Abdominoplastik: Prinzip und Technik (German Edition)

J. F. Hönig ] Abdominoplastik

Johannes Franz Hönig

Abdominoplastik Prinzip und Technik Mit 174 farbigen Abbildungen in 192 Einzeldarstellungen

Prof. Dr. Dr. med. Johannes Franz Hönig Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie Georg-August-Universität Göttingen Plastische und Ästhetische Chirurgie im Georgs-Palast Georg-Strasse 36 30159 Hannover

ISBN 978-3-7985-1816-2 Steinkopff Verlag Bibliografische Information Der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.com © Steinkopff Verlag 2008 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung und Redaktion: Dr. med. Gertrud Volkert, Petra Elster Herstellung: Klemens Schwind Zeichnungen: Cornelia Kaubisch, Göttingen Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg unter Verwendung einer Grafik von Prof. Dr. Dr. med. J. F. Hönig Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden Druck und Bindung: Stürtz GmbH, Würzburg SPIN 11595380

105/7231 – 5 4 3 2 1 0 – Gedruckt auf säurefreiem Papier

Man muss ins Gelingen verliebt sein . . . Ernst Bloch (1885–1977)

Vorwort

D

as in den letzten Jahren wachsende Interesse an Maßnahmen, die der Konturverbesserung des Abdomens dienen, führte zu dem Entschluss, den Stand der zahlreichen in der Literatur beschriebenen Methoden und Entwicklungen der Abdominoplastik und ihre klinische Bedeutung zusammenfassend darzustellen. Zweck war es, einen Überblick über die aktuellen Techniken und Verfahren in einem knappen Rahmen zu liefern und gleichzeitig eigenen Erfahrungen, die im Laufe eines Jahrzehntes auf diesem Gebiet gesammelt wurden, Ausdruck zu verleihen. Viele chirurgisch-methodische Fragen sind in den letzten Jahren gelöst, neue Konzepte und Methoden entwickelt und etabliert worden. Dazu gehören neben der Einbeziehung des superfiziellen Fasziensystems (SFS) in das chirurgische Konzept der Abdominoplastiken, die auf die Beschreibungen eines meiner verehrten Lehrer – Ted Lockwood – Anfang der 1990er Jahre zurückgeht auch die videoendoskopisch assistierten Verfahren. Diese wurden zwischenzeitlich zu einer hohen Perfektion gebracht und haben heute einen festen Platz in der Abdominoplastik gefunden. In den vergangenen Jahren wurden die vorhandenen Verfahren der Abdominoplastik verbessert, verfeinert und standardisiert. Damit verbunden setzten sich schonende Operationstechniken durch wie z. B. die Lipabdominoplastik nach Saldanha. Bei der Konzeption dieses Buches waren wir bestrebt, durch schematische Zeichnungen und Gleichartigkeit der Abbildungen in Größe und Ausführung eine einheitliche Darstellung zu erzielen und die Unterschiede der einzelnen Operationsmethoden deutlich zum Ausdruck zu bringen. Mit diesem Werk sollen dem operativ tätigen Kollegen Planung und Konzeption der Abdominoplastik vermittelt und ihm Schritt für Schritt das operative Vorgehen praxisnah erläutert sowie in zahlreichen schematischen Farbzeichnungen veranschaulicht werden. Göttingen, im Mai 2008

Johannes F. Hönig

Dank

M

it großem Geschick und viel Einfühlungsvermögen, aber auch mit erheblicher Geduld wurden die Zeichnungen wieder von Frau Cornelia Kaubisch hergestellt. Sie hat erneut in großartiger Weise vermocht, die einzelnen Operationsschritte detailgenau zeichnerisch umzusetzen. Ihr bin ich zu sehr großem Dank verpflichtet. Mein ganz besonderer Dank gebührt Frau Dr. Volkert im Steinkopff Verlag, die die Entstehung dieses Buches wieder aktiv unterstützt hat. Sie war wie bei den vorherigen Projekten jederzeit ein kompetenter Ansprechpartner und war stets aufgeschlossen, meinen Anliegen und Vorschlägen Rechnung zu tragen. Dass das Buch in einer ansprechenden Form sowie einer großzügigen Aufmachung und Gestaltung vorliegt, die den heutigen Ansprüchen mehr als gerecht wird, verdanke ich im Steinkopff Verlag Herrn Schwind, Frau Elster und wiederum ganz besonders Frau Dr. Volkert. Schließlich möchte ich mich auch bei meinen Freunden und Kollegen und nicht zuletzt bei meinen Studenten bedanken, die mir über viele Semester hinweg in unzähligen Gesprächen und Diskussionen manche Anregung für dieses Buch gegeben haben. Johannes F. Hönig

Inhaltsverzeichnis

1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

2 Konfiguration des Abdomens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Ideale ästhetische Abdominalkontur und geschlechtsspezifische Unterschiede . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

Altersveränderungen des Nabels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10

Mons-pubis-Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand . . . . . . . . . . . . . . .

13

Äußere Abdominalwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Haut, Binde- und Fettgewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Nerven, Gefäße und Lymphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nervale Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Präoperative nutritive Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Postoperative nutritive Versorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Lymphe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

14 14 16 16 16 18 18

Muskuloaponeurotische Schicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] M. rectus abdominis und Faszien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Mm. obliqui externus et internus und M. transversus abdominis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18 18 23

4 Pathophysiologie der anterioren Bauchwand . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Rektusmuskeldiastasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Ventrale Hernien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 28 29

5 Vorbereitung einer Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31

Klassifikationen der Abdominalwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Äußere Abdominalwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominoklassifikation Typ I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominoklassifikation Typ II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominoklassifikation Typ III . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominoklassifikation Typ IV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominoklassifikation Typ V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdominoklassifikation Typ VI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31 31 32 33 34 35 36 37

XII

]

Inhaltsverzeichnis

] Muskuläre Abdominalwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskuläre Abdominoklassifikation Typ A . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskuläre Abdominoklassifikation Typ B . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskuläre Abdominoklassifikation Typ C . . . . . . . . . . . . . . . . . . Muskuläre Abdominoklassifikation Typ D . . . . . . . . . . . . . . . . . .

38 38 38 39 39

Indikationen und Kontraindikationen für eine Abdominoplastik . . Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

40 40 40

Präoperative Untersuchungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Vorbereitende Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Lagerung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

42

6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik . . . .

43

Liposuktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Historische Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Fettgewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Embryologie des Fettgewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomie der Fettzellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fettverteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Präoperative Beurteilungsparameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Liposuktionsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Traditionelle Aspirationslipoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Superfizielle Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Nichtmaschinelle Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Tumeszenzlösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Liposuktionen einzelner Körperregionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gesäß und Oberschenkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reithosendeformität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberschenkelinnenseite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Schnittführungsdesign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-I-Abdominoklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-II- und -III-Abdominoklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-IV-Abdominoklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-V-Abdominoklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43 43 43 43 44 44 45 45 46 47 48 48 48 49 49 49 49 50 50 50 51 52 52 54

Dissektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-I-Abdominoklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-II- und -III-Abdominoklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-IV- und -V-Abdominoklassifikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . Typ-VI-Abdominoklassifikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

56 56 56 56 56

Inhaltsverzeichnis

]

] Muskuloaponeurotische Plastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – M.-rectus-abdominis-Faszien-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – M.-obliquus-Advancement-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Korsettplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korsettplastik nach Appiani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Korsettplastik nach Gonzales und Guerrerosantos . . . . . . . . . . . . Superiore Korsettplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inferiore Korsettplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pararektale vertikale Korsettplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – H-förmige muskuloaponeurotische Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Ventrale Hernienplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Technik der Hernienplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Reinsertionen und Plastiken des Bauchnabels . . . . . . . . . . . . . . . . . – V-förmige Umbilikoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – I-förmige Umbilikoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

57 57 58 61 61 65 68 68 69 70 71 71 74 75 76

Fettgewebsplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

Hautresektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

78

Steppnähte des Dermis-Fett-Lappens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

80

7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

Micro-Abdominoplastik (Typ I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

82

Mini-Abdominoplastik (Typ II und III) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Medi-Abdominoplastik (Typ IV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

86

Maxi-Abdominoplastik (Typ V) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

90

Reverse-Abdominoplastik (Typ VI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Designkonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

100 100 100 100

Modifizierte Abdominoplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] M-U-Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Designkonzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Festlegung der Inzisionslinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Operationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Modifizierte Medi-Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

103 103 104 104 105 110

Endoskopisch unterstützte Abdominoplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . Videoendoskopisch assistierte Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . Indikationen und Kontraindikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Instrumente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ballondissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prinzipien und Techniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

112 112 112 113 113 114

Verbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Postoperatives Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

XIII

XIV

]

Inhaltsverzeichnis

Postoperative Komplikationen und ihre Behandlung . . . . . . . . . . . . . Serome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hämatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hautnekrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Primäre Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pulmonale Embolien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narbenhypertrophien und Keloide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Elevationen des Mons pubis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

120 120 120 120 121 121 121 121

Adjuvante Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Brustaugmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Subpektorale Mammaaugmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . – Subglanduläre Mammaaugmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Entnahme von autogenem Gewebe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Rippenentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ] Weichgewebsentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

122 122 122 122 123 123 123

Vermeidung von intra- und postoperativen Risiken . . . . . . . . . . . . . Intraoperatives Blutungsrisiko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hyperhydrierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Intraabdomineller Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dog-Ear-Bildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperativer Schmerz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wundheilungsstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fettnekrosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Serom- und Hämatombildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ödeme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Drainagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nabelposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postoperative epigastrische Protrusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rektusdiastase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Plikationsplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nähte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Stufenbildungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Narben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Striae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

124 124 124 124 124 125 125 125 125 125 125 125 125 125 125 125 126 126 126 126

8 Allgemeine Konzepte der Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik

A

bdominoplastiken sind heute sowohl bei Frauen als auch bei Männern häufig durchgeführte Operationen, nachdem sich seit den 1970er Jahren das ästhetische Körperbewusstsein deutlich verändert hat. Es sind jedoch überwiegend Frauen, die sich einer Abdominoplastik unterziehen wollen, da sie mehr dem Modediktat unterworfen sind und auch in der Dessous- und Bademode eine „gute Figur“ zeigen möchten. Der Literatur zufolge wurde erstmals eine Abdominoplastik bei einer Patientin zur Behandlung einer Abdominalhernie am 5. April 1890 von Darmers und Marx über eine transversale suprapubische spindelförmige Inzision, die von der Spina iliaca anterior zur Gegenseite reichte, durchgeführt. Dabei resezierten die Chirurgen zur Konturverbesserung des Abdomens 2 kg des Dermis-Fett-Gewebes. Bis zu jener Zeit hatte man sich auf konservative Behandlungsmethoden beschränkt, die u. a. diätetische Maßnahmen, physikalische Therapien und die Anlage supportiver Korsetts vorsahen. Chirurgische Behandlungen des protusiven Abdomens bestanden nicht. Erst durch den Gynäkologen Howard Atwood Kelley (Abb. 1), Professor am John Hopkins Hospital in Baltimore, USA, erlangte die Abdominoplastik aus rein ästhetisch plastisch-chirurgischer Sicht neue Bedeutung. Er gilt heute als Vater der Abdominoplastik. Sein Verdienst war es nicht nur, die Gynäkologie von der Geburtshilfe zu trennen und sie als eigenständiges Fach zu etablieren, sondern auch die Fettschürzenplastik zu inaugurieren. Er setzte sich intensiv mit der operativen Fettschürzenkorrektur aus ästhetischer Sicht auseinander und veröffentlichte die Technik der Abdominoplastik erstmals

1899. Vielen seinen Patienten verhalf er dadurch zu einer verbesserten Körperkontur und ermöglichte ihnen ein unbeschwerteres Leben ohne die vielmals quälende Intertrigo. Seit jener Zeit ist eine Vielzahl verschiedener Techniken, Methoden und Regime entwickelt worden, die sich vornehmlich in ihren Schnittführungen, Muskel-, Faszien- und/ oder Fettgewebsplastiken unterscheiden (Abb. 2). Sowohl vertikale, mediale und transversale Schnittführungen wie auch die Kombination dieser Möglichkeiten wurden beschrieben, die zu mehr oder minder zufriedenstellenden Ergebnissen führten (Abb. 3). Hatte man dem für die Ästhetik wichtigen Nabel bislang wenig Beachtung geschenkt, änderte sich das nach der Veröffentlichung der Arbeit von Beck im Jahre 1917. Er schlug vor, den Nabel in die transversale Narbe zu integrieren und die Neoposition des Nabels erstmals oberhalb der transver-

Abb. 1. Howard Atwood Kelly.

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1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik

Abb. 2. Entwicklung der Abdominoplastiken. AP = Abdominoplastik; FNP = Floated Navel Plasty; Endo-AP = endoskopisch assistierte Abdominoplastik; MIC = minimalinvasiv chirurgische Abdominoplastik.

salen Inzisionslinie mit in das chirurgische Konzept einzubeziehen, um den ästhetischen Anforderungen Rechnung tragen zu können. 1940 erweiterte Somalo die Abdominoplastik und beschrieb die zirkuläre Dermolipektomie. Spadafora führte 1962 die anterolaterale horizontale Hautresektion zur Straffung der inguinalen und lateralen hypogastrischen Region ein, die die Basis der modernen transversalen Schnittführungen der folgenden Jahre darstellt. Mit der Einbeziehung des superfiziellen Fasziensystems (SFS) in

das chirurgische Konzept der Abdominoplastik, die auf die Beschreibungen von Ted Lockwood Anfang der 1990er Jahre zurückgeht, ließen sich gegen Ende des 20. Jahrhunderts Verbesserungen der funktionellen und ästhetischen postoperativen Langzeitergebnisse erzielen. Ein verfeinertes intraund postoperatives Management führte im weiteren Verlauf der Jahre schließlich zu reduzierten Komplikationsraten und kosmetisch zufriedenstellenden postoperativen Ergebnissen (Abb. 4).

1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik

Abb. 3. Historische Entwicklung der horizontalen sowie der kombiniert horizontalen und vertikalen Schnittführungen.

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1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik

Abb. 4. Entwicklung des intra- und postoperativen Managements der Abdominoplastik.

Ziel aller dieser in einem Zeitraum von 100 Jahren entwickelten Techniken ist die Konturverbesserung des Abdomens durch Resektion überschüssigen Gewebes sowie durch Muskel- und Faszienraffung und die Vermeidung von ästhetisch unbefriedigenden sichtbaren Narben bei gleichzeitiger Verjüngung der Nabel- und Mons-pubis-Region.

Nach den ursprünglich in den 1960er Jahren propagierten horizontalen Schnittführungen von Spodafora, Callia und modifiziert nach Pitanguy, die die inguinale Region in Höhe des Mons pubis überquerten und entsprechend der damaligen Mode die Narben durch die Bikinihöschen verdecken ließen, etablierte sich in den 1970er Jahren die so genannte W-Schnittführung nach Reg-

1 Historische Entwicklung der Abdominoplastik

Abb. 5. Suprapubischer Narbenverlauf nach der klassischen Abdominoplastik nach Regnault.

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nault (Abb. 5). Obwohl diese Methode vielfach noch heute als Standardverfahren im europäischen Raum gilt, sind die ästhetischen Langzeitergebnisse zum Teil enttäuschend und unbefriedigend. Häufig ist initial die zentrale Bauchdecke zu sehr gespannt und der inguinale und laterale Anteil des Abdomens durch eine Hauterschlaffung gekennzeichnet. Die Narbe liegt sehr hoch, die Mons-pubis-Region ist unnatürlich positioniert, laterale Narben werden sichtbar und hypertrophisch, weil sie natürliche Hautlinien kreuzen. Ungünstige und ästhetisch unbefriedigende breite Narbenbildungen suprapubisch mit teils überhängenden Gewebsanteilen über und unterhalb der Narbe, eine Schnittführung weit oberhalb der Schambehaarung, eine schlechte Betonung der Taille sowie eine asymmetrische und irreguläre hypertrophische Narbenbildung sind nicht selten Gründe für die Unzufriedenheit der Patienten nach dieser klassischen Abdominoplastik. Überarbeitete Prinzipien, der Einsatz der Liposuktion als adjuvante Maßnahme sowie die Weiterentwicklung und die Modifikationen einiger Operationstechniken ermöglichen heute die Verwirklichung ästhetisch anspruchsvoller Ergebnisse in der Abdominoplastik. Die Konzepte und Methoden fokussieren sich dabei auf einen spannungsfreien Wundverschluss ohne das Risiko von Lappennekrose, Narbenerweiterungen, Narbenhypertrophien oder Mons-pubis-Elevationen.

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2 Konfiguration des Abdomens

Ideale ästhetische Abdominalkontur und geschlechtsspezifische Unterschiede

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ie ideale weibliche Abdominalkontur sollte zwischen den Brüsten und den Hüften als eine Einheit aufgefasst werden, wobei es zwei-

Abb. 6. Ideale weibliche Abdomensilhouette. In der frontalen Ansicht ist die Kontur der Rektusmuskulatur erkennbar.

felsohne verschiedene ästhetische Grundelemente der weiblichen Form gibt, die zeitlos, klassisch und unabhängig von der Größe der Person sind (Abb. 6–8). Dazu gehören folgende Merkmale: ] ein straffes laterales und inguinales Gewebe mit deutlich konkav ausgebildeter Taille, ] ein zentrales, moderat gestrafftes Abdominalgewebe mit milder Konvexität des Hypogastriums und geringgradiger Konkavität des Epigastriums, ] eine deutliche Abzeichnung (Betonung) der Mm. recti bei vertikaler Konkavität im Bereich des Epigastriums, ] ein vertikal orientierter Umbilikus, ] eine dezente S-förmige anteriore und laterale Bauchwandsilhouette. Die ideale männliche Konfiguration des Abdomens unterscheidet sich deutlich von der weiblichen. Beim Mann bilden der kostochondrale Rand und der obere Beckenkammrand nahezu eine Linie, sodass von vorne betrachtet die laterale Abgrenzung des Abdomens nahezu linear verläuft und die Taille kaum definiert ist. Die paramedianen prominenten Mm. recti formen eine mediane Konkavität, die sich vom Xiphoid bis zum Nabel erstreckt. Unterbrochen werden die konvexen Mm.-recti-Anteile durch horizontale Insertionen. Lateral der Mm. recti lässt sich erneut eine Konkavität abgrenzen, die Linea semilunaris, die leicht konkav zur Mitte und auslaufend zum Mons pubis führt. Diese Linie markiert den Übergang zwischen „flacher“ Muskulatur und Rektusscheide. Das kaudale Ende der lateral flachen Muskeln am inguinalen Ligament stellt sich als querer Sulkus vom Pubis bis zur Spina iliaca anterior dar (Abb. 9).

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2 Konfiguration des Abdomens

Abb. 7. Schräg-laterale Ansicht der weiblichen Abdomenkontur. Deutlich erkennbar ist die dezente S-förmige anteriore und laterale Bauchwandsilhouette.

Abb. 8. Ideale weibliche Abdominalkontur in frontolateraler Ansicht. Der Abstand zwischen der unteren kostochondralen Thoraxapertur und der oberen Beckenkammschaufel beträgt in der Regel zwischen 7 und 9 cm; er ist mitbestimmend für die Definition der Taille.

Beim weiblichen Geschlecht hingegen überragt der laterale Rand des Beckens deutlich die kostochondrale Apertur, sodass die Taille akzentuiert wird – ein Kennzeichen der weiblichen Körperkontur (Abb. 10). Die weniger stark ausgebildete Abdominalmuskulatur und deutlicher ausgeprägte subkutane Fettansammlungen erschweren die Abgrenzung einzelner muskulärer Strukturen des Abdomens. Dennoch lässt sich die anatomische muskuläre Struktur erahnen, trotz der Tatsache, dass die Mm. recti mit ihren Intersectiones tendineae und die Linea semilunaris sowie die Mm. obliqui externi beid-

seits nicht deutlich hervortreten und die Übergänge zwischen Abdomen und unterer Extremität im Bereich der Inguinalregion einen „sanften“ flachen Übergang aufweisen. Auch ist das Ausmaß hypogastrischer Rektusdiastasen bei Frauen wesentlich größer als bei Männern. Im Vergleich zum Mann ist das subkutane Fettgewebe bei der Frau unterhalb und um den Nabel herum deutlich vermehrt, überragt die laterale Prominenz der Mm. recti in Form einer Lyra, begrenzt durch die Linea semilunaris, und läuft zum Mons pubis hin. Fettansammlungen in dieser Region führen

Ideale ästhetische Abdominalkontur und geschlechtsspezifische Unterschiede

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Abb. 9. Frontale Ansicht des männlichen Abdomens. Durch die stärkere muskuläre Ausprägung der Abdominalwand ist die Taille weniger ausgeprägt als beim weiblichen Geschlecht. Der kostochondrale Rand bildet mit dem oberen Beckenkammrand nahezu eine Linie.

Abb. 10. Weibliche Konfiguration des Abdomens in frontaler Ansicht. Der laterale Rand des Beckens überragt – im Gegensatz zum Mann – deutlich die kostochondrale Apertur. Die Taille wird dadurch betont.

deshalb zur Ausbildung einer suprapubischen Falte, die besonders gut in sitzender Position zu erkennen ist. Unerwünschte Fettansammlungen, die den Anlass zu einer Körperkonturierung bei vielen Männern liefern, finden sich in der Regel in der Region zwischen dem 2. und 4. Lumbalwirbel. Diese Konturveränderung lässt sich in Übereinstimmung mit Matarasso in den meisten Fällen durch eine multidirektionale Fettabsaugung über multiple Zugänge (mehr als 5) bei unterschiedlichen intraoperativen Lagepositionen des Patienten erfolgreich behandeln.

Im Vergleich zu weiblichen Personen weisen Männer eine dickere und weniger elastische Haut auf, wie Mladick in seinen Untersuchungen bestätigen konnte. So ist der zu resezierende Hautüberschuss bei Männern deutlich geringer als bei Frauen. Hinsichtlich der zu wählenden kaudalen transversalen suprapubischen Inzisionen ist bei Männern zu beachten, dass die Region der Schambehaarung im Gegensatz zu den weiblichen Patienten nicht deutlich abgegrenzt ist und dass daher die Inzision aus ästhetischen Gründen höher angelegt werden sollte als bei Frauen.

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2 Konfiguration des Abdomens

Altersveränderungen des Nabels Dem Nabel kommt ein hoher Stellenwert in der Ästhetik des Abdomens zu. In ventraler Ansicht ist der Nabel in der Körpermitte auf einer Linie zwischen Xiphoid und Mons pubis lokalisiert. Die Form des Nabels variiert mit dem Alter und bei Frauen zusätzlich mit der Anzahl der Schwangerschaften.

Abb. 11. Nabel im jugendlichen Alter. Der Nabel ist von einer natürlichen Hautfalte umgeben und weist eine narbenförmige Depression auf. Er ist bei jugendlichen Patienten flach und vertikal angeordnet.

Abb. 12. Nabel im 4.–5. Dezennium. Er ist zunehmend horizontal-ovalär orientiert und wird kranial durch eine subkutane, tiefe paraumbilikale Fettansammlung verdeckt.

Der Nabel selbst wird in der Literatur als eine narbenförmige Depression, umgeben von einer natürlichen Hautfalte, die einen Durchmesser von 1,5–2 cm aufweist, beschrieben. Er liegt in der Mittellinie in Höhe der Spina iliaca superior anterior, ist flach und bei jungen Patienten vertikal angeordnet (Abb. 11). Mit zunehmendem Alter wird er ovalär, horizontal orientiert, eingezogen und verdeckt durch subkutane tiefe Fettansammlungen um den Nabel herum (Abb. 12). Gewichtszunahmen und Schwangerschaften in Verbindung mit dem Älterwerden führen ebenfalls zu einer horizontal erweiterten Formveränderung des Umbilikus (Abb. 13). Klinische Untersuchungen von Craig u. Mitarb. bestätigen, dass ein schmaler Tförmiger oder vertikal orientierter Bauchnabel mit einer kleinen Andeutung einer kranialen Verdeckung ästhetisch am attraktivsten empfunden wird, was bei der Reinsertion des Bauchnabels in der klassischen Abdominoplastik Beachtung finden sollte. Allerdings wird häufig ein ästhetisch ansprechender Bauchnabel nach Reinsertion infolge Bildung von zum Teil hypertrophischen oder auch ringförmigen Narben, die zur Deformation des Neoumbilikus führen, vermisst.

Abb. 13. Nabel nach Gewichtszunahme und Multiparus. Es findet sich hier eine horizontal erweiterte Formveränderung des Nabels.

Mons-pubis-Region

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Mons-pubis-Region Die Mons-pubis-Region stellt eine ästhetische Einheit dar, die besondere Aufmerksamkeit in der Abdominoplastik erfordert. Ebenso wie das Haarwachstum im Bereich des Körperstammes weist auch die Mons-pubis-Region geschlechtsspezifische Unterschiede auf, die u. a. durch die äußere Form und das Haarwachstum in diesem Gebiet gekennzeichnet sind. Im Vergleich zu den männlichen Personen ist beim weiblichen Geschlecht die Körperbehaarung weniger stark ausgeprägt und mehr oder minder scharf auf die Mons-pubis-Region beschränkt. Ihre Oberbegrenzung ist bei Frauen deutlicher als bei Männern definiert und ragt selten 2–3 cm über die Mons-pubis-Region hinaus. Nach eigener Erfahrung ist in den meisten Fällen eine Reduktion des suprapubischen Fett- und Haaranteils im Rahmen der Abdominoplastik erforderlich, um eine Harmonie zwischen Xiphoid und Mons pubis herzu-

stellen. Die dreieckförmige Mons-pubis-Region steht in einem engen ästhetischen Zusammenhang mit dem Abdomen und sollte keinesfalls im Rahmen einer Abdominoplastik in ihrer Konfiguration durch exzessive Nahtspannungen beim Wundverschluss verformt werden. Deshalb ist bei der Konzeption des Schnittführungsdesigns darauf zu achten, dass es infolge der Wundkontraktion nicht zu einer kranialen Verziehung des Mons pubis mit Exposition der anterioren Vulvakommissur kommen kann, was zu schmerzhaften Irritationen führen würde. Um dieses Risiko einer kranialwärts transluzierten Mons-pubis-Region zu vermindern, ist es nach Abschluss der MuskelFaszien-Plikation ratsam, die Mons-pubisRegion und den kranialen Dermis-Fett-Lappen mit einer tiefen Ankernaht an der superfiziellen Faszie im Bereich der Symphyse zu fixieren.

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3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand

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ie Anatomie der Bauchwand baut sich aus Haut, subkutanem Fett, superfizieller Fettfaszie (Campers-Faszie), einer tiefen Fettfaszie (Scarpa-Faszie), Muskeln und ihren Aponeurosen, Fascia transversa und Peritoneum auf (Abb. 14).

Die Abdominalkontur ist das Ergebnis von Funktion und Struktur verschiedener anatomischer Schichten der Abdominalwand, wobei der Abdominalinhalt die äußere Form mit bestimmt.

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Abb. 14. Bauchwand nach rechtsseitiger Entfernung des adipodermalen Gewebes; Ansicht von ventral. 1 = M. pectoralis major 2 = M. seratus anterior 3 = M. obliquus externus abdominis 4 = Fettgewebe 5 = ventrale Faszie und Aponeurose des M. rectus abdominis 6 = Venengeflecht

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3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand

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Abb. 15. Querschnitt durch die vordere Bauchwand oberhalb des Nabels. 1 = Kutis; 2 = Fettgewebe; 3 = Faszie des M. obliquus externus abdominis; 4 = M. obliquus externus abdominis; 5 = M. obliquus internus abdominis; 6 = M. transversus abdominis; 7 = M. rectus abdominis

Äußere Abdominalwand ] Haut, Binde- und Fettgewebe Haut, subkutanes Bindegewebe und Fettgewebe bilden die oberflächliche Schicht der Abdominalwand. Im Vergleich zu anderen Körpergeweben ist die Abdominalhaut deutlich dicker und weist eine Stärke zwischen 0,75 mm und 2 mm auf. Die fibrösen und elastischen Bündel der Haut sind in einer Weise angeordnet, die den relaxierten Zuglinien entsprechen. Sie sind transversal und leicht kranial konkav orientiert und stehen in enger Beziehung zu Alter, Schwangerschaften und Gewichtsveränderungen. Überdehnungen dieser fibrösen Strukturen der Dermis können zu Striae führen und weisen auf wenig elastisches Potenzial hin. Die subkutane Fettgewebsschicht besteht aus Fettlobulae, die von feinen fibrösen Trabeculae und Lamellen durchzogen werden (Abb. 15). Die Menge des Abdominalfettes ist verglichen mit dem in anderen Körperregionen enorm und repräsentiert eine der größten Fettreserven des Körpers. Dicke und Verteilung des Fettgewebes bestimmen mit die äußere Form des Abdomens. Während Männer zu Fettdepots zwischen Nabel und

Epigastrium tendieren, weisen weibliche Personen paraumbilikale, hypogastrische und in der Region der Beckenkammschaufel gelegene Fettansammlungen auf. Im Bereich des Abdomens lassen sich zwei unterschiedliche subkutane Fettschichten erkennen, die oberflächliche und die tiefere Fettschicht (Abb. 16). Die oberflächliche (superfizielle) Fettschicht ist gekennzeichnet durch kleinere Fettlobulae, die von multiplen perpendikularen Septen umschlossen werden. Diese Anordnung verleiht der Schicht eine mehr oder weniger kompakte Textur. Die tiefere Fettschicht, auch als GallaudetFaszie bekannt, zeichnet sich durch größere Fettlappen aus, die in ein loses Bindegewebsnetz eingebettet sind. Obwohl sich beide Fettschichten in ihrer Dicke in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren unterscheiden, scheint die superfizielle Fettschicht eine größere Konstanz hinsichtlich der Dicke aufzuweisen. Separiert werden beide Fettschichten durch die so genannte Scarpa-Faszie, die sich deutlich im unteren Abdomen abgrenzen lässt. In enger Nachbarschaft findet sich das lockere vaskuläre subkutane Netzwerk, was die Gefahr beinhaltet, dass es bei einer radikalen Fettentfernung zur Zerstörung der Faszie mit einem erhöhten Blutungsrisiko und einer Lappennekrose des Abdominalflaps kommen kann.

Äußere Abdominalwand Abb. 16. Schematische Illustration und Vergleich des subkutanen Fettgewebes in unterschiedlichen anatomischen Körperregionen (aus Hönig JF: Ästhetische Chirurgie. Steinkopff, Darmstadt 2000). Die Querschnitte verdeutlichen die Unterschiede in dem Fettverteilungsmuster, der Architektur und der Größe zwischen subkutaner und tiefer Fettgewebsschicht. Die tiefere Fettschicht, auch als Gallaudet-Faszie bezeichnet, weist größere Fettläppchen auf, die in ein loses Bindegewebsnetz eingebettet sind. 1 = Abdomen; 2 = Paralumbalregion; 3 = Hüftbereich; 4 = Oberschenkelregion; SF = superfizielle Fettschicht; TF = tiefe Fettschicht

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Abb. 17. Querschnitt durch die vordere Bauchwand oberhalb des Nabels unter besonderer Berücksichtigung der Rektusscheide. In der Mitte angeordnet sind der M. rectus abdominis und lateral von oben nach unten der M. obliquus externus mit dem darunter liegenden M. obliquus internus abdominis und weiter unten dem M. transversus abdominis. Deutlich zu erkennen ist die Beteiligung der Aponeurose der seitlichen Bauchwandmuskeln am Aufbau der Rektusscheide.

