Geschichte der Unfallchirurgie, 2.Auflage

F. Povacz Geschichte der Unfallchirurgie

F. Povacz

Geschichte der Unfallchirurgie 2., unveränderte Auflage Mit 415 Abbildungen, davon 42 farbig und 30 Tabellen

Dr. med. Fritz Povacz Wodauerstraße 10 4673 Gaspoltshofen, Austria

ISBN-13 978-3-540-74844-1 2. Auflage 2007, Springer Medizin Verlag Heidelberg ISBN-13 978-3-540-66547-2 1. Auflage 2000, Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de

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Inhaltsverzeichnis

Kapitel 1: Das 10 000 jährige Vorspiel Die Entwicklung der Medizin von den frühen Anfängen bis zu Rhazes und Avicenna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Die Weiterentwicklung der Medizin im christlichen Abendland . . . . . . . . . . .

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Die Entwicklung der Medizin im 17. und 18. Jahrhundert . . . . . . . Unfallchirurgische Schriftsteller im 17. Jahrhundert . . . . . . . . . Unfallchirurgische Schriftsteller im 18. Jahrhundert . . . . . . . . . Weitere Autoren des 18. Jahrhunderts . . . . . . . . . . . . . . . . Weitere wichtige Autoren am Übergang vom 18. zum 19. Jahrhundert

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Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert . . . . . . . . . . . Die ruhigstellenden Verbände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Seutinsche Verband . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bedeutende Unfallchirurgische Handbücher . . . . . . . . . . . . Frakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Offene Knochenbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Posttraumatische Fehlstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . Pseudarthrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Theorie der Knochenheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Therapie bei Knochenbrüchen . . . . . . . . . . . . Wirbelbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Thoraxverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schaftbrüche der langen Röhrenknochen . . . . . . . . . . Beckenbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Frakturen, die infolge Muskelzuges mit Diastase einhergehen (Patella, Olecranon) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Luxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Behandlung von Luxationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Spezielle Fälle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Clavikel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knie und oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . Offene Verrenkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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18 18 19 21 23 25 26 27 27 28 28 29 30 32 32

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Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Literatur zur Vorgeschichte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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VI

Inhaltsverzeichnis

Kapitel 2: Die Wundinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41

Die Entdeckung der Bakterien und die Frage nach ihrer Herkunft . . . . . . . . . Die Entdeckung der Bakterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Welche Konsequenzen hatte die Entdeckung der Bakterien? – Das Problem der Entstehung des Lebens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

43 43

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien . . . . Entwicklungsgeschichte des Bacillus anthracis . . . . . . . . . . Versuchsanordnung zur Erforschung des Entwicklungsganges Biologie des Bacillus anthracis . . . . . . . . . . . . . . . . .

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49 57 57 58

Der Kampf gegen die pathogenen Keime . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

63

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70

Die natürlichen Abwehrmechanismen gegen eingedrungene Bakterien . . . . . . . Immunität im Tierreich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

74 75

Das angeborene Immunsystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schutzmechanismen der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schutzmechanismen der Schleimhäute . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

81 82 82

Das erworbene Immunsystem . . Antikörper . . . . . . . . . . . Strategien der Bakterien . . . Strategien des Bakterienwirtes

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83 83 83 83

Die Chemotherapie und die Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Antibiotika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Bakterien und Wundinfektion

Die Entfernung von Bakterien, die in Wunden eingedrungen sind

Zusammenfassung

Literatur

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45

Kapitel 3: Der Kampf gegen den Schmerz . . . . . . . . . .

95

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95

Anfänge der Schmerzbekämpfung – Opium, Haschisch, Aderlaß Die ersten Erfolge mit Äther, Lachgas und Chloroform

Die Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Die Weiterentwicklung der Allgemeinnarkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Literatur zur Narkose und Lokalanästhesie

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Kapitel 4: Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts Stand der Knochenbruchbehandlung Mitte des 19. Jahrhunderts . . . . . . . . . . 123 Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Inhaltsverzeichnis

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche Die geschlossenen Brüche . . . . . . . . . . . Die »funktionelle« Knochenbruchbehandlung . Anfänge der operativen Behandlung . . . . . . Die Plattenosteosynthese . . . . . . . . . . . . Die Markraumbolzung . . . . . . . . . . . . . Der Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . .

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VII

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125 125 129 132 139 140 141

Die gesetzliche Unfallversicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Die Röntgenuntersuchung in der Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Die Entdeckung der Röntgenstrahlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung . . . . . . . . . . . . . . 147 Frakturen im Einzelnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert . . . . . . Die direkt am Knochen angreifende Extensionsbehandlung . . . . . . Die weitere Entwicklung der konservativen Behandlung . . . . . . . . Das Konzept Böhlers für die Unfallchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . Die Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterricht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Böhlers Grundgesetze der Knochenbruchbehandlung . . . . . . . . Reposition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ruhigstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die transossäre Extensionsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . Weitere Behandlungsergebnisse Böhlers . . . . . . . . . . . . . . . Oberschenkelbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Handchirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die weitere Entwicklung der operativen Therapie . . . . . . . . . . . . Die Klammer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Bohrdrähte bzw. die »Knochenannagelung« . . . . . . . . . . . Schrauben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Platten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fixateur externe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Der Dreilamellennagel und die Behandlung des Schenkelhalsbruches Die operative Behandlung der pertrochanteren Oberschenkelbrüche Die Kompressionsplatte von Danis . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knöchelbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tibiaschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Schenkelhals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberschenkelschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unterarm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Marknagelung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die weitere Entwicklung des Fixateur externe . . . . . . . . . . . . .

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Zusammenfassung der Entwicklung der Osteosynthese bis zur Gründung der AO

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155 155 159 163 164 165 165 165 165 167 168 168 169 171 174 178 178 179 179 179 180 188 192 193 194 194 194 194 194 194 195 201 205

Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese . . . . . . . . . . . . . 206 Die Deutsche Sektion der AO-International

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Die Österreichische Sektion der AO-International . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210 Die operative Therapie der Wirbelsäulenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Hintere Zugänge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Vordere Zugänge zur Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222

VIII

Inhaltsverzeichnis

Osteosynthesen bei Beckenfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Osteosynthesen am Thorax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Schlußbemerkung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Literatur zur Knochenbruchbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

Kapitel 5: Die Gelenkverletzungen Veraltete Verrenkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Offene Verrenkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Verrenkungsbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Verrenkungen im Einzelnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wirbelsäule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sternoklavikular- und Akromeoklavikulargelenk . . . . . . Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ellbogen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Becken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hüfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Knie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Oberes Sprunggelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fußwurzel und Zehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Andere Gelenkverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . Gelenkversteifungen und ihre Behandlung durch Resektion und gelenknahe Osteotomie . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Die Bandverletzungen . . . . Lockerung . . . . . . . . Muskelschwund . . . . . . Bewegungseinschränkung Arthrose . . . . . . . . . Reizergüsse . . . . . . . . Berufsfähigkeit . . . . . . Sportfähigkeit . . . . . . . Subjektive Beschwerden .

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Die Arthroskopie

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Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Literatur

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Kapitel 6: Die Verletzungen der Körperhöhlen 6A – Das Schädel-Hirn-Trauma . . . . . . . . . . . . Klinik und Behandlung der Schädel-Hirnverletzung Die Commotio cerebri . . . . . . . . . . . . . . Die Trepanation . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Schädelbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . Die Kalottenbrüche . . . . . . . . . . . . . . . Die Basisbrüche . . . . . . . . . . . . . . . . . Bewußtseinsstörung und Hirndruck . . . . . . Die zerebrale Angiographie . . . . . . . . . . .

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267 272 273 276 283 283 284 291 294

Inhaltsverzeichnis

Die Echoenzephalographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . Computertomographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Nuclear-Magnet-Resonanz-Tomographie (NMR) . . . . . Die intrakranielle Druckmessung . . . . . . . . . . . . . . . Die Überwachung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Das EEG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die fortlaufende Hirndruckmessung . . . . . . . . . . . . . Die Ergebnisse in der Behandlung des Schädel-Hirn-Traumas

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IX

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297 298 300 301 303 304 304 304

Die Querschnittläsion des Rückenmarks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306 Ergebnisse der neuen umfassenden Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Operative Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 6B – Verletzungen des Abdomens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Darm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Netz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parenchymatöse Organe (Milz, Leber, Niere) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zur Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Probelaparatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die Röntgenuntersuchung in der Akutdiagnostik des stumpfen Bauchtraumas Die diagnostische Laparaskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Die abdominelle Parazentese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fortschritte in der Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Milz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pankreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Niere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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312 312 315 316 316 317 317 320 320 321 321 323 324 324 325 326 326 326

6C – Verletzungen des Thorax . . . . Brustwand- und Lungenverletzungen Verletzungen im Einzelnen . . . . . Die Bronchusruptur . . . . . . . Herzverletzungen . . . . . . . . Perikard . . . . . . . . . . . . . Große Gefäße . . . . . . . . . . Zwerchfellrisse . . . . . . . . . . Ösophagusverletzungen . . . . .

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326 326 332 332 332 334 335 335 335

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Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Literatur

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Kapitel 7: Verletzungen der Weichteile Verletzungen der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Die Wunde und ihre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339 Die Wundbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Verbrennungen und ihre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Gefäßverletzungen und ihre Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Entwicklung der Kenntnisse über Gefäße und Blut . . . . . . . . . . . . . . . . 356 Behandlung der Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

X

Inhaltsverzeichnis

Die Gefäßnaht und das Veneninterponat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Die Replantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Mikroreplantationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Nervenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364 Ergebnisbewertung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Sehnenverletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Risse großer Sehnen (Achilles-, Trizeps-, Quadrizepssehne, Lig. patellae) Funktionelle Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pathologische Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Experimentelle Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Klinische Erfahrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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372 375 377 377 377 378

Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Literatur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Kapitel 8: Schock und erste Hilfe Die neurale Theorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 Die Theorie vom Volumenverlust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 Die Toxintheorie

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

Zur Pathophysiologie und Klinik Lunge . . . . . . . . . . . . Niere . . . . . . . . . . . . Leber . . . . . . . . . . . .

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388 390 390 390

Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Geschichte der Bluttransfusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 Erste Hilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Anmerkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Literatur

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Kapitel 9: Die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie Der Umbau der Gesellschaft und der Produktionsmethoden im 19. Jahrhundert . . 407 Die Arbeitsunfallversicherung

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

Die Entwicklung der Unfallheilbehandlung in Österreich von 1887–1997 . . . . . . 409 Die Entwicklung in Deutschland (BRD) von 1884–1984 Literatur

. . . . . . . . . . . . . . . 412

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Abbildungsverzeichnis Personenverzeichnis

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425

Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Geleitwort

Alles und jedes, das uns als Studierende, später als Ärzte oder Fachärzte begegnete, hat seine eigene Geschichte. In der Medizin, aber auch in jedem anderen Fach, ist Geschichte in der Regel mit einer oder mehreren Personen verbunden, ohne die vieles gar nicht entstanden wäre oder doch zumindest ein anderes Gesicht aufweisen würde. Dies detailgetreu zu recherchieren und in einen zeitlichen und fachlichen Gesamtzusammenhang zu stellen, ist Dr. Fritz Povacz mit der »Geschichte der Unfallchirurgie« in einer Weise gelungen, die im deutschsprachigen Raum einmalig ist. Der Autor dieser Monographie, Schüler von Jörg Böhler, war 17 Jahre in verantwortlicher leitender Stellung als Chefarzt einer der größten unfallchirurgischen Abteilungen Österreichs in Wels tätig. Er hat die moderne Entwicklung der konservativen und besonders der operativen Knochenbruchbehandlung selbst erlebt und Bewährtes nicht nur in sein Behandlungskonzept eingeführt, sondern auch in einer lückenlosen Dokumentation festgehalten. Als Primarius war er Mitglied des wissenschaftlichen Beirates der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie und 3 Jahre deren Präsident. Als korrespondierendes Mitglied internationaler wissenschaftlicher Fachgesellschaften sowie einer überdurchschnittlichen Vortragsund Publikationstätigkeit und eben dieser umfassenden Recherchen zu diesem Werk, verfügt Dr. Povacz über ein äußerst fundiertes Wissen, das die entscheidenden Entwicklungen seines Fachgebietes betrifft. Schon als Medizinstudent wandte er sich dem Studium der Geschichte, der Philosophie und der Religion zu und erlernte 3 Fremdsprachen – englisch, französisch und italienisch. Dies gestattete dem Autor, viele Publikationen zur Geschichte der Unfallchirurgie im Original zu lesen und die wichtigsten Inhalte in die vorliegende Monographie aufzunehmen, an der er mehr als 7 Jahre täglich gearbeitet hat. Es verdient, festgehalten zu werden, daß das Buch nicht aus einem medizinhistorischen Institut stammt, sondern einen Verfasser hat, der ein Berufsleben lang aktiv und in vorderster Linie in der ältesten Fachdisziplin der Chirurgie – der Unfallchirurgie – tätig war. Kompetenter kann Geschichte nicht erzählt werden. Angesichts der Fülle des Materials mußte die Entscheidung getroffen werden, diejenigen Entwicklungen auszuwählen, die den heutigen Fortschritt dieser Disziplin begründen. Die konsequent getroffene Auswahl kann derjenige gut nachvollziehen, der die stürmische Entwicklung der Unfallchirurgie in den letzten Jahrzehnten selbst miterlebt hat. Voraussetzungen dazu lieferten die wirkungsvolle Schmerzbekämpfung und Anästhesie, Asepsis und Hygiene im Operationssaal, Antibiotika, Diagnostik mittels Röntgenstrahlen und anderer bildgebender Verfahren, Erkenntnisse aus der Biomechanik, Materialkunde und -entwicklungen u.v.a. Die »Geschichte der Unfallchirurgie« ist in 9 Kapitel gegliedert, von denen eines fast spannender zu lesen ist als das andere. Schon im ersten Kapitel »Das 10000 jährige Vorspiel« wird erkennbar, daß dieses Buch nicht eine oberflächliche Zusammenstellung geschichtlicher Entwicklungen in der Medizin und speziell in der Unfallchirurgie zum

XII

Geleitwort

Inhalt hat, sondern ganz fundiert das Wesentliche und Entscheidende aus zuverlässigen Quellen mitteilt. Bezeichnenderweise stellt Povacz den Satz von Sören A. Kierkegard (1813–1855) an den Anfang »Das Leben kann nur rückwärts verstanden, muß aber vorwärts gelebt werden.« Nach einem großartigen Kapitel über »die Wundinfektion« wird man fasziniert von der Darstellung des »Kampfes gegen den Schmerz«. Umfassend werden im 4. Kapitel »die Entwicklungen der Knochenbruchbehandlung« ab der Mitte des 19. Jahrhunderts herausgearbeitet. Folgender Satz von Johann Wolfgang von Goethe leitet dieses ein: »Das Denken muß immer das Tun und das Tun immer das Denken kontrollieren, nur so entsteht wirkliches Wissen.« Ein eigenes Kapitel ist den »Gelenkverletzungen« gewidmet und ein weiteres dem »Schädel-Hirn-Trauma«. Zur Schädeltrepanation wird Guy de Chauliac (1300–1368) zitiert: »Necessarium est in magnis contusionibus denudare et dilatare aliquam partem fracturae, ut possimus abstergere et levare a myringa ychores.« Im Kapitel 7 werden die geschichtlichen Entwicklungen der Verletzungen der Haut, der Gefäße und der Nerven etc. zusammengefaßt. Das Kapitel »Die Wunde und ihre Behandlung« leitet Povacz mit dem Satz des Evangelisten und Arztes Lukas (Kapitel 10, Vers 34) ein: »Er ging zu ihm hin, behandelte seine Wunden mit Öl und Wein und verband sie. Dann setzte er ihn auf sein eigenes Reittier und brachte ihn zu einer Herberge und pflegte ihn.« Das vorletzte Kapitel handelt von »Schock und erste Hilfe«. Beispielhaft stellt Povacz einen Satz von René Leriche (1879–1955) voran. »Il est peu questions qui aient plus douloureusement troublé la conscience chirurgiale que celle du choc.« In diesem Kapitel spielt die Geschichte der Bluttransfusion die entscheidende Rolle. Sie ist so spannend erzählt, daß man sich zurückversetzt fühlt in die Zeit der Römer, ins Mittelalter bis hin zu Landsteiner (1868–1943), der 1901 die Isoagglutinine als Ursache der Verklumpung des Blutes nachweisen konnte und 1940 den Rhesusfaktor entdeckte. Den Schluß des Buches bildet das 9. Kapitel »die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie«. Die industrielle Revolution hat für viele Menschen zunächst nur unsagbares Leid, Entwurzelung, Elend und Krankheit gebracht. Erst die Modernisierung der Produktionsmethoden im 19. Jh. und der Umbau der Gesellschaft haben zu bisher ungeahntem Wohlstand, Reichtum und viel Freizeit geführt. Eine ganz entscheidende Bedeutung kommt in diesem Zusammenhang dem Unfallversicherungsgesetz vom 6. Juli 1884 zu, wonach der arbeitenden Bevölkerung ein gesetzlicher Schutz garantiert wurde. Die darin zugesicherten Leistungen galten international als vorbildlich. Dieser Zusammenhang wird treffend durch den Satz von Johann Wolfgang von Goethe unterstrichen: »Wir leben, so lange es Gott bestimmt hat: aber es ist ein großer Unterschied, ob wir jämmerlich wie arme Hunde leben oder wohl und frisch.« Das Buch aus der Feder von Primarius a.D. Dr. Fritz Povacz erzählt die Geschichte von der Entwicklung der Unfallchirurgie bis in unsere Zeit hinein. Es ist eine sprudelnde Quelle von unterschiedlichsten Informationen und bietet jedem, der an diesem Fachgebiet interessiert ist, eine Fülle fundierter und lebendig erzählter Ereignisse, auch über Personen, die dieses Fachgebiet maßgeblich befruchtet haben. Gleichermaßen stellt es eine Schatztruhe bedeutender Fakten für all diejenigen dar, die eigene Forschungsergebnisse und/oder neue Entwicklungen operativer Verfahren im historischen Kontext überprüfen wollen. Dem wertvollen und äußerst informativen Buch ist eine weite Verbreitung und eine interessierte Leserschaft zu wünschen, die über den deutschsprachigen Raum und das beschriebene Fachgebiet hinaus reicht. Freiburg, im September 1999

Universitätsprofessor em. Dr. med. Eugen H. Kuner

Geleitwort

Vor 50 Jahren schrieb der berühmte französische Chirurg René Leriche in seiner »Philosophie der Chirurgie« (Deutsche Ausgabe 1954, S. 161), es sei zu bedauern, »daß keine ausführliche Geschichte zeitgenössischer Chirurgie und nicht zahlreichere Biographien bedeutender Chirurgen« existierten. Anstatt der »fragmentarischen Erzählungen« wünscht er ein »Panorama der Ideen ... eine schwierige Aufgabe für den, der bis zur Wahrheit vordringen möchte«. Ganz in diesem Geist – umfassend – ist diese große Geschichte konzipiert und strukturiert. Entstanden ist sie aus der Freiheit der Emeritierung. Die Unfallchirurgie, in die er weitgehend aus eigener Kraft hineingewachsen ist, hat F. Povacz geprägt. Nun gestaltet er sie: In seinem Werk ist nicht die Chronologie des Geschehens entscheidend, sondern dessen logisch-kausale Zusammenhänge. Es geht ihm um die Entwicklung von der Beobachtung und der Idee über das Experiment bis hin zum klinischen Ergebnis – also um die Beantwortung der Fragen nach dem »Warum« und dem »Wie«. Dabei kommen unvermutete Verbindungen innerhalb des Faches zu Tage. Besonders überraschen aber Assoziationen aus benachbarten oder scheinbar entfernten Disziplinen (Biologie, Physik, Chemie etc.). Die Persönlichkeiten (mit Zitaten und Portraits) und deren Beziehungen untereinander werden uns lebensnah vorgestellt. Damals war man sprachgewandt, kannte sich durch viele Begegnungen persönlich, oder man war durch Zeitschriften über Fortschritte rasch informiert. Wegweisenden Chirurgen und Forschern werden eigene Kurzbiographien gewidmet, worin auch die menschlichen, sozialen bzw. weltanschaulichen Aspekte nicht fehlen. Die Entwicklung der Unfallchirurgie selbst wird mit Akribie bis in die fächerartig aufgespaltene Spezialisierung der Gegenwart verfolgt. Begreiflicherweise ist hier die Denk- und Arbeitsweise der »Böhler-Schule« etwas hervorgehoben. In den Literaturverzeichnissen werden ältere Werke manchmal in ihrer (dem Autor besonders vertrauten) italienischen Fassung zitiert, ein weiterer Hinweis auf seine erstaunliche Belesenheit und außergewöhnlichen Kenntnisse. Die Lektüre ist für den historisch Interessierten nicht nur anregend, sondern geradezu spannend. Zweifellos wird dies auch der unvorbereitete Leser so empfinden. Povaczs »Geschichte der Unfallchirurgie« ist ein sehr bedeutendes Werk. Erwünscht wären baldige Übersetzungen ins Englische und Französische, denn etwas Vergleichbares existiert nicht. Gümlingen, im September 1999

PD Dr. med. Dr. h.c.Urs F. A. Heim

Vorwort

Die Unfallchirurgie ist wohl die älteste Form der Chirurgie, die der Mensch ausgeübt hat. Ihre Geschichte umfaßt daher nicht nur zeitlich Jahrtausende, es haben zudem alle Disziplinen der Medizin dazu beigetragen die Behandlungsmöglichkeiten der heutigen Unfallchirurgie zu entwickeln. In Anbetracht dieses Umfangs an Zeit und Stoff ist es unmöglich in einem Buch alle Einzelheiten wiederzugeben. Manchem Leser mag es auch vermessen erscheinen, wenn ein Einzelner sich an ein derartiges Vorhaben heranwagt. Es scheint mir daher notwendig auf die Entstehung und die Absicht des Buches kurz einzugehen. Zur Wahl des Themas war meine 37 jährige praktische Tätigkeit als Unfallchirurg ausschlaggebend. Nach meiner Promotion im Jahr 1956 trat ich im Unfallkrankenhaus in Linz bei Jörg Böhler ein. Nach 3 Monaten absolvierte ich eine dreijährige Ausbildung zum praktischen Arzt, anschließend kehrte ich ins Unfallkrankenhaus zurück. Nach Absolvierung der Fachausbildung blieb ich bis 1975 als Oberarzt bei Böhler und übernahm dann die Leitung der Unfallabteilung des Schwerpunktkrankenhauses Wels bis zu meiner Pensionierung Ende 1991. Ich war zu diesem Zeitpunkt erst 62 Jahre, spürte aber in Spitzenzeiten, daß mir die körperliche Belastung zu schaffen machte. Ein weiterer Grund war die Erkenntnis, daß der sogenannte »Biß«, das Bestreben alle Neuerungen aufzugreifen, deutlich nachließ. Alles Hinweise, daß es Zeit ist sich zurückzunehmen. Unmittelbar nach der Pensionierung legte ich ein sogenanntes »Sabbatjahr« ein, d. h., ich tat ein Jahr lang das, was mir Freude machte. Freude machte mir unter anderem das Lesen. Es war vor allem die Geschichte meines Faches, die mich interessierte. Während meiner aktiven Zeit hatte ich auf meinen Reisen, die medizinischen Antiquariate immer wieder besucht und so eine nicht unbeträchtliche Zahl historischer Bücher gesammelt. In dieser Sammlung fand ich auch einen Band der gesammelten Werke von L. Pasteur, mit einem Vortrag Pasteurs zu einer Geschichte der Wissenschaften. Darin äusserte er die Meinung es gäbe zwei Arten Geschichte zu schreiben. Die eine bestehe darin, alle Fakten penibel und vollständig aufzulisten. Die zweite Art besteht darin die Entwicklung der wissenschaftlichen Erkenntnisse im Rahmen der Bedürfnisse und dem Erkenntnisstand der jeweiligen Zeit aufzuzeigen. Dazu die Sichtbarmachung der Motive, welche die Akteure eigentlich bewegten, wie sie als Menschen das Wohlergehen der Menschen fördern wollten und, welche Eigenschaften sie dazu befähigten. Pasteur vertrat die Meinung, die zweite Art der Geschichtsschreibung sei die eigentlich wertvolle. Dabei komme es in erster Linie darauf an, den Gang der Ideen herauszuarbeiten, die Darstellung müsse zwar einwandfrei sein, Details seien aber nur soweit wichtig, als sie diesem Ziel dienten. Er vertrat ausserdem die Meinung, diese Art von Wissenschaftsgeschichte sei in der Lage bei der Jugend Begeisterung für wissenschaftliches Engagement zu wecken. Diese Aussage Pasteurs hat mich ermutigt, einen Versuch zu einer derartigen Geschichte zu unternehmen. Während meiner Lektüre, die sich als äusserst spannend erwies, hatte ich laufend Aufzeichnungen angefertigt. Daraus war im Verlauf von 2 Jahren das Konzept für die ersten zwei Kapitel einer Geschichte der Unfallchirurgie entstanden. Dieses Konzept schickte ich an den Springer Verlag mit der Frage, ob Interesse an einer derartigen Publikation bestehe. Ich erhielt eine sehr positive Antwort und wurde zu einer Besprechung eingeladen. Kurz darauf wurde ein Vertrag unterzeichnet, der mir 8 Jahre Zeit einräumte. Diese 8 Jahre habe ich mich täglich, ausser Sonntag dem Buch gewidmet, es wurde das nie zur Belastung sondern blieb stets ein Genuß. Es war faszinierend zu sehen,

XVI

Vorwort

welche Probleme der Entwicklung der Chirurgie und Unfallchirurgie im Wege standen und wie sie letztendlich, oft auf Umwegen, gelöst wurden. So ist das Buch eine spezielle Problemgeschichte im Rahmen der allgemeinen Wissenschafts- und Menschheitsgeschichte im Sinne Pasteurs geworden. Geholfen hat mir der Umstand, daß ich mich nach der Matura entschlossen habe, Englisch, Französisch und Italienisch soweit zu lernen, daß ich im Stande war, die besprochenen Autoren in ihrer Originalsprache zu lesen und die im Buch vorkommenden Übersetzungen selbst vorzunehmen. Daß dem versierten Leser die eine oder andere interessante Einzelheit oder Persönlichkeit fehlen wird, ist bei der Fülle des Stoffes unvermeidlich. Es mußte eine Auswahl getroffen werden, ich bitte in dieser Hinsicht um Nachsicht. Ich hoffe trotzdem, allen Interessierten eine reichhaltige Informationsquelle in die Hand zu geben, die auch spannend zu lesen ist. Die Herren U. Heim und E. Kuner standen mir all die Jahre als Rezensenten zur Seite und haben mir bei Schwierigkeiten geholfen, auf Mängel aufmerksam gemacht und wertvolle Tips gegeben. Beiden möchte ich dafür herzlich danken. Ein Dank gebührt auch den Angestellten der zahlreichen Institute und Bibliotheken, die ich im Lauf der Jahre kontaktiert habe. Von allen Seiten erhielt ich immer bereitwillig tatkräftige Hilfe. Dem Springer Verlag und hier vor allem Frau Gabriele Schröder und Ihren Mitarbeitern danke ich für die Hilfestellung und die großzügige Ausstattung des Buches. Dr. Fritz Povacz

Gaspoltshofen, 14. 2. 2000

KAPITEL 1

Das 10000 jährige Vorspiel Das Leben kann nur rückwärts verstanden, muß aber vorwärts gelebt werden. Sören A. Kierkegaard (1813–1855)

Die Entwicklung der Medizin von den frühen Anfängen bis zu Rhazes und Avicenna

letzungsfolgen: 4 mit Traumen der Tabula externa, 1 mit einem gut geheilten Lochbruch, 1 verheilte und 2 posthume Trepanationen (Abb. 1 u. 2).

Die Aufgaben der Unfallchirurgie wurden gerade in den letzten Jahrzehnten von verschiedenen unfallchirurgischen Gesellschaften neuerlich diskutiert. Die österreichischen Unfallchirurgen definierten ihren Aufgabenbereich folgendermaßen: Die Unfallchirurgie umfaßt die Prävention, Erkennung, die konservative und operative Behandlung von Verletzungen und deren Folgezuständen einschließlich der Nachsorge und Rehabilitation. Endziel ist die vollständige funktionelle Wiederherstellung. Bei den Verletzungen der Leibeshöhlen, Schädel, Brustkorb und Bauch sind die Behandlungsziele je nach Verletzungsmuster sehr unterschiedlich. Hier geht es in erster Linie darum, das Leben zu retten, aber dann auch um die Erhaltung einer optimalen Funktion der betreffenden Organe. Mit diesem breiten Spektrum der Unfallchirurgie hatte sich die Menschheit von Anfang an auseinanderzusetzen. Die ersten Anfänge dieser Auseinandersetzung lassen sich bis in prähistorische Zeiten zurückführen und zwar auf Grund von Knochenfunden. Derartige Funde, ein Dutzend durchbohrter Schädel, wurden 1874 von dem französischen Landarzt Prunières aus Marjevols der »Association française pour l’avancement des sciences« in Lille vorgelegt. Die Funde waren von ihm und dem bekannten Chirurgen und Anthropologen Paul Broca (1824–1880) analysiert worden. Diese Analyse ergab, daß der steinzeitliche Mensch einen derart schwierigen Eingriff nicht nur ausgeführt hat, sondern, daß diese Eingriffe auch überlebt wurden. An den Trepanationsstellen waren eindeutige Reparationsvorgänge zu beobachten. An einigen Schädeln fand man auch postmortale Knochenentnahmen, was darauf schließen läßt, daß diese Überlebenden eine Art Verehrung genossen, im Sinne unserer heutigen Reliquien. Im folgenden Jahrhundert wurden derartige Funde überall auf der Welt gemacht. Das Wiener Hofmuseum besitzt 8 prähistorische Schädel mit Ver-

Abb. 1. Verheilte Hiebverletzung (aus [8])

Abb. 2. Geheilte Schädeltrepanation. Die Verletzung erlitt der Betreffende in der Jugend. In der Folge blieben die betroffene Hirn- und Schädelhälfte im Wachstum zurück (aus [8]

2

Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

stücke, wie der Anhänger von Willendorf (Wachau) wurden mit der Radiokarbonmethode in die Zeit um 25 000 v. Chr. datiert. Es hat also im vermuteten Zeitraum sicher geschliffene Werkzeuge gegeben. Aber auch die Steinschaber, die es schon vorher gab, eigneten sich durchaus für eine Schädeltrepanation (Abb. 4). Mit diesen Schabern hat der Steinzeitmensch Sehnen und Muskeln von den Knochen abgelöst. Verschiedene Funde zeigen, daß dabei in den Knochen oft tiefe Rinnen geschabt wurden. Es ist denkbar, daß er auf Grund dieser Beobachtung solche Schaber auch zum Eröffnen des Schädels benutzt hat. Die Kraterform vieler Trepanationslöcher entspricht dieser Vermutung. Daneben gibt es kreisrunde Trepanationen, die mit Bohrern angelegt wurden und geradlinige Trepanationen, die mit einer Art Wiegemesser ausgeführt wurden. Derartige Wiegemesser waren bei uns noch vor der Erfindung des Mixers in der Küche in Verwendung. Solche Messer und damit trepanierte Schädel wurden in Südamerika aus der präkolumbianischen Zeit in größerer Zahl gefunden. Eine Darstellung der Technik findet sich auf dem Henkel eines Tongefäßes (Abb. 5–7).

Abb. 3. 5fach-Trepanation beschrieben von Mac Curdy [10]

Den Rekord bildet ein von Mac Curdy [10] gefundener Schädel mit 5 Bohrlöchern (Abb. 3). Die Mehrfachbohrungen zeigen, daß der Steinzeitmensch auch Vertrauen in die Operateure hatte. Wann die ersten derartigen Operationen durchgeführt wurden, ist bisher nicht genau bestimmt. Es dürfte in der Zeit zwischen 10 000–5 000 v. Chr. gewesen sein. Für derartige Operationen sind geschliffene Werkzeuge wie Messer, Bohrer oder Sägen nicht unbedingt Voraussetzung. Geschliffene Werkzeuge, wie die Rundkeule von Predmost (Mähren) oder geschliffene Schmuck-

Abb. 5. Wiegemesserähnliches Trepanationsinstrument aus dem präkolumbianischen Peru (aus [1])

Abb. 4. Steinzeitliche Schaber und ihre Anwendung. Darstellung im Museum von Solutré

Abb. 6. Geradlinige Trepanation (Schema) (aus [1])

Die Entwicklung der Medizin von den frühen Anfängen bis zu Rhazes und Avicenna

3

Abb. 8. Geheilter Schlüsselbeinbruch aus der Sammlung des Wiener Hofmuseums (aus [8]

Abb. 7. Darstellung der geradlinigen Trepanation aus dem präkolumbianischen Peru auf dem Henkel eines Gefäßes (aus [1])

Es bleibt die Frage, was den Steinzeitmenschen bewogen hat, derart schwerwiegende Eingriffe auszuführen. Darüber gibt es nur Vermutungen. Der frühe Mensch war mannigfaltigen Gefahren durch wilde Tiere, Naturkatastrophen, kriegerischen Auseinandersetzungen und auch durch Hunger ausgesetzt. Viele Erkrankungen, wie zum Beispiel die Epilepsie, waren für ihn unerklärlich. Dies alles bewirkte, daß er ständig in einer gewissen Angst lebte. Das Unerklärliche, Furchterregende wird noch in der Bibel vielfach den bösen Geistern zugeschrieben. Man denke an die im Neuen Testament mehrfach beschriebenen Austreibungen böser Geister durch Jesus. Möglicherweise hat der Steinzeitmensch durch Anbohren des Schädels versucht, den bösen Geistern einen Weg aus dem befallenen Menschen zu bahnen. Zeugnis dafür geben heute lebende Eingeborene abgelegener Gegenden, die auf der Stufe der Steinzeitkultur stehen. So ein Volk sind die Thebib-Kabylen, ein Berberstamm, der im Auresgebirge in Nordalgerien lebt. Sie wurden nach der Eroberung Algeriens (1827–1847) von französischen Militärärzten (Pariset, Martin, Védrènes u. a.) untersucht. E. Pariset (1770–1847), Professor an der Salpétrière, schrieb ein Buch über die Medizin in Nordafrika. In den Dörfern des genannten Stammes trafen sie etwa 20 Trepanationskünstler an. Allein 11 von ihnen haben nach einer

Umfrage von Véndrènes 153 Trepanationen ausgeführt. Sie trepanieren bei Schädelverletzungen und bei nervlich bedingten Störungen. Wie Véndrènes feststellen konnte, gesunden die meisten Trepanierten, Mißerfolge sind selten. Prähistorische Funde anderer Skelettabschnitte lassen erkennen, daß auch Brüche im Bereich der Extremitäten behandelt wurden. Die Sammlungen prähistorischer menschlicher Knochenfunde weisen vielfach Knochenbrüche auf. In manchen dieser Sammlungen sind bis zu 50% der Brüche in guter Stellung geheilt. Das Wiener Hofmuseum besitzt um 1909 5 Röhrenknochen mit geheilten Brüchen (Jäger 1909): Bei 4 wird die Stellung als gut bezeichnet; ein Unterschenkelbruch weist eine Verkürzung von 5 cm auf; ein Schlüsselbeinbruch ist ohne wesentliche Verschiebung geheilt (Abb. 8). In der Münchner Sammlung stehen 53,8% gut geheilte gegen 46,2% schlecht geheilte Frakturen. Dies kann kein Zufall sein und läßt darauf schließen, daß diese gute Stellung durch eine entsprechende Schienung erreicht wurde, wenngleich von den verwendeten Materialien nichts mehr erhalten ist. Die Technik der Befestigung von Steinbeilen an einem Holzstiel läßt darauf schließen, daß man Frakturen auf ähnliche Weise geschient hat (Abb. 9).

Abb. 9. Steinzeitbeil (Skizze). In ähnlicher Weise können in prähistorischer Zeit auch Frakturen geschient worden sein

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Der Steinzeitmensch hat aber auch offene Verletzungen und Polytraumen erfolgreich behandelt. Ein Beleg dafür ist ein Oberschenkelknochen der Wiener Sammlung mit einer Schußverletzung mit eingeheilter Pfeilspitze. Ein anderes Beispiel sind Handabdrücke in der Höhle von Altamira (Spanien) aus der Zeit um 30 000 v. Chr., die zahlreiche Amputationen zeigen. Möglicherweise war das Abhacken von Fingern schon in der Prähistorie eine oft geübte Bestrafung, so wie wir das aus dem Codex Hammurabi kennen. Jedenfalls wurden die Amputationen überlebt. In der Münchner prähistorischen Sammlung gibt es das Präparat einer Hüftankylose nach infiziertem Schenkelhalsbruch. Die Verletzung muß also trotz Infektion längere Zeit überlebt worden sein (Abb. 10–12). Ein Beispiel für ein überlebtes Polytrauma ist das zertrümmerte Becken einer Frau aus dem Stamm der Columnata in Nordafrika, die vor ca. 8 000 Jahren gelebt hat. Die schwere Beckenverletzung deutet darauf hin, daß die Frau entweder verschüttet wurde oder aus

größerer Höhe abgestürzt ist. Neben der Beckenverletzung zeigt das Skelett eine Fraktur der Lendenwirbelsäule und eine Hüftverrenkung. Die Knochenbrüche sind geheilt, die Verrenkung wurde nicht eingerichtet und der Hüftkopf ist am Pfannenrand festgewachsen. Welche Behandlungsmethoden der Frühzeitmensch angewendet hat, ist bisher unbekannt. Es ist zu hoffen, daß eines Tages Höhlenzeichnungen gefunden werden, die darüber Aufschluß geben, wird unser Wissen doch Jahr um Jahr durch neue Funde bereichert. Über die weitere Entwicklung sind wir nach der Erfindung der Schrift besser informiert. Die Keilschrift wurde um etwa 2 900 v. Chr. von den Sumerern erfunden. Etwa um dieselbe Zeit erfanden die Ägypter ihre Hieroglyphenschrift. Die Sumerer meißelten ihre Schriftzeichen in Stein oder sie schrieben auf Tontafeln, die dann gebrannt wurden. In Ägypten wurde auf Papyrus geschrieben oder in Stein gemeißelt. Von beiden Kulturen ist eine Reihe schriftlicher medizinischer Zeugnisse erhalten. In Mesopotamien errichteten die Sumerer um 3 000–2 400 ihr Reich. Sie sind nicht nur die Erfinder der Keilschrift, sie entwickelten auch einen Mondkalender und die Zahleneinheit mit 60. Diese Einheit ist heute noch in der Zeiteinteilung bei Sekunden und Minuten oder der Unterteilung des Kreises in

Abb. 10. Radiogramm re Oberschenkel mit eingeheilter Pfeilspitze (aus [8]

Abb. 11. Handabdrücke in der Höhle von Altamira ca. 30 000 Jahre v. Chr. mit Fingeramputationen [17] (eigene Skizze)

Abb. 12. Hüftankylose nach infiziertem Schenkelhalsbruch (aus [17])

Die Entwicklung der Medizin von den frühen Anfängen bis zu Rhazes und Avicenna

360 Grade voll in Geltung. Um 2 400 schlug Sardon von Akkad, der König von semitischen Nomaden, die im Norden Mesopotamiens lebten, die Sumerer und errichtete das erste semitische Reich. Die Sprache der Semiten wurde Umgangssprache, das Sumerische die Sprache der Gebildeten. Gleiches erleben wir später in Europa mit Griechisch und Latein. Knapp 400 Jahre darauf fielen die Amoriter in das Zweistromland ein. Sie errichteten ein neues Reich mit dem Zentrum in Babylon. Hammurabi (1728–1686 v. Chr.) war ihr erster großer König. Er erließ ein Gesetzbuch: Die Urteile des Gerechtigkeitssinns, die Hammurabi, der große König verfaßt hat. Diese Gesetzessammlung wurde in eine 2,2 m hohe Dioritstele gemeißelt. Diese Stele wurde 1902 in Susa gefunden und steht heute im Louvre. Neben den Texten ist Hammurabi auf der Säule dargestellt, wie er die Gesetze vom Sonnengott Schamasch empfängt. Es handelt sich um die umfangreichste und bedeutendste Rechtssammlung in Keilschrift. Für die Medizingeschichte hat sie insofern Bedeutung, als sich unter den 282 Vorschriften des Kodex allein 10 mit den Gebühren für chirurgische Eingriffe und Strafen für »Kunstfehler« befassen. Ein solcher Paragraph lautet [21]: »Wenn ein Arzt einen Patienten mit dem Bronzemesser operiert und ihn dadurch rettet, darf er 10 Silberschekel fordern; aber nur 5, wenn es sich um einen Freigelassenen handelt und 2 für einen Sklaven. Wenn ein Arzt einen Patienten mit dem Bronzemesser operiert und ihn dadurch tötet, soll man ihm beide Hände abschlagen.« Wieweit diese Bestimmungen tatsächlich ausgeführt wurden, ist unbekannt. Sie enthalten auf alle Fälle eine deutliche Warnung vor leichtfertigen Eingriffen. Vor der Behandlung ist jeweils die Prognose zu erwägen und eine Vorschrift bei infauster Prognose lautet: »An diesen Kranken sollst du die Hand nicht legen, dieser Mensch wird sterben.« Die »Chirurgen« sind als Handwerker eingestuft worden. Obwohl auf Grund der hohen Honorare anzunehmen ist, daß sie einem geachteten Stand angehörten, so waren sie den Priesterärzten dennoch nicht gleichgestellt. Wenn den Priesterärzten während der Behandlung ein Patient starb, waren dafür keine Strafen vorgesehen. Die Priesterärzte waren als Tempelvorsteher einem heiligen Bereich zugeordnet und so von diesen Strafen ausgenommen. Die Arbeit der Chirurgen bestand im Zähneziehen, dem Eröffnen von Abszessen, der Amputation und dem Schröpfen. Amputationen wurden gelegentlich als Strafe von Gerichten angeordnet. Es galt damals die Regel von Auge um Auge und Zahn um Zahn. Wie der obige Text zeigt, galt die Regel

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nur unter Freien, bei Freigelassenen und Sklaven waren die Strafen geringer. In der Bibel findet sich insofern ein Fortschritt, als bei der Wiedergutmachung und Strafe Freie und Sklaven gleichgestellt sind. Im Norden Mesopotamiens siedelten die kriegerischen Assyrer. Hauptstadt ihres Reiches war Ninive. Das Reich hatte nur eine kurze Blütezeit (750–612), 612 wurde Ninive von den Medern und Chaldäern zerstört, dann setzte der Verfall ein. Noch in dieser Periode eroberten die Assyrer Jerusalem, und 582 wurde ein Großteil der Juden nach Babylon deportiert. Der letzte babylonische König war Nebukadnezar (605–561). Um diese Zeit traten die Perser und Griechen auf den Plan. Der Perserkönig Kyros (6. Jahrhundert v. Chr.) eroberte 539 Babylon, die Juden durften in ihre Heimat zurück. Rund 200 Jahre später trat Alexander der Große (356–323) seinen Feldzug an, und der ganze vordere Orient wurde hellenisiert. Gelehrte schrieben noch bis knapp vor Christi Geburt in Keilschrift, die Volkssprache war Aramäisch, auch Jesus Christus hat in dieser Sprache die neu anbrechende Zeit verkündigt. Der englische Physiker und Chemiker W. H. Fox Talbot (1800–1887), der wegen seiner photographischen Entdeckungen bekannt ist, hat 1856 auch eine Übersetzung der assyrischen Keilschrift herausgegeben. Weiter war an der Entzifferung der Hamburger Assyrologe J. Oppert (1825–1905) maßgeblich beteiligt. Ab 1885 wurden die medizinischen Texte in Keilschrift von A. H. Sayce wieder übersetzt. Der Assyrerkönig Assurbanipal (668–626) hatte in Ninive eine große Bibliothek mit Keilschrifttafeln angelegt, die im 19. Jahrhundert aufgefunden und als Kocyunjik-Sammlung in das British Museum in London übertragen wurde. Die Sammlung enthält etwa 22 000 Tontafeln bzw. Bruchstücke. Achthundert bis 1 000 dieser Tafeln enthalten medizinische Texte. Die Übersetzungen von Sayce erschienen 1885 im Januar- und Juliheft der Zeitschrift für Keilschriftforschung unter dem Titel: »Ancient Babylonian work of medicine«. Felix von Oefele (1861–1954), ein aus Bonn stammender und 1908 nach Amerika ausgewanderter Medizinhistoriker, hat 10 Jahre an der Entzifferung der Tafeln gearbeitet. Er veröffentlichte eine Übersetzung in den Mitteilungen zur Geschichte der Medizin. Besonders umfangreich ist die Arbeit von Campbell Thompson. Seine Übersetzung erschien in den »Proceedings of the society of biblical archeology« in den Jahren 1906–1908. Die Keilschrifttafeln enthalten bezüglich Chirurgie nur die wenigen oben erwähnten Angaben. Sie geben einen Einblick in die damalige Auffassung von der Krankheit. Gesundheit war ein Zeichen göttlichen Wohlgefallens, Krankheit wurde als Strafe von den Göttern verhängt. Sie taten dies auf zweifache Weise, entweder durch direktes Eingreifen oder durch Entzug ihres Schutzes. Eine dritte mögliche Krankheitsursache war schwarze Magie. Ein Zauberer kann einen bösen

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Geist nötigen, in einen Menschen einzudringen. Diese Vorstellung finden wir noch in der Bibel. Jesus zwingt eine Schar böser Geister aus einem Menschen auszufahren und eine Schweineherde zu befallen. Die Schweine stürzen sich darauf in den See Genezareth und ertrinken (Lukas VIII, 30–34). Wird der Priesterarzt gerufen, so erkundigt er sich über die Lebensgewohnheiten des Kranken. Dabei steht im Vordergrund das Forschen nach eventuellen sündhaften Verfehlungen. Die Fragen lauten: Hast du Streit angezettelt? Hast du gelogen, betrogen (etwa durch falsches Gewicht), einen Zaun versetzt oder eine Ehe gestört? – Man wird an einen Beichtspiegel erinnert. Weitere Fragen gehen nach eventuellen Ansteckungsmöglichkeiten durch unreines Wasser, den Verkehr mit einer unreinen Frau. Auch Träume werden gedeutet. Das Beobachten einer Kerzenflamme oder eines Ölflecks im Wasser dient der Diagnose, dazu noch Astrologie und die Leberschau. Grundlage der Leberschau ist die Ansicht, die Leber sei der Sitz der Seele und das Zentrum des Lebens. In der Therapie gibt es neben Gebeten und Beschwörungen eine Reihe pflanzlicher, tierischer und mineralischer Medikamente. Die allgemeine Therapie erinnert stark an die moderne Psychosomatik. Bezüglich Chirurgie kommen ganz konkrete Anweisungen vor. In einem Brief eines Arztes wird die exakte Tamponade bei Nasenbluten beschrieben. Es findet sich die Beschreibung des Schröpfens und der Entfernung eines Pfeiles aus einer Wunde an der Nasenwurzel [21]. Aus dem Raum der frühen Ägyptischen Hochkultur existieren ausführliche schriftliche Zeugnisse, die uns Auskunft über die Chirurgie vor 5 000 Jahren geben. Diese wurden lesbar nachdem François Champollion2 1822 die Hieroglyphen entziffert hat. Der amerikanische Landwirt und Amateurägyptologe Edwin Smith lebte von 1858–1876 in Luxor. Im Januar 1862 kaufte er bei einem Händler einen Papyrus, den er nach Amerika mitnahm und zu Hause aufbewahrte. Nach seinem Tod (1906) schenkte seine Tochter den Papyrus der »New York Historical Society«, die ihn 1920 dem Ägyptologen James Henry Breasted (1865–1935) zur Übersetzung übergab, 1922 erfolgte die erste vorläufige Mitteilung, 1930 wurde der ganze Papyrus in 2 Foliobänden publiziert. Der 4,68 cm lange und 33 cm breite Papyrus umfaßte 17 Kolonnen mit 377 Zeilen. Er war eine medizinische Sensation. »Das erste chirurgische Lehrbuch der Welt!« Auf Grund des Hieratischen (abgekürztkursive Form von Hieroglyphen) ist der Papyrus in das 17. vorchristliche Jahrhundert zu datieren. Er ist aber die Abschrift eines mindestens 1000 Jahre alten Vorgängers.

Das erste chirurgische Lehrbuch der Welt Es werden 48 Fälle abgehandelt, die Aufzählung beginnt am Kopf und schreitet Richtung Füße fort, endet allerdings an der Brustwirbelsäule und am Thorax. Dies läßt darauf schließen, daß der vorliegende Papyrus nur ein Teil eines ganzen Buches ist. Es wird eine Diagnose gestellt, dann folgt eine Prognose. Prognostisch wird in behandelbar, fraglich behandelbar und nicht behandelbar unterschieden. »Behandelbar« ist eine einfache Wunde. »Fraglich behandelbar« ist eine Wunde am Unterschenkel bei gleichzeitig vorhandener Fraktur, solange nicht klar ist, ob die Wunde mit der Fraktur in Verbindung steht. Ist dies der Fall, dann ist die Verletzung, so wie ein offener Knochenbruch, nicht behandelbar. Bei derartigen Verletzungen wird die Behandlung von vorne herein abgelehnt, weil sie nicht nur sinnlos ist, sondern den behandelnden Arzt und die Chirurgie ganz allgemein in Verruf bringt. Einzelne Verletzungen Eine Wunde wird am 1. Tag mit frischem Fleisch verbunden, ab dem 2. Tag mit Leinen, welches mit einer Mischung aus Fett und Honig bestrichen ist. Klaffende Wunden werden mit Leinenstreifen, die mit Harz bestrichen sind (eine Art Heftpflaster) adaptiert. Die Fälle 1–10 betreffen das Schädeldach. Die Beschreibung des Falles 6 lautet: »Anweisungen in betreff einer klaffenden Wunde in seinem Kopfe, die bis zum Knochen durchdringt und das Gehirn seines Schädels freilegt. Findest du die Zerschmetterung seines Schädels sowie jene Ausscheidungen, welche sich auf geschmolzenem Kupfer bilden und darin etwas, was unter deinen Fingern klopft und flattert wie die schwache Stelle auf dem Scheitel eines kleinen Kindes, bevor sie ganz fest wird, – es ist nämlich das Klopfen und Flattern unter deinen Fingern da, weil das Gehirn seines Schädels freigelegt ist – und er Blut aus beiden Nasenlöchern absondert und an Steifigkeit seines Nackens leidet: ein Leiden, das nicht behandelt werden soll. Du sollst die Wunde mit Fett bestreichen, du sollst sie nicht verbinden, du sollst nicht zwei Streifen darauf befestigen, bis du weißt, daß er einen entscheidenden Punkt erreicht hat.« Dies ist der ursprüngliche ca. 5000 Jahre alte Text. Dazu gibt es 2 Glossen aus dem 17. vorchristlichen Jahrhundert.

Die Entwicklung der Medizin von den frühen Anfängen bis zu Rhazes und Avicenna

Glosse A: »Seinen Schädel zerschmetternd und das Gehirn seines Schädels freilegend, das bedeutet, daß die Zerschmetterung groß ist und zum Innern des Schädels hin öffnet, bis zu der Haut, welche sein Gehirn umhüllt, so daß sie seine Feuchtigkeit im Inneren seines Kopfes freilegt.« Glosse B: Sie erklärt den Ausdruck »Ausscheidungen wie auf geschmolzenem Kupfer«. Es ist die oberflächliche unreine, rauhe Schicht (Koagula?) gemeint, welche der Kupferschmied vor dem Guß entfernt. In diesem Text wird zum ersten Mal in der Geschichte der Menschheit das Gehirn und seine Häute erwähnt. Auch die Fontanelle und die Pulsationen des Gehirns. Ob mit dem Ausdruck Feuchtigkeit der Liquor gemeint ist, geht aus dem Text nicht klar hervor. Der Hinweis auf den entscheidenden Punkt ist mit der Krisis gleichzusetzen. Im Fall 10, einer klaffenden Wunde über der Braue, wird erstmals in der Literatur die Wundnaht erwähnt. Die Fälle 11–14 betreffen die Nase. Fall 11: ein Nasenbeinbruch. Die Nase wird mit gefetteten Leinenstreifen tamponiert dazu kommt ein äußerer Verband, wie er heute üblich ist.

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Blut aus der Nase oder einem Ohr fließt. Knochenbrüche werden eingerichtet und anschließend mit einem Verband ruhiggestellt, bei dem Binden mit einer Paste aus Mehl, Pflanzenschleim und Honig imprägniert wurden. Dieser Verband bot nach dem Trocknen eine bessere Fixation als ein gewöhnlicher Bindenverband. Es gibt noch weitere Papyri mit medizinischem Inhalt. Am bekanntesten ist der »Papyrus Ebers«, der noch umfangreicher ist und ursprünglich ebenfalls im Besitz von E. Smith war. Georg Ebers (1837–1898), Ägyptologe in Jena und Leipzig, erwarb ihn später und publizierte ihn 1875. Er ist seither nach ihm benannt und befindet sich in Leipzig. In diesem Papyrus werden 15 chirurgische Krankheitsbilder beschrieben (Abb. 13). Neben diesen schriftlichen Zeugnissen gibt es eine Reihe von Mumienfunden, an denen geschiente Frakturen, Trepanationen, Zahn- und Abszessbehandlungen feststellbar waren. Eine Reihe von Bildern geben unfallchirurgische Tätigkeiten wieder, so die Einrenkung einer Unterkieferverrenkung und einer Schulterluxation. Die bei der Schulterluxation dargestellte Methode entspricht in etwa dem Kocherschen Verfahren. Die gefundenen chirurgischen Instrumente weisen schöne Formen und eine hohe Präzision auf. Auch in der Bibel finden sich Zeugnisse für medizinische Kenntnisse aus dem Raum Palästina, Syrien und

15–17: Oberkiefer, 18–22: Schläfengegend, 23–27: Ohr und Unterkiefer, 28–33: Hals, 34–38 und 47: Schultergürtel, 39–46: Brustkorb, 48: die Brustwirbelsäule. Im Fall 20, einer Verletzung in der Schläfengegend, wird eine Aphasie erwähnt. Fall 25: eine Unterkieferverrenkung. Die Repostion wird so wie heute noch üblich durchgeführt. Fall 31: eine Halswirbelsäulenverrenkung mit Querschnittslähmung, Priapismus und Ischuria paradoxa. Eine Verletzung, die du nicht behandeln sollst. Fall 35: ein Schlüsselbeinbruch. Behandlung: Polster in die Axilla und Festbinden des Armes am Brustkorb [12].

Das Buch zeigt den hohen Standard der ägyptischen Medizin. Es werden eine exakte Diagnose und eine differenzierte Therapie dargestellt. Manche Behandlungen werden noch heute in fast unveränderter Form durchgeführt. Die Nackensteife bei Schädelverletzungen ist bekannt und wird geprüft, indem man den Patienten auffordert den Kopf zu heben. Das Gleiche gilt für Basisbrüche, die dadurch charakterisiert werden, daß

Abb. 13. Beginn des Papyrus Ebers. Foto vom Faksimile aus der Leipziger Universitätsbibliothek (mit Genehmigung der Universitätsbibliothek)

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Mesopotamien. So heißt es beim Propheten Ezechiel (ca. 487–538 v. Chr.) im 30. Kapitel, Vers 20 und 21: »Am siebten Tag des ersten Monats im elften Jahr erging das Wort des Herrn an mich. Mensch ich habe dem Pharao, dem König von Ägypten, den Arm gebrochen. Man hat ihn nicht verbunden, nicht geschient und ihm so keine Heilung gegönnt, damit er nicht wieder zum Schwert greift!« Ein Hinweis darauf, daß man eine entsprechende Behandlung als notwendig für die Wiederherstellung ansah. Im Mittelmeerraum und im vorderen Orient trat ab dem 2. vorchristlichen Jahrtausend neben den Hochkulturen von Mesopotamien und Ägypten allmählich die griechische Kultur auf den Plan. Zu Beginn des 2. Jahrtausends wanderten indogermanische Stämme in Griechenland ein. Sie errichteten in Mykenä ein erstes größeres Reich. Um 1 200 v. Chr. kam es zum Krieg gegen das kleinasiatische Troja. Dieser Krieg wird in der Ilias von Homer (8 Jahrhundert v. Chr.) beschrieben. In diesem Heldenepos findet sich auch die Beschreibung von 141 verschiedenen Wunden durch Schwerthiebe, Speer und Steinwurf samt ihrer Behandlung. In der Ilias wird die Chirurgie bereits als eine Kunst dargestellt, die nur erfahrene Wundärzte ausübten. Zwei dieser Wundärzte, die im trojanischen Krieg im Einsatz waren, sind namentlich bekannt, Machaon und Podalires. Als Menelaos, der König von Sparta und Bruder des Agamemnon, verwundet wurde, ließ der griechische Heerführer Agamemnon den Machaon rufen. Und als Machaon selbst verwundet wurde, rief Idomenäus, der Anführer der Kreter, jenen berühmten Satz aus: »Ein einziger Arzt wiegt eine große Zahl Männer auf.« Dieser Satz steht groß im Hörsaal der I. Chirurgischen Klinik in Wien. Die Griechen waren nicht nur ein kriegerisches Volk, sie waren auch sportlich sehr aktiv. Seit 776 v. Chr. wurden die Olympischen Spiele alle 4 Jahre abgehalten. In der dazwischen liegenden Zeit wurde trainiert. Es gab neben den Kriegsverletzungen daher auch viele Sportverletzungen. Aus Darstellungen auf griechischen Vasen ist einiges über Verletzungen und ihre Behandlung bekannt. Die Verbandtechnik war bereits hoch entwickelt und der »Kornährenverband« wird heute noch unverändert ausgeführt. Bei den Griechen erwachte im 6. Jahrhundert das Interesse an der Erforschung der Natur. Die Medizin war ein Teil dieser Naturforschung. Es gab Ärzteschulen in Kroton, in Sizilien, Kleinasien, Rhodos, Kos und Knidos. Diese Schulen brachten eine Reihe medizini-

scher Schriften heraus. Viele dieser Schriften waren anonym und wurden später in der Bibliothek von Alexandrien gesammelt. Die Schriften wurden durchforstet und gegen Ende des 3. Jahrhunderts v. Chr. wurde auf Befehl des Ptolemäus eine Sammlung von 60 Büchern erstellt, die als »Corpus Hippokraticum« bekannt ist. Die Sammlung stellt einen Querschnitt durch die griechische Medizin im 4. und 5. vorchristlichen Jahrhundert dar. Sie wird Hippokrates zugeschrieben, es ist aber nicht klar, welche der Schriften tatsächlich von Hippokrates stammen. Wer war Hippokrates? Diese Frage ist nicht eindeutig zu beantworten. Daß es ihn gegeben hat, scheint sicher, denn er wird von Platon erwähnt. Er stammte aus Kos, seine Lehrer waren sein Vater Herakleides, der selbst Arzt war, der Sophist Gorgias (483–375) und der Philosoph Demokrit (ca. 460–370). Demokrit hat eine Atomtheorie entwickelt, die im Prinzip heute noch gültig ist. Die Atomforschung hat seine logische Theorie vollauf bestätigt. Demokrit hat seine Schlußfolgerungen aus einer ganz einfachen alltäglichen Beobachtung gezogen. Ausgangspunkt seiner Erkenntnis waren die Vorgänge, die sich im Leben der Organismen abspielen. Er nahm als Beispiel die Kuh. Die Kuh hält sich am Leben, indem sie Wasser trinkt und verschiedene Pflanzen frißt. Aus diesen beiden Grundstoffen bildet sie Haut, Knochen, Haare, Zähne, Blut, Milch, Horn und all die anderen Gewebe, die man an ihr beobachten kann. Dies alles scheint nur möglich, wenn die aufgenommene Nahrung im Körper in feinste Teile zerlegt wird. Diese Teile sind so klein, daß sie ihrerseits nicht mehr zerlegt werden können (griechisch: atomos). Durch Neuzusammensetzung dieser Teile entsteht die Vielfalt all dessen, was uns umgibt. Auch der leere Raum zwischen den Atomen wurde theoretisch schon gefordert. Er war notwendig, um den Austausch der Teile zu ermöglichen. Eine gewaltige Leistung. Es brauchte die wissenschaftliche Arbeit von mehr als 2 000 Jahren, um diese Theorie in praxi zu verifizieren. In dieser geistigen Atmosphäre wurde der Arzt Hippokrates herangebildet. Er soll zusätzlich weit gereist sein. 100 Jahre danach verlor das griechische Mutterland an Bedeutung. Alexander der Große (356–323) hatte ein Großreich errichtet, das sich von Indien bis Ägypten erstreckte. In diesem Reich waren die griechische Sprache und Kultur tonangebend. In Ägypten, dem alten Kulturland, hatte er in den Jahren 332–331 eine neue Stadt im Nildelta errichten lassen, die den Namen Alexandria erhielt. Die Stadt erstreckte sich über ein Areal von 6 x 1,5 km. Ein Drittel des Geländes nahm die Königsburg ein, die neben dem Palast große Gärten, Tempel, Kasernen und Verwaltungsgebäude enthielt. Eine große Bibliothek war von Ptolemäus II. und Philadelphus, den Nachfolgern Alexanders, im 3. Jahrhundert errichtet worden. Sie umfaßte 700 000 Buchrollen, von denen allerdings in späteren kriegerischen Auseinan-

Die Entwicklung der Medizin von den frühen Anfängen bis zu Rhazes und Avicenna

dersetzungen vieles wieder verloren ging. Im Jahre 30 v. Chr. fiel Alexandria an die Römer, sie blieb aber geistiges Zentrum und wurde zur zweitgrößten Stadt des Römerreiches ausgebaut. Die in der Bibliothek vorhandenen medizinischen Schriften geben Einblick in die griechische Medizin des 5. und 4. vorchristlichen Jahrhunderts. Diese Medizin gründet vorwiegend auf Beobachtung und Erfahrung. Sie kennt eine allgemeine Krankheitslehre und auch eine Lehre von den Knochenbrüchen und Verrenkungen, was bei den vielen Kriegs- und Sportverletzungen verständlich ist. Die Frakturenbehandlung wird systematisch gelehrt und ausgeführt: – Das gebrochene Glied wird zunächst approximativ reponiert. – Es wird ein Verband angewickelt, der zunächst die Bruchstelle umfaßt und von da zehen- und kopfwärts in mehreren Lagen weitergeführt wird bis er das ganze verletzte Glied umschließt. – Über diesen Verband kommen Schienen aus Holz oder auch aus Blei. Die Holzschienen sind entweder einfache Bretter oder rinnenförmig gestaltet. Vorstehende Knochenteile werden sorgfältig gepolstert. – Der Verband wird in der ersten Woche täglich gewechselt, wobei er immer etwas straffer angezogen wird, um die Schwellung (und das in ihr enthaltene Blut) weg zu pressen. – Nach etwa einer Woche wird der Bruch genau reponiert. Der anschließend angelegte Verband wird 3 Wochen belassen. – Bei Brüchen mit längerer Heildauer wird nach 3 Wochen ein weiterer Verband angelegt. Bei Bedarf erfolgt beim Wechsel eine Stellungskorrektur. Um dem bleibenden Verband eine bessere Festigkeit und Haltbarkeit zu verleihen, wurde er mit einer sogenannten Wachssalbe imprägniert. Diese Salbe bestand aus einer Mischung von Öl, Bienenwachs und Harz. Die Ziele der Behandlung, nämlich das Einrichten und das Festhalten der Bruchstücke bis zur Heilung, wurden schon klar formuliert, wenn auch nicht immer erreicht. Für die Heildauer der einzelnen Frakturen existieren Zeitangaben, die allerdings nur teilweise mit unseren heutigen Kenntnissen übereinstimmen. Beispiele: Rippen und Fuß: 3 Wochen; Unterarm: 4 Wochen; Unterschenkel und Sprunggelenk: 6 Wochen; Oberschenkel: 7–8 Wochen. Im allgemeinen wußte man, daß spongiöser Knochen schneller heilt als Kortikalis. An der oberen Extremität wurde bei rechtwinkliger Beugung des Ellbogens und Pronation des Unterarms ruhiggestellt. An der unteren Extremität in Streckstellung, um die Reposition besser beurteilen zu können. Für Verrenkungen galt bereits der Grundsatz, daß sie sofort eingerichtet werden mußten. Zur Reposition der Schulterverrenkung, der häufigsten Verrenkung über-

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haupt, hat Hippokrates die Methode mit Zug am Arm bei gleichzeitiger Abstützung in der Achsel mit dem Fuß angegeben. Wenn die Einrichtung mit Manneskraft allein nicht gelang, wurde eine Schlinge angelegt, an der gleichzeitig mehrere Männer ziehen konnten. Zur Einrichtung einer Hüftverrenkung nützte man entweder das eigene Körpergewicht aus, indem man den Verletzten mit dem Kopf nach unten am verrenkten Bein aufhing, oder man zog am verrenkten Bein mit langsam zunehmenden Zug über einen am Bein befestigten Kübel, der allmählich mit Wasser oder Sand gefüllt wurde (Abb. 14). Gelegentlich kamen sogar Winden oder flaschenzugähnliche Vorrichtungen zum Einsatz. Bei Schädelverletzungen wurde in gegebenen Fällen trepaniert. Das Vorgehen bei den diversen Verletzungen wird in den entsprechenden Kapiteln referiert. In der allgemeinen medizinischen Theorie hat man mit der 4-Säfte-Lehre ein System errichtet, mit dem man theoretisch jede Krankheit als eine Störung der normalen Zusammensetzung dieser Säfte erklären konnte. Die Richtigkeit der Theorie war in der Praxis häufig weder zu beweisen noch zu widerlegen. Ein Beispiel dafür ist der bis in das 19. Jahrhundert praktizierte Aderlaß. Bei vielen internen Erkrankungen hat er seine Berechtigung. Bei Verletzungen stiftet er meist Schaden. Seine theoretische Grundlage ist die Meinung, daß die Schwellung und das Hämatom bei einer Verletzung auf einer Störung des Säftegleichgewichts beruht. Durch die Verletzung kommt es zu einem schädlichen Blutandrang im Verletzungsgebiet. Der Aderlaß hat das Ziel, dieses Mehr an Blut nach außen abzuleiten und so das Gleichgewicht wieder herzustellen. Es wurde dem schockierten Patienten noch Blut entzogen und der Schock verstärkt. Mehr als 2 000 Jahre

Abb. 14. Reposition einer Hüftluxation nach Hippokrates durch kontrollierten Zug am verrenkten Bein mit einem nach Bedarf füllbaren Kübel (aus [7])

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

hat es gedauert, bis die Schädlichkeit dieser Maßnahme allgemein erkannt wurde. Dies ist ein Beispiel dafür, wie lange eine anerkannte Theorie nachwirken kann, auch wenn sie falsch ist. Im allgemeinen halten sich in der Unfallchirurgie falsche Theorien nicht sehr lange, denn sie ist eine praktische Kunst, und es stellt sich bald heraus, ob der eingeschlagene Weg richtig ist. Die griechische Medizin und besonders die Chirurgie und Unfallchirurgie hatte im 3. Jahrhundert vor Christus im ganzen Mittelmeerraum, in Mesopotamien, Persien und Ägypten eine vorherrschende Stellung. Die Hippokratischen Schriften wirkten bis ins 19. Jahrhundert nach. Die römische Chirurgie basiert auf dem griechischen Wissen. Plinius der Ältere (23–79 n. Chr.) erwähnt in seiner »historia naturalis« den Spartaner Archagathos (ca. 200 v. Chr.) als ersten bekannten griechischen Arzt in Rom. Er war anfänglich sehr gesucht, geriet aber später wegen zahlreicher Komplikationen in Verruf. Bekannt wurde auch Asclepiades von Bithynien (ca. 120–70 v. Chr.), er war mit Cicero (106–43) und Marcus Antonius (82–30) befreundet. Asclepiades lehnte die Säftetheorie von Hippokrates ab. Er vertrat eine neue Theorie, nach welcher der Sitz der Krankheiten in den festen Teilen des Körpers zu suchen ist. Die festen Teile haben eine bestimmte Ausdehnung, wenn sie schrumpfen (Kachexie) oder z. B. durch Ödem ausgedehnt werden, entsteht Krankheit. Wenn auch die Praktiker vorwiegend Griechen waren, das wichtigste theoretische Werk stammt von einem Römer, von Aulus Cornelius Celsus (ca. 1. Jahrhundert n. Chr.). Über sein Leben ist wenig bekannt. Celsus war ein Universalgelehrter, der eine monumentale Enzyklopädie »Artes« verfaßt hat. Das Werk wurde erst nach der Entdeckung des Manuskriptes durch Papst Nikolaus V. (1397–1455) im Jahre 1433 bekannt. 8 Bücher »De medicina libri octo« behandeln die Themen Dietätik, Pharmazeutik und Chirurgie. Er schrieb lateinisch. Im chirurgischen Teil sind Frakturen, Luxationen, Abszesse und Tumoren abgehandelt. Von Celsus stammen die 4 Kardinalsymptome der Entzündung: Rubor, Dolor, Calor und Tumor. Nach der Erfindung des Buchdrucks wurden die 8 medizinischen Bücher bereits 1478 in Florenz gedruckt. Bis zum Jahr 1800 erschienen 35 lateinische Ausgaben, daneben wurde es in alle Kultursprachen übersetzt. Celsus hat keine eigenen Erkenntnisse publiziert, er hat aber das Wissen seiner Zeit umfassend dargestellt. Die 3 wichtigsten noch Griechisch schreibenden medizinischen Autoren Galen, Oribasis und Paulus von Aegina haben in ihren Werken hauptsächlich das von den Griechen überkommene Wissen zusammengefaßt und kommentiert. Claudius Galen (130–201/210). Er stammte aus Pergamon und war der Sohn eines Architekten. Pergamon war die Hauptstadt der Provinz Asia, ein Zentrum griechischer Kultur. Die Stadt verfügte über eine große Bibliothek. Galen

studierte zunächst Philosophie, wandte sich aber um 146 endgültig der Medizin zu. Seine Ausbildung absolvierte er in Pergamon, Smyrna, Korinth und Alexandria. In Alexandrien wurde besonders die Anatomie gepflegt. Im Jahr 158 kehrte er nach Pergamon zurück. Dort suchte man gerade einen Arzt für die Gladiatorenkämpfe. Auf Grund seiner Ausbildung erhielt er die Stelle, und nachdem bei diesen Kämpfen kein Todesfall zu beklagen war, wurde sie 3 Jahre verlängert. Seine Tätigkeit bestand nicht nur in der Behandlung der Verletzungen, sondern er hatte auch das Training und die Diät der Gladiatoren zu überwachen. Er war also Sportarzt im vollen Wortsinn. Sein Ziel war jedoch die Hauptstadt Rom. Ab 161 finden wir ihn dort in einer Praxis. Zunächst hatte er wenige Patienten und keinen Zugang zu den höheren Schichten. Erst als es ihm gelang, einen aus Pergamon stammenden, in Rom sehr angesehenen Philosophen zu heilen, war der Bann gebrochen. Letztendlich wurde er Leibarzt des Kaisers Marc Aurel und auch dessen Sohnes Commodus. Als Commodus 192 starb, wurde Galen von seinen Neidern in Rom sehr angefeindet, und er zog sich nach Pergamon zurück. Er machte sich daran, das medizinische Wissen seiner Zeit umfassend darzustellen. Als Grund für sein Schreiben gibt er an, er wolle Unklarheiten aufklären, Falsches ausmerzen und Richtiges untermauern. Seine wichtigsten Werke waren ein Kommentar zum Corpus Hippokratikum und 2 praktische unfallchirurgische Werke: »de ossibus ad tirones« (über die Knochen für Anfänger) und »de fasciis liber« (Buch über Verbände). Diese Bücher wurden durch ihre umfassende Darstellung zu einer Art medizinischer Bibel und wirkten bis ins 19. Jahrhundert hinein.

Der 2. aus Pergamon stammende medizinische Schriftsteller war Oreibasios. Oreibasios (325–403). Er stammte aus einer vornehmen Patrizierfamilie, die ihn zur medizinischen Ausbildung nach Alexandria schickte, wo er bald einen sehr guten Ruf als Arzt hatte. Er war überzeugter Heide und lehnte das Christentum ab. In Athen befreundete er sich mit dem späteren Kaiser Julian Apostata, der nach seiner Thronbesteigung das Christentum wieder abschaffen wollte. Oreibasios begleitete ihn auf seinen Feldzügen nach Gallien und wurde von ihm veranlaßt, die Werke des Galen auszugsweise zu bearbeiten. Von Julian wurde er auch nach Delphi geschickt, um das Orakel wieder einzurichten. Als Julian 363 fiel, wurde das Christentum wieder Staatsreligion und Oreibasios an das schwarze Meer verbannt. Nach einigen Jahren verzieh man dem berühmten Arzt. Er durfte nach Byzanz zurückkehren und wurde mit einer vornehmen Dame verheiratet. Bis zu seinem Tod blieb er in Byzanz und widmete sich seiner Praxis und der Schriftstellerei. Sein Hauptwerk sind die »Medizinischen Sammlungen«, ein 70bändiges Monumentalwerk, von dem nur ein geringer Teil erhalten geblieben ist. Für seinen Sohn, ebenfalls Arzt, faßte er das Wichtigste in einem 9bändigen Werk, der »Synpopsis« zusammen. Ein 3. Werk, die »Euporista«, handelt von leicht erhältlichen Heilmitteln.

Oreibasios hat nichts Eigenständiges geschaffen, aber durch seine Bücher wurde Galen und einige andere medizinische Schriftsteller der Griechen überliefert. Seine Bücher wurden im 6.–8. Jahrhundert ins Lateinische übersetzt. Der letzte bedeutende medizinische Schriftsteller der Griechen war Paul von Aegina. Paulus von Aegina (625–690). Aegina ist eine Insel in der Nähe von Epidauros. Paulus absolvierte seine Ausbildung in Alexandria. Er betrieb dort eine angesehene Praxis, als die Stadt 641 den Arabern in die Hände fiel. Die Sieger, die die griechische Medizin sehr hoch schätzten, nahmen den

Die Weiterentwicklung der Medizin im christlichen Abendland berühmten Arzt gerne auf. Er wurde einer ihrer größten Lehrer, besonders in Chirurgie und Geburtshilfe. Paulus faßte die medizinischen Kenntnisse seiner Zeit in einem 7bändigen Werk, dem »Hypomnema« zusammen. Das Buch ist größtenteils erhalten geblieben. Der 6. Band behandelt die Chirurgie und Unfallchirurgie. Paulus von Aegina hat zwar nichts eigenständiges geschaffen, er wurde jedoch als letzter griechischer Autor zum Bindeglied zwischen griechischer und arabischer Heilkunst.

Paulus von Aegina wurde in einer Zeit des Umbruchs geboren. Mohammed (570–632) hatte eine neue Religion gegründet und die arabischen Stämme geeint. In weniger als einem Jahrhundert wurde der Islam im Osten nach Mesopotamien, Persien und Indien verbreitet. Im Westen wurde der ganze vordere Orient und Nordafrika unterworfen. Damaskus, Antiochien und Alexandria waren zu dieser Zeit blühende Städte, Pflegestätten der Wissenschaft mit großartigen Bauten. Der Feldherr Tarik setzte 711 bei Gibraltar nach Europa über. Ein Großteil Spaniens wurde besetzt. Der Vormarsch wurde 732 bei Tours und Poitiers von den Franken gestoppt. In dem neuen Riesenreich war eine Vielzahl von Völkern vereint. Für den Zusammenhalt sorgte die gemeinsame Religion und eine gemeinsame Sprache, das Arabische. Das heilige Buch, der Koran, durfte nämlich nur in Arabisch geschrieben werden und eine Übersetzung in eine andere Sprache war verboten. Wer irgend eine bedeutendere Stellung anstrebte, mußte daher Arabisch lernen. Die Araber waren von der griechischen Kultur tief beeindruckt und anerkannten ihre Überlegenheit. In Friedensverträgen wurde zuweilen die Auslieferung wissenschaftlicher Bücher (Philosophie, Mathematik, Astronomie und Medizin) ausgehandelt. Die griechische Chirurgie erlangte wegen der vielen Kriege eine besondere Bedeutung. Ärzte und Übersetzer wurden an den Hof geholt. Es entstanden Schulen, Bibliotheken und Krankenhäuser. Aus diesem geistigen Klima gingen 2 medizinische Schriftsteller von bleibender Bedeutung hervor, Rhazes und Avicenna. Rhazes (Abu Bekr Mohammed Ibn Zakkariya) (865–925). Er wurde in Chorasan (Persien) geboren. Er studierte zunächst Philosophie und Musik und war gern gehörter Solist auf der Laute. Seine Freundschaft mit einem Apotheker machte ihn mit der Medizin bekannt. Er studierte schließlich Medizin und wurde als Arzt so bekannt, daß man ihn mit der Leitung des Krankenhauses seiner Vaterstadt betraute. Letztlich erhielt er einen Ruf nach Bagdad, wo er mit dem Bau eines neuen Krankenhauses betraut wurde. Rhazes hat philosophische, mathematische, astronomische, chemische und medizinische Schriften verfaßt. Vieles ging verloren. Das Mittelalter schätzte vor allem ein Werk, das Rhazes dem Herrscher von Choras gewidmet hatte, das Buch Kitab elMansuri (liber Mansuri). Es ist eine Gesamtdarstellung der Medizin, die als praktisches Lehrbuch verwendet wurde. Es enthält eine Abhandlung über Pocken, die als erste Krankheitsmonographie der Weltgeschichte angesehen werden kann. Er war ein großer Kliniker und seine Werke sind von Krankengeschichten durchsetzt.

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Nach Rhazes Tod wurde von seinen Schülern ein Sammelwerk aus seinen verschiedenen medizinischen Schriften zusammengestellt, das in der lateinischen Übersetzung »Continens« hieß. Es enthielt alles, was von der griechischen, indischen und arabischen Medizin bis zu seiner Zeit bekannt war. Ein zweiter persischer Arzt, dessen Werke im Mittelalter geschätzt waren, ist Avicenna. Avicenna (980–1037). Mit vollem Namen hieß er Abu Ali Husain ibn Abdulla ibn Sina. Er war der Sohn eines hohen Staatsbeamten und wurde in Buchara an der Peripherie des islamischen Reiches geboren. Er war ein Wunderkind. Bereits mit 10 Jahren konnte er den Koran auswendig und war in den Klassikern der Philosophie beschlagen. Er studierte zunächst Philosophie, Mathematik und Jurisprudenz. Mit 16 Jahren wandte er sich der Medizin zu. Mit 18 Jahren hatte er als Arzt bereits einen Namen und wurde von einem Prinzen konsultiert. Aus Dankbarkeit für seine medizinische Hilfe öffnete dieser ihm seine Bibliothek. Mit 21 Jahren schrieb Avicenna bereits eine Enzyklopädie des Wissens mit 20 Bänden. Nach dem Tod seines Vaters tritt er in den Dienst verschiedener Fürsten. Er wird Minister beim Emir von Hamadan, den er von schweren Koliken geheilt hatte. Er ist ein rastloser Arbeiter und Lebemann. Zuletzt lebt er in Isphahan. Dort widmet er sich ganz der Wissenschaft. Er stirbt 58jährig. Auf philosophischem Gebiet verband er den Aristotelismus mit der orientalischen Philosophie. Seine Metaphysik hat Thomas von Aquin (1224–1274) und Albertus Magnus (1193–1280) entscheidend beeinflußt. Sein medizinisches Hauptwerk bezeichnete er selbst als »Kanon der Heilkunde«. Er schuf damit ein System der Heilkunde im Sinne der scholastischen Systeme, in dem auch die griechisch-römische Unfallchirurgie abgehandelt ist. Die Heilkunde wird bei Avicenna zu einem einheitlich-geschlossenen logischen Gebäude. Das Buch wurde im 13. Jahrhundert im Abendland bekannt und blieb bis ins 17. Jahrhundert ein wesentlicher Bestandteil der Lehrpläne an den meisten Universitäten.

Die Pflegestätten griechischer Wissenschaften waren mit Ausnahme von Konstantinopel zur Zeit Avicennas in arabischer Hand. Doch schon im 13. Jahrhundert begann der Zerfall dieses Reiches. 1258 eroberten die Mongolen Bagdad und im 14. Jahrhundert treten die Türken auf den Plan, die sich in Kleinasien festsetzen und 1453 Konstantinopel erobern. Damit gerät die letzte Bastion griechischer Kultur an den Islam. Der Westen nimmt eine andere Entwicklung. Das weströmische Reich wird von den Germanen bedrängt. Die Merowinger unter ihrem König Chlodwig, der sich und seine Gefolgsleute 496 hatte taufen lassen, errichteten im heutigen Burgund, Belgien und Nordfrankreich ein fränkisches Großreich. Sie schufen damit die Grundlage für das christliche Abendland.

Die Weiterentwicklung der Medizin im christlichen Abendland Im Christentum ist der Kranke von dem Odium des Sündhaften und Minderwertigen befreit. Leiden ist Gnade und bedeutet Läuterung. Benedikt von Nursia (480–547), der Begründer des Benediktinerordens,

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

empfiehlt seinen Mönchen die Pflege der Kranken. Im 36. Kapitel der Regel heißt es: »Infirmorum cura ante et super omnia adhibenda est, ut sicut revera Christo ita eis serviatur, qia ipse dixit: Infirmus fui, et visitatistis me, et: Quod fecistis uni his minimis, mihi fecistis.« (Die Sorge für die Kranken steht vor und über allen anderen Pflichten. Man soll ihnen wirklich wie Christus dienen. Er hat ja gesagt: Ich war krank und ihr habt mich besucht, und: Was ihr für einen meiner geringsten Brüder getan habt, das habt ihr für mich getan.) Zur Steigerung der Effizienz wurde in den Klöstern auch die medizinische Literatur studiert. In den größeren Klöstern waren einer oder zwei Mönche Ärzte, um der Regel zu genügen. Päpste, Kaiser und Könige beriefen Mönchsärzte. Das war bis ins 15. Jahrhundert üblich. Auch die Universität Paris stellte Mönchsärzte als Professoren an. Erst 1480 erließ der Benediktiner und Kardinal Touteville ein Dekret, das auch verheiratete Laien als Professoren zuließ. Das Christentum, das anfänglich der heidnischen Literatur feindlich gegenüber stand, versöhnte sich allmählich mit ihr auf dem Weg über die heidnische Medizin. Cassiodor (490–580), der Kanzler Theoderichs des Großen (456–526), erklärte die Beschäftigung mit der antiken Literatur für ein dem Christen verdienstvolles Werk. Die Benediktiner schlossen sich diesem Gedanken an, und in Klöstern wie Reichenau, St. Gallen, Fulda und anderen gab es antike medizinische Literatur. Im Mittelalter überwiegen die Priesterärzte, auch wenn es Laienärzte gab. Die großen medizinischen Werke blieben aber lange Zeit weitgehend den Klerikern vorbehalten. Man spricht von einer Periode der Mönchsmedizin. Eine Wende in dieser Beziehung brachte Konstantin von Karthago. Konstantin von Karthago (1010–1087). Er wurde in Karthago geboren. Er reiste fast 40 Jahre in der islamischen Welt herum. Er besuchte Babylonien, Persien, Indien, Äthiopien und Ägypten, um Medizin und Wissenschaft zu studieren. Nach Karthago zurückgekehrt, war er seinen Landsleuten wegen seiner Gelehrsamkeit unheimlich, und man trachtete ihm nach dem Leben. Es gelang ihm aber die Flucht, und er blieb eine Zeitlang verkleidet in Salerno. Der durchreisende Bruder des Königs von Babylon erkannte ihn, worauf er am Hof des Herzogs Robert Guiscard in Ehren aufgenommen wurde. Er zog aber nach Monte Cassino, wo ihn der Abt Desiderius freundlich aufnahm. Er wurde Mönch und übersetzte im Kloster eine Reihe arabischer medizinischer Werke ins Lateinische. Im Kloster erhielt er den Ehrentitel »magister orientis et occidentis« und neuer Hippokrates. Mit seinen Übersetzungen hat er dem Abendland die arabische Medizin zugänglich gemacht. Sein Hauptwerk, »il Pantegni« (die ganze Kunst), findet sich als Manuskript in der königlichen Bibliothek der Bourbonen. Der erste Druck erfolgte 1536–1539 in Basel.

Konstantin war nicht zufällig nach Salerno gekommen, sondern weil dort seit dem 9. Jahrhundert eine berühmte Ärzteschule bestand. Giuseppe ist als erster Arzt im 9. Jahrhundert in Salerno dokumentiert, bis 1078 waren es insgesamt 23. Die Ärzte haben hauptsächlich Lehrbücher für den Unterricht geschrieben, wobei sie auf den Schriften von Hippokrates, Galen, Plinius, Dioscurides und Celsus aufbauten, wie es seit der Gründung des Benediktinerordens üblich war. Forschung wurde keine betrieben [12]. Durch Konstantin und später Gerard von Cremona (12. Jahrhundert) kam die arabische Medizin nach Europa. An einigen Universitäten wurde sie begeistert aufgenommen, darunter Montpellier, Bologna, Florenz und Vicenza. In Salerno hingegen wurde sie noch über 100 Jahre lang weitgehend abgelehnt. Die Salernitaner beriefen sich dabei auf ihre eigene Erfahrung. Sie vermieden es, die alten Autoritäten zu zitieren. Salerno war zu der Zeit die erste medizinische Fakultät des Abendlandes, die »civitas Hippokratica«. Sie stand im Wettstreit mit den aufkommenden Universitäten. Bologna hatte zu Beginn des 13. Jahrhunderts etwa 10 000 Studenten aus ganz Europa. Das Zentrum der Medizin verschob sich damit nach Norden. Während in Salerno die praktische Ausübung der Chirurgie im Vordergrund stand, wurde an den Universitäten das Hauptgewicht auf die Theorie gelegt. Noch 1200 schrieb Ruggiero, ein Vertreter der Salernitanischen Schule, eine Abhandlung über die Durchführung des Aderlasses. 1252 meinte Bruno da Longobucco (auch Bruno de Lamburgo genannt), Professor in Bologna, der Aderlaß sei eines Chirurgen unwürdig, diese Tätigkeit sollte man den Barbieren überlassen. In seinem Buch, der »Chirurgia magna«, bemühte er sich, die Chirurgie den Badern zu entziehen und zu einem Bestandteil der wissenschaftlichen Medizin zu machen. Es entstand eine große medizinische Literatur. Auch Anatomie wurde wieder betrieben, seziert wurden vorwiegend Schweine. Salerno wurde 1195 von dem Deutschen Kaiser Heinrich VI. (1165–1197) zerstört. Aber noch sein Sohn Friedrich II (1194–1250) bestimmte, daß in seinem Reich nur Ärzte praktizieren durften, die ihre Approbation in Salerno erhalten hatten. Der gleiche Friedrich II. gründete 1225 in Neapel eine Universität, die bald zur Rivalin Salernos wurde. Einen weiteren Anstoß zur Verbreitung der griechischen und arabischen medizinischen Literatur gab 1085 die Rückeroberung Toledos durch Alfons VI. von Kastilien. Toledo war eine Hochburg arabischer Wissenschaften im Westen mit reichen Bücherschätzen. In Toledo waren insgesamt 300 hispano-arabische Übersetzungen angefertigt worden, 90 davon aus dem Bereich der Medizin (4 Werke von Hippokrates, 20 von Galen sowie die Werke von Rhazes, Albucasis, Avicenna und Avenzoar).

Die Weiterentwicklung der Medizin im christlichen Abendland

Der Italiener Gerhard von Cremona (12. Jahrhundert) lernt Arabisch und zieht nach Toledo. Er durchforscht die Bibliotheken und macht Fund um Fund. Um 1170 übersetzt er Rhazes und Avicenna, Aristoteles, Euklid, Ptolemäus, Hippokrates und Galen ins Lateinische. Eine große Übersetzertätigkeit und Verarbeitung dieses Wissens beginnt, woran sich die nun entstehenden Universitäten beteiligen. Montpellier besaß die gesamten Übersetzungen aus Italien und hatte die Übersetzung der arabischen Texte auch selbst durchgeführt. Die Übersetzungen waren teilweise sehr schlecht, manche arabische Wörter wurden einfach übernommen. Sie waren nach Albrecht von Haller (1708–1777) nur »superata nausea« (nach Überwindung des Brechreizes) zu lesen. Herzog Ludwig von Anjou erließ 1376 ein Dekret, das den Ärzten das Recht verbriefte, jedes Jahr die Leiche eines Hingerichteten zu sezieren. Daraufhin richtete man in Montpellier Anatomiestunden ein. Paris folgte erst 1498!

Universitätsgründungen – 12. Jahrhundert: Paris (1150); Oxford (1170); Reggio (1188); Montpellier, Bologna (1200) – 13. Jahrhundert: Vicenza 1204; Cambridge 1209; Palencia 1212; Arezzo 1215; Padua 1222; Neapel 1225; Vercelli 1228; Toulouse, Angers 1229; Salamanca 1230; Orleans 1231; Salerno 1231; Rom 1244; Siena 1246; Piacenza 1248; Valladolid 1250; Sevilla 1254; Lissabon 1290; Lérida 1300. – Die ersten deutschsprachigen Universitäten wurden im 14. Jahrhundert gegründet (Prag 1347, Wien 1365).

Einer der bekannten Chirurgen aus der Bologneser Schule wurde Wilhelm von Salicet (1210–1276). Er ließ sich später als Stadtarzt in Verona nieder und verfaßte unter anderem eine »Chirurgia« in der er die Chirurgie neu zu organisieren versuchte. Er wollte einen Ausgleich schaffen zwischen der Chirurgie, wie sie von den Wundärzten ausgeübt wurde und der Chirurgie der akademisch gebildeten Chirurgen. Diese standen seiner Meinung nach so sehr unter arabischem Einfluß, daß sich keinerlei Spielraum zu einer eigenen Entwicklung bot. Er versuchte auch Innere Medizin und Chirurgie miteinander zu verbinden. Ein weiterer Chirurg der Bologneser Schule war Henri de Mondeville (ca. 1250–1325). Er kehrte nach den Studienjahren in Italien nach Frankreich zurück und arbeitete in Paris und Montpellier, wurde Leibarzt des Königs Philipp des Schönen. In seiner »Chirurgia« gab er eine verbesserte Verbandtechnik an und neue Richtlinien für die Entfernung von Fremdkörpern aus Wunden. Er erkannte, daß eine infektfreie Wundheilung

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günstiger war als die üblicherweise angestrebte Wundheilung mit Eiterung. Mondeville war einer der ersten bedeutenden Chirurgen Frankreichs. Dem Zeitgeist entsprechend entstand in dem Bestreben das neu entdeckte Wissen zu ordnen eine Art medizinischer Scholastik, d. h., es wurde eine umfassende Lehre entwickelt und dann auch entsprechend gehütet. Ein Hauptvertreter dieser Richtung ist Pietro di Abano (geboren 1250 in Abano bei Padua). Pietro beherrschte Griechisch und wollte den Hippokrates nicht in der lateinischen Übersetzung, sondern im Original lesen. Er begab sich nach Konstantinopel und übersetzte aus dem Griechischen. Nach seiner Rückkehr wurde er Dozent in Paris. Er kommt unter 55 Anklagepunkten vor die Inquisition, geht aber frei und begibt sich nach Padua, die Stadt in der Dante wirkt. Er wird eine Leuchte der Universität, kommt nochmals vor die Inquisition, stirbt aber vor der Urteilsverkündung. Seine Leiche wird verbrannt. Das medizinische Hauptwerk Pietros der »Conciliator differentiarum philosophorum et praecipue medicorum« (Versöhner verschiedener Lehren vorzugsweise die Medizin betreffend) ist eine geschlossene Lehre auf den Pfeilern der ratio und der auctoritas errichtet. Das Werk paßt sich in das damalige kirchliche Weltbild ein. Die Medizin wird, wie jede andere Wissenschaft, in den Dienst der Theologie gestellt. Die scholastischen Ärzte waren in erster Linie Philosophen. Die Themen werden dreiteilig abgehandelt: – Eine allgemeine Frage wird zum Gegenstand der Erörterung; ein Problem wird auseinandergesetzt. – Die Autoritäten (ein Wust von Zitaten) werden angeführt; durch sorgfältiges Abwägen, pro und contra, wird die Wahrheit zu ergründen versucht. – Nach Auflösung der Widersprüche wird die Lehre gereinigt und geordnet als Ganzes übermittelt. Eine »Summa Medicinae« entsprechend der »Summa Theologiae«. Auf diesen Bahnen bewegte sich die Medizin jener Zeit. Der Conciliator war eines der Bücher, die nach der Erfindung des Buchdrucks (1450 in Mainz) relativ rasch gedruckt wurden (1472 in Mantua). Zur Zeit der Kirchenreform (12.–13. Jahrhundert) wurde den Klerikern die Ausübung des Arztberufes verboten, weil sich die Priesterärzte mehr um den Leib, um ihr eigenes Ansehen und ihren persönlichen Wohlstand, als um die Seelen der ihnen anvertrauten Christen kümmerten. Dies betraf vor allem die Chirurgie (ecclesia abhorret a sanguine – Die Kirche verabscheut es, mit Blut zu tun zu haben). Deshalb ging die Chirurgie allmählich in die Hände der Quacksalber, Beinrichter, Starstecher und Bruchschneider über. Einer der letzten großen Priesterärzte war Guy de Chauliac (1300–1368). Er studierte in Paris, Montpellier, Bologna und Prag, war sehr viel auf Reisen und besaß eine große Bibliothek. Er war zur Zeit der Pestepidemie von 1348 in

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Avignon. Er war Arzt der Päpste Innozenz VI., Urban V. und Clemens VII. Von diesem wurde er nach Avignon berufen. Sein großes chirurgisches Werk, »la grande chirurgie«, das er schrieb, um, wie er im Vorwort anmerkt, sein Alter zu vergessen und den Geist zu trainieren, blieb bis zur Renaissance ein wichtiges Nachschlagewerk. Er beschreibt darin die Methoden der Griechen und Araber. Die erhärtenden Verbände der Letztgenannten werden besonders ausführlich abgehandelt. Er führt Schienen aus Holz, Leder, Eisen und Horn an. In dem Buch ist erstmals eine Zugvorrichtung über eine Rolle, die einen gleichbleibenden Dauerzug ermöglicht, beschrieben. Im 14. Jahrhundert wurde auch dem Studium der Anatomie durch Wiederaufnahme der Sektionen ein neuer Anstoß gegeben. Anfangs wurden diese Sektionen nur vereinzelt durchgeführt und zwar an Leichen von hingerichteten Verbrechern. Die ersten Sektionen erfolgten in Montpellier und Bologna. Im 14. Jahrhundert kam es infolge innerer Wirren und Zwistigkeiten in Italien zu einem Niedergang der Universitäten. Emigranten brachten das Wissen ins Ausland, vor allem nach Paris. Der Mailänder G. Lanfranchi (ca. 1250–1315)3 wurde zum Gründer einer Pariser Chirurgenschule. Aber auch ihm gelang es nicht, Innere Medizin und Chirurgie einander näher zu bringen. Die Chirurgie wurde immer mehr den »Handwerkern« überlassen. Zur Zeit Lanfranchis arbeiteten 4 weitere italienische Flüchtlinge aus der Schule von Salerno in Paris, die unter dem Namen »die 4 Meister« bekannt wurden. Es waren 4 Junggesellen, die gemeinsam in einem Haus wohnten. Alle 4 besaßen ein großes chirurgisches Wissen und widmeten sich aufopfernd den Verwundeten und Siechen. Sie gehörten, so wie Lanfranchi, dem geistlichen Stand an. Gegen 1265 schlossen sich einige Chirurgen zusammen, sie traten aus der Gilde der Barbiere aus und gründeten eine neue Gilde, betrieben ausschließlich Chirurgie und lernten auch Latein. Ihre neue Gilde stellten sie unter das Patronat der wundertätigen Märtyrer und Ärzte Cosmas und Damian. Die Gildenmitglieder trugen Ärztetracht und hatten über dem Hauseingang das Banner der Heiligen mit 3 gestickten Salbenbüchsen. Im Gegensatz zu den Barbieren, die nur 3 Salbenbüchsen als Zunftzeichen hatten. Üblicherweise trugen nur die Ärzte einen eckigen Doktorhut und einen langen Talar und nur sie hatten das Sagen. Im Hochmittelalter hatte im Abendland das kirchliche Denken dominiert. Die Kirche war eine Klerikerkirche mit hierarchischer Struktur. Sie verstand sich als Verwalterin des zeitlichen und ewigen Heiles der Menschen. Das 4. Laterankonzil hatte 1215 erklärt: »extra ecclesiam nulla salus«, d. h., außerhalb der Kirche kann kein Mensch gerettet werden. Sie beanspruchte aber auch die Herrschaft auf Erden. Noch 1493 übertrug Papst Alexander VI., ein gebürtiger Spanier, die Landeshoheit über die neu entdeckten Gebiete in Amerika

den spanischen Königen. Rechtsgrundlage dazu bot ihm die von der Kurie vertretene Theorie, daß der Papst oberster Herr über alle Inseln sei. Dieses Weltbild, das dem Einzelnen und der Gesellschaft praktisch übergestülpt war, wurde durch die Begegnung mit dem Islam, die Wiederentdeckung und das Studium der antiken Literatur und das neu erwachte Interesse an der Naturwissenschaft ins Wanken gebracht. Mit der Entdeckung Amerikas war nicht nur die Kugelgestalt der Erde nachgewiesen, die Entdeckung neuer, von der abendländischen Kultur unbeeinflußter Völker und Länder bedingte auch ein neues Lebensgefühl. An der Wende zum 16. Jahrhundert löste sich die Welt aus der kirchlichen Umklammerung. Die Deutsche Kirchenreform widersetzte sich dem Anspruch der Kirche, alleinige Heilsvermittlerin zu sein und betonte, daß das Heil dem Menschen unmittelbar von Gott zukomme. Kopernikus (1473–1543) schuf mit seinen »sechs Bücher über die Umläufe der Himmelskörper« die Grundlagen für ein neues Verständnis des Kosmos. Die Künstler sahen den menschlichen Leib wieder in seiner Schönheit und scheuten sich nicht, ihn nackt darzustellen. Und die Ärzte? Paracelsus (1493–1541) begann seine kurze Professur in Basel damit, daß er den »Kanon der Medizin« von Avicenna mit den Worten: »Ins Feuer mit dir, auf daß alles Schlechte sich mit dir in Rauch auflöse« ins Basler Johannisfeuer warf. Man wollte nicht mehr nur den alten Autoritäten nachfolgen, sondern Eigenes schaffen. Paracelsus drängte sehr auf Naturbeobachtung. »Die Natur heilt die Krankheit nach bestimmten Gesetzen. Der Arzt hat sie nur bei ihrer Arbeit zu unterstützen. Die Natur folgt nicht dir, sondern du mußt ihr folgen.« Aus Erfahrung verwendete er in der Wundbehandlung metallsalzhaltige Salben, die, wie man heute weiß, eine bakterizide Eigenschaft haben. Um Frakturen besser beobachten zu können, verwendete er keinen geschlossenen Verband, sondern den schon Hippokrates bekannten Fixateur externe bestehend aus 2 Ringen, die über Gewindestangen miteinander verbunden waren. Beim Unterschenkelbruch wurde z. B. ein Ring am Sprunggelenk, der andere unterhalb des Knies angebracht. Mit den Gewindestangen war es möglich, Achse und Länge des gebrochenen Gliedabschnittes wieder herzustellen. In der Anatomie war es A.Vesal4 (1514–1564), der dem neuen Denken zum Durchbruch verhalf. Bei einer Neuherausgabe der Werke Galens bemerkte er, daß dieser nur Tiere seziert hatte. Galen kann also gar nicht die Autorität sein, für die man ihn all die Jahrhunderte hielt. Die menschliche Anatomie mußte erst geschaffen werden! Vesal ging daran, an Hand von Menschensektionen einen neuen anatomischen Atlas zu erstellen.

Die Entwicklung der Medizin im 17. und 18. Jahrhundert

Die Situation war in 3facher Hinsicht günstig: Vesal war jung und voller Begeisterung, er hatte einen außerordentlichen Maler an seiner Seite, Johann Stephan van Kalkar, ein Schüler Tizians, und der Buchdruck war schon erfunden. Am 1.8.1542 ist sein großes Werk »Sieben Bücher vom Bau des menschlichen Körpers« im Manuskript fertig. 1543 erscheint es in Basel in lateinischer Sprache und in einer deutschen Übersetzung, die der Rektor der Basler Universität selbst hergestellt hat. Vesal ist im 28. Lebensjahr! Er hat mit dem Buch den Zenit seines Schaffens erreicht und gleichzeitig überschritten. Statt Anerkennung traf ihn aber Neid und Mißgunst. In Padua, der Universität an der Kopernikus und Vesal studiert hatten, fordert einer der Lehrer, der Anatom Pietro Pomponazzi, man dürfe die Welt fürderhin nur mehr durch nachweisbare Gesetzlichkeiten erklären und diese Gesetzlichkeiten müsse man studieren. Aus dieser Schule ging ein weiterer kritischer Arzt, Girolamo Fracastoro (1478–1553) hervor. Er hatte gemeinsam mit Kopernikus die medizinischen Vorlesungen besucht, später wurde er Praktiker in der Nähe Veronas. Fracastoro war nicht nur Arzt, sondern auch hochgebildeter Humanist. Er widmete sich auf seinem Landgut der Dichtkunst, der Musik und der Naturbeobachtung. Fernab vom Universitätsbetrieb studierte er vor allem die ansteckenden Krankheiten, die Pest und die damals neu aufgetretene Syphilis. 1546 erschienen seine 3 Bücher von den Kontagien. In klarer Weise legte er darin dar, wie diese Krankheiten durch einen »Ansteckungsstoff« übertragen werden. Von Mensch zu Mensch, von Gegenständen auf Menschen und auch durch die Luft. Er hat so den Infektionsweg exakt beschrieben und vernünftige Grundlagen für den Umgang mit Infektionen geschaffen. Zu einer Zeit, da es noch kein Mikroskop gab, und 300 Jahre bevor die Bakterien als Erreger dieser Infektionen erkannt wurden. Ein weiterer Großer des 16. Jahrhunderts war Ambroise Paré (1510–1590). Paré hatte nicht studiert, sondern war lediglich, wie damals üblich, bei einem Chirurgen in die Lehre gegangen. Er war sozusagen ein schlichter Handwerker. Nach der Lehre ging er nach Paris und erreichte es, einige Jahre im Hôtel-Dieu als Chirurg zu arbeiten. 1536 zog er erstmals mit dem französischen Heer in den Krieg und wurde der erfahrenste Wundarzt seiner Zeit. Als auf dem Feldzug Franz I. gegen Karl V. in der Lombardei bei der Belagerung des Schlosses Villaine zahlreiche Verwundete anfielen und das Öl für die Behandlung ausging, machte er die Entdeckung der Schädlichkeit der üblichen Behandlung von Schußwunden mit siedendem Öl. Es forderte von einem nicht studierten Chirurgen viel Mut, der Meinung der universitären Medizin zu widersprechen und eine eigene Behandlung für Schußwunden durchzuführen. Bezüglich Knochenbruchbehandlung verdanken wir ihm die

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Erstbeschreibung der Schenkelhalsfraktur und der proximalen Epiphysenlösung am Oberschenkel. Er gehörte ganz allgemein zu jener neuen Generation, die sich nicht scheute, Lehrmeinungen, die den beobachteten Fakten nicht standhielten, über Bord zu werfen. Er schrieb nicht mehr Latein, sondern Französisch, seine Schriften geben den Stand der Unfallchirurgie zu Ende des 16.Jahrhunderts wieder.

Die Entwicklung der Medizin im 17. und 18. Jahrhundert Es war ein Jahrhundert großer geistiger Aufbrüche. Descartes (1596–1650), Galilei (1564–1642), Francis Bacon (1561–1626), A. van Leeuwenhoek (1632–1723), G. W. Leibniz (1646–1716) und I. Newton (1643–1727) sind bekannte Namen. Trotz dieser geistigen Aufbruchsstimmung erreichte die medizinische Fakultät in Paris einen Parlamentsbeschluß, der die bestehende Chirurgenschule auf eine Handwerksgilde erniedrigte. Die dort ausgebildeten Chirurgen mußten die Doktorkleidung ablegen und konnten in Zukunft keinen akademischen Grad erreichen. Guy Patin (1601–1672), leitender Chirurg der Fakultät und von 1650–1652 deren Dekan, bezeichnete die Barbierchirurgen als »gestiefelte Lakaien«, als »Rasse extravaganter schnautzbärtiger Spitzbuben«, denen man Unterwürfigkeit beibringen werde. Der Triumph der Fakultät war nur von kurzer Dauer. Charles Felix de Tassy (1669–1703), der erste Leibchirurg Ludwigs XIV. (1638–1715), operierte den König erfolgreich an einer Afterfistel. Die Fistel war lange vergeblich von den Fakultätsmedizinern behandelt worden. Wie sehr der König unter dieser Fistel gelitten hatte, kann man am Honorar ablesen. Tassy erhielt 300 000 Pfund und wurde geadelt – Truchseß und Herr von Stains. Von da an genossen die als Handwerker eingeschätzten Baderchirurgen wieder hohes Ansehen. Pierre Dionis (1650–1718), Leibchirurg der Herzogin von Burgund, wurde 1673 zum anatomischen Demonstrator in den Jardin Royal gewählt. Er veranstaltete 8 Jahre lang Kurse und erhielt den Titel: »Demonstrator der anatomischen Wahrheiten und der chirurgischen Operationen.« Der Kurs umfaßte 25 anatomische Präparationen und Operationen, die jeder angehende Chirurg durchführen mußte. Im Jahre 1707 erschien der Kurs als Buch.

Unfallchirurgische Schriftsteller im 17. Jahrhundert Joseph Guichard Duverney (1648–1730) war der erste akademische Lehrer der Chirurgie im modernen Sinn. Er unterrichtete an der königlichen medizinischen Schule. Einer seiner Schüler war der Dauphin. Seine Arbeit wurde von der »Academie des Sciences Louis

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

XIV« unterstützt. Von seinen Schülern wurde das Buch »Maladies des os« publiziert. Es basiert auf sorgfältigen klinischen Beobachtungen, ergänzt durch Obduktionsbefunde. Diese Kombination von sorgfältiger klinischer Beobachtung und, wenn möglich, Überprüfung der Diagnose durch eine Obduktion wird in Zukunft die Methode, um sichere Erkenntnisse zu gewinnen. In dem Buch ist auch eine isolierte Fraktur der Darmbeinschaufel beschrieben, seither heißt dieser Bruch »Duverney’sche Fraktur«. Jean-Louis-Petit (1674–1760) war ein bekannter Pariser Chirurg seiner Zeit. Mit 16 Jahren begann er das Chirurgiestudium. Von 1692–1700 diente er beim Militär, dann kehrte er nach Paris zurück und erteilte anatomischen und chirurgischen Unterricht. Die Vorlesung erlangte großen Ruf und zog Studenten aus ganz Europa an. Er wurde Mitglied der »Academie des Sciences« und der »Royal Society«. 1731 wurde er erster Direktor der neu gegründeten Chirurgischen Akademie. Sein Buch, »l’art de guérir les maladies des os« wurde mehrfach aufgelegt und wird von Malgaigne häufig – wenn auch manchmal kritisch – zitiert. Es behandelte zahlreiche unfallchirurgische Themen wie die Frakturen und Luxationen, die Trepanation, die Blutstillung und die Achillessehnenruptur. Petit hat das charakteristische Merkmal des epiduralen Hämatoms, das luzide Intervall, als Erster eindeutig erkannt und die Compressio Cerebri von der Commotio mit der sofortigen Bewußtlosigkeit klar unterschieden. Lorenz Heister (1683–1758) verbrachte seine Studienzeit in Gießen, Wetzlar, Leiden und Amsterdam. Promotion 1708. Neben der Chirurgie lernte er auch die Glasschleiferei und betrieb Botanik. Im spanischen Erbfolgekrieg sammelte er Erfahrungen als Kriegschirurg. Bei der Schlacht von Malplaquet gab es je 14000 Verwundete auf alliierter und französischer Seite. Sein 1718 erschienenes Lehrbuch »Chirurgie in welcher alles, was zur Wund-Artzney gehöret, nach der neuesten und besten Art« erlebte 7 deutsche, 10 englische, 3 lateinische sowie je eine spanische, französische, holländische und italienische Auflage. Das Buch stellt systematisch die Chirurgie seiner Zeit dar, ergänzt durch eigene Erfahrungen. Der Tracheotomie gab er ihren Namen. Zuletzt lehrte er in Helmstedt. Er kann als Begründer der neuzeitlichen Deutschen Chirurgie gelten. Der Chirurg Johann Schultes (Joannis scultetius) (1595–1645) aus Ulm erhielt seine Ausbildung in Padua. Er arbeitete 7 Jahre bei Spigel als Präparator und dann noch 10 Jahre als Chirurg. Aufgrund dieser Ausbildung wurde er Stadtchirurg in Ulm und war jahrelang in deutschen Kriegen Truppenarzt. Aufgrund seiner Erfahrungen schrieb er ein »Armamentarium Chirugicum« frei übersetzt: »chirurgisches Zeughaus«. Die zahlreichen Abbildungen des Buches geben uns heute einen klaren Einblick in die damalige Chirurgie. Der Atlasteil hat größten dokumentarischen Wert.

Unfallchirurgische Schriftsteller im 18. Jahrhundert Das 18. Jahrhundert brachte für die Chirurgie einen weiteren Aufschwung. Am 18. Dezember 1731 fand im Louvre die Gründungssitzung der »Académie royale de chirurgie« statt. Zu Beginn gehörten ihr 69 »Chirurgenmeister« an, später hatte sie 60 Mitglieder. Das Ziel der Akademie war, die Chirurgie auf Beobachtung, der Untersuchung des Körpers und auf Experimenten aufzubauen. Die 3 königlichen Leibchirurgen im 18. Jahrhundert, Georges Mareschal (1658–1736), François de la Lapeyronie (1678– 1747) und Germain-Pichaud De La Marinière (1696– 1783), unterstützten die Gesellschaft tatkräftig. Ludwig XV. unterzeichnete 1743 die von der Gesellschaft verfaßte »Proklamation der Chirurgenrechte«. Damit wurde Latein und Philosophie verpflichtend in den Unterricht eingeführt. Es gab eine strengere Prüfungsordnung. Die Chirurgengesellschaft erhielt einen eigenen Lehrkörper, und der so ausgebildete Chirurg übt seinen Beruf ohne Kontrolle der Ärzte aus. Es wurde ein ständiger Sekretär beschäftigt. Der berühmteste war Antoine Louis (1723–1792), der an der Herausgabe der ersten 4 der insgesamt 5 Bände der »Memoiren der Akademie« maßgeblich beteiligt war. Louis war es, der bei Diphtherie den Luftröhrenschnitt vorschrieb und der die statistische Methode in die Medizin einführte. Im Juli 1793 drangen »eifrige Patrioten« in das Gebäude der Akademie ein und zerschlugen das Standbild Ludwig XV. 2 Wochen später wurde die Akademie per Dekret von der Nationalversammlung aufgelöst. In den 62 Jahren ihres Bestehens hatte sie eine Reihe hervorragender Mitglieder, die zahlreiche neue Behandlungsmethoden einführten. Voltaire hat das mit den Worten kommentiert: »Die Chirurgie machte so schnelle Fortschritte, daß man aus allen Gegenden Europas nach Paris kam, wenn besonders heikle Operationen nötig waren.« 2 Jahre nach der Auflösung der Akademie hatten 600 Chirurgen im Krieg oder in den Hospitälern den Tod gefunden und es mangelte den Armeen der Republik an chirurgischen Fachleuten. In dieser Situation wurde eine nicht fakultäre Schnellausbildung für Kriegschirurgen die »Officiers de Santé« geschaffen. Es kamen aus dieser Ausbildung durchaus fähige Chirurgen, der bekannteste ist J. F. Malgaigne. Der Unterricht wurde neu nach den Richtlinien der Akademie organisiert. P. J. Desault (1738–1795) legte die Grundlagen für eine neue französische klinische Chirurgie. Durch den Niedergang der Akademie verlagerte sich der Fortschritt nach England. John Hunter (1728–1793) gründete seine Schule, aus der Männer wie Everard Home (1756–1832), John Abernethy (1764–1831), Henry Cline (1750–1827) und Astley-Cooper (1768–1845) hervorgingen und die alle auf dem Gebiet der Anatomie und Unfallchirurgie Bedeutendes leisteten.

Die Entwicklung der Medizin im 17. und 18. Jahrhundert

Weitere Autoren am Übergang des 18. Jahrhunderts William Cheselden (1688–1752). Er verfaßte eine »Osteographia or the anatomy of bones«, ein grundlegendes Werk zur Knochenanatomie. Percival Pott (1714–1788). Von ihm erschienen 1765: »Some few general remarks on fractures and dislocations«. Pott setzt sich darin mit der Ursache der Verschiebung der Knochenbrüche auseinander. Er findet, daß der Muskelzug die Verschiebung bedingt und fordert die Brüche der unteren Extremität in Mittelstellung der Gelenke zu lagern und zwar in Seitenlage. Bisher wurde zur besseren Beurteilung der korrekten Stellung und Länge das Bein in Streckstellung ruhiggestellt. John Jones (1729–1791). Er stammt aus New York, studierte in Paris, London und Edinburgh, wurde Schüler und Freund Potts. Von ihm stammt das 1. amerikanische Buch über Chirurgie und Frakturenbehandlung: »Plain concise practical remarks on the treatment of wounds and fractures«, erschienen 1775 in New York. Jones wollte damit einen Beitrag zur Linderung der Not der Kriegsopfer leisten. Robert Chessher (1750–1831). Er ist der Erfinder der doppelt geneigten Schiene für die Behandlung der Beinbrüche. Pierre Joseph Desault (1744–1795). Chefchirurg des Hôtel-Dieu, Gründer des »Journal de Chirurgie«, der 1. chirurgischen Zeitschrift der Welt. Die Zeitschrift sollte der Publikation von Fallbeschreibungen, klinischen Beobachtungen, Berichten von Studienreisen und der Buchbesprechung dienen. Zu seiner Zeit war Desault eine sehr große Autorität, die manche von auswärts kommende Neuerung verhindert hat. Er war z. B. gegen die Pottsche Forderung der Extensionsbehandlung an der unteren Extremität in Mittelstellung der Gelenke. Seine Argumente: Ein gleichmäßiger Zug in dieser Stellung ist schwierig. Durch die unterschiedliche Stellung der beiden Beine ist das Repositionsergebnis schwer beurteilbar. Es entsteht ein verstärkter Druck auf die Trochantergegend. Die Verrichtung der Notdurft bereitet Schwierigkeiten, ebenfalls der Bruch beider Beine und schließlich spricht auch die Erfahrung dagegen. Malgaigne, der sich mit Autoritäten häufig kritisch auseinandersetzt, hat Versuche an einer Leiche unternommen und keine Unterschiede gefunden. Er erklärt dies mit dem fehlenden Muskeltonus an der Leiche. Bei anschließenden Versuchen mit Kaninchen fand er, daß bei gleichem Zuggewicht die Distraktion in mittlerer Beugestellung um 1/12 größer war als in Streckstellung. Er hat sich daher gegen Desault ausgesprochen. Desault ist auf Grund seines Verbandes bei Verletzungen der Schulter und des Oberarms heute noch den Ärzten auf der ganzen Welt bekannt.

Weitere wichtige Autoren am Übergang vom 18. zum 19. Jahrhundert In den USA publizierte John Syng Dorsey (1783–1818) in Philadelphia 1813 seine »Elements of surgery for the use of students«. Es war das 1. systematische chirurgische Textbuch der USA. In der französischen Schule, die um diese Zeit in der Welt führend war, ragt eine Persönlichkeit, Guillaume Dupuytren (1777–1835), besonders hervor. Er stammte aus armen Verhältnissen und hat sich durch Fleiß und Ausdauer zum Chefchirurgen des Hôtel-Dieu emporgearbeitet. Sein Name ist mit mehreren Krankheits-

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bildern bzw. Verletzungsmustern für immer verbunden. Am bekanntesten ist die »Dupuytren Kontraktur« der Palmarfaszie. 1819 publizierte er eine Darstellung der Verrenkungsbrüche des oberen Sprunggelenkes an Hand von 207 eigenen Fällen und zusätzlichen Leichenversuchen. Diese Bruchform wird seither im französischen Sprachraum als »Dupuytren Fraktur« bezeichnet. In seinem Bemühen um eine rasche und effiziente »erste Hilfe« führte er ein, daß die Unfälle im Parterre des Krankenhauses aufzunehmen und zu behandeln sind. Durch seine Forschungen über die Knochenheilung kam er zu den Begriffen des »provisorischen« und »definitiven« Kallus. Dupuytren erkannte, daß die meisten Verletzungen im Bereich des Handgelenkes nicht, wie Desault gemeint hatte, Verrenkungen waren, sondern Brüche am peripheren Speichenende. Seine Vorlesungen waren sehr geschätzt und wurden von seinen Schülern in Buchform herausgegeben [4]. Aus der englischen Schule erschien 1822 von Astley Cooper (1768–1845) ein »Treatise on fractures and dislocations«. Das Buch enthält anatomische, klinische und tierexperimentelle Beiträge zur Frakturenbehandlung. Der 1. irische chirurgische Autor ist Robert William Smith (1807–1873). Smith verwendet bewußt, die von den Franzosen eingeführte statistische Methode. Bei seiner Arbeit über Frakturen am proximalen Oberschenkel bringt er 28 eigene Schenkelhalsbrüche und 28 eigene pertrochantere Brüche ein, dazu 4 eingestauchte Schenkelhalsbrüche. Zusätzlich werden 140 Fälle anderer Dubliner Krankenhäuser und zahlreiche Obduktionsbefunde in die Studie einbezogen. In seinem Buch (»A treatise on fractures in the vicinity of joints and on certain forms of accidental and congenital dislocations«) tritt er der Ansicht Coopers entgegen, daß die pertrochanteren Frakturen eine stärkere Verkürzung zeigen als die Schenkelhalsbrüche. Dies ist zwar anfangs der Fall, doch nach längerer Zeit verkürzen sich die Schenkelhalsbrüche zunehmend, so daß letztendlich die Verkürzung stärker ist als beim pertrochanteren Bruch. Den Irrtum Coopers führt er darauf zurück, daß Cooper keine Langzeituntersuchungen durchgeführt hat. Der Bruch der Speiche am peripheren Ende mit beugeseitiger Abscherung wurde erstmals von Smith beschrieben und trägt seither seinen Namen. In Wien schuf der Professor für Chirurgie Joseph Wattmann (1789–1866) eine Modellfigur, an der man alle Verrenkungen auslösen und wieder einrichten konnte. Bei der Prüfung wurde das Modell abgedeckt und der Student mußte zunächst, ohne direkte Sicht, nur aus dem Tastbefund die richtige Diagnose stellen und anschließend auch die Einrichtung durchführen.

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert Es ist das für die Weiterentwicklung und den Aufschwung der Unfallchirurgie wichtigste Jahrhundert. Dieser Aufschwung vollzieht sich im Rahmen der allgemeinen wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Entwicklung von der auch die Unfallchirurgie profitiert. Zu nennen sind die Vervollkommnung der ruhigstellenden Verbände; die Einführung der Narkose; der Asepsis und Antisepsis; die Entdeckung der Röntgenstrahlen; die Osteosynthese und die Einführung der Arbeiterunfallversicherung. Den meisten dieser Errungenschaften sind eigene Kapitel gewidmet. Der weitgehende Ausbau der ruhigstellenden Verbände soll an dieser Stelle dargestellt werden.

Die ruhigstellenden Verbände Sie bestehen noch zu Beginn des 19. Jahrhunderts aus Binden und Schienen. Das Material ist Leinen, Baumwolle, Flanell und bei den Schienen Holz, Blech, Leder und Pappe. Derartige Verbände sind sehr zeitraubend und kompliziert anzulegen. Die Binden lockern sich relativ rasch, wodurch die Gefahr besteht, daß sich die Verbände und mit ihnen die Bruchstücke verschieben. Aus diesem Grund muß der Patient bei einem Bruch an der unteren Extremität bis zur Heilung Bettruhe einhalten. Mit dem Abschwellen ist zwangsweise eine Lockerung verbunden. Schon Hippokrates hat deswegen einen täglichen Verbandwechsel in der ersten Woche gefordert. Mit dem Wechsel wird jedoch oft zugewartet, nicht nur weil er mühsam ist, sondern auch wegen der für den Patienten damit verbundenen Schmerzen. Wenn man den Verband von Anfang an mit Wachssalbe imprägnieren würde, wäre der Wechsel noch mühsamer, und man könnte ihn nur einmal verwenden. Wegwerfartikel konnte sich die damalige Gesellschaft weder vorstellen noch leisten. Ein weiterer Nachteil der genannten Verbände ist der Umstand, daß die Frakturstellung wegen der Polsterung und der Dicke des Verbandes nur ungenau beurteilt werden kann. Die Schienen schützen außerdem nur gegen Verschiebung in einer Richtung, seitliche Schienen z. B. gegen Verschiebung nach Außen und Innen, aber nicht gegen Verschiebung zur Streck-oder Beugeseite. Die genannten Verbände sind von ihrer Art her auch nicht imstande, bei Schräg- und Drehbrüchen eine Verkürzung zu verhindern. Dazu bedarf es einer Dauerextension. Diese konnte nur außen an der Haut angebracht werden, der Zug erfolgte mittels Schlingen oder Gamaschen. Für eine wirkungsvolle Extension am Oberschenkel bedarf es eines Gewichtes von 1/7 des Körpergewichtes. Bei einem 70 kg schweren Mann bedeutet das 10 kg über 10–12 Wochen. Eine derartige Belastung hält weder der Patient noch die Haut aus.

Schon nach wenigen Tagen würden Druckgeschwüre auftreten bzw. der Patient würde wegen der Schmerzen die Entfernung des Verbandes fordern. Derartige Brüche heilten zu dieser Zeit daher immer mit einer Verkürzung. Hamilton [7] bringt ausgedehnte Statistiken, die das belegen. Das Problem wurde erst im 20. Jahrhundert mit dem direkt am Knochen angreifenden Dauerzug gelöst. Das Ungenügen der Bindenverbände hat nicht nur die Griechen und Araber beschäftigt, auch die Indianer von Chile und Peru kannten schon einen Verband, den sie nicht wechseln mußten, sondern bis zur Heilung belassen konnten. Sie benutzten dazu ein Meeresmoss von der Insel Cochino. Dieses Moos hat die Eigenschaft eine schleimige Masse zu produzieren mit der man die Binden imprägnieren kann. Nach dem Trocknen sind die imprägnierten Binden hart genug um einen Knochenbruch zu fixieren. Feuchtet man den Verband später an, so wird er wieder weich und leicht abnehmbar [20]. Die Griechen hatten eine Imprägnation mit Harz versucht. Die Araber hatten Lehm und Gips verwendet. Erste europäische Versuche erhärtende Dauerverbände herzustellen, gehen bis ins 17. Jahrhundert zurück. Der französische Militärchirurg und Leibarzt der Herzogin von Savoyen, Augustine Belloste (1651–1730) verwandte dazu eine Mischung aus Eiern, Rosenöl und Essig. Er begann damit 1696 und schrieb 20 Jahre später auf Grund seiner Erfahrungen: »Il est plus avantageux pour le blessé de n’y point toucher que le callus ne soit entièremement formé.« (Es ist für den Verletzten vorteilhaft, ihn nicht zu berühren, bis sich der Kallus vollständig verfestigt hat.) Von Pietro Moscati (1739–1824), einem Mailänder Chirurgen, wurde Eiklar genommen; H. F. Le Dran (1685–1770), Chirurg an der Charité, mischte zum Eiklar Stärke und Gipspulver. W. Cheselden (1688–1752), ein Freund von Le Dran übernahm den Verband und führte ihn in England ein. Dabei blieb es zunächst. Es dauerte bis ins 19. Jahrhundert, bis die Schienenverbände entscheidend verbessert wurden. Im Jahre 1843 wurde ein neues Material, das Guttapercha, von Singapur nach Europa gebracht. Guttapercha ist im heißen Wasser leicht verformbar und kann in diesem Zustand der Form der betreffenden Extremität angepaßt werden, es erstarrt dann zu holzartiger Konsistenz. Der Londoner Chirurg A. Smee (1818–1877) hat als Erster daraus Schienen verfertigt. Der Nachteil ist der Preis und, daß man unter Kriegsbedingungen, wo derartige Schienen am ehesten gebraucht würden, mit dem notwendigen heißen Wasser seine Schwierigkeiten hat. Die eigentliche große Errungenschaft des 19. Jahrhunderts in bezug auf die Verbandtechnik sind die erhärtenden Verbände. Am Beginn steht der Eiweiß-

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

verband von J. D. Larrey (1766–1842), dem bekannten Kriegschirurgen Napoleons. In der Rhein-Campagne (1792–1794) hat er mit seinem Eiweißverband das Prinzip der Inamovibilität eingeführt. Inamovibilität bedeutet: Der Verband ist zu belassen bis die Verletzung bzw. der Bruch geheilt ist. Larrey’s Mischung bestand aus Spiritus camphoratus, Extractum saturni und Eiweiß in Wasser geschlagen.

Larreys Verband – Ein leinenes Tuch kommt um die Extremität. – Darüber kommt die »Strohlade« (Bündel von Stroh, die mit einem Bindfaden umwickelt bzw. in ein Tuch eingenäht sind). – Polsterung (Kissen mit Haferspreu). – Federkissen (konisches Wergkissen). – Eine Lage Binden. – Ein Ètrier (eine steigbügelartige Kompresse). – Ein großes Stück Leinwand. – 5–6 Bänder.

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bach (1792–1847) in Berlin hat ein spezielles Gefäß für den Gipsumguß konstruiert. Der Umguß wird so angefertigt, daß die verletzte Extremität in ein Gefäß, eventuell eine Schachtel, gelegt wird. Dann wird der Gips eingegossen, bis das Glied zu etwa 2/3 umgossen ist. Die Haut wird vorher dick eingefettet. Vorteil: der Gips schmiegt sich überall gut an; Nachteil: er wird beim Erhärten heiß (Malgaigne hat deshalb eine dicke Polsterung empfohlen), der Patient ist mit dem Umguß ans Bett gefesselt, die Haut ist nicht beurteilbar und wird vom Schweiß, der nicht abfließen kann, mazeriert. Zur Abnahme braucht man Hammer und Meißel. Man braucht eine Reihe verschieden großer Gefäße. Das Verfahren ist im ganzen umständlich und hat sich deshalb nicht durchgesetzt. Jules Cloquet (1790–1833), Pariser Chirurg und Mitglied der Akademie, erfand eine neue Methode. Er füllte Gipsbrei in Säcke und legte sie um das verletzte Glied. Nach dem Erhärten paßte diese Art von Schienung exakt und war auch stabil. Eine Methode, die heute mit Vakuummatratzen für Transportzwecke wieder hochaktuell ist.

Der Seutinsche Verband Das ganze Material wurde in der Mischung eingeweicht, die Binden wurden dachziegelartig angelegt. Der Verband brauchte 24–36 Stunden zum trocknen. Er wurde, wo immer möglich, sofort nach dem Unfall angelegt. In den ersten Tagen wurde teils mit verdünntem Kampferessig, teils mit der Mischung, teils mit kalten Flüssigkeiten begossen. Der Verband wurde bis zur vollständigen Bruchheilung belassen (Appareil-inamovible-Verband, der nicht ersetzt werden, der bleiben soll). Diesen zirkulären Verband braucht man nicht spalten, weil er in den ersten 36 Stunden noch weich und nachgiebig ist. Auguste Bérard (1802–1846) hat einen ähnlichen Verband angegeben. Seine Bedarfsangabe für einen Ellenbruch: 40 Eier, 4 Unzen (ca. 120 g) essigsaures Bleioxyd und 4 Unzen Spiritus camphoratus. Bérard hat seinen Verband nur bei Unterschenkelbrüchen eingesetzt. Das Bein wurde in Rechtwinkelstellung des Kniegelenkes und des Sprunggelenkes fixiert, dadurch hoffte er Länge und Rotation des Unterschenkels zu sichern. Die Patienten konnten mit dem Verband auch herumgehen. Sie erhielten dazu eine Spezialkrücke auf der eine verschiebbare Rinne für den Unterschenkel befestigt war. Der Verband wurde bald durch den Seutinschen Verband abgelöst. Wie man aus den Angaben ersieht, wird nur Material verwendet, das sozusagen die Natur anbietet. Trotzdem kommt so ein Verband teuer. Am Schlachtfeld, wo massenhaft Verletzte anfallen, ist das Material (z. B. die Eier) kaum in ausreichender Menge verfügbar. Eine weitere Methode, die auf die Araber zurückgeht, ist der Gipsumguß. In Europa wurde er erstmals von Hendriksz in Groningen angewandt. J. F. Dieffen-

Eine entscheidende Verbesserung brachte der von dem Belgier E. Seutin (1793–1862), dem Generalarzt der belgischen Armee, 1834 eingeführte Kleisterverband (15). Seutin störte an Larreys Verband das Gewicht, das den Verletzten bis zur Bruchheilung ans Bett fesselte. Er suchte nach einem Material, das stabil genug sein sollte, um eine Verschiebung der Bruchstücke zu verhindern. Gleichzeitig sollte es aber leicht genug sein, um eine ambulante Behandlung zu ermöglichen. Er kam dabei auf den Stärkekleister.

Der Seutinsche Verband Durch kochen von Stärkemehl wird Kleister bereitet. Binden und alle anderen Verbandanteile werden durch den Kleister gezogen oder mit ihm bestrichen. Nach dem Polstern aller Knochenvorsprünge wird von peripher nach proximal eine Flanellbinde angelegt, darüber kommen eingeweichte Guttapercha oder Pappschienen, dann ein zirkulärer Verband mit Kleisterbinden. Der Verband wird in eine Leinenkompresse eingehüllt, als letztes werden Holz- und Pappschienen angewickelt. Der Verband braucht 30–40 Stunden zum Erhärten. Nach dem Trocknen werden die äußeren Holzschienen entfernt.

Dieser Verband bedeutete insofern einen Fortschritt, als während der 40 Stunden, die er zum Erhärten braucht, eine Sicherung gegen Verschiebung gewährleistet ist.

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Beim Anlegen wendet Seutin ein sogenanntes »Komprimeter« an. Das ist ein fingerdickes Band, das streckseitig aufgelegt wird und oben und unten einige Zentimeter vorragt. Durch Bewegen des Bandes läßt sich überprüfen, ob der Verband nicht zu straff ist. Nach 3–4 Tagen wird der Verband in jedem Fall mit einer Spezialschere in seiner ganzen Länge gespalten. Es wird die Bruchstelle besichtigt, dann der Verband wieder geschlossen. Wird er zu weit, so kann man einen Streifen herausschneiden und ihn dann wieder schließen. Im Falle einer offen Fraktur wird über der Wunde ein Fenster ausgeschnitten. Ursprünglich war der Verband als eine Verbesserung des Larreyschen Verbandes gedacht. Nach einem Jahr Anwendung im Hôpital St. Pierre und in der Privatpraxis publizierte Seutin seine Erfahrungen im »Bulletin medical Belge«. Am Belgischen Chirurgenkongreß von 1836 hielten er und seine beiden Assistenten Fromont und Debouraix Vorträge zum Thema. Debouraix reiste im Dezember 1836 nach Paris zu A. Velpeau (1795–1867) der seit 1834 an der Charité unterrichtete. Es wurde ihm Gelegenheit geboten, den Verband an mehreren Patienten anzulegen. Am 14.2.1837 stellte Velpeau selbst an der Akademie 3 Patienten vor, die den von Debouraix angelegten Verband trugen und damit ohne Schwierigkeit herumgehen konnten. Im selben Jahr trug Seutin auf den Kongressen in Brüssel und Anvers die Ergebnisse mit seinem Verband nochmals vor. Es entstand ein Prioritätsstreit mit Bérard, wer die ambulante Behandlung bei Brüchen der unteren Extremität inauguriert habe. Seutin wies darauf hin, daß Bérard lediglich Unterschenkelbrüche so behandelt, während seine Technik die ambulante Behandlung aller Frakturen ermöglicht. Er habe damit nachgewiesen, daß die bisherige Meinung, Bettruhe sei für die Heilung erforderlich, falsch ist. Er konnte im Gegenteil zeigen, daß das Herumgehen für die Heilung förderlich ist. Zusätzlich werden dadurch Betten und teure Aufenthaltstage eingespart. Der Patient kann in seine gewohnte Umgebung zurückkehren, sich in frischer Luft bewegen und eventuell sogar seiner Arbeit teilweise nachgehen. Velpeau hat den Seutinschen Verband insofern modifiziert, als er statt Stärke eine Mischung von 100 Teilen Dextrin, 60 Teilen Spiritus camphoratus und 50 Teilen Wasser verwendete. Dadurch erhärtet der Verband bereits in 4–5 Stunden. Er veröffentlichte einen Artikel mit dem Titel: »Eine Frakturbehandlung, die es dem Verletzten erlaubt während des ganzen Heilverlaufs herumzugehen«. In dem Artikel teilt er seine Modifikation des Seutinschen Verbandes mit und berichtet außerdem, daß Bérard jun. in der Sitzung der Akademie vom 21.2.1837 erstmals die ambulante Behandlung von Unterschenkelbrüchen vorgestellt habe. Seutin forderte daraufhin Velpeau zur Wahrheit auf. Er schickte seine Vorträge von Brüssel und Anvers an die französische Akademie. In seiner Antwort räumte Velpeau ein, daß

der Stärkeverband von Seutin erfunden worden war, daß Seutin die ambulante Frakturenbehandlung eingeführt hat und, daß Seutin mit dem Verband bereits eine Reihe von Frakturen behandelt hat, ehe er,Velpeau, davon überhaupt Kenntnis erhielt. Dies wurde auch der Akademie offiziell mitgeteilt und Seutin wurde ermächtigt den Brief in einer beliebigen Zeitschrift zu veröffentlichen. Am 6.8.1839 wird an der Akademie von Ph. F. Blandin (1798–1849) ein gleichlautender Bericht erstattet, der Seutin als den Erfinder des Stärkeverbandes anerkennt und die dadurch erreichte Verbesserung der Behandlungsresultate herausstreicht: – Dadurch, daß der Verband gespalten wird vereint er in sich die Vorteile der erneuerbaren und der bleibenden Verbände. – Er ist nicht nur für Knochenbrüche, sondern auch für Bandrisse, Verrenkungen, Zerrungen und nach Amputation anwendbar. – Bei offenen Knochenbrüchen ist ohne Unterbrechung der Ruhigstellung jederzeit eine Besichtigung der Wunde und ein Wechsel des Wundverbandes möglich. – Der stationäre Aufenthalt wird auf wenige Tage verkürzt, was nicht nur eine beträchtliche Kosteneinsparung mit sich bringt, sondern auch dem Patienten durch die rasche Rückkehr in sein gewohntes Milieu eine Linderung seiner Leiden verschafft. Seutin wurde in der gleichen Sitzung zum korrespondierenden Mitglied der Akademie ernannt. Pikanterweise hatten Velpeau und Larrey jun. den Vorsitz bei der Sitzung. Vorher war zwischen den Verbänden von Larrey, Seutin und Velpeau nicht unterschieden worden. Malgaigne geht noch Jahre danach nicht auf den Unterschied ein. Er bespricht unterschiedslos die möglichen Nachteile der nicht abnehmbaren Verbände im Sinne von Durchblutungsstörung bis zur Gangraen und von Hautschäden, von der Blasenbildung bis zu tiefgreifenden Geschwüren. Und dies, obwohl Seutin immer wieder betont hatte, daß durch den wesentlichen Unterschied zu den anderen 2 Verbänden, nämlich das obligate Spalten, diese Komplikationen mit seinem Verband vermieden werden. Um herauszustreichen, daß sein Verband die Vorteile eines festsitzenden und abnehmbaren Verbandes in sich vereinigt, gab er dem Verband einen eigenen Namen: »Appareil amovoinamovible«, was soviel heißt wie: ein Verband der gleichzeitig abnehmbar und nicht abnehmbar ist. Die Franzosen machten sich über die Namensgebung lustig und bezeichneten sie als einen Widerspruch in sich. Seutin aber blieb dabei. Die meisten französischen Chirurgen erkannten jedoch die Vorteile und behandelten ihre Patienten nach den Anweisungen Seutins. In den folgenden Jahren fand er, manchmal mit kleinen Änderungen, über ganz Europa Verbreitung, und es wurde anerkannt, daß durch den Verband keine

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

Schäden entstanden. In rascher Folge wurden Behandlungsstatistiken veröffentlicht: – Hôpital St. Pierre (1835–1843): 580 Frakturen mit insgesamt 27 Todesfällen, von denen 11 keinen Verband hatten. Von den verbleibenden 16 starben mehrere an Mehrfachverletzungen. – Bolvina: 86 offene Frakturen mit nur 4 Todesfällen. – Jannssens (Ostende): 130 verschiedene Frakturen davon 25% offen, kein Todesfall. – Seutin beschreibt in seinem Buch [20] 11 offene Frakturen im Detail: 4 heilten ohne Infektion, 7 wurden nach oft langwieriger Infektion fest, kein Todesfall, keine Amputation. Durch diese Erfahrungen wurde den Ärzten erstmals bewußt, welche wesentliche Rolle in der Verhütung und Behandlung der Infektion die Ruhigstellung spielt. Ein infektfreier Verlauf bei einem offenen Knochenbruch war bis dato eine Ausnahme und die Infektion bedeutete vielfach die Amputation oder den Tod. Der Seutinsche Verband hat die Behandlungsresultate deutlich verbessert und wichtige neue Erkenntnisse gebracht. Es blieben aber noch viele Bedürfnisse unbefriedigt: vor allem eine bessere Stabilität und ein rascheres Hartwerden. Seutin war sich dessen voll bewußt und, darauf angesprochen meinte er, es sei nur eine Frage der Zeit bis diese Mängel behoben seien, das Prinzip werde dadurch aber nicht mehr verändert. Die aufgezeigten Mängel wurden mit der Einführung des Gipsbindenverbandes durch den holländischen Militärchirurgen Anton Mathysen (1805–1878) und den russischen Chirurgen Nikolai Iwanowitsch Pirogoff (1810–1881) beseitigt. Der erhärtende Verband erreichte damit seine Perfektion. Das zeigt sich darin, daß der Gipsverband, bzw. seine Ersatzstoffe, bis heute – neben der Extension – das wichtigste Hilfsmittel in der konservativen Frakturenbehandlung ist. Details werden im Kapitel über die Knochenbruchbehandlung besprochen.

Bedeutende Unfallchirurgische Handbücher Bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts waren 400 Jahre seit der Erfindung des Buchdrucks (Gutenberg 1450) vergangen. In dieser Zeit hat sich auch auf medizinischem Sektor eine unüberschaubare Literatur angesammelt. Es setzte daher ein Bestreben ein, diese Literatur zu ordnen, das Bleibende zu erhalten und Überholtes auszuscheiden. Fünf Autoren haben sich dieser Aufgabe in besonderer Weise gewidmet und uns so eine eingehende Kenntnis des Wissens und Könnens dieser Epoche hinterlassen. Diese 5 Autoren sind der Italiener G. B. Monteggia5, der Russe N. I. Pirogoff6, der Franzose J. F. Malgaigne7, der Amerikaner F. H. Hamilton8 und der Deutsche E. J. Gurlt9.

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Alle bringen eine umfassende Darstellung des unfallchirurgischen Wissens bis zu ihrer Zeit. Als erstes erschienen 1802–1803 die ersten 5 Bände von Monteggias »Istituzioni Chirurgiche« [13]. Es folgte Malgaigne’s »Traité des fractures et des luxations«, ein 2bändiges Werk mit Atlas im Jahre 1847 in Paris [11]. In seinem Vorwort tritt er der Meinung von A. B. Richerand (1779–1840), Professor für chirurgische Anatomie und Chirurg des Kaisers, entgegen. Richerand vertrat die Ansicht die Behandlung der Frakturen und Luxationen habe jenen Stand erreicht, den man mit dem Wort Perfektion bezeichnet. Malgaigne ist der Auffassung, daß man davon noch weit entfernt ist. Die Entwicklung und den Stand des Wissens will er auf Basis von Originaldokumenten wiedergeben. Zusätzlich geht es Malgaigne um die Realität auf Grund von Tatsachen, Erfahrungen und Tierexperimenten. Hamiltons Buch »A practical treatise on fractures and dislocations« erschien als nächstes umfassendes Buch der Unfallchirurgie in Englisch 1860 [6, 7]. Der Hauptgrund für die Abfassung des Buches war, wie Hamilton im Vorwort berichtet, eine Darstellung der Behandlung und der Behandlungsergebnisse an Hand von umfangreichen Statistiken um die Chirurgen vor Schadenersatzprozessen zu schützen. Wie notwendig dies war, zeigt ein Artikel im »Boston Medical Journal« vom 9.1.1879 [7]: »Der unglückliche Patient versucht sein Unglück wettzumachen, indem er sich an dem hart arbeitenden Chirurgen schadlos halten will, ohne Risiko und ohne Interesse zu überprüfen, ob das, was er beklagt, sich als grundlos erweisen könnte. Der Prozeß entleert die Brieftasche des Arztes und ruiniert seinen Ruf. Zahlen ist ruinös, prozessieren ist ruinös und unter ständiger Bedrohung zu leben ist ebenfalls ruinös. Der Kläger schleppt sein geschädigtes Bein herum, das von des Doktors Geld gestützt werden soll und der Doktor schleppt seinen geschädigten Ruf herum, der von niemandem gestützt wird.« Hamiltons Behandlungsresultate sind durch sehr große Statistiken abgestützt und das Buch wurde bald nach seinem Erscheinen als Maßstab bei Kunstfehlerprozessen herangezogen. Es gibt auch einen guten Einblick in die Behandlungsmethoden und -ergebnisse vor Beginn der großen Umwälzungen in der 2. Hälfte des Jahrhunderts. E. J. Gurlt [5] brachte 1862 das »Handbuch der Lehre von den Knochenbrüchen« in der Absicht heraus, als Schriftsteller und Redakteur Ordnung in die unfallchirurgische Literatur zu bringen. Er verfolgt dabei die gleichen Ziele wie Monteggia: Das weitgehend gesicherte Wissen soll zusammengestellt und alles nur hypothetische ausgeschieden werden. Zur Vorbereitung des Buches sammelte er Quellen aus der internationalen

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Literatur mit möglichst großer statistischer Absicherung und exakten kasuistischen Angaben. Zusätzlich besuchte er die größten pathologisch-anatomischen Sammlungen (Museen der Universität Berlin und der chirurgischen Klinik, der Universitäten Breslau, Halle, Jena, Marburg, Giessen und Würzburg, der chirurgischen Kliniken Marburg, Frankfurt/Main, Dresden, Erlangen, Braunschweig und das Senkenbergsche Institut in Frankfurt/Main). An privaten Sammlungen standen ihm die Sammlung von v. Langenbeck und Wilms in Berlin, von Blasius in Halle, Ried in Jena und Mitteldorpf in Breslau zur Verfügung. Das Buch sollte bereits 1860 erscheinen, doch der Verlag ging in Konkurs und es hat 2 weitere Jahre gedauert. In dieser Zeit besuchte Gurlt noch 11 weitere Museen (Royal College of Surgeons of England; St. Bartholomew’s Hospital und Guys Hospital, beide London; Royal College of Surgeons of Edinburgh; Universität Edinburgh; Royal College of Surgeons of Ireland; Richmond Hospital in Dublin; Allgemeines Krankenhaus in Wien; Anatomie München und Tübingen und die medizinische Fakultät in Straßburg). Dazu kam noch die Privatsammlung von Watson in Edinburgh und von Butcher in Dublin. Insgesamt ergibt das 33 bedeutende pathologisch-anatomische Sammlungen. Die Abbildungen in dem Buch sind alles Zeichnungen, die er selbst in den besuchten Museen angefertigt hat. Die Schädel-Hirn-Verletzungen sind nicht abgehandelt, weil sie von Viktor von Bruns (1812–1883) bereits 1854 in einer umfassenden Monographie dargestellt worden waren. Pirogoffs »Grundzüge der allgemeinen Kriegschirurgie« erschienen 1864 [14]. Die »Istituzioni Chirurgiche«: Im Vorwort geht Monteggia darauf ein, daß die medizinische Literatur schon so umfangreich sei, daß ein Einzelner im Laufe seines Lebens höchstens 1/3 davon lesen könne. Die meisten Autoren wenden sich deshalb nur mehr einem Teilgebiet zu, um es möglichst vollständig von allen Seiten her zu beleuchten. Seine Absicht sei es, einen möglichst vollständigen Traktat der Chirurgie in Form eines Kompendiums zu liefern, das sich nicht so sehr für Studenten als vielmehr für Fachleute eignet. »Die Chirurgie ist eine Tatsachenwissenschaft und fordert eine exakte Darstellung.« Ein weiterer Grund für die umfassende Darstellung besteht in dem Wunsch, dem Praktiker, der selbst nicht Zeit hat, alles zu lesen, ein brauchbares Nachschlagewerk in die Hand zu geben, das ihm einen Überblick über die Literatur und den aktuellen Wissensstand vermittelt. Dies führt er an, um sich für die Weitschweifigkeit, die ein solches Werk erfordert, zu entschuldigen. Eine weitere Besonderheit der Darstellung ist das Eingehen auf wichtige Fragen der Allgemeinmedizin,

weil sich Medizin und Chirurgie gegenseitig brauchen. Er bespricht deswegen im allgemeinen Teil einige gängige medizinische Theorien. Die Besprechung ist kritisch. Im allgemeinen Teil erklärt er den Körper als ein Zusammengesetztes aus festen und flüssigen Anteilen. Gesundheit bestehe in der richtigen Zusammensetzung dieser Teile zueinander und der einzelnen Teile für sich, z. B. die richtige Zusammensetzung der Körperflüssigkeiten. Als Krankheitsursachen nennt er: – Organische Ursachen, worunter er die Trennung fester Teile bei einer Verletzung, das Wachstum eines Tumors oder die Einlagerung eines Fremdkörpers versteht. – Vitale Ursachen. Vitalität bedeutet nach der Brownschen Lehre Reaktionsfähigkeit. Die Brownsche Lehre spielte zu seiner Zeit in der Medizin eine große Rolle. Nach John Brown (1735–1788) reagiert ein Organismus nur auf Grund eines Reizes, der von außen an ihn herankommt. Ein solcher Reiz wird Stimulus genannt. Die Fähigkeit des Organismus auf einen Reiz zu reagieren heißt Erregbarkeit. Die Erregbarkeit nimmt im Laufe des Lebens ab, bis schließlich der Tod eintritt. Gesundheit ist der sachgerechte Zustand der Erregbarkeit in allen Lebensabschnitten. Eine zu geringe Erregbarkeit heißt Asthenie (Schwäche), eine zu hohe Sthenie (Entzündung). Im Falle von Sthenie ergibt sich für die Behandlung, alle äußeren Reize vom Patienten fernzuhalten bzw. die inneren Reize abzuschwächen. Konkret heißt das Bettruhe, Abdunkeln des Krankenzimmers, Wasser als Getränk, leichte vegetabilische Kost, Aderlaß, Laxantien, Entzug von Wärme durch Anregung der Schweiß- und Harnproduktion. Durch diese Maßnahmen werden Reizstoffe aus dem Körper entfernt und die Säfte vermindert. Die Asthenie kann dreifacher Art sein: – direkt (z. B. Schwäche durch Hunger), – indirekt (Überarbeitung, Alkoholrausch), – gemischt. Brown ist der Meinung, jeder Mensch hat ein für ihn spezifisches Maß an Erregbarkeit. Kritiker sind der Meinung, durch die Nahrung könnten neue Energien zugeführt werden. Im Falle der Asthenie sind Stimulantien angezeigt. Monteggia unterwirft diese Theorie einer Kritik, indem er darauf hinweist, daß es bei jeder allgemeinen Theorie Ausnahmen gibt und, daß manche Medikamente, abhängig von der Dosis, oft konträre Wirkungen hervorrufen. Er plädiert für eine genaue Beobachtung des Einzelnen und eine darauf aufbauende individuelle Therapie. Ein praktisches Beispiel für die damaligen theoretischen Vorstellungen und ihre Umsetzung in das therapeutische Handeln ist der auch in der Unfallchirurgie häufig angewandte Aderlaß.

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

Der Aderlaß: Das Blut ist der Beleber und der Regenerator in jedem Organ und damit im gesamten Organismus. Die Entnahme von Blut bedeutet eine Herabsetzung der beiden Funktionen. Im Falle einer Entzündung ist die Funktion des Blutes über das normale Maß hinaus gesteigert. Das zeigt sich in einem vermehrten Blutandrang in dem betreffenden Organ, das Organ schwillt an. Dasselbe gilt für eine Schwellung nach Verletzung, egal ob es sich um einen Knochenbruch, eine Verrenkung, eine Prellung oder Zerrung handelt. Das im Blut vorhandene Fibrin ist die Hauptursache der verschiedenen Entzündungen. Die Blutgefäße brauchen eine bestimmte Füllung. Nach dem Aderlaß wird das Fehlende aus »gesundem Parenchym und bluthaltigen Membranen« ergänzt. Der Entzündungsstoff und damit die Krankheit wird so schrittweise aus dem Körper entfernt. Nach mehrfachem Aderlaß wird daher das Blut dünnflüssig, das heißt, das schädliche Fibrin ist vermindert. Eine 2. Vorstellung betreffend den Aderlaß ist die einer Blutumlenkung. Bei Blutandrang im Kopf gibt man zunächst ein warmes Fußbad, der Kopf wird mit einem Tuch abgedeckt, um Reize abzuhalten. Am Hals werden Blutegel angesetzt, um die Venen für den Abstrom des Blutes vom Kopf zu öffnen, dann erst wird eine Beinvene eröffnet und Blut entnommen. Das Ausmaß des Aderlasses richtet sich nach dem Schweregrad der Störung und dem Allgemeinzustand des Patienten. Die Einzelmenge schwankt zwischen 100 g und 500 g. Bei schweren inneren Entzündungen muß er unter Umständen mehrmals täglich wiederholt werden. Die Wirkung wird durch die Kontrolle des Pulses überprüft, ein Nachlassen der Schmerzen gilt als günstiges Zeichen. Bei oberflächlichen Entzündungen wird der Aderlaß in unmittelbarer Nähe der Schwellung empfohlen, um den Entzündungsstoff direkt nach außen abzuleiten. Nach Operationen und Verletzungen soll man mit dem Aderlaß vorsichtig sein. Die ärztliche Kunst besteht darin, gerade so viel zu entnehmen, daß die Krankheit zum Stillstand kommt, aber nicht zuviel, weil sonst der Patient stirbt. Der Aderlaß wird prophylaktisch, palliativ und therapeutisch ausgeführt. Prophylaxe: Bei Hypertonie um dem Schlaganfall vorzubeugen, vor Operationen und nach Unfällen um die allgemeine und lokale Reaktion abzuschwächen. Palliativ: Um das fortschreiten chronischer Erkrankungen, die letztlich unheilbar sind, aufzuhalten (Tuberkulose, Krebs). Therapeutisch: Bei Hyperglobulie (troppa copia di sangue) und bei vorhandenen infektiösen und traumatischen Schwellungen. Als Voraussetzungen werden ein entsprechendes chirurgisches Instrumentarium und Kenntnisse gefordert.

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Komplikationen beim Aderlaß – Langanhaltende Schmerzen (bei Verletzung eines Hautnerven). – Ohnmacht (Flachlagerung, kalte Abreibung, Kölnisch-Wasser). – Thrombose. – Hämatom. – Nachblutung. – Arterienverletzung (Kompression, Unterbindung). – Phlebitis. Als Ursache der Phlebitis werden die Verletzung eines Nerven oder einer Sehne angeführt bzw. ein schlechter Allgemeinzustand.

Die Phlebitis kann zu Pyämie und zum Tod durch Sepsis führen. Monteggia führt einen Fall an, den A. Boyer (1757–1833) mitgeteilt hat. Ein Pariser Friedensrichter wurde prophylaktisch zur Ader gelassen. Es kam zur Gangraen bis zur Schulter und der Mann starb innerhalb von 24 Stunden. Für die rasche Ausbreitung der Gangraen fand sich keine Erklärung. Dieser kurze Ausflug in die allgemeine Theorie und Therapie zeigt bereits wie notwendig die Überprüfung und eventuelle Korrektur der Theorie durch die Praxis war, wozu der Lehrer Monteggia seine Hörer ja immer wieder aufgefordert hatte. Der bei Unfällen und vor Operationen empfohlene Aderlaß war geradezu ein Mittel, um einen Schock zu erzeugen, bzw. einen bestehenden Schock bis zur Irreversibilität zu steigern. In einzelnen Fallberichten sind bei geschwächten und hoch fiebernden Patienten wiederholte Aderlässe zwischen 100 und 300 ml beschrieben. Das mag wohl der Anlaß sein, daß Monteggia mahnt, bei Unfällen und Operationen mit dem Aderlaß zurückhaltend zu sein. Des weiteren werden im allgemeinen Teil die Entzündung, die Gangraen, der Rheumatismus, Lähmung und Atrophie, Aneurysmen, Cysten, pathologische Luftansammlungen (Blähungen, Hautemphysem), Krebs, Knochen- und Gelenkserkrankungen sowie Geschwüre abgehandelt. Ausflüge in die allgemeine medizinische Theorie, die über die Allgemeinreaktionen, wie sie im Gefolge von Verletzungen auftreten, hinausgehen, fehlen bei den anderen Autoren, sie beschränken sich auf die Frakturen und Luxationen.

Frakturen Malgaigne und Gurlt bringen einleitend Übersichtsstatistiken über die Frakturhäufigkeit und Lokalisation. Malgaigne analysiert das Krankengut des Hôtel-Dieu von 11 Jahren (1806–1808 und 1830–1837) mit insgesamt 2377 Frakturen nach Alter, Geschlecht, Jahreszeit und

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Das 10000 jährige Vorspiel

Tabelle 1. Häufigkeit von Frakturen an verschiedenen Krankenhäusern (nach Gurlt [5]) Wallace Norris

Philadelphia Pennsylvania Hosp. Lente New York Hosp. Majekowsky Prag AKH Mitteldorpf Breslau

1751–1838 (87 J.) 1810 Frakturen 1838–1849 (12 J.) 1441 Frakturen 1839–1851 (12 J.) 1772 Frakturen 1843–1855 (12 J.) 1086 Frakturen 1849–1853 (4,5 J.) 325 Frakturen

Frakturdisposition. Gurlt bringt Statistiken von stationär behandelten Frakturen von weiteren 5 Krankenhäusern (Tabelle 1). Bei der Aufschlüsselung ergibt sich ein Überwiegen der Männer bis zum 70. Lebensjahr, dann überwiegen die Frauen. Zur Erklärung werden 3 noch heute gültige Faktoren angeführt: – Nach dem 70sten Lebensjahr überwiegen die Frauen. – Die Männer sind nicht mehr den Berufsrisiken ausgesetzt. – Bei den Frauen besteht im Alter eine erhöhte Knochenbrüchigkeit. Die gefährdetste Gruppe sind die 25–60 Jährigen. Die Unfälle häufen sich im mittleren Alter im Sommer (Arbeit), bei den alten Leuten im Winter (Eisglätte). Eine Prädisposition zur Fraktur gibt es sowohl hinsichtlich der betroffenen Regionen (Schenkelhals, distaler Radius) als auch hinsichtlich krankhafter Faktoren (Osteoporose), die vermehrt zu Knochenbrüchen führen. Was die Regionen betrifft, so überwiegt im stationären Krankengut verständlicherweise die untere Extremität. Auf die einzelnen Knochen bezogen ist die Reihenfolge bei Malgaigne: – Unterarm (distaler Radius), – Unterschenkel, – Oberschenkel und Schlüsselbein (Schlüsselbeinbrüche wurden bei Frauen mit 3 Wochen Bettruhe behandelt), – Rippen, – Oberarm. – Bei der Bevölkerung über 70 Jahren ist jede 3. Fraktur ein Schenkelhalsbruch. Malgaigne formuliert bereits:

Man hatte um diese Zeit begonnen, die Reaktion des Knochens auf unterschiedliche Belastung zu studieren. Dabei wurden die elastische und die plastische Verformung sowie der Bruch als mögliche Reaktionen des Knochens auf eine einmalige Gewalteinwirkung festgestellt. Malgaigne zitiert in diesem Zusammenhang A. Dubois (1756–1837), der 1771 eine Verbiegung des Unterarms bei einem 5jährigen Mädchen nach dem Sturz von einem Esel beschrieben hat. Der Unterarm wurde gerade gebogen, und es gab keine weiteren Probleme. Louis Jurine (1751–1819) aus Genf hat im Verlauf von 40 Jahren 20 derartige Verbiegungen beobachtet, meist bei Kindern zwischen 5–13 Jahren. Jurine weist auf die Schwierigkeiten hin, die sich dem Geradebiegen gelegentlich entgegenstellen und, daß bei Kindern innerhalb eines halben Jahres eine Spontankorrektur eintreten kann. Es gibt die Verbiegung aber auch beim Erwachsenen. Gurlt hat bei Prof. Uhde in Braunschweig das Präparat einer verbogenen Elle eines Erwachsenen gesehen, als Unfall wurde eine langsame Biegung in einer Maschine angegeben. In eigenen Leichenversuchen an Säuglingen fand Gurlt eine Fraktur der Tibia mit Verbiegung der Fibula. Diesen Befund hatten Detlef und A. Haller (1708–1777) schon 1760 in Hundeversuchen erhoben. Gurlt erwähnt, daß die Verbiegung am Unterarm zur Beeinträchtigung der Drehung führt. A.-M. Thore (gestorben 1856 in Paris) hat Biegeversuche an 60 Kinderleichen im Alter von 1 Tag–12 Jahren durchgeführt. Diese spezielle Form der Knochenreaktion auf ein Biegetrauma, die man auch plastische Verbiegung nennt, geriet in Vergessenheit und ist erst in jüngster Zeit wieder beschrieben worden [15]. Die vollständigen Knochenbrüche werden schon nach den heute üblichen Kriterien eingeteilt. Es sind praktisch alle Bruchformen bekannt. Die Epiphysenlösungen werden bei Gurlt den Brüchen gleichgestellt, von einem späteren Fehlwachstum ist noch keine Rede. Malgaigne zweifelt noch an der Existenz der Epiphysenlösung:

»Der Schenkelhalsbruch und der pertrochantere Bruch sind der traurige Tribut an das Alter.«

»Expliquera qui pourra ces faits; je me borne à les constater.« (Derjenige, der kann möge es erklären, ich beschränke mich auf die Feststellung.)

Interessant ist, daß unter den 2 377 Frakturpatienten nur 30 mit Mehrfachfrakturen aufscheinen. Prädisponierende Faktoren sind zu dieser Zeit Osteoporose, Gicht, Skorbut, Metastasen, Syphilis, Skrofulose, Rachitis und Knochenatrophie nach Lähmungen. Bei den inkompletten Brüchen führen alle 3 Autoren die traumatische Knochenverbiegung an. Diese Sonderform der Reaktion des Knochens auf ein Trauma war in systematischen Untersuchungen gefunden worden.

Bei den 30 Mehrfachfrakturen hat Malgaigne beobachtet, daß es bei den Überlebenden weniger Komplikationen gab als bei den Einzelfrakturen. Dupuytren hat dieses Phänomen schon damit erklärt, daß die Lebenskraft bei einer Mehrfachfraktur aufgeteilt ist und der Verletzte nicht mehr voll reagieren kann. Die Diagnostik und Therapie unterscheidet sich nicht von dem Vorgehen, das schon Monteggia empfohlen hat. Das Repositionsergebnis soll bei Zweifeln mit dem

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

Tastzirkel, dem Bandmaß, einem festen Maßstab und dem Winkelmesser überprüft werden. Es wird besonders darauf hingewiesen, daß die Meßpunkte mit Tusche zu markieren und Umfangmessungen immer auf gleicher Höhe und mit gleicher Spannung des Bandes durchzuführen sind. Hamilton hat im »Buffalo Medical Journ.« vom April 1849 erstmals eine Nachuntersuchung von 136 Frakturen publiziert, die alle sehr genau gemessen wurden. Dies machte Schule und in seinem Buch hat er bereits 605 solcherart nachuntersuchter Frakturen mitgeteilt. Durch die genaue Messung stellte sich heraus, daß die früheren Schätzungen völlig unzureichend waren. Exakte Messungen wurden von da an als unbedingt notwendig gefordert. Die Frakturen werden in komplette und inkomplette, in offene und geschlossene eingeteilt. In Gelenknähe ist die Unterscheidung zwischen Fraktur und Verrenkung oft schwierig. Als wichtigste differentialdiagnostische Kriterien gibt Monteggia die Krepitation bei der Fraktur bzw. deren Fehlen bei der Luxation und die Stabilität nach Reposition der Luxation bzw. die Tendenz zur neuerlichen Verschiebung bei der Fraktur an. Die Knochenverbiegung nach Trauma ohne Fraktur ist Monteggia nicht bekannt. Die Einrichtung beim kompletten Bruch erfolgt durch Zug und Gegenzug und direkten Druck mit der Hand. Sie soll entweder sofort oder nach Abklingen der Schwellung erfolgen. Ruhiggestellt wird bei Monteggia mit einem Verband und einer doppelten Schiene. Eine Schiene kommt über die Frakturstelle, sie läßt die Nachbargelenke frei. Darüber kommt eine zweite Schiene, die auch die Nachbargelenke, eventuell die ganze Extremität einschließt. Der Verband wird nach 1 und 3 Wochen gewechselt. Normalerweise findet man mit 3 Verbänden das Auslangen. Malgaigne erwähnt bereits den Kleisterverband, Hamilton, Gurlt und Pirogoff den Gipsverband. Gefürchtet sind Dreh- und Schrägbrüche wegen ihrer Tendenz zur Verkürzung. Sie brauchen eine Dauerextension. Nachdem die Extension direkt an der Haut angreift, besteht die Gefahr der Hautnekrose, bzw. der Patient toleriert wegen der Schmerzen die Extension nicht. Bei verringertem Zuggewicht kann aber die Verkürzung nicht verhindert werden. Der Verband ist täglich zu kontrollieren! Malgaigne hat bei einem Oberschenkelbruch mit 5 cm Verkürzung am 6. Tag versucht eine volle Extension anzulegen. Infolge von Muskelspasmen kam es zu einer Verkürzung von 8 cm. Die Extension wurde abgenommen und nach Abklingen der Spasmen mit einem geringen Zuggewicht begonnen und allmählich gesteigert. Es gelang so die Verkürzung auf 2 cm zu reduzieren. In Kaninchenversuchen konnte Malgaigne eine Verkürzung von 1 cm unmittelbar nach Osteotomie des Oberschenkels mit 1 kg Extension beseitigen. Nach 3 Tagen wurde mit 3 kg nur ein Ausgleich von 0,5 cm erreicht, nach 12 Tagen wurde selbst mit 5 kg nichts

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erreicht. Er fordert daher das Anlegen der Extension unmittelbar nach dem Unfall, allerdings mit geringem Gewicht, das langsam gesteigert werden soll. Offene Knochenbrüche Sie machen bei Gurlt 15,9% aller Brüche aus. Schon Malgaigne unterscheidet 3 Grade: – Fraktur und Wunde in der Nähe ohne Freiliegen des Knochens. – Offene Fraktur durch Anspießung von innen. – Offene Fraktur durch Wunde infolge äußerer Gewalt, Knochen freiliegend. Bei den offenen Brüchen wird die Wunde ausgetastet, freie Splitter werden entfernt, im Falle von Repositionsschwierigkeiten wird das vorstehende Knochenstück abgesägt. Die Wunde wird mit einem Verband versorgt. Die Ruhigstellung erfolgt wie bei den geschlossenen Brüchen, allerdings wird der Verband über der Wunde gefenstert. Man weiß schon sehr gut, daß bei den offenen Brüchen das Ausmaß der Weichteilverletzung das Entscheidende ist. Gurlt: »Das Hauptaugenmerk bei der Entscheidung der Frage nach der Heilung ist auf die örtliche Beschaffenheit des Knochenbruches und ganz besonders der vorhandenen Verletzungen der Weichteile zu richten.« Sehr häufig kommt es bei den offenen Brüchen noch zur fortschreitenden Infektion, die zur Amputation zwingt oder zum Tod führt. Die Heildauer ist ungewiß und dauert gelegentlich 9 mal so lange wie beim geschlossenen Bruch. Gurlt empfiehlt daher sich immer zu überlegen, ob nicht primär amputiert werden soll. Ein besonderes Problem stellen in diesem Zusammenhang die Schußwunden dar. Wann das Schießpulver erfunden wurde ist nicht exakt geklärt. Als Erfinder reklamieren die Deutschen den Benediktinermönch Berthold Schwarz, der an der Wende vom 14. zum 15. Jahrhundert gelebt hat. Er hatte den Beinamen »bartoldus niger«-schwarzer Berthold, dürfte sich allerdings bereits um Verbesserungen in der Geschütztechnik bemüht haben. Die Engländer reklamieren den Franziskaner Roger Bacon (1215–1294) als den Erfinder. Erwähnt wird das Schießpulver erstmals 1366 in den »Remediis utriusque fortunae« von Petrarca (1303–1374). Die ersten Schußwaffen waren Kanonen. Die Schußwunden führten zu so schrecklichen, bisher nicht bekannten Infektionen, daß die Meinung aufkam, das Pulver bedinge eine Vergiftung des Körpers. Nach Widerlegung dieser Meinung durch Paré wurden Schußwunden so wie andere Wunden behandelt. Die Infektionsrate blieb trotzdem bis zur Einführung der Asepsis und der Wundausschneidung sehr hoch. 50%

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

Tabelle 2. Letalität bei offenen Knochenbrüchen (nach Malgaigne [11]) Oberschenkel Unterschenkel Oberarm Unterarm

126 von 201 (62%) 106 von 192 (55%) 41 von 91 (45%) 8 von 29 (28%)

Tabelle 3. Letalität bei offenen Knochenbrüchen im Amerikanischer Bürgerkrieg (1861–1865) (nach Hamilton) Proximaler Oberschenkel Oberschenkelschaft Distaler Oberschenkel

N 303 (72% gestorben) N 232 (55,5% gestorben) N 173 (58% gestorben)

der Verletzten starben, weitere 40% mußten amputiert werden. Nur 10% kamen mit Glied und Leben davon, wobei die Funktion des erhaltenen Gliedes meist schwer beeinträchtigt war. Hamilton und Malgaigne bringen dazu erschreckende Statistiken (Tabelle 2 und 3). Malgaigne ist noch der Meinung die Infektion sei unvermeidlich. Die Aufgabe des Chirurgen bestehe lediglich darin, von Anfang an für den freien Eiterabfluß zu sorgen, um eine »Blutvergiftung« zu verhindern. Im Falle einer primären Amputation oder Resektion stieg die Todesrate auf 75–86% an, wahrscheinlich infolge des Operationsschocks. Noch im Deutsch-Französischen Krieg 1870/71 lag die Todesrate zwischen 70% und 80%. Nach Einführung der Listerschen antiseptischen Behandlung ging die Todesrate nach Amputationen auf 15% zurück. Erst die Kombination von Asepsis und Wundausschneidung (Lister 1867 bzw. Friedrich 1898) brachte die entscheidende Wende. Eine weitere wichtige Frage ist die Zeitdauer, bis die verschiedenen Frakturen geheilt sind. Die hier angegebenen Zeiten: Fingerlied 2 Wochen; Mittelfuß und Mittelhand 3 Wochen; Rippen 3 Wochen; Schlüsselbein 4 Wochen; Unterarm 5 Wochen; Oberarm 6 Wochen; Unterschenkelschaft 8 Wochen; Oberschenkelschaft 10 Wochen und Schenkelhalsbruch 12 Wochen sind bis auf das Schlüsselbein und den Oberarm zu kurz. Dies erklärt auch die vielen sekundären Verbiegungen und Verkürzungen, die besonders am Unterarm, Unter-und Oberschenkel beobachtet wurden. Malgaigne ist der Meinung, ein Oberschenkelbruch könne nicht ohne Verkürzung heilen. Er kritisiert Desault, daß die von ihm mitgeteilten guten Resultate ohne Verkürzung nur dadurch zu erklären seien, daß Desault seine Patienten nicht nachuntersucht hat. Trotz der Verbiegungen und der Pseudarthrosen hielt man an der kurzen Fixationszeit fest, weil man bei längerer Fixation eine Gelenkversteifung, einen Muskelschwund und langdauernde Schwellneigung (eine Folge der damals nicht so bekannten Venenthrombose) fürchtete. Zur Ursache der Gelenkversteifung gab es verschiedene Theorien. J. L. Petit war der Meinung, bei Brüchen

in Gelenknähe erstrecke sich die Kallusbildung bis in das Gelenk. Duverney fügt hinzu, durch die Ruhe käme es zu einem teilweisen Versiegen der Produktion der Gelenkflüssigkeit und dadurch zu Verklebungen. Außerdem verkürzen sich Bänder und Muskeln. M. Tessier (1813–1889) aus Lyon hat auf Grund von 5 Obduktionen mehrere Gründe angegeben: – rein muskulär, – infolge Hämarthros, – Bildung bindegewebiger Membranen, – Knorpelschäden, – bindegewebige Versteifung. Die Obduktionen wurden 2–22 Monate nach Unfall durchgeführt, es wurden die Gelenke distal des Bruches untersucht. Bei einem 27jährigen, der 22 Monate wegen eines Drehbruchs des Oberschenkels in Extension behandelt worden war, wurde das Bein amputiert. Das Knie war völlig steif. Es fand sich ein 1 Franc großer Knorpeldefekt am medialen Oberschenkel- und Schienbeinkondylen. Lateral fand sich eine feste bindegewebige Verbindung und eine Verknöcherung auf 1 cm Durchmesser. Ähnliches war auch am oberen Sprunggelenk zu sehen. Ist die Ruhigstellung allein die Ursache der Versteifung? Malgaigne antwortet mit einem klaren nein! Er hat einen Patienten obduziert, der 8 Monate unbeweglich mit einem Psoasabszeß im Bett gelegen hatte. Er fand nicht die geringste Veränderung im Hüftgelenk. Er meint, die Versteifungen entstünden durch eine Extremstellung der Gelenke. Einzelne Muskelgruppen, Beuger oder Strecker kommen dadurch in eine erhöhte Spannung und bedingen so einen erhöhten Gelenkdruck. Dieser erhöhte Druck verursache den Knorpelschaden. Posttraumatische Fehlstellungen Bei Dreh- und Schrägbrüchen wurde eine Verkürzung als unabwendbare Unfallfolge angesehen, Verbiegungen und Verdrehungen galten hingegen als Behandlungsfehler. Im Falle einer sehr störenden oder behindernden Fehlstellung wurde eine Korrektur versucht. Diese erfolgte, wenn noch möglich, durch Geradebiegen über das Knie. Bei abgeschlossener Heilung wurde der Kallus gebrochen, ohne die Fraktur freizulegen. Wenn das nicht gelang, wurde die Fraktur freigelegt und der Kallus durchgemeißelt, in seltenen Fällen reseziert. Malgaigne verlangt sich genau an diese Reihenfolge zu halten, denn schon beim gewaltsamen Bruch kam es zu Todesfällen, noch eher bei allen offenen Methoden. Ignatius von Loyola (1491–1556), der Gründer des Jesuitenordens, war in seiner Jugend als Soldat bei der Belagerung von Pamplona schwer verwundet worden. Unter anderem erlitt er einen Oberschenkelbruch, der mit starker Fehlstellung heilte. Er ließ sich den Oberschenkel brechen und neu einrichten, wurde aber so

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

schlecht weiter behandelt, daß am Ende ein Knochenstück oberhalb des Knies störend vorstand. Dieses vorstehende Stück ließ er sich abmeißeln. Die erste bekannte derartige Operation! – Pseudarthrose Die Pseudarthroserate wird recht unterschiedlich angegeben. Malgaigne zitiert aus der Literatur Raten zwischen 0% und 8%. Hamilton spricht auf Grund mehrerer großer Statistiken von 2 Pseudarthrosen auf 1000 Frakturen. Gurlt führt ähnliche Zahlen wie Malgaigne an. Er stellt aus der Literatur 478 Fälle zusammen (Oberarm 165, Unterarm 50, Oberschenkel 132, Unterschenkel 131). Interessanterweise hat der Oberarm, der nach Böhler die gutartigste Fraktur ist, die meisten Pseudarthrosen. Als Ursache für die Pseudarthrosen werden allgemeine und örtliche Faktoren diskutiert. Zu den allgemeinen Faktoren gehören Syphilis, Gravidität, allgemeine Schwäche. Als Ursache für eine allgemeine Schwäche wird auch die Onanie, die ja mit einem ständigen Säfteverlust einhergeht, angesehen. Malgaigne zitiert A. Marrigues (Paris 1783), der bei einem 18jährigen, der Onanie ergebenen Mann, eine Pseudarthrose sah, die erst abheilte als der Betreffende nach Ermahnung von seiner Onanie abließ. Malgaigne gibt einen eigenen analogen Fall an. Unter den örtlichen Faktoren rangieren ungünstige Bruchform (Patella, Olecranon), Interposition, mangelnde Durchblutung (Schenkelhals), Karzinommetastasen, Infektion, Defekte und falsche Behandlung, insbesondere ungenügende und zu kurze Ruhigstellung. Malgaigne ist der Ansicht, es müsse immer irgend ein Fehler in der Behandlung oder eine allgemeine Erkrankung vorliegen, denn warum sollte sonst der Knochen von seinem natürlichen Heilprozeß abweichen. Die Behandlung der Pseudarthrose gliedert sich ebenfalls in allgemeine und örtliche Maßnahmen. Die Allgemeinmaßnahmen sind eine kräftige Ernährung, Kalziumpräparate und – nicht nur bei der Syphilis – Quecksilberpräparate. Als Lokalmaßnahmen zählt Gurlt auf: – Jodtinktur, Zugpflaster, Glüheisen. – Faradisation und Friktion, d. h. ausgiebiges Reiben der Bruchenden gegeneinander, um die Reparationsvorgänge erneut anzukurbeln mit anschließender Ruhigstellung. – Operative Verfahren: – Subkutane Scarification. – Akupunktur der Zwischenmasse. – Subkutane Perforation der Zwischenmasse mit einem scharfen Tenotom. – Einlegen eines Elfenbeinzapfens oder eines Metallstiftes. – Einführen eines sogenannten Setaceums. Das ist eine Art Docht, der knapp an der Pseudarthrose

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durch die Weichteile geführt wird. Die beiden letztgenannten Methoden sollten eine milde Infektion bewirken, die ihrerseits die Reparationsvorgänge wieder anregt. Freilegen der Bruchenden und Kauterisation derselben. Anfrischen der freigelegten Bruchenden. Resektion. Resektion mit anschließender Naht bzw. Umschlingung. Verschraubung.

Das Setaceum wurde nach Hamilton 1802 von Philip Syng Physik (1768–1837) erstmals erfolgreich angewendet. Es wurde etwa 2 Wochen belassen. Der Oberschenkel ist wegen des dicken Muskelmantels und des komplizierten Zugangs nicht geeignet. Dieffenbach (1792–1847) durchbohrte die Pseudarthrose und setzte einen Elfenbeinstift ein. Nach M. Denucé (1854–1924), Professor in Bordeaux, hat Horeau die Drahtnaht bzw. Umschlingung 1805 in die Pseudarthrosenbehandlung eingeführt. Hamilton hat selbst eine Oberschenkelpseudarthrose nach Resektion mit einer Catgutnaht versorgt. Nach 6 Tagen kam es bereits zur neuerlichen Verschiebung. Hamilton zitiert eine amerikanische Statistik nach der von 656 Pseudarthrosen 358 mit diversen Methoden geheilt wurden. 19 Todesfälle waren als Folge der Operation zu beklagen. Hamilton merkt dazu an, daß wahrscheinlich viele Fehlschläge und Todesfälle nicht angeführt sind. Gurlt teilt eine Statistik von 455 Pseudathrosen mit. Es wurden insgesamt 657 Operationen durchgeführt. 337 wurden geheilt, 18 sind gestorben, 24 mußten amputiert werden und 76 blieben unverändert. Er führt an, daß dies gegenüber der Zeit vor 100 Jahren ein Fortschritt sei, denn 100 Jahre zuvor wurde entweder amputiert oder man nahm die Pseudarthrose hin. An der oberen Extremität kann ja die Funktion trotz bestehender Pseudarthrose sehr zufriedenstellend sein. Nicht so selten waren Refrakturen, was bei den kurzen Fixationszeiten nicht verwunderlich ist. Refrakturen wurden wie frische Brüche behandelt. Theorie der Knochenheilung Diese Frage ist sehr wesentlich und wird äußerst gegensätzlich beantwortet. Nach Hippokrates kommt der Kallus aus dem Knochenmark (medulla ossis alimentum, ideo callo firmatur – Das Mark ist die Nährsubstanz des Knochens, daher schützt es sich selbst durch Bildung des Kallus). Nach Galen kommt das Kallusmaterial über das Blut an die Bruchstelle. Mit H.-L. Duhamel-du Monceau (1700–1782) und seinen Taubenexperimenten beginnt eine neue Epoche in der Lehre vom Kallus. Er formuliert:

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

»Das Periost ist für den Knochen, was die Rinde für den Baum.« Seiner Meinung nach entsteht Kallus aus einer Anschwellung des Periostes und der Membranen, die sich von den beiden Fragmentenden her begegnen, nach Vereinigung kommt es zur schichtweisen Verknöcherung von innen nach außen. Demgegenüber vertrat Albrecht von Haller (1708–1777) einige Jahre später die Ansicht, die Vereinigung der Bruchenden geschehe zunächst durch eine leimartige Masse, diese verknorpelt, dann treten Knochenkerne auf und es kommt allmählich zur vollständigen Verknöcherung. Das Periost ist nicht beteiligt! Dupuytren bearbeitete die Frage in den Jahren 1812–1839. Er stützt sich auf anatomische und klinische Beobachtungen. Er findet, daß Kallus nicht nur vom Periost, sondern auch von den übrigen Weichteilen her entsteht. Nach ihm gibt es einen provisorischen (innerhalb 30–40 Tagen) und einen definitiven (innerhalb 8–12 Monaten) Kallus. Die Bildung verläuft in 5 Phasen: – 1.-10. Tag: Hämatom, Schwellung der umgebenden Weichteile, bindegewebige Verdichtung. – Etwa bis zum 25. Tag: Rückgang der Schwellung, Bildung von Faserknorpel, knöcherner Verschluß des Markkanals. – Bis zum 60. Tag: Vollendung des provisorischen Kallus ohne Veränderung der Zwischensubstanz. – Bis zum 6. Monat: Verwandlung der Zwischensubstanz in festen Knochen. – Bis zum 12. Monat: Abbau des provisorischen Kallus, Wiederherstellung des Markraums. Sein Schüler J. Cruveilhier (1791–1874) widersprach dem auf Grund von Tierversuchen und anatomischen Untersuchungen am Menschen. Er erklärte alle zerrissenen Weichteile nehmen an der Kallusbildung teil, die Fragmentenden selbst nicht. Es gibt keinen provisorischen und definitiven Kallus. Der Kallus ist lediglich zu Beginn spongiös und später kompakt. Lambrou spricht wenige Jahre später von der »Ossification interosseuse ou interfragmentaire«. Das bedeutet die direkte Vereinigung der Bruchstücke ohne äußeren Kallus, ein Begriff, der erst nach Einführung der stabilen Osteosynthese wieder auftaucht. Eduard Stanley (1791–1862) weist in seinem »Treatise on diseases of bones« (1849) ebenfalls darauf hin, daß bei Ruhe im Bruchbereich die Heilung zwischen den Bruchenden erfolgt und, daß die Menge des periostalen Kallus parallel zur Unruhe zunimmt. R. Virchow (1821–1902) erklärt, die Kallusbildung erfolge aus dem Periost, den Weichteilen und dem Markgewebe des Knochens. Alle diese Theorien werden von Malgaigne, Pirogoff und Hamilton diskutiert. Gurlt berichtet zusätzlich über eigene Kaninchenversuche. Zunächst entsteht ein Blutextravasat im Bruchspalt, im Markraum, intramuskulär und eventuell

bis in die Subcutis. Nach einigen Tagen ist das Extravasat verringert, die umgebenden Weichteile bilden cuffartig eine homogene speckige Masse, die mit dem Periost fest verbunden ist. Knapp ein Zoll von den Bruchenden entfernt findet sich eine plattenförmige »Osteophytenbildung«, die gegen den Bruch hin einen gezackten Rand hat. Histologisch sind die Muskelbündel auseinander gedrängt, das zwischen ihnen liegende Bindegewebe enthält zahlreiche Kerne. Über die Zeitdauer bis zur tragfähigen knöchernen Heilung sind die Kenntnisse noch sehr ungenügend, trotz der Möglichkeit der histologischen Untersuchung. Spezielle Therapie bei Knochenbrüchen Wirbelbrüche Bogen-und Fortsatzbrüche bedürfen nach Hamilton keiner besonderen Behandlung. Im Fall einer Lähmung hat nach Hamilton A. Louis (1723–1792), (französischer Militärchirurg und an der Konstruktion der Guillotine beteiligt), erstmals das Imprimat bei einer offenen Fraktur entfernt. Nach Malgaigne war der Patient, ein Hauptmann mit einer Schußverletzung, noch nach 10 Jahren mit einem Stock gehfähig. Bei einem geschlossenen Bruch hat H. Cline (1750–1827) 1814 das Fragment extrahiert. Der Patient starb am 4. Tag. Hamilton berichtet über weitere 20 Fälle von denen nur 3 überlebten, alle 3 mit bleibender Lähmung. Monteggia hat jeden Eingriff abgelehnt, Malgaigne gestattet höchstens eine kleine Inzision, um das gebrochene Stück mit der Zange fassen zu können. Es wird nach der Hebung mit einer Naht an eine Schiene fixiert. Körperbrüche werden viel zu selten diagnostiziert. Gurlt bringt eine Statistik aus Londoner Spitälern mit 22 616 Knochenbrüchen, darunter nur 75 Wirbelbrüche (0,3%). Diese Zahl erscheint schon Gurlt sehr fraglich, er meint, viele Wirbelbrüche werden gar nicht erkannt und kommen so auch nicht ins Spital. Falls nicht ein deutlicher Gibbus oder eine Lähmung vorhanden war, blieb die Diagnose unklar. Selbst Gurlt hielt die Lähmung noch für das wichtigste diagnostische Kriterium eines Wirbelbruches: »Das wichtigste Symptom aber ist die fast niemals mangelnde, mehr oder weniger vollständige sensible und motorische Paralyse eines großen Teils des Körpers.« Dennoch konnte Gurlt 291 Wirbelbrüche zusammenstellen. In der Statistik überwiegen, so wie heute, die Regionen C5/C6 und Th12/L1. Der jüngste Patient ist 16 Jahre. Aus den Regionen C3-Th2 haben von 104 Patienten nur 7 überlebt, 2/3 starben innerhalb von 4 Tagen, die längste Überlebenszeit war 5 Monate. Th3-L2: von 145 überlebten 62. Bei 39 Überlebenden kam es zu

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

teilweiser oder vollständiger Rückbildung der Lähmung. L3-L5: von 10 Verletzten überlebten 6. Laut Malgaigne gab es im Hôtel-Dieu in 11 Jahren nur 14 Wirbelbrüche, auch bei den anderen Autoren sind Wirbelbrüche selten. Behandlung: Monteggia ist noch sehr zurückhaltend. Seiner Meinung nach, ist im Falle einer Lähmung keine Besserung zu erzielen. Beim Fehlen einer Lähmung kann diese aber durch die Reposition hervorgerufen werden. Eine Halswirbelsäulenverletzung mit Querschnittlähmung ist für Monteggia noch ein sicheres Todesurteil. Bei tiefem Querschnitt überleben 3 von 100 Patienten. Die anderen Autoren empfehlen schon durchweg die Reposition im Längszug. Malgaigne hat selbst 1843 eine LWS-Fraktur mit Lähmung durch Längszug und Lordosierung reponiert. Es kam zur Rückbildung der Lähmung. Nach Malgaigne steht beim Wirbelbruch, so wie bei den anderen Frakturen, die Reposition an erster Stelle. Die Operation sollte für verzweifelte Fälle reserviert sein. Er steht damit im Gegensatz zu A. Cooper, der eine Reposition und Retention für unmöglich hielt. Die Weiterbehandlung erfolgt durch Flachlagerung mit guter Polsterung, eventuell Wasserkissen oder Filzunterlage mit Löchern im Bereich vorstehender Knochenteile. Das Drehen zur Decubitusprophylaxe erschien noch zu gefährlich. Bei Lähmung wurde 2–3 mal täglich katheterisiert und mit warmem Wasser gespült, kein Dauerkatheter, eventuell manuelles Auspressen der Blase. Stuhl wurde mit Abführmitteln oder Klistieren erzielt. Gurlt schildert an Hand von Krankengeschichten den Verlauf. Eine derartige Krankengeschichte verschafft vielleicht am eindrücklichsten eine Ahnung vom Schicksal, das ein Gelähmter damals zu erwarten hatte.

Bericht über eine Lendenwirbelfraktur mit Querschnittslähmung aus dem Jahr 1850 Ein 19jähriger Bergarbeiter wurde in vornübergebeugter Haltung in einem Schacht sitzend von herabfallenden Kohlenmassen in der Lendengegend getroffen. Vollständige Lähmung der unteren Extremitäten und der Blase. Schmerzen in der Lendenwirbelsäule, fehlen der Sensibilität. Der Patient wird ins Wasserbett gelagert. Nach 4 Tagen ist der Urin stark ammoniakalisch und sehr dick. Der Patient wird 3mal täglich katheterisiert. Vom 24.-27. Tag kein Urin in der Blase, lediglich einige Teelöffel stinkender eitriger Flüssigkeit, hohes Fieber und profuse Schweißausbrüche. In der Leistengegend starke Schwellung und erysipelartige Entzündung in Gangrän übergehend. In diesem Bereich kommt es zur Entleerung einer großen Quantität von stinkendem eitrigen Urin.

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Tod im Koma bei vollständiger Abzehrung am 43.Tag. Bei der Obduktion fand sich zwischen Symphyse und Nabel eine Eiterhöhle, die knapp 3/4 Liter stinkenden Eiter enthielt. Die Höhle kommunizierte über eine Fistel in der Leistengegend mit der Außenwelt. In die Wandung der Höhle mündeten seitlich die Ureteren, unten die Harnröhre. Die Höhle nahm das ganze kleine Becken ein und erstreckte sich nach oben bis zum Nabel. Ihr Inneres war dunkel und es hingen einige fragmentäre Fetzen der Blasenhäute, erweicht, putrid und leicht abziehbar herab. Dies waren die einzigen auffindbaren Überbleibsel der Blase. Sie war durch eine dicke Schicht einer Pseudomembran ersetzt. Sie bildete die Wandung der die Beckenöffnung unten verschließenden Höhle, indem sie die Seiten der Beckenknochen bedeckte und Prostata, Rektum und die umgebenden Teile miteinander verklebte. Oben war die Begrenzung der Höhle durch Bedeckung und Verklebung der Dünndarmschlingen untereinander und mit der Bauchwand gegeben. Die Prostata mit einigen daranhängenden muskulösen Resten ragte weit in die Höhle hinein und ein durch die Harnröhre eingeführter Katheter ging leicht durch dieselbe in die Höhle. Die Fistel in der Leistengegend verlief über dem Leistenband und öffnete sich durch die Bauchwand verlaufend nach innen. Die Ureteren und die Nierenkelche waren um das Dreifache erweitert und enthielten etwas Eiter mit kleinen Flecken von Faserstoff und Kalkablagerungen, welche hier und da die Innenfläche der Membranen bedeckten. Der Wirbelkanal war verengt, die Dura zerrissen ebenso ein Großteil der cauda equina. Der noch erhaltene Teil war zwischen dem Bogen des nach vorne verschobenen ersten Lendenwirbels und dem Körper des zweiten Lendenwirbels eingeklemmt. Der Zustand der Haut ist nicht erwähnt, es ist allerdings anzunehmen, daß Druckgeschwüre bestanden. Gurlt führt an, daß Druckgeschwüre schon am 2. Tag auftraten, nach 1 Woche mußte man auf alle Fälle damit rechnen.

Thoraxverletzungen Es werden alle Verletzungsformen, vom Bruch einer Rippe bis zu Serienbrüchen mit paradoxer Atmung beschrieben. Auch alle Komplikationen, wie Hämatothorax, Pneumothorax und Hautemphysem sind bekannt. Gurlt weist darauf hin, daß als Ursache des Hautemphysems eine Pleuraverwachsung im Bereich der Verletzung anzunehmen ist. Gurlt führt 6 Patienten

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

mit einer Herzanspießung an. Ein Patient, bei dem die gebrochene Rippe die Herzwunde tamponierte, überlebte 9 Stunden, die anderen sind rasch verstorben. Als Ursache eines tödlichen Hämatothorax ist auch die Blutung aus einer Arteria intercostalis erwähnt. Begleitverletzungen der Leber und Milz enden tödlich. Als Spätkomplikation wird die Schwartenbildung nach Organisation eines Hämatothorax genannt. Therapie: Bei einfachen Rippenbrüchen: Heftpflasterverband oder Rippengürtel und Aufstehen, sobald es die Schmerzen gestatten. Bei Impression wird die Hebung mit einem Hacken empfohlen. Malgaigne ist der Meinung, daß dies kaum praktiziert wird, weil es keine diesbezüglichen Mitteilungen gibt. Beim HämatoPneumothorax wird die Inzision und das Einlegen eines Ventils empfohlen. Von Palm in Ulm wird ein derartiger Fall mitgeteilt: Bei einem 69 jährigen Mann mit Bruch der re Clavikel und der 4. + 5. Rippe nach Sturz von einem Baum besteht ein leichtes Hautemphysem und Bluthusten. Therapie: Aderlaß, Reposition der Clavikel und Riemenverband, kalte Umschläge. Bis zum 5. Tag ausgedehntes Hautemphysem, Atemnot, kalte Extremitäten, heftige Spannung in der Brust. Therapie: Inzision an der Bruchstelle. Es entleeren sich Blut und Luft. Auf die Wunde kommt eine mit Öl bestrichene Schweinsblase mit Loch. Die Blase ist an der Brust mit Heftpflaster fixiert. Beim Austritt von Luft hebt sie sich und legt sich dann wieder an. Fortwährende Besserung und Heilung. Sehr oft allerdings führte die operative Behandlung zum Pleuraempyem und zum Tod. Bei Blutung aus der Arteria intercostalis wird die doppelte Umstechung angegeben. Bei exzessivem Hautemphysem sind multiple kleine Inzisionen, so wie heute, die Methode der Wahl. Gurlt erwähnt, daß dabei Luft hörbar entweicht. Schaftbrüche der langen Röhrenknochen Oberarm. Reposition durch Zug und Gegenzug sowie direckten Druck. Die Ruhigstellung erfolgt mit Schienen aus Blech, Leder, Nußbaumholz, Draht oder Gips in Form einer U-Schiene mit Schulterspica. Leichte Extension entweder mit dem Armgewicht oder mit einer Spindelschraube. Heildauer 6–8 Wochen. Nach Malgaigne neigt der Oberarm nach starker Gewalteinwirkung wie kein anderer Knochen zu Pseudarthrose und Abszeßbildung. Hamilton fixiert den Arm mit Lederschienen, der Unterarm bleibt frei, eine Art Sarmiento-Brace. Hamilton ist der Meinung, geringe Bewegungen an der Frakturstelle seien nicht verantwortlich für das Entstehen einer Pseudarthrose. Er weist in diesem Zusammenhang auf das Schlüsselbein hin, bei dem Pseudarthrosen eine Rarität sind, obwohl eine absolute Ruhigstellung unmöglich ist.

Unterarm. Die Reposition erfolgt wie beim Oberarmbruch. Es gibt zur Ruhigstellung eine Reihe von Schienen. Um das Spatium interosseum wieder herzustellen, wurde streck- und beugeseitig ein Polster eingelegt und mit einer Binde fixiert, erst dann kam der Schienenverband. Die Vielzahl der Schienen zeigt, daß es schwierig war die reponierte Stellung zu halten. Hamilton schreibt: »Ich muß auch gegen die vielen Schienen protestieren, die von Leuten hergestellt und propagiert werden, die nichts von der Chirurgie verstehen.« Um die Gefährlichkeit solcher Schienen zu illustrieren wird je ein Fall von Malgaigne und Dupuytren zitiert, wo es durch zu fest angelegte Schienen zu Gangrän und Amputation kam. Im Fall, den Dupuytren beschreibt, kam es zur Infektion und zum Tod. Bei der Obduktion fand man keine Fraktur. Hamilton schildert 10 Fälle von Gangrän im Detail: Ursache war immer ein zu fest angelegter Verband. Er fordert das Weglassen jedes zirkulären Verbandes unter den Schienen und eine tägliche Durchblutungskontrolle für die ersten 10–14 Tage. Von den 72 Frakturen, die Hamilton überblickt, mußten 2 amputiert werden, 15 heilten mit Deformität und Bewegungseinschränkung. Oberschenkel. Die am schwierigsten zu behandelnde Schaftfraktur. Wegen des dicken Muskelmantels ist die Art der Fraktur und die Art der Verschiebung nicht sicher feststellbar. Malgaigne ist der Meinung, beim Schrägbruch sei es unmöglich eine Verkürzung zu verhindern. Alle, die dies behaupten, betrügen sich selbst oder können nicht korrekt messen. Derselben Meinung waren schon Hippokrates, Celsus und Avicenna. Auch A. Bell (1774–1842) in Edinburgh meint, es gäbe keine Möglichkeit einen Oberschenkeldrehbruch ohne Verkürzung auszuheilen. Malgaigne hat selbst die verschiedensten Apparate ausprobiert – alles ohne Erfolg. Hamilton bringt einige Statistiken, die dies bestätigen. Buck, New York Hospital: 57 Oberschenkelschaftbrüche davon 44 mit mehr als 2 cm Verkürzung geheilt, ob die 13 ohne Verkürzung Kinder waren, bleibt offen. Holthouse, Hospital of Westminster: 50 Brüche 90% zwischen 2,2 und 8 cm verkürzt, die restlichen 10% waren Kinder. In einer Sammlung von 19 Präparaten, einem Dr. Müller gehörig, zeigen alle Frakturen eine Verkürzung zwischen 2,5 und 10 cm. Hamilton hat 1847 erstmals 136 exakte Messungen nach Oberschenkelfraktur publiziert. Allein diese Mitteilung hat zu einer deutlichen Verbesserung in der Behandlung geführt. Eine Verkürzung von 2 cm bedingt bereits ein Hinken und infolge Schiefstellung des Beckens eine chronische Überlastung der Wirbelsäule. Daraus ist verständlich, daß immer wieder versucht wurde das Problem der Verkürzung zu lösen. Bis zur Mitte des 18.Jahrhunderts

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

wurde in Streckstellung extendiert bzw. geschient. Der Grund war in erster Linie die bessere Beurteilbarkeit durch Vergleich mit der anderen Extremität und die bessere Wirkung der Extension bei gestreckten Gelenken. Nachdem Percival Pott (1713–1788) 1767 darauf aufmerksam gemacht hatte, daß man bei Entspannung der Muskulatur durch mittlere Beugung der Gelenke mit einem geringeren Zuggewicht auskommt, wurde vorübergehend die Beugestellung bevorzugt. Robert Chessher (1750–1831) hat zu diesem Zweck eine Schiene mit Knick im Kniebereich erfunden (»the double inclined plane«). Mit dieser Schiene kann man bei gebeugtem Knie eine gewisse Hebelwirkung auf das periphere Oberschenkelfragment ausüben. Wenn man den Oberschenkelteil mit Gewindestangen in seiner Länge verändert kann man einen Zug ausüben. Ab Mitte des 19.Jahrhunderts wird neuerdings wieder in Streckstellung extendiert. Hamilton nennt 23 amerikanische Chirurgen, die in dieser Stellung behandeln. Ursprünglich wurde am Sprunggelenk oder Knie gezogen, Gegenzug am Perineum. Es gab Druckgeschwüre an beiden Stellen. Der Zug erfolgte über eine Rolle, wie es Guy de Chauliac (1300–1368) erstmals vorgeschlagen hat. Vorher mußten die Zugseile jeden Tag nachjustiert werden. Hamilton erreicht den Gegenzug indem er das untere Bettende hochstellt, wie es Gordon Buck (1807–1877) 1859 empfohlen hatte. Er nennt dies den ersten markanten Fortschritt in der Behandlung der Oberschenkelbrüche. Allein in Hamiltons Buch sind 17 verschiedene Schienen in Wort und Schrift dargestellt. Ein Hinweis darauf, daß immer wieder kleine Verbesserungen versucht und publiziert wurden, von denen keine wirklich befriedigt hat. Statt der Gamaschen verwendeten 2 Chirurgen aus Philadelphia, F. W. Sargent und E. Wallace, ab 1848 die Heftpflasterextension. Gordon Buck hat 1861 in einem Bericht vor der medizinischen Akademie die Heftpflasterextension als eine allgemein bekannte Methode dargestellt. Die Extension wird mit Böhlerscher Exaktheit beschrieben, sie darf 6–8 Wochen nicht unterbrochen werden. Anschließend geht der Patient 2 Monate mit Krücken ohne bzw. mit Teilbelastung. Hamilton beschreibt auch 30 Frakturen, die mit einem Becken-Bein-Gips behandelt wurden. Alle waren verkürzt und zwar zwischen 1 cm und 5 cm, 6 waren deutlich verbogen, 4 hatten eine Knieankylose, 1 verzögerte Heilung, 1 Pseudarthrose, 1 Abszeß mit Lähmung und eine Gangrän mit Amputation, die tödlich ausging. Als besonders gefährdet gelten die suprakondylären Brüche. Bei ihnen kommt es durch den Druck des peripheren Fragmentes auf die Arteria poplitea häufig zur Gangrän. Beim Oberschenkelbruch mit gleichzeitiger Gefäßverletzung ist zur Vermeidung der meist tödlichen Komplikationen die sofortige Amputation indiziert. Das blieb so bis nach dem II. Weltkrieg. Noch L. Böhler gibt in seiner Technik der Knochenbruchbehandlung von 1954 die Empfehlung, bei dieser

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Kombination und konservativer Behandlung zu amputieren. Eine Gefäßnaht oder Transplantation habe nur Sinn in Kombination mit einer stabilen Osteosynthese. Bei der offenen Fraktur wird noch 1831 von F. Ribes (1800–1864) aus Montpellier, wie auch von Larrey, die Amputation für unumgänglich gehalten. Unterschenkelbrüche. Sie sind relativ häufig. Malgaigne hatte unter 2 328 Brüchen 652 am Unterschenkel. Hamilton überblickt 217 Fälle, 74 davon (1/3) waren offen. Die Autoren sind der Meinung, daß es bei der Vielfalt von Frakturen keine einheitliche Behandlung geben kann. Es wird in der üblichen Weise reponiert und dann bei Brüchen unterhalb der Mitte eine Unterschenkelschiene, bei Brüchen oberhalb eine Oberschenkelschiene bzw. ein Oberschenkelgips angelegt. Das Bein wird in einer Schwebe hochgelagert. Fixationszeit 6–8 Wochen. Es wird besonders auf die Gefahr eines schnürenden Verbandes hingewiesen. In 9 von 10 Fällen ist ein schnürender Verband die Ursache einer Gangrän, d. h. einer Amputation. Es muß daher die Durchblutung regelmäßig überprüft werden. Zur Vermeidung einer Strangulation wird das Spalten des Verbandes empfohlen. Ein besonderes Problem stellen die Drehbrüche mit einem spitz zulaufenden proximalen Fragment dar. Es kommt hier immer wieder durch Druck des Fragmentes von innen zur Hautnekrose. Malgaigne hat deswegen einen Stachel konstruiert, der auf einem Metallbogen montiert ist. Mit diesem Stachel kann das gegen die Haut drückende Fragment nach unten gehalten werden. Bei manchen zur Verschiebung neigenden Brüchen hat er 2 solcher Bügel mit Stachel angebracht, um so gegen die Seitverschiebung zu wirken. Die beiden Bügel wurden gelegentlich mit einer Gewindestange in der Längsrichtung verbunden, um Verkürzungen zu verhindern. Das ist nur möglich, wenn der Stachel relativ fest im Knochen verankert ist. Man kann die Montage als einen Vorläufer des Fixateur externe bezeichnen. Offene Frakturen werden grundsätzlich gleich behandelt, der Verband wird über der Wunde gefenstert. Noch bis 1870 wurde bei offenen Frakturen im distalen Drittel die sofortige Amputation empfohlen, obwohl Hamilton 18 Frakturen mit Erhaltung des Beins zusammengestellt hat mit nur 2 Todesfällen infolge Infektion. Dem hat er 10 primäre Amputationen mit 8 Todesfällen gegenübergestellt. Nach Unterschenkelbrüchen gibt es die meisten Komplikationen. Versteifungen im Knie und Sprunggelenk, Fehlstellungen, Amputationen, Pseudarthrosen und Tod. L. J. Bérénger-Féraud (1832–1900) hat 193 Pseudarthrosen behandelt. Er konnte 126 (65%) mit den im allgemeinen Teil genannten Methoden (Friktion, Perforation, künstliche Eiterung, Resektion) zur Ausheilung bringen. Fehlstellungen werden mit Keilresektion behandelt. Gurlt teilt 25 Fälle mit, von denen 19 korrigiert

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Kapitel 1

Das 10000 jährige Vorspiel

werden konnten, 1 mußte amputiert werden und 2 sind gestorben. Bei zweien kam es trotz Korrektur wieder zur Fehlstellung. Im ganzen sind die Ergebnisse beim Unterschenkelbruch besser als beim Oberschenkelbruch, weil die Fragmentstellung besser beurteilbar und leichter beeinflußbar ist als beim Oberschenkelbruch. Nach einem gut geheilten Beinbruch müssen nach Monteggia die Großzehe, der mediale Rand der Patella und die Spina ilica anterior superior in einer Linie liegen. Diese Angabe hat noch heute Gültigkeit. Der Schlüsselbeinbruch. Er wird gesondert erwähnt, weil er von allen Autoren, für uns unverständlich, sehr ausführlich abgehandelt wird. Grund dafür dürfte die exponierte Lage des Knochens sein. Fehlstellungen sind daher deutlich sichtbar und geben Zeugnis vom Erfolg oder Mißerfolg der Behandlung. Es gibt eine ganze Reihe von verschiedenen Verbandvorrichtungen, von denen der Tornisterverband und der Desaultverband heute noch in Verwendung sind. Eine viel verwendete Methode war ein Kreuz, das mit Hilfe eines Korsetts am Rücken getragen wurde. An den Querbalken des Kreuzes konnte man beide Schultern nach hinten und oben ziehen und so die Fehlstellung noch am ehesten korrigieren. Konnte mit keinem Verband eine befriedigende Stellung erreicht werden, so griff man zur Dauerextension zurück. Die Extension wurde so durchgeführt, daß die Patientin (Männer waren dazu selten bereit) 3–4 Wochen Bettruhe einhalten mußte. Die Schulter ragte über den Bettrand hinaus, der Arm konnte so mit seinem Eigengewicht als Zuggewicht dienen. Das Schlüsselbein wird wie ein langer Röhrenknochen eingeschätzt, mit der speziellen Schwierigkeit, daß es nur von einer Seite zugänglich ist. Beckenbrüche Es werden alle Bruchformen beschrieben, die Randabbrüche, die Ringbrüche und die Hüftpfannenbrüche. Sie sind durch Obduktionen bekannt. Malgaigne ist unter anderem auch durch die Erstbeschreibung des doppelten Ringbruches in die Literatur eingegangen. Die Behandlung bestand in Bettruhe. Beim Malgaigneschen Bruch wurde das Bein der verletzten Seite an das der gesunden Seite gebunden und ein Beckengurt angelegt. Hamilton empfiehlt eine Dauerextension am Oberschenkel. Begleitverletzungen des Harnapparates endeten in der Regel tödlich. Nach Malgaigne hat J. Ph. Maret (1705–1780), ein bekannter Blasensteinoperateur, erstmals eine Frau wegen einer verschobenen Beckenfraktur mit Harnverhaltung operiert. Über den Ausgang wird nicht berichtet. Gelenkfrakturen Die Gelenkfrakturen bereiten dem Chirurgen viel größere Schwierigkeiten als die Schaftfrakturen. Das

gilt für die Diagnose und die Behandlung. Nachdem zu dieser Zeit kein Röntgen zur Verfügung stand, war in den meisten Fällen eine exakte Beurteilung der Verschiebungen und des Repositionsergebnisses unmöglich. Auch die Heilung erschien damals gegenüber den Schaftfrakturen langsamer vor sich zu gehen. Bei manchen Gelenkfrakturen, wie dem Schenkelhalsbruch, wurde von manchen eine Heilung überhaupt für unmöglich erachtet. Als Ursache für die schlechte Heilungstendenz wird die schlechte Durchblutung der Gelenkfragmente und das Vorhandensein der Gelenkflüssigkeit zwischen den Fragmenten angesehen. Ein weiterer negativer Faktor der Gelenkbrüche ist die Neigung zur Versteifung. Hamilton beklagt, daß bei der distalen Radiusfraktur nicht nur das Handgelenk versteift, sondern auch die Finger. Eine Erklärung dafür wußte er nicht, es blieb ihm ein Rätsel, nachdem die Fingergelenke keinerlei Entzündungserscheinungen zeigten. Es hat noch lange gedauert, bis man erkannte, daß dies an der Verbandtechnik liegt. Hamilton empfiehlt jedenfalls bei Gelenkfrakturen eine nur 2wöchige Ruhigstellung und dann sofort Bewegungsübungen. Gurlt stellt an der Schulter 4 Wochen ruhig und beginnt dann mit den Bewegungsübungen. Sehr gefürchtet ist auch die Durchblutungsstörung infolge starker Schwellung bei Brüchen im Bereich des Ellbogens und des Kniegelenkes. Gerade bei Kindern neigen Frakturen im Bereich des Ellbogens zur Gangrän, welche die Amputation erfordert. Bei Erwachsenen kommt es häufig zur Versteifung. In diesem Zusammenhang wird bereits die gewaltsame Mobilisation empfohlen. Bei den Knöchelbrüchen haben die Franzosen schon sehr früh experimentelle Untersuchungen durchgeführt. Ein Schüler Dupuytrens, J. G. Maisonneuve (1809–1897), hat den Unterschenkel in einen Schraubstock eingespannt und Ad- und Abduktions- und Drehbewegungen ausgeführt. Bei reinen Ab- und Adduktionsbewegungen sah er nur Bandrisse, bei Drehbewegungen Bandrupturen und hohe Wadenbeinbrüche. Diese Bruchform trägt seither seinen Namen. Maisonneuve hat schon aus der Bruchform auf den Unfallmechanismus geschlossen. Er ist der Meinung, die Versuche entsprechen nicht der Wirklichkeit. Er kritisiert auch Dupuytren, der behauptet, 9 von 10 Knöchelbrüchen seien verschoben. Dies stimme weder mit seiner persönlichen Erfahrung überein noch mit den Fällen, die er im Hôtel-Dieu gesehen habe. Dupuytren führe hier die Chirurgen bewußt in die Irre, weil er für seinen Behandlungsapparat Propaganda mache. Maisonneuve hatte recht, in vielen Fällen handelte es sich um eine Zerrung, und auch die Knöchelbrüche sind zum größeren Teil – wie wir heute durch das Röntgen wissen – unverschoben. Die Therapie der Gelenkfrakturen bestand in einer approximativen Reposition mit anschließender Ruhigstellung mittels Schienen oder einem Gipsverband.

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

Beim Schenkelhalsbruch wurde extendiert. Die Dauer der Ruhigstellung war recht unterschiedlich. Das Ergebnis war oft eine bleibende Behinderung infolge Deformation mit nachfolgender Arthrose und Gelenkversteifung. Frakturen, die infolge Muskelzuges mit Diastase einhergehen (Patella, Olecranon) Es war bekannt, daß eine knöcherne Heilung nur in Ausnahmefällen zu erzielen ist. Dies ist dann der Fall, wenn der Reservestreckapparar intakt ist, d. h., wenn die Bruchstücke von vornherein keine Diastase zeigen. G. B. P. Pibrac (1693–1771), Direktor der »Acad. Royale de Chir. de Paris«, hielt eine knöcherne Heilung bei Diastase für unmöglich. Er setzte einen Preis von 100 Louis d’or für denjenigen aus, dem dies gelänge. Das unterschiedliche Ausmaß der Diastase regte Malgaigne und Hamilton zu Untersuchungen über die Ursache an. Bei Durchmeißelung der Patella unter Erhalt des streckseitigen Sehnenspiegels kommt es zu keiner Diastase. Trennt man anschließend diesen Sehnenspiegel durch, weichen die Bruchstücke 4–12 mm auseinander. Bei zusätzlicher Durchtrennung des Reservestreckapparates kann man die Bruchstücke 8–12 cm auseinanderziehen. Im Lauf der Zeit tritt die Patella bis zu 3 cm tiefer bedingt durch eine Schrumpfung des Ligamentum patellae. Es kommt zusätzlich zu einer Kippung der Patella nach vorne, weil die vorderen längeren Fasern des Ligamentums stärker schrumpfen. Die Kniescheibenbrüche bedingen eine Arbeitsunfähigkeit von einem Jahr und länger. In vielen Fällen bleibt eine Schwäche und Unsicherheit für das ganze Leben, und es dauert oft Jahre, bis die Beugung weitgehend frei ist. Dies gilt ab einer Diastase von 2 cm. Bei unwillkürlichem Einknicken entstanden Risse des vorderen Kreuzbandes. Behandlung: Bei konservativer Behandlung wird das Bein in Streckstellung geschient. Weil eine rechtwinkelige Beugung im Hüftgelenk den Quadriceps entspannt, wurde diese Beugung zusätzlich empfohlen. Um die Bruchstücke einander genähert zu halten, hat schon Guy de Chauliac ein perforiertes Holzbrett empfohlen, das nach der Reposition über der Kniescheibe festgebunden wird. Später wurde dann ein mit Leder gepolsterter Drahtring empfohlen. Der Ring wurde an der gesunden Patella geformt und dann über die reponierte Patella gestülpt. Eine andere Methode bestand darin, zwei konkave Drahtringe mittels einer Gewindestange gegeneinander zu verschieben. Es gab auch Apparate, die nur das proximale Fragment nach unten ziehen sollten. Alle diese Apparate haben den Nachteil, daß sie die Patella auf die Unterlage drücken und dabei so kippen, daß die Fragmente auf der Streckseite eher auseinander weichen. Malgaigne konstruierte eine Schraubenzwinge, bestehend aus zwei spitzen gebogenen gabel-

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artigen Teilen, die mit einer Gewindestange verbunden waren. Die beiden gabelartigen Teile wurden perkutan in die Patellafragmente eingehakt und dann mit der Gewindestange einander genähert. Er hat 3 frische Frakturen und eine Pseudarthrose damit behandelt. Bei den frischen Frakturen erreichte er eine knöcherne Heilung. Bei der Pseudarthrose war eine 40tägige Kompression erfolglos, schon nach wenigen Tagen wichen die Fragmente wieder auseinander. Überraschend war, daß die perkutan eingesetzte Zwinge keine Entzündungserscheinungen hervorrief. Bei der Olecranonfraktur sind die Probleme bezüglich Diastase ähnlich gelagert. Allerdings ist die Diastase nie sehr groß und die dadurch bedingte Funktionseinschränkung ist nur geringfügig. Sie macht sich hauptsächlich bei Arbeiten über Kopf bemerkbar. Behandlung: Es wird nur eine kurzfristige Ruhigstellung entweder in Streckstellung oder leichter Beugung empfohlen. Der aus Montpellier stammende Chirurg Ph. Rigaud (1805–1881) hat als erster je eine Schraube perkutan in das proximale und distale Fragment gebohrt und mittels eines Drahtes über die Schrauben die beiden Fragmente aneinander gebracht. So erreichte er ohne zusätzliche äußere Fixation und ohne Infektion bei einer Olecranonfraktur in 2 Monaten eine knöcherne Heilung.

Luxationen Sie werden in traumatische, angeborene und pathologische Luxationen eingeteilt. Besprochen werden nur die traumatischen Luxationen. Diese werden wieder unterteilt in: – komplett – inkomplett, – frisch – alt, – einfach – kompliziert. Über den Begriff frisch bzw. veraltet gibt es keine einheitliche Meinung. Streubel hat eine Abgrenzung versucht. Er schlug vor, bei den Verrenkungen 3 Perioden zu unterscheiden: – Die Zeit unmittelbar nach dem Trauma, solange noch keine reaktiven Veränderungen stattgefunden haben. – Die entzündliche Periode. Wenn Schwellung, Rötung, Erwärmung und Schmerz voll ausgebildet sind. Etwa nach 24 Stunden. – Die Zeit der Organisation. Sie beginnt etwa 2–3 Wochen nach dem Unfall. Es bilden sich bindegewebige Vernarbungen. Verrenkungen sind seltener als Frakturen. Eine Statistik von Krönlein aus der Berliner Klinik weist vom 1.5.1874–10.10.1880 lediglich 400 Luxationen aus. Bei den Luxationen überwiegt die obere Extremität, be-

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Das 10000 jährige Vorspiel

Tabelle 4. Luxationen

Krönlein Malgaigne (Hôtel-Dieu) St. Louis Norris I Norris II Gurlt

Obere Extremität Untere Extremität

Stamm

92,2%

5%

2,8%

85,7% 76,6% 73,6% 91,5% 80%

12,6% 18,3% 23% 8,9% 18,5%

1,7% 5,1% 3,4% 1,5%

troffen sind vorwiegend das 3.-6. Lebensjahrzehnt (Tabelle 4). Die wichtigsten diagnostischen Kriterien sind die federnde Fixation in Fehlstellung, das Fehlen der Krepitation und die Stabilität nach Reposition. Daneben besteht gelegentlich eine Verkürzung und man kann eventuell den verrenkten Teil tasten. Davon gibt es Ausnahmen. Bei ausgedehnter Zerreißung fehlt die federnde Fixation, bei Bewußtlosigkeit und schwerem Schock sind mitunter ebenfalls passive Bewegungen möglich. Auch die Stabilität nach Reposition kann Fehlen, wie das nach Kniezerreißungen der Fall ist. Dies alles gilt für die frische Verrenkung. Bei veralteter Verrenkung kann man gelegentlich bei passiver Bewegung ein Knirschen feststellen, ähnlich, wie es bei Korrektur einer nicht frischen Fraktur knirschen kann. Hier sind Verwechslungen mit einer Krepitation möglich. Vor der Erfindung des Röntgens waren alle diese Details sehr wichtig, um die richtige Diagnose zu stellen und eine entsprechende Behandlung durchführen zu können. Die vielen Behandlungsvorschläge für veraltete Luxationen zeigen, daß dies nicht immer gelang. Im Kapitel Frakturen werden einige Beispiele von Fehldiagnosen im Detail geschildert. Behandlung von Luxationen Eine Luxation sollte reponiert werden, sobald sie diagnostiziert ist. Die Reposition gelingt auch um so leichter, je früher sie erfolgt, am besten sofort. Sie kann mit der Hand, mittels Schlinge oder auch mit einem Zugapparat durchgeführt werden. Sie soll möglichst schonend erfolgen. Die Franzosen sprechen von der »méthode de douceur« – der sanften Methode. Dazu gehört die Ablenkung des Patienten, indem man während der Reposition mit ihm spricht. Nach Ch. Legros (1834–1873) zieht man gleichmäßig mit einem Zug von etwa 10–15 kg über 20–30 Minuten, dann drückt man mit der Hand den verrenkten Kopf in die Pfanne. Diese Vorschrift erscheint uns heute unverständlich, denn bei einem schonenden gleichmäßigen Zug mit dem genannten Gewicht springen die meisten Verrenkungen nach wenigen Minuten ohne weiteres Zutun ein. Wenn die Reposition auf diese Weise nicht gelang, wurde ein Flaschenzug eingesetzt. Er geht auf

das 16. Jahrhundert und zwar auf A. Paré (1510/17–1590) zurück. Es wurde damit gelegentlich viel Schaden durch zu starken Zug angerichtet. Es sind Zerreißungen von Haut, Muskeln und Arterien beschrieben. Monteggia sah eine Zerreißung des Brustmuskels bei der Reposition einer Schulterluxation, wobei mit der Schlinge gleichzeitig von 3 Helfern gezogen wurde. Hamilton erwähnt noch einen von J. R. Guérin (1801–1886) publizierten Armausriß beim Versuch eine veraltete Ellbogenluxation einzurichten. Mit dem von Ch. E. Sedillot (1804–1883) eingeführten Dynamometer lassen sich diese Schäden vermeiden. Durch den langsamen Dauerzug erschlaffen die Muskeln, und es genügen dann geringere Kräfte. Diese Methode eignet sich vor allem für veraltete Luxationen, mit ihr gelingt die Einrichtung noch nach 6–8 Wochen. Malgaigne empfahl bei veralteter Ellbogenluxation einen Zug bis zu 200 kg, bei der Hüfte bis zu 275 kg. Diese Gewichte wurden vielfach als zu hoch empfunden, 150 kg galt als eine obere Grenze. Die Repositionen wurden meist ohne Narkose durchgeführt. Das hat seinen Grund in der Gefährlichkeit der damaligen Narkosen. Kapeller (1841–1909), ein Billrothschüler, fand unter 101 Narkosetodesfällen 11, die sich bei der Reposition einer Verrenkung ereignet hatten. Marchand (1850–1903) publizierte 1875 eine Statistik von 134 Narkosetodesfällen, darunter 16 bei Reposition einer Verrenkung. Man griff lieber auf die alten Methoden wie Aderlaß, Emetica, Opium, Alkohol und ein heißes Bad zurück. Als Alternative für die Einrichtung einer veralteten Verrenkung wird eine ausgiebige Bewegung der verrenkten Extremität in verschiedenen Richtungen empfohlen. Man verfolgte die Absicht, entweder das Loch in der Gelenkskapsel, das bei der Verrenkung entstanden ist, zu erweitern, oder bereits vorhandene Verwachsungen zu zerreißen (dies entspricht der derzeitigen Mobilisation in Narkose bei posttraumatischer Gelenksteife). Bei Luxationsfrakturen wird die Einrichtung versucht. Wenn sie nicht gelingt, wartet man bis der Bruch geheilt ist und richtet dann ein. Für die Ruhigstellung gibt es keine fixen Regeln, meist wird, wenn überhaupt, nur kurz ruhiggestellt, weil man Angst vor einer Gelenkversteifung hatte. Spezielle Fälle Wirbelsäule Wirbelluxationen mit Lähmung soll man nach Monteggia in Ruhe lassen. Auch verhakte Verrenkungen ohne Lähmung soll man nicht anrühren, weil die Gefahr besteht, bei der Einrichtung eine Lähmung zu erzeugen. Diese strenge Ansicht ändert sich im Lauf des Jahrhunderts. Nach Hamilton hat der Wiener Ordinarius F. Schuh (1805–1867) 1839 eine Halswirbelsäulenverrenkung mit zunehmender Lähmung nach 2 Tagen im Längszug reponiert. Der Patient konnte 6 Tage

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

später geheilt entlassen werden. Malgaigne berichtet über 6 Verrenkungen, die reponiert wurden. Eine Verrenkung mit Querschnittsläsion führte in der Regel innerhalb von 48 Stunden zum Tod. Vereinzelt überlebten Patienten. Purple aus New York berichtet über einen solchen Überlebenden, bei dem sich so schmerzhafte Krämpfe an den unteren Extremitäten einstellten, daß er sich 6 Jahre nach dem Unfall beide Beine in den Hüften exartikulieren ließ. Clavikel Eine Verrenkung im Schultereckgelenk bedarf keiner Behandlung, weil die Armfunktion bei veralteten Verrenkungen praktisch immer normal ist. Die Reposition ist zwar möglich, die Retention bereitet demgegenüber, so wie auch bei der Sterno-Clavikularluxation, größte Schwierigkeiten und ist häufig unmöglich. Schulter Bei früher Reposition kann es zu rascher Wiederherstellung kommen. Es sind aber auch Fälle beschrieben, wo es trotz Reposition in den ersten 2 Stunden zu einer weitgehenden Versteifung kam. Neben der Versteifung sind auch posttraumatische Lähmungen immer wieder erwähnt. Es gibt für uns unverständliche Schwierigkeiten bei der Reposition. Hamilton zitiert einen eigenen Versager, um auf diese Schwierigkeiten besonders hinzuweisen. Bei einer 49jährigen Frau mit einer Schulterverrenkung hat er in Narkose stundenlang versucht die Verrenkung zunächst mit der Hand, dann mit dem Flaschenzug und 2 Helfern einzurichten. Es kam immer wieder zur sofortigen Reluxation. In den folgenden Tagen wurden die Versuche mehrfach vergeblich wiederholt. Die Frau verließ nach 10 Tagen mit verrenkter Schulter das Krankenhaus. Es ist anzunehmen, daß ein größerer Abbruch an der Pfanne die Ursache der ständigen Reluxation war. Eine persistierende Verrenkung hat zur Folge, daß der Betreffende die Hand nicht auf den Kopf legen kann. Es kommt allmählich zu einer stärkeren Krümmung des Schlüsselbeins mit Abstehen des Schulterblattes. Die Schulter scheint zur Mitte hin verschoben, trotzdem ist der Arm meist einigermaßen gebrauchsfähig. Ellbogen Die Verrenkung des Radiusköpfchens bei gleichzeitigem Bruch der Elle proximal der Mitte wird von Monteggia erstmals beschrieben. Die Beobachtung betrifft ein Mädchen, das nach einem Sturz wegen eines Bruches der Elle im proximalen Drittel 4 Wochen ruhiggestellt wurde. Nach Verbandabnahme sah man

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beim Strecken des Ellbogens eine deutliche Prominenz an der Radialseite der Ellbeuge. Das verrenkte Radiusköpfchen ließ sich durch Fingerdruck leicht reponieren, reluxierte jedoch sofort, sobald der Druck nachließ. Das neuerliche Anlegen eines Verbandes blieb ohne Erfolg. Die Verletzung ist als »Monteggia-Fraktur« in die Literatur eingegangen. Die Reposition der Ellbogenluxation erfolgte meist nach der Methode von A. Cooper. Dabei sitzt der Patient auf einem Sessel, der Arzt stellt sein Knie auf den Sessel und legt den verrenkten Arm um den proximalen Unterschenkel. Das Manöver besteht in langsamen Zug am Arm unter allmählicher Beugung des Ellbogens. Der Ellbogen wurde wegen der Gefahr der Versteifung nur kurz ruhiggestellt. Handgelenk Von Hippokrates bis zum 18. Jahrhundert hielt man die Handgelenksverrenkung für ein häufiges Vorkommis. Es war Dupuytren (1777–1835), der darauf hinwies, daß diese »Verrenkung« in der Regel ein typischer Speichenbruch ist. Hüfte An der unteren Extremität sind die Hüftverrenkungen am schwierigsten zu diagnostizieren und zu reponieren. Dies beweist die große Zahl der Patienten, die nach einer Hüftverrenkung ihr weiteres Leben hinken. Hamilton schildert einen Fall von dem berühmten Heidelberger Professor für Chirurgie M. J. Chelius (1794–1876). Am 1. Juni 1851 war ein 10jähriger Junge vom Baum gestürzt und hat sich eine Hüftluxation links zugezogen. Am Tag nach dem Unfall versuchte Chelius die Reposition, sie gelang nicht. In den folgenden 6 Wochen wurde der Versuch mehrfach vergeblich wiederholt. Die Verrenkung wurde daraufhin belassen. Mit 19 Jahren kam der Patient zu Hamilton. Das linke Bein war 5 cm verkürzt, es war leicht innenrotiert, der Patient hinkte, konnte aber schnell gehen und hatte keine Schmerzen. Hamilton erwähnte diesen Fall, um die Schwierigkeiten in der Behandlung der Hüftverrenkung zu zeigen. Trotz des Mißerfolgs wird die Kompetenz von Chelius nicht in Frage gestellt. Für die Reposition der Hüftverrenkung gibt es eine Reihe von Apparaten. Auch für die heute übliche Methode, nämlich gleichmäßiger sich langsam steigernder Zug bei rechtwinkliger Beugung in Knie und Hüfte, hat H. J. Bigelow (1818–1890) aus Boston einen eigenen Apparat angegeben. Knie und oberes Sprunggelenk Bei der Knieverrenkung gelingt die Reposition wegen der ausgedehnten Bandzerreißung leicht, aus dem glei-

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chen Grund ist aber die Prognose wegen der verbleibenden Lockerung schlecht. Am oberen Sprunggelenk werden reine Verrenkungen und Verrenkungsbrüche vermengt. Die reine Verrenkung ist so selten, daß noch L. Böhler schreibt, er habe keine gesehen. Offene Verrenkung Bei offenen Verrenkungen kommt es nach Einrichtung immer zum Tod. Läßt man die Verrenkung bestehen oder reseziert den vorstehenden Knochen, kann es zur Heilung kommen. Im allgemeinen ist die Prognose bei offener Verrenkung schlechter, als beim offenen Knochenbruch. Das wird mit der extremen Muskelspannung nach der Reposition erklärt. Diese Spannung führt zu einer schweren Entzündung. Beim Knochenbruch kann es zur Verkürzung kommen, wodurch die Muskelspannung und damit die Entzündung verringert wird. Die dargestellten Schwierigkeiten bei der Behandlung der Verrenkungen sind aus heutiger Sicht überraschend. Gelingt es doch heute nahezu jede Verrenkung auch ohne Narkose und ohne örtliche Betäubung durch langsam gesteigerten Zug in Richtung des verrenkten Gliedes einzurichten und zwar oft im Bruchteil einer Minute. Nachdem wir kaum geschickter sind als unsere Vorgänger vor 200 Jahren dürfte das mit einer Unsicherheit in der Beurteilung infolge Fehlens der Röntgenkontrolle zusammenhängen. Schmerzbedingte Verkrampfung als Ursache von Repositionsschwierigkeiten geht aus einem Bericht von A. Cooper hervor, den Monteggia zitiert. A. Cooper wurde zu einem Patienten gerufen, bei dem ein Chirurg vergeblich versucht hatte eine Schulterverrenkung nach der Methode von Hippokrates einzurichten. Er untersuchte den im Bett liegenden Patienten und forderte ihn anschließend auf, sich aufzusetzen, wobei Cooper den verrenkten Arm mit beiden Händen festhielt. Während des Aufrichtens sprang die verrenkte Schulter ohne weiteres Zutun ein. Wie die 5 Standardwerke zeigen, hat das theoretische Wissen schon einen sehr hohen Stand erreicht. Die praktischen Möglichkeiten der Knochenbruchbehandlung beschränken sich noch weitgehend auf die seit Jahrhunderten geübten Verfahren. Es fehlt noch eine wirkungsvolle Extensionsbehandlung, daher ist das Erreichen einer normalen Beinlänge bei gewissen Frakturformen nicht möglich. Die operative Behandlung wird vor Einführung der Asepsis-Antisepsis nur gelegentlich und in verzweifelten Fällen versucht. Bei den reinen Luxationen waren theoretisch die gleichen Resultate wie heute möglich. Daß dies nicht so war, dürfte am ehesten dem Fehlen der Röntgenuntersuchung zuzuschreiben sein. Für die Verrenkungsbrüche gelten die Einschränkungen, denen auch die Knochenbrüche unterlagen.

Die weitere rasante Entwicklung der Unfallchirurgie im 19.Jahrhundert, die bisher unvorstellbare Behandlungsmöglichkeiten brachte, ist nur im Zusammenhang mit der gesamten Wissenschaftsentwicklung zu verstehen. Diese ihrerseits ist wieder nur ein Teil der Menschheitsentwicklung. Betrachtet man Geschichte nicht isoliert als politische Geschichte und auch nicht beschränkt auf bestimmte Länder oder Kulturen, sondern als Menscheitsgeschichte, so läßt sich feststellen, daß die gesamte Menschheit in relativ umschriebenen Zeitabschnitten bestimmte Entwicklungsstufen erreicht hat. Beispiele sind die prähistorischen Höhlenzeichnungen als Zeugen einer hohen Kunst noch vor Erfindung der Schrift, etwa 50 000–20 000 Jahre vor Christus. Die Erfindung der Schrift etwa 3000 Jahre vor Christus. Etwa um die Mitte des ersten Jahrtausends vor Christus setzte überall auf der Welt ein Nachdenken über das Woher, Wohin und Wozu des Menschen und der Welt ein. Dokumentiert ist dies durch die jüdischen Propheten, die griechischen Philosophen, durch Buddha in Indien sowie Lao-Tse und Konfuzius in China. Um die Mitte unseres Jahrtausends beginnt ein neues, das wissenschaftliche Zeitalter. Die Sprengung der alten Denkweise kommt am deutlichsten zum Ausdruck in der Entdeckung Amerikas, eines bisher unbekannten Kontinents und in den astronomischen Entdeckungen, die unser Sonnensystem zu einem Punkt im Universum haben schrumpfen lassen. Die Wende vom 16. zum 17. Jahrhundert gilt als der Beginn der exakten Naturwissenschaft. Johannes Keplers (1571–1630) »Prodromus continens Mysterium cosmographicum«, in dem sich die Erklärung der Anziehungskraft der Erde auf den Mond findet, erschien 1596. 13 Jahre später (1609) brachte er die »nova astronomia« heraus. In ihr werden die beiden Keplerschen Gesetze über den Lauf der von ihm 1600 entdeckten Planeten mitgeteilt. Kurz darauf (1610/11) entdeckte Galilei (1564–1642) die Jupitermonde. Unabhängig voneinander entdecken der Astronom Joh. Fabricius (1587–1615) und der Ingolstädter Jesuit Christoph Scheiner (1575–1650) 1610/11 die Sonnenflecken, die sich ändern. Daraus schließen sie auf eine Eigenrotation der Sonne. Bis dahin galt die Sonne als Mittelpunkt des Weltsystems, als in sich ruhendes Zentrum. Dies alles ist bereits das Ergebnis eines neuen Denkens, das die Welt nicht mehr philosophisch deutet, sondern durch Beobachtung und Experiment zu erforschen sich anschickt. Wenn Leonardo da Vinci (1452–1509) schon gefordert hatte, man solle »comminciare dall’esperienza per mezzo di questa scoprire la ragione (man sollte mit der Erfahrung beginnen und damit die Gesetzmäßigkeit entdecken) so hat Galilei das nochmals präzisiert, indem er forderte, zu messen und zu wägen, was meßbar und wägbar ist. Dieser Geist beherrscht von da an die Wissenschaft. Zur Pflege der Naturwissenschaften wurden wissenschaftliche Akademien

Erfolge der Unfallchirurgie im 19. Jahrhundert

gegründet. Als erste in Italien 1657 die »academia del cimento« (cimento = Probe, Wagnis, Experiment) in Florenz durch Kardinal Leopold von Medici. Ihr Motto lautete »provando e riprovando« (durch Versuche und immer wieder Versuche). Sie wurde schon 1667 wieder aufgelöst. In England wurde 1660 die »Royal Society« offiziell gegründet, nachdem sich seit 1645 eine Gruppe von Gelehrten schon im Geheimen getroffen hatten. In Frankreich folgte 1666 die »Académie royale des sciences«, welche von J.-B. Colbert (1619–1683), dem Finanzminister Ludwig XIV (1638–1715), gegründet wurde. Alle diese Akademien hatten zum Ziel, die Naturwissenschaften auf experimenteller Grundlage zu fördern. In Deutschland wurde 1822 die »Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Ärzte« mit demselben Ziel ins Leben gerufen. C. F. Gauß (1777–1855) und Wilhelm Weber (1804–1891) schufen 1836 das C-M-S-S, das ZentimeterGramm-Sekunden-System. Dies war notwendig, um Beobachtungen zu verschiedener Zeit und an verschiedenen Orten miteinander vergleichen zu können. Es dauerte bis 1795 bis ein Platinmaßstab für den Meter und ein Platinzylinder für das Kilogramm als Einheit hergestellt und am 10.12.1799 durch den »Conseil des Anciens« als »mètre et kilogramme des archives« und damit als gesetzliche Maße festgelegt wurden. Die Maße wurden noch im selben Jahrhundert auch in den anderen Staaten anerkannt. Im 19. Jahrhundert beginnt das systematische Streben, alle mit den Sinnen wahrnehmbaren Erscheinungen auch mit Instrumenten zu messen. Einfache Beispiele dafür im Bereich der Medizin sind das Thermometer und die von Hamilton begonnene exakte Messung der Beinlängendifferenzen nach Knochenbrüchen, die zu einer deutlichen Verbesserung der Behandlungsresultate führte. Die erweiterten Erkenntnisse beruhten auf erweiterten Wahrnehmungsmöglichkeiten durch spezielle Instrumente. William Herschel (1792–1871) und J. W. Ritter (1776–1810) untersuchten das Sonnenlicht bezüglich seiner thermischen und chemischen Wirkung. Sie entdeckten so mittels des Thermometers das nicht sichtbare Infrarot und die zersetzende Wirkung des Ultraviolett auf das Hornsilber. Es ist dies das erste Mal, daß in der Natur etwas gefunden wird, für das der Mensch keine Sinnesempfindung hat. In der Elektronik geht die Entwicklung in dem einen Jahrhundert vom VoltaElement bis zum Elektrizitätswerk und den Elektromotor. Dampfmaschine, Eisenbahn und Auto werden erfunden, auch Telegraph, Telephon und Photographie. Die Chemie entdeckt die Elemente, am Anfang des Jahrhunderts waren 30 bekannt, am Ende 84. Sie werden in ein System gebracht. Die Begriffe Atom, Molekül, Elektron und Valenz werden geklärt. Es werden Elemente rein dargestellt und es gelingt auch die Synthese organischer Verbindungen. F. Wöhler (1800–1882) gelang dies 1828 erstmals mit dem Harnstoff. In der Geologie werden die Fossilien als Hinweise für die Ge-

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schichte der Entwicklung des Lebens und des Menschen auf der Erde erkannt. L. V. Buch (1774–1853) schuf 1810 den Begriff des Leitfossils. Trotzdem wurden die Fossilien anfangs als Beweis für die Sintflutberichte in der Bibel gedeutet – Katastrophentheorie. Mit dem Erscheinen von Ch. R. Darwins (1809–1882) »Entstehung der Arten« ändert sich das schlagartig. Es entstehen die Phylo- und Ontogenese, die Lehren von der Entstehung der Arten und des Einzelwesens. Schon 1866 formuliert E. Haekel (1834–1919) das biogenetische Grundgesetz, welches besagt, daß die Entstehungsgeschichte des Individuums eine geraffte Wiederholung der Entstehungsgeschichte der Art ist. Dieses ungeheure auf Beobachtung und Experiment beruhende Anwachsen unserer Kenntnisse hat den Einzelnen überfordert und zwangsweise zur Bildung zahlreicher neuer Fachdisziplinen geführt. Goethe hatte es als das größte Unheil der neuen Physik bezeichnet, daß man die Experimente gleichsam vom Menschen absondert und bloß in dem, was künstliche Instrumente zeigen, die Natur erkennen will. Diese Einstellung geht auf die Art und Weise zurück, wie Goethe selbst die Naturforschung betrachtete. Er hat diese Sichtweise einmal treffend formuliert: »Alles kommt in den Wissenschaften auf das an, was man ein Aperçu nennt, auf ein Gewahrwerden dessen, was eigentlich den Erscheinungen zugrunde liegt. Ein solches Gewahrwerden ist bis ins Unendliche fruchtbar.« In der Medizin ist dies der sogenannte »klinische Blick«, das ist die auf sorgfältiger Beobachtung beruhende Gestaltwahrnehmung. Der Begriff der »Gestaltwahrnehmung« stammt aus der Schule um Konrad Lorenz und spielt eine bedeutende Rolle. Goethe hat schon treffend formuliert, was damit gemeint ist, er hat aber der wissenschaftlichen Entwicklung Rechnung getragen, denn gerade in Jena wurden auf Veranlassung Goethes neue Fachprofessuren mit wissenschaftlicher Autonomie eingerichtet. Mitten in dieser Entwicklung steht auch die Medizin. Wo sollte der Mensch am Erkenntnisgewinn Interesse haben, wenn nicht dort, wo er selbst am meisten betroffen ist, bei Krankheit und Unfall! Beispiele dafür sind die Entdeckung der Pockenimpfung durch E. Jenner (1749–1823) und die Entdeckung der Ursache des Kindbettfiebers durch I. Ph. Semmelweis (1818–1865) lange vor Entdeckung der verursachenden Viren bzw. Bakterien. Neue Erkenntnisse der Chemie und Physik eröffnen bisher unbekannte Perspektiven. Sie erlauben die Ausschaltung des Schmerzes, die Auffindung und erfolgreiche Bekämpfung der bis dato geheimnisvollen und unbeeinflußbaren Infektionserreger und den Blick in das Körperinnere mit Hilfe der Röntgenstrahlen. Mit diesen

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Errungenschaften beginnt eine neue und erfolgreiche Unfallchirurgie. Dies ist auch äußerst notwendig, weil mit der Entwicklung der Technik auch die Zahl und Schwere der Unfälle bisher ungeahnte Dimensionen erreicht.

Anmerkungen 1. Paul Broca (1824–1880). Er stammt aus Bordeaux, wo er auch mit physikalischen und mathematischen Studien begann. 1841 kam er nach Paris und studierte Medizin. 1848 wurde er Prosektor, 1849 Promotion. Seine Interessen galten der Anatomie, Pathologie, Gehirnforschung und Chirurgie. 1853 erhielt er einen Lehrauftrag an der medizinischen Fakultät. Nach und nach wandte er sich der Anthropologie zu und wurde zu einem der Begründer dieses Wissenschaftszweiges. 1866 Professor für Chirurgie, 1867 für Pathologie. Er war Vizepräsident der Medizinischen Akademie und publizierte auf den verschiedensten Gebieten. Seine bekannteste Leistung ist die 1866 erfolgte Lokalisaton des Sprachzentrums im Gehirn. Sie gab den Anstoß zur systematischen Erforschung der Gehirnfunktionen. Auch seine Auswertung der prähistorischen Schädeltrepanationen ist ein bedeutender Beitrag zur Kenntnis der prähistorischen Chirurgie. 2. Jean François Champollion (1790–1832). Er ist der Begründer der Ägyptologie und der Entzifferer der Hieroglyphenschrift. Schon als Kind war er für das alte Ägypten begeistert (in seiner Kindheit wurden die wissenschaftlichen Entdeckungen, die in der ägyptischen Expedition Napoleons gesammelt werden konnten, ausgewertet) Auf Grund einer Inschrift des Steins von Rosette, der 1799 während der Expedition gefunden wurde, konnte Champollion die Hieroglyphen entziffern. Die Inschrift war dreisprachig: Hieroglyphen, Demotisch und Griechisch. Demotisch ist die Sprache der noch lebenden Ureinwohner Ägyptens, der Kopten. Die Kopten sind Christen und Demotisch ist ihre Liturgiesprache. Auf diese Weise blieb ihre Sprache über die Jahrhunderte erhalten. Bei der Übersetzung des Textes am Stein war Demotisch das Bindeglied zwischen Griechisch und den Hieroglyphen. Champollion veröffentlichte seine Entdeckung am 27.9.1822 in der berühmten »Lettre à Mr. Dacier«. Es folgte 1824 ein Abriß des hieroglyphischen Schriftsystems unter dem Titel: »Précis du système hiéroglyphique«. Karl X. sandte ihn 1828 nach Ägypten um die Denkmäler zu durchforschen. 1832 wurde für ihn der erste ägyptologische Lehrstuhl am Collège de France gegründet. 3. Guido Lanfranchi (ca. 1250–1305). Er stammt aus Mailand, war ein Schüler von Wilhelm von Saliceto, mußte um 1300 aus Mailand fliehen und kam über Lyon nach Paris. Er wurde Mitglied des Collège de St. Côme, unterrichtete und praktizierte Chirurgie und sammelte einen großen Schülerkreis um sich. Sein chirurgisches Lehrbuch wurde mehrfach aufgelegt und hatte für die französische Chirurgie einige Bedeutung. 4. Andreas Vesal (1514–1564). Er wurde in Brüssel als Sohn einer deutschen Familie geboren. Sein Vater war kaiserlicher Hofapotheker. Er studierte zunächst Sprachen und Naturwissenschaften, ab 1533 in Paris Anatomie. Im Deutsch-Französischen Krieg von 1536 verließ er Frankreich und kehrte nach Löwen zurück, wo er die ersten öffentlichen Sektionen durchführte. Er gab ein Werk des Rhazes heraus. Weitere Studien in Venedig und Padua, wo er 1537 promovierte. Zugleich wurde er in Padua Professor für Chirurgie und Anatomie, seine öffentlichen Sektionen hatten ungeheuren Zulauf. 1544 wurde er zum Leibarzt Kaiser Karls V. berufen und begleitete ihn auf Reisen und Feldzügen. Nach einer Reise ins Heilige Land starb er 1564 auf der Insel Zakynthos. 5. Giovanni Batista Monteggia (1762–1815). Er wurde am 8.8.1762 in Levano geboren, die Lateinschule besuchte er im benachbarten

Pallanza. 1799 Übersiedlung nach Mailand in das »Spedal Maggiore«. Er war von sehr grazilem Körperbau, aber mit einem starken Willen begabt und sehr wißbegierig. Von Jugend an hielt er sich an einen strengen Tagesablauf. Schon vor Tagesanbruch begab er sich in den Meditationsraum, der in diesem Institut vorhanden war, dann war Chirurgie an der Reihe. Die darauffolgende Pause, die von den Studenten auch als solche genützt wurde, verbrachte er im Seziersaal, um seine chirurgischen Fähigkeiten zu vervollkommnen. Der Nachmittag und Abend waren dem theoretischen Studium gewidmet. Er begnügte sich mit 5 Stunden Schlaf, manchmal war er der Erschöpfung nahe. Seine Auffassung bezüglich Studium und praktischer Ausübung der Medizin formulierte er später in einer Inaugurationsrede: Was man auf der Schule lernt ist nichts anderes als die Anfangsgründe eines viel umfassenderen Wissen, das sich der Student später selbst aneignen muß, wobei er über den Rahmen der ihm vermittelten Doktrinen hinauszugehen hat. Lest die Klassiker und gewöhnt euch dabei an Excerpte anzufertigen. Jede Beobachtung, die ihr am Krankenbett oder im Seziersaal machen könnt, sollt ihr sorgfältig aufschreiben. Beschränkt euch dabei nicht auf die außergewöhnlichen und besonderen Fälle, weil diese keineswegs immer die lehrreichsten sind. Sammelt euch einen Schatz zahlreicher kleiner Beobachtungen, so als ob die Medizin mit euch erst beginnen würde, so als ob ihr die Medizin erst begründen müßtet. Vergleicht alles, was ihr lest, mit eurer praktischen Erfahrung. So wird eine Medizin entstehen, in der Theorie und Praxis eine Einheit bilden. Mit 23 Jahren wurde er in Pavia zum Doktor der Chirurgie promoviert und 4 Jahre danach zum Doktor der Medizin. Im selben Jahr veröffentlichte er sein erstes Buch die »Fasciculi Pathologici«. Beim Abfassen dieses Buches hat er eine Reihe anatomischer Präparate angefertigt, die er dem Museum der Universität Pavia geschenkt hat. Als er 1794 den Herzog Melzi di Eril erfolgreich operierte, wurde er mit einem Schlag in den vornehmen Kreisen bekannt. 1795 wurde er zum Professor auf dem neu geschaffenen Lehrstuhl der »Istituzioni Chirurgiche« ernannt. Er fertigte mehrere Übersetzungen deutscher medizinischer Bücher ins Italienische an. Von seinem Hauptwerk, den »Istituzioni Chirurgiche«, erschienen 1802–1803 die ersten 5 Bände, 1813–1814 erschien das Gesamtwerk. Scarpa, damals der führende Anatom und Chirurg Italiens, bezeichnete es als das beste medizinische Buch, das Italien besitzt. Monteggia starb 1815 an einer fieberhaften abdominellen Erkrankung bei gleichzeitigem Erysipel des Stammes und des Kopfes. 6. Nikolai Iwanowitsch Pirogoff (1810–1881). Er stammt aus Moskau und begann bereits mit 15 Jahren das Medizinstudium in seiner Heimatstadt; er schloß es mit 18 Jahren ab. Anschließend trat er zur weiteren Ausbildung in das Professoren-Institut ein. In diesem Institut wurden zukünftige Lehrstuhlinhaber ausgebildet. Das Institut schickte ihn nach Dorpat. An der dortigen Universität absolvierte er sein eigentliches Studium und promovierte 1832. Anschließend ging er auf Studienreise nach Deutschland, wo er die Universitäten Berlin und Göttingen besuchte. 1836 bis 1840 war er Professor für Chirurgie in Dorpat, anschließend wurde er nach St. Petersburg berufen. Dort gründete er ein anatomisches Institut und lehrte auch an der militärischen Akademie. Als Kriegschirurg wirkte er 1847 im Kaukasus und 1854 in Sewastopol. Auf Grund seiner Verdienste wurde er als Provinzkurator in Odessa und Kiew eingesetzt. Der Staatsdienst sagte ihm jedoch nicht zu, und er zog sich auf sein Landgut zurück. 1862 erhielt er nochmals einen Regierungsauftrag und besichtigte die Ausbildungsstätten der russischen Studenten im Ausland. Auf diese Weise bereiste er nochmals 4 Jahre Deutschland. Außer mit der Chirurgie hat er sich eingehend mit der Cholera beschäftigt. Sein wichtigstes unfallchirurgisches Werk sind die »Grundzüge der allgemeinen Kriegschirurgie«. Seine Fußamputation unter Erhaltung des Fersenbeins hat bis heute ihren Platz behauptet. 7. Joseph François Malgaigne (1806–1865). Er war der Sohn eines armen Landarztes. Nach einer militärmedizinischen Ausbildung ging er nach Paris, wo er im Vâl-de Grace weiter studierte. Seinen

Literatur zur Vorgeschichte Lebensunterhalt verdiente er durch physiologischen und anatomischen Unterricht. 1831 verließ er das Militärspital und übersiedelte an die Universität. Er promovierte im selben Jahr. Nach vorübergehendem Aufenthalt in Polen kehrte er nach Paris zurück und war in verschiedenen Krankenhäusern tätig. 1846 wurde er Mitglied der medizinischen Akademie. 1850 erhielt er eine Professur an der Universität. Malgaigne ist in der Unfallchirurgie durch die Beschreibung des doppelten Vertikalbruches des Beckens und durch die Entwicklung eines Fixateurs zur Behandlung der Kniescheibenbrüche verewigt. 8. Frank Hastings Hamilton (1813–1886). Er stammt aus Vermont. Er begann in New York Medizin zu studieren. Den Doktorgrad erhielt er an der Universität von Pennsylvania. Er praktizierte nach der Promotion in New York. Nach einer ausgedehnten Studienreise nach Europa, während der er alle bedeutenden Kliniken besuchte, wurde er Professor für Chirurgie an der Medical School of Buffalo. Er war ein früher Befürworter der Äthernarkose. Hamilton hat 1854 den ersten gekreuzten Hautlappen am Unterschenkel ausgeführt. 1859 kam er an das Long Island College of Medizin, 1862 erschien sein berühmtes Buch über Frakturen und Luxationen. 9. Ernst, Julius Gurlt (1825–1899). Er erhielt seine Ausbildung in Berlin und promovierte 1848. Er machte anschließend ausgedehnte Studienreisen nach Österreich, Frankreich und England. Nach seiner Rückkehr wurde er Assistent bei Bernhard von Langenbeck. Habilitation in Chirurgie 1853, außerordentlicher Professor 1862. Er war in verschiedenen Feldzügen als Kriegschirurg tätig. Seine »Geschichte der Chirurgie« ist die erschöpfendste Darstellung der Chirurgie von den Anfängen bis zur Renaissance. Gurlt war lange Zeit zweiter Sekretär der Deutschen Chirurgischen Gesellschaft und Mitbegründer und Redakteur verschiedener Fachzeitschriften. Unfallchirurgisch bedeutend ist sein 1862 erschienenes »Handbuch der Lehre von den Knochenbrüchen«.

Literatur zur Vorgeschichte 1. Bartels M (1913) Die Ausführung der gradlinigen präkolumbianischen Trepanation. Deutsche Med Wschr S 2311 2. Buchheim L (1966) Unfallmedizin vor 4000 Jahren. Naturwissenschaft und Medizin. 3 (14): 54–63

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KAPITEL 2

Die Wundinfektion Auch ein Marsch von tausend Meilen beginnt mit dem ersten Schritt. (Chinesisches Sprichwort)

Bakterien und Wundinfektion Die bakterielle Wundinfektion war bis vor 150 Jahren eine echte Geißel der Menschheit. Nur selten heilte eine Gelegenheitswunde ohne Entzündung. Die übliche Wundheilung mit Ausfluß eines gelben, dickflüssigen Eiters (pus bonum et laudabile-guter, lobenswerter Eiter) ohne Allgemeininfektion galt als optimaler Heilverlauf. Im Falle eines Weiterschreitens der Infektion war nämlich das Leben bedroht, und bei Extremitätenwunden war die Amputation oft das einzige Mittel, um es noch zu retten. Nach offenen Brüchen des Oberschenkels verloren 50 von 100 das Leben, von den verbleibenden 50 Verletzten verloren 40 das Glied und nur 10 kamen mit Glied und Leben davon. Aber auch bei diesen verbleibenden 10 Verletzten war das erhaltene Glied selten voll gebrauchsfähig, meist blieb eine deutliche Verkürzung, Verbiegung und Verdrehung zurück. Die Verursacher dieser schweren Unfallfolgen blieben lange unentdeckt, obwohl der Mensch mit ihnen lebte, seit er vor etwa 3 Mio. Jahren in die Geschichte eingetreten war, weil sie mit den uns von der Natur mitgegebenen Sinnesorganen nicht direkt wahrnehmbar sind. Jedoch die Bakterien hatten bereits eine 3 Mrd. Jahre währende Geschichte hinter sich als der Mensch sich anschickte, sie in Dienst zu nehmen, wo sie ihm nützen können und sie zu bekämpfen, wo sie ihm Schaden zufügen. Bei diesem »Kampf« haben die Bakterien Überlebensstrategien entwickelt, die selbst dem geistbegabten Menschen Respekt einflößen. Es ist daher nicht unangebracht, einen kurzen Blick auf ihre Entwicklungsgeschichte zu werfen. Zur Zeit ihrer Entstehung vor 3 Mrd. Jahren herrschten gänzlich andere Lebensbedingungen auf der Erde als heute. Der Erdball war von dichten Wolken umgeben. An der Oberfläche herrschte völlige Finsternis. Die Temperatur war deutlich höher als heute. Es gab keinen freien Sauerstoff. Die hohen elektrischen Spannungen entluden sich in Serien von Blitzgewittern. Dies waren, wie später auch experimentell gezeigt werden konnte, die Bedingungen unter denen das Leben in seinen Anfängen entstand. In den 60er Jahren unseres Jahrhunderts wurden die sogenannten »Archaebakterien« entdeckt. Diese sind besonders hitzestabil

mit Optimaltemperaturen von 80–85 Grad, im Extrem bis 110 Grad. Diese Bakterien dürften auf die Urzeiten zurückgehen, ebenso andere Arten, die im schwefligen Milieu leben, die Salzbakterien, die Methanbakterien und gewisse Anaerobier. Daß die Bakterien die gewaltigen Veränderungen, die unsere Erde in den abgelaufenen 3 Mrd. Jahren durchgemacht hat, alle überstanden haben, zeugt von ihrer enormen Lebenskraft und Anpassungsfähigkeit. Diese Fähigkeit hat verschiedene Gründe. Einer davon ist ihre rasche Vermehrung. Im günstigen Fall können sie sich in 20 Minuten durch Teilung verdoppeln. Das bedeutet theoretisch an einem Tag 272 Individuen, das heißt: bei ungebremster Vermehrung wäre die Erdbevölkerung in 12 Stunden überschritten. In wenigen Tagen durchlaufen Bakterien mehrere hundert Generationen, das entspricht einem menschlichen Entwicklungsschritt von etwa 10 000 Jahren. Die Natur bremst eine solch exzessive Vermehrung durch Nährstoffmangel, Anhäufung wachstumshemmender Stoffwechselprodukte und zahlreiche andere Faktoren. Sporenbildung ist ein weiterer sehr vorteilhafter Mechanismus, um ungünstige Lebensbedingungen zu überstehen. Die Sporenbildung kann bei ungünstigen Umweltbedingungen innerhalb von 4–6 Stunden erfolgen. Im Zustand der Spore steht für das Bakterium quasi die Zeit still. Es finden keine Stoffwechselvorgänge statt. Die Sporen ertragen Temperaturen von über 100 Grad oder Austrocknung über Jahrzehnte. Sie können in der Erde auch nach 300 Jahren wieder auskeimen und sich vermehren. Aus Salz-Gesteinen wurden sogar nach 540 Millionen Jahren Bakterien gezüchtet, die wieder vermehrungsfähig waren (H. J. Dombrowski). Ein weiterer Faktor, der die Überlebenschancen dieser urtümlichen Lebewesen sichert, ist ihre Fähigkeit beinahe alles, was sie zum Leben brauchen, selbst herstellen zu können. Der rasche Generationenwechsel bringt es mit sich, daß zahlreiche Mutationen auftreten unter denen immer wieder solche sind, die sich neuen Lebensbedingungen anpassen können. Betrachtet man dieses Spektrum von Überlebensstrategien wird verständlich, daß die Bakterien selbst die Wissenschaft immer wieder überlisten und zunächst hochwirksame Antibiotika binnen kurzer Zeit ihre Wirkung einbüßen. Weiterhin wird verständlich,

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ses Recyclings, die Urtiere die restlichen 10%. Ohne diese Arbeit gäbe es kein Leben auf der Erde. Der Lebensraum Wasser wird von ihnen ebenfalls bevölkert. Es gibt keine spezifische Wasserflora, der Gehalt an Bakterien ist abhängig von den Einschwemmungen von der Küste her, demgemäß ist der Gehalt in Küstennähe am größten und im offenen Meer am geringsten. Die Keime in der Luft sind an Staubteilchen gebunden. Im Sommer nach einer längeren Trockenperiode ist daher der Keimgehalt deutlich höher, als nach einer Regenperiode. Auch Tiere und Pflanzen sind Lebensraum für die Bakterien. Der Mensch beherbergt etwa 450 Arten. Die meisten sind nützlich oder harmlos. Nur eine geringe Zahl – im Vergleich zur ungeheuren Vielfalt – ist pathogen (Abb. 15. und 16.). Dieser kurze Ausflug in die Welt der Bakterien erweist das Leben als eine kosmische Größe von kosmischer Dauer und läßt bereits erahnen, daß der Mensch sie wohl nie ganz in den Griff bekommen wird. Abb. 15. Essigbakterien, wie sie sich an der Oberfläche von alkoholhaltigen Fruchtsaft bilden und den Alkohol in Essig umwandeln. Die kapselbewehrten sauerstoffhungrigen Bakterien bilden innerhalb weniger Tage an der Oberfläche eine Schleimschicht

Abb. 16. Eine Pilzkultur, die sich innerhalb von 3 Tagen auf einer in der Küche stehen gebliebenen Schokoladeglasur gebildet hat

daß sie sich im Laufe der Zeit überall auf der Erde ausgebreitet haben. Ihr eigentlicher Lebensraum ist die biologische Schicht des Bodens, die bis in eine Tiefe von etwa 25–30 cm reicht. In einem Quadratmeter dieser biologischen Bodenschicht leben 100 Mrd. Bakterien und Pilze [19]. Sie haben hier eine wichtige Funktion. Sie bauen abgestorbene Pflanzen und Tiere bis zu den Mineralbausteinen ab, die Abbaustoffe stehen für die Wiederverwertung durch andere Organismen zur Verfügung (Recycling). Die Bakterien leisten 90% die-

Pasteur: »Die Bakterien waren die ersten Lebewesen auf dieser Erde und werden wohl auch die letzten sein!« Da Bakterien mit freiem Auge nicht sichtbar sind, mußte die Menschheit bis zur Erfindung des Mikroskops warten, um Kenntnis von dieser Mikrowelt zu erlangen. Daß mit Hilfe eines konvexen Glaskörpers eine Vergrößerung erzielt werden kann wußte man schon im Altertum. Sir A. H. Layard (1817–1894), englischer Diplomat und Archaeologe, fand in den Ruinen von Ninive eine plankonvex geschliffene Linse aus Bergkristall. Plinius10 berichtet, daß Nero die Gladiatorenkämpfe mit einem geschliffenen Smaragd beobachtet hat. Der Araber Alhazen11 gibt um das Jahr 1000 die vergrößernde Kraft konvexer Linsen an. Anfang des 13. Jahrhunderts kamen Brillen allgemein in Gebrauch. Die erste bildliche Darstellung eines Gelehrten mit Brille (Kardinal Ugone di Provenza) findet sich auf einem Fresko von Tomaso di Modena im Capitolo dei Dominicani San Nicolo zu Treviso 1352. W. Snellius (1580?-1626) hat 1620 und R. Descartes12 (1596–1650) 1637 die Brechungswinkel bei verschiedenen Linsenkrümmungen berechnet, sie fanden so die Brechungsgesetze. Descartes hat auch einen Hohlspiegel konstruiert mit einer geschliffenen Linse im Zentrum. Durch diesen Spiegel wurde Licht auf einen Gegenstand konzentriert, den man dann mit der Linse betrachten konnte. Solche Vergrößerungsgläser verwendete man zur Betrachtung von Flöhen (offenbar damals ein allgemein gejagter Quälgeist). Descartes nannte sie: »perspicilia pulicaria ex uno vitro« (Flohbetrachtungsgläser aus einem Glas). Aus einem Glas bestanden auch die einfachen Mikroskope, die Leeuwenhoek verwendete. Dieses einfache Mikroskop mußte man in der Hand halten. Es wurde mit Tageslicht bzw. Kerzenlicht gearbeitet. Das

Die Entdeckung der Bakterien und die Frage nach ihrer Herkunft

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Jahrhunderten, die seither vergangen sind, standen unterschiedliche Fragen im Vordergrund. – Von der Entdeckung (1677) bis in die zweite Hälfte des 19. Jahrhunderts war es die Frage nach ihrer Herkunft. – Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Kleinlebewesen, ihre Funktion im Haushalt der Natur und auch ihre Rolle bei den tierischen und menschlichen Infektionen, die nach Wunden und bei Seuchen sich so verhängnisvoll auswirkt wurde im 19. Jahrhundert bei der Bearbeitung der ersten Frage geklärt. – Nach Identifikation der Bakterien als Erreger der Wundinfektion ergab sich die Frage, inwieweit es möglich ist, pathogene Keime von Wunden fernzuhalten. – In einem nächsten Schritt wurden die Abwehrstrategien des Makroorganismus gegen einmal eingedrungene Keime untersucht. Damit verbunden war die Frage, ob man diese Abwehrstrategien für die Behandlung nutzbar machen kann. – Nachdem diese Strategien in der Infektionsabwehr nicht immer erfolgreich sind, wurden in unserem Jahrhundert chemischen und biologische Mittel zur Abtötung eingedrungener Keime entwickelt.

