 liegt, bei der NF-2 auf dem Chromosom 22q11. In ca. 10 % der Fälle ist der M. Recklinghausen mit einem Phäochromozytom vergesellschaftet.

Klinik Das klinische Bild ist bestimmt durch multiple Neurofibrome, Pigmentanomalien der Haut (Café-au-lait-Flecken), Irishamartome, Astrogliome und selten durch Neurofibrosarkome. Die Neurofibrome infiltrieren und komprimieren die neuralen Wurzeln und Nerven, sodass sich Bewegungsschmerzen und später motorische und sensible, periphere Lähmungen (z. B. Kaudasyndrom, Symptome des extramedullären Rückenmarktumors) ergeben. Bei Wurzelneurinomen zeigt sich eine Vermehrung der Albumine im Liquor. Bei der NF-1 ist eine Häufung von Optikusgliomen, Hirnstammastrozytomen und Hamartomen zu verzeichnen. Die Pigmentanomalien sind schon ab der Geburt vorhanden oder entwickeln sich in der Kindheit zunehmend. NF-1 Patienten sind auch in ihrer geistigen Entwicklung beeinträchtigt, was sich in einer Lernschwäche ausdrückt. Aber nur 3 % der Betroffenen erleiden eine stärkere geistige Behinderung. Darüber hinaus

können Krampfanfälle (10 %), ein Hydrozephalus (2 %), sowie ein vorzeitiger oder verspäteter Pubertätsbeginn (4–5 %) auftreten. Ab dem 3. Lebensjahr zeigen sich „freckles“, d. s. axilläre oder inguinale, sommersprossenartige Pigmentierungen. Die so genannten Lisch-Knötchen (= pigmentierte Iris-Hamartome) sind diagnostisch bedeutsam und lassen sich zu 95 % bereits im Kindesalter feststellen. Alle Patienten weisen mehr als 2 Neurofibrome auf, wobei diese diskret vereinzelt oder in großer Zahl über den ganzen Körper verteilt auftreten können. Die Knoten schwanken in ihrer Größe von erbsengroß bis kindskopfgroß und sind hautfarben oder bläulich, weich, breit aufsitzend oder gestielt. Patienten mit NF-2 lassen nur zu 40 % Pigmentanomalien und zu 20 % Neuofibrome erkennen. Im Gegensatz zur NF-1 fehlen die Lisch-Knötchen. Das wichtigstes Symptom ist hingegen das bei praktisch allen Betroffenen auftretende uni- oder bilaterale Akustikusneurinom. Erstes Symptom ist ein Hörverlust im zweiten Lebensdezennium, der durch Druck auf den VIII. Hirnnerven entsteht. Ebenso können multiple Neurinome und/oder Meningeome hinzukommen. Gelegentlich kann eine maligne Entartung auftreten.

Morphologie Bei Café-au-lait-Flecken (Milchkaffeeflecken) handelt es sich um charakteristische, nicht prominente, milchkaffeefarbene Flecken der Haut mit unterschiedlicher Größe und Anzahl. Neurofibrome entwickeln sich am gesamten Integument, an peripheren Nerven und an spinalen Nervenwurzeln. Prädilektionsstellen sind: Nn. medianus, ulnaris, ischiadicus und femoralis; zervi235

X. Hirn und Nerven

kale bzw. untere, thorakale Segmente sowie die Cauda equina. Histologisch zeigt sich ein spindelzelliger Tumor mit welligen, teils kommaförmigen Kernen. Die Zellgrenzen sind eher unscharf. Die Matrix besteht aus lockerem, lamellierten Bindegewebe mit wenig Kollagengehalt.

Literatur Korf BR (2005) The phakomatoses. Clin Dermatol 23 (1): 78–84. Kerl H, Garbe C, Cerroni L, Wolff HH (Hrsg) (2003) Histopathologie der Haut. Berlin Heidelberg: Springer. Murken AH (1996) Der Begründer der Entzündungslehre und Namensgeber der Recklinghausenschen Krankheiten. Zur Erinnerung an den Pathologen und Arzt Friedrich Daniel von Recklinghausen. (2. 12. 1833–26. 8. 1910) Der Pathologe 17 (4): 307–314

236

Recklinghausen FDv (1881) Über die multiplen Fibrome der Haut und ihre Beziehung zu den multiplen Neuromen. Berlin. Recklinghausen FDv (1891) Die fibröse oder deformierende Ostitis, die Osteomalacien und die osteoplastische Carcinose in ihren gegenseitigen Beziehungen. Festschrift für Rudolf Virchow. Berlin: Georg Reimer Verlag. Recklinghausen FDv (1889) Über Hämochromatose. Berliner klin Wochenschr 26: 925. Recklinghausen FDv (1863) Ueber Eiter- und Bindegewebskörperchen. [Virchows] Archiv für pathologische Anatomie und Physiologie und für klinische Medicin (Berlin) 28: 157–197. Schröder JM (1999) Pathologie des Nervensystems VIII Pathologie peripherer Nerven. In: Spezielle pathologische Anatomie, Bd. 13/ VIII (Doerr Seifert Uehlinger, Hrsg). Berlin Heidelberg: Springer.

XI. SCHÄDEL UND RÖHRENKNOCHEN XI.1 Carcinoma metastaticum osteolytica et osteoplastica Kasuistik Cranium MN 668 aus dem Jahr 1823, sonst keine weiteren Angaben.

Morphologische Untersuchung Ein Schädel mit zahlreichen bis zu 8 cm großen Substanzdefekten an der Kalotte. Im Inneren teilweise unförmige, knollige Auftreibungen.

Diagnose Carcinoma metastaticum osteolytica cranii Npl. thyroideae MN 668 (Abb. XI.1.1 3 Farbbild S. 254); MN 39 Carcinoma metastaticum osteoplastica (Abb. XI.1.2).