SF TF SF

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TF SF

3 Die maximale Anheftung der Scarpa-Faszie ist sehr unterschiedlich. Weniger adhärent ist sie im unteren Abdomen und lässt sich deshalb dort gut von der Rektusscheide und dem M. obliquus externus beidseits ablösen, während bei der Präparation nach kranial in Richtung des Xiphoids die Adhäsionen stärker werden und sich dabei die Dissektionen schwieriger gestalten (Abb. 17).

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TF SF

1 = Fascia ventralis des M. obliquus externus abdominis; 2 = subkutanes Fettgewebe; 3 = tiefes Fettgewebe; 4 = M. obliquus externus abdominis; 5 = M. obliquus internus abdominis; 6 = M. transversus abdominis; 7 und 10 = Fascia transversalis und Peritoneum parietale; 8 und 11 = M. rectus abdominis; 9 Vagina rectus abdominis (Lamina posterior)

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3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand

Im Bereich des Beckenkamms und des inguinalen Ligamentes wird das fibröse Netzwerk der subkutanen Schicht zunehmend dichter. Es ist fest mit dem darunter liegenden Gewebe verbunden, speziell in der Inguinalregion. Deshalb sollte das Gebiet der vaskulären Versorgung des superfiziellen Gewebes, das den tieferen Schichten des Abdomens zugeordnet wird, im Rahmen der Abdominoplastik soweit wie möglich geschont werden, um Ischämien und Nekrosen zu vermeiden.

] Nerven, Gefäße und Lymphe Nervale Versorgung Die kutane nervale Versorgung der Abdominalwand erfolgt durch die interkostalen Nerven der spinalen Nervenäste T6 bis T12 sowie die Nn. ilioinguinales und iliohypogastrici (Abb. 18). Nach einer Abdominoplastik sind die Dermatome in der Regel verändert. Präoperative nutritive Versorgung Die nutritive Versorgung der Haut erfolgt durch segmentale Äste der subkostalen, interkostalen und lumbalen Arterien, der su-

Abb. 18. Thorakoabdominale Nerven. 1 = Interkostalnerv 2 = Ramus cutanaeus des lateralen Subkostalnerven (Th 12) 3 = N. cutanaes lateralis 4 = Schnittrand M. obliquus externus abdominis 5 = Schnittrand M. obliquus internus abdominis

Abb. 19. Nutritive Versorgung der äußeren Abdominalwand durch segmentale Äste der subkostalen, interkostalen und lumbalen sowie Femoralarterienäste. Die motorische Versorgung des M. rectus abdominis (1 und 2) erfolgt von der Unterseite her. 1 = M. rectus abdominis, ventrale Ansicht; 2 = M. rectus abdominis, dorsale Ansicht; 3 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina posterior); 4 = A. epigastrica inferior; 5 = A. femoralis

Äußere Abdominalwand

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Abb. 20. Epi- und hypogastrisch arterielle nutritive Versorgung der Bauchwand. 1 = A. epigastria superior mit periumbilikalen Perforatorarterien; 2 = A. epigastrica inferior superficialis; 3 = A. circumflexa iliaca superficialis; 4 = A. femoralis mit cranial abgesetzter A. epigastria superficialis

Abb. 21. Richtlinien für eine sichere Liposuktion nach Mattarasso in Anlehnung an die nutritive Versorgung der Bauchdecke nach Huger. A = kritische Zone der Liposuktion; B = limitierte Zone der Liposuktion; C = unkritische Zone; D = sichere Zone

perfiziellen und inferioren Perforansgefäße der M.-rectus-abdominis-Scheide sowie durch die superfiziellen Äste der Femoralarterien (Abb. 19 u. 20). Der venöse Abfluss hingegen variiert, läuft aber in der Regel parallel zu den Arterien. Bei der initialen kaudalen Inzision der Haut werden bei der Abdominoplastik die superfiziellen inferioren epigastrischen Gefäße und die Äste der suprafiziellen pudendalen sowie iliakalen Gefäße in ihrem Ver-

lauf von der A. femoralis communis in die Scarpa-Faszie, die muskulokutanen Perforansgefäße, durchtrennt und ligiert. Weil in der Regel die paraumbilikal kaliberstärkeren und zahlreicher werdenden Gefäße im weiteren Verlauf der Präparation zu unterbinden sind, ist bei der klassischen Abdominoplastik darauf zu achten, die Perforansgefäße aus dem M. obliquus im Bereich der lateralen Präparationsgrenze soweit wie möglich zu schonen, um eine ausreichende

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3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand

sichere Nutrition des präparierten Adominalflaps zu gewährleisten. Postoperative nutritive Versorgung Huger untersuchte die nutritive Versorgung der Bauchdecke nach Abdominoplastiken und teilte die Versorgung in drei Zonen ein: ] Zone 1, die sich im mittleren Abdomen befindet und vornehmlich von den tiefen epigastrischen Gefäßen versorgt wird; ] Zone 2, die die nutritive Versorgung vorwiegend aus den iliakalen Externagefäßen erhält und der unteren Abdominalregion zugeordnet wird; ] Zone 3, die die laterale Zone des Abdomens und der Taille kennzeichnet und über die Interkostal-, Subkostal- und Lumbalgefäße versorgt wird. Unabhängig von der operativen Technik wird bei der klassischen Abdominoplastik die nutritive Versorgung der Zone 1 und hauptsächlich der Zone 2 unterbrochen. Die nutritive Versorgung des Abdominalflaps erfolgt somit aus der Zone 3 und über die Kollateralen der Gefäße der A. circumflexa iliaca superficialis der Zone 2. Dies veranlasste Matarasso, Richtlinien für eine sichere Liposuktion entlang imaginärer Linien von der Submammär- zur Inguinalfalte aufzustellen (Abb. 21). Lymphe Der Lymphabfluss der ventralen Rumpfwand ist in vier Quadranten angeordnet und folgt dem Venenverlauf. Die Trennung zwischen den Abflussgebieten liegt horizontal oberhalb des Nabels entlang einer nach kranial hin konvexen Linie unterhalb des Rippenbogens und vertikal entlang der Mittellinie. Größtenteils wird die Lymphe den Nn. axillares und inguinales superfizialis zugeführt, die in die Blutbahn über zwei Lymphsysteme in den jeweiligen angulus venosus ihrer Körperseite drainieren. An den territorialen Grenzen liegen die epifazialen Kollektoren, die jeweils radiär zu den axillären und inguinalen Lymphknoten verlaufen.

Die territorialen Grenzbereiche werden auch Wasserscheiden genannt, da unter physiologischen Bedingungen der lymphvaskuläre Strömungswiderstand zu den regionären Lymphknoten geringer ist als in Richtung der anderen Quadranten. In Höhe des Rippenbogens wird die Lymphe zu den Begleitlymphgefäßen der Interkostalgefäße drainiert und mündet in die interkostalen Lymphknoten. Paraumbilikal wird der oberflächliche Abfluss der Lymphe zu allen vier Quadranten drainiert, die tieferen Schichten des Nabels fließen zu den unteren epigastrischen, tiefen lumbalen, iliakalen Begleitlymphgefäßen oder über das Ligamentum teres hepatis zur V. portae. Bedingt durch diese diversen Drainagemöglichkeiten der Lymphe führen zirkuläre Inzisionen ober- oder unterhalb, wie sie z. B. beim body lift vorkommen, nur in extremen Ausnahmefällen zu Lymphödemen.

Muskuloaponeurotische Schicht Um eine ästhetisch ansprechende Konfiguration der medialen Abdominalwand zu erzielen, müssen Muskeln und Faszien als funktionelles und strukturelles System in das chirurgische Konzept mit einbezogen werden, worauf schon bereits Grazer 1973 hingewiesen hat.

] M. rectus abdominis und Faszien Die Mm. recti abdominis liegen in einer bindegewebigen Rektusscheide. Diese symmetrisch angelegten Muskeln erstrecken sich als paramediane muskuläre Bänder vom kostochondralen Rand zum Mons pubis. Oberhalb der Mitte, zwischen Nabel und Symphyse, wird die Rektusscheide in ein vorderes und hinteres Blatt unterteilt (Abb. 22 u. 23). Etwa in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse endet das hintere Blatt der Rektusscheide in Form der Linea arcuata. Die Fascia abdominalis des M. pectoralis major ist kranial mit dem vorderen Blatt der Rektusscheide fest verwachsen.

Muskuloaponeurotische Schicht

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Abb. 22. Anatomische Übersicht der muskulären Bauchwand. 1 = Schnittrand des M. pectoralis major; 2 = M. pectoralis minor; 3 = oberer Schnittrand des M. rectus abdominis; 4 = Schnittrand des M. internus abdominis; 5 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina posterior) mit Übergang zur Linea arcuata; 6 = Peritoneum; 7 = unterer Schnittrand des M. rectus abdominis; 8 = M. pectoralis major; 9 = M. obliquus externus abdominis; 10 = ventrale Faszie und Aponeurose des M. rectus abdominis; 11 = M. rectus abdominis; 12 = Fibrae intercrurales; 13 = M. pyramidalis

Abb. 23. Muskeln des Stammes in der lateralen Ansicht; M. pectoralis major und M. obliquus externus abdominis wurden entfernt. 1 = M. pectoralis minor; 2 = M. serratus anterior; 3 = Schnittrand des M. pectoralis major; 4 = Gallaudet-Faszie; 5 = subkutanes Fett; 6 = M. obliquus internus abdominis; 7 = Scarpa-Faszie; 8 = Spina iliaca anterior superior

Der etwa 1 cm breite, aus straffem Bindegewebe bestehende Streifen, die Linea alba, zieht vom Xiphoid zur Symphyse (Abb. 24 u. 25). Im Bereich des Nabels befindet sich eine Aussparung der Linea alba, deren Rand als Anulus umbilicalis palpabel ist. Da im Gebiet des Nabelrings spärliches subkutanes Fett-

gewebe vorzufinden ist, kommt es zu einer grubenförmigen Vertiefung, in der der Nabelstrang als narbiger Rest übrig geblieben ist. Die Struktur der Linea alba und ihrer Faszien ist sehr komplex. Die Faszien setzen sich aus der Aponeurose der drei Muskeln des Abdomens zusammen.

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3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand 1 2 3 4 5

Abb. 24. Querschnitt des Abdomens oberhalb des Nabels unter besonderer Berücksichtigung der Rektusscheide und des Peritoneums.

1 = Linea alba; 2 = subkutanes Fett; 3 = tieferes Fettgewebe; 4 = M. rectus abdominis; 5 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina posterior)

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Abb. 25. Querschnitt durch die Bauchwand in Höhe des Nabels, der sich in der Mitte nach vorne wölbt. Lateral davon sind M. rectus abdominis, Peritoneum parietale und Fascia transversalis zu erkennen.

1 = Linea alba; 2 = subkutanes Fett; 3 = tieferes Fettgewebe; 4 = M. rectus abdominis; 5 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina posterior)

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Muskuloaponeurotische Schicht

Oberhalb der Linea arcuata (semilunaris) teilt sich die Aponeurose des M. obliquus internus in zwei Schichten. Eine Schicht fusioniert mit der Aponeurose des M. obliquus externus ventral des M. rectus, die andere bildet den posterioren Anteil der Faszien, nachdem sie sich mit der Aponeurose des M. transversus abdominis vereinigt hat. Unterhalb der Linea semilunaris fügen sich die drei Faszienschichten ventral des M. rectus abdominis zusammen, sodass die posteriore Schicht lediglich aus der Fascia transversalis besteht (Abb. 26). Dabei sei angemerkt, dass der M. obliquus externus im lateralen Bereich nicht mit dem M. obliquus internus fusioniert. Somit besteht nur die laterale Hälfte der anterioren Faszie des M. obliquus externus aus zwei Faszien, was besonders im unteren Abdomen deutlich und für den Wundverschluss nach der TRAM-Flap-Entnahme wichtig wird. Nachdem der TRAM-Flap mobilisiert worden ist, muss der laterale Anteil der Faszie in zwei Schichten verschlossen

werden, d. h. einschließlich der Tiefenfaszie, um Hernien und Erschlaffungen der Abdominalwand vorzubeugen. Kreuzvernetzungen der bindegewebigen Fasern der Faszien, speziell der Faszien der Mm. obliqui externus et internus, ziehen über die Linea alba hinweg, sodass sich Fasern aus der Tiefenaponeurose des M. obliquus externus abdominis mit Fasern der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis der kontralateralen Seite vereinigen (Abb. 27–29). Die Abdominalkontur ist das Ergebnis von Funktion und Struktur verschiedener anatomischer Schichten der Abdominalwand und der drei Muskeln Mm. obliqui internus et externus abdominis und M. transversus abdominis. Die resultierende Kraft dieser drei Muskeln kann bis zu 20 kg in transversaler Richtung auf die Linea alba und die Rektusscheide übertragen, wie McVay u. Mitarb. in ihren Untersuchungen herausfanden.

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Abb. 26. Querschnitt durch das Abdomen unterhalb der Linea arcuata. Die Muskelbäuche des M. rectus abdominis sind stärker ausgebildet und dichter zusammengerückt. Deutlich zu erkennen ist die Vagina des M. rectus abdominis mit der Lamina anterior und der Lamina posterior.

1 = Linea alba; 2 = subkutanes Fett; 3 = tieferes Fettgewebe; 4 = M. rectus abdominis; 5 = Peritoneum parietale und Fascia transversalis

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]

3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand 1 2

Abb. 27. Kaudaler Teil der anterioren Bauchwand in der Ansicht von dorsal. Der innere Leistenring, das Lig. interalveolare und der Eingang in den Canalis femoralis sind dargestellt. 1 = Linea arcuata; 2 = Vasa epigastrica inferior

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Abb. 28. Querschnitt durch die vordere Bauchwand oberhalb des Nabels unter besonderer Berücksichtigung der Faszien und Muskeln zueinander. In der Mitte angeordnet der M. rectus abdominis (9 und 11) und lateral von oben nach unten der M. obliquus externus abdominis (4) mit dem darunter liegenden M. obliquus internus abdominis (6), weiter unten der M. transversus abdominis (7). Deutlich zu erkennen ist die unterschiedliche Beteiligung der Aponeurosen der seitlichen Bauchwandmuskulatur am Aufbau der Rektusscheide.

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1 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina anterior); 2 = Faszie des M. obliquus externus abdominis; 3 = subkutanes Fettgewebe; 4 = M. obliquus externus abdominis; 5 = Lamina des M. obliquus externus abdominis inferior; 6 = M. obliquus internus abdominis; 7 = M. transversus abdominis; 8 = Peritoneum parietale und Fascia transversalis; 9 = M. rectus abdominis; 10 = Linea alba; 11 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina posterior)

Abb. 29. Kreuzvernetzung der bindegewebigen Fasern und Faszien, speziell der Faszie des M. obliquus externus et internus abdominis mit der Linea alba sowie der Fasern aus der tiefen Aponeurose des M. obliquus externus abdominis mit den Fasern der Aponeurose des M. obliquus internus abdominis, die sich mit der kontralateralen Seite jeweils vereinigen.

Muskuloaponeurotische Schicht

]

Es erübrigt sich daher von selbst, bei der muskuloaponeurotischen Plastik auf eine besonders sorgfältige Rekonstruktion mit kräftigen Materialien hinzuweisen, um Hernien und Bauchdeckenerschlaffungen zu vermeiden. Dabei spielt der M. rectus abdominis an sich eine untergeordnete Rolle, vielmehr kommt den Faszien die größte Bedeutung zu, vor allem im Hinblick auf das Auftreten von Hernien. Unter Hernien versteht man ein Hervortreten von parietalem Peritoneum mit oder ohne Bruchsackinhalt durch eine Lücke im Bereich der Linea alba. Im Gegensatz dazu ist die Rektusdiastase durch ein weites Auseinanderweichen der medianen Ränder der Rektusmuskeln gekennzeichnet.

] Mm. obliqui externus et internus und M. transversus abdominis

Abb. 30. Verspannung der Bauchwand durch die einzelnen Muskeln. Die Quergurtung des Abdomens erfolgt durch die horizontale Muskelschlinge des M. transversus abdominis, die Schräggurtung durch die schräg verlaufende Muskelschlinge des M. obliquus externus abdominis einer Seite (rot) mit dem M. obliquus internus abdominis der Gegenseite (hellblau). Die vertikale Verspannung erfolgt durch die Mm. recti abdominis (schwarz).

Abb. 31. Verspannung der Bauchwand. An der vertikalen Verspannung beteiligen sich unterhalb des Nabels ungekreuzte Anteile der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis (rot); schräg verlaufend dazu die Muskelschlinge des M. obliquus externus et internus abdominis.

Die drei Muskeln, Mm. obliqui externus et internus abdominis sowie M. transversus abdominis, die die anteriore laterale Abdominalwand bilden, sind einander so zugeordnet, dass ein Netz aus zwei schrägen Muskeln, den Mm. obliqui internus et externus abdominis, und einem transversalen Muskel, dem M. transversus abdominis, gebildet wird. Durch die spezielle Winkelanordnung der Muskeln zueinander ist es möglich, den Abdominalinhalt zu vergrößern, ohne die Abdominalspannung zu erhöhen (Abb. 30 u. 31).

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]

3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand

Der überwiegende Teil aller drei Muskelfasern „inseriert“ in der medialen Rektusscheide, nur die posterioren Fasern der Mm. obliqui internus et externus abdominis verlaufen von den unteren Rippen zum Beckenkamm, ohne zur Rektusscheide zu gelangen. Die übrigen Fasern der Mm. obliqui internus et externus abdominis erreichen die Rektusscheide quer, während der M. transversus abdominis die Rektusscheide perpendikulär erfasst (Abb. 32 u. 33).

Abb. 32. Verspannungssysteme von Muskeln und Aponeurosen im Bereich der Bauchwand: rot = M. obliquus externus abdominis; blau = M. obliquus internus abdominis; violett = M. transversus abdominis

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Abb. 33. Querschnitt durch die vordere Bauchwand oberhalb des Nabels unter besonderer Berücksichtigung der Faszien und Muskeln zueinander. In der Mitte angeordnet der M. rectus abdominis (9 und 11) und lateral von oben nach unten der M. obliquus externus abdominis (4) mit dem darunter liegenden M. obliquus internus abdominis (6), weiter unten der M. transversus abdominis (7). Deutlich zu erkennen sind die unterschiedlichen Beteiligungen der Aponeurosen der seitlichen Bauchwandmuskulatur am Aufbau der Rektusscheide.

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1 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina anterior); 2 = Faszien des M. rectus abdominis und des M. obliquus externus abdominis; 3 = subkutanes Fettgewebe; 4 = M. obliquus externus abdominis; 5 = Lamina des M. obliquus externus abdominis superior; 6 = M. obliquus internus abdominis; 7 = M. transversus abdominis; 8 = Peritoneum parietale und Fascia transversalis; 9 = M. rectus abdominis dexter; 10 = Linea alba; 11 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina posterior)

Muskuloaponeurotische Schicht

]

Im dorsalen Bereich fusionieren M. obliquus internus und M. transversus abdominis mit anderen aponeurotischen Strukturen der lumbosakralen Faszie, die an den vertikalen und transversalen Wirbelkörperfortsätzen inserieren. Dadurch formen die Fasern des mittleren Drittels des M. transversus abdominis einen kontinuierlichen aponeurotischen Gürtel, der das Abdomen zirkulär umgibt.

Dieser Umstand ermöglicht dem M. transversus abdominis einen deutlichen mechanischen Vorteil gegenüber den schräg verlaufenden Muskeln. Durch diese Besonderheit wird es dem M. transversus abdominis möglich, im mechanischen Sinn als zirkulärer „Kompressor“ der Abdominalwand zu fungieren, verstärkt durch den Ansatz an der inneren Fläche des Brustkorbs (Abb. 30, 34–36).

Abb. 34. Muskeln des Stammes in der lateralen Ansicht. M. pectoralis major und M. obliquus externus abdominis wurden entfernt. 1 = M. pectoralis minor; 2 = M. serratus anterior; 3 = Schnittrand des M. pectoralis major; 4 = Gallaudet-Faszie; 5 = subkutanes Fettgewebe; 6 = M. obliquus internus abdominis; 7 = Scarpa-Faszie; 8 = Spina iliaca anterior superior

Abb. 35. Anatomie der muskulären Bauchwand mit M. rectus abdominis, Mm. obliqui externus et internus sowie M. transversus abdominis. 1 = Schnittrand des M. obliquus externus abdominis 2 = Schnittrand des M. obliquus internus abdominis

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]

3 Anatomie und Physiologie der Abdominalwand

So wird dem M. transversus abdominis die Aufgabe der Konturierung der Abdominalwand zuteil, speziell der Formung der Taille. Einige Autoren nutzten dieses Prinzip, wie z. B. Pina 1980, indem sie eine Plikation sowohl der anterioren als auch der posterioren Rektusscheide und damit des M. transversus abdominis vornahmen, allerdings auf Kosten einer Inzision der anterioren Rektusscheide. Dabei ist jedoch anzumerken, dass der M. transversus abdominis nicht leicht zugänglich ist. Deshalb bevorzugen einige Autoren bei der muskulären Erschlaffung der Bauchwand nach wie vor die anteriore

Plikation der Rektusscheide und dies, obwohl man vielfach der Auffassung ist, dass dadurch keine ästhetisch befriedigende Taillenkonturierung und keine Korrektur der epigastrischen Fülle zu erzielen sind. Es können nämlich nur der M. obliquus externus abdominis und ein Teil des M. obliquus internus abdominis gespannt werden, der M. transversus abdominis bleibt unbeeinflusst. Darüber hinaus wird die spinale Stabilität durch den funktionellen Einfluss der abdominalen Muskulatur beeinträchtigt, die einen Effekt auf den intraabdominalen Druck ausübt.

Abb. 36. Querschnitt des Abdomens oberhalb des Nabels unter besonderer Berücksichtigung der Rektusscheide und des Peritoneums.

1 = Linea alba; 2 = subkutanes Fettgewebe; 3 = tieferes Fettgewebe; 4 = M. rectus abdominis; 5 = Vagina des M. rectus abdominis (Lamina posterior)

4 Pathophysiologie der anterioren Bauchwand

I

nfolge der hormonellen Umstellung während der Schwangerschaft und des Wachstums des Fötus vergrößern sich und erschlaffen sowohl die Mm. recti abdominis als auch die Mm. obliqui internus et externus sowie der M. transversus abdominis.

Diese Vergrößerung der muskuloaponeurotischen Schichten erfolgt in einer relativ kurzen Zeit und bildet sich daher nach Abschluss der Schwangerschaft nur unvollständig zurück mit unterschiedlichem Haut- und muskuloaponeurotischem Tonizitätsverlust. Post partum und auch mit zunehmendem Alter besteht in der Regel eine generelle Erschlaffung der Abdominalmuskulatur mit Auseinanderweichen von M. rectus und M. obliquus externus abdominis (Abb. 37).

Abb. 37. Exzentrische Vergrößerung des Abdomens während der Schwangerschaft durch Erschlaffung und Vergrößerung der Bauchwandmuskulatur.

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]

4 Pathophysiologie der anterioren Bauchwand

] Rektusmuskeldiastasen Rektusmuskeldiastasen ohne Hautüberschuss werden oft im Epigastrium bei Männern beobachtet, die älter als 40 Jahre sind. Die Korrektur derartiger protuberanter Veränderungen stellt häufig eine Indikation zur endoskopisch assistierten Abdominoplastik dar. Um diese epigastrischen Rektusmuskeldiastasen erfassen zu können, ist eine genaue Beobachtung der Veränderungen des Erscheinungsbildes von der stehenden zur liegenden

Position (Supination) erforderlich. Kommt es dabei zu einer deutlichen anterioren Exkursionsbewegung des Abdomens, ist dies ein Hinweis auf eine bestehende Muskelerschlaffung ohne signifikante intraabdominale Adipositas. Eine partielle Aufrichtung des Oberkörpers aus der liegenden in die sitzende Position erfasst dabei zusätzlich Rektusdiastasen und ventrale Hernien (Crunch-Test) (Abb. 38 u. 39).

Abb. 38. Lagerung zur Erfassung epigastrischer Rektusdiastasen und Hernien. Aus der supinen Lage heraus versucht der Patient seinen Oberkörper aufzurichten.

Abb. 39. Bei Vorliegen einer epigastrischen Rektusdiastase kommt es zur Vorwölbung von intraabdominalem Gewebe.

4 Pathophysiologie der anterioren Bauchwand

]

] Ventrale Hernien Unter Hernien der Mittellinie des Abdomens versteht man ein Hervortreten von parietalem Peritoneum mit oder ohne Bruchsackinhalt durch eine Lücke im Bereich der Linea alba. Die Hernien der Mittellinien werden eingeteilt in epigastrische Hernien, Nabelhernien und gemischte Hernien, welche aus einer epigastrischen und einer Nabelhernie bestehen. Die Rektusdiastase ist eine Verbreiterung der Linea alba zu einer ausgedünnten, meist schwachen Aponeurose. Beim Stehen oder Pressen tritt eine Vorwölbung ohne Bruchsack auf, es kommt dabei zu einem Auseinanderweichen der Rektus-abdominis-Muskula-

tur und ihrer Muskelscheiden. Es handelt sich hierbei nicht um eine echte Hernie, sie ist jedoch häufig mit einer Nabelhernie vergesellschaftet (Abb. 40). Epigastrische Hernien entstehen durch einen unphysiologischen Überdruck im Abdomen, durch Zwerchfellkontraktionen im Rahmen aller bronchopulmonalen Erkrankungen sowie bei Aszites. Eine posttraumatische Ursache infolge eines direkten Traumas ist ebenfalls beschrieben worden, kommt aber sehr selten vor. Ätiologisch betrachtet liegt der epigastrischen Hernie eine Texturschwäche der medianen Aponeurose zugrunde, vermutlich aufgrund einer verminderten

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Abb. 40. Ventrale Hernien; bei der epigastrischen Hernie kommt es zu einem Auseinanderweichen der beiden Rektusmuskeln und der medianen Aponeurose. Der Querschnitt verdeutlicht die Hernierung des Peritoneums (1). Bei der Nabelhernie wölbt sich das Peritoneum bis unter die Haut vor, da im Nabelbereich das subkutane Gewebe fehlt (2).

Die schwierig zu diagnostizierende Spieghel-Hernie ist im lateralen Hypogastrium lokalisiert (3a) und gelegentlich bei asthenischen Patienten durch dezente Vorwölbung der Bauchdecke charakterisiert, da sie von der Aponeurose des M. obliquus abdominis bedeckt ist (3).

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]

4 Pathophysiologie der anterioren Bauchwand

Anzahl von Sehnenfasern, die die Mediane kreuzen. Die Inzidenz der Hernien bei Erwachsenen beträgt bis zu 5%. Die Ätiopathogenese der Nabelhernie entspricht der der epigastrischen Hernie, wobei sich bei der Nabelhernie das Peritoneum bis an die Haut des Nabels vorwölben kann, da im Nabelbereich das Subkutangewebe fehlt. Sie tritt bei Patienten mit sehr adipösen Bauchdecken auf.

Die Spieghel-Hernie, benannt nach dem Anatom Adrian van den Spieghel, tritt durch die Lücke in der fascia Spiegheli, also dem Teil der Bauchwandaponeurose, der am Kreuzungspunkt der linea arcuata und dem lateralen Rand der Rektusscheide liegt. Diese seltene Hernie durchbricht die Aponeurose des M. obliquus internus abdominis und befindet sich somit unterhalb der Aponeurose des M. obliquus externus (Abb. 40). Bei der Narbenhernie handelt es sich um eine echte iatrogene Hernie, die vorwiegend nach Wundinfektionen und nach Längsinzisionen auftritt.

5 Vorbereitung einer Abdominoplastik

D

ie chirurgischen Prinzipien der Abdominoplastik haben sich seit der Beschreibung von Paule Regnault und Ivo Pitanguy im Jahre 1975 nicht signifikant geändert, obwohl seither eine enorme Vielfalt an Varianten beschrieben worden ist. Während in der Vergangenheit die Abdominoplastik durch relativ uniforme operative Eingriffe mittels eines tiefen Hüft-zu-Hüft-Schnittes charakterisiert war, wird sie heute den individuellen anatomischen Besonderheiten unter Berücksichtigung einer zu erwartenden kosmetisch unauffälligen Narbenbildung, einer guten

Abb. 41. Algorithmus der Abdominoplastiken entsprechend ihrer Klassifikation. AP = Abdominoplastik; FNP = Floated Navel Plasty; INF-RSP = inferiore Rektus-Scheiden-Plikation; MIC = minimalinvasiv chi-

Blutversorgung, der Vermeidung von DogEar-Bildungen und einer schnellen Rekonvaleszenzzeit angepasst.

Klassifikationen der Abdominalwand ] Äußere Abdominalwand Unter dem Einfluss der Liposuktion wurde in den 1980er Jahren eine Klassifikation der Abdominalwand erstellt und diese später zusätz-

rurgische, endoskopisch assistierte Abdominoplastik; OAP = obliquus externus abdominis Plastik; RFP = Rektus-Faszien-Plikation; SNP = superiore Nabelplastik; TMP = transversale Muskelplastik

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]

5 Vorbereitung einer Abdominoplastik

lich in Subklassifikationen unterteilt, um mit ihrer Hilfe Behandlungsstrategien festlegen zu können. In den 90er Jahren erfolgte eine weitere Subklassifikation durch Matarasso und später durch Avelar in die Typklassifikationen I A bis III A, um den minimalinvasiven endoskopisch assistierten Abdominoplastiken Rechnung tragen zu können (Abb. 41).

] Abdominoklassifikation Typ I Zu dieser Kategorie zählen junge (Nulliparus-)Patienten mit normaler Haut- und Muskeltonizität, aber mit exzessiven infraumbilikalen subkutanen Fettansammlungen (Abb. 42 u. 43).

Abb. 42. Typ-I-Abdomenklassifikation in Frontalansicht.

Abb. 43. Typ-I-Abdomenklassifikation in schräg-lateraler Ansicht.

Klassifikationen der Abdominalwand

] Abdominoklassifikation Typ II Patienten ohne nennenswerte Erschlaffung der muskuloaponeurotischen Schicht und mit einem geringgradigen hypogastrischen Hautüberschuss sowie Tonizitätsverlust gehören dieser Klassifikation an. Sie weisen zum Teil geringe suprapubische Fettansammlungen auf (Abb. 44 u. 45).

Abb. 44. Typ-II-Abdomenklassifikation in Frontalansicht.

Abb. 45. Typ-II-Abdomenklassifikation in schräg-lateraler Ansicht.

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5 Vorbereitung einer Abdominoplastik

] Abdominoklassifikation Typ III Patienten dieser Klassifikation ähneln denen der Typ-II-Klassifikation. Allerdings weisen sie zusätzlich eine milde Erschlaffung der aponeurotischen Schicht im suprapubischen Bereich mit Tonizitätsverlust der Haut auf. In der Regel handelt es sich dabei um Multiparus-Patienten (Abb. 46 u. 47).

Abb. 46. Typ-III-Abdomenklassifikation in Frontalansicht.

Abb. 47. Typ-III-Abdomenklassifikation in schräg-lateraler Ansicht.

Klassifikationen der Abdominalwand

] Abdominoklassifikation Typ IV Patienten mit einer Erschlaffung der muskuloaponeurotischen Schicht vom Xiphoid bis zum Mons pubis, einem moderaten hypogastrischen Hautüberschuss, einer mäßigen bis deutlichen Hauterschlaffung und einer Ansammlung von unterschiedlichen Mengen an Fett sowie einer Nabel-Pubis-Distanz von mehr als 14 cm gehören dieser Gruppe an (Abb. 48 u. 49).