Abb. 17. Skizze eines Handmikroskops von Leeuwenhoek

betrachtete Objekt wurde auf einem feinen Stachel aufgespießt und konnte mittels einer Spindel und Hebeln in 3 Ebenen bewegt werden (Abb. 17). Es war damals sehr schwer, durch Schleifen stark gekrümmte Linsen herzustellen. R. Hooke (1635–1703), Assistent Boyle`s und Sekretär der Royal Society, versuchte diese Schwierigkeit durch Schmelzen von Glaskugeln zu umgehen. Er fertigte 1667 ein zusammengesetztes Mikroskop mit 3 bikonvexen Linsen (Aufsichtsmikroskop) an. 1691 hat Bonani ein zusammengesetztes Mikroskop für durchfallendes Licht gebaut. Seligues hatte die Idee mehrere Linsen übereinander anzubringen, wobei Linse 1 der Linse 2 näher ist als die Bildebene, ein solches zusammengesetztes Mikrokop war einem einfachen überlegen. Gebaut wurde dieser Typ von den Brüdern Chevalier [53]. Das Auflösungsvermögen (kleinster Abstand zweier Punkte, die noch getrennt wahrgenommen werden können) hat sich bis heute enorm erweitert (Tabelle 5).

Die Entdeckung der Bakterien und die Frage nach ihrer Herkunft Die Entdeckung der Bakterien Der Entdecker der Bakterien, Anton von Leeuwenhoek (1632–1723) stammte aus Delft in Holland (Abb. 18). Sein Vater war früh verstorben und er sollte nach dem Wunsch seiner Mutter Beamter werden. Er verließ jedoch mit 16 Jahren die Schule und trat in einem Kurzwarengeschäft in Amsterdam eine Lehre an. Neben der Lehre erlernte er die Linsenschleifkunst und auch Grundkenntnisse der Goldschmiedekunst. Beides waren damals blühende Gewerbe. Nach Abschluß der Lehre kehrte er nach Delft zurück, heiratete und gründete ein eigenes Geschäft. Die erste Frau starb. Er heira-

Tabelle 5. Verschieden Auflösungsvermögen Menschliches Auge: Lichtmikroskop (mit Immersion): Elektronenmikroskop: Rastertunnelmikroskop:

0,2 mm 0,18 µm 0,01 µm 1 nmm

Größe der Bakterien: 0,3 µm-15 µm, der Urtiere: 50–500 µm

Mit der Erweiterung der direkten menschlichen Beobachtungsmöglichkeiten in die Mikrowelt kam es sehr früh zur Entdeckung der mikroskopischen Lebewesen. Diese Lebewesen waren und sind ein bevorzugtes Objekt menschlichen Forschergeistes. In den 3

Abb. 18. A. Leeuwenhoek (1632–1723), seine Handschrift, eines seiner Mikroskope

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tete ein zweites Mal, hatte mehrere Kinder von denen die meisten starben, sonst ist von ihm aus den ersten 20 Jahren in Delft nicht viel bekannt. Er sprach nur Holländisch, hatte außer der Bibel keine Lektüre und war von der wissenschaftlichen Welt seiner Zeit völlig abgeschnitten. Aber er hatte eine einmalige Leidenschaft: das Linsenschleifen und das Betrachten der Welt durch die von ihm hergestellten Linsen. Er stellte selbst einfache Mikroskope her, mit denen er geeignete Objekte betrachtete. Die Einstellung eines Objektes im Mikroskop war mit den damaligen Mikroskopen wesentlich schwerer als heutzutage. Aus diesem Grund fertigte er ca. 200 Mikroskope an, um die Objekte immer wieder betrachten zu können. Zeichnungen fertigte er nur an, wenn sich ein Objekt hunderte Male gleichartig präsentiert hatte. Er hat in diesen 20 Jahren auch nichts publiziert. In seinem Bestreben, alles was ihn umgab auch mit dem Mikroskop zu betrachten, untersuchte er eines Tages auch den Pfeffer. Leeuwenhoek wollte wissen warum der Pfeffer so scharf ist. Er hatte die Vorstellung die Körner müßten scharfe Spitzen haben. Nachdem ein Pfefferkorn für die Betrachtung im Mikroskop zu groß ist rieb er den Pfeffer und weichte ihn ein. Als er in den darauffolgenden Tagen den Aufguß immer wieder betrachtete sah er am 15.9.1677 erstmals Mikroben. Das Datum ist bekannt, weil Leeuwenhoek von seinen Beobachtungen genaue Aufzeichnungen machte. Renier de Graaf (1641–1673), der Entdecker des Eifollikels (1673) und korrespondierendes Mitglied der Royal Society in London, hatte Zutritt zu Leeuwenhoek und war begeistert. Er teilte diese Beobachtung der Royal Society mit. Diese wollte nun eines seiner Mikroskope und eine genaue Beschreibung seiner Beobachtungstechnik. Leeuwenhoek lehnte ab (er gab niemals ein Mikroskop aus der Hand). Er machte 2 Pfarrer, einen Notar und weitere 8 ehrenwerte Bürger von Delft als Zeugen namhaft. Die Society beauftragte Robert Hooke und Nehemias Grew ein leistungsfähiges Mikroskop zu bauen. Sie weichten Pfefferkörner ein und am 15. November 1677 wurden Leeuwenhoeks Aussagen überprüft und voll bestätigt. Kurz darauf nahmen sie Leeuwenhoek in die Society auf. Er blieb 50 Jahre ihr korrespondierendes Mitglied. Seine Briefe schrieb er in Holländisch, sie wurden in Latein übersetzt (Abb. 19 u. 20). Leeuwenhoek hat bereits die drei typischen Bakterienformen Coccen, Stäbchen und Spirillen gezeichnet (Abb. 21). Er untersuchte nach seiner Entdeckung alle möglichen Materialien nach Bakterien. Er fand sie massenhaft in seinem Speichel, obwohl er 2x tgl. eine sehr sorgfältige Mundpflege durchführte. Er war auch der erste Mensch, der verschiedene Körperzellen in den Körperflüssigkeiten untersuchte (Abb. 22). Er war so bekannt, daß ihn die Königin von England und Zar Peter der Große besuchten. Mit dem berühm-

Abb. 19. Titelseite aus der lateinischen Ausgabe der Werke von Leeuwenhoek, erschienen bei Joh. Arnold Langerak im Jahr 1722. (Die Abbildungen 19–22 sind dem Werk Leeuwenhoeks entnommen.)

Abb. 20. Brief Leeuwenhoeks an Nehemian Grew, der im Auftrag der Royal Society Mikroskope baute um Leeuwenhoeks Berichte überprüfen zu können

ten Leibniz stand er in Briefwechsel. Leibniz bat ihn, seine Linsenschleifkunst jungen Leuten beizubringen. Seine Antwort: »Ich habe nie jemanden unterrichtet, denn würde ich einen unterrichten, so müßte ich auch andere unterrichten. Ich würde mich einer Sklaverei ausliefern, ich will aber ein freier Mann bleiben!«

Die Entdeckung der Bakterien und die Frage nach ihrer Herkunft

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Er lebte dieses der mikroskopischen Beobachtung hingegebene Leben 91 Jahre. Am Totenbett rief er seinen Freund Hoogvliet und bat ihn, seine letzten beiden Briefe ins Lateinische zu übersetzen und der Royal Society zu schicken.

Welche Konsequenzen hatte die Entdeckung der Bakterien? – Das Problem der Entstehung des Lebens

Abb. 21. Skizze von Bakterien nach einer Abbildung von Leeuwenhoek aus seinem Werk von 1722

Abb. 22. Froschspermien

Leeuwenhoek selbst über seine Arbeit: »Leute, die erstmals durch ein Mikroskop schauen sagen: ich sehe dies und sehe jenes. Dabei kann sich selbst ein geübter Beobachter täuschen. Für derartige Beobachtungen habe ich mehr Zeit aufgewendet, als viele glauben. Aber ich habe meine Beobachtungen mit Freude gemacht und mich nicht um jene gekümmert die sagen: warum sich so viel Mühe machen und wozu ist das gut? Ich schreibe auch nicht für solche Leute, sondern nur für Leute die Weisheit suchen.«

Zunächst dachte niemand an einen Zusammenhang zwischen diesen neuentdeckten Mikroben und der Wundinfektion bzw. den Infektionskrankheiten. Das erklärt sich daraus, daß schon Leeuwenhoek betonte, daß sich in seinem Mund massenhaft Bakterien fanden, ohne daß er krank war. Zum anderen schien es undenkbar, daß ein so kleines Lebewesen einen Organismus, der um ein Unendliches größer war als es selbst, derartig schädigen ja sogar töten sollte können. Es trat eine ganz andere Frage in den Vordergrund: die Frage nach der Entstehung dieser Mikroben. Schon Leuwenhoek hatte sich diese Frage gestellt. Sind sie vom Himmel gefallen? Waren sie im Gefäß? Sind sie spontan entstanden? Er selbst versuchte eine Klärung herbeizuführen, indem er Regenwasser in einer sorgfältig gereinigten Schüssel auffing und dann im Mikroskop untersuchte. Er fand keine Bakterien. Er ließ das Wasser stehen und untersuchte es in Stundenabständen, am 4. Tag waren Bakterien im Wasser. Die Antwort, wie diese Mikroben in das Wasser gekommen waren, konnte er nicht geben. Die Frage nach der Entstehung des Lebens war durch die Entdeckung der Bakterien von neuer Aktualität. Schon im Altertum beschäftigte diese Frage die Menschen. Aristoteles hat noch gelehrt: Alle trockenen Körper die feucht werden und alle feuchten Körper die trocken werden erzeugen tierische Lebewesen. Noch im 17. Jahrhundert beschrieben Autoren wie Frösche aus Schlamm und Aale aus Flußwasser entstehen. Dem italienischen Arzt Francesco Redi13 (1626–1697), einem Mitglied der Accademia del Cimento, der ersten wissenschaftlichen Akademie der Welt, gegründet in Florenz 1657 von Kardinal Leopold von Medici mit dem Ziel die experimentelle Forschung voranzutreiben (Motto: provando e riprovando – beweisen und nochmals beweisen) war es gelungen, den experimemtellen Beweis zu erbringen, daß die Ansicht nach welcher Maden, die im faulenden Fleisch zu sehen sind, spontan entstehen falsch ist. Er zeigte 1675 in einem einfachen Versuch, daß die Maden aus den Eiern entstehen, welche vorher von Fliegen auf das Fleisch abgelegt wurden. Dazu gab er in je ein Gefäß mit breiter Öffnung je ein Stück Fleisch, einen Topf deckte er mit einer Schicht Gaze ab, so daß keine Fliegen an das Fleisch heran konnten, den 2. Topf ließ er offen. Der abgedeckte Topf blieb frei von Maden. Der Franzose Reaumur erkannte, daß die Eiablage von Insekten im Obst zur Entwicklung von Würmern führt.

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Der Wurm ist nicht die Folge, sondern die Ursache des Verderbens des Obstes. Für die mit dem Auge sichtbaren Tierarten stand mehr oder minder außer Zweifel, daß sie sich geschlechtlich vermehrten, also Eltern hatten, wie aber war es mit diesen mikroskopisch kleinen Lebewesen? Eine geschlechtliche Vermehrung schien undenkbar. Eine andere Art von Fortpflanzung war nicht bekannt. Es gab zunächst 2 gegensätzliche Meinungen zur Entstehung der Mikroben: – Lebende Substanz setzt bei ihrem Zerfall nach dem Tod eine »Force vital« frei, die in die tote Materie eindringt und ihr wieder eine lebende Form im Sinne eines neuen Organismus verleiht. Diese Theorie wurde noch 1749 von G. L. L. Buffon14 (1707–1788) formuliert. – Die Bakterien entstehen auf geschlechtliche Weise. Für beide Theorien fehlten die Beweise. Die Anhänger der Theorie, daß Leben spontan entsteht (»generatio spontanea«) auch Vitalisten genannt, versuchten als Erste ihre Theorie experimentell zu untermauern. 1741 erschien eine Arbeit von J. T. Needham (1713–1781), einem Engländer, der katholischer Priester und Naturforscher war. Needham hat Hammelfleisch gekocht, dann die Kochgefäße mit einem Kork verschlossen und stehen gelassen. Nach Tagen fanden sich zahlreiche Bakterien. Dies schien die Theorie der generatio spontanea zu bestätigen. Needham wurde 2 Jahre später als erster katholischer Priester Mitglied der Royal Society und später eines der 8 Mitglieder der Académie des Sciences in Paris. Die Gegner der »generatio spontanea« formierten sich, ihr Wortführer wurde der Italiener L. Spallanzani. Lazarro Spallanzani (1729–1799) (Abb. 23) Er stammte aus Scandiano (in der Nähe von Reggio/Emilia), sein Vater war Rechtsanwalt, er sollte Jus studieren aber mit Hilfe des damals bekannten Wissenschaftlers A. Vallisnieri (1661–1730) schaffte er es seinen Vater umzustimmen und er konnte in Reggio/Emilia Naturwissenschaften inskribieren. Außerdem studierte er Theologie und wurde katholischer Priester. In seiner Freizeit studierte er zusätzlich Mathematik, Logik, Französisch und Griechisch. Schon mit 25 Jahren übersetzte er antike Dichter und verfaßte eine kompetente Kritik einer italienischen Übersetzung von Homer. Französisch studierte er um die damalige französische wissenschaftliche Literatur lesen zu können. Mit 29 Jahren (1758) wurde er Professor an der naturwissenschaftlichen Fakultät in Reggio. Spallanzani war ein umfassender Naturwissenschaftler. Neben seinen Arbeiten zur »generationo spontanea«, welche als die Grundlage für die erstmalige Erkennung eines pflanzlichen Parasiten als Ursache einer Infektionskrankheit der Seidenraupen durch Bassi und der Arbeiten Pasteur’s angesehen werden kann, hat er auf vielen Gebieten gearbeitet. Er hat als Erster die künstliche Befruchtung beim Hund, sowie bei Frosch und Kröte die Befruchtung außerhalb des Tieres erfolgreich durchgeführt. Er konnte zeigen, daß dazu Ei- und Samenzelle notwendig sind, was zu seiner Zeit noch nicht allgemein anerkannt war. 1771 hat er bei den Warmblütern die Kapillaren entdeckt (Malpighi 1661 bei Kaltblütern). Zwei Jahre vor dem Engländer Hewson entdeckte er die Leukozyten, des weiteren erkannte er die Verdauung als einen

Abb. 23. Lazzaro Spallanzani (1729–1799). Foto der Totenmaske, die im Spallanzani-Museum in Reggio/Emilia aufbewahrt wird

chemischen Vorgang, bedingt durch Säfte, die durch spezielle Teile der Magenwand sezerniert werden. Er stellte fest, daß die Kiemen die Atmungsorgane der Fische sind und vermutete auf Grund von Experimenten, daß die Fledermäuse ein eigenes Orientierungssystem haben. Spallanzani wurde von Friedrich II von Preußen zum Mitglied der Berliner Akademie ernannt. Friedrich trat mit ihm in Briefwechsel. Maria Theresia gab ihm den Lehrstuhl für Naturgeschichte in Pavia und machte ihn zum Kustos des Naturhistorischen Museums. Er wurde auch Mitglied der Royal Society und der Académie Francaise. 1777 erscheint eine Sammlung der Arbeiten Spallanzanis in Französisch (Abb. 24). Spallanzani starb 1799 an einer Apoplexie. Er hatte in der letzten Zeit an einer chronischen Harnwegsinfektion infolge Prostatahypertrophie gelitten. Das Leiden war zu seiner Zeit nicht genau bekannt und er verfügte, man solle nach dem Tod seine Blase entnehmen, in der Hoffnung, er könne vielleicht so noch etwas zur Klärung dieses Leidens beitragen.

Spallanzani kannte das Experiment von Redi und war ein entschiedener Gegner der »generatio spontanea«. Er war überzeugt, daß in den Experimenten von Needham ein Fehler steckte. Entweder wurden die Lösungen zu wenig erhitzt oder die Gefäße waren nur unvollständig verschlossen. Für diese Überzeugung trat er den experimentellen Beweis an. Experiment: Nährlösungen wurden von einigen Minuten bis zu einer Stunde gekocht, der Flaschenhals wurde zugeschmolzen, parallel dazu wurden eine glei-

Die Entdeckung der Bakterien und die Frage nach ihrer Herkunft

Abb. 24. Titelseite der französischen Ausgabe von Spallanzanis Buch über die Geschichte der Entstehung von Tieren und Pflanzen. Erschienen bei Bartheletti Chirol, Geneve 1786. Titel: Expérience pour servir a l`histoire de la génération des animaux et des plantes

che Anzahl Flaschen nicht zugeschmolzen, sondern mit einem Kork verschlossen. Ergebnis: Alle Flaschen mit Korkverschluß und alle Flaschen mit wenigen Minuten Kochzeit enthielten nach einigen Tagen Bakterien. Die Flaschen mit zugeschmolzenem Hals und einer Stunde Kochzeit blieben keimfrei. Er teilte seine Ergebnisse Needham mit, der sich zu dieser Zeit zu Vorlesungen über seine Experimente in Paris aufhielt. Needham teilte Spallanzani mit, daß seine Versuche lediglich bewiesen, daß durch die übergroße Hitze die Lebenskraft »Force vital« zerstört werde. Spallanzani startete eine neue Versuchsreihe: Er kochte Nährlösungen bis zu 2 Stunden und verschloß sie wie in den Vorversuchen. Ergebnis: Die mit Kork verschlossenen Gefäße wimmelten von Bakterien. Er teilte das Ergebnis neuerlich Needham mit. Nun antwortete Needham, für das Wirken der Lebenskraft sie eine gewisse Elastizität der Luft notwendig, die gehe bei so langem Erhitzen verloren. Spallanzani überprüfte diese Behauptung und öff-

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nete die zugeschmolzenen Flaschen, wobei er eine Kerze an die Öffnung hielt. Er sah wie die Flamme beim Öffnen hineingezogen wurde: hatte Needham Recht? Wo lag der Fehler? Er hatte nun die Idee, daß beim Zuschmelzen des breiten Flaschenhalses eine so große Hitze entstand, daß sich ein Vakuum bildete. Um dies nachzuweisen startete er eine neue Serie von Experimenten. Er zog den Flaschenhals zu einem Haarrohr aus. Beim Zuschmelzen dieses ausgezogenen Teiles wurde die Luft in den Flaschen nicht erhitzt. Anschließend kochte er die Nährlösungen. Wenn er dann die Flaschen öffnete, wurde die Testflamme nicht hineingezogen, sondern etwas weggeblasen. Es fanden sich aber trotz normaler bzw. sogar etwas erhöhter Spannung keine Bakterien. Spallanzani machte seine Ergebnisse in ganz Europa bekannt. Damit schien die Theorie der »generatio spontanea« erledigt. Needham selbst hat die Beweisführung Spallanzanis und die Unzulänglichkeit seiner eigenen Experimente anerkannt. In einem genialen Experiment hat Spallanzani noch die Vermehrung der Bakterien durch Teilung nachgewiesen. Deren Reproduktion war bis dahin so unbekannt, wie ihre Herkunft. Eine geschlechtliche Vermehrung schien bei der Kleinheit ausgeschlossen. Man hielt die Sporen, die man wiederholt in den Bakterien gesehen hatte, für junge Keime, die spontan oder bei gelegentlichen Zusammenstößen frei werden. Um den Vorgang beobachten zu können, war es notwendig, ein einzelnes Bakterium zu isolieren. Dies war bei den damaligen Kulturen, die ausschließlich in Nährlösungen durchgeführt wurden, äußerst schwierig. Wie sollte man in dem Gewimmel ein einzelnes Bakterium beobachten? Spallanzani löste das Problem, indem er auf einem Objektträger einen Tropfen destilliertes Wasser aufbrachte und einen Zentimeter daneben einen Tropfen einer Bakterienkultur. Er verband beide Tropfen, indem er mit einem Haarröhrchen eine Verbindung vom destillierten Wasser zur Bakterienkultur schuf. Nun beobachtete er diese feine Verbindung mit dem Mikroskop. Die Bakterien wanderten von der Kultur in den Wassertropfen. Als das erste Bakterium in den Tropfen eingedrungen war, unterbrach er die Verbindung und hatte so ein einzelnes Bakterium, das er nun in seiner weiteren Entwicklung verfolgen konnte. Er sah, wie es sich durch Teilung verdoppelte und stellte bereits fest, daß diese Teilung alle 20 Minuten erfolgte. Trotz der logischen Unanfechtbarkeit der Schlußfolgerungen Spallanzanis, blieb ihm die allgemeine Anerkennung versagt. Es fehlte der Schlußstein in dem ganzen Gebäude: der Nachweis, daß sich die Bakterien tatsächlich in der Luft verbreiten. Erst 1864 setzte Pasteur (1822–1895) diesen Schlußstein. Es gab weiterhin bedeutende Wissenschaftler, die die These von der »generatio spontanea« vertraten. Noch 1858 präsentierte G. Pouchet (1833–1894), Inhaber der Lehrkanzel für vergleichende Anatomie am Natur-

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

historischen Museum in Rouen, der Académie des Sciences eine Arbeit, in der er behauptete, es könnten in einer geeigneten Nährlösung auch in einem Milieu, das absolut frei von Luft ist und zu dem daher Luftkeime keinen Zutritt haben können, Bakterien entstehen. Diese Arbeit erregte großes Aufsehen. Auf Grund seiner Studien über die Gärung hatte Pasteur die überragende biologische Bedeutung der Mikroorganismen erkannt, und er sah sich gefordert, diese Frage nun endgültig zu klären. Im Januar 1860 war er zu einer so weitgehenden Klarheit über dieses Problem gekommen, daß er sich in einem Brief an seinen Lehrer Chappus folgendermaßen äußerte: »Ich verfolge mit großem Bemühen diese Studien über die Gärung, die durch ihre Verbindung mit dem undurchdringlichen Geheimnis des Lebens und des Todes von so großem Interesse sind. Ich hoffe, daß es mir gelingt, den endgültigen Schritt zur Beseitigung aller Zweifel bezüglich der »generatio spontanea« zu tun. Ich hätte eigentlich schon genug Material, um einzuschreiten, aber wegen der großen Leidenschaften und wegen der Unklarheiten auf diesem Feld möchte ich meine Erfahrungen noch erweitern, um die Gegner meiner Schlußfolgerungen zu überzeugen. Ich habe den festen Vorsatz, auf diesem Feld erfolgreich zu sein«. Von diesem Vorsatz konnte ihn auch sein älterer Freund Biot (1774–1862), der das Problem für unlösbar hielt, nicht abhalten. Das große Interesse von dem Pasteur spricht ist die Diskussion um die Entstehung des Lebens. In der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts war die Aufklärung auf ihrem Höhepunkt. 1859 war das Hauptwerk von Charles Darwin »On the origin of species by means of natural selection« erschienen. Die Zeit war auch der Beginn der Evolutionstheorie, immer mehr Gelehrte vertraten die Meinung, das Leben habe sich Schritt für Schritt aus dem Anorganischen entwickelt. Zu seiner Entstehung sei kein Gott notwendig. Die Anhänger der Theorie der »generatio spontanea« vertraten ihrerseits die Meinung, das Lebensprinzip ist von Gott geschaffen und unzerstörbar. Die von Buffon formulierte Theorie lautet etwa folgendermaßen: Die Materie der Lebewesen konserviert nach dem Tod einen Teil der Vitalität. Das Leben ist dann im wesentlichen auf die letzten Moleküle des Körpers beschränkt. Seine Moleküle sind modellartig angeordnet, es gibt so viele »organische Moleküle« wie Lebewesen. (unter »organischem Molekül« hat man eine Molekülstruktur zu verstehen, die so organisiert ist, daß daraus der ursprünglich von Gott geschaffene Organismus entstehen kann). Wenn der Tod diese Organisation, d. h. die Macht des Zellmodells, aufhebt, beginnt der Abbau des Körpers. Die organischen Moleküle überle-

ben alles, sie werden aus dem sich auflösenden und in Fäulnis übergehenden Körper freigesetzt. Sie gelangen von einem Körper in den anderen, sobald sie durch die Macht irgend eines anderen Moleküls verankert werden. Es standen sich ideologisch 2 Welten gegenüber. Die eine führte alles Leben auf einen Schöpfungsakt Gottes zurück. Die andere vertrat die Ansicht, das Leben habe sich allmählich, Schritt für Schritt, über kleinste Anfänge aus dem Anorganischen entwickelt. In dieser Situation griff Pasteur in die Diskussion ein. Als erstes klärte er die Frage, ob es in der Luft Bakterien gibt. Dazu saugte er Luft durch ein Rohr mit einem Wattepfropfen. Die angesaugte Luftmenge wurde genau gemessen. In dem angesaugten Staub waren Bakterien vorhanden. Infolge der genauen Messungen konnte der Bakteriengehalt pro Kubikmeter Luft errechnet werden. Diese Versuche wurden von Pouchet und anderen dahingehend kritisiert, daß Watte eine organische Substanz sei und die Bakterien auch aus der Watte stammen könnten. Pasteur wiederholte die Versuche mit einem Asbestfilter, das Ergebnis war gleich. Als nächstes beimpfte er Nährlösungen mit diesen, aus der Luft gewonnenen Bakterien, es kam zur Gärung. Anschließend wiederholte er die Versuche Spallanzanis unzählige Male und fand dessen Ergebnisse regelmäßig bestätigt: gekochte Lösungen ohne Luftzutritt blieben keimfrei, sie blieben es aber auch bei Zutritt von staubfreier Luft. Bei Zutritt staubhältiger Luft kam es rasch zum Keimwachstum. Pouchet wandte ein, er glaube nicht, daß sich in der Luft so viele Keime befinden, weil sonst durch ihre Vermehrung und Agglutination allmählich Klumpen entstehen müßten, die dichter als Eisen sind. Pasteur untersuchte daraufhin noch den Keimgehalt der Luft in verschiedenen Höhenlagen. Es wurden je 20 Kolben mit Nährlösung in der Ebene, in 1000 m Höhe und in der Gletscherregion aufgestellt. In der Ebene wuchsen 8mal, in 1000 m Höhe 5mal und in der Gletscherregion 1mal Keime. Als die Académie des Sciences unter den Themen für den Preis für die beste experimentelle, physiologische Arbeit auch die Klärung der Frage nach der »generatio spontanea« aufgenommen hatte, bewarb sich Pasteur. Am 7.4.1864 hielt er seinen Vortrag an der Sorbonne. Er legte seine Versuche dar, mit denen er bewies, daß die bei Gärung und Fäulnis beobachtbaren Mikroben nicht von selbst entstehen. Es handelt sich um Keime, die in der Luft vorhanden sind, und nur diese Keime sind die Ursache der Gärung bzw. der Fäulnis. Seine Gegner, die ursprünglich das Gegenteil beweisen wollten, traten zum Gegenbeweis erst gar nicht an. Die Experimente Pasteurs wurden als schlüssig anerkannt, damit war die Ansicht von der »generatio spontanea« endgültig abgetan. Die fast 200jährige Kontroverse um die Herkunft der Bakterien, die sich zur Kontroverse um die Entstehung des Lebens ausgeweitet hatte, endete mit dem Ergebnis, daß aus lebloser Materie spontan kein Leben entsteht.

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien

Ein Bakterium entsteht immer nur aus einem Bakterium. Eine Rückverfolgung dieser Kette bis zum Ursprung des ersten Bakteriums ist nicht möglich. Die Frage nach dem Ursprung der Bakterien bzw. des Lebens ist demnach naturwissenschaftlich nicht beantwortbar. Das wird auch in der Stellungnahme Pasteurs zu dieser Frage erkennbar. Pasteur, der gläubiger Katholik war, hatte eine Abneigung gegen eine »Welt ohne Gott«; er hat sich zu dieser Kontroverse auf seine Art geäußert: »Meine Philosophie kommt aus dem Herzen und nicht aus dem Kopf. Ich gebe mich z. B. den Empfindungen über Ewigkeit hin, die instiktmäßig am Bett eines geliebten Kindes erwachen, wenn es seinen letzten Atemzug tut (Pasteur mußte den Tod eines seiner Kinder mit ansehen). In solchen Augenblicken gibt es etwas in der Tiefe unserer Seele, das uns sagt, daß die Welt wohl mehr ist als eine bloße Aneinanderreihung von Ereignissen, hervorgebracht durch ein maschinenartiges Gleichgewicht aus dem Chaos der Elemente nur durch schrittweise Aktion der Kräfte der Materie.« Pasteurs Stellungnahme wurde allgemein akzeptiert und die Frage nach der generatio spontanea war damit vom Tisch.

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien Die 2 Jahrhunderte währenden Bemühungen um die »generatio spontanea« hatten sozusagen als Nebeneffekt eine enorme Zunahme der Kenntnisse über die Lebensäußerungen, die Wachstumsbedingungen und die biologische Bedeutung der Bakterien gebracht. Eine der Erkenntnisse um die Wachstumsbedingungen war, daß Mikroben unter und über einer bestimmten Temperatur ihr Wachstum einstellen bzw. bei Überschreitung einer Temperatur von 150° zugrunde gehen. Der Pariser Koch F. Appert (gest. 1840) setzte diese Erkenntnisse 1810 in die Praxis um. Er kochte Erbsen 45 Minuten lang in hermetisch geschlossenen Weißblechdosen, das Gemüse blieb haltbar. Es ist dies die erste Konservierung eines Lebensmittels im Vertrauen auf die Erkenntnisse über die Ursache der Gärung und die Lebensbedingungen der Verursacher. Pasteur hat diese Methode der Konservierung mittels temporärer Erhitzung auf verschiedenste Lebensmittel ausgedehnt, und sie ist heute unter dem Begriff »Pasteurisieren« auf der ganzen Welt verbreitet. Die 2. Möglichkeit, die Lebenstätigkeit der Bakterien durch Abkühlung zu unterbinden, bedurfte zu ihrer Verwirklichung etwas länger. Kühlschrank und Tiefkühltruhe sind aber heute aus der Bevorratungswirtschaft nicht mehr wegzudenken.

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Die 1837 erfolgte Mitteilung über die regelmäßige Beobachtung von Mikroben im Bierschaum durch Cagniard de la Tour (1777–1859) und Schwann15 erregte großes Aufsehen, nachdem beide unabhängig voneinander die Ansicht vertraten, daß die Keime die Ursache der Gärung sind. Von jeher hatte man Gärung und Krankheit als verwandte Dinge angesehen, es lag also nahe, die Bakterien auch als Verursacher von Krankheit anzusehen. Im selben Jahr veröffentlichte A. Bassi seine Entdeckung, daß die Muscardine, eine ansteckende Krankheit der Seidenraupen, durch einen Pilz verursacht wird. In Italien war das Interesse an den Bakterien seit Spallanzani wach geblieben. Es war ein Jurist namens Agostino Bassi da Lodi (1773–1853), der die Forschung vorantrieb. Bassi hatte in Pavia Jus studiert und 1798 promoviert. Er war sehr an Naturwissenschaft interessiert und hat sich neben seinem Jusstudium mit Mathematik, Physik und Chemie befaßt. Er hat auch einige medizinische Vorlesungen besucht, und vor allem hat er Spallanzani gehört. Er wurde zunächst ein sehr erfolgreicher Jurist. Mit 42 Jahren mußte er wegen einer schweren Erkrankung seinen Beruf aufgeben (1815). Er zog sich auf das Land zurück. Dort widmete er sich der Landwirtschaft und züchtete Schafe, Kartoffel, Wein und Seidenraupen. In seiner Seidenraupenzucht kam es zu einer seuchenartigen Erkrankung. Die toten Raupen waren von einer weißen Masse bedeckt, weshalb er die Erkrankung »mal del calcino« nannte. Er untersuchte diese weiße Masse und fand massenhaft Mikroben. Er nannte den Keim – Botrytis paradoxa – später wurde der Name von Balsamo Crivelli auf – Botrytis Bassiana – geändert. Bassi erkannte, daß die Mikroben (es sind Pilze) nach dem Zerfall der toten Seidenraupen durch den Wind verbreitet wurden, ebenso durch infizierte Nahrung bzw. über Tiere, die infizierte Nahrung zu sich genommen hatten. Erst nach 20jährigem Studium der Erkrankung machte er eine Mitteilung an die Universität von Pavia. Vor einer gemischten Kommission der medizinischen und philosophischen Fakultät trug er seine Beobachtungen vor. Die 3 wichtigsten Aussagen lauten: – Die weiße Materie, – Ulcera oder Plaques – die man an den kranken Seidenraupen sieht ist ansteckend. – Mit Rücksicht auf die unerhörte Kleinheit des Kontagiums, auf die Diffusionsfähigkeit und die Adhäsionskraft ist es möglich mit einer kranken Raupe eine ganze Zucht zu infizieren. – Mit Chemikalien kann die Infektionskraft des weißen Materials zerstört werden, ohne der Raupe zu schaden. In Anbetracht der Tatsache, daß es Mittel gibt, welche die tödliche Substanz zerstören können, ist die Kommission überzeugt, daß bei richtigem Gebrauch

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dieser Mittel, die rasche Ausbreitung der Krankheit verhindert werden kann bzw. daß man ihr sogar vorbeugen und sie heilen kann. Dies alles geschah bereits 30 Jahre vor den grundlegenden Entdeckungen Pasteurs und zu einer Zeit, in der von den meisten Wissenschaftlern die parasitäre Natur der Infektionskrankheiten als eine Ausgeburt einer überhitzten Phantasie abgetan wurde. Zu einer Zeit also, in der die Mikrowelt erst definiert werden mußte. Es war über den Anteil der Bakterien am Lebensgeschehen nichts bekannt und fast nichts über die Bedeutung der Bakterien für das Infektionsgeschehen. Zu dieser Zeit schrieb Bassi Bemerkenswertes über beide Bereiche: Zur Infektion: »Die Infektion erfolgt durch vermehrungsfähige Lebewesen, diese Lebewesen sind echte tierische und pflanzliche Parasiten, die von einem Individuum auf das andere übergehen. Nicht nur die Tollwut, die Blattern, die Malaria, die Pest, die Syphilis werden von solchen Lebewesen erzeugt, sondern auch viele andere Infektionskrankheiten, deren Erreger wir infolge ihrer Kleinheit auch mit den besten Mikroskopen nicht sehen können.« Zur Mikrowelt: »Die »Infektiosa«, welche die Tiere befallen, unterliegen in ihrem Gedeihen und in ihrer Vermehrung denselben Gesetzen, die für die Lebewesen im allgemeinen gelten, sie wachsen und vermehren sich entsprechend den Nährstoffen, die sie erhalten. So wandern die Keime der verschiedenen tierischen und pflanzlichen Infektionen irrend umher. Ihr Transport über die Erde erfolgt durch zahllose lebende und leblose Körper, durch organische und anorganische und auch auf den Flügeln des Windes. Dies gilt vor allem für die leichtesten von ihnen und für jene, die für sich überleben können, ohne Flüssigkeit und ohne Bedarf eines tierischen Sekretes, das sie einhüllte bis der Zufall sie zu einem Lebewesen brächte, in dem sie sich vermehren und wachsen können. So erhält sich ihre Art trotz der Agenzien, die sie zerstören können und die sich auf sie zubewegen, sei es zufällig, sei es gewollt. Die ständige Wiederholung dieser Vorgänge und vor allem der wiederholte Kontakt mit Lebewesen führt dazu, daß ihre Zeit früher oder später abläuft, je nach ihrer Art. Denn nachdem sie Lebewesen sind muß ihr Leben früher oder später zu Ende gehen.« Eine erstaunlich richtige Sicht des Infektionsgeschehens um 1837, doch Bassi blieb ein Einzelgänger. Die Arbeit wurde zwar 1837 in Mailand in 2. Auflage publiziert, sie hatte aber keine größere internationale Wirkung, möglicherweise, weil Italienisch nicht die Sprache der Gelehrten war. Um sie bekannt zu machen, hat Spallanzani seine Arbeiten deshalb ins Französische übersetzen lassen [64].

Pasteur hat 10 Jahre später bei seinen chemischen Untersuchungen über Gärung beobachtet, daß sich diese Gärung in Gegenwart eines Körpers abspielt, der im Verlauf seiner Entwicklung an ein organisches Wesen erinnert. Trotzdem behauptete der Chemiker J. Liebig (1803–1873), die Gärung sei ein rein chemischer Prozeß. Die Untersuchung der Fäulnisvorgänge hat erst viel später zur Erkenntnis geführt, daß die Bakterien eine außerordentliche Rolle im Haushalt der Natur spielen. Pasteur erkannte, daß ohne ihre Tätigkeit die Erdoberfläche von Tier- und Pflanzenkadavern bedeckt wäre: »Parceque le retour à l´atmosphère et au règne minéral de tout ce qui a cessé de vivre serait tout à coup suspendu.« (Denn die Rückkehr von allem, was zu leben aufgehört hat in die Atmosphäre bzw. in das Reich der Minerale wäre mit einem Schlag zu Ende.) Für F. Cohn16 war die Tätigkeit der Fäulnisbakterien ebenso beeindruckend, er faßte diesen Eindruck in dem Satz zusammen: »Fäulnis ist ein correlatives Phänomen nicht des Todes, sondern des Lebens«. Zur allgemeinen Anerkennung der Bakterien als Verursacher der Infektionskrankheiten und der Wundinfektion bedurfte es noch weiterer Beweise, die von L. Pasteur und R. Koch erbracht wurden. Louis Pasteur (1822–1895) (Abb. 25) Er wurde in Dole (Jura) geboren. Seine Eltern übersiedelten als er 9 Jahre alt war nach Arbois, einem Dorf im Südosten Frankreichs. Später ging er in Besancon zur Schule und wurde schon vor seinem 20sten Lebensjahr Hilfslehrer. Eine Bemerkung aus einem Brief an seine Schwestern aus dieser Zeit läßt eine Ahnung seiner Persönlichkeit aufkommen: »Der Wille ist eine große Sache, weil Handeln und Erfolg dem Wollen folgen und »Wille-Werk-Erfolg« erfüllen die menschliche Existenz«. 1843 begann er das Studium der Chemie und Physik bei J. B. Biot (1774–1862) und J. A. Dumas (1800–1884) in Paris – 1847 Doktorat – Lehrer für Physik am Lyceum Digione. Gleichzeitig begann er bei Biot Studien zur Kristallstruktur der Weinsäure. Biot arbeitete auf dem neuen Gebiet der Kristallographie und hatte entdeckt, daß es im Quarz ein optisch rechtsdrehendes und linksdrehendes Kristallgitter gab. Pasteur entdeckte, daß es optisch 4 Arten von Weinsäure gibt und nicht 2, wie man bisher geglaubt hatte. Diese Entdeckung (1848) machte ihn mit einem Schlag in Fachkreisen bekannt. Er wurde Mitglied der Academie. Bei diesen Arbeiten entdeckte er, daß der Großteil der mineralischen und anorganischen Stoffe optisch symmetrisch gebaut war. Während organische Substanzen optisch asymmetrisch sind. In Deutschland war unter den Herstellern chemischer Produkte bekannt, daß, wenn man unreines Weinsäuresalz aus Fabriken mit organischen Substanzen und Wasser mischte und in der Wärme stehen läßt, durch Gärung verschiedene Produkte entstehen. Pasteur wiederholte die Versuche mit

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien

Abb. 25. L. Pasteur (1822–1895)

rechtsdrehender und linksdrehender Weinsäure. Während der Gärung beobachtete er, daß die linksdrehende Variante immer mehr zunahm und am Ende der Gärung ihr Maximum erreichte. Pasteurs Schlußfolgerung: Bei jeder Gärung beobachten wir zwei Gegebenheiten: – Eine Substanz wird chemisch umgewandelt. – Das vollzieht sich in Gegenwart eines Körpers, der im Verlauf seiner Entwicklung an ein organisches Lebewesen erinnert. Pasteur wird 1849 Professor für Chemie in Straßburg. Er lernt dort seine Frau Marie Laurent, die Tochter des Rektors, kennen. Seine Frau wird für ihn eine große Hilfe, weil sie in der vielen Zeit, die sie allein zu Hause ist, seine weitgehend unleserlichen Notizen in eine lesbare Form bringt. 1854 im September wird er als Dekan an die neu gegründete Fakultät nach Lille berufen. Lille ist ein Zentrum einer Weinbauregion mit großer Alkoholindustrie. Eines Tages erschien bei ihm der Alkoholproduzent Bigo, dessen Produktion aus der Zuckerrübenmaische rückgängig war und bat um Hilfe. Pasteur war an einer Kooperation zwischen Forschung und Industrie sehr interessiert. Er nahm Proben aus normalen und unproduktiven Bottichen mit in sein Labor. Bei der Untersuchung der normalen Maische fand er massenhaft Mikroben, in der unproduktiven fand er keine. Er sah an der Wand der Bottiche graue Häutchen. Die Untersuchung dieser Häutchen ergab längliche Stäbchen, und die Maische enthielt Milchsäure statt Alkohol. In weiteren Untersuchungen fand er heraus, daß diese Milchsäure von den Stäbchen produziert worden war. Er kam zu dem Ergebnis, daß Lebewesen die Ursache der Gärung sind und teilte dies der Académie des Sciences und anderen Gesellschaften mit. Bis dahin waren die Vorgänge bei der Gärung weitgehend unbekannt. Es galt noch die Meinung Liebigs von der Gärung als chemischer Zerfallsprozeß, der durch den Gärstoff selbst erzeugt wird.

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Dabei ist der Gärstoff als ein unstabiles organisches Gebilde zu denken, das sehr leicht zerfällt. Bei diesem Zerfall entsteht eine Art molekulare Erschütterung, wodurch dann auch die vergärbare Substanz zerfällt. Bezelius: der Gärstoff wirkt wie eine Art Katalysator bei Kontakt mit der vergärbaren Substanz. Die Entdeckung von Cagniard de la Tour und Schwann (1837) hatte in den abgelaufenen 17 Jahren keine weiteren Untersuchungen veranlaßt. Pasteur kehrte 1857 nach Paris zurück, er unterbreitete der Akademie der Wissenschaften seine erste Denkschrift über die alkoholische Gärung, wurde Leiter der wissenschaftlichen Studien an der »ecole normal« und begann mit dem Bau eines Laboratoriums, des späteren Institut Pasteur. 1863 Napoleon III. beauftragt Pasteur, die Krankheiten des Weines zu untersuchen, 1865 legt er dem Monarchen seine Ergebnisse vor. 1865 forderte der Chemiker und Landwirtschaftsminister J. A. Dumas (1800–1884) Pasteur auf, nach Alès zu gehen, um eine epidemische Krankheit der Seidenraupen zu studieren. Frankreich erzeugte damals 20 Mio. kg Seidenkokons pro Jahr und die Produktion war gefärhrdet. 1866 begab er sich mit den Assistenten Roulin, Gernez und Maillot nach Alès. Die kranken Seidenraupen zeigten eine schwarze Sprenkelung, weswegen die Erkrankung auch »pebrine« hieß. Die Untersuchung dieser Sprenkel ergab massenhaft Bakterien. Pasteur demonstrierte die Infektiosität dieser Bakterien, indem er gesunden Raupen Blätter zu fressen gab, die von dem Kot kranker Tiere verunreinigt waren – alle wurden krank. 1867 machte er dieselben Versuche in verschiedenen Plantagen mit dem gleichen Ergebnis. Schlußfolgerung: Man darf nur die Eier gesunder Tiere aufziehen. Methode: Die Weibchen werden gezwungen nach der Begattung die Eier auf ein Tuch abzulegen. Sie werden dann mit einer Stecknadel bei ihren Eiern fixiert. Im Herbst oder Winter wurden die eingetrockneten Weibchen pulverisiert, aufgeschwemmt und dann untersucht. Fanden sich in der Aufschwemmung Bakterien, so wurden die Eier verbrannt. Im Frühjahr 1868 kehrte Pasteur nach Alès zurück. – Die Methode hatte sich bewährt, die Seidenraupen waren gerettet. Am 11. Oktober 1868 erlitt Pasteur im Alter von 46 Jahren einen Schlaganfall mit Halbseitenlähmung links. Er war in Lebensgefahr. Schon Ende Jänner 1869 ließ er sich nach Alès bringen, die Seidenraupenzucht florierte wieder. Als nächstes nahm er sich 1872 das Bier vor. Mit dem Bier gab es des öfteren Probleme, indem es sauer und untrinkbar wurde, ohne daß man wußte warum (außerdem war das deutsche Bier höher angesehen als das französische, was ihn als Patrioten störte). Pasteur suchte die Brauereien auf, um sich über alle Einzelheiten zu informieren. Aufgabe: Es galt den Keim aufzufinden, der für das Bier zuständig ist und alle anderen auszuschalten: in der Luft, dem Wasser und den Gefäßen. Letztlich fand er die entsprechende Hefe, fremde Keime schaltete er durch Erwärmen des abgefüllten Bieres auf 55 Grad aus. Im Laufe dieser Untersuchungen fand er auch heraus, daß Mikroorganismen unter aeroben und anaeroben Bedingungen leben können und es für jede Art von Gärung einen eigenen Mikroorganismus gibt, der auch einen eigenen Geschmack verursacht. 1873 wandte sich Pasteur der Veterinär- und Humanmedizin zu, er war 1873 Mitglied der Medizinischen Akademie geworden. Sein Ansehen war bereits so groß, daß Lister ihm brieflich über seine Erfahrungen in der Wundbehandlung mit der Karbolsäure seit 1867 berichtete. In einer Kontroverse mit Dr. Bastian bezüglich Abtötung pathogener Keime stellte er fest, daß zur sicheren Sterilisation einer organischen Lösung eine Temperatur von 120 Grad notwendig ist. Ch. E. Sédillot (1804–1883), angesehener Militärchirurg und Prof. in Straßburg, ehrte ihn 1878 in einer Mitteilung mit dem Titel: »Über den Einfluß der Entdeckungen von Herrn Pasteur auf die Fortschritte der Chirurgie«. In dieser Arbeit schlug Sédillot den Ausdruck »Mikrobe« vor, der seither allgemein gebraucht wird. 1877 nahm Pasteur die Arbeit zur Erforschung des Milzbrandes auf. 1850 hatten P. F. Rayer (1793–1867) und C. J.

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Davaine (1812–1882) im Blut von Schafen, die an Milzbrand gestorben waren, kleine durchsichtige Stäbchen gefunden. 1863 erkannte Davaine auf Grund der Berichte Pasteurs über die Gärung, daß es sich hier um die pathogenen Keime handelt. Er gab ihnen den Namen Milzbrandbacillen. R. Koch war es gelungen, die Bakterien über 8 Generationen im Kammerwasser von Kaninchen zu züchten. Die Injektion dieser 8ten Generation verursachte bei Tieren Milzbrand. Trotzdem – für uns unverständlich schrieb Roux, ein Mitarbeiter Pasteurs – wurde bestritten, daß die Bakterien Ursache der Krankheit sind, man hielt sie für ein Nebenprodukt. Pasteur kultivierte den Bacillus in Nährlösungen 100 Generationen lang und injizierte die 100ste Generation Versuchstieren, sie erkrankten an Milzbrand. Gegner der parasitären Ätiologie des Milzbrandes hatten bei den Versuchen Kochs noch eingewandt das krankmachende Agens sei bei 8 Generationen noch in ausreichender Menge vorhanden, um die Krankheit auszulösen. Das konnten sie bei dem Verdünnungsgrad der in der Pasteurschen Reihe erreicht wurde nicht mehr behaupten. Trotzdem machte Pasteur einen weiteren Versuch. Er sedimentierte die Bakterien und injizierte lediglich die überstehende Lösung – ohne Effekt. Bei der anschließenden Übertragung der sedimentierten Bakterien entstand jedoch Milzbrand. Koch entdeckte die Sporen. Pasteur erkannte sofort, daß die Sporen für die Verbreitung des Milzbrandes verantwortlich sind. Er zeigte in klassischen Versuchen, daß Tiere, die mit der Nahrung Sporen zu sich nahmen, an Milzbrand erkrankten. Die Sporen stammten aus Kadavern von oberflächlich vergrabenen, an Milzbrand gestorbenen Tieren. Folgerung: Die Tiere müssen so tief vergraben werden, daß Bodentiere (Würmer) sie nicht erreichen. Nach diesen Erkenntnissen war die wichtigste Frage, ob es möglich ist, abgesehen von hygienischen Maßnahmen, Tier und Mensch vor dem Milzbrand zu schützen. Über die Letalität beim Menschen lagen zu dieser Zeit keine verläßlichen Statistiken vor. Die Verluste an Tieren waren einigermaßen bekannt, aber nur für den Hautmilzbrand. Nach Delafond starben in den Jahren 1830–1840 von 72 000 Rindern jährlich 4 800. Nach Pasteur betrug der Verlust im Gebiet von d`Eure-et-Loire bei den Schafen 9% und bei den Rindern 8% jährlich – ein Millionenschaden! Der Toulouser Tierarzt H. Toussaint (1847–1890) immunisierte Hunde und Kaninchen auf Anregung Pasteurs mit Keimen, die er 10 Minuten auf 55 Grad erhitzt hatte. Die Tiere überlebten nach 12 Tagen eine tödliche Bakteriendosis. Pasteur fand, daß Milzbrandbacillen, die in neutraler Hühnerbouillon bei 42 Grad gezüchtet wurden, nach 3o Tagen tot waren. Wurden die Bacterien 2 Tage vorher entnommen, so konnten sie auf geeigneten Nährböden weitergezüchtet werden, sie blieben aber avirulent. Diese Entdeckung wurde eher zufällig gemacht, als sie einmal eine derartige Kultur angesetzt hatten und verspätet von einer Excursion ins Labor zurückkamen. Weitere Untersuchungen zeigten, daß der Verlust der Virulenz bereits nach 8 Tagen eintrat. Pasteur veranstaltete auf Veranlassung des Tierarztes Rossignol, der den Angaben Pasteurs nicht glaubte, einen öffentlichen Versuch auf einem Landgut in Pouilly-le-Fort. Es wurde am 5.5.1881 an 24 Schafe,1 Ziege und 6 Rinder eine Injektion mit einer 24 Tage alten Kultur verabreicht. Am 17.5.1881 erhielten die Tiere eine Injektion mit einer 12 Tage alten Kultur. Am 31.5.1881 erhielten alle Tiere eine tödliche Dosis virulenter Milzbrandbacillen – alle überlebten. Parallel dazu hatte eine gleiche Anzahl nichtgeimpfter Tiere dieselbe Bacilleninjektion erhalten– alle waren gestorben. Es gab in der Folge zahlreiche Mißerfolge mit der Vakzine (wahrscheinliche Gründe: unzweckmäßige Behandlung des bacillenhaltigen Blutes, Eintrocknen, Verdünnen, Entzug von Sauerstoff, ungünstige Temperatur, Beimischung gewöhnlicher Eiterkeime). Der Versuch wurde 1882 in der Ferme Lambert in der Beauce an 8 000 Schafen, 5 000 Rindern und 500 Pferden wiederholt. Es ergab sich eine Reduktion der Todesfälle bei den Schafen von 3,9% auf 0,4%, bei den Rindern von 7% auf 0,25%. Die Impfung hielt 8 Monate.

Zur Entsorgung der Kadaver gab es schon um diese Zeit eigene Unternehmen. Die Gebhardtsche Fabrik in Leipzig verkochte die Weichteile bei 3 Atü während 2–3 Stunden. Der flüssige Anteil wurde zu Leim und Fett verarbeitet. Die festen Teile (Knochen) wurden verbrannt. Die Asche hatte einen Phosphorgehalt von 7–9% und wurde als Dünger verkauft. Die Fabrik zahlte für ein Rind 24 Mark und machte noch Gewinn. Der Standort der Fabrik in Leipzig erklärt sich daraus, daß in Deutschland Robert Koch 1878 seine Forschungsergebnisse über den Milzbrandbacillus publiziert hatte. Nach Abschluß der Milzbrandversuche wandte sich Pasteur der Humanmedizin zu. Einer seiner Mitarbeiter litt an Furunkulose. Er untersuchte den Eiter und fand die Staphylococcen. Dieselben Keime fand er auch bei der Osteomyelitis. Mit seinen Assistenten Chamberlandt und Roux begab er sich nun in die Spitäler, nachdem er inzwischen zur Überzeugung gelangt war, daß die Infektionskrankheiten, so wie die Gärung, durch Mikroorganismen verursacht werden. Hauptsächlich besuchten sie das Spital Cochin und die Gebärklinik. Bei der Untersuchung des Puerperalfiebers fand er überall Streptococcen (1872). Er nahm daraufhin an einer Sitzung der Medizinischen Akademie teil, in der über die Ursache des Puerperalfiebers gesprochen wurde. Nachdem er einige Zeit zugehört hatte, unterbrach er den Redner abrupt mit den Worten: »Nichts von all dem, was sie sagen ist Ursache der Puerperalsepsis. Es sind die Ärzte, ihre Assistenten und die Schwestern, welche die Mikroben von den kranken auf die gesunden Mütter übertragen.« Der Redner entgegnete, er habe noch nie Mikroben gesehen. Pasteur zeichnete sie daraufhin auf die Tafel. Obwohl er kein Arzt war, machte die Sicherheit mit der er auftrat Eindruck, andererseits war ein Teil der Ärzte empört, daß sich ein »Laie« ein Urteil über eine so schwerwiegende Frage anmaßte. Im Endergebnis führte sein Auftritt jedoch dazu, daß ab nun Ärzte sein Labor aufsuchten. Ab 1880 wandte sich Pasteur der Tollwut zu. Gegen diese Erkrankung gab es bis dahin kein Mittel. Die Erkrankung an Tollwut war ein sicheres Todesurteil. Es gab aber um diese Zeit schon seit Jahrzehnten die Pockenimpfung. Edward Jenner (1749–1823) hatte 1796 erstmals einen Menschen mit Kuhpocken immunisiert und in den Jahren 1798, 1799 und 1800 insgesamt 3 Publikationen veröffentlicht, die dieser Impfung zum Durchbruch verholfen hatten. Die Pockenimpfung war schon viel früher von Laien im vorderen Orient praktiziert worden. Man hatte beobachtet, daß es Epidemien gab mit leichtem Krankheitsverlauf und geringer Letalität und, daß bei einer nachfolgenden schweren Epidemie alle diejenigen nicht erkrankten, die eine leichte Epidemie bereits überstanden hatten. Man war daher bestrebt bei leichten Epidemien Gesunde zu infizieren, um sie so vor späteren schweren Erkrankungen zu schützen. In Indien zog man den Kindern die Kleider der Erkrankten an, in China blies man schon seit dem 11. Jahrhundert zerstoßene Pockenkrusten in die Nase. Es gab natürlich bei diesen Methoden auch immer wieder tödliche Verläufe. Dies spielte bei gewissen Bevölkerungsgruppen keine Rolle. In Afrika impften die Sklavenhalter ihre Sklaven, um sich vor dem Verlust ihrer »Ware« zu schützen. Die kaukasischen Mädchen waren wegen ihrer Schönheit sehr begehrt und die Väter erzielten für sie einen hohen Brautpreis. Erkrankten sie an Pocken, so war wegen der Narben ihr Wert dahin, bzw. geimpfte Mädchen erzielten einen entsprechend höheren Preis. Die Impfung während einer leichten Epidemie war daher im Kaukasus und auch in der Türkei eine bekannte Praxis. Zu Beginn des 18. Jahrhunderts lernte die Gattin des englischen Gesandten, Lady Mary Wortley Montague, die Methode in Konstantinopel kennen. Sie ließ ihre eigenen Kinder von einem griechischen Arzt impfen. Sie erkrankten leicht, zeigten die bekannte Impfreaktion, erholten sich rasch und waren von da an immun. Nach England zurückgekehrt wollte sie ihre Freundin, die Prizessin von Wales, dazu überreden, mit ihren Kindern dasselbe zu tun. Um sicher zu gehen wurden zuerst

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien 7 Verbrecher und 6 Waisenkinder geimpft und dann der Ansteckung ausgesetzt. Alle blieben gesund. 1722 wurden daraufhin die jungen Prinzen geimpft. Bei dieser Art Impfung wurden manchmal andere Krankheiten, wie z. B. die Syphilis übertragen. 1773 ließ sich E. Jenner in seinem Heimatort Berkeley als Wundarzt nieder. In dieser Gegend gab es eine Erkrankung der Rinder, bei der ähnliche Pusteln wie bei den Pocken auftraten. Es war in der Landbevölkerung bekannt, daß Menschen, die sich daran infizierten, ähnliche Pusteln bekamen, sonst war aber die Krankheit für den Menschen ganz harmlos. Wer jedoch einmal an diesen Kuhpocken erkrankt war, erkrankte niemals an richtigen Menschenpocken. Jenner hat sich jahrelang mit diesem Phänomen beschäftigt, 1796 gab es in einem Gehöft in der Nachbarschaft Kuhpocken. Eine Magd erkrankte, Jenner impfte am 14. Mai 1796 dem 8jährigen Knaben James Phipps die Kuhpocken ein. Der Junge erkrankte in der typischen Weise leicht und erholte sich bald. Am 1. Juli wird er mit richtigen Pocken geimpft, ohne daß irgend eine Reaktion erfolgte. Auch als die Impfung nach einigen Wochen wiederholt wird erfolgt keine Reaktion. Jenner teilt seine Beobachtung der Royal Society mit, die schicken das Manuskript zurück. 1798 veröffentlicht Jenner eine 75 Seiten starke Schrift: »an inquiry into the causes and effects of the variola vaccinae«. Darin schildert er bereits 23 Beobachtungen. Auch diese Schrift wurde kühl aufgenommen. Erst nach den Publikationen der folgenden 2 Jahre schaffte er den Durchbruch. Vor diesem Hintergrund muß man wohl die Untersuchungen Pasteurs bezüglich Tollwut sehen. Er begann damit einen tollwütigen Hund mit 4 gesunden Tieren in einen gemeinsamen Käfig zu sperren. Nur 2 wurden krank, ähnlich ging es mit Meerschweinchen. Keime wurden keine gefunden. Roux injizierte nach Trepanation Gehirngewebe eines gestorbenen tollwütigen Hundes in das Gehirn eines gesunden Tieres. Der Hund erkrankte nach 2 Wochen und starb einige Tage darauf. Das Experiment wurde mit Ratten und Meerschweinchen wiederholt.– Eine lebende Kultur war gefunden! Die Experimente wurden unzählige Male wiederholt. Eines Tages überlebte ein Hund. Einige Wochen später erhielt derselbe Hund eine tödliche Dosis Tollwutgewebe injiziert – er blieb gesund! Als nächstes wurde ein Stück Rückenmark eines an Tollwut gestorbenen Hundes in einer sterilen Kammer getrocknet und dann einem Hund ins Gehirn injiziert. Der Hund blieb gesund. Nun wurden Rückenmarksstücke 1–12 Tage in Tagesabständen getrocknet und injiziert – kein Tier erkrankte. Zwei dieser Hund erhielten eine tödliche Dosis Tollwutgewebe direkt ins Gehirn, parallel dazu wurde dasselbe mit 2 nicht geimpften Hunden gemacht. Die beiden geimpften Hunde überlebten, die Nichtgeimpften starben. Nun ging Pasteur daran, Hunde, die von einem tollwütigen Tier gebissen worden waren, unmittelbar nach dem Biss zu impfen – Die Impfung funktionierte! Pasteur ließ seine Ergebnisse noch von einer Medizinerkommission überprüfen – die Wirkung wurde bestätigt. Am 6.7.1885 wurde als erster Mensch Joseph Meister, ein Junge aus Meissengott im Elsass, nach Biß von einem tollwütigen Hund in die Wade geimpft. – Er überlebte und war somit der erste Mensch auf der Welt, der eine Tollwutinfektion überlebt hat. Das Kind war nach Paris gekommen, weil der praktische Arzt von Meissengott von den Pasteurschen Versuchen erfahren hatte. Die Kunde davon verbreitete sich rasch über ganz Europa und als in Smolensk 19 Bauern von einem tollwütigen Wolf gebissen worden waren, wurden sie nach Paris zur Impfung gebracht. Bei ihrer Ankunft lag die Infektion bereits 19 Tage zurück. Sechzehn von ihnen konnten noch gerettet werden. Der Zar spendete daraufhin 100 000 Francs für das Institut Pasteur. Das Institut wurde 1888 gebaut, Pasteur war bereits 66 Jahre alt. Den Großteil seiner Untersuchungen hatte er unter primitiven Arbeitsbedingungen durchgeführt. Er hat als Chemiker einen unerhört wichtigen Beitrag zum Fortschritt der Medizin geleistet. Er hat nicht nur zur Kenntnis der Bakterien Grundlegendes erarbeitet, sondern auch damit begonnen, diese Erkenntnisse therapeutisch umzusetzen. Pasteur starb 1895 im Alter von 73 Jahren und ist in seinem Institut beigesetzt.

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Durch die Arbeiten Pasteurs war es naheliegend, daß Mikroben die Verursacher der Gärung und der Infektion waren. Trotzdem waren noch viele Fragen offen. Vor allem war es die Frage, ob es unterschiedlichen Bakterien gibt, oder ob nur eine Bakterienart. Die verschiedenen Krankheitssymptome wären dann lediglich Ausdruck der Reaktion des Makroorganismus. Die therapeutischen Erfolge mit den verschiedenen Impfungen ließen sich nicht sicher reproduzieren. Metschnikoff hatte bei einem Impfversuch mit Milzbrand in Rußland eine Katastrophe erlebt. Bei einer Choleraepidemie im Jahre 1838 hatte man vergeblich nach dem Erreger gesucht. Auch Henle17 war bei seiner Suche nach dem Contagium bei verschiedenen krankhaften Absonderungen erfolglos. Im Verhältnis zu den schon recht erfolgreichen praktischen Bemühungen war die theoretische Forschung in Rückstand. Das Können war weiter als das Wissen. Die Bakterienforschung litt zu Beginn des 19. Jahrhunderts darunter, daß die Mikroskope noch wenig leistungsfähig waren und, daß es in der damals allein zur Verfügung stehenden Kultur, der Nährlösung, äußerst schwierig war, ein Einzelbakterium zu beobachten. Außerdem war es schwierig, Bakterien von den Zellzerfallsprodukten immer eindeutig zu unterscheiden. Es gab noch immer Beobachtungen, wie z. B. Abszesse unter der Haut ohne vorangehende Wunde, die an der Theorie der Infektion durch Keime, die durch die Luft oder anderswie übertragen werden, zweifeln ließen. Es stellten sich 2 Probleme: – Sind die Bakterien tatsächlich die Erreger der Wundinfektion und der Infektionskrankheiten? – Gibt es eine Art »Urbakterium« als Erreger dieser Infektionen, das lediglich unter verschiedenen äußeren Umständen verschiedenes Aussehen hat und verschiedene Wirkungen zeigt, oder gibt es verschiedene Bakterienarten als Verursacher der unterschiedlichen Erkrankungen? J. Liebig (1803–1873), einer der führenden Chemiker seiner Zeit, vertrat die Meinung, nicht die Mikroben, sondern im Zerfall befindliche Eiweißverbindungen seien die Ursache der Fäulnis, die Bakterien aber nur ein Nebenprodukt. Dieser zunächst rein theoretische Standpunkt wurde von anderen mit Argumenten gestützt. Th. Billroth (1829–1894) bezweifelte die Ansichten Pasteurs von der Rolle der Luftkeime auf Grund der Beobachtung von subkutanen Abszessen, vereiterten Zysten und Gallenblasenempyemen, wo man ausschließen konnte, daß diese Gebilde jemals mit der Luft in Kontakt gekommen waren. Er vertrat die Ansicht, Keime kommen überall im Organismus vor, allerdings ohne krank zu machen, in einer Art Ruhezustand. Im Falle einer Infektion liege eine Störung im Körper vor, die die Lebensbedingungen für die Bakterien so verän-

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Abb. 26. Th. Billroth (1829.1894). Abbildung 26 u. 27 (aus [2])

dert, daß sie sich vermehren und verbreiten können. Ihre Vermehrung und Verbreitung ist aber nicht die Ursache der Infektion, sondern Folge der zugrundeliegenden körperlichen Störung. Billroth war der Meinung, die Bakterien wären nicht imstande die Eiweißkörper eines gesunden Organismus zu assimilieren (Abb. 26). Ein weiterer schwerwiegender Einwand gegen die bakterielle Ursache der Infektionskrankheiten war der Umstand, daß man bei der Tollwut keine Bakterien gefunden hatte. Die Vertreter der bakteriellen Theorie waren hier der Meinung, die Bakterien könnten so klein sein, daß sie mit den verfügbaren Mikroskopen nicht zur Darstellung kämen, von den Viren wußte man zu dieser Zeit nichts. In Frankreich war es der Physiologe Paul Bert (1833–1886), der auf Grund seiner Untersuchungen über die Wirkung des komprimierten Sauerstoffs auf Fermente zu der Ansicht gelangt war, daß alle organisierten Fermente (Mikroben) durch denselben getötet, unorganisierte Fermente (z. B. Diastase) durch denselben unbeeinflußt blieben. Unter anderem untersuchte er auch Milzbrandblut, dieses blieb unter der Einwirkung komprimierten Sauerstoffs wirksam, also konnte der Verursacher des Milzbrandes nicht belebter Natur sein. Dies alles zu einer Zeit da es 27 Jahre her war, daß Davaine die Milzbrandbacillen erstmals

beschrieben und 15 Jahre nachdem er sie auf Grund der Arbeiten Pasteurs als die Ursache des Milzbrandes erkannt hatte. Diese Behauptung war damals für Pasteur Anlaß sie zu überprüfen. Er züchtete selbst Milzbrandbacillen im Urin, so lange bis keine Spur der roten und weissen Blutkörperchen mehr vorhanden war. Mit dieser Kultur konnte er typischen Milzbrand erzeugen. Damit war bewiesen, daß die Blutzellen mit der Virulenz des Milzbrandblutes nichts zu tun haben. Es blieb noch der mögliche Einwand, das giftige Agens könnte gelöst in der Kulturflüssigkeit vorhanden sein. Um dies zu widerlegen filtrierte er die Lösung. Das bakterienfreie Filtrat erwies sich als unwirksam, die sedimentierten Bakterien erzeugten Milzbrand. Pasteur schickte eine Probe einer Kultur an Paul Bert. Dieser überimpfte die Kultur auf ein Meerschweinchen, das 30 Stunden später an Milzbrand starb. Das Blut dieses Tieres setzte er eine Woche lang dem komprimierten Sauerstoff aus, eine andere Probe behandelte er mit absolutem Alkohol, die Virulenz war in beiden Fällen vernichtet. Paul Bert mußte nun zugeben, daß die Bakterien die Ursache des Milzbrandes sind. Die früheren anders lautenden Ergebnisse von Paul Bert ließen sich zwanglos nach den Forschungen Kochs, die 1878 publiziert wurden, erklären. In den Blutproben hatten sich Sporen befunden, welche die Behandlung mit dem Sauerstoff problemlos überstanden. Im 19. Jahrhundert arbeiteten Zoologen, Botaniker und Ärzte der verschiedensten Länder an der Erforschung der Bakterien. A. Donné (1801–1878), der sich vorwiegend mit Mikroskopie und Mikrofotografie beschäftigte, hat die Aufmerksamkeit auf das Vorkommen von Mikroben in menschlichen Exkreten und Sekreten gelenkt, 1850 hatten Rayer und Davaine die Milzbrandbacillen erstmals gesehen. Ein Jahr zuvor hatte Pollender im Blut von an Milzbrand gestorbenen Kühen stäbchenförmige bewegungslose Körperchen gesehen, die er für pflanzliche Gebilde hielt. In einer späteren Schrift hat er die Möglichkeit angedeutet, daß es sich dabei um Milzbrandbacillen handelt. Der Wiener Geburtshelfer Karl Mayrhofer (1837–1882) fand bei Wöchnerinnen in der Uterushöhle Vibrionen, besonders bei Puerperalfieber. Eine ganze Reihe von Autoren fanden bei verschiedenen Infektionen Bakterien, die sie allerdings so wie Donné und Mayrhoffer nicht exakt bestimmen konnten. Diese Ungenauigkeiten und Widersprüchlichkeiten in den Befunden haben J. Henle (1809–1885), seit 1855 in Göttingen und Lehrer Kochs, schon 1840 veranlaßt, für die Zukunft den konstanten Nachweis, die Isolierung und die Überprüfung der isolierten Mikroben zu fordern, um sie als Ursache einer Infektionskrankheit ansehen zu können [28]. Trotz der sich häufenden Bakterienfunde war es bis 1876 nicht gelungen, die Forderung Henles zu erfüllen und den ursächlichen Zusammenhang zwischen einem bestimmten Bakterium und einer bestimmten Infek-

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien

tion zweifelsfrei nachzuweisen, weil es immer noch nicht möglich war, die bei verschiedenen Gelegenheiten gefundenen Bakterien voneinander zu unterscheiden. Es war also bis dahin berechtigt, am ursächlichen Zusammenhang zwischen Infektion und Bakterien zu zweifeln, und wie das Beispiel Paul Bert-Pasteur zeigt, wurden diese Zweifel noch 1877 ernst genommen. Die Fähigkeit zur Sporenbildung hat des öfteren den Bacillennachweis verhindert, bzw. es wurden gelegentlich Infektionen mit bacillenfreien aber sporenhaltigen Blut hervorgerufen, die man sich nicht erklären konnte. Obwohl F. J. Cohn (1828–1898) die Sporenbildung beim Heubacillus bereits 1851 entdeckt hatte, war die Bedeutung der Sporen weitgehend unbekannt, deutete sie doch selbst ein Fachmann wie Pasteur bei den Fäulnisvibrionen als eine besondere Form der Fortpflanzung (reproduction par noyaux intérieur). Auch die unterschiedliche Verteilung der Bakterien im Blut und in den Organen der verschiedenen Tiere hat dazu geführt, daß sie gelegentlich nicht gefunden wurden. Die Forschungsergebnisse von Koch über den Milzbrandbacillus haben die letzten Zweifel am Zusammenhang Infektion-Bakterien ausgeräumt. Nachdem gleichzeitig damit auch die Frage »Urbakterium« oder verschiedene Bakterienarten entschieden wurde, soll zunächst diese Kontroverse geschildert und erst anschließend Kochs Untersuchungen dargestellt werden. Die Schwierigkeit einzelne Bakterienarten voneinander zu unterscheiden lag zum einen an der geringen Leistungsfähigkeit der damaligen Mikroskope zum anderen an der mangelhaften Darstellbarkeit und an dem Fehlen von Reinkulturen der Bakterien. Man kannte auch noch nicht die verschiedenen Färbemethoden. Chevalier in Paris und Pistor und Schiek in Berlin stellten im 3. Jahrzehnt des 19. Jahrhunderts erstmals leistungsfähigere Mikroskope her, mit denen der Berliner Arzt und Naturforscher Ch. G. Ehrenberg (1795–1876) grundlegende Untersuchungen durchführte, die er 1838 in dem Werk: »Die Infusionsthierchen als vollkommene Organismen« zusammenfaßte. Er fütterte die Mikroben mit feinst zerriebenen Karmin und Indigo. Er sah so, daß es Mikroben gab, bei denen sich Farbpartikel in Vakuolen ansammelten, er nannte diese Gruppe deswegen »Polygastrica«. Daneben beschrieb er eine Gruppe mit 41 Arten, die er »Monadinen« nannte. Ihre Charakterisierung war unzureichend. Besser beschrieb er die »Vibrionia«, er unterschied hier Bakterien, Vibrionen und Spirillen. Es ist dies einer der ersten Versuche ein System in die Vielfalt zu bringen. Die ungenauen Angaben von Ehrenberg führten dazu, daß das Thema weiter bearbeitet wurde. Der Zoologe F. Dujardin (1801–1860) teilte alle Mikroorganismen ohne sichtbare Bewegungsorgane in drei Gruppen ein: Bakterien, Vibrionen und Spirillen. Algen, Pilze und Bakterien waren vermischt. Carl Wilhelm Naegeli

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(1817–1891) zunächst Prof. in Zürich und Freiburg, ab 1857 Direktor des botanischen Gartens in München, unterschied die Algen mit ihrer Fähigkeit der Autotrophie als Pflanzen von den Pilzen und Bakterien. Er nannte Pilze und Bakterien »Schizomyceten«, die Frage, ob es sich hier um Pflanzen oder Tiere handelt, ließ er offen. F. J. Cohn (1828–1898), Prof. für Botanik in Breslau, beschreibt in seinen »Untersuchungen über die Entwicklungsgeschichte der mikroskopischen Algen und Pilze«(1854) die sogenannte »Zooglöa«, ein Bakteriumgallert aus dem sich vom Rande ständig bewegliche Bakterien ablösen. Cohn teilte zwar die Bakterien in 4 Stämme (Kugel- Stäbchen- Faden- und Schraubenbakterien) ein, er war sich aber bewußt, daß die Unterscheidungsmerkmale noch unzureichend waren: »Da es unmöglich ist, Bakterien zu isolieren und längere Zeit unter verschiedenen Verhältnissen zu beobachten, bei Massenkulturen aber sich niemals Sicherheit gewinnen läßt, ob zur Aussaat nur eine einzige oder verschiedene gleichzeitig untereinander lebende Arten benützt wurden, so besitzen wir für jetzt keinerlei Methoden, um bei den Bakterien Alters- und Entwicklungszustände, Varietäten und Arten sicher abzugrenzen«. Forscher wie J.-A. Béchamp (1816-?), Prof. für Chemie und Pharmacie in Montpellier und Nancy, Fachmann auf dem Gebiet der Weinfermentation sowie Lister (1827–1912) und Billroth (1829–1894) vertraten die Ansicht, es gäbe keine für die einzelnen Erkrankungen spezifischen Erreger. Béchamp fand mittels sehr starker Vergrößerungen, daß alle tierischen und pflanzlichen Zellen konstant kleinste Körnchen enthielten, die er »Microcymas« nannte. Diese Körnchen gingen beim Absterben des Bakteriums nicht zugrunde, sondern lebten weiter, sie ließen sich sogar in tausendjährigen Kreideformationen als lebend und wirksam nachweisen (Er dürfte Sporen untersucht haben). Aus diesen Körnchen könnten sich nach Meinung Béchamps alle möglichen Formen von Mikroorganismen entwickeln. Hermann Hoffmann war der Erste, der systematisch versucht hatte verschiedene Bakterien auf feuchten, festen Substraten, vor allem Kartoffeln, zu kultivieren. Anlaß feste Nährböden für Bakterienkulturen zu verwenden, war die Beobachtung, daß auf herumliegenden aufgeschnittenen Kartoffeln gelegentlich gefärbte Beläge zu sehen waren, deren mikroskopische Untersuchung Bakterien ergeben hatte. Hoffmann konstruierte sogenannte »Dunstrohre zur Reinkultur«, die er mit verschiedenen Bakterien beimpfte. Er fand immer eine etwa 1 mm dicke gallertige farbige Schicht, unabhängig von den eingebrachten Bakterien, es ergab sich also keine Spezifität.

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Lister wurde durch eine eigene Untersuchung in die Irre geführt. In einem Versuch übertrug er einen Tropfen einer 23 Stunden alten, sauer gewordenen Milch in verschiedene Nährlösungen wie gekochte Milch, Urin, Rübeninfus und Pasteursche Lösung. Er sah nun wie sich die verschiedensten Bakterien entwickelten und zog daraus den Schluß, es sei aus dem Milchbacillus eine Bakterienvielfalt entstanden. Auf die Idee, daß er von Anfang an verschiedene Bakterien übertragen hatte, kam er nicht. Th. Billroth (1829–1894), der auch der Ansicht zuneigte, daß eine Art »Urbakterium« die verschiedensten Infektionen verursache, begann seine Untersuchungen über die »Coccobacteria septica«, wie er diese Urform nannte, im Jahre 1868. Er war beeinflußt von Cohn, der beim Studium einer Brunnenalge eine sehr große Ähnlichkeit der verschiedenen Entwicklungsstufen dieser Alge mit den Bakterien festgestellt hatte und darin einen entwicklungsgeschichtlichen Zusammenhang vermutete. Billroth studierte den Brunnenschleim der Wasserröhren des allgemeinen Krankenhauses in Wien und fand eine Alge, die er »Siphomyxa« nannte. In dieser Alge erkannte er den vollständigen Entwicklungsgang der Organismen, die er auch in faulenden Substanzen und in Wundsekreten fand. Die Entwicklung der Bakterien geht seiner Meinung nach so vor sich, daß in bakterienfreien Flüssigkeiten Dauersporen vorhanden sind, aus denen sich je nach Nährstoffangebot verschiedene Bakterien entwickeln. Als er in Fleischwasser Aufblähungen eines Bakterienendes sah, die mit den von Cohn bei der Brunnenalge gemachten Beobachtungen übereinstimmten, war er überzeugt, daß Coccos und Bakterium nur verschiedene Formen einer Pflanze seien. Schließlich fand Billroth in einem Milchserum Fäden, welche mancherlei Aufblähungen zeigten und wie eine Kombination von Coccos und Bacteria erschienen. Diese Fäden sah er als eine Art Urpflanze an und nannte sie »Coccobacteria septica«. Hierauf machte er sich an das Studium der im erkrankten menschlichen Organismus vorkommenden Veränderungen. Er kam zur Ansicht, daß alles, was an pflanzlichen Organismen in Sekreten, Exsudaten und Geweben am lebenden Menschen zu finden ist, morphologisch durchaus nicht von denjenigen Vegetationsformen zu unterscheiden ist, welche beim Fäulnisvorgang der toten Gewebe, der Exsudate und Sekrete außerhalb des Organismus vorkommen. Von der Existenz spezifischer Krankheitserreger hielt er nichts. Wegen seiner großen Autorität hatte er einen negativen Einfluß auf den Durchbruch der Lehre von der Spezifität der Erreger. Weiterführend wurden hier wiederum Untersuchungen Pasteurs, der 1857 mit der Mitteilung an die Öffentlichkeit trat, daß eine bestimmte Hefeart die Ursache der Milchgärung sei. In der Folge isolierte er die Erreger der Essiggärung, des Weines und die Fäulniserreger.

Pasteur trat für die Spezifität der Erreger ein. J. Schroeter am Cohnschen Institut in Breslau gelang der Nachweis, daß die bei organischen Stoffen festgestellten verschiedenartigen Verfärbungen (blaue Milch, grüner Eiter, rote Speisen usw.) durch unterschiedliche Bakterien hervorgerufen werden, die unterschiedliche Pigmente erzeugen. Ehrenberg hatte bereits 1848 Untersuchungen über das »Rotwerden« verschiedener Speisen wie Polenta, Weißbrot und Käse durchgeführt und als Ursache farbstoffbildende Bakterien gefunden. Diese Untersuchungen sprachen für eine Spezifität der Erreger. Die Ergebnisse waren aber auch in einem anderen Zusammenhang von Interesse. Schon im 13. Jahrhundert hatte das »Rotwerden«von Hostien (Weißbrot) Aufsehen erregt. Im 13. Jahrhundert war die kirchliche Lehre von der »Transsubstantiation«, der Umwandlung von Brot in den Leib Christi und von Wein in das Blut Christi, formuliert worden. Sie stieß bei Priestern und Gläubigen noch vielfach auf Ablehnung. Ein tschechischer Priester, der die Lehre ablehnte, machte deswegen 1263 eine Reise nach Rom. Während einer Messe in Bolsena, wo er Station machte, bemerkte er blutstropfenartige Veränderungen an der Hostie und wurde dadurch von seinen Zweifeln befreit. Dieses »Wunder von Bolsena« wurde der Anlaß zum Bau des prächtigen Domes im nahen Orvieto. In der Folgezeit wurde diese Erscheinung immer wieder beobachtet und es entstanden verschiedene »Wunderstätten«. Das Konzil von Trient (1545–1563) erhob die Lehre zum Dogma. Zuletzt hatte diese Erscheinung 1819 die Provinz Padua in Aufregung versetzt. Ehrenberg hatte 1848 nachgewiesen, daß Bakterien die Ursache der Verfärbung sind. Ein weiterer Schritt in Richtung Identifikation unterschiedlicher Bakterien war die Bakterienfärbung. Am 10.12.1875 beschrieb der Pathologe C. Weigert18 (1845–1904) in der schlesischen Gesellschaft für vaterländische Kultur eine Bakterienfärbung mit Methylenblau, womit erstmals eine Anilinfarbe zu diesem Zweck eingesetzt wurde. Billroth und Ehrlich lieferten eine genaue Beschreibung der Hämatoxylinfärbung. 1877 legte Weigert auf der Naturforscherversammlung in München Gewebsschnitte mit gefärbten Bakterien vor. Die erste Mitteilung über das Vorkommen von Mikroorganismen in den Organen der an Wundinfektionskrankheiten Gestorbenen stammt von Rindfleisch. »In kleinen stecknadelkopfgroßen Erweichungsherden, welche gelegentlich bei Pyämie, puerperalen und ähnlichen Infektionen und dann immer in größerer Anzahl im Herzfleisch gefunden werden und die ursprünglich grauweiße Stellen im Muskelfleisch, später mit dünnflüssigem Brei gefüllte Höhlen bilden,

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien

besteht dieser Inhalt – wie Rindfleisch nachgewiesen hat – nicht aus Eiterkörperchen, sondern allein aus Vibrionen. Dieselben liegen dichtgedrängt anfangs zwischen den Muskelbündeln, dann dringen sie unter gleichzeitiger Auflösung der Muskelfaser in das Innere derselben ein. Weiter als bis zur Bildung kleiner abszeßähnlicher Erweichungsherde konnte Rindfleisch die Veränderungen nicht verfolgen, weil die ganze Affektion nur bei den heftigsten, rasch tödlich endigenden Formen jener Infektionskrankheiten vorkommt«. Auch der Däne C. J. Salomonsen (1847–1924) publizierte 1877 eine Färbemethode mit Rosanilin, die eine sehr gute Darstellung der Bakterien ermöglicht. Salomonsen hatte 1876 die ersten Versuche unternommen, die verschiedenen Bakterien zu isolieren, sie in Reinkultur zu züchten und färberisch darzustellen. Ebenfalls 1877 publizierte Robert Koch seine Methode der Bakterienfärbung mit Anilinfarben. Er hatte herausgefunden, daß die Bakterien die Anilinfarbstoffe so gierig aufnehmen, daß man dies geradezu zur Unterscheidung der Bakterien von anderen amorphen und kristallinen Niederschlägen verwenden kann. Er fertigte haltbare Präparate an und erzielte mit den von Zeiss in Jena hergestellten, verbesserten Mikroskopen und dem von Fritsch konstruiertem Mikrofotoapparat hervorragende Bilder von den gefärbten Bakterien. Mit diesen neuen Methoden wurden der Bakterienforschung hervorragende Mittel zur Unterscheidung der Bakterien in die Hand gegeben. Damit war ein wichtiger Schritt getan, um Bakterien exakter zu identifizieren. Der erste Nachweis eines spezifischen Erregers gelang im Jahre 1868 Otto Obermeier. Bei der Untersuchung des Blutes von Recurrenskranken hatte er außerordentlich feine, lebhaft bewegliche Spiralfäden gefunden, diese Fäden fanden sich nur bei Recurrenskranken und bei keiner anderen Krankheit. Obermaier arbeitete damals 25jährig an der Charité in Berlin unter Virchow. Als er bei einer zweiten Epidemie dieselben Befunde erheben konnte, machte er an die Berliner Medizin. Gesellschaft eine Mitteilung. Kurz darauf war sein befristeter Vertrag abgelaufen, und er ging in die Praxis, wo er bei einer Choleraepidemie ums Leben kam. Cohn fand bei seiner Untersuchung der pfirsichblütfarbenen Organismen, daß sie alle stark lichtbrechende Körnchen enthielten. Diese Körnchen enthielten Schwefel, er entdeckte so die Schwefelbakterien. Die endgültige Entscheidung brachte Robert Koch mit seiner Untersuchung über Milzbrand. Trotz der mehrfachen Auffindung des Milzbrandbacillus im Blut von an Milzbrand gestorbenen Tieren durch Pollender (1849), Rayer (1850) und Davaine (1863) fehlte der endgültige Beweis, daß es sich hier um einen spezifischen Erreger handelt, weil sich ähnliche

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Stäbchen in Flüssigkeiten fanden und bei Krankheiten, die nichts mit Milzbrand zu tun hatten. Auch konnten einige Forscher bei milzbrandtoten Tieren keine Stäbchen finden, obwohl deren Blut bei Impfung Milzbrand erzeugte. C. J. Davaine (1812–1882), der sich nach den spezifischen Hefefunden Pasteurs bei der Gärung intensiv mit dem Milzbrand beschäftigte, hatte nicht erklären können, wieso der Milzbrand endemisch in Flußtälern und Sumpfgebieten vorkommt, auch die Zunahme der Erkrankungsfälle im Hochsommer konnte er nicht erklären. Koch, der als Kreisarzt in Wollstein Gelegenheit hatte, das Blut von Milzbrandtieren zu untersuchen, stellte fest, daß die Bacillen bei weitem nicht so resistent sind, wie Davaine glaubte. Im getrockneten Zustand behielten sie ihre Ansteckungsfähigkeit nur wenige Wochen und im feuchten Zustand nur einige Tage. Man mußte also annehmen, daß die Bakterien einen Generationswechsel durchmachen, indem sie Sporen bilden, die gegen Umweltveränderungen widerstandsfähiger sind und später wieder zu Bakterien auswachsen. Dies galt es zunächst nachzuweisen.

Entwicklungsgeschichte des Bacillus anthracis Versuchsanordnung zur Erforschung des Entwicklungsganges Im lebenden Organismus. Eine Maus, die in einem abgedeckten Glasbehälter lebt, wird mit einer Pinzette am Schwanz gefaßt und soweit herausgezogen, daß man an der Schwanzwurzel einen kleinen Einschnitt machen kann, den man dann mit infiziertem Blut beimpft. Ist die Maus erkrankt so impft man ihr Blut auf die Nächste. So wurden bis zu 20 Generationen durchgeimpft. Die Obduktion ergab immer den gleichen Befund. Die Milz war geschwollen und mit Unmengen von glashellen Stäbchen gefüllt, welche unbeweglich waren, nur geringe Größendifferenzen zeigten und keine Sporenbildung erkennen ließen. Dieselben Bacillen fanden sich auch im Blut, allerdings in geringer Menge. (Die Verteilung der Bacillen im Körper ist bei verschiedenen Tieren unterschiedlich, bei Meerschweinchen sind sie sehr zahlreich, bei Kaninchen eher selten, bei Mäusen so selten, daß sie zu fehlen scheinen.) In der ganzen Reihe hatten die Bacillen ein annähernd gleiches Aussehen. Man sah eine beginnende Querteilung in der Mitte, manche waren an dieser Stelle auch geknickt. Im toten Organismus bzw. außerhalb des Organismus. Im Blut des toten Organismus oder in anderen geeigneten Nährflüssigkeiten wachsen die Bacillen innerhalb gewisser Temperaturgrenzen und bei Luftzutritt zu außerordentlich langen unverzweigten Fäden aus. Sie bilden zahlreiche Sporen.

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Versuchsanordnung: Ein Tropfen Rinderserum oder Kammerwasser wird mit einem kleinen Stückchen Milzpulpa beimpft (im hängenden Tropfen) und bei einer Temperatur von 35°-37°für 15–20 Stunden in den Brutschrank gestellt. Bei einer nach der genannten Zeit durchgeführten Untersuchung finden sich in der Mitte des Präparates zwischen den Zellen der Milzpulpa noch viele unveränderte Bacillen. Geht man von der Mitte zum Rand, so sieht man zunächst Bacillen, die um das 3–8fache verlängert sind und dabei einige Knickungen und Krümmungen zeigen. Am äußersten Rand findet man Bacillen, die die hundert- und mehrfache Länge der ursprünglichen Bacillen erreichen. Viele dieser Fäden haben ihre gleichmäßige, glasartige Struktur verloren, sie sind granuliert und ganz am Rand enthalten sie vollständig ausgebildete Sporen. Manche Fäden sind in Auflösung begriffen, und neben ihnen liegen Häufchen von freien Sporen. Man sieht also in einem Präparat alle Übergänge vom Bacillus zu freien Sporen. Die feuchte Kammer wurde von Koch hergestellt, indem er Teller mit nassem Sand füllte, bis der Sand bis auf 1 cm an die abdeckende Glasplatte heranreicht. Auf den Sand kommt ein Filterpapier und darauf die Kultur. Sechs Teller übereinander kann man in einen Brutschrank stellen, der mit einer Petroleumlampe beheizt wird. Es blieben 2 Fragen: – Wie kommen die unbeweglichen Bacillen an den Rand des Präparates? – Sind die Sporen aus den Milzbrandbacillen oder aus Verunreinigungen, die den Milzbrandbacillen sehr ähnlich waren, hervorgegangen? Zur Klärung beobachtete Koch eine Milzbrandkultur im hängenden Tropfen bei konstanten Bedingungen von Nährflüssigkeit, Feuchtigkeit und Temperatur. Der Tropfen wurde im Abstand von 20 Minuten mikroskopisch untersucht. In den ersten beiden Stunden war keine wesentliche Veränderung zu bemerken. Nach 3–4 Stunden haben die Bacillen die 10–20fache Länge erreicht, sie fangen an sich zu krümmen und sich gegenseitig zu verdrängen. Nach einigen Stunden reichen die Fäden schon durch mehrere Gesichtsfelder und verschlingen sich zu unentwirrbaren Knäueln. Verfolgt man nun das Ende eines solchen Fadens durch 20 Minuten im Mikroskop, so kann man die fortwährende Verlängerung direkt beobachten. Nach 15–20 Stunden erscheinen die kräftigsten Fäden granuliert. Nach einigen weiteren Stunden sondern sich in regelmäßigen Abständen kleine matt glänzende Körnchen ab, die sich in ein paar Stunden zu stark lichtbrechenden, eiförmigen Sporen vergrößern. Die Sporen sinken zum tiefsten Punkt des Tropfens ab. In diesem Zustand bleibt das Präparat dann wochenlang unverändert. Manche Kulturen waren anfangs verunreinigt, manchmal wuchsen die Keime nicht oder bildeten

keine Sporen. Dies lag an Spuren von Karbolsäure, die Koch zum reinigen der Deckgläser verwendet hatte oder an ranzigem Öl für den Luftabschluß. Nach Ausmerzen der Fehler zeigten sich wieder konstant die vorher beschriebenen Befunde. Wie verhalten sich die Sporen? Die Sporen des Bacillus anthracis entwickeln sich unter gewissen Bedingungen (Temperatur, Nährflüssigkeit, Luftzutritt) wieder unmittelbar zu den im Blut vorkommenden Bacillen. Versuchsanordnung: Aus Reinkultur von Bacillus anthracis wurden Tröpfchen mit Sporenmassen entnommen, auf ein Deckglas gebracht und schnell eingetrocknet. Die Sporen blieben einige Tage eingetrocknet. Dann wurde auf einen normalen Objektträger ein der Größe des Deckglases entsprechender Tropfen Kammerwasser aufgebracht und das Deckglas so aufgelegt, daß die Sporenmassen von der Flüssigkeit benetzt wurden. Ohne Verschluß mit Öl kamen die Objektträger in den Brutschrank. Nach 3–4 Stunden setzte, zunächst am Rand des Deckglases, eine Entwicklung ein. Die Sporen verwandelten sich in Fäden. Jede Spore erscheint zunächst als eiförmiges Gebilde, das in eine glashelle kugelige Masse eingeschlossen ist. Diese Masse verliert zunächst ihre Kugelgestalt und wird langgezogen eiförmig in der Längsachse der Spore. Die Spore bleibt an einem Pol des walzenförmigen Körpers liegen. Die glashelle Hülle wird allmählich fadenförmig, die Spore verliert gleichzeitig ihren hellen Glanz, sie wird blaß und kleiner um schließlich ganz zu verschwinden. Koch schließt daraus, daß die eigentliche entwicklungsfähige Substanz die dünne Protoplasmaschicht ist. Das helle lichtbrechende Tröpfchen (Öl ?) ist vielleicht ein Reservestoff, der bei der Keimung verbraucht wird. Mit diesen letzten Untersuchungen ist der Kreis der Formveränderungen, welche von dem Bacillus anthracis gebildet wird und damit die vollständige Entwicklungsgeschichte desselben abgeklärt. Biologie des Bacillus anthracis Wie bisher für die Tierspezies, mit der experimentiert wurde, bewiesen ist, entwickelt sich der Milzbrandbacillus in den Tieren nicht weiter. Die Tiere sterben. Welcher Entwicklung er nach dem Tod der Tiere unterworfen ist, kann nur durch Untersuchung der Bedingungen, denen er anschließend ausgesetzt ist, ermittelt werden. Annahme: Substanzen, welche Milzbrandbacillen enthalten, können in trockenem Zustand oder in Flüssigkeiten suspendiert verbreitet werden. Es ist zu klären, wie lange Bacillen infektiös bleiben. Versuchsanordnung: Milz, Lymphknoten und Blut von verschieden Tieren werden nach Entnahme sofort an einem schattigen Ort getrocknet und zwar in ver-

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien

schieden großen Stücken. Von diesem Material wurde anfangs täglich, später alle 2 Tage eine kleine Portion in Kammerwasser aufgeweicht und Kulturversuche angestellt. Parallel dazu wurde eine oder mehrere Mäuse geimpft. Die in dünner Schicht getrockneten Bacillenmassen verloren in 12–30 Stunden ihre Impffähigkeit und auch die Fähigkeit im Brutapparat zu langen Fäden auszuwachsen. Dickere Stücke hielten sich 2–5 Wochen kultur- und impffähig. Die Infektiosität war immer an die Kulturfähigkeit gebunden. Weiter wurde der Einfluß der Temperatur untersucht, unter 12° und über 45° gab es kein Wachstum. Als flüssiges Medium verwendete Koch frisches Rinderblut oder Kammerwasser mit Mäusemilz verrieben. Gut verkorkte Gläser wurden mit der Mischung gefüllt und in den Brutschrank gestellt. Schon nach 24 Stunden sind die Bacillen verschwunden. Dies ist durch Sauerstoffmangel bedingt. Bei Sauerstoffzutritt wachsen in den genannten Flüssigkeiten bald neben den Milzbrandbacillen Mikrokokken und Bakterien, es entsteht ein intensiver Fäulnisgeruch, die Milzbrandbacillen bilden Sporen, die Fäulniserreger wachsen noch tagelang weiter, allmählich verschwinden auch sie, es bildet sich ein schlammiger Bodensatz, die überstehende Flüssigkeit wird klar, der Fäulnisprozess ist zu Ende. Wird die Nährflüssigkeit stark verdünnt, so sterben die Bacillen rasch ab und schon nach 30 Stunden erzeugen sie keinen Milzbrand mehr. Diese Versuche entsprechen den natürlichen Bedingungen, denen abgestorbene Tierkadaver im Sommer freiliegend oder mäßig tief verscharrt unterliegen. Es müssen also in solchen Kadavern massenhaft Milzbrandsporen auffindbar sein. Die bacillenhaltigen Nährlösungen wurden bei 8° und bei Zimmertemperatur gelagert und von beiden tgl. je zwei Tiere geimpft. Bei 8° blieb das Material 3 Tage infektiös, dann sah man, daß die Bacillen zerfallen waren. Bei Zimmertemperatur faulte das Material in 3 Wochen vollständig aus, der Milzbranderreger bildete massenhaft Sporen, noch nach 11 Wochen konnte man mit absoluter Sicherheit Milzbrand hervorrufen. Der Versuch wurde dann beendet. Koch hatte in seinem Labor eine größere Menge Milzbrandschafblut, dessen langsame Austrocknung bereits 4 Jahre zurück lag. Mit diesem Blut konnte er bei Überimpfung regelmäßig Milzbrand erzeugen. Es wurden parallel Impfungen mit den Sporen des Heubacillus von Cohn unternommen, Milzbrand konnte nie erzeugt werden. Es blieb noch die Frage, ob es neben der Haut noch andere Eingangspforten gibt, nämlich den Darm oder die Lunge. Versuchsreihe: Es wurde dem Futter von Mäusen und Kaninchen Milzbrandmaterial und Sporen beigemengt. Es konnte weder mit vitalen Keimen noch mit Sporen Milzbrand erzeugt werden. Ob eingeatmeter, milzbrandverseuchter Staub die Krankheit hervorrufen kann, muß noch geklärt werden.

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Resumé: Wenn Milzbrandsporen in Säugetierblut gelangen, entsteht Milzbrand. Als Eingangspforte genügt eine geringfügige Abschürfung. Mit dieser lückenlosen experimentellen Darstellung des Entwicklungsganges des Milzbrandbacillus und seines Verhaltens im tierischen Körper wurde erstmals zweifelsfrei nachgewiesen, daß ein bestimmtes Bakterium der Erreger einer bestimmten Krankheit ist. Damit wurde ein jahrzehntelanger Streit endgültig entschieden. Koch kam den 3 Forderungen Henles nach, die erfüllt sein müssen, damit ein Bakterium als der Erreger einer bestimmten Infektionskrankheit gelten kann: – Das Bakterium muß bei der betreffenden Krankheit regelmäßig nachweisbar sein. – Es muß sich auch außerhalb des Organismus züchten lassen. – Die Übertragung auf ein gesundes Tier muß die Krankheit hervorrufen. Das Bemerkenswerte daran ist, daß diese Arbeit nicht von einem großen Labor eines Universitätsinstitutes geleistet wurde, sondern von einem praktischen Arzt, der diese Leistung neben seiner Tätigkeit in der Praxis erbrachte und der sich die notwendigen Geräte selbst herstellen mußte. Robert Koch (1843–1910) (Abb. 27) Koch stammte aus einer Bergmannsfamilie, hatte 12 Geschwister, 10 Brüder und 2 Schwestern. Der Vater hatte es vom einfachen Bergmann zum Mitglied des königlichen Oberbergamtes gebracht, er hatte auch Reisen nach England, Frankreich, Norwegen und Italien unternommen, war also ein gebildeter Mann. Koch besuchte das Gymnasium und maturierte 1862. Schon während des Gymnasiums interessierte er sich für Naturwissenschaft, las viel und hielt sich viel in der Natur auf. Mit seinen Mitschülern pflegte er wenig Umgang. Der Mensch, mit dem er sich am ehesten unterhielt, war die Tochter des Pastors, Emmy Fraatz, in die er sich letztendlich auch sehr früh verliebte. Nach der Matura ging er nach Göttingen. Er studierte zunächst Mathematik und Naturwissenschaften. Nach 2 Semestern sattelte er auf Medizin um. Einer seiner Lehrer war Henle, der seit 1852 dort lehrte. Henle hatte 1840 sein Buch über »Miasmen und Contagien« herausgebracht. In dieser Zeit wurde immer intensiver über den Zusammenhang zwischen den Bakterien und den Infektionskrankheiten diskutiert. Henle war der Meinung, daß die Bakterien die Erreger der Infektionskrankheiten sind, es fehlten allerdings dazu die Beweise. Henle stellte die 3 oben genannten Forderungen auf, um ein Bakterium sicher als den Erreger einer Infektion festmachen zu können. Koch hat in seinem Kollegheft diese Sätze unterstrichen und mit einem Rufzeichen versehen. Im 7. Semester wurde Koch Assistent am pathologischen Museum unter Wilhelm Krause. Diese Stelle hatte er bekommen, weil er ein geübter Fotograf war und Krause von der Nützlichkeit der Photographie für die Medizin überzeugt hatte. Zur Fotografie war Koch durch seinen Hamburger Onkel, Dr. Biewend, gekommen. An der Göttinger Universität wurde jedes Jahr eine Preisfrage ausgeschrieben, der Preis war mit 80 Talern dotiert. 1865 lautete die Preisfrage, ob die Nerven des Uterus Ganglien enthalten und wenn, in welcher Verbreitung. Koch beteiligte sich und erhielt den Preis. Promotion 1866, anschließend ging er noch nach Berlin, um weiter zu studieren. Mit dem Studienbetrieb in Berlin war

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Abb. 27. Robert Koch (1843–1910). Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien er gar nicht zufrieden, er erschien ihm schon damals als ein Massenbetrieb. Vorübergehend war er Arzt in einem Hamburger Asyl. Er dachte daran, auszuwandern oder Schiffsarzt zu werden, etwas was weder seinen Eltern noch seiner Braut gefiel. Seine Braut stellte ihn vor die Alternative, in Deutschland zu bleiben oder sich von ihr zu trennen. Koch entschied sich für seine Emmy. Sie heirateten, und er machte nun noch das Staatsexamen in Hannover. Anschließend geht er nach Langenhagen bei Hannover, er eröffnet eine Praxis und ist gleichzeitig Arzt in der dortigen »Idiotenanstalt«. Als der Direktor sieht, daß Koch sehr gut verdient, nimmt er eine Gehaltskürzung vor, worauf Koch kündigt. Die nächste Station ist Niemegk im Kreis Zauch-Belzig. Dort kommt er bei der Bevölkerung nicht an und verarmt zusehends. Die Familie übersiedelt nach Rackwitz in Posen. Hier entwickelt sich ein guter Kontakt zur Bevölkerung und die Praxis floriert. In der Zwischenzeit wurde auch seine Tochter geboren. Es ist dies nach Kochs eigenen Aussagen eine glückliche Zeit, und er nimmt am gesellschaftlichen Leben der Kleinstadt teil. Als der Krieg mit Frankreich ausbricht, meldet er sich freiwillig. Er dient 5 Monate in einer Sanitätseinheit und wird dann auf Grund einer Eingabe der Rackwitzer entlassen. Drei seiner jüngeren Brüder sind im Krieg gefallen. Die Erlebnisse im Krieg haben ihn jedoch aus seiner bürgerlichen Idylle herausgerissen, und er will nicht mehr in Rackwitz bleiben. Er macht die Physikatsprüfung und übersiedelt 1871 nach Wollstein. Als Kreisphysikus bezieht er dort neben seiner Praxis ein Gehalt von 900 Talern jährlich. In der Praxis war er jedoch nicht glücklich. Er litt darunter, daß er vielen Krankheiten und hier besonders den Infektionskrankheiten machtlos gegenüber stand. Frau Emmy bemerkte die Frustration und war dafür, daß ein Mikroskop angeschafft wurde, das ihn aus dem täglichen Einerlei etwas herausholen sollte. Aus dieser Nebenbeschäftigung wurde binnen kurzem die Hauptbeschäftigung.

Er nahm sofort seine Untersuchungen über den Milzbrand auf, und schon im Mai 1876 führte er seine überzeugenden Experimente am Institut von Cohn in Breslau vor. Cohn publizierte Kochs Entdeckungen in Cohns Beiträgen zur Biologie der Pflanzen. Noch im selben Jahr wurde Koch als Stadtphysikus in Breslau angestellt mit einem Jahresgehalt von 90 Pfund. Sein Gehalt sollte er mit einer Privatpraxis aufbessern. Die Praxis funktionierte jedoch nicht und er ging 1878 wieder nach Wollstein zurück. Er beschäftigte sich dort weiter mit Untersuchungen über die Ätiologie der Wundinfektionskrankheiten und konnte noch im selben Jahr seine Untersuchungen über experimentelle Septikämie und progressive Gewebsnekrose bei Mäusen sowie über Septikämie, Pyämie, progressive Abszeßbildung und Erysipel beim Kaninchen berichten. Bei diesen Arbeiten benutzte er zur Identifizierung der Bakterien deren besondere Widerstandsfähigkeit gegen Säuren und Laugen, sowie neue Färbemethoden mit Anilinfarben und die Mikrofotografie. 1880 erhielt er eine Berufung an das kaiserliche Gesundheitsamt in Berlin. Dort stand ihm ein gut ausgestattetes Labor mit 2 Laboranten zur Verfügung. Dieses Labor wurde in der Folge ein Zentrum der mikrobiologischen Forschung. Hier hat Koch die Methoden ausgebaut, welche die Bakteriologie einen gewaltigen Sprung vorwärts brachten und die wir auch heute noch anwenden. Eine der ersten Aufgaben, die er sich auf seinem neuen Posten am kaiserlichen Gesundheitsamt gestellt hatte, war die Züchtung verschiedener Keime in Reinkultur, um ihre Pathogenität und ihre unterschiedlichen Lebensprozesse (Farbstoffbildung, Gasbildung, Verbrauch bestimmter Stoffe, Giftbildung usw.) besser studieren zu können. Bakterien wurden bis dato in verschiedenen flüssigen Kulturmedien gezüchtet. Schon Pasteur hatte nach Analyse der Bakterienbestandteile eine Nährlösung angegeben, die alle diese Bestandteile enthielt. Man verwendete aber vielfach Körperflüssigkeiten wie Blutserum oder Kammerwasser des Auges. Diese Lösungen enthielten meist verschiedene Bakterien. Um daraus eine Reinkultur herzustellen, waren bereits 2 Methoden bekannt: – Die Verdünnungsreihe. In einer schon vorhanden Verdünnung einer Bakterienkultur kann man eine Zählung der Bakterien vornehmen und daraus den Bakteriengehalt pro Vulumseinheit errechnen. Daraus läßt sich weiter berechnen, wie stark man verdünnen muß, damit sich in einem Tropfen nur mehr ein einzelnes Bakterium befindet. Die Methode wurde schon von Lister angewandt, sie ist mühsam und oft erfolglos. – Die Reinkultur im lebenden Organismus. Sie wurde von Koch schon bei seinen Untersuchungen über den Milzbrand angewandt. Sie ist aufwendig und zeitraubend. Koch suchte nach weiteren, weniger aufwendigen Methoden. Der Zufall kam ihm bei seinen Bemühungen zu Hilfe. Eines Tages sah er auf einer aufgeschnittenen Kartoffel eine Reihe von Flecken, und es kam ihm die Idee, es könnte sich um Luftkeime handeln. Die mikroskopische Untersuchung gab ihm recht. Damit war eine neue Methode zur isolierten Kultur von Bakterien, der feste Nährboden, entdeckt. Ausgehend von dieser Zufallsbeobachtung wurden nun verschiedene Substrate auf ihre Eignung untersucht. Das nächste Substrat war Gelatine. Sie hat den Nachteil, daß sie bei Körpertemperatur schmilzt und von manchen Bakterien verflüssigt wird. Koch berichtete Virchow über seine neue Entdeckung, Virchow zeigte keinerlei Interesse. Einer seiner Schüler W. Hesse kam über die Küchenutensilien seiner Frau zu einem Derivat des Seetangs, dem Agar-Agar. Agar ist durchsichtig, farblos, bakteriologisch inert, wird von den meisten Bakterien nicht angegriffen und schmilzt erst bei 100°. Agar wurde zu einem der am meisten verwendeten festen Nährböden. Koch entdeckte bei seinen Forschungen an den Tuberkelbakterien, daß ein obligater Parasit nur auf einer Serumkultur wächst. Aber auch die Desinfektion hat er entscheidend beeinflußst, indem er statt der bisher üblichen Desinfektion mit Säuren der schonenderen und sichereren mit Hitze und Wasser-

Die Frage nach der biologischen Bedeutung der Bakterien dampf, die schon Pasteur empfohlen hatte, zum Durchbruch verhalf. Mit dem erweiterten Rüstzeug, das er selbst geschaffen hatte, gelang es Koch den Tuberkelbacillus zu entdecken. Am 22.3.1882 fand eine Sitzung der physiologischen Gesellschaft in Berlin statt, Ehrlich und Virchow waren anwesend. Koch trug die Versuche vor, die ihn zur Entdeckung des Tuberkelbacillus geführt hatten. Es gab keine Diskussion, Virchow, der eine seiner Entdeckungen, den festen Nährboden abgelehnt hatte, verließ wortlos den Saal. Damit war entschieden, daß die Tuberkulose keine chronische Ernährungsstörung, sondern eine Infektionskrankheit ist. Die Versuche A. J. Villemins (1827–1894), der schon 1865 die Tuberkulose vom Menschen auf das Kaninchen übertragen hatte, fanden ihre Bestätigung. Noch in derselben Nacht wurde die Entdeckung in die ganze Welt gekabelt, die Morgenzeitungen brachten Schlagzeilen. Koch erhielt für diese Entdeckung 1905 den Nobelpreis. 1883 hatte sich die Cholera von Indien nach Ägypten ausgebreitet, und es war zu befürchten, daß sie nach Europa übergreifen würde. Koch und Gaffky reisten nach Ägypten, Pasteur sandte seine Mitarbeiter Roux und Thuiller. Koch entdeckte den Choleravibrio. Thuiller erlag einer Cholerainfektion. Bevor der Vibrio genau studiert werden konnte, erlosch die Epidemie und Koch kehrte nach Berlin zurück. Er reist später nach Kalkutta, fand dort wieder den Keim und zwar immer nur bei Kranken und im Wasser, nie bei Gesunden. Weitere Reisen führten Koch immer wieder in die Tropen, die Heimat der Seuchen, so bereiste er Indien und Südafrika wegen der Pest. Er fand die Übertragung des Bacillus von der Ratte durch den Floh auf den Menschen. Nach DeutschOstafrika reiste er zum Studium der Schlafkrankheit und nach Java wegen der Malaria. Es ergab sich so, daß er seinen 2 größten Neigungen, dem Reisen und der Wissenschaft nachgehen konnte. 1885 wurde Koch zum Professor für Hygiene und Direktor des Hygienischen Instituts der Berliner Universität ernannt. Nachdem 1891 ein eigenes Institut für ihn fertiggestellt worden war, verließ er die Universität und übernahm dessen Leitung, die er bis zu seiner Emeritierung im Jahre 1904 innehatte. Zu seinem 60sten Geburtstag wurde er hoch geehrt. Er erhielt vom Kaiser den Orden Pour le mérite und wurde zum Geheimen Rat ernannt. Die Berliner Ärzteschaft stiftete eine Robert-Koch-Medaille. Das Familienleben verlief zunächst nicht so glücklich. Seine Frau Emmy hat ihn wahrscheinlich nie richtig verstanden. Nach den kurzen glücklichen ersten Jahren entfremdeten sie sich zunehmend, die Frau vereinsamt und verhärmt. Die beiden leben nur mehr nebeneinander her. Das einzige Bindeglied ist die Tochter Gertrud. Als diese einen Assistenten Kochs, den Stabsarzt Pfuhl heiratet, fällt auch diese Bindung weg. Koch will dieses Leben an der Seite einer Frau, die er nicht mehr liebt, nicht weiterführen, Emmy willigt in die Trennung ein. Koch kauft sein Elternhaus in Clausthal für sie zurück und sorgt für sie bis zu ihrem Lebensende. Die dadurch in seinem Leben entstandene Krise sucht er 1893 durch eine 2. Heirat zu überwinden, die 2. Ehe verlief sehr glücklich. Koch starb am 27. Mai 1910, 67jährig, während eines Kuraufenthaltes in Baden-Baden.

Nachdem der Milzbrandbacillus eindeutig als Erreger des Milzbrandes identifiziert war, ging die Forschung logischerweise auf die Suche nach den Erregern der anderen Infektionskrankheiten (Tabelle 6). Für die Unfallchirurgie von Interesse sind die Erreger der Wundinfektion sowie die Erreger des Tetanus und des Gasbrandes. Schon Robert Koch hatte in seinen »Untersuchungen über die Ätiologie der Wundinfektionskrankheiten« (1878) herausgefunden, daß Wundinfektionen sowie

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Tabelle 6. Erreger von Infektionskrankheiten und ihre Entdecker Jahr

Entdecker

Erreger

1882

Koch Löffler Bollinger und Harz Löffler Fränkel Nicolaier Weichselbaum Kitasato und Yersin Kruse und Shiga Schaudinn

Tuberkelbacillus Rotzbacillus Aktinomykose Diphtherie Lungenentzündung Tetanus Epidemische Genickstarre Pestbacillus Ruhr Syphilis

1884 1887 1894 1897 1905

ihre Folgen, Septikämie und Pyämie, durch verschiedene Erreger hervorgerufen werden können. Beispiele sind Streptokokken, die 1883 Fehleisen, ein Mitarbeiter Kochs, als Erreger des Erysipels erkannt hat, Pasteur fand sie bei der Puerperalsepsis. Staphylokokken wurden von Pasteur bei Furunkulose und der gewöhnlichen Wundeiterung gefunden. 1884 gelang die Entdeckung der Infektiosität und des Erregers des Tetanus dem Medizinstudenten Arthur Nicolaier (1862–1942) am Hygieneinstitut in Göttingen. Wegen der Bedeutung des Tetanus für die Unfallchirurgie sei die Entdeckung des Tetanuserregers ausführlich geschildert. In Göttingen war seit der Zeit Henles die Bakteriologie ein wichtiges Forschungsgebiet. Es wurden ausgedehnte Untersuchungen über Mikroorganismen des Bodens durchgeführt. Im Rahmen dieser Untersuchungen wurden Bodenproben auf Mäuse, Kaninchen und Meerschweinchen überimpft. Dabei wurden Krämpfe der Extremitäten- und Rumpfmuskulatur beobachtet, die dem bekannten Tetanus entsprachen. Nach Einbringen einer kleinen Erdprobe unter eine Hauttasche nahe der Schwanzwurzel einer Maus bleiben die Tiere zunächst 2–21/2 Tage unauffällig. Nach dieser Frist zeigt sich an den Hinterbeinen eine Streckung und Abduktionsstellung, so daß die Tiere die Beine nicht mehr an den Körper heranziehen können. Der Prozeß beginnt asymmetrisch auf einer Seite, wenn die Wunde nicht genau in der Mitte zugefügt wurde und zwar auf der Seite der Wunde. Etwa 10 Stunden nach Beginn der Symptome sind beide Hinterbeine steif und das Tier vermag sich nur mehr mühsam auf den Vorderbeinen fortzuschleppen. Nach kurzer Zeit ergreift der Krampf auch die Vorderbeine und das Tier wird unbeweglich. Ein Teil der Tiere stirbt, sobald dieser Zustand erreicht ist, die Mehrzahl bleibt jedoch noch ca. 12–20 Stunden am Leben. In dieser Zeit zeigen sich zeitweise heftige Kontraktionen der Streckmuskulatur des Nackens und des Rückens, wodurch der Kopf vollkommen in den Nacken gezogen und der Hinterleib mit den starren Beinen, von der Unterlage, auf der er ruht, abgehoben wird. Solche Krampfanfälle treten in gewissen Intervallen spontan auf, außerdem gelingt es, dieselben durch unbedeutende Veranlassungen, wie leichtes Bestreichen des Körpers oder Klopfen auf den Tisch, künstlich hervorzurufen. Die Atmung ist anfangs ruhig, wird aber bald mühsam gepreßt und von Pausen unterbrochen. Ähnliche Symptome treten auch bei Kaninchen und Meerschweinchen auf. Beim Kaninchen ist ein heftiger Krampf der Kaumuskulatur auffällig: man kann den Mund kaum mehr öffnen. Hunde sind gegen die Tetanusbacillen immun. Mit anderen Tieren wurden bis 1884 noch keine Versuche gemacht. Wurden die Bacillen am Nacken eingebracht, so traten die ersten Symptome an den Vorderbeinen auf. Die Sektion ergab stets

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

auffällig wenig pathologische Veränderungen, um die Einbringstelle fand sich ein kleiner Eiterherd und bei Mäusen eine Milzvergrößerung, sonst war makroskopisch nichts zu sehen. Mikroskopisch enthielt der Eiter Mikrokokken und verschiedene Bacillen. Unter den Bacillen war immer eine schlanke Art, die sich mit Fuchsin am besten färbte. Diese Bacillen fanden sich auch noch im subkutanen Gewebe der Umgebung, wo die anderen Keime fehlten. In tieferen Gebilden, wie Muskeln und Nerven, waren sie in der Regel nicht mehr nachweisbar, nur in einigen Fällen konnte man sie in Schnitten des Nervus Ischiadicus und im Rückenmark sehen. Blut und die anderen Organe enthielten nie die erwähnten Bacillen. Die Inkubationszeit und der Verlauf legten den Verdacht nahe, daß es sich hier um eine bakterielle Infektion handelt. Es wurden noch Kontrollversuche mit Erdproben durchgeführt, die eine Stunde auf 190° erhitzt worden waren. Zwanzig damit infizierte Tiere blieben gesund. Ferner wurden wäßrige Extrakte von Erdproben angefertigt. Die Proben wurden durch ein bakteriendurchlässiges Filter filtriert. Das Filtrat erzeugte bei 4 von 14 Tieren tödlichen Tetanus. Anschließend wurde die Übertragung von Tier zu Tier durchgeführt. Eine Probe des Eiters aus der Impfstelle wurde subkutan übertragen. Bei 88 Impfungen trat 64 mal Tetanus auf. Auffallend war, daß die Inkubationszeit auf 12–20 Stunden verkürzt war und die Krankheit viel heftiger und rascher ablief. Es wurden noch Impfungen mit Blut, kleinen Partikeln innerer Organe sowie Rückenmark und Nervus Ischiadicus durchgeführt. Bei 52 Übertragungen kam es 3 mal zu einem lokalen Tetanus mit Überleben der Tiere, 11mal zum Volltetanus und 38 mal zeigte sich keinerlei Reaktion. Als letztes wurden noch Kulturen auf Nährsubstrat mit anschließender Überimpfung auf die genannten Tiere versucht. Auf Gelatine wuchs der Bacillus nicht. Die Kultur gelang schließlich in erstarrtem Blutserum, wobei die Impfung in die tieferen Schichten (Luftabschluss) erfolgen mußte. Es bildete sich am Boden der Kulturröhrchen eine Trübung, welche neben den fuchsingefärbten Bacillen auch andere Bakterien enthielt. Die Bacillen wurden über 7 Generationen gezüchtet. Mit jeder Generation gelang es, einen typischen Tetanus auszulösen. Auch hier war die Inkubationszeit verkürzt und der Verlauf schwer. Durch diese Versuche erscheint es Nicolaier erwiesen, daß Bacillen existieren, welche bei Mäusen, Meerschweinchen und Kaninchen, in tiefere Wunden gelangend, Tetanus hervorrufen. Die geringe und anscheinend auf einzelne Herde eng begrenzte Verbreitung der Bacillen im Organismus läßt einstweilen die Vermutung zu, daß die spezifischen Bacillen weniger durch massenhafte Vermehrung und Verbreitung im Körper wirken als vielmehr dadurch, daß sie ein dem Strychnin in seiner Wirkung ähnliches Gift produzieren. Ob diese Tetanusbacillen auch beim Menschen denselben Symptomenkomplex hervorrufen, ist noch zu entscheiden, wenngleich die Italiener Carle und Rattone im selben Jahr den Tetanus von einem Menschen auf ein Kaninchen übertragen haben. Der Tetanusbacillus findet sich im Boden, sonst konnte ihn Nicolaier nirgends finden. Imfungen mit insgesamt 140 Proben, darunter mehrere Jahre alte Proben von Straßenböden aus Berlin, Leipzig und Wiesbaden, lieferten 69 charakteristische Tetanusfälle (Abb. 28 u. 29). (Etwas gekürzte Originalschilderung von Nicolaier in der Deutschen Medizinischen Wochenschrift 1884 No 52 S 842–844)

Der Gasbrand, der meist zum Tod führt, ist die zweithäufigste Infektion mit Anaerobiern. Er wurde 1786 von Thomas Kirkland (1721–1798) erstmals beschrieben. Zwischen 1870 und 1890 haben sich 20 Forscher, hauptsächlich Franzosen, bemüht den Erreger zu finden. Einer von ihnen, W. Koch aus Dorpat (SSW von St. Petersburg, schon seit 1632 Universitätsstadt) fand bei

Abb. 28. Anthrax-und Tetanusbacillen (aus [26])

Abb. 29. »Risus sardonicus« eines Tetanuspatienten. Patient P. G. 64 J, m. (1981). Spättetanus, Unfall am 17.8., Foto am 16.9.1981 (eigene Sammlung)

einem jungen Mann, der nach einer Rißquetschwunde am Kopf an Gasbrand gestorben war, 4 Stunden nach dem Tod in einem Tropfen Ödemflüssigkeit massenhaft eher kurze, dicke Bacillen, die ganz den Erregern des tierischen Rauschbrandes glichen. Sie wuchsen auf Kartoffel und erzeugten bei Tieren s.c.verabreicht den typischen Rauschbrand. Er zog daraus folgende Schlußfolgerung: »Sicher ist also bei der Gangrène foudroyante des Menschen derselbe Spaltpilz vorhanden und tätig, welcher den Rauschbrand der Tiere bedingt« [28]. Eugen Fraenkel (1857–1925) und William Harvey Welch (1850–1936) fanden 1892 einen Keim, den sie für den Erreger des Gasbrandes hielten und der nach ihnen Fraenkel-Welch-Bacillus genannt wurde.

Der Kampf gegen die pathogenen Keime

Die meisten anderen Forscher glaubten, der Bacillus des Gasbrandes sei identisch mit dem Erreger des malignen Ödems von R. Koch. Der Chirurg am »Rush Medical College« in Chicago, N. Senn (1844–1908), der 1899 eine »Surgical Bacteriology« verfaßt hat, vertrat die Meinung, daß für den Gasbrand mehrere Keime zuständig sind, er unterschied 3 Ursachen für die Gangrän: – Die Bakterien sind so zahlreich, daß sie mechanisch die Kapillaren verstopfen. – Die Bakterien produzieren ein Gift, das die Gewebe direkt zerstört. – Die infizierenden Bakterien verursachen eine derartige Schwellung des Gewebes, daß die Zirkulation zum Stillstand kommt. Schon aus diesen 3 unterschiedlichen Gründen für eine Nekrose war er der Meinung, es müsse verschiedene Erreger geben.

Der Kampf gegen die pathogenen Keime N. Senn schrieb 1891 im Vorwort zur 2. Auflage seiner 1889 erschienenen »Surgical Bacteriology«, daß sich die chirurgische Pathologie zu einer »bakteriologischen Chirurgie« gewandelt hat. Er wollte damit ausdrücken, daß der weitere Fortschritt der Chirurgie an die Fortschritte in der Infektionsbekämpfung gebunden ist. Wenn man die verheerenden Folgen der Infektion für die Verletzten, wie sie Statistiken aus dem 19. Jahrhundert zeigen, bedenkt, ist eine solche Äußerung verständlich. Die »unvermeidlichen Infektionen« diktierten weitgehend das ärztliche Handeln (Tabelle 7). Tabelle 7. Letalität bei Wundinfektionen (Nach: F. Malgaigne) Offener OS Bruch: Offener US Bruch: Offener OA Bruch: Offener UA Bruch:

126 von 201 106 von 192 41 von 91 8 von 29

62% 55% 45% 28%

Malgaignes Stellungnahme zur Infektion: »Nachdem die Eiterung unvermeidlich ist, bleibt nur übrig, sie so weit als möglich einzudämmen und vor allem einen Rückstau von Eiter, der eine wichtige Ursache der Pyämie ist, zu verhindern.« Hamilton veröffentlichte Zahlen aus dem Amerikanischer Bürgerkrieg (1861–1865). Diese Todesfälle sind nicht alle einer Infektion zuzuschreiben, es sind darunter auch die Schocktodesfälle. Die Amputationen und Resektionen wurden allerdings gemacht, um eine Infektion zu verhindern bzw. eine bereits ausgebrochene Infektion zu beherrschen (Tabelle 8). Wie auch Statistiken aus dem Deutsch-Französischen Krieg

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Tabelle 8. Letalität bei den verschiedenen offenen Knochenbrüchen während des Amerikanischen Bürgerkriegs von 1861–1865 8 (Nach: F. H. Hamilton) Oberarm: Hüfte: Prox. OS:

1689

436 (26%)

68 53 303

68 (100%) 7 (15%) 216 (72%)

Dazu 996 Amputationen bzw. Resektionen Bei konservativer Behandlung Bei Exartikulation Konservativ

Tabelle 9. Deutsch-Französischer Krieg (1870/71) Deininger Hüfte Chenu Heinzel

Hüfte OS Knie

Konservativ: 66 Resektion: 45 Desartikulation: 23 Amputation: 1148 Amputation: 421

53 gestorben (80%) 39 gestorben (87%) 23 gestorben (100%) 686 gestorben (59,7%) 265 gestorben (62,9%)

(1870/71) zeigen, ist dies nur in einem bescheidenen Ausmaß gelungen (Tabelle 9). Das gleiche gilt für die Puerperalsepsis, nachdem die Innenwand der Gebärmutter nach der Entbindung eine große Wundfläche darstellt. Und es war auch in der Geburtshilfe, wo es vor der endgültigen Abklärung der Zusammenhänge einem Wiener Gynäkologen gelungen ist, die Infektionen drastisch zu reduzieren. Dieser Gynäkologe war der deutschstämmige Ungar Ignaz Phillip Semmelweis (1818–1865). Er hat die Grundprinzipein der Antisepsis zu einer Zeit entwickelt, als er noch nicht von Bakterien sprach, sondern von einem Stoff, der bei der Zersetzung tierisch-organischer Materie entsteht. Daß dieser erste großangelegte Nachweis der Wirksamkeit der Antiseptika von den Zeitgenossen nicht entsprechend gewürdigt wurde, hat mehrere Ursachen. Semmelweis beherrschte die deutsche Sprache nur unvollkommen und scheute daher Vorträge und Publikationen. Er ging an die noch verworrene Materie nicht nach der naturwissenschaftlichexperimentellen Methode heran, sondern er hatte eine »Intuition«, die er statistisch zu beweisen suchte. Was damals Intuition hieß, würde man heute als »Gestaltwahrnehmung« bezeichnen. Damals charakterisierte das Wort eine eher nebulose, subjektive Vorstellung. Nach den Erkenntnissen der Evolutionsforschung ist die Gestaltwahrnehmung ein plötzliches Erkennen übergeordneter Zusammenhänge, das tatsächlich geeignet ist, eine neue grundlegende Einsicht zu vermitteln. Die statistische Methode, die G. Andral (1797–1876) und P.-Ch. A. Louis (1787–1872) in die Medizin eingeführt hatten, war in Wien um diese Zeit noch vielen suspekt. C. R. A.Wunderlich (1815–1877) hatte noch 1841 kritisiert, daß die Statistiken zuwenig ehrlich seien und in Paris häufig dazu dienten in der Diskussion zu glänzen oder sich zu habilitieren [74]. Der entscheidende Grund aber war, daß die Annahme der Einsichten von Semmelweis ein unbedingtes Abgehen von der bisher üblichen Praxis erforderte.

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Kapitel 2

Die Wundinfektion den von Ärzten und Verwaltungsbeamten als »Mördergruben« bezeichnet. Für diese Epidemien bzw. Endemien vermutete man 2 Ursachen: – Ein äußerer Faktor, auch »genius epidemicus« genannt. Man verstand darunter »atmosphärisch-kosmisch-tellurische Einflüsse wie Klima, Feuchtigkeit und Temperatur, sowie ein »Miasma«, das ist ein Krankheitsstoff, der sich in der Luft verbreitet, dessen Herkunft allerdings unklar ist. Und ein »Kontagium«, das ist ein Krankheitsstoff, der nur in einem kranken Organismus entsteht, aber durch Kontakt auf einen Gesunden übergehen kann. – Ein besonderer Körperzustand der Schwangeren. Das Ausbleiben der Menses bewirke eine Stauung von Säften im Körper, die normalerweise abfließen, diese Stauung bewirkt die zahlreichen Veränderungen, die man bei Schwangeren beobachten kann, darunter auch die Puerperalsepsis.

Abb. 30. Ignaz Philipp Semmelweis (1818–1856) (aus [61]) Ignaz Philipp Semmelweis (1818–1865) (Abb. 30) Semmelweis stammt aus Pest, seine Eltern waren Kaufleute. Er besuchte in Pest das Gymnasium, war ein guter Schüler, die Schule allerdings war nicht so gut, denn er hatte ein Leben lang Schwierigkeiten mit der Rechtschreibung, was sich später für die Verbreitung seiner Lehre als sehr ungünstig erwies. Nach der Matura inskribierte er 1837 in Wien an der juridischen Fakultät. Jus interessierte ihn jedoch nicht und er sattelte bald auf Medizin um. Promotion zum Dr. med. 1844, zum Dr. chir. 1845. Am 27.2.1846 wurde er provisorischer Assistent an der I. Klinik für Geburtshilfe (Gebärhaus) und Gynäkologie in Wien. In Wien wurden unter Kaiser Joseph II. sogenannte »Gebärhäuser« errichtet. Diese Häuser waren eine große soziale Errungenschaft. Die Frauen, meist ledige Mütter, wurden dort bereits 2 Monate vor der Geburt kostenlos aufgenommen. Sie konnten unter dem Beistand eines Arztes oder einer Hebamme entbinden, und das Kind wurde, wenn die Mutter nicht in der Lage war es zu behalten, vom Staat übernommen und aufgezogen. Diese Einrichtung wurde geschaffen, um diesen verzweifelten jungen Müttern zu helfen, denn der Ausgang einer ungewollten Schwangerschaft war sonst häufig Abtreibung, Kindesweglegung oder Kindesmord. Im Jahr 1796 erschien eine Verordnung, die die Ärzte und Wundärzte von Niederösterreich und Wien verpflichtete, möglichst viele Sektionen vorzunehmen und interessante Präparate an die Wiener Anatomie weiterzuleiten. Ab 1810 mußten alle an der Klinik Verstorbenen in Gegenwart des Professors und der Studenten obduziert werden. Man hoffte damit das Niveau der Ärzte zu heben. Auf dieser Grundlage entstand auch die berühmte Wiener anatomische Schule. Diese regelmäßigen Obduktionen hatten in den Gebärhäusern verheerende Folgen. Sie wurden zur Ursache der Puerperalsepsis, die in diesen Gebärhäusern nach 1810 endemisch auftrat und bis zu 30% der Wöchnerinnen hinwegraffte. Die Gebärhäuser wur-

Als Semmelweis seine Tätigkeit im Gebärhaus aufnahm, war er vom massenweisen Sterben dieser jungen, blühenden Frauen tief erschüttert. Im November 1846 trat wieder einmal eine Kommission zusammen, um die Frage zu erörtern, wie man diesem Sterben Einhalt gebieten könne. Sie kam zur Auffassung, daß das grobe Untersuchen durch die Studenten einer der Gründe für die Infektion sei. Es wurde die Zahl der Praktikanten von 42 auf 20 reduziert. Die Letalität sank daraufhin vom November 1846 bis Februar 1847 von 10,7% auf 1,9%. Im März 1847 machte Semmelweis eine Reise nach Venedig. Während seiner Abwesenheit verstarb sein Freund Kolletschka, ein Gerichtsmediziner, nachdem er sich bei einer Obduktion am Kleinfinger verletzt hatte. Die Obduktion hatte dieselben Befunde wie bei Kindbettfieber ergeben. Nun fiel bei Semmelweis der Groschen, in einer Zusammenschau, welche die Verhaltensforscher als Gestaltwahrnehmung bezeichnen, erkannte er schlagartig die Zusammenhänge zwischen der Puerperalsepsis und dem Obduktionsbefund seines Freundes. In die Schnittwunde war ein »Stoff« aus der Leiche übertragen worden, der üblicherweise bei der Untersuchung der Schwangeren, die gewöhnlich nach den morgendlichen Obduktionen erfolgte, mit der Hand des Untersuchers auf die Wunde übertragen wurde, die nach dem Abgang der Placenta in der Gebärmutter vorhanden ist. Nun wurde mit einem Mal manches klar. Seit der Trennung der beiden Gebäranstalten in eine Anstalt für Ärzte und eine nur für Hebammen im Jahre 1839 war aufgefallen, daß in der Anstalt für Ärzte die Sterblichkeit 4 mal so hoch war, wie bei den Hebammen. Die Hebammen führten keine Obduktionen durch! Weiter war erklärt, warum bei Gassengeburten und Sturzgeburten, bei denen keine Untersuchung mehr vorgenommen werden konnte, die Sepsisrate deutlich niedriger war. Der Zusammenhang war für Semmelweis klar. Ende Mai 1847 führte er die Waschung der Hände mit Chlorwasser vor der Untersuchung einer Schwangeren auf der I. Klinik ein. Die Sterblichkeit an Puerperalsepsis, die im April 1847 noch 18% betragen hatte, sank bis Juli auf 1,2% ab. Prof. J. Skoda (1805–1881), Chef der internen Klinik, wollte die offiziellen Stellen für diese Errungenschaft interessieren, der Chef von Semmelweis, Prof. J. Klein (1788–1856), in dessen Lehrprogramm parallele anatomische und klinische Untersuchungen eine große Rolle spielten hintertrieb diese Aufwertung seines provisorischen Assistenten und war von da an ein Gegner von Semmelweis. Im Oktober 1847 entband eine Frau mit einem verjauchenden Cervixcarcinom, die von Semmelweis untersucht wurde. Semmelweis hat sich seine Hände nach der Untersuchung nur mit Seife und Wasser gewaschen. Nachher untersuchte er noch 12 Wöchnerinnen, die alle an Puerperalsepsis erkrankten, 11 von ihnen starben. Ähnlich erging es bald darauf nach der Untersuchung einer Wöchnerin, die mit einer offenen verjauchenden Karies des Kniegelenkes behaftet war. Für Semmelweis war dies die Quelle einer neuen Erkenntnis: Nicht bloß die an der Hand klebenden Kadaverteile, auch Jauche (Eiter), von Lebenden herrührend, erzeugt Kindbettfieber! Es müssen daher die Hände nach jeder

Der Kampf gegen die pathogenen Keime Verunreinigung mit Eiter in Chlorwasser gereinigt werden! Dies ist die eigentliche Geburtsstunde der Antisepsis (1847)! Skoda und der Dermatologe F. Hebra (1816–1880), ein Freund von Semmelweis, waren nun der Meinung, diese Erkenntnisse müßten allgemein bekannt gemacht werden, und Hebra veröffentlichte im Dezemberheft 1847 in der von ihm redigierten Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Ärzte in Wien einen Artikel unter dem Titel: »Höchst wichtige Erfahrungen über die Ätiologie der in den Gebäranstalten epidemischen Puerperalfieber« In dieser Publikation werden die bisherigen Ergebnisse von Semmelweis mitgeteilt, es fehlt auch nicht der Hinweis auf die Infektiosität des Eiters. Hebra spricht aber noch von Epidemie, während Semmelweis längst darauf hingewiesen hat, daß es sich um Endemien handelt, weiter ist die Aussage, der Eiter könne auch bei unverletzter Haut schaden, falsch, Semmelweis war gerade von der Verletzung Kolletschkas ausgegangen! Hebra stellt abschließend an die Vorsteher aller Gebäranstalten das Ansuchen, das Ihrige zur Bestätigung oder Widerlegung dieser Beobachtungen anzustellen. Semmelweis selbst hat nichts publiziert. Er hatte wegen seiner mangelhaften Kenntnis des Deutschen Hemmungen, und er vertraute darauf, daß sich die Wahrheit letztendlich durchsetzen werde. Er wirkte nur auf seine unmittelbare Umgebung ein. Seine Freunde sorgten für die Verbreitung der Lehre auch im Ausland. Arneth, tätig an der Hebammenklinik, schrieb an J. Simpson (1811–1870) in Edinburg. Simpson antwortete in Edinburg sei das Puerperalfieber längst als kontagiöse Krankheit erkannt, zu deren Verhütung man Chlorwaschungen anwende. Die Misere in Österreich und Deutschland habe ihren Grund in der grenzenlosen Verwahrlosung und in der Unkenntnis der englischen Literatur. Tatsächlich waren in England schon verschiedene diesbezügliche Mitteilungen erschienen: Denman 1788; Gordon 1792; Armstrong 1814; Douglas, Campbell, Hutchinson, Gooch 1829; Blackmore, Roberton 1832; Igleby 1833; Storrs 1842; Reedal, Warrington, Holmes, Lee 1843 und zuletzt Eklington 1844. Prof. Litzmann (Kiel) dürfte der Erste gewesen sein, der Chlorwaschungen neben anderen hygienischen Maßnahmen in Gebärkliniken durchführte. Der Deutsche Referent Kiwisch von Rotterau hat demgegenüber noch 1845 geschrieben, er habe viel seziert und anschließend entbunden, einen Zusammenhang zwischen Obduktion und Puerperalsepsis habe er nie feststellen können. Der Amsterdamer Gynäkologe Ch. B. Tilanus (1796–1883) stimmt Semmelweis zu und empfiehlt Chlorwaschungen und das Vermeiden von Obduktionen vor der Untersuchung Schwangerer. G. A. Michealis in Kiel stimmt ebenfalls zu, kurz vorher war seine Kusine nach seinem Beistand an einer Puerperalsepsis gestorben. Ihn bedrückte die Erkenntnis, daß er den Tod so vieler Mütter auf dem Gewissen hatte so sehr, daß er sich in Hamburg vor einen Zug warf. Als im März und April 1848 keine einzige Erkrankung an Puerperalfieber an der I. Klinik zu beklagen war veröffentlichte Hebra einen 2. Artikel in den Mitteilungen der k. k. Gesellschaft der Ärzte in Wien, in dem auch die zustimmenden Stellungnahmen von Tilanus und Michaelis angeführt werden. Er fordert nochmals eindringlich dazu auf, das Verfahren zu erproben. Skoda will eine Kommission einsetzen. Klein hintertreibt, trotz eines positiven Beschlusses des Professorenkollegiums, erfolgreich dieses Vorhaben durch eine Eingabe an das Unterrichtsministerium, in der er sich beschwert, daß er als Klinikchef durch dieses Vorgehen beleidigt werde. Das Unterrichtsministerium spricht sich für die Kommission aus, jedoch sei dies Angelegenheit des betreffenden Klinikchefs. Es ist dies die Zeit der 1848er Revolution, wo man jede Untergrabung der Autorität verhindern wollte. Damit hat Klein die Einführung der Antisepsis in Wien verhindert. Der damalige deutsche Hospitant A. Kußmaul19 (1822–1902) schreibt dazu in seien Jugenderinnerungen: »In Österreich gibt es unfähige Professoren und Primarii, welche ihre Stellung dem Patronat vornehmer Schürzen und einflußreicher Kutten verdanken«.

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Damit nicht genug entschied sich Klein, den Zweijahresvertrag von Semmelweis nicht zu verlängern und dieser wurde am 20.3.1849 entlassen. Sein Nachfolger wurde Dr. Karl Braun. Semmelweis berief beim Unterrichtsministerium, die Berufung wurde abgelehnt und mit Entscheid vom 28.11.1849 die Entlassung definitiv. Semmelweis schied aus und befaßte sich anschließend mit Unterstützung des Physiologen E. W. v. Brücke20 (1819–1892) mit Tierversuchen zur Puerperalsepsis. In diesen Versuchen wurde Eiter und Jauche Kaninchen, die eben geworfen hatten, in die Scheide eingespritzt. In den meisten Fällen entwickelte sich eine Puerperalsepsis. Semmelweis scheiterte unter anderem auch daran, daß er seine Lehre auf Statistik und das, was man heute »Gestaltwahrnehmung« nennt aufbaute. Brücke, ein prominenter Vertreter der neuen naturwissenschaftlichexperimentellen Richtung, versuchte ihm eine Brücke zu bauen, er hat die Methode der Antisepsis auch nach Berlin empfohlen. 1849 verfaßte der Internist Haller, provisorischer Direktionsadjunkt des AKH, einen Bericht über die Sterblichkeit im Gebärhaus vor und nach den Chlorwaschungen von Semmelweis und wies auch auf die Bedeutung dieser Maßnahme für die Chirurgie hin (Lister hat seinen Verband 1867 publiziert). Die Chirugen F. Schuh (1805–1867) Chef der II. Wiener Chirurg. Klinik und J. v. Dumreicher (1815–1880) Chef der I. Chirurg. Klinik reagierten nicht darauf, sie sahen in Haller wohl einen phantastischen Schwärmer [61]. Am 6.6.1849 wurde Semmelweis in die Gesellschaft der Ärzte in Wien aufgenommen, man erwartete von ihm einen Bericht, aber Semmelweis schwieg. Im Oktober 1849 hielt Skoda auf der Basis der Unterlagen von Semmelweis, die für 1848 auf der I. Klinik eine niedrigere Sepsisrate als auf der Hebammenklinik aufwiesen, einen Vortrag vor der Akademie der Wissenschaften in Wien, der wie eine Bombe einschlug. Puerperalsepsis wurde darin der Sepsis nach offenen Verletzungen gleichgestellt. Der Vortrag wurde von Hebra im Wortlaut veröffentlicht. In diesem Vortrag hatte Skoda auch die Prager Verhältnisse erwähnt. Unter den Hörern war Scanzoni, Dozent an der Prager Klinik. Scanzoni hatte sich 1846 in der Prager Vierteljahrsschrift zur Puerperalsepsis folgendermaßen geäußert: »Die conditio sine qua non ist die fibrinöse Krase des Blutes, welche, wenn sie sich zu einem höheren Grad steigert, die nächste Entstehungsursache und folglich das Wesen des gemeinen Puerperalfiebers darstellt. Sie entsteht unter den Einflüssen kosmischer und tellurischer Verhältnisse.« Scanzoni führt 1850 an, Prag sei nie genau informiert worden, man hätte nur durch zufällig Vorbeikommende von den Waschungen erfahren. Scanzoni veröffentlicht eine Statistik aus der Zeit vom 1.6.1847–1.9.1848, bei 2721 Geburten gab es 45 Todesfälle (1,6%), weitere 41 starben auf anderen Abteilungen, auf die die Erkrankten verlegt worden waren. Er kritisiert in diesem Zusammenhang, daß eine diesbezügliche Angabe in den Wiener Statistiken fehle. Weiter führt er an, daß im April 1848, in dem die Händewaschung durchgeführt wurde, auf 431 Geburten 31 Todesfälle zu beklagen waren, während es im Mai, in dem nicht gewaschen wurde unter 205 Geburten nur 1 Todesfall gab. Er lehnt die Theorie von Semmelweis auch deswegen ab, weil es schon vor den Obduktionen Puerperalsepsis gegeben habe. Scanzoni weist noch darauf hin, daß er selbst die Regierung ersucht habe Statistiken anzulegen und Tierversuche zu veranlassen. Diese scheinbaren Widersprüche erklären sich daraus, daß es neben der direkten Infektion durch die Hand des Untersuchers noch eine Reihe anderer Infektionsquellen, wie z. B. schmutzige Wäsche oder das Reinigen des äußeren Genitales mit ein und demselben Schwamm bei einer Reihe von Wöchnerinnnen gibt. Auch die ungenügende Waschung ist vielfach Ursache des mangelnden Erfolgs. Semmelweis hatte schon gefordert, man müsse solange waschen, bis die Hände schlüpfrig seien. Auf den Artikel von Scanzoni hin, hielt Semmelweis seinen ersten Vortrag in der Gesellschaft der Ärzte am 15.5.1850 in

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Wien, in dem er neben den bekannten Argumenten noch anführte, daß vor Einführung der obligaten Obduktionen die Sterblichkeit nur etwa 1% betragen habe. Er betont zusätzlich, daß nicht nur von der Leiche, sondern auch von septischen Prozessen bei Lebenden die Infektion auf die Wöchnerinnen übertragen werden könne, auch auf der Gynäkologie müsse man sich entsprechend waschen. Der Würzburger Internist Heinrich Bamberger geht so weit, daß er den Spieß umdreht. Er erklärt, das Puerperalfieber sei ein Blutleiden, das sich nur an der wunden Uterushöhle, als punctum minoris resistentiae manifestiert. Begründung: die Allgemeinerscheinungen gehen den lokalen Veränderungen voraus. Am 10.10.1850 wird Semmelweis Dozent, ohne Recht am Kadaver zu demonstrieren. (In den Akten des Unterrichtsministeriums stand: mit Übungen am Phantom und Kadaver.) Wer hier diese Veränderung vorgenommen hat, ist nicht eruierbar. Semmelweis verließ voll Zorn Wien. Skoda und Hebra waren tief enttäuscht. Für Skoda existierte Semmelweis von da ab nicht mehr, Hebra blieb sein Freund. Semmelweis begab sich nach Pest. In Ungarn war nach der mißlungenen Revolution eine Stagnation eingetreten. Ärzteversammlungen waren verboten, nur die Pester Ärztegesellschaft durfte unter Polizeiaufsicht Sitzungen abhalten. Händewaschen war in Ungarn nicht üblich. Er war zunächst unbezahlter Primarius am Rochusspital und hatte relativ viel Freizeit, die er zu sportlicher Ertüchtigung verwendete. Er war ein ausgezeichneter Schwimmer und lernte jetzt noch Reiten. Dabei brach er sich bei einem Sturz vom Pferd den Oberarm und kurze Zeit später erlitt er auch noch einen Unterarmbruch. In seinem eingeschränkten Wirkungsbereich setzte er sich weiter persönlich für die Anwendung seiner Erkenntnisse ein. Die medizinische Welt nahm weiterhin wenig Notiz. Scanzoni, inzwischen Ordinarius für Geburtshilfe in Würzburg, schrieb ein Kompendium über Geburtshilfe in dem er erklärte, der »genius epidemicus« spiele die erste Rolle in der Entstehung der Puerperalsepsis. Er rühmte sich, der Erste gewesen zu sein, der Semmelweis widersprochen hatte, es fällt kein Wort bezüglich Händedesinfektion. 1855 erscheint eine »Klinik der Geburtshilfe und Gynäkologie« aus der Wiener Schule. Darin wird die Theorie von Semmelweis abgelehnt, wieder unter Beibringung von Statistiken. Es werden 30 verschiedene Ursachen für die Puerperalsepsis angegeben, der Kontakt der Wunde im Uterus mit Eiter ist nur eine von ihnen. Auch in dem Lehrbuch von Prof. A. F. Hohl (Halle) findet sich 1855 kein Wort über Händedesinfektion. Am 18.7. 1855 wird Semmelweis Professor der Geburtshilfe in Pest und übernimmt die Klinik. Schon im Schuljahr 1855/56 sinkt die Zahl der Sepsisfälle unter 513 Geburten auf 2. In den folgenden 2 Jahren steigt sie auf 16 bzw. 18 Todesfälle an. Bei der Suche nach der Ursache wird eine gewissenlose Wärterin aufgedeckt, die ständig mit schmutziger Wäsche hantierte und dann die Wöchnerinnen untersuchte. Sie wurde entlassen, das Jahr darauf war keine Puerperalsepsis zu beklagen. Aus München, wo die Gebärklinik nach letzten Erkenntnissen neu gebaut worden war, kam 1857 ein Bericht von Prof. Anselm, indem er mitteilte, daß es trotz Neubau und Händewaschen Fälle von Kindbettfieber gäbe. Obwohl man herausgefunden hatte, daß diese Fälle von einem Assistenten, der heimlich obduziert hatte, verursacht waren, zweifelte Amseln an der Theorie von Semmelweis. In ganz Europa, ausgenommen England, herrschte nach 10 Jahren noch eine totale Verwirrung. Semmelweis selbst hatte nichts zur Klärung geschrieben, die Zeitschrift der k. k. Gesellschaft der Ärzte in Wien war wenig verbreitet. Die 3 größeren 1857 erschienen Werke Spaeth (Wien), Veit (Rostock) und Braun (Wien) erwähnen Semmelweis nicht. Die Händewaschung wird von Veit befürwortet, Späth erwähnt sie nicht und Braun macht sich darüber lustig. In dieser Situation hielt Semmelweis in der Pester Ärztegesellschaft Vorträge über die Ätiologie des Kindbettfiebers und sammelte Statistiken. Die Vorträge wurden in Ungarisch publiziert und daher außer in Ungarn nirgends gelesen. Semmelweis

hatte bisher keine wissenschaftliche Arbeit geschrieben. 1857 begann er mit seinem Buch über die Ätiologie des Kindbettfiebers. Gleichzeitig schrieb er Briefe an die bedeutendsten Gynäkologen, in denen er bat, ihre Antwort auch veröffentlichen zu dürfen. Er bekam keine einzige eindeutige Zustimmung zu seiner Theorie. Litzmann in Kiel, der die Maßnahmen durchführte, erklärte, er könne nichts eindeutiges über den Erfolg aussagen, weil gleichzeitig durch Umbauten die allgemeine hygienische Situation an der Klinik deutlich verbessert worden sei. Virchow erklärte noch 1858 in der Berliner Gesellschaft für Geburtshilfe für eine Puerperalfieber-Epidemie seien in erster Linie 2 Umstände von Interesse: – Witterungsumstände, – gleichzeitige Erkrankungen wie Erysipel, akutes Exanthem und andere eitrige Erkrankungen. Später (1863) meinte er in einer Anfragebeantwortung der Prager Regierung, bei der Entstehung des Puerperalfiebers sei eine sich herausbildende Prädisposition des Individuums zu diffusen und malignen Entzündungsformen die Hauptsache. Durch sie allein kann, ohne daß eine Kontagion stattfindet, die Puerperalerkrankung erfolgen. Er ergänzt: »Ich selbst habe während ich täglich mit Leichen und Leichenteilen beschäftigt war, auf meiner Abteilung in der Charité jahrelang Wöchnerinnen mit dem besten Erfolg behandelt«. Lediglich der Chemiker J.von Liebig (1803–1873) meint, die Infektiosität von zersetzten Leichenteilen sei eine Tatsache, er führt an, daß F. Magendie (1783–1855) nachgewiesen habe, daß in Fäulnis begriffene organische Substanzen eine tödliche Erkrankung hervorrufen. Weiter bestätigt er, daß die von Semmelweis empfohlene Chlorwaschung eine ausreichende desinfizierende Wirkung habe. Die Methode Semmelweis sei nach Liebigs Meinung so allgemein bekannt, daß er sie in seinen »chemischen Briefen« nicht extra erwähnt habe. Zur selben Zeit wurde in Würzburg eine historisch-kritische Darstellung der Pathologie des Kindbettfiebers von Dr. Silberschmidt preisgekrönt, in der die Chlorwaschungen als nutzlos bezeichnet wurden. Der Autor meint überdies, es gäbe in der ganzen Literatur keine Stimme für Semmelweis. In dieser Situation erschien Ende Oktober 1860 das Buch von Semmelweis: »Die Ätiologie des Kindbettfiebers« Im Vorwort führt er an, er habe eine Abneigung gegen das Schreiben, und er habe gehofft, die Wahrheit werde sich von selbst eine Bahn brechen. Nachdem dies in den abgelaufenen 13 Jahren seit seiner Entdeckung nicht ausreichend der Fall war, betrachte er es als seine Pflicht nachzuhelfen, um diesen Schrecken der Mütter (und auch der Väter) zu bannen. »Meine Lehre ist dazu da, um von den Lehrern der Medizin verbreitet zu werden, damit das Medizinal-Personal bis hinab zum letzten Dorfchirurgen, bis zur letzten Dorfhebamme darnach handle. Meine Lehre ist dazu da, um den Schrecken aus den Gebärhäusern zu verbannen und um dem Gatten die Gattin, dem Kinde die Mutter zu erhalten.« Das Buch erklärt das Kindbettfieber als eine Varietät der Pyämie, eine von allen möglichen Infektionszuständen übertragbare Krankheit. Die Infektion erfolgt über die Wundfläche des postpartalen Uterus. Zu seiner Verhinderung müssen die Hände nach Waschung mit Seife so lange mit Chlorkalklösung behandelt werden, bis sie schlüpfrig sind. Auch die Luft kann Träger der zersetzenden Stoffe sein. Die chirurgische Infektion ist identisch mit dem Puerperalfieber. Das Buch enthält neben der Darstellung der Theorie zahlreiche Polemiken gegen seine Kritiker, die Auseinandersetzung mit Scanzoni umfaßt allein 100 der insgesamt 543 Seiten. In einem zusätzlichen Brief an Scanzoni kommt sein ganzer Zorn zum Ausdruck, wenn er schreibt: »Sollten Sie aber, Herr Hofrat, ohne meine Lehre widerlegt zu haben, fortfahren Ihre Schüler und Schülerinnen in der

Der Kampf gegen die pathogenen Keime Lehre von epidemischen Kindbettfieber zu erziehen, so erkläre ich Sie vor Gott und der Welt für einen Mörder und die Geschichte des Kindbettfiebers würde gegen Sie nicht ungerecht sein, wenn selbe Sie für das Verdienst, der erste gewesen zu sein, der sich meiner lebensrettenden Lehre widersetzt, als medizinischen Nero verewigen würde«. Das Buch erregte großes Aufsehen und zwang wegen seines polemischen Teils zur Auseinandersetzung. In einem Vortrag vor der Gesellschaft der Ärzte in Wien (16.1.1863) mahnt der Wiener Gynäkologe Späth, der im zitierten Lehrbuch die Waschung nicht erwähnt hatte, Kliniker und Ärzte zu peinlichster Sauberkeit. Dumont-Pallier erklärt 1862 in der Union de Med. de Paris das Puerperalfieber gleiche der Pyämie, wie sie nach einer Amputation vorkomme, Eiterbildungsstelle ist die Uterusinnenwand. Er weist auf die von Pasteur, Chalvet, Réveil und Eiselt nachgewiesenen Mikroorganismen als Ursache der Gärung und Infektion hin. Dr. Karl Mayrhofer, Assistent an der ersten Gebärklinik in Wien berichtet 1863, 1864 und 1865 über mikroskopische Untersuchungen der Lochien bei Puerperalfieber. Es ließen sich in allen Fällen »Vibrionen« (Bakterien) nachweisen. Haußmann entdeckte Vibrionen auch bei gesunden Wöchnerinnen, womit ihre Pathogenität widerlegt oder zumindest in Frage gestellt schien. Im II. Band des Handbuches der historisch-geographischen Pathologie, bearbeitet von Hirsch (Berlin), erschienen 1864, gibt der Autor einen historischen Überblick, der bis 1788 zurückgeht. Er kommt zum Schluß, Semmelweis habe sich ein unsterbliches Verdienst nicht nur um das Wiener Gebärhaus, sondern um die ganze Menschheit erworben. Allmählich kommt es zum Umschwung und zur Anerkennung von Semmelweis. Hirsch bezeichnet sich in der 2. Auflage seines Buches (1883) als Evangelist des Ignaz Semmelweis. Semmelweis selbst erlebt die volle Anerkennung nicht mehr. Am 13.7.1865 fällt seiner Frau erstmals ein eigenartiges Benehmen ihres Gatten auf. Gegen Ende Juli nahm er an einer Sitzung des Professorenkollegiums teil, wobei er sich so eigenartig benahm, daß man ihn nach Hause brachte und einen Aderlaß vornahm sowie Beruhigungsmittel verabreichte. Zu seiner Gattin meinte er »Mir fehlt etwas im Kopf«. Am 31.Juli wurde er nach Wien zur psychiatrischen Behandlung gebracht. Ihn selbst ließ man in dem Glauben, es sei eine Kaltwasserkur geplant. In der Irrenanstalt des Dr. Riedl in Wien starb Semmelweis am 13.8.1865 an einer Sepsis, die in der Folge einer Wunde am rechten Mittelfinger aufgetreten war. Das Schicksal hatte ihm ein trauriges Weiterleben erspart. Die Obduktion ergab neben der Sepsis eine Hirnatrophie mit chronischem Hydrocephalus und eine Atrophie der grauen Substanz des Rückenmarks [61].

Nach seinem Tod erhielt er die gebührende Anerkennung. Hegar würdigte seine Leistung als Besonderheit in dem Sinn, daß er im Gegensatz zu Lister, der seine Anregung von Pasteur hatte, alles aus sich selbst geschaffen habe. In einer Gedenkrede am VIII. internationalen Hygienekongreß in Budapest (1894) zitiert der Prager Hygieniker Hueppe Lister: »Ohne Semmelweis wäre mein Wirken ein nichtiges; dem großen Sohn Ungarns verdankt die neue Chirurgie das Meiste«. Dieser erste Schritt zu neuen medizinischen Errungenschaften ist voller menschlicher und wissenschaftlicher Dramatik. Einem Einzelnen, noch dazu einem wissenschaftlich völlig Unbekannten, der nicht einmal die

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Orthographie beherrschte, war in seiner tiefen Erschütterung über das Elend der Puerperalseuche die rettende Idee zugefallen. Er war in diesem Sinn ein Auserwählter. Dieses Bewußtsein der Auserwählung und das Bewußtsein einer damit zu übernehmenden Pflicht haben es dem im Grunde einfachen aber geradlinigen Mann ermöglicht den Angriffen seiner Gegner, denen er anfangs relativ hilflos gegenüberstand, standzuhalten und den Kampf gegen die Seuche bis zu seinem Tod weiterzuführen. Semmelweis ist heute als »Retter der Mütter« allgemein bekannt, aber nur wenige wissen, daß er auch einer der Begründer der Antisepsis ist, obwohl er die Verursacher der Sepsis, die Bakterien noch nicht benennen konnte. In den abgelaufenen jahrelangen Kontroversen, in denen Semmelweis meist geschwiegen hatte, hat sein Freund Markusovszky den Stand seiner Entdeckung treffend dargestellt: »Die Untersuchung über die Ätiologie des Puerperalfiebers ist noch nicht abgeschlossen, so viel ist gewiß. Sie ist es selbst dann nicht, wenn die Infektion mit zersetzten animalischen Stoffen durch jedermann als die Quelle des Kindbettfiebers anerkannt würde. Ja die Definition, welche Semmelweis von der genannten Erkrankung geliefert, ist nur als eine vorläufige anzusehen, da die Elemente, aus welchen sich diese zusammensetzt, sowohl die Begriffe der Pyämie, wie auch der Resorption und des Fiebers noch Gegenstand der Untersuchung bilden. Unserer Meinung nach muß noch auf dem Wege exakter Forschung nachgewiesen werden, was jener organische Stoff sei, welcher die Infektion vermittelt, und wie er sich in histologischer und chemischer Beziehung verhalte; (dies ist z.B. auch in Beziehung auf das Syphiliskontagium nicht nachgewiesen) auf welche Art und Weise er in den Organismus gelange; welcherlei chemische und physiologische Veränderungen er daselbst bewirke; welches die Bedingungen der Resorption und der Wirksamkeit desselben seien, nachdem er nicht in allen Fällen zu wirken scheint; welcher Art jene physiologischen Vorgänge seien, durch deren Verkettung das Kindbettfieber bald ohne jegliches Exsudat, bald wieder in Begleitung von massenhaften ausgedehnten Exsudaten und Metastasen auftritt«[61]. Die Chirurgen nahmen etwa 20 Jahre später die praktische Umsetzung der neugewonnen Kenntnisse zur Infektionsverhütung in Angriff. Nachdem nun allgemein bekannt war, daß Bakterien mit dem Luftstaub verbreitet werden, lag der Schluß nahe, daß Wunden durch Staub und Luft infiziert werden bzw., daß sich an allen Körpern und Gegenständen, die mit der Luft Kontakt haben Bakterien befinden müssen, wenngleich sie an den Oberflächen in der Regel harmlos sind und erst bei der Übertragung in das Körperinnere ihre

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

schädliche Tätigkeit entfalten. In einer Sitzung der Pariser medizinischen Gesellschaft mit dem Thema Puerperalfieber hatte Pasteur so wie in Wien Semmelweis den Ärzten deutlich gesagt, daß sie selbst es sind, die die Krankheiten von den infizierten Frauen auf die Gesunden übertragen. Er forderte die Ärzte auf zum Operieren nur Instrumente zu verwenden, die entsprechend vorher ausgekocht wurden, dasselbe forderte er für das Verbandmaterial. Nachdem man die Umgebung einer Wunde, die Wunde selbst und die Hände des Operateurs auf diese Weise nicht desinfizieren kann, war es logisch nach Mitteln zu suchen, um Bakterien auf andere Weise sicher abzutöten. Solche Mittel, die Antiseptika, wurden schon vor der Entdeckung der Bakterien bei infizierten Wunden angewendet. Die bekanntesten waren die gelösten Harze exotischer Bäume, wie z. B. der Perubalsam, schweflige Säure, das von Semmelweis benutzte Chlorwasser, Alkohol und Karbolsäure. Der Apotheker Lemaire in Paris hat sich jahrelang mit der Wirkung des Steinkohlenteers und der darin enthaltenen Karbolsäure auf die Gärungsprozesse sowie auf niedere Pflanzen und Tiere beschäftigt und dabei festgestellt, daß dieser chemische Stoff organisches Leben in kürzester Zeit vernichtet. Da er durch geringe Zusätze von Karbolsäure alle Gärung sistieren konnte und weil Samen in einer Erde, in der durch Zusatz von Karbolsäure die niedersten Organismen abgetötet worden waren, nicht auskeimten, schloß er, daß diese Prozesse an lebende Organismen gebunden seien. Dasselbe gelte für ansteckende Krankheiten. Verdauungsvorgänge durch Diastase und andere Fermente ließen sich mit Karbolsäure nicht unterbinden. Wenn die Theorie richtig war mußte es möglich sein, die Eiterbildung zu verhindern, wenn man frische Wunden sogleich mit Steinkohlenteeremulsionen oder Karbolsäure behandelt. In zahlreichen Versuchen an Mensch und Tier fand er seine Annahme bestätigt. Lemaire hat 1863 und 1865 ausführlich über seine Untersuchungen berichtet. Maisonneuve führte ab 1861 im Hôtel Dieu den 10%igen Karbolsäureverband in die Verbrennungsbehandlung ein. Am 2. November 1867 erschien im Lancet eine Publikation zum Thema Infektionsbekämpfung mit Karbolsäure von Simpson und eine weitere von Elliot im Brit. Med. Journal vom 14. Nov. 1868. Dem englischen Chirurgen Joseph Lister (1827–1912) (Abb. 31) gebührt das Verdienst, die antiseptische Wundbehandlung systematisch betrieben zu haben. Er war ein unbedingter Anhänger der Lehre von Pasteur, was damals noch nicht selbstverständlich war. Die beiden korrespondierten miteinander und Lister kam persönlich zum 70. Geburtstag von Pasteur nach Paris, um ihm zu gratulieren. In seinem Glauben wurde er möglicherweise durch Erfahrungen in seiner Jugend bestärkt, denn sein Vater, der von Beruf Weinhändler war, verwendete seine Freizeit zu mikroskopischen

Abb. 31. Joseph Lister (1827–1812). Rivista Ciba Anno IV No 24 Milano 1950

Studien. Lister, der in London studiert hatte, ging 1854 nach Schottland, wo er bei Syme in Edinbourgh Hauschirurg wurde. 1861 kam er als Professor für Chirurgie nach Glasgow. Die bekannte Tatsache, daß offene Knochenbrüche immer zur Eiterung führten, während geschlossene Brüche auch bei starker Quetschung ohne Eiterung heilen konnten, führte ihn zu der Frage: Was ist der Unterschied zwischen einem offenen und einem geschlossenen Knochenbruch? Offenbar der, daß bei einer Wunde die Luft Zutritt in die Tiefe hat. Nachdem Pasteur gezeigt hatte, daß die Luft voller Mikroben ist und diese Mikroben die Ursache der Fäulnis sind, lag es nahe, die Luftkeime zu vernichten, um so eine Infektion zu verhindern. Lister machte Versuche mit Chlorzink, Sulfiten und schließlich mit Karbolsäure. Auf die Karbolsäure wurde Lister durch einen Bericht der Stadt Carlisle aufmerksam. Laut diesem Bericht war Karbolsäure, in geringer Menge den Abwässern beigemengt, imstande, den üblen Geruch zu beseitigen und die Eingeweidewürmer auf so berieselten Weideflächen zu zerstören. Die Untersuchungen Lemaires scheint er nicht gekannt zu haben. Lister versuchte erstmals im März 1865 im Glasgower Krankenhaus Karbolsäure bei einem offenen US-Bruch. Dieser erste Versuch verlief unglücklich. Einer der nächsten Fälle (Fall 4) verlief komplikationslos. Es handelte sich um einen 10jährigen Knaben, der mit dem rechten Arm zwischen Rad und Treibriemen geriet. Diagnose: Oberarmbruch geschlossen, offener Bruch der Elle und

Der Kampf gegen die pathogenen Keime

Verbiegung der Speiche. Beim Versuch die Speiche gerade zu biegen kam es zum Bruch. Unter der Behandlung mit dem "Listerschen Karbolsäure-Verband" heilte die Wunde ohne Störung. Zu einem Prüfstein wurde ein offener Sprunggelenksbruch. Aus den Krankenberichten von J. Syme (1799–1870) geht hervor, daß die letzten 14 Patienten mit derartigen Verletzungen alle gestorben waren. Wenn die Behandlung mit Karbolsäure etwas wert war, so mußte sie sich hier bewähren Die Behandlung der Verletzung durch Lister im Detail: – Erweiterung der Wunde am Außenknöchel und Abtragung einer Knochenspitze zur Erleichterung der Reposition. – Einspritzen einer Lösung von 1 Teil kristalliner Karbolsäure auf 20 Teile Wasser. Die Wunde wurde zugehalten und die Lösung durch Streichen und Drücken möglichst gleichmäßig verteilt. – Ausdrücken der Flüssigkeit. – Wiederholung des Einspritzens und des Ausdrückens der Karbolsäurelösung. – Waschen der Extremität mit Karbolsäurelösung. – Verband aus 2 Lagen »Lackpflaster«, das die Wunde um 10 cm überragt, darüber eine 8fache Lage Gaze, die mit Karbolsäure getränkt ist, ein Stück »Zeug« (eine Art gezupfter Watte) zum Aufsaugen des Wundsekretes, eine Unterschenkelschiene. – Verbandwechsel am nächsten Tag. – Weitere Verbandwechsel je nach Durchtränkung des Verbandes (1, 1, 2, 2, 3, 3, 5, 5, und 7 Tage). Der Verletzte stand in der 6ten Woche ohne Erlaubnis auf, es kam zu vermehrter Sekretion aus der Wunde, die Infektion blieb aber oberflächlich, unter Umschlägen mit gesättigter Chlorgaslösung kam sie zur Abheilung. Eine beim Verletzten vorhandene offene Olecranonfraktur heilte unter derselben Behandlung ohne Störung. Aus dieser Schilderung wird ersichtlich, welche Ziele Lister mit seiner Methode verfolgt hat: – Vernichtung der bei der Verletzung eingedrungenen Keime (Spülen, Waschen mit verdünnter Karbolsäure 1 : 20, bei reinen Wunden 1 : 4o). – Verhinderung des Eindringens weiterer Keime beim Verbandwechsel oder während der Operation (Spülung mit wäßriger oder öliger Lösung bzw. Vernichtung der Luftkeime mittels zerstäubter Karbolsäure (1 : 40) (Abb. 32). – Schutz der Wunde zwischen den Verbandwechseln mit einem »antiseptischen« Verband. Dabei wird die Wunde selbst vor der Karbolsäure mit einem "Wachstaffet" oder einer Mischung aus Kautschuk und Schellak geschützt; darüber kommt eine mehrfache Lage Gaze, die mit Karbolsäure getränkt ist. – Sorge für eine ausreichende Drainage.

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Abb. 32. Karbolzersteuber (aus [15])

Dies ist der in die Geschichte eingegangene »Listersche Verband«. Die Erfolge mit diesem Verband waren überzeugend. Nach Einführung des Verbandes gab es in 3 Jahren keinen einzigen Fall von Erysipel, die Letalität nach Amputationen infolge Infektion ging von 45% auf 15% zurück. (Die Todesfälle sind nicht nur auf Infektion, sondern auch auf Schock zurückzuführen.) 1867 trat Lister an die Öffentlichkeit: "Über ein neues Verfahren offene Knochenbrüche und Abszesse zu behandeln. Mit Beobachtungen über Eiterung". In einer Denkschrift über den geregelten Gebrauch der antiseptischen Behandlungsweise in der Chirurgie beschrieb er die Vorteile der Karbolsäure gegenüber anderen Desinfizientien: Sie tötet Keime in einer Konzentration, die das Gewebe nicht schädigt, sie ist flüchtig und wirkt auch als Gas leicht antiseptisch, sie wirkt schmerzlindernd, sie löst sich in Wasser und fetten Ölen, was ihren Anwendungsbereich erweitert. Trotzdem gab es noch eine Reihe von Zweiflern. H. v. Ranke (1830–1909) untersuchte 300 Wundabstriche bei 15 streng nach Lister behandelten Patienten. Die Arbeit wurde im Zbl. Chir. Nr 13, 1874 veröffentlicht. Er fand schon 12 Stunden nach Operation beim ersten Verbandwechsel Mikroben – alle Wunden heilten ohne Störung! Rankes Schlußfolgerung: Das Wachstum der Coccobacteria septica kann die Ätiologie der Wundinfektion nicht ausreichend erklären. Man könne also zur Gay-Lussacschen Anschauung zurückkehren, daß der in der Luft enthaltene Sauerstoff als »Alleszerstörer« die Zersetzung einleite. Bei Nachahmern von Listers Methode stellten sich Mißerfolge ein, was zum größten Teil daran lag, daß die Methode nicht exakt durchgeführt wurde. Anhänger der Methode in Deutschland waren Nußbaum in München und Volkmann in Halle. Volkmann veröffentlichte eine Statistik über Amputationen nachdem die Listersche Methode 20 Monate (ab 20. Dezember 1872) praktiziert worden war. Von insgesamt 28 Amputationen (Oberarm 2, Unterarm 7, Oberschenkel 1, Knie 2, Unterschenkel 15, Fibula 1) sind bis auf ein Knie alle ohne Störung geheilt. Im Jahr vorher hatte er bei 16 offenen Unterschenkelbrüchen noch 12 Todesfälle hin-

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nehmen müssen. Wegen der zahlreichen Infektionen hatte er vor Einführung der antiseptischen Methode noch daran gedacht, die Klinik vorübergehend zu schließen. Nach den Erfolgen mit der antiseptischen Behandlung wurde er deren Wortführer in Deutschland. Seine freundschaftliche Beziehung zu Billroth wurde dadurch erheblich beeinträchtigt. Mit der Karbolsäure hatte man ein Mittel gefunden, das Bakterien ganz allgemein abtötete. Ob das nun dadurch bedingt ist, daß alle Infektionen von einem einzigen Bakterium verursacht werden, welches infolge unterschiedlicher äußerer Bedingungen verschiedene Krankheitsbilder erzeugt, oder ob die Karbolsäure auf unterschiedliche Bakterien, die infolge ihrer Eigenart unterschiedliche Krankheiten verursachen, in gleicher Weise tödlich wirkt, war zunächst unentschieden. Der wissenschaftliche Streit, ob es eine Vielzahl von Bakterien gibt oder ob ein einziges »Urbakterium« unter verschiedenen Umständen lediglich unterschiedliche Krankheitsbilder hervorruft, war noch in vollem Gang. Die immer wieder mitgeteilten Mißerfolge und der Bakteriennachweis unter dem Verband ließen alles immer wieder fragwürdig erscheinen. Die endgültige Klärung war durch die Arbeiten Kochs über den Milzbrand erfolgt. Trotzdem gab es immer noch ein hin und her von theoretischen Überlegungen auf Grund nicht ganz eindeutiger Experimente. Lister selbst war auf Grund eigener fehlerhafter Experimente mit den Milchsäurebakterium ein Anhänger der Theorie vom »Urbakterium« gewesen. Später war er bei weiteren Studien durch Verdünnungsreihen von Bakterienkulturen eines Besseren belehrt worden und hatte erkannt, daß es spezifische Bakterienarten gibt. Auf Grund dieser experimentellen und der klinischen Erfahrung hat Lister in seiner akademischen Eröffnungsvorlesung am 8.11.1869 in Edinbourgh zu den beiden Erkenntniswegen Stellung genommen: »Die Wichtigkeit der Forschung am Krankenbett darf nicht unterschätzt werden, denn diese ist der Schlußstein, ohne welchen das ganze vorbereitende Lernen ganz nutzlos sein würde. Sie ist für die Medizin und Chirurgie das, was für die Anatomie das Zergliedern bedeutet, sie verschafft die vertraute Bekanntschaft mit dem Wesen und der Natur der Krankheit.« Aber nicht nur diese Kontroversen und die zu wenig exakte Anwendung der Methode verhinderten eine rasche und allgemeine Annahme; die Methode war auch mit vielen Unannehmlichkeiten verbunden. Die Luft roch nach Karbol (das Wort vom »Spitalsgeruch« wird bis heute gebraucht), die Wäsche war voll brauner Flecken, die Karbolsäure verursachte Hautreizungen und über die Dämpfe auch Reizungen der Atemwege mit unangenehmen Husten. Es gab auch richtige

Intoxikationen. Der dringende Wunsch nach Verbesserung verhalf der aseptischen Methode, die schon von Pasteur und Koch empfohlen worden war, zum Durchbruch. Gustav Neuber 21 (1850–1932) Privatdozent und Betreiber einer Privatklinik in Kiel wurde zum Vorkämpfer der aseptischen Methode in Deutschland. Friedrich Trendelenburg (1844–1924) vollzog als erster Kliniker den Schritt zur Asepsis. In seiner chirurgischen Klinik in Bonn wurde 1882 der erste Dampfsterilisator eingebaut (die Dampfsterilisation war 1881 von R. Koch angegeben worden). An der Berliner chirurgischen Klinik wurden unter Ernst v. Bergmann (1836–1907) ab 1886 die noch heute gültigen Richtlinien zum aseptischen Arbeiten entwickelt. Kurt Schimmelbusch (1860–1895) hatte daran den größten Anteil, seine diesbezüglichen Arbeiten erschienen 1891 und 1892. Damit wurde verwirklicht, was der Chemiker Pasteur 20 Jahre davor den Ärzten angeraten hatte: »Wenn ich die Ehre hätte einer von ihnen zu sein, würde ich nur Verbandmull, Binden und Schwämme verwenden, die einer auf 130°-150° erhitzten Luft ausgesetzt waren. Ich würde niemals ein Wasser verwenden, das nicht auf 110°-120° erhitzt worden war.« W. St. Halsted (1852–1922) verwendete 1890 als erster Gummihandschuhe, ursprünglich gedacht um die Hände vor der Karbolsäure zu schützen. J. v. Mikulicz führte 1897 den Mundschutz ein, nachdem sein Mikrobiologe Carl Flügge (1847–1923) in Versuchen die Tatsache der Tröpfcheninfektion nachgewiesen hatte. Instrumente, Implantate, Nahtmaterial, Wäsche und Verbandmaterial werden seither mit unterschiedlichen Methoden keimfrei gemacht, ohne daß dabei die mit der Operation Beschäftigten beeinträchtigt werden. Geblieben ist die Desinfektion der Hände und des Operationsfeldes am Patienten. In der Folgezeit wurden immer schonendere und effektivere Desinfizientien entwickelt, grundsätzlich hat sich an dem Verfahren jedoch nichts wesentliches mehr geändert. Nachdem bekannt war, daß sich trotz aller Aseptik und trotz Desinfektion der Luft mit Karbolspray immer wieder Keime in Zufallswunden nachweisen ließen, stellte sich die Frage, wie man diese eingedrungenen Keime wieder entfernen könnte, denn im Falle einer Allgemeininfektion hatte die damalige Medizin keine wirksamen Mittel zu deren Behandlung zur Verfügung.

Die Entfernung von Bakterien, die in Wunden eingedrungen sind Paul Leopold Friedrich (1864–1916) (Abb. 33) war Direktor des chirurgisch-poliklinischen Instituts der Universität in Leipzig. Er hat die immer wieder zu beobachtende Tatsache, daß manche Wunden ohne jede

Die Entfernung von Bakterien, die in Wunden eingedrungen sind

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anläßlich einer Verletzung in die Wunde gelangten, unter ganz anderen Lebensbedingungen gestanden hatten als die Bakterien aus Kulturen oder menschlichen Infektionsherden. Die experimentellen Ergebnisse begünstigten einen gewissen Fatalismus bezüglich Wundinfektion bzw. sie wirkten lähmend auf weitere Bemühungen zur lokalen Bekämpfung der Wundinfektion. Friedrich ging daran,Versuche unter Bedingungen zu unternehmen, die der Zufallswunde entsprachen. Versuchsanordnung (Versuchstier: Meerschweinchen): I. Reihe – Aseptische Freilegung des Musculus triceps. – Längsschnitt im Muskelbauch. – Einbringen von Gartenerde oder Teppichstaub (Platinöse von 3 mm Durchmesser). – Muskelnaht und Hautnaht. Die Tiere starben bei Staubinfektion nach 45 Stunden, bei Erdinfektion nach 54 Stunden.

Abb. 33. Paul Leopold Friedrich (1864–1916). Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien

Störung heilen, andere zunächst eine örtliche Entzündung zeigen, dann aber doch ohne Allgemeininfektion zur Abheilung kommen, während es bei bei einem nicht unbeträchtlichen Teil solcher zunächst lokaler Infekte zu einer Allgemeininfektion kommt, zum Anlaß genommen, die Entwicklung der Keime und ihr Verhalten in der Wunde zu untersuchen. Es gab bereits Vorversuche von Schimmelbusch in diese Richtung. Schimmelbusch hatte Mäusen am Schwanz eine Verletzung beigebracht, diese mit Milzbrandbacillen aus einer Kultur infiziert und dann den Schwanz in verschiedenen Zeitabständen oberhalb der Verletzung amputiert. Es zeigte sich, daß schon ein Zeitraum von 10 Minuten genügte, um die Erhaltung eines Tieres unmöglich zu machen, alle Tiere starben. Diese Ergebnisse wurden auch vom Kochschen Institut und von E. v. Bergmann bestätigt. Die Folge dieser Ergebnisse war die allgemeine Auffassung, daß die Resorption der Bakterien aus einer Wunde derart rasch erfolgt, daß ihre Verhinderung mit örtlichen Mitteln aussichtslos erscheint. Dem widersprach die klinische Erfahrung, nach der man immer wieder Wunden sah, die trotz örtlicher Entzündung ohne weitere Ausbreitung zur Abheilung kamen. Weitere Versuche mit Eiter, der unmittelbar aus menschlichen Infektionsherden entnommen worden war, konnten auch die Klärung dieser Frage nicht herbeiführen, weil die Bakterien, die

II. Reihe – In Abständen von 2, 3, 4, 6, 8 und 10 Stunden wurde der Muskel wieder freigelegt und seine proximale Hälfte, 2 mm vom Wundrand entfernt in 2 Querscheiben abgetragen. Eine Scheibe zur Histologie, eine zur Kultur. – Ergebnis: einmal wurden nach 6 Stunden sonst nach 8 Stunden Keime nachgewiesen. Alle Tiere starben. III. Reihe – Durch allseitige exakte Wundanfrischung innerhalb von 6 Stunden im Gesunden, blieben alle Tiere gesund. – Wurde die Wundanfrischung 6–8 Stunden nach Einbringen der Keime durchgeführt, so kränkelten die Tiere, sie blieben aber am Leben. – Bei Wundausschneidung nach mehr als 8 Stunden starben alle Tiere. Friedrichs Folgerung: Eine Wundexcision innerhalb 6 Stunden muß (?) jegliche Infektionsgefahr für den Träger beseitigen. Überträgt man Excisionsmaterial auf neue Tiere, so erfolgt die Auskeimung wesentlich rascher (1/3–1/4 der Zeit). Dies wurde in einer 4. Versuchsreihe festgestellt. Des weiteren wurde untersucht, inwieweit die lokale Anwendung von Desinfektionsmitteln die Infektion beeinflußt. Friedrich fand, daß keines der Desinfektionsmittel mehr erreichen kann, als die Einleitung einer offenen Wundbehandlung. Jegliche Infektion verliert an Heftigkeit, sobald es gelingt das geschlossene Infektionsgebiet in ein offenes zu verwandeln. Auf Grund dieser Erfahrungen hat Friedrich folgende Grundregeln aufgestellt: – Jegliche nicht durch operative Verletzung bzw. durch sogenannte »Spontaninfektion« gesetzte Wundinfektion ist zunächst ein örtlicher Prozeß. Für seine therapeutische und prognostische Beurteilung ist es

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von Wichtigkeit, damit zu rechnen, daß er in der weitaus größten Zahl der Fälle bis mindestens zur 6. Stunde, oft länger oder dauernd ein solcher bleibt. Dieser Zeitraum stellt gewissermaßen die Auskeimungszeit des Infektionsmaterials (Latenzzeit, Inkubationszeit) dar. – Von den in dieser Zeit angreifenden Heilverfahren ist die exakte Anfrischung des Verletzungsgebietes im Gesunden und in ganzer Ausdehnung des Verletzungsgebietes das zuverlässigste Verfahren zur Erzielung einer infektionslosen Heilung. – Wo Umstände dieses Verfahren verbieten oder nicht angezeigt erscheinen lassen (Zeit, Umfang der Verletzung, fehlende Assistenz, fehlende Aspsis) ist eine mehr oder weniger offenhaltende Behandlung das beste Präservativ gegen eine schwere Infektion. – Die Anwendung antiseptischer Stoffe hat nur Sinn, wenn das Wundgebiet für das Anbringen derselben hinreichend zugänglich ist, wenn sie in der bezeichneten Auskeimungszeit oder nach der vom Organismus und nicht von chemischen Substanzen geleisteten Demarkation des Infektionsprozesses erfolgt. Auf progrediente oder Allgemeininfektion ist sie einflußlos, manchmal nachteilig. Sie leistet insgesamt kaum mehr als die von Fall zu Fall geschickt verwertete Einleitung einer mehr oder weniger offen haltenden Behandlung. Die offene Wundbehandlung beruht auf der Beobachtung, daß man tierisches Fleisch durch Trocknung vor Fäulnis bewahren kann. Die Methode war seit langem bekannt. Verfechter der offenen Wundbehandlung waren V. v. Kern (1760–1829), Th. Billroth, R. Krönlein, E. Rose und H. Braun (I. Weltkrieg). Gerade unter Kriegsbedingungen war es oft schwer, wenn nicht unmöglich eine exakte Wundausschneidung durchzuführen, dasselbe gilt für stark gequetschte und gleichzeitig verschmutzte Wunden. Außerdem ist es viel einfacher, eine Wunde einfach offen zu lassen, als sich der Mühe einer exakten Ausschneidung zu unterziehen, setzt doch Lorenz Böhler (1885–1973) den Zeitaufwand für die Wundausschneidung bei einem 2.–3.gradig offenen Unterschenkelbruch mit 2–3 Stunden an. Wenn es nun trotz Wundausschneidung immer wieder zu Infektionen kam, so braucht es einem nicht zu wundern, daß es etwa 20 Jahre gedauert hat, bis sich die Wundausschneidung allgemein durchgesetzt hat. Dazu beigetragen haben die von L. Böhler mitgeteilten und exakt dokumentierten Ergebnisse. Schon vor der antibiotischen Aera (2. Halbjahr 1934) wurde bei 1 080 frischen Gelegenheitswunden eine komplikationslose Heilung in 98,3% der Fälle erzielt, von den 1,7% Infektionen blieben 1,4% auf die Wunde beschränkt, nur in 0,3% kam es zu einer fortschreitenden Entzündung. 1954 hat Böhler nochmals über 7 542 Wundausschneidungen berichtet mit 97,5% komplikationslosen

Heilungen und nur 0,01% fortschreitenden Infektionen. Das ist Standard bei exakter Wundausschneidung. W. Ehalt aus der Böhlerklinik hat 1938 in seinem Buch über die Behandlung der offenen Brüche der langen Röhrenknochen eine Statistik über 307 derartige Verletzungen gebracht, 249 davon, das sind 81%, heilten-damals noch ohne Antibiotika-störungsfrei aus. Neben der exakten Wundausschneidung innerhalb der 6-Stunden-Grenze betont Böhler die Wichtigkeit der postoperativen Ruhigstellung, die er mittels Extension und zusätzlichem Gipsverband erreicht. Ein weiterer entscheidender Faktor ist der spannungslose Wundverschluß und eine ausreichende Drainage. In der Tiefe werden keine Nähte gelegt. Das allgemeine Prinzip, den offenen Knochenbruch in einen geschlossenen zu verwandeln, wird immer, so weit wie möglich, angestrebt. Bei Hautdefekten wird dies entweder mit einer primären Verschiebelappenplastik oder einer freien Hautplastik zu erreichen versucht. Ist eine größere Hautpartie geschädigt, deren Excision einen großen Hautdefekt hinterlassen würde, so wird die geschädigte Haut zunächst genäht, bei infektfreiem Verlauf die Demarkation der Nekrose abgewartet und nach sekundärer Excision der Defekt gedeckt. Unter den 58 Verletzten mit gestörtem Verlauf gab es folgende Komplikationen: – Todesfälle: 11 (3,6%) davon primär: 3, sekundär: 5 (darunter eine Infektion), unfallunabhängig: 3. – Amputationen: 14 (4,6%) primär 11, sekundär 3. – Schwere Wundheilungsstörungen: 11 (3,6%). – Schwere Knochenheilungsstörung: 22 (7,2%). Unter den insgesamt 307 Verletzten gab es 161 Arbeitsunfälle mit 25 Dauerrenten (15,5%). Die französische Gesellschaft für Chirurgie hielt im Jahre 1931 ihren 40sten Jahreskongress in Paris ab. Ein Tagesthema war die Behandlung des offenen Unterschenkelbruches und ihre Ergebnisse. Insgesamt 46 Chirurgen berichteten über ihre Erfahrungen aus den Jahren 1920–1930. Als Behandlungsprinzipien wurden herausgearbeitet: – Exakte Wundausschneidung innerhalb der ersten 6 Stunden. – Offene Reposition der Fraktur. – Ausreichende Drainage. – Postoperative Ruhigstellung (Osteosynthese, Gips, Extension, Blechschiene). Die Ruhigstellung war in den allermeisten Fällen unzureichend. Der Gips wurde in Form einer Dachrinne angelegt, es blieb mindestens das streckseitige Drittel des US frei, dasselbe gilt für die Blechschienen. Die alleinige Fersenbeinextension gibt ebenfalls keine aus-

Die Entfernung von Bakterien, die in Wunden eingedrungen sind

reichende Ruhigstellung der Fraktur und auch die Osteosynthesen waren vielfach unzureichend (Drahtschlingen, 4-Lochplatten, Fixateur externe gelegentlich nur mit einer Schraube pro Fragment). Die Frage des Wundverschlusses blieb kontrovers, es gab Verfechter der primären Hautnaht und absolute Gegner. Dasselbe gilt für die primäre Osteosynthese. Die Behandlung richtete sich nach der Schwere der Weichteilverletzung, die schon damals in 5 Grade eingeteilt wurde: – Steriler Verband und Gips (Anspießungswunden) I° 193 (16,3%). – Wundexcision, Naht und Gips oder Extension (II°III°) 315 (26,3%). – Wundexcision keine Hautnaht, Verband, Gips oder Extension (III°-IV°) 358 (29,9%). – Offene Osteosynthese (III°-IV°) 160 (13,3%). – Fixateur externe (III°-IV°) 169 (14,1%). – Amputation (V°) keine genaue Zahl bekannt! Gegenüber Statistiken vor 1914 zeigt sich eine Tendenz, die offene Fraktur in eine geschlossene zu verwandeln (44%) und eine Zunahme der Osteosynthese (27,4%). Gesamtstatistik: 1195 offene US-Brüche (46 Kliniken). Todesfälle: 82. In 44 Fällen ist die Todesursache unbekannt. Von 38 Fällen verstarben an Sepsis 14, Gasbrand 9, Tetanus 1, Schock 7, Lunge 5 und Delirium tremens 2. Amputationen: Primär: keine Gesamtstatistik einzelne Kliniken: 12,5%–27,2%. Sekundär: 79 (6,6%) Ostitis 42, Gasbrand 19, Ischämie 8, diabetische Gangrän 2 unbekannt 8. Der Grund für eine Infektion, die zur Amputation führte, war häufig eine sekundäre Unruhe im Bruchbereich (wiederholtes Umgipsen, Sekundäroperation, Delir). Wundeiterung: 8% Ostitis: 27% Renten bei 143 Arbeitsunfällen: 0%: 17, 5–20%: 57, 20–40%: 38, 40–75%:31. Insgesamt: 126 der infizierten Unterschenkelbrüche (88%) erhielten eine Rente. Behandlungsdauer: 3–6 Monate: 21%, 6–10 Monate: 37%, >10 Monate: 41%. Vergleichsstatistik 127 offene US-Brüche (Ehalt) Amputationen: Sekundär: 3 (2,4%) davon 2 wegen Infekt, 1 wegen Defekt. Wundeiterung: 8 (7%) Ostitis: 9 (7,65%) Renten: 12 bei 64 Betriebsunfällen (18,7%), Behandlungsdauer: Æ 93,4 Tage (3 Monate) bei ppHeilung: 76,7 Tage (21/2 Monate), bei Heilungsstörung: 208 Tage (7 Monate). Diese Statistiken können für die Zeit nach dem ersten Weltkrieg bis zur Entdeckung der Sulfonamide als repräsentativ gelten. Das Wissen um die Wund-

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infektion, speziell um die Latenzphase von 6 Stunden zwischen Verletzung und Beginn der Infektionsausbreitung war Allgemeingut geworden. Die Konsequenz daraus war die Anerkennung der Notwendigkeit der Wundausschneidung innerhalb von 6 Stunden, die sorgfältige Blutstillung und Drainage zur Verhinderung eines postoperativen Hämatoms, um den Bakterien den Nährboden zu entziehen. Auch die Notwendigkeit einer postoperativen Ruhigstellung war außer Zweifel, allerdings waren die angewandten Methoden häufig nicht zielführend. Die Ergebnisse der konservativen Behandlung bei Böhler und der operativen Behandlung bei Lambotte zeigen die Wichtigkeit der Ruhigstellung. Lambotte, der sich seit 1893 mit der Osteosynthese beschäftigte und darin ein unerreichter Meister war, berichtete am französischen Chirurgenkongreß 1931 über 239 Osteosynthesen am US (darunter ca 35% offene Frakturen) mit nur einem Todesfall an Tetanus und einer Amputation wegen schwerer Zertrümmerung, 60% seiner Patienten wurden vollständig wiederhergestellt, nur 30% bezogen eine Rente von mindestens 10%. Wenn er auch keine Infektionsrate angibt, so zeigen die Ergebnisse deutlich, daß die Zahl der Infektionen nicht groß gewesen sein kann. Die Wichtigkeit der Ruhigstellung ergibt sich auch aus einfachen Hautwunden über Gelenken. Wird die betreffende Extremität nicht ruhiggestellt, dann kommt es häufig zu Heilungsstörungen, während sonst bei einfachen Hautwunden nach alleiniger chirurgischer Behandlung in 98% eine störungsfreie Heilung zu erreichen ist. Bei geschlossenen Osteosynthesen lagen die Infektraten noch um 10–15%. Die höhere Infektionsrate bei offenen Knochenbrüchen (27%) geht neben mangelnder Ruhigstellung auf das Konto von Weichteilschädigungen, die in ihrem Ausmaß sehr unterschiedlich sein können. Auch das Wissen um die Infektionsgefahr, welche die Operationsmannschaft darstellt, war noch recht unvollständig. Nur so kann man die Fotos aus jener Zeit deuten auf denen man den Operateur mit gesamter Mannschaft in unzureichender Kleidung, ohne Kopfbedeckung und ohne Maske bei der Arbeit sieht. Burri [6] stellt 1974 in seinem Buch über die posttraumatische Ostitis die Forderung auf: Nach Osteosynthese geschlossener Frakturen sollte die Infektrate nicht über 2% liegen! Im Bürgerspital in Basel, einem Ausbildungszentrum für Osteosynthesen, lag die durchschnittliche Infektionsrate in den Jahren 1968–1970 bei 1 720 Osteosynthesen geschlossener Frakturen bei 1,3%. Für gut ausgebildete Operateure fordert Burri eine Infektionsrate, die die 1 Prozentmarke nicht überschreitet! Offen blieb vorläufig die Frage, wie man den Luftkeimen den Zutritt zur Wunde überhaupt verwehren

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kann. Diese Frage wurde erst von Charnley mit der Reinraumkabine und der Absaugung der Atemluft mittels des »Operationshelmes« gelöst. Das Tragen eines Helmes mit Absaugvorrichtung für die Atemluft und zusätzliche Sterilluftkabinen im Operationssaal stellen die bisherigen technischen Endpunkte chirurgischer Bemühungen zur Senkung der Infektionsrate dar. Charnley erreichte damit bei so großen Eingriffen wie der Hüftprothese einen infektionsfreien Verlauf in 99,5%, ein derart geringfügiges Restrisiko wird sich wohl nie vermeiden lassen. Neben dieser »chirurgischen Front« gegen die Infektion, auf der in erster Linie versucht wurde, das Eindringen von Bakterien in den Körper zu verhindern und eingedrungene Bakterien mechanisch zu entfernen, gab es noch eine 2. Front nämlich die Bemühungen, Mittel zu finden, um die in den Körper bereits eingedrungenen Keime zu vernichten. Die Ahnung vom Eindringen schädlicher Agentien der Außenwelt in den Körper ist uralt. Marcus Terentius Varro22 (116–27 v. Chr.) schrieb in seinem Buch »Über die Landwirtschaft«: »An feuchten Orten wachsen ganz kleine Tierchen, die man mit den Augen nicht wahrnehmen kann, sie gelangen mit der Luft durch Mund und Nase in den Körper und können dort schwere Krankheiten hervorrufen«. Die Malaria (Sumpffieber) war eine typische derartige Krankheit. Daneben kannte man auch die Akquisition einer Krankheit durch den Kontakt mit einem Kranken (Lepra, Syphilis), solche Ansteckungsstoffe nannte man Kontagien. Bei Seuchen und Wunden war es eine uralte Beobachtung, daß manche erkrankten und starben, andere erkrankten unter denselben Bedingungen nicht oder wenn sie erkrankten, überlebten sie. Es lag daher nahe, körpereigene Abwehrkräfte für die Gesundung anzunehmen. In der Behandlung wurde daher versucht, die körpereigene Abwehr zu stärken oder eingedrungene Schadstoffe direkt anzugreifen. Der Veroneser Arzt Hyronimus Fracastorius (1478–1553), ein Studienkollege von Kopernikus in Padua, hatte gefordert, man müsse bei der Behandlung ansteckender Krankheiten versuchen, die Kontagien im Körper abzutöten oder wenigstens abzuschwächen. Im selben Sinn hat sich Thomas Sydenham (1624–1689) ausgesprochen. Mit der Einführung der Antiseptika nach der Entdeckung der Bakterien schien nun auch erstmals eine reale Möglichkeit gegeben, dieses Wunschziel zu erreichen, wenn es gelänge diese bakterientötenden Mittel in einer Form in den Körper einzubringen, in der sie zwar die Bakterien abtöten, die Gewebe des Makroorganismus aber nicht schädigen. Lister hatte bereits derartige Versuche einer »Antisepsis im lebenden Körper« unternommen. Robert Koch versuchte beim experimentellen Milzbrand der Meerschweinchen Sublimat, bei Tuberkelbacillen ein Gold-Kalium-Cyanat, das in vitro in einer Verdünnung von 1:2 Mill. die Entwicklung der Tuberkelbacillen verhindert. Alle diese Versuche scheiterten, weil diese Anti-

septika mit den Zellen und den Flüssigkeiten des Makroorganismus Verbindungen eingingen, die sie für die Bakterien wirkungslos machten bzw. die Zellen des Makroorganismus waren so empfindlich, daß sie zugrunde gehen bevor die Bakterien geschädigt werden. Diese Meinung vertrat Behring. Am 2. Kongress für innere Medizin in Wiesbaden (1883) herrschte noch die Ansicht: »Eine allgemeine innere Desinfektion des Körpers wird immer unmöglich bleiben.« Die Betonung liegt hier auf Desinfektion, denn gegen manche Krankheiten gab es ja bereits aktive Impfungen. Am selben Kongreß gab es aber auch Teilnehmer, die unbeirrt an die Möglichkeit einer kausalen chemischen Therapie der Infektionskrankheiten glaubten. Dazu gehörte Carl Binz der Leiter des pharmakologischen Institutes in Bonn. Er erklärte: »Nicht mehr der Zufall wird in Zukunft den Menschen im Kampf gegen die unsichtbaren Feinde leiten. Zu diesem Zweck werden vielmehr planmäßig die in den Produkten der Natur und in der chemischen Wissenschaft angehäuften Kräfte aufgesucht werden, so daß alle Hoffnung besteht auf eine direkte Behandlung auch solcher Infektionen, die derzeit nur als symptomatisch bekämpfbar gelten.« Die Forschung hatte ab nun 2 Fragen zu klären: – Worin bestehen die natürlichen Abwehrmechanismen gegen eingedrungene Bakterien? – Können Bakterien mit chemischen Mitteln unschädlich gemacht werden? Die Frage der natürlichen Abwehrmechanismen des Organismus gegen eingedrungene Bakterien wurde als erste in Angriff genommen.

Die natürlichen Abwehrmechanismen gegen eingedrungene Bakterien Der Mensch wird nach der Geburt von zahlreichen Bakterien bevölkert. Dies hat schon ihr Entdecker, Leeuwenhoek, festgestellt. Fast 200 Jahre glaubte man, sie seien alle unschädlich bzw. nützlich. Die Entdeckung der Krankheitserreger hat mit dieser Ansicht aufgeräumt. Der Umstand, daß nicht alle Träger von Krankheitserregern erkranken, läßt auf eine erworbene Immunität bei Tier und Mensch schließen. Infektionskrankheiten konnte man, von den Infusorien durch die Tierreihe bis zu den Säugetieren beobachten. Bakterien sind am Aussterben vieler Tierarten schuld, daneben haben die Überlebenden eine Immunität entwickelt. Die Verteidigungsstrategien lassen sich durch die

Die natürlichen Abwehrmechanismen gegen eingedrungene Bakterien

Tierreihe beobachten. Bei den Urtieren kann man mittels Farbstoffen die Vorgänge studieren. Die Urtiere nehmen Bakterien in Vakuolen auf. Mouton (Institut Pasteur) konnte nach Zucht von Amöben auf Agar und Zusatz von Coli-Bakterien beobachten, wie die Amöben die aufgenommenen Bakterien verdauten. Der Vorgang dient bei den Urtieren nicht nur der Abwehr, sondern auch der Ernährung. Urtiere vertragen auch viele Bakteriengifte z. B. Tetanus-und Di-Toxin ohne Reaktion. Bakterien umgekehrt zeigen eine hohe Empfindlichkeit gegenüber tierischen Säften. So enthält Rattenblut eine organische Basis, welche Milzbrandbacillen tötet und auflöst. Aber auch die Bakterien kann man durch Züchtung im Rattenserum dagegen immunisieren. Die Bakterien umgeben sich mit einer dicken Schleimhülle, die das Toxin festhält und unschädlich macht (Sawtschenko im Labor von Metschnikow). Kossiakoff (Institut Pasteur) hat 1877 die Gewöhnung der Bakterien an Antiseptika (Borax, Borsäure, Sublimat) nachgewiesen. Dallinger konnte Protozoen innerhalb mehrerer Monate von einer Ausgangstemperatur von 15° an ein Leben bei einer Temperatur von 70° gewöhnen. Diese Beispiele ließen sich noch weiter fortsetzen. Sie zeigen, daß in allen Lebensstufen Anpassungsvorgänge ablaufen, um sich in seiner Umwelt behaupten zu können, wobei man annehmen muß, daß schon bei den Einzellern irgend welche Empfindungen entstehen, welche die Reaktionen auslösen. Der Botaniker Pfeffer hat Untersuchungen durchgeführt, die zeigen, daß diese Reaktionen dem Weber-Fechnerschen Grundgesetz unterliegen. Das Gesetz besagt, daß bei Zunahme des Reizes in geometrischer Progression, die Empfindlichkeit in arithmetischer Reihe steigt. Auch Pflanzen zeigen dieses Immunitätsverhalten.

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Lymphknoten. Die Veränderungen, die intrazelluläre Erythrocyten und Bakterien erleiden, muß man am ehesten als Verdauung verstehen. G. H. Kruckenberg (1855–1899) hat diese Art der Verdauung als biologisches Gegenstück zur fermentativen Verdauung im Darmkanal bezeichnet. Das Studium der Plattwürmer zeigt, daß Blut in die oberflächlichen Darmzellen aufgenommen und dort mittels eines Fermentes verdaut wird. Aktinien (Polypen bis Faustgröße) lassen sich leicht züchten und fressen gierig Fleischstückchen, die intrazellulär verdaut werden. Es gab eine Reihe von Tieren, die sich für solche Untersuchungen eignen. Was aber geschieht mit Bakterien oder artfremden Zellen, die nach Durchdringung oder unter Umgehung des Darmkanals in den Organismus gelangen? Metschnikow hat 1884 als Erster bei Daphnien (eine Süßwassercrustazea) beobachtet wie Blastomycetensporen in Form feiner Nadeln durch die Darmwand in die blutgefüllte Körperhöhle eindringen. Sie werden hier von Leukozyten aufgenommen, zerfallen in den Zellen und werden verdaut – Dies ist ein Modellfall von natürlicher Immunität. Gleichzeitig paßt diese Art der Abwehr sehr gut in das Konzept der damals vorherrschenden Zellularpathologie von Virchow. Es bleibt die Frage, woher kommen diese Zellen und wie ist ihre Funktion zu erklären. Der Forscher, der diese Fragen einer Klärung zugeführt hat, war der Russe Metschnikow. Elias Metschnikow (1845–1916) (Abb. 34) Er stammt aus einer jüdisch-russischen Familie. Ein Vorfahre väterlicherseits aus einem Dorf in der moldauischen Steppe namens Milescus war

Immunität im Tierreich Schon bei den Wirbellosen findet man angeborene (Nashornkäfer gegen Milzbrand und Diphtherie, Grillen gegen die Vogel-Tbc) und erworbene Immunität. Die Immunität gegen Bakterien kann verschieden zu der gegen Toxine sein. Schafe z. B. sind gegen Tuberkeltoxin sehr empfindlich, dem Bacillus leisten sie den größten Widerstand. Oppitz hat Hunden 10 Mill. Bakterien ins Blut injiziert, später konnte er nur mehr 9000 finden – wo kommen sie hin? Man meinte zunächst, sie würden durch den Harn ausgeschieden (die diesbezüglichen Experimente waren fehlerhaft). Métin (Institut Pasteur 1900) wies nach, daß Leber und Niere für ins Blut eingebrachte Bakterien undurchgängig sind. Auch Schweißdrüsen wurden als Exkretionsorgan vermutet – falsch! Werden sie in den Lymphknoten oder der Leber deponiert? – Nein, sie werden resorbiert. Schon seit mehr als 50 Jahren kannte man erythrocytenhaltige Zellen in der Milz und in den

Abb. 34. E.Metschnikow (1845–1916) (aus [75]). Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Gelehrter und hatte in Staatsdiensten Konstantinopel, Italien, Frankreich, Deutschland und Schweden bereist. Von 1674–1678 war er Leiter einer russischen Delegation in China, später Berater Peter des Großen in Fragen des fernen Ostens. Ein Neffe nahm die russische Version des Namens Milescus an und nannte sich Metschnikow (Schwertträger). Die meisten Vorfahren waren Militärs. Mütterlicherseits war nur der Großvater, Leo Newachowitsch, ein Jude, hochgebildet. Er nahm 1809 das Luthertum an, übersiedelte nach St. Petersburg, war Literat und hatte Kontakt mit Puschkin und Krylow. Elias wurde am 16.5.1845 als Sohn des Generalmajors der Garde Ilija Metschnikow auf dessen ukrainischem Gut im Gouvernement Charkov geboren. Der Vater war Spieler und brachte die reiche Mitgift seiner Frau durch. Die intelligente Mutter sorgte für eine sorgfältige Erziehung ihrer 5 Kinder auf dem Land. Mit 6 Jahren kam Elias erstmals nach Charkow. Das Stadtleben weckte schon in dieser Zeit einen gewissen Pessimismus in ihm. Auf das Gymnasium wurde er durch Hauslehrer vorbereitet. Einer dieser Lehrer, der Medizinstudent Chodunow, führte ihn in die Botanik ein und weckte eine erste naturwissenschaftliche Begeisterung. Er widmete sich während des Gymnasiums der Pflanzen- und Gesteinskunde und lernte Deutsch, um die Klassiker des Materialismus (Vogt, Feuerbach, Büchner, Moleschott) lesen zu können. Er bekannte sich zum Atheismus. Im Alter von 15 Jahren fiel ihm die russische Übersetzung von Bronns: »die Klassen und Ordnungen des Tierreichs« in die Hände. Er entschied sich, Naturwissenschaftler zu werden. Er bekam Einzelunterricht in Histologie, die Zellenlehre Virchows beeindruckte ihn stark. Eine Kritik des geologischen Lehrbuches von Lewakowsky, die er als 16jähriger verfaßte, wurde in einer Moskauer Zeitung abgedruckt. Das Gymnasium schloß er 1862 mit einer Goldmedaille ab. Er wollte anschließend zum Studium zu Kölliker nach Würzburg, er kam weit vor Semesterbeginn an und benutzte die Zeit um Darwin zu studieren. Inskribiert hat er letztlich dann doch in Charkow, wo er bis 1864 blieb, wobei er sich hauptsächlich mit Darwin beschäftigte. Als 19jähriger trat er seinen 2. Auslandaufenthalt an (Deutschland, Schweiz, Italien Helgoland – Nematodenforschung). Er macht die Bekanntschaft mit Cohn und Leukart. In Leukarts Labor entdeckte er während der Ferien einen merkwürdigen Generationswechsel bei den Nematoden. Sie waren als Parasiten Hermaphroditen, freilebend aber zweigeschlechtlich. Er begab sich dann nach Genf, um seinen Bruder zu besuchen. Bei der Rückkehr machte er in Heidelberg Station und entdeckte dort in der Bibliothek in den »Göttinger Nachrichten« einen Artikel von Leukart, in dem dieser die gemeinsamen Forschungen an den Nematoden beschrieb, wobei er Metschnikow nur gelegentlich am Rande erwähnte. Nach Gießen zurückgekehrt, wollte er eine Erklärung von Leukart, doch dieser wich aus. Metschnikow besprach sich mit Claus, dem späteren Ordinarius für Biologie in Wien, und sandte dann einen Artikel, in dem er seine Sache darstellte an die Zeitschrift von DuboisReymond. Nachdem er ein staatliches russisches Stipendium von 1 600 Rubel jährlich erhalten hatte reiste er nach Neapel in das dortige Meeresbiologische Forschungsinstitut ab. Dort arbeitete Kowalewsky (1840–1901), ein berühmter Zoologe und Mitentdecker (Haekel, K. E. v. Baer, Gebrüder Hertwig) der Keimblätter (Ento-Meso-und Ektoderm), des gemeinsamen Ursprungs der Wirbellosen und der Wirbeltiere. Auf Grund der Lektüre von Fritz Müllers Buch: »für Darwin« wandte sich Metschnikow der vergleichenden Embryologie zu. Gemeinsam mit Kowalewsky studierte er die Entwicklung der Eizelle bei den Wirbellosen. Er konnte nachweisen, daß die Entwicklung bei den niederen Tieren denselben Gesetzen folgt, wie bei den höheren Tieren. Sie verfolgten im Besonderen die Entwicklung der Zellen der einzelnen Keimblätter und ihre spätere Funktion. Wegen einer Choleraepidemie floh er 1865 nach Göttingen. Er wollte dort über Wirbeltiere arbeiten. Bei den anatomischen Arbeiten erkannte er seine mangelhaften technischen Fähigkeiten. Er zerstörte ein wertvolles Präparat soweit, daß er es wegwerfen mußte. Er ging daraufhin zu Henle und später zu Siebold nach

München, die Arbeiten sagten ihm jedoch alle nicht zu. Rückkehr nach Neapel. Als die Cholera erneut auftrat flüchtete er vorübergehend nach Cava, im Herbst 1866 konnte er endlich in Neapel weiterarbeiten. Bei diesen Arbeiten entdeckte er die 3 Keimblätter bei den Cephalopoden und stellte so erstmals diese wichtige Tatsache bei den Wirbellosen sicher. Der genetische Zusammenhang zwischen Wirbellosen und Wirbeltieren war damit hergestellt. Nach 3jährigem Auslandsaufenthalt kehrte er nach Rußland zurück. Auf Betreiben Pirogoffs wurde am 1.5.1865 die Universität Odessa eröffnet. Gemeinsam mit Kowalewsky erhielt er 1867 den erstmals verliehenen v. Baer-Preis, der mit 1000 Rubel dotiert war. Metschnikow wurde ohne Prüfung zum Magister und Dozenten an der neuen Universität in Odessa ernannt. Er las für die Studenten des 6. Semesters; der Dozent war jünger als seine Studenten. Ende 1867 fand der erste Kongreß russischer Naturforscher in St. Petersburg statt. Metschnikow hatte großen Erfolg. – Sein Auftreten trug ihm die außerordentliche Professur für Zoologie in St. Petersburg ein, zusätzlich einen Forschungsauftrag im Ausland bis zum Beginn des Wintersemesters. Er reiste zu Kowalewski, der damals in Messina arbeitete. Wegen Meinungsverschiedenheiten reiste er zurück nach Neapel und schließlich nach Triest, wo er im Österreichischen Institut arbeitete. Zu Semesterbeginn kehrte er nach Rußland zurück. Die Bedingungen in St. Petersburg waren schlecht. Er hatte kein eigenes Labor und die Geldmittel waren gering. Er mußte sich den Haushalt selbst machen und nebenbei in einer Schule unterrichten. Mehr und mehr wurde er zum Pessimisten und Menschenfeind. 1868 hatte er die tuberkulolsekranke Ludmilla Wassilewna Fedorowitschka geheiratet. Wegen ihrer Krankheit lebten sie abwechselnd in Frankreich, der Schweiz, Deutschland und Italien, zuletzt in Madeira, immer in drückender Geldnot. Einem Ruf nach Odessa konnte er wegen der Krankheit seiner Frau nicht Folge leisten. Als Ludmilla 1873 starb, fiel er in eine tiefe Depression. Er nahm Morphium und unternahm einen Selbstmordversuch, indem er nach einem heißen Bad in Genf nur leicht bekleidet im Zugwind ausging. Bei diesem Spaziergang sah er riesige Insektenschwärme, die er für Eintagsfliegen hielt. Es tauchte in ihm die Frage auf, wie man die Lehren Darwins auf diese Tiere anwenden könne. – Damit war er dem Leben wiedergegeben. 1875 heiratete er seine 2. Frau, Olga Nikolajewa Belokopytowa. Er erhielt von der kaiserlichen geographischen Gesellschaft den Auftrag, anthropologische Studien bei den Kalmüken im SO Rußlands durchzuführen. Im Rahmen dieser Expedition erforschte er auch die Tausendfüßler. Mit 30 Jahren war Metschnikow bereits eine starke Persönlichkeit mit festem Glauben an seine Berufung als Wissenschaftler. Nachdem die Universitäten Bollwerke der Revolution waren, mußte er oft für ihre Rechte eintreten und galt den Behörden als »Aufwiegler«. Nach der Ermordung Zar Alexander II (1.3.1881) unterdrückte der Staat jede Freiheit, und er reichte seinen Abschied ein. Weil er seit 1877 unter Herzbeschwerden litt, suchte er den Wiener Kliniker Bamberger auf. Dieser fand aber nichts besonderes und verbot ihm lediglich das Rauchen und den Alkohol. Metschnikow machte einen 2. Selbstmordversuch, indem er sich Rückfallfieber einimpfte. Er erkrankte schwer doch während der Genesung überkam ihn eine unbändige Lebensfreude, er erlebte einen 2. Lebensfrühling. Beim anschließenden Urlaub in Gmunden und an der Donau sowie im darauffolgenden Jahr im Kaukasus wandte er sich wieder den Eintagsfliegen zu, kam aber zu keinem Ergebnis. Daraufhin kehrte er zu einem früheren Forschungsgebiet, den Schwämmen zurück. Er stellte hier die Entwicklung des Mesoderms aus dem Entoderm fest und schloß daraus auf gemeinsame Eigenschaften. Schwämme und niedere Würmer haben mit den höheren Infusorien die intrazelluläre Verdauung gemeinsam. Es kam ihm der Gedanke, ob dies nicht die ursprüngliche Art der Verdauung sei. Was ist das einigende Band zwischen Einzellern und Vielzellern? Die Eizelle kann man mit einem einzelligen Organismus vergleichen. In ihr ist alles enthalten: Sie furcht sich, jedes Segment bildet eine neue Zelle, alle zusammen bilden eine gefurchte Kugel (Blastula) die einer Zellkolonie entspricht. Die

Die natürlichen Abwehrmechanismen gegen eingedrungene Bakterien Keimblase stülpt sich ein und wird doppelwandig, es entsteht so ein Ekto- und Entoderm, das Stadium heißt Gastrula, die eingestülpte Höhle Urdarmhöhle. Die meisten Tiere machen dieses von Kowalewski entdeckte Stadium durch, es ist der Ahn der mehrzelligen Tiere, Häckel nannte es »Gastraea«. Metschnikow fand bei mehrzelligen primitiven Tieren ein noch einfacheres Entwicklungsstadium. Einzelne begeißelte Zellen der Blastula wandern in das Innere der Kugel, werfen ihre Geißel ab und werden beweglich. Sie vermehren sich durch Teilung und sind zum Verdauen bereit. Sie sind der Ursprung der mesodermalen Freßzellen. Er nannte dieses Stadium »Parenchymula«, weil diese beweglichen Zellen Entoderm und Parenchym aufbauen. Nur bei gewissen Tieren entsteht daraus noch eine Gastrula. Später nannte er dieses Stadium »Phagozytella«. Er wollte damit die Verdauungsfunktion dieses Ahnenwesens ausdrücken. Den Sommer verbrachte er am Land bei den Schwiegereltern. Ein schädlicher Käfer zerstörte dort das Getreide. Er erinnerte sich, daß er einmal einen toten Käfer gesehen hatte, der vollständig in einen Schimmelpilz eingewickelt war. Es kam ihm der Gedanke, den Käfer mit Pilzen zu bekämpfen, die angestellten Versuche waren erfolgversprechend. Dies war die erste Bekanntschaft mit ansteckenden Krankheiten und der Ausgangspunkt für seine weiteren diesbezüglichen Forschungen. Im Herbst ging er wieder nach Messina. Er errichtete im Salon seines Hauses ein kleines Labor und beschäftigte sich weiter mit der Entstehung des Darmes und der intrazellulären Verdauung. Bei diesen Arbeiten fütterte er durchsichtige Seesternlarven mit dem Farbstoff Karmin. Er sah nun, wie sich Karminkörperchen in den Mesodermzellen der Larven ansammelten. Dabei kam ihm der Gedanke, daß die gleichen Zellen dem Organismus wohl auch bei der Abwehr schädlicher Eindringlinge, z. B. den Bakterien, nützen müßten. Da er die Entzündungslehre bei den Wirbeltieren kannte, die dem Gefäß- und Nervensystem bei dieser Tiergruppe eine besondere Bedeutung im Rahmen des Entzündungsgeschehens zuschrieb, mußte sich die Bedeutung der Freßzellen beim Seestern, der weder Gefäße noch Nerven hat, besonders klar zeigen. Versuchsweise steckte er die Spitze eines Rosendornes unter die Haut einer Seesternlarve. Am nächsten Tag war der Dorn von beweglichen Zellen umgeben. Das Wesen der Entzündung war für ihn ab nun die Reaktion der beweglichen Freßzellen. Bei höheren Tieren wird die Reaktion nur durch das Gefäß- und Nervensystem modifiziert. Beim Menschen entsteht Entzündung hauptsächlich durch Bakterien, daher müssen die Freßzellen Bakterien zerstören, dann tritt Heilung ein. Zur Zeit hielt sich der deutsche Ordinarius für Zoologie, Kleineberg, in Messina auf, dem er seine Entdeckung mitteilte. Kleineberg bezeichnete sie als einen »wahren Hippokratischen Gedanken« und riet zur raschen Publikation. Auch Virchow, der sich auf der Durchreise nach Ägypten in Messina aufhielt, ermutigte ihn. Er riet zu rascher Publikation, weil die gängige Lehre über die Phagozyten genau das Gegenteil verkündete, nämlich sie seien die Verbreiter der Bakterien. Im Sommer reisten die Metschnikows an den Gardasee. Dort schrieb Metschnikow seine 1. Arbeit über die »Freßzellen«. Auf dem Rückweg nach Rußland machte er bei Prof. Claus in Wien Station. Claus stellte ihm sein Publikationsorgan zur Verfügung. In Wien erhielten die Freßzellen auch ihren bleibenden Namen »Phagozyten«. Auf dem 7. Kongreß der russischen Ärzte und Naturforscher im Herbst 1883 hielt Metschnikow sein 1. Referat über die Phagozyten. Bis zu diesem Zeitpunkt war die Phagozytentheorie nur eine Hypothese, Metschnikow kannte die pathogenen Mikroben nicht. Auf der Suche nach geeigneten Tieren fand er bei Süßwasserflöhen (durchsichtig und lebend im Mikroskop beobachtbar) kranke Tiere, die von einem Pilz befallen waren. Die Sporen dieses Pilzes drangen als haarfeine Nadeln durch den Verdauungsschlauch in den Floh ein und werden dann von Phagozyten umgeben. Werden die Sporen verdaut, bleibt der Floh gesund. Keimen sie zu Pilzen aus, so geht der Floh zugrunde. Damit war die Hypothese bestätigt. Er machte nun Versuche mit Milzbrandbacillen bei Säugetieren und konnte feststellen, daß die Phagozytose mit der Virulenz der Bacillen

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wechselte. An sehr virulente Bacillen wagten sich die Phagozyten nicht heran, abgeschwächte Bacillen vernichteten sie rasch. Er infizierte zum Vergleich geimpfte und ungeimpfte Kaninchen. Nur die geimpften Tiere zeigten eine sehr aktive Phagozytose (Abb. 35 u. 36).

Abb. 35. Makrophag einer an Milzbrand gestorbenen Ratte. Der Makrophag enthält Milzbrandbacillen. Abbildung 35–36 (aus [41])

Abb. 36. Mit Tetanussporen angefüllte Kaninchenleukozyten

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Diese 1884 in Virchows Archiv veröffentliche Untersuchung fand keinerlei Echo. Die Arbeit wurde 1884 unterbrochen, weil seine Frau und deren Schwester an einem Lungenleiden erkrankten. Nachdem in Italien wieder die Cholera herrschte, fuhren sie nach Spanien und weiter nach Tanger. Bei der Rückreise setzte er in Villefranche seine Arbeiten über die Embryologie der Medusen fort, deren Ergebnisse er 1886 veröffentlichte. Die Monographie enthielt eine endgültigen Fassung der Phagozytosenlehre. Pasteurs Publikation über die Ergebnisse der Tollwutimpfung (1885) und seine Erfolge bei der Behandlung russischer Bauern führten zur Gründung des 1. bakteriologischen Instituts in Odessa, dem 1. in der Welt außerhalb von Frankreich. Metschnikoff wurde zum wissenschaftlichen Leiter ernannt. Er beauftragte Dr. Gamaleia sich mit den neuen Impfmethoden in Paris vertaut zu machen. Metschnikow durfte, da er kein Arzt war, keine Impfungen vornehmen, er sah auch sonst, daß es für ihn als Nichtmediziner sehr schwierig war, ein Institut mit ärztlichem Personal zu leiten. Er brauchte ein Labor. Nachdem dies in Rußland nicht möglich war, entschloß er sich ins Ausland zu gehen. Er versuchte es in 2 deutschen Instituten, deren Arbeitsbedingungen ihm jedoch nicht zusagten. Daraufhin wandte er sich an Pasteur. Pasteur sagte ihm schon bei der ersten Begegnung, daß er von Anfang an auf seiner Seite gestanden hatte, weil ihm der Kampf zwischen den verschiedenen Kleinlebewesen schon lange aufgefallen war. Er bot ihm ein eigenes Institut zur Leitung an. Metschnikow scheute die Großstadt und wollte es sich noch überlegen, er wollte noch einige kleinere Universitäten in Deutschland aufsuchen. Vorher machte er bei Robert Koch einen Besuch, um ihm seine Präparate aus der Phagozytenforschung zu zeigen. Koch verhielt sich sehr frostig und lehnte ab, die Assistenten folgten seinem Beispiel. Daraufhin reiste er nach Odessa zurück. Kaum zurück erhielt er die Nachricht, daß die erste russische Impfung gegen Milzbrand in einer Katastrophe geendet hatte, von 4414 Schafen waren 3594 verstorben. Dies beschleunigte seine Abreise nach Paris, am 15.10.1888 traf er dort ein. Er erhielt 2 Zimmer im Erdgeschoß des neuen Instituts, seine Frau wurde seine Laborantin. Frankreich wurde ihm zur zweiten Heimat, 1898 erwarb er ein kleines Haus in Sèvres, wo er die Abende ohne Arbeit in der Stille verbrachte. Tagsüber war er ständig damit beschäftigt, seine Phagozytenlehre gegen Angriffe, besonders von deutscher Seite, zu verteidigen. Gemeinsam mit Roux beschäftigte er sich mit der Syphilis. Sie entwickelten zusammen die Kalomeltherapie, die bis zur Entdeckung des Salvarsans das wichtigste Mittel gegen Syphilis blieb. Ein weiteres Arbeitsgebiet in der Infektionsbekämpfung erwuchs aus der Beobachtung, daß in einer Mischkultur ein Bakterium das andere oft in seinem Wachstum beeinträchtigte. Die Durchfallkrankheiten beruhen vielfach auf einer Störung der Darmflora. Es wurde versucht, diese Störungen durch Verabreichung von Milchsäurebakterien zu beheben. Er war Mitherausgeber einer Zeitschrift für Bakteriotherapie. Auf Grund verschiedener Tierversuche kam er zur Ansicht, daß Darmbakterien Gifte produzieren, die zu einer Autointoxikation des Körpers führen und Arteriosklerose und frühzeitiges Altern bedingen. Als er erfahren hatte, daß in bulgarischen Dörfern die Leute besonders alt werden, untersuchte er deren Lebensgewohnheiten. Am auffallendsten erschien ihm der regelmäßige Verzehr von Yogurt. Er ließ sich Yogurt kommen, züchtete daraus einen Milchsäurebacillus und erzeugte nun selbst Yogurt. In Versuchsreihen fütterte er Mäuse mit und ohne Yogurt. Dabei stellte sich heraus, daß Mäuse die Yogurt erhielten besser gediehen, mehr Junge hatten und länger lebten.Von da an propagierte er unermüdlich den Verzehr von Yogurt. Durch ihn wurde dieses Nahrungsmittel ein fester Bestandteil unserer Ernährung. Metschnikow erhielt 100 Ehrungen in Form von Ehrenmitgliedschaften zahlreicher Universitäten und wissenschaftlicher Akademien, Orden und wissenschaftlichen Preisen, darunter 1908 den Nobelpreis gemeinsam mit Ehrlich, sowie das Ehrendoktorat für Medizin der Universität Petersburg. (Siehe [75].)

Kehren wir zurück zur Frage der Abwehrmechanismen des Makroorganismus gegen Bakterien. Metschnikows Lehre wurde keineswegs allgemein akzeptiert. In Deutschland war man eher der Meinung, die Infektionsabwehr geschehe auf humoralem Weg durch Abwehrstoffe im Blutplasma und nicht zellulär. Robert Koch hat das am 16. Internationalen Medizinischen Kongreß in Berlin 1891 noch folgendermaßen formuliert: »Mit sehr regem Eifer ist die ebenfalls hierher gehörige Frage nach dem Wesen der Immunität bearbeitet, welche nur unter Zuhilfenahme der Bakteriologie zu lösen ist. Zu einem eigentlichen Abschluß ist dieselbe allerdings noch nicht gebracht, aber es stellt sich doch immer mehr heraus, daß die eine Zeit lang im Vordergrund stehende Meinung, nach welcher es sich um rein zelluläre Vorgänge, um eine Art Kampf zwischen den eindringenden Parasiten und den von Seite des Körpers die Verteidigung übernehmenden Phagozyten handeln sollte, immer mehr an Boden verliert und, daß auch hier chemische Vorgänge wahrscheinlich die Hauptrolle spielen.« Diese Meinung stütze sich ihrerseits auf diverse Forschungsergebnisse. L. Pfeiffer (1842–1921) spritzte Choleravibrionen in die Bauchhöhle eines gegen Cholera geimpften Meerschweinchens. Die Keime wurden innerhalb weniger Minuten abgetötet und waren dann als unbewegliche Körnchen in der Bauchhöhlenflüssigkeit nachzuweisen, Phagozyten schienen dabei nicht im Spiel zu sein. Metschnikow konnte in weiteren Versuchen zeigen, daß die Vibrionen durch Säfte (Zytasen) der durch den Schock zugrunde gehenden Phagozyten zerstört wurden. Bei Einspritzung der Vibrionen in phagozytenfreie Gewebe (vordere Augenkammer, Subcutis) werden sie nicht zerstört. Der Hauptvertreter der Theorie der humoralen Infektabwehr war vorübergehend Emil v. Behring. Emil v. Behring (1854–1917) (Abb. 37) Er stammte aus Ostpreußsen, aus einer Familie in Handorf bei Deutsch-Eylan als eines von 12 Kindern, sein Vater war Lehrer und Kleinlandwirt. Das Studium wurde ihm durch fremde Hilfe ermöglicht. Er eignete sich eine umfassende klassische Bildung an. Um ihm das Studium an der Universität zu ermöglichen, taten sich die Gymnasiallehrer zusammen und zahlten ihm ein Stipendium. Er sollte Theologie studieren, sein Herz gehörte jedoch der Medizin. Ein Neffe seines alten Gönners, des Pastors Leipolz, Oberstleutnant Dr. Blumensath, ermöglichte ihm ein Studium an der von Wilhelm von Humboldt 1810 gegründeten Universität Berlin und zwar am Friedrich Wilhelm Institut für Militärärzte. Neben Medizin wurde Mathematik, Geschichte, alte und neue Sprachen, Politik, Kulturgeschichte, Philosophie, Psychologie, ärztliche Ethik und Geschichte der Medizin gelehrt. Für jedes Semester mußte man 1 Jahr als Militärarzt dienen. Promotion 1878. Sein erster Posten war Unterarzt beim Füsilierbatallion in Wohlau, anschließend Assistenzarzt beim 2. Leibhusarenregiment in Posen. In seiner Freizeit studierte er sehr viel, seine Interessen

Die natürlichen Abwehrmechanismen gegen eingedrungene Bakterien

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Ein Jahr später Publikation der Entdeckung des Antitoxins. 1901 Verleihung des Nobelpreises für diese Entdeckung. Der Chef der Unterrichtsabteilung im preußischen Kultusministerium und Robert Koch wollten eine breite Nutzung des Serums. Die Firma Hoechst bot dazu ihre Mitwirkung an. Behring erhielt deswegen zunächst keinen Lehrstuhl. In Zusammenarbeit mit Ehrlich wurde eine Standardisierungsmethode erarbeitet. 1895 machte er einen Patentanspruch gegen heftige Proteste der amerikanischen Industrie geltend. 1898 erhielt er das Patent, ohne jedoch davon Gebrauch zu machen. 1904 faßte er den Entschluß, eine eigene Fabrik in Marburg zu gründen – die Behring-Werke. Auch in Deutschland wurde ihm Gewinnsucht vorgeworfen. Sein Verhältnis zu Koch hat sich nach 1900 völlig abgekühlt. 1894 Berufung als Ordinarius für Hygiene nach Halle – wenig Erfolg. Während einer Frankreichreise gewann er im Casino in Monte Carlo 8000 Fr. wovon er sich ein Haus auf Capri kaufte. 1895 wurde er Professor in Marburg. 1896 heiratete er die 18jährige Tochter des Direktors der Charité, Else Spinola, mit der er 6 Kinder hatte. Beim 1. Sohn hieß der Taufpate Roux, der Lieblingsschüler und spätere Nachfolger Pasteurs, beim 5. Metschnikow und beim 6. war es der Kaiser. Behring arbeitete ohne Erfolg auch an einem Antitoxin gegen Tuberkulose – diese Arbeiten stellte er um 1900 ein. Am 1.8.1913 erlitt er bei einem Sturz einen Schenkelhalsbruch, der 2 Monate in Bad Nauheim im Streckverband behandelt wurde und mit Pseudarthrose und Arthrose endete. Im September 1916 wurde er an einem Abszeß operiert, am 31.3.1917 starb er an einer Pneumonie.

Abb. 37. E. v. Behring (1854–1917). Foto des Denkmals in Marburg an der Lahn

zielten auf Desinfektion, Abtötung und Hemmung von Krankheitskeimen. Er wollte nicht wie Koch die Bakterien abtöten, sondern den Körper für sie unangreifbar machen, Vorbild war ihm dabei die Konservierung des Fleisches durch räuchern. Eine solche Wirkung glaubte er mit Jodpräparaten erreichen zu können. 1881–1883 währten seine Jodoformarbeiten, er entdeckte dabei, daß hier nicht ein unmittelbarer Einfluß auf die Bakterien vorlag, sondern daß giftige, von den Bakterien erzeugte Stoffe, ihrer Giftigkeit beraubt wurden. 1883 ließ er sich nach Winzig versetzen. Er erlebte dort eine schwere Diphtherie-Epidemie. 1887 wurde er Stabsarzt und nach Bonn auf das Pharma-Institut von Prof. Binz abkommandiert. Nach Absolvierung seiner 10jährigen Militärzeit trat er in das Hygiene-Institut in Berlin (Leiter Robert Koch) ein, 1889 wurde er Assistent. In Berlin machte er nicht nur seine wesentlichen Entdeckungen, sondern er machte auch eine schwere seelische Krise durch.Von Mitarbeitern wurde er als hochmütig, arrogant und egoistisch bezeichnet. Behring machte darüber keine Aufzeichnungen nur einmal zitiert er in diesem Zusammenhang Lenau: »O Menschenherz was ist dein Glück? Ein rätselhaft geborener und kaum gegrüßt verlorener unwiederholter Augenblick«. Er lebte mit seiner Schwester, die ihm auch den Haushalt führte. Im Kochschen Institut galt sein Forschen der Desinfektion auch im lebenden Organismus. Er unternahm Versuche mit Jodtrichlorid, Goldverbindungen und Zinksalzen. Im Laufe des Jahres 1889 sah er, daß Meerschweinchen, die durch Behandlung mit chemischen Mitteln eine Diphtherie überstanden hatten, gegen Diphtherie immun waren. Das Gleiche sah er bei tetanusinfizierten Kaninchen. Er erkannte, daß es sich um eine Eigenschaft des Blutserums handelt und, daß sie nicht gegen die Erreger, sondern gegen die Toxine gerichtet ist. Über sein Di-Serum schreibt er: »Es hat kein Analogon in der Geschichte der Medizin, die Bacillen wachsen im antitoxischem Serum ungestört«.

Metschnikow hatte mit seinen Untersuchungen abgeklärt, daß die Phagozyten einen wichtigen Teil des körpereigenen Abwehrsystems gegen eingedrungene Bakterien darstellen. Damit war ein Einblick in das Geschehen gegeben, aber es ergab sich daraus noch keine Behandlungsmöglichkeit. In der Zwischenzeit war es außerdem bekannt geworden, daß der Makroorganismus nicht nur durch die Bakterien geschädigt werden kann, sondern auch durch deren Gifte. Behrings Interesse richtete sich von Anfang an, sobald er sich mit den Infektionskrankheiten zu beschäftigen begann, darauf, eine wirksame Therapie zu entwickeln. Eine seiner ersten Studien betraf die Wirkung von lokal angewendetem Formol bei infizierten Wunden. In Bonn machte er Versuche (Kaninchen, Meerschweinchen und Mäuse) mit Silbernitrat bei Milzbrand, die zunächst kleine Erfolge brachten (verzögerter Verlauf, einzelne Heilungen). In Berlin setzte er die Versuche neben Milzbrand auch bei Tbc und Diphtherie fort, allerdings verliefen diese Versuche enttäuschend, was er damit erklärte, daß die Körperzellen selbst viel empfindlicher sind als die Bakterien. Andererseits sah er, daß manche lokale Infektionen durch geeignete Chemikalien wirksam beeinflußt werden können. Zu dieser Zeit war bereits bekannt, daß bei der Diphtherie keine Ausbreitung der Keime im Körper erfolgt, sondern, daß die Keime an der Eindringstelle wachsen und ein Gift in den Körper abgeben. Gottfried, Friedrich Franz Löffler (1852–1915) hatte schon vergeblich die im Rachenbelag vorhandenen Keime im Blut und in anderen Organen gesucht. Er züchtete sie in Reinkultur, injizierte eine derartige Kultur und konnte die Bacillen wieder nur am

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Ort der Injektion finden. Schon Löffler sprach die Idee aus, es müsse sich um ein Toxin mit letaler Wirkung handeln. In Paris arbeiteten am Institut Pasteur P. P. Roux (1853–1933) und A. J. E. Yersin (1863–1943) ebenfalls an der Aufklärung des Krankheitsgeschehens bei der Diphtherie. Sie fanden denselben Keim wie Löffler (ca. 4 Jahre nach Löffler). Sie entdeckten, daß das bakterienfreie Kulturmedium bei Kaninchen die gleichen Lähmungen hervorrief wie der Diphtheriebacillus bei Kindern. Bei der Obduktion konnten sie allerdings keine Keime finden. Dies bestärkte den Verdacht, daß hier ein Gift im Spiel war. Sie machten sich auf die Suche nach diesem Gift. Dazu legten sie Bakterienkulturen an, die sie filtrierten. Das Filtrat wurde in die Bauchhöhle von Versuchstieren injiziert, ohne daß diese zunächst erkrankten. Roux fand heraus, daß nach 4 Tagen Kultur die Giftmenge nur sehr klein war und keine Erkrankung hervorrufen konnte. Nach 42 Tagen nahm die Giftmenge so zu, daß bei Herstellung einer Verdünnungsreihe noch eine 1/75 000 Unze einen großen Hund tötete. Diese Entdeckung war den beiden Forschern 1888 gelungen. Behring suchte nun nach einem Gegengift gegen das Diphtherietoxin. Er injizierte infizierten Tieren verschiedene Chemikalien, unter anderem auch Trichlorjodin. Einige der Meerschweinchen überlebten, diese Überlebenden waren gegen Diphtherie immun. Er entnahm diesen Tieren Blut und versetzte das Serum mit lebenden Diphtheriebacillen – Die Bacillen gediehen prächtig. Nun injizierte er das Gift den immunisierten Meerschweinchen – sie überlebten! Als nächstes injizierte Behring nicht vorbehandelten Versuchstieren eine Mischung von Toxinlösung und Immunblut – die so behandelten Tiere überlebten. In einem Parallelversuch erhielten andere Versuchstiere eine Mischung von Giftlösung und Normalblut – alle Tiere starben. Als nächstes infizierte er eine Reihe von Meerschweinchen mit tödlichen Dosen von Diphtheriebacillen. Am 2. Tag, als sie schon deutliche Krankheitszeichen zeigten, verabreichte er ihnen Immunserum vom Schaf. Nach 4 Tagen war der Großteil wieder gesund. Damit war der Beweis erbracht, daß das Blut immunisierter Tiere ein Gegengift enthielt. Am 24.12.1891 erhielt erstmals ein an Diphtherie erkranktes Kind in der Bergmann Klinik in Berlin, das Antitoxin s. c. – das Kind wurde gesund. Innerhalb von 3 Jahren wurde Antitoxin fabriksmäßig erzeugt und 20 000 Kinder gerettet. Parallel zu den Versuchen mit Diphtherietoxin wurden von Kitasato, einem Mitarbeiter Behrings, Versuche mit Tetanustoxin durchgeführt: Es wurden zunächst Kaninchen gegen Tetanus immunisiert. Diese Tiere erhielten dann das 20fache einer tödlichen Tetanusbacillenkultur, alle blieben gesund. Dieselben Tiere vertrugen auch das 20fache einer tödlichen Dosis von Tetanustoxin.

Diesen Tieren wurde Blut entnommen und einer Maus 0,2 ccm einer zweiten 0,5ccm in die Bauchhöhle injiziert. Beide Mäuse und 2 Kontrolltiere erhielten eine tödliche Dosis Tetanusbacillen, die vorbehandelten Tiere blieben gesund, die Kontrolltiere starben. Die Verabreichung von Serum allein brachte dasselbe Ergebnis. Man kann die Tiere auch retten, wenn man sie zuerst infiziert und dann das Serum verabreicht. Von einer 10tägigen Tetanuskultur, die durch Filtrieren keimfrei gemacht wurde, genügten 0,0001 ccm, um eine Maus binnen 2 Tagen zu töten. 1 ccm dieser Kultur wurde mit 5 ccm Serum eines tetanusimmunen Kaninchens vermischt, dann ließ man das Serum 24 Stunden auf die Kultur einwirken und injizierte dann die 300fache tödliche Dosis 4 nicht immunisierten Mäusen. Alle Tiere blieben gesund. Die Versuche wurden mit Rinder-, Kälber-, Pferdeund Hammelserum mit demselben Ergebnis wiederholt. Aus diesen Versuchen wurden folgende Beweise abgeleitet – Das Blut von tetanusimmunen Kaninchen besitzt tetanusgiftzerstörende Eigenschaften. – Diese Eigenschaften sind auch im extravasculären Blut und in dem daraus gewonnen Serum nachweisbar. – Diese Eigenschaften sind von so dauerhafter Natur, daß sie auch im Organismus anderer Tiere wirksam bleiben, so daß man imstande ist, durch die Blut- bzw. Serumtransfusion hervorragende therapeutische Wirkungen zu erzielen. – Die tetanusgiftzerstörenden Eigenschaften fehlen im Blut solcher Tiere, die gegen Tetanus nicht immun sind. Wenn man das Tetanusgift nicht immunen Tieren einverleibt hat, läßt sich dasselbe auch noch nach dem Tod der Tiere im Blut und in sonstigen Körperflüssigkeiten nachweisen [4]. Die Entdeckung des Antitoxins im Jahr 1890 bedeutete eine neue Möglichkeit der Prophylaxe der Infektionskrankheiten und die erfolgreiche Behandlung einer bereits ausgebrochenen Krankheit. Vor der Einführung des Diphtherie-Serums betrug die Sterblichkeit der Kinder im Krankenhaus am Friedrichshain in Berlin in einer sorgfältigen 7Jahresstudie 35%, nach Einführung des Serums konnten bei Therapiebeginn am 1 Tag alle Kinder gerettet werden, am 2. Tag noch 97%, mit jedem weiteren therapiefreien Tag nahm die Sterblichkeit zu. Beim Tetanus ist die Situation etwas anders. Bei ausgebrochenem Tetanus war die Letalität vor Entdeckung des Antitoxins höher, sie betrug weltweit etwa 88%. Auch das Antitoxin war weniger wirksam als bei Diphtherie. Das liegt daran, daß bei der Inkubationszeit von mehreren Tagen bis 3 Wochen das Toxin schon im Nervensystem gebunden ist. Man wartete also nicht bis

Das angeborene Immunsystem

zum Ausbruch des Tetanus, sondern begann bereits 1895 mit der prophylaktischen Verabreichung, besonders im Krieg. V. Hufnagel berichtet vom Tetanus im Feldlazarett in Namur: Vom 11.9.1914–30.11.1914 gab es unter 2 193 Verwundeten 27 Tetanusfälle. Ab 15.10.1914 wurden 1 195 Verwundete prophylaktisch sofort geimpft, alle blieben frei von Tetanus. Dieses Ergebnis paßte genau in die Kochschen Vorstellungen von den Infektionskrankheiten: Ein bestimmter Erreger und ein spezifisches Abwehrmittel. Behring formulierte: »Die Immunität von Kaninchen und Mäusen, die gegen Tetanus immunisiert sind, beruht auf der Fähigkeit der zellfreien Blutflüssigkeit, die toxischen Substanzen, welche die Tetanusbacillen produzieren, unschädlich zu machen.« Und zur Bedeutung seiner Entdeckung: »Für eine Reihe von Krankheiten des Menschen gegen welche die bisher maßgebenden Medikamente erfolglos geblieben sind, habe ich eine neue Heilmethode gefunden, deren wissenschaftliche Begründung gegenwärtig von keiner Seite mehr bestritten wird. Diese neue Methode besteht darin, daß man dem zu behandelnden Individuum Heilkörper einverleibt, welche die krankmachende Ursache vernichten u. zw. nicht bloß an solchen Körperstellen, die oberflächlich gelegen und auf diese Weise einer direkten Behandlung zugänglich sind, sondern überall im Innern des lebenden Körpers, im Blut und in den Organen.« Behring wandte sich damit gegen andere unzureichende Versuche, die Abwehr des Makroorganismus gegen den Angriff der Mikroorganismen zu erklären. Theoretisch wurde eine Giftgewöhnung des Körpers bzw. eine angeborene bakterizide Eigenschaft des Blutes angenommen. Die Vertreter der Humoraltheorie erklärten, die Phagozyten würden lediglich bereits tote Bakterien abräumen. Der Streit zelluläre kontra humorale Abwehr schien zugunsten der humoralen Theorie entschieden. Doch Metschnikow ließ nicht locker. Es gelang ihm der experimentelle Nachweis des Gegenteils. Er entnahm dazu einer Kultur Phagozyten, die mit Bakterien gefüllt waren. Die Phagozyten platzten nach Entnahme, die freiwerdenden Bakterien zeigten nicht nur Bewegung, sondern auch Vermehrung und riefen beim Versuchstier Cholera hervor. Bei der Überprüfung des Pfeifferschen Versuches war es ihm gelungen, nachzuweisen, daß das in der Peritonealflüssigkeit vorhandene Antitoxin aus den Phagozyten stammte. Er bildete eine Arbeitshypothese nach der die Granulozyten für die Vernichtung der Bakterien zuständig sind, die Makrophagen sich mit der Zerstörung von Zellelementen und der Bildung von Antitoxin befassen. Diese Hypothese erhärtete er nochmals durch Versuche

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mit Kaninchen, die er mit Hodge-Cholera infizierte. Entnimmt man den Tieren Exsudat und befreit es von Phagozyten, so hat es weder antitoxische noch bakterizide Kräfte, diese sind aber nachweisbar, sobald Phagozyten vorhanden sind. Dieser Versuch war für ihn beweisend und er konnte den anhaltenden Widerstand gegen seine Theorie nicht verstehen. Er vermutete den Grund dafür in der Tatsache, daß sich die Medizin nur mit den Krankheiten bei höheren Tieren befaßt, hingegen ihre Entstehung und Entwicklung bei niederen Tieren überhaupt nicht beachtet. Gerade diese einfachen Verhältnisse aber erlauben ein Eindringen in den Ursprung der Rätsel selbst. Die Aufgabe der Zukunft war es, die Wechselbeziehungen zwischen Antitoxinen und Phagozyten bei den Vorgängen der Immunität klarzustellen. Dies ist auch gelungen und Behring schrieb Metschnikow am 29.3.1894. anläßlich der Übersendung des III. Teiles seiner Serumtherapie: »Ich kann mir denken, daß meine Charakterisierung Ihrer Lehre als »Kampftheorie« Sie etwas gegen mich verstimmt hat. Nun, sie werden ja, kampfesfreudig wie Sie selbst sind, was sich gegen meine Auffassung sagen läßt zum Ausdruck bringen. Von meinem Standpunkt aus kann ich aber nicht anders urteilen. Unter allen Umständen liegt mir daran, daß Sie wissen, wie ich nach wie vor in höchstem Grade die absolute Zuverlässigkeit all Ihrer experimentellen Angaben hoch schätze.« Im Laufe der weiteren Studien wurde noch etwas anderes klar: Es gibt ein angeborenes und ein erworbenes Immunsystem. Die zelluläre Abwehr gehört dem angeborenen Abwehrsystem an, die humorale ist teilweise angeboren (Komplement), teilweise wird sie während des Lebens erworben (Antikörper).

Das angeborene Immunsystem Mikrophagen oder neutrophile Granulozyten, stammen aus der hämopoetischen Stammzelle, teilen sich nicht und sind kurzlebig, können auch unter anaeroben Bedingungen arbeiten. Unter den Granula gibt es 3 Typen: – Den azurophilen Typ, er enthält Myeloperoxidase, etwas Lysozym und kationische Proteine. – Den spezifischen Typ, er speichert Laktoferrin, Lysozym und ein Vitamin-B12 bindendes Protein. – Der dritte Typ ist mit gewöhnlichen Lysosomem verwandt und enthält Hydrolasen. Die Granulozyten leisten die Hauptabwehrarbeit gegen pyogene Infektionen, durch Schädigung mikrobieller Membranen. Makrophagen Stammen von den Promonozyten des Knochenmarks (Promonozyt-Monozyt-Makrophage). Sie finden sich im Knochen (Osteoklasten), in den

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Lymphknoten, der Milz, der Leber (Kupfersche Sternzellen), der Niere, der Synovia der Gelenke, in den Alveolen der Lunge, im Bindegewebe und in der Mikroglia des Gehirns. Der Freiburger Pathologe L. Aschoff (1866–1942) hat für diese Zellpopulation, der die Speicherung eingebrachter Farbstoffe gemeinsam ist, 1913 den Begriff Retikulo-Endotheliales-System (RES) eingeführt. Heute wird es auch (MPS) Mononukleäres Phagocytose-System genannt. Komplement. Mit der Entdeckung des Komplements (1896) wurde die Brücke zwischen zellulärem und humoralem Abwehrsystem gefunden. Das Komplement besteht aus etwa 20 Proteinen, die alle Bestandteil einer Enzymkaskade sind, ähnlich wie die Enzymkaskaden der Blutgerinnung, der Fibrinolyse und des Kininsystems. Das Komplement befindet sich normalerweise, so wie das Gerinnungssystem, in einem biologischen Gleichgewicht und wird durch in den Körper eingedrungene Bakterien aktiviert. Im Laufe dieser Aktivierung lagert sich eine Komponente des Komplement (C3) an der Bakterienoberfäche an. So beschichtete Bakterien können durch Rezeptoren der Phagozyten erkannt und »gefangen« werden. Außerdem binden sich an der Bakterienoberfläche weitere Komplexe. Das Endprodukt der Kaskade macht die Zellmembran für Wasser und Elektrolyte durchgängig, was durch den ansteigenden osmotischen Druck im Inneren der Bakterienzelle zu deren Platzen führt. Daneben entstehen während der Kaskade kleinere Peptide, diese aktivieren aus zirkulierenden Granulozyten gefäßaktive Mediatoren. An den Arteriolen kommt es zur Muskelerschlaffung d. h. Gefäßerweiterung mit erhöhtem Blutstrom, gleichzeitig kommt es zur Kontraktion der kapillaren Endothelien mit Austritt von Plasmaproteinen. Leukozyten treten durch Lücken zwischen den Endothelzellen in das Interstitium aus und wandern »chemotaktisch« bis zur komplementüberzogenen Mikrobe, an der sie mit Hilfe spezieller Rezeptoren nun haften können. Die kleinen Peptide lösen nun einen explosionsartigen Anstieg des Sauerstoffverbrauchs aus, mit Bildung bakteriotoxischer Stoffwechselprodukte. Dies ist die komplementvermittelte akute Entzündungsreaktion (Hyperämie, Ödem, Ansammlung von neutrophilen Granulozyten). Dieser sogenannte »alternative Komplementweg« wird durch eine weitere humorale Strategie verstärkt. Als Reaktion auf die Infektion steigen eine Reihe von Proteinen (akute-Phase-Proteine) dramatisch an, das CRP z. B. um das 1000fache. CRP bindet (in Abhängigkeit von Ca++) an Mikroben, die Phosphorylcholin in ihrer Membran enthalten. Dieser Komplex aktiviert Komplement über den klassischen Weg. Durch die Gewebsschädigung wird auch ein Ferment, das Lysozym, freigesetzt, eine Muramidase, die Proteoglykane der Zellwand empfindlicher Bakterien spaltet. Eine zellwandschädigende Funktion hat auch Kathepsin-G. Mikrophagen, Makro-

phagen, Komplement, die Akute-Phase-Proteine, eine Reihe von bakterienschädigenden Enzymen und die gegen die Viren gerichteten Interferone machen in ihrer Gesamtheit das angeborene Immunsystem aus, das im Laufe der Evolution aufgebaut wurde. Es ist darauf ausgerichtet die Bakterien durch Schädigung der Zellwand bzw. des Stoffwechsels zu vernichten. Ein so attackiertes Bakterium ist binnen weniger Minuten dem Untergang geweiht [55]. Angeboren sind auch die Schutzmechanismen der Haut und der Schleimhäute, die ein Eindringen von pathogenen Keimen, die sich auf ihren Oberflächen befinden in das Körperinnere verhindern.

Schutzmechanismen der Haut – Produktion und Abstoßung einer Hornschicht, die für Bakterien undurchlässig ist. Die Bakterien liegen zwischen den Zellen. – Die Cutis ist sehr dicht und verdichtet sich beim Eindringen von Bakterien noch mehr, ortständige Makrophagen und Blutleukozyten greifen die Bakterien an. Ein Ausdruck dafür ist das langsame Fortschreiten eines Lupus im Gegensatz zur rasanten Ausbreitung einer Lungen-Tbc. – Der Säuremantel durch die Schweißproduktion.

Schutzmechanismen der Schleimhäute – Die Tränen sind wegen ihres Säuregehaltes bakterizid, sie befördern die Bakterien außerdem in die Nase. – Der Schleim ist für Bakterien eine Barriere. – Die Wimperhaare der Schleimhäute befördern Bakterien nach außen. – Die Alveolarzellen der Lunge wirken wie Makrophagen. – Der Speichel wirkt bakteriostatisch bis bakterizid (Im Mund gibt es etwa 30 Bakterienarten) Metschnikow war der Meinung, die geringe Infektionsanfälligkeit der Mundhöhle beruhe auf der Tätigkeit der Leukozyten und dem Antagonismus der verschiedenen Bakterien. Die Bakterien werden außerdem ausgespuckt oder mit dem Speichel in den Magen befördert. Speichel hebt auch die Wirkung von Schlangengift auf. – Die Säure des Magensaftes tötet Bakterien, die Fermente neutralisieren Gifte. – Im Darm liegt die Hauptabwehr bei den lymphatischen Apparaten. – In der Scheide produziert der Döderleinbacillus bakterientötende Milchsäure. – Die Blase wird durch die Spülung mechenisch gereinigt.

Das erworbene Immunsystem

Das erworbene Immunsystem Die mikrobiellen Mitbewerber um den Lebensraum auf dieser Erde haben in den 2–3 Mrd. Jahren, die sie schon auf unserer Erde existieren, verschiedene Überlebensstrategien entwickelt. Um bei der Vielfalt der Mikroben bestehen zu können, mußten die Makroorganismen ihrerseits gegen diese Strategien spezifische Abwehrmechanismen aufbauen. Das Ergebnis dieser Entwicklung ist ein Adaptermolekül, das den angeborenen Abwehrmechanismus aktiviert und sich spezifisch gegen die eingedrungene Mikrobe richtet. Dieser Adapter ist der Antikörper.

Antikörper Eiweißkörper, die von den kleinen Lymphocyten (BLymphocyten) gebildet werden. Dies hat Gowans nachgewiesen, indem er bei Ratten den ductus thoracicus über längere Zeit drainierte und die Lymphocyten entfernte. Die Tiere verloren so die Fähigkeit, Antikörper zu bilden. Die Fähigkeit wird durch Verabreichung von Lymphocyten einer anderen Ratte wieder hergestellt. Trennt man vor der Reinjektion der Lymphe die großen Zellen ab, so ändert sich nichts an der Fähigkeit zur Antikörperproduktion. Alle B-Lymphocyten differenzieren sich im Knochenmark und sind programmiert nur einen Antikörper zu bilden. Diese Antikörper kann man heute mittels fluoreszierender Reagentien an der Oberfläche der Lymphocyten nachweisen (ca. 100 000/Lympho). Der Antikörper verfügt über 3 Hauptregionen: Region 1+2 vermitteln eine Bindung zum Komplement und zu den Phagocyten (biologische Funktion). Region 3 vermittelt eine Bindung an einen bestimmten Keim (Erkennungsfunktion). Der Teil für die biologische Funktion ist relativ konstant, der Erkennungsteil ist für jede Mikrobe anders. Entsprechend der Vielzahl der Mikroben gibt es Hunderttausende bis Millionen solcher Erkennungsteile. Bei Markierung der Lymphocyten mittels Isotopen kann man ihr Schicksal im Organismus verfolgen. Dringt ein Antigen (Bakterientoxin) in den Körper ein, so wird es mit einer gewaltigen Menge von Lymphocyten konfrontiert. Diejenigen Lymphocyten, die einen zu diesem Antigen passenden Antikörper tragen, wandeln sich zu Plasmazellen um. Die durch das Antigen »selektierten« Zellen durchlaufen mehrere Teilungszyklen, so entsteht eine große Menge von Plasmazellen, die dann Antikörper produzieren. Die gebildeten Antikörper aktivieren den klassischen Komplementweg zur Vernichtung der Bakterien. Die Immunität nach einer Infektion entsteht durch sogenannte »Gedächtniszellen«, das sind Zellen, die bei einer neuerlichen Infektion mit dem gleichen Bakterium sehr rasch sehr viele Antikörper bilden. Dieses

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Abwehrsystem richtet sich gegen Mikroben, die sich im Blut oder in den Gewebsflüssigkeiten aufhalten. Gegen Mikroben, die vor diesem System in die Zellen flüchten hat der Körper ein eigenes Abwehrsystem, das aus sogenannten T-Zellen besteht. T-Zellen sind Lymphocyten, die sich im Thymus (T) entwickeln. Sie erkennen Mikroben enthaltende Zellen an einem »Zellmarker«, den diese Zellen an ihrer Oberfläche tragen, steuern sie an und unterstützen sie soweit, daß sie die Mikroben abtöten können. Es gibt 5 Klassen von Antikörpern (Immunglobuline): IgG, IgA, IgM, IgD und IgE. Wo geschieht die Immunantwort? – In den primären und sekundären Lymphorganen Primäre Lymphorgane: – Thymus (T-Zellen), Knochenmark (B-Zellen) Sekundäre Lymphorgane: – Lymphknoten (gegen Antigene im Gewebe). – Milz (gegen Antigene im Blut). – MALT-System (gegen Antigene auf den Schleimhautoberflächen). Die Kommunikation zwischen diesen Geweben und dem Rest des Körpers wird durch einen Pool zirkulierender Lymphocyten aufrecht erhalten. Die antigensensiblen Zellen können so den Ort der Infektion aufsuchen. Strategien der Bakterien – Variationen der Zellwand. Die Synthese einer äußeren Kapsel schützt sie vor der Phagozytose. Beispiel: 10 kapselbewehrte Pneumococcen töten eine Maus. Zerstört man die Kapsel mit Hyaluronidase so müssen 10 000 verabreicht werden. – Ausbildung von Stoffen in der Kapselwand, die die Phagozytose hemmen. – Bildung von Enzymen, die den Ablauf der akuten Entzündungsreaktion hemmen. – Bildung von Toxinen, die die Phagozyten abtöten. – Veränderung der Oberfläche um dem Membranangriffskomplex keinen Ansatzpunkt an der Oberfläche mehr zu geben. – Vermeidung einer übermäßigen Produktion phagozytierender Zellen durch Verbleiben an der Schleimhautoberfläche. Strategien des Bakterienwirtes – Neutralisation antiphagozytotischer Moleküle mittels Antikörpern. – Neutralisation von Toxinen mittels Antitoxinen – Opsonierung kapselhältiger Bakterien. (die Kapsel wird mit Antikörpern überzogen, dadurch wird Komplement aktiviert und die Bakterien für Phagozyten extrem attraktiv). – Schutz von Schleimhautoberflächen durch das sekretorische Immunsystem (IgA, IgE).