Definition Es handelt sich um Knochenveränderungen, die durch Absiedlungen von Tumorgewebe unterschiedlicher Primärtumoren entstehen und entweder eine Knochenauflösung (osteolytische Metastasen) oder eine Knochenneubildung (osteoplastische/-blastische Metastasen 120) bedingen. 120 griech.: -plast Wortteil geformt, gebildet;

Ätiologie/Pathogenese Knochenmetastasen von Karzinomen sind die häufigsten Tumorformen des Knochens und werden immer differentialdiagnostisch als Ursache für auffallende Knochenschmerzen in Betracht gezogen. Grundsätzlich kann jeder maligne Tumor Skelettmetastasen verursachen, dennoch neigen Bronchus-, Mamma-, Prostata- und Schilddrüsenkarzinome häufig zu einer ossären Absiedelung. Prinzipiell sind osteoplastische Metastasen, die mit einer Knochenneubildung einhergehen, sowie osteoklastische Fremdabsiedelungen möglich. Primärtumoren wie z. B. das Prostata-, Mamma-, Magen- und Harnblasenkarzinom können durch osteoblastenstimulierende Faktoren eine Osteogenese des Geflechtknochens hervorrufen. Osteolytische Metastasen (z. B. bei Nieren-, Schilddrüsen-, Mammakarzinom, Plasmozytom/ multiples Myelom) hingegen bedingen eine Aktivierung von Osteoklasten mittels Produktion von TGF-B, PDGF und osteoklasten-aktivierendem Faktor durch griech.: -blast Wortteil Sproß, Trieb. Als Blastome wurden lange Zeit Neoplasmen bezeichnet. Ob man nun die Schreibweise mit „b“ oder „p“ wählt, ist der persönlichen Vorliebe vorbehalten. Osteoplastisch betont den Bildungsprozess, osteoblastisch die Zunahme an Osteoblasten.

237

XI. Schädel und Röhrenknochen

Abb. XI.1.2. MN 39. Carcinoma metastaticum osteoplastica

die Tumorzellen, die dadurch eine Destruktion des Knochens bewirken. Ossär metastasierende Karzinome müssen im Allgemeinen nicht ausschließlich osteoklastische oder osteoblastische Absiedelungen setzen, sondern können wie im Fall des Mammakarzinoms, beide Formen hervorbringen.

Klinik Knochenmetastasen sind auf vielfältige Weise schmerzauslösend. Einerseits bedingt die lokale Ausbreitung eine periostale Reizung, durch eine Schwellung kann es zur Kompression z. B. von Spinalwurzeln kommen. Im Fall eines medullären Schilddrüsenkarzinoms oder eines Plasmozytoms kann sich durch die Osteoly238

sen ein typischer „Lückenschädel“ oder „Schrotschussschädel“ entwickeln, der im Röntgenbild durch multiple, unterschiedliche große, scharfrandige Osteolyseherde zu erkennen ist. Ebenso sind im Rahmen von Leukämien, die genauso mit Osteolysen einhergehen, ausgeprägte Knochenschmerzen feststellbar. Darüber hinaus sind auch beim M. Hodgkin Fälle mit osteolytischen und osteosklerotischen Veränderungen beobachtet worden. Ausgeprägte osteolytische Metastasen bewirken oftmals eine Hyperkalzämie, die aber auch bei nur wenigen Skelettmetastasen durch die paraneoplastische Produktion von Parathormon oder einem Parathormon-ähnlichen Peptid ausgelöst sein kann. Im Urin wird eine vermehrte Hydroxyprolinausscheidung beobachtet. Die alkalische Phosphatase ist bei osteolytischen Metastasen nur leicht erhöht. Demgegenüber ist diese bei osteoplastischen Metastasen erhöht und oft mit einer Hypophosphatämie oder sogar mit einer Hypokalzämie (durch die Mineralisierung des Knochens) verbunden. Als Komplikationen treten durch fortgeschrittene Tumorinfiltration eine Verdrängung der Hämatopoese auf, die zur Panmyelophthise weiterschreitet. Die nicht reguläre Knochenstruktur ermöglicht pathologische Frakturen. Überschreiten der Knochengrenzen kann besonders bei Wirbelsäulenmetastasen zu Kompressionssyndromen führen.

Morphologie Die Hauptlokalisation von Knochenmetastasen sind v. a. Wirbelkörper, Femur, Becken, Rippen, Sternum, Humerus und auch die Schädelkalotte. Bei osteoblastischen Absiedelungen wird zunächst der Markraum besiedelt,

XI.2 Leontiasis cranii

gefolgt von einer Fibrose mit Zunahme der Osteoblasten, deren Stimulation die Osteoidneubildung mit endostaler Apposition veranlasst. Durch die zunehmende Mineralisation werden die Tumorzellen quasi ummauert. Die osteolytischen Veränderungen starten bereits, wenn kaum eine Tumorzelle im Markraum wahrnehmbar ist. Es zeigt sich ein endostaler Umbau ohne Kontakt mit Tumorzellen! Dieser Effekt ist besonders bei Plattenepithelkarzinomen entwickelt. Doch begleitend zu der folgenden Zunahme der Tumorzellinfiltration ist eine Fibrose erkennbar. Bei Nierenzellkarzinomen ist die Osteolyse meist am ausgeprägtesten.

Literatur Delling G (1982) Morphologie der Skelettmetastasen. In: Osteolysen – Pathologische Frakturen (Wolter D, Hrsg). Stuttgart: Georg Thieme Verlag. Delling G (1997) Skelettsystem. In: Pathologie 5. 2. Aufl. (Remmele W, Hrsg). Berlin Heidelberg: Springer.

XI.2 Leontiasis cranii Kasuistik Cranium einer 56 Jahre alten Frau, aus dem Jahre 1919.

Morphologische Untersuchung Ein Schädel mit verdicktem, eburniertem 121 Knochenaufbau, der diffus das Schädeldach und ebenso die Mandibula erfasst. Diese plump, unförmig aufgetrieben.

Diagnose Leontiasis cranii (MN 16.981/511; Abb. XI.2 3 Farbteil S. 255) – Kraniosklerose.