Abb. 48. Typ-IV-Abdomenklassifikation in Frontalansicht.

Abb. 49. Typ-IV-Abdomenklassifikation in schräg-lateraler Ansicht.

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5 Vorbereitung einer Abdominoplastik

] Abdominoklassifikation Typ V Signifikante Haut- und Muskelerschlaffungen mit ober- und unterhalb des Nabels unterschiedlich großen Mengen von Fettansammlungen, einem Tonizitätsverlust der Haut und einer Erschlaffung der Muskulatur sowie des aponeurotischen Systems charakterisieren diese Patienten der Typklassifikation V (Abb. 50 u. 51).

Abb. 50. Typ-V-Abdomenklassifikation in Frontalansicht.

Abb. 51. Typ-V-Abdomenklassifikation in schräg-lateraler Ansicht.

Klassifikationen der Abdominalwand

] Abdominoklassifikation Typ VI Patienten dieser Klassifikation kennzeichnen größere Mengen an Hautüberschuss oder unerwünschten Fettansammlungen oberhalb des Bauchnabels im Epigastrium. Häufig besteht gleichzeitig eine Indikation zu einer Mastopexie, Brustaugmentation oder Mammareduktion; oft weisen diese Patienten bereits submammäre Narben nach Mammaplastiken auf (Abb. 52 u. 53).

Abb. 52. Typ-VI-Abdomenklassifikation in Frontalansicht.

Abb. 53. Typ-VI-Abdominoklassifikation in schräg-lateraler Ansicht.

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]

5 Vorbereitung einer Abdominoplastik

] Muskuläre Abdominalwand Ergänzend zu den klassischen Einteilungen des Abdomens nach Matarasso hat Nahas eine Klassifikation des Abdomens von Typ A bis Typ D erstellt, die sich an der Muskelerschlaffung der Abdominalwand orientiert und die entsprechenden operativen Maßnahmen festlegt. ] Muskuläre Abdominoklassifikation Typ A Als Typ A wird eine Rektusdiastase infolge einer Schwangerschaft bei erhaltener Taille definiert (Abb. 54). Diese wird durch eine Rektus-Scheiden-Plikation korrigiert.

Abb. 54. Muskuläre Abdominoklassifikation vom Typ A, die durch eine dezente Rektusdiastase charakterisiert ist.

] Muskuläre Abdominoklassifikation Typ B Sie ist gekennzeichnet durch eine Rektusdiastase wie bei Typ A, aber mit einer zusätzlichen Erschlaffung des lateralen und hypogastrischen muskuloaponeurotischen Systems (Abb. 55). Die Klassifikation wird häufig erst intra operationem erstellt, nachdem bereits eine Rektus-Scheiden-Plikation erfolgt ist, aber dennoch eine Muskelerschlaffung weiterhin besteht. Nahas sieht hier eine zusätzliche Plikation des M. obliquus externus abdominis als so genannte L-förmige Plikation vor.

Abb. 55. Muskuläre Abdominoklassifikation vom Typ B. Diese ist gekennzeichnet durch eine Rektusdiastase wie bei Typ A, aber mit zusätzlicher Erschlaffung des lateralen und hypogastrischen muskuloaponeurotischen Systems.

Klassifikationen der Abdominalwand

]

] Muskuläre Abdominoklassifikation Typ C Die Einordnung in diesen Typ basiert auf der Beobachtung, dass eine kongenitale laterale Fehlinsertion des M. rectus abdominis am Rippenbogen vorliegt, häufig in Kombination mit umbilikalen und epigastrischen Hernien, möglicherweise auch als Folge von Schwangerschaften (Abb. 56). Operativ ist eine Rektus-Scheiden-Plikation nach Eröffnung der Rektusscheide mit dorsaler Mobilisation der Rektusmuskulatur, einer Invagination der Linea alba und Mobilisation der Mm. recti abdominis zur Mittellinie, die noch an der anterioren Rektusscheide fixiert sind, mit anschließender Fixation an der invaginierten Linea alba vorzunehmen.

] Muskuläre Abdominoklassifikation Typ D Diese charakterisiert eine Rektusdiastase bei nicht definierter Taille (Abb. 57). Als operative Korrektur ist eine anteriore RektusScheiden-Plikation in Kombination mit einem M.-obliquus-externus-abdominis-Advancement durchzuführen.

Abb. 56. Abdominoklassifikation vom Typ C. Definitionsgemäß liegt hier eine kongenitale laterale Fehlinsertion des M. recti abdominis am Rippenbogen vor.

Abb. 57. Abdominoklassifikation vom Typ D. Diese ist gekennzeichnet durch eine deutliche Rektusdiastase bei nicht definierter Taille.

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5 Vorbereitung einer Abdominoplastik

Diese Klassifikation hat sich hinsichtlich der intraoperativen chirurgischen Behandlung des muskuloaponeurotischen Systems als sehr hilfreich erwiesen und lässt sich hier am Beispiel einer Schwangerschaft erläutern. Im Rahmen der Schwangerschaft kommt es zu einer Elongation und transversalen Erweiterung der Abdominalwand mit einem Verlust der Betonung der Taille und einer Förderung von Rektusdiastasen. Nach Abschluss der Schwangerschaft wird durch den Einfluss vermehrter Muskelkraft eine vertikale Reduktion des muskuloaponeurotischen Systems verursacht. Da im Bereich der Diastase nur das aponeurotische Gewebe vorzufinden ist, kommt es demzufolge auch nicht zu einer Kontraktion des Gewebes nach der Schwangerschaft. Deshalb ist sowohl eine vertikale wie eine horizontale muskuloaponeurotische Plastik erforderlich, um die Veränderung adäquat korrigieren zu können. Weil im Bereich des Nabels die Rektusscheiden nicht pliziert werden können, besteht trotz einer Rektus-Scheiden-Plikation nach wie vor eine gewisse muskuloaponeurotische Erschlaffung, die durch eine M.-obliquus-externus-abdominis-Plastik reduziert wird, was gleichzeitig zur Betonung der Taille führt. Bei der muskulären Abdominoklassifikation vom Typ C reicht allerdings die alleinige anteriore Rektus-Scheiden-Plikation nicht aus. Diese führt in der Regel zu einem Rezidiv oder einer partiellen Diastase in unmittelbarer Höhe des Xiphoids und täuscht bei der klinischen Untersuchung häufig eine Hernie vor. Deshalb ist eine Approximation der Rektus-abdominis-Muskeln sehr sinnvoll.

Indikationen und Kontraindikationen für eine Abdominoplastik ] Indikationen. Indiziert ist die Abdominoplastik bei erschlafftem Abdomen mit Hautüberschuss, Fettakkumulationen, Rektus-abdominis-Diastasen und Hernien (Abb. 58). Als Abdominoplastik post partum oder im

· · · · ·

Hautüberschuss Fettansammlungen Rectus abdominus – Diastasen Hernien Muskelerschlaffungen

Abb. 58. Indikationen zur Abdominoplastik.

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Allgemeine Herz-Kreislauferkrankungen Hämorrhagische Diatesen Ausgedehnte abdominelle Narben Adipositas per magna Z. n. ausgedehnten abdominalen Eingriffen

Abb. 59. Relative und absolute Kontraindikationen der Abdominoplastik.

Rahmen der Korrektur einer Adipositas permagna kann sie in die so genannte abdominale Klassifikation Typ I bis VI mit entsprechenden Subklassifikationen unterteilt werden. Eine Übereinstimmung mit den Zielen und Wünschen des Patienten und den Untersuchungsergebnissen ist bei der Erstellung eines Behandlungsplanes unerlässlich. Ebenso ist die am wenigsten invasive Behandlungsalternative in die Überlegungen mit einzubeziehen. ] Kontraindikationen (Abb. 59). Eine absolute Kontraindikation besteht bei Patienten mit schweren medizinischen Erkrankungen oder ausgeprägten psychischen Leiden wie beispielsweise Dysmorphophobie sowie bei bestehenden chronischen obstruktiven Lungenerkrankungen. Patienten, die eine intensive Diät vor sich haben, sollten den Eingriff verschieben. Eine relative Kontraindikation besteht für Frauen, die noch eine Schwangerschaft planen, und für Patienten mit bestimmten Grunderkrankungen, die mit einem erhöhten Narkoserisiko einhergehen. Ein hoher Nikotinkonsum stellt ebenfalls eine Kontraindikation für diesen Eingriff dar, da wegen der verschlechterten Durchblutung das Risiko für Wundheilungsstörungen deutlich erhöht ist.

Vorbereitende Maßnahmen

Präoperative Untersuchungen Schwangerschaft, Gewichtszunahme, Lifestyle, Hormone und frühere abdominale Eingriffe sind Faktoren, die zu einem Konturverlust des Abdomens führen können. Ziel einer Abdominoplastik ist es, durch bestmögliche und minimalinvasive Maßnahmen bei optimalem Nutzen-Risiko-Verhältnis überschüssige Haut zu resezieren, Hernien zu schließen, die erschlaffte Bauchdecke zu spannen und die Weichgewebskontur durch eine ergänzende Fettabsaugung zu verbessern. Die klinische Untersuchung erfolgt bei völlig entkleidetem Patienten mit dezenter Bedeckung der Mons-pubis-Region. Dabei wird die zirkumferenzielle ästhetische Einheit des Abdomens bei liegendem, sitzendem, gebeugtem und stehendem Patienten ohne und mit eingezogenem Bauch beurteilt. Die Form des Thorax, die Projektion der Rippen, die Körperproportionen, die Nabelform und -lokalisation, Narben, Hernien, Diastasen, die Beschaffenheit von Haut und Muskeln, die Lokalisation von unerwünschten Fettansammlungen sowie die Dicke der Haut werden notiert. Bei liegendem Patienten mit aktiv angehobenen Beinen wird die abdominale Muskulatur untersucht und ergänzend durch Valsalva-Versuche werden ventrale Hernien mit erfasst. Aufnahmen von vorn und seitlich sowie im 458-Winkel, die den oberen und unteren Teil von Hüften und Brust mit erkennen lassen, werden angefertigt; dabei sind die Arme auf dem Rücken in Höhe des Gesäßes zu verschränken. Die Befunde werden dokumentiert und den Abdominoklassifikationen zugeordnet.

]

Vorbereitende Maßnahmen Wochen vor der geplanten Abdominoplastik sollten adipöse Patienten eine Gewichtsreduktion erfolgreich abgeschlossen haben und diätetisch weiter kontrolliert werden. 2–3 Wochen vor der Abdominoplastik, die neben der Resektion von Dermis-Fett-Gewebe auch eine muskuloaponeurotische Plastik – ggf. in Kombination mit einer Hernienkorrektur – vorsieht, sollten die Patienten 1–2 kg schwere Sandsäcke auf ihrem Abdomen tragen, um das postoperative Risiko der Respirationsinsuffizienz zu reduzieren. Neben der routinemäßigen laborchemischen Erfassung der Urin- und Blutparameter sind die Befunderhebungen aus dem EKG und den Röntgenaufnahmen des Thorax sowie der LWS bedeutsam. Unmittelbar vor dem Eingriff ist dem Patienten ein Abführmittel zu verabreichen, sind Abdomen, Pubis und Hüften mit antiseptischen Lotionen zu waschen und die Haut ggf. zu rasieren.

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5 Vorbereitung einer Abdominoplastik

Lagerung Die Positionierung des Patienten für die Abdominoplastik ist ähnlich bedeutsam wie der operative Eingriff bei Mammaplastiken. Der Patient befindet sich in Supinationsstellung mit Anhebung des Oberkörpers um 158. Die Arme werden dabei in einem Winkel von 40–508 beidseits abduziert. Das Gesäß des Patienten sollte sich in der Ruheposition des OP-Tisches befinden, sodass der Trochanter zwischen der Verbindung zum Rücken und dem Unterteil des OP-Tisches positioniert ist. Dabei wird es möglich, den Patienten in eine 308-Flexionsstellung zu bringen, der so genannten „Semi-Flower“-Position, die einen spannungsfreien Wundverschluss ermöglicht (Abb. 60).

Abb. 60. Lagerung des Patienten auf dem OP-Tisch zu einer Abdominoplastik. Der Oberkörper ist um 158 angehoben. Die Arme werden dabei in einem Winkel von 40–508 beidseits abduziert. Das Gesäß befindet sich in der Ruheposition des OP-Tisches.

Anästhesie In der Regel empfiehlt es sich, die Abdominoplastik in allgemeiner Intubationsnarkose durchzuführen, wobei auch eine Kehlkopfmaske zur Anwendung kommen kann. Alternativ können hohe Epiduralanästhesien durchgeführt werden in Kombination mit Infiltrationsanästhesien im superioren Dissektionsbereich. Dabei empfehlen sich eine normotensive Hypotension und eine perioperative i.v. Antibiotikagabe; ein entsprechendes Flüssigkeitsregime ist anzustreben.

6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Liposuktionen ] Historische Entwicklung

N

achdem Dujarrier im Jahre 1921 mit Uterus-Küretten versucht hatte, Fett im Bereich der Knie und Waden zu entfernen und dabei u. a. den N. femoralis verletzte, was im Folgenden letzten Endes dazu führte, dass das Bein amputiert werden musste, geriet diese Form der Lipektomie in Misskredit. Erst durch größere Erfahrung und nach der Weiterentwicklung der Instrumente erlebte die geschlossene Lipektomie eine Renaissance. Die anfänglich in Misskredit geratene Technik, d. h. die Fettabsaugung mit großkalibrigen und „scharfen“ Kanülen, die so genannte „Fischer-Technik“ (Apard u. Giorgio Fischer 1974), und die später in modifizierter Form bekannt gewordene „Kesselring-Methode“ haben sich seit den 1980er Jahren nach Weiterentwicklung der Instrumente durchsetzen können. Maßgeblich dazu beigetragen haben die Konfigurationsveränderungen der Kanülen; so wurden jetzt kleinkalibrige an der Spitze abgerundete Kanülen mit basal kleinen Öffnungen (Illouz 1977) und grazilere Instrumente verwendet. Aber auch die operativen Methoden wurden verbessert, so das Tumeszenzverfahren (Illouz 1980, Fournier u. Otteni 1981), das später von Klein (1987) maßgeblich weiterentwickelt wurde, die Inauguration der superfiziellen Fettabsaugung nach Gasparotti (1990) oder auch die ultraschallassistierte

Fettabsaugung nach Zocchi (1993). Durch diese verbesserten Methoden und eine strenge Indikationsstellung gewann die Fettabsaugung an Bedeutung und hat sich heute als Standardverfahren etabliert. Prinzipiell wurde bei den frühen Techniken der Liposuktion das Unterhautgewebe großflächig von den Muskelfaszien abgelöst, was durch die jeweilige Blutversorgung limitiert war. Illouz hingegen beschritt den Weg der alleinigen Tunnelierung des Fettgewebes mit dünnen vorn abgerundeten Kanülen, die es ermöglichten, die Gefäß-Nerven-Strukturen zu erhalten und unter Unterdruck das Fettgewebe über diese Kanülen gezielt abzusaugen.

] Fettgewebe ] Embryologie des Fettgewebes. Während des 3. und 4. Gestationsmonats bilden sich aus den Adipoblasten Adipozytenvorläuferzellen, die sich differenzieren zu reifen Fettzellen, die extrinsischen und intrinsischen neuroendokrinen Regulatorien unterliegen. Während des 1. Lebensjahres vergrößern sie sich um das Dreifache, teilen sich in den ersten 5 Jahren und wachsen zunehmend bis zum Adoleszententum. Die Anzahl der Fettzellen ist genetisch festgelegt. Sie wird aber durch alimentäre Zufuhr zusätzlich beeinflusst, sodass es neben der Vergrößerung der Zellen auch zu einer erneuten Zellteilung und damit zu einer Vermehrung kommen kann.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

] Anatomie der Fettzellen. Das Fettgewebe kommt als eigenständiges Gewebe in Form so genannter Fettorgane vor sowie vermischt mit anderen Bindegewebsarten, meist mit lockerem Bindegewebe. Die einzelnen Fettgewebszellen sind von vertikalen Fasern umgeben. Zwischen den Fettzellen liegen Bündel kollagener Fibrillen. Die einzelnen Fettzellen werden vom Bindegewebe zu traubenförmigen Läppchen zusammengeschlossen, die makroskopisch erkennbar sind. Das Fettgewebe ist reichlich mit Blutgefäßen und marklosen Nervenfasern versorgt. Zusätzlich enthält das Fettgewebe neben Adipozyten auch Fibroblasten und Makrophagen. ] Fettverteilung. Sie variiert geschlechts-, alters- und rassenspezifisch. Frauen haben im Vergleich zu Männern eine höhere totale Fettkörperrate. Während Frauen vornehmlich Fettansammlungen im Bereich der Hüften, des Stammes und der Oberschenkel aufweisen (gynoider Typ), sind Männer durch das so genannte androide Fettverteilungsmuster charakterisiert mit einer Fettansammlung im Bereich des Stammes und des Abdomens. Diese unterschiedlichen Verteilungsmuster sind genetisch und metabolisch definiert. Neugeborene weisen lediglich 20% der Adipozytenzellen Erwachsener auf. Mit zunehmendem Alter kommt es zu einer vermehrten Fettansammlung im Bereich des Abdomens subkutan und intraabdominal mit gleichzeitiger Abnahme des subkutanen Fetts im Bereich der Extremitäten und einer Zunahme von intramuskulärem Fett. Dabei werden zusätzlich rassenspezifische Unterschiede deutlich; so kommt es z. B. bei afrikanischen Dunkelhäutigen zu einer vermehrten Fettansammlung im Gebiet der Hüften. Histomorphologisch betrachtet lässt sich im Bereich des Stammes und der unteren Extremität eine oberflächliche und eine tiefe Fettschicht unterscheiden, die durch eine dünne Faszie voneinander getrennt sind. Das oberflächliche subkutane Fett, das zwischen Haut und oberflächlicher Muskulatur liegt, ist gekennzeichnet durch enge kompakt strukturierte fibröse Septierungen, während

die tiefe Fettschicht ein irreguläres fibröses und lockeres Netzwerk mit darin eingeschlossenen areolaren Fettkörpern aufweist. Makroskopisch lässt sich das subkutane Fett durch die vertikale Kompartimentierung erkennen, während das tiefe Kompartiment ei-

Abb. 61. Fettverteilungsmuster des Körpers in Dorsalansicht.

Liposuktionen

nen traubenförmigen Charakter zeigt. Die tiefe Fettschicht ist ausgeprägter im periumbikalen, paralumbalen und glutealen Bereich sowie im Oberschenkel- und Hüftgebiet (Abb. 61). Diese Regionen korrespondieren mit den sehr oft zu beobachtenden unerwünschten, diätetisch nicht beeinflussbaren Fettansammlungen bei weiblichen Patienten. Hier bietet sich häufig eine aspirative Lipektomie an. Die tiefe Fettschicht weist je nach anatomischer Region eine unterschiedliche Dicke zwischen 1,5 cm im Trochanter- und 10 cm im paralumbalen Bereich bei sehr adipösen Frauen auf. Sie reicht lateral bis über das Abdomen und distal über die Oberschenkel hinaus und verliert sich weiter distal unter Vereinigung der Faszien mit der Muskelfaszie. Daher sind derartige Gebiete, wie z. B. die Region der Fascia lata sowie der Bereich des Unterschenkels und des oberen Abdomens, nur unter größter Sorgfalt zu behandeln, um keine unerwünschten Irregularitäten zu erzeugen. Unerwünschte Fettansammlungen durch erhöhte alimentäre Zufuhr oder auch als Folge einer polygenetischen Veranlagung im Sinne einer Adipositas gehen häufig mit Begleiterkrankungen und Folgemorbidität einher. Heute ist bereits jeder dritte Erwachsene in den westlichen Industrieländern übergewichtig.

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zung zur chirurgischen Gewebsresektion vorgenommen werden. Als Monotherapie eignet sie sich zur lokalen Entfernung von Fettgewebsansammlungen im Bereich der Hüften, der Oberschenkel, der Knie und des Abdomens, wobei die Fettabsaugung an den Hüften prozentual am häufigsten vorgenommen wird.

] Präoperative Beurteilungsparameter Zur Beurteilung der Fettschichtdicke empfiehlt sich der von Illouz angegebene statische und dynamische „Pinchtest“, d. h. das Zusammenfalten der Haut zwischen Daumen und Zeigefinger (Abb. 62). Durch Anspannung der Muskulatur (dynamischer Test), wobei sich der Patient auf die Zehenspitzen stellt, lässt sich die tatsächliche Fettschicht in etwa bestimmen, und man kann erkennen, ob es sich um eine reine Reithosendeformität oder eine Pseudodeformität handelt. Bei Kontraktion der Gesäßmuskulatur z. B. bleibt die echte Reithosendeformität bestehen und verändert nicht signifikant ihre Lage. Neben der allgemeinen Beurteilung der Fettschichtdicke ist ebenso die ungefähre

] Indikationen Da die Spätresultate abhängig von dem Alter, der Hautbeschaffung und dem Grad des Übergewichtes sind, stellen Patienten über 40 Jahre mit mehr als 25% Übergewicht nicht mehr den idealen Kandidaten für eine isolierte Liposuktion dar. Häufig hat man es jedoch mit weitaus älteren Patienten zu tun, so dass aufgrund der Hautbeschaffenheit der reinen Liposuktion Grenzen gesetzt sind. Hier ist die Kombination von Dermolipektomie und Liposuktion gerade im Abdomenbereich indiziert. Die Liposuktionstechnik kann als alleinige Behandlung (Monotherapie) oder als Ergän-

Abb. 62. Beurteilung der Fettschichtdicke durch Zusammenfalten der Haut zwischen Daumen und Zeigefinger nach dem Vorschlag von Illouz.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Einschätzung der postoperativen Hautretraktionsfähigkeit von klinischer Bedeutung. Diese lässt sich durch die Festlegung einer definierten Strecke beim liegenden und stehenden Patienten, z. B. bei der Reithosendeformität, bestimmen. Ergibt sich eine Streckendifferenz in diesem Fall von mehr als 16, dann ist mit einer kosmetisch unbefriedigenden Hautretraktion zu rechnen und entsprechend aufzuklären (Abb. 63–65). Allerdings lässt sich die Kontraktionsfähigkeit der Haut bei normaler Beschaffenheit nach der von Illouz angegebenen Formel abschätzen. Danach ist nach Liposuktion nicht mit einem Hautüberschuss zu rechnen, wenn die Höhe der Fettansammlung (D) der Hälfte ihres Radius (R) entspricht. D < 12 R, d. h. mit anderen Worten: Eine unerwünschte Fettansammlung von 10 cm Durchmesser sollte höchstens eine Dicke von 2,5 cm aufweisen. Wenn sich die Deformität allerdings als weitaus dicker darstellt, dann lässt sich der Durchmesser der zu behandelnden Region durch Untertunnelung vergrößern, um somit eine tolerable Hautretraktion ohne Überschuss entsprechend der angegebenen Formel zu erzielen und/oder alternativ in mehreren voraus zu berechnenden Sitzungen abzusaugen.

] Liposuktionsverfahren

Abb. 63. Erfassung der postoperativen Hautretraktion. Bei einem Längenverlust einer definierten Strecke an der lateralen Oberschenkelseite zwischen stehender und liegender Position des Patienten von mehr als 1/6 ist damit zu rechnen, dass die Haut eine schlechte Retraktionskraft aufweist. Klinisch

wird zur Erfassung der Retraktionsfähigkeit des Gewebes in der liegenden Position ein 30 cm langes Maßband am oberen und unteren Ende auf dem lateralen Oberschenkelbereich fixiert und die Strecke auf der Haut mit A und auf dem Maßband mit A' markiert.

Nach der Einführung der aspirativen Lipoplastik durch den Initiator Schrudde (1964) und ihrer Etablierung mit nach vorn abgerundeten Kanülen, die basale Öffnungen enthalten, werden heute zunehmend schmale Kanülen mit einem Durchmesser zwischen 1,5 und 4 mm und drei axialen Öffnungen (Mercedes-Kanülen) in einem definierten Abstand zur Kanülenspitze verwendet. Diese Kanülen sind weniger traumatisierend und einfacher zu handhaben. Allerdings ist zu beachten, dass durch die Fettabsaugung nicht die Zellulitis und auch nicht die Adipositas oder die Falten beseitigt werden können. Das postoperative Ergebnis hängt von der richtigen Indikationsstellung, dem chirurgischen Vorgehen und der zu entfernenden Fettmenge ab. Um ausreichend subkutanes Fettgewebe zu belassen, hat sich das intraoperative Zusammenlegen der Haut (Pinchtest) bewährt. Dabei sollte in der Regel eine mindestens 2 cm starke Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger belassen werden, um eine Überkorrektur zu vermeiden (Abb. 66). Als hilfreich haben sich dabei anatomische Datenblätter erwiesen, auf denen die abgesaugte Menge eingetragen wird.

Liposuktionen

Abb. 64. Beim Wechsel aus der liegenden in die stehende Position wird bei dieser Illustration deutlich, dass es in diesem Fall nicht zu einem Längenverlust der Markierungslinie auf der lateralen Oberschenkelhaut gekommen ist. A und A' korrespondieren (entsprechen einander). Es handelt sich hier um einen idealen Kandidaten für eine Lipoplastik.

]

Abb. 65. Klinische Erfassung der Retraktionsfähigkeit der Haut. Kommt es beim Wechsel aus der liegenden in die stehende Position zu einem Längenverlust von mehr als 1/6 an der markierten Strecke an der lateralen Oberschenkelseite, so ist nur mit äußerster Zurückhaltung eine Liposuktion angezeigt. A und A' weichen voneinander ab. Eine Retraktion der Haut ist nur in geringem Umfang zu erwarten.

Traditionelle Aspirationslipoplastik Eine definierte Flüssigkeitsmenge wird in Abhängigkeit von der zu erwartenden aspirativen Fettmenge mit dem Ziel der mechanischen Blutstillung und der besseren Löslichkeit des Fettgewebes infiltriert. Dann wird in Abhängigkeit von der zu entfernenden Fettmenge in der Regel in Intubationsnarkose unter perioperativer Antibiotikagabe bei einem Unterdruck von 1 bar (= 100 000 Pa) mit nach vorn abgerundeten Kanülen muskelnah maschinell, d. h. mit

Pumpen, gezielt Fett abgesaugt. Dies wird nach mehrmaliger Tunnelierung mit stumpfen Kanülen ohne Unterdruck kreuzweise ausgeführt unter weitgehender Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel und der Hautligamente. Dabei ist eine radiäre Absaugung über mehrere Hautinzisionen vorzunehmen, bis die gewünschte Fettmenge entfernt ist. Nach Verschluss der Inzisionen werden Kompressionsverbände oder auch Strümpfe bzw. Strumpfhosen und/oder Mieder unun-

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Abb. 66. Pinchtests zur Beurteilung der subkutanen Fettschichtdicke. Nach einer Fettabsaugung sollte in der Regel mindestens eine 2 cm starke Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger belassen werden.

terbrochen zur kontrollierten Wundretraktion und Vermeidung von Hämatom- und Serombildungen angelegt und für einen Zeitraum von 3–6 Wochen in Abhängigkeit von der entfernten Menge des Fettgewebes getragen. Ab der 3. Woche können physikalischtherapeutische Maßnahmen wie z. B. eine Lymphdrainage adjuvant eingeleitet werden. Superfizielle Liposuktion Die superfizielle Liposuktion nach Gasparotti wird bei Patienten mit schlaffer Hautbeschaffenheit nach postoperativ aufgetretenen Hautirregularitäten durch muskelnahe Fettabsaugung und bei milder Zellulitis empfohlen. Diese Technik basiert auf einer Fettreduktion aller Fettgewebsschichten durch zentrifugal abnehmende Kanülenkalibergrößen, um so eine effektive Wundretraktion zu ermöglichen. Das subdermale Fettgewebe wird dabei mit sehr dünnen, bis zu 1,5 mm kaliberstarken 3-löcherigen Kanülen entfernt, bis eine gleichmäßige Kontur erzielt wird. Irregularitäten und Defizite werden durch autogene Fettinjektionen korrigiert.

Nichtmaschinelle Liposuktion Ende der 1980er Jahre inaugurierten Fournier und Toledo ein nichtmaschinelles, vakuumunterstütztes superfizielles Fettaspirationsverfahren mittels großvolumiger Spritzen, das unter dem Namen „Syringe-Technik“ bekannt wurde. Diese Technik entspricht im Wesentlichen dem superfiziellen Liposuktionsverfahren, wobei zur Korrektur der Zellulitis zusätzlich fibröse Ligamente mit scharfen gabelförmigen Instrumenten subkutan scharf durchtrennt werden und zur Konturverbesserung nach konventionellem Liposuktionsverfahren dann subkutan autogenes Fett injiziert wird. Nach Auffassung von Lewis führt diese Methode zu herabgesetzten Blutverlusten, einem geringen Hämatom- und Seromrisiko und einer schnelleren Rekonvaleszenz – allerdings auf Kosten der Operationszeit.

] Tumeszenzlösungen Die reine Liposuktion ohne vorhergehende Infiltration des Fettgewebes mit einer definierten Flüssigkeit wurde von Fournier und Otteni popularisiert, wobei allerdings Blutverluste in Abhängigkeit vom Aspirationsvolumen zwischen 5% und 54% – mit einem Durchschnitt von 40% – auftraten.

Liposuktionen

Illouz infiltrierte bei seinen angegebenen Verfahren unabhängig von der Menge des aspirativen Fettgewebes pro Region zwischen 100 und 300 cm3 einer definierten Flüssigkeit, sodass nur noch 20–25% des Aspirationsvolumens Blut aufwiesen. Hetter setzte 1983 der von Illouz angegebenen Lösung 1 : 400 000 Epinephrin und 0,25% Lidocain hinzu und erzielte eine weitere Abnahme des Blutverlustes. Durch Infiltration von definierten Lösungen und Mengen lässt sich das Fettgewebskompartiment temporär vergrößern bei gleichzeitiger mechanischer Blutstillung (Abb. 67). So wird die Verwendung von kleinkalibrigen Kanülen möglich mit dem Ziel der gezielten Modellation der Fettgewebsregionen. Etabliert haben sich die als Wet- und Superwet-Technik bezeichneten Verfahren, wobei sich im Unterschied zur Wet-Technik bei der Superwet-Technik das Verhältnis der Aspiration zur Infiltrationsmenge zwischen 1 und 3 bewegt bzw. die Haut durch die Infiltrationsmenge einen blassen Charakter aufweist. Dadurch lassen sich der Anteil des Blutvolumens in der aspirativen Fettgewebsmenge auf 2–3% reduzieren und eine Bluttransfusion vermeiden. Die Indikation zur Bluttransfusion richtet sich bei der aspirativen Lipoplastik nach dem Abfall des Volumens und der Größe des Hämatokritwertes, wobei ein Volumenabfall um 25% oder ein HK-Wert unter 30 nach wie vor eine Indikation zur Bluttransfusion darstellt. Nach Auffassung von Rohrich und eigenen klinischen Erfahrungen hat sich bei einem zu erwartenden Aspirationsfettvolumen von 1000–2500 cm3 die Infusion von kristalloiden Lösungen im Verhältnis 1 : 1 intraoperativ Menge

Substanz

1000 ml

Ringer Lactat

50 ml

Lidocain 1%

1 ml

Epinephrin 1 : 1000

1051 ml

erwärmt auf 38 8C

Abb. 67. Zusammensetzung der Tumeszenzlösungen nach Hönig.