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Wie die Geschichte der Wundinfektion zeigt, blieben die Bakterien vor ihrer Entdeckung meist die Sieger. Die Ausschaltung der Bakterien durch Antisepsis und Asepsis hat die Zahl der Infektionen gewaltig reduziert, kann sie aber nicht ganz verhindern. Die Prävention der Wundinfektion mittels Wundausschneidung ist ebenfalls nicht imstande, eine Wunde gänzlich von Keimen zu befreien. Mit der Einführung der Serumtherapie, d. h. der Verabreichung von antitoxinhaltigen Sera zur Neutralisation der gebildeten Gifte bei bereits eingetretener Infektion, wurde ein weiterer wichtiger Schritt zur Reduktion der Gefahren, die die Bakterien für den Menschen bedeuten, getan. Die passive Impfung kommt allerdings manchmal zu spät, und sie birgt auch Gefahren, wie den anaphylaktischen Schock oder die Serumkrankheit in sich. Außerdem werden die zugeführten Antitoxine relativ rasch abgebaut, so daß man z. B. beim Tetanus alle 10 Tage nachimpfen muß. Während des I. Weltkrieges gab es zahlreiche Spättetanusfälle bei Soldaten, die anläßlich der Verletzung einer passiven Immunisierung unterzogen worden waren, die Intervalle betrugen bis zu 3,5 Monate (Englisches Tetanuskomitee 1917). Die Domäne der Serumtherapie sind Infektionen mit starken Giftbildnern, die das gebildete Gift an die Umgebung abgeben (Dogmak). Die aktive Impfung kann eine Erkrankung ausschalten. Eine lückenlose Prävention aller Infektionen mittels aktiver Impfung ist wegen der Vielzahl der Erreger schwer möglich. Eine aktive Impfung, mit der man eine schwerwiegende Infektion verhindern kann, ist die Tetanusimpfung. Schon 1914 haben v. Eisler und v. Löwenstein am Wiener serotherapeutischen Institut mit formaldehydbehandeltem Tetanustoxin Kaninchen und Meerschweinchen gegen Tetanus immunisiert [14]. Dazu wurde eine Bouillon, die Tetanustoxin enthielt, mit 1,5–2 Promille Formaldehyd versetzt und in den Brutschrank bei 38° gestellt. Bei 1,5 Promille dauerte es ca. 4 Wochen bis das Toxin entgiftet war, erhöhte man die Temperatur auf 52° so erfolgte die Entgiftung innerhalb von 28 Stunden. Anschließend wurden Kaninchen und Meerschweinchen mit diesem »Anatoxin« bzw. »Toxoid« in verschiedenen Dosen immunisiert. Es stellte sich heraus, daß die Produktion der Antikörper dosisabhängig war. Bei Versuchen mit Pferden wurde mit 5maligen Dosen von 200–300 ml im Abstand von 3–4 Wochen eine ausreichende Antikörperbildung erreicht. Versuche an 24 Menschen mit unterschiedlichen Mengen dieses Anatoxins (2–5–10 ccm) ergaben eine zu geringe Antikörperbildung. Eissler und Löwenstein gaben daraufhin ihre Versuche zur Tetanusimpfung beim Menschen auf. Das Problem, ein Toxoid herzustellen, das genügend anregend zur Antikörperbildung und zugleich ungiftig ist, wurde in den 20er Jahren am Institut Pasteur in Paris von Ramon und Zöller gelöst [53]. Sie haben derartige Sera mit einer Fällungsmethode standardisiert und ihre Ungiftigkeit

an den für Tetanus empfindlichsten Versuchstieren, den Meerschweinchen, getestet. Die von ihnen hergestellten Sera waren außerdem sehr stabil und vertrugen Erwärmung auf 55–56°. Mit diesen Sera haben sie dann beim Menschen 1–3 Impfungen in verschiedenen Dosen und Intervallen vorgenommen. Sie entdeckten, daß eine einmalige Impfung keinen Schutz gewährt, bei 2 Impfungen im Abstand von 3–4 Wochen entsteht ein vorübergehender Schutz, erst eine dritte Wiederholungsimpfung nach etwa 1 Jahr gewährt einen über Jahre anhaltenden Schutz. Diese Erkenntnisse sind die Grundlage unseres heutigen Impfschemas. Theoretisch wäre es möglich bei Durchimpfung der gesamten Bevölkerung den Tetanus zum Verschwinden zu bringen. Ob das je geschehen wird, läßt sich nicht voraussagen, es ist allerdings schon erreicht worden, daß der Tetanus zu einer äußerst seltenen Infektion wurde, und es erkranken meist ältere Menschen, die nicht geimpft sind. Bisher wurde lediglich eine Infektionskrankheit, die Pocken, weltweit ausgerottet. Von den bisher angeführten Methoden haben Asepsis und Wundausschneidung zum Ziel, den Eintritt von Keimen in den Körper möglichst zu verhindern. Bei gewöhnlichen Wunden gelingt dies zu etwa 98%, wie man aus Statistiken über die Ergebnisse der Wundausschneidung ersehen kann. Bei schwer kontaminierten Wunden mit stärkeren Weichteilschäden ist die Infektionsrate 2–3 mal so hoch. Der Makroorganismus ist mit seinen Abwehrmechanismen imstande, bei einen Teil dieser Infektionen die eingedrungenen Bakterien zu vernichten. Das gelingt allerdings nicht jedesmal, und es drohen noch immer schwerwiegende Folgen bis zum Tod. Es mußten also andere Wege gefunden werden, um Mikroben, die in den Körper eingedrungen waren, auszuschalten. Auf Grund der bisherigen Erfahrungen mit den Bakterien boten sich 2 Wege an. Schon Pasteur hatte beobachtet, daß 2 Bakterien, die auf einem Kulturmedium gezüchtet werden, sich unter Umständen gegenseitig negativ beeinflussen, indem ein Bakterium das andere in seiner Entwicklung hemmt. Die Nutzung dieser »Antibiose« sollte ein Weg werden. Der 2. Weg war der direkte Angriff auf die Bakterien im Organismus mit chemischen Mitteln. Dieser Weg lag aus 2 Gründen nahe, einmal gab es bereits Farbstoffe, die Bakterien selektiv färbten, warum sollte es daher nicht auch andere chemische Stoffe geben, die Bakterien selektiv schädigen? Zum anderen war die Toxin-Antitoxin Bindung an eine bestimmte chemische Struktur gebunden. Damit das Antitoxin seine Wirkung entfalten kann, müssen beide Komponenten ähnlich wie Schloß und Schlüssel zusammenpassen. Warum sollte es deshalb nicht gelingen, Moleküle mit antikörperartiger Struktur zu synthetisieren? Die beiden Männer, die auf dem 2. Weg, der Chemotherapie, Pionierarbeit leisteten, waren Paul Ehrlich und Gerhard Domagk. Bei den Antibiotika war es Alexander Fleming.

Die Chemotherapie und die Antibiotika

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Die Chemotherapie und die Antibiotika Zum Entdecker der Chemotherapie wurde Paul Ehrlich. Paul Ehrlich (1854–1915) (Abb. 38) Er wurde in Schlesien geboren. Er war ein schlechter Student, aber ein sehr guter Lateiner. Er studierte in Breslau, Straßburg, Freiburg und Leipzig. Sein Interesse gilt der Histologie und der Chemie. Die Histologie gibt Einblick in kleinste Formen. Die Chemie ist das Mittel, um auch noch jenseits der Form das Substantielle der Lebensvorgänge zu erkennen, denn seit man Mitte des Jahrhunderts begonnen hatte mikroskopische Schnitte zu färben, wußte man von der unterschiedlichen Affinität der Zellbestandteile zu verschiedenen Farbstoffen, was bisher unbekannte Details ans Licht brachte. Die Tatsache, daß sich bei der Bleivergiftung das Blei in bestimmten Geweben ablagert, brachte ihn auf die Idee, daß das schädigende Agens durch derartige Bindungen wirkt. Diese Idee war ein Leitgedanke für seine spätere Arbeit. Zu Ehrlichs Studienzeit kam eine große Anzahl neuer Anilinfarbstoffe auf den Markt. Ehrlichs Doktorarbeit bringt Beiträge zur Theorie und Praxis der histologischen Färbung. Der Berliner Kliniker Frerichs berief ihn als Assistent an die Charité. Er befaßte sich mit der Färbung von Trockenpräparaten des Blutes und erkannte, daß die Blutmorphologie wesentlich vielfältiger war als man bisher annahm. Die Granulozyten zeigten eine verschiedene Affinität zu sauren, neutralen und basischen Farbstoffen, und es gab einen gesetzmäßigen Wechsel des Verhältnisses dieser Zellen zueinander bei verschiedenen Krankheiten. Etwas, das man zur Diagnose nutzen konnte, eines der ersten Arbeitsgebiete Ehrlichs. Nach dem Tod Frerichs verließ Ehrlich die Charité (1887) und ging wegen einer Lungentuberkulose nach Ägypten. Nach seiner Rückkehr richtete er sich zunächst in seiner Wohnung ein kleines Privatlabor ein. Es gelang ihm Methoden zur Standardisierung von Seren zu entwickeln. 1890 berief ihn Robert Koch in sein Institut und übertrug ihm die Leitung einer Beobachtungsstation im Krankenhaus Moabit für Kranke, die mit Tuberkulin behandelt worden waren. Die großen Erfolge der Serumtherapie führten 1896 zur Errichtung eines staatlichen Institutes für Serumprüfungund Forschung. Ehrlich wurde zu seinem Leiter berufen. 1899 wurde in Frankfurt a. M. das königliche Institut für experimentelle Therapie eröffnet und Ehrlich unterstellt. 1906 kam dazu noch auf Grund einer Stiftung von Franziska Speyer, der Witwe des Bankiers Georg Speyer, das Speyer-Haus für experimentelle Therapie. Die Übersiedlung nach Frankfurt war kein Zufall, hier waren die berühmten Firmen Bayer, Höchst und die Badische Anilin und Sodafabrik, 3 chemische Werke, die sich 1916 in einem losen Verband zusammenschlossen. Hier war das 4. große »G« das er für seine Arbeit brauchte. Die 4 großen »G«: Geduld, Geschick, Glück und Geld. Ein zusätzliches Glück war der Umstand, daß der Pharma Chef der Firma Höchst, August Laubenheimer, ehemaliger Professor für Chemie in Giessen war und schon mit Koch und Behring zusammenarbeitete. Ehrlich wandte sich nun der Chemotherapie zu, jenem Gebiet therapeutischer Bemühungen, von dem er sich auf Grund seiner bisherigen Erfahrungen und auf Grund theoretischer Vorstellungen grundlegend neue Wege der Therapie erhoffte. Seine Erfahrungen mit der unterschiedlichen Affinität der Zellbestandteile zu Farben betrafen nicht nur histologische Präparate, er hatte auch am lebenden Tier solche Färbungen vorgenommen und dabei gesehen, daß z. B. bei Injektion von Methylenblau in die Ohrvene einer Ratte sich nur die Nervenenden blau anfärbten, während die übrigen Gewebe keinen Farbstoff aufnahmen. Bezüglich der Theorie hat er sich folgendermaßen geäußert: »Beherrscht wird das ganze Gebiet von einem ganz einfachen, ich möchte sagen selbstverständlichem Grundsatz. Wenn für die Chemie das Gesetz gilt: corpora non agunt nisi soluta (nur gelöste Körper reagieren miteinander), so ist für die chemische Bekämpfung der Mikroben maß-

Abb. 38. Paul Ehrlich (1854–1915) [aus [33])

gebend: corpora non agunt nisi fixata (nur angeheftete Substanzen wirken).« Auf den speziellen Fall angewandt soll letzteres heißen, daß Parasiten nur von solchen Stoffen abgetötet werden können, zu denen sie eine gewisse Verwandtschaft haben, dank deren sie von den Bakterien verankert werden. Solche Stoffe bezeichne ich als parasitotrop. Die Serumtherapie ist rein parasitotrop und daher optimal. Chemische Substanzen sind gleichzeitig auch organotrop und können daher auch das Gewebe schädigen. Die Chemotherapie ist notwendig, weil die Serumtherapie teilweise gar nicht, teilweise nur unter außerordentlichem Zeitverlust gangbar ist. Das Auffinden solcher Mittel wird über die Farbstoffe führen. Den Wirkungsmechanismus hat er in seiner Seitenkettentheorie erläutert. Seitenkettentheorie. Molekülverbände des Protoplasmas verfügen über Atomgruppierungen, die gleichsam als kettenförmige Anhängsel herausragen. An diesen Seitenketten spielen sich bestimmte lebenswichtige Reaktionen ab. Wird diese Kette durch einen Farbstoff blockiert, dann wird der normale Ablauf der Stoffwechselvorgänge der Mikrobe gestört und dadurch unterliegt sie der Abwehr des Wirtsorganismus. Bei der Darstellung seiner Vorstellungen konnte er so in Eifer geraten, daß er nicht nur während eines Abendessens bei Laubenheimer seine Theorie im Tischtuch verewigte, sondern seinen Gastgeber, den maßgeblichen Mann bei der Firma Höchst, auch davon überzeugte. 1901 las Ehrlich die Berichte Ch. L. Laverans (1845–1922), des Entdeckers der Malaria, über seine Versuche mit den Trypanosomen der Caderas-Krankheit. Mäuse, die mit dem Trypanosoma infiziert werden sterben zu 100%. Bei Verabreichung von Arsen wurden viele der Trypanosomen geschädigt, die Letalität war aber trotzdem 100%. Diese Mikrobe und dieses Versuchstier schienen Ehrlich eine ideale Gegebenheit um Farbstoffe auf ihre bakterizide Fähigkeit zu testen. 1902 begann er mit seinen Forschungen. Die Trypanosomen stammten vom Institut Pasteur, die Übertragungen führte der Japaner Shiga durch. Bei vielen der getesteten Farbstoffe schwammen die Trypanosomen unbeirrt im Blut, die Mäuse starben. Er veränderte die Chemie der Farbstoffe. Ein so veränderter Benzo-Purin-Farbstoff, das Trypan-Rot führte bei s. c. Injektion zu einem Massensterben der Trypanosomen, die erste Maus überlebte. In weiteren Versuchen gab es immer wieder Tote. 5 Jahre arbeiteten Ehrlich und Shiga mit

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Trypanrot und hunderten Abkömmlingen, das Traumziel einer »Therapia magna sterilisans« wurde nicht erreicht. In diesen Jahren (1905) wurde das Atoxyl hergestellt, ein Arsenpräparat, das bei Trypanosomeninfektionen eine gute Wirkung zeigte. Das Mittel war jedoch zu giftig und führte zu Nervenschäden. Ehrlich gelang es die Struktur aufzuklären und er begann mit der Variation des Arsenobenzols. Als 1905 der Erreger der Syphilis, die Spirochaeta pallida von Fritz Schaudin (1871–1906) und E. Hoffmann (1868–1958), 2 Tropenmedizinern aus Hamburg, entdeckt wurde (Schaudinn starb kurz darauf an Sepsis) wurden die Präparate ab 1906 auch bezüglich ihrer Wirkung auf Spirochaeten getestet. 1907 zeigte das Präparat 418 (Arseno-Phenyl-Glycin) erstmals eine gute Wirkung gegen Spirochaeten im Tierversuch. Ehrlich schreibt seinem Freund Kitasato in Japan und bittet ihn, ihm einen Mitarbeiter zu schicken. Es kommt Hata, ein Mann von unendlicher Geduld. Das Präparat 592 (Diamino-DioxyArsenobenzol) ist überaus wirksam und wenig toxisch. Der Chemiker Dr. Ludwig Benda erhielt den Auftrag, das Präparat rein herzustellen und löslich zu machen. Dem Endprodukt dieser Arbeit gibt Ehrlich die Nummer 606, es ist das Salvarsan. Am 31.8.1909 wurde einem syphilitischen Kaninchen eine Dosis Salvarsan verabreicht. Am nächsten Tag waren alle Spirochaeten abgetötet. Professor Konrad Alt, ein Freund Ehrlichs, wird ersucht das Präparat klinisch zu testen. Zwei Oberärzte stellen sich zur Verfügung, um die unschädliche Grunddosis zu ermitteln. Salvarsan zeigt eine hervorragende Wirkung. Ein Dutzend weitere Kliniken werden in die Testung am Kranken einbezogen. Ehrlich wird von den Ärzten bedrängt, das Mittel freizugeben, er läßt aber ca. 30 000 Dosen überprüfen, bevor er sich dazu entschließen kann. 1910 wurden bereits 65 000 Behandlungen durchgeführt. Allmählich trafen auch Berichte von Krämpfen und Lähmungen und vereinzelten Todesfällen ein. Am 20.9.1910 referiert Ehrlich auf der Versammlung der deutschen Naturforscher in Königsberg über Salvarsan. Wegen der Nebenwirkungen wird weiter geforscht. Das Präparat 914 enthält weniger Arsen (19%) und ist daher weniger toxisch. Es löst unter dem Namen Neosalvarsan das Salvarsan ab und bleibt bis zur Entdeckung des Penicillins das wichtigste Mittel gegen Syphilis. Ehrlich wurde damit zum Schöpfer der Chemotherapie. Gerade er äußerte auf Grund seiner Erfahrungen auf einer Fortbildungstagung in Frankfurt a. M. im Jahre 1910: »Die Hoffnung, daß mit dem Ideal der modernen Therapie, d. h. mit vollkommen unschädlichen Substanzen im Körper eine Heilwirkung ausgelöst werde, scheint mir fast gänzlich ausgeschlossen zu sein. Mit einer gewissen Toxizität wird man stets zu rechnen haben.« Die Zahl der Syphiliserkrankungen sinkt in den folgenden Jahren in manchen Ländern auf 20% ab. Bis zur Entdeckung des Penicillins und der Sulfonamide sind es nur Protozoen, die einer Chemotherapie zugänglich sind. Dies dürfte darauf zurückzuführen sein, daß Protozoen schon relativ ausdifferenzierte Lebewesen sind und daher mehr Angriffspunkte für chemische Stoffe bieten. Gegen die einfacheren Kokken ist nichts Wirksames bekannt und auch nicht in Aussicht. In einem medizinischen Standardwerk der 20er Jahre wird die Situation folgend beschrieben:

Bei Bayer arbeiteten um diese Zeit ein ehemaliger Mitarbeiter Ehrlichs, Dr. Wilhelm Roehl und die Chemiker Fritz Mietzsch und Josef Klarer erfolgreich an der Herstellung von Mitteln gegen Tropenkrankheiten. Roehl erlag auf einer Balkanreise einer Sepsis und auch die Väter von Mietzsch und Klarer starben an Sepsis. Dies war der Anlaß zum Auftrag an die beiden Letzteren, ein chemotherapeutisches Mittel gegen Strepto- und Staphylococcen zu suchen. Gerhard Domagk, seit 1927 bei Bayer und Arzt, sollte die Chemotherapeutika im Tierversuch überprüfen.

Gerhard Domagk (1895–1964) (Abb. 39) Domagk wurde in Lagow in Brandenburg geboren. Er war während des I. Weltkrieges Sanitätssoldat und tief erschüttert von der Hilflosigkeit der Ärzte gegenüber den schweren Infektionen nach Kriegsverletzungen. Er studierte nach dem Krieg Medizin und promovierte 1922 in Kiel bei Max Bürger. Anschließend arbeitete er als Assistent am pathologischen Institut in Greifswald unter Walter Gross. Später kam er an die Universität Münster, wo er sich mit einer Arbeit über: »die Vernichtung von Infektionserregern durch das Retikuloendothel und die Entstehung des Amyloids« habilitierte. Die Lektüre dieser Habilitationsschrift war für den Leiter der Pharmazeutischen Abteilung bei Höchst, Heinrich Hörlein, der einzige Beweggrund dem jungen Dozenten die Leitung eines geplanten Laboratoriums für experimentelle Pathologie anzubieten. Domagk nahm freudig an und trat 1927 bei Bayer ein. Zur Prüfung chemotherapeutischer Substanzen gegen grampositive Kokken genügt die Testung in vitro nicht, weil sichergestellt sein muß, daß die bakterientötende Konzentration die Leukozyten nicht schädigt und die Phagozytose nicht hemmt. Außerdem hat sich herausgestellt, daß manche Mittel, die in vitro unwirksam sind in vivo sehr wohl wirken. Daher baut er zunächst ein geeignetes Modell für den Tierversuch auf. Er züchtet aus dem Blut eines an Streptokokken-Sepsis verstorbenen Patienten einen Stamm dieses gefährlichen Wundinfektionserregers in Eibouillon und infiziert mit den so gewonnenen 24stündigen Kulturen in 1000– 100 000facher Verdünnung seine Mäuse. Unbehandelt sterben die Mäuse in 2 Tagen und man findet bei der Sektion Kokken in fast allen Organen sowie Schäden an den Erythrozyten, der Leber, der Milz, der Niere und am Herzmuskel. An diesem Prüfsystem streptokokkeninfizierter Mäuse werden über Jahre hinweg eine Vielzahl von Chemikalien getestet. Schwermetallverbindungen (Gold- und Zinnkomplexsalze), Arsen-

»Überblickt man das Gesamtgebiet der Streptococceninfektionen des Menschen, dann gelangt man in jeder Hinsicht zu einer immer noch resignierten Einstellung. Weder die Biologie der Streptococcen noch die Bekämpfung oder die spezifische Therapie der Streptococcen-Erkrankungen haben in den letzten Jahrzehnten eine wesentliche Förderung erfahren.« Ehrlich erhielt zahlreiche Ehrungen. Bei der Gründung der Frankfurter Universität im Jahre 1914 trat er als Professor ein, er starb allerdings schon am 20.8.1915.

Abb. 39. Gerhard Domagk (1895–1964) in seinem Labor (aus [13])

Die Chemotherapie und die Antibiotika Antimon-Substanzen und Acridinverbindungen. Nach jahrelangen vergeblichen Versuchen wandten sich Mietzsch und Klarer den Azofarbstoffen zu. Wegen einer gewissen strukturellen Ähnlichkeit mit den Acridinderivaten vermuten sie eine antibakterielle Wirksamkeit. Sulfonamidhaltige Azofarbstoffe waren schon vor 20 Jahren bei der Herstellung von Stoffarben wegen ihrer guten Haftung an Fasern aufgefallen. Sollten diese Farben auch eine besondere Affinität zu den Bakterien aufweisen? Die beiden Chemiker übergeben Domagk einen Azofarbstoff mit einer Sulfonamidgruppe in Parastellung zur Prüfung. Obwohl die Substanz in vitro völlig wirkungslos ist, testet sie Domagk dennoch im Tierversuch und kann eine deutliche Wirkung feststellen. Das Präparat wird mehrfach »umgebaut«. Im Jahre 1932 ist es soweit. Die Verbindung: 4-Sulfonamido-2,4-Diaminoazobenzol, ein wasserlösliches gelbrotes Kristallpulver – es wird als Prontosil in den Handel kommen – übertrifft in ihrer Wirkung alle bisher getesteten Substanzen in ungeahntem Ausmaß. Domagk bekannte: »Wir haben oft seziert, bis wir nicht mehr stehen konnten und mikroskopiert, bis wir nicht mehr sehen konnten. Da standen wir überrascht, wie vom elektrischen Schlag gerührt vor einem ganz neuen Blickfeld.« Behandelte Mäuse zeigen 48 Stunden nach der Infektion im Gegensatz zu den Kontrolltieren weder Kokken noch geschädigte Zellen. Bei stark abgemagerten Tieren bilden sich eitrige Gelenkschwellungen schon nach wenigen Sulfonamidinjektionen zurück. Die Tiere zeigen wieder Freßlust und nehmen an Gewicht zu. Am 23.12.1932 beschreiben Mietzsch und Klarer in einer deutschen Patentschrift die Herstellung der ersten therapeutisch wirksamen Sulfonamidverbindung. Um keine falschen Hoffnungen zu wecken veranlaßt Domagk eine sorgfältige klinische Prüfung über mehr als 2 Jahre. Ende 1933 behandelte er seine eigene Tochter, die sich mit einer Stricknadel in den Finger gestochen hatte, woraus sich eine Phlegmone entwickelte mit drohender Sepsis, so daß schon an die Amputation des Armes gedacht wurde. Die Tochter kann mit Prontosil geheilt werden. Am 15.2.1935 berichtet Domagk in der Deutschen medizinischen Wochenschrift über seine Forschungsergebnisse [10]. Die Publikation erregt größtes Aufsehen, weil mit diesem Medikament eine neue Aera in der Behandlung der bakteriellen Infektionen beginnt. Das Präparat wird an deutschen, englischen, französischen und amerikanischen Instituten nachgeprüft und die Ergebnisse bestätigt. 1940 waren in den genannten Staaten insgesamt 10 Sulfonamide in Gebrauch. Sie waren wirksam bei Angina, Otitis, Meningitis, Puerperalsepsis, Gonorrhoe, Erysipel, Pneumonie und bei einer Reihe anderer Krankheiten. Auf der Pariser Weltausstellung 1937 erhält Prontosil den »Grand Prix«. Domagk erhält 1939 den Nobelpreis. Er darf ihn aber unter dem damaligen Regime nicht entgegennehmen. Weil er sich für die Anerkennung beim Nobelkomitee schriftlich bedankte, wurde er von der Gestapo verhört und festgenommen. Er wird zwar nach 1 Woche wieder entlassen, doch eine Ausreise aus Deutschland bleibt ihm untersagt. Erst 1947 kann Domagk das Diplom persönlich entgegen nehmen, der dazugehörige Geldbetrag ist laut Statuten verfallen. Seine zwei Lebensgrundsätze hat Domagk in vollendeter Form verwirklicht: »Jeder Mensch hat die Pflicht seinen Verstand und seine Leistung bis zu der ihm möglichen Vollkommenheit zu entwickeln, aber nicht, um sich allein damit Vorteile zu erringen, sondern in erster Linie, um seinen Mitmenschen zu helfen.« »Alles was geschaffen wird, gleich wo in der Welt, kommt allen Menschen zugute, alles was zerstört wird, geht allen verloren.« Bis 1960 wurden bei Bayer 13 weitere Sulfonamide hergestellt. Sulfonamide werden heute weltweit produziert und sind eine wesentliche Waffe im Kampf gegen die Infektion.

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Antibiotika Definition: Antibiotika sind Stoffwechselprodukte von Mikroorganismen und höheren Pflanzen. Sie sind in niederen Konzentrationen imstande, Wachstum und Funktion einer oder mehrerer Arten von Mikroorganismen zu hemmen oder diese eventuell sogar zu töten (selbstreinigende Eigenschaft des Bodens und des Wassers).

Der Begriff Antibiose stammt von dem Biologen Jean Antoine Villemin (1827–1894) und wurde 1899 eingeführt. J. Tyndall (1820–1893) registriert am 13.1.1876 in einem Bericht an die Royal Society die auflösende Wirkung des Schimmels auf verschiedene Mikroorganismen. Schon Pasteur hatte bei seinen Untersuchungen des Milzbrandbacillus beobachtet, daß in einer Kultur 2 Keime nebeneinander oft nicht gedeihen konnten. Am 16.7.1877 berichtete er darüber an der Academie des Sciences, wobei er zusammenfaßte: »Leben verhindert Leben. Alle diese Tatsachen berechtigen vielleicht zu den größten Hoffnungen in bezug auf die Therapie.« Lister vermerkt in einem Laborprotokoll am 21.11.1871 [zitiert nach 65]: »Wachstum und Vermehrung von Bakterien wurden durch Anwesenheit von Schimmelpilzen in der gleichen Kulturbrühe gehemmt. » Der Basler Karl Garré (1857–1928), der Versuche über den Antagonismus verschiedener Keime durchführte, schreibt 1877 in einer Veröffentlichung »Über Antagonisten unter den Bakterien«: »Auf festen Nährböden hemmt Bacterium fluorescens putridum das Wachstum von Sphylococcus pyogenes aureus.« Über der Tür des Unterrichtsraumes des bakteriologischen Institutes in Erlangen, in dem die Studenten das Anlegen von Bakterienkulturen lernten, hing im Jahre 1898 ein Schild mit der Aufschrift [62]: »Vorsicht vor Penicillium notatum _ Kulturen gehen ein!« Die Yoghurttherapie von Metschnikoff beruht auf dem Prinzip der Antibiose. Ernst Duchesne (1874–1912), Student an der »Ecole du Service de Santé Militair« in Lyon, dissertiert auf Anregung von Gabriel Roux über den Antagonismus

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Bakterien-Schimmelpilze. Titel der Dissertation: »Contribution á l’Étude de la Concurrence vitale de les Microorgamismes. Antagonisme entre les Moisissures et les Microbes« (56 Seiten). Die Arbeit hatte 4 Teile. 1. Teil: Die Untersuchung der Luft ergibt tausende Sporen von Penicillium glaucum, im Wasser sind sie nicht zu finden. Durch gleichzeitige Beimpfung mit Bakterien und Pilzen fand er, daß die Bakterien sich rascher entwickeln und die Pilze verdrängen. 2. Teil: Er beimpfte statt Wasser Bouillon und Gelatine, das Ergebnis war gleich. 3. Teil: Er stellte sich die Frage, ob es nicht auch einmal umgekehrt sein könnte und startete einen Versuch in dem er Meerschweinchen intraperitoneal mit Coliund Typhusbacillen beimpfte. Ein Teil der Tiere erhielt gleichzeitig eine Kultur von Penicillium glaucum. Die Tiere mit dem Penicillin überlebten, die anderen Tiere starben. 4. Teil: In diesem Abschnitt geht er auf die Bedingungen und Gründe dieses Kampfes ein und knüpft die Hoffnung an, daß durch weitere Versuche eine therapeutische Nutzung möglich werde. Er selbst wurde zunächst Militärarzt und kam nicht mehr dazu, weil er relativ jung erkrankte und mit 38 Jahren an einer Lungentuberkulose starb. Es war also schon ein halbes Jahrhundert vor Alexander Fleming die Frage der Antibiose immer wieder aufgetaucht und sogar bearbeitet worden. Der Einzige, der daraus die richtigen Folgerungen abgeleitet hatte, kam selbst nicht mehr in die Lage, diese Idee weiter zu verfolgen. Fleming hat am 4.9.1945 anläßlich eines feierlichen Empfanges an der Universität Lyon selbst Duchesne geehrt, indem er sagte: »Duchesne hat den Weg durch methodische Untersuchungen beschritten, ich war also der vom Schicksal Begünstigte und mein einziges Verdienst besteht darin, daß ich seinerzeit die verunreinigte Kultur nicht wegwarf, wie es zweifellos viele andere Bakteriologen vor mir getan haben.« Diese Aussage ehrt Fleming und schmälert keineswegs sein Verdienst als Begründer der antibiotischen Therapie. Alexander Fleming (1881–1955) (Abb. 40) Er wurde am 6.8.1881 in Lochfield bei Darvel in Schottland als eines von 8 Kindern eines Bauern geboren. Die Grundschule absolvierte er in Darvel anschließend Studium an der Akademie von Kilmarnock. Mit knapp 14 Jahren kam er nach London an die »Polytechnic School«. Auf Grund seiner Begabung durfte er gleich 3 Klassen weiterrücken. Nach Abschluß der Schule war er 4 Jahre bei einer Schiffahrtsgesellschaft angestellt, dann einfacher Soldat in einem schottischen Regiment, wo er sich als hervorragender Schütze und Sportler hervortat. Nach einer Erbschaft entschloß er sich Medizin zu studieren. Die Aufnahmeprüfung im Jahre 1901 bestand er als Bester aus allen britischen Kronländern. Er studierte an der medizinischen Schule des St. Mary-Hospitals, für die Wahl waren seine sportlichen Erfolge und seine Schießkunst ausschlaggebend.

Abb. 40. Alexander Fleming (1881–1955) (aus [13]).

1906 Eintritt in das Labor von Almoth Edward Wright (1861–1947), ein Schüler von Ludwig, Cohnheim und Weigert, der sich mit der Erforschung der Opsonine und dem Studium der Phagozyten beschäftigte. 1908 Abschlußprüfung an der Universität London mit einer Goldmedaille. Im ersten Weltkrieg rückte er zusammen mit Wright als Sanitätsoffizier ein. Sie wurden im Lazarett in Boulogne, jenseits des Kanals, stationiert und richteten dort ein mikrobiologisches Labor ein. Tetanus, Gasbrand und septische Wundkomplikationen waren zu dieser Zeit ihre Alltagsprobleme. Er behandelte dort viele Soldaten die an Syphilis erkrankt waren mit Salvarsan. Die ausgezeichneten Behandlungserfolge weckten in ihm den Wunsch nach einem ähnlich wirksamen Mittel auch für die septischen Komplikationen der Kriegsverletzungen. 1915 heirate er Sarah Marion Mc Elroy eine irische Krankenschwester, die eine Privatklinik in London besaß. Die Klinik wurde verkauft und seine Frau war ihm bei seiner Arbeit behilflich. 1921 wird er Vizedirektor des Impfinstitutes des St. Mary-Hospitals und Bakteriologe des Krankenhauses. Im September 1928 war er in dieser Eigenschaft dabei, eine Kulturmethode, die von einem Kollegen propagiert wurde, zu überprüfen. Er züchtete verschiedene Staphylokokkenstämme. Bei den Kontrollen mußten die Deckel der Petrischalen immer wieder einmal gelüftet werden. Eines Tages sah er auf einer der Kulturen einen grünlichen Schimmel. Offenbar waren Sporen dieses Schimmelpilzes durch das geöffnete Fenster in den Raum gelangt und hatten sich auf dieser Kultur niedergelassen. Fleming wollte die verdorbene Kultur schon wegwerfen, als er sah, daß rund um die Kultur die Staphylokokken verschwunden waren, während sie im übrigen Teil der Petrischale üppig wucherten. Dies veranlaßte ihn der Sache nachzugehen. Er züchtete den Pilz auf Fleischbouillon bei Zimmertemperatur. Nach wenigen Tagen gediehen die Pilze in Form einer weißen flauschigen Masse, die sich einige Tage später durch Sporenbildung in eine dunkelgrüne Masse verwandelte. Als nächstes züchtete er die Pilze mit verschiedenen Bakterien auf einer Platte. Dabei zeigte sich, daß Staphylo-, Strepto- und Pneumokokken sowie der Tetanus-, der Gasbrand-, der Milzbrand-und der Diphtheriebacillus zugrunde gingen, während Kolibakterien und der Pfeiffersche Bacillus überlebten. Forscher des Tropeninstitutes der Londoner Universität identifizierten den Pilz. Es handelte sich um Penicillium notatum, ein Stamm, der 1911

Die Chemotherapie und die Antibiotika von dem dänischen Biologen P. Wrestling aus einer faulenden Pflanze isoliert worden war. Eine Isolierung und Reindarstellung ist zunächst nicht möglich. Fleming arbeitet daher mit der Nährlösung, die nur geringe Mengen Penicillin enthält, bei Wunden und Augeninfektionen. Am 13.2.1929 gab Fleming im »Medical Research Club« einen Bericht und forderte am Ende seines Vortrages zur Anwendung von Penicillin auf. Der Appell verhallt ungehört. Im selben Jahr publiziert er über weitere Erfahrungen mit Penicillin. Er hatte sich die Frage vorgelegt, ob die antibiotische Substanz von allen Schimmelpilzen produziert wird. Er prüfte 13 verschiedene Stämme und fand, daß nur der von ihm gefundene Stamm diese Fähigkeit hatte. Daraus ergibt sich, daß dieser Stamm einen spezifischen Stoff produzieren muß. Diesen Stoff nannte Fleming Penicillin. Wright veranlaßte Fleming einen seiner Penicillinstämme zu P. Uhlenhuth, den ehemaligen Direktor des Reichsgesundheitsamtes in Berlin, den er von seinem Deutschlandaufenthalt kannte, zu schicken, um so vielleicht den Durchbruch zu schaffen. Uhlenhut, der die Wirksamkeit der Pilze gegenüber einigen Bakterien bestätigte, erkannte ebenfalls die Bedeutung der Entdeckung nicht und winkte mit Dank ab. Es gelang Reistick vom HygieneInstitut in London eine geeignete Nährlösung für die Pilze herzustellen. Es wurde herausgefunden, daß sich Penicillin mit absolutem Alkohol aus der Nährlösung extrahieren läßt und, daß es auf Alkalien, Temperaturschwankungen und Metalle sehr empfindlich ist. Größere Fortschritte wurden in den nächsten 10 Jahren nicht erzielt. Fleming, der nicht locker ließ, kam schon in den Geruch eines Sonderlings. Erst 1939 nahmen sich 2 junge Wissenschaftler in Oxford des Problems an. Dr. Howard Walter Florey, ein Australier und Dr, Ernst Boris Chain, ein vor den Nazis geflüchteter deutscher Jude. Bei der systematischen Lektüre über bakterizide Substanzen waren sie auch auf das Penicillin gestoßen und fanden es interessant genug, um sich damit eingehender zu befassen. Chain war erfahrener Biochemiker. Innerhalb weniger Wochen schaffte er es, Penicillin aus der Kulturflüssigkeit zu isolieren und weitgehend zu reinigen. Die Überprüfung auf Toxizität ergibt, daß die Substanz weitgehend atoxisch ist. Am 24.8.1940 werden die ersten Tierversuche durchgeführt. Gruppen von je 50 Mäusen werden mit Streptokokken, Staphylokokken intraperitoneal bzw. mit Gasbrandbacillen i. m. infiziert. Jeweils 25 Mäuse einer Gruppe erhalten Penicillin, die anderen 25 dienen als Kontrolltiere. Alle Kontrolltiere sterben, während die »Penicillinmäuse« bei ausreichender Dosierung am Leben bleiben. Im Februar 1941 gelingt es dem »Oxford Kreis« – inzwischen auf 7 Wissenschaftler und zahlreiche Laborantinnen angewachsen – die überragende Wirkung des Penicillins auch beim Menschen nachzuweisen. Im Februar 1941 zog sich ein Londoner Polizist beim Rasieren eine Schnittwunde zu. Es kam zur Wundinfektion mit Sepsis, die auf Sulfonamide nicht reagierte. Der Mann wird im Londoner Radcliff Spital mit Penicillin behandelt. In wenigen Tagen bessert sich der Zustand und die Krankheit scheint überwunden. Da geht das Penicillin aus, die Sepsis kehrt zurück und der Patient stirbt. Bald darauf konnten aufsehenerregende Heilungen erzielt werden, doch es konnten nur vereinzelte Fälle behandelt werden, weil es nur geringe Mengen Penicillin gab. Eine Kultur produzierte pro ccm nur 3 (5 E), bei der Extraktion ging die halbe Menge verloren. Man brauchte also zur Produktion von 1 g Penicillin 600 Liter Kulturflüssigkeit. Es wurde zunächst versucht, englische Pharmafirmen für die Produktion zu gewinnen, die winkten jedoch wegen der geringen Ausbeute ab. Florey flog mit einem Schimmelpilzstamm nach Amerika, um die Amerikaner für die Produktion zu gewinnen. Sein wichtigstes Argument war die Rettung tausender Verwundeter. Das Landwirtschaftsministerium, die Science Agency und 3 große Firmen schlossen sich zusammen, um die Produktion in Gang zu bringen. Auf der Suche nach einem besseren Penicillinproduzenten wurde aus einer halbverfaulten Melone ein Pilz gezüchtet – Penicillium chrysogenum – der das 200fache von Penicillium notatum produzierte, zusätzlich wuchs er in gewöhnlichen Maisein-

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weichwasser sehr gut. In riesigen Behältern wurde mit der Produktion begonnen. Pilze sind sehr fruchtbar, in einer Woche entstehen aus 10 g Pilzgeflecht 5 Tonnen, doch die Penicillinproduktion ist gering, man braucht etwa 40 000 Liter Nährlösung für ein kg Penicillin. Die Synthese ließ noch auf sich warten, und es stellte sich heraus, daß sie über viele Zwischenstufen ging und sehr teuer war. Forschern der Beecham-Laboratorien gelang es, das Grundgerüst aller Penicilline, die 6-Aminopenicillansäure, zu ermitteln. Diese Säure ist der Grundbaustein für die halbsynthetischen Penicilline. Japanischen Forschern gelang es 1950 das Peniccilin-G fermentativ in Aminopenicillansäure und Phenylessigsäure zu spalten. Die halbsynthetischen Penicilline sind gegen die Penicillinase der Staphylokokken unempfindlich und wirken daher auch bei den primär resistenten Penicillinasebildnern, sie wirken aber auch bei sekundären Resistenzen. In Deutschland wußte man über Penicillin nur, was Fleming und der »Oxford-Kreis« im Lancet veröffentlicht hatten. Trotzdem hat sich Höchst 1942 entschlossen, die Penicillinforschung aufzunehmen. Zwei Jahre später wird ein geeigneter Pilz gefunden. Der Stamm liefert 50 E/ccm. Die ersten Präparate mit 20 000 E kommen Ende Oktober 1944 aus dem Werk und es gelingt auch die erfolgreiche Behandlung einer Sepsis nach Mastitis. Im März 1945 wird das Werk von den Amerikanern besetzt, die sich über das vorgefundene Penicillin wundern. Ab 1950 arbeiten Höchst und Merk zusammen. Fleming Florey und Chain erhalten 1945 den Nobelpreis. 1951 wird Fleming Rektor der Universität Edinburg. Fleming stirbt am 11.3.1955 an einem Herzanfall.

Nach diesem ersten Zufallstreffer – »stroke of good fortune« – wie Fleming sich ausdrückte, wurde der Boden systematisch abgesucht. Selman Waksman arbeitete mit Merk seit 1939 daran. Als eine wirksame Substanz fand er 1943 das Streptothricin, das wegen seiner Nierentoxizität jedoch nicht brauchbar war. Im selben Jahr fand er das Streptomycin, das nach 2jähriger Testung auf den Markt kam und das erste Antibiotikum war, mit dem man die Miliartuberkulose und die tuberkulöse Meningitis heilen konnte. Das Streptomycin wird aus dem Bodenpilz Streptomyces griseus hergestellt. Dieser Fund und die zu dieser Zeit bekannten Kenntnisse über den Boden als Lebensraum der Bakterien, in dem sich hunderttausende Arten als Konkurrenten gegenüberstehen, wobei die »Antibiotika« in diesem Daseinskampf eine wirksame Waffe darstellen, war die Grundlage für eine Art »Antibiotikarausch«, der nun entstand. Tausende von Erdproben wurden auf antibiotikaproduzierende Mikroorganismen untersucht. Benjamin Minge Dugger (Lederle) erhielt von einem Freund eine Erdprobe aus der er 1948 einen Strahlenpilz-Streptomyces aureofaciens-isolierte, den er mit A 377 bezeichnete. Dieser Pilz produziert das Aureomycin, ein Antibiotikum, das etwa 120 verschiedene Keime abtötete (beim Streptomycin sind es 15, beim Penicillin etwa 60). Es erhielt daher den Beinamen Breibandantibiotikum. Es folgten 1949 das Chloramphenicol, das bereits 1947 von Ehrlich u. Mitarbeiter entdeckt worden war und das seit 1952 vollsynthetisch hergestellt wird. Terramycin (1950) und Tetracyclin (1952). Bis 1961 waren etwa 800 Antibiotika bekannt, von denen aber nur ca. 20 therapeutische

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

Bedeutung erlangten (Möller 1966). Derzeit sind es etwa 6000, von denen nur knapp 100 auch therapeutisch anwendbar sind, die übrigen sind wegen ihrer schädlichen Nebenwirkungen nicht brauchbar. Der breiten Anwendung der Antibiotika werden 10 Jahre der in unserem Jahrhundert um 20 Jahre gesteigerten Lebenserwartung zugeschrieben. Gleichzeitig wurden aber auch zunehmend ihre toxischen Nebenwirkungen (Beispiel: Streptomycin: Hörund Gleichgewichtsstörungen) und ihre Gefahren wie Störung der Darmflora mit überwuchern eines einzelnen pathogenen Keimes und folgender schwerer Enteritis, allergische Reaktionen, um nur einige zu nennen, sowie Resistenzbildung bekannt. Etwas das Ehrlich schon zu Beginn der Chemotherapie klar ausgesprochen hatte. Ein besonderes Problem ist dabei die Resistenzbildung. Diese in Jahrmilliarden erworbene Fähigkeit der Bakterien, sich an geänderte Lebensbedingungen immer wieder anzupassen, läßt den Schluß zu, daß die Hoffnung Pasteurs, wir würden eines Tages die Infektionskrankheiten völlig im Griff haben bzw. der Traum von Ehrlich von der »sterilisatio magna« sich wohl nie erfüllen wird. Wir Menschen werden es dulden müssen, daß auch andere Lebewesen, und seien sie noch so unscheinbar, ihr Lebensrecht behaupten. Die seit den 50er Jahren erhobene Forderung, Antibiotika nicht wahllos einzusetzen, gilt unverändert, besonders in den Sparten der Chirurgie, die es mit primär nicht infiziertem Gewebe zu tun haben. Denn anders als bei einer Infektionskrankheit, wo es gilt, einen bereits im Körper befindlichen Mikroorganismus zu vernichten, geht es in der Chirurgie darum, bei planmäßigen »reinen« Operationen das Eindringen von Keimen möglichst zu verhindern und bei offenen Verletzungen die eingedrungenen Keime möglichst sorgfältig zu entfernen. Die von John Charnley in seinem Buch: »Low Friction Arthroplasty of the Hip« 1976 mitgeteilten systematischen Untersuchungen belegen dies in eindrucksvoller Weise. Zu Beginn der Hüftendoprothetik in den Jahren 1960 und 1961 gab es bei 190 Operationen im konventionellen Operationssaal >7% Infektionen. Nach Einführung der Sterilluftkabine mit 10maligem Luftaustausch pro Stunde sank die Rate auf 3,5%, bei Steigerung des Luftwechsels auf 300/Stunde sank sie nochmals um die Hälfte auf 1,5%. Eine weitere Senkung der Infektionsrate war mit Sterilluft allein nicht möglich. Die Einführung einer wasserdichten Schürze unter der Operationskleidung, die ein Vordringen des Schweißes bis zum Operationsmantel verhindert, senkte die Rate auf 1%. In den 70er Jahren wurde eine geschlossene Operationskleidung mit Absaugung der Atemluft entwickelt. Damit wurde die Infektionsrate auf 0,5% gesenkt. Parallel zu diesen Maßnahmen wurden

mikrobiologische Studien u. zw. Untersuchungen von Wundabstrichen, aufstellen von Kulturen zur Feststellung der Luftkeime und bakteriologische Untersuchungen des Operationspersonals und der Wäsche durchgeführt. Diese ergaben, daß die bei den Infektionen gefundenen Keime alle auch beim Operationspersonal anzutreffen waren. Als eine wichtige, letzte Infektionsquelle vermutete Charnley den Ärmel des Mantels in Höhe des Handschuhendes. Der sich unter dem Handschuh bildende Schweiß durchfeuchtet diese Stelle und beim Handschuhwechsel kommen die Finger damit direkt in Kontakt. Charnley hat einen »Ärmelschoner« eingeführt, der unter dem Handschuh bis zum Handgelenk reicht und den anfallenden Schweiß aufsaugt. Ob damit eine weitere Reduktion der Infektionsrate erreicht wird, ist noch ausständig. Wie wichtig eine exakte Wundexzision für die Verhinderung einer Infektion bei Verletzung trotz aller medikamentösen Errungenschaften ist, zeigt eine von Ehalt publizierte Krankengeschichte mit eindrucksvoller Deutlichkeit.

Fallbericht Ein 63jähriger Mann fügt sich mit einem Schlachtschußapparat unbeabsichtigt eine Verletzung am re Oberschenkel zu. Er wird 50 Minuten nach dem Unfall in ein Unfallkrankenhaus eingeliefert. Am re Oberschenkel besteht eine rundliche Wunde von 1 cm Durchmesser sonst ist das Bein unauffällig. Die Wunde wird in örtlicher Betäubung etwa 2 Stunden nach dem Unfall ausgeschnitten und eine aktive und passive (menschliches Tetanusimmunglobulin) Tetanusschutzimpfung verabreicht, Ruhigstellung mit gespaltener Oberschenkelgipshülse und Lagerung auf Braunscher Schiene. Tags darauf Rötung der Wundumgebung, es wird ein Breitbandantibiotikum verabreicht. Am 4. Tag Temperatur von 38,5 Grad, am 6. und 7. Tag ist die Temperatur wieder normal und die Rötung abgeklungen. Am 8. Tag Subileus und Krämpfe. Der Patient kommt auf die Intensivstation, er erhält einen lytischen Cocktail und Valium sowie 40 Ampullen menschliches Tetanusimmunglobulin per Infusionem, 2mal 10 Mill. Einheiten Penicillin und ein intravenöses Breitbandantibiotikum, Wundrevision in Narkose mit Entnahme einer Gewebsprobe zur bakteriologischen Untersuchung und für den Tierversuch. Temperatur 41,3 Grad, Krämpfe, Tracheotomie, Muskelrelaxation und Dauerbeatmung. Am 9. Tag ist die Temperatur auf 37,5 Grad abgesunken, der Kreislauf stabil. Am Abend des 10. Tages plötzlicher Blutdruckabfall und Tod durch Herzversagen.

Anmerkungen

Die Obduktion ergab eine 13 mm große kreisrunde Lücke streck-lateralseitig am Oberschenkelknochen, ein entsprechender Knochensplitter lag in der Markhöhle, nekrotisches Gewebe, allgemeine Sepsis, beträchtliche Arteriosklerose mit Beteiligung der Herzkranzgefässe. Die Kultur ergab Enterokokken und Pyocyaneus, der Tierversuch (weiße Maus) Tetanus. Beurteilung: Das im Markkanal liegende, mit mehreren Keimen beladene Knochenstück war von der Durchblutung gänzlich abgeschnitten und die Keime wurden von den Antibiotika nicht erreicht. Die Tetanuskeime konnten ebenfalls ungestört ihr Toxin produzieren, die anfänglich verabreichte Antitoxindosis reichte offenbar nicht aus, um das Gift zu neutralisieren. So ist es trotz Anwendung modernster potenter Mittel zu dem tragischen Ende gekommen. Eine exakte chirurgische Wundausschneidung mit Entfernung des in den Markraum verlagerten Knochenstückes hätte mit sehr großer Wahrscheinlichkeit die Infektion verhindert.

Zusammenfassung Zur Vermeidung einer Infektion bei reinen operativen Eingriffen stehen uns heute eine Reihe von Möglichkeiten zur Verfügung. An erster Stelle steht ein exaktes aseptisches Arbeiten. Ein schonendes Präparieren und eine sorgfältige Blutstillung zur Vermeidung eines postoperativen Hämatoms sowie die Vermeidung jeder Spannung sind vom Chirurgen als nächstes gefordert. Weiter ist die postoperative Ruhigstellung zur Infektionsprophylaxe von großer Bedeutung. Kommt es trotzdem zur Infektion, so wird nach bakteriologischer Testung ein entsprechend wirksames Antibiotikum eingesetzt. Prophylaktische Antibiotika sind nur bei herabgesetzter Abwehrkraft (aus welchen Gründen immer) anzuwenden. Bei offenen Verletzungen kommt dazu die exakte Wundausschneidung und zur Vermeidung des Tetanus die prophylaktische Impfung.

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Im Mittelalter erlangte er wegen seiner philosophischen Theorie von den 9 konzentrischen Himmelssphären große Bedeutung. Sein Lehrbuch über Optik wurde bis zu Keplers Zeit benutzt. 12. René Descartes (1596–1650). Er stammt aus La Haye in der Tourraine und ist als Philosoph und Naturwissenschaftler gleichermassen bekannt. Auf der Suche nach einer eindeutig gesicherten Grundlage menschlicher Erkenntnis zieht er zunächst alles in Zweifel. Was letztlich bleibt ist seine Selbstgewißheit im Denken. Er formuliert dies in dem berühmten Satz: »Cogito ergo sum« – Indem ich denke bin ich. Er gelangt zu einer mechanistisch-rationalistischen Naturauffassung. Naturwissenschaftlich befaßte er sich mit Optik »Dioptrique« und Geometrie »la géométrie«. Mit dem letzten Werk legte er seine Grundlagen für die analytische Geometrie dar. 13. Francesco Redi (1626–1697). Italienischer Arzt und Philosoph, promovierte 1647 in beiden Fächern in Pisa und ließ sich zunächst als Arzt nieder. Übersiedelte 1668 nach Florenz. Dort wurde er Leibarzt der Großherzöge Ferdinand II. und Cosimo III. Zusätzlich hatte er die medizinische Lehrkanzel in Pisa inne. Er beschäftigte sich vorwiegend mit Parasitologie und Embryologie und vertrat die Ansicht »omne vivum ex ovo«. Er erkannte bereits, daß die Krätze kein Ausdruck einer inneren Erkrankung, sondern durch die Krätzmilbe hervorgerufen ist und daher durch lokale Behandlung geheilt werden kann. 14. Georges Louis Leclerc Buffon (1707–1788). Er stammt aus Burgund, studierte Rechtswissenschaften in Dijon und reiste dann nach England. Er übersetzte die Werke von Stephen Hales und Isaac Newton ins Französische und wurde dafür in die Royal Society aufgenommen. In Frankreich wurde er Verwalter des Jardin du Roi. Er verfasste eine »Histoire naturelle générale et particulière«, ein umfassendes naturgeschichtliches Werk. Zudem war er auch Unternehmer und begründete in Burgund des 18. Jahrhunderts eine Eisenindustrie. 15. Theodor Schwann (1810–1882). Deutscher Physiologe. Studierte in Bonn, Würzburg und Berlin Medizin Philosophie und Mathematik. Promotiom 1834, danach Assistent am anatomischen Museum in Berlin. Hier begann er seine Forschungen, die ihn zum Begründer der tierischen Zellenlehre machten. Er war später Professor in Löwen und Lüttich. Er entdeckte die physiologische Übereinstimmung von tierischen und pflanzlichen Zellen und erkannte, daß sämtliche Gewebe aus Zellen zusammengesetzt sind. Unter anderem entdeckte er den Kern der Muskelfaserzelle, die Umhüllung der Nervenfaser (Schwannsche Scheide) und das Pepsin, das auch von ihm benannt wurde.

Anmerkungen

16. Ferdinand Julius Cohn (1828–1898). Er stammte aus Breslau studierte in seiner Heimatstadt und in Berlin ab 1844 Naturwissenschaften und spezialisierte sich auf Botanik. Habilitation 1850, a. o. Prof 1859 und 1872 ordentlicher Professor für Botanik in Breslau. Sein Hauptwerk »Beiträge zur Biologie der Pflanzen« beschreitet auf dem Gebiet der Bakteriologie neue Wege. Seine Einteilung der Spaltpilze wird die Grundlage für die moderene Bakteriologie.

10. Plinius der Ältere (23–79). Er stammte aus Como oder Verona, war ursprünglich Soldat und nahm als solcher an den Feldzügen nach Germanien teil. Er lebte als Prokonsul in Spanien und befehligte in der Schlacht bei Misenum die römische Flotte und war Vertrauter der Kaiser Vespasian und Titus. Er zog sich später aus der Politik zurück und widmete sich naturwissenschaftlichen und historischen Studien. Vieles ist verloren gegangen. Unter den erhaltenen Werken ist seine »Naturalis historia« am bekanntesten. Sie umfaßt 37 Bücher und behandelt auch medizinische Themen. Die Bücher stützen sich auf die Werke von 470 griechischen und römischen Autoren. Sie haben einen höheren historischen als wissenschaftlichen Wert. Plinius kam beim Ausbruch des Vesuv in Pompei ums Leben.

17. Friedrich Gustav Jakob Henle (1809–1885). Er studierte in Heidelberg und Bonn wo er der Lieblingsschüler von J. Müller war. Nach der Promotion 1832 begleitete er Müller auf einer Reise nach Paris. Nach der Berufung Müllers nach Berlin trat er bei ihm als Prosektor ein, blieb aber nur bis 1840. Anschließend wurde er nach Zürich berufen, wo er Professor für Anatomie und Physiologie war. In Zürich gab er ein Lehrbuch der Anatomie heraus, in dem alle grundlegenden Erkenntnisse seiner Zeit berücksichtigt waren, 1848 übersiedelte er nach Heidelberg und zuletzt 1852 nach Göttingen. Er bearbeitete fast jedes Gebiet der Anatomie. Sein pathologisches Hauptwerk ist eine umfangreiche Abhandlung über Entzündungsprozesse.

11. Alhacen (965–1030). Er hieß mit vollem Namen Abu Ali al Hasan Ibn al Haytam. Er war bedeutender Entdecker auf dem Gebiet der Optik und erwarb sich große Verdienste um die Augenheilkunde.

18. Carl Weigert (1845–1904). Er studierte in Breslau, Berlin und Wien. In Breslau war sein Lehrer Waldeyer-Hartz. Promotion 1866 in Berlin anschließend Assistent bei Waldyer-Hartz. Habilitation

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Kapitel 2

Die Wundinfektion

1875, 1878 mit Cohnheim nach Leipzig, 1879 a. o. Professor, 1885 Übersiedlung nach Frankfurt/M., wo er bis zu seinem Tod das Pathologische Institut der Senkenbergschen Stiftung leitete. Seine größten Erfolge erzielte er mit der histologischen Färbetechnik. Er entwickelte Färbemethoden für die Neuroglia, die Markscheiden, das Fibrin und die Bakterien. 19. Adolf Kußmaul (1822–1902). Studierte in Heidelberg, Wien und Prag. War zunächst Militärarzt und Praktiker aus gesundheitlichen Gründen gab er die Praxis auf und habilitierte sich 1855 in Heidelberg, 1859 Berufung an die Lehrkanzel für innere Medizin in Erlangen, anschließend in Freiburg und 1876 definitiv in Straßburg. Seine Untersuchungen umfaßten verschiedene Gebiete darunter auch Erkrankungen der Gebärmutter. 20. Ernst Wilhelm Ritter von Brücke (1819–1892). Er stammte aus Berlin, studierte in Berlin und Heidelberg, Promotion 1842, 2 Jahre später war er bereits Privatdozent für Physiologie am Museum für vergleichende Anatomie, das unter der Leitung von Joh. Müller stand. Als Nachfolger Burdachs wurde er 1848 nach Königsberg berufen. 1849 übernahm er die Leitung des physiologischen Instituts in Wien und wurde erster evangelischer Rektor der Wiener Universität. Er war ein prominenter Vertreter der neuen naturwissenschaftlichen Physiologie aus dem Kreis um Joh. Müller. 21. Gustav Neuber (1850–1932) Stammte aus Tondern in SchleswigHolstein, sein Vater war Apotheker. Studium und Promotion in Gießen, 1870 Assistent von Esmarch in Kiel. Er nahm am DeutschFranzösischen Krieg 1870/71 und später am Russisch-Türkischen Krieg 1877/78 teil. Bei seiner Arbeit in serbischen Lazaretten lernte er die Listersche Methode kennen und wandte sie sehr erfolgreich an. Nach seiner Habilitation über die Esmarchsche Blutsperre war er vorübergehend Esmarchs Assistent. Die beiden vertrugen sich nicht und Neuber eröffnete eine Privatklinik. Diese Klinik wurde zu einem Vorreiter der aseptischen Methode. Zur Aseptik war er wegen der Reizwirkungen des Karbol übergegangen. Er trennte septische und aseptische Fälle und Operationsräume streng. Das Operationsfeld wurde mit Seifenwaschungen präpariert; operiert wurde nur mit sterilen Handschuhen; jede Irritation der Wunde mit den Fingern oder Tupfern wurde vermieden. Nach zahlreichen Berichten über seine Erfahrungen wurden seine Lehren von J. v. Mikulicz, Anschütz und E. v. Bergmann übernommen. Wegen seiner Verdienste um die Asepsis wurde er 1923 zum Ehrenmitglied der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ernannt. 22. Marcus Terentius Varro (116–27 v. Chr.). Gilt als einer der gelehrtesten Schriftsteller Roms. Er war einer der treuesten Anhänger des Pompeius und brachte es bis zum Prätor. Caesar ernannte ihn 47 zum Reichsoberbibliothekar. Sein literarisches Werk umfaßt 70 Bücher, die aber nur teilweise erhalten sind. Sein Hauptwerk »de linqua latina« ist heute die Grundlage für die hellenistischromanische Sprachwissenschaft. Seine Enzyklopädie der römischen politischen und Kult-Altertümer befaßt sich auch mit Medizin. Das Buch über den Landbau »Rerum rusticarum libri III« ist sein Alterswerk.

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KAPITEL 3

Der Kampf gegen den Schmerz »Der Weise sagt uns unerbittlich, der Schmerz veredle und sei sittlich. Jedoch er straft sich Lügen glatt, sobald er selber Bauchweh hat«. (Eugen Roth)

Anfänge der Schmerzbekämpfung – Opium, Haschisch, Aderlaß Die Linderung von Schmerzen ist, seit wir schriftliche Zeugnisse haben, immer ein Anliegen der Menschen gewesen. Schon um 2250 v. Chr. wird auf einer babylonischen Tafel eine schmerzstillende Zahnfüllung erwähnt (wahrscheinlich Bilsenkraut23). Mohnsamen wurden bei der Untersuchung von prähistorischen Schweizer Pfahlbauten gefunden. Im Papyrus Ebers im 15. Jahrhundert v. Chr. wird das Bilsenkraut und der Mohn genannt. Im ersten chirurgischen Buch, dem Papyrus Smith [23] werden hauptsächlich Verletzungen abgehandelt. Schmerzstillende Maßnahmen bei deren Behandlung sind nicht erwähnt. Inder, Thraker und Griechen kannten bereits das Haschisch. Dioscurides, Plinius und Celsus führen Mohn (Opium), Mandragora und Hyoscyamus als Schlaf- und Schmerzmittel an. Vielfach wurden die Mittel gemeinsam mit Alkohol verabreicht, z. B. Mohn in Wein oder in Wein gekochte Alraunenwurzel (Mandragora24). H. v. Gersdorff (ca. 1480–1540) beschreibt in seinem 1514 erschienen »Feldtbuch der Wundarztney« die Anwendung von Opium bei der Amputation. Er empfiehlt ein halbes Lot Opium in Mandragorasaft aufzulösen. Die Mischung bleibt einen Tag stehen, dann werden 2 angefeuchtete Schwämme in die Lösung eingetunkt und zum trocknen aufgehängt. Vor einer Amputation wird 1/4 des Schwammes angefeuchtet und dem Patienten zum Aussaugen dargeboten, damit er einschläft. Nach erfolgter Amputation wird einen Schwamm in die Nase gelegt, der mit Essig, Rautensaft oder Fenchel getränkt ist, um ihn wieder aufzuwecken. Gersdorff bezieht sich hier auf eine Beschreibung, die Theoderich (1205–1296), ein Schüler des Hugo von Lucca, gegeben hat. Bis ins 19. Jahrhundert blieben diese unzureichenen Methoden das ganze medikamentöse Repertoire, das die Chirurgen vor Operationen anbieten konnten. Zur Verstärkung der Mittel wurde der Patient noch dadurch in seiner Reaktion auf den Schmerz geschwächt, daß man ihn zur Ader ließ und ein Brechmittel verabreichte. Der ausgiebige Aderlaß zur Schmerzbekämpfung erlangte im 17. und 18. Jahrhundert sozusagen nochmals akademische Ehren. Die Chirurgenschule in Edinburgh

stand zu Beginn unter dem Einfluß der MonroDynastie. John Monro (1670–1738) veranlaßte, daß sein Sohn Alexander (1697–1767) den Lehrstuhl für Anatomie in der neugegründeten Chirurgenschule erhielt. Nachfolger wurde dessen Sohn Monro II (1733–1817). Die Monros propagierten den Aderlaß bis zur Bewußtlosigkeit, um eine sonst nicht mögliche Reposition einer Verrenkung durchzuführen. Die Methode wurde von dem Amerikaner Philip Syng Physik (1768–1837) übernommen und auch in den USA gelehrt.

Die ersten Erfolge mit Äther, Lachgas und Chloroform Die beiden Narkotika, die als erste verwendet wurden, waren lange vor ihrer Anwendung bekannt. Der Äther, das sogenannte »süße Vitriol«, wurde schon im 13. Jahrhundert von Raymundus Lullus25 entdeckt. 1542 beschreibt Valerius Cordus, ein Apotheker in Nürnberg, eine Methode zur Herstellung von Äther. Paracelsus (1493–1541) findet bei Versuchen an Hühnern, daß Äther bei ihnen Schlaf auslöst und empfiehlt ihn daher bei schmerzhaften Krankheiten. Seinen Namen erhielt der Äther 1792 von dem deutschen Chemiker Frobenius [23]. Das Lachgas wurde 1772 von dem englischen Priester und Chemiker Josef Priestley (1733–1804) entdeckt und synthetisiert. Der englische Chemiker Humphry Davy (1778–1829), Direktor im pneumatischen Institut26 des Dr. Thomas Beddoes in Clifton, bemerkte 1799, daß Zahnschmerzen verschwanden, wenn er Lachgas einatmete, manchmal war er kurz bewußtlos geworden. Er und Beddoes machten Tierund Selbstversuche, die Humphry Davy 1800 in einem Buch veröffentlichte [17}. Er zog bereits folgende Schlußfolgerung: »Da Stickoxydul in umfassender Weise geeignet zu sein scheint, physische Schmerzen zu beseitigen, liegt es nahe, es mit Nutzen bei chirurgischen Operationen zu gebrauchen.« Schon Davy gab dem Stickoxydul den Namen Lachgas. Niemand schenkte der Mitteilung Beachtung. Im selben

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

Jahr (1800) demonstriert Dr. Allen im Guy’s Hospital in London vor dem bekannten Chirurgen Astley Cooper (1768–1845) als erster die schmerzstillende Wirkung von Lachgas. Es wurden jedoch keine Folgerungen gezogen und Stickoxydul geriet in Vergessenheit. Dr. Henry Hill Hickmann (1800–1830) aus Shropshire, ein sehr begabter junger Mann, der schon mit 20 Jahren Mitglied des königlichen Kollegiums englischer Chirurgen war, hatte wahrscheinlich Kenntnis von den Versuchen Davys und Beddoes. Er führte von 1820–1829 Tierversuche durch, bei denen er Tiere unter eine Glasglocke verbrachte, in die er verschiedene Gase – unter anderem Kohlensäure und Lachgas – einleitete. Mit beiden Gasen konnte er Tiere narkotisieren und Operationen ausführen. Er wandte sich an den französischen König Karl X mit der Bitte, seine Erfindung vor den Mitgliedern der königlichen Academie vorführen zu dürfen. Im Oktober 1828 fand in Paris in Anwesenheit der bekanntesten Chirurgen ein Experiment statt. Gérardin, ein Chirurg aus Metz, referierte darüber am 21.10.1828 vor dem Plenum der Academie. Er lehnte die Forderung Hickmanns nach Anwendung der Narkose beim Menschen wegen Gefährlichkeit und Zwecklosigkeit ab. Außer Larrey schlossen sich die Mitglieder seiner Meinung an. Einige Mitglieder bezeichneten den Versuch, den Schmerz zu beseitigen, als einen Verstoß gegen die göttliche Ordnung. Noch 1839, kurz vor Einführung der Narkose, schrieb A. A. Velpeau (1795–1867):

Abb. 42. Titel der Festrede, die anläßlich der Enthüllung einer Statue in der Statuary Hall, National Capitol, Washington D. C. am 30.3.1926 von Young H. Hugh gehalten wurde (aus [33])

l’esprit du malade et dont il faut toujour adopter l’association.« (»Den Operationsschmerz zu vermeiden ist eine Chimäre, der man heutzutage nicht mehr folgen darf. Messer und Schmerz sind 2 Worte, die im Geist des Kranken zusammengehören und die man immer miteinander assoziieren muß.«) In Amerika hatte der Landarzt Dr. Crawford Long (1815–1878) in Jefferson (Georgia) am 30.3.1842 erstmals einen Tumor am Nacken in Äthernarkose entfernt [32]). Auf den Gedanken hatte ihn ein junger Mann gebracht, der ihm erzählte, daß er mit seinen Freunden so-

»Éviter la douleur dans les operations est une chimère, qu´il n´est plus permis de poursuivre aujourd’hui. Instruments tranchants et douleur sont deux mots, qui ne se presenteront jamais l’un sans l’autre à

Abb. 41. Dr. Crawford W. Long (1815–1878) (aus [33])

Abb. 43. Die Statue von Crawford W. Long in der Ehrenhalle des Capitol in Washington (aus [33])

Die ersten Erfolge mit Äther, Lachgas und Chloroform

genannte »Äthergelage« veranstaltete, bei denen sie statt Alkohol zu trinken, an Ätherflaschen rochen bis sie »betrunken« waren. Bis 1845 hat er nachweislich 8 gut verlaufende Äthernarkosen durchgeführt. Um ganz sicher zu gehen, hat er 8 Jahre lang über seine Versuche geschwiegen. Auf Drängen seiner Freunde machte er dann eine Mitteilung an den Kongreß (Abb. 41–43). Ein weiterer amerikanischer Arzt, Dr. Smillie aus Dervy (New Hampshire), hatte 1844 einen an Lungentuberkulose leidenden Pfarrer in Behandlung, dem innerlich genommenes Opium keine Erleichterung seiner Hustenanfälle mehr brachte. Er gab ihm ein Gemisch von Äther und Opium zum einatmen, wobei der Äther nur als Lösungsmittel gedacht war. Der Pfarrer fiel bewußtlos vom Stuhl. Smillie ließ daraufhin einen Patienten das Gemisch vor der Inzision eines Abszesses einatmen und konnte so schmerzlos operieren. Smillie wollte seine Versuche fortsetzen, er folgte jedoch dem Rat seiner Freunde, die ihm davon abrieten [21]. Der Entdecker der Lachgasnarkose ist der Amerikaner Horace Wells (1815–1848; Abb. 44). Er stammte aus einer angesehenen Farmerfamilie in Windsor (Connecticut). Bereits in der Schule und auch an der Akademie fiel er durch seine Intelligenz auf. 1834 begann er mit dem Studium der Zahnmedizin in Boston, d. h. damals, er ging bei einem Zahnarzt in die Lehre. 1836 eröffnete er eine Zahnarztpraxis in der Kleinstadt Hartford. Um 1841 lernte er William Thomas Green Morton (1819–1868) kennen. Sie machten eine

Abb. 44. Horace Wells (1815–1848) – Ciba Sammlung 1952. Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien

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Gemeinschaftspraxis in Boston auf, wo sie »Goldplatten-Gebisse« nach einer neuen französischen Technik anfertigten. Dieser Zahnersatz war ein einträgliches Geschäft. Viele Patienten zögerten jedoch einer Prothesenanfertigung zuzustimmen, weil zuvor die alten Zähne gezogen werden mußten. Viele schreckten vor dieser schmerzhaften Prozedur zurück, häufig noch im letzten Moment, wenn sie, im Institut auf die Behandlung wartend, die Schreie derer hörten, die gerade an der Reihe waren. Sie zogen es vor, die Praxis wieder zu verlassen und auf den geplanten Zahnersatz zu verzichten. Das Problem der Schmerzausschaltung war für beide, Zahnarzt und Patient, von erstrangiger Bedeutung. 1844 kehrte Wells wieder nach Hartford zurück. Die narkotische Wirkung von Lachgas war zu dieser Zeit schon bekannt. Das bei der Einatmung häufig auftretende Exzitationsstadium diente auf Studentenparties der Erheiterung. Herumreisende Magier verwendeten das Gas zur Belustigung des Publikums, aber auch die schmerzstillende Wirkung wurde bei solchen Vorstellungen demonstriert, indem man unter der Wirkung des Gases Nadelstiche verabfolgte, die von den meist freiwilligen Versuchspersonen nicht wahrgenommen wurden. Die von Davy, Allen und Hickmann in England bereits publizierten Erfahrungen mit Lachgas als Narkotikum waren in den USA offenbar unbekannt. Es bedurfte des Zusammentreffens einer solchen Schau mit der Anwesenheit eines Zuschauers, der sich schon seit langem Gedanken darüber machte, wie man dieses alte Hindernis einer großzügigen Chirurgie, beseitigen könnte. Dieses Zusammentreffen ereignete sich am 10.12.1844 in Hardford in Connecticut. Für diesen Tag wurde von einem »Professor« namens Gardner Quincy Colton eine Wanderschau angekündigt. Colton entstammte einer armen Familie. Er verdiente sich zunächst sein Brot als Reisender für Rohrstühle, konnte jedoch später mit Unterstützung seines Bruders bei Dr. William Parker in New York Medizin studieren. Er brach das Studium aber vorzeitig ab, verlieh sich den Titel Professor und eröffnete eine Lachgas-Wanderschau. Die Schau wurde in der Tageszeitung der Kleinstadt, dem »Hartford Courant« mit nachfolgender Werbeanzeige angekündigt [18]: »Heute, Dienstag den 10.12.1844, findet in der Union Hall eine Großvorführung der Phänomene statt, welche durch das Einatmen von »nitrous oxyd« oder »Heiterkeits- bzw. Lachgas« hervorgerufen werden. Vierzig Gallonen dieses Gases werden all jenen Besuchern zur Verfügung stehen, die das Gas kosten möchten. Acht starke Männer wurden engagiert. Sie halten die vorderen Plätze besetzt und werden diejenigen, welche das Gas einatmen, davor bewahren, sich selbst oder andere Personen zu verletzen. Die Wirkung des Gases besteht darin, daß es diejenigen,

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Der Kampf gegen den Schmerz

welche das Gas einatmen, veranlaßt zu singen, zu tanzen, zu lachen, zu reden oder zu kämpfen, je nach den Grundzügen ihres Charakters. Das Gas wird nur Gentlemen von erstklassigem Ruf zum Einatmen zur Verfügung gestellt, das garantiert den absolut seriösen Charakter der Vorstellung. Keine Sprache kann die wunderbaren Gefühle beschreiben, welche durch das Einatmen des Gases hervorgerufen werden. Robert Southey, der Dichter, sagt einmal, das Gas versetze in eine himmlische Atmosphäre. Bei Beginn der Vorstellung werden die Interessenten mit der Entwicklungsgeschichte des Gases bekannt gemacht. Für Ladys, die das Gas kosten wollen, veranstaltet Mr. Colton am Donnerstag eine kostenlose Privatvorführung, es werden nur Ladys zugelassen. Die heutige Vorstellung beginnt um 7 Uhr. Der Eintrittspreis beträgt 25 Cent.« Wells besuchte die Schau mit seiner Frau Liza. Er atmet auch selbst das Gas ein. Im weiteren Verlauf der Schau holte Colton einen weiteren Freiwilligen namens Samuel Cooly auf die Bühne und ließ ihn Stickoxydul einatmen. Cooly wurde benommen und begann zu lachen und zu toben. Dabei schlug er sich den Unterschenkel an einer scharfen Kante an. Wells bemerkte dies und als Cooly wieder erwacht war, fragte er ihn, ob er einen Schmerz verspürt habe. Cooly verneinte dies, obwohl er sich eine blutende Wunde bei diesem Anschlagen zugezogen hatte. Dies beeindruckte Wells derart, daß er auf den Gedanken kam, es müßte doch möglich sein, unter der Wirkung dieses Gases eine Zahnextraktion oder eine Operation schmerzfrei durchführen zu können. Am Ende der Vorstellung spricht Wells mit Colton und teilt ihm seine Idee mit. Colton gefällt der Gedanke und sie vereinbaren am nächsten Tag, den 11.12.1844, das Lachgas bei einer Zahnextraktion auf seine schmerzstillende Wirkung zu überprüfen. Am genannten Tag um 10 Uhr Vormittag versammeln sich Wells, sein Assistent Riggs, Colton, dessen Bruder und Sam Cooley in Wells’ Ordination. Wells läßt sich von Colton narkotisieren und Riggs zieht ihm einen Weisheitszahn, die beiden anderen sind Zeugen. Die Extraktion gelingt schmerzlos. Wells beginnt nun mit intensiven Selbstversuchen. Er atmet das Gas bei verschiedenen Temperaturen ein. Er testet verschiedenen Konzentrationen und versucht auch andere Gase, darunter Äther. Er konzentriert sich letztlich auf Lachgas, weil es die wenigsten Nebenerscheinungen hervorruft und seiner Meinung nach die beste Wirkung hat. Als er an sich selbst festgestellt hat, daß man auch bei völlig verfärbtem Gesicht und blauen Lippen wieder erwacht, wendet er das Gas auch bei Patienten an. In wenigen Wochen nimmt er 15 Zahnextraktionen vor. Nur in 2 Fällen gelingt keine vollständige Schmerzausschaltung, sonst ist er immer erfolgreich. Dies spricht sich rasch herum und bewirkt einen gewaltigen Zulauf

zu seiner Praxis. Wells hat nun den Wunsch, seine Entdeckung allgemein bekannt zu machen und sie auch für größere Operationen anzuwenden. Boston, wo der bekannte Chirurg John Collins Warren (1778–1856) wirkt, ist dazu der richtige Ort. Er nimmt Kontakt mit seinem ehemaligen Kompagnon Morton auf, der in Boston Medizin studiert. Mitte Januar 1845 reist er nach Boston. Gemeinsam mit Morton trägt er sein Anliegen zunächst dem berühmten Chemiker Jackson vor, der aber abwinkt. Er erläutert Wells, wie oft die Menschen schon vergeblich versucht hätten, den Schmerz zu besiegen. Das sei ein vergeblicher Traum und er solle davon lassen. Der enttäuschte Wells suchte nun Warren auf und es gelang ihm, diesen zu einem Versuch zu überreden. Als Termin wurde der 25.1.1845 vereinbart. Die Vorstellung spielte sich nach den Aufzeichnungen eines Augenzeugen, des deutschstämmigen Amerikaners Henry Steven Hartmann, folgendermaßen ab: Am Ende der Vorlesung sagte Warren mit Hinweis auf den anwesenden Wells: »Dort ist ein Herr, der behauptet, etwas gefunden zu haben, das den Schmerz bei chirurgischen Operationen beseitigt. Er möchte zu ihnen sprechen. Wenn jemand von ihnen Interesse hat, ihn anzuhören, kann er das tun. Mr. Wells stellt sich als Zahnarzt aus Hartford vor. Ein allgemeinchirurgischer Fall steht nicht zur Verfügung, weil ein Patient, dessen Bein amputiert werden müßte, die Operation abgelehnt hat. Aber Mr. Wells übernimmt, wie er angibt, vor allem schmerzlose Zahnextraktionen. Wenn sich im Auditorium ein Zahnkranker befindet, der einen Versuch mit dem Gas wagen will, kann er vortreten.« Nachdem sich niemand meldete, wiederholte Wells, daß man sich ihm unbesorgt anvertrauen könne. Ein fremder rotgesichtiger und adipöser Zuhörer, der kein Student war, trat vor und begab sich zu Wells, um sich einen Weisheitszahn ziehen zu lassen. Wells nahm seinen Gasballon und forderte den Mann auf, tief zu atmen. Als ihm der Kopf hintenüberfiel öffnete Wells den Mund des Mannes und setzte die Zange an. Der Mann rührte sich zunächst nicht, nachdem Wells den Zahn bereits gezogen hatte, fing er laut zu schreien an. Das Auditorium fing laut zu lachen an und die Studenten schrien immer wieder: Humbug! Warren stoppte nach einiger Zeit den Lärm mit einer Handbewegung und sagte zu Wells gewandt: »Mr Wells ich nehme an, daß sich jedes weitere Wort erübrigt.« Warren verließ den Hörsaal und die Studenten machten sich neuerdings über Wells lustig. Wells verließ gedemütigt den Saal, die Einführung der Narkose war für’s erste gescheitert. Wells zog sich enttäuscht nach

Die ersten Erfolge mit Äther, Lachgas und Chloroform

Hartford zurück. Er arbeitete weiter mit Lachgas und auch mit Äther. Wegen der Nebenwirkungen des Äthers zog er persönlich das Lachgas vor. Mitte 1846 ist Wells außerstande zu arbeiten, die Enttäuschung, die dauernden Selbstversuche und eventuell ein Lungenleiden haben ihn arbeitsunfähig gemacht, die Praxis wird von seinem Assistenten Riggs betreut. Morton, der ehemalige Kompagnon von Wells, betreibt weiter seine Praxis in Boston. Im Frühjahr 1846 lernt er eine junge Dame, Elisabeth Williams, kennen, die ihm erzählt, daß sie sich vor kurzem von Wells in Narkose einen Zahn habe ziehen lassen, was völlig schmerzfrei vonstatten gegangen sei. Mortons Interesse an der Narkose wird neuerdings geweckt. Im September 1846 meldet sich bei Morton eine wohlhabende Dame, die einen Zahnersatz wünscht, sie fürchtet allerdings die notwendige Entfernung der kranken Zahnwurzeln. Das Geschäft scheint daran zu scheitern. Morton erinnert sich an die Mitteilung von Elisabeth Williams und sucht am 30.9.1846 das Laboratorium des Chemikers, Arztes und Farbfabrikanten Prof. Ch. Jackson (1805–1880) auf, der für Wells nur ein Lächeln gehabt hat. Er möchte von Jackson Lachgas haben. Jackson hat kein Lachgas vorrätig und empfiehlt Morton Äther als Narkotikum, das er sich beim Apotheker Burnett besorgen kann. Am Abend desselben Tages erscheint in der Ordination von Morton ein Häuseragent namens Frost, der einen Zahn schmerzfrei gezogen haben möchte. Morton ergreift die Gelegenheit, um den Äther an diesem Patienten auszuprobieren. Die Narkose wird in der Form durchgeführt, daß Äther auf ein Tuch geträufelt wird, das Frost über Mund und Nase gelegt wird. Die Zahnextraktion gelingt schmerzfrei. Anwesend sind Mortons Gehilfen Tenney und Hayden. Morton verfaßt nach gelungener Operation eine Erklärung [21]: »Hiermit bestätige ich, daß ich heute Abend um 9 Uhr Dr. Morton aufsuchte, weil ich unter schrecklichen Zahnschmerzen litt. Ich bestätige, daß Dr. Morton sein Taschentuch hervorzog, dieses mit einem von ihm bereiteten Mittel durchtränkte, das ich ungefähr eine halbe Minute einatmete, um dann in Schlaf zu verfallen. Im nu war ich wieder wach und sah meinen Zahn auf dem Boden liegen. Ich verspürte nicht den geringsten Schmerz. Ich blieb noch 20 Minuten nachher in seinem Sprechzimmer und spürte keine unangenehmen Nachwirkungen der Operation.« Die beiden Assistenten unterzeichneten die Erklärung als Zeugen. Am 1.10.1846, dem nächsten Tag, erschien im »Boston Daily Journal« folgende Meldung [20]: »Am vergangenen Abend wurde, wie uns ein Gentleman, der Zeuge des Ereignisses war, berichtet, ein kranker Zahn aus dem Munde eines Menschen entfernt, ohne daß der Betreffende den geringsten

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Schmerz verspürte. Der Patient wurde in eine Art von Schlaf versetzt, indem er ein Mittel einatmete, dessen Wirkung etwa 3/4 Minuten dauerte, gerade lang genug, um den Zahn zu entfernen.« Es wird in dieser Erklärung nicht vom Äther gesprochen, der seit Jahrhunderten bekannt ist, sondern von einem geheimnisvollen Mittel. Morton denkt von Beginn an daran, »sein Mittel« patentieren zu lassen, um es für einen hohen Preis zu verkaufen. Er versetzt deswegen den Äther auch mit Parfümstoffen, weil er sonst wegen des Geruches von Ärzten und Chemikern sofort erkannt würde. Morton narkotisiert weiter erfolgreich in seiner Praxis mit Äther. Er wendet sich an Warren und Bigelow, den beiden Chirurgen am Massachusetts General Hospital und teilt ihnen mit, er habe ein vollkommen neues Narkosemittel entdeckt, das keine Verwandtschaft mit Wells wirkungslosem Mittel besitze und machte sich erbötig, dessen Wirkung bei einer Operation zu demonstrieren. Am 14.10.1846 erhält er folgendes Schreiben: »Sehr geehrter Herr, ich lade sie im Auftrag von Dr. J. C. Warren ein, Freitag den 16.10. um 10 Uhr im Hospital zu erscheinen, um an einem Patienten, der zu dieser Zeit operiert wird, das Mittel zu erproben, das sie erfunden haben, um die Schmerzempfindlichkeit zu verringern.« Am 16.10.1846 wurde erstmals in der Geschichte ein großer Halstumor bei dem Patienten Gilbert Abbott ohne Qual und ohne Schreien entfernt [5]. Das Ereignis wurde von Warren mit den Worten quittiert: »Meine Herren, das ist kein Humbug.« Noch am selben Nachmittag richten Warren, Bigelow und Hayward an Morton die Frage, um welches Mittel es sich handle. Morton weigert sich zur Überraschung der Ärzte, die chemische Struktur des Mittels bekanntzugeben. Er erklärt, in dem Mittel sei zwar Äther enthalten, die eigentliche Wirkung aber beruhe auf anderen Bestandteilen. Am 17.10. wird bei einer Frau ein Tumor an der Schulter erfolgreich in Narkose entfernt. Die Ärzte drängen Morton immer mehr, ihnen Klarheit über das neue Mittel zu verschaffen. Am 19.10.1884 schreibt Morton an Wells, daß es ihm gelungen sei, ein geeignetes Narkosemittel zu entdecken, das er bereits bei 160 Zahnextraktionen erfolgreich angewandt habe. (Er erwähnt dabei den Äther, den Wells ja gut kennt, mit keinem Wort.) Er teilt ihm mit, er sei dabei, das Mittel patentieren zu lassen und er machte ihm den Vorschlag, gegen entsprechende finanzielle Beteiligung, die Vertretung in New York oder in einem ganzen Staat zu übernehmen. Wells lehnt zunächst ab und möchte sich mit Morton treffen. Morton gelingt es jedoch, Wells so

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lange hinzuhalten, bis er ein Patent auf seine Narkose errungen hat. Dem Zweiten, der ihm die Priorität streitig machen könnte, Jackson, macht Morton den Vorschlag einer 10%igen Gewinnbeteiligung, wenn Jackson ihm den nicht zu bestreitenden Anteil an der Entdeckung, nämlich den Hinweis auf den Äther, abtritt. Jackson geht darauf ein. Da er den allseits bekannten Äther nicht patentieren lassen kann, lautet das Patent auf die Methode, nach der er das Mittel einatmen läßt. Noch im Oktober 1846 schickt er Vertreter in alle Staaten Amerikas aus, um den Ärzten und Spitälern Lizenzen auf sein »Mittel« anzubieten. Die Preise liegen, je nach Größe des Spitals bzw. der Praxis, zwischen 50 und 200 Dollar auf 5 Jahre. Von den Chirurgen fordert er bei Anwendung seiner Methode 25% des Operationshonorars. Gleichzeitig sucht er in England und Frankreich ins Geschäft zu kommen. Schon Anfang November ist Morton in ganz Amerika berühmt. Am 4. November sollte im Massachusetts General Hospital bei einer krebskranken Frau die Brust entfernt werden, Morton sollte die Narkose durchführen. Trotz 11/2stündiger Versuche gelang es Morton jedoch nicht, die Frau zu narkotisieren. Morton muß nun sein Geheimnis preisgeben, und er ersucht um eine neue Gelegenheit, die Wirkung des Äthers bei einer weiteren großen Operation unter Beweis stellen zu dürfen. Er erhält die Gelegenheit, aber nur unter der Bedingung, daß sein Geständnis über den chemischen Charakter seines »Mittels« zu Beginn der Operation vor der vollbesetzten Zuschauertribüne öffentlich verlesen werden kann. Diese Forderung stellt der operierende Chirurg Hayward, ein Gegner Mortons wegen dessen Weigerung, »sein Mittel« bekanntzugeben. Da die ganze medizinische und politische Prominenz anwesend ist, willigt Morton gezwungenermaßen ein. Der operierende Chirurg Hayward verabreicht der Patientin vor der Operation, weil er Morton nicht recht traut, 100 Tropfen Opium und verhilft durch diese ideale Vorbereitung.– ohne es zu wissen – Morton zu einem überzeugenden Erfolg. Nun wird der ruhmsüchtige Jackson auf die Erfolge Mortons eifersüchtig. Er schreibt an die französische Akademie der Wissenschaften, daß er die narkotische Wirkung des Äthers entdeckt und seit 1842 in zahlreichen Versuchen bewiesen habe und daß Morton lediglich in seinem Auftrag die Narkosen im Massachusetts Hospital durchgeführt habe. Auch vor der amerikanischen Akademie für Kunst und Wissenschaft verliest er eine inhaltlich gleiche Erklärung. Morton behauptet nun, er habe längst vor Jackson mit Äther experimentiert. Wells veröffentlicht im »Hartford Courant« eine zurückhaltende Erklärung darüber, daß er der Entdecker der Narkose sei. Am 17.5.1846 meldet er sich im »Boston Medical and Surgical Journal« nochmals zu Wort und weist auf seine Pionierarbeit hin. Wells reist bald darauf nach Europa. In Paris hat man seine Erklärung im »Boston Medical and Surgical

Journal« gelesen und bereitet ihm einen überschwenglichen Empfang. Er muß zahlreiche Vorträge halten und wird ersucht nach seiner Rückkehr nach Amerika einen detaillierten Bericht über seinen Anteil an der Entdeckung der Narkose zu schreiben. Er veröffentlicht eine Arbeit mit dem Titel: »Eine Geschichte der Entdeckung der Anwendung von Lachgas, Äther und anderen Gasen bei chirurgischen Operationen«. Daraufhin gehen Morton und Jackson gemeinsam gegen Wells vor und scheuen weder Lügen noch Verleumdungen. Viele ihrer falschen Behauptungen finden sich in späteren Darstellungen der Geschichte der Narkose, und es erscheint unmöglich, die Tatsachen wahrheitsgemäß zu rekonstruieren [20]. Eines haben sie damit erreicht. Sie treiben Wells in weitere selbstzerstörerische vergleichende Selbstversuche mit Lachgas, Äther und Chloroform hinein. Die zerrüttende, süchtig machende, erinnerungslähmende Macht dieser Gase war noch nicht bekannt. Wells zog nach New York, er arbeitete nicht als Zahnarzt, sondern erteilte Unterricht in Narkose. An seinem dreiunddreißigsten Geburtstag verübte er am Broadway in einer Art Trancezustand ein Säureattentat auf eine Dirne. Er wurde auf frischer Tat ertappt und festgenommen. Bei der Durchsuchung seiner Wohnung fand man die Schrift über die Geschichte der Narkose. In den folgenden Verhören konnte er sich an nichts erinnern, er machte einen völlig verstörten Eindruck. Auf die Frage des Richters, warum er seine Frau verlassen habe, antwortete er: »Ich habe meine Mittel verbraucht, um meine Idee bekannt zu machen und, weil ich um das Recht kämpfen wollte, das ich, so glaube ich, verdiene. Ich arbeite hier umsonst. Womit sollte ich meine Frau und meinen Sohn ernähren? In Hartford ist für sie gesorgt, mein Kompagnon Dr. Riggs besorgt meine Praxis.« Am 24.1.1848. nahm er sich in einer selbst verabreichten Narkose das Leben, indem er sich die Oberschenkelarterie durchschnitt. Man fand bei ihm einen Brief an seine Frau [18]: Ich fühle, daß ich schnell einer geistigen Zerrüttung entgegengehe. Sonst würde ich das nicht tun. Ich kann nur leben, wenn ich meinen Verstand bewahre. Gott wird mir meine Tat verzeihen. Mehr kann ich nicht sagen. Leb wohl! H.« Durch Wells Tod wurden Morton und Jackson von ihrem gefährlichsten Gegner, nämlich dem, der die Wahrheit vertreten hatte, befreit. Beide kämpften nun um so verbissener gegeneinander. Sie engagieren Rechtsanwälte, Journalisten und Politiker. Morton führt einen Prozeß gegen ein New Yorker Krankenhaus in dem er sein Ausschließlichkeitsrecht auf die Äthernarkose geltend macht. Er scheitert, die Narkose wird

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zum Allgemeingut erklärt, und seine Methode, auf die das Patent lautet, ist längst überholt. Nun fordert Morton vom Kongreß eine Entschädigung von 100 000 Dollar für die Opfer, die er angeblich bei der Entwicklung der Äthernarkose gebracht hat und für den Schaden, der ihm dadurch erwachsen ist, daß die Narkose zum Allgemeingut erklärt worden ist. Morton findet Gönner, die ihm beträchtliche Summen zuwenden. Er gibt seine Praxis auf und kämpft nur mehr um »seine Sache«. Die Kosten bringen ihn in Schulden. Im Jahre 1852 scheitert er knapp vor dem Ziel. In der ersten Sitzung des 32. Kongresses findet sich eine 3/5 Mehrheit für seine Forderung. Da fordert Truman Smith, der Senator des Staates, in dem Wells seine Entdeckung gemacht hat, eine Aussetzung des Beschlusses bis Klarheit über Wells Ansprüche geschaffen sei. Seine Forderung wird akzeptiert. Nun versuchen Morton und Jackson Dr. Riggs und Mrs. Wells zu bestechen. Sie bieten Riggs 10% der 100 000 Dollar und der Witwe die Hälfte. Beide bleiben unbestechlich. Truman Smith erreicht nun, daß die Ansprüche von Morton und Jackson einem normalen Gericht überwiesen werden. Aber Morton kämpft weiter. Der Kongreß sieht sich 1863 einer neuen Forderung Mortons gegenüber, diesmal über 200 000 Dollar. Doch Truman Smith ist noch Kongreßmitglied. Er beweist, daß das Kongreßmitglied Hooper, das den Antrag eingebracht hat, zu den Direktoren der »Östlichen Eisenbahngesellschaft« gehört. Ein Angehöriger dieser Gesellschaft steht im Verdacht, Morton aus der Eisenbahnkasse 50 000 Dollar geliehen zu haben, die nicht zurückbezahlt worden sind. Sollte der Antrag vielleicht dazu dienen, das Defizit in der Eisenbahnkasse wieder auszugleichen? Der Kongreß lehnt den Antrag Mortons neuerlich ab. Morton kämpft noch 6 Jahre weiter. Er findet keine Gönner mehr, seine Anhänger wenden sich von ihm ab. Mitte Juli 1868 trifft er in einem völlig erschöpften Zustand in New York ein. Seine Ärzte verordnen ihm Bettruhe. Er steigt in einen Wagen und fährt planlos im Zentralpark herum, er steigt aus und stürzt sich, um sich abzukühlen, in einen See, fährt weiter, steigt nochmals aus und bricht zusammen. Er wird noch in das St. Luke Hospital gebracht, wo er kurz darauf 48jährig stirbt. Jackson, der letzte Überlebende des Dramas, hört noch von Mortons Tod, doch auch er geht einem traurigen Schicksal entgegen. Im Jahre 1873 wird er für den Rest seines Lebens in der Irrenanstalt des Massachusetts General Hospital interniert, wo er am 28.8.1880 stirbt [20]. Der eigentliche Entdecker der Äthernarkose, Crawford W. Long, wurde erst spät geehrt. Am 30.3.1926 wurde ihm eine Statue in der Statuary Hall im Capitol in Washington D. C. errichtet. Das unglückliche Schicksal der 3 anderen Pioniere der Narkose, die mit ihrer Großtat erstmals in der Geschichte der Medizin die »Neue Welt« von der Empfän-

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gerin zur Geberin für die »Alte Welt« gemacht haben, konnte den Siegeszug dieser Errungenschaft nicht aufhalten. Bigelow, einer der 3 Chirurgen am Massachusetts General Hospital, berichtete seinem Londoner Freund Dr. Francis Bott über die gelungene Schmerzbekämpfung. In diesem Brief gebraucht er erstmals den Ausdruck Narkose. Am 21.12.1846 (2 Monate nach Boston) wurde in London von Robert Liston die erste Beinamputation in Äthernarkose durchgeführt. Weitere Operationen in Äthernarkose folgten rasch in allen medizinischen Zentren: 9.1.1847 Rosett in Brüssel, 12.1.1847 Malgaigne in Paris, 23.1.1847 Hermann Demme in Bern, 24.1.1847 Ferdinand Martin Heyfelder in Erlangen und 27.1.1847 Franz Schuh in Wien. Mit der zunehmenden Anwendung des Äthers machten sich auch seine unangenehmen Nebenwirkungen wie langdauernde Exzitation, Übelkeit, Erbrechen, vermehrte Speichel- und Bronchialsekretion mit nachfolgender Pneumonie immer mehr bemerkbar. Es begann daher die Suche nach neuen eventuell besseren Mitteln. Eines dieser Mittel war das Chloroform (CHCL3), eine farblose Flüssigkeit mit süßlichem Geruch, schwerer als Wasser und mit diesem nicht mischbar. Der Siedepunkt liegt bei 61° Celsius. Es wurde erstmals von dem amerikanischen Arzt Samuel Guthrie (1782–1840) 1831 hergestellt. Dieser glaubte, er habe Chloräther bereitet und empfahl das Mittel innerlich als Stimulans. Unabhängig von ihm haben im selben Jahr Eugéne Souberain in Paris und Justus Liebig (1803–1873) in Gießen das Chloroform ebenfalls entdeckt. Souberain fand es bei der Destillation von Alkohol mit Chlorkalk. Die richtige Formel fand 1832 der französische Chemiker Jean-Baptiste André Dumas 27 (1800–1884), der auch die Bezeichnung »Chloroform« einführte. Schon 1831 hat Marie Jean Pierre Florens28 die starke anästhetische Wirkung beschrieben. Der Chirurg Charles Emmanuel Sédillot29 soll in Straßburg die erste Chloroformnarkose gemacht haben. Der eigentliche Entdecker der Chloroformnarkose ist jedoch der Edinburgher Gynäkologe James Young Simpson30 (1811–1870; Abb. 45). Simpson stammte aus armen Verhältnissen und hatte sich bis zum Professor für Gynäkologie emporgearbeitet. Der Schmerz war für ihn von Beginn seiner Studien an ein Problem. Bei der Amputation einer krebskranken Brust war er aus dem Hörsaal geflohen, weil er die Qualen der Patientin nicht ertragen konnte. Als einer der ersten hat er schon Anfang 1847 begonnen, bei Geburten die Äthernarkose anzuwenden. Wegen der unangenehmen Nebenwirkungen machte auch er sich auf die Suche nach einem besseren Mittel. Allabendlich machte er in seinem Haus mit seinen Mitarbeitern und auch den Familienangehörigen Versuche, bei denen ein Löffel einer zu untersuchenden Flüssigkeit in ein Glas gegossen wurde und jeder dann die Dämpfe einatmete.

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te sich eine bedeutende Gegnerschaft nicht nur aus Ärztekreisen, sondern auch vom Klerus. Seine Gegner argumentierten mit der Bibelstelle aus Gen. III, 16: »Unter Schmerzen sollst du Kinder gebären.« Hohe Geistliche bezeichneten das Chloroform als eine »Frucht des Teufels«, andere schlossen Kirchenmitglieder vom Kommunionempfang aus. Simpson antwortete mit Gen. II, 21: »Und Gott versetzte Adam in einen tiefen Schlaf und als er schlief nahm er eine seiner Rippen und baute aus der Rippe eine Frau.« Fachkollegen, wie der Chef der großen Schule für Geburtshilfe in Dublin, Dr. Montgomery, sprachen sich ebenfalls gegen die schmerzlose Geburt aus:

Abb. 45. James Young Simpson (1811–1817)

Diese Versuche verliefen zunächst ohne positives Ergebnis. Der Chemiker David Waldie aus Liverpool riet ihm, Chloroform zu probieren. Er ließ sich von der chemischen Fabrik Dunkan, Flockhar & Company eine Flasche Chloroform herstellen. Die Lösung stand mehrere Wochen in der Wohnung. Am 4.11.1847 war eine Gesellschaft von 6 Leuten im Wohnzimmer versammelt. Simpson und seine beiden Assistenten gossen wie üblich einen Eßlöffel Chloroform in ihr Glas und atmeten die Dämpfe ein. Alle 3 schliefen nach einem kurzen Exzitationsstadium ein und fielen vom Stuhl. Bald darauf waren sie wieder wach. Der Versuch wurde nun der Reihe nach von einer Einzelperson wiederholt, wobei die anderen die Wirkung beobachteten und während des kurzen Schlafes dem Betreffenden Schmerzreize verabreichten. Die Versuche wurden fortgesetzt bis die Flasche leer war. Simpson erkannte sofort, daß er hier ein Mittel zur Hand hatte, das gegenüber Äther viele Vorteile hatte. Es roch angenehmer und reizte weniger, das Exzitationsstadium war kürzer, es wirkte rascher und auch das Erwachen erfolgte rascher als bei Äther. Er ging sofort daran, das Mittel bei seinen Patienten anzuwenden, und nachdem er 50 Narkosen durchgeführt hatte, gab er 2 Wochen später seinen ersten Erfahrungsbericht. Er propagierte Chloroform vor allem für die Schmerzbekämpfung bei Geburten. Gerade wegen der Anwendung bei der Geburt formier-

»Ich glaube nicht, daß bis heute irgend jemand in Dublin Äther in der Geburtshilfe benützt hat. Das allgemeine Empfinden richtet sich gegen seine Anwendung bei gewöhnlichen Geburten und gegen die Verhinderung der üblichen Menge an Schmerzen, die der Allmächtige – zweifellos mit weiser Begründung – der natürlichen Geburt zugedacht hat. Ich gehe mit diesem Empfinden von Herzen einig.« Simpson antwortete auf dieselbe Art, indem er nur einzelne Worte dieser Stellungnahme änderte: »Ich glaube nicht, daß bis heute irgend jemand in Dublin einen Wagen zur Fortbewegung benutzt hat. Das allgemeine Empfinden richtet sich gegen seine Anwendung bei der gewöhnlichen Fortbewegung und gegen die Verhinderung der üblichen Menge an Anstrengung, die der Allmächtige – zweifellos in weiser Begründung – dem Fußgänger zugedacht hat. Ich gehe mit diesem Empfinden von Herzen einig.« Der Streit um das Chloroform und besonders um die Geburt unter Chloroformnarkose kam bis 1853 nicht zur Ruhe. Am 7.4.1853 brachte Königin Viktoria von England ihren 4. Sohn, Prinz Edward VII, unter Chloroformnarkose zur Welt. In dem Bulletin hieß es, Dr. John Snow habe die Königin auf ihren und des Prinzgemahls Wunsch in Chloroformnarkose versetzt. Die Geburt sei daraufhin schmerzlos und ohne die geringste Schwierigkeit verlaufen. Die Chloroformgeburt »à la reine« beherrschte bald darauf das Feld. Dr. John Snow (1817–1858), der erste »Anästhesist«, war ein stiller, in sich verschlossener Mensch, der ein frauenloses Leben führte und Alkohol und Fleisch verabscheute. Er litt wahrscheinlich an einer Lungentuberkulose. Im Jahre 1847 hatte er zufällig beobachtet, wie ein Apotheker mit einer Ätherflasche von Haus zu Haus

Die ersten Erfolge mit Äther, Lachgas und Chloroform

ging und ein »Ätherbusiness« entwickelte (Äther wurde seit Paracelsus bei Husten eingenommen). Er begann daraufhin die Wirkung des Äthers und auch des Chloroforms zu studieren und suchte einen Weg, um das Schmerzempfinden aufzuheben, ohne daß Bewußtlosigkeit einsetzte. Dabei entwickelte er die Methode der »unterbrochenen Narkose«. Er ließ bei Beginn der Wehen eine geringe Menge Chloroform einatmen und entfernte das chloroformgetränkte Tuch, sobald die Schmerzen verschwanden. Nach dieser Methode hatte er auch die Königin narkotisiert. Bei Beginn der Geburt gab er 60, bei den späteren Wehen 18 Tropfen. Snow war gerufen worden, weil der Prinzgemahl seine Schriften zur Narkose über einen seiner Vertrauten, dem ehemaligen deutschen Arzt Baron Stockmair, kannte. Nach dem Ereignis mit der Königin verlangten zahlreiche Patienten aus den Spitzen der englischen Gesellschaft von ihm, narkotisiert zu werden. Chloroform verdrängte vorübergehend den Äther, obwohl Snow, der den Äther genau kannte, vor dem Chloroform warnte. Am 18.1.1848 ereignete sich der 1. Todesfall während einer Chloroformnarkose bei einem 15jährigen Mädchen. Auch Snow hatte 2 Todesfälle mit Chloroform. Die schädlichen Nebenwirkungen und die exakte Dosierung bei den 3 im Gebrauch befindlichen Narkotika Lachgas, Äther und Chloroform waren um diese Zeit nur sehr unzureichend bekannt. Die Berechtigung zur Anwendung ergab sich aus dem großen Segen, den sie für die Kranken bedeuteten und aus der Tatsache, daß die Pioniere der Narkose die Mittel vor ihrer Anwendung am Patienten an sich selbst oft in langen Versuchen ausprobiert hatten. Snow war der erste, der Sicherheitsgeräte für die Äther- und Chloroformnarkose herstellte. Diese Geräte ließen beim Äther eine maximale Konzentration von 30 Volum% und beim Chloroform eine maximale Konzentration von 5 Volum% zu. Es wurden auch Gemische von Alkohol, Äther und Chloroform einer Prüfung unterzogen. Man hegte die Hoffnung, mit diesen Gemischen die Wirkung der einzelnen Komponenten zu potenzieren, bei gleichzeitiger Reduktion der schädlichen Nebenwirkungen der einzelnen Gase. Schon Snow hat diese Gemische untersucht und sie für genau so gefährlich befunden wie reines Chloroform, wenn nicht gar gefährlicher und zwar deshalb, weil der Äther (Siedepunkt 35 Grad) rasch verdunstet und in dem dadurch hervorgerufenen Exzitationsstadium dann sehr viel Chloroform eingeatmet wird. In England wurde 1864 das 1. Chloroformkomitee gebildet, das die Aufgabe hatte, die Giftigkeit des Chloroforms zu untersuchen. Das Komitee empfahl eine Mischung von 1 Teil Alkohol, 2 Teilen Chloroform und 3 Teilen Äther. Das Komitee empfahl außerdem das Gemisch nicht in geschlossener Maske, sondern bei freier Luftzufuhr zu verabreichen. Du Cray hatte als erster ein ChloroformSauerstoffgemisch verabreicht. Die Idee, durch Verabreichung von Morphin Narkosegas einzusparen, stammt

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von dem französischen Physiologen Claude Bernard (1813–1878). Das 2. englische Chloroformkomitee im Jahre 1890 faßte bereits die Erfahrungen von 26 000 Chloroformnarkosen zusammen. Es trat an Hand dieser Statistiken die Gefährlichkeit des Chloroforms klar zu Tage. Die Todesfälle waren etwa 4mal so häufig wie beim Äther und man begann allmählich das Chloroform wieder durch Äther zu ersetzen. In Deutschland wurde dieser Prozeß durch die ausgedehnten Statistiken von E. Gurlt beschleunigt [13]. Gurlt berichtete 1895 über 55 395 Narkosen in 78 Kliniken. Gegenüber einem früheren Bericht von 1891 hatten die Äthernarkosen bis 1895 um das 33fache zugenommen. Die Komplikationen waren zurückgegangen, weil »Äther prussimus pro narcosi« (ohne Äthylsuperoxyd) zur Verfügung stand und weil er in dunkle 200 ml Flaschen abgefüllt wurde. Nach dem Öffnen einer Flasche mußte der Inhalt sofort verbraucht oder ein eventueller Rest weggeschüttet werden. So wurde vermieden, daß die Patienten durch Oxydationsprodukte geschädigt wurden. Das Stickoxydul trat mit dem Siegeszug von Äther und Chloroform vorübergehend in den Hintergrund. Colton, der Wells narkotisiert hatte, führte bei einem Zahnarzt, Smith in New Haven, Connecticut, bei einer sehr schwächlichen Patientin, bei der Äther und Chloroform zu gefährlich schienen, eine Lachgasnarkose zur Extraktion von 7 Zähnen durch. Die Narkose verlief problemlos. Der Erfolg veranlaßte beide zu weiterer Zusammenarbeit und sie extrahierten innerhalb von 3 Monaten 3 929 Zähne. Smith gründete daraufhin mit seinem Kollegen Dr. Allen ein Anästhesieinstitut in New York, das ausschließlich der schmerzlosen Zahnextraktion diente. Innerhalb von 3 Jahren zogen sie in dem Institut 17 600 Zähne ohne einen Todesfall. Man arbeitete noch mit 100%igem Lachgas. Colton gründete eine Gesellschaft der Zahnärzte, um die Verbreitung der Lachgasnarkose für zahnärztliche Zwecke zu erreichen. [21]. Einer seiner Schüler, der Zahnarzt Evans, führte die Methode 1864 in Paris und London ein. Bis zum Jahr 1866 hatte man in Amerika bereits 90 000 Rauschnarkosen ohne Todesfall durchgeführt. Es erwachte daher der Wunsch, auch größere Eingriffe in Lachgasnarkose auszuführen. Die Versuche scheiterten vorerst, weil der Rausch zu kurz anhielt und die Technik der Applikation zu mangelhaft war. Die starke Zyanose führte 1868 zur Anwendung des Lachgas-Sauerstoffgemisches durch Edmund Adrews (1824–1904), Professor am Chicago Medical College [27]. Erst 1877 hat Paul Bert31 (1833–1886) durch wissenschaftliche Untersuchungen zur Klärung dieser Art von Narkose beigetragen. Es wurde gefunden, daß bei einer Mischung von Lachgas/Sauerstoff von 80/20 ein Partialdruck von 600 mm und allgemeine Anästhesie eintritt. Ein Partialdruck von 1000 mm, der für eine brauchbare Narkose notwendig ist, kann nur mittels einer Überdruckkammer erreicht werden.

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

Tabelle 10. Durchschnittliche Todesfälle bei verschiedenen Narkosemitteln Narkosemittel

Todesfälle

Lachgas Äthertropf

1 Todesfall auf 25000–30000 Narkosen 1 Todesfall auf 10740 Narkosen. (Schwankungsbreite 1:40000–1:790) 1 Todesfall auf 2706 Narkosen (Schwankungsbreite 1:15000–1:815)

Chloroform

Killian und Weese haben Letalitätsstatistiken über die 3 ersten Narkotika veröffentlicht [18]. Wie sie betonen, sind diese Statistiken sehr lückenhaft, zum einen, weil viele der Todesfälle nirgends aufscheinen, zum anderen, weil hier nur die Frühtodesfälle erfaßt werden können. Unter Frühtodesfällen verstehen die Autoren: – Den pränarkotischen Angsttod, – Todesfälle im Stadium I und II der Narkose, – Todesfälle im Stadium III, – Todesfälle während der Abflutung. Dazu kommen die Spättodesfälle. Gerade bei den Spättodesfällen sind sicherlich viele Fälle von Pneumonie, die letztlich auf die Narkose zurückgehen, nicht aufgeführt. Aus verschiedenen Einzelstatistiken haben sie Durchschnittswerte errechnet (Tabelle 10). Nach diesen Statistiken schneidet Chloroform eindeutig am schlechtesten ab. Die Zahlen für die Narkosegemische mit Äther, Chloroform und Lachgas decken sich in etwa mit den Zahlen für das Chloroform. Die Zahl der nicht tödlichen Narkosekomplikationen wird auf 5–10mal so hoch eingeschätzt. Diese doch beträchtlichen Nachteile sind zum Teil auf die genannten Narkotika als solche, zum Teil auf die Dosierungsmängel mit den damaligen Methoden zurückzuführen (Abb. 46). Noch Bernhard von Langenbeck (1810–1887) hat den Eindruck, den eine Narkose auf die Chirurgen der damaligen Zeit machte, drastisch beschrieben [29]: »Jede Narkose ist so, als hielte man jemand bei der Kehle eine Zeitlang aus dem vierten Stock.«

Abb. 46. Einfache Maske zur Verabreichung von Chloroform zur Zeit von Esmarch [11]

Die weiteren Bemühungen waren demgemäß darauf gerichtet, bessere Narkosemittel aufzufinden bzw. die Narkosemittel mit Hilfe entsprechender Apparate exakter zu dosieren. Schon Snow hatte mit der Konstruktion solcher Apparate begonnen. Außerdem war es notwendig, die Wirkung der verschiedenen Mittel bezüglich Schmerzausschaltung und ihre Nebenwirkungen genauer zu erforschen. Ein weiterer unbefriedigender Umstand war die Notwendigkeit einer Narkose auch bei relativ geringfügigen Eingriffen wie z. B. die Entfernung eines Fremdkörpers aus dem Auge oder die chirurgische Versorgung einer Wunde. Es waren um diese Zeit die Chirurgen selbst, die sich um die Vermeidung von Schmerzen zu kümmern hatten. Es ist daher nicht verwunderlich, daß deren Gedanken dahin gingen, den Schmerz nur an der Stelle der Operation auszuschalten und so die Gefahren der Narkose zu vermeiden. Als die Lokalanästhesie entdeckt war, hat ihr Entdecker Koller sich auch dahingehend ziemlich eindeutig geäußert: »Das ist genau das Mittel, nach dem ich jahrelang gesucht habe.« Versuche in dieser Hinsicht hat es schon zur Zeit der Entdeckung der Narkose gegeben. Arnott hat 1848 Schweinsblasen oder Gazebeutel mit Eis und Kochsalz gefüllt und auf die Haut aufgelegt, bis sie gefühllos war [1]. Es sind so Einschnitte in die Haut weitgehend schmerzfrei ausführbar. Richardson zerstäubte Äther und Chloroform mit einem eigenen Apparat auf der Haut. Die Temperatur sinkt dabei rasch auf 15–20°, die Haut gefriert und eine Inzision ist völlig schmerzfrei. Allerdings ist auch das Vereisen mit ziemlichen Schmerzen verbunden. Er veröffentliche darüber mehrere Artikel in der Med. Times von 1866. Ein Operieren in der Tiefe war aber damit nicht möglich. Die Lösung des Problems geschah durch die Entdeckung der Lokalanästhesie.

Die Lokalanästhesie Die Entdeckung geschah auf dem Umweg über die Psychiatrie. Der berühmte Sigmund Freud (1856–1939), zu der Zeit Assistent am k. k. allgemeinen Krankenhaus in Wien, hatte einen Freund, Ernst von Fleischl, damals beschäftigt am physiologischen Institut der Wiener Universität. Fleischl hatte nach einer Daumenamputation unerträgliche Phantomschmerzen und war Morphinist geworden. Er bat Freud um Hilfe. Freud suchte nach einem geeigneten Mittel, um die bei der Morphiumentwöhnung auftretenden Beschwerden zu lindern. Bei der Literatursuche stieß er auf das Cocain. Das Ergebnis seiner Studien publizierte er 1884 unter dem Titel: »Über Coca« [12]. Das Cocain war seit der Er-

Die Lokalanästhesie

oberung Amerikas durch die Spanier bekannt. Es stand bei den Indianern in hohem Ansehen. Nach ihrer Überlieferung hatte Manco Capac, der göttliche Sohn der Sonne, die Cocapflanze den Menschen geschenkt, die göttliche Pflanze welche die Hungrigen sättigt, die Schwachen stärkt und sie ihr Mißgeschick vergessen läßt. Cocablätter wurden während gottesdienstlicher Handlungen gekaut. Die Liebesgöttin wurde mit einem Cocablatt in der Hand dargestellt. Den Toten steckte man ein Cocablatt in den Mund. Der Indianer begann in der Jugend mit dem Kauen der Cocablätter und setzte es bis zu seinem Lebensende fort. Wegen ihrer Rolle in der Religion verboten die Eroberer zunächst die Cocablätter. Ein Konzil in Lima erklärte ihren Genuß als heidnisch und sündhaft. Dies wurde erst geändert als die Spanier merkten, daß die Indianer ihre schwere Arbeit, die ihnen in den Bergwerken auferlegt wurde, ohne Cocablätter nicht leisten konnten. Sie waren gezwungen 3–4 mal täglich Cocablätter auszuteilen und die nötigen Ruhepausen zum Kauen der Blätter zu gewähren. Die Spanier hatten berichtet, daß die Indianer im Hochland von Peru nach dem Kauen von Cocablättern tagelange Gewaltmärsche, auch bei unzureichender Ernährung, zurücklegen konnten. J. J. v. Tschudi (1818–1889), Scheizer Naturforscher und Weltreisender, berichtet in seinen Reiseskizzen aus Peru 1838 von einem 62jährigen Mischling, der durch 5 Tage und Nächte für ihn Ausgrabungen machte, wobei er nur etwa 2 Stunden täglich schlief. Der Mann kaute regelmäßig Cocablätter, lief anschließend 2 Tage neben seinem Maultier her und war in seinen 62 Jahren noch nie krank gewesen. Auf Grund dieser Mitteilungen wurde Cocain auch bei europäischen Soldaten ausprobiert. Die Ergebnisse scheinen nicht so eindeutig positiv ausgefallen zu sein, denn es kam zu keiner breiteren Anwendung. Der italienische Anthropologe Paolo Mantegazza, der einige Jahre in Peru verbracht hatte, war von der Wirkung der Cocablätter begeistert. Er beschrieb bereits eine Reihe medizinischer Anwendungen und hatte als erster berichtet, daß seine Zunge nach dem Kauen von Cocablättern »stumpf« geworden war. Der Österreicher Karl Scherzer, der 1859 an der Expedition der »Novarra« teilgenommen hatte, hat Cocablätter nach Wien mitgebracht und einen Teil davon dem Chemiker Friedrich Wöhler (1800–1882) in Göttingen zur Analyse übergeben. Wöhler war es als erstem 1828 gelungen Harnstoff, das Endprodukt des Eiweißstoffwechsels, also einen reinen Naturstoff, aus anorganischem Material zu synthetisieren. Wöhler hatte seinen Mitarbeiter Niemann mit der Arbeit beauftragt und Niemann gelang es 1860 das Cocain rein darzustellen. (Erst 1898 gelang es Willstätter die chemische Konstitution aufzuklären.) Die Wirkungen des Cocain waren zu Freuds Zeit im allgemeinen bekannt und nach Freuds Kenntnis standen die positiven Eigenschaften bei weitem im Vordergrund. Dies Ansicht teilte auch Theodor

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Aschenbrandt. Er hatte das Cocain bei den Bayrischen Manövern an Soldaten getestet und eine stimulierende Wirkung festgestellt. Der Amerikaner W. H. Bentley hatte das Cocain zur Morphiumentwöhnung empfohlen (Detroit Therapeutic Gazette 1878). Zusätzlich lagen 16 Berichte über eine erfolgreiche Entwöhnung vor und nur ein Versager. Freud probierte nun das Cocain noch an sich selbst aus und verteilte es auch an einige Kollegen, darunter den Augenarzt Dr. Karl Koller (1857–1944) und den Dozenten für Augenheilkunde Leopold Königstein. Auch seine Braut wurde in den Kreis derer eingeschlossen, die das Mittel probieren sollten. Nach einem anstrengenden Tag nahm Freud eine kleine Menge des teuren Präparates. Nach 1/4 Stunde fühlte er sich so erfrischt, daß er die ganze Nacht durcharbeitete. In den darauffolgenden Wochen schluckte er es häufig, wenn er übermüdet war. Die erfrischende Wirkung war jedesmal überzeugend. Auch Migräneanfälle konnte er mit Cocain koupieren. Freud selbst hat an sich keine Abhängigkeit nach wiederholter Einnahme festgestellt. Diese persönlichen Erfahrungen bestärkten ihn darin, das Mittel bei seinem Freund Fleischl zur MorphiumEntwöhnung zu versuchen. Bei Fleischl kam es nach einer kurzen Besserung leider neben der Morphiumsucht noch zur Cocainsucht. Die Versuche besprach er mit Karl Koller. Freud empfahl in seiner Arbeit über Cocain das Mittel bei Verdauungsbeschwerden, Asthma, Morphium- und Alkoholentwöhnung sowie als Aphrodisiakum. Auch die anästhesierenden Eigenschaften des Cocain werden angesprochen. Im Schlußsatz heißt es: »Die Eigenschaften des Cocain und seiner Salze, Haut und Schleimhäute zu anästhesieren, ladet zu gelegentlicher Verwendung, insbesondere bei Schleimhautaffektionen ein. Anwendungen die auf der anästhesierenden Eigenschaft des Cocain beruhen dürften sich wohl noch mehrere ergeben.« Freud und Königstein wollten die schmerzlindernde Wirkung des Cocains bei der Behandlung von schmerzhaften Augenerkrankungen, besonders bei Entzündungen einsetzen. An die Möglichkeit einer örtlichen Betäubung dachten sie nicht. Es war Karl Koller (1857–1944) (Abb. 47) dem dieser Gedanke kam, als er das stumpfe Gefühl auf der Zunge spürte. Er beschreibt wie er zu dieser Erkenntnis kam [19]: »Und in diesem Augenblick fuhr mir der Gedanke blitzartig durch den Kopf, daß ich in meiner Tasche das lokale Anästhetikum trug, nach welchem ich einige Jahre zuvor gesucht hatte. Ich ging ins Laboratorium von Dr. Stricker, bat um ein Meerschweinchen für das Experiment, stellte eine Cocainlösung von dem Pulver, das ich in meiner Tasche hatte, her und träufelte sie in das Auge des Tieres.« Weiter heißt es in

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

Abb. 47. Karl Koller (1857–1944). Mit Erlaubnis des Institutes für Geschichte der Medizin der Universität Wien

dem Bericht: »Wenn man einige Tropfen einer wäßrigen Lösung von Cocainum muriaticum über die Cornea eines Meerschweinchens, Kaninchen oder Hundes laufen läßt oder auch die Lösung in der üblichen Weise in den Bindehautsack einträufelt, so zwinkert das Tier eine kurze Weile mit den Augenlidern, offenbar infolge eines schwachen Reizes; nach einer 1/2 bis 1 Minute öffnet das Tier das Auge wieder, das allmählich einen eigenartigen Ausdruck von Starrheit annimmt. Berührt man nun die Cornea des Tieres mit einem Stecknadelkopf (wobei man sich um einer Täuschung zu entgehen sich vor Berührung der Wimpernhaare zu hüten hat), so erfolgt kein reflektorischer Lidschluß, der Bulbus weicht nicht aus, der Kopf wird nicht zurückgezogen, wie es sonst wohl geschehen würde, das Tier bleibt vielmehr ganz ruhig und bei Anwendung stärkerer Reize überzeugt man sich, daß Cornea und Conjunctiva vollkommen anästhetisch sind. So habe ich die Cornea der Versuchstiere mit der Nadel zerkratzt, in dieselbe eingestochen, ich habe sie mit Induktionsströmen gereizt, die so kräftig waren, daß sie mir in den Fingern eine schmerzhafte Empfindung hervorriefen und ich sie auf der Zunge völlig nicht ertragen konnte; ich habe die Cornea mit dem Lapisstifte geätzt, bis sie milchweiß wurde – alles ohne daß die Tiere sich auch nur gerührt hätten.«

Koller unternahm Selbstversuche und bat seine Freunde solche Versuche an ihnen vornehmen zu dürfen. Bei diesen Versuchen fand er auch am Menschen bestätigt, was ihm vorher die Tierversuche gezeigt hatten. Nun wollte Koller das Cocain bei schmerzhaften Augenerkrankungen, bei Verletzungen und bei der Entfernung von Fremdkörpern anwenden. Der Leiter der II. Augenklinik Prof. von Reuss (1841–1924) war damit einverstanden. Als mit dem Cocain regelmäßig eine vollständige Anästhesie erreicht wurde, entfernte Prof. Reuss im Sommer 1884 eine Linse in örtlicher Betäubung. Es war dies die erste Staroperation der Geschichte in Lokalanästhesie. Es folgte eine Reihe weiterer Operationen bei Kindern und Erwachsenen. Am 15.9.1884 berichtete ein Freund Kollers, Dr Josef Brettauer (1835–1905), Leiter der Augenabteilung des Krankenhauses in Triest an Hand von Kollers Manuskript am Ophthalmologenkongreß in Heidelberg über diese neue Methode. Koller konnte aus Geldmangel nicht selbst zu dem Kongreß reisen. Er berichtete erst am 17.10.1884 in der Sitzung der k. k. Gesellschaft der Ärzte in Wien über seine Arbeit. Er teilte dort mit, daß er von Anfang an 2 Anwendungen des Cocains in Erwägung gezogen hatte: – Zur Schmerzlinderung bei schmerzhaften Augenerkrankungen. – Als Anästhetikum bei Augenoperationen. Zur Berichtszeit hatte er bereits 30 Operationen durchgeführt. In seinem Bericht erwähnte er die Arbeit Freuds mit folgenden Worten [19]: »Für uns Wiener insbesondere ist das Cocain durch die gründliche Zusammenstellung und die interessante therapeutische Arbeit meines Kollegen vom Allgemeinen Krankenhaus, des Herrn Dr. Sigmund Freud, in den Vordergrund der Diskussion gerückt worden.« An dem Kongreß in Heidelberg hatte auch der Vorsitzende der amerikanischen Gesellschaft für Ophthalmologie Professor Henry Noyes (1832–1900) aus New York teilgenommen. Er machte die Mitteilung Kollers in den USA bekannt. Schon am 8.10.1884, also knapp 3 Wochen nach dem Kongreß wurde in Amerika die erste Augenoperation in örtlicher Betäubung durchgeführt. In Berlin operierte Hirschberg, ein bekannter Augenarzt, im September und Oktober 1884 allein 38 Fälle. Er entfernte als Erster ein Auge in Lokalanästhesie. Von überall her kamen Fragen an Koller in Wien. Nur in Wien war man nicht gerade begeistert, daß ein 27jähriger Kollege plötzlich Weltruhm erlangen sollte. Koller hatte damit gerechnet, in einer der 2 Augenkliniken wenigstens Oberarzt zu werden, daraus wurde allerdings nichts. Im Gegenteil, Königstein,

Die Lokalanästhesie

Dozent an der Augenabteilung, fing an zu behaupten, daß er Cocain als Lokalanästhetikum entdeckt habe. Es war Sigmund Freud, der ihn mit Wagner-Jauregg, dem späteren Nobelpreisträger, zwang, die Behauptung offiziell zurückzuziehen. Kurz darauf versuchte noch Professor Rossbach, Direktor des pharmakologischen Institutes in Würzburg, an der Priorität Kollers zu rütteln. Nur Freud, der Koller mit dem Cocain zusammengebracht hatte, erhob nie Prioritätsansprüche. Freud schrieb 1885: »Herr Dr. Karl Koller hat unabhängig von meiner persönlichen Anregung den glücklichen Gedanken gefaßt, durch das Cocain, dessen abstumpfender Einfluß auf die Sensibilität der Schleimhäute seit langem bekannt ist, eine vollständige Anästhesie und Analgesie an der Cornea und Conjunktiva zu erzeugen und hat fernerhin den hohen praktischen Wert dieser lokalen Anästhesie durch Tierversuche und Operationen am Menschen erwiesen.« Diese Stellungnahme Freuds ist um so beachtenswerter als Freud ja zumindest als Ideengeber am Erfolg Kollers beteiligt war und er selbst wegen seiner prekären pekuniären Situation einen Erfolg gut hätte brauchen können. Freud war zwar enttäuscht, er arbeitete aber an einer therapeutischen Anwendung des Cocain weiter. In diesem Rahmen versuchte er einmal auch eine Trigeminusneuralgie mit eine lokalen Infiltration zu behandeln. Der Versuch mißlang. Wahrscheinlich hat Freud infolge mangelnder anatomischer Kenntnisse den Nerven nicht entsprechend getroffen. Koller nahm auf Anregung Freuds 1885 an der Versammlung der Naturforscher in Straßburg teil. Es glückte ihm, eine Anstellung als Oberarzt an der Utrechter Klinik zu bekommen. Später ging er über London nach New York (1888). Er gründete dort eine gutgehende Praxis und operierte gleichzeitig in mehreren Spitälern. Allmählich stellte sich Anerkennung ein. 1922 erhielt er von der amerikanischen ophthalmologischen Gesellschaft eine Goldmedaille. Erst 45 Jahre nach dem ersten Vortrag über Cocain in Heidelberg erhielt er (1929) von der Heidelberger Universität die goldene Kussmaulmedaille. Nur Cohn in Breslau hatte frühzeitig das Verdienst Kollers erkannt. Er bemerkte schon 1885: »Unter den Männern, die sich wirklich um die leidende Menschheit ein unsterbliches Verdienst erworben haben, wird der junge Dr. Koller in Wien stets einen hervorragenden Platz einnehmen.« Mit der Entdeckung der Wirkung des Cocains war erstmals ein Stoff gefunden worden, »der, in geeigneter Weise appliziert, imstande war die Erregbarkeit und das Leitungsvermögen der peripheren Nerven

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aufzuheben, ohne gleichzeitig allgemeine toxische Nebenwirkungen hervorzurufen.« (Definition der Lokalanästhetika). Es handelt sich bei der bisherigen Anwendung des Cocain um eine Oberflächenanästhesie, eine Sonderform der sogenannten »Terminalanästhesie.« In Frankreich hat Louis-Félix Terrier32 die Kollerschen Versuche wiederholt. Er berichtete der Societé de Chirurgie und bestätigte die Angaben Kollers. Trotzdem konnte sich das Cocain in Frankreich zunächst nicht durchsetzen. Schuld daran war einerseits das beschränkte Anwendungsgebiet, es können nur Schleimhäute und seröse Häute (Auge, Nasen-Rachenraum, Urethra, Blase, Vagina, Rektum, der Pleuraraum und die Serosa der Gelenke) ausreichend anästhesiert werden. Die Suche nach breiteren Anwendungsmöglichkeiten setzte verschiedenerorts ein. W. Halsted33 in New York hatte noch 1884 mit seinen Assistenten Hall und Hartley mit Selbstversuchen begonnen. Sie injizierten 5–15%ige Lösungen s. c. und stellten die Allgemeinwirkungen im Sinne von vorübergehender Leistungssteigerung so wie Freud fest. Die Versuche wurden auf Studenten ausgedehnt. Von der Suchtwirkung wußte man noch nichts. In dem Forschungsbericht des Peruanischen Generalarztes Moreno y Maiz über Cocain aus dem Jahr 1868 las Halsted den Hinweis, das Cocain als örtliches Betäubungsmittel eingesetzt werden kann. Er injizierte daraufhin beim Versuchstier in den freigelegten Nervus ischiadicus Cocain mit dem Erfolg einer vollständigen Anästhesie im Versorgungsgebiet. 1885 injizierte Halsted bei seinem Assistenten Hall wegen Zahnschmerzen Cocain in den Nervus alveolaris. Es stellte sich vorübergehende Schmerzfreiheit ein. Die Leitungsanästhesie war geboren. Allerdings bestand noch keine Klarheit über die Dosierung. Es wurden ab 1888 in der Literatur zunehmend Todesfälle mitgeteilt, die sämtlich auf Überdosierung beruhten. Der russische Chirurg Professor Kolomin hatte nach dem Tod einer Patientin, die nach einer Rektumoperation gestorben war, Selbstmord verübt. Sie war mit 1%igem Cocain (Menge nicht bekannt) betäubt worden. In Frankreich war es der Chirurg Paul Reclus (1847–1914), der sich der Frage der Dosierung annahm, nachdem er eine Liste von 30 Cocaintodesfällen erhalten hatte. Bei den Patienten waren Lösungen von bis zu 30% verwendet worden. War das Cocain gefährlicher als die Allgemeinnarkose? Reclus begann die Konzentration schrittweise zu erniedrigen. 1889 veröffentlichte er einen Erfahrungsbericht über 300 Operationen, die mit 2%igem Cocain durchgeführt worden waren und alle ohne wesentliche Komplikationen verliefen [25]. 1890 hatte er weitere 500 Operationen mit 1% iger Lösung durchgeführt. Als er sich bei der Resektion einer tuberkulösen Rippe verletzte und eine fortschreitende Infektion am re Zeigefinger auftrat führte er selbst eine Revision

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz hatte neben einer Neigung zur Poesie auch eine musikalische Begabung. Er spielte ausgezeichnet Klavier und Cello war Kammermusiker und nahm auch Kompositionsunterricht. Wenn er kompositorische und dichterische Ambitionen zeigte, wurde der Vater immer sehr traurig, denn sein innigster Wunsch war, der Sohn sollte Arzt werden. Tagsüber führte er als Kind ein ganz anderes Leben. Er trieb sich im Hafen oder im Sommer auf dem Land mit den Kindern der einfachen Leute herum. »Meine Eltern machten nicht den leisesten Versuch mich standesgemäß zu erziehen – wofür ich ihnen von Herzen danke.« So kommentierte er in seinen Lebenserinnerungen diese glückliche Jugend. Diese Idylle wurde jäh unterbrochen. Sein Vater gab ihn quasi über Nacht zur weiteren Erziehung nach Stralsund in Pension. Er wollte ihn wahrscheinlich dem Einfluß der allzu nachsichtigen Mutter entziehen. Schleich besuchte in Stralsund das Klostergymnasium wo er ausgezeichnete Lehrer hatte. Sein Lieblingslehrer, der in allen klassischen Bereichen hochgebildete Konrektor Freese beurteilte Schleich bei Schulabgang folgendermaßen [30]: »Je, mein lieber Schleich. Gewiß Talente, guter Kopf, alle Achtung. Weg wird gemacht, könnte bedeutend, vielleicht Erfindungen, Entwicklung. Je, aber die Dämonen. Da ist Gefahr. Och, denken sie Herkules. Die Hydra siebenköpfig im eigenen Busen. Je, es wird schon gehen. Aber mir ist bange.«

Abb. 48. C. L. Schleich (1859–1922) (aus [30])

unter Anästhesie mit 0,5%iger Cocainlösung durch. Die Operation verlief völlig schmerfrei und ohne Nebenwirkungen, er plädierte nun für die 0,5% ige Lösung. 1903 veröffentlichte Reclus seinen Bericht über 7 000 Cocainanästhesien. Mit seiner Arbeit hat Reclus in Frankreich der Lokalanästhesie zur Anerkennung verholfen. Diejenige Anästhesieform, die den Anwendungsbereich der Lokalanästhesie auf viele der damals bekannten Operationen auszudehnen erlaubte, war die von Carl Ludwig Schleich eingeführte Infiltrations- und Leitungsanästhesie. Carl Ludwig Schleich (1859–1922) (Abb. 48) Die Familie Schleichs war im 17. Jahrhundert aus Bayern nach Pommern gezogen. Es gab in ihr viele künstlerische Begabungen, vor allem Maler. Zur Zeit Carl Ludwigs lebte sie in Stettin. Stettin hatte eine berühmte Werft. Dort wurde der Großteil der deutschen Kriegsflotte produziert und es bestand auch ein direkter Schiffsverkehr nach New York. Familienmitglieder waren in der Direktionsetage der Werft tätig und ein Onkel war Direktor der Eisenbahnlinie Berlin-Stettin. Der Vater war Augenarzt in Stettin, ein begeisterter Mediziner, sehr gütig, mit einem Blick für das kleine Schöne – er hatte eine Sammlung von 10 000 Schmetterlingen! Er war ein Freund Graefes, mit Virchow per Du, ein hervorragender Goethekenner und Übersetzer Byrons. Im elterlichen Haus gab es häufig Abendgesellschaften mit Musik, Dichterlesungen und Philosophie. Carl Ludwig erhielt dadurch viele Anregungen und er

Diese Beurteilung hat Schleich gut charakterisiert. Zum Medizinstudium ging er nach Zürich. Anatomie und Physiologie waren für ihn grauenhaft. Die Experimente mit den Fröschen (das »Fröscheköpfen«) war ihm zutiefst zuwider. Er schwänzte viel und schrieb schließlich dem Vater, er wolle nicht Medizin studieren. Dieser antwortete ihm, er solle sich überwinden, denn nichts Edles auf der Welt geschieht ohne Opfer. Schleich verkehrte mehr unter Künstlern als Medizinern. Er wurde Mitglied des Zürcher Männerchors und spielte im Opernorchester Cello. Als der berühmte Sänger Heinrich Vogel eines Tages indisponiert war, vertrat ihn Schleich bei einer Probe so bravourös, daß Vogel ihm das Geld gab, nach Mailand zu reisen, um im dortigen Konservatorium die Aufnahmsprüfung für die Gesangsklasse zu machen. Er erhielt einen Vertrag für ein 3jähriges kostenloses Studium mit kostenloser Unterkunft mit der Bedingung 20% seiner späteren Einkünfte dem Konservatorium zukommen zu lassen. Er telegraphierte nach Hause: »Ich bin in Mailand, werde Sänger. Dein treuer Sohn.« Die Antwortdepesche des Vaters: »Bin Übermorgen in Mailand, dein treuer Vater.« Der Vater setzte ihm auseinander, wie schwierig eine Sängerkarriere sei und, daß schon eine geringfügige Erkrankung der Stimmbänder die Karriere jäh beenden könne. Zuletzt ging er mit ihm auf den Domplatz und forderte ihn auf eine der dort abgestellten Tonnen zu besteigen und einige Arien zu singen. Sollten ihn die sangesbegeisterten Italiener daraufhin auf den Schultern nach Hause tragen, so würde er seinen Entschluß gutheißen. Schleich ließ es nicht darauf ankommen, sondern reiste mit dem Vater nach Zürich zurück. Dort kam er allerdings wieder in seine alte Gesellschaft. Er lernte noch Gottfried Keller kennen, der mit ihm regelmäßige »zweisame« Saufgelage veranstaltete. Er geriet in Schulden. Ein Freund seines Vaters, Professor Horner, zahlte alle seine Schulden – er ließ sich das Geld nie zurückzahlen – und holte ihn heim. Schleich geriet in eine schwere Depression, er legte sich zunächst 8 Tage ins Bett. An der Güte des Vaters rappelte er sich allmählich wieder auf. Er nahm wieder an den Abendgesellschaften im Elternhaus teil und studierte, nun sehr fleißig, bei seinem Vater Medizin. Er inskribierte in Greifs-

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wald 2 Semester, geriet dort vorübergehend in einen Kreis Haschischsüchtiger, legte aber das Physikum mit ausgezeichnetem Erfolg ab. Zum weiteren Studium ging er nach Berlin. Ein Stralsunder Studienkollege verschaffte ihm eine Famulatur bei Bernhard von Langenbeck. Er war dort sehr engagiert, so daß er die Medizin quasi in umgekehrter Reihenfolge lernte, erst die Praxis, dann die Theorie. Langenbeck lernte ihn persönlich in der Chloroformnarkose an und Schleich wurde der Chloroformspezialist der Klinik. Als Ernst von Bergmann 1882 die Berliner Klinik übernahm wurde Schleich als Famulus behalten. Er arbeitete auch bei Virchow und war bei dessen Oberärzten als Unterhalter und Sänger sehr beliebt. Erwarb sich aber nebenbei ein großes Wissen, besonders im Hinblick auf die Histologie des Nervensystems. Er war insgesamt 6 Semester bei Virchow und machte in dieser Zeit Tausende Serienschnitte durch das Gehirn, wobei ihm erstmals der Gedanke kam, die Glia könnte einen hemmenden Einfluß auf die Nervenzellen ausüben, etwas was ihn später zur Infiltrationsanästhesie führte. An Virchow störte ihn, daß dieser ein krasser Mechanist und Materialist war, der die Gesamterscheinungen des Lebens aus dem Geschehen in der Zelle erklären wollte. Schleich hatte dazu eine völlig andere Ansicht: »Die Zelle ist kein Elementarmechanismus! Sie ist hoch organisiert, wie der Mensch selbst. Nur ein winziger Bestandteil von ihr, der Zellkern, ist eine allgemeine Elektrizitäts-Aktiengesellschaft mit 100 Mrd. von Molekülen und 1000 Mrd. Möglichkeiten von Elektronenwirbeln in welchen alle Lebenserscheinungen, auch die des Krankseins, Interferenzen, Lichtfeldverschiebungen, Prismenwirkung bedeuten. Wo bleibt da der Elementarmechanismus. So etwas gibt es überhaupt nicht. Gibt es doch nicht einmal für die moderne Physik einen Stoff, eine Substanz. Alles ist Bewegung, Idee, Fluß. Die Welt ist völlig geistig geworden. Der Mechanismus und Materialismus ist tot. So ist der einstige Beherrscher aller Lehrstühle der Medizin zu einem Vergessenen geworden. Seine Terminologie steht, seine Lehre ist dahin.« Aufschlußreich ist ein Gespräch, das Schleich diesbezüglich einmal mit Virchow führte. Virchow: »Sie können ja seitenweise bei mir lesen, wie ich zu allem Transzendenten und Metaphysischem stehe. Hier hört buchstäblich mein Interesse auf.« »Ja« warf Schleich ein, »es ist nur merkwürdig, daß für so viele Leute gerade da das Interesse beginnt, z.B. in der Frage nach Gott!« »Aber« rief Virchow »lassen sie doch alle diese theologischen Mätzchen aus dem Spiel. Lesen Sie bei Kant, was er von den sogenannten Beweisen für das Dasein Gottes gedacht hat.« Schleich: »Aber man befindet sich mit dem Gottesglauben in einer sehr guten Gesellschaft. Ich kenne keinen ganz überragenden, bedeutenden Menschen, der nicht an so etwas wie Gott oder Geist der Natur geglaubt hat«. Virchow blieb stehen und fragte ganz naiv: »Halten Sie mich nicht für bedeutend?« Schleich: »Natürlich!« Virchow: »Na, also.« In Berlin geriet er neuerdings in Künstlerkreise und Richard Dehmel führte ihn in den »ethischen Klub« ein, dem z. B. Gerhart Hauptmann angehörte. Er kam nochmals in Versuchung, Künstler zu werden – der alte Ekkehard (sein Vater) rückte alles wieder in die Reihe. Er gab vorübergehend seine Praxis auf, um mit dem Sohn das Examen vorzubereiten. Da er kaum Vorlesungen besucht hatte, fehlten ihm zahlreiche Testuren, die meisten besorgte ihm der Vater. Nur bei von Frerichs, den sein Vater nicht kannte, mußte er selbst vorsprechen und wurde prompt abgewiesen. Beim Verlassen der Klinik traf er dessen junge Frau, die ihn aus Künstlerkreisen kannte. Sie fragte ihn nach seinem Kummer. Er zeigte ihr sein Studienbuch mit der fehlenden Unterschrift ihres Gatten, die

Abb. 49. Die Fülle von Fasern und Zellen im histologischen Bild des Gehirns, die Schleich auf die Idee brachte, man könne rein mechanisch die Leitung unterbrechen [29]

sie ihm umgehend besorgte. Nach dem Examen ging er zunächst nach Greifswald zu Helferich. Helferich, ein Neffe des berühmten Ranke, hat ein mehrfach aufgelegtes Buch über Knochen- und Gelenksverletzungen geschrieben. Er war dort chirurgisch sehr engagiert, hatte aber immer noch Zeit für die Musik. Er hatte das Glück in Greifswald mit Klara Schumann zu musizieren. Wegen Erkrankung eines Assistenten von Virchow wurde ihm eine Stelle angeboten. Der Assistent wurde unerwartet wieder gesund. Virchow verschaffte ihm persönlich eine Stelle bei Ohlshausen an der Gynäkologie. Es hatte der Intervention des großen Virchow bedurft, um ihm die Stelle unter 300 Bewerbern zu verschaffen. Er trat sie aber dann nicht an, sondern eröffnete 1889 mit der finanziellen Hilfe seines Vaters eine Praxis in der Friedrichstraße in Berlin. Von einer akademischen Laufbahn hielt er damals nichts. Über den universitären Betrieb hat er sich nur negativ geäußert: »Mit allen Bomben und Granaten geschützter Ringwall der akademischen Burg; Hochwall der Reaktion jeder Art; Monsalvat der Monopole; Lindwurmhöhle des Ungeheuers Clique.« Er war weiter Mitglied im »ethischen Klub«. Dort traf er 1890 den Physiologen und Pianisten Stanislaus Prszybyszewski, der ihm seine Kolleghefte aus den Vorlesungen von Waldeyer zeigte. Er fand darin herrliche Bilder von Ganglienstrukturen (Abb. 49) Da tauchte in ihm neuerlich der Gedanke auf, die Neuroglia ist ein »Klaviersaitendämpfer«, ein Hemmungsregulator, der durch Einspritzung rein mechanisch verändert werden könne. Er eilte nach Hause und spritzte sich selbst Wasser und 1/2%ige Kochsalzlösung unter die Haut und stellte eine anästhetische Wirkung fest. Wegen der bei der Einspritzung auftretenden Schmerzen setzte er 1/2% Cocain zu, damit war die Infiltrationsanästhesie entdeckt. Er selbst war zu dieser Zeit der Meinung, die Anästhesie entstehe rein mechanisch

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

durch die eingespritzte Flüssigkeit. Diese Idee war ihm aus der Betrachtung Tausender von histologischen Gehirnschnitten, die er bei Virchow gesehen hatte und aus den Bildern der Kolleghefte des Stanislaus Prszybyszewski gekommen. Diese Bilder der ineinander verflochtenen Ganglien- und Gliastrukturen erweckten in ihm den Gedanken, daß eine mechanische Veränderung dieser Strukturen auch deren Funktion beeinträchtigen müsse. Er experimentierte an sich selbst, infiltrierte und setzte Schmerzreize, der Erfolg war überzeugend. Hierauf begann er in seiner Praxis zu operieren bis zu Amputationen, Augenenukleationen, Trepanationen und Unterleibsoperationen, alles ohne Narkose. Die Kunde über diese neue Technik verbreitete sich rasch, immer mehr Patienten kamen, er führte täglich bis zu 12 Operationen durch. Noch bevor er etwas publiziert hatte, kamen schon zahlreiche Ärzte, auch aus dem Ausland, um sich die neue Methode anzusehen. Im April 1892 berichtete er am Chirurgenkongreß über die neue Form der Anästhesie. Er stellte Theorie und Praxis und das Erreichte dar und schloß seinen Vortrag mit dem provokanten Satz: »Mit diesem unschädlichen Mittel in der Hand halte ich es aus ideellen, moralischen und strafrechtlichen Gründen nicht mehr für erlaubt die gefährliche Narkose da anzuwenden, wo dieses Mittel zureichend ist!« Ein Sturm der Entrüstung brach los. Der Präsident der Sitzung A. v. Bardeleben (1819–1895) entzieht ihm das Wort und läßt über die Wahrheit des letzten Satzes abstimmen. Es gab keine Stimme für Schleich unter den 800 Kongreßteilnehmern. Man bedenke, in einer wissenschaftlichen Gesellschaft wurde über die Wahrheit eines Satzes nicht argumentiert, sondern »abgestimmt«. Gekränkt und gedemütigt verließ Schleich den Saal. Im Jahr darauf durfte er an der BergmannKlinik eine Operationsdemonstration mit seiner Anästhesie halten, zu der 30 Ärzte erschienen. Es dauerte aber noch ca. 10 Jahre bis sich die Methode durchsetzte, und zwar nachdem Miculicz aus Breslau, für alle überraschend, am Chirurgenkongreß mitteilte, daß er viele Tausende Operationen mit dem Schleichschen Verfahren völlig schmerzfrei ausgeführt habe und, daß die Methode zweifelsohne in den eisernen Bestand des chirurgischen Könnens gehöre. Bergmann äußerte sich gegenüber Professor Kuttner, dem Direktor des Kaiserin Augusta Krankenhauses über die Infiltrationsanästhesie: »Schleichs Anästhesie ist die erste deutsche chirurgische Großtat überhaupt. Schleichs Unterdrückung ist ein Schandfleck für die deutsche Chirurgie, wir waren einfach blind.« Schleich war keineswegs einseitig, er hatte bei v. Langenbeck, v. Bergmann und bei Helferich jahrelang als Narkotiseur gewirkt. Neben der großen Erfahrung am Menschen hatte er Tierversuche unternommen und dabei herausgefunden, daß die Inhalationsnarkotika einen Teil ihrer Gefährlichkeit verlieren, wenn man Mischungen herstellt, deren Siedepunkt nahe der Körpertemperatur ist. Er empfahl selbst eine Mischung von Chloroform, Äther sulfur. und Äther petrol. mit einem Siedepunkt von 38° Celsius. Jedoch seine ganze Persönlichkeit sträubte sich dagegen, ein gefährliches Mittel anzuwenden, wenn es etwas Ungefährlicheres gab. Das Sträuben der Patienten bei Einleitung der Narkose, der ganze Exzitationsprozeß ist für ihn die instinktive Abwehr gegen eine einsetzende Vergiftung. Chloroformtodesfälle sind für ihn um so tragischer als oft junge sonst gesunde Menschen betroffen sind und der Zwischenfall ereignete sich bei einem kleinen Eingriff wie z. B. einer Zahnextraktion oder der Inzision eines Abszesses, alles Eingriffe, die man in Lokalanästhesie machen kann. Die ganze »kleine Chirurgie«, das sind ca. 90% aller Eingriffe könnte man in Lokalanästhesie durchführen. Er rechnet vor, wenn die 20 000 deutschen Ärzte nur 10 Operationen pro Jahr in Lokalanästhesie machen würden, so wären das 200 000 Operationen und bei ca. 1 Todesfall auf 2 000 Chloroformnarkosen würden 100 Menschenleben gerettet.

»Wem das nicht ein Ziel ist, um das es sich lohnt zu kämpfen, dem ist nicht zu helfen, von dem sollte man sich aber auch nicht helfen lassen«. Schleich versuchte zunächst erfolglos seine Methode zu veröffentlichen, sein Manuskript »Schmerzlose Operationen« wurde von keinem Verleger angenommen. Erst nach Intervention des Pharmakologen Langgaard, der sich von der Brauchbarkeit der Methode persönlich überzeugt hatte, wurde es 1894 bei Springer gedruckt. Neben seiner Forschungstätigkeit in der Allgemeinnarkose und der Lokalanästhesie arbeitete er an Desinfektionsmitteln. Er entwickelte die »Marmorseife« zur chirurgischen Händedesinfektion an Stelle der Bürste. Diese Seife empfahl er auch für tägliche Friktionen zur Stärkung des Herzens und zur Verhinderung der Arteriosklerose. Für die Wundbehandlung propagierte er eine Mischung von 25% Chloroform und 75% Alkohol. Es gelang ihm, Bienenwachs wasserlöslich zu machen, diese Lösung eignet sich zur Herstellung von Kosmetika und von Malerfarben. Neben der medizinischen Publizistik war er auch künstlerisch tätig. Er zählte Dichter wie Gottfried Keller, Gerhart Hauptmann, Richard Dehmel und besonders August Strindberg zu seinen Freunden. Er schrieb selbst Dramen und Gedichte und auch als Maler und Musiker hatte er einiges Talent. Philosophisch suchte er nach einer Gesamtschau und umfassenden Erklärung des Lebens. So schreibt er in seinen »Schmerzlosen Operationen« im Kapitel über die Entwicklung und Morphologie der Großhirnrinde, daß die Entwicklung niemals abgeschlossen sein wird und, daß wir im Detail auch ihre Ergebnisse nicht vorausberechnen können, die Richtung jedoch ist deutlich erkennbar: »Die Entwicklung ist auch jetzt nicht abgeschlossen, sie wird es niemals sein, sie wird Formen annehmen, deren Richtung wir nur nach einer Seite als wahrscheinlich ansehen können, nämlich in der Richtung unserer geistigen Entwicklung«. Diese Aussage bringt in kurzer, aber prägnanter Form den Grundgedanken der Philosophie des Theilhard de Chardin zum Ausdruck. Schleich kämpfte zeitlebens um mehr Anerkennung, schrieb es aber dem mißgünstigen preußischen Ministerium zu, daß diese weitgehend ausblieb. Lediglich die Universität Würzburg verlieh ihm die Rieneckermedaille.

Die Lokalanästhesie in Form der Schleichschen Infiltrationsanästhesie war ein enormer Fortschritt in dem Sinn, daß damit zahlreiche Operationen, für die bis dahin eine Narkose erforderlich war, nun mit dieser neuen und weniger gefährlichen Anästhesieform ausgeführt werden konnten. Aber auch die Lokalanästhetika erwiesen sich als allgemeine Protoplasmagifte, die eine allgemeine Vergiftungen hervorrufen können. Die Giftwirkung ist, wie schon bald erkannt wurde, abhängig von der Dosis, von der Art der Applikation, von der Geschwindigkeit der Resorption auf der einen Seite und vom Abbau im Organismus bzw. ihrer Ausscheidung andererseits. Die Giftwirkungen wurden bei Oberflächenanästhesien in der Urologie und in der OtoLaryngologie erstmals beobachtet. Das Cocain verursacht bei Überdosierung zunächst Krämpfe später Lähmungen. Der Tod tritt durch Atem- und Kreislauflähmung ein. Die letale Dosis ist sehr variabel, sie liegt bei etwa 1 g. Weigand dissertierte 1897 bei Braun in Leipzig über dieses Thema und stellte 105 Vergiftungs-

Die Lokalanästhesie Tabelle 11. Von C. L. Schleich erfolgreich verwendete Cocain-Verdünnungen

Cocain. Mur. Morph. Mur. Natr. Chlor. Aqu. Dest.

Lösung I

Lösung II

Lösung III

0,2 0,02 0,2 ad 100,0

0,1 0,2 0,2 ad 100,0

0,01 0,005 0,2 ad 100,0

fälle im Bereich von Auge, Nasen-Rachenraum, Kehlkopf, Urethra und Blase zusammen. Zehn dieser 105 Vergiftungen verliefen tödlich. In der Deutschen Pharmakopoe wurde die einmalige Maximaldosis mit 0,05 g festgelegt. Schleich waren die gelegentlichen toxischen Nebenwirkungen nicht unbekannt. Er führte sie auf Überdosierungen zurück. Bei seiner verdünnten Lösung hielt er sie für ausgeschlossen, und er hatte auch nie eine toxische Nebenwirkung beobachtet. Schleich verwendete 3 verschiedene Verdünnungen (Tabelle 11). Für die Wirkung machte er 4 Faktoren verantwortlich: – Ischämie durch Druck auf die kleinen Gefäße. – Direkter Druck auf die Nervenenden. – Niedrige Temperatur der Lösung (Kälteanästhesie). – Direkte chemische Wirkung des Anästhetikums. Bei seinen Infiltrationen betäubte er die Einstichstelle mit Chloräthylspray. Diese »Vereisung« hat, ohne daß ihm das bewußt war, die Wirkung potenziert. Die Lösungen erfüllen die Forderungen, die man an ein Lokalanästhetikum stellt: Sie heben bei der jeweiligen Applikation die Erregbarkeit und das Leitungsvermögen der peripheren Nerven reversibel auf, ohne gleichzeitig allgemeine toxische Nebenwirkungen hervorzurufen. Parallel wurde nach weiteren Wegen gesucht, die Dosis herabzusetzen. An Stelle der Anästhesie der Endausbreitung eines Nerven, wie dies bei der Schleimhaut- und Infiltrationsanästhesie geschieht, zeigte W. St. Halsted (1852–1922) 1885 am Nervus mandibularis die Möglichkeit auf, den Nervenstamm selbst zu anästhesieren. J. L. Corning (1855–1923), ein Mitarbeiter Halsteds, hat 1885 am Menschen nachgewiesen, daß die Cocainisierung eines Nervenstammes nach einigem Abwarten Analgesie in seinem Verbreitungsgebiet hervorruft–«regionäre Anästhesie«. Corning hat auch darauf hingewiesen, daß die Wirkung von Cocain durch Anlegen einer Blutsperre für wenigstens 1/2 Stunde gesteigert und verlängert werden kann. G. W. Crile (1864–1943), H. Cushing (1869–1939) und R. Matas (1860–1957), alle USA, führten bereits ab 1887 endoneurale Anästhesien an der oberen und unteren Extremität nach Freilegung der Nerven durch. Ein Jahr darauf hat Oberst34 (1888) diese Art der Leitungs-

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anästhesie, aber ohne Freilegung der Nerven, an Fingern und Zehen eingeführt. Schleich hatte dasselbe auch schon versucht, seine Technik war jedoch offensichtlich unzureichend, weil immer eine gewisse Empfindlichkeit an der Fingerkuppe geblieben war. Er erklärte sich das damit, daß im Knochen eine Nervenleitung bestehe an die man nicht herankönne. Die Oberstsche Leitungsanästhesie, die heute noch unverändert in Gebrauch steht, ist praktisch eine fast zirkuläre Infiltrationsanästhesie an der Fingerbasis. P. Th. Hackenbruch (1865–1924) in Wiesbaden hat sich seit 1893 mit dieser Technik befaßt und für die Wundausschneidung eine rautenförmige Umspritzung der Wunde von 2 Einstichen aus angegeben, eine Methode, die heute noch unverändert angewandt wird [14]. Einer Erweiterung dieser Anästhesieform auf eine ganze Extremität steht die Toxizität des Cocain im Wege. Bei einer erlaubten Maximaldosis von 50 mg können von der 1%igen Lösung maximal 5 ml injiziert werden. Nachdem Wilhelm Manz (1833–1911), berühmter Ophthalmologe und Beschreiber der Stauungspapille bei Hirndruck, 1898 im Zentralblatt für Chirurgie über erfolgreiche Anästhesien an Hand und Fuß mit dem Oberstschen Verfahren berichtet hatte, wurde die Methode an der Kieler Klinik aufgegriffen. Es wurde eine 0,2%ige Lösung (Schleichsche Lösung) verwendet. 25 ml dieser Lösung wurden in Blutsperre zweifingerbreit oberhalb des Handgelenkes infiltriert. Nach 10–30 Minuten trat völlige Anästhesie ein. Die Blutsperre ist notwendig, um das Anästhetikum am Ort zu halten. Sie selbst liegt jedoch oberhalb des anästhetischen Gebietes und macht bei längerem Liegen beträchtliche Schmerzen, wie Hölscher, der darüber 1899 berichtete, in Selbstversuchen feststellen konnte [16]. Er empfiehlt daher diese Art der Anästhesie nur für Operationen bis zu 20 Minuten Dauer. Eine zirkuläre Infiltration ohne Blutsperre bringt wegen des raschen Abtransportes des Mittels durch das Blut keine ausreichende Anästhesie. Eine Ausdehnung der Anästhesiedauer erhofft sich Hölscher von verbesserten Anästhetika bzw. von einer verbesserten Blutsperre. Der weitere Fortschritt ereignete sich neben der erwarteten Verbesserung der Anästhetika durch neue Formen der Lokalanästhesie. Diese neuen Formen waren die Rückenmarksbetäubung, die Plexusanästhesie und die intravenöse Anästhesie. August Bier (1861–1949) (Abb. 50), damals Leiter der chirurgischen Klinik in Kiel, hat, um die begrenzte Anwendbarkeit der Lokalanästhesie zu erweitern, als erster systematisch Versuche unternommen durch Cocainisierung des Rückenmarkes große Strecken des Körpers gegen Schmerzen unempfindlich zu machen [3]. Die Lumbalpunktion war 1891 von H. I. Quinke (1842–1922) in die Medizin eingeführt worden. Der erste Patient war ein tuberkulosekranker 34jähriger Mann, der schon mehrere Narkosen hinter

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

Eingreifendes an seinem kranken Fuß geschehe. Der Puls war etwas beschleunigt, sonst veränderte er sich nicht während der Operation. 2 Stunden nach der Operation stellten sich Schmerzen im Kreuz und im li Bein ein, ferner Erbrechen und heftige Kopfschmerzen. Die Schmerzen im Bein und das Erbrechen ließen bald nach, die Kopfschmerzen aber dauerten noch den folgenden Tag über an.«

Abb. 50. August Bier (1861–1949) (aus [2])

sich hatte und sich wegen der postnarkotischen Beschwerden vor einer weiteren Narkose sehr fürchtete. Diesem Patienten schlug Bier eine Lumbalanästhesie vor, worauf er einging.

Am 16. August 1898 wurde die erste Lumbalanästhesie durchgeführt, die Bier folgendermassen beschreibt: »Am 16.8.1898. spritzte ich um 8 Uhr 35 Minuten 3 ccm einer 0,5%igen Cocainlösung nach Punktion des Lumbalsackes ein (im ganzen 0,015 g) und wartete 20 Minuten. In der unteren Körperhälfte war das Gefühl (auch das Tastgefühl) erloschen. Stechen, Kneifen und andere schmerzhafte Eingriffe fühlte der Kranke nur als unbestimmten Druck. Ich vollführte die Resektion des li Fußgelenkes. Es wurden das Sprungbein ausgeschält, die Unterschenkelknochen abgesägt und die tuberkulös entartete Kapsel ausgeschnitten. Der Kranke jammerte während der Operation, hielt aber vollkommen still und erklärte nachher, daß er gar keinen Schmerz gespürt aber das Bewusstsein gehabt habe, daß etwas

Vom 20.8.1898–24.8.1898 wurden weitere 5 Patienten in Lumbalanästhesie operiert, 2 von ihnen vertrugen die Lumbalanästhesie ohne wesentliche Beschwerden, die restlichen 3 hatten unter Erbrechen und teilweise heftigen Kopfschmerzen bis zu 8 Tagen Dauer zu leiden. Wegen dieser Beschwerden, welche den Beschwerden, wie sie nach Allgemeinnarkose aufzutreten pflegen, gleichkamen, beschloß Bier Selbstversuche zu unternehmen. Am 24.August 1898 ließ sich Bier von seinem Assistenten Dr. Hildebrandt nach Lumbalpunktion 0,005 g Cocain einspritzen, leider paßte bei diesem Versuch die Spritze nicht auf die Nadel. Dadurch rann sehr viel Liquor aus und auch ein unbestimmter Teil des Cocains – es stellte sich keine Anästhesie ein. Dr. Hildebrandt erklärte sich daraufhin bereit, den Versuch an sich vornehmen zu lassen. Dieser 2. Versuch gelang gut und wurde von Bier wie folgt beschrieben:

Ich führte in gewöhnlicher Weise die Punktionsnadel unter Schleichscher Infiltrationsanästhesie ein. Diesen Eingriff empfand H. als Druck, nicht als Schmerz. Um 7 Uhr 38 Minuten abends spritzte ich 1/2 ccm einer 1 proc. Cocainlösung (0,005 g) ein. Dabei empfand H. ein Gefühl von Wärme in beiden Beinen. Der Puls betrug 75 Schläge in der Minute. Nach 7 Minuten wurden Nadelstiche im Oberschenkel als Druck, Kitzeln an der Fußsohle kaum noch empfunden. Nach 8 Minuten wurde ein kleiner Hautschnitt am Oberschenkel als Druck, das tiefe Durchziehen einer stumpfen großen und krummen Nadel durch die Weichteile des Oberschenkels nicht im mindesten schmerzhaft empfunden. Nach 10 Minuten wurde eine große gestielte Nadel bis auf den Oberschenkelknochen eingestoßen, ohne den geringsten Schmerz zu erzeugen. Sehr starkes Kneifen der Haut und Fassen und Quetschen mit einer Hackenpinzette wurde als Druck empfunden.

Die Lokalanästhesie

Nach 13 Minuten: eine brennende Zigarre wird an den Beinen als Hitze aber nicht als Schmerz empfunden. Äther erzeugt ein Gefühl von Kälte. Nach 15 Minuten: Kitzeln der Fußsohle wird als solches nicht mehr empfunden, sondern nur als Berührung. Kneifen am Bein wir als leichter Druck von den oberen Teilen der Brust als starker Schmerz empfunden. Nach 18 Minuten: Von den Brustwarzen abwärts wird starkes Kneifen kaum noch empfunden. Nach 20 Minuten: Ausreißen von Schamhaaren wird als Erhebung einer Hautfalte, von Brusthaaren oberhalb der Warzen dagegen als lebhafter Schmerz empfunden. Starkes Überbiegen der Zehen ist nicht unangenehm. Nach 23 Minuten: Starker Schlag mit einem Eisenhammer gegen das Schienbein wird nicht als Schmerz empfunden. Nach 25 Minuten: Starkes Drücken und Ziehen am Hoden ist nicht schmerzhaft. Nach 32 Minuten: Kitzeln an der Fußsohle wird als leise Berührung empfunden. Stich bis auf den Oberschenkelknochen und starker Druck auf den Hoden ist nicht schmerzhaft. Nach 40 Minuten: Heftige Schläge, welche mit den Handknöcheln gegen das Schienbein geführt werden sind nicht schmerzhaft. Am ganzen Körper bricht spärlicher Schweiß aus. Nach 42 Minuten: Abschnürung des Oberschenkels mit einem Gummischlauch wird als geringer Druck, des Oberarms als lebhafter Schmerz empfunden. Nach 45 Minuten: Die Schmerzempfindung fängt an sich wieder einzustellen, ist aber noch sehr stark herabgesetzt. Der Puls zeigte während des ganzen Versuches keine wesentlichen Veränderungen, er schwankte zwischen 72 und 75 Schlägen. Während des ganzen Versuches war das Tastgefühl bei vollständiger Aufhebung des Schmerzgefühls erhalten; Berührungen wurden gefühlt und richtig lokalisiert. Die Patellarsehnenreflexe waren ebenfalls dauernd erhalten und zeigten keinerlei Abweichungen. Beide gingen nach diesen Versuchen am eigenen Körper ohne irgend welche Beschwerden zum Essen, tranken Wein und rauchten mehrere Zigarren. Bier schlief die Nacht über gut, erwachte am Morgen erfrischt und machte einen einstündigen Spaziergang. Gegen Ende des Spazierganges traten leichte Kopfschmerzen auf, die sich im Lauf des Tages verstärkten, so daß er um 3 Uhr nachmittags die Arbeit einstellen und sich ins Bett legen mußte. Er blieb 9 Tage im Bett, weil sich jedesmal wenn er aufstand Kopfschmerz und Schwindel einstellten, die beim Niederlegen sofort schwanden. Nach 9 Tagen fühlte

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er sich wieder gesund. Drei Tage später machte er eine längere Eisenbahnfahrt und nahm dann an einer 8tägigen Jagd im Gebirge teil. Dr. Hildebrandt hatte schon in der Nacht heftige Kopfschmerzen und Erbrechen. Am nächsten Tag fühlte er sich sehr elend versah aber trotzdem seinen Dienst, der in Operieren und Verbandwechseln bestand. Nachmittags mußte er sich ins Bett legen. Dieser Zustand von Unwohlsein, Kopfschmerzen und leichter Übelkeit hielt noch 4 Tage an. Weitere 3 Wochen fühlte er noch eine geringe Schwäche, dann war er wieder völlig gesund.

Aus den beiden Selbstversuchen und den 6 Operationen unter Lumbalanästhesie zieht Bier folgende Schlüsse: Die Einspritzung von 0,005 g Cocain in den Duralsack macht etwa 2/3 des Körpers so unempfindlich, daß man daran die größten Operationen ohne Schmerzen ausführen kann. Die Empfindungslosigkeit tritt in dem ganzen Gebiet der Beine bereits nach 5–8 Minuten auf. Allmählich steigt die Empfindungslosigkeit bis zu den Brustwarzen auf. Die völlige Empfindungslosigkeit dauert bei kleineren Gaben etwa 45 Minuten, dann kehrt allmählich die Empfindung wieder zurück. Der Amerikaner Dr. James Leonard Corning, der als Nervenarzt am St. Francis und St Mary’s Hospital tätig war, erhob gegenüber Bier Prioritätsansprüche. Er behauptete bereits 14 Jahre vor Bier mit der Lumbalanästhesie begonnen zu haben. 1885 war von ihm im New York Med. Journal ein Artikel mit dem Titel: »Rückenmarksanästhesie und die örtliche Behandlung des Rückgrats« erschienen. Aus dem Artikel geht hervor, daß er eine peridurale Anästhesie ausgeführt hatte, in der Hoffnung auf die belebende Wirkung des Cocain. Auch, wenn er zwischen 1888 und 1894 gelegentlich eine Lumbalanästhesie ausführte, dann immer in therapeutischer Absicht und nicht als Anästhesie für einen chirurgischen Eingriff. Nach der Lumbalanästhesie treten unangenehme Wirkungen, ähnlich wie bei einer Narkose auf, die gelegentlich sogar länger dauern. Bei diesen Beschwerden ist die Frage zu klären, ob es sich um eigentliche Giftwirkungen des Cocains oder um einen vorübergehenden Reizzustand des Gehirns auf Grund einer Hyperämie bzw. die Verringerung des Liquors handelt. Gegen eine direkte Giftwirkung spricht der Umstand, daß die Beschwerden erst auftreten, wenn das Cocain bereits wieder ausgeschieden ist. Die Beobachtung, daß die Beschwerden nur bei aufrechter Körperhaltung auftreten und bei Flachlagerung prompt abklingen, deutet darauf hin, daß es sich um Kreislaufstörungen handelt.

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

Abb. 51. Heinrich Braun (1862–1934). (Aus: Die Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1872–1972. Mit Genehmigung der Deutsch.Ges. für Chirurgie.)

Dem Liquorverlust dürfte ebenfalls Bedeutung zukommen, weil bei Bier selbst wegen technischer Schwierigkeiten ein großer Liquorverlust auftrat mit nachfolgenden sehr lang anhaltenden Beschwerden. Gleichzeitig gelangte bei Bier nur eine geringe Menge Cocain in den Rückenmarkskanal, es stellte sich nämlich gar keine Anästhesie ein. Wegen dieser Nebenwirkungen hält Bier weitere Versuche für notwendig, wobei er den Hund, welcher sehr leicht erbricht, für das geeignete Versuchstier erachtet. Aus den bisherigen Erfahrungen geht schon hervor, daß nach einer Lumbalanästhesie vorübergehend Bettruhe einzuhalten ist. Ein Verhalten, wie es die beiden Ärzte nach den Selbstversuchen an den Tag gelegt haben (Essen, Trinken, Rauchen) müßte ebenfalls bei weiteren Versuchen unterbleiben. Bier probierte in den folgenden Jahren verschiedene auf den Markt kommende Cocainderivate aus. Erst mit dem 1905 von Einhorn entdeckten Novocain waren die Giftwirkungen so gering, daß die Lumbalanästhesie allgemein empfohlen werden konnte. Einen anderen Weg, die lokale Wirkung der Lokalanästhetika zu optimieren bei gleichzeitiger Verhinderung ihrer Giftwirkung infolge Resorption, ging der Oberarzt der chirurgischen Abteilung des Diakonissenkrankenhauses in Leipzig-Lindenau H. Braun (1862–1934)35 (Abb. 51). Sein Ansatz beruhte auf der Preyerschen36 Wirkungstheorie der Anästhetika. Diese Theorie besagt, daß die Narkotika mit den Ganglienzellen bzw. mit den

Nervenfasern eine Verbindung eingehen, die zu lösen vorübergehend die ganze Energie dieser Strukturen bedarf. Diese Zerlegung ist an die normalen Lebensvorgänge gebunden. Es müßte daher möglich sein, durch Unterbrechung eben dieser Lebensvorgänge die Bindung zwischen Anästhetikum und Nervenzelle bzw. Faser beliebig lange festzuhalten, was neben einer Wirkungsverlängerung auch eine Reduktion der Resorption zur Folge haben müßte. Wahrscheinlich wird das einmal gebundene Cocain zersetzt. W. F. Wiechowski37 fand bei Tierversuchen, daß der Hund nach einer toxischen Cocaindosis lediglich 5% der verabreichten Menge ausscheidet, das Kaninchen gar nichts. Die Resorptionsgeschwindigkeit ihrerseits ist ein wesentlicher Faktor ob Vergiftungserscheinungen auftreten. Eine Reduktion des Stoffwechsels kann durch Blutsperre, Abkühlung oder durch lokale Anwendung von Adrenalin erreicht werden. Seit den Versuchen von Brown-Sequard war bekannt, daß Adrenalin in sehr geringen Dosen eine Kontraktion der peripheren Gefäße mit entsprechender Reduktion der lokalen Durchblutung bewirkt. Braun unternahm Selbst- und Tierversuche mit allen 3 Methoden, um die Auswirkung der Reduktion des lokalen Stoffwechsels auf die Dauer der Anästhesie und das Auftreten von allgemeinen Vergiftungserscheinungen zu untersuchen. Setzt man am Unterarm eine Farbstoffquaddel, so wird die Quaddel bei angelegter Blutsperre wesentlich größer als bei freiem Blutfluss, d. h. es wird mehr Farbstoff lokal gebunden. Dasselbe gilt auch für Cocain und bedeutet eine längere Wirkungsdauer und geringere Resorption.

Versuch: Ein Kaninchen von 1900 g wird in eine Kiste gesperrt, wobei ein Hinterbein, das rasiert ist, durch ein Loch aus der Kiste ragt. Es wird 0,1 g Cocain/kg Körpergewicht in 10%iger Lösung subkutan injiziert. Das Tier stirbt unter Krämpfen innerhalb von 5–6 Minuten. Wiederholt man denselben Versuch mit einem Tier, das am Oberschenkel eine Blutsperre angelegt hat, so kann man die Blutsperre nach 1/2 Stunde öffnen, das Tier zeigt leichte Krämpfe oder es bleibt völlig symptomlos und überlebt. Ähnlich ist es, wenn die Extremität gekühlt wird. Bei einstündiger Kühlung nach Injektion treten geringe oder keine Vergiftungssymptome auf und die Tiere überleben.

Bei Selbstversuchen mit Cocainquaddeln mit Adrenalinzusatz konnte Braun die Anästhesiedauer um das 6–10fache verlängern. Außer einer Pulsbeschleunigung von 64 auf 94 Schläge traten keine Nebenwirkungen auf. Am Kaninchen konnte mit Adrenalinzusatz die Giftwirkung des Cocains verhindert werden.

Die Lokalanästhesie

Auf Grund dieser Versuche und aus den zusätzlichen Erfahrungen an 132 Operationen, die er 1903 im Archiv für klinische Chirurgie publiziert hat [7], zieht Braun die Schlußfolgerung: Bei Injektion von Cocain in Gewebe, deren Vitalität durch Anämie, Kälte oder Adrenalin beeinträchtigt ist, entsteht eine intensivere und stabilere lokale Wirkung, bedingt durch verlangsamte Resorption infolge Beeinträchtigung der Zelltätigkeit, die den Abbau des Cocain zur Folge hat. Damit verbunden ist eine Verminderung der allgemeinen Toxizität durch stärkeren lokalen Verbrauch und verminderte Resorption. »Das Adrenalin ist das Alkaloid der Esmarch’schen Blutsperre.« Konkret empfiehlt Braun den Zusatz von Adrenalin in einpromilliger Lösung: – in der Oto-Rhino-Laryngologie, – in der Urologie, – zur Zahnextraktion, Infiltrations- und Leitungsanästhesie. Braun hat so die Idee Hölschers von einer verbesserten Blutsperre auf eine unerwartete Weise verwirklicht. Die Bedeutung dieser Entdeckung wird ersichtlich, wenn man bedenkt, daß Adrenalin in der von Braun angegebenen Form heute noch unverändert verwendet wird. Neben diesen Bemühungen der Chirurgen, die Technik zu verbessern, waren die Chemiker bestrebt, neue, stärker wirksame und weniger toxische Lokalanästhetika herzustellen. Ehrlich vertrat auf Grund seiner Seitenkettentheorie die Ansicht, daß auch bei den Anästhetika bestimmte Säureradikale für die Wirkung verantwortlich sind. Er bezeichnete solche Atomgruppen als »anästhesiophor«. Im Rahmen der Testung verschiedener Substanzen stellten A. Einhorn und R. Heinz (1865-1924) 1897 fest, daß die Ester der p-Amino-benzoesäure mit aliphatischen Alkoholen eine ausgesprochen anästhesierende Wirkung haben. Im Procain (Novocain) fanden sie 1905 das Anästhetikum, das den Forderungen der Praxis soweit entspricht, daß es bis heute das meistverwendete Lokalanästhetikum geblieben ist [10]. Seine Toxizität beträgt nur 1/10 der Toxizität des Cocain, seine kurze Wirkungsdauer kann durch Adrenalin bzw. durch Anlegen einer Blutsperre verlängert werden. Ein weiteres wichtiges Anästhetikum, das 1948 in die Therapie eingeführt wurde, ist das Lidocain (Xylocain). Es wirkt bei annähernd gleicher Toxizität wie das Procain doppelt so stark wie dieses. Bei der Injektionsanästhesie tritt die Wirkung deutlich rascher ein als beim Procain und sie hält auch länger an (2–4 Stunden). Es ist auch zur Oberflächenanästhesie verwendbar und sehr gut haltbar. Alle weiteren nach 1905 synthetisierten Analgetika haben in der einen oder anderen Hinsicht (Toxizität, Wirkungsstärke und -dauer, Haltbarkeit) Vor- und

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Nachteile gegenüber dem Procain. Sie konnten dieses aber nicht verdrängen, so daß man sagen kann, die Chemiker haben bereits 20 Jahre nach der Entdeckung der Lokalanästhesie im Procain ein Mittel gefunden, das seither unangefochten an der Spitze steht. Auch die Chirurgen haben sich um weitere Verbesserungen bemüht. A. Bier38, der 1898 die erste Lumbalanästhesie ausgeführt hat, berichtete 1908 am deutschen Chirurgenkongreß über ein neues gänzlich anderes Verfahren [5]. In seiner Mitteilung begründet er dies damit, daß mit der Infiltrations- und Leitungsanästhesie bei größeren und länger dauernden Operationen immer wieder Schwierigkeiten bestünden. Er hat zur Überwindung dieser Schwierigkeiten den Weg der Anästhesierung über die Blutbahn beschritten. Der Grundgedanke besteht darin, daß man eine Anästhesie erreicht, wenn man das Venensystem, aus dem man das Blut entleert hat, mit einem Anästhetikum füllt, das Anästhetikum diffundiert bei angelegter Blutsperre in die umgebenden Gewebe und wird dort solange gebunden, bis der Blutstrom wieder geöffnet wird. Nachdem eine Blutsperre an den Extremitäten bis zu 2 Stunden ohne Schaden vertragen wird, können Operationen dieser Dauer mit dieser Anästhesie durchgeführt werden, d. h. es sind nahezu alle Extremitätenoperationen ausführbar. Allerdings ertragen manche Patienten den Schmerz, der durch die Blutsperre entsteht, nicht die vollen 2 Stunden. Die von Bier angegebene Technik wird heute mit einer Modifikation angewandt. BierscheTechnik: – Entleerung des Blutes aus dem betreffenden Extremitätenabschnitt durch auswickeln mit einer breiten Gummibinde. – Anlegen einer zuverlässigen Blutsperre proximal und peripher des Operationsgebietes. – Punktion oder seitlicher Einschnitt an einer größeren Vene. Eventuelles Restblut wird ausgedrückt. – Auffüllen des Venensystems mit 60–100 ml einer 0,25% bzw. 0,5%igen Novocainlösung. Bei Verwendung einer 0,5%igen Lösung tritt praktisch sofort, bei einer 0,25%igen Lösung nach ca. 3–15 Minuten vollständige Anästhesie im Operationsgebiet ein. Die »indirekte« Anästhesie distal der peripheren Blutsperre tritt etwas später aber meist ebenfalls vollständig ein. Bei einer Operationsdauer von 1 Stunde kann am Ende der Operation die Blutsperre ohne Bedenken geöffnet werden. Ist die Operationsdauer kürzer oder treten Vergiftungssymptome auf so wird die Blutsperre sofort wieder angelegt und erst nach einer weiteren 1/4 Stunde geöffnet. Eine weitere Möglichkeit besteht darin, das Venensystem bei angelegter Blutsperre mit Ringerlösung durchzuspülen. Diese sogenannte »intravenöse Lokalanästhesie« wird jetzt in etwas modifizierter Form ausgeführt. Heute werden 2 pneumatische Blutsperren proximal des Operationsgebietes

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

angelegt, wobei zunächst nur die proximalste aufgeblasen wird. Sobald Anästhesie eingetreten ist, wird die knapp peripher liegende Blutsperre aufgeblasen, sie liegt so im anästhetischen Bereich und kann ohne besondere Beschwerden auch 2 Stunden liegen bleiben. Diese Art der Anästhesie eignet sich besonders für die obere Extremität, weil die notwendige Menge des Anästhetikums die Maximaldosis nicht überschreitet. Eine andere Form der Regionalanästhesie entstand aus einer Zufallsbeobachtung bei Thorakoplastiken in Lokalanästhesie. Gelegentlich kam es vor, daß bei der Durchführung der Anästhesie auch der Plexus brachialis getroffen wurde. Dabei stellte sich heraus, daß mit 2%igem Novocain der Plexus vollständig blockiert werden konnte. Daraus entstand der Gedanke, diese Anästhesie auch für größere Operationen am Arm einzusetzen. Georg Hirschel von der Heidelberger Klinik machte im Juli 1911 eine erste Mitteilung über derartige Versuche. Ein Jahr später hat er in der Münchner Medizinischen Wochenschrift über 28 derartige Anästhesien berichtet und auch die Technik dargestellt [15]. Es handelt sich um eine axilläre Plexusanästhesie. Technik: Um die in der Achselhöhle tastbare Arteria axillaris werden 20–30 ml 2%iges Novocain infiltriert. Ein direktes Treffen des Plexus ist dabei nicht notwendig, man verteilt das Novocain möglichst gleichmäßig um die Arterie herum. Dem Novocain wird Adrenalin zugesetzt. Eine Blutsperre kann in dieser Höhe nicht angelegt werden. Sie erübrigt sich auch wegen des Adrenalinzusatzes. Nach 10–30 Minuten tritt Anästhesie ein, die ca. 90 Minuten anhält. Als Orientierungspunkt dient die Arteria axillaris, ein Knochenorientierungspunkt, wie ihn Braun für die Blockade von Nervenstämmen immer gefordert hat, ist nicht notwendig. Aus der Klinik von Braun in Zwickau wurde im selben Jahr (1911) von Dietrich Kulenkampff die Technik der Supraclavikulären Plexusanästhesie mitgeteilt [21]. Technik: Einstich am Oberrand des Schlüsselbeins knapp lateral der tastbaren Arteria subclavia Richtung erste Rippe. Man sucht den Plexus direkt zu treffen, was an einer Zuckung des Armes bzw. an in den Arm ausstrahlenden Parästhesien zu erkennen ist. Kulenkampff fordert, die Injektion nur vorzunehmen, wenn ein Nervenstamm getroffen ist, weil nach diffuser blinder Infiltration die Anästhesie eventuell unvollständig ist. Es werden 10 ml einer 2%igen Novocainlösung mit Adrenalinzusatz injiziert. Über ein Wärmegefühl kommt es zur Anästhesie und nach 20–30 Minuten auch zur motorischen Lähmung. Die Anästhesie hält 2–3 Stunden an. Zum Zeitpunkt der Mitteilung lagen Erfahrungen mit 25 Patienten vor in drei Fällen musste wegen ungenügender Anästhesie zusätzlich eine geringe Menge Äther verabreicht werden. Eine besondere Anwendungsweise der Lokalanästhesie hat sich in der Unfallchirurgie ergeben. John

Convay vom Bellvue Hospital in New York beschrieb 1885 die Bruchspaltanästhesie für den distalen Radius und die Gelenkanästhesie bei Ellbogenverrenkung mit 4%igem Cocain. Die 4%ige Lösung wurde bald durch eine 1%ige ersetzt. Durch Einspritzung des Anästhetikums direkt in das Bruchhämatom oder, im Falle einer Verrenkung, in das betroffene Gelenk läßt sich innerhalb von 10 Minuten Schmerzfreiheit erzielen. Man kann so unkompliziert und rasch nicht nur die Einrichtung, sondern auch die notwendigen Voruntersuchungen (z. B. das Röntgen) durchführen. Die Bedeutung dieser einfachen Maßnahme hat L. Böhler in der letzten Auflage seines Lehrbuches sehr drastisch zum Ausdruck gebracht: »Wenn ein Verletzter mit einem Unterschenkelbruch zu ihnen gebracht wird, so nehmen sie eine 20 ml Spritze mit 2%igem Novocain und injizieren sie den Inhalt in die Bruchstelle. Der Verletzte ist in 10 Minuten schmerzfrei und sie haben sein Vertrauen gewonnen. Das ist die ganze Psychologie.« Alle die angeführten Formen der Lokalanästhesie wurden innerhalb von etwa 30 Jahren von den Chirurgen entwickelt. Von den Chirurgen deshalb, weil sie ihre Tätigkeit aus menschlichen und praktischen Gründen nur an einem schmerzfreien Patienten ausüben können, außerdem lag die Verantwortung für die Anästhesie bis zur Etablierung des Spezialfaches für Anästhesie bei den Chirurgen. Wegen der um die Jahrhundertwende noch großen Risiken der Allgemeinnarkose wurden in Deutschland bis zum Jahr 1930 noch etwa 50–60% der Operationen in Lokalanästhesie durchgeführt. In den USA war der Anteil an Allgemeinnarkosen höher. Er wechselte auch von Klinik zu Klinik, abhängig vom Krankengut und von der Erfahrung der Chirurgen mit den einzelnen Methoden. Es wurden auch große Eingriffe in Lokalanästhesie durchgeführt (Abb. 12–15). Mit der Einführung der intravenösen Narkose ab 1930 nahm der Anteil an Allgemeinnarkosen wieder zu. Der Wert der Lokalanästhesie auch in unserer Zeit soll an einem Beispiel aus der eigenen Praxis aus dem Jahr 1989 illustriert werden.

Fallbericht Ein 39jähriger Mann stürzte um 18 Uhr vom Dach. Er zog sich dabei einen Trümmerbruch des li Fersenbeins und einen Bruch des I. Lendenwirbels zu. Nachdem er kurz vor dem Unfall kräftig gegessen hat weigert sich der Anästhesist eine Allgemeinnarkose durchzuführen, auch eine Lumbalanästhesie wird wegen des bestehenden Wirbelbruches abgelehnt. Es wird eine Wartezeit von

Die Weiterentwicklung der Allgemeinnarkose

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Abb. 52–55. Operation eines Sarkoms des Schädeldaches in Lokalanästhesie (aus [8])

Die Weiterentwicklung der Allgemeinnarkose 5 Stunden gefordert. Um dem Patienten diese Wartezeit zu ersparen und auch um eine unnötige nächtliche Operation zu vermeiden wird vom behandelnden Chirurgen eine Leitungsanästhesie am Unterschenkel durchgeführt. Nach 10 Minuten kann das Fersenbein problemlos eingerichtet und stabilisiert werden, der Wirbelbruch wird anschließend nach Böhler reponiert und im Gips fixiert. Der Patient, der die Einrichtung des Fersenbeinbruches am Röntgenbildverstärker mitverfolgt, äußert sich spontan sehr zufrieden über die für ihn sehr interessante und problemlose Versorgung.

Die Hauptprobleme in der Frühphase der Narkose waren die Unmöglichkeit einer exakten Dosierung, die mangelnde Muskelerschlaffung bei abdominellen Eingriffen, die immer wieder dazu zwang, die Dosis des Narkotikums relativ hoch zu halten und die Gefahr der Aspiration. Auch die verwendeten Narkotika Lachgas, Äther und Chloroform waren bei weitem noch nicht ideal und mußten bezüglich ihrer genaueren Wirkungsweise erst abgeklärt werden. In der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts waren die Bemühungen darauf gerichtet, diejenigen Gaskonzentrationen in der Einatmungsluft bzw. im eingeatmeten Gasgemisch festzustellen, die

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

notwendig waren, um eine Narkose herbeizuführen und sie von jenen Mengen abzugrenzen, die toxisch wirken. Paul Bert31 fand heraus (1878), daß mit dem schwach narkotischen Stickoxydul bei normalem atmosphärischem Druck mit 80% Stickoxydul und 20% Sauerstoff nur eine Analgesie aber keine Narkose erreichbar ist. Reines Stickoxydul kann man andererseits nicht verwenden, weil der Organismus den Sauerstoff des Stickoxyduls nicht ausnützen kann. Ischämische Schäden würden die Folge sein. Um eine tiefe, reflexlose Narkose zu erzeugen, braucht man eine Überdruckkammer. Derselbe Paul Bert hat auch festgestellt, daß bei den Gasnarkotika die Tiefe der Narkose von der Konzentration des Narkotikums in der Einatmungsluft abhängig ist. Eine weitere Notwendigkeit war nun herauszufinden: Welche Einatmungskonzentrationen sind bei den verschiedenen Narkotika erforderlich, um eine ausreichende Narkosetiefe zu erreichen und welche Dosen sind toxisch. Bei Äther z. B. braucht man zur Erlangung einer tiefen Narkose 4,4%v/v, ca. 6,5%v/v lösen einen Atemstillstand aus, die Differenz von 2,1% bezeichnet man als Narkosebreite. Das Chloroform hat eine Narkosebreite von nur 0,5%. Daraus erklärt sich die höhere Letalität der Chloroformnarkose (1 : 2 670) im Vergleich zum Äther (1 : 10 700). Um die Menge des eingeatmeten Narkosegases genau feststellen zu können, brauchte man Apparate mit eingebautem Gasstrommesser. Maximilian Neu, Gynäkologe und Leiter einer Privatklinik in Heidelberg, arbeitete 1880–1910 an der Lösung dieses Problems. Von Küppers in Deutschland wurde 1908 ein Apparat mit einem Rotameter auf den Markt gebracht. Der Apparat trägt den Namen von M. Neu. Das Rotameterprinzip, das darauf beruht, daß ein Schwimmer in einer konischen Glasröhre angebracht ist, der je nach Gasfluß auf verschiedenem Niveau gehalten wird, arbeitet mit einer Genauigkeit von +/– 2%. Es hat sich auf der ganzen Welt durchgesetzt. Die Dräger Werke führten 1895 einen Narkoseapparat für ein Äther-Chloroform-Sauerstoffgemisch ein. Es handelt sich dabei um ein halboffenes Verfahren, das relativ verschwenderisch mit den Narkosegasen umgeht. In den 20er Jahren bauten die Dräger Werke in Lübeck und Foregger in New York Apparate mit Kreisatmung. Bei diesem System wird die Ausatemluft über ein Ventil einer CO2-Absorptionspatrone zugeleitet. Der CO2 und wasserdampffreie Luftstrom fließt über eine Ätherdosierungsvorrichtung zum Einatmungsgasgemisch. Der Sauerstoffanteil kann so auf 200–400 ccm gehalten werden. Mit diesen Apparaten war das Dosierungsproblem gelöst. Auf der Suche nach besseren Narkosemitteln wurde eine größere Zahl von Narkotika synthetisiert und experimentell und zum Teil auch klinisch geprüft (Tabelle 12). Im Krimkrieg hatte schon Nikolai Ivanowich Pirogoff Verwundete mit wässriger Ätherlösung rektal

Tabelle 12. Synthetisierte Narkotika (nach [23]) Jahr

Narkotium

Entdecker

1922 1923 1927 1929 1930 1932 1935

Acetylen Äthylen Avertin Cyclopropan Vinyläther Evipan Trichloräthylen (Trilen) Curare Halothan

Wieland (Deutschland) Luckhardt (USA) Eichholtz (Deutschland) Lucas und Henderson (USA) Leake (USA) Weese (Deutschland) Stricker, Goldblatt und Jackson (USA)

1942 1956

Griffith und Johnson (Kanada) Raventós (England).

erfolgreich betäubt, nachdem er seit 1847 diese Narkoseform bei Hunden getestet hatte. Im selben Jahr hat auch der Pariser Marc Dupuy Hunde und Kaninchen nach rektaler Verabreichung einer Mischung von Äther und Wasser zu gleichen Teilen operiert. Cervello versuchte es mit Paraldehyd (1884), Drevermann gab 1923 Hedonal rektal als Vollnarkotikum beim Kind an, Eichholtz 1927 das Avertin, das ab 1928 vorübergehend als Basisnarkotikum diente. Parallel dazu wurden die verschiedenen Narkotika auch intravenös getestet. Die intravenöse Verabreichung von Betäubungsmitteln geht in das 17. Jahrhundert zurück. Christopher Wren (1632–1723) und Robert Boyle (1627–1691) haben einem Hund Opium intravenös am Hinterbein injiziert und beobachtet, daß der Hund benommen wurde. Beide waren keine Ärzte, Boyle war Privatgelehrter und Wren wurde einer der berühmtesten Architekten. Nach der Erfindung der Inhalationsnarkose hat Pierre Oré aus Bordeaux 1874 zunächst Hunden Chloral i. v. verabreicht, später hat er auch am Menschen in dieser Narkoseform operiert. Die Russen betäubten im I. Weltkrieg ihre Verwundeten mit Hedonal in Form einer i. v. Dauerinfusion. Diese von S. Fedorow (1869 in Moskau geboren, seit 1903 Chirurg der Petersburger Militär-Med. Akademie) und E. Hesse (1883 in Finland geboren, Mitglied der Militär-Med. Akademie von St. Petersburg) eingeführte Methode wurde als »russische Narkose« bekannt. Nach der Synthese des Veronal durch Fischer und Nehring 1903, das als erstes Schlafmittel der Barbitursäurereihe in die Therapie eingeführt wurde, begann die Suche nach einem für die Narkose geeigneten Präparat. Die Suche blieb bis 1932 erfolglos, weil alle Präparate zu langsam abgebaut wurden. 1932 fand H. Weese, daß am N-alkylierte und Thio-Barbitursäuren rasch abgebaut werden. Evipan war das erste Kurznarkotikum der Barbituratreihe. Es folgten die Präparate Nembutal (1934), Eunarkon (1935), Pentothal (1936) und Kemithal (1948). Bei i. v. Injektion von 150–250 mg tritt innerhalb einer Minute tiefer Schlaf ein, die Wirkung hält ca. 10–15 Minuten an. Das Erwachen erfolgt schnell und ohne Beschwerden. Mitte der 50er Jahre wurden 60% aller Narkosen i. v. durchgeführt, man injizierte im Abstand

Die Weiterentwicklung der Allgemeinnarkose

von ca. 10 Minuten jeweils wiederum 150–250 mg und kam so bei einer Gesamtdosis von 1000 mg auf eine Narkosedauer von etwa 40 Minuten. Die Narkoseform war bei den Patienten so beliebt und so bekannt, daß sie von den meisten gefordert wurde. Die Nachteile der Barbitursäurepräparate sind eine nur geringe Muskelerschlaffung und eine Atemdepression. Bei den Thiopräparaten besteht außerdem eine Neigung zu Laryngo- und Bronchospasmus. Heute werden die Barbitursäurepräparate zur Einleitung der Narkose und eventuell als Basisnarkotikum verwendet. Eine andere Methode um die Dosis der Narkosemittel zu reduzieren stammt von George Crile (1864–1943). Mit elektrischen Untersuchungen wurde 1915 festgestellt, daß bei einer üblichen Äthernarkose immer noch Schmerzreize zum Gehirn geleitet werden. Er empfahl daher die Inhalationsnarkose mit einer regionalen Infiltrationsanästhesie zu kombinieren und vor der Operation Morphium zu verabreichen. Diese Kombination nannte er Anoci-Association. Die derzeit vorherrschende Form der Allgemeinnarkose ist die in den 30er Jahren eingeführte Kombinationsnarkose. Der Grundgedanke dieser Narkoseform besteht darin, durch Kombination zweier Narkotika mit unterschiedlicher Toxizität eine Vollnarkose bei gleichzeitiger Reduktion der Toxizität auf die Hälfte zu erreichen. Das Ziel 2 Mittel einzusetzen, die sich gegenseitig in der Wirkung potenzieren, wird nur selten erreicht, meist ist die Wirkung nur additiv. Schädliche Wirkungen können sich aber gegenseitig aufheben. Beispielsweise führt Äther in der Exzitationsphase zu einer Hyperventilation, dies kann man ausnützen, um die atemdeprimierende Wirkung eines anderen Mittels zu neutralisieren. Gewöhnlich wird ein Basisnarkotikum und zusätzlich ein gut steuerbares Narkotikum wie z. B. ein Gasnarkotikum verwendet. Die Kombinationsnarkose erfordert teure Apparate und einen Narkosespezialisten. Die Gefahren der Narkose, wie z. B. die Aspiration während der Einleitung und der Aufwachphase sowie bei Verletzungen und Operationen im Bereich der oberen Luftwege waren durch die Einführung der endotrachealen Intubation weiter reduziert worden. Schon Snow hatte (1858) beim Kaninchen eine Intubationsnarkose mit Chloroform versucht. Friedrich Trendelenburg (1844–1924) operierte 1871 im Bereich der oberen Luftwege in endotrachealer Narkose mit aufblasbarem Tubus. Später allerdings gab er der Tracheotomie den Vorzug. 1880 hat W. Macewen (1848-1924) in Glasgow 3mal eine Zungengeschwulst in Endotrachealnarkose entfernt. 1887 intubierte O’Dwyer (1841–1898) bei Erstickungsgefahr wegen Diphtherie. 1893 hat K. Maydl (1853–1903), Professor für Chirurgie in Prag, die Intubation bei Aspirationsgefahr allgemein vorgeschlagen. Maydl, O’Dwyer, Eisenmenger und Van Stockum konstruierten Tuben mit aufblasbarem Wulst. Franz

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Kuhn (1866–1929), Direktor des St. Norbert Krankenhauses in Berlin wurde zum eigentlichen Promotor der Intubationsnarkose (die perorale Intubation. Berlin 1911). Er intubierte blind obwohl der Larynxspatel schon eingeführt war. Bei einer Demonstration hatte Kuhn größte Schwierigkeiten, dies verzögerte eine rasche Verbreitung der Methode. Den Umschwung brachte der I. Weltkrieg mit seinen vielen Gesichtsverletzungen. Ein weiterer bedeutender Schritt war die im Jahre 1942 erfolgte Einführung des Curare durch die Kanadier Griffith und Johnson. Die beiden konnten ein Kind mit einem 3stündigen Atemstillstand durch künstliche Beatmung ohne Folgen hinüberretten. Dieser Erfolg legte es nahe, die für manche Operationen und für die Behandlung des Tetanus günstige Muskelerschlaffung künstlich herbeizuführen. Curare war bald nach der Entdeckung Amerikas in Europa bekannt. Schon im Jahre 1516 hat Pietro Martire d’Anghera am Hof von Königin Isabella in seinem Werk »de orbo novo« erstmals ein Pfeilgift der Indios erwähnt. Dieses lähmende Gift soll von dem Jesuiten Acuna den Namen »Urari« erhalten haben. 1577 hat als erster Arzt Nikolaus Monades das Curare beschrieben. Er erwähnt, daß die Eingeborenen das Gift an jungen Bäumchen prüften, sie mußten innerhalb von 3 Tagen die Blätter verlieren. Alexander von Humboldt war als erster Augenzeuge der Giftbereitung. Robert Schomburgh sah auf einer Südamerikareise erstmals die Pflanzen sowie Versuche an Eidechsen. Er brachte Virchow eine Probe mit. 1811 hatte Sir Benjamin Collins Brodie (1783–1862) bemerkt, daß curarevergiftete Tiere durch künstliche Beatmung am Leben erhalten werden konnten. Dem Pharmakologen R. Böhm (1844–1926) in Leipzig gelang es 1886/87 die Rohcurarearten zu trennen. 1908 erhielt der Leipziger Chirurg A. Läwen39 von Böhm eine Probe von Curare. Er versuchte es ohne Erfolg beim Tetanus, mit Erfolg zur Muskelentspannung bei Narkosen. Das Fehlen konstanter Präparate machte eine allgemeine Verbreitung der Methode zu dieser Zeit noch unmöglich. 1935 stellt King das d-Tubocurarin rein dar, 1943 isolieren es Wintersteiner und Dutscher aus der Droge Chondodendron tomentosum. Die Indianer stellen das Gift aus verschiedenen Strychnosarten her, die wichtigste ist Strychnos toxifera. Wirkung: Aufhebung der Azetylcholinwirkung auf die motorische Endplatte. Die Wirkung beginnt bei den Hirnnerven (die Augen fallen zu, Sprechen und Schlucken sind erschwert) dann kommt es zur Lähmung der Extremitäten hierauf folgt die Lähmung der Intercostalmuskeln und zuletzt die Lähmung des Zwerchfells. Bei geeigneter Dosierung kommt es nur zur Lähmung der quergestreiften Muskulatur, andere Organe werden nicht beeinflußt. Man kann das Curare so dosieren, daß bei guter Entspannung der Bauchmuskulatur die Atmung erhalten bleibt, so gelingt es

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Kapitel 3

Der Kampf gegen den Schmerz

Narkotika einzusparen. In der Folge wurden Stoffe mit Curarewirkung synthetisiert, sie sind besser steuerbar und werden heute fast ausschließlich in der Klinik verwendet. Weiter soll in diesem Zusammenhang auf die Narkose nicht eingegangen werden. Es sollte lediglich kurz dargestellt werden, wie die Medizin dieses Zentralproblem in den Griff bekommen hat. Die Weiterentwicklung der Narkose ist auch von den Chirurgen auf die Anästhesisten übergegangen. Es sei abschließend nochmals darauf hingewiesen, wie sehr es den beteiligten Ärzten zum Ruhme gereicht, daß sie viele der Mittel und Methoden an sich selbst ausprobiert und beträchtliche Risiken auf sich genommen haben, ehe sie zur Anwendung am Patienten übergingen.

Anmerkungen 23. Bilsenkraut (Hyoscyamus). Nachtschattengewächs, das in Europa, Asien und Nordafrika vorkommt. Die Samen, die getrockneten Blätter und Blüten enthalten das zentral dämpfende Scopolamin. 24. Mandragora officinalis Alraunwurzel. Der Name kommt wahrscheinlich aus dem Persischen. Staudiges Nachtschattengewächs des Mittelmeergebietes. Der Genuß der gelbroten Früchte hat betäubende Wirkung. Der menschähnliche Wurzelstock führte im Althochdeutschen zur Bezeichnung Alruna, was so viel wie Geheimnis bedeutet. Die Wurzel wurde bis in unser Jahrhundert als Zaubermittel gegen Behexen des Viehs und zur Erlangung der Liebe verwendet. 25. Raymundus Lullus (1235–1316). Katalanischer Mystiker, seit 1292 Franziskanertertiar, wurde auch Doctor illuminatus genannt. Er wirkte als Missionar bei den Mohamedanern, von denen er 1316 gesteinigt wurde. Er reiste viel in Nordafrika, im vorderen Orient und in Europa, lehrte an verschiedenen Universitäten. Seine Schriften sind eine wertvolle Quelle für die mittelalterliche Alchimie. 26. Pneumatik. Nach der Entdeckung des Gesetzes von der Konstanz der Beziehung zwischen Druck-Volumen und Temperatur eines Gases durch Boyle (1627–1691) und Mariotte (1620–1684) wurde diese Gesetzmäßigkeit zur Konstruktion von Regelsystemen, die mit Druckluft arbeiteten, ausgewertet. Bis zur Erfindung der Mikrochips waren derartige Regler in vielen Bereichen in Verwendung. Außer Luft wurden auch andere Gase auf ihre Eigenschaften Untersucht. Die Pneumatik wurde zu einem Spezialzweig der Physik und an den Universitäten sowie in eigenen industriellen Instituten betrieben. 27. Jean-Baptiste André Dumas (1800–1884). Er war zunächst als ausgebildeter Pharmazeut in Genf tätig und führte Blutuntersuchungen durch. Später wandte er sich der Chemie zu und promovierte 1832 zum Dr. Chemiae, 1843 Mitglied der Academie de Médecine, dann deren ständiger Sekretär. 1850 Landwirtschafts- und Handelsminister. In dieser Eigenschaft hat er Pasteur beauftragt die seuchenhafte Erkrankung der französischen Seidenraupen zu erforschen. Pasteur hat damals die französische Seidenraupenzucht gerettet. 28. Marie Jean-Pierre Flourens (1794–1867). Physiologe und Naturforscher, der sich durch entwicklungsgeschichtliche Arbeiten hervortat. Inhaber des Lehrstuhls für vergleichende Anatomie in Paris, ständiger Sekretär der Academie des sciences, Entdecker des respiratorischen Zentrums im Gehirn (1837). Er legte 1848 alle Posten zurück und lebte die letzten 20 Jahre als Privatmann. 1847

entdeckte er die narkotische Wirkung des Chloräthyls. Im gleichen Jahr wurde der erste Chloräthylrausch von Johann Heyfelder in Erlangen durchgeführt. 29. Charles Emmanuel Sédillot (1804–1883). Er stammt aus einer Pariser Ärztefamilie, Medizinstudium 1824–1829 in Paris. Zunächst Militärarzt, 1835 außerordentlicher Professor der Pariser Fakultät, 1836 Professor am Vâl-de Grace. Zuletzt Professur für Chirurgie in Straßburg. Er machte mehrere Kriege mit und erreichte den ranghöchsten Posten im Militärgesundheitswesen. In Straßburg beschäftigte er sich vornehmlich mit der Anästhesie. 30. Sir James Young Simpson (1811–1870). Simpson stammt aus Bathgate nahe Edinburgh. Er sollte ursprünglich Bäcker werden. Mit Hilfe seines älteren Bruders und eines Stipendiums konnte er Medizin studieren. Er praktizierte zunächst 1830 in einem Dorf als Arzt, 1832 kehrte er nach Edinburgh zurück. Er unterrichtete an einer außeruniversitären medizinischen Schule Geburtshilfe. Durch seine Tätigkeit erhielt er 1840 die Berufung auf den geburtshilflichen Lehrstuhl der Universität. 1852 wurde er zum Präsidenten der Royal Society von Edinburgh gewählt. Die Einführung der Chloroformnarkose brachte ihm große Popularität und eine vornehme Klientel. Die Geburtshilfe hat er durch die Verbesserung des Kaiserschnitts, die Entwicklung einer Geburtszange und die Zertrümmerung des Kindesschädels bei totem Kind und Geburtsstillstand bereichert. Daneben befaßte er sich mit der Lepra und der Syphilis. Er verfaßte auch historische und archäologische Werke. In diesen Werken kommen seine philanthropen und religiösen Anschauungen zum Ausdruck. 31. Paul Bert (1833–1886). Physiologe und Politiker. Er studierte zunächst Jurisprudenz, erst 1863 promovierte er zum Dr. med. in Paris, er wandte sich der Physiologie zu und wurde 1868 Assistent von Claude Bernard an der Sorbonne, 1869 Professor für Physiologie. Seine wesentlichste Arbeit befaßte sich mit der schädlichen Wirkung des Sauerstoffs auf den menschlichen Organismus. Im Rahmen dieser Forschungen befaßte er sich auch mit dem Lachgas-Sauerstoffgemisch. Ab 1877 wandte er sich der Politik zu, war vorübergehend Unterrichtsminister und starb 1886 als Gesandter in Asien an Dysenterie. 32. Louis-Felix Terrier (1837–1908). Er stammt aus Paris, studierte zunächst Veterinärmedizin und promovierte 33jährig (1870) zum Dr. Med., 1873 Chirurgien des Hôpitaux, 1893 ordentlicher Professor und 1900 Berufung auf den Lehrstuhl der Pitié. Er verfaßte insgesamt 11 Bücher bzw. Buchbeiträge auf den verschiedensten Gebieten der Chirurgie. Mit Leopold Ollier gab er ab 1881 die »Revue de Chirurgie« heraus. Er war in Frankreich ein Vorkämpfer der Asepsis und der Lokalanästhesie. 33. William Stuart Halsted (1852–1922). Er stammt aus New York, wo er auch Medizin studierte und 1877 promovierte. Nach kurzer Spitalstätigkeit machte er eine Studienreise nach Europa. Aufenthalte bei v. Bergmann,Volkmann und Thiersch. Als die Lokalanästhesie entdeckt war, beteiligte er sich an deren Weiterentwicklung (Leitungsanästhesie 1885). Bei den durchgeführten Selbstversuchen mit Cocain wurden er und einige seiner Mitarbeiter in Unkenntnis der Gefährlichkeit der Droge süchtig. Halsted gelang es nach drei Entziehungskuren von der Droge loszukommen. Auf Betreiben Welchs wurde er 1889 zum Professor an die Johns Hopkins Universität in Baltimore berufen. Er wurde zu einem der hervorragendsten Chirurgen seiner Zeit. Bekannt ist seine erweiterte Radikaloperation beim Brustkrebs. Er hat auf zahlreichen Gebieten die Allgemeinchirurgie bereichert. Von ihm stammen auch die Operationshandschuhe. 34. Maximilian Oberst (1849–1925). Er stammt aus Regensburg, studierte in München und Erlangen, Promotion 1874. Anschliessend Assistent im Krankenhaus in Augsburg, 1877 Assistent bei v. Volkmann in Halle. Habilitation 1882, a. o. Professor 1884. Von 1894–1920 leitete er das Krankenhaus »Bergmannstrost«, ein Knappschaftskrankenhaus. Er verfaßte unfallchirurgische Schriften über Knochenbrüche, Urethraverletzungen und Gelenkverletzungen. Am bekanntesten ist seine Leitungsanästhesie an Finger und Zehen.

Literatur zur Narkose und Lokalanästhesie 35. Heinrich Braun (1862–1934). Er stammte aus Rawitsch (Posen), Studium in Straßburg, Leipzig und Greifswald; Promotion 1887 in Greifswald. 1888 Assistent bei R.v.Volkmann in Halle, 1894 Habilitation für Chirurgie in Halle, 1889 Oberarzt an der chirurg. Abteilung des Leipziger Diakonissenkrankenhauses. 1905 Leiter des Königlich-Sächsischen Krankeninstitutes in Zwickau. Sein Lebenswerk galt dem Ausbau der Lokalanästhesie. Er war 1924 Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und wurde 1929 zum Ehrenmitglied ernannt. 36. Wilhelm Therry Preyer (1841–1897). In der Nähe von Manchester geboren. Studierte in Bonn, Heidelberg, Berlin und Wien. Interessierte sich hauptsächlich für Physiologie. Nach seiner Promotion zum Dr. Phil. 1862 arbeitete er bei Claude Bernard und Wurtz in Paris, 1865 Habilitation für Zoophysik in Bonn, 1867 für Physiologie in Jena, 1869 Nachfolger J. N. Czermarks am Lehrstuhl für Physiologie. Er befaßte sich mit den Beziehungen zwischen Physiologie und psychologischen Veränderungen. In diesem Zusammenhang entwickelte er seine Theorie über die Bindung der Narkotika an die Ganglienzellen bzw. Nervenfasern. 37. Wilhelm Friedrich Wiechowski (1873–1928). Er stammt aus Prag, studierte in Prag an der deutschen Universität und promovierte dort 1898. 1906 Habilitation in Pharmakologie. 1911 übernahm er die Lehrkanzel für Pharmakologie in Prag. Eingehende Beschäftigung mit dem Schicksal des Cocains im Körper. Er leistete einen wichtigen Beitrag zur Erforschung des Purinstoffwechsels. Der biochemischen Erforschung der Deszendenzlehre hat er eine Grundlage gegeben indem er nachwies, daß sich anthropoide Affen, im Gegensatz zu niederen Tieren, biochemisch wie der Mensch verhalten. 38. August Bier (1861–1949). Studium in Leipzig, Berlin und Kiel, Promotion 1888 in Kiel. 1886–1890 Assistent bei Esmarch in Kiel. Vorübergehend Schiffsarzt, später Marinegeneralstabsarzt. 1899– 1903 Ordinarius in Greifswald, 1903 in Bonn und 1907 in Berlin. Erfinder der Lumbalanästhesie und der intravenösen Lokalanästhesie. Monographie über die Hyperämie als Heilmittel. Mitherausgeber einer 5bändigen Operationslehre. Studien zur Knochenregeneration nach Osteotomie und anschließender Extension. Im Alter wurde er zu einem Philosophen der Chirurgie. (Gedanken eines Arztes über die Medizin und über die Berechtigung teleologischen Denkens in der Medizin.) 39. Arthur Läwen (1876–1958). Läwen stammte aus Sachsen, studierte in Leipzig, wo er 1900 promovierte. Anschließend arbeitet er bis 1904 bei Braun im Diakonissenkrankenhaus in Leipzig, später bei Trendelenburg und Payr. 1908 Habilitation in Chirurgie. 1909 Ordinarius in Marburg, 1929 Ruf nach Königsberg, 1943 Präsident der deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Sein Hauptarbeitsgebiet war die Anästhesie, er führte frühzeitige Versuche mit Curare durch.

Literatur zur Narkose und Lokalanästhesie 1. Arnott (1848) On cold as a means of producing local insensibility. Lancet II p 98 and p 287 2. Bauer KH (1958) Die Deutschen Chirurgenkongresse seit der 50. Tagung. Springer Berlin Heidelberg

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3. Bier A (1899) Spinalanästhesie. Dtsch Zschr Chir 51: 314 4. Bier A (1899) Versuche über die Cocainisirung des Rückenmarkes. Deutsche Zeitschrift f Chirurgie Bd. LI: 361–389 5. Bier A (1908) Über einen neuen Weg Lokalanästhesie an den Gliedmaßen zu erzeugen. Arch klin Chir 86: 1007 6. Bigelow HJ (1846) Insensibilty during surgical operations produced by inhalation. The Boston Med and Surg Journ Vol. XXXV No 16 (Nov. 1846) pp 309–317 7. Braun H (1903) Ueber den Einfluss der Vitalität der Gewebe auf die örtlichen und allgemeinen Giftwirkungen localanäthesierender Mittel und über die Bedeutung des Adrenalins für die Lokalanästhesie. Arch f klin Chirurgie 69: 541–591 8. Braun H (1913) Die Lokalanästhesie, ihre wissenschaftlichen Grundlagen und praktische Anwendung. 3. Auflage, Ambrosius Barth, Leipzig 9. Einhorn A, Heinz R (1897) Lokalanästhetika. Münch Med Wschr 31 10. Einhorn A (1909) Procain. Liebigs Ann 371: 125 11. Esmarch F (1887) Handbuch der kriegschirurgischen Technik, Carl Rümpler, Hannover 12. Freud S (1884) Über Coca. Centralblatt f d ges Therapie 2: 21289–21314 13. Gurlt E (1895) Zur Narkotisierungsstatistik. Arch klin Chir 51: 91–168 14. Hackenbruch H (1898) Locale Analgesie bei Operationen. Langenbecks Archiv 87 (2): 345–357 15. Hirschel G (1912) Die Anästhesierung des Plexus brachialis in der Achselhöhle bei operativen Eingriffen in der oberen Extremität. Münch Med Wschr 22: 1218–1220 16. Hölscher R (1899) Beiträge zur regionären Anästhesie. Münch Med Wschr 46 (8): 245–248 17. Humphry Davy (1800) Researches chemical and philosophical, chiefly concerning nitrous oxyde. London 18. Killian H, Weese H (1954) Die Narkose. Thieme, Stuttgart 19. Koller K (1884) Über die Verwendung des Cocain zur Anästhesierung am Auge. Wiener med Wsch 48: 276 20. Kruif P de (1956) Das Jahrhundet der Chirurgen. Europ. Buchklub, Stuttgart Zürich Salzburg 21. Kulenkampff D (1911) Die Anästhesierung des Plexus brachialis. Zbl Chir 38 (40): 1338–1340 22. Mantegazza P (1859) Sulle virtù igieniche e medicinali della coca. Milano 23. Möller KO (1966) Pharmakologie. Schwabe, Basel Stuttgart 24. Meyerhof M (1931) Über den »Papyrus Edwin Smith«, das älteste Chirurgiebuch der Welt. Dtsch Zschr für Chirurgie 231: 645–690 25. Reclus P (1889) La Cocaine en Chirurgie Courante. Revue de Chir Tome IX: 149–168 26. Rutkow IM (1993) Surgery, an illustrated history. Mosby, St. Louis 27. Sillo-Seidl G (1978) Ärzte ohne Nobelpreis. Ariston, Genf 28. Simpson JY (1847) Account of a new anesthetic agent. Lancet 29. Schleich CL (1898) Schmerzlose Operationen. 3. Aufl., Springer, Berlin 30. Schleich CL (1920) Besonnte Vergangenheit. Rowohlt, Stuttgart Berlin 31. Thorwald J (1972) Dei zweite Schlacht gegen den Schmerz. In: Das Weltreich der Chirurgen. Knauer, 32. Wangensteen OH, Wangensteen SD (1978) The rise of surgery University of Minnesota Press, Mineapolis 33. Young H (1926) Hugh Crawford W. Long. Discoverer of ether anesthesia. Hygiea S 1–4

KAPITEL 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts Das Denken muß immer das Tun und das Tun das Denken kontrollieren, nur so entsteht wirkliches Wissen. Goethe, Wanderjahre

Stand der Knochenbruchbehandlung Mitte des 19. Jahrhunderts Seit wir schriftliche Zeugnisse haben, wissen wir, daß Knochenbrüche eingerichtet und geschient wurden. Die Einrichtung geschah von Hand mittels Schlingen, Hebeln und auch Winden. Die Ruhigstellung erfolgte mittels Bindenverbänden und gepolsterten Schienen. Diese Verbände waren wenig stabil, es mußte deswegen bei Brüchen an der unteren Extremität bis zur Bruchheilung Bettruhe eingehalten werden. Trotzdem lockerten sich die Verbände und sie mußten häufig erneuert werden. Bei wenig verschobenen Brüchen konnte man damit gute Ergebnisse erzielen. Studien an größeren Sammlungen von Skelettfunden mit Knochenbrüchen zeigen in etwa 50% eine befriedigende Stellung. Bei unstabilen Brüchen (Trümmerbrüche und lange Schrägbrüche) war es unmöglich, Verkürzung und Verbiegung zu verhindern. Auch die von Guy de Chauliac im 14. Jahrhundert eingeführte, direkt an der Haut angreifende Dauerextension über einen Rollenzug war dazu nur unvollständig imstande, weil die erforderlichen Zuggewichte weder vom Patienten noch von der Haut ertragen wurden. Im 18. und 19. Jahrhundert wurden an verschiedenen Universitäten und Spitälern bei Obduktionen Knochen mit geheilten Brüchen entnommen und zu Studienzwecken Sammlungen angelegt. Diese Sammlungen liefern zahlreiche Beispiele für hochgradige Verkürzungen und groteske Verbiegungen bei unstabilen Brüchen. Einige Fallberichte sollen die Situation veranschaulichen.

Fallbericht über eine offene suprakondyläre Oberarmfraktur HERIOT (Velpeau, Nouveaux Éléments de Medec. opérat. 5. Édit. Bruxelles 1840 T. I. p 525) Ein 7jähriges Kind hatte eine Querfraktur des li Humerus so nahe am Ellbogengelenk erlitten, daß das obere Fragment einen Teil der Fossa olecrani umfaßte; durch dieses Fragment waren die Weichteile zerrissen, die Haut vorne an der Innenseite

des Bizeps perforiert und es ragte 1 Zoll in der Ellenbeuge vor, während Arteria brachialis und Nervus medianus saitenartig sich über den Knochen fortspannten. Nach 2 Stunden Dilatation der Wunde in verschiedenen Richtungen war die Reposition nicht möglich, auch nicht nach Abkneipen der scharfen Knochenränder; ebensowenig gelang es die sehr gespannte Arterie und den Nerv freizumachen; deshalb Durchschneidung derselben, Resektion von 1 Zoll von dem Fragment, worauf die Reposition leicht erfolgte. Die Ligatur fiel am 8. Tage ab, die Knochenenden waren am 21. Tage in Kontakt, das untere Fragment nach vorne gezogen, daselbst konsolidiert. Heilung in 30 Tagen. Die Gelenksteifigkeit nach 2 1/2 Monaten fast vollständig beseitigt, die Extension nur durch die Narbe etwas gehindert, Flexion zu 2/3 möglich, Pro- und Supination so wie die Sensibilität (?) ungestört.

Verlauf nach Bruch des ulnarem OA-Epikondylen Marjolin (Gaz. des Hôpit. 1861 p. 515) Ein 12jähriger Knabe war vor 3 Monaten auf den Ellbogen gefallen; der Verband war nach einigen Tagen in gebeugter, später in gestreckter Stellung angelegt und erst abgenommen worden, als das Ellbogengelenk in der letzteren jede Bewegungsfähigkeit verloren hatte. Marjolin nahm an, daß eine Fraktur des Condyl. int. stattgefunden habe, indem das Gelenk in der Höhe desselben mißgestaltet erschien und ein ziemlich deutlicher Vorsprung noch vorhanden war. Mit ziemlich großer Gewalt und unter einigem Krachen ließ sich das Gelenk in Chloroform-Narkose bis zum rechten Winkel beugen, jedoch nicht weiter, auch nicht bei späteren Versuchen, wahrscheinlich wegen Vorspringens des Gelenkfragmentes nach vorne. Der Arm war später, bei einem offeneren Winkel als einem rechten, für den Patienten, trotz bestehender Ankylose, so brauchbar, daß er die Hand zum Munde führen konnte (?)

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Bericht über eine frontobasale Fraktur und Schulterverletzung J. Spence und Fred. Steell (Edinburg, Medical Journal 1863 June p. 1082) Ein ungefähr 40jähriger Mann hatte durch Fall im trunkenen Zustand eine Verletzung der Schulter erlitten. Beim Auflegen der Hand auf die Schulter, vor Entfernung der Kleider, zeigte sich keine Abflachung der ersteren; bei leichter Erhebung des Armes jedoch, um das Hemd auszuziehen, fiel das Glied abwärts in die Achselhöhle, es entstand ein beträchtlicher Vorsprung des Acromion und Abflachung des Deltiodeus, mit allen Symptomen der Luxatio humeri nach unten in einem extremen Grade, jedoch in Verbindung mit deutlicher Knochenkrepitation. Durch Extension, Rückwärtsziehen und Erheben des ganzen Armes ließ sich die normale Kontur der Schulter, unter erneutem Krepitationsgeräusch, wiederherstellen. Wenn die Unterstützung des Ellbogens selbst nur wenig nachgelassen wurde, zeigte das Glied eine Tendenz herabzusinken und sich wieder zu dislozieren. Anlegen einer Pelotte in der Achselhöhle, einer Mitella um den Ellbogen, Festbandagieren des Armes an die Brust. Der Patient hatte gleichzeitig eine bis auf den Knochen dringende Wunde oberhalb der Orbita, die in der ersten Zeit ein gutes Verhalten zeigte. Am 15. Tag jedoch wurde der Patient plötzlich unbesinnlich, die Wunde sah trocken aus, die Ränder erysipelatös. Das Erysipelas verbreitete sich schnell weiter, der halb komatöse Zustand ging in ein heftiges Delirium über, und der Patient starb am 19. Tag infolge einer durch Verletzung des Stirnbeins entstandenen Meningitis. Sekt.: Meningitis und vereiterter Thrombus im Sinus longitudinalis. Schulter: Verrenkungsbruch mit Abbruch der unteren 2/3 der Gelenkfläche der Skapula mit dem Ansatz des Trizeps.

Die Beispiele zeigen, welche Schwierigkeiten selbst bei einfachen Brüchen bestanden und welch wichtige Gebilde (Arterie und Nerv im Fall 1) geopfert wurden, um die Einrichtung zu erreichen. Allgemein zu ergänzen ist, daß der Patient mit einer Fraktur der unteren Extremität wegen der unzureichenden Fixation mit den Bindenverbänden Bettruhe bis zur Frakturheilung einhalten mußte. Wegen der langen Zeit der Bettruhe haben die Patienten tagsüber meist gesessen, wodurch das gebrochene Glied am tiefsten Punkt war und entsprechend anschwoll. Erst mit Einführung der Schienen für die untere Extremität hat sich das gebessert, weil

das Bein auf der Schiene hochgelagert wurde. Die Angaben über die Ausheilung zeigen, daß die Folgeschäden nach Nervenverletzung zu wenig bekannt waren bzw., daß man eine Atrophie und Bewegungseinschränkung infolge Inaktivität von einer Atrophie und Bewegungseinschränkung infolge Nervenverletzung nicht genau unterschied.

Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts Nach der Entdeckung der Narkose im Jahre 1845 war es zwar möglich geworden, den Schmerz bei den verschiedenen chirurgischen Eingriffen zu beseitigen, eine Verbesserung der Behandlungergebnisse war damit aber nicht zu erreichen. Der amerikanische Medizinhistoriker Hartmann, der den Siegeszug der Narkose durch Reisen in die verschiedenen medizinischen Zentren und auf den Kriegsschauplatz auf der Krim verfolgte, bringt dies sehr deutlich in einer seiner Notizen zum Ausdruck, wenn er schreibt: »Was nützt es, wenn die Verwundeten ohne Schmerz amputiert werden, wenn sie nachher an Sepsis elendiglich zu Grunde gehen.« Die Entdeckungen, die eine wesentliche Verbesserung der Behandlungsergebnisse brachten, wurden nach der Mitte des 19. Jahrhunderts gemacht: – Die Entdeckung des Gipsbindenverbandes durch Nicolai Pirogoff (1851) und Antonius Mathysen (1851). – Die Einführung der Antisepsis durch Ignaz Semmelweis (1847) und Joseph Lister (1867) und der Asepsis durch Friedrich Trendelenburg (erster Dampfsterilisator 1882) und Ernst v. Bergmann (Ausarbeitung der aseptischen Operationsverfahren seit 1886). – Die Einführung einer gesetzlichen Unfallversicherung (Deutschland 1885 mit allmählicher Erweiterung des Versicherungsschutzes, 1887 gesetzliche Unfallversicherung in Österreich). Die Verpflichtung der gesetzlichen Unfallversicherung zur Rentenzahlung hat eine regelmäßige Untersuchung der Verletzten erfordert. Dies hat große Statistiken ermöglicht, welche nicht nur eine Beurteilung der Schwere verschiedener Verletzungen erlaubte, sondern auch einen Vergleich der Ergebnisse verschiedener Behandlungsmethoden. – Die Entdeckung der Röntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad Röntgen (1895). – Die Einführung der chirurgischen Wundausschneidung durch Paul Leopold Friedrich (1898).

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

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Die konservative Behandlung der Knochenbrüche Die geschlossenen Brüche Die bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts verfügbaren Methoden zur Ruhigstellung mit Binden und zusätzlich eingearbeiteten Schienen aus Holz, Blech, Pappe oder Guttapercha und die an der Haut angreifenden Extensionsverbände mit ihrer nur unvollständigen Ruhigstellung waren für den Patienten schmerzhaft und für den Arzt wegen des häufig notwendigen Verbandwechsels sehr zeitaufwendig. Die durch die beiden genannten Faktoren bedingte Unruhe im Bruchbereich, war auch vielfach der Grund für eine sekundäre Verschiebung und verzögerte Bruchheilung bzw. im Falle einer Infektion der Grund für die fortschreitende Ausbreitung derselben. Diese Gegebenheiten waren den meisten Ärzten bis dahin kaum bewußt bzw. es gab auch keine Möglichkeit wirksam dagegen etwas zu tun (Abb. 56–60). Dies änderte sich im 19. Jahrhundert mit der Erfindung neuer erhärtender Verbände, die nicht ständig nachjustiert werden mußten. Der heute in Gebrauch befindliche Gipsverband hatte einige Vorläufer. Die Indianer in Peru und Chile verwendeten zur Härtung ihrer Verbände ein Meeresmoos von der Insel Cochino. Dieses Moos produziert einen Schleim, der an der Luft hart wird. Feuchtet man den Verband an, so wird er wieder weich. Die Araber härteten ihre Verbände mit verschiedenen Lehmarten und auch mit Gips. In Europa hat Moscati (1739–1824), Chirurg und Gynäkologe, Eiklar verwendet. P. Hendriksz (1779–1845) aus Groningen führte 1814 den Gipsumguß ein. Das Bein wurde in eine Holzlade oder eine Pappschachtel gelegt, dann wurde flüssiger Gips eingegossen bis etwa

Abb. 57. Schienenverband bei einem Unterarmbruch nach Nélaton. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 355, Abb. 121)

Abb. 58. Oberschenkelschiene. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 518, Abb. 192)

Abb. 59. Oberschenkelschiene. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 532, Abb. 220)

Abb. 56. Schienenverband bei einem Oberarmbruch. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 288, Abb. 93)

Abb. 60. Schienenverband für einen Knöchelbruch nach Dupuytren. (Aus Judet (1913) [82], S. 530, Abb. 177)

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

2/3 der Extremität umflossen waren. Es ergab sich so eine exakte Paßform. Nachteil: Der Verband war schwer; beim Erhärten wurde er heiß; es mußte Bettruhe eingehalten werden; der Schweiß mazerierte die Haut; zum Entfernen brauchte man Hammer und Meißel. Zum Gipsumguß hat sich Malgaigne folgendermaßen geäussert: »Seit es den Gipsumguß gibt, in den das gebrochene Glied von anfang an gelegt wird, sieht man als Chirurg bei Abnahme nach 35–40 Tagen die Fraktur beweglich, die Haut blaß und schuppig, Ödem am Sprunggelenk, die Extremität ist kalt. Dies scheint die Ansicht Cloquets zu bestätigen, der dieses Aussehen für den Ausdruck einer Gesamtbeeinträchtigung infolge Mangels an Licht und Sonne hält.« J. G. Cloquet (1790–1883) füllte 1837 Gipsbrei in Säcke, legte diese um die gebrochene Extremität und hatte so eine ideale Paßform nach dem Erhärten. Ein gewisser Luftzutritt und das Abfließen des Schweißes war möglich. Dieser Verband ist heute in Form von Vakuumschienen als Fixation während des Transportes vom Unfallort zum Spital wieder hochaktuell. J. D. Larrey (1766–1842) verwendete eine Mischung aus Spiritus camphoratus, Extractum saturni und Eiweiß, das in Wasser geschlagen war. Der Verband brauchte 36 Stunden zum trocknen und war relativ kompliziert und teuer. Er war aber wesentlich stabiler als die bisherigen Verbände und konnte bis zur Bruchheilung belassen werden (Appareil inamovible). Der erste Verband, der eine ambulante Behandlung ermöglichte, der sogenannte Kleisterverband, stammt vom Generalarzt der belgischen Armee Louis Jean Seutin (1793-1865). Er hat den Verband 1835 eingeführt, er ähnelt dem Gipsbindenverband. Die Binden werden lediglich statt mit Gips mit Stärke imprägniert. Der Verband braucht 30–40 Stunden zum trocknen und erreicht nicht die Härte des Gipsbindenverbandes. Zum Herumgehen braucht man daher einen erhöhten Schuh auf der gesunden Seite und Krücken. Trotzdem ermöglichte er schon eine ambulante Behandlung für Frakturen der unteren Extremität – für die damalige Zeit eine Sensation (Abb. 61–64).

Abb. 61. Kleisterverband nach Seutin gespalten. (Aus Seutin (1835) [170])

Abb. 62. Kleisterverband in Kombination mit einer Oberschenkelextension. (Aus Seutin (1835) [170], S. 141, Abb. 59)

Abb. 63. Oberschenkelgehverband mit Krücken. (Aus Seutin (1835) [170], S. 61, Abb. 5)

Gegenüber früheren Verbänden besaß er eine deutlich verbesserte Ruhigstellung. Seine Nachteile, wie die lange Aushärtungszeit von 24–36 Stunden, der große Aufwand beim Anlegen und die zu geringe Festigkeit, die keine Belastung bei Brüchen der unteren Extremität erlaubte, waren jedoch schon Seutin bewußt und er hatte selbst gemeint, es wäre nur eine Frage der Zeit bis diese Nachteile beseitigt würden. Dies geschah auch noch zu seinen Lebzeiten. Es waren der Russe Nikolai Pirogoff40 (1810–1881) und der Holländer Antonin Mathysen (1805–1878), die mit der Erfindung des Gipsbindenverbandes 1851 diesen Schritt taten. Bei uns gilt Mathysen allgemein als der Erfinder, obwohl Pirogoff im selben Jahr seinen »Gipsklebeverband« ange-

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

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– Bereits infizierte Frakturen: Der Gipsverband wirkt auf den Infekt beruhigend und auf die weitere Ausbreitung hemmend. »Zuweilen schon in wenigen Wochen wird das ganze Krankheitsbild verändert; die Beweglichkeit der Bruchenden wird geringer; die Quantität des Eiters nimmt ab; er wird gutartiger und die Granulationen werden lebhafter.«

Abb. 64. Krücke zur ambulanten Behandlung eines Unterschenkelbruches. Der Verletzte trug einen Oberschenkelverband, der Knie und Sprunggelenk rechtwinklig gebeugt hielt. (Aus Seutin (1835) [170], S. 62, Abb. 6)

wendet hat. Pirogoff schreibt dazu in seinen »Grundzügen der allgemeinen Kriegschirurgie«: »Etwas mehr als ein Jahr vor der Belagerung von Sebastopol (1852–1853) habe ich bei einem Bildhauer zum ersten Male die Wirkung der Gypsauflösung auf Leinwand gesehen und gleich darauf die in diese Auflösung eingetauchten Leinwandstreifen zur Behandlung einer frischen complizierten Fraktur des Unterschenkels angewandt. Der Erfolg war überraschend. Der Verband consolidierte sich in wenigen Minuten und eine sehr schräge Fraktur mit Blutextravasat und Perforation der Haut durch die Spitze des oberen Bruchendes heilte ohne Eiterung und ohne die geringsten Zufälle. Ich sah ganz deutlich ein, daß dieser Gypsverband mit einigen Modifikationen eine verbreitete Anwendung in der Kriegspraxis erhalten könnte und veröffentlichte bald darauf die Beschreibung meines Verfahrens.« Pirogoff hat den Gipsverband nach dieser positiven Erfahrung schon vor dem Krieg in verschiedenen Spitälern der Residenz angewandt. Während des Krimkrieges gab es häufig Engpässe in der Versorgung mit Gips, so daß er die Möglichkeit zu Vergleichsstudien hatte. Er hat auf Grund dieser Studien die Vorteile und Indikationen des Gipsverbandes herausgearbeitet. Indikationen: – Bei frischer Fraktur: Bestes Mittel zur Ruhigstellung, dadurch Verringerung der Schmerzen, was besonders beim Transport des Verwundeten von sehr großer Bedeutung ist. Er hat auch beobachtet, daß bei offenen Frakturen die Zahl der Infektionen bei Gipsbehandlung deutlich geringer ist als bei den anderen Methoden.

Aber auch die Gefahren einer unsachgemäßen Anwendung zeigt er auf: – Gefahr von Druckstellen, – Übersehen einer Hautkomplikation unter dem Verband, – zu schnelle Lockerung mit sekundärer Verschiebung, – Unmöglichkeit, die Bruchenden ganz unbeweglich zu erhalten, – Gefahr der Strangulation mit Ischämie. Im Falle von Ischämie fordert er das rechtzeitige Entfernen oder Spalten des Verbandes. Im Falle einer Lockerung das Umgipsen. Die rasche Lockerung ist schon für ihn der Beweis, daß die traumatische Entzündung im Gipsverband rasch abklingt. Den Zeitaufwand für das Anlegen eines Gipses hat Neudörfer mit der Uhr in der Hand kontrolliert, er beträgt für einen Oberschenkelgips 6 Minuten. Auch der finanzielle Aufwand ist gering, Neudörfer hat die Kosten für 100 Gipsverbände beim österreichischen Heer mit 10–20 Gulden berechnet. Zu der Tatsache, daß diese Komplikationen trotzdem immer wieder mitgeteilt wurden, hat sich Pirogoff folgendermaßen geäußert: »Gegen die ärztliche Indolenz gibt es kein anderes Mittel als die Empfehlung einer größeren Aufmerksamkeit.« In Holland war es der Militärarzt Anton Mathysen, der im Juni und Juli 1851 seine ersten Versuche mit Gipsbindenverbänden durchführte. Er verwendete Baumwollbinden, in die Gips eingestreut wurde, die Binden wurden dann ins Wasser gelegt und angewickelt, Baumwolle eignete sich als Material am besten. Das Einstreuen von Gipspulver in Binden war die einfache und revolutionierende Idee. Gips war nämlich schon seit der Steinzeit als Material bekannt. Es wurde zum Versiegeln von Steinsärgen verwendet und von den Römern auch zum Abnehmen von Masken. Mathysen schlug seinen Verband in einer Denkschrift am 30.8.1852 der belgischen medizinischen Akademie zur Frakturenbehandlung vor. Sein Vorschlag wurde zunächst abgelehnt. Der Niederländer Johann Peter Hubert van der Loo setzte sich für ihn ein und erreichte, daß die Kommission ihr Urteil zurückzog. Das Verfahren wurde daraufhin ver-

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schiedenen Ärztegesellschaften Europas zur Prüfung vorgelegt. In Wien war es Carl von Cessner, der Professor für Instrumenten- und Verbandlehre, der am 15.5.1854 über die Methode berichtete. Es wurde eine Kommission aus 6 Mitgliedern gebildet, die binnen Jahresfrist einen Bericht über die praktische Erprobung abgeben sollte. Der Bericht fiel höchst positiv aus, als Vorteile gegenüber anderen Verbänden wurde angeführt: – Er wird schnell hart (5–10 Minuten). – Er schmiegt sich exakt an die Extremitätenform an. – Er ist hart genug, um auch direkt auf dem Verband herumzugehen. – Er ist das bisher beste Mittel, um sekundäre Verschiebungen zu verhindern. – Er erleidet beim Erhärten keine Längenveränderung. – Er ist porös genug, so daß die Haut nicht feucht wird. – Er ist einfach zu handhaben und ist billig. – Durch Bestreichen mit Firnis oder Schellack kann er wasserfest gemacht werden (Abb. 65–67). Der Verband ist besonders im Krieg ein Segen für die Verwundeten. Mathysen selbst charakterisiert den Verband in seiner Erstpublikation 1852 als einen Verband, der sich durch Einfachheit, Schnelligkeit, Sicherheit und Sparsamkeit auszeichne. Simplex veri sigillum – Einfachheit ist das Kennzeichen des Wahren! Die Vorteile waren so eklatant, daß noch 1854 zahlreiche weitere Erfahrungsberichte in verschiedenen Ländern erschienen. Mit dem Gipsverband war es erstmals möglich bei Brüchen an der unteren Extremität die Verletzten schon vor der Bruchheilung zu mobilisieren, was eine enorme Einsparung an Spitalbetten und Kosten mit sich brachte. Mathysen erhielt zahlreiche

Abb. 65. Gefensterter Gipsverband bei offener Fraktur. (Aus Mathysen (1857) [116], S. 14, Abb. 1)

Abb. 66. Gipsverband verstärkt durch eine doppelte Lage von Binden. (Aus Mathysen (1857) [116], S. 14, Abb. 1), S. 21, Abb. 10)

Abb. 67. Brückengips nach Pirogoff. (Aus Esmarch (1878) [43], S. 87, Abb. 187)

Auszeichnungen: Ritter des Löwenordens, des Ordens der Eichenkrone, Officier de Santé erster Klasse der holländischen Armee, Mitglied mehrerer wissenschaftlicher Gesellschaften. Diese anfängliche Begeisterung erklärt sich nicht nur aus der Verbesserung der Behandlungsergebnisse mit dem Gips, sondern vor allem daraus, daß den Verletzten viele unnötige Schmerzen erspart wurden und der Gipsverband für die Ärzte eine enorme Arbeitserleichterung mit sich brachte. Es entfielen die früher häufig notwendigen und schmerzhaften Verbandwechsel. Auf der anderen Seite häuften sich nach breiterer Anwendung manche Komplikationen. Es sind hier in erster Linie Druckgeschwüre, Durchblutungsstörungen durch zu engen Verband, Bewegungseinschränkungen durch falsch angelegte oder zu lange liegende Verbände und sekundäre Verschiebungen nach Lockerung eines zunächst straff angelegten Verbandes zu nennen. Es gab in dieser Zeit Ärzte, die, froh über den Entfall der häufigen Verbandwechsel, den primären Verband bis zur Bruchheilung beließen. Gegen eine Art der Verschiebung, nämlich die Verkürzung bei Schrägbrüchen, war der Gips jedoch kein

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

geeignetes Mittel. Auch die erfolgversprechendste Technik mußte erst im Laufe der Zeit erlernt werden. Die so notwendige Übungsbehandlung im Gips war nicht bekannt. Die Verletzten wurden auf Grund der bisherigen Erfahrung eher dazu angeleitet, die verletzte Extremität möglichst ruhig zu halten. Die Zeitdauer bis zur sicheren Bruchheilung im Gipsverband mußte erst ermittelt werden. Diese negativen Begleiterscheinungen des Gipsverbandes kamen zu den bisher schon bekannten negativen Folgen der Knochenbrüche wie Muskelschwund, Gelenksteife und langdauernde Schwellungen noch dazu. Zudem bedrohte eine Durchblutungsstörung durch einen zu engen Verband nicht nur das Glied, sondern mitunter sogar das Leben. Auch ausgedehnte Druckgeschwüre und Drucklähmungen von Nerven hinterließen oft bleibende Schäden (Abb. 68–72).

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Abb. 71. Totale Unterschenkelnekrose durch zu engen Verband. (Aus Helferich (1906) [62], S. 46)

Abb. 72. Gipsdruckgeschwür an der Ferse. Eigene Beobachtung

Abb. 68. u. 69. Radialislähmung infolge zu kurzem Oberarmteil eines Oberarmgipses. F. I. w., 6 Jahre. Ellbogenprellung, 1 Woche Oberarmgips. (Eigene Sammlung)

Diese negativen Folgen der Ruhigstellung riefen eine Bewegung hervor, die jede Form von Fixation ablehnte. Die Methode wurde als solche abgelehnt, ohne zu fragen, ob diese Folgen durch technische Fehler verursacht sind und durch Verbesserungen in der Anwendung vermeidbar wären. Das Kind wurde, wie so oft, mit dem Bad ausgeschüttet. Es entstand eine Bewegung, welche die sogenannte »funktionelle Behandlung« propagierte. Man verstand darunter eine Behandlung, die unter völligem oder weitgehendem Verzicht auf eine Ruhigstellung, in sofortiger aktiver und passiver Bewegung, unterstützt durch eine Massage bestand. Dabei ist die Bezeichnung »funktionell« entweder falsch gewählt oder eine bewußte Irreführung, denn zur Funktion des Beines gehört sehr wesentlich die Belastung und zur Funktion des Armes die Handarbeit. Beides ist bei einer frischen Fraktur ohne Ruhigstellung nicht möglich. Korrekt und ehrlich wäre die Bezeichnung Bewegungsbehandlung mit Massage.

Die »funktionelle« Knochenbruchbehandlung

Abb. 70. Volkmannsche Kontraktur. (Aus Helferich (1906) [62], S. 46)

Der Nestor dieser Therapie ist Just Lucas-Champonnière (1843–1913), der 1867 mit dieser Behandlung begonnen hat und 1889 ein kleines Buch zum Thema unter dem Titel: »Le Massage et la Mobilisation dans le traitment des fractures, théorie et pratique« [112] veröffentlichte. Einleitend vertritt er die Ansicht, die Massage müsse der Ausgangspunkt einer Reform werden, welche die bisherigen Vorstellungen über Physiologie, Pathologie und Behandlung der Frakturen von

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Grund auf verändert. Die gängige Vorstellung in der Frakturenbehandlung lautet: »je perfekter die Ruhigstellung, desto zufriedenstellender ist die Wiederherstellung«. Dagegen führt er an, daß Rippenbrüche, die wegen der Notwendigkeit der Atmung eine perfekte Ruhigstellung nicht erlauben, mit Leichtigkeit heilen und dazu meist ohne funktionelle Beeinträchtigung. Dasselbe gilt für den sehr häufigen Schlüsselbeinbruch. Oberschenkelbrüche, bei denen die Extensionsbehandlung keine absolute Ruhigstellung ermöglicht, heilen ebenfalls. Dies ist besonders bei Kindern zu beobachten. Diese machen in der Extension oft sehr ausgiebige Bewegungen, trotzdem heilen ihre Brüche rascher als bei den Erwachsenen, die sich viel ruhiger halten. Weiter führt Champonnière Beobachtungen von Tierärzten an, die darauf hinweisen, daß bei Hunden Beinbrüche ohne Ruhigstellung rascher heilen als unter Schienung. Er führt Beobachtungen an, wo unter Annahme einer Zerrung Frakturen ohne Ruhigstellung frühzeitig massiert wurden und sehr rasch zur Heilung kamen. Die gute Wirkung von Massage und leichten Bewegungen bei Zerrungen läßt seiner Meinung nach eine ähnliche Wirkung auch bei Frakturen erwarten. Die Kallusbildung wird seiner Meinung nach durch leichte Bewegungen nicht gestört, sondern gefördert. Den Anstoß, sich mit der Frage der Knochenbruchbehandlung kritisch auseinanderzusetzen, gab ihm 1867 die Beobachtung eines Speichenbruches an typischer Stelle, der ohne Ruhigstellung mit einer sehr guten Funktion geheilt ist. Um 1881 hat er begonnen, Massage und frühzeitige Bewegung systematisch anzuwenden und zwar zunächst bei Speichenbrüchen an typischer Stelle und bei unverschobenen Brüchen des lateralen Knöchels. Im Juli 1886 berichtete er erstmals über die Ergebnisse bei diesen beiden Frakturen an Hand von 40 Patienten vor der Société de Chirurgie.

Massagetechnik Zunächst wird durch sorgfältige Untersuchung die Fraktur genau lokalisiert. Dann wird die Fraktur mit der Hand fixiert und man läßt den Patienten die Nachbargelenke bewegen, soweit dies ohne Schmerzen möglich ist. Zur eigentlichen Massage wird die Bruchstelle auf einem Tisch mit Sandsäcken oder auf den Knien des Arztes ruhiggestellt. Die Massage besteht in streichenden Bewegungen von peripher nach proximal. Die Streichmassage muß ganz zart beginnen (so wie man eine geliebte Frau streichelt), der Druck kann langsam erhöht werden. Es muß immer in Richtung der Gliedachse und in Richtung des Venenstromes massiert werden. Auf die Bruchstelle selbst darf kein Druck ausgeübt werden. Massiert wird anfangs mit dem Daumen,

später dann mit allen 4 Fingern und auch mit der Hohlhand. Eine zusätzliche Möglichkeit ist die zirkuläre Pression mit der Hohlhand bei umschriebenen Schwellungen. Zur Massage muß die Haut mit Öl geschmeidig gemacht werden. Eine Sitzung dauert 15–30 Minuten, es wird 1–2mal täglich massiert. Die Massage darf niemals Schmerzen verursachen! Mit dem üblichen Begriff von der Massage hat dieses Vorgehen eigentlich nichts gemein. Es handelt sich mehr um eine Beeinflussung des Schmerzes über die Headschen Zonen. Zum Abschluß der Massage werden alle Gelenke der betroffenen Extremität bewegt, ausgenommen das Gelenk, das im Bereich eines Bruches liegt, z. B. das Handgelenk beim Bruch der Speiche an typischer Stelle. Knetmassagen, wie sie bei Badekuren von gelernten Masseuren angewendet werden, lehnt er strickt ab, diese Art Massage ist beim Knochenbruch schädlich.

Er führt 4 verschiedene Indikationen an: – Sofortige und ausschließliche Massagebehandlung bei Brüchen, die stabil sind und so wenig verschoben, daß für später keine Beeinträchtigung der Funktion zu erwarten ist. Dazu zählt er den typischen Speichenbruch, den unverschobenen Bruch des Außenknöchels, den unverschobenen subkapitalen Oberarmbruch, den eingestauchten Schenkelhalsbruch, manche Ellbogenbrüche und unverschobene Brüche am distalen Oberarm. – Massage vor Anlegen des fixierenden Verbandes. Dazu gehören unstabile Handgelenksbrüche, supramalleoläre und stabile Unterschenkelbrüche, sowie Brüche am Oberschenkel und proximalen Oberarm. – Massage nach einem primären fixierenden Verband, der nach 3 Tagen erstmals und dann täglich zur Massage kurzzeitig abgenommen wird (Unterschenkel und Unterarm). – Massage nach Verbandabnahme (verschobene Oberarmbrüche proximal und distal). Als hervorragendste Wirkung der Massage hat er eine rasche Abnahme der Schmerzen und der Schwellung gefunden. Die Beweglichkeit sei oft schon wieder hergestellt, wenn man nach einem fixierenden Verband erst mit der Übungsbehandlung beginnen muß. Die Abnahme der Schmerzen erklärt er damit, daß durch die Massage eine ständige leichte Irritation der Nervenenden stattfindet, dadurch werde die Leitfähigkeit erschöpft und der Schmerz höre auf. Etwas ähnliches kann man leicht an sich selbst beim Phänomen des Kitzelns feststellen. Wird z. B. leicht über eine kitzlige Hautpartie gestrichen, so ist das Kitzelempfinden anfangs sehr stark. Bei wiederholtem Streicheln läßt die Empfindung deutlich nach. Am Ende der Massage kann

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

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Abb. 73. Röntgenbild eines 11jähriges Mädchens. Kindliche suprakondyläre Oberarmfraktur

Abb. 76. Röntgen subkapitaler Oberarmbruch bei älterer Frau

Abb. 74. Röntgenologisches Ergebnis bei funktioneller Behandlung

wegen dieses Effektes viel ausgiebiger bewegt werden. Diese beiden Faktoren zusammen mit der Besserung der Durchblutung durch die Massage führen dazu, daß Muskel und Gelenke funktionstüchtig bleiben.

Champonnière beklagt sich am Ende seiner Schrift über das geringe Interesse der Chirurgen an seiner Methode. Aus seiner Schule erschienen in Lyon und Bordeaux 2 Arbeiten zum Thema und 2 in Rumänien, dies war das ganze unmittelbare Echo. Später hat Menell (The treatment of fractures by mobilsation and massage. Macmillan, London 1911) in England die Methode wieder aufgegriffen (Abb. 73–77). Die optimistischen und übertriebenen Erwartungen, die Champonnière hatte, konnten sich allerdings weder damals noch in Zukunft erfüllen. Sie beruhen zum Teil sicherlich auf Irrtümern. Wenn er berichtet, ein Patient mit Bruch des Außenknöchels beginne nach 1 Woche bereits zu gehen und nach 4 Wochen sei die

Abb. 75. Klinisches Ergebnis der funktionellen Behandlung nach J. L. Champonière

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 77. Klinisches Ergebnis von Abb. 76 nach 1 Jahr. (Aus Hey Groves (1916) [69], S. 24, Abb. 11)

Behandlung abgeschlossen, so muß man annehmen, daß er in diesem Fall nicht einen Knöchelbruch, sondern eine Zerrung bzw. einen Bandriß am Sprunggelenk behandelt hat. Bei den damaligen eingeschränkten diagnostischen Möglichkeiten (kein Röntgen) ist ein solcher Irrtum nicht verwunderlich. Bei alleiniger klinischer Untersuchung ist eine exakte Diagnose trotz Wissens um die Problematik oft nicht möglich. Dies hat sich in den 80er Jahren unseres Jahrhunderts gezeigt, als die Bandverletzungen der großen Gelenke in den Vordergrund des unfallchirurgischen Interesses rückten. Mit der Forderung nach operativer Behandlung dieser Verletzungen und der Einführung der obligaten »gehaltenen« Röntgenbilder in Anästhesie nahm die Zahl dieser Verletzungen sprunghaft zu. Die alleinige funktionelle Behandlung der Speichenbrüche an typischer Stelle hat mit Sicherheit zu einer Fehlform des unteren Speichenendes mit entsprechender schmerzhafter Behinderung der Funktion des Handgelenkes und der Unterarmdrehung geführt. Ob man zu seiner Zeit diese Nachteile in Kauf nahm, wenn nur die Fingerfunktion erhalten blieb, läßt sich heute schwer nachvollziehen. Die mit der alleinigen funktionellen Behandlung verbundene Fehlform wird heutzutage nur mehr von sehr alten Leuten toleriert, die damit verbundenen Schmerzen sind nicht zumutbar. Der Indikationsbereich der rein funktionellen Behandlung beschränkt sich auf wenige Frakturen. Dazu zählen Wirbelbrüche bei Menschen über 60 Jahren, Quer-und Dornfortsatzbrüche der Wirbel bei Patienten

jeden Alters, eingestauchte Schenkelhalsbrüche, eingestauchte subkapitale Oberarmbrüche, die meisten Schulterblattbrüche, Brüche des Kreuzbeins, isolierte Brüche der Schambeine, Randabbrüche an den Darmbeinen, die meisten Zehenbrüche, die meisten Rippenbrüche und Nagelfortsatzbrüche an den Fingern. Champonnière hat jedoch auf etwas sehr Wichtiges aufmerksam gemacht. Er hat darauf hingewiesen, daß die Knochenbruchbehandlung sich nicht darauf beschränken darf, den Bruch zur Heilung zu bringen, sondern daß das eigentliche Behandlungsziel die Wiederherstellung der Funktion ist. Dieses Ziel, die anatomische und funktionelle Wiederherstellung, kann je nach Fraktur mit verschiedenen Mitteln angestrebt werden. Schon Malgaigne hat die Vielfalt der Methoden damit erklärt, daß es Frakturen gibt, die so gutartig sind, daß mit jeder Methode ein gutes Ergebnis erzielt wird, andererseits gibt es Frakturen, die so rebellisch sind, daß es keine Methode gibt, die immer ein gutes Ergebnis garantiert. Auf diese Weise kann jeder Erfinder einer neuen Methode seine Erfolge den Mißerfolgen einer anderen Methode gegenüberstellen. Es kommt darauf an, die jeweils geeignetste Methode gezielt und gekonnt einzusetzen. Das Ideal einer anatomischen Reposition mit gleichzeitiger stabiler Fixation, die eine sofortige Übungsbehandlung erlaubte, konnte erst nach entsprechender Entwicklung der Osteosynthese verwirklicht werden.

Anfänge der operativen Behandlung Die operative Behandlung kam schon im 19. Jahrhundert vor Einführung der Antisepsis und Asepsis zunehmend dort zum Einsatz, wo die konservative Behandlung versagte. Die ersten Operationen wurden an stark behindernden Pseudarthrosen vorgenommen. Bei den frischen Verletzungen sind es in erster Linie die Frakturen, bei denen infolge Muskelzuges an einem der Fragmente eine Diastase auftritt, die mit konservativen Mitteln nicht zu beseitigen ist. Das Paradebeispiel dafür ist die Patellafraktur. Eine knöcherne Heilung bei Diastase hielt man für unmöglich. In Frankreich war sogar ein Preis von 100 Louis d’or für denjenigen ausgesetzt, dem dieses Kunststück gelänge. Patellafrakturen waren sehr langwierig in der Behandlung. Sie heilten bei Diastase immer mit einer bindegewebigen Narbe zwischen den Bruchstücken und wenn diese Narbe länger als 2 cm war mit Invalidität (Abb. 78 u. 79). Die Beobachtung einer unterschiedlichen Diastase, die von 1 cm bis 12 cm schwankte, hatte schon Malgaigne veranlaßt, nach den Gründen dafür zu forschen. Er machte Versuche an Leichenknien, wobei er zunächst den Knochen durchsägte unter Erhaltung der streckseitigen Fasern der Quadrizepssehne. Beugte er nun vorsichtig das Knie, so trat an der Sägefläche keine

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

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Abb. 80. »Griffes« von Malgaigne. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 610, Abb. 259)

Abb. 78. klinisches Bild einer Diastase nach Patellafraktur.

streckseitigen Sehne richtig erkannt. (In der Technik wurde das Zuggurtungsprinzip in Form des Eisenbetons erst 1867 von dem Gärtner Joseph Monier (1823–1906) eingeführt, er wollte stabile Blumenkübel aus Stahlbeton.) Malgaigne hat auf seinen Erkenntnissen basierend eine Operationsmethode entwickelt, die man auch als einen Vorgänger des Fixateur externe bezeichnen kann. Der »fixateur« von Malgaigne, er nannte ihn »griffes metalliques«, bestand aus 2 Metallplatten von 3 ¥ 2 cm Größe, die mittels einer Schraube gegeneinander bewegt werden konnten. Die Enden sind in Form scharfer Hacken umgebogen, für die Patellabasis sind die Hacken 2 cm voneinander entfernt, für die Patellaspitze 1 cm (Abb. 80). Nachdem die Patellabruchstücke von Hand einander möglichst genähert worden waren, wurde eine Kralle streckseitig in das untere, die andere in das obere Fragment eingesetzt. Hierauf wurden die beiden Teile mit der Gewindestange einander genähert und so die Bruchstücke fest aufeinandergepreßt. Der Apparat wurde 6 Wochen belassen.

Fall 1 von Malgaigne Abb. 79. Anatomisches Präparat einer Patellapseudarthrose. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 605, Abb. 258)

Diastase auf. Durchtrennte er anschließend die Sehnenfasern, so kam es zu einer Diastase von 2 cm. Durchtrennte er zusätzlich den seitlichen Streckapparat, so entfernten sich die Sägeflächen bis zu 10 cm bei maximaler Beugung. Dieses Wissen um die Bedeutung des seitlichen Reservestreckapparates ist in den 150 Jahren, die seither vergangen sind, vielfach wieder verloren gegangen. Anderenfalls wäre es nicht möglich, daß man neuerdings versucht, Patellafrakturen mit Diastase gedeckt zu verschrauben. Zusätzlich beobachtete Malgaigne (1806–1865) bei einem Patienten mit Patellapseudarthrose, bei dem keinerlei Schwellung bestand, daß man die Bruchstücke auf der Gelenkseite aneinanderbringen konnte, auf der Hautseite blieb jedoch ein Spalt. Er hat also den Zuggurtungseffekt der

Am 24.8.1838 fiel ein 56jähriger Pflasterer auf das re Knie. Er zog sich eine Querfraktur der Patella mit Längsbruch des proximalen Fragmentes zu. Tags darauf kam er in das Krankenhaus. Behandlung: Lagerung auf schiefer Ebene, Umschläge, Blutegel. Malgaigne sieht ihn am 1.9. erstmals. Fortsetzung der Behandlung bis zum 8.9.1838, nach Abschwellung sieht man eine Diastase von 2,5 cm. Malgaigne setzt die von ihm konstruierte Klammer erstmals ein. Der Schmerz entsprach dem einer Hautnaht und wurde mit 30 Tropfen Opium koupiert. Die Reposition gelang exakt. Am 16.9. entleerte sich proximal an der Kralle ein Tropfen Eiter. Am 22.9. rutschte die proximale Kralle ab, der Fixateur wurde entfernt (2 Wochen nach dem Anlegen). Es trat nun unter weiterer Ruhigstellung eine Diastase von 2–3 mm auf, letztendlich kam es zum knöchernen Durchbau. Der Patient ging nach einigen Monaten ohne Schwierigkeit 16 Meilen.