Definition und Kommentar Leontiasis 122 cranii: Verdickung der Diploë des Schädels; führt am Gesichtsschädel zum „Löwengesicht“ (Facies leontina) wie bei Lepra; u. a. bei Ostitis deformans oder prämaturer Kraniosynostose. Weitere Präparate unter „Leontiasis“ finden sich im Narrenturm: Dysplasia ossea universalis. MN 5691; Bänderskelett, 3 ½ Jahre, männlich, aus dem Jahre 1902, publiziert in Burkhardt, Handbuch der speziellen pathologischen Anatomie und Histologie, 9. Bd., 7. Teil, Abb. 37, S. 79. Springer 1970. Leontiasis ossea. MN 9498; Cranium mit linksseitiger Mandibularhälfte; publiziert von Hyrtl 1869. Modell des im Darmstädter Museum befindlichen Schädels, 121 Eburneation (lat.: ebur … Elfenbein) ist eine lokale, elfenbeinartige Hyperostose. 122 griech.: leontos = Löwe.

239

XI. Schädel und Röhrenknochen

mit enormer Hyperostose sämtlicher Knochen. Dicke derselben bis 15 Linien (1 Wiener Linie = 2,195 cm). Leontiasis ossea. MN 9847; Cranium; das Original befindet sich in der „Luschan-Sammlung“, im Humanbiologischen Institut der Universität Wien. Leontiasis ossium. MN 18.660/474; Kalotte; 13 Jahre, männlich, aus dem Jahre 1919; klinisch: Morbus Banti. Der vorgestellte Fall findet sich auch als Leontiasis ossea beschrieben, ist aber nicht mit den anderen gleichzusetzen. Bei den übrigen handelt es sich um das McCune-Albright-Sternberg-Syndrom 123. (Synonyme: Osteitis fibrosa cystica, Osteodystrophia fibrosa, Weil-AlbrightSyndrom; Englisch: McCune-AlbrightSternberg syndrome, polyostotic fibrous dysplasia).

XI.3 Skeleton puellae rhachiticae Kasuistik MN 4528 aus 1885, Körperlänge 70 cm, Alter 25 a. MN 3588 aus 1877, Körperlänge 65 cm, Alter 19 a.

Morphologische Untersuchung Zwei erheblich deformierte Skelette mit verkürzten, gebogenen und teilweise unförmig verbreiterten Langknochen. Die Rippen eingesunken, das Sternum prominent. Die Wirbelsäule zeigt eine ausgeprägte Kyphoskoliose.

Diagnose Skeleton puellae rhachiticae (MN 4528, Abb. XI.3.1 3 Farbbild S. 256/3588; Abb. XI.3.2)

Definition Es handelt sich um eine Vitamin-D-abhängige Osteopathie, die im Kindesalter (vor Wachstumsabschluss) Rachitis und im Erwachsenenalter (nach dem Wachstumsabschluss) Osteomalazie genannt wird. Sie entsteht durch ein nicht ausreichendes Vitamin-D-Angebot bzw. ungenügende Bildung durch Lichtmangel. Die unzureichende Mineralisation des osteoidreichen Knochens führt zu generalisierten Skelettdeformationen. Synonyme: Rachitis, Osteomalazie, Englische Krankheit. Englisch: Rickets.

Geschichtliche Notizen 123 Nach Donovan James McCune (1902–1976), amer. Pädiater; Fuller Albright (1900–1969), amer. Endokrinologe; Carl Sternberg (1872– 1935), österr. Pathologe.

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Das altgriechische Wort „rhachitis“ wurde im 17. Jahrhundert von Francis Glisson (1597–1677) für eine in Eng-

XI.3 Skeleton puellae rhachiticae

land auftretende und als „rickets“ (Höcker) bekannte Krankheit als Namen eingeführt. Die so genannte englische Krankheit wurde sogar bei den Neandertalern gefunden 124. Als Erklärung wird die zunehmende Dunkelheit der Eiszeit angenommen. Die stark pigmentierte Haut der Urbewohner soll dadurch eine ungenügende Vitamin-D-Produktion verschuldet haben. Sogar bei Hippokrates und Galen lassen einige Beschreibungen an eine Rachitis denken. Im 17. Jahrhundert war die Rachitis eine Erkrankung der höheren sozialen Schichten. Eines der prominenten Opfer war Prinzessin Elisabeth, Tochter König Charles I. von England, wodurch dieses Leiden mehr Aufmerksamkeit erfuhr. Man vermutete, dass die gewünschte noble Blässe in der Barockzeit zur Pathogenese erheblich beigetragen hat. Aufgrund dieser Mode wurde die dafür notwendige Lichtkarenz auch mit Hilfe von viel Stoff und Puder erreicht. So war man schließlich schön, aber auch rachitisch. Im Zuge der Industrialisierung und der Kinderarbeit stieg die Verbreitung der Rachitis stark an. Neben der langen Arbeit untertage in Bergwerken gepaart mit miserablen hygienischen Verhältnissen und einer nicht ausreichenden Ernährung erblühte die Rachitis. Nachdem schließlich Ende des Jahrhunderts erkannt wurde, dass die Rachitis eine Lichtmangelerkrankung war, der man mit Lebertran begegnen konnte, reduzierte sich die Inzidenz.

Ätiologie/Pathogenese Die Rachitis/Osteomalazie entsteht durch eine ungenügende Zufuhr von Vitamin-D mit der Nahrung, einer un124 Studie Dr. A. Böttcher. www.uni-koeln.de/ pi/i/2003.143.htm

Abb. XI.3.2. MN 3588. Skeleton puellae rhachiticae

genügenden Bildung von Vitamin-D in der Haut, einem erhöhten Bedarf sowie bei Vitamin-Stoffwechselstörungen und führt damit zu einer zu geringen oder fehlenden Mineralisation der Knochen, weil zu wenig oder gar kein Kalzium resorbiert wird (Hypokalzämie). Heutzutage ist sie in Europa nur mehr selten und wird prophylaktisch durch VitaminD-Gaben in den ersten Lebensmonaten verhindert. Von Bedeutung ist auch, dass dunkel pigmentierte Haut in unseren und nördlichen Breiten hinsichtlich der Rachitisentstehung einen Nachteil darstellt. Das Risiko einen Vitamin-D-Mangel zu erleiden ist im Vergleich zu den hellhäutigen Kindern bei gleicher UV-Exposition erhöht. Häufig wird die Erkrankung natürlich in Gebieten mit Mangelernährung gesehen. Ein Kalziummangel entsteht ferner bei einem Defekt des Vitamin-D-Metabolismuses und bei Leber- und/oder Nierenerkrankungen. Betroffen sind in erster Linie Säuglinge und Kinder, da sie einen sehr hohen VitaminD-Bedarf haben, der weder durch Mut241