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und in den ersten postoperativen Stunden bewährt. Bei Aspirationsvolumina < 2500 cm3 ist zusätzlich mehrstündlich eine Ausscheidungsbilanz zu erstellen, um die zu ersetzende Flüssigkeitsmenge zu bestimmen, wobei die größte Flüssigkeitsmenge postoperativ zu substituieren ist. Größere Aspirationsvolumina sollten nach allgemeiner Auffassung unter stationärer Überwachung und unter Monitoring zur Flüssigkeitsbilanzierung sowie -substitution durchgeführt werden.

] Liposuktionen einzelner Körperregionen ] Abdomen. Als Zugang werden die bilaterale Stichinzision in der Leistengegend sowie eine Stichinzision im Nabel gewählt (Abb. 68). Die Absaugung erfolgt tunnelierend in der „Criss-cross“-Technik, ohne die großen perforierenden Gefäße um den Nabel zu verletzen. Für eine präzise Lokalisation der Fettgewebsansammlung ist das Einzeichnen von topographischen Höhenkurven präoperativ im Stehen mit anschließender Kontrolle im Liegen von entscheidender Bedeutung, um auch die Lageveränderung des Pannikulus zu ermessen. Es erleichtert intraoperativ Art und Umfang der Liposuktion. ] Hüften. Entsprechend den Hautspaltlinien werden die Stichinzisionen neben der Spina iliaca angelegt. ] Gesäß und Oberschenkel. Bei der Fettpolsterentfernung im Gesäßbereich ist darauf zu achten, dass mediokaudal in der Glutealregion nur moderat Fett entfernt wird, um Konturdefekte mit Weichteilabsenkungen, die zur Verdeckung der Infraglutealfalte führen können, zu vermeiden. Der horizontale Fettwulst unterhalb der Gesäßfalte, der häufig in der Literatur als „Banana-Region“ bezeichnet wird, lässt sich in Kombination mit der trochantären Liposuktion korrigieren, wenn der Zugang lateral der Infraglutealfalte angelegt wird. Entsprechend lässt sich auch über die Inzision mit einer gebogenen Kanüle das unerwünschte Fettpolster im medialen Oberschenkelbereich absaugen.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

hat sich dabei die digitale Kontrolle während des Absaugungsprozesses. Während die rechte Hand die Absaugkanüle führt, wird mit der linken Hand der Effekt der Absaugung durch Zusammenlegen der Haut zwischen Daumen und Zeigefinger und das Erfassen von Unregelmäßigkeiten durch Auflegen der flachen palmaren Handfläche auf die abzusaugende Region kontrolliert. ] Oberschenkelinnenseite. Diese weist häufig ein großes Fettpolster mit darüber liegender dünner Haut auf, die nur eine geringe Schrumpfungstendenz im Vergleich zu anderen Regionen nach Fettabsaugung aufweist.

] Schnittführungsdesign

Abb. 68. Kreuzweise suprapubische und umbilikale überlappende Liposuktionskanäle und ihre Richtungen im Hypo- und Epigastrium.

] Reithosendeformität. Die Übergänge zu den oberen, hinteren und unteren Fettdepots am Gesäß sind fließend und müssen bei der aspirativen Lipoplastik mit berücksichtigt werden. Die Gesäßfalte korrespondiert mit den ischiokutanen Ligamenten, die unterschiedliche Tonusierungen aufweisen können und entsprechend die Gesäßfalte konfigurieren. Bei trochantären Fettpolstern, so genannten Reithosendeformitäten, eignet sich aus klinischer Erfahrung am besten die Inzision außerhalb der Deformität kaudal oder kranial der Hüftregion. Dabei wird schichtweise zunächst der tiefe Fettanteil mit großkalibrigen Kanülen und anschließend mit kleineren, 2,5–3 mm kaliberstarken Kanülen superfiziell abgetragen, ohne die Fascia lata oder die Muskulatur zu verletzen. Bewährt

Lokalisation und Länge der Inzision variieren bei der klassischen offenen Abdominoplastik je nach Klassifikation des Abdomens und der Art des chirurgischen Vorgehens. Lockwood erkannte, dass der hypogastrische Gewebsüberschuss bei der Typ-V-Abdominoklassifikation nicht ausreichend zufriedenstellend durch eine zentral-kaudale Gewebsverlagerung zu korrigieren war, sondern nur durch eine laterale „Gewebsverteilung“ beseitigt werden konnte. Er verglich dies häufig mit Längsfalten eines Bettlakens, die man nur durch Zug an den Ecken korrigieren kann. Die laterale Gewebsspannung hat zudem noch den Vorteil, dass sie zwangsläufig zur Verminderung der suprapubischen Hautspannung führt und damit die Elevation der Mons-pubis-Region mit Freilegung der Labia minora ausbleibt bei gleichzeitiger Hautspannung im Sinne der Rejuvenation im inguinalen und anterolateralen Oberschenkelbereich. Darüber hinaus kommt es zu einer Betonung der Taille. Es handelt sich dabei um eine Vorgehensweise, bei der das superfizielle Fasziensystem (SFS) mit in das chirurgische Konzept einbezogen wurde. Es fand später unter dem Namen „High Tension Plastic“ Eingang in die Literatur. Verständlich wird das Konzept nach Lockwood bei der konventionellen Schnittführung zur Behandlung der Typ-V-Abdomino-

Liposuktionen

klassifikation. Nach Anzeichnen der Schnittführung im Stehen (s. u.) verschiebt sich die obere laterale Inzisionslinie im Liegen seitlich des Bauchnabels um einige Zentimeter nach kranial. Diese Besonderheit sollte deshalb bei der Planung der Inzisionen und der späteren Position der Narbe besondere Berücksichtigung finden.

]

] Typ-I-Abdominoklassifikation. Es werden lediglich Stichinzisionen zur Einführung der Liposuktionskanülen im suprapubischen Bereich, in der Haargrenze, in der Nabelregion und im lateralen Gebiet der Taille angelegt, um eine kreuzweise Absaugung des Fettgewebes im Hypogastrium zu ermöglichen (Micro-Abdominoplastik) (Abb. 69 u. 70).

Abb. 69. Anordnung der Stichinzisionen zur Einführung der Liposuktionskanülen im Bereich des Hypo- und Epigastriums bei der Typ-I-Abdominoklassifikation.

Abb. 70. Lagerung zur Liposuktion des Hypo- und Epigastriums. Der Patient wird in supiner hyperextendierter Position gelagert. Dies wird erreicht, indem ein Kissen unter dem Gesäß bis in die Lumbalregion platziert wird, um eine Lordosierung der Lumbalregion zu erzielen. Die Aspiration beginnt

quadrantenweise. Die Kanüle wird dabei parallel zur Abdominalwand geführt. Die Gleichmäßigkeit der Fettgewebsabsaugung im tieferen Fettgewebe lässt sich durch den Pinchtest kontrollieren.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

] Typ-II- und -III-Abdominoklassifikationen. Hier erfolgt die Abdominoplastik über eine 10–12 cm lange konkave suprapubische prätrichale Inzision, die in einer natürlichen Hautfalte liegen soll (Mini-Abdominoplastik) (Abb. 71). Entsprechend dem Vorschlag von Nahas sollte bei der Typ-II-Abdominoklassi-

fikation die kaudale Inzision nicht zu weit lateralwärts geführt werden, um eine Durchtrennung der Lymphbahnen zu vermeiden, da es sonst zu lang anhaltenden ödematösen Schwellungen des Weichgewebes kommen kann.

Abb. 71. Lokalisation der suprapubischen Inzision bei der Typ-II- und Typ-III-Abdominoklassifikation. Die Inzision sollte in der Länge 12 cm nicht überschreiten.

] Typ-IV-Abdominoklassifikation. Das Abdomen dieser Klassifikation lässt sich über eine deutlich konkav konfigurierte ca. 20 cm lange, ebenfalls suprapubisch angelegte Inzision, die idealerweise in einer Hautfalte liegt, korrigieren. Dieser Zugang ermöglicht die

Dissektion der Bauchdecke kranial bis zu den Rippenbögen, wobei eine Erweiterung mit oder ohne Absetzen des Bauchnabels möglich ist (Medi-Abdominoplastik) (Abb. 72–74).

Liposuktionen

]

Abb. 72. Darstellung der Typ-IV-Abdominoklassifikation. Hier weist die suprapubische Inzision eine Länge von 15–20 cm auf, wobei die ansteigenden Schenkel bis in die Inguinalfalte hinauf reichen.

Abb. 73. Darstellung der suprapubischen Mm.-recti-abdominis-Approximation durch Plikation der Rektusscheide bei der Typ-IV-Abdominoklassifikation.

Abb. 74. Längsschnitt der Floated Navel Plasty. Der Bauchnabel wurde epifaszial der Rektusscheide von der Basis abgesetzt, nachdem die Gefäße umstochen und der Stumpf an der Rektusscheide fixiert wurden. Bei der Floated

Navel Plasty sollte der Nabel postoperativ nicht mehr als 4 cm kaudalwärts verlagert werden, um den ästhetisch störenden Disproportionen vorzubeugen.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

] Typ-V-Abdominoklassifikation. Hier wird am stehenden Patienten die Schnittführung angezeichnet (Abb. 75). Das Ausmaß der Hautexzision wird durch Traktion der redundanten Hautfalten bestimmt. Die Unterminierung der Haut im lateralen und kranialen Bereich wird durch punktförmige Linien markiert. Es erfolgt das Anzeichnen der Spina iliaca superior beidseits und der kaudalen suprapubischen Inzisionslinie im Abstand von 5–6 cm zur anterioren Vulvakommissur nach Markierung der Mittellinie vom Xiphoid zur anterioren Vulvakommissur. Rechts und links werden, abhängig von der Größe des Patienten, auf der suprapubischen Linie von der Mittellinie aus 3–4 cm rechts und links abgetragen, so dass die suprapubische Gesamtlänge etwa 6–8 cm beträgt. Von den Endpunkten werden beidseits Linien zur Spina iliaca anterior superior im Bereich einer inguinalen Falte leicht konkav nach kaudal gezogen. In einem konvex nach kranial – je nach Indikation – knapp oberhalb des Nabels verlaufenden Bogen werden die beiden Spinae iliacae anteriores miteinander verbunden. An den suprapubischen Enden der Inzisionslinie werden lotrecht vertikale Linien nach kranial gefällt, die die kraniale bogenförmig verlaufende Inzisionslinie schneiden, um somit keine Längendifferenzen zu produzieren. Zur endgültigen Festlegung der kaudalen Inzisionslinie kann diese bei redundantem pubischem Gewebe zusätzlich kaudal konkav um 1–2 cm nach dem Vorschlag von Baroudi in den behaarten pubischen Teil verlagert werden (Abb. 76, 77).

Abb. 75. Markierung zur Festlegung der kaudalen und lateralen Inzisionsränder am stehenden Patienten.

Liposuktionen

]

Abb. 76. Schnittmuster zur Korrektur der Typ-V-Abdominoklassifikation am stehenden Patienten. Die vertikalen Linien A–C und B–D kennzeichnen die lateralen Begrenzungen der Mm. recti abdominis.

Abb. 77. Inzisionslinien zur Korrektur der Typ-V-Abdominoklassifikation am liegenden Patienten.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Dissektionen Das Ausmaß der Hautdissektion von der darunter liegenden muskuloaponeurotischen Schicht hängt von den Abdominoklassifikationen vom Typ I bis VI ab. ] Typ-I-Abdominoklassifikation. Hier wird lediglich eine geschlossene Liposuktion durchgeführt, d. h. durch wabenförmige Tunnelierungen wird Fettgewebe subkutan abgesaugt. ] Typ-II- und -III-Abdominoklassifikationen. Es beschränkt sich bei diesen Klassifikationen die Dissektion vom Mons pubis bis zum Umbilikus und lateral bis zur anterioren Axillarlinie beidseits in einer Höhe 5–8 cm oberhalb des Nabels. Dabei ist darauf zu achten, dass das kutane Gewebe komplett unterminiert wird, damit sich nach der muskuloaponeurotischen Plastik das Gewebe optimal anlegt und die gewünschte ästhetische abdominale Kontur erzielt wird. ] Typ-IV- und -V-Abdominoklassifikationen. Diese erfordern die trapezförmige Dissektion vom Mons pubis bis zum Xiphoid und zu den Rippenbögen. Lateral der Mm. recti abdominis wird bis zur vorderen Axillarlinie das Gewebe durch vertikales Spreizen der Scherenbranchen mobilisiert, um eine sichere nutritive Versorgung des präparierten Abdominalflaps durch die Kostalgefäße zu ge-

währleisten. Bei der Typ-IV-Klassifikation gestaltet sich die Dissektion häufig durch den limitierten suprapubischen Zugang schwieriger als bei der Typ-V-Abdomeneinteilung. Die Verwendung von Lichtretraktoren erleichtert die Dissektion vor allem dann, wenn der Nabel in seiner Position unverändert bleiben soll. In den Fällen, in denen bei der Typ-IV-Klassifikation der Nabel an der Basis abgesetzt und anschließend 2–3 cm kaudalwärts verlagert wird, ist es ratsam, das paraumbilikale Gewebe großzügig zu mobilisieren, um ausreichend großen Raum und gute Sicht für die Muskelabdominoplastik oberhalb des Nabels zu gewährleisten. Die mediale Spaltung des dissezierten Abdominalflaps bis zum Nabel – selten bis zum Nabel erforderlich – erleichtert bei der Typ-V-Klassifikation des Abdomens die proximale Dissektion und die M.-rectus-Abdominoplastik. ] Typ-VI-Abdominoklassifikation. Bei den selten durchzuführenden Abdominoplastiken der Typklassifikation VI nach Rebello und Franco modifiziert nach Baroudi wird die Dissektion des Gewebes von der Submammärfalte aus durchgeführt. Dabei erstreckt sich die subkutane Unterminierung des Abdominalflaps von der Submammärfalte beidseits bis in Höhe des Nabels und lateral davon (Abb. 78).

Abb. 78. Submammäre Inzision und Geweberesektion (schraffiert) bei der TypVI-Abdominoklassifikation. Die Dissektion erfolgt etwa bis in Höhe des Nabels in der Mittellinie und lateral davon etwas kaudalwärts.

Dissektionen

] Muskuloaponeurotische Plastiken Nahas empfiehlt, eine Rektus-Scheiden-Plikation immer bis zum Xiphoid fortzuführen, um postoperative epigastrische Protrusionen zu vermeiden. Ebenso ist es ratsam, in einer 2. Sitzung nach erfolgter Abdominoplastik die Feinkorrekturen durch Liposuktionen durchzuführen, die sich dann deutlich besser gestalten als nach intraoperativem Vorgehen.

]

M.-rectus-abdominis-Faszien-Plastik Eine Diastase der Rektusmuskulatur wird nicht bei allen Abdominoplastiken gesehen. Die normale Distanz der Mm. recti abdominis voneinander beträgt 2–5 cm. Wird diese Distanz überschritten oder liegt eine deutliche Erschlaffung der abdominalen Muskulatur vor, empfiehlt sich die Approximation der Rektusscheide durch Plikation der Faszien (Abb. 79). Sie erfolgt mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 2 ´ 0 durch U- oder X-förmige Einzelknopfnähte doppelreihig vom Xiphoid bis zum Nabel und vom Nabel bis zum Mons pubis bzw. vice versa. Dadurch werden die anatomische Prominenz des Abdomens reduziert und die erschlaffte Rektusmuskulatur gespannt.

Abb. 79. Intraoperative Ansicht der Rektus-Faszien-Plikation zur Approximation der Mm. recti abdominis.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

M.-obliquus-Advancement-Plastik Um die Taille bei deutlich erschlaffter Abdominalmuskulatur zu betonen und zu akzentuieren, können zusätzlich die Mm. obliqui externi abdominis nach der Technik von Psillakis medialwärts verlagert werden. Zwar wurde auch die mediale Verlagerung des sehr dünnen M. obliquus internus von einigen Autoren beschrieben, dieses Verfahren wurde aber vielfach wieder verlassen, weil die Ergebnisse in keinem akzeptablen Nutzen-Risiko-Verhältnis standen. Form und Größe der Taille werden bestimmt durch die Dicke des subkutanen Fettgewebes und die Position der Mm. obliqui interni und externi abdominis. Deshalb sollten zur Betonung der Taille die Mm. obliqui externi medial approximiert und das subkutane

Fettgewebe reduziert bzw. entfernt werden. Zur Medialverlagerung der Mm. obliqui externi abdominis wird die laterale Rektusfaszie im unteren Abdomen inzidiert. Dann wird stumpf in die avaskuläre Schicht zwischen der Aponeurose des M. obliquus externus und internus abdominis eingegangen. Die innere Schicht der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis wird lateral der Rektusscheide von kaudal im suprapubischen Bereich in einer nach lateral verlaufend konkaven Linie bis zu den Rippen separiert. Lateral wird die Dissektion bis zur vorderen Axillarlinie fortgesetzt, ohne die dort reichlich vorhandenen Gefäße zu verletzen. Nach ausreichender Mobilisation erfolgt zur Betonung der Taille die mediokaudale Verlagerung des

Abb. 80. Querschnitt durch die vordere Bauchwand unterhalb des Nabels. Deutlich zu erkennen sind die Diastase zwischen den Mm.-recti-abdominis-Bäuchen und die Fadenführung zur Approximation der Mm. recti abdominis (oben im Bild). Approximation und Plikation der Rektusfaszie (Bild-

mitte). Schematische Darstellung nach Rektus-Faszien-Rhaphie unterhalb des Nabels (unten im Bild). Durch sich überkreuzende Einzelknopfnähte im Übergangsbereich von der Vagina der Mm. recti abdominis zu der Linea alba lassen sich die beiden Rektusbäuche approximieren.

Dissektionen

Muskels, die nicht selten bei deutlicher Erschlaffung der abdominalen Muskulatur die Mittellinie überschreiten kann (Abb. 80–84). Um eine Verziehung des Nabels zu vermeiden, empfiehlt es sich, die Fixierung der approximierten schrägen Muskeln mit zwei nicht resorbierbaren Nähten der Stärke 2 ´ 0 in Höhe des Nabels beidseits vorzunehmen. Durch diese Maßnahme lässt sich der Taillenumfang im Durchschnitt um 10 cm reduzieren, wobei die Variation zwischen 6 und 18 cm liegt.

Abb. 81. Intraoperative Situation vor der Rektus-ScheidenPlikation und der lateralen M.-obliquus-externus-abdominisAdvancement-Plastik.

Abb. 82. Intraoperative Situation nach abgeschlossener Rektus-Faszien-Plikation und M.-obliquus-externus-abdominis-Advancement-Plastik zur Betonung der Taille.

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Weil sich in der Regel in Höhe des Nabels im Hypogastrium die größte Distanz zwischen den Mm. recti abdominis befindet, sollte zur Betonung der Taille in allen anderen Fällen bei moderater muskulärer Erschlaffung der Bauchwand zusätzlich eine vertikale semilunare Plikation der Faszie des M. obliquus externus abdominis von den Rippenbögen bis zur Spina iliaca anterior superior erfolgen, wobei die semilunare Distanz in ihrer größten Ausdehnung 4 cm oberhalb des Nabels aufweisen sollte.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Abb. 83. Intraoperativer Situs bei erweiterter schräger M.-obliquus-externus-abdominis-Advancement-Plastik nach Psillakis zur verstärkten Betonung der Taille.

Abb. 84. Intraoperative Situation nach Abschluss der Mm.recti-abdominis- und Mm.-obliqui-externi-abdominis-Plastik nach Psillakis.

Dissektionen

Korsettplastiken Zur Betonung der Taille bei deutlich erschlaffter Abdominalmuskulatur haben sich verschiedene Plikationen und Imbrikationen des muskuloaponeurotischen Systems – so genannte Korsettplastiken – etabliert, die sich in Art und Umfang des Verfahrens unterscheiden. ] Korsettplastik nach Appiani. Bei extremer Erschlaffung des muskuloaponeurotischen

Abb. 85. Korsettplastik nach Appiani. Bei dieser Technik wird aus dem lateromedialen Flankenanteil ein 6–9 cm breiter Streifen im Faserverlauf des M. obliquus externus abdominis herausgelöst.

Abb. 86. Intraoperative Darstellung der anterioren muskulären Bauchwand nach Herauslösen des M.-obliquus-abdominis-Faszien-Streifens unter Einbeziehung des 10. und 11. Interkostalnervs mit Anteilen der anterioren Rektusfaszie.

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Systems und Protuberanz des Abdomens empfiehlt sich die M.-obliquus-externus-abdominis-Korsettplastik nach Appiani. Dazu wird aus dem lateromedialen Flankenanteil ein ca. 6–9 cm breiter Muskel-Faszien-Streifen im Muskelfaserverlauf des M. obliquus externus abdominis unter Einbeziehung des 10. und 11. Interkostalnervs mit Anteilen der anterioren Rektus-Faszien-Scheide unterhalb des Nabels bis zur anterioren Axillarlinie präpariert (Abb. 85 u. 86). Die lateralen Resektionsränder des M. obliquus externus ab-

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dominis werden unter Funktionserhalt durch Einzelknopfnähte wieder adaptiert (Abb. 87). Die herausgelösten Muskelstreifen werden ventral unterhalb des Nabels überlappend im Sinne eines Gürtels bzw. Korsetts mit nicht resorbierbaren Nähten vereinigt (Abb. 88). Das dient der Akzentuierung der Taille, unterstützt die Rektusmuskulatur und wirkt auf die Reduktion der abdominellen Protuberanz ein. Modifikationen dieses Prinzips bestehen darin, dass nicht ein Muskelstreifen des M. obliquus externus abdominis herauspräpa-

Abb. 87. Korsettplastik nach Appiani. Die lateralen Resektionsränder des M. obliquus externus abdominis werden unter Funktionserhalt durch Einzelknopfnähte wieder adaptiert.

Abb. 88. Korsettplastik nach Appiani. Die herausgelösten Streifen des M. obliquus externus abdominis werden ventral unterhalb des Nabels überlappend im Sinne eines Gürtels miteinander vereinigt.

riert wird, sondern dass bei dem Verfahren nach Psillakis der Medialverlagerung des M. obliquus externus abdominis etwa 1,5 cm unterhalb des Nabels ein anteriores RektusFaszien-Segment der Größe 6 ´ 6 cm mit herausgelöst und nach Mobilisation des M. obliquus externus abdominis beide Anteile unterhalb des Nabels überlappend vernäht werden (Abb. 89–92). Damit werden eine vermehrte Stabilität und ein funktioneller Einfluss auf die untere Abdominalkonfiguration erzielt.

Dissektionen

Abb. 89. Intraoperativer Situs der modifizierten AppianiTechnik. Die Modifikation besteht darin, dass nach Inzision der M.-obliquus-externus-abdominis-Faszien-Scheide – lateral des M. rectus abdominis – unterhalb des Nabels zusätzlich ein anteriores M.-rectus-Faszien-Segment der Größe 6 ´ 6 cm mit herausgelöst wird und nach Mobilisation des M. obliquus externus abdominis beide Anteile unterhalb des Nabels überlappend vernäht werden.

Abb. 90. Modifikation der Appiani-Technik. Darstellung des intraoperativen Situs nach Mobilisation des M. obliquus externus abdominis mit dem dazugehörigen M.-rectus-FaszienStreifen.

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Abb. 91. Verlagerung des M. obliquus externus abdominis der rechten Seite nach medial.

Abb. 92. Intraoperativer Situs nach Abschluss der modifizierten Plastik des M. obliquus externus abdominis nach Appiani.

Dissektionen

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] Korsettplastik nach Gonzales und Guerrerosantos. Psillakis und Appiani stellten M.-obliquus-externus-abdominis-Korsettplastiken vor, die die Abdominalwand in erster Linie im Bereich des Mesogastriums und weniger im Epigastrium konturieren. Gonzalez und Guerrerosantos modifizierten deshalb diese Technik und bezogen neben dem Epi- auch das Mesogastrium mit in ihr chirurgisches Konzept der Korsettplastik ein. Die modifizierte Korsettplastik nach Gonzalez und Guerrerosantos, die inferiore und superiore Korsettplastik, konturiert sowohl die Taille von der 8. bis 12. Rippe – die epigastrische Region – durch die so genannte superiore Korsettplastik als auch das Mesound Hypogastrium. Das Mesogastrium wird durch vertikomediale Plikation des muskuloaponeurotischen Systems akzentuiert; das Hypogastrium durch Plikation des lateralen

muskuloaponeurotischen Systems in Kombination mit einer tiefen abdominalen dermalen Korsettplastik, die so genannte inferiore Korsettplastik. Der Dermis-Fett-Lappen verstärkt dabei die Abdominalwand im Bereich des Hypogastriums und kann ggf. auch zur Rekonstruktion des muskuloaponeurotischen Systems herangezogen werden. Das Verfahren stellt eine Alternative zur reinen muskulären Konturierung und Spannung des Hypogastriums dar. Diese Methode ermöglicht einen spannungsfreien Wundverschluss und gleichzeitig bei sekundären Abdominoplastiken auch eine Umformung von horizontalen Narben nach konventionellen Abdominoplastikinzisionen in eine schräg-vertikal verlaufende Narbe bei gleichzeitiger Spannung der lateralen abdominalen und inguinalen Gewebe (Abb. 93–96).

Abb. 93. Korsettplastik nach Gonzales und Guerrerosantos. Die schraffierten Zonen markieren die deepithelisierten Anteile der kutanen Flaps. Beim stehenden Patienten wird das laterale hypogastrische adipodermale Gewebe cranial oberhalb der Spina iliaca superior anterior verlagert und unter Spannung des Gewebes die Spina iliaca superior anterior mit A markiert. Im relaxierten Zustand verlagert sich dieser Punkt laterokaudal ca. 3–6 cm unterhalb der Spina iliaca superior anterior.

Anschließend wird in Supination der Punkt A'' definiert, der der Spina iliaca superior anterior entspricht. Das überschüssige adipodermale Gewebe wird unterhalb des Bauchnabels gefaßt und Punkt C bestimmt. Er ergibt sich aus dem Schnittpunkt der Falte mit der vorderen Axillarlinie oberhalb der Spina iliaca superior. Punkt B definiert den lateralen Endpunkt der suprapubischen Inzision. Er liegt etwa 3–4 cm von der Mittellinie entfernt. Der so entstehende zu deepithelisierende Hautanteil wird zur Pexie des Flankengewebes herangezogen.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Abb. 94. Intraoperativer Situs. Darstellung nach muskuloaponeurotischer Plastik im Hypo-, Meso- und Epigastrium. Die Pfeile markieren die Vektoren der Verlagerung der Gewebe einschließlich des SFS (Superfizielles Fasziensystem) zur Straffung des inguinalen Gewebes nach dem Vorschlag von Lockwood.

Abb. 95. Intraoperativer Situs mit Illustration der oberen Korsettplastik, gebildet durch Plikation der Mm. obliqui externi abdominis und Plikation der Rektus-Faszien-Scheide sowie durch die inferiore Korsettplastik, geformt durch die deepithelisierten inferioren Dermis-Fett-Lappen, die mediokranial verlagert worden sind.

Dissektionen

Abb. 96. Modifizierte Korsettplastik nach Gonzales und Guerrerosantos nach Abschluss der Abdominoplastik und nach dem Wundrandverschluss. Im Hypogastrium sind die deepithelisierten Dermis-Fett-Lappen durch die dunkle Farbe angedeutet.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

] Superiore Korsettplastik. Nach erfolgter Rektus-Faszien-Plikation wird eine 12 cm lange sichelförmige Inzision der Faszie des M. obliquus externus abdominis in einem Abstand von 1–1,5 cm medial des Muskelfaserverlaufs angelegt, ohne dabei die Faszie des M. obliquus internus abdominis zu verletzen. Der M. obliquus externus abdominis wird entlang des Spatiums oberhalb des M. obliquus internus abdominis, das ein wenig Fett enthält, bis zur medialen Axillarlinie von der 8. Rippe bis zur Spina iliaca superior anterior disseziert. Nach sorgfältiger Blutstillung wird der M. obliquus externus abdominis kraniomedialwärts verlagert (Abb. 97, 98). Dabei sollte er die untere kostochondrale Thoraxapertur von der 8. Rippe bis zwei Querfinger unter der 12. Rippe bedecken. Die Fixation erfolgt an der Rektusscheide mit Nylonfäden der Stärke 2 ´ 0. In Ausnahmefällen können die beiden Muskelfaszien miteinander vereinigt werden.

] Inferiore Korsettplastik. Die inguinalen dreieckförmigen deepithelisierten Hautlappen werden zur Mittellinie nach erfolgter Rektusscheidenplastik mobilisiert. Zur Mobilisation des Dermis-Fett-Lappens erfolgt die Unterminierung des Gewebes durch Absaugkanülen und durch vertikale Spreizung der Scherenbranchen zunächst bis zur Spina iliaca superior anterior und anschließend – je nach klinischer Indikation – bis 10 cm oberhalb der äußeren Gesäßfalte und des lateralen Oberschenkels. Die deepithelisierten Dermis-Fett-Lappen werden kraniomedialwärts verlagert und anschließend an der Rektusfaszie mit nicht resorbierbaren Nähten der Stärke 2 ´ 0 vereinigt. Dadurch werden der äußere Gesäßanteil angehoben, die Inguinalfalten nivelliert, die Haut gespannt und die alte quer verlaufende Abdominalnarbe, sofern vorhanden, in eine V-förmige umgewandelt.

Abb. 97. Dissektion der Bauchdecke mit anschließender Muskel- und Faszienrhaphie. Links wurde der M. obliquus externus abdominis semilunar von der 8. Rippe bis zur Spina iliaca anterior superior und bis zur vorderen Axillarlinie disseziert. Dabei wird die untere kostochondrale Apertur (rechts oben im Bild) sichtbar.

Dissektionen

]

Abb. 98. Hohe Korsettplastik. Intraoperativer Situs nach Muskel- und Faszienrhaphie; deutlich zu erkennen ist die medialwärts gerichtete Verlagerung der Mm. obliqui externi abdominis über der unteren Thoraxapertur an der Rektus-Faszien-Scheide zur Akzentuierung der Taille.