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Malgaigne hat insgesamt 9 mal die Klammer angewendet, 8 frische Fälle heilten. Die Behandlung einer Pseudarthrose blieb ohne Erfolg. Einige Tage nach Entfernung des Apparates trat die Diastase neuerlich auf. Malgaigne war überrascht, wie gut der perkutan eingestochene Fixateur vertragen wurde. Es gab keine Komplikation, auch keine Infektion. Ein Schwachpunkt ist der mangelnde Halt der oberen Kralle: Die obere Patellafläche ist schräg, die Kralle faßt meist nur das Sehnengewebe, sie beginnt ab der 3. Woche zu rutschen und muß nachjustiert werden. Trotzdem war die Kralle ein beträchtlicher Fortschritt gegenüber den früheren Methoden. Ihre Mängel regten zu Verbesserungen an (Abb. 81 und 82). Malgaigne hat 1840 zur Behandlung der langen Schrägbrüche des Unterschenkels einen weiteren Apparat angegeben, der die so gefürchtete Hautnekrose verhindern sollte, die durch den ständigen Druck des zur Streckseite verschobenen proximalen Fragmentes entsteht. Bei einem derartigen Unterschenkelbruch, bei dem alle konservativen Maßnahmen einschließlich des Gipsumgusses versagt hatten, drückte er das verschobene Fragment mit einem feinen Eisenstachel nach unten. Dazu wird ein Bogen, der mit einem Gewindeloch versehen ist, auf einer der gebräuchlichen Schienen montiert, durch die Perforation wird der Stachel eingeschraubt, nach Stichinzision der Haut kann der Stachel direkt auf den Knochen einwirken. Die Reposition erfolgt auf der Schiene von Hand aus. Der Stachel muß bei geschlossener Fraktur mindestens 4 cm von der Bruchstelle entfernt sein. Der Stachel und die Klammer wurden überraschend gut vertragen und außer einer geringen belanglosen Verdickung an der Einbohr-

Abb. 81. Apparat zur Behandlung der Patellafraktur nach Lonsdale. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 619, Abb. 265)

Abb. 82. »Griffes« von Malgaigne angelegt. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 611, Abb. 260)

Abb. 83. »Stachel« von Malgaigne. (Aus Bérenger-Féraud (1870) [7], S. 78, Abb. 7)

stelle hat Malgaigne keine nachteiligen Folgen beobachtet (Abb. 83). Die Operation wurde im Journal de Chirurgie von 1843 von Malgaigne beschrieben. Bei den geschilderten Methoden handelt es sich um sogenannte »perkutane Verfahren«. Eine breite Freilegung der Bruchstelle wurde in der vorantiseptischen Ära wegen der Infektionsgefahr bei geschlossenen Brüchen nicht in Erwägung gezogen. Pseudarthrosen und schwerst behindernde Fehlstellungen wurden ja schon seit längerem auf verschiedene Weise operiert. Die damit verbundenen Gefahren haben die unter derartigen Unfallfolgen leidenden Verletzten auf sich genommen. Malgaigne hat gezeigt, daß auch frische Frakturen, die einer konservativen Behandlung nicht zugänglich sind, mittels Operation geheilt werden können. Die operative Behandlung von frischen Knochenbrüchen blieb bis zur Abklärung der Infektionsursachen und ihrer erfolgreichen Bekämpfung auf Einzelfälle beschränkt. Ein weiterer Franzose, Laurent Jean-Baptiste Bérenger-Fèraud (1832–1900), hat sich auf Grund eines beeindruckenden Erlebnisses zu Beginn seiner chirurgischen Tätigkeit sein Leben lang mit den Fragen der Osteosynthese beschäftigt. Er begann seine chirurgische Laufbahn im HôtelDieu Saint Ésprit de Toulon im Jahre 1851 unter Leitung von Dr. Long. Kurz nach seinem Eintritt war ein weit offener Unterschenkelbruch konservativ zu behandeln, weil der betroffene Arbeiter eine Amputation mit den Worten abgelehnt hatte, er wolle lieber sterben, als sein Bein zu verlieren. Es kam zu einer massiven Eiterung und es mußten immer größere Einschnitte gemacht werden. Dr. Long war der Operateur, Bérenger-Féraud hatte sich sonst um den Patienten zu kümmern. Das schräg gebrochene Schienbein lag schließlich breit in der Wunde frei. Da entschloß sich Dr. Long, die ständig

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

sich bewegenden Fragmente mittels zweier schmaler Bleibänder aneinander zu fixieren. Es kam daraufhin zur Beruhigung der Infektion und der Bruch heilte letztlich ohne Verkürzung aus. Der Patient wurde gehfähig, ohne zu hinken. Dieser Ausgang hinterließ einen unauslöschlichen Eindruck. Bérenger-Féraud hatte schon in der Jugend gehört, daß arabische Chirurgen Cerclagen anlegen. Die Methode wurde jedoch für eine Barbarei gehalten. Nach der gelungenen Operation durchsuchte er die Literatur nach ähnlichen Mitteilungen, konnte aber nichts finden. Er versuchte den Fall unter Kollegen bekannt zu machen, wurde aber nur verlacht. Er unternahm daraufhin Tierversuche, die erfolgreich verliefen. In den folgenden 18 Jahren war er als Marinearzt viel unterwegs. Sein Literaturstudium setzte er aber fort und fand nun doch Einzelfälle von Osteosynthesen und zwar die Malgaignesche Klammer und den Stachel, Zahnumschlingungen bei Unterkieferbrüchen, die Drahtumschlingung und die Knochennaht. Befürworter einer operativen Behandlung waren neben Malgaigne, Boisson in Montpellier, Sedillot (1804–1883) und Billroth (1829–1894). Ph. Rigaud (1805–1881) in Straßburg trat für die Verschraubung unstabiler Schrägfrakturen ein (Revue medico-chirurgicale 1850, tome VIII, p114). Der Kriegschirurg J.-B. L. Baudens (1804–1857) empfahl die operative Behandlung der Klavikula- und Unterkieferfrakturen (Gazette des Hôpiteaux, 25.8.1840.). Bei den Gegnern der Osteosynthese fand er, daß sie über keine eigenen Erfahrungen verfügten, sondern die Ablehnung rein theoretisch begründeten. Er zitiert Norris (USA), welcher schrieb: »Wir hatten nie Gelegenheit, eine solche Operation zu sehen, aber theoretische Überlegungen führen uns zur Ablehnung«. Seinen ersten Vortrag über die operative Vereinigung der Bruchstücke hielt Bérenger-Féraud am 8.11.1864 vor der Académie de Médecine, diesen Vortrag beschloß er mit seiner Überzeugung:

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weil die Bewegung der Fragmente viele Gefahren mit sich bringt und hier besonders beim offenen Bruch und beim schweren Weichteilschaden. Es gilt den Weichteilen möglichst Ruhe zu verschaffen. Bei vorhandener Eiterung schützt die stabile Osteosynthese die Fraktur selbst vor der Eiterung. Das gilt auch schon für die Osteosynthese ohne Asepsis. Die Operation ist vor der Antisepsis bei geschlossenen Brüchen nur dort indiziert, wo man mit der konservativen Behandlung nicht zurecht kommt, weil es nach Operation in den meisten Fällen zur Infektion kommt. Den Einwand, daß durch die Operation der Knochen geschädigt wird und man so einer Infektion Vorschub leistet, wird er in seinem Buch entkräften. Im speziellen führt er 6 Indikationen an: – Unterkieferfrakturen (über die Zähne). – Der »Stachel« von Malgaigne für Schrägbrüche am Unterschenkel. – Die »Klammer« (griffes metalliques) von Malgaigne für die Patellafraktur. – Die Einkeilung der Bruchstücke. – Die Knochennaht. – Die Drahtumschlingung. Zur Drahtnaht bei Unterkieferbrüchen über die Zähne. Sie geht schon auf Hippokrates zurück. Hippokrates: »Wenn die Zähne durch die Verletzung verschoben sind, dann vereinigt man nach Einrichtung des Knochenbruches nicht nur die beiden benachbarten, sondern auch einige entferntere Zähne mittels eines Golddrahtes oder auch eines Leinenfadens, bis der Knochen geheilt ist.« Guillome de Salicet (1210–1276), Stadtarzt von Verona, fixierte zusätzlich den Unterkiefer an den Oberkiefer, wegen der Ernährungsschwierigkeiten konnte sich das zu seiner Zeit nicht durchsetzen (Abb. 84).

»Die Zeit arbeitet für die direkte Immobilisation.« (Osteosynthese.) Publiziert hat er das Ergebnis seiner Arbeit im Jahre 1870 unter dem Titel: »Traité de l’Immobilisation directe des Fragments Osseux dans les Fractures«[7]. Dieses Buch ist die erste umfassende Darstellung der operativen Frakturbehandlung bis zur Zeit um 1870. In der Einleitung definiert er als Ziel der Frakturbehandlung die exakte Einrichtung und Fixation bis zur knöchernen Heilung. Dieses Ziel kann indirekt mittels eines fixierenden Verbandes oder direkt mittels Osteosynthese erreicht werden, wobei die Osteosynthese bisher nur als Kuriosität in den Büchern aufscheint und über keine bewährte Methodik verfügt. Die Osteosynthese definiert er als direkte Fixation am Knochen ohne Zwischenlagerung von Weichteilen. Dies sei besonders wichtig,

Abb. 84. Drahtnaht über die Zähne bei Unterkieferfraktur. (Aus Lejars (1899) [105], S. 110, Abb. 101)

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 86. Modifikation der »Griffes« von Malgaigne nach Valette. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 611, Abb. 261)

Abb. 85. Modifikation des »Stachels« nach Ollier. (Aus BérengerFeraud (1899) [105], S. 82, Abb. 13)

Zum Malgaigneschen Stachel. J. N. Roux (1797–1869) (Leçons sur les appareils à tenir une fracture à compression; Union médicale Nov. et Dec. 1858) hat den Bogen mit 20 Löchern versehen, was eine breitgefächerte Richtungsänderung erlaubt. L. X. E. L. Ollier (1830–1900), Chef des Vâl-de Grace in Lyon, verwendete statt des Bogens eine bewegliche Querstange. Der Stachel kann so in verschiedene Richtungen geschwenkt werden (Gaz. des Hôp. 1868 p. 30) (Abb. 85). In Frankreich überwiegen um 1870 die Anhänger über die Gegner, obwohl er bis 1850 von allen Chirurgen abgelehnt worden war. In den Vorlesungen hatte man ihn als Barbarei bezeichnet. Bérenger-Féraud stellte in dem Buch 61 publizierte Fälle zusammen; alle waren ohne Infektion verlaufen. Auf einer Reise im Jahre 1868 durch Deutschland und Ungarn hat Bérenger-Féraud den Apparat in Frankfurt, Berlin, Wien und Budapest gesehen. Billroth hat eine eigene bewegliche Schiene in Kombination mit dem Malgaigneschen Stachel konstruiert (Deutsche Klinik, 1859, S. 333). Schlußfolgerung: Der Malgaignesche Stachel hat eine begrenzte Indikation (vorstehendes spitzes Fragment), in diesem Bereich ist er aber sehr wirksam. Zu den »griffes metalliques« (Malgaignesche Klammer). Das System wurde, wegen der Rutschtendez der proximalen Kralle, mehrfach modifiziert. D. Valette (1821–1876) (Lyon) befestigte 2 Gabeln auf beweglichen Stangen, die mit der Lagerungsschiene fix verbunden waren [58] (Abb. 86). Rigeaud bohrte in jedes Fragment eine Schraube und verband diese nach Reposition mit einem Draht. A. Nélaton (1807–1873) und A. L. Velpeau (1795–1867) haben die Kralle empfohlen bzw. selbst angewendet. Chassin (Thése de Paris 1852) hat für die Behandlung

der Klavikularfraktur eine modifizierte Klammer mit 2 Zusatzschrauben konstruiert, die so stabil ist, daß man den Arm nach Anlegen der Klammer bewegen kann, ohne daß es zu einer Verschiebung der Bruchstücke kommt. Bérenger-Féraud führt diese Modifikation an, weil er der Meinung ist, es müsste möglich sein, für die verschiedensten Frakturen derartige Fixationsapparate zu konstruieren. Er hält die Klammer für eine ungefährliche Methode, die überall dort anzuwenden ist, wo die konservative Behandlung versagt. Bei Anwendung der metallischen Klammer wird die Bruchstelle selbst nicht freigelegt, es handelt sich um eine Form des Fixateur externe. Zur Einkeilung. Für Bérenger-Féraud ist diese Methode auf Ausnahmsfälle zu beschränken. Sie gefährdet die Heilung, weil sie das Knochenmark schädigt. Am günstigsten scheint ihm noch die von Sedillot empfohlene V-förmige Resektion beim Tumor in Verbindung mit einer Knochennaht und zwar am Unterkiefer und bei Arthrodesen des oberen Sprunggelenkes und des Knies. Zur Knochennaht. Die erste gesicherte Mitteilung über eine Knochennaht überhaupt erschien im »New York Medical and Surgical Journal Oct. 1839«. Darin wird über eine erfolgreiche Knochennaht berichtet, die Kearny Rodgers (1793–1851) vom New York Hospital im Jahre 1826 bei einer Oberarmpseudarthrose durchgeführt hat. Fall von Kearny Rodgers Im Dezember 1824 fiel dem 15jährigen G. W. ein Baumstamm auf den Oberarm. Er erhielt zunächst eine Schiene. Nachdem der Bruch in 6 Monaten nicht geheilt war, wurde im Juni 1825 ein Seton für 1 Woche eingelegt und der Bruch weiter ruhiggestellt. Die Heilung blieb aus. Der Patient wurde 1 Jahr später in New York erstmals vorgestellt, der Behandler war K. Rodgers. Es wurde nochmals ein Seton eingelegt und ruhiggestellt. Nachdem sich keinerlei Festigung zeigte, wurde am 31.7.1826 die Pseudarthrose freigelegt und je eine halbe Dau-

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

menlänge der beiden Enden reseziert. Es gelang nicht mehr, die beiden Knochenenden aneinander zu bringen. Rodgers entschloß sich daher, beide Fragmentenden anzubohren und mit einem Silberdraht zu vereinigen. Die Drahtenden wurden über eine Silberkanüle nach außen geleitet, weitere Schienung. Nach 2 Wochen fiel die Drahtnaht, die er durchgeschnitten hatte, heraus. Unter weiterer Ruhigstellung schien die Pseudarthrose nach 10 Wochen fest, es wurde noch eine Woche ruhiggestellt und dann die Behandlung beendet. Der Patient hatte während der ganzen Behandlung Bettruhe eingehalten. Vier Monate später wurde er bei der Vorlesung vorgestellt, die Pseudarthrose war mit einer Verkürzung von 2 Daumenbreiten fest verheilt. Rodgers hat auch noch eine Radiuspseudarthrose erfolgreich mit der Knochennaht behandelt.

G. Norris (1808–1875), aus Pennsylvania hat 1842 ebenfalls die Knochennaht durchgeführt (Am. Journ. of Med. Science 1842 p. 51). Die ersten Operationen mit Freilegung des Knochens wurden, wie erwähnt, an Pseudarthrosen durchgeführt. Man wagte es vor der aseptischen Ära wegen des praktisch 100%igen Infektionsrisikos nicht, einen geschlossenen Knochenbruch zu operieren. Pseudarthrosen wurden operiert, wenn die Patienten so sehr behindert waren, daß sie von sich aus auf eine Operation drängten. Zwei weitere Fälle stammen von dem New Yorker Chirurgen Valentine Mott (1785–1865), einem Schüler von A. Cooper. Ein Patient von Norris starb am 4. Tag an Sepsis. Cooper berichtet über 3 Fälle. Billroth hat 2 Unterkieferresektionen wegen Karzinom mit Naht versorgt, einer davon ist nach 3 Tagen an Lungenödem als Folge einer Durchtrennung des Nervus vagus gestorben, der andere wurde geheilt. Dr. Böhm aus Budapest hat von 6 Kriegsverletzungen 3 geheilt, einer mußte amputiert werden, 2 sind gestorben. Insgesamt sind in der Statistik von Bérenger-Féraud von 46 Fällen 30 geheilt worden, 8 sind gestorben, einer wurde amputiert und 5 endeten in einer Pseudarthrose, bei zweien ist der Ausgang unbekannt. Neben dieser direkten Naht wird noch das »Aneinanderdübeln« und das Einbringen eines Dübels in jedes Fragment mit Verbindung dieser Dübel mittels Draht oder durch Einschluß der Dübel in den Gipsverband erwähnt. Diese Methoden stellen jedoch keine eigentliche Knochennaht dar. Es folgte die Operation der offenen Frakturen. Im ersten derartigen Fall von Flaubert in Rouen führt der Berichterstatter Laloy die Überlegung an, die Bruchstelle sei beim Unfall ohnehin breit eröffnet, eine Infektion unausweichlich und eine Osteosynthese bedeute in so einem Fall keine zusätzliche Gefährdung.

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Nach diesem Bericht von Laloy [96] in einer Thése de Paris 1839 (Arbeit zur Erreichung des Doktorgrades an der Universität zu Paris) hat A. Chl. Flaubert (1784–1845) aus Rouen 1838 zwei Knochennähte ausgeführt. Im ersten Fall handelte es sich um eine 13 Monate alte sehr mobile Pseudarthrose des Oberarms bei einer 21jährigen Frau. Nach Resektion und Knochennaht kam es zwar nicht zur Heilung, es wurde aber eine straffe Pseudarthrose mit deutlicher Funktionsverbesserung erzielt. Dies war der Anlaß um knapp 3 Monate später eine breit offene Oberarmfraktur bei einem 55jährigen Arbeiter primär mit einer Drahtnaht zu versorgen. Die Fraktur heilte trotz Eiterung innerhalb von 10 Wochen. Die Infektion war nach 3 Monaten abgeklungen. Dies ist die erste Mitteilung einer primären Knochennaht bei einer frischen offenen Fraktur. In den USA, in Deutschland und in England ist nach Bérenger Férauds Nachforschungen die Knochennaht weiter verbreitet als in Frankreich. Es gibt bis dato keine exakte Technik, verschiedene Methoden wurden durcheinander gebracht. Bérenger-Féraud beschreibt 46 Fälle von eigentlicher Knochennaht. Schlußfolgerung von Bérenger-Féraud: Bei frischen offenen Frakturen bringt die Naht nicht nur eine exakte Reposition, sondern durch die Stabilität auch eine Reduktion der Infektionen. Bei der Pseudarthrose nach Versagen der konservativen Behandlung erhöht die Naht nach Resektion die Heilungschancen. Die Infektion muß man in Kauf nehmen (Abb. 87 und 88).

Abb. 87. Knochennaht nach Bérenger-Feraud (1870)

Abb. 88. Andere Formen der Knochennaht nach Bérenger-Feraud (1870)

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Zur »Ligature osseuse« (entspricht unserem Begriff Cerclage). Bei Hippokrates ist sie nicht erwähnt, auch nicht bei Celsus und Galen. Bei Albucasis41 (936–1013) findet sich in seinem chirurgischen Lehrbuch Al Tasrif (Übersetzung von Leclerc: Traité des fractures compliquées, Paris 1861, p. 316) eine Warnung vor der Cerclage, die nur von unwissenden Ärzten durchgeführt werde und dem Kranken nur schwere Eiterung, Gangrän oder den Tod bringt. In seiner Jugend hat ein algerischer Arzt dem Vater von Bérenger-Féraud erzählt, daß die Cerclage besonders bei Kriegsverletzungen angewendet werde. Sein Lehrer Long war lange in Algerien und Ägypten und hat wahrscheinlich seine Kenntnis der Methode aus dieser Zeit. Baudens, der die Cerklage seine Methode nannte, war ebenfalls lange in Algerien. Schon 1775 erschien im »Journal de Vandermonde p. 172 ein Artikel von Icard, Chirurg im Krankenhaus von Castres, als Antwort auf einen Artikel von Pujol, in dem er seine Technik der Cerclage bei offenen Frakturen mit Messing, Silber oder Blei verteidigt, wobei er darauf hinweist, daß Sicre und Lapoujade, bekannte Chirurgen aus Toulouse, dieselbe Technik anwenden. Das Wissen kommt aus einer südfranzösischen Stadt, die lange Zeit von den Arabern besetzt war. Die Araber hatten als Gelehrte einen großen Ruf. In den kulturhistorischen Büchern über die Araber fand Bérenger-Féraud nichts derartiges. Ein bekannter Autor schrieb, die arabische Chirurgie habe absolut nichts Gutes. Bérenger-Féraud erkundigte sich bei seinem Bruder Charles, der Dolmetscher I. Klasse bei der Armee und Attaché in der Provinz Constantine war. Die Antwort vom 27.10.1868. »Die »Ligature« als Knochenoperation ist bei den Arabern allgemein sehr bekannt und verbreitet. Es gibt kaum einen Stamm, bei dem sie nicht von einem ihrer Ärzte praktiziert würde. Das versteht man, wenn man ihre Lebensweise bedenkt (Sturz vom Reittier, Hufschlag, Schußverletzungen und Verletzungen mit anderen Waffen bei den häufigen Kämpfen). Jeder Arzt besitzt ein Instrumentarium für diese Operation: 1) feine Messer; 2) kleine Feilen; 3) Pinzetten bzw Zangen; 4) kleine Sägen; 5) ein Satz von »Halba« (feine Fäden aus dem Ligamentum nuchae der Kamele, die getrocknet sind und vor Gebrauch eingeweicht werden); 6) ein feines Stück Leder zur Wundbedeckung; 7) Faden und Nadel für das Leder; 8) einige Bündel einer Art Fenchel, der zur Polsterung verwendet wird; 9) eine Salbe bestehend aus Olivenöl, Bienenwachs, Eisenrost, Kalk, Ziegenfett, Lehm, Weihrauchkörnern, geriebenem Aloeholz und geriebenen Blättern von »atriplex halimus«. Alles zusammen wird gekocht und bei Eiterung auf die Wunde aufgetragen.« Es wird noch die Operationstechnik genau beschrieben. Die gute Kenntnis der arabischen Sprache und das

Fehlen eigener medizinischer Kenntnisse gewährleisten die Richtigkeit der Aussage. Malgaigne erwähnt, daß er gelegentlich die »ligature« durchgeführt hat, insgesamt sind es 7 französische Chirurgen, die sie gelegentlich anwenden. In den USA wird sie von D. Brainard (1812–1866), Prof. am Rush Medical College in Chicago, bei Oberschenkelfrakturen angewandt. Bérenger-Féraud überblickt insgesamt nur 10 Fälle, er hat selbst Tierversuche durchgeführt. Das Gegenargument der Durchblutungsstörung infolge Abschnürens des Periostes ist durch die 10 bekannten erfolgreichen Fälle widerlegt. Resümee: Die »ligature osseuse« hat einen festen Platz bei bestimmten schweren Fällen. Sie bedeutet bei offener Fraktur keine zusätzliche Gefahr für den Verletzten. Sie schützt aber den Knochen und die Weichteile vor Infektion und den Verletzten vor Schmerzen beim Verbandwechsel. Die verschiedenen Osteosynthesen wurden in erster Linie bei offenen Frakturen und schwer behindernden Pseudarthrosen (Bérenger-Féraud hat 610 Fälle zusammengestellt) angewendet. Eine Ausnahme bildeten die Patella und der Unterschenkeldrehbruch mit Verschiebung des proximalen Fragmentes. Eine Patellafraktur mit Diastase konnte konservativ nicht zur Heilung gebracht werden und der Unterschenkeldrehbruch führte sehr häufig zur Hautnekrose durch Druck von innen mit nachfolgender Infektion. Für diese beiden Frakturen hatte Malgaigne mit seinen »griffes metalliques« bzw. mit dem »Stachel« eine Methode gefunden, die eine erfolgreiche Behandlung ohne Freilegung der Bruchstelle erlaubte. Cooper war der Einzige, der vor der Einführung der Antisepsis Patellafrakturen offen mit Draht umschlang (1861). Bérenger-Féraud hielt das wegen der Infektionsgefahr nicht für gerechtfertigt. Die Drahtnaht wurde auch bei Resektionen am Knie und Sprunggelenk (Pirogoff) sowie bei Fingerreplantationen empfohlen. Zusammenfassend gibt Bérenger-Féraud über die »direkte Immobilisation« folgendes Urteil ab: – Die direkte Immobilisation ist ein Mittel, das uns hilft die Grenzen unserer Heilungsmöglichkeiten weiter hinauszuschieben. – Die direkte Immobilisation ist in den Fällen, wo die konservative Behandlung versagt, ein wirksames Mittel. Sie kann aber bei geschlossenen Frakturen wegen der Infektionsgefahr primär nicht angewandt werden. – Bei Resektionen ist die direkte Immobilisation ein notwendiges Mittel, um die solide ossäre Fusion zu erzielen. Die direkte Immobilisation eröffnet der Chirurgie einen neuen Behandlungshorizont. Bérenger-Fèraud war durch das Erlebnis einer erfolgreichen Operation bei einem desparaten Unterschenkelbruch zur operativen Behandlung geführt worden. Die weiteren persön-

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

lichen Erfahrungen und das Literaturstudium haben zu seinem Eintreten für die Osteosynthese geführt. Er hat dabei nur Einzelfälle gefunden, und es war ein schwieriger Weg, den er unter großen Mühen gehen mußte. Die dargestellten Methoden betrachtet er als richtungsweisende Zeichen auf dem zu gehenden Weg. Dieser Weg konnte erst nach Einführung der Antisepsis durch Lister (1867) und später der Asepsis allgemein begangen werden. Lister hat 1873 erstmals primär eine geschlossene Olekranonfraktur und 1876 eine geschlossene Patellafraktur mit einer Drahtnaht versorgt. Wie gefährlich und revolutionär die Freilegung einer geschlossenen Fraktur selbst 10 Jahre nach Einführung der Antisepsis noch erschien, geht daraus hervor, daß Listers Kollegen in London mit einer gerichtlichen Klage wegen Totschlags drohten, falls der Patient sterben sollte. Trotz des Erfolges fand die Operation geschlossener Frakturen kaum Anhänger. Als C. Hansmann 1886 am deutschen Chirurgenkongreß seine Plattenosteosynthese vorstellte [59] und Pfeil-Schneider über 13 primäre Osteosynthesen bei geschlossenen Frakturen berichtete, erklärte von Bergmann im Namen der Versammlung: »Wenn wir nicht protestieren werden wir zu seinen Komplizen.« Dabei hatte C. Hansmann 1886 eine neue Form der Osteosynthese den Chirurgen bekannt gegeben:

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Die Operationstechnik besteht darin, daß nach Freilegung des Knochens die Fraktur exakt reponiert wird; anschließend wird ein vernickeltes Stahlblech, in das in kleinen Intervallen Löcher vorgebohrt sind, über die Fraktur gelegt; dann wird das Blech mit eigens dafür konstruierten Schrauben fixiert. Die Schrauben haben ein kurzes und, wie aus der Abbildung ersichtlich, kegelförmiges Gewinde, so daß sie nur in die plattennahe Kortikalis eingebohrt werden können. Der Gewindeteil ist gegen den Schaft durch eine Verbreiterung abgesetzt, womit ein Tieferdringen verhindert wird. Der Schaft ist so lange, daß er deutlich über die Haut vorragt und hat ein viereckiges Ende, in das man den Schlüssel zum Ein- und Ausdrehen einsetzen kann. Die Schraubenlöcher werden vorgebohrt. Die Platte ist an einem Ende abgewinkelt und ragt hier ebenfalls über die Haut vor. Jedes Fragment muß von mindestens 2 Schrauben gefaßt werden. Postoperativ werden 2 Schienen aus Hartkautschuck angelegt. Die Schrauben werden nach 4–8 Wochen entfernt. Die Platte kann an dem umgebogenen Ende leicht herausgezogen werden. Sollte sich während der Fixationszeit eine Schraube lockern, so kann sie problemlos durch eine dickere ersetzt werden (Abb. 89 und 90). Eine weitere Osteosynthese, nicht mit Metall, sondern mit Elfenbein, die Markraumbolzung, wurde am selben Kongreß 1886 in Berlin von H. Bircher (1850– 1923) aus Bern mitgeteilt: (»Eine neue Methode unmittelbarer Retention bei Fracturen der Röhrenknochen«, Arch. klin. Chir. 34 (1893): 410–422).

Die Plattenosteosynthese C. Hansmann (1852–1917) Er stammte aus Holzhausen in der Nähe von Kassel. Sein Vater war Berginspektor. Er wuchs am Dorf auf. Das Gymnasium besuchte er in Gießen, Medizinstudium in Marburg und Würzburg, Promotion 1880 unter Bollinger in München. Ab 1883 Assistent bei Schede im Krankenhaus St. Georg in Hamburg. Nachdem er 21 Frakturen mittels Plattenosteosynthese behandelt hatte, stellte er das Verfahren 1886 am Chirurgenkongreß in Berlin vor. Im Jahr darauf verließ er Hamburg und ging nach Buenos Aires, er arbeitete am dortigen Hospital Aleman. Gemeinsam mit Dr. Beeck versorgte er jährlich an die 1 000 Patienten, 90% davon ohne Honorar. Im Jahr 1892 kehrt er nach Deutschland zurück und wird 1893 leitender Arzt im Berufsknappschaftslazarett Völklingen, 1904 wird er Sanitätsrat. Wegen eines Rückenmarkleidens wird er 1907 vorzeitig in den Ruhestand versetzt. Er zieht sich nach Montigny bei Metz zurück, wo er während des Krieges nochmals ein Feldlazarett leitet. Er stirbt 1917 an einer Apoplexie.

Bei der Vorstellung seiner Plattenosteosynthese am Chirurgenkongress gibt er als Vorzüge an: – Sie ist leichter ausführbar als die Knochennaht. – Periost und Knochen werden bei der Operation weniger geschädigt als bei der Knochennaht. – Die Stabilität ist zumindest genau so gut. – Die Entfernung der Platte ist ohne zusätzlichen größeren Eingriff leicht möglich.

Abb. 89. C. Hansmann (1852–1917). (Aus Wolter et al. (1991) [194])

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

16. Jänner entfernt wurde. Dazu wurde am oberen Bruchstück mit Meißel und scharfem Löffel der Markraum eröffnet. Der Zapfen war vom Eiter »leicht angefressen«. Die Fistel schloß sich rasch, und der Patient verließ nach 69 Tagen das Krankenhaus mit einer Verkürzung von 1 cm.

Abb. 90. Die Platte von C. Hansmann. (Aus Hansmann (1886) [59])

Die restlichen 4 Fälle gelangten ebenfalls zur Ausheilung. Alle jedoch unter vorübergehender Eiterung, und der Zapfen mußte in allen Fällen entfernt werden. Auf Grund der raschen Frakturheilung hält Bircher die Methode bei Frakturen mit starker Verschiebung, die sich konservativ nicht halten lassen und bei Pseudarthrosen für indiziert. Er ist der Ansicht, die Heilung erfolge deswegen so rasch, weil das Periost viel weniger

Die Markraumbolzung Bircher berichtete über insgesamt 5 Patienten, die er in den letzten 3 Jahren behandelt hatte. Es handelte sich um eine Oberschenkel- und 4 Unterschenkelfrakturen, bei denen mit konservativen Mitteln eine Reposition nicht gelang. In allen Fällen wurde frühzeitig, das heißt nach 2–5 Wochen eine Markraumschienung mittels eines Elfenbeinzapfens bzw. einer Elfenbeinklammer durchgeführt.

Fallbericht P. v. Velten, ein 36jähriger Maurer, erlitt am 19.11.1883 durch Sturz einen kurzen Schrägbruch des li Oberschenkels. Behandlung: Extension mit 5 kg auf der Volkmann Schiene. Als nach 5 Wochen eine Verkürzung von 5 cm bestand und der Bruch noch sehr beweglich war wurde der Bruch freigelegt und versucht ihn offen zu reponieren. Die Reposition gelang durch Zug und Druck, beim Nachlassen des Zuges trat jedoch die Verschiebung sofort wieder auf. Es wurde daher die Einlage eines Zapfens in den Markraum beschlossen. Ein entsprechend gedrechselter Elfenbeinzapfen wurde am nächsten Tag eingelegt. Der Zapfen wurde zunächst nach stumpfwinkeliger Knickung der Fraktur zur Hälfte in den Markraum des peripheren Fragmentes eingeschoben, dann wurde der Bruch reponiert, wobei die vorstehende zweite Hälfte des Zapfens in die obere Markhöhle schlüpfte. Nach Aussage Birchers war die Fixation eine vollständige. Der Bruch war Mitte Januar 1884 konsolidiert. Die Wunde heilte unter Hinterlassung einer Fistel, weswegen der Elfenbeinzapfen am

Abb. 91. Knochenbolzung im Schaftbereich. (Aus Bircher (1886) [10])

Abb. 92. Knochenbolzung im Bereich der Metaphyse. (Aus Bircher (1886) [10])

Die konservative Behandlung der Knochenbrüche

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geschädigt wird als bei der Cerclage, der Verschraubung und der Plattenosteosynthese. Bircher war der Meinung, er hätte das Verfahren erstmals angewandt, von Volkmann erfuhr er in der Diskussion, daß dieser vor ihm in 3 Fällen eine derartige Bolzung schon erfolgreich ausgeführt hatte u. zw. 2mal mit Elfenbein und 1mal mit einem homologen Knochenspan von einem frischen Amputat. Bei den 3 Fällen waren die Bolzen vom Empfängerknochen toleriert worden. Heinrich Braun (1847–1911) aus Königsberg hält die Bolzung für eine geeignete Methode. Er ist allerdings der Meinung, daß seit der Verbesserung der Extensionsbehandlung die Notwendigkeit Frakturen operativ zu vereinigen sehr eingeschränkt ist (Abb. 91 u. 92).

Der Fixateur externe Der Fixateur externe war ein weiteres Verfahren, das neu in die Knochenbruchbehandlung eingeführt wurde. Einen Vorläufer des Fixateur externe stellt der Apparat dar, den Hippokrates zur Behandlung des Unterschenkelbruches angegeben hat. Er besteht aus 2 gut gepolsterten Ringen aus Krokodilleder in die kleine Metallschüsseln eingearbeitet sind. Ein Ring wird für den Schienbeinkopf, der andere für das Sprunggelenk angepaßt. In die vorhandenen Metallschüsseln werden kräftige vorgebogene Äste vom Hartriegel gesteckt. Die Äste üben mit ihrer Strecktendenz einen ständigen Zug auf die Bruchstücke aus und verhindern so eine Verkürzung. Fehlstellungen lassen sich durch verschiedene Länge der Stäbe leicht beeinflussen, und die Frakturstelle ist jederzeit einsehbar. Dieser Fixateur greift allerdings nicht direkt am Knochen, sondern über die Haut an (Abb. 93).

Abb. 93. Fixateur externe nach Hippokrates. (Eigene Skizze)

Abb. 94. Fixateur externe nach Wutzer. (Aus Wolter et al. (1985) [194])

Der erste Fixateur mit direktem Angriff am Knochen waren die »griffes metalliques« von Malgaigne (1838). Einen Fixateur im modernen Sinn mit Knochenschrauben, die über ein Metallgestänge miteinander verbunden sind, hat C. W. Wutzer (1789–1863), Ordinarius in Bonn, zur Behandlung einer Femurpseudarthrose 1843 versucht. Die Operation wurde 11/2 Jahre nach dem Unfall am 23.2.1843 durchgeführt. Auf die Operation wird in der Dissertation von F. C. J. H. Geller, einem Schüler Wutzers hingewiesen (Geller FCHJ (1847): De resectione pseudarthroseos e femoris fractura ortae. Inaugural Dissertation Bonn). Der Versuch mißlang, weil die Schrauben in der weichen Kortikalis keinen genügenden Halt fanden (Abb. 94). Bernhard von Langenbeck ( 1810–1887) hat 1855 mit einem derartigen Fixateur erfolgreich eine Oberarmpseudarthrose behandelt Abbildung 95. Die Operation wurde von seinem Oberarzt C. Fock in der Deutschen Klinik No. 4 vom Oktober 1855 publiziert.

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

entfernt werden. Unter weiterer Ruhigstellung im Gipsverband heilten Infektion und Pseudarthrose innerhalb von 13 Wochen. In diesem Fall hat allerdings der Fixateur seine eigentliche Funktion nicht erfüllt. Es ist lediglich über die Infektion zur Anregung der Reparationsvorgänge und so zur Heilung gekommen.

Abb. 95. Fixateur externe nach v. Langenbeck. (Aus Wolter et al. (1985) [194])

Fallbericht Ein 28jähriger Alkoholiker zog sich bei einem Sturz am 20.3.1854 einen Oberarmbruch li zu. Er wurde 11 Monate vergeblich konservativ mit Gips behandelt, dann entschloß man sich zur Operation.Von je einer 2–3 cm langen Inzision über dem proximalen und distalen Fragment wurde der Knochen freigelegt und je eine Schraube in jedes Fragment eingebracht. Der Knochen war so weich, daß man die Schrauben ohne Vorbohren mit der Hand eindrücken konnte. Die herausstehenden Schrauben wurden mit einer gelochten Metallstange verbunden, Stange und Knochenschrauben zusätzlich mit Schrauben aneinander fixiert. Am 4. Tag kam es zur Infektion und der Fixateur mußte nach 12 Tagen

Clayton Parkhill (1860–1902) hat 1897 am Jahreskongreß der amerikanischen Chirurgengesellschaft über 9 Frakturen berichtet, die er mit einem von ihm entwickelten Fixateur behandelt hat [138]. In 8 Fällen konnte er eine knöcherne Heilung erzielen. Postoperativ hat Parkhill noch eine hintere Gipsschiene angelegt. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts stand eine Reihe operativer Verfahren zur Verfügung (Drahtnaht, Drahtschlinge, Schrauben, Platte, intramedulläre Bolzen und Fixateur externe). Die Osteosyntheseverfahren wurden allerdings nicht systematisch und allgemein angewandt, sondern sie beschränkten sich auf einige Chirurgen, und die Stückzahlen gingen über 10 nicht hinaus. Wie aus den angeführten Beispielen ersichtlich, waren Infektionen eine häufige Begleiterscheinung, und auch die technische Versagerquote war hoch, bzw. es mußte trotz Operation noch eine äußere Fixation erfolgen. Die Frage Operation ja oder nein war jedoch gegen Ende des Jahrhundert aktuell und konnte nicht mehr ganz verdrängt werden. Am französischen Chirurgenkongreß von 1894 wurde die Frage der »primären« Osteosynthese geschlossener Frakturen erstmals offiziell abgehandelt. Es wurde eine Resolution verabschiedet, in der die Osteosynthese erst als indiziert galt, wenn nach mehrtägigen sorgfältigen Versuchen die konservative Behandlung (Reposition und Retention) nicht zum Erfolg geführt hatte. Die meisten Chirurgen hielten an der konservativen Behandlung fest, weil ihnen die operative Alternative zu riskant erschien und weil man an die nicht ganz befriedigenden Resultate der konservativen Behandlung gewöhnt war. Dies alles änderte sich schlagartig gegen Ende des Jahrhunderts durch 2 revolutionierende Ereignisse, zum einen die Einführung der gesetzlichen Unfallversicherungspflicht, zum anderen durch die Entdeckung der Röntgenstrahlen.

Die gesetzliche Unfallversicherung Mit der zunehmenden Industrialisierung im Laufe des 19. Jahrhunderts nahm die Zahl der Arbeitsunfälle laufend zu. Verunfallte Arbeiter hatten keinen Versicherungsschutz und kamen nach einem Unfall in der Regel

Die Röntgenuntersuchung in der Unfallchirurgie

ins Elend. 1885 wurde in Deutschland und 1889 in Österreich per Gesetz die allgemeine Arbeitsunfallversicherung eingeführt. 1881 wurde in der Schweiz ein Gesetz betreffend die Arbeit in den Fabriken erlassen, das 1887 durch ein weiteres Gesetz erweitert wurde, welches die Haftpflicht des Betriebsinhabers für Betriebsunfälle festschrieb. Die Pflichtversicherung wurde erst in unserem Jahrhundert eingeführt. Auf Grund der in diesen Gesetzen festgelegten Entschädigungspflicht mußten die gesetzlichen Versicherungen durch entsprechende Nachuntersuchungen den bei einem Unfall entstandenen Schaden feststellen lassen, um ihrer Entschädigungspflicht nachkommen zu können. Auf diese Weise entstanden große Nachuntersuchungsreihen bei den verschiedenen Verletzungen, die auch sehr objektiv waren, weil sie in der Regel nicht vom Behandler, sondern von einem von der Versicherung beauftragten Arzt durchgeführt wurden. Nun zeigte sich, daß die Ergebnisse der konservativen Behandlung bei weitem nicht so gut waren, wie üblicherweise angenommen wurde. Aber auch bei der Osteosynthese war die Komplikationsrate so hoch und die Komplikationen so gravierend, daß die Versicherungen die operative Behandlung eher ablehnten. Allgemein gesagt wurde klar, daß die Frakturenbehandlung dringend einer Verbesserung bedurfte. Mit der Erfindung des Röntgens erhielten diese Einsichten eine weitere Bestärkung.

Die Röntgenuntersuchung in der Unfallchirurgie Die Röntgenuntersuchung ist nach der Asepsis die bedeutendste Entdeckung in bezug auf eine Verbesserung der Unfallbehandlung. Der Entdecker der Röntgenstrahlen, Conrad Wilhelm Röntgen, hat damit nicht nur eine Revolution in der Physik, sondern auch in der Medizin in Gang gesetzt. Conrad Wilhelm Röntgen (1845–1923) (Abb. 96) Er wurde in Lennep (der Ort ist heute in Remscheid eingegliedert) in der preußischen Rheinprovinz geboren. Sein Vater, Friedrich Conrad, ist Tuchhändler und zieht 1848 mit seiner Frau Charlotte in das holländische Apeldoorn. Sie geben die preußische Staatsbürgerschaft auf und werden niederländische Bürger. Sohn Wilhelm besucht 1851–1862 die Schule in Apeldoorn und bis 1864 die technische Schule in Utrecht. Er wurde wahrscheinlich von der Schule verwiesen. 1865 suchte er an der Universität in Utrecht um Zulassung zum Studium an, wird aber wegen des fehlenden Abiturs abgewiesen. 4 Tage später wurde er vorläufig immatrikuliert. Durch einen Schweitzer Freund wurde er auf die Möglichkeit des Studiums am Polytechnikum in Zürich aufmerksam, das Studenten auch ohne Abitur aufnahm. Auf Grund seines bisherigen Bildungsweges wurde er ohne Prüfung aufgenommen (ähnlich war es 20 Jahre später mit Albert Einstein). Das Polytechnikum war 1855 eröffnet und 1864 von dem Architekturprofessor Semper umgebaut worden. Es wurden dort ca. 500 Studenten von 30 Professoren unterrichtet. Akademische Freiheiten gab es wenig. Der Unterricht war straff organisiert mit 4 Zensuren pro Semester. Röntgen war vom Elternhaus her finanziell sehr gut ausgestattet. Sein Stammlokal wurde das Gasthaus zum »grünen Glas«, dessen Wirt ein in der Revolution von 1848

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Abb. 96. Portrait von C. W. Röntgen. (Aus Günther (1930) [54])

reglementierter deutscher Student war. Dort verliebte er sich auch in dessen Tochter Anna Berta Ludwig, sie war 6 Jahre älter als er und wurde später seine Frau. In den 2. Jahrgang durfte Röntgen erst nach Ermahnung durch den Direktor aufsteigen. Er brachte es aber schließlich in Mathematik und technischer Physik auf eine 6, die beste Note! 1868 wurde er Maschinenbauingenieur, wobei seine hervorragenden Fähigkeiten in den theoretischen Disziplinen besonders hervorgehoben wurden. Röntgen wollte jedoch nicht Ingenieur werden, er wußte nicht, was er tun sollte. Sein Freund Ernst Ludwig Albert verwies ihn an den Prof. für Physik am Polytechnikum Kundt. Nach einer längeren Aussprache fragte ihn dieser, was er eigentlich in seinem Leben vorhabe, worauf Röntgen antwortete, er wisse es nicht. Kundt riet ihm Experimentalphysik zu studieren und Röntgen inskribierte nochmals. Der Vater zahlte weiter, weil die Aussicht bestand, daß der Sohn der erste »Doktor« in der Familie würde. Er konnte tatsächlich mit »Studien über Gase« an der Universität Zürich promovieren (1869). Seine Doktorarbeit widmete er den Eltern in Dankbarkeit. Das exakte Experimentieren von Kundt brachte Röntgen zur Physik. Die Physik war um diese Zeit kein Brotberuf, es gab in Holland, der Schweiz und Deutschland insgesamt etwa 3 Dutzend Lehrstühle an Universitäten und Polytechnischen Anstalten. Röntgen bewarb sich daher um eine Lehrerlaubnis an holländischen Schulen, die er vom König auch erhielt. Er machte jedoch nie davon Gebrauch. Er blieb unbezahlter Assistent bei Kundt, die Eltern zahlten weiter, die Braut mußte, nun schon das 4. Jahr, weiter warten. Die Eltern kamen 1869 nach Zürich, um die Braut kennen zu lernen, sie gaben ihre Zustimmung zur Verlobung. 1870 erhielt Kundt einen Ruf nach Würzburg. Röntgen begleitete ihn als Assistent. Die Braut blieb in Zürich und ging dann nach Apeldoorn, um den Haushalt und das Kochen bei Mutter Röntgen zu lernen. Röntgen hatte in Würzburg seine erste bezahlte Stelle mit einem Jahresgehalt von 1000 Mark, was dem

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Einkommen eines Handwerkers entsprach. An Kollegiengeldern verdiente er zusätzlich 4000 Mark. In Würzburg war die Physik eigentlich eine Hilfswissenschaft der Medizin, 2/3 der Hörer waren Mediziner. Kundt und Röntgen mußten den wissenschaftlichen Betrieb erst aufbauen, sie mußten viele Apparate selber bauen. Die Habilitation wurde ihm in Würzburg wegen fehlender Kenntnis von Latein und Griechisch verweigert. Nach dem Krieg gegen Frankreich 1870/71 wurde in Straßburg eine neue Universität, sozusagen als Bollwerk des deutschen Geistes gegen Westen errichtet. Die Universität wurde großzügig ausgestattet und Kundt als Leiter des physikalischen Institutes berufen. Röntgen zog als Assistent mit. 1872 heiratete er in Apeldoorn und sie zogen nach Straßburg, wo er schon 1873 habilitiert wurde. Er arbeitete weiter mit Kristallen und Gasen und hielt regelmäßig Vorlesungen. Im April 1875 erhielt er eine Berufung als Professor für Mathematik und Physik an die Landwirtschaftlichen Lehranstalt von Hohenheim bei Stuttgart mit einem Gehalt von 3000 Mark und freier Wohnung. Die Tätigkeit dort entsprach jedoch eher der eines Schullehrers. Er kündigte nach einem Jahr und erhielt eine außerordentliche Professur in Straßburg. Er arbeitete dort an der Drehung polarisierten Lichtes in Gasen im Magnetfeld. Seine Eltern gingen in Pension zogen nach Straßburg und lebten bis zu ihrem Tod in seiner Nähe. 1879 wurde er nach Gießen berufen. Die Verhältnisse dort waren etwas antiquiert. Er beschäftigte sich mit dem von den Brüdern Curie 1881 entdeckten piezoelektrischen Effekt und dem photoakustischen Effekten. Zudem machte er Experimente um den damals noch vermuteten »Äther« nachzuweisen. Die Experimente brachten nur negative Ergebnisse, was den Schluß hätte nahelegen können, daß es den Äther gar nicht gibt, den Beweis dafür erbrachte aber erst Albert Einstein. Nachdem seine Mutter 1880 und sein Vater 1884 gestorben waren, wurde er als Alleinerbe vermögend. Eine Berufung nach Jena lehnte er 1886 ab. Er erreichte eine Aufbesserung seines Gehaltes um 500 Mark. Ebenso lehnte er 1888 eine Berufung nach Utrecht ab, die Berufung nach Würzburg hingegen nahm er an. In Würzburg war ein modernes Institut errichtet worden. Sein Assistent Zehnder ging mit ihm. Auch in Würzburg waren 2/3 der 180 Hörer Mediziner. Wissenschaftlich befaßte er sich in Würzburg mit dem Verhalten von Flüssigkeiten und Kristallen unter hohem Druck. Er machte auch Experimente zur Bestimmung der Molekulargröße. Das Rektorat hatte er 1894/95 inne. Am Ende erhielt er seinen ersten Orden, den bayrischen Verdienstorden vom Hlg. Micheal IV. Klasse (der Hlg. Michael ist der Landespatron Bayerns). Als 1894 nach dem Tod der berühmten Physiker Hertz, Kundt und Helmholtz das Berufungskarussel sich zu drehen begann, hoffte Röntgen auf eine Berufung nach Straßburg, weil er als solider Experimentator einen gewissen Ruf hatte, obwohl er wenig publizierte und keine Kongreße besuchte. Für ihn war das Experiment die Schule der Physik. »Das Experiment ist der mächtigste und zuverlässigste Hebel durch den wir der Natur ihre Geheimnisse abringen können und dasselbe muß die höchste Instanz bilden, ob eine Hypothese beizubehalten oder zu verwerfen ist.« Selbst tat er nichts dazu, und die Berufung blieb aus. Das Jahr darauf erhielt er eine Berufung nach Freiburg, die er ablehnte. Er erhielt dafür einen Teil seiner Forderungen bewilligt und den Verdienstorden 3. Klasse. Im selben Jahr entdeckte er die »Röntgenstrahlen«, die ihn mit einem Schlag zu einem der Großen in der Geschichte der Wissenschaft machten. Es brach ein richtiges »Röntgenfieber« aus. Sie regten Bequerel (1852–1908) zu Experimenten an, die zur Entdeckung der radioaktiven Strahlung führten (1896), in weiterer Folge 1897 zur Entdeckung des Elektrons durch J. J. Thomson (1856– 1940). Das Atomzeitalter hatte begonnen. Als am Münchner physikalischen Institut von Sommerfeld die Natur der Röntgenstrahlen als extrem kurze elektromagnetische Wellen bewiesen wurde, waren damit neue Möglichkeiten der Strukturaufklärung der Materie eröffnet. Der wichtigste augenschein-

liche Effekt war jedoch die Möglichkeit, das menschliche Skelett und in der Folge durch Kontrastmittel auch andere innere Strukturen sichtbar zu machen. Es begann damit in der Medizin ein »neues Zeitalter«, ähnlich dem Atomzeitalter in der Physik. Röntgen wurde mit Ehrungen überhäuft, bis Herbst 1899 waren es etwa 3 Dutzend. Im selben Jahr erhielt er auch den Ruf an die Ludwig-Maximilian Universität in München. Im Herbst 1900 erhielt er die Nachricht, daß er den ersten Nobelpreis für Physik erhalten sollte. Der Preis war 1895 von dem schwedischen Industriellen Nobel gestiftet worden. Er hatte bestimmt, daß nach seinem Tod aus den Zinsen seines Vermögens je ein Preis für Physik, Chemie, Medizin (bzw. Physiologie), Literatur und für Verdienste um den Frieden verliehen werden soll. Durch Prozesse der Erben und andere Querelen verzögerte sich die Unterzeichnung der Stiftung durch König Oscar II bis Juni 1900, so daß der erste Preis erst 1901 verliehen wurde. Der Preis war mit 125 000 Schwedenkronen dotiert. Röntgen nahm ihn in Empfang, hielt aber den von ihm erwarteten Vortrag über die Geschichte der Entdeckung nicht. 1904 wurde ihm die Präsidentschaft der physikalisch-technischen Lehranstalt in Berlin angeboten, er wußte selbst, daß er dafür nicht geeignet war und lehnte ab. In München wurde dafür eine ordentliche Professur für theoretische Physik mit eigenem Institut über seinen Antrag eingerichtet, dessen Leiter Arnold Sommerfeld wurde. In diesem Institut wurde die Natur der Röntgenstrahlen geklärt und es wurde zu einem Zentrum physikalischer Forschung. Durch seine selbstgewählte Isolation, er nahm an keinen Kongressen teil, besuchte keine anderen Institute und publizierte sehr wenig, wurde er von der weiteren rasanten Entwicklung praktisch abgeschnitten und hat auch nichts Wesentliches mehr produziert. Er erkrankte 1912 ernstlich an chronischer Bronchitis und Otitis media, ließ sich operieren und wurde im SS 1913 von der Vorlesung krankheitshalber beurlaubt. Im Weltkrieg nahm er die Vorlesung als seinen Beitrag für das Vaterland wieder auf. In seinem Haushalt durfte nicht mehr an Lebensmitteln vorhanden sein als in einem Durchschnittshaushalt, er kontrollierte das selbst mit der Waage. Von Kaiser Wilhelm erhielt er wegen der Bedeutung des Röntgens für die Verwundeten das eiserne Kreuz. Der Kaiser, der Bayrische König und Hindenburg gratulierten ihm zu seinem 70sten Geburtstag. Im physikalischen Institut wurde eine Bronzebüste vom Künstler Adolf von Hildebrand aufgestellt. Seine Frau starb 1919. Nach ihrem Tod versuchte er so zu leben, wie er sich vorstellte, daß seine Frau damit zufrieden wäre. Er wurde 1920 emeritiert. Zu Weihnachten 1922 erkrankte er an Darmkrebs. Nach geduldig ertragenem Leiden starb er am 10.2.1923.

Die Entdeckung der Röntgenstrahlen Das Verhalten von Materie in den unterschiedlichen Aggregatzuständen (Gas, Flüssigkeit, feste Körper) auf magnetische und elektrische Einflüsse unter verschiedenen Drücken war ein Arbeitsgebiet der Physik seit der Bürgermeister von Magdeburg, der Physiker Otto von Guericke (1602–1686), nach dem 30jährigen Krieg durch auspumpen seiner berühmten »Magdeburger Kugeln« die Existenz des Vakuums nachgewiesen hatte. Die erste Beschreibung dieser Luftpumpe durch den Jesuiten Kaspar Schott wurde 1657 in Würzburg gedruckt. An der Academia del Cimento in Florenz wurde ein Vakuum dadurch erzeugt, daß man Quecksilber in einem geschlossenen Gefäß absinken ließ, so entstand oberhalb des Quecksilbers ein Vakuum. Der Engländer Francis Haucksbee lud die Glaswände elektrisch auf

Die Röntgenuntersuchung in der Unfallchirurgie

und beobachtete dabei ein Glimmlicht, das er als »merkurisches Leuchten« bezeichnete. Im Gegensatz dazu kam es zwischen 2 elektrischen Polen, wenn die Spannung nur hoch genug war, zum Überspringen von Funken. Beides wurde zunächst nicht verstanden, erregte aber Aufmerksamkeit. Die systematische Erforschung der Elektrizitätsleitung in Gasen begann mit Michael Faraday (1791–1867), der 1838 2 Metalldrähte als Elektroden in einen Glaskolben eingeschmolzen hatte. Aus dem Glaskolben konnte er zunehmend die Luft entleeren und so den Übergang von der Funken- zur Glimmentladung beobachten. Das Vakuum, das man mit den damaligen Pumpen erreichte, war maximal 1/100 des atmosphärischen Druckes, auch die Stromspannung war gering. Der aus Deutschland stammende Mechaniker Daniel Rühmkorff konstruierte 1851 den ersten Transformator, mit dem man Spannungen von mehreren tausend Volt erzeugen konnte und der Bonner Glasbläser Heinrich Geissler (1815–1879) erfand die Quecksilberpumpe, mit deren Hilfe man ein Vakuum von 1/1 000 000 des atmosphärischen Druckes erreichte. Der Bonner Mathematiker Julius Pflücker beschäftigte sich mit Gasentladungen und hatte in den »Geissler Röhren« das geeignete Instrument für seine Untersuchungen. Er hielt 1857 seinen ersten Vortrag darüber in Bonn, in dem er auch spektakuläre Leuchtphänomene vorführte. In den folgenden Jahren veröffentlichte er eine Reihe von Artikeln, in denen er die Möglichkeit der Beeinflussung des Lichtstromes durch magnetische Felder aufzeigte. Pflückers Schüler J. W. Hittorf beobachtete, daß Metallfolien, die zwischen die Elektroden gebracht wurden, einen Schatten warfen, es mußte also Strahlen geben, die sich innerhalb der Röhre geradlinig ausbreiteten. Da sie von der negativ geladenen Elektrode auszugehen schienen prägte 1876 der Berliner Astrophysiker Eugen Goldstein (1850–1930) dafür den Namen »Kathodenstrahlen«. Niemand konnte zunächst eine befriedigende Erklärung für diese Strahlen abgeben. Der englische Amateurphysiker William Crookes war der Meinung, es müsse sich bei diesen Strahlen um Materie handeln. Er konstruierte eine Art »Lichtmühle« in Form eines Schaufelrades, das sich in einer Hochvakuumröhre auf einer gläsernen Schienenbahn drehen konnte. Schickte er nun einen Stromstoß durch die Röhre, so bewegte sich das Rad in eine Richtung, wurde der Strom umgepolt drehte sich das Rad zurück. Damit war bewiesen, daß es sich hier um Materieteilchen handelt, die auf das Rad aufprallen. 1882 begann sich Heinrich Hertz, der 25jährige Assistent von Helmholtz mit den Gasentladungen zu beschäftigen. Als erstes bewies er, daß die Strahlung Elektrizität transportiert, über das »wie« tappte man im Dunkeln. Hertz wurde 1892 nach Bonn berufen. Dort beauftragte er seinen Assistenten Philipp Lenard mit weiteren Untersuchungen. Lenard baute in die Wand der Glasröhre ein Fenster aus einer 2/1 000 Millimeter dicken

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Blattmetallfolie ein. Die Kathodenstrahlen konnten so erstmals außerhalb des Glaskolbens untersucht werden. In Luft kamen sie allerdings nicht weit, nur ca. 2 cm. Lenard schmolz darum ein zweites Glasrohr an die Fensterwandung, womit er einen Beobachtungsraum geschaffen hatte, den er mit beliebigen Gasen mit unterschiedlichem Druck füllen konnte. Er fand so, daß sich die Strahlen im Vakuum geradlinig ausbreiten, daß sie von elektrischen und magnetischen Feldern abgelenkt und in Materie nach dem Gesetz der Massenproportionalität absorbiert werden. In einem Artikel in den »Annalen« beschrieb er seine Entdeckungen. In einer Fußnote wies er darauf hin, daß der Glastechniker Müller-Unkel in Braunschweig die besten Glasröhren herstellt. Durch den Tod seines Chefs Hertz und seine Berufung nach Breslau hat er diese Arbeit zunächst zur Seite gelegt. Eine der ersten Bestellungen einer Röhre langte am 4.5.1894 von Prof. Röntgen aus Würzburg in Braunschweig ein. Von Lenard erbat er sich am gleichen Tag ein Fensterblättchen aus geeignetem Metall. Lenard schickte prompt einige Blättchen aus seinem Vorrat an Röntgen, am 8.5. bestätigte Röntgen den Erhalt. Sechs Wochen später schrieb Röntgen seinem Freund Zehnder, daß er mit der Röhre experimentiere. Dies war die einzige Mitteilung über Kathodenstrahlen aus Würzburg bis zur Bekanntgabe der Entdeckung der »XStrahlen«. Ab dem 8. November 1895 waren die Forschungen in die entscheidende Phase getreten. Dies geht aus Mitteilungen seiner Frau hervor, weil er ab diesem Tag bis zur Veröffentlichung ständig im Labor war. Auch in dem einzigen Interview, das Röntgen dem englischen Journalisten H. J. W. Dam zur Sache gegeben hatte, erwähnt er den 8. November als einen entscheidenden Tag. Am 28.12.1895 überreichte Röntgen dem amtierenden Sekretär der Würzburger Physikalisch-Medizinischen Gesellschaft das Manuskript seiner Entdeckung mit dem Titel: W. C. Röntgen: über eine neue Art von Strahlen (vorläufige Mitteilung) (Abb. 97). Die Mitteilung wurde noch in der Nummer 9 des Jahrganges 1895 der Sitzungsberichte der Physikalischmedizinischen Gesellschaft zu Würzburg pag. 132 ff veröffentlicht. In der Mitteilung wird beschrieben, daß von einer Hittorfschen Vakuumröhre, einem Lenardschen oder anderen Apparat, wenn man stärkere Entladungen durchgehen läßt, eine Strahlung ausgeht, die trotz Umhüllung der Röhre mit schwarzem Karton, einen in die Nähe gebrachten, mit Bariumplatincyanür bestrichenen Papierschirm zum Aufleuchten bringt. Dieses Aufleuchten ist noch in 2 m Entfernung bemerkbar. Er nennt diese zunächst unbekannten Strahlen »X-Strahlen«. Auffallend ist, daß diese Strahlen durch die schwarze Kartonhülse durchgehen, welche keine sichtbaren oder ultravioletten Strahlen des Sonnen- oder des elektrischen Bogenlichtes durchläßt. Man findet bald, daß alle Körper für diese Strahlen durchlässig

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Abb. 97. Röntgens Mitteilung über die Entdeckung einer neuen Art von Strahlen in den Sitzungsberichten der Physikalisch-Medizinischen Gesellschaft zu Würzburg von 1895

sind, aber in sehr verschiedenem Grade. Als Beispiele führt er an: Ein 1 000 Seiten dickes Buch, 3 cm dicke Tannenholzbretter, eine dünne Aluminiumfolie (erst 15 mm dickes Aluminium schwächt die Strahlung beträchtlich ab) und eine Reihe anderer Materialien. Für den Mediziner besonders bemerkenswert ist die Angabe, daß man das Handskelett sieht, wenn man die Hand zwischen den Entladungsapparat und den Schirm hält. Die Durchlässigkeit der verschiedenen Materialien hängt, gleiche Schichtdicke vorausgesetzt, von deren Dichte ab. Von besonderer Bedeutung erachtet er die Tatsache, daß photographische Trockenplatten und Filme sich als empfindlich für die X-Strahlen erwiesen haben. Das Auge ist für die Strahlen unempfindlich, man sieht nichts. Beim Durchgang durch ein Prisma konnte Röntgen keine wesentliche Ablenkung der Strahlen feststellen, die Strahlen können daher auch mit Linsen nicht konzentriert werden. Auch eine merkliche Reflexion findet nicht statt. Im Allgemeinen sind die verschiedenen Körper für X-Strahlen durchlässiger als für Kathodenstrahlen. Ein weiterer Gegensatz zu den Kathodenstrahlen besteht darin, daß sie auch von starken Magnetfeldern nicht abgelenkt werden. Die X-

Strahlen gehen von der Stelle aus, wo die Kathodenstrahlen die Glaswand treffen. Sie sind nicht identisch mit den Kathodenstrahlen, werden aber von diesen beim Auftreffen auf die Glaswand erzeugt. Diese Erzeugung findet nicht nur im Glas statt, sondern, wie Röntgen an einem 2 mm starken Aluminiumblech feststellen konnte, auch an diesem Metall. Andere Stoffe müssen noch untersucht werden. Nach Ansicht Röntgens scheint eine Art Verwandtschaft zwischen diesen neuen Strahlen und dem Licht zu bestehen. Er könnte sich die Strahlen als eine Art longitudinaler Schwingungen im Äther vorstellen. Diese Erklärung ist jedoch einer weiteren Begründung bedürftig. Röntgen war sich der Tragweite seiner Entdeckung sehr wohl bewußt. Er versandte selbst an die 70 Sonderdrucke an Kollegen des deutschsprachigen Raumes, die regelmässig in den »Annalen« publizierten und 20 weitere an die prominentesten ausländischen Kollegen. Diese erhielten zusätzlich Abzüge seiner Photographien, darunter auch Franz Exner in Wien, der mit ihm gemeinsam vorübergehend in Zürich und Straßburg gearbeitet hatte. Als Erster reagierte Warburg in Berlin, der ihm mitteilte, daß er die Photographien am 4.1.1896 bei der 50 Jahr-Feier der physikalischen Gesellschaft präsentieren werde. In Wien brachte Exner die Mitteilung und die neun Photos, die ihm Röntgen zugeschickt hatte, bei einem informellen Physikertreffen am 4.1.1896 zur Sprache. Unter den Teilnehmern befand sich auch der Ordinarius für Physik in Prag Ernst Lechner, der seinen Vater, den Redakteur der »Wiener Presse« über die Weihnachtsfeiertage besucht hatte. Lechner lieh sich die Photographien von Exner aus und zeigte sie seinem Vater. Dieser begriff sofort, daß es sich hier um eine Sensation handelte. Noch in der Nacht arbeiteten sie gemeinsam einen Bericht aus, der am 5.1.1896 unter dem Titel »Eine sensationelle Entdeckung« auf der ersten Seite der »Presse« erschien. Dieser Artikel ging in Nachdrucken und Übersetzungen in den folgenden Monaten um die Welt. In dem Bericht wurden bereits richtige Voraussagen über die medizinische Anwendung getroffen, die sich als ziemlich präzise erwiesen. Röntgen selbst hat seine Entdeckung erst am 23.1. offiziell in Würzburg öffentlich bekannt gegeben. Franz Exners Bruder Sigmund war Physiologe an der Wiener Klinik. Franz wollte den Versuch Röntgens überprüfen und erteilte seinem Assistenten Haschek den Auftrag dazu. Haschek wußte, daß sein Freund Gustav Kaiser, der Hospitant an der II. Medizinischen Klinik war, sich mit elektrotherapeutischen Studien beschäftigte. Er lud ihn daher ein, sich an dem Versuch zu beteiligen. Sie machten zunächst Aufnahmen von einem Gewichtssatz in einer Holzkassette. Die Expositionszeit für die Aufnahme betrug eine Stunde. Sigmund Exner wollte auf Grund dieser Aufnahme Röntgenbilder von Patienten anfertigen lassen. Tags darauf versammelten sich Neusser, Sigmund Exner, der

Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung

Abb. 98. Erstes Angiogramm der Welt, 1896 in Wien angefertigt. (Aus Lesky (1981) [106]. Mit Genehmigung des Instituts für Geschichte der Medizin in Wien)

Chirurg Ewald, der Aspirant der II. Med. Klinik Pöch und Gustav Kaiser am physikalischen Institut. Kaiser fertigte Röntgenbilder von der Hand eines Forsteleven, der einen Schrottschuß in die Hand bekommen hatte, von der Doppelzehe eines Mädchens und von einem schlecht geheilten Unterarmbruch eines Kindes an. Die Expositionszeiten betrugen 11/2–2 Stunden, die Bilder waren verwackelt, aber brauchbar. Am 17.1.1896 wurden diese Bilder neben anderen, die aus der Versuchsanstalt für Photographie und Reproduktionsverfahren (Hofrat Eder) stammten, vor der Gesellschaft der Ärzte demonstriert. Am 23.1.1896 publizierte die »Wiener klinische Wochenschrift« das erste Angiogramm der Welt (Abb. 98). Die Gefäße waren vom Anatomen Julius Tandler mit Teichmannscher Lösung gefüllt worden. Die Teichmannsche Lösung besteht aus Kreide, Petroleum und Zinnober. Das Kalzium der Kreide und das Quecksilber im Zinnober ergeben einen guten Kontrast. Die Aufnahme wurde an einer amputierten Leichenhand ausgeführt. Die Aufnahme, die den Beginn der Kontrastmitteldarstellung markiert, wurde vielfach nachgedruckt unter anderem auch im »Scientific American«. Schon im Februar 1896 erschien in Wien der 1. Röntgenatlas mit 15 hervorragenden Bildern. Der Berliner W. Becher publizierte die erste Kontrastdarstellung des Magendarmtraktes mittels einer Bleisalzlösung (Deutsche Med. Wschr. Bd 22, S. 202 – 26.3.1896 und S. 432 – 2.7.1896). Auf der ganzen Welt arbeitete man mit den Röntgenstrahlen. Bis Ende 1896 erschienen etwa 1 000 Publikationen, darunter auch ständige Verbesserungen der Apparaturen. Die Firma AEG war an Röntgen wegen einer Zusammenarbeit und einer Patentierung des Verfahrens herangetreten. Röntgen lehnte mit der Begründung ab, daß eine so wichtige Entdeckung nicht einer einzelnen Firma, sondern der ganzen Menschheit zur Verfügung stehen müsse.

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Röntgen selbst wurde am 12.1.1896 nach Berlin beordert um vor dem Kaiser einen Vortrag zu halten. im Anschluß daran erhielt er den Kronen-Orden II. Klasse. Vorträge vor dem deutschen Reichstag und der Münchner Regierung lehnte er ab. Am 23.1.1896 hielt er den einzigen öffentlichen Vortrag über seine Entdeckung vor der »Würzburger Physikalisch-Medizinischen Gesellschaft«. Von diesem Vortrag gibt es kein Manuskript, sondern nur 2 Korrespondentenberichte. Am 9.3.1896 erschien Röntgens II. Mitteilung über eine neue Art von Strahlen und am 10.3.1897 »weitere Beobachtungen über die Eigenschaften der X-Strahlen« in den Mitteilungen der königl. Preußischen wissenschaftlichen Akademie. Beide Beiträge sind durch die rasante weltweite Entwicklung überholt und bringen nichts Neues. Über die Geschichte der Entdeckung der Röntgenstrahlen ist nichts genaues bekannt, weil sich Röntgen zeitlebens geweigert hat, darüber zu sprechen. In seinem Vortrag vor der Würzburger Gesellschaft sprach er von einem Zufall, der ihm dazu verholfen hatte. Als Lenard die Priorität für sich in Anspruch nahm, hat er eine Anfrage des Redakteurs des Würzburger Generalanzeigers vom 15.1.1896 dahingehend beantwortet, daß die Entdeckung der Röntgenstrahlen sein Eigentum sind und bleiben. Die Medizin und hier besonders die Unfallchirurgie hat die Möglichkeiten, die das neue Verfahren für Diagnose und Verlaufsbeobachtung mit sich brachte, sofort aufgegriffen. Schon 1897 wurde die Forderung erhoben, jeder Chirurg, der Frakturen behandelt, sollte sich dieses Verfahrens bedienen. Im selben Jahr gab es die ersten Prozesse nach fehlgeheilten Frakturen, die ohne Röntgen behandelt worden waren. Das Röntgenbild hat als Erkenntnismittel und Dokument seinen Platz in der Unfallchirugie nicht nur behauptet, sondern in den abgelaufenen 100 Jahren ständig erweitert, was in den weiteren Ausführungen noch zu zeigen sein wird.

Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung Die Auseinandersetzung um die Frage der konservativen oder operativen Behandlung oder allgemeiner gesagt, um die jeweils beste Behandlung wurde durch das Röntgenverfahren versachlicht. Die bildliche Dokumentation gestatte jederzeit eine Nachprüfung der Ergebnisse und Versager. Wir können so an Hand der Röntgenbilder diese Auseinandersetzungen nachvollziehen und sind erstaunt, wie wenige als »perfekt« bezeichnete Osteosynthesen aus der Pionierzeit einer heutigen Kritik standhalten würden. Aber auch die konservativen Ergebnisse erschienen im »Licht« der Röntgenbilder durchaus verbesserungsbedürftig (Abb. 99–102).

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 99. Röntgenologischer Nachweis eines unbefriedigenden Resultates bei konservativer Behandlung. (Aus Judet (1913) [82])

Abb. 100. Nachweis eines unbefriedigenden Resultates bei operativer Behandlung. (Aus Steinmamm (1919) [178])

Abb. 102. Knöchelbruch mit Verschiebung osteosynthesiert. (Aus Lane (1905) [100], S. 121, Abb. 90)

Die Entwicklung wurde in der Folge auf beiden Ebenen vorangetrieben, wobei zunächst die Vertreter der Osteosynthese Verbesserungen und Neuerungen präsentierten. Eine der ersten zusammenfassenden Darstellungen der Osteosynthese in Buchform, in der das Röntgenbild breiten Raum einnimmt, ist: »The Operative Treatment of Fractures« des Engländers Arbuthnot Lane.

Abb. 101. Oberschenkeldrehbruch mit einer einzigen Drahtschlinge versorgt. (Aus Lane (1905) [100], S. 90, Abb. 72)

Arbuthnot Lane (1856–1943) Er war der Sohn eines britischen Regimentsarztes. Geboren wurde er in Schottland, als sein Vater dort stationiert war. Bis zu seinem 16. Lebensjahr kam er durch die ständigen Versetzungen seines Vaters nach Afrika, Indien, Korfu, Malta, Neu-Schottland und letztlich England. So lernte er schon in jungen Jahren die Welt kennen. Als sein Vater dann südlich von London in Woolwich stationiert war, konnte er sich einer medizinischen Ausbildung widmen. Er trat 1872 im Guy’s Hospital seinen Dienst an. Nach 10jähriger Rotation wurde er Demonstrator am anatomischen Institut und chirurgischer Assistent, und ab 1903 wurde er als Chirurg in den Stab des Hauses aufgenommen. Er war sehr vielseitig interessiert, viele Krankheiten führte er auf schlechte Ernährungs- und Lebensgewohnheiten zurück und er gründete eine Laienorganisation um das allgemeine Bewußtsein hinsichtlich Ernährung und gesunder Lebensführung zu heben. Zur Chirurgie und vor allem zur Unfallchirurgie kam er durch seine Tätigkeit als Anatom. Er hat 1885 mit Arbeiten über Skelettveränderungen in Ruhe und bei Aktivität begonnen. Er befaßte sich zunächst mit den Veränderungen bei Rachitis und Osteoporose, dann mit Skelettveränderungen bei verschiedenen Berufen, die auf Überlastung zurückzuführen sind. Dabei fand er charakteristische Veränderungen an der Wirbelsäule bei Bierkutschern infolge einseitiger Belastung beim Tragen der Bierfässer, die Abrißfrakturen der Halswirbelsäule bei Kohlenschauflern, bei Schustern eine Arthrose am re Daumen und zusätzlich an der oberen Halswirbelsäule, verursacht durch die ständige Neigung des Kopfes. Seine Erkenntnisse gewann er aus Obduktionen. Im Rahmen dieser Arbeiten interessierten ihn besonders Spätarthrosen, die nach in Fehlstellung geheilten Frakturen zu beobachten waren. Obwohl Lane gegenüber anatomischen und chirurgischen Angaben von vornherein sehr skeptisch war, erstaunte es ihn doch, wie selten er bei seinen Obduktionen eine anatomische Frakturstellung fand. »The setting of Fractures« – die Einrichtung der Frakturen erklärte er für einen Mythos. Er stellte schon fest, daß die Schwere der Arthrose vom Grad der Verschiebung, vom Intervall zwischen Unfall und Nachuntersuchung und vom Alter abhängig war. Auf Grund seiner Untersuchungen definierte er das Skelett als: »Kristallisation der Kraftlinien«. Er trat auf Grund seiner Erfahrungen für die Osteosynthese ein. In verschiedenen Publikationen im Lancet und im Clinical Journal kritisierte er die konservative Behandlung, indem er

Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung aufzeigte, wie verschiedene »Experten« ganz unterschiedliche, zum Teil kontroverse Ansichten über deren Durchführung vertraten. Über die Operation schreibt er: »Die Operation frischer Frakturen ist relativ einfach und bei sorgfältiger Ausführung und richtiger Technik ist das Risiko gleich null.« »Es gibt keine Altersgrenze für die Operation, im Gegenteil, bei alten Leuten ist wegen der Gefahren, die mit längerer Bettruhe verbunden sind, die Operation besonders indiziert.« »Bei Alkoholikern besteht ein erhöhtes Operationsrisiko.« Zur Technik: Die Hände des Chirurgen dürfen das Innere der Wunde nicht berühren, es darf auch kein Instrumententeil, der in die Wunde eingeführt wird, mit der Hand berührt werden. Alle Tupfer sind nur mit Klemmen zu fassen. Wenn ein Instrument längere Zeit gebraucht wird, muß man es entweder auskochen oder in eine desinfizierende Lösung legen. Desinfizierende Lösungen dürfen nicht in die Wunde eingebracht werden. Die Haut muß sorgfältig desinfiziert werden, was mitunter mehrere Tage dauert. Der Hautschnitt muß so angelegt werden, daß man beim Präparieren in die Tiefe möglichst schonend vorgehen kann. Er muß außerdem groß genug sein, um das Operationsfeld übersichtlich darstellen zu können. Anschließend müssen Tücher angebracht werden, die verhindern, daß die Haut des Patienten mit der Wunde in Kontakt kommt. Es muß ein ausreichendes Instrumentarium vorhanden sein. Die Blutstillung erfolgt mittels Spezialklemmen, die einige Zeit liegen bleiben, Ligaturen sind dadurch überflüssig. Das Osteosynthesematerial besteht aus Schrauben, Drahtschlingen und Klammern. Weiter von Bedeutung ist eine Sorgfältige Hautnaht und bei größeren Wunden eine Drainage für 1–2 Tage.

In dem 1905 erschienenen Buch über die operative Behandlung bringt Lane bereits zahlreiche Röntgenbilder, aus denen für uns Heutige klar ersichtlich ist, daß viele Repositionsergebnisse und Osteosynthesen den tatsächlichen Anforderungen nicht genügen und einer Langzeitkontrolle keineswegs standgehalten hätten. Ober- und Unterschenkelbrüche z. B. werden lediglich mit Schrauben oder Drahtschlingen versorgt. Bei einem Knöchelbruch bezeichnet er das Ergebnis als exzellent, obwohl der Außenknöchel weder reponiert noch osteosynthesiert ist. Die Osteosynthesematerialen als solche sind, wie man heute auf den ersten Blick sieht, unzureichend. Die Diskussion wird sehr emotional und wenig sachlich geführt. Lane fordert die konservativen Behandler auf, keine theoretischen Erwägungen zu bringen, sondern durch entsprechende Nachuntersuchungen ihre Theorien zu untermauern. Er selbst bringt in seinem Buch keine einzige Statistik. Lane hat aber durch sein kompromißloses Eintreten für die Osteosynthese die Diskussion entsprechend angeheizt. Die Klärung der aufgeworfenen Fragen ließ jedoch noch lange auf sich warten. Am 31. Deutschen Chirurgenkongreß (1902) erhielt er nach Präsentation von 10-Jahresergebnissen die Zustimmung von König, Trendelenburg und Schede. Kocher wollte die Indikation noch auf Epi- und Apophysen beschränken, Bardenheuer protestierte, er konnte sehr gute Resultate mit seiner Extensions-

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behandlung präsentieren. Lane hat 1907 noch seine Platte für die Osteosynthese angegeben. Die Platten sind zu schmal und die Schraubenlöcher liegen in einer Ebene, so daß keine Rotationsstabilität gegeben ist. Dies hatte viele Plattenbrüche und Ausrisse zur Folge gehabt. Die Laneschen Platten haben vorübergehend die Osteosynthese in Miskredit gebracht. Wenige Jahre nach Lane hat in Belgien Albin Lambotte sich ebenfalls systematisch mit der Osteosynthese beschäftigt. Albin Lambotte (1866–1955) Sein Vater Henri war vergleichender Anatom, Biologe und Chemiker an der Universität in Brüssel. Der ältere Bruder Elie war so wie Albin ein hervorragender Chirurg. Er arbeitete im Krankenhaus Schaerbeek, einem Vorort von Brüssel und war der wichtigste Lehrer seines Bruders Albin. Von 1888–1890 war Albin Assistent bei seinem Bruder im Lazarett de Schaerbeek. Er sah dort die Verschraubung und Cerclage von Unterschenkeldrehbrüchen mit völlig blandem postoperativem Verlauf. Diese exzellenten Ergebnisse haben ihn davon überzeugt, daß die Operation die wahrhaft rationelle Therapie der Frakturen ist, vorausgesetzt es wird eine strenge Asepsis eingehalten und schonend operiert. Er schreibt dazu 1892: »Die unbestreitbaren Vorteile dieser einfachen Eingriffe hatten mich sehr beeindruckt, und die Ergebnisse so überzeugt, daß dieses Verfahren die rationelle Therapie bei Brüchen mit Verschiebung ist.« 1890 wurde Albin Lambotte Assistent in Anvers und bald darauf Chefchirurg. Ab dieser Zeit beschäftigte er sich mit der Osteosynthese. Er war ein begnadeter Operateur, 1893 führte er bei einer Diphtherieepidemie 72 Tracheotomien durch von denen 60% überlebten, seine ersten Magenresektionen, Schädeltrepanationen und Laminektomien machte er bereits mit 28 Jahren. Mit 36 Jahren hat ihn Professor Vinzenz v. Czerny (1842–1916) zu einer Operationsdemonstration nach Heidelberg eingeladen. Schon 1908 präsentierte er 35 operierte Oberschenkelbrüche, die alle geheilt waren. Es war seiner Arbeit zuzuschreiben, daß am Französischen Chirurgenkongreß von 1911 die Osteosynthese als Behandlungsmethode offizielle Anerkennung fand. Th. Tuffier (1857–1929), ein Befürworter der operativen Behandlung der Frakturen, lud ihn 1913 nach Paris und Berard nach Lyon zu Operationsdemonstrationen ein. Am internationalen Chirurgenkongreß von 1914 erfuhr ihm die Ehre, seine Methoden vor den versammelten Kapazitäten demonstrieren zu dürfen. Die Brüder Mayo hielten sich vor dem I. Weltkrieg mehrmals mehrere Wochen an seiner Klinik auf. Von Lambotte stammt der Name, die grundlegende Technik und eine Reihe von Instrumenten für die Osteosynthese. Zu nennen sind diverse Zangen, Knochenfeilen, Bohrer und Klemmen, auch für die Plattenosteosynthese, den Fixateur externe und die Verschraubung hat er Bahnbrechendes geleistet. In der Pension hat er die Röntgen-Dokumente seiner zahlreichen Operationen zusammengestellt, insgesamt 4 Bände zu je 300 Seiten. Er war vielseitig begabt, baute 182 Geigen, die im Lexikon für den Geigenbau von René Vannes angeführt sind, war zusätzlich Musiker, Maler und Holzschnitzer.

Seine Erfahrungen faßt er in 2 Büchern zusammen. Im Jahre 1907 erschien bei Lamertin in Brüssel L´intervention opératoire dans les fractures recentes et anciennes envisagée particulièrerment au point de vue de l’ostéo-synthèse. Im Jahre 1913 erschien sein Buch: »Chirurgie opératoire des Fractures« bei Masson in Paris (Abb. 103).

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Abb. 104. Lambotte beim Anlegen seines ersten Fixateurs 1902. (Aus Lambotte (1913) [98])

Abb. 103. Titelseite von Lambotte’s Chirurgie operatoire des fractures. Masson Paris 1913

In der Einleitung schreibt er: »Jede Fraktur, was immer es auch sei, die anatomisch reponiert ist, befindet sich unter denselben Bedingungen wie eine subperiostale unverschobene Fraktur, wenn keine Infektion vorliegt, muß die Heilung bei beiden Frakturen gleichermaßen rasch und vollständig vor sich gehen. Etwas was im übrigen die Praxis in jedem Punkt bestätigt.« Wir wissen heute, daß diese Aussage nicht stimmt und ein operativer Eingriff die Blutversorgung des Knochens je nach Situation zumindest vorübergehend mehr oder weniger beeinträchtigt. Weiter verlangt er, es müsse unter strengster Asepsis operiert werden, weil eine Infektion des Knochens viel schlimmere Folgen hat als in irgend einem anderen Gewebe. Auch müßten Ärzte und Versicherungen einsehen, daß Osteosynthesen nur von Spezialisten durchgeführt werden dürfen, um Krüppeltum zu vermeiden. Er verlangt sogar schon Spezialabteilungen, weil nur dort die ganze Behandlungspalette (einfache Mobilisation, Massage, Gipsverband, Extension oder Operation) je nach Indikation angewendet werden kann. Seine Sterilitätsvorschriften entsprechen abgesehen von den Handschuhen (er verwendet Zwirnhandschuhe) dem heutigen Standard. Er propagierte, wie Lane, die no-touch technique, die Handschuhe sollten nach der Operation unverändert weiß sein. In der Vorschrift heißt es, alle im Operationssaal Anwesenden müssen eine Maske tragen, die Mund und Nase ver-

deckt. Allerdings sieht man aus dem Bildmaterial des Buches, daß er diese Vorschriften selbst nicht eingehalten hat. Auf den Bildern trägt niemand eine Maske (Abb. 104). Eine Primäroperation lehnt er ab. Nur bei offenen Frakturen, Frakturen mit Gefäß- und Nervenverletzung sowie bei drohender Perforation wird sofort operiert. Üblicherweise wird an der oberen Extremität 1 Woche, an der unteren Extremität 2 Wochen gewartet. In der Wartezeit wird das Glied alle 2 Tage gewaschen und steril eingepackt. Die Fraktur ist über eine großzügige Längsinzision freizulegen. Das Kernstück, das die Operation erst rechtfertigt, ist die anatomische Reposition. Die verfügbaren Osteosynthesematerialien Schrauben, Drahtschlingen und Platten sind offenbar auch für ihn vielfach unzureichend, weil er 1900 einen Fixateur externe konzipiert, den er 2 Jahre später dann bei Schaftbrüchen einsetzt. Wenn er, um nur 2 Beispiele zu nennen, 2 Oberschenkeldrehbrüche abbildet, die mit 2 Drahtschlingen bzw. mit einem nur eine Kortikalis fassenden Fixateur stabilisiert sind und er schreibt dazu, der Eine konnte nach 15 Tagen frei gehen und der Andere konnte nach 4 Wochen frei stehend eine tiefe Hocke ausführen (beides mit Röntgen und Photo illustriert), so ist das für einen erfahrenden Unfallchirurgen unverständlich. Bei den Fixateur-Osteosynthesen verwendet er selbst am Oberschenkel gelegentlich nur einen Pin pro Fragment. Wenn er gleichzeitig schreibt die Pininfektion am Ober- und Unterschenkel sei »absolument nul« - sie komme also nicht vor, dann ist hinter diese Aussage ein großes Fragezeichen zu setzen. Auch bei der Plattenosteosynthese wird gelegentlich ein Fragment nur von einer Schraube gefaßt. Patella und Knöchel sind nicht immer ausreichend fixiert oder reponiert (Abb. 105–110). Bei geschlossenen Brüchen wird die Wunde ohne Drainage verschlossen, bei offenen und infizierten Frakturen sowie bei schweren Weichteilschäden bleibt sie offen. Es wird postoperativ sofort mit der Übungs-

Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung

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einer schleichenden Infektion. Er selbst hat von 52 Platten 24 entfernt (46%), von 153 Schrauben 58 (37%) und von 81 Drahtschlingen 19 (23%). Er äußert sich allerdings nicht dazu, ob das wegen Fistelbildung notwendig war. Er gibt nur an, er habe immer die Knochenheilung abgewartet. Den Fixateur entfernt er am Oberarm nach 3 Wochen, am Oberschenkel nach 6 Wochen, vorher wird die Festigkeit geprüft. Anschließend verordnet er für einige Tage eine Papp- oder Gipsschiene.

Frakturen im Einzelnen

Abb. 105. Der von Lambotte konstruierte Klammerfixateur externe. (Aus Lambotte (1913) [98])

Dem Kapitel wird vorausgeschickt, daß einige technische Angaben rein theoretisch sind, weil der Autor bei den betreffenden Operationen keine persönliche Erfahrung hat.

behandlung begonnen. Die Nähte werden nach 10–14 Tagen entfernt, versenktes Osteosynthesematerial wird in den meisten Fällen belassen, er ist der Ansicht, der Knochen toleriere aseptische Fremdkörper ohne Schwierigkeit, auftretende Fisteln seien immer Folge

Schädel. Offene und gedeckte Impressionen werden gehoben, der Knochen auch bei offenen Frakturen belassen. Jochbein: Heben mit einem Hacken, keine Fixation. Unterkiefer: Fixation über die Zähne oder mit einer kleinen Platte.

Abb. 106. Oberschenkelschaftbruch mit Fixateur externe behandelt. (Aus Lambotte (1913) [98])

Abb. 107. Drahtschlingen bei einem Oberschenkelbruch. (Aus Lambotte (1913) [98])

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 108. Gerade Platte für den Unterarm. (Aus Lambotte (1913) [98])

Abb. 110. Schraubenosteosynthese bei einem Knöchelbruch. Beachte die fehlende Reposition des Außenknöchels. (Aus Lambotte (1913) [98])

Drahtschlingen, Platte oder Schrauben versorgt, 2 eigene Fälle davon einer an Sepsis gestorben (Abb. 111).

Abb. 109. Drahtschlinge bei einer Patellafraktur. (Aus Lambotte (1913) [98])

Becken. Abrißbrüche, Kreuzbeinbrüche und Ileumbrüche werden verschraubt. Pfannenrand- und Bodenbrüche werden offen reponiert und verschraubt (3 eigene Fälle). Symphysenzerreissungen werden mit

Schenkelhals (Oberschenkel). Unangenehmste Fraktur, die Mortalität schwankt zwischen 10% (Braun) und 30% (Malgaigne). Scudder vom Massachusetts General Hospital (Treatment of Fractures. Philedalphia J. B. Lippincott 1911) gibt an, daß von 16 nach 21/2–24 Jahren nachuntersuchten Verletzten 14 schwer behindert waren. Auf Grund eines Obduktionsbefundes bei einem 76jährigen 5 Monate nach SH-Bruch mit Pseudarthrose und vitalem Kopf, den Lambotte der Société de Medicine in Anvers vorgestellt hat, vertritt er die Meinung, daß eine Osteosynthese beim Schenkelhalsbruch gerechtfertigt ist. Bei sehr alten Leuten empfiehlt er die Kopfresektion. Er selbst hat insgesamt 4 derartige Brüche mit Schrauben operiert, 2 wurden fest, einer ist an Sepsis gestorben, einmal war die Osteosynthese nicht stabil genug (Abb. 112).

Abb. 111. Drahtschlingen bei einer Symphysenruptur. (Aus Lambotte (1913) [98])

Die weitere Entwicklung der Knochenbruchbehandlung

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»Le bandage plâtré que quelques chirurgiens appliquent apres l´operation est une héresie qui amene surement de l´ankylose.« (Der Gipsverband, den manche Chirurgen nach der Operation anlegen ist eine Häresie, die sicher zur Ankylose führt.) Schienbeinkopf. Der Zugang erfolgt entweder durch senkrechten Längsschnitt transpatellar, durch seitlichen Bogenschnitt oder durch einen proximal gestielten Lappenschnitt. Die Osteosynthese erfolgt mittels Schrauben, Probleme werden keine erwähnt. Abb. 112. Schraubenosteosynthese beim Schenkelhalsbruch. (Aus Lambotte (1913) [98])

Pertrochantere Brüche. Sie werden mit Schrauben versorgt, 7 eigene Fälle, 5 sind geheilt, bei zweien mußten die Schrauben entfernt werden, in den Röntgen-Bildern eine Kopfnekrose. Schaft (Oberschenkel). Bei Scudder nach konservativer Behandlung 70% Dauerinvalide. Nach Meinung Lambottes kann nur die Osteosynthese eine anatomische Wiederherstellung gewährleisten. Querbrüche werden mit der Platte oder dem Fixateur versorgt, die Pins fassen jeweils nur eine Kortikalis. Schrägbrüche stabilisiert er mit Drahtschlingen. Die Operation ist bei Kindern nur in Ausnahmefällen indiziert. Lambotte hat ein 6jähriges Kind und einen 8 Tage alten Säugling mit Geburtstrauma operiert: der Säugling starb.

Schaft (Unterschenkel). Hier ist die Operation in allen Fällen, ausgenommen kindliche Grünholzbrüche, indiziert. Osteosynthesematerialen sind wie am Oberschenkel, Drahtschlingen, Platten oder der Fixateur, selten Schrauben. Lambotte hat von 157 Brüchen 98 mit dem Fixateur behandelt. Bei 95 Brüchen gibt er eine rasche Heilung in 3–6 Wochen (?) an. Ein Patient ist an Tetanus gestorben, 2mal war eine Spanplastik notwendig. Über das Schicksal der restlichen 59 Patienten wird nichts erwähnt. Die beigefügten Röntgenbilder zeigen meist nur das Unfall- und das unmittelbar postoperative Bild. Lediglich 3mal ist der Verlauf durch Röntgenbilder nach 4 und 5 Jahren dokumentiert aber nur in einer Ebene. Distaler Unterschenkel und Knöchelbrüche. »Die Operation ist einfach und ungefährlich, man erreicht damit sicher eine anatomische Reposition, es ist anschließend keine äußere Fixation notwendig, daher sollte immer operiert werden.«

Distale Brüche (Oberschenkel). Sie werden mit Platten oder Schrauben stabilisiert. Erst wird das Gelenkmassiv rekonstruiert, dann an den Schaft fixiert. Die Operation ist bei Verschiebung obligat. Lambotte ist der Meinung, die Brüche seien nach 4 Wochen fest, er entfernt die Platte nach 5 Wochen (Abb. 113).

Von den im Buch mit Röntgen dokumentierten 22 Fällen sind nur 9 anatomisch reponiert.

Patella. In der aseptischen Ära ist nur mehr die offene Reposition gerechtfertigt, die Osteosynthese erfolgt bei Querbrüchen mit Schrauben, bei Trümmerbrüchen mit Cerclage, keine postoperative Ruhigstellung:

Fußwurzel und Mittelfuß. Lambotte empfiehlt die offene Verschraubung oder Cerclage. Er hat hier keine Beispiele zur Verfügung, am Talus hat er selbst nie operiert. Clavikel. Verschraubung, Drahtschlingen oder Fixateur. Schulterblatt. Operationsindikationen sieht er am Acromeon, an der Pfanne und am Coracoid.

Abb. 113. Gebogene Platte am distalen Oberschenkel. (Aus Lambotte (1913) [98])

Oberarm. Proximal: Das abgebrochene Tuberculum majus muß verschraubt werden (kein eigener Fall). Schaft: Er heilt am schnellsten und hat die meisten Pseudarthrosen; Lambotte kann sich dieses Paradoxon nicht erklären (bei der kurzen Fixationszeit wird es verständlich, der Fixateur wird nach 3–4 Wochen entfernt). Osteosynthese auch mit Platte oder Drahtschlingen. Bei Plattenosteosynthese ist die Behandlung nach 2 Wo-

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 116. Schraubenosteosynthese bei Rippenserienfraktur. (Aus Lambotte (1913) [98])

Abb. 114. Drahtschlingen bei einem Oberarmbruch. (Aus Lambotte (1913) [98])

chen abgeschlossen (Abb. 114). Distal: Wie am distalen Oberschenkel wird eine vorgeformte Platte verwendet. Mit der Osteosynthese erzielt man, seiner Meinung nach, in beinahe allen Fällen eine restitutio ad integrum. Die Röntgenbilder zeigen zumeist eine ungenügende Reposition. Olecranon: Bei Diastase ist die Operation absolut indiziert (Schraube oder Drahtschlinge). Radiusköpfchen: Bei Trümmerbrüchen Exstirpation sonst Nagelung. Unterarm. Lambotte verwendet hier die Platte. Er begnügt sich mit 2 Schrauben pro Fragment. An manchen Röntgenbildern sieht man nur eine Schraube in einem Fragment. Distaler Radius. Wegen der zahlreichen Fehlstellungen mit Behinderung lehnt er die funktionelle Behandlung und auch die Gipsfixation ab. Er tritt für die Operation ein. Gleichzeitig bedauert er, daß er dazu nie Gelegenheit hatte, weil diese Frakturen nicht ins Krankenhaus kommen, sondern von den praktischen Ärzten behandelt werden (Abb. 115).

Handwurzel und Mittelhand. Auch in diesem Bereich hat er wenig persönliche Erfahrung. Er schlägt für das Kahnbein die Nagelung, für die Mittelhand feine Drahtschlingen oder den Fixateur vor. Thorax. Auch am Thorax führt Lambotte bereits die Osteosynthese mit Schrauben aus (Abb. 116). 1909 hat Lambotte vor dem belgischen Chirurgenkongreß über 188 Operierte berichtet, die mit voller Funktion geheilt waren. Am Arbeitsunfallkongreß von 1910 stellte er 30 operierte Oberschenkelbrüche mit perfektem Resultat vor. Für den französischen Chirurgenkongreß von 1911 stellte Lambotte auf Aufforderung seine persönliche Statistik bis 1.1.1911 zusammen: Operationen insgesamt: 507: davon an der OE: 188; an der UE: 319. Die meisten Operationen wurden am Oberschenkel (84) und am Unterschenkel (143) durchgeführt. Es gab 9 Todesfälle, davon 3 an Sepsis, 101 Materialunverträglichkeiten, 1 verzögerte Heilung und 3 Pseudarthrosen. Die Spätergebnisse der Serie liegen noch nicht vor. Ob die »Materialunverträglichkeiten« Korrosionsschäden infolge Verwendung unterschiedlicher Metalle für Platten und Schrauben oder Infektionen waren, läßt sich nicht ausmachen. Am selben Kongreß wurden auch Ergebnisse der konservativen Behandlung auf Grund von Unfallakten präsentiert (Tabelle 13). Demgegenüber betont Lambotte die rasche Heilung nach Operation (Oberarm 4 Wochen, Unterschenkel und Oberschenkel 6–7 WoTabelle 13. Ergebnisse bei konservativer Behandlung von 200 Unterschenkelbrüchen Festigungszeit 3–6 Monate 6–10 Monate >10 Monate unbekannt

Abb. 115. Schema für die operativer Versorgung distaler Radiusbrüche. (Aus Lambotte (1913) [98])

125 (62,5%) 42 (21%) 8 (4%) 25 (12,5%)

Renten: Rentenfrei: 32; 5%–25%: 128; 25–35%: 34; 35%–50%: 6. Im ganzen bezogen 84% eine Rente Quelle: La Prévoyance, la Mutualité Industrielle de Zurich

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

chen). Im Resümee des Kongresses wird festgehalten, daß die konservative Behandlung keineswegs der Osteosynthese zu weichen hat, sondern daß die konservative Behandlung verbessert werden muß. Die Operation sollte auf Frakturen beschränkt bleiben, die konservativ irreponibel sind oder nicht in reponierter Stellung gehalten werden können, Frakturen mit Gefäßoder Nervenverletzung, Frakturen mit Diastase (Patella, Olecranon, Abrißbrüche am Fersenbein), verschobene Gelenkfrakturen, Schenkelhalsbrüche und subtrochantere Brüche. Das heißt aber mit anderen Worten, daß erst dann operiert werden soll, wenn die konservative Behandlung versagt hat. Die Indikationsliste zeigt, daß gewisse Frakturen von vornherein zu operieren sind, weil nur mit der Operation ein befriedigendes Ergebnis erreicht werden kann. Im Falle der operativen Behandlung gibt es kein allgemeines Rezept für die beste Osteosynthese, sondern es muß in jedem Fall das geeignetste Material eingesetzt werden. Es gibt keine Operationsmethode, die frei von Komplikationen wäre, am häufigsten sind Infektion und technische Fehler zu beklagen. Tuffier drückte das folgendermaßen aus:

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Tabelle 14. Ergebnisse von 1195 offenen Unterschenkelbrüchen Ostitis VerFehlHeilzögerte stellung dauer Heilung WE, Gips WE, Naht, Gips Osteosynthese, Naht OS ohne Hautnaht

21,7% 21,8% 40% 47%

8,6% 9% 14,2% 16,9%

30,6% 25,4% 8,5% 13%

Metall ex

6–12 Mo 5–8 Mo 12 Mo 45% 15 Mo 62%

behandlungszeit ist, im Gegensatz zu den Angaben von Lambotte, deutlich verlängert, lediglich die Fehlstellungen sind bei konservativer Behandlung etwa 3mal so häufig als bei Operation. Der allgemeine Schluß aus diesen Statistiken konnte nur heißen, daß sowohl die konservative als auch die operative Behandlung verbessert werden mußten.

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert Die direkt am Knochen angreifende Extensionsbehandlung

»Die Osteosynthese ist derzeit das schwierigste Verfahren in Bezug auf die Technik, das gefährlichste im Falle einer fehlerhaften Anwendung und das beste bei gelungenem Resultat.« Bei allen frischen Frakturen sollte erst nach Abklingen des Schocks operiert werden. Egal, welche Methode man anwendet, soll der Patient so lange in Behandlung bleiben, bis seine Fraktur zweifelsfrei geheilt ist. Die meisten schlechten Resultate sind nämlich nicht das Ergebnis der eingeschlagenen Behandlung, sondern resultieren daraus, daß sich die Brüche im nachhinein verschieben und verbiegen, weil die Behandlung vor der Knochenheilung abgebrochen wurde. An der Wende vom 19. zum 20. Jahrhundert war die Diskussion um die bestmögliche Behandlung der verschiedenen Frakturen in vollem Gang. Die neuen Osteosyntheseverfahren hatten eine Erweiterung der Behandlungsmöglichkeiten mit sich gebracht, die nach der Einführung der chirurgischen Wundausschneidung durch Paul Leopold Friedrich im Jahre 1898 auch auf die offenen Frakturen ausgedehnt wurde. Der Optimismus, den die Pioniere der Osteosynthese an den Tag gelegt hatten, wurde in den folgenden 25 Jahren allerdings durch die Tatsachen deutlich gedämpft. Am 40. Jahreskongreß der Französischen Gesellschaft für Chirurgie in Paris (1931) war der offene Unterschenkelbruch ein herausragendes Thema. Es wurde eine Gesamtstatistik von 46 Kliniken über 1195 offene Unterschenkelbrüche gebracht (Tabelle 14). Die Statistik zeigt, daß Infektionen und verzögerte Heilung bei Operation bedeutend häufiger waren als bei konservativer Behandlung. Auch die Gesamt-

Ein gravierender Nachteil der konservativen Behandlung der Schaftfrakturen bis zum Ende des 19.Jahrhunderts war der Umstand, daß es mit den damaligen Extensionen, bei denen der Zug nicht direkt am Knochen, sondern nur über die zwischengelagerte Haut wirkte, nicht möglich war eine Verkürzung zu verhindern. Die dazu notwendigen Gewichte wurden allein wegen der Schmerzen häufig nicht toleriert. Außerdem gab es immer wieder Druckschäden an der Haut. Die notwendigen Zugkräfte am Becken und am Oberschenkel machen 1/7 des Körpergewichtes aus. Bei so starkem Zug ist ein Gegenzug erforderlich, weil sonst der Patient im Bett nach unten gezogen wird. Ursprünglich erreichte man dies durch einen Gegenzug an den Achseln oder in der Leistenbeuge. Diesen Gegenzug kann man aber auch erreichen indem man das untere Bettende hochstellt – Hamilton hat das als eine der besten Ideen in der Frakturbehandlung bezeichnet – oder indem man die Hüfte beugt und den Zug leicht nach oben richtet, das Gewicht des etwas tiefer liegenden Körpers wirkt so als Gegenzug. Seit Guy de Chauliac im 14. Jahrhunder den Dauerzug über eine Rolle, die am unteren Bettende befestigt ist, angegeben hat, wurden Dutzende von Modifikationen erfunden, was schon ein Beweis dafür ist, daß keine befriedigt hat. Anfangs wurde über Schlingen oder Gamaschen gezogen, die am Sprunggelenk befestigt waren. Gelegentliche Verletzungen dieser Gegend, die ein Angreifen des Zuges in diesem Bereich nicht erlaubten, führten zur Erfindung von Klebeverbänden. Sie wurden so angelegt , daß sie an der ganzen Extremität bis zur Frakturstelle eine breite Auflage hatten. Seutin hat seinen Kleister-

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 117. Heftpflasterextension bei einem Oberschenkelbruch. (Aus Bardenheuer (1917) [4])

verband dafür empfohlen. Ein anderer Grund für die Anwendung eines derartigen Zuges war die Verwendung der »doppelt geneigten Schiene« auf der das Bein zur Entspannung der Muskulatur in Hüfte und Knie gebeugt war. Bei dieser Lagerung war ein effektiver Zug am Fersenbein nicht möglich. Gurdon Buck (1807–1877) aus New York hat schon 1861 über seine Erfahrungen mit Extension mittels Klebeverband berichtet. Vorübergehend nannte man das die »amerikanische Methode«, sie wurde von Nélaton (1807–1873) in Frankreich und von Volkmann (1830–1899) in Deutschland propagiert, nachdem sie sich im amerikanischen Bürgerkrieg bewährt hatte. Bardenheuer (1839–1913) dessen Lebenswerk der Ausbau dieser Extensionsbehandlung war, (Die Technik der Extensionsverbände Ferd. Enke, Stuttgart 1917), hat zwar durch Verteilung des Druckes auf eine große Fläche der Extremität den Längszug sogar auf 25 kg erhöht, er hat aber offenbar wegen der Kompliziertheit seiner Verbände auf den Vorteil der Beugung in Knie und Hüfte verzichten müssen. In der 5. Auflage seines Buches über die Technik der Extensionsverbände zeigen alle Abbildungen von Oberschenkelextensionen ein gestrecktes Bein (Abb. 117). Trotz der verbesserten Klebeverbände gab es besonders am Oberschenkel zahlreiche Fehlstellungen und Pseudarthrosen, sowie Schäden an den Weichteilen (Abb. 118–122). Im Jahre 1900 verwendete Walter Hermann Heinecke (1834–1901) an der Klinik in Erlangen Zangen, die er ins Fersenbein einsetzte um einen Längszug bei Unterschenkelbrüchen auszuüben (Graser, E.: Die Kalkaneuszange nach v. Heinecke, ein Vorläufer der Nagelextension zur Behandlung von Knochenbrüchen. Mün. med. Wschr. 57 (1910): 692). Er benützte die Zange jedoch nur zur Reposition. Nach dem Anlegen und Erhärten des Gipsverbandes wurde sie wieder entfernt. Im Gips konnte sich die Fraktur neuerlich verkürzen. Erst die Technik der direkten kontinuierlichen Extension am Knochen hat es ermöglicht, Schaftbrüche ohne Osteosynthese zu behandeln, ohne eine Verkürzung in Kauf nehmen zu müssen. Diese neue

Abb. 118. Weichteilatrophie am Unterschenkel als Folge einer Heftpflasterxtension. (Aus Steinmann (1919) [178])

Methode wurde von dem Italiener Alessandro Codivilla (1861–1912) [29] und dem Berner Chirurgen Fritz Steinmann (1872–1932) [177, 178] inauguriert. Zwischen beiden herrschte ein Prioritätsstreit. A. Codivilla behandelte im Januar 1902 einen 14jährigen Knaben, bei dem ein Oberschenkelbruch mit Verkürzung von 7 cm und Varusstellung geheilt war. Nach Osteotomie und Ablösen der Muskeln und des überschießenden Kallus,

Abb. 119. Fehlgeheilte Oberschenkelbrüche vor Einführung der Nagelextension. (Aus Gurlt (1862) [55])

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

Abb. 120 u. 121. Oberschenkelpseudarthrosen vor Einführung der Nagelextension. (Aus Hey Groves (1916) [69])

glich er die Verkürzung in Narkose mit einem Zug über Schlingen mit 30 kg aus, hierauf legte er einen BeckenBein-Gips bei gebeugtem Knie und leicht gebeugter Hüfte an. Nach 11 Tagen wurde der Gips im Bruchbereich zirkulär durchgesägt und 5 cm distrahiert. Das Manöver wurde nach 9 Tagen wiederholt. Der Gips wurde gefenstert, weil am Ischium und Fußrücken Druckstellen aufgetreten waren. Am Fußrücken lagen in einem Areal von 5 cm Durchmesser die Strecksehnen frei, es mußte eine Dermatomdeckung durchgeführt werden. Ergebnis: Die Verkürzung konnte auf 11/2 cm reduziert werden, das obere Sprunggelenk blieb eingeschränkt, Knie und Hüfte waren frei. In einem weiteren Fall bei einem 15jährigen Mädchen entstand wieder eine Hautnekrose, zusätzlich traten Krämpfe und ein Delir auf. Bei 2 weiteren Mädchen mußte der Gips wegen Delir schon nach 3 Tagen entfernt werden. Bei dem 3. Mädchen hatte Codivilla einen Nagel durch das Fersenbein geschlagen. Der Nagel wurde von zwei Eisenstangen dadurch auf Distanz gehalten, daß er in zwei nutförmigen Vertiefungen einrastete die Stangen selbst wurden in den Gips eingeschlossen. Der Nagel mußte wegen des Delirs entfernt werden, er war aber reaktionslos vertragen worden. In einem weiteren Fall eines 10jährigen Jungen, der als Fabrikarbeiter von einem Treibriemen erfaßt worden war (man beachte die Kombination Arbeitsunfall und Alter!) und der eine Mehrfachfraktur, unter anderem mit Bruch beider

Abb. 123. Apparat von Codivilla zur Extension am Fersenbein. (Aus Codivilla (1904) [28])

157

Abb. 122. Fehlgeheilte Oberschenkelbrüche vor Einführung der Nagelextension. (Aus Lane (1905) [100])

Oberschenkel, erlitten hatte, war ein Oberschenkelbruch mit Verkürzung und Varusstellung geheilt. Es wurde eine Korrekturosteotomie durchgeführt und in der oben geschilderten Art über einen Gips mit Einschluß des Fersenbeinnagels die Verkürzung ausgeglichen. Der Nagel konnte 17 Tage problemlos belassen werden, nach Nagelentfernung wurde weiter im Gips fixiert und die Osteotomie heilte ohne Verkürzung. Codivilla zog daraus den richtigen Schluß, daß ein Fersenbeinnagel der 17 Tage im Knochen liegt keinerlei nachteilige Folgen hinterläßt (Abb. 123 u. 124).

Abb. 124. Der Apparat in Anwendung (Codivilla 1904 [28])

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Steinmann hat zunächst eine Extension über 2 Nägel angegeben, die in den betreffenden Knochen außen und innen eingeschlagen werden. In die frei herausragenden Enden der Nägel werden Haken eingehängt, über die gezogen werden kann. Diese Art der Extension hat den Nachteil, daß die Nägel sehr leicht locker werden und herausrutschen. Ab 1907 hat er dann den durchgehenden Nagel verwendet, die Einschlagtechnik, die er beschreibt, ist heute unverändert in Anwendung. Er verwendet diese Art der Extension bei frischen Frakturen als Dauerzug, wobei er den Nagel am Knochen, um eine Nagelinfektion zu vermeiden, nach 3–4 Wochen zieht und dann auf eine Heftpflasterextension umsteigt. Der Unterschied zwischen Codivilla und Steinmann besteht darin, daß Codivilla bei seiner Methode bereits verkürzte Weichteile in einem einmaligen Gewaltakt in Narkose dehnt. Die erzielte Verlängerung wird über den durch den Knochen geschlagenen Nagel isotonisch aufrechterhalten. Eventuell sind mehrere Etappen nötig. Steinmann hingegen verhindert mittels kontinuierlicher Extension von Anfang an eine Verkürzung der Weichteile nach Fraktur. In diesem Sinn könnte man von 2 verschiedenen Anwendungsweisen eines Prinzips sprechen. Steinmann ist auf jeden Fall derjenige, der das Prinzip zur Behandlung der frischen Fraktur konzipiert hat und zwar deshalb, weil die seit einem Jahrzehnt mögliche Röntgenuntersuchung und die bei den Arbeitsunfällen erfolgenden Rentenbegutachtungen gezeigt haben, daß die Ergebnisse der Frakturbehandlung mit den bisherigen Methoden alles andere als gut sind. Über den Gipsverband schreibt er: »Berücksichtigen wir die Tatsache, daß der Gipsverband in den meisten Fällen nicht einmal die Reposition und Retention der Fragmente – also die bisher sogenannte anatomische Heilung – zu garantieren vermag, so kommen wir zu dem Schlusse, daß derselbe als Methode der Wahl aus der Frakturbehandlung auszuscheiden hat und für einzelne Fälle reserviert bleibt.«

derung der Verkürzung den freien Zugang zur Fraktur und die Möglichkeit benachbarte Gelenke zu bewegen sowie die Korrektur von Achsenfehlstellungen an. Gegenüber der Osteosynthese erwähnt er die relative Gefahrlosigkeit. Er gebraucht für die Extension wieder den strapazierten Ausdruck »funktionelle Behandlung«. Er nennt sogar sein 1919 bei Enke erschienenes Buch: »Lehrbuch der funktionellen Behandlung der Knochenbrüche und Gelenkverletzungen.« Vergessen wird dabei, daß ein gelegentliches und dazu recht eingeschränktes Bewegen der Beingelenke, wie es bei einem Unterschenkelbruch in Extension möglich ist, niemals den funktionellen Gebrauch des ganzen Beines, wie er beim Herumgehen im Oberschenkelgehgips statthat, ersetzen kann (Abb. 125 und 126).

Abb. 125. Fersenbeinnagel nach Steinmann mit drehbarem Bügel nach Böhler. (Eigene Sammlung)

Bezüglich Osteosynthese: »Die Osteosynthese kann niemals die Methode der Wahl sein bei den Frakturen der langen Röhrenknochen. Die Bilder Lambottscher und Lanescher Technik würden der Kunst des Tischlers, Schlossers und Geschirrlöters alle Ehre machen, stellen aber für die frakturierte Knochenepiphyse durch die operative Schädigung, das primäre Infektrisiko und die nachträglichen Störungen durch die versenkten Fremdkörper einen zu schweren Eingriff dar, als daß der letztere gerechtfertigt wäre.« Als Vorteile der Extensionsbehandlung gegenüber der Gipsruhigstellung führt Steinmann neben der Verhin-

Abb. 126. Durch Nagelextension korrekt geheilter Oberschenkelbruch. (Aus Steinmann (1919) [178])

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

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Über die Größe des Extensionsgewichtes und über die erforderliche Dauer ist er sich noch keineswegs im Klaren. Dies zeigt seine Bemerkung über die Behandlung der Drehbrüche der langen Röhrenknochen, wo er meint: Er lasse bei diesen Frakturen eine gewisse Überkorrektur bestehen, da bei der nach dem Aufstehen des Patienten meist auftretenden Verkürzung das Endresultat die normale Länge sei. Dieser Satz braucht nicht weiter kommentiert zu werden. In Unkenntnis der biologischen Vorgänge bei der Knochenbruchheilung wurde auf Grund der Röntgenkontrollen immer wieder korrigiert und überkorrigiert und damit oft beträchtlicher Schaden gestiftet. Auch der transossäre Nagel selbst war nicht ganz problemlos. Er eignet sich nur zum Einschlagen in die Spongiosa, beim Durchschlagen durch die Kortikalis kann es leicht zu einer Sprengung des Knochens kommen, wodurch der Nagel seinen Halt verliert. Liegt der Nagel nicht exakt senkrecht zur Schaftachse, so führt der Zug zu einer Achsenfehlstellung. Wenn man, um dies zu verhindern, den Zug exzentrisch einhängt, kommt es häufig zu einem Rutschen des Nagels mit nachfolgender Infektion. Um diese Komplikationen zu verhindern wurden die Zugvorrichtungen mehrfach abgeändert. Klapp (1873–1948) von der Bierschen Klinik in Berlin benutzte im Balkanfeldzug von 1912 einen Bronzedraht, den er mittels einer Ahle durch das Fersenbein durchzog und U-förmig umbog, dasselbe tat er an der Tuberositas Tibiae. Der Draht hatte den Vorteil, daß es zu keiner Sprengung des Knochens kam. Er hatte aber den Nachteil, daß er rutschte, weil der Durchmesser des gebohrten Loches größer war als der des Drahtes und daß er oft durchschnitt. Dieses Durchschneiden konnte erst verhindert werden, als man den Draht spannte. Hertzberg (1918) und Ansinn (1919) konstruierten erste derartige Vorrichtungen. Der verbesserte, von Martin Kirschner (1879–1942) 1927 konstruierte Spannbügel ist heute noch in Verwendung [85] (Abb. 127). Der »Kirschner-Draht« ist überall dort unbedingt indiziert, wo die Extension im Bereich der Kortikalis anzubringen ist. Das ist der Fall bei einer Fraktur an der üblichen Extensionsstelle und bei Kindern, um nicht zu nahe an die Epiphysenfuge heranzukommen. Eine andere Modifikation war die 1919 von dem Grazer Hermann Schmerz angegebene Klammer. Auch hier gab es verschiedene Modelle, solche, die durch den Zug automatisch unter Druck gesetzt wurden und solche, die man mit einer Schraube unter Druck setzte. Die oben genannten Schwierigkeiten und Komplikationen wie falsche Lage des Nagels oder Drahtes, Sprengung des Knochens beim Einschlagen, sekundäre Lockerung und Infektion, kein klares Wissen über die notwendige Dauer der Extension und das genaue Ausmaß des Zug-

Abb. 127. Kirschner-Draht mit modernem Spannbügel. und Spanner. (Eigene Sammlung)

gewichtes brachten mit sich, daß auch diese neue Methode lange Zeit mit zahlreichen Komplikationen behaftet war. Noch 1942 beklagte Martin Kirschner nach einer Inspektionsreise durch die Lazarette der deutschen Wehrmacht, daß kaum 10% der Extensionen richtig angelegt waren. Erst durch die Arbeiten Böhlers wurden die richtigen Extensionsgewichte ermittelt, die Fehler klar erkannt und Hinweise zu ihrer Vermeidung gegeben. Die Extension wurde so zu einer risikoarmen und sicheren Behandlungsmethode. Das Schlagen eines suprakondylären Nagels am Oberschenkel war an der Böhlerklinik einem erfahrenen Oberarzt vorbehalten. Am Ende bleibt festzuhalten: Durch den direkt am Knochen angreifenden Zug war eine neue Behandlungsmöglichkeit eröffnet, nämlich die Ausheilung einer Schaftfraktur in normaler Länge auch ohne operativen Eingriff.

Die weitere Entwicklung der konservativen Behandlung Mit der Erweiterung der operativen Behandlung nicht nur in dem Sinn, daß die Indikationen erweitert wurden sondern auch indem es immer mehr Chirurgen gab, die Osteosynthesen ausführten kamen auch die Schwierigkeiten und Gefahren der Osteosynthese, wie Infektion, technische Fehler und Heilungsverzögerungen immer mehr zum Vorschein. Die am französischen Chirurgenkongreß 1931 mitgeteilten Statistiken sind dafür nur ein Zeugnis. Im großen und ganzen war die konservative Behandlung mit weniger Risiko behaftet und führte schneller zum Erfolg. Die konservativ eingestellten Chirurgen plädierten daher dafür, zunächst diese Behandlung zu verbessern und nur dort zu operieren, wo konservativ kein befriedigendes Ergebnis zu erreichen war. Der Pionier dieser Richtung wurde der Österreicher Lorenz Böhler (Abb. 128).

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 128. Der junge Lorenz Böhler. (Leihgabe von Professor Beck, Innsbruck)

Böhler wird häufig mit konservativer Behandlung gleichgesetzt, was völlig falsch ist. Böhler ging es immer um die bestmögliche Behandlung der Verletzten, und dort, wo dies mit der Osteosynthese zu erreichen war, gehörte er auch zu deren Verfechtern. Er hat von Anfang an Kniescheiben-und Olecranonbrüche mit Diastase offen Zerkliert. Er war einer der Ersten, der Schenkelhalsbrüche mit dem Dreilammellennagel und Oberschenkelschaftbrüche mit dem Marknagel versorgte. Für den pertrochanteren Bruch war der Dreilamellennagel mit einer Platte eine gebräuchliche Behandlung. Beim distalen Oberschenkelbruch hat er noch in der letzten Auflage seines Buches die Osteosynthese mit einer vorher am Röntgenbild zurechtgebogenen Platte empfohlen. Sein Engagement für eine Verbesserung der konservativen Behandlung entspringt vielleicht seinen Erfahrungen im ersten Weltkrieg, wo er in seinem Bozner Feldspital damit hervorragende bisher unerreichte Ergebnisse erzielte. Man nennt ihn mit Recht den »Vater der Unfallchirurgie«, weil er die gesamte Unfallchirurgie in verschiedener Hinsicht auf ein vorher nicht vorhandenes Niveau gehoben hat. Lorenz Böhler (1885–1973) Er wurde am 15.1.1885 als Sohn eines Schreiners in dem kleinen Ort Wolfurt in Vorarlberg geboren. Die Mutter, Anna Maria Fischer, hatte den Vater im Jahr zuvor geheiratet. Die junge Familie wohnte im Haus der Großeltern und die beherrschende Figur im Leben des kleinen Lorenz wurde die Großmutter. Mit der Mutter gab es häufig Probleme, er mußte z. B. die Milch immer mit der Haut trinken, was er überhaupt nicht leiden konnte. Als er eines Tages in der Kirche die Andacht stört und deswegen vom Lehrer am Ohr gezogen wird, ist die Mutter auf den Lehrer sehr böse, weil er ihren Sohn vor den Leuten gedemütigt hat. Dem kleinen

Lorenz, der ein ausgeprägtes Gerechtigkeitsgefühl hat, ist diese Aufregung zuwider und er zieht von da ab zur Großmutter, bleibt auch bei ihr als die Eltern 1890 nach Bregenz übersiedeln. Der Chirurg Dr. Lippurger, der in der Gegend praktiziert, ist der zweite Mensch, der auf ihn einen großen Eindruck macht. Zur Großmutter sagt er schon als Fünfjähriger, er wolle einmal ein »Lippurger« werden. Nach dem Tod der Großmutter zieht er zu einer Tante in »den Wald«, d. h. in ein Haus im Wald, das Mühle und Schmiede ist und auch eine Strickmaschine beherbergt. In dieser Abgeschiedenheit beschäftigt er sich mit den Tieren, er seziert und präpariert Vögel. Eine Bibliothek gibt es nicht. Er liest deswegen seine Schulbücher bis er sie auswendig kann und die einzige sonst vorhandene Lektüre, die Bibel. Am 6.1.1896 gab es ein Ereignis, das sich für immer in sein Gedächtnis einprägte. Ein Verwandter, der zu Besuch weilte, hatte eine Nummer des »Interessanten Blattes« mitgebracht. Auf Seite 5 dieser Illustrierten war ein Röntgenphoto einer menschlichen Hand abgebildet (am Tag vorher war das erste derartige Photo in der Wiener Presse erschienen). Das Bild faszinierte ihn auf Grund seiner durch die Tiersektionen selbsterworbenen Kenntnisse dermaßen, daß er es ausschnitt und sich damit sein Schulbuch einband. Er hatte so in den folgenden Monaten immer wieder dieses Röntgenbild vor Augen, was eventuell eine gewisse Prägung zur Folge hatte. Nachdem er ein guter Schüler war, kam er mit 11 Jahren nach Brixen ins Gymnasium. Er hatte dort einen halben Freiplatz, das Schulgeld betrug aber immerhin noch 90 Gulden im Jahr. Tagesablauf in Brixen: Aufstehen vor der Morgenmesse, Ministrieren, vormittags Schule, vor dem Mittagessen nochmals in die Kirche, Mittagessen, nachmittags 3mal wöchentlich Studium oder Unterricht. An den freien Nachmittagen Wandern in der Umgebung. Nach 2 Jahren Übersiedlung nach Bregenz, weil dort kein Schulgeld zu bezahlen war. Er wohnte zunächst bei einer Verwandten, es kümmerte sich aber niemand um ihn. Er mußte deswegen die 3. Klasse wiederholen, hatte in Betragen schlechte Noten und war auch 2mal im Carcer. In der Oberstufe wurde er Vorzugsschüler. In dieser Zeit wohnte er in Handwerkerfamilien, 3 Jahre bei einem Schuster, dann bei einem Maurer und im letzten Jahr bei einer Witwe. Deren Schwester, eine pensionierte Lehrerin aus Würtenberg und Protestantin, kümmerte sich liebevoll um ihn. Sie bringt damit, das in Vorarlberg gegen Protestanten übliche Vorurteil bei Böhler zu Fall. Über die Schule bekommt er auch einen täglichen »Kostplatz«. Noch im Alter erinnert er sich an den Wochenturnus. Mo: Gasthaus Jäger, Di: Stadtrat Weis, Mi: Gasthaus Löwen, Do: Frau Mehele, Fr: Familie Rösler, Sa: »Heidelberger Faß«, So »im Holz.« Geld verdient er durch den Verkauf ausgestopfter Vögel (Preise: 1–5 Gulden), durch Nachhilfestunden und in den Ferien durch Arbeiten am Postamt. Im Herbst 1905, als er nach Wien zum Medizinstudium aufbricht, hat er ein Ausgangskapital von 200 Gulden. Er versucht auch in Wien durch den Verkauf von Vögeln und durch Nachhilfeunterricht sich durchzubringen, beides bringt nichts ein. Im 2. Semester sah er an der Anschlagtafel im Dekanat ein Stipendium ausgeschrieben, das mit 1000 Kronen jährlich dotiert war (ein mittlerer Beamter verdiente damals 1500 Kronen). Trotz einer ablehnenden Haltung des Pedells (was er sich denn als Anfänger einbilde) bewirbt er sich und erhält es auch, weil sonst niemand den Mut hatte, sich zu bewerben. Er behält das Stipendium bis 1 Jahr nach der Promotion und ist so aller finanziellen Sorgen enthoben. Das Studium absolviert er in der normalen Zeit. Chirurgie hört er sowohl bei Prof. Eiselsberg als auch bei Prof. Hochenegg. Er bevorzugt Hochenegg wegen seines anschaulichen Vortrags. Die Prüfung bei Hochenegg besteht er so exzellent, daß ihm dieser eine Stelle anträgt. An praktischer Ausbildung absolviert er eine 3monatige Famulatur bei dem Internisten Schlesinger, ein halbes Jahr rückt er während des Studiums zu den Tiroler Kaiserjägern ein und im letzten Studienjahr hat er eine bezahlte Hospitantenstelle auf der Internen in Bozen bei Prim. Dr. Petz. Es gibt dort keinen Assistenten, so daß er schon als Famulant relativ viel Entscheidungsbefugnis hat. Er lernt in diesem Jahr (1910) auch seine Frau, Poldi Settari, eine

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert Boznerin, kennen. Sie ist ausgebildete Krankenschwester und pflegt ihre Nichte im Spital. Er ist auch beeindruckt von der lebensfrohen Art der Südtiroler. Promotion am 1.7.1911. Ab 1.9. Operationszögling an der II. Chirurgischen Klinik. Er assistiert hauptsächlich dem berühmten Finsterer, mit dem er sich jedoch menschlich nicht versteht. Als der Oberarzt Albrecht, der ihn an der Klinik förderte, ein Primariat übernahm und ausschied, nahm auch Böhler ein Angebot als Schiffsarzt an und fuhr mit der »Austria-Americana« nach Argentinien und Brasilien. Nach Wien kehrt er 1912 zurück. Er rückt zu einer Waffenübung nach Ragusa ein und wird K. K. Assistenzarzt-Stellvertreter. Im Herbst 1912 wird er Sekundararzt an der Chirurgie in Bozen. Am 26.12.1912 heiratet er seine Braut Poldi Settari, die einem Bozner Handelshaus entstammte. Sie hatte 14 Geschwister, von denen 12 überlebten. Sie war 2 Jahre älter als Böhler, besuchte eine »Schule für höhere Töchter« und anschließend noch eine landwirtschaftliche Schule. Für die damalige Zeit ungewöhnlich absolvierte sie eine Ausbildung für Krankenpflege in Paris. Die Frau war für Böhler zeitlebens eine ideale Partnerin. Sie stellte sich in den Dienst der Sache, die sie als wertvoll erkannt hat, aber nicht hinter, sondern neben ihn. Sie gebar Böhler 6 Kinder, von denen allerdings 3 starben. Frau Böhler war, wie die Biographin und Verwandte Inge Lehne schreibt, vom christlichen Glauben geprägt. In bezug auf Lorenz Böhler schreibt sie in dieser Hinsicht nichts. Sie führt Böhlers Lebensleistung auf seine gesunde Konstitution, sein hervorragendes Gedächtnis, seine handwerkliche Geschicklichkeit, das starke Selbstbewußtsein und auf die äußeren Umstände, wie das Erlebnis des I. Weltkrieges, die rasante Entwicklung des Verkehrs und des Massensports sowie die Verbindung zur Unfallversicherung zurück. Sie fügt noch den besonderen Fleiß und ein starkes ärztliches Ethos hinzu. Ob dies die außerordentliche Persönlichkeit und den außerordentlichen Erfolg erklären kann? Wie Böhler selbst in den der Biographie zugrundeliegenden Kamingesprächen mitteilte, hat er in der Kindheit und Jugend mangels anderer Lektüre regelmäßig die Bibel gelesen. Das kann nicht ganz ohne Einfluß auf einen jungen Menschen bleiben. Das Religiöse wurde allerdings nie hervorgekehrt, es zeigte sich aber im praktischen Verhalten. Böhler hat sein Leben einer als gut erkannten Idee gewidmet. Er ist ihr trotz Nichtbeachtung, ja Feindseligkeit, der er zu Beginn begegnet ist, treu geblieben. Seine Idee, die Verletzten vor Krüppeltum zu bewahren und sein unermüdlicher Einsatz ermöglichen ungezählten Menschen nach einem Unfall die Rückkehr in das normale Leben. Er hat sein ganzes Leben in den Dienst dieser Aufgabe gestellt. Was ist das anderes als die Verwirklichung der christlichen Botschaft, seinen Mitmenschen Gutes zu tun? Er dürfte die biblischen Aussagen quasi in sein Wesen aufgenommen haben. In der letzten Auflage seines Buches zitiert er gern aus Psalmen. Das sind Äußerungen, die in diese Richtung weisen. Eine Anekdote aus der Wiener Zeit erweist ihn geradezu als einen Weisen. Böhler machte des öfteren einen nächtlichen Rundgang auf der Station um sich über den Zustand von Patienten noch selbst ein Bild zu machen. Einmal wollte er bei einer jüngeren Patientin Nachschau halten, doch als er die Tür öffnete, sah er einen seiner Ärzte bei der Patientin im Bett. Er schloß die Tür und entfernte sich diskret. Am nächsten Morgen ging der betreffende Arzt mit sehr unguten Gefühlen in den Dienst, er erwartete seinen Hinauswurf. Aber es geschah nichts, auch nicht in den folgenden Tagen. Am Monatsende erhielt er seine Gehaltsabrechnung, in der seine Tätigkeit aufgelistet war. Am Ende erfolgte ein Abzug mit der Begründung, er sei dem Haus eine Übernachtung schuldig. Dieses Vorgehen stellt Böhler ein hervorragendes menschliches Zeugnis aus. Es gibt nicht den erwarteten Krach und nicht die moralische Entrüstung. Die mehrwöchige Ungewißheit hat dem Betreffenden jedoch sicher mehr zum Nachdenken gebracht als eine einmalige Entladung. Kurz nach der Hochzeit übersiedelt das Paar nach Tetschen an der Elbe. Böhler arbeitet dort an der Chirurgie und als Schularzt und erhält je 180 Kronen Gehalt. Der Primarius Greussing, ein Tiroler, hält sich von 8–12 Uhr im Krankenhaus auf, den Rest des Tages versorgt Böhler die Patienten. Über

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seinen Chef wird er Mitglied der Deutschen und der Internationalen Chirurgengesellschaft und reist im März 1914 zum Internationalen Kongreß nach New York. Die europäischen Teilnehmer reisen gemeinsam von Hamburg ab. Böhler lernt am Schiff Lambotte und Kümmel kennen. Nach dem Kongreß werden noch einige Kliniken besucht, darunter die MayoKlinik. Böhler knüpft Beziehungen zu den Brüdern Mayo und erhält ein Empfehlungsschreiben an A. Lane. Da bricht der Krieg aus, Böhler reist sofort zurück und wird zum Feldhaubitzenregiment 14 nach Südtirol einberufen. Er sucht beim Oberststarbsarzt II. Klasse Dr. Pollach an als Chirurg dienen zu dürfen. Das Gesuch wird abgelehnt. Darauf bittet er unter Umgehung des Dienstweges »gehorsamst« beim Korpskommando in Innsbruck um Verwendung als Chirurg. Dies trägt ihm den Zorn des Oberststabsarztes ein. Er wird aber nach Linz in das Feldspital 4/14 (180 Mann und 200 Pferde) versetzt. Schon nach 2 Wochen geht es ab nach Galizien. In Wien besorgt er sich während eines kurzen Aufenthaltes 100 Generalstabskarten, die ihm an der Front gute Dienste leisten. Südlich von Lemberg werden sie auswaggoniert und es geht zu Fuß weiter. Nach 2 Tagen erster Feindkontakt mit den Russen. Die Österreicher müssen sich zurückziehen und Pollach erteilt den Befehl, die Feldspitäler sollten bleiben und die Verwundeten versorgen, gefangene Ärzte würden nach der Genfer Konvention ohnehin ausgetauscht. Nachdem Böhler gehört hatte, daß die Österreicher entgegen der Konvention die Ärzte nicht austauschten, vermutete er, die Russen würden sich genau so verhalten. Er zog sich daher nach Abtransport aller Verwundeten mit seinem Lazarett zurück. In Tarnow trifft er auf Pollach und wird mit Vorwürfen überhäuft. Als sich herausstellt, daß die übrigen 11 Feldspitäler, die geblieben waren, alle nach Sibirien abtransportiert wurden, wird sein Lazarett zur Sanitätsanstalt erhoben. Pollach und Böhler versöhnen sich und werden Freunde. Bei der Gegenoffensive gibt es täglich 800–1 000 Verwundete. Die Russen werden wieder bis über den Grenzfluß Sam zurückgeworfen. Es folgt ein Stellungskrieg und Böhler bekommt 10 Tage Heimaturlaub, am 31.12. wird ihm der erste Sohn geboren. Nach dem Urlaub wird er nach Dunajec versetzt. Er entwirft dort wegen der drohenden Seuchengefahr ein »Seuchenplakat«, das vom Armeekommando in 600 000 Exemplaren gedruckt und überall an den Fronten affichiert wird. Mit seinem neuen Vorgesetzten Baumrucker gibt es Streit. Pollach versetzt nun nicht Böhler, sondern Baumrucker. Im Juli 1915 Versetzung an die Isonzofront, Böhler, der schon 2 Auszeichnungen erhalten hat, soll eine 3. bekommen. Er wünscht sich statt eines Sternes an der Brust eine Beförderung und wird mit 30 Jahren der jüngste Regimentsarzt der österreichischen Armee. Nach 2 Monaten wird er an die Dolomitenfront versetzt. Im Januar 1916 erkrankt er unter hohem Fieber. Er kommt zunächst ins Krankenhaus nach Brixen. Als dort keine Diagnose gestellt werden kann, wird er an die Klinik nach Innsbruck verlegt, aber auch dort bleibt die Ursache unklar. Die Krankheit schwächt ihn sehr, und es ist zunächst an keinen weiteren Kriegseinsatz zu denken. Am 1.8.1916 übernimmt er in Bozen ein »Reservelazarett für Leichtverwundete« (die schwerste Verletzung bei der Übernahme war ein offener Großzehenbruch). Das Lazarett ist in einem ehemaligen Kloster untergebracht, das zuletzt als Gewerbeschule gedient hatte. Es hatte 240 Betten, die Front war 30 km entfernt. Böhler ersucht um die Erlaubnis, Knochen- und Gelenkschüsse behandeln zu dürfen. Er wird abgelehnt, weil kein Geld für die notwendige Umrüstung vorhanden ist. Daraufhin fertigt Böhler in den vorhandenen Werkstätten mit den Leichtverwundeten, teilweise auf eigene Kosten, die notwendigen Extensionsvorrichtungen an. Zwei Wochen später begibt er sich nachts auf den Bahnhof auf dem ein Verwundetentransport Station macht. Nachdem er festgestellt hat, daß das Begleitpersonal über die genaue Anzahl der Verwundeten nicht informiert ist, werden Verwundete ausgeladen und in das Spital transportiert. Die Ausbeute sind 11 Gelenkschüsse der unteren Extremität, 3 Oberschenkelbrüche und 3 Schußbrüche der oberen Extremität. Im Spital werden alle mit den selbstgefertigten Extensionsvorrichtungen behandelt. Als Lagerungsschiene dient die erst 1916 von Braun angegebene

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Schiene. Als Assistenten erhält er den sehr geschickten ungarischen Chirurgen Laszlo Monszpart, der ihm auch bei der »Organisation« der Patienten hilft. Die beiden werden lebenslange Freunde und über die Verbindung mit Böhler ist dieser Allgemeinchirurg auch der erste, der in Ungarn eine Schenkelhalsnagelung durchführt. Die Behandlung gestaltet sich äußerst erfolgreich und so wird das Reservelazarett in eine »Spezialabteilung für Knochenschußbrüche und Gelenkschüsse« umgewandelt. Schon Ende November 1916 konnte Böhler bei einer militärärztlichen Sitzung in Trient, an der 100 Kollegen teilnahmen, 20 schwere Schußbrüche vorstellen, die mit voller Funktion geheilt waren. Er fordert auf, keine Kriegsanleihe mehr zu zeichnen, solange nicht alles Material zur Behandlung der Verwundeten bereitgestellt werde. Im Urlaub besucht er Lexer, Lange, Schede, Hohmann, Perthes und Sauerbruch und lädt zum Besuch seines Spitales ein, insgesamt 400 Ärzte kommen. Er sammelt Röntgenbilder, Zeichnungen und fertigt Statistiken an. Bei Kriegsende (7.11.1918.) hat er insgesamt 1214 Knochenbrüche, darunter 601 Schußbrüche und 176 Gelenkschüsse behandelt. Die übliche Verkürzung bei den Oberschenkelschußbrüchen von 10 cm hat er auf 0–2cm reduziert. Er rechnet aus, daß ca. 80% der Renten eingespart werden könnten. Das Spital wird ein halbes Jahr nach Kriegsende geschlossen. Böhler geht zunächst ohne seine Familie zurück nach Wien. Er findet keine geeignete Stelle. Während eines Urlaubs 1917 hat er in einer Wiener Buchhandlung eine Statistik über die Arbeitsunfälle der Jahre 1906–1911 erstanden, die Statistik wurde noch vom Innenministerium auf Grund der Unterlagen der Arbeiterunfallversicherung herausgegeben. Nach dieser Statistik fielen nach den verschiedenen Frakturen hohe Renten an: Oberschenkel: 89%, Unterschenkel: 80%, Sprunggelenk: 66%, Unterarm:62%. Er hatte die Idee, die Behandlung nach Unfällen und Kriegsverletzungen zu verbessern, um diese hohe Invalidität zu reduzieren. In Österreich hatte die Unfallversicherung um diese Zeit, anders als in Deutschland, noch keinen Einfluß auf die Behandlung. In Deutschland gab es bereits Unfallkrankenhäuser in Bochum, Halle und Straßburg. Er wandte sich an die Vorarlberger Abgeordneten Eldersch und Fink und an den deutschnationalen Foppa, sich für eine Regelung ähnlich wie in Deutschland einzusetzen. Am 4.7.1919 wurde im Parlament eine Novelle des Arbeitsunfallversicherungsgeseztes beschlossen, die es der Versicherung ermöglichte, jederzeit die Behandlung zu übernehmen. Böhler begab sich daraufhin zu dem damaligen Direktor Kögler und trug ihm sein Behandlungskonzept eines Unfallkrankenhauses und seine Bozner Behandlungsergebnisse vor. Er verbürgte sich als Arzt, die Renten um 50%–70% zu reduzieren. Im November 1919 konnte er seine Ideen nochmals vor einer außerordentlichen Vorstandssitzung darlegen. Er forderte einen Photographen, einen Zeichner, eine Bibliothek, eine Lehrmittelsammlung sowie die Möglichkeit Lehrfilme und Statistiken herstellen zu können. Der Vorstand stimmte zu und stellte 500 000 Kronen bereit. Die Inflation macht zunächst alles zunichte. Böhler eröffnet in Grieß bei Bozen eine allgemeine chirurgische Praxis, die Praxis floriert nicht. Die Familie ist inzwischen auf 6 Köpfe angewachsen. Er verfaßt eine Schrift »Wie schützen wir die Verwundeten vor Amputation und Krüppeltum?«. Er denkt an Auswanderung. Im Mai 1924 wird er zum Primarius am Brixner Spital ernannt. Auch die Unfallversicherung meldet sich wieder. Die Kliniken legen sich quer, weil sie eine Reduktion des Unterrichtsmaterials in den seit 1909 bestehenden Unfallstationen befürchten. Der amtsführende Stadtrat Tandler befürwortet jedoch das Projekt. Auch der damalige Sozialminister, Hofrat Dr. Resch, der gleichzeitig Direktorstellvertreter der Unfallversicherungsanstalt war, gab seine Zustimmung. In den Verhandlungen erreicht er eine unkündbare Stellung, die Erlaubnis zur Privatpraxis im Haus, neben dem Gebührenurlaub einen großzügigen Kongreßurlaub und die Übernahme der Übersiedlungskosten durch die Versicherung. Im Februar 1925 zieht Böhler nach Wien. Das Spital wird im Verwaltungsgebäude der Versicherung in der Webergasse gebaut und am 1.12.1925 eröffnet. Es hat 52 Betten und eine großzügige Ambulanz. Neben Böhler werden 3 Ärzte, 12

Schwestern, ein Gipsdiener, eine Schreibkraft und einige Putzfrauen angestellt. Die Betriebe werden von der Eröffnung des Unfallkrankenhauses informiert. Die Kliniken ignorieren Böhler, der ja nicht einmal Facharzt ist. Zunächst erfolgen keine ärztlichen Zuweisungen. Der Chef des Rochusspitals, Dr. Kirchmeier tritt wegen Böhlers Verdiensten in Bozen bei der Kammer für Böhler ein, und er erhält den Facharzttitel. Nach einigen Monaten läuft der Betrieb an und muß bald auf 100 Betten vergrößert werden. Das medizinische Wien ignoriert ihn weiter, 2 Krankenschwestern machen ihm das Leben schwer (ein Hinauswurf ist bei der Versicherung nicht möglich). Er denkt daran, die Stellung wieder aufzugeben. Nach einem Jahr legt Böhler eine Kosten-Nutzen-Rechnung vor. Durch Renteneinsparungen wurden die Betriebskosten bereits im ersten Jahr gedeckt. Er fordert die Einführung eines Facharztes für Unfallchirurgie, Eiselsberg ist dagegen. Der Norwegische Chirurg Backer-Groendahl kommt 1927 zu einem der führenden Kliniker nach Wien. Er erkundigt sich nach Böhler, weil er ihn aufsuchen möchte. Der Kliniker erklärt, er kenne Böhler nicht, und er könne sich diesen Weg sparen. Backer fährt daraufhin mit dem Taxi in die Webergasse. Er ist tief beeindruckt und noch im selben Jahr wird Böhler zu einer Vortragsreise nach Skandinavien eingeladen. Er zeigt dort seinen ersten Lehrfilm über die Behandlung des typischen Speichenbruches. Es beginnt ein reger Besucherstrom skandinavischer Ärzte. Im selben Jahr wird er noch von der tschechischen Unfallversicherung zu einem Vortrag nach Brünn eingeladen. An der Universität durfte er als erster nach dem Krieg einen Vortrag in deutscher Sprache halten. Ein Unfallkrankenhaus wurde eingerichtet und 2 Jahre später in Mährisch-Ostrau ein Unfall-Werkspital. 1928 erfolgt eine Einladung nach Budapest. In Wien wird er weiter ignoriert. Er wird aber zum Stammgast bei den Sitzungen der Gesellschaft der Ärzte und trägt dort laufend seine Ergebnisse vor. Der Nobelpreisträger Wagner-Jauregg hatte 1895 an der Wiener Universität Ferialkurse für amerikanische Ärzte und Studenten eingerichtet. Die Kurse wurden 1903 unter die Aufsicht der Amercican Medical Association of Vienna gestellt. Böhler bot den Amerikanern Unterricht in Unfallchirurgie an. Dienstag, Donnerstag und Samstag fand von 11–12 Uhr eine Vorlesung statt, die bald sehr gefragt ist. Die Studenten fordern ein Skriptum an. Es wird ein englisches Skriptum verfaßt, das um 2 Dollar erworben werden kann. Dieses Skriptum wird der Anlaß, seine Erfahrungen auch in Deutsch

Abb. 129. Titelseite der ersten Auflage der »Technik der Knochenbruchbehandlung«, W. Maudrich, Wien 1929

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert zu publizieren. Er findet zunächst keinen Verleger und läßt es in Horn (NÖ) auf eigene Kosten drucken. Verlegt wird es schließlich bei Maudrich in Wien 1929. In dieser ersten 176 Seiten starken Auflage werden die Erfahrungen aus der Behandlung von 10 000 Knochenbrüchen und dem Studium von 70 000 Röntgenbildern niedergelegt. Es wird ein Bestseller, schon 1930 muß die 2. Auflage gedruckt werden (Abb. 129). Bis 1953 erscheinen 13 deutsche Auflagen, die letzte Auflage hat 2 800 Seiten und 4 000 Abbildungen. In der Folge erschienen 5 englische, 4 spanische, 2 französische, 2 russische, 2 italienische und eine polnische Übersetzung, eine Übersetzung ins Chinesische erfolgt 1953 und ins Ungarische 1961. Gemeinsam mit seinem Sohn Jörg folgt 1963 ein Ergänzungsband, in dem die weitere Entwicklung seit 1953 dargestellt ist. Das Gesamtwerk muß in den 70er Jahren wegen der großen Nachfrage neu gedruckt werden, auch diese Auflage ist vergriffen. Über Antrag von Hochenegg, gegen den Widerstand Eiselsbergs, wird Böhler 1930 an der Wiener Universität Dozent. Es setzt ein Besucherstrom in der Webergasse ein. Allein 1937 sind es 749 Gäste aus allen Erdteilen. Böhler tritt 1930 eine 2monatige Vortragsreise in die USA an. Bei den internationalen Fortbildungskursen der Wiener Fakultät wird er erstmals 1932 als Vortragender eingeladen, der Zustrom ist enorm. Deutsche und englische Gesundheitsbehörden wollen offiziell über Böhlers Methoden informiert werden. 1936 besichtigt er anläßlich eines Operationsaufenthaltes die Spitäler an der Spanischen Front. Er sieht, daß seine Behandlung hier durchgeführt wird. Im selben Jahr wird er zum a. o. Professor ernannt. Forschung im Unfallkrankenhaus: Es gibt keine Tierversuche, er verachtet eine Denkweise, die in der Beschäftigung mit Hunden und Katzen die eigentliche Wissenschaft sieht. Seine Forschungsmethode ist pragmatisch unter Verwertung klinischer, anatomischer und röntgenologischer Beobachtungen und dem kritischen Vergleich gleichartiger Verletzungen mit unterschiedlicher Behandlung. Er verwirklicht damit eine Aussage von Leriche, der einmal geäussert hat: »Jede Operation ist ein Experiment und es braucht nur einen Chirurgen mit normalem Verstand um daraus die richtigen Schlüsse zu ziehen.« Hilfsmittel dazu sind die genauen Frakturprotokolle, die ausgedehnte Sammlung von Röntgenbildern, eine lückenlose Nachuntersuchung und deren statistische Auswertung. Der Kontakt zu den übrigen Forschungsstätten wird durch Studienaufenthalte und durch das Studium der Fachliteratur (es existieren im Unfallkrankenhaus 32 Fachzeitschriften in 7 Sprachen) aufrecht erhalten. Er betont mit Stolz, daß er keine einzige Maus getötet hat, um zu seinen Erkenntnissen zu kommen. Ab den 30er Jahren ist der Name Böhler ein internationaler Begriff. 1938 wird ihm sogar in Wien die Leitung der II. Chirurgischen Klinik angeboten. Sie sollte in eine Lehrkanzel für Unfallchirurgie umgewandelt werden. Böhler bleibt in der Webergasse, erst 1971 kommt es zur Errichtung von 2 Lehrkanzeln. Böhler interessierte sich nicht für Politik. Er trat aber der NSDAP bei, wahrscheinlich, weil ihn die Organisation beeindruckte und weil er hoffte, dadurch der Sache der Unfallchirurgie zu dienen. Für ihn gab es keine schwarze, rote oder braune Unfallchirurgie, sondern nur eine »richtige«, d. h. eine, in der Ökonomie und Humanität herrschten. Während des Krieges war er zunächst beratender Chirurg, im Frühjahr 1942 übernahm er ein 400 Betten Lazarett im Wiener Rudolf Spital. 1943 erlitt er eine schwere Herzerkrankung und mußte mehrere Monate auf dem Semmering verbringen. Für seine Verdienste um die Verwundeten erhält er das Ritterkreuz zum Kriegsverdienstorden. Aus aller Welt gibt es für ihn auch nach dem Krieg zahllose Ehrungen. Wie sehr er in der ganzen Welt geschätzt war, zeigen eine Reihe von Ereignissen im und zu Ende des Krieges, von denen 2 berichtet werden sollen. Böhler war mit der Familie Ende Februar 1945 nach Vorarlberg gefahren. Vorarlberg wird im April von den Franzosen besetzt. Böhler ist Kriegsgefangener. Der französische Sanitätschef

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stellt sich bei ihm als »Böhler Schüler« vor. Am nächsten Morgen erscheint der Oberbefehlshaber der französischen Truppen in Österreich, General Bethouard, und entläßt ihn persönlich mit den Worten: »Wir sind gekommen, um Österreich zu befreien. Sie sind der erste befreite Österreicher.« Im Osten waren die Russen im Spätherbst 1945 bis nach Westungarn vorgrückt. Sein ehemaliger Assistent Dr. Monszpart leitete in Zirz ein Krankenhaus. Ein russischer Sanitätsoffizier kam und verlangte die Räumung des Spitals, weil es als Lazarett gebraucht wurde. Als der Russe nach einigen Tagen wiederkam war das Spital nicht geräumt. In der folgenden Auseinandersetzung erfuhr der Offizier, daß Monszpart ein Freund Böhlers ist, daraufhin umarmte er ihn, und er konnte das Spital behalten. Böhler selbst schätzte es als eine große Ehre, daß sein Name unter den Wiener Arbeitern ein Begriff war. 1951, anläßlich der 25 Jahr-Feier des Unfallkrankenhauses, erfüllt sich einer seiner Wunschträume, mit Gesetz vom 31.5.1951 wird der Facharzt für Unfallchirurgie geschaffen. Der erste Facharzt wird sein Sohn Jörg. Ausbildungserfordernisse sind 3 Jahre Ausbildung in Unfallchirurgie, davon 2 Jahre als Assistent, 2,5 Jahre Chirurgie und ein halbes Jahr Orthopädie. Die Universität Wien ernennt ihn 1954 zum ordentlichen Professor. Zu seinem 80sten Geburtstag wird die Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie gegründet. Er wird deren erster Präsident und anschließend Ehrenpräsident auf Lebenszeit. Im Oktober 1971 werden die beiden Lehrkanzeln für Unfallchirurgie an der Wiener Universität errichtet. 1972 wird das nach ihm benannte neue Unfallkrankenhaus eröffnet, zu dessen erstem Leiter sein Sohn Jörg bestellt wurde. In diesem Haus stirbt Böhler am 20.1.1973 88jährig, 6 Wochen nach dem Tod seiner Frau. Böhler nahm am gesellschaftlichen Leben Wiens kaum teil, er hatte kein Hobby und betrieb auch keinen Sport, sein Leben widmete er zur Gänze der Unfallchirurgie.

Das Konzept Böhlers für die Unfallchirurgie Wenn manche Chirurgen sich dadurch ein bleibendes Verdienst erworben haben, daß sie eine bestimmte Behandlungsmethode erfunden und zu einem fixen Bestandteil der Therapie gemacht haben, wie z. B. Küntscher die Marknagelung oder C. Hansmann die Plattenosteosynthese, so umfaßt das Konzept Böhlers die gesamte Unfallchirurgie. Es ging ihm darum, die schrecklichen Folgen, wie sie sich unter anderem in der Statistik der Arbeitsunfälle von 1906–1911, mit Renten von 62%–90% ausdrücken, zu minimieren, gleichgültig ob operativ oder konservativ. Wie aus dem Bericht über den 3. Internationalen Chirurgenkongreß von 1912 in Düsseldorf hervorgeht, wurden zur Behandlung der Unfälle Gips, Schienen- und Heftpflasterstreckverbände empfohlen. Als ebenso wichtig, wenn nicht wichtiger wurden Elektrizität, Heißluft, warme Bäder, Massage und passive Bewegungen erachtet. Die neuere Nagelextension wurde wegen der Möglichkeit, sie mit Massage und passiven Bewegungen zu verbinden, vielfach besprochen. Böhler hatte schon während seiner Tätigkeit als Militärarzt erkannt, daß das Wesentliche eine möglichst frühzeitige exakte Einrichtung und das Erhalten der guten Stellung durch ununterbrochene

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Ruhigstellung ist. Keine Elektrobehandlung, Massage oder passive Bewegung kann die Stellung bei einem fehlgeheilten Bruch korrigieren. Die negativen Folgen einer vorübergehenden Ruhigstellung müssen von Anfang an durch aktive Übungen und den funktionellen Gebrauch der verletzten Extremität und des ganzen Körpers möglichst vermieden werden. Was er mit funktioneller Behandlung meint, zeigt der Hinweis, daß einer seiner Patienten mit einem distalen Radiusbruch mit dem Gips in der 2. Woche Holz gehackt hat. Es galt die einzelnen Methoden so auszubauen, daß sie auch bei breiter Anwendung durch verschiedenste Behandler relativ sicher das gewünschte Resultat brachten. Um dahin zu kommen, mußten die gängigen Verfahren wie Extension, Gipsverband und Osteosynthese auf ihre Leistungsfähigkeit hin überprüft werden. Böhler war in diesem Sinn keiner, der ständig neue Behandlungsmethoden eingeführt hätte, sondern er hat das Vorhandene vielfach verbessert, indem er Anwendungsfehler ausmerzte. Nur dort, wo er mit dem Bestehenden nicht zum Ziel kam, hat er nach sorgfältiger Prüfung neue Methoden eingeführt oder auch verworfen. So hat er z. B. 1944 die Unterschenkelmarknagelung abgelehnt, nachdem in den vorhergehenden 3 Jahren bei 65 Nagelungen schwerwiegende Komplikationen zu verzeichnen waren. Durch eine straffe Organisation verschaffte er sich einen Überblick über die erzielten Resultate. Anschließend wurde durch Wort und Schrift für ihre weltweite Verbreitung gesorgt. Noch 1961 hat er in der Schrift: »Der Weg zum Erfolg in der Unfallchirurgie« (Münch. Med. Wschr. 103. Jg. Nr. 31 und 32–1961) darauf besonders hingewiesen, daß eine Verbesserung der Behandlung in erster Linie durch Unterricht und eine entsprechende Organisation zu erreichen ist. Die Organisation Sie betrifft den ärztlichen Dienst und die notwendige Ausstattung des Krankenhauses. Er drängt darauf, daß nur Ärzte mit entsprechender Ausbildung Unfälle behandeln sollten. Dies erscheint uns heute selbstverständlich, bis zum I. Weltkrieg war man jedoch der Meinung, jeder praktische Arzt könne Unfälle behandeln, und in den Spitälern wurde die Unfallbehandlung meist den jüngsten Ärzten zugeteilt. Eine seiner Forderungen war, daß die Behandlung in der Hand eines Arztes zu bleiben hat, der auch die Verantwortung für den Ausgang trägt. Die Krankenhäuser müssen mit allem ausgestattet werden, was zur Unfallbehandlung notwendig ist, und es muß in einem Krankenhaus oder einer Abteilung, die Unfälle behandelt, Tag und Nacht ein qualifizierter Arzt greifbar sein. Die Unfallaufnahme muß sich nahe dem Krankenhauseingang im Parterre befinden, damit keine Zeit verloren geht. Die Untersuchung erfolgt durch einen qualifizierten Arzt. Es werden alle erhobenen Befunde sofort schriftlich

(heute eventuell auf Tonband) festgehalten. Das gilt auch für Operations-, Visiten- und Nachbehandlungsbefunde. Das ist nicht nur wichtig, um bei späterer wissenschaftlicher Bearbeitung verläßliche Unterlagen zu haben, sondern ist auch zur Klärung versicherungsrechtlicher Fragen oft von ausschlaggebender Bedeutung. Im Unfallkrankenhaus war jedem Arzt eine Schreibkraft zugeteilt, etwas, das es sonst wahrscheinlich nicht mehr gab auf der Welt. Bei schmerzhaften Verletzungen soll der Schmerz möglichst noch vor dem Röntgen oder sonstigen Untersuchungen durch örtliche Betäubung beseitigt werden. Diese Maßnahme schaltet nicht nur einen Schockfaktor aus, sondern gewinnt auf einfache Weise das Vertrauen des Patienten, wenn er merkt, daß es ein Hauptanliegen des Arztes ist, ihm zu helfen. Die Vermeidung von Schmerzen ist eine zentrale Forderung für die ganze Behandlung. Um unnötige Transporte innerhalb des Krankenhauses zu vermeiden, ist dem Erstuntersuchungsraum und der Ambulanz ein Röntgen angeschlossen, das dem Unfallchirurgen untersteht. Die Beurteilung der Röntgenbilder erfolgt durch den Behandler. Weitere Räume stehen für die Behandlung einfacher Wunden und für das Einrichten von Knochenbrüchen und Verrenkungen bereit. Für die stationären Patienten müssen eigene Operationseinrichtungen vorhanden sein, damit nicht hintereinander eine eitrige Appendicitis und ein Knochenbruch im selben Saal operiert werden. Heute sind diese Forderungen weitgehend eine Selbstverständlichkeit, Böhler hat sie mit dem Wiener Unfallkrankenhaus als Erster in die Tat umgesetzt. Der Dienst im Wiener Unfallkrankenhaus war in einer 132 Punkte umfassenden Dienstvorschrift geregelt, die auch regelmäßig überprüft wurde, damit sie nicht in Vergessenheit geriet. Ein Beispiel: Auf den Gipsverbänden mußte eine Zeichnung der Fraktur angebracht werden dazu das Datum des Unfalles, der Einrichtung, der nächst fälligen Röntgenkontrolle und das Datum der Gipsabnahme sowie die Unterschrift des Behandlers. Diese einfache Maßnahme

Abb. 130. Vorschriftsmäßig beschrifteter Gipsverband nach Böhler. Die Zeichnung gibt die Fraktur wieder. Die Beschriftung informiert über Unfalldatum, bisherige Behandlung, nächste Röntgenkontrolle, Dauer der Fixation und den behandelnden Arzt

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

erlaubt einem fremden Arzt, oder im Falle einer Bewußtlosigkeit des Patienten, eine rasche Orientierung über alles Wesentliche der betreffenden Verletzung. Die Einhaltung der Vorschrift wurde einmal pro Woche vom Aufsicht führenden Oberarzt in der Ambulanz überprüft (Abb. 130). Unterricht Böhler versucht durch möglichst einfache und klare Richtlinien das Wesentliche zu vermitteln. Bezüglich Wichtigkeit der einzelnen Behandlungsschritte gibt er eine dreifache Abstufung an: – Erhaltung des Lebens, – Erhaltung des Gliedes, – Wiederherstellung der Funktion. Durch den Bruch ist eine der wichtigsten Funktionen des Knochens, nämlich die Stützfunktion, verloren gegangen. Sie muß durch eine äußere oder innere Schiene solange ersetzt werden, bis der Knochen wieder tragfähig ist. Weil die gebrochenen Knochen später wieder gebraucht werden, muß vor dem Anlegen der Schiene der Knochen so eingerichtet werden, daß er nach der Entfernung wieder gebrauchsfähig ist. Eine Behandlung ohne diese vorübergehende Schienung, wie sie Lucas Champonnière vorgeschlagen hat, lehnt er ab. Die von diesem befürchteten negativen Folgen der Ruhigstellung, wie Muskelschwund und Bewegungseinschränkung, lassen sich durch eine entsprechende Übungsbehandlung während der Ruhigstellung vermeiden. Die äußeren Schienen ihrerseits sollen nur bis zur Knochenheilung getragen werden. Ein zu langes Belassen eines Gipsverbandes muß ebenso vermieden werden.

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– Wer heilt die gebrochenen Knochen? – Die Zeit. Was hat der Arzt in der Zeit zu tun? Er hat der Bruchstelle nach dem Einrichten ununterbrochen Ruhe zu verschaffen und durch Anleitung zu aktivem Gebrauch des verletzten Gliedes und des ganzen Körpers für gute Durchblutung zu sorgen. – Wer heilt die Wunden? – Die Zeit. Was hat der Arzt in der Zeit zu tun? Er hat den frischen Wunden nach primärer gründlicher Wundausschneidung und Naht der Haut und der infizierten Wunden nach genauer Eröffnung von Eiterherden ununterbrochene Ruhe zu verschaffen. Gleichzeitig muß er durch Hochlagerung und durch aktive Bewegung aller gesunden Körperteile für eine gute Durchblutung sorgen. – Massage und passive Bewegungen gehören zu den größten Schädigungen bei der Behandlung frischer Knochen- und Gelenkverletzungen. Reposition Alle Repositionsmaneuver sollen tunlichst unter Vermeidung von Schmerzen durchgeführt werden. Dazu genügt in der Regel eine Lokalanästhesie. Zur Erleichterung der Reposition bringt man die benachbarten Gelenke in eine Mittelstellung, weil dadurch die Muskeln am besten entspannt werden. Durch verschiedene Apparate, von denen Böhler eine Reihe konstruiert hat, kann man mittels Gewichten, die über Rollenzüge wirken, einen gleichmäßigen schonenden Zug ausüben und so zusätzliche Schäden durch die Reposition vermeiden. Böhler gibt für die verschiedenen Frakturen das jeweilige spezielle Verfahren an. Ruhigstellung

Böhlers Grundgesetze der Knochenbruchbehandlung – Die Knochenbruchbehandlung. – Einrichten: Bei jedem Knochenbruch müssen die verschobenen Bruchstücke gut eingerichtet werden. – Ruhigstellen: Die eingerichteten Bruchstücke müssen bei sorgfältiger Beachtung des Blutumlaufs so lange ununterbrochen in guter Stellung festgehalten werden, bis sie knöchern miteinander verheilt sind. – Üben: Während der notwendigen Dauer der Ruhigstellung der gut eingerichteten Bruchstücke müssen möglichst viele oder alle Gelenke des verletzten Gliedes und der ganze Körper unter Vermeidung von Schmerzen in vollem Umfang selbsttätig bewegt werden, um Störungen des Blutumlaufs, den Schwund der Muskeln und des Kalkgehalts der Knochen sowie Einschränkungen der Beweglichkeit der Gelenke zu vermeiden (funktionelle Übungsbehandlung).

Der Gipsverband. Vor ihm wird in vielen Lehrbüchern gewarnt, weil er angeblich zu Gelenksteife, Muskelschwund und Druckgeschwüren führt. Dies trifft für den gepolsterten Gipsverband teilweise zu, weil mit ihm die Verletzten die Extremität nicht gebrauchen können und weil durch Verschiebung der Polsterung Druckgeschwüre vorkommen. Verwendet man den ungepolsterten Gips, so verteilt sich der Druck gleichmäßig über die ganze Extremität und Druckgeschwüre sind eine Seltenheit. Druckgeschwüre lassen sich außerdem vermeiden, wenn man bei jeder Schmerzangabe den Gips sofort fenstert und wenn man beim Anlegen des Gipses jede Faltenbildung vermeidet. Eine Gefahr des ungepolsterten Gipsverbandes ist die Erzeugung einer Durchblutungsstörung infolge Unnachgiebigkeit des Verbandes im Falle eines weiteren Anschwellens des verletzten Gliedes nach Anlegen desselben. Diese Gefahr läßt sich vermeiden, wenn man in den ersten 24 Stunden nach Verletzung den Gipsverband in ganzer Länge spaltet. Die Indikation für den Gipsverband sind

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

in erster Linie Knochenbrüche, Verrenkungen und Wunden über Gelenken. Eine weitere vielfach vergessene Indikation sind Infektionen oder schmerzhafte Störungen wie Zerrungen oder Prellungen an den Extremitäten. Eine zweckentsprechende Ruhigstellung kann oft eine beginnende Infektion zum Abklingen und eine ausgebrochene zur Heilung bringen. Bei all diesen schmerzhaften Zuständen halten Mensch und Tier von sich aus die betreffende Extremität ruhig, mit dem Gipsverband wird diese natürliche Tendenz unterstützt. Zur Zeit der Einführung des Gipsverbandes waren Ärzte und Patienten von dieser Wirkung tief beeindruckt. Durch die bei fehlerhafter Anwendung entstandenen Schäden ist dieses Wissen in den Hintergrund getreten. Böhler hat den großen Nutzen des Gipsverbandes wieder aufgezeigt und gleichzeitig nachgewiesen, daß die immer wieder hervorgehobenen Nachteile nicht dem Gips als solchem, sondern seiner fehlerhaften Anwendung zuzuschreiben sind. Zur Illustration sollen seine Ergebnisse bei der konservativen Behandlung der Unterschenkelbrüche dargestellt werden, weil der Unterschenkelbruch einen Prüfstein für die Leistungsfähigkeit einer Behandlung der Brüche der langen Röhrenknochen darstellt. 1957 wurden die Ergebnisse von 990 Unterschenkelbrüchen der Jahre 1926–1950 veröffentlicht, 477 waren nach 2–26 Jahren nachuntersucht worden, davon wurden 424 in die Studie einbezogen, von den Restlichen wurden die Krankengeschichten ausgewertet [16]. Die 304 im Gipsverband allein behandelten sind alle knöchern geheilt. Neun hatten eine Verbiegung von 6°–10° und 2 eine Verbiegung von 11°-15°, eine Verkürzung von mehr als 1 cm (12 mm) nur einer. Es gab 2 infizierte Bruchhämatome infolge primärer Hautschädigung über der Bruchstelle. Die durchschnittliche Festigungszeit betrug 58,8 Tage – es sind darunter 110 Kinder. Von den 605 mit Extension und Gips behandelten Verletzten sind 3 gestorben (2 Embolien, 1 Pneumonie). Zwei Brüche (0,3%) endeten in einer Pseudarthrose. Achtzehn hatten eine Verbiegung von 6°–10° und nur einer eine Verbiegung von 15°, eine Verkürzung von 1–2 cm hatten 8, alles Schrägbrüche mit Keil. Alle Brüche sind ohne Infektion geheilt. Die durchschnittliche Festigungszeit betrug 82,8 Tage, der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt war 35 Tage und die Gesamtbehandlungszeit 153 Tage. Mit einem Transfixationsgips bzw. primärer Osteosynthese wurden 65 respektive 17 Brüche behandelt. Die Osteosynthese bestand meist in einer Drahtnaht. Alle diese Brüche heilten knöchern, es gab keine Infektion der Bruchstelle. Die Ergebnisse gleichen im wesentlichen den Ergebnissen mit Gips bzw. Gips und Extension. Die Operierten brauchten 3 Wochen länger bis sie fest waren. Bei den Transfixierten kam es 10mal zur Infektion der Nagelstelle. Küntscher hat später angege-

ben, daß es der Transfixationsgips war, der ihn auf die Idee des Verriegelungsnagels gebracht hat. Diese Ergebnisse von rund 1 000 Unterschenkelbrüchen mit nur 3 Todesfällen (2 ¥ Embolie,1 ¥ Pneumonie), einer Heilungsrate von 99,8% und einer Behandlungszeit von rund 5 Monaten bedeuten einen gewaltigen Fortschritt. Aber auch die funktionellen Ergebnisse waren hervorragend, von 554 Arbeitsunfällen bezogen nur 55 eine Dauerrente. Neben den Heilungsergebnissen sind auch die Komplikationen (Bewegungseinschränkung, Druckgeschwüre, ischämischer Schaden, Druckschäden an Nerven und Muskelatrophie) angeführt. Bewegungseinschränkung. Daß die Ruhigstellung als solche eine Bewegungseinschränkung bedingt, wird immer wieder behauptet, obwohl es genug Beweismaterial gibt, das diese Behauptung widerlegt. So wurden bei der Nachuntersuchung der 424 Unterschenkelbrüche insgesamt nur 22 (5%) Patienten mit einer Einschränkung des Kniegelenkes angetroffen, obwohl die Ruhigstellung des Knies im Oberschenkelgips mindestens 3 Monate, gelegentlich auch 6 Monate erfolgte. Von diesen 22 Patienten hatten außerdem nur 7 eine Einschränkung bis maximal 20° (0,7%), der Rest hatte 5°–10°. J. Charnley berichtet in seinem Buch: »The closed Treatment of Common Fractures« [24] über eine interessante Beobachtung während des II. Weltkriegs. In seinem englischen Lazarett wurde bei Oberschenkelbrüchen schon in der 8. Woche mit einer sehr aufwendigen Übungsbehandlung begonnen, um ein bewegliches Knie zu erhalten. Eines Tages erhielten sie 5 Kriegsgefangene mit Oberschenkelschußbrüchen, die in Deutschland nach den Böhlerschen Richtlinien mit 3 Wochen Extension und anschließendem Beckenbeingips behandelt worden waren. Aus Respekt vor Böhler wurden die Gipse die vorgeschriebenen 3 Monate belassen und die Übungsbehandlung im Gips durchgeführt. Bei Gipsabnahme waren alle Brüche fest. Nach 4 Wochen hatten diese Verletzten dieselbe Kniebeweglichkeit erreicht wie diejenigen, welche in England ab der 8.Woche bewegt worden waren: »Within four weeks of removal of their plasters their knee range had caught up with that of their fellows who had been the subject of overwhelming diligence and earlier knee movement.« Die 5 Schußbrüche erlangten alle eine freie Kniebeweglichkeit. Charnley weist noch darauf hin, daß sie alle ihre Quadrizepsübungen regelmäßig durchgeführt hatten. Zu beachten ist, daß dieses Ergebnis erzielt wurde obwohl es sich hier um ein Gelenk distal eines Knochenbruches gehandelt hat. Eine posttraumatische Bewegungseinschränkung eines solchen Gelenkes könnte nie ausschließlich dem Faktor Ruhigstellung zuge-

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

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schrieben werden, weil hier Vernarbungen von Muskeln, die von der Verletzungsstelle nach distal reichen eine wesentliche Rolle spielen. Auch die Nagelextension am Fersenbein hat 31/2 mal mehr Bewegungseinschränkungen im unteren Sprunggelenk im Gefolge als die reine Gipsbehandlung. Dies kann bei schrägliegendem Nagel auf eine asymmetrische Druckbelastung zurückgeführt werden, bei richtig liegendem Nagel eventuell auf die Reduktion des normalen Gelenkdruckes während mehrerer Wochen. Es kann jedenfalls festgehalten werden, daß die Gefahr einer wesentlichen Bewegungseinschränkung eines Gelenkes durch Ruhigstellung allein bei richtiger Behandlung praktisch nicht existiert und eine Einschränkung zwischen 10° und 20° unter einem Prozent.

vativer, sondern auch bei operativer Behandlung. Böhler jedenfalls weist in der letzten Auflage seines Buches darauf hin, daß nicht Infektion, ausbleibende Heilung oder Funktionsverlust die zukünftigen Hauptprobleme der Unfallchirurgie sind, sondern die Thrombose. Im Ganzen zeigt sich, daß die dem Gips zugeschriebenen Nachteile bei korrekter Anwendung weitgehend oder ganz vermeidbar sind. Das gute anatomische und funktionelle Ergebnis geht auch daraus hervor, daß nur knapp 10% der Arbeitsunfälle eine Dauerrente erhielten. In den Jahren 1906–1911 waren es noch 80% gewesen.

Druckgeschwüre. Es gab insgesamt 6 Druckgeschwüre, bei 5 von ihnen war der Gips gekeilt worden, der 6. hatte über Schmerzen geklagt, die schmerzende Stelle wurde aber nicht freigelegt. Es sind also alle 6 Behandlungsfehler.

Die von Codivilla und Steinmann kurz nach der Jahrhundertwende eingeführte Nagelextension in Verbindung mit der Röntgenuntersuchung hat erstmals erlaubt auch bei konservativer Behandlung eine korrekte Länge nach Schaftbrüchen zu erzielen. Sie war daher ein weiterer Schwerpunkt der Böhlerschen Behandlung. Aber auch die Extensionsbehandlung mit dem transossären Nagel hatte ihre Schwierigkeiten und Gefahren, so daß sie zunächst nur zögernd akzeptiert wurde. Zu diesen Gefahren zählen: – Das Sprengen des Knochens beim Einschlagen im Bereich der Kortikalis. Dadurch verliert der Nagel seinen Halt und kann seine Zugwirkung nicht ausüben, zusätzlich besteht bei lockerem Nagel Infektionsgefahr. – Das Einschlagen des Nagels zu nahe an einem Gelenk. Beim Fersenbeinnagel ist es das untere Sprunggelenk, beim suprakondylären Nagel das Kniegelenk. In einem solchen Fall kann es zu einem Reizzustand des Gelenkes kommen bzw. im Falle einer Infektion zum Empyem. – Das schräge Einschlagen des Nagels. In diesem Falle kommt es beim Anlegen des Zuggewichtes zu einer Achsenfehlstellung. Dies wird meist dadurch zu korrigieren versucht, daß man das Zuggewicht exzentrisch einhängt, dies wiederum bringt die Gefahr des Nagelrutschens mit sich, was oft zur Entzündung an der Nagelstelle führt. Außerdem bedingt ein schräger Fersenbeinnagel im unteren Sprunggelenk eine einseitige stärkere Druckbelastung, was zur Arthrose führen kann. Bei der Nachuntersuchung der Unterschenkelbrüche des Unfallkrankenhauses hatten bei gleich langer Fixationsdauer die Verletzten mit vorausgehender Fersenbeinnagelextension 31/2mal so oft eine Arthrose im unteren Sprunggelenk wie die mit reiner Gipsbehandlung. Um eine falsche Lage des Nagels zu vermeiden kann man das Einschlagen unter Bildwandlersicht durchführen und durch eine anschließende Röntgenaufnahme die richtige Lage dokumentieren.

Ischämie. Bei 5 Patienten bestanden, als Zeichen einer stattgehabten Durchblutungsstörung, Krallenzehen und eine Atrophie des Fußes. Ob die Ursache ein Kompartmentsyndrom oder ein schnürender Verband war, darauf wird nicht eingegangen. Nachdem der Gips primär immer gespalten wurde, ist anzunehmen, daß er nicht die Ursache war, sondern daß es sich hier um Kompartmentsyndrome gehandelt hat. Nervenlähmung durch Druck. Die einzige Peronäuslähmung hatte sich bei der Nachuntersuchung rückgebildet. Muskelschwund. Von den 424 nachuntersuchten Patienten hatten 221 keinen Muskelschwund. Bei 67 Patienten war der verletzte Unterschenkel stärker als der der Vergleichsseite, bei 15 von ihnen war das auf eine Schwellung zurückzuführen. Nur insgesamt 8 Verletzte hatten einen Muskelschwund von mehr als 2 cm, bei dreien betrug er 3 cm und bei einem 4 cm. Thrombose. Bei 18 (4,24%) Patienten wurde ein Stärkerwerden bereits vorhandener Varizen beobachtet. Bei weiteren 18 Patienten traten sie nach dem Unfall erstmals auf, bei 9 von ihnen an beiden Beinen, jedoch am verletzten Bein deutlich stärker als am unverletzten, 2mal gab es Varizen nur am unverletzten Bein. Das ergibt insgesamt 36 Patienten oder 8,5%, wobei zu bedenken ist, daß beim Knochenbruch Venen mitverletzt werden können. Die Thrombose ist in diesen Fällen ein Heilungsvorgang, der zur Blutstillung notwendig ist. Die nach dem Bruch vorübergehend einzuhaltende Bettruhe ist ein weiterer Faktor, der zur Thrombose führen kann und das nicht nur bei konser-

Die transossäre Extensionsbehandlung

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

– Bei Kindern kann ein Nagel in der Nähe der Epiphysenfuge im Falle einer Infektion zu Wachstumsstörungen, im schlimmsten Fall zur septischen Epiphysenlösung führen. Die ersten beiden Gefahren wurden mit der Einführung der Drahtextension durch Kirschner (1927) beseitigt. Die Infektionsgefahr, nach Steinmann der »schwarze Punkt« der Extension, wird dadurch verringert, daß Bohrloch und Draht genau passen, daß die Wundfläche im Knochen bei Verwendung eines 2 mm dicken Drahtes nur 25% der Wundfläche beträgt, die ein 4 mm Nagel bedingt. Der Draht kann durch den Knochen gebohrt werden und es besteht keine Sprenggefahr und die Extension kann auch epiphysenfern angelegt werden. Auf der anderen Seite bedingt die fixe Verbindung zwischen Draht und Spannbügel, daß der Draht sich bei jeder Bewegung mitbewegen muß und daher nicht ruhig im Knochen liegen kann, was wiederum zu einer langsamen Lockerung mit Infektionsgefahr führt. Böhler hat zur Extension einen drehbaren Bügel auf den Nagel aufgesetzt, dadurch findet die Bewegung zwischen Bügel und Nagel statt, der Nagel liegt bewegungslos im Knochen. Auf das exakte Einschlagen des Nagels genau senkrecht zur Schaftachse, so daß sich beim Zug automatisch der Bruch achsengerecht einstellte, wurde besonderer Wert gelegt. Die notwendigen Zuggewichte für die verschiedenen Brüche wurden durch laufende Röntgenkontrollen genau bestimmt. Es wurde immer eine Verkürzung von 1–5 mm angestrebt, weil sich erwiesen hat, daß jede Distraktion zur Heilungsverzögerung führt. Um die richtige Rotation herzustellen, wurde der Fuß mit Hilfe eines kleinen Zinkleimverbandes an der Schiene aufgehängt. Diese Aufhängung verhinderte gleichzeitig eine Spitzfußstellung. Der Verband mußte täglich kontrolliert werden. Wie wichtig diese scheinbar einfachen Maßnahmen genommen wurden, zeigt der Umstand, daß das Schlagen eines suprakondylären Nagels den erfahrenen Oberärzten vorbehalten war. Wie wenig wichtig diese »Kleinigkeiten« in der Regel den Ärzten sind, zeigt der Hinweis von Kirschner, daß er bei seinen Inspektionsreisen in den Kriegslazaretten nur 10% korrekte Extensionsverbände vorgefunden hat. Weitere Behandlungsergebnisse Böhlers Oberschenkelbrüche Bis zur Erfindung des Marknagels war die Extensionsbehandlung, die Standardbehandlung für die Oberschenkelbrüche. Aus den Jahren 1926–1935 wurden 226 Fälle bearbeitet.Von diesen 226 Patienten verstarb einer an Fettembolie, einer an Lungenembolie und 9 weitere an Nebenverletzungen oder unfallunabhängigen Er-

Tabelle 15. Behandlungsergebnisse von L. Böhler im Vergleich Unfallkrankenhaus Behandlungszeit Dauerrenten Versäumte Arbeitstage

240 Tage 10% 627

Allgemeines Krankenhaus 390 Tage 22% 1819

krankungen. Bei den verbleibenden 215 Fällen war die durchschnittliche Verkürzung 0,3 cm. Sie betrug nie mehr als 2 cm. Unter den Nachuntersuchten waren 102 versicherte Arbeitsunfälle. Nur 7 von ihnen bezogen wegen des Oberschenkelbruches eine Dauerrente, 6 dieser Rentner waren über 58 Jahre alt. Die Reduktion der Renten ist hier noch deutlicher als beim Unterschenkelbruch, nämlich von 89% auf 7%. Den Unterschied zwischen den Ergebnissen im Unfallkrankenhaus (14 Fälle) und den Ergebnissen in anderen allgemeinen Krankenhäusern (18 Fälle) zeigt eine Vergleichsstatistik aus den Jahren 1927 und 1929 (Tabelle 15). Derart gute Behandlungsergebnisse konnten bei den Schaftbrüchen der langen Röhrenknochen zu dieser Zeit mit der Osteosynthese zwar in Einzelfällen erreicht werden, aber nicht in größeren Serien. Auf Grund der vielen Komplikationen hat sich Böhler in der 2. Auflage seines Buches (1930) zur Osteosynthese folgendermaßen geäußert: »Die verhängnisvollste Neuerung in der Behandlung der Knochenbrüche ist die grundsätzliche operative Behandlung derselben und das Festhalten der Bruchstücke durch große metallische Fremdkörper.« Diese Einstellung war damals berechtigt und hat vielleicht mit dazu beigetragen, Böhler als den Verfechter einer rein konservativen Behandlung zu sehen. Die radikale Änderung der Behandlung mit der Erfindung des Schenkelhals- und des Marknagels zeigt, daß diese Sicht nicht stimmt. Überlegt man die oben mitgeteilten Zeiten, so erkennt man rasch welchen Fortschritt die Osteosynthese demgegenüber noch gebracht hat. Im Unfallkrankenhaus dauerte die Behandlung eines Oberschenkelbruches immerhin noch 8 Monate, und es verging nochmals 1 Jahr, bis der Verletzte die Arbeit wieder aufnahm. Außerhalb des Unfallkrankenhauses dauerte die Behandlung ein ganzes Jahr, und es vergingen insgesamt beinahe 5 Jahre, bis der Verletzte zur Arbeit zurückkehrte. Nachdem Böhler die volkswirtschaftliche Bedeutung der Unfälle immer wieder betonte, ist es nicht verwunderlich, daß er eine Methode, die wesentlich rascher zum Ziel führt, in seine Behandlung aufnahm. Er hat sein Buch um einen 3. Band ergänzt, der sich ausschließlich mit der Marknagelung befaßt. Im Vorwort zu diesem Band schreibt er:

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

»Bei richtiger Anzeigenstellung und Technik sind die Ergebnisse besonders beim geschlossenen Schaftbruch des Oberschenkels im mittleren Drittel geradezu verblüffend. Es ist nach unseren früheren Erfahrungen eine unerhörte Überraschung, einen Mann 14 Tage nach dieser schweren Verletzung ohne Gipsverband oder Stützapparat mit frei beweglichen Gelenken schmerzfrei gehen zu sehen.« Er übernimmt die Methode aber nicht kritiklos, sondern ist bemüht, unter genauer Beachtung der von Küntscher angegebenen Technik, die Indikationen abzugrenzen. Am Ende beschränkt er sich auf die Oberschenkelmarknagelung. Durch sein Eintreten für die Oberschenkelmarknagelung hat er aber sehr viel zur Verbreitung der Marknagelung beigetragen. Küntscher hat ihm zum Dank dafür an seinem 80sten Geburtstag einen goldenen Marknagel überreicht. Die Überreichung wurde im österreichischen Fernsehen gesendet. Die Unterschenkelmarknagelung wird nach Analyse der ersten 65 Operierten der Jahre 1941–1944 wegen zahlreicher Komplikationen, vor allem wegen der hohen Zahl an Infektionen (6,6%) im Unfallkrankenhaus für frische offene Brüche verboten. Auch für die offenen Ober- und Unterarmbrüche ist sie nur in Ausnahmsfällen angezeigt. Die geschlossenen Brüche dieser 3 Röhrenknochen wurden ähnlich gehandhabt, weil die Ergebnisse der konservativen Behandlung zu dieser Zeit besser waren als die der Marknagelung. Böhler hatte bei seinen vielen Nachuntersuchungen herausgefunden, daß eine Seitenverschiebung von halber Schaftbreite für das funktionelle Ergebnis belanglos ist, wenn der Bruch nur achsengerecht, nicht verdreht und nicht mehr als 5–10 mm verkürzt ist. Am Oberarm hat er beim Querbruch sogar die absichtliche Verschiebung um volle Breite und Verkürzung um 1 cm empfohlen, weil man dadurch am sichersten eine rasche Knochenheilung und volle Funktion erzielt. Anders ist die Situation bei den Gelenkbrüchen. Hier hat Böhler sehr früh die anatomische Reposition gefordert, um Spätschäden zu vermeiden. Schon in der ersten Ausgabe seiner Technik der Knochenbruchbehandlung vom Jahr 1929 heißt es auf Seite 163 in dem Abschnitt über die Knöchelbrüche:

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nach dem Prinzip der Ligamentotaxis, mit anschließender Extension, wie das für die distalen Unterschenkelbrüche zur Routinemethode entwickelt wurde. Der distale Unterschenkelbruch ist auch für diese Behandlung das »experimentum crucis«, weil das obere Sprunggelenk der stärksten Belastung beim Gehen ausgesetzt ist. Jahna, der mit Trojan die Fälle der Böhlerklinik nachuntersucht hat, hat 1979 eine weitere Studie über 583 distale Unterschenkelbrüche veröffentlicht, 465 davon wurden konservativ behandelt [77]. Die Studie erstreckt sich über die Jahre 1956–1974, die konservative Behandlung wurde nach den Böhlerschen Prinzipien durchgeführt. Bei Fehlen einer primären Verschiebung (161 Fälle) wurde lediglich ein Gipsverband angelegt, im Falle einer Verschiebung wurde ein gezielter Fersenbeindraht gebohrt, im Schraubenzugapparat eingerichtet und dann weiter extendiert. Bei der Nachuntersuchung waren 411 (81,5%) ohne Stufe geheilt. Zwei Drittel von 316 nachuntersuchten Verletzten zeigten ein sehr gutes und gutes, rund 1/4 ein mäßiges und 9% ein schlechtes Ergebnis. Die Nachuntersuchung wurde durchschnittlich 10,3 Jahre nach dem Unfall durchgeführt. Im allgemeinen entschloß sich Böhler zur offenen Reposition nur, wenn die manuelle Reposition oder die Ligamentotaxis bei einem Gelenkbruch nicht zum Erfolg führte. Erschien das verschobene Bruchstück nach Reposition ausreichend stabil, so wurde im Gipsverband weiterbehandelt, im Falle von Unstabilität wurden Miniosteosynthesen mit Bohrdraht, Schraube oder Drahtnaht ausgeführt. Mit diesem Behandlungsspektrum hat er im Bereich der Extremitätenfrakturen einen Großteil der Frakturformen abgedeckt und auch vergleichsweise gute Resultate erzielt. Wirbelbrüche Ein Spezialkapitel ist die Wirbelbruchbehandlung.Auch hier hat er seine Grundprinzipien, Einrichten – Festhalten – Üben, konsequent gegen vielseitigen Widerstand ab der Mitte der 20er Jahre verwirklicht. Böhler richtete die Wirbelbrüche so wie die Extremitäten-

»Jede, auch die kleinste Verschiebung im Sprunggelenk macht dauernd Beschwerden, weil die Gelenkflächen nicht mehr kongruent sind und sich deshalb abschleifen. Mit der Zeit entsteht eine Arthritis deformans, die um so stärker wird, je größer die Verschiebung war.« Was für das Sprunggelenk gesagt wird, gilt auch für die anderen Gelenke. Es soll zunächst die manuelle Reposition mit anschließender Gipsfixation versucht werden oder auch die Reposition im Schraubenzugapparat

Abb. 131. Der ventrale Durchhang. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. I, S. 359, Abb. 469)

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Kapitel 4

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Abb. 133 Abb. 132. Der dorsale Durchhang. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. I, S. 390, Abb. 351)

frakturen im dorsalen oder ventralen Durchhang, bei Bedarf unter vorherigem Längszug ein und stellte dann im Gipsmieder ruhig. Er konnte in vielen Fällen eine Wiederherstellung von Form und Funktion erreichen. Allerdings sind bei schweren Kompressionsbrüchen Fixationszeiten von 5–6 Monaten erforderlich. Vor allem hat er durch seine aktive Behandlung der Wirbelfraktur ihren Schrecken genommen. Wenn im Rahmen dieses Übungsprogrammes die Verletzen Sandsäcke mit 25 kg auf dem Kopf trugen, so war das damals eine Sensation (Abb. 131–135). Die Anhänger der sogenannten »funktionellen Behandlung« – Frühmobilisation ohne Einrichtung und ohne Mieder – führten immer wieder ins Treffen, die Aufrichtung des gebrochenen Wirbels ginge im Gips meist wieder verloren und der Aufwand lohne sich nicht. Diese Feststellung stimmt für den 1.–10. Brustwirbel, auch der 11. Brustwirbel sintert im Mieder meist wieder zusammen. Böhler hat sich mit seiner Behandlung auch auf den 12. Brustwirbel und die Lendenwirbel, die ja den größten Teil der Wirbelbrüche ausmachen, beschränkt. Wenn der Gibbus 10° nicht überschreitet, wird ebenfalls nicht eingerichtet. Von 420 frischen Brüchen der Jahre 1927–1948 wurden dem-

Abb. 134

Abb. 133–135. Die Übungsbehandlung bei den Wirbelbrüchen. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. I, S. 364, Abb. 477–480 u. S. 369, Abb. 490–492, S. 365, Abb. 481–483)

Abb. 136. Röntgenserie einer Kompressionsfraktur bei 40jähriger Arbeiterin. Das Bild zeigt, daß bei ausreichend langer Ruhigstellung (18 Wochen) die Form auf Dauer erhalten bleibt und sich ein spongiöser Defekt auffüllen kann. Normale Arbeitsfähigkeit. (Leihgabe von Professor E. Trojan, Wien)

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

entsprechend nur 246 reponiert. 128 derart behandelte frische Wirbelbrüche wurden nach 10–31 Jahren (durchschnittlich 16 Jahren) nachuntersucht. Trojan hat 1971 auf der Tagung der Schweizerischen Gesellschaft für Unfallmedizin und Berufskrankheiten darüber berichtet [184]. Er hat an Hand von Röntgenserien nachweisen können, daß es mit dieser Behandlung möglich ist, die Form der Wirbelkörper weitgehend und bleibend wiederherzustellen (Abb. 136). Von den 128 nachuntersuchten Patienten waren 113 versicherte Arbeitsunfälle, nur 48 von ihnen bezogen eine Dauerrente von 20–30% und zwar vorwiegend schwere Bruchformen. Umgekehrt hatten alle Verletzten, die wegen verspäteter Einlieferung nicht mehr eingerichtet werden konnten, mit einem Gibbus von 15° und mehr dauernde Beschwerden und entsprechende Renten. Die Handchirurgie Sie ist ein weiterer Schwerpunkt von Böhlers Arbeit. Das erklärt sich daraus, daß etwa 40% der Arbeitsunfälle die Hand betreffen. Böhler hat die Wichtigkeit einer guten Versorgung der Handverletzungen von Anfang an erkannt. Die Versicherung mußte vor Eröffnung des Unfallkrankenhauses durchschnittlich 1/3 aller Rentenzahlungen für Folgen nach Handverletzungen leisten. Im Jahr 1924 waren es 3,5 Mio. Mark bei einem Gesamtrentenaufwand von 10,6 Mio. Mark (erst ab 19.12.1924 wurde der Schilling als Währung eingeführt).Die meisten dieser Renten mußten wegen Folgen von Infektionen und Versteifungen gegeben werden. Im »Journal of Bone and Joint Injuries« publizierte R. N. Gray [52] 1928 eine Statistik der »Aetna Life Insurance Company« über 34 753 Arbeitsunfälle, die eine Kostenanalyse der verschiedenen Knochenbrüche brachte. Es sollte vor allem herausgefunden werden, wie sich das Kosten-Nutzen-Verhältnis unter Einbeziehung der bleibenden Behinderung beim Spezialisten und beim Allgemeinchirurgen bzw Praktiker gestaltet. Es stellte sich heraus, daß schwere Verletzungen am besten und kostengünstigsten beim Spezialisten behandelt werden. Bei leichteren Verletzungen, und dazu gehören der Großteil der sehr häufigen Fingerverletzungen, kommt der Verletzte, der beim Praktiker in Behandlung ist, viel rascher und mit weniger Kosten zur Arbeit zurück. Dies wird damit erklärt, daß an Spezialabteilungen auch bei einfachen Verletzungen ein relativ hoher diagnostischer und therapeutischer Aufwand betrieben wird, und daß der Praktiker vor Ort oft viel besser beurteilen kann, ab wann der Verletzten zu seiner Arbeit zurückkehren kann. So betrug die Behandlungszeit von Fingerverletzungen beim Spezialisten 6 Wochen, beim Praktiker 4 Wochen. Der Vertrauensarzt der Versicherung Dr. R. N. Gray hält in

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diesem Zusammenhang fest, daß dies, bei der großen Zahl der Finger und Handverletzungen, von enormer finanzieller Bedeutung ist. Böhler behandelte die Handverletzungen mit sparsamer Wundausschneidung um Spannungen zu vermeiden und postoperativer Ruhigstellung. Bei der Ruhigstellung wurde darauf geachtet, eine Bandverkürzung zu vermeiden. Dazu muß man z. B. die Fingergrundgelenke 60° beugen, weil es sonst zu einer Versteifung der Finger in Streckstellung kommt, die dann einer langwierigen Nachbehandlung bedarf und zum Teil irreversibel ist. Mit diesen einfachen Mitteln erreichte er eine infektfreie Heilung in 96% aller offenen Verletzungen. Am Bergmannsheil in Bochum gab es zur selben Zeit infolge anderer Behandlungsgrundsätze noch 21% Infektionen. Die Behandlungszeit betrug bei einfachen Wunden 35 Tage bei offenen Knochenbrüchen 41 Tage. Die durchschnittliche Behandlungszeit bei 291 geschlossenen Verletzungen, darunter 92 Fingerbrüche und 12 Verrenkungen, war 41,3 Tage. Die Behandlung und die Ergebnisse wurden 1945 von K. Krömer in Buchform ausführlich dargestellt [88]. Die an einigen Beispielen exemplarisch dargestellten Behandlungsmethoden wurden direkt am Patienten durch unermüdliche Beobachtung, laufende Ausmerzung von Fehlern und sorgfältige Ergebniskontrolle durch Langzeit-Nachuntersuchungen erarbeitet. Durch die Herausgabe seiner »Technik der Knochenbruchbehandlung«, in der die Erfahrungen aus 77 500 Knochenbrüchen und 3 700 Verrenkungen wiedergegeben sind, in 9 Sprachen, darunter Russisch und Chinesisch, erreichte er eine weltweite Wirkung. Allein während des Krieges erschienen 7 Auflagen in 4 Sprachen. Dreizehn Auflagen in deutscher Sprache erweisen das Werk als ein Handbuch für die Unfallchirurgen. Manchmal wurde es auch etwas abwertend als »Kochbuch« bezeichnet, weil die Behandlungsvorschriften bis ins Detail festgelegt sind. Diese Art der Darstellung hat jedoch auch den Chirurgen, die in kleineren Krankenhäusern tätig waren und ohne spezielle Ausbildung mit der zunehmenden Motorisierung immer mehr Unfälle zur Behandlung bekamen, ermöglicht ihren Patienten eine erfolgversprechende Behandlung angedeihen zu lassen. Die volkswirtschaftliche Bedeutung der Arbeit Böhlers ist kaum zu ermessen. Für Böhler war sie neben dem Wohl des Patienten von gleichhohem Rang. Die österreichische Arbeiterunfallversicherung, die vor der Ära Böhler infolge der hohen Rentenzahlungen Verluste machte, war nach kurzer Zeit nicht nur imstande die Renten aus Eigenmitteln zu zahlen, sondern sie konnte darüber hinaus noch 10 Krankenhäuser mit modernster Ausstattung bauen und betreiben. Sie erwirtschaftet trotz Senkung der Beiträge laufend Millionengewinne, die an die Pensionsversicherung abgeliefert

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werden. Dieser Effekt erstreckt sich natürlich auch auf die Freizeit- und Verkehrsunfälle. Und das nicht nur auf Österreich, sondern auf alle Industriestaaten. Die Effektivität einer exakt durchgeführten konservativen Behandlung geht auch daraus hervor, daß einige von Böhlers Patienten nach dem Unfall noch olympische Medaillen errangen. Ein Paradebeispiel dafür ist der Österreicher Toni Sailer, der 1 Jahr nach einem Unterschenkelbruch, der nach Böhler behandelt wurde, 1956 in Cortina d’Ampezzo sämtliche olympischen Goldmedaillen im alpinen Schilauf errang. Dort, wo eine konservative Behandlung von vornherein aussichtslos war, wie bei den Kniescheiben- und Ellenhackenbrüchen mit Diastase, hat Böhler immer die offene Reposition und Osteosynthese angewandt. Das gilt auch für Brüche, bei denen sich später zeigte, daß die Operation bessere Resultate erbringt als die konservative Behandlung. Beispiele sind der Schenkelhalsbruch und der Oberschenkelschaftbruch, Osteosynthesen, die er nicht nur selbst sehr früh übernahm, sondern für deren Verbreitung er sich energisch eingesetzt hat. Heinrich Jahna, einer von Böhlers Schülern, hat gemeinsam mit seinem Oberarzt Helmut Wittich 1985 an Hand von 142 783 Frakturen Erwachsener und 14 945 kindlichen Frakturen sowie 5 772 Luxationen und Luxationsfrakturen, die im Unfallkrankenhaus WienMeidling in den Jahren 1956–1980 behandelt wurden, die Möglichkeiten und Grenzen der konservativen Behandlung aufgezeigt [78]. Es geht den Autoren nicht darum, eine Diskussion konservativ versus operativ zu entfachen. Ihr Anliegen ist die vielfach in Vergessenheit geratenen, bewährten konservativen Behandlungsmethoden für die meist operativ tätige Unfallchirurgengeneration nochmals umfassend darzustellen. Dies gelingt ihnen in hervorragender Weise im Wort unterstützt durch eine prägnante photographische Illustration. Bei einer Reihe von Frakturen steht die operative Behandlung außer Frage. Wo beide Behandlungsarten möglich sind, wird es dem Leser überlassen, sich für eine Methode zu entscheidet. In ihrem eigenen Krankengut ist die Operationsfrequenz sehr unterschiedlich. Jahna vertritt für das Meidlinger Unfallkrankenhaus den Grundsatz: so konservativ wie möglich und so operativ wie nötig! Unter Einhaltung dieses Grundsatzes werden Varusbrüche des Schenkelhalses zu 100% operiert. Bei den Oberschenkelschaftbrüchen (es sind die kindlichen Brüche in der Statistik enthalten) sind es 65%, bei den distalen Gelenksbrüchen des Oberschenkels 87%. Offene Frakturen der unteren Extremität erhalten zu 75% eine Osteosynthese. Insgesamt liegt die Operationsfrequenz unter Einschluß aller Frakturen beim Erwachsenen knapp über 10%, bei Kindern knapp unter 2%. Die nach jedem Kapitel angeführte Literaturangabe weist auf eigene Langzeit-Nachuntersuchungen hin.

Als 2. Grund für ihr Buch nennen die Autoren die Notwendigkeit, die Neuerungen, die auch in der konservativen Behandlung in den 30 Jahren seit der letzten Auflage des »Böhler Buches« (1957) Eingang gefunden haben, darzustellen. Dazu gehört z. B. die seit 1954 konsequent durchgeführte Ruhigstellung der Densfraktur mit dem Brust-Kopf-Gips bis das Tomogramm einwandfrei den Durchbau zeigt. Auf diese Weise konnte bei 53 Densfrakturen 52 mal eine knöcherne Heilung erzielt werden. Ähnliches gilt für die Fraktur des Handkahnbeins. Nachdem bei den besonders pseudarthrosegefährdeten Frakturformen (vertikaler Schrägbruch, Bruch mit Diastase bzw. Biegungskeil und nicht frischer Bruch mit beginnender Zystenbildung) der primäre Faustgips für 3–6 Monate eingeführt wurde, gehört die Pseudarthrose, die früher eine häufige Folge war, zu den Seltenheiten. Die beiden Knochen eignen sich besonders als Beispiele der Leistungsfähigkeit einer richtig und konsequent durchgeführten konservativen Behandlung, weil sich nach Bruch eines der beiden Fragmente in einer besonders ungünstigen Durchblutungssituation befindet. Welchen Stellenwert die Behandlung nach Böhler auch heute noch hat, zeigt der Umstand, daß das Buch in den 70er Jahren in einem unveränderten Neudruck der Auflage von 1953 erschien, dieser Neudruck ist mittlerweile vergriffen und 1996 erschien ein 2. Nachdruck. Neben eigenen Neuerungen kommen auch zum Teil die Methoden der Schule um Sarmiento zum Einsatz. Sarmiento und Latta haben 1981 ihre sogenannte »funktionelle« konservative Behandlung von Frakturen publiziert [159]. Sie sind der Meinung, um eine rasche Frakturheilung zu erreichen, sei es notwendig, nur den gebrochenen Knochen ruhig zu stellen. Eine gleichzeitige Ruhigstellung der benachbarten Gelenke bzw. des ganzen Gliedes führe zur bekannten Frakturkrankheit und hemme damit auch die Frakturheilung. Ihr Verband schließt im Idealfall daher nur den gebrochenen Knochen ein, die benachbarten Gelenke läßt er

Abb. 137. Brace für den Unterschenkel, er ermöglicht auch das Schwimmen. (Aus Sarmiento (1981) [159])

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

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Abb. 138. Sarmiento-Braces für den Unterarm. (Aus Sarmiento (1981) [159])

frei. Für den Unterschenkelbruch z. B. endet ein solcher Verband unterhalb des Knies bzw. oberhalb des Sprunggelenkes. Sie nennen diesen Verband »Brace« und das Verfahren »bracing« (Abb. 137 und 138). Diese Art der Ruhigstellung war bereits im 19. Jahrhundert bekannt, wie ein Darstellung im Buch von Hamilton beweist (Abb. 139). Zu Beginn des 20. Jahrhunderts wurde sie ebenfalls von der Schule P. Delbet

Abb. 141. Apparat zur Behandlung eines Oberarmbruches. (Aus Judet (1913) [82])

Abb. 139. Schiene zur Behandlung einer Unterschenkelfraktur. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 683, Abb. 321)

Abb. 142. Gipshose zum Schutz bei Fixateur am Oberschenkel. (Aus Lambotte (1913) [98], Seite 183, Abb. 280)

Abb. 140. Skizze eines Uunterschenkelgipses nach Delbet. (Aus Judet (1913) [82])

(1861–1925) in Frankreich und von Lambotte Danis nach der Osteosynthese am Oberschenkel, Oberarm, Unterarm und Unterschenkel angewendet, weil die damaligen Osteosynthesen nicht belastungsstabil waren (Abb. 140–142). Der Beitrag von Sarmiento besteht darin, daß er die Methode theoretisch untermauert. Durch den angelegten »Brace« werden die Weichteile des betreffenden Gliedabschnittes daran gehindert, zur Seite auszuweichen. Es entsteht dadurch in dem Abschnitt ein bestimmter Druck, der auch die Fraktur stabilisiert. Die manschettenförmige Kallusbildung bedingt eine frühe

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts Tabelle 16. Ergebnisvergleich bei Unterschenkelbrüchen zwischen Böhler und Sarmiento Böhler (1957) Gesamtzahl Pseudarthrosen Festigungszeit

1130 2 (0,17%) 70 Tage (Durchschnitt) Achsenknick: 6°-10° 48 (4,6%) 10°-15° 3 (0,3%) Verkürzung 267 (5–10 mm) 9 (10–20 mm)

Abb. 143. Druckverhältnisse bei angelegtem Brace, der verringerte Querschnitt bedingt einen erhöhten Druck. (Aus Sarmiento (1981) [159])

Abb. 144. Periostale Kallusmanschette, der große Durchmesser erhöht die Stabilität. (Aus Sarmiento (1981) [159])

Tragfähigkeit, weil die Tragfähigkeit des Materials mit der dritten Potenz des Durchmessers zunimmt (Abb. 143 und 144). Ruhigstellung unter Einschluß der Nachbargelenke müßte, wenn die Ansicht Sarmientos stimmte, eine Heilungsverzögerung bedingen. Ein Vergleich ihrer Ergebnisse bei 733 Unterschenkelbrüchen mit Böhlers Ergebnissen bei 1130 gleichen Frakturen ergibt das Gegenteil (Tabelle 16). Ihr Argument bezüglich der Heilungsverzögerung bei Ruhigstellung der Nachbargelenke hält einer Überprüfung nicht stand. Es erweist sich andererseits, daß funktionell bedeutsame Fehlstellungen, wie Knickungen über 10° auf das 13fache zunehmen. Am Oberschenkel ist das noch ärger, hier betragen die Knickungen von 10°–25° sogar 21% und die durchschnittliche Verkürzung 2 cm, während sie bei Böhler nur 0,3 cm ausmacht. Gegenüber der Osteosynthese machen sie geltend, daß diese einen schweren Eingriff in die natürlichen Heilungsvorgänge darstellt und nicht immer, wie z. B. bei der Plattenosteo-

Sarmiento (1981) 733 5 (0,66%) 91 Tage (Durchschnitt) 47 (6,4%) 36 (4,9%) 6 mm (Durchschnitt)

synthese, eine volle funktionelle Nachbehandlung gewährleistet ist, wobei die Gefahren der Infektion, des technischen Fehlers und der Heilungsverzögerung bleiben. Sarmiento meint, die Knochenheilung nach Osteosynthese könnte man auch als Zeugnis für die überragende Fähigkeit des Körpers auffassen, eine Fraktur trotz störenden Eingriffs zur Ausheilung zu bringen. Er hält daher eine Osteosynthese nur dort für gerechtfertigt, wo sie einen eindeutigen Vorteil gegenüber der konservativ-funktionellen Behandlung bringt. Angesichts der in dem Buch röntgenologisch vorgestellten Osteosynthesen, die heutigen Forderungen an eine Osteosynthese nicht im Entfernten entsprechen, verwundert diese Aussage nicht. Indikationen sind aus dieser Sicht der Schenkelhalsbruch, die meisten Oberschenkelschaftbrüche und der pertrochantere Bruch sowie die verschobenen Gelenksbrüche. Die Autoren betonen, daß sie ein leichtes anatomisches Defizit wegen der sonstigen Vorteile in Kauf nehmen. Die Indikationen für die Brace-Behandlung sind aus dem Gesagten her stark eingeschränkt, in erster Linie ist es der Unterschenkel, der Oberarm und der isolierte Bruch der Elle (jeweils im Schaftanteil). Der Brace, der aus Polypropylen gefertigt ist, umgibt den betreffenden Gliedabschnitt als eine Art unnachgiebiger Hülle. Die Stabilisierung der Fraktur erfolgt zum Großteil nach dem Prinzip der gleichmäßigen Druckverteilung in einem geschlossenen System. Mit dem Rückgang der Schwellung muß er laufend angepaßt werden. Das System bedeutet dort, wo es anwendbar ist, einen großen Gewinn an Komfort für den Patienten, dies zeigt sich besonders deutlich im Falle einer beidseitigen Unterschenkelfraktur.

Die weitere Entwicklung der operativen Therapie Schon vor der Vervollkommnung der konservativen Behandlung durch Böhler waren ihre Grenzen immer deutlicher hervorgetreten. Da sind Brüche, die einer konservativen Behandlung von vornherein nicht oder kaum zugänglich sind (Patella, Olecranon, Schenkelhals) und Brüche, wo die konservative Behandlung versagt hat (irreponible Brüche, besonders Verrenkungs-

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

brüche). Probleme macht ein Teil der Gelenksbrüche. Die langen Behandlungszeiten bei manchen Schaftbrüchen bringen finanzielle Probleme für die Allgemeinheit und wegen der langen Arbeitsunfähigkeit auch für den Verletzten mit sich. Bei den Oberschenkelbrüchen der alten Leute hat sich gezeigt, daß die konservative Behandlung in hohem Alter mit einer Zunahme der Komplikationen wie Thrombose und Embolie einhergeht. Es besteht hier eine vitale Operationsindikation. Es trat zunächst bei Einzelnen immer mehr der Wunsch in den Vordergrund, die Osteosynthese nicht nur als letzten Ausweg bei Versagen der konservativen Behandlung einzusetzen, sondern als primäre Behandlung. Wie M. Léon Bérard in seinem Referat: »Indications et résultats du traitment sanglant dans les fractures fermées et récentes des membres« ausführt, wurde am französischen Chirurgenkongreß von 1894 die Frage der primären Osteosynthese erstmals abgehandelt [6] Es wurde noch eine Resolution verabschiedet, in der die Osteosynthese erst als indiziert galt, wenn nach mehrtägigen sorgfältigen Versuchen die konservative Behandlung nicht zum Erfolg geführt hatte. Diese Einstellung wurde durch Statistiken, die in der Folge von den Unfallversicherungen beigebracht wurden, gefördert. Diese Statistiken zeigten, daß die Operation neben der Infektion mit dem Nachteil einer Heilungsverzögerung belastet war; ihr großes Plus war die weitgehend anatomische Wiederherstellung. Neben den Statistiken waren es ab 1895 die in den nun verfügbaren Röntgenbildern deutlich sichtbaren insuffizienten Osteosynthesen mit Schraubenlockerungen, Plattenbrüchen und Plattenausrissen, die nach einer Verbesserung der Osteosynthese verlangten. Diese Probleme mußten gelöst werden. Die Lösung wurde unmittelbar danach in Angriff genommen. A. Lambotte und A. Lane ergriffen hier die Initiative. An der Mayo Klinik wurde nach wiederholten Aufenthalten der Brüder Mayo bei Lambotte die Osteosynthese zunehmend eingesetzt. Am Kongreß der »American Surgical Association« von 1912 wurde der Präsident beauftragt, ein Komitee einzusetzen, das Wertigkeit und Indikationen der konservativen respektive operativen Verfahren bei den verschiedenen Frakturformen feststellen sollte. Durch den I. Weltkrieg hat sich die Arbeit verzögert, der Bericht wurde am Kongreß von 1921 gegeben. Publiziert wurde er im »Archive of Surgery« 6 (1923) S. 172–194. Es haben 28 Chirurgen daran mitgearbeitet. In dem Bericht wird festgehalten, daß keine der beiden Methoden, weder die konservative noch die operative, ausschließlich empfohlen werden kann, jede hat ihre Indikationen und sollte, wenn notwendig, eingesetzt werden. Kinder bis zum 15. Lebensjahr sollten vorwiegend konservativ behandelt werden, ansonsten kann die Operation in jedem Alter eingesetzt werden, ausgenommen sehr alte Personen.

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Charles L. Scudder hat 1917 im Massachusetts General Hospital die erste Unfallabteilung der USA (Fracture Service) eingerichtet. An dieser Abteilung fand 1923 die erste Sitzung einer Gruppe von 22 Chirurgen mit dem Ziel statt, für eine Vereinheitlichung der Frakturbehandlung einzutreten. Bis dahin gab es keine Richtlinien, die Frakturbehandlung war eine individuelle Angelegenheit. Bei dieser Sitzung wurde über gewisse Behandlungsrichtlinien soweit Einigkeit erzielt, daß die Beschlüsse als eine Art Richtlinie für Interessierte im »Archive of Surgery« publiziert wurden. In der konservativen Behandlung halten sich diese an Richtlinien, wie sie später Böhler in seiner Technik standardisiert hat. Es wird aber auch ganz eindeutig zu Gunsten der Operation Stellung genommen. Sie ist immer dann indiziert, wenn konservativ keine ausreichende Reposition oder Retention zu erreichen ist, aber auch dann, wenn mit ihr ein besseres Resultat erwartet werden kann. Scudder selbst votiert eindeutig für die Osteosynthese: »Die operative Behandlung der Frakturen ist nicht länger der letzte Ausweg, sondern sie nimmt einen wohlbefestigten Platz in der Chirurgie ein.« Die Entwicklung wurde durch den I. Weltkrieg und die darauffolgende Wirtschaftsdepression verzögert. In skandinavischen Statistiken werden bis zu 14% der Frakturen operiert. In den Französisch sprechenden Ländern ist man durch die Arbeiten der Brüder Lambotte diesbezüglich schon einen Schritt weiter. H. Judet [82] hat in seinem 1913 erschienenen Buch über die Frakturenbehandlung darauf hingewiesen, daß Duprat und Dumas bei der Operation von Unterarmbrüchen brillante Resultate erzielt haben. Schon 1911 war in Frankreich die Osteosynthese am Chirurgenkongreß offiziell anerkannt worden. Prominente Chirurgen wie Tuffier (Paris) und Berard (Lyon) waren neben Lambotte die Verfechter der Osteosynthese. In England hat Hey-Groves (1872–1944) [68, 69] neben Lane weiter an der Osteosynthese gearbeitet. Gestützt auf Nachuntersuchungen, die viele unbefriedigende Ergebnisse bei konservativer Behandlung ergaben, hat er gefordert, es müsse zunächst die konservative Behandlung verbessert werden. Wo man konservativ ein gutes Resultat erzielen kann, sollte nicht operiert werden. Dort wo man konservativ nicht zurecht kommt, sollten keine vergeblichen Versuche unternommen, sondern es sollte primär operiert werden. Um dies herauszufinden forderte er Tierexperimente. Er hat selbst an 81 Katzen und 19 Hunden solche Experimente durchgeführt. Folgende Osteosyntheseformen kamen zur Erprobung:

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– Lange Platte mit durchgehenden Schrauben oder Stiften. – Wird bei Stabilität gut vertragen, rasche Heilung. – Einhüllung der Fraktur in ein dünnes Blech unter Ausschaltung des Periostes. – Nicht geeignet, Heilung stark verzögert. – Plattenosteosynthese mit 2 Schrauben je Fragment, die Schrauben fassen nur die plattennahe Kortikalis. – Alle Schrauben ausgerissen. – Intramedulläre Dübel aus Elfenbein, Magnesium oder Stahl – Nur Stahldübel geeignet bei 4 cm langem Dübel heilten alle 6 so versorgten Frakturen. – Intramedulläre Stahlspirale: ist unstabil, exzessiver Kallus, 75% Infektionen. – Rahmenfixateur: beste Heilung mit wenig Kallus. Sehr geeignet für Trümmerbrüche und offene Frakturen sowie bei schlechten Hautverhältnissen, weil die Fraktur nicht freigelegt werden muß. Ergebnis: Bei stabiler Osteosynthese kommt es rasch zur Heilung und das Material wird auch gut vertragen. Die Osteosynthese hat daher ihren berechtigten Platz in der Behandlung. Hey-Groves tritt dafür ein, daß der Unfallchirurg die operativen und die konservativen Methoden beherrschen sollte, um die jeweils geeignetste einsetzen zu können. Operieren sollte man stark verschobene Brüche, vor allem Schräg- und Drehbrüche, verschobene Gelenksbrüche, Ober- und Unterschenkelbrüche, Patella und Olecranon. Wie dringend eine Verbesserung notwendig sei, zeige die Analyse von 2 900 Frakturen durch die »British Medical Association«, die bei den verschiedenen Frakturen (34% Unterschenkel; 73% Schenkelhals) schlechte Resultate ergeben hat. In seinem 1916 erschienen Buch »On Modern Methods of Treating Fractures« [69] stellt er seine Behandlungsvorschläge dar (Abb. 145–150). In Deutschland hat sich Fritz König42 (1866–1952) unermüdlich für die Osteosynthese eingesetzt [87]. Er begründet dies einmal damit, daß die konservativen Ergebnisse vielfach nicht befriedigen und führt dazu

Statistiken der 20er Jahre aus dem Bergmannsheil in Bochum und verschiedener Berufgenossenschaften an, mit Renten von 30% am Unterschenkel und 40%–60% am Oberschenkel. Ein weiterer Grund ist für ihn die

Abb. 146. intramedulläre Bolzung am Unterarm. (Aus Hey Groves (1916) [69])

Abb. 147. einfache Platte am Oberschenkel. (Aus Hey Groves (1916) [69])

Abb. 145. Schema der intramedullären Bolzung. (Aus Hey Groves (1916) [69])

Abb. 148. Doppelplatte am Oberschenkel. (Aus Hey Groves (1916) [69])

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

Abb. 149. Rahmenfixateur. (Aus Hey Groves (1916) [69])

Abb. 150. Ringfixateur. (Aus Hey Groves (1916) [69])

Tatsache, daß so manche Pseudarthrose durch eine Operation geheilt werden kann und fehlgeheilte Brüche letztendlich doch operiert werden müssen. Warum nicht von vornherein die Operation einsetzen? Ein weiterer Grund zur Operation ist die Beobachtung von Eduard Rehn43 (1880–1972) in Freiburg, daß sich die Muskeln im Bereich einer Fraktur mit Verkürzung ab der 3. Woche ebenfalls verkürzen, verhärten und weniger erregbar sind [149]. Deshalb sollte bei ungenügender konservativer Reposition spätestens nach 2 Wochen operiert werden. Die Freiburger Klinik unter Rehn gehörte neben Fritz König zu den entschiedensten Verfechtern der Osteosynthese. Fritz König klagt in seiner 1931 erschienenen »operativen Chirurgie der

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Knochenbrüche« [87] darüber, daß in Deutschland der Kampf für die Berechtigung der Osteosynthese beim frischen geschlossenen Knochenbruch schon seit Beginn des Jahrhunderts ohne wesentlichen Erfolg geführt wird. Dehmel von der Eiselsbergschen Klinik in Wien berichtet 1926 von lediglich 77 Operationen bei 1 412 Knochenbrüchen, das sind ganze 5%. (An den beiden Wiener chirurgischen Kliniken waren schon 1909 Unfallstationen eingerichtet worden.) Im Bergmannsheil in Bochum wurden in den Jahren 1925–1930 von 3 330 Knochenbrüchen nur 102 (3%) operiert. König erwähnt, daß die Versicherungen wegen zahlreicher Infektionen und Heilungsverzögerungen der Operation ablehnend gegenüber stehen, man muß daher in der Beurteilung der Ergebnisse die Statistiken der Versicherungen viel mehr berücksichtigen als die Berichte einzelner Kliniken. Er gibt auch zu, daß die Osteosynthese einen Eingriff in den gewaltigen biologischen Vorgang der Knochenheilung darstellt und möglicherweise Abweichungen in diesem Prozeß hervorruft. Er ist deswegen in der Anfangszeit sehr vorsichtig und bevorzugt die Hemizerklage in Verbindung mit einem Knochenspan, um das Periost möglichst zu schonen. Wenn von vielen Autoren der Vorwurf erhoben wird, die Osteosynthese verzögere die Knochenheilung, so ist es dennoch König, der darauf antwortet, er könne auf Grund von 50 eigenen genau analysierten Fällen sagen, daß das Ausbleiben der Heilung nicht dem Verfahren angelastet werden kann. Schon 1927 hat er der Gesellschaft der Bayrischen Chirurgen 9 Patienten mit Osteosynthese (Unterarm, Oberarm, Oberschenkel) vorgestellt, die alle mit einer Restitutio ad integrum geheilt sind [87]. Man müsse das Problem noch eingehender studieren und hier zeige das Studium serienmäßig angefertigter Röntgenbilder mehr als tierexperimentelle Untersuchungen. Königs Meinung nach ist der Beweis, daß die Osteosynthese ausgezeichnete Resultate erbringen kann, längst erbracht, ihre breite Anwendung ist eine Frage der Zeit. In diesem Zusammenhang betont er die Wichtigkeit der absoluten Ruhe an der Bruchstelle für die Heilung. »Es ist daher auf die absolut sichere Fetstellung der Bruchstelle durch das Osteosynthesematerial besonderer Wert zu legen.« Anatomische Reposition und stabile Osteosynthese sind für ihn die Grundpfeiler der Osteosynthese. Auf mögliche Störungen durch das Material wird aufmerksam gemacht. In diesem Zusammenhang berichtet er über eine Mitteilung von Orsos aus der Debrecener Klinik: Bei der Versorgung einer Oberarmfraktur mit einer Aluminiumplatte und Messingschrauben lag der freigelegte Nervus radialis auf der Platte auf. Beim Kontakt der Schrauben mit der Platte kam es zu einem tetanischen Krampf der Streckmuskeln, das wiederhol-

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

te sich bei jeder Berührung von Platte und Schrauben. Es wurden Stromstärken von 0,09–0,25 Milliampere festgestellt – 0,5–1,0 Milliampere genügen zur Epilation! Die Fraktur wurde mit Drahtschlingen stabilisiert. In Königs eigenem Material ist das Osteosynthesematerial nur in etwa 50% der Fälle problemlos vertragen worden. Er empfiehlt daher regelmäßige Röntgenkontrollen und die Entfernung des Materials bei festgestellter Lockerung schon nach 5–6 Wochen. Zur Osteosynthese gibt er in seinem 1931 erschienen Buch [87] die bekannten Verfahren an: – die Drahtnaht in Form der direkten Knochennaht und der Umschlingung, – Bohrdrähte bzw. die Nagelung, – Klammern, – Schrauben), – den Fixateur externe und – Platten. Die Drahtnaht, die Drahtumschlingung und der Fixateur externe wurden bereits von Bérenger-Feraud beschrieben. Das gleiche gilt für den Fixateur externe in Form der »griffes metalliques«, von Malgaigne 1838 eingeführt. Der »Stachel« hatte nur vorübergehende Bedeutung und wird nicht mehr erwähnt. Kurz nach Malgaigne hatten Wutzer (1843) und v. Langenbeck (1855) ihren Fixateur vorgestellt. Erst nach 1900 waren die »Klammer« und die »Nägel« hinzugekommen. Die Klammer Alberto Jacoel hat in der Presse Médicale 1901 diese Methode publiziert [75]. Er ist mit der Drahtnaht nicht zufrieden, weil sie des öfteren durchschneidet und beim Anlegen der Knochen relativ ausgedehnt freigelegt wer-

Abb. 151. Die Klammer nach Jacoel. (Aus Jacoel (1901) [75])

den muß. Beim Anbringen der Klammer ist dies in viel geringerem Ausmaß notwendig. Es gibt für die verschiedenen Knochen einen Satz von Klammern verschiedener Größe. Die Mindestdicke ist das 3fache einer Drahtnaht. In den spongiösen Knochen wird die Klammer einfach mit dem Hammer eingeschlagen. Beim kompakten Knochen ist es besser ein Loch vorzubohren. Die in den Knochen versenkten Anteile sind zur besseren Haftung mit Widerhaken versehen. Die Klammer kann, nach Meinung Jacoels, in allen Fällen die Drahtnaht ersetzen. Jacoel hielt sie für ein Mittelding zwischen Drahtnaht und Platte sowohl bezüglich Volumen als auch in bezug auf die Stabilität (Abb. 151). Die Bohrdrähte bzw. die »Knochenannagelung« Paul Niehans von der Berner Klinik veröffentlichte 1904 6 Fälle mit temporärer »Annagelung«. Die Methode wurde in Bern eingeführt um sekundäre Verschiebungen, die im Gips immer wieder zu beobachten waren zu vermeiden. Die Fraktur wird offen reponiert und mit 2 gekreuzten Nägeln stabilisiert. Zwei Nägel sind erforderlich um eine Kippung oder Verdrehung zu verhindern. Die Nägel haben eine vierkantige Spitze und sind so lang, daß sie am Ende der Operation deutlich über das Hautniveau vorragen. Dies hat den Zweck, sie ohne weiteren Eingriff wieder entfernen zu können. Sehr wichtig ist bei der Technik eine genaue Adaption und Naht der Weichteile in allen Schichten um die Stabilität zu erhöhen. Es wird kein ruhigstellender Verband angelegt. Die Nägel werden schon nach einer Woche entfernt, trotzdem seien bei Nachkontrollen nach 3–12 Monaten die Ergebnisse gut gewesen. Hauptindikation sind kindliche suprakondyläre Oberarmbrüche, subkapitale Oberarmbrüche beim Erwachsenen sowie monokondyläre Brüche am Schienbeinkopf und am distalen Oberschenkel (Abb. 152).

Abb.152. Die »temporäre Annagelung« nach Niehans. (Aus Niehans (1904) [129])

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

Schrauben Der Erste, der Schrauben systematisch eingesetzt hat, war Elie Lambotte. Eine ausführliche Darstellung findet sich in der »Chirurgie opératoire« Albin Lambottes von 1913 [98]. A. Lane hat 1892 mit der Osteosynthese geschlossener Frakturen begonnen, er verwendete neben Drahtschlingen und Klammern auch Schrauben, damals noch mit durchgehendem Gewinde. Platten Nach der Vorstellung von C. Hansmann 1886 am Deutschen Chirurgenkongreß haben Lane und Lambotte an der Verbesserung gearbeitet. Die Platten waren jedoch meist zu schwach oder sie rissen aus, vor allem, weil die Schrauben nur durch die plattennahe Kortikalis gebohrt wurden. Hey Groves hat in Tierversuchen dieses Problem bearbeitet. Er hat versucht, das Problem der sekundären Verschiebung durch Umhüllen der reponierten Fraktur mit einer zirkulär angelegten Platte zu lösen. Wurden die Tiere nach 4 Wochen getötet so war zwar die Fraktur unverschoben, aber es waren keinerlei reparative Reaktionen im Sinne eines Kallus nachweisbar. Um diese gravierende Störung der Knochenheilung zu vermeiden und dennoch eine stabile Fixation zu erreichen, führte er die Doppelplatten-Osteosynthese ein, die sich in der klinischen Erprobung als ein Irrweg erwies. Der Amerikaner William O’Neill Sherman [171] versuchte zur selben Zeit die Stabilität der Plattenosteosynthese durch verbesserte Legierungen (Vanadium) und selbstschneidende Schrauben zu erhöhen. Anlaß dazu waren die immer wieder zu beobachtenden Plattenbrüche. Als Chirurg der »Carnegie Steel Company« von Pittsburg hatte er die Möglichkeit verschiedene Materialien zu erproben. Lambotte hat in seinem Buch 1913 den Vorschlag gemacht, man sollte durchgehende Schrauben verwenden. Er schreibt auf Seite 70:

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Lambotte diese Scheu bei der Plattenosteosynthese überwunden. Die genannten Methoden gaben in der Anfangsphase in den meisten Fällen keine ausreichende Stabilität und mußten mit einer äußeren Fixation oder einer längeren Bettruhe kombiniert werden. Auch der Fixateur externe und die Platte waren noch nicht stabil genug, um die Bruchstücke bis zur Heilung in unverrückbarer Stellung zu halten. Hansmann verwendet noch zusätzlich eine Gipsschiene. Auch Orthesen, ähnlich dem »Brace« werden getragen. Lambotte verwendet bei seinem Fixateur am Oberschenkel eine Art Gipshose. Betrachtet man Röntgenbilder aus dieser Pionierzeit – 3 Drahtschlingen bei einem Oberschenkelschaftbruch, 1 einfache Drahtnaht bei einem Unterarmschaftbruch – so ist mit dem heutigen Wissen sofort die ungenügende Stabilität ersichtlich. Die Ergebnisse werden für gut befunden. Eine Erklärung für die Diskrepanz zwischen unserem heutigen Wissen und der Insuffizienz der angewandten Methoden gibt vielleicht die Anwendung von braceartigen Verbänden. Dies war der Stand der Osteosynthese kurz vor dem I. Weltkrieg. Die »British Medical Association« beschloß auf ihrer Jahrestagung 1910 ein Komitee einzusetzen, das die Ergebnisse der konservativen und operativen Behandlung untersuchen sollte [141]. Sie arbeitete 2 Jahre und berücksichtigte Meinungen und Ergebnisse von Experten der konservativen und operativen Richtung. Insgesamt wurden 2 900 Frakturen analysiert, nur 208 davon waren operiert worden. Sie kam kurzgefaßt zu folgendem Ergebnis: Bei Kindern erzielt man in der Mehrzahl gute Ergebnisse sowohl bei konservativer als auch bei operativer Behandlung. Beim Erwachsenen sind die Ergebnisse der konservativen Behandlung im ganzen nicht zufriedenstellend.

»Comme vis il faut employer des vis longues traversant l’os de part en part pour avoir une plus grande solidité.« (Als Schrauben soll man lange Schrauben verwenden, die durch den ganzen Knochen durchgehen um eine größere Stabilität zu erhalten.) Fixateur externe Lambotte hat wegen der ungenügenden Stabilität der bekannten Modelle einen eigenen Fixateur entwickelt. Er verwendete mindestens 2 Schrauben pro Fragment, hat aber noch vor durchgehenden Schrauben zurückgeschreckt. Das Knochenmark galt als das Herz des Knochens und man scheute sich, quer durch 2 Kortikales und den Markraum durchzugehen. Erst relativ spät hat

Abb. 153. Knöcherne Heilung eines Oberarmschaftbruches behandelt mit Ruhigstellung unter Einschluß der Schulter und des Ellenbogens durch 6 Wochen. (Aus Böhler (1953) [15] Ergänzungsband von 1963)

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Der Dreilamellennagel und die Behandlung des Schenkelhalsbruches

Abb. 154. Klinisches Ergebnis der Patientin von 153

In beinahe allen Altersstufen sind die Ergebnisse der operativen Behandlung besser als die der konservativen. Im allgemeinen ist die Wiederherstellung der normalen Anatomie der sicherste Weg zu einem guten Resultat, wenngleich auch trotz verbleibender Seitenverschiebung bei Schaftbrüchen ein zufriedenstellendes Resultat möglich ist (Abb. 153 und 154). Massage und Bewegungstherapie sind allein nicht geeignet, ein gutes funktionelles Resultat zu gewährleisten. Sie sind lediglich unterstützende Maßnahmen. Unstabile Osteosynthesen eignen sich nicht für die Frakturbehandlung. Die Osteosynthese sollte nicht dazu dienen, Fehlschläge der konservativen Behandlung zu korrigieren. Wenn man operiert, sollte dies zum frühest möglichen Zeitpunkt geschehen. Osteosynthesen sollten nur von entsprechend ausgebildeten Chirurgen in entsprechend eingerichteten Krankenhäusern durchgeführt werden. Durch den I. Weltkrieg kam die Entwicklung vorübergehend ins Stocken. In der Zwischenkriegszeit kam es zu einigen entscheidenden Verbesserungen bzw. Neuerungen in der Osteosynthese: – Die Einführung des Dreilamellennagels durch Smith-Peterson (1925). – Die Kompressionsplatte von Danis (1938). – Die Einführung des Marknagels durch Küntscher (1939).

Seit der Erstbeschreibung des Schenkelhalsbruches durch Ambroise Paré (1510–1590) könnte man diesen Bruch als die Promblemfraktur Nr. 1 bezeichnen. Beinverkürzung und Hinken wurden bis ins 20. Jahrhundert als die unausweichlichen Folgen dieses Bruches betrachtet. Als Hauptgründe für die meist ausbleibende Heilung wurden mit wechselnder Bedeutung die schlechte Durchblutung des Kopffragmentes und das Vorhandensein der Gelenkflüssigkeit zwischen den Bruchstücken angeschuldigt. Als weitere Ursache wurde die starke und bleibende Verschiebung der Bruchstücke angesehen. Vor der Einführung des Röntgens war die Obduktion die einzige Möglichkeit festzustellen, ob ein Schenkelhalsbruch knöchern geheilt ist. Monteggia schrieb noch 1814, er habe bei seinen Obduktionen nie eine Heilung beobachtet. A. Cooper (1768–1845) ist der Meinung, der Schenkelhalsbruch könne nicht heilen, demgegenüber vertritt G. Dupuytren (1777–1835) die Meinung, daß dies sehr wohl möglich ist. Er kann seine Meinung mit geheilten Schenkelhalsbrüchen aus seiner Präparatesammlung belegen. Auch Malgaigne berichtet 1847 er habe geheilte Brüche gesehen, wobei er darauf hinweist, daß diese Brüche eventuell primär nicht verschoben waren [114]. Er trennt schon diese unverschobenen Frakturen von den übrigen und weist gleichzeitig darauf hin, daß man sie klinisch nicht von einer Prellung unterscheiden kann. Je nach Einstellung war die Behandlung unterschiedlich, die Einen ließen nur 1–2 Wochen Bettruhe einhalten, wobei das verletzte Bein zwischen Sandsäcke gelagert wurde, anschließend wurde mit Krücken mobilisiert. Diejenigen, die an die Möglichkeit der Bruchheilung glaubten, legten eine Extension mit 5 kg an, welche 8–12 Wochen belassen wurde, anschließend wurde ebenfalls mit Krücken mobilisiert. In Amerika war es Nicholas Senn, (1844–1908) der 1882 am Kongreß der Amerikanischen Chirurgengesellschaft ein Präparat eines geheilten Schenkelhalsbruches eines Patienten demonstrierte, der 2 Jahre nach dem Unfall gestorben war. Als er auf massive Ablehnung stieß, kam er das Jahr darauf mit einem Bericht über 54 geheilte Schenkelhalsbrüche und einer Serie von Tierexperimenten an Katzen und Hunden [168, 169]. Er hatte bei den Tieren Schenkelhalsbrüche gesetzt; die einen ließ er unbehandelt, andere behandelte er mit Reposition und Gips; eine dritte Gruppe wurde reponiert und mit einem Nagel, einem Elfenbeinstift oder einem Knochenspan stabilisiert. Von den 8 operierten Tieren starben 2 an Sepsis, bei den anderen 6 heilten die Brüche. Er stieß wiederum auf Ablehnung und wagte es nicht die Operation am Menschen auszuführen, er begnügte sich mit der Reposition und anschließendem Gipsverband. Die Möglichkeit einen Schenkelhalsbruch durch starke

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

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gleich guten Erfolg habe ich bei einem jungen Mädchen erzielt. Ich extendierte die Fraktur mit starken Gewichten und schlug dann, nachdem dadurch die Dislocation fast ganz beseitigt war, bei Mittelstellung des extendiert gehaltenen Gliedes einen langen Stahlnagel mit Kopf durch den Trochanter in den Schenkelhals. Nach 6 Wochen, während deren die Extension fortgesetzt wurde, wurde er entfernt und die Fraktur zeigte sich geheilt.«

Abb. 155. »Withmann-Gips zur Behandlung des Schenkelhalsbruches. Beachte die Innenrotation und Abduktion des verletzten Beines. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. II/1, S. 1284, Abb. 1637, 1638)

Abspreizung und Einwärtsdrehung des Beines einzurichten, hatte schon 1886 Domenico Morisani (1849–1914) in Neapel gezeigt. Royal Whitmann (1857–1946) hat 1902 die Gipsbehandlung wieder aufgegriffen [156] (Abb. 155). In Europa war es Löfberg aus Malmö, der 1923 über eine Serie von 306 Schenkelhalsbrüchen aus den Jahren 1909–1922 berichtete, von denen 212 mit Reposition und Gips behandelt worden waren [110]. Da bis in die 30er Jahre unseres Jahrhunderts seitliche gut beurteilbare Röntgenbilder der Hüfte noch nicht angefertigt werden konnten, erarbeitete er das Repositionsmanöver an der Leiche, die Rotation kontrollierte er an der Stellung des Trochanter minor im AP-Bild. Die Reposition erfolgte durch Zug, Abduktion von 45° und Innenrotation von 15°. In dieser Stellung wurde ein Brust-Becken-BeinGips angelegt, der 8–12 Wochen belassen wurde. Er behandelte auf diese Weise insgesamt 139 mediale Schenkelhalsbrüche. Von 98 Überlebenden konnte er 87 klinisch und 73 röntgenologisch nach 1–14 Jahren nachuntersuchen, 63 Frakturen (67%) waren knöchern geheilt, 50% waren beschwerdefrei, in 8 Fällen bestand eine Kopfnekrose. Diese große Zahl von Heilungen gab Anlaß, die operative Behandlung erneut zu überdenken. Die Idee der Operation geht bis 1858 zurück. In diesem Jahr hat Franz König bei B. v. Langenbeck die erste extraartikuläre Verschraubung durchgeführt, ein gewagter Eingriff, der den Tod des Patienten an Sepsis zur Folge hatte, die Schraube lag intraartikulär. Franz König (1832–1902) hat 1875, nun selbst Klinikchef in Berlin, die Operation wieder aufgegriffen. Er beschreibt sie in seinem »Lehrbuch der speziellen Chirurgie«: »Ich habe die Operation unter dem Schutz der Antiseptik bereits 1875 mit Glück ausgeführt, indem ich nach einem kleinen Schnitt auf den Trochanter einen langen Metallbohrer durch denselben in der Richtung nach dem Schenkelkopf einbohrte. Einen

König führt an, er habe in den letzten Jahren wiederholt solche Erfolge erzielt. Er ist aber dennoch der Meinung, es sollten nicht alle Schenkelhalsbrüche operiert werden, wie das Nicolaysen vorschlägt. Die Operation fand auch zunächst keine Nachahmer. Das hatte in der VorRöntgen-Aera seinen Grund in den technischen Schwierigkeiten und in der fehlenden Kontrollmöglichkeit. Im Gegenteil 1877 hat A. Howe (1825–1892) erstmals die Kopfexstirpation durchgeführt, 1 Jahr später wird sie von M. Schede (1844–1902) aufgegriffen und von Th. Kocher 1896 zu einer Standardoperation ausgebaut und durch Jahre hindurch als Methode der Wahl durchgeführt. Daneben wurde die Osteosynthese nie ganz vergessen, es waren aber nur Einzelfälle. Lediglich Nicolaysen aus Oslo hat zwischen 1894 und 1897 bereits 21 Schenkelhalsbrüche mit einem dreikantigen Nagel operiert. Er ließ den Nagel nur 3 Wochen liegen und behandelte dann im Gips weiter. Das Verfahren hat sich nicht durchgesetzt. Neben der Verschraubung und Nagelung wurde die Bolzung mittels auto- oder homoplastischem Knochenspan bzw. Elfenbein versucht. Lexer (1867–1937) hat 1907 die erste Bolzung mit einem Schienbeinspan vorgenommen [108]. Bekannt für diese Technik wurde F. H. Albee (1876–1945) aus New York. Er verwendete einen autoplastischen Knochenspan aus der Darmbeinschaufel [2]. Noordenbos referierte 1917 über 15 selbst operierte Fälle. Alle diese Operationen wurden ohne besondere Hilfsmittel durchgeführt. Zur Kontrolle gab es lediglich Röntgenaufnahmen in der AP-Richtung. Nagelgleiten, Perforation und Bruch stellten sich bald als Komplikationen ein. Die Erfolgsquote lag zwischen 20–50%, also unter der von Löfberg erzielten Quote von 67% bei konservativer Behandlung. Die Französische Schule unter Pierre Delbet (1861–1925) und seinen Schülern arbeitete an der Verbesserung der Operation. Sie konnten 1928 die Resultate von 134 Operationen vorlegen [35, 107]. Sie verwendeten Nägel und Schrauben und zwar eine einzelne dickere Schraube, welche mit dem von Delbet 1907 konstruierten Zielgerät für die seitliche Richtung und unter Röntgenkontrolle in der AP-Richtung eingedreht wurde. Die Operation wurde extraartikulär durchgeführt. Lambotte hat offen reponiert und 2–3 Schrauben in divergierender Richtung eingebracht, die Stabilität war jedoch zumeist unzureichend (1913). Nachdem J. v. Mikulicz-Radecki (1856–1905) auf die Anteversion des Schenkelhalses hin-

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

gewiesen hatte, wurde die Operation bei 15–20° Innenrotation durchgeführt und es lagen die Implantate dann auch seitlich besser im Schenkelhals. Die entscheidende Verbesserung, welche die Nagelung zur Methode der Wahl machte, war die Einführung des Dreilammelennagels durch Smith-Peterson (1886–1953) im Jahr 1925 [173]. Ein massiver runder oder kantiger Nagel hat den Nachteil, daß er beim Einschlagen sehr viel Knochen verdrängt, der dann nekrotisch wird, wodurch sich der Nagel lockert. Außerdem sichert ein runder Nagel nicht gegen Rotation. Der Nagel von Smith-Peterson ist im Querschnitt sternförmig, die einzelnen Lamellen sind in einem Winkel von 120°gegeneinader versetzt und 6 mm breit. Dieser Nagel verdrängt trotz großer Oberfläche nur sehr wenig Knochen, er hat einen festen Halt und sichert die Bruchstücke gegen Rotation. SmithPeterson hat die Operation zunächst (1925) über 2 Inzisionen durchgeführt, eine lateral an der Einschlagstelle, die 2 vorne zur Eröffnung des Gelenkes, um unter Sicht reponieren zu können. Später (ab 1927) verwendete er eine einzelne bogenförmige Inzision. Der Eingriff wird bei schonendem anatomischen Operieren gut vertragen, Komplikationen im Sinne eines operativen Schocks hat es bei den ersten 24 Operationen nicht gegeben. Einen Bericht über die ersten 24 Operationen hat Smith-Peterson 1931 im »Archive of Surgery« vorgelegt [173]. Vier Patienten konnten nicht entsprechend nachuntersucht werden, so daß schließlich 20 Operationen ausgewertet wurden. Von den verbleibenden 20 sind 15 knöchern geheilt, 2 Patienten sind an Sepsis verstorben und 3 endeten in einer Pseudarthrose. Alle Fälle sind mit Röntgenbildern dokumentiert, allerdings nur in der AP-Ebene, seitliche Bilder konnten damals noch nicht angefertigt werden. Die Pseudarthrosen sind aus den beigegebenen Röntgenbildern leicht erklärlich. Die Nagellage ist in vielen Fällen schlecht. Daß in den meisten Fällen trotzdem eine Heilung eingetreten ist, erklärt Smith-Peterson selbst damit, daß die Brüche unter Sicht gut eingestaucht und anfangs mit Gips nachbehandelt wurden und zwar in Abduktionsstellung von etwa 20°. Die Patienten wurden je nach Allgemeinzustand nach 3–6 Wochen mobilisiert. Zum Gehen erhielten sie für weitere 3–6 Monate eine abnehmbare Gipshose, bestehend aus einem Vorder- und Hinterteil. Wenn auch die Serie noch klein war, so hat SmithPeterson doch gezeigt, daß mit der Operation bessere Resultate zu erzielen sind als mit der Gipsbehandlung. Bei älteren Patienten konnte auf diese Weise die sehr belastende längere Gipsbehandlung vermieden werden. Der Methode hafteten noch verschiedene Mängel an. Um die Nagellage kontrollieren zu können, mußte das Gelenk eröffnet und unter Sicht genagelt werden. Dies war zu dieser Zeit noch sehr riskant. Man scheute sich deshalb, ein großes Gelenk zu eröffnen. Zwei Sepsistodesfälle, wie sie Smith-Peterson auf 24 Operatoinen zu beklagen hatte und die allein der Operation anzu-

lasten sind, waren eine hohe Hypothek. Es war aber ohne entsprechende Zielvorrichtungen und ohne seitliche Röntgenkontrolle ein Glücksfall, wenn der Nagel auf Anhieb in beiden Ebenen in der korrekten Lage und Länge zu liegen kam. Mußte der Nagel aber mehrmals gewechselt werden, so verlor auch der Dreilammellennagel seinen Halt und es wurde viel Knochengewebe zerstört. Um dieses Operationsrisiko zu minimieren, bedurfte es entsprechender Zielvorrichtungen: eines Führungsinstrumentes, das keine wesentliche Knochenzerstörung bewirkt und einer seitlichen Röntgenkontrolle. Die Ersten, die einen Führungsdraht verwendeten, waren der Holländer Stuyt (1931) und der Schweizer Carl Henschen (1877–1957) (1933). Sie bohrten über dem Draht eine Schraube ein. Henschen verwendete mehrere Drähte und bohrte dann die Schraube über den am günstigst liegenden Draht ein. Jerusalem in Wien und Sven Johansson in Göteborg haben 1932 unabhängig voneinander vorgeschlagen, den Nagel mit einer zentralen Bohrung zu versehen und ihn über einen vorgebohrten 2,5 mm dicken Draht einzuschlagen. In Wien wurde von A. Felsenreich ab 1933 bei der Operation ein seitlicher hochspannungsgesicherter Röntgenapparat verwendet und im selben Jahr die Röntgen-Schnellentwicklung eingeführt [45]. Ab 1933 kamen auch eine Reihe von Zielgeräten in Gebrauch. Sterling Bunnel (1933), Brocq und Dulot (1934), J. Valls (1936) und Böhler (1936). Damit wurde die extraartikuläre Nagelung zur Methode der Wahl. Felsenreich und Böhler haben noch die Lamellen des Nagels verbreitert, um dem Nagel einen besseren Halt zu verleihen. Damit waren die technischen Voraussetzungen für die extraartikuläre Nagelung geschaffen. Felsenreich hat 1937 sein Buch [45] über 167 Schenkelhalsbrüche an der II. Chir. Klinik in Wien aus dem Zeitraum vom November 1932–1.12.1936 veröffentlicht. Von den 167 Fällen wurden 28 nicht operiert, 6 Garden I und 22 wegen schlechtem Allgemeinzustand. Von den 6 Garden I sind 5 problemlos geheilt, einer bekam eine Kopfnekrose mit schlechter Funktion. Von den 22 nicht Operierten sind 18 gestorben. Von den 139 Operierten sind 15 als Folge der Operation gestorben (11,5%), darunter 2 an Sepsis. Weitere 14 Patienten der operativen Serie sind im ersten postoperativen Jahr gestorben, meist an unfallunabhängigen Erkrankungen. Zehn von diesen hatten eine volle Funktion, 4 waren wegen eines technischen Fehlers gehbehindert. Von den verbleibenden 116 Brüchen, die 1–4 Jahre nachkontrolliert wurden sind 101 knöchern geheilt, 8 Pseudarthrosen und 7mal gab es einen Mißerfolg infolge pathologischer Knochenveränderung. Es sind also 87,5% der operierten Brüche knöchern geheilt. Böhler hatte 1930 Smith-Peterson besucht und zunächst 23 Brüche offen genagelt. Ab 1933 erfolgte die Operation im Unfallkrankenhaus extraartikulär, 1938

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

brachten Böhler und Jeschke ihr Buch über die extraartikuläre Nagelung mit einer Statistik von 50 frischen und 28 veralteten Brüchen heraus [14]. Von den 50 frischen Brüchen sind 3 gestorben (6%); die Pseudarthrosen haben alle überlebt; Gesamtmortalität 3,8%. Im ersten Jahr nach der Operation ist noch ein 72jähriger an einem Lungenleiden verstorben. Die Überlebenden 47 frischen Brüche sind alle knöchern geheilt. Bei den veralteten Brüchen gab es infolge technischer Fehler 3 definitive Pseudarthrosen (2mal Herausgleiten des Nagels, einmal der Nagel zu kurz). Die Verletzten konnten im Durchschnitt nach 16 Tagen aufstehen und nach 26 Tagen das Krankenhaus verlassen. Vor der Nagelung betrug der durchschnittliche stationäre Aufenthalt 246 Tage. Die Nachuntersuchung erfolgte nach 9 Monaten bis 5 Jahren. Das Ergebnis war bei den frischen Brüchen in 74,4% und bei den Pseudarthrosen in 81,5% sehr gut, 10,7% respektive 7,4% waren als schlecht einzustufen, der Rest hatte mäßige Beschwerden. Ursache

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Abb. 158. Rostschäden an den Nägeln waren in den 30er Jahren keine Seltenheit. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. II/1, Abb. 105)

für das Ausbleiben eines sehr guten Resultates waren: Pseudarthrose (3); Vordringen des Nagels in das Gelenk (7), (davon 2 primär, 5 sekundär); Kopfnekrose (4); Metallschädigung (4) (Abb. 156–158). Die beschriebene Technik und die den beiden Büchern beigefügten Röntgenbilder zeigen, daß die extraartikuläre Nagelung zu einer gut ausgefeilten Standardtechnik geworden ist. Gleichzeitig demonstriert das Bildmaterial, daß das Wissen um die Biomechanik des Schenkelhalsbruches zu dieser Zeit noch sehr mangelhaft ist. Die Arbeit von Pauwels, die den Schenkelhalsbruch als ein mechanisches Problem bezeichnete, erschien 1935 [139]. Danach ist die Stabilität der Osteosynthese vom Bruchverlauf abhängig, bei annähernd querem Verlauf treten an der Bruchstelle vorwiegend Druckkräfte auf und es kann auch ohne Osteosynthese zur Heilung kommen. Je steiler die Bruchfläche wird, desto mehr nehmen die Scherkräfte zu und um so schwieriger wird die Osteosynthese. Die Konsequenz daraus ist eine besonders exakte Plazierung des Nagels mit vorübergehender Entlastung bzw. eine primäre oder sekundäre Umlagerungsosteotomie (Abb. 159). Abb. 156. Schenkelhalspseudarthrose mit Nagelbruch. (Aus Böhler u. Jeschke (1938) [14], S. 79, Abb. 324)

Abb. 157. Nagelperforation. Ersatz des Oberschenkelkopfes durch eine Totalprothese. (Eigene Sammlung)

Abb. 159. Biomechanik des Schenkelhalsbruches. Je nach Neigung des Bruchspaltes zur Vertikalen treten verschieden starke Scherkräfte auf. Die Dicke und die Länge des Pfeiles sind ein Maß für die Größe dieser Kräfte. (Aus Pauwels (1973) [140], S. 83, Abb. 101a–c)

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Ein weiteres mechanisches Erfordernis ist die stabile Verankerung des Nagels, um absolute Ruhe an der Bruchstelle zu gewährleisten. Dazu muß der Nagel am Schenkelhals aufliegen. Der Kopf (das äußere Ende) muß mit einer kurzen Platte am Schaft fixiert sein. Er muß außerdem in der hinteren Hälfte des Schenkelhalses liegen, vor allem dann, wenn dort eine Trümmerzone sichtbar ist, nur so ist die notwendige Stabilität gewährleistet. Dies bringt ein neues Dilemma mit sich, weil bei Resorption des Schenkelhalses, wie sie nach Zertrümmerung der Hinterwand häufig vorkommt, der Nagel in das Gelenk eindringt. Die Schenkelhalsnagelung ist auch heute noch eine technisch außerordentlich anspruchsvolle Operation. Die schlechte Heilungstendenz des Schenkelhalsbruches hat schon im 19. Jahrhundert Anlaß gegeben, sich mit der Gefäßversorgung des Oberschenkelkopfes zu beschäftigen. Dupuytren hat in seiner Auseinandersetzung mit Cooper speziell den Verlauf der Gefäße studiert. Cooper hatte behauptet, der Schenkelkopf sei nicht durchblutet und entspreche einem Fremdkörper im Gelenk. Weiter war Cooper der Meinung, dem Schenkelhals fehle das für die Heilung so notwendige Periost. Dupuytren hat gefunden, daß der Schenkelkopf über das Ligamentum teres durchblutet ist und einen gewissen Beitrag zur Heilung leistet. Den 2. Einwand, daß am Schenkelhals das Periost fehle, entkräftet er mit dem Argument, daß unter dem Synovialüberzug sehr wohl ein Periost, wenn auch ein zartes, vorhanden sei. Er beschreibt die Gefäßversorgung über 2 Arterien, eine hintere Arterie und die A. circumflexa.Von beiden dringen Äste durch die Kortikalis in die Spongiosa ein und wichtige Äste verlaufen subsynovial von der Fossa trochanterica an der Kranialseite des Schenkelhalses zum Kopf. Diese Darstellung wurde durch spätere anatomische Untersuchungen bestätigt (Abb. 160). Die mikroradiographischen Untersuchungen von Trueta und Harrison aus Oxford 1953 erbrachten dasselbe Resultat [185]. Sie studierten die Gefäßversorgung beim Erwachsenen und konnten 4 Gefäßsysteme für den Oberschenkelkopf orten:

Abb. 160. die Gefäßversorgung des Oberschenkelkopfes. (Aus v. Lanz-Wachsmuth (1972) [103], Bd. I/4, S. 164, Abb. 136)

– 2–6 laterale Epiphysengefäße, die ca. 5 mm unter der Kopf-Hals-Grenze in den Knochen eintreten und dort geschlängelt in einer Scheide verlaufen. Sie versorgen den Großteil des Kopfes. – Die medialen Epiphysengefäße. Sie treten durch das Ligamentum teres ein, sind sehr variabel ausgebildet und anastomosieren mit den lateralen Gefäßen. – 2–4 obere Metaphysengefäße. Sie haben denselben Ursprung wie die lateralen Epiphysengefäße, ziehen zunächst senkrecht im Schenkelhals nach unten und dann im Bogen zurück zur ehemaligen Epiphysenlinie. – Die unteren Metaphysengefäße. Meist mehrere, wobei ein Gefäß deutlich großkalibriger als die anderen ist. Sie treten an der Kopf-Hals Grenze ein, versorgen großteils die Metaphyse und einen kleinen unteren Teil der Epiphyse. Die medialen Epiphysengefäße stammen aus der A. obturatoria, die anderen aus der A. circ. fem. medialis. Es existieren Anastomosen zwischen allen Gefäßgruppen. Die Kopfgefäße bilden außerdem Arkaden, ähnlich wie die Gekrösearterien. Bei diesen Untersuchungen wurde auch festgestellt, daß es unweigerlich zur Nekrose kommt, wenn der Bruch genau durch die Eintrittsstelle der lateralen Gefäße etwa 5 mm unter der Kopf-Hals-Grenze verläuft. In Oxford wurden 178 Schenkelhalsbrüche analysiert, bei 24 von ihnen ging der Bruch durch diese Eintrittsstelle, alle entwickelten eine Kopfnekrose. Bei der üblichen Verschiebung nach kranial werden die Gefäße zunächst entlastet, ab Verschiebung um halbe Knochenbreite werden sie gespannt, was bei längerer Dauer zur Thrombose führt. Bei noch stärkerer Verschiebung reißen sie ein. Diese Erkenntnisse haben eine enorme praktische Bedeutung. Die Konsequenz ist die möglichst sofortige Einrichtung verschobener Brüche und die stabile Fixation, damit sich das lädierte Gefäßsystem wieder regenerieren kann; der Gefäßbaum bleibt nämlich das ganze Leben gleich leistungsfähig. Eine weitere Möglichkeit einer Gefäßschädigung ergibt sich bei den Valgusbrüchen durch Abknicken und Einklemmen der lateralen Kopfgefäße (10–14% Nekrosen). Reimers hat im Handbuch für Unfallheilkunde von 1965 die Ergebnisse von 7 europäischen Autoren (Johannson, Felsenreich, Schönach, Salem, Böhler, Maatz und Lempertz) über 978 Schenkelhalsnagelungen den Ergebnissen von 8 anglo-amerikanischen Autoren mit 1 299 Nagelungen gegenübergestellt [152]. Die Europäer hatten 95,6% Heilungen, 4,4% Pseudarthrosen und 20% Spätnekrosen, die entsprechenden Zahlen der Anglo-Amerikaner lauten: 73,5% Heilungen, 26,5% Pseudarthrosen und 25% Nekrosen. Die Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie hat 1968 ihren Kongreß dem Schenkelhalsbruch gewidmet [81]. Es wurde eine Sammelstudie aus 5 Unfall-

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

krankenhäusern und 2 Unfallabteilungen mit insgesamt 1 516 ausgewerteten Nagelungen präsentiert. Implantat war in 90% der Böhler Nagel allein, in 7% der Nagel in Kombination mit einer kurzen Platte, in 3% ein anderes Implantat. Von den 447 Verletzten, die länger als 3 Jahre röntgenologisch kontrolliert werdenkonnten, waren 95,75% knöchern geheilt. Eine totale oder partielle Nekrose hatten 30%, eine Arthrose ohne Nekrose hatten zusätzlich 4%. Das funktionelle Ergebnis war bei 82% sehr gut und gut. Die Kopfnekrosen waren bei schlechter Nagellage oder ungenügender Reposition doppelt so häufig wie bei korrekter Reposition und Nagellage. Sie war auch häufiger bei primärer starker Verschiebung, obwohl für den Einzelfall keine Voraussage möglich ist, auch ein stark verschobener Bruch kann ohne Nekrose heilen. Die Analyse hat ergeben, daß die exakte Reposition und korrekte Nagellage die Voraussetzung für die Heilung ist. Bei 125 sekundären Verschiebungen unter 1131 Brüchen (10,6%), die länger als 2 Monate kontrolliert wurden, war in 105 Fällen eine der beiden Voraussetzungen ungenügend erfüllt. Bei den 20 korrekt versorgten Brüchen war die Ursache der sekundären Verschiebung 10mal eine Kopfnekrose, 13mal eine Zerstörung der Hinterwand des Schenkelhalses, 5mal ein Bruchtyp Pauwels III und 4mal das Intervall zwischen Unfall und Operation (mehr als 1 Woche). Die ungünstigen Faktoren waren meist kombiniert zu beobachten. Diese großen Statistiken erlauben bezüglich der Versorgung des Schenkelhalsbruches mit dem Dreilamellennagel einige wichtige Aussagen: – Eine Heilung ist in 95% möglich (bei einwandfreier Technik sogar mehr). – Die Zahl der Kopfnekrosen kann durch sofortige Reposition und einwandfreie Stabilisierung reduziert werden. – Hauptursachen für den Mißerfolg sind ungenaue Reposition, fehlerhafte Osteosynthese, ein zu langes Intervall zwischen Unfall und Operation (Thrombose der Gefäße durch Spannung bei Verschiebung und Druck durch das Hämatom) und soweit es die Fraktur selbst betrifft, ausgebrochene Keile, steiler Bruchverlauf, primäre Gefäßschäden. Die bei Langzeituntersuchungen feststellbaren nicht befriedigenden Resultate von ca. 20% waren zu 1/4 auf technische Fehler, zu 3/4 auf die biologische Gegebenheit der schlechten Kopfdurchblutung zurückzuführen. Daraus ergeben sich die Ansatzpunkte für eine Verbesserung: – Verbesserung der Op-Technik. – Früherkennung der Nekrosegefahr und Suche nach Möglichkeiten die Nekrose zu verhindern. Im Laufe der nächsten 30 Jahre wurden etwa 90 verschiedene Operationsverfahren beschrieben. Zur Erhöhung der Stabilität kam die Platten-Nagel-Kombination

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Abb. 161. AO-Gleitschraube. (Aus Regazzoni et al. (1985) [153], S. 26, Abb. 33)

zur Anwendung (Thorton 1937 [181]; Jewett 1941 [80]). Neben der starren Kombination wurde auch eine anschraubbare Platte verwendet. Danis gab 1932 eine Gleitschraube an, Putti 1942 [148] die einfache Schraubenosteosynthese, Reimers und Pohl 1951 [151] nochmals eine Gleitschraube. Reimers gibt als wesentlichen Vorteil die Vermeidung einer Diastase während der Operation an. Er ist der Meinung, beim Einschlagen des Nagels komme es öfters zur Diastase mit Zerreißung der letzten noch intakten Gefäße mit konsekutiver Nekrose. Ein weiterer Grund für die Schraubenosteosynthese ist die Vermeidung einer Perforation des Implantates in das Gelenk. Der Erhöhung der primären Stabilität durch eine Kompressionsverschraubung kommt keine so große Bedeutung zu, weil diese durch die Muskelkontraktion sowieso gegeben ist. Das Prinzip der Gleitschraube wurde 1958 von W. K. Massie [115] in den USA propagiert. A. M. Pankovich [122] hat 1975 eine eigene Gleitschraube konstruiert. 1979 hat die AO das Prinzip der Gleitschraube in ihr Programm übernommen (Abb. 161). K. H. Bauer (1890–1978) [5] behandelte die Pseudarthrose ab 1955 mit dem Doppelnagel, die Doppelnagelung wurde von Manninger, im Budapester Zentralinstitut für Traumatologie, auch für die frische Fraktur übernommen. In den 70er und 80er Jahren war vorübergehend die multiple Verschraubung sehr in Mode. Wie Nigst [131] 1964 in seiner Zusammenstellung

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

gezeigt hat, schwankt die Pseudarthrosehäufigkeit bei Verwendung des Dreilamellennagels in verschiedenen Ländern von 1,5%–43,9%, bei verschiedenen anderen Verfahren von 0%–22,2%. Daraus den Schluß zu ziehen, andere Verfahren sind besser, wäre falsch. Die österreichische Statistik mit nahezu 96% Heilungen mit dem Dreilamellennagel zeigt, daß dies nicht der Fall ist. Die Operateure dieser Serie sind durchweg Böhler-Schüler und das Ergebnis drückt die Exaktheit der Schule aus. Dort, wo andere Autoren mit eigenen Verfahren bessere Resultate erzielen, ist anzunehmen, daß diese ihr eigenes Verfahren auch mit besonderer Sorgfalt anwenden. Die 2. bedeutende Komplikation, die Kopfnekrose, wurde von Schmorl 1924 erstmals beschrieben [162]. Sie ist, soweit es sich um eine primäre Gefäßzerreißung handelt unvermeidlich. Soweit die Gefäßschädigung auf einer Dehnung oder Kompression beruht, kann eine Unterbrechung der Blutzufuhr durch sofortige und schonende Reposition mit anschließender stabiler Osteosynthese verhindert werden. Sie läßt sich, wie wiederum die österreichische Statistik zeigt, dadurch auf die Hälfte verringern. Im Falle einer Minderdurchblutung kann es bei stabiler Osteosynthese zur Erholung kommen. Die dazu erforderliche Zeit wird von Böhler (II/1) mit bis zu 7 Jahren angegeben. Um einen Kopfeinbruch hintanzuhalten wäre eine konsequente Entlastung durch diesen Zeitraum notwendig. Dies ist bei Jugendlichen möglich. Bei den meist betroffenen sehr alten Leuten ist das nicht durchführbar. Die Nekrosehäufigkeit schwankt nach Nigst [131] bei mindestens 3jähriger Nachbeobachtung zwischen 0% (Pap 1957, 57 Fälle) und 47%, (Spotoft 1949, 178 Fälle) unabhängig von der Osteosynthesemethode. Mit dem Dreilamellennagel beträgt sie in der österreichischen Statistik 30%. Bei den stark verschobenen Brüchen vom Typ Garden IV ist in 30%–50% mit einer Schenkelkopfnekrose zu rechnen. Es läßt sich aber auf Grund des Röntgens nicht voraussagen, wer nun eine Nekrose erleiden wird. Es war daher sehr früh der Wunsch der Chirurgen, Untersuchungen zu entwickeln, welche eine solche Voraussage ermöglichten. Die ersten derartigen Methoden waren die transossäre Venographie (A. Hulth 1958) und die Arteriographie. Beide Methoden sind durch die Skelettszintigraphie und die Kernspintomographie heute überholt. Bei den letzteren Methoden dauert es allerdings einige Tage bis sie aussagekräftig sind. Dies relativiert ihren Wert beim frischen Bruch, denn hier bräuchte man sofort Klarheit, um die Entscheidung über das weitere Vorgehen treffen zu können. Die ersten Versuche zur Nekrosebehandlung kamen aus der Chirurgie der Arthrosen. Brandes [21] hat 1922 die Entlastung der Hüfte durch Abmeißelung des Trochanter major und Durchtrennung der Adduktoren empfohlen, Voss [189] hat diese Methode weiter ausge-

Abb. 162. Die Judet-Prothese. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132])

baut und systematisiert. Er hat darüber 1956 mehrfach berichtet. Die sogenannte Voss’sche Hängehüfte war für etwa ein Jahrzehnt eine häufig ausgeführte Operation; auf längere Sicht waren die Ergebnisse jedoch nicht befriedigend. Smith Petersen [174] erarbeitete eine CupPlastik mit Vitallium; er berichtete darüber 1939. Eine Analyse von 500 Fällen (1948) ergab in etwa 50% befriedigende Ergebnisse. Die Brüder Judet [83] veröffentlichten 1949 erste Ergebnisse mit ihrer Plexiglas-Kopfprothese; die Kurzzeitergebnisse waren auch hier in 50% der Fälle gut (Abb. 162). Austin Moore und Harold Bohlman [123] haben 1940 erstmals bei einem 52jährigen Patienten mit einem Riesenzelltumor der re Trochanterregion eine Metallprothese nach Resektion der proximalen Oberschenkelhälfte eingesetzt. Die Prothese wurde mit einem Stiel im Markraum und zusätzlich mit einer Art Schale, die den Knochen umfaßte, verankert. Der Prothesenstiel war mehrfach gelocht, um die Muskulatur befestigen zu können. Der von der Prothese umfaßte Anteil des Schaftes wurde nekrotisch und brach ab. Das abgebrochene Stück wurde nach 6 Wochen entfernt, dabei war zu sehen, daß die umgebenden Weichteile sehr fest an der Prothese hafteten. Die beiden Operateure schöpften daraus die Hoffnung, die Prothese werde sich allmäh-

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

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Abb. 163. 5 Modelle mit gebogenen Schaft. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132])

lich mit Knochen umgeben. Nach 5 Monaten Extension wurde der Patient mit Krücken und einem orthopädischen Apparat mobilisiert. Nach 9 Monaten konnte er frei gehen und nach einem Jahr einen 100 kg schweren Mann tragen. Der Patient starb 2 Jahre nach Operation an einem Herzversagen. Bei der Obduktion war die Prothese makroskopisch unauffälig, sie war von einer Knochenlade umgeben, die Hüfte hatte eine normale Kapsel, kein Tumorrezidiv. Dieses Ergebnis hat Moore zu weiteren Arbeiten ermutigt und er brachte 1957 seine Kopfprothese mit gelochtem Stiel heraus. Im selben Jahr kam die Prothese mit dem »Bananenschaft« von Mc Bride [117] auf den Markt (Abb. 163). Schon 1959 brachte das Komitee einer amerikanischen Untersuchungskommission eine Sammelstudie über 10 000 Prothesen heraus, operiert von 450 Mitgliedern der Amerikanischen Orthopädischen Gesellschaft [84]. Die Operierten waren zwischen 2–107 Jahre alt; die Modelle waren Judet, Thompson und Moore; die Nachuntersuchungszeit betrug 1 Monat bis 2 Jahre; Hauptindikation war der frische Schenkelhalsbruch. Die Statistik hat wenig wert. Die Ergebnisse waren schlecht: 40% brauchten 2 Krücken, oder waren an den Rollstuhl oder an das Bett gefesselt. Zur selben Zeit (1958) hat John Charnley seine Versuche mit einer Totalendoprothese begonnen [25]. Er verwendete zunächst einen Metallschaft und eine Teflonpfanne. Das Material Teflon erwies sich wegen des großen Abriebs als nicht geeignet. Mit dem Polyethylen (1962) war diese Schwierigkeit überwunden. Die Totalendoprothese in verschiedenen Modifikationen ist seit den 70er Jahren fixer Bestandteil in der Behandlung der Kopfnekrose (Abb. 164 und 165). Der größte Vorteil der Prothese ist die sofortige Belastbarkeit. Limitiert wird ihr Einsatz durch die höhere Komplikationsrate gegenüber der Osteosynthese, vor allem durch die Möglichkeit der Lockerung im Laufe der Jahre. Selbst bei einer Haltbarkeit von 10 Jahren muß man sich bei der heutigen Lebenserwartung von 82 Jahren bei Männern und 85 Jahren bei Frauen überlegen, ab wann man eine Totalprothese

Abb. 164. 3 Modelle mit geradem Schaft. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132])

Abb. 165. 5 Modelle für die zementfreie Implantation. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132])

einsetzt. Die Bandbreite ist hier je nach Einstellung des aufgeklärten Patienten und des Arztes generell sehr groß. Beschränkt man sich auf die nekrosegefährdeten Frakturen, so hat man dieses Problem mit der Totalendoprothese einigermaßen im Griff. Eine Studie aus der Freiburger Klinik von W. Schlickewei [161] über 442 Endoprothesen aus den Jahren 1980–84 bzw. 1989/90 hat ergeben, daß von den 252 nach 2–3 Jahren Nachuntersuchten 80%, das sind 200 von 250, ihre Gehfähigkeit wieder erlangt haben, 60%, das sind 150, waren beschwerdefrei. Im Falle einer Osteosynthese müßte man mit 125 Kopfnekrosen rechnen, bei etwa 100

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

wäre eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung und Gehbehinderung zu erwarten. Grundsätzlich sind mit der Osteosynthese und der Endoprothese die Lösungen für die beiden Hauptprobleme, Pseudarthrose und Nekrose, gefunden. Mit einer höheren Komplikationsrate als bei anderen Frakturen wird man wegen des hohen Alters der Patienten mit Schenkelhalsfraktur immer rechnen müssen. Auch die Überlebensrate ist reduziert, sterben doch in der Normalbevölkerung 15% der Frauen und 20% der Männer innerhalb von 18 Monaten nach dem 75. Geburtstag. Zusammenfassung der Geschichte der Behandlung des Schenkelhalsbruches – 16. Jahrhundert: Ambroise Paré unterscheidet erstmals den Schenkelhalsbruch gegenüber der Hüftluxation aus den Symptomen Krepitation und dem Fehlen der federnden Fixation. – Bis gegen Ende des 18. Jahrhunderts gilt der Schenkelhalsbruch als unheilbar, die Konsequenz eines derartigen Bruches ist eine Beinverkürzung und schmerzhaftes Hinken auf Lebenszeit. – In der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts werden geheilte Schenkelhalsbrüche, die bei Obduktionen gefunden wurden, zunehmend bekannt (Dupuytren, Malgaigne). Die Unterscheidung zwischen eingestauchten und Varusbrüchen wird bereits getroffen (Malgaigne). – In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts werden größere Serien geheilter Schenkelhalsbrüche bekannt und erste Experimente mit Heilung nach Osteosynthese und Gipsbehandlung vorgetragen (Senn 1884). – Morisani aus Neapel zeigt 1886, daß Schenkelhalsbrüche durch Abduktion und Innenrotation des Beines eingerichtet werden können. – Auf den Erkenntnissen von Senn und Morisani aufbauend hat Royal Whitman die Gipsbehandlung eingeführt. Löfberg konnte an einer Serie von 87 Patienten aus den Jahren 1909–1922 bei einem Nachuntersuchungsintervall von 1–14 Jahren nachweisen, daß 67% der Frakturen knöchern geheilt waren. – Die erwiesene Möglichkeit der Bruchheilung bei konservativer Behandlung ermutigt auch zur Operation. An Stelle der Einzelversuche verzweifelter Fälle in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts tritt die systematische Operation. Delbet und seine Schule können 1928 bereits über 134 Operationen berichten. Der Durchbruch erfolgt mit der Einführung des Dreilamellennagels durch Smith-Petersen 1925. Mit diesem Implantat können nach Einführung des Führungsdrahtes und der seitlichen Röntgenaufnahme in den 30er Jahren Heilungsraten von 87% (Felsenreich) bis 100% (Böhler) erreicht werden. Die Frage der stabilen Osteosynthese ist damit grundsätzlich gelöst.