XI. Schädel und Röhrenknochen

termilch noch Kuhmilch gedeckt werden kann. Beim Erwachsenen liegt hingegen eine Mangel- oder Fehlernährung zugrunde (= Hungerosteomalazie). Ein wesentlicher Faktor eines Vitamin-DMangels mit dem damit verbundenen Kalziummangels ist die schlechte Nahrungsausnützung. Im Rahmen einer Malabsorption oder Maldigestion im Dünndarm ist die Aufnahme von Neutralfetten nicht ausreichend, an die jedoch die Resorption des nur fettlöslichen Vitamin-D gebunden ist. Daher bedingen z. B. eine chronische Diarrhoe, eine chronische Pankreatitis, Gallenwegserkrankungen, ausgedehnte Dünndarmresektionen und eine Magenresektion immer auch einen Vitamin-D-Mangel. Diese alimentäre Osteomalazie geht ebenso gerne mit einer reduzierten Proteinresorption einher, die zur Osteopenie (d. h. Verminderung der Knochenmasse) führen kann. Die Vitamin-Stoffwechselstörungen kommen im Rahmen einer Leberzirrhose auf Grund eines möglichen Defektes in den Kupfferschen Sternzellen zustande, der zu einer Verminderung der 25-Hydroxylierung des Cholecalciferols führt. Osteomalazien werden weiters gehäuft bei der primär biliären Zirrhose gefunden. Die renale Osteopathie entwickelt sich bei chronischen Nierenerkrankungen durch verminderte Bildung von 1,25-Dihydroxy-Calciferol. Ein hoher Kalziumbedarf gepaart mit einem Verlust von Kalzium ist in der Schwangerschaft zu verzeichnen. Vor allem, wenn es sich um rasch aufeinanderfolgende Graviditäten handelt, kann sich ein Mangel manifestieren, soferne das Kalzium nicht substituiert wird.

242

Klinik Die verminderte Kalziumaufnahme durch den Vitamin-D-Mangel führt zur Hypokalzämie mit der Folge eines reaktiven Hyperparathyroidismus mit potenziellem Anstieg der alkalischen Phosphatase. Die Entwicklung der Symptome ist meist über Monate bis Jahre zunehmend und ist geprägt von diffusen Skelettschmerzen, besonders der unteren Extremität, der Hüften und der Wirbelsäule. So kann sich eine Gehstörung in Form eines „Watschelgangs“ entwickeln. Die Skelettknochen sind abnorm weich (tw. sogar mit dem Messer schneidbar!), wodurch erhebliche Deformierungen und pathologische Frakturen an stark belasteten Skeletteilen auftreten. Bei der Rachitis kann sich ein dysproportionaler Zwergwuchs ausbilden, der infolge der unzureichenden Mineralisation mit Verkrümmung der Röhrenknochen, Minderung des Längenwachstums und mangelhafter Belastbarkeit der Knochen einhergeht. Weiters tritt eine Verdickung der metaphysären Enden v. a. der Tibia, des Femurs, besonders im Bereich um das Kniegelenk, als auch am distalen Radiusende auf. Schädel: Die Kalotte ist ebenso in ihrer Konsistenz vermindert, wobei diese durch das Liegen abflacht. Die nicht-mineralisierten und damit weichen Knochenabschnitte des Kraniums führen zum Bild des Kraniotabes. Als Folge einer vermehrten frontoparietalen Osteoidbildung entsteht das so genannte Caput quadratum. Die vordere Fontanelle ist zu groß, der Verschluss verzögert sich. Thorax: Einen weiteren typischen Befund stellt der rachitische Rosenkranz dar, der sich als Auftreibungen der Epiphysenfugen im Bereich der KnochenKnorpel-Grenze der Rippen darstellt. Die

XI.3 Skeleton puellae rhachiticae

Rippen sinken zurück, das Sternum wird keilförmig prominent („Hühnerbrust“). Die untere Thoraxapertur ist eingezogen (Zug des Zwerchfells). Die ungenügende Mineralisation der Wirbelkörper führt zur Kyphoskoliose. Das Becken kann sich durch Vorwölbung des Promontoriums, Knickung des Os coccygis nach vorne und Einstauchung des Femurkopfes in die Hüftpfanne zu einem Kartenherzbecken entwickeln, wodurch ein erhebliches Geburtshindernis entsteht. Auch können die Beckenschaufeln abflachen. Der Vitamin-D-Mangel führt zu einem verspäteten Auftreten der Milchzähne. Wenn dieser später eintritt, finden sich Zahnbildungsstörungen mit Schmelzdefekten. Bei der Osteomalazie des Erwachsenen können Knochendeformierungen (Glockenthorax und Kyphoskoliose) und Skelettschmerzen auftreten. Radiologisch sind die so genannten Looser-Umbauzonen nachweisbar, die einem nichtmineralisierten Knochen entsprechen und zu pathologischen Frakturen prädisponieren.

osteoid, eine nicht verkalkte Grundsubstanz. Die Spongiosa besteht aus reichlich vermehrtem Osteoid mit Verbreiterung der osteoiden Säume (Osteoidose). Durch kurzfristige Mineralisation gelangt nicht verkalktes Osteoid in das Innere der Bälkchen, das als begrabenes Osteoid bezeichnet wird. Durch die Minderung der mechanischen Stützfähigkeit kommt es zu charakteristischen Mikrofrakturen, die als kleinste Brüche der Knochenbälkchen, sich über den ganzen Querschnitt des betroffenen Knochens ausbreiten können. Darauf folgen nichtmineralisierte Mikrokallusbildungen (3 Looser-Umbauzonen). Diese sind bevorzugt lokalisiert an Rippen, Femurhals, Os ischium, Ramus ossis pubis, Margo axillaris scapulae. Das multiple, meist symmetrische Aufreten solcher Frakturen, besonders am proximalen Femur, bezeichnet man als „Milkman-Syndrom“. Das Charakteristikum der Osteomalazie ist die Osteoidose. Die Trabekel sind erheblich verbreitert und bestehen aus nicht mineralisiertem Osteoid. Ebenso die Resorptionslakunen sind mit nicht verkalkter Grundsubstanz ausgefüllt.