] Pararektale vertikale Korsettplastik. Sie ist indiziert bei nicht adipösen Patienten mit einer weiten kaudalen Thoraxapertur zwischen der 8. und 10. Rippe. Dabei wird nach der anterioren Rektus-Scheiden-Plikation 1 cm lateral der Mittellinie der M. obliquus externus abdominis semilunar von der Mons-pubis-Region in Höhe der medialen Axillarlinie zwischen der 10. und 11. Rippe unter Schonung der Interkostalnerven inzidiert. Die anschließende Dissektion erfolgt mit der Schere in Richtung des Muskelfaserverlaufs im Spatium zwischen dem M. obliquus externus abdominis und dem M. obliquus internus abdominis. Die Dissektion wird großzügig ausgeführt, um eine maximale Verlagerung

des M. obliquus externus abdominis kaudalund medialwärts über der unteren Thoraxapertur zu erzielen. Dies akzentuiert die Taille und macht die Resektion der unteren Rippen in der Regel überflüssig. Die anschließende Fixation erfolgt mit einer doppellagigen Nahtreihe, wobei der mediale Anteil des M. obliquus externus abdominis mit dem lateralen Anteil durch Transfixationsnähte in einer vertikal bogenförmig verlaufenden Linie vereinigt wird. Allerdings ist die Position dieser Naht je nach Ausprägungsgrad und Spannkraft der Bauchwandmuskulatur individuell unterschiedlich angeordnet. In seltenen Fällen kann die Naht auf der Rektusscheide zu liegen kommen.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

H-förmige muskuloaponeurotische Plastik Eine H-förmige Doppelkonturplikation des muskuloaponeurotischen Systems führt durch Reduktion der vertikalen und transversalen Distanzen des Abdomens zur Betonung der Taille und verstärkt die Abdominalwand bei gleichzeitiger Verminderung der Wundrandspannung durch eine verbesserte kaudale Verlagerung des mobilisierten Weichteilgewebes (Abb. 99). Pathophysiologisch betrachtet führen intraabdominale Fettakkumulationen nicht selten zu intraabdominalen Raumforderungen und damit zu einer intraabdominalen Druckerhöhung mit der Folge einer Rektusdiastase und einer Protrusion des Abdomens durch Erschlaffung der Muskulatur (Abb. 100). Bei der H-förmigen Abdominoplastik erfolgt deshalb die hypogastrische Inzision ca. 5 cm oberhalb der anterioren Vulvakommissur, ähnlich wie bei den Typ-III- und TypIV-Abdominoklassifikationen. Die weitere

Präparation des Abdominalflaps erfolgt trapezförmig in Richtung auf das Xiphoid. Anschließend wird das Plikationsmuster mit Methylenblau angezeichnet. Die vertikalen Plikationslinien können in Abhängigkeit von der Rektusdiastase und der Muskelerschlaffung sowohl parallel als auch ellipsenförmig angelegt werden. Sie bewegen sich innerhalb der M.-rectus-abdominis-Grenzen zwischen 3 und 12 cm. Die Plikation beginnt in der epigastrischen Region in der Mitte der Ellipse in Höhe des Xiphoids. Analog wird im Hypogastrium vorgegangen. Diese Form der H-förmigen muskuloaponeurotischen Plikationen ist indiziert bei Patienten der Typ-IV- bzw. der Typ-V-Abdomenklassifikation. Der Vorteil dieser muskuloaponeurotischen Plastik besteht in der besseren Adjustierung des mobilisierten Hautgewebes, in der Verringerung der XiphoidMons-pubis-Distanz sowie in der spannungs-

Abb. 99. H-förmige muskuloaponeurotischen Plastik. Intraoperativer Situs nach Abschluss der Muskel- und Faszienrhaphie. Diese führen durch Reduktion der vertikalen und transversalen Distanzen des Abdomens zur Betonung der Taille und verstärken die Abdominalwand bei gleichzeitiger Verminderung der Wundrandspannung im suprapubischen Bereich.

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b

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Abb. 100 a, b. Epigastrische Rektusdiastase bei erhaltener Kontinuität der Aponeurose mit Vorwölbung der Linea alba. a Die Mm. recti abdominis sind in der Mittellinie auseinander gewichen. b Die Korrektur erfolgt über einen suprapubischen Zugang mit gleichzeitiger Abdominoplastik (Querschnitt).

freieren kaudalwärts gerichteten Verlagerung des Hautlappens. Darüber hinaus können bei dieser Methode entsprechend der Form und der Größe die Nabelposition variiert und eine Akzentuierung der Rippenbögen mit geringerer Depression im Epigastrium erzielt werden.

Ventrale Hernienplastiken Der plastische Verschluss rezidivierender Hernien stellt nach wird vor eine große chirurgische Herausforderung dar. Während bei der traditionellen Hernienplastik erneut entlang der vertikalen Narbe eingegangen und die Hernie identifiziert und verschlossen wird, ermöglichst die suprapubische Inzision bei der ästhetischen Abdominoplastik einen exzellenten Zugang zu allen Schichten der anterioren Abdominalwand. Kommitante Hernien können somit erfasst und gleichzeitig plastisch verschlossen werden. Ausgeprägte und lange subkostale oder paramediane Narben stellen allerdings eine Kon-

traindikation der offenen klassischen Abdominoplastik auch zur Behandlung von ventralen Hernien dar, um Durchblutungsstörungen des Dermis-Fett-Gewebe-Lappens zu vermeiden. ] Technik der Hernienplastik. Nach schmaler längs-ovalärer Zirkumzision des Nabels sowie Präparation des abdominalen Gewebelappens nach kranial bis zum Xiphoid – ohne dabei die lateralen Perforatoren zur Vitalerhaltung des Lappens zu gefährden (Erhalt der interkostalen Perforatoren) – wird die Hernie identifiziert und der Herniensack freipräpariert. Sind die Faszien weitgehend intakt, kann ein primärer Verschluss durch invertierte 8er-Nähte in doppelter Reihe durch eine Rektus-Faszien-Scheiden-Approximation durchgeführt werden sofern die Hernie eine Größe von etwa 4 cm nicht überschreitet. Kommt es allerdings zum Einreißen der Ränder der Faszie, bietet sich eine Verstärkung mit einem alloplastischen „onlay bzw. sublay“ Netz an, das über die Rektus-

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

oder M.-obliquus-externus-abdominis-Faszien bzw. je nach Indikation als standardisiertes retromuskuläres Netz gelegt wird und somit die Spannung aufnimmt. Sollte der primäre Hernienverschluss bei kleinen Hernien unmöglich sein, wird lateral der Rektusscheide (lateral der Linea semilunaris) die M.-obliquus-externus-abdominis-Aponeurose von der M.-obliquus-internus-abdominisAponeurose soweit wie möglich nach kranial und kaudal separiert, wobei die M.-obliquusinternus-abdominis-Faszie an der Rektusscheide verbleibt (Abb. 101 u. 102). Durch Reduktion des lateralen Zuges lässt sich somit die Rektusscheide nach medial über dem Herniendefekt mobilisieren und mit der benachbarten kontralateralen Rektusscheide durch eine mehrschichtige Naht vereinigen. Anschließend werden die Mm.

obliqui externi abdominis zur Mitte hin ebenfalls mobilisiert und über der Rektusscheide – soweit möglich – miteinander vereinigt (Abb. 103). Dies akzentuiert zum einen die Taille und das Epigastrium sowie zum Teil auch das Hypogastrium und reduziert zum anderen das Risiko eines Hernienrezidivs. Lassen sich die Ränder der M.-obliquusexternus-Aponeurose nicht spannungsfrei miteinander vereinigen, so können sie über einem Mesh vernäht werden bzw. sollte eine retromuskuläre alloplastische Netzplastik angestrebt werden. Sie führt langfristig zu guten Ergebnissen mit hoher Patientenzufriedenheit. Anschließend wird die Abdominoplastik gegebenenfalls mit weiteren muskuloaponeurotischen Plastiken fortgeführt.

Abb. 101. Intraoperativer Situs bei einer kleinen epigastrischen Hernie. Da die Hernie nicht primär verschlossen werden kann, erfolgt die Separation der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis und die anschließende Mobilisation und Verlagerung zur Mittellinie hin.

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Abb. 102. Hernienverschluss durch eine Rektus-FaszienScheiden-Plikation nach Inzision der Aponeurose des M. obliquus externus abdominis. Dadurch werden die mediale Mobilisation und die Approximation der M.- rectus-Bäuche ermöglicht.

Abb. 103. Hernienverschluss durch Mobilisation und Approximation der Mm. obliqui externi abdominis und Vereinigung im Bereich der Mittellinie an der Rektus-Faszien-Scheide. Intraoperativer Situs.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

] Reinsertionen und Plastiken des Bauchnabels Die Nabelform ist von erheblicher ästhetischer Bedeutung. Um ein anspruchsvolles kosmetisches Ergebnis zu erzielen, ist die postoperative Form des Nabels entscheidend. Zur Wiederherstellung der natürlichen anatomischen Struktur des Nabels haben sich zwei Verfahren herauskristallisiert. Ihnen gemeinsam ist, dass die Fascia superficialis mit der Haut des Nabels vereinigt wird, um der Nabelumgebung

eine gewisse Fülle bei gleichzeitiger Nabeldepression und freier Mobilisation des Nabelstiels zu ermöglichen (Abb. 104 u. 105). Die Reinsertion des Nabels sollte mit äußerster Sorgfalt erfolgen, um den modernen ästhetischen Kriterien Rechnung zu tragen. Dabei haben sich generell zwei Methoden etabliert: die umgekehrte V- und die I-förmige Umbilikoplastik.

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Abb. 104. Reinsertion des Bauchnabels. Nach Öffnung der Bauchdecke für die Reinsertion des Bauchnabels wird zur Wiederherstellung der natürlichen anatomischen Struktur des Nabels die Fascia superficialis mit der Haut des Nabels vereinigt. Dadurch wird der Nabelumgebung eine gewisse Fülle verliehen und eine freie Mobilisation des Nabelstiels bei gleichzeitiger Nabeldepression ermöglicht.

Abb. 105 a, b. Reinsertion des Bauchnabels. a Querschnitt durch die Bauchdecke. b Um der Nabelumgebung eine gewisse Fülle bei gleichzeitiger Nabeldepression zu verleihen, wird die Fascia superficialis mit der Haut des Nabels vereinigt und anschließend der Nabelstiel durch Suspensionsnähte im Bereich der Rektus-Faszien-Scheide gestaucht.

Dissektionen

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V-förmige Umbilikoplastik Der umgekehrten V-förmigen Nabelöffnung wird dann der Vorzug gegeben, wenn der Nabel in seinem kranialen Anteil einen leichten Hautüberhang aufweist und in seinem unteren Bereich flach in die abdominale Kontur auslaufen soll. Es wird eine nach oben V-förmige Inzision der Abdomenkutis von 1,5 cm in der Mittellinie in einem Abstand von ca. 15–17 cm oberhalb der anterioren Vulvakommissur angelegt, die durch die Spannung, d. h. die Mobilisation des abdominalen Gewebelappens, nach kaudal aufklappt. Mit zwei Klemmen wird das in der Schnittfläche sichtbar gewordene subkutane Fettgewebe erfasst und unter Zug wird ein breitbasiger flacher Konus herausgelöst, um eine entsprechende natürliche Depression paraumbilikal zu erzeugen. Aus dem zuvor ausgeschnittenen Nabel wird kaudal zwischen 7 und 5 Uhr ein dreieckförmiges Hautsegment bis in Höhe der Aponeurose scharf herausgetrennt, in das der kaudal gestreckte Kutislappen der Bauchdecke eingepasst und mit Naht sowohl an der Aponeurose als auch an der Nabelbasis fixiert wird (Abb. 106). Dadurch wird zum einen die Spannung der Bauchdecke nach der Verlagerung reduziert und zum anderen eine natürliche para- und subumbilikale Konkavität nach modellierenden subkutanen Fettplastiken wieder hergestellt. Dieses Vorgehen vermindert eine zirkuläre Narbenbildung. Es handelt sich bei der umgekehrten V-förmigen Umbilikoplastik um eine Modifikation der von Juri u. Mitarb. beschriebenen Technik.

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Abb. 106 a, b. Reinsertion des Bauchnabels; Längsschnitt. a Dargestellt ist die V-förmige Umbilikoplastik. In einem Abstand von 15–17 cm oberhalb der anterioren Vulvakommissur wird in der Mittellinie des Dermis-Fett-Lappens eine V-förmige Inzision vorgenommen. b Der Nabelstiel wird vom Nabelteller bis zu seiner Basis eingeschnitten. Die Spitze des „V“ des Dermis-Fett-Lappens wird an der Basis des Nabels eingenäht und mit dem Nabelstiel und dem Nabelteller vereinigt (A und B). Dadurch wird eine zirkuläre Narbenbildung vermieden und die Wundrandspannung im suprapubischen Bereich reduziert.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

I-förmige Umbilikoplastik Um den ästhetischen Ansprüchen bei minimalem Risiko der Minderperfusion des subumbilikalen Gewebes gerecht zu werden, hat sich die vertikale schlitzförmige Reinsertion des Nabels ohne Durchtrennung von Gefäßen bewährt. Nach schmaler, längsovalärer Umschneidung des Bauchnabels unter Belassung eines minimalen paraumbilikalen Fettanteils erfolgt nach myoaponeurotischer Abdominoplastik und Festlegung der Neoposition des Bauchnabels zunächst die subdermale Fixierung des Nabels superior und inferior an der Linea alba mit nicht resorbierbaren Nähten der Stärke 3 ´ 0. Diese Nähte fixieren den Nabel in der Mittellinie, verlagern die Narbe tief in den Nabel hinein und kreieren post-

operativ einen tiefen vertikal positionierten Umbilikus. Die Nahtdistanz von der Dermis des Nabels zur Linea alba hängt dabei von der Dicke des Pannikulus ab und variiert erheblich. Anschließend erfolgt die vertikale Inzision der Kutis im Bereich der Neoposition des Nabels, wobei nach Empfehlungen von Pascal und LeLouarn die Neoposition des Nabels etwa 2–5 cm kranial der errechneten Neoposition erfolgen sollte, um die hypogastrische Spannung im Bereich des verlagerten abdominalen Gewebelappens zu reduzieren. Dazu wird ein vertikales lanzettförmiges Kutisstück von ca. 1,2–1,5 cm Länge reseziert; anschließend wird eine vertikale Spreizung des residualen subkutanen Fettgewebes mit einer Schere durchgeführt.

Abb. 107. Paraumbilikale Fettgewebsplastik des Abdominoflaps bei I-förmiger Umbilikoplastik. Nach I-förmiger Kutisinzision erfolgt eine neoparaumbilikale Fettgewebsplastik in einem Abstand von 2–3 cm entlang der vertikalen Insertion der Bauchdecke.

Dissektionen

Es erfolgt eine sehr moderate Fettgewebsplastik paraumbilikal durch Resektion von subkutanem Fettgewebe in einem Abstand von 2–3 cm entlang der vertikalen Inzision (Abb. 107). Somit wird die subumbilikale nutritive Gewebsversorgung bis zur Monspubis-Region geschont. Traktionsnähte in 3- und 9-Uhr-Position (Pascal und LeLouarn) im Gebiet der Nabelbasis und des subkutanen Gewebes im proximalen Bereich der vertikalen Inzision in der Bauchdecke zur Reinsertion des Nabels spannen das Epigastrium und akzentuieren postoperativ den Nabel. Nach Legen der Traktionsnähte wird der Nabelteller hindurchgezogen. Die Fixierung an den Abdominalflap erfolgt durch vier subdermale Ecknähte mit Fäden der Stärke 3 ´ 0, um die Wundränder des Abdominalflaps in Richtung des Nabels zu evertieren (Abb. 108). Der weitere Wundverschluss um den Nabel herum wird mit fortlaufender Naht der Stärke 5 ´ 0 ausgeführt.

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Abb. 108 a, b. Reinsertion des Nabels bei I-förmiger Umbilikoplastik; Längsschnitt. a Zur Spannung des Epigastriums und Akzentuierung des Nabels erfolgen Traktionsnähte in 3-Uhr- und 9-Uhr-Position in der Region der Nabelbasis und des subkutanen Gewebes im proximalen Bereich der vertikalen Inzision der Bauchdecke. b Nach Legen der Traktionsnähte erfolgen das Hindurchziehen des Nabeltellers und die Fixierung der epigastrischen Region im paraumbilikalen Bereich mit Nähten. Dadurch wird das Epigastrium zusätzlich gespannt und die suprapubische Spannung reduziert.

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Fettgewebsplastiken Die Formangleichung des subkutanen Fettgewebes ist ein wichtiger Bestandteil der Abdominoplastik zur Erzielung eines ästhetisch ansprechenden postoperativen Ergebnisses. Erzielt werden kann diese durch Liposuktion bzw. eine Kombination mit scharfer Resektion des Fettgewebes unter Sicht. Bei Patienten der Typ-III-Abdominoklassifikation besteht das Ziel darin, durch Fettabsaugung wieder eine Lyraform des Abdomens zu erreichen, indem das Fettgewebe in der Mittellinie oberhalb des M. rectus semilunar und infraumbilikal reduziert wird. Bei der direkten Fettresektion wird scharf unterhalb der superfiziellen Faszie Fett bis zur Höhe des Nabels reseziert. Zur Akzentuierung der Mittellinie in der epigastrischen Region empfiehlt sich die streifenförmige Resektion einschließlich einer Reduktion von Anteilen der Fascia superficialis vom Xiphoid bis zum Nabel. Dies kann durch Liposuktion oder durch Lipektomie erfolgen. Allerdings nicht selten zu Lasten einer möglichen vermehrten Serombildung. Bei der Maxi-Abdominoplastik besteht die Notwendigkeit der Ausdünnung des Abdominalflaps, um stufenförmige Übergänge zu vermeiden. Aus eigener klinischer Erfahrung hat sich dabei bewährt, die subkutane Monspubis-Region durch Liposuktion und in Ausnahmefällen durch Lipektomie zu resezieren. Nur wenig subkutanes Fettgewebe sollte zur Gewährleistung einer sicheren Nutrition im hypogastrischen Anteil des abdominalen Flaps entfernt werden. Ist allerdings aus ästhetischen Gründen die subkutane Fettschicht im Abdominalflap zu konturieren, so sollte man sich auf die Entfernung des Fettgewebes unterhalb der Scarpa-Faszie bis ca. 7–8 cm oberhalb des Nabels und nach lateral auslaufend beschränken.

Hautresektionen Die Größe der Hautresektionen hängt ab vom Hautüberschuss und den unterschiedlichen Abdominoklassifikationen. Während die Hautresektionen bei der Typ-II- bis Typ-IVAbdominoklassifikation die Inguinallinie nicht überschreiten, sind bei Typ-V-Klassifikationen Hautresektionen bis zum Nabel und lateral bis zur Spina iliaca superior – ggf. extendiert bis zur posterioren Axillarlinie und im Extremfall sogar darüber hinaus nach dem Vorschlag von Lockwood – vorzunehmen, um die gewünschte ästhetische Konfiguration des Abdomens zu erzielen. Bei Mini-Abdominoplastiken (Typ II bis III) wird die zu resezierende Haut maximal nach mediokaudal verlagert und mit der Pitanguy- bzw. Lockwood-Hautmarkierungszange wird in dieser Position der Hautüberschuss markiert. Dann werden der Gewebelappen moderat relaxiert. Der Überschuss wird markiert sowie scharf nach kaudal schräg verlaufend abgesetzt, nachdem zuvor der Gewebelappen in der Mitte gespalten und mit einer Situationsnaht fixiert worden ist. Es ist ratsam, den lateralen Anteil des Abdominalflaps nach medial zu transluzieren, um so möglichst lateralen „Dog-Ear“Bildungen vorzubeugen. Bei Medi-Abdominoplastiken wird in der Regel lediglich ein großer hypogastrischer Hautanteil reseziert, wobei die kaudale Inzision an ihren Enden bogenförmig oder winklig – je nach Ausmaß – in der inguinalen Region in Richtung Spina iliaca anterior in einer entsprechenden Hautfalte verläuft. Das Prinzip der Hautresektion ist gleich. Die Maxi-Abdominoplastiken erfordern der Einfachheit halber schon zu Beginn der supraumbilikalen Dissektion die mediale Spaltung des Lappens. Nach erfolgter myofaszialer Abdominoplastik wird der kraniale Hautmantel unter Spannung latero- und mediokaudal mit mehrfach fixierten BackhausKlemmen transluziert. Der Hautüberschuss wird mit der Lockwood-Hautmarkierungszange markiert, relaxiert und erneut markiert und kaudal schräg auslaufend scharf reseziert,

Hautresektionen

wobei sich die Resektion des Hautüberschusses in vier Teilen, dem Vorschlag von Baroudi folgend, empfiehlt (Abb. 109). Bei der Reverse-Abdominoplastik (Typ VI) wird nach dem Vorschlag von Rebello und Franco und modifiziert von Baroudi ähnlich vorgegangen, allerdings mit dem Unterschied, dass der laterale Hautüberschuss

Abb. 109. Hautresektion nach Mobilisierung und Verlagerung des Abdominoflaps und Reinsertion des Bauchnabels. Dazu werden die einzelnen Gewebelappen nach mediokaudal verlagert und die Inzisionslinie mit der Demarkatorzange nach Lockwood markiert.

Abb. 110. Submammäre Abdominoplastik bei der Typ-VI-Abdominoklassifikation. Bei der Reverse-Abdominoplastik kann der anfallende Hautüberschuss nach Fixation in der Mittellinie am Periost des Sternums deepithelisiert und ggf. zur Mammaaugmentation herangezogen werden.

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nach kranialer Translokation des submammären Gewebes nicht in jedem Fall reseziert, sondern deepithelisiert und ggf. zur Mammaaugmentation herangezogen werden kann, nachdem zuvor im Bereich der Mittellinie der Hautgewebslappen in Höhe des Sternums mit einer Situationsnaht fixiert worden ist (Abb. 110).

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6 Allgemeine Prinzipien und Techniken der Abdominoplastik

Steppnähte des Dermis-Fett-Lappens Baroudi und Ferreira kamen in ihrer groß angelegten klinischen Untersuchung zu dem Ergebnis, dass Serome meist in der 2. postoperativen Woche auftreten und häufiger im Hypogastrium als im Epigastrium beobachtet werden. Deshalb schlugen sie vor, den Dermis-Fett-Lappen mit Steppnähten an der muskuloaponeurotischen Schicht zu fixieren. Dabei werden mit Vicrylnähten der Stärke 3 ´ 0 in einem Abstand von 5 cm nach abge-

Abb. 111. Fixation des Dermis-Fett-Flaps durch Steppnähte. Nach Abschluss der muskuloaponeurotischen Plastiken wird in einem Abstand von 5 cm der Dermis-Fett-Flap mit der Faszie des muskuloaponeurotischen Systems adaptiert. So werden störende Scherkräfte im Bereich des Interfaces vermieden und die Serombildungen deutlich reduziert.

schlossenen muskuloaponeurotischen Plastiken vom Xiphoid bis zur Mons-pubis-Region die Fascia superficialis und die Faszie des muskuloaponeurotischen Systems gefasst und miteinander adaptiert. Etwa 30–40 Nähte sind dabei erforderlich, die einen Zeitaufwand von etwa 30 Minuten zusätzlich erfordern (Abb. 111). Dadurch werden Scherkräfte im Bereich des „Interfaces“ vermieden und ein Serom verhindert. Indiziert ist diese Technik bei Medi- und Maxi-Abdominoplastiken.

7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

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ie Prinzipien der unterschiedlichen Abdominoplastiken sind gleich: ] nicht mehr Gewebe als nötig dissezieren, um eine Muskel-Faszien-Plastik vornehmen zu können; ] extensive Liposuktion im Bereich der nicht unterminierten Zonen; ] Vereinigung des superfiziellen Fasziensystems (SFS) mit nicht resorbierbarem Nahtmaterial der Stärke 2 ´ 0; ] Verminderung der suprapubischen Hautspannung bei gleichzeitiger lateraler inguinaler Gewebsspannung. Die Inzision sollte immer so kurz wie möglich gestaltet werden. Im epigastrischen Bereich sollte die Fettabsaugung nur entlang der Gefäßverläufe erfolgen. Selbst wenn man der Meinung ist, die gesamte Haut zwischen Mons pubis und Nabel entfernen zu können, sollte man besser 3–4 cm nach Separierung des Nabels belassen, um einen spannungsfreien Wundverschluss zu garantieren. Die Resektion des subkutanen Fettgewebes unter Sicht im

Abb. 113. Intraoperative Positionierung des Patienten für einen spannungsfreien Wundverschluss nach Mobilisation des Abdominoflaps. Vorteilhaft erweist sich die Flexion des Patienten um 20–308.

Abb. 112. Fixierung der Bauchdecke im kaudalen Bereich; Längsschnitt in Höhe der Mons-pubis-Region. Um die postoperative Elevation der Mons-pubis-Region zu vermeiden, empfiehlt sich die Fixation des Dermis-Fett-Lappens an der muskuloaponeurotischen Faszie.

Hypogastrium ist weniger traumatisch als eine Liposuktion und reduziert das postoperative Serom. Um das Risiko der Elevation der Monspubis-Region zu vermeiden, empfiehlt sich die Fixierung des proximalen Mons-pubis-Bereiches an der tiefen Faszie nach Abschluss der Muskelaponeurosenplastik (Abb. 112).

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Vorteilhaft erweisen sich auch die Flexion des Patienten um 20–308 nach Abschluss der Muskelaponeurosenplastik und die Mobilisation des Hautlappens, um einen spannungsfreien Wundverschluss sicherzustellen (Abb. 113). So wird nicht nur eine sichere Nutrition gewährleistet, sondern auch hypertrophischen Narbenbildungen in der unmittelbaren postoperativen Phase vorgebeugt.

Abb. 114. Anordnungen und Markierungen der Stichinzisionen für eine geplante Liposuktion im Bereich des Hypo- und Epigastriums.

Micro-Abdominoplastik (Typ I) Die Micro-Abdominoplastik bezeichnet die solitäre Liposuktion im Bereich des Abdomens. Sie ist indiziert bei Patienten mit normaler Haut- und Muskeltonizität mit hypogastrischen Fettansammlungen, bei denen nach Liposuktion durch Hautretraktion eine Konturverbesserung zu erwarten ist. Über zwei suprapubisch angelegte Stichinzisionen sowie Inzisionen in der Taille und im Gebiet des Nabels werden kleinkalibrige Fettabsaugekanülen eingeführt, um die hypogastrischen Fettansammlungen fächerförmig zu reduzieren, einen semilunaren Sulkus wieder zu kreieren, epigastrische Fettanteile zu entfernen und eine Depression in der Mittellinie zu erzeugen (Abb. 114–116). Dabei sollte die Liposuktion in Tumeszenzanästhesie mit kleinkalibrigen Kanülen erfolgen, die in ihrem Innendurchmesser 5 mm nicht überschreiten sollten.

Micro-Abdominoplastik (Typ I)

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Abb. 115. Anordnungen der kreuzweise überlappenden Liposuktionskanäle über suprapubische und umbilikale Zugänge sowie im Hypo- und Epigastrium.

Abb. 116. Lagerung zur Liposuktion des Hypo- und Epigastriums. Der Patient wird in supiner hyperextendierter Position gelagert. Dies wird erreicht, indem ein Kissen unter dem Gesäß bis in die Lumbalregion platziert wird, um eine Lordosierung der Lumbalregion zu erzielen. Die Aspiration beginnt

quadrantenweise. Die Absaugkanüle wird dabei parallel zur Abdominalwand geführt und mit der Handfläche kontrolliert. Die Gleichmäßigkeit der Fettgewebsabsaugung im tieferen Fettgewebe wird durch den Pinchtest erfasst.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Mini-Abdominoplastik (Typ II und III) Die idealen Kandidaten für eine Mini-Abdominoplastik sind Patienten der Typ-II-Klassifikation, die einen suprapubischen Hautüberschuss ohne nennenswerte Erschlaffung des muskuloaponeurotischen Systems aufweisen (Abb. 117). Es wird ein kurzer suprapubischer Schnitt angelegt, der die Inguinalregion nicht überschreitet und in der Regel eine Länge von 10 cm aufweist (Abb. 118). Die Haut wird bis in Höhe des Nabels und ca. 10 cm lateral davon unterminiert. Eine offene Liposuktion reduziert die subkutane Fettschicht, speziell in der Taille und im Bereich des oberen Abdomens, in der Mittellinie sowie lateral des M. rectus abdominis (semilunare Konkavität). In Abhängigkeit vom Ausmaß des Hautüberschusses ist selten mit elliptischen Hautresektionen von mehr als 8 cm zu rechnen. Der Hautlappen wird entlang der Scarpa-Faszie im subkutanen Fettgewebe bis zum Nabel ausgedünnt. Der suprapubische Bereich wird nach einer Fettabsaugung an der suprafiziellen Körperfaszie fixiert und die Wundränder werden dreischichtig von lateral zur Mittellinie vereinigt. Alternativ kann zuerst die Liposuktion durchgeführt werden, wobei dies die Dissektion und Unterminierung des abdominalen Flaps erleichtert und beschleunigt.

Abb. 118. Lokalisation der suprapubischen Inzision bei der Typ-II- und Typ-III-Abdominoklassifikation. Die suprapubische Inzision sollte nicht länger als 12 cm sein.

Abb. 117. Typ-II-Abdomenklassifikation in Frontalansicht.

Mini-Abdominoplastik (Typ II und III)

Aufgrund der ähnlichen Charakteristik erfolgt bei Patienten der Typ-III-Abdominoklassifikation zusätzlich zur Korrektur der muskuloaponeurotischen Erschlaffung der Bauch-

Abb. 119. Suprapubische Mm.-recti-abdominis-Approximation durch Plikation der Rektusscheide.

Abb. 120. Querschnitt durch die vordere muskuläre Bauchwand unterhalb des Nabels. Deutlich zu erkennen sind die Diastase zwischen den Mm.-recti-abdominis-Bäuchen und die Anordnung der Fadenführung zur Approximation der Mm. recti abdominis (oben im Bild). Approximation und Plikation der Rektusfaszie (Bildmitte). Rektus-Faszien-Rhaphie unterhalb des Nabels im Querschnitt. Durch sich überkreuzende Einzelknopfnähte im Übergangsbereich der Vagina des M. rectus abdominis am Übergang der Linea alba lassen sich die beiden Rektusbäuche approximieren (unten im Bild).

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decke eine bis zum Nabel reichende suprapubische Rektusscheidenrhaphie der Aponeurose der Mm. recti abdominis (Abb. 119, 120).

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Medi-Abdominoplastik (Typ IV) Unter Medi-Abdominoplastik, die bei einer Typ-IV-Klassifikation angewandt wird, versteht man die erweiterte Mini-Abdominoplastik vom Typ III in Kombination mit ei-

Abb. 121. Längsschnitt der Floated Navel Plasty. Der Bauchnabel wurde epifaszial der Rektusscheide von der Basis abgesetzt, nachdem die Gefäße umstochen und der Stumpf an der Rektusscheide fixiert worden ist. Bei der

ner basalen Absetzung des Nabels (Floating Navel) (Abb. 121) bzw. dem Ausschneiden und der Reinsertion des Nabels mit anschließendem vertikalem Verschluss der alten Nabelposition (Slit-Navel-Variante) (Abb. 122). Diese Formen der Abdominoplastik werden

Floated Navel Plasty sollte der Nabel postoperativ nicht mehr als 4 cm kaudalwärts verlagert werden, um ästhetisch störenden Disproportionen vorzubeugen.

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Abb. 122. a Medi-Abdominoplastik: diese Art der Abdominoplastik kann die Ausscheidung und anschließende Reinsertion des Nabels erforderlich machen,

wenn die Floating Navel-Variante nicht möglich ist. b Illustration nach Abschluss der Medi-Abdominoplastik mit Reinsertion des Nabels und Verschluss der alten Nabelposition.

Medi-Abdominoplastik (Typ IV)

zur Korrektur von moderatem suprapubischem Hautüberschuss und unterschiedlich großen Mengen unerwünschter Fettansammlungen, bei Erschlaffungen des muskuloaponeurotischen Systems vom Xiphoid bis zum Mons pubis über eine erweiterte suprapubische Inzision durchgeführt, die in der Regel nicht länger als 20 cm sein sollte (Abb. 123–126).

Abb. 123. Medi-Abdominoplastik mit basaler Absetzung des Nabels (Floating Navel). Wenn keine Reinsertion und keine extreme Transposition des Nabels vorgesehen sind, wird der Nabel von der Basis abgesetzt. Dadurch erhält man für die Muskel- und Faszienrhaphie einen besseren Zugang und einen übersichtlicheren Operationssitus.

Abb. 124. Intraoperativer Situs nach Abschluss der M.-rectusFaszien-Plikation.

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Nach erfolgter Liposuktion im hypo- und epigastrischen sowie lateralen Abdomenbereich wird eine muskuloaponeurotische Plastik, vorzugsweise eine Rektusscheidenplikation vom Xiphoid bis zur Symphyse, ggf. unter basaler Absetzung des Nabels und anschließender Refixierung 2–3 cm unterhalb seiner ursprünglichen Position (Floated Umbilicus nach Wilkinson) vorgenommen und anschließend eine großzügige elliptische

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Abb. 125. Floated Navel Plasty; intraoperativer Situs. Nach Abschluss der Muskel-Faszien-Rhaphie wird der Nabel zur Verkürzung des Nabelstiels durch mehrmaliges Drehen im Uhrzeigersinn spiralförmig verkürzt und je nach Situation 2–4 cm unterhalb seiner ursprünglichen Position an der Faszie des M. rectus abdominis reinseriert und fixiert.

