Therapie der Depression. 2. Auflage

J. Schæpf n Therapie der Depression J. Schæpf Therapie der Depression Zweite, vollståndig çberarbeitete Auflage Pr...

96 downloads 1933 Views 437KB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!

Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

J. Schæpf n Therapie der Depression

J. Schæpf

Therapie der Depression Zweite, vollståndig çberarbeitete Auflage

Priv.-Doz. Dr. med. Josef Schæpf Steinwiesstrasse 32, CH-8032 Zçrich E-Mail: [email protected] www.schoepf-psychiatrie.ch

ISBN 3-7985-1592-1 Steinkopff Verlag Darmstadt Bibliografische Information Der Deutschen Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet çber abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschçtzt. Die dadurch begrçndeten Rechte, insbesondere die der Ûbersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfåltigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfåltigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulåssig. Sie ist grundsåtzlich vergçtungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Steinkopff Verlag Darmstadt ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media www.steinkopff.springer.de ° Steinkopff Verlag Darmstadt 2001, 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wåren und daher von jedermann benutzt werden dçrften. Produkthaftung: Fçr Angaben çber Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewåhr çbernommen werden. Derartige Angaben mçssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit çberprçft werden. Verlagsredaktion: Dr. Annette Gasser ± Herstellung: Klemens Schwind Umschlaggestaltung: Erich Kirchner, Heidelberg Satz: K+V Fotosatz GmbH, Beerfelden SPIN 11589518

85/7231 ± 5 4 3 2 1 0 ± Gedruckt auf såurefreiem Papier

Vorwort zur zweiten Auflage

Zur Behandlung der Depression stehen heute mehrere Psychotherapieformen und zahlreiche biologische Therapien zur Verfçgung, z. B. psychoanalytische Therapie, kognitive Verhaltenstherapie, interpersonelle Therapie, etwa 20 antidepressiv wirkende Medikamente, verschiedene Augmentationsstrategien, Lichttherapie, Schlafentzug, EKT, Vagusnervstimulation u. a. Wie wirken diese Therapien? Wie werden sie praktisch durchgefçhrt? Wie lange werden sie eingesetzt? Wie erfolgt die Auswahl? Psychotherapie, Pharmakotherapie oder beides? Welches Antidepressivum soll im Einzelfall zuerst eingesetzt werden? Wie geht man bei Therapieresistenz oder Nebenwirkungen vor? Welche Maûnahmen sind zur Prophylaxe von Rçckfållen und Rezidiven angezeigt? Die Therapie der Depression ist in vielen Fållen nicht schwierig, sie kann jedoch eine groûe Herausforderung darstellen. Gerade dann ist es notwendig, mit allen Behandlungsmæglichkeiten vertraut zu sein. Das Buch beschreibt praxisbezogen die verschiedenen medikamentæsen und anderen biologischen Depressionstherapien und geht dabei auch auf Fragen zur Auswahl der Verfahren ausfçhrlich ein. Neue Erkenntnisse zum Umgang mit Nebenwirkungen von Antidepressiva runden das Werk ab. Zçrich, im Januar 2006

Josef Schæpf

Inhaltsverzeichnis

1

Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Definition der Depression . . . . . . n Diagnose und Differenzialdiagnose n Depressionsschwere . . . . . . . . . .

. . . .

. . . .

1 1 3 5

2

Psychotherapie und biologische Therapie der Depression . n Psychotherapieformen und -indikationen . . . . . . . . . . . . n Einfache und schwierige Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . n Patienten- und Angehærigenratgeber . . . . . . . . . . . . . . . n Therapie durch Hausarzt, Psychiater, klinischen Psychologen

. . . . .

7 7 9 11 12

3

Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung n Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Moderne Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . n Substanzauswahl bei Erstbehandlung . . . . . n Erstbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Behandlung besonderer Depressionsarten . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

13 13 14 16 20 22

4

Therapie mit Antidepressiva: Nichtansprechen oder Unvertråglichkeit der ersten Therapie . . . . . n Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Die einzelnen pharmakologischen Strategien . . . . n Vorgehen bei Unvertråglichkeit der Therapie . . . . n Plasmaspiegeluntersuchung zur Effizienzsteigerung n Biologische Therapien nichtpharmakologischer Art n Auswahl der Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . n Therapieziel Remission . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

. . . . . . . .

29 29 31 43 43 45 50 52

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . . . .

. . . .

. . . . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

VIII

Inhaltsverzeichnis

n Checkliste der bisher durchgefçhrten Therapien . . . . . . . . . n Strategien mit schwacher oder unsicherer Wirkung . . . . . . n Håufige Fehler bei der Depressionsbehandlung . . . . . . . . .

53 56 58

5 6

Rçckfall- und Rezidivprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

59

Depressionstherapie in besonderen Altersgruppen . . . . . . . n Alterspatienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Kinder und Jugendliche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63 63 64

7

Nebenwirkungen der Antidepressiva . . . . . . . . n Allgemeines . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Psychische Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . n Neurologische Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . n Somatische Nebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . n Plasmaspiegeluntersuchung bei Antidepressivanebenwirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Spezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen n Therapie ausgewåhlter Nebenwirkungen . . . . .

. . . . .

65 65 65 68 69

........ ........ ........

72 73 77

Dosierung von Antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81

Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen

85

8 9

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

Literaturverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

91

Abkçrzungen

APA American Psychiatric Association CYP-450 Cytochrom P-450 (-2D6, -3A4, -1A2: spezifische Enzyme) EKT Elektrokrampftherapie HDRS Hamilton Depression Rating Scale 5-HTP 5-Hydroxytryptophan ICD International Classification of Diseases KVT Kognitive Verhaltenstherapie MAO Monoaminooxidase NaSSA noradrenergic and specific serotoninergic antidessant NDRI norepinephrine and dopamine reuptake inhibitor RIMA reversible inhibitor of monoaminooxidase sNARI selective noradrenergic reuptake inhibitor SNRI serotonine-norepinephrine reuptake inhibitor SSRI selective serotonine reuptake inhibitor VNS Vagusnervstimulation WHO Weltgesundheitsorganisation

1

Diagnostik

Definition der Depression Unter einer Depression verstanden verschiedene Fachleute lange Zeit nicht das Gleiche. Erst im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts legte man die Definition der Depression mit sog. operationalisierten Kriterien fest (s. dazu beispielsweise die in Ûbersicht 1 angegebenen und auch heute noch an Klarheit nicht çbertroffenen Diagnosekriterien nach Feighner und Mitarb., 1972). Operationalisiert bedeutet, dass die Kriterien hinsichtlich Symptomatik, Dauer und allfålligen Ausschlusskriterien genau definiert sind. Die Depressionsdiagnose ist eigentlich einfach. Zur Diagnosestellung muss eine negativ getænte Stimmungslage mit Bedrçcktheit, Traurigkeit oder einer sonst schlechten Gemçtsverfassung vorliegen. Zudem bedarf es der Pråsenz einiger der in Ûbersicht 1 angegebenen Zusatzsymptome.

2

1 Diagnostik

Ûbersicht 1: Symptome der Depression * Bedrçckte, traurige oder sonst negativ getænte Stimmung Zudem folgende Symptome: n Freudlosigkeit n Energieverlust n Schlaflosigkeit oder vermehrter Schlaf n Appetit- und/oder Gewichtsabnahme oder -steigerung n Konzentrationsstærungen n Innere Unruhe oder Verlangsamung in Motorik oder Denken n Gedankenkreisen um negative Inhalte n Wunsch nicht mehr zu leben oder Suizidideen * sog. ¹major depressive disorderª bzw. typische depressive Episode, in Anlehnung an Feighner et al. (1972) Andere Autoren formulierten leicht modifizierte Diagnosekriterien. In den Diagnosesystemen der Weltgesundheitsorganisation (WHO), der ICD-10, und der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft (APA), dem DSM-IV, wird eine geringere Anzahl als 5 Zusatzsymptome, wie dies bei den Feighner-Kriterien der Fall ist, gefordert. Als Mindestdauer zur Diagnosestellung werden bei den meisten Diagnosesystemen 2 Wochen angegeben. Die Symptomatik muss klinisch relevant sein, indem der Patient unter dem depressiven Zustand leidet und in seinem Funktionsniveau eingeschrånkt ist. Mit diesen Diagnosekriterien wird die groûe Mehrheit der Depressionen erfasst. Eine Depression kann aber auch vorliegen, wenn die Kriterien nicht voll erfçllt sind. ICD-10 und DSM-IV unterscheiden spezielle Arten von Depressionen je nach Symptomatik, Verlauf und z. T. Genese, worauf in Bezug auf therapeutische Aspekte auf S. 22 ff. eingegangen wird.

aDiagnose und Differenzialdiagnose

3

Diagnose und Differenzialdiagnose n Diagnose: Bei jeder psychiatrischen Abklårung soll der Patient auf das Vorliegen einer Depression mit ihren in Ûbersicht 1 angegebenen Symptomen untersucht werden. Liegen diese Symptome vor, erfolgt die Depressionsdiagnose. Es gibt keine die Diagnose ausschlieûenden Kriterien. Depressionsdiagnose n Ist im Prinzip einfach n Die Diagnose ausschlieûende Kriterien gibt es nicht n Differenzialdiagnose: Hier ist zunåchst die einfache Unglçcklichkeit zu nennen. Sie stellt ein als normalpsychologisch zu verstehendes Phånomen mit entsprechenden Gedanken und Gefçhlen dar, bei dem die oben angegebenen Zusatzsymptome nicht oder nicht eindeutig vorliegen. Die Trauer ist eine psychische Reaktion auf einen schweren Verlust. Die Symptome kænnen sich mit denen der Depression çberschneiden. Allerdings kommen eine stårkere psychomotorische Verlangsamung und Suizidideen bei Trauer kaum je vor. Wie die Unglçcklichkeit kann auch die Trauer nicht scharf von der Depression abgegrenzt werden. Dies gilt insbesondere fçr die schwere oder çbermåûig lange dauernde Trauer (sog. pathologische Trauer). Es kommt in der Praxis nicht selten vor, dass man bei einem Patienten Hinweise auf eine Depression feststellt, wegen der mangelnden Eindeutigkeit der Symptome es aber unsicher bleibt, ob die Diagnose wirklich vorliegt. Wenn solche fraglichen depressiven Zustånde långer dauernd bestehen, bewåhrt es sich, eine Depression anzunehmen und eine entsprechende Therapie durchzufçhren. Andererseits soll man die Depressionsdiagnose nicht stellen, wenn die Grundvoraussetzung, nåmlich eine negativ getænte

4

1 Diagnostik

Stimmungsverånderung, fehlt. So sind viele Patienten mit funktionellen somatischen Beschwerden nicht depressiv, auch nicht im Sinne einer larvierten Depression (S. 5). Ûbersicht 2: Grenzfålle der Depressionsdiagnose n Bei einem anhaltend fraglich depressiven Zustand soll man eine Depression annehmen und eine entsprechende Therapie durchfçhren n Ohne negativ getænte Stimmungslage fehlt eine Grundvoraussetzung zur Diagnose n Verpassen der Diagnose: Es kommt vor, dass die Diagnose nicht gestellt wird, weil der Patient auf die Depressionssymptome nicht untersucht wird. Gelegentlich werden die Symptome zwar erhoben, aber diagnostisch nicht richtig eingeordnet. Der Zustand wird z. B. nur als normalpsychologisch zu verstehende Befindlichkeitsverånderung in Zusammenhang mit Lebensproblemen betrachtet. Hier ist zu betonen, dass die Diagnose einer Depression zu stellen ist, wenn ihre Kriterien erfçllt sind, unabhångig von der Frage, inwieweit der Zustand psychologisch verståndlich erscheint. Auch Depressionen bei chronischen Schmerzen werden relativ oft çbersehen. Ûbersicht 3: Verpassen der Depressionsdiagnose n Nichtabklåren auf Depressionssymptome n Nichterfassen als krankhaften Zustand n Zusatzsymptome und -syndrome, welche die Diagnose erschweren kænnen: Bei einem Teil der Depressionen liegen zusåtzliche, nicht zur Depression gehærende Symptome vor, die das klinische Bild dominieren und so die Depressionssymptome verschleiern kænnen (Ûbersicht 4). Auch hier ist es wichtig, die Depression zu erkennen.

aDepressionsschwere

5

Ûbersicht 4: Zusatzsymptome und -syndrome bei Depression n n n n n n n n n n

Angst, Phobien Reizbarkeit Hypochondrie, Dysmorphophobie Zwang Somatische Beschwerden *, Schmerz Mçdigkeit Impulsstærung Sucht Verwirrtheit (Pseudodemenz) Schizophrene Symptome

* wenn der Patient die affektive Komponente der Depression wie die Bedrçcktheit nicht wahrnimmt, spricht man von larvierter Depression

Depressionsschwere Man spricht von schweren, mittelschweren und leichten Depressionen. Der Schweregrad wird in der Praxis oft pauschal und ohne Bezug auf eine Definition festgelegt. Die ICD-10 definiert die Depressionsschwere nach der Anzahl depressiver Symptome, was der Problematik nicht voll gerecht wird. Es gibt heute keine einheitliche Definition des Schweregrads der Depression. Sicher sind Depressionen schwer, wenn eine wesentliche Suizidalitåt, Wahnideen oder Halluzinationen bestehen oder wenn die Erkrankung mit Arbeitsunfåhigkeit einhergeht. In der wissenschaftlichen Literatur wird die Depressionsschwere oft nach dem Score von Fremd- oder Selbstbeurteilungsskalen beurteilt. Von den Fremdbeurteilungsskalen stellen bei der Hamilton-Depressionsskala (17-Item-Skala) nach einer von verschiedenen Einschåtzungen Werte von 8±13 leichte, solche von 14±18 mittelschwere und solche von ³ 19 schwere Depressionen dar. Bei der Montgomery-Asberg-Depressionsskala

6

1 Diagnostik

entspricht der Wert von 15 einer leichten, der von 25 einer mittelschweren und der von 31 einer schweren Depression. Nach der Beck-Depressionsselbstbeurteilungsskala sind Scores von 10±16 leichte, 17±29 mittelschwere und ³ 30 schwere Depressionen.

2

Psychotherapie und biologische Therapie der Depression

Therapieformen und -indikationen Die Eingangsfrage bei der Behandlung einer Depression ist, ob eine Psychotherapie, und wenn ja, welche, durchgefçhrt werden soll, und ob eine Pharmakotherapie bzw. eventuell eine andere biologische Therapie angezeigt ist. Auch soll beantwortet werden, ob Psychotherapie und biologische Therapie zu kombinieren sind. Es ist heute Konsens, dass man alle Depressionen mit einer allgemeinen Psychotherapie in Form von Aufklårung, Beratung Stçtzung und Begleitung behandeln soll (s. dazu auch die Information fçr Patienten und Angehærige auf S. 85 ff.). Zur Frage, inwieweit zur Depressionsbehandlung spezifische Psychotherapien einzusetzen sind, sind die vorliegenden klinischen Studien wie folgt zusammenzufassen: Leichtere Depressionen kænnen gut mit einer spezifischen Psychotherapie oder mit Pharmakotherapie behandelt werden. Untersucht wurden vor allem die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) und die interpersonelle Therapie, z. T. auch die psychoanalytische Therapie. Schwere Depressionen soll man mit Antidepressiva und allgemeiner Psychotherapie behandeln. Die Patienten kænnen von der spezifischen Psychotherapie nicht profitieren, weil sie mit den Anforderungen der Behandlung çberfordert sind. Wohl aber kommen solche Therapien ggf. nach eingetretener Besserung in Frage. Die Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie bringt nur z. T. bessere Effekte als die Monotherapie. Daher soll

8

2 Psychotherapie und biologische Therapie der Depression

eine bereits initiale Kombination von spezifischer Psychotherapie und Pharmakotherapie nicht routinemåûig erfolgen, sondern sie muss im Einzelfall begrçndet werden kænnen. Bei leichteren Depressionen, die sich mit Psychotherapie in nçtzlicher Frist nicht bessern, soll auch Pharmakotherapie eingesetzt werden. Ûbersicht 5: Psychotherapie und Pharmakotherapie der Depression Leichte Depression n Spezifische Psychotherapie oder Pharmakotherapie plus allgemeine Psychotherapie n Bei Therapieresistenz auf Psychotherapie zusåtzlich Pharmakotherapie Schwere Depression n Pharmakotherapie und allgemeine Psychotherapie n Spezifische Psychotherapie ggf. nach Zustandsverbesserung Von den bei Depressionen eingesetzten spezifischen Psychotherapien ist die KVT die wohl wichtigste. Einen zentralen Stellenwert nimmt dabei die kognitive Trias nach A. T. Beck ein, wonach Depressive negative Vorstellungen çber sich selbst, das Bild anderer çber sich und die Zukunft aufweisen. In der Therapie werden ¹automatische Gedankenª und die zugrunde liegenden ¹Denkschemataª aufgespçrt und korrigiert. Ein anderer Ansatz der KVT besteht in der Wiederherstellung positiver Verstårker. Der depressive Patient begibt sich zu selten in Situationen, in denen er Positives erlebt. Das Konzept der ¹gelernten Hilflosigkeitª geht davon aus, dass der Patient es aufgrund ungçnstiger Erfahrungen im frçheren Leben verlernt hat, unbefriedigende Situationen zu veråndern, was in der Therapie modifiziert wird. Bei der interpersonellen Therapie der Depression werden neben Aufklårung und Beratung çber die Erkrankung die bei depressiven Patienten håufig bestehenden Problembereiche der zwischenmenschlichen Kommunikation identifiziert und veråndert. Eine psychoanalytische Therapie der Depression ist aus heutiger Sicht gerechtfertigt, wenn ein unbewusster Konflikt im Einzel-

aEinfache und schwierige Therapien

9

fall plausibel formuliert werden kann. Solche Konflikte stellen eine chronische Belastung dar und kænnen einen Circulus vitiosus mit depressiver Symptomatik in Gang setzen. Die getroffenen Feststellungen çber die Indikationen zu Psychotherapien der Depression sind erstaunlich allgemein. Eine Reihe der fçr die Praxis wichtigen Fragen bleibt unbeantwortet. Dies entspricht dem heutigen Stand unseres begrenzten Wissens. Selbstverståndlich soll man, soweit dies mæglich ist, Wçnsche des Patienten nach der Art der Therapie berçcksichtigen. Diese Ausfçhrungen bedeuten auch, dass es bei der Depressionstherapie oft nicht mæglich ist, schon primår mit Sicherheit die fçr den Patienten optimale Therapie auszuwåhlen. Es handelt sich in einem gewissen Ausmaû um ein Vorgehen nach Versuch und Irrtum. Grundprinzip zur Auswahl der Therapie der Depression n Vorgehen nach Versuch und Irrtum

Einfache und schwierige Therapien Die Depressionsbehandlung ist in vielen und wohl der Mehrzahl der Fålle nicht schwierig. Gelegentlich kann sie jedoch auch fçr den Spezialisten eine Herausforderung darstellen, und zwar sowohl hinsichtlich der Psychotherapie als auch der Pharmakotherapie. Dazu eine Erlåuterung. Man behandelt in der Medizin und so auch in der Psychiatrie Erkrankungen, wenn es mæglich ist, nach der Ursache. Dieser Ansatz stæût aber bei der Depressionstherapie auf Schwierigkeiten, und trotzdem kann man sich gezwungen sehen, die Depressionsbehandlung nach einer vermuteten Øtiologie durchzufçhren. Wenn man sich zur Entstehung von Depressionen Gedanken macht, so bewåhrt es sich, zunåchst von einem zentralen Symp-

10

2 Psychotherapie und biologische Therapie der Depression

tom, dem Verlust des Erlebens von Freude auszugehen. Grundsåtzlich kann ein solcher Verlust durch psychologische oder biologische Faktoren verursacht sein. Die psychologischen Faktoren kann man z. B. psychodynamisch-psychoanalytisch, kognitiv-behavioral oder interpersonell verstehen. Wenngleich es keine aussagekråftigen Vergleichsstudien gibt, so ist es doch plausibel anzunehmen, dass bestimmte Patienten von der einen Psychotherapie mehr profitieren als von einer anderen. Die biologischen Faktoren bestehen darin, dass, allgemein ausgedrçckt, Gehirnstrukturen oder -systeme, die fçr das Erleben von Freude notwendig sind, in der Depression gestært sind. Diese biologischen Stærungen sind heute im Detail nicht bekannt, und es gibt sicher eine Vielzahl von ihnen. Genetische Faktoren spielen oft eine Rolle, aber Genaueres wissen wir auch hier nicht. Neben der depressionsverursachenden Wirkung psychologischer und biologischer Faktoren als Einzeleffekt muss auch an den Einfluss der Wechselwirkungen der beiden Faktoren gedacht werden, der sicher in vielen Fållen eine wichtige Bedeutung hat. Zurecht bezeichnet man die Depression als bio-psycho-sozial bedingte Stærung. Allerdings ist damit çber die Zusammenhånge im individuellen Fall wenig ausgesagt. Man kann sich eine fast unbegrenzte Zahl von Faktoren und ihrer Wechselwirkungen bei der Depressionsentstehung vorstellen. Das Identifizieren der im konkreten Fall vermuteten relevanten Faktoren bei der Depressionsgenese kann ein Schlçssel zur optimalen Auswahl der Therapie und damit einer erfolgreichen Behandlung sein. So nimmt man an, dass bei leichteren Depressionen psychologische Faktoren oft eine spezielle Rolle spielen. Auch das Auftreten oder Verschwinden von depressiven Symptomen in Abhångigkeit von erkennbaren psychologischen Faktoren ist ein Hinweis auf eine psychologische Genese. Bei der Auswahl der Psychotherapie wird man sich intuitiv nach den vom Patienten erhaltenen Eindrçcken orientieren. Auch der Fachmann soll, wenn er die optimal erscheinende Psychotherapieform nicht selbst beherrscht, den Patienten weiterweisen.

aPatienten- und Angehærigenratgeber

11

Bei den schweren Depressionen, die typischerweise auch relativ unabhångig von åuûeren Ereignissen verlaufen, nimmt man zurecht eine wichtige Bedeutung biologischer Faktoren an und legt dementsprechend das Schwergewicht der Behandlung auf die Pharmakotherapie bzw. sonstige biologische Therapie.