Morphologie Literatur Bei der Rachitis ist besonders die Wachstumszone der langen Röhrenknochen erheblich und irregulär erweitert. Grundsätzlich unterscheidet man je nach Bildung der Knochengrundsubstanz eine hypertrophe (überschießende Bildung) von der selteneren atrophen oder porotischen (zu geringe Grundsubstanzbildung) Form mit dünnen Knochenbälkchen. Es entwickelt sich auch eine enchondrale Ossifikationsstörung. Die Säulen- und Blasenknorpelzone ist elongiert. Am Übergang zum fibrosierten Markraum findet sich das Chondro-

Delling G (1997) Skelettsystem. In: Pathologie 5. 2. Aufl. (Remmele W, Hrsg). Berlin Heidelberg: Springer. Glisson F (1650) Tractatus de rachitide sive morbo puerilii, qui vulgo The Rickets dicitur, Tractatus. Adscitis in operis societatem Georgio Bate, & Ahasuero Regemortero Medicinae quoque Doctoribus, & pariter Sociis Collegii Medicorum Londinensium. Salzer-Kuntschik M (1981) Pathologie der Knochen und Gelenke. In: Arbeitsbuch Pathologie. Spezielle Pathologie II. 3. Aufl. (Holzner JH, Hrsg). München Wien Baltimore: Urban & Schwarzenberg.

243

XI. Schädel und Röhrenknochen

XI.4 Ostitis deformans – Morbus Paget des Knochens Kasuistik Keine Angaben.

Morphologische Untersuchung Ungleichmäßige, unförmige Zunahme an Knochenmasse im Bereich der Langknochen und des gesamten Schädels samt Mandibula, wobei die Kalottendicke erheblich (3,5 cm!) an Breite zugenommen hat.

Diagnose Ostitis deformans tibiae dextrae, Morbus Paget (18.560/1704; Abb. XI.4.1 3 CDROM). Ostitis deformans (Paget) cranii imprimis dimidii sinistri (18.560/1192 ex collectione Maresch-Priesel-Erdheim; Abb. XI.4.2). Synonyme: Ostitis/Osteodystrophia deformans. Englisch: Paget’s disease (of bone).

Definition Eine lokalisierte, monoostotische oder mehrere Knochen erfassende, polyostotische Osteopathie unbekannter Ursache des Erwachsenen jenseits des 40. Lebensjahres. Durch einen überstürzten, aggressiven Knochenumbau resultiert eine Verdickung der befallenen Areale in Verbindung mit einer mechanischen Minderwertigkeit.

Geschichtliche Notizen Osteodystrophia deformans, erstmals 1877 von Sir James Paget (1814–1899) beschrieben. 244

Ätiologie/Pathogenese Die Inzidenz ist in den verschiedenen Bevölkerungsgruppen sehr unterschiedlich. Die Prävalenz der mitteleuropäischen Bevölkerung liegt zwischen dem 40. und 90. Lebensjahr bei 3 %. Männer sind häufiger befallen. Äußert selten tritt der Morbus Paget bei der schwarzafrikanischen und der asiatischen Bevölkerung auf. In den Osteoklasten der Paget-Areale konnten elektronenmikroskopisch virenartige Einschlüsse (paramyxovirale RNA) detektiert werden, wodurch eine SlowVirus-Infektion zur Diskussion kam. Auslösend könnte ein banales mutiertes Virus sein, z. B. das Masernvirus. Diese Viren induzieren in den Osteoblasten, später auch in den Osteoklasten, die Bildung des im Knochenumbau involvierte Zytokin IL-6, wodurch für die Zellen ein Dauerreiz entsteht. Damit verbunden ist die Expression des Fos-Onkoproteins, das den möglichen Übergang in ein Osteosarkom erklärt. Meist betrifft die Erkankung nur einen Knochen, gelegentlich aber auch mehrere. Eine generalisierte Verlaufsform ist jedoch nicht bekannt. Grundsätzlich kann jeder Knochen betroffen sein, hauptsächlich handelt es sich aber um das axiale Skelett, insbesondere das Becken, das Os sacrum, aber auch die Wirbelsäule sind involviert.

Klinik In der Mehrzahl der Fälle verläuft die Erkrankung symptomlos und wird als Zufallsbefund bei Röntgenuntersuchungen entdeckt. Im Laufe der Zeit entwickeln sich langsame Verformungen der bevorzugten Knochen, z. B.: Schädel, Os sacrum, Becken, Humerus, Tibia,

XI.4 Ostitis deformans – Morbus Paget des Knochens

Femur, Wirbelkörper der Lendenwirbelsäule (seltener Brustwirbelsäule). Nur in 5 % finden sich Allgemeinsymptome oder lokalisationsbedingte Beschwerden: Schmerzen im Beckenbereich oder in den betreffenden Wirbelsäulenabschnitten, Wurzelreizsymptome, Querschnittssymptomatik, inkomplette oder komplette Frakturen der betroffenen Knochen und sekundäre Arthrosen durch Deformierung gelenknaher Knochenpartien. Selten zeigt sich ein Diabetes insipidus, Schwerhörigkeit, Optikusatrophie, Nierensteine. So kann es mit den Jahren zur Krümmung des verdickten Knochens des Ober- oder Unterschenkels (Säbelscheidentibia) kommen. Anfangs sind die Schmerzen gering, ihre Intensität steigert sich aber im Verlauf der Erkrankung. Schmerzen treten zusätzlich in den angrenzenden Gelenken auf, da die Achsenstellung verschoben wird. Die radikulären Beschwerden (Schmerzen, seltener Ausfälle) entwickeln sich bei Wirbelkörperbefall durch eine Zunahme der Außenkontur mit Verengung der Foramina vertebralia. Bei Schädelkalottenbefall wird der Kopfumfang größer („Hut passt nicht mehr“); jedoch treten Kopfschmerzen nur in Ausnahmefällen auf. Eine Schwerhörigkeit kann sich bei Erfassen des Schädelknochens mit Beteiligung des Felsenbeins ausbilden. Zu den genannten Symptomen können unangenehme Wärmeempfindungen bei den befallenen Arealen hinzutreten. Seltene Komplikationen sind die Verstärkung einer Herzinsuffizienz (infolge Volumenbelastung) oder eine Nephrolithiasis. Die Paget-Knochen sind frakturanfällig, wobei die Brüche jedoch gut heilen. Ein Drittel der Patienten leidet unter der monoostischen Form der Erkrankung (nur ein Knochen ist befallen).