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Abb. 126. Reinsertion des Nabelstiels basal an der Faszie des M. rectus abdominis.

Medi-Abdominoplastik (Typ IV)

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bzw. trapezförmige Hautresektion durchgeführt (Abb. 127). Besteht ein größerer Hautüberschuss, sodass es nach Resektion zu einer kaudalen Verlagerung des Nabels über eine Distanz von 4 cm kommt, die eine ästhetische Disharmonie zur Folge haben könnte, so ergeben sich zwei Möglichkeiten: ] Zur vertikalen Zentrierung des nach kaudal verlagerten flottierenden Nabels kann eine Reduktion des proximalen haartragenden Hautanteils der Mons-pubis-Region in Erwägung gezogen werden. Dadurch wird der zu resezierende Hautüberschuss im Hypogastrium reduziert und ein harmonischer Abstand des Nabels zwischen Xiphoid und Mons pubis wird wieder erzeugt. ] Der Nabel wird nicht basal abgesetzt, sondern längs ovalär umschnitten. Die Hautinzision wird mehrschichtig verschlossen und der Nabel wird entsprechend einer I-Umbilikoplastik reinseriert (Slit-NavelPlastik). Zurück bleibt eine vertikale Narbe von ca. 1–1,5 cm Länge, die in der Regel kosmetisch wenig auffällig ist, aber trotzdem nicht immer toleriert wird. Zur Korrektur des überschüssigen hypogastrischen Hautgewebes kann es erforderlich werden, die suprapubische Inzision bogenförmig oder leicht abgewinkelt nach kranial in Richtung Spina iliaca superior anterior zu verlängern. Zur Vermeidung potenzieller Dog-Ear-Bildungen nach Mobilisation und Fixierung des hypogastrischen Flaps empfiehlt sich die Tunnelierung des subkutanen Fettgewebes im Bereich der Dog Ears mit gleichzeitiger moderater Fettabsaugung. Wie bei der Micro- und Mini-Abdominoplastik erfolgt auch bei der Medi-Abdominoplastik die Konturierung des Epigastriums durch ergänzende Fettabsaugung (Lipoabdominoplastik nach Saldanha).

Abb. 127. Bestimmung der Nabelposition, der Mittellinie und der anschließenden „High-Bikini-Cut-Inzision“.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Maxi-Abdominoplastik (Typ V) Die klassische Abdominoplastik nach Baroudi ist bei Patienten der Typ-V-Abdominoklassifikation indiziert, um die erschlafften muskuloaponeurotischen und kutanen Gewebe zu korrigieren, unerwünschte Fettansammlungen im epi- und hypogastrischen Bereich zu reduzieren und einen exzessiven Hautüberschuss im Hypogastrium zu resezieren. Plikationen der Rektusmuskulatur mit M.-obliquus-externus-Advancement-Plas-

Abb. 128. Anzeichnung der Grenzen des Bikini-Höschen (gepunktete Linie) zur Festlegung des späteren Narbenverlaufs.

tiken, Neopositionen und Reinsertionen des Nabels mit Umbilikoplastiken sowie die Entfernung von Hautüberschuss bis oberhalb des Nabels bei anschließendem spannungsfreiem Wundverschluss stellen Indikationen für eine Maxi-Abdominoplastik dar. Nach Lagerung und Präparation des Patienten wird zunächst das Xiphoid mit einem langen Seidenfaden fixiert, der bis zur Vulvakommissur reicht und die Mittellinie markiert. Entsprechend dem Schnittführungsdesign nach Baroudi werden jeweils zwei Punkte im inferioren und superioren

Abb. 129. Inzisions- und Resektionslinien bei der Typ-V-Abdominoklassifikation in stehender Position; „High-Bikini-CutInzision“. Die Punkte A und B definieren die Endpunkte der horizontalen Mons-pubis-Inzision, E und F die Region der Spina iliaca anterior superior, C und D den lateralen Rand des M. rectus abdominis oberhalb des Nabels. Die spätere Narbe zwischen den Punkten E A B F läßt sich durch die Bikini-Hose verdecken.

Maxi-Abdominoplastik (Typ V)

Schenkel der Inzisionen ca. 5–6 cm seitlich der Mittellinie, die etwa den lateralen Begrenzungen der Mm. recti abdominis entsprechen, temporär mit einem Faden markiert (Abb. 128, 129). Nach Infiltration der Tumeszenzlösung und nach erfolgter Liposuktion wird der Nabel sparsam längs ovalär bis zur Faszie umschnitten. Erleichtert wird dies, indem man

jeweils einen kleinen Wundhaken in 12- und 6-Uhr-Position platziert, den Nabel eleviert und anschließend mit einem 11er-Messer den Nabel perpendikulär zum Nabelstiel auf beiden Seiten umschneidet. Die Haken werden umgesetzt in die 3- und 6-Uhr-Position, erneut wird der Nabel eleviert, und die Inzision wird vervollständigt im superioren und inferioren Bereich (Abb. 130).

a

Abb. 130 a, b. Umschneidung des Nabels. Um perpendikulär den Nabelstiel zu präparieren, empfiehlt es sich, die Wundhaken in 12- und 6-Uhr-Position bzw. 3- und 9-Uhr-Position zu platzieren (a) und den Nabel zu elevieren (b). Dies erleichtert die scharfe Präparation des Nabelstiels bis zur Faszie des M. rectus abdominis.

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b

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Die weitere Präparation bis zur Faszie wird mit der Metzenbaum-Schere durchgeführt. Es schließt sich die suprapubische stufenförmige Dissektion nach dem Vorschlag von LeLouarn und Pascal an. Dabei wird bis zur Muskelfaszie inzidiert unter Durchtrennung und Ligation bzw. Koagulation der superfiziellen inferioren epigastrischen Gefäße

Abb. 131. Stufenförmige Dissektion des Abdominalgewebes zur Schonung der suprapubischen Lymphbahnen. Um eine narbige Depression im suprapubischen Bereich (1) zu vermeiden, empfiehlt es sich, möglichst viel suprapubisches Fett zu belassen. Die weitere Dissektion erfolgt entlang der Muskelfaszie unter Belassung von epifaszialem Fett paramedian bis zum Nabel (2). In Höhe des Nabels erfolgt dann die weitere Dissektion entlang der Muskelfaszien (3).

und Dissektion der Muskelfaszie unter Belassung von epifaszialem Fett paramedian bis zum Nabel. Die stufenförmige Inzision des Gewebes bis in Höhe des Nabels ist ratsam, um die suprapubischen Lymphbahnen möglichst zu schonen und dadurch eine schnellere Rekonvaleszenzzeit zu ermöglichen (Abb. 131).

Maxi-Abdominoplastik (Typ V)

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Der infraumbilikale Lappen wird in der Mittellinie von der Nabelbasis bis zur suprapubischen Region eingeschnitten und die lateralen Gewebslappen werden eleviert. Die M.-rectus-Perforantes werden doppelt unterbunden bzw. geklippt und durchtrennt, um unerwünschte Blutungen postoperativ zu vermeiden. Die weitere Unterminierung und Dissektion des Abdominalflaps wird entlang der Rektusmuskeln bis zum medialen Rippenbogen und Xiphoid trapezförmig fortgeführt. Größere Gefäße im Bereich der anterioren Axillarlinie sollten identifiziert und soweit wie möglich geschont werden, um eine sichere postoperative Durchblutung des mobilisierten Abdominalflaps zu gewährleisten. In der Regel lassen sich durch vertikales

Spreizen der Scherenbranchen die Gefäße elongieren, ohne dass sie dabei durchtrennt werden müssen. Hernien und Diastasen werden geschlossen und myofasziale Plastiken je nach Indikation vorgenommen. Erfahrungsgemäß ist in allen Fällen bei der Maxi-Abdominoplastik eine Plikation der anterioren medialen Rektusscheide zur Rekonstruktion der Rektusdiastase bzw. zur Konturierung der Abdominalwand durchzuführen, gelegentlich auch in Kombination mit einer M.-obliquus-externus-abdominisAdvancement-Plastik oder einer semilunaren vertikalen oder horizontalen Plastik nach Psillakis, evtl. ist auch eine Korsettplastik vorzunehmen (Abb. 132, 133).

Abb. 132. Plikationen der Faszie des M. rectus abdominis; intraoperativer Situs.

Abb. 133. Querschnitt der anterioren Bauchdeckenmuskulatur unterhalb des Nabels bei Diastasenbildung. Um eine sichere Approximation der Rektusmuskelbäuche zu gewährleisten, werden zunächst die anteriore Rektusscheide und die Aponeurose des M. obliquus externus abdominis inzidiert (obere Abbildung). Nach Approximation der Rektusmuskulatur und Vereinigung der Rektus-Faszien-Scheiden der Gegenseite erfolgt die Approximation der Aponeurose des M. obliquus abdominis oberhalb der Rektusbäuche zur Verstärkung der Bauchwand (mittlere Abbildung). Durch diese Maßnahme wird die muskuläre Bauchdecke wieder gespannt und die Taille durch eine M.-obliquus-Advancement-Plastik betont (untere Abbildung).

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Bei Rektus-Faszien-Plikationen ist streng darauf zu achten, den Bauchnabel nicht zu strangulieren. Es hat sich bewährt, einen inferioren und superioren Abstand zum Nabelstiel von etwa 3–4 mm nach erfolgter Rektusplikation zu belassen und den Nabelteller tief an der Aponeurose mit 4 Nähten zu fixieren (Abb. 134). Alternativ kann im Rahmen der Lipoabdominoplastik nach Saldanha das aponeurotische Fettgewebe unter Belassung einer 2,5 cm starken Fettgewebsschicht abgesaugt und selektiv ein epigastrischer Tunnel entlang der Linea alba bis zum Xyphoid für eine vorzunehmende supraumbilkale Rektusscheidenplikation disseziert werdem. Die laterale Begrenzung des Tunnels bilden die medialen Ränder der Mm. recti abdominis. Durch sparsame Dissektion des medianen epigastrischen Tunnels lateral der medialen Ränder der Mm. recti abdominis werden Verletzungen der Perforatoren vermieden, da sie dem Verlauf des lateralen Randes der Mm. recti abdominis bei einer Rectusdiastase folgen. Suprapubisch erfolgt die fusiforme Exzision der Scarpa-Faszie mit darunter liegendem aponeurotischen Fettgewebe mit anschließender Fortführung der Rektuscheidenplikation. Durch die superfiziale Liposuktion nach Saldanha wird die Mobilisation des adipodermalen Gewebes unter Schonung der Gefäß-Nerven-Bündel ermöglicht und ein spannungsfreier suprapubischer Wundrandverschluss bei kurzer Inzision im Vergleich zur Standard-Abdominoplastik erzielt.

a

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Abb. 134 a–e. Reinsertion des Nabels im Querschnitt. a Hindurchziehen des Nabels durch die Inzision in der Bauchdecke und Anlage von Suspensionsnähten. b Partielle Fixation des Nabelstiels an der Faszie des M. rectus abdominis. c Anlage von Fixationsnähten im Bereich der Faszie des Nabeltellers und des abdominalen Kutisgewebes. d Rechtsseitige kraniale Fixation des Nabeltellers. e Reinsertion des Nabels und des Nabeltellers im Bereich der Bauchwand. Deutlich zu erkennen sind die paraumbilikale Depression des Gewebes und die Verkürzung des Nabelstiels.

Maxi-Abdominoplastik (Typ V)

Die M.-obliquus-externus-abdominis-Advancement-Plastik (Korsettplastik) bietet sich besonders zur Akzentuierung der Taille bei vertikal ziemlich langem Abdomen mit relativ

Abb. 135. Muskel- und Faszienrhaphie einschließlich der M.obliquus-externus-abdominis-Advancement-Plastik zur Betonung der Taille. Links im Bild ist der M. obliquus bis zur Axillarlinie präpariert, der kostochondrale Anteil wird sichtbar. Rechts ist die M.-obliquus-Advancement-Plastik abgeschlossen.

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wenig subkutanen Fettgewebsanteilen an (Abb. 135). Die Resektion des überschüssigen hypogastrischen Gewebes schließt sich nach Abschluss der myofaszialen Plastiken an.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

In Flexion des Patienten von 20–308 wird der Abdominalflap kaudal unter Zug über den kaudalen Schnittrand verlagert. Die zuvor markierten superioren und inferioren mit Fäden markierten Punkte sollten dabei nach Fixierung des Mons pubis im Bereich der Mittellinie korrespondieren. Der überschüssige infraumbilikale Hautanteil wird mit der Lockwood-Hautmarkierungszange markiert, die Haut relaxiert, erneut 1–1,5 cm unterhalb der alten Markierung markiert und nach Fixierung des Abdominalflaps scharf schräg nach unten reseziert (Abb. 136–140). Falls erforderlich, kann zur Konturierung und zur Vermeidung möglicher Dog Ears ei-

ne laterale Liposuktion, die sich bis zur Postaxillarlinie erstrecken kann, erfolgen. Liposuktionen oberhalb der Scarpa-Faszie sollten zur Vermeidung nutritiver Beeinträchtigungen des Abdominalflaps nur mit äußerster Vorsicht unter Vermeidung kreuzweiser Fettabsaugung durchgeführt werden. Selektive supraumbilikale Fettresektionen, vorzugsweise in der Mittellinie, können zur Akzentuierung der Rektusmuskulatur beitragen. Unter Belassung der suprapubischen Situationsnähte erfolgt die Neopositionierung und Reinsertion des Nabels in der Mittellinie in einem Abstand von ca. 15–17 cm zur anterioren Vulvakommissur.

Abb. 136. Mobilisation des Dermis-Fett-Lappens nach abgeschlossenen Muskel-Faszien-Plastiken. Durch die ausreichende Mobilisation des Dermis-Fett-Lappens kann die Inzision zur Umschneidung des Bauchnabels unterhalb der Mons-pubisInzisionslinie verlagert werden.

Abb. 137. Mediale Spaltung des überschüssigen kaudalen Abdominalgewebes (Dermis-Fett-Lappen) knapp oberhalb des ausgeschnittenen Bauchnabels bis in Höhe der unteren Resektionslinie.

Maxi-Abdominoplastik (Typ V)

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Nach erfolgter Umbilikoplastik in Form einer I- oder umgekehrten V-Nabelplastik verleihen zusätzliche selektive para- und umbilikale Fettresektionen der Nabelregion eine natürliche Konkavität. Zur Reinsertion des Nabels hat es sich als hilfreich erwiesen,

die Resektionsränder des Nabeltellers mit 3 bzw. 4 Situationsnähten subdermal zu umstechen, um die Extraterritorialisierung des Nabeltellers beim Einnähen in den Abdominalflap nach Approximation der Wundränder zu erleichtern (s. Abb. 106 a, b).

Abb. 138. Markierung des überschüssigen kaudalen lipodermalen Gewebes mit der Markierungszange nach Lockwood. Dabei wird zunächst das Gewebe laterokaudal maximal gespannt, anschließend relaxiert und dann markiert. Dadurch wird die postoperative Spannung des Gewebes nach lateral verlagert und eine ästhetisch störende Elevation des Mons pubis vermieden.

Abb. 139. Schlüsselnähte zur temporären Fixation des DermisFett-Flaps und Anzeichnung der Resektionslinien.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Um Wunddehiszenzen im Nabel zu vermeiden, werden die Ränder mehrschichtig mit monofilem Hautfaden der Stärke 5 ´ 0 vereinigt (Abb. 141). Die suprapubischen Wundränder werden von lateral nach medial nach Einlage von zwei Redon-Drainagen, die im Bereich des kaudalen Inzisionsrandes liegen und ausgeleitet werden, approximiert und mit der Scarpa-Faszie vereinigt (Abb. 142).

Es erfolgen der mehrschichtige Wundrandverschluss mit Vereinigung der tiefen Dermis und die Intrakutannaht (Abb. 143). Abschließend werden die Nähte mit Steristrips abgedeckt, anschließend die Verbände vorgenommen und dem Patienten eine Bauchbinde angelegt.

Abb. 140. Resektion des überschüssigen kaudalen DermisFett-Flaps und Reinsertion des Bauchnabels. Im Inguinalbereich ist deutlich ein Klaffen der Wundränder zu erkennen. Nach Vereinigung der inguinalen Wundränder wird die Spannung im suprapubischen Bereich reduziert. Dadurch wird die Taille stärker betont und das inguinale Gewebe zusätzlich gespannt.

Abb. 141. Mehrschichtiger Wundrandverschluss mit Vereinigung der Scarpa-Faszie.

Maxi-Abdominoplastik (Typ V)

Abb. 142. Abdominoplastik einer Typ-V-Abdominoklassifikation mit einer Floated Navel Plasty. Nach Vereinigung des Gewebes und Einlage von Redon-Drainagen wird zur jugendlichen Neokonfiguration des Nabels der Dermis-Fett-Lappen ca. 1–1,5 cm kranial des Nabeltellers sichelförmig entepithelisiert und der kraniale Nabelteller wird reinseriert. Dadurch erhält der Nabel wieder seine jugendliche längs-ovalär konfigurierte Form.

Abb. 143. „High-Cut“-Bikini-Nahtverlauf nach einer Abdominoplastik der Typ-V-Abdomenklassifikation mit Neoinsertion des Nabels. Die Narbe kann anschließend im High-Cut-BikiniHöschen versteckt werden.

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Reverse-Abdominoplastik (Typ VI) Nach erheblichem Gewichtsverlust kann redundantes abdominales Gewebe zu psychologischen und physiologischen Problemen führen, die auf einen ungewöhnlichen Körperhabitus, die sog. Dermatolipochalasis, zurückzuführen sind.

] Designkonzept. Im Gegensatz zur suprapubischen Abdominoplastik wird bei der Reverse-Abdominoplastik nach Baroudi die Dissektion des Gewebes von der Submammärfalte aus durchgeführt. Dabei erstreckt sich die subkutane Unterminierung des abdominalen Gewebes von der Submammärfalte beidseits bis in Höhe des Nabels und lateral davon.

] Indikation. Die Indikation zu der eher selten durchzuführenden Typ-VI-Abdominoplastik ist bei epigastrischer und submammärer Dermatochalasis nach massiver Gewichtsreduktion bei gleichzeitig vorzunehmender Mastopexie, Mammareduktion und/ oder auch Mammaaugmentation sowie bei bereits bestehenden submammären Narben gegeben (Abb. 144, 145).

] Operationstechnik. Nach erfolgter Liposuktion im epi- und hypogastrischen Bereich wird nach Bestimmung der Submammärfalte die Inzision der Kutis bogenförmig intermammär in Höhe des unteren Mamillenrandes bis zur Faszie des M. rectus abdominis vorgenommen (Abb. 146, 147). Es wird ab-

Abb. 144. Typ-VI-Abdominoklassifikation in schräg-lateraler Ansicht.

Abb. 145. Typ-VI-Abdominoklassifikation in Frontalansicht.

Reverse-Abdominoplastik (Typ VI)

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Abb. 146. Inzision und Geweberesektion (schraffiert dargestellt) bei der Reversen Abdominoplastik.

Abb. 147. Markierung der Inzisionslinie bei der Reverse-Abdominoplastik der Typ-VI-Abdominoklassifikation. Die Inzision liegt im Bereich der Submammärfalte und überkreuzt V-förmig die Mittellinie. Zusätzlich ist die Anzeichnung zur Mammareduktionsplastik zu erkennen.

wechselnd stumpf und scharf die Dissektion des epigastrischen Haut-Fett-Lappens medial bis in Höhe des Nabels und lateral bis knapp unterhalb des Nabels fortgesetzt. Falls notwendig werden die Perforatorgefäße unterbunden bzw. geklippt und anschließend durchtrennt. Nach sorgfältiger Blutstillung wird das epigastrische Gewebe nach kranial mobilisiert (Abb. 148). Zur Bestimmung des Ausmaßes des zu resezierenden bzw. des zu deepithelisierenden Gewebes wird der Dermis-Fett-Lappen in der Medianlinie inzidiert und mit einer Schlüsselnaht am Periost des Sternums fixiert.

Die entstandenen lateralen Dreiecke werden ggf. bei einer geplanten autogenen Mammaaugmentation deepithelisiert und subglandulär nach entsprechender Konturierung mit mehreren resorbierbaren PDS-Nähten der Stärke 2 ´ 0 an der Faszie des M. pectoralis fixiert oder entsprechend für einen spannungsfreien submammären Wundverschluss reseziert (Abb. 149). Ein mehrschichtiger Wundverschluss sowie die Anlage von Stützverbänden beenden die Abdominoplastik.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Abb. 148. Reverse-Abdominoplastik der Typ-VI-Abdominoklassifikation. Nach ausreichender Dissektion und Mobilisation lipodermalen Gewebes können das Abdominalgewebe weit

nach kranial verlagert und Anteile des Gewebes nach Deepithelisation zur autogenen Mammaaugmentation herangezogen werden.

Abb. 149. Reverse-Abdominoplastik der Typ-VI-Abdominoklassifikation. Punkt A markiert im Bereich der linken Brust den deepithelisierten oberen lipodermalen Gewebsanteil, der subglandulär im Sinne einer Augmentationsplastik eingela-

gert und kranial an der Pektoralisfaszie fixiert wird. Im Bereich der rechten Mamma wurde bereits das deepithelisierte Dermis-Fett-Gewebe subglandulär zur Augmentation eingelagert.

Modifizierte Abdominoplastiken

Modifizierte Abdominoplastiken Die Modifikationen der klassischen Abdominoplastik haben zum Ziel, die Taillen zu betonen, Dog-Ear-Bildungen im lateralen kaudalen Anteil zu vermeiden, Schnittlängen zu verkürzen, Nabelplastiken zu optimieren oder das Ausmaß der Hautresektion ohne Relokation des Nabels zu reduzieren und dann die Narbenbildungen so unauffällig wie möglich zu gestalten. Die Narben sollten möglichst durch Kleidung bedeckt werden können unter Berücksichtigung der jeweiligen Modetrends, weshalb z. B. der „High Bikini Cut“ ausgeführt werden sollte. Zusätzlich wird angestrebt, der Mons-pubis-Region ein jugendlicheres Aussehen zu verleihen bei lateraler transversaler Hautspannung in den natürlichen Hautlinien.

] M-U-Abdominoplastik Im Gegensatz zur Standard-Abdominoplastik basiert die modifizierte M-U-Abdominoplastik auf der beobachteten Tatsache, dass der größte Anteil der Gewebserschlaffung nicht, wie oft fälschlicherweise angenommen, im zentralen Abdominalbereich, sondern im lateralen Flankenbereich lokalisiert ist. Der Grund für diese Gegebenheit liegt darin, dass in der Regel das Hautgewebe vor allem im Bereich der Linea alba über das superfizielle Fasziensystem (SFS) eine relativ feste Verbindung (außer im hypogastrischen Bereich) eingeht. Dementsprechend ist oberhalb des Nabels nur mit einem limitierten Gewebsüberschuss zu rechnen. Mit Ausnahme der heute nahezu allgemein üblichen und anerkannten W-Schnittführung nach Regnault haben alle nachfolgenden Verfahren lediglich die größtmögliche zentrale abdominale Hautresektion zum Ziel. Bei dem Verfahren nach Regnault werden zwar die lateralen Hautanteile reseziert und damit die Zugbelastung der Naht außerhalb des Mons pubis gelegt, aber dennoch wird beim Wundverschluss häufig die Elevation der unteren Schenkel des „W“ beobachtet, sodass es nicht selten postoperativ zu ei-

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ner nahezu horizontal verlaufenden Narbenbildung kommt. Bei der M-U-Methode wird das Konzept von Regnault zugrunde gelegt, allerdings mit den Unterschieden, dass ] die lateralen Drittel der Naht den Hauptzug der Abdominoplastik aufnehmen, ] eine limitierte Unterminierung kranial des Nabels durchgeführt wird unter Einbeziehung der SFS auch im Inguinalbereich, ] die Inzisionsstrecken isometrisch gestaltet werden, d. h. M- und U-Inzisionen gleich lang sind. Im Gegensatz zur Standardmethode lässt sich bei diesem Verfahren zum einen die häufig beobachtete Wundheilungsstörung infolge nutritiver Beeinträchtigung vermindern und zum anderen die Elevation der Schambehaarung postoperativ vermeiden. Bei der M-U-Technik werden im Gegensatz zum Standardverfahren lediglich die Perforantes für die vorzunehmende Muskel- und Faszienrhaphie durchtrennt. Die übrigen Perforantes bleiben erhalten, da die Haut allein durch vertikales Spreizen mit einer stumpfen Schere entlang der supraaponeurotischen Schicht oder durch Tunnelierung nach Saldanha (Lipoabdominoplastik) ausreichend mobilisiert werden kann. Durch diese Vorgehensweise wird nicht nur eine bessere Nutrition des mobilen Abdominalflaps gewährleistet, sondern auch die Voraussetzung für eine ästhetische Balance des Abdomens nach zusätzlicher adjuvanter Liposuktion geschaffen. Als weiterer Vorteil dieser modifizierten Technik wird durch die vermehrte laterale Gewebsstraffung bei zusätzlicher moderater Straffung des epigastrischen Bereichs häufig eine Neoposition des Nabels hinfällig. Allerdings besteht bei diesem Verfahren die Tendenz zu einer sog. „Dog-Ear-Bildung“ im lateralen Inzisionsanteil, die durch die stärkere Erschlaffung des lateralen Gewebes im Gegensatz zum zentralen Gewebe zustandekommt. Dies lässt sich in der Regel durch eine minimale Verlängerung der Inzision in Kombination mit einer lateralen Liposuktion gut beherrschen.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Durch die Einbeziehung des superfiziellen Fasziensystems in das chirurgische Konzept der Abdominoplastik, die auf die Beschreibung von Lockwood zurückgeht, lassen sich auch nach eigener Erfahrung bei der M-UTechnik die bislang bei der konventionellen Abdominoplastik nicht selten zu beobachtenden suprapubischen Depressionen, die durch die Retraktion des SFS und die Fettresorption zustande kommen, vermeiden. Das Verfahren der M-U-Technik stellt eine erwägenswerte Alternative zur Standardtechnik dar. Das Risiko der Wundheilungsstörung infolge von Nutritionsbeeinträchtigung durch eine großflächige Unterminierung, wie sie beim Standardverfahren gelegentlich zu beobachten ist, lässt sich bei diesem Verfahren durch den weitgehenden Erhalt der Perforantes und eine verbesserte Nutrition des Hautgewebes verringern.

die Anzeichnung der zu erwartenden Nahtlinie in Form eines „U“, wobei die Basis des „U“ etwa in Höhe der Schambehaarung liegt; die Schenkel des „U“ sind gegen die Spina iliaca anterior superior gerichtet. Korrespondierend zu dieser Linie wird nun das zu resezierende, meist schlaffe Inguinalgewebe bestimmt, wobei der Resektionsrand des Inguinalgewebes nach der Straffung mit der geplanten Nahtlinie übereinstimmen soll (Abb. 150). Es ist von Bedeutung, dass exakt soviel überschüssiges Inguinalgewebe reseziert wird, dass der Resektionsrand des Inguinal-

] Designkonzept. Basierend auf den weiter oben beschriebenen ästhetischen Merkmalen des weiblichen Abdomens ergibt sich die Konsequenz, den lateralen abdominalen Anteil – Taille und Inguinalregion – deutlicher als den zentralen Anteil zu straffen. Dieses Vorgehen steht damit in einem deutlichen Kontrast zu den Standardabdominoplastiken, bei denen der zentrale Anteil im Vergleich zu dem lateralen deutlicher gestrafft wird. Dadurch kann es postoperativ zu den o. g. unerwünschten kosmetischen Ergebnissen kommen, vor allem bei Vorliegen einer erhöhten lateralen Gewebserschlaffung, die zusätzlich durch eine ausgeprägte zirkumferenzielle Fettabsaugung sowie durch eine ausgedehnte Unterminierung der Bauchdecke begünstigt wird. Durch die modifizierte M-U-Technik, die auch als hohe laterale Zugabdominoplastik verstanden werden kann, werden die Taille und der Inguinalbereich im Vergleich zur Standardtechnik stärker gestrafft und somit deutlicher betont. ] Festlegung der Inzisionslinien. Die präoperative Markierung erfolgt am stehenden Patienten, nachdem die Position der Bikinihosenränder festgelegt wurde. Zunächst erfolgt

Abb. 150. Modifizierte M-U-Abdominoplastik. Die schwarze Linie markiert die Inzisionsränder des zu resezierenden überschüssigen Hautanteils. Der Vorteil dieser Schnittführung liegt zum einen in der stärkeren Betonung der Taille, zum anderen in der Straffung des Inguinalgewebes.

Modifizierte Abdominoplastiken

flaps, der später mit dem Abdomialflap vereinigt wird, nicht oberhalb der Nahtlinie zu liegen kommt. Bei exakter Resektion des überschüssigen Inguinalgewebes lässt sich in der Regel der Inguinalflap nicht oberhalb der zuvor bestimmten Nahtlinie elevieren, da sich das superfizielle Fasziensystem, das eine Adhärenz entlang und unterhalb des Lig. inguinale aufweist, nur bedingt elevieren lässt und damit gestrafft wird. Obwohl die Größe des Abdominalgewebes erst nach erfolgter Muskel- und Faszienrhaphie bestimmt werden kann, ist es aus Planungs- und Symmetriegründen sinnvoll, es bereits präoperativ mit einzubeziehen und zu markieren. Um eine maximale Gewebsresektion im Bereich der Taille – also lateral – zu erzielen, wird die Länge der kaudalen U-förmigen Inzision, die unterhalb der Nahtlinie angezeichnet ist, auf einen Seidenfaden der Stärke 2 ´ 0 übertragen, der dann entsprechend gekürzt wird. Der Faden wird nun kranial der Nahtlinie zu einem „M“ auf der Bauchdecke konfiguriert. In einem Winkel zwischen 608 und 908 stoßen die Enden des Fadens für die zu planende M-förmige Inzision an die Enden der U-förmigen kaudalen Inzision an, wobei die aufsteigenden

Abb. 151. Modifizierte M-U-Abdominoplastik. Nach abwechselnder stumpfer und scharfer Dissektion erfolgen die Elevation des Bauchdeckengewebes und die Darstellung der Mm. recti abdominis mit deutlicher Diastase im Bereich der Mittellinie.

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Schenkel des „M“ mehrere Zentimeter lang und die Basis des „M“ geschwungen konfiguriert sein sollte. Durch diese Vorgehensweise entspricht die kraniale der kaudalen Inzisionslänge. Bei Patientinnen mit moderatem bis deutlichem zentralen epigastrischen Gewebsüberschuss wird eine Transposition des Nabels nötig, wobei wir die basale Absetzung des Umbilikus bevorzugen, wenn eine Transposition des Nabels bis zu maximal 3 cm zu erwarten ist. Anderenfalls wird bei deutlichem zentralen Gewebsüberschuss – wie bei der Standardtechnik – der Umbilikus umschnitten und der Nabel neu inseriert. ] Operationstechnik. Nach perioperativer Antibiotikagabe erfolgt in Allgemeinnarkose und auf einem um 308 inklinierten OP-Tisch die U-förmige Inzision des Gewebes entlang der Schambehaarung, in die Inguinalregion reichend und heraufführend bis zur Spina iliaca anterior superior. Der gesamte untere Abdominalanteil wird bis zum Nabel unterminiert. Ist keine Transposition des Nabel vorgesehen, so wird der Nabel von seiner Basis abgesetzt, um für die zu erfolgende Muskel- und Faszienrhaphie einen besseren Operationssitus zu ermöglichen (Abb. 151).