– Das Jahrhunderte alte Wissen um die schlechte Durchblutung des Kopffragmentes erhält durch die mikroradiographischen Untersuchungen von Trueta und Harrison (1953) eine solide Grundlage. Es ergibt sich, daß im Falle einer primären Zerreißung der ernährenden Gefäße zumindest eine vorübergehende Durchbutungsstörung unvermeidlich ist. Eine Durchblutungsstörung infolge Dehnung oder Hämatomkompression ist aber durch sofortige Reposition und stabile Fixation in etwa der Hälfte der Fälle reversibel. Mit der Gefäßzerreißung muß bei Verschiebung um mehr als eine halbe Knochenbreite gerechnet werden. Im Falle einer Durchblutungsstörung kommt es zum teilweisen oder vollständigen Zusammenbruch des Oberschenkelkopfes, der teilweise Einbruch macht in der Hälfte der Fälle keine Beschwerden. Die Rate der Kopfnekrosen beträgt ca. 30%, davon haben rund 22,5% Beschwerden. Ungelöst ist zunächst das Problem, was mit diesen 22,5% geschehen soll. Eine Entlastung bis zur Wiederherstellung der Zirkulation, die 1–5 Jahre dauert, ist bei den betagten Patienten nicht durchführbar. In den 40er Jahren hat Smith-Petersen versucht das Problem mit einer Vitallium-Cup-Plastik zu lösen. Die Ergebnisse waren in 50% unbefriedigend. In den 50er Jahren versuchte man dem Problem mit der von Brandes (1922) zur Arthrosebehandlung angegebenen Durchtrennung der PelviTrochanteren Muskulatur und der Adduktoren (Voss´sche Hängehüfte) beizukommen. Auch hier waren die Langzeitergebnisse enttäuschend. Die Brüder Judet haben den nekrotischen Kopf durch eine Plexiglasprothese ersetzt. Sie haben 1949 erstmals ihre Ergebnisse publiziert. Plexiglas hat sich aber als Kopfersatz nicht bewährt. Mc Bride und Moore stellten 1957 ihren Ersatz des nekrotischen Hüftkopfes durch eine Metallprothese vor. Die 1962 von Charnley eingeführte Totalprothese aus Metall und Polyethylen ergab erstmals befriedigende Resultate, die Totalprothese mit ihren verschiedenen Modifikationen ist derzeit die optimale Behandlung der Kopfnekrose. Mit den beiden Methoden, Osteosynthese und Gelenkersatz kann man beim Schenkelhalsbruch, vorausgesetzt rechtzeitige und korrekte Anwendung, in 90%–95% der betagten Patienten Gehfähigkeit und weitgehende Schmerzfreiheit erreichen. Die operative Behandlung der pertrochanteren Oberschenkelbrüche Seit der Verfügbarkeit der Röntgenuntersuchung war auch die Unterscheidung der Schenkelhalsbrüche von den pertrochanteren Brüchen, die klinisch nicht immer

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

leicht war, möglich geworden. Der pertrochantere Bruch führt zwar selten zur Kopfnekrose, bereitet aber in verschiedener anderer Hinsicht schwierigere Behandlungsprobleme. Er bedarf daher einer gesonderten Besprechung. Die konservative Behandlung mittels Extension bringt diese Brüche in 8–12 Wochen zwar mit ziemlicher Sicherheit zur knöchernen Heilung mit guter Funktion. Nachdem diese Patienten jedoch im Schnitt 6 Jahre älter sind als die Patienten mit Schenkelhalsbruch, (das Durchschnittsalter liegt in verschiedenen Publikationen zwischen 80–82 Jahren), ist eine mehrmonatige Extensionsbehandlung mit zahlreichen teilweise lebensbedrohenden Komplikationen belastet. Es besteht hier also eine vitale Operationsindikation. Das Hauptproblem der Osteosynthese beim pertrochanteren Bruch ist die enorme Materialbelastung bei der ursprünglich üblichen Versorgung mit einem Dreilamellennagel mit Platte. Nach Pauwels [139] beträgt bei einem 75 kg schweren Mann der beim Gehen auf den Hüftkopf ausgeübte Druck 300 kg. Beim operierten pertrochanteren Bruch lastet auf dem Dreilamellennagel bei einem Einschlagwinkel von 135° ein Biegemoment von 184 Kp/mm2, der Nagel hält jedoch nur 48 Kp/mm2 stand. Diese Biegebeanspruchung tritt nur auf, wenn medial vom Nagel die knöcherne Abstützung fehlt. Ist nach der Reposition der Adamsche Bogen und damit die mediale Abstützung wieder hergestellt, so bleibt die Biegebeanspruchung des Nagels unter den 48 Kp/mm2. Solche Brüche werden als stabil bezeichnet. Die einfachen Aufklappbrüche ohne und mit Abbruch des Trochanter minor, (sie machen ca. 65% aller pertrochanteren Brüche aus), sind solche stabile Brüche; ihre operative Versorgung ist problemlos. Für sie reicht die schon 1914 von M. E. Preston [147] angegebene Nagel-Platten-Kombination in einem Stück aus. Es ist noch zu betonen, daß mit Stabilität Belastungsstabilität gemeint ist, weil diese alten Menschen, die aus vitalen Gründen möglichst früh mobilisiert werden müssen, nicht imstande sind, ihre Fraktur zu entlasten. Für die verbleibenden 35% unstabiler Brüche, bei denen diese Art der Osteosynthese nicht belastungsstabil ist, wurden und werden seither unterschiedliche Lösungen versucht. Lawson Thornton hat 1934 [181] an den Dreilamellennagel eine Platte angeschraubt. Der Vorteil dieser Kombination ist die Möglichkeit, den Nagel der Form des jeweiligen Oberschenkels bzw. den Erfordernissen des jeweiligen Bruches besser anpassen zu können und ihn dann mit der Platte am Schaft zu fixieren. Nachdem immer wieder Lockerungen der Verbindung Platte-Nagel beobachtet wurden, hat Jewett 1952 [80] einen Nagel mit angeschweißter Platte und verstärktem Knie angegeben. Um den verschiedenen Erfordernissen auch mit diesem Modell gerecht zu werden, wurde die Kombination mit unterschiedlichem Winkeln zwischen Platte und Nagel

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versehen. Diese Kombination wurde immer wieder variiert. Deyerle [37] hat 1959 eine Platte mit 10 Perforationen angegeben. Durch diese Perforationen kann man bis zu 10 Schrauben in den Schenkelhals einbohren, die als Gleitschrauben wirken. Fünf Schrauben entsprechen im Querschnitt einem Schenkelhalsnagel, halten aber wegen der besseren Materialverteilung und der gleichzeitigen Kompression des Bruchspaltes der 3fachen Belastung stand. Deyerle publiziert sein System auch unter der Bezeichnung: »Absolute fixation with constant compression in hip fractures«. Das parallele Einbringen der Schrauben, das Voraussetzung für deren Gleiten ist, ist allerdings sehr schwierig. Bei nicht paralleler Schraubenlage verklemmen sich diese und perforieren die Kopfoberfläche. Das Gleitschraubenprinzip wurde am 25.2.1951 durch die Patentanmeldung von Dr. Ernst Pohl (1876–1962) aus Kiel in die Behandlung eingeführt. Die Anmeldung lautete auf eine »Verbindungsvorrichtung für gelenknahe Knochenbrüche«. Die Ziele der Gleitschraube wurden von Pohl in der Patentanmeldung folgendermaßen formuliert: Die Vorrichtung sollte der Erzielung so großer Stabilität in der Verbindung dienen, daß in einem sehr hohen Prozentsatz der Fälle eine Belastung der gebrochenen Gliedmaße schon vor dem Zusammenheilen der Bruchflächen statthaft ist, wobei aber zusätzlich dafür gesorgt wird, daß trotzdem bei dem regelmäßig im Heilungsprozeß stattfindenden Abbau der Bruchenden die Bruchflächen in Berührung bleiben. Der letzte Zweck kann dadurch erfüllt werden, daß man die Verbindung in der Weise herstellt, daß ohne Beeinträchtigung der Stabilität ein gegenseitiges Verschieben der Knochenteile im Sinne des Aneinanderpressens der Bruchflächen möglich ist.« Das Patent wurde, ergänzt durch eine Zielvorrichtung und eine Druckfeder, am 4.12.1952 in den USA anerkannt. Nach Veröffentlichung erster Erfahrungen durch Schumpelick und Jantzen [166] 1953 in Deutschland und 1955 in den USA erfuhr das System eine weite Anerkennung besonders in den Vereinigten Staaten. Es wurde mehrfach abgewandelt. Auch die AO hat dieses Prinzip mit der dynamischen Hüftschraube (DHS) in ihr Programm aufgenommen. Ein Nachteil dieser Systeme ist die sehr häufig vorkommende Medialverschiebung und Verkürzung bei den Trümmerbrüchen. Seidl (Hamburg) versucht das durch eine Zusatzlasche zu verhindern, dadurch wird allerdings auch das Aufeinanderrücken der Bruchstücke behindert. Gerade das aber ist die eigentliche Absicht, wie schon der Name »dynamisch« ausdrückt. Einen anderen Weg ging Küntscher. Er hat zunächst 1940 entsprechend den Pauwelsschen Berechnungen,

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

daß die Resultierende der Druckkräfte im Bereich des Schenkelhalses 20° von der Senkrechten abweicht, die steile Nagelung unter einem Winkel von 150°-160 empfohlen. Nachdem dieses Vorgehen technisch nicht immer verwirklicht werden konnte, verwendete er ab 1946 den sogenannten Y-Nagel, das ist die Kombination eines Marknagels mit einem V-förmigen Nagel [93]. Der V-förmige Nagel, der zunächst von außen in den Schenkelhals eingeschlagen wird, hat eine Perforation, die bei richtiger Lage im Markraum zu liegen kommt. Durch diese Perforation wird anschließend ein Marknagel eingeführt. Es entsteht so eine Art Krankonstruktion mit hoher Stabilität, quasi ein Ersatz für die durch den Bruch verloren gegangene Krankonstruktion des proximalen Oberschenkels. Der Amerikaner R. E. Zickel [196] hat 1967 ein analoges Verfahren angegeben, das dem Prinzip nach dem Y-Nagel von Küntscher gleicht. Es besteht aus einem Marknagel der proximal verbreitert und etwas nach außen gebogen ist. Dieses verbreiterte Ende hat eine Bohrung, in die man einen Dreilamellennagel einführen kann. Man schlägt zuerst den Marknagelteil ein und kann dann mit einem Führungsinstrument den Dreilamellennagel über einen Führungsdraht in den Schenkelhals einbringen. Das Implantat hat hohe Stabilität, es eignet sich für alle Formen der per- und subtrochanteren Brüche und eine zusätzliche Spongiosaplastik ist nur selten notwendig. Lezius und Herzer [109] von der Lübecker Klinik haben ab 1948 einen weiteren Weg versucht. Sie verwenden einen gebogenen Nagel, der von der Medialseite eingeschlagen wird. Der Nagel stützt sich an der Innenwand der lateralen Kortikalis ab, an der medialen Seite ist er durch eine Schraube fixiert. Er ist so relativ stabil verankert und leitet die Druckkräfte auf den Oberschenkelschaft um. Die Biegung gewährt auch eine gewisse Rotationssicherung. Die Schwierigkeit bei diesem Nagel besteht in der exakten Lage der Einschlagstelle an der medialen Femurkortikalis. Ein gänzlich anderes Verfahren – eine gedeckte Nagelung – haben Simon-Weidner [172] und Küntscher [95] 1969 am Österreichischen Unfallkongreß präsentiert. Simon Weidner hat 1963 damit begonnen pertrochantere Brüche mit multiplen langen elastischen Rundnägeln zu versorgen, die vom medialen Oberschenkelkondylen her eingebracht wurden. Drei bis 4 dieser Nägel werden fächerförmig im Kopffragment verteilt. Sie Verklemmen sich im Markraum. Im Trochanterbereich können sie so plaziert werden, daß sie hauptsächlich auf Druck beansprucht werden. Ihre fächerförmige Aufteilung sichert das proximale Fragment gegen Rotation. Die Rundnägel halten der Belastung stand, ein Aufeinanderrücken der Bruckstücke bei instabilen Brüchen können sie allerdings nicht sicher verhindern. Sie gleiten im Falle einer Verkürzung

am Einschlagloch heraus. In Österreich war es Ender, der dieselbe Technik angewendet hat. Küntscher führt einen Marknagel vom medialen Oberschenkelkondyl in derselben Weise ein. Der Nagel muß, wie sich später herausgestellt hat, für jeden Bruch entsprechend zurechtgebogen werden. Im Trochanterbereich muß er steil (150°-160°) verlaufen und im Schaft muß er sich nach dem Dreipunktsystem abstützen. Die Abstützpunkte sind medial die Einschlagstelle, wo er mit einem Bolzen fixiert ist, die Innenwand der lateralen Femurkortikalis und der Adamsche Bogen. Der große Vorteil der beiden letztgenannten Methoden ist die außerordentlich geringe Belastung des Patienten durch den Eingriff und die sofortige Belastbarkeit. Mit dem Trochanternagel lassen sich auch die Brüche mit Einstauchung des Adambogens in das Trochantermassiv und die intertrochanteren Brüche gut stabilisieren, so daß der Indikationsbereich ca. 80% aller pertrochanteren Brüche umfaßt. Trümmerbrüche und lange Drehbrüche mit steilem Bruchverlauf (entsprechend Pauwels III) kann man zwar auch stabilisieren, es kommt aber zur Heilung mit Verkürzung und Außenrotation. Diese Fehlstellung findet man bei dieser

Abb. 166. Skizze. (Aus Ender (1970) [42])

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

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Abb. 167. Medialisierung nach Krotschek – Skizze. (Aus Krotschek (1970) [90])

Stabilisationstechnik in etwa 37% der Fälle, bis 20° spielt dies keine Rolle. Mehr als 20° Außenrotation haben nur ca. 12°. Möglicherweise ist diese in 1/3 der Fälle vorhandene Fehlstellung der Grund, warum sich diese schonende Methode, die man wie keine andere als »biologisch« bezeichnen kann, nicht durchgesetzt hat. Ende der 60er Jahre war der Leitgedanke der Osteosynthese das Streben nach anatomischer Reposition und stabiler Fixation um jeden Preis (Abb. 166). Eine andere Möglichkeit, die Stabilität des Systems zu erhöhen, besteht darin, den Schenkelhals-SchaftWinkel zu vergrößern; man kann dann den Nagel viel steiler einschlagen. Bei einem Winkel von 160° fällt die Biegebelastung völlig weg, und der reinen Druckbelastung hält der Nagel mit Leichtigkeit stand. Bei fehlender medialer Abstützung kann man das periphere Fragment medialisieren, die meist vorhandene Verkürzung wird durch die Valgisierung ausgeglichen. Evans [44] hat bereits 1949 auf die Möglichkeit der Medialisierung hingewiesen, Boyd 1957 [20] auf die zusätzliche Valgisierung. An der Böhlerklinik wurde die Medialisierung und gleichzeitige Valgisierung von Krotschek 1959 [90] eingeführt; ab 1961 war sie dort Routine (Abb. 167 u. 168). Um instabile Frakturen stabilisieren zu können wurde auch versucht, die fehlende mediale Abstützung durch Knochenzement zu ersetzen. Diese Idee entstand aus der Prothetik und der Tumorchirurgie, sie wurde erstmals von M. E. Müller bei pertrochanteren Brüchen verwirklicht. Tscherne und Szyszkowitz [186] haben 1969 am österreichischen Unfallkongreß über 163 derartige Operationen berichtet, die sie seit 1965 in Graz durchgeführt haben. Der Vorteil besteht in der primären Herstellung eines stabilen Blockes, der eine sofortige Belastung erlaubt. Dieses Ziel wurde in 159 der 163 Patienten erreicht. Der Nachteil besteht in einer Vergrößerung des Eingriffs, was sich in einer Mortalität von 22% zeigt. Beim Trochanternagel beträgt die Mortalität beim gleichen Durchschnittsalter von 81 Jahren nur 12,5%. Auch die Infektionsrate liegt bei der Verbundosteosynthese mit 3% relativ hoch (Abb. 169). Die vorläufig letzte Alternative zur Versorgung instabiler Frakturen ist der Gamma-Nagel. Grosse [53] hat

Abb. 168. Röntgenologisches Beispiel einer Medialisierung. (Aus Krotschek (1970) [90])

Abb. 169. Verbundosteosynthese. (Müller et al. (1977) [126])

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

1987 in Straßburg dieses Implantat eingeführt. Von der Idee her gleicht er dem Y-Nagel von Küntscher bzw. dem Zickel Nagel [196]. Er besteht aus einem Marknagel mit mehreren Bohrungen. Durch die proximale Bohrung wird eine kräftige Schraube in den Schenkelhals eingebracht, dadurch entsteht die Krankonstruktion wie beim Y-Nagel. Distal besitzt er 2 weitere Bohrungen zur Verankerung im Schaft. Es gibt je nach Erfordernissen verschiedene Marknagellängen. Der Vorteil ist die sofortige Belastbarkeit und die Möglichkeit der gedeckten Nagelung ohne Feinreposition der Trümmerzone. Dadurch ist die Operationsdauer vom Frakturtyp relativ unabhängig; es sind keine zusätzlichen Stabilisierungsmaßnahmen notwendig; das Infektrisiko ist verringert. Bei 1 100 frischen Frakturen hatte Grosse nur 2 tiefe und 32 oberflächliche Infekte zu verzeichnen. In 52 Fällen kam es zu einer Varisierung von 5°–15°, in 44 Fällen zur Perforation der Schenkelhalsschraube und 8 Patienten mußten reoperiert werden, das heißt, die Osteosynthese hielt in rund 85% der instabilen Frakturen den Belastungen stand. An Komplikationen werden die Fehlplazierung der diversen Schrauben, Schraubenbrüche, Fissuren und Sprengungen am Oberschenkelschaft und die Perforation der Schenkelhalsschraube beobachtet. Zusammenfassend gibt es derzeit 6 verschiedene Methoden, um bei instabilen Frakturen eine möglichst frühe Gehfähigkeit mit voller Belastung zu erreichen: – der Y-Nagel, – die Gleitschraube, – die Medialisierung mit Valgisierung, – die intramedulläre Stabilisierung nach SimonWeidner und Ender bzw. Küntscher, – die Osteosynthese mit Palacosplombe und – den Gamma-Nagel. Die verschiedenen Methoden unterscheiden sich durch den Stabiltätsgrad ebenso wie in der Größe und Kompliziertheit des Eingriffs. Der Chirurg hat die Möglichkeit der Auswahl, wobei Stabilität auf der einen Seite, möglichst wenig Belastung durch den Eingriff auf der anderen Seite bei dieser sehr alten Patientengruppe die dominierenden Entscheidungskriterien sind. Die Kompressionsplatte von Danis Robert Danis (1880–1962) war Chirurg am Hôp. St. Pierre in Brüssel. Im Laufe seiner Arbeit an der Osteosynthese entwickelte er ein neues Konzept der Knochenbruchbehandlung. Er weist darauf hin, daß man bei der Sorge um den Knochen die Weichteile allzu sehr außer Betracht gelassen hat. Durch die Ruhigstellung eines ganzen Gliedes wird vielfach der Fraktur eine Krankheit beigefügt. Mit der Osteosymthese hofft er den Naturzustand in einem Akt wieder herstellen zu können, so daß alle anderen, für die Funktion einer

Abb. 170. Verschiedene Formen der Kompressionsplatte von oben nach unten: Platte von Danis, AO-Kompressoinsplatte, exzentrisches Einbringen von Schrauben mit rundem Kopf, dynamische Kompressionsplatte

Extremität wichtigen Anteile, wie Muskeln, Sehnen und Gelenke, ihre Tätigkeit sofort wieder aufnehmen können. Er hat beobachtet, daß die Knochenheilung bei stabiler Osteosynthese ohne Kallusbildung im Bereich der Kortikalis erfolgt. Er gebraucht dafür den Ausdruck »soudure autogène« – primäre Knochenheilung (wörtlich: autogene Verschweißung). Er betrachtet bei stabiler Osteosynthese die Kortikalis als den Hauptträger der Reparation. Den Kallus, den die Natur in Jahrmillionen entwickelt hat, hält er für einen mangelhaften Ersatz dieser primären Heilung, ja gelegentlich für schädlich – als Beispiel dient ihm der Brückenkallus bei der Unterarmfraktur. Die weitere Entwicklung hat gezeigt, daß der von der Natur verwendete Kallus die primäre Knochenheilung über die Kortikalis an Festigkeit in allen Phasen und auch auf Dauer übertrifft (Abb. 170). Trotzdem ist festzuhalten, daß Danis für die Weiterentwicklung der Osteosynthese Bleibendes geleistet hat. In seinem ersten Buch (Technique de l’Ostéosynthèse von 1932) hält er die richtig ausgeführte Drahtnaht noch für die Methode der Wahl für eine große Zahl von Frakturen. Daneben gibt er die Einscheidung mittels eines Netzes aus rostfreiem Stahl bei Trümmerfrakturen an. Er weist selbst auf den Nachteil der damit

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

verbundenen Deperiostierung der Fragmente und die Schwierigkeiten bei der Entfernung des Netzes hin. Weitere Verfahren sind die Verschraubung und der autoplastische Knochenspan. Span und Schraube kombiniert er, indem er Schrauben nach einem von ihm selbst entwickelten Verfahren aus Kortikalisspänen herstellt. In der »Technique ...« wird noch auf die Notwendigkeit einer äußeren Fixation bis zur Strukturierung des Kallus hingewiesen. Schon 1911 hat Danis einen »Brace« in Form einer Ledermanschette angegeben, in die Versteifungen eingearbeitet sind und die z. B. am Unterschenkel von unterhalb des Knies bis oberhalb des Sprunggelenkes reicht. Die Manschette wird angeschnürt und kann so den schwankenden Umfangmaßen angepaßt werden. Damit wird das Ziel einer sofortigen Bewegung erreicht. Danis hat das Prinzip des »Brace« schon 50 Jahre vor Sarmiento entwickelt, er bezeichnet es als »bandage réduit«. Die Erfahrungen an 1 500 operierten Frakturen legt er in seinem 2. Buch, der »Théorie et Pratique de l’Osteosynthese«, erschienen 1949, dar [33]. Er möchte mit dieser Publikation dazu beitragen, der Osteosynthese eine solide allgemeine Basis zu geben. Voraus betont er, daß die Osteosynthese in die Hand eines Spezialisten gehört. Die Osteosynthese muß, wenn sie ihre Aufgabe erfüllen soll, 3 Ziele erreichen: – Die dauernde Wiederherstellung der ursprünglichen Form des Knochens. – Die sofortige Bewegung der Muskeln und der umgebenden Gelenke. – Die Knochenheilung »per primam« ohne Kallusbildung. Der Kallus wird als pathologisches Gewebe betrachtet, das man mit einer Osteosynthese verhindern kann. Als technische Grundprinzipien der Osteosynthese gibt er an: – Vom Unfall bis zur Heilung muß die Behandlung so durchgeführt werden, daß sie streng aseptisch ist. – Das Material darf keine chemischen, mechanischen oder elektrischen Irritationen verursachen. – Die Osteosynthese muß die Frakturstelle bis zur Heilung in einen absolut stabilen Block verwandeln. – Durch die Osteosynthese muß ein axialer Druck hergestellt werden. Eine Osteosynthese ohne axiale Kompression ist nach Meinung von Danis hazardös. Jede Fraktur, die operiert gehört, sollte sobald als möglich operiert werden. Grund: Vom 1. Tag an infiltrieren und verkürzen sich die Muskeln, das Hämatom organisiert sich, das abgelöste Periost verdickt sich, die Reposition wird schwieriger; das Osteosynthesematerial hat bei verspäteter Osteosynthese weniger Halt; die Haut, vor allem, wenn sie geschädigt war, erleidet bei

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der Reposition eine neuerliche Schädigung und vernarbt schlecht. Bei offenen Frakturen muß der Zeitpunkt der Operation von Fall zu Fall entschieden werden. Von der 6-Stunden-Grenze ist keine Rede! Auch die Nachuntersuchung ist in seinem Konzept sehr wichtig. Jede operierte Fraktur sollte von mindestens 2 Ärzten untersucht werden. Eine Röntgenkontrolle ist unerläßlich. Manche Frakturen müssen bis zu 10 Jahren kontrolliert werden. In technischer Hinsicht hat Danis zahlreiche Verbesserungen eingeführt. Er hat von Beginn an zur Reposition Extensionstische verwendet. – 1929 konstruiert er die Spongiosaschraube. – 1932 entwickelt er eines speziellen Gewindes für Knochenschrauben. Dieses Gewinde hat einen 3fach größeren Knochenkontakt im Vergleich mit einer normalen Metallschraube (56 mm2:161 mm2). Zusätzlich hat sie durch den senkrechten Verlauf des Gewindes zur Zugrichtung einen besseren Halt. Das Gewinde wird mit einem speziellen Gewindeschneider im Knochen vorgeschnitten. – 1933 Kreation einer Gleitschraube für den Schenkelhals. – 1938 Die Druckplatte kommt zur Anwendung. – 1938 Danis gibt einen V-Nagel zur Osteosynthese von Fersenbeinbrüchen, Mittelhand- und Mittelfußbrüchen sowie Knöchelbrüchen an. Die Marknagelung lehnt er ab: »Nous ne nous sommes pas intéressés à l´enclouage intramedullaire, ce mode de synthèse ne répondant pas assez fidèlement aux principes fondamentaux de technique qui nous ont guidés jusqu’ici.« (»Wir sind am intramedullären Nagel nicht interessiert, diese Art der Osteosynthese entspricht nicht annähernd den fundamentalen technischen Prinzipien, die uns bisher geleitet haben«). Diese Einstellung begründet er damit, daß die zur Zeit verfügbaren Nägel die Rotation nicht sichern können und sie auch zuwenig stabil sind. Die Leichtigkeit der Anwendung kompensiert diese Mängel nicht. Eine Ausnahme bildet lediglich der Dreilamellennagel. Mit seinen Neuerungen erzielt er bei den verschiedenen Frakturen hervorragende Resultate. Knöchelbrüche Von 1931–1947 wurden von 12 Operateuren 180 Knöchelbrüche operiert. Von 132 frischen bimalleolären Brüchen konnten 79 nachuntersucht werden. In 96,2% wurde ein sehr gutes Resultat erzielt. Von 34 isolierten Brüchen des Außenknöchels oder eines hinteren Keiles wurden 16 nachuntersucht, Elf mal war das Ergebnis sehr gut oder gut. Vier frische Fälle mit Hautschäden

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

endeten in einer Infektion, 3mal kam es zur Ankylose, einmal mußte amputiert werden. Die Bedeutung des Bandapparates ist in dieser Analyse bereits klar dargestellt. Die Knöchelfrakturen werden in 3 Gruppen eingeteilt: Brüche unterhalb – im Bereich – und oberhalb der Syndesmose. Bei medialen Hautschäden darf wegen der Infektionsgefahr nicht operiert werden. Knöchelbrüche sollen wegen der rasch auftretenden Schwellung und Gefahr der Blasenbildung sofort operiert werden. Die Technik ist eine Vorstufe der AO-Technik.

platte behandelt, nach 1941 mit der Druckplatte, in Ausnahmsfällen mit dem Marknagel. Mit der Operation wird wegen der Schockgefahr 3 Wochen zugewartet. Diese Regelung wurde getroffen, nachdem 2 Frühoperierte im Schock gestorben waren. Bei 15 Osteosynthesen gab es 1 Infektion 1 technischen Fehler und 1 Korrosionsschaden.

Tibiaschaft

Insgesamt 65 Osteosynthesen. Drehbrüche werden mit Drahtschlingen und/oder Schrauben versorgt, Querbrüche ab 1939 mit der Druckplatte. Bei Osteosynthese mit Drahtschlingen oder Schrauben wird der Arm 4 Wochen auf einer Abduktionsschiene gelagert, anschließend muß noch 4 Wochen ein Brace getragen werden. 63 Osteosynthesen erreichten ein sehr gutes und gutes Resultat.

Die Osteosynthese erfolgt mit Schrauben, Drahtschlingen und zuletzt mit der Druckplatte. Bei der Plattenosteosynthese wird Belastung nach wenigen Tagen mit dem Brace gestattet, sonst wird ein Brace getragen ohne Belastung. Bei 137 Brüchen im mittleren Drittel gab es einmal einen Valgus von 7 Graden, ansonsten immer Heilung in anatomischer Stellung, keine Infektion. Bei 15 Brüchen im distalen Drittel gab es 3 Pseudarthrosen, 2 mit Infekt. Elf Pseudarthrosen wurden mit einem genau eingefalzten Span behandelt, 10 kamen zur Heilung. Acht offene Frakturen ohne besondere Hautschädigung heilten problemlos, bei 8 offenen Frakturen mit zusätzlichen schweren Hautschäden kam es 5mal zur Infektion, einmal mußte amputiert werden, 3 dieser Brüche endeten in einer Pseudarthrose. Schenkelhals Bis 1949 wurden 300 Schenkelhalsbrüche genagelt. Die Ergebnisse werden nicht analysiert, weil die meisten Patienten nicht mehr erreicht werden können. Der Nagel sollte 4 Lamellen haben, dadurch würde die Tragfähigkeit um 50% steigen. Gegen Herausgleiten sichert er den Nagel mit einer Schraube. Danis scheint das Prinzip des Dreilamellennagels falsch, weil er keinen interfragmentären Druck ermöglicht und auch keine absolute Stabilität gewährleistet. Er ist im Ganzen mit dieser Art Osteosynthese nicht zufrieden, weil es wegen der Osteoporose, der schlechten Durchblutung des Kopffragmentes und auch der schlechten Kooperationsfähigkeit der alten Patienten immer wieder Fehlschläge gibt, deren genaue Analyse sehr schwierig ist. Er konstruierte deswegen eine Gleitschraube, die 1932 erstmals zur Anwendung kam. Ob dadurch die Resultate verbessert wurden gibt Danis nicht an. Oberschenkelschaft Drahtschlingen, Drahtnähte und Schrauben eignen sich nicht, weil man postoperativ extendieren müßte. Bis 1941 wurden Oberschenkelfrakturen mit der Doppel-

Obere Extremität Oberarm

Unterarm Bis 1939 ausschließlich Drahtnähte, ab 1939 Druckplatte. Bei den Drahtnähten gab es noch 23% mittelmäßige bis schlechte Resultate. Mit der Platte sind alle Brüche, meist ohne sichtbaren Kallus geheilt. Es gab unter den 40 Plattenosteosynthesen 4 mal einen Brückenkallus und 3 Infektionen. Danis ist bei einer großen Zahl von Frakturen für die primäre Osteosynthese als Methode der Wahl eingetreten. Trotz der deutlichen Verbesserung der Technik und der doch beachtlichen Ergebnisse am Unterschenkel, Oberarm und Unterarm konnte sich sein Standpunkt zunächst noch nicht allgemein durchsetzen. Es vergingen noch 20 Jahre bis die AO diese Methode verfeinerte und standardisierte und ihr so zu einer weltweiten Verbreitung verhalf. Böhler, zu dieser Zeit der führende Unfallchirurg, hat sich dieser Entwicklung nicht grundsätzlich verweigert er blieb jedoch wegen der Infektionsgefahr allen offenen Methoden gegenüber sehr skeptisch. Die geschlossenen Methoden wie die Schenkelhalsnagelung und die Marknagelung hat er als einer der Ersten aufgenommen. Seine Aussage von der »verhängnisvollsten Neuerung« hat er dahingehend korrigiert, daß sie nur mehr dann gilt, wenn man ausschließlich operativ behandelt. In der letzten Auflage seiner »Technik« äußert er sich sehr positiv zur Osteosynthese: »Ich bin überzeugt, daß die operative Behandlung bei vielen Knochenbrüchen noch eine große Zukunft hat, wenn die mit ihr verbundenen Gefahren verringert oder beseitigt werden können und, wenn die Technik und die Hilfsmittel weiter ausgebaut sind.« Das war letztendlich das Werk der AO.

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

Die Marknagelung Lambotte hat 1907 Olecranonfrakturen behandelt, indem er einen Nagel vom Olecranon über die Bruchstelle in den Markraum der Elle vortrieb. Mit der Marknagelung im eigentlichen Sinn des Wortes hat das allerdings nichts zu tun, wenn auch der Nagel im Markraum lag. Schlüsselbeinfrakturen, von Lambotte ebenfalls mit einem Längsdraht versorgt, entsprechen dem Prinzip der Markraumschienung. Hey-Groves meint in seiner 1912 im British Medical Journal erschienen Arbeit über operative Knochenbruchbehandlung, daß intramedulläre Stifte schon seit »längerem« verwendet werden. Sie hätten auch bestimmte Vorteile gegenüber anderen Osteosyntheseverfahren, hätten sich aber wegen technischer Schwierigkeiten und der Infektionsgefahr nicht durchsetzen können. Er selbst hat nach Tierversuchen 1910 begonnen, intramedulläre Stifte beim Menschen anzuwenden. In den Tierversuchen hatte er gefunden, daß sich Knochen und Elfenbein nicht eignen, weil sie mechanisch insuffizient sind. Geeignet ist nur Stahl. Er hat selbst 2 Typen solcher Stahlstifte konstruiert. – Kurze Stifte (2,5 cm) mit einem Querstück gegen Verrutschen. – Lange Stifte (7,5 cm) mit einer Perforation in der Mitte und 2 seitlichen Rinnen von dieser Perforation zu einem Ende in der ein Draht läuft. Man schiebt zunächst den Stift mit Draht in ein Fragment, die Enden des Drahtes ragen aus dem Fragment heraus. Nach Reposition kann man den Stift mit Hilfe des Drahtes so weit verschieben, daß in beiden Fragmenten ein gleich langer Abschnitt des Stiftes liegt. Er gibt zur Operation einen Satz von 13 Stiften an, deren Durchmesser in 0,8 mm Abständen von 3–12 mm reicht. Dazu gibt es einen Satz von Bohrern für gute Paßform. Operationstechnik: Nach Freilegen der Bruchenden werden die Bruchflächen durch Kippen dargestellt, dann der Markraum in jedem Fragment bis in eine Tiefe, die der halben Länge des Stiftes entspricht, aufgebohrt. Der kurze Stift wird bis zum Querstück in ein Fragment eingeschoben, hierauf das 2. Fragment aufgesteckt. Wird ein langer Stift verwendet so wird er zunächst in ein Fragment zur Gänze eingeschoben, dann die Fraktur reponiert und der Stift mit Hilfe des Drahtes bis zur halben Länge in das 2. Fragment eingeführt. Der kurze Stift wird bei Pseudarthrosen verwendet, weil hier durch die Weichteile bereits eine gewisse Sicherung gegen Rotation und Kippung gegeben ist. Frische Frakturen können nur mit dem langen Stift ausreichend stabilisiert werden. Als Vorteile gegenüber Platte und Knochennaht führt Hey-Groves an: – Die Operation ist rasch und leicht durchführbar.

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– Der Zugang ist kleiner und die Weichteile werden weniger beschädigt. – Das Periost wird kaum geschädigt. – Es wird eine genaue Reposition erreicht. – Verbleibende geringe Bewegungen fördern die Kallusbildung. – Eine äußere Fixation ist nicht erforderlich; nach Wundheilung kann mit der Übungsbehandlung begonnen werden. Es handelt sich hier um eine offene Methode mit einer doppelten Gefährdung der Frakturenden, einmal durch die Manipulationen bei der Freilegung und dann durch das Aufbohren. Ein weiterer Nachteil besteht darin, daß man den Stift nur über eine neuerliche Trepanation des Knochens entfernen kann, meist wurde er belassen. In dieser Darstellung der Behandlung von 60 Pseudarthrosen beschreibt er auch die retrograde intramedulläre Insertion eines Elfenbeinstiftes bzw. zweier Marknägel von je 17,5 cm Länge am Oberschenkel. Einer der Marknägel war rund, der andere viereckig. Die Technik: Der Markraum des proximalen Fragmentes wurde vom Bruch her aufgebohrt, die Spitze des Trochanter major mit dem Bohrer durchstoßen, Inzision der Haut über der Bohrerspitze und Einschlagen des 12 mm dicken Marknagels über die Fraktur ins periphere Fragment. Ein 29jähriger Patient mit 16 Monate alter Pseudarthrose wurde nach 6 Monaten nachuntersucht, der Nagel lag reaktionslos, die Pseudarthrose begann sich zu überbrücken. Ein 24jähriger Patient mit infizierter 10 Monate alter Pseudarthrose mußte amputiert werden. Der Dritte, ein 41jähriger mit einer 3 Monate alten geschlossenen Oberschenkelfraktur hatte einen 17 cm langen Elfenbeinnagel erhalten. Der Verlauf war zunächst komplikationslos, nach 2 Monaten

Abb. 171. Oberschenkelmarknagel von Hey Groves. (Aus Hey Groves (1912) [68]

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

erkrankte der Patient an einer Grippe, das Bein schwoll an und 2 Tage nach Erkrankungsbeginn starb er. Bei der Obduktion fand sich an der Fraktur ein vereitertes Hämatom, der Bruch war geheilt (Abb. 171). G. Schöne [165] aus Greifswald hat um die gleiche Zeit die gedeckte Markraumschienung mit 2–4 mm dicken Silberdrähten unter Röntgensicht am Unterarm versucht. Nachdem er zweimal gescheitert ist, hat er die Operation dann offen ausgeführt. Der Unterschied zu Hey-Groves besteht darin, daß er den Markdraht fernab der Fraktur über eine separate Trepanation in den Markraum eingeführt hat. Der Draht ragte über das Knochenniveau vor und konnte ohne Schwierigkeit mit einer Zange entfernt werden. Schöne hat bis 1913 6 Frakturen am Unterarm auf diese Weise fixiert; 5mal erfolgte die Heilung prompt, einmal verzögert (Abb. 172). E. J. Hoglund aus Chicago [73] entnimmt seit 1913 mit einer speziellen Doppelsäge einen 7 cm langen und 1,2 cm breiten Knochenspan im Abstand von 2 cm von

Abb. 172. Unterarmmarkdrahtung. (Aus Schöne (1913) [164])

der Fraktur. Diesen Span schlägt er dann von der Trepanationsstelle aus über die Fraktur ein. Gegen Verrutschen wird der Span mit einer aus Kortikalis gefertigten Schraube fixiert. Diese Art von Osteosynthese erfordert zusätzlich eine Gipsruhigstellung. Drei Unterschenkelbrüche, die er 1916 auf diese Weise operiert hat waren bei einer Röntgenkontrolle nach 7–11 Monaten knöchern geheilt (Abb. 173 und 174). Müller-Meernach [127] aus Saalfeld/Saale verwendet seit 1921 kreuzförmige Bolzen aus rostfreiem Kruppstahl oder verchromtem Hartmessing mit einer Länge von 5–17 cm und einem Kreuzquerschnitt von 0,6–1,0 cm. Die Bolzen werden an der Bruchstelle eingebracht, sie sind gerieft und können mit Hammer und Meißel bis zur markierten Mitte in das gegenüberliegende Fragment eingetrieben werden. Die Entfernung wäre nur über eine neuerliche Trepanation möglich. Als Vorteile gegenüber runden Bolzen gibt Müller-Meernach eine erhöhte Stabilität bei weniger Material, eine teilweise Schonung des Markraumes und eine bessere Rotationssicherung an. Es kann ohne äußere Fixation weiterbehandelt werden. In Amerika waren es die Brüder Rush [158], die 1936 erstmals eine Elle im Rahmen einer Monteggia-Fraktur mit einem intramedullären Steinmannnagel fixierten. Sie operierten unter Freilegung der Fraktur. Mit dieser relativ starren Fixation kam es auch zu einer Reposition des verrenkten Radiusköpfchens. Der Fall wurde 1937

Abb. 173, 174. Intramedulläre Bolzung mit autologem Knochenspan. (Aus Hoglund (1927) [73])

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

im »American Journal of Surgery« publiziert. Wegen des Erfolges wendeten sie das Prinzip in weiteren Fällen an. Anfangs ließen sie den Nagel über die Haut vorragen. Damit er nicht in den Markraum hineinrutschen konnte, wurde er an der Haut mit Heftpflaster fixiert. Die erste Oberschenkelfraktur wurde 1938 auf diese Weise operiert. Im selben Jahr wurde der Nagel an einem Ende mit einer tellerartigen Verbreiterung versehen, damit er nicht in den Markraum rutschen konnte, der Nagel war rund und das andere Ende wie ein Steinmannagel zugespitzt. Das Verfahren wurde in den folgenden Jahren auf verschiedenste Frakturen ausgedehnt. Die Nägel wurden dahingehend abgeändert, daß die Spitze kufenartig gestaltet wurde; das äußere Ende wurde hackenförmig umgebogen. Dadurch wird der Nagel am Verrutschen in den Markraum gehindert, und man kann ihn an den umgebogenen Ende mit einer gewöhnlichen Zange leicht entfernen. Er wird nicht eingebohrt, sondern mit dem Hammer vorsichtig eingeschlagen. Die Brüder Rush haben auch die gedeckte Operation mit dem Kryptoskop versucht, sie hielten diese Methode jedoch für zu schwierig, um sie routinemäßig anzuwenden. Das Kryptoskop bestand aus einer etwa 1 m langen Metallröhre, die an einem Ende unter einem Winkel von 45° abgeschrägt war. An dieser Abschrägung war eine mit Barium-Platin-Cyanür beschichtete Glasplatte angebracht. Auf dieser Platte stellte sich der durchleuchtete Knochen gut dar. Am anderen Ende war eine Art Helm befestigt mit einem Gegengewicht für die Röhre. Der Arzt, der die Reposition bzw. das Vordringen des Nagels zu kontrollieren hatte, stand so nicht im direkten Strahlengang, sondern etwas seitlich. Er hatte die Arme frei und konnte kleinere Korrekturen vornehmen (Abb. 175). Bei Oberschenkelbrüchen wird wegen der Rotationsinstabilität postoperativ das Bein mit gebeugter Hüfte und gebeugtem Knie gelagert, Unterschenkel-

Abb. 175. Kryptoskop. (Aus Böhler (1945) Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Maudrich, Wien, Bd. III, S. 1669, Abb. 3163 u. 3164)

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brüche und teilweise auch die Unterarmbrüche erhalten einen Gipsverband. Oberarmbrüche können ohne äußere Fixation weiterbehandelt werden. Alle diese Versuche hatten zum Ziel, das Fixationsmaterial von der Oberfläche des Knochens in den Markraum zu verlegen. Man erhoffte sich durch das relativ dicke Material eine erhöhte Stabilität und durch die weniger ausgedehnte Freilegung der Bruchstelle eine geringere Schädigung der Durchblutung. Beides wurde mit der offenen Methode verfehlt. Die Stahlstifte im Markraum hatten anatomiebedingt einen viel zu geringen Querschnitt um ausreichende Stabilität zu gewährleisten weder im Hinblick auf Rotation noch auf Biegung. Wie später herausgefunden wurde, steigt die Festigkeit eines Kraftträgers bei zunehmender Dicke mit der dritten Potenz, was zwanglos erklärt, warum die verschiedenen Bolzen so leicht brachen. Die offene Methode bedingte eine Schädigung der Gefäße des Markraums und des Periostes. Eine Technik, die eine Freilegung der Frakturstelle überhaupt umgehen konnte, wäre theoretisch mit Hilfe des »Kryptoskopes« bereits möglich gewesen. Schöne hatte das Kryptoskop bei seinen ersten beiden Operationen versucht, nachdem er zweimal gescheitert war, hat er weitere Versuche aufgegeben. Der Schritt zur gedeckten Operation wurde von Gerhard Küntscher getan. Gerhard Küntscher (1900–1972) (Abb. 176) Gerhard Küntscher wurde am 6.12.1900 in Zwickau in Sachsen als Sohn eines Fabrikdirektors geboren. Gymnasium in Chemnitz, Medizinstudium an den Universitäten Würzburg, Hamburg und Jena. In Jena wurde er auch 1926 »summa cum laude« zum Dr. Medicinae promoviert. Zunächst arbeitete er am Krankenhaus Freiberg in Sachsen, dann an der Universitäts-Poliklinik in Jena bis er 1930 in der chirurgischen Universitätsklinik Kiel als Assistent eintrat. Er arbeitete dort zunächst unter Geheimrat Anschütz, dann unter dessen Nachfolger A. W. Fischer. Habilitation 1938 für das Fach Chirurgie, 1942 Ernennung zum a. o. Professor für Chirurgie, 1941–1945 Chirurg an der Ostfront, ab 1946 Leiter der chirurgischen Abteilung des Kreiskrankenhauses Schleswig-Hesterberg. 1957 Berufung zum ärztlichen Direktor des Hafenkrankenhauses Hamburg. Diese Funktion übte er bis zu seiner Pensionierung im Jahre 1965 aus. Er arbeitete anschließend bis zu seinem Tod als Gastarzt am Sankt-Franziskus-Hospital in Flensburg. Seine Arbeiten an einem intramedullären Kraftträger, dem Marknagel gehen auf die 30er Jahre in Kiel zurück. Er war Techniker, Physiker und ein hervorragender Zeichner. Er begann seine Untersuchungen zur Marknagelung auch damit, daß er die Biegefestigkeit des Knochens mit den Methoden der Technik exakt prüfte. Er wußte von den Untersuchungen des Anatomen Grub in Halle, die dieser vor hundert Jahren durchgeführt hatte, um die Reaktion des Knochens auf Belastung zu prüfen. Grub hatte Gummimodelle mit Wachs überzogen. Ähnlich prüften die Ingenieure der Maibach-Werke Zeppelinmotoren auf Beanspruchung, indem sie Motorenteile mit Lack überzogen. Küntscher lackierte Knochen und konnte so Zugbelastungslinien am Knochen beobachten. Aus diesen Einrissen im Lack zog Küntscher auch den Schluß, daß Kallus nur einer sehr geringen Belastung ausgesetzt werden dürfe. Später stellte sich heraus, daß Kallus, der mehr als 10% seiner Länge gedehnt wird, einreißt. Dies ist die Erklärung, warum wiederholte Stellungskorrekturen bei konservativer Behandlung zur Pseudarthrose führen. Aus dieser Beobachtung zog er auch den Schluß, daß zur ungestörten

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts Heilung gebracht werden. Für Trümmerbrüche entwickelte er den Distanznagel und den »Detensionsnagel« (Verriegelungsnagel). Um Umstellungsosteotomien ohne Schädigungen des Periostes durchführen zu können, entwickelte er die Innensäge, nach seinen eigenen Aussagen ein Spitzeninstrument der Präzisionschirurgie. Im Laufe der Arbeiten über die Umstellungsosteotomie bei Hüftarthrose entstand daraus noch der Trochanternagel zur Behandlung der pertrochanteren Brüche der alten Leute; ein wahrhaft biologisches Verfahren, das innerhalb von 20 Minuten die äußerst schonende Stabilisierung von ca. 80% dieser Brüche gestattet. Das Verfahren konnte sich bisher nicht durchsetzen, es ist aber zu hoffen, daß es ähnlich wie der Marknagel eine Renaissance erfahren wird. Ein weiteres Interessensgebiet Küntschers war das Problem der Kallusbildung, dem er eine eigene Monographie gewidmet hat. Küntscher ist so wie Böhler dafür eingetreten, daß die Knochenchirurgie an den Universitäten durch Lehrstuhlinhaber vertreten sein muß. Küntschers Arbeit wurde durch zahlreiche Auszeichnungen: Ehrenmitgliedschaften, Preisverleihungen und sogar Ehrenbürgerschaften gewürdigt. Auf den Kongressen war er eine markante Persönlichkeit. Wurde er zu einem Vortrag aufgerufen, so wurde applaudiert, sobald er sich erhob und der Applaus hielt an bis er am Rednerpult stand und mit einer Handbewegung andeutete, daß er mit seinem Vortrag beginnen wolle. Küntscher selbst lebte still und zurückgezogen. Er wird von seinem langjährigen Mitarbeiter S. Fischer als eigenwillig aber einfach, gütig und bescheiden geschildert. Er lebte ohne Familie; sein Tag war auch noch in der Pension mit Arbeit ausgefüllt. Ein Hobby von ihm war das tägliche Bad im Meer, von dem ihn kein Wetter abhalten konnte.

Abb. 176. Gerhard Küntscher (1900–1972). (Aus Oestern u. Probst (1997) [132])

Frakturheilung weitgehende Ruhe im Frakturbereich notwendig ist. Da am Oberschenkel bei Belastung Biegekräfte von 1000–1500 kg einwirken, war die Frage, welches Material hält einer solchen Beanspruchung stand? Das konnte nur Stahl sein, aber selbst bei Verwendung von Stahl muß das Implantat noch derartige Dimensionen haben, daß dafür nur in der Markhöhle Platz ist. Weitere Marksteine auf dem Weg waren die Erkenntnis, daß die Biegefestigkeit eines röhrenförmigen Kraftträgers bei arithmetischer Zunahme des Durchmessers mit der dritten Potenz zunimmt und, daß die elastische Verklemmung die notwendige Stabilität gewährleistet. Die Markhöhle galt aber damals als das Herz des Knochens, das man nicht antasten dürfe. Auch die Gefahr der Fettembolie war bekannt. Küntscher ging also mit vielen Bedenken und einigem Zagen an die Verwirklichung seiner Idee heran und er »opferte« eine Anzahl von Hunden, bevor er sich an den Menschen heranwagte. Er hat seine Arbeiten vielfach nur unter persönlichen finanziellen Opfern weiterführen können. So hielt er z. B. im normalen Krankenhaus in Schleswig-Hesterberg 15 Versuchshunde. Er hatte andererseits das Glück, durch die Mitarbeiter der Firma Pohl stets die notwendigen Apparate und Instrumentarien zur Verfügung zu haben. Die Marknagelung, wie er sie 1940 am Chirurgenkongreß vorgestellt hat, hatte nur einen engen Indikationsbereich: Querbrüche oder kurze Schrägbrüche im Bereich des mittleren Diaphysendrittels. Hier allerdings war der Marknagel so stabil, daß sich eine äußere Fixation erübrigte. Sein ganzes weiteres Leben widmete er der Vervollkommnung der Marknagelung. Zunächst wurde der Indikationsbereich durch Einführung der Markraumbohrung mit dem Handbohrer erweitert; es folgte die Bohrung mit dem geführten Bohrer (1950). Damit konnten auch Pseudarthrosen ohne Eröffnung der Bruchstelle mit großkalibrigen Nägeln versorgt und ohne sonstigen Eingriff zur

Küntscher unterschied zwischen Stift, Bolzen und Nagel. Über einem Stift sind Seit-Dreh- und Längsbewegungen über einen Bolzen Dreh- und Längsbewegungen möglich. Ein wesentliches Prinzip des Marknagels ist die elastische Verklemmung. Eine solche Verklemmung kann entweder dadurch entstehen, daß das Material, in das der Nagel eingeschlagen wird, elastisch nachgibt und so den Nagel festhält, oder indem der Nagel so geformt ist, daß er beim Einschlagen in ein starres Rohr, wie es der Röhrenknochen darstellt, zusammengepreßt wird und sich dann elastisch verklemmt. Dies ist der Fall beim V-förmigen und noch besser beim kleeblattförmigen Nagel mit Schlitz. Nach zahlreichen Versuchen an Hunden, die verblüffende Erfolge zeigten, wurde noch im Oktober 1939 die erste Marknagelung bei einem Oberschenkelbruch beim Menschen durchgeführt. Darüber wurde im Dezember in der Medizinischen Gesellschaft in Kiel berichtet. Am Berliner Kongreß 1940 wurden bereits 12 genagelte Oberschenkelbrüche, sowie die Nagelung der pertrochanteren Brüche mit dem Y-Nagel und die Unterschenkelmarknagelung vorgestellt [91]. Mit Ausnahme des Chefs von Küntscher, A. W. Fischer, lehnten die anwesenden Chirurgen das Verfahren als unphysiologisch ab. Nordmann (Berlin) äußerte: »Ich kann mir nicht vorstellen, daß der Knochen es gut verträgt, wenn ein so großer Fremdkörper in die Markhöhle kommt. Der Knochen braucht zum Aufbau das Mark so gut wie das Periost.«

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

Küntscher hatte 1939 in Tierexperimenten durch Auskratzen des Markes gezeigt, daß dem Endost und dem Mark keine so ausschlaggebende Rolle für die Kallusbildung zukommt. Küntscher hat schon bei dieser ersten Vorstellung 4 Grundforderungen an die Marknagel-Osteosynthese formuliert und die Vorteile dieser neuen Osteosynthese klar herausgestellt. – Sie muß stabil sein (keine zusätzliche äußere Fixation). – Die Bruchstelle sollte nicht eröffnet werden (gedeckte Nagelung). – Die Kallusbildung sollte begünstigt werden. – Das Verfahren muß einfach sein. Der Marknagel stellt sich vom mechanisch biologischen Standpunkt aus als das günstigste aller bisher bekannten »Frakturheilungsverfahren« dar. Er kann serienmäßig in verschiedenen Dicken und Längen hergestellt werden, so daß für jede Fraktur ein geeignetes Implantat zur Verfügung steht (Abb. 177). Das Endost wird zwar beim Einschlagen geschädigt, nachdem der Nagel das Endost aber nur an 3 Stellen berührt und diese Stellen außerdem sehr schmal sind, kann es sich rasch regenerieren. In den Hundeversuchen konnte auch bei völliger Zerstörung eine rasche Regeneration festgestellt werden. Sie war so vollständig,

Abb. 177. Die klassischen Marknägel von Küntscher für den Oberschenkel, Unterschenkel und Unterarm. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. III, S. 1656)

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daß der Nagel in eine endostale Knochenmanschette eingescheidet wurde. Nachdem im Bruchbereich bei richtiger Indikation und Technik nur Druckkräfte wirken, kann schon nach 3 Tagen bis 3 Wochen mit der Belastung begonnen werden. Der Bruchschmerz war bei den bis dato operierten Patienten praktisch sofort verschwunden, es entfallen Muskelatrophie und Bewegungseinschränkung und damit erübrigt sich die gesamte oft langwierige Nachbehandlung. Küntscher bezeichnete dies als das Wesentliche des Verfahrens. Als einen weiteren Vorteil nennt er die Verringerung der Infektionsgefahr, die bei den offenen Verfahren zwischen 3%–30% beträgt. E. Rehn (1880–1972) in Freiburg hat bereits 1940 seine erste Marknagelung durchgeführt. K. H. Bauer (1890–1978) hat 1943 über seine ersten 4 Nagelungen nach Küntscher berichtet, er tritt in seiner Publikation allerdings für die offene Nagelung ein. Mit der Marknagelung war ein neues Osteosyntheseverfahren in die Behandlung der Brüche der langen Röhrenknochen eingeführt, das nicht nur eine sofortige Bewegung, sondern auch eine sofortige Belastung gestattete. Somit war erstmals eine echte funktionelle Nachbehandlung an der unteren Extremität möglich, denn Bewegung allein bedeutet am Bein nur eine Teilfunktion. Die volle Funktion am Bein umfaßt Bewegung und Belastung. Kriegsbedingt blieb die Methode zunächst auf Deutschland beschränkt. In Deutschland fand die Marknagelung allerdings bereits am nächsten Kongreß in Dresden sehr viel Anerkennung, und es entwickelte sich rasch eine ausgedehnte Literatur. Die Alliierten lernten das Verfahren bei ihrem Vormarsch in den von den Deutschen besetzten Gebieten kennen und waren davon überrascht. Das News Magazine Time veröffentlichte am 12.3.1945 in ihrem wissenschaftlichen Teil das Röntgenbild eines Heimkehrers, der mit einem Marknagel versorgt worden war, offenbar für die Amerikaner eine Sensation. Küntscher hat 1940 zunächst die Marknagelung des Oberschenkels und der Tibia vorgestellt. In den folgenden 30 Jahren hat er den Indikationsbereich auf Ober- und Unterarm, auf die Metacarpalien und die Metatarsalien ausgedehnt. Schon in seiner »Praxis der Marknagelung« von 1962 [93] wird die Technik bei diesen verschiedenen Bruchformen dargestellt. Allgemein durchgesetzt hat sich allerdings nur die Marknagelung des Oberschenkels, des Unterschenkels und teilweise des Oberarmes. Daran hat sich auch nichts geändert als Ende der 50er Jahre mit der Einführung des Röntgenbilverstärkers die gedeckte Nagelung wesentlich vereinfacht wurde. Danis, einer der führenden Knochenchirurgen hat die Marknagelung als seinem Behandlungskonzept nicht entsprechend weitgehend abgelehnt. Er trat weiter für die offene Reposition und Osteosynthese mit extramedullärem Kraftträger ein. Böhler, der sich persönlich für die Oberschenkelmarknagelung eingesetzt hat, ver-

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 178. Rohrschlitznagel für den Unterschenkel nach Herzog. (Aus Müller et al (1977) [126], Seite 107, Abb. 72)

suchte auch die Unterschenkelmarknagelung. Es stellten sich jedoch schon in der ersten Serie von 65 Nagelungen so viele Komplikationen ein, daß nach diesem ersten Versuch die Unterschenkelmarknagelung im Unfallkrankenhaus zu Lebzeiten von Lorenz Böhler verboten blieb. Sein Sohn Jörg Böhler, der 1951 die Leitung eines neuen Unfallkrankenhauses in Linz übernahm, hat dort die Unterschenkelmarknagelung zu einem Routineverfahren ausgebaut. Die Tibiamarknagelung war von K. Herzog 1950 durch die Einführung des gebogenen Nagels erleichtert worden [65]. 1956 gab Herzog noch den Rohrschlitznagel [66] an, durch dessen Schlitze Ausklinkdrähte in das periphere Fragment vorgeschlagen werden konnten. Mit diesem Nagel wird bei mehr peripheren Brüchen die Rotationsstabiltät erhöht und so das Indikationsgebiet für die Unterschenkelmarknagelung erweitert (Abb. 178). Richard Maatz, der auch diplomierter Ingenieur war, hat eine Reihe von technischen Feinheiten erdacht. Von ihm stammt der Begriff der Formschlüssigkeit, der schließlich 1962 zum routinemäßigen Aufbohren der Markhöhle, auch bei frischen Frakturen, führte. Maatz war neben Pohl einer der engsten Mitarbeiter Küntschers. Die Oberarmmarknagelung fand nur wenige Anhänger, weil ein Oberarmschaftbruch bei korrekter konservativer Behandlung in der Regel ohne Probleme in 6 Wochen fest wird. Seit Einführung des Sarmiento Brace können zudem schon nach 3 Wochen alle Armgelenke bewegt werden. Am Unterarm ist es der relativ stark gebogene Radiusschaft, der einer Stabilisierung mit einem geraden Nagel im Wege steht. Hier war vor der Einführung der AO-Methoden die gedeckte Markdrahtung mit 2–2,5 mm dicken Drähten und zusätzlichem Gips das meist geübte Verfahren. Damit ließen sich gegenüber dem rein konservativen Vorgehen auf relativ einfache Weise wesentlich bessere anatomische und funktionelle Ergebnisse erzielen. Ein Zeugnis für die weite Verbreitung der Marknagelung ist die Tatsache, daß der Hersteller des Originalnagels allein bis 1976 1,8 Millionen Stück dieses Prototyps verkauft hat. Ein Vielfaches machen die Kopien bzw. Modifikationen des Nagels aus, wie sie von anderen Firmen erzeugt wurden.

Mit der Einführung der Marknagelung waren Mängel in den Möglichkeiten der Röntgentechnik deutlicher fühlbar geworden. Mit dem Röntgenbild war es möglich eine Information zu speichern, bei der Marknagelung war es wünschenswert den Vorgang direkt fortlaufend unter Sicht zu kontrollieren. Theoretisch war dies mit der Röntgendurchleuchtung möglich. Der normale Röntgenschirm, wie er z. B. für die Thoraxdurchleuchtung verwendet wird, wurde auch von den praktischen Ärzten zur Frakturdiagnose eingesetzt. Für die Reposition und das Gipsen war diese Art der Durchleuchtung jedoch nicht geeignet. Und zwar nicht nur aus praktischen Gründen, sondern auch wegen der Strahlendosis. Eine Dosis von 100 r sollte beim ungeschützten Patienten nicht überschritten werden. Eine einfache Thoraxdurchleuchtung bei 70 kV, 3 mA Röhrenstrom und einem Alu-Filter von 1 mm bedeutete bei 5 Minuten Durchleuchtungszeit für den Patienten 65 r. Bei wiederholten Durchleuchtungen summierten sich die Dosen für den Arzt, auch wenn er durch eine Bleischürze geschützt war, auf bedenkliche Höhen. Die normalen Durchleuchtungsbilder sind in bezug auf Helligkeit, Schärfe und Kontrast zudem unbefriedigend. In der Knochenchirurgie behalf man sich zunächst mit dem Kryptoskop. Das zur Durchleuchtung in der Knochenchirurgie verwendete Kryptoskop war unbequem, der Operateur selbst sah nichts, sondern war auf die Angaben des Assistenten, der das Kryptoskop trug, angewiesen. Darüber hinaus war die Beobachtung in 2 Ebenen sterilitätsgefährdend und der Beobachter war einer beträchtlichen Strahlendosis ausgesetzt. Mit diesen Schwierigkeiten hatten schon 1936 die Brüder Rush zu kämpfen gehabt und waren deswegen wieder zur offenen Nagelung zurückgekehrt. Die Forderung der Stunde war es, ein Röntgenverfahren zu entwickeln, das Bilder mit besserer Helligkeit, besserer Schärfe und mehr Kontrast ermöglichte und bei dem der Operateur nicht direkt den Strahlen ausgesetzt war. Die erforderliche Röntgendosis sollte so niedrig sein, daß auch bei längerer Durchleuchtung der Patient nicht gefährdet wurde. Zusätzlich sollte es möglich sein, daß die gesamte Operationsmannschaft den Vorgang der Osteosynthese bei Tageslicht mitverfolgen konnte, das heißt, es mußten die Röntgenstrahlen in ein Fernsehbild umgewandelt werden. Schon seit 1915 hat sich der französische Physiker A. Dauvillier (Französisches Patent No 521746 vom 12.8.1915) damit beschäftigt, das Prinzip des Fernsehens für die Röntgendiagnostik dienstbar zu machen. Er durchstrahlte ein Objekt zeilenförmig mit einem eng ausgeblendeten Strahlenbündel unter Verwendung einer Nipkow-Scheibe. Eine derartige Scheibe zerlegt die Strahlung, verstärkt sie und setzt sie anschließend wieder zusammen. Der Vorteil dieser Methode ist eine starke Reduktion der notwendigen Primärstahlung und eine Herabsetzung der Streustrahlung. Bis 1929 hatte er

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

eine Bildzerlegung in 100 Einzelelemente erreicht. In seinem optimistischen Bericht von 1929 glaubte er, das Problem gelöst zu haben (Zitiert nach [51]): »Das Durchleuchtungsbild kann in beliebiger Leuchtstärke wiedergegeben werden (vollständiges Sehen aller Einzelheiten). Es kann in allen wünschbaren Größen wiedergegeben werden, im Positiv und im Negativ, und es kann zu Projektionen verwandt werden.« »Das Bild ist frei von jeder Schleierbildung, wie sie die Sekundärstrahlung erzeugt. Der Untersuchende sowie der Untersuchte sind einer Strahlung ausgesetzt, welche ein Zehntausendstel der Primärintensität beträgt, wodurch das Problem der Schutzmaßnahmen vollständig gelöst wird.« Die praktische Anwendung des Duvillierschen Verfahrens hat jedoch nicht befriedigt. In Deutschland waren es R. Janker und E. Kaeser [79] in Bonn, die auf diesem Gebiet arbeiteten. Schon 1932 haben sie ein Patent für eine Ionisationskammer »geeignet für Verwendung des Fernsehproblems zur Röntgenkinematographie oder Fernröntgenuntersuchung« angemeldet. Die Arbeiten wurden durch den Krieg unterbrochen. Während des Krieges (1943) hat H. Lorenz von der Forschungsanstalt der Deutschen Reichspost im Jahrbuch des elektronischen Fernmeldewesens die bisherigen Forschungsergebnisse dargestellt. Eer kommt zu dem Schluß, daß derzeit noch kein Bild erzeugt werden könne, das in seiner Qualität einem Durchleuchtungsbild auf einem guten Bildschirm gleicht. Während des Krieges wurde das Problem der elektronischen Bildverstärkung in den USA gelöst.Von 1948–52 brachte die elektronische Röntgenbildverstärkung den entscheidenden Fortschritt. Die grundsätzlichen Grenzen dieser Methode wurden in den USA von Rose (1948) [155] und Sturm und Morgan (1949) geklärt [179]. Nach dem Krieg haben R. Janker mit E. Lutz [79] in Bonn und W. Nell und S. Heller [128] an der chirurgischen Klinik in Göttingen an dem Problem weitergearbeitet. In Göttingen wurde an die Arbeiten von Duvillier anknüpfend am 3.3.1949 ein Verstärkungsverfahren vorgeführt, das mit wesentlich geringerer Röntgenenergie arbeitet und an mehreren Orten gleichzeitig wiedergegeben werden kann. Nachdem die amerikanische Orthikon-Röhre 1949 in Deutschland nicht verfügbar war, haben Janker und Lutz mit dem Bau eines Super-Ionoskops begonnen. Sie konnten damit das Leuchtschirmbild auf einen Wiedergabeschirm übertragen, aber die erforderliche Helligkeit wurde noch nicht erreicht. Das gelang erst mit einer von Siemens (Erlangen) entwickelten elektronischen Bildverstärkerröhre. Die unmittelbare Übertragung ins Fernsehen stand noch aus. Inzwischen war die Orthikon-Röhre in der BRD verfügbar. Die beiden Forscher setzten sich mit dem Nordwestdeutschen

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Fernsehen in Verbindung. Ab 9.7.1954 wurde an verschiedenen Testobjekten unter Mitarbeit von Herrn Siepmann von der Fernseh-AG weiter gearbeitet. Am 9.8.1955.wurde eine 14 cm Bildverstärkerröhre der Firma Philips (Eindhoven) mit einer Orthikon-Fernsehkamera des Nordwestdeutschen Fernsehens gekoppelt. Diese Anordnung machte es möglich eine Direktübertragung während einer Untersuchung vorzunehmen. Am 28.2.1956 wurde erstmals eine Magen-DarmUntersuchung unter dem Titel: »Von der Röntgenkinematographie zum Röntgenfernsehen« im Nordwestdeutschen Fernsehen gesendet. Die Arbeiten wurden fortgesetzt und es gelang mit Hilfe des elektronisch verstärkten Leuchtschirmbildes die Strahlendosis weiter herabzusetzen. Der Röntgenbildverstärker hat in der Folge viele Bereiche der Medizin revolutioniert, man denke nur an den Herzkatheter. Es sind damit nicht nur Strukturen, sondern auch der Funktionszustand verschiedener Organe darstellbar bzw. man kann therapeutische Eingriffe direkt beobachten. Der letztere Aspekt hat für die Repositionstechnik größte Bedeutung und ermöglicht exakte Osteosynthesen ohne Inzision (Bohrdrahtosteosynthesen). Viele minimal invasive Eingriffe (Beispiel: die gedeckte Hebung, Spongiosaunterfütterung und Verschraubung eines Impressionsbruches des lateralen Schienbeinkondylen) sind ohne Röntgenbildverstärker nicht durchführbar. Der Röntgenbildverstärker hat sozusagen eine neue Ära zwar nicht allgemein eingeleitet aber ermöglicht. Die weitere Entwicklung des Fixateur externe Lambotte hatte 1902 seinen Fixateur externe angegeben. Ein Monofixateur (Klammerfixateur), der regelmäßig zum Einsatz kam. A. Codivilla hat 1904 den ersten Rahmenfixateur angegeben. Er hat diesen Fixateur bei der Behandlung von Verkürzungen und Deformierungen am Unterschenkel verwendet. Der Patient erhielt einen Becken-Beingips; der Fuß war frei. In den Gips waren 2 seitliche Metallschienen mit einem Schraubengestänge eingegipst. Durch das Fersenbein wurde ein querer Nagel geschlagen, der in die Metallschienen eingehängt werden konnte. Mittels einer Schraube konnte der Zug verändert werden. Codivilla benützte aber die Schraube noch nicht, um den Zug allmählich zu erhöhen, sondern um im Falle von stärkeren Schmerzen den Zug verringern zu können. HeyGroves [67] hat um 1912 die Stabilität der gängigen Osteosyntheseverfahren wie Platte, Marknagel und Fixateur externe experimentell untersucht. Er konstruierte dazu einen Rahmenfixateur und auch einen Ringfixateur. Er kommt zu dem Schluß, daß der Fixateur externe das beste Verfahren ist, um eine rasche und perfekte Knochenheilung zu erzielen. Vorausset-

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

zung ist eine exakte Reposition, eine stabile Fixation bis zur Heilung und eine freie Bewegung aller Glenke von Beginn an. Platte und Nagel führen bei entsprechender Stabilität ebenfalls zur Heilung, sind aber mit mehr Komplikationen belastet. In Frankreich wurde seit den 30er Jahren an der Entwicklung des Fixateur externe weitergearbeitet. R. Anderson von der Edinburgher Schule hat 1936 den Fixateur zur Behandlung der Oberschenkelbrüche präsentiert. R. Wittmoser vom Wiener Unfallkrankenhaus konstruierte 1944 einen Ringfixateur mit dem man sowohl Kompression als auch Distraktion ausüben konnte. Er stellte den Apparat seinem Chef Lorenz Böhler vor. Böhler riet ihm von einer Veröffentlichung mit den Worten ab: »Veröffentlichen Sie es nicht! Man wird es sonst anwenden und es würde ein großes Unglück werden.«

Untersuchungen stellte sich der doppelte Rahmenfixateur als die stabilste Form der Osteosynthese heraus. Jaques Vidal faßt diese Erfahrungen zusammen: »Le fixateur double en cadre semble être la méthode la plus solide d’immobilisation. Les deux fixateurs, situés dans deux planes différentes, sont réunis entre eux par des barres d’accouplement. Lènsemble constitue donc un cadre qui immobilise strictement le foyer de fracture quel que soit son état comminutif.« (Der doppelte Rahmenfixateur scheint die solideste Immobilisationsmethode zu sein. Die beiden in verschiedenen Ebenen plazierten Rahmen sind über Verbindungsstangen aneinander gekoppelt. Das Ganze stellt einen Block dar, der den Frakturherd absolut ruhigstellt, egal wie zertrümmert er auch sein mag (Abb. 179–182).)

Diese Ansicht wird verständlich, wenn man daran denkt, daß Böhler die Distraktion für die Hauptursache gestörter Kallusbildung hielt und immer wieder darauf hinwies, man müsse bei der Knochenbruchbehandlung eine leichte Verkürzung anstreben. Der Fixateur wurde auch entsprechend verspätet und unter dem Aspekt der Kompression publiziert. R. Hoffmann hat 1938 seinen Fixateur erstmals am Schweizer Chirurgenkongress vorgestellt. Hoffmann hatte in Genf eine eigene Firma, die das Instrumentarium produzierte und vertrieb. An der Orthopädischen Klinik von Montpellier wurde der Fixateur externe Anfang der 60er Jahre eingeführt und ein doppelter Rahmenfixateur entwickelt. 1970 wurde die Leistungsfähigkeit der Montage in 2 biomechanischen Studien überprüft. Eine Verbesserung des Systems war das Ziel dieser Arbeiten. Bei diesen

Entsprechend diesen Erfahrungen wurde der Fixateur externe für 3 besonders schwierige Situationen als indiziert erachtet. – Schwere offene Frakturen. – Infizierte Pseudarthrosen. – Arthrodesen im septischen Milieu.

Abb. 179. Klammerfixateur nach Lambotte. (Aus Lambotte (1913) [98], S. 72, Abb. 90)

Abb. 180. Rahmenfixateur von Hey Groves. (Aus Hey Groves (1912) [68] 102–105 und 1102–1105)

Bis dahin handelt es sich um einen starren Fixateur mit den Nachteilen, die einem starren System anhaften.

Neue Methoden in der Frakturbehandlung im 20. Jahrhundert

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Abb. 181, 182. Räumlicher Fixateur bei III° offenem Unterschenkelbruch im Rahmen eines Polytraumas. Pat. A. A. w. , 21 J. (1985). Zustand der Weichteile und Kniefunktion nach 7 Monaten. (Eigene Sammlung)

Durch die Starre kann es zur Osteoporose kommen, zur verzögerten Heilung und zu Refrakturen. Beim Anlegen von 2 Rahmen mit 4–6 mm dicken Nägeln sind Nerven

Abb. 183. G. A. Ilizarow. (Aus Wolter et al. (1985) [194])

Abb. 184. Das Medizinische Zentrum in Kurgan (Sibirien). (Aus Wolter et al. (1985) [194])

und Gefäßläsionen möglich. Es entstehen Schäden an der Muskulatur und in der Folge auch Bewegungseinschränkungen. Der Vorteil der Methode, die Möglichkeit der Stabilisierung eines Skelettanteiles unter Aussparung eines gefährdeten Bereichs, wird also unter Umständen teuer erkauft. Beim räumlichen Fixateur ergeben sich mitunter zusätzlich technische Probleme. Als das Modell auch in anderen Ländern eine breitere Anwendung fand, stellten sich diese Nachteile bald heraus. Die Folge war die Rückkehr zu einem verbesserten Monofixateur mit zusätzlicher Möglichkeit der axialen Kompression. Eine dynamische Kompression kann man durch Modifikation verschiedenster Systeme erreichen. Ein derartiges System hat auch die AO entwickelt. Ein Monofixateur der Kompression und Distraktion ermöglicht, wurde von dem Veroneser G. De Bastiani entwickelt. Dieser Fixateur gilt derzeit als einer der besten. Unbeachtet von der westlichen Medizin wurden seit den 50er Jahren von G. A. Ilizarov im sibirischen Kurgan die Fragen der stabilen Osteosynthese und der Osteogenese studiert (Abb. 183 und 184). Die meistem seiner Arbeiten erschienen in russischer Sprache, seit 1992 sind seine 40jährigen Arbeiten im Springer Verlag in englischer Sprache erschienen. Ilizarov hat einen Ringfixateur entwickelt, der je nach Bedarf, für stabile Fixation, Kompression oder Distraktion eingesetzt werden kann (Abb. 185–187). Seine Studien, die Histologie, Histochemie, Röntgen, Radioisotopen, Angiographie, Elektronenmikroskopie und Gewebskulturen umfassen, haben neue Erkenntnisse bezüglich Regeneration und Wachstum verschiedener Gewebe gebracht. »Die dosierte Dehnung eines lebenden Gewebes führt gesetzmäßig zu aktiver Regeneration und Wachstum. In allen gedehnten Geweben wird eine Steigerung des Energiestoffwechsels und der proliferativen und biosynthetischen Zellaktivität beobachtet. Es zeigte sich in den Forschungen eine Identität der Osteogenese-

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 188. Oberschenkelosteotomie mit anschliessender Drahtextension mit bis zu 30 kg Gewicht. (Aus Bier (1923) [9])

Abb. 185. Modell des Ringfixateurs nach Ilizarow. (Aus Wolter et al. (1985) [194])

Abb. 186. Röntgen mit Fixateur am Unterarm. (Aus Wolter et al. (1985) [194])

Abb. 189. Der Defekt ist knöchern überbrückt. (Aus Bier (1923) [9])

und Hämopoesestammzellen. Weiterhin fand sich kein Unterschied zwischen dem Wachstum unter der Einwirkung künstlich geschaffener Gewebsspannung und dem natürlichen Wachstum. Auch Muskel- und Hautdefekte können mit dieser Methode regeneriert werden. Selbst bei Ischämiesyndromen kann sich die Durchblutung normalisieren. Modifizierend wirken geschädigte Gewebsanteile.«

Abb. 187. Funktion bei liegendem Fixateur am Unterarm. (Aus Wolter et al. (1985) [194])

Die Ilizarov-Methode hat inzwischen weltweite Anerkennung gefunden und neue Behandlungsmöglichkeiten bei verschiedenen Gewebsdefekten und Heilungsstörungen eröffnet. Es ist in diesem Zusammenhang daran zu erinnern, daß bereits 1923 A. Bier durch Osteotomie mit anschließender Extension Oberschenkelverlängerungen gelangen (Abb. 188 und 189).

Zusammenfassung der Entwicklung der Osteosynthese bis zur Gründung der AO

Zusammenfassung der Entwicklung der Osteosynthese bis zur Gründung der AO Im Jahre 1870 war das erste Buch über primäre Osteosynthese der Knochenbrüche von Bérenger-Féraud in Paris erschienen. In Belgien hatten Lambotte und Danis, in Deutschland König und Küntscher, in England Lane und Hey-Groves und in den USA Smith-Petersen Pionierabeit auf diesem Gebiet geleistet. Zahlreiche weitere Chirurgen hatten Verbesserungen bezüglich Technik oder Material beigesteuert. Die ganze Entwicklung war jedoch eine Art Wildwuchs. Es gab die verschiedensten Implantate aus unterschiedlichen Materialien und kaum eine einheitliche Technik. Eine Ausnahme machten nur die Schenkelhalsnagelung, der Marknagel, die Laschenschraube bei geeigneten pertrochanteren Brüchen, die Danis-Kompressionsplatte bei den Unterarmfrakturen und zum Teil der Fixateur externe. Rein technisch waren Lambotte und Danis bis zur Erfindung des Marknagels der Zeit voraus. Lambotte hat gefordert die Reposition müsse mathematisch exakt und die Osteosynthese soweit stabil sein, daß sich eine postoperative Ruhigstellung erübrige. Betrachtet man die Röntgenbilder in seinem Buch, so entsprechen viele Osteosynthesen unseren heutigen Stabilitätsforderungen nicht. Er war der irrigen Meinung, eine exakt reponierte Fraktur verhalte sich im weiteren Verlauf wie eine Grünholzfraktur beim Kind. Die Schädigung der Durchblutung, wie sie bei der Operation entsteht, hat er noch nicht entsprechend in Rechnung gestellt. Wie sehr er die postoperative Ruhigstellung prinzipiell ablehnte geht aus einer Äußerung zur Patellafraktur hervor. Er schreibt zum postoperativen Gipsverband: »Le bandage plâtré que quelques chirurgiens appliquent après l’opération est une hérésie qui amène surement de l’ankylose.« (Der Gipsverband, den manche Chirurgen nach der Operation anwenden, ist eine Häresie und führt mit Sicherheit zur Ankylose). Diese Äußerung über die Unvermeidbarkeit der Ankylose nach Ruhigstellung der operierten Patellafraktur ist um so verwunderlicher, als dieses Vorgehen bereits seit 30 Jahren praktiziert wurde, ohne zwangsläufig zur Versteifung zu führen. Der Ausdruck »Häresie« ist vielleicht ein Hinweis darauf, daß die Osteosynthese für Lambotte eine Art Religion in der Frakturenbehandlung darstellte. Eine andere Äußerung besteht unverändert zu Recht: die Forderung, Osteosynthesen dürften nur von entsprechend ausgebildeten Chirurgen in entsprechend eingerichteten Abteilungen durchgeführt werden. Zur Zeit von Lambotte war die Forderung aber nur in Ausnahmefällen erfüllbar.

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Schon 1914 hat Lane [99] nach Plattenosteosynthese von »primärer Knochenheilung« gesprochen. Ein Ausdruck den wir heute noch verwenden. Krompecher [89] sprach 1937 von »angiogener« Knochenheilung. Danis gelang es als Erstem mit seiner Druckplatte (1938) eine stabile Osteosynthese zu verwirklichen, und zwar am Unterarm. Seine Philosophie war es, aus der Kombination von Platte und Fragmenten einen so stabilen Block herzustellen, daß auch Mikrobewegungen ausgeschlossen waren. Dies ist ihm in vielen Fällen gelungen. Er hat dabei beobachtet, daß die Frakturheilung anders erfolgte als sonst zu beobachten, nämlich ohne sichtbare Kallusbildung. Er nannte dieses Phänomen »soudure autogène«-Knochenbildung (Schweißung) aus der Kortikalis ohne Zuhilfenahme eines schädlichen Hilfsgewebes, wie es der Kallus für ihn darstellte. Oberstes Ziel der Osteosynthese war für Danis eine Stabilität, die jede äußere Ruhigstellung überflüssig machte. Die äußere Ruhigstellung war die Ursache der von ihm als Frakturkrankheit bezeichneten Veränderungen der betroffenen Extremität wie Muskel- und Knorpelatrophie, Entkalkung des Knochen, Schwund der subkutanen Fettschicht, Kapselschrumpfung, Gelenksteife und chronisches Ödem. Danis hat auch schon bei seinen Schraubenosteosynthesen ein Gewinde vorgeschnitten und bei Drehkeilbrüchen durch entsprechende Positionierung der Schrauben entlang des ganzen Frakturspaltes Druck erzeugt. Eine so perfekte Technik war bei den Schrauben- und Plattenosteosynthesen allerdings eine seltene Ausnahme. H. Willenegger (173) gibt zum 20-Jahrjubiläum und R. Schneider zum 25-Jahrjubiläum der AO Schweiz an, die SUWA (Schweizerische Unfallversicherung) hatte in den 50er Jahren nach geschlossenen Unterschenkelbrüchen noch in 37% Renten zu zahlen, nach Oberschenkelbrüchen in 65% und nach belasteten Gelenkfrakturen in beinahe 100%. Zur selben Zeit erzielte Böhler bei den Unterschenkelbrüchen in 90% und bei den Oberschenkelbrüchen in 93% eine rentenfreie Wiederherstellung. Bei den distalen Unterschenkelbrüchen resultierte in 81,5% ein stufenfreies Gelenk und 3/4 der Ergebnisse waren gut und sehr gut. Die konservative Behandlung erfordert allerdings gerade bei den Schaftfrakturen einen längeren stationären Aufenthalt. Ab den 50er Jahren begann sich der Straßenverkehr und der Schitourismus kräftig zu entwickeln. Die Bettenkapazität der Spitäler reichte nicht aus, um die anfallenden Frakturen 3 oder mehr Wochen in Extension zu behandeln. Für die operative Behandlung waren viele Chirurgen ungenügend ausgebildet, was zu vielen Problemfällen führte. Es fehlte ein einheitliches Instrumentarium und die Implantate waren vielfach unzureichend. In dieser unbefriedigenden Situation kam es 1958 zur Gründung der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese.

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese Der Orthopäde M. E. Müller, zwischen 1946 und 1957 Assistenzarzt und Oberarzt an verschiedenen Kliniken, besuchte 1950 Danis. Er war von dessen Konzept, den Instrumenten und der Technik tief beeindruckt. Zwischen 1950 und 1958 entwickelte Müller in Zusammenarbeit mit dem Messerschmied Zulauf in Langenthal eine Reihe von Implantaten und Instrumenten und auch die »Grundprinzipien und Ziele der modernen Osteosynthese beim Erwachsenen«, die er in einem Vortrag im Kantonsspital Chur einem Freundes- und Interessentenkreis am 15.3.1958 vortrug. Die von Lambotte und Danis geforderte anatomische Reposition, die stabile Osteosynthese und damit die Möglichkeit der sofortigen postoperativen Übungsbehandlung waren die Kernpunkte. Noch im April 1958 begann Müller die Zusammenarbeit mit Robert Mathys in Bettlach, dessen Firma in der Folge die Implantate und Instrumente der AO herstellte. Müller hatte seit 1952 mit verschiedenen Chirurgen Kontakt aufgenommen und an deren Kliniken Osteosynthesen durchgeführt. Regelmäßig besuchte er Robert Schneider in Großhöchstätten, Walter Bandi in Interlaken, Walter Schär in Langnau, Bernhard Barraud in Aarberg, Hans Willenegger in Liestal und M. Allgöwer in Chur. Am 6. November 1958 fand im Hotel Elite in Biel die offizielle Gründungsversammlung der Schweizerischen Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (SAO) statt. Die Gründer waren: Allgöwer, Bandi, Baumann, Brussatis, Guggenbühl, Hunziker, M.E.Müller, Ott, Patry, Schär, Schneider, Stähli, Walter und Willenegger. Die Ziele der AO wurden schon 1957 von H. Willenegger [164] anläßlich der Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Unfallmedizin und Berufskrankheiten formuliert: »Wenn der gebrochene Knochen als solcher ausreichend stabilisiert werden kann, dann ist die ununterbrochene Ruhigstellung der Bruchstelle, welche für eine ungestörte Knochenheilung weitaus am meisten Sicherheit bietet, gewährleistet. Ferner lassen sich die benachbarten Gelenke frühzeitig mobilisieren, so daß die von Böhler entwickelte funktionelle Knochenbruchbehandlung einem vollkommenen Endziel sehr nahe gebracht werden kann. Hier liegt der Kernpunkt jeder operativen Knochenbruchbehandlung. Nur im Rahmen einer auf das Funktionelle ausgerichteten Denkweise läßt sich die operative Frakturenbehandlung überhaupt ernsthaft begründen.« Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es der Zusammenarbeit verschiedener Fachbereiche

– Grundlagenforschung. Schon im Juni 1959 wird das Forschungslabor in Davos auf Initiative Allgöwers gegründet. Erste Programme beschäftigen sich mit der Wundheilung, dem Schock und der Verbrennung, unter Fleisch (1963) ist es der Mineralstoffwechsel und unter Perren (1967) sind es Fragen der Biomechanik. – Ein einheitliches, einfaches, vollständiges und kompatibles Sortiment von Implantaten und Instrumenten muß geschaffen werden. Zu diesem Zweck wird im Dezember 1960 die Firma Synthes gegründet. Sie erzeugt das gesamte Sortiment. Alle Entwicklungen von AO-Mitgliedern gehen kostenlos in den Besitz der Synthes über. Für metallurgische Untersuchungen bezüglich Gewebeverträglichkeit und physikalischen Eigenschaften wurde ab 1960 das Institut Straumann in Waldenburg gewonnen. Ab 1964 produzierte auch die Firma Straumann das AO-Material. Beide Firmen sind verpflichtet, vom Verkaufserlös prozentuale Beiträge als finanzielle Grundlage für die wissenschaftliche Arbeit und Lehrtätigkeit der AO zu leisten. Bis 1983 waren die bekanntesten Ärzte, Ingenieure und Biologen (Ällgöwer, Bandi, Bidert, Burri, Gysin, Heim, Jakob, Mathys, Müller, Orozco, Perren, Rüedi, Russenberger, Schneider, Séquin, Stähli, Straumann, Wagner, Weber, Weller und Willenegger) die an der Entwicklung gearbeitet haben. Von 1958–1960 wurden die Kortikalis- und Spongiosaschraube, diverse Platten sowie der Marknagel mit dem zugehörigen Instrumentarium entwickelt. Die weitere Koordination erfolgte ab 1961 durch die große und kleine technische Kommission. Ab 1982 kamen 7 Spezialkommissionen (Kleinimplantate, Kieferchirurgie, Wirbelsäulenchirurgie, Schulung, Forschung, Publikationen) dazu. Jedes Jahr brachte entsprechend den Bedürfnissen eine Erweiterung bzw. Ergänzung des Bestehenden. – Das Studium der histologischen Veränderungen bei der Frakturheilung unter verschiedenen Stabilitätsverhältnissen. Willenegger gewinnt den Anatomen Schenk, der sich diesen Fragen widmet. In Tierexperimenten wurde die Heilung bei unmittelbarem Kontakt (Kontaktheilung) von Osteotomieenden und bei einem kleinen Spalt zwischen den Enden (Spaltheilung) unter den Bedingungen einer stabilen Osteosynthese untersucht. Es zeigte sich, daß es zu keiner Resorption der Bruchenden kommt. Bei der Kontaktheilung wachsen aus den Havers’schen Kanälen Gefäße, Osteoklasten und Osteoblasten direkt über die Osteotomie von einem ins andere Fragment. Bei der Spaltheilung wird der Spalt zunächst mit Osteoid aufgefüllt, das von Osteoblasten gebildet wird, die vom Rand her in den Spalt eindringen. Der neu gebaute Knochen liegt quer zur Schaftachse. An-

Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese

Abb. 190. Ziel der AO in der Frakturenbehandlung: Die rasche funktionelle Wiederherstellung. Beispiel: Trümmerbruch des Olecranon und des Speichenköpfchens. Funktion 1 Monat nach Unfall. (Aus Müller et al. (1977) [126], S. 9, Abb. 2)

schließend erfolgt der Havers’sche Umbau. (Der Havers’sche Umbau läuft während des ganzen Lebens ab. Normalerweise beteiligen sich etwa 2–3% der vorhandenen Havers’schen Kanäle daran. Drei Wochen nach einer Fraktur ist dieser Umbau gesteigert und nach ca. 8 Wochen beteiligen sich 60% der Kanälchen daran.) Während dieses Umbaus ist der Bruchspalt röntgenologisch nicht mehr erkennbar, lange bevor der Knochen wieder seine ursprüngliche Festigkeit erreicht hat. Untersuchungen an menschlichen Leichen haben ergeben, daß die Vorgänge prinzipiell gleich wie beim Tier ablaufen. Bei unstabiler Osteosynthese werden durch die Mikrobewegungen die vordringenden Zellen immer wieder zermalmt, es kommt zur Knochenresorption und zunehmender Instabilität. Die neuen Einsichten in die Knochenbruchheilung haben morphologische und biomechanische Studien ermöglicht. Die Fortschritte basieren auf der experimentellen Anwendung der Osteosynthese, auf der Möglichkeit der Charakterisierung der mechanischen Verhältnisse im Bruchspalt durch moderne Meßtechniken wie

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Abb. 191. Grundlagenforschung, Reaktion des Knochens auf Druck im Experiment. (Aus Müller et al. (1977) [126], S. 13)

Dehnungsmeßstreifen und piezoelektrische und ferromagnetische Meßelemente, sowie durch räumliche und zeitliche Bestimmung der Knochenneubildung mit Hilfe der polychromen Sequenzmarkierung. – Die Dokumentation ist eine weitere Säule des ganzen Systems. Die Richtigkeit der theoretischen Grundlagen und ihre Bewährung in der Praxis kann letztendlich nur durch Überprüfung der klinischen Ergebnisse festgestellt werden. Dem dient die lückenlose und möglichst umfassende Dokumentation. Zwischen 1958 und 1983 wurden über 130 000 Frakturen dokumentiert, davon 80 000 mit Röntgenkleinbildfolien auf Karten und 50 000 nur mit Codeblättern. Sie ist so zu einem Rückgrat der AO geworden. Aus den Erfordernissen der Dokumentation ist eine Frakturklassifikation nach morphologischen, unfallmechanischen, prognostischen und therapeutischen Kriterien hervorgegangen, die es ermöglicht, den Schweregrad einer Fraktur relativ genau festzulegen. Es wird so in Zukunft besser möglich sein, Ergebnisvergleiche anzustellen. Diese Klassifikation ist in erster Linie das Werk von M. E. Müller. Die Dokumentationsunterlagen bildeten bis 1983 die Grundlage für 40 Publikationen. Mit ihrer Hilfe konnten auch zahl-

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 192. Einheitliches Instrumentarium. Kasetten für Verschraubung, Plattenosteosynthese und Marknagelung. (Aus Müller et al. (1977) [126])

Abb. 193. Histologie der Knochenheilung nach stabiler Osteosynthese. Kontaktheilung und Spaltheilung ohne periostalen Kallus. (Aus Müller et al. (1977) [126] ,S. 11)

reiche komplexe Fragestellungen beantwortet werden. Die Dokumentation wurde im Lauf der Jahre immer wieder abgeändert und es ist zu erwarten, daß sie auch in Zukunft infolge technischer Verbesserungen neuen Anforderungen entsprechen kann. – Die Verbreitung der gewonnen Erkenntnisse durch Schulung und Publikationen. In Davos fand 1960 der erste Operationskurs für Ärzte statt. Bis 1982 nahmen an diesen Kursen insgesamt 13 491 Ärzte aus aller Welt teil. Daneben fanden Kurse in verschiedenen Ländern aller 5 Kontinente mit insgesamt 20 242 Besuchern statt. Bis 1994 waren es 92 563 Ärzte, die auf diese Weise in die Methoden der AO eingeführt wurden. Für Op-Personal wurden ab 1962 Kurse organisiert, bis Ende 1994 wurden 68 196 Op-Schwestern ausgebildet. Die »Technik der operativen Frakturbehandlung« als Gesamtdarstellung der AO-Methoden erschien 1963 in Buchform. Als Vermittler technischer Anleitungen erschien 1969 das »Manual der Osteosynthese«, 1977 wurde es in zweiter erweiterter Auflage in Deutsch herausgegeben. Dazwischen erschien es in Englisch, Französisch, Italienisch, Japanisch und Spanisch und auch in einer 3. deutschen und englischen Auflage. Daneben haben die Mitglieder die AO Technik und Ergebnisse der Osteosynthese auf Kongressen und Symposien überall auf der Welt bekannt gemacht. Hunderte von Stipendien haben es jungen Kollegen ermöglicht, die AO-Methoden an AO-Kliniken kennen zu lernen (Abb. 190–197).

Abb. 194. Klinisches Beispiel einer verschraubten Tibia-Spiralfraktur. (Aus Müller et al. (1963) [125], S. 16, Abb. 17a–c)

Ab 1966 kam es zur Gründung nationaler Sektionen in verschiedenen Ländern: 1966 Italien, 1969 eine AOGruppe in Graz, die 1973 in eine Sektion umgewandelt

Abb. 195. Dokumentation. 3 Bögen pro Fraktur für die Kontrolle postoperativ, nach 3 Monaten und nach einem Jahr; zugehörige Röntgenkarte. (Aus Müller et al. (1977) [126], S. 19, Abb. 8)

Die Deutsche Sektion der AO-International

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Abb. 196, 197. Beispiel der Röntgendokumentation einer Oberschenkelmarknagelung. Aus dem eigenen Krankengut. S. N. 26 J, m. Unfallbild, postoperatives Bild, Kontrolle nach 12 Wochen und nach einem Jahr. (Eigene Sammlung)

wurde, 1971 Deutsche Sektion, 1972 Spanien, 1975 Norwegen, 1976 Mexiko und DDR, 1977 Belgien.

Die Deutsche Sektion der AO-International Eine Deutsche Klinik, die Klinik in Freiburg unter Hermann Krauß, war es, die sich als erste ausländische Klinik 1961 der AO angeschlossen hat. Schon 1960 hatte es persönliche Kontakte mit führenden Männern der AO gegeben. Der bekannte Internist Ludwig Heilmeyer hielt mit dem Chirurgen Hermann Krauß gemeinsame Konferenzen über Komplikationen ab. Transfusionszwischenfälle waren ein Gebiet, das beide Disziplinen berührte. Zu einer derartigen Konferenz wurde auch der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Transfusionsmedizin, Professor Willenegger aus Liestal, eingeladen. Krauß und Willenegger kamen so in engeren persönlichen Kontakt und Krauß lud Willenegger zu einer Unfalltagung, die am 5.und 6. März 1960 in Freiburg abgehalten wurde. Willenegger brachte Maurice Müller zur Tagung mit. Beide referierten über »grundsätzliche Fragen zur operativen Knochenbruchbehandlung«. Willenegger hatte zur Demonstration 5 frischoperierte Patienten aus Liestal mitgebracht. Die Demonstration beeindruckte Krauß außerordentlich, so daß er seinen Mitarbeiter Leo Koslowski für den 2 Wochen später stattfindenden ersten AO-Kurs in Davos anmeldete. H. Krauss und S. Weller wurden im selben Jahr zur Sommertagung der AO eingeladen. Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß Eduard Rehn [149, 150], der in den 30er Jahren in Freiburg gewirkt hatte, schon damals neben Fritz König ein entschiedener Verfechter der Osteosynthese war. Er hatte schon eine Stabilität verlangt, die eine funktionelle Nachbehandlung ermöglicht, eine schonende Technik, ein einheitliches Instrumentarium und eine penible Dokumentation. Neben Koslowski und Weller arbeitete auch Jörg Rehn an der Freiburger Klinik, bevor er 1962 das Bergmannsheil in Bochum übernahm. Rehn war

durch einen Besuch bei Danis mit dessen Gedankengut vertraut. In der ersten Deutschen Klinik der AO, in Freiburg organisierte S. Weller 1965–1968 drei AO-Kurse an denen 65, 70 bzw. 103 Chirurgen teilnahmen. Es waren dies die ersten ausländischen AO-Kurse. Ende 1968 wurde die Unfallchirurgie in Freiburg selbständig. Weller wurde zunächst zum Leiter berufen. Nachdem er 1 Monat später die Berufsgenossenschaftliche Klinik in Tübingen übernahm, folgte ihm E. Kuner, der die Klinik bis 1997 leitete. Die AO-Kurse in Freiburg wurden weitergeführt. Bis 1994 haben 3 200 Ärzte diese Kurse besucht. Die Osteosynthesen haben von 331 im Berichtsjahr 61/62 auf über 2 000 im Berichtsjahr 92/93 zugenommen. Die praktische Tätigkeit wurde in 228 Originalarbeiten, 46 Buchbeiträgen und 400 Vorträgen kritisch analysiert. Die Freiburger Klinik ist nur ein Beispiel für die zahlreichen deutschen Kliniken, die sich der AO angeschlossen haben. Die Deutsche Sektion erlangte im Rahmen der AO-International (AO-I) bald besonderes Gewicht. Schon 1961 wurde mit Heinz Wagner in Münster ein Grundlagenforscher gewonnen (Reaktion des Knochens auf Schraubenimplantation). 1965 fand in Mainz unter Kümmerle und dem Oberarzt Carl Heinz Schweickert ein Unfallsymposion statt. Schweickert von der Mainzer Klinik und Pannike von der LudwigMaximilians-Universität nahmen 1966 auch Kontakte zwecks Beteiligung an der AO-Dokumentation auf, die schließlich zur Gründung einer Deutschen Dokumentationsgruppe führte. Schon 1967 wurde das Dokumentationsmaterial der AO dem statistischen Institut in Mainz unter Professor Koller zur Begutachtung vorgelegt. Professor Koller bezeichnete die Arbeit als brauchbar und in vieler Beziehung einzigartig. 1967 wurde das Gründungsmitglied der AO Brussatis als Ordinarius nach Mainz berufen. Am Bergmannsheil in Bochum wird 1970 erstmals ein AO-Kurs durchgeführt. Die deutsche Sektion der AO-I wurde relativ spät am 19.11.1970 in Frankfurt/M gegründet. Zu den Gründungsmitgliedern gehören 22 Ärzte, die in leitenden Positionen tätig waren (Tabelle 17).

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Tabelle 17. Gründungsmitlieder der deutschen Sektion der AO Rolf Bedacht Fritz Brussatis Caius Burri Horst Cotta Hermann Ecke Michael Jäger Karl-Heinz Jungblut Leo Koslowski Eugen J. Kuner Hans Mau Hans-Rainer Mittelbach

Heinz Mittelmeier Alfred Pannike Jörg Rehn Hans Rettig Leonhard Schweiberer Carl-Heinz Schweikert Harald Tscherne Heinz Gerd Wahl Heinz Wagner Siegfried Weller Alfred Nikolaus Witt

Tscherne wird 1971 als Leiter der Unfallchirurgischen Klinik an die Medizinische Hochschule Hannover berufen. Die Klinik wird straff im Sinne der AO organisiert und erlangt binnen kurzem eine führende Stellung in Forschung und Lehre. Schon 1972 erscheint das Buch von Pannike [137] über Osteosynthesen in der Handchirurgie, in dem die Stabilisierungsmöglichkeiten mit dem AO-Kleinfragmentinstrumentarium und Implantaten nach 7jähriger Erprobung (München und Tübingen) dargestellt werden. Ab 1973 nehmen Vertreter der Deutschen Sektion an Sitzungen der Schweizer AO teil (Hierholzer: Antibiotaka in der Knochenchirurgie, Fixateur externe; Tscherne und Trentz: Thromboseprophylaxe, Sammelstatistik über Mehrfragment- und Trümmerbrüche des Oberschenkelschaftes; Schweiberer und Trentz: mikroangiographische Belege zur Revaskularisation von Knochentransplantaten). In der Folge bringt die Deutsche AO noch die Resultate der gezielten Dokumentation von Acetabulumfrakturen, Oberarm- und Unterarmschaftbrüchen. An diesen Sammelstudien beteiligen sich 15 Kliniken bzw. Unfallkrankenhäuser. Burri in Ulm verfaßte eine umfassende Monographie über die posttraumatische Ostitis. Die Deutsche Sektion hat die weitere Entwicklung der AO maßgeblich mitgestaltet. In Deutschland selbst hat der Aufschwung der operativen Knochenbruchbehandlung zur Gründung zahlreicher neuer Unfallkliniken geführt. Am 100. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1983 in Berlin erhielt die Deutsche Sektion der AO-International den Jubiläumspreis der Firma B. Braun Melsungen für ihren beispielhaften Beitrag auf dem Gebiet der Knochen- und Gelenkchirurgie und zur Qualitätssicherung in der Chirurgie. Der Anteil der AOKliniken an der Entwicklung der modernen Unfallchirurgie bezieht sich jedoch nicht nur auf die Osteosynthese. Die optimale Erstversorgung, Intensivtherapie und Sekundäroperation von Polytraumatisierten, wie sie in Deutschland weiterentwickelt wurde erfreut sich internationaler Anerkennung. Die Deutsche Sekton der AO-International hatte im August 1996 insgesamt 130 Mitglieder, 5 Mitglieder waren zu diesem Zeitpunkt verstorben.

Die Österreichische Sektion der AO-International Zur Zeit des Entstehens der AO-Schweiz war die österreichische Unfallchirurgie unter Lorenz Böhler auf ihrem Höhepunkt und hatte bereits weltweit großes Ansehen. Es gab schon ein über das ganze Land verteiltes Netz von Unfallabteilungen, die von speziell ausgebildeten Unfallchirurgen geleitet wurden und eigene Unfallkrankenhäuser, die Behandlungergebnisse waren im internationalen Vergleich hervorragend. Es ist daher nicht verwunderlich, daß die Schweizer AO Kontakte zu Österreich suchte. M. E. Müller besuchte 1958 Lorenz Böhler und O. Russe in Wien. Er war von dem ungepolsterten Gips und der sofort einsetzenden Übungsbehandlung tief beeindruckt. Für ihn als Westschweizer war das neu. Die 3 Hauptproponenten der AO Allgöwer, Müller und Willenegger luden ihrerseits Böhler zu einem Besuch ein. Die St. Gallener Klinik hat Böhler 1964 besucht. Er machte bei 200 Patienten eine 5stündige Visite. Er war von dem Gesehenen sehr angetan. Nur die Osteosynthesen am Oberarm und Schrauben und Platten an der Tibia lehnte er ab. Im selben Jahr machte Böhler bei Allgöwer in Chur einen »Inspektionsbesuch« (von Allgöwer so bezeichnet). Er blieb dort 2 Tage und verfolgte das ganze Klinikgeschehen. Seine Eintragung im Gästebuch am 5.3.1964 lautet: »In den letzten 2 Tagen habe ich viel Schönes und Neues gesehen. Deshalb danke ich Herrn Professor Allgöwer für sein gastfreundliches Entgegenkommen. – Professor Lorenz Böhler.« Im Jahre 1964 war Lorenz Böhler Ehrengast beim AOKurs in Davos. Er bezeichnete den Kurs als den am besten organisierten, den er je erlebt hatte. Anläßlich der Schweizer Unfalltagung 1971 in Liestal besuchte Böhler die Klinik von Willenegger, diesmal dauerte die Visite 7 Stunden. Es wurde ihm auch das AO-Manual überreicht, das ihn sehr beeindruckte, nur äußerte er

Abb. 198. Überreichung des AO-Manuals an Lorenz Böhler durch H. Willenegger anläßlich seines 85. Geburtstages. (Aus Schneider (1983) [164])

Die Österreichische Sektion der AO-International

wieder, die Osteosynthese am Oberarm sollte unterlassen werden (Abb. 198). Außer mit Lorenz Böhler wurde auch mit seinem Sohn Jörg Böhler, damals Leiter des Unfallkrankenhauses in Linz, Kontakt aufgenommen. Er wurde zur Frühjahrstagung der AO 1960 in Interlaken eingeladen. An den AO-Kursen von 1960–1963 nahmen die Böhler Schüler J. Böhler, Ehalt, Eigenthaler, Russe, Eschberger, Schalle und Trojan teil. Als 1966 die Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie (gegründet 1965) die Empfehlung herausgab, die Unterarmbrüche mit Markdrahtung zu behandeln, verzichtete die AO auf eine Stellungnahme, wahrscheinlich um nicht die sich anbahnende Annäherung zu stören. Die weitere Entwicklung gab der AO recht. Heute werden in Österreich Unterarmbrüche vorwiegend mit der Plattenosteosynthese behandelt. Ähnliches ereignete sich nach dem Erscheinen von Webers preisgekrönter Monographie bei den Knöchelbrüchen: »Die Verletzungen des oberen Sprunggelenkes«: Im Jahre 1966 setzte sich auch in Österreich die operative Behandlung durch. Die Gründung einer österreichischen Sektion der AO erfolgte jedoch auf einem ganz anderen Weg. Der Ordinarius für Chirurgie an der Universität Graz, Professor F. Spath, machte auf der Suche nach einem geeigneten Operateur für seine an einem beidseitigen Hüftleiden erkrankte Tochter im September 1964 auch bei M. E. Müller in St. Gallen einen Besuch. Er war von Müllers Technik begeistert und er hatte den Operateur für seine Tochter gefunden. Gleichzeitig mit der Patientin rückte auch H. Tscherne, der das AO-Instrumentarium ein Jahr vorher bei Rehn in Bochum kennen gelernt hatte, als Gastarzt im November 1964 in St. Gallen ein. Tscherne durfte dann auch noch am AOKurs teilnehmen (Abb. 199).

Abb. 199. Harald Tscherne mit M. Müller. (Aus Schneider (1983) [164])

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Nach Tschernes Rückkehr hielt an der Grazer Klinik die AO-Technik Einzug. Das AO-Team bestand aus H. Tscherne, P. Feischl, G. Tscherne und dem Oberarzt R. Gradischnig. In 3 1/2 Jahren wurden 957 Osteosynthesen durchgeführt. Allgöwer, Müller und Willenegger besuchten 1969 die Grazer Klinik, die dort demonstrierten Osteosynthesen fanden ihre volle Zustimmung. Im Juni 1969 wurde ein Arbeitskreis AOÖsterreich als Verein angemeldet. An der Sitzung am 17.6.1969. nahmen F. Spath, H. Brücke, Doz. Buchner, H. Tscherne, P. Feischl, Doz. Titze, Prim. Haim (Wagna), Dr. Schlumberger (Wagna), Prim. Zäuner (Hartberg) und Prim. Zeilinger (Bad Aussee) teil. Als weitere Mitglieder wurden am 28.6.1969 Salem, Russe, Spängler, Trojan, Schwinger, J. Böhler, Leonhard (Vorau), Pankarter (Wolfsberg) und Pohl (Graz) aufgenommen. Schon 1970 fand der erste Österreichische AO-Kurs in Bad Gleichenberg statt. Später folgten Kurse in St. Wolfgang und Salzburg. Neben den Kursen für Ärzte gibt es regelmäßig Kurse für Schwestern. 1972 Umwandlung des Arbeitskreises AO-Österreich in die: »Österreichische Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen«. Im selben Jahr wird das neue Lorenz Böhler Krankenhaus in Wien eröffnet, das unter der Leitung des AOMitgliedes Professor J. Böhler steht. Russe wird 1973 auf die Lehrkanzel für Unfallchirurgie nach Innsbruck berufen. Ihm folgt 1985 E. Beck, der seit 1974 AO-Mitglied ist. 1976 werden die beiden Unfallkliniken an der Wiener Universität eröffnet. Sie stehen unter der Leitung der beiden AO-Mitglieder Spängler und Trojan. An der Grazer Klinik kommt es 1993 zur Errichtung eines Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Ordinarius wird der Tscherne-Schüler R. Szyszkowitz. Die Anzahl der selbständigen Unfallabteilungen, Unfallkliniken und Unfallkrankenhäuser ist bis 1991 auf 56 angewachsen (Quelle: Handbuch der Sanitätsberufe Österreichs 1991/92) mit insgesamt 4 500 Betten. Sie werden fast ausschließlich von Mitgliedern der Österreichischen AO geleitet. Als Vortragender und Operateur am I. AOKurs im Sultanat Oman stabilisiert J. Böhler einen Oberarmbruch erstmals mit einer Platte (Abb. 200) Die österreichische Unfallchirurgie entwickelte sich in der Folge in 2 Richtungen. Die aus der Grazer Klinik hervorgehenden Unfallchirurgen hielten sich streng an die AO-Prinzipien. Die Proponenten dieser Schule sind Harald Tscherne, Gerd Muhr, Fritz Magerl und Rudolf Szyszkowitz. Tscherne und Muhr gehören zu den führenden Unfallchirurgen der Deutschen AO, Tscherne leitet die Unfallklinik an der medizinischen Hochschule Hannover, Muhr das Bergmannsheil in Bochum, Magerl die berühmte St. Gallener Klinik, er hat sich auf dem Gebiet der Wirbelsäulenchirurgie einen Namen gemacht, Szyszkowitz ist der erste Vorstand der 1993 errichteten Universitätsklinik für Unfallchirurgie in Graz.

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 200. Der 69 jährige Jörg Böhler mit dem Röntgenbild seiner ersten Oberarmverplattung, von ihm durchgeführt in Oman 1986 als Mitglied einer AO-Schulungsgruppe. (Aus Schneider (1983) [164])

Die aus der Böhler-Schule kommenden Unfallchirurgen haben manche »Böhlerprinzipien« – gemeint ist jede unnötige Eröffnung eines Frakturherdes, wie sie auch von Küntscher propagiert wurde – beibehalten und damit eine gewisse Eigenständigkeit bewahrt. Dieser sogenannten »gedeckten Technik« mit möglichster Schonung der Weichteile war durch die einige Jahre vorher erfolgte Einführung des Röntgenbildverstärkers ein breites Feld eröffnet worden, das es erst auszubauen galt. Ursprünglich hatte auch die AO die gedeckte Marknagelung bevorzugt. Das geht aus dem Vortrag von M. E. Müller, den er am 24.11.1960 anläßlich der Vorstandssitzung der Schweizer Chirurgengesellschaft in Bern gehalten hat, hervor. Müller führte aus: »Wir bevorzugen für Femur-und Tibiaschaftbrüche nach Ausbohrung der Markhöhle die geschlossene Marknagelung mit einem dicken Marknagel von 11–13 mm für die Tibia, 12–16 mm für das Femur.« Später bevorzugte die Schweizer AO Osteosynthesen ohne peroperative Röntgenkontrolle durchzuführen. Die offene Marknagelung wird neben der Vermeidung von Röntgenbestrahlung zusätzlich deswegen bevorzugt, weil man exakter reponieren kann und damit auch eine bessere Stabilität zu erreichen glaubt. In Österreich wird die Marknagelung routinemäßig gedeckt durchgeführt. Es geht dabei in erster Linie darum, eine Freilegung der Bruchstelle und die damit eventuell verbundene Schädigung des Periostes und der Blutversorgung zu vermeiden. Das wurde schon so gehandhabt als es noch keinen Röntgenbildverstärker gab. Es wurde unter Kontrolle mit dem sogenannten Kryptoskop genagelt; damit konnte man bei eingeschalteter Röntgenkugel die Knochen sehr gut sehen. Einer der jüngsten Assistenten hatte immer die Aufgabe, während der Marknagelung den Operateur zu dirigieren, denn der Operateur selbst hat ja nichts gesehen. Jörg Böhler hat in Linz in den 50er Jahren damit, die an der Klinik seines Vaters verbotene, gedeckte

Unterschenkelmarknagelung zu einem Standardverfahren entwickelt. Mit der Einführung des Röntgenbildverstärkers in den frühen 60er Jahren wurde die gedeckte Marknagelung gewaltig erleichtert. Zusätzlich eröffneten sich damit vor allem bei Kindern neue Repositionsund Osteosyntheseverfahren. Im Einzelnen sind dies an der oberen Extremität die Bohrdrahtosteosynthese bei Epiphysenlösungen am Oberarm, der suprakondyläre Oberarmbruch, manche Lösungen des Speichenköpfchens und Frakturen und Epiphysenlösungen am distalen Radius. An der unteren Extremität die akute Epiphysenlösung proximal und distal am Oberschenkel und an der Tibia. Bei Kindern ab dem Schulalter kann man Epiphysenlösungen in Lokalanästhesie versorgen und spart so auch Narkosen. Beim Erwachsenen werden neben der gedeckten Nagelung von Femur und Tibia die subkapitalen Oberarmbrüche gedeckt bohrgedrahtet; ebenso werden Mittelhandbrüche und Brüche der Fingerglieder wenn möglich gedeckt reponiert und mark- bzw. bohrgedrahtet. Rudolf Streli hat am Linzer Unfallkrankenhaus die gedeckte Verschraubung der Kahnbeinfraktur nach Einführung des Bildwandlers entwickelt. Die Markdrahtung der Unterarmbrüche hat vor der Einführung der Plattenosteosynthese einen wesentlichen Fortschritt gegenüber der rein konservativen Behandlung bedeutet. An der unteren Extremität wurden pertrochantere Brüche lange Zeit gedeckt mittels Endernägeln oder dem Trochanternagel versorgt. Diese Methoden werden auch heute noch von einigen österreichischen AOMitgliedern für die sogenannten »stabilen Frakturen«, das sind etwa 75% aller pertrochanteren Brüche, praktiziert. Man erreicht bei diesen Bruchformen mit diesen »biologischen« Methoden eine ausreichende Stabilität. Diese Art der Nagelung einer pertrochanteren Fraktur läßt sich zudem in Lokalanästhesie problemlos durchführen, was bei den alten Patienten von Vorteil ist. Einfache Brüche der Femur- und Tibiacondylen werden gedeckt reponiert und zunächst mit Bohrdrähten fixiert, über die dann kanülierte Schrauben eingebracht werden. Impressionsbrüche des lateralen Tibiacondylen wurden im UKH Linz schon in den 60er Jahren, besonders bei alten Leuten, unter Bildwandlersicht gedeckt reponiert, mit homologer Bankspongiosa unterfüttert und gedeckt verschraubt. Streli hat dafür ein eigenes Instrumentarium entwickelt. Die Unterschenkeldrehbrüche, die früher in Schigebieten sehr häufig waren, werden mit der gedeckten Drahtnaht nach Götze versorgt. Die Methode ist sehr einfach, läßt sich in Lokalanästhesie durchführen und bringt in der Regel eine anatomische Reposition. Sie hat den Nachteil, daß anschließend ein Gips angelegt werden muß. Sie ist aber bei dieser Bruchform die einzige Operationsmethode, nach der ein Schifahrer, wenn ihm der Bruch zu Beginn der Saison passiert, noch im selben Winter wieder Schifahren kann. Seit der Einführung des Sarmiento-

Die Österreichische Sektion der AO-International

Brace kann man den Gips nach 6 Wochen abnehmen und den Brace anlegen. Diese vielfach abgelehnte Operation ist ein Musterbeispiel dafür, daß es in der Beurteilung vielfach auf die Einstellung ankommt. Die Gegner führen ins Feld, man habe bei der Operation einen doppelten Nachteil, einmal werde doch der Bruchherd eröffnet, zum anderen müsse man wegen der mangelnden Stabilität eine äußere Fixation durchführen. Die Befürworter betonen das geringe Operationsrisiko, die anatomische Wiederherstellung und die rasche und äusserst stabile Heilung. Man wird hier an die Geschichte mit dem halb vollen Glas erinnert: der Eine bedauert, daß es schon halb leer ist, der Andere freut sich, daß es noch halb voll ist. Fersenbeinbrüche werden vielfach gedeckt reponiert und mit Bohrdrähten stabilisiert, das Gleiche gilt für Mittelfußbrüche. Diese Tendenz zu einem weichteilschonendem Vorgehen ist auch der Grund, daß der Verriegelungsnagel schon 1975 in Österreich zur Anwendung kam (I. Wiener Unfallklinik Trojan und Vescei). Schon bei den ersten Begegnungen mit den AO-Methoden war Lorenz Böhler skeptisch gegenüber der Verschraubung und Verplattung der Tibia und des Humerus. Diese Skepsis hat sich im Laufe der Zeit als berechtigt erwiesen, an der Tibia läuft der Verriegelungsnagel der Platte den Rang ab; am Humerus konkurriert der Nagel mit der konservativen Behandlung nach Sarmiento. Insgesamt zeigt sich derzeit eine Tendenz zu einem »minimal invasiven Vorgehen«. Mit der Zunahme der Zahl der AO-Mitglieder und besonders mit der Ausbreitung der AO-Methoden in der ganzen Welt wird es immer schwieriger, ein einheitliches Konzept aufrecht zu erhalten und das Erfordernis einer zentralen Koordination wird immer dringender. Dem wird durch die Gründung einer internationalen Arbeitsgemeinschaft Rechnung getragen. Die »Internationale Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen« wurde am 25.11.1972 in Bern gegründet, die Statuten wurden 1975 definitiv genehmigt. Im Artikel I der Statuten werden Name und Zweck der »AO-International«definiert: Unter der Bezeichnung »Internationale Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen« im folgenden »AO-International« genannt, besteht eine Dachorganisation der Arbeitsgemeinschaften für Osteosynthesefragen in den verschiedenen Staaten. Zweck der AO ist die experimentelle und klinische Forschung auf dem Gebiet der Knochenbiologie, umfassende oder gezielte Dokumentation und Nachkontrollen, die Erarbeitung von Richtlinien für die operative Behandlung von Frakturen, die Vereinheitlichung des Osteosynthese-Instrumentariums und der entsprechenden Implantate, sowie freundschaftlicher Erfahrungsaustausch auf dem Gebiet der Osteosynthese.

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Erste Mitglieder der AO-I waren ab 1973 Deutschland, Österreich und die Schweiz, 1975 kamen Norwegen und Spanien dazu, 1976 Mexico und die DDR, 1977 Belgien und 1979 die AO-Vet. Erster Präsident der AOI war Hans Willenegger von 1973–1983, ihm folgten M. Allgöwer bis 1988 dann Urs Heim und Peter Matter. Die Aufgabe der AO-I war die Organisation des Kurswesens (Ärzte und Schwestern), die Referentenausbildung, die Organisation von Workshops, die Vergabe von Stipendien und die Delegation kompetenter AO-Mitglieder in ausländische Spitäler. Die internationale Zusammenarbeit wurde 1984 durch die Gründung der AO-Stiftung nochmals neu organisiert. Martin Allgöwer schreibt dazu im 25-Jahre-Jubiläumsbuch der Österreichische Sektion: Zwanzig Jahre nach dem Besuch Lorenz Böhlers in Chur hat sich die »AO-Philosophie und Methode« weltweit verbreitet und eine Neubesinnung auf ihre weitere Entwicklung drängt sich auf. Bis dahin waren es eindeutig die Ärzte und nicht die Produzenten der Instrumente und Implantate, die »das Sagen« hatten, allerdings in enger und recht kameradschaftlicher Zusammenarbeit mit den Produzenten. Die große wirtschaftliche Entwicklung war aber doch nicht ohne Eigendynamik geblieben. Immer mehr drohte die ursprünglich doch weitgehend idealistische Idee der optimalen Versorgung der Unfallopfer und die entsprechende Schulung der Chirurgen in den Hintergrund zu rücken, um der kommerziellen Entwicklung der »AO-Geschäfte« Platz zu machen. Damit war der Moment gekommen, die ursprünglich im Privatbesitz der 4 Gründer befindliche Synthes AG Chur in eine Stiftung überzuführen. Grundsätze einer solchen Stiftung – Wir brauchen Vertrauen und Enthusiasmus der führenden AO-Leute in den verschiedenen Ländern, deshalb großer Stiftungsrat als »Braintrust«. Trifft sich einmal im Jahr für 2 Tage. – Wir brauchen Vertrauen unserer Produzenten und wir müssen ihnen ermöglichen, speditiv und initiativ ihre Geschäfte nach kommerziellen Grundsätzen führen zu können. – Wir müssen die möglichen Nachteile einer unbeweglichen oder bürokratischen Geschäftspolitik vermeiden. Darum sollte die Stiftung folgende Organe aufweisen: – Stiftungsrat weitgestreut mit ca. 60 Mitgliedern. – Ausschuß AO-I mit Budget und Ausgabenkompetenz. – Ausschuß Dokumentation mit Budget und Ausgabenkompetenz. – Ausschuß Forschung mit Budget und Ausgabenkompetenz.

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

– Ausschuß Geschäftsleitung. Dieser ist de facto für das wirtschaftliche Bestehen in der Zukunft der wichtigste Ausschuß. Er soll zugleich als Verwaltungsrat der Synthes amten. Er besteht aus 8 Mitgliedern: 3 Produzenten, 4 Ärzten, 1 Präsidenten. Durch die Schaffung des AO-Zentrums in Davos, das am 28.Juli 1992 eröffnet wurde, gelang es sämtliche Institutionen der AO-Stiftung unter einem Dach zu vereinen. Der Stiftungsrat hat bewußt entschieden, daß dieses Zentrum nicht einer bestimmten Universität angehören soll. Es ist damit eine eigene autonome akademische Institution, die Kontakte zu mannigfachen Universitäten zu pflegen hat. Aufgabe der AO mit ihrer neuen Organisationsform bleibt die fortwährende Verbesserung der Unfallheilbehandlung. Das bedeutet für die Zukunft eine noch »aggressivere« Strategie und Taktik der chirurgischen Behandlung. Die rasche Wiederherstellung der schmerzfreien Funktion ist am besten in der Lage, den psychologischen Schock eines Unfalls zu überwinden und den Patienten zur aktiven Mithilfe zu motivieren. Wenn in früheren Jahren die grundsätzliche Maxime in der Behandlung des mehrfach Verletzten lautete: »Der Patient ist zu schwer mitgenommen, um operiert zu werden«, so haben wir in der Zwischenzeit gelernt: »Der Patient ist zu schwer mitgenommen, um nicht operiert zu werden« (Allgöwer). Aus dem Dargestellten ergibt sich, daß durch die Tätigkeit der AO die Osteosynthese von vielen Mängeln, die ihr in der ersten Hälfte unseres Jahrhunderts noch anhafteten, befreit werden konnte. Bestimmte Osteosynthesen erhielten einen klaren wissenschaftlichen Hintergrund. Durch einheitliche Instrumente und Implantate gelang auch die praktische Umsetzung. Der beste Beweis für die Effektivität ist die breite Akzeptanz auf der ganzen Welt, die in dieser Form bisher einmalig ist. Einmalig ist auch die Zusammenarbeit so vieler Chirurgen, Techniker und Grundlagenforscher an einem gemeinsamen Ziel. Trotzdem ist es gerechtfertigt, daß die Hauptproponenten dieser Organisation vielfach geehrt wurden. M. Allgöwer (geb. 5.5.1917) (Abb. 201). Zur Zeit der Gründung der AO Chefarzt in Chur, wurde 1963 Extraordinarius und 1967 Ordinarius für Chirurgie in Basel. Von 1979–1982 war er Präsident der Internationalen Gesellschaft für Chirurgie. Er ist Ehrendoktor der Universitäten Ulm, Belfast und Uppsala, Ehrenmitglied von 10 ausländischen chirurgischen Gesellschaften, Gastprofessor an 2 amerikanischen, 1 australischen und 1 schwedischen Universität sowie korrespondierendes Mitglied von 3 weiteren chirurgischen bzw. unfallchirurgischen Gesellschaften.

M. E. Müller (geb. 28.3.1918) (Abb. 202). Zur Zeit der Gründung der AO Dozent und Oberarzt an der Klinik Balgrist in Zürich, wurde 1960 zum Direktor der Orthopädisch-Traumatologischen Abteilung am Kantonsspital St. Gallen berufen. Von dort erhielt er 1963 einen Ruf als Ordinarius für Orthopädie an die Universität Bern. Er war 1980–1982 Präsident der International Hip Society und 1981–1984 Präsident der Société internationale de chirurgie orthopédique et de traumatologie (SICOT). 8 chirurgische Gesellschaften haben ihn zu ihrem Ehrenmitglied ernannt und 5 zu ihrem korrespondierenden Mitglied. Müller und Allgöwer sind Mitglieder der Deutschen Akademie der Naturforscher Leopoldina. H. Willenegger (1910–1998) (Abb. 203). 1949 Habilitation in Basel, 1953–1975 Chefarzt der Chirurgischen Klinik des Kantonsspitals Liestal. 1958 wurde er Extraordinarius in Basel. 1973–1983 Präsident der AO-International. Insgesamt 17 chirurgische Gesellschaften haben ihm die Ehrenmitgliedschaft verliehen. Er ist Ehrendoktor der Universität Montevideo. Diese Fülle an internationalen Ehrungen sind ein weiterer Beweis für die weltweite Anerkennung der Arbeit der AO. Neben den Ärzten waren es die Ingenieure und Produzenten, die durch die Entwicklung von Präzisionsinstrumenten den Ideen zum Durchbruch verhalfen. Robert Mathys (Abb. 204). Er steht hier nicht nur zeitlich, sondern auch fachlich an der Spitze. Auf Anraten der Stahlfirma Notz traf M. Müller am 8.4.1958 erstmals mit Robert Mathys zusammen. Mathys erklärte sich bereit, diese Aufgabe zu übernehmen. Schon im Oktober desselben Jahres entstanden die genialen Kernstücke der Implantate, die Kortikalisschraube, die beiden Spongiosaschrauben und die ersten Platten. Welche Leistung die neuen Knochenschrauben darstellen illustriert am besten eine Bemerkung von Max Lange in der 1962 in 2. Auflage erschienen Chirurgisch-Orthopädischen Operationslehre auf Seite 57, wo es heißt, ein dauerhafter Halt einer Schraube im Knochen sei eine Utopie. Für die im Laufe der Jahre in seiner Firma in Bettlach entwickelten und fabrizierten AO-Instrumente und Implantate erhielt Mathys 1974 das Ehrendoktorat der medizinischen Fakultät der Universität Bern, 1981 die Werner-Körte-Medaille in Gold der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie und einen Anerkennungspreis des Regierungsrates des Kantons Solothurn. Fritz Straumann, Leiter der zweiten Produktionsfirma der AO, erhielt 1974 das Doktorat »des sciences honoris causa« der Universität Genf. Obwohl die AO seit Mitte der 60er Jahre auf dem Gebiet der Osteosynthese das Feld weitgehend beherrschte, gab es unabhängig von ihr eine Weiterentwicklung auf dem Marknagelsektor und auf dem Gebiet

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Abb. 201. M. Allgöwer, geboren 1917. (Aus Schneider (1983) [164])

Abb. 202. M. E. Müller, geboren 1918. (Aus Schneider (1983) [164])

Abb. 203. Hans Willenegger (1910–1998). (Aus Schneider (1983) [164])

Abb. 204. Robert Mathys geboren 1921. (Aus Schneider (1983) [164])

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der minimal invasiven bzw. der sogenannten »biologischen« Osteosynthese. Küntscher, der ja lebenslang an der Verbesserung der Technik und an der Erweiterung des Indikationsbereiches arbeitete, stellte 1968 auf dem Chirurgenkongreß den sogenannten »Detensionsnagel« zur Behandlung von Oberschenkeltrümmerbrüchen vor. Diese Brüche entzogen sich bis dato der Versorgung mit dem Marknagel, weil eine postoperative Verkürzung nur mit einer Dauerextension hätte verhindert werden können, etwas was dem Prinzip der postoperativen funktionellen Behandlung widersprach. Der neue Nagel wurde proximal und distal mit einer queren Bohrung versehen. Durch Einbringen von je einem Bolzen in das proximale und distale Fragment konnte so nicht nur eine Verkürzung verhindert werden, sondern der Nagel gewährte auch noch eine Rotationsstabilität. Der Nagel war zunächst nur für Trümmerbrüche gedacht. In den theoretischen Vorbemerkungen geht Küntscher in seinem Vortrag [94] auf die Bedeutung der Kompressionsosteosynthese mittels Platte, wie sie von Danis und der AO propagiert wird ein: »Die ausgezeichnete Stabilität, die mit der Kompressionsplatte erzielt wird, darf nicht zu dem falschen Schluß verleiten, daß Kompression für die Bruchheilung notwendig sei. Dies gilt nur für diese Form der Osteosynthese. Ein gleichmäßiger dauernder Druck, der durch die Kompressionsvorrichtung hervorgerufen werden soll, entspricht zudem nicht der physiologischen Beanspruchung des Knochens. Diese ist vielmehr eine Wechselbeanspruchung. Kompression ist nur insoweit wirksam, als sie eine stabile Osteosynthese bewirkt. Keineswegs ist sie aber für die Bruchheilung erforderlich. Die klinische Erfahrung an Tausenden Pseudarthrosen, die nach Nagelung ohne jede Kompression zur Ausheilung kamen, beweist dasselbe. Wozu also die Nachteile einer Plattenosteosynthese beim Trümmerbruch wie eine große Wunde und eine Devitalisierung des Knochens in Kauf nehmen? Solange keine andere Methode existierte, die eine so frühzeitige Wiederherstellung der Funktion ermöglichte, war die Plattenosteosynthese berechtigt. Ein solches Verfahren ist aber nun mit dem Detensionsnagel erschienen. Die Idee des Detensionsnagels stammt vom Transfixationsgips.« Küntscher hatte schon in den 50er Jahren wiederholt darauf hingewiesen, daß zur Heilung einer Fraktur oder Pseudarthrose keinerlei Kompression notwendig ist. Er hat das immer wieder an Marknagelungen gezeigt. 1955 hielt er darüber auf der Tagung der Nordwestdeutschen Chirurgen einen Vortrag mit dem Titel: »Ein entscheidendes Experiment in der Knochenchirurgie«. K. T. Herzog [64] aus Krefeld hatte bereits 1951 aus den gleichen Überlegungen die perkutane Verriegelungsnagelung propagiert. Sein Nagel hatte gegenüber

Abb. 205. Verriegelungsnagel nach Herzog, Schema. (Aus Hefte für Unfallheilkunde (1951) 42: 226–234)

Abb. 206. Verriegelungsnagel nach Herzog, Röntgenbild. (Aus Hefte für Unfallheilkunde (1951) 42: 226–234)

dem Schlitz proximal und distal eine Reihe von Bohrungen durch die man 2 mm starke Bohrdrähte einbringen konnte. Das Einbringen erfolgte mit Hilfe eines U-förmigen Zielgerätes, das proximal im Nagel fest zu verankern war. Nagel und Zielgerät waren so aufeinander abgestimmt, daß die Bohrdrähte ohne Röntgenkontrolle eingebracht werden konnten. Proximal und distal der Fraktur waren je 2–3 Drähte notwendig (Abb. 205 und 206) In Seiner Mitteilung von 1951 berichtet Herzog, daß er das Verfahren bereits 1941 in seinen Grundzügen im Zentralblatt für Chirurgie angedeutet hatte, erst Ende der 40er Jahre hat er selbst einige Patienten damit versorgt. Er fand keine Nachahmer, als Küntscher den Detentionsnagel 17 Jahre später konzipierte erfolgte der Durchbruch (Abb. 207).

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zunächst eingeführt und der Distanzblock so plaziert, daß der Block den Spalt zwischen der intakten Kortikalis des proximalen und distalen Fragmentes ausfüllt, anschließend wird ein normaler Marknagel nachgeschlagen, der den Block in Position hält. Dieser Nagel wurde später zu Gunsten des Verriegelungsnagels verlassen. Im Jahr 1973, ein Jahr nach dem Tode Gerhard Küntschers, wurde ein eigener Verein gegründet mit der Bezeichnung.

Gerhard Küntscher Kreis

Abb. 207. Originalskizze Küntschers des »Detensionsnagels« (Verriegelungsnagel) zur Behandlung der Trümmerfraktur. Das Bild wurde von Professor Havemann (Kiel) zur Verfügung gestellt. Es findet sich in der Inauguraldissertation von W. R. Wolfers (1985)

Klemm und Schellmann [86] von der berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Frankfurt a. M. versuchten diese Art von Stabilisierung auch bei infizierten Pseudarthrosen am Oberschenkel. Nachdem die Ergebnisse sehr befriedigend waren wurde die Indikation auf Brüche mit kurzem proximalen oder distalen Fragment, Defektpseudarthrosen und Verlängerungsosteotomien erweitert. Bei Frakturen mit kurzem proximalen oder distalen Fragment wird durch Einbringen zweier Bolzen neben der Drehstabilität auch eine Achsenknickung verhindert. Je nach Bruchform kann primär statisch oder dynamisch verriegelt werden. Bei statischer Verriegelung muß zur Vermeidung einer Spongiosierung nach einigen Monaten dynamisiert werden. Der Vorteil gegenüber der Plattenosteosynthese ist der wesentlich kleinere Eingriff, die frühere Belastbarkeit und die geringere Gefahr einer Devitalisierung. Bis 1972 hatten die beiden Autoren bereits 27mal den Verriegelungsnagel erfolgreich angewendet. Der Straßburger Unfallchirurg Ivan Kempf war von den Ausführungen Klemms anläßlich einer Tagung in Freiburg begeistert und hat gemeinsam mit Grosse ein eigenes Modell entwickelt, das von der Firma Howmedica (Kiel) erzeugt wird. Beide haben sich sehr für die Verfeinerung und Verbreitung der verschiedenen Formen der Verriegelungsnagelung verdient gemacht. Vor dem Detensionsnagel hatte Küntscher auch noch den sogenannten »Distanznagel« für kurzstreckigere Kortikalisdefekte konzipiert. Das Implantat bestand aus 2 Teilen, einem dünnen Nagel mit dem »Distanzblock«, der je nach Ausdehnung des Defektes verschiedene Größe hat. Dieser dünne Nagel wird

Zielsetzungen des Vereins: – Bewahrung des Gedankengutes von Gerhard Küntscher. – Forum für neue Entwicklungen in der Traumatologie. – Veranstaltung des jährlichen Kongresses »Osteosynthese International«. – Verleihung des Gerhard Küntscher Preises für hervorragende wissenschaftliche Arbeiten aus der Traumatologie und den Grenzgebieten. – Ausschreibung eines Forschungs- und Reisestipendiums auf dem Gebiet der klinischen Traumatologie und deren experimentellen Grundlagen. – Gewährung von Reisestipendien für Hospitationen an unfallchirurgischen Kliniken. – Herausgabe der wissenschaftlichen Zeitschrift »Osteosynthese International«. Der Verein hatte 1996 345 Mitglieder in 22 Ländern.

Der Arbeitskreis hat sich besonders der Weiterentwicklung des »Detensionsnagels« angenommen. Der neue Name ist »Verriegelungsnagel«. Der Verriegelungsnagel hat seine Hauptindikation am Femur und an der Tibia, teilweise wird er auch am Humerus verwendet. Am Femur wird er vom Unterrand des Trochanter minor bis zum distalen Ende eingesetzt, an der Tibia in ganzer Länge und am Oberarm im ganzen Schaftbereich bis in die Subkapitalgegend. Bevorzugt werden frische geschlossene und erstgradig offene Frakturen genagelt. Manche Kliniken, wie z. B. Straßburg, setzen ihn aber auch bei zweit- und drittgradig offenen Frakturen ein. Neben den frischen Frakturen können auch Pseudarthrosen, Fehlstellungen und pathologische Frakturen gut mit dem Verriegelungsnagel behandelt werden. Ein Schwachpunkt ist die distale Verriegelung, weil sich der Nagel, ausgenommen die Trümmerbrüche, beim Einschlagen verwindet. Diese Schwierigkeiten bedingen eine längere peroperative Röntgenexposition von Arzt und Patient. Eine Reihe verschiedener Ziel-

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

geräte und die Entwicklung einer röntgendurchlässigen Bohrmaschine erleichtern nun die distale Verriegelung. Die Vorteile: kleiner Eingriff, Schonung der umgebenden Weichteile und des Periostes, der Wegfall der mühsamen Einpassung der Einzelfragmente, rasche Vereinigung der Fragmente über periostalen Kallus und damit frühe Belastbarkeit. Die frühere Belastbarkeit ist, abgesehen von der technischen Vereinfachung, ein weiterer großer Vorteil. Jeder Unfallchirurg kennt das erleichterte Aufatmen, wenn Patienten, die längere Zeit entlasten mußten, dann belasten dürfen. Diese klinischen Beobachtungen wurden auch experimentell untermauert. Krenek und Wray (1973) haben zur Identifizierung der aktiven Zellsysteme bei Ratten Frakturen gesetzt und dann radioaktiv markiertes Thymidin intraperitoneal injiziert. Anreicherung von Thymidin in bestimmten Zellen weist auf eine hohe Teilungsaktivität und einen hohen Stoffwechsel hin. Sie fanden in der 1. Woche eine Anreicherung in der Kambiumschicht des Periostes, in der 2. Woche in den Chondroblasten und in der 3. Woche in den Osteozyten. Sie unterscheiden 3 Arten von Kallus, den periostalen, den endostalen und den kortikalen. Die 3 Kallusarten differieren in der Qualität und in der Schnelligkeit der Bildung. Der periostale Kallus wird am schnellsten gebildet, er hat die besten mechanischen Eigenschaften, hat eine gute Überbrückungsfähigkeit bei vorhandenen Defekten, Mikrobewegungen scheinen seine Bildung zu fördern. Endostaler und kortikaler Kallus werden wesentlich langsamer gebildet, sie zeigen schlechtere mechanische Eigenschaften und sind praktisch nicht überbrückungsfähig, Mikrobewegungen stören die Bildung. Ein Vergleich einer Sammelstatistik der Deutschen AO über 160 Oberschenkelstück- und Trümmerbrüche mit einer Statistik von 203 ähnlich gelagerter Frakturen, die mit dem Verriegelungsnagel versorgt wurden, zeigt eine Abnahme der Infektrate von 8,8% auf 3,5% (offene und geschlossene Frakturen), einen Rückgang der Pseudarthrosenrate von 13,1% auf 1,5% und dies obwohl in der AO Studie 35mal eine Spongiosaplastik durchgeführt wurde und bei der Verriegelungsnagelung keine. Dies alles hat dazu geführt, daß die AO ihre bisher unangefochtene Führungsrolle auf einem Gebiet, der Osteosynthese im Bereich der Schaftbrüche des Ober- und Unterschenkels verloren hat. Sie hat, wenn auch verzögert, die Verriegelungsnagelung in ihr Programm aufgenommen und bietet ein entsprechendes Instrumenten- und Implantate-Set an. Den gewöhnlichen Marknagel bei queren Schaftbrüchen und kurzen Schrägbrüchen hat sie ja von Beginn an bevorzugt. Der Verriegelungsnagel hat am Oberschenkel und am Unterschenkel die Platte weitgehend verdrängt. Die Platte kam durch das Phänomen der »Spongiosierung« in Diskussion. Ursprünglich war die Forderung an eine Osteosynthese: Sie muß so stabil sein, daß sie bei Frühmobilisierung völlige Ruhe im Frakturherd sichert. Die

Beobachtungen machten allmählich eine Ergänzung notwendig: Sie solle aber die spätere Beanspruchung des Knochens auf Zug und Druck nicht kompromittieren und die Spongiosierung und Demineralisation der Kortikalis vermeiden. Wie Küntscher zeigte, ist eine absolute Stabilität im Frakturbereich zur Heilung nicht erforderlich, die Plattenosteosynthese kann andererseits die spätere Beanspruchung des Knochens kompromittieren und zu Spongiosierung und Demineralisation führen, speziell bei der Versorgung von Trümmerbrüchen. Die Plattenosteosynthese ist bei diesen Brüchen sozusagen ein »unbiologisches Verfahren«. Unbiologisch in dem Sinn, daß bei der Plattenosteosynthese die natürliche Biegebeanspruchung des Knochens teilweise ausgeschaltet wird. Es wird die Bildung des natürlichen periostalen Kallus verhindert. Dieser Kallus bildet sich rasch. Er hat nach den Untersuchungen von Krenek und Wray eine größere primäre und dauernde Festigkeit als der kortikale Kallus und er kann auch Defekte überbrücken. Hinzu kommt, daß allein die Querschnittsverbreiterung, die der periostale Kallus herbeiführt, die Stabilität nochmals erhöht. Diese experimentellen Ergebnisse waren längst aus dem röntgenologischen Beobachtungen der Kallusbildung bei konservativer Behandlung bekannt. Es bildet sich zunächst eine periostale Kallusmanschette, der Durchmesser dieser Manschette ist gelegentlich das Doppelte des Diaphysendurchmessers. Doppelter Durchmesser bedeutet achtfache Tragfähigkeit. Es kann also mit der Belastung begonnen werden, wenn der Bruchspalt noch deutlich sichtbar ist. Kommt es zu einem späteren Zeitpunkt bei entsprechendem Trauma zu einer Refraktur, so erfolgt der neue Bruch oberhalb oder unterhalb der alten Bruchstelle. Diese Vorteile des natürlichen Kallus gehen bei der Plattenosteosynthese verloren. Außerdem erlaubt die Plattenosteosynthese erst eine späte Belastung. Der Verriegelungsnagel stört die natürliche Kallusbildung demgegenüber nicht, und er erlaubt eine wesentlich frühere Belastung. Man erinnere sich was Lorenz Böhler 30 Jahre vorher gefordert hat: »Die Platte am Unterschenkel und am Oberarm gehört weg.« Küntscher meinte 1968 bei der Vorstellung des Detensionsnagels, er habe damit das Endziel in seinen persönlichen Bemühungen erreicht, für die Behandlung möglichst sämtlicher Brüche Verfahren zu schaffen, die die Gefahren und Nachteile der konservativen und offenen operativen Methoden umgehen. Dieser Satz ist nur insofern zu akzeptieren, als mit dem Verriegelungsnagel die Grenzen der Marknagelosteosynthese erreicht scheinen. Daneben verbleibt eine Reihe von Brüchen die eine andere Osteosyntheseart erfordern. Doch auch diese Osteosynthesen haben eine weitgehende Perfektion erreicht. Durch die Tätigkeit der AO wurden die Techniken nicht nur standardisiert, sondern durch das Kurswesen auch jedem interessierten Chirurgen zu-

Die operative Therapie der Wirbelsäulenverletzungen

gänglich gemacht. Zusätzlich zu den Extremitäten wird an Wirbelsäule und Becken operiert. Wenn bei verschiedenen Frakturformen und Osteosynthesearten 90–95% sehr guter und guter funktioneller Resultate erzielt werden, so ist das ein beachtlicher Fortschritt, der in den letzten 50 Jahren erzielt wurde. Anstehende Probleme werden auch in Zukunft einer Lösung zugeführt werden. Anfänge in dieser Hinsicht sind die Hinwendung zu »biologischen« Formen der Osteosynthese, die minimal invasive Chirurgie und die von Ilizarov aufgezeigten Wege zur Stimulation der Gewebsneubildung. Einen wesentlich geringeren Anteil an den Osteosynthesen haben die Osteosynthesen am Stamm (Thorax, Wirbelsäule, Becken). Am Thorax ist eine Osteosynthese derzeit eher noch die Ausnahme. An der Wirbelsäule und am Becken ist der Anteil zwar gering, aber für bestimmte Indikationen fixer Bestandteil der Behandlung. Sie werden deshalb abschließend kurz referiert. Die Darstellung der operativen Wirbelbruchbehandlung hält sich weitgehend an die Ausführungen von Professor Jörg Böhler am 28. Kongress der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie.

Die operative Therapie der Wirbelsäulenverletzungen Erste Eingriffe an der Wirbelsäule wurden im Sinne von »Entlastungsoperationen« bei Querschnittslähmungen vorgenommen. Das mag seinen Grund darin haben, daß man diesen Verletzten noch eine Chance einer Hilfe geben wollte. Das Risiko einer Infektion mit eventuellem tödlichen Ausgang konnte man auf sich nehmen, weil ohne Behandlung der Tod sicher war. Man ging von der Vorstellung aus, daß das Rückenmark bei der üblichen Verschiebung der Wirbelsäule nach vorne durch die hinten liegenden Bögen gequetscht werde. Durch Wegnahme der Bögen hoffte man das Rückenmark zu entlasten. Gurlt [46] schreibt in seiner Geschichte der Chirurgie von 1898, daß diese Idee im 7. Jahrhundert bei Paulus von Ägina erstmals aufgetaucht war. Heister hat sie 1724 wieder empfohlen. Tatsächlich durchgeführt wurde die Laminektomie erstmals 1814 von Henry Cline, einem Londoner Chirurgen. Der Patient starb nach 9 Tagen. Die Zweckmäßigkeit dieses Eingriffs war umstritten. Lorenz Böhler hat 1933 in einer Skizze dargestellt, daß das Rückenmark bei Verschiebung durch die hintere Kante des unteren Wirbels geknickt und gespannt wird, dies sei der eigentliche Grund für die Lähmung. Abhilfe bringe nur die möglichst sofortige Reposition. Die Laminektomie bringt neben der Verzögerung noch den Nachteil mit sich, daß die Stabilität der Wirbelsäule geschwächt wird. Wenn er gleichzeitig von einem »rettenden Bogenbruch« spricht, so meint er damit die Rettung des Rückenmarks bei Fällen mit so starker Verschiebung, daß der Bogen des verschobenen

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Wirbels vor die Hinterkante des unteren Wirbels zuliegen käme, wenn er nicht gebrochen wäre. Ein anderes Ziel der operativen Behandlung war die Stabilisierung bei Verletzungen oder auch Erkrankungen, die zu dauernden Beschwerden führten oder wo die Gefahr einer Verschiebung mit der Konsequenz einer Lähmung bestand. Die leichtere und weniger gefährliche Erreichbarkeit der Wirbelsäulen von hinten ist der Grund, daß die operative Therapie hier ansetzte.

Hintere Zugänge E. Albert, Professor für Chirurgie an der Universität Wien, hat 1882 erstmals eine Fusion der kleinen Wirbelgelenke versucht [8]. Der Amerikaner B. F. Wilkins [192] hat 1888 bei einem Neugeborenen die auseinandergewichenen Wirbel Th12 und L1 offen reponiert und mit Seidennähten um die Pedikel fixiert. Hadra, ein nach USA ausgewanderter Schlesier, hat 1890 bei einem 30jährigen mit einer 1 Jahr alten Halswirbelsäulenverletzung wegen beginnender Lähmungserscheinungen die Dornfortsätze C6/C7 mit einer Silberdrahtnaht fixiert. Diese Methode wird in geeigneten Fällen auch heute noch angewandt (Abb. 208 und 209). Lane [100] hat 1892 dieselbe Stabilisierung, aber mit Seidennähten durchgeführt. Danis berichtet 1932 in seiner Technik der Osteosynthese über einige Fälle von Drahtnaht an den Dornfortsätzen bei frischen Frakturen aber auch prophylaktisch, um einem Zusammensinken eines Wirbelkörpers nach Röntgenbestrahlung vorzubeugen. Bei den Frakturen glaubt er das anatomische Ergebnis sei etwas besser als ohne Operation, auf das Gesamtergebnis habe das aber wenig Einfluß, er ist über den Wert der Methode noch im Zweifel. In dem Buch von 1949 wird die Osteosynthese an der Wirbelsäule nicht mehr erwähnt. Fritz Lange (1909) [101] fixierte Celloluid- oder Metallstäbe paraspinös. Henle [63] hat 1911 Tibiaspäne statt der Fremdkörper verwendet, Albee [2] spaltete die Dornfortsätze und falzte einen Tibiaspan in den Spalt ein. Hibbs [70] in USA versuchte (1911) eine Fusion zu erreichen, indem er Späne von den Dornfortsätzen und Bögen abmeißelte und zum Nachbarwirbel umschlug. In den 20er und 30er Jahren waren die Methoden von Henle, Hibbs und Albee die gängigsten Fusionsmethoden. Ein Bericht von Eikenbarry [41] aus 1928 über 150 derartige Operationen merkt allerdings an, daß keiner der Operierten zu seiner früheren Arbeit zurückkehrte. Bei all diesen Operationen war postoperativ eine lange Liegezeit oder eine entsprechende Gipsfixation erforderlich. Böhler hat 1933 nur einen einzigen Eingriff an der Wirbelsäule empfohlen, nämlich die Resektion der Gelenkfortsätze des unteren Wirbels bei irreponiblen verhackten Luxationen. Zur Fixation über die Dornfortsätze wurden noch verschiedene Verfahren angegeben,

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Abb. 208, 209. Verhackte Verrenkung C2/C3. Die Verrenkung wurde reponiert und mit einer doppelten Drahtschlinge im Bereich der Bögen fixiert. (Eigene Sammlung)

Bosworth [18] empfahl 1942 einen tischlermäßig angepaßten Rahmenspan mit zusätzlicher Drahtschlinge (Abb. 210). Es folgten paraspinöse Doppelplatten-Cullen 1949 [30]. Diese Platten haben den Vorteil, daß sie operationstechnisch relativ einfach und gefahrlos anzubringen sind, sie haben sich aber nicht bewährt, weil sie zu wenig Halt haben und bei weitstreckigen Platten mit dem Nachteil der Versteifung eines größeren Abschnittes verbunden sind. Mit der Einführung des Knochenzementes wurde auch dieses Material in Kombination mit Drahtschlingen versucht. Weber [190] in St. Gallen hat sich damit seit 1961 beschäftigt und 1966 darüber berichtet. Die alleinige Stabilisierung über die Dornfortsätze und Bögen beschränkt sich heute aus anatomischen Gründen auf die Kopf-Hals-Grenze. An

den übrigen Wirbelsäulenabschnitten dient sie bei frischen Verletzungen gelegentlich als Zusatzmaßnahme, alte Verletzungen brauchen oft eine gleichzeitige vordere und hintere Stabilisierung. 1962 folgten die Distraktions und Kompressionsstäbe nach Harrington [60] zur Behandlung der Skoliosen. Fünf Jahre später wurde das Instrumentarium auch zur Frakturenbehandlung eingesetzt. Hier hat es sich nicht bewährt, es ist allein nicht ausreichend stabil. Die entscheidende Verbesserung der Stabilität brachte die Plattenosteosynthese mit transpedikulären Schrauben. Den transpedikulären Zugang zum Wirbelkörper haben 1949 die Amerikaner Michele und Krüger [119] und unabhängig davon 1955 Drexler und Stracker [38] in Wien für Biopsien angegeben. Der Franzose RoyCamille [157] hat 1963 begonnen Wirbelbrüche mit

Abb. 210. Knochenspan mit Drahtschlinge zur Fixation C1/C2. Methode nach Gallie und Brooks. (Aus Oestern u. Probst (1977) [132])

Abb. 211. Plattenosteosynthese nach Roy Camille bei Kompressionsbruch L2. (Aus Blauth (1987) [11])

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Abb. 212. Hintere Plattenosteosynthese kombiniert mit WeissFeder zur Vermeidung eines sekundären Korrekturverlustes bei Verrenkungsbruch Th12/L1. (Aus Bötel (1982) [19]) Abb. 214. Röntgenbeispiel der Behandlung einer Kompressionsfraktur L2 mit dem Fixateur externe. (Aus Arnold (1985) [3])

dorsalen Platten zu fixieren, deren Schrauben transpedikulär eingebracht wurden. Er forderte die beiden oberhalb und unterhalb der Fraktur liegenden Wirbel in die Osteosynthese einzubeziehen und hat noch zusätzlich die kleinen Wirbelgelenke verschraubt. Die erste Publikation der Methode erfolgte 1970. Die Platten für sich sind leider nicht winkelstabil (Abb. 211). Eine Verbesserung der Stabilität erreicht man mit der zusätzlichen transartikulären Verschraubung nach Magerl, der Drahtnaht der Dornfortsätze oder mir zusätzlicher Verspannung der Bögen mit einer Feder (Abb. 212).

Abb. 213. Modell des Wirbelsäulen Fixateur externe nach Magerl. (Aus Arnold (1985) [3])

Ein weiterer Mangel der Plattenosteosynthese ist die fehlende Winkelstabilität zwischen Platte und Schrauben. Es kommt dadurch zu einem postoperativen Korrekturverlust. Eine Stabilisierung der SchraubenPlattenverbindung erzielt man durch Verwendung von gelochten Schrauben nach Zielke, in die eine Gewindestange eingebracht werden kann, dadurch erreicht man zusätzlich auch eine Vorspannung. Magerl [113] hat 1977 einen Fixateur externe entwickelt bei dem transpedikulär eingebrachte Schanzsche Schrauben extrakorporal mit dem Schraubengestänge fixiert werden (Abb. 213 und 214). Dick [39] hat das System 1984 dahingehend modifiziert, daß er die Schanz-Schrauben kürzt und das stabilisierende Gestänge paraspinös versenkt (Fixateur interne) (Abb. 215). Die erste Verschraubung der Gelenkfortsätze hat Toumey [183] aus Boston 1943 angegeben. Der Österreicher Magerl hat die Technik in den 70er Jahren wesentlich verbessert. Von Daniaux [31] wurde 1982 erstmals die transpedikuläre Reposition und Spongiosa-Auffüllung des Wirbelkörpers empfohlen. Später hat er auf diesem Weg

Abb. 215. Modell des Fixateur interne nach Dick. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132])

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Abb. 216. Schematische Darstellung der transpedikulären Wirbelkörperaufrichtung und Spongiosaplastik nach Daniaux.

Abb. 218. Röntgenbeispiel einer Aufrichtung und Stabilisierung mit Platte und Drahtschlinge. (Quelle: s. Abb. 217)

Vordere Zugänge zur Wirbelsäule Sie ergaben sich zuerst bei der Behandlung der Tuberkulose aus der Notwendigkeit die tuberkolösen Herde auszuräumen. Ito und Mitarbeiter [74] haben 1934 ihre diesbezüglichen Arbeiten publiziert. Hodgson und Stock [72] veröffentlichten 1956 die gesamten vorderen Zugänge zur Wirbelsäule bei Tuberkulose. Zur Behandlung von Verletzungen setzte Cloward [27] 1952 erstmals bei Bandscheibenschäden einen Knochenspan von vorne ein. Ab 1961 tat er das auch bei Frakturen (Abb. 219–221). Die Operation nach Cloward wurde am Unfallkrankenhaus Linz von Jörg Böhler kurz nach ihrer Publikation übernommen und bereits 1959 bei Frakturen eingesetzt; dabei zeigte sich, daß trotz der Ruhigstellung mit einem Brust-Kopf-Gips der eingesetzte Darmbein-

Abb. 217. Röntgenbeispiel einer Aufrichtung und Stabilisierung mit transpedikulärer Verschraubung plus Drahtschlinge. (Aus Daniaux H (1986) Transpedikuläre Reposition und Spongioplastik bei Wirbelkörperbrüchen der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule. Unfallchirurg 89: 197–213)

auch zerrissene Bandscheiben entfernt und die Spongiosa zur interkorporellen Fusion eingebracht (Abb. 216–218). Die ersten Stabilisierungsoperationen an der oberen HWS, C1-C2, reichen bis 1910 zurück. Mixter und Osgood [120] haben atlanto-axiale Luxationen mit Seidennähten fixiert. Gallie (1939) [50] stabilisierte mit einem Knochenblock und zusätzlichen Drahtnähten. Diese Methode wurde mehrfach modifiziert.

Abb. 219. Verrenkung C4/C5. (Eigene Sammlung)

Die operative Therapie der Wirbelsäulenverletzungen

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Abb. 222. Die Densverschraubung. (Aus Böhler (1981) [12])

Abb. 220. 18 Wochen nach der Cloward-Operation. Der Spann ist eingeheilt, es besteht allerdings an der Verletzungsstelle ein leichter Gibbus. (Eigene Sammlung)

Wirbelkörperwand braucht nicht mehr durchbohrt zu werden. Mit dieser Platte können Frakturen von C3-C7 stabilisiert werden. Für die Densfraktur hat Streli (Linz) 1975 eine eigene Platte entwickelt. Die Platte ist so konstruiert, daß der obere Plattenteil mit der Abbruchstelle des Dens einen Winkel bildet, in den der Dens mit einer Zugschraube hineingepreßt wird. Magerl hat 1979 die Verschraubung der Densfraktur von vorne angegeben. Die Methode wurde noch im selben Jahr von J. Böhler [12] übernommen und ausgebaut (Abb. 222). Im Lorenz Böhler Krankenhaus in Wien wurden bis 1991 insgesamt 147 Verschraubungen durchgeführt. Die Vorträge und Filme von J. Böhler haben dieser Technik zum Durchbruch verholfen.

Osteosynthesen bei Beckenfrakturen

Abb. 221. Stabil ist die Kombination mit der H-Platte. (Eigene Sammlung)

block immer wieder teilweise nach vorne herausglitt. Anläßlich einer Reoperation wegen einer derartigen Komplikation wurde 1964 der Knochenblock mit einer AO-Platte stabilisiert. Orozco und Lovett [134] haben 1970 für diese Indikation die H-Platte angegeben. Nachdem diese Platte von der AO erzeugt wurde, ist sie zur Standardmethode geworden. Da das ursprüngliche Modell nicht winkelstabil war und die Schrauben auch die hintere Kortikalis fassen mußten, was die Gefahr einer Verletzung von Gefäßen oder nervalen Strukturen im Wirbelkanal mit sich bringt, wurde es modifiziert. Morscher hat ein Modell aus Titanium entwickelt, die Schrauben sind in Form von Dübeln konstruiert und haben in der Wirbelspongiosa ausreichenden Halt, die hintere

Die Osteosynthese der Beckenfrakturen wurde bereits von Lambotte in Einzelfällen angewandt. Er berichtet in seinem Lehrbuch von 1913 (Bd. I. S. 128) wie es dazu gekommen ist. Als er Ausbildungsarzt im Krankenhaus Stuivenberg war, wurde am 2.6.1891 eine 52jährige Frau nach Sturz von einer Leiter eingeliefert. Es bestand ein Beckenbruch mit auffallender Mobilität der rechten Darmbeinschaufel. Nachdem die Frau in einem sehr schlechten Allgemeinzustand war, wurde zunächst eine Dauerextension angelegt. Nach 2 Wochen erhielt sie einen Becken-Bein-Verband mit den damals noch üblichen Stärkebinden nach Seutin. Als nach 2 Monaten das Darmbein unverändert beweglich war, schlug der behandelnde Arzt Dr. Rochet die operative Stabilisierung vor (Lambotte erwähnt leider nicht, worin die bestanden hätte). Die Patientin verließ das Krankenhaus, sie konnte nur mit Krücken und unter Hinken gehen. Drei Jahre später wurde sie mit einem Erysipel im Gesicht neuerlich aufgenommen und verstarb nach wenigen Tagen. Anläßlich der Obduktion präparierte Lambotte das Darmbein. Er fand das vordere Drittel abgebrochen und mit einer 4 cm breiten bindegewebigen Narbe mit dem übrigen Darmbein verbunden. Auf Grund dieses Befundes faßte er den Entschluß, in Zukunft solche Frakturen zu operieren. Im ersten derartigen Fall wurde das Darmbein von einem bogenförmigen Schnitt

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am Darmbeinkamm freigelegt, die Osteosynthese erfolgte mit 2 Drahtschlingen. Das Ergebnis war schlecht und er empfiehlt die Schraubenosteosynthese, hatte aber bis 1913 keine weitere Gelegenheit zu einer derartigen Operation. Für die zentrale Hüftverrenkung empfiehlt er bei Eindringen des Oberschenkelkopfes in das kleine Becken, die offene Reposition und im Falle einer unstabilen Fraktur die Verschraubung. Er selbst hat 1905 und 1907 je eine solche Operation durchgeführt. Der Zugang erfolgte so wie heute zur Hüftprothese. Der Oberschenkelkopf wurde luxiert. Im 1. Fall wurde, nachdem die Pfanne nach Reposition stabil schien, keine Osteosynthese durchgeführt, im 2. Fall hat er verschraubt. Der 1. Patient hatte ein schlechtes, der 2. ein »perfektes« Resultat. Für Randabbrüche und Abbrüche des Sitzbeins und Abscherungsbrüche der Hüftpfanne bei Verrenkungen empfiehlt er die Verschraubung. Er selbst hat aber keine derartige Operation durchgeführt. Bei den Kreuzbeinbrüchen berichtet er über eine Drahtnaht, die 1896 von Gaudier in Lille durchgeführt wurde. Er selbst empfiehlt eine doppelte Verschraubung seitlich der Intervertebrallöcher und eine zusätzliche Drahtschlinge im Bereich der Dornfortsätze. Im Bereich der Symphyse gibt er entweder die Verschraubung, die Überbrückung mit einer Laneschen Platte oder die Drahtnaht über vorgebohrte Löcher am oberen Schambeinast mit zusätzlicher Drahtschlinge durch die Foramina obturatoria an. Er hat selbst 2 derartige Fälle operiert. Ein 7jähriges Mädchen mit offener Symphysenzerreißung mit Scheiden- und Rektumriß. Das Mädchen war am 28.11.1894 von einem Wagen überfahren worden. Nach Wundexzision und Darmnaht, wurde die Symphyse in der angegebenen Weise stabilisiert. Die Heilung erfolgte komplikationslos, bei der Nachuntersuchung nach 2 Jahren war das Mädchen beschwerdefrei. Im Jahre 1908 hat er bei einem 50jährigen Mann wegen 12 cm Diastase bei geschlossener Zerreißung die Operation durchgeführt. Der Mann ist 5 Wochen nach Operation an Sepsis gestorben. Es ergeben sich insgesamt nur 5 Operationen bei Beckenfrakturen. Die anderen Pioniere der Osteosynthese Lane, Hey-Groves und Danis schweigen sich in dieser Hinsicht aus. Im Handbuch der gesamtem Unfallheilkunde von 1934 wird die operative Behandlung der Beckenfrakturen nicht erwähnt. Es herrscht der Standpunkt, die konservativen Methoden wie Bettruhe, Beckengurt und Schwebe oder Beckenbeingips bei nicht oder wenig verschobenen Brüchen und Extension bei Verschiebung in cranio-caudaler oder seitlicher Richtung bringe so gute Ergebnisse, daß eine Operation wegen der damit verbundenen technischen Schwierigkeiten und der Infektionsgefahr nicht angezeigt sei (Abb. 223) Dies wird untermauert durch eine Statistik vom Bergmannsheil in Bochum, nach der von mehr als 500 Beckenbrüchen nach 4 Jahren nur mehr knapp 1% eine Rente bezogen. Dabei ist es im Prinzip noch 3 Jahrzehnte geblieben, wenn auch vereinzelt immer wieder

Abb. 223. Die konservative Behandlung der Beckenverletzung mit doppelter Extension und Schwebe nach Böhler. (Aus Poigenfürst (1979) [144])

über Operationen berichtet wurde. Der Franzose Tierny (1939) [182] und der Australier Keon Cohen haben die Plattenosteosynthese wieder aufgegriffen. Wegen der häufigen Plattenbrüche empfahl Domisse 1960 die Drahtzuggurtung über 2 in die Symphyse eingebrachte Schrauben. P. Decoulx [34] hat 1965 die Stabilisierung der Symphysenzerreissung mit dem Fixateur externe empfohlen. Es handelt sich dabei um keine eigentliche Osteosynthese, sondern um eine Osteotaxis. Damit kann die Eröffnung des infektionsgefährdeten Verletzungsgebietes vermieden werden. Wie selten die verschiedenen Operationen waren, zeigt die Angabe von Poigenfürst, daß im Wiener Unfallkrankenhaus von 1925–1972 an der Symphyse insgesamt nur 6 Osteosynthesen durchgeführt wurden. Der Durchbruch erfolgte auch hier mit der allgemeinen Verbreitung der AOMethoden allerdings sehr langsam. Am Kongreß der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie von 1974 waren die Beckenverletzungen Kongreßthema. Zu den Brüchen am Beckenring wurden insgesamt 26 Vorträge gehalten, nur einer davon (Bonnet aus Montpellier) befaßte sich mit der Osteotaxis und 3 (Zürich, Ulm, Liestal) mit der Osteosynthese. Es wurden keine Statistiken präsentiert, sondern lediglich auf Grund von günstig verlaufenen Einzelfällen auf die Möglichkeit einer Verkürzung der Behandlungszeit und einer Verbesserung des Ergebnisses hingewiesen. Erst in den letzten 20 Jahren wurden diese Eingriffe von einem breiteren Chirurgenkreis aufgegriffen (Abb. 224–228). Anders ist es bei den Abscherungsbrüchen der Pfanne bei den Hüftverrenkungen, hier ist die operative Verschraubung oder Verplattung bei den instabilen Brüchen heute Routine.

Osteosynthesen am Thorax An den Rippen werden Osteosynthesen mit Schrauben, Drahtschlingen und verschiedenen Platten durchge-

Schlußbemerkung

Abb. 224. Schema der Osteotaxis mit dem Fixateur externe. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132])

Abb. 225–228. Versorgung einer Luxation der rechten Beckenhälfte mit Schambeinbruch im Rahmen eines Polytraumas (Becken, Abdomen, Extremitäten). Abb. 225: Unfallröntgen des Beckens; Abb. 226: Röntgen 2 Monate nach Unfall; Abb. 227 und Abb. 228: Foto des Verletzten 2 Monate nach Unfall. (Eigene Sammlung)

Abb. 227

225

Abb. 228

Abb 229. Impressionsbruch der rechten Thoraxhälfte mit Lungenverletzung

führt, die operative Stabilisierung eines unstabilen Thorax konkurriert mit der mehrwöchigen Dauerbeatmung, sie hat bisher keine allgemeine Verbreitung gefunden (Abb. 229 u. 230).

Schlußbemerkung

Abb. 226

Die »British Orthopedic Association« befaßte sich 1959 in einem »Memorandum on accident services 1959« mit den Ursachen der damals vielfach unbefriedigenden Behandlungsergebnisse nach Unfällen. Sie führt dafür folgende Gründe an: Mängel der Organisation, Mängel an geeignetem Ärztestab, Mängel in der Unterbringung und besonders Mängel an entsprechender unfallchirurgischer Ausbildung. Zur Behebung dieser Mißstände wird der Regierung die Einrichtung von großen Unfallabteilungen mit durchlaufendem Tagund Nachtdienst und eine bessere Ausbildung der Ärzte empfohlen. Zu ergänzen wären diese Empfehlun-

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Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

Abb. 230. Die Rippenbrüche sind mit Platten stabilisiert. Drei Tage nach Stabilisierung konnte der Patient vom Respirator entwöhnt werden komplikationsloser weiterer Verlauf. (Eigene Sammlung)

gen um die Suche nach Entwicklung immer besserer Behandlungsmethoden. Die Geschichte der Unfallchirurgie in unserem Jahrhundert zeigt, daß diese Forderungen in einem hohen Maß erfüllt werden konnten. Führend in der Erfüllung der Forderungen waren die deutschsprachigen Länder, Deutschland, Österreich und die Schweiz. Die Entwicklung stand aber auch unter einem gewissen Druck der äußeren Verhältnisse. Der Fahrzeugbestand und die Verkehrsdichte haben seit dem II. Weltkrieg in den Industrieländern laufend zugenommen. In der BRD gab es 1972 etwa 19 Millionen Kraftfahrzeuge und man rechnete mit einer jährlichen Zunahme von einer Million. Durch den Verkehr gab es 1972 eine halbe Million Verletzte und 19 000 Tote. Trotz Zunahme der Fahrzeugdichte war 1980 die Zahl der Verletzten unverändert, die Zahl der Toten sogar auf 15 000 rückläufig. In Österreich liegen 1987 bei einem Stand von 3,8 Millionen Kraftfahrzeugen mit 57 000 Verletzten und 1 312 Verkehrstoten die Verhältnisse ähnlich. Was die gleichbleibende Zahl der Verletzten betrifft, so ist das auf verbesserte Sicherheitseinrichtungen beim Fahrzeugbau zurückzuführen, beim Rückgang der Verkehrstoten kommt sicherlich auch die Verbesserung der Behandlung zum Tragen. Die gestiegenen Erfolge der Unfallheilbehandlung dokumentiert sehr eindrücklich eine Statistik der Österreichischen Arbeitsunfallversicherung. Der medizinische Jahresbericht für 1983 weist aus, daß die Zahl der Schwerversehrtenrenten von 1950–1983 von 50 auf 5 pro 100 000 Versicherte zurückgegangen ist. Als Schwerversehrter gilt ein Verletzter, bei dem eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindestens 50% verbleibt. Eine Abnahme der schweren Dauerschäden in 30 Jahren um

90% ist ein überzeugender Beweis für die Zunahme der Qualität der Versorgung. Erst Mitte der 80er Jahre wurde in Österreich das Anlegen der Gurten gesetzlich beschlossen, durch diese einfache Präventivmaßnahme ist die Zahl der Schwerverletzten und besonders der Schädel-Hirntraumen im Straßenverkehr nochmals um ca. 1/3 zurückgegangen. Die Verkehrsunfälle sind zwar wegen der Rasanz mit den meisten schweren Verletzungen belastet, der Zahl nach überwiegen aber die anderen Unfälle. Von 195 000 stationären Unfallpatienten im Jahr 1982 in Österreichs Spitälern waren 36 700 durch Verkehrsunfälle bedingt. Insgesamt waren im selben Jahr 520 000 Verletzte 10,3 Millionen Tage im Krankenstand. Anders ausgedrückt, von 15 Österreichern ist jeweils 1 pro Jahr rund 20 Tage wegen eines Unfalls in Behandlung. Diese Unfallstatistik trifft mit kleinen Abweichungen für die Industrienationen der entwickelten Länder ganz allgemein zu. Man braucht keine besondere Phantasie um sich vorzustellen, welche volkswirtschaftliche Katastrophe es bedeuten würde, wenn die Behandlung noch den Stand der Zwischenkriegszeit hätte.

Anmerkungen 40. Nikolai Iwanowitsch Pirogoff (1810–1881). Bekannter russischer Anatom und Chirurg. Studium an der Universität seiner Heimatstadt Moskau, das er bereits 1828, 18jährig abschloß. Er besuchte anschließend das Professoren-Institut, an dem zukünftige Lehrstuhlinhaber herangebildet wurden. Das Institut sandte ihn nach Dorpat, wo er das Studium eigentlich neu begann. Nach der Promotion (1832) bereiste er Deutschland und besuchte die Universitäten Berlin und Göttingen. Als der chirurgische Lehrstuhl in Moskau frei wurde, kehrte er nach Russland zurück. Der Lehrstuhl wurde aber anders besetzt und er mußte mit dem Lehrstuhl in Dorpat vorlieb nehmen. In Dorpat (1836–1840) erschienen seine Arbeiten über Arterien und Fascien, die ihn in Fachkreisen bekannt machten. 1840 erhielt er eine Berufung nach St. Petersburg an die militär-medizinische Akademie. Im Kaukasuskrieg 1847 wirkte er als Chirurg. Er führte damals in Russland die Narkose ein. Ab 1848 begann er mit Untersuchungen über die Cholera, die auf etwa 800 Sektionen gründeten. Im Krimkrieg reiste er 1854 nach Sebastopol und blieb fast 3 Jahre an der Front. Eine seiner dortigen Leistungen war die Organisation der Ausbildung der Schwestern. Die Regierung bot ihm 1857 den Posten eines Provinzkurators an. Er ging zunächst nach Odessa, übersiedelte aber bald nach Kiew. Mit der Bürokratie konnte er sich jedoch nicht abfinden. Er zog sich auf sein Landgut zurück und widmete sich der medizinischen Schriftstellerei. Hauptthemen waren die Anästhesie, die Cholera und der Gipsverband. Sein Name ist mit der Amputation des Fußes unter Erhaltung des Fersenbeins verbunden. 41. Albucasis von Cordoba (936–1013). Sein Geburtsname ist Abul Kasim Chalaf Ben Abbas el-Zahrawi. Er wirkte als arabischer Chirurg in Spanien. Sein Lehrbuch »Al Tasrif« hat einen medizinischen und einen chirurgischen Teil. Dieser Teil ist das wesentlichste Werk der arabischen Medizin auf dem Gebiet der Chirurgie. Es hat 3 Abschnitte. – Die Verwendung des Glüheisens, – chirurgische Operationen und Arzneikunde, – Frakturen und Luxationen. Das Werk ist wegen der zahlreichen Abbildungen historisch von Interesse. Es wurde bereits im 12. Jahrhundert ins Lateinische übersetzt und bis ins 14. Jahrhundert als Lehrbuch verwendet.

Literatur zur Knochenbruchbehandlung 42. Fritz König (1866–1952). Geboren in Hanau am Main, Studium in Marburg, Leipzig und Göttingen. Promotion 1890 in Göttingen, Habilitation 1898 in Berlin bei v. Bergmann. Ordinarius 1910 in Greifswald, 1911 in Marburg und 1918 in Würzburg. Sein Hauptarbeitsgebiet war die Osteosynthese. Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1928, Ehrenmitglied 1935. König hat als erster Chirurg die Neurochirurgie auf seiner Klinik verselbständigt und seinem Schüler W. Tönnis anvertraut. 43. Eduard Rehn (1880–1952). Geboren in Frankfurt am Main. Studium in Marburg, Würzburg und München, Promotion in München 1904. Weiterbildung in Marburg und Freiburg unter Aschoff, in Heidelberg unter Ludolf v. Krehl und in Königsberg, Jena und Freiburg unter E. Lexer. Ordinarius für Chirurgie 1924 in Düsseldorf, 1927 in Bonn und von 1928–1951 in Freiburg. Hauptarbeitsgebiete neben der Allgemeinchirurgie Knochentransplantation, Gelenk- und Gefäßplastiken, Nierenchirurgie. Präsident der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1949, Ehrenmitglied 1955.

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Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

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230

Kapitel 4

Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts

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KAPITEL 5

Die Gelenkverletzungen Die Gelenke des Menschen sind das Ergebnis einer 600 Millionen Jahre dauernden Entwicklung, der Umgang mit ihnen erfordert daher Respekt und Sorgfalt

Über die Gelenkverletzungen haben wir aus der Prähistorie nicht die große Zahl von Dokumenten, die uns für Knochenbrüche zur Verfügung stehen. Nachdem wir zahlreiche Funde geheilter Knochenbrüche aus der Steinzeit haben, welche belegen, daß der Steinzeitmensch schon erfolgreich Knochenbrüche behandelt hat, muß man annehmen, daß er sich auch bei Verrenkungen zu helfen wußte. Im Gegensatz zum Knochenbruch hinterläßt jedoch eine gelungene Behandlung einer Verrenkung am Skelett in der Regel keine Spuren, abgesehen von eventuellen Weichteilverkalkungen in der Gelenkumgebung, wobei diese Veränderungen auch andere Ursachen haben können. In bezug auf die Verrenkungen zeigen uns die Skelettfunde nur die Mißerfolge der Behandlung. Diese Funde zeigen auf der anderen Seite, daß der frühzeitliche Mensch mit einer Verrenkung oder Teilverrenkung jahrelang leben mußte. Ein solches Beispiel ist das zertrümmerte Becken einer Frau aus dem mesolithischen Stamm der Columnata, die vor rund 8 000 Jahren in Nordafrika lebten. Es waren relativ friedliche Menschen, denn Frakturen langer Röhrenknochen wurden bei ihnen bisher nicht gefunden. Die schwere Beckenverletzung deutet darauf hin, daß die Frau entweder verschüttet wurde oder aus größerer Höhe abgestürzt ist. Neben der Beckenzertrümmerung fand sich auch eine Fraktur der Lendenwirbelsäule und eine Verrenkung einer Hüfte. Die Knochenbrüche sind geheilt und der verrenkte Hüftkopf ist am Pfannenrand festgewachsen. Ein weiteres Beispiel ist eine Teilverrenkung am Ellbogen eines Skelettes aus der Nekropole von Taforalt. Durch die dislozierte Elle wurde im Bereich des Capitulum humeri eine neue Trochlea ausgeschliffen. Das Präparat beweist zudem, daß der Steinzeitmensch trotz Behinderung weiter aktiv war. In der Kollektivnekropole von Loisyen-Brie (Spätneolithikum) wurden am Schultergelenk einer Frau Veränderungen im Sinne einer veralteten Luxation gefunden. An der Vorderseite des Schulterblattes knapp unterhalb des Rabenschnabelfortsatzes war eine neu gebildete Pfanne zu sehen, die genau zu dem Oberarmkopf paßte. Diese 3 Beispiele werden von Jean Dastuguy in seinem Beitrag über Paläopathologie in der illustrierten Medizingeschichte des Andreas Verlages Salzburg von 1981 abgebildet [18]. Im Vergleich

zu den Knochenbrüchen ist das Material spärlich. Neben der folgenlosen Ausheilung bei gelungener Reposition ist dafür auch die relative Seltenheit der Verrenkungen, derzeit ca. 30 : 1, verantwortlich. Bei entsprechender Achtsamkeit ist damit zu rechnen, daß Umfang und Variabilität des Anschauungsmaterials in Zukunft noch beträchtlich zunehmen wird. Befunde, wie die oben erwähnten, wurden im 17.–19. Jahrhundert bei Obduktionen immer wieder erhoben und in den anatomischen und auch privaten Museen zu Anschauungs- und Lehrzwecken aufbewahrt. Vor der Einführung des Röntgens dienten sie in den Lehrbüchern vielfach zur Illustration (Abb. 231–232). In historischer Zeit finden wir die Verrenkungen schon bei den Ägyptern besprochen. Die Einrichtung einer Unterkieferverrenkung erfolgte, so wie heute, durch Druck auf den verrenkten Unterkiefer mit beiden Händen nach unten. Hippokrates befaßt sich mit den Verrenkungen sehr ausführlich. Seine klinischen Beschreibungen und seine Behandlungsgrundsätze sind bis heute im Prinzip gültig. Die führenden diagnostischen Kriterien sind der Schmerz, die Schwellung, die Fehlstellung, die federnde Fixation, das fehlende Knochenreiben und die Stabilität nach gelungener Einrichtung. Die letzten 3 Kriterien lassen die Verrenkung vom Knochenbruch unterscheiden. Hippokrates fordert schon die frühestmögliche Einrichtung nach Stellung der Diagnose. Bekannt ist der Ausspruch: »Über einer Verrenkung, die sich am Tag ereignet, sollte die Sonne nicht untergehen, und über einer Verrenkung, die sich während der Nacht ereignet sollte die Sonne nicht aufgehen.« Zur Einrichtung empfiehlt er zunächst immer die »schonende Methode«, das heißt, es soll mit der Hand ein allmählich sich steigernder Zug an dem verrenkten Glied ausgeübt werden, und man sollte jedes brüske Manöver vermeiden. Die meisten Verrenkungen lassen sich in den ersten Stunden nach dem Unfall auf diese Weise einrichten. Kommt man damit nicht zurecht, was besonders dann der Fall ist, wenn die Verrenkung schon mehrere Tage alt ist, so ist ein Zug über Schlingen oder

232

Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen Abb. 231. Neopfanne bei veralteter Schulterluxation. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 859, Abb. 395)

Abb. 232. Neopfanne bei veralteter Hüftluxation. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 1019, Abb. 452)

Gamaschen angebracht, der entweder von mehreren Männern oder mittels Maschinen und Hebelvorrichtungen ausgeübt wird. Die Vorrichtungen bedienen sich der überall vorhandenen Mittel. Bei einer Hüftverrenkung z. B. wird der Verletzte auf die gepolsterte oberste Sprosse einer aufgestellten Leiter gesetzt. Am Sprunggelenk des verrenkten Beines wird über eine Schlinge ein Kübel angehängt, der einen Dauerzug ausübt. Man kann das Zuggewicht durch Nachfüllen von Sand oder Wasser und auch durch Zuhängen eines weiteren Kübels beliebig erhöhen. Eine andere Methode zur Einrichtung einer Hüft- oder Knieverrenkung besteht darin, daß der Verletzte mit dem Kopf nach unten an den Beinen aufgehängt wird, das Körpergewicht stellt so das notwendige Zuggewicht für die Einrichtung dar. Bei Wirbelverrenkungen wurde das »Glossokomium« eingesetzt. Es handelt sich dabei um eine Art Rahmen mit Seilwinden, die einen starken Zug ermöglichen. Die hippokratische Methode zur Einrichtung einer Schulterverrenkung, wobei der Operateur am Arm zieht und gleichzeitig mit seiner Ferse einen Druck auf den verrenkten Oberarmkopf in der Axilla ausübt, ist heute noch allgemein bekannt und wird auch noch gelegentlich angewendet (Abb. 233–236). Hippokrates kannte auch bereits die rezidivierende Verrenkung und empfahl zu deren Behandlung das Glüheisen. Er hoffte dadurch in der Tiefe eine Narbe zu erzeugen, die der Schulter mehr Stabilität verleihen sollte. Diese Behandlung hielt sich bis ins 19. Jahrhundert. Nach der Reposition wurde 3-4 Wochen ruhiggestellt und zusätzlich antiphlogistische Mittel wie Aderlaß

und kalte Umschläge angewandt, anschließend wurde mit der Übungsbehandlung begonnen. Neben den Luxationen gab es noch die Zerrungen und Prellungen. Ihre Behandlung bestand in vorübergehender Schonung und entzündungshemmenden Umschlägen.

Abb. 233. Schlinge am Handgelenk für den gleichzeitigen Zug durch mehrere Männer. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 750, Abb. 348)

Abb. 234. Reposition der Hüftverrenkung unter Ausnutzung des Körpergewichtes. (Aus Hamilton (1884) [30])

Die Gelenkverletzungen

233

Abb. 236. Die Reposition einer Schulterverrenkung nach der Beschreibung von Hippokrates. Ausführender L. Böhler. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. I, Abb. 686)

Abb. 235. Reposition eines Wirbelbruches mit der Winde nach Hippokrates. (Aus Böhler (1953) [7])

Diffizile Unterscheidungen einzelner Bandverletzungen waren zu dieser Zeit noch unbekannt. An dieser Behandlung hat sich bis ins 19. Jahrhundert nichts wesentliches geändert. Einzelne Modifikationen wurden immer wieder eingeführt. So stammt die Einrichtung mit dem Flaschenzug von A. Paré. Damit wurden zum Teil unkontrolliert starke Kräfte ausgeübt, erst die Einführung des Dynamometers von Sedillot44 (beschrieben im Dict. Encyclopédic des Sciences Med.) hat es ermöglicht, einen genau dosierten Zug anzuwenden (Abb. 237 und 238). Die schon erwähnten führenden Lehrbücher des 19. Jahrhunderts über Knochenbrüche und Verrenkungen von Monteggia, [63] Malgaigne [54], Gurlt [29] und Hamilton [30] handeln das Thema Verrenkungen sehr ausführlich ab. Hamilton bringt in seinem Buch die Statistik aus der Berliner Klinik über 400 Luxationen aus den Jahren 1874-1880. Laut dieser Statistik betreffen 92% der Verrenkungen die obere Extremität, 5% die untere die restlichen 3% die Wirbelsäule und den Unterkiefer. Ähnliche Zahlen finden sich bei Malgaigne (643 Fälle) und Norris (Pensylvenia). Bei Gurlt betreffen 80% der Verrenkungen die obere Extremität. Grundlage für die Darstellungen sind neben der Klinik Erkenntnisse, die bei den immer zahlreicher werdenden Obduktionen gewonnen wurden. Es besteht im 19. Jahrhundert bereits eine ziemlich genaue Kenntnis der unterschiedlichen Verrenkungsformen an den verschiedenen Gelenken. Malgaigne z. B. beschreibt bereits die verschiedenen Formen der Hüftverrenkung. Die Kenntnis der zentralen Hüftverrenkung stammt von Astley Cooper (1768-1845), der 3 entsprechende Fälle beschrieben hat [15]. Monteggia hatte bei einem 12jährigen Mädchen erstmals die Verrenkung des Radiusköpfchens beim Bruch der Elle beobachtet. Diese Verletzung ist nach ihm benannt. Der Amerikaner Rhea Barton

Abb. 237. Flaschenzug mit Federwaage zur Ausübung eines dosierten Zuges. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 735, Abb. 356)

Abb. 238. Apparat von de Robert und Collin zur Reposition einer Schulterluxation.

(1794-1871) beschrieb 1838 die nach ihm benannte Verrenkung der Handwurzel nach Dorsal mit Abscherung der dorsalen Lippe des distalen Speichenendes [3]. Robert William Smith (1807-1873), der Verfasser von: »A Treatise on Fractures in the Vicinity of Joints and on Certain Forms of Accidental and Congenital Dislocations« Dublin: Hodges and Smith (1847), schildert darin die Fraktur, die seither seinen Namen trägt und

234

Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

die eigentlich eine Handgelenkverrenkung mit einem Abscherungsbruch an der Beugeseite des distalen Speichenendes darstellt. Das Buch ist das erste wichtige Buch eines irischen Autors zum Thema, das auch statistische Daten enthielt. Die Kenntnis eines analogen Verrenkungsbruches an der Basis des ersten Mittelhandknochens verdanken wir Edward Hallaran Bennet (1837-1907). Er hat den nach ihm benannten Bruch 1882 im »Dublin Journal of Med. Science« publiziert. Wenn auch die verschiedenen Verrenkungsformen schon ziemlich umfassend bekannt waren, so bereitete die Diagnose, die Reposition und die Beurteilung des Repositionsergebnisses vor Erfindung des Röntgens oft noch große Schwierigkeiten. Malgaigne schreibt, daß er immer wieder einmal zum Konsilium gerufen wurde, wenn sich 4–5 erfahrene Chirurgen bezüglich dieser Fragen nicht einig wurden. Hamilton schildert den Verlauf einer Schulterverrenkung bei einer 49jährigen Frau, die auf dem Eis ausgerutscht war. Unmittelbar nach dem Unfall hatten 2 nicht unerfahrene Ärzte aus Buffalo durch längere Zeit versucht die Verrenkung einzurichten, indem sie in verschiedenen Richtungen zogen. Nachdem die Einrichtung nicht gelang, wurde die Frau ins Spital geschickt. Hamilton versuchte vergeblich die Einrichtung ohne Narkose. Die Frau wurde daraufhin narkotisiert und es wurde nochmals eine ganze Stunde lang die Einrichtung versucht – ohne Erfolg. Am nächsten Tag folgte ein weiterer Versuch, nach einem ausgiebigen Aderlaß und Narkose, mit dem Apparat von Jarvis in Gegenwart mehrerer Chirurgen. Trotz einstündigem Zug gelang die Reposition nicht. Bei einem neuerlichen vergeblichen Versuch am 3. Tag kam es zu einem apoplexieähnlichen Zustand. Es wurde nun eine Woche zugewartet und am 10. Tag ein weiterer Versuch mit dem Flaschenzug unternommen, wieder erfolglos. Die Frau lehnte daraufhin eine weitere Behandlung ab und verließ das Krankenhaus. Man sollte meinen, daß durch die Einführung der Narkose die Repositionsschwierigkeiten überwunden worden wären, das ist aber nur teilweise der Fall. Grund dafür waren die doch immer wieder zu beobachtenden Narkosetodesfälle. So zitiert Hamilton eine Statistik von Kapeller (Berlin) über 101 Narkosetodesfälle, 11 davon hatten sich anläßlich der Reposition von Verrenkungen ereignet, darunter einmal bei der Reposition einer Daumenverrenkung. Diese Statistik wurde von Krönlein in »Deutsche Chirurgie« von Billroth und Luecke 1882 mitgeteilt. Ein Bericht von Marchand über Komplikationen bei der Einrichtung traumatischer Verrenkungen (Paris 1875) erwähnt 16 Narkosetodesfälle [30]. Die Anwendung der Narkose zur Reposition einer Verrenkung war daher nicht unbedenklich. Es wurden deshalb die alten Methoden wie Aderlaß bis zur Ohnmacht, Verabreichung eines Brechmittels, von Opium oder Alkohol oder ein heißes Bad zur Muskelentspannung bevorzugt. Weiter wurde versucht, die verrenkte

Extremität in eine Stellung zu bringen, in der die am meisten gespannten Muskeln entspannt sind. Die Franzosen z. B. propagierten für die Schulterverrenkung das Erheben des Armes auf 160°–170 wodurch der kräftige Deltamuskel gänzlich entspannt wird; anschließend wird am Arm gezogen und dann der Oberarmkopf in die Pfanne gedrückt. Zur Einrichtung der Hüftverrenkung gibt Hamilton die Methode von Bigelow an. Bigelow war Assistent bei Warren am Massachussets General Hospital, das Krankenhaus in dem 1845 die erste erfolgreiche Äthernarkose durchgeführt wurde. Bigelow

Fallbericht Der 32jährige Zanelli David di Leonardo, er war Bergarbeiter in Südfrankreich, fiel am 13.7.1886 ca. 3m von einer Leiter. Er hatte nach dem Sturz starke Schmerzen in der li Hüfte und konnte das li Bein nicht belasten. Nachbarn brachten ihn in das nächstgelegene Landkrankenhaus. Es wurde ein Schenkelhalsbruch diagnostiziert und er mußte 3,5 Monate Bettruhe einhalten. Erst nach dieser Zeit wurde die richtige Diagnose einer Hüftluxation gestellt. Man transferierte ihn nach Marseille; dort wurde allerdings die Weiterbehandlung abgelehnt und man brachte ihn nach Italien zurück. Daheim suchte er das Krankenhaus Sarzano auf, das war 4 Monate nach dem Unfall. Das Bein zeigte die typische Fehlstellung entsprechend einer Hüftluxation und er konnte nur mit Krücken gehen. Am 26. November wurde ein Repositionsversuch ohne Narkose durch Beugen, Drehen und Ziehen unternommen, der mißlang. Es wurde nun für 6 Wochen eine Extension angelegt. Am 2. Januar 1887 wurde das Repositionsmaneuver erfolglos in Chloroformnarkose wiederholt. Daraufhin wurde die Hüfte von einem hinteren Zugang freigelegt. Auch nach Durchtrennung des Psoas, Exzision der Kapsel und Desinsertion der Glutei gelang die Reposition nicht. Der Oberschenkelkopf wurde reseziert. Der Schenkelhalsstumpf ließ sich mühelos in die Pfanne einstellen. Die Wunde wurde schichtweise verschlossen. Die Ruhigstellung erfolgte mit einer Schiene vom Beckenkamm bis zum Fuß, die mit einer Stärkebinde nach Seutin angewickelt wurde. Trotzdem kam es zur Infektion, nach zweimaliger Revision mit ausgiebiger Drainage heilte die Wunde innerhalb von 5 Monaten ab. Das Bein blieb definitiv 3 cm verkürzt, der Patient konnte mit einer Schuherhöhung gehen und das Bein voll belasten. Ob er wieder arbeitsfähig geworden ist, ist nicht angegeben.

Veraltete Verrenkungen

Abb. 239. Verlauf des Ligamentum Ileo- Abb. 240. Entspannter Verlauf bei hinterer femorale bei gestreckter Hüfte und norma- Verrenkung. (Aus Hamilton (1884) [30], S. lem Gelenkkontakt. (Aus Hamilton (1884) 1014, Abb. 452) [30], S. 1002, Abb. 449)

hatte bei seinen Studien zur Hüftverrenkung gefunden, daß das kräftige Ligamentum iliofemorale, das an der Beugeseite des Gelenkes verläuft, bei einer Verrenkung nach vorne stark gespannt wird. Diese Spannung nimmt beim Zug am Bein zu und verhindert so die Reposition. Beugt man Hüfte und Knie je 90°, so wird das Band entspannt und die Reposition gelingt leicht. Bigelow lagert den Verletzten auf einem Brett rücklings am Boden, das Becken wird mit einem Gürtel am Brett festgeschnallt, Hüfte und Knie werden rechtwinklig gebeugt. In dieser Stellung wird am Bein nach oben gezogen. Meist springt der Oberschenkelkopf in wenigen Sekunden in die Pfanne. Man braucht dazu in der Regel keine Anästhesie (Abb. 239–241). In den Standardwerken und in der kasuistischen Literatur werden zum Teil schwerwiegende Fehldiagnosen und Mißerfolge in der Therapie berichtet, wie der von Hamilton mitgeteilte Fall einer Schulterverrenkung, die für uns Heutige schwer verständlich sind. Zur Illustration ein weiterer Fall mit einem diagnostischen Irrtum und therapeutischen Schwierigkeiten, der von Professor Agostino Paci aus Florenz publiziert wurde. Der Verlauf zeigt recht eindrücklich die diagnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten, die trotz guter theoretischer Kenntnisse vor Einführung des Röntgens bestanden. Derartige Beispiele sind in dem Buch von Malgaigne und Hamilton in größerer Zahl angegeben. Der Endausgang bei einer Verrenkung reichte von vollständiger Wiederherstellung bis zur völligen Versteifung.

235

Abb. 241. Repositionsmethode von Bigelow auf Grund der Studien über den Bandverlauf und die unterschiedliche Spannung entwickelt. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 1058, Abb. 466)

Veraltete Verrenkungen Die wichtigste Frage in diesem Zusammenhang ist: bis zu welchem Zeitpunkt nach dem Unfall kann man eine Verrenkung noch reponieren. Vor dem 19. Jahrhundert wurden viel zu lange Zeiten angegeben. J.-L. Petit (16741750), ein zu seiner Zeit sehr bekannter Pariser Chirurg, spricht von der Reposition einer 6 Monate alten Schulterverrenkung als wäre das die selbstverständlichste Sache. Guillaume de Salicet (13. Jahrhundert) hat angeblich eine 1 Jahr alte Hüftverrenkung reponiert. Man muß in diesen Fällen annehmen, daß die Verrenkung bestehen blieb, daß sich aber durch die ausgiebige Mobilisation die Beweglichkeit im Ganzen gebessert hat. Sir Astley Cooper (1768-1845), der ein mehrfach aufgelegtes Buch über Verrenkungen geschrieben hat, vertrat die Meinung, eine Schulterverrenkung könne bis zu 3 Monaten nach Unfall eingerichtet werden, bei der Hüfte war für ihn die Grenze 8 Wochen. Die Reposition erfolgte nach Malgaignes Vorschlag nach einer länger dauernden Extension in Narkose. Bei der Extension wurden Gewichte bis zu 250 kg angewandt, an der Hüfte in einem Fall von Malgaigne 275 kg. Es kam dadurch immer wieder zu schweren Schäden an der Haut, an den Muskeln, den Gefäßen und Nerven. Hamilton bringt eine Statistik derartiger Zwischenfälle. Bei 28 Arterienrupturen kam es zur Gangrän, die zur Enukleation oder Amputation zwang, nur wenige überlebten. Von 46 Venenrupturen starben 35, sieben überlebten, bei den restlichen 4 ist das Schicksal unbekannt. Auch Hautund Muskeleinrisse endeten infolge Infektion mitunter

236

Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

tödlich. Andere Komplikationen waren Knochenbrüche, wie z. B. Schenkelhalsbrüche bei Hüftverrenkungen und subkapitale Oberarmbrüche bei Schulterverrenkung. Hier ist mitunter eine Besserung der Beweglichkeit durch eine sich ausbildende Pseudarthrose möglich.

Offene Verrenkungen Die offene Verrenkung ist wesentlich gefährlicher als die offene Fraktur, es kommt praktisch immer zu einer schweren Infektion, die meist tödlich endet. Im Falle des Überlebens war das Ergebnis eine völlige Versteifung des betreffenden Gelenkes, häufig in ungünstiger Stellung, länger dauernde Fisteln und eine weitgehende Gebrauchsunfähigkeit des betroffenen Gliedes. Schon Hippokrates hat geraten im Falle einer offenen Verrenkung keinen Repositionsversuch zu unternehmen. »Man muß damit rechnen, daß die Verletzten sterben, wenn die Verrenkung reponiert wird, ihr Leben dauert nur mehr einige Tage, kann sein 1 Woche. Es ist der Spasmus, der sie tötet, das Bein und der Fuß werden nekrotisch. Aber, wenn man nichts unternimmt, wenn man keinerlei Repositionsversuch macht, bleibt der Großteil am Leben.« (zitiert nach Malgaigne [54]) In den seltenen Fällen, wo reponiert wurde und bei denen es anschließend zur Infektion kam, riet er, das Gelenk wieder zu verrenken. Gelegentlich hält er die Resektion für angezeigt. Er weist aber darauf hin, daß der Patient im Schock oder an der Infektion sterben kann. Celsus und Galen übernahmen im allgemeinen die Regeln des Hippokrates. Celsus tritt allerdings deutlicher für die Resektion ein, er schreibt [13]: »Si nudum os eminet impedimentum semper futurum est, ideo quod excedit abscindendum est.« (Wenn der nackte Knochen vorsteht so bedeutet das für die Zukunft immer ein Hinderniß, man muß also, was vorsteht, wegschneiden.) Warum die Infektion bei der offenen Verrenkung schwerer verläuft als beim offenen Knochenbruch hat schon Hippokrates damit zu erklären versucht, daß der Muskelkrampf ein heftigerer sei, weil sich die Muskeln nach der Reposition nicht verkürzen können. Noch Hamilton teilt diese Ansicht, und er führt zur Begründung an, daß es beim Knochenbruch immer zu einer Verkürzung komme, wodurch der Muskelspasmus verringert wird. A. Cooper hatte eine andere Erklärung für die besondere Schwere der Infektion. Er sah die Ursache in einer Durchblutungsstörung des vorstehen-

den Knochenteiles und in der besonderen Reaktionsfähigkeit der Synovia. Die letztere Beobachtung nimmt die spätere Erkenntnis voraus, daß die Synovia als Teil des retikuloendothelialen Systems (RES) in besonderer Weise auf Entzündungsreize reagiert. Die Konsequenz aus der Ansicht Coopers ist die Resektion des vorstehenden Knochens und aller erreichbaren Anteile der Synovia. Im 19. Jahrhundert waren in der Behandlung der offenen Verrenkungen noch 5 recht unterschiedliche Vorgehensweisen gebräuchlich: – Zuwarten, – Reposition, – Amputation, – Tenotomie und – Resektion-Reposition. Die Reposition hat im 19. Jahrhundert durch die verbesserte Ruhigstellung im Gips einen Teil ihrer Gefährlichkeit verloren. Poinsot, der Übersetzer von Hamilton, bringt eine eigene Statistik von 17 offenen Verrenkungen aus dem St. Andreas Krankenhaus in Bordeaux (1884): 13 überlebten, nur bei 2 von ihnen waren Folgeoperationen notwendig [30]. Bei der Amputation starben in Edinburgh 11 von 13 Patienten, allerdings ist nicht angegeben, ob primär oder bei eingetretener Infektion amputiert wurde. Die Tenotomie wurde zuerst von Dieffenbach (1792-1847) für veraltete Luxationen angegeben. Sie ist ein logisches Vorgehen bei der Annahme eines erhöhten Muskelspasmus. Die Resektion-Reposition war um die Jahrhundertmitte eine weithin akzeptierte Methode.

Verrenkungsbrüche Sie waren vor Einführung der Röntgenuntersuchung kaum zu diagnostizieren. Ein diagnostischer Hinweis bei einer Schulterverrenkung war ein tastbarer Oberarmkopf in der Axilla bei gleichzeitiger Krepitation und fehlender Mitbewegung des Kopfes beim Bewegen des Armes. Noch schwieriger war die Reposition. Hamilton berichtet 2 eigene Fälle, bei denen sie nicht gelang. Malgaigne hält die Reposition einer Schulterverrenkung bei gleichzeitiger subkapitaler Fraktur für unmöglich. Er hält auch nichts von dem Vorschlag, die Heilung des Bruches abzuwarten und die Verrenkung dann einzurichten. Eine diesbezügliche Mitteilung von Warren aus Boston, der noch dazu angibt, sein Patient habe eine volle Gebrauchsfähigkeit des betreffenden Armes erreicht, kommentiert er dahingehend, daß dies eine tollkühne Behauptung sei, die nur die Unwissenheit des Chirurgen in bezug auf die Konsequenzen einer derartigen Verletzung bezeuge [54].

Verrenkungsbrüche

Verrenkungen im Einzelnen Wirbelsäule Verrenkungen der oberen 3 Halswirbel sind sofort tödlich. Auch Verrenkungen vom 4.–7. Halswirbel sind im Falle einer begleitenden Querschnittläsion tödlich. Malgaigne hat 23 Fälle gesammelt. Die längste Überlebenszeit war 8 Tage. Bei unvollständiger Lähmung und sofortiger Reposition sind Heilungen bekannt. Bei Verrenkungen der Brustwirbelsäule und der Lendenwirbelsäule ist im Falle einer Lähmung die Überlebenszeit länger, der Tod durch Urosepsis oder Dekubitalsepsis aber in der Regel unvermeidlich. Die Behandlung besteht bei Verrenkungen ohne Lähmung theoretisch in der Reposition, die jedoch oft nicht gewagt wird, weil die Gefahr besteht, daß es während der Reposition zur Lähmung kommt. Verrenkungen mit Lähmung wurden in Anbetracht der Unbeeinflußbarkeit der im Vordergrund stehenden Lähmung belassen. Zur Zeit Malgaignes war es noch sehr schwierig, zwischen einem Wirbelbruch und einer Verrenkung zu unterscheiden. Es herrschte auch noch die Ansicht, daß nahezu jede Wirbelverletzung mit einer Lähmung einhergehe. Dies lag daran, daß die Diagnose einer Wirbelsäulenverlet-

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zung nur bei einer deutlich sichtbaren Deformation gestellt werden konnte. Auch bei Kocher hatten in seinem 1896 erschienen Buch über Wirbelbrüche noch 90% eine Lähmung. Diese falsche Ansicht konnte erst nach der Erfindung der Röntgenuntersuchung korrigiert werden. Es hat aber auch dann noch bis 1914 gedauert, bis das erste verwertbare Seitenbild einer Lendenwirbelsäule gelang. Erst 1925 waren die Röntgenapparate so perfektioniert, daß jede Wirbelverletzung einwandfrei dargestellt werden konnte. Nun stellte sich heraus, daß nur etwa 10–15% der Wirbelsäulenverletzungen mit einer Lähmung verbunden sind. Mit den Fortschritten der Röntgentechnik einher geht auch eine aktive Behandlung der Wirbelverrenkunen. Böhler hat ab dieser Zeit die Halswirbelsäulen-

Abb. 244. Crutchfieldzange zur Reposition und Ruhigstellung von Halswirbelsäulen-Verrenkungen. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. I, S 441, Abb. 570)

Abb. 242. Reposition einer Halswirbelsäulenluxation mit der Glissonschlinge. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. I, S 442)

Abb. 243. Ruhigstellung einer Halswirbelverrenkung mit dem Kopf-Brustgips. (Aus Böhler (1963) [8], Bd. I, S 2600, Abb. 43884390)

Abb. 245. Halo zur Ruhigstellung einer Halswirbelsäulenverletzung. (Aus Giebel (1988) [24])

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verrenkungen zunächst mit der Glissonschlinge mit einem Zug von 15–20kg durch 1–5 Minuten eingerichtet. Die Weiterbehandlung erfolgte anfangs mit Bettruhe und Dauerzug an der Schlinge. Nachdem es hier öfters zu Druckstellen kam und bei unruhigen Patienten die Gefahr einer Nachblutung bestand, wurde später unmittelbar nach der Einrichtung ein Kopf-Brust-Gips angelegt, damit wurden nicht nur diese Gefahren vermieden, sondern die Patienten konnten auch sofort mobilisiert werden. Als W. G. Crutchfield 1936 [16] seine Zange für die Extension am Kopf herausbrachte, wurde sie statt der Glissonschlinge verwendet. Mit dieser Zange läßt sich auch eine Dauerextension durchführen, außerdem kann man bei unstabilen Verrenkungsbrüchen die Zange in den Gipsverband einschließen und so auch diese Patienten früh mobilisieren (Abb. 242–245). Der Halo, im Jahre 1959 im Rancho Los Amigos Hospital in Downey in Kalifornien ursprünglich für maxillo-faciale Frakturen konstruiert, aber noch im selben Jahr von Jaqueline Perry, Roy Snelson und Vernon Nickel für die Wirbelsäule adaptiert, hat den BrustKopf-Gips weitgehend abgelöst [67]. Er besteht aus einem Brustteil, der sich an den Schultern abstützt und einem gelochten Ring, durch den Schrauben in das Schädeldach eingebohrt werden können. Ring und Brustteil sind über ein Schraubengestänge verbunden, das nicht nur stabilisiert, sondern auch eine kontrollierte Extension erlaubt. Bei den Verrenkungen und Verrenkungsbrüchen der Lendenwirbelsäule hat Böhler im Längszug und anschließenden dorsalen Durchhang eingerichtet und dann im Gipsmieder ruhiggestellt. Diesen konservativen Methoden stehen heute verschiedene Operationsmethoden gegenüber. Die operative Behandlung geht bis ins 19. Jahrhundert zurück. Sie ist im Abschnitt über die operative Knochenbruchbehandlung detailliert dargestellt. Sternoklavikular- und Akromeoklavikulargelenk Die Reposition gelingt leicht, die Retention aber ist nahezu unmöglich. Nachdem die funktionellen Ausfälle gering sind, wurde die Verletzung von den Ärzten wenig beachtet. In unserem Jahrhundert hat sich das geändert: Bei Frauen spielen kosmetische Aspekte eine zunehmende Rolle. Bei Männern, die schwere Arbeit leisten, treten bei Belassen der Verrenkung behindernde Beschwerden auf. Auch sind die Ärzte weniger geneigt, eine durch Unfall eingetretene Verrenkung einfach bestehen zu lassen. Das sind die Hauptgründe, warum man nun eine aktivere Einstellung hat. Zunächst wurde das konservativ versucht. Einer der ersten ruhigstellenden Verbände war der Achterverband. Böhler hat 1918 begonnen einen Heftpflasterverband anzulegen. Nach Reposition wird ein breiter Heftpflasterstreifen so angelegt, daß das Schlüsselbein niedergedrückt und der gebeugte Unterarm angehoben wird, am Schlüsselbein

wird der Verband gepolstert. Vorübergehend benützte er auch die Abduktionsschiene; ab 1923 wurde dafür die Böhlersche Schlüsselbeinschiene eingesetzt. Sie ist so konstruiert, daß ein Keil in der Axilla mittels eines Gurtes über der gesunden Schulter die verletzte Schulter anhebt und ein zweiter Gurt das verrenkte Schlüsselbein nach unten drückt. Der Verband erfordert eine sehr sorgfältige Überwachung. In der ersten Woche muß er täglich überprüft und bei Bedarf nachjustiert werden. Diese Schiene ist auch bei sternoklavikulärer Luxation verwendbar. Lambotte (1913) reponiert offen und stabilisiert mit einer Schraube. Steinmann hat ebenfalls operativ behandelt, indem er perkutan einen Nagel vom Akromion in das Schlüsselbein bzw. vom Schlüsselbein in das Brustbein eingeschlagen hat. Er hat aber auch offen reponiert und mit 2 Zinkdrahtnähten stabilisiert. In seinem Buch über die funktionelle Behandlung der Knochenbrüche und Verrenkungen teilt er einen einzelnen solchen Fall aus dem Jahr 1915 mit, der freie Funktion erreichte [83]. Er hat keine äußere Fixation durchgeführt. Bier verwendete statt des Nagels einen Bohrdraht. Der Nagel hat den Vorteil, daß er nicht nach innen wandern kann. Bei den Bohrdrähten besteht diese Gefahr trotz eines postoperativ angelegten feststellenden Verbandes. Zusätzlich brechen die Drähte leicht ab. Diese Methoden hinterlassen keine auffälligen Narben. Bei der offenen Reposition mit anschließender Drahtnaht oder Fascienschlinge sind diese mitunter störend. Bosworth hat die Verschraubung vom Schlüsselbein in den Rabenschnabelfortsatz angegeben, das ergibt eine gute Stabilität mit nur kleiner Narbe. Verwendet man zusätzlich eine extraartikuläre achterförmige Drahtschlinge im Sinne einer Zuggurtung, so wird zwar die Stabilität so weit erhöht, daß man einen kooperativen Patienten ohne äußere Fixation weiterbehandeln kann, allerdings um den Preis einer gröberen Narbe. Nachdem alle genannten Methoden Gefahren und Nachteile haben, muß man heute den Patienten umfassend aufklären, was des öfteren dazu führt, daß die Verrenkung belassen wird. Schulter Die Schulterverrenkung ist die häufigste aller Verrenkungen, Malgaigne überblickt persönlich 370 Fälle, Hamilton 117. Malgaigne hat 1832 bereits die Impression am Humeruskopf dorsal und 1837 den vorderen Kapselabriß mit Läsion des vorderen unteren Pfannenrandes beobachtet [54]. Das röntgenologische Bild der Impression am Humeruskopf wurde 100 Jahre später (1940) von Hill und Sachs [37] beschrieben. Die Läsion ist seither nach den beiden benannt. Im französischen Sprachraum heißt sie auch noch Malgaignesche Läsion. Wenngleich die Schulterverrenkung relativ leicht zu diagnostizieren ist und in den meisten Fällen auch reponiert werden kann, wurden doch immer wieder ver-

Verrenkungsbrüche

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Abb. 247. Reposition einer Schulterluxation nach Arlt und Selbsteinrichtung nach Iselin. (Aus Böhler (1963) [8], S. 2615, Abb. 4402/03)

Abb. 246. Reposition einer Schulterluxation nach Kocher. Aus Helferich (1906) [31], S. 136, Tafel 30)

altete Luxationen beobachtet. Einen Extremfall beschreibt Malgaigne bei einem Mann, der in der Jugend eine Schulterverrenkung erlitten hatte. Er starb mit 40 Jahren. Bei der Obduktion war zu sehen, daß der verrenkte Oberarm nach Bruch der 2. und 3. Rippe in den Thorax eingedrungen war und dort bis zum Oberarmhals steckte. Der Patient hatte bis zu seinem Tod als Waldarbeiter sein Brot verdient. Malgaigne bevorzugt zur Einrichtung die »sanfte Methode«, d. h. einen langsam zunehmenden Zug in die Richtung, in der die Muskeln am besten entspannt sind. Er hält auch die »hippokratische Methode« für brauchbar; auch die französische Methode mit Zug am 160° elevierten Arm führt seiner Meinung nach in manchen Fällen zum Ziel. Sie ist übrigens das Verfahren für die seltene Luxatio erecta, die Malgaigne nicht erwähnt. Die Einrichtung mittels vorgefertigter Apparate oder dem Flaschenzug soll auf seltene Ausnahmen beschränkt bleiben und der Zug sollte immer durch ein zwischengeschaltetes Dynamometer kontrolliert werden. Ähnlich ist es mit der Narkose, sie soll sparsam eingesetzt werden. Was die Einrichtung mit vorsichtigem manuellen Zug betrifft, ist dieses Vorgehen auch heute noch die Regel. Mit Hebelwirkung arbeitet das von Kocher 1870 publizierte Ver-

fahren. Dabei wird der verrenkte Arm bei rechtwinklig gebeugtem Ellbogen an den Körper gepreßt, hierauf so weit als möglich nach hinten geführt, dann bis zu 90° nach außen gedreht, danach bringt man den Arm wieder nach vorne und dreht ihn nach innen. Geeignet für dieses Vorgehen sind die vorderen Verrenkungen; es wird bei dieser Verrenkungsart auch heute noch angewandt. Iselin hat 1916 ein Verfahren zur Selbsteinrichtung angegeben, dabei hält sich der Patient bei rechtwinklig gebeugtem Ellbogen an einem unverrückbaren Gegenstand, z. B. einem Tischfuß, fest und führt dann ein Manöver aus, das dem Kocherschen ähnelt. Eine andere Methode der Selbsteinrichtung besteht darin, daß der Verletzte in halb sitzender Stellung das gleichseitige gebeugte Knie mit beiden Händen umfaßt und dann wippende Bewegungen ausführt. Diese Art der Selbsteinrichtung – ohne Anästhesie – wird im Krankenhaus Davos bevorzugt, 60% der Verletzten können sich so binnen 1-6 Minuten ihre Schulter selbst einrenken [56]. In der Böhler Schule wird die von dem Klagenfurter Arzt Arlt 1941 angegebene Einrichtung über einer Stuhllehne bevorzugt [1]. Der Verletze sitzt seitlich auf einem Stuhl, den Arm läßt er über die gepolsterte Lehne hängen, man zieht vorsichtig bei gebeugtem Ellbogen nach unten. Der Arm springt meist innerhalb einer Minute ein. Das Manöver ist nicht schmerzhaft, im Gegenteil, bei richtiger Ausführung geben manche Patienten spontan an, daß der Schmerz durch den langsamen Zug nachläßt. Mit diesen schonenden Verfahren können mehr als 90% der frischen Verrenkungen problemlos und ohne Anästhesie eingerichtet werden. Die verbleibenden Fälle gelingen in Anästhesie meist nach der Methode von Hippokrates (Abb. 246 und 247). Eine operative Einrichtung ist praktisch nie notwendig. Böhler mußte in 29 Jahren nur ein einziges Mal wegen der Verklemmung eines abgebrochenen Tuberculum majus offen reponieren. Das Problem der Reposition der frischen Schulterverrenkung ist somit in der Röntgenära grundsätzlich gelöst. Es stellt sich nun ein neues Problem, nämlich die rezidivierende Luxation.

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Nach einer 1993 erschienenen Studie von Matter und Mitarbeitern [56] betrug die Rezidivrate bei 324 Luxationen, die über 5 Jahre beobachtet wurden, rund 20%. Sie betrifft hauptsächlich Patienten zwischen 15 und 30 Jahren. Sie ist unabhängig von der Dauer der Ruhigstellung. Nur die Hälfte dieser Patienten hat so häufige Luxationen oder Beschwerden, daß eine operative Sanierung erforderlich ist. Es gibt verschiedene Ursachen für eine rezidivierende Luxation. In erster Linie wird eine Abscherung des Limbus oder sogar des Knochens am vorderen unteren Pfannenrand, die nach ihrem Beschreiber Bankart benannte Läsion, angeschuldigt [2]. Schon Malgaigne hat 1837 diese Läsion festgestellt. Weitere vermutete Ursachen sind eine Störung des Muskelgleichgewichtes infolge Läsion der Muskeln an der Beugeseite während der Verrenkung, die allmählich zu einer Überdehnung von Muskeln und Kapsel an der Beugeseite führen sollen und die HillSachs-Läsion [37]. Die ersten Versuche einer operativen Behandlung gehen bis 1880 zurück. Mehrere Chirurgen, darunter Volkmann, resezierten den Oberarmkopf, auch die Arthrodese wurde durchgeführt. Diese verstümmelnden Operationen wurden bald wieder verlassen. An ihre Stelle traten Operationen, die mehr die Pathogenese berücksichtigten. Nachdem Gerster 1883 die erste Kapselraffung durchgeführt hatte, wurde dieses Verfahren von so bekannten Chirurgen wie Bardenheuer und Mikulicz aufgegriffen, die Rezidivrate lag allerdings bei 25–50%. Ein anderer Versuch war die von Kirschner 1913 durchgeführte Fesselung des Oberarmkopfes mit einer Fascienschlinge an das Akromeon [45, 46]. Einen großen Fortschritt bedeutete die von dem Deutschen Rudolf Eden am 25.4.1917 und dem Schweden Hybinette am 5.5.1917 unabhängig voneinander inaugurierte Verbreiterung der Gelenkpfanne am unteren vorderen Rand durch Einpflanzen eines Tibiaspanes [20, 40]. Eine andere, die Pathogenese berücksichtigende Operation ist die Refixation des abgerissenen Limbus. Perthes (1869-1927) hat dies bereits 1906 gefordert. A. B. Bankart (1879-1951) hat ab 1923 diese Operation im angloamerikanischen Sprachraum bekannt gemacht [2]. Damit wurde die Rezidivrate auf 2–3% gesenkt. Diese Verfahren sind in verschiedenen Modifikationen auch heute in Gebrauch. Die Methode des Australiers Bristow (1935) schafft neben der Pfannenverbreiterung eine zusätzliche muskuläre Sicherung. Bei der Operation wird der Rabenschnabelfortsatz mit den entspringenden Muskeln nach Spaltung des Muskulus subscapularis am vorderen unteren Pfannenrand verschraubt, die untere Hälfte dieses Muskels hält beim Heben und Außenrotieren des Armes den Oberarmkopf in der Pfanne. Bristow hat selbst keine Beschreibung gegeben, diese stammt von Helfet [32]. Seit neuestem wird die Bankartsche Operation auch auf arthroskopischem Weg durchgeführt. Einen ganz anderen Weg ging B. G. Weber in St. Gallen ab 1964

mit seiner sukapitalen Rotationsosteotomie am Oberarm [90]. Die Operation ist dann indiziert, wenn die Hill-Sachs bzw Malgaignesche Furche am Oberarmkopf pathogenetisch im Vordergrund steht, was nach Webers Erfahrung in 80% der rezidivierenden Luxationen der Fall ist. Es wird bei der Operation die Kapsel wie üblich gerafft, zusätzlich wird der Oberarmkopf 20°–30° innenrotiert und mit einer Platte am Schaft fixiert. Damit vermeidet man die bei den anderen Methoden meist resultierende Einschränkung der Außenrotation und kann gipsfrei nachbehandeln. Weber gibt für 96 Osteotomien 4 Reluxationen an, 3mal nach adäquatem Trauma, einmal nach Bagatelltrauma. E. Beck erwähnt in seiner Monographie über die habituelle Schulterverrenkung [4] bis 1969 etwa 100 verschiedene Operationsmethoden. Ellbogen Es sind zu Beginn des 19. Jahrhunderts bereits alle Verrenkungsformen beschrieben. Die Reposition erfolgt durch Zug am Unterarm und gleichzeitigen Druck auf das Olecranon. Die Beurteilung der Reposition war mitunter schwierig. Nach Reposition wurde 6 Wochen in rechtwinkliger Beugung ruhiggestellt mit anschließender Übungs- und eventuell Quengelbehandlung. Die Neigung zu periartikulärer Verkalkung ist bereits bekannt. Malgaigne bringt in seinem Buch auch 25 isolierte Verrenkungen des Speichenköpfchens; 6 davon waren übersehen worden; 11mal gelang die Reposition nicht; wo die Reposition möglich war gelang die Retention nicht. Die Ursache dieser Schwierigkeit, die gleichzeitig vorliegende traumatische Verbiegung der Elle, kannte er offenbar nicht. Er empfiehlt daher lediglich die Übungsbehandlung. Malgaigne macht bereits darauf aufmerksam, daß man bei Radiusköpfchenluxation immer an eine Ellenfraktur denken muß. Für die Ellbogenluxation gilt der selbe Grundsatz, der auf alle Luxationen anzuwenden ist, die Einrichtung so früh und so schonend wie möglich durchzuführen. Heutzutage geschieht dies am einfachsten durch Aufhängen des rechtwinklig gebeugten Armes an den Fingern und Zug am Oberarm mit dosiertem Gewicht. Eine andere schonende Methode ist der manuelle Zug am Unterarm bzw. an der Hand bei Bauchlage des Patienten. Der Erfolg ist mit Hilfe des Röntgens leicht festzustellen und zu dokumentieren. Handgelenk Es sind nur wenige Verrenkungen beschrieben, ein erfahrener Chirurg, wie Malgaigne hat keine gesehen. An der Seltenheit hat sich bis heute nichts geändert. Die Reposition gelingt mit der beim Ellbogen erwähnten Methode leicht. Im Bedarfsfall kann man die Lokalanästhesie einsetzen. Eine Narkose ist kaum je notwendig.

Verrenkungsbrüche

Finger Schon Malgaigne schreibt, daß Fingerverrenkungen in der Regel problemlos eingerichtet werden können, lediglich am Daumengrundgelenk kommen irreponible Verrenkungen vor. Dupuytren beschrieb eine Gangrän, die nach gewaltsamer Einrichtung einer derartigen Daumenluxation bei einem 67jährigen auftrat. Der Patient starb in der Folge durch Infektion. Ursache für die Irreponibiltät ist eine Art Knopflochmechanismus, wobei beim Zug am Daumen das verrenkte Köpfchen des I. Mittelhandknochens in dem engen Kapselschlitz wie in einer sich zuziehenden Schlinge gefaßt wird. Die Reposition gelingt manchmal unter Bildwandlerkontrolle. Nur mehr selten muß offen reponiert werden. Die bei offenen Fingerverrenkungen wiederholt beschriebenen Todesfälle weisen auf die bereits erwähnte Gefährlichkeit der offenen Verrenkungen hin. Becken Cameron (1747) hat erstmals eine Symphysenzerreißung beschrieben. Bis dahin war die Verletzung unbekannt. Kurz darauf stellte Philippe de Chartres (1768) der chirurgischen Akademie eine sakroiliakale Zerreißung vor. An die Möglichkeit der Kombination beider Verletzungen hat damals niemand gedacht. Malgaigne, der sich mit den Beckenverletzungen sehr eingehend beschäftigt hat, und dessen Name mit der doppelten Ringfraktur verbunden ist, hat auch die kombinierte doppelte instabile Luxation auf Grund von Obduktionsbefunden schon gekannt. Die Therapie bestand in Bettruhe und dem Anlegen eines Beckengurtes. Diese Behandlung ist bei isolierter Zerreißung der Symphyse auch heute noch üblich. Bei kombinierter Zerreißung kommt es zu einer Verschiebung in vertikaler und transversaler Richtung. Böhler hat deswegen für diese Verletzungen die Extension und Kompression eingeführt, wobei die Kompression mit einer gekreuzten Beckenschwebe erfolgt. Die Ruhigstellung hat durch 12 Wochen zu erfolgen. Böhler steht einer operativen Behandlung nicht grundsätzlich ablehnend gegenüber, er hält sie aber für gefährlich, und es sollte erst nach Abklingen des Schocks operiert werden. Die Symphysenzerreißung wird entweder mit einer doppelten Zuggurtung oder einer Plattenosteosynthese an der Kranialseite der Symphyse stabilisiert. Die Zerreißung des Sakroiliakalgelenkes wird quer verschraubt.

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Obwohl alle Verrenkungsformen einschließlich der Verrenkungsbrüche bekannt sind, herrscht über eine sinnvolle Einteilung noch keine Klarheit. Zur Reposition wird von Malgaigne noch der Zug am gestreckten Bein mit zusätzlichen Rotationsbewegungen angegeben, obwohl er selbst bei einem derartigen Manöver einen Oberschenkelbruch verursacht hat und obwohl die Einrichtung unter Muskelentspannung in Frankreich seit 1830 bekannt ist. Colombot beschreibt die seit 10 Jahren angewandte Methode, bei der der Patient bäuchlings auf einem Tisch liegt und das gesunde Bein am Boden steht. Der Chirurg steht neben dem verrenkten Bein. Er beugt es in Hüfte und Knie rechtwinklig und drückt es an der Wade nach unten, dazu werden bei Bedarf leichte Rotationsbewegungen ausgeführt. M. Collin (1833) hat auf gleiche Art bei einem 12jährigen Mädchen eine Hüftverrenkung reponiert, nachdem vorher 6 Versuche gescheitert waren; die Reposition gelang schon bei der Lagerung. Drei weitere Repositionen gelangen unter leichtem Zug innerhalb von 5–10 Minuten. Diese Repositionsmethode hat Bigelow, wie erwähnt, theoretisch untermauert. Sie wurde in verschiedenen Modifikationen immer wieder beschrieben. Böhler führte die Einrichtung nach der Modifikation von Bigelow durch, bequemer ist die Reposition in Bauchlage, wie sie von Deshanelidze 1924 beschrieben wurde (Abb. 248). Die Reposition gelingt so meist ohne Anästhesie in weniger als einer Minute. Die diagnostischen Schwierigkeiten sind seit der Einführung des Röntgens behoben. Die noch von Malgaigne geforderte Fixation des verletzten Beines an das gesunde nach der Reposition ist nicht notwendig. Es genügt eine einwöchige Bettruhe.

Hüfte Die Hüftverrenkung nimmt in den genannten Standardbüchern des 19. Jahrhunderts einen breiten Raum ein, weil die Hüfte wegen ihrer verborgenen Lage und dem kräftigen Muskelmantel die größten diagnostischen und therapeutischen Schwierigkeiten macht.

Abb. 248. Reposition einer Hüftluxation nach Deshanelidze benannt. Die Methode wurde jedoch schon 1833 von M. Collin beschrieben. Der Verletzte steht am gesunden Bein, der Körper liegt bäuchlings auf einem Tisch. Ein Helfer hält das in Hüfte und Knie rechtwinklig gebeugte, verletzte Bein am Sprunggelenk fest. Der Chirurg setzt sich auf den Unterschenkel und läßt sein Körpergewicht als Zug wirken. Die Reposition gelingt in der Regel ohne Narkose. (Eigene Sammlung)

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Knie

Oberes Sprunggelenk

Die Verrenkungen der Kniescheibe und des Knies werden schon im 19. Jahrhundert getrennt abgehandelt. Bei der Kniescheibenverrenkung besteht eine ziemliche Verwirrung, Ausrisse des Kniescheibenbandes und Risse der Quadrizepssehne können nicht exakt von den reinen Verrenkungen unterschieden werden. Die Reposition erfolgt wie heute, bei gestrecktem Knie und gebeugter Hüfte. Es wird dann ein hufeisenförmiger Verband angelegt und der Verletzte muß 6 Wochen Bettruhe einhalten. Trotzdem verbleibt in einem Teil der Fälle eine Rezidivneigung, die zur Invalidität führen kann. Eine operative Behandlung wird noch nicht durchgeführt. Die eigentliche Knieluxation ist selten, trotzdem hat Malgaigne 80 Fälle zusammengestellt. Die Reposition gelingt leicht. Die Verletzten mußten anschließend 6 Wochen Bettruhe einhalten und bekamen zur Mobilisation eine Art Brace (genouillère). Dennoch resultierte vielfach ein Wackelknie mit zum Teil grotesken Deformitäten. Manche müssen den Rest des Lebens einen Stützapparat tragen. Malgaigne hält deswegen die 6 Wochen Bettruhe für völlig unzureichend und hielt seine Patienten viel länger im Bett, einen davon 2 Jahre! Über das Ergebnis dieses Patienten teilt er nichts mit. Mit der Erfindung des Gipsverbandes ändert sich die Situation grundlegend. Mit Hilfe einer Oberschenkelgipshülse können die Patienten früh mobilisiert werden. Bei frühzeitiger Einrichtung und ausreichend langer Ruhigstellung – laut Böhler 16 Wochen – wurden gute Ergebnisse erzielt. Am Wiener Unfallkrankenhaus wurden von 1925–1953 insgesamt 53 Knieverrenkungen behandelt. Von 1925–1947 erhielten 19 frische isolierte Verrenkungen eine rein konservative Behandlung, alle konnten nachuntersucht werden. Längstes Intervall 24 Jahre [43] (Tabelle 18).

Diese Verrenkung ist noch viel seltener als die Knieverrenkung. Vor der Röntgenära hat man zwischen reinen Verrenkungen und Verrenkungsbrüchen nicht genau unterscheiden können. Dies geht unter anderem daraus hervor, daß Malgaigne zur Ruhigstellung den soeben erst erfundenen Stärkeverband ablehnte, weil es während der 24 Stunden, die er zum Erhärten brauche immer zu neuerlicher Verschiebung komme. Er schlägt deshalb die Ruhigstellung mit dem Gipsbindenverband unter sorgfältiger Durchblutungskontrolle vor. Obwohl eine reine Verrenkung nach dem Einrichten von sich aus stabil ist, war selbst ein so erfahrener Chirurg wie Malgaigne nicht imstande, diese beiden Verletzungen zu unterscheiden. Möglicherweise hat er nie eine reine Verrenkung gesehen, denn noch 1957 schreibt Böhler, die reine Verrenkung komme nur bei der offenen Zerreißung vor. Eine reine Verrenkung hielt er für unmöglich. Es komme dabei immer zu einer Abscherung des inneren Knöchels. An der Unfallabteilung in Wels haben wir eine reine Verrenkung gesehen, die sich ganz unspektakulär ereignet hat. Eine 50jährige Patientin mit mehrfachen Verletzungen hatte auch eine Schwellung am li Sprunggelenk, weswegen ein Röntgen angefertigt wurde. Trotz normalem Befund wurde in der Annahme einer Zerrung ein Gipsverband angelegt. Beim Anlegen des Gipses wurde bei der liegenden Patientin das Bein an der Ferse gehoben. Zu unserer Überraschung zeigte die Röntgenkontrolle nach Gipsabnahme eine vollständige Verrenkung des Sprungbeins nach vorne ohne jegliche Knochenverletzung und ohne Sprengung der Gelenkgabel. Die Patientin war wegen ihrer anderen Verletzungen die ganze Zeit im Bett und hat nie über Beschwerden geklagt. Es kam nach Reposition im Dauerzug und neuerlicher Gipsfixation zu einer spontanen Ankylose des oberen Sprunggelenkes. In den seltenen doch vorkommenden Fällen sollte die sofortige Einrichtung und anschließende Gipsfixation, so wie bei der viel häufigeren Verrenkung des Fußes unter dem Sprungbein, keine wesentlichen Schwierigkeiten bereiten und zu befriedigenden Ergebnissen führen.

Tabelle 18. Ergebnisse von 19 konservativ behandelten Knieverrenkungen (Böhler) Beweglichkeit

Festigkeit

Arthrose

Frei 6 Streckausfall–10° 2 Beugeausfall–20° 8 25°–40° 3

Fest 7 Seitlich locker 5 Schublade 7

Gering 7

Unter den Arthrosen sind 3 Patienten, die mindestens 16 Jahre nachkontrolliert wurden. Die Arthrose war gering und hat keine wesentlichen Beschwerden verursacht. Eine operative Stabilisierung wird zunehmend durchgeführt; sie wird bei den Bandverletzungen beschrieben.

Fußwurzel und Zehen Fabricius von Hilden (1560-1634) hat schon eine Totalluxation des Talus publiziert. Von Broca (1852)stammt der Begriff der Luxation sous-astragaliènne. Die Reposition gelang nur in jedem zweiten Fall. Gelegentlich wurde der Talus reseziert. Malgaigne berichtet von einem Bauern, bei dem sein Vater den Talus reseziert hat und der voll arbeitsfähig wurde. Die Verrenkung im Lisfrancschen Gelenk wurde von Monteggia erstmals beschrieben [63], Dupuytren fügt 1822 einen weiteren Fall hinzu [19]. Malgaigne hat 4 derartige Luxationen

Verrenkungsbrüche

behandelt. Bei den Zehenluxationen beanspruchen lediglich die Großzehenluxationen chirurgisches Interesse, weil es hier ähnlich wie am Daumen Repositionshindernisse gibt. Malgaigne beschreibt Fälle wo es nach gewaltsamen Repositionen mittels Schlingen zur Nekrose und anschließender Infektion kam. Andere Gelenkverletzungen Zerrungen und Prellungen wurden lokal antiphlogistisch mit kalten Umschlägen und auch Eis behandelt, dazu kam noch der übliche Aderlaß. Beim Gelenkerguß erwähnt Malgaigne bereits vor der antiseptischen Ära die Punktion. Sie wird so durchgeführt, daß zunächst nach Verziehen der Haut eine Stichinzision angelegt wird. Dann wird ein gebogenes spitzes Messer eingebracht und die Gelenkkapsel durchstochen. Hierauf wird die Kapsel noch mehrmals von innen nach außen perforiert. Der Patient erhält einen Verband und muß Bettruhe einhalten. Wie oft es dabei zur Infektion gekommen ist, wird nicht erwähnt. Es wird auch schon Jodlösung oder Alkohol camphoratus in das Gelenk injiziert. Nach der Einführung der Antisepsis hat Schede die Punktion mit einem starken Trocart und die Spülung des Gelenkes mit 3%iger Carbolsäurelösung propagiert. Dieses Vorgehen empfiehlt Franz König in seinem Lehrbuch der speziellen Chirurgie von 1905 [48]. Gelenkversteifungen und ihre Behandlung durch Resektion und gelenknahe Osteotomie Als Folge von Gelenkbrüchen und irreponiblen Verrenkungen resultierten oft Fehlstellungen, die so hinderlich waren, daß sich selbst vor der antiseptischen Ära Patient und Arzt zu einer Korrektur entschlossen, besonders dann, wenn es durch die Fehlstellung unmöglich war, das Bein auf dem Boden aufzusetzen. Dasselbe galt für offene Verletzungen, wenn die anschließende unausweichliche Infektion überlebt wurde; hier kam meist noch eine chronische Fistel dazu. Wegen der Infektionsgefahr war eine offene Korrektur sehr riskant. Der Franzose Louvrier entwickelte eine Maschine, mit der man das Bein binnen Sekunden brechen konnte, er legte anschließend eine Extension an. Es gab Todesfälle sowie neue Fehlstellungen und Pseudarthrosen, die Methode wurde bald wieder verlassen. Der Amerikaner Rhea Barton (1794-1871) machte ab 1835 am Knie eine Keilexzision, lagerte dann auf eine doppelt geneigte Schiene und führte die Korrektur langsam in etwa 2 Monaten durch, Heilung nach 4 Monaten. Bei einer Hüftankylose in 90° Beugung, Innenrotation und Adduktion, also völlig unbrauchbarem Bein, machte er 1826 eine intertrochantere Osteotomie. Der Patient konnte danach mit Krücken gehen und die Osteotomiestelle blieb relativ gut beweglich (zitiert nach Payr [73, 74]).

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Bei Infektion wurde das Gelenk reseziert. Der Engländer J. Syme (1799-1870) hat für das Knie einen lappenförmigen Schitt an der Streckseite angegeben. Er exstirpierte anschließend die Patella. Hierauf wurden die Seitenbänder reseziert und dann der Oberschenkel und Unterschenkel mit der Säge abgetragen. Der Knochen mußte immer bis ins Gesunde entfernt werden. Bis 1830 wurden insgesamt 19 derartige Resektionen ausgeführt, nur 9 davon haben die Operation überlebt. Die Operation wurde daraufhin wieder verlassen. Als 1854 eine Statistik von Butcher mit 31 Operationen und 24 Heilungen herauskam, wurden die Chirurgen wieder ermutigt und zwischen 1854 und 1856 gab es 51 Resektionen, allerdings wieder mit weniger guten Resultaten. Dreiunddreißig der Operierten waren ausreichend dokumentiert, von diesen überlebten nur 16. Malgaigne führt nun an, daß in der Serie von Butscher mit 31 Operationen 16 Jugendliche im Alter von 5–16 Jahren waren, von denen nur einer gestorben war. In der Serie von 51 Patienten der Jahre 1854-1856 waren 36 Patienten im fortgeschrittenen Alter. Unter ihnen gab es 12 Todesfälle, 6 Amputationen und 18 Heilungen. Bei den 12 Jugendlichen dieser Serie gab es 8 Heilungen, 2 Amputationen, einen Toten und ein Rezidiv. Die Resektion war also im jugendlichen Alter eine erfolgversprechende Operation, die man auch verantworten konnte. Malgaigne wundert sich, daß die Operation beim Erwachsenen von vielen französischen Chirurgen abgelehnt wurde und meinte, das nicht wesentlich kleinere Risiko der Alternative Amputation rechtfertige den Eingriff, weil doch ca. 50% der Operierten mit einem brauchbaren Bein rechnen könnten [54]. Diese Resektionen wurden alle ohne Interposition durchgeführt. Das Ergebnis war eine Verkürzung der betreffenden Extremität, eine abnorme Beweglichkeit an der Resektionsstelle, die eine Orthese erforderte oder im günstigen Fall die knöcherne Vereinigung der beiden Resektionsenden in guter Stellung, wenn es nicht zur Infektion kam, die dann die Amputation erzwang oder zum Tod führte. Die Resektionen verloren nach Einführung der Anti- und Asepsis ihren Schrecken, und es wurde auch möglich die bereits 1863 von A. Verneuil (1823-1895) empfohlene Zwischenlagerung von Muskel oder Fett durchzuführen. Der bereits erwähnte H. Helferich (1851-1945) aus Greifswald hat 1893 erstmals nach Kieferresektion den Schläfenmuskel interponiert [74]. Die Interpositionsplastiken wurden in den folgenden Jahrzehnten ständig ausgebaut. Lexer und Payr haben auf diesem Gebiet sehr viel gearbeitet. Derartige Operationen waren auf chirurgischen und orthopädischen Abteilungen, besonders bei tuberkulösen Gelenkerkrankungen, oft die ultima ratio bis durch konsequente Ruhigstellung und die Heilstättenaufenthalte noch vor der antibiotischen Ära auch ohne Operation Heilungen erzielt werden konnten, die im Endresultat den Resektionen überlegen waren. Eine andere Mög-

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

lichkeit Gelenke, die infolge langer Ruhigstellung versteift waren, wieder beweglich zu machen, war die operative Lösung bindegewebiger Verwachsungen mit anschließender Übungsbehandlung. Ein klassisches Beispiel dafür ist die von Payr 1917 angegebene Quadrizepsplastik bei Kniestrecksteife, die auch heute noch aktuell ist.

dylica mit einer ovalen Knochenscheibe, die 4 cm lang und 3 cm breit war, abgehoben war. Der gesamte übrige Bandapparat sowie die ganze innere Fläche des Gelenkes zeigten sich nur insofern erkrankt, als dies notwendigerweise aus der Entzündung und der Bespülung mit dem jauchigen Eiter resultierte.

Die Bandverletzungen Bereits Galen (2. Jahrhundert n. Chr.) erkannte die Kreuzbänder als stabilisierende Strukturen. Bis dahin war angenommen worden, es handle sich um Nervenstrukturen. Bis zum 19. Jahrhundert wurde diesen Bändern aber offenbar keine besondere Bedeutung beigemessen. Es werden ausführlich die Luxationen und ihre Behandlung beschrieben, die Bandverletzungen gehen in dem Sammelbegriff »Dérangement intern« unter. Lediglich Malgaigne spricht bei den Luxationen davon, daß es eine Art Subluxation geben müsse, bei der die Bänder gerissen sind, weil man gelegentlich eine seitliche Lockerung am Knie auch ohne Luxation feststellen könne. Der französische Chirurg Amédée Bonnet (1802– 1858) aus Lyon interessierte sich vor allem für Gelenkversteifungen und befaßte sich als Erster systematisch mit den Seitenbandrißformen des Knies in Leichenversuchen. Er veröffentlichte seine Untersuchungen 1845 unter dem Titel »Traité des maladies des articulations«. Der englische Chirurg Stark berichtete 1850 über 2 Fälle von Kreuzbandruptur. Der Wiener Chirurg Dittel beschrieb 1876 den Entstehungsmechanismus eines vorderen Kreuzbandrisses und wiederholte das Geschehen im Leichenversuch.

Dittel: Über intraartikuläre Verletzungen am Knie Seidelmeyer Johann, ein Mann von 25 Jahren mit zartem Knochenbau, blonden Haaren, feiner Haut, sonst gesunden Aussehens, wurde am 20.11.1875 von seinem Wirte zur Türe in den Hof hinausgeworfen. Vor der Tür fällt er auf die Knie so, daß der li Unterschenkel über dem rechten zu liegen kam, sie kreuzten sich also hinten, während der Stamm auf die Kondylen des Oberschenkels sich stützte. In dieser Stellung trat ihn der Wirt in die li Kniekehle. Es entstand ein starker Bluterguß im Gelenk, der mehrfach punktiert wurde. Die Punktionen führten zur Sepsis, diese zur Amputation und etwas später zum Tod. Bei der Autopsie des Gelenkes wurde festgestellt, daß das sonst regelrechte vordere Kreuzband vom Schienbein in der Weise abgelöst war, daß die ganze Eminentia intercon-

Dittel reproduzierte am gesunden Knie der Leiche den Unfallmechanismus, indem er bei gebeugtem Knie mit einem Hammer von hinten auf den mit einem Holz geschützten Tibiakopf schlug. Nach mehreren Schlägen war ein Krachen zu hören. Die anschließende Eröffnung des Gelenkes zeigte einen fast identischen knöchernen Ausriß des vorderen Kreuzbandes aus der Tibia. Er hatte so einen der Mechanismen einer isolierten Verletzung des vorderen Kreuzbandes nachgewiesen, die gewaltsame Vorverschiebung des Unterschenkels bei gebeugtem Knie. Dittel hat weitere Leichenversuche in der geschilderten Art unternommen, zusätzlich Versuche mit Überstreckung für das hintere Kreuzband. Er fand in allen Fällen nur knöcherne Ausrisse, er faßte seine Erfahrung folgendermaßen zusammen: »Die Kreuzbänder zerreißen nie, d.h. in ihrer Mitte, sie können aber durch gewaltsame, über die funktionellen Grenzen hinausgehende Bewegung abgelöst werden, und zwar lösen sie sich fast konstant von ihren femoralen Ende ab; durch Überstreckung das hintere, durch Überbeugung das vordere.« Bereits 17 Jahre später hat Hönigschmied (1893) über 3 intraligamentäre Risse bei Leichenversuchen berichtet. In bekannten chirurgischen Lehrbüchern, wie in dem von Helferich, das zwischen 1894 und 1904 7mal aufgelegt wurde, dem von Franz König von 1905 und dem französischen Buch von F. Lejar von 1899 wird jeweils beschrieben, daß bei den Verrenkungen Seiten- und Kreuzbänder zerreißen. König weist auch auf die Möglichkeit einer isolierten Kreuzbandruptur hin. Helferich meint sogar, es gäbe viel häufiger Bandzerreißungen als Luxationen, was durch die Möglichkeit des seitlichen Abbiegens des Unterschenkels bei Zerreißung des inneren oder äußeren Seitenbandes bewiesen werde. Es werden daraus aber keine speziellen therapeutischen Konsequenzen im Sinne einer Naht gezogen. Derartige Verletzungen werden entweder mit Bettruhe oder mit einer zeitlich nicht genau festgelegten Ruhigstellung behandelt. Die Seitenbandverletzungen oder auch kombinierte Bandverletzungen waren durch die daraus resultierende Instabilität relativ sicher zu diagnostizieren. Ein Problem blieben die isolierten Kreuzbandrisse. Im Handbuch der allgemeinen und Speziellen Chir-

Die Bandverletzungen

urgie von Pitha und Billroth (1868) hieß es zum Thema Kreuzbandverletzung: »Die Ruptur der Ligamenta cruciata ist eine höchst schlimme Verletzung, die schwer oder gar nicht heilt, jedenfalls den Verletzten jahrelang zum Krüppel macht.« Otto Köhler von der Göttinger Klinik teilte 1910 3 knöcherne Kreuzbandausrisse mit [47]. Er ist wie Dittel der Meinung, intraligamentäre Kreuzbandrisse kämen nicht vor, weil Frick im Handbuch der Anatomie und Mechanik der Gelenke mitteilt, daß die Kreuzbänder auf Grund von Festigkeitsprüfungen die größte Reißfestigkeit in ihrem mittleren Anteil haben. Köhler fordert daher für die Diagnose den Röntgennachweis des Ausrisses. (Abb. 249 und 250).

Abb. 249. Knöcherner Kreuzbandausriss proximal. (Aus Köhler (1910) [47])

Abb. 250. Knöcherner Kreuzbandausriss distal (Aus Köhler (1910) [47])

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H. Goetjes von der Kölner Akademie für praktische Medizin hat 1913 die bisher in der Literatur vorliegenden 23 Mitteilungen über isolierte Kreuzbandrisse zusammengestellt, denen er 7 eigene Fälle hinzufügte [25]. Von den 30 Patienten waren 12 operiert worden. Primär bestand die Behandlung in einem Kompressionsverband und einer eventuellen Punktion. Die Operation erfolgte nach 2 Tagen bis zu 5 Monaten. Die Operationsindikationen waren Instabilität, röntgenologisch sichtbare Knochenausrisse, rezidivierender Erguß, anhaltende Schmerzen oder es wurde eine Probearthrotomie ausgeführt. Bei knöchernem Ausriß wurde das ausgerissene Knochenstück meist exstirpiert, weil man der Meinung war, diese Knochenstücke seien die Vorstufe für freie Gelenkkörper. Einmal wurde das Kreuzband selbst reinseriert, 5mal erfolgte eine Naht, eventuell nach Verlängerung. Es gab in der ganzen Serie keine Infektion. Frische isolierte Risse werden konservativ behandelt, weil bei den verschiedenen Leichenversuchen immer nur partielle Risse festgestellt wurden. Goetjes hebt besonders einen Fall von Robson [77] aus dem Jahr 1895 und einen Patienten von Pringle aus dem Jahr 1903 hervor [76]. Der Patient von Robson war ein Bergarbeiter mit einer 36 Wochen alten Verletzung des re Kniegelenkes. Bei der Operation fand sich ein kompletter Abriß beider Kreuzbänder vom Oberschenkel, das vordere Kreuzband konnte noch direkt reinseriert werden, das hintere nach Verlängerung, Ruhigstellung durch 6 Wochen, anschließend Übungsbehandlung. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Jahren war das Knie leicht geschwollen, die Streckung frei, die Beugung bis knapp über den rechten Winkel möglich, der Patient arbeitet wieder als Bergmann. Beim Patienten von Pringle handelt es sich um einen Fußballer, der 6 Monate nach Unfall wegen Lockerung und Unsicherheit den Arzt aufsuchte. Einer Operation stimmte er wegen anhaltender Beschwerden 1,5 Jahre nach Unfall zu. Bei der Operation fand sich das vordere Kreuzband am femoralen Ansatz ausgerissen, es wurde reinseriert. Der Patient wurde wieder sportfähig und blieb es auch bis zur letzten Kontrolle 3 Jahre nach Operation. Die Funktion der Kreuzbänder sieht Goetjes in einer Festigung des Gelenkes in allen Stellungen und in einer Beschränkung der Innenrotation. Eine isolierte Kreuzbandruptur ist eher selten und schwer zu diagnostizieren. Zur Verbesserung der Diagnostik fordert er zu den bisher vorliegenden Leichenversuchen in Überbeugung, Überstreckung sowie forcierter Außen- und Innenrotation weitere Leichenversuche und Versuche an Kniepräparaten mit kombinierten Bewegungen, wie z. B. Beugung-Adduktion und Innenrotation, mit welcher Kombination Pagenstecher [71] regelmäßig einen femoralen, partiellen Abriß des vorderen Kreuzbandes erzeugen konnte. Solche Versuche zusammen mit einer genauen Analyse des Unfallherganges sollten allmäh-

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

lich mehr Klarheit in die Diagnostik der Kreuzbandverletzungen bringen. Das sogenannte »dérangement intern«, unter welchem Begriff man alle unklaren Störungen im Kniegelenk zusammenfaßte, war um die Jahrhundertwende in freie Gelenkkörper, Meniskusverletzungen und Bandverletzungen aufgegliedert worden. Das breite Spektrum der Bandverletzungen bedurfte einer weiteren Gliederung. 1850 beschrieb Stark erstmals die Behandlung eines vorderen Kreuzbandrisses mit Gips [82]. Der Patient von Robson von 1895 dürfte eine der ersten operativ behandelten Kreuzbandverletzungen sein. Hey-Groves in Bristol beschäftigte sich eingehend mit den Bandverletzungen am Kniegelenk [36]. Zur Diagnose gibt er das Schubladenphänomen an und beim Riß des vorderen Kreuzbandes einen aktiven Pivot-shift oder Jerk-Test, den er folgendermaßen beschreibt:

Abb. 251. Schematische Darstellung des Pivot-shift-Phänomens. (Aus HeyGroves (1920) [36])

»In active exercise, when the foot is put forward and the weight of the body pressed on the leg, then the tibia slips forwards. Sometimes this forward slipping of the tibia occurs abruptly with a jerk; often it is under the patient’s control.« Beim Riß des hinteren Kreuzbandes ist neben dem Schubladenphänomen auch eine Überstreckung des Gelenkes feststellbar. Beim Riß beider Kreuzbänder entsteht meist ein Wackelknie. Die Diagnose wird in der Regel nicht gestellt und Hey Groves hat nur 3 Patienten wegen dieser Diagnose zugewiesen bekommen. Die meisten Bandrisse hat er an Kriegsverwundeten, die wegen anderer Verletzungen ins Militärspital in Bristol eingeliefert wurden, erst selbst diagnostiziert. Es handelte sich daher meist um nicht frische Verletzungen. Bei der Operation hat er gesehen, daß die Bandstümpfe geschrumpft waren und nicht mehr genäht werden konnten. Er bezweifelt aus diesem Grund auch die diesbezüglichen Angaben in der Literatur. 1917 führte Hey Groves seine erste intraartikuläre Rekonstruktion eines vorderen Kreuzbandes mit distal gestielter Fascia lata durch. Er zog dabei das Transplantat durch einen Knochenkanal im Oberschenkel und in der Tibia. Zum Ersatz des hinteren Kreuzbandes verwendete er die distal gestielte SemitendinosusSehne, die er durch eine Lücke in der hinteren Kapsel ins Gelenk einführte und dann durch den medialen Oberschenkelkondyl nach außen leitete. Bis 1920 hat er insgesamt 14 derartige Operationen durchgeführt. Es gab keine Infektion; 12 Patienten wurden nachuntersucht. Das Ergebnis war 4mal sehr gut, 4 Patienten waren gebessert, 4mal mußte er einen Mißerfolg hinnehmen (2mal VKB, 2mal beide KB) (Abb. 251-255). Die Seitenbandrisse wurden um diese Zeit konservativ behandelt. Steinmann [83] schreibt 1919 in seinem Lehrbuch über die funktionelle Behandlung der Kno-

Abb. 252. Klinische Darstellung des aktiven Pivot-shift. (Aus HeyGroves (1920) [36])

Abb. 253. Passive Überstreckung bei Riss des hinteren Kreuzbandes. (Aus Hey-Groves (1920) [36])

Die Bandverletzungen

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Abb. 254. Vordere Kreuzbandplastik mit einem Streifen aus dem tractus ilio-tibialis. Anlegen eines Bohrkanals im lateralen Femurkondyl und in der Tibia. (Aus Hey-Groves (1920) [36])

chenbrüche und Gelenkverletzungen zur Kniebandverletzung: »Der Abriß des inneren Seitenbandes muß konservativ behandelt werden. Die operative Behandlung, bestehend in einer Annähung des Ligaments, welche von verschiedenen Chirurgen versucht worden ist, hat durchwegs keinen Sinn, weil der Abriß gewöhnlich kein vollkommener ist und das Seitenband bei der mobilisierenden Behandlung, welche wir empfehlen, seine normale Festigkeit wieder erobert.« Er behandelt mit Bettruhe, elastischer Binde, Massage und sofortiger sanft zunehmender Bewegung. Diese Einstellung ist in der Tatsache begründet, daß Patienten mit Knieluxation nach entsprechend langer Ruhigstellung gelegentlich stabil werden. Um die Frage der Regeneration von Gelenkbändern abzuklären, wurden Tierversuche angestellt. Es wurde bei Hunden die Hüfte verrenkt und die Tiere nach 2–12 Wochen getötet. Schon nach 2 Wochen ist eine neue Gelenkkapsel nachweisbar, nach 4 Wochen hat sie annähernd normales Aussehen. Es bildet sich auch ein neues Ligamentum teres [74]. Payr hat 1908 bei Hunden die Gelenkkapsel an verschiedenen großen Körpergelenken samt den Bändern exzidiert. Die Extremität wurde 8 Tage ruhiggestellt. Nach 3–4 Wochen zeigten die Tiere ein normales Gangbild. Bei der Präparation fand sich eine makroskopisch weitgehend normale Kapsel. Histologisch fehlte nach der kurzen Zeit die Differenzierung in Synovia und Fibrosa. Sein Mitarbeiter Sumita führte Spätuntersuchungen durch, welche zeigten, daß sich in der neu gebildeten Kapsel Schichten bilden [74]. Nach 68 Tagen sieht die Gelenkhöhle weitgehend normal aus. Die neue Synovialmembran ist spiegelnd glatt. Im subsynovialen Stratum

Abb. 255. Durchziehen des Fascienstreifens. Das Ende wird noch zur Verstärkung des inneren Seitenbandes verwendet. (Aus HeyGroves (1920) [36])

hat sich deutlich eine geringe Menge Fettgewebe gebildet. Die fibröse Kapsel ist ca. doppelt so dick wie auf der gesunden Seite mit Verstärkungen analog dem ursprünglichen Bandverlauf. Am Knie findet sich an Stelle der ursprünglichen Kreuzbänder ein dickes Bindegewebspolster. Die Befunde wurden von Schmerz und Segale bestätigt. Dazu kommen die Mitteilungen von Obduktionen bei denen Pseudarthrosen genauer studiert wurden. Man fand am Oberarm gelegentlich Falschgelenke die einem Ellbogengelenk sehr ähnlich waren. Dies alles veranlaßte Payr zu der Feststellung: »Man wird die bioplastische Kraft der Funktion nur sehr schwer in Abrede stellen können.« Alle diese Befunde bestärkten die Ansicht jener Chirurgen, die an die spontane Regeneration zerrissener Bänder glaubten und deswegen für die konservative Behandlung eintraten. Payr selbst war der Ansicht, daß sich bei »geeigneter Pflege« die Kreuzbänder immer ersetzen. Demgegenüber berichtete Goetjes 1913 über Bandrevisionen, die einige Tage bis 1 Jahr nach Unfall durchgeführt wurden. Es fand sich beim Menschen niemals ein anatomisch befriedigendes Regenerat. Die Bänder waren immer ausgefranst und atrophisch [25]. Diese Mitteilung wurde von Matti, König und anderen bestätigt. Der Tierversuch und die Beobachtung am Menschen stimmten nicht überein. In

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

der Behandlung herrschte zunächst die konservative Methode vor. Dies ist verständlich, wenn man bedenkt, daß die Operation mit Risiken behaftet ist und nicht immer ein befriedigendes Resultat bringt. Aus der Münchner Klinik (Lexer) erschien 1933 eine Monographie von Karl Gebhardt über 886 Knieverletzungen aus der Sportambulanz [23]. Unter diesen 886 Verletzungen waren 250 Bandschäden, von denen 147 von 4 bis zu 6 Jahre überwacht wurden. Die konservative Behandlung bestand in Bettruhe, Kompressionsverband und Pappschiene. Der Verband wurde täglich nachgespannt, ein eventueller Hämarthros erst in der 2. Woche punktiert. Es folgte dann Widerstandsgymnastik, Heißluft, isometrische Übungen und Massage. Der stationäre Aufenthalt betrug 2–3 Wochen. Nur 39 dieser Verletzungen wurden operiert, 29 wegen eines gleichzeitigen Meniskusrisses, eine Bandrekonstruktion erfolgte lediglich 10 mal. Bei den 10 Rekonstruktionen kamen 4 verschiedene Methoden zur Anwendung: – Raffnaht, – transossäre Reinsertion über Bohrdrähte, – Ersatz durch einen Fascienstreifen (nach Lexer), – Ersatz durch dicke geflochtene Seidennähte (nach Lange). Diese Monographie kann als Beispiel für die Situation in der Behandlung der Kniebandverletzungen vor dem II. Weltkrieg gelten. Böhler hat die konservative Behandlung der Bandverletzungen, ähnlich wie die der Knochenbrüche, standardisiert. Ab 1929 wurden bei Verdacht auf einen Bandriß gehaltene Röntgenbilder in Lokalanästhesie angefertigt, ab 1933 mit Vergleichsaufnahme von der gesunden Seite immer in Beugestellung von 165°. Die Dauer der Ruhigstellung richtete sich nach dem Ausmaß der Lockerung. Sie reicht von 6–16 Wochen

Abb. 256. »Gehaltenes Röntgenbild« bei Verdacht auf Kniebandruptur, hochgradige Lockerung. Entsprechend dem Röntgenbefund fand sich ein Riß des lateralen Seitenbandes und beider Kreuzbänder. (Eigene Sammlung)

Abb. 257. Richtig angelegte Oberschenkelgipshülse. Es gibt keinen Beinmuskel, der beim Gehen mit dieser Hülse nicht betätigt würde. (Eigene Sammlung)

Abb. 258. Übungsbehandlung, die neben dem Gehen täglich durchgeführt werden muß. (Eigene Sammlung)

Die Bandverletzungen

und erfolgt mit einer Oberschenkelgipshülse. Um bei der langen Ruhigstellung einen stärkeren Muskelschwund hintanzuhalten mußten die Patienten in der 2. Woche täglich einen Kilometer gehen und jede weitere Woche 1 Kilometer mehr. Zur Kräftigung des Quadrizeps dienten isometrische Übungen von Anfang an stündlich 5 Minuten (Abb. 256-258). Dieser Behandlung wurden nur frische Verletzungen unterzogen. Jonasch hat 1958 von den 1 211 so behandelten Patienten 453 nach 1-27 Jahren nachuntersucht [43]. Bei der Nachuntersuchung wurden die möglichen Folgen wie: Lockerung, Muskelschwund, Bewegungseinschränkung, Arthrose, Reizergüsse, Arbeitsfähigkeit, Sportfähigkeit und subjektive Beschwerden aufgelistet.