Abb. XI.4.2. MN 18560/1704. Morbus Paget

Der Marker der Krankheitsaktivität ist die alkalische Phosphatase im Serum (20–30-fach erhöht), sie zeigt eine gesteigerte Osteoblastentätigkeit an (nach Ausschluss einer Lebererkrankung bzw. Sicherung durch Bestimmung der Isoenzyme). Die Pyridinolinauscheidung ist erhöht und stellt damit einen Abbauparameter dar. Kalzium und Phosphor im Serum sind normal, ggf. kann die Kalziumausscheidung erhöht sein. Der Parathormonspiegel ist ebenfalls regulär. Pathognomonisch ist in der Regel das Röntgenbild. Typisch ist dabei die Erweiterung der Außenkontur in Verbindung 245

XI. Schädel und Röhrenknochen

mit einer Auflösung der herkömmlichen, regulären Struktur. Der Verlauf ist gut. Eine Lebensverkürzung ist nicht zu erwarten. Eine sehr seltene (1 %), aber wichtige Komplikation stellt die Entwicklung eines sekundären Osteosarkoms dar (Paget-Sarkom).

linien ausgebildet. Das Gesamtgeschehen gipfelt in einem überstürzt anmutenden, völlig desorganisierten Knochenumbau („Umbauanarchie“) – ein für den M. Paget besonders bezeichnendes Bild. Makroskopisch ähnelt der betroffene Knochen letztlich einem Bimsstein.

Morphologie

Literatur

Histologisch sieht man vor allem unreife Knochenbälkchen umgeben von dichten Säumen, großer plumper Osteoblasten sowie einer erheblichen Vermehrung des Osteoids. Ein histologisch Wichtiges Kriterium sind die vielen, vergrößerten, kernreichen und überaktiven Osteoklasten (Riesenosteoklasten). Sie können bis zu 30 Kerne enthalten und liegen in Resorptionsvakuolen. In den lamellär umgebauten Anteilen des Knochens ist eine unregelmäßige Mosaikstruktur der Kitt-

Bullough P (2004) Orthopaedic Pathology, 4th ed. Edinburgh London: Mosby. Daroszewska A, Ralston SH (2005) Genetics of Paget’s disease of bone. Clin Sci (Lond) 109 (3): 257–63. Paget J (1877) On a form of chronic inflammation of bones (osteitis deformans). Medico-Chirurg Trans (Lond) 60: 37–63; 65: 225–236. Paget J (1882) Additional cases of osteitis deformans. Medico-Chirurg Trans (Lond) 65: 225–236 Roodman GD, Windle JJ (2005) Paget’s disease of bone. J Clin Invest. 115 (2): 200–8.

246

EPILOG

Ziel dieses Fallkompendiums war, die musealen Präparate des pathologischanatomischen Bundesmuseums hinsichtlich deren Verwendbarkeit für die heutige Medizin zu untersuchen und dabei moderne wissenschaftliche Methoden der Pathologie zur Anwendung zu bringen. Wie schon in den Vorstudien (Sedivy, 2002, Knoflach, 2003, Kandutsch, 2004, Mayerl, 2006) fanden sich in dieser erweiterten Fallzahl die meisten Präparate, trotz deren teils sehr hohen Alters, in recht guten Zustand. Die ältesten Gewebe waren seit runden 180 Jahren zunächst für ca. 5–10 Jahre in Weingeist, dann in Kaiserlings-Lösung und schließlich in reinem Formol konserviert. Klarerweise war der Erhaltungszustand der ältesten Objekte schlechter als jener aus dem frühen 20. Jahrhundert. So wurden etliche der alten Präparate zwar prozessiert, aber dann aus der Studiengruppe entfernt. Auch in den verbliebenen Stücken waren die autolytischen Veränderungen teilweise doch sehr ausgeprägt, ließen aber dennoch zumindestens eine brauchbare Diagnose zu, da oftmals die Makroskopie bereits entscheidende Hinweise auf die Krankheitsentität zuließ. Somit konnten in praktisch allen Fällen plausible bzw. eindeutige Diagnosen gestellt werden, die nur selten von den ursprünglichen abwichen. Während in

den Vorstudien nur Knoflach und Mayerl (Knoflach, 2003, und Mayerl, 2006) mittels Immunhistochemie verwertbare Resultate erzielten, waren die nunmehrigen Ergebnisse der histochemischen Analysen ebenso ansprechend, auch wenn bei sehr alten Präparaten unspezifische oder inkonklusive Färbeprodukte zu verzeichnen waren. Zusammenfassend konnte daher in dieser großen Zahl an Objekten deren prinzipielle Verwendung als pathologisch-histologisches Forschungsgewebe bestätigt werden. Hinsichtlich der knöchernen Präparate konnte ja auch schon Nader (Nader, 2004) zeigen, dass eine Neubegutachtung von Wert für die Osteologie ist. Dieser erfolgreiche Zwischenschritt wird nun weitergeführt, in dem die Anwendung molekularbiologischer Methoden derzeit ausgetestet wird, um vor allem die Gewebe hinsichtlich genetischer Veränderungen zu untersuchen.

Literatur Kandutsch S, Javor A, Sedivy R (2004) Myxoma valvulae arteriae pulmonalis described by Rokitansky: medicohistorical and clinicopathological aspects. Wien Klin Wochenschr 15; 116 (23): 813–5.