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Der Nabel wird anschließend etwa 2–4 cm unterhalb seiner ursprünglichen Position an der Muskelfaszie neu inseriert. Die weitere Unterminierung der Bauchdecke oberhalb des Nabels wird lediglich auf die Mm. recti beschränkt, um eine Muskel- und Faszienrhaphie vom Xiphoid bis zum Mons pubis mit PDS-Fäden vornehmen zu können (Abb.

Abb. 152. Oberes Bild: Nach Präparation des dermokutanen Abdominalgewebes erfolgt die Absetzung des Nabels. Mittleres Bild: Der dermokutane Abdominalflap wird nach kaudal samt seinem Nabel verlagert. Unteres Bild: Der Nabel wird kaudalwärts mit seinem Stiel an der M. rectus abdominis-Faszie fixiert und die Wundränder werden vereinigt.

152–154). Bei ausgeprägten Rektusdiastasen können zusätzlich M.-obliquus-AdvancementPlastiken nach Psillakis durchgeführt werden. Es schließt sich die weitere diskontinuierliche Unterminierung des übrigen Abdominalgewebes durch vertikales Spreizen des Gewebes mit großen Scheren an.

Modifizierte Abdominoplastiken

Abb. 153. M-U-Abdominoplastik und Dissektion der Bauchdecke mit anschließender Muskel- und Faszienrhaphie. Wenn keine Reinsertion und extreme Transposition des Nabels vorgesehen sind, wird der Nabel von seiner Basis abgesetzt. Dadurch wird für die Muskel- und Faszienrhaphie ein besserer Operationssitus ermöglicht, ohne lateral eine großzügige Dissektion des Gewebes vornehmen zu müssen. Kranial des Na-

Abb. 154. Modifizierte M-U-Abdominoplastik. Deutlich zu erkennen sind die mediane und laterale Faszienrhaphie sowie die laterale Unterminierung des Abdominalgewebes durch vertikales Spreizen der Scherenbranchen (alternativ kann auch der Gewebsdissektor nach Frey benutzt werden), ohne das Gewebe scharf von der Unterfläche abzusetzen.

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bels wird das Gewebe oberhalb der Rektusfaszie im Sinne eines Tunnels (kleines Bild oben) präpariert, sodass hier eine Faszienrhaphie durchgeführt werden kann. Ist präoperativ abzusehen, dass im Rahmen der Bauchdeckenplastik der Nabel um mehr als 4 cm kaudalwärts verlagert werden soll, dann empfiehlt sich zuvor die Umschneidung des Nabels mit anschließender Neoposition und Neokonfiguration des Nabels.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Entlang der M-förmigen Markierungslinie wird der redundante Gewebsanteil reseziert, wobei darauf zu achten ist, dass der Hauptanteil der Spannung im lateralen Anteil, also der Taille, zur Betonung derselben, liegt und die Neoposition des Nabels markiert (Abb. 155). Bei entsprechender Vorgehensweise befindet sich dann die Naht in der zuvor festgelegten und angezeichneten Höhe des Biki-

Abb. 155. Nach Reposition der Bauchdecke wird anhand einer Fadenmarkierung die Lage des zu reinserierenden Nabels markiert (Kreuz).

Abb. 156. Narbenverlauf und Neokonfiguration des Nabels nach Abschluss der M-U-Abdominoplastik.

niunterteilrandes. Aus der Naht oberhalb der Schambehaarung werden zwei RedonSchläuche nach sorgfältiger Blutstillung ausgeleitet, die für etwa 2 Tage belassen werden bzw. so lange, bis sich nur noch 30 ml Flüssigkeit in die Drainageflaschen entleeren. Der Wundverschluss erfolgt dreischichtig (Abb. 156).

Modifizierte Abdominoplastiken

Ist keine Verlagerung des Nabels vorgesehen, kann zusätzlich zu seiner Rejuvenation eine vertikale, schmale, dreieckförmige Inzision von ca. 1–1,5 cm Länge oberhalb des Nabels angelegt werden. Dadurch wird eine natürliche, jugendliche, ovale Konfiguration des Nabels erzielt. Nach modellierender Fettgewebsplastik wird der proximale Nabelteller dann mit dem abdominalen Gewebe vernäht

Abb. 157. Modifizierte M-U-Abdominoplastik. Nach Vereinigung des Gewebes und Einlage von Redon-Drainagen wird zur Neokonfiguration des Nabels eine kraniale sichelförmige Inzision von ca. 1 cm angelegt und der Nabel somit ovalär neokonfiguriert (kleiner Bildausschnitt).

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(Abb. 157). Abschließend wird für 10 Tage ein Verband ohne nennenswerten Druck angelegt. Bei den Abdomenklassifikationen vom Typ III und Typ IV kann der Nabel alternativ auch basal abgesetzt und im Sinne eines „Floating Navel“ kaudal verlagert werden, ohne eine nennenswerte ästhetische Disharmonie zu erzeugen.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

] Modifizierte Medi-Abdominoplastik Das Prinzip der modifizierten Medi-Abdominoplastik nach Grolleau u. Mitarb. basiert auf der Feststellung, dass es post partum und mit zunehmendem Alter durch infraumbilikale unerwünschte Fettakkumulationen zu einer sphärischen Hautdehnung kommt, die sowohl zu einem „Hautüberschuss“ in vertikaler als auch in horizontaler Richtung führt. Durch exakte geometrische Bestimmung der Resektionslinien bei einer zu planenden Medi-Abdominoplastik wird diesem Umstand Rechnung getragen, ohne dabei den Nabel aus der Bauchdecke herauslösen zu müssen. Dazu wird arbiträr der kraniale Abstand der unteren Resektionslinie zur anterioren Vulvakommissur definiert und auf 5 cm festgelegt. Dies ermöglicht gleichzeitig eine Verkleinerung und damit eine Rejuvenation der mit zunehmendem Alter größer werdenden Mons-pubis-Region. Im Liegen bei gestreckten Hüften wird der obere mediale Resektionspunkt (Punkt A) in

einem kaudalen Abstand von 10 cm zum Nabel bei gespannter hypogastrischer Haut markiert (Abb. 158). Das zu resezierende Gewebe wird manuell gefasst und nach kaudal verlagert, um die untere Höhe der Inzisionslinie (Punkt A'), die im haartragenden Pubisanteil in einem Mindestabstand von 5 cm zur anterioren Vulvakommissur liegen sollte, zu bestimmen. Eine horizontale Linie durch den Punkt A' wird angezeichnet, die bis zu den Inguinalfalten reicht (Abb. 159). Die Endpunkte werden mit B' bezeichnet. Es schließt sich die Definition der Punkte C an, die 1,5 cm medial der anterioren Spina iliaca superior liegen. Die Länge der Strecken A'–B' und B'–C werden in Zentimetern gemessen. Dann wird ein Kreis mit dem Radius B' minus 0,5 cm um A geschlagen, gefolgt von einem Kreis mit dem Radius B'–C minus 1 cm um den Punkt C bei gespannter hypogastrischer Haut. Die Schnittpunkte der Kreise definieren die Punkte B. Nach Bestimmung der Punkte B werden diese bogenförmig (konvex) mit den Punkten A und C verbunden.

Abb. 158. Modifizierte Medi-Abdominoplastik. Der Vorteil dieser Methode besteht in einem vorhersagbaren Ausmaß der Hautresektion ohne Relokalisation des Nabels. Durch exakte präoperative Festlegung der Inzisions- und Resektionslinien wird damit sowohl dem vertikalen als auch

dem horizontalen Hautüberschuss im Hypogastrium Rechnung getragen. Im Liegen, bei gestreckten Hüften, wird dazu der obere mediale Resektionspunkt (A) in einem kaudalen Abstand von etwa 10 cm zum Nabel bei gespannter hypogastrischer Haut markiert.

Modifizierte Abdominoplastiken

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Abb. 159. Modifizierte Medi-Abdominoplastik. Nach Festlegung des Punktes A wird das zu resezierende Gewebe manuell gefasst und nach kaudal verlagert, um die untere Höhe der Inzisionslinie (A') zu bestimmen. Durch den Punkt A wird eine horizontale Linie angezeichnet, die bis zu den Inguinalfalten reicht.

Sie markieren den kranialen Resektionsrand der Fettschürze (Abb. 160). Nach Festlegung der Inzisionslinien erfolgt zunächst in Tumeszenzanästhesie die Liposuktion des Epi- und Hypogastriums mit kleinkalibrigen Fettabsaugekanülen. Nach der Faszienplikation, die ggf. im Sinne des „Floated Navel“ durchgeführt werden kann, schließen sich die Hautresektion und der Hautverschluss an.

Der Vorteil dieser modifizierten Medi-Abdominoplastik besteht in einer besseren Narbenbildung bei gleichzeitiger Alternative zu einer umgekehrten T-Narbe. Es kann ein vorhersagbares Ausmaß der Hautresektion ohne Relokation des Nabels angegeben und durch Resektion der oberen Grenze des Mons pubis ein jugendlicheres Aussehen der Mons-pubis-Region ermöglicht werden bei gleichzeitiger lateraler transversaler Hautspannung in den natürlichen Hautlinien.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Endoskopisch unterstützte Abdominoplastiken ] Videoendoskopisch assistierte Abdominoplastik. Marco Aurelio Faria-Correa aus Brasilien war der erste, der die endoskopisch assistierte Abdominoplastik im Jahre 1991 durchführte, obwohl Endoskopien des subkutanen Gewebes bereits durch Teimorian und Kroll 1984 erfolgt waren. Zwar wurden gleichzeitig in Birmingham, Alabama, USA Anfang der 1990er Jahre endoskopisch assistierte intraperitoneale Abdominoplastiken im Rahmen wissenschaftlicher Untersuchungen durchgeführt, allerdings ohne nennenswerte Erfolge, sodass sich die subkutane videoendoskopisch assistierte, von Faria-Corea beschriebene Technik, die in ihren Varianten später auch von vielen anderen Zentren publiziert wurde, durchsetzte. Der Vorteil der videoendoskopisch assistierten Dissektion besteht im Erhalt der superfiziellen epigastrischen Gefäße, ohne die Gefahr Hautnekrosen zu provozieren, bei gleichzeitiger Reduktion der Narben.

Abb. 160. Inzisionslinien der Medi-Abdominoplastik. Nach Festlegung der Punkte A' und A sowie dem Einzeichnen einer horizontalen Linie durch den Punkt A, die bis zu den Inguinalfalten reicht und deren Endpunkte mit B' bezeichnet werden, schließt sich die Definition der Endpunkte C an. Sie liegen 1,5 cm medial der Spina iliaca anterior superior. Die Länge der Strecken A'–B' und B'–C wird in Zentimetern gemessen und ein Kreis mit dem Radius B' minus 0,5 cm um A geschlagen, gefolgt von einem Kreis mit dem Radius B'–C minus 1 cm um den Punkt C bei gespannter hypogastrischer Haut. Die Schnittpunkte der Kreise definieren die Punkte B. Nach Festlegung der Punkte B werden diese bogenförmig, konvex, mit den Punkten A und C verbunden. Sie markieren den kranialen Resektionsrand der Fettschürze.

] Indikationen und Kontraindikationen. Die Indikation für die endoskopisch assistierte Abdominoplastik ist wesentlich enger zu stellen als für die zuvor beschriebenen klassischen Techniken. Als ideale Kandidaten werden Patientinnen unter 40 Jahren mit post partum moderater Diastase der Rektusmuskulatur ohne nennenswerte Fettansammlungen und ohne Abdominalnarben eingestuft, wobei die Familienplanung abgeschlossen sein sollte. Ventrale Hernien stellen an sich keine Kontraindikation dar, sofern es sich um dezente zentrale Hernien handelt, die kleiner als 6 cm sind. Striae gravidarum bedeuten relative Kontraindikationen, so lange die Haut und die Muskeln keine deutlichen Erschlaffungserscheinungen bei gut erhaltener Elastizität der Haut aufweisen. Patienten der Typ-III-Abdomenklassifikation sollten allerdings nach wie vor durch herkömmliche klassische Abdominoplastiken behandelt werden, weil nur eine hypogastrische Hautresektion zu ästhetisch zufriedenstellenden Ergebnissen führt.

Endoskopisch unterstützte Abdominoplastiken

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] Instrumente. Zur Grundausstattung der endoskopischen Instrumente kommen speziell entwickelte hinzu, die die Ausführung der Abdominoplastiken erleichtern. Ein im Durchmesser 10 mm großes Laparoskop mit abgewinkelter Optik von 308, ein abgewinkelter Wundretraktor zur Aufnahme eines Endoskopes (Endoskopretraktor), lange Elektrokauter, Dissektionsnadeln bzw. kleine Messer, endoskopische Scheren, laparoskopische Nadelhalter und Fasszangen usw. sowie eine Lichtquelle, die mehr als 300 W aussendet, stellen das ergänzende notwendige Instrumentarium dar. Als Besonderheit hat Faria-Correa alternativ zum Laparoskop ein „Tumoskop“ entwickelt, das einen entsprechenden keilförmigen Aufsatz zur Dissektion besitzt.

] Ballondissektion. Unter endoskopischer Kontrolle – wobei das Endoskop durch den Ballondissektor geschoben wird – wird dieser durch die umbilikale Inzision inseriert, in die einzelnen abdominalen Quadranten vorgeschoben und anschließend insuffliert. Durch Schonung der Gefäße wird dadurch eine blut-

Abb. 161. Anordnung der Monitore sowie der Positionen des Operateurs, der Assistenten und der Schwester bei der videoendoskopisch assistierten Bauchdeckenplastik. Dabei teilen sich Operateur und Schwester einen Monitor; der Assistent blickt auf den gegenüberliegenden Monitor, sofern der Operateur rechts neben dem Patienten steht.

Abb. 162. Positionierung von Operateur, Schwester und Assistent bei der videoendoskopisch assistierten Bauchdeckenplastik. Hier ist der Operateur kaudal des Operationstisches zwischen den unteren Extremitäten der Patientin positioniert. Operateur, Assistent und Schwester blicken gemeinsam auf einen Monitor, der am Kopfteil des Patienten aufgestellt ist.

Während die überwiegende Zahl der Kollegen die Aufstellung von 2 Monitoren bevorzugt – einen für den Operateur und den anderen für den oder die Assistenten (Abb. 161) – lässt Faria-Correa lediglich einen Monitor am Kopf des Patienten aufstellen, während er zwischen den Beinen des Patienten steht (Abb. 162) – eine Variante, die aus eigener Erfahrung die Dissektion erleichtert.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

] Prinzipien und Techniken. Der Vorteil der endoskopisch assistierten Dissektion besteht im Erhalt der superfiziellen epigastrischen Gefäße, ohne die Gefahr Hautnekrosen zu provozieren, bei gleichzeitiger Reduktion der Narben. Bei moderaten abdominalen Fettansammlungen erfolgt zunächst die superfizielle Liposuktion mit Mercedes-Kanülen über einen suprapubischen und umbilikalen Zugang nach Tumeszenzinfiltration im Epi- und Hypogastrium. Dabei hat sich die superfizielle Liposuktion bewährt, um eine bessere Hautretraktion an das darunter liegende, neu geformte muskuloaponeurotische Gewebe zu ermöglichen. Nach Abschluss der Liposukti-

on wird zur Vermeidung von Komplikationen bei sekundären umbilikalen Plastiken unter Erhalt des Nabels die ovaläre Umschneidung des Umbilikus ausgeführt. Dann erfolgt unter Sicht die direkte Präparation entlang des Nabelstiels bis zur anterioren Rektusfaszie. Stumpf wird die weitere Dissektion unter Sicht fortgeführt zur Herstellung einer optischen Kavität. Im Bereich der Schamhaargrenze wird eine ca. 4–5 cm lange horizontale Inzision angelegt – die wahlweise auch vertikal nach dem Vorschlag von Faria-Corea ausgeführt werden kann – und die die hypogastrische Dissektion unter Sicht so weit wie möglich erleichtert. Die hypogastrischen und epigastrischen Kavitäten werden in der Mittellinie durch stumpfe Präparation verbunden. Sie bilden den Beginn der endoskopisch assistierten Abdominoplastik nach Einführung des Laparoskops mit dem entsprechenden Retraktor über den suprapubischen Tunnel (Abb. 163). Mit einem Retraktor, der im Bereich des Na-

Abb. 163. Videoendoskopisch assistierte Bauchdeckenplastik über einen suprapubischen und umbilikalen Zugang. Im Bereich der Schamhaargrenze wird eine ca. 4–5 cm lange horizontale Inzision angelegt, über die die hypogastrische Dissektion so weit wie möglich unter Sicht vorgenommen werden kann. Anschließend wird das Videoendoskop eingeführt. Über

eine semilunare Inzision im umbilikalen Nabeltellerbereich erfolgt die epigastrische Präparation einer Kavität. Nach Verbindung der hypogastrischen und epigastrischen Kavität werden die Mittellinien durch stumpfe Präparation verbunden. Dies stellt den Beginn der endoskopisch assistierten Abdominoplastik dar.

arme Präparation bei gleichzeitiger Expansion des Dermis-Fett-Lappens ermöglicht. Allerdings wurde die früher gelegentlich von einigen Autoren propagierte Ballondissektion zugunsten der direkten endoskopisch assistierten Dissektion weitgehend wieder verlassen.

Endoskopisch unterstützte Abdominoplastiken

bels eingesetzt wird, wird nach Elevation des Abdominalflaps die hypogastrische Kavität für die weitere endoskopisch assistierte Abdominoplastik erzeugt. Die sicher zu identifizierenden Perforatorgefäße werden ca. 1 cm oberhalb der Rektusfaszie koaguliert bzw. ligiert oder geklippt (je nach Dicke des subkutanen Fettgewebes) und anschließend durchtrennt. Die endoskopisch assistierte Dissektion wird von der Mons-pubis-Region bis zum Xiphoid streng trapezförmig über die Mm. recti abdominis fortgesetzt (Abb. 164). Eine Mittellinien-Markierungsnaht wird perkutan im Bereich des Xiphoids unter Sicht eingeführt und kurz oberhalb der Vulva ausgeleitet. Nach ausreichender Dissektion und Mobilisation des subkutanen Gewebes schließen sich die Plikation der Rektusscheide nach perkutaner endoskopisch assistierter Markierung der medialen Ränder der Rektusmuskulatur bzw. eine Nabelhernienplastik an, ähnlich wie bei der offenen Abdominoplastik (Abb. 165).

Abb. 165. Perkutane Markierung der medianen Begrenzung der Mm. recti abdominis mit Methylenblau unter videoendoskopischer Sicht über einen suprapubischen Zugang.

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Abb. 164. Videoendoskopische Dissektion im Bereich der Linea alba und der Rektus-Faszien-Scheide (links im Bild). In der Mitte ist der Bauchnabel zu erkennen.

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Die zweischichtige Plikation der Rektusfaszie beginnt am Xiphoid kaudalwärts bis zum Nabel mit sog. „Schlaufennähten“ und wird unterhalb des Nabels mit invertierenden Nähten bis zum Mons pubis fortgesetzt. Dabei sei angemerkt, dass ca. 50% der M.-rectus-abdominis-Plastiken unter Sicht durchgeführt werden können. Die andere Hälfte wird unter endoskopisch assistierter Sicht ausgeführt, wobei das Endoskop suprapubisch oder umbilikal eingeführt wird, abhängig davon, welcher Anteil der Dissektion oder Plastik gerade durchgeführt wird (Abb. 166–171).

Abb. 166. Endoskopische Rektus-Faszien-Plastik über einen suprapubischen Zugang. Die blau markierten Punkte, die die mediale Begrenzung der Mm. recti abdominis darstellen, werden durch eine fortlaufende Naht approximiert.

Abb. 167. Videoendoskopisch assistierte Rektus-Faszien-Rhaphie.

Nach Abschluss der muskuloaponeurotischen Plastik, die doppelreihig vorgenommen wird, und nach Reinsertion des Nabels wird die Markierungsfadennaht entfernt und das laterale Weichgewebe auf Adhäsionen, Redundanz und Unregelmäßigkeiten hin überprüft. Sollten solche vorhanden sein, müssten evtl. weitere laterale subkutane Dissektionen mit einem Dissektor und/oder Liposuktionen bis zur anterioren Axillarlinie erfolgen. Abschließend werden ein Drain eingelegt, der aus der suprapubischen Inzision ausgelei-

Endoskopisch unterstützte Abdominoplastiken

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Abb. 168. Prinzip der endoskopischen Rektus-Faszien-Rhaphie und die Anordnung der Fadenführung (oben im Bild). Durch Approximation der anterioren Rektusfaszie nähern sich die beiden Muskelbäuche, und die Linea alba wölbt sich

nach dorsal (Bildmitte). Nach Abschluss der Rektus-FaszienRhaphie findet eine Approximation der Mm. recti abdominis statt (unten im Bild).

Abb. 169. Videoendoskopische Rektus-Faszien-Plikation über einen suprapubischen videoendoskopisch assistierten Zugang. Zunächst erfolgt die Rektus-Faszien-Plikation im epigastrischen Bereich über den umbilikalen Zugang (kleines Bild

links) und anschließend wird über den suprapubischen Zugang die hypogastrische Rektusplikation vorgenommen (kleines Bild Mitte).

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Abb. 170. Hypogastrische videoendoskopisch assistierte Rektusplikation über einen suprapubischen Zugang.

Abb. 171. Darstellung nach Abschluss der videoendoskopisch assistierten Rektus-Faszien-Plikation und Fadenfixierung im suprapubischen Bereich.

tet wird, eine I- bzw. umgekehrte V-Umbilikoplastik durchgeführt und ein Verband angelegt. Ist mit einer Kaudalverlagerung des Nabels nach Abschluss der Abdominoplastik von weniger als 4 cm zu rechnen (Abdominoklassifikation Typ III A = mäßige bis moderate Erschlaffung der muskulären Bauchwand vom Xiphoid bis zum Mons pubis ohne nennenswerten Hautüberschuss), wird auf eine längsovaläre Umschneidung des Nabels verzichtet und eine Floated-Navel-Plastik vorgenommen. Dabei wird unter basaler Absetzung

des Nabelstiels die Rektus-Faszien-Scheide (Floated Navel) plissiert und der Nabel wird kaudal an der Rektusfaszie refixiert. Zu achten ist dabei auf Nabelhernien, die die Einbeziehung entsprechender Plastiken mit in das Designkonzept erfordern. Die endoskopisch assistierten Hernienplastiken werden häufig in ihrem Schwierigkeitsgrad unterschätzt. Sie sind chirurgisch sehr anspruchsvoll, ähnlich wie die basale Refixation des Nabelstiels nach Abschluss der muskuloaponeurotischen Plastik.

Postoperatives Management

Verbände Kompressive elastische Verbände werden verwendet, um die mobilisierte Haut zu immobilisieren und an ihre Unterlage anzuschmiegen. Dazu werden die Verbände nach Abdeckung der Nähte mit Steristrips zirkulär und schräg die Mittellinie überkreuzend angelegt. Um die Konfiguration der Mittellinie im Epigastrium nach erfolgter Lipostruktur zu akzentuieren, werden zirkuläre längs aufgewickelte Kompressen vom Xiphoid bis zum Nabel für ca. 1 Woche aufgebracht. Die Verbände werden erstmals nach 24 Stunden gewechselt und anschließend 2-mal bis zum 7. postoperativen Tag; je nach Indikation können sie noch zwei weitere Male erneuert werden. Über diesen weichen Polsterverbänden trägt der Patient ein Mieder (Korsett), eine elastische Abdomenbinde, vorzugsweise mit Klettverschluss, um eine gleichmäßige Kompression zu gewährleisten und um dem Patienten eine psychologische Stütze zu verleihen.

Postoperatives Management Postoperativ wird der Patient in einer leichten Flexion von 208 mit leicht angezogenen Knien im Bett gelagert. Die präoperative Antibiotikaprophylaxe wird bis zum 2. postoperativen Tag fortgesetzt und Flüssigkeit wird, soweit erforderlich, substituiert. Die antithrombotische Therapie in Kombination mit dem Anlegen von Kompressionsstrümpfen wird bis zur ambulanten Entlassung fortgeführt. Husten und tiefe Atembewegungen sowie harter Stuhlgang sollten in der ersten, unmittelbar postoperativen Phase vermieden werden. Bei gesicherter gastrointestinaler

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Funktion kann die Flüssigkeitsernährung durch feste Nahrung ersetzt werden. Die Drainagen können in der Regel nach dem 3.–4. Tag entfernt werden, wenn sich nicht mehr als 30–40 ml Flüssigkeit innerhalb der ersten 24 Stunden in die Drainageflaschen entleeren. Nach etwa einer Woche ist es dem Patienten erlaubt, wieder aufrecht zu sitzen. Das Kompressionsmieder sollte noch weitere 2–3 Wochen getragen werden. Patienten, bei denen eine Mini- bzw. MediAbdominoplastik durchgeführt wurde, werden 24 Stunden überwacht und anschließend aus der stationären in die ambulante Behandlung entlassen. Bei der Maxi-Abdominoplastik ist ein stationärer Aufenthalt von 2–3 Tagen ratsam. Die Fadenentfernung erfolgt in der Regel zwischen dem 9. und 12. postoperativen Tag. Nach 2 Wochen können die Patienten wieder am sozialen Leben teilnehmen, nach 4 Wochen leichte sportliche Betätigungen durchführen und nach 12–14 Wochen normale sportliche Aktivitäten betreiben. Ein Taping der Narben mit Steristrips wird für 2 Monate empfohlen. Die Nachsorge erfolgt über 1 Jahr, wobei Narben und Form des Abdomens überprüft werden. Sexueller Verkehr sollte nicht vor der 3. Woche post operationem stattfinden, um Nachblutungen zu vermeiden. In den ersten 2 Wochen sollen Kleidungsstücke vermieden werden, die zu Einschnürungen der Lappenbasis in der Taille führen könnten. Dies gilt auch für Kleidungsstücke mit leichten Gummizügen, die bei nutritiver Einschränkung des Abdominallappens zu weiteren Ischämiefolgen beitragen können. Patienten sollten für die Zeit der Wundheilung auf Nikotin verzichten. Die Bauchbinden sollten 3- bis 4-mal am Tag für 30 Minuten gelöst werden, um die Durchblutung und den Lymphabfluss zu gewährleisten.

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Postoperative Komplikationen und ihre Behandlung ] Serome. Postoperative Komplikationen sind für gewöhnlich selten. Zu ihnen gehören in erster Linie Serome, speziell bei Patienten, bei denen eine kombinierte Liposuktion und Abdominoplastik vorgenommen wurde, und bei stark Adipösen. Zur Vermeidung von Seromen empfiehlt es sich daher, eine sehr sorgsame intraoperative Hämostase während und nach der Dissektion vorzunehmen, einen atraumatischen, schonenden Umgang mit dem Fettgewebe zu gewährleisten und die Drainagen zu belassen, bis ca. nur noch 30–40 ml Flüssigkeitsansammlungen über 24 Stunden erfolgen. Exzessive Koagulation des Gewebes und exzessive Liposuktion fördern darüber hinaus die Bildung von Seromen, die häufig in der 2. postoperativen Woche auftreten. Sie führen zu Schwellungen und gelegentlich Entleerungen aus den Wundrändern. Befindet sich das Serom im hypogastrischen Bereich, kann es entlang der unteren Inzision drainiert werden. Oberhalb des Nabels ist häufig eine transkutane Punktion erforderlich, die nicht selten 3- bis 4-mal wiederholt werden muss; ratsam sind eine Erregerbestimmung des Punktates und die Gabe von Antibiotika. ] Hämatome. Diese sind ungleich seltener anzutreffen als Serome. Ihre Ursache und Vermeidung entsprechen denen der Serome. Allerdings hat es sich bewährt, präoperativ einen Gerinnungsstatus durchzuführen, um auch latente hämorrhagische Diathesen zu erfassen, die häufig in der Anamnese der Patienten unbekannt waren. Große Hämatombildungen bedürfen der sorgsamen Revision, um Verbrauchskoagulopathien mit all ihren Konsequenzen und Perfusionsstörungen des abdominalen Gewebes vorzubeugen.

] Hautnekrosen. Mit unter 2% ist die Hautnekrose eine der häufigsten gravierenden lokalen Komplikationen. Hervorgerufen wird sie durch eine vorbestehende nutritive Minderversorgung oder durch intra- und postoperative nutritive Beeinträchtigungen des Abdominalflaps. Schmale Nekrosezonen von 1–2 cm können marginal im Gebiet der suprapubischen Inzision als Folge eines exzessiven chirurgischen Traumas oder durch Elektrokoagulation auftreten. Ebenso werden paraumbilikale Hautnekrosen nach aggressiver subkutaner Fettresektion in der Nabelregion beobachtet oder sie treten als Folge der vermehrten Hautspannung im Bereich des Nabels und der Nahtfixierung des darunter liegenden Gewebes auf. Extrem selten dagegen werden großflächige suprapubische Hautnekrosen, bis zum Nabel hinaufreichend, beobachtet als Folge einer enormen postoperativen infraumbilikalen Hautspannung. Häufig tritt das in Fällen auf, in denen die Distanz zwischen anteriorer Vulvakommissur und ursprünglichem Nabel über 20 cm lag und die Wundrandadaptation unter großer Spannung erfolgte. Ebenfalls wurden Hautnekrosen gesehen bei einer frühzeitigen Extension des Patienten, die zu Spannungen im Bereich des Abdominalflaps und damit zu einer Minderperfusion und zu möglichen Ischämien einzelner suprapubischer Hautareale führte. Narben im Gebiet des Abdominalflaps nach früheren Operationen mit extensiven Unterminierungen in der Oberbauchregion, die zu einer Unterbrechung der Perforatoren der epigastrischen Gefäße und damit zu einem Randomflap führten, sind ebenso häufig die Ursache für Hautnekrosen. Nach initialer Wundbehandlung wird häufig die Deckung des Defektes mit Spalthaut erforderlich, die später partiell oder vollständig reseziert werden kann.

Postoperative Komplikationen und ihre Behandlung

] Primäre Infektionen. Diese sind ebenfalls extrem selten und dann häufig Folge eines Seroms, eines Hämatoms, einer Ischämie bzw. einer Hautnekrose. Die Behandlung beschränkt sich auf Drainage, Débridement der Nekrose und lokale Behandlung einschließlich einer antibiotischen Abschirmung sowie einer Erregerbestimmung. ] Pulmonale Embolien. Sie sind keine typischen Komplikationen, die der Abdominoplastik anhaften, und sind mit unter 0,1% zu vernachlässigen. Dennoch sollten die intraund postoperativen antithrombotischen Prophylaxemaßnahmen strikt eingehalten werden. ] Narbenhypertrophien und Keloide. Diese Komplikationen können auftreten und werden mit unter 4% in der Literatur angege-

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ben. Sie werden gehäuft nach zirkulärer Reinsertion des Nabels in der Typ-V-Abdominoklassifikation beobachtet, wenn es infolge der Narbenkontraktur zu einer mangelhaften Hygiene des Nabels kommt. In derartigen Fällen können physikalische Narbenbehandlungen und/oder die Injektion von Cortison zur Verbesserung der Narbe beitragen; andernfalls ist eine chirurgische Narbenrevision in Kombination mit einer Umbilikusplastik unumgänglich. ] Elevationen des Mons pubis. Derartige Elevationen mit deutlicher Exposition der anterioren Vulvakommissur sind keine Seltenheit und Folge einer exzessiven Hautresektion mit Vernachlässigung der Fixation des Mons pubis an der superfiziellen Faszie. Sie sind nur schwierig zu korrigieren.