Patienten- und Angehærigenratgeber Sie kænnen eine wesentliche Hilfe bei der Therapie der Depressionen sein. Heute stehen zahlreiche sehr gute Ratgeber zur Verfçgung. Es kann hier nur eine Auswahl angegeben werden. Zur Erlåuterung der KVT der Depression ist die Broschçre ¹Depressionenª von M. Hautzinger (1999) zu empfehlen. Fçr leichter Depressive, die sich mit kognitiven Konzepten der Depression auseinandersetzen wollen, gibt das Buch ¹Depressionen verstehen und bewåltigenª von P. Gilbert (1999) wertvolle Informationen. Fçr Patienten mit schwerer Depression eignet sich die Broschçre ¹Depression, Schwermut, Melancholieª von B. Luban-Plozza und R. Osterwalder (1994). Patienten, die sich çber die gelegentlich komplizierte medikamentæse Behandlung informieren mæchten, seien auf das Buch ¹Ich kann nicht wollenª von B. Woggon (1998) hingewiesen. Fçr Patienten, die sich fçr mægliche Zusammenhånge zwischen der Erkrankung und der Lebensgeschichte interessieren, kann das Buch von D. Hell (1992) ¹Welchen Sinn macht Depressionª angegeben werden.

12

2 Psychotherapie und biologische Therapie der Depression

Therapie durch Hausarzt, Psychiater, klinischen Psychologen Viele Depressionen werden heute durch den Hausarzt mit Antidepressiva und allgemeiner Psychotherapie sowie ggf. Patientenratgebern behandelt. Dies ist, wenn sich der Hausarzt in der Therapie der Erkrankung fortgebildet hat, in vielen Fållen die angemessene Behandlung. Die Ûberweisung zum Psychiater ist indiziert bei komplizierteren Fållen, nåmlich schweren Depressionen, wesentlicher Suizidalitåt, Wahn oder Halluzinationen, Therapieresistenz, psychiatrischer Komorbiditåt, ungençgender Compliance, anderen Schwierigkeiten im Umgang mit dem Patienten oder wenn Hinweise auf psychologische Probleme bestehen, die eine spezifische Psychotherapie benætigen. Wenngleich der Hausarzt viele Depressionen effizient behandeln kann, so soll er doch seine Grenzen kennen und den Patienten ggf. çberweisen. Viele depressive Patienten suchen bereits initial den Psychiater auf. Der Patient soll die Freiheit haben, sich direkt zum Spezialisten zu begeben. Ein Teil der Patienten begibt sich primår zum klinischen Psychologen. Er behandelt leichtere Formen der Erkrankung psychotherapeutisch, zudem schwerere Depressionen, bei denen er in Absprache mit dem Psychiater einen speziellen Aspekt der Erkrankung therapiert.

3

Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

Allgemeines n Biochemie: Antidepressiva beeinflussen Depressionen auf biologische Art. Sie verstårken biochemisch die serotoninerge oder die noradrenerge Ûbertragung im Gehirn. Zum Teil wirken sie auf beide Transmittoren. Auch die dopaminerge Ûbertragung kann gesteigert werden. Man nimmt an, dass diese Effekte fçr die antidepressive Wirkung verantwortlich sind. Die Verbesserung der aminergen Ûbertragung dçrfte eine therapeutisch gçnstige Stabilisierung bestimmter Hirnfunktionen bewirken. Letztlich ist çber den Wirkungsmechanismus der Antidepressiva wenig bekannt. Zwar besitzt man gewisse Kenntnisse çber Antidepressivaeffekte auf nachgeschaltene Neuronen, jedoch weiû man kaum etwas çber die Beeinflussung der ausgedehnten Neuronenverbånde bzw. zerebralen Funktionssysteme, deren Aktivitåt bei der Depression gestært ist. So besitzen wir heute nur bruchstçckhafte Kenntnisse çber die Pathophysiologie der Depression. Die meisten Antidepressiva erhæhen die Transmitterkonzentration im synaptischen Spalt durch Wiederaufnahmehemmung, was die Blockierung des wichtigsten Inaktivierungsmechanismus dieser Ûbertrågersubstanzen bedeutet. Andere Antidepressiva erhæhen die Konzentration durch Hemmung der pråsynaptischen Rezeptoren, d. h. durch die Verlångerung der Freisetzung in den synaptischen Spalt. Wieder andere hemmen den Transmitterabbau durch Blockierung der Monoaminooxidase (MAO).

14

3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

n Klinische Wirkung: Heute befindet sich eine groûe Zahl von Antidepressiva auf dem Markt. Obwohl sich die Substanzen hinsichtlich biochemischer Effekte z. T. unterscheiden, wirken sie klinisch in vieler Beziehung gleich. Alle Antidepressiva wirken gegen das depressive Gesamtsyndrom und nicht gegen Einzelsymptome der Depression. Zirka 2 Drittel der erstbehandelten Patienten sprechen auf die Behandlung an. Die Besserung tritt meist progressiv von Behandlungsbeginn an ein. Es kann aber 1±3 Wochen dauern, bis der Patient die Zustandsverbesserung auch subjektiv merkt. Daher ist es richtig, dem Patienten mitzuteilen, dass er einen therapeutischen Effekt wahrscheinlich erst nach einer gewissen Zeit verspçren wird. Mit bestimmten Einschrånkungen (s. u.) wirken alle Antidepressiva gleich stark. Es ist nur sehr begrenzt mæglich, ein Ansprechen bzw. Nichtansprechen auf einzelne Antidepressiva vorherzusagen. Abgesehen von Ausnahmen, die noch genannt werden, kænnen daher, ausgehend von Ûberlegungen zur Effizienz, alle Depressionen mit allen Antidepressiva behandelt werden. Ûbersicht 6: Therapie mit Antidepressiva n n n n n

Wirkung gegen das depressive Gesamtsyndrom Progressive Zustandsverbesserung Erfolg in 2 Drittel der Fålle bei Erstbehandlung Alle Antidepressiva gleich stark * Alle Depressionen kænnen mit allen Antidepressiva behandelt werden *

* bezçglich bestimmter Einschrånkungen s. S. 16

Moderne Antidepressiva In Ûbersicht 7 sind die heute zur Verfçgung stehenden modernen Antidepressiva angegeben, welche zugleich die Substanzen der ersten Wahl der Depressionsbehandlung darstellen.

aModerne Antidepressiva

15

Ûbersicht 7: Moderne Antidepressiva als Substanzen erster Wahl der Depressionsbehandlung n SSRI *

Citalopram S-Citalopram Fluoxetin Fluvoxamin Paroxetin Sertralin

n SNRI **

Venlafaxin Duloxetin

n NaSSA ***

Mirtazapin

* spezifische Serotoninwiederaufnahmehemmer ** spezifische Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer *** noradrenerges und spez. serotoninerges Antidepressivum Es gibt weitere moderne Antidepressiva, die aus verschiedenen Grçnden (S. 33) als Substanzen der Reserve der Depressionsbehandlung einzuordnen sind. Ûbersicht 8: Moderne Antidepressiva als Substanzen der Reserve der Depressionsbehandlung n NDRI * n RIMA ** n sNARI ***

Bupropion Moclobemid Reboxetin

* spezifischer Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer ** reversibler Hemmer der MAO-A *** spezifischer Noradrenalinwiederaufnahmehemmer

16

3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

Substanzauswahl bei Erstbehandlung n Allgemeines: Die Auswahl der Substanz richtet sich nach den Kriterien der Effizienz, der Nebenwirkungen und der Interaktionen. n Effizienz: Es wurde erwåhnt, dass mit bestimmten Einschrånkungen alle Depressionen mit allen Antidepressiva behandelt werden kænnen. Bestimmte Antidepressiva bieten bei spezieller Symptomatik erhæhte Erfolgschancen. Bei Depression und Zwangssymptomatik sind die SSRI den anderen Antidepressiva çberlegen. Dies dçrfte auch fçr Depressionen mit komorbider Impulsstærung, Bulimie und Dysmorphophobie gelten. Bei Komorbiditåt mit Sozialphobie sind SSRI, Venlafaxin und Moclobemid besonders wirksam. Bei sehr schweren Depressionen weisen die Antidepressiva mit dualem Wirkungsmechanismus, Venlafaxin und Mirtazapin, eine etwas çberlegene Effizienz auf. Dual bedeutet die Verstårkung serotoninerger und noradrenerger Funktionen. S-Citalopram soll ebenfalls bei schweren Depressionen besser als das Racemat und andere SSRI wirken. Bei Komorbiditåt von Depression mit chronischem Schmerz helfen sehr wahrscheinlich ebenfalls die erwåhnten Substanzen mit dualem Wirkungsmechanismus besser als die SSRI gegen die Depression. Weiterhin ist als Effizienzkriterium zu erwåhnen, dass die Ansprechenswahrscheinlichkeit fçr eine Substanz bei einem Patienten dann erhæht ist, wenn depressive Blutsverwandte mit ihr erfolgreich behandelt wurden. Daher soll man sich diesbezçglich immer erkundigen.

aSubstanzauswahl bei Erstbehandlung

17

Ûbersicht 9: Effizienz von Antidepressiva nach Merkmalen der Depression n Depression mit Zwangssymptomatik, Impulsstærung, Dysmorphophobie n Depression und Sozialphobie n Sehr schwere Depression n Depression mit chronischem Schmerz

SSRI SSRI, Venlafaxin, Moclobemid Venlafaxin, Mirtazapin Venlafaxin, Duloxetin, Mirtazapin

n Familiåre Tendenz zum Ansprechen auf bestimmte Substanzen Die Geschwindigkeit des Wirkungseintritts ist bei allen Andidepressiva gleich. Eine Verzægerung ergibt sich nur, wenn eine Substanz aus Vertråglichkeitsgrçnden progressiv aufdosiert wird. n Nebenwirkungen: Fçr die Substanzauswahl bedeutsame Nebenwirkungen sind in Ûbersicht 10 angegeben. Eine detaillierte Darstellung aller Nebenwirkungen erfolgt auf S. 65 ff.

SSRI Venlafaxin Duloxetin Mirtazapin Moclobemid Bupropion Reboxetin

± ± ± + ± ± ±

+ + + ± + + Ô

±* ±* ± + ± ± ±

Innere GewichtsUnruhe zunahme Schlafstærung

* bei Langzeittherapie schleichende Gewichtszunahme mæglich

n n n n n n n

Sedation

+ + Ô ± ± -

Nausea

Ûbersicht 10: Wichtige Nebenwirkungen moderner Antidepressiva*

+ + Ô? ± ± ± Ô

Sexuelle Funktionsstærung + + + Ô + ± ±

Serotoninsyndrom

18 3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

aSubstanzauswahl bei Erstbehandlung

19

n Interaktionen als Auswahlkriterium: Solche sind von Bedeutung, wenn der Patient mehr als ein Medikament erhålt. Hinsichtlich einer eingehenden Darstellung der Interaktionen von Antidepressiva s. die Spezialliteratur, z. B. Cozza und Armstrong (2001), Fuller und Sajatovic (2003), Schæpf und Honegger (2000) oder Stahl (2005). Wenn bei der Therapie mit Antidepressiva problematische Wechselwirkungen auftreten, dann handelt es sich, abgesehen von den MAO-Hemmern mit ihren gefåhrlichen pharmakodynamischen Interaktionen, meist um Interaktionen pharmakokinetischer Art. Einige Antidepressiva sind starke Hemmer von Enzymen des Cytochrom P-450 (CYP-450) (Ûbersicht 11). Ûbersicht 11: Hemmung von Enzymen des CYP-450 durch moderne Antidepressiva Keine starken Hemmer n Citalopram n Sertralin n Venlafaxin n Mirtapapin n Reboxetin n Moclobemid **

Starke Hemmer n Fluvoxamin (1A2, 3A4 *) n Fluoxetin (2D6, 3A4 *) n Paroxetin (2D6) n Duloxetin (2d6) n Bupropion (2D6) *

* måûige Hemmung ** bekanntlich wichtige pharmakodynamische Interaktionen; zudem leichte 2D6-Hemmung

20

3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

Erstbehandlung n Allgemeines: Zur Erstbehandlung einer Depression kommen meist mehrere Substanzen in Frage. Aus wissenschaftlicher Sicht kænnen nur begrenzt Empfehlungen fçr den Einzelfall gegeben werden, welche Substanz schlieûlich eingesetzt werden soll. Bei der Auswahl der Substanz berçcksichtigt man primår die in Ûbersicht 9 angegebenen Effizienzkriterien. Wenn keine Substanz speziell zu bevorzugen ist, kommt den Nebenwirkungskriterien die Hauptrolle zu, sei es, dass man bestimmte Nebenwirkungen besonders vermeiden will, sei es, dass man versucht sie positiv zu nutzen (Ûbersicht 10). So kann der initial sedierende Effekt von Mirtazapin bei agitierten Patienten von Vorteil sein. Andererseits ist es bei vielen Patienten vorzuziehen, eine nichtsedierende Substanz einzusetzen. Zurecht stellen die SSRI und SNRI heute vielerorts die håufigste Erstbehandlung der Depression dar. Innere Unruhe und Schlafstærungen sind besonders zu Behandlungsbeginn stærende Nebenwirkungen der SSRI und SNRI. Auch Nausea ist nicht selten. Diese Nebenwirkungen sind meist vorçbergehend. An Nebenwirkungen, die sich erst nach Behandlungsbeginn manifestieren, ist der appetitsteigernde Effekt von Mirtazapin zu erwåhnen. Jedoch keineswegs alle Patienten weisen diese Nebenwirkung auf. Eine schleichende Gewichtzunahme kommt im çbrigen auch bei SSRI und SNRI vor. SSRI und SNRI kænnen zu sexuellen Funktionsstærungen fçhren. Auch hier ist nur ein Teil der Patienten von der Nebenwirkung betroffen. Es ist wichtig, die Patienten çber die wichtigen Nebenwirkungen der Antidepressiva aufzuklåren und ihre Wçnsche bei der Wahl der Substanz soweit wie mæglich zu berçcksichtigen. n Durchfçhrung der Erstbehandlung: Spezielle somatische Ausgangsuntersuchungen sind vor Behandlungsbeginn bei modernen Antidepressiva im Allgemeinen nicht nætig. Wohl aber soll man çber die somatische Gesundheit des Patienten, z. B. durch

aSubstanzauswahl bei Erstbehandlung

21

Rçcksprache mit dem Hausarzt, Bescheid wissen. Bei Therapieresistenz ist eine genauere kærperliche Abklårung nætig (S. 30). Die Behandlung soll niedrigdosiert begonnen werden (s. S. 81 ff.). Die Initialdosis ist çblicherweise noch nicht therapeutisch wirksam. Wird sie nicht toleriert, soll man vorçbergehend die Hålfte dieser Dosis versuchen und sie erst wieder erhæhen, wenn der Patient sie gut vertrågt. Zu Behandlungsbeginn ist es oft hilfreich, zusåtzlich einen Tranquilizer oder ein Hypnotikum zu geben. Dies bewirkt z. T. eine sofortige Zustandserleichterung. Auch wirken diese Substanzen z. T. gegen Antidepressivanebenwirkungen wie innere Unruhe, Angst, und Insomnie. Mæglichst bald ± bei guter Vertråglichkeit ist es bereits am zweiten Tag mæglich ± soll die Dosis erhæht werden. Dann ist im Allgemeinen ein wirksamer Dosisbereich erreicht. In der Folge sollte man ca. nach 7 Tagen die Dosis auf einen mittleren Bereich steigern, es sei denn, der Zustand des Patienten hat sich schon wesentlich gebessert. Diese Dosiserhæhung erfolgt, um nicht durch eine zu niedrige Dosierung Zeit zu verlieren. Bei ungençgendem Erfolg soll die Medikation bis zur Maximaldosis gesteigert werden. Der Patient soll in der ersten Phase der Behandlung engmaschig betreut werden. Der Arzt muss telefonisch erreichbar sein. Zirka 2 Tage nach Behandlungsbeginn soll eine telefonische Kontaktnahme und nach einer Woche eine Konsultation erfolgen. Ûbersicht 12: Beginn der antidepressiven Therapie n n n n

Niedrigdosiert beginnen Rasch Gabe einer wirksamen Dosis, ggf. Maximaldosis Ggf. Tranquilizer oder Hypnotikum Engmaschige Betreuung

22

3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

Behandlung besonderer Depressionsarten n Allgemeines: Es wurde erwåhnt, dass ICD-10 und DSM-IV verschiedene Depressionsarten unterscheiden. Im Folgenden wird die Therapie spezieller Depressionen besprochen. Die hier gewåhlte Reihenfolge entspricht der ICD-10-Klassifikation: F0: organische psychische Krankheiten, F1: substanzinduzierte Krankheiten, F2: Schizophrenie und verwandte Krankheiten, F3: alle anderen Depressionen. n Depression bei Demenz: Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben werden. Alte anticholinerge Antidepressiva sind wegen der ungçnstigen Wirkung auf die Kognition und die antagonistische Wirkung auf Antidementiva vom Typ der Cholinesterasehemmer im Allgemeinen zu vermeiden. n Depression bei HIV-Erkrankung: (s. o.) Pharmakokinetische Interaktionen mit HIV-Medikamenten mçssen beachtet werden. n Depression bei M. Parkinson: Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben werden. Selten verstårken SSRI den Rigor. Vereinzelt gibt man alte Antidepressiva, um deren anticholinerge Effekte im Sinne einer Aniparkinsonwirkung zu nutzen. Pharmakokinetische Interaktionen von Antidepressiva mit Antiparkinsonmedikamenten sind zu beachten. n Depression bei Epilepsie: Nicht selten bleibt unsicher, ob diese Depressionen als organisch oder als nichtorganisch zu betrachten sind. Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben werden. Sehr selten erhæhen Antidepressiva die Anfallsfrequenz. Dosisverånderungen sollen vorsichtig erfolgen. Von den alten Antidepressiva besitzt Maprotilin einen deutlichen epileptogenen Effekt und soll vermieden werden. Pharmakokinetische Interaktionen von Antidepressiva mit Antiepileptika sind zu beachten.

aBehandlung besonderer Depressionsarten

23

n Depression bei Suchtkrankheit: Alle modernen Substanzen kænnen gegeben werden. Wenn man bei Schlafstærungen vermeiden will zusåtzlich ein Hypnotikum zu geben, eignet sich von den modernen Antidepressiva Mirtazapin wegen seiner sedierenden und schlafanstoûenden Wirkung. n Depression bei Schizophrenie: Solche Zustånde mçssen, nicht zuletzt wegen des mæglichen Suizidrisikos, als Zugabe zur antipsychotischen Medikation medikamentæs antidepressiv behandelt werden. Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben werden. Erhålt der Patient ein typisches Antipsychotikum, ist bei ungençgender Wirkung des Antidepressivums die Umstellung auf eine atypische Substanz in Erwågung zu ziehen, denn alle diese Substanzen besitzen eine gewisse antidepressive Komponente. Pharmakokinetische Interaktionen von Antidepressiva mit Antipsychotika sind dabei zu beachten. n Schizodepressive Episode: Die Behandlung erfolgt durch die Kombination eines modernen Antidepressivums mit einem Antipsychotikum und ggf. einem Stimmungsstabilisator. Pharmakokinetische Interaktionen sind dabei zu beachten. n Depression bei Wahnkrankheiten: Auch hier soll ein Antidepressivum als Zugabe zur antipsychotischen Medikation verabreicht werden. Beim Dermatozoenwahn, der eine Form der Wahnkrankheit ist, besteht oft auch eine Depression. Hier sollen SSRI oder Venlafaxin und ein Antipsychotikum gegeben werden. Klassischerweise werden typische Antipsychotika wie Haloperidol oder Pimozid in niedriger Dosis empfohlen. Es ist noch unsicher, inwieweit und in welcher Dosis die atypischen Substanzen wirken. Pharmakokinetische Interaktionen von Antidepressiva mit Antipsychotika sind dabei zu beachten.

24

3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

n Dysthymie: Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben werden. Alte Antidepressiva werden bei Patienten mit diesen leichteren Depressionen oft schlecht vertragen. n Atypische Depression: Es handelt sich um ein praktisch wichtiges diagnostisches Konzept, welches im DSM-IV, nicht aber in der ICD-10 figuriert ist. Diese oft nur måûig schweren Depressionen sind charakterisiert durch Hypersomnie statt Insomnie, Appetitsteigerung statt -verminderung, oft verbunden mit Lust auf Kohlehydrate, Tagesmçdigkeit, verbleibende Reaktivitåt auf positive Ereignisse sowie Reizbarkeit und Ûberempfindlichkeit im interpersonellen Bereich. Bei atypischen Depressionen soll man primår nichtsedierende und nichtappetitsteigernde moderne Antidepressiva geben. Bei Therapieresistenz kommt jedoch durchaus auch Mirtazapin in Frage. In ålteren Studien wurde gezeigt, dass bei atypischen Depressionen MAO-Hemmer besser als Trizyklika wirken. Moclobemid wurde nicht systematisch getestet, gehært aber zu den Substanzen der engeren Wahl. n Saisonale Depression: Diese im Herbst und Winter auftretenden und im Frçhling wieder verschwindenden Depressionen sind im Allgemeinen nicht sehr schwer und nicht selten von der Symptomatik der atypischen Depression. Lichttherapie ist die Behandlung der Wahl (S. 48). Saisonale Depressionen kænnen auch mit modernen Antidepressiva behandelt werden. Auch die Kombination beider Therapien ist mæglich. n Psychotische Depression: Hier soll die Kombination eines modernen Antidepressivums und eines Antipsychotikums gegeben werden. Pharmakokinetische Interaktionen von Antidepressiva mit Antipsychotika sind zu beachten. n Bipolare Depression: Hier ergeben sich insofern Besonderheiten, als die antidepressive Behandlung vereinzelt manische oder hypomanische Phasen auslæst, was es nach Mæglichkeit zu ver-

aBehandlung besonderer Depressionsarten

25

meiden gilt. Daher soll das Antidepressivum mit einem Stimungsstabilisator gegeben werden. Besonders bei Erkrankungen vom Typ I ist dies wichtig, wåhrend diese Notwendigkeit beim Typ II weniger eindeutig besteht. Antidepressiva erster Wahl, da mit dem geringsten Risiko eines Kippens in die Manie verbunden, sind SSRI, gefolgt von den anderen modernen Antidepressiva. Trizyklika sollen wegen eines erhæhten Risikos nach Mæglichkeit vermieden werden. Sehr selten wird durch Antidepressiva ein Rapid Cycling ausgelæst. n Depression bei Karzinompatienten unter Chemotherapie: Solche Patienten leiden nicht selten unter Appetitlosigkeit und Nausea. Alle modernen Antidepressiva kommen in Frage. Besonders zu denken ist an Mirtazapin, welches einen appetitsteigernden und antiemetischen Effekt besitzt. n Depression nach Herzinfarkt und bei koronarer Herzkrankheit: Depressionen sind bei diesen Erkrankungen håufig. Ihre Behandlung ist nicht nur zur Beeinflussung des psychischen Leidens wichtig. Es gibt auch Hinweise dafçr, dass dadurch die somatische Morbiditåt und Mortalitåt gçnstig beeinflusst wird. SSRI sind die Substanzen der ersten Wahl. Von ihnen ist Sertralin am genauesten untersucht, wobei sich erwartungsgemåû keinerlei kardialen Probleme ergaben. Bei Therapieresistenz auf SSRI kommt auch Mirtazapin in Frage. Bei Antidepressiva mit der Komponente einer Noradrenalinwiederaufnahmehemmung wie Venlafaxin und Duloxetin ist etwas Vorsicht am Platz, weil sie die Aktivitåt des sympatischen Nervensystems steigern kænnen. n Depression und Migråne: Die beiden Krankheiten weisen eine erhæhte Komorbiditåt auf, sie sind jedoch pathophysiologisch voneinander unabhångig und werden unabhångig voneinander behandelt. Zur Migråneprophylaxe wird gelegentlich das Trizyklikum Amitriptylin niedrigdosiert (ca. 50 mg tgl.) mit Erfolg eingesetzt. SSRI wirken kaum je prophylaktisch und die

26

3 Therapie mit Antidepressiva: Erstbehandlung

anderen modernen Antidepressiva sind diesbezçglich nicht untersucht. Eine Amitriptylinbehandlung in niedriger Dosierung ist eine Migråneprophylaxe, sie stellt bei zusåtzlicher Depression aber keine suffiziente Depressionstherapie dar. Depressionen bei Migråne sollen mit modernen Antidepressiva in adåquater Dosierung behandelt werden. Gegebenenfalls mçssen Amitriptylin zur Migråneprophylaxe und ein modernes Antidepressivum zur Depressionsbehandlung eingesetzt werden. n Depression und chronischer Schmerz: Das Thema ist komplex. Im Gegensatz zum akuten Schmerz, der eine fçr den Organismus wichtige Signalfunktion hat, hat der chronische Schmerz meist keine fçr den Kærper hilfreiche Funktion mehr, sondern ist oft die Krankheit selbst. Man unterscheidet bei chronischen Schmerzen nichtneuropathische und neurophatische, d. h. durch Låsionen des Nervensystems bedingte Formen. Der neuropathische Schmerz kann mit Anikonvulsiva (Gabapentin, Carbamazepin, Oxcarbazepin, Pregabalin) oder Antidepressiva, vorwiegend solche mit dualem Wirkungsmechanismus, behandelt werden. Hier ist besonders das Trizyklikum Amitriptylin (25±100 mg tgl.) zu erwåhnen. Der chronische Schmerz ist heute die einzige Indikation, in der ein Trizyklikum zu den Substanzen erster Wahl gehært. Auch Venlafaxin und Mirtazapin wirken gemåû klinischer Erfahrung gut. Neuerdings hat Duloxetin offizielle Zulassung fçr diabetische Neuropathie erhalten. Beim nichtneuropathischen Schmerz sind die erwåhnten Antidepressiva die Substanzen der Wahl. Antikonvulsiva wirken nicht oder kaum. Die bisherigen Ausfçhrungen bezogen sich auf die Therapie des chronischen Schmerzes. Besteht zusåtzlich eine Depression, was oft der Fall ist, soll man in erster Linie die modernen Antidepressiva mit dualem Wirkungsmechanismus, Venlafaxin, Mirtazapin und Duloxetin, einsetzen, nicht in erster Linie aber Amitriptylin, weil es in einer hæheren Dosis gegeben werden mçsste, die meist wesentliche Nebenwirkungen verursacht.

aBehandlung besonderer Depressionsarten

27

n Depressionen bei Angstkrankheiten, Phobien, Zwangskrankheit, posttraumatischer Belastungsstærung: Solche sollen, wenn sie nicht nur flçchtige Verånderungen darstellen, zusåtzlich zur Psychotherapie antidepressiv behandelt werden. Dabei setzt man primår diejenigen modernen Antidepressiva ein, die in der entsprechenden Indikation fçr die Angstkrankheit zugelassen sind. n Depression bei Anorexia nervosa: Alle modernen Antidepressiva kænnen gegeben werden. Immer wieder wird die Frage gestellt, ob appetitsteigernde Antidepressiva hier einen Vorteil aufweisen. Dies ist in aller Regel nicht der Fall. Die Eigendynamik der Krankheit ist zu groû. n Depression bei Bulimie, Impulsstærungen: Hier sind SSRI und mæglicherweise auch der SNRI Venlafaxin die Substanzen erster Wahl.

4

Therapie mit Antidepressiva: Nichtansprechen oder Unvertråglichkeit der ersten Therapie

Allgemeines n Definitionen: Ob eine Depression auf die Behandlung angesprochen hat, entscheidet man meist mit globalem klinischen Urteil. In Psychopharmakastudien wird çblicherweise von einer Response, d. h. einem Ansprechen oder einer ausgeprågten Besserung gesprochen, wenn der Score der HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) im Vergleich zum Ausgangswert um ³ 50% gesunken ist. Eine Nonresponse, d. h. ein Nichtansprechen oder ein nur geringes Ansprechen, nimmt man an, wenn sich nach ausreichender Behandlungsdauer keine wesentliche Besserung gezeigt hat, wobei auch die Maximaldosis eingesetzt wurde. Therapieresistenz, in der Literatur unterschiedlich definiert, ist hier die wiederholte Nonresponse. Zur Frage, wie lange eine ungençgend wirksame antidepressive Behandlung fortgefçhrt werden soll, bezieht man sich oft auf die klinischen Antidepressivastudien, in denen die Behandlungsdauer meist 6 Wochen betrågt. Dementsprechend wird auch diese Behandlungsdauer oft fçr die Praxis empfohlen. Aus wissenschaftlicher Sicht ist es richtig, erst dann von Nonresponse zu sprechen. Allerdings zeigen die meisten Patienten, die mit einem Antidepressivum erfolgreich behandelt werden, bereits relativ rasch eine Zustandsverbesserung. Mit zunehmender Långe einer erfolglosen Behandlung wird eine Nonresponse immer wahrscheinlicher. Empirische Studien haben gezeigt, dass der beste

30

4 Therapie mit Antidepressiva

Prådiktor einer erfolgreichen antidepressiven Therapie das u. U. auch nur leichte Ansprechen in den ersten 10 Behandlungstagen ist. Dies ist im Ûbrigen eines der wenigen positiven Ergebnisse der gesamten Forschung zur Vorhersage der Wirkung von antidepressiven Therapien. Vorhersage der Response auf eine Antidepressivabehandlung Partielles Ansprechen in den ersten 10 Behandlungstagen So rechtfertigt es sich, das erste Antidepressivum schon nach 3±4 Wochen, wenn es 10±14 Tage davon im hohen Dosisbereich erfolglos gegeben wurde, zu wechseln. Auch psychologische Faktoren kænnen fçr dieses Vorgehen sprechen, denn es ist oft schwierig, eine nicht effiziente Therapie 6 Wochen aufrechtzuerhalten. Wechseln des Antidepressivums bei Nichtansprechen Nach 3±4 Wochen gerechtfertigt, wenn bei Gabe wåhrend 10±14 Tagen im hohen Dosisbereich keine Besserung eintrat Wenngleich das Erzielen einer Response wichtig ist, bleibt trotz des Ansprechens auf die Behandlung oft noch eine wesentliche, den Patienten belastende und in seiner Funktionsfåhigkeit einschrånkende Restsymptomatik zurçck. Das Behandlungsziel besteht in der Remission, d. h. dem Verschwinden aller Symptome der Depression. Eine Remission nimmt man an, wenn der HDRS-Score auf £ 7 gesunken ist. Spezielle Fragen bezçglich der Remission werden auf S. 52 besprochen. n Ûberprçfen von Diagnose und Therapie: Wenn der Patient auf die Erstbehandlung nicht angesprochen hat, ist nochmals die Frage zu çberprçfen, ob eine kærperlich bedingte Depression vorliegen kænnte, was aber erfahrungsgemåû nur selten der Fall ist. Nichtsdestoweniger muss man diesem Punkt nachgehen und insbesondere die Schilddrçsenbefunde kontrollieren.

aDie einzelnen pharmakologischen Strategien

31

n Noncompliance: Sie ist eine mægliche Ursache des Nichtansprechens. Die Erfahrung zeigt, dass bei hospitalisierten Patienten dieses Problem der Verlåsslichkeit der Medikamenteneinnahme gelegentlich besteht, viel seltener jedoch bei gut zur Behandlung motivierten ambulanten Patienten. Die Frage der Compliance kann ein Grund zu einer Plasmaspiegeluntersuchung des Antidepressivums sein. n Ústrogendefizit: Bei Frauen in der Peri- und Postmenopause kann ein Ústrogendefizit zum Auftreten einer Depression und zur Nonresponse bzw. Therapieresistenz beitragen. Bei ihnen soll ggf. eine Hormonsubstitution eingesetzt werden.

Die einzelnen pharmakologischen Strategien n Therapeutische Mæglichkeiten bei Nonresponse: Es bestehen 3 hauptsåchliche Alternativen der Psychopharmakotherapie: der Wechsel des Antidepressivums, die Kombination von Antidepressiva und die Augmentation der antidepressiven Behandlung. Als weitere Strategie ist die Hochdosierung zu erwåhnen. Auch sind verschiedene nichtpharmakologische biologische Depressionstherapien (S. 45 ff.) zu nennen. Es besteht ein Ermessensspielraum zur Frage, welche Strategie man zuerst einsetzen will. n Wechsel innerhalb der modernen Antidepressiva erster Wahl (s. Ûbersicht 13): Dies ist das naheliegendste und in der Praxis håufigste Vorgehen. Im Allgemeinen wird man auf eine andere Substanzgruppe wechseln, aber auch ein Wechsel innerhalb der SSRI oder der SNRI ist mæglich. Letzteres fçhrt erfahrungsgemåû allerdings meist nur dann zum Erfolg, wenn mit der Erstbehandlung eine gewisse Besserung erreicht wurde. Grundsåtzlich ist die Ansprechenswahrscheinlichkeit auf das zweite Antidepressivum geringer als auf das erste.

32

4 Therapie mit Antidepressiva

Ûbersicht 13: Zweitbehandlung bei Nichtansprechen auf erstes Antidepressivum Ineffizienz von

Wechsel auf

n SSRI*

Mirtazapin Venlafaxin, Duloxetin

n Mirtazapin

SSRI Venlafaxin, Duloxetin

n Venlafaxin*

Mirtazapin Duloxetin

n Duloxetin*

Mirtazapin Venlafaxin

* bei partieller Response auch Wechsel innerhalb der SSRI bzw. SNRI mæglich In bestimmten Situationen liegt der Wechsel des Antidepressivums als einzuschlagende Strategie besonders nahe (Ûbersicht 14). Ûbersicht 14: Argumente zum Wechseln des Antidepressivums als weitere Strategie n Vællige Nonresponse n Leichte Depressionen, bei der kein Zeitdruck besteht n Patient mæchte nicht 2 Medikamente Die Umstellung der Behandlung kann mit einer medikamentenfreien Pause oder çberlappend erfolgen. Eine Ausnahme stellen nur die MAO-Hemmer dar. Die çberlappende Umstellung hat den Vorteil, dass der Medikationswechsel weniger Zeit benætigt. Zum genauen Vorgehen s. Schæpf (2003). Grundsåtzlich kænnen

aDie einzelnen pharmakologischen Strategien

33

alle modernen Antidepressiva çberlappend umgestellt werden, wenn man die erste Substanz zuletzt in niedriger Dosis gibt und die zweite Substanz niedrigdosiert beginnt und langsam steigert. Letzeres ist besonders bei Erstbehandlung mit Fluoxetin von Bedeutung, weil dieses und sein Hauptmetabolit -2D6-Hemmer sind und den Abbau anderer Antidepressiva noch Tage çber das Absetzen hinaus verlangsamen. Mit diesem Vorgehen kann man klinisch relevante pharmakokinetische Interaktionen praktisch immer vermeiden. Die einzige bedeutsame pharmakodynamische Interaktion, das Serotoninsyndrom (S. 68), tritt beim Umstellen selten auf. Wechsel von modernen Antidepressiva Ûberlappendes Vorgehen generell mæglich (MAO-Hemmer ausgenommen) n Wechsel auf moderne Antidepressiva der Reserve: Diese Substanzen kommen in Frage, wenn sich die modernen Antidepressiva der ersten Wahl als nicht wirksam erweisen. Warum sie nur Antidepressiva der Reserve sind, sei kurz erklårt: Der reversible MAO-A-Hemmer (RIMA) Moclobemid ist ein effizientes und gelegentlich speziell wirksames Antidepressivum, jedoch ist gemåû klinischer Erfahrung die Effizienz etwas geringer als die der anderen modernen Antidepressiva. Wie erwåhnt, ist besonders bei Depression mit Symptomen der Sozialphobie an Moclobemid zu denken. Moclobemid kann im Ûbrigen zu gefåhrlichen pharmakodynamischen Interaktion mit serotoninergen Antidepressiva im Sinne eines Serotoninsyndroms fçhren. Insbesondere die Kombination mit Clomipramin ist problematisch. Andere Antidepressiva kænnen z. T. mit Moclobemid kombiniert werden (bezçglich Details s. Schæpf, 2003). Beim Medikationswechsel sind einige Punkte zu beachten. Der Wechsel von Moclobemid auf andere Antidepressiva ist wegen dessen kurzer Halbwertszeit im Prinzip unproblematisch und von einem Tag auf den anderen mæglich. Trotzdem ziehen viele Psychiater ein antidepressivafreies Intervall

34

4 Therapie mit Antidepressiva

von 2±3 Tagen vor. Der Wechsel von anderen Antidepressiva auf Moclobemid ist bei nicht serotoninergen, zuletzt in niedriger Dosierung gegebenen Antidepressiva rasch, mit einer medikamentenfreien Pause von einem bis einigen Tagen mæglich. Bei serotoninergen Substanzen muss eine etwas långere medikamentenfreie Pause eingehalten werden, die sich nach der Halbwertszeit richtet. Bei Fluoxetin muss das Intervall 2 Wochen betragen. Bupropion, ein Dopamin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (NDRI), wurde in Europa beim Rauchentzug zugelassen, ist in den USA aber seit 1988 als Antidepressivum im Handel und wird vorwiegend bei Nichtansprechen der Depression auf andere Antidepressiva oder bei Problemen mit Nebenwirkungen eingesetzt. Wegen seines gçnstigen Nebenwirkungsprofils und des speziellen Wirkungsmechanismus ist es eine wichtige Ergånzung der Repertoirs der antidepressiven Therapie. Es gibt Depressionen, die nur auf Bupropion ansprechen. Reboxetin, ein moderner Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (NARI), ist wegen ungençgender Dokumentation der antidepressiven Wirksamkeit in den USA nicht eingefçhrt worden. So wird es hier unter die Substanzen der Reserve eingeordnet. n Wechsel auf alte Antidepressiva (s. Ûbersicht 15): Es handelt sich hier im Wesentlichen um die Trizyklika. Auch das Tetrazyklikum Maprotilin und die irreversiblen MAO-Hemmer gehæren hierher. Das im Jahre 1957 als erstes Trizyklikum eingefçhrte Imipramin wurde hinsichtlich Effizienz bis heute durch kein anderes Antidepressivum çbertroffen. Dies kann auch fçr andere breit eingesetzte Trizyklika wie Amitriptylin und Clomipramin angenommen werden. Allerdings kænnen diese Substanzen wegen ihrer Nebenwirkungen relativ oft nicht in der gewçnschten Dosis gegeben werden. Trizyklika sind heute nicht mehr Substanzen erster oder zweiter Wahl der Depressionsbehandlung. Hauptgrund sind die bekannten anticholinergen, adrenolytischen und kardial chinidinartigen Effekte sowie die Gefåhrlichkeit dieser Substanzen in Ûberdosierung. Bei bis zu einem Drittel der erfolgreichen Sui-

aDie einzelnen pharmakologischen Strategien

35

zide mit Tabletten sind Trizyklika haupt- oder mitverantwortlich fçr den tædlichen Ausgang. Nichtsdestoweniger ist es angezeigt, bei anhaltender Therapieresistenz einmal ein Trizykikum und zwar insbesondere Imipramin zu versuchen. Ein Teil der Psychiater glaubt, Imipramin und andere Trizyklika seien wirksamer als die modernen Antidepressiva. Dies trifft fçr den Vergleich mit den SSRI zu, nicht aber fçr die modernen Substanzen mit dualem Wirkungsmechanismus. Imipramin und andere Trizyklika sind im Ûbrigen Substanzen mit dualem Wirkungsmechanismus. Ûbersicht 15: Alte Antidepressiva Serotoninwiederaufnahmehemmer n Clomipramin* Noradrenalinwiederaufnahmehemmer n Desipramin n Nortriptylin n Maprotilin n Lofepramin Serotonin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer n Imipramin n Amitriptylin n Doxepin Unsicherer Wirkungsmechanismus n Trimipramin Irreversible MAO-Hemmer n Tranylcypromin n Phenelzin * Der Hauptmetabolit ist ein Noradrenalinwiederaufnahmehemmer. Clompipramin ist insofern ein dual wirksames Antidepressivum

36

4 Therapie mit Antidepressiva

Irreversible MAO-Hemmer werden wegen der gefåhrlichen Nebenwirkungen (S. 76) und der Interaktionen mit anderen Antidepressiva (S. 68) heute nur mehr ausnahmsweise verschrieben. Irreversible MAO-Hemmer und andere Antidepressiva dçrfen nicht gleichzeitig bzw. mçssen bei sukzessiver Verabreichung mit einem andidepressivafreien Intervall von mindestens 2 Wochen gegeben werden. Bei Fluoxetin betrågt das Mindestintervall 5 Wochen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass es Patienten gibt, die nur auf klassische MAO-Hemmer ansprechen. Daher soll man bei anhaltender Therapieresistenz immer auch einen Versuch mit einer solchen Substanz durchfçhren. n Kombinieren von 2 Antidepressiva: Dieses Vorgehen wird in der Praxis gelegentlich mit gutem Erfolg angewandt, es ist aber durch kontrollierte klinische Studien wenig belegt. Aus biochemisch-pharmakologischen Grçnden und gemåû klinischer Erfahrung ist es nur sinnvoll, Substanzen mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus zu kombinieren. Antidepressiva kombiniert man in der Regel erst, wenn die erste Substanz in der Maximaldosis ohne ausreichenden Erfolg gegeben wurde. Ein anderer Grund zum Kombinieren kann sein, dass die Substanz in niedriger bis mittlerer Dosis partiell wirksam ist und in hæherer Dosis nicht mehr gut toleriert wird. Ûbersicht 16: Spezielle Argumente zum Kombinieren von Antidepressiva n Partielle Response bei Maximaldosis n Partielle Response bei niedriger bis mittlerer, gerade noch tolerierter Dosis n Man mæchte den therapeutischen Effekt durch Absetzen nicht verlieren

aDie einzelnen pharmakologischen Strategien

37

Biochemisch sinnvolle Substanzkombinationen sind in Ûbersicht 17 angegeben. Ûbersicht 17: Biochemisch sinnvolle Kombinationen von modernen Antidepressiva n n n n

SSRI Venlafaxin, Duloxetin* Reboxetin Bupropion

mit mit mit mit mit

Mirtazapin Mirtazapin SSRI SSRI Mirtazapin

* weitgehendes Fehlen praktischer Erfahrungen n Antidepressivakombinationen nicht zur Wirkungsverstårkung, sondern zur Schlaffærderung: Ein Grund zum Kombinieren von Antidepressiva besteht darin, dass man als eigentliche antidepressive Therapie eine nichtsedierende Substanz gibt und zur Verbesserung des gestærten Schlafs ein niedrigdosiertes sedierendes Antidepressivum hinzugibt (z. B. 25±100 mg Trimipramin, 50±100 mg Trazodon, 15 mg Mirtazapin). Dieses Vorgehen ist sinnvoll, insbesondere wenn man auf Hypnotika verzichten will. Auf eine håufig çbersehene pharmakokinetische Interaktion sei hier hingewiesen: Wird Trimipramin zu den D62-Hemmern Fluoxetin oder Paroxetin hinzugegeben, verzægert sich sein Abbau markant. Man soll die Kombination vermeiden oder nur sehr niedrige Trimipramindosen einsetzen. n Augmentationsstrategien: Die Augmentation ist eine spezielle Form eines Synergismus. Das Prinzip besteht darin, dass dem in gençgender Dauer und Dosierung gegebenen unwirksamen Antidepressivum eine zweite, fçr sich allein nicht antidepressive Substanz hinzugegeben wird und dann, bei gutem Erfolg, die Kombination beider antidepressiv wirkt.

38

4 Therapie mit Antidepressiva

Augmentationen erfolgen vor allem mit Lithium, atypischen Antipsychotika und Stimulanzien (Ûbersicht 18). Die in der Literatur erwåhnten Augmentationen mit Buspiron, Pindolol und 5-HTP werden wegen nur fraglicher bzw. sehr geringer Effizienz hier nicht berçcksichtigt. Ûbersicht 18: Augmentationsstrategien bei therapieresistenter Depression Gut etablierte: n Lithium * n Stimulanzien n Atypische Antipsychotika Weniger gut etablierte oder nur ausnahmsweise wirksame: n T3, T4 n Antikonvulsiva * wissenschaftlich am besten dokumentiert Augmentationsverfahren haben einige Gemeinsamkeiten (Ûbersicht 19). Ûbersicht 19: Gemeinsamkeiten von Augmentationsstrategien n Ansprechen rasch, oft innerhalb von Tagen n Abbruch sinnvoll, wenn sich nach 2±3 Wochen kein Erfolg abzeichnet (Ausnahmen: T3, T4, Lamotrigin) n Alle Antidepressiva als Vorbehandlung geeignet n Weitgehendes Fehlen prådiktiver Kriterien bezçglich Effizienz n Lithiumzugabe: Sie ist gemeinsam mit der Elektrokrampfbehandlung die bestdokumentierte Strategie zur Behandlung therapieresistenter Depressionen. Bei Patienten, die auf ein Antidepressivum keine Besserung zeigen, kann die Zugabe von Lithium bei Fortfçhrung der bisherigen antidepressiven Behand-

aDie einzelnen pharmakologischen Strategien

39

lung zu einer raschen, z. T. innerhalb von 48 h einsetzenden Stimmungsaufhellung fçhren. Man beginnt Lithium in der vollen Dosis von ca. 24 mmol. tgl. Nach 48 h, d. h. zu Beginn der 3. Behandlungstages, wird der Lithiumspiegel bestimmt, der zu diesem Zeitpunkt ca 2 Drittel des Flieûgleichgewichtes entspricht. Nach ca. 5 Tagen soll der Spiegel erneut kontrolliert werden. Die anzustrebende Lithiumkonzentration betrågt 0,6±0,8 mmol/l. Tritt nach 2 Wochen çberhaupt keine Besserung ein, ist ein Ansprechen nicht mehr wahrscheinlich, und der Versuch kann abgebrochen werden. Bei leichter oder fraglicher Besserung soll die Therapie fortgesetzt werden. 40±50% der Patienten sprechen auf die Lithiumzugabe an. Oft ist die Response nur partiell. Unipolare und bipolare Depressionen kænnen gleichermaûen mit diesem Verfahren behandelt werden. n Stimulanzienzugabe: Auch Methylphenidat oder Amphetamin kænnen bei therapieresistenter Depression als Zugabe zur antidepressiven Medikation gegeben werden. Der therapeutische Erfolg setzt sofort ein. Mægliche Nebenwirkungen sind innere Unruhe und Schlaflosigkeit sowie, nach långerer Behandlung, Reizbarkeit, z. T. kombiniert mit einer gewissen Erschæpfung. Eine Suchtentwicklung im Rahmen einer Stimulanzienzugabe kommt erfahrungsgemåû sehr selten vor. Die Therapie mit Methylphenidat wird mit 10 mg tgl. begonnen und bis auf maximal 40±60 (±80) mg tgl. gesteigert, wobei nur eine Morgen- und Mittagsdosis gegeben wird. Amphetamin wird mit 5 mg tgl. begonnen und bis auf maximal 20±30 mg tgl. erhæht. Die Tendenz zur Schlaflosigkeit ist bei Methylphenidat z. T. gering, bei Amphetamin hæher (Halbwertszeit 2±3 h bzw. 12 h). Die Methylphenidatzugabe wirkt besonders bei ålteren Patienten oft gut. Bei einem Teil der Patienten stellt sich nach etlichen Wochen ein gewisser Wirkungsverlust ein, sodass sich die Frage des Absetzens der Behandlung stellt.

40

4 Therapie mit Antidepressiva

n Zugabe von atypischen Antipsychotika: Wahrscheinlich haben alle Substanzen dieser Art eine von Fall zu Fall unterschiedliche antidepressive Wirkung. Ob die Zugabe zu Antidepressiva einen additiven oder synergistischen Effekt bewirkt, muss offen bleiben. Am besten ist die Wirkung fçr Olanzapin (5±20 mg tgl.) dokumentiert. Auch bei Ziprasidon (40±160 mg tgl.), nicht in allen deutschsprachigen Låndern eingefçhrt, gibt es wesentliche Hinweise fçr seine Effizienz im Sinne der Augmentation. Ebenfalls Aripiprazol (5±30 mg tgl.) ist gemåû offenen Studien und klinischer Erfahrung gut wirksam. Amisulprid (ca. 200 mg tgl.) wirkte in kontrollierten Studien bei rein Depressiven måûig antidepressiv und kann auch als Augmentation eingesetzt werden. Quetiapin war bei bipolarer Depression in den relativ hohen Dosen von 300±600 mg tgl. effizient. Auch hier ist es naheliegend, das die Zugabe zu einem Antidepressivum einen zusåtzlichen therapeutischen Effekt haben kann. Fçr Risperidon als Augmentation liegen vereinzelte offene Studien vor. Zur Erzielung einer guten Toleranz wird bei allen Substanzen die Dosis progressiv gesteigert. Welches Antipsychotikum man als erstes einsetzt, hångt neben den unterschiedlich starken Hinweisen auf eine therapeutische Wirkung von den zu erwartenden Nebenwirkungen ab. Wenn ein Antipsychotikum nicht wirksam war, kann es ein anderes sein. Dies ist angesichts des unterschiedlichen Wirkungsmechanismus nicht verwunderlich. Man muss also ggf. alle Substanzen durchtesten. Nicht zu vergessen ist beim Einsatz von atypischen Antipsychotika, dass auch bei ihnen ein vergleichsweise geringes, aber doch reales Spåtdyskinesierisiko besteht. Dementsprechend sind regelmåûige Kontrollen auf unwillkçrliche Bewegungen erforderlich. Ûbersicht 20: Augmentation mit atypischen Antipsychotika n Ggf. alle Substanzen durchtesten n Spåtdyskinesierisiko beachten

aDie einzelnen pharmakologischen Strategien

41

n T3- und T4-Zugabe: Die Zugabe von T3, 25±37,5 lg tgl., zur erfolglosen antidepressiven Medikation kann bei euthyreoter Stoffwechsellage eine Stimmungsaufhellung bewirken. Die Behandlung ist gut vertråglich. Neben der somatischen Augangsuntersuchung mçssen ein EKG abgeleitet und die Schilddrçsenwerte bestimmt werden. Bei Alterspatienten soll wegen der somatischen Risiken keine solche Augmentation durchgefçhrt werden. Wåhrend der Behandlung ist der Patient somatisch engmaschig zu kontrollieren. Die Augmentation mit T4 ist weniger gut dokumentiert. In Europa steht T3 nicht zur Verfçgung, sodass man sich meist zur T4-Behandlung entschlieûen muss. Man gibt dieses Hormon zunåchst in der Dosis von 50 lg tgl. und steigert alle 3 Tage um 50 lg bis zur Dosis von maximal 500 lg tgl. bzw. bis zur Vertråglichkeitsschwelle. Der Behandlungsversuch mit T4 muss wegen der Aufdosierungsperiode mehrere Wochen dauern. n Antikonvulsiva: Diese Substanzen werden bei bipolarer Depression neben Lithium zur Pråvention eines Kippens in die Manie gegeben. Gelegentlich wurden sie bei Therapieresistenz im Sinne der Augmentation der antidepressiven Medikation eingesetzt. Die Evidenz fçr eine solche Wirkung ist insgesamt måûig und je nach Substanz verschieden. Valproat (ca. 1000±1500 mg tgl.) dçrfte kaum einen augmentierenden Effekt besitzen. Bei Carbamazepin (ca. 800 mg tgl.) und Oxcarbazepin (ca. 1200 mg tgl.) ist er gering. Dagegen tritt bei Lamotrigin (meist 200 mg tgl.) gelegentlich eine substanzielle Verminderung der depressiven Symptomatik ein, und zwar hauptsåchlich bei bipolarer Depression, weshalb diese Strategie der Zugabe bei anhaltender Therapieresistenz versucht werden kann. Bei rezidivierenden Depressionen ist die Evidenz auf einen augmentierenden Effekt gering. Bei Lamotrigin muss bekanntlich die Dosis langsam progressiv gesteigert werden.

42

4 Therapie mit Antidepressiva

Ûbersicht 21: Spezielle Indikationen bzw. Argumente zum Augmentieren als weitere Strategie n Lithium: schwerere Depressionen. Bestdokumentierte und wirksamste Strategie n Stimulanzien: einfach durchzufçhren n Antipsychotika: einfach durchzufçhren n Lamotrigin: Strategie der Reserve, besonders bei bipolarer Depression n T4, T3, andere Antikonvulsiva: nur bei sehr hartnåckiger Therapieresistenz in Erwågung zu ziehen n Hochdosierung: Einige Experten geben bei Therapieresistenz sehr hohe Dosen moderner Antidepressiva, z. B. 200 mg Citalopram statt der çblichen Maximaldosis von 60 mg, und berichten çber positive Ergebnisse. Eine engmaschige somatische Kontrolle ist bei solchen Versuchen unumgånglich. Vor der Durchfçhrung einer Hochdosierung soll man den Plasmaspiegel des Antidepressivums messen. Ein schon hoher Plasmaspiegel ist ein Argument gegen die Durchfçhrung einer Hochdosierung, schlieût sie aber nicht aus. n Generelle Schlussfolgerung bei Nonresponse: Es gibt ein wichtiges Grundprinzip der Behandlung. Man soll nie aufgeben, sondern immer neue Strategien versuchen. Die Wahrscheinlichkeit ist groû, dass man schlieûlich eine effiziente Therapie findet. Grundprinzip der Behandlung von therapieresistenten Depressionen Nie aufgeben, sondern immer neue Strategien versuchen. Wahrscheinlichkeit, schlieûlich eine effiziente Therapie zu finden, ist groû.

aPlasmaspiegeluntersuchung zur Effizienzsteigerung

43

Vorgehen Bei Unvertråglichkeit der Therapie Nebenwirkungen (Ûbersicht 10, S. 18 und S. 65 ff.) sind auch bei modernen Antidepressiva nicht selten. Initiale Nebenwirkungen sind oft nur transitorisch und verunmæglichen die Behandlung dann in der Regel nicht. Ist man zum Absetzen wegen Nebenwirkungen gezwungen, gibt man mit Vorteil eine Substanz mit anderem Nebenwirkungsprofil (Ûbersicht 22). Ein Wechsel innerhalb der SSRI und SNRI ist bei nicht schwerwiegenden Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen. Gelegentlich ist die zweite Substanz, ohne dass man weiû warum, besser vertråglich als die erste. Trat bei einem SSRI oder SNRI ein Serotoninsyndrom (S. 68) auf, muss man kçnftig beide Substanzklassen meiden. Ûbersicht 22: Zweitbehandlung bei Nebenwirkungen auf erstes Antidepressivum Nebenwirkung von

Wechsel auf

n SSRI

n Mirtazapin

n Mirtazapin

n SSRI, Venlafaxin, Duloxetin

n Venlafaxin

n Mirtazapin

n Duloxetin

n Mirtazapin

Plasmaspiegeluntersuchung zur Effizienzsteigerung Wie bereits angegeben, kann eine Plasmaspiegeluntersuchung zur Ûberprçfung der Compliance sinnvoll sein. Ein anderer Grund zur Untersuchung ist der Ausschluss von pharmakokinetischen Anomalien. Tatsåchlich variieren die Antidepressivaplasmaspie-

44

4 Therapie mit Antidepressiva

gel von Person zu Person bei gleicher Dosis stark, wobei Unterschiede des Metabolismus die entscheidende Rolle spielen. Variationen der Resorption sind nicht von wesentlicher Bedeutung. Insgesamt ist die Bedeutung der Plasamaspiegelbestimmung von Antidepressiva begrenzt. So fand man zur Beziehung zwischen dem Antidepressivaspiegel und der klinischen Response, quer çber alle alten und modernen Substanzen hinweg, keine oder nur schwache Korrelationen. Man kann also durch die Bestimmung der Antidepressivaplasmaspiegel die Effizienz der Behandlung in der Regel kaum optimieren. Trotzdem kann in bestimmten Situationen diese Untersuchung sinnvoll sein. So ist in seltenen Fållen der Antidepressivaplasmaspiegel trotz guter Compliance sehr niedrig, sodass eine antidepressive Wirksamkeit nicht mehr wahrscheinlich ist. Verantwortlich dafçr kann ein sehr schneller Abbau des Antidepressivums sein. Beispielsweise sind 1% der Bevælkerung ultraschnelle Metabolisierer von Substanzen, die durch das CYP-450-2D6 abgebaut werden, was fçr viele Antidepresiva zutrifft. Auch bei den anderen fçr den Abbau von Antidepressiva wichtigen Enzymen 3A4 und 1A2 besteht eine starke interindividuelle Variation der katalytischen Aktivitåt. Hinsichtlich der Indikation zur Antidepressivaplasmaspiegeluntersuchung besteht unter den Fachleuten keine ganz einheitliche Haltung. Es ist nicht falsch, bei jeder Nonresponse den Plasmaspiegel zu bestimmmen. Jedoch zeigt die klinische Erfahrung, dass sehr niedrige Plasmaspiegel bei guter Compliance und adåquater Dosierung selten sind. Wegen der geringen Trefferwahrscheinlichkeit wird daher auf den routinemåûigen Einsatz der Untersuchung meist verzichtet. So gilt es als Ermessensentscheidung, wann man eine Plasmaspiegeluntersuchung wegen Nonresponse vornehmen soll. Viele Psychiater veranlassen eine solche Untersuchung erst bei Nonresponse auf mehrere Antidepressiva. Dann sollten Kontrollen aber bei jeder weiteren verabreichten Substanz erfolgen, denn der Plasmaspiegel des aktuell gegebenen Antidepressivums låsst nicht auf das Resultat bei Behandlung mit anderen Substanzen schlieûen.

aBiologische Therapien nichtpharmakologischer Art

45

Wenn der Patient mit Enzyminduktoren wie Carbamazepin oder Johanniskraut (Ûbersicht 23) behandelt wird und unbefriedigend reagiert, ist zum Ausschluss eines zu niedrigen Plasmaspiegels eine diesbezçgliche Kontrolle angezeigt. Es wurde auch postuliert, dass es zu hohe Plasmaspiegel von Antidepressiva gibt, welche der Besserung hinderlich sind. Substanzielle diesbezçgliche Hinweise fehlen aber. Die Antidepressivaplasmaspiegel werden heute von vielen Laboratorien mit Angaben von Referenzwerten fçr eine mittlere bis hohe Dosierung und unter Einbeziehung der Spiegelbestimmung wichtiger aktiver Metaboliten bestimmt. Hinsichtlich genauer Zahlenangaben s. z. B. Woggon (2005). Bei sog. normalem, d. h. innerhalb der Referenzwerte gelegenem Spiegel kann die Dosis des Antidepressivums çber die çbliche Maximaldosis angehoben werden. Dabei sollen aber aus Sicherheitsgrçnden somatische Kontrollen (Leberfunktion, EKG) durchgefçhrt werden. Ein hoher Spiegel ist, wie erwåhnt, fçr sich allein kein Grund zur Erniedrigung der Dosis. Eine Ausnahme stellen allerdings sehr hohe Spiegel bei Trizyklika dar (S. 72). Ûbersicht 23: Plasmaspiegeluntersuchung bei Therapieresistenz n Compliance n Ultraschnelle Metabolisierer (-2D6) n Enzyminduktoren (Carbamazepin, Phenytoin, Barbiturate, Rifampicin, Johanniskraut)

Biologische Therapien nichtpharmakologischer Art n Allgemeines: Die im Folgenden besprochenen Therapien besitzen unterschiedliche Positionen bei der Depressionsbehandlung. Die Elektrokrampftherapie (EKT) ist das effizienteste Verfahren, das aber wegen ihrer eingreifenden Art fçr die anhaltende

46

4 Therapie mit Antidepressiva

Therapieresistenz reserviert ist. In seiner modernen Version ± ultrakurze Impulse von nur 0,1 ms Dauer ± ist die EKT wåhrend der Behandlung weitgehend nebenwirkungsfrei und bezçglich Langzeitnebenwirkungen definitiv unbedenklich. Der Schlafentzug ist ein Adjuvans der Therapie, welches bei Nonresponse bzw. Therapieresistenz unbedingt versucht werden sollte. Die Lichttherapie saisonaler Depressionen ist die Behandlung der Wahl bei diesen Erkrankungen. Die Vagusnervstimulation (VNS) ist ein neues Verfahren bei therapieresistenden Depressionen, das wegen der nun gut belegten Effizienz in den USA zugelassen wurde. n Elektrokrampftherapie (EKT): Bei ihr wird ein Grand-mal-Anfall durch elektrischen Strom ausgelæst. Die EKT bleibt, wie erwåhnt, wegen der eingreifenden Art der Behandlung fçr persistierend therapieresistente Depressionen reserviert. Man fçhrt ca. 6±12 Sitzungen, im Allgemeinen 2±3 pro Woche, durch, dies in Narkose und unter peripherer Muskelrelaxation. Im Laufe der Behandlung kænnen mit den ålteren Techniken Merkfåhigkeitsstærungen auftreten, welche innerhalb von Wochen nach Beendigung der Therapie meist vællig abklingen. Mit der modernen Technik sind die Gedåchtnisstærungen wåhrend der Behandlung minimal und bilden sich bald vollståndig zurçck. Die EKT wird unilateral mit Elektrodenplatzierung çber der nichtdominanten Hemisphåre durchgefçhrt. Im Ûbrigen bestehen auûer des Narkoserisikos keine Gefahren. Herz- und Kreislauferkrankungen sind relative Kontraindikation. Sofort nach Beendigung der Behandlung sollen Antidepressiva und/oder Lithium bzw. andere Stimmungsstabilisatoren im Sinne der Rçckfallprophylaxe gegeben werden. Lithiumbehandlungen werden wåhrend der EKT-Behandlung unterbrochen. Durchfçhrung der Elektrokrampftherapie Nur noch Technik der ultrakurzen Pulsstimulation (0,1 ms)

aBiologische Therapien nichtpharmakologischer Art

47

n Schlafentzug: Er kommt weniger als ausschlieûliche Therapie denn als Adjuvans zur medikamentæsen Behandlung, besonders bei Therapieresistenz, in Frage. Die Mehrzahl der depressiven Patienten, besonders solche mit Tagesperiodik und abendlicher Zustandsverbesserung, erlebt nach einer durchwachten Nacht eine Stimmungsaufhellung. Der Patient darf bis zum folgenden Abend nicht schlafen. Die Besserung kann sofort oder erst am darauf folgenden Tag eintreten. Meist ist der Effekt nicht anhaltend und verschwindet teilweise oder ganz nach der nåchsten, schlafend zugebrachten Nacht. Wiederholter Schlafentzug kann zu einer anhaltenden Zustandsverbesserung fçhren. Es hat sich gezeigt, dass partieller Schlafentzug in der zweiten Hålfte der Nacht oft gleich wirksam ist wie der totale. Ein praktisch zu empfehlendes Vorgehen stellt die Durchfçhrung dreier partieller Schlafentzçge mit Pausen von jeweils 1±2 Tagen dar. Auch bei Nichtansprechen auf den ersten Schlafentzug kann ein weiterer Schlafentzug erfolgreich sein. Hinsichtlich prognostischer Kriterien zum Ansprechen auf Schlafentzug s. Ûbersicht 24. Ûbersicht 24: Prognostische Kriterien bei Schafentzug n Gçnstiges Ansprechen bei Tagesperiodik mit Morgentief n Eher geringes Ansprechen bei saisonaler Depression Eine neue Variante ist der Schlafentzug mit anschlieûender Schlafphasenvorverlagerung (Ûbersicht 25).

48

4 Therapie mit Antidepressiva

Ûbersicht 25: Varianten des Schlafentzugs 1) n n n n n

Partieller Schlafentzug Zubettgehen zu çblicher Zeit (ca. 22 h) Aufstehen nach ca. 3 1/2 h, (1.30 h) Wachbleiben bis zum folgenden Abend 2. Nacht normal schlafen Wiederholen des Schlafentzugs in der 3. oder 4. Nacht, Durchfçhrung zunåchst 3-mal, spåter bei Bedarf 1- bis 2-mal pro Woche

2) Totaler Schlafentzug n Alternative zum partiellen Schlafentzug, insbesondere bei ungençgendem Effekt des partiellen Schlafentzugs n Eine Nacht voll durchwachen, nicht schlafen bis zum Abend. Bei Mçdigkeit spazieren, kalte Dusche o. Ø. 3) Totaler Schlafentzug mit Schlafphasenvorverlagerung n Kommt in Frage, wenn der totale Schlafentzug eine Zustandsverbesserung brachte. Kann bewirken, dass der positive Effekt aufrechterhalten bleibt n Am gleichen Tag nach Schlafentzug Schlafdauer von 17.00±24.00 h, am nåchsten Tag Verschiebung auf 18±1 h, jeden weiteren Tag Verschiebung um 1 h, bis nach 1 Woche die normale Schlafzeit wieder erreicht ist n Lichtherapie saisonaler Depressionen: Ein Charakteristikum saisonaler Depressionen ist ihr Ansprechen auf Lichtexposition. Von den nichtsaisonalen Depressionen bessern sich z. T. chronische Depressionen mit Symptomverstårkung im Herbst und Winter, kaum aber die anderen Depressionen. Bei der Lichttherapie muss der Patient tåglich 1/2 h vor einer starken Lichtquelle von 10000 Lux verbringen. Die Lichttherapie wird am Morgen durchgefçhrt. Der therapeutische Effekt setzt nach ca. 3 Tagen ein und ist nach 2 Wochen voll vorhanden. Die Patienten sollen darauf achten, am Abend nicht frçh schlafen zu gehen, da dies zirkadiane Rhythmen ungçnstig beeinflussen kann. Mindestens 2 Drittel der saisonal Depressiven

aBiologische Therapien nichtpharmakologischer Art

49

sprechen auf die Behandlung an. Bei Therapieresistenz soll die morgendliche Sitzungsdauer auf 1 h verlångert werden, Auch kann eine Behandlung am Abend versucht werden. Nach erfolgter Stimmungsaufhellung kann die Sitzungsfrequenz auf eine Exposition alle 2 Tage vermindert werden. Ernste Nebenwirkungen sind nicht bekannt. Eine ophthalomologische Ausgangsuntersuchung ist zur Sicherheit fçr Patient und Arzt empfehlenswert. Eine solche Untersuchung ist indiziert bei einer Anamnese von Augenerkrankungen sowie bei gleichzeitiger Gabe von potenziell photosensibilisierenden Medikamenten wie Phenothiazinen sowie von Lithium (fraglich erhæhte Sensibilitåt des Auges auf Licht). Ûbersicht 26: Lichttherapie saisonaler Depressionen n Methode der Wahl bei dieser Erkrankung n Saisonale Verstårkung chronischer Depressionen n Vagusnervstimulation (VNS): Es handelt sich um ein bekanntes Verfahren zur Therapie schwer zu behandelnder Epilepsien. Neu wurde nun in kontrollierten Studien die Wirksamkeit der VNS bei Depressionen gezeigt. Bei der VNS wird durch die elektrische Reizung des 10. Hirnnerven mit einem operativ eingebauten Stimulator eine Anregung von zerebralen Zentren herbeigefçhrt, welche die Depression gçnstig beeinflusst. Von sehr therapieresistenten Patienten erlebten 45% im Vergleich zu 20% in der Plazebogruppe eine progressive Zustandsverbesserung in 2±6 Monaten, was angesichts der negativen Selektion des untersuchten Samples ein beachtlicher Erfolg ist.

50

4 Therapie mit Antidepressiva

Auswahl der Strategien n Allgemeines: Im Folgenden werden leichtere und schwere auf die Behandlung nicht ansprechende bzw. therapieresistente Depressionen getrennt erærtert, weil sich das Vorgehen tendenziell unterscheidet. Grundsåtzlich kommen alle hier besprochenen Strategien in Frage, und bei anhaltender Therapieresistenz soll man diese auch durchtesten. Nur die EKT wendet man bei leichten Depressionen nicht an. In Ûbersicht 27 sind nochmals alle Mæglichkeiten der Therapie aufgezåhlt. Ûbersicht 27: Strategien bei Nonresponse bzw. Therapieresistenz n n n n n n n n n n

Moderne Antidepressiva der ersten Wahl Antidepressiva der Reserve, alte Antidepressiva Kombinationen von Antidepressiva Plasmaspiegelbestimmung Hochdosierung Ústrogensubstitution Augmentationsstrategien Mehrfachkombinationen Schlafentzug, Lichttherapie, EKT Psychotherapien

n Leichtere Depressionen: Bei ihnen ist der Wechsel des Antidepressivums die håufigste und im Allgemeinen auch sinnvollste Maûnahme. In der Regel besteht kein spezieller Zeitdruck, in kurzer Zeit ein Maximum an Therapien einzusetzen. Die gleichzeitige Gabe von mehr als einem Medikament bedeutet auch eine erhæhte Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Nebenwirkungen. Man soll zunåchst ± die Erstbehandlung ist hier einbezogen ± einen SSRI, den SNRI Venlafaxin und den NaSSA Mirtazapin versuchen und diese Substanzen durchtesten. Bei partieller Response auf einen SSRI kann man auch noch andere SSRI ver-

aAuswahl der Strategien

51

suchen. Bringt dies alles keinen Erfolg, sollte man Moclobemid und dann eventuell auch die beiden anderen modernen Antidepressiva der Reserve, Bupropion und Reboxetin, geben. Spåtestens nach Moclobemid ist auch ein Behandlungsversuch mit dem Trizyklikum Impiramin in Betracht zu ziehen. War Moclobemid teilweise wirksam, ergibt sich ein starkes Argument fçr die Verwendung eines irreversiblen MAO-Hemmers. Dieser Versuch soll auch sonst irgendwann gemacht werden. Kombinationstherapien von Antidepressiva (s. S. 36) kommen bei leichteren Depressionen ebenfalls in Frage. Auch såmtliche Augmentationsstrategien kænnen eingesetzt werden. Bei anhaltender Therapieresistenz ist auch ein Versuch mit Hochdosierung gerechtfertigt. Ûblicherweise erfolgt dieser mit einem SSRI oder Venlafaxin. Von den nichtpharmakologischen biologischen Therapien ist der Schlafentzug nicht zu vergessen. Mit Hilfe von Psychotherapie kann es gelingen, die depressive Symptomatik weiter zu vermindern. Dies kann beispielsweise im Rahmen einer psychoanalytischen Therapie durch das Aufdecken unbewusster Konflikte oder in einer kognitiv-behavioralen Therapie durch die Bearbeitung von depressiven Denkweisen erfolgen. Ob man eine solche Psychotherapie allein oder zusåtzlich zur medikamentæsen Therapie einsetzen will, ist eine z. T. schwierige und nicht im Voraus mit Sicherheit zu treffende Entscheidung. Der Wunsch des Patienten nach einer Psychotherapie stellt ein Argument dar sie durchzufçhren. n Schwere Depressionen: Die obigen Feststellungen gelten in vieler Beziehung auch hier. Jedoch sind zusåtzliche Faktoren in Betracht zu ziehen. Wegen der Schwere der Erkrankung und dem damit verbundenen Leiden und der z. T. bestehenden Suizidgefahr muss man die Behandlung energischer durchfçhren. Auch kann man auf mægliche Nebenwirkungen weniger Rçcksicht nehmen. Spezifische Psychotherapien soll man erst nach eingetretener Besserung durchfçhren. Bei partieller Response auf ein Antidepressivum wird man bei schwerer Depression eher eine Kombination mit einem

52

4 Therapie mit Antidepressiva

zweiten Antidepressivum als eine zweite Monotherapie versuchen. Bei vælliger Nonresponse sollte man ± neben der Mæglichkeit des Medikationswechsels ± besonders an die Lithiumaugmentation denken. Zudem kommen Augmentationen mit Antipsychotika und die Stimulanzien in Frage, besonders wenn auf die antidepressive Monotherapie ein gewisser Erfolg eintrat. Auch wird man an die EKT denken. n Besonders therapieresistente Depressionen: Die praktische Tåtigkeit zeigt, dass Depressionen auûerordentliche therapeutische Schwierigkeiten bereiten kænnen. In solchen Fållen kommt es gelegentlich dazu, dass Mehrfachkombinationen von antidepressiven Prinzipien eingesetzt werden. Wenn man mit einer Kombination bzw. einer Augmentationsstategie einen partiellen Erfolg erzielt, setzt man bei Weiterfçhrung der bisherigen Medikation u. U. eine weitere Strategie ein, um eine zusåtzliche Zustandsverbesserung zu erzielen. Vielleicht wird man noch eine andere Strategie hinzufçgen. So ist eine Kombination zweier Antidepressiva mit Lithium und einem Antipsychotikum oder einem Stimulans, oder gar die Anwendung von allen Substanzen eine mægliche Therapie. Selbstverståndlich soll man spåter versuchen, die Zahl der Medikamente wieder zu reduzieren, was aber nicht immer gelingt.

Therapieziel Remission Eine Response ist ein wichtiger Therapieerfolg und trotzdem nur eine Etappe auf dem Weg zum Behandlungsziel, der Remission. Bei Anwendung der HDRS wird zur Annahme einer Remission, wie bereits erwåhnt, ein Score von £ 7 gefordert. Zum Teil mçssen viele Behandlungsstrategien eingesetzt werden, um dieses Ziel zu erreichen. Zu erwåhnen ist, dass bei antidepressiver Monotherapie die Aussicht auf Remission, gemåû Metaanalysen an je mehreren

aCheckliste der bisher durchgefçhrten Therapien

53

tausend Patienten, beim SNRI Venlafaxin im Vergleich zu den SSRI etwas hæher ist. Auch Psychotherapie kann, wie erwåhnt, helfen eine vollståndige Remission zu erreichen. Trotz aller therapeutischer Bemçhungen kommt es vor, dass sich bei einem depressiven Patienten die psychische Gesundheit nicht vollståndig wiederherstellt, sondern dass langfristig Restund Residualsymptome bestehen bleiben. Restssymptome sind diskrete Merkmale des depressiven Syndroms wie Bedrçcktheit, Pessimismus, Mangel an Fåhigkeit sich zu freuen oder Energieverminderung. Eher als Residualsymptome zu bezeichnen sind nicht eindeutig zur Depression gehærende Verånderungen wie erhæhte Ermçdbarkeit, Reizbarkeit und eine generell verminderte psychische Belastbarkeit. Bei einer Rest- und Residualsymptomatik ist es im Rahmen der begleitenden und beratenden allgemeinen Psychotherapie angezeigt, dem Patienten bei der Anpassung an diese Gegebenheiten zu helfen.

Checkliste der bisher durchgefçhrten Therapien Depressive Patienten erhalten im Laufe ihrer Krankheit oft eine Vielzahl von Behandlungen. Zur Auswahl allfålliger weiterer Therapien ist es wichtig, einen Ûberblick çber die bisher durchgefçhrten therapeutischen Maûnahmen zu gewinnen. Dies ist nicht immer einfach. Die Patienten selbst wissen oft nur ungenau Bescheid, und die Einsichtnahme in bestehende medizinische Unterlagen ist oft schwierig zu erreichen. Nichtsdestoweniger ist es wichtig, sich die Informationen so weit wie mæglich zu beschaffen. Ûbersicht 28 ist eine Checkliste aller gångigen Depressionstherapien, die man bei Patienten mit komplizierterer Behandlung durchgehen sollte.

54

4 Therapie mit Antidepressiva

Ûbersicht 28: Checkliste çber bisher durchgefçhrte Depressionstherapien (www.schoepf-psychiatrie.ch) (Soweit mæglich: Dauer? Maximaldosis? Therapeutischer Effekt? Nebenwirkungen?) Moderne Antidepressiva der Wahl n Citalopram (SSRI): ............................................................ n S-Citalopram: .................................................................. n Fluvoxamin: ................................................................... n Fluoxetin: . ...................................................................... n Paroxetin: ...................................................................... n Sertralin: ....................................................................... n Venlafaxin: ..................................................................... n Mirtazapin: .................................................................... n Duloxetin: ...................................................................... Moderne Antidepressiva der Reserve n Moclobemid: .................................................................. n Bupropion: ..................................................................... n Reboxetin: ..................................................................... n Andere: ......................................................................... Alte Antidepressiva n Imipramin: ..................................................................... n Amitriptylin: ................................................................... n Lofepramin: .................................................................... n Trimipramin: ................................................................... n Andere: ......................................................................... Augmentationsstrategien n Lithium ......................................................................... n Amphetamin .................................................................. n Methylphenidat ............................................................... n Olanzapin ...................................................................... n Aripiprazol ..................................................................... n Amisulprid ..................................................................... n Quetiapin ......................................................................

aCheckliste der bisher durchgefçhrten Therapien Ûbersicht 28 (Fortsetzung) n Andere Antipsychotika ...................................................... n Thyroxin ........................................................................ n Trijodthyronin ................................................................. Augmentation/Kombination mit Antikonvulsiva n Lamotrigin ..................................................................... n Carbamazepin ................................................................. n Oxcarbazepin .................................................................. n Valproat ........................................................................ Kombinationen von Antidepressiva n Kombination 1 ................................................................ n Kombination 2 ................................................................ n Kombination 3 ................................................................ Mehrfachkombinationen n Therapie 1 ..................................................................... n Therapie 2 ..................................................................... n Therapie 3 ..................................................................... Fraglich/schwach wirkende Antidepressiva n Johanniskraut ................................................................. n Opipramol ..................................................................... n Trazodon ....................................................................... n Deanxit ......................................................................... Nichtpharmakologische biologische Therapien n Schlafentzug .................................................................. n Lichttherapie .................................................................. n Elektrokrampftherapie ...................................................... n Vagusnervstimulation ....................................................... Plasmaspiegeluntersuchungen n Substanz 1 .................................................................... n Substanz 2 .................................................................... n Substanz 3 ....................................................................

55

56

4 Therapie mit Antidepressiva

Ûbersicht 28 (Fortsetzung) Hochdosierung n Substanz 1 .................................................................... n Substanz 2 .................................................................... n Substanz 3 .................................................................... Kontrolle des Kærperstatus n Allgemein ...................................................................... n TSH, FT4 ....................................................................... n Peri- und Postmenopause: Ústrogendefizit? ........................... Psychotherapien n Kognitiv behaviorale ........................................................ n Psychoanalytische ............................................................ n Andere ..........................................................................

Strategien mit schwacher oder unsicherer Wirkung n Allgemeines: Die folgenden Therapien sollten zur Depressionsbehandlung in aller Regel nicht bzw. nur in ganz speziellen Situationen eingesetzt werden. Jedenfalls soll man sich nicht çbertriebene Hoffnungen zur Wirksamkeit machen. n Antidepressivainfusionen: In bestimmten Regionen werden Antidepressiva vorzugsweise als i.v. Infusion gegeben. Dies wird von den Patienten z. T. als psychologisch positiv erlebt. Eine rationale pharmakologische Begrçndung fçr diese Verabreichungsform kann kaum gegeben werden. Von der Vermeidung des First-Pass-Effekts kænnen jedenfalls keine ausreichenden diesbezçglichen Argumente abgeleitet werden.

aStrategien mit schwacher oder unsicherer Wirkung

57

n Antidepressiva mit schlecht dokumentierter Wirkung: Auf S. 14 wurde festgestellt, dass alle Antidepressiva gleich gut wirken. Dies kann allerdings nur fçr Substanzen beståtigt werden, die klinisch wirklich gut untersucht wurden. Unter den alten Antidepressiva sind dies im Wesentlichen die in Ûbersicht 15, S. 35 angegebenen Substanzen. Besonders ungençgend dokumentiert und gemåû klinischer Erfahrung auch gering ist beispielsweise die Wirkung von Opipramol. Von den modernen Substanzen ist Trazodon bezçglich Effizienz nicht gleichwertig mit den anderen Antidepressiva. n Niedrigdosierung: Hier ist ein altes Kombinationspråparat zu nennen: Deanxit. Es enthålt niedrigdosiert das Trizyklikum Melitrazen und das typische Antipsychotikum Flupentixol. Wenngleich vereinzelte Patienten sich mit dieser Therapie zu bessern scheinen, hat die zu håufige Verschreibung von Deanxit zur Folge, dass effiziente Depressionstherapien nicht eingesetzt werden. n Johanniskraut: Die Wirkung von Johanniskraut ist wissenschaftlich interessant. Es besteht jedoch ein Missverhåltnis zwischen seiner håufigen Verschreibung und seiner geringen antidepressiven Effizienz. Johanniskraut war in kontrollierten Studien bei leichten bis mittelschweren Depressionen ohne Suizidalitåt wirksam. Bei schweren Depressionen wirkte es wenig. Ûber Dosis-Wirkung-Beziehungen und die långerfristige Effizienz ist viel zu wenig bekannt. Konsequenterweise wurde Johanniskraut wegen ungençgender Dokumentation seiner Wirkung in der Schweiz in der Depressionsindikation nicht zugelassen.

58

4 Therapie mit Antidepressiva

Håufige Fehler bei der Depressionsbehandlung Solche sind in Ûbersicht 29 angegeben. Ûbersicht 29: Håufige Fehler bei der Depressionsbehandlung n Trotz Nonresponse Beibehalten einer niedrigen Dosis n Trotz Nonresponse kein Substanzwechsel n Gabe wenig wirksamer Substanzen: Johanniskraut, Opipramol, Deanxit n Keine Ûberweisung an Psychiater bei hausårztlich behandelten therapieresistenten Patienten n Trotz fehlender Besserung reine Psychotherapie ohne medikamentæse antidepressive Therapie

5

Rçckfall- und Rezidivprophylaxe

n Definitionen: Das erneute Auftreten von depressiven Symptomen im Rahmen einer Krankheitsphase wird als Rçckfall, eine Wiedererkrankung im Sinne einer neuen Krankheitsphase als Rezidiv bezeichnet. Die sichere Zuordnung ist oft nicht mæglich. Bei Wiederauftreten der Symptomatik nach einer Remissionsdauer von mehr als 6 Monaten geht man von einem Rezidiv aus. n Rçckfallprophylaxe: Nach eingetretener Remission soll die Medikation gemåû internationalen Richtlinien noch wåhrend 6 Monaten fortgefçhrt und anschlieûend progressiv abgesetzt werden. Viele Patienten wollen die antidepressive Medikation nicht so lange einnehmen. Im Allgemeinen sollte man von årztlicher Seite dieses frçhe Absetzen nicht unterstçtzen, besonders dann nicht, wenn der Patient noch Restsymptome aufweist. Wenn die Symptomatik restlos abgeklungen ist, ist ein frçheres Absetzen jedoch vertretbar. Keine eindeutige Antwort kann zur Frage der optimalen Dosierung in dieser Phase der Behandlung gegeben werden. Grundsåtzlich bietet die in der Akutphase erfolgreich gegebene Dosis den besten Schutz vor einem Rçckfall. Allerdings sieht man sich nicht selten wegen Nebenwirkungen zu einer Dosisreduktion veranlasst. Die çbliche Wirksamkeitsschwelle (S. 81 ff.) soll man in aller Regel dabei nicht unterschreiten.

60

5 Rçckfall- und Rezidivprophylaxe

Ûbersicht 30: Rçckfallprophylaxe mit antidepressiver Therapie n Fortsetzung 6 Monate nach Remission n Frçheres Absetzen vertretbar, wenn die Depression restlos abgeklungen ist

n Pharmakologische Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden Depressionen: Man empfiehlt bei Patienten mit håufigen Krankheitsphasen die mehrjåhrige und oft unbefristete prophylaktische antidepressive Behandlung. Gemåû Richtlinien der WHO kommt schon, wenn innerhalb von 5 Jahren 2 schwere Krankheitsphasen aufgetreten sind, eine mehrjåhrige Langzeittherapie in Frage. Diese Empfehlung ist praktisch nicht realisierbar und nach Ûberzeugung des Autors auch objektiv zu weitgehend. Sicher sollte man eine prophylaktische Behandlung empfehlen, wenn in 3 Jahren 3 Krankheitsphasen aufgetreten sind. Die Wahrscheinlichkeit weiterer Phasen in der nåheren Zukunft liegt in diesen Fållen bei 90%. Hinsichtlich Dosierung gilt das Gleiche wie bei der Rçckfallprophylaxe. Auch Lithium ist ein Prophylaktikum bei rezidivierenden Depressionen. Wegen der Nebenwirkungen und der eher komplizierten Behandlung ist Lithium heute jedoch nur mehr zweite Wahl. Bei Unwirksamkeit von Antidepressiva und Lithium erweist sich gelegentlich die Kombination beider als effizient. Die zur Prophylaxe bipolarer Erkrankungen eingesetzten Antikonvulsiva haben bei rezidivierenden Depressionen keinen etablierten Stellenwert. Sie sind hier weitgehend unwirksam. Wann soll eine intermittierende antidepressive Therapie gegeben werden? Diese Frage wird oft von den Patienten entschieden, denn relativ viele von ihnen wollen ± jedenfalls vorerst ± keine prophylaktische Therapie und nehmen lieber weitere Krankheitsphasen in Kauf. In solchen Fållen soll man mit dem Patienten und seinen Angehærigen vereinbaren, dass sich der Patient im Falle von Frçhsymptomen sofort meldet, damit mit der Therapie begonnen werden kann. Bei håufigen Krankheits-

aRçckfall- und Rezidivprophylaxe

61

phasen stellt dieses Vorgehen eine Art Motivationsphase dar, bis der Patient eine Langzeitprophylaxe akzeptiert. Keine prophylaktische Therapie ist bei saisonaler Depression, die auf Lichttherapie anspricht, nætig. n Rezidivprophylaxe mit Antidepressiva bei bipolarer affektiver Krankheit? Hier galt es sehr lange Zeit als Standard, die Antidepressiva nach eingetretener Remission mæglichst bald abzusetzen. Grund war die Befçrchtung, mit dem Antidepressivum ein Kippen in die Manie oder ein Rapid Cycling auszulæsen. Neue Studien zeigen jedoch, dass dieses Risiko stark çberschåtzt wurde. Bipolar depressive Patienten, die einen Stimmungsstabilisator erhalten und bei denen die antidepressive Therapie nach eingetretener Remission çber etliche Monate fortgesetzt wurde, zeigten seltener weitere depressive Krankheitsphasen und nicht håufiger manische/hypomanische Phasen als Patienten ohne Antidepressivum. Auch die klinische Erfahrung zeigt, dass es Patienten gibt, die von einer långerfristigen Behandlung oder gar einer Dauermedikation mit einem Antidepressivum profitieren, das in aller Regel gemeinsam mit einem Stimmungsstabilisator gegeben wird. n Psychotherapeutische Rezidivprophylaxe bei rezidivierenden Depressionen: Hier kann in Einzelfållen die Psychotherapie einen solchen Effekt bewirken. Wie schon bei der Behandlung der akuten Phase festgestellt, kann auch bezçglich Prophylaxe nur sehr begrenzt vorhergesagt werden, wann dies der Fall ist. Am ehesten ist ein prophylaktischer Effekt bei leichteren Depressionen zu erwarten, bei denen psychologische Konflikte spçrbar erscheinen. Gewisse Patienten mçssen Verånderungen ihres Lebensstils vornehmen und erkennen, dass sie nur ein begrenztes Maû an Stress, z. B. bei der Arbeit oder in Beziehungen, tolerieren. Andererseits muss man konstatieren, dass man bei vielen leichten und den schweren Depressionen mit Psychotherapie keinen Schutz vor depressiven Wiedererkrankungen erzielt. Die Psychotherapie kann als Monotherapie und in der Kombination mit der medikamentæsen Prophylaxe hilfreich sein.

62

5 Rçckfall- und Rezidivprophylaxe

n Psychotherapeutische Rezidivprophylaxe bei bipolaren affektiven Krankheiten: Bei bipolaren Krankheiten liegt zurecht das Hauptgewicht auf der Pharmakotherapie. In den letzten Jahren wurden jedoch neue Ansåtze im Sinne der kognitiven Verhaltenstherapie entwickelt, die eine hilfreiche Ergånzung zur Pharmakotherapie darstellen. Diese beinhalten das Erkennen und Vermeiden von Risikosituationen fçr neue Krankheitsphasen, z. B. çbermåûige Belastung, Ûberstimulation oder Schlaflosigkeit, das Erkennen von Frçhsymptomen, die Beeinflussung von depressiven und manischen/hypomanischen Symptomen und Verhaltensweisen, das Unterscheiden depressiver und manischer Krankheitssymptome von normalen psychologischen Phånomenen, das Beachten einer sinnvollen Strukturierung des Tages und die Verarbeitung der håufig eingetretenen Verlustereignisse. Hinsichtlich der detaillierten Beschreibung der Therapie s. Meyer und Hautzinger (2004).

6

Depressionstherapie in besonderen Altergruppen

Alterspatienten Die Dosierungen sind hier bei modernen Antidepressiva çberwiegend gleich und z. T. etwas niedriger als bei nicht alten Menschen (s. dazu die offiziellen Fachinformationen). In dieser Altersgruppe sollen alte Substanzen mit adrenolytischen, anticholinergen und chinidinartigen Effekten besonders vermieden werden. Entschlieût man sich auf Trizyklika zurçckzugreifen, gilt besonders Nortriptylin (S. 75) als Option. Trizyklika mçssen um ca. ein Drittel niedriger dosiert werden als bei nicht alten Menschen. Trotzdem besteht u. a. wegen orthostatischer Reaktionen eine erhæhte Sturzgefahr. Bei Therapieresistenz kann bei alten Patienten die Methylphenidatzugabe einen besonders gçnstigen Effekt haben. Gelegentlich bringt auch die Monotherapie mit Methylphenidat ein positives Resultat. Auch die anderen Augmentationsstrategien auûer der Schilddrçsenhormonzugabe (sie gilt in dieser Altersgruppe wegen mæglicher kardialer Nebenwirkungen als zu gefåhrlich) kommen in Frage. Bei der Lithiumaugmentation çbt man wegen der erhæhten Nebenwirkungsfrequenz in dieser Altersgruppe eine gewisse Zurçckhaltung. Gelegentlich sind hier Dosen unter der çblichen Konzentrationsschwelle von 0,6 mmol/l wirksam, wenngleich man zunåchst die çblichen Spiegel anstreben soll.

64

6 Depressionstherapie in besonderen Altergruppen

Kinder und Jugendliche Von verschiedenen Antidepressiva, die an depressiven Kindern und Jugendlichen in plazebokontrollierten Studien geprçft wurden, zeigten çberraschenderweise nur wenige eine Wirksamkeit. So existiert keine solche Studie mit Trizyklika. Fluoxetin erwies sich in einer Studie mit kleinerer Fallzahl als wirksam, und in einer neueren groûen Untersuchung konnte die Effizienz von Sertralin gezeigt werden. Eine Diskussion um die mægliche Gefåhrlichkeit moderner Antidepressiva bei Kindern und Jugendlichen wurde ausgelæst, nachdem mit dem SSRI Paroxetin Hinweise dafçr gefunden wurden, dass unter diesem Antidepressivum im Vergleich zu Plazebo vermehrt Zustånde von psychischer Labilitåt und Suizidalitåt auftraten. Diese Befunde benætigen eine Kommentierung. Ein Mitgrund dafçr, dass man in kontrollierten Studien nur wenige Wirkungsbelege fçr die Effizienz von Antidepressiva finden konnte, mag die in all diesen Untersuchungen generell hohe Plazeboresponse sein, was den Wirkungsnachweis einer therapeutisch aktiven Substanz erschwert. Ob diese Altersgruppe auf Antidepressiva çberhaupt schlechter als Erwachsene anspricht, ist offen. Andererseits mçssen voreilige Schlussfolgerungen vermieden werden. So zeigt die klinische Erfahrung, dass Depressionen des Kindes- und Jugendalters oft erfolgreich mit Antidepressiva behandelt werden. Es gibt also keinen Grund, auf diese Substanzen zu verzichten. Richtig ist es hingegen, antidepressive Behandlungen bei Kindern und Jugendlichen mit besonderer Umsicht durchzufçhren. Dazu gehært die engmaschige Betreuung der Patienten unter Einbeziehung der Eltern und das rasche Reagieren auf Nebenwirkungen. Es gibt im Ûbrigen keine Alternative zu modernen Antidepressiva bei der Therapie von schweren Depressionen von Kindern und Jugendlichen. Wie erwåhnt sind Trizyklika keine Medikamente der Wahl.

7

Nebenwirkungen der Antidepressiva

Allgemeines Nachstehend werden zunåchst ausgewåhlte Nebenwirkungen fçr die Gesamtgruppe der Antidepressiva beschrieben. Spåter wird speziell auf die einzelnen Substanzgruppen eingegangen (s. auch Ûbersicht 10). Im Sinne einer Sicherheitsmaûnahme sollten besonders die alten, aber auch moderne Antidepressiva, wegen des Risikos der Einnahme einer Ûberdosis nicht in zu groûer Menge verschrieben werden.

Psychische Nebenwirkungen n Innere Unruhe, Angst: Solche Effekte treten, meist vorçbergehend zu Behandlungsbeginn, hauptsåchlich bei SSRI, SNRI, RIMA und sNARI, gelegentlich aber auch bei anderen Antidepressiva auf. n Schlaflosigkeit: Auch diese Nebenwirkung tritt hauptsåchlich bei den oben angegebenen Substanzklassen und eher zu Behandlungsbeginn auf.

66

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

n Sedation: Der Effekt ist je nach Substanz unterschiedlich (Ûbersichten 10 und 36). Oft stellt sich im Verlauf der Behandlung eine Toleranz gegen diese Nebenwirkung ein. n Gefçhl affektiver Indifferenz: Ûber ein solches wird gelegentlich bei SSRI-Behandlung berichtet. n Erregung, Gereiztheit: Alle Antidepressiva, insbesondere die nichtsedierenden Substanzen, kænnen ein Gefçhl unangenehmer Erregung oder von Gereiztheit verursachen. n Psychische Labilisierung, Impulsivitåt, Suizidalitåt: Siehe dazu die Erærterung des Themas bei Kindern und Jugendlichen im Zusammenhang mit SSRI. Grundsåtzlich ist diese Nebenwirkung bei allen Antidepressiva mæglich. n Auslæsung einer Manie/Hypomanie: Antidepressiva bewirken bei bipolaren Depressionen im Vergleich zum Spontanverlauf etwas gehåuft einen Umschlag in die Manie/Hypomanie. Ganz selten læsen sie ein Rapid Cycling aus. Dieses pharmakogene Kippen in die Manie/Hypomanie ist vom spontanen Umschlag nicht zu unterscheiden. Gut belegt ist, dass SSRI seltener als Trizyklika eine Manie/Hypomanie auslæsen. Die anderen modernen Antidepressiva sind unproblematischer als Trizyklika, bei denen das Phånomen am håufigsten beobachtet wird. Bipolare Depressionen sollen in der Regel nur mit der Kombination eines Antidepressivums und eines Stimmungsstabilisators behandelt werden. Bei Auftreten einer Manie/Hypomanie ist die antidepressive Medikation abzusetzen. n Verwirrtheit, Delir: Solche Symptome kommen bei modernen Antidepressiva sehr selten vor, håufiger bei alten, besonders unter den Alterspatienten. Ein sehr hoher Plasmaspiegel kann Ursache dieser Komplikation sein.

aPsychische Nebenwirkungen

67

n Physische Abhångigkeit, Absetzsymptome: Nach långer dauernder antidepressiver Therapie kommt bei modernen Antidepressiva eine gewisse physische Abhångigkeit relativ håufig vor, insbesondere bei SSRI, SNRI und in geringerem Maûe bei Moclobemid. Bei Mirtazapin, Reboxetin und Bupropion tritt kaum je eine physische Abhångigkeit auf. Die Absetzsymptome werden håufig als Entzugserscheinungen bezeichnet, obwohl sie gemåû offizieller Empfehlung, die sich aber nicht durchgesetzt hat, nicht so genannt werden sollten. Absetzsymptome sind Dysphorie, Zittern, Schwitzen, Schwindel, ein Gefçhl muskulårer Anspannnung, der Eindruck, ¹Blitzeª oder ¹elektrische Schlågeª wçrden durch den Kærper gehen, Kopfschmerzen und andere Symptome. Ein Drang, das Medikament weiterzunehmen, tritt nicht auf. Antidepressiva sollen wenn mæglich progressiv abgesetzt werden. Die Absetzssymtome kænnen den Eindruck des Wiederauftretens der Depression erwecken. Dazu besteht eine Unterscheidungsmæglichkeit. Bessert sich der Zustand nach erneuter Gabe einer Einzeldosis des Antidepressivums innerhalb weniger Stunden, ist dies praktisch beweisend fçr ein Entzugssyndrom. Auch die alten Antidepressiva kænnen Absetzsymptome verursachen, wobei ein cholinerger Rebound ein Teil der zugrunde liegenden Mechanismen ist. Absetzsymptome versus Wiederauftreten der Depression Zustandsverbesserung innerhalb von Stunden nach erneuter Gabe des Antidepressivums spricht stark fçr ein Entzugssyndrom

68

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

Neurologische Nebenwirkungen n Serotoninsyndrom: Als dessen biochemische Basis wird eine serotoninerge Ûberaktivitåt betrachtet. Es ist sinnvoll schwere und leichte Formen des Syndroms zu unterscheiden (Ûbersicht 31). Ein leichtes Serotoninsyndrom wird selten durch Monotherapien mit serotoninergen Antidepressiva, håufiger durch Kombinationen von solchen Substanzen mit anderen serotoninerg wirkenden Substanzen wie anderen Antidepressiva, Lithium oder Triptanen verursacht. Die Symptome dieses leichten Serotoninsyndroms sind zwar unangenehm, aber nicht gefåhrlich. Die Gabe von Benzodiazepinen zur Beruhigung und das Absetzen der Medikation sind das angezeigte Vorgehen. Das schwere Serotoninsyndrom tritt praktisch nur auf, wenn MAO-Hemmer gemeinsam mit anderen serotoninergen Antidepressiva oder anderen Substanzen mit serotoninerger Komponente gegeben werden. Bekanntlich ist die gemeinsame Verabreichung kontraindiziert. Die Behandlung des schweren Serotoninsyndroms erfordert intensivmedizinische Maûnahmen. Die beiden Serotoninantagonisten Methylsergid und Cyproheptadin wurden zur Beeinflussung der serotoninergen Hyperaktivitåt empfohlen. Ûbersicht 31: Serotoninsyndrom Leichtes n Unruhe, Agitiertheit, Angst n Tremor, Myoklonien n Schwitzen n Tachykardie n Temperaturerhæhung Schweres n Hypertonus, Rigor, Rhabdomyolyse n Hyperthermie n u. U. Koma und Tod

aSomatische Nebenwirkungen

69

n Tremor: Ein mittelschlågiger Tremor ist besonders bei der Einnahme von Trizyklika eine bekannte Nebenwirkung. Auch bei den modernen Antidepressiva kann ein Tremor auftreten. n Akathisie: Sie kann vor allem unter der Therapie mit SSRI oder SNRI auftreten. Die Nebenwirkung kann sehr unangenehm sein und Anlass zu unerwçnschten psychischen Reaktionen sein, die bis hin zur Suizidalitåt reichen. Håufig brechen die Patienten die Behandlung ab. n Restless Legs: Diese seltene Nebenwirkung kann durch Mirtazapin, vereinzelt aber auch durch andere Antidepressiva verursacht werden. n Parkinson-Syndrom: Vereinzelt verursachen SSRI ein solches oder eine Verstårkung vorbestehender Parkinson-Symptome. n Epileptische Anfålle: Solche kommen bei den meisten modernen Antidepressiva extrem selten vor. Bupropion ist eine Ausnahme. Es weist besonders in hæherer Dosis einen gewissen prokonvulsiven Effekt auf. Von den ålteren Antidepressiva ist Maprotilin eine Risikosubstanz. n Spannungskopfschmerzen: Sie kænnen insbesondere bei SSRI und SNRI, aber auch bei anderen Antidepressiva auftreten. Oft ist die Nebenwirkung vorçbergehend.

Somatische Nebenwirkungen n Allgemeines: Antidepressiva kænnen eine Vielzahl somatischer Nebenwirkungen hervorrufen. Sie werden hier nicht vollståndig besprochen. Dazu wird auf die offiziellen Fachinformationen verwiesen. Im Folgenden wird auf einige wichtige Nebenwirkungen bzw. Fragen dazu eingegangen.

70

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

n Kardiale Nebenwirkungen: Alle modernen Antidepressiva bewirken keine relevanten kardialen Effekte, weshalb auch keine EKG-Kontrollen nætig sind. Substanzen mit der Komponente einer Noradrenalinwiederaufnahmehemmung kænnen wegen einer adrenergen Aktivierung eine gewisse Pulsbeschleunigung bewirken. Trizyklika kænnen wesentliche EKG-Effekte bewirken, nåmlich Ûberleitungsstærungen, eine QRS-Verbreiterung bzw. Schenkelblockbilder und eine, meistens allerdings geringfçgige Verlångerung der QTc-Zeit. Zusåtzlich zu berçcksichtigen sind anticholinerge und adrenolytische kardiale Effekte (Ûbersicht 35, S. 76). n Anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen: (Siehe die verschiedenen Effekte in Ûbersicht 35, S. 76). n Hepatische Nebenwirkungen: Antidepressiva bewirken fast nie Leberfunktionsstærungen. Aus diesem Grunde sind, solange Dosen im çblichen Bereich gegeben werden, keine Kontrollen der Leberfunktion nætig. Solche sollen aber bei entsprechenden Symptomen, z. B. Oberbauchbeschwerden oder Ikterus, durchgefçhrt werden. Irreversible MAO-Hemmer bewirken etwas gehåuft Leberfunktionsstærungen. n Renale Nebenwirkungen: Solche kommen, abgesehen von der Hyponatriåmie (s. u.), nicht vor. n Hyponatriåmie: Sie tritt unter antidepressiver Therapie vereinzelt auf. Insbesondere bei SSRI wurde die Komplikation beschrieben. Hæheres Alter und Diuretikatherapie, besonders mit Thiaziden, sind Risikofaktoren. Allmåhlich auftretende und nicht schwere Hyponatriåmien sind oft asymptomatisch. Akute und schleichend entstandene schwere Formen manifestieren sich mit Kopfweh, Verlangsamung, Verwirrtheit, allgemeiner Verschlechterung des psychischen Befindens und epileptischen Anfållen. Diese Hyponatriåmie (Na < 135 mmol/l) kommt durch inadåquate ADH-Sekretion zustande. Zusåtzliche Laborbefunde sind eine Hypoosmolaritåt des Plasmas (< 280 mmol/l), eine ho-

aSomatische Nebenwirkungen

71

he Urinosmolaritåt (> 300 mmol/l) und ein normal hohes oder erhæhtes Plasma-ADH. Die Therapie besteht im Absetzen des Antidepressivums. Leichtere Hyponatriåmien werden mit Flçssigkeitsrestriktion und ggf. Schleifendiuretika wie Furosemid behandelt. Bei schweren Formen erfolgt die Korrektur der Hyponatriåmie durch Kochsalzinfusionen unter stationårer internmedizinischer Kontrolle. Wegen der Gefahr der pontinen Myelinolyse muss die Anpassung vorsichtig durchgefçhrt werden. Es ist bei antidepressiver Therapie nicht erforderlich, den Natriumspiegel routinemåûig zu kontrollieren. Allenfalls ist dies bei geriatrischen Patienten in Erwågung zu ziehen. n Endokrine Nebenwirkungen: Antidepressiva verursachen solche im Allgemeinen nicht. Selten kænnen SSRI und auch andere Antidepressiva eine Hyperprolaktinåmie bewirken. n Hautallergien: Sie sind bei allen Antidepressiva mæglich, kommen aber eher selten vor. n Agranulozytosen: Sie wurden unter antidepressiver Therapie als Raritåten der Weltliteratur beschrieben. Bei Antidepressivabehandlungen sind keine routinemåûigen Blutbildkontrollen nætig. In die Fachinformation aufgenommen wurde fçr Mianserin und Mirtazapin, dass bei Fieber oder anderen verdåchtigen Symptomen die Behandlung zu unterbrechen und die Leukozyten zu bestimmen sind. n Sexuelle Nebenwirkungen: Diese sind je nach Substanzklasse unterschiedlich stark ausgeprågt (Ûbersicht 10, S. 18). Betroffen sein kann die Libido, die Erregungsfåhigkeit und die Orgasmusfåhigkeit. n Gewichtzunahme: (S. auch Ûbersicht 10, S. 18). Die Tendenz zur Gewichtzunahme variiert von Substanz zu Substanz und kann wesentlich sein.

72

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

Plasmaspiegeluntersuchung bei Antidepressivanebenwirkungen Es kommt vor, dass ein Patient nach långerer antidepressiver Behandlung ungewæhnliche Nebenwirkungen wie z. B. Zeichen von Verwirrtheit entwickelt. In solchen auf toxische Erscheinungen verdåchtigen Fållen, nicht aber bei trivialen Nebenwirkungen, ist eine Bestimmung des Plasmaspiegels des Antidepressivums sinnvoll. Hohe Plasmaspiegel kænnen u. a. bei langsamen Hydroxylierern des CYP-450-2D6 oder wegen pharmakokinetischer Interaktionen mit Abbauhemmung des Antidepressivums auftreten. Auch bei Leber- oder Niereninsuffizienz soll ggf. der Plasmaspiegel kontrolliert werden. Wesentliche Nebenwirkungen als Folge hoher Plasmaspiegel kommen in aller erster Linie bei Trizyklika vor. Eine Erhæhung um das 2- bis 3fache des oberen Grenzwertes des çblichen Plasmasiegels bedeutet ein substanzielles Risiko relevanter Nebenwirkungen. Auch gibt man an, dass Trizyklikawerte von >1 lg/l generell als potenziell gefåhrlich und dementsprechend zu vermeiden sind. Dann ist auch ohne aktuell feststellbare Nebenwirkungen in der Regel eine Dosisreduktion vorzunehmen. Moderne Antidepressiva bewirken auch bei hohem Spiegel in der Regel keine gefåhrlichen Nebenwirkungen. Ohne klinische Nebenwirkungen drångt sich eine Dosiserniedrigung nicht auf. Ûbersicht 32: Plasmaspiegeluntersuchung wegen Nebenwirkungen bzw. aus Sicherheitsgrçnden n n n n

Auf Toxizitåt verdåchtige Symptome Kombination mit Substanzen, die den Abbau hemmen Vor beabsichtigter Hochdosierung Ggf. bei Leber- oder Niereninsuffizienz

aSpezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen

73

Spezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen n SSRI: In Ûbersicht 33 sind typische SSRI-Nebenwirkungen angegeben. Initial auftretende Nebenwirkungen kænnen durch einschleichende Dosierung minimiert werden. Hinsichtlich diskreter Unterschiede der Nebenwirkungen innerhalb der SSRI s. Ûbersicht 34. Ûbersicht 33: Wichtige Nebenwirkungen der SSRI Psychische n Innere Unruhe, Agitiertheit * n Schlaflosigkeit * n Mçdigkeit, Schlåfrigkeit n Gefçhl affektiver Indifferenz Neurologische, sonst somatische n Nausea, Erbrechen * n Kopfweh * n Serotoninsyndrom n Akathisie n Sexuelle Funktionsstærungen n Leichte Diarrhæ oder Obstipation n Schwitzen n Tremor n Gewichtzunahme bei Langzeitbehandlung

Geschåtzte Håufigkeit (%) 10±15 10±15 5±10 3 20 10 1 3 40 10 10 5 5 **

* vorwiegend zu Behandlungsbeginn ** bei Kurzzeitbehandlung kaum Gewichtzunahme

74

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

Ûbersicht 34: SSRI: Unterschiede bezçglich Nebenwirkungen * n Fluoxetin: fehlende Tendenz zu Gewichtzunahme n Fluvoxamin: håufiger Nausea seltener sexuelle Funktionsstærungen n Citalopram: keine speziellen Unterschiede n Paroxetin: seltener innere Unruhe håufiger Obstipation håufiger Entzugssymptome ** n Sertralin: fehlende Tendenz zu Gewichtzunahme håufiger Diarrhæ * Die Angaben entsprechen dem klinischen Eindruck und sind nicht wissenschaftlich belegt. Alle Unterschiede sind gering ** Grund ist die kurze Halbwertszeit. Kann durch progressives Absetzen vermieden werden

n SNRI: Die Nebenwirkungen von Venlafaxin, dem hauptsåchlichen Vertreter, entsprechen çberwiegend denen der SSRI. Initiale Nausea kommt etwas håufiger vor. Insbesondere ab der Dosis von 200 mg tgl. besteht die Mæglichkeit eines im Allgemeinen leichten Blutdrucksteigerung, weshalb Blutdruckkontrollen erforderlich sind. Daneben kommen adrenerge Effekte wie eine leichte Pulssteigerung und, als Folge eines verånderten Gleichgewichts des autonomen Systems, pseudoanticholinerge Symptome mit Mundtrockenheit und Obstipation vor. Venlafaxin kann beim Absetzen wesentliche Entzugssymptome verursachen. Duloxetin, der SNRI, bei dem die serotoninerge und die noradrenerge Komponente gleich stark ausgeprågt sind, bewirkt wahrscheinlich vergleichsweise etwas geringere SSRI-Nebenwirkungen, dafçr vermutlich etwas vermehrte unerwçnschte adrenerge Effekte.

aSpezielle Nebenwirkungen nach Substanzklassen

75

n NDRI: Die hauptsåchlichen Nebenwirkungen von Bupropion sind Bauchschmerzen, innere Unruhe, Angst, Benommenheit, Mundtrockenheit, Insomnie, Muskelschmerzen, Nausea, Herzklopfen, Schwitzen, Ohrensausen, und Pollakisurie. In seltenen Fållen kommt es zu epileptischen Anfållen. Solche kænnen auch bei Ûberdosierung auftreten, weshalb Bupropion diesbezçglich eine eher gefåhrliche Substanz ist. n sNARI: Reboxetin kann, ebenfalls aufgrund pseudoanticholinerger Effekte, Mundtrockenheit, Obstipation, Insomnie, Schwitzen, Miktionsbeschwerden, Harnverhaltung, Pulsbeschleunigung und orthostatische Hypotonie bewirken. n NaSSA: Typische Nebenwirkungen von Mirtazapin, des Vertreters dieser Gruppe, sind Sedation zu Behandlungsbeginn und Appetitsteigerung. Leichte Mundtrockenheit und Obstipation sind mæglich. In Einzelfållen bewirkt Mirtazapin Restless Legs. Mirtazapin bewirkt, obwohl es die noradrenerge Ûbertragung verstårkt, im Unterschied zu den Noradrenalinwiederaufnahmehemmern keine Tachykardie. Wegen seines von SSRI verschiedenen Wirkungsmechanismus ist die Wahrscheinlichkeit eines Serotoninsyndroms extrem gering. Entzugssymptome beim Absetzen kommen praktisch nie vor. n Trizyklika und andere åltere Antidepressiva: Sie weisen eine græûere Zahl von Nebenwirkungen auf (Ûbersicht 35). Maprotilin hat nur geringe anticholinerge Effekte. Andererseits ist es das Antidepressivum mit dem græûten epileptogenen Effekt. Nortriptylin bewirkt vergleichsweise geringe anticholinerge und adrenolytische Effekte. Lofepramin scheint in Ûberdosierung relativ wenig gefåhrlich zu sein.

76

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

Ûbersicht 35: Nebenwirkungen von Trizyklika n Anticholinerge: Akkomodationsstærungen, Mundtrockenheit, Tachykardie, Obstipation, Glaukomanfålle, Harnretention n Adrenolytische: orthostatische Hypotonie, Reflextachykardie n Chinidinartige: Stærungen der Ûberleitung, Arrhythmien n Stærungen der Sexualfunktion n Schwitzen n Allergische Reaktionen n Gewichtzunahme n Tremor n Delir n Sedation n Angst, Agitiertheit, Schlaflosigkeit

Ûbersicht 36: Sedierende Wirkung von Trizyklika und verwandten Substanzen Nicht sedierend

Sedierend

n n n n n

n n n n

Desipramin Nortriptylin Lofepramin Clomipramin Imipramin

Amitriptylin Maprotilin Doxepin Trimipramin

n Reversible MAO-Hemmer (RIMA): Moclobemid bewirkt im Gegensatz zu den irreversiblen MAO-Hemmern keinen ¹cheese effectª (s. u.), weshalb keine Diåtrestriktionen nætig sind. Es verursacht nur geringe orthostatische Effekte, keine Gewichtzunahme und keine sexuellen Funktionsstærungen. Innere Unruhe und Schlaflosigkeit sind gelegentlich vorkommende Nebenwirkungen. n Irreversible MAO-Hemmer: Sie werden wegen der z. T. schweren Nebenwirkungen heute nur mehr selten verwendet. Beim

aTherapie ausgewåhlter Nebenwirkungen

77

¹cheese effectª handelt es sich um eine starke, u. U. lebensgefåhrliche Blutdrucksteigerung als Folge der Einnahme tyraminhaltiger Nahrung. Tyramin, ein indirekt wirkendes Sympathikomimetikum, wird normalerweise bei der Leberpassage abgebaut. Bei MAO-Hemmung gelangt es in die systemische Zirkulation und setzt aus den Nervenendigungen Katecholamine frei, was zur Blutdruckkrise fçhrt. Aus diesem Grunde ist die spezielle, tyraminarme Diåt nætig (s. dazu die offizielle Fachinformationen). Eine besonders umfassende und praxisbezogene Zusammenstellung findet sich bei Woggon (2005). Zu dem bei klassischen MAO-Hemmern auftretenden schweren Serotoninsyndrom s. S. 68. Andere Nebenwirkungen sind orthostatische Hypotonie, Schwindel, Zittern, Kopfweh, Obstipation, sexuelle Funktionsstærungen, Mundtrockenheit und Myoklonien. Sehr selten treten Polyneuropathien und schwere Leberschåden auf. Mægliche psychische Nebenwirkungen sind Agitiertheit und Schlaflosigkeit. Kontraindikation sind wegen des Risikos von Blutdruckkrisen die nicht eingestellte Hypertonie, Herzkrankheiten, abgelaufene Hirninsulte und hohes Alter.

Therapie ausgewåhlter Nebenwirkungen n Allgemeines: Immer stellt sich die Frage, ob man die Dosis des Antidepressivums reduzieren kann. Auch soll ggf. die Mæglichkeit der Plasmaspiegelbestimmung zum Ausschluss hoher Konzentrationen in Betracht gezogen werden. n Innere Unruhe, Angst, Insomnie: Diesbezçglich wirken Tranquilizer und Hypnotika gut. Grundsåtzlich empfiehlt sich zu Beginn einer Behandlung mit Antidepressiva, vorsorglich eine kleine Packung eines Benzodiazepins, z. B. von Oxazepam oder Lorazepam, als Reservemedikation zu verschreiben.

78

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

n Orthostatische Hypotonie: Diese kann mit Sypmathikomimetika wie Norfenestrin und Midodrin behandelt werden. Eine unerwçnschte Tachykardie (s. u.) ist mæglich. Mit gutem Erfolg wurde Fludrocortison gegeben. Es ist bei MAO-Hemmer-bedingter orthostatischer Hypotonie das Mittel der Wahl. n Tachykardie: Hier kænnen Betablocker niedrig bis mittelhoch dosiert eingesetzt werden. n Obstipation: Neben den çblichen Maûnahmen wie gençgender Flçssigkeitszufuhr, Bewegung und schlackenreicher Kost sollen primår Quellmittel und osmotisch wirksame Substanzen eingesetzt werden. Bei Therapieresistenz kommen auch stimulierende Laxanzien in Frage. n Schwitzen: Diesbezçglich gibt es leider keine sehr wirksame Behandlung. Atropin oder anticholinerge Antiparkinsonmittel und Betabocker sowie ihre Kombination bringen in Einzelfållen einen begrenzten Erfolg. n Tremor: Der durch Trizyklika bedingte Tremor spricht gut auf Betablocker, z. B. 60 mg Propranolol tgl., an. Ûber die Beeinflussbarkeit des bei modernen Antidepressiva auftretenden Tremors ist wenig bekannt. Auch hier ist ein Behandlungsversuch mit Betablockern gerechtfertigt. n Hypertonie durch Venlafaxin: Die Blutdrucksteigerung ist meist von geringem Ausmaû. Alle Antihypertensiva sind verwendbar. Angiotensin-2-Antagonisten erweisen sich als besonders einfach zu handhaben. n Hypertensive Krisen bei MAO-Hemmer-Therapie: Wenn der Patient bei sich mægliche Symptome einer hypertensiven Krise wie starkes Kopfweh oder ein Druckgefçhl in der Brust bemerkt und dann einen hohen Blutdruck misst, ist Nifedipin (10 mg) die Substanz der Wahl. Es soll dem Patienten in Reserve

aTherapie ausgewåhlter Nebenwirkungen

79

verschrieben werden. Darçber hinaus soll er instruiert werden, selbst den Blutdruck zu messen. Phentolamin, 5 mg i.v., ist die Medikation der Wahl bei årztlich behandelten Patienten. In jedem Fall soll ein Patient mit einer hypertensiven Krise versuchen, sofort einen Arzt aufzusuchen. n Akathisie: Benzodiazepine haben einen gewissen therapeutischen Effekt. Betablocker wirken kaum. Bei deutlicher Symptomatik ist die Dosisreduktion und ggf. das Absetzen des Antidepressivums nætig. n Restless Legs: Sie werden wie die Erkrankung im Allgemeinen behandelt, d. h. in erster Linie mit D2-Agonisten. n Gewichtsteigerung: Bei potenziell gewichtsteigernden Medikamenten ist die Aufklårung çber diese Mæglichkeit angezeigt. Die Patienten sind hinsichtlich Diåt und kærperlicher Aktivitåt zu beraten. Im Falle einer wesentlichen Gewichtzunahme bei bereits çbergewichtigen Patienten, z. B. von 5 kg, soll das Absetzen des Medikaments in Betracht gezogen werden, selbst wenn der Patient gçnstig ansprach. Bei Substanzen mit H1-antagonistischer Komponente (Trizyklika, Maprotilin, Mirtazapin) hat man durch Zugabe eines H2-Blockers wie Ranitidin eine weitere Gewichtzunahme zu vermeiden versucht. Die verbleibenden, nichtblockierten H3-Rezeptoren sollen eher ein Såttigungsgefçhl vermitteln. Deutliche Effekte dieser Behandlung treten erfahrungsgemåû eher selten auf. Auch das Antikonvulsivum Topiramat, im Allgemeinen 100±200 mg tgl., wurde wegen seines gewichtsenkenden Effekts zur Beeinflussung der psychopharmakabedingten Gewichtzunahme eingesetzt, mit variablem, gelegentlich mit gutem Erfolg. n Sexuelle Funktionsstærungen: Die erste Maûnahme ist, wenn dies therapeutisch mæglich ist, die Dosisreduktion. Erektionsstærungen kænnen mit Sildenafil oder anderen PDE-5-Hemmern gut behandelt werden. Die Kombination mit Antidepressiva ist unproblematisch. Als weitere Maûnahme kommt die Unterbre-

80

7 Nebenwirkungen der Antidepressiva

chung der Medikation fçr 1±2 Tage vor dem geplanten Sexualverkehr in Frage. Ûber die Therapie antidepressivabedingter sexueller Funktionsstærungen bei der Frau ist wenig bekannt. PDE-5-Hemmer sollen vereinzelt wirksam sein. Schlecht beeinflussbare sexuelle Funktionsstærungen werden meist als so beeintråchtigend erlebt, dass sie das Ende der antidepressiven Medikation bedeuten.

8

Dosierung von Antidepressiva

n Amitriptylin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg. n Bupropion: 1.±7. Tag 150 mg tgl., anschlieûend 2 ´ 150 mg tgl. Maximaldosis gemåû Fachinformation der USA 400 mg tgl. n Citalopram: 1. Tag Testdosis von 10 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis von 20 mg tgl. Maximaldosis 60 mg tgl. n S-Citalopram: 1. Tag Testdosis von 5 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf die çblicherweise wirksame Dosis von 10 mg tgl. Maximaldosis 20 mg tgl. n Clomipramin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg. n Desipramin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg. n Doxepin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg tgl. n Duloxetin: 1. Tag Testdosis von 30 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf die çblicherweise wirksame Dosis von 60 mg tgl. Maximaldosis 120 mg tgl.

82

8 Dosierung von Antidepressiva

n Fluoxetin: 1. Tag Testdosis von 10 mg tgl. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf die çblicherweise wirksame Dosis von 20 mg tgl. Maximaldosis 60 mg tgl. n Fluvoxamin: 1. Tag Testdosis von 50 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis von 100 mg tgl. Maximaldosis 300 mg tgl. n Imipramin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg. n Lofepramin: 1. Tag 35±70 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf Standarddosis von 140 mg tgl. Maximaldosis 280 mg tgl. n Maprotilin: 1. Tag 25±50 mg. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 200 mg tgl. n Mianserin: 1. Tag Testdosis von 15 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf 30 mg und nach 2±3 weiteren Tagen auf 60 mg tgl. Standarddosis 60±120 mg tgl. Maximaldosis nicht eindeutig definiert. Dosen bis 180 mg mæglich. n Mirtazapin: 1. Tag Testdosis von 15 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung nach 2±3 Tagen auf çblicherweise wirksame Dosis von 30 mg tgl. Maximaldosis (je nach Land) 45±60 mg tgl. n Moclobemid: 1. Tag Testdosis von 2 ´ 75 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf die z. T. wirksame Dosis von 300 mg tgl. Oft Steigerung auf 450±600 mg (çbliche Maximaldosis) nætig. n Nortriptylin: 1. Tag 25±50 mg tgl. Innerhalb 1 Woche Steigerung auf die Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 300 mg tgl.

aDosierung von Antidepressiva

83

n Paroxetin: 1. Tag Testdosis von 10 mg tgl. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis von 20 mg tgl. Maximaldosis 60 mg tgl. n Phenelzin: 1.±5. Tag 15 mg tgl., 6.±10. Tag 30 mg tgl., 11.±15. Tag 45 mg tgl., ab 16. Tag 60 mg tgl. Standarddosis 60 mg tgl. Maximaldosis 90 mg tgl. n Reboxetin: 1. Tag Testdosis von 2 ´ 2 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf die Standarddosis von 8 mg tgl. Maximaldosis 12 mg tgl. n Sertralin: 1. Tag Testdosis von 25 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung am Tag 2 auf çblicherweise wirksame Dosis von 50 mg tgl. Maximaldosis 200 mg tgl. n Tranylcypromin: 1.±7. Tag 10 mg tgl. Am Tag 8 Steigerung auf 20 mg tgl., am Tag 15 auf 30 mg tgl. Standarddosis 30 mg tgl. Maximaldosis 60 mg tgl. n Trimipramin: 1. Tag 25±50 mg. Steigerung innerhalb 1 Woche auf Standarddosis von 150±200 mg tgl. Maximaldosis 400 mg tgl. n Venlafaxin: 1. Tag Testdosis von 37,5 mg. Bei guter Vertråglichkeit Steigerung an 2. Tag auf 75 mg. tgl. und nach einigen weiteren Tagen auf Standarddosis von 150 mg tgl. Maximaldosis 375 mg tgl.

9

Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen

Depressionen: Informationsblatt fçr Patienten und Angehærige (J. Schæpf, Psychiatrie fçr die Praxis, Springer, 2003. Download bei www.schoepf-psychiatrie.ch)

Allgemeines n Symptome: Depressionen sind gekennzeichnet durch Bedrçcktheit, Traurigkeit, Pessimismus, Freudlosigkeit, Energiemangel, Schlafstærungen, Appetitstærungen, innere Unruhe oder Verlangsamung, Konzentrationsschwierigkeiten, unangemessene Schuldgefçhle, Suizidgedanken oder den Wunsch, tot zu sein. Nicht alle genannten Symptome mçssen gleichzeitig vorhanden sein. n Abgrenzung von nichtkrankhaften Zustånden: Depressionen stellen mehr als einfache Traurigkeit oder Unglçcklichsein dar. Auch sind sie nicht Ausdruck von Selbstmitleid oder Willensschwåche. Depression ist ein Krankheitszustand und benætigt eine spezielle Behandlung. n Subjektives Leiden: Depressionen sind sehr belastende Erkrankungen, weil der Patient ununterbrochen an den quålenden Symptomen leidet.

86

9 Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen

n Verlauf: Mit dem Abklingen der Depression in einer gewissen Zeit ist selbst ohne Behandlung in den meisten Fållen zu rechnen. Durch den Einsatz bewåhrter Therapien kann man auf eine rasche, innerhalb von Wochen eintretende Heilung hoffen. n Risiken: Das einzige gesundheitliche Risiko der Depression ist durch die mægliche Selbstmordgefåhrdung gegeben. Daher wird dieses Thema mit dem Patienten regelmåûig erærtert. n Ursachen: Wichtig ist zu betonen, dass bei den meisten Depressionen die Ursache unbekannt bleibt. Lebensprobleme oder innere psychische Konflikte kænnen im Einzelfall einen depressionsauslæsenden oder auch -verursachenden Effekt haben, dies trifft jedoch långst nicht immer zu. Nicht wenige Patienten glauben, eine Depression mçsse grundsåtzlich eine psychische Ursache haben. Dies ist eine Fehlmeinung. Bei einem Teil der Patienten besteht eine familiåre Håufung von Depressionen, und man vermutet dann das Vorliegen einer erblichen Komponente. Bei vielen Patienten findet man keine familiåre Tendenz zu Depressionen.

Therapie n Allgemeine Ratschlåge: Der Patient soll in der Depression nach Mæglichkeit keine Entscheidungen von groûer Tragweite treffen, sondern diese auf spåter verschieben. Der depressionsbedingte Pessimismus kænnte zu Fehlbeurteilungen fçhren, deren Konsequenzen der Patient spåter bereut. Der Patient soll eine gewisse Aktivitåt aufrechterhalten und nicht den ganzen Tag untåtig sein. Es ist sinnvoll, wenn er eine Tagesstruktur einhålt. Bei schweren Depressionen eignen sich Aktivitåten gut, bei denen nicht zu viel Eigeninitiative nætig ist, z. B. das Mitgehen auf einen Spaziergang.

aPatienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen

87

Fçr die Angehærigen ist es sinnvoll, wenn sie den Patienten zu angemessener Aktivitåt ermuntern. Allerdings sollen sie nicht versuchen, ihn zu etwas zu zwingen, was er nicht will oder kann. Im Allgemeinen ist es gçnstig, wenn der Patient in der vertrauten Umgebung bleibt. Ein Erholungsurlaub stellt meist eine Ûberforderung dar, weil sich der Patient mit vielen neuen Anforderungen auseinandersetzen mçsste. n Eigentliche Therapie: Man unterscheidet die Psychotherapie und die medikamentæse Therapie. Bei allen Patienten wird eine allgemeine Psychotherapie durchgefçhrt, die in der Aufklårung çber die Erkrankung sowie der Begleitung, Stçtzung und Beratung wåhrend der Erkrankung besteht. In besonderen Fållen, vorwiegend bei leichteren Depressionen, werden zudem spezielle Psychotherapien durchgefçhrt, z. B. die sog. kognitive Verhaltenstherapie. Depressive Patienten haben negative Gedanken çber sich selbst, die vermeintliche Einstellung der Umwelt ihnen gegençber und die eigene Zukunft betreffend. Diese unzutreffenden Gedanken werden in der Therapie korrigiert, was zur Auflæsung der depressiven Gefçhlslage fçhrt. Auch wird dem Patienten geholfen, Aktivitåten, welche ihm frçher Freude und Befriedigung brachten, wieder aufzunehmen. Die medikamentæse antidepressive Therapie ist oft von entscheidender Bedeutung. Befçrchtungen, diese Medikamente kænnten bestehende psychische Probleme nur verdecken oder persænlichkeitsveråndernd wirken, sind unberechtigt. n Långerfristige psychische Gesundheit: Ist die Depression abgeklungen, darf damit gerechnet werden, dass die beschwerdefreie Verfassung anhålt. Allerdings besteht auf Jahre hinaus gesehen ein Risiko weiterer Krankheitsphasen. Hinsichtlich Mæglichkeiten ihrer Vermeidung wird der behandelnde Arzt Auskunft geben.

88

9 Patienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen

n Bçcher als Ratgeber: Es gibt zahlreiche fçr Laien verfasste Bçcher çber die Erkrankung und ihre Behandlung.

Spezielle Ratschlåge fçr Angehærige n Vermehrter Aufwand: Depressionen sind auch fçr die Angehærigen eine schwere Belastung. Die Angehærigen mçssen fçr den depressiven Patienten vermehrt Zeit und Kraft aufwenden, jedoch sollen sie darauf achten, sich nicht zu çberfordern. Nach Mæglichkeit soll die Last der Betreuung auf mehrere Personen verteilt werden. Die Angehærigen mçssen dem Patienten Aufgaben abnehmen, die er in der Depression nicht mehr selbst erledigen kann. Es ist nætig, gegençber dem Patienten Geduld aufzubringen, z. B. durch das Anhæren der immer gleichen Klagen. Wenn der Patient diese sehr håufig vorbringt, ist es sinnvoll zu versuchen, ihn abzulenken. Die Angehærigen sollen nicht çbertriebene Erwartungen an das Ergebnis ihrer Bemçhungen richten. Ihre Anstrengungen kænnen eine momentane Linderung des Leidens des Patienten bewirken, nicht aber das Verschwinden der Depression. Im Verhåltnis zwischen Angehærigen und dem Patienten besteht eine Einseitigkeit von Geben und Nehmen. Die Angehærigen dçrfen nicht erwarten, dass der Depressive ihnen in der Krankheitsphase Dank und Anerkennung fçr ihre Bemçhungen ausdrçckt. n Appell an den Willen des Patienten: Es ist kontraproduktiv, bei depressiven Patienten an den Willen zu appellieren. Die Patienten strengen sich schon an, um das, was sie tun, zu bewåltigen. Auch macht es keinen Sinn, den Patienten aufzufordern, er solle positiver denken.

aPatienten- und Angehærigeninformation çber Depressionen

89

n Schuldgefçhle der Angehærigen: Angehærige machen sich håufig fålschlicherweise Vorwçrfe, dass sie die Erkrankung des Patienten verursacht håtten. Besteht diesbezçglich eine Verunsicherung, soll das Thema mit dem behandelnden Arzt besprochen werden. n Andere gefçhlsmåûige Reaktionen der Angehærigen: Angehærige entwickeln gegençber dem Depressiven z. T. Gefçhle von Enttåuschung, Resignation oder Ørger. Solche Reaktionen sind angesichts der groûen Belastung verståndlich. Die Angehærigen sollen sich bemçhen, diese Gefçhle gegençber dem Patienten nicht zu zeigen. n Selbstmordåuûerungen: Derartige Øuûerungen des Patienten mçssen ernst genommen werden. Gegebenenfalls soll der behandelnde Arzt informiert werden. Bei akuter Suizidalitåt ist die psychiatrische Hospitalisation nætig. Wenn der Patient Selbstmordideen hat, bedeutet dies nicht, dass ihm die Angehærigen nichts mehr bedeuten. Es weist lediglich darauf hin, dass er schwer krank ist.

Literaturverzeichnis

American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th edn DSM-IVTM Washington DC Beck AT, Rush AJ, Shaw BF, Emery G (1986) Kognitive Therapie der Depression. Psychologie Verlags Union, Mçnchen Cozza KL, Armstrong SC (2001) The Cytochrme P-450-System. Drug interaction principles for medical practice. American Psychiatric Press, Washington DC Feighner JP, Robins E, Guze SB et al (1972) Diagnostic criteria for use in psychiotric research. Arch Gen Psychiatry 26:57±63 Fuller MA, Sajatovic M (2003) Drug information handbook for psychiatry. American Pharmaceutical Association, Lexi-Comp Inc, Hudson Ohio Gilbert P (1999) Depressionen verstehen und bewåltigen. Hogrefe, Gættingen Hamilton M (1960) A rating scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 23:56±62 Hautzinger M (1999) Depression, Hogrefe, Gættingen Hell D (1992) Welchen Sinn macht Depression? Rowohlt, Reinecke bei Hamburg Dilling H, Mombour W, Schmidt HM (1993) Internationale Klassifikation psychischer Stærungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch diagnostische Leitlinien. Huber, Bern Luban-Plozza B, Osterwalder R (1994) Depression, Schwermut, Melancholie. Schweizerische Gemeinnçtzige Gesellschaft, Zçrich Meyer TD, Hautzinger M (2004) Manisch-depressive Stærung. Kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsmanual. Beltz, Berlin Montgomery SA, Asberg M (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. British Journal of Psychiatry 134:382±389 Schæpf J, Honegger UE (2000) Interaktionen in der Psychopharmakotherapie. Steinkopff, Darmstadt Schæpf J (2003) Moderne Antidepressiva. Wechseln, Kombinieren, Augmentieren. Steinkopff, Darmstadt Stahl S (2005) Essential psychopharmacology. The prescibers guide. Cambridge University Press, Cambridge Woggon B (1998) Ich kann nicht wollen. Berichte depressiver Patienten. Huber, Bern Woggon B (2005) Behandlung mit Psychopharmaka. Aktuell und maûgeschneidert. Huber, Bern

Druck und Bindung: Strauss GmbH, Mörlenbach