247

Epilog Knoflach M, Mayrl B, Mayerl C, Sedivy R, Wick G (2003) Atherosclerosis as a paradigmatic disease of the elderly: role of the immune system. Immunol Allergy Clin North Am 23 (1): 117–32. Mayerl C, Lukasser M, Sedivy R, Niederegger H, Seiler R, Wick G (2006) Atheriosclerosis research from past to present – on the track of two pathologists with opposing views, Carl von Rokitansky and Rudolf Virchow. Virchows Arch 449 (1): 96–103.

248

Nader A, Sedivy R (2004) Rokitanskys Erstbeschreibung einer spondylokostalen Dysplasie. Wien Med Wochenschr 154 (19–20): 472–4. Sedivy R, Patzak B (2002) Pancreatic diseases past and present: a historical examination of exhibition specimens from the Collectio Rokitansky in Vienna. Virchows Arch 441 (1): 12–8.

Farbbildteil IV

Abb. VIII.3.1. MN 15.038. Zervixkarzinom 249

Farbbildteil IV

Abb. VIII.7. MN 20.800. Krukenberg-Tumoren an beiden Ovarien 250

Farbbildteil IV Abb. VIII.9. MN 9981. Tumor testis

Abb. IX.1. MN 18.610. Struma nodosa

Abb. IX.3. MN 23.683. Nebennierenrindenkarzinom 251

Farbbildteil IV Abb. X.2. MN 14.498. Glioblastoma multiforme

Abb. X.3. MN 10.857. Teratoma gland. pinealis

252

Farbbildteil IV

A

B

C

D

Abb. X.5. MN 14.300 und 14.785. Neurofibromatosis Recklinghausen: Makroskopie (A–C) und Histologie (D) 253

Farbbildteil IV

Abb. XI.1.1. MN 668. Carcinoma metastaticum osteolytica 254

Farbbildteil IV

Abb. XI.2. MN 16981/511. Leontiasis cranii 255

Farbbildteil IV

Abb. XI.3.1. MN 4528. Skeleton puellae rhachiticae 256

ANHANG Quellenverzeichnis der Abbildungen

Fallsammlung

Einleitungskapitel

Makroskopische Fotos der musealen Präparate (MN): Pathologisch-anatomisches Bundesmuseum (Foto: E. Reinberger); alle anderen Makroskopien, Naturalien und Grafiken R. Sedivy (Abb. 17 und 18; Farbteil 2: Abb. II.5B; III.3.2; IV.1B, V.3B; SW im Text: Abb. VIII.10B). Alle histologischen Aufnahmen: R. Sedivy

Abb. 1–10A, 11, 12: Sammlung des Verfassers. Abb. 10B, 13–15: Pathologisch-anatomisches Bundesmuseum. Abb. 16: Inst. für Geschichte der Medizin, MUW

257

Index

Index A Adenokankroid 191, 195 Adenokarzinom 4, 64, 86, 117, 118, 150, 151, 155, 163, 166, 191, 192, 194, 195, 201, 202, 203, 206 Adnexitis 197, 198 Akustikusneurinom 232, 233, 234, 235 Amyloidose 130, 131, 132, 145 Androgenismus 219 Aneurysma 52, 55, 121 Anthrakose 70 Anthrakosilikose 69, 70, 81 Anthrax 101 Apoplexie 225

B „Bronzehaut“ 222 Baillie, Matthew 10 Bantu-Siderose 140 Barthscher Riese 26, 44 Bauernwurstmilz 134 Bichat, Marie François Xavier 13, 37 Biermayer, Lorenz 18, 19 Bilharziose 154, 155, 157, 158 Billroth, Theodor 24, 43, 53 Bourgelat, Claude 10, 11 BRCA1 164, 201 Bronzediabetes 140, 141 Brust-Ovarialkrebs-Syndrom 201 Byrne, Charles 9, 10

C Café-au-lait-Flecken 235 Caput medusae 114 Caruncula 159 Charité 13, 14, 28 Chiari, Hermann 21, 47, 48 Cholera 13 Cirrhose cardiaque 104 Colitis ulcerosa 91, 97, 99, 131, 132 Coma hepaticum 114 Conn-Syndrom 219 Cor pulmonale 67, 68, 71, 214 Cor strumosum 214 Cushing-Syndrom 219 Cyberspace 32

D Descartes, René 12 Diabetes insipidus 219, 231, 245 Diathesis aneurysmatica 5, 20, 50, 51 Diphtherie 62, 63 Dürck’sche Granulome 139

E Eberth, Carl 93 Einstein, Albert 53 Ektotoxin 62 Endocarditis 56, 57, 58 Endocarditis verrucosa Libman-Sacks Endokarditis lenta 58 Epstein-Barr-Virus 79 Exotoxin 62, 101 Exulceratio simplex Dieulafoy 86

58

F Facies leontina 105, 239 Fragonard, Honoré 11, 35 Frank, Johann Peter 17, 18 Froriep, Robert 13, 14

G Gallsche Phrenologie 25 Gallsche Schädellehre 19 Gandy-Gammnasche Knötchen 114 Gaucher, Phillipe Charles Ernest 129 Gaucher-Zellen 128, 129 Gedanke, anatomischer 12, 13 Gewebebanken 32 Glioblastom 229, 230 Grawitz-Tumor 150

H Hagens, Gunther von 7 Haller, Albrecht 53 Hämangiom 108 Hämosiderose 139 Henning, Carl 24 Hepatomegalie 176 Heschl, Richard 21 Hippel-Lindau-Syndrom 223 Hippie-Endokarditis 59 Hippokrates 225 Hirninfarkt 225 Hodgkin, Thomas 133 Home, Evered 10 Homescher Mittellappen 210 Honeymoon-Zystitis 157 humoralpathologisch 8, 12, 13 Hunger-Typhus 14

259

Index Hungerpest 14 Hunter, John 3, 8, 9, 10, 11, 53 Hunter, William 3, 8, 9 Hürtl, Franz 18 Hydrozephalus 235 Hypernephrom 150, 184 Hyperparathyroidismus 216, 242 Hyperplasie der Nebenschilddrüse 216 Hypertension, portale 113, 114 Hyrtl, Joseph 15, 17, 18, 22, 28, 239