Lockerung 221 waren seitenfest; 199 hatten eine Lockerung von 1–2 mm; nur 37 Verletzte hatten eine Lockerung von 3–6 mm; bei 168 fand sich eine vordere Schublade.

Muskelschwund Bei 116 Kniegelenken ohne Nebenverletzung bestand 27 mal ein Muskelschwund, er betrug 4mal 3 cm, 6mal 4 cm und 1mal 5 cm, sonst 1–2cm. Die Verletzten mit Muskelschwund ab 3 cm hatten bis auf einen eine kombinierte Instabilität bei der Nachuntersuchung.

Bewegungseinschränkung 295 waren frei beweglich; 16 Patienten ohne Nebenverletzung hatten eine Streckhemmung von 6–20°; 84 eine Beugehemmung von 6–45°.

Arthrose Von 363 Bandverletzungen ohne Nebenverletzung hatten 97 eine Arthrose; bei 84 von ihnen war sie nur leicht ausgebildet.

Reizergüsse Wurden bei den Nachuntersuchungen mit der Ausnahme eines Ergusses bei einem Tabiker nie gefunden.

Berufsfähigkeit Uneingeschränkt 90,6%, Berufswechsel 5,9%, pensioniert 3,5%.

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Sportfähigkeit 188 haben nie Sport betrieben; 153 haben Sport wie vor dem Unfall weiter betrieben; 52 haben den Sport wegen der Unfallfolgen eingestellt; 38 haben den Sport wegen des Unfalls vermindert; der Rest hat den Sport unabhängig vom Unfall eingestellt oder vermindert.

Subjektive Beschwerden Nein: 66,4%; ja: 33,4% (Arbeitsunfälle 48,5%, Nichtarbeitsunfälle 22%). Von 206 Betriebsunfällen mit frischen Kniebandverletzung ohne Nebenverletzung beziehen 23 (11%) eine Rente. Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß bei der Nachuntersuchung bei 168 Verletzten eine vordere Schublade gefunden wurde, von denen die meisten keine Beschwerden hatten. Lorenz Böhler vertritt in seinem Vorwort zu der Publikation, vielleicht aus diesem Grund, noch die Meinung, daß die Kreuzbandschäden bei festen Seitenbändern in der Regel keine Beschwerden machen. Das hängt eventuell auch damit zusammen, daß die Ansprüche der Patienten bezüglich Wiederherstellung nach Verletzung wesentlich bescheidener waren, als dies in den Jahren und Jahrzehnten nach dem II. Weltkrieg der Fall ist. Es gibt jetzt eine zunehmende Zahl von Berufssportlern, deren Berufsfähigkeit an eine weitgehende Wiederherstellung gebunden ist. Diese Berufssportler sind zudem häufig Großverdiener (Fußball, Tennis, Schilauf) und stehen im Mittelpunkt des öffentlichen Interesses. Patient und Arzt haben daher größtes Interesse an einer möglichst vollständigen Wiederherstellung und was für den Berufssportler recht ist, das ist auch für den Freizeitsportler billig. Bandverletzungen am Knie sind die folgenschwersten, darum konzentrierten sich die Bemühungen in erster Linie auf das Kniegelenk. Es ist das größte Gelenk des Menschen. Seine gelenkbildenden Knochen, der Oberschenkel und das Schienbein, haben scheinbar derart »inkongruente Gelenkflächen«, daß die Bänder hier eine besondere Rolle in bezug auf die Stabilisierung spielen »müssen«. Die Zugänge zum Studium der Zusammenhänge waren differenter Natur: – Beziehung zwischen der klinisch festgestellten Instabilität und der bei der Operation gefunden Läsion. – Durchschneidung einzelner Bänder und Bandkombinationen und deren Auswirkung auf die Stabilität. – Tierversuche mit Durchschneidung einzelner Bänder und Bandkombinationen und Langzeitstudien bezüglich Instabilität und deren Folgen wie beispielsweise Arthrosenentstehung. – Langzeituntersuchungen am Menschen mit Instabilitäten nach Bandverletzung mit demselben Ziel wie bei den Tierversuchen.

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Auf diesen verschiedenen Wegen wurden die Kenntnisse über Bandfunktionen und deren Wiederherstellung bei Verletzung schrittweise erweitert, wobei allmählich ein Umdenken erfolgte, in dem Sinn, daß Bandstrukturen nicht etwas Passives, sondern Ausdruck einer Funktion sind. Wie man erst relativ spät erkannte, beschränken sich die Bänder dabei nicht auf eine Haltefunktion, viel wesentlicher ist ihre Steuerungsfunktion für das Kniegelenk als stufenloses Getriebe, im Speziellen gilt das für die Kreuzbänder. Die peripheren Bänder haben ihrerseits durch ihre Verbindung mit verschiedenen Sehnen keine rein passive Haltefunktion, sondern sind dynamisiert. Der Vergleich zwischen festgestellter Instabilität und operativ gefundener Bandläsionen ist überall möglich und sollte von jedem Chirurgen bei jeder Operation durchgeführt werden. Es kommt hier der Satz von Leriche: »Jede Operation ist ein Experiment!« besonders zur Geltung. Immer wieder vorkommende »Überraschungen« tragen dazu bei, die Diagnose zu verfeinern. Noch vor dem Krieg (1938) hat der Schwede Ivar Palmer in seiner Arbeit: »On the Injuries to the Ligaments of the Knee Joint« [72) eine umfassende Darstellung der Problematik gegeben, nachdem er sich etwa 10 Jahre mit den Kniebandverletzungen beschäftigt hatte. Er wurde als junger Arzt durch 2 Fälle von kombinierter Bandverletzung mit diesem Gebiet konfrontiert. Beim Studium der Literatur hat er zwar nach den Arbeiten von Bircher (1933) und Felsenreich (1934) ein rapides Anwachsen der Literatur zum Thema gefunden, es waren jedoch meist nur Fallberichte oder kleine Serien, die keine allgemeinen Schlüsse erlaubten. Das führte ihn zu der Erkenntnis, daß Diagnose und Therapie der Bandverletzungen bisher mit der übrigen Entwicklung der Chirurgie nicht Schritt gehalten haben. Ein Grund dafür dürfte sein, daß mit der Entdeckung der Röntgenstrahlen das Interesse der Chirurgen auf die Strukturen gelenkt wurde, die röntgenologisch darstellbar waren, das sind die Knochen. Hier war es möglich, neue Diagnosen zu erarbeiten und Therapien auf ihren Wert zu überprüfen. Ein Beispiel dafür ist der von Pellegrini 1905 beschriebene »Schatten« im Verlauf des inneren Seitenbandes. Es erschienen in den folgenden Jahrzehnten in den verschiedenen Ländern dazu eine Reihe von Arbeiten, obwohl die klinische Bedeutung dieser Knochenbildung gering ist. Die im Röntgen nicht darstellbaren Bänder traten demgegenüber in den Hintergrund. Palmer sezierte 30 Kniegelenke um die Anatomie zu studieren. Dabei ist für ihn zunächst überraschend, daß beim Kniegelenk, das den größten Hebelwirkungen ausgesetzt ist (Femur und Tibia) die Berührungsflächen praktisch punktförmig sind, so daß man bei Betrachtung der isolierten Gelenkkörper zweifeln könnte, ob eine derartige Konstruktion bezüglich Stabilität auch

geeignet sei. Die Tatsache, daß das Knie auch im schnellen Lauf trotz gewaltiger kinetischer Energien, die auf es einwirken, auch auf unebenem Boden, so stabil ist, daß es sanfte Bewegungen sogar in 2 Ebenen erlaubt, haben in ihm früh die Erkenntnis geweckt, daß das Knie in all seinen Teilen eine bewundernswert fein abgestimmte funktionelle Einheit ist, auch wenn er sie zunächst nicht versteht. Diese Erkenntnis beinhaltet aber auch, daß die Störung eines Teiles Rückwirkungen auf das Ganze haben muß. Die Bänder, die im Gegensatz zu den Menisci und dem Knorpel reichlich mit Nerven ausgestattet sind, betrachtet er bereits als eine Art Sensoren, die im Rahmen der kinetischen Kette (Payr), die Muskulatur steuern. Die Feinabstimmung der Muskelbewegungen und der Tonus werden von den Bändern reguliert, dadurch werden Bänder und Kapsel normalerweise vor Überbeanspruchung geschützt. Beim Studium der Verletzungen sind die allgemeinen mechanischen Gesetze zu beachten. Er errechnet beim Sturz eines 70kg schweren Schifahrers bei einer Geschwindigkeit von 40 km/h eine auf das Knie einwirkende Kraft von 785 kg. Leichenexperimente, wie sie seit dem 19. Jahrhundert durchgeführt werden, können diese Verhältnisse nicht wiedergeben, weil die beim Lebenden vorhandene axiale Kraft fehlt. In Leichenversuchen mit Abduktion beobachtet man z. B. in der Regel nach dem Riß des inneren Seitenbandes den Riß des hinteren Kreuzbandes, im Verletzungsgut überwiegt die Kombination inneres Seitenband – vorderes Kreuzband. Beim inneren Seitenband beobachtete er allein 6 verschiedene Rißformen (Abb. 259 und 260). Seine klinische Erfahrung beruht auf 58 Kniebandverletzungen, 44 wurden operiert, davon 42 von ihm selbst. Er tritt auf Grund seiner Erfahrungen für die möglichst frühzeitige Wiederherstellung aller verletzten Strukturen ein. Am inneren Seitenband beinhaltet das die Rekonstruktion in allen Schichten einschließlich der Refixation eines abgelösten Meniskus. Die Kreuzbänder werden transossär reinseriert. Er weist bereits, so wie später Werner Müller, darauf hin, daß man nach Legen der Nähte vor Schluß der Wunde überprüfen soll, ob die Bänder topographisch richtig und spannungsgerecht plaziert sind. Am inneren Seitenband erreicht er in 7 Fällen ein ausgezeichnetes Resultat, beim vorderen Kreuzband in 8 von 9 Fällen und beim hinteren Kreuzband in 4 von 5 Fällen. Bei den kombinierten Rissen sind die Ergebnisse nicht so gut. Bei den Bandplastiken, die er nach der Methode von Hey-Groves durchführt, erreicht er zwar eine Verbesserung, aber nie eine volle Wiederherstellung. Für das hintere Kreuzband hat er eine eigene Ersatzoperation mit der hinteren Hälfte der Sehne des Semimembranosus angegeben. Die Folgen einer chronischen Knieinstabilität werden ausführlich beschrieben und erläutert. Die Muskelatrophie bei den alten Bandverletzungen überrascht ihn zunächst, denn nach dem Roux-

Die Bandverletzungen

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anatomische Wiederherstellung der frischen Verletzung sein. Dazu hält er größere Serien, die exakt diagnostiziert, nach einer einheitlichen Technik operiert und entsprechend lange (bis zu 10 Jahre) nachkontrolliert sind, für notwendig.

Abb. 259. Drei verschiedene Rissformen des inneren Seitenbandes nach Palmer. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. II, Abb. 2284a-c)

Abb. 260. Drei weitere Rissformen des inneren Seitenbandes nach Palmer. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. II, Abb. 2284d-f)

schen Gesetz von der funktionellen Anpassung müßte eigentlich eine Hypertrophie der Muskulatur eintreten. Er deutet die Atrophie als eine Überbeanspruchung, bei der nach Baetzner, Henschen und Mandl das Rouxsche Gesetz durchbrochen wird und die allmählich zur Schwächung führt. Letztlich führt er 3 Gründe für die Atrophie an: – Inaktivität. – Störung des Metabolismus durch gesteigerten Tonus. Nach Gebhardt verhindert der ständige Erregungszustand den chemischen Wiederaufbau in den Reizerholungspausen, so daß der Muskel schwindet. – Die Vulpian-Charcotsche Reflex-Theorie. Die Irritation, die vom Gelenk ausgeht, verursacht in der Vorderhornzelle eine Alteration, die zu einem lähmungsartigen Stupor führt. Zur Begründung führt er das Experiment von Raymond und Hoffa an: Injiziert man einen Reizstoff in ein Gelenk und durchtrennt man gleichzeitig die zugehörigen hinteren Nervenwurzeln, so bleibt die Atrophie aus. Abschließend drückt er seine Hoffnung aus, daß diese Arbeit ein Anstoß werden möge, sich mit den Bandverletzungen intensiver zu beschäftigen. Das Ziel dieser Bemühungen sollte die exakte Diagnose und

Durch den II. Weltkrieg trat eine vorübergehende Verzögerung in den Bemühungen ein. Die routinemässige operative Behandlung setzte in Frankreich ab 1947 unter A. Trillat in Lyon und P. Ficat in Toulouse ein. Trillat erhielt 1947 an der orthopädischen Abteilung von Lyon ein Paar Betten zugeteilt, die er allein zu betreuen hatte, ein Assistent wurde ihm zunächst verweigert. In einer Ansprache vor dem Lyoner Kniekongreß 1977 bezeichnet er dies im Nachhinein als Glück. Er hatte so genügend Zeit, sich um seine Patienten sehr intensiv zu kümmern. Es waren hauptsächlich Sportler mit Knieverletzungen, die er durchgehend betreute, auch am Fußballplatz. Er konnte so Unfallmechanismen beobachten und das klinische Bild vom Moment des Unfalls bis zum Behandlungsabschluß verfolgen. Zusätzlich hatte er die ersten 10 Jahre Zeit genug, um auf Reisen zu gehen. Er besuchte auf diesen Reisen die Chirurgen, die sich mit Kniebandverletzungen befaßten. Nach dieser Einarbeitungsphase war er so bekannt, daß ihm eine größere Abteilung zugestanden wurde. Seine Assistenten H. Dejour, G. Bousquet, J-L .Lerat und J. M. Paillot sind heute bekannte Kniechirurgen. Mit diesem Team wurde durch genaue Analyse der Operationsbefunde und auch mittels schrittweiser Durchschneidung verschiedener Bandstrukturen am Leichenknie an einer Klassifikation gearbeitet. Sie fanden 20 unterschiedliche Instabiltäten. Trotz 25jähriger Arbeit war es nicht gelungen, ähnliche voraussagbare Ergebnisse wie bei der Knochenbruchbehandlung zu erzielen. Dafür gibt es unterschiedliche Gründe wie technische Fehler und Fehler in der Nachbehandlung, aber auch Gründe, die in den Strukturen selbst liegen, wie z. B. die schlechte Regenerationskraft eines vorderen Kreuzbandes, das durch immer wiederkehrende Mikrotraumen vernarbt und in seiner Durchblutung geschädigt ist. Im Einzelfall sind diese Gründe häufig nicht eruierbar. Die französische Schule trat für die genaue Rekonstruktion aller verletzten Strukturen ein (Abb. 261–263). Dazu ist ein breiter Zugang notwendig, wichtig ist eine schichtweise Präparation, um den Gleitmechanismus der verschiedenen Schichten nicht zu stören, die einzelnen verletzten Gebilde werden schrittweise von innen nach außen wieder hergestellt. Postoperativ ist eine mindestens 6wöchige Ruhigstellung notwendig. Bei chronischen Instabilitäten sind die ursprünglichen Bandstrukturen oft nicht mehr erkennbar, die Forderungen werden unerfüllbar und man muß zu Ersatzlösungen greifen. Bei der frischen Verletzung sagt einem der natürliche Hausverstand, daß die Wieder-

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Abb. 261. Operationstechnik nach Trillat. Parapatellarer Schnitt, die Haut wird von der Fascie abpräpariert, Darstellung und Schonung des Nervus infrapatellaris, T-förmiges Spalten der Fascie und der Synovia, breiter Einblick in das Gelenk. (Eigene Sammlung)

Abb. 262. Versorgung der Binnenstrukturen. In gerissene Kreuzbänder werden 2 Nähte randständig eingeflochten und mittels 4 transossaler Bohrdrähte reinseriert. Eventuelle Meniscusrisse werden unter Sicht genäht.Vor dem Knüpfen der Nähte werden sie angespannt und die isometrische Lage der rekonstruierten Bänder unter Sicht überprüft. (Eigene Sammlung)

Abb. 263. Leichenpräparat welches zeigt, daß es ohne Schwierigkeit möglich ist, von dem medialen parapatellaren Schnitt aus die Bohrdrähte richtig zu plazieren. (Eigene Sammlung)

herstellung der ursprünglichen Anatomie das gegebene Behandlungsziel ist. Noch 1982 tritt W. Müller dafür ein. Trillat [87) hat am französischen Chirurgenkongreß von 1972 das Ergebnis der bisherigen Bemühungen kurz zusammengefaßt: – Eine funktionelle Wiederherstellung ist nur möglich, wenn die Bänder proximal und distal an ihrem richtigen Platz und in der normalen physiologischen Spannung reinseriert werden. – Der 1. Punkt ist nicht immer realisierbar. In diesen Fällen muß durch indirekte Methoden die Stabilität hergestellt werden. Beispiel: Eine vordere Schublade nimmt bei Außenrotation zu, bei Innenrotation ab, also muß die Innenrotation aktiv oder passiv vermehrt werden. Noch in den 50er Jahren, und bei uns länger, bestand die Diagnostik einer Kniebandverletzung darin, daß man zunächst klinisch eine eventuelle Lockerung feststellte. Es wurde dann die Röntgenuntersuchung mit gehaltenen Bildern angeschlossen, wobei Lockerungen nur in 2 Richtungen untersucht wurden, in der Frontalebene (Varus-Valgus Instabilität) und in der Sagittalebene (vordere und hintere Schublade). Dem lag die Vorstellung zugrunde, daß die 4 Hauptbänder eine einfache stabilisierende Funktion gegen Verschiebungen zur Seite und nach vorne und hinten haben, wobei die Seitenbänder als die Hauptstabilisatoren angesehen wurden, hatte doch noch Böhler gemeint, bei Seitenstabilität spiele eine Schublade keine besondere Rolle. Unter dem medialen Seitenband verstand man die oberflächliche Schicht dieses Bandes. Im Laufe der 50er Jahre wurde die Bedeutung der tiefen Bandschichten erkannt. In den USA gab es gleichlaufende Bemühungen. Bezüglich der frischen Verletzungen kam man früh zum selben Ergebnis wie die Franzosen: Die beste Behandlung ist die möglichst umgehende Naht aller zerissenen Strukturen. O’Donoghue berichtete 1950 am Jahreskongreß der amerikanischen orthopädischen Gesellschaft über Kniebandverletzungen bei 20 Sportlern, alle mit einer sogenannten »unhappy triad« womit er einen Riß der oberflächlichen Schicht des medialen Seitenbandes, einen Riß der tiefen Schicht mit eventueller Meniskusverletzung und einen Riß des vorderen Kreuzbandes bezeichnet [68, 69]. Alle wurden mit Naht versorgt. Er betont die Wichtigkeit der frühen Naht aller Schichten, um ein voll funktionsfähiges Knie zu erzielen. Werden nicht alle Strukturen genäht, so ist auch das Ergebnis nur eine teilweise Besserung. Das konnte er selbst an 2 Patienten mit beidseitiger Verletzung und unterschiedlicher Versorgung feststellen. Die korrekt versorgten Patienten wurden alle beschwerdefrei und sportfähig. In dem Zusammenhang fordert O’Donoghue die Einrichtung eines ärztlichen Dienstes, der es ermöglicht, Patienten unmittelbar nach dem Unfall zu untersuchen und primär zu versorgen, etwas, was in

Die Bandverletzungen

Österreich um diese Zeit längst verwirklicht war. Was zunächst fehlte, waren genaue anatomische Kenntnisse und Kenntnisse über die Wichtigkeit und Funktion der einzelnen Strukturen. Ein Weg dazu waren Untersuchungen mit gezielter, abgestufter Durchschneidung unterschiedlicher Strukturen und deren Kombinationen. Schon 1941 haben Brantigan und Voshell eine Arbeit über die Funktion der Kniebänder und Menisci auf Grund von Durchschneidungsversuchen an der Leiche publiziert, um bestehende Unklarheiten auszuräumen [10]. Derartige Untersuchungen wurden in den 60er und 70er Jahren vielfach wiederholt. Die Ergebnisse waren nicht einheitlich. Markolf et al. aus Los Angeles [55] erklärten die unterschiedlichen Ergebnisse damit, daß die angewandten Kräfte nicht und die resultierenden Verschiebungen entweder nur visuell geschätzt oder ungenau gemessen wurden. Sie konstruierten darum einen Apparat, der einen Angriff der verschiebenden Kräfte direkt am Knochen erlaubte und der den Meßfehler durch Fixation der Meßgeräte direkt am Knochen reduzierte. Die Meßgenauigkeit betrug bei der Schublade 0,1 mm und für die Drehung 0,5°. Ihre Ergebnisse publizierten sie 1978. Die Messungen am gesunden Knie bestätigten im wesentlichen die Ergebnisse früherer Untersuchungen bezüglich Rotation, Schublade und Varus-Valgus Lockerung. Durchschneidungsuntersuchungen geben die klinischen Kombinationen nicht exakt wieder. Bei Durchtrennung von mindestens 3 Strukturen wurden die Knie so instabil, daß die Untersuchungen keine klinische Relevanz mehr hatten. Weiter stellten sie fest, daß so wie bei der klinischen Untersuchung die festgestellte Lockerung nach Durchtrennung des medialen Seitenbandes und des vorderen Kreuzbandes von einer Lockerung nach Durchtrennung des medialen Seitenbandes und des hinteren Schrägbandes nicht zu unterscheiden war. Es brachte also auch die apparative Untersuchung nicht die erwünschte Klärung. Auf dem Jahreskongreß der Amerikanischen Orthopädischen Gesellschaft 1969 in New York war z. B. Hughston der Meinung, eine anteromediale Subluxation sei vom Zustand des vorderen Kreuzbandes unabhängig, Furmann und Marshall von der Cornell Universität New York vertraten demgegenüber die Ansicht, daß bei einer vorderen Schublade immer ein Riß des vorderen Kreuzbandes vorliege. Neben diesen Kontroversen unter den Fachleuten war bekannt, daß Klinik und Operationsbefund häufig nicht übereinstimmten. Hughston brachte, einem allgemeinen Bedürfnis nachkommend, eine neue Klassifikation der Instabilitäten [39]. Er unterscheidet 4 gerade Instabilitäten: medial, lateral, nach vorne und nach hinten. Dazu noch 3 rotatorische Instabilitäten: anteromedial, antero-lateral und poster-olateral. Daneben gibt es verschiedene Kombinationen. Jeder Instabilität wird die Zerreißung bestimmter Strukturen zugeordnet. Zusätzlich wird zwischen statischen (Kapselbänder und

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freie Bänder) und dynamischen (Muskeln und Fascie) Strukturen unterschieden. Es gibt ein mediales und ein laterales Kompartment, die wieder in ein vorderes, mittleres und hinteres Drittel eingeteilt werden. Das vordere Drittel ist dünn, das mittlere kräftig und das hintere muskulär verstärkt. Die tiefe Bandschicht wird noch in einen menisco-femoralen und einen meniscotibialen Anteil unterteilt. Diese Substrukturen sind zum Teil sehr kräftig. Das laterale Kapselband im vorderen Drittel der tiefen lateralen Schicht ist mitunter so kräftig, daß es nicht intraligamentär reißt, sondern eine Knochenlamelle aus dem Schienbeinkopf ausreißt (Tuberculum Segond), das von Hughston 1973 beschriebene hintere Schrägband ist der Hauptstabilisator im postero-medialen Kapseleck. Nach dem Schema von Hughston ist das hintere Kreuzband das Rotationszentrum des Kniegelenkes. Hertl [34] hat 1980 gezeigt, daß sich bei Durchtrennung des vorderen Kreuzbandes die Rotationsachse zur Peripherie verschiebt. Die kinematischen Berechnungen ergeben das Rotationszentrum am lateralen Rand des medialen Oberschenkelcondyls, die Gegend in der sich auch die Osteochondritis dissecans als Ort besonderer Belastung findet. O’Donoghue hat 1973 eine Klassifikation publiziert, in der Instabilität und Behinderung gewertet werden. 5 Schweregrade der Instabilität (0-4) – 0: keinerlei Abnormität gegenüber dem gesunden Knie. – 1+: Lockerung gegenüber dem gesunden Knie, ohne subjektive Behinderung, die Lockerung wird vom Patienten nicht wahrgenommen. – 2+: Lockerung gegenüber dem gesunden Knie, die vom Patienten wahrgenommen wird und ihn teilweise behindert. Der Grad der Behinderung hängt vom Zustand der übrigen, für die Stabilität zuständigen, Strukturen ab. – 3+: Deutliche Lockerung, mittelgradig behindernd, der Patient merkt die Lockerung. Die Behinderung ist vom Zustand der übrigen, für die Stabilität zuständigen Strukturen abhängig. – 4+: grobe Unstabilität, stark behindernd. Bei normalen Aktivitäten ist eine Orthese notwendig. 1+ bedeutet 3-5 mm Lockerung, 2+, 3+, und 4+ jeweils 5 mm mehr. Schweregrade der Behinderung (0-4) – 0: keinerlei Behinderung. – 1+: Der Patient treibt noch Sport; im Falle von Fußball muß er einen Brace tragen. Er hat keine Schmerzen, Schwellung oder Bewegungseinschränkung. Er ist sich im normalen Leben der Instabilität nicht bewußt. – 2+: Der Patient kann Sportarten wie Fußball, Tennis und Basketball nicht betreiben, leichte Sportarten schon; er hat zeitweise Schmerzen und Schwellung

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

oder er hat eine Beugebehinderung von 20°. Instabiltät 2+-3+. – 3+: Der Patient kann keinen Sport betreiben. Er hat Schwierigkeiten beim Stiegensteigen. Er hat Schmerzen und Schwellung, es besteht eine leichte Streckund Beugehemmung, Instabilität 3+. – 4+: Der Patient ist Gehbehindert, braucht einen Stock oder Krücken, Instabiltät mehr als 3+. Diese von O’Donoghue veröffentlichte Klassifikation zeigt sehr deutlich die vielen subjektiven Momente, die in die Beurteilung einfließen und die Schwierigkeiten, eine objektive, allgemein akzeptable Einteilung zu schaffen. Einer funktionell aussagekräftigen Klassifikation bedarf es aus diagnostischen Gründen, zur Erfolgskontrolle der Behandlung und um den Einfluß bestimmter Instabilitäten auf die Entwicklung einer zunehmenden Desintegration des Gelenkes beurteilen zu können. O’Donoghue hatte 1971 diesbezügliche Versuche mit Hunden publiziert. Hunde, bei denen eine Knieinstabilität 3+ erzeugt worden war, entwickelten binnen 3-5 Jahren eine Arthrose. Die Bedeutung der einzelnen Bänder im Zusammenspiel des ganzen Bandapparates war zu Beginn der 70er Jahre keineswegs klar. Erfahrene Chirurgen wie Hughston und Kennedy sprechen vom vorderen Kreuzband als einem Rätsel. Die Gelenkkörper des Knies werden um diese Zeit von den Anatomen vielfach noch als »inkongruent« bezeichnet, womit ausgedrückt ist, daß die Gelenkflächen als solche keinen Zusammenhalt und keine Führung geben. Zu einer Klärung dieser Rätsel kam es noch in den 70er Jahren. Mit der Einführung und erfolgreichen Anwendung der Hüftprothetik tauchte die Frage auf, ob nicht auch für das Kniegelenk Prothesen entwickelt werden könnten. Aufgabe des Konstrukteurs ist es in diesem Fall, auf Grund geometrischer Gesetzmäßigkeiten den Bewegungsablauf des Knies nachzukonstruieren und so eine geeignete Prothese herzustellen. Der Wiener Alfred Menschik, Unfallchirurg am Lorenz Böhler Krankenhaus in Wien, war einer von denen, die sich in den 70er Jahren des Problems angenommen haben [59–62]. Menschik war dafür prädestiniert, denn bevor er seine Ausbildung bei Lorenz Böhler begonnen hat, war er Student an der technischen Hochschule in Wien. Er hatte daher zu dieser Institution Beziehungen, die es ihm ermöglichten in den Jahren, in denen er seine Studien betrieb – 1974 erschien seine erste Publikation über die Mechanik des Kniegelenkes und 1987 sein Buch über die Biometrie – immer wieder den Rat von Fachleuten der technischen Universität einzuhohlen bzw. es wurden dort manche der Teilprobleme gelöst. Ein weiterer Glücksfall ist, daß A. Menschik 3 technisch begabte Söhne hat, darunter einen Mathematiker, der die zur Beweisführung notwendigen Berechnungen durchführte und die Computerprogramme erstellte, die beiden anderen fertigten an

die 900 Skizzen an, welche die Berechnungen veranschaulichen. Menschik geht es in erster Linie nicht darum, die kinematischen Gesetze der Kniegelenkbewegung zu erforschen, um eine Prothese zu bauen, sondern es geht ihm darum, die Gesetzmäßigkeiten zu finden, die das »Leben« aus der Raum-Zeit-Welt exzerpiert hat, um derartig präzise Bewegungsapparate zu konstruieren. Er steht dabei auf dem Boden der Wiener Schule der Evolution mit ihren Proponenten Konrad Lorenz und Rupert Riedl. »Leben ist Lernen und die Evolution ein Lernprozeß. Das Lebendige exzerpiert je nach Entwicklung physikalische Gesetzlichkeiten und steht damit selbst außerhalb dieser Gesetzlichkeiten der Raum-ZeitWelt.« (Lorenz 1972, Riedl 1980) Ein klassisches Beispiel für die Lernfähigkeit des »Lebens« ist ein indischer Schmetterling, der seine Eier, um sie vor dem Gefressenwerden durch Vögel zu schützen, in Blättern ablegt. Dazu beißt er den Stiel von 7 Blättern an aber nur auf eines der Sieben legt er ein Ei. Nach dem Anbeißen drehen sich die Blätter ein und vertrocknen. Das Ei kann sich so in der schützenden Hülle ungestört entwickeln, denn die trockenen Blätter sind auch für Blattfresser nicht interessant. Der Umstand, daß 7 Blätter vorbereitet, aber nur in eines ein Ei abgelegt wird, hat die Aufmerksamkeit der Forscher erweckt. Es wurden Versuchsreihen angestellt, indem man zunächst zwei Blätter präparierte aber nur in eines ein Ei legte und so weiter über 3-4-5-6 bis sieben. Es stellte sich heraus, daß die Vögel bei einem Angebot von 2 : 1 – 5 : 1 sich der Mühe unterzogen, alle so präparierten Blätter auf den Leckerbissen, den so ein Ei offenbar darstellt, zu untersuchen, ab 6 : 1 erlosch das Interesse allmählich, ab 7 : 1 zeigten sie kein Interesse mehr. Analysiert man dieses Verhalten, so liegt ihm die genaue Beobachtung der Lebensgewohnheiten eines gefährlichen Feindes zugrunde und die Umsetzung dieser Beobachtung in eine zukunftsorientierte Verhaltensstrategie. Etwas, das man gewöhnlich einem geistbegabten Wesen zuschreibt. Beim Schmetterling ist das Wissen in der Erbmasse gespeichert, er selbst weiß nichts davon. Der Mensch kann das Geschehen mit seinem Geist nachvollziehen und er weiß dann auch davon. Das »Lebendige« ist aber nicht nur imstande sinnvolle Verhaltensweisen zu erlernen, es kann auch mathematische Gesetzlichkeiten zum Aufbau seiner Strukturen einsetzen, wofür das Kniegelenk, das so lange von Struktur und Funktion her ein Rätsel war, ein praktisches Beispiel liefert. Mit der Entwicklung der klassischen Physik wurde schon im 18. Jahrhundert begonnen, die Bewegung unabhängig von ihren Ursachen in abstrakter Weise auf Grund geometrischer Gesetze zu untersuchen. Dieses

Die Bandverletzungen

Spezialgebiet der Geometrie heißt seit 1834 (Ampère) Kinematik. Will der Maschinenbauer eine Maschine mit neuen Bewegungsabläufen konstruieren, geht er so vor, daß er zunächst die geometrischen Gesetzmäßigkeiten festlegt, hierauf wird ein entsprechendes Modell gebaut. Wenn es funktioniert, ist eine neue Maschine erfunden. Auf diese Weise führt ein Industrieroboter – eine tote Materie – dann selbständig komplizierte Bewegungen von höchster Präzision aus. Voraussetzung ist, daß alle Teile zueinander in einer geordneten geometrischmathematischen Beziehung stehen. Aus dieser Tatsache läßt sich der umgekehrte Schluß ziehen, daß ein geordneter, immer wieder reproduzierbarer Bewegungsablauf nur möglich ist, wenn alle Teile untereinander in einer geordneten Beziehung stehen. Bis zum Prothesenzeitalter war dieses Problem beim Knie wegen der großen Schwierigkeiten immer wieder hinausgeschoben worden. Die Brüder Weber, Wilhelm, Professor in Göttingen, und Eduard, Professor in Leipzig, hatten schon 1836 bei ihrer anatomisch-physiologischen Untersuchung der menschlichen Gehwerkzeuge das Knie in seiner Besonderheit sehr genau und ausführlich beschrieben, ohne allerdings eine Erklärung für die gefundenen Phänomene geben zu können. Braune und Fischer hatten 1891 gezeigt, daß im Hüftgelenk in jeder Stellung immer nur ein kleinflächiger Kontakt zwischen den Gelenkflächen besteht. Geometrisch ist das nur möglich, wenn es sich um sogenannte »Hüllflächen« handelt. Hüllflächen brauchen ihrerseits zu ihrer Entstehung und für den Bewegungsablauf ein Steuersystem. Am Knie ist sehr leicht der kleinflächige Kontakt in jeder Gelenkstellung zu sehen, trotzdem schrieb noch 1950 Knese:

bänder. Die Form der Hüllkurven der beiden Oberschenkelcondylen ist abhängig: – von der Länge der beiden Kreuzbänder, – von ihrer Längendifferenz, – vom Abstand der Drehpunkte der beiden Kreuzbänder, – von ihrer räumlichen Versetzung zueinander, – von der Länge des Tibiaplateaus und – von der Form des Tibiaplateaus. Der 40°-Winkel des Daches der Fossa intercondylica findet seine Erklärung in der ungleichen Länge der beiden Kreuzbänder und erweist sich als notwendig um eine Überstreckung zu verhindern und in Streckstellung die nötige Festigkeit zu gewährleisten. Die Hüllflächenkinematik kann auch die 1925 von Beninghoff festgestellte Tatsache der orthogonalen Kraftübertragung an den Berührungsflächen beweisen. Der Zellaufbau – säulenförmger Knorpel mit charakteristischer Faserstruktur – entspricht dieser Annahme. Die orthogonale Kraftübertragung ist notwendig, weil die Knorperloberfläche Scherkräften nicht standhalten könnte (Abb. 264). Die schon 1853 von Meyer festgestellte Schlußrotation erklärt sich aus der räumlichen Versetzung der beiden Kreuzbänder. Das vordere Kreuzband liegt in der Bewegungsebene des Kniegelenkes, das hintere Kreuzband bildet dazu einen Winkel von 60°. Um in Streckstellung die volle Länge des hinteren Kreuzbandes zu gewinnen, muß sich das Tibiaplateau 15° nach außen drehen, dann laufen die Kreuzbänder parallel. Daß es bei nur 15°Aussenrotation zur Parallel-

»Die Gelenkkörper des Kniegelenkes können auf keinen Fall unter ein geometrisches Prinzip gestellt werden.« (Zitiert nach Menschik) Gerade das ist es, was Menschik sich zu zeigen anschickte. Die Aufgabe der Bioforschung sieht er darin, die fertigen geometrischen Prinzipien, sozusagen die fertigen Experimente auf ihre zu Grunde liegenden Gesetzmäßigkeiten zu erforschen. Ein Unterschied zur Technik besteht darin, daß in den Maschinen starre Teile um reelle und materialisierte Achsen bewegt werden, bzw. die Achsen werden in den ruhenden Teilen beweglich gelagert, in der Natur bewegen sich die starren Elemente um reelle Achsen, die aber nicht materialisiert sind. Für die Erforschung der Bewegungen des Kniegelenkes erwiesen sich die Gesetze der ebenen Kinematik als gültig. Mit Hilfe dieser Gesetzmäßigkeiten ließen sich die Gelenkkörper des Kniegelenkes als die Hüllkurven einer Flächentangentenschar darstellen, die durch die Mechanik eines überschlagenen räumlichen Gelenkviereckes erzeugt werden. Das Steuerungssystem dieser Bewegung sind die Kreuz-

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Abb. 264. Schema des Knorpelbaues im Kniegelenk, das die orthogonale Ausrichtung zur einwirkenden Druckkraft veranschaulicht. (Aus Menschik (1987) [62])

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

stellung der 60° versetzten Kreuzbänder kommt, beruht darauf, daß sich in dieser Bewegungsphase das Rollen zum Gleiten wie 4 : 1 verhält. Diese Bewegung findet ihren anatomischen Niederschlag in einer Krümmung des medialen Oberschenkelcondyls nach lateral von ca. 60°. Die ganze Konstruktion entspricht einem stufenlosen Getriebe. Die Anatomie und der Bewegungsablauf des Kniegelenkes als räumliches Bewegungssystem mit einem ebenen Zwangslauf benötigt als zusätzlichen Parameter, der den Bewegungsablauf in einer Ebene garantiert, die Seitenbänder. Die anatomische Form der Seitenbänder gibt Anlaß zu einer Reihe von Fragen: – Warum entspringt das med. Seitenband am Epicondylus des Oberschenkels und warum ist der Ursprung längsoval? – Warum ist 1/3 der Länge proximal und 2/3 distal des Gelenkspaltes? – Was bedingt den schrägen, leicht bogenförmigen Ansatz an der Tibia? – Warum ist das Kniegelenk in einer Beugestellung von 40–45° optimal gelockert? – Warum ist der mediale Meniskus mit dem hinteren Anteil des med. Seitenbandes verwachsen? – Welche kinematische Beziehung besteht zwischen der kreisförmigen Bewegung der Seitenbänder und der nicht kreisförmigen Bewegung des Tibiaplateaus? – Welches kinematische Gesetz liegt diesen empirisch gefundenen Fakten zugrunde? Die zu Rate gezogenen Techniker meinten anfangs, dies sei keine Frage der Geometrie, sondern eine Feinheit der Natur. Erst nach mehrfachen Diskussionen und Beibringung diverser Zeichnungen wurde Menschik von Dr. Jank, einem Mitarbeiter des II. Geometrischen Institutes der technischen Universität Wien (Professor Wunderlich) darauf aufmerksam gemacht, daß diese Frage bereits vor 100 Jahren von dem Mathematiker Burmester gestellt und gelöst worden war. Burmester hatte die Frage zu klären, welche Punkte der Gangebene sich bei einem gegebenen ebenen Zwangslauf im Augenblick gerade im Scheitel ihrer Bahn befinden. Die zeichnerische Darstellung ergab eine Kurve, die Burmester »Kreis-Punktkurve« nannte, weil diese Punkte in diesem Augenblick auf Kreislinien laufen. Heute heißt diese Kurve »Scheitelkubik«. Beim Knie kann man aber auch den Unterschenkel festhalten und den Oberschenkel bewegen. Zeichnet man nun eine Kurve die jene Punkte verbindet, die sich gerade im Scheitel ihrer Bahn befinden, so erhält man die sogenannte »Angelkubik«. Dr. Jank konstruierte die beiden Kubiken für das Kniegelenk und das mediale Seitenband. Es ergab sich eine weitgehende Übereinstimmung mit der Wirklichkeit. Die Kurve schneidet den Gelenkspalt an 3 Stellen, am Ansatz der Kreuzbänder an der Tibia und am Hinterrand des medialen Seiten-

bandes dort, wo der Meniskus festgewachsen ist. Das laterale Seitenband unterliegt denselben Gesetzen. Durch die Anordnung der Kreuzbänder in der Fossa intercondylica dreht sich nach Durchschneidung der Seitenbänder der Unterschenkel im Sinne der Supination nach außen. Dieser Tendenz wird durch die Verlaufsrichtung der Seitenbänder entgegengewirkt, die beiden Bänder werden dabei auf Zug beansprucht. Form, Verlauf und Länge sind durch die Funktion festgelegt. Verwunderung und Staunen hat es bei Menschik und Mitarbeitern ausgelöst, daß ein kinematisches Gesetz, das vor 100 Jahren am Zeichentisch zur Klärung einer abstrakten Frage gefunden wurde, in der Biologie im Laufe von hunderttausenden Jahren im Bau des Kniegelenkes verwirklicht ist. Mit diesen Erkenntnissen wurde das Verständnis für die Form der Gelenkkörper und den Bewegungsablauf des Kniegelenkes auf eine neue rationelle Basis gestellt, ähnlich wie einst die Gesetze der Biomechanik das Verständnis für den Bau und die Struktur des Knochens grundgelegt haben. In Österreich wurde deswegen Menschik mit Pauwels verglichen: »Was der Pauwels für die Hüfte, das ist der Menschik für das Knie.« (Abb. 265–269) Diese Erkenntnisse erweisen als richtig, was die Altmeister der Kniechirurgie bei ihrer Arbeit herausgefunden haben, nämlich, daß bei einer frischen Verletzung die zerrissenen Bänder möglichst rasch in ihrer natürlichen anatomischen Struktur wiederhergestellt werden sollen. Bei den chronischen Instabilitäten, wo dies mitunter kaum oder nicht mehr möglich ist, muß

Abb. 265. Der Kreuzungspunkt der Kreuzbänder als momentanes Drehzentrum der Beugung und Streckung. (Aus Menschik (1987) [62])

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Abb. 266. Die Gangpolkurve als Ort der sich mit der Bewegung verschiebenden Drehzentren. (Aus Menschik (1987) [62])

Abb. 267. Die Burmester-Kurve als graphische Darstellung jener Punkte, die sich bei einem gegebenen ebenen Zwangslauf (am Knie ist dieser Zwangslauf durch die Kreuzbänder gegeben) gerade im Scheitel ihrer Bahn befinden. (Aus Menschik (1987) [62])

auf diese Gegebenheiten besonders geachtet werden. Die Five-One-Rekonstruktion von Nicholas wurde diesbezüglich von W. Müller einer Kritik unterzogen. Auch für die Operation von O’Donoghue, der den medialen Kapsel-Bandapparat im Ganzen um 1 cm nach unten und vorne verschiebt, wozu er den Meniskus opfert, weil das sonst nicht durchführbar wäre, ist eine ähnliche Kritik angebracht. Menschik selbst bringt die Jellinek-Plastik und die Fixation des zerrissenen medialen Seitenbandes an falschem Ort mit einer Schraube als Beispiele für Rekonstruktionen, die die Kinematik stören und zwangsläufig zur Desintegration und Arthrose führen (Abb. 270). Diese mathematisch-geometrische Betrachtungsweise ist für den Chirurgen Neuland. Wer hat schon vorher Begriffe wie Kinematik, Scheitel- und Angelkubik, Hüllflächen oder Burmesterkurve gekannt? Die Kinematik hat nicht nur ein tieferes Verständnis, sondern auch neue Begriffe mit sich gebracht, die ihrerseits einer Vertiefung bedürfen. Das Rätsel Kniegelenk hat

Abb. 268. Bei festgestelltem Oberschenkel und bewegtem Unterschenkel entsteht die sogenannte Scheitelkubik, diese schneidet das Tibiaplateau an 3 Stellen, an den tibialen Ansätzen der Kreuzbänder und im hinteren Anteil des inneren Seitenbandes dort, wo der Meniscus mit dem Band verwachsen ist. Die Angelkubik erhält man, wenn man den Unterschenkel festhält und den Oberschenkel bewegt. Der Punkt P, die augenblickliche Achse des Kniegelenkes gehört der Scheitel- und Angelkubik an. Das innere Seitenband verläuft exakt zwischen der Scheitel- und Angelkubik, sein tibialer Ansatz entspricht genau der Scheitelkubik. (Aus Menschik (1987) [62])

Abb. 269. Radspeichenartiger Verlauf der verschiedenen Kniegelenkbänder. Der Kreuzungspunkt liegt immer im momentanen Drehzentrum. (Aus Menschik (1987) [62])

eine Erhellung erfahren, gelöst ist es noch nicht. Es gibt Beobachtungen an Patienten, bei denen auf Grund von posttraumatischer oder postoperativer Lockerung mit positivem Pivot-shift eine Desintegration des RollGleitmechanismus vorliegen muß. Trotz mehr als

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Abb. 270. Wenn der kinematisch festgelegte Zwangslauf durch falsche Bandrekonstruktion gestört wird, kommt es zwangsläufig zur Arthrose. (Aus Menschik (1987) [62])

10jährigem Bestehen dieser Störung hat sich keine Arthrose entwickelt [75]. Dies ist ein Rätsel, weil die übrige Erfahrung dahin geht, daß eine positive Korrelation zwischen Unstabilität und Arthrosenentwicklung besteht. Eines Tages wird es möglich sein, zu klären, warum eine Störung der normalen Roll-Gleitbewegung nicht zwangsläufig zur Desintegration des Gelenkes führt und welchen Hilfsmechanismen dies zu verdanken ist. Zu diesen Bemühungen zur Abklärung und Verbesserung der Gelenkverletzungen kam ab 1918 eine ganz neue zunächst diagnostische später aber dann auch therapeutische Methode.

Die Arthroskopie Im 19. Jahrhundert hatte man damit begonnen, auch jene Körperregionen, die dem Auge nicht unmittelbar zugänglich sind, sichtbar zu machen. Das betrifft zunächst Körperhöhlen, die man auf natürlichen Weg erreichen kann, wie z. B. die Harnblase über die

Harnröhre. Die Idee wird von Bozzini (Frankfurt) 1806 erstmals geäußert. Von 1826-1833 werden verschiedene Modelle konstruiert. Antonin Désormeaux45, ein Pariser Krankenhauschirurg, präsentiert 1854 vor der Medizinischen Akademie ein Zystoskop, das er »Instrument mit dem die verstärkte Sehkraft der Behandlung von Harnröhrenleiden nutzbar gemacht werden kann«, nennt. Er führt damit Untersuchungen der Harnröhre und Harnblase durch und veröffentlicht 1865 ein Lehrbuch mit dem Titel: »Traité de’l’endoscopie«. Sein Instrument arbeitete noch mit Kerzenlicht und war für eine weitere Verbreitung noch nicht geeignet. Erst nachdem von dem in die USA ausgewanderten Heinrich Goebel 1854 die elektrische Glühlampe erfunden worden war, konnte an den Bau geeigneter Instrumente gedacht werden, was noch bis 1879 dauerte. Max Nitze und der Instrumentenbauer Joseph Leiter brachten ein leistungsfähiges Zystoskop heraus [52]. Eine weitere Region war der Kehlkopf. Der Kehlkopf ist nicht nur für Ärzte, sondern auch für Sänger und Gesangslehrer von Interesse. Es gelang auch zunächst 1854 dem spanischen Gesangslehrer Manuel Garcia, den Kehlkopf über einen kleinen Spiegel zu besichtigen, sozusagen die erste Kehlkopfspiegelung [52]. In Wien hatte Ludwig Türck (1810-1868) 1857 mit Kehlkopfspiegelungen begonnen. Gleichzeitig hatte der Physiologe Nepomuk Czermak (1828-1873) an sich selbst Kehlkopfspiegelungen vorgenommen. Die neue Untersuchungsmöglichkeit eroberte rasch die medizinische Welt und half ein neues Fach, die Oto-Laryngologie begründen. Die Sichtbarmachung bislang verborgener Körperhöhlen hatte damit Einzug in die Medizin gehalten, es blieb bis zur allgemeinen Anwendung der Asepsis bei den Höhlen, die von außen ohne Störung der Infektionsbarriere Haut erreichbar waren [52]. Um die Jahrhundertwende entwickelte Hans Christian Jacobaeus (1879-1937) vom Karolinska Institut in Stockholm mit der Firma Wolff ein Laparoskop. Damit war auch diese Barriere durchbrochen, und er führte 1911 die erste Laparaskopie am Menschen durch. 1901 hatte Kelling beim Tier laparaskopiert [57]. Es hat noch bis in unser Jahrhundert gedauert, Gelenke, die als besonders infektionsgefährdet galten, auf diese Weise zu untersuchen. Der Japaner Tagaki in Tokio hat 1918 erstmals mit einem Zystoskop Untersuchungen an Leichenknien vorgenommen. Tagaki entwickelte 1920 ein Arthroskop, das wegen des fehlenden Linsensystems nur ein ganz kleines Gesichtsfeld hatte und darum einen Durchmesser von 7,3 mm brauchte, was seine Beweglichkeit im Knie stark einschränkte. Fast zur selben Zeit (1919/1920) hat der Schweizer Eugen Bircher [5] begonnen, mit dem Laparoskop von H. Ch. Jakobaeus das Innere von Leichenknien zu betrachten. Unmittelbar darauf wandte er sich dem Lebenden zu. 1921 berichtete er im Zentralblatt für Chirurgie über die Arthroskopie an 18 Patienten. Er führte die Arthroskopie in Narkose durch und

Die Arthroskopie

füllte das Gelenk mit einer Mischung aus Sauerstoff und Stickstoff. In den 18 Fällen war es 13 mal gelungen eine richtige Diagnose zu stellen, 3 Fälle blieben unklar, 2mal machte er eine Fehldiagnose. Im Jahr darauf schrieb er eine Arbeit über Diagnose und Pathologie der Meniskusverletzung [6], wobei er zur Diagnose die Arthroskopie heranzog. Bei 9 anschließend wegen Meniskusverletzung operierten Knien hatte er die Diagnose in 8 Fällen richtig gestellt. Er äußerte schon damals seine Überzeugung, daß die Arthroskopie eines Tages für das Knie die gleiche Bedeutung erlangen werde, wie die Zystoskopie für die Blase. Am Chirurgenkongreß von 1925 in Amsterdam empfahl er die Methode zur allgemeinen Anwendung, er stieß auf Ablehnung. Noch 1937 schrieb der Holländer Hustinx: »Was aber soll man denken über die Gonoskopie, die Bircher am Unfallkongreß in Amsterdam empfohlen hat. Wie kann es jemand wagen, einen sperrigen Gegenstand in das Kniegelenk einzuführen, um zwischen die Gelenkflächen zu sehen, die sich nicht auseinanderdrängen lassen. Selbst bei der Arthrotomie ist es unmöglich das Hinterhorn des Meniskus zu sehen. Wie denn könnte jemand erwarten dieses in einem geschlossenen Knie zu sehen. Dies ist schlichtweg unmöglich. Überdies ist diese Prozedur viel gefährlicher als die Probearthrotomie.« (Zitiert nach Glinz) Die erste Arbeit über Arthroskopie im englischen Sprachraum erschien 1925 von P. H. Kreuscher [49]. In den USA war es Michael S. Burmann vom »New York Hospital for Joint Deseases«, dem nach seinen Aussagen 1929 die Idee kam, das Gelenkinnere mittels geeigneter Instrumente zu untersuchen [11]. Er besprach sich mit dem Instrumentenbauer Wappler, der bisher von einem Arthroskop nichts gehört hatte. Wappler baute ein Arthroskop mit einer Trokarhülse. Der Trokar ist vorne abgeschrägt und hat 4 mm Durchmesser. Über die Hülse wird das 3 mm Arthroskop eingeführt. Es trägt eine Frontlinse mit Beleuchtung, die Linse ist durch die Abschrägung des Trokars geschützt. Im März 1930 begannen sie die praktische Arbeit am anatomischen Institut der New York Medical School. Im September 1931 reiste Burmann nach Europa und setzte seine Arbeiten bei Schmorl in Dresden fort, weil in New York zuwenig Leichen zur Verfügung standen. Den potentiellen Gelenkspalt erweiterte Burmann mit Kochsalzlösung oder Gas (Luft, Sauerstoff, Kohlensäure). Es wurden über 90 Gelenke untersucht: Hüfte 20, Knie 40, oberes Sprunggelenk 2, Schulter 25, Ellbogen 3, Handgelenk 4. Die Befunde wurden mittels Arthrotomie kontrolliert. Als sehr gut geeignet für die diagnostische Arthroskopie fand er die Schulter und das Knie, bedingt geeignet das Handgelenk. Hüfte, OSG und Ellbogen betrachtete er als nicht geeignet. Auch kleinere Gelenke sind nicht zu

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empfehlen. Burmann führte auch Färbeversuche durch und fand, daß sich geschädigter Knorpel spezifisch mit Eosin anfärbte. Er warnt bereits vor grobem Hantieren und nannte 5 Indikationen für die Arthroskopie: – An Stelle der diagnostischen Arthrotomie. – Nach Meniskektomie, bei Verdacht auf verbliebenen Hinterhornrest. – Zur Probeexzision. – Durchtrennung von Adhäsionen. – Zu Funktionsstudien an den Kreuzbändern. Burmanns Meinung nach sollte ohne entsprechende Indikation nicht arthroskopiert werden, und die Arthroskopie sollte nicht das Röntgen ersetzen. Burmann hat von den Arbeiten Birchers und Kreuschers erst kurz vor Fertigstellung seiner Publikation erfahren. Drei Jahre später hat er gemeinsam mit H. Finkelstein und L. Mayer, beide, so wie er am New York Hospital for Joint Diseases tätig, einen Bericht über die ersten 30 diagnostischen Arthroskopien veröffentlicht [12]. Die Absicht dieser Publikation war, in Zusammenhang mit der Arthroskopie auf einige wichtige Punkte hinzuweisen und so dieser neuen Methode eine größere Verbreitung zu verschaffen. Die Hinweise: – Die Angst vor Infektion und eventueller Gelenkzerstörung, die immer wieder geäußert wird, ist unbegründet. Die Arthroskopie wirkt sich im Gegenteil bei manchen Erkrankungen günstig aus. – Die Arthroskopie hat eine enorme diagnostische Bedeutung. – In Fällen von Arthritis, wo es um die Entscheidung geht ob synovektomiert oder arthrodesiert werden soll, ist sie eine Entscheidungshilfe. – Sie ist auch eine wesentliche Entscheidungshilfe in gutachterlichen Fragen. Die 30 mitgeteilten Arthroskopien betrafen alle die Fragen 2–4 und haben immer zur Klärung geführt, Komplikationen gab es keine. Dem Japaner Tagaki gelang es 1931 ein Arthroskop mit 3,5 mm Durchmesser zu entwickeln, er erweiterte die Gelenkhöhle mit Kochsalzlösung, um mehr Platz und bessere Sicht zu gewinnen. Die Spülung schien auch notwendig, um Hitzeschäden durch die Lichtquelle zu vermeiden, 1933 hat er in der Japanischen Zeitschrift für Orthopädie darüber berichtet [86]. In Deutschland hat R. Sommer aus Dortmund 1937 über Arthroskopien mit dem Grafschen Thorakoskop am Kniegelenk berichtet, ohne von Birchers Untersuchungen zu wissen [81]. Der Internist E. Vaubel, von der Volhartschen Klinik, erhoffte sich von der Arthroskopie bessere Informationen über das Wesen der Entzündung und die therapeutische Wirksamkeit verschiedener Medikamente. K. H. Wilcke von der Berliner Chirurgischen Klinik hat 1938 über Arthroskopien an 56

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Leichenknien berichtet [91]. Seine Absicht war die Brauchbarkeit der Methode zu überprüfen. Er benutzte ein Thorakoskop nach Kalk mit 6 mm Durchmesser. Er konnte die Ergebnisse früherer Untersucher bestätigen. Dann trat, bedingt durch den II. Weltkrieg, ein Stillstand ein. Nach dem Krieg dauerte es noch einige Jahre bis die Entwicklung weiterging. Am Jahreskongreß der Japanischen Orthopädischen Gesellschaft von 1953 berichteten M. Watanabe, K. Sato und W. Kawashima über die klinische Anwendung der Arthroskopie und 1957 erschien der erste Atlas für Arthroskopie von M. Watanbe, S. Taketa und H. Ikeuchi [88]. Dieser Atlas war der Anstoß für die weltweite Verbreitung der Arthroskopie des Kniegelenkes. Der Österreicher R. Suckert begann während eines Ausbildungsaufenthaltes an der Kieler und der Tübinger Orthopädischen Klinik die Arthroskopie in den 50er Jahren wieder aufzunehmen. Am Kongreß der Schweizerischen Gesellschaft für Unfallmedizin 1959 in Basel hielt er einen Vortrag, in dem er über 80 durchgeführte Arthroskopien berichtete, bei 20 Fällen waren die Befunde bereits photographisch dokumentiert worden [85]. Watanabe, ein Schüler von Tagaki, brachte 1961 mit dem Arthroskop Type No 21 das erste wirklich brauchbare Arthroskop mit Kaltlichtquelle und Fiberglaslichtleitkabel heraus. In Japan wurde auch die erste arthroskopische Entfernung eines Meniskusteilstückes durchgeführt (5.4.1962). Die arthroskopischen Operationen wurden in den USA von Jackson und Johnson weiterentwickelt. Auf Grund dieser Arbeiten wurde auch in Europa in den 70er Jahren die Entwicklung der Arthroskopie weiter vorangetrieben. Die Hauptvermittler der arthroskopischen Technik waren die Schweden Eriksson und Gillquist und der Engländer Dandy. In Österreich hat O. Wruhs, ein Schüler von Lorenz Böhler und später Leiter der chirurgischen Abteilung des Heeresspitals in Wien, 1969 in Zusammenarbeit mit der Firma Wolf in Knittlingen ein Kaltlichtarthroskop und kurz darauf ein Photoarthroskop entwickelt, das die Dokumentation der erhobenen Befunde ermöglichte. Wruhs hat auch Scheren, Zangen, Häckchen und Sonden für arthroskopische Operationen konstruiert Schon 1970 gelang es ihm, gute endoskopische Farbbilder herzustellen, wie seine Broschüre von 1974 zeigt [92]. In der Schweiz haben Hans Rudolf Henche in Basel und Werner Glinz an der II. Chirurgischen Klinik in Zürich 1971 mit der Arthroskopie begonnen. Ch. Kieser und A. Rüttimann vom Stadtspital Triemli in Zürich folgten 1972. Sie berichteten 1976 über 282 eigene Untersuchungen, die ohne Komplikationen über die Bühne gingen [44]. In insgesamt 43% der Fälle gelang es mit der Arthroskopie die Diagnose zu verbessern, bzw. zu korrigieren, in 10 Fällen stellte sich bei der anschließenden Operation heraus, daß die arthroskopische Diagnose falsch war. Glinz hat 1973 am internationalen

Kniekongreß in Rotterdam neben Johnson aus den USA und Henry aus London über erste Erfahrungen mit der Arthroskopie berichtet. Der Vorsitzende hat die Methode unter Zustimmung des Auditoriums als mehr oder minder überflüssig klassifiziert. Erst im weiteren Verlauf der 70er Jahre kam die Arthroskopie zur routinemäßigen klinischen Anwendung. Zum Bekanntwerden unter den Laien hat ein Artikel im Magazin »Der Spiegel« im Jahr 1978 wesentlich beigetragen. Es ging darum, ob der bekannte Fußballer von BayernMünchen Uli Hoeness von seinem Verein zum Hamburger SV transferiert werden sollte. Die Hamburger wollten Hoeness nur kaufen, wenn durch eine Arthroskopie der gesunde Zustand seiner Kniegelenke vorher dokumentiert würde. Hoeness lehnte eine derartige Untersuchung mit den Worten ab: »Die Inspektion meiner Kniegelenke mittels eines Sehrohrs erscheint mir wie die letzte Ölung (kirchliches Krankensakrament) vor der dann notwendigen Amputation.« (Zitiert nach Glinz) Ein Jahr später (1979) wurde in Deutschland erstmals der gerissene Anteil eines Innenmeniskus bei Korbhenkelriß arthroskopisch reseziert (Abb. 271). Henche und Glinz haben 1978 bzw. 1979 ihre Bücher über diagnostische und operative Arthroskopie publiziert [33, 26]. Beide Bücher haben im deutschen Sprachraum eine weite Verbreitung gefunden. Seit 1974 gibt es die »International Arthroscopy Association«, die in Philadelphia gegründet wurde. In den USA führte um 1980 bereits die Hälfte der 10 000 Orthopäden arthroskopische Operationen durch. Der Präsident der »American Orthopädic Association« von 1983, Mankin aus Boston, sagte in seiner Presidential Address: »With the advent of the arthroscope, the torn meniscus can now be more effectively and rapidely treated than the common cold. Admittedly at considerable greater expense.«

Abb. 271. Erste arthroskopische Operation eines Korbhenkelrisses des Innenmeniskus in Deutschland 1979. (Aus Oestern u. Probst (Hrsg.) (1997) [70])

Die Arthroskopie

Die deutschsprachige Gesellschaft für Arthroskopie wurde am 29.10.1983 in Zürich aus der Taufe gehoben. Der erste Kongreß dieser Arbeitsgemeinschaft fand im Oktober 1984 in Salzburg statt. In diesen Gesellschaften kommt es zu einer Zusammenarbeit zwischen Technikern, Orthopäden, Unfallchirurgen und Chirurgen. Die arthroskopische Technik ist heute am Knie und an der Schulter unverzichtbar. Mit der Arthroskopie kann man am Kniegelenk bei unklarem Hämarthros nach Ausschöpfung von Klinik und Röntgenuntersuchung meist die Klärung herbeiführen. Nachdem die Arthroskopie ein invasiver Eingriff ist, werden seit den 80er Jahren auch die Computertomographie (CT) und die MagnetResonanz-Tomographie (MRT) in der Diagnostik eingesetzt. Man kann damit Strukturveränderungen an den Bändern erkennen. Der funktionelle Wert dieser Strukturen ist jedoch nicht immer beurteilbar. Wegen der hohen Kosten ist der Einsatz dieser Methoden an die Fälle gebunden, wo ein echter Gewinn zu erwarten ist, konkurrierende Maßnahmen zur Arthroskopie sind sie nicht. Besonders betont wird immer die geringe Komplikationsrate bei der arthroskopischen Technik. Glinz gibt 1 Infektion auf 2 500 Operationen an. Man sollte aber nicht vergessen, daß Komplikationen bis zur Amputation und zum Tod mitgeteilt wurden. Bei der enormen Zunahme der arthroskopischen Operationen, wie sie in den letzten 10 Jahren erfolgt ist und die noch nicht beendet ist, gibt das auch in Summe eine Zunahme der Komplikationen. Auch was die Gesamtaufwendungen für Knieerkrankungen anbelangt, klagen die Kostenträger eher über eine Kostenzunahme, nicht nur wegen der gestiegenen Zahl der Eingriffe, sondern auch weil – zumindest in einem Land wie Österreich – manuelle Arbeiter und alle Arbeiter mit »nicht sitzenden Berufen« nach einer Arthroskopie einen 3–4 wöchigen Krankenstand absolvieren. Trotz aller Fortschritte der letzten beiden Jahrzehnte sind Diagnostik und Behandlung ständig in Weiterentwicklung. Die Arbeiten an einem Klassifikationsschema dauern an. Die Schweizerische Orthopädische Arbeitsgemeinschaft Knie (OAK) hat in den 80er Jahren ein eigenes Konzept entwickelt. Ein international einheitlicher Standard für Dokumentation, Klassifikation und Evaluation der Kniebandverletzungen, wie er bei den Knochenverletzungen von der AO ausgearbeitet wurde, ist noch ausständig. In der Behandlung geht derzeit die Tendenz eher dahin, den Zentralpfeiler operativ zu rekonstruieren. Die Rekonstruktion erfolgt vorwiegend arthroskopisch oder mittels Miniarthrotomie mit dem frei verpflanzten mittleren Drittel der Patellarsehne. Im Falle einer Naht wird die Naht mit einem Sehentransplantat oder Kunststoff verstärkt bzw. gesichert. Die peripheren Bänder werden eher »funktionell« mitbehandelt. Der breite Zugang mit peinlicher Rekonstruktion aller verletzten

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Strukturen, wie er von den Altmeistern der Kniechirurgie gefordert wurde und wie er sich tausendfach bewährt hat, ist heute praktisch verlassen, eine Ausnahme bilden hier die Luxationen. Die Chirurgen begründen dieses geänderte Vorgehen damit, daß sie bei dem vorhandenen Unfalltrauma das zusätzliche Operationstrauma möglichst gering halten wollen, außerdem könne man bei kleinen Hautwunden problemloser mit einer frühen funktionellen Behandlung beginnen. Den Patientinen sind 3–4 Narben von 2 cm Länge auch lieber als eine einzelne Narbe von 12–15 cm Länge. In der Nachbehandlung ist das Wort »funktionell«, der alles beherrschende Terminus, wobei unter funktionell, wenn möglich das Weglassen jeder Fixation und der sofortige Bewegungsbeginn verstanden wird. Dazu die Ausführungen Werner Müllers in seinem Buch »das Knie« zur Frage Funktionell-Immobilisierung. Vorteile der funktionellen Behandlung: – Es kommt zum schnellen Abschwellen mit Verarbeiten des Ödems. – Schnelle Wiedererlangung der normalen Verschieblichkeit zwischen den einzelnen Schichten. – Geringerer Bewegungsausfall und weniger Algodystrophie. – Bessere Muskelfunktion und damit bessere Durchblutung. – Bessere Strukturierung des Narbengewebes. Nachteile werden keine angeführt, umgekehrt werden bezüglich Immobilisierung nur Nachteile angeführt. Nachteile der Immobilisierung: – Muskelatrophie. – Das Narbengewebe bleibt ungerichtet, es ist daher bei Aufnahme der Bewegung eine Schonzeit erforderlich. – Verklebung der einzelnen Gewebeschichten. – Die Stillegung einer Extremität in unveränderter Stellung wird oft als unerträglich und später als zermürbend schmerzhaft angegeben. Ähnliche Aussagen finden sich vielfach. Diese einseitige Darstellung erinnert an eine Ideologie, wie sie in der Medizin immer wieder vorkommt. Man denke nur an die Diskussionen um die Kompressionsosteosynthese und die »primäre Knochenheilung«. Eine Muskelatrophie ist bei entsprechender Übungsbehandlung während der Fixationszeit nahezu mit Sicherheit vermeidbar bzw. läßt sich in sehr engen Grenzen halten. Dazu gehören Quadrizepsübungen vom ersten Tag an und das Gehen mit der Gipshülse bei normaler Belastung. Die Patienten sind mit der Gipshülse nach 2–3 Wochen praktisch normal gehfähig. Beim Gehen mit der Hülse gibt es keinen Beinmuskel, der nicht betätigt würde. Wie röntgenologisch nachweisbar, ist in der Gipshülse eine Kniebeweglichkeit von 20° möglich. Eine stärkere Muskelatrophie bei Gipsabnahme ist der

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Abb. 272. Röntgenaufnahme bei aktiver Beugung und Streckung in der Oberschenkelgipshülse. Die Beweglichkeit beträgt 15°-20°. (Eigene Sammlung)

Abb. 275, 276. Freie Beweglichkeit des Zeigefingers 2 Tage nach 6wöchiger Fixation in der richtigen Stellung? Beugung des Grundgelenkes von 60°, der übrigen Gelenke von 30°-40°. (Eigene Sammlung)

Abb. 273, 274. Keine Muskelatrophie bei entsprechender Übungsbehandlung. Der 23jährige Patient spielt 7 Monate nach Naht eines Risses des vorderen Kreuzbandes und des inneren Seitenbandes wieder Fußball in der Landesliga. (Eigene Sammlung)

Beweis, daß die Nachbehandlung nicht richtig durchgeführt wurde (Abb. 272–276). Die Gips- bzw Kunststoffhülse bedeutet keine absolute Ruhigstellung. Es ist mittels Röntgenaufnahmen nachgewiesen, daß in der Hülse eine Kniebeweglichkeit von 20–25° möglich ist [75]. Das dürfte ausreichen, um eine Ausrichtung des Narbengewebes zu induzieren. Was die Verklebung der einzelnen Gewebsschichten betrifft, die zu einer Bewegungseinschränkung führen können, sind eine Reihe von Beobachtungen vorhanden, die diese Befürchtungen widerlegen. Ender et al. vom Wiener Unfallkrankenhaus fanden bei der Nachuntersuchung von 424 Unterschenkelbrüchen nach 2–25 Jahren nur 22 mal eine geringfügige Einschränkung der Kniebeweglichkeit trotz monatelanger Ruhigstellung. Noch geringer war die Arthroserate, es gab nur 3 Arthrosen [21]. Schedel et al. von der II. Unfallchirurgischen Klinik in Wien haben 34 Knöchelbrüche, die 6–8 Wochen ruhiggestellt waren, nach 8 Jahren nachuntersucht [78]. Obwohl bei allen Patienten auch ein Hämarthros vorhanden war, der belassen wurde, waren alle frei beweglich und frei von Arthrose. Auch Küntscher hat bei der transartikulären Nagelung gelenknaher Frakturen, trotz nahezu vollkommener Ruhigstellung, keine Gelenkschäden gefunden [50]. Charnley berichtet von 5 Engländern mit einem Oberschenkel-

Die Arthroskopie

schußbruch, die in deutscher Gefangenschaft nach Böhlers Richtlinien mit 3 Wochen Extension und anschließender Fixation im Becken-Beingips behandelt wurden. Die Gefangenen wurden mit liegendem Gips ausgetauscht und Charnley führte die Behandlung nach der Böhler-Vorschrift weiter (12 Wochen Gips mit tgl. Quadrizepsübungen). Die Behandlung im englischen Lazarett bestand demgegenüber in Extension und Knieübungen ab der 4.–6. Woche. Zu seiner Überraschung erreichten die Gipspatienten nach 6 Wochen die gleiche Beweglichkeit, wie die mit der frühen sehr aufwendigen Übungsbehandlung und ab da überholten sie dieselben und erreichten eine normale Beweglichkeit [14]. Die Liste könnte fortgesetzt werden, sie dürfte aber bereits dartun, daß die Ruhigstellung als solche zu keiner wesentlichen Bewegungseinschränkung und auch zu keiner Arthrose führt. Die Aussage, daß eine längere (wie lange?) Ruhigstellung unerträglich und »zermürbend schmerzhaft« sei, ist nach den Erfahrungen an hunderttausenden von Verletzten, die mit Ruhigstellung behandelt wurden, völlig unverständlich. Dem verständlichen Wunsch des Patienten nach möglichst vollständiger Wiederherstellung der verletzten Extremität bei möglichst geringer persönlicher Beeinträchtigung steht die Tatsache gegenüber, daß es die Natur ist, die die Verletzungen heilt und, daß sie dazu Zeit und Ruhe braucht. Wir können die Heilungsvorgänge in der Tiefe nicht beobachten, wohl aber an der Haut. Es wird behauptet, mit der epifascialen Präparation würde man die Nekrose praktisch provozieren. Dem steht entgegen, daß bei 1 500 breiten Zugängen mit epifascialer Präparation bei konsequenter Ruhigstellung nie eine derartige Nekrose gesehen wurde [75]. Beim Mißerfolg einer Bandnaht ist die Ursache oft nicht zu eruieren, neben technischen Fehlern spielt aber eine zu frühe Beanspruchung der genähten Strukturen eine nicht unwesentliche Rolle. Die Zeitspanne bis zur Heilung durch eine innere Fixation in Form einer resorbierbaren Kordel zu überbrücken, ist ein Weg, der versucht wird. Wieweit es damit möglich ist, nach Bandnaht oder Bandersatz sofort mit Bewegung und Belastung zu beginnen, muß erst eruiert werden. Der Ersatz des vorderen Kreuzbandes mit dem mittleren Patellarsehnendrittel wird gelegentlich als »goldener Standard« bezeichnet. Die Reißfestigkeit dieses Transplantates übertrifft bei der mechanischen Prüfung selbst die des Kreuzbandes. Nachuntersuchungsserien nach 10 Jahren und mehr mit diesem Vorgehen und funktioneller Nachbehandlung stehen noch aus. Eine Arbeitsgruppe der Innsbrucker Klinik brachte am 30.Kongreß der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie einen Bericht über 46 derartige Operationen, die 10–12 Jahre zurücklagen. Alle Patienten waren im ersten Jahr nach dem Unfall operiert worden, das Knie wurde allerdings postoperativ noch 6 Wochen ruhiggestellt [38]. Sie fanden bei 15% einen positiven Pivot-Shift-Test, die Patien-

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ten waren jedoch in einem hohen Prozentsatz zufrieden. Auffallend ist der hohe Anteil an Arthrosen, die in den Jahren aufgetreten sind. Zur Zeit der Operation hatten 95% keinerlei degenerative Veränderungen, bei der Nachuntersuchung fanden sich 34,8% I°, 37,0% II° und 13% III° Veränderungen im Sinne einer Arthrose. Am gleichen Kongreß haben H. Seitz, A. Chrysopoulos und E. Egkher von der Universitätsklinik Wien und der Unfallabteilung des Donauspitals Wien über 63 Patienten vorgestellt, die mit denselben Voraussetzungen und derselben Technik behandelt worden waren [80]. Ein Unterschied war lediglich in der Nachbehandlung, die Patienten erhielten eine abnehmbare Kunststoffschiene und durften mit 15 kg belasten. Das klinische Ergebnis war nach 8,5 Jahren in 90% gut, aber auch in dieser Serie wiesen 45% eine Arthrose, vor allem im Femoro-Patellar-Gelenk auf. Demgegenüber lag bei 85 Patienten, die mit primärer Naht (spätestens innerhalb der ersten 3 Tage) und postoperativer 6wöchiger Gipsruhigstellung behandelt worden waren, bei der Nachuntersuchung nach durchschnittlich 13 Jahren (10J-16J) die Arthroserate trotz längerer Beobachtungszeit wesentlich niedriger als beim Ersatz mit dem mittleren Patellarsehnendrittel, nämlich insgesamt 38 Patienten, das sind 44%, aber nur bei 5 Patienten (5,8%) war die Arthrose stärker ausgebildet (Einteilung nach Bargon) [75]. Die Zahlen sind zu klein, um daraus Schlüsse zu ziehen, zu denken gibt jedoch die hohe Arthroserate bei der Ersatzplastik. Die Ersatzplastik weicht in 2 wesentlichen Punkten vom normalen Band ab: – Es treten immer Teilnekrosen auf, so daß letztendlich eine Narbenstruktur mit verminderter Elastizität zu erwarten ist. – Dem Transplantat fehlt die Nervenversorgung, dies dürfte ein wesentliches Manko sein. Schon Palmer war beim Studium der Anatomie von dem Mißverhältnis der Bandstärke und der Belastung, der das Knie ausgesetzt ist, überrascht. Er zog daraus den Schluß, daß die Stabilität hauptsächlich von den Muskeln garantiert wird und, daß den Bändern in erster Linie eine Steuerungsfunktion zukommt. Er verwies in diesem Zusammenhang auf die reichliche Nervenversorgung der Kreuzbänder (Abb. 277 und 278). Der Basler Anatom Professor Hochstetter weist darauf hin, daß sich in den Kreuzbändern besonders viele Spannungsrezeptoren finden und in der Hirnrinde ein großes Areal für sensible Afferenzen aus der unteren Extremität vorhanden ist. Das Areal für die obere Extremität ist vergleichsweise dazu klein [64]. Die Arbeitsgruppe H. Nägerl, D. Kubein-Meesenburg, H. Cotta und J. Fanghänel aus Göttingen Heidelberg und Greifswald vertreten 1993 in ihrer Arbeit über die biomechanischen Prinzipien des Kniegelenkes die Auffassung, daß die Kreuzbänder keine direkte mechanische Führungs-

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Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen

Literatur

Abb. 277. Histologischer Schnitt, welcher die Versorgung der Kreuzbänder mit Vater-Pacinischen Körperchen (V.P.K.), als sensible Organe für Druck und Zug zeigt. (Aus Gruber (1986) [28])

Abb. 278. Nervenimpuls vom vorderen Kreuzband bei Zug abgeleitet. (Aus Gruber (1986) [28])

funktion haben, sondern ein Sensorsystem darstellen, das einer mechanischen Brückenschaltung entspricht [66]. Unter diesem Gesichtspunkt wäre die Ersatzplastik von eher fragwürdigem Wert. Man sieht eine Reihe ungelöster Fragen, deren Lösung eine Aufgabe für die Zukunft ist.

Anmerkungen 44. Sédillot, Charles Emmanuel (1804-1883). Sproß einer Pariser Ärztefamilie. Er begann 1824 sein Medizinstudium in Paris. Nach seiner Promotion 1829 schlug er die militärärztliche Laufbahn ein und nahm 1831 an einem Feldzug nach Polen teil. Für seine dort erbrachten Leistungen erhielt er mehrere Auszeichnungen. 1835 außerordentlicher Professor an der Pariser Fakultät. 1837 Teilnahme an einem Feldzug in Afrika. Mehrere vergebliche Bewerbungen um eine ordentliche Professur in Paris, 1841 nahm er eine Berufung auf die chirurgische Lehrkanzel nach Straßburg an. In Straßburg unterrichtete er auch an der militärmedizinischen Schule. Veröffentlichung mehrerer Schriften zur Anästhesie. Nach seiner Teilnahme am Krieg von 1870/71 erhielt er den höchsten Posten im Militärgesundheitswesen. Seine bedeutendsten wissenschaftlichen Leistungen waren Abhandlungen über Amputation, Gefäßverletzungen und vor allem über die Behandlung der Luxationen. Er führte 1849 die erste Gastrostomie durch. 45. Desormeaux, Antonin Jean (1815–1894). Er war Krankenhauschirurg in Paris. Sein Hauptarbeitsgebiet waren urologische Operationen. Für sein 1853 der Akademie für Medizin vorgestelltes Endoskop verwendete er zur Beleuchtung eine Mischung aus Alkohol und Terpentinöl. Neben einem Lehrbuch für Endoskopie verfaßte er auch ein Lehrbuch der Embryologie.

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KAPITEL 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen »Ille opifex rerum, mundi melioris origo; os homini sublime dedit, coelumque videre jussit, et erectos ad sidera tollere vultus.« »Jener Schöpfer aller Dinge und Ursprung einer besseren Welt, gab dem Menschen ein hohes Streben in sein Inneres, befahl ihm gen Himmel zu schauen und sein Haupt zu den Sternen zu erheben.« (Ovid II. Metamorphosen)

6A – Das Schädel-Hirntrauma Dieses Motto hat der Dichter Friedrich Schiller (1759–1805) 1780 an den Anfang seiner medizinischen Doktordissertation mit dem Titel: »Versuche über den Zusammenhang der thierischen Natur des Menschen mit seiner geistigen« gestellte [43]. Diese Frage nach dem Bewußtsein des Menschen beschäftigt die Menschheit seit es sie gibt. Das Wesen des Bewußtseins wird heute in philosophischen Wörterbüchern definiert. Das Bewußtsein ist die Grundweise geistigen Lebens, in der der Erlebende nicht nur die Gehalte und Gegenstände des Erlebten gegenwärtig hat, sondern damit zusammen auch sein Erleben und in diesem sich selbst besitzt. Das Bewußtsein ist in einem zugleich Sach- Vollzugs- und Selbstbewußtsein, das sind drei Momente an ein und demselben Unteilbaren. Im Bewußtsein als der Einheit von Fremd- und Selbstbesitz erreicht das psychische Leben seine höchste Stufe, in der es die Gestalt der Freiheit erreicht hat und in dieser Verantwortung tragen und sittliche Entscheidungen treffen muß. (Herders kleines philosophisches Wörterbuch). Es hat lange gedauert, bis der Zusammenhang des Bewußtseins mit einem bestimmten Organ, dem Gehirn, erkannt wurde. Deshalb soll diese Wissensentwicklung kurz dargestellt werden. Ein historisches Buch, wie dieses, hat in erster Linie die Aufgabe Verletzungsfolgen und deren Behandlung darzustellen. Beim Gehirn ist es nicht nur berechtigt, sondern geradezu erforderlich auf die Funktion dieses Organes, wie sie sich uns im Laufe der Geschichte bis heute darstellt, kurz einzugehen, weil im Falle einer Funktionsstörung des Gehirns nicht nur ein Organausfall zu beobachten ist, sondern unter Umständen die Person in ihrem ganzen Wesen eine Veränderung erfährt. Das Gehirn als Organ ist dem Menschen seit langem bekannt. Bei den Tieren, die er erlegt hat, stieß er bei deren Zerlegung immer wieder darauf. Bei Schädelund Rückenmarksverletzungen hat er auch schon den Ausfall von Teilfunktionen beobachtet und beschrie-

ben. So wird im Papyrus Smith auf eine Halbseitenlähmung bei einer Schädelfraktur und auf Querschnittlähmung bei einer Wirbelfraktur hingewiesen [80]. Ob die alten Ägypter eine Ahnung von der Funktion des Gehirns als Integrationsorgan und Organ des Denkens hatten, bleibt offen. Bei den Griechen sind es die Philosophen des 6. Jahrhunderts v. Chr., die das Denken in das Gehirn lokalisieren. Der durch seinen Lehrsatz vom rechtwinkeligen Dreieck bekannte Pythagoras hat sich dahingehend geäußert, daß der Mensch vermittels seines Gehirns, das der Sitz des Denkvermögens sei, als Teil des Kosmos Geist besitze, der ihn befähige den Weltgeist zu erkennen und auch seine Bestimmung, die in ihm angelegten zum Teil einander widerstrebenden Strebungen zu einer höheren Einheit auszugleichen. Will heißen, er kann nicht einfach wie ein Tier dahinleben, sondern ist dem Geist auch verpflichtet – soweit ein Sterblicher dies vermag! Es wird hier die Existenz einer geistigen Welt neben der körperlichen klar formuliert, das Gehirn wird mit dem Denken und dem Geist in Zusammenhang gebracht. Auch Plato (428–348) siedelt das Denkvermögen im Gehirn an. Daß es sich im Prinzip um Spekulationen handelt, zeigt die Auffassung des Aristoteles (384–322), der das Herz als das Organ der Empfindung, der Intelligenz und der Bewegung betrachtet, weil von ihm alle Nerven (es sind hier offenbar die Gefäße falsch interpretiert) ausgingen. Dem Gehirn schrieb er die Aufgabe zu, das Blut zu kühlen. Aristoteles war zwar der Sohn eines Arztes, die Mißinterpretation wird jedoch verständlich, wenn man bedenkt, daß mit dem Ende des Herzschlags auch alle Lebensäußerungen zu Ende sind. Gegenüber diesem spekulativen philosophischen Zugang zu den Funktionen des Gehirns hatten die Ärzte einen empirischen, nämlich die Beobachtung pathologischer Zustände und vor allem von Verletzungsfolgen. So schreibt Hippokrates in dem Buch »Von der heiligen Krankheit«: »Man muß wissen, daß auf der einen Seite das Vergnügen, die Freuden, das Lachen, auf der anderen Seite der Schmerz, der Kummer die Unzufriedenheit und die Klagen von nirgendwo anders als vom Gehirn kommen. Das Gehirn ist es, mit dessen Hilfe wir den-

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

ken, verstehen, sehen und hören, das Häßliche und das Schöne kennen, das Gute und das Böse, das Angenehme und das Unangenehme.« Es ist für ihn auch klar, daß Erkrankungen und Verletzungen des Gehirns zu unterschiedlichen Krankheitsbildern führen, Halbseitenlähmung und Epilepsie nach Schädelverletzung sind dafür klassische Beispiele. Er weist ganz dezidiert darauf hin, daß das wunderliche Krankheitsbild der Epilepsie keineswegs mit einer göttlichen Intervention zusammenhänge, sondern ganz natürliche Ursachen habe: »Ich bin der Ansicht, daß die Epilepsie, auch »heilige Krankheit« genannt, um nichts göttlicher oder heiliger als andere Krankheiten ist. Für mich stehen die Leute, die die Epilepsie der Gottheit geweiht haben, auf der gleichen Stufe wie die angeblichen Hexer, Zauberer, Scharlatane und Bigotten. Sie haben ihre Ignoranz mit dem Mantel des Göttlichen bedeckt«. (Zitiert nach Girard [38]) Hippokrates hat selbst keine Menschen seziert. Anatomische Kenntnisse wurden erst in der Schule von Alexandrien präzisiert. Herophilus und Erasistratos beschrieben die 4 Ventrikel und auch das Gefäßsystem. Der Confluens sinuum (Torkular Herophili) ist heute noch nach dem Einen der Beiden benannt. Ihre Theorie über das Gefundene ging allerdings in die Irre. In ihrer Ventrikel-Theorie meinen sie, das vitale Pneuma, das vom Herzen kommt, werde in dem Gefäßnetz des Gehirns (rete mirabile) in das animalische Pneuma umgewandelt und dann mittels der Nerven über den ganzen Körper ausgebreitet, um so Empfindungen zu vermitteln und die Kontraktionskraft auf die Muskeln zu übertragen. Der eigentlich erste Experimentator am Gehirn war Galen (129–199). In seinen Forschungen stellte er bereits fest, daß die Kompression des Gehirns ein Tier völlig bewußtlos und bewegungslos macht, während das Herz weiter schlägt. Umgekehrt stellte er fest, daß ein Opfertier, dem man das Herz herausriß, noch einige Sekunden vor Schmerz brüllte. Galen beschrieb 7 Paare Hirnnerven und 30 Paare Wirbelsäulennerven mit je einer vorderen und hinteren Wurzel. Die Hypophyse faßte er als Organ auf, das den im Gehirn produzierten Schleim über die Keilbeinhöhle nach Außen abführt. Diese Theorie stützt sich auf die 4-Säftelehre des Hippokrates (Blut, Schleim, schwarze und gelbe Galle). Galen ist der Höhepunkt der antiken Neuro-Anatomie und Neuro-Physiologie. Das Mittelalter hat diese Kenntnisse nicht wesentlich erweitert. Ende des 15. Jahrhunderts gibt es Skizzen des Gehirns von Leonardo da Vinci (1452–1519). Im 16. Jahrhundert wurde die Anatomie weiter vorangetrieben. A. Vesal (1514–1564) hat in seine Anatomie auch Darstellungen des Gehirns aufgenommen. Der Anatom

Constanzo Varolio (1543–1575) aus Bologna beschrieb 1573 den Hippocampus, die Hirnstiele und die Brücke, die heute unverändert Pons Varoli heißt. Im 17. Jahrhundert sind es der Philosoph und Mathematiker Descartes (1596–1650) und der Anatom Thomas Willis (1621–1675), die zur Erweiterung der Kenntnisse über das Gehirn beigetragen haben. Descartes, der auf der Suche nach einer Begründung der wahren Philosophie zu der Ansicht kam, es müsse grundsätzlich alles, was wir zu wissen meinen, erst in Frage gestellt und dann bewiesen werden, endete beim Denken als der letzten voraussetzungslosen Begründung der eigenen Existenz. »Ego cogito, ergo sum – ich denke, also bin ich« ist die Kurzfassung der Erkenntnis: Mein Denken enthebt mich des Zweifels an meiner eigenen Existenz. Dies verleitete zu dem Umkehrschluß, jedes menschliche Handeln müßte vom Denken getragen sein. Dem tritt Descartes in seiner Streitschrift »Pléiade« (1647) entgegen indem er gewisse Verhaltensweisen als nicht unmittelbar vom Geist abhängig erklärt: »Wenn diejenigen, die von oben herunterfallen, die Hände ausstrecken, um den Kopf zu schützen, so führen sie diese Bewegung keinesfalls einem Rat der Vernunft gehorchend aus; diese Handlung hängt überhaupt nicht von ihrem Geist ab, sondern einzig davon, daß ihre Sinne unter dem Eindruck der augenblicklichen Gefahr irgend eine Veränderung im Gehirn bewirken, welche die animalischen Geister von dort in die Nerven treibt, dergestalt, daß diese Bewegung stattfindet, genau so wie in einer Maschine und ohne daß der Geist sie verhindern könnte.« Diese Stelle wird immer wieder zitiert, um Descartes als den Erstbeschreiber der Reflexe darzustellen. Das Wort Reflex scheint in dem Text nicht auf, was das Wesen des Reflexes ausmacht ist aber treffend beschrieben. Es klingt hier etwas an, das sich in der weiteren Erforschung der Funktion des zentralen Nervensystems als von großer Bedeutung erweisen wird. Es ist ein erster Schritt zu einem umfassenderen Verständnis menschlichen Verhaltens, das nicht vom Denken allein bestimmt wird, sondern in dem neben den bedingten und unbedingten Reflexen auch ererbte Verhaltensweisen, Triebe, frühkindliche Prägungen und anderes eine wichtige Rolle spielen. Der Ausdruck »animalische Geister« läßt erkennen, daß das 17. Jahrhundert noch unter dem Einfluß der Alexandrinischen Schule und ihrer Ventrikeltheorie steht. Diese Theorie wurde erst überwunden, nachdem der Arzt und Naturforscher Galvani (1737–1798) am 6.11.1789 beobachtete, daß bei einem Froschschenkel, der mit einem Kupferhacken an einer Eisenstange aufgehängt war, Zuckungen auftraten. Galvani war der Ansicht, die Kontraktionen seien durch die Elektrizität hervorgerufen, die vom Muskel wegen

6A – Das Schädel-Hirntrauma

des Metallhackens erzeugt worden sei. Volta (1745–1827) wies darauf hin, daß nicht der Muskel die Elektrizität erzeugt habe, sondern daß dies die Folge des Kontaktes zweier unterschiedlicher Metalle sei (Anlaß zur Entdeckung der Volta-Säule). Galvani arbeitete an seiner Theorie weiter, weil er überzeugt war, daß die Vorgänge im Organismus physikalisch-chemische Prozesse seien. Es gelang ihm (1794) durch Nervenreizung einen Muskel zur Kontraktion zu bringen, wobei die Einwirkung jedweden Metalls durch die Versuchsanordnung ausgeschlossen war. Dies war der Beginn der Erforschung der Bioelektrizität. Im Jahre 1875 konnte R. Caton, Physiologe in Liverpool, von der Oberfläche des freigelegten Gehirns eines Kaninchens Potentiale ableiten. Damit war die elektrische Aktivität der Gehirnrinde nachgewiesen. Die photographische Darstellung dieser elektrischen Aktivität gelang Prawdick Neminski 1912. Es dauerte noch weitere 12 Jahre, bis das erste Elektroenzephalogramm beim Menschen von der Schädeloberfläche abgeleitet wurde. Thomas Willis (1621–1675) verfaßte 1664 eine exakte Anatomie des Gehirns. Er hat die Arterien mit gefärbter Flüssigkeit gefüllt und beschreibt so die Versorgungsareale einzelner Gefäße. Er erkennt auch die Verteilungsfunktion des Gefäßkranzes an der Hirnbasis und stellt bei einer Obduktion fest, daß eine seiner Patientinnen trotz des Verschlusses einer Kopf- und einer Wirbelarterie zu Lebenszeit keine neurologischen Ausfälle hatte. Der Gefäßkranz trägt seither den Namen »Circulus Willisi«. Von Willis stammen auch die Begriffe »Thalamus opticus«, »Nucleus lentiformis« und »Corpus striatum«. Willis versuchte auch schon bestimmten Hirnarealen bestimmte Funktionen zuzuordnen, wobei er allerdings keine rationellen Grundlagen hatte und irrte. Die erste richtige Zuordnung einer Hirnfunktion zu einem bestimmten Areal gelang Robert Boyle (1627–1691). Er war kein Arzt, sondern ein wohlhabender Privatgelehrter, der sich mit naturwissenschaftlichen Untersuchungen beschäftigte. Von ihm stammt die Erkenntnis, daß das Produkt aus Druck und Volumen eines Gases bei gleichbleibender Temperatur konstant ist (Boyle-Mariott Gesetz). Er ist Mitbegründer der Royal Society in London. Als bei einem Schädelimpressionsbruch mit Lähmung das Imprimat entfernt wurde und daraufhin die Lähmung verschwand, zog er daraus den Schluß, daß die betreffende Region an der Hirnoberfläche mit der Bewegung zu tun haben müsse. Der Erste, der sich systematisch mit dem Zusammenhang Hirnläsion-Klinik befaßte, war Giovanni Battista Morgagni (1682–1771), Anatom und Pathologe in Padua. Er sammelte im Lauf seines Lebens zahlreiche Fallstudien, die bei der Autopsie in anatomischer Hinsicht überprüft worden waren. Im Alter von 79 Jahren (1761) veröffentlichte er sein berühmtes Werk: »De sedibus et causis morborum per anatomen indiga-

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tis« – Über den Sitz und die Ursache der Krankheiten, von einem Anatomen erforscht. Das 5. Buch ist den Kopfkrankheiten gewidmet. Es gibt verschiedene Beobachtungen an Apoplexien wieder und liefert die definitive Bestätigung der Kontralateralität der Lähmung. Der Hirnabszeß wird als Folge und nicht als Ursache einer Ohreiterung erkannt. Es setzte ein Bestreben ein, eine Art Landkarte der Gehirnaktivitäten zu erstellen. Franz Joseph Gall (1758–1828), in Tiefenbrunn in Baden geboren, Arzt und Phrenologe, glaubte, man könne die geistig-seelischen Anlagen des Menschen in bestimmten Hirnregionen lokalisieren, und man könne aus der Form des Schädels und des Gesichtes Rückschlüsse auf die geistigen und charakterlichen Fähigkeiten eines Menschen ziehen. Diese Ausweitung der ursprünglich rein anatomischen Forschungsrichtung auf mehr spekulative Bereiche wurde von Anfang an heftig bestritten. Gall wirkte zu der Zeit in Wien. Dort war die Gegnerschaft so heftig, daß der Kaiser 1802 seine Lehre verbot. Gall wanderte daraufhin nach Frankreich aus. Er schrieb in Paris zwischen 1810 und 1819 seine »Anatomie und Physiologie des Nervensystems insgesamt und insbesondere des Gehirns«. Darin unterscheidet er streng die weiße und graue Substanz. Die weiße Substanz besteht nur aus Fasern, die graue Substanz betrachtete er als das eigentliche Organ der Gehirnaktivität, insbesondere des Denkens. Und hier seien eben verschiedene Abschnitte verschiedenen Funktionen zugeordnet. Er schrieb jeder Hemisphäre 37 verschiedene Fähigkeiten zu. Wie sehr die Frage des Zusammenhangs zwischen Geist und Gehirn die Gemüter der damaligen Zeit bewegte, zeigt der Umstand, daß der große deutsche Dichter, Friedrich Schiller, der Medizin studiert hat und zunächst Militärarzt war, sich in seiner Dissertation mit dieser Frage auseinandersetzte. Titel der Dissertation: »Versuch über den Zusammenhang der thierischen Natur des Menschen mit seiner geistigen« (1780). Die These, die er darin vor seiner herzoglichen Durchlaucht verteidigt, könnte man als einen Entwurf für eine psychosomatische Medizin gelten lassen (Abb. 279). Die Frage wurde aber nicht nur spekulativ, sondern auch experimentell bearbeitet. Marie Jean Pierre Flourens (1794–1867), vergleichender Anatom in Paris und einer der ersten experimentellen Hirnforscher, entfernte 1821 bei einer Taube beide Großhirnhemisphären. Sie schien daraufhin zu schlafen und zeigte keine Spontanaktivität. Sie konnte aber gehen und, wenn man sie in die Luft warf, auch fliegen. Broca berichtete 1861 vor der Gesellschaft für Anthropologie über einen Patienten, der an einer motorischen Aphasie litt. Bei der Operation fand er eine Erweichung im Bereich der 3. Stirnwindung. E. Hitzig (1838–1907) und J. Fritsch (1849–1910) begannen 1870 damit, durch elektrische

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 279. Titelblatt von Schillers Dissertation [108]

Reizung bestimmter Hirnregionen die zugehörigen Muskeln festzustellen. Im Laufe der nächsten 100 Jahre wurde dieses Wissen Steinchen um Steinchen erweitert. Als in den 20er Jahren unseres Jahrhunderts eine entzündliche Krankheit des Gehirns, die Encephalitis lethargica, endemisch auftrat, führte dies zu neuen Erkenntnissen über das extrapyramidale System, den Teil unseres Nervensystems, der die Feinsteuerung unserer Willkürmotorik unabhängig von unserem Willen durchführt. Eine präzisere Unterscheidung der verschiedenen Hirnanteile ermöglichte die Histologie. Nachdem Stilling 1824 das Mikrotom erfunden hatte, wurden die Feinschnitte zunächst mit Alkohol, ab 1893 auch mit Formalin gehärtet. Zum Färben wurde Karmin (Gerlach), Methylenblau (Nissl) und Hämatoxylin (Waldeyer) eingesetzt. Die mit diesen Methoden dargestellten komplexen Strukturen hatten schon Schleich, den Entdecker der Infiltrationsanästhesie, dazu angeregt durch rein mechanische Störung dieser Komplexität die Funktion des Gehirns, in diesem Fall die Schmerzleitung, zu stören. Es konnten nun verschieden gestaltete Nervenzellen und Fasern und pathologische Veränderungen dargestellt werden. Rudolf Virchow (1821–1902) gelang 1854 die Entdeckung der Neuroglia. Die unterschiedliche Verteilung der verschiedenen Zellen in den Hirnregionen ermöglichte eine Unterscheidung nach der Zytoarchitektonik. Schon 1878 lieferte William Bevan Lewis (1847–1929),

Professor in Leeds, ein genaues Bild der Zellen, die für die verschiedenen Schichten typisch sind. Durch Imprägnierung mit Silbersalzen brachten der Italiener Camillo Golgi (1843–1926) und der Spanier Ramon y Cajal (1852–1934) gegen Ende des 19. Jahrhunderts die färberische Darstellung der Nervensubstanz zu ihrer bisher größten Vollendung. Sie erhielten dafür 1906 den Nobelpreis. Die beiden Forscher entwickelten bezüglich der Funktion unterschiedliche Theorien. Golgi war der Meinung das Nervensystem bestehe aus einem ununterbrochenen Netz von Zellen und Fasern. Waldeyer hatte schon 1891 betont, daß jede Nervenzelle mit ihren Fortsätzen eine individuelle Einheit sei (das Neuron). Ramon y Cajal schloß sich der Meinung Waldeyers an. Die Annahme der Diskontinuität impliziert die Existenz eines Bindegliedes zwischen den Neuronen, die auch in Form der Synapse entdeckt wurde. Wie die Übertragung an den Synapsen erfolgt, ob elektrisch oder chemisch, war lange ungeklärt. Otto Loewi von der Universität Graz und Sir Henry Dale vom »Institut for Medical Research« in Hampstead konnten die chemische Übertragung beweisen. Sie erhielten dafür 1936 den Nobelpreis. Der Beweis von Loewi beruht auf einem ganz einfachen Versuch. Er gab einen Froschschenkel in eine Nährlösung und brachte ihn dann durch elektrische Reizung über eine gewisse Zeitspanne zu Zuckungen. Anschließend entfernte er den gereizten Froschschenkel und ersetzte ihn durch einen anderen, der noch nicht gereizt worden war. Das Eintauchen in die Nährflüssigkeit rief bei dem neuen Froschschenkel zahlreiche Kontraktionen hervor. Dies war der Beweis, daß in der Flüssigkeit ein chemischer Stoff vorhanden war, der die Muskelkontraktionen auslöste. Heute gilt die Neuronentheorie von Waldeyer und Ramon y Cajal ergänzt durch die Synapsentheorie von Sherrington. Die Neuronen sind alle getrennt, in der Synapse besteht der enge Kontakt. Der Synapsenspalt ist nur etwa 200 Angström breit, aber es besteht keine zytoplasmatische Fusion (J. Eccles 1977). Die durch die Histologie mögliche hervorragende Darstellbarkeit hat Arbeiten zur Erstellung einer Zytoarchitektur der Großhirnrinde angeregt. Oskar Vogt (1903) und Corbinian Brodmann (1908) in Deutschland, A. W. Campbell (1905) in England, Lorente de Nó (1922) in Spanien und Economo (1925) in Österreich haben dazu gearbeitet. Die 47 auf diese Weise abgegrenzten Rindenfelder von Brodmann finden sich heute noch in den Lehrbüchern der Neurologie. Im Rahmen all der Forschungen wurde auch entdeckt, daß ein Teil des Gehirns dem Willen nicht unterliegt und dessen Tätigkeit auch dem Bewußtsein weitgehend entzogen ist – das »autonome Nervensystem«. Schon um 1800 stellte M. F. Bichat (1771–1802) den bewußten und den unbewußt handelnden Aspekt des Lebens einander gegenüber. Pacini, Henle, Kölliker, Wagner, Meissner, Krause, Golgi u. A. befaßten sich

6A – Das Schädel-Hirntrauma

Abb. 280. Die Brodmann Areae. (Aus Hoff (1957) [47])

Mitte des 19. Jahrhunderts mit den sensiblen Endorganen, deren Aktivität vielfache reflektorische und unbewußt bleibende Reaktionen hervorruft. Henry Head (1861–1940) unterschied die protopathische Empfindung, von den Eingeweiden ausgehend, von der epikritischen, der feinen unterscheidungsfähigen Empfindung der Haut. Le Gallois (1770–1814) hat 1812 das Atemzentrum als ein autonomes Zentrum in der Medulla oblongata lokalisiert. Die Brüder Weber brachten 1845 den Beweis für die Existenz von Hemmungsnerven, indem sie durch Reizung des Nervus vagus eine Verlangsamung der Herztätigkeit hervorriefen. Damit war ein weiterer Aspekt des Nervensystems zum Vorschein gekommen. Früher hatte man geglaubt, das Nervensystem werde von äußeren Reizen zu aktiver Tätigkeit angeregt, daß es innerhalb dieses Systems auch Hemmungseinrichtungen gibt, war unbekannt. Wie man heute weiß, ist die Hemmung der wesentlich kompliziertere Teil der Nervenfunktion, weil sie die Ausbreitung eines Reizes über die ganze Gehirnoberfläche und somit eine unkontrollierte Tätigkeit, wie zum Beispiel generalisierte Krämpfe, verhindert. Schon Albrecht von Haller (1708–1777) hat 1753 die Sensibilität und Reizbarkeit neben der Teilbarkeit zu einer fundamentalen Eigenschaft des Lebendigen erklärt. Die Umwelt wirkt dauernd mit einer großen Zahl von Reizen ein, die eine Beantwortung erfordern, aber auch der Stoffwechsel schafft Reize, die unbewußt beantwortet werden (Beispiel: die Anhäufung von Kohlensäure beschleunigt die Atmung). Schon die Metazoen haben zur Fortleitung der Reize ein lockeres Netz von Zellen. In der weiteren Entwicklung konzentrieren sich die Zellen zu Knoten, die durch Fortsätze verbunden sind (Ganglien und Nervenfasern). Die schädellosen Tiere haben bereits ein Rückenmark als Reflexorgan mit afferenten und efferenten Fasern. Mit der weiteren Entwicklung kommt es zur Bildung des

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Gehirns und des Schädels, wobei die von Beginn her vorhandene Zweiteilung in ein zerebrospinales System mit Gehirn, Rückenmark und peripheren Nerven zur Beantwortung und Verarbeitung der Reize der Außenwelt und ein vegetatives oder autonomes System zur Steuerung der zahlreichen unbewußten, das Leben beherrschenden Reflexe (Atmung, Kreislauf, Sekretion, Resorption), erhalten bleibt. Das autonome, ältere Nervensystem stellt den zentralen Persönlichkeitskern, die Tiefenperson, mit allen ihren Affekten und Trieben dar. Die Tiefenperson wird geführt und gehemmt vom Großhirnkortex, dem phylogenetisch jüngeren Teil, der Kortikalperson (Siegelbauer 1947). In unserem Jahrhundert wurde der Nachweis einer horizontalen und vertikalen Zytoarchitektonik des Großhirns erbracht. Bestimmte Rindenfelder steuern die Sinnesorgane. Sie sind den Augen, den Ohren und der Haut zugeordnet. Einige Felder haben die Funktion z. B. Bewegungen zu steuern. Andere Areale koordinieren die Tätigkeit der vorgenannten Regionen oder sie regulieren die Wechselwirkungen zwischen den vegetativen und autonomen Zentren im Hirnstamm. Dabei sind Milliarden von Neuronen beteiligt. Sie belegen, daß das menschliche Gehirn das komplexeste Organ ist, das jemals entdeckt wurde. Es ist komplexer als alles, was in der Computertechnologie jemals geschaffen wurde (J. Eccles). Der Philosoph Karl R. Popper und der Neurophysiologe und Nobelpreisträger John C. Eccles haben auf Basis des Wissensstandes von 1977 ein Buch mit dem Titel: »Das Ich und sein Gehirn« geschrieben. Der Neurophysiologe Eccles bezeichnet als Aktionseinheiten des Gehirns die sogenannten »Modulen«. Das sind etwa 3 mm lange, 0,1–0,5 mm Durchmesser haltende Säulen in der Großhirnrinde. So ein Modul besteht aus ca. 10 000 Neuronen mit Verbindungsfasern untereinander und hunderten Verbindungen zu anderen Modulen. Die Wirkungskomplexität der etwa 2 Millionen Modulen der Großhirnrinde ist unvorstellbar. Jeder Modul ist hemmenden und exzitatorischen Impulsen ausgesetzt. Sobald die exzitatorischen Impulse überwiegen, sendet der Modul seinerseits Impulse aus. Popper hat 1972 seine »Drei-Welten Theorie« entwickelt: – Welt 1: Alle physischen Gegenstände und Zustände. – Welt 2: Zustände des Bewußtseins und des subjektiven Wissens aller Art. – Welt 3: Die vom Menschen geschaffene Kultur, die die Gesamtheit des Wissens umfaßt. Im Zentrum von Welt 2 befindet sich das Selbst (Ich), das mit Hilfe des äußeren Sinnes, der Wahrnehmung, mit Welt 1 in Beziehung steht und dessen innerer Sinn (Gedanken, Vorstellungen, Erinnerungen, Absichten, Gefühle und Träume) die Basis der personalen Identität bildet. Der »selbstbewußte Geist« wird von Eccles als eine unabhängige Einheit definiert, die aktiv damit beschäftigt ist, aus der Vielzahl der aktiven Modulen

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

der »Liaison-Zentren« das herauszulesen, was für ihn im Moment von Interesse bzw. Bedeutung ist. Die Liaison Zentren umfassen den Großteil der dominanten Hemisphäre: Sprachfelder, polymodale Felder, Präfrontallappen. Die Frage, wo der selbstbewußte Geist lokalisiert ist und wie die Interaktion zwischen ihm und dem Liaison-Hirn funktioniert, ist nicht zu beantworten. Popper betont, daß das heutige Wissen das philosophische Problem des Selbstbewußtseins und der Interaktion von Geist und Körper zwar besser verstehen läßt, aber nicht lösen kann. Es handelt sich hier nach Poppers Meinung um eine der Fragen, die die Menschheit immer bewegen wird, aber nicht zu lösen ist, weil sie an ein Geheimnis rührt. J. C. Eccles hatte im Alter von 18 Jahren ein inneres (geistiges) Erlebnis, das ihn so tief getroffen hat, daß sein weiteres Leben ein einziges Bemühen wurde, diesem Geheimnis des Geistes auf die Spur zu kommen. Darum wurde er Neurophysiologe. Er hat dieses Erlebnis nicht mit eigenen Worten beschrieben, sondern zitiert eine Aussage von Pascal (1623–1662), die sein Erlebnis treffend wiedergibt. Das Zitat ist zugleich geeignet, diese einleitenden Erörterungen abzuschließen. »Bedenke ich die kurze Dauer meines Lebens, aufgezehrt von der Ewigkeit vorher und nachher; bedenke ich das bißchen Raum, den ich einnehme, und selbst den, den ich sehe, verschlungen von der unendlichen Weite der Räume, von denen ich nichts weiß und die von mir nichts wissen, dann erschaudere ich und staune, daß ich hier und nicht dort bin; keinen Grund gibt es, daß ich gerade hier und nicht dort bin, weshalb jetzt und nicht dann. Wer hat mich hier eingesetzt? Durch wessen Anordnung und Verfügung ist mir dieser Ort und diese Stunde bestimmt worden? Das ewige Schweigen dieser unendlichen Räume macht mich schaudern.« (Übersetzung von Ewald Wasmuth)

Klinik und Behandlung der Schädel-Hirnverletzung Im Falle einer Schädel-Hirnverletzung sieht man zunächst eventuelle Wunden, Schwellungen oder Formveränderungen. Das Wesentliche, die Schwere der Hirnverletzung wird erst durch den Verlauf erkennbar. Deshalb soll zunächst die Entwicklung der Wundbehandlung besprochen werden. Bei einfachen Wunden und auch bei den offenen Schädelbrüchen wurde die Wunde in der vorantiseptischen Ära so behandelt wie bei anderen Wunden und offenen Knochenbrüchen auch. Eventuell freiliegende Knochensplitter und Fremdkörper wurden entfernt, um dies zu erreichen scheute man sich nicht, die Wunde auch zu erweitern.

Die Wunden wurden teilweise offen gelassen, lokal wurden Antiphlogistika in Form von Salben, kalten Umschlägen oder Eis verabreicht. Allgemein wurde Bettruhe verordnet. Eine gebräuchliche antiphlogistische Maßnahme waren wiederholte kleine Aderlässe. Eine weitere Maßnahme war die Sorge für weichen und regelmäßigen Stuhl. Diese Maßnahme erscheint mit dem heutigen Wissen sehr sinnvoll, weil in Falle von Verstopfung durch das Pressen der Hirndruck beträchtlich gesteigert würde. Gelegentlich wurde mit diesen Maßnahmen Heilung erreicht. Ein Beleg dafür sind zahlreiche Schädelfunde mit Knochenbrüchen, die Reparationsvorgänge erkennen lassen. Ein spektakuläres Beispiel aus geschichtlicher Zeit ist die Lanzenstichwunde von Franz von Lothringen, die von unterhalb des re Auges bis hinter das li Ohr reichte und die er überlebt hat. Die Verletzung wurde von A. Paré beschrieben. Säbelhiebwunden, bei denen der abgetrennte Kalottenanteil an der Basis mit den Weichteilen noch in Verbindung war, wurden mit Rücklegung des abgehobenen Knochen-Weichteil-Lappens und lockerer Adaptation behandelt. Auch dabei wurden wiederholt Heilungen beobachtet. (A. v. Bardeleben 1872). Meist endeten aber offene Hirnverletzungen tödlich und zwar als Folge der Infektion. In diesen Fällen konnte man vielfach beobachten, daß eine Ostitis im Bereich des Bruches vorlag und dies so häufig, daß die Meinung aufkam, der Knochenbruch »zieht die Entzündung an«. Diese Ansicht geht schon auf Hippokrates zurück, dieser hatte gefordert: »Sobald die Kontusion des Schädels erkannt sei, ist innerhalb der drei ersten Tage zu trepanieren um das kranke Knochenstück zu entfernen bevor die Nekrose desselben Ursache von Druck und Entzündung des Gehirns würde.« Über diese Ostitis kam es zusätzlich zu epiduralen Abszessen. Die Konsequenz daraus war, den gebrochenen Anteil des Knochens zu entfernen. Im Falle einer Fissur mußte man dazu seitlich neben der Fraktur trepanieren, um die Fraktur als ganzes herausheben zu können. Bei den Trümmerbrüchen war eine separate Trepanation nicht notwendig, weil man die Knochenstücke mit der Zange entfernen konnte. Es ist anzunehmen, daß bei diesen Operationen die Dura immer wieder verletzt wurde und damit der Infektion der Weg ins Gehirn offen stand. Die allgemeine Meinung jedoch war, der Kontakt der Dura mit der Luft sei die Ursache dieser fatalen Verschlechterung nach Trepanation (Gama [35], S, 268–274). Dies änderte sich erst mit dem Aufkommen der Antisepsis.Von da an wurden Schädelwunden sorgfältig mit Karbollösung gereinigt, genäht und mit dem Verband nach Lister versorgt. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts wurden auch Hirnwunden nach Friedrich

6A – Das Schädel-Hirntrauma

ausgeschnitten. Der weitere Verlauf war dann nicht mehr durch die Infektion, sondern durch die Hirnverletzung bestimmt. Die eindrucksvollste Folge einer Schädel-Hirnverletzung ist die Bewußtseinsstörung. Hier lagen zahlreiche Beobachtungen vor, daß offene Hirnverletzungen zunächst keine Bewußtseinsstörung verursachten. Es wurde wiederholt von Kriegschirurgen berichtet, daß Reiter, bei denen durch einen Säbelhieb der Schädel gespalten war, zunächst noch weiterkämpften, bis sie dann endlich vom Pferd sanken. Umgekehrt stürzte mancher nach einem Schlag auf den Kopf, der keine äußerlich sichtbare Verletzung verursacht hatte, sofort bewußtlos zusammen. Bei diesen geschlossenen Schädelverletzungen lagen Beobachtungen vor, nach denen Bewußtlose binnen kurzer Zeit aufwachten und in wenigen Tagen gesund waren. Es war rätselhaft, welche Verletzung dieser vorübergehenden Störung der Hirnfunktion zu Grunde lag. Nachdem keine sichtbare Veränderung am Schädel vorhanden war, sprach man von einer Commotio cerebri, einer Erschütterung des Gehirns. Die Commotio cerebri Der Ausdruck wurde bereits von Hippokrates, Galen und Celsus gebraucht. Das Wort hatte allerdings nur eine allgemeine Bedeutung im Sinne einer von außen herbeigeführten schweren Störung. Antoine Borel gebrauchte das Wort Erschütterung erstmals zur Charakterisierung einer Gruppe flüchtiger Störungen ohne Knochenbruch, denen auf Grund der geringen Intensität und Flüchtigkeit keine beträchtliche Verwundung des Gehirns zu Grunde liegen könne (zitiert nach v. Bergmann [10]). Die Frage nach den eventuellen anatomischen Grundlagen der Commotio erweckte zunächst kein besonderes Interesse. Das änderte sich als A. Littré (1658–1725), Anatom in Paris und Lehrer des berühmten Jean Louis Petit, 1705 der Acad. Royale des Sciences den Obduktionsbefund eines Patienten mitteilte, der nach dem Unfall bewußtlos war und der ohne das Bewußtsein wieder erlangt zu haben starb. Es handelte sich um einen jungen Verbrecher, der zum Tod durch das Rad verurteilt worden war. Um diesem schrecklichen Tod zu entgehen, rannte er mit dem Kopf gegen die Wand und fiel augenblicklich tot zu Boden. Bei der Obduktion fand sich eine Hirnatrophie aber keine Läsion des Gehirns. Littre führte die Hirnatrophie auf den Unfall zurück. Er meinte, das Gehirn sei durch den Stoß sozusagen »zusammengestaucht« worden und es sei zu wenig elastisch, um sich nachher wieder auszudehnen. Diese Theorie löste lange Diskussionen aus. Sie wurde schließlich durch eine neue abgelöst, die aus den Arbeiten über den Contercoup bei den Brüchen der Schädelkapsel hervorging. Die Schwingungen, die an der Schädelkapsel

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eine Fraktur auf der, der Verletzung gegenüberliegenden Seite hervorbringen können, pflanzen sich auch durch die Hirnmasse fort. Der Schüler von Littré Jean Louis Petit (1674–1750) hat diese neue Theorie formuliert: »Die durch die Gewalt getroffene Schädelstelle wird in Schwingungen versetzt, welche sich auf die Hirnmasse fortpflanzen und diese durchsetzen. Durch diese Oscillationen wird die Hirnmasse in ihren Fasern und Zellen dynamisch atonisiert und paralysiert. Das heißt sie erfährt eine molekulare Umlagerung, die bald früher bald später wieder ausgeglichen wird. Die Umlagerung kann aber auch so gravierend sein, daß sie zum Tode führt.« (Zitiert nach v. Bergmann [10]). Von Jean-Louis Petit stammt auch der Ausdruck Commotio cerebri. Entsprechend der Theorie werden 3 Grade der Gehirnerschütterung unterschieden: leicht, schwer und tödlich. Wenn zunächst wenig nach der Art der Veränderung, die das Gehirn durch diese Schwingungen erleidet, gefragt wurde, so hängt das damit zusammen, daß man zu der Zeit noch zwischen Krankheiten der Funktion und der Materie unterschied. Die Ursachenforschung beschränkte sich im 18. Jahrhundert auf die Sektion Schädel-Hirnverletzter. Es wurden immer wieder Befunde im Sinne von Schädelfrakturen, Blutungen und Hirnquetschungen gefunden. Diese Befunde waren für die Beantwortung der Frage wertlos. Verletzungen mit Bewußtlosigkeit, bei denen am Schädel keine Verletzung entdeckt werden konnte, gehörten zu den ganz seltenen Ausnahmen. E. v. Bergmann [10] nimmt an, daß in diesen wenigen Fällen der Tod nicht durch die Hirnverletzung erfolgte, sondern durch einen Herzriß, eine abdominelle Massenblutung oder eine Verletzung des oberen Halsmarkes. Leider geben die Obduktionsbefunde darüber keine Auskunft. Nachdem die Sektionen zur Klärung der Ursache der Commotio nichts beitrugen wurden im 19. Jahrhundert Modell-und Tierexperimente angestellt. J-P. Gama (1795–1881) hat die Schwimmblase des Störs mit gefärbten Fäden und Wasser gefüllt und dann in einen Glaskolben eingelegt [35]. Die wassergefüllte Schwimmblase quillt auf und wird gallertig. Die Konsistenz entspricht dann etwa der des Gehirns. Beim Schütteln des Glaskolbens bleiben, wenn er voll gefüllt ist, die Fäden in Ruhe. Ist die Füllung unvollständig so bewegen sich die Fäden mit der Gallerte. Gama zog daraus den Schluß, daß es bei der Gehirnerschütterung zu keinen schwingenden Bewegungen einzelner Teile komme, sondern, daß sich das Gehirn als Ganzes bewege und daß sich dabei ein Teil des Stoßes in Spannungen und Verdichtungen (Kompression und Dehnung) umsetzt.

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

N. I. Pirogoff (1810–1881) schleuderte Tiere mit dem Kopf gegen eine Wand, registrierte die Symptome und verglich sie mit dem Sektionsbefund. Bezüglich Commotio ergaben sich, so wie bei den Sektionen Verunfallter, keine Erkenntnisse, es fanden sich immer Hirnläsionen [93]. Alquié und K. J. Beck versuchten die Verletzungen mit einem Hammer zu setzen. Der Kopf wurde dabei mit einem dicken Polster geschützt. Nur Beck gelang es einmal unter 26 Versuchen, ein Kaninchen zu töten, ohne daß bei der Obduktion eine Läsion am Gehirn festzustellen gewesen wäre. Die übrigen Versuche ergaben Schädelbrüche, Blutungen oder schwere Hirnschäden. Die Versuche waren für die Klärung der Frage Bewußtlosigkeit ohne Hirnverletzung nicht geeignet. W. Koch und W. Filehne führten deswegen Experimente in der Form durch, daß sie Hunden eine Serie leichter Schläge in einer Frequenz von 2/s verabreichten. Die Schläge mit einem Hammer wurden so lange fortgesetzt bis die Tiere regungslos dalagen und auf äußere Reize nicht reagierten. Dies dauerte etwa 1/2 bis 3/4 Stunden. In dieser Zeit war der Ausgangspuls von 58/min auf 36 gefallen, die Atmung war flach und langsam. Die anschließende Sektion ergab normale unauffällige Verhältnisse am Gehirn. Durch Unterbrechung der Verhämmerung nach verschiedenen Intervallen fanden die Autoren heraus, daß alle Zentren zunächst mit einer leichten Funktionssteigerung, dann mit Lähmung reagierten. Daß es sich um keine Lähmung des Gefäßzentrums handelt, wurde am sogenannten »Cohnheimschen Salzfrosch« nachgewiesen. Cohnheim hatte gezeigt, daß ein Frosch, dem man das Gefäßsystem mit Kochsalzlösung füllt, noch einige Zeit leben kann. Führt man die Verhämmerung an so einem Frosch durch, so zeigt er dieselben Symptome, wie ein normaler Frosch. Daraus wurde geschlossen, daß die Gehirnveränderungen rein mechanisch, unabhängig von der Zirkulation hervorgerufen werden. Es blieb die Frage, ob die wiederholten geringen Erschütterungen mit der einmaligen Einwirkung einer größeren Kraft verglichen werden können. Diese Frage beantwortet eine Arbeit Witkowskis. Witkowski beschränkte sich darauf, das Verhalten des Vasomotorenzentrums an Tieren zu prüfen, die durch einen einzelnen starken Schlag mehr oder weniger betäubt wurden. Es ergab sich eine Steigerung des Blutdrucks von 145 mm Hg auf 185 mm Hg und ein Abfall des Pulses von 108/min auf 72/min Von einer Lähmung des Vasomotorenzentrums, die ein Abfallen des Blutdrucks zur Folge hätte, kann also keine Rede sein. In eine andere Richtung weisen Untersuchungen von H. Duret (1849–1921), Ordinarius für Chirurgie in Lille. Duret injizierte 10–20 ml einer indifferenten Flüssigkeit in den Schädel, es traten die Symptome der Commotio auf. Bei der Sektion fand er immer Ecchymosen im Bereich des IV. Ventrikels. Als Erklärung nimmt er an,

daß es bei der Commotio zu einer Liquorverschiebung kommt. Der Liquor wird dabei durch das Foramen Monroi in den IV. Ventrikel gepreßt. Diese momentane Druckerhöhung habe eine lähmende Wirkung auf die Region des Rautenhirns, die von dem französischen Physiologen M. J. P. Flourens (1794–1867) den Namen »Nodulus vitalis« erhalten hatte. Es war bekannt, daß man im Tierversuch durch direkten Druck mit einem Stecknadelkopf auf die Region vorübergehende Bewußtlosigkeit auslösen kann. Duret hat damit eine neue Ursache für die Gehirnerschütterung in Diskussion gebracht, nämlich den plötzlichen Eintritt von Flüssigkeit in den Schädelbinnenraum. S. J. Meltzer (1851–1920), zunächst Rabbi, dann Kaufmann, zuletzt Arzt und Direktor des Pharmakologischen Instituts in New York, hat mit Schüttelmaschinen (Schwingungsweite 40 cm, 180 Stöße/min) Kulturen von Mikroorganismen in Flaschen erschüttert. Bei genügender Kraft werden die Keime vernichtet, bei schwacher Kraft entwickelt sich z. B. Bierhefe besser. In einer großen New Yorker Brauerei ließ er Kulturen von Bacillus subtilis im Maschinenraum stehen, wo sie großen Erschütterungen ausgesetzt waren. Die Bakterien verstarben innerhalb von 4 Tagen. Auch Duret hat die Flüssigkeit mit unterschiedlichem Druck und unterschiedlicher Geschwindigkeit intrazerebral injiziert. Er konnte so jeden beliebigen Grad der Hirnerschütterung erzeugen. Die meisten Forscher hielten jedoch die Hirnrinde für den Sitz der Läsion. Weil die Hirnrinde der Sitz des Bewußtseins ist, müsse die Bewußtseinsstörung das Hauptsymptom ihrer Läsion sein. Th. Kocher (1841–1917), der sich mit diesen Fragen speziell auseinandergesetzt hat [62], ließ von einem seiner Mitarbeiter, dem Bergamasker Ferrari, Versuche durchführen, bei denen Doppelgläser, die eine Farbstofflösung enthielten, zwischen Dura und Gehirn und ins Gehirn eingeführt wurden. Der Schädel wurde dann einer plötzlichen Erschütterung ausgesetzt. Die subduralen und auch die Gläser bis in 5 mm Tiefe brachen. Der Schluß daraus war, daß es bei einem plötzlichen Stoß zu einer Verschiebung zwischen Schädelinnenfläche und Gehirn kommt. Diese Verschiebung führt zum Glasbruch und auch zu den Symptomen der Gehirnerschütterung, wenngleich an der Hirnoberfläche keine Veränderungen feststellbar waren. E. v. Bergmann hatte noch gemeint, die Bewußtlosigkeit sei die Folge einer Lähmung der gesamten Hirnrinde. Kocher bestreitet dies und weist darauf hin, daß Bewußtlose oft komplizierte Bewegungen ausführen. Auch im Schlaf, in dem das Bewußtsein aufgehoben ist, haben wir Träume, die Bewegungen und Empfindungen veranlassen und an die wir uns später erinnern können. Eine weitere Theorie bezieht sich auf das unterschiedliche spezifische Gewicht der einzelnen Bestandteile des Schädelinhaltes (Liquor 1008, Blut 1055, weiße Substanz 1027–1029, graue Substanz 1020–1024). Bei einem plötz-

6A – Das Schädel-Hirntrauma

lichen Stoß komme es infolge unterschiedlicher Bewegung der einzelnen Bestandteile zu einer Art Scherwirkung. Nachdem keine pathologisch-anatomischen Veränderungen als Substrat der Commotio cerebri gefunden werden konnten, wurde zur Zeit Kochers die Commotio als zirkulatorisch bedingte Funktionsunterbrechung ohne anatomisches Spätsubstrat definiert. Dies entspricht dem frühen Denken der Ärzte, daß es neben anatomisch bedingten Krankheiten reine Funktionsstörungen gibt. Heute sprechen wir von organisch- bzw. psychisch bedingten Krankheiten. An dem Fehlen anatomischer Grundlagen der Commotio cerebri hat sich auch in der Folge trotz intensiver Forschungen nichts geändert. Tönnis hat daher vorgeschlagen, den Begriff nicht weiter zu verwenden und er hat eine eigene Einteilung der Hirnverletzungen nach dem Schweregrad getroffen. Der Vorschlag hat sich nicht durchgesetzt, der Begriff Commotio cerebri wird weiter in der Klinik gebraucht, ohne daß er einem pathologisch anatomischen Befund zugeordnet werden könnte. Die Diagnose ergibt sich aus dem Verlauf. Die Commotio cerebri ist die häufigste Hirnverletzung. Ihre Symptome sind: – Bewußtlosigkeit die mit dem Unfall einsetzt und wenige Minuten bis zu 1 Stunde dauert. – Erinnerungslücke für die Zeit der Bewußtlosigkeit (retrograde Amnesie). Eine Erinnerungslücke für die Zeit vor dem Unfall (anterograde Amnesie) ist eher selten, eine solche für die Zeit nach dem Erwachen (posterograde Amnesie) häufig. (Sehr oft können sich Patienten mit denen man bei der Erstuntersuchung gesprochen hat, bei der Abendvisite daran nicht erinnern). – Vegetative Beschwerden im Sinne von Übelkeit, Kopfschmerzen und Schwindel. Die Behandlung der Commotio cerebri bestand bis in die 50er Jahre in 3wöchiger Bettruhe, häufig wurde in der ersten Woche Traubenzucker mit Vitamin B i. v. verabreicht. Diese Behandlung führte dazu, daß die Gehirnerschütterung rein rechtlich als schwere Verletzung galt und es wurden auch immer wieder Renten zugesprochen. Lorenz Böhler hat in 25 Jahren 6 000 Gehirnerschütterungen behandelt. Ihm ist aufgefallen, daß die Beschwerden sehr unterschiedlich waren, je nachdem ob es sich um einen selbstverschuldeten Unfall handelte oder um Fremdverschulden. Unter rund 1 000 nachuntersuchten Gehirnerschütterungen gab es nur 2 Fehldiagnosen, bei einem entwickelte sich später eine Optikusatrophie, der andere zeigte später im EEG die Zeichen einer Gehirnkontusion. Böhler besprach 1950 2mal die Problematik mit Neurologen, Begutachtern und Unfallchirurgen. Außer gelegentlichen abnormen Bildern im EEG, die in 1/2 Stunde wieder abklingen,

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konnte über keine objektiv faßbaren Befunde bei der Gehirnerschütterung berichtet werden. Das EEG ist bei der Nachuntersuchung normal. Die Gehirnerschütterung wurde auch von den Neurologen nicht pathologisch-anatomisch, sondern nur klinisch definiert. Die Behandlung wurde dahingehend geändert, daß nach dem Abklingen der Beschwerden eine Kreislaufprobe nach Schellong durchgeführt wird. Ergibt diese Probe eine normale Kreislaufregulation, so darf der Patient aufstehen und bei Beschwerdefreiheit am nächsten Tag nach Hause gehen. Ist die Probe pathologisch, so wird sie im Tagesabstand wiederholt bis sie normal ist. Der neurologische Befund und der Kreislaufzustand wurden auf einem eigenen »Schädelblatt« dokumentiert (Abb. 281 und 282). Die Dauer der Bettruhe hat sich daraufhin auf 3–4 Tage und die Dauer des stationären Aufenthaltes auf 4–6 Tage verkürzt. Renten wurden nach 1952 keine mehr zugesprochen. Die Frage der anatomischen Veränderungen blieb weiter unentschieden. Erst durch die Untersuchungen von Denny-Brown darf als gesichert gelten, daß es bei Commotio cerebri zu keinen pathologisch-anatomischen Veränderungen des ZNS kommt. Die Erscheinungen dürften auf einer vollständig reversiblen Membranstörung der Neurone beruhen.

Abb. 281. Schädelblatt nach Böhler zur Dokumentation des neurologischen Befundes, mehrfache Verlaufskontrolle. (Aus Böhler (1963) [13], S. 2490)

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 282. Rückseite mit 2 orthostatischen Belastungsproben. (Aus Böhler (1963) [13], S. 2491)

Damit könnte die Commotio am ehesten mit der Narkose in Analogie gesetzt werden, wie schon im 19. Jahrhundert vermutet wurde. An der Universität von Galvestone (Texas) wurden ausgedehnte Untersuchungen durchgeführt, um den Zusammenhang zwischen den mechanisch einwirkenden Kräften und den morphologischen und klinischen Befunden herauszufinden. Es hat sich gezeigt, daß Bewußtlosigkeit im Sinne der Commotio bei plötzlicher Geschwindigkeitsänderung von 8,3–9,4 m/s d. h. bei frontalem Aufprall bei einer Fahrgeschwindigkeit von 30–34 km/h auftritt. Pathologisch-anatomische Veränderungen konnten auch bei diesen Untersuchungen nicht gefunden werden. Erst bei einer Geschwindigkeit von 37,5 km/h und darüber kommt es primär zur Hirnquetschung [123]. Diese Befunde sind auch insofern interessant als sie zeigen, daß es in der Natur so eingerichtet ist, daß die Geschwindigkeiten, die der Mensch aus eigener Kraft erreichen kann (einige Weltklasseläufer bringen es bestenfalls auf 36 km/h) zu keiner bleibenden Schädigung dieses wichtigen Organs führen. Die vielen Schädel-Hirntraumen sind ein Tribut an die technische Entwicklung mit ihren rasanten Fortbewegungsmöglichkeiten. Die Erklärung der Commotio cerebri von Denny-Brown als vollständig reversible Membranstörung der Neurone ist ihrerseits ebenfalls der technischen Entwicklung zu verdanken. Das Kapitel Commotio cerebri erscheint heute aus 2 Gründen mehr oder minder abgeschlossen. Grund 1: Außer vorübergehende Bettruhe ergeben sich keine therapeutischen Notwendigkeiten, Grund 2: Bei isolierter Commotio cerebri sind keine bleibenden Schäden zu befürchten. Kehren wir zurück ins 18. Jahrhundert. Wenn auch die Sektionen für die Erklärung der Commotio cerebri nichts beigetragen haben, so fand man bei bewußtlosen Schädelverletzten, die gestorben waren, wiederholt Hämatome und Hirnquetschungen (Abb. 283 und 284).

Abb. 283. Schädelfraktur mit epiduralem Hämatom. (Aus Helferich (1906) [44], S. 75, Tafel 11)

Es war für die Chirurgen der Zeit vor Einführung der Arteriographie schwer zu erkennen, ob eine vorliegende Bewußtlosigkeit gefährlich war oder ob der Patient ohne weitere Folgen wieder aufwachen würde. Dies konnte nur der Verlauf zeigen. Das Fatale daran war, daß bei Vorliegen eines Hämatoms mit dem Zuwarten die Chance vertan wurde, den Verletzten eventuell zu retten. Die zahlreichen bei Obduktionen gefundenen Hämatome wurden im gegebenen Fall als Todesursache richtig gedeutet. Es drängte sich also die Frage auf, bei welchen Bewußtlosen ein Hämatom Ursache der Bewußtlosigkeit war, d. h. in welchen Fällen sollte das Hämatom durch eine Trepanation entleert werden? Die Trepanation Die Trepanation galt rein technisch als kein besonders gefährlicher Eingriff, war sie doch schon in prähistorischer Zeit praktiziert und von Hippokrates und Galen empfohlen und mittels Hammer und Meißel oder dem Kronentrepan ausgeführt worden [80]. In den Ruinen von Pompeji und Herculaneum wurden zahlreiche

6A – Das Schädel-Hirntrauma

Abb. 284. Verdrängung des Gehirns durch das Hämatom. (Aus Helferich (1906) [44], S. 84, Tafel 15)

Trepanationsinstrumente gefunden. Die Trepanation erfolgte allerdings nicht wegen einer raumfordernden Blutung, sondern weil man einen Schädelbruch, auch einen geschlossenen, an sich für lebensgefährlich hielt [10]. Wahrscheinlich wegen der häufigen Infektion war die Trepanation nach Galen wieder verlassen worden und in Vergessenheit geraten. Im Mittelalter wurde nicht trepaniert, weder von der Salernitanischen Schule noch in Bologna. Nur der Araber Albucasis (936-1013) scheint davon eine Ausnahme gewesen zu sein. Guy de Chauliac (1300–1368) hat sie, wahrscheinlich durch seine Bekanntschaft mit den Schriften des Albucasis, im 14. Jahrhundert wieder propagiert. In seinem »Guidon« gibt er den Rat: »Necessarium est in magnis contusionibus denudare et dilatare aliquam partem fracturae,ut possimus abstergere et levare a myringa ychores.« (Es ist bei größeren Kontusionen notwendig, einen ziemlichen Teil der Fraktur freizulegen und zu erweitern, damit man sie reinigen und die Blutgerinnsel von den Hirnhäuten abheben kann.)

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Guy de Chauliac hat einen eigenen Kronentrepan angegeben. Der Kronentrepan entspricht einer Hohlfräse, wie sie auch heute bei den Unfallchirurgen noch in Gebrauch ist. Er hat einen Durchmesser von 15–30 mm und eine Höhe von 2–5 cm. Der Sägerand ist 1,5 mm dick. Wegen der Form erhielt der Kronentrepan auch den Namen Kreissäge, der Name ist heute für eine andere Sägeart reserviert. Im Inneren der Hohlfräse befindet sich ein Stachel, die Pyramide. Die Pyramide wird in ein mit dem sogenannten Perforativtrepan, einem normalen Bohrer, vorgebohrtes Loch eingesetzt. Mit einem Handgriff bzw. einem bogenähnlichem Aufsatz wird über der eingesetzten Pyramide ein kreisrundes Knochenstück vorsichtig ausgebohrt. Das Instrument mit dem Handgriff heißt Handtrepan oder Trephine, das andere Bogentrepan. Sobald das Knochenstück ausgebohrt ist, wird der Trepan entfernt und in das Loch für die Pyramide eine Schraube mit Handgriff (Tirefond) eingesetzt, mit dem man den Knochen herausheben kann. Neben dem Kronentrepan wurde auch der Perforativtrepan angewendet. Er besteht aus einer Art Dreifuß, durch den eine Schraube in den Schädelknochen eingebracht wird. Um die Schraube herum läuft die Hohlsäge, mit der ein kreisrundes Knochenstück ausgesägt werden kann. Der so ausgesägte Knochen wird mit der Schraube aus dem Schädeldach herausgehoben. Eine Impression kann man auf die gleiche Weise heben (Abb. 285). Die Trepanation wurde ab dem 14. Jahrhundert hauptsächlich bei tiefen Impressionsbrüchen und bei offenen Frakturen eingesetzt. A. Paré kannte 4 Indikationen: – Die Entfernung imprimierter Knochenstücke. – Die Entleerung von Blut oder Eiter. – Die unmittelbaren Applikation von Arzneimitteln auf die Bruchstelle. – Die Anwendung komprimierender Verbände. Die Trepanation wurde aber auch bei Epilepsie, chronischen Kopfschmerzen und Manie angewendet. Darüber berichtet Dominikus de Marchellis 1664 in seiner Schrift: »Observationes medico-chirurgici«. Andrea a Cruce veröffentlichte 1583 in Venedig seine »chirurgia universalis« in der alle Trepanationsinstrumente (Trephine, Bogentrepan, Tirefond und die Hebel) abgebildet waren. An der Pariser Akademie war J.-L. Petit (1674–1760) ein Vertreter der Trepanation. P. J. Desault (1738–1795) stand ihr sehr reserviert gegenüber. Dadurch wurde die Diskussion angeregt und gegen Ende des 18. Jahrhunderts befaßten sich viele bedeutende Chirurgen mit der Frage. Es fehlte vor allem an exakten Indikationen für die Trepanation. Ein weiterer Schwachpunkt war, daß man bei den Trepanationen wegen eines Hämatoms nicht wußte, an welcher Stelle man trepanieren sollte und häufig auch das Hämatom nicht fand.

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 285. Darstellung der Hebung einer Impressionsfraktur im Feldtbuch der Wundtarzney des Hans Gersdorff von 1540. (Aus Eckart (1998) [29])

Percival Pott (1714–1788), zu seiner Zeit einer der führenden Londoner Chirurgen, hat am St. Bartholomäus Krankenhaus zahlreiche Trepanationen ausgeführt und 1760 in London ein Buch mit dem Titel: »Observations on the nature and consequences of wounds and contusions of the head and on fractures of the scull« herausgebracht, in dem er zur Indikation bei der offenen Schädelfraktur Stellung nimmt, er schreibt: »Um diesen Gegenstand erschöpfend zu behandeln, wollen wir sehen 1) welche Erscheinungen eintreten, wenn die Trepanation sehr verspätet oder gar nicht angewandt wurde. 2) welche üblen Zufälle die Trepanation an sich zu veranlassen vermag. 3) in welchem Verhältnis die Zahl der ohne Trepanation Genesenen zu der Zahl derjenigen steht, welche (wie man sich gestehen muß) wegen Unterlassung der Trepanation gestorben sind, oder welche wenigstens Aussicht auf Hülfe durch die Trepanation gehabt hätten.

In Betreff des ersten Punktes habe ich schon bemerkt, daß in Fällen einfachen Bruches die Trepanation angewandt wird, um üble Zufälle (welche von der Fraktur selbst unabhängig sind) zu mildern oder ihnen vorzubeugen, denn der einfache Bruch an sich betrachtet, kann weder solche Zufälle hervorrufen, noch durch die Operation geheilt werden. Zu den häufigsten derartigen Krankheiten gehört die Entzündung, Eiterung, Ablösung der Dura vom Knochen und folglich die Bildung eines Eiterherdes zwischen Dura mater und Knochen. Unter allen Entzündungen, welche auf Schädelwunden folgen, ist dies die gefährlichste, gegen welche wir am wenigsten vermögen. Denn zu Anfang gibt es keinerlei Symptom, welches dem Chirurgen mit einiger Sicherheit den Eintritt dieser Komplikation vorhersagt, und sind die Erscheinungen erst da, scheitert die Operation (dann unsere einzige Zuflucht) zumeist. Daher erscheint die einzig zu billigende Methode, um diesem Unglück vorzubeugen, die Wegnahme desjenigen Schädelteiles, welcher, da er gebrochen ist, ziemlich sicher als der vom Schlag getroffene betrachtet werden kann, und welcher, bei nachfolgender Entzündung, Loslösung und Eiterung der Dura mater, den Eiterherd verdecken und seinen spontanen Aufbruch verhindern wird. Meiner Meinung nach ist dies nicht nur der beste, sondern sogar der einzig haltbare Grund, bei einfachen Schädelbrüchen ohne Einbruch (Impression) frühzeitig zum Trepan zu greifen und mir erscheint er an sich vollkommen ausreichend, um die Trepanation zu rechtfertigen oder sogar zu gebieten. Sie richtet oft, wie man gestehen muß, nichts aus, wenn nämlich das Übel zu bedeutend ist, um überhaupt einem Mittel zu weichen; aber sie rettet mehr als ein Leben, welches ohne sie verloren wäre, davon bin ich so fest überzeugt, wie von irgend einer durch häufige Erfahrung erkannten Wahrheit. Bei derartigen Gegenständen stehen positive Beweise und eine formelle Überzeugung uns nicht zu Gebote, und es muß uns genügen durch Vergleich der Behandlung und des Ausgangs einer Anzahl ähnlicher Fälle möglichst nahe zu der Wahrheit vorzudringen, indem wir uns dann auf die Seite des wahrscheinlichen Erfolges wenden. Punkt 2 bezieht sich auf die üblen Folgen, welche die Trepanation an sich haben kann. Die Gegner der prophylaktischen Trepanation behaupten, daß sie die Heilung verzögere, daß sie oft unnütz gemacht werde, und daß die Entblößung der Dura mater und ihr Kontakt mit der Luft verderblich sei. Die erste Behauptung ist ohne Zweifel richtig. Jemand, dessen Schädel trepaniert wurde, kann nicht so schnell genesen wie jemand, der diese Operation nicht überstanden, vorausgesetzt jedoch, daß keine anderen Erscheinungen dazukommen außer der einfachen Fraktur – leider ist dies nur sehr selten der Fall; den

6A – Das Schädel-Hirntrauma

meisten oder doch sehr vielen Schädelbrüchen folgen Erscheinungen anderer Art. Die in der Schädelhöhle enthaltenen Organe leiden unter der Verletzung ebenso gut wie der Schädel selbst. Die Gefahr, welche man der Entblößung der Dura mater zuschreibt, ist ohne Zweifel begründet. Und doch stehe ich nicht an, zu behaupten, daß diese Gefahr, wie groß sie auch immer sei, bei dieser Sachlage mit derjenigen nicht verglichen werden könne, in die man den Kranken durch Unterlassung der einmal notwendigen Operation stürzt. Diese Fragen können nur diejenigen beleuchten und entscheiden, welche viele derartige Fälle gesehen haben. Zu Punkt 3: Die Antwort, in welchem Verhältnis die Zahl derjenigen, welche ohne Operation am Leben blieben, zu denjenigen steht welche starben, weil die Operation unterlassen wurde, ist größtenteils in den beiden ersten inbegriffen. Die beträchtliche Zahl derartiger Fälle, welche dem St. Bartholomäus Hospital zufließen, hat mir Gelegenheit zu zahlreichen Beobachtungen über diesen Punkt geboten. Obwohl ich mitunter Verwundete habe ohne Trepanation genesen sehen, so hat mich doch die viel größere Zahl derjenigen, welche mit Eiteransammlung in der Schädelhöhle starben, sehr mißtrauisch in dieser Hinsicht gemacht. Will ich auch nicht behaupten, daß ich in jedem Fall von Schädelbruch trepanieren würde, so bedarf es doch, um mich davon abzuhalten, ganz besonderer und viel günstigerer Umstände als man gewöhnlich vorfindet. Wollte man aber aus meinen Worten entnehmen, daß ich die Bloßlegung der Dura mater für eine ganz gleichgültige Sache hielte, aus welcher nicht Übles entstehen könnte, so würde man sich sehr irren.« (Übersetzung: A. Bardeleben (1872) [5]). Die Stelle zeigt deutlich, daß die Trepanation praktisch nur bei offenen Brüchen angewendet wurde. Aber selbst bei dieser Indikation blieb sie lange umstritten. Die Frage war besonders für die Militärärzte von Bedeutung, da es im Krieg zahlreiche Hieb- und Schußwunden des Schädels gab. Es ist daher nicht verwunderlich, daß die von Joseph II in Wien eröffnete Chirurgisch-Medizinische Akademie, genannt JosephsAkademie, (eröffnet 1785, geschlossen 1872), sich dieser Frage annahm. Sie stiftete 1797 und 1798 einen Preis für die Beantwortung der Frage:

»Ist die Durchbohrung der Hirnschale bey Kopfverletzungen notwendig oder nicht?« (Abb. 286) Die Frage war in 7 Detailfragen gegliedert: – Ist die Durchbohrung der Hirnschale bey Kopfverletzungen notwendig oder nicht?

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Abb. 286. Titelblatt der gekrönten Antwort Mursinnas [85] auf die Preisfrage der Josephinischen Akademie in Wien 1797/98 ob die Trepanation notwendig sei

– Wann und wo ist die Durchbohrung notwendig und in welchem Verhältnis steht diese Operation mit dem glücklichen oder unglücklichen Ausgang der gedachten Verletzungen? – Wie verhält man sich bei Impression beim Erwachsenen und beim Kind? – Macht bei der Trepanation unter übrigens gleichen Umständen, die Verschiedenheit der Gegenden am Kopf einen Unterschied in Rücksicht auf die Zeitbestimmung? – Wie verhält man sich bei Säbelhieben, wo eine größere Zersplitterung der Tabula interna anzunehmen ist? – Wie ist es bei Stichwunden? – Hat die Trepanation bei Schußwunden Sinn?

Den Preis gewann der königlich preußische Generalchirurg und 4. Professor der Chirurgie an der Charité zu Berlin, C. L. Mursinna. Christian Ludwig Mursinna (1744–1833) Mursinna stammte aus Stolp in Pommern und wurde zunächst als Bader ausgebildet. Seine erste chirurgische Ausbildung erhielt er während dreier Belagerungen vom Stadtchirurgikus in Kolberg. Er war dann in vielen preußischen und russischen Feldlazaretten tätig.

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Wegen einer schweren Erkrankung mußte er selbst ins Lazarett nach Breslau, wo er die Gelegenheit nutzte, Vorlesungen bei dem berühmten Anatomen und Embryologen Caspar Friedrich Wolff (1733–1794) zu hören. Allmählich brachte er es vom Kompaniechirurgen zum Generalchirurgen und Professor der Chirurgie. Seine Geschicklichkeit geht daraus hervor, daß von 908 Staroperationen, die er ausgeführt hatte, 867 erfolgreich waren.

In der Einleitung zu seiner Beantwortung der Frage gibt Mursinna an, er habe eine große Kriegs- und Friedenserfahrung in der Behandlung der Kopfverletzungen einschließlich der Trepanation. Die unterschiedlichen Auffassungen, die zur Ausschreibung der Preisfrage geführt haben begründet er damit, daß die Kopfschüsse meist tödlich verlaufen und die Trepanation nur selten ausgeführt werde. Seine Antwort: Zu Punkt 1: – Durch die Trepanation wird ein wirklich verdorbenes oder zerbrochenes Knochenstück auf die leichteste und geschwindeste Weise hinweggeschafft. – Splitter der Tabula interna und Fremdkörper werden so am leichtesten entdeckt und fortgeschafft. – Es werden so die unter der Hirnschale widernatürlich ergossenen Feuchtigkeiten ausgeleert. – Spannung, Entzündung und Eiterung der Hirnhäute werden dadurch verhütet oder gehoben. Zu Punkt 2: Die Trepanation ist bei Fissuren, Frakturen und Impression augenblicklich erforderlich. Bei Trümmerbrüchen ist sie oft nicht notwendig, weil man Knochenstücke und sonstiges auch ohne Trepanation entfernen kann. Nachdem manche Blutansammlungen ober und unter der Dura resorbiert werden können, wird oft gegen die Trepanation Stellung genommen. Wenn aber die Symptome der »Sinnlosigkeit« (gemeint ist wahrscheinlich Bewußtlosigkeit), der Lähmung oder der Entzündung auftreten, wird zu spät trepaniert und dann die Trepanation als nutzlos oder gefährlich bezeichnet. Aus diesen falschen Gründen wird die Trepanation vielfach abgelehnt, sogar von den Franzosen, die ja sonst so gern operieren und damit der Menschheit oft schaden. Besonders getadelt wird Desault, der die Trepanation als unnütz verworfen hatte. Lombard wird zitiert, der in seinen »Remarques sur les lésions de la tête« die Wichtigkeit der Trepanation beim Hämatom herausstellt: »Die Trepanation allein kann bei Hämatom das Leben retten. Ein Hämatom muß rasch entleert werden.« Druck auf die Hirnhäute bedingt Entzündung, Druck auf das Gehirn den Tod. Die Erfahrung, daß viele trotz Trepanation sterben, ist keine Ausrede. Der Grund ist entweder, weil die Trepanation zu spät erfolgte oder

weil die Verletzung per se tödlich war. Die Trepanation ist bei den angegebenen Indikationen daher möglichst sofort und an der Frakturstelle auszuführen. Der Ausgang ist bei Fehlen einer gröberen Hirnverletzng meist Heilung. Liegt eine schwere Hirnverletzung vor, so ist der Ausgang ungewiß. Eine Zusatzfrage der Akademie, ob ein Hämatom, das keinen hinreichenden Abfluß habe, die Trepanation erforderlich mache, beantwortet Mursina dahingehend, daß dies einer der Hauptgründe für die Trepanation sei. Zu Punkt 3 Die Trepanation ist auch beim Kind und bei Impression ohne Fraktur unbedingt angezeigt. Das bei Kindern übliche Ausschneiden mit dem Messer oder Abschaben mit Glas lehnt Mursinna ab. Die Impression ohne Fraktur sei sehr selten. Mursinna selbst hat in 4 Feldzügen nur eine derartige Impression im Stirnbereich bei einem 18jährigen gesehen. Der Verletzte wurde von ihm trepaniert, ein Hämatom entleert und die Dura inzidiert, die Verletzung heilte. Zu Punkt 4: Die Trepanation kann an jeder verletzten Stelle angewendet werden und zwar sogleich. Eine eventuelle Verletzung eines Sinus ist ungefährlich, die Blutung kann durch ein trockenes Charpie gestillt werden. Zu Punkt 5: Im Falle eines Säbelhiebes soll trepaniert werden, um zu sehen ob die Dura mitverletzt ist. Die Trepanation schafft einem sich eventuell bildenden Sekret freien Abfluß. Sie schadet nicht. Sie nützt vielmehr – auch wenn ohne Trepanation Heilung zu erwarten gewesen wäre. Bei Wunden die 2 Zoll oder länger sind, muß man mit Sekretbildung rechnen. Zu Punkt 6: Für Stichwunden gilt dasselbe wie für Hiebwunden – sofortige Trepanation. Zu Punkt 7: Schußwunden sind die häufigste Indikation zur Trepanation, gleichzeitig ist ein Erfolg nur sehr selten zu verzeichnen. Bei gleichzeitiger Hirnverletzung ist der Tod meist unvermeidlich. Es soll trotzdem trepaniert werden, weil die Trepanation nicht schadet und in seltenen Fällen eventuell doch von Nutzen ist. Bei glattem Durchschuß wird von der Trepanation abgeraten [85]. Auf Grund dieser eindeutigen Stellungnahme zu Gunsten der Trepanation wurde an der Josephinischen Akademie die Trepanation routinemäßig in die Behandlung der Schädelverletzungen eingeführt, wegen zahlreicher Infektionen mit tödlichen Ausgang aber nach 2 Jahren (1800) wieder verlassen und zwar auch bei offenen Frakturen [74].

6A – Das Schädel-Hirntrauma

Bis zum Beginn der antiseptischen Ära nahmen die führenden Chirurgen eine eher ablehnende Haltung gegenüber der Trepanation ein. Wilhelm Roser (1817–1888) war nach dem Studium in Tübingen zu Studienaufenthalten nach Wien und Paris gereist und hatte in Wien Skoda und Rokitansky, in Paris Cruveilhier, Velpeau, Malgaigne und Andral gehört. Er wurde letztlich Ordinarius in Marburg und ist Mitbegründer der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Er verfaßte ein Handbuch der anatomischen Chirurgie das mehrfach aufgelegt wurde. In dem Buch warnt er vor zu häufiger Trepanation. Er hält sie nur für indiziert bei sekundär auftretender und zunehmender Bewußtlosigkeit, bei Frakturen im Bereich der Art. meningea media und bei Abszeßbildung. Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847), »dirigierender« Chirurg an der Charité in Berlin, und durch seine plastischen Operationen international sehr bekannt, schrieb ein Lehrbuch der operativen Chirurgie, dessen zweiter Band erst 1 Jahr nach seinem Tod erschien. Er äußert sich darin, nachdem er hunderte von Trepanationen ausgeführt hat, sehr zurückhaltend zur Trepanation und dies wegen der häufig folgenden Infektion. »Die Operation ist eine schwerere Beschädigung als die Verletzung deretwegen sie durchgeführt wird.« Er führt an, daß es bis vor kurzem Pflicht war, bei einem Schädel-Hirntrauma einen Kreuzschnitt an der Kopfhaut anzulegen und nach eventuellen Frakturen zu suchen. Dieses Vorgehen hatte beinahe immer eine Infektion zur Folge. Er empfiehlt diese Einschnitte zu unterlassen, eine Wunde mit Pflaster zu adaptieren (geht auf Larrey zurück), keine Trepanation. Bei frischem Extravasat, wiederholte kleine Aderlässe, Knochensplitter werden erst entfernt, wenn sie sich lösen, nur tiefe Impressionen werden durch Aussägen entfernt, bei leichter Impression keinerlei Operation, bei eingetretener Eiterung nur kleine Inzisionen mit Entfernung freier Splitter. Eduard Albert (1841–1900), Ordinarius an der I. Chirurgischen Klinik in Wien von 1881–1900, tritt noch 1882 dafür ein, die Trepanation bei gedecktem SchädelHirntrauma wegen der Infektionsgefahr zu unterlassen. Er räumt allerdings ein, daß sie bei epiduralem Hämatom das einzige Hilfsmittel wäre. Das Problem sieht er darin, daß bei rascher Entwicklung eines epiduralen Hämatoms die Operation zu spät komme, bei langsamer Entwicklung sei die Diagnose kaum möglich [1]. Heinrich Adolf Bardeleben (1819–1895), seit 1860 konsultierender Generalarzt einer Armee im Kriege und seit 1868 Professor für Chirurgie und Augenheilkunde an die Charité in Berlin, verfaßte ein Lehrbuch der Chirurgie unter starker Anlehnung an französische Autoren. Es erlebte 8 Auflagen [5]. In dem genannten

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Lehrbuch befaßt sich Bardeleben sehr ausführlich mit der Schädel-Hirnverletzung. Er bespricht separat die Frakturen. Bei einfachen nicht klaffenden Frakturen empfiehlt er die Adaptation mit anschließendem Verband. Klaffende Frakturen, die immer eitern, müssen offen bleiben, er empfiehlt feuchte Umschläge unter Luftabschluß. Bei Trümmerbrüchen müssen die Splitter entfernt werden, eventuell ist hier der Trepan einzusetzen. Bei den Gefäßverletzungen führt er an, daß Cusak 1857 das epidurale Hämatom nach Zerreißung der Arteria meningea media bei einem 16jährigen Knaben beschrieben hat. Der bereits mehrfach erwähnte Broca (1824–1880), damals an der Klinik Nelaton, beschrieb 1856 das Aneurysma arteriovenosum bei Verletzung der Carotis interna im Sinus cavernosus. Auch die intrazerebralen Hämatome werden beschrieben. Alle Hämatome bergen in sich den zunehmenden Hirndruck als Hauptgefahr. Bei der gedeckten Hirnquetschung mit den Symptomen Bewußtlosigkeit, eventuell Krämpfe, Pupillendifferenz, Pulsverlangsamung und unregelmäßiger Atmung wird von einer Trepanation abgeraten, weil man nicht weiß, ob es sich um eine Blutung oder eine unbeeinflußbare Hirnquetschung handelt. Man weiß auch nicht wo man trepanieren soll. Schwere Fälle sterben sowieso innerhalb 24–48 Stunden, leichte Fälle erholen sich. Die Behandlung besteht in Bettruhe und Antiphlogistika. Bei offenen Hirnverletzungen ist die Infektion nahezu unvermeidlich, Fremdkörper sollten entfernt werden, die Wunde sollte teilweise offen bleiben. Zur Unterscheidung von Commotio und Compressio cerebri gibt Bardeleben mehrere Kriterien an (Tabelle 19). Die Verlaufsbeobachtung ist daher wichtig. Die Behandlung besteht zunächst in Aderlaß, Eis und Abführmitteln. Bei Zunahme der Symptome ist zur Beseitigung der Ursache die Trepanation indiziert. Sie sollte aber wegen ihrer Gefährlichkeit das letzte Mittel sein. Trotz seiner Vorsicht erweitert er den Indikationsbereich der Trepanation. Tabelle 19. Unterschiede von Commotio und Compressio cerebri Commotio cerebri

Compressio cerebri

Sofortige Bewußtlosigkeit Amnesie Spontanes Erwachen

Allmähliche Bewußtlosigkeit Kontralaterale Lähmung Unregelmäßige Atmung Krämpfe

Nikolai Ivanowitsch Pirogoff (1810–1881), zu seiner Zeit führender Kriegschirurg in Russland, war Teilnehmer am Kaukasischen und am Krimkrieg. Er ist den Chirurgen noch gut bekannt durch seine unverändert angewandte Amputationsmethode an der Fußwurzel. In seiner »Kriegschirurgie« [93] werden die Hirnverletzungen ausführlich abgehandelt. Die Bewußtlosigkeit ist das wichtigste Symptom einer Hirnverletzung, weil die wichtigste Funktion des Gehirns

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

das Denken ist. Er ist der Ansicht, das Gehirn stehe normalerweise unter einer gewissen Expansionsspannung und dieser Expansionsdrang werde durch die geschlossene Schädelkapsel verhindert. Die Aussage stützt sich auf die Beobachtung, daß bei der Schädeltrepanation das Hirn häufig vorfalle. Die Ansicht, das Gehirn ziehe sich auf Grund einer Verletzung von der Schädelinnenfläche zurück, lehnt er ab. Er ist auch bereits überzeugt, daß es bei Volumenzunahme im Schädel zu einer Anämie des Gehirns kommen müsse. Das SchädelHirntrauma teilt er in 4 Schweregrade ein. – I°= Commotio, es kommt immer zur Heilung – II° und III°unterscheiden sich in der Schwere und Dauer der Symptome, der Ausgang ist ungewiß. – IV° ist immer tödlich. Der Ansicht A. Coopers (1768–1845), daß die Trepanation prophylaktisch auszuführen sei, um einer eventuellen Eiteransammlung unter dem Knochen vorzubeugen, kann er nicht beipflichten. Die Trepanation wird zu dieser Zeit noch ohne Anästhesie ausgeführt und entspräche einer prophylaktischen Marterung. Ein weiterer Grund, sie zu unterlassen, ist die Gefahr einer Duraverletzung. Dies wird untermauert durch einen Bericht über einen jungen Offizier, der zu Fuß zu ihm kam, um sich eine Kugel aus der Schläfengegend entfernen zu lassen. Die Kugel konnte ohne Schwierigkeit entfernt werden. Nachdem Pirogoff im Schußkanal einige Knochensplitter sah war er damit nicht zufrieden und entfernte auch noch diese Splitter. Beim Herausziehen sah er in der bisher trockenen Wunde Liquor. Der Offizier starb nach 2 Wochen an eitriger Meningitis. Dieses Unglück passierte ihm noch ein zweites Mal. Für ihn gibt es nur 3 Indikationen für die Trepanation: – Der ausdrückliche Wunsch des Patienten – Zunehmende neurologische Ausfälle. – Eiteransammlung unter der Dura.

Stromeyer (1804–1876) war Generalstabsarzt der Hannoveranischen Armee und hat auf Grund seiner Erfahrungen unter anderem das bedeutende Buch: »Maxime der Kriegsheilkunde« (1855) geschrieben. Er hat die Trepanation mit der Begründung abgelehnt, daß nahezu alle Trepanierten, die er seit dem Studium gesehen hat, gestorben sind. E. v. Bergmann (1836–1907) hat sich in seiner 1880 erschienen Lehre von den Kopfverletzungen dahingehend geäußert, daß man die Zustände, bei denen von der Trepanation ein Vorteil für den Verletzten erwartet werden könne, zwar leicht bezeichnen, aber nur schwer erkennen kann. Es könne daher zur Zeit diesbezüglich keine festen Normen geben. Das Instrumentarium für die Trepanation war vorhanden (Abb. 287–291). Dieser Auszug aus der Literatur zeigt den Stand der operativen Behandlung im 19. Jahrhundert vor Beginn der antiseptischen Ära. Im 18. Jahrhundert war der Engländer Percival Pott der vehementeste Vertreter der Trepanation, ihm schlossen sich eine Reihe französischer Chirurgen an. Bedeutende Chirurgen, wie Malgaigne und Desault, lehnten sie jedoch als viel zu gefährlich ab. In Deutschland war Mursinna, der Gewinner des Preises der Josephinischen Akademie, ihr entschiedenster Vertreter, er hatte diese Einstellung von Theden, seinem Ausbildner, übernommen. Im allgemeinen waren die deutschen Chirurgen wegen der Gefähr-

Pirogoff bringt auch eine Letalitätsstatistik der Trepanation (Tabelle 20). Die Letalität, abgesehen von den Pariser Spitälern, beträgt etwa 70%, ist also niedriger als bei der Oberschenkelamputation. Pirogoff kann sich daher der Forderung Stromeyers, die Trepanation ganz zu unterlassen, nicht anschließen. Georg Friedrich Louis Tabelle 20. Letalität bei Trepanationen

Pirogoff (Krimkrieg 1854/55) Stromeyer (1855) Englische Chirurgen (Krimkrieg 1854/55) Demme (italienischer Krieg 1859) Zivilpraxis (englische Spitäler, Medical Times 1860) Pariser Spitäler (Nelaton)

Trepanationen

Letal

10 3 27

7 2 21

9 84

6 51

16

16

Abb. 287. Der Trepan von Sudeck. Durch die Verbreiterung wird ein Vordringen in das Gehirn verhindert. (Aus Arch klin Chir Bd 61 (1900), Abb. 85)

6A – Das Schädel-Hirntrauma

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Abb. 291. Ausgesägter Knochendeckel. (Aus Codivilla (1897) [20]) Abb. 288. Der Handtrepan von Esmarch. (Aus Esmarch (1887) [31], S. 181, Abb. 500)

lichkeit eher zurückhaltend, gänzlich abgelehnt wurde sie von Dieffenbach und Stromeyer. Zur allgemeinen Anwendung der Trepanation war die Infektionsgefahr zu groß. Nach Dupuytren, Bruns, Pirogoff und Volkmann ist sie indiziert bei Impression, Abszeß und beim Hämatom. Die lebensrettende Trepanation beim Hämatom wurde anerkannt, es gab aber noch keine sicheren diagnostischen Möglichkeiten, um ein vermutetes Hämatom zu diagnostizieren und zu lokalisieren. Die Schädelbrüche

Abb. 289. Die praktische Handhabung. (Aus Esmarch (1987) [31], S. 182, Abb. 501)

Schädelbrüche kommen in unterschiedlicher Frequenz vor, je nachdem ob es sich um Friedens- oder Kriegsstatistiken handelt. In der Statistik des »London Hospital« finden sich unter 22 616 Frakturen 308 Schädelbrüche (1,36%). In Gurlts Zusammenstellung von 4310 Frakturen sind 120 Schädelbrüche (2,78%) enthalten, und in einer Statistik von Moritz aus dem Obuchow-Krankenhaus von St. Petersburg aus den Jahren 1852–1864 kommen auf 1069 Frakturen 32 Schädelbrüche (3%). Demgegenüber liegt in Fischers (1831–1919) Statistik (Statistik der Verwundeten aus 1870/71 des preußischen Heeres und der Norddeutschen Bundeskontingente Berlin 1876) der Anteil an Schädelverletzungen mit 11 268 bei 64 897 Verwundeten bei 17,4%. Im amerikanischen Bürgerkrieg fanden sich unter 235 585 Schußwunden 12 268 Schädelschüsse (5,5%). Die Bedeutung der Schädelbrüche ergibt sich in erster Linie aus der begleitenden Hirnverletzung, das geht aus der Statistik von Fischer hervor, nach der bei einem Anteil der Schädelschüsse von 17% an den Verwundeten der Anteil an den Toten 47,4% beträgt. Die Kalottenbrüche

Abb. 290. Der Trepan von Codivilla. Die seitliche Aufnahme zeigt, daß durch Verschieben des angeschraubten Sägeblattes die Größe des auszusägenden Knochendeckels nach Bedarf geändert werden kann. (Aus Codivilla (1897) [20])

Wie bereits erwähnt, wurden die Brüche als solche für lebensgefährlich gehalten, weil sie die Infektion »anzie-

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

hen«. Diese Meinung entstand einerseits dadurch, daß nach Infektion eines offenen Bruches die Infektion durch die Ostitis lange aufrecht erhalten wurde und, wenn es der Betreffende überhaupt erlebte, oft erst abklang, nachdem der vereiterte Knochen als Sequester abgestoßen wurde. E. v. Bergmann vermutet, daß viele als geschlossen geltende Brüche in Wirklichkeit über feinste Einrisse der Haut oder tiefgreifende Abschürfungen zu einer Infektion des darunter liegenden subkutanen Hämatoms und in der Folge zur Ostitis führten. Ein weiterer Grund, warum der Schädelbruch negativ beladen war, lag in dem Umstand, daß er, im Gegensatz zu den Extremitätenknochen, keine oder nur geringe Kallusbildung zeigte. Es galt daher seit Hippokrates bei festgestellter Fraktur den Knochen freizulegen und den ganzen Frakturbereich zu entfernen. Bei Splitterfrakturen mit der Zange, ansonsten mittels Trepanation. Die Diagnose konnte bis zur Einführung des Röntgens nur mit den Augen und durch Betasten gestellt werden. Gott sei Dank entgingen so die meisten geschlossenen unverschobenen Brüche der Diagnose und damit der gefährlichen Operation. Im Falle einer größeren Beule am Kopf war es allerdings eine Regel, die Haut darüber kreuzförmig einzuschneiden. Dieffenbach, ein Gegner der Trepanation, forderte, mit dieser gefährlichen Praxis müsse Schluß gemacht werden. Die Brüche des Schädeldaches gelten als weniger gefährlich als die Brüche der Basis. Dies wird damit begründet, daß die Basisbrüche indirekt auf Grund einer größeren Gewalteinwirkung entstehen. Diese Ansicht wird durch die Obduktionsbefunde bestätigt. E. v. Bergmann kommt bei einer Zusammenstellung von 117 Todesfällen nach Schädelbruch auf 34 Kalottenund 83 Basisbrüche. Unter den Kalottenbrüchen gelten die des Temporale wegen der Nähe der Art. meningea media als die gefährlichsten. Die Behandlung der Blutung als lebensbedrohende Komplikation trat im 19. Jahrhundert immer mehr in den Vordergrund des Interesses. E. v. Bergmann führt an, daß im Falle einer Blutung jede Stunde kostbar ist. Er fordert daher eine regelmäßige und häufige ärztliche Kontrolle. Die Indikation zur Trepanation besteht dann, wenn sich nach einem luziden Intervall das Bewußtsein des Verletzten eintrübt. Eine allgemeine aktive Einstellung zur frühzeitigen Operation hat sich wegen der bei der Trepanation geschilderten Schwierigkeiten nicht durchsetzen können. Die Wundbehandlung und die konservative Behandlung der Frakturen wurde bereits einleitend dargestellt. Die Basisbrüche Die Frage nach der Entstehung der Basisbrüche war seit der Mitte des 18. Jahrhunderts hoch akut. Die Pariser Akademie schrieb 1760–1774 einen Preis für ihre Lösung aus. Eine Reihe von Chirurgen nahm sich des

Problems an. In den Antworten wurde von einer »Gegenstoßfraktur« gesprochen: »dans un point diamétralement opposé á celui qui à été percuté«. Der Schädel komme in meridionale Schwingungen, wenn sich 2 solche Schwingungen treffen, komme es zum Bruch. Küttlinger und Schmidt und nach ihnen Félizet wiesen auf die verschiedene Knochendicke an der Schädelbasis hin. Die Frakturen verlaufen in den dünnen Anteilen. Die dickeren strebepfeilerartigen Teile brechen nur bei sehr großen Gewalten Viktor v. Bruns (1812–1883) hat durch seinen Hinweis auf die Elastizität der Schädelknochen die Frage nach der Entstehung der Schädelbrüche klar beantwortet. Beim Einwirken einer Gewalt wird der Schädel in Richtung der Gewalt komprimiert, senkrecht dazu kommt es zu einer Knochendehnung. Nachdem der Knochen gegen Dehnung weniger widerstandsfähig ist, bricht er dort, wo die Dehnung am stärksten und der Knochen am dünnsten ist. Der Bruch kann dabei radiär um den Schädel und daher auch durch die Basis laufen. Der Entstehungsmechanismus war experimentell studiert worden, indem man Schädel zusammenschraubte (v. Bruns), sie aus bestimmter Höhe fallen (Félizet) oder sie frei hängend aufeinanderprallen ließ (v. Bergmann). Die Prognose der Basisfrakturen galt wegen der großen Gewalten, die sie hervorrufen, als schlecht. Der Großteil der Betroffenen stirbt an der Hirnverletzung, der Rest an der Infektion. Bei Beteiligung der Nasennebenhöhlen galten die Basisfrakturen schon damals als offene Frakturen. Die Heilung einer Basisfraktur galt zu Anfang des 19. Jahrhunderts als unmöglich, später als Ausnahme. Mit der Zunahme der Obduktionen im 19. Jahrhundert wurden immer mehr Basisfrakturen beobachtet, die sich Jahre vor dem Tod ereignet hatten, dies brachte die Gewißheit, daß Basisfrakturen heilen können. Vereinzelt wurde auch von Heilungen bei Frakturen mit Hirnaustritt aus dem Ohr berichtet. Die Diagnose wurde vor der Röntgenära durch die Hämatomausbreitung im Bereich der Augen, des Pharynx und des Mastoids sowie durch Liquor- bzw. Blutausfluß aus Nase oder Ohr und durch Hirnnervenlähmungen gestellt. Die Liquorrhoe ist bei den Basisbrüchen ein bekanntes Phänomen, Lassaigne (1800–1859), Arzt, Physiker und Chemiker, Mitglied der Medizinischen Akademie, hat bereits 1839 normalen Liquor und die Flüssigkeit aus dem Ohr chemisch analysiert und Übereinstimmung gefunden. Bei Austritt von Blut und Liquor bildet sich um den Blutfleck ein heller Hof (Abb. 292). Diese Brüche operativ anzugehen, hat man in der vorantiseptischen Zeit nicht gewagt. Die Kontroverse auch um die Operation der Kalottenbrüche hält bis zur Einführung der Anti- bzw. Asepsis in der selben Form an. Ende des Jahrhunderts war das Problem der Infektion durch Asepsis und Wundausschneidung grundsätzlich gelöst. Es wurde nun immer dringender

6A – Das Schädel-Hirntrauma

Abb. 292. Hämato-Liquorrhoe.Die Blutbeimengung erkennt man an dem hellen Hof um den Blutflecken. (Eigene Sammlung)

operable Traumafolgen zu diagnostizieren. Eine Verbesserung der bis dahin schlechten Resultate war nur durch neue diagnostische Möglichkeiten zu erreichen. Die Operationstechnik hat sich nicht wesentlich geändert. Es wurden lediglich die Instrumente immer wieder modifiziert. Erste umfassende Darstellungen der Theorie und Behandlung der Hirnverletzungen nach Einführung der Asepsis erschienen 1880 und 1899 von E. v. Bergmann und 1901 von dem Nobelpreisträger Theodor Kocher. Ernst v. Bergmann (1836–1907) (Abb. 293) Bergmann stammte aus einer Pastorenfamilie. Er wurde 1836 in Riga geboren. Sein Medizinstudium begann er 1854 in Dorpat. Diese heute weitgehend unbekannte protestantische Universität wurde 1632

Abb. 293. E. v. Bergmann (1836–1907). (Aus Buchholtz (1911) [17])

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vom Schwedenkönig Gustav Adolf gegründet. Sie hat eine sehr wechselvolle Geschichte. Sie gehörte nacheinander zu Schweden, Rußland, Estland, dann wieder zur Sowjetunion und nun wieder zu Estland. Im 19. Jahrhundert war die Universität der Mittelpunkt des Baltischen Deutschtums. Nach dem Studium in Dorpat ging v. Bergmann noch nach Wien und Berlin, wo er 1860 promovierte. Nach der Promotion wurde er Assistent an der chirurgischen Klinik in Dorpat. Er nahm am Krieg 1870/71 teil, wo er Gelegenheit hatte unter R. v. Volkmann und Th. Billroth in verschiedenen Lazaretten zu arbeiten. Berufung 1871 zum Ordinarius in Dorpat, 1878 Berufung nach Würzburg, 1882–1907 Professor in Berlin. Er ist einer der Begründer der Asepsis. In dem Handbuch der speziellen Chirurgie, das er gemeinsam mit v. Bruns und v. Mikulicz 1899 herausgegeben hat, bearbeitete er selbst die Kopfverletzungen und Hirnkrankheiten. Er schuf zusammen mit König und Richter das Zentralblatt für Chirurgie. Zu seiner Zeit war v. Bergmann einer der führenden Chirurgen.

E. v. Bergmmann gibt in seiner »Lehre von den Kopfverletzungen«, erschienen bei Enke 1880, einen umfassenden Überblick über Diagnose und Behandlung der Schädel-Hirnverletzungen bis zu seiner Zeit. Theodor Kocher (1841–1917) (Abb. 294) Kocher wurde 1841 in Bern geboren, er entstammte einem alten Berner Geschlecht, war hochbegabt und in der Schule ständiger Primus. Von seiner Mutter erhielt er eine tiefe religiöse Prägung und entwickelte sich im Laufe seines Lebens zu einem Asketen, der sich ganz seiner Arbeit hingab. Von 1860–1865 Medizinstudium in Bern. Anschließend unternahm er Studienreisen nach Deutschland, England und Frankreich, um die chirurgischen Kapazitäten persönlich kennen zu lernen und sie operieren zu sehen. Der erst 31jährige wurde 1872 auf die chirur-

Abb. 294. Th. Kocher (1841–1917). (Aus: Die Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1872–1972. Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie)

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

gische Lehrkanzel seiner Heimatstadt berufen, die er 45 Jahre inne hatte. Kocher ist besonders durch seine Arbeiten in Zusammenhang mit dem Kropfproblem bekannt geworden. Er war ein hervorragender Kropfoperateur. Für seine diesbezüglichen Forschungen hat er 1909 den Nobelpreis erhalten. Aber auch für die Unfallchirurgie hat er wertvolle Beiträge geliefert. Bekannt ist seine Methode zur Einrichtung der Schulterverrenkung. Großen Anklang fand seine Operationslehre, sie wurde in mehrere Sprachen übersetzt. In Nothnagels »Spezieller Pathologie und Therapie« bearbeitete er das Thema: »Hirnerschütterung, Hirndruck und Chirurgische Eingriffe«. Einer seiner Schüler war der berühmte Hirnchirurg Harvey Cushing.

In der Einleitung zur Darstellung von »Hirnerschütterung, Hirndruck und Chirurgischen Eingriffen bei Hirnkrankheiten« in Nothnagels spezieller Pathologie und Therapie schreibt Kocher, daß ihm von der Redaktion des Sammelwerkes nur die Bearbeitung der Commotio und Compressio cerebri übertragen worden ist. Dies ist ein Hinweis darauf, daß um die Jahrhundertwende, der gestiegene Hirndruck als die lebensbedrohende Traumafolge erkannt wurde. Die Commotio cerebri sollte im Zusammenhang mit der Compressio abgehandelt werden, weil sie mit ihr im Zusammenhang gedacht wurde. Kocher vertritt noch die Meinung, die Unterschiede zwischen Commotio und Compressio seien quantitativer Natur. Hirndruck wird als allmählich zunehmende Raumbeengung aufgefaßt, Hirnerschütterung als plötzlich einsetzende, rasch nachlassende Raumbeschränkung. Daneben definiert er noch die Hirnquetschung als Zertrümmerung mit Blutaustritt. Alle 3 sind beim Schädel-Hirntrauma irgendwie vermengt und unterschiedlich beteiligt; das schädigende Moment ist immer ein Druck. Kocher geht daher sehr genau auf die Anatomie, Physiologie und Pathophysiologie des Schädelskelettes und der Bestandteile seines Inhaltes ein. Nachdem der knöcherne Schädel räumlich eine unveränderliche Konstante ist, in der sich neben dem Gehirn noch die Gefäße, das Blut und der Liquor befinden, ist die Blut- und Liquorzirkulation für die Regulation des Druckes im Schädelinneren von entscheidender Bedeutung. Aus der Anatomie ist bekannt, daß arterielles und venöses Blut und die Lymphe aus dem Schädelinneren durch den Knochen direkt nach Außen abfließen können (Abb. 295). Durch die feinen Verzweigungen des Gefäßsystems ist dafür gesorgt, daß bei reichlicher Blutzufuhr die Fließgeschwindigkeit im Kapillarbereich langsam genug ist, um den Stoffaustausch zu gewährleisten, auch bei freiem venösem Abfluß. Die Kapazität des Venensystems ist etwa 6 mal so groß, wie die der Arterien. Im Bereich des Rückenmarkskanals sind die Verhältnisse anders, weil hier die Nervensubstanz von 2 Flüssigkeitshüllen umgeben ist, dem Liquor und dem venösen Plexus, der die Dura umgibt. Kocher zitiert in dem Zusammenhang die Experimente von Grashey, der Schädel- und Rückenmarkshöhle als 2 am Foramen occipitale magnum miteinander kommunizierende

Abb. 295. Direkte Verbindung des Liquorraumes mit einer Vena diploica und einer Hirnvene. Persönliche Zeichnung Cushings (signiert H.C.). (Aus Cushing (1900) [22])

Gefäße betrachtet. Die Schädelhöhle ist inkompressibel, in der Rückenmarkshöhle ist der Duralsack zwar durch positiven Druck wenig dehnbar, durch negativen Druck aber leicht kompressibel. Im Rückenmarkskanal entspricht der Liquordruck etwa einer 60 cm hohen Wassersäule. Der Druck in den venösen Plexus hat das gleiche Ausmaß, so daß die Dura keiner Spannung ausgesetzt ist. Im Schädel ist der Druck an der Basis Null. Die Gefäße gleichen elastischen Röhren, die in Flüssigkeit eintauchen, d. h. Innen- und Außendruck sind gleich, die Wandspannung also null. Das ändert sich auch nicht bei Lagewechsel. Diese hydrostatischen Zirkulationsverhältnisse sind nach Grashey normalerweise die denkbar günstigsten, weil die Gefäßspannung in allen Körperlagen überall gleich ist. Der Engländer Leonhard Hill hat dies mit seinem Aalversuch drastisch demonstriert. Hält man einen Aal senkrecht Kopf oben so wird das Herz blutleer, hält man ihn Kopf unten, so wird es übermäßig gefüllt. Taucht man das Tier in Wasser, so verhindert dies alle Symptome. Durch eine Trepanation ändern sich die normalen Druckverhältnisse. Beim aufrechten Stand sinkt die Trepanationsstelle ein, der Druck an der Schädelbasis erreicht etwa 13 cm Wassersäule, die Gefäße werden daher leicht komprimiert. Umgekehrt werden bei einer Lumbalpunktion die Gefäße entlastet, d. h. dilatiert. Steigerung des Drucks in den Gefäßen steigert auch den intrakraniellen Druck. Dies führt in der Systole zu einer Verdrängung von Liquor bzw. zu einer Kompression der Hirnvenen. Man kann die wechselnde Füllung auch als systolische Pulsation an den Jugularvenen sehen. Der rhythmische Fluß befördert mehr Blut durch die Gefäße als ein kontinuierlicher Strom (Abb. 296) Schon R. Geigel (1859–1930) hat betont, daß es nur darauf ankommt, ob in der Zeiteinheit ein ausreichendes Quantum von Sauerstoff und stoffhaltigem Blut das Gehirn erreicht. Für v. Bergmann ist es stets die durch den erhöhten Hirndruck bedingte Hirnanämie, die alle

6A – Das Schädel-Hirntrauma

Abb. 296. Versuch von L. Hills zur Messung der intrakraniellen Druckschwankungen bei Änderung des arteriellen und venösen Druckes. Es werden gleichzeitig der arterielle und venöse Druck, sowie der Druck im Rückenmarkskanal und in einem zerebralen Sinus gemessen. Auf diese Weise war feststellbar, daß jede Druckänderung im allgemeinen Kreislauf auch zu einer Druckänderung im Schädelinneren führt. (Aus Kocher (1901) [62])

Störungen verursacht. Paul Cramer hat auf Anregung von v. Bergmann eingehende Prüfungen der venösen Hirnzirkulation unternommen. Eine Erhöhung des arteriellen Druckes führt stets auch zur Erhöhung des venösen Druckes und umgekehrt. Erhöhter Blutgehalt des Schädelraumes führt zur Entleerung der Hisschen perivaskulären Lymphräume (man findet eine Erhöhung der Lymphe in den Halslymphgefäßen). Das weitverzweigte Gefäßsystem und die zahlreichen Verbindungen intrakraniell-extrakraniell dienen dem Schutz des Gehirns vor zu großen Druckschwankungen. Cramer stellte Versuche an, indem er Pagenstechersche Wachstalgmasse epidural injizierte. Bei Injektion von etwa 9 g Masse steigt der Venendruck um das 3fache an, nach 60 Sekunden fällt er bis zur Hälfte des ursprünglichen Druckes ab. Verschluß beider Karotiden bewirkte eine starke Kontraktion des Gehirns, Verschluß beider Venae jugulares eine starken Expansion. Bei all den Untersuchungen war aufgefallen, daß an den Hirngefäßen keine Nerven nachweisbar waren. Cramer hatte in seinen Versuchen festgestellt, daß jede Erhöhung des Blutdruckes eine Erhöhung der Blutmenge im Gehirn zur Folge hat, es fließt aber auch durch die Venen mehr Blut ab, d. h. die Durchblutung wird erhöht. Umgekehrt nimmt bei Abnahme des Blutdruckes die aus den Venen abfließende Blutmenge ab. Bei einem Druck von 30–40 mm Hg hört der Abfluß aus den Venen auf. Die Atmung bewirkt durch den periodischen Rückstau infolge Fehlens von Klappen in den Hirnvenen eine Art Ebbe und Flut. Die Gehirnzirkulation folgt passiv jeder Änderung im allgemeinen arteriellen und venösen System. Die Gehirngefäße stellen eine Art rigider Röhren dar, eine Druckerhöhung im arteriellen System wird mit einer Beschleunigung des

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Blutstromes beantwortet. Steigerung des venösen Druckes führt zur Verlangsamung des Durchflusses mit Steigerung des Hirndruckes. Am Institut für experimentelle Pathologie in Wien wurden Studien zur Hirnzirkulation unter gleichzeitiger Messung von RR, Druck im Circlus Willisi, Druck in einer Hirnvene und Liquordruck durchgeführt. Spina (1897) hat durch intravenöse Verabreichung von Nebennierenextrakt eine Hyperämie des Gehirns erreicht, die zeitlich mit der Blutdrucksteigerung zusammenfiel. Dasselbe sah er trotz Markdurchschneidung. Der Effekt beruht aber auf keiner Reaktion der Gefäße im Gehirn, sondern beruht auf einer Reizung der peripheren Vasokonstriktoren, brachte man nämlich NNR-Extrakt direkt auf das Gehirn auf, so bewirkte das keine Vasokonstriktion. Die Zirkulationsveränderungen im Gehirn erfolgen also passiv. Die Wiener Schule postulierte einen Einfluß des Splanchnikusgebietes auf die Hirnzirkulation. Dieses Fehlen einer nervösen Versorgung war zunächst unerklärlich, es war Cushing, der die Erklärung lieferte. Harvey Cushing (1869–1939) (Abb. 297) Cushing entstammte einer Ärztefamilie, der Vater, Großvater und Urgroßvater waren Ärzte. Das College besuchte Cushing in Yale, Medizin studierte er an der Harvard Universität, wo er 1895 promovierte. Von 1896–1912 war er an der Johns Hopkins Universität in Baltimore tätig (während dieser Zeit verbrachte er 1900/1901 ein Studienjahr bei Kocher in Bern). In Baltimore war Cushing Schüler von Halsted. An der Klinik von Halsted wurden Operationskurse durchgeführt, bei denen die Ärzte typische Operationen an Hunden ausführen konnten. Cushing war an der Entwicklung dieser Kurse maßgeblich beteiligt und hat sie ab 1901 selbständig durchgeführt. Halsted hat Cushing angeregt, sich mit der Hypophyse zu befassen und ihn so zur Neurochirurgie geführt. Eine Hypophysengeschwulst war es auch, die Cushing 1901 veranlaßte, seine erste neurochirurgische Operation durchzuführen, bis zum

Abb. 297. H. Cushing

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Jahr 1931 waren es 2 000 neurochirurgische Eingriffe. Die Letalität lag bei den Hirnoperationen um die Jahrhundertwende bei 90%, 1931 betrug sie bei Cushing 10%. Er schrieb eine Reihe neurochirurgischer Bücher, über die Hypophyse, die Geschwülste des Hörnerven, über Gliome und intrakranielle Physiologie. In Harvard müssen die Professoren mit 63 Jahren emeritieren. Nach der Emeritierung nahm er eine Berufung nach Yale an, war dort von 1933–1937 Professor für Neurologie und anschließend Direktor für medizinhistorische Studien, ebenfalls in Yale. Er hatte eine wertvolle Sammlung historischer Bücher, die er dem Institut in Yale vermachte. Cushing starb 1939, 70jährig, an einem Herzschlag.

Während seines Aufenthaltes in Bern führte Cushing auf Anregung Kochers am physiologischen Institut unter Krompecher Studien über den Einfluß von Hirnkompression auf den intrakraniellen Kreislauf durch. Bei diesen Versuchen wurde eine intrakranielle Drucksteigerung auf zweierlei Weise erzeugt. Einmal indem ein Gummisäckchen epidural eingebracht wird, das dann durch Einfüllen von Quecksilber gedehnt wird. Diese Methode war schon von dem Londoner Neurochirurgen V. Horsley (1857–1916), der seit 1886 Eingriffe am Hirn durchführte, angewandt worden. Bei dieser »lokalen« Drucksteigerung hing es sehr davon ab, wo das Säckchen angebracht wurde. An den Hemisphären wurde eine relativ große Füllung vertragen, im Bereich der Medulla traten bald schwere Störungen auf. Die zweite Methode bestand darin, über ein Trepanationsloch eine Kanüle einzuschrauben. Diese Kanüle wird dann mittels eines Schlauches mit einer Flasche mit Kochsalzlösung verbunden. Durch Heben der Flasche kann man den Druck im Liquorraum beliebig steigern. Zur direkten Beobachtung des Gehirns wurden in zusätzliche Trepanationslöcher Glasfenster eingeschraubt (Abb. 298 u. 299).

Abb. 298. Methode von Cushing zur Erzeugung eines lokalen Druckes an der Hirnoberfläche. Durch ein Trepanationsloch wird eine quecksilberhaltige Spritze eingeschraubt. An der Spitze befindet sich ein Gummisäckchen, das intrakraniell zu liegen kommt und unterschiedlich gefüllt werden kann. (Aus Kocher (1901) [62])

Abb. 299. Durch ein eingeschraubtes Glasfenster kann das Verhalten von Venen und Arterien bei Druckänderungen direkt beobachtet werden (Aus Kocher (1901) [62])

Die Versuche mit der Kochsalzlösung zeigten einen sehr raschen Flüssigkeitsaustausch zwischen dem Liquorraum und den Gefäßen, sowie den freien Eintritt der Flüssigkeit aus dem Liquorraum direkt in die Venen. Es zeigte sich auch ein geringer Flüssigkeitsaustritt durch die Nasenschleimhaut, in das retrobulbäre Gewebe und entlang der Nervenscheiden. Der Liquor geht nicht in die Halslymphgefäße über, sondern direkt in die venösen Sinus. Wenn man bei einer Operation die Schädeldecke abhebt, werden kleine Venen, die von der Dura durch Öffnungen in der Tabula interna in die Diploe übertreten, zerrissen. Aus den zerrissenen Venen tritt bei den Versuchen nicht reines Blut aus, sondern eine wäßrige blutig gefärbte Flüssigkeit. Gelegentlich platzte eines der Quecksilbersäckchen, das Quecksilber fand sich dann in dem zerbralen Sinus, den Jugularvenen und im rechten Herzen. (In Turin waren unter Professor A. Mosso (1846–1910) Druckversuche mit komprimiertem Sauerstoff und Kohlensäure durchgeführt worden. Bei diesen Versuchen konnte Mosso kein Gas im freigelgten Ductus thoracicus sehen). In den Versuchen Cushings war zu sehen, daß bei lokaler Kompression, auch stärkeren Grades, Symptome von Seiten der Medulla fehlen können. Bei allgemeiner Drucksteigerung durch Liquorauffüllung kommt es bei zunehmender Füllung zur Venenstauung. Ist der Liquordruck nahe dem Blutdruck, so kollabiert auch der Sinus longitudinalis, Atmung, Puls und Blutdruck können dabei noch unverändert sein. Bei Steigerung des intrakraniellen Druckes über den Blutdruck kommt es zunächst zur Anämie mit Sistieren des Blutflusses. Kurz darauf steigt der Blutdruck an und das Blut in den Hirngefäßen beginnt wieder zu fließen. Diese Blutdrucksteigerung wird vom Gefäßzentrum bewirkt, das durch die Anämie gereizt wird. Solange das Gefäßzentrum imstande ist den Blutdruck über den Hirndruck zu steigern kann auch die Atmung bestehen bleiben. Die klinischen Symptome des gesteigerten Hirn-

6A – Das Schädel-Hirntrauma

drucks sind Kopfschmerz, Bewußtlosigkeit, Lähmungen, Atemstörungen, Pupillenerweiterung sowie Pulsund Blutdruckschwankungen. Cushing hat aus diesen Beobachtungen ein Gesetz formuliert: »Eine Steigerung der intrakraniellen Spannung über die Höhe des Blutdrucks verursacht eine Steigerung des letzteren, welcher auf ein etwas höheres Niveau als dasjenige der intrakraniellen Spannung selbst sich einstellt. Ferner ist dieser Regulationsmechanismus eine Leistung des vasomotorischen Zentrums und wird nur durch den Zustand der Anämie ausgelöst« Cushing hat die Besonderheit der Hirnzirkulation auch noch anders formuliert: »Das Gehirn ist durch sein Gefäßzentrum in die Lage versetzt, sich die periphere Zirkulation dienstbar zu machen, es kann also schon theoretisch unmöglich unter demselben Einflusse stehen. Die Hirnanämie ist nur dadurch mit dem Leben während längerer Zeit verträglich, weil Anämie des Vasomotorenzentrums in der Medulla oblongata einen Reiz ausübt, welcher genügt den Blutdruck je und je wieder über den Hirndruck hinauf zu steigern.« Cushing hat auch nachgewiesen, daß man den Hirndruck durch langsame Kochsalzzufuhr nicht steigern kann, weil die Flüssigkeit in die Diploevenen abfließt. Man muß die Zufuhr so gestalten, daß sie den Abfluß überwiegt. Mit diesen Erkenntnissen und den zunehmenden Möglichkeiten chirurgisch in das pathologische Geschehen einzugreifen haben die Fragen der Entstehung und der Wirkungen des erhöhten intrazerebralen Druckes neue Forschungen angeregt. Der französische Physiologe François Magendie (1783–1855), Professor am Collège de France, hat schon diesbezügliche Untersuchungen vorgenommen, indem er bei Kindern mit Spina bifida den Duralsack zusammendrückte. Es trat Somnolenz ein und die Fontanellen wölbten sich vor. Ähnliche Symptome konnte er durch Druck auf den Bauch auslösen. Entleerung des Liquors konnte Ohnmacht bewirken. E. v. Bergmann hat die Versuche Magendies wiederholt. Bei langsamer Drucksteigerung fand er eine vermehrte Spannung der Fontanellen und Coma. Bei rascher Drucksteigerung kam es zu Pulsverlangsamung, Krämpfen, Erbrechen, Seufzeratmung, Durchfall und Urinabgang, die Pupillen verengten sich zunächst, dann folgte Erweiterung und Nystagmus. Das Verdienst, die Symptomatologie des erhöhten Hirndrucks umfassend dargestellt zu haben, gebührt dem Internisten Ernst Viktor v. Leyden (1832–1910). Leyden machte seine berühmten Versuche bei Hunden

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in Mo-Narkose mit Einspritzung einer Eiweißlösung in den Liquorraum bei Druckwerten von 180–900 mm Hg. Sobald Druckpuls eintrat, zeigten die Hirnbewegungen erhebliche Schwankungen. Folgende Symptome konnte er mit zunehmendem Druck beobachten: – Schmerz, Unruhe und Stöhnen bei 50 mm Hg. – Krämpfe mit Opistotonus bei 120 mm Hg. – Bewußtlosigkeit bei 130 mm Hg. – Pupillenerweiterung, manchmal früh, meist erst im Koma bei 130 mm Hg, oft seitendifferent. – Nystagmus. – Abnahme der Pulsfrequenz schon bei 50 mm Hg, bei Druck von 150 mm Hg unregelmäßiger Puls und über 250 mm Hg plötzliche Pulsbeschleunigung. – Zunahme der Hirnpulsationen. Dies wird durch die bessere Herzfüllung bei verlangsamtem Puls und durch die stoßweise Durchströmung der Kapillaren erklärt. – Die Atmung ist im Schmerzstadium beschleunigt und unregelmäßig, im Coma ist sie vertieft und langsam, später unregelmäßig, schnappend bis zum Stillstand. – Beim Hund tritt Würgen und Erbrechen auf. Dies sind die klassischen Symptome des gesteigerten intrakraniellen Druckes geblieben. Die Versuche wurden mehrfach mit denselben Ergebnissen wiederholt. Bei übermäßigem Druckanstieg wird das Vasomotorenzentrum letztendlich gelähmt und es tritt der Tod ein. Nach Vorliegen all dieser Ergebnisse, der Studien über die Hirnzirkulation und die experimentellen Forschungen über den gesteigerten Hirndruck, stellt Kocher die Frage, ob es berechtigt sei, eine Theorie des Hirndrucks anzugeben. Er schickt voraus, daß jede Theorie eine gewisse Unvorsichtigkeit sei, weil neue Tatsachen eine Theorie in ihren wesentlichsten Punkten als ungenügend oder unrichtig erweisen können. Voran stellt er die Lehre von E.v. Bergmann wie sie von dem Wiener E. Albert in einer kritischen Studie dargestellt wurde, weil sie zu der Zeit die herrschende Theorie war. »Der Schädel stellt, sowie der Schluß der Fontanellen sich vollzogen hat, eine starre feste Kapsel vor, die weder einer Ausdehnung noch eines Einsinkens fähig ist. Daher ist der Raum, welcher dem Gehirn, seinen Säften und Adnexen geboten wird, ein unveränderlicher. In der Schädelhöhle sind die Nervenmasse des Gehirns, die Gefäße mit ihrem Inhalt, dem Blut, und der Liquor cerebrospinalis eingeschlossen. Die Nervensubstanz ist bei denjenigen Druckhöhen, welche innerhalb der Schädelhöhle wirksam werden können, einer Compression nicht fähig. Mithin ist es undenkbar, daß durch eine Compression der Hirnmasse selbst Raum geschafft werden könnte, weder für die anderen Componenten des Schädelinhaltes, noch für Krankheitsprodukte oder Neubildungen. Die

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Schädelhöhle ist nicht allseitig geschlossen; durch eine mächtige Öffnung, das Foramen magnum, communicirt sie mit der das Rückenmark bergenden Rückgratshöhle, und durch eben dieses Foramen gewinnt der Liquor cerebrospinalis Continuität mit der Flüssigkeitssäule, welche die Medulla umspült. Man braucht jetzt bloß anzunehmen, daß die Rückgratshöhle einer Erweiterung fähig ist, um zu verstehen, wie der leicht verschiebbare Liquor cerebrospinalis frei zwischen der nicht ausdehnbaren Schädelhöhle und der einer Ausdehnung fähigen Rückgratshöhle verkehren kann. Trotz der constanten Raumverhältnisse, auf welche das Hirn angewiesen ist, ändert es sein Volumen beständig und in acutester Weise; bei jeder Systole des Herzens schwillt es an, bei jeder Diastole ab; ebenso wechselt sein Blutgehalt und damit auch sein Volumen bei jeder In- und Exspiration. Um dem wechselnden Volumen des Hirns bei jedem Pulsschlage und Atemzuge Raum zu schaffen, bleibt nur ein Weg: das Ausweichen des Liquor cerebrospinalis von der einer Ausdehnung nicht fähigen Schädelhöhle zu der einer Ausdehnung fähigen Rückgratshöhle. Der Liquor cerebrospinalis wird gegen die Bänder des Rückgrates genau mit der Kraft gedrückt, welche von den Gefäßen aus auf ihn übertragen wird. Man darf mit Bestimmtheit behaupten, daß das Fluthen der Cerebrospinalflüssigkeit in der Schädelhöhle dasjenige Mittel ist, durch welches so gut wie allein Raum für den gewöhnlichen wie außergewöhnlichen Wechsel der Blutmenge im Schädel geschaffen wird. Der intrakranielle Druck kann nur in der Spannnung der Cerebrospinalflüssigkeit selbst in Erfahrung gebracht werden, die Spannung des Liquor, das ist der intrakranielle Druck. Von den drei Componenten des Schädelinhaltes sehen wir zwei, den Liquor cerebrospinalis und das Blut, beständig in ihren Volumen wechseln, und zwar derart, daß eine geringere Menge Blut einer größeren an Cerebrospinalflüssigkeit und eine größere Menge Blut einer geringeren an Cerebrospinalflüssigkeit entspricht. Diesen veränderlichen Größen steht die unveränderliche Nervenmasse des Gehirns gegenüber, unveränderlich wenigstens in dem Sinne, daß niemals in acuter Weise durch Compression und Verdichtung ihre Substanz sich ändern kann, wohl aber in chronischer Weise auf dem Wege des Schwundes und der Atrophie. Die Raumbeschränkungen des Schädels, mit denen wir es bei den Kopfverletzungen zu thun haben, können primär durch ein traumatisches Blutextravasat oder durch Schädelbrüche mit Impression (oder eingedrungene fremde Körper) bedingt sein. Die allgemeine Wirkung der Raumbeschränkung ist die Steigerung des intrakraniellen Druckes und die Folge dieser ein langsamerer Blutwechsel im Gehirn und seinen Häuten. Stellen wir uns den Augenblick vor, wo schon

eine größere Menge Liquor cerebrospinalis aus dem Schädel in die Rückgratshöhle gedrängt und die Nachgiebigkeit des in der Wirbelsäule sich ausdehnenden ligamentösen Apparates bereits stark in Anspruch genommen ist. Von diesem Momente an wird jede weitere Schmälerung des Raumes rapid und zwar um das Zehn- und Hundertfache mehr als kurz vorher, den Druck im Liquor steigern. Das erklärt sich aus den Elastizitätsverhältnissen der thierischen Membranen, die hiebei gespannt und gedehnt werden sollen (Durasack und Wirbelligamente). Wächst zu dieser kritischen Zeit das raumbeschränkende Moment nur um ein Geringes, so ist der Effekt der minimalen Zunahme schon ein kolossaler und beschwört mit einem Schlage die allergrößten Gefahren herauf. Die Spannung nähmlich der Cerebrospinalflüssigkeit nähert sich, ja erreicht, bei diesem ihrem rapiden Hinaufgehen die Spannung der Blutsäule in den Capillaren und bringt dieselbe dadurch zum Stauen und Stocken. In der That braucht ein Capillarrohr nur um eine ganze Kleinigkeit verengt zu werden um sofort dem Durchtritt von Flüssigkeiten die größtem Schwierigkeiten zu bereiten. Nach dem Poiseuille’schen Gesetze verhält sich die Ausflußgeschwindigkeit aus capillären Röhren bei gleichem Druck und gleicher Länge derselben den vierten Potenzen ihrer Durchmesser umgekehrt proportional. Ist es richtig, daß bei einer gewissen Spannungsgröße einer elastischen Kapsel oder Hülse der geringste Zuwachs an Inhalt die Circulation innerhalb eines solchen Behälters sofort schwer stört, so wird die Vermehrung von Blut in der Schädelhöhle, wie sie bei jeglicher Hyperämie stattfindet, ohne weiteres den Strom hemmen können. Die Hyperämien müssen genau in derselben Weise wie die Anämien die Ernährung des Gehirns mindern und schließlich zu den gleichen Störungen der Hirnfunctionen führen.« Diese grundsätzlichen Aussagen E. v. Bergmanns wurden noch in Details ergänzt bzw. korrigiert. Kocher ließ von seinem Mitarbeiter Ziegler Experimente durchführen, um die Wirkung einer Steigerung des Blutdrucks auf den Hirndruck zu erforschen. Bei einer Zunahme des Blutdrucks um 150 mm Hg stieg der Liquordruck lediglich um 9 mm Hg an. Der Blutdruck konnte nie so gesteigert werden, daß die venöse Abflußmenge reduziert worden wäre. L. Hill führte ähnliche Experimente durch. Er fand, daß bei Schwankungen des Blutdrucks bis 50 mm Hg der Venendruck stets mit dem intrakraniellen Druck identisch war. Kocher gibt seine eigene kurze Definition des gesteigerten Hirndrucks: »Hirndruck ist eine durch Volumsbeschränkung bedingte Druckzunahme im Schädel, welche zu Störungen der Hirnfunktion Anlaß gibt.«

6A – Das Schädel-Hirntrauma

Neben den von E. v. Bergmann genannten Ursachen der Drucksteigerung, nämlich einem Hämatom, einer Impression und einem Fremdkörper, werden von Kocher noch Abflußstörungen des Liquors und das Hirnödem angeführt. Weiters haben die Experimente gezeigt, daß die Symptome sehr unterschiedlich sind, je nachdem ob die Drucksteigerung durch intrakranielle Verabreichung von Flüssigkeit oder lokal durch Aufblasen eines Ballons verursacht wird. Ganz entscheidend ist die Frage, ab welcher Volumenzunahme des Schädelinhaltes Gefahr für das Leben besteht. Bei Vermehrung des Schädelinhaltes um 8% treten Symptome wie Koma auf, bei Vermehrung um mehr als 10% kommt es zum Tod. Beim Menschen führt eine Vermehrung des Schädelinhaltes um 120–180 ccm rasch zum Tod. E. v. Bergmann setzt den Hirndruck zum Blutdruck in Beziehung. Er sah den Tod eintreten, wenn der Hirndruck dem Blutdruck gleich war und somit kein Blut mehr durch den Schädel fließen konnte. Seine Ansicht wurde später durch angiographische Befunde bestätigt. Über ein Kardinalsymptom des gesteigerten Hirndrucks, nämlich die Bewußtseinsstörung geben die Tierexperimente keine hinreichende Auskunft – die Tierexperimente wurden in Narkose durchgeführt, die Natur macht ihre Experimente ohne Narkose (Kocher). Bewußtseinsstörung und Hirndruck Wenn auch die Bewußtseinsstörung ein führendes Symptom des gesteigerten Hirndrucks ist, so darf man nicht vergessen, daß es Bewußtseinsstörungen auf Grund ganz anderer Ursachen gibt. Darunter fallen die oft kurzzeitige Bewußtlosigkeit bei Commotio cerebri, die Bewußtlosigkeit im Schlaf und im epileptischen Anfall. Ursache muß nicht immer eine ausgedehnte Funktionsstörung der Hirnrinde sein. Spencer und Horsley (1894) erwähnen einen Versuch von Lorry, welcher durch Einführen eines Instrumentes gegen die Membrana obturatoria und Anpressen des Kleinhirns ein Tier in tiefen Schlaf versinken sah. Die Tatsache, daß beim Epileptiker durch Exzision eines veränderten Hirnrindenabschnittes die Krankheit gelegentlich definitiv geheilt werden kann, beweist, daß von einer umschriebenen Stelle Bewußtlosigkeit hervorgerufen werden kann. Die Bewußtlosigkeit infolge Funktionseinschränkung der gesamten Großhirnrinde stellt also nur eine unter vielen Ursachen dar. E. v. Bergmann hatte noch 1881 in einem Vortrag betont die Bewußtlosigkeit müsse als die Folge einer lähmenden Erkrankung der gesamten Hirnrinde angesehen werden. Als kausale Therapie verlangt Kocher die Beseitigung des raumbeschränkenden Agens oder, wo dies nicht möglich ist, die Erweiterung des disponiblen Raumes (Entlastungstrepanation).

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»Druck und Entzündung sind die beiden lebensbedrohenden Affektionen des Gehirns.« Initial wird noch der Aderlaß empfohlen. Kocher ließ auch schon die Ventrikelpunktion über ein Bohrloch durchführen, diese hielt er allerdings nur bei vermehrter Liquoransammlung für indiziert. Durch künstliche Beatmung soll der Kreislauf angeregt werden. Die eigentliche Therapie ist aber die Trepanation. Wegen der diagnostischen Schwierigkeiten kommt sie oft zu spät. Wird zu spät trepaniert, so entsteht durch die Gefäßschädigung ein Hirnödem. Im Queens Square Hospital in London wird aus diesem Grund jeder einschlägige Fall vom Internisten und Chirurgen begutachtet. Es kommt also auf den richtigen Zeitpunkt an, lieber einmal zu früh und zu oft als einmal zu spät oder nicht. Leitsymptome sind der Druckpuls und die Bewußtseinsstörung. Kocher berichtet über 10 eigene Fälle, von denen 9 starben, nur ein 19jähriger wurde durch einen rechtzeitigen Eingriff geheilt [62]. Codivilla berichtet [20] über 11 eigene Fälle von Schädel-Hirntrauma, die er zwischen 1891 und 1897 operiert hat. Von den 11 Patienten haben 8 überlebt. Die Instrumente für die Trepanation wurden in der 2. Hälfte des 19. Jahrhunderts weiterentwickelt. Der Kronentrepan war seit langem bekannt und verwendet. Salzer in Wien hat gezeigt, daß Kreissägen für die Trepanation nützlich sind. Von dem italienischen Gynäkologen Leonardo Gigli (1889–1908) stammt die Drahtsäge, die er 1894 für die Pubiotomie bei Geburtsstillstand angegeben hat [37], 1898 erfand er dazu noch einen Conductor aus Fischbein (Abb. 300). In den USA hat Buchanan aus Pittsburg die Drahtsäge empfohlen. Die Zange von Dahlgreen stammt aus dem Jahr 1896. Um die Jahrhundertwende waren die wichtigsten traumatischen Schäden des Gehirns wie Gehirnerschütterung, Hirnkontusion, traumatische Blutung und Pneumocephalus sowie die Folgeerscheinungen wie Hirnkompression, Hirnödem, Hirnabszeß und Meningitis bekannt. Bei den Basisbrüchen mit Liquorrhoe wurde zwar die richtige Diagnose gestellt und die Gefahr erkannt, man wagte es aber noch nicht, Basisbrüche operativ anzugehen. Im Falle einer Infektion war der Verlauf daher meist schicksalhaft tödlich.

Abb. 300. Gigli Säge mit modernem Konduktor aus Stahl

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Bei den Hämatomen scheiterte die Behandlung noch vielfach an den mangelnden diagnostischen Möglichkeiten. Es konnte bei den geschlossenen Traumen eine Blutung nur nach den klinischen Symptomen vermutet werden. Gänzlich unsicher war die Klinik im Hinblick auf den Ort der Blutung. Vielfach galt noch der Ausspruch von A. Cooper (1832): »I do not find any difference of symptoms produced by the different situations of the blood, the symptoms of compression are the same.« M. J.-P. Flourens (1794–1867) und E. F. Vulpian (1826–1887) hatten gelehrt, daß alle Teile des Großhirns zu denselben Funktionen fähig seien und füreinander eintreten könnten. Seit dem Bericht von Broca (1861) über eine Läsion der dritten Stirnwindung bei einer Aphasie und den elektrischen Reizversuchen von E. Hitzig (1838–1907) und Fritsch (1838–1927), die sie 1870 publizierten, war die unterschiedliche Funktion verschiedener Hirnareale bekannt. Die klinischen Symptome bei einem Schädel-Hirntrauma waren jedoch selten so eindeutig, daß man daraus eine Blutung exakt in bezug auf die Hirnregion hätte lokalisieren können. Es war oft genug unmöglich, die Seite der Blutung zu diagnostizieren. Andererseits kannte man von Obduktionen den Riß der Art. meningea media als häufigen Ausgangspunkt einer Blutung bei Fraktur des Schläfenbeins. Es wurde daher in der Regel nur ein Bohrloch in der Gegend des aufsteigenden Astes der A. meningea media angelegt und ein vorgefundenes Hämatom ausgespült, denn die Trepanation erfolgte gewöhnlich, wenn die Blutung schon zum Stillstand gekommen war. Hatte sich das Hämatom an einer anderen Stelle entwickelt, so wurde es meist übersehen. Die osteoplastische Trepanation mit Aussägen eines größeren Knochendeckels, der an der Basis mit den Weichteilen in Verbindung blieb, wurde von J. Wolf (1836–1902) 1863 im Tierversuch inauguriert. Damit hätte man den Großteil aller Hämatome auffinden können. Man scheute allerdings den großen Eingriff, besonders weil man bei negativem Befund auch noch auf der Gegenseite hätte trepanieren müssen. Sie fand erst gegen Ende des Jahrhunderts weitere Verbreitung, aber nicht als diagnostische Maßnahme, sondern therapeutisch, nachdem durch die Bohrlochtrepanation ein Hämatom gefunden war. Lejar bildet in seiner Chirurgie 1899 eine derartige Operation ab (Abb. 301–303). Eine erste Verbesserung der Möglichkeiten ein vorhandenes Hämatom aufzufinden, brachte die von U. R. Krönlein angegebene doppelte Trepanation über dem vorderen und hinteren Ast der Arteria meningea media [66] – die Krönleinschen Punkte.

Abb. 301

Abb. 302

Abb. 301–303. Osteoklastische Trepanation um die Jahrhundertwende. Aus Lejar (1899) [71])

6A – Das Schädel-Hirntrauma

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und durch Beseitigung des Blutextravasats das von tödtlicher Lähmung bedrohte Gehirn noch zur richtigen Zeit entlasten gehört, wenn nicht zu den glänzendsten Triumphen, so doch sicher zu den dankbarsten, weil direct lebensrettenden Handlungen der operativen Chirurgie. Bezüglich der Sicherheit und Promptheit ihrer Wirkung lassen sich überhaupt nur wenige Operationen mit der Trepanation in solchem Falle vergleichen; sie steht ebenso hoch wie die Tracheotomie bei gefahrdrohender Laryngostenose, die Herniotomie bei eingeklemmtem Bruche, der Katheterismus oder, wenn solcher unmöglich, der Blasenstich bei lebensgefährlicher Harnverhaltung. In wissenschaftlicher Beziehung aber überragt sie weit alle diese Operationen. Die Trepanation besitzt hier den vollen Werth eines planvoll ausgeführten physiologischen Experiments; die Beobachtungen, welche sie zu machen gestattet, ergänzen und controlliren in willkommener Weise das für den Menschen, was die Experimentatoren, denen wir die neuere Lehre von Hirndruck verdanken, wie Pagenstecher, v. Bergmann, Duret u. A., am Thiere festgestellt haben.« Abb. 304. Ulrich Rudolf Krönlein (1847–1910). (Aus: die Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1872–1972. Mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie)

Ulrich Rudolf Krönlein (1847–1910) (Abb. 304) Krönlein wurde in Stein am Rhein geboren. Er studierte in Zürich, ging 1872 nach Berlin und wurde Schüler von Bernhard v. Langenbeck. Ab 1881 erhielt er das chirurgische Ordinariat in Zürich, wo er bis zu seinem Tode blieb. Krönlein hat 1884 erstmalig den entzündeten Wurmfortsatz als kausale Behandlung einer Peritonitis entfernt und damit eine Behandlung inauguriert, die in der Folge unzähligen Menschen das Leben gerettet hat. In Zürich suchte er wegen der hohen Letalität des epiduralen Hämatoms nach neuen Wegen, um die Treffsicherheit der Bohrlochtrepanation zu verbessern. Sein Mitarbeiter Wiesmann publizierte 1883 und 1884 in der Neuen Deutschen Chirurgie eine Zusammenstellung von 257 Hämatomen aus der Literatur und der Züricher Klinik. Die Studie zeigte, daß bei den üblichen Bohrlochtrepanationen zahlreiche Hämatome nicht entdeckt werden. Das passierte auch an der Zürcher Klinik in den Jahren 1883/84. Von 4 Patienten mit epiduralem Hämatom starben 2, weil das Hämatom bei der Bohrlochtrepanation nicht gefunden worden war. Bei der Obduktion fanden sich die Hämatome parieto-occipital. Diese Vorkommnisse haben Krönlein veranlaßt neben der zu seiner Zeit üblichen Trepanation im Bereich des vorderen Astes der Arteria meningea media noch ein zweites Bohrloch über deren hinterem Ast zu empfehlen. Dieses Vorgehen referierte er an der 58.Versammlung deutscher Naturforscher und Ärzte zu Straßburg am 21.Sept.1885.

In seinem Vortrag legt er einleitend die Problematik der Behandlung des epiduralen Hämatoms zu seiner Zeit in beeindruckender Weise dar: »Bei unversehrten Hautdecken und geschlossener Schädelkapsel ein Hämatom der A. meningea media richtig diagnosticiren, auf Grund der Diagnose die Schädelhöhle an richtiger Stelle künstlich eröffnen

Nach Darlegung seiner eigenen Versager und der Versager aus der Literatur in der Auffindung der epiduralen Hämatome stellt er die entscheidende Frage: »Wie soll nach einmal festgestellter Diagnose eines aus der A. meningea media stammenden und schweren Hirndruck bewirkenden Blutextravats in jenen Fällen verfahren werden, wo an der Haut, den Weichteilen und dem Knochen des Schädels keinerlei sichere Anhaltspunkte für die genauere Localisirung der intracraniellen Läsion gefunden werden können und die Diagnose lediglich aus den rationellen, d. h. den cerebralen Symptomen sowie aus der Anamnese deducirt wurde?« In Beantwortung der Frage schlägt er bei Verdacht auf ein epidurales Hämatom vor, an 2 Punkten zu trepanieren. Diese finden sich am Schnittpunkt einer Horizontalen durch das Dach der Augenhöhle mit einer Vertikalen durch die Mitte des Jochbogens bzw. des Warzenfortsatzes. Die meisten epiduralen Hämatome entwickeln sich nach einer Zerreißung des vorderen oder hinteren Astes der Art. meningea media. Bei Trepanation an den beiden angegebenen Punkten trifft man einen der beiden Äste. Auf diese Weise läßt sich der größte Teil aller Hämatome auffinden. Diese von Krönlein gemachten Angaben wurden später dahingehend ergänzt, daß man bei negativem Befund und dringenden Verdacht auch auf der Gegenseite eine Probebohrung anzulegen hatte bzw. 2 zusätzliche Bohrungen in der Scheitel- und Frontalregion (Abb. 305)

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Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 305. Die »Krönleinschen Punkte«. (Aus Krönlein (1886) [66])

Das Anlegen von so vielen Probebohrlöchern ist relativ zeitraubend, trotzdem blieb bis zur Einführung der cerebralen Angiographie Ende der 20er Jahre die Probebohrung neben der Klinik die einzige diagnostische Methode, um ein Hämatom festzustellen. In Krankenhäusern, die über keine Angiographie verfügten, blieb das so in dringenden Fällen bis zur Einführung der Computertomographie. Mit der seit 1895 möglichen Röntgenuntersuchung kam es zu einer weiteren Verbesserung der Diagnostik. Es war nun möglich, eine Fraktur genau zu lokalisieren, oder die Tiefe einer Impression zu bestimmen. Auch die gefährliche Verbindung zwischen Nasennebenhöhlen und Schädelbinnenraum war durch den Eintritt von Luft (Pneumocephalus) erkennbar. Für die Diagnose einer Blutung brachte die Röntgenaufnahme allerdings keine große Hilfe. Lediglich bei einer Schläfenbeinfraktur, welche den Verlauf der Arteria meningea media kreuzte, hatte man einen Hinweis, wo man die Blutung zu suchen hatte. Ein weiterer Hinweis ergab sich bei Verkalkung der Zirbeldrüse, wenn es zu einer Massenverschiebung infolge Hämatoms gekommen war. Die Zirbeldrüsenverkalkung kommt allerdings eher selten vor. Die fehlende Darstellung von Weichteilen oder Körperhöhlen im Standardröntgen wurde als großer Mangel empfunden. W. E. Dandy (1886–1946) hat 1918 die Ventrikulographie zur Darstellung von Hirntumoren eingeführt. Er hat Luft, Sauerstoff, Kohlensäure aber auch Kontrastmittel versucht. Die Resultate mit Kontrastmitteln waren schlecht, er bevorzugte schließlich Luft zur Kontrastdarstellung. Die Injektion erfolgte entweder lumbal oder direkt in die Ventrikel über eine Bohrlochtrepanation. Es wurden 3–5 ml Liquor aspiriert, dann dieselbe Menge Luft injiziert und hierauf 3–5 Minuten gewartet, wenn keine Störungen auftraten, wurden anschließend noch der Ventrikel mit 20–120 ml Luft aufgefüllt. Im Jahr 1924 war die Ventrikulographie

ein Hauptthema am Kongreß der »Section of Neurology of the Royal Society of Medicine«. Es berichteten verschiedene Autoren über ihre Erfahrungen mit der Methode. Die Letalität wurde mit bis zu 10% angegeben. Auch die Aussagekraft war nur in etwa 30% eindeutig. Es wurde empfohlen, die Ventrikulographie für die Fälle zu reservieren, in denen man diagnostisch nicht mehr weiterkam. An manchen neurochirurgischen Abteilungen wurde die Ventrikulographie nach direkter Ventrikelpunktion in der Akutdiagnose eines raumfordernden Prozesses der zerebralen Angiographie vorgezogen, weil man damit den Transport des Verletzten aus dem Op-Bereich in die Röntgenabteilung vermeiden konnte. Im Falle einer Ventrikelverschiebung wurde die Trepanation sofort angeschlossen [9]. J. A. Sicard (1872–1929) hat bei Rückenmarkslähmungen Lipiodol in den Duralsack injiziert um den Ort der Kompression festzustellen. In den USA injizierten 1923 Graham, Cole und Copher ein Röntgenkontrastmittel intravenös, das durch die Galle ausgeschieden wird. Es gelang ihnen so die Gallenblase darzustellen. Diese Methode, einen Hohlraum des Körpers über ein Kontrastmittel sichtbar zu machen, wurde allmählich auf alle Körperhöhlen ausgedehnt. Meist erfolgt die Darstellung indirekt über die Gefäße. In der Neurotraumatologie wurde die Angiographie zu einem Meilenstein in der Diagnose, der unzähligen Menschen das Leben gerettet hat. Die zerebrale Angiographie Die erste Gefäßdarstellung ist schon 1896 in Wien durch Füllung der Gefäße einer Leichenhand mit Teichmannscher Lösung gelungen. Es dauerte bis 1923 bis man sich an die Gefäßdarstellung am lebenden Menschen wagte, weil man nicht wußte welche Wirkungen das Kontrastmittel auf den Organismus hat. Nachdem die Verträglichkeit der intravenösen Applikation durch die Publikation von Graham, Cole und Copher bekannt war, hat die Arbeitsgruppe um Moniz (1874–1955) und Almeida Lima am Forschungsinstitut der Universität in Lissabon und der dortigen neurologischen Klinik die Direktdarstellung der Hirngefäße versucht [82]. Auf dem Umweg über die Gefäße hoffte man einen Einblick in die Hirnarchitektur zu bekommen. Zu Beginn stellten sich 4 Fragen: – Gibt es ein nicht öliges atoxisches Kontrastmittel, das die Kapillaren leicht passiert und keine Embolie verursacht? – Wie verträgt die Karotis die Injektion? – Wie dicht muß das Kontrastmittel sein, damit es eine gute Gefäßdarstellung ergibt? – Wie muß die Röntgenaufnahme gemacht werden? Die Versuche an Hunden und Kaninchen wurden ab 1926 durchgeführt. Als Kontrastmittel diente 80%iges Lithium- und Strontiumbromid. Es wurden 10–15 ml,

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ohne wesentliche Nebenwirkungen injiziert, die Karotis zeigte keine sichtbaren Veränderungen. In einer anderen Versuchsreihe wurden Kautschuckröhrchen mit Kontrastmittelkonzentrationen von 10–80% Strontiumbromid in Leichenhirne eingelegt und dann Röntgenaufnahmen angefertigt. Ab 30% war der Kontrast ausreichend. Nachdem Jod ein höheres Atomgewicht hat als Brom, wurden auch Jodide getestet. 30%iges Natriumjodid kann beim Menschen schmerzlos injiziert werden und ist gut verträglich. Die größte Schwierigkeit bereitete die Röntgenaufnahme. Es gelang schließlich die erste Aufnahme 1/4 Sekunde nach Ende der Injektion. Am Patienten wurden die ersten 4 Angiographien bei einer Nadeldicke von 0,5–0,6 mm mittels perkutaner Punktion ausgeführt. Es gelang damit keine Gefäßdarstellung. Beim 5.Versuch, er betraf eine 20jährige Frau mit Hirntumor, wurde die Karotis freigelegt, punktiert und dann abgeklemmt. Der Blutstrom wurde am Ende der Injektion freigegeben. Es kam zu Schmerzen Unruhe, Fieber und Dysphagie. Die Erscheinungen klangen nach 3 Tagen ab. Wegen der Unruhe gelang die Gefäßdarstellung nicht. Beim 6. Patienten, einem 48jährigen Mann mit postenzephalitischem Parkinsonismus wurden 14 ml Strontiumbromid injiziert, dies deswegen, weil der Patient wegen seines Parkinson wiederholt Strontiumbromid erhalten hatte. Er hatte das Mittel nicht nur anstandslos vertragen, es schien auch einen günstigen Einfluß auf den Parkinsonismus zu haben. Es wurden 4 Röntgenaufnahmen angefertigt, die Gefäße kamen teilweise zur Ansicht. Der Patient starb 8 Stunden nach der Untersuchung. Bei der Obduktion war die A. cerebri anterior thrombosiert, die Ursache der Thrombose war unklar. Es wurde nun die Technik geändert. Es wurden 3–5 ml 25%iges Natriumjodid verwendet und die Karotis erst im Moment der Röntgenaufnahme freigegeben. Bei den folgenden 3 Patienten kamen 2 mal die Gefäße zur Ansicht, darunter die erste befriedigende Hirngefäßdarstellung am 28.6.1927 bei einem 20jährigen mit einem Hypophysentumor. Schon am 7.7.1927 trug Moniz seine epochemachende neue Untersuchungsmethode in der »Société de Neurologie de Paris« unter dem Titel »l`encéphalographie artérielle: son importance dans la localisation des tumeurs cérébrales« vor. Von der Anwendung der Angiographie in der Unfallchirurgie war noch nicht die Rede (Abb. 306 und 307). Bei seinem Vortrag in Paris gab er folgende Anweisungen für die Durchführung der zerebralen Angiographie: – Vorbereiten des Patienten mit Mo-Atropin. – Freilegen der Karotis. – Fixieren des Kopfes am Röntgentisch. – Punktion der Karotis ohne daß Blut in die Spritze eintritt. – Vermeiden des Eintrittes von Luft in die Spritze. – Temporäres Abklemmen der Karotis mit einer Pinzette.

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Abb. 306. Versuche mit kontrastmittelgefüllten Gummischläuchen zur Ermittlung der notwendigen Kontrastmittelkonzentration bei Angiographie. (Aus Moniz (1927) [82])

Abb.307. Die erste cerebrale Angiographie. (Aus Moniz (1927) [82])

– Rasche Injektion von 5–6 ml einer frisch bereiteten 25%igen Lösung von Natriumjodid. – Rasches Anfertigen von einer oder mehreren Röntgenaufnahmen während der Injektion. – Sofortiges Freigeben des Blutstroms am Ende der Injektion. Moniz führt noch aus, daß die Röntgenaufnahme zur Zeit das Hauptproblem darstellt. Ohne eine verbesserte Röntgentechnik seien keine weiteren Fortschritte zu erwarten. Es dauerte noch 20 Jahre bis diese Verbesserung erfolgte. Moniz und Almeida Lima haben diese Injektionen noch bei freigelegter Karotis durch-

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Kapitel 6

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geführt, später haben sie perkutan punktiert, was Mitte der 30er Jahre Routine wurde. Zunächst wurden nur AP-Aufnahmen angefertigt, Ende der 30er Jahre dazu eine gleichzeitige Seitenaufnahme. Der erste Kassettenwechsler (1,5 Kassetten/s) wurde 1946 von Georg Schönander AB (heute Siemens Elema) zusammen mit Erik Lysholm entwickelt. Erst ab 1953 konnte man durch den Blattfilmwechsler der Firma Siemens Elema Bildfolgen mit einer Frequenz von 6 Bilder/s dokumentieren. Damit war nicht nur eine rasche und präzise Diagnose von Hämatomen, sondern auch deren Ausdehnung und begleitende Massenverschiebungen möglich bzw. ihre Abgrenzung gegenüber anderen akuten raumfordernden Prozessen wie Temporallappenkontusion und Hirnödem. Weiters kann bei standardisierter Technik eine vorhandene Minderdurchblutung des Gehirns festgestellt werden. Nach W. Tönnis und W. Schiefer beträgt die Zirkulationszeit oder Kreislaufzeit vom Eintritt des Kontrastmittels in den Karotissyphon bis zu seinem gänzlichen Verschwinden aus dem Schädel 8–10 Sekunden. Dieser Wert wurde bei Verwendung einer Injektionskanüle von 1,2 mm Durchmesser, 16 ml Kontrastmittel und kräftigem manuellen Druck ermittelt. Im Falle einer Hirndrucksteigerung kommt es zur Verlängerung dieser Zeit und es lassen sich aus der tatsächlich ermittelten Zeit Rückschlüsse auf die Schwere des Hirnschadens ziehen. Auch ein intrazerebraler Kreislaufstillstand ist auf diese Weise feststellbar. Tönnis und Frowein [126] haben 1963 10 eigene Fälle und eine Übersicht über weitere 36 Fälle aus der Literatur von 1953–1962 mitgeteilt, bei denen das Kontrastmittel nicht mehr in den Schädel übertrat (Abb. 308) Wenn gleichzeitig ein Atemstillstand und lichtstarre weite Pupillen bestanden, war anzunehmen, daß der Zirkulationsstillstand mindestens 4–6 Minuten gedauert hat und der Hirntod bereits eingetreten war. Bei

Abb. 308. Zerebraler Zirkulationsstillstand, das sichtbare Gefäß stammt von der Carotis externa. (Aus Tönnis (1963) [126])

künstlicher Beatmung schlug das Herz weiter, weil sein Impulsgeber außerhalb des intrakraniellen Raumes, nämlich im Herzen selbst liegt. Durch künstliche Beatmung ist der Hirntod nicht rückgängig zu machen. Vor der Ära der Organtransplantation berechtigte daher der festgestellte Hirntod zum Abstellen des Beatmungsgerätes. Heute ist zur Feststellung des Hirntodes infolge Zirkulationsstillstandes neben der klinischen Untersuchung durch 2 Ärzte die Angiographie und ein mehrfach nachgewiesenes Nullinien-EEG erforderlich. Der Hirntote wird bis zu einer eventuellen Organentnahme beatmet. Die zerebrale Angiographie hat zwar die diagnostischen Probleme grundsätzlich gelöst, ihre allgemeine Anwendung scheiterte jedoch zum Teil daran, daß sich kleinere Krankenhäuser wegen der geringen Auslastung einen Serienangiographen nicht leisten konnten, zum Teil an der mangelnden Ausbildung, der in diesen Krankenhäusern tätigen Ärzte. Sie ist außerdem ein invasives Verfahren, das in seltenen Fällen zu irreversiblen Ausfällen oder auch zum Tod führen kann und nicht beliebig wiederholbar ist. In den Provinzkrankenhäusern, die einen Gutteil der frischen Schädel-Hirntraumen versorgen, blieb daher die Probebohrung bis in die 70er Jahre die bevorzugte diagnostische Methode in der Hämatomdiagnose. Das 1929 von Hans Berger (1873–1941), einem Enkel des Dichters Friedrich Rückert und Leiter der psychiatrischen Klinik in Jena, eingeführte Elektroenzephalogramm (EEG) spielt in der Akutdiagnostik des SchädelHirntraumas, abgesehen vom Nullinien-EEG zur Betimmung des Hirntodes, keine wesentliche Rolle. Es hat aber große Bedeutung für die Verlaufskontrolle. Im Zusammenhang mit den verbesserten diagnostischen Maßnahmen ist es von besonderem Interesse, wie weit dadurch die Letalität, die früher 70–90% betrug, gesenkt werden konnte. Im Handbuch der gesamten Unfallheilkunde von 1934 wird die Letalität bei der Dachfraktur mit 45% und bei der Basisfraktur mit 66% angegeben. Der Schädelbasisbruch war trotzdem bis zum II. Weltkrieg kein Objekt chirurgischer Intervention. Obwohl Cushing, Henschen und Payr in den 20er Jahren für manche Fälle ein operatives Eingreifen für ratsam hielten, beklagte Henschen noch 1938 die Passivität der Chirurgen in dieser Hinsicht. Während des II. Weltkrieges entbrannte die Debatte um die chirurgische Behandlung der Basisbrüche. Der Otologe Voß forderte die Ausräumung der pneumatischen Höhlen um einer Infektion vorzubeugen. Eine Methode, welche die Spätmeningitis allerdings nicht verhindern kann. Erst mit den großen Erfahrungen bei den Kriegsverletzungen kam es zur planmäßigen chirurgischen Behandlung der vorderen Schädelbasis mit dem Ziel, die Duraverletzung zu verschließen und so die offene Hirnverletzung in eine geschlossene zu verwandeln. An der Spitze dieser Entwicklung waren die Neuro-

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chirurgen Tönnis, Cairns, Coleman, Dandy, Peiper, Kuhlendahl und Krüger. War vor der operativen Behandlung die Letalität infolge Meningitis 80%–90% so hat Krüger bei 18 primär operierten Verletzten keinen verloren.Von 15 verspätet Zugewiesenen, von denen 11 bereits rezidivierende Meningitiden hatten, sind 4 verstorben. An der Reduktion der Letalität war neben der Operation der Einsatz der Sulfonamide bzw. später der Antibiotika beteiligt. Es war damit auf dem Gebiet der Basisbrüche ein großer Fortschritt erzielt. Der Fortschritt beschränkte sich hier auf Spezialabteilungen, was keine so große Rolle spielt wie bei den Hämatomen, weil man genügend Zeit hat, einen Patienten mit einer Liquorfistel auf eine entsprechende Abteilung zu verlegen. Anders ist die Situation bei den akuten Hämatomen, hier kann eine versäumte halbe Stunde bereits deletär sein. Trotz der Zunahme der Schädel-Hirntraumen ist ein akutes operationsbedürftiges Hämatom relativ selten. Es fallen pro 100 000 Einwohner und Jahr etwa 5–7 akute Hämatome an, die Hälfte davon sind epidural, die andere Hälfte subdural. Für eine chirurgische Abteilung, die ein Einzugsgebiet von 200 000 Einwohnern versorgt heißt dies, daß etwa einmal im Monat eine derartige Operation ansteht. Die Angiographie und Trepanation können so gesehen gar nicht zur Routine werden. Eine Mitteilung der Neurochirurgischen Klinik in Wien [57] ergibt in den Jahren 1954–1964 noch eine Letalität beim epiduralen Hämatom von 78% an den beiden Unfallkliniken und an der Neurochirurgischen Klinik. Gleichzeitig wurden bei den Obduktionen am Gerichtsmedizinischen Institut in Wien in den Jahren 1954–1971 insgesamt 45 Todesfälle festgestellt, die allein einem nicht operierten epiduralen Hämatom zuzuschreiben waren. Davon waren 25 nicht erkannt worden, 11 waren vermutet aber trotz Probebohrung nicht gefunden worden, die restlichen 9 waren entweder bei der Einlieferung schon tot oder sie starben nach Entlassung zu Hause. Diese unbefriedigende Situation wurde zum Anlaß, ab 1964 bei jedem Verdachtsfall rund um die Uhr die sofortige Serienangiographie durchzuführen. Damit wurde in den folgenden 10 Jahren die Letalität auf 20% gesenkt. Was hier von 3 Universitätskliniken berichtet wird ist natürlich nicht auf die Krankenhäuser der Normalversorgung übertragbar. Am Österreichischen Unfallkongreß 1971 [57] wurde eine Statistik über die Ergebnisse bei den intrakraniellen Hämatomen vorgelegt. Ausgewertet wurde das Krankengut dreier Unfallkrankenhäuser (Graz, WienMeidling und Linz) und der I. Klinik für Unfallchirurgie sowie der Neurochirurgischen Klinik in Wien. Es wurden in den 60er Jahren an diesen 5 Kliniken insgesamt 513 intrakraniale Hämatome operiert, 126 davon waren epidural, 355 subdural und 32 intrazerebral. Die Letalität bei den epiduralen Hämatomen betrug 34%, bei den

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subduralen 41% und bei den intrazerebralen 37%. Die Gesamtletalität betrug 39%, d. h. von den 513 Patienten sind 200 gestorben. Die Letalität bei den subduralen Hämatomen ist relativ niedrig, weil hier auch chronische subdurale Hämatome mit einbezogen sind. Bei den akuten subduralen Hämatomen allein betrug die Letalität 67%. Im Handbuch der gesamten Unfallheilkunde von 1966 ist die Letalität beim epiduralen Hämatom mit 40%, beim akuten subduralen mit 70% und beim intrazerebralen mit 80–90% angegeben. Es wird die Hoffnung geäußert, daß mit einer Verbesserung der Diagnostik die Letalität gesenkt werden könne. Ein neues Diagnoseverfahren, das Mitte der 50er Jahre eingeführt wurde, die Echoenzephalographie hatte in dieser Hinsicht zunächst große Hoffnungen geweckt, daß damit die Diagnose eines Hämatoms rasch und einfach gestellt werden könnte. Die Echoenzephalographie Der französische Physiker Pierre Curie entdeckte 1883, daß sich manche Kristalle, wenn auf sie ein mechanischer Druck ausgeübt wird, elektrisch aufladen. Durch elektrische Felder kann umgekehrt Kompression und Dilatation eines Kristalles erzeugt werden. Durch Anlegen elektrischer Wechselfelder kann man einen Kristall in Schwingungen versetzen und so Schallwellen erzeugen, die jenseits der Hörschwelle liegen (Ultraschall). In der Technik wurde der Ultraschall zur Bestimmung der Dicke von Werkstücken verwendet. Im ersten Weltkrieg wurden derartige Wellen von dem französichen Physiker Langewin 1918 zur Ortung von Unterseebooten eingesetzt, 1921 kam das gleiche Prinzip zur Bestimmung der Meerestiefe, als sogenanntes Echolotverfahren, zum Einsatz. Die Ultraschallwellen mit einer Frequenz von 20 000–1 Mill./s pflanzen sich in verschiedenen Medien verschieden schnell fort. In Luft beträgt die Geschwindigkeit 331 m/s, in Wasser 1484 m/s. Jedes Medium hat eine charakteristische Fortpflanzungsgeschwindigkeit. An den Grenzflächen verschiedener Medien erfolgt eine Reflexion. Diese Tatsache wird im Echo-Impuls-Reflexionsverfahren angewendet. Etwa 60 Impulse/s von 1–10 Millisekunden Dauer werden von einem Sender erzeugt, bei Durchschallung eines Körpers entstehen im Grenzbereich verschiedener Medien Reflexionen, die im Intervall auf den Sender zurückgeworfen werden. Dort werden sie in elektrische Impulse rückverwandelt, verstärkt und auf einem Oszillographen sichtbar gemacht. In den USA wurde das Verfahren zunächst zur Tumordiagnose am operativ freigelegten Gehirn und an Leichengehirnen versucht. Der Grundgedanke war, daß an den Grenzflächen Gehirn-Liquor-Tumor infolge unterschiedlicher Schallgeschwindigkeiten Reflexionen zu erwarten wären. Bei intaktem Schädel waren die

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Die Verletzungen der Körperhöhlen

Ergebnisse so unzuverlässig bzw. negativ, daß die Amerikanische Atomenergiekommission 1955 erklärte, das Ultraschallverfahren sei für die kranio-zerebrale Diagnostik nicht geeignet. In den USA wurde die Durchschallungsmethode angewendet. Güttner stellte 1952 Versuche an Schädeln, die er mit Wasser gefüllt hatte, an. Er konnte ähnliche Echos wie am intakten Schädel erzeugen. Güttner meinte der Reflexionsunterschied zwischen Hirngewebe und Liquor sei so gering, daß eine praktische Verwertung unwahrscheinlich sei. Um dieselbe Zeit war es dem schwedischen Neurochirurgen Leksell gelungen, mit dem ImpulsReflexionsverfahren auch am intakten Schädel nicht nur Reflexionen von der Kalotte, sondern auch von den mittelständigen Hirnstrukturen zu erhalten, d. h. er hat das Mittelecho entdeckt [70]. Er bezeichnete die Methode als Echoenzephalographie. Leksell entdeckte das Mittelecho bei 3 Kindern. Bei einem Jugendlichen konnte er einen Pneumocephalus mit der Echotechnik eindeutig nachweisen. Er äußert in seiner Arbeit, daß die Methode hauptsächlich bei Kindern angewendet werden könne. Beim Erwachsenen seien die Echos nicht so gut ausgeprägt und schwer zu deuten: »By variation of the position and angulation of the probes a large number of echos of differnt amplitude can be obtained from different cranial structures«. Damit hat er das Hauptproblem der Echoenzephalographie angesprochen. Er hoffte auf eine Verbesserung durch bessere Apparate. Tanaka in Japan hatte 1951 bei intakter Schädelkapsel brauchbare Echos erhalten, seine Ergebnisse waren aber nicht bekannt. Mit der Entdeckung des Mittelechos, dessen Verschiebung einen raumfordernden Prozeß, gleich welcher Genese, anzeigt, war 1955 eine neue Methode zur Hämatomdiagnose beim Schädel-Hirntrauma gefunden. Das Untersuchungsverfahren wurde rasch überall aufgenommen, weil es nicht invasiv und beliebig oft wiederholbar ist. Die Methode ist insofern schwierig als der Schallstrahl senkrecht auf die zu untersuchende Struktur auftreffen muß, weicht er mehr als 10° ab, so ist der Befund nicht mehr sicher verwertbar und bei leichtem Neigen des Schallkopfes ändert sich das oszillographische Bild beträchtlich. In der Hand des Erfahrenen beträgt die Fehlergrenze etwa 2–3% [92]. In den allgemeinen chirurgischen Abteilungen hat sich das Verfahren wegen seiner Unsicherheiten nie recht durchsetzen können. Der Durchbruch zu einer Untersuchungsmethode, die rasch und präzise die Weichteilverhältnisse im Schädelinneren zu beurteilen erlaubt, erfolgte mit der von G. N. Hounsfield entwickelten Computertomographie.

Computertomographie G. N. Hounsfield wurde 1919 als jüngstes von 5 Kindern auf der Farm seiner Eltern in Nottinghamshire geboren. Schon während seiner Schulzeit interessierte er sich für Elektronik und bastelte Recorder. Seine Karriere begann nach dem II. Weltkrieg in der Radar-School des Royal Air Force College, später besuchte er das Faraday House Electrical Engineering College in London, wo er Elektrik und Mechanik studierte und auch sein Diplom erhielt. Er trat später bei der Firma EMI ein und befaßte sich mit Radarsystemen und Computertechnik. Dr. Hounsfield war an der Entwicklung des ersten Großcomputers in England beteiligt. Ab 1968 befaßte er sich mit neuen Röntgenstrahltechniken und entwickelte in diesem Zusammenhang das computerisierte transversale axiale Tomographiesystem, das in der Diagnostik einen Aufschwung brachte, wie er bisher nur bei der Entdeckung der Röntgenstrahlen bekannt war. G. Hounsfield erhielt für seine Entdeckung zahlreiche Auszeichnungen darunter 1979 gemeinsam mit dem Physiker Cormack den Nobelpreis.

Gemeinsam mit Cormack deswegen, weil dieser als Klinikphysiker im Groote Schuur Krankenhaus in Kapstadt schon 1963/64 eine Theorie zur Berechnung einer Absorptionsverteilung aus Abtastwerten beschrieben und für die radiologische Anwendung vorgeschlagen hatte. Bei seinen mathematischen Untersuchungen kam er zu der Einsicht, daß auch kleinste Absorptionsunterschiede darstellbar sein müßten. Diesbezügliche mathematische Grundlagen waren schon 1917 von J. H. Radon erarbeitet worden. Ihre Anwendung in der Radioastronomie hatte 1956 Bracewell eingeführt. Hounsfield hatte, als er mit seiner Arbeit begann davon nichts gewußt. Nach seiner eigenen Darstellung [49] lief der Entwicklungsprozeß folgendermaßen ab: Vor längerer Zeit kam mir die Idee, daß ein Computer in der Lage sein müßte, aufgrund zuvor gewonnener Meßdaten ein Bild zu rekonstruieren. Diese Meßdaten sollten mit Hilfe einer Röntgenquelle gewonnen werden, die einen Körper aus verschiedenen Winkeln schneidet. Es wurde mir bewußt, daß für diese Bildrekonstruktion Tausende von Messungen benötigt würden, um diese dann durch unzählige Gleichungen zu verknüpfen. Trotz dieser Schwierigkeiten entschloß ich mich, den Gedanken weiter zu verfolgen. Ich hatte keine medizinische Vorbildung und nur geringe Kenntnisse aus dem Bereich der Röntgentechnik. Ich las also alles, was ich zum Thema bekommen konnte. Dabei wurde mir deutlich, daß die konventionelle Röntgentechnik die vorhandenen Informationen nicht voll ausnützt. Andererseits war ich überrascht, als ich die theoretische Leistungsfähigkeit des Systems untersuchte. Danach mußte das System fast hundertfach sensibler als konventionelle Röntgenuntersuchungsmethoden sein. Deshalb hoffte ich Bilder zu produzieren, die eine Gewebeunterscheidung ermöglichen würden.

6A – Das Schädel-Hirntrauma

In keinem der Bücher, die ich damals las, fand ich einen Hinweis, der mich in meinem Gedankengang bestärken konnte. Also lag es an mir zu beweisen, daß dieses System praktisch einsetzbar war. Daraufhin entschloß ich mich, meine Überlegungen im Labor durch praktische Experimente zu überprüfen. Diese Anlage baute ich aus alten Teilen, die ich im Labor finden konnte. Ich kaufte ein altes Drehgestell und koppelte es mit einer Gammastrahlenquelle zwei sensitiven Detektoren und verschiedenen elektronischen Schaltungen, um die Meßergebnisse auf einem Meßstreifen zu speichern. Die Meßergebnisse wurden in einen Computer eingegeben. Die Bilder, die wir durch unsere Tests herstellten, waren vielversprechend. Doch dauerte es wegen der geringen Energie der Strahlenquelle bei diesem ersten Modell bis zu 9 Tage, um einen Querschnitt abzutasten. Die so erhaltenen Absorptionsprofile wurden in einem großen Computer in rund 21/2 Stunden verarbeitet, hierbei mußten etwa 28 000 Gleichungen durchgeführt werden. Die so erzielten Resultate wurden auf Meßstreifen aufgezeichnet und im Laboratorium ausgewertet. Mit diesen Meßwerten wurde ein Lichtpunkt moduliert, der dann in einem langwierigen Vorgang von einem Monitor abfotographiert wurde. Durch die Verwendung eines Meßstreifens war das System äußerst langsam, da allein die Erstellung einer Photographie wenigstens zwei Stunden benötigte. Neun Tage für die Erstellung eines Bildes war einfach zu lang, wobei die Fehler und Ausfälle des Systems noch nicht berücksichtigt sind. Ein großer Schritt vorwärts wurde dadurch erzielt, daß wir die Gammastrahlenquelle durch eine Röntgenröhre ersetzten. Hierdurch konnten wir die Bildqualität bedeutend verbessern. Die weiteren Versuche führten wir an einem konservierten Gehirn aus einem benachbarten Museum durch. Es war uns gelungen, die Abtastzeit auf 9 Stunden zu reduzieren. Der Computer brauchte etwa 2 Stunden für die Bildverarbeitung. Zu unserer Überraschung stellten wir fest, daß wir sogar die graue und die weiße Hirnsubstanz klar unterscheiden konnten. Unsere Begeisterung wurde durch die nähere Untersuchung unserer Resultate jedoch wieder etwas gedämpft, da wir feststellten, daß das benutzte Formalin zur Konservierung des Gehirns die Absorptionswerte verändert hatte und wir somit überbewertete Resultate erhielten. Deshalb ersetzten wir unser Untersuchungsobjekt durch ein frisches Ochsenhirn. Obwohl hier Dichteunterschiede weniger ausgeprägt waren, hatten wir hiermit bewiesen, daß Details, die früher mit konventionellen Röntgenmethoden nicht darstellbar waren jetzt einwandfrei diagnostiziert werden konnten. Hierbei denke ich beispielsweise an die Darstellung der Ventrikel. Parallel zu diesen Versuchen wurden wir durch weitere Tests ermutigt, bei

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denen wir Schweine im Bereich der Nieren untersuchten. Zu diesem Zeitpunkt waren wir in der Lage, ein Bild am Tag zu produzieren. Wir hatten also erkannt, daß im Gehirn und im Körper Gewebedifferenzen sichtbar gemacht werden konnten, so daß wir uns nun der Frage widmeten, ob Tumoren differenziert werden könnten. Sollte dies nicht der Fall sein, wäre die Maschine von geringer praktischer Bedeutung. Um dies wiederum festzustellen mußten wir eine verbesserte und schnellere Maschine entwickeln, um das Gehirn lebender Patienten zu untersuchen. Solch eine Maschine wurde im September 1971 im Attcinson Morley´s Hospital in der Nähe von London installiert. Es war für uns ein großartiger Tag als der erste Patient 1971 mit dieser Maschine untersucht wurde. Bei dieser Frau wurde ein krankhafter Gehirnprozeß vermutet. Auf dem Bild konnte klar nachgewiesen werden, daß es sich um eine kreisförmige Zyste handelte. In diesem Moment wurde mir bewußt, daß alle meine Hoffnungen für diese Maschine verwirklicht werden konnten. Die Anlage war in der Lage, deutlich zwischen normalen und kranken Geweben zu differenzieren. Danach wurde ein Scanner gebaut, der hochauflösende Bilder des Körpers in 18 Sekunden lieferte, da der Patient während der Untersuchung den Atem anhalten mußte. Inzwischen werden komplizierte Geräte konstruiert, die mit einer Scanzeit von 3 Sekunden oder weniger arbeiten. Zum Schluß möchte ich noch erwähnen, daß sich das Untersuchungsprinzip nicht nur mit Hilfe einer Röntgenstrahlenquelle konstruieren läßt. In unseren Forschungslaboratorien entwickeln wir zur Zeit eine »Nuclear Magnetic Resonance«-Anlage. Die erzielten Ergebnisse lassen große Fortschritte auf diesem Gebiet erkennen. (Vortrag von Hounsfield anläßlich der Verleihung des Aachener und Münchner Preises für Technik und angewandte Naturwissenschaften 1979). Das Prinzip der Methode beruht auf der quantitativen Messung der Röntgenstrahlenabsorption innerhalb einer Gewebsschicht und der bildlichen Darstellung von Arealen unterschiedlicher Absorption, d. h. unterschiedlicher Gewebsdichte. Knochengewebe erscheint im Computerbild weiß, Hirngewebe grau und Nervenfasern schwarz, was bedeutet, daß die Röntgenstrahlenabsorption im wesentlichen vom Anteil der Gewebselemente mit hoher Atomzahl abhängig ist. Das klassische Röntgenbild ist ein Überlagerungsbild. Die Computertomographie liefert demgegenüber eine klare Trennung von Schichten verbunden mit einer wesentlichen höheren Dichteauflösung. Die hohe Auflösungskraft der Computertomographie hat auch in der

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Die Verletzungen der Körperhöhlen

Beurteilung des Schädel-Hirntraumas ganz neue Wege eröffnet. Es ist nun möglich eine Blutung nicht nur exakt nach Lage und Ausdehnung zu diagnostizieren, man kann auch differenzieren zwischen Blutung und Hirnkontusion. Die begleitende Hirnschwellung, eingedrungene Luft oder Fremdkörper werden im selben Untersuchungsgang dargestellt. Die Untersuchungszeit ist auf 15–20 Minuten verkürzt. In dringenden Fällen genügen für eine orientierende Untersuchung 5 Minuten (Abb. 309 und 310). Mit der Computertomographie bricht ähnlich wie bei Entdeckung der Röntgenstrahlen eine Art zweites »Röntgenfieber« aus, das in den folgenden 10 Jahren

die Entwicklung derart rasant vorantreibt, daß manche Geräte ein Jahr nach ihrer Vorstellung bereits überholt sind. Die Bildqualität wurde von 1974–1979 um das 1350fache verbessert. Emi, ein Außenseiter in der Röntgentechnik ist 1973 Alleinhersteller von Schädelcomputertomographen und stellt bis Ende 1974 60 Geräte mit einer Abtastzeit von 6,5 Minuten her. Siemens bringt 1974 als erste Röntgenfirma ein ähnliches Gerät, Siretom, zum klinischen Einsatz. Ledley stellt seinen Ganzkörper-ACTA-Scanner vor, der im Jahr darauf von Pfizer gebaut wird. Ohio Nuclear kündigt einen Ganzkörper Scanner mit 2,5 Minuten Abtastzeit an. 1975 stellt Emi das 60-sSchädel-CT und den 20-s-Ganzkörper CT vor. Insgesamt 18 große Firmen in den USA, Japan und Europa beteiligen sich an der Entwicklung. Der Konkurrenzkampf zwingt 1978 die Firmen Syntex, AS & zur Aufgabe, 1983 sind nur noch 8 Hersteller mit weltweiten Aktivitäten vertreten, davon hat General Elektrik in den USA, Siemens in Europa und Toshiba in Japan die Spitzenstellung [27]. Die bisherigen Untersuchungsmethoden wie Angiographie und Echoenzephalographie haben in der Akutdiagnostik des Schädel-Hirntraumas weitgehend an Bedeutung verloren. Dafür trat ein neues Verfahren in die Diagnostik ein, das aus verschiedenen Gründen für die Computertomographie zu einem Konkurrenten wurde: Die Nuclear-Magnet-Resonanz-Tomographie (NMR)

Abb. 309. Computertomogramm des Schädels. Es besteht ein Pneumocephalus, ein subdurales und intrazerebrales Hämatom mit Verdrängung zur Gegenseite. (Eigene Sammlung)

Abb. 310. Operiertes subdurales Hämatom im Computertomogramm. Man sieht das Trepanationsloch sowie eine intrazerebrale Blutung. (Eigene Sammlung)

Dieses bildgebende Verfahren, auf das schon Dr. Hounsfield hingewiesen hat, wurde im folgenden Jahrzehnt entwickelt. Die Vorteile, die man mit diesem Verfahren verband, waren die Vermeidung einer Strahlenbelastung und eine nochmalige Verbesserung der Bildqualität und damit eine bessere Abgrenzung pathologischer von normalen Prozessen. Das Verfahren beruht auf der Auswertung der Wechselbeziehung zwischen den einzelnen Molekularmagneten des Wasserstoffs und einem äußeren Magnetfeld, welche die Bildinformation liefern kann. Das Wasserstoffatom besteht aus einem Kern und einem einzelnen Elektron. Dieses unpaarige Elektron stellt einen kleinen Magneten dar, der in seiner Orientierung durch ein Magnetfeld beeinflußt werden kann. Das Prinzip wird verständlich, wenn man eine Magnetnadel in einem Hufeisenmagneten betrachtet. Die Nadel wird sich in kurzer Zeit entsprechend den vorhandenen Polen orientieren. Durch Zuführung von Energie, z. B. durch Verschieben der Nadel mit dem Finger, nimmt die Nadel eine neue Stellung ein. Sobald man die Nadel ausläßt pendelt sie in die frühere Lage zurück. Sollte die Nadel über einer Spule liegen, wird beim Zurückpendeln ein Strom induziert. Auf diese Weise werden auch die Signale in einem NMR-Gerät

6A – Das Schädel-Hirntrauma

gewonnen. Wird die Bewegung der Magnetnadel nicht mechanisch, sondern durch einen elektrischen Drehimpuls durchgeführt, erfolgt die Drehbewegung nur dann, wenn eine exakt definierte Energie, welche der jeweiligen Einspannfeldstärke proportional sein muß, durch den Elementarmagneten aufgenommen wird. Es wird dann der Spule Energie entzogen und dem Elementarmagneten (H-Atom) zugeführt. Zwischen Spule und H-Atom besteht eine Resonanz. Daher der Name NMR: N für das Wasserstoffatom (Nucleus), M für den impulsgebenden Magneten und R für die Reaktion des Wasserstoffkernes auf den Impuls (Resonanz). Für die Chirurgie des Schädel-Hirntraumas bedeutet die Magnet-Resonanz-Tomographie einen Gewinn in der Diagnose bei Kindern, weil sich so jede Strahlenbelastung vermeiden läßt. Außerdem ist bei geringfügigen Hämatomen ein Zuwarten mit dieser Untersuchungsmöglichkeit gerechtfertigt, weil sie jederzeit risikolos wiederholt werden kann. Es hat sich bereits gezeigt, daß sich kleinere Hämatome resorbieren können und unter Umständen keiner Operation bedürfen (Abb. 311 und 312). Diskrete Ödeme nach Traumen sind mit der NMRUntersuchung am besten erfaßbar. Ein Problem bei der Einführung der Methode war die Kostenfrage. Ein herkömmlicher Magnet mit Kupferdraht erwärmt sich durch den Widerstand des Materials stark und verbraucht viel Kühlwasser. Die dazu aufgewandte Energie wird ungenützt abgeführt. Neue Materialen (Nb-Ta-Legierung) setzen dem Spulenstrom bei Temperaturen von -265° bis -270° keinen Widerstand entgegen. Diese Temperaturen erreicht man aber nur mit flüssigem Helium. Dieses teure

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Kühlmittel muß etwa alle 30 Tage erneuert werden, weil pro Tag ca. 3% verdampfen. Bis Ende Dezember 1982 hatte Technicare der führende Hersteller bildgebender Systeme insgesamt 15 NMR-Geräte installiert, darunter an der Cleveland Clinic, im Boston General Massachusetts Hospital und am Max Plank Institut für Psychiatrie in München. Seither hat sich auch dieses System sehr rasch überall durchgesetzt, 1985 gab es in Deutschland bereits 256 Geräte. Die beiden letztgenannten Untersuchungsverfahren mit ihrer Möglichkeit einer raschen und präzisen nicht invasiven Diagnose des Schädel-Hirntraumas haben dazu geführt, daß heute eine Behandlung von Hirnverletzungen ohne Computertomographie nicht mehr vertretbar ist. Es wurden daher in den 80er Jahren auch in den Standardkrankenhäusern Computertomographen installiert. Parallel zu dieser Entwicklung wurde eine weitere Möglichkeit eröffnet die Gefahren des Schädel-Hirntraumas zu erkennen und frühzeitig dagegen Abhilfe zu schaffen, die Messung des intrakraniellen Druckes. Die intrakranielle Druckmessung Zur Erinnerung: G. Kellie (1824) und A. Monroe (1873) beschrieben schon im 19. Jahrhundert die Beziehungen zwischen intrakraniellem Volumen und Druck (KellieMonroe-Doktrin) [55]. Das physikalische Gesetz von der gleichmäßigen Verteilung des Drucks in einem geschlossenen, von Flüssigkeit erfüllten Raum veranlaßte Burrows zu dem Schluß, daß bei Zunahme des Volumens einer Komponente des Schädelinhaltes, eine andere eine Abnahme erfahren müsse. Cushing

Abb. 311, 312. MRT-Bild bei kindlichem epiduralem Hämatom. 311 Primärbild, 312 Kontrolle. Eine Trepanation war nicht notwendig, das Hämatom hat sich spontan resorbiert. (Eigene Sammlung)

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

beschrieb 1902 bei seinen Untersuchungen über die Beziehungen Herzfrequenz, Blutdruck und intrakranieller Druck die Verschiebung des Liquors und eventuell des Gehirns aus dem Schädelraum bei Zunahme des Blutvolumens. Schon zur Jahrhundertwende wurde von Kocher der gesteigerte Hirndruck neben der Infektion als die tödliche Gefahr für den Hirnverletzten bezeichnet. Es war daher abzusehen, daß man Wege suchte, den Druck zu messen und so die Gefahr rechtzeitig zu erkennen. Im Jahre 1923 war eine Arbeit erschienen, welche die patho-physiologischen Kenntnisse für die Klinik nutzbar machen wollte. Aber erst die Arbeiten der Franzosen Guillaume und Janny und des Schweden Lundberg haben der allgemeinen Anwendung der Hirndruckmessung den Weg geebnet. Die Autoren ermittelten den normalen Druck, der 15 mm Hg nicht überschreiten soll. Lundberg beschrieb mehrere Typen von Änderungen des intrakraniellen Druckes: A-Wellen: Es kommt zu einem steilen Anstieg von 15 mm Hg auf 50 mm Hg, der 2–15 Minuten anhält. Der Druck kehrt dann auf ein Niveau zurück, das etwas über dem Ausgangswert liegt. Lundberg war der Meinung, diese Wellen gehen auf Änderungen des intrakraniellen Blutvolumens zurück. B-Wellen: Das sind geringere und kürzer dauernde Druckanstiege, die atemabhängig aber ebenfalls pathologisch sind. C-Wellen: Traube-Herringsche Wellen. Sie sind durch Schwankungen in der arteriellen Füllung der Hirngefäße bedingt und weniger bedeutend. Lundberg fand, daß bei einem intrakraniellen Druck, der über dem normalen Niveau liegt, bereits eine geringe Volumenzunahme genügt, um zu einem raschen und hohen Druckanstieg mit fatalen Folgen zu führen. Das Druckniveau bis zum Umschlag der Druckkurve auf einen exponentiellen Verlauf wird als Compliance bezeichnet. Miller, Neurochirurg am Western General Hospital von Edinburgh, hat Versuche unternommen, bei denen er Flüssigkeit in einen liegenden Ventrikelkatheter injizierte. Er injizierte 1 ml Flüssigkeit und registrierte den Druckanstieg innerhalb einer Sekunde. Stieg der Druck nur um 3–4 mm Hg an, so bedeutet dies, daß der Patient noch eine hohe Compliance hat. Die Versuche dürfen nur bei normalem Ventrikeldruck durchgeführt werden. In den 50er Jahren waren Geräte entwickelt worden, die eine Druckmessung erlaubten, es hat aber noch bis in die 70er Jahre gedauert, bis die kontinuierliche Druckmessung eine breitere Anwendung fand. Der normale Hirndruck beträgt 0–10 mm Hg, Gefahr besteht ab einem Druck von 15 mm Hg, ein Druck von 20 mm Hg ist sicher pathologisch. Indikation zur intrazerebralen Druckmessung bildeten vor der CT-Ära anhaltende oder sekundär aufgetretene Bewußtlosigkeit bzw. die

klinischen Zeichen zunehmenden Hirndrucks (Kopfschmerzen, Unruhe, Verschlechterung der Bewußtseinslage, Bradykardie, Atemstörungen, Krämpfe, Hemiparesen). In der CT-Ära sollten sich die Computertomographie und die Hirndruckmessung ergänzen. Das Neurotraumatologische Komitee der »World Federation of Neurosurgical Societies« empfiehlt 1986 eine kontinuierliche Druckmessung bei einem GCS von 3–8 nach Wiederbelebung, sowie bei einem Verschwinden der basalen Zisternen im CT und wenn bei Relaxation und Beatmung eine neurologische Untersuchung nicht möglich ist. Es gibt drei Arten von Messungen: – Ventrikulär. (Die Ventrikelpunktion gelingt dem Neurochirurgen in etwa 95%. Sie hat den Vorteil, daß man therapeutisch Liquor ablassen kann. Nachteil: etwa 10% Infektionen.) – Subarachnoidal. (Vorteil: geringere Infektionsgefahr; Nachteil: mehr falsche Meßdaten.) – Epidural. (Vorteile: technisch einfacher, geringere Infektionsgefahr. Nachteil: mehr falsche Meßdaten.) (Abb. 313 und 314) Der Nutzen der Hirndruckmessung besteht in der frühzeitigen Erkennung eines gesteigerten Druckes mit der Konsequenz einer entsprechenden Therapie. Die Glasgow Gruppe konnte zeigen, daß bei einem Druck von mehr als 20 mm Hg, der nicht gesenkt werden kann, der Ausgang beim Schädel-Hirntrauma letal ist. Bei einer operablen Volumenvermehrung ist ab einem Druck von 30 mm Hg die Operation dringend. Von den 35 000 Todesfällen an Schädel-Hirntraumen, die sich in den USA jährlich ereignen, sind 50% auf erhöhten Hirndruck zurückzuführen [54]. Mit diesen Errungenschaften ist es nun möglich, überall der Forderung nach rechtzeitiger Beseitigung eines raumfordernden Prozesses nachzukommen bzw. im Falle eines Hirnödems eine entsprechende Therapie

Abb. 313. Sonde für die intrakranielle epidurale Druckmessung.

6A – Das Schädel-Hirntrauma

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reichischen Arbeitsunfallversicherung, teilte am Österreichischen Unfallkongreß 1971 [57] mit, daß es in Österreich 45 000 hirngeschädigte Kinder gibt, der Großteil von ihnen Unfallopfer. Seit den 50er Jahren wußte man, daß 4 Minuten Anoxie den irreversiblen Hirntod bewirken [126]. Das Freimachen der Atemwege und die rasche Wiederherstellung des Kreislaufes waren als wichtigste prophylaktische Maßnahmen zur Vermeidung eines Hirnödems erkannt. Und es wurde gefordert, damit am Unfallort zu beginnen. Die Bedeutung der sofortigen Behandlung einer eventuellen Atem- oder Kreislaufstörung war den Ärzten bewußt, weil inzwischen klar war, daß die Erholungsfähigkeit des Gehirns während jeder Minute einer Anoxie oder Ischämie schnell abnimmt. Ähnliches gilt für die Nachbehandlung nach Schädel-Hirntrauma, ob operiert oder nicht. Gerade auf diesem Gebiet kommt der von dem Franzosen René Leriche (1879–1955) geprägten Begriff der »Maladie postoperatoire« mit ihrer Störung des »Milieu intérieur« zum tragen, ja man sollte ihn um den Begriff der »Maladie posttraumatique« erweitern. Die seit den 50er Jahren etablierte Intensivmedizin steht hier dem Chirurgen zur Seite. Ihre Aufgabe ist nicht mehr nur Überwachung, sondern auch Behandlung. Abb. 314. Lage der Sonde. (N B.: die gleichzeitige Angiographie zeigt einen kompletten intrazerebralen Kreislaufstillstand). Aus Fasol (1981) [32])

einzuleiten. Die operative Behandlung ist zwar bei einem entsprechenden Hämatom Voraussetzung für das Überleben, es sind aber nur ca. 5–7% der Schädelverletzungen, bei denen es zu einem Hämatom kommt. Zusätzlich ist zu bedenken, daß es von der Hirnverletzung und von den Begleitmaßnahmen abhängt, ob der Patient letztendlich überlebt und in welchem Folgezustand. Daß die Begleitmaßnahmen (Sorge für freie Atmung und normalen Kreislauf) unmittelbar nach dem Unfall einsetzen müssen, darauf wurde besonders von der Schule um Tönnis hingewiesen. Die 1958 geschaffenen »Beiträge zur Neurochirurgie« als Ergänzungsorgan des »Zentralblattes für Neurochirurgie« (seit 1936) wollten umfassendere Darstellungen neurochirurgischer Probleme bieten. Das erste Heft erschien 1959 und war der »chirurgischen Behandlung der frischen Schädelhirnverletzungen« gewidmet. Der Titel ist irreführend, weil hier die Bedeutung der Begleitmaßnahmen für den letztendlichen Erfolg klar herausgestellt wird. Mit der Zunahme der SchädelHirntraumen durch den ständig anwachsenden Verkehr waren neben der hohen Letalität die Spätfolgen ein Problem geworden. W. Krösl, der Chefarzt der Öster-

Die Überwachung Sie umfaßt die laufenden Kontrollen von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz und Atemvolumen, Temperatur, Urinausscheidung (3 x tgl. intermittierender Katheterismus) Urinmenge und Elektrolytgehalt, bei Bedarf Messung des zentralen Venendruckes. Die tgl. Laborkontrollen umfassen: Harn-und Serumelektrolyte, Blutgase, Hämatokrit. Wöchentlich sollte das Gesamteiweiß und seine Fraktionen bestimmt werden. Dazu kommt beim Schädel-Hirntrauma: – Die regelmäßige klinische neurologische Kontrolle. – Das EEG eventuell mit evozierten Potentialen. – Die fortlaufende Hirndruckmessung. Zur klinischen Beurteilung wurden eine Reihe verschiedener Schemata entwickelt, die auf Grund einer Reihe von standardisierten neurologischen Befunden eine Beurteilung des Schweregrades erlauben. Derzeit erfolgt die Beurteilung vorwiegend nach der Glasgow Coma Scale (GCS) (Tabelle 21). Die Skala gibt den aktuellen Zustand des Verletzten an. In einer Hannoveraner Studie [86] an 297 Verletzten hat keiner mit einem Punktewert von 3–4 überlebt. J. D. Miller [123] präsentiert eine Studie an 2 Kollektiven mit 225 bzw. 93 Patienten mit einer Letalität von 73% beim Punktewert 3–4. Mit steigender Punktzahl nimmt die Überlebensrate zu.

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Tabelle 21. Glasgow Coma Scale (GCS) (Teasdale u. Jennet (1974) [123]) Zu bewertende Reaktion

Beobachtete Reaktion

Punktzahl

Augenöffnen

Spontan Auf Aufforderung Auf Schmerzreiz Kein Augenöffnen

4 3 2 1

Beste sprachliche Antwort

Voll orientiert Unvollständig orientiert Verworren Unverständlich Keine

5 4 3 2 1

Beste motorische Reaktion

Adäquat Gezielte Abwehr Unvollständige Abwehr Beugesynergismen Strecksynergismen Keine Bewegung

6 5 4 3 2 1

Das EEG Das konventionelle EEG ermöglicht es, eine Hirnschädigung zu objektivieren. Das ist von Bedeutung bei Patienten, die beatmet und relaxiert sind. Dazu gibt es seit 1969 [70] leistungsstarke computerisierte Monitore. Das Standard-EEG erfaßt einen topisch begrenzten Bezirk des Kortex aber keine subkortikale Ischämie oder Defekte. Evozierte Potentiale erlauben eine weitere Differenzierung. Auf akustische oder somatosensorische Reize antwortet der Hirnstamm mit Potentialen und man erhält so ein Bild von dessen Funktionszustand, was eine Aussage bezüglich Überleben ermöglicht. Die fortlaufende Hirndruckmessung Bei eingelegter Sonde macht sich eine Komplikation, wie eine Blutung oder ein zunehmendes Ödem, durch einen Druckanstieg bemerkbar und es kann dann die Ursache mittels CT abgeklärt werden. Im Falle einer raumfordernden Blutung erfolgt die chirurgische Intervention. Im Falle eines Hirnödems liegt eine Zirkulationsstörung eines unterschiedlich großen Hirnanteiles vor, es ergeben sich je nach der Ursache verschiedene Konsequenzen. Ein Hirnödem kann traumatisch bedingt sein, es kann aber auch Folge eines Sauerstoffmangels infolge insuffizienter Durchblutung, Verlegung der Atemwege oder insuffizienter Atmung wie bei Thoraxverletzung sein. Auch die Elektrolyte und das pH haben einen Einfluß auf die Hirngefäße. Die Aufrecherhaltung der normalen Vitalfunktionen ist die Voraussetzungen für eine normale Hirnfunktion, die durch folgende Parameter charakterisiert ist [70]: – Perfusion: 55 ml Blut/100 g Gewebe/min. – Zerbraler Sauerstoffverbrauch: 3,7 ml/100 g Gewebe/ min. – Membranpolarisation: 65 mV.

Diese Werte sind bei erhaltener Autoregulation der Hirndurchblutung in der Regel sichergestellt. Die Autoregulation des Gehirns bedeutet, daß seine Durchblutung selbst bei Schwankungen des systemischen Blutdruckes von 50–150 mm Hg konstant bleibt. Gefäße mit einer lichten Weite über 50 µm werden über das Vasopressorenzentrum reguliert, Gefäße mit lichter Weite unter 50 µm metabolisch (Excess-Laktat der periarteriolären Glia und PaCO2). Die Feinmodulation erfolgt elektrolytisch, Kalium wirkt dilatierend, Kalzium konstringierend (pH < 7,4: Vasodilatation; pH > 7,4: Vasokonstriktion). Das pH ist weitgehend vom P CO2 abhängig. Im geschädigten Hirngewebe ist die Autoregulation gestört. Die Hypoxydose führt zum gliären Energiedefizit mit Anhäufung von Natrium und dadurch Einstrom von Wasser über die Endothel-Glia-Barriere. Es kommt zur Gliaschwellung. Die geschwollenen Protoplasmapseudopodien der Astroglia lösen sich schließlich von der Basalmembran der Kapillaren und rupturieren. Es entstehen perigliäre Seen-dekompensierte Ödeme. Durch den anaeroben Stoffwechsel entsteht eine Laktazidose mit anhaltender Gefäßdilatation. Auf diesen Gegebenheiten beruht die Therapie des Ödems mittels Hyperventilation. Die Hyperventilation hat 3 Effekte: – Senkung des Hirndrucks. – Verbesserung der passiven Durchblutung des ödematösen Gewebes. – Neutralisation der Laktazidose. Neben der Hyperventilation werden noch, die Onkound Osmotherapie, Kortikoide sowie Barbiturate zur Behandlung des Hirnödems eingesetzt. Osmotherapie dient der Behandlung von kurzzeitigen Druckspitzen. Die Kortikoide und die Barbiturate sind bezüglich ihrer Wirkung noch umstritten. Barbiturate sind wegen ihrer Nebenwirkungen nicht ungefährlich. Die Ergebnisse in der Behandlung des Schädel-Hirntraumas Auf Grund der erweiterten diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten haben sich die Überlebensraten in unserem Jahrhundert laufend erhöht und auch die Defektheilungen haben abgenommen. Kocher hat um die Jahrhundertwende noch 9 von 10 epiduralen Hämatomen verloren. Nach Einführung der zerebralen Angiographie ist die Letalität beim epiduralen Hämatom auf 25–40% gesunken (Tabelle 22). Ergebnisstatistiken beim Schädel-Hirntrauma über längere Zeiträume sind nur sehr schwer miteinander vergleichbar. Das ergibt sich schon daraus, daß es kein Standardtrauma gibt. Im Vergleich zu den 30er Jahren haben die Rasanztraumen durch den Straßenverkehr enorm zugenommen, so daß die primäre Hirnschädi-

6A – Das Schädel-Hirntrauma Tabelle 22. Letalität beim epiduralen Hämatom Autor

N

Letalität

Handbuch der gesamten Unfallheilkunde (1934) Österr. UKH´s u. neurochir. Klinik Wien (1962–1966) Handbuch der gesamten Unfallheilkunde (1966) Kessel-Guttmann-Maurer (1955–1968) Übersicht Ender H. G. (1955–1970)

?

32–44%

513

39%

?

40%

1220

24,6%

27

25%

Bei den subduralen Hämatomen liegt sie vor der Einführung der Computertomographie immer noch bei 50–70% Kessel-Guttmann-Maurer 1111 51–70% (1943-1964) Übersicht Handbuch der gesamten Unfall? 50% heilkunde (1966)

gung heute in der Regel viel schwerer ist. Zusätzlich sind heute die Begleitverletzungen viel zahlreicher und schwerer, Schädel-Hirntraumen sind bis zu 40% von Polytraumen begleitet. Andererseits sind die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten wesentlich besser als vor 30–40 Jahren. Wie schwierig ein Vergleich selbst zweier annähernd gleich behandelter Kollektive aus der selben Zeitperiode ist, illustriert eine Statistik von J. D. Miller (Tabelle 23). Obwohl bei den beiden Kollektiven die Sterblichkeit bezogen auf den Bewußtseinszustand bei der Aufnahme weitgehend identisch ist, ergibt sich im Gesamtkollektiv doch ein beträchtlicher Unterschied. Um so schwieriger wird es, wenn versucht wird alle Faktoren, die auf den Ausgang eines Schädeltraumas Einfluß haben können, in die Statistik einzubeziehen. Die wichtigsten dieser Faktoren sind das Alter, eventuelle Vorerkrankungen, die Schwere der primären traumatischen Hirnschädigung (Bewußtseinszustand, Hirnstammfunktion), Begleitverletzungen, Zustand der Tabelle 23. Letälität bei Schädel-Hirntrauma. Ein Vergleich zweier Kollektive mit Hilfe des Glasgow Coma Scale (GCS) Zahlensumme nach der GCS N 8 7 5–7 47 3–4 39 Total 93

Med. College Va.

Universität Edinburgh

N Letalität 68 0 (0%) 109 14 (30%) 48 28 (72%) 225 42 (45%)

Letalität 9 (13%) 32 (29%) 35 (73%) 76 (34%)

Aus: J. D. Miller (1986) Level of Consciousness on GCS on Admission vs. Mortality in Two Series of Severe Head Injury-Advances in Neurotraumatology. Springer, Berlin Heidelberg New York

305

Vitalfunktionen im Zusammenhang mit dem Unfall, Zeitintervall vom Unfall bis zur Wiederherstellung normaler Vitalfunktionen, die Hirnverletzung begleitende Komplikationen (Hämatom, Ödem), Zeitintervall vom Auftreten dieser Komplikationen bis zu deren Behebung und Verhalten des intrakraniellen Druckes. Moderne Statistiken begnügen sich auch nicht mehr mit der Überlebensrate. Von zunehmender Bedeutung wird die Frage der möglichst weitgehenden Wiederherstellung bzw. der bleibenden Behinderung. Jennet und Bond haben 1975 für eine bessere Vergleichbarkeit dieser Ergebnisse die GlasgowOutcome-Scale angegeben (54). Glasgow outcome scale (GOS) – Vollständige Heilung: Der Patient kann seiner früheren beruflichen und sonstigen Tätigkeit nachgehen. – Leichte Behinderung: Der Patient ist nicht auf fremde Hilfe angewiesen, muß aber soziale Einschränkungen hinnehmen. – Schwere Behinderung: Der Patient ist auf eine Pflegeperson angewiesen. – Vegetatives Stadium, Apallisches Syndrom. – Tod. Statistiken mit dieser Beurteilung liegen derzeit nur wenige vor (Tabelle 24). Tabelle 24. Ergebnisse beim Schädel-Hirntrauma nach der Glasgow-Outcome-Scale (1–5) Autor

Fallzahl 1

2

3

4

5

Ruckert u. Glinz (1973/74)* Dolder E. (1980/82) Marshall et al. (1991) Parzhuber (1994)

146

30%

7%

5%

1%

57%

598 ? 138

27% 24% 27%

2,3% 17% 16%

3% 15% 16%

0% 5% 5%

38% 39% 36%

* Vor Einführung der Computertomographie.

Becker et al. von der Neurochirurgischen Klinik der Universität von Virginia haben 1977 eine Analyse von 160 Patienten aus der Zeit von Dezember 1972-April 1976 publiziert [9]. In die Studie wurden nur Traumapatienten aufgenommen, die bei der Einlieferung bewußtlos waren, das Intervall zwischen Unfall und Aufnahme betrug durchschnittlich 4 Stunden und durfte 12 Stunden nicht überschreiten. Verletzte mit Coma depassé wurden ausgeschlossen. Die Behandlung war einheitlich. Nach eventueller Reanimation wurde ein Ventrikelkatheter in das re Vorderhorn eingelegt. Nach Injektion von 8 ml Luft ein Röntgen ap und stl angefertigt. Im Falle einer Verschiebung der Mittelstrukturen um 5 mm oder mehr wurde sofort trepaniert (insgesamt 62 Hämatome). Bei unverschobenen Mittelstrukturen wurde der Druck gemessen und bei erhöhtem Druck zum Ausschluß eines beidseitigen Hämatoms sofort eine

306

Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Angiographie bzw. ab 1974 ein CT angeschlossen. Bei normalem Druck wurde innerhalb von 48 Stunden angiographiert. Die Patienten kamen nach Operation oder Angiographie auf die Intensivstation und wurden beatmet, erhielten durch 3 Tage Dexamethason und Mannit. Der intrakranielle Druck wurde fortlaufend registriert und im Falle einer Steigerung wurde Hyperventiliert, Liquor abgelassen und Mannit verabreicht. Von den 160 Patienten sind 48 (30%) gestorben, die Überlebenden wurden nach mindestens 3 Monaten untersucht (Tabelle 25). Tabelle 25. Nachuntersuchungsergebnisse bei Traumapatienten

Letalität Keine Behinderung Schwere Behinderung

EH

SH

IH

Diff. Hirnschaden

8% 75% 0%

42% 23% 8%

54% 12% 17%

23% 40% 10%

Bedeutend ist die Angabe, daß unter den Überlebenden ohne wesentliche Behinderung auch 3 Verletzte waren, die bei der Aufnahme bewußtlos waren mit beidseits lichtstarren Pupillen und Krämpfen. Die Autoren verglichen die Ergebnisse mit 2 344 Fällen aus der Literatur von 1973–1975. Im Vergleich ergab sich eine deutliche Abnahme der Letalität von rund 50% auf 30%, trotzdem hat die Zahl der Überlebenden mit starker Behinderung nicht zugenommen, sie beläuft sich auf 10%. Das Management in Virginia mit der sofortigen Ventrikelpunktion und Pneumoenzephalographie zur Diagnose einer Mittelechoverschiebung ist, was das Tempo betrifft mit der Computertomographie vergleichbar und hat noch den Vorteil, daß dies alles im Schockraum gemacht wird und der Patient nicht transportiert werden muß. Eine Untersuchung über die Spätresultate nach Schädel-Hirntrauma seit Einführung der Computertomographie kommt aus der unfallchirurgischen Universitätsklinik Zürich [25]. Sie betrifft 598 Patienten aus den Jahren 1980–82. Es starben 227 während des stationären Aufenthaltes. Von den überlebenden 371 Patienten konnten 196 nach mindestens 7 Jahren nachuntersucht werden. Die Resultate nach dem GOS: 1: 161 (82%), 2: 14 (7%), 3: 21 (11%). Gegenüber der Nachuntersuchung aus der Ära vor der Computertomographie [103] ergibt sich eine Zunahme der guten Ergebnisse. Die Schwerbehinderten machen nur noch 11% aus. Apalliker kamen nicht mehr vor. Sie waren in den abgelaufenen 7 Jahren gestorben. Soweit die Zahlen eine Beurteilung erlauben, zeigt sich, daß in den letzten 20 Jahren die Zahl der Überlebenden nach schwerem Schädel-Hirntrauma deutlich zugenommen hat. Die Überlebenden mit schweren Behinderungen können bei rechtzeitigem Einsatz aller modernen Möglichkeiten prozentuell reduziert werden.

Trotzdem kann es zu einer Zunahme der absoluten Zahl der Schwerbehinderten kommen, weil die Zahl der Überlebenden im Ganzen zunimmt. Es zeigt sich hier, so wie bei den Querschnittläsionen, der Januskopf der modernen Medizin. Die Zahl der Behinderten ist neben der Zahl der Alten ständig im Steigen. Das bringt nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für die Gesellschaft große Probleme mit sich. Die weiteren Bemühungen werden sich daher darauf konzentrieren müssen, die Zahl der Behinderten weiter zu reduzieren. Der Weg dazu sind zunächst organisatorische Maßnahmen. Das heißt ein Notarztsystem das rasche kompetente Hilfe an jedem Ort gewährleistet. Zur raschen Diagnose sollte eine verzögerungfreie Behandlung operationsbedürftiger Verletzungen kommen. Wie die Erfahrungen mit dem Sturzhelm, den Sicherheitsgurten und dem Airbag zeigen kommt der Verletzungsprophylaxe eine sehr große Bedeutung zu.

Die Querschnittläsion des Rückenmarks Die Querschnittläsion wird schon im Papyrus Smith im Fall 31 dargestellt [81]. »Eine Verrenkung an einem Halswirbel« »Wenn du einen Mann untersuchst, der eine Verrenkung an einem Wirbel seines Halses hat, und du findest ihn ohne Bewußtsein (komplette Lähmung) seiner beiden Arme und Beine, während sein Penis deswegen erigiert ist und Urin aus seinem Gliede tropft, ohne daß er es weiß; indem sein Fleisch Wind bekommen hat (Meteorismus) und seine Augen blutunterlaufen sind, so ist das die Verrenkung eines Wirbels seines Halses, die Wirbelsäule affizierend welche bewirkt, daß er sich seiner beiden Arme und Beine nicht bewußt ist.« In der Glosse A wird deutlich gemacht, daß es sich um eine gedeckte Verrenkung handelt. Es wird von der Trennung eines Wirbels vom anderen gesprochen, indem das Fleisch, das über ihnen liegt, unverletzt ist. In der Glosse B wird das Symptom des Priapismus mit der Ischuria paradoxa näher erläutert. Es wird darauf hingewiesen, daß der Verletzte den Harn willkürlich nicht halten kann. Es wird noch die schlechte Prognose erwähnt: eine Verletzung, die man nicht behandeln soll. Hippokrates hat für die Einrichtung von Wirbelbrüchen ohne Lähmung den Längszug mit einer Art Winde angegeben, wobei der Arzt am Ort des Gibbus noch einen direkten Druck ausgeübt hat. Im Falle einer Lähmung kannte er kein Einrichtungsverfahren. Er war der Meinung, die Verletzten sind nicht zu retten. Dabei ist es bis in das 19. Jahrhundert geblieben. Monteggia warnt bei einer Wirbelsäulenverletzung vor

Die Querschnittläsion des Rückenmarks

jedem Repositionsversuch, weil es dadurch zu einer Lähmung kommen kann. Eine Tetraplegie bedeutet für ihn noch ein absolutes Todesurteil. Von den Lähmungen der unteren Extremitäten überleben 3 von 100. Sie erliegen allerdings innerhalb von 2 Jahren einer der Komplikationen, wie Dekubital- oder Urosepsis. Ein derartiger Verlauf aus dem Jahr 1850 ist im Kapitel I S. 38/39 im Detail dargestellt. Malgaigne war einer der ersten, der für die frühzeitige Reposition der Wirbelbrüche eintrat. Er hat 1843 eine Fraktur der Lendenwirbelsäule durch Längszug und Lordosierung reponiert. Die bestehende Lähmung hat sich daraufhin zurückgebildet. Derartige Erfolge blieben bis in die 30er Jahre unseres Jahrhunderts seltene Ausnahmen. Grund dafür sind die mangelhaften diagnostischen Möglichkeiten vor der Erfindung der Röntgenuntersuchung. Lange wurde der Wirbelbruch als eine Verletzung angesehen, die mit einer Lähmung einhergeht. Noch in dem Buch von Kocher hatten 90% der von ihm beschriebenen Fälle Lähmungen. Es hat bis zur Herstellung des ersten gelungenen seitlichen Röntgenbildes der Lendenwirbelsäule (1914) fast 20 Jahre gedauert. Erst 1925 waren die Apparate soweit entwickelt, daß alle Wirbelsäulenabschnitte in beiden Ebenen in guter Qualität darstellbar waren. Es stellte sich heraus, daß nur in 10–15% der Wirbelsäulenverletzungen das Rückenmark beschädigt wird. Nun machte man sich daran, die Wirbelbrüche und Verrenkungen auch mit Lähmung zu reponieren. Die Meinungen waren kontrovers. Magnus hatte in bezug auf die Lähmung eine andere Einstellung als Böhler, wenn er meint: Die Lähmungen sind somit entweder durch eine Hämatomyelie bedingt; dann gehen sie spontan zurück und die Operation ist unnötig. Oder das Rückenmark ist durchgequetscht; dann bleiben die Lähmungen bestehen und die Operation ist zwecklos. (Zitiert nach Böhler (1953) [12] Bd. I, S. 341). Es ist hier mit Operation ein aktives Vorgehen bei Lähmung gemeint, denn eine Reposition, wie sie Böhler durchführt, lehnt Magnus ab. Dazu führt Böhler an, daß Magnus eine 3. Möglichkeit der Rückenmarksschädigung außer Acht läßt, nämlich die Schädigung durch Druck ohne Durchtrennung. Böhler weist in diesem Zusammenhang auf die hohe Empfindlichkeit nervaler Strukturen auf Durchblutungsstörungen hin. Er erwähnt den mitunter irreversiblen Hirnschaden nach einem Herzstillstand trotz erfolgreicher Reanimation oder den Verlauf einer Peronäuslähmung nach vorübergehendem Druck. Wird der Druck rasch beseitigt, so bildet sich die Lähmung ebenso rasch zurück, bleibt er lange bestehen, so ist die Lähmung irreversibel. Die Tatsache der Kompression war aus Obduktionsbefunden lange bekannt (Abb. 315).

307

Abb. 315. Rückenmarkskompression durch starke Knickung bei Wirbelbruch. (Aus Helferich (1906) [44]).

Böhler fordert daher eine Verschiebung der Wirbelsäule raschest zu reponieren, um einen möglichen schädlichen Druck auf ernährende Gefäße oder das Rückenmark selbst zu beseitigen. Er hat mit diesem Vorgehen bei Teillähmungen eine Wiederherstellung der Form und eine Rückbildung der Lähmung erreicht. Bei vollständiger Lähmung, die er mit schlaffer Lähmung beider Beine, Lähmung von Blase und Mastdarm, Verlust der Oberflächen- und Tiefensensibilität bis in Höhe des gebrochenen Wirbels und dem Fehlen aller Reflexe definiert, hat er bis 1953 keine Rückbildung gesehen. Er richtet daher bei vollständiger Lähmung nicht mehr ein, sondern lagert zur Dekubitusprophylaxe im Drehbett. Die gelähmte Blase wird anfangs 2 mal täglich katheterisiert, dann wird ein Dauerkatheter eingelegt. Meist stellt sich nach 5–6 Wochen ein Automatismus ein. Dies ist der Zeitpunkt an dem man den Katheter entfernen kann. Der Patient lernt nun seine Blase selbst zu entleeren. Anfangs wird einmal täglich die Restharnmenge kontrolliert, sie soll unter 100 ml betragen. Tetraplegiker überlebten vor dem II. Weltkrieg meist nur einige Tage. Unter den Ärzten hieß es, die Höhe der Läsion entspricht den Überlebenstagen, soll heißen eine Läsion in Höhe C5 bedeutet Tod nach 5 Tagen. Diese Verletzten starben an den Folgen ihres Unfalls im Krankenhaus. Die Paraplegiker konnten zum Teil aus dem Krankenhaus entlassen werden. Sie kamen entweder in ein Heim oder in häusliche Pflege, wo sie den Rest ihres Lebens im Bett verbrachten. Sie starben in der Regel innerhalb von 2 Jahren an Sepsis und Kachexie ausgehend von den Harnwegen oder von Dekubitalgeschwüren. Im I. Weltkrieg hat die Frühletalität der Querschnittgelähmten noch 80% betragen

308

Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 316. Sir Ludwig Henry Guttmann (1899–1980). (Aus Meinecke (1980) [78], S. 481)

[40]. Die Einstellung gegenüber der Querschnittlähmung war im ganzen eher defaitistisch. Hat es überhaupt einen Sinn ein Leben, wie es ein Gelähmter zu erwarten hat, zu verlängern? Während des II. Weltkrieges fand 1941 in London eine Konferenz in der »Royal Society of Medicine« über die Rehabilitation nach Gehirnverletzungen und den Verletzungen der peripheren Nerven statt. Die Verletzungen des Rückenmarks kamen nicht zur Sprache. Eine Wende in der ganzen Einstellung und Behandlung kam mit der geplanten Invasion der Alliierten in der Normandie im Jahre 1944. Es wurde mit einer erhöhten Zahl von Rückenmarksverletzungen bei den zu erwartenden Kämpfen gerechnet und ab 1943 eine Sonderstation für diese Verletzten geplant. Am 1.2.1944 wurde diese Spinal-Abteilung im Stoke-Mandeville-Hospital in Aylesbury eröffnet. Das Leitmotiv für diese Abteilung war eine umfassende Rehabilitation. Sie stand unter der Leitung von Dr. Ludwig Guttmann (Abb. 316) Die Rehabilitation beinhaltet: – Die Vermeidung der zum Siechtum und Tod führenden Komplikationen durch sachgemäße Frühbehandlung. – Die Adaptation des Gelähmten an seinen schweren Körperschaden und die Erweckung der im neuromuskulären System vorhandenen Ausgleichsmechanismen. – Die Wiedereingliederung des Behinderten in die ökonomische und soziale Struktur der Gemeinschaft. Ad 1: Zur Vermeidung der Blaseninfektion wurde die im II. Weltkrieg übliche suprapubische ZystotomieDrainage durch die intermittierende Katheterisierung ersetzt. Der Katheter muß vom Arzt nach der NonTouch-Technik unter streng sterilen Bedingungen gelegt werden. Der von Anfang an regelmäßig durchge-

führte Lagewechsel (anfangs zweistündlich) verhindert nicht nur Dekubitalgeschwüre, sondern auch eine Harnstauung. Die gelähmte Blase ist zunächst atonisch. Das heißt sie kann nicht willkürlich entleert werden und füllt sich bis zu einer gewissen Spannung, dann fließt der Harn tropfenweise ab. Nach 2–8 Wochen entwickelt sich ein Blasenreflex, bei Jugendlichen früher, bei Älteren später. Mit der Behandlung muß ein Infekt, eine Überdehnung und eine Blasenschrumpfung verhindert werden. Die suprapubische Harnableitung trägt die Gefahr in sich, daß es zur Blasenschrumpfung kommt. Die Darmentleerung muß anfangs mittels kleinen Einläufen, tonisierenden Medikamenten und Streichmassagen in Gang gebracht werden. Es ist darauf zu achten, wenigstens jeden 2. Tag eine Darmentleerung herbeizuführen. Anfangs wurden die Patienten im Normalbett gelagert, später wurde dazu das Drehbett eingesetzt. Das Drehbett brachte eine enorme Erleichterung für das Pflegepersonal. Die Drehbetten wurden so adaptiert, daß bei Halswirbelsäulenverletzungen ein Dauerzug angelegt werden kann, der das Drehen nicht behindert. Die Reposition wurde von Guttmann nach der von ihm so benannten »Postural Reduction« durchgeführt. Dabei wird der Patient auf 4 Schaumgummiquadern von 40 cm Höhe gelagert. Die Quader ruhen ihrerseits auf einer festen Unterlage. Bei der Lagerung bleiben die am meisten gefährdeten Körperteile, das Becken und die Fersen, frei. Unter die Bruchstelle kommt eine weiche Rolle. Guttmann bringt eine Reihe von Röntgenserien, die eine gute Reposition und Stabilisierung nach etwa 3 Monaten zeigen. Die Reposition ist notwendig, weil eine annähernd normale Form der Wirbelsäule die weitere Rehabilitation erleichtert bzw. überhaupt erst möglich macht. Zur Verhinderung von Gelenkkontrakturen müssen von Anfang an alle noch funktionierenden Muskeln aktiv trainiert werden. Die Gelenke werden vorsichtig passiv durchbewegt, denn bei eingetretener Kontraktur führt die Dehnung der kontrakten Muskeln zu kleinen Einrissen und zu Verkalkungen. Ad 2 u. 3): Nach Festigung der Fraktur beginnt das Training der orthostatischen Regulation durch Übungen zunächst im Sitzen. Zu den Stehübungen werden abnehmbare Beinschienen angelegt, die ein Einknicken in den Knien verhindern. Wichtig ist das Training der für das tägliche Leben notwendigen Handgriffe. Dazu gehören die Körperpflege, das Anziehen, das selbständige Verlassen des Bettes und das Setzen in den Rollstuhl. Gleichzeitig damit erfolgt eine Ergotherapie. Paraplegiker verrichten manuelle Arbeiten und werden unter Umständen für einen neuen Beruf umgeschult. Unter den Tetraplegikern kann Schreiben auf der Schreibmaschine mittels eines von den Zähnen festgehaltenen Stäbchens trainiert werden, auch Malen wird geübt. Für die soziale Wiedereingliederung ist neben der Erlangung einer Berufsfähigkeit auch der Sport von

Die Querschnittläsion des Rückenmarks

großer Bedeutung. In Stoke Mandeville wurden 1948 erstmals sportliche Wettkämpfe der Gelähmten durchgeführt. An diesen ersten Spielen nahmen 16 gelähmte britische Kriegsveteranen teil. Seither gibt es diese Spiele jährlich. In den Olympiajahren ist der Austragungsort das betreffende Olympialand, sonst ist es England. Japan war 1964 das Land der Olympischen Spiele. Die parallelen Versehrtenwettkämpfe in Tokio zählten 350 Teilnehmer aus 23 Nationen. Die Disziplinen waren Bogenschießen, Tischtennis, Basketball, Fechten, Speerwurf, Kugelstoßen, Keulenwurf, Billard, Bowling und Schwimmen. 100 000 Zuschauer verfolgten den Verlauf. Das unmittelbare Resultat dieses Sportfestes auf sozialem Gebiet war die Errichtung der ersten Fabrik für Querschnittsgelähmte und andere Schwerbehinderte durch die Japanische Regierung. In den nächsten Jahren wurden 2 weitere Fabriken gebaut.

Ergebnisse der neuen umfassenden Behandlung L. Guttmann hat nach 25 Jahren die Ergebnisse von 3 000 stationär behandelten Patienten analysiert. Nach dieser Analyse ist die Letalität, die früher an die 90% betrug auf 11,4% gesunken. Es sind dabei noch Soldaten erfaßt, die verspätet in schlechtem Allgemeinzustand ins Zentrum kamen. Bei ihnen betrug die Letalität 17,5%, während sie bei den Zivilpersonen der Nachkriegszeit, die frühzeitig eingeliefert wurden, auf 9% gesenkt werden konnte. Bei 506 Patienten mit Halsmarkläsionen der Nachkriegszeit betrug die Letalität 16%, bei 218 Soldaten der Nachkriegsperiode 6,4%. Die Lebensdauer der Überlebenden beträgt 15–21 Jahre. Der Großteil der Gelähmten sind nicht mehr Soldaten, sondern Zivilisten, hauptsächlich Opfer von Verkehrsunfällen. Daraus ergibt sich, daß die Querschnittläsion nicht nur ein medizinisches, sondern vor allem ein soziales Problem darstellt. Dem wurde in StokeMandville von anfang an Rechnung getragen. Zur Zeit der Statistik waren von den 3000 Patienten 2299 aus der Krankenhausbehandlung entlassen. Von den 2299 Entlassenen lebten 2059 in ihrer eigenen, ihren Bedürfnissen angepaßten Wohnung. 240 lebten in speziellen Siedlungen oder Heimen. 2012 standen für industrielle, gewerbliche oder andere Arbeit zur Verfügung.Von diesen gingen 54,5% einer Vollbeschäftigung nach, 11% arbeiteten halbtags und 19,9% waren mit Heimarbeit beschäftigt. Zahlreiche Frauen führten selbständig ihren Haushalt. 294 (14,6%) waren zur Zeit der Statistik noch nicht in den Arbeitsprozeß eingegliedert. Von den insgesamt 3000 Patienten sind 246 nicht in diese Statistik eingeschlossen, die auf Grund ihres Alters oder der Schwere der Behinderung nicht in den Arbeitsprozeß zurückkehrten. Diese Statistik ist für jedermann beeindruckend. Welche statistisch nicht faßbaren Wirkungen das Leben

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eines Gelähmten auf seine Umgebung haben kann, möchte ich an Hand einer meiner Patientinnen darstellen.

Krankengeschichte Frau M. M. derzeit 72 Jahre, Hilfsarbeiterin in einem Handelsbetrieb mit Landesprodukten, erlitt im Alter von 46 Jahren einen Arbeitsunfall. Beim reinigen eines Getreideaufzuges wurde von einem anderen Arbeiter der Aufzug irrtümlich eingeschaltet sie wurde am Kopf erfaßt und erlitt eine Halswirbelsäulenverletzung mit Tetraplegie. Die Behandlung erfolgte in einem österreichischen Zentrum für Querschnittgelähmte. Nach 8 Monaten war sie soweit rehabilitiert, daß sie in das inzwischen adaptierte eigene Haus zurückkehren konnte. Sie war verheiratet und hatte keine Kinder. Der Mann arbeitete im selben Betrieb als Kraftfahrer. Er wollte seinen Dienst zumindest vorübergehend quittieren und die Frau versorgen. Dies ging zunächst ganz gut, bis die Frau bemerkte, daß der Mann zunehmend verschlossen wurde. Bei einer Aussprache stellte sich heraus, daß das ständige Zusammensein nur mit der kranken Frau und das Fehlen der früheren gesellschaftlichen Kontakte ihm sehr zu schaffen machte. Die Frau entschloß sich daraufhin, in ein Heim zu übersiedeln, der Mann kehrte in den Betrieb zurück. In den folgenden Jahren lernte er eine andere Frau kennen und, nachdem er mit seiner gelähmten Frau immer ein gutes Verhältnis gehabt hatte, teilte er ihr das auch mit. Die Frau reagierte nun ganz unerwartet. Sie willigte in dieses Verhältnis ausdrücklich ein mit der Begründung, es sei für ihn, der ihr durch viele Jahre ein treuer Begleiter gewesen war, besser diese neue Lebensperspektive zu ergreifen anstatt sich an ihr Schicksal binden zu lassen. Ihr geschehe damit ja nichts Schlechtes, vielleicht könne sie mit dem Verzicht zum Glück zweier Menschen beitragen. So geschah es auch. Die Drei blieben in Verbindung die Gelähmte wurde regelmäßig von ihnen besucht und einmal im Jahr für 4 Wochen in das gemeinsame Haus geholt. Das Pflegeheim, in dem die Frau untergebracht war, hatte nicht das nötige Personal für die Pflege von Tetraplegikern. Nach Jahren entwickelte sich ein ausgedehnter Dekubitus über dem Kreuzbein, der mit seinem üblen Geruch die Frau gesellschaftsunfähig machte. Sie wurde in das neu errichtete Behindertendorf in Altenhof in Oberösterreich verlegt. Das Dorf liegt im Einzugsgebiet des Schwerpunktkrankenhauses Wels und wir erhielten sie zur Sanierung des Dekubitus überwiesen. Der Dekubitus konnte durch Knochen-

310

Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

exstirpationen und Verschiebelappenplastiken definitiv saniert werden. Bei diesem mehrmonatigen Aufenthalt fiel die Patientin durch ihre Freundlichkeit und Geduld auf. Es kam nie ein Wort der Klage über ihre Lippen, weder gegenüber dem Arzt noch gegenüber den Schwestern. Im Gegenteil, sie war für jede kleine Handreichung dankbar. Dies war der Anlaß mit ihr immer wieder Gespräche zu führen. Es stellte sich heraus, daß sie zufriedener war als viele Nichtbehinderte. Die Arbeitsunfallversicherung hatte ihr einen Rollstuhl bauen lassen, der es ihr ermöglicht trotz einer nur sehr minimalen Restfunktion der re Hand, kleine Ausfahrten über 4–5 km zu machen und Bekannte zu besuchen bzw. an schönen Tagen die Natur zu erleben. Einmal im Jahr wird ihr von der Unfallversicherung ein Aufenthalt an der Adria ermöglicht, was sie sehr genießt und worauf sie sich immer freut. Sie ist aber auch in einem beschränkten Rahmen tätig. Sie bemalt mit einem Pinsel, den sie mit den Zähnen hält in der Werkstätte Vasen oder Kerzen. Wenn sie durch die Zeitung von einem schweren Schicksal erfährt setzt sie sich an die Schreibmaschine und schreibt, mit einem Stäbchen zwischen den Zähnen, den Betroffenen einen Brief und hat so eine laufende Korrespondenz. Auch telephonieren kann sie auf dieselbe Art. Nach langen Gesprächen habe ich sie einmal gefragt wie sie mit dem Leben als Ganzem zurechtkomme. Die Antwort war wieder überraschend. Sie gab zwar zu, daß sie vorübergehend mit ihrem Schicksal gehadert habe, zur Zeit des Gespräches, wo sie Ende der 50 war, hat sie jedoch ohne zu zögern gesagt, das Leben als Gelähmte bedeute ihr mehr als das Leben vorher. Auf meine Frage nach einer Erklärung antwortete sie, durch ihre Behinderung habe sie Einsichten gewonnen, die ihr ohne diese Erfahrungen wohl verschlossen geblieben wären. Das Leben sei um eine geistige Dimension reicher geworden. Ich erinnere daran, es handelt sich um eine einfache Frau mit dem Beruf Putzfrau. Die Frau hat ihren Mann, der an Krebs gestorben ist überlebt und ist heute mit 72 Jahren, abgesehen von gewissen Altersbeschwerden, in einem guten körperlichen und psychischen Zustand. Ein Kommentar erübrigt sich.

Die Erfolge in Stoke-Mandeville wurden Anlaß zur Gründung weiterer derartiger Zentren in der ganzen Welt. In der Bundesrepublik Deutschland gab es 1982 insgesamt 16 derartige Zentren, in Österreich mit einer entsprechend kleineren Bevölkerung 3, die alle von der AUVA (Kürzel für: Allgemeine Arbeitsunfall-Versicherungsanstalt) errichtet wurden und betrieben wer-

den. In der BRD weist eine gemeinsame 5-Jahresstatisik 3 753 Behandlungsfälle aus, in Österreich waren in den 3 Zentren im Jahr 1997 insgesamt 993 Gelähmte in stationärer Behandlung. Diese Zahl beinhaltet nicht nur Frischverletzte, die Gelähmten werden auch zu Kontrolluntersuchungen und Wiederholungstraining stationär aufgenommen. Die Zahl der schweren Wirbelsäulenverletzungen ist für dasselbe Jahr mit 473 angegeben. Ob die »schweren Wirbelsäulenverletzungen« nur für Gelähmte gelten ist aus der Dokumentation nicht ersichtlich. Der Anteil der Arbeitsunfälle beträgt in Deutschland und Österreich knapp unter 30%. Von den Unfallursachen überwiegt der Verkehrsunfall. Erfolge und die Lebenserwartung der Entlassenen unterscheiden sich nicht von denen in StokeMandeville. Die Lebenserwartung für den Paraplegiker ist gegenüber einer gleichaltrigen nicht gelähmten Vergleichsperson um etwa 10–15% reduziert, beim Tetraplegiker beträgt diese Reduktion 25–30%.

Operative Behandlung Seit dem 19. Jahrhundert gibt es Versuche bei Querschnittlähmung durch operative Maßnahmen den Zustand zu bessern. Am Beginn stand die Laminektomie. Es stellte sich bald heraus, daß die Laminektomie kaum je eine Besserung brachte, viel häufiger kam es durch das Operationstrauma und die nachfolgende Instabilität des operierten Wirbelsäulenabschnittes zu einer Verschlechterung. Heute wird eine isolierte Laminektomie nicht mehr durchgeführt, höchstens eine partielle Laminektomie zur Revision des Spinalkanals im Rahmen einer stabilisierenden Operation. Obwohl mit den im Abschnitt über Wirbelfrakturen dargestellten neuen Methoden eine Revision des Spinalkanals und eine Stabilisierung möglich ist, gibt ein so bekannter Wirbelsäulenchirurg wie U. Bötel, der leitende Arzt der Abteilung für Rückenmarksverletzte am Bergmannsheil in Bochum, noch 1982 zu, daß der Beweis für eine Verbesserung der Ergebnisse beim Querschnittgelähmten durch die Operation noch aussteht [14]. Derzeitige akute Indikationen für eine Operation sind eine sekundäre Lähmung nach freiem Intervall und eine zunehmende Verschlechterung einer bestehenden Teillähmung. In diesen Fällen ist das Zeitintervall von entscheidender Bedeutung. Wie oben erwähnt reagiert die Nervensubstanz auf vorübergehende Durchblutungsstörungen sehr empfindlich. Bei vollständigem Durchblutungsstopp muß man an die 4Minuten-Grenze denken, die man mit keiner Methode wird unterschreiten können. Mit der Computertomographie und der MRT besteht heute die Möglichkeit sowohl Einengungen des Spinalkanals als auch primäre Schädigungen des Rückenmarks zu erkennen (Abb. 317 und 318).

Die Querschnittläsion des Rückenmarks

Abb. 317. Computertomogramm eines Trümmerbruches mit starker Einengung des Spinalkanals. (Aus Rath (1982) [99])

Abb. 318. Ausgedehnte Schädigung des Rückenmarks bei reponierter Verrenkung C3/C4. (Aus Bötel (1982) [14])

Bei erhaltener aber verminderter Durchblutung ist der Erfolg vom Ausmaß der Durchblutungsminderung und der Dauer und von dem eventuell nachfolgenden Gefäßschaden abhängig. Roy-Camille ein Anhänger der operativen Behandlung hat 1979 am Internationalen Unfallkongreß in Wien über 163 Stabilisierungs-

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operationen berichtet [104]. In einem einzigen Fall einer kompletten zervikalen Lähmung wurde postoperativ eine Erholung beobachtet. Es wurden die Kriterien für die Annahme einer kompletten Lähmung nicht erläutert. Aus dem Vortrag ging hervor, daß die bevorzugte Indikation für die operative Behandlung die posttraumatische Instabilität darstellt. Die Stabilisierung dient der Pflegeerleichterung, der rascheren Rehabilitation und der Prävention von instabilitätsbedingten Spätschäden. Seit der Einführung der Computertomographie sind raumbeengende Vorfälle von Bandscheibengewebe oder Knochenfragmenten gut lokalisierbar [23]. Entsprechende Erfolge sind bei Teillähmungen sowohl mit der konservativen Methode der Reposition im Längszug als auch mit der Operation mehrfach mitgeteilt worden [13, 102, 104]. Offen ist die Frage einer Regeneration des Rückenmarks bei totaler und partieller Querschnittlähmung. Dieses Problem beschäftigt Kliniker und Histologen seit dem 19. Jahrhundert. Bei Kaltblütern (Amphibien, Reptilien, Fische) ist eine morphologische und funktionelle Restitution nachgewiesen, beim Säugetier steht dieser Nachweis noch aus [40]. Die Tatsache, daß Katzen und Hunde nach Markdurchtrennung im Laufe der Zeit stehen und gehen lernen, ist nicht das Resultat einer Reinnervation. Es beruht auf einer Kombination statischer und kinetischer Reflexe mit der Funktion von Muskeln, die ihre Innervation von oberhalb der Läsion erhalten, ihren Ansatz aber unterhalb der Markdurchtrennung haben. Diese Muskeln stellen sozusagen eine Verbindung zwischen dem gelähmten und dem normalen Körpergebiet her. In der selben Weise werden beim Menschen der Musculus trapezius und latissimus dorsi und bei Lähmungen unterhalb von Th6 die Bauchmuskeln zur Wiederherstellung der aufrechten Körperhaltung trainiert. Der fundamentale Unterschied in der Regeneration peripherer und zentraler Nerven wurde schon Ende des vorigen Jahrhunderts erkannt. Die Unmöglichkeit einer Regeneration wurde durch Jahrzehnte als eine Art Naturgesetz betrachtet. »Die funktionelle Spezialisierung des Gehirns brachte für die Neuronen 2 große Mängel mit sich; die Unfähigkeit zur Proliferation und die Unwiderruflichkeit der intraplasmatischen Differenzierung. Aus diesem Grund verdorren die Quellen der Regeneration und des Wachstums unwiderruflich mit dem Ende der Entwicklung. Im Hirn des Erwachsenen sind die Nervenbahnen etwas fixes, abgeschlossenes, unveränderliches. Alles kann sterben, nichts wird regeneriert. Es ist eine Aufgabe der zukünftigen Forschung dieses strenge Gesetz, wenn möglich zu ändern. Von hohen Idealen geleitet muß sie daran arbeiten diesen langsamen schrittweisen Zerfall der Neurone zu verhindern, die beinahe unüberwindliche

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Starrheit ihrer Verbindungen zu durchbrechen und neue normale Nervenbahnen herzustellen, wenn eine Erkrankung Zentren getrennt hat, die innig miteinander verbunden waren.« Ramon y Cajal, 1928 Mit der Erforschung der Physiologie der Entwicklung des Zentralnervensystems ist hier eine Änderung eingetreten. Die Forschungsrichtung hat die notwendigen Hilfsmittel und Konzepte zum Verständnis der Vorgänge beim Neuronenwachstum- und Untergang bereit gestellt. Schon Galen hat Durchschneidungsversuche am Rückenmark bei Affen und anderen Tieren durchgeführt. Die moderne experimentelle Ära beginnt 1911 mit der Einführung eines reproduzierbaren Modells einer Rückenmarksquetschung beim Hund durch Allen (USA). Er ließ ein Gewicht durch eine Röhre auf das freigelegte Rückenmark fallen. Andere Experimentatoren komprimierten mit einem Ballon, obliterierten ernährende Gefäße oder durchtrennten das Rückenmark mit dem Messer. Durch experimentelle Studien der letzten Jahre ist klar, daß ein Großteil des Gewebsuntergangs nach Trauma auf sekundäre reaktive Prozesse zurückgeht, die von den unmittelbaren traumatischen Veränderungen getriggert werden. Nach Durchtrennung der dorsalen Hälfte des Rückenmarks bei erwachsenen Ratten in Höhe Th 7 zeigt sich sofort nach der Durchtrennung eine schmale klar definierte Zone der Gewebszerstörung. Nach einer Stunde zeigen die Zellkörper Vakuolen, Schwellung und degenerative Veränderungen. Nach 6 Stunden steigt die Zellschädigung auf das 3–10fache des Volumens der Primärschädigung an. Sechs Stunden nach der Verletzung beginnt eine Entzündungsreaktion, die nach 1–2 Wochen unter Hinterlassung von Mikrozysten und Kavernen abklingt. Die Reaktion auf die primäre Ischämie führt über Ödem zu Nekrose und Entzündung. Diese Kaskade gilt es zu entziffern, um einen pharmakologischen Ansatz für die Behandlung zu finden. Mit Methylprednisolon ist zumindest die Entzündungsreaktion in Grenzen zu halten. Die »American Spinal Cord Injury Association« (ASCIA) hat 1984, 1985 und 1998 je eine »national acute spinal cord injury study« (NASCIS I, II und III) publiziert. Die 1. Studie an 330, die 2. an 487 und die 3. an 499 Patienten. In der 1. Studie erhielten die Verletzten innerhalb 48 Stunden nach Unfall eine Woche täglich 1000 mg Methylkortison und eine weitere Woche 100 mg. Parallel dazu gab es eine Kontrollgruppe ohne Medikamente. Es ergab sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der neurologischen Erholung zwischen den beiden Gruppen. In der 2. Studie wurde mit der Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden begonnen, aber nur einen Tag durchgeführt. Die Methylprednisolondosis war gewichtsabhängig und

wesentlich höher. Ein 70 kg schwerer Mann kam auf 11 790 mg. Davon wurden 2 100 mg in der 1. Stunde verabreicht in den folgenden 23 Stunden jeweils 378 mg pro Stunde. Die Patienten, wurden nach 6 Wochen, 6 Monaten und 1 Jahr nachuntersucht. Es ergab sich eine signifikante Besserung der motorischen und sensiblen Defizite gegenüber der Plazebogruppe. In der 3. Studie konnte bei einem Teil der Patienten mit der Therapie innerhalb der ersten 3 Stunden nach dem Unfall begonnen werden. Therapeutisch wurde Methylprednisolon durch 24 h oder 48 h verabreicht, bzw. bei einer weiteren Gruppe Trilazad-Mesylat, ein Peroxydationshemmer. Bei Therapiebeginn innerhalb 3 Stunden war in allen 3 Gruppen die Rückbildung der Defizite annähernd gleich gut. Ein weiterer Therapieansatz ergibt sich aus der Feststellung von sogenannten Neurotrophinen an der Verletzungsstelle. Diese Neurotrophine fördern das Auswachsen von Axonen. Daneben wurden aber Hemmstoffe beobachtet, die das Einwachsen dieser Axone in die Peripherie verhindern. Es ist gelungen Neurotrophine herzustellen und auch Antikörper gegen die Hemmstoffe. Verabreicht man beide Stoffe nach experimenteller Läsion, so zeigt sich im Verhaltensexperiment eine signifikante Verbesserung der Funktion bei so behandelten Tieren gegenüber nicht behandelten Vergleichstieren. Die Zahl der auswachsenden Fasern beträgt allerdings nur etwa 5–10% der ursprünglichen Menge. Mit diesen Therapieansätzen, über die Professor Martin E. Schwab, der Direktor des Hirnforschungsinstitutes der E. T. H. Zürich am Jahreskongreß der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie 1998 in Berlin berichtet hat, tut sich ein neuer Weg auf. Man kann hoffen, daß das Schicksal des Querschnittgelähmten eines Tages nicht mehr unabänderlich sein wird.

6B – Verletzungen des Abdomens Darm Hippokrates hielt eine Verletzung des Magens und des Dünndarms für absolut tödlich. Beim Dickdarm war der Ausgang, seiner Meinung nach, von der Größe der Wunde abhängig. Diese unterschiedliche Beurteilung hängt damit zusammen, daß der Dickdarm der Bauchwand anliegt und weniger beweglich ist als der Dünndarm und Magen. Dadurch kommt es weniger oft zu einer allgemeinen Peritonitis, der Darminhalt entleert sich nach außen und es entsteht ein künstlicher After. Bei einer Dünndarmverletzung entsteht demgegenüber eine allgemeine Peritonitis, an der die Verletzten zugrunde gehen. Diese Kenntnisse stammen aus Beobachtungen an offenen Verletzungen, wie sie bei den häufig Krieg führenden Griechen immer wieder vorkamen. Waren bei breiten Wunden Eingeweide vor-

6B – Verletzungen des Abdomens

gefallen aber nicht verletzt, so wurden sie mit einem Wasser-Öl-Gemisch eingerieben und sofort reponiert. Notfalls hat man dazu die Wunde in der Bauchwand erweitert. Die Bauchwand wurde anschließend mit einer durchgreifenden Naht genäht. Galen machte eine durchgreifende Achternaht, wobei die innere, kleinere Schlinge nur das Peritoneum faßte. Wenn die vorgefallenen Darmabschnitte verletzt oder bereits gangränesziert waren, hielt man den Tod für unausweichlich. In diesem Fall wurde die Wunde nur verbunden und ihrem Schicksal überlassen [42]. Im Falle eines irreponiblen Vorfalles des unverletzten Darmes (die Rückverlagerung mußte damals ohne Narkose erfolgen) wurde der vorgefallene Darm feucht gehalten. Monteggia [83] und Pirogoff [93] berichten über Heilungen mit diesem Vorgehen. Es bildet sich zunächst ein Granulationsrasen über den vorgefallenen Därmen, der sich vom Rand her überhäutet. Die Narbe schrumpft allmählich und das Endergebnis entspricht einer Hernie, die mit einem Bruchband versorgt werden kann. Da die Darmbewegungen die Ausbreitung der Entzündung begünstigen, versuchte man sie durch Bettruhe, Entleerung eines vollen Magens und Nahrungskarenz einzuschränken. In der Salernitanischen Schule, die im 12.–13. Jahrhundert in Europa führend war, verwendeten die »4 Meister«46 als Darmschiene die Trachea einer Gans. Die Absicht war, das Darmlumen offen zu halten. Sie rechneten damit, daß die Trachea in der Folge verdaut und per vias naturales ausgeschieden wird. Auch Hollunderröhren kamen in derselben Absicht zur Anwendung. Der tödliche Ausgang dieser Operationen verweist sie in den Bereich des Experimentes, das nicht geduldet wurde. Ambroise Paré (1510–1590) empfahl vor der Rücklagerung des vorgefallenen Darmes die Gase durch Anstechen des Darmes abzulassen. Wegen der damit verbundenen Infektionsgefahr konnte sich diese Methode nicht durchsetzen. Von A. Paré stammt auch die Mitteilung einer der ganz seltenen Heilungen. Bei einem Verwundeten beobachtete er den Austritt von Stuhl aus der frischen Wunde. Der Verletzte wurde unter konservativer Behandlung gesund. Paré und Fabricius ab Aquapendente (1537–1619) haben auch die Darmnaht versucht, die Patienten starben in der Regel. Im Allgemeinen hat sich bis ins 17. Jahrhundert an den altertümlichen Methoden nichts geändert. Im Laufe des 17. Jahrhunderts kam es allmählich zu einem aktiveren Vorgehen. Es wurde der eröffnete Darm mit einer einzelnen Naht im Bereich Wunde in der Bauchwand fixiert. Mit dieser von dem flandrischen Arzt Jones Palfyn (1650–1730) angegebenen Methode wurde eine Art Enterostomie erzeugt. Charles Bell (1774–1842) legte in das Lumen einen Talgzylinder ein, um es offen zu halten. (Diese kurze Geschichte der frühen Darmchirurgie bis zum 18. Jahrhunderts folgt den Ausführungen

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Helferichs im Handbuch der Geschichte der Medizin von Neuburger und Pagel von 1905). In dem von Pierre Joseph Desault (1744–1795) und Francois Chopart (1743–1795) verfaßten chirurgischen Lehrbuch, das 1783 in Leipzig in deutscher Übersetzung erschien [19], werden die offenen und stumpfen Bauchtraumen ausführlich abgehandelt. Auch die nicht perforierenden Wunden der Bauchwand gelten für die beiden Autoren als gefährliche Verletzungen. Die Behandlung bestand in Blutstillung mit einer Kerzenflamme oder indem man die blutende Stelle stundenlang mit den Fingern komprimierte, eventuell auch mit einer Umstechung. Anschließend wurde ein Verband angelegt, der mit Geigenharz bestreut war. Der Verletzte mußte Bettruhe einhalten, wobei die Lagerung so zu erfolgen hatte, daß sich die Wundränder nähern. Die Wundränder wurden mit Heftpflaster adaptiert. Leibbinde, wiederholte Klistiere, Diät und Aderlaß kamen zu Anwendung. Im Falle einer beginnenden Entzündung wurden Umschläge mit verdünntem Branntwein verwendet. Trotzdem entstanden häufig fortschreitende Eiterungen, denen die Verletzten erlagen. Im Falle des Überlebens bildeten sich oft langdauernde multiple Abszesse, die man rechtzeitig inzidieren mußte, um einem Durchbruch Richtung Bauchhöhle zuvorzukommen. Bei den perforierenden Wunden ohne Darmvorfall war die Behandlung gleich, war Darm vorgefallen und unverletzt, so bestand die Behandlung in sofortiger Reposition und Naht der Bauchwandwunde. Kleinere Wunden im vorgefallenen Darm wurden sero-serös genäht, quere Durchtrennung mit Invagination behandelt. Ein Vorlagern des Darmes zur Inspektion wird als zu gefährlich abgelehnt, zumal bekannt ist, daß Darmwunden auch spontan heilen können. Der Austritt von Darminhalt, Galle oder Harn in die Bauchhöhle gilt als absolut tödlich. »Diese Wunden sind durch die Entzündung, welche der Reiz der getrennten Teile, wenn sie einige Zeit mehr oder weniger lang der Luft ausgesetzt sind, hervorbringt tödlich. Wenn glückliche Umstände die einfachen oder in einem einzigen Teil gemachten Wunden geschwind dem Beystand der Wundarzneykunst unterwerfen, so kann man, nachdem die Vereinigungsmittel (Naht) angewendet worden sind, den Zufällen (Komplikationen) durch die oft wiederholten Aderlässe, die erweichenden und leicht zertheilenden Blähungen, die anfeuchtenden Getränke in geringer Menge genommen, die strenge Diät, die beständige Ruhe usw. zuvorkommen oder sie stillen. Diese Wunden, selbst des Magens können verheilen indem sie lange Zeit eine Fistel zurücklassen, welche den Speisen, dem Milchsafte oder dem Kothe einen Ausgang verstattet und welche man der Natur überlassen muß zumal, wenn der Kranke keine Zufälle

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erleidet, und wenn sie nur die Besorgung der Reinlichkeit erfordern.« (S. 158.) Die stumpfe Bauchverletzung ist in ihrem gesamten Umfang geradezu klassisch beschrieben »Die Eingeweide des Unterleibs sind, da sie von weichen Teilen umschlossen werden mehr als die Eingeweide der Brust, welche unter dem Schutz von Knochen und Knorpeln liegen, der Gefahr ausgesetzt bei Fällen auf die unteren Gliedmaßen, auf das Becken oder den Bauch oder durch harte stumpfe, spitzige oder runde und mit Gewalt geschleuderte Körper, welche in den Leib dringen, oder ohne hineinzudringen, die umschließenden Theile verletzen oder nicht, erschüttert, gequetscht und zertrennt zu werden. Diese Verletzungen sind selten einfach und gefährlicher an den unbeweglichen, dichten, nicht sehr dehnbaren und sehr blutreichen Eingeweiden, als z. B. die Leber, die Milz, die Gebärmutter im Zustande der Schwangerschaft, und an denjenigen, welche von Krankheiten befallen sind, als an den Därmen und der Blase, welches ausgehöhlte und schlüpfrige Teile. Wenn sie plötzlich tödten, so hat man bisweilen die Leber, zerdrückt, die Milz zerborsten, die Därme zermalmt und große Gefäße eröffnet gefunden, ohne daß die Hautbedeckungen verletzt waren oder auch mit Zerbrechung der Rückgratwirbel, der Knochen des Beckens hauptsächlich, wenn ein Wagenrad quer über den Leib gegangen ist; anderemale hat man bloß eine leichte Quetschung, eine Blutunterlaufung am querverlaufenden Grimmdarm, an den dünnen Därmen, am Netze bemerkt, ohne daß Blut ausgetreten oder irgend eine andere Verletzung zu entdecken war.« (S. 200.) Dieser klassischen Beschreibung des stumpfen Bauchtraumas schließen Desault und Chopart die Beschreibung der klinischen Symptomatik an. Diese besteht in Blutung, Darmnekrose, Peritonitis, alles Folgen, die zum Tode führen. Im Falle des Überlebens sind Adhäsionen, Strikturen und Aneurysmen zu erwarten. Die Therapie ist konservativ. Es wird zwar erwähnt, daß bei Darmruptur die Laparatomie indiziert wäre, aber man weiß primär nicht, wie der Darm beschaffen ist bzw. wo man Einschneiden soll. Zudem ist der Erfolg der Operation sehr zweifelhaft, umgekehrt heilen manche Verletzungen auch ohne Eingriff. Cheselden (1688–1752), Chirurg am St.Thomas Hospital in London, Mitglied der königlichen chirurgischen Akademie in Paris, nähte die Darmwunde bei offener Verletzung in ganzer Zirkumferenz in die Bauchwand ein und erzeugte so eine echte Enterostomie bzw. einen künstlichen After. Der distale Darmanteil wurde ebenfalls eingenäht, so daß eine doppelläufige Öffnung bestand. Durch Anbringen einer Pelotte konnte man einen Teil des

Darminhaltes in den distalen Abschnitt überleiten. Die aneinander liegenden beiden Schlingen bildeten jedoch immer einen breiten Sporn, der das Lumen teilweise verschloß. Guillaume Dupuytren (1777–1835) hat 1813 eine zuschraubbare Klammer entwickelt, die auf den Sporn aufgesetzt und zugeschraubt wurde [130]. Der abgeschnürte Teil des Sporns wurde nekrotisch und die Klammer fiel heraus. Dieser Vorgang wurde mehrmals wiederholt, bis das Darmlumen wieder weitgehend frei durchgängig war. Die Öffnung in der Bauchwand wurde mit einem gestielten Hautlappen verschlossen. Der Berliner Chirurg Johann Friedrich Dieffenbach (1792–1847) verschloß die Öffnung mit einer Schnürnaht [42]. Vorher wurden diese Fisteln ein Leben lang mit all ihren Unannehmlichkeiten getragen. Bei weit proximaler Fistel starben die Leute an Kachexie. Littré, der Lehrer von Petit, nähte nur den proximalen Stumpf in die Bauchwand ein, den distalen verschloß er. Ramdhor, Chirurg einer Bergwerksgesellschaft in Zellerfeld (Niedersachsen) führte 1727 bei einer eingeklemmten Hernie erstmals nach Resektion des nekrotischen Abschnittes die Invagination des proximalen in den distalen Abschnitt durch [130]. Die Invagination wurde nur mit 2 Nähten gesichert, um eine Stenose zu vermeiden. Die Fäden blieben lang und wurden aus der Wunde herausgeleitet. Der Patient überlebte, als er nach einem Jahr aus anderer Ursache starb wurde er obduziert. Der Darm war an der Bauchwand adhärent, das Lumen frei durchgängig. Das Verfahren wurde 1730 von Möbius bekannt gemacht. Ramdhor hat die Operation 4 mal durchgeführt, 2 Patienten starben. Richerand47 (1779–1840) lehnte die Invagination ab, weil durch die Vernähung der Serosa mit der sezernierenden Mukosa die Entzündung begünstigt wird. Er trat für eine seroseröse Naht ein. Auch A. Cooper (1768–1845) lehnt in seinem Buch: »The anatomy and treatment of inquinal and congenital hernia« (1804) die Invagination ab, weil er in Tierversuchen gesehen hat, daß die Methode technisch sehr schwierig ist und man nicht immer erkennt welches der proximale bzw. distale Schenkel ist. Cooper lehnt auch die direkte Naht mit der Begründung ab, es komme an der Nahtstelle zu einer starken Schwellung mit Behinderung der Nahrungspassage. Die Folge davon sei dann eine Nahtinsuffizienz mit tödlicher Peritonitis. Eine direkte sero-seröse Naht wurde 1826 von Antoine Lembert (1802–1851), einem Assistenten von Dupuytren angegeben [73]. Lembert faßte die Mukosa nicht mit, um zu verhindern, daß eventuell über die Nähte eine Verbindung zwischen Darmlumen und Peritonealhöhle entstehen könnte. Lembert ließ die Fäden noch lang und leitete sie an der Bauchwand nach außen. Dadurch lag die Nahtstelle der Bauchwand an. Im Falle einer Insuffizienz konnte man damit rechnen, daß sich der Darminhalt nicht in die Peritonealhöhle

6B – Verletzungen des Abdomens

Abb. 319. Die Darmnaht nach Lembert. Skizze aus dem »Traité de chirurgie clinique« von P. Tillaux. (Aus Ceccherelli (1899) [18], Bd. II, S. 8)

sondern nach außen entleert. Diese Technik wurde zur Grundlage aller Nahtmethoden am Darm (Abb. 319). Die Methode wurde von Antoine Joseph Jobert de Lamballe (1799–1867), Chirurg am St. Louis Hospital in Paris, 1827 dahingehend modifiziert, daß er eine Allschichtnaht mit Einstülpung anlegte. Der Kontakt zwischen den beiden Darmabschnitten war auch bei dieser Technik sero-serös. Jobert schnitt die Fäden kurz ab und versenkte den Darm in die Bauchhöhle. Die beiden Autoren gelten allgemein als die Erfinder einer sicheren und dauerhaften Darmnaht. (Dazu ist allerdings zu bemerken, daß es schon in dem Buch von Desault und Chopart heißt, verletzter Darm müsse mit einstülpenden Nähten adaptiert werden und zwar so, daß die Serosa der genähten Teile aneinander liegt. J. F. Reybard (1790–1863), der als Erster 1833 eine Resektion mit End zu End Naht am Colon descsendens ausgeführt hat, operierte 15 Hunde End zu End, 8 heilten komplikationslos, 3 starben und 4 hatten Dauererbrechen. Diese 4 Hunde wurden später getötet und obduziert [15]. Es fand sich bei allen eine Stenose an der Nahtstelle mit

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Dilatation des proximalen Darmabschnittes. Ein Befund, der die Befürchtungen von A. Cooper bestätigte. Um die Gefahren der End zu End Naht zu vermeiden, empfahl der in Amerika wirkende Schweizer Nicholas Senn (1844–1908) erstmals 1887 die Seit zu Seit Anastomose, die von Heinrich Braun48 (1847–1911) und Anton Wölfler49 (1850–1917) zu einem echten Konkurrenzverfahren für die End zu End Naht weiterentwickelt wurde. Die Darmnaht, wie sie Lembert und Jobert angegeben hatten war, technisch einwandfrei und entsprach voll den an eine Naht zu stellenden Anforderungen. Die zahlreichen Todesfälle, die der mangelnden Asepsis und nicht der Naht zuzuschreiben waren, verhinderten jedoch zunächst eine allgemeine Anwendung. Die Unsicherheit wurde noch dadurch bestärkt, daß auch bei konservativer Behandlung Heilungen nach Darmverletzungen bekannt waren. Nach Einführung der Anti- und Asepsis werden mit der Technik von Lembert und Jobert de Lamballe Darmnähte und Resektionen routinemäßig ausgeführt (Abb. 320–322) An der Technik hat sich bis heute nichts wesentliches geändert (Abb. 323 und 324).

Netz Vorgefallenes Netz wurde, wenn es gesund aussah mit Öl gleitend gemacht und rückverlagert. War es bereits nekrotisch so wurde im Altertum der Verletzte seinem Schicksal überlassen. Fabricius ab Aquapendente (1537–1619) riet den vorgefallenen Teil abzubinden. Der fiel dann im günstigen Fall ab und die Öffnung in der

Abb. 320–322. Darmnaht um die Jahrhundertwende, zweischichtig. (Aus Lejars (1899) [71])

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 323. ungewolltes Harakiri. Dem Patienten wurde bei einem Verkehrsunfall der Bauch quer aufgeschlitzt mit Verletzung des Dünndarms und der mittleren Mesenterialarterie. Pat. W. H. 27 J. m. (1973). (Eigene Sammlung)

fällt ab, es entsteht eine derbe Narbe. Philippe Boyer (1801–1858), Chirurg am Hôpital St. Louis in Paris, hat erstmals die schrittweise Abtragung unter sorgfältiger Blutstillung praktiziert [42]. Die Abtragung setzte sich aber erst in der aseptischen Ära endgültig durch. Pirogoff (1810–1881) beschreibt noch in seiner Kriegschirurgie den Verlauf eines konservativ behandelten gänseeigroßen Netzvorfalles bei einem 16jährigen Jungen [52]. Er erhielt zunächst Eisumschläge und es wurde örtlich Blut entzogen. Es kam zur Eiterung, das vorgefallene Stück wurde mit einer Leinsamenabkochung und später mit einer Silbernitratlösung verbunden. Nach 2,5 Monaten war das vorgefallene Netz auf Nußgröße geschrumpft, es zog sich allmählich unter Hinterlassung einer derben Narbe zurück. Bei Verletzung eines weiteren Hohlorganes, der Blase, empfiehlt Ch. Bell (1774–1842) die Naht, Monteggia [83] lehnt sie ab und legt einen Dauerkatheter, der bis zur Heilung der Blasenwunde offen bleibt. Der Grundgedanke dieser Behandlung ist die Verkleinerung der Blasenwunde und ihre Ruhigstellung durch Vermeidung des Wechsels zwischen Dehnung und Kontraktion der Blasenwand. Mit Einführung der Asepsis löste sich das Problem von selbst. Seither werden Blasenwunden von einem suprapubischen Zugang aus genäht.

Parenchymatöse Organe (Milz, Leber, Niere) Milz

Abb. 324. Zustand nach Wiederaufnahme seiner früheren Arbeit. Das Hauptproblem war der Verschluß der ausgedehnt zerrissenen Bauchdecken. (Eigene Sammlung)

Bauchwand vernarbte unter Einbeziehung des Netzrestes. Das Abtragen wurde wegen der starken Blutung zunächst nicht gewagt. Desault und Chopart überlassen Ende des 18. Jahrhunderts die Heilung des Netzvorfalls der Natur. Es wird lediglich ein feuchter Verband mit Alkoholzusatz angelegt. Das Netz verwächst mit der Bauchwand, der vorgefallene Teil wird nekrotisch und

Ferguson hat über eine erfolgreiche Teilexstirpation der Milz berichtet. Bei einer offenen Verletzung war ein Milzteil abgerissen. Der abgerissene Teil wurde entfernt, die Wunde an der Milz genäht, die Fäden nach außen geleitet. Der Patient wurde gesund. Der Rostocker Wundarzt Karl Friedrich Quittenbaum (1793–1852) versuchte 1826 vergeblich eine Milzexstirpation. Beim Menschen verlief die Milzverletzung bis über die Mitte des 19. Jahrhunderts tödlich. H. Küchler (1811–1873), Ophthalmologe und Chirurg in Darmstadt, hat 1856 die Milzexstirpation wegen Tumor versucht (»Exstirpation eines Milztumors«).Der Patient starb. Simon (1824–1876) war ein Jahr später erfolgreich (Die Exstirpation der Milz am Menschen, 1857). Simon operierte damals in einem Privatspital in Darmstadt, er wurde 1861 als Ordinarius nach Rostock und 1867 nach Heidelberg berufen. Die Milzverletzung ist unbehandelt in der Regel infolge Verblutung rasch tödlich. Berger gibt einen Überblick über den Todeszeitpunkt nach 168 letal verlaufenen Milzrupturen. – 87 = 51,8% in der 1. Stunde. – 43 = 25,6% in der 2.-10. Stunde – 15 = 8,9% in der 11–24.Stunde – 23 = 13,7% zwischen 2. und 12. Tag.

6B – Verletzungen des Abdomens

Nachdem es zweizeitige Milzrupturen und traumatische Milzzysten gibt, mußte man annehmen, daß auch eine Heilung bei Milzruptur möglich ist. Diese Annahme hat sich später als richtig erwiesen. Da im Zeitalter der Asepsis die Milzextirpation zu einem in jedem Krankenhaus geübten Eingriff geworden ist, ergibt sich aus dieser Statistik, daß es nun darum geht, die Verletzung rechtzeitig zu erkennen. Die klinische Symptomatik allein ist für die Diagnose leider nicht ausreichend zuverlässig. Das geht aus einer Statistik im Handbuch der gesamten Unfallheilkunde von 1934 hervor. Nach dieser Statistik betrug die Letalität bei 203 Milzrupturen im Jahre 1909 noch 37%. Im Unfallkrankenhaus Linz (Professor J. Böhler) wo bis 1964 die Probelaparatomie und nach 1964 die Paracentese bei jedem Verdacht auf eine intraabdominelle Verletzung umgehend durchgeführt wurde, ist von 55 isolierten Milzrupturen keine verloren gegangen [95]. Leber Geringfügige Verletzungen der Leber ohne wesentliche Blutung entgingen bei gedeckter Verletzung meist der Diagnose. Massive Verletzungen mit starker Blutung waren nicht behandelbar und tödlich. Anders war es bei offenen Verletzungen. Wunden in der Bauchwand wurden nie ganz geschlossen, sondern für den Sekretabfluß blieb immer ein kleiner Teil der Wunde offen. Bei offenen Leberverletzungen lag es daher nahe, die blutende bzw. Galle sezernierende Leberwunde zu tamponieren und den Tamponstreifen nach außen zu leiten. Dieses Verfahren hat schon Lorenz Heister (1683–1758) mit branntweingetränkten Tüchern empfohlen. Statt der Tücher wurde später Netz oder Muskel aus der vorderen Bauchwand empfohlen. Ceccherelli, der Übersetzer von Lejar [18] zitiert in seinem Buch von 1906 Tricomi mit einer Statistik von 49 Leberverletzungen, von denen 26 genäht, 21 tamponiert und 2 koaguliert worden waren. Neun Verletzte sind gestorben, das sind knapp 20%. A. Socin (1837–1899), Ordinarius in Basel, empfahl in der Sitzung der »Société de chirurgie« vom 8.2.1899 bei Versorgung einer Leberverletzung die temporäre Blutstillung durch manuelle Kompression. Niere Bei den Nierenverletzungen herrschte bis zur Mitte des 19. Jahrhunderts die Ansicht von Celsus nämlich, daß sie absolut tödlich seien. Bis zur Einführung der Asepsis galt die Eröffnung der Körperhöhlen und die Berührung der Eingeweide mit Luft als todbringend. Das stand in den Lehrbüchern und war durch die Kriegserfahrungen voll bestätigt. In dem Lehrbuch von Hamilton mit dem Titel »Femal Complaints« war zu lesen:

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»Niemals wird es gelingen, innere Geschwülste, gleich ob an der Gebärmutter oder am Magen, der Leber, der Galle, der Milz, den Därmen auszuschneiden. Hier hat Gott dem Chirurgen eine Grenze gesetzt. Wer diese Grenze überschreitet handelt wie ein Mörder.« Hamilton war der Vorgänger von J. Y. Simpson als Professor für Geburtshilfe in Edinburgh, er wurde 1840 von Simpson abgelöst. Die Ironie wollte es, daß einer seiner Hörer, der Amerikaner Mc Dowell, der Erste wurde, der diese Grenze mit einer Ovarektomie überschreiten sollte. Trotz dieser allgemeinen Einstellung haben immer wieder Ärzte auch in der vorantiseptischen Ära gewagt, solche Operationen auszuführen. Diese seltenen Operationen ergaben sich gelegentlich bei Unfällen. Ein weiterer Anlaß, einen solch gewagten Eingriff auszuführen, war eine todbringende Erkrankung, bei der eine Operation dem Kranken und dem Arzt als einziger eventuell noch rettender Ausweg erschien. Der erwähnte amerikanische Landarzt Ephraim Mc Dowell hat nach einem sorgfältigen Plan die Ovarektomie wiederholt ausgeführt. Mc Dowell (1771–1830) war ein Sproß der 3. Generation einer Einwandererfamilie. Sein Großvater wurde von den Indianern erschlagen als sein Vater 7 Jahre zählte. Mc Dowell hatte zunächst das Chirurgenhandwerk bei einem Dr. Humphrey, so wie damals üblich, gelernt. Dieser Dr. Humphrey betrieb anatomische Studien, an denen er seinen Lehrling Mc Dowell teilnehmen ließ. Zusätzlich hatte Mc Dowell das Glück, daß ihn sein Vater zu weiteren Studien nach Edinburgh schickte. Er nahm dort an einem Kurs des berühmten John Bell teil, der die Eierstockgeschwülste zum Thema hatte. Bell vertrat noch die Ansicht, eine operative Behandlung sei nicht möglich. Mc Dowell hat noch vor Beendigung seines Studiums wegen Kriegsgefahr 1792 Europa verlassen. Er eröffnete in Danville in Kentucky eine Allgemeinpraxis, blieb aber der Chirurgie zugeneigt. Bei den Leuten hieß er der reitende Doktor.

Im Dezember 1809 wurde er zu Mrs. Crawford, einer Farmersfrau, in das 60 Meilen entfernte Motleys Glen gerufen. Die Frau litt an einer überdimensionalen Eierstockzyste. Infolge Raumbeengung hatte sie häufiges Erbrechen und war schon abgemagert, zusätzlich hatte sie Atemnot. Man hatte den Zustand anfangs für eine Schwangerschaft gehalten, erst die deutliche Überschreitung der Zeit und die ständige Zunahme des Leibesumfanges hatten die Zuziehung des Arztes veranlaßt. Als Mc Dowell die Diagnose gestellt hatte, legte er ihr die Aussichtslosigkeit ihrer Lage dar, aus der sie nur die Entfernung der Zyste befreien könnte, eine Operation sei aber äußerst gefährlich und der Ausgang ungewiß. Mc Dowell wollte im Wissen um den wahrscheinlichen Ausgang und die Ächtung, die ihn dann treffen würde, die Operation nicht durchführen. Frau Crawford bat ihn sie zu operieren. Sie hatte 5 Kinder und wollte noch nicht sterben. Um sie von ihrem Wunsch abzubringen sagte er ihr noch, die Operation könne nur in seiner Ordination durchgeführt werden

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Die Verletzungen der Körperhöhlen

und dazu müßte sie 60 Meilen mit ihm reiten. Als sich die Frau zu diesem Ritt bereit erklärte nahm er sie auf den 3-Tage-Ritt nach Danville mit. Die Kunde von der geplanten Operation verbreitete sich rasch in Danville. Man befand das sei glatter Mord und die Bewohner wollten das in ihrem Ort nicht zulassen. Mc Dowell bereitete sich 2 Wochen durch anatomische Studien auf die Operation vor. Den Eingriff plante er für den Weihnachtstag zur Zeit der Messe, weil um diese Zeit die Bewohner alle in der Kirche waren. Assistent war ein Neffe, der Medizin studierte. Die Frau wurde am gründlich geschruppten Küchentisch mit 4 Stricken festgebunden, obwohl sie erklärte sie werde sich ganz ruhig verhalten und nicht schreien. Mc Dowell antwortete ihr, er könne so ruhiger arbeiten. Eine Narkose gab es noch nicht. Mc Dowell öffnete den Bauch und klemmte den Stiel der riesigen Zyste ab. Dann entleerte er den gallertigen Inhalt über eine Stichinzision. Während er dies tat ging die Messe zu Ende und die Dorfbewohner versammelten sich vor dem Doktorhaus. Was sie vorhatten machten sie dem Doktor deutlich, indem sie einen Strick mit Schlinge vor dem Fenster aufhingen. Der Sheriff trat dazwischen und wollte selbst nach dem Rechten sehen. Frau Dowell hielt so lange es ging die Tür zu. Als der Sheriff schließlich eindrang war die Operation zu Ende. Die Zyste samt Inhalt wog 21 Pfund. Frau Crawford hatte sich die ganze Zeit ruhig gehalten und ständig Psalmen gebetet. Zwischendurch war sie mehrmals ohnmächtig geworden, sie war sehr geschwächt, aber am Leben. Der Sheriff ging hinaus und die Leute zogen ab. Die Wunde heilte nach 3 Wochen, nachdem die langen Fäden entfernt worden waren, rasch ab. Frau Crawford ritt in der 4. Woche die 60 Meilen nach Hause zurück, sie starb 78jährig, 33 Jahre nach der Operation. Mc Dowell operierte 1813 und 1816 nochmals eine Eierstockzyste, dann schrieb er einen Bericht an seinen Lehrer John Bell (1763–1820), an Philip Syng Physik (1768–1837), den »Vater der amerikanischen Chirurgie« und an Thomas C. James, Gynäkologe an der neuen Universität in Philadelphia. Bell lag zu der Zeit im Sterben, Physik antwortete nicht, nur James veröffentlichte den Bericht im »the eclectic reportery«. Auf diesen Artikel erschienen ablehnende Stellungnahmen zweier Chirurgen. Dies war die ganze Reaktion. Mc Dowell hat in der Folge noch weitere 12 Zysten entfernt. Von den insgesamt 15 Patientinnen überlebten 8, ein gutes Ergebnis, wie Mc Dowell angesichts einer Letalität von 70% bei den Amputationen bemerkte. Mc Dowell wurde Ehrendoktor der Universität Maryland. Er starb 1830 an einer Appendicitis. Er gilt in den USA als Begründer der abdominellen Chirurgie, 1879 wurde ihm in Danville eine Statue errichtet. Die Ovarektomie wurde in der Folge in den USA und in England (1824) und Frankreich (1844) gelegentlich durchgeführt. Spencer Wells (1818–1897) in London operierte die erste

größere Serie von 440 Eingriffen, von denen 74% erfolgreich verliefen. Er hat darüber in seinem Werk »Krankheiten der Ovarien« 1865 berichtet. Nélaton (1807–1873), ging nach London um seinen Operationen beizuwohnen. Er war davon so beeindruckt, daß er beschloß die Operation durchzuführen, obwohl die medizinische Akademie von Paris die Ovarektomie noch 1844 verurteilt hatte. Er operierte in einem eigens dafür eingerichtetem Haus in Meudon (damals in der Nähe von Paris, heute ein Vorort), weit von den üblichen Zentren entfernt. Seine ersten 19 Patientinnen starben ausnahmslos, woraufhin das »Haus des Verbrechens« geschlossen wurde. Endgültig konnte sich die Laparatomie erst mit Einführung der Antisepsis-Asepsis durchsetzen. Angesichts dieser betrüblichen Erfahrungen nach den Erfolgen von Mc Dowell fragt man sich wie die Erfolge Mc Dowells möglich waren. Man muß das Zusammenwirken einer Reihe glücklicher Umstände annehmen. Frau Crawford hatte sicher eine ausgezeichnete Konstitution und Gesundheit, die Operationen erfolgten im Privathaus von Mc Dowell in dem peinliche Sauberkeit herrschte, auch die nachfolgenden Patientinnen hatten einen durch das harte Leben im damaligen wilden Westen durchtrainierten Körper, »Spitalskeime« gab es keine, weil das nächste Krankenhaus 1500 km entfernt war. Die erste Ovarektomie, die unternommen wurde um ein sonst sicher verlorenes Leben zu retten, bleibt angesichts der Umstände eine besondere Großtat. Dem Chirurgen war nicht nur Können abverlangt, er mußte auch den Mut haben, für seinen Patienten gegen das allgemeine (Vor)urteil zu handeln. Eine weitere Operation, die bis zur antiseptischen Ära als undurchführbar galt, war die Nephrektomie. Seit Celsus galt auch hier der Grundsatz eine Verletzung der Niere ist tödlich. Hier hat die Chirurgie eine natürliche Grenze. Das gilt auch für eine Operation an der Niere, weil die ja nicht ohne Verletzung abgeht. Der erste derartige Eingriff entstand aus einer unerhört dramatischen Situation eines Chirurgen mit einer Patientin, die an einer Blasen-Scheidenfistel litt. Der Chirurg war Gustav Christoph Jakob Friedrich Ludwig Simon (1824–1876) Er wurde in Darmstadt als Sohn eines Großherzoglich-hessischen Rentenmeisters geboren. Studium in Gießen und Heidelberg, Dissertation über die Spirometrie der Lunge. Anschließend Militärarzt. In den Kämpfen in Baden sammelte er Erfahrungen über Schußwunden. Er schrieb darüber 1849 eine größere Abhandlung. Von 1851–1852 weilte er in Paris. Er lernte bei Jobert de Lamballe (1799–1867) die Operation der Blasen-Scheiden-Fisteln. Dieses Leiden war zur damaligen Zeit relativ häufig und machte die betreffenden Frauen wegen des unkontrollierten Urinabgangs und des penetranten Geruches, den sie ausströmten, gesellschaftsunfähig. Der operative Verschluß dieser Fisteln war sehr schwierig und gelang nur selten, Jobert war einer der erfolgreicheren Operateure. Nach seiner Rückkehr aus Paris gründete Simon mit 8 Kollegen eine Privatklinik zur Behandlung dieser

6B – Verletzungen des Abdomens Fisteln. Die Klinik erhielt zunächst den Beinamen die »Neuntöterklinik«. Simon ließ sich aber nicht beirren und entwickelte eine eigene Methode, mit der er sehr erfolgreich Blasen-Scheiden-Fisteln verschloß. In der Klinik wurden vorwiegend gynäkologische Operationen, unter anderen auch Ovarektomien vorgenommen. Simon hat aber auch eine erfolgreiche Milzexstirpation durchgeführt [60]. Ein weiteres Arbeitsgebiet waren Korrekturoperationen nach veralteter Schulterluxation. 1861 wurde Simon nach Rostock und 1867 nach Heidelberg berufen. Als Professor in Heidelberg exstirpierte er erstmals am 2.8.1869 erfolgreich eine Niere. Nach der ersten Nierenexstirpation befaßte er sich vorwiegend mit Nierenchirurgie und schrieb darüber 1871 eine gründliche Darstellung. Er hat mit v. Langenbeck und Trendelenburg am 10.April 1872 die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie gegründet. Heinrich Braun und Bardenheuer waren seine bekanntesten Schüler. Er starb 1876 an einem Aortenaneurysma.

Vor Ihm waren der Engländer Thomas Wells (1818–1897) und die Amerikaner Wolcott (1804–1880) und Edmund Peaslee (1814–1878) bei ihren Versuchen gescheitert. Wolcott war noch einer jener amerikanischen Chirurgen, die ihr Handwerk gelernt und nachträglich eine Medizinschule besucht hatten. Er operierte 1861 einen 58jährigen Mann mit einem Oberbauchtumor. Er meinte es sei eine Leberzyste. Beim Aufschneiden des Präparates stellte sich heraus, daß er eine hypertrophe Niere entfernt hatte. Der Patient starb 15 Tage nach Operation an Peritonitis. Wells und Peaslee waren anerkannte Gynäkologen, sie laparatomierten in der Annahme eine Eierstockzyste vor sich zu haben und trafen auf eine pathologisch veränderte Niere. Wells scheiterte wegen technischer Schwierigkeiten, Peaslee entfernte die Niere. Beide Patientinnen gingen an Peritontis zugrunde [112].

Die erste Nierenexstirpation Eine Arbeiterfrau aus Offenbach, Margaretha Kleb, 46 Jahre alt, Mutter 2er Kinder, unansehnlich und abgerackert, war 1866 an einer großen Eierstockgeschwulst operiert worden. Die Geschwulst war mit dem Uterus und dem li Harnleiter verwachsen. Deswegen wurde bei der Operation der Uterus und irrtümlich auch ein Teil des Harnleiters mitentfernt. Der Operateur hatte den Bauch geschlossen und die Kranke ihrem weiteren Schicksal überlassen. Als die Frau 11/2 Jahre später zu Simon kam, bestand eine Harnfistel am Unterbauch und an der Scheide. Die Frau hatte trotz ihres Elends als Wäscherin für den Unterhalt ihrer Kinder gesorgt, sie war abgemagert, von ihrem Elend gezeichnet und verbreitete einen so üblen Geruch, daß sie sogar von ihren Kindern gemieden wurde und abgesondert in einem eigenen Verschlag schlief. Simon nahm sich ihrer an. Er brachte sie zunächst 1 3/4 Jahre in seiner Klinik in der Absicht unter, ihren Allgemeinzustand zu

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heben. Während dieser Zeit verlor Simon selbst 2 seiner Kinder an Diphtherie und beinahe auch seine Frau. Trotzdem arbeitete er einen Operationsplan für Margarethe Kleb aus. Er wollte zunächst die Bauchfistel durch eine Verschiebelappenplastik verschließen und dann eine Verbindung zwischen der Blase und dem Harnleiterrest herstellen. Nach der Hautplastik hielt die Patientin 3 Wochen Bettruhe ein, die Fistel schloß sich. Als die Patientin aufstand brach sie wieder auf. Ein 2. Versuch endete mit demselben Ergebnis. Im 3. Versuch schnitt Simon den inneren Teil der Geburtswege trichterförmig aus, weil er meinte es müsse hier eine Art Ventilmechanismus vorliegen, der im Stehen den Abfluß behindert. Zusätzlich mußte die Patientin 6 Wochen Bettruhe einhalten. Es war wieder vergeblich, er schloß einen 4., ebenfalls vergeblichen Versuch an. Nun versuchte er die Unterbindung des betreffenden Harnleiters in der Hoffnung, es würde so eine Schrumpfniere entstehen und die Harnproduktion aufhören. Auch das gelang ihm nicht. Die Verzweiflung der Patientin ließ Simon, trotz der eigenen Enttäuschung, weiter nach einem Weg suchen, um der armen Frau zu helfen. Die vergeblichen Schmerzen, die sie bei den sinnlosen Operationen erlitten hatte, weckten in Simon ein Gefühl der Verpflichtung ihr gegenüber. Irgendwann kam ihm die Idee, es müsse die Ursache der Fistel, die harnproduzierende Niere entfernt werden. Nach der gängigen medizinischen Doktrin lagen Operationen an der Niere außerhalb jeder Erwägung. Zwar gab es Berichte, nach denen Steine direkt aus der Niere entfernt worden waren, es handelte sich aber immer um ausgedehnte Abszesse, bei deren Eröffnung sich die Steine mit dem Eiter entleert hatten. Simon wußte zu seinem Glück von den 3 vorangegangenen vergeblichen Nierenoperationen nichts, sie hätten ihm nur die Entscheidung erschwert. Vor diesem Eingriff standen 3 ungelöste Probleme. Die erste Frage war, ob ein Mensch mit einer Niere leben kann. Es gab Beobachtungen von funktionslosen Schrumpfnieren, wo die andere Niere deutlich hypertrophiert war und der Träger damit längere Zeit gelebt hatte. In all diesen Fällen hatte sich die Hypertrophie der gesunden Niere über einen längeren Zeitraum entwickelt. Was waren die Folgen der plötzlichen Ausschaltung einer Niere? Würde es zu einer Harnvergiftung kommen? Niemand wußte es. In einer Reihe von Tierversuchen ging Simon dieser Frage nach. Er exstirpierte bei Hunden eine Niere. Alle überlebenden Hunde waren gesund und bei einer späteren Obduktion war die verbliebene Niere deutlich, oft bis auf doppelte Größe, hyper-

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Die Verletzungen der Körperhöhlen

trophiert. Die Hunde, die gestorben waren, hatten entweder eine Peritonitis oder sie waren verblutet. Die 2. Frage war demnach, ob es möglich sei, die Niere ohne Eröffnung der Bauchhöhle zu entfernen. Anatomische Studien zeigten Simon, daß dies möglich ist. Es verblieb die Frage der Blutstillung. Hier ergaben die Studien, daß bei stumpfem Präparieren in der Tiefe eine Gefäßverletzung vermeidbar war, die Ligatur hielt, wenn man am Nierenstiel ein kleines Stück Nierengewebe beließ. Nach dieser gründlichen Vorbereitung wurde die Operation für den 2.8.1869 festgesetzt. Simon lud dazu nicht nur alle Studenten, sondern auch alle Kollegen der Heidelberger Klinik ein. In einem kurzen Vortrag legte er seine bisherigen vergeblichen Bemühungen und seine gewissenhafte Vorbereitung dar. Er tat dies vielleicht, weil Anklagen gegen den Chirurgen Küchler, der eine unglücklich verlaufene Milzexstirpation gewagt hatte, eine Warnung waren. Er begann seine Ausführungen: »Meine Herren, ich bin gesonnen, heute eine Operation auszuführen, welche bis jetzt am Menschen noch nicht unternommen wurde. Das Leiden der Patientin ist ein so bedeutendes, daß eine noch weit gefährlichere Operation als die Nephrotomie gerechtfertigt erscheinen dürfte. Man hat in der Chirurgie den Grundsatz allgemein adoptiert, daß lebensgefährliche Operationen auch wegen solcher Leiden und Gebrechen ausgeführt werden dürfen, welche die soziale Existenz des Individuums in Frage stellen oder das Leben zur Last machen.« Die Exstirpation der Niere wurde extraperitoneal durchgeführt und dauerte 40 Minuten. Die Wunde eiterte, die Fäden mußten insgesamt 6 Monate belassen werden. Nach ihrer Entfernung heilte sie rasch und endgültig ab. Infolge des extraperitonealen Zugangs kam es zu keiner Peritonitis. Die Patientin blieb zunächst weiter an der Klinik und wurde zu Beginn des Krieges 1870/71 als Wärterin bei den Verwundeten beschäftigt. Im November 1870 konnte sie entlassen werden und war von da ab gesund [124].

Die im 19. Jahrhundert zunächst fallweise, später auch in kleineren Serien geübte Laparatomie wurde nach Einführung der Anti- und Asepsis zu einem Routineverfahren. Eine jener »Grenzen« für deren Respektierung so oft Gott, als derjenige, der sie errichtet habe,

angerufen wurde, war damit gefallen. Das heißt zusätzlich zur Schädelhöhle wurde die Bauchhöhle bei einer Verletzung Ziel chirurgischen Handelns. Wie bei der Milzverletzung erwähnt, war die Letalität trotz Vermeidung einer Infektion um die Jahrhundertwende mit 37% noch sehr hoch. Was für die Milz nachgewiesen ist, gilt auch für die anderen Abdominalorgane. Hauptgrund für die hohe Letalität war die Verzögerung der Diagnose, so daß der Eingriff zu spät kam. Ein weiterer Grund waren anfangs operationstechnische Mängel. Daraus ergaben sich 2 Forderungen: – Die Entwicklung von Verfahren für eine rasche Diagnose – Die Erarbeitung geeigneter Behandlungsverfahren.

Zur Diagnose Im Falle eines isolierten stumpfen Bauchtraumas führt das oft nur langsame Deutlich-Werden der klinischen Symptome zur Verzögerung der Diagnose. Bei Schock aus anderer Ursache und bei Verletzung von Thorax, Becken oder Wirbelsäule sind die klinischen Zeichen oft durch diese Begleitverletzungen hervorgerufen und die Diagnose erschwert. Bei Bewußtlosigkeit läßt die Klinik vielfach im Stich. Ohne entsprechende diagnostische Zusatzuntersuchungen ist in diesen Fällen die Probelaparatomie erforderlich. Beim stumpfen Bauchtrauma erfordern nach Böhler [12] drei Verletzungsfolgen ein sofortiges Eingreifen. Es sind dies: – Eine akute Blutung durch Riß der Leber, der Milz oder des Gekröses. – Die Eröffnung des Magendarmtraktes (tödliche Infektion). – Die Eröffnung der Gallenwege, des Pankreas und der Harnwege (langsame tödliche Infektion bzw. Vergiftung durch Austritt von Harn bzw. Sekret). Daraus ergibt sich, daß eine rasche Diagnose und Behandlung für das Überleben von entscheidender Bedeutung ist. Als diagnostisches Hilfsmittel bot sich zunächst die Probelaparatomie an. Die Probelaparatomie Wie Lejar [71] schreibt, wurde sie schon 1895 von Guinard und 1897 von Malmelac gefordert. Sie wurde als sogenannte »Knopflochlaparatomie« empfohlen. Dabei wurde eine 2 cm lange Inzision median unterhalb des Nabels angelegt, die bei Bedarf nach oben oder unten verlängert werden konnte. Schon Lejar spricht davon, daß der Chirurg nicht für das Verletzungsausmaß, wohl aber für die rasche Behandlung verantwortlich ist.

6B – Verletzungen des Abdomens

Die Röntgenuntersuchung in der Akutdiagnostik des stumpfen Bauchtraumas Das Nativröntgen beschränkt sich auf die Darstellung eventueller Gasansammlungen in der freien Bauchhöhle bei Eröffnung des Magendarmtraktes und auf den Übertritt von Baucheingeweiden in den Thoraxraum beim Zwerchfellriß. Für die Akutdiagnose beim Bauchtrauma waren diese Befunde aber nur von geringem Wert (Abb. 325). Knapp ein Jahr nach der Entdeckung der Röntgenstrahlen beginnt neben der Darstellung der Knochen die Darstellung der inneren Organe [12, 46]. Gegen Ende des Jahres 1896 baten die beiden Medizinstudenten im ersten Studienjahr an der Harvard Universität, Walter Cannon und Albert Moser, den Direktor des physiologischen Institutes um ein Forschungsthema. Sein Vorschlag war, eine Methode zu entwickeln, mit der man den Schluckmechanismus bei Tieren untersuchen könne. Daraufhin bereiteten die Beiden zu Beginn des Monats Dezember 1896 Kapseln mit basischem Wismutnitrat und mit Wismut vermischtes Brot vor und demonstrierten am 29. Dezember 1896 vor der Amerikanischen Gesellschaft für Physiologie den Nutzen diese Kontrastmittels für radioskopische Untersuchungen an einer Gans [67]. In Frankreich untersuchten Roux und Balthasar die Peristaltik am Magen des Menschen mit basischem Wismut, das mit Wasser verdünnt und mit Sirup geschmacklich aufbereitet war. Der Deutsche Rieder (1858–1932) entwickelte 1903 seinen Wismutkontrastbrei. Statt Wismuth wurde auch Barium verwendet. Beide Substanzen zeichnen sich durch eine besondere Strahlenundurchlässigkeit aus. Wismut, das zunächst von den beiden Studenten benutzt wurde, weil es in der Pharmakopoe enthalten war, wurde ab 1910 vom Barium verdrängt. Barium ist billiger und kann in größerer Reinheit dargestellt werden. Innerhalb eines

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Jahrzehnts hatte sich die Erkenntnis durchgesetzt, daß die Röntgenuntersuchung der inneren Organe genau so wichtig ist, wie die der Knochen. An der Wiener Klinik war eines der später berühmtesten Röntgeninstitute zunächst mit einem von seiner Mutter finanzierten Röntgenapparat von Guido Holzknecht (1872–1931) geschaffen worden. Holzknecht hatte einen kongenialen Partner an der Poliklinik, Franz Kienböck (1871–1953). Die Beiden schufen Grundlegendes für die Diagnose der Krankheiten der Brust- und Bauchorgane. Nicht anders war es bei den Harntraktverletzungen. Das Nativröntgen beschränkt sich auf die Darstellung schattengebender Konkremente. Fritz Voelcker (1873– 1955), damals Leiter einer Privatklinik in Heidelberg, und Alexander Lichtenberg (1880–1949), ein Schüler Madelungs und Urologe in Berlin, gaben 1906 die Darstellung der ableitenden Harnwege durch retrograde Injektion eines Kontrastmittels in die Urethra an [60]. Damit konnte das Hohlsystem schrittweise bis ins Nierenbecken zur Ansicht gebracht werden. Die Untersuchung eignete sich hervorragend zur Darstellung von Verletzungen der Urethra und der Blase und ist innerhalb einer 1/4 Stunde durchführbar. Bis zur Darstellung der Niere selbst vergingen noch beinahe 20 Jahre. Osborne versuchte 1923 auf dem Umweg über die Ausscheidung i. v. verabreichter Kontrastmittel (Natriumjodid) eine Nierendarstellung. Die Versuche scheiterten wegen Unverträglichkeit des Mittels. Erst nach Verbesserung der Kontrastmittel gelangen 1928 dem Amerikaner Swick, damals Stipendiat an der Klinik von Lichtenberg, zuerst im Tierversuch und dann am Menschen die ersten i. v. Pyelographien. Damit war es nun möglich im Falle einer Verletzung mit Hämaturie den Ort der Blutung von der Niere bis zur Urethra aufzufinden. Das ganze Programm (Urethrographie, Zystographie und i. v. Pyelographie) ist im Rahmen der Erstuntersuchung innerhalb 30 von Minuten abzuwickeln (Abb. 326–329). Es konnte dann ohne Verzögerung die notwendige Operation angeschlossen werden. Nach Einführung der Katheterangiographie durch Sven Ivar Seldinger [116] im Jahre 1952 war auch eine detaillierte Darstellung der Niere möglich. Die diagnostische Laparaskopie

Abb. 325. Subphrenische Gassichel bei stumpfem Bauchtrauma als Hinweis auf einen Darmriß. (Eigene Sammlung)

Ein anderes Verfahren, das zur raschen Abklärung von Verletzungen im Rahmen eines stumpfen Bauchtraumas entwickelt wurde, war die diagnostische Laparaskopie. Seit der Dresdner Arzt Max Nitze (1848–1906) 1879 mit dem von dem Instrumentenbauer Joseph Leiter entwickelten Apparat das Innere der Blase sichtbar gemacht hatte [74], hat sich die Inspektion der Körperhöhlen, die von außen zugängig, sind rasch weiterentwickelt.

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 326. Retrograde Darstellung eines Urethrarisses. Pat. G. F. 19 J. m. (1974). sofortige Naht, problemlose Heilung. (Eigene Sammlung)

Abb. 327. Zur Abklärung von Niere und Blase wird beim selben Patienten eine i. v. Pyelographie angeschlossen. Beide Organe stellen sich unverletzt dar, typischer Blasenhochstand bei Urethrariß. (Eigene Sammlung)

Der Dresdner Arzt G. Kelling erstattete 1901 vor der Gesellschaft der Deutschen Naturforscher und Ärzte einen ersten Bericht darüber, diese Methode für die Bauchhöhle nutzbar zu machen. Im Jahre 1910 brachte der Stockholmer Privatdozent H. C. Jakobaeus (1879–1937) in der Münchner med.

Abb. 329. Zugehöriges Operationspräparat. Pat. L. F. 33 J, m. (1976). (Eigene Sammlung)

Abb. 328. Darstellung eines Nierenrisses durch i. v. Pyelographie. (Eigene Sammlung)

Wochenschrift [52] eine Mitteilung über die Möglichkeit das Zystoskop bei der Untersuchung seröser Höhlen anzuwenden. Zur Untersuchung seröser Höhlen, wie der Bauch- und Brusthöhle und des Herzbeutels müssen nach Jakobaeus 3 Hauptbedingungen erfüllt sein: – Man soll einen Trokar oder eine Punktionsnadel in die betreffende Höhle einführen können, ohne die innenliegenden Organe zu verletzen und ohne allzu große Schmerzen zu verursachen. – In die betreffende Höhle ist ein durchsichtiges Medium einzubringen. Jakobaeus verwendet filtrierte Luft. – Man braucht ein Zystoskop von geringen Dimensionen, daß es durch den vorgenannten Trokar eingeführt werden kann. Jakobaeus verwendet einen Trokar von 17 Charrière und ein Zystoskop von 14 Charrière. Der Trokar hat ein selbstschließendes Ventil (Abb. 330). Die Einführung erfolgt in Lokalanästhesie. Jakobaeus hat zunächst seine Untersuchungen bei Patienten mit Aszites begonnen, weil hier die Gefahr einer Darmverletzung relativ gering ist. Er hat Lebermetastasen und auch eine Carcinosis peritonei diagnostiziert. Im Tierversuch und an 50 Leichen wurde die Punktion auch bei fehlendem Aszites versucht. Es stellte sich heraus, daß man mit einer dünnen spitzen Nadel gelegentlich den Darm ansticht. Bei einer Nadeldicke

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Abb. 330. Trokar von Jakobaeus. (Aus Jakobaeus (1910) [52], S. 2090).

von 3 mm und darüber läßt sich das vermeiden. Mit dem dicken Trokar wurde in 20 Versuchen der Darm nie verletzt. Das Einpumpen der Luft bereitet keine Schwierigkeiten. Jakobaeus ist der Meinung, daß sich das Verfahren grundsätzlich auch am Thorax anwenden läßt. Er selbst hat bei Vorliegen eines Ergusses diesen abgelassen und dann 500 ml Luft eingeblasen (ein Verfahren, das Professor Forlanini aus Pavia zur Ruhigstellung der tuberkulös erkrankten Lunge 1894 am Medizinischen Kongreß in Rom angegeben hat). In den 2 Fällen, die Jakobaeus untersucht hat, ist ihm allerdings keine Diagnose der Pleuraveränderungen gelungen. Für den Herzbeutel existieren zur Zeit der Publikation noch keine Erfahrungen. Die adominelle Parazentese Ein weiteres diagnostisches Verfahren ist die abdominelle Parazentese. Schon 1906 hat H. Salomon einen Katheter über einen Tokar in die Abdominalhöhle eingeführt, um deren Inhalt zu untersuchen (Abb. 331 und 332). Die Parazentese wurde bei Pankreatitis, perforiertem Ulkus, ektopischer Schwangerschaft, blutender Ovarialzyste und auch bei Beckenverletzungen diagnostisch eingesetzt. Bei Verdacht auf perforierten Ulkus wurde später Methylenblau oral verabreicht und nach einem Intervall die Peritonealflüssigkeit untersucht. Touroff hat 1939 die 4-Quadranten-Punktion zur Diagnose der Appendizitis eingesetzt. Auch beim Trauma wurde wiederholt eine unklare Diagnose abge-

Abb. 331. Instrumentarium für die Paracentese. (Eigene Sammlung)

Abb. 332. Abdominelle Paracentese. Aus dem über einen Trokar eingeführten Katheter fließt Blut ab. Pat. B. K. 17 J. m (1978) Milzruptur. (Eigene Sammlung)

klärt. Die 4-Quadranten-Punktion hat sich gegenüber der Katheterparazentese nicht durchgesetzt. Die Laparaskopie und die Parazentese fanden zunächst nicht die ihnen gebührende Beachtung, weil nach der Jahrhundertwende die verschiedenen röntgenologischen Untersuchungen im Mittelpunkt des Interesses standen. Es erschienen in den Jahren bis 1950 zwar immer wieder einzelne Berichte, die neben der diagnostischen Wertigkeit auch die Komplikationsarmut sowohl der Laparaskopie als auch der Parazentese aufzeigten. Die Parazentese wird seit Beginn im wesentlichen unverändert ausgeführt, damit erreichte man in den 60er Jahren eine Treffsicherheit von etwa 95–96%. Bei der Laparaskopie wurde durch verbesserte Linsensysteme die Aussagekraft gesteigert. Sie gibt heute in 97,4% der unklaren stumpfen Bauchtraumen eine definitive Abklärung [4]. Zu einer weiter verbreiteten Anwendung kam es jedoch erst in den 60er Jahren. Vor den 60er Jahren wurde häufig die Probelaparatomie bei unklaren abdominellen Symptomen ausgeführt. Wie wichtig die rasche Diagnose und Behandlung für das Überleben ist, zeigt eine Sammelstatistik von 5 österreichischen Unfallkrankenhäusern aus der Zeit von 1942–1958 [11]. Die Gesamtletalität bei 383 Verletzungen beträgt 25%. Das ist eine Senkung um 16,5% gegenüber einem Krankengut von 94 Verletzten des Wiener Unfallkrankenhauses aus den Jahren 1926–1947. Zu erwähnen ist in dem Zusammenhang, daß die Abnahme der Letalität trotz Zunahme der kombinierten und komplizierten Verletzungen erfolgte. Weiters ist

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Die Verletzungen der Körperhöhlen

interessant, daß bei den 383 stumpfen Bauchtraumen 76 Probelaparatomien ausgeführt wurden, die Hälfte davon im Unfallkrankenhaus Linz/D (Professor J. Böhler). In diesem Krankenhaus war die Letalität mit 21% am geringsten. Bemerkenswert ist weiters, daß die 55 isolierten Milzverletzungen, die im Unfallkrankenhaus Linz von 1951–1970 zur Behandlung kamen, alle rechtzeitig diagnostiziert wurden und überlebten, auch als nach 1965 die Probelaparatomie durch die Parazentese ersetzt worden war. Von Geisthövel und Zimmermann erschien zur gleichen Zeit eine Monographie zum stumpfen Bauchtrauma [36]. Auch diese Autoren führen die Wichtigkeit einer raschen Behandlung an. Bei den MagenDarmverletzungen sinkt die Überlebenschance von 96,7% bei Operation in den ersten 3 Stunden auf 40% bei Operation nach 24 Stunden. Allgemein sinkt beim stumpfen Bauchtrauma die Überlebenschance von 90% bei Sofortoperation auf 25% bei Operation nach 12 Stunden. Im Jahr 1972 [112] wird die durchschnittliche Letalität beim stumpfen Bauchtrauma noch mit >20% angegeben. Diese Zahl kann sicherlich gesenkt werden, wenn das Intervall zwischen Diagnose und Behandlung weiter verkürzt wird. Mit der Einführung der nicht invasiven Ultraschalluntersuchung in die Akutdiagnostik gegen Ende der 60er Jahren traten die beiden invasiven Methoden neuerlich in den Hintergrund. Sie werden heute hauptsächlich bei nicht eindeutigem Ultraschallbefund zur Klärung eingesetzt. Mit der Kombination dieser Untersuchungsverfahren lassen sich heute praktisch alle operationsbedürftigen Verletzungen erkennen. Das CT bleibt auf Ausnahmefälle beschränkt. Neben den Fortschritten in der Diagnose gab es auch Fortschritte in der Therapie. Diese Fortschritte beruhen auf erweiterten anatomischen Kenntnissen und verbesserter Technik. Sie ermöglichen es heute auch bei den parenchymatösen Organen funktionsfähige Anteile zu erhalten.

Nachblutung konnte dem Verletzten das Leben kosten. Zum anderen war die Ansicht, die Milzentfernung habe keine wesentlichen Folgen weit verbreitet, wenn auch nicht allgemein. In der Einführung in die Unfallmedizin von M. Dubois und F. Zollinger von 1945 [26] werden eine Reihe von Veränderungen nach Milzexstirpation aufgezählt. Dazu gehören: – Veränderungen des Blutbildes mit Leuko-Lymphound Monozytose, – Veränderungen des Stoffwechsels von Cholesterin, Eiweiß und Lipoiden und – eine Herabsetzung der Widerstandsfähigkeit gegen Infektionen und Intoxikationen. Bei Vorliegen von Veränderungen des Blutbildes und des Stoffwechsels wurde eine Rente von 20% zugesprochen. Erst nachdem King und Mitarbeiter [61] 1952 ausführlicher über ein erhöhtes Infektrisiko nach Milzentfernung berichteten erweckte dieser Aspekt breiteres Interesse. Weitere Untersuchungen bestätigten die Befunde von King. Die Rate an Spättodesfällen infolge Sepsis wird von Eraklis et al. [48] bei 1413 Splenektomierten mit 1% angegeben. Nach diesen Mitteilungen wurde man mit der Milzexstirpation besonders bei Kindern zurückhaltender. Dieses Vorgehen wird durch die Verfügbarkeit der Laparaskopie und der US-Untersuchung erleichtert. Mit der Laparaskopie kann man sich primär ein Bild über das Ausmaß der Verletzung machen, der US ermöglicht eine fortlaufende Kontrolle des Hämascos. In den 70er Jahren erschienen bereits Mitteilungen über spontane Heilungen, die unter dieser Beobachtung erfolgten [48]. Aber auch im Falle einer etwas stärkeren Blutung kann die Milz mit Hilfe der Fibrinklebung und der Umhüllung mit einem resorbierbaren Kunststoffnetz erhalten werden. Die chirurgische Anatomie, welche eine transversale segmentale Gefäßversorgung mit dazwischen liegenden avaskulären Schichten ergeben hat, stellt die Grundlage für eine organerhaltende Chirurgie dar (Abb. 333).

Fortschritte in der Therapie Milz Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts wurden Milzverletzungen konservativ behandelt, das heißt, der Verletze wurde seinem Schicksal weitgehend überlassen. Die mitgeteilten Exstirpationen waren seltene Einzelfälle. In unserem Jahrhundert wurde bis in die 50er Jahre eine rupturierte Milz exstirpiert. Die Exstirpation wurde zur Methode der Wahl. Dies hatte 2 Gründe. Einmal war man der Meinung, die Blutstillung in dem weichen Organ sei nicht exakt möglich und man müsse immer wieder mit einer unter Umständen gefährlichen Nachblutung rechnen. Eine solche

Abb. 333. Die segmentale Blutversorgung der Milz und Gradeinteilung der Verletzungsschwere. (Aus Schweiberer (1988) [115])

6B – Verletzungen des Abdomens

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Bei nicht erhaltbarer Milz wurde ab 1978 Milzgewebe in das große Netz implantiert. Diese Autotransplantation ist heute umstritten, weil die Transplantate keinen sicheren Infektionsschutz gewähren und mit Komplikationen wie Nekrosen und Abszessen behaftet sind. Leber Die Versorgung einer Leberverletzung hat in der aseptischen Ära von der einfachen Tamponade früherer Zeiten eine schrittweise Verbesserung erfahren. Die erste erfolgreiche Leberresektion erfolgte 1887 durch C. Langenbuch (1846–1901), den Leiter des LazarusKrankenhauses in Berlin [69]. Von Kousnetzoff und Penski [121] wurde 1896 die erste Teilresektion durchgeführt, die Resektionsfläche wurde mit tiefgreifenden Steppnähten versorgt .Boljarski [121] hat 1910 die Tamponade der Leberwunde mit Netz angegeben. Diese beiden Techniken bildeten lange das Grundgerüst für die Versorgung von Leberwunden. Die Folge der Massenligaturen waren häufig Nekrosen und anhaltende Fisteln sowie Hämobilie. W. Anschütz (1870–1954), ein Experte auf dem Gebiet der Leber- und Pankreaschirurgie, hatte noch 1903 die Scheu der Chirurgen vor dem blutreichen Organ Leber zum Ausdruck gebracht: »Niemand wagt die Wunden dieses Organs aufzusuchen, geschweige denn, mit dem Messer selbst Wunden zu setzen«. (zitiert nach Stucke) Um eine organerhaltende Chirurgie durchführen zu können mußte auch hier zunächst die chirurgische Anatomie erarbeitet werden. Hjörtsö und Couineaud [21] identifizierten in den 50er Jahren die Bauprinzipien der Leber, die eine Segmenteinteilung möglich machten. Priesching [97] hat diese Einteilung noch differenziert (Abb. 334) Diese anatomischen Kenntnissen sind die Grundlage einer Schweregradeinteilung der Verletzung und einer organerhaltenden Chirurgie. Die Prinzipien der heutigen Leberchirurgie sind: – Kontrolle der Blutung, – selektive Blutstillung, – Vermeidung von Massenligaturen, – Débridement von devitalisiertem Gewebe und – Vermeidung von Hohlraumbildungen. In der Blutstillung kommt heute die InfrarotKontaktkoagulation, der Heißluftkoagulator und die Klebung mit Fibrin zum Einsatz. Das Fibrin wird entweder aufgespritzt oder es wird ein mit Fibrin beschichtetes Kollagenvlies durch 5 Minuten aufgepreßt. Eine vorübergehende Blutstillung durch Abklemmen des Gefäßstieles [98] wird von der Leber ohne Schaden durch 5–10 Minuten ertragen, bei Kühlung auch noch länger. Sichtbare Gefäße werden

Abb. 334. Gefäßversorgung, Segmenteinteilung und Grading der Verletzungsschwere der Leber nach Priesching. (Aus Schweiberer (1988) [115])

einzeln unterbunden. Mit diesem Vorgehen können Verletzungen des Parenchyms seitlich des Hilus erfolgreich versorgt werden. Bei Verletzungen im Bereich des Hilus und hier besonders bei Verletzung der Vena cava ist die Letalität nach wie vor sehr hoch. Seit Einführung der Ultraschalluntersuchung kann man ähnlich wie bei der Milz bei oberflächlichen Verletzungen unter Anwendung der genannten Kontrollmaßnahmen konservativ vorgehen. Grundlage dieses Vorgehens ist die Beobachtung, daß man bei Laparatomien gelegentlich kleinere Risse sieht, bei denen durch Blutkoagula die Blutung zum Stillstand gekommen ist. Intrahepatale Hämatome können mittels CT diagnostiziert werden. Größere randständige Hämatome kann man perkutan drainieren, worauf die klinischen Symptome (Lebervergrößerung, Schmerzen, Fieber, leicht erhöhte Leberwerte eventuell Pleuraerguß) rasch abklingen. Hämatome mit einer Ausdehnung von bis zu 10 cm Durchmesser werden in 8–12 Monaten resorbiert [132]. Trotz dieser Fortschritte hat die Leberverletzung auch heute noch eine hohe Letalität von 21%–55% und eine hohe Komplikationsrate. Die Statistiken sind allerdings wegen der unterschiedlichen Verletzungsarten und Begleitverletzungen (in ca. 80% vorhanden) nur sehr bedingt miteinander vergleichbar.

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Pankreas Wegen der geschützten Lage in der Tiefe des Abdomens sind Pankreasverletzungen bei stumpfen Bauchtraumen wesentlich seltener (ca. 4–5%). Die Letalität dieser Verletzungen betrug jedoch bei 30 Fällen um die Jahrhundertwende 90%. C. Garré, (1857–1928), damals Ordinarius in Königsberg, der diese Statistik publiziert hat, gab als mögliche Behandlung des queren Risses die Naht an. Die Naht wird heute nur mehr selten bei inkompletten Rissen durchgeführt, weil die Gefahr besteht, daß austretende Profermente die Autodigestion einleiten. Bei querer Durchtrennung haben Letton und Wilson 1959 (SOG 109–1959–473) den Verschluß des Kopfteiles und die Einpflanzung des Schwanzteiles in das Jejunum angegeben. Nissen hat 1960 die doppelte Pankreato-Jejuno-Stomie mit Braunscher EnteroAnastomose empfohlen. Bei Quetschung des Schwanzteiles wird er exstirpiert und der Kopfteil blind verschlossen. Zur Nachbehandlung wird über einen KavaKatheter 3 Wochen parenteral ernährt. Die Letalität ist mit dieser Behandlung auf 11%–39% [111] gesunken. Die häufigsten Komplikationen nach Verletzung sind Nekrose, Fistel-und Zystenbildung, Abszesse, chronische Pankreatitis (Abb. 335). Niere Seit Simon in Heidelberg 1869 erstmals eine Niere erfolgreich entfernt hatte, war bekannt, daß die 2. verbleibende Niere, wenn sie gesund war, die Funktion voll übernehmen konnte. Trotzdem mußte man sich Gedanken machen ob im Falle einer Verletzung ein Teil der Niere noch funktionsfähig und so erhaltungswürdig war, denn man kann ja nicht wissen, was in Zukunft der zweiten Niere noch zustößt. Mit der Möglichkeit ergibt sich die Notwendigkeit eines organerhaltenden Vorgehens Die Häufigkeit der Nierenverletzung liegt in einem allgemeinen unfallchirurgischen Krankengut bei 1–2,5% und nur jede vierte derartige Verletzung bedarf

einer operativen Behandlung [16]. Nach Brandhauer war unter 227 Nierenverletzungen nur in 4,4% eine primäre Nephrektomie notwendig. Auf Grund der segmentalen Gefäßversorgung ist es auch bei der Niere möglich meist mit Teilresektionen auszukommen. In schwierigen Fällen kann die Blutstillung durch Einhüllen in ein Vicrylnetz erreicht werden.

Zusammenfassung Heute ist die Chirurgie in der Lage praktisch jede Verletzung eines Organs, bei der noch ein ausreichender funktionierender Rest erhalten ist, erfolgversprechend zu behandeln. Das verdanken wir der technischen Entwicklung im Verlauf des 19. und 20. Jahrhunderts, der Erweiterung der anatomischen Kenntnisse, der Einführung der Narkose, der Schockbehandlung, der Asepsis und den Antibiotika. In unserem Jahrhundert wurde verwirklicht, was Bernhard von Langenbeck in seiner Eröffnungsansprache am ersten Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie am 10.April 1872 als das Wesen der Chirurgie bezeichnete: »Was die moderne Chirurgie insbesondere anbetrifft, so ist sie weit mehr bestrebt zu erhalten, als zu zerstören.« (Zitiert nach Schober [110]). Die Letalität der stumpfen Bauchverletzungen hängt einmal damit zusammen, daß diese Verletzungen meist kombiniert bzw. kompliziert durch Verletzungen anderer Körperregionen auftreten. Diese Gegebenheiten sind unabhängig von der Behandlung. Was die Behandlung betrifft sind die 2 wichtigsten Komponenten für das Überleben das Vermeiden jeder unnötigen Zeitversäumnis und die korrekte Beherrschung der Technik, das heißt die umgehende Diagnose gefolgt vom sofortigen Eingriff.

6C – Verletzungen des Thorax Brustwand- und Lungenverletzungen

Abb. 335. Gradeinteilung der Verletzungsschwere des Pankreas. (Aus Schweiberer (1988) [115])

Die verschiedenen Verletzungen und Verletzungsfolgen nach Thoraxtraumen waren den Ärzten seit dem Altertum bekannt. Schon Celsus beschrieb, daß man eine Thoraxverletzung am blutigen Auswurf, am Austritt von Blut und Luft aus der Wunde und an der Tendenz des Verunfallten auf der verletzten Seite zu liegen erkenne. Rolando Capelluti (13. Jahhundert) beschrieb den Lungenprolaps, Guy de Chauliac (1300–1360) prüfte den Luftaustritt mit einer Kerzenflamme bzw. einer Flaumfeder. A. Paré (1517–1590) beschrieb das Hautemphysem. Der Pneumothorax wurde von W. Hewson (1739–1774) beschrieben und

6C – Verletzungen des Thorax

benannt. Man wußte zu der Zeit schon, daß er bei Pleuraverwachsung fehlt und, daß es in diesem Fall an Stelle des Pneumothorax zum Hautemphysem kommt. Wenn eine offene Thoraxverletzung überlebt wurde war die Folge meist ein Empyem. Schon Hippokrates dienten Fieber, Atemnot und ein hörbares Plätschern zur Diagnose. Zur Behandlung empfahl er das Anlegen eines Verbandes mit angefeuchteter Tonerde. Dort wo der Verband zuerst trocken war wurde das Brenneisen angesetzt. Für die Tiefe verwendete er eine Lanzette, deren Schneide umwickelt war und nur etwa 2 cm der Spitze freiließ. In die Inzisionswunde wurde ein Docht eingelegt und der Eiter langsam im Verlauf von 10 Tagen abgelassen. Nach 10 Tagen wurde 2mal täglich warmes Öl vermischt mit Wein instilliert und einen 1/2 Tag belassen. Sobald das Sekret dünnflüssig war, wurde ein Zinnrohr eingelegt, das schrittweise gekürzt wurde. Diese Behandlung hielt sich bis ins 2. nachchristliche Jahrhundert, dann wurde kaum mehr operiert. Erst Paré hat die Thorakozentese wieder aufgenommen. Er eröffnete mit dem Glüheisen im 8. Interkostalraum 7 Querfinger vor der Wirbelsäule. Dieses Vorgehen kam nur gelegentlich zur Anwendung. Bezüglich Behandlung der frischen Thoraxwunden waren die Meinungen unterschiedlich. Im Altertum wurde ein abdichtender Verband angelegt. Im 12./13. Jahrhundert gab es Vertreter der offenen Behandlung und der Naht. Roger von Salerno, sein Schüler Rolando Capelluti, der Bologneser Wilhelm von Saliceto und dessen Schüler Guido Lanfranchi hielten den Wundkanal offen, der Franzose Henri de Mondeville trat für die Naht ein. Im 16. Jahrhundert empfahl Andrea della Croce das Blut mit dem Mund auszusaugen und dann eine Metallröhre einzulegen. Dieses Vorgehen, »Pansement du secret« genannt, hielt sich sehr lange, bei Duellen waren sogenannte Succeurs gegenwärtig [43]. Der Ausgang offener Thoraxverletzungen war meist fatal. Dupuytren (1777–1835) erwähnt in seinen Vorlesungen, daß man auf dem Schlachtfelde unter den Gefallenen sehr häufig offene Brustkorbverletzungen finde und, daß der Tod bei diesen Verletzungen rasch eintrete. Er nennt die Verletzungen der Lunge, des Herzens und der großen Gefäße. Auf Grund von Obduktionen vertritt er bereits den Standpunkt, daß eine Blutung aus einem großen Gefäß nicht nur durch den Blutverlust, sondern auch durch die Verdrängung der Lunge zum Tod führen könne. Als mögliche tödliche Verletzungsfolgen werden unstabiler Thorax, Lungenanspießung, Hautemphysem, Pneumothorax und Empyem angeführt. Die Angaben über die Behandlung beschränken sich auf die Stillung einer Blutung im Bereich der Thoraxwand durch Umstechung oder dichte Naht. Die Punktion oder Drainage lehnte Dupuytren ab, weil er fürchtete im Falle einer Verwachsung die Lunge zu ver-

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letzen. Das Innere des Thorax war bis zum Beginn des 20.Jh. der Chirurgie nicht zugänglich. Als Allgemeinbehandlung wurde Bettruhe verordnet. Auch der Aderlaß wurde wiederholt ausgeführt. Die dahinterliegende Idee war, den Verletzten durch eine Reduktion auf die »vita minima« zu retten. Es wurden bis zu 32 Aderlässe in 8 Tagen ausgeführt [43]. Diese konservativen Maßnahmen waren das hauptsächliche Rüstzeug der Behandlung. Wenn auch Dieffenbach durch Thorakozentese 2/3 seiner 36 Patienten mit Pleuraemphyem retten konnte, so waren doch die Erfolge dieses Eingriffs insgesamt bescheiden. Das zeigt sich deutlich an Dupuytren. Als er selbst an einem Pleuraempyem erkrankte wurde ihm die Operation vorgeschlagen. Er lehnte mit den Worten ab: »Ich sterbe lieber von Gottes Hand als von Menschenhand.« Er ist dann auch an seinem Empyem gestorben. Im Verlauf des 19. Jahrhundert wurden zunächst die diagnostischen Möglichkeiten verbessert. Dies geschah zuerst durch die Verbesserung der klinischen Untersuchung. Auenbrugger (1722–1809) hat 1761 die Perkussion angegeben und Laennec (1781–1826) hat diese 1816 durch die Auskultation ergänzt. Mit diesen beiden Methoden war es auch schon vor der Erfindung der Röntgenuntersuchung möglich, die verschiedenen Verletzungsfolgen zu unterscheiden. Nachdem man bei Thoraxprellung mit tödlichem Ausgang alle möglichen Zerreissungen der intrathorakalen Organe gelegentlich aber keine innere Verletzung gefunden hatte, wurden Versuche durchgeführt, um die Verletzungsmechanismen abzuklären. Ferdinand Riedinger (1845–1918) in Würzburg, ließ verschieden große Gewichte auf Leichen und Tiere aus unterschiedlichen Höhen herabfallen. Er konnte feststellen, daß die Lunge zerriß, wenn man die Trachea verschloß. Diese Beobachtung wurde mehrfach bestätigt. Bei den Tierversuchen kam es mitunter zu vorübergehenden Störungen von Atmung und Kreislauf, die sich in wenigen Tagen normalisierten. Ähnliche klinische Beobachtungen führten zum Begriff der »Commotio thoracis« analog der Commotio cerebri (Riedinger: Über Brusterschütterung, Leipzig 1882). Riedinger hat selbst 3 Patienten beobachtet, die nach einem Sturz auf den Thorax kurz bewußtlos waren, 2 Tage Blut spukten, aber dann wieder voll hergestellt waren. Den ersten derartigen Fall der tödlich ausging beschrieb Nélaton (1807–1873). Ein Mann trug eine schwere Last, er fiel nach vorne und starb. Bei der Obduktion fand sich eine Prellung der Brustkorbwand sonst keine Verletzung. Dieses Syndrom der Commotio thoracis beschäftigte die Physiologen und Chirurgen durch Jahrzehnte. Es wurde als eine seltene Traumafolge anerkannt und auf eine momentane Störung des Vagus oder Sympathikus zurückgeführt, erlangte aber keine

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

Abb. 336. klinisches Bild der Thoraxkompression. Man sieht die Schwellung und Cyanose im Einflußgebiet der Vena cava superior und auch Spuren der äußeren Gewalteinwirkung auf den Thorax. (Eigene Sammlung)

weitere Bedeutung. Im Rahmen dieser Untersuchungen

Abb. 337. Ausgedehntes Hautemphysem, (Eigene Sammlung).

beschrieb und analysierte Georg Perthes (1869–1927) das Krankheitsbild der »Compressio thoracis«(22), das sich durch die Cyanose und äußere Verletzungszeichen vom Hautemphysem unterscheidet (Abb. 336 und 337). In der Therapie der Thoraxprellung, das heißt in diesem Fall einer Thoraxverletzung ohne äußere Wunde, kam zu den oben genannten Maßnahmen bei Anämie die Hochlagerung der Beine (Autotransfusion). Bei Atemnot wurde punktiert. Im Falle eines Pneumothorax wurde Luft abgesaugt. Skoda (1805–1881) und Schuh (1805–1867) verwendeten einen Spezialtrokart (Trogtrokart) mit einer Art Ventilverschluß. Billroth empfahl die Inzision unter Hautverschiebung in der Badewanne. Wie zurückhaltend die Chirurgen im 19. Jahrhunderts noch waren, zeigt der Umstand, daß die Internisten selbst chirurgisch tätig wurden, um pathologische Flüssigkeitsansammlungen im Thoraxraum zu entfernen. In Hamburg erfand zunächst der Internist Gotthard Bülau (1835–1900) 1873 die nach ihm benannte Heberdrainage zur Behandlung der Pleuraempyeme (Abb. 338).

Abb. 338. Bülau-Drainage. (Aus Böhler (1953) [12], Bd. I, S. 489)

Ein weiterer Hamburger Internist dieser Zeit, Ludolf Brauer (1865–1951) war ebenfalls chirurgisch aktiv. Brauer hat schon 1904 den Thorax unter Überdruck eröffnet, um einen Pneumothorax zu vermeiden, er äußerte 1909 den Gedanken einer Lungenkollapstherapie. Der Chirurg Max Schede (1844–1902), nicht zu verwechseln mit dem Orthopäden Franz Schede, wirkte von 1888–1895 ebenfalls in Hamburg. Schede hatte bereits 1877 in Berlin damit begonnen, bei Empyemresthöhlen ausgedehnte Rippenresektionen durchzuführen. Er erweiterte das Verfahren durch Einschlagen eines großen Haut-Muskellappens in die Höhle. Im Falle einer Blutung war man mit der Punktion vorsichtig wegen der Gefahr eines tödlichen Kollapses. Es wurde nur soviel abgelassen, daß der Patient wieder atmen konnte. Ch. M. Chassaignac (1805–1879) versuchte 1835 die Blutung durch Einblasen von Luft (2–3Atü) in den Thoraxraum zu stillen. Im Falle einer offenen Verletzung hat A. G. Richter (1742–1812), Professor in Göttingen, ein Kartenblatt in die Wunde geschoben. Kam das Blut aus einer Interkostalarterie, so floß es vor dem Blatt ab, kam es von innen dann dahinter. Im ersten Fall konnte die Blutung gestillt werden. Larrey (1766–1842) forderte den raschen genauen Verschluß der Wunde mit Einzelknopfnähten oder einen dicken Heftpflasterverband. Der Verschluß soll durch Abhalten der Luft Komplikationen vermeiden und die Verklebung zwischen Lunge und Thoraxwand fördern. Andere Kriegschirurgen (Stromeyer und Mikulicz) ließen die Wunde wegen der zu erwartenden Eiterung offen. Beim Spannungspneu punktierten Malgaigne, König und Roser, Dupuytren und Boyer öffneten die Wunde. G. van Swieten (1700–1772) ließ in diesem Fall die Wunde bei Inspiration offen und zog sie bei Exspiration zusammen. Franz König (1832–1910) studierte die Heilungsvorgänge nach Lungenzerreißung. Er fand, daß es sehr rasch, nach 3 Stunden, zu einer fibrinösen Verklebung der Wundränder kommt. Diese Verklebung ist nach 6 Tagen abgeschlossen und wandelt sich dann bindegewebig um, mit Verlötung beider Pleurablätter. Schon im fibrinösen Stadium reißt die Lunge bei Insufflation von Luft neben der alten Verletzung. Diese raschen Heilungsvorgänge waren

6C – Verletzungen des Thorax

auch die Überlebenschance für viele Verletzte mit Lungenzerreißung, denn im Gegensatz zum Abdomen war es wegen der damit verbundenen Störung der Atmung nicht möglich, den Brustkorb für einen operativen Eingriff breit zu eröffnen. Die operative Behandlung beschränkte sich daher auf Punktion und Drainage. Beim Empyem hatte F. König 1878 dazu die bisher gelegentlich praktizierte Rippenresektion als Routinemaßnahme empfohlen. Max Schede (1826–1902) fügte in seiner Hamburger Zeit (1888–1895) bei Empyemresthöhlen die ausgedehnte Thorakoplastik hinzu. Gegen Ende des 19. Jahrhunderts wurden die geringen thoraxchirurgischen Möglichkeiten immer mehr als ein Manko empfunden. Es wuchs das Verlangen nach den großen Erfolgen der Abdominalchirurgie endlich auch die Thoraxorgane der Chirurgie zugänglich zu machen. Von Eröffnungen des Thorax, wie sie bei Verletzungen immer wieder vorkamen, kannte man die schwere Beeinträchtigung der Atmung und des Kreislaufs. Auch die Ursache, der Ausfall einer Lunge und die Beeinträchtigung des venösen Rückflusses durch das Mediastinalflattern waren bekannt. Man hatte zusätzlich gelegentlich erfahren, daß die üblen Folgen bei einem Lungenprolaps ausblieben. Sauerbruch beschreibt in seinen Memoiren ein diesbezügliches Ereignis [106]. Bei einem Duell erhielt ein Kontrahent einen Säbelhieb genau in einem Interkostalraum. Der Thorax war breit eröffnet, der Mann stürzte nieder und man hatte den Eindruck er würde gleich sterben. Da bekam er einen Hustenanfall, die Lunge wölbte sich vor und wurde in der Wunde eingeklemmt. Sofort besserte sich der Zustand des Verletzten. Er stand kurz danach auf, setzte sich auf eine Bank und verlangte eine Zigarette. Solche Beobachtungen hatten dazu geführt, in derartigen Fällen die Lunge vorzuziehen und mit der Thoraxwand zu vernähen. Themistokles Gluck 1853 in Jassny (Rumänien) geboren, ein Schüler von v. Bergmann, später Chefarzt am Kaiser Friedrich Krankenhaus in Berlin, hat dieses Vorgehen propagiert. Die Physiologen studierten Atmung und Kreislauf, indem sie über eine dicht abschließende Trachealkanüle Luft unter kontrolliertem Druck in die Lungen pumpten. Auf solchen Untersuchungen aufbauend, hat v. Mikulcz in Breslau 1902 eine Reihe von Ösophagusresektionen beim Hund vorgenommen. Hunde sind in dieser Hinsicht besonders empfindlich und die Resultate waren unbefriedigend. Ein Großteil der Tiere starb am Tisch. Die Schwierigkeiten, die eine künstliche Beatmung bei offenem Thorax bietet, hat Sauerbruch in seiner ersten Veröffentlichung über die Unterdruckkammer aufgelistet (106). – Die Abänderung des Atemmodus mit Schwankungen zwischen vollständigem Kollaps und maximaler Blähung.

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– Interstitielles Ödem als Folge des Einpumpens der Luft in die Lungen. – Der enorme Wärmeverlust beim Pneumothorax (bis 3° in 1/2 Stunde). – Die Rückwirkung auf die Zirkulation. – Das Zurückbleiben eines Pneumothorax nach Aussetzen der künstlichen Atmung. – Die Notwendigkeit der Tracheotomie mit der damit verbundenen Gefahr einer Pneumonie. – Die Schwierigkeiten der Narkose. – Die große Infektionsgefahr durch den ausgiebigen Luftwechsel im Pleuraraum. Diese Schwierigkeiten führten 1903 zur Entwicklung der Unterdruckkammer, die Operationen am offenen Thorax erstmals ermöglichte. Den epochemachenden Schritt tat Ferdinand Sauerbruch. Ferdinand Sauerbruch (1875–1951) (Abb. 339) Er wurde in Barmen im Rheinland geboren; sein Vater, Leiter einer Tuchweberei, starb als er 2 Jahre alt war. Er zog mit der Mutter zum Großvater mütterlicherseits, der Schuhmacher war. Der Großvater wurde neben der Mutter zum wichtigsten und liebsten Menschen für Sauerbruch. Ab 1885 besuchte er das Realgymnasium und war zunächst ein guter Schüler. Nebenbei lernte er noch das Trompetenblasen. Als auch der Großvater während der Gymnasialzeit starb geriet er in eine tiefe Lebenskrise. Er schreibt in seiner Autobiographie mit dem Tod des Großvaters sei für ihn sein christliches Weltbild zusammengebrochen. In diesem Weltbild an dessen Spitze ein gütiger Gott und gleich dahinter die gütige Mutter und der Großvater standen, hatte er sich geborgen gefühlt. Nachdem der gütige Gott den Tod des Großvaters zugelassen hatte, war nichts mehr wie früher und er verfiel in eine tiefe Depression. Er war unfähig zu arbeiten und schwänzte über lange Zeit die Schule. Mit Mühe und Not schaffte er das Abitur. Zur vorgese-

Abb. 339. F. Sauerbruch (1875–1951). (Aus Bauer (1958) [6])

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

henen Offizierslaufbahn fehlte das Geld. Er ging daher nach Marburg um zunächst Naturwissenschaften zu inskribieren, für die Inskription an der geisteswissenschaftlichen Fakultät war nämlich damals noch Griechisch erforderlich. Das hatte er am Realgymnasium nicht gelernt. Er holte Griechisch nach, schaffte es aber erst im zweiten Anlauf. Hierauf begann er das Medizinstudium in Leipzig. In Leipzig wurde der berühmte Anatom His wegen seines Fleisses auf ihn aufmerksam. Sein »Fleiß« rührte teilweise daher, daß er kein Geld hatte, um sich an den üblichen Studentenkommersen zu beteiligen. Als His dies in einem Gespräch von ihm erfuhr, verschaffte er Sauerbruch ein Zimmer mit freier Kost auf seinem Institut. Er konnte sich nun ohne materielle Sorgen dem Studium widmen. Auf Anraten von His ging er kurzzeitg auch nach Jena. Promotion 1901 in Leipzig. Während der Studienzeit war sein Freund Ritter, Sproß eine wohlhabenden Frankfurter Familie, gestorben. Vater Ritter nahm sich daraufhin besonders um ihn an und unterstützte ihn in der Folge finanziell, es blieb eine lebenslange Verbundenheit. Nach der Promotion eröffnete er eine Landarztpraxis. Seinen Patienten verschrieb er als Stärkungsmittel den Tokayer Wein in solchen Mengen, daß er bald als der »Tokayer-Doktor« bekannt war. Als die Krankenkasse die Verordnungen abstellte, ging er als Assistent in das Diakonissen-Krankenhaus nach Kassel. Nach mehrfachem Krach mit der Oberin, einer Freundin der Kaiserin, wurde er noch 1901 hinausgeworfen. Er ging dann nach Erfurt als Assistent ins Stadtspital. Während der Erfurter Zeit ereignete sich ein für ihn »richtungweisender Zufall«. Ein Bauer wurde von einem Stier auf die Hörner genommen und zwar hatte ihm der Stier ein Horn in den Bauch gestoßen und ihn weggeschleudert. Der Mann starb kurz nach der Einlieferung. Bei der Obduktion stellte sich heraus, daß die Baucheingeweide unverletzt waren. Sauerbruch fand eine kleine Wunde am Thorax und bei der Eröffnung wurde die Lunge kollabiert vorgefunden. Er wurde noch ein zweites Mal mit einem Pneumothorax als Todesursache konfrontiert. In Erfurt schrieb Sauerbruch seine erste Arbeit über eine Rektumverletzung. Die Arbeit schickte er an Mikulicz in Breslau und an Naunyn in Straßburg, sowie an »Vater« Ritter. Naunyn beurteilte die Arbeit schlecht, von Mikulicz, der gerade in USA war, erhielt er zunächst keine Antwort. Ritter bot ihm ein rückzahlbares Stipendium von 160 Mark monatlich an und riet ihm nach Berlin zu gehen. Sauerbruch übersiedelte nach Berlin und trat bei Professor Langerhans ein. Dort erreichte ihn ein Brief von Mikulicz aus den USA mit der Einladung nach Breslau zu kommen. Im Oktober 1903 übersiedelte er nach Breslau. Mikulicz sah er monatelang nur von Ferne, erst dann kam es zu einer persönlichen Unterredung. In dieser Unterredung ging es um die Frage der Thoraxchirurgie. Mikulicz bedauerte, daß Hunderttausende von Menschen an Tuberkulose zugrunde gehen, nur weil man im Thorax nicht operieren kann und er forderte ihn auf eine Methode auszuarbeiten, die dieses Operieren ermöglicht. Sauerbruch ging mit 2 Laboranten daran eine Unterdruckkammer zu konstruieren. Die Kammer hatte 3 Öffnungen, eine für den Kopf des Tieres, zwei für die Hände des Operateurs. Die Öffnungen waren mittels Gummi luftdicht verschließbar. An einer zusätzlichen Öffnung konnte man Luft absaugen und so einen Unterdruck erzeugen. Nachdem er einige Hunde erfolgreich operiert hatte, wollte er die Kammer v. Mikulicz vorführen. Während der Vorführung trat ein Leck in der Kammer auf und das Tier starb. Mikulicz nannte Sauerbruch einen Hochstapler und es entstand ein heftiger Streit, der mit der Entlassung Sauerbruchs endete. Sauerbruch arbeitete in einem Privatsanatorium weiter und führte seine Kammer Professor Anschütz aus Kiel, dem früheren Assistenten und Schwiegersohn Mikuliczs vor. Daraufhin bewog Anschütz Mikulicz sich nochmals eine Operation anzusehen. Diesmal ging alles gut, Sauerbruch trat wieder bei Mikulicz ein und konnte seine Experimente fortsetzen. Am Chirurgenkongreß von 1904 wurde die Kammer unter großem Interesse der in- und ausländischen Teilnehmer vorgestellt. Mikulicz ließ daraufhin eine 4 m3 große Kammer für Operationen am Menschen bauen. Nach der ersten mißglückten Operation gab es eine Reihe erfolgreicher Opera-

tionen. Sauerbruch konnte sich 1905 habilitieren. Durch den Tod von Mikulicz an einen Darm-Ca 1905 wurde die Zusammenarbeit jä unterbrochen. Die Breslauer Klinik wurde von Garré aus Königsberg übernommen und Sauerbruch ging nach Greifswald, damals eine Kleinstadt mit 24 000 Einwohnern, aber einer angesehenen chirurgischen Klinik. In Greifswald stellte Sauerbruch sogenannte »parabolische Tiere« her, das sind künstliche siamesische Zwillinge. An ihnen wurden innersekretorische Vorgänge studiert. Bei Entfernung des Pankreas bei einem der Tiere erkrankte dieses z. B. nicht an Diabetes, weil es vom anderen mit Pankreashormon versorgt wurde. Als sein Chef Professor Friedrich 1907 einen Ruf nach Marburg erhielt, ging Sauerbruch als Oberarzt mit. In Marburg verdiente er seinen Unterhalt hauptsächlich mit Gutachten. Er schrieb dort eine Arbeit: »Über Blutleere im Gehirn«. Es kamen Anfragen bezüglich der Kammer aus den USA und der Schweiz, dem Land der Tuberkulosesanatorien. Ernennung zum Professor 1908, Reise in die USA mit Besuch der Mayo-Klinik, wo reges Interesse an der Kammer herrschte. Berufung nach Zürich 1910 als Nachfolger von Krönlein. Die Thoraxoperationen waren der Mittelpunkt seiner Tätigkeit, es kamen sehr viele Zuseher auch Kocher verbrachte mit seinen beiden Söhnen 2 Wochen an der Klinik. Daneben betrieb er eine Nobelpraxis. Bei Kriegsausbruch meldete er sich bei der Deutschen Wehrmacht. Er wurde zeitweise von der Klinik beurlaubt und war als Oberstabsarzt in den Vogesen und vor Ypern im Einsatz. In den Ferien 1915 begegnete er zufällig Professor Stodola von der Technischen Hochschule in Zürich. Aus dem Gespräch entstand die »Sauerbruchhand«, eine Prothese, deren Finger mit Hilfe der erhaltenen Armmuskeln beweglich waren. Im Jahr 1929 erstellte er eine Statistik von 539 derartigen Händen. Von den Trägern waren 92,4% teilweise oder voll arbeitsfähig, einer spielte sogar Orgel. 1918 Berufung nach München. In München hat er das erste Panzerherz operiert, bei der Operation entstand ein Einriß des re Vorhofes und Ventrikels. Der Patient wurde aber gerettet. Im Frühjahr 1928 Berufung nach Berlin. Während der NS-Zeit wurde Sauerbruch in den Staatsrat berufen, während des Krieges war er Generalarzt und hoch dekoriert. Über die Zeit danach schreibt er in seiner Biographie nichts. Ebenso schweigt er über die Zeit nach dem Krieg, als er vom kommunistischen DDR-Regime vereinnahmt wurde, was für ihn zur großen psychischen Belastung wurde. Sauerbruch, der eigentliche Begründer der Thoraxchirurgie, der die Chirurgie um einige Apparate bereichert hatte, stellte die Persönlichkeit in den Mittelpunkt des Arztseins. Dazu ein Ausspruch und eine Passage aus einem Gespräch mit Röntgen. »Die Persönlichkeit des Arztes ist nicht mehr das Wichtigste am Arztsein – welch ein Verlust für den ärztlichen Stand!« In einem Gespräch mit Röntgen bedauerte er tief, daß durch die Röntgenuntersuchung die klinische Untersuchung nicht mehr praktiziert werde. Darauf Röntgen: »Wo viel Röntgenlicht ist, muß auch ein Röntgenschatten sein«.

Über seine Versuche mit der Unterdruckkammer hat Sauerbruch gemeinsam mit dem Leiter des Pharmazeutischen Instituts Professor Filehne am 25.1.1904 einen ersten Bericht erstattet. Er beschreibt darin den Bau einer Kammer von 1,5 m x 1 m x 1,3 m in der die Luft innerhalb 4 Minuten einmal erneuert wurde. Bei Hunden war das Optimum des negativen Druckes 12–16 mm Hg. Ein Aufenthalt von 2 Stunden in der Kammer wurde anstandslos vertragen und es waren zu diesem Zeitpunkt bereits alle anfallenden Operationen durchgeführt worden.

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Der Chirurgie war die letzte menschliche Körperhöhle zugänglich gemacht worden. Es war damit wiederum eine Grenze überschritten (Abb. 340–343).

Abb. 340. Zwerchfellruptur im Röntgenbild.Pat. M. A. 54 J, m. (1973). (Eigene Sammlung) Abb. 343. 2 Monate nach Zwerchfellnaht, Versorgung der Thoraxwunde und Thoraxdrainage. Die Darmverletzungen wurden von einem abdominellen Zugang durch Naht versorgt. (Eigene Sammlung)

Abb. 341. Röntgen nach Operation. (Eigene Sammlung)

Abb. 342. Zweihöhlenverletzung, offener Thoraxwandbruch, Lungen und Zwerchfellruptur, doppelte Dünndarm- und Dickdarmruptur. Pat. B. F. 29 J m. Sturz vom Gerüst auf einen einbetonierten Eisensteher. (Eigene Sammlung)

Gleichzeitig erfolgte in Hamburg durch Ludolph Brauer die Eröffnung des Thorax unter endotrachealer Überdruckbeatmung. Er führte seine Thorakoplastiken in Lokalanästhesie aus. Brauer, der 1951 starb, erlebte noch die Ablöse der Unterdruckkammer durch die zuverlässigere, überlegene und billigere Überdrucknarkose mittels endotrachealer Intubation. Diese Umstellung erfolgte während des II. Weltkrieges. Die Verletzungen des Thorax werden im Handbuch der gesamten Unfallheilkunde (1932) von F. König und G. Magnus eher in dem Sinne abgehandelt, wie weit sie Anlaß für eine Minderung der Erwerbsfähigkeit sind. Bezüglich der intrathorakalen Organe (1 Seite!) schreibt der Oberarzt am Bergmannsheil in Bochum, Paul Rostock: »Die Verletzungen der Lungen selbst bestehen einmal in umschriebenen Wunden durch Einspießen der Bruchstücke oder in Lungenrupturen infolge der primären Druckwirkung beim Auftreffen der Gewalt. Blutergüsse in den Brustfellraum sind dann stets vorhanden. Ist die Verletzung nicht zu schwer, so kommt es zu einer relativ schnellen und folgenlosen Heilung der Lungenwunde. Es kann aber auch zur Entwicklung von pneumonischen Herden kommen. Verletzungen der übrigen Brustorgane (Herz mit großen Gefäßen, Ösophagus) sind selten. Sie sind die Folge meist sehr erheblicher Gewalteinwirkungen und werden häufig erst auf dem Sektionstisch diagnostiziert«.

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Dreißig Jahr später hat sich die Einstellung grundsätzlich gewandelt. Wenn bei einem Hämato- oder Pneumothorax bei liegender Drainage eine fortlaufende Blutung oder ein persistierende Pneumothorax festgestellt wird, ist die möglichst frühe Thorakotomie indiziert. Das Thoraxtrauma unter den neuen Therapiemöglichkeiten ist immer wieder Anlaß zu kritischer Überprüfung. Enke und Mitarbeiter [30] von der Heidelberger Chirurgischen Klinik haben 1978 eine Analyse von 3 838 Thoraxtraumen der Jahre 1947–1976 publiziert. Bezüglich Verletzungen von Thoraxwand und Lunge treffen sie eine Einteilung in 3 Schweregrade. – Grad I: Prellung oder Bruch einer Rippe oder des Sternums ohne intrathorakale Organverletzung. Behandlung: konservativ; Letalität 3,2%. – Grad II: Thoraxwand (mehrere Rippen) mit Organbeteiligung und eventuellem Hämato- oder Pneumothorax. Behandlung: Bettruhe, Analgetika, Punktion oder Drainage. Letalität: 5,1%. – Grad III: Schweres Trauma mit respiratorischer Insuffizienz (PO2 arteriell unter 60 mm Hg, PCO2 über 50 mm Hg). In all diesen Fällen ist eine Respiratorbehandlung erforderlich. Letalität: 62,2%. Allgemein hat die Letalität in Heidelberg von 2,4% im Zeitraum 1947–1951 auf 15,2% im Zeitraum von 1968–1976 zugenommen. Diese Steigerung geht darauf zurück, daß die Rasanztraumen und damit die Polytraumen immer mehr zugenommen haben. Aber auch an der Lunge selbst spielt die Kontusion, die in 30–60% der Polytraumatisierten zu beobachten ist, eine wesentliche Rolle. Die Lungenkontusion ist bei der Thoraxwandverletzung die häufigste intrathorakale Begleitverletzung. Die pathologischen Veränderungen bei Lungenkontusion reichen von subpleuralen Blutungen über alveoläre und parenchymatöse Blutungen zu Lungeneinrissen und intrapulmonalen Hämatomen mit Hepatisierung einzelner Lappenabschnitte. In diesem traumatisierten Gewebe tritt eine Entzündungsreaktion auf mit Austritt von Leukozyten, welche gewebstoxische Mediatoren (Proteasen, toxische Sauerstoffradikale) freisetzen. Dies führt zur pulmonalen Endothelschädigung, Ödembildung und damit Störung des Gasaustauschs. Die Reaktion kann sich auf primär unverletzte Lungenabschnitte ausdehnen. Damit wird die Lungenkontusion neben der mediatorenvermittelten pulmonalen Endothelschädigung (systemic inflammatory response syndrom-SIRS) zu einer Hauptursache für das posttraumatische akute Lungenversagen und das Multiorganversagen (MOV). Die Lungenkontusion kann frühzeitig mit der Computertomographie diagnostiziert werden. Dies ist im Hinblick auf die Therapie von Bedeutung. Diese besteht in früher Intubation mit PEEP-Beatmung wodurch eine adäquate Ventilation gewährleistet wird.

Dazu kommt ein 2–3 mal/tgl. erfolgender Wechsel zwischen Bauch- und Rückenlagerung sowie eine differenzierte Volumen- und Katecholamintherapie. Operative Eingriffe wie die Marknagelung sollten erst nach Stabilisierung der Situation durchgeführt werden. Die notwendigen Frakturstabilisierungen sollten zwischenzeitlich mit dem Fixateur externe erfolgen. Bei unkompliziertem Verlauf werden Lungenkontusionsherde in 8–12 Tagen resorbiert. Mit diesem differenzierten Vorgehen konnte die Letalität an der Chirurgischen Klinik im Klinikum Innenstadt der Münchner Universität (Professor L. Schweiberer ) [127)] halbiert werden (Tabelle 26). Tabelle 26. Einfluß eines differenzierten Managements auf die Prognose polytraumatisierter Patienten mit schwerem Thoraxtrauma

Patienten (n) Alter (Jahre) Mittlerer ISS (Punkte) Respiratorisches Versagen ARDS Letalität

1986–1992

1993–1995

84 39 38 56% (47) 20% 21% (18)

80 38 33 36% (28) 8% 10% (8)

Die Thoraxverletzung als solche mit der Lungenkontusion ist in 25% Ursache des Vehrkehrsunfalltodes und in weiteren 25% eine wichtige Zusatzursache.

Verletzungen im Einzelnen Die Bronchusruptur Sie ist selten. Ahrer [1] fand bei 317 tödlichen Thoraxtraumen 4 Bronchusrupturen. An der Düsseldorfer Klinik [51] gab es von 1953–1964 lediglich 3 Risse. Insgesamt sind bis 1958 sechzig Beobachtungen beschrieben. Nissen führte 1931 seine erste Pneumektomie wegen Bronchusstenose nach Ruptur durch. Meist reißen, bedingt durch Lage und Aufbau, die Hauptbronchien. Klinisch besteht Preßatmung, Zyanose, in 65% ein Haut- und in 15% ein Mediastinalemphysem, ein Pneumothorax und Schock. Therapie: kleine Einrisse heilen unter Dauerdrainage, bei einem Abriß erfolgt die Naht mit Einzelknopfnähten, Teilrisse kann man nähen und mit einem gestielten Pleuralappen abdecken. Herzverletzungen Bei Hippokrates, Celsus und Galen galt eine Herzwunde als rasch tödlich. Im Laufe des 16. Und 17. Jahrhunderts wurden bei erlegtem Wild wiederholt Kugeln oder Narben von früheren Wunden am Herzen gefunden.

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Auch bei Sektionen wurden gelegentlich Narben am Herzen entdeckt. Paré berichtete über einen Mann, der seinen Gegner nach einem Herzstich noch eine Weile verfolgt und ihm mehrere Wunden beigebracht hatte, ehe er starb. Die Herzverletzung wurde autoptisch verifiziert. Die Ansicht von der unmittelbar tödlichen Herzwunde ließ sich daher nicht mehr halten. Im 19. Jahrhundert hat Larrey 7 und Desault 11 Herzverletzungen vorwiegend mit Bettruhe, Verband, Eis und Aderlaß behandelt [43]. Sie mußten also zumindest einige Zeit überlebt haben. 1872 entfernte George Callender, Chirurg am St. Bartholomew`s Hospital in London, erfolgreich eine Nadel aus dem Herz eines Patienten. Am internationalen medizinischen Kongreß in Rom 1895 führte der Italiener Del Vecchio Hunde vor, bei denen Herzwunden genäht worden waren. Im Tierversuch wurde festgestellt, daß eine bloße Berührung den Herzschlag nicht verändert; fester Druck führt zu vorübergehender Arrhythmie und Beschleunigung; ein Stich hat nach einem kurzen Herzstillstand eine vorübergehende Zunahme der Frequenz und Arrhythmie zur Folge. Beim Menschen war ein einziger Fall bekannt, bei dem ein unmittelbarer Tod nach Verletzung angenommen werden könnte. Es ist dies der Fall 172 der Statistik von Fischer [33] der Grenadier Latour d`Auvergne. Er erhielt einen Lanzenstich in die Brust und sank tot um. Bei der Obduktion fand man einen Stich an der Herzspitze ohne Blutaustritt. Bei Hunden und Katzen gibt es im Vorhofseptum eine Stelle, deren Berührung einen Herzstillstand hervorruft. Der Norwegische Chirurg Cappelen hat 1895 und der Italiener Guido Farina 1896 eine Herzwunde genäht. Die beiden Patienten starben nach 2 bzw. 5 Tagen. Am 10.7.1896 wurde von Daniel Hale Williams in Chicago eine Herzbeutelwunde genäht. Der Patient überlebte, am Herzen hatte er lediglich einen oberflächlichen Einschnitt, der nicht versorgt worden war [124]. In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts erschienen bereits umfangreiche Statistiken über Herzverletzung von Fischer [33] und Loison [75]. Fischer berichtet über 452 einschlägige Fälle und Loison über 277. In beiden Statistiken beträgt die Letalität 84% und zwar bei Fischer ohne Operation. In den von Loison erfaßten Zeitraum haben die bereits enthaltenen Operationen an der Letalität nichts geändert. Die frühere Ansicht, das Herz als Zentrum des Lebens würde einen direkten chirurgischen Eingriff nicht vertragen, war durch die mitgeteilten Beobachtungen widerlegt. Dasselbe gilt auch für die 2. Frage, wie eine Wunde am Herzen heilen sollte, nachdem durch die ständige Bewegung die zur Wundheilung nötige Ruhe fehlt. Es lag also sozusagen in der Luft am Herzen zu operieren. Dem standen die unbekannten technischen Schwierigkeiten entgegen und die Gefahr eines tödlichen Ausgangs, in welchem Fall der Chirurg

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der Ächtung seiner Mitwelt sicher sein konnte. Auch die Fragen der Indikation und des Zugangs waren nicht geklärt. In dieser Situation erfolgte die erste geglückte Herznaht durch den Deutschen Chirurgen Ludwig Rehn (1896). Den Wagemut von Rehn kann man aus 2 Aussagen ermessen, die kurz vorher von Billroth bzw. Riedinger getan wurden. Billroth hatte geäußert, daß der Chirurg, der es jemals wagen würde eine Wunde des Herzens zu nähen, sicher sein könnte, daß er die Achtung seiner Kollegen für immer verlöre. Riedinger (Würzburg) schrieb in seiner Monographie über Thoraxverletzungen: »Man kann nichts direkt gegen die Verletzung tun, denn der Vorschlag die Herzwunden zu nähen, bedarf obwohl allen Ernstes gemacht, doch wohl kaum einer Erwähnung.« Ludwig Rehn (1849–1930) (Abb. 344) Rehn wurde in Allendorf an der Werra geboren. Studium in Marburg, er war dort Schüler von Roser. Zunächst ließ er sich als praktischer Arzt in Griesheim am Main nieder. Später kam er als Abteilungsleiter zu Passavant an das Bürgerspital in Frankfurt am Main. Ludwig Rehn war Autodidakt, er war sich aber seiner Fähigkeiten sehr wohl bewußt. In den 80er Jahren befaßte er sich mit der Chirurgie der Schilddrüse und der Basedowschen Krankheit, 1881 gelang ihm die erste erfolgreiche Operation eines Basedow-Kropfes. Rehn war also durchaus der Mann auch bisher unbegangene Wege zu gehen. Weiter entwickelte er eine Methode zur zweizeitigen Operation des Mast-

Abb. 344. L. Rehn (1849–1930). (Aus Bauer (1958) [6])

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darmkrebses. Er beschrieb den Blasenkrebs bei den Anilinarbeitern. Eines seiner Interessensgebiete war die Lumbalanästhesie nach Bier. Besonders bekannt machte ihn die erste erfolgreiche Herznaht im Jahre 1896. Er hat in der Folge weiter an thoraxchirurgischen Problemen gearbeitet. Rehn schied 1919 aus dem aktiven Dienst aus, er wurde zum Begründer einer Chirurgendynastie.

Die erste Herznaht Am 7.9.1896 um 3h früh wurde in Frankfurt/M. der 22jährige Gärtner Wilhelm Justus mit einem Messer niedergestochen. Er kroch noch ca. 300 m zu einer Bank, dann wurde er von einem Passanten aufgefunden. Man brachte ihn in das städtische Krankenhaus. Der diensthabende Arzt Dr. Siegl sondierte die Wunde und sah, daß sie zum Herzen führte. Der Chefchirurg Dr. Ludwig Rehn war auf Reisen. Der Patient wurde ins Bett gelegt und beobachtet. Am 9.9. kehrte Rehn zurück, zu dieser Zeit war der Patient schwer schockiert und Rehn entschloß sich zur Operation, die noch am selben Tag um 19h durchgeführt wurde. Nach einer 14 cm langen Inzision im 5. Interkostalraum wurde die 5. Rippe osteotomiert und nach medial umgeschlagen. Es fand sich eine Wunde im Herzbeutel. Diese Wunde wurde erweitert und dann wurde der Herzbeutel mit der Haut vernäht. Nach Absaugen des Blutes sah Rehn eine 11/2 cm lange Wunde an der Vorderseite des re Ventrikels aus der es blutete. Rehn tamponierte die Wunde mit dem Finger, das Herz schlug ungestört weiter. Es wurden nun jeweils in der Diastole drei Seidennähte gelegt. Beim Festziehen der Nähte stand das Herz immer kurz still. Nach der dritten Naht stand die Blutung. Wundschluß nach Drainage der Pleura und des Pericards. Die Operation dauerte insgesamt 2 Stunden. Nach der Operation war der Puls deutlich besser als vorher. Tags darauf erwachte der Patient aus der Bewußtlosigkeit, die Temperatur war 38,7°C. Rehn entfernte die drainierenden Jodoformstreifen, worauf die Temperatur absank. Am 19.9. neuerdings Fieber von 39,7°C, Ursache war ein Pleuraempyem. Nach Thoraxdrainage normalisierte sich die Temperatur schrittweise, der Patient genaß.

Rehn berichtete über die gelungene Operation an der 68. Versammlung der Gesellschaft der Deutschen Naturforscher und Ärzte, die vom 21.-26.9.in Frankfurt stattfand. Ein Jahr später stellte er den Patienten am Chirurgenkongreß in Berlin vor. Er beschloß seine Vorstellung mit der Hoffnung, daß die erste Herznaht kein Kuriosum bleiben wird, sondern, daß damit der Chirurgie ein bisher verschlossenes Arbeitsgebiet eröffnet werde.

Seine Hoffnung ging in Erfüllung. Am Französischen Chirurgenkongreß von 1901 wurde die Chirurgie des Herzens und des Perikards abgehandelt. M. Guibal (Revue de Chir.1905 p 323) bringt 4 Jahre später eine Statistik über 66 Herzverletzungen mit einer Überlebensrate von 39%. Der Prozentsatz bezieht sich auf die Verletzungen, die noch in chirurgische Behandlung kamen. Deshanelidse [24] weist 1924 darauf hin, daß die Symptome offener Herzverletzungen so uncharakteristisch sind, daß 50% solcher Läsionen nicht oder zu spät erkannt werden. Baumgartl und Derra, die die Herzverletzungen im Handbuch der gesamten Unfallheilkunde von 1966 abhandeln bringen mehrere Statistiken über offene Herzverletzungen mit einer Letalität von 10%–61% bei Stichwunden und 53%–61% bei Schußwunden. Abhilfe kann hier nur die möglichst frühzeitige Operation bringen. Die Operationssterblichkeit ist innerhalb 21/2 Stunden 35%, innerhalb 14 Stunden 85%. Die hohe Sterblichkeit, die vor dem I. Weltkrieg bei 40%–70% lag, ist nach 1945 durch Frühoperation und verbesserte Technik auf 8,7%–33% gesunken. Am Österreichischen Unfallkongreß 1989, dessen Thema die Thoraxverletzung war, berichtete Szabo aus Budapest über 59 offene Herzverletzungen aus den Jahren 1961–1988, von denen 51 gerettet werden konnten, das entpricht einer Letalität von 13,5%. Ab 1971 wurde möglichst früh (innerhalb 20–40 Minuten) operiert, dadurch konnte die Letalität auf 10% gesenkt werden [122]. Am selben Kongreß berichteten R. Jaskulka und M. Stricker [53] über 13 offene Herzverletzungen der II. Unfallchirugischen Klinik in Wien. Sechs wurden moribund eingeliefert und konnten nicht mehr operiert werden, die 7 Operierten haben alle überlebt. Kremer aus Düsseldorf hat über 11 offene Herzverletzungen aus den Jahren 1969–1972 berichtet. Ein Selbstmörder hat die Behandlung verweigert, 10 wurden operiert, 9 überlebten, einer ist postoperativ an einem Infarkt verstorben. Bei den stumpfen Herzverletzungen unterscheidet man die Commotio und die Contusio cordis. Die Commotio ist durch rein funktionelle Störungen charakterisiert, die Diagnose ergibt sich, wie bei der Commotio cerebri, aus dem Verlauf. Bei der Contusio kommt es zu Muskeleinblutungen, Teileinrissen, die unter Umständen (selten) nach 1–2 Wochen zur Ruptur führen können. Weitere Folgen können endokardiale Thrombosen, Herzwandaneuryma und verschiedene Rhythmusstörungen sein. Die Folgen des stumpfen Thoraxtraumas auf das Herz wurden experimentell [109] und von pathologisch-anatomischer Seite [77] studiert. Perikard Verletzungen des Herzbeutels sind seit langem bekannt und zwar in der Kombination mit einer Herzverletzung. Lange Zeit hielt man isolierte Verletzungen des

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Perikards für unmöglich. Morgagni (1682–1771) hat als Todesursache von Herzverletzungen die Kompression durch den Bluterguß im Herzbeutel angenommen. Larrey hat bei derartigen Verletzungen einen Frauenkatheter zur Entlastung in die Wunde eingeführt. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts war die operative Entlastung allerdings eine Rarität. G. Fischer hat im Bd. 9 des Archivs für klin. Chirurgie (1868) 51 Fälle zusammengestellt. Perikardiotomie, Drainage und Naht kommen in dieser Zusammenstellung bereits vor. Fischer selbst nahm noch einen reservierten Standpunkt ein. Er empfahl zunächst einen Katheter einzuführen, nur wenn sich nichts entleerte und die Diagnose sicher war, sollte man zur Perikardiotomie schreiten. Edmund Rose (1836–1914), Ordinarius in Zürich und später Honorarprofessor in Berlin, von dem der Begriff der »Herztamponade« stammt, hat sich energisch für die operative Eröffnung des Herzbeutels ausgesprochen. Symptome treten auf, wenn der intraperikardiale Druck höher ist als der Venendruck. Es kommt zur Behinderung des venösen Rückstroms und zur Verringerung des arteriellen Auswurfs. Nach Th. Lewis sinkt bei Steigerung des Druckes im Herzbeutel um 1 mm Hg der arterielle Druck um 8–9mm Hg ab. Klinisch besteht eine Venenstauung, ein kleiner frequenter unregelmäßiger Puls, Blutdruckabfall, Unruhe und Angst, sowie eine frequente oberflächliche Atmung. Heute besteht die Therapie in einer sofortigen schnellen Bluttransfusion (durch die bessere Herzfüllung steigt der RR an), Punktion des Herzbeutels und anschließender Thorakotomie zur Eröffnung des Herzbeutels, Versorgung der Grundstörung und Drainage. Nach R. A. Griswold und J. C. Prye [39] sank in den Jahren von 1933–1953 bei 108 Herzbeuteltamponaden die Letalität von 46% auf 31,5%. Dies wird darauf zurückgeführt, daß die Zahl der Thorakotomien um 50% zugenommen hat. Große Gefäße Verletzungen der großen intrathorakalen Gefäße sind relativ selten. Ahrer [1] fand in den Obduktionsprotokollen der Innsbrucker Klinik bzw. Gerichtsmedizin bei 317 tödlichen Thoraxverletzungen 39 Aortenrupturen, das sind 13%. Bezogen auf die 939 Verkehrsunfalltoten desselben Zeitraums sind es 4% Aortenrupturen. G. Straßmann fand unter 7 000 Verkehrstoten in New York 1% Aortenrupturen. An einer Spezialklinik, wie der Düsseldorfer Klinik wurden in den 13 Jahren von 1954–1966 4 frische Rupturen bei normaler Aorta behandelt. Die Unterschiede erklären sich daraus, daß eine komplette Ruptur meist rasch tödlich endet und die Klinik nicht mehr erreicht [65]. Dementsprechend hatten von den 39 Verletzungen in Innsbruck nur 11 gedeckte Aorten-

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rupturen eine theoretische Überlebenschance. Die klinischen Symptome einer inkompletten Ruptur sind Schmerzen, Angstgefühl, schwacher Puls in der Leiste, eventuell Atemnot und Schluckbeschwerden. Im Röntgen zeigt sich ein unscharf verbreiterer Mittelschatten. Die Diagnose wird durch eine gezielte Angiographie gesichert. Obwohl die Naht ohne Herz-LungenMaschine unter axillo-femoraler Umleitung möglich ist, überleben nur etwa 10%–20% der gedeckten Rupturen. Ahrer erwähnt, daß bis 1964 nur 6 Rupturen erfolgreich operiert worden waren. (Foresee, Blake, Klassen, Donovan, Sennig 2x). Das liegt vor allem daran, daß es sich bei den Verletzten in der Regel um Polytraumatisierte handelt. Hartl [41] von der HerzThoraxchirurgie am Allgemeinen Krankenhaus Linz/D (Chefchirurg P. Brücke) hat am Österreichischen Unfallkongreß 1989 über 21 operierte thorakale Aortenrupturen berichtet, 16 haben überlebt. Von den 5 Gestorbenen hatten 4 eine Kombinationsverletzung, und zwar eine Ruptur des li Zwerchfells mit intraabdominellen Organverletzungen oder Darmrupturen. Zwerchfellrisse Sie ereignen sich ebenfalls meist im Rahmen eines Polytrauma. Ahrer fand unter 462 stationären Thoraxverletzungen der Jahre 1955–60 zwölf Zwerchfellrisse (3,78%). Um die Jahrhundertwende gab es bereits Statistiken mit bis zu 70 Fällen. Interessanterweise schreibt Böhler, daß er in 40 Jahren unfallchirurgischer Tätigkeit nur eine einzige Zwerchfellruptur gesehen hat [12]. Die Risse sind oft symptomarm und können leicht übersehen werden. Bei Vorfall von Baucheingeweiden in den Thorax führt die Auskultation und das Röntgen zur Diagnose. Die Therapie besteht in der Reposition der Baucheingeweide und der Naht des Zwerchfellrisses. In der vorantiseptischen Ära hat man diesen Eingriff nicht gewagt, jetzt ist die Operation die Standardbehandlung. Bei gedeckter Ruptur empfiehlt sich der thorakale Zugang, im Falle einer gleichzeitigen intraabdominalen Verletzung kann auch die Zwerchfellwunde vom Abdomen her vernäht werden. Ösophagusverletzungen Die Speiseröhre wird wegen ihrer geschützten Lage bei einem äußeren Trauma kaum je verletzt. Um die Jahrhundertwende betrug die Letalität bei den Stichund Schnittverletzungen 22%, bei den Schußverletzungen 44%. Wenn derartige Verletzungen überlebt wurden neigten sie zu Stenosen oder Fistelbildung. Der unmittelbaren Gefahr der Mediastinitis wird durch die zweischichtige Naht begegnet. Wie selten diese Verletzung ist zeigt der Umstand, daß sie in dem Standardwerk von L. Böhler nicht erwähnt wird.

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Die Verletzungen der Körperhöhlen

Beim heutigen Stand der Narkose und der chirurgischen Technik ist es theoretisch möglich auch komplizierte Verletzungen im Thoraxbereich erfolgreich zu behandeln. Wunden im Bereich der Bronchien, des Ösophagus und des Herzens sollten in Notsituationen, wenn das Überleben davon abhängt, vom »beherzten« Unfall- oder Allgemeinchirurgen versorgt werden können. Die Operationen im Bereich der großen Gefäße, des Herzens, der Bronchien und des Ösophagus sind aber in der Regel dem Spezialisten vorbehalten. Wie Ahrer 1964 auf Grund der Analyse von 797 Thoraxverletzungen folgert, »wird das Schicksal der meisten Thoraxverletzungen weniger von irgendwelchen großen operativen, um nicht zu sagen heroischen Eingriffen abhängen, sondern es werden immer die richtige Einschätzung der Dringlichkeit, die daraus resultierenden Sofortmaßnahmen und die sorgfältige Betreuung des Verletzten an erster Stelle stehen. Seine daraus abgeleitete und noch als utopisch bezeichnete Forderung, daß jede Rettungsfahrt mit einem Arzt erfolgen soll, wurde in der Zwischenzeit erfüllt.

Anmerkungen 46. Die »4 Meister«. Zu Beginn des 14. Jahrhunderts wird häufig ein Werk mit dem Titel »Glossae Quatuor Magistrorum« zitiert. Es handelt sich dabei um einen Kommentar zu einem fünfbändigen Werk des Salernitanischen Chirurgen Ruggiero. Einer der Bände trägt den Titel »Expositio Quatuor Magistrorum Salerni«. In allen 5 Manuskripten wird Giudo von Arezzo als Herausgeber bezeichnet. Nach Salvatore de Renzi, dem Verfasser einer Geschichte der Salernitanischen Schule (Mailand Vlg. Ferro 1967) haben die 4 Meister Archimateus, Petronselli, Platearius und Ferrarius kein eigenes Werk geschrieben, sondern nur den Ruggiero kommentiert. 47. Anthelme Balthasar Baron de Richerand (1779–1840). Pariser Chirurg, der seine Doktorarbeit 1799 über den Schenkelhalsbruch schrieb. Autor zweier chirurgischer Werke, die mehrfach aufgelegt und ins Russische und Chinesische übersetzt wurden. Am Hôpital Saint-Louis erwarb er sich große Verdienste um die Versorgung von Verwundeten. Er wurde 1824 zusammen mit Boyer kaiserlicher Chirurg und 1829 in den erblichen Adelsstand erhoben. Dem Stil der Zeit entsprechend beteiligte er sich am Wettkampf um die gewagtesten Operationen. Er hat auch einige Operationsmethoden verbessert. 48. Christian Heinrich Braun (1847–1911). Braun stammt aus Hessen, promovierte 1852 in Berlin. Schüler von Czerny in Heidelberg, wo er sich 1875 habilitierte. War nacheinander Ordinarius in Jena, Marburg, Königsberg und Göttingen. Er führte in Göttingen die Asepsis ein. Er hat sich mit der nach ihm benannten Anastomose in der Chirurgie verewigt. 49. Anton Wölfler (1850–1917). Wolfler wurde in Kladrau in Böhmen geboren. Studium in Wien, Promotion 1874. Billrothschüler, Habilitation 1880, 1886 Brufung nach Graz, ab 1895 Ordinarius in Prag. Ihm verdanken wir neben anderem die Gastroenterostomie und die antecholische Jejunostomie.

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Kapitel 6

Die Verletzungen der Körperhöhlen

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KAPITEL 7

Verletzungen der Weichteile Er ging zu ihm hin, goß Öl und Wein in seine Wunden und verband sie. Dann hob er ihn auf sein Reittier, brachte ihn zu einer Herberge und pflegte ihn. (Lukas Kapitel X, Vers 34)

Verletzungen der Haut Die Wunde und ihre Behandlung Der Evangelist Lukas war Arzt. Er vermittelt in der Geschichte vom barmherzigen Samariter nicht nur menschliche Zuwendung, sondern auch einen Einblick in die Wundbehandlung im 1. Jahrhundert nach Christus. Etwa 2 800 Jahre vorher haben wir im Papyrus Smith, dem ältesten Chirurgiebuch der Welt, eine Beschreibung der Wundbehandlung. Demnach legten die alten Ägypter auf eine frische Wunde am ersten Tag einen Verband mit frischem Fleisch. Die folgenden Tage wurde eine Mischung aus Fett, Honig und Leim aufgelegt. Klaffende Wunden wurden mit Leinenstreifen, die mit Harz versehen waren, adaptiert. In der berühmten Ilias von Homer (8. Jahrhundert v. Chr.) findet sich ebenfalls eine Beschreibung der Wundbehandlung. Danach wurde im Falle einer Verletzung durch einen Speer oder Pfeil dieser entfernt. Die Wunde wurde mit Wasser ausgewaschen und verbunden. E. Gurlt [28] nahm sich die Mühe die Anzahl derartiger Behandlungen aufzulisten. Er kam auf 147 so behandelte Krieger, von denen 114 starben. Das ergibt eine Letalität von 75,5%. So etwa ist es bis ins 19. Jahrhundert geblieben. Was aus den 33 Überlebenden geworden ist, wird leider nicht angeführt. Die Definition der Wunde erscheint zunächst ganz einfach zu sein. Sie ist eine Unterbrechung der Kontinuität, ein Loch in der Haut. Betrachtet man jedoch eine Wunde näher, so kann sie scharfrandig oder gequetscht, oberflächlich oder tief, rein oder verschmutzt, frisch oder alt, bland oder infiziert sein. Sie kann nur die Haut oder auch tiefere Gebilde wie Körperhöhlen, Gelenke und Knochen betreffen. Diese angedeutete Vielfalt ist für die Behandlung und Prognose von Bedeutung. Dieses Problem existiert seit der Antike. Hippokrates gab keine einheitliche Definition der Wunde. Er spricht in einem von Wunden, Geschwüren, Traumata und Verwundungen. Genauer befaßte er sich mit der Prognose der Wunden. So erklärte er Wunden der Blase, des Gehirns, des Herzens, des Zwerchfells, eines dünnen Darmes, des Magens und der Leber für absolut tödlich.

Celsus, römischer Enzyklopädist des 1. Jahrhunderts n. Chr., klassifizierte die Wunden nach der Art ihrer Entstehung. Er gab die Symptome der Wunden bei den einzelnen Organen an und widmete den Wundsekreten besondere Beachtung. Galen (130–201/210 ?) brachte mit seiner Theorie der Verletzung eine neue Einteilung. Er definierte die Verletzung als Trennung der Einheit und des Zusammenhangs. Die an den Muskel bewirkte Trennung bezeichnete er als Zerreißung, die des Knochens als Bruch, die Schädigung der Weichteile ohne Kontinuitätstrennung nannte er Quetschung und die scharfe Trennung Wunde. Avicenna (980–1037) reservierte die Bezeichnung Wunde für die frische Wunde. Hieronymus Brunschwig (1450–1533), ein deutscher Chirurg am Übergang vom 15. zum 16. Jahrhundert , war in seinem »Buch der Chirurgie« derselben Ansicht. Eine eiternde Wunde bezeichnete er als Geschwür. Faloppio (1523–1562) erklärte die Wunden des Gehirns, des Magens und der Blase nicht für absolut tödlich. Bei Herzwunden war er der Meinung, daß die harte Substanz und die ständige Bewegung eine Heilung nicht zulasse. Außerdem führe die im Herzen vorhandene Wärme leicht zur Entzündung. A. Paré (1510–1590) und Fabricius ab Aquapendente (1533–1619) betrachteten die Wunde als ausschließliche Weichteilverletzung. Paré meinte, die unterschiedliche Beschaffenheit einfacher und komplizierter Wunden hänge von der Disposition des Verletzten ab. Im 18. Jahrhundert geben die Definitionen (Heister, Boerhave, J. L. Petit, J. Hunter) die Trennung der Haut als wesentliches Merkmal der Wunde an. Das Klaffen der Haut sei nach A. v. Haller durch das Einwirken der toten Kraft (Elastizität), das Klaffen in der Tiefe durch die lebendige Kraft (Kontraktilität der Muskulatur) bedingt. A. G. Richter (1742–1812) wies auf den prognostischen Unterschied zwischen glatten und gequetschten Wunden hin [32]. Diese unterschiedliche Beschaffenheit der Wunden sowie der unvorhersehbare und häufig unbeeinflußbare Verlauf von glatter Heilung bis zu tödlicher Blutung und Infektion führten zur Anwendung verschiedenster

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Mittel. Neben dem Alkohol wurde Öl in die Wunden gegossen, um die rasche Verklebung herbeizuführen. Pechhaltige Salben, wie sie schon von Hippokrates verwendet wurden, dienten dem gleichen Zweck. Zusätze von ätherischen Ölen wie Kampfer und Terpentin haben mehr einen desodorierenden als antiseptischen Effekt. Die Blutstillung war ein weiteres Erfordernis, um ein Verbluten oder die Ansammlung eines Hämatoms zu verhindern. Die übermäßige Ansammlung eines der 4 Körpersäfte an einer bestimmten Stelle galt nämlich als der Ausgangspunkt einer Erkrankung, in diesem Falle einer Eiterung. Bis ins 13. Jahrhundert gingen die Bemühungen dahin, eine möglichst glatte, komplikationslose Wundheilung zu erreichen. Das änderte sich mit der Erfindung der Schußwaffen. Es waren nun neue, viel gefährlichere und stark eiternde Wunden zu beobachten. Die frühesten Nachrichten darüber gehen bis in die Mitte des 14. Jahrhunderts zurück. In der Schlacht zwischen Engländern und Franzosen bei Crécy (1346) setzten die Engländer erstmals Kanonen ein. Zunächst wurden nur Kanonen verwendet. Handfeuerwaffen kamen erst später hinzu. Die ersten Mitteilungen über Schußwunden stammen von dem Bayrischen Wundarzt Heinrich von Pfolspeundt, einem Mitglied des Deutschen Ritterordens. Sein Buch der Wundth-Artznei von 1460 ist das erste deutsche Chirurgiebuch. Aber erst mit der Erfindung des Luntenschlosses im 15. Jahrhundert und des Radschlosses mit Perkussionshahn und Feuerstein im 16. Jahrhundert wurden Pfeil und Bolzen weitgehend verdrängt. Die viel größere Infektionsanfälligkeit der Schußwunden wurde zu einer Herausforderung für die Chirurgie und zu einem mächtigen Impuls für ihre Weiterentwicklung. Primär war man der Meinung, diese Wunden seien durch die Hitze der Kugel verbrannt und durch das Pulver vergiftet. Vertreter dieser Meinung war in Deutschland Hieronymus Brunschwig (Cirurgia 1497), in Italien Giovanni de Vigo (1450–1525). G. de Vigo hatte ein 9bändiges chirurgisches Lehrbuch verfaßt und war Leibarzt von Papst Julius II. Obwohl sein Lehrbuch hauptsächlich eine Kompilation früherer Autoren war, machte die Kombination Autor und Leibarzt des Papstes ihn zu einer Autorität. Auf Grund seiner Vergiftungstheorie empfahl er im 8. Kapitel des I. Bandes zur Behandlung der Schußwunden diese mit kochendem Hollunderöl zu kauterisieren. Möglicherweise ist das ein Rückgriff auf die Methode von Celsus, der bei Bissen durch einen tollwütigen Hund die Wunde ausgebrannt hat. Diese qualvolle Behandlung wurde bis weit in das 16. Jahrhundert hinein durchgeführt. Durch einen Zufall wurde dem ein Ende gesetzt. A. Paré nahm als Chirurg des Generalobersten des Fußvolkes 1536 an einem Feldzug der Franzosen gegen Karl V. in Oberitalien teil. Bei der Belagerung des Schlosses Villane im Piemont gab es sehr viele Verwundete, so daß das Hollunderöl ausging und er mußte sein übli-

ches Wundmittel aus Eigelb, Rosenöl und Terpentin anwenden. Die Nacht über konnte er kaum schlafen, weil er fürchtete, seine Verwundeten tot oder vergiftet am Morgen aufzufinden. Zu seiner Erleichterung fand er die, denen er seine Mischung gegeben hatte, mit wenig Schmerzen und ihre Wunden ohne Entzündung oder Schwellung; und sie hatten in der Nacht gut geschlafen. Die anderen aber, bei denen er das kochende Öl verwendet hatte, fand er fiebernd, mit großen Schmerzen und Schwellung um ihre Wunden. Da beschloß er, niemals mehr so grausam die armen von Feuerwaffen Verwundeten zu brennen. Bei dieser Belagerung war auch der Hauptmann Le Rat am Knöchel verwundet worden. Paré heilte ihn, was er mit den berühmten Worten kommentierte: Ich verband ihn und Gott heilte ihn.« In Turin suchte er einen Arzt auf, von dem es hieß, er verstände Schußwunden sehr gut zu behandeln. Nach 2 Jahren und vielen Geschenken gelang es Paré ihm das Rezept zu entlocken. Das Mittel bestand aus Lilienöl in dem neugeborene Hunde gekocht worden waren und Regenwürmern, die in venezianischem Terpentin bereitet waren. Paré war nun sehr froh über sein eigenes Mittel [65]. Auch die Behauptung von der Hitzeschädigung der Schußwunden wurde widerlegt. Der Bologneser Chirurg und Anatom Bartholomäus Maggius (1516–1552) brachte den experimentellen Beweis gegen die Theorie der Verbrennung durch das Geschoß. Maggius schoß durch Säcke, die mit Pulver gefüllt waren, das Pulver entzündete sich nicht. Weiter ummantelte er Geschosse mit Wachs oder Schwefel und schoß gegen eine festen Widerstand. Es schmolz weder das Wachs noch explodierte der Schwefel. Die Theorie der Hitze- und Giftwirkung der Geschosse war damit widerlegt. Die Experimente wurden posthum vom Bruder des Maggius publiziert (zitiert nach [86]). Die Erfindung neuer Handfeuerwaffen, wie z. B. des gedrehten Laufes und der länglichen Geschosse im 19. Jahrhundert brachten neuartige Schußwunden mit entsprechenden chirurgischen Konsequenzen mit sich. Wundheilung und Behandlung sind das eigentlich Interessante für den Chirurgen. Der unterschiedliche Ausgang an sich ähnlicher Wunden konnte nicht erklärt werden. Schon im Altertum unterschied man die einfache Verklebung von der Heilung mit Bildung einer Zwischensubstanz. Den Ausdruck der Heilung mit »prima bzw. secunda intentio« verwenden zuerst Bruno Langoburgo (13. Jahrhundert) und Guy de Chauliac (1300–1366). Guy de Chauliac vergleicht die Sekundärheilung mit der Verbindung, die sich beim Zusammenschweißen zweier Metalle durch die Lötmasse ergibt. Bis ins 17. Jahrhundert war man der Meinung, daß bei Wunden mit Substanzverlust die verlorene Substanz regeneriert werde. Fabricius von Hilden (1560–1634) legte dar, daß es sich keineswegs um eine Regeneration, sondern um eine Narbe, ein Gewebe anderer Struktur,

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handle. John Hunter (1728–1793) war der Meinung, bei einer mechanischen Veränderung bringe »der Reiz der Unvollkommenheit« das umgebende Gewebe dazu, die Vollkommenheit wieder herzustellen. Er beobachtete, daß eine Granulationsfläche vom Rand her epithelisiert wird. Die gelegentlich auf größeren Granulationsflächen sichtbaren Epithelinseln deutete er dahin, daß im Falle eines Versagens der randständigen Haut die Granulationen selbst Epithel bilden. Thiersch (1822–1895) wies nach, daß bei der Heilung die Proliferation des ortsständigen Bindegewebes und der Gefäße das Wesentliche ist. Nähere Kenntnisse brachten erst die histologischen Untersuchungen im 19. und 20. Jahrhundert.

Die Wundbehandlung Die Behandlung von Wunden war eine Notwendigkeit seit es den Menschen gibt. Es waren da die Verletzungen bei der Jagd, dem Krieg und bei Unfällen. Neben der Notwendigkeit einem Verwundeten einen Pfeil aus der Wunde zu ziehen gab es aber auch schon sehr früh chirurgische Eingriffe, wie die Trepanation und die Amputation. Gerade solche Wunden mußten sorgfältig behandelt werden, denn der Chirurg war für den Ausgang verantwortlich. Hippokrates empfahl Ruhe und die richtige Lagerung des verletzten Körperteiles. Zur Verhütung der Entzündung sollte man die Wunde etwas ausbluten lassen. Hochlagerung ist ein Mittel zur Blutstillung, wirksamer ist Kompression und das Auflegen von Eis auf die Wundumgebung. Wenn das alles nicht ausreichte wurde das Glüheisen eingesetzt. Von Hippokrates stammt das Wort: »Was die Medikamente nicht heilen, heilt das Eisen, was das Eisen nicht heilt ist nicht heilbar.« Nachdem die Blutung zum Stillstand gekommen ist, sollte man die Wunde möglichst trocken halten und lediglich mit einem ausgedrückten Schwamm und darüber gelegten Blättern bedecken. Auch die »Naht« wird erwähnt. Celsus bezeichnete als wichtigste Aufgabe die sorgfältige Reinigung. Danach werden die Wundränder durch Nähte einander genähert, aber nur soweit, daß zwischen den Nähten Sekret abfließen kann. Als Verband gibt er einen mit Wasser, Essig und Wein feucht gehaltenen Schwamm an. Der Ersatz des Wassers durch Alkohol als Wundbehandlungsmittel erfolgte in den folgenden Jahrhunderten. Um Christi Geburt war dessen austrocknende Wirkung, d. h. die Verhinderung der Eiterung, offenbar allgemein bekannt, wie die eingangs zitierte Stelle aus dem Lukasevangelium bestä-

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tigt. Die Beobachtung wurde nach der Entdeckung der Bakterien durch Experimente bestätigt, welche zeigten, daß bei einer Alkoholkonzentration von 15% die Bakterien ihr Wachstum einstellen. Neben der Lokalbehandlung gibt es genaue Vorschriften über Diät, allgemeines Verhalten und Verbände. Bei Bißwunden durch tollwütige Hunde wurden die Wunden ausgebrannt, Schröpfköpfe aufgesetzt und zur Ader gelassen, auch Schwitzbäder kamen zur Anwendung. Beim Schlangenbiß wurde die Extremität abgeschnürt und die Wunde ausgesaugt. Bei Entzündung wurden Wasserumschläge und Salben gebraucht. Eine einigermaßen sichere Wirkung, im Sinne der Verhinderung einer Eiterung, war mit diesen Mitteln nicht zu erreichen. Der Großteil aller Wunden heilte mit Eiterung, daneben gab es schwere Eiterungen die rasch zum Tod führten und immer wieder auch glatte Heilungen. Dieser Umstand führte dazu, daß ein Teil der Ärzte die Heilung mit vorübergehender Eiterung für den natürlichen Verlauf hielten, andere strebten einen glatten Heilverlauf an. Die Ansicht von der Natürlichkeit der Eiterung hat sich mit dem Auftreten der Schußwunden allgemein verbreitet. Im Mittelalter bildete sich eine gewisse schulmäßige Ausrichtung der oft gegensätzlichen Behandlungsarten heraus. Die Schule von Salerno (Roger und Roland Mitte des 13. Jahrhunderts) vertrat die Meinung, daß man durch Erzeugung einer Eiterung die Heilung befördern könne. Man sprach von dem »pus bonum et laudabile« – dem guten und lobenswerten Eiter. In die Wunde wurde ein Charpie (Zupfleinwand – ein Vorläufer der Watte) oder ein tamponartig zusammengerolltes Leinen gesteckt. Damit wollte man einerseits die Eiterung befördern andererseits dem Eiter den notwendigen Abfluß verschaffen. Diese Methode der Wundbehandlung wurde 1802 von Philip Syng Physic (1768–1837) in Form des Setins für die Pseudarthrosenbehandlung eingesetzt. Man zieht dabei nach Inzision ein sogenanntes »Haarseil« unmittelbar neben dem Knochen quer durch die Extremität. Es kommt zur Eiterung und die damit verbundenen Reparationsvorgänge brachten gelegentlich auch die Pseudarthrose zur Heilung. Die Schule von Bologna, Hugo von Lucca, der Gründer (1160–1257) und seine bekanntesten Schüler Theoderich (1205–1296), G. Lanfranchi (ca. 1250–1305) W. v. Saliceto (1210–1276) und Henri de Mondeville (ca. 1250–1325) stellten den Grundsatz einer möglichst einfachen Wundbehandlung auf. Kein Sondieren, kein Ausstopfen, kein gewaltsames Herausziehen von Knochensplittern und Fremdkörpern. Mondeville betonte, daß eine Wunde nicht heilen könne, solange sich darin ein Charpie oder Tampon befinde. Sie traten für den primären Wundschluß und den Verband mit Wein ein. Guy de Chauliac (1300–1368) empfahl Branntwein, der wegen seiner infektionsverhindernden Wir-

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kung den Beinamen »eau de vie – aqua vitae – Lebenswasser« hatte. Wie spätere Studien ergaben, war diese Meinung gut begründet, denn 15%iger Alkohol hemmt das Bakterienwachstum 30–40%iger Alkohol tötet Bakterien. Auch Theophrastus Paracelsus (1493–1541) und Felix Würtz (ca. 1518–1574) wandten sich gegen das Sondieren, Ausstopfen, Zunähen und gegen die verschiedenen Pflaster. Paracelsus: »Der da heylet ist die Natur, jede Wunde heylet von selbst, so sie nur sauber und rein gehalten wird.« Für Paracelsus war die Eiterung der natürliche Heilungsvorgang. Würtz, Wundarzt und Zeitgenosse von Paracelsus, bezeichnete die Luft bereits als ein schädliches Ding in der Wunde. Im 17. Jahrhundert war es der französische Militärarzt Augustin Belloste (1654–1730), der das Offenhalten der Wunde, das man gebrauchte um dem Eiter einen Weg nach außen zu bahnen, ablehnte. Er nahm an, die eintretende Luft führe zu einer Koagulation des Blutes und begünstige damit die Entzündung. Zusätzlich nahm er an, mit der Luft würden Krankheitsstoffe auf die Wunde übertragen. Paré hatte 1579 in seinen gesammelten Werken die Entfernung von Fremdkörpern aller Art, von nekrotischem Gewebe und Blutkoagula empfohlen. Im 18. Jahrhundert empfahl Desault alles gequetschte und nekrotische Gewebe aus der Wunde zu entfernen. Im 19. Jahrhundert hat die Wundbehandlung mit Alkohol unter Nélaton (1807–1873) nochmals ihre Effektivität unter Beweis gestellt. Nélaton wandte bei offenen Frakturen und in der selektiven Chirurgie Alkohol in Form von 56% Kampferspiritus an. Er konnte damit die Spitalsletalität auf unter 5% senken und nur die Hälfte der Todesfälle war infektionsbedingt, in der damaligen Zeit eine Sensation! Eine Kommission der Pariser Chirurgengesellschaft verwarf 1867 fürs erste die Alkoholanwendung, weil es immer wieder Fälle von Erysipel gab und empfahl die weitere Erprobung in prospektiven Studien. Eines der Kommissionsmitglieder war Hippolyte Larrey, der Sohn des berühmten Dominique Larrey, er begründete seine Ablehnung damit, daß der Alkohol die Eiterung verhindere! Er schloß sich hier der Meinung seines Vaters an, welcher die Eiterung als eine notwendige Begleiterscheinung der Wundheilung angesehen hatte. Im 19. Jahrhundert wurden parallel 3 unterschiedliche aber für sich effektive Methoden in die Wundbehandlung eingeführt: – Die Wundausschneidung. – Bessere Antiseptika in Form von Alkohol, Karbolsäure und Chlorwasser. – Eine bisher nicht gekannte Ruhigstellung mit dem Gipsverband.

Der deutsche Kriegschirurg Stromeyer (1804–1876) verlangte, die Wunde beim offenen Knochenbruch in Ruhe zu lassen, weil die Gefahr besteht, den Knochenbruch zu verschieben. Im Jahre 1848 initiierte J. B. L. Baudens (1804–1857), der Chefchirurg des Hôpital de Val de Grâce, an der medizinischen Akademie eine Diskussion zwischen 12 führenden Chirurgen, zur Frage des Debridements (Wundausschneidung), die sich über Monate hinzog. Nur L. J. Begin (1793–1859), von 1840–1842 Chefchirurg am Val-de Grâce und ehemaliger Feldchirurg unter Napoleon, trat für das Debridement ein. In der Folge wurde es abgelehnt, was angesichts fehlender Kenntnisse bezüglich Asepsis nicht zu verwundern ist. Der 1. Chirurg, der die Wundausschneidung systematisch ausführte, war Carl Reyher. Carl Reyher (1846–1890) Reyher studierte an der Universität von Dorpat, wo er auch 1870 promovierte. Zu seiner Zeit konnte man die meisten Erfahrungen als Kriegschirurg sammeln, zusätzlich war auf diesem Gebiet am ehesten eine Karriere zu machen. Reyher meldete sich daher zum preußischen Heer und nahm auf preußischer Seite am Krieg von 1870/71 teil. Nach dem Krieg war er vorübergehend Assistent bei Heine in Nancy. 1872 übersiedelte er nach Dorpat als Assistent von E. v. Bergmann. Er blieb dort bis zum Ausbruch des russisch-türkischen Krieges 1877. Zwischendurch verbrachte er 1874 einige Wochen bei Lister, um die antiseptische Behandlung kennen zu lernen. Im russisch-türkischen Krieg (1877/78) machte er eine Studie, die als eine frühe kontrollierte prospektive Studie gelten kann, um den Wert der primären Wundausschneidung herauszufinden. Die Ergebnisse präsentierte er 1881 am 7. Internationalen Medizinischen Kongreß in London unter dem Titel: »Über primäres Débridement von Schußwunden.« Er wurde 1883 zum Chefchirurgen des Semenow Krankenhauses, des größten Krankenhauses von St. Petersburg berufen. Wegen ständiger Reformwünsche wurde er wieder entlassen. Dazu gesellte sich häuslicher Unfriede und er beging am 30.12.1890 auf einem Jagdausflug Selbstmord.

Reyhers Studie umfaßte 4 Gruppen von Verwundeten mit unterschiedlicher Behandlung: – I: Débridement mit anschließender antiseptischer Behandlung (55). – II: Antiseptische Vorbehandlung – Débridement – antiseptische Nachbehandlung (20). – III: Verzögertes Débridement ohne Antisepsis (36). – IV: Zweite Serie mit ausgiebigerem Débridement und anschließender antiseptischer Behandlung (44). Bei den Verwundeten mit verzögertem Débridement ohne Antisepsis betrug die Letalität 66%. Beim Débridement mit anschließender antiseptischer Behandlung war die Letalität in der 1. Serie 23,6%. Nachdem Reyher den Eindruck hatte, das Débridement sei in manchen Fällen zu wenig radikal gewesen, erweiterte er in einer 2. Serie die Wundausschneidung. Die Letalität konnte damit auf 18,7% gesenkt werden. Am besten waren die Ergebnisse in Serie II, hier betrug die Letalität 10%. Es konnten also 61/2 mal so viele Leben gerettet werden als mit der alten Behandlung.

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Reyher wies besonders darauf hin, daß die besten Ergebnisse mit der möglichst frühzeitigen Wundausschneidung erzielt wurden. Der Vortrag am 7. Internationalen Medizinischen Kongreß 1881 in London wurde mit Ovationen aufgenommen. Der Fortschritt wurde aber allein der Antisepsis zugeschrieben, nur Gurlt hat 1882 die Bedeutung der Wundausschneidung entsprechend gewürdigt [29]. Auf diese überzeugende aber mißgedeutete klinische Untersuchung folgten eine Reihe experimenteller Untersuchungen zur Frage der Wundausschneidung. Es war bekannt, daß im Falle einer Infektion diese zunächst lokal begrenzt war. Erst nach einer gewissen Zeit erfolgt die allgemeine Ausbreitung mit eventuell tödlichem Ausgang. Die chirurgische Entfernung des Infektionsmaterials ist logischerweise nur möglich, wenn das Zeitintervall vom Eintritt der Erreger bis zum Beginn der Infektion groß genug ist, um einen derartigen Eingriff auch ausführen zu können. Um das zu eruieren, führten K. Schimmelbusch (1860–1895) und Ricker Versuche an Mäusen durch. Sie fügten den Tieren eine Wunde an der Schwanzspitze zu, die sie mit Keimen aus einer Milzbrandkultur infizierten. Der Schwanz wurde dann in verschiedenen Zeitabständen oberhalb der Verletzung im Gesunden abgeschnitten. Es zeigte sich, daß schon nach einem Intervall von 10 Minuten kein Tier zu retten war. Die Versuche wurden am Kochschen Institut und an der Breslauer Klinik von Henle wiederholt und bestätigt. Der falsche Schluß daraus war, daß die Wundausschneidung auf alle Fälle zu spät kommt. Dem Leipziger Chirurgen P. L. Friedrich (1864–1916) kam der Gedanke, man müsse natürliche Bedingungen in den Versuchen herstellen. Bakterienkulturen kommen in der freien Natur nicht vor und man weiß aus den Versuchen nicht, wie sich die natürlich vorkommenden Bakterien im Organismus verhalten. Er führte deshalb Untersuchungen durch, bei denen er Staub oder Erde in Muskelwunden von Meerschweinchen einbrachte und in verschiedenen Zeitintervallen die verschmutzten Muskelanteile im Gesunden ausschnitt. Er fand dabei heraus, daß die eingebrachten Bakterien mindestens 6 Stunden manchmal auch 8 Stunden am Einbringungsort blieben. Erst dann haben sie sich an die neue Umgebung angepaßt und es beginnt die weitere Ausbreitung, d. h. die Infektion wird allgemein. Dieses klare Ergebnis, das heute allgemein anerkannt ist, hat zu den sicheren Erfolgen der Wundausschneidung innerhalb der 6–8 Stundengrenze geführt. Mit der Friedrichschen Wundausschneidung erzielt man bei exakter Einhaltung der Prinzipien in 98–99% eine pp Heilung. Die Erkenntnis wurde 1898 publiziert. Es hat noch beinahe 20 Jahre gedauert bis das Verfahren allgemein anerkannt wurde. Während des I. Weltkrieges wurde 1917 in Paris eine Chirurgenkonferenz der Alliierten abgehalten, in der die Friedrichschen Prinzipien voll anerkannt wurden. Die brennendste

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Frage war, ob der primäre Wundschluß auch unter Kriegsbedingungen erlaubt sei. Der französische Chirurg und Kriegsteilnehmer R. Lemaitre gab für den primären Wundschluß eine emotionale Stellungnahme ab: »La suture primitive n’a pas besoin qu’on la défende, pas plus qu’elle ne redoute les attaques de ses adversaires: elle se défend par elle-même. Fille solide de la chirurgie française, elle n’a besoin d’aucun père. Toute adoption est inutile: elle vivra et grandira par elle-même.« (Die primäre Naht hat es nicht nötig, daß man sie verteidigt, noch weniger, daß sie die Angriffe ihrer Gegner fürchtet: sie verteidigt sich durch sich selbst. Als gediegene Tochter der französischen Chirurgie braucht sie keinen Vater. Jede Adoption ist überflüssig, sie wird durch sich selbst leben und wachsen.) Lemaitre hat bei dieser Stellungnahme wohl an Paré und Desault gedacht, die beide schon im 16. Jahrhundert bzw. 18. Jahrhundert die Exzison von nekrotischem Gewebe empfohlen hatten. Die Arbeiten von Reyher und Friedrich hat er großzügig außer Acht gelassen. Heute weiß man, daß der primäre Wundschluß nur erlaubt ist, wenn sich die Haut ohne Spannung nähen läßt. In diesem Fall ist die Umwandlung einer offenen in eine geschlossene Fraktur nicht nur erlaubt, sondern geboten. Bei schwersten offenen Brüchen, ist eine vollständige mechanische Reinigung nicht immer möglich. Hier ist es besser die Wunde nach Exzision offen zu lassen und in einem zweiten Akt verbliebenes totes Gewebe zu entfernen und daran den Hautschluß anzuschließen, entweder durch Naht oder durch eine freie oder gestielte Hautplastik. Die antiseptische Behandlung hatte Lister nach 2jähriger Erprobung 1867 publiziert. Reyher konnte sie bei Lister persönlich kennen lernen und hat sie schon in Dorpat ausgeführt. E. v. Bergmann gibt in seiner Lehre von den Kopfverletzungen 1880 an Hand einer Schädelwunde eine genaue Beschreibung. »Jede Kopfverletzung soll in ihrer näheren und weiteren Umgebung durch rasieren der Haare freigelegt werden, damit sie gehörig übersehen und gereinigt werden kann. Zur Reinigung leitet man am besten aus einer Kanne, wie sie zum Gießen der Blumen benützt wird, den Strahl einer 3%igen Carbolsäurelösung über die Wunde. Durch den Strahl und mit dem gut desinfizierten Finger schafft man Blutkoagula, Fremdkörper, Haare und anderes aus der Wunde. Kleinere blutende Gefäße werden einige Minuten mit dem Finger komprimiert, größere werden umstochen. In der Subcutis mit Catgut, perkutan mit Seide, die eine halbe Stunde in 5%iger Carbol-

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

säurelösung gekocht ist (Billroth). Die Umstechung wird über einem kurzen Drainstück geknüpft. Gequetschte Wundränder werden weggeschnitten. Die Naht erfolgt mit Seide. Bei exaktem Wundschluß kann verbandlos weiterbehandelt werden. Ist ein exakter Wundschluß nicht möglich oder nicht ratsam, so muß man entweder einen Listerschen Occlusivverband oder einen Verband mit 4%–10% Salicylwatte anlegen.« Der Listersche Occlusivverband ist in dem Kapitel über Bakterien und Wundinfektion im Detail beschrieben. Mit der breiten Anwendung kamen auch die Nachteile der Antiseptika, wie Hautschäden, toxische und allergisierende Eigenschaften deutlich zum Vorschein. Diesen unangenehmen Nebenwirkungen wurden zum Teil mit der Entwicklung immer wirksamerer und besser verträglicher Antiseptika begegnet. Der Übergang zur Asepsis, den Semmelweis 1847 durch die Einführung der Chlorwaschung der Hände an der Wiener Frauenklinik eingeleitet hat, schränkt zudem den Gebrauch der Antiseptika auf das unbedingt notwendige Maß ein. Der 3. wesentliche Faktor in der Wundbehandlung ist die Ruhe. Man erinnere sich der Merktafel für die Wundbehandlung im Hörsaal von L. Böhler

Wer heilt die Wunden? Die Natur. Was braucht sie dazu? Zeit und Ruhe!

Schon Seutin, der Erfinder des Kleisterverbandes, konnte offene infizierte Frakturen, die vor seiner Zeit zur Amputation gezwungen hatten, erstmals zur Ausheilung bringen. Pirogoff und Mathysen haben betont, daß neben der Schmerzlinderung und der verbesserten Bruchstellung, die Infektionsverhinderung einer der Fortschritte ist, die der Gipsverband gebracht hat. Diese Beobachtungen wurden von einer Reihe von nationalen Chirurgenkommissionen bestätigt und waren mit ein Grund für die begeisterte Aufnahme des Gipsverbandes. Daran hat sich bis heute nichts geändert. Auch im Zeitalter der Antibiotika ist die Ruhigstellung ein wichtiger Zusatzfaktor, um einer Infektion Herr zu werden. Beide Maßnamen, Antibiotika und Ruhigstellung können eine sich anbahnende Infektion stoppen und die Funktion erhalten. Wird z. B. bei einer beginnenden Knieinfektion sofort punktiert, lokal gespült, gezielt antibiotisch behandelt und ein BeckenBein-Gipsverband angelegt, so kann man sich die Synovektomie mit anschließender sofortiger Bewegung ersparen unter Erhaltung der vollen Funktion. Alle 3 Faktoren, die chirurgische Wundausschneidung, das antisptisch-aseptische Vorgehen und die postoperative Ruhigstellung haben die Wundbehand-

lung von den Zufälligkeiten früherer Zeiten befreit und zu einem fast 99% sicheren Verfahren werden lassen.

Verbrennungen und ihre Behandlung Mit Feuer und besonders heißem Wasser haben wir beinahe täglich zu tun. Es gibt daher kaum einen Menschen, der sich nicht irgendwann einmal eine Verbrennung zugezogen hat. Die meisten dieser Verbrennungen sind ohne besondere Folgen, das Eindrucksvollste daran ist vielleicht der intensive Schmerz, den wir bei dem Ereignis verspüren. Ausgedehnte Verbrennungen allerdings gehören zu den schlimmsten Verletzungen. Sie können unmittelbar oder nach wochenlanger Leidenszeit zum Tod führen oder sie hinterlassen nach einem schmerzvollen Krankenlager deutliche Spuren in Form von entstellenden oder behindernden Narben. Die Zahl dieser schweren Verbrennungen ist im Industriezeitalter nicht unbeträchtlich, wenngleich ihr Anteil an der Gesamtzahl der Verletzungen nur etwa 3–4% beträgt. Eine Gesamtstatistik der Deutschen Ortskrankenkassen [53] für das Jahr 1960 weist 61 113 ärztlich behandelte Verbrennungen aus, 163 Verbrannte starben, 4 604 mußten stationär behandelt werden, sie waren 90 696 Tage stationär, die Krankenstandstage betrugen 1 141 267. Dazu kommen noch die Betriebsunfälle, die hier nicht erfaßt sind. Wenn auch in der vorindustriellen Zeit Verbrennungen bedeutend seltener waren, die Behandlungsprobleme waren dieselben. Die Brandwunde ist grundsätzlich zunächst eine Hautwunde. Nicht nur der Entstehungsmechanismus und die Reaktion des Organismus unterscheiden sie jedoch von den übrigen Wunden. Der Verursacher, das Feuer, hat eine besondere Bedeutung. Obwohl das Feuer das älteste Kulturgut des Menschen ist, galt es bei den Alten als eine Errungenschaft, die den Göttern geraubt wurde. Die Prometheussage drückt das deutlich aus. Das Feuer hat etwas Heiliges an sich, eine reinigende Kraft. Opfer wurden im Feuer dargebracht, Kranke wurden an das Feuer gelegt, am Altar brannte ständig ein Feuer. Das ist noch in den christlichen Kirchen in Form des »ewigen Lichtes« erhalten. Trotz dieser Umstände mußten auch Brandwunden behandelt werden. Das Gegebene ist, so wie bei anderen Wunden, ein Verband. Im alten Ägypten wurden in Öl getränkte Leinenstreifen verwendet. Ein solcher Verband lindert die Schmerzen und läßt sich wechseln ohne die beginnende Heilung zu stören. Verbandwechsel sind wegen der starken Sekretion und der Zersetzung des Sekretes häufig notwendig. Die übermäßige Sekretion war es auch, die man früh einzudämmen suchte. In China wurden dazu Umschläge mit Tee gemacht. Im mittleren Osten verwandte man Tinte. Tinte ist eine Lösung verschiedener Gerb- und Farb-

Verbrennungen und ihre Behandlung

stoffe. In Griechenland und Rom verwandte man adstringierende Salben oder Eichenwurzelrinde in Wein oder Wasser gekocht [59]. Die dahinter liegende Theorie war die Vorstellung, daß man die vorhandene Wärme mit Kältemitteln (Kühlsalbe) herausziehen muß. Die Gerbstoffe beschleunigen zusätzlich die Austrocknung. Paulus von Aegina [50] legte gegen Blasenbildung feuchte Erde auf, bei Blasenbildung Wachssalbe mit ungebranntem Kalk. Die Araber und das Mittelalter gebrauchten kaltes Wasser und Eis. Diese Therapie, die teilweise auf Erfahrung, teilweise auf Spekulation beruhte, dauerte bis in die Renaissancezeit fort. In der Renaissance setzte das Bestreben ein, das Althergebrachte an der Erfahrung zu überprüfen. A. Paré [65] war einer der führenden Chirurgen dieser Zeit. Er hat die Behandlung der Schußwunden revolutioniert. Auch in der Verbrennungsbehandlung suchte er neue Wege. Als in einem Feldlager ein Küchenjunge in kochendes Öl fiel, benötigte er die übliche adstringierende Salbe. In der Apotheke traf er eine alte Frau, die ihm berichtete, sie behandle Verbrennungen erfolgreich mit gehackten und gesalzenen Zwiebeln. Nach Galen sind Zwiebeln Stoffe mit Wärme 4. Grades und daher bei Verbrennung streng kontraindiziert. Trotzdem verwendete er bei einer Gesichtsverbrennung auf der einen Gesichtshälfte die übliche Salbe, auf der anderen die gehackten Zwiebeln. Das Ergebnis war auf der Zwiebelseite besser. Als kurz darauf bei einem Lauffeuer zahlreiche Soldaten Verbrennungen erlitten, hatte er Gelegenheit zu einem breiter angelegten prospektiven Versuch. Eine Hälfte der Soldaten wurden mit Salbe, die andere mit den Zwiebeln behandelt. Wieder war das Ergebnis mit den Zwiebeln deutlich besser als mit der Salbe. Paré stellte nun in seinem Buch: »Rechtfertigung und Bericht« [65] eine eigene Wirkungstheorie auf, um die Behandlung auch gegenüber der Fakultät vertreten zu können. Er argumentierte Galen habe zwar Recht, wenn er die Zwiebeln als Stoffe mit 4. Grad der Wärme bezeichne. Diese Eigenschaft liege jedoch nur potentiell in den Zwiebeln. Wenn man sie mit Salz versetzt, werden sie aktuell feucht, ziehen so die entzündeten Säfte an, verzehren sie und trocknen sie aus. Das Buch Rechtfertigung und Bericht verdanken wir Paré, weil ihn der Dekan der Pariser medizinischen Fakultät, Etienne Gourmelen, durch negative Stellungnahmen zu seinen chirurgischen Schriften provoziert hatte. Mit diesem Bericht beginnt sozusagen die wissenschaftliche Ära der Verbrennungsbehandlung, wenngleich es bis in unser Jahrhundert gedauert hat, um hier einigermaßen Klarheit zu schaffen. In England wurde 1759 das sogenannte »CarronOil«, eine Mischung aus Leinsamenöl und Kalkwasser in die Lokalbehandlung eingeführt. Das Mittel wird noch 1895 im Lancet empfohlen [59]. Zu Beginn des 19. Jahrhunderts haben die Studenten von G. Dupuytren in einer Sammlung seiner Vorlesun-

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gen einen Einblick in Praxis und Theorie der Verbrennungsbehandlung dieser Zeit gegeben [21]. Dupuytren sprach klar aus, daß die Schwere einer Verbrennung von der Höhe der Temperatur und der Einwirkungsdauer abhängig ist. Er geht von der üblichen Einteilung in 2–4 Grade ab und teilt in 6 Grade ein: – 1° Erythem. – 2° Blasenbildung. – 3° Teilweise Zerstörung der Papillarschicht. – 4° Totalnekrose bis in die Subcutis – 5° Nekrose aller Weichteile bis auf den Knochen. – 6° Vollständige Verkohlung. Bis Grad 3 besteht starker Schmerz, weil die Haut nicht ganz zerstört ist. Bei Grad 4 löst sich der Schorf nach 2–3 Wochen ab, es kommt zu massiver Eiterung und Bildung überschießender Granulationen. Eine Besonderheit der Verbrennung ist die starke Narbenbildung, die zu grotesken Fehlstellungen und weitgehender Bewegungseinschränkung führen kann. Durch entsprechende Behandlung läßt sich das vermeiden. Dupuytren hat schon das sogenannte »Nachbrennen« [3] beobachtet. Den Verlauf einer schweren Verbrennung beschreibt er geradezu klassisch. Es kommt zu Unruhe, Fieber, Krämpfen, Bewußtseinstrübung, kleinem Puls, Schock und Tod. Wird die Schockphase überlebt so kommt es zur Eiterung, die wie andere konsumierende Erkrankungen zu Kachexie führt und in Erschöpfung endet. Eine ausgedehnte Verbrennung führt auch zur Erkrankung der Organe der Körperhöhlen. Die Sektion deckt eine Hyperämie und Ödem im Gehirn, im Abdomen und an den Lungen auf. Er spricht von Enzephalitis, Pulmonitis und Enteritis. Im Magendarmtrakt kommt es auch zur Geschwürbildung. Die Befunde werden dahingehend gedeutet, daß das Blut vor der Hitze in das Innere des Körpers flieht. Der Verlauf wird in 4 Perioden eingeteilt: Irritation, Inflammation, Suppuration, Erschöpfung. Eine Verbrennung von 25% der Körperoberfläche hält er für lebensgefährlich, bei 40% ist der Tod unabwendbar. Die Therapie hat zunächst den Zweck, die Ursache zu beseitigen: – Man muß den Betreffenden rasch aus dem heißen Wasser ziehen, bzw. man muß ihm brennende Kleider ausziehen. – Man taucht ihn für 1/2–1 Stunde in kaltes Wasser, bei Säureverätzung in Lauge. – Blasen werden nicht abgetragen, sondern mit einer Nadel angestochen, dann werden lokal Adstringentien, z. B. Silbernitrat aufgetragen. – Auf die Haut kommt ein Verband mit weichem, gekochten Leinen, das mit Öl oder Salbe bestrichen ist. Der Ölanstrich schützt vor dem Ankleben des Verbandes. Darüber legt man eine Schicht gezupften Leinens, die das Sekret aufsaugen soll, den Abschluß bildet ein Bindenverband nach Scultetius. Diese

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Anordnung ermöglicht einen abschnittweisen Verbandwechsel, damit die Wunde nicht zu lange der Luft ausgesetzt ist. – Extremitäten werden auf Schienen so gelagert, daß Narbenschrumpfungen verhindert werden. Dupuytren betont, daß alle Maßnahmen so schnell als möglich durchgeführt werden müssen. Die Verbände werden 1–2mal täglich gewechselt. Nekrosen werden mit der Schere abgetragen. Überschießende Granulationen werden mit Lapis verätzt. Die Allgemeinbehandlung besteht bei kräftigen Leuten in einem Aderlaß. Er dient der Beruhigung und soll die Blasenbildung hintanhalten. Er wird aber von Dupuytren als ein zweischneidiges Schwert bezeichnet. Gegen die Schmerzen werden Opiate verabreicht. Der Verletzte wird an einen ruhigen Ort verbracht. Er erhält eine eigene Diät und schleimhaltige säuerliche Getränke. Bei Durchfällen Opiate und Zinksulfat.

Zwei von 14 Fallbeispielen Fall 1: Ein 36jähriger Epileptiker fiel im Anfall auf einen glühenden Ofen. Er erlitt eine Verbrennung 4° an der Rückseite des re Oberschenkels, Gesamtausmaß ca. 6% der Körperoberfläche. Eine Woche wird er vom Hausarzt behandelt, dann kommt er mit infizierter Nekrose ins Hôtel-Dieu. Er wird wie geschildert behandelt und mit gestrecktem Knie und angehobenem Bein gelagert. Nach 150 Tagen ist die Wunde geheilt und das Knie frei beweglich. Fall 2 (Ein Beispiel, das Dupuytren für besonders erwähnenswert hielt): Ein 18jähriges Küchenmädchen zog sich am 23.8.1828 eine Verbrennung 4° der ganzen re oberen Extremität zu. Behandlung zunächst beim Hausarzt. Als nach 6 Wochen eine profuse Eiterung bestand, wurde es in das HôtelDieu gebracht. Unter der üblichen Behandlung besserte sich der Zustand rasch. Es wird besonders vermerkt, daß seit dem Unfall die Regelblutung ausgeblieben war. Am 16.12. war die Wunde plötzlich blutig rot und mit kleinen Blutklümpchen übersäht. Farbe und Geruch glichen dem Menstrualblut. Gleichzeitig nahm die Eiterung zu. Es wurden an der Vulva mehrere Blutegel für einige Tage angesetzt. Nach einer Woche war der Zustand wieder wie vorher. Das Phänomen wiederholte sich noch zweimal, bis die Wunde um Mitte April 1829 abgeheilt war.

Dupuytren deutete die Zwischenfälle als vikariierende Regelblutung und gab den Studenten folgende Erklärung:

Die Menstruation ist eine der einfachsten biologischen Funktionen, sie reduziert sich auf eine Ausdünstung von Blut. Sie kann über alle äußeren und inneren Oberflächen erfolgen, es ist daher ein eigenes Organ für ihren Ablauf nicht unbedingt notwendig. Im ganzen Organismus existieren blutdurchlässige Gewebe, besonders im Bereich der Schleimhäute. Der Blutaustritt erfolgt in einer anderen Weise als die Produktion spezifischer Sekrete. Hier sind eigene Organe, die Drüsen, notwendig. Eine Ausnahme bildet vielleicht die Haut. Der Schweiß kann teilweise, aber nie vollständig den Urin ersetzen. Zur Menstruation kommt es nach Meinung Dupuytrens dadurch, daß das Blut in den Geweben der weiblichen Organe von Zeit zu Zeit in eine gewisse Spannung gerät, infolge dieser Spannung entleert es sich dann nach außen. Wenn das Blut fern einer Oberfläche ist und nicht entleert werden kann verbindet es sich mit den Geweben und erzeugt mehr oder minder gefährliche Entzündungen. Wenn nun die Blutentleerung durch normales Gewebe erfolgen kann, erscheint es um so wahrscheinlicher, daß dies durch entzündetes Gewebe noch leichter möglich ist. Solche Gewebe sind besonders disponiert dem erwähnten Druck des Blutes nachzugeben. Die Regel wird aber vom entzündeten Gewebe nicht »angezogen«, es bleibt eine Ausnahme. Die Natur muß nämlich zweifach von der Norm abweichen, sie benützt ein nach Ort und Art anderes Gewebe. Diese Bemerkungen sind in der Tat erwähnenswert auch, wenn sie außerhalb des eigentlichen Themas liegen. Sie geben Einblick in das Denken jener Zeit. Die Erklärung gründet auf der 4-Säftelehre des Hippokrates und Galen. Nach dieser Lehre beruht die Gesundheit darauf, daß die 4 Körpersäfte Blut, Schleim, schwarze und gelbe Galle in einem richtigen Mischungsverhältnis zueinander stehen. Die Monatsblutung hat nach dieser Lehre offenbar die Aufgabe ein zuviel an Blut regelmäßig abzuführen, darauf deutet der Hinweis Dupuytrens, daß es bei ausbleibender Regel zur Entzündung kommt. Die Zusammenhänge um die Entstehung des Menschen waren Dupuytren noch unbekannt. Das menschliche Ei wurde erst 1842 von K. E. v. Baer51 entdeckt. Bis dahin glaubte man der Mensch komme nur aus der männlichen Samenzelle und die Aufgabe der Frau bestehe darin, dieser Samenzelle die notwendige Nahrung und Umgebung für ihre Entwicklung zu gewährleisten. Ähnliches hatte man an den Samenkörnern beobachtet, die in die Erde versenkt zu Pflanzen heranreifen, wobei Jedermann klar schien, das was die Pflanze ausmacht, komme aus dem Samenkorn und nicht von der Erde. Im 19. Jahrhundert war eine der Hauptfragen die nach der Todesursache bei Verbrennung. Stromeyer52 hielt noch an der Theorie von der Blutverdrängung nach innen fest. Billroth meinte, es sei der Ausfall der Hautperspiration. Auch die Ansammlung giftiger Stoffe

Verbrennungen und ihre Behandlung

wird diskutiert. Andere geben der Bluterwärmung die Schuld. Dadurch zerfallen Erythrozyten und die eingeschwemmten Partikel verstopfen Leber, Niere und Milz. Injiziertes freies Hämoglobin löst Erythrozyten auf, schädigt Leukozyten und regt die Gerinnung an. Die vielen Thrombosen bei Verbrennungen waren schon aufgefallen. Tappeiner53 schuldigte den Volumenverlust mit der konsekutiven Bluteindickung an. Diese Theorie fand zunächst keine Anhänger. In der Lokalbehandlung kam die Karbolsäure mit ihrer antiseptischen Wirkung zum Einsatz. Es stellte sich allerdings bald ihre Giftigkeit heraus. F. Lejar (1863–1932) Chirurg am St. Antoine Spital in Paris führt in seiner 1899 erschienen »Chirurgie d’urgence« [50] an, daß die Antiseptika der Brandwunde genau so schaden wie die Infektion. Er fordert jede Brandwunde als eine infizierte Wunde zu betrachten. Die Infektionsbekämpfung erfolgt durch Waschung mit sterilem Wasser, Seife und Bürste; anschließend wird die Brandwunde noch mit Alkohol und Äther nachgereinigt; dann mit steriler Vaseline eingerieben und mit einem sterilen Verband bedeckt. Die Lokalbehandlung muß sehr sorgfältig und unter Beachtung der Asepsis durchgeführt werden. Wenn kein Fieber besteht, soll der Verband 8–10 Tage belassen werden. Der Verband muß luftdurchlässig sein und einen leichten Druck ausüben. Nekrosen sind mit dem Messer abzutragen. Bei Infektion muß der Verband befeuchtet und täglich gewechselt werden. Es wird auch schon auf eine Schockbehandlung durch Injektionen von »künstlichem Serum« hingewiesen. Der größte Fortschritt gegen Ende des Jahrhunderts war die Deckung der Defekte mit Reverdinläppchen oder Thierschlappen [79]. Das Problem der nässenden großflächigen Brandwunde, die ein hervorragender Nährboden für Bakterien ist und einen enormen Pflegeaufwand mit sich bringt, hat die Ärzte in den ersten Dezennien unseres Jahrhunderts am meisten beschäftigt. Wie kann man die Keime am Wachstum hindern? Eine der Methoden ist die offene Wundbehandlung. Ein Argument für diese Behandlung ist der Umstand, daß Luft das Medium ist, in dem sich die Haut normalerweise befindet. Der Keimgehalt der Luft spielt in diesem Fall keine Rolle, weil Keime sich schon auf der Wunde befinden. Es geht darum, diesen Keimen den günstigen Nährboden, den sie in den Sekreten der verbrannten Haut finden, durch Austrocknung zu entziehen. Demgegenüber versucht die aseptische Behandlung in Kobination mit Antiseptika das Milieu chemisch so zu verändern, daß die Keimzahl möglichst klein gehalten wird. Eine Kombination dieser beiden Methoden stellt die von Dr. E. Clark Davidson [17] vom Henry Ford Hospital 1925 vorgestellte Tanninbehandlung dar. Die Originalmethode besteht darin, daß man die Wunde mit steriler Gaze bedeckt, die mit 2,5%

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Tanninlösung getränkt ist. Diese Verbände werden so lange fortgesetzt, bis sich ein harter Schorf gebildet hat, anschließend kann man verbandlos weiterbehandeln. Dies ist nach etwa 24 Stunden möglich. Diese Behandlung hatte ihren Vorläufer im Absud der Eichenwurzelrinde bei Hippokrates. Bettman aus Portland (Oregon) hat 1935, um die Schorfbildung zu beschleunigen, zusätzlich 10% Silbernitrat unmittelbar nach dem Tannin aufgebracht. So erfolgt die Gerbung innerhalb Sekunden. Dadurch wird die Pflege außerordentlich erleichtert. Die Tanninbehandlung beherrschte 15 Jahre lang das Feld. In den USA fand man 1942 heraus, daß Tannin zu Lebernekrosen führt. Diese sind zwar bei Verbrennungen auch ohne Tanninbehandlung zu finden, sie treten unter dieser Behandlung jedoch vermehrt auf. Dies genügte um Tannin wieder aus der Verbrennungsbehandlung zu eliminieren. Als zu Beginn der 30er Jahre die Anilinfarben in die Therapie Eingang fanden, wurde Gentianaviolett in Form eines 1% Sprays in 2 Stunden Abständen so lange auf die Wunde gesprayt bis sich ein fester Schorf gebildet hatte. Man hoffte damit die Bakterien durch Entzug des Nährbodens und gleichzeitige chemische Schädigung zu eliminieren. Später wurden noch andere Anilinfarben zugesetzt. Eine lückenlose Elimination der Infektion gelang jedoch nicht. In den 30er Jahren kam ein weitmaschiges Gewebe, das mit Perubalsam, Paraffin und Olivenöl imprägniert ist, vor allem in England und Frankreich zu breiter Anwendung. Dieser Verband schmiegt sich der Haut sehr gut an, ist sekretdurchlässig, leicht antiseptisch und läßt sich ohne Verletzung des noch dünnen sich bildenden Epithels abziehen. Weiter wurden die Sulfonamide entdeckt. Nun erlebte die geschlossene Behandlung mit Okklusivverbänden eine Wiedergeburt, bis sich bei der Sulfonamidbehandlung Nierenschäden und Bakterienresistenzen zeigten. Auch die Antibiotika konnten daran nichts ändern. Hauptgrund dafür sind Bakterien, die in der Tiefe der Hautanhangsgebilde am Leben bleiben. Die Antiseptika können von außen nicht bis dorthin vordringen. Die körpereigenen Abwehrkräfte erreichen sie nicht, weil das Gewebe um sie geschädigt und schlecht oder nicht durchblutet ist. So können sie sich zunächst ungestört vermehren. Erst wenn sie in die gesunde Nachbarschaft vordringen, werden sie für die körpereigenen Abwehrkräfte und die im Blut vorhandenen Antibiotika angreifbar. Im übrigen bleibt es in der Verbrennungsbehandlung wie anderswo beim Wettlauf zwischen Resistenzbildung der Bakterien und der Entwicklung neuer Antibiotika. Die wesentlichsten Fortschritte wurden auf dem Gebiet der Allgemeinbehandlung erzielt. Wie erwähnt hat schon Lejar um die Jahrhundertwende auf den Schock im Rahmen der Verbrennung hingewiesen und zu seiner Behandlung die Injektion von »künstlichem

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Serum« empfohlen. Der eindeutige Nachweis des Volumenverlustes für die Entstehung des Verbrennungsschocks erfolgte in den 20er und 30er Jahren. Im Tierversuch ist es relativ einfach, den Volumenverlust zu messen. Es sind dazu nicht unbedingt aufwendige Farbstoff- und Isotopenbestimmungen notwendig. Nach standardisierter Verbrennung einzelner Extremitäten kann man diese amputieren und durch Gewichtsvergleich mit der amputierten gesunden Extremität die ausgetretene Flüssigkeitsmenge bestimmen. Die Amputation in verschiedenen Zeitabständen nach der Verbrennung ergibt auch einen Überblick über den zeitlichen Ablauf des Geschehens. Verschiedene Untersuchungen haben ergeben, daß die Hälfte des zu erwartenden Flüssigkeitsaustrittes bereits in den ersten 6 Stunden erfolgt und die Ödembildung nach etwa 30–40 Stunden beendet ist (Abb. 345). Dieses Ende tritt ein, wenn der Gewebsdruck den Kapillardruck überschreitet. Die der Ödembildung zugrunde liegende Gefäßschädigung hält, wie Glenn et al. [27] gezeigt haben, ca. 6 Tage an. Auch die Menge des Flüssigkeitsverlustes konnte ermittelt werden. Für den daraus sich ergebenden Ersatzbedarf wurden verschiedene Formeln entwickelt. Eine der bekanntesten ist die von Evans [25]. Allgöwer und Siegrist geben 2 ml Flüssigkeit je 1 kg Körpergewicht und je 1% verbrannte Körperoberfläche in den ersten 24 Stunden an. Das sind 4,2 l bei einem 70 kg schweren Patienten mit einer 30%igen Verbrennung. Am 2. Tag die halbe Menge. Da neben Wasser auch Eiweiß und Elektrolyte verloren gehen, erfolgt der Ersatz zu je 1/3 aus Blut, Albuminbzw. Salzlösung. Zusätzlich werden 1 500 ml Flüssigkeit in Form von Glukoselösung verabreicht. Der Ersatz erfolgt unter Kontrolle des Hämatokrits und der Elektrolyte. Ein wesentlicher Indikator für einen funktionierenden Kreislauf ist eine ausreichende Harnproduktion, das sind 50 ml/Stunde. Neben der Puls-

Abb. 345. Histologisches Präpatat einer zweitgradigen Verbrennung. Teilweise Ablösung der Epidermis (oberer Bildrand), ödemgefüllte Gewebsspalten, die dargestellten Gefäße strotzend mit Blut gefüllt. Das ganze geschädigte Gewebe ist von Leukozyten infiltriert. (Präparat vom pathologischen Institut des Krankenhauses Wels zur Verfügung gestellt.)

und RR-Kontrolle wird daher die Harnproduktion mittels Dauerkatheter laufend kontrolliert. Mit dieser Behandlung gelingt es heute auch Schwerverbrannte, die früher im Schock gestorben waren, am Leben zu erhalten. Wie Ch. R. Baxter aus Dallas am Weltkongreß über Antiseptika in Limburg/Lahn 1976 mitteilte, konnte die Letalität bei großflächigen Verbrennungen in der Schockphase bis Mitte der 70er Jahre auf 2% gesenkt werden. Diese Erfolge haben in den folgenden Jahrzehnten eine zunehmende Zahl von schweren Infektionen und größeren zu versorgenden Hautdefekten zur Folge gehabt. Um dieser Herausforderung zu begegnen, wurden in den 60er Jahren Spezialabteilungen in Form von Verbrennungszentren in vielen Ländern gegründet. Am ältesten Unfallkrankenhaus der Welt, in der chirurgischen Klinik im »Bergmannsheil« der berufsgenossenschaftlichen Krankenanstalten in Bochum, ist seit 1966 ein derartiges Zentrum in Betrieb. Ein Verbrennungszentrum zeichnet sich durch ein Optimum an Sterilität und ein Maximum an Kompetenz des Personals aus. Um die Sterilität zu gewährleisten, sind die Räume mit gefilterter, steriler Luft unter Überdruck versorgt, so daß beim Betreten des Raumes keine Außenluft einströmen kann. Die Luft wird außerdem angefeuchtet und die Temperatur reguliert. Das Betreten der Räume ist nur in steriler Operationskleidung und nach Händedesinfektion mit Handschuhen gestattet. Jeder Raum ist autark eingerichtet, um eine Verschleppung von Keimen innerhalb der Abteilung zu vermeiden. Dazu gehört die Verwendung von Einmalartikeln nicht nur für die Behandlung, sondern auch für das Essen. Alle diese Artikel werden nach Gebrauch vernichtet. In diesen Zentren wird die verbandlose Behandlung bevorzugt, weil durch Schaffung einer trockenen Wundfläche und Senkung der Oberflächentemperatur das Keimwachstum vermindert werden kann. Zusätzlich vermeidet man ein Keimwachstum in einem feuchten Verband. Die so schädliche Ödembildung wird durch diese Behandlung nicht eingeschränkt. Es ist weiter notwendig, die in der Tiefe verbliebenen und sekundär auswachsenden Keime lokal zu bekämpfen, wobei es den Bakterien immer wieder gelingt, sich erfolgreich gegen die eingesetzten Antibiotika bzw. Antiseptika zu behaupten. In manchen Ländern, wie z. B. in Österreich, gibt es keine Verbrennungszentren. In den Ländern, wo es sie gibt, ist die Kapazität meist nicht ausreichend, um alle Verletzten, die es bräuchten, unterzubringen. In der Bundesrepublik Deutschland gab es in den 70er Jahren etwa 9 000 Verbrennungen/Jahr, die eine stationäre Behandlung benötigten (ab ca. 10–15% der Körperoberfläche) [60]. Es errechnen sich daraus ca. 130 schwere Verbrennungen/J/ und 1 Mill. E. Im Krieg fallen zahlreiche schwere Verbrennungen an, die nicht in ein Verbrennungszentrum gebracht werden können.

Verbrennungen und ihre Behandlung

Abb. 346. Ausgedehnte funktionsbehindernde Narbe nach Verbrennung. (Aus Lexer (1912) [52])

Im II. Weltkrieg wurden in den USA Forschungsaufträge vergeben, um eine Behandlung zu erarbeiten, die auch ohne spezielle Zentren die bisherigen Ergebnisse verbessern könnte. Eine derartige Studie wurde am physiologischen Institut der Harvard Universität von Glenn et al. [27] erstellt. Diese Studie geht von der Pathophysiologie des Verbrennungsgeschehens aus. Sie wurde in Experimenten an Hunden durchgeführt. Bei den Hunden wurden an einer oder mehreren Pfoten standardisierte Verbrennungen durch verschieden langes Eintauchen in kochendes Wasser gesetzt. Die auffallendste Veränderung war eine maximale Erweiterung der Kapillaren, der Arteriolen und Venolen im verbrannten Gebiet mit erhöhter Durchlässigkeit für Blutflüssigkeit mit Eiweiß und Elektrolyten (Abb. 346). Ohne Therapie setzte der Flüssigkeitsaustritt aus den geschädigten Gefäßen kurz nach der Verbrennung ein und hielt so lange an, bis der Gewebsdruck dem intrakapillaren Druck entsprach. Das dauerte ca. 2 Tage. Ein weiterer Austritt erfolgte wegen fehlender Druckdifferenz nicht, obwohl die Gefäßschädigung ca. 6 Tage anhält. Dieser Zeitraum wurde an den mit Gips behandelten Tieren ermittelt. Wenn man nämlich den Gipsverband in den ersten 5 Tagen abnimmt, kommt es zu einer Anschwellung. Nach dem 6. Tag tritt diese

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sekundäre Schwellung nicht mehr auf. Außerdem wurden frühere Beobachtungen bestätigt, nach denen die Hälfte der gesamten Flüssigkeitsmenge bereits in den ersten 6 Stunden aus den Gefäßen austritt. Dieser Flüssigkeitsübertritt aus dem Gefäßsystem ins Gewebe ist das zentrale Geschehen bei der Verbrennung. Er ist zunächst Ursache für den Schock und die Störung des Eiweiß- und Elektrolythaushaltes. In der Folge ist die ausgetretene Flüssigkeit ein hervorragender Nährboden für Bakterien, die in tieferen Hautschichten überlebt haben. Das denaturierte Eiweiß wirkt als Fremdmaterial, das entfernt werden muß. Wenn dies nicht gelingt, kommt es zu den berüchtigten schrumpfenden und behindernden Narben. Als wichtigste therapeutische Maßnahme ergab sich daraus für Glenn und seine Mitarbeiter die Verhinderung dieses Flüssigkeitsaustrittes aus dem Gefäßsystem. Der alleinige Flüssigkeitsersatz verhindert zwar den Schock, beschleunigt und vermehrt aber gleichzeitig die Ödembildung. Nachdem die Gefäßlähmung nicht beeinflußbar ist, mußte man nach einem Weg suchen, den extravasalen Druck soweit zu erhöhen, daß der Übertritt von Flüssigkeit aus den Gefäßen in das Gewebe weitgehend vermieden wird. Sie versuchten es damit, daß sie nach der Verbrennung einen Gipsverband anlegten. Dadurch herrscht nach dem Erhärten des Gipses ein gleichmäßiger Druck in der Gewebsschicht zwischen Fascie und Gips. Es kann nur eine sehr geringe Menge Flüssigkeit aus den Gefäßen austreten, weil das in dem geschlossenen Raum einen raschen Druckanstieg bewirkt, der weiteren Austritt verhindert (Abb. 347 und 348). Die durch die Verbrennung verursachte Hyperämie bedingt nun auch keine Stase im Verletzungsgebiet, sondern eine vermehrte Durchströmung. Diese Verhältnisse wurden durch Farbstoffinjektionen und

Abb. 347. Versuchsanordnung von Glenn (Skizze). Beide vorderen Extremitäten werden verbrannt, eine wird eingegipst, die andere sich selbst überlassen

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E. A. Sellers und E. S. Goranson von der Universität Toronto angeführt, die von der Methode so überzeugt wurden, daß sie sich folgendermaßen äußerten: »Evidence is presented which suggested that due to the incompressible medium between blood vessels and the rigid cast, the cast becomes in fact the capillary wall and thus meets the necessities of the situation physiologically« [75].

34 Tage 30 Stunden 86 Tage 52 Tage Abb. 348. 34 Tage nach Verbrühung zeigt die eingegipste Pfote ein normales Aussehen; 30 Stunden vorher wurde die zweite Pfote verbrüht, sie ist stark geschwollen. Drei Wochen später ist die unbehandelte Pfote noch immer stark geschwollen, es fehlt der Haarwuchs, die gegipste Pfote hat normales Aussehen. Aus Glenn (1943) [27])

Isotopenuntersuchungen objektiviert. Die Verhinderung der Ödembildung bewirkt im Endeffekt zarte, geringfügige und geschmeidige Narben. Ein weiterer äusserst bedeutender Effekt ist der Umstand, daß die Umgebung geschädigter Zellen weitgehend normal gehalten wird, so daß geschädigte Zellen, die in dem diffusen Ödem zugrunde gehen würden, überleben können. Das heißt man kann das »Nachbrennen« verhindern [3]. Glenn formuliert:

Trotz dieser einleuchtenden experimentellen Grundlagen und vereinzelter guter klinischer Ergebnisse hat sich die Methode bisher nicht allgemein durchgesetzt. Allgöwer schreibt 1957 [1], daß ihn das wundert, er selbst hat es aber auch nicht versucht. An der Unfallabteilung in Wels [67] wurde 1975 mit der Gipsbehandlung begonnen, seither ist sie die Methode der Wahl. Sie wurde dort ohne Kenntnis der Ergebnisse von Glenn eingeführt, um in einem nicht spezialisierten Krankenhaus einen möglichst infektfreien Verlauf zu sichern (Abb. 349–352). Die Erfahrungen am Menschen decken sich völlig mit den Tierexperimenten von Glenn. Die Patienten sind schmerzfrei; bei Gipsabnahme besteht keine oder höchstens eine geringfügige Schwellung, Infektionen zählen an den Extremitäten zu Raritäten. Die Behandlung entspricht in dieser Hinsicht in etwa der Wundausschneidung. Auch nach einer drittgradigen Verbrennung ist die Behandlung nach 4–5 Wochen abgeschlossen. Eine besondere Nachbehandlung er-

»Der Gips ersetzt die Gefäßwand.« Glenn betont ausdrücklich, daß beim Anlegen des Verbandes keinerlei Druck ausgeübt werden darf. Man darf bei schon vorhandener Schwellung diese z. B. nicht wegdrücken. Die Schwellung muß verhindert, darf aber nie vermindert werden, sonst droht eine Durchblutungsstörung. Die Tiere waren im Gips offenbar schmerzfrei, weil sie sich nach dem Erwachen aus der Narkose frei bewegten. Bei Gipsabnahme nach einer Woche war keine oder nur eine geringfügige Schwellung vorhanden. Beim Eintauchen einer Pfote in Wasser von 80°C durch 15 s tritt ohne Behandlung ein starkes Ödem und Blasenbildung sowie spontanes Nässen ein. Wird ein Gipsverband angelegt und 12 Tage belassen, so hat die Haut bei Gipsabnahme normales Aussehen. Histologisch sind Haut, Subkutis und Muskulatur von der gesunden Pfote nicht unterscheidbar. Die Methode eignet sich vor allem zur Behandlung von Extremitätenverbrennungen. Es können aber auch auf den Stamm übergreifende Verbrennungen mit einem Brust-Arm- bzw. Becken-Bein-Gips behandelt werden. Die Untersuchungen von Glenn wurden mehrfach überprüft und bestätigt. Als Beispiel seien

Abb. 349. Waschung der verbrannten Partien mit BetaisadonaLösung. (Eigene Sammlung)

Verbrennungen und ihre Behandlung

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Abb. 350. Aufbringen einer Lage Fettgaze. Abb. 351. Mehrfache Lage von Synthetic- Abb. 352. Abschließender Gipsverband. (Eigene Sammlung) watte mit Baneocinlösung getränkt. (Eigene (Eigene Sammlung) Sammlung)

übrigt sich meist, weil die Funktion bei normalem Gebrauch nach spätestens 2–3 Wochen wieder hergestellt ist. Es ist lediglich eine vorübergehende Schonung der noch zarten Haut bzw. der Transplantate erforderlich (Abb. 353–358). Ein für die Behandlung wichtiger Faktor wurde in den amerikanischen Untersuchungen nicht beachtet,

Abb. 353. Drittgradige Verbrennung der re Hand. Pat. R. R. 25 J, m. (1972). Die Behandlung erfolgte primär mit Gipsverband. Nach 1 Woche Nekrosenexzision und Deckung mit »meshgraft«, neuerlicher Gips. (Eigene Sammlung)

nämlich die Beziehung des Hautschadens nach Tiefe und Ausmaß zur Höhe der Temperatur und zur Dauer der Einwirkung. Schon eine Temperatur von 43–44°C durch 6 Stunden direkt auf die Haut appliziert bewirkt eine irreversible Gewebsschädigung. Bei Temperaturen zwischen 44°C und 51°C wird pro 1° die Einwirkungsdauer, die zur Zellschädigung führt auf die Hälfte verkürzt. Bei 51°C ergeben sich ca. 3 Minuten. Bei Temperaturen über 51°C ist die Zellschädigung noch rascher progredient. Bei 60°C genügt ein Bruchteil einer Sekunde. Bei einer Verbrühung beträgt die

Abb. 354. Eine Woche nach Dermatomdeckung. Beachte: keine wesentliche Schwellung, keine Infektion, verpflanzte Haut eingeheilt. Die weitere Behandlung beschränkte sich auf eine nochmalige 2wöchige Gipsruhigstellung. (Eigene Sammlung)

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b

Abb. 355. Perfektes funktionelles und kosmetisches Ergebnis nach 6 Wochen. Der Patient hat nach Gipsabnahme mit selbsttätigen Bewegungen begonnen. Eine besondere Übungsbehandlung wurde nicht durchgeführt. (Eigene Sammlung)

Abb. 356. Drittgradige Verbrennung am rechten Fuß durch Einfließen von flüssigem Aluminium in den Schuh bei einem Metallarbeiter. Pat. N. R. 21 J, m. (1977). Links Unfallbild, rechts 5 Wochen nach Unfall bzw. 4 Wochen nach Nekrosenexzision und Dermatomdeckung. Gesamtbehandlung: 3 Gipse in 5 Wochen, 1 Operation, durch mehrere Monate Bandage des rechten Beines. (Eigene Sammlung)

Abb. 357, 358. Ergebnis nach 10 Jahren. Der Patient arbeitet im selben Beruf, hat nach 31/2 Monaten seine Arbeit wieder aufgenommen, hat keinerlei Narbenprobleme, keine Rente. (Eigene Sammlung)

Verbrennungen und ihre Behandlung

Oberflächentemperatur unmittelbar nach dem Unfall 63°C, ohne Behandlung dauert es 3 Minuten bis sie auf 42°C absinkt. Legt man ohne Kühlung einen Verband an, so ist sie nach 5 Minuten noch 47°C. Bei Kaltwasserbehandlung (20°C) ist sie nach 30 Sekunden auf 34°C abgesunken [43]. In Konsequenz daraus sollte die erste Hilfe bei Verbrennungen darin bestehen, den verbrannten Körperteil durch etwa eine halbe Stunde in Leitungswasser zu tauchen. In zahlreichen Versuchen an Ratten konnte H. E. Köhnlein aus Freiburg [43] die Effektivität dieser Maßnahme nachweisen. Bei Ratten mit einer standardisierten III° Verbrennung von 30% der Körperoberfläche konnte die Letalität von 64,5% auf 2,5% gesenkt werden. Die phagozytische Aktivität (gemessen mit dem Carbon-Clearence-Test) normalisiert sich innerhalb von 6 Stunden. Bei den sofort behandelten Tieren kehrt das Haarwachstum bereits nach 4 Wochen zurück, während die wenigen unbehandelt überlebenden Tiere 12 Wochen brauchen, bis das verbrannte Areal epithelisiert ist. Die Kaltwasserbehandlung zeigt bei sofortiger Durchführung die beste Wirkung – nach Ablauf einer Stunde ist sie wirkungslos. Die logische Konsequenz dieser Tatsachen heißt: Es muß die Kaltwasserbehandlung als Erstbehandlung am Unfallort in das allgemeine Bewußtsein gebracht werden. An der Klinik ist sie nur sinnvoll, wenn der Verletze innerhalb der ersten Stunde nach Verletzung eingeliefert wird. An die Kaltwasserbehandlung haben sich die anderen Lokalmaßnahmen sofort anzuschließen, weil zur Verhinderung der Ödembildung ähnlich wie zur Verhinderung der Infektion bei der Wundausschneidung die ersten 6 Stunden nach Unfall entscheidend sind. Auch allgemeine Organschädigungen und die Verbrennungskrankheit, auf die hier nicht näher eingegangen werden soll, können durch eine ödemarme und infektfreie Lokalbehandlung minimiert bzw. verhindert werden. Die Lokalbehandlung beinhaltet auch den Ersatz, der durch die Verbrennung verloren gegangenen Haut. Der Ersatz eines Hautdefektes mit einem gestielten oder freien Lappen wurde in Indien schon seit Jahrhunderten praktiziert. In Indien war das teilweise Abschneiden der Nase eine Strafe für Diebstahl oder andere Delikte. Solche Defekte wurden entweder mit einem gestielten Lappen von der Stirne oder einem freien Lappen aus dem Gesäß gedeckt. Die Entnahmestelle wurde durch wiederholtes Schlagen mit dem Stock so vorbereitet, daß die Haut bei Entnahme ödematös und stark durchblutet war. Der Genfer Chirurg Jean Griffon54 hat 1592 einer jungen Frau einen Nasendefekt mit einem gestielten Lappen so gut ersetzt, daß sie ein Jahr später geheiratet hat. Ob er dabei einen Stirnlappen nach indischer Art oder einen Lappen vom Oberarm nach italienischer Art verwendet hat, ist nicht bekannt. Diese gestielten Lappen eignen sich zur Deckung kleinerer Defekte, bei

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ausgedehnten Verbrennungen müßte man, um den Defekt zu decken, einen gleich großen Defekt an der Entnahmestelle setzen. Vor dem aseptischen Zeitalter hätte man mit einer Infektion der Entnahmestelle rechnen müssen, eine zusätzliche Gefahr. Man hat daher die Brandwunden der Spontanheilung mit all ihren üblen Folgen überlassen müssen. Es hat noch gut 200 Jahre, bis 1817, gedauert bis Christian, Heinrich Bünger (1782–1842), Anatom und Chirurg in Marburg eine freie Plastik bei einem Hautdefekt an der Nase durchgeführt hat. Die Operation wurde 1822 publiziert. Der Berliner Chirurg Dieffenbach (1792–1847) hat 1824 über freie Transplantation bei Tieren und beim Menschen berichtet. Diese Versuche betrafen nur kleinere Defekte und waren außerdem wegen der nicht vorhandenen Asepsis häufig zum Scheitern verurteilt. Die erste erfolgreiche freie Transplantationsmethode für größere Defekte, die eine weitere Verbreitung fand, wurde von Jaques-Louis Reverdin (1842–1929) (Abb. 359) entwickelt. Reverdin stammt aus Genf und wuchs dort auf. Er ging 1862 zum Medizinstudium nach Paris und trat nach dem Studium 1869 als chirurgischer Zögling unter Felix Guyon (1831–1920) am Hospital Necker seine Ausbildung an. Schon im ersten Jahr bei Guyon bekam Reverdin einen 35jährigen Mann zur Behandlung, der sich 39 Tage vor der Spitalsaufnahme eine totale Hautablederung am Unterarm zugezogen hatte. Der Defekt war zur Zeit der Aufnahme eine einzige Granulationsfläche. Als Reverdin die Wunde betrachtete kamen ihm die Ausführungen von Billroth im Handbuch für Chirurgie

Abb. 359. J.-L. Reverdin (1842–1929). (Aus Klasen (1981) [41])

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von 1866 über die Heilung von Granulationswunden in den Sinn. Billroth beschreibt darin, daß die Epithelisierung üblicherweise vom Rand her erfolgt und, daß das Epithel etwa 1–2 mm/Tag vorwächst. Billroth beschreibt aber auch, daß gelegentlich innerhalb größerer Granulationsflächen einzelne Epithelinseln zu beobachten sind von denen sich das Epithel ebenfalls nach allen Seiten ausbreitet, was den Heilungsprozeß enorm beschleunigt. Reverdin hatte nun die Idee, in diesem Fall die Heilung durch das Einsetzen von kleinen Epithelinseln zu beschleunigen. Er entnahm vom gesunden Arm zwei Hautstücke von etwa 1–2 mm Durchmesser und setzte sie auf die eiternde Granulationsfläche. Mit Hilfe eines Salbenverbandes wurden sie fixiert. Sie heilten ein und nach 6 Tagen hatten sie soviel Epithel gebildet, daß der Abstand zwischen beiden überhäutet war (Abb. 360). Sein Chef Guyon erkannte die Bedeutung dieses Experimentes und verschaffte ihm die Möglichkeit am 9.12.1869, nur 15 Tage nach der Operation, vor der Pariser Chirurgengesellschaft darüber zu berichten. Obwohl der Vortrag keine besondere Aufmerksamkeit erregt hatte, wurde die Methode auch von anderen Chirurgen übernommen. Kurz darauf brach der Deutsch-Französische Krieg (1870/71) aus. Der englische Chirurg Bowles, der um die Zeit zu einem Studienaufenthalt in Paris geweilt hatte, kehrte nach London zurück und berichtete seinem Lehrer G. D. Pollock (1817–1897), Chirurg am St. George Hospital, von der Methode. Pollock wurde ihr Verfechter in England und hat sie durch zahlreiche Publikationen allgemein bekannt gemacht. Reverdin selbst hat bis 1872 insgesamt 4 Artikel zum Thema publiziert.Von der Académie de Paris erhielt er den Prix Amussat. Reverdin führte seine Plastiken noch ohne Anästhesie (die Infiltrationsanästhesie wurde erst 1892 eingeführt) und auch ohne Asepsis durch. Es wurde

Abb. 360. Das Zusammenwachsen der ursprünglichen Hautinseln. (Aus Klasen (1981) [41])

Abb. 361. Carl Thiersch (1822–1895). (Aus Klasen (1981) [41])

zunächst auf Granulationsflächen transplantiert. Die Granulationen hielt man wegen der guten Durchblutung als für besonders geeignet, den Eiter hielt Billroth noch für ein verflüssigtes Granulationsgewebe. Dies änderte sich mit den Kenntnissen über Infektion und mit dem Eintreten von Carl Thiersch55 (1822–1895) für die Hautverpflanzung auf frische Wunden (Abb. 361). Thiersch trat auch dafür ein, autologe Spalthautlappen an Stelle von Vollhautlappen zu verwenden und die ganze Wundfläche zu decken [79]. Thiersch hatte die neue Methode entwickelt, weil nach der Reverdinplastik häufig unregelmäßige und verletzliche Narben verblieben, die zu Kontrakturen neigten. Thiersch, ein ausgezeichneter Histologe, erkannte als Ursache dieser schlechten Narben die Bindegewebsstränge, die sich im Granulationsgewebe bildeten. Er trat deshalb dafür ein, Haut auf einen gesunden Untergrund zu verpflanzen. An der Leipziger Klinik unter Thiersch wurden von 1886–1891 insgesamt 350 Hautplastiken bei frischen Wunden durchgeführt. Infizierte Defekte, wozu auch die Brandwunden gerechnet wurden, wurden erst gedeckt, wenn die Wundfläche gut granuliert war. Vor der Hautverpflanzung wurden die Granulationen abgetragen und die Wundränder angefrischt. In der Anfangsphase erfolgte die plastische Deckung von Brandwunden nach 6 Wochen, später wurde dieses Intervall auf 3 Wochen verkürzt. Die Hautentnahme erfolgte wenn möglich vom Oberschenkel. Nach Spannen

Verbrennungen und ihre Behandlung

der Haut wurden mit einem Rasiermesser 10 cm lange und 2 cm breite Streifen abgeschnitten. Die Dicke wurde so gewählt, daß die Streifen die Epidermis mit der Papillarschicht und eventuell Teile des Stratum reticulare enthielten. Die Entnahmestelle wurde mit Jodoformgaze verbunden, sie heilt nach 10–14 Tagen ab. Zwei Mitarbeiter von Thiersch, Plessing und Urban, konstruierten schon 1888 ein spezielles Messer zur Hautentnahme, mit dem man auch etwas dünnere Hautstreifen entnehmen konnte. Nach der Plastik wurde ein mehrschichtiger Kompressionsverband angelegt der täglich gewechselt wurde. Mit der Methode nach Thiersch war es nun möglich, mittlere Hautdefekte zu schließen. Die Technik wurde von anderen deutschen Kliniken und auch in Frankreich und den USA übernommen. Es gab aber auch noch genug Kritik, weil die Narben vulnerabel waren und schrumpften. Einer allgemeinen Verbreitung standen zum Teil die technischen Schwierigkeiten im Wege. Es ist äußerst schwierig mit der Hand einen gleichmäßig dicken Hautstreifen zu gewinnen. Weitere Hindernisse: kleinere Defekte heilen auch ohne Hautplastik, bei größeren Defekten entstehen an den Entnahmestellen neue relativ ausgedehnte Wunden. Aus verschiedenen Gründen (Infektion, Hämatom) heilt ein Teil der Transplantate nicht ein. Auch an den Entnahmestellen gab es Infektionen und verzögerte Heilungen mit unbefriedigenden Narben. Lexer beklagte noch 1925: »Epidermis- und besonders Hautverpflanzungen werden noch immer viel zu wenig angewendet.« Wenn Lexer von den Epidermisverpflanzungen spricht, meint er die Epithelpfropfungen, die 1895 vom Dresdner Chirurgen Mangoldt propagiert wurden. Diese Pfropfungen haben nie eine größere Bedeutung erlangt. Die weiteren Bemühungen gingen in die Richtung, die aufgezählten Mängel zu beseitigen. Im ersten Jahrzehnt unseres Jahrhunderts wurde eine Reihe von Spezialmessern entwickelt, welche die Entnahme gleichmäßig dicker Lappen erleichterte. Otto Lanz (1865–1935), ein Schüler von Kocher und späterer Mitarbeiter von de Quervain, entwarf einen Apparat, mit dem man mehrfache Einschnitte in das Transplantat machen konnte. Es konnte dann ziehharmonikaartig mit einer Vergrößerung auf das Doppelte auseinandergezogen werden. So war es möglich entweder die Entnahmestelle sofort wieder zu decken, oder bei größeren Defekten Haut zu sparen (Abb. 362) Den Durchbruch in der Entwicklung von Schneidemessern (Dermatom) schaffte der Amerikaner Earl Calvin Padgett (1893–1946) von der Universität in Kansas gemeinsam mit Professor Hood, einem Ingenieur derselben Anstalt. Das heute allgemein bekannte Dermatom wurde in den Jahren 1930–1938 entwickelt. Es besteht aus einem Halbzylinder auf dem

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Abb. 362. Technik von O. Lanz zur Vergrößerung der entnommenen Haut 1907 entwickelt. (Aus Klasen (1981) [41])

beim Schneiden die Haut haftet und einem Messer, das in einem variablen Abstand von 0,25–1 mm von dem Zylinder fixiert werden kann. Das Messer wird elektrisch betrieben. Damit können Hautstreifen variabler Dicke von 0,25 -1 mm entnommen werden. Eine andere Möglichkeit Haut zu sparen war das Auflegen der Transplantate in Streifen oder Quadraten (Briefmarkenplastik). Der Amerikaner Tanner konstruierte 1965 einen Apparat, der es ermöglichte in das Transplantat zahlreiche Schlitze zu schneiden, so daß es nach dem Auseinanderziehen netzförmig ist (»meshgraft«) (Abb. 363 und 364). Je nach der Länge der Schlitze erreicht man so eine 3–9 fache Vergrößerung. Die Breite der Maschen bleibt dabei konstant 3 mm. Diese Maschenbreite hat sich in

Abb. 363. Meshgraft unmittelbar nach der Verpflanzung. (Eigene Sammlung)

Abb. 364. Vollständige Epithelisierung nach 2 Wochen. (Eigene Sammlung)

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Versuchen mit verschiedenen Breiten als die günstigste herausgestellt. Zwischen den Maschen des Netztransplantates kann Sekret frei abfließen. Die Transplantate werden an den Rändern angenäht und so gegen Verschiebung und Schrumpfung gesichert. Ein Kompressionsverband begünstigt ihre Haftung an der Unterlage. An den Extremitäten schützt zusätzliche Ruhigstellung gegen Verschiebung.

Statistik der Österreichischen allgemeinen Unfallversicherung für Arbeiter und Angestellte (AUVA) ereigneten sich 1980 unter ihren Versicherten 4 847 Verbrennugen, 86% davon an den Extremitäten. Dies belegt die Bedeutung dieser Behandlung, die dazu den Vorteil hat, daß sie keiner speziellen Behandlungseinrichtungen bedarf, sondern überall durchgeführt werden kann.

Zusammenfassung

Gefäßverletzungen und ihre Therapie

Bis in die 70er Jahre des 19. Jahrhundert hatte die Medizin gegen die Folgen einer Verbrennung wenig Effektives anzubieten. Bei großflächigen Verbrennungen führte der konsekutive Schock rasch zum Tod. Wenn Verbrennungen (bis maximal 40% der Körperoberfläche) überlebt wurden, so kam es unweigerlich zur Infektion. Durchgemachter Schock und Infektion führten zur »Verbrennungskrankheit« mit Schädigung der parenchymatösen Organe und des körpereigenen Abwehrsystems und in der Folge zum Tod an Sepsis bzw. Multiorganversagen. Im Falle kleinflächiger nicht unmittelbar tödlicher Verbrennungen verursachte die Lokalinfektion ein langes Krankenlager und am Ende resultierten entstellende behindernde und empfindliche Narben. Durch die moderne Schockbehandlung ist es bis in die 70er Jahre unseres Jahrhunderts gelungen, den primären Schock in etwa 98% der Fälle erfolgreich zu behandeln. Wenig Beachtung findet dabei der Umstand, daß die im Rahmen der Schockbehandlung erfolgende reichliche Flüssigkeitszufuhr das Ödem im Verbrennungsbereich verstärkt. Die Infektverhütung und Behandlung durch bessere Antiseptika und die Antibiotika hat die Lokalinfektionen vermindert und gemildert, kann sie aber nicht ganz ausschalten. Die Errichtung spezieller Verbrennungszentren brachte, besonders bei den Schwerverbrannten weitere Fortschritte. Der Ersatz der verloren gegangenen Haut wird seit der Entdeckung Reverdins (1869) nicht mehr der Natur überlassen. Die geschilderte Entwicklung gestattet heute eine frühzeitige großflächige Defektdeckung. Das verbessert nicht nur die Qualität der endgültigen Narben, sondern ist der sicherste Schutz vor weiterer Infektion. Experimentelle und klinische Untersuchungen während des II. Weltkrieges in den USA [30, 75] und in der Nachkriegszeit in Europa [43, 67] haben ergeben, daß eine rasche Abkühlung und ein möglichst rasch angelegter Gipsverband den primären Hitzeschaden verringert und sekundäre Schäden durch das Ödem weitgehend verhindern kann. Der Zeitfaktor spielt dabei eine große Rolle. Diese Behandlung eignet sich besonders für Extremitätenverbrennungen. Nach einer

Entwicklung der Kenntnisse über Gefäße und Blut Der anatomische Begriff »Arterien« stammt von Praxagoras56 (341 v. Chr.). Er nannte »Arterien« die Zweige der Aorta und meinte, der allgemeinen Ansicht entsprechend, sie führten Luft im Gegensatz zu den Venen, in denen das Blut fließt. Die arterielle Blutung bei Verletzung deutete er als einen widernatürlichen Zustand, der infolge der Verletzung eintritt. Es wird Blut zur Verletzungsstelle hin angezogen. Erasistratos57 nahm arterio-venöse Anastomosen an, die normalerweise geschlossen sind und bei Verletzung sich öffnen. Galen vertrat als Erster die Ansicht, die Arterien enthielten zumindest teilweise auch Blut. Nach damaliger Ansicht wird das Blut in der Leber gebildet und fließt über die Venen zum Herzen. Dort gelangt es über Poren der Herzscheidewand in den linken Ventrikel und wird, vermischt mit dem Pneuma weiterbewegt. Das Pneuma kommt über die Pulmonalvenen aus der Lunge zum Herzen. Im Mittelalter unterschied man die stoßweise, helle arterielle Blutung von der gleichmäßig fließenden dunkleren venösen. Dieser Unterschied konnte durch die Beimischung des Pneuma in den Arterien interpretiert werden. Es war Vesal, der die Ansicht Galens vom Ursprung der Venen in der Leber bekämpfte. Colombo58 wies den Blutgehalt der Vena pulmonalis nach. Harvey59 begründete 1628 die Lehre vom großen Blutkreislauf und Malpighi60 entdeckte 1661 das Bindeglied zwischen Arterien und Venen, die Kapillaren. Im 18. Jahrhundert regte J. Petit die Frage an, was sich bei der spontanen Blutstillung abspielt. Er war der Meinung, das Gerinnsel reiche aus. Morand61 hielt zusätzlich die Zusammenziehung der Arterien für notwendig. Pouteau62 erklärte die Schwellung der Arterie und der Umgebung als das Wesentliche. Jones63 hat experimentell nachgewiesen, daß es das Zusammenwirken der verschiedenen Faktoren ist. Virchow war der Meinung, die Organisation und endgültige Verfestigung des Thrombus erfolge durch die Leukozyten, v. Recklinghausen meinte durch Wanderzellen, Thiersch und Waldeyer machten die Wucherung des Endothels dafür verantwortlich. Zur Frage der Blutgerinnung haben sich Alexander Schmidt64 und seine Schule 1861 geäußert. Sie sprechen

Gefäßverletzungen und ihre Therapie

von 3 Substanzen nämlich Fibrinogen, fibroplastische Substanz und Fibrinferment, die dazu notwendig sind. Alle 3 sind Zerfallsprodukte der Leukozyten. Bizzozero65 wies 1882/83 auf die Rolle der Blutplättchen hin. Der Verblutungstod wurde von v. Lesser66 und Maydl67 infolge Störung des Blutumlaufs, bedingt durch den Blutdruckabfall, erklärt.

Behandlung der Verletzungen Wie beim Kapitel Wunde ausgeführt, war eine der ersten Aufgaben der Chirurgie die Verhinderung des Verblutungstodes bei Verletzungen. Neben die Verletzungen traten bald auch geplante Operationen wie die Amputation, die nur durchgeführt werden können, wenn eine lebensgefährdende Blutung verhindert werden kann. Sehr früh hat man dies mit der Ligatur der Gefäße zu erreichen versucht. Sie wird im 1. Jahrhundert nach Chr. von Archigenes68 erstmals erwähnt. Die Ligatur wurde allerdings selten angewandt, weil meist im nekrotischen Bereich und nur am Unterschenkel amputiert wurde. Eine weitere Operation, die schon in der Antike durchgeführt wurde, war die Ausschaltung eines Aneurysmas. Die Ausschaltung eines sichtbaren Aneurysmas war notwendig, weil der Träger jederzeit mit einer Blutung rechnen mußte. Wir kennen diese Gefahr heute noch beim Aneurysma der Aorta und der Hirnarterien, bei deren Platzen es zum Tod, oder, trotz Operation, zu einem Dauerschaden kommen kann. Im 3. nachchristlichen Jahrhundert legte der griechische Arzt Antyllus dazu die Arterie in größerer Länge frei und unterband sie proximal und distal mit Darmsaiten oder Seide. Im Mittelalter trat die Ligatur wieder in den Hintergrund. Bei Amputationen wurde ein glühendes Messer verwendet, die Wundfläche des Stumpfes mit dem Glüheisen behandelt oder in kochendes Öl bzw. Pech getaucht. Paré hat bei der Amputation die Gefäße wieder ligiert. Er führte allerdings eine Massenligatur durch, wobei öfters Nerven mitgefaßt wurden. Die gelegentlich sehr heftigen Schmerzen hat man dann auf das Mitfassen der Nerven zurückgeführt. Ein weiterer Nachteil war, daß im Rahmen der unvermeidlichen Infektion die Ligatur des öfteren abgestoßen wurde. Die Folge war die gefürchtete Nachblutung. Jaques Guillemeau (1550–1613), der Nachfolger Parés, einer der wenigen Chirurgen der damaligen Zeit mit klassischer Bildung, war ebenfalls Militärarzt und beschäftigte sich mit Amputation Trepanation und Aneurysmenoperationen. Er trat für die Frühamputation ein und nur in diesem Fall auch für die Umstechung der Gefäße. Bei bereits vorhandener Gangrän empfahl er zur Blutstillung wieder das Glüheisen. Als man erkannt hatte, daß ein längeres Berühren der Gefäßinnenflächen für den sicheren Verschluß genügt, legte man die Umstechung perkutan um eine

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Bindenrolle oder ein Stäbchen. Sie konnte so zu einem beliebigen Zeitpunkt entfernt werden. Diese Methode, die schon Paré empfohlen hatte, wurde von Scarpa69 wieder aufgegriffen. Eine andere Methode war, eine runde Nadel durch das Gefäß zu stechen, nachdem das Gefäß gedreht worden war. Die Nadel wurde belassen und konnte zu einem beliebigen Zeitpunkt entfernt werden. Jean Louis Petit (1674–1760), der erste Direktor der Chirurgischen Akademie, befaßte sich unter anderem auch mit den Problemen der Blutstillung. Er erfand 1718 ein Schraubenkompressorium (Abb. 365). John Abernethy (1764–1831), Chirurg am St. Bartholomaeus Krankenhaus in London, ging dazu über, das Gefäß proximal und distal des Aneurysmas zu unterbinden und dazwischen zu durchtrennen. Dies ergab eine größere Erfolgssicherheit. Im 19. Jahrhundert wurde A. Cooper (1768–1841) wieder ein eifriger Verfechter der Ligatur. Am 1.11.1805 ligierte er eine Carotis communis wegen Aneurysma. Der Patient starb nach einer Woche an Sepsis, der Tumor war verschwunden. 1808 hatte er bei einer zweiten derartigen Operation Erfolg. A. Cooper war es auch, der 1817 die Aorta wegen rezidivierender Blutung aus einem Aneurysma unterband. Der 38jährige Patient starb 2 Tage nach der Operation »mit kalten unteren Extremitäten.« Die Operation wurde in den folgenden Jahren noch 20 mal durchgeführt, immer mit demselben Ergebnis. (Es dauerte bis 1950 bis die erste erfolgreiche Resektion eines Aortenaneurysmas mit Ersatz durch ein Homotransplantat gelang). Bis zum Ende des 19. Jahrhundert beschränkte sich die Gefäßchirurgie im Wesentlichen auf die verschiedenen Methoden der Blutstillung bei Verletzung und Amputation und auf die

Abb. 365. Schraubentourniquet von J. L. Petit

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Abb. 366. Blutsperre nach Esmarch. (Aus Esmarch (1878) [23])

Abb. 367. Blutleere nach Esmarch. (Aus Esmarch (1878) [23])

Behandlung der Aneurysmen. Um eine temporäre Blutstillung zu erreichen, wurden verschiedene Hilfsmittel erfunden. Schon Paré hat Gefäßklemmen verwendet. Dazu ist es allerdings notwendig, das Gefäß freizulegen. Im 17. Jahrhundert verwendete man den Knebelverband, indem eine Binde mit einem Stock zusammengedreht wurde. J. L. Petit hat dazu 1718 ein Schraubenkompressorium angegeben. Esmarch hat 1873 zur Schonung der Nerven und Gefäße die Abschnürung mit einer breiten elastischen Binde eingeführt. Diese Methode ist bis heute in der Modifikation der pneumatischen Blutsperre in Gebrauch. Erst gegen Ende des Jahrhunderts ging man daran, die unterbrochene Strombahn wiederherzustellen (Abb. 366 u. 367).

Die Gefäßnaht und das Veneninterponat A. Jassinowski aus Odessa und J. Dörfler aus Weissenburg a. d. Saale haben 1891 bzw. 1899 grundlegende

experimentelle Arbeiten über Arteriennähte publiziert [18, 39]. Beide geben einleitend einen kurzen historischen Überblick. Nach Dörfler hat der Chirurg Lambert aus Newcastle 1762 bei Pferden erfolgreiche Arteriennähte durchgeführt. Sie zitieren dazu Broca’s Schrift: Des aneurysmes et leur traitment (1859). Beide erwähnen die diesbezüglichen Tierversuche von Assmann aus Groningen aus dem Jahre 1773, die in einer Sammlung von Schriften zur Aneurysmenbehandlung von Thomas Lauth aus 1875 angeführt sind. Bei diesen Versuchen wurden Karotis und Femoralis beim Hund genäht, alle Versuche scheiterten an technischen Mängeln oder Infektion. Die Arteriennaht erhielt dadurch einen Rückschlag, von dem sie sich erst 100 Jahre später erholte. Neben den mißlungenen Tierversuchen waren es theoretische Überlegungen, die die Entwicklung hemmten. Man war der Meinung, eine Naht halte dem ständigen arteriellen Druck nicht stand, es würde sich die Nahtstelle in Form eines Aneurysmas ausweiten, an den Stichkanälen seien unstillbare Sickerblutungen zu befürchten, durch die Naht entstehe eine Stenose die schließlich zur Thrombose führe. Anders war die Situation bei den Venen, abgesehen von der Thrombose seien alle anderen Komplikationen nicht zu befürchten. V. v. Czerny (1842–1916), Ordinarius in Heidelberg, nähte 1881 eine Vena jugularis, leider kam es zur Infektion. In den nächsten 10 Jahren wurde bereits über 30 erfolgreiche Venennähte berichtet und die Venennaht allgemein akzeptiert. Themistokles Gluck, ein Rumäne, der 1878–1884 Assistent bei v. Bergmann und später Chefarzt am Kaiser Friedrich KH in Berlin war, hat sich experimentell mit der Naht von Iliakawunden bei Hunden und Aortenwunden bei Kaninchen beschäftigt. Bei der gewöhnlichen Naht starben 19 Tiere an einer unstillbaren Nachblutung. Mit Silber- oder Alu-Klemmen gelang ihm der Verschluß. Er berichtete darüber am Chirurgenkongreß von 1882. Alexander Jassinowski, Assistent in Odessa, arbeitete unter A. Schmidt am Physiologischen Institut der Universität Dorpat und publizierte 1891 ein Arbeit über Gefäßnaht [39]. Er experimentierte an Hunden und Kälbern. Bei einem Teileinschnitt gelang die Naht ohne größere Schwierigkeit, auch an der Karotis und Aorta. Bei vollständiger Durchtrennung bestanden wegen der Retraktion des Gefäßes größere Schwierigkeiten. Er nähte nach Abklemmen des Gefäßes proximal und distal der Läsion nur Media und Adventitia mit feinster Seide und mit Nadeln, wie sie in der Augenchirurgie verwendet wurden, Nahtabstand 1 mm. Die durchgreifende Naht lehnte er wegen der negativen Erfahrungen von Gluck ab. Nach Öffnen der Klemmen wurde 1–3 Minuten manuell komprimiert, um an der Nahtstelle extravasale Thrombosen zu erzeugen. Es gab trotz fehlender Ruhigstellung keine Nachblutung. Die Nahtstellen wurden nach 1 Stunde bis 100 Tagen histologisch untersucht. Es entwickelte sich immer eine bindegewe-

Gefäßverletzungen und ihre Therapie

bige Wandverdickung ohne Einengung, kein Aneurysma, das Lumen war bei allen 21 Versuchstieren frei. Schlußfolgerung: Die Prognose der Arteriennaht ist gut. Sie kann unter günstigen Bedingungen das allein lebens- oder gliedrettende Verfahren sein. Wesentlich ist die rechtzeitige Durchführung. Die Naht ist nur bei glatten Schnittwunden bis zur halben Zirkumferenz des betreffenden Gefäßes (Duell, Operationsverletzung, Messerstich) indiziert. Bei vollständiger Durchtrennung hielt er die Naht wegen der Retraktion der Gefäßenden nicht für möglich. Er empfiehlt an der oberen Extremität die Naht von der Axilla bis zur Ellenbeuge, an der unteren Extemität von der Leiste bis zur Kniekehle. Julius Dörfler berichtet 1899 über 8 erfolgreiche Arteriennähte verschiedener Chirurgen aus dem Zeitraum von 1894–1898 im Detail [18]. Darunter sind auch die beiden Nähte, die sein Chef Carl Garreè (1857–1928) ausgeführt hat. Lothar Heidenhaim, damals Oberarzt an der Chirurgischen Klinik in Greifswald, gelang 1894 die erfolgreiche Naht einer A. axillaris beim Menschen. Er erwähnt auch Silberberg von der Breslauer Klinik, welcher 1899 mit durchgreifenden Nähten erfolgreich war und J. B. Murphy (1857–1916) aus Chicago, der die Invagination des proximalen Stumpfes in den distalen propagierte. Ihm gelang 1896 die Naht einer A. femoralis. Diese Methode konnte sich allerdings nicht durchsetzen, weil sie technisch zu aufwendig war und nahezu immer eine Stenose im Gefolge hatte. Auf Grund der unterschiedlichen Methoden und der unterschiedliche Erfolge führte Dörfler selbst im Tierexperiment 43 Allschichtnähte aus, von denen 38 erfolgreich waren. Die Mißerfolge betrafen die Anfangsfälle, wo er technisch noch nicht entsprechend versiert war. Mit seinen Erfolgen hält er die Einwände gegen die Allschichtnaht und gegen die Naht bei vollständiger Durchtrennung für widerlegt. Die Naht muß ohne Spannung möglich sein. Durch entsprechende Lagerung kann man Defekte bis zu 1 Zoll in Kauf nehmen bzw. entsprechende Wandschäden (Tumor, Verletzung) exzidieren. J. Dörfler hat seine Experimente während einer 6 monatigen Dienstzeit in einer kleinen Garnisonsstadt mit Unterstützung von Professor Garreè zunächst an der Rostocker Klinik ausgeführt. Nach Protesten von Tierschützern mußte er in eine Wasenmeisterei (Tierkörperverwertung) ausweichen, doch auch da wurde er aufgespürt und operierte schließlich in einem Zelt. Der eigentliche Pionier der Arterienchirurgie wurde Alexis Carrel (1873–1944) (Abb. 368). Er arbeitete nach seiner Promotion im Jahre 1900 zunächst in Lyon. Seine »Technique opératoire des anastomoses vasculaires« erschien bereits 1902 in Lyon. 1904 ging er in die USA, zunächst nach Chicago und ab 1906 an das »Rockefeller Institute for Medical Research« nach New York. Für seine bahnbrechenden

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Abb. 368. Alexis Carrel (1873–1944)

Arbeiten auf dem Gebiet der Gefäß- und Transplantationschirurgie erhielt er 1912 den Nobelpreis. Carrel konnte im Tierexperiment zeigen, daß die einfache zirkuläre Arteriennaht dauerhaft gute Ergebnisse gewährleistet. Er entfernte sorgfältig die Adventitia, nähte dann Intima und Media leicht evertierend, so daß die beiden Intimaflächen aneinander liegen. Es werden zunächst 3 Einzelknopfnähte in aequidistantem Abstand gelegt, dazwischen wird fortlaufend genäht (Abb. 369).

Abb. 369. Carrel`s Technik der Gefäßnaht. (Aus Lexer (1912) [52])

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Seine Technik ist praktisch eine Vervollkommnung von Dörfler. Bei Verletzungen, Aneurysmen- und Tumorresektionen resultieren gelegentlich Defekte, die durch direkte Naht nicht überbrückbar sind. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Überbrückung mit einem Transplantat. Entsprechende autologe Transplantate sind kaum verfügbar (eventuell bei Amputation einer Extremität und Gefäßverletzung an einer zweiten). Carrel begann 1905 mit der Transplantation eines homologen Aortenstückes nach Exzision eines Aortenabschnittes beim Hund. Die Histologie zeigte 70 Tage nach Operation lediglich eine leichte Intimaverdickung und eine Bindegewebswucherung in der Media und Adventitia. Einem anderen Hund ging es nach 9 Monaten ausgezeichnet. Es wurden nun homologe Arterien bei 0°C bzw. –1°C bis zu 35 Tage konserviert. Carrel setzte am 6.3.1907 eine derartig konservierte, 8 Tage alte Arterie in eine Hundekarotis ein. Nach einem Jahr sah man eine schmale dunkle Linie in der Adventitia sonst war das Transplantat makroskopisch unauffällig. Histologisch waren die Intima und die Adventitia leicht verdickt, in der Media fand sich eine hyaline Degeneration der inneren Schicht, die elastischen Fasern fehlten. Später zeigte sich, daß die homologen arteriellen Transplantate für Spätschäden wie Arteriosklerose, Thrombose, Aneurysmen und Ruptur anfällig sind. An die Stelle der homologen Arterie trat die autologe Vene. A. Carrel hatte mit Charles Claude Guthrie (1880–1963) in Chicago zusammengearbeitet, bevor er nach New York ging. Sie hatten erfolgreich ein Stück Vena jugularis in eine Arteria carotis transplantiert und auch ein Stück Vena cava in eine Aorta. Es kam nicht zu der befürchteten Aneurysmenbildung oder Erweiterung. Die Venenwand nahm sehr rasch an Dicke zu, und zwar durch Bindegewebsbildung in Adventitia und Media. Die so veränderte Vene hält auf Dauer dem Blutdruck stand. Bei der Venentransplantation sollte kein Kaliberunterschied bestehen, weil es sonst infolge Faltenbildung leichter zur Thrombose kommt. Die erste Interposition einer Vene nach Arterienresektion (A. poplitea) am Menschen führte L. Goyanes, ein Madrider Chirurg, im Jahre 1906 durch. E. Lexer setzte 1907 nach Resektion eines Aneurysmas der A. axillaris in den Defekt eine Vene ein. Die erfolgreichen Gefäßnähte und Transplantationen waren Anlaß auch eine Organtransplantation zu versuchen. Die ersten Versuche von Nierentransplantationen, die Carrel 1902 bei Hunden durchführte, scheiterten wegen Infektion. Im selben Jahr, kurz vor Carrel, hatte E. Ullmann 70 in Wien eine Nierentransplantation versucht. Carrel und Guthrie replantierten 1905 im Experiment eine Schilddrüse. Bei der Revisionsoperation nach 11 Tagen war die Durchblutung in Ordnung. Guthrie replantierte 1907 bei Hühnern Eierstöcke, die Tiere hatten Nachkommen.

Im selben Jahr (April 1907) transplantierte Carrel das Bein eines eben verstorbenen Hundes auf einen anderen Hund. Die Einheilung verlief zufriedenstellend. In der Folge mißlangen einige homologe Transplantationen wegen Infektion oder unstabiler Osteosynthese, schließlich kam es bei einem Foxterrier zur pp Heilung. Die Haut am Transplantat unterschied sich nicht von der übrigen Haut, der Knochen war mit kräftigem Kallus geheilt. Über das funktionelle Ergebnis wird nicht berichtet [16]. Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß Carrel Homotransplantationen durchführte und nicht autologe Replantationen. Beim Menschen ist es ja die Replantation eines traumatisch amputierten Gliedes, die gefordert ist. Die Abstoßungsreaktionen waren damals noch kein Thema. Höpfner [37] hatte 1903 einen Hinterlauf am Hund revaskularisiert, allerdings handelte es sich bei dem Tier um eine subtotale Amputation, der Knochen, der Nervus Ischiadicus und eine Vene waren geschont worden. Linder und Vollmar publizierten 1965 über 7 Replantationen an der Heidelberger Klinik aus den Jahren 1953–64, im Jahr 1964 berichten Malt und McKahnn über die erfolgreiche Replantation eines Armes. Die Operationen von Carrel und Höpfner waren ohne Antikoagulation durchgeführt worden. Jay Mc Lean, ein Student im 2. Jahr am physiologischen Institut von Johns Hopkins unter William H. Howell, isolierte 1916 eine gerinnungshemmende Substanz, das Heparin, aus der Leber, 20 Jahre später (1937) wurde sie erstmals bei Venenthrombose eingesetzt, 1941 kam dazu das Dicumarol. Seither sind die Antikoagulantien neben einer entsprechenden Technik eine unverzichtbare Maßnahme in der Gefäßchirurgie. Gelegentlich kommt es vor, daß bei einer Verletzung mit Gefäßbeteiligung das Wundgebiet so traumatisiert und verschmutzt ist, daß eine Rekonstruktion der Strombahn am Ort der Verletzung nicht ratsam erscheint. In einem solchen Fall kann mit Hilfe eines Umgehungskreislaufes (Bypass) die Extremität eventuell gerettet werden. Ein derartiger Bypass eignet sich auch zur Umgehung eines infizierten Operationsgebietes. Die Bypassoperation wurde von Jean Kunlin71, einem Mitarbeiter von Leriche72 im Jahre 1948 entwickelt. Die Abteilung an der Leriche und Kunlin damals arbeiteten bestand aus 15 Belegbetten im Hôpital Americain, einem Privatkrankenhaus in Paris. 1947 erschien der mit ihnen befreundete Chirurg Cid dos Santos um seine soeben entwickelte Technik der Thrombendarterektomie zu demonstieren. Die überraschende Tatsache, daß ein Gefäß ohne Intima durchgängig blieb, brachte Kunlin auf den Gedanken, eine Vene zu verwenden, deren Innenfläche ja intakt war. Einem Umgehungskreislauf stellten sich in der Chirurgie der arteriosklerotischen Veränderungen 3 Schwierigkeiten in den Weg:

Gefäßverletzungen und ihre Therapie

– Wird die Vene durchgängig bleiben oder thrombosieren? Es fehlte jede Erfahrung und man mußte daher die Kollateralen unbedingt schonen. – Wie begegnet man der oft beträchtlichen Kaliberdifferenz? – Wie funktioniert die Naht bei schweren Gefäßveränderungen? Punkt 1 und 2 gelten auch in der Unfallchirurgie und es gibt auch Unfallpatienten mit Gefäßverletzungen, die an Arteriosklerose leiden. Eine laterale Anastomose schien Kunlin ideal geeignet alle Schwierigkeiten zu überwinden. Sie erlaubt Kollateralen zu schonen, vermeidet Nahtschwierigkeiten bei Kaliberdifferenz und erlaubt eine für die Anastomose günstige Stelle auszusuchen. Den geschädigten Arterienabschnitt braucht man nicht darzustellen. Leriche hatte schon 1909 und nochmals 1912 mit Carrel vergeblich diese Operation versucht. Er hatte dazu 1909 eine Doktorarbeit veranlaßt. Er hat daher zunächst keine Zustimmung zu einer derartigen Operation gegeben. Am 3.6.1948 erhielt Kunlin die Erlaubnis bei einem Patienten, der bereits 3 Operationen hinter sich hatte. Der Bypass wurde mit der Vena saphena vom oberen Ende der A. femoralis zum unteren Ende der A. poplitea geführt. Die Operation dauerte 6 Stunden, zur Naht wurden Restbestände von Carrel-Nadeln mit Öhr und vaselingetränkter 3–0 Seide, verwendet. Der Patient war postoperativ schmerzfrei. Ein Geschwür an der Großzehe heilte rasch ab. Der Bypass blieb 2 Jahre durchgängig. Kunlin hat im gleichen Jahr noch 13 Operationen durchgeführt, 6 sind noch durchgängig, einer davon nach 22 Jahren. Die anderen sind thrombosiert oder die Patienten sind in der Zwischenzeit verstorben [57]. Leriche war nicht gerade begeistert, weil die Ergebnisse zeigten, daß die Bedeutung der vasomotorischen Reflexe von ihm überschätzt worden war. Gleichzeitig war der Ausgang ein Lehrbeispiel für seine These, daß jede Operation auch ein Experiment darstellt. Mit diesen technischen Entwicklungen war es grundsätzlich möglich, bei den unterschiedlichsten Gefäßverletzungen, vom einfachen Schnitt bis zur totalen Amputation, die Blutbahn wieder herzustellen. Nicht vergessen darf man in dem ganzen Geschehen die Bedeutung des Zeitfaktors. Die Ischämietoleranzgrenze der Extremitätenweichteile von 4–6 Stunden macht mitunter eine Gefäßrekonstruktion illusorisch bzw. die Rekonstruktion nach dieser Zeit bringt den Verletzten in Lebensgefahr. In diesem Lichte muß man die Stellungnahme von Lorenz Böhler sehen. Er schreibt noch 1954 in der 13. Auflage seiner »Technik der Knochenbruchbehandlung«: »Wenn die A. femoralis bei einem Oberschenkelbruch zerrissen ist, muß man sofort amputieren, weil es

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sonst zur Gangrän und nicht selten zum Gasbrand kommt. Eine Gefäßnaht oder die Überpflanzung eines Gefäßstückes kann nur in Erwägung gezogen werden, wenn die Marknagelung möglich ist.« (Böhler [8] 13. Auf. von 1954, Bd. II/1 S. 1522.) Böhler setzte für das Gelingen der Gefäßnaht die absolute Ruhe im Verletzungsbereich voraus. Sein ehemaliger Oberarzt E. Beck, derzeit Ordinarius für Unfallchirurgie in Innsbruck, hat 1968 die Naht der Femoralarterie bei gleichzeitigem Oberschenkelbruch durchgeführt. Der Bruch wurde in Extension weiterbehandelt, zur Vermeidung jeglicher Spannung mit einer Verkürzung von 2 cm. Der Verlauf war komplikationslos. Das Gefäß war nach Jahren angiographisch gut durchgängig – Durchblutung normal. Aus ähnlichen Überlegungen wie Böhler hat kein Geringerer als De Bakey noch im II. Weltkrieg bei Gefäßverletzung am Kriegsschauplatz im Zweifelsfall die Amputation empfohlen. Die Amputationsrate war am geringsten an der oberen Extremität (29%), im Bereich der A. femoralis communis betrug sie 80% und bei Verletzung der A. poplitea 72%. Im Koreakrieg sank sie auf durchschnittlich 15% und im Vietnamkrieg auf 13,9%. Es wird ausdrücklich vermerkt, daß es im Vietnamkrieg gelungen ist, die Verwundeten innerhalb von 11/2 Stunden der Versorgung zuzuführen. Vogt hat 1975 in seiner Monographie über Arterientraumatologie [84] bei 1 216 Gefäßverletzungen noch eine Amputationsrate von 50% angegeben. Der Unterschied zwischen den US-Statistiken und Vogt ist beträchtlich. Das hat sich in den folgenden 20 Jahren geändert. Die Mitteilungen über Gefäßverletzungen an der Frühjahrstagung der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie von 1989 [47] geben einen guten Einblick in den allgemeinen Stand der Gefäßrekonstruktion und Replantation Ende der 80er Jahre. Es berichteten insgesamt 10 Kliniken (Universität, Unfallkrankenhaus, Schwerpunktkrankenhaus) über Makro- und Mikrorekonstruktionen und Replantationen. Bei den Makrorekonstruktionen kommen direkte Naht, Veneninterponat und Bypass zur Anwendung. An der oberen Extremität konnte in 49 Fällen der Kreislauf immer ohne wesentlichen ischämischen Schaden wieder hergestellt werden. An der unteren Extremität gab es in 13 Fällen 2 sekundäre Amputationen (gesamt: 2 von 62 = 3,2%). In 3 Fällen gab es bleibende ischämische Schäden. In allen 5 Fällen lag die Anoxiezeit zwischen 6–11 Stunden. Ursache dieser Verzögerung war entweder eine verspätete Einlieferung oder eine verspätete Diagnose bzw. Versorgung bei Polytrauma, wenn lebensbedrohende Höhlenverletzungen im Vordergrund standen. Eine Studie aus New Orleans unter zivilen Verhältnissen [19] aus dem Jahr 1970 ergab eine Amputationsrate von 7%. Es konnte also die Erfolgsquote in den folgenden 2 Jahrzehnten noch gering von 93% auf etwa 97% gesteigert werden.

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Diese Steigerung ist vor allem auf 3 Faktoren zurückzuführen. Die Verletzten erreichen das Krankenhaus wesentlich rascher, die Indikation ist auf Grund der Erfahrung schärfer umgrenzt, Op-Technik und Nachbehandlung haben aus dem gleichen Grund eine Verbesserung erfahren. Bezüglich der Spätergebnisse gab es 1958 eine Nachuntersuchung an 115 Rekonstruktionen aus dem Koreakrieg mit Angiographie. Von den 115 operierten Gefäßen waren 33 verschlossen (28,7%). Es mußte deswegen keiner amputiert werden, bei 75% waren jedoch in der Zwischenzeit sekundäre Transplantate wegen Insuffizienzerscheinungen notwendig geworden.

Die Replantation Nicht kriegsbedingt, sondern aus ganz anderen Gründen begann in den 60er Jahren die planmäßige Replantation in China. Im Volkskrankenhaus No VI in Shanghai wurde 1963 ein Arbeiter eingeliefert, dem ein Unterarm abgetrennt worden war. Der Arbeiter verlangte die Annähung des Amputates. Er berief sich dabei auf den Vorsitzenden Mao, der gefordert hatte, die Medizin müsse den arbeitenden Massen dienen. Weiter hatte Mao einmal erklärt: »dem menschlichen Willen ist nichts unmöglich.« Der Arm wurde von einem Team, das diese Operation seit 1960 an 11 Hunden trainiert hatte, mit Erfolg angenäht. Von den vorangegangenen Experimenten waren 5 erfolgreich gewesen. Die Gefäßstümpfe wurden über Metallringe gestülpt und dann vernäht. Es entstanden in der Folge Replantationszentren in Shanghai, Peking und Kanton, aber auch in sogenannten »Brigadekrankenhäusern« auf dem Land. Von 1963–1975 wurden in Shanghai 130 Großreplantationen mit einer Erfolgsquote von 84% ausgeführt, in Peking von 1964–1976 insgesamt 70 mit 65,7% Erfolg und in Kanton 100 Groß- und Kleinreplantationen mit 87% Erfolg [5]. In Europa und den USA begann die Ära der Replantationschirurgie ebenfalls in den 60er Jahren. R. S. Malt und C. F. Mc Kahnn replantierten 1964 einen abgetrennten Arm [55]. G. Vogt in Luzern replantierte 1966 bei einem 16jährigen Mann ein Amputat im proximalen Oberarmdrittel. Der Verletzte wurde aus Versicherungsgründen nach 7 Jahren begutachtet. Er bezog eine Rente von 50% des Armwertes und konnte den Arm bei seiner Arbeit an einem Berglift gut gebrauchen. Vollmar [85] gibt 20 erfolgreiche in der Literatur mitgeteilte Replantationen seit 1962 an, 19 davon am Arm. An der Heidelberger Klinik kamen bis 1966 insgesamt 33 totale und subtotale Armamputationen zur Beobachtung. Nur in 7 Fällen, alles subtotale Armausrisse, wurde eine Replantation durchgeführt. In 2 Fällen kam es zur Infektion und es mußte sekundär

amputiert werden. Die verbleibenden 5 Replantate waren gut durchblutet, bei 4 Patienten war das funktionelle Ergebnis wegen fehlender Reinnervation jedoch enttäuschend. Aus der Grazer Klinik wurde über 13 und aus der Klinik in Pecs über 7 Makroreplantationen aus den Jahren 1977–1988 berichtet. In Graz mußte eine replantierte Extremität wegen »intensivmedizinischer« Probleme sekundär amputiert werden, die restlichen 12 Amputate heilten ein. In Pecs heilten alle Amputate ein, 2mal konnte bei Infektion mit Arrosionsblutung der Arm mit Hilfe eines subkutanen Bypasses erhalten werden. Die funktionellen Ergebnisse wurden als »ausgezeichnet bis mangelhaft« eingestuft. Eine nähere Klassifizierung fehlt. Die Patienten waren in allen Fällen froh darüber, daß die Extremität erhalten wurde. Von den 19 Replantationen betrafen nur 3 die untere Extremität. Dies entspricht einer allgemeinen Tendenz, denn hier ist heute eine brauchbare prothetische Versorgung möglich. Am Arm hingegen werden wegen der fehlenden Sensibilität Prothesen wenig getragen, hier schätzt der Verletzte die eigene Hand, auch wenn sie funktionell stark eingeschränkt ist, als »Hilfshand« sehr.

Mikroreplantationen Am 27.7.1965 haben Komatsu und Tamai in Japan bei einem 28jährigen Stahlarbeiter den im Grundgelenk glatt abgetrennten li Daumen replantiert. Es wurde zunächst ein Katheter von 0,5 mm Ø in eine palmare Arterie des Amputates eingeführt und mit niedermolekularem Dextran mit Heparinzusatz gespült. Hierauf Arthrodese des Grundgelenkes mit 2 Bohrdrähten und Naht der beiden Arterien und zweier dorsaler Venen, jedes Gefäß mit 8 Einzelknopfnähten mit atraumatischer Seide 7x0 und monofilem Nylon 8 x 0. Die Gefäßnaht dauerte 90 Minuten, die Anoxiezeit 3 Stunden. Die Beugesehnennaht und die Nervennähte wurden zurückgestellt. Es wurde lediglich die Strecksehne genäht. Postoperativ wurde Heparin und Rheomacrodex durch 9 Tage verabreicht und 18 Tage lang tägliche Sympathikusblockaden. Der Patient konnte nach 4 Monaten seine Arbeit wieder aufnehmen, weitere Operationen lehnte er ab, nach 21/2 Jahren bestand eine herabgesetzte Sensibilität an der Ulnarseite des Daumens [71]. Im selben Jahr verlangte ein chinesischer Arbeiter in Shanghai, wieder unter Berufung auf die Lehren Maos, die Replantation eines abgetrennten Fingers. So wurde 1965 das Startjahr für die Mikrochirurgie in Japan und China. Im St. Vincent’s Krankenhaus in Melbourne wurde 1966 eine mikrochirurgische Abteilung eingerichtet. Am Tier und an der Leiche wurden tausende Nähte

Gefäßverletzungen und ihre Therapie

durchgeführt. Bis 1976 zusätzlich 300 mikrovaskuläre Operationen am Menschen. Von 130 Fingerreplantationen in den Jahren 1969–76 waren 74% erfolgreich [64]. In den 70er Jahren wurden an zahlreichen Universitäten und auch in Unfallkrankenhäusern mikrochirurgische Zentren gegründet. Am handchirurgischen Kongreß 1977 in Erlangen brachten die Zentren von Melbourne (1966), Wien (1974), München und Zürich (1975) bisherige Ergebnisse. Die Einheilungsquote war von 50% auf 86% angestiegen. Nur in München war die Rate von anfangs 90% auf 86% abgesunken. Als Grund für die Verbesserung wurde von den Teilnehmern die zunehmende Erfahrung und technische Verbesserung, die bessere Indikation und der vermehrte Einsatz von Veneninterponaten angegeben. Den umgekehrten Trend in München erklärte der Berichterstatter Biemer damit, daß anfangs nur 2, später eine Vielzahl von Operateuren tätig war. Aus dem Unfallkrankenhaus Salzburg wurde 1989 über 372 Fingerreplantationen mit einer Einheilungsquote von 84% berichtet [37]. Interessant ist in diesem Zusammenhang ein Bericht des Chefarztes der AUVA G. Korisek über versicherte Arbeitsunfälle. Von 42 replantierten Daumen bezogen 26 eine Rente von 20%, was dem Verlust des Daumens entspricht, 16 bezogen eine Rente von 10–15%.Von 52 replantierten dreigliedrigen Fingern bezogen 2 eine Rente die höher war als bei Amputation, 34 wurden wie amputiert eingestuft und nur 16 waren rentenfrei, bzw. hatten eine vorübergehende Rente. Aus den Berichten ist ersichtlich, daß die makroskopische Replantation einen Chirurgen braucht, der die Osteosynthese, die Nerven- und Sehnenchirurgie beherrscht. Für die Mikrochirurgie bedarf es einer speziellen Ausbildung. Die Replantation gehört in Spezialabteilungen mit entsprechender personeller, instrumenteller und intensivmedizinischer Ausstattung. Bei allen technischen Möglichkeiten bleibt die Anoxiezeit der limitierende Faktor. Anoxiezeiten von 4 Stunden haben unweigerlich Schäden in der Muskulatur der betreffenden Extremität im Gefolge, wenn auch die Extremität erhalten werden kann. Ab einer Anoxie von 6 Stunden besteht Gefahr für das Leben des Verletzten. Bei Amputationen im Bereich der Hand kann durch Kühlung des Amputates die tolerable Anoxiezeit verlängert werden, was beim Weitertransport in ein spezielles Zentrum von Bedeutung sein kann. Die Wiederherstellung der Strombahn ist heute kein technisches Problem mehr. Bei der Makroreplantation können sich zunächst große intensivmedizinische Schwierigkeiten ergeben. Bei beiden Replantationsarten liegen die Schwierigkeiten bei der Funktionswiederherstellung, besonders was die Nerven betrifft. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Makroreplantation sind nach Vollmar (1967) eine Anoxiezeit

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von weniger als 4–6 Stunden, eine relativ glatte Abtrennung, keine schwerwiegende Verschmutzung, die weitgehende Integrität des abgetrennten Teiles und ein Patient, der nicht durch andere Verletzungen schon in Lebensgefahr ist. Daran hat sich auch 20 Jahre später nichts geändert. Frau Professor H. Piza-Katzer von der Klinik für Plastische Chirurgie in Wien (Professor H. Millesi) hat 1989 an der österreichischen Unfallchirurgentagung in Eisenstadt die Grenze für eine tolerable Ischämiezeit ebenfalls mit 4–6 Stunden angegeben. Eine später durchgeführte Replantation erhöht die Gefahr eines Compartmentsyndroms einer postoperativen Niereninsuffizienz und eines Lungenversagens bis zum letalen Ausgang durch Multiorganversagen. »Die Entstehung eines Polyorganversagens oder der dadurch eintretende Tod des Patienten kann keinesfalls verantwortet werden.« [66] Am Deutschen Unfallchirurgenkongreß 1996 in Berlin war eines der Themen die Makroreplantation. In der Expertendiskussion stellte sich heraus, daß die Makroreplantation hauptsächlich an der oberen Extremität durchgeführt wird. An der unteren Extremität ist der Patient mit einer modernen Prothese oft besser dran als mit einem Replantat und er ist nicht den oben genannten Gefahren ausgesetzt. Im Gegensatz dazu haben A. Berger und Mitarbeiter von der Klinik für Plastische Chirurgie der Medizinischen Hochschule Hannover 1997 über 14 Makroreplantationen an der unteren Extremität mit einer Erfolgsquote von 92,8% berichtet [4] (Abb. 370 u. 371).

Abb. 370. Makroreplantation an der unteren Extremität.

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Abb. 371. Makroreplantation an der oberen Extremität. Aus Berger (1997) [4])

Die Erfolgsaussichten werden bei Replantation innerhalb von 5 Stunden mit 100% angegeben, nach 6–10 Stunden mit 80%, nach 11–15 Stunden mit 40%. Replantationen nach mehr als 15 Stunden sind zum Scheitern verurteilt. Bei Replantation nach 6 Stunden nehmen mit der Reperfusion die systemischen Komplikationen bis hin zum Multiorganversagen mit der verstrichenen Zeit rasch zu. Es gewinnt hier der Grundsatz – Leben geht vor dem Glied – zunehmend an Gewicht.

Nervenverletzungen Im Altertum und im Mittelalter wurden Nerven und Sehnen noch nicht scharf voneinander geschieden, obwohl schon 300 v. Chr. Herophilus73 und Erasistratos74 die Spinalnerven von den Sehnen unterschieden und den Ursprung der Spinalnerven im Rückenmark feststellten. Galen hat bei völliger Durchtrennung einzelner Nerven das Fehlen von Gefühl und Bewegung peripher der Verletzung beobachtet. Daß sich diese Erkenntnis nicht allgemein durchgesetzt hat, wird verständlich, wenn man daran denkt, daß auch nach Sehnendurchtrennung ein Bewegungsausfall vorhanden ist und, daß für die, je nach betroffenen Nerven wechselnden Gefühlsausfälle keine Erklärung gegeben werden konnte. Die Ausfälle waren zudem recht unterschiedlich, abhängig davon, ob die Verletzung quer, längs, vollständig oder unvollständig war. Galen empfahl, wie Hippokrates die konservative Behandlung in Form von Schutz des verletzten Nerven vor jeder möglichen Schädigung, wie Medikamente, Kälte oder Verbände.

Die Wunde sollte geschlossen und der Nerv somit allen äußeren Einflüssen entzogen werden. Im Mittelalter behandelten die Ärzte in Anlehnung an Galen die Nervenverletzungen konservativ. Der persische Arzt Avicenna75, der einen fünfbändigen Canon medicinae geschrieben hat, beschreibt darin die verschiedenen Nervenwunden. Er empfiehlt bei Längswunden die konservative Behandlung, bei queren Wunden die Naht. Allerdings fehlt eine Beschreibung der Technik. Diese hatte ein weiterer persischer Arzt, Rhazes76 in seinem medizinischen Buch Continens angegeben. Seine Technik ist die sogenannte »paraneurotische Naht«, bei ihr werden die Enden des durchtrennten Nerven durch die Naht des umgebenden Gewebes genähert. Den Nerven selbst darf man dabei nicht anstechen, es wurde befürchtet, dadurch eine Irritation mit Schmerzen und Krämpfen auszulösen. Diese Technik bleibt bis ins 17. Jahrhundert in Gebrauch. Guy de Chauliac (1300–1368) hat in seiner »grande Chirurgie« wieder auf die Ausfälle nach Nervenverletzung hingewiesen. Er beschreibt auch, daß es häufig nur zu einer Teilregeneration kommt. Ursache dafür ist nach seiner Meinung die ungenaue Adaptierung der Nervenenden bei der paraneurotischen Naht. Die oben genannten Befürchtungen hindern ihn jedoch eine direkte Naht zu empfehlen. Er weist erstmals darauf hin, daß die Prognose bei Kindern günstiger ist als bei Erwachsenen. Die großen Chirurgen Paré, Heister und Fabricius Hildanus haben die Behandlung der Nervendurchtrennung nicht weiter gebracht. Der Venezianische Arzt G. A. della Croce (16. Jahrhundert) vertritt in seinem »opus absolutum Chirurgiae universalis« noch die Meinung: »I nervi secti non coeunt« – durchtrennte Nerven vereinigen sich nicht. Die erste Beschreibung einer direkten Nervennaht findet sich bei Gabriele Ferrara in seiner 1596 in Venedig erschienen Schrift »Selva d´avvertimenti di chirurgia per molte e diverse infirmita del corpo humano« frei übersetzt: »Sammlung von chirurgischen Beobachtungen über viele und unterschiedliche Erkrankungen des menschlichen Körpers«. Zur Naht werden die Nervenenden frei präpariert und dann mit feinsten Schildkrötensehnen genäht. Die Sehnen werden vorher in Rotwein eingelegt, dem Rosmarin und Rosen zugesetzt wurden. Man faßt die beiden Nervenenden, durchsticht sie mit der Nadel und bringt sie durch Anziehen der Naht in Berührung. Nach der Operation muß Bettruhe eingehalten werden, über die Dauer gibt es keine Angabe [58]. Im 18. Jahrhundert wurden verschiedentlich Versuche mit Nervennähten an Hunden durchgeführt Fontana77 1778, Cruikshank 1776, Haighton 1795. Es wurden Nerven durchtrennt und in unterschiedlichem zeitlichen Abstand freigelegt und untersucht. Die Nerven hatten ihre Kontinuität wieder hergestellt. Jean Louis Prévost (1790–1850) Arzt und Physiologe in Genf wiederholte die Versuche an Katzen und kam zum selben Ergebnis. Damit war die

Nervenverletzungen

Regenerationsfähigkeit der Nerven zumindest am Tier nachgewiesen. Endgültig angenommen wurde die Theorie nach der Arbeit des Pariser Physiologen und Entdeckers des Atemzentrums im Gehirn, Marie Jean Pierre Flourens (1794–1867) »Experiences sur la réunion et la cicatrisation des plaies de la moëlle et des nerfs« erschienen 1834. Zwei Jahre zuvor hatte J. E. Purkinje78 (1787–1869) die Nervenzelle entdeckt, 1833 beschrieb Schwann79 (1810–1882) die Nervenscheide. Die peripheren Nerven bestehen aus Achsenzylinderfortsätzen, den Neuriten, die von einer Markscheide aus Myelin, Lipoiden und Eiweiß umgeben sind. Darüber liegt noch eine zellige Scheide. Diese Zellen, die nach Schwann benannt sind, trennen den Nerven vom umgebenden Bindegewebe und haben Stoffwechselaufgaben. Die Markscheide ist in regelmäßigen Abständen unterbrochen, hier liegen die Schwannschen Zellen den Neurofibrillen unmittelbar an (Ranviersche Schnürringe). Die Nerven werden von Bindegewebe, dem Epineurium umgeben. Das Epineurium setzt sich unter Mitführung von Gefäßen in das Innere der Nerven fort und bildet hier um einzelne Neuritenbündel das mehr konzentrisch geschichtete Perineurium. Albert von Kölliker80 (1817–1905) wies nach, daß es keine von einer Nervenzelle unabhängige Nervenfaser gibt. A.Waller (1816–1870) präsentierte 1850 vor der Royal Society of London seine Untersuchungen zu den Vorgängen, die sich nach der Durchtrennung eines Nerven abspielen. Die Arbeit wurde 1852 publiziert. Danach kommt es nach Nervendurchtrennung zu einer Degeneration am peripheren Anteil, die Regeneration geht vom proximalen Stumpf aus: Degeneration: Nach 2 Tagen beginnen die Markscheiden zu zerfallen, sie lösen sich in einzelne Myelintropfen auf, die innerhalb der Schwannschen Scheide liegen bleiben. Die Achsenzylinder zerfallen ebenfalls in Bruchstücke. Die Veränderungen sind nach 8–12 Tagen deutlich ausgeprägt. Das Stadium heißt wegen seiner von Marchi entdeckten speziellen Färbbarkeit mit Osmium, das Marchi-Stadium. Nach 6–8 Wochen sind diese Degenerationsprodukte resorbiert und nicht mehr mit der Marchi-Methode anfärbbar. Führt man nun eine Myelinfärbung durch, so kommen die Degenerationsfelder zur Darstellung. Die Schwannsche Scheide bleibt erhalten. Ihre Zellen nehmen die Zerfallsprodukte auf und geben sie an das Bindegewebe weiter. Schließlich bleiben bandartige Züge Schwannscher Zellen, die sogenannten Büngerschen Bänder übrig. Regeneration: Aus dem proximalen Stumpf wachsen Nervenfasern aus, die an ihrem freien Ende kolbenartig verdickt sind (Wachtumskeulen). Diese arbeiten sich in Richtung peripheren Nerv vor, wobei man zahlreiche aberirrende Fasern findet. Der Großteil wächst in die

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Büngerschen Bänder ein. Sie sind vorerst dünner als normale Neuriten. Es dürfte eine Art Bahnung durch »Locksubstanzen« geben. Die sensiblen Endorgane und die motorischen Endplatten machen die Degeneration mit. Ist der Nerv vorgewachsen, so werden sie wieder aufgebaut. Die vorwachsenden Nerven sind klopfempfindlich, worauf P. Hoffman und J. Tinel hingewiesen haben. Diese Klopfempfindlichkeit, das Hoffman-Tinel Zeichen, gibt einen Hinweis für das Vorwachsen der Nervenfasern. Die Färbung der Vorgänge bei der Wallerschen Degeneration ermöglicht es auch den Verlauf der Nervenbahnen darzustellen. Diese neuen Erkenntnisse bewiesen, daß eine spontane Regeneration eines durchtrennten Nerven grundsätzlich möglich ist. Andererseits war angesichts der vielen aberrierenden Fasern klar, warum die Regeneration unvollständig ist. Es bildeten sich früh 2 unterschiedliche Meinungen bezüglich der Behandlung. Die Physiologen meinten, man solle zunächst abwarten ob es zur spontanen Regeneration kommt und nur bei deren Ausbleiben operieren. Diese Einstellung fand auch darin eine Stütze, daß immer wieder von erhaltener bzw. sofort wiederkehrender Sensiblität berichtet wurde. Dafür gab es noch eine andere Erklärung, nämlich die Theorie, daß das Nervensystem ein nicht unterbrochenes Netzwerk darstelle (Golgi). In diesem Fall konnte die ausgefallene Leitung ja über das Netzwerk umgeleitet werden. Diese theoretischen Erklärungen wurden erst gegen Ende des Jahrhunderts überwunden. Der teilweise Erhalt der Sensibilität nach Nervendurchtrennung wurde von Sherrington 1894 aufgeklärt, als er nachweisen konnte, daß bei Durchtrennung dreier segmentaler Nerven eine vollständige Anästhesie im Segment des mittleren Nerven auftritt, die bei Durchtrennung von nur einem Nerven durch die Überlappung verdeckt bleibt. Der deutsche Anatom W. v. Waldeyer (1836–1921) erklärte 1891, daß jede Nervenzelle mit ihren Fortsätzen eine individuelle Einheit darstelle. Diese Einheit erhielt den Namen Neuron, ein Begriff der heute unverändert gebraucht wird. R. Cajal schloß sich auf Grund seiner histologischen Befunde von knopf- und plattenförmigen Verdickungen an den Nervenenden dieser Ansicht an. Es blieb die Frage, auf welche Weise die Nerven untereinander verbunden sind. Auch diese Frage hat Sherrington durch die Entdeckung der Synapse (1897) geklärt. Die Chirurgen waren zuvor schon eher der Ansicht, den vorwachsenden Nerven ihre Arbeit durch Naht des Nerven zu erleichtern. In Praxi hatte man vielfach beobachtet, daß ohne Naht die Nervenenden auseinanderweichen und Bindegwebe zwischen sie einwächst und die Funktion schließlich ausbleibt. Durch eine primäre Naht sollte sich das weitgehend verhindern lassen. Zusätzlich hat man, nachdem die Ergebnisse der

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Naht nicht immer befriedigten, schon ab 1880 versucht, das Einwachsen des Bindegewebes durch Umscheidung der Nahtstelle zu verhindern. Die Einscheidungsversuche: Man verwendete dazu entkalkten Röhrenknochen, Gefäße oder umhüllte die Nahtstelle mit Peritoneum. Diese Bemühungen wurden, obwohl sie nicht die erwünschten Erfolge brachten bis in die 60er Jahre unseres Jahrhunderts fortgesetzt. Im New York Hospital wurde von Basset, Campbell und Husby 1959 die Tubulisation mit Millipore eingeführt. Es handelt sich dabei um eine Kunststoff-Filtermembran, die den Durchtritt der ernährenden Gewebsflüssigkeit gestattet, aber die Durchwanderung von Fibroblasten verhindert. Die Methode wurde zunächst begeistert aufgenommen, es zeigte sich aber bald, daß es um das Millipore zu einer Bindegewebsreaktion kommt, die zu einer Einschnürung des Nerven mit sekundärer Verschlechterung führt. Daran ändert auch die Entfernung des Millipore nach einigen Monaten nichts. In derartigen Fällen sah man bei der histologischen Untersuchung typische Bilder eines Neuroms [40]. Mit dem Aufkommen der mikrochirurgischen Technik sind die diesbezüglichen Versuche vorläufig beendet worden. Die Frage, ob eine Naht Monate nach der Verletzung noch gelingen könne, war offen und konnte nur durch entsprechende Beobachtung an so behandelten Patienten beantwortet werden. So oder so, die Nervennaht erhielt neuen Auftrieb. A. Nélaton (1807–1872) operierte am 24.4.1863 ein Medianusneurom bei einer 24jährigen Frau (Abb. 372). Von einem 6 cm langen Hautschnitt aus legte er das Neurom soweit frei, daß er durch den normalen Nerv ober- und unterhalb des Neuroms einen Silberdraht quer durchstoßen konnte. Nach Resektion des Neuroms zog er den Draht soweit fest, daß sich die Nervenenden exakt berührten. Über die Drahtenden schob er ein Röhrchen mit dem er sie festklemmte. Das Material wurde bereits nach 4 Tagen entfernt. Ein Jahr darauf

Abb. 372. 2 Neuromformen des Nervus medianus. Aus Tillaux (1892) [80])

nähte St. Laugier (1799–1872), Chirurg am Hôpital Beaujon in Paris, einen Medianus mit Seide, die Naht fiel nach 12 Tagen ab. Beide Fälle wurden an der Académie vorgestellt. Laugier berichtete, die Funktion sei noch am selben Tag zurückgekehrt und er zog aus dem Einzelfall optimistische Schlußfolgerungen: – Nach Naht eines durchtrennten Nerven können sich Sensibilität und Motilität im Versorgungsgebiet in wenigen Stunden in sehr bemerkenswertem Ausmaß wieder herstellen. – Die Wiederherstellung ist rasch progredient. – Erst kommt Tastempfindung und Bewegung, dann Schmerz und Temperaturempfindung. – Nach der Naht entstehen keine Schmerzen oder sonstige Komplikationen. – Durchtrennte Nervenstämme soll man nähen. Bei späteren Mitteilungen war der Optimismus bereits gedämpft. Die Operation konnte aber mit der neuen Errungenschaft der Asepsis und besserem Nahtmaterial eher gewagt werden. Es wurde Seide, Silberdraht, Catgut und Listers Chromcatgut verwendet. Die Instrumente beschränkten sich auf Skalpell, Schere, Augenpinzetten, Nadel und Nadelhalter. Mikulicz machte eine Entspannungsnaht mit Chromcatgut 11/2 cm von den Stümpfen entfernt quer durch den Nerven und 3 oberflächliche Nähte, die ihn genau adaptierten. Richet, der Vater des berühmten Physiologen machte 1867 eine epineurale Naht. Esmarch vereinigte das Perineurium durch 3 Catgutnähte (1878). Die erste homoplastische Nerventransplantation beim Menschen dürfte E. Albert (1841–1900) 1876 ausgeführt haben. Er überbrückte nach Exzision eines Neuroms den Defekt mit einem Stück Nerv aus einem frischen Amputat. Karl David Wilhelm Busch (1826–1881), Ordinarius in Bonn, verfaßte den ersten Bericht über eine Neurolyse nach primärer Radialisnaht. Die Naht war von seinem Mitarbeiter Madelung noch als paraneurotische Naht mit 2 Catgutnähten durchgeführt worden. Als nach 10 Monaten keine Funktionsrückkehr feststellbar war revidierte Busch. Er fand die Nahtstelle als eine kolbige Verdickung auf 1 cm Länge. Der Nerv war in diesem Bereich mit dem umgebenden Bindegewebe und Muskeln innig verwachsen. Er wurde auspräpariert, die Verdickung bestand hauptsächlich aus einer Hypertrophie der Nervenscheide des proximalen Anteiles. In dem Bericht heißt es, der Erfolg habe sich bereits beim Aufwachen aus der Narkose gezeigt, worin der Erfolg bestand ist nicht näher präzisiert. Die Nervennaht hatte sich soweit durchgesetzt, daß Busch einen eventuellen Mißerfolg einer mangelhaften Technik zuschrieb. H. Tillmanns (1844–1927), Schüler von Volkmann und Thiersch, bezeichnete die Unterlassung der Nervennaht als Kunstfehler. Der Pariser Chirurg P. J. Tillaux (1834–1904), Mitglied der Akademie, tritt in seinem »Traité de chirurgie clini-

Nervenverletzungen

Abb. 373. Nervennahnaht nach Tillaux. Die Fadenführung zeigt den Versuch die Enden zumindest an einer Stelle genau zu adaptieren. Auch die Sehnen wurden mit derselben Technik genäht. Aus Tillaux (1892) [80])

que« von 1892 auf Grund persönlicher Erfahrung unbedingt für die Nervennaht ein [80]. Die Ansicht der Physiologen, daß die Wallerschen Befunde die primäre Naht überflüssig mache, weist er zurück. Er näht den Nerv mit einer Naht so, daß er an einer Stelle genau adaptiert ist (Abb. 373). Der bekannte Bologneser Chirurg A. Codivilla (1861–1912) zieht auf Grund seiner Beobachtungen an 5 Nähten großer Nervenstämme den Schluß, daß die Regeneration auf keinen Nebenwegen, sondern auf direktem Weg erfolgt. Franz König (1832–1910) berichtet in seiner »speziellen Chirurgie«, daß er nach Naht des Medianus und des Ulnaris wiederholt eine normale Hand erzielt habe [45] (Abb. 374). Bei Erich Lexer (1867–1937) gilt in seiner Allgemeinen Chirurgie von 1912 die Naht bei frischer Nervenverletzung als Methode der Wahl [52]. In 2/3 der Fälle komme es zur vollständigen oder teilweisen

Abb. 374. Erich Lexer (1867–1937). (Aus Bauer (1958) [52])

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Wiederherstellung der Funktion. In der von KirschnerNordmann 1948 in 2. Auflage herausgegebenen Chirurgie gibt L. Schönbauer (Wien) eine Friedensstatistik mit 83,4% Erfolgen und eine Kriegsstatistik mit 60% Erfolgen an, wobei die »Erfolge« nicht näher definiert sind [73]. Im Falle veralteter Nervendurchtrennungen mit größerem Defekt werden verschiedene Wiederherstellungsverfahren angegeben: – Methode der Wahl ist die autologe Transplantation. – Die Verkürzungsosteotomie. M. Kirschner osteotomierte, verkürzte, nähte den Nerv und legte dann eine Extension an, mit der er die Verkürzung allmählich ausglich. – Die Nervenpfropfung wurde von Cahen (Zur Überbrückung von Nervendefekten beschrieben. Bei einem 10–12 cm langen Defekt des N. ulnaris durchtrennte er den N. cutaneus antebrachii ulnaris in Höhe des distalen Ulnarisstumpfes. Das zentrale Ende des Hautnerven wurde mit dem peripheren Stumpf des Ulnaris vernäht, der zentrale Stumpf des Ulnaris mit einigen Nähten an den Stamm des Hautnerven adaptiert. – Die Neurotisation. Dabei wird ein Nerv in einen Muskel eingepflanzt. Der Nerv wächst aus und es werden neue Endplatten gebildet. Der Wiener Orthopäde Erlacher hat das histologisch nachgewiesen. O. Förster, Lehrkanzelinhaber für Neurologie in Breslau, berichtete 1917 auf der 9. Jahresversammlung der Deutschen Nervenärzte über 12 Erfolge bei 14 derartigen Operationen. Bei allen diesen Berichten und Versuchen handelt es sich um die Naht von gemischten Nervenstämmen, wie Medianus, Ulnaris, Radialis und Ischiadicus. Der Erste, der auch Fingernerven nähte war der berühmte amerikanische Handchirurg Sterling-Bunnel aus San Francisco. Er hielt 1927 am Kongreß der Amerikanischen Orthopädischen Gesellschaft ein großes Referat über die Sehnen-und Nervennaht an der Hand [12]. Sein Bericht umfaßte 26 Nähte von Nervenstämmen und 55 Nähte von Fingernerven. Die Ergebnisse im Bereich der Mittelhand und der Finger fand er so einheitlich gut, daß er seine Verwunderung ausdrückte, in der Literatur keine Mitteilung über derartige Nähte gefunden zu haben. Er verwendete feinste Seide mit eingeschweißter Nadel. Die Enden wurden stets möglichst genau Adaptiert und bis zu 6 Nähte gesetzt. Die Verfolgung des zeitlichen Ablaufs der Regeneration ergab bei den Fingernerven ein Fingerglied pro Monat. Beim motorischen Ast des Ulnaris (3 Nähte) kehrte die Funktion nach 11–12, respektive 13 Monaten wieder. Was die Sensibilität betrifft, so kehrte zuerst das Empfinden für grobe Berührung zurück, hierauf die spitz-stumpf Unterscheidung, dann das Erkennen feiner Berührung. Nach 12 Monaten sei die Stereognose in Form des

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Erkennens verschiedener Gegenstände bei verbundenen Augen wieder hergestellt. Bei seinen Untersuchungen fehlen objektive Funktionstests. Die genannten Tests geben keine Auskunft über den funktionellen Gebrauchswert einer Hand. Sie sind außerdem von der Mitwirkung des Patienten abhängig. Die Einschätzung der Erfolge der Nervennaht bei Sterling-Bunnel war viel zu optimistisch. Zrubecki und Hausmann haben am Wiener Unfallkrankenhaus die Ergebnisse der Fingernervennaht kritisch überprüft. 91 Patienten mit primärer und 33 Patienten mit sekundärer Fingernervennaht wurden nach 1–3 Jahren nachuntersucht. Zum Vergleich wurden 26 Patienten einbestellt mit Nervendurchtrennung in Höhe des Mittelgliedes ohne Naht. Die Verletzten waren in der Zeit von 1945–54 behandelt worden. Zur Beurteilung wurden neben den üblichen Tests die funktionellen Tests, eventuelle trophische Störungen und die Benützungszeichen herangezogen. Nur in 1/5 der Fälle wurde ein voller Erfolg verzeichnet, weitere ca. 10% waren als gut einzustufen. Der Rest hatte Hypästhesien und Parästhesien, Kälteempfindlichkeit oder andere Beschwerden und bestenfalls Schutzsensibilität. Dies ist etwas besser als bei Moberg, der eine volle Wiederherstellung nur bei Kindern beobachtet hat. Zwischen den primären und sekundären Nähten war im Ergebnis kein wesentlicher Unterschied. Der Zeitaufwand bis zur Funktionswiederkehr war bei Sekundärnaht um 3,4 Monate verlängert – 5 Monate bzw. 8,4 Monate. Zrubecki ist der Meinung, daß viele schlechte Ergebnisse auf technische Mängel bei der Naht zurückzuführen sind. Von den 26 Verletzten ohne Naht erreichte keiner eine normale Sensibilität, 21 hatten eine Atrophie oder unangenehme sensible Störungen. Eine Überlappung vom gesunden Nerven an der Fingerkuppe war in keinem Fall eingetreten [87]. Eine Bestätigung der Ansicht, daß durchtrennte Fingernerven primär genäht werden sollen. In der Böhler-Schule wurden Nerven perineural mit 6–0 Seide genäht. Als Regenerationszeit wurden bei Verletzung oberhalb des Handgelenkes durchschnittlich etwa 1 Jahr, in Höhe des Handgelenkes 7 Monate und am Fingermittelglied 11/2 Monate gefunden. Die Naht wird bis in die 60er Jahre unter Sicht des Auges oder mit einer Lupenbrille durchgeführt. In den 25 Jahren zwischen diesen beiden Untersuchungen war rein technisch kein besonderer Fortschritt erzielt worden. Die Bemühungen richteten sich in erster Linie darauf, die Ergebnisse besser zu objektivieren. Dazu waren verschiedene Funktionstests ausgearbeitet worden. Moberg stellte 1958 die herkömmlichen subjektiven Untersuchungen, wie die Unterscheidung von spitz-stumpf, warm-kalt sowie Berührung und Schmerz neueren objektiven Methoden gegenüber. Im einzelnen sind dies die Prüfung der 2Punkt Unterscheidung mit dem Tastzirkel (erst ab 6 mm und darunter ist eine Stereognose möglich), die von Seddon 1942 eingeführte Münzprobe (der Proband

muß bei verbunden Augen einen glatten von einem geriffelten Rand unterscheiden) und das Erkennen von Ziffern, die auf die Haut geschrieben werden. Zu einem objektiven Test wird die Tatsache genützt, daß es nach Durchtrennung eines sensiblen Nerven zum sofortigen Ausfall der Schweißsekretion im Versorgungsgebiet kommt, die Haut wird in wenigen Minuten trocken. Schon 1927, im Jahr des Vortrags von Bunnel, hat Minor den Jod-Stärke-Test angegeben. Trägt man die beiden Substanzen auf normale Haut auf, so kommt es zu der bekannten gelben Verfärbung, bei Fehlen der Schweißsekretion bleibt die Verfärbung aus. Kahn hat 1951 vorgeschlagen, die Schweißsekretion durch heißen Tee mit Aspirin oder körperliche Belastung anzuregen und dann die betreffenden Hautstellen mit der Lupe zu betrachten. Nachdem der Schweiß zahlreiche Aminosäuren enthält, haben die Kriminologen die Anfärbung dieser Säuren mit Farbreaktionen benützt, um brauchbare Fingerabdrücke anzufertigen. Moberg hat 1957 in einem Vortrag in Paris über die Anfärbung der Aminosäuren des Schweißes mit Ninhydrin berichtet. Der Test ist relativ einfach. Es werden die Finger auf einen Streifen normales Schreibpapier angedrückt und mit einem Bleistift umfahren, hierauf wird der Streifen durch eine 1%ige Lösung von Ninhydrin in Azeton, versetzt mit Eisessigsäure, gezogen. Nach Lufttrocknung kommt der Streifen für 10 Minuten in den Heißluftsterilisator. Die »Fingerabdrücke« sind nun deutlich erkennbar. Um sie haltbar zu machen werden sie nach einigen Tagen in einer Lösung aus Wasser, Methylalkohol, Kupfernitrat und Salpetersäure fixiert. Sie können nun in die Krankengeschichte eingelegt und beliebig lange aufbewahrt werden (Abb. 375). Nach Moberg ist das Fehlen der Schweißsekretion mit dem Fehlen der taktilen Gnose gleichzusetzen. Zrubecki ist der Auffassung, diese Teststreifen hätten in der Nervenchirurgie denselben Wert, wie das Röntgenbild in der Knochenchirurgie. Zrubecki [87] hat zusätzlich zur Seddonschen Münzprobe den »funktionellen Münzentest« angegeben. Dabei muß man mit verbunden Augen verschieden große Münzen von einer glatten Unterlage abheben können und verschieden große

Abb. 375. Schweißtest nach Moberg, der Test zeigt den Ausfall der Schweißsekretion am Ringfinger und Kleinfinger der verletzten li Hand nach Durchtrennung des Nervus ulnaris. Pat. T. J. 20 J m. (1979). (Eigene Sammlung)

Nervenverletzungen

Münzen richtig reihen. Mit einer Stoppuhr wird der Zeitaufwand mit der gesunden Hand verglichen. Diese neue Beurteilung der Nervenwiederherstellung trägt dem komplexen Geschehen, das sich nach einer Nervenverletzung abspielt, besser Rechnung. Die Regeneration eines motorischen Nerven ist an der Kontraktion der von ihm versorgten Muskeln relativ klar erkennbar. Am motorischen Sektor hat man mit der Elektromyographie auch ein objektives Kriterium zur Hand. Die anfänglich herabgesetzte Kraft ist zum Teil auf die im Intervall erfolgte Muskelatrophie zurückzuführen. Die Wiederkehr der Sensibilität ist wesentlich differenzierter, das zeigt sich besonders an der Hand, dem Tastorgan des Menschen. Ihre große Repräsentation in der vorderen und hinteren Zentralwindung des Gehirns, die abgesehen vom Gesichtssinn an Ausdehnung die anderen Sinnesorgane übertrifft, ist ein deutlicher Hinweis auf die Bedeutung dieses Sinnesorganes. Der Ausdruck »Begreifen« weist in die Richtung, daß wir etwas in unser Verständnis leichter aufnehmen, wenn wir es »angegriffen« haben. Während wir etwas betasten entstehen Empfindungen der Bewegung, der Schwere, der Oberflächenbeschaffenheit, der Temperatur, der Größe, des Widerstandes, der Konsistenz usw., so daß uns allein der Tasteindruck eine gute Vorstellung von dem betasteten Gegenstand vermittelt. Den verschiedenen Empfindungsqualitäten entsprechen verschiedene, voneinander unabhängige Empfindungsorgane in der Haut. Es gibt getrennte Punkte für Wärme und Kälte, Berührung, Lust und Schmerz. Pro cm2 gibt es durchschnittlich 2 Wärme-, 13 Kälte-, 25 Druck- und 200 Schmerzpunkte. Die Verteilung ist nicht überall gleichmäßig, an den Fingern, den Handflächen und der Fußsohle sind Druck- und Schmerzpunkte besonders zahlreich. Die Schmerzrezeptoren sind freie Nervenendigungen im Stratum germinativum der Epidermis. Berührungsempfindung vermitteln die Merkelschen Tastzellen in der tiefen Schicht des Stratum germinativum, die Meißnerschen Tastkörperchen in den Papillen. Die Vater-Pacinischen Körperchen, die so wie die Golgi-Manzonischen Körperchen in der Subkutis liegen, vermitteln Zug und Druck. Die Krauseschen Endkolben (Kälterezeptoren) und die Ruffinischen Endbüschel (Wärmerezeptoren) liegen subpapillär. An der Glans und der Klitoris gibt es Genitalkörperchen, die Lustgefühl vermitteln. Neben dieser Oberflächensensibilität sind in den Muskeln, Sehnen und Gelenken Endorgane für eine Tiefensensibilität vorhanden, die uns das sogenannte »Organgefühl« vermitteln. Unser Organgefühl informiert uns in völliger Dunkelheit über die genaue Stellung aller Teile unseres Körpers und über den Spannungszustand der Muskulatur. Sherrington hat gefunden, daß bei einer Exstirpation des Spinalganglions an der hinteren Wurzel ein Drittel der Fasern der vorderen Wurzel degeneriert, Golgi hatte die sensiblen Endorgane in den

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Sehnen entdeckt. Diese komplexe Struktur unseres Sinnesorganes Hand macht es verständlich, daß bei einer Globalverletzung die vollständige Wiederherstellung jeder Einzelfunktion unmöglich ist. Die Wiederherstellung der Sensibilität ist aber insofern vordringlich, als eine bewegliche Hand ohne Gefühl nur einen sehr geringen Gebrauchswert hat. Das Behandlungsziel nach Nervenverletzung ist aber das Wiedererlangen der Funktion. Um dieses Ziel zu erreichen, müssen bei der Nervennaht einige Punkte beachtet werden: – Die beiden Stümpfe müssen angefrischt werden. Bei monofaszikulären Nerven oder bei 1–4 Faszikeln mittels scheibchenförmiger Resektion, bei mehr als 5 Faszikeln durch interfaszikuläre Präparation vom Gesunden her. Im Rahmen der Anfrischung müssen epi- und intraneurale Narben entweder exzidiert, oder es muß der narbig veränderte Bereich reseziert werden. – Sie müssen einander soweit genähert werden, daß die Naht ohne Spannung möglich ist. – Exakteste Koaptation. – Aufrechterhaltung der Koaptation mittels perineuraler Naht, eventuell vereinzelte zusätzliche epineurale Nähte. Schon 1915 hat Stoffel die genaue Adaption der Nervenenden verlangt, und zwar so, daß sie sich gerade berühren. Ein zu festes Anziehen der Naht muß vermieden werden, weil es sonst zu einem Umbiegen und zur Verwerfung der Nervenfasern kommt. Im Nerven treten nach der Verletzung Reparationsvorgänge auf, die zur Fibrose führen. Im Falle einer stärkeren Fibrose muß das Narbengewebe exzidiert werden, wenn die Naht Erfolg haben soll. Millesi teilt die Fibrose in 3 Grade ein: – I°: Fibrose des epifaszikulären Epineuriums. – II°: Fibrose des interfaszikulären Epineuriums – III°: Fibrose des Endoneuriums. Bei Grad I und II wird das Narbengewebe exzidiert, das geht unter Sicht des Auges oder mit der Lupe nicht ohne teilweise Schädigung des Nerven. Bei Grad III würde eine Exzision den Nerven so schädigen, daß es besser ist, den vernarbten Anteil zu resezieren und ein Interponat einzusetzen. Als entscheidender Akt der Operation gilt die exakte Adaptation der Faszikel. Es müssen die korrespondierenden Faszikel der beiden Stümpfe möglichst genau aneinander fixiert werden. Das ist nie 100%ig genau, sondern nur mehr oder minder approximativ möglich. Von der Einführung der mikrochirurgischen Technik erhoffte man hier einen Fortschritt. James Smith am New York Hospital hat damit in den 60er Jahren begonnen. Die Technik eroberte von dort aus sehr rasch die Welt (Abb. 376).

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Abb. 378. Nach Exzision der Narbe ist nur noch ein Kabel erhalten. (Eigene Sammlung)

Abb. 376. Mikrochirurgische Nervennaht. Die einzelnen Faszikel werden genau adaptiert. (Aus Rudolph u. Studtmann (1997) [68])

In Europa hat Edshage in Göteborg 1962 im Tierversuch Nerven mikrochirurgisch genäht. Edshage hat auch eine neue Schneidetechnik für Nerven eingeführt. Sie besteht darin, das Nervenende mit einer Kunststoffhülle zu umgeben und mit einer Rasierklinge zu schneiden. Die Schnittflächen werden so weniger verworfen und glatter. Ein Jahr nach Edshage haben Millesi in Wien und Michon in Nancy, nach einem Besuch bei Smith in New York, an ihren Kliniken das Mikroskop beim Menschen eingesetzt. Damit konnten rein technisch die Ergebnisse der Nervennaht bei allgemeiner Anwendung verbessert werden. Die neue Technik wird besonders bei der Nerventransplantation eingesetzt. Die einzelnen Kabel der wegen des günstigen Oberflächen-Massen-Verhältnisses am besten geeigneten Hautnerven können leichter in das jeweils passende Empfängerkabel eingefügt werden. Die Transplantation wird zunehmend eingesetzt, weil damit jegliche Spannung, die die Narbenbildung anregen würde, vermieden werden kann (Abb. 377–381).

Abb. 379. Die fehlenden Kabel durch 5–7 cm lange Transplantate aus dem Nervus suralis ersetzt. (Eigene Sammlung)

Abb. 380. Funktionelles Ergebnis nach 2 Jahren. (Eigene Sammlung)

Abb. 377. Zwei Monate alte Schußverletzung des Nervus peronaeus. Der Nerv ist narbig verändert, totaler Funktionsausfall. Pat. B. S. 20 J. w. (1975). (Eigene Sammlung)

Ende der 70er und in den 80er Jahren wurden eine Reihe experimenteller Untersuchungen durchgeführt [10, 54], die beim Tier eine gewisse Neurotropie der Axone des proximalen Stumpfes zeigen, in dem Sinne, daß bei Durchtrennung des N.ischiadicus die auswachsenden Fasern den richtigen Weg in den N. peronaeus bzw. N. tibialis finden. Dies gelingt allerdings nur, wenn die Faszikel nicht zu genau adaptiert sind, sondern ein

Nervenverletzungen

Abb. 381. Nach 14 Jahren. Dorsalflexion im Sprunggelenk gegen Widerstand. (Eigene Sammlung)

geringer Abstand besteht. Diese kurze Wegstrecke braucht die Neurotropie um wirksam zu werden. Erweist sich dieses Verhalten auch beim Menschen als gültig, so ist die Nahttechnik neu zu überdenken (Millesi).

Ergebnisbewertung Die Bewertung der Ergebnisse ist extrem schwierig. Mit dem von Weber angegebenen Zirkel wird die Dichte der sogenannten Merkel-Zellen gemessen. Das sind Rezeptoren bei deren konstanter Berührung das langsam adaptierende Faser-System erregt wird. Der Test ist, wie Moberg 1964 nachgewiesen hat, vom Anpreßdruck abhängig. Man darf daher nur einen geringen Druck anwenden und muß in einem bestimmten Areal 10 Messungen durchführen. Moberg hält den Test für verwertbar, wenn von den 10 Messungen 7 übereinstimmen. Die Anzahl der funktionsfähigen Meissnerschen und Vater-Pacinischen Körperchen kann man damit nicht bestimmen. Diese Tastorgane sind mit dem schnell adaptierenden Fasersystem verbunden und vermitteln das Gefühl, daß sich etwas entlang der Fingerspitzen bewegt. Um dieses System zu untersuchen, braucht man die sogenannte bewegliche Zweipunktediskriminierung. Man benutzt dazu einen Stern, der über dem zu untersuchenden Areal abgerollt wird. Der Test wurde von Dellon angegeben. Man sieht schon bei diesen Tests, daß sie nicht streng objektiv, sondern von 2 verschiedenen Subjekten abhängig sind. Abgesehen vom unterschiedlichen Anpreßdruck ist die subjektive Empfindlichkeit für Druckreize von Person zu

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Person verschieden. Dasselbe gilt für die anderen Sinnesqualitäten wie die Unterscheidung von heiß und kalt, spitz und stumpf, feine und grobe Berührung. Dies hat dazu geführt, daß neben den oben bereits erwähnten Tests immer wieder neue Beurteilungskriterien dazukommen. Sensibilität und Motorik werden seit 1954 nach dem Schema von Highet [36] getrennt bewertet. Die Tendenz geht in Richtung bestmöglicher Objektivierung und in Richtung Globaleinschätzung, die den effektiven Gebrauchswert einer Extremität nach Nervenverletzung in den Vordergrund stellt. Interessanterweise hat sich der Ninhydrintest von Moberg nicht allgemein durchgesetzt. Millesi hat ein Punkteschema in das Anatomie und Bewegung, Sensibilität und Kraft eingehen. Die Bewertung erfolgt an Hand von 4 Vordrucken. Eine normale Hand erhält 10 000 Punkte. Auf der VII. Basler Handchirurgische Arbeitstagung wurde von Nigst [63] eine vergleichende Statistik über die Ergebnisse der Nervennaht vor und nach der Einführung des Mikroskops gebracht. Die Teilnehmer hatten dazu ihre Untersuchungen zur Verfügung gestellt. Die Bewertung erfolgte einheitlich nach dem Schema von Highet, getrennt für Sensibilität und Motorik. Die Motorik wurde für Medianus und Ulnaris noch getrennt und nach der Höhe der Läsion bewertet. Der Einfachheit halber wird nur das übliche Schema für Sensibilität und Motorik angeführt. Bewertung der Sensibilität nach Highet: – S0: Fehlen jeglicher Sensibilität im autonomen Gebiet. – S1: Wiedererlangung der tiefen Schmerzsensibilität im autonomen Gebiet. – S2: Rückkehr gewisser oberflächlicher Schmerzempfindung im autonomen Gebiet. – S2+: Rückkehr von Berührungs- und Schmerzempfindung im autonomen Gebiet mit bleibenden Parästhesien. – S3: Rückkehr von oberflächlicher Berührungs- und Schmerzempfindung im autonomen Gebiet mit Verschwinden der Parästhesien. – S3+: Wie bei Grad 3 aber mit guter Lokalisation der Reize und beginnender Zweipunkte-Unterscheidung. – S4: Vollständige Rückkehr der Sensibilität (2 Punkte <5 mm). Bewertung der Motorik nach Highet: – M0: Völlige Lähmung. – M1: Spur Kontraktion. – M2: Aktive Bewegung bei Ausschalten des Schwergewichtes. – M3: Aktive Bewegung gegen Schwergewicht. – M4: Aktive Bewegung gegen Schwergewicht und Widerstand. – M5: Normale Muskelkraft.

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Ulnaris. Die Nähte ohne Mikroskop wurden von 5 Autoren aus den Jahren 1954 bis 1970 mitgeteilt. Die größte Einzelstatistik mit 390 Nähten stammt aus 1954 (Zachary). Brauchbare motorische Resultate (M3-M5) wurden damals in rund 20% erzielt, brauchbare sensible Resultate (S3-S4) in 30%. In den 60er Jahren stieg die motorische Erfolgsquote auf 79% (Wilhelm) an. Sensibel lagen die Werte (S3-S4) bei maximal 64,8%. Der Durchschnittswert bei 232 Nähten lag motorisch bei 40% und sensibel bei 43%. Mikroskopisch wurden von 5 Autoren (Nigst, Reichmann, Beck, Geldmacher, Buck-Gramko) bei einem Kollektiv von 93 Transplantaten und 66 Nähten (N = 159) in 63,5% eine motorische Regeneration M3M4 erreicht, bei den Transplantaten allein waren es 58%, bei den Nähten 70%. Sensibel erreichten 50% S3S4. Hier waren die Transplantate mit 59% besser als die Nähte, wo nur 43% eine derart gute Sensibilität zeigten. Mit dem Mikroskop wurden also die Ergebnisse motorisch von 40% auf 63,5% und sensibel von 43% auf 50% verbessert. Medianus. Bis 1954 lagen bei 290 Nähten ohne Mikroskop die motorischen Werte (M3-M5) bei 37,2%, die sensiblen Werte (S3-S4) bei 38,1%, also deutlich besser als bei den Ulnarisnähten. Bei 163 Nähten zwischen 1957–1966 waren die entsprechenden motorischen Werte durchschnittlich 53% (39,5%–94,6%), die sensiblen durchschnittlich 37,6% (21,3%–61,1%). Mit dem Mikroskop wurden bei 276 Nähten global 67,2% (51,4%–84%) gute motorische und 55,6% (42,1%–85,7%) gute sensible Resultate erzielt. Hier waren die Nähte sensibel um 15% und motorisch um 20% besser als die Transplantate. Es ergibt sich insgesamt motorisch eine Verbesserung von 53% auf 67% und sensibel von 37,6% auf 55,6%. Kuderna vom Unfallkrankenhaus Wien Meidling stellte die Ergebnisse der Naht mit Fibrinklebung von 49 Medianus und 44 Ulnarisverletzungen vor. Beim Medianus ergibt sich eine Erfolgsquote motorisch von 81% und sensibel von 78%. Beim Ulnaris ist es umgekehrt motorisch 75% und sensibel 77%. Diese Statistiken zeigen, daß mit der mikrochirurgischen Technik bei breiter Anwendung die Ergebnisse ganz allgemein um 10%–20% verbessert wurden. Eine weitere Verbesserung zeigen die von Kuderna mitgeteilten Erfolge bei der Fibrinklebung. Aus den Einzelstatistiken ist aber ersichtlich, daß geübte (und geschickte) Operateure ohne Mikroskop bessere Resultate erzielen können als weniger geübte mit dem Mikroskop. Die vorläufige Obergrenze der Wiederherstellung der motorischen Funktion (M3-M5) in 17 von 18 Medianusnähten (Wilhelm) wurde ohne Mikroskop erreicht. Unabhängig von den technischen Errungenschaften fällt auf, daß mit gleicher Technik die Ergebnisse der

Ulnarisnaht um einiges schlechter sind als am Medianus. Mit und ohne Mikroskop sind die Ergebnisse bei Kindern am besten und reichen hier bis zur vollständigen Wiederherstellung. Mit zunehmendem Alter werden die Ergebnisse immer schlechter. Die seit Ende der 70er Jahre betriebenen Untersuchungen zur Neurotropie machen es wahrscheinlich, daß das von der nervösen Versorgung abgeschnittene Erfolgsorgan einen Stoff produziert, der das Vorwachsen der Neurone in die richtigen Bahnen induziert. Alles zusammen genommen dürfte, was die Technik betrifft, bei etwa 90% brauchbarer Regenerationen eine Grenze erreicht sein. Bei der Vielzahl und Komplexität der Neuronen ist es nach der Wahrscheinlichkeitsrechnung ausgeschlossen, daß es einmal gelingen könnte alle durchtrennten Neuronen richtig miteinander zu verbinden. Vielleicht werden in Zukunft weitere Einsichten in die biologischen Vorgänge der Nervenheilung zusätzliche Verbesserungen bringen. Die hervorragenden Ergebnisse bei Kindern weisen in diese Richtung.

Sehnenverletzungen »Die Wiederherstellung der normalen Funktion eines Fingers nach Sehnenverletzung ist eines der schwierigsten Probleme der Chirurgie.« (Sterling-Bunnell) Die Sehnenchirurgie hatte bis zum Ende des 19. Jahrhundert nicht jene Bedeutung, die ihr heute zukommt. Aufmerksamkeit erregten vor allem die Risse großer Sehnen und Muskeln. So hat Galen den Riß des Ligamentum patellae und des Musculus gastrocnemius beschrieben und auch die Naht versucht. Die Bemerkung am Schluß des XV. Kapitels: »Nervus et ligamentum dissecatum refici non potest – Ein durchtrennter Nerv und eine durchtrennte Sehne können nicht wieder hergestellt werden, läßt darauf schließen, daß zu seiner Zeit Sehnennähte nicht gelungen sind [26, 33]. Der Mailänder Giudo Lanfranchi (ca. 1250–1305) und der Bologneser Pietro d’Argellata (16. Jahrhundert) haben erste Sehnennähte ausgeführt [33]. Paré hat die Sehnennaht verworfen und auf Grund seiner Autorität blieb das in Frankreich so bis zum 19. Jahrhundert. Im Deutschen Sprachraum lieferte Lorenz Heister (1683–1758) eine genaue Beschreibung der Naht [33]. In den viel gelesenen chirurgischen Büchern der ersten Hälfte des 19. Jahrhundert von Dupuytren, Malgaigne, Chopart und Desault kommt die Sehnennaht nicht vor. Monteggia beschreibt in seinen »Istitutioni chirurgiche« von 1816 den subkutanen Riß der Achillessehne, des Lig. patellae und der Quadrizepssehne. Die Behandlung ist konservativ. Beim Riß der Quadrizepssehne erhält der Verletzte einen Verband in Streckstellung des Knies und er muß 6 Wochen Bettruhe mit gebeugter

Sehnenverletzungen

Hüfte einhalten. Für die Achillessehne wird für 6 Wochen ein Schienenverband angelegt, der das Knie gebeugt und den Fuß plantarflektiert hält. Nach der Verbandabnahme ist vorübergehend ein Schuh mit erhöhtem Absatz zu tragen. J. L. Petit (1674–1760) und J. Hunter (1728–1793) verwendeten diesen Verband und Hunter ist selbst 3 Tage nach einem Achillesehnenriss bereits damit herumgegangen. Über das Ergebnis schreibt Monteggia leider nichts. Georg A. Richter, der Sohn des berühmten Gottlieb A. Richter (Chirurg des Nordens), erklärte 1864 die Naht wegen der guten konservativen Ergebnisse für überflüssig. Diese Anschauung wurde durch die von Stromeyer (1804–1876) eingeführte Tenotomie der Achillessehne gefördert. Man hat nach der Tenotomie gesehen, daß sich ein kräftiges Regenerat mit einer gewissen Verlängerung bildet. Die dadurch verursachte Schwächung der Sehnenkraft spielte nicht nur keine Rolle, sondern war erwünscht. Die konservative Behandlung erlebte in jüngster Zeit durch Tscherne eine Renaissance und wird heute zunehmend unter Ultraschallkontrolle eingesetzt. N. Pirogoff schreibt in seiner Kriegschirurgie von 1864, daß Sehnen bei Schußverletzungen nur in der Nähe des Ansatzes verletzt werden, sonst weichen sie aus. Bei einer Verletzung kommt es zur Nekrose mit langwieriger Eiterung, die mit der Abstoßung der Sehne endet. Von der Naht ist unter diesen Bedingungen keine Rede. Dies ändert sich gegen Ende des Jahrhunderts. Franz König hatte 1874 die erste erfolgreiche Sehnennaht unter aseptischen Kautelen durchgeführt. Am 5. Deutschen Chirurgenkongreß (1876) wurde die Frage der Sehnennaht diskutiert. Küster81, Chirurg in Berlin und Günstling der Kaiserin, setzte sich uneingeschränkt für die Naht ein. Nach dem Kongreß begann eine intensive Beschäftigung mit der Sehnenchirurgie, an der sich die meisten, wenn auch nicht alle größeren Kliniken beteiligten. Billroth und Winiwarter [7] erwähnen 1893 die Sehnennaht nicht. Es wird wieder die konservative Behandlung beim Achillessehnenriss mit der bekannten bindegewebigen Heilung beschrieben. Bezüglich der Hand wird erwähnt, die Unterlassung der Naht bedinge lediglich einen Verlust gewisser »fein nuancierter« Bewegungen. Ein weiterer Ansporn waren vielleicht auch die geänderten Ansprüche der Verletzten auf Grund sozialrechtlicher Bestimmungen (Gewerbeordnung 1869, Haftpflichtgesetz von 1871, staatliche Gewerbeaufsicht 1878). Schon in frühen Statistiken wird auf die unterschiedliche Zufriedenheit von Versicherten und Nichtversicherten hingewiesen. Auch in Frankreich war die Entwicklung ähnlich. P. Tillaux, Mitglied der Medizinischen Akademie von Paris, stellt in seinem 1892 erschienen »Traité de chirurgie clinique« [80], der mehrfach aufgelegt und übersetzt wurde, die Frage ob Sehnen genäht werden sollen. Er beantwortet die Frage mit ja, schränkt aber ein, daß bei gleichzeitiger Verletzung von Nerven die Naht der

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Nerven im Vordergrund steht. Dies deshalb, weil die Sehnen auch ohne Naht über das Bindegewebe zusammenheilen, wenngleich mit dem Nachteil einer gewissen Verlängerung und Verwachsung mit der Haut. Durch die Naht lassen sich diese Nachteile vermeiden, deshalb soll, wenn möglich, genäht werden. Die Naht wird etwa 10 mm von Schnittrand eingestochen, sie geht durch den Querschnitt und tritt an der gegenüberliegenden Seite direkt am Schnittrand aus. Am anderen Sehnenende verläuft sie umgekehrt. Dadurch entsteht an einer Stelle eine genaue Adaptation, der Rest legt sich beim Festziehen von selbst richtig aneinander. Diese einfache Naht konnte eine Dehiszenz wahrscheinlich nicht verhindern. Eine 2. Frage, ob bei einem Funktionsausfall nach Sehnendurchtrennung eine Sekundärnaht zu machen ist, beantwortet er ebenfalls mit ja, speziell am Daumen. Voraussetzung ist das Auffinden des proximalen Stumpfes. Wenn das nicht gelingt, soll man den peripheren Stumpf mit einer geeigneten Nachbarsehne vernähen. Zu Ende des 19. Jahrhundert begann auch das experimentelle Studium der Vorgänge bei der Sehnenheilung, Sehnennaht und Transplantation. Die beiden Pathologen Felix Marchand (1846–1928) aus Leipzig und Maximilian Borst (1869-?), nacheinander Ordinarius in Köln, Göttingen, Würzburg und München, haben die Frage der bindegewebigen Sehnenheilung endgültig geklärt. Nach Marchand beteiligen sich an der Heilung vor allem die Bindegewebszellen aber auch die spezifischen Sehnenzellen leisten einen geringen Beitrag. Dem peritendinösen Bindegewebe kommt keine dem Periost analoge Eigenschaft zur Bildung von Sehnengewebe zu. Der Reiz für die Umbildung des Binde- in Sehnengewebe kommt nach E. Rehn82, Borst, Weigert und Schwarz83 aus der funktionellen Beanspruchung. Diese bewirkt die notwendige nutritive und formative Leistung der Zelle. Bier sah demgegenüber den spezifischen Reiz für die Bildung von Sehnengewebe in der Einwirkung von Hormonen auf die Durchtrennungsstelle. Im Bereich der Sehnenscheide verhindere die Synovia die Einwirkung des Hormons, deswegen wachsen hier die Sehnen nicht zusammen. F. Hesse (1849–1906) in Leipzig experimentierte zur Klärung dieser Frage. Er verpflanzte Sehnen in Gelenke. Obwohl sie hier von reichlich Synovia umgeben sind, bleiben sie erhalten und nach Durchtrennung sind dieselben Heilungsvorgänge, wie an den übrigen Sehnen zu beobachten. Voraussetzung ist, daß die verpflanzten Sehnen unter Spannung stehen. Den Einwand Biers, daß im Gipsverband der funktionelle Reiz fehle, widerlegt Rehn durch den Nachweis elektrischer Aktivität im Muskel nach Sehnendurchtrennung auch im Gipsverband. Die mangelnde Regeneration der Sehnen im Sehnenscheidenkanal ist auf den geringen Anteil an Bindegewebe der Sehnen in diesem Abschnitt zurückzuführen.

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Mit diesen Erkenntnissen war klar, daß es im Rahmen der Sehnenheilung zu Verwachsungen mit der Umgebung kommen muß. Diese Verwachsungen sind mit der Infektion und der Nahtinsuffizienz die Ursachen für das Mißlingen. Zur Vermeidung der Infektion wurde peinlichste Asepsis gefordert. Eine Verringerung der Insuffizienz und der Verwachsungen erhoffte man durch eine Verbesserung der Nahttechnik zu erreichen. An eine Sehnennaht wurden folgende Anforderungen gestellt [33]: – Die beiden Sehnenenden müssen genauestens adaptiert werden. An der Nahtstelle darf keine Auftreibung und keine Dehiszenz bestehen. – Die Fäden müssen so gut verankert sein, daß die absolute Zugfestigkeit genügend groß ist, so daß auch ein späteres Auseinanderweichen nicht erfolgen kann. Die einzelnen Sehnenbündel dürfen wegen der Gefahr der Nekrose infolge Gefäßstörung nur in beschränktem Maß abgeschnürt werden. – Die Nahtmethode soll in der Fadenführung so einfach wie möglich sein. Nahtmaterial und Knoten dürfen die Gleitfähigkeit nicht beeinträchtigen. (Schwarz hat bereits darauf hingewiesen, daß das Gleiten das Wichtigste für die Sehne sei). Das Nahtmaterial muß fest, aber möglichst dünn sein und darf in sich nicht nachgeben. Als Nahtmaterial wurde Catgut, Seide, Draht und Zwirn verwendet. Catgut, Seide und Zwirn wurden eventuell mit Paraffin gleitfähig gemacht. Was die Technik betrifft, wurden verschiedene Längs- und Quernähte propagiert (Abb. 382 und 383). F. Lange84 entwickelte eine Matratzennaht, die sehr brauchbar war. Mason gab 1930 die eingeflochtene Naht an, wie sie auch von Bunnell verwendet wurde. Die verschiedenen Nähte wurden nach der Adaptation und der Zugfestigkeit beurteilt, letztere wurde in Belastungs-

Abb. 383. Verschiedene Techniken der Sehnennaht. (Aus Lexer (1912) [52])

versuchen getestet. Das Problem der Dehiszenz wurde damit gelöst. Als Haupthindernis für den Erfolg stellte sich zunehmend die Verwachsung heraus, besonders im Bereich der Beugesehnenscheiden an den Fingern. Leriche, Bier und Salomon treten daher für ihre Resektion bei der Sehnennaht ein, Eiselsberg, Just und Iselin plädieren für ihre Erhaltung. Nicoladoni85 [61] hat in dieser Zone eine Entlastungsnaht mit Catgut oder die perkutane Transfixation mit queren Nadeln angegeben. Ruef von der Klinik Lexer hat eine ähnliche Methode vorgeschlagen. Bardenheuer schnitt den zugehörigen Muskel schräg in halber Dicke ein, um die Spannung an der Nahtstelle herabzusetzen. Zweck war in allen Fällen, im Sehnenscheidenbereich mit möglichst wenig Nahtmaterial auszukommen. Henschen und Rehn versuchten durch Injektion von Synovialflüssigkeit mit Gummizusatz die Gleitfähigkeit zu verbessern. Trotz aller Versuche blieb die Verwachsung ein Problem, so daß Esmarch noch 1905 [23] schrieb: Es ist wohl gut, wenn man sich vorläufig des Urteils über die dauerhafte Leistungsfähigkeit solcher Operationen enthält.

Abb. 382. Sehnennaht nach Friedrich (Doppel-Rechtwinkel-Naht). Zwei Nähte werden im rechten Winkel zueinander durchgestochen. (Aus Lexer (1912) [52])

Bei vorhandenem Defekt hat Th. Gluck86 1882 erstmals im Tierversuch und am Menschen Catgut und Seide interponiert. Fritz Lange hat die Seidenplastik ausgebaut. Gluck, Lexer, Rehn, Kirschner, Schwarz u. a. setzten autoplastische Cutis und Fascie zur Defektüberbrückung ein. Kirschner hat 1912 den ersten Ersatz beider Beugesehnen am Zeigefinger durch ein Fascientransplatat mitgeteilt. K. Biesalski (1868–1930) und L.

Sehnenverletzungen

Mayer haben 1916 eine Monographie über die Sehnenverpflanzung publiziert [6]. Eine weitere ungeklärte Frage war die notwendige Dauer der postoperativen Ruhigstellung. Die Meinungen bezüglich Heildauer schwanken zwischen 9 Tagen (Bier und Lexer) und 3 Wochen (Eiselsberg). Die frühe Bewegung sollte auch die Verwachsungen verringern. Es stellte sich erst später heraus, daß durch zu frühes Bewegen eine vermehrte Bindegewebsproduktion angeregt wird, die nicht nur zu einer hinderlichen Verdickung der Sehne führt, sondern auch zu festeren Verwachsungen. Die Sehnenlösung wurde so zu einer häufigen Operation. Nach der Lösung wurde Fettgewebe frei transplantiert oder freies epifasciales Gleitgewebe. E. Lexer und Fritz Lange haben mit Erfolg Pergamentpapier interponiert. Statistiken der 30er Jahre ergeben bei den Strecksehnen Erfolgsraten von 50%–70%, bei den Beugesehnen sind die Raten geringer. J. Dubs teilt 1919 eine Versicherungsstatistik mit nur 12 Erfolgen unter 123 Beugesehnennähten mit [20], Seewald von der Leipziger Klinik fand bei einer Nachuntersuchung von 37 Fällen keine einzige funktionierende Sehne [74]. Marc Iselin referierte 1931 am Französischen Chirurgenkongreß über 19 Beugesehnennähte, 7 davon hatten ein gutes Ergebnis. Über die Ergebnisse der Transplantation brachte E. König87 1928 eine Zusammenstellung von 37 Fällen [44]. Das Ergebnis war 20 mal sehr gut, in den anderen 17 Fällen war zumindest eine Verbesserung gegenüber dem Vorzustand zu verzeichnen. Fritz Lange teilte 1929 am Deutschen Orthopädenkongreß seine Ergebnisse mit. Die Transplantationen waren insofern befriedigender als die Nähte, als doch viele behindernde Funktionsstörungen gebessert werden konnten.

Risse großer Sehnen (Achilles-, Trizeps-, Quadrizepssehne, Lig. patellae) Bei offenen Verletzungen wurde ab der aseptischen Ära die Sehne im Rahmen der Wundversorgung genäht. 1880 schlug K. Maydl (1853–1903), Assistent von Albert in Innsbruck und Wien, später Ordinarius für Chirurgie in Prag, die Naht auch bei gedeckter Verletzung vor. Der Vorschlag fand erst allgemeine Zustimmung nachdem Nory (1914) über 41 Quadrizepssehnennähte berichtet hatte, von denen 40 perfekt heilten. Demgegenüber heilten von 14 konservativ behandelten Sehnen nur 4 mit idealem Ergebnis und 5 waren ein totaler Versager. Zur Naht wurde resorbierbares Material und zwar Känguruhsehnen verwendet, die bereits in Röhrchen eingeschweißt in Paris und Brooklyn erhältlich waren. Später wurde auch nicht resorbierbares kräftiges Nahtmaterial verwendet. Im Wiener Unfallkrankenhaus

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(Lorenz Böhler) wurden von 1925–1949 insgesamt 36 Achillessehnenrisse mit Seide genäht. Von den 36 konnten 27 nachuntersucht werden. Trotz ungestörter Wundheilung waren in 16 Fällen Fadenfisteln aufgetreten, 5 davon mußten operiert werden, 11 schlossen sich von selbst. Es wurde daraufhin die Naht mit der Plantarissehne durchgeführt. Als der Chefarzt des Salzburger Unfallkrankenhauses Primarius Eigenthaler, ein ehemaliger Oberarzt von L. Böhler, selbst einen Achillessehnenriß erlitt, ließ er die Stümpfe nur mit feinstem resorbierbaren Material adaptieren, er nahm nach einigen Tagen mit einem Unterschenkelgehgips in leichter Spitzfußstellung seine Arbeit wieder auf. Das Ergebnis war ausgezeichnet und diese Methode fand in Österreich allgemeine Verbreitung. Sie steht heute in Konkurrenz mit der von Tscherne propagierten konservativen Behandlung. Man kann mit beiden Methoden ohne besonderes Risiko gute Ergebnisse erzielen und die Behandlung der Risse großer Sehnen ist prinzipiell gelöst. Das bleibende Problem sind die Beugesehnenverletzungen an der Hand im Bereich der Sehnenscheiden der Finger, dem sogenannten »Niemandsland« (Abb. 384). Interessanterweise ist bis in die 30er Jahre hinein die Infektion noch vielfach Ursache eines schlechten Ausgangs. Fr. Hesse [35] vertritt noch 1933 den Standpunkt man dürfe bei offenen Verletzungen Sehne und Haut 12–24 Stunden nach dem Unfall ohne Wundausschneidung nähen. Im Handbuch der gesamten Unfallheilkunde von König und Magnus (1932) wird ebenfalls bei glatten Wunden die Naht ohne Wundausschneidung empfohlen. Im Bergmannsheil in Bochum wurde es ebenso praktiziert. Eine Statistik aus dem Bergmannsheil weist bei Handverletzungen 1930 noch eine Infektionsrate von 21,35% auf, während bei Böhler, wo die Wundausschneidung für alle Wunden innerhalb der 6-Stunden-Grenze obligat ist, die Infektionsrate 4,4% beträgt. Nach den Statistiken der Österreichischen Arbeitsunfallversicherung erhielten in den Jahren 1897–1911 zwischen 34,5%–38,5% der

Abb. 384. Das »Niemandsland« der Hand. (Aus Ender (1956) [22])

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

Bunnell hatte es in erster Linie mit wiederherstellenden Eingriffen zu tun, wobei vorangegangene Infektionen häufig eine Rolle spielten, was ihn einmal zu dem Ausspruch veranlaßte: »Aus einem Sauohr kann man keine Seidentasche machen.«

Abb. 385. Ausziehbare Drahtnaht zur Sehnenreinsertion. (Aus Ender (1956) [22])

Abb. 386. Drei verschiedene Nahtformen: Achternaht, Doppelrechtwinkelnaht und eingeflochtene Naht nach Bunnell. (Aus Ender (1956) [22])

Handverletzten eine Dauerrente. In der Schweiz waren es 1923–1927 sogar 55,4%. Für die USA gibt Gray (1928) ähnliche Zahlen an. Handverletzungen machen 40% aller Arbeitsunfälle aus. Rund 1/3 aller Rentner sind Handverletzte. Die Rate der Renten nach Handverletzungen wurde 1934 durch die konsequente Behandlung am Unfallkrankenhaus auf 1,2% reduziert [46]. Die Erfahrungen des Wiener Unfallkrankenhauses wurden in 2 Büchern [22, 46] publiziert. Für die Naht kamen verschiedene Techniken zur Anwendung (Abb. 385 und 386). Die Verhältnisse waren in den USA bezüglich Organisation der Behandlung schlechter als in Europa.

Die teilweise katastrophalen Ergebnisse nach inkompetenter Versorgung der Handverletzungen veranlaßten Bunnell 1928 und 1929 zu einem Besuch des Wiener Unfallkrankenhauses. Böhler seinerseits reiste 1930 nach San Francisco zu Bunnell, sein Oberarzt Ehalt 1939. Die Kontakte wurden durch den Krieg unterbrochen, nach dem Krieg wurden sie von Jörg Böhler wieder aufgenommen. Nach einem Aufenthalt bei Bunnell übersetzte er dessen Standardwerk ins Deutsche. Jörg Böhler hat auch schon während seiner Tätigkeit im Unfallkrankenhaus Linz (1951–1969) 1958 damit begonnen Kurse für Handchirurgie zu veranstalten. Nach Übernahme der Leitung des neu gebauten Lorenz Böhler Krankenhauses in Wien 1970 hat er die Kurse fortgesetzt. Bis Ende 1998 haben insgesamt 3 570 Chirurgen an den Kursen teilgenommen. Bunnell hat immer wieder gefordert, die Hand müsse als ein organisches Ganzes betrachtet werden. Sie ist ja auch das Tastorgan des Menschen mit entsprechender zerebraler Vertretung und dieses Organ gehört in die Hand eines Spezialisten. Es hat keinen Sinn die verschiedenen Gewebe von verschiedenen Spezialisten (plastischer Chirurg, Neurochirurg, Orthopäde) behandeln zu lassen. Diese Bemühungen führten zur Gründung von eigenen Gesellschaften für Handchirurgie (USA 1946, Skandinavien 1951, Großbritannien 1952, Südamerika 1954). In Deutschland wurde 1959 von Buck-Gramko ein handchirurgischer Literaturzirkel gegründet, 1960 die Deutschsprachige Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie. In den 90er Jahren kam es zur Gründung einer österreichischen Handchirurgischen Gesellschaft, als Voraussetzung für die Mitgliedschaft in der inzwischen gegründeten Europäischen Gesellschaft. Dadurch fiel die Weiterentwicklung der Sehnenchirurgie vorwiegend in die Kompetenz der Handchirurgen. Nachdem die Friederichsche Wundausschneidung sich allgemein durchgesetzt hat, blieb als letztes Problem die Wiedererlangung der Gleitfähigkeit der genähten Sehnen. Denn, wie Verdan es ausdrückt: »Das Gleiten ist die Funktion der Sehne, so wie die Funktion des Muskels die Kontraktion und Erschlaffung ist.« In der Diskussion nach dem Vortrag, den Bunnell 1927 vor der Amerikanischen Orthopädischen Gesellschaft gehalten hatte, berichtete Leo Mayer über ein Gespräch,

Sehnenverletzungen

welches er mit Carell einige Jahre zuvor geführt hatte. Carell hatte darin folgende Äußerung getan: »Arterial suture was an easy job compaired to the repair of tendons [12].« Diese Äußerung eines prominenten Chirurgen bringt die Problematik auf den Punkt. Bunnell und seine Schule haben Grundsätze für die Sehnennaht erarbeitet: – Es ist besser 2 kräftige, als viele schwache Fäden zu verwenden. – Die Naht ist soweit einzuflechten, daß sie kräftig faßt. – Sie ist in die Tiefe zu versenken. – Die Naht ist im proximalen Stumpf vor Einführung in den distalen zu spannen. – Nur ein versenkter Knoten an der Nahtstelle. Bis 1932 war Seide das Nahtmaterial, ab 1933 die ausziehbare Drahtnaht und ab 1954 das Gig (Abb. 387 u. 388).

Abb. 387. Das »Gig« (Skizze). Das Gig ist 6 mm lang und 1,1 mm breit. Es besitzt dadurch eine breite Auflagefläche und schneidet nicht durch. Das Loch am abgerundeten Ende dient für den Ausziehdraht. Die beiden Löcher nahe der Spitze für die doppelte Drahtnaht, die eine höhere Reisfestigkeit gewährleistet. Die Einflechttechnik vermeidet ein Abschnüren der Sehne.

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Die ausziehbare Drahtnaht soll jede anhaltende Reizung der Sehne nach deren Heilung verhindern, das Gig vermeidet die bei den eingeflochtenen Nähten unvermeidliche teilweise Einschnürung. Bei der Naht im »Niemandsland« erfolgt die Adaptation mit feinster Gefäßseide unter Entspannung mit einer ausziehbaren Drahtnaht in der Hohlhand. Im Jahre 1971 hielt Claude Verdan die SterlingBunnell-Memorial-Lecture am Jahreskongreß der Amerikanischen Gesellschaft für Handchirurgie in San Francisco. Er faßte zusammen, was in den letzten 50 Jahren auf dem Sektor Sehnenchirurgie Neues erarbeitet worden war. Es betrifft dies – die funktionelle Anatomie, – die pathologische Anatomie, – die experimentelle Chirurgie und – die klinische Erfahrung. Funktionelle Anatomie Es wurde die Einsicht gewonnen, daß jeder Finger eine Kette von Hebelarmen enthält. In dieser Kette muß jedes einzelne Element durch ein spezielles doppeltes Muskel-Sehnen-System stabilisiert werden. Die Durchtrennung eines Elementes führt nicht nur zur Instabiltät, sie gefährdet auch die Blut- und Nervenversorgung. Das haben Studien des Anatomen G. Winkler (Lausanne) in den Jahren 1966–1969 ergeben. Neben der ausgezeichneten Gefäßversorgung der Sehnen wurden neuromuskuläre und neurotendinöse Spindeln entdeckt, die bis zu 12 mm lang sind und spezielle Rezeptionsorgane darstellen. In den Musculi lumbricales gibt es 130–156 derartige Spindeln. Pathologische Anatomie Es wurde experimentell nachgewiesen, daß frühes Bewegen genähter Sehnen die Adhäsionen nicht reduziert. Es kommt im Gegenteil zu einer Verdickung, die hinderlich ist [56]. Eine Sehne hat nach 3 Wochen genügend Reißfestigkeit um mit vorsichtigen Bewegungen zu beginnen. Es wurde klar, daß es keinen Sinn hat dickes Nahtmaterial zu verwenden, um früh bewegen zu können. Dickes Material führt zu bindegwebigen Reaktionen und zu Nekrosen. Es wurde die blockierte Naht geboren. Experimentelle Chirurgie

Abb. 388. Technik der »Sehnennaht auf Distanz« mit dem Gig nach Bunnell. (Skizze aus Böhler (1953) [8], Bd. I, S. 1077)

Die Heilung erfolgt über einwachsendes Bindegewebe, das von Gefäßen begleitet wird. Dieses Bindegewebe transformiert in Sehnengewebe, von den Sehnenfasern selbst gibt es keine Regeneration. »Die neuen Sehnenfasern wachsen nicht aus den Sehnenenden heraus, sondern in diese hinein.« Es muß daher jeder Versuch die Adhäsionen durch Umscheidung der Naht

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

zu verhindern scheitern. Bei der Transplantation verläuft die Heilung nicht anders als bei der Naht. Die zweizeitige Transplantation hat gezeigt, daß sich eine neue Sehnenscheide mit guter Blutversorgung bilden kann. Klinische Erfahrung In Anbetracht der guten Ergebnisse der Transplantation ist die primäre Naht nur berechtigt, wenn ein entsprechend qualifiziertes Team verfügbar ist. Dann aber bringt sie bessere Ergebnisse und verkürzt die Behandlungszeit. Seit Bunnell 1947 für die Naht im Niemandsland die blockierte Naht angegeben hat, erreicht man mit der primären Naht in ihren verschiedenen Modifikationen auch in diesem Bereich bis zu 90% gute Ergebnisse, vor allem, wenn man beide Sehnen näht und nicht mehr durch Resektion der Sublimissehne eine große Wunde setzt. H. E. Kleinert und A. J. Weiland [42] haben 1973 eine neue Technik im Niemandsland angegeben. Die Naht wird unter Schonung der Ringbänder und temporärer Blockade des vorgezogenen proximalen Stumpfes mit Mersilen 4–0 an der gefäßarmen Vorderseite ausgeführt. Zusätzlich erfolgt eine fortlaufende Naht mit Mersilen 7–0. Die Ruhigstellung erfolgt mit einem Gips der die Extremität vom Unterarm bis über die Fingerkuppen einschließt, das Handgelenk befindet sich in 30° Beugestellung. Am Fingernagel wird ein elastischer Zug angebracht, der den Finger in Beugestellung hält. Ein aktives Strecken ist gestattet, weil dabei der Beugemuskel entspannt ist. Nach 3 Wochen wird der Verband abgenommen und mit aktiver Bewegung begonnen.

Abb. 390. Die Übungsbehandlung im Gipsverband. (Aus Sabri u. Weißdorn (1982) [70])

Abb. 391. Perfektes funktionelles Ergebnis. (Aus Sabri u. Weißdorn (1982) [70])

Abb. 389. Nahttechnik nach Kleinert. Neben der Haltenaht gibt es eine Adaptationsnaht mit feinem Material. (Aus Sabri u. Weißdorn (1982) [70])

Diese Methode bringt im Sehnenscheidenbereich gleich gute Resultate, wie die Naht in anderen Zonen (Abb. 389–391). Mit etwa 90% möglichen guten Ergebnissen der Naht und 80% guten Ergebnissen der Transplantation hat der große Arbeitsaufwand und die Hingabe der vielen an der Entwicklung beteiligten Chirurgen in unserem Jahrhundert für die Verletzten und die Kostenträger eine deutliche Verbesserung gebracht. Ein demonstratives Beispiel, wie ärztliche Tätigkeit, selbst in einem scheinbar kleinen Bereich, dem allgemeinen Wohle dient.

Anmerkungen

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Anmerkungen

tes grundlegendes Werk »Exercitationes de generatione animalium« veröffentlichte er 1651. In dieser Schrift legte er dar, daß sich auch die Jungen von Säugetieren aus Eiern entwickeln.

50. Paulus von Aegina (625–690). Griechischer Arzt, der in Alexandrien studiert und praktiziert hat. Als die Stadt 641 den Arabern übergeben wurde stieg sein Ansehen eher noch und er wurde zum Vermittler der griechischen Medizin an die Araber. Das Wissen der Zeit hat er in einem 7bändigen Werk, Hypomnema, zusammengefaßt.

60. Marcello Malpighi (1628–1694). Pionier der Mikroskopie. Studium in Bologna (Medizin und Philosophie), 1656 Professor für Medizin in Pisa, 1659 Rückkehr nach Bologna. 1662 Berufung nach Messina, 1666 Rückkehr nach Bologna, ab 1691 in Rom, Leibarzt von Papst Innozenz XII. Entdecker des Kapillarkreislaufs in der Froschlunge. Beschreiber der Erythrozyten, des Feinbaus von Lunge, Milz, Gehirn, Nerven, Netzhaut und Tastorganen, zusätzlich Pflanzenhistologie.

51. Karl Ernst von Baer (1792–1876). Estländer, Begründer der vergleichenden Embryologie. Entdecker der menschlichen Eizelle. Nach Studium in Dorpat arbeitete an verschiedenen deutschen Universitäten und in St. Petersburg. 52. Georg Friedrich Louis Stromeyer (1804–1876). Entstammt einer berühmten Ärzte- und Gelehrtenfamilie. In Hannover verlebte er seine Jugend, wo er auch 1821–1823 seine Ausbildung an der Chirurgenschule begann. Weitere Studien in Göttingen und Berlin. Promotion 1826. Schon 1828 Beginn seiner Lehrtätigkeit an der Hannoveraner Chirurgenschule. Von 1838–1841 Ordinarius in Erlangen, 1842–1848 in München, anschließend Ordinarius in Kiel. Ab 1854 Generalstabsarzt der Hannoveranischen Armee, führender Kriegschirurg (deutscher Larrey). Er hat sich in Deutschland ab 1831 für die subkutane Teneotomie der Achillessehne, die 1816 von Delpech in Montpellier inauguriert worden war, eingesetzt. Der berühmte Little ließ sich von ihm operieren. 53. Hermann Edler von Tappein Tappeiner (1847–1927). In Meran als Sohn eines bekannten Arztes geboren. Studium in Innsbruck, Göttingen, Heidelberg und Leipzig. Professor für Pharmakologie und Leiter des Institutes für experimentelle Pharmakologie in München. 54. ,Jean Griffon. Genfer Chirurg des 17. Jahrhunderts, der 1821 im Pariser »Dictionaire des biographies médicales« als sehr geschickter Chirurg bezeichnet wird. Der berühmte Fabricius Hildanus hat bei ihm gelernt.

61. Morand,Sauveur François (1697–1773). Stammt aus Paris, wo er auch studierte. Er erhielt 1724 eine Stelle am Jardin du Rois und 1730 als Wundarzt an der Charité, avancierte zum Oberstabswundarzt der Armee, Mitbegründer der Chirurgischen Akademie. Arbeitsgebiete: Steinschnitt, Oberschenkelexartikulation, Thromben und Blutungen. 62. Claude Pouteau (18. Jahrhundert). Chirurg in Lyon, bekannt durch perinealen Steinschnitt und offene Wundbehandlung. Er hat gleichzeitig mit Colles die Radiusfraktur loco typico beschrieben. Die Fraktur heißt im französischen Sprachraum daher »PouteauColles-Fraktur«. 63. Charles Jones. Schüler von A. Cooper, der viele von Coopers Vorlesungen niedergeschrieben hat. 64. Alexander Schmidt (19. Jahrhundert ). Estländer, Physiologe an der Universität in Dorpat, leistete Bahnbrechendes auf dem Gebiet der Blutgerinnung. 65. Giulio Bizzozero (1846–1901). Geboren in Varese, Studium in Pavia, arbeitete später bei Frey in Zürich und bei Virchow in Berlin. Bereits 1873 Professor der allgemeinen Pathologie in Turin. Entdecker der blutbildenen Tätigkeit des Knochenmarks und der Blutplättchen »Di un nuovo elemento morfologico del sangue«(Milano 1883). Lehrer von Golgi.

55. Karl Thiersch (1822–1895). Geboren in München, wo er auch studierte. Ging dann nach Berlin, Wien und Paris. Ordinarius für Chirurgie 1854 in Erlangen, ab 1867 in Leipzig. Hier entwickelte er seine bekannte Methode der freien Hautplastik.

66. Ladislaus Leo v. Lesser (1846–1925). Geboren in Warschau, Studium in Berlin, Ausbildung in Wien. Teilnahme am Krieg 1870/71, ab 1872 Assistent an der chirurgischen Klinik in Greifswald. Zahlreiche Publikationen, darunter über erste Hilfe: »Die chirurgischen Hilfsleistungen bei dringender Lebensgefahr.«

56. Praxagoras von Kos. Griechischer Arzt des 4. Jahrhunderts v.Chr. War 20 Jahre lang das Haupt der Schule von Kos. Er gehörte jener philosophischen Richtung an, die den Sitz der Seele im Herzen annahm. Er unterschied Venen und Arterien, wobei nur die Venen Blut führen, die Arterien aber Pneuma. Das Gehirn betrachtete er als Anhängsel des Rückenmarks.

67. Karl Maydl (1853–1903). Führender tschechischer Chirurg des 19. Jahrhundert. Ausbildung in Prag, wo er 1876 promovierte. Assistent von Albert in Innsbruck und Wien. Ab 1891 Ordinarius für Chirurgie in Prag.

57. Erasistratos von Keos. Arzt aus Alexandria (ca. 304–250 v. Chr.). Befaßte sich mit anatomischen und physiologischen Studien. Er unterschied bereits sensible und motorische Nerven. Er sah das Kleinhirn als Koordinationszentrum der Bewegung an und beschrieb Anastomosen zwischen Venen und Arterien. Hauptkrankheitsursache ist eine Überfüllung der Körperorgane mit Nährstoffen. Er verordnete daher Fastenkuren. 58. Realdo Colombo (1516–1577). Schüler und Nachfolger Vesals am Lehrstuhl für Anatomie in Padua. 1549 von Papst Paul IV. nach Rom berufen. Gilt neben und unabhängig von Michel Serveto (1511–1553) als Entdecker des kleinen Blutkreislaufs. Er machte Schluß mit der Meinung, die Vena pulmonalis führe Luft. 59. Harvey William (1578–1657). Entdecker des grossen Blutkreislaufs. Studierte Philosophie in Cambridge, anschließend Medizin in Padua, 1602 Promotion, hierauf Praxis in London. 1607 Mitglied des Royal College of Physicians. Ab 1609 am St. Bartholomew`s Krankenhaus tätig. Sein Hauptwerk »Exercitatio anatomica de motu cordis et sanquinis in animalibus« erschien 1628. Ein zwei-

68. Archigenes von Apameia (1. Jahrhundert nach Chr.). Von ihm stammt eine Pulslehre mit 10 Pulsarten. Er verfaßte eine Reihe von Schriften, die von Galen verwendet wurden. 69. Antonio Scarpa (1752–1832). Scarpa kam mit 14 Jahren an die Universität von Padua und promovierte mit 18 Jahren. Zwei Jahre später wurde ihm auf Grund seiner Publikationen eine Professur für Anatomie und theoretische Chirurgie in Modena angeboten. 1783 folgte er einem Ruf Kaiser Josephs II nach Pavia. Er war bis zu seinem Tod Direktor der medizinischen Fakultät. Studienreisen führten ihn nach Frankreich, Deutschland und England. Er war ein außergewöhnlicher Chirurg und hinterließ ein umfangreiches schriftliches Werk (Trigonum Scarpae, Entdeckung des Nervus naso-palatinus). 70. Emmerich Ullmann. Geboren am 23.2.1861 in Pécs, Ungarn. Studium in Wien, Promotion 1884, anschließend 2 Jahre Operationszögling, dann Assistent an der Klinik Albert, wo er sich 1891 habilitierte, ab 1919 a. o. Professor. Er befaßte sich vor allem mit Transplantationsfragen (Gewebe, Darm, Nieren).

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

71. J. Kunlin. Er wurde 1904 in Straßburg-Schiltigheim geboren. Er studierte und promovierte in Straßburg, wurde dann Assistent und später Präparator am Laboratorium für experimentelle Chirurgie, dann Chef de clinique unter René Leriche. Kurz vor dem Krieg Chefchirurg der Union des Mines et de la Métallurgie du Bassin de Longwy, 1942 wieder bei Leriche in Paris. Nach dessen Pensionierung Leiter einer Abteilung für Gefäßchirurgie am Hôpital Foch à Suresnes bei Paris. 72. René Leriche (1879–1955). Er stammt aus Lyon, wo er auch studierte und 1906 promovierte. Kurz darauf erhielt er eine bedeutende Stelle als Chirurg und habilitierte sich 1910. In Lyon hatte er Kontakt mit Carrel. Nach dem Tod seines Lehrers Poncet vorübergehend mit der Klinikleitung betraut, 1924 Berufung nach Straßburg, 1931 Rückberufung nach Lyon, zuletzt Lehrer am Collège de France. Seine Hauptarbeitsgebiete waren der Schmerz, das vegetative Nervensystem und die experimentelle Chirurgie. Er betonte, die Physiologie müsse durch das Experiment am Menschen ergänzt werden und dieses Experiment sei die Operation. 73. Herophilus (Ende des 4. Jahrhundert und 3. Jahrhundert v.Chr.). Er stammte aus Chalzedon und gilt mit Erasistratos als Begründer der Alexandrinischen medizinischen Schule. In dieser Schule wurde das Sezieren menschlicher Leichen üblich. Grund dafür ist wahrscheinlich die Bekanntschaft der hellenistischen Ärzte mit der Einbalsamierungspraxis bei den Ägyptern. Denken und Empfinden wurden endgültig in das Gehirn verlegt. Neue Erkenntnisse erstreckten sich auf alle Bereiche des menschlichen Körpers. 74. Erasistratos (ca. 310–250 v.Chr.). Er stammte von der Insel Keos und studierte in Athen unter anderen bei dem Physiker Straton, ging dann über Kos nach Alexandrien. Er kehrt sich von der Humoralmedizin ab und wendet sich einem mechanistischen Denken zu – Einfluß des Straton. Nach seiner Lehre bestehen die Körpergewebe aus einem Geflecht von Strängen, die nach Art eines gewundenen Seiles sich aus Arteien, Venen und Neuren zusammensetzen. Den Nerv betrachtet er als Hohlorgan. 75. Avicenna (980–1037). Arabischer Arzt und Philosoph. Er war ein bedeutender Vermittler zwischen griechischer und arabischer Philosophie und übte entscheidenden Einfluß auf Thomas von Aquin und Albertus Magnus aus. Sein medizinisches Werk, der Canon medicinae, war im Lehrplan der medizinischen Fakultäten bis ins 17. Jahrhundert hinein vertreten und erschien im 15.-17. Jahrhundert mehrmals in lateinischer Sprache. 76. Rhazes (850–923). Persischer Arzt, der eine Reihe medizinischer Bücher verfaßte, von denen 7 gedruckt wurden. Das wichtigste, der Continens, wurde von arabischen Ärzten nach seinem Tod zusammengestellt. Im 13. Jahrhundert erschien die erste lateinische Übersetzung ad Almansorem libri X. Das Buch basiert auf den Lehren von Hippokrates und vor allem von Galen, enthält aber auch Eigenes. Der Titel stammt aus der Widmung, es war dem Fürsten el Mansur zugeeignet. Als Arzt war Rhazes so bekannt, daß man ihn den Galen seiner Zeit nannte. 77. Felice Fontana (1720–1805). Italienischer Physiologe und Naturforscher. Studium in Padua, Rom und Bologna. Zunächst Professor für Philosophie in Pisa. Er errichtete über Auftrag des Großherzogs von Toskana ein naturhistorisches Museum in Florenz. Im Rahmen seiner physiologischen Studien befaßte er sich auch mit der Nervennaht. 78. Johannes Evangelista Purkinje (1787–1869). Wollte ursprünglich Jugenderzieher werden und trat in den Piaristenorden ein. Mit 21 Jahren, vor Ablegung der Gelübde, verließ er den Orden und ging nach Prag, um Medizin zu studieren. Promotion 1819 mit einer Arbeit über das Auge. Die Dissertation brachte ihm die Aufmerksamkeit und Freundschaft Goethes ein. Vier Jahre später wurde er Professor für Pathologie und Physiologie in Breslau, er lehrte hier 26 Jahre, 1850 wurde er nach Prag berufen. Er gilt als

einer der Begründer der wissenschaftlichen Histologie. Von ihm stammen Untersuchungen der Knochen, Knorpel, Gefäße, Haut, Zahnbildung, Herz- und Uterusmuskulatur. Besonders bekannt ist er durch seine Forschngen am Kleinhirn (Purkinje-Zellen). 79. Theodor Schwann (1810–1882). Studium in Bonn, Würzburg und Berlin, seine Lehrer waren Schönlein und Johannes Müller. Promotion 1834 dann Assistent am anatomischen Institut in Berlin, 1838 Professor für Anatomie in Löwen, 1848 Ordinarius für vergleichende Anatomie und Physiologie in Lüttich bis zu seiner Emeritierung 1880. Er ist der eigentliche Begründer der Zellenlehre, indem er die bisherigen Erkenntnisse zusammenfaßte. Entdecker des Kerns der Muskelzelle. Beschreibung der Umhüllung der Nervenfasern (Schwannsche Scheiden). Er studierte die Zellentwicklung bis zu den embryonalen Keimzellen zurück. 80. Albert von Kölliker (1817–1905). Schweizer Biologe und Mediziner. Er studierte in Zürich, Bonn, Berlin und Heidelberg Philosophie und Medizin Promotion zum Dr. med. 1842 in Heidelberg. Assistent von Henle, 1843 Dozent, 1845 Professor für vergleichende Anatomie und Physiologie. Berufung nach Würzburg 1847, wo er bis zu seinem 80sten Lebensjahr wirkte. Im Jahr 1852 erschien sein Handbuch der Gewebelehre für Ärzte und Studierende, das ein Standardwerk wurde. Er gilt als Begründer der Zellularphysiologie. Mit seinem Namen ist die graue Substanz um den Zentralkanal des Rückenmarks verbunden. 81. Ernst Georg Ferdinand Küster (1839–1930). Aus Kalkofen auf Usedom. Studierte in Bonn, Würzburg und Berlin, Habilitation 1875 in Chirurgie, Assistent von R. Wilms (Berlin-Bethanien). Chefarzt und a. o. Professor 1879 (Berlin Augusta-Hospital). Er hatte dort enge Beziehungen zur Kaiserin. Durch ihren Einfluß soll er 1890 das Ordinariat in Marburg erhalten haben. Es gab Diffamierungen. Einer deswegen eingesetzten Kommission gegenüber legten ihm Aschoff und Enderlen den Rücktritt nahe. Er emeritierte mit 68 freiwillig und zog sich nach Berlin zurück. Während des I. Welkrieges hat er in Berlin im Lazarett wieder operiert. Er schrieb ein umfassendes Werk über Nierenchirurgie. Auf dem Gebiet der Oto-Rhinologie wirkte er bahnbrechend. Von ihm stammt auch eine Geschichte der Chirurgie. 1903 Präsident der Gesellschaft. 82. Eduard Rehn (1880–1972). Sohn von Ludwig Rehn, dem ersten erfolgreichen Operateur einer Herzwunde. Er studierte und promovierte in München, war zunächst Assistent bei Aschoff. Ging dann zu Lexer nach Königsberg, wo er sich 1910 habilitierte. Er ging mit Lexer nach Jena und dann nach Freiburg. Dort übernahm er selbst 1927 das Ordinariat. Mit Lexer hat er die Grundlagen der Sehnenchirurgie und der Transplantationschirurgie erarbeitet. In Freiburg wandte er sich mehr der pathologischen Physiologie zu und eröffnete so der Chirurgie neue Wege. 83. Egbert Wolfgang Schwarz (geb. 1890 in Riga). Studium und Habilitation in Rostock. Erster Professor der Chirurgie der Medizin. Akademie in Erfurt (1954–1967). Er befaßte sich hauptsächlich mit viszeraler und allgemeiner Chirurgie, aber auch mit Wiederherstellungschirurgie und dem plastischen Sehnenersatz durch Fascie und Bindegwebe. 84. Fritz Lange. Geboren 1864 in Dessau, Studium in Jena, Leipzig und München, wo er 1892 promovierte. Tätigkeit in Rostock und Straßburg, Habilitation 1896 für orthopädische Chirurgie. 1908 Ordinarius für Orthopädie in München. Einer der Pioniere der Orthopädie. 85. Karl Nicoladoni (1847–1902). Er stammte aus Wien, wo er auch studierte und 1871 promovierte. Assistent bei Dumreicher, Habilitation 1876. Vorübergehend in Innsbruck, ab 1895 Ordinarius in Graz. Er verfaßte über 100 Arbeiten auf allen Gebieten der Chirurgie und gilt als einer der Schöpfer der Sehnenchirurgie. Bekannt ist er auch durch die Verpflanzung einer Zehe als Daumenersatz.

Literatur 86. Themistokles Gluck. Geboren 1853 in Jassy (Rumänien ) als Sohn eines Arztes. Studium in Leipzig und Berlin, Promotion 1878 anschließend Assistent bei v. Bergmann. Habilitation 1882. Nachdem ein Versuch mißlang, das chirurgische Ordinariat in Bukarest zu erhalten, kehrte er nach Berlin zurück. Er war vorerst Gewerksarzt, 1890 erhielt er die Chirurgische Chefarztstelle am Kaiser und Kaiserin Friedrich-Krankenhaus. Er erwarb sich große Verdienste durch Arbeiten über Naht und Transplantation im Bereich der Gefäße, Sehnen, Nerven und Muskeln. 87. Ernst König. Geboren 1892 in Insterburg, Studium und Promotion in Königsberg. Assistent an der dortigen chirurgischen Klinik, Habilitation 1923, später Chefarzt der chirurgischen Abteilung am städtischen Krankenhaus in Hildesheim. Er hatte weitgestreute Interessen und verfaßte 1928 eine Monographie: »Die körpereigene freie Fascienverpflanzung.«

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Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile

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KAPITEL 8

Schock und erste Hilfe Der Schock: Il est peu de questions qui aient plus douloureusement troublé la conscience chirurgicale que celle du choc. Es gibt nur wenige Fragen die das innere Gleichgewicht der Chirurgen schmerzhafter gestört haben als der Schock. René Leriche Die wirksame Bekämpfung des Schock darf, zum mindesten auf chirurgischem Gebiet, den großen Errungenschaften an die Seite gestellt werden, welche die Entwicklung der modernen Chirurgie durch die Ausschaltung von Schmerz und Wundinfektion möglich gemacht haben. Rudolf Nissen Diese Aussage von Leriche im Vorwort zur Monographie über den traumatischen Schock von J. Creyssel und P. Suire (1949) und von Nissen im Vorwort zur Schock- und Kollapsfibel von E. Gersmeyer und E. Yasargil [15] lassen den gewaltigen Aufwand an Geist und Arbeit ahnen, den 2 Jahrhunderte in die Lösung der Schockfrage inverstierten. Das Wort Schock (choc) dürfte erstmals von dem französischen Chirurgen Henri François Le Dran (1685–1770) in seinem »Traité ou réflexions tirées de la pratique sur les plaies d`armes de feu« (Paris 1737) verwendet worden sein. Mit dem Schock ist zunächst die Erschütterung gemeint, die der ganze Körper beim Aufprall des Geschoßes erleidet. Es heißt dazu: »Wenn die Farbe des Verletzten von gelb binnen kurzem auf grau oder bleiern wechselt, so hängt das zweifelsfrei damit zusammen, daß die Erschütterung des Geschoßeinschlags die normale Sekretion der Galle oder eines anderen Saftes gestoppt hat.« Es sind aber auch spätere Folgen nach schweren Verletzungen inbegriffen, so heißt es Seite 82: »Wenn die Symptome, die durch den Aufprall des Geschoßes verursacht wurden, abgeklungen sind können noch weitere gefährliche Folgen auftreten.« (Zitiert nach E.Greco [16]). Das klinische Bild ist in seiner vollen Ausprägung relativ einheitlich, deshalb enthalten die unterschiedlichen Beschreibungen immer wiederkehrende Begriffe. Häufig ist die Rede von einer einzigartigen atonischen allgemeinen Reaktion, die schnell zum Tode führt. J. Bell (1763–1820) spricht 1795 in seinem »Treatise on wounds« von einem Zustand von Stupor. Die Verletzten sind sich ihres erlitten Unfalls kaum bewußt. G. J.Guthrie [88] (1785–1856) erkennt ebenfalls die Gefährlichkeit des Schocks, denn er empfiehlt mit einer Operation zuzuwarten bis der Schock abgeklungen ist. P. F. Percy89 (1754–1825) spricht 1820 von Gesichtsblässe, Kälte der Extremitäten und des ganzen Körpers, schwachem Puls, Erbrechen und Angst. Alles zusammen ergibt eine schlechte Prognose. B. Travers (1783–1858)

beschreibt 1826 den Schock als eine Art funktioneller Erschütterung, durch welche die Einwirkung des Gehirns auf das Zirkulationsorgan verändert oder unterbrochen wird. S. Cooper erwähnt, daß viele Soldaten ohne größeren Blutverlust, ohne Wunde und ohne stärkere Schmerzen zu verspüren, gestorben sind. Viele Chirurgen sprachen davon, daß die Verwundeten an Schock gestorben sind, ohne näher zu erklären, was sie damit meinten. Pirogoff (1810–1881) schildert in seinen Grundzügen der allgemeinen Kriegschirurgie von 1864 [29] den Zustand eines durch grobes Geschoß Verletzten. Diese Schilderung ist die knappe Beschreibung eines Schocks: »Der Verletzte liegt mit abgerissenem oder zerschmettertem Bein still, unbeweglich, teilnahmslos, kalt, mit starrem Blick. Der Puls ist klein, fadenförmig, intermittierend, die Atmung kaum hörbar, die Wunde beinahe unempfindlich. Blutverlust ist nicht die Ursache, weil er oft nur gering ist. »Der Verwundete ist in seinem Leid erstarrt.« Interessant ist in diesem Zusammenhang die noch eingehendere Schilderung eines ähnlichen Schockzustandes durch einen betroffenen Arzt, den Freiburger Pathologen Franz Büchner. Büchner erlitt im I. Weltkrieg eine offene Trümmerfraktur des linken Oberschenkels. Das Geschehen unmittelbar danach schildert Büchner in seiner Autobiographie [9]. »Am 5. August 1916 morgens 4 h 30 löste ich einen alten Landser, der Weib und Kind zuhause hatte, bei der Schanzarbeit ab. Als ich einige Zeit geschanzt hatte ging aus dem 80 m entfernten gegenüberliegenden französischen Graben eine Leuchtkugel hoch. Bald danach spürte ich einen dumpfen Schlag gegen meinen linken Oberschenkel, der mir keine Schmerzen bereitete. Ich rutschte zurück in den Graben und stellte zu meiner Verwunderung fest, daß ich am Oberschenkel verwundet war und nicht mehr über mein linkes Bein verfügte. Nach einigen Minuten kam einer meiner Soldaten durch den Graben und ich konnte ihn sofort zum Sanitäter schicken. Dieser war in einigen weiteren Minuten da und versorgte meine

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

Verwundung notdürftig. Dann kamen zwei Leute heran, legten mich in eine Zeltbahn, zogen diese über einer Stange zusammen und trugen mich in dem Laufgraben nach rückwärts. Jeder Knick in den Zickzack dieses Grabens machte mir nun durch einen heftigen Schmerz meine Verwundung bewußt. Schließlich war auch dieser Weg zurückgelegt und ich konnte über freies Gelände getragen werden. Inzwischen ging vor mir an einem wolkenlosen Augusthimmel die Sonne als großer feuerroter Ball strahlend auf. Welche körperlichen Veränderungen außer meiner Verwundung mit mir vorgegangen waren, ahnte ich nicht. Erst bei einem Verbandwechsel erfuhr ich, daß ich inzwischen viel Blut verloren hatte. Aber auch dies hat mich wenig beeindruckt. Denn ich fühlte mich in einem seltenen Hochgefühl, wie in einem Zustand der Schwebe und einer Vollendung, wie ich sie mir immer als Ziel meines Lebens gewünscht hatte. Heute weiß ich als Arzt, daß ich durch einen Blutungskollaps in den Zustand einer Euphorie gekommen war. Dieses Hochgefühl erhielt für mich mehr und mehr einen religiösen Inhalt durch die Erfahrung grenzenlos ohnmächtig und zugleich grenzenlos geborgen zu sein.« Diese Beschreibung eines Betroffen zeigt, daß die alten Chirurgen das Wesentliche in ihren Darstellungen erfaßt hatten. Daß damit im 19. Jahrhundert eine nicht näher definierbare Erschütterung des Körpers auf einen heftigen Stoß gemeint war, geht aus der Darstellung Pirogoffs hervor: Ob Bombe oder Messer beides erschüttert die Atome der organischen Gewebe, wenn es dieselben trifft. In beiden Fällen pflanzt sich die Erschütterung der Atome bis zu den Centralorganen fort; in beiden Fällen werden die Molecüle auseinander-und zusammengedrängt, ausgedehnt, gezerrt und verdichtet. Nur der Modus und der Grad der Erschütterung ist verschieden. (26, Seite 59.) An anderer Stelle führt er dazu aus, daß man die körperlichen Erscheinungen nach den Grundregeln der Physik betrachten müsse. »Da uns die Physik die Übergänge der molekularen Bewegung in Wärme und Licht und die Schwingung der Atome als Wärme und Licht überzeugend darstellt so können wir auch von verstärkten molecularen Schwingungen des organischen Körpers verschiedene Erscheinungen als Resultat erwarten.« Aus dieser Schilderung ist die physikalische Betrachtungsweise dieses Geschehens an einem lebenden Organismus deutlich erkennbar. Gleichzeitig sieht man, daß die naturwissenschaftliche Erklärung des Schocks noch aussteht.

Diese Aussage zeigt zudem, daß die naturphilosophische Richtung in der Medizin durch die naturwissenschaftliche abgelöst ist. Le Dran hat bei seinem Erklärungsversuch noch auf die 4-Säftelehre der Griechen zurückgegriffen, einem naturphilosophischen Erklärungsversuch des Krankheitsgeschehens. Im 19. Jahrhundert will sich die Medizin von der Spekulation freimachen. Der berühmte Berliner Physiologe Emil Du Bois-Reymond (1818–1896) hat in einer Rede über die Grenzen der Naturerkenntnis sich dahingehend geäußert, daß es kein anderes Erkennen als das mechanische gebe und demgemäß nur eine wahrhaft wissenschaftliche Denkform, die physikalisch-mathematische. Ziel dieser Denkform ist die Erfassung von Naturgesetzen. Nachdem die Ursachenkette mehr oder minder endlos ist, besteht die Gefahr einer gewissen Ziellosigkeit. Als Methode leistet sie allerdings hervorragendes. Die erste Monographie zum Thema Schock erschien 1867 (Morris). Seit dieser Monographie wird der Begriff Schock allgemein verwendet. Die Fülle der klinischen Beobachtungen hat allmählich den Symptomenkomplex immer klarer erkennen lassen. Th. Piéchaud (1850–1905), Chirurg in Bordeaux bezeichnete 1880 in seiner in Paris erschienen Abhandlung »Que faut-il entendre par l`expression de choc traumatique?« den Schock als einen allgemeinen Folgezustand nach einem mehr oder weniger schweren Trauma, vor allem nach Schußverletzungen und schweren Quetschungen. Er ist charakterisiert durch eine Schwächung der Herzaktion, ein Absinken des Blutdrucks, eine allgemeine Blässe, durch einen gewissen Grad an Anästhesie verbunden mit Muskelschwäche bei erhaltenem Denkvermögen. Die Interpretation des Schockgeschehens aus dem klinischen Bild bereitete große Schwierigkeiten. Im Laufe der Zeit ergaben sich 3 Hauptursachen für den Zusammenbruch der Kreislaufregulation: – Folge der Erschöpfung der nervösen Zentren durch andauernde überstarke Reizung. – Folge eines Volumenverlustes. – Folge einer Vergiftung durch Toxine aus dem Verletzungsgebiet. Die Apathie, die herabgesetzte Sensibilität und die Muskelerschlaffung ließen zunächst an eine durch den Schock hervorgerufene Beeinträchtigung des zentralen Nervensystems denken. In diese Anschauung paßten eine Reihe von Entdeckungen der neuen Physiologenschulen: Die von den Brüdern Weber 1845 entdeckte Hemmwirkung des Nervus vagus auf die Herztätigkeit; die von H. Helmholtz (1821–1894) 1850 entdeckte Geschwindigkeit der Nervenleitung, welche eine rasche Ausbreitung der schädlichen Reize plausibel machte; die von Claude Bernard (1813–1878) und E. Ch. BrownSequard (1817–1894) demonstrierte Existenz der vaso-

Die Theorie der neuralen Theorie

motorischen Nerven und die 1870 erfolgte Entdeckung des Vasomotorenzentrums in der Medulla am Ludwigschen Institut durch C. Dittmar (1844–1920). Friedrich Leopold Goltz (1834–1902) hat 1864 durch einen heftigen Schlag auf den Bauch des Frosches Muskelerschlaffung, Verschwinden der Reflexe und eine Verlangsamung oder ein gänzliches Sistieren des Herzschlags ausgelöst. Er interpretierte die Erscheinungen als Folge einer reflektorischen Gefäßerweiterung im Abdominalbereich, die zu einer Ansammlung des Blutes im Abdomen und zu einem relativen Leerschlagen des Herzens führt. Es muß also ein Dauertonus des Sympathikus für die Aufrechterhaltung des Kreislaufs verantwortlich sein. Es kommt hier eine 2. Ursache für Schock, nämlich ein relativer Volumenmangel in bezug auf das Fassungsvermögen des Kreislaufsystems erstmals zur Sprache. Der Physiologe Ch. Richet (1850–1935) löste durch Reizung des Nervus ischiadicus einen Schock aus; E. Ch. Brown-Séquard (1817–1894) gelang es mit der Reizung des Plexus sympathicus. Gröningen G. H. faßte das Wissen seiner Zeit in einer Studie zusammen. Die Analyse führte ihn dazu, den Schock in erster Linie einer Erschöpfung der Medulla spinalis als Folge intensiver Stimuli der sensiblen Nerven bei gleichzeitiger Erschütterung der zentralnervösen Strukturen zuzuschreiben. Die Kreislaufinsuffizienz mit der Gefäßlähmung ist nur ein Teil der Erschöpfung des zentralen Nervensystems (zitiert nach Greco [16]). Uffreduzzi aus Turin [38] berichtete am Internationalen Schockkongreß in London (1923), daß er Schock durch Quetschung der Hoden und des Nervus ischiadicus auslösen konnte. O`Shaughnessy und Slome [27] stellten 1935 in ihren Versuchen fest, daß sich Schock verhindern läßt, wenn man vor dem Experiment die Extremitätennerven durchtrennt oder eine Lokal- bzw. Lumbalanästhesie anlegt. Im letzteren Fall tritt der Schock nach Abklingen der Anästhesie auf. Lorber, Kabat und Welte haben Schock erzeugt, indem sie eine Extremität traumatisierten, die nur mehr über die Nerven mit dem Tier verbunden war. Dogliotti erzielte Schock durch schmerzhafte Nervenstimulation. Auch hier ließ sich der Schock durch Nervendurchtrennung oder Lokalanästhesie vermeiden. Phemister [28] löste 1942 durch 4–7stündige elektrische Reizung der cardio-aortalen Region tödlichen Schock aus. Wurde die Reizung bei Auftreten des Schocks sofort unterbrochen, so erholte sich das Tier. Eine gleichzeitige Bluttransfusion beschleunigt die Erholung, ein Aderlaß verzögert sie. Phemister zog daraus den Schluß, daß die nervösen Reize nur ein Zusatzfaktor zum Blutverlust sind. Kritik: Die in der Versuchsanordnung angewendete Reizmethode kommt in der Natur nicht vor. Der Wirkungsmechanismus wird von den Forschern, die eine primäre Rolle des Nervensystems im

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Schockgeschehen annehmen, unterschiedlich erklärt. – Erschöpfung der nervösen Zentren. Der normale Tonus des Vasomotorenzentrums ist von peripheren sensiblen, hormonalen und humoralen Reizen abhängig. Bei Steigerung der Reize kommt es zunächst zur Tonussteigerung, dann zur Erschöpfung. – Zu starke sensible bzw. sympathische Reize werden zu den Hemmzentren geleitet. Von diesen wird die normale Reaktion von Herz, Lungen, Vasomotoren, Wärmeregulation auf die Reize der Umgebung behindert. – O’Shaugnhessy und Slome [27] vertreten die Ansicht, aus dem traumatisierten Areal kommen schädliche nervöse Impulse. Diese Impulse konnten 3/4–1 Stunde nach Trauma nachgewiesen werden. Zur selben Zeit setzt der Schock ein. Auch klinische Argumente werden für die neurale Theorie angeführt. Der Stupor und die Benommenheit der Betroffenen, ihre oft schwache Reaktion auf äußere Reize; Die Art der Verletzung: meist große Traumen ohne stärkere Blutung, Schock bei Reizung besonders empfindlicher Gewebe (Peritoneum bei Evisceration); Abhängigkeit des Schocks von der körperlichen Konstitution, robuste Personen sind widerstandsfähiger. Ein weiterer Hinweis für die neurale Ursache ist die Möglichkeit, Schock durch Lokalanästhesie zu behandeln. In der Böhlerschule ist dies eine gebräuchliche Methode in der Prophylaxe und Behandlung. Im letzten Weltkrieg hatten die Russen damit gute Erfolge. In der Schule von Leriche wurde zur Vermeidung des Operationsschocks die Lokalanästhesie gegenüber der Narkose bevorzugt. Ähnlich wie Leriche hat der österreichische Chirurg Hans Finsterer (1877–1955) auch schwerste abdominelle Eingriffe in einer von ihm entwickelten paravertebralen und präsakralen Leitungsanästhesie und in Splanchnikusanästhesie durchgeführt. Er hat damit den Operationsschock minimiert und konnte so auch alte Menschen mit Erfolg operieren. Seine Erfolge waren so überzeugend, daß er vom internationalen College of Surgeons den selten vergebenen Ehrentitel »Master of Surgery« erhielt.

Die neurale Theorie Wäre der Schock Folge einer Nervenirritation, so wäre es unverständlich, daß er nicht sofort, sondern erst nach Stunden auftritt; Extremitätenausrisse bedeuten einen gewaltigen nervösen Reiz, es kommt aber nur bei gleichzeitiger starker Blutung zum Schock; durch eine Amputation klingt der Schock oft ab. In weiteren Experimenten konnte nachgewiesen werden, daß die Ausschaltung der Beinnerven einen Schock nicht sicher verhindern kann (Cannon und Bayliss). Phemister (1930), Blalock (1939) und andere haben diese Befunde

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

bestätigt. Beim Hund konnte auch trotz Durchtrennung des Rückenmarks und des abdominellen Sympathikus Schock erzeugt werden. Umgekehrt war es W. Porter (1790–1861), im Gegensatz zu Ch. Richet, nicht möglich, durch stundenlanges Reizen des zentralen Endes des durchtrennten Nervus ischiadicus einen Schock auszulösen.

Die Theorie vom Volumenverlust Der Amerikaner G. Crile (1864–1943), der als Student mit einem schweren Schock konfrontiert wurde, hat sich auf Grund dieses Erlebnisses ein Leben lang mit den Problemen des Schocks befaßt. Er stellte fest, daß ein experimentell erzeugter Blutdruckabfall nach intravenöser Infusion binnen kurzem auf normale Werte gebracht werden konnte. Außerdem fand er bei seinen Versuchen, daß intensive Vagusreizung keinen Schock auslösen kann. Daraus zog er den Schluß, daß es sich beim Schock nicht um eine zentralbedingte Schädigung des Herzens, sondern um eine periphere zirkulatorische Insuffizienz handelt. R. Leriche gibt an, daß Crile schon die Bluttransfusion zur Behandlung des Schocks eingesetzt hat [24]. Tzank und Gosset haben ab 1927 die Beziehungen zwischen Blutung und Schock studiert. Sie haben jeweils eine Menge von 1% des Körpergewichtes entnommen und es durch Salzlösungen oder Plasma ersetzt. Bei so erhaltenem Volumen hielt sich der Blutdruck bis zu einem Erythrozytenabfall auf 1 Mill. Dann kam es zum Abfall und Exitus. In einer zweiten Versuchsreihe wurde das entnommene Blut ml um ml durch verschiedene Ersatzlösungen ersetzt. Je nach Ersatzlösung ergaben sich unterschiedliche Überlebenszeiten. Erfolgte der Ersatz mit Vollblut so überlebten die Tiere auch den kompletten Austausch [37]. Cournand Riley, Breed Noble, Lauson, Baldwin und Richards haben aus Untersuchungen von Schockpatienten in New York (1942–1944) das größte klinische Material zur Stützung der Volumenmangeltheorie zusammengetragen. Sie haben bei ihren Studien den intraarteriellen Druck in der A. femoralis, den intravenösen Druck in der Vena cubitalis und den Druck im rechten Herzohr gemessen. Zusätzlich gehörte zum Untersuchungsprogramm die Bestimmung des Plasmavolumens, des Hämatokrit, der Plasmaproteine, des Herzminutenvolumens, eine Gasanalyse und die Nierenclearance. Alle Befunde wurden vor Behandlung und dann durch 24 Stunden erhoben. Bei einem Volumendefizit von 40% fanden sie einen schweren Schock. Experimentell konnte Gregersen bei einem Verlust von 20% metabolische Veränderungen feststellen, ab 30% tritt Schock auf, der über 40% tödlich ist. Die amerikanischen Untersuchungen haben das Volumendefizit in den Vordergrund gerückt. Beim trau-

matischen Schock spielt es die entscheidende Rolle, was durch die Erfolge des Volumenersatzes täglich erlebbar ist.

Die Toxintheorie Klinische Argumente: – Es handelt sich meist um schwere Muskelzerstörungen oder multiple Verletzungen. – Bei liegender Blutsperre bleibt der Schock zunächst aus und setzt erst nach Öffnen der Blutsperre ein. Ebenso kann die Entfernung zertrümmerten Gewebes den Schock verhindern. Die Anhänger der nervösen Theorie werfen hier ein, durch die Blutsperre werde auch die Nervenleitung unterbrochen und bei der chirurgischen Exzision wird die Nervenleitung ausgeschaltet. – Der Schock tritt in der Regel 3–5 Stunden nach dem Unfall ein, wenn das Freiwerden und die Resorption der Zerfallsprodukte beginnt. – Das klinische Bild ähnelt einer Intoxikation. – Im Blut findet man pathologische Veränderungen wie Azidose Hyperazotämie, Hyperchlorämie und Leukozytose. Experimentelle Argumente: – Seit 1895 versuchte Turk die Toxizität von Blut schockierter Tiere nachzuweisen. Es gelang ihm 1918 der Nachweis, daß ein zerquetschtes Gewebsstück, in ein gesundes Tier eingebracht, Schock erzeugt. Voraussetzung ist, daß man dies nicht sofort tut, sondern 3 Stunden mit dem Einbringen wartet. Cornioley und Kotzareff haben durch Injektion von Blut schockierter Tiere regelmäßig einen nicht tödlichen Schock hervorgerufen. Durch Seruminjektionen erzielten sie einen tödlichen Schock. Wiederholte subletale Dosen führen zu einer Immunisierung, die Tiere vertragen dann letale Dosen. Diese Befunde wurden vielfach bestätigt. Die Immunisierung kann man auch klinisch beobachten. Patienten, die schon mehrfache Polytraumen hinter sich haben (Extremsportler, Rennfahrer) zeigen bei einem neuerlichen Polytrauma oft keinen Schock. P. Delbet (1861–1925) injizierte 1918 Muskelextrakt intraperitoneal bei verschiedenen Versuchstieren, Ratten starben im Schock, Meerschweinchen überlebten gelegentlich. Allgemein wurde festgestellt, daß Fleischfresser empfindlicher waren als Pflanzenfresser. Delbet führt das auf eine Sensibilisierung durch den voraufgehenden Fleischgenuß zurück. Green wies 1943 im quergestreiften Muskel einen sogenannten Muskel-Schock-Faktor nach. Der Faktor stellte sich als Adenosin heraus. Solche Stoffe wurden nicht nur aus geschädigten, sondern auch aus gesunden Muskeln extrahiert. In der Folge fand man ähnliche Substanzen auch in anderen

Die Toxintheorie

Geweben. Cornioley und Kotzareff setzten bei Meerschweinchen schwere Extremitätentraumen bei liegender Blutsperre, der Schock stellte sich erst nach Öffnen der Blutsperre ein. Wurde die Extremität vor Öffnen der Blutsperre amputiert, so überlebten die Tiere. Kritik: durch die Blutsperre wird auch die Nervenleitung unterbrochen. Von Windaus und Vogt wurde 1907 synthetisch ein Stoff dargestellt, der bei seiner Verabreichung zu einer starke Erweiterung der Kapillaren mit Austritt von Plasma ins Gewebe führt. Der Stoff erwies sich später als das in der organischen Welt überall vorkommende Histamin90. Dale und Laidlaw lösten 1910 durch Histamininjektionen Schock aus. Dieser Schock glich allerdings in seinem Verlauf nicht dem traumatischen Schock. Es war aber mit dem Histamin die Aufmerksamkeit wiederum auf die dritte mögliche Schockursache, die toxische gelenkt worden. Cannon und Bayliss entwickelten ein Modellexperiment, um die Frage nach den 3 Ursachen abzuklären. Sie setzten durch 20 Schläge mit einer Eisenstange auf einen Oberschenkel des Versuchstieres (Katze) ein standardisiertes Trauma. Der Knochen wurde dabei gebrochen, die Muskeln gequetscht, die Haut blieb intakt. Der Blutdruck wurde fortlaufend registriert bis die Tiere im Schock starben. Bei der Obduktion wurden beide Hinterbeine amputiert und getrennt gewogen. Die Wägung ergab, daß der Volumenverlust nicht ausreichte um den Schock hervorzurufen. Es blieben also noch die toxische und neurale Theorie. Um diese Frage zu klären wurden die Versuche nach vorheriger Denervierung der traumatisierten Extremität wiederholt. Die Ausschaltung der Nervenleitung änderte nichts an dem Ergebnis, auch am denervierten Bein löste das Standardtrauma einen allgemeinen Schock aus. Cannon und Bayliss vermuteten daher histaminähnliche Substanzen als Auslöser des Schocks. In den Versuchen wurde ein Fehler gemacht, indem man sich bei der Bestimmung des Volumenverlustes auf die traumatisierte Extremität beschränkte. A. Blalock [5] wiederholte die Versuche. Er amptutierte nach dem Tod jedoch die untere Körperhälfte an der Grenze XII. Brustwirbel – I. Lendenwirbel und teilte das Amputat in 2 Hälften. Nun zeigte die Wägung, daß der Volumenverlust zur Erzeugung eines Schocks ausreichend ist. Ein weiterer Mangel dieser Experimente war, daß die fraglichen histaminartigen Toxine nicht nachgewiesen werden konnten. Erst später wurde festgestellt, daß Histamin im Gewebe von Pflanzen und Tieren regelmäßig vorkommt. Weiss, Robb und Ellis (1932) konnten mit 20 mg Histamin i. v., jener Menge, die aus 8 kg Muskelmasse gewonnen werden kann, noch keinen Schock auslösen [27]. Bei der Untersuchung der toxischen Gewebsflüssigkeiten konnte man mit der Kombination Muskelextrakt und Adenosin regelmäßig

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einen tödlichen Schock auslösen. Der Stoff verliert allerdings schon nach 10 Minuten Lagerung seine Wirksamkeit. Dies dürfte der Grund sein, warum manche Untersuchungen negativ verlaufen. Delbet meint, es seien einfach die beim Zelltod entstehenden Stoffe, welche die Zellen der verschiedenen Organe je nach ihrer Differenzierung mehr oder weniger schädigen. Zu diesen »Toxinen« addiert sich ein Sauerstoffmangel. Wie Untersuchungen an der Pathologie in Freiburg unter F. Büchner zeigen, genügt allein ein temporärer Sauerstoffmangel um zur Zellschädigung bzw. zum Zelltod zu führen. Diese Untersuchungen wurden unter ganz anderen Voraussetzungen durchgeführt. Ziel der Untersuchungen war herauszufinden, welche Zellveränderungen durch temporäre Reduktion der Sauerstoffversorgung, wie z.B. bei Angina pectoris, zustande kommen. Derartige Schäden spielen auch beim Schock eine Rolle. Trotz des enormen klinischen und experimentellen Aufwandes bleibt vieles bezüglich der Ursachen ungeklärt. A. Blalock und W. Duncan von der Johns Hopkins Universität formulieren bezüglich traumatischem Schock: Schockursache ist der Volumenverlust ins Gewebe. Toxine und nervale Ursachen sind bisher nicht ausgeschlossen [5]. Man wird an die Äußerungen Pirogoffs erinnert. Etwa um dieselbe Zeit hielt R. Leriche einen Kurs am Collège de France91, der 1946 als Buch mit dem Titel »Maladies de la vaso-motricité« bei Masson in Paris erschien. In dem Kurs entwickelt er sein Konzept der »postoperativen und posttraumatischen Krankheit«. Er versteht darunter alle körperlichen Vorgänge, die sich im Anschluß an eine beliebige Schädigung entwickeln, mit dem Ziel der Wiederherstellung der körperlichen Integrität. Bezüglich Schock schreibt er Folgendes: Der Schock ist kein Sonderfall der Unfallkrankheit, er steht am Ende einer Stufenleiter, deren erste verborgene Symptome bei allen Verunfallten zu beobachten sind, beim Schockierten bricht die Krankheit voll aus. Jeder Unfall ruft durch Exzitation der Sensibilität der Haut und der interstitiellen Gewebe vasomotorische Reaktionen hervor wodurch der Metabolismus der Gewebe verändert wird. Diese Veränderungen, die im Endokrinium ihren Wiederhall finden, sind unter anderem die Voraussetzung für die gewebliche Wiederherstellung. Wenn die Erregung durch die Art und die Intensität des Unfallgeschehens sich ausweitet und andauert, weitet sich auch die vasomotorische Antwort aus. Sie verändert sich auch in ihrer Bedeutung im Sinne einer generalisierten und anhaltenden Vasokonstriktion. Dies führt zur Erregung der Nebennierenrinde, deren fortschreitende Hormon-

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

ausschüttung zur Erschöpfung führt. Auch die Hypophyse wird zu höchster Tätigkeit angeregt. Neben der allgemeinen arteriellen Konstriktion kommt es an den Kapillarwänden zur Dilatation. Die dadurch hervorgerufenen humoralen Veränderungen sind ohne Zweifel eher die Konsequenz der vasomotorischen Störungen und nicht deren Ursache. Der Schock nimmt so seinen Platz im Rahmen der Unfallkrankheiten ein, zu Beginn ist alles nur Erregung der Oberflächen- und der Tiefensensibilität und eine Anhäufung vasomotorischer Reflexe. Diese Stellungnahme ist mehr eine bestimmte Betrachtungsweise der Pathophysiologie des Schocks, denn die vasomotorische Reaktion ist ja die Antwort auf einen Reiz, der als Verursacher zu gelten hat. Und wie unklar diese Reizursachen sein können, soll an Hand einer eigenen Beobachtung abschließend zur Ursachenfrage dargestellt werden.

Eine vierköpfige Familie, beide Eltern in den Vierzigern und zwei Söhne im Alter von 13 bzw. 15 Jahren starteten an einem Samstagmorgen zu einem Wochenendausflug. Doch schon nach einer Stunde kam es zu einem Zusammenstoß mit einem Lastkraftwagen. Um etwa 9 h wurden die Vier ins Krankenhaus eingeliefert. Einer der Söhne hatte eine intrakranielle, der andere eine abdominelle Blutung. Die Mutter einen Verrenkungsbruch der Halswirbelsäule ohne Lähmung. Der Vater, der als Fahrer fungiert hatte, wies lediglich eine Fissur am Darmbein auf, sein Kreislauf war stabil. Dem Vater wurden die Verletzungen der anderen Familienmitglieder mitgeteilt. Er wurde gleichzeitig ersucht, sich etwas zu gedulden. Erst müsse die Behandlung der Söhne in die Wege geleitet werden, dann könne er ins Bett gebracht werden. Er antwortete, man solle sich um die Kinder kümmern, für sich verlangte er einen Priester, weil er diese ganze Situation nicht überleben könne. Es wurde ihm noch mitgeteilt, daß alle Verletzten behandelbar seien und keine Lebensgefahr bestehe. Nach ca. 4 Stunden waren die dringenden Operationen beendet. Der Vater zeigte einen beginnden Schock und trotz aller Bemühungen war der Schock progredient und 3 Stunden später trat der Tod ein. Bei der Obduktion, die wegen des unklaren Geschehens vom Pathologen mit äußerster Genauigkeit durchgeführt wurde, konnte außer der erwähnten Darmbeinfissur keine weitere Verletzung gefunden werden. Im Bereich der Fissur war nur eine geringfügige Blutung vorhanden. Die Ursache des Schocks konnte nicht geklärt werden.

Zur Pathophysiologie und Klinik Jeder Organismus, ob Mensch oder Tier, stellt ein offenes System dar, in dem ein fortwährender Auf- und Abbau seiner Teile stattfindet. Dies setzt einen ständigen Stoffwechsel voraus, bei dem Materie aus der Umwelt zur Energiegewinnung und zum Aufbau entnommen wird. Stoffwechselabfallprodukte werden wieder an die Umwelt zurückgegeben. Der Organismus erhält das Verhältnis seiner verschiedenen Komponenten trotz wechselnder Umweltbedingungen mittels körpereigener Regulatoren konstant. Dieses Phänomen wird seit Claude Bernard (1813–1878) als Homoiostase bezeichnet. Die Konstanz des inneren Milieus garantiert den geregelten Ablauf der Stoffwechselprozesse. Massive Störungen der Homoiostase sind lebensbedrohend. Der Aufrechterhaltung des Stoffwechsels dient der Blutkreislauf mit seinen drei Komponenten: – dem Herz als Motor, – den Gefäßen als Verteilersystem, – dem Blut als Transportmedium. Ein Kreislaufzusammenbruch kann bei einem Versagen des Motors, wie z.B. bei einem Herzinfarkt oder bei einer Verlegung der Strombahn durch massive Pulmonalembolie erfolgen. Bei der Kreislaufstörung, wie sie sich im Rahmen des Unfallschocks ereignet, handelt es sich in der Regel um einen Volumenverlust im Bereich des Transportmediums durch akuten größeren Blutverlust oder durch Leckwerden des Gefäßsystems im Bereich des Kapillarnetzes. Jede der beiden letztgenannten Ursachen hat Rückwirkungen auf die beiden anderen Anteile des Kreislaufsystems. Es gibt zwar kein einheitliches pathologisches Verhaltensmuster im Schock, der gemeinsame Befund der mannigfachen Schockformen ist jedoch eine generalisierte Störung der Austauschfunktion zwischen Blut und Geweben im Sinne einer Reduktion der verfügbaren sauerstoffhaltigen Blutmenge unter das Bedarfsvolumen. Das Herz-Kreislauf-System mit dem in ihm enthaltenen Blut hat bekanntlich die Aufgabe jeder einzelnen der etwa 100 Trillionen Körperzellen die für den Betrieb notwendigen Stoffe (Energieträger, Elektrolyte, Sauerstoff) zuzuführen. Die Rolle des Blutes als Vermittler des Gasaustausches wurde 1785 von A. L. Lavoisier92 entdeckt. Die Besonderheit des Gasaustausches besteht darin, daß Gase, im Gegensatz zu anderen Stoffen, im Körper nicht gespeichert werden können. Mit der Beschreibung des Blutkreislaufes durch Harvey 1628 und der Entdeckung der Kapillaren durch Malpighi 1661 wurden die Grundlagen unserer heutigen Kenntnisse gelegt. Das Herz fungiert in dem System als Pumpe. Der Kreislauf wird in eine Makro- und Mikrozirkulation unterteilt. Zur Mikrozirkulation rechnet man Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Die Arteriolen sind ca. 0,2 mm lang mit einem Durch-

Zur Pathophysiologie und Klinik

messer von 20 µ, ihre Zahl wird auf 100 Mill. geschätzt. Die Kapillaren werden auf 500 Mill. bis 1 Mrd. Geschätzt, sie sind 0,1 mm lang und haben einen Durchmesser von 8 µ. Die ca. 500 Mill. Venolen haben einen Durchmesser von 30–35 µ und sind ca. 0,2 mm lang. Der Gesamtquerschnitt des Gefäßsystems ist im Bereich der Mikrozirkulation am größten, 300 cm2 im Bereich der Arteriolen, 2 500 cm2 an den Kapillaren und 3 500 cm2 an den Venolen. Diese Querschnittsvergrößerung führt zu einer entsprechenden Strömungsverlangsamung, was für den Stoffaustausch notwendig ist. Im Vergleich dazu ist der Querschnitt an der Aorta 5 cm2. Das Blut ist nicht gleichmäßig über den ganzen Körper verteilt, sondern die Verteilung entspricht dem unterschiedlichen Bedarf der einzelnen Organe. In Ruhe fließen 5% durch das Herz, 15% durch das Gehirn, 25% durch die Nieren, 25% durch die Leber, 25% durch Haut und Muskeln und der Rest durch die übrigen Organe. Diese Verteilung erfolgt über die großen Arterien, die Arteriolen besorgen die Feinverteilung des Blutstroms durch Beeinflussung der Endstrombahn. Normalerweise sind nur 30% der Kapillaren offen. Das Kapillarnetz ist so dicht, daß keine Zelle mehr als 20– 50 µ von einer Kapillare entfernt ist. Das Blutgefäßsystem stellt kein geschlossenes Röhrensystem dar, sondern es findet ständig eine Mischung zwischen den 5 Litern der intravasalen Flüssigkeit und den 10,5 Litern der extravasalen interzellulären Flüssigkeit statt. Dieser Austausch beträgt pro Minute etwa das 45fache des Blutvolumens [15]. Ein weiterer Austausch erfolgt zwischen der intrazellulären und der extrazellulären Flüssigkeit. Der Körper besteht zu 60% aus Wasser in dem verschiedene Gase und Elektrolyte gelöst sind und verschiedene Stoffe transportiert werden. Das Wasser verteilt sich auf Blut, Extrazellularraum und die Zellen wie 1 : 3 : 9. Die Verteilung der einzelnen Bestandteile zwischen den Körperflüssigkeiten und den Zellen wird durch chemische und osmotische Gleichgewichte, durch aktive Tätigkeit der Zellen und durch Ausscheidung über Niere, Darm und Haut aufrecht erhalten. Der Motor, das Herz, pumpt unter Ruhebedingungen pro Minute etwa 5 Liter durch das System, bei Bedarf kann die Leistung auf 25–30 l/Min gesteigert werden [15]. Herzeigene, nervale, humerale und hormonale Einflüsse sorgen für die Regulation der Herzleistung und für die bedarfsorientierte Verteilung der geförderten Blutmenge. Beim Trauma mit Blutung kommt es zunächst zur Gefäßkontraktion an den Arteriolen im Verletzungsbereich. Dadurch wird die Blutzufuhr in das Verletzungsareal vermindert, der Blutstrom in den Kapillaren verlangsamt. Dies ermöglicht trotz verminderter Erythrozytenzahl einen ausreichenden Gasaustausch, verringert die Blutung und erhöht die Thromboseneigung, was für eine eventuelle spontane Blutstillung günstig ist. Im Bereich der Venolen kommt

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es ebenfalls zur Kontraktion. Die Konsequenz ist eine Beschleunigung des venösen Rückstroms, wodurch die diastolische Herzfüllung verbessert wird. Die Kontraktion der Venolen bedingt aber zusätzlich eine weitere Stauung im Bereich der Kapillaren. Der drohenden Verringerung der Sauerstoffversorgung des übrigen Organismus wird mit Erhöhung des Herzminutenvolumens durch Steigerung der Herzfrequenz begegnet. Ab einem gewissen Verlust ist damit aber die ausreichende Durchblutung aller Organe nicht zu bewerkstelligen. Es hat daher die Natur durch Abschaltung weniger wichtiger Organe einen Mechanismus entwickelt, der die Durchblutung der lebenswichtigen Organe, Herz und Gehirn (Vitalorgane) aufrecht erhält. Diesen Mechanismus haben Duesberg und Schroeder [11] als Kreislaufzentralisation bezeichnet. Die Vasokonstriktion betrifft die Haut, die Muskulatur und das Splanchnikusgebiet. Die Haut wird bei voll ausgebildeter Zentralisation praktisch nicht mehr durchblutet. Die Vitalorgane Herz und Hirn werden, solange der Schock kompensiert ist, ausreichend durchblutet. Klinisch besteht während dieser Phase eine erhöhte Pulsfrequenz, Hautblässe und kalte feuchte Extremitäten. Dies ist das Wirkungsspektrum der vermehrten Adrenalinausschüttung. Nach relativ kurzer Zeit führt diese Kreislaufveränderung zur Beeinträchtigung des Zellstoffwechsels mit Störungen im Säure-BasenHaushalt und im Wasserhaushalt. Der Energiebedarf muß teilweise durch anaerobe Glykolyse gedeckt werden. Die gestörte Zelltätigkeit führt zum Übertritt verschiedenster pathologischer Stoffwechselprodukte ins Blut. Diese metabolischen Veränderungen treten bei einem Volumenverlust von 20% auf (Creyssel). Kann weiterer Verlust verhindert werden so ist der Körper imstande die Störung von sich aus auszugleichen. Bei anhaltendem Verlust tritt ab etwa 30% Schock auf. Die Zentralisation reicht nicht mehr aus, um den Blutdruck auf einem Niveau zu halten, das für eine ausreichende Füllung des Gefäßsystems notwendig ist. Die Pumpleistung wird insuffizient. Klinisch findet sich ein Blutdruckabfall sowie infolge mangelnder Füllung des Gefäßsystems auch ein Abfall des zentralen Venendruckes. Die einzelnen Organe zeigen ihrerseits charakteristische Störungen. Die unzureichende Blutversorgung der Nieren bedingt eine Verminderung bzw. ab einem Blutdruck von unter 60 mm Hg ein Sistieren der Harnproduktion. Die Beeinträchtigung der Lunge zeigt sich in Tachypnoe und Zyanose, die des Zentralnervensystems in der zunehmenden Benommenheit der Patienten. Die Störung der Leberfunktion kann laborchemisch nachgewiesen werden. Bei insuffizienter Schockbehandlung kann sich im Verlauf von einigen Tagen ein sogenanntes »Fettemboliesyndrom« ausbilden, wobei zu Beginn gelegentlich eine sonst nicht erklärbare Temperatursteigerung steht.

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

Lunge Weil Sauerstoff und CO2 nicht gespeichert werden können, sondern ein ständiger Austausch notwendig ist, führt ein Schock zunächst zu einer Störung des Gasaustausches. Die Lunge fungiert außerdem als ein erstes Filter hinter dem Portalkreislauf und erleidet in dieser Funktion einen zusätzlichen Schaden durch Einschwemmung von Mikrothromben aus der Peripherie und durch Einschwemmung von Toxinen, die durch das geschädigte RES nicht mehr eliminiert werden können. Das kann zur Entwicklung einer akuten respiratorischen Insuffizienz führen wie sie 1967 von Ashbaugh et al. erstmals beschrieben wurde [2]. Diese akute Insuffizienz ist durch die Triade: Hypoxämie, verminderte Lungencompliance und interstitielles Ödem charakterisiert [23]. Histologisch finden sich: vaskuläre Kongestion, perivasales und/oder interstitielles Ödem, perivasale Blutungen, Atelektasen, Hyperplasie der Alveolarzellen, Endothelschwellung und im Spätstadium hyaline Membranen. Noch 1989 war die akute respiratorische Insuffizienz zu 60% tödlich (Abb. 392–394).

Abb. 394. Elektronenmikroskopische Aufnahme einer Schocklunge. G: Kapillaren mit segmentkernigen Neutrophilen; F: Fettglobuli; Ö: perivaskuläres Ödem; *: geschwollene Alveolarzellen und beginnendes interstitielles Ödem; umrahmte Pfeile: Endothelzellschwellung; schwarze Pfeile: Endothelzellverbindungen. Vergrösserung 2409x. (Aus Schlag (1997) [33])

Niere Fällt der Blutdruck längere Zeit unter 60 mm Hg so sistiert die Harnproduktion. Neben den Kapillar-

Abb. 395. Schockniere bei einer Patientin, die nach einem Polytrauma noch am Unfalltag im Schock gestorben ist. L. A., w. 67 J (1982). (Eigene Sammlung)

Abb. 392. Schocklunge nach Oberschenkelbruch; Röntgen am Tag nach der Verletzung.Pat.K.H.19 J.m. (1980). (Eigene Sammlung)

schäden kommt es zur Degeneration im Bereich der Tubulusepithelien, die anfangs reversibel ist, bei längerem und intensivem Schock aber irreversibel werden kann (Abb. 395). Leber

Abb. 393. Fettglobuli (F),welche die Kapillaren in der Lunge blockieren; A: Alveolarraum. Fixation mit OsO4 Vergrösserung 650x. (Aus Schlag (1997) [33])

Die Minderdurchblutung der Leber führt zu einer Störung der drei wichtigen Funktionen: Exkretion, Synthese, RES-Funktion. Die Exkretionsstörung wird an einem Anstieg des Serum-Bilirubins und die Synthesestörung an einem Abfall der AT-IIIKonzentration im Serum erkannt. Ein Zellschaden zeigt sich in einem hohen Anstieg der Glutamatdehydrogenase (GLDH) [31] (Abb. 396). Erste Beiträge zur Frage der anatomischen Veränderungen durch Schock gehen auf das Jahr 1932 zurück.

Zur Pathophysiologie und Klinik

Abb. 396. Vakuoläre Degeneration der Leber nach Verbrennungsschock. (Aus Allgöwer et al. (1957) [1])

Am Freiburger Pathologischen Institut unter F. Büchner befaßte man sich seit 1936 mit den durch Sauerstoffmangel bedingten anatomischen Zellveränderungen. Es wurden als Folge der Minderdurchblutung herdförmige Nekrosen gefunden. Die Untersuchungen wurden ursprünglich bei Angina pectoris und Claudicatio intermittens durchgeführt. Ein Mitarbeiter von F. Büchner, Hubert Meessen, zeigte in seiner Habilitationsschrift 1939, daß auch ein Schock solche Schäden setzen kann (Angabe Büchners in seiner Autobiographie). Diese Befunde waren in der Pathologie ein Novum! Ab 1956 konnte durch elektronenmikroskopische Untersuchungen nachgewiesen werden, daß Sauerstoffmangel sich zuerst an den Mitochondrien auswirkt. Die Mitochondrien sind die Feinstrukturen der Zelle, die für die energiegewinnenden Prozesse entscheidend sind. Die Auswirkungen sind an den verschiedenen Zellen je nach ihrem Differenzierungsgrad unterschiedlich [9]. Ein generalisierter reversibler Zellschaden tritt bereits initial durch die Hypoxie auf. Dieser Schaden kann durch die verbesserten Methoden der Behandlung überwunden werden. Ein länger dauernder Schock bedingt allerdings durch den allgemeinen Kapillarschaden und durch den anhaltenden Sauerstoffmangel eine teilweise irreversible Zellschädigung in der Lunge, der Niere und in der Leber. Es kann dadurch zum Ausfall dieser drei Organe kommen. Dieses sogenannte Multiorganversagen (MOV) wurde 1975 erstmals von A. Baue erkannt [3]. Das MOV wird durch die Trias: Ischämie-Gewebeschaden-Reperfusion hervorgerufen. Künstliche Beatmung und Dialyse können die Funktion von Lunge und Niere vorübergehend ersetzen, so daß sich diese Organe soweit erholen, daß sie ihre Funktion wieder aufnehmen. Die künstliche Langzeitbeatmung mittels Trachealtubus und Respirator wurde 1954 von Björk und Engström bei Ateminsuffizienz nach Lungenresektion eingeführt [4]. Die Indikation wurde zuneh-

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mend erweitert. Nach Unfällen kommt sie bei SchädelHirn-Trauma, Tetanus, Thoraxverletzungen, Schock und hoher Querschnittlähmung zur Anwendung. In neuerer Zeit kommt bei schwerem Lungenschaden die extrakorporale CO2 -Elimination bzw. die extrakorporale Membranoxygenierung in bestimmten Zentren zur Anwendung. Dies wird als weiterer Fortschritt in diesen schwierigen Situationen gewertet. Versuche, bei insuffizienter Niere die harnpflichtigen Substanzen durch Dialyse aus dem Blut zu entfernen gehen bis in die Zeit des I. Weltkriegs (1915/16) zurück [18]. Die von dem Göttinger Internisten G. Haas durchgeführten Experimente an Hunden scheiterten, weil das verwendete »Hirudin« sich als kapillartoxisch erwies und die Hunde an Darmblutungen zugrunde gingen. Als es Marshall und Kestner in Baltimor gelungen war ungiftiges Heparin herzustellen wiederholte Haas die Versuche an Hunden und hatte nun Erfolg (1923). Im Jahre 1925 wagte er eine Dialyse am Menschen. Es wurde in Lokalanästhesie die Arteria radialis eröffnet und ein Schlauch von der Arterie in die Vena cubitalis geleitet. Nach Injektion von Indikan wurde 15 Minuten dialysiert. Die anschließende Untersuchung des Blutes und des Dialysates ergab, daß der Indikangehalt von 150 ml Blut nach den 15 Minten ausgewaschen war. Diese erste Dialyse verlief komplikationslos [18]. Die Leber hat bekanntlich eine hohe Regenerationskraft. Die Letalität des MOV ist mit 75% sehr hoch, die hauptsächliche Todesursache sind septische Komplikationen. Es kommt nämlich nach schweren Traumen zu einer allgemeinen systemischen Entzündungsreaktion [12]. Diese Reaktion wird an Veränderungen von Temperatur, Herz- und Atemfrequenz sowie Veränderungen der Leukozyten diagnostiziert. Das »American College of Chest Physicians« und die »Society of Critical Care Medicine« haben 1992 in einer Consensus Konferenz die diagnostischen Kriterien dafür festgelegt. – SIRS »systemic inflammatory syndrom«, – Temperatur >38°C oder <36°C, – Herzfrequenz >90/Minute, – Atemfrequenz > 20/Minute oder Pa CO2 <4,3 kPa oder beatmet – Leukozyten > 12 000/mm3 oder < 4000/mm3 oder >10% juvenile Granulozyten (Abb. 397). Aus dieser systemischen Entzündungsreaktion können sich Sepsis und septischer Schock entwickeln. Die Schwere der Ganzkörperinflammation korreliert mit der Häufigkeit und dem Schweregrad des Lungenversagens und des Multiorganversagens. Die Einteilung des Schweregrades der Ganzkörper-inflammation bietet eine wertvolle Hilfe im Management der Versorgung des Schwerverletzten [12]. Die Forschungen in dieser Hinsicht sind erst am Beginn.

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Puls fliegend und kaum zu tasten. Sobald alle 3 Verletzungsstellen durch Einspritzung von halbprozentiger Novocainlösung schmerzfrei gemacht waren, erholte er sich in wenigen Minuten. Die Gesichtsfarbe wurde besser und der Puls langsamer und kräftiger. Er wurde in das inzwischen vorbereitete und erwärmte Bett gelegt und gut abgetrocknet. Sobald der Puls auf 90 Schläge heruntergegangen war, wurde die Hüfte in einem kurzen Chloraethylrausch eingerichtet und die Wunden unter der Fortwirkung der örtlichen Betäubung ausgeschnitten und genäht.

Abb. 397. Temperaturverlauf bei Oberschenkeltrümmerbruch in der Extension. Innerhalb 5 Tagen steigt die Temperatur bis 39°C an. Nach Stabilisierung der Fraktur sinkt sie ohne weitere Therapie innerhalb 10 Tagen zur Norm ab. Pat. H.W.16 J.m (1980). (Eigene Sammlung)

Therapie Sie hat seit jeher mehrere Angriffspunkte. – Ausschaltung der schockproduzierenden Faktoren. – Unterbrechung der neuro-vegetativen Störung. – Ersatz des verloren gegangenen Volumens. Die verschiedenen Maßnahmen werden parallel durchgeführt und greifen ineinander über, denn der Schock steht als Todesursache beim Polytraumatisierten immer noch an erster Stelle. Baumann, Burgeon und Huck berichteten über 885 zivile Extremitätenverletzungen mit Schock, 66 von ihnen (8%) starben allein am Schock. Chreyssel und Suire hatten 1940 bei Polytraumatisierten eine Letalität von 40%. Wie wichtig eine rasche Schockbehandlung für das Überleben ist zeigen zahlreiche Statistiken. Santy fand 1917 nach einem Bombardement einen Anstieg der Letalität mit der Schockdauer. Sie betrug in den ersten 3 Stunden 10–12%, nach 4–6 Stunden 36–41% und nach 8 Stunden 75%. Ein rasches und sachgerechtes Eingreifen ist daher für das Überleben entscheidend.

Im August 1926 wurde ein Mann eingeliefert, der von einem Lastauto überfahren worden war und einen offenen Bruch des rechten Oberschenkels, eine Verrenkung der li Hüfte und einen offenen Schädelbruch erlitten hatte. Bei der Einlieferung, 40 Minuten nach dem Unfall, waren die Lippen blaß, die Stirn mit kaltem Schweiß bedeckt, der

Dazu ein Beispiel aus Böhlers Buch ([6] Bd. I, S. 142). Böhler fügt an die Beschreibung an, er habe hunderte von derartigen Verletzungen gesehen bei denen durch die örtliche Betäubung und die Erwärmung ohne andere Zusatzmaßnahmen ein Schock zum Abklingen gebracht werden konnte, wenn der Patient kurz nach dem Unfall eingeliefert wurde und die Therapie unmittelbar danach einsetzte. Die kreislauf-stabilisierende Wirkung der Lokalanästhesie, der Ruhigstellung vorhandener Frakturen sowie die Einrichtung eventueller Verrenkungen sind ein Beleg für die neurale Schocktheorie. Eine temporäre Ruhigstellung ist heute mit verschiedenen aufblasbaren Schienen oder Vakuumschienen möglich, nach dem Abklingen des Schockes wird die definitive Fixation mittels Osteosynthese durchgeführt. Einrichtung und Ruhigstellung von Frakturen und Verrenkungen sowie Blutstillung bei Blutung nach außen sind uralte, bewährte chirurgische Behandlungsmethoden. Die Behandlungsmöglichkeiten wurden im 19. Jahrhundert durch die Einführung der Lokalanästhesie und durch die nicht mehr infektionsgefährdete Intervention auch bei innerer Blutung beträchtlich erweitert. Die 3. Säule der Schockbehandlung, die Infusionsbehandlung mit Blutersatzmitteln und die Transfusion haben eine jahrhundertelange Vorgeschichte, die sich in 2 Abschnitte unterteilt. Der 1. Abschnitt reicht von den Römern bis zum 18. Jahrhundert. Er ist gekennzeichnet durch Versuche mittels Blutübertragung Krankheiten zu heilen bzw. es sind eher ungezielte Experimente um herauszufinden wie sich der Organismus nach Verabreichung von Blut verschiedener Tierarten und anderer Flüssigkeiten verhält. Geschichte der Bluttransfusion Die Römer versuchten Greise durch das Blut junger Männer zu verjüngen, das Blut wurde oral verabreicht. Bei Papst Innozenz VIII. wurde dasselbe 1492 ohne Erfolg wieder versucht. Erste Anregungen einer Über-

Therapie

tragung von Gefäß zu Gefäß stammen von Hieronimus Cardanus, Philosoph, Mediziner und Mathematiker in Pavia und Rom und dem Rostocker Professor Magnus Pegelius. Beide haben 1604 die Transfusion von Jugendlichen auf Greise in dieser Form ins Gespräch gebracht, aber noch nicht selbst durchgeführt. Zu diesem Zweck wurden bereits Silberröhren angegeben. Zu Beginn des 17. Jahrhunderts wurden am Hof des pfälzischen Prinzen Ruppert Hunden spanischer Wein oder Abführmittel intravenös eingespritzt. Die Hofgesellschaft wollte sich an dem Verhalten der Hunde amüsieren. Ein praktisch brauchbares Verfahren wurde in der Royal Society, damals noch eine private Institution, entwickelt. Der Astronom Christopher Wren (1632–1723), der Erbauer der St. Pauls Kathedrale und Robert Boyle (1627–1691), ein vermögender Privatmann, der sich mit Chemie und Physik befaßte, unternahmen Tierversuche, in denen sie Opium, Wein, Abführmittel und andere Substanzen intravenös einführten. Sie gehören zu den Erfindern der intravenösen Infusion. Das Verfahren einer direkten Transfusion von der A. Carotis eines Hundes in die Vena jugularis eines anderen wurde von dem Oxforder Richard Lower (1636–1691) im Jahre 1655 angegeben Es wurde auch von Boyle angewendet. Lower gelang 1665 beim Lamm die veno-venöse Transfusion. In Frankreich führte der Arzt Jean Denis (1625–1704) am 15.6.1667 nach vorherigen Tierexperimenten mit Unterstützung des Chirurgen Emmerez eine Transfusion zum Blutersatz beim Menschen aus. Einem 15jährigen Jungen, der durch vorausgehende Aderlässe sehr geschwächt war, wurden 260 ml Lammblut direkt in eine Armvene transfundiert, angeblich mit Erfolg. Es ist anzunehmen, daß die Transfusion nicht als Ersatz galt, sondern der Behandlung des Schwächezustandes diente. Denis führte noch 7 weitere Transfusionen durch, offenbar mit schweren Zwischenfällen, denn es kam zu einem Prozeß und ein Pariser Gericht entschied, Transfusionen dürften in Hinkunft nur mit ausdrücklicher Genehmigung eines Arztes der Pariser Fakultät durchgeführt werden. Diese Bestimmung kam einem Verbot gleich. In England ließ sich im November 1667 ein junger geistesgestörter Theologe gegen Bezahlung Lammblut nach vorhergehendem Aderlaß transfundieren. Als es zu keiner Besserung der Geistesstörung kam wurde eine 2. Transfusion durchgeführt, wieder ohne Erfolg aber ohne Nachteile. In Italien wurden von Francesco Folli Blutübertragungsversuche vorgenommen. Riva in Rom hat 1667 3 Transfusionen durchgeführt. Die Transfusion wurde noch im selben Jahr verboten [8]. In Deutschland hat der Leibarzt des Kurfürsten von Brandenburg, Elsholtz, als erster Medikamente intravenös injiziert. Die Transfusion hat Elsholtz zur Versöhnung streitender Eheleute und Geschwister ange-

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regt. Die Ausführung wagten der Regimentschirurg Balthasar Kaufmann und der Feldchirurg des großen Kurfürsten, Matthäus Purmann (1649–1711). In Hamburg hat Johann Mayor (1634–1693) Versuche mit intravenösen Infusionen unternommen Bis 1700 wurden insgesamt 16 Transfusionen bekannt. Einige Patienten starben, daher auch das Verbot. Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß der Anstoß nicht von den Ärzten, sondern von Laien ausging. Alle Blutübertragungen haben die alte 4Säftelehre zur Grundlage, man wollte mit dem Blut Krankheiten heilen bzw. körperliche Veränderungen hervorrufen. Die Ärzte haben das Verfahren nach einer geringen Anzahl von Tierversuchen auf den Menschen übertragen, was von dem Nürnberger Georg Abraham Mercklin 1679 in seiner Abhandlung über die Transfusion kritisiert wurde. Er schrieb: »Der Tierversuch hat wenig praktischen Wert, weil seine Ergebnisse sich nicht einfach auf die menschliche Pathologie und Therapie übertragen lassen. Die Blutüberleitung von einem Tier auf Menschen ist zu verwerfen und über die von Mensch zu Mensch wissen wir noch zu wenig.« Lorenz Heister berichtet in seiner 1718 bei J. Hoffmann in Nürnberg erschienenen »Chirurgie, in welcher alles, was zur Wund-Artzney gehöret, nach der neuesten und besten Art–« im XIV. Kapitel von der Bluttransfusion und intravenösen Arzneimittelverabreichung. »Nach dem Aderlassen und seinen Zufällen wollen wir jetzt von der chirurgia infusoria und transfusoria handeln weylen in beiden diesen Operationen auch die Adern geöffnet werden und also einige Gleichheit mit dem Aderlassen haben. Die chirurgia infusoria wird genannt, wenn man Medikamenten durch eine eröffnete Ader ins Geblüte einspritzt; die Chirurgia transfusoria aber, wenn man Geblüt von einem Menschen auf den anderen, oder von einem Tier in den Menschen lässet. Obschon diese Operation fast nicht mehr im Gebrauch, dennoch weil vor ungefähr 50 bis 60 Jahren, nemlich von anno 1660 bis 1680 so großer Lärm und Wesen davon gemacht worden.« J. L. Prevost (1790–1850) und J. B. Dumas (1800–1884) führten 1821 Wiederbelebungsversuche an entbluteten Tieren mittels Transfusion durch. Das sind erste Bemühungen um einen Volumenersatz. Sie entdeckten, daß defibriniertes Blut dieselbe Wirkung wie Vollblut hat. Gleichzeitig beobachteten sie, daß die Wirkung nur vorübergehend war und die Tiere später starben. Die Schädlichkeit führten sie auf ein mechanisches Moment zurück, die unterschiedliche Größe der Erythrozyten. Ponfick93 (1844–1913) und der Physiologe L. Landois (1837–1902), Herausgeber des berühmten Physiologie-

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lehrbuches, wiesen 1875 mikroskopisch nach, daß die transfundierten Erythrozyten rasch aufgelöst werden. L. Landois sah die Gerinnung für die Ursache des letalen Ausgangs an, E. Ponfick den Nieren- und Leberschaden. Landois empfahl zur Gerinnungshemmung Blutegelextrakt. Von dem Belgier A. Hustin stammt die Methode der Zitratbluttransfusion. In London hat der Geburtshelfer J. B. Blundell (1790–1878) bei ausgebluteten Frauen die Transfusion von Menschenblut wieder mit Erfolg angewandt: Die Transfusion erfolgte direkt mit einer erwärmten Spritze. Die Transfusionsversuche wurden trotz der schweren Zwischenfälle fortgesetzt. Von 1824–1863 wurden weltweit insgesamt 116 Fälle von Transfusion bekannt. Franz Gesellius aus St. Petersburg berichte 1873 über 102 Fälle von Lammbluttransfusion, von denen allerdings nur 36 überlebten. Trotzdem hat der Wiener Eckert 1874 empfohlen, die Soldaten sollten im Krieg ein Lamm in ihrem Gepäck mitnehmen. Landois hat 1874 eine Statistik von 347 Menschenbluttransfusionen veröffentlicht, 197 davon endeten tödlich bzw. erlitten schwere Transfusionszwischenfälle. Wegen der offensichtlichen Schäden erklärte E. v. Bergmann am Stiftungstag der Militärärztlichen Bildungsanstalten (2.8.1883): »Die noch vor noch nicht 10 Jahren prophezeite, neue, blutspendende Aera der Medizin ist, insofern sie von der Lammbluttransfusion ihren Ausgang nehmen wollte, bereits im Keim erstickt und zu Grabe getragen worden. Wir müssen uns eben im Können bescheiden, solange wir noch im Wissen zurückstehen.« Es hat noch bis 1901 gedauert, bis es K. Landsteiner94 (1868–1943) gelang, die Isoagglutinine als Ursache der Verklumpung des Blutes nachzuweisen [22], 1940 wurde von Landsteiner auch noch der Rhesusfaktor entdeckt. Erst die Feststellung verschiedener Agglutinine und damit der Blutgruppen ermöglichten in unserem Jahrhundert die routinemäßige Übertragung von Blut von Mensch zu Mensch (Abb. 398). Inzwischen hat der Physiologe Kronecker (1839–1914) 1879 die wichtige Entdeckung gemacht, daß man bei drohender Verblutung durch Auffüllung des Gefäßsystems mit physiologischer Kochsalzlösung wertvolle Hilfe leisten kann. A. Landerer95 hat in Leipzig am 27.5.1881 die erste perkutane intravenöse Infusion am Menschen durchgeführt. Die Infusionen erfolgten zunächst mit Kochsalzlösung später auch mit 3% Zuckerlösung. Er hat darüber am Deutschen Chirurgenkongreß 1886 berichtet. Der Italiener A. Catani hat 1865 und 1887 Kochsalzlösungen bei geburtshilflichem Schock subkutan angewendet. Man hat bald bemerkt, daß Salzlösungen in ein Ödem übertreten und rasch aus der Blutbahn ver-

Abb. 398. Porträt von K. Landsteiner (1868–1943). Aus Lesky (1981) [25], S. 119. Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien

schwinden. Dem versuchte man durch die Verabreichung wasserbindender kolloidaler Lösungen zu begegnen. Morawitz 96 machte diesbezügliche Versuche, die vielversprechend waren. Bayliss97 und Delaunay haben im I. Weltkrieg 6%ige Gummilösungen mit 0,2% Ca verwendet und konnten die verbesserte Wirksamkeit gegenüber Salzlösungen feststellen. Die Gummilösungen hatten gelegentlich toxische Wirkungen bzw. führten zu Nierenschäden. Auf der Suche nach besseren Präparaten erwies sich das Polyvinyl-Pyrollidone als geeignet. Hecht und Weese haben darüber in der Münchner Med.Wschr. 1943 No 1 berichtet. In den 40er Jahren wurden molekulare Lösungen von Gelatine und Polysacchariden mit Elektrolytzusatz industriell hergestellt, die weniger toxisch sind. Der gemeinsame Vorteil dieser kolloidalen Lösungen, die als »Plasmaexpander« in die Schocktherapie Eingang gefunden haben, ist ihre Haltbarkeit, ihre beliebige Verfügbarkeit, ihr gutes Wasserbindungsvermögen und ihre längere Verweildauer im Kreislaufsystem. Sie sind zudem billiger als die natürlichen Ersatzmittel Blut und Plasma. Ein weiterer Grund für ihre Anwendung ist, daß Blut und Plasma nicht beliebig verfügbar sind. Die heutige Volumenersatztherapie beruht auf diesen Errungenschaften der letzten 120 Jahre. Bei schwerem Schock ist eine rasche Kreislaufauffüllung vordringliche Maßnahme. Notfalls müssen 2 Venenkatheter gleichzeitig gelegt werden und die Infusion erfolgt unter Druck über komprimierbare Plastikflaschen. Gleichzeitig muß eine ausreichende Sauer-

Therapie

stoffversorgung durch Freimachen der Atemwege und eventuelle Beatmung sichergestellt werden. Die wichtigsten Maßnahmen müssen im Rahmen der ersten Hilfeleistung am Unfallort beginnen.

Erste Hilfe Für das Schicksal eines Verletzten ist das Intervall zwischen Unfall und Einsetzen einer wirkungsvollen Hilfe von entscheidender Bedeutung. Das weiß man schon seit langem. Erste systematische Versuche,Verunglückte durch rasche organisierte Hilfe zu retten, wurden in Amsterdam unternommen. In dieser Stadt mit ihren vielen Wasserwegen fielen immer wieder Menschen ins Wasser und ertranken. Der Umstand, daß bei rascher Hilfe eine Rettung möglich war, führte im August 1767 zur Gründung einer Rettungsgesellschaft. Die Gesellschaft wurde von reichen und wohltätigen Bürgern ins Leben gerufen. Bürger konnten sich in erster Hilfe ausbilden lassen. Das Programm umfaßte: – Entleerung des verschluckten Wassers durch Tieflagerung des Kopfes, Druck auf den Bauch und Reizung des Rachens um Erbrechen auszulösen. – Insufflation von Rauch in die Nase oder in den Anus zur Anregung der Atmung. – Mund-zu-Mund-Beatmung oder Beatmung über einen Ballon. – Abreiben des Körpers mit Wolltüchern, die mit Branntwein befeuchtet und mit Salz bestreut wurden. – Aderlaß. Die Maßnahmen wurden 1/2–11/2 Stunden fortgesetzt. Für eine erfolgreiche Rettung war eine Belohnung von 6 Gulden ausgesetzt. Nach 4 Jahren wurde die erste Statistik mit 150 Geretteten veröffentlicht. In der Folge wurden derartige Gesellschaften in vielen Großstädten Europas und der USA errichtet. Sie beschränkten sich auf Unfälle im Wasser und existieren noch heute in Form der Wasserrettung. Auf Grund von Tierversuchen von John Hunter (1728–1793) war die Wiederherstellung der Atmung das vorrangige Ziel. Hunter hatte bei Hunden das Herz freigelegt und sie künstlich beatmet. Hörte er mit der Beatmung auf, so schlug das freiliegende Herz noch einige Minuten weiter, erst wenn das Herz stillstand konnte man vom Tod des Tieres sprechen. Die genauere Ursache des Todes war zu der Zeit nicht bekannt, denn der Sauerstoff wurde erst 1770 von dem Engländer J. Priestly und dem Schweden Karl Wilhelm Scheele unabhängig voneinander entdeckt. Seit die Zusammenhänge zwischen Sauerstoffversorgung und Überleben des Gehirns bekannt sind, ist die Tatsache, daß ein Mensch zwar 4 Wochen ohne Nahrung, aber nur 4 Minuten ohne Sauerstoff überleben kann eine einprägsame Formel für die Wichtigkeit einer raschen Hilfe. Zu ergänzen wäre, daß ein schwerer

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Schock, wenn er länger als 6 Stunden dauert, meist tödlich endet. Aus diesen beiden Tatsachen ergeben sich 2 Notwendigkeiten – Es muß der Arzt mit der zur Hilfeleistung notwendigen Ausrüstung auf schnellstem Wege zum Verunfallten gebracht werden. – Es muß primär die Atmung und der Kreislauf wieder hergestellt werden. Diese Erkenntnis hat sich erst allmählich durchgesetzt. Der englische Kriegschirurg J. Pringle (1707–1782) schreibt in seinen 1752 erschienen Beobachtungen über Krankheiten beim Militär [30], daß die Lazarette üblicherweise weit im Hinterland errichtet wurden, um so die Verwundeten aus der Gefahrenzone zu bringen. Pringle vertritt schon die Meinung, daß viele Verwundete aus diesem Grund sterben, bevor ihnen ärztliche Hilfe zuteil werden kann. Er plädiert dafür, die Lazarette in der Kampfzone zu errichten. Dazu müßten Abkommen zwischen den Kampfparteien geschlossen werden, die Angriffe auf diese Lazarette verbieten. Ein derartiges Abkommen wurde bereits 1743 zwischen dem Grafen von Stair und dem Herzog von Noailles in Aschaffenburg geschlossen. Es wurde streng eingehalten, die Engländer blieben in ihrem Lazarett in Fleckenheim am Main unbehelligt. Dies war eine Einzelaktion. Das Reglement schrieb vor, daß die Verwundeten auf dem Gefechtsfeld liegen zu bleiben und die Entwicklung abzuwarten hatten. Erst am Ende der Schlacht wurden sie eingesammelt und mit Ambulanzwagen in Notlazaretten untergebracht. Es kam vor, daß der Kampf hin und her wogte und die Verwundeten in die Hände der Feinde fielen. Dies bedeutete mitunter den Tod. Schwerverwundete verbluteten ehe überhaupt Hilfe kam. Es waren die französischen Chirurgen J. D. Larrey und P. F. Percy89, die erstmals für eine ganze Armee eine Organisation schufen, um diesen Ärmsten zu helfen. Percy war Generalinspektor des Sanitätswesens der Armee und hat zur Versorgung der Verwundeten einen vierrädrigen tonnenartigen Wagen, der Verbandmaterial und Schienen für 2 000 Verwundete transportieren konnte eingeführt. Auf diesem Wagen saß auch die chirurgische Equipe und fuhr direkt ins Schlachtfeld. Percy war zwar ranghöher als Larrey, Larrey war jedoch der bekanntere. Jean-Dominique Larrey (1766–1842) (Abb. 399) wurde als Sohn eines Bauern in Beaudéon im Departement Hochpyrenäen geboren. Von seinen bäuerlichen Vorfahren hatte er eine robuste Gesundheit, Fleiß und Ausdauer geerbt. Sein Vater starb früh und ein Bruder des Vaters, Alexis Larrey, kümmerte sich um seine Erziehung. Dieser Onkel war Lehrer am chirurgischen Collège in Toulouse, gleichzeitig Chirurg am St. Josephs Spital der Stadt und ein ausgezeichneter Praktiker. Der junge Larrey verband bereits mit 12 Jahren seine humanistischen Studien mit der Medizin. Er besaß schon mit 19 Jahren ein solides Wissen als Prosektor. Im Herbst 1787 ging er nach Paris, wo er die Vorlesungen der Chirurgen A. Louis 98 und J. P. Desault hörte. Die Prüfungen bestand er glänzend. Er

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe aus 340 Mann einschließlich des Chefwundarztes. Sie zerfiel in 3 Divisionen. Eine Division bestand aus einem Oberwundarzt, 2 Oberhilfschirurgen, 12 Unterhilfschirurgen, von denen 2 zugleich Apotheker waren, einem Leutnant und einem Unterleutnant, die das Ökonomische besorgten, ein Quartiermeister, 2 Brigadiers, 1 Trompeter, der die Instrumente bei sich führte, 12 Krankenwärter zu Pferd und 25 zu Fuß, 20 Trainsoldaten und einige andere insgesamt 113 Personen. Der Division standen 12 leichte und 2 schwere gut gefederte Fahrzeuge für den Verwundetentransport zur Verfügung. Instrumente, Verbandmaterial und Medikamente wurden von den einzelnen Mitgliedern und auf den Wagen auch für größere Einsätze mitgeführt. In Campo Formio führte Larrey 1797 eine solche Einheit dem General Bonaparte vor. Bonaparte war beeindruckt und äußerte zu Larrey: »Ihr Werk ist eine der größten Schöpfungen dieses Jahrhunderts und sie reicht hin, um ihnen einen berühmten Namen zu machen.«

Abb. 399. Porträt von J. D. Larrey (1766–1842). (Aus Geschichte der Medizin (1984) Andreas, Salzburg)

erhielt dann eine Anstellung als Marinearzt in Brest. Vom 3.5.1788–31.10.1788 fuhr er als Chirurgien-major der königlichen Fregatte Vigilante mit einer Stockfischfangflotte nach Neufundland. Nach seiner Rückkehr wurde er Assistent bei dem hochangesehenen Anatomen und Chirurgen R. B. Sabatier (1732–1811), einem Schüler von Petit und dem Lehrer von Desault. Sabatier war 1779 Präsident der Akademie der Wissenschaften er hat Larrey 1792 zu Beginn des Krieges gegen Deutschland zur Rheinarmee empfohlen. Larrey wurde der Lucknerschen Armee als Oberhospitalwundarzt zugeteilt. Der Einzug in Speyer am 29.9.1792 kostete 300 Verwundete. Larrey war von dem Los der Verwundeten, das sie nach dem alten Reglement zu erdulden hatten, tief erschüttert. Er hat daraufhin eine Neuorganisation der ärztlichen Hilfe im Feld durchgeführt, die sich während der ganzen Napoleonischen Kriege bewährt hat. Inhalt der Neuordnung: – Mit Beginn der Schlacht muß auch mit der Versorgung der Verwundeten begonnen werden. In der Literatur nannte man dieses Prinzip das 24-Stunden-Prinzip, das heißt Versorgung rund um die Uhr. – Die Chirurgen stehen unmittelbar hinter der Feuerlinie und nehmen alle notwendigen Versorgungen einschließlich Operationen vor, die früher erst nach dem Abtransport in die Spitäler durchgeführt wurden. Seinen ersten Einsatz unmittelbar an der Frontlinie kommentierte Larrey in seinem Tagebuch: »Das Gefecht machte auf mich, der ich so naher Augenzeuge war, einen lebhaften Eindruck. Indes der Gedanke, so schnelle und sichere Hilfe zu leisten, beruhigte mich bald und gelassen sah ich nachher den Schlachten und Gefechten zu, denen ich beiwohnen mußte.« Larrey erhielt vom kommandierenden General der Revolutionsarmee die Erlaubnis sogenannte »fliegende Ambulanzen« zusammenzustellen. Eine solche Ambulanz bestand

Larrey heiratete 1794 Marie-Elisabeth Le Roux de la Laville, die Tochter eines Ministers im letzten monarchischen Kabinett. Die Frau war künstlerisch begabt. Ihre unterschiedlichen Begabungen ergänzten sich gut und es wurde trotz der häufigen Abwesenheit des Gatten eine harmonische Ehe der drei Kinder entsprangen. Larrey wurde 1796 Professor am Val de Grâce, der militärärztlichen Schule und 1798 zum Chefchirurgen der Orientarmee ernannt und hat in der Folge alle Napoleonischen Feldzüge mitgemacht. Den Doktortitel erhielt er erst 1803. Der Titel seiner Doktorarbeit: »Memoire sur les amputations des membres à la suite de coups de feu« hatte das Motto: »Dolens natura moram non patitur« (die leidende Natur duldet keinen Aufschub). Die Arbeit war schon viel früher entstanden. Nach seinen Leistungen in der Schlacht bei Preussisch-Eylau am 7./8.Februar 1807, Larrey hatte in dieser Schlacht innerhalb 24 Stunden 200 Amputationen ausgeführt, wurde er Kommmandeur der Ehrenlegion, dies bedeutete die Erhebung in den Generalsrang. Napoleon verlieh ihm 1809 den Titel Baron. Auf Grund seiner Erfahrungen traf er 1808 die Anordnung, daß Wundverbände erst nach 5 Tagen zu wechseln sind. Nach dem Zusammenbruch des Napoleonischen Regimes verlor er seinen Posten und einen wesentlichen Teil seiner Einkünfte. Er blieb aber Chefarzt der königlichen Garde. Er betrieb zunächst eine Privatpraxis und seine Frau betätigte sich als Malerin. Angebote des Zaren, des Kaisers von Brasilien und aus den USA lehnte er ab. Seine Pension erhielt er 1818 wieder zuerkannt und 1826 wurde er Chefarzt des Hôtel des Invalides. Im Alter stand er täglich um 3h früh auf und arbeitete an seinen Memoiren, um 7h begab er sich ins Krankenhaus und hielt 3 Stunden Unterricht. Der Nachmittag war der Praxis gewidmet. Seine Memoiren wurden ein Bestseller und bald ins Deutsche übersetzt. Napoleon ernannte ihn zu einem seiner Testamentsvollstrecker und bedachte ihn mit 100 000 Franc. In diesem Testament schrieb Napoleon über Larrey: C’est l’homme le plus vertueux que j’ai connu.« Larrey starb im Alter von 76 Jahren.

Mit der Einrichtung der fliegenden Ambulanzen haben Larrey und Percy Tausenden von Verwundeten das Leben gerettet. Als Chirurg der vornarkotischen Ära hat er durch seine Präzision und Schnelligkeit Außerordentliches geleistet. Eine Oberschenkelamputation soll er in 4 Minuten durchgeführt haben. Die Letalität nach Amputation betrug bei ihm nur 25%, in seiner Zeit eine Ausnahme für die es drei mögliche Erklärungen gibt: – durch die sofortige Operation wurde der protrahierte Schock verhindert,

Therapie

– durch die Schnelligkeit und die hervorragende Technik der Operationsschock minimiert, – durch das Unterlassen einer Wundnaht und den seltenen Verbandwechsel wurden Infektionen minimiert. Als Beispiel seiner hervorragenden Technik sei Larreys Beschreibung einer Hüftexartikulation wiedergegeben: Ich lege zuerst den Kranken fast horizontal an den unteren Rand des Bettes und stelle mich zwischen beide Schenkel. Ein starker, unterrichteter Gehilfe drückt die Schenkelarterie da, wo sie aus dem Becken tritt, fest zusammen. Ich schneide nun die Integumente der Weiche auf den Stamm der Schenkelgefäße ein, die ich entblöse. Wenn ich den Nerv, der sich obenauf zeigt, isoliert habe, schneide ich ihn vorsichtig durch und führe zwischen ihm und der Arterie eine gekrümmte elastische Nadel durch, so daß ich Arterie und Vene zusammen nehme, um sie gemeinschaftlich zu unterbinden. Dabei achte ich darauf die Ligatur unmittelbar unter dem ligamentum Pouparti und also über dem Ursprung der gemeinschaftlichen Muskelschlagadern zu machen, die ohne diese Maßnahme tödliche Blutungen erregen. Ist dies geschehen und die Ligatur des Gefäßes mit Vorsicht weggelegt, so fahre ich perpendikulär mit einem geraden Messer zwischen den Flexen, die sich an den kleinen Trochanter heften und der Basis des Halses vom Schenkel durch, so daß die Spitze am hinteren oder gerade am entgegengesetzten Ende herauskommt. Indem ich nun das Messer nach innen und unten richte, schneide ich mit einem Zug die Muskelschichten durch, welche den inneren Fleischlappen bilden sollen, den man nicht zu groß lassen darf. Ich lasse den Lappen durch einen Gehilfen gegen de Schamteile hinziehen und entdecke nun sogleich das Gelenk. Die Arteria obturatoria, einige Äste der Arteria pudenda, sind meistens mitzerschnitten worden,und man muß sie hintereinander unterbinden. Ein einziger Zug des Bistouri reicht hin um das Kapselband zu zerschneiden, und ein einfaches Auswärtsziehen des Schenkels, den Gelenkkopf auch fast gleich aus der Pfanne zu bringen. Das ligamentum articulare zeigt sich; man sieht, wie leicht es ist, es mit demselben Bistouri zu durchschneiden. Um den äußeren und hinteren Lappen zu bilden nehme man nun ein kleines gerades Messer, bringe seine Schneide zwischen dem knochigen Rand der Gelenkhöhle und dem großen Trochanter ein und erhalte durch eine nach unten und auswärts gehende Trennung den Lappen. Ich bleibe bei dem Schnitt fast mit dem Trochanter waagrecht und gebe dem Lappen eine gerundete Form. Der Gehilfe, der ihn hält, tamponiert die Öffnung der Arterien, die ich nach und nach unterbinde. Dies muß bei allen geschehen, selbst bei den kleinsten, um den nachfolgenden Hämorrha-

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gien vorzubeugen und die Lappen vereinen zu können. Sind die Teile, die man dazu verwandte nicht gereizt, so kann man in einigen Zwischenräumen einige Hefte mit den dazu von mir empfohlenen Nadeln machen, jedoch dürfen sie nicht die Muskeln sondern nur Haut und Fettgewebe treffen. Man bringt übrigens die Lappen durch graduierte Kompressen, in roten Wein getaucht, und einen gut zusammenhaltenden Verband in Berührung. Das Beispiel zeigt, daß er nicht nur ein präziser Operateur, sondern auch ein brillanter Lehrer war. Der zweite große Chirurg der Napoleonischen Feldzüge war Pierre François Percy (1754–1825), der in Besançon studierte und promovierte. Seine Ausbildung machte er so wie Larrey bei A. Louis. Percy wurde 1792 der Nordarmee zugeteilt und machte so wie Larrey alle Napoleonischen Feldzüge mit. Er brachte 1800 den französischen General Moreau und den Österreicher Kray dazu einen Vertrag abzuschließen, der die Lazarette unter Schutz stellte. Diese Tat hatte für die Zukunft Bedeutung. Es dauerte noch gut 60 Jahre bis die Konvention von Genf unterzeichnet wurde. Bis dahin war es unter Umständen gefährlich, für den Schutz der Verwundeten einzutreten. Ein Beispiel dafür ist der Capueser Ferdinando Palasciano (1815–1891), der im Heer der Bourbonen als Arzt diente und die Neutralisation der Verwundeten 1848 verlangt hatte. Die Forderung brachte ihm die Androhung der Erschießung und letztlich 1 Jahr Kerker in Reggio Calabria ein. Am 28.1.1861 konnte er in einem Inauguraldiskurs an der Accademia Pontaniana in Neapel seine Forderung erneuern [14]. Es wurden also zu Beginn des 19. Jahrhunderts die Ideen Pringle’s gelegentlich in Ansätzen verwirklicht. Die Behandlung beschränkte sich allerdings vor Ort auf einige lebensrettende Noteingriffe. Daß die Verletzten sofort aus der Feuerlinie abtransportiert wurden und nicht mehr bis zum Ende der Schlacht liegen bleiben mußten, bedeutete einen Fortschritt, wenngleich der Transport selbst von seiner Gefährlichkeit nicht viel eingebüßt hatte. Hundert Jahre nach Pringle schildert Pirogoff [29] die Verwundetentransporte, wie er sie bei seinem Eintreffen am Kriegsschauplatz in der Krim erlebt hat. »Ich werde nie das düstere Schauspiel, welches ich bei meinem ersten Eintreffen in die Krim sah, vergessen. Das war im Spätherbst bei einem dick bewölkten Himmel und bei einem südlichen Platzregen. Der ganze unebenbergige Weg zwischen Bachtschi-Saray und Sebastopol in einer Strecke von 5 Meilen, war buchstäblich mit Transportzügen von Kranken, Kanonen, Kriegs- und Lebensvorräten gestaut; kleine offene russische Wagen (telegi) und tartarische Arben mit Ochsen, Pferden und Kameelen bespannt und

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

jeder nicht weniger als 3–4 von Kälte und Nässe zitternde Patienten (darunter auch Amputierte) enthaltend, bewegten sich Schritt vor Schritt, oder standen, mit den Rädern im Kot versunken, still den ganzen Zug hindernd. Menschen und Tiere waren mit klebrigem Schmutze vom Kopf bis zum Fuße bedeckt; gefallene Lasttiere lagen zerstreut, mit aufgedunsenen Bäuchen aus tiefen Pfützen hervorragend; sie platzten mit knallendem Geräusch; zugleich hörte man das Stöhnen und Ächzen der Kranken, das wilde Geschrei der Führer, das Krächzen von Raubvögeln, die schaarenweise das herumliegende Aas zerfleischten, das Sprudeln, der vom Regen angeschwollenen Bergflüsse und in der Ferne das Donnern der Sebastopolschen Kanonen. Alles das konnte mir natürlich keine tröstenden Ahnungen über das Schicksal meiner zukünftigen Patienten erregen. Diese Ahnungen haben sich auch bewährt.« Diese Schilderung, die man nicht ohne Mitleid und Erschauern lesen kann, zeigt deutlich, welche Tortur und welchen Zusatzschaden der Abtransport bereitete. Pirogoff schildert in der Folge die verschiedenen Transportmöglichkeiten. Der Abtransport mit einem doppelten Zelttuch, in das 2 Stangen gesteckt wurden und auf dem der liegende Verwundete von 4 Kameraden weggetragen wurde, stellte nach heutiger Sicht die beste Form des Transportes dar. Pirogoff verurteilt ihn, weil häufig 4 gesunde Soldaten die Gelegenheit benützen um sich, zumindest vorübergehend, aus der Kampfzone zu entfernen (Abb. 400). Er fordert aus diesem Grund ein eigenes Sanitätspersonal. Der Weitertransport erfolgte gewöhnlich auf offenen, ungefederten Bauernfuhrwerken, meist wegen des Platzmangels in halbsitzender Stellung. Die in dieser Region ansässigen deutschen Kolonisten stellten große überdachte Wagen in denen 8 Verwundete liegen konnten, gegen Bezahlung zur Verfügung. Das Beste waren die von der Großfürstin Helene finanzierten »Regimentsfourgonen«, ebenfalls große überdachte Wagen, die von einem Arzt, einem Feldscher und 2

Abb. 400. Französische Sanitätsmannschaft vor Paris 1870. (Aus Esmarch (1878) [23])

Schwestern begleitet wurden. Die Schwestern gingen neben dem Wagen her und versorgten die Verwundeten mit Essen, Tee, Wein und Rum und verbanden ihre Wunden. Die Tätigkeit der Schwestern, die verschiedenen Konfessionen (Orthodox, Katholisch, Evanglisch) angehörten, wird von Pirogoff als aufopfernd und segensreich bezeichnet. Im Krimkrieg (1854/55) übernahm die englische Krankenpflegerin Florence Nightingale99 über Ersuchen des Kriegsministers mit mehreren Mitschwestern die Pflege der Verwundeten im Spital von Scutari. Sie konnte mit ihren Maßnahmen die Letalität im Lazarett senken. Nach ihrer Heimkehr verfaßte sie einen Bericht an die Regierung, dem sie einen Organisations- und Arbeitsplan für die militärische und zivile Krankenpflege anschloß. Diese Vorschläge wurden begeistert aufgenommen, sie waren die folgenden Jahre ihr bevorzugtes Arbeitsgebiet. In diesem Zusammenhang schrieb sie am 14.1.1863 an Henri Dunant, der sich seit seinen Erlebnissen bei der Schlacht von Solferino (1859) für eine Verbesserung der Versorgung der Verwundeten einsetzte einen Brief. In dem Brief begrüßte sie dessen Vorschläge auf das Wärmste. Henri Dunant sollte derjenige werden, der diesen Bemühungen zum allgemeinen Durchbruch verhelfen sollte. Es ist nicht uninteressant, daß zwar Kriegschirurgen die ersten waren, welche für die Verwundeten Verbesserungen verlangten, die allgemeine Anerkennung haben aber Laien durchgesetzt, die nach einer einmaligen Konfrontation mit dem Grauen so tief getroffen waren, daß es ihnen keine Ruhe mehr ließ. Die Militärs und die Kriegschirurgen haben möglicherweise durch die Alltäglichkeit des Geschehens an Sensibilität eingebüßt. Henri Dunant (1828–1910) Dunant wurde am 8.5.1828 in Genf geboren. Er stammte aus einem wohlhabenden, bürgerlich gläubigen, evangelischem Haus. Sein Großvater war Spitalsdirektor. Henri war von Jugend auf sehr naturliebend und den Armen zugeneigt. Mit 18 Jahren trat er einer »Gesellschaft der Almosen« bei. Er machte es sich zur Gewohnheit Arme und Verlassene zu besuchen. Mit 20 Jahren besuchte er am Sonntagnachmittag regelmäßig die Gefangenen, las ihnen vor und versuchte ihnen etwas Bildung beizubringen. An Donnerstagen versammelte er abends Gleichaltrige zu Bibellesungen im Elternhaus. Mit seinen Freunden beteiligte er sich 1853 in Paris an der Gründung einer »Universalen Allianz christlicher Jugendverbände«. Im selben Jahr fand er eine Anstellung bei einem Makler und wurde von dem Genfer Unternehmen nach Algerien geschickt, um dort die Möglichkeiten zu erkunden, Geschäfte anzubahnen. Nordafrika interessierte ihn wegen der großen Möglichkeiten der ökonomischen Entwicklung und es faszinierte ihn die islamische Kultur. Er bereiste auch Tunesien, worüber er 1858 ein Buch veröffentliche, in dem er sich im Namen der heiligen Menschenrechte gegen die Behandlung der Neger in den USA wandte, nachdem der Bey von Tunis die Sklaverei abgeschafft hatte. Gleichzeitig vernachlässigte er die Geschäfte nicht. In der Umgebung von Constantine erworbene Ländereien versuchte er durch den Bau von Kanälen und Mühlen landwirtschaftlich in die Höhe zu bringen. Er gründete zu diesem Zweck mit eigenem und dem Geld anderer Financiers eine anonyme Gesellschaft der Mühlen von Mons-Djemila. Nachdem die französische Bürokratie bei der Realisierung

Therapie des Projektes ständig Schwierigkeiten machte entschloß er sich Napoleon III. persönlich aufzusuchen. Dieser führte gerade mit den Italienern Krieg gegen Österreich. Dies hinderte ihn nicht, dem Monarchen weißgekleidet im zivilen Reisewagen nachzufahren. Bei Solferino, südlich vom Gardasee hatte am 24. Juni 1859 die berühmte Entscheidungsschlacht zwischen den Verbündeten und den Österreichern stattgefunden. Dunant war gerade im benachbarten Castiglione und allein am 25. Juni zogen dort 6000 Verwundete durch, dazu die Gefangenen, die »wie das Vieh« getrieben wurden. Die Verwundeten waren häufig nicht einmal verbunden, auf den ungefederten Wagen wurden die gebrochenen Knochen ständig bewegt, was heftige Schmerzen auslöste. Die Vorkehrungen für die Bergung der Verwundeten waren geradezu lächerlich. Der Verwundete schien für ein Heer in der Schlacht lediglich eine Belastung. Am 27.6. schrieb Dunant: seit 3 Tagen sehe ich jede Viertelstunde einen Soldaten, der sein Leben aushaucht. Dieses geballte Leid ließ ihn auf sein Vorhaben, den Kaiser zu sprechen, vergessen und er widmete sich ganz den Verwundeten. Er schickte seinen Wagen nach Brescia und ließ Verbandmaterial, Medikamente, Südfrüchte und Tabak bringen. Es gelang ihm die Frauen der Gegend zum Pflegedienst an den Verwundeten zu animieren. Nach Kriegsende war er in Mailand im Haus der Gräfin Verri-Borromeo eingeladen. Von Ihr hörte er von der Idee einer Art Gottesfrieden, einer religiös sanktionierten zeitweiligen Einstellung der Kampfhandlungen. So etwas hatte es schon bei den Griechen im siebten Jh. v. Chr. gegeben. Die Umwohner großer Heiligtümer schlossen dort einen Bund, in dem sie sich verpflichteten, während der Feiern Frieden zu halten. Diese Bünde hießen nach dem griechischen Wort für Umwohner Amphyktionien, am bekanntesten war Delphi. Ähnliches findet sich bei Indianern, Afrikanern, bei den Israeliten und Germanen. Im Mittelalter war so ein Gottesfriede von Papst Urban II., einem ehemaligen Cluniazensermönch, bei seinem Kreuzzugsaufruf in Clermont (1095) verkündet worden. Danach sollten von Mittwochabend bis Montagmorgen alle Fehden ruhen und vor allem sollten unbeteiligte Leibeigene der streitenden Adeligen verschont werden. Im neuen Zusammenhang war von Dunant die Neutralisation der Verwundeten und ihrer Helfer geplant. Zurückgekehrt in die Schweiz veröffentlichte Dunant am 8.7.1859 im »Journal de Genève« einen Appell. Nach Schilderung der Tragödie der 40 000 Verwundeten von Solferino und jener Tausenden, die ohne jede Hilfe am Schlachtfeld liegen geblieben waren, trat er für eine Kennzeichnung der Verwundeten und des Sanitätspersonals ein, die sie vor kriegerischen Angriffen schützen sollte. Dunant ging dann wegen seiner Geschäfte wieder nach Algerien. Nach 2 Jahren hatte er von den entnervenden Verhandlungen genug und kehrte endgültig nach Genf zurück. Er schrieb nun einen Bericht über seine Erlebnisse in Solferino, der unter dem Titel: »Un souvenir de Solferino« 1862 bei Fick in Genf erschien. Je ein Exemplar wurde an die Herrscher und bedeutenden Persönlichkeiten in Europa verschickt. Dunant schlug vor, jetzt im Frieden ein Hilfskorps zu schaffen, das im Kriegsfall jederzeit einsatzbereit sein sollte. Auf einem internationalen Kongreß müßten Grundsätze geschaffen und bindend beschlossen werden. In Genf nahm sich die seit 1828 existierende »Gesellschaft für öffentliche Nützlichkeit«, der 200 führende Persönlichkeiten angehörten, der Sache Dunants an. Es wurde eine Kommission aus 5 Mitgliedern gebildet (General a. D. Guillaume-Henri Dufour, die Ärzte Appia und Theodor Monet, der Jurist Gustav Moynier und Dunant). Das erste Treffen fand am 17.2.1863 statt. Dunant wurde beauftragt für den internationalen Statistikerkongreß in Berlin, im Herbst 1863 ein Memorandum zu verfassen. In der dritten Sitzung am 25.8.1863 wurde beschlossen für den 26.10 1863 eine internationale Konferenz nach Genf einzuberufen. Dunant verfaßte dafür ein Flugblatt mit den Hauptanliegen: – In jedem Staat ist ein nationales Komitee für die Hilfe an den Verwundeten zu gründen. Jede Regierung übernimmt das Patronat über dieses Komitee und bemüht sich um eine besondere Sicherstellung.

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– Die Neutralität des militärischen Sanitätspersonals und aller freiwilligen Helfer wird anerkannt. – Die Regierungen werden sich bemühen, während der Feindseligkeiten den Transport von Sanitätspersonal und Gerät zu fördern. Dunant bereiste noch eine Reihe europäischer Residenzen und fand überall Zustimmung. An der Konferenz nahmen Vertreter von 16 europäischen Staaten teil, Italien schickte nur einen Beobachter, England stellte sich brüsk dagegen. Nach 4 Tagen wurde eine 10Punkte Resolution angenommen.

10-Punkte-Resolution-Resolution von Genf (1863) – In jedem der Teilnehmerländer wird ein nationales Komitee für die Hilfeleistung gegründet. – Das Komitee muß geeignet sein im Kriegsfall den militärischen Sanitätsdient zu verstärken. – Das Komitee muß die Zustimmung der jeweiligen Regierung erhalten. – Das Komitee muß schon im Frieden die notwendigen Apparate und Verbandmittel für den Kriegsfall vorrätig halten. – Das Komitee sorgt für die Ausbildung der notwendigen freiwilligen Helfer. – Die Lazarette sind zu neutralisieren. – Die Ambulanzen sind zu neutralisieren. – Das Sanitätspersonal ist zu neutralisieren. – Diese Neutralisation ist Sache der jeweiligen militärischen Führung. – Die definitive Kennzeichnung besteht in einem roten Kreuz auf weißem Feld.

Damit war das Internationale Rot Kreuz geboren. Der französische Schriftsteller Maxime du Camp (1822–1894) definierte das Dokument als einen unwiderruflichen Akt in der Geschichte des menschlichen Fortschritts. Die ersten Komitees wurden noch im Dezember 1863 in Preußen und Württenberg gegründet, es folgten 1864 zehn weitere Staaten. Im Laufe der folgenden Jahrzehnte schlossen sich die meisten Staaten der Welt der Konvention an. In den islamischen Staaten als roter Halbmond. Das Komitee des Internationalen Roten Kreuzes besteht aus 25 Mitgliedern, alles Schweizer Bürger. Es ist ein privates Organ ohne politische, religiöse oder ideologische Bindungen, es fungiert als oberster unparteiischer Vermittler. Dunant lebte lange genug, um die Entwicklung seiner Idee zu erleben, aber zu einem immensen moralischen und materiellen Preis. Voll in der Arbeit am Aufbau engagiert, vernachlässigte er seine eigenen Geschäfte und näherte sich dem Konkurs. Von Panik erfaßt, ging er riskante Spekulationen an der Börse ein. So passierte es, daß der »Genfer Kredit« dessen Verwalter er war, 1867 für Bankrott erklärt wurde. Dunant wurde ein Jahr später verurteilt, weil er seine Gesellschafter bewußt betrogen habe. Es handelte sich um den totalen Ruin, die Passivitäten betrugen über eine Million Franken. Dunant hielt sich zu der Zeit in Paris auf, er reichte seine Demission ein und kehrte nicht nach Genf zurück. Als Gustav Moynier 1873 »seinen Bericht über die ersten 10 Jahre des Roten Kreuzes« veröffentlichte wurde darin Dunant nicht erwähnt, sosehr war sein Name mit Schande belastet. Verkannt, gedemütigt und verarmt verschwand Dunant von der Szene. Er meldet sich wieder zu Beginn des Deutsch-Französischen Krieges 1870/71 indem er der Kaiserin Eugenie die Neutralisation einiger französischer Städte vorschlägt, um dort die Verwundeten unterzubringen. 1872 gründete er in Paris ein Komitee, um die Behandlung der Kriegsgefangenen zu verbessern, er beschäftigte sich auch mit der Frage der Rückkehr der Juden nach Palästina, der Errichtung eines internationalen Gerichtshofes und einer Bibliothek, in der die 100 wichtigsten Werke des menschlichen Geistes in verschiedenen Sprachen aufgelegt sein sollten, um dieses geistige Gut auf der

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

ganzen Erde zu verbreiten. Parallel zu diesen großen geistigen Träumen erfaßte ihn tiefes materielles Elend. In Plymouth brach er 1872 während einer Konferenz zusammen und er mußte eingestehen, daß er seit Tagen nichts mehr gegessen hatte. Er schlief auf Parkbänken und in Bahnhofswartesälen und lebte von milden Gaben in Deutschland und Italien. Im Juli 1887 kehrte er zu Fuß, ohne Gepäck und krank in die Schweiz zurück. Zunächst fand er in Heiden, einem Dorf im Kanton Appenzell, in der Pension »Paradies« Unterkunft. Im Juli 1892 wurde er im Bezirksspital im Zimmer No 12 untergebracht. Dort verbrachte er die letzten 12 Jahre seines Lebens. Er schrieb seine Lebenserinnerungen in eine Serie von Schulheften und auch seine Vorahnungen über die Zukunft Europas, die er unter dem Titel »L`avenir sanglant« veröffentlicht haben wollte. Anschließend schrieb er noch die Geschichte des Roten Kreuzes. Die Veröffentlichung erfolgte unter dem Namen seines Übersetzers und Verehrers Rudolf Müller, er selbst wollte anonym bleiben. Als man schon allgemein glaubte Dunant sei längst gestorben und wie ein Hund irgendwo verscharrt worden, entdeckte ihn 1895 der junge Journalist Georg Baumberger. Dieser Journalist machte seinen Leidensweg bekannt. Es erhob sich eine Welle des Mitgefühls in ganz Europa. Der Papst schrieb ihm persönlich, in Deutschland wurden öffentliche Sammlungen für ihn veranstaltet, die Zarinmutter setzte ihm eine Pension aus. Es gab Ehrungen und Anerkennung, im Dezember 1901 erhielt er den ersten Friedensnobelpreis. Das Preisgeld hat er zum geringsten Teil selbst beansprucht. Einen Teil vermachte er dem Arzt, der ihn in Heiden betreut hatte und den Schwestern des Spitals mit der Forderung nach einem »Freibett«, das jeweils einem bedürftigen alten Menschen zur Verfügung stehen sollte. Er blieb in seinem Spitalszimmer bis zu seinem Tod am 30.10.1910. Sein Leichnam wurde in Zürich verbrannt und die Asche in einer anonymen Grube beigesetzt. Sein Name sollte nicht mit einem Stein, sondern mit dem großen Werk, das er ins Leben gerufen hatte, verbunden bleiben.

Das Rote Kreuz ist heute in allen Staaten vertreten, es hat in den 5 Kontinenten 230 Mill. eingeschriebene Mitglieder. Am 20. Kongreß 1965 in Wien wurden die Grundsätze neuerdings bestärkt. Humanität, Unparteilichkeit, Neutralität Das Rote Kreuz ist seinerseits gekennzeichnet durch Unabhängigkeit, Verzicht auf materiellen Gewinn, Einheit und Universalität Der »Abenteurer der Liebe« fordert in seinem Testament alle Menschen auf, dem langen Schrei des Leidens, der aus der Gesellschaft dringt, ihr Ohr zu leihen. Zu den Richtlinien des Roten Kreuz gehört es, daß die Ausrüstung und Ausbildung den jeweiligen Erfordernissen laufend angepaßt werden müssen. Die Kriege unseres Jahrhunderts und die Motorisierungswelle nach dem II. Weltkrieg ließen bald erkennen, daß bei der Schwere der Verletzungen eine Notversorgung mit anschließendem Transport für die mögliche Rettung vieler potentiell rettbarer Menschen nicht ausreicht. Durch Analyse der Todesfälle wurde ermittelt, daß von den Todesopfern infolge Polytraumen etwa 80% in den ersten 12 Stunden sterben, die meisten davon noch am Unfallort oder während des Transportes [39]. Ähnliche Zahlen bringt Tscherne am Unfallkongreß 1987 in Berlin (35).Tscherne spricht von sofortigen Todesfällen, infolge Verletzung des Gehirns, des Hirnstamms, des Herzens und der großen Gefäße. In diesen Fällen ist

eine Hilfe nicht möglich. Unter den frühen Todesfällen (in den ersten 6 Stunden) sind viele Verletzungen mit schwerem Blutverlust, die durch rechtzeitige Schockbehandlung gerettet werden können, weiter Thoraxverletzungen oder Verlegung der Atemwege bei denen rechtzeitiges Eingreifen lebensrettend wirkt. Auch unter den Spättodesfällen spielt der langdauernde Schock für das Organversagen die ausschlaggebende Rolle. Die lebensrettenden Sofortmaßnahmen, wie Drainage eines Spannungspneumothorax, gesicherte Sauerstoffversorgung durch Freimachen der Atemwege und Intubation sowie sofort einsetzende Schockbehandlung, müssen schon am Unfallort einsetzen, dazu ist es notwendig Arzt und Gerät zum Verunfallten zu bringen. Diese Erkenntnis war im II. Weltkrieg und im Koreakrieg gereift. Der Österreicher Fritz Wechselberger100 war 1954 im Rahmen eines Stipendiums des British Council im Accident Hospital in Birmingham tätig. Er lernte dort die moderne Wiederbelebung und Schockbehandlung bei Clarke und Gison kennen und es wurde ihm eingeprägt, daß die erste 1/2 Stunde für die Lebenserhaltung die wichtigste sei. Noch im Jahr 1954 nahm er für die Werksrettung der Österreichischen Eisen und Stahlwerke einen Notarztwagen in Betrieb. Der Wagen hatte ein hochgezogenes Dach, so daß die Mannschaft stehen konnte. Die Bahre diente als kippbarer Tisch, der in der Mitte des Wagens angebracht und dadurch von allen Seiten zugänglich war. Im Wagen waren Geräte für die Intubation, eine Absaugvorrichtung und alles für die Schockbehandlung. 1957 wurde der Wagen zusätzlich mit allen Geräten ausgestattet, wie sie zu der Zeit in einem Schockraum üblich waren. Ein Besteck für die Tracheotomie, mit Ventilen armierte Nadeln für die Punktion eines Pneumothorax und eine Sauerstoffflasche, 1961 kam dazu ein EKGGerät und ein Defibrillator, 1971 ein Herz-LungenWiederbelebungsgerät mit automatischer maschineller Beatmung. EKG und Puls konnten via Telephon mittels einer speziellen Funkeinrichtung an die nächste Herzintensivstation übermittelt werden. Die Mannschaft besteht aus einem Unfallchirurgen, einem diplomierten Narkosehelfer und dem Fahrer, der als RotKreuz-Helfer ausgebildet ist (Abb. 401–404).

Abb. 401. Die 3 Generationen der Voest-Rettungswagen von Prof. Wechselberger

Therapie

Abb. 402. Stirnfront des 1961 in Dienst gestellten Wagens mit EKG Sicht-und Schreibgerät, elektronisch gesteuertem Herzwiederbelebungsgerät, Narkose-und Beatmungsgerät. (Von Professor Wechselberger)

Abb. 403. Herz-Lungen-Rettungsgerät mit automatischer Beatmung und Herzmassage. (Von Professor Wechselberger)

Abb. 404. Einsicht in die Rettungsfahrzeuge mit höhenverstellbaren Tischen, Instrumenenkästen und Geräten. (Von Professor Wechselberger)

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Im Betriebsgelände, das ein Schienennetz von 36 km Streckenlänge, ein noch größeres Straßennetz und zahlreiche weitverstreute Gebäude umfaßt, wurde jede einzelne Halle mit einer Codenummer versehen, die in der betrieblichen Rettungszentrale registriert ist. Auf diese Weise kann die Rettung den Unfallort sofort gezielt anfahren. H. Bergmann bezeichnete 1972 den Unfallwagen Wechselbergers als den ersten echten Notarztwagen. Wechselberger setzte sich unermüdlich in Österreich und auf internationalen Kongressen für eine umfassende präklinische Versorgung des Schwerverletzten ein. Er arbeitete eng mit R. Frey, der 1956 die erste Professur und 1960 den ersten Lehrstuhl für Anästhesiologie in Mainz erhalten hatte, zusammen. Wechselbergers Slogan lautete: der Arzt muß zum Patienten gebracht werden und nicht umgekehrt. Frey setzte sich früh für den Hubschraubertransport ein. Dies waren in den 50er und 60er Jahren noch eher vereinzelte Bemühungen. E. Ahrer von der Innsbrucker Klinik bezeichnet in seiner Monographie über das Thoraxtrauma (1964) eine derartige Organisation der ersten Hilfe als Wunschtraum. Wie wichtig die erste Hilfe am Unfallort wurde, zeigt sich in den Themen der Kongresse der deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU). – 1952: Das lawinenartige Anwachsen der Verkehrsunfälle verschiebt bei den Arbeitsunfallversicherungen den Kostenschwerpunkt auf die »Wegunfälle«. – 1955: Wieder sind die Verkehrsunfälle ein Hauptthema, K. H. Bauer präsentiert ein großes Material, die Wegunfälle sind um 23,8% angestiegen. – 1956: Die Zunahme der Unfälle mit großer Gewalt (Verkehrsunfälle). – 1958–1960: Erste Hilfe, Schockbekämpfung, Transport von Schwerverletzten. – 1962: Unfallrettungswesen. Von 1961–1971 ist der Kraftfahrzeugbestand in der BRD um 75% angestiegen, die Zahl der Verletzten um 15%, die der Toten um 25%. Was sich besonders deutlich verändert hat, war der Anteil der Mehrfachverletzten an der Gesamtheit der Verkehrsverletzten, er betrug 1951 67% und 1966 81%. Die Letalität blieb von 1961–1971 annähernd gleich, 14–15 Tote /1000 Verletzte. 1972 gab es in der BRD 19 Millionen Fahrzeuge und ca. 1/2 Mill. Verletzte pro Jahr von denen 19 000 gestorben sind [33]. Die geringe Zunahme der Verletzten im Vergleich zur Zunahme der Fahrzeugdichte geht auf Sicherheitsmaßnahmen wie Geschwindigkeitsbeschränkungen und Verbesserungen im Fahrzeugbau sowie Sicherheitseinrichtungen wie die Gurten zurück. Sicherheitsgurte gab es seit den 60er Jahren, die Anlegequote war jedoch niedrig. Das hat sich geändert mit der Einführung der Gurtenanlegepflicht. In der BRD wurde die Gurtenanlegepflicht am 1.8.1984 eingeführt, Österreich

402

Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

Tabelle 27. Kraftfahrzeug- und Unfallstatistik des ÖAMTC (Österreichischer Automobil und Touring Club) Jahr

1961

1972

1987

Anzahl der Kraftfahrzeuge Unfälle mit Personenschaden Verletzte Tote

1,42 Mill. 42 653 56 491 1 640

2,48 Mill. 52 696 72 380 2 632

5 Mill. 39 695 51 591 1 105

folgte 1986. Es gibt seither eine Reihe von Studien, die nachweisen, daß die Zahl der Polytraumen und der Schädel-Hirn-Traumen sowie der Knieanprallverletzungen um etwa 30% abgenommen hat. Das zeigt auch die seit 1961 vom ÖAMTC (Österreichischer Automobil und Touring Club) erstellte Kraftfahrzeug- und Unfallstatistik (Tabelle 27). Diese Statistik zeigt zunächst eine stetige Zunahme der Unfälle und der Verletzten mit der Zunahme der Fahrzeugdichte. Das Jahr 1972 war der Umkehrpunkt. Es wurden Sicherheitsmaßnahmen im Fahrzeugbau, im Straßenbau und in den Verkehrsvorschriften gesetzt, die Wirkung zeigten. 26 Jahre später betrug die Zahl der Unfälle mit Personenschaden trotz Anstieg des Kraftfahrzeugbestandes auf 5 Mill. nur mehr 39 695 mit 51 591 Verletzten und 1 105 Toten. Daß die Zahl der Mehrfachverletzten relativ zugenommen hat, scheint in der Statistik nicht auf. Die relative Zunahme der Mehrfach-Verletzungen ist Folge der immer schneller werdenden Fahrzeuge. Die Abnahme der Letalität trotz Zunahme der Verletzungsschwere ist Ausdruck der verbesserten Behandlung. Der in den 50er Jahren in Österreich vom Böhler Schüler und Leiter der Unfallabteilung der »Vereinigten Österreichischen Eisen und Stahlwerke«, Professor Fritz Wechselberger in Dienst gestellte Notarztwagen blieb noch 15 Jahre ein Einzelstück. Es hat noch bis in die 70er Jahre gedauert, bis man allgemein daran ging, die Behandlung des Schocks und anderer lebensbedrohender Unfallfolgen schon in das Vorfeld der Klinik zu verlegen. 1970 erstellten die deutschen Berufsgenossenschaften Vorschläge zur Vereinheitlichung des Rettungswesens. Die Länder erließen die entsprechenden Gesetze betreffend Rettung, Notarztwagen und Rettungshubschrauber. Im Februar 1972 wurde an der Medizinischen Hochschule in Hannover ein Notarztwagen (NAW) in Betrieb genommen. Die Hannoveraner Unfallklinik unter der Leitung des Österreichers Harald Tscherne hat sich damit des Problems der ärztlichen Hilfe am Unfallort in besonderer Weise angenommen. Jeder Rettungseinsatz wurde dokumentiert, parallel zum NAW wurde eine Verkehrsunfallforschung am Unfallort eingeführt. Dazu wurde eine Forschungsgruppe bestehend aus 2 Technikern, 2 Unfallchirurgen, 1 Psychologen und 2 Medizinstudenten eingesetzt. Diese Gruppe führt eine Fotodokumentation, eine Zeugenbefragung und eine Vermessung der Unfallstelle durch.

Aus den erhobenen Daten kann eine Unfallrekonstruktion erfolgen. Diese System wurde zunehmend ausgebaut, 1973 waren bereits im Bereich von 14 Schwerpunktkrankenhäusern Notarztwagen mit einem Radius von 7 km und 4 Hubschrauber mit einem Radius von 25–50 km im Einsatz. Seit Mitte der 90er Jahre sind in Deutschland und auch in Österreich Notarztwagen und Rettungs-Hubschrauber flächendeckend vorhanden. Eine statistische Erhebung, die im April 1988 vom österreichischen Kuratorium für Verkehrssicherheit für 11 europäische Länder publiziert wurde, wies in der BRD im Jahre 1987 insgesamt 8 948 Verkehrstote aus, das ist eine Verringerung gegenüber 1972 auf die Hälfte. Man kann annehmen, daß an dieser Verringerung der Verkehrstoten das nun etablierte Notarztsystem maßgeblich beteiligt ist. Aufgabe der Notärzte ist primär die Beurteilung von Atmung Kreislauf und Bewußtsein gegebenenfalls die Wiederherstellung oder Sicherung der Vitalfunktionen am Unfallort. Dazu gehört die manuelle Herzmassage bei Herzstillstand bzw. die Massage nach vorhergehender Defibrillation bei Kammerflimmern, das Freimachen der Atemwege und die Beatmung nach Intubation, das Legen einer Thoraxdrainage mit Ventil bei Spannungspneumothorax, das Legen zweier intravenöser Zugänge bei schwerem Schock mit Infusion von 2 Litern innerhalb einer halben Stunde und die provisorische Versorgung der verschiedenen Verletzungen. Der Notarzt muß auch eine Triage vornehmen, indem er entscheidet ob der Verletzte in ein Regelkrankenhaus, eine Spezialabteilung oder in ein Schwerpunktkrankenhaus gebracht werden soll. Dabei ist zu bedenken, daß dem Notarzt nur wenige technische Hilfsmittel zur Verfügung stehen und er seine Entscheidungen auf Grund des klinischen Befundes fällen muß. Diese vielfältigen Aufgaben haben dazu geführt, daß Notärzte eine spezielle Ausbildung absolvieren müssen. Sie sind außerdem verpflichtet, in bestimmten zeitlichen Abständen ihre Tätigkeit praktisch auszuüben und sie sind in Österreich die einzige Ärztegruppe, die gesetzlich zur Weiterbildung verpflichtet ist. Eine prospektive Analyse aller polytraumatisierten Patienten mit einem Polytraumaschlüssel von mehr als 20 Punkten an der Hannoveraner Unfallklinik aus dem Zeitraum 1.1.1985–31.12.1996 hat auf Grund der dabei festgestellten Mängel ergeben, daß diese Schulung ein dauerndes Erfordernis bleiben wird. Im einzelnen gab es in 28% Fehler in der Triage, bei 16,5% der Fälle wurde trotz klarer Indikation eine Intubation und Beatmung nicht durchgeführt, die notwendige Thoraxdrainage wurde bei 38% unterlassen, der Volumenersatz war in 17% der Fälle nicht suffizient. Dem stehen teilweise nicht indizierte invasive Maßnahmen gegenüber [31]. Die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie hat im Jänner 1992 auf Initiative von Professor Schmit-Neuer-

Anmerkungen

burg eine Arbeitsgemeinschaft »Scoring« gegründet, an der ursprünglich 6 Kliniken beteiligt waren, bis 1997 hat sich diese Zahl auf 15 erhöht. Am Symposion in Köln (1993) wurde die Schaffung eines Traumaregisters beschlossen. Dieses Register