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Adjuvante Maßnahmen Nicht selten begehren Patienten, die sich im Rahmen einer gewünschten Abdominoplastik vorstellen, weitere operative Korrekturen wie Mammaaugmentationsplastiken, kostochondrale Transplantationsplastiken, Eigengewebsunterfütterungen, Faszien-Transplantationsplastiken oder auch Dermis-Fett-Transplantationen, wie sie z. B. im Rahmen eines Faceliftings notwendig werden können.

] Brustaugmentation Im Anschluss an die Präparation und Elevation des abdominalen Flaps werden bilaterale Tunnels von ca. 4–6 cm Breite und 6–8 cm Länge lateral des Xiphoids oberhalb des Rippenbogens und lateral der M.-rectus-Faszie in Richtung der Submammärfalte angelegt. Nach Identifikation der Rektusfaszie wird die weitere Präparation entweder subpektoral oder subglandulär fortgesetzt.

Abb. 172. Subpektorale Mammaaugmentation über einen suprapubischen Zugang im Rahmen einer Abdominoplastik.

Subpektorale Mammaaugmentation Bei der subpektoralen Präparation werden der inferiore Anteil sowie partiell die mediokaudalen Fasern des M. pectoralis major wie bei der herkömmlichen Mammaplastik abgelöst und eine Tasche zur Aufnahme des Implantates unter sorgfältiger Blutstillung videoendoskopisch assistiert präpariert (Abb. 172). Zur sicheren Definition der Submammärfalte, die durch diesen Zugang unterbrochen wurde, werden Nähte vor Insertion des Implantates gelegt und erst nach Einlage und Überprüfung der Lage des Implantates geknotet. Anschließend wird die Abdominoplastik fortgeführt. Subglanduläre Mammaaugmentation Die subglanduläre Taschenpräparation stellt sich ungleich einfacher als die subpektorale Präparation dar. Erleichtert wird die subglanduläre Präparation, indem sie lateral des Zentrums der Brust angelegt wird und die Identifikation des lateralen Anteils des M. pectoralis major ermöglicht. In den übrigen Fällen ist die kaudale Verlagerung der Submammärfalte nicht erforderlich. Die erschlaffte Brusthaut legt sich gut über das Implantat.

Adjuvante Maßnahmen

] Entnahme von autogenem Gewebe Autogene Gewebe lassen sich im Rahmen einer Abdominoplastik relativ einfach gewinnen. Es können so zusätzliche Narben, die sonst mit der Entnahme von eigenem Gewebe verbunden wären, vermieden werden.

] Rippenentnahme Nach Entwicklung des abdominalen Flaps oberhalb des Rippenbogens wird die Faszie des M. obliquus externus abdominis im Faserverlauf eröffnet. Das Perichondrium über der Rippe wird inzidiert und perichondral bzw. periostal mit einem Rippenelevatorium abgelöst (Abb. 173). Mit einer entsprechenden Knochenzange werden die Rippe abgesetzt und das Präparat entnommen. Sorgfalt muss darauf verwendet werden, die GefäßNerven-Bündel, die Pleura oder das Transplantat nicht zu verletzen.

Abb. 173. Rippenentnahme im Rahmen einer Abdominoplastik. Nach Entwicklung des Dermis-Fett-Flaps oberhalb des Rippenbogens werden die Faszie des M. obliquus externus abdominis im Faszienverlauf eröffnet, das Perichondrium über der Rippe inzidiert und anschließend die Rippe herausgelöst.

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Zur Überprüfung einer Pleuraverletzung wird die Entnahmekavität mit Kochsalzlösung gefüllt, anschließend wird der Patient mit Überdruck beatmet. Bei einer Leckage wird die Wunde mit resorbierbaren Nähten über einen eingelegten Drain verschlossen, der nach Abschluss der Plastik entfernt wird. Postoperativ wird eine Thorax-Übersichtsaufnahme in 2 Ebenen zur Bestimmung und Überprüfung des residualen Pneumothorax durchgeführt. Die Mm. obliqui externi abdominis werden zur Mittellinie hin verschoben und fixiert. Anschließend wird die Abdominoplastik fortgesetzt.

] Weichgewebsentnahme Rektus-Faszien-Streifen zur Lippenaugmentation oder Mittelgesichtsaugmentation, Fettgrafts oder Dermis-Fett-Grafts können ebenfalls aus dem zu entfernenden Pannikulus entnommen und asserviert bzw. aufbewahrt werden, ohne zusätzliche Narben zu provozieren (Abb. 174).

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

Abb. 174. Autogene Gewebsentnahme zur gleichzeitigen autogenen Augmentations- und Transplantationsplastik im Rahmen einer Abdominoplastik. Rektus-Faszien-Streifen können zur Lippen-, Glabella- und Nasolabialfalten- oder Mittelgesichtsaugmentation herangezogen werden, Fett- oder lipo-

Vermeidung von intraund postoperativen Risiken ] Intraoperatives Blutungsrisiko. Desinfektionen mit vorgewärmten Lösungen sowie vorgewärmte Infusionen reduzieren das intraoperative Blutungsrisiko wesentlich. Wärmedecken sowie vorgewärmte Tumeszenzlösungen senken ebenfalls die intraoperativen Blutungen. ] Hyperhydrierungen. Bei der Flüssigkeitsbilanz sollte die Menge der Tumeszenzlösungen mit einbezogen werden, um Hyperhydrierungen, die zu Lungenödemen führen können, zu vermeiden. ] Intraabdomineller Druck. Die Insertion eines Blasenkatheters sichert nicht nur die

dermale Grafts können zusammen mit dem entfernten Pannikulus entnommen und für spätere Augmentationsplastiken asserviert bzw. in Stickstoff eingefroren werden. Dadurch werden weitere Eingriffe vermieden, ohne zusätzliche Narben zu provozieren.

Ein- und Ausfuhrbilanz, sondern ermöglicht durch Reduktion des intraabdominalen Volumens auch eine bessere Muskelplastik. Vermeidung von Nitrooxiden bei der Intubationsnarkose senkt ebenso den intraabdominalen Druck und erleichtert die muskuloaponeurotischen Plastiken. Zur Senkung des intraabdominalen Druckes hat sich auch die Anlage einer nasogastralen Sonde bewährt. ] Liposuktion. Inzisionen im Bereich der Submammärfalte erleichtern die Liposuktion im Epigastrium und ermöglichen einen sanfteren Übergang zwischen Epigastrium und den Rippenbögen. Im Epigastrium sollte die Liposuktion parallel zu den Interkostalgefäßen erfolgen, um Durchblutungsstörungen des Lappens zu vermeiden. Mittellinienakzentuierungen verbessern den ästhetischen Anspruch der Abdominoplastik.

Vermeidung von intra- und postoperativen Risiken

] Dog-Ear-Bildungen. Diese lassen sich intraoperativ am sichersten vermeiden, wenn der Abdominalflap von lateral nach medial verlagert und fixiert wird und die Unterminierung im lateralen Schenkel der Inzision mit Fettabsaugekanülen (Mercedes-Kanülen) erfolgt. ] Postoperativer Schmerz. Lokalanästhetika, appliziert in der Rektusscheide und im Bereich des M. obliquus externus abdominis, reduzieren den postoperativen Schmerz. ] Wundheilungsstörungen. Fett unterhalb der Scarpa-Faszie ist postoperativ durchblutungsgefährdet und wird deshalb reseziert, es sollte auch zur Vermeidung von Spätkomplikationen wie Seromen oder Infektionen reseziert bzw. reduziert werden. Um eine vermehrte Wundrandspannung sowie Durchblutungsstörungen im kaudalen Lappenbereich zu umgehen und zur Minderung des Risikos hypertropher Narben haben sich die Wundrandadaptation im flexierten Zustand des Patienten von 25–308 und die anschließende postoperative Heilungsphase mit angewinkelten Beinen bewährt. ] Fettnekrosen. Zur Vermeidung von zentralen Fettnekrosen sollte das subkutane Fett lateral ausgedünnt und im zentralen Bereich nur reduziert werden. ] Serom- und Hämatombildungen. Die Reduktion der „Dead Spaces“ durch Steppnähte zwischen Faszie und muskuloaponeurotischem System vermindert deutlich das Risiko von Serom- und Hämatombildungen. Vereinigungen der Scarpa-Faszien im suprapubischen Bereich reduzieren zudem die Hautspannungen. ] Ödeme. Ödembildungen der abdominalen Haut und im Bereich des subkutanen Fettgewebes persistieren in der Regel über mehrere Wochen post operationem und führen gelegentlich zur Enttäuschung der Patienten. Deshalb empfehlen sich kaudalwärts gerichtete Massagen zur Ödemreduktion, die in vielen Fällen sehr hilfreich sind.

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] Drainagen. Drainagen, die für 3–4 Tage belassen werden, sollten aus der kaudalen Inzision ausgeleitet werden; anschließend sollte die Naht angezogen werden. ] Nabelposition. Bei der Nabelfixation ist darauf zu achten, dass die Länge des Nabelstiels bereits durch die M.-rectus-abdominis-Plastik reduziert wurde. Ist der Nabel zentriert, aber hoch bei epigastrischem Hautüberschuss, ist eine „Floated Umbilikusplastik“ nicht indiziert. Eine Neoinsertion des Nabels nach längs-ovalärer Ausschneidung mit anschließendem vertikalen Verschluss der ursprünglichen Narbe ist sinnvoll; die Narbe ist in der Regel kosmetisch unauffällig. ] Postoperative epigastrische Protrusion. Bei Mini- und Medi-Abdominoplastiken wird häufig ein „Pouch“ im Oberbauch post operationem beobachtet, dem man am besten durch Liposuktion mit kleinkalibrigen Kanülen begegnet und zwar im Bereich der Mittellinie oberhalb der Rippenbögen und im Gebiet der Flanken, wobei die Flanken in Richtung der Gefäßverläufe (458) abzusaugen sind. Andernfalls ist eine supraumbilikale videoendoskopisch assistierte Rektusplikation als minimalinvasive Maßnahme zu diskutieren. ] Rektusdiastase. Liegt eine ausgeprägte Diastase vor, kann die mediale Rektusscheide eröffnet und mit der kontralateralen Seite vereinigt werden, um eine Verstärkung der Mittellinienstrukturen zu erzielen. ] Plikationsplastiken. Bei den M.-rectus-abdominis-Plikationsplastiken sollte darauf geachtet werden, dass die Knoten der 8er-Ligaturen invertiert sind, da sonst Patienten mit dünner Haut häufig über die subkutanen palpablen Knoten klagen. Verlagerungen der intraabdominalen Organe nach muskuloaponeurotischen Plastiken führen zu einer temporären Einschränkung der Diaphragmabeweglichkeit und damit zu Ventilationsstörungen, vornehmlich bei adipösen Patienten, die vermehrt zur Bauchatmung neigen. Deshalb sollten die Patienten besonders auf diesen Umstand hinge-

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7 Spezielle Prinzipien und Techniken der klassischen Abdominoplastik

wiesen werden, um eine bessere postoperative Compliance zu erzielen.

Fett abzusaugen als eine Konkavität aufzufüllen.

] Nähte. Intrakutane Nähte sollten, soweit sie entfernt werden müssen, nur eine Länge von 8–10 cm aufweisen.

] Narben. Narben bei der Reverse-Abdominoplastik, die die Mittellinie kreuzen, sind äußerst unattraktiv und stellen die Patienten selten zufrieden. Die Patienten sollten sorgfältig darauf hingewiesen werden.

] Stufenbildungen. Zur Vermeidung von Stufenbildungen im suprapubischen Bereich sollte das subkutane Fett der Mons-pubisRegion reduziert und keine aggressive Fettreduktion im hypogastrischen Mittellinienbereich vorgenommen werden. Es ist leichter

] Striae. Alle Striae können nicht vollständig beseitigt werden; nur solche, die im unteren Abdomen lokalisiert sind, können im Rahmen der Hautresektion mit entfernt werden.

8 Allgemeine Konzepte der Abdominoplastik

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oderne operative Techniken und Konzepte der Abdominoplastiken unter Einbeziehung der Körperfaszien, der nutritiven Versorgung, der gezielten Fettabsaugungen und der speziellen videoendoskopischen Verfahren in das Designkonzept ermöglichen es heute, Altersveränderungen der Körpersilhouette besonders im epi- und hypogastrischen Bereich, wenn – neben vermehrter Fettansammlung – das darunter liegende Haut- und Muskelgewebe erschlafft ist, unter ästhetisch anspruchsvollen Kriterien zu korrigieren. Bei Erschlaffung des Haut- und Muskelgewebes, was häufig z. B. nach mehrfachen Schwangerschaften auftreten kann, oder bei Verlust der Hautelastizität, was besonders oft bei Patienten mit leichtem Übergewicht zu beobachten ist, kann es nach einer extremen Gewichtsabnahme zu „Hautsackungen“ besonders in der unteren Bauchregion kommen, ein Zustand, der sich mit einer Abdominoplastik beheben lässt. Bei einer Abdominoplastik wird überschüssiges Haut- und Fettgewebe aus der unteren und mittleren Bauchregion über einen „Bikinischnitt“ in der Regel unter Vollnarkose entfernt. Dabei wird auch Gewebe verlagert und fixiert. Moderne Operationsverfahren vermeiden jegliche Elevation der Mons-pubisRegion und damit die Exposition der Labia minora. Erschlaffte Haut wird so wieder gespannt, die Taille betont und die untere Bauchregion durch ergänzende Muskelplastiken und unter Einbeziehung des superfiziellen Fasziensystems abgeflacht. Der Bauchnabel wird gegebenenfalls dabei versetzt und

der jugendlichen Form wieder angeglichen (neokonfiguriert). Weiterentwicklungen in der minimalinvasiven Chirurgie führten zur videoendoskopisch assistierten Abdominoplastik bei Patienten unter 40 Jahren mit postpartaler moderater Diastase der Rektusmuskulatur ohne nennenswerte Fettansammlungen. Der Vorteil dieser videoendoskopisch assistierten Dissektion besteht im Erhalt der superfiziellen epigastrischen Gefäße, ohne die Gefahr Hautnekrosen zu provozieren bei gleichzeitiger Reduktion der Narben, was vor allem bei jungen weiblichen Personen eine große Rolle spielt. Bei diesem Verfahren wird unter basaler Absetzung des Nabelstiels die Rektus-Faszien-Scheide (Floated Navel) plissiert und der Nabel kaudal an der Rektusfaszie refixiert. Zu achten ist dabei auf Nabelhernien, die die Einbeziehung entsprechender Plastiken mit in das Designkonzept erfordern. Allerdings werden die endoskopisch assistierten Hernienplastiken häufig in ihrem Schwierigkeitsgrad unterschätzt. Sie sind chirurgisch sehr anspruchsvoll, ähnlich wie die basale Refixation des Nabelstiels nach Abschluss der muskuloaponeurotischen Plastik. Dennoch scheinen diese Techniken ein großes Entwicklungspotenzial in sich zu tragen und könnten in Zukunft möglicherweise die eine oder andere Methode ganz oder teilweise ablösen bzw. die vorhandenen Verfahren der Abdominoplastik verbessern oder verfeinern und damit zu mehr Sicherheit beitragen.

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Sachverzeichnis

A A. A. A. A. A. A. A.

circumflexa iliaca superficialis 17 epigastrica inferior 16 epigastrica inferior superficialis 17 epigastrica superficialis 17 epigastrica superior 17 femoralis 16 femoralis mit cranial abgesetzter A. epigastrica superficialis 17 Abdomenbinde 119 Abdominalkontur 21 – weibliche 7 Abdominalmuskulatur 8, 27 Abdominalspannung 23 Abdominalwand 16, 38 Abdominoklassifikation 32 Abdominoplastik 1, 41, 127 – endoskopisch assistierte 114 – endoskopische 28 – Entwicklung 2 – Maxi-Abdominoplastik 78, 80, 90, 93, 119 – Medi-Abdominoplastik 52, 78, 80, 86, 87, 89, 110, 112, 119, 125 – – modifizierte 111 – Micro-Adominoplastik 51, 52, 82, 89 – Mini-Abdominoplastik 78, 84, 86, 89, 119, 125 – – modifizierte 103 – M-U-Abdominoplastik 103, 104, 107 – Reverse-Abdominoplastik 79, 101, 102, 126 – submammäre 79 – videoendoskopisch assistierte 127 – videoendoskopische 112 Abdominalfett 14 Abführmittel 41 Adipoblasten 43 Adipositas 45 Adipozyten 44 Adipozytenvorläuferzellen 43 Adipozytenzellen 44 Advancement-Plastik 59 – M.-obliquus-externus-abdominis 59, 90, 93, 95, 106 Algorithmus 31 Antibiotika 120 Antibiotikaprophylaxe 119 Apertur, kostochondrale 9

Aponeurose 15, 19, 22–24, 29, 30, 94 Approximation 57 Aspirationsvolumina 49 Aszites 29 Augmentation, subglanduläre 102 Augmentationsplastiken 124 Ausdünnung 78 Ausfuhrbilanz 124 Ausscheidungsbilanz 49 Axillarlinie 95 – anteriore 93, 116 – mediale 68, 69 – posteriore 78 – vorderer 65, 68 B Babcock 3 Ballondissektion 113, 114 Banana-Region 49 Baroudi 3, 4 Barsky und Kahn 4 Bauchbinde 4, 98, 119 Bauchnabel 10, 51, 52, 74, 76, 94, 115, 127 Bauchwandsilhouette 7, 8 Beck 1 Beckenkammrand 9 Beckenkammschaufel 8 Bindegewebe 14 Blasenkatheter 124 Blutungsrisiko 14, 124 Bruchsackinhalt 29 Brustaugmentation – subglanduläre 122 – subpektorale 122 C Callia 4 Campers-Faszie 13 Compliance 126 Cortison 121 Criss-cross-Technik 49 Crunch-Test 28

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Sachverzeichnis

D Darmers und Marx 1 Datenblätter 46 Dead Spaces 125 Débridement 121 Dermatochalasis 100 Dermatolipochalasis 100 Dermatome 16 Dermis-Fett-Graft 123 Dermis-Fett-Transplantation 122 Desinfektionen 124 Diaphragmabeweglichkeit 125 Diastase 93, 127 Diathesen 120 Dissektionen 56 Dog-Ear-Bildung 89, 125 Dog-Ears 96, 103 Drainagen 119, 120, 125 Druck, intraabdomineller 124 Dysmorphophobie 40 E Eigengewebsunterfütterung 122 Einfuhrbilanz 124 El Baz 3 Embolien 121 Embryologie 43 Endoskop 116 Endoskopie 112 Endoskopretraktor 113 Epiduralanästhesie 42 Epigastrium 7, 28, 51, 65, 72, 83, 111, 124 Erregerbestimmung 121 Extension 120 F Facelifting 122 Fadenentfernung 119 Faria-Correa 4 Fascia abdominalis 18 Fascia lata 45 Fascia Spiegheli 30 Fascia superficialis 74 Fascia transversalis 13, 15, 20, 21, 24 Fascia ventralis 15 Fasern 44 Fasszangen 113 Faszie 18, 19, 24, 122 – des M. rectus abdominis 88 Faszienrhaphie 95, 103, 105, 107 Fasziensystem, superfizielles 2, 4, 50, 66, 81, 103–105, 127 Faszien-Transplantationsplastiken 122 Femoralarterienäste 16 Fettabsaugekanülen 125 Fettabsaugung 127 – superfizielle 43

– ultraschallassistierte 43 Fettansammlungen 8, 9, 44, 127 Fettgewebe 8, 14, 43, 44, 78, 127 – Embryologie 43 Fettgewebsplastik 1, 76–78 – neoparumbilikale 76 Fettgraft 123 Fettkörper, areolare 44 Fettlobulae 14 Fettnekrosen 125 Fettschicht 14, 44, 45 Fettschichtdicke 45 Fettschürzenplastik 1 Fettverteilung 44 Fettverteilungsmuster 44 – androide 44 Fettzellen 43, 44 Fibrae intercrurales 19 Fibrillen 44 Fibroblasten 44 Fischer-Technik 43 Flanken 125 Flesch-Thebesius 3 Flexionsstellung 42 Floated Navel Plasty (FNP) 2, 31, 53, 86, 88, 99, 111, 118, 127 Floated Umbilikusplastik 125 Foged 4 G Gallaudet-Faszie 14, 19, 25 Galtier 3 Gerinnungsstatus 120 Gewebe, inguinales 7 Gewichtsabnahme 127 Gewichtsreduktion 41 Gillies und Millard 4 Glabellafalten 124 Gonzalez-Ulloa 3 Grazer 3, 4 H Haarwachstum 11 Hämatokritwert 49 Hämatom 120, 121 Hämatombildungen 125 Hauterschlaffung 5 Hautgewebe 127 Hautmarkierungszange 78, 96 Hautnekrosen 120 Hautreaktionsfähigkeit 46 Hautresektion 78 Hautspaltlinien 49 Hautspannung 120, 125 – suprapubische 50 Hauttraktion 46 Hautüberschuss 46 Hernien 21, 23, 28, 29, 41, 93

Sachverzeichnis – epigastrische 29 – gemischte 29 – ventrale 29, 112 Hernienplastik 71, 118, 127 – ventrale 71 Hernienrezidiv 72 Herniensack 71 Hernienverschluss 73 High Tension Plastik 50 Höhenkurven 49 Hönig 3 Hüftflexion 4 Hygiene 121 Hyperhydrierung 124 Hypogastrium 7, 29, 51, 59, 72, 83, 111 Hypotension 42 I Illous 4 Imbrikation 61 Implantate 122 I-Nabelplastik 97 Infektionen 121, 125 Inguinalfalten 110, 112 Inguinalflap 105 Inguinalgewebe 104 Inguinalregion 8 Interfaces 80 Interkostalgefäße 18 Interkostalnerven 69 Intersectiones 8 Intubationsnarkose 42, 124 Inzision, prätrichale 52 Ischämie 121 I-Umbilikoplastik, umgekehrte 118 J Jack knife 4 John Hopkins Hospital 1 K Kanülen 43 Kanülenkalibergrößen 48 Kavität, optische 114 Kelley 1, 3, 4 Keloide 121 Kesselring-Methode 43 Kissen 83 Klassifikationssystem 4 Knochenzange 123 Koagulation 120 Kompressen 119 Kompressionsmieder 119 Kompressionsstrümpfe 119 Kompressionsverbände 47 Körperfaszie 127 Körperkonturierung 9

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Körpersilhouette 127 Korsett 62 Korsettplastik 61, 65, 66, 93, 95 – inferiore 65, 68 – pararektale vertikale 69 – superiore 68 Kreuzvernetzung 22 Küster 3 L Labia minora 50, 127 Lager 42 Laparoskop 113, 114 Lappennekrose 14 Leckage 123 Leistenring 22 Lichtquelle 113 Ligament 48 – inguinales 7 Ligamentum teres hepatis 18 Ligaturen 125 Linea alba 20, 22, 23, 29, 39, 71, 85, 94, 103, 115, 117 Linea arcuata 21, 22 Linea semilunaris 8, 72 Lipektomie 43 Lipoabdominoplastik 4, 89, 94, 103 Lipoplastik 4 Liposuktion 5, 17, 43, 45, 46, 49, 57, 78, 81, 84, 87, 103, 111, 120, 124, 125 – Lagerung 83 – superfizielle 4, 48, 94, 114 Liposuktionskanäle 83 Liposuktionsverfahren 46 Lippenaugmentation 123 Lippenfalten 124 Lockwood 2, 4 Lokalanästhetika 125 Lordosierung 83 Lungenödem 124 Lymphabfluss 18 Lymphbahnen 52 – suprapubische 92 Lymphknoten 18 Lymphödem 18 Lyra 8 M M. obliquus 21 M. obliquus bis zur Axillarlinie 95 M. obliquus externus 15, 21, 30 M. obliquus externus abdominis 24, 26, 61, 68, 69 M. obliquus externus abdominis superior 24 M. obliquus internus 21, 58 M. obliquus internus abdominis 15, 24, 26, 68, 69 M.-obliquus-externus-abdominis-AdvancementPlastik 59, 90, 93, 95, 106 M.-obliquus-externus-abdominis-Aponeurose 72 M. pyramidalis 19

141

142

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Sachverzeichnis

M. rectus 21 M. rectus abdominis 15, 18, 20, 23, 24, 39, 78, 100, 115 M. transversus abdominis 15, 21, 24, 26 M.-rectus-Faszien-Plikation 87 Makrophagen 44 Mamillenrand 100 Mammaaugmentation 79, 100, 101 – subglanduläre 122 – subpektorale 122 Mammaaugmentationsplastik 122 Mammareduktion 100 Mammareduktionsplastik 101 Mason 4 Massagen 125 Mastopexie 100 Matarasso 4, 9 Maxi-Abdominoplastik 78, 80, 90, 93, 119 Medi-Abdominoplastik 52, 78, 80, 86, 87, 89, 110, 112, 119, 125 – modifizierte 111 Mesogastrium 65 Micro-Abdominoplastik 51, 52, 82, 89 Mini-Abdominoplastik 78, 84, 86, 89, 119, 125 Mittelgesichtsaugmentation 123, 124 Mittellinie 54 Mladick 9 Mm. obliqui externi abdominis 58 Mm.-recti-abdominis-Approximation 85 Monitore 113 Monitoring 49 Mons pubis 7, 8, 10, 11, 56, 87, 89, 106, 121 Mons-pubis-Region 4, 5, 50, 78, 80, 111, 127 Moufarrège 3 M-U-Abdominoplastik 103, 104, 107 Muskelabdominoplastik 56 Muskel-Faszien-Plastik 81 Muskelplastiken 127 Muskelrhaphie 95, 105, 107 Muskelscheiden 29 Muskelschlinge 23 N N. cutaneus lateralis 16 Nabel 1, 10, 18, 56, 58, 59, 62, 74, 77, 84, 86, 87, 89, 91, 93, 96–99, 101, 103, 106, 108–110, 114, 116 – Neoinsertion 125 Nabelbasis 77, 93 Nabeldepression 74 Nabelfixation 125 Nabelform 74 Nabelhernien 29, 30, 118, 127 Nabelhernienplastik 115 Nabelplastik, V-förmige 75 Nabelposition 125 Nabelstiel 75, 88, 91, 94, 118, 125, 127 Nabelteller 75, 77, 94, 97, 99 Nachsorge 119

Nähte 126 Narben 126 Narbenhypertrophie 121 Narbenkontraktur 121 Narbenrevision 121 Nasolabialfalten 124 Neoinsertion des Nabels 125 Nervenfasern 44 Netz, retromuskuläres 72 Netzplastik 72 Netzwerk 44 Neugeborene 44 Nikotin 119 Nikotinkonsum 40 Nitrooxide 124 Nn. axillares 18 Nn. iliohypogastrici 16 Nn. ilioinguinales 16 Nn. inguinales superficialis 18

O Ödeme 125 Ödemreduktion 125 Onlay-Netz, alloplastisches

71

P Pannikulus 123 Perforatoren 71 – interkostale 71 Perichondrium 123 Periost 79, 101 Peritoneum 13 Peritoneum parietale 15, 24 Pick 3 Pinchtest 46, 48, 51 – dynamischer 45 – statischer 45 Pitanguy 3, 4 Plastik – horizontale 93 – horizontale muskuloaponeurotische 40 – muskuloaponeurotische 87, 124, 127 – semilunare vertikale 93 Pleura 123 Pleuraverletzung 123 Plikation 61, 70 – H-förmige 70 – vertikomediale 65 Plikationsplastiken 125 Pneumothorax 123 Polsterverbände 119 Pouch 125 Präparationsgrenze 171 Pseudodeformität 45 Punktion 120

Sachverzeichnis Q Quergurtung 23 R Ramirez 3 Rectus-Scheiden-Plikation 4 Régnault 3–5 Reithosendeformität 46, 50 Rekonvaleszenzzeiten 92 Rektusdiastase 29, 38, 70, 125 – epigastrische 71 Rektusfaszie 107, 127 Rektus-Faszien-Plastik 116 Rektus-Faszien-Plikation 94 Rektus-Faszien-Rhaphie 85, 117 Rektus-Faszien-Scheide 115 Rektus-Faszien-Scheiden-Approximation 71 Rektus-Faszien-Streifen 123 Rektusmuskeldiastasen 281 Rektusmuskulatur 39, 57, 93, 115 Rektusplikation 125 – videoendoskopisch assistierte 118 Rektusscheide 7, 15, 18, 20, 22, 26, 30, 39, 53, 58, 72, 85, 86, 93, 125 Rektus-Scheiden-Plikation 39, 40, 57, 59, 69 Retraktor 114 Reverse-Abdominoplastik 79, 101, 102, 126 Rippe 123 Rippenbögen 124 Rippenelevatorium 123 Rippenentnahme 123 S Saldanha 4 Sandsäcke 41 Scarpa-Faszie 4, 13, 17, 19, 25, 78, 94, 96, 98, 125 Schambehaarung 5 Schepelmann 3 Scherkräfte 80 Schlaufennähte 116 Schmerz 125 Schnittführung, horizontale 4 Schwangerschaft 10, 27, 40 Serombildungen 125 Serome 80, 120, 121, 125 Slit-Navel-Plastik 89 Slit-Navel-Variante 86 Somalo 2 Sonde, nasogastrale 124 Spadafora 2, 3 Spalthaut 120 Spieghel-Hernien 29, 30 Spina iliaca anterior 7 Spina iliaca anterior superior 25, 89, 105, 112 Spina iliaca superior 54, 78, 110 Spodafora 4 Steppnähte 80, 125

Steristrips 119 Sternum 79, 101 Stichinzisionen 51, 82 Stickstoff 124 Striae 14, 126 Striae gravidarum 112 Stufenbildungen 126 Sublay-Netz, alloplastisches 71 Submammärfalte 56, 100, 101, 122, 124 Superwet-Technik 49 Syringe-Technik 48 T Taille 5, 7, 39, 50, 58, 62, 69, 95, 103, 105, 127 Thoraxapertur 8, 68, 69 Thorax-Übersichtsaufnahme 123 Thorek 3, 4 Tonizitätsverlust 27 Toranto 4 Traktionsnähte 77 TRAM-flap 21 Transplantat 123 Transplantationsplastik 122 Trochanter 42, 45 Tumeszenzanästhesie 82, 111 Tumeszenzlösungen 49 Tumeszenzverfahren 43 Tumoskop 113 Typ, gynoider 44 U Umbilikoplastik 7, 10, 75, 90, 97, 105, 114, 121 – I-förmige 74, 76 – V-förmige 74, 75 – – umgekehrte 118 V V. portae 18 Vagina rectus abdominis 15 Valsalva-Versuch 41 Ventilationsstörungen 125 Verbände 119 Verbrauchskoagulopathie 120 Verfahren, videoendoskopische 127 Vernon 3, 4 Videoendoskop 114 V-Nabelplastik 97 Vulvakommissur 11, 54, 70, 96, 110, 120 V-Umbilikoplastik, umgekehrte 118 W Wärmedecken 124 Wasserscheiden 18 Weinhold 3 Wet-Technik 49 Wirbelkörperfortsätze 25

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143

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Sachverzeichnis

W-Schnittführung 4 Wundheilungsstörungen 125 Wundrandadaptation 120 Wundrandverschluss, mehrschichtiger 98 Wundrandspannung 125 Wundverschluss 5, 81 X Xiphoid

7, 10, 54, 71, 80, 87, 89, 94, 106, 115

Z Zellteilung 43 Zellulitis 48 Zwerchfellkontraktionen 29