I Ichthyose 25 Insulinom 143 Insult 225 irischer Riese 9, 10

J Josephinum 24, 43

K Kaiserling, Carl 14, 15 Kaposi, Moritz 24, 168 Kaposi-Sarkom 167, 168, 169, 185 Kapselhyalinose 114 Karzinom, adenosquamöses 118, 195 Karzinom, duktales 161, 162, 164, 165, 166 Karzinom, lobuläres 165, 166 Karzinom, medulläres 165, 166 Karzinom, muzinöses 165, 166 Klebs, Edwin 62, 93 Kolitis, pseudomembranöse 96, 97, 125 Korpuskarzinom 191, 193 Kraurosis 187 Krukenberg 203, 250 Krupp 62 Kryptorchismus 207 Kundrat, Hanns 5, 21, 24

L Langerhans-Zellen 173, 176 Leberzirrhose 31, 107, 110, 111, 112, 113, 115, 140, 141, 192, 242 Leontiasis 239, 240, 255 Lepra 104, 105, 131, 132, 239 Lichen sclerosus 187, 205 Lisch-Knötchen 235 Lobärpneumonie 61, 127, 170 Lucheni, Luigi 25, 26 Lückenschädel 238 Lues 54, 131 Lungenfibrose 66, 67 Lutzner-Sézary-Zellen 170, 172, 173

260

M Malakoplakie 156 Malaria 137 Mallory-Körpern 112 Mammakarzinom 163 Meigs-Syndrom 202 Milkman-Syndrom 243 Mononukleose, infektiöse 134 Morbus (Abt)-Letterer-Siwe 176 Morbus Addison 131, 222 Morbus Alzheimer 131, 132 Morbus Bechterew 131, 132 Morbus Crohn 98, 99, 131, 132 Morbus Gaucher 91, 128 Morbus Hodgkin 131, 133, 238 Morbus Mènètrier 88, 89, 90, 91 Morbus Osler 109, 110 Morbus Paget 161, 162, 173, 206, 244, 245, 246 Morbus Recklinghausen 235 Morbus Waldenström 132 Morgagni, Giovanni Battista 12, 13, 15, 53, 163, 225 Moulagen 25 Müller, Hermann Franz 21, 41 Müller, Johannes 14 Muskatnussleber 103, 104 Mycosis fungoides 170, 171, 172 Myxom 47, 48, 65

N Narrenturm 3, 4, 19, 21, 22, 25, 28, 32, 34, 35, 53, 239 Neurofibromatose Recklinghausen 223, 232, 234, 253 Nierenzellkarzinom 150, 221, 239

O Organbanken 32 Osler, William 53 Osler-Knötchen 57 Ösophagusvarizen 114 Osteomalazie 240, 241, 242, 243 Osteopenie 242 Ostitis deformans (Paget) 234, 239, 244

P Paget, James 161, 244 Paget-Sarkom 246 Paltauf, Richard 79, 133 Panarteriitis nodosa 20, 49, 50, 51, 120 Pautrier-Mikroabszesse 173 Periarteriitis nodosa 20, 50, 54

Index Pest 21, 22 Pfeiffersches Drüsenfieber 134 Phakomatosen 174, 223, 234 Phäochromozytom 221, 223, 224, 235 Phoebus, Philipp 13 Phthisis atra 70, 71, 72 Plasmozytom 132, 237, 238 Plastinat 31, 33, 35 Plastination 11, 32 Plattenepithelkarzinom 64, 79, 118, 155, 157, 188, 190, 191, 194, 200, 204, 206, 239 Portele, Karl 18, 19, 21, 22, 26 Porzellangallenblase 117 Prostatahyperplasie 157, 209, 210, 211 Prostatahypertrophie 209, 210 Psammonkörper 202 Pyosalpinx 197, 198

Q Quastenflosser 25

R Rachitis 240, 241, 242, 243 Reliquie 7, 32, 33 Ribbert, Hugo 47 Riesenfaltengastritis 88, 89, 90, 124 Riesenzellen 68, 73, 77, 104, 106, 133, 207, 208, 221, 230 Rinderpest 10 Rokitansky, Carl IX, 4, 5, 13, 19, 20, 21, 48, 50, 51, 53, 81, 120, 234 Rotz 10

S Sagomilz 132 Sarcoma botyroides 191 Sauerstoffradikale 105 Schaumzellen 116 Schinkenmilz 130, 132, 145, 181 Schnupfstabaks-Prostata 211 Schwammniere 148, 149 Seminom 207, 208 Sklerose, tuberöse 223 Solidarpathologie 11 solidarpathologisch 12 Speckmilz 132 Spiegler Tumor 174 Spigelius 93 Splenomegalie 57, 94, 129, 130, 134, 138, 172 Status lacunaris 228 Steatose 103, 109 Sternberg, Carl 133

Stippchengallenblase 116 Stokesscher Kragen 214 Stopfpräparat 25, 44 Struma 200, 213, 214, 215

T Teratom 20, 199, 200, 208, 231 Tomatentumoren 172 Trabekelblase 211 Trennung, kartesische 33 Tuberkulose 19, 34, 66, 71, 72, 73, 74, 75, 77, 81, 100, 132, 133, 147, 197 Turbantumor 175 Typhus 14, 92, 93, 94, 95, 125

U Übergangszellkarzinom 153 Urocystitis 156, 157, 158 Urosepsis 193, 211 Urothelkarzinome 154 Uterus myomatosus 188, 189

V Vaskulitis 58 Vesalius, Andreas V, 7, 35, 52 Vetter, Aloys Rudolph 18 Virchow, Rudolf VIII, IX, 12, 13, 14, 29, 30, 53, 130, 163, 229, 234 Virchow-Zellen 106

W Wabenlunge 67, 68, 69 Wagner, Johann 19 Weibel-Palade-Körperchen 169 Weichselbaum, Anton 21, 150 Wertheim, Ernst 4, 24, 190, 191 Wiener Weltausstellung 15, 17

Z Zahnscher Pseudoinfarkt 106 Zervixdysplasien 194 Zervixkarzinom 191, 195, 249 Zuckergusskrebs 195 Zuckergussmilz 127, 180 Zystadenokarzinom 201 Zystadenom, seröses 136 Zystenniere 147, 148, 157, 183 Zystitis, interstitielle Hunner 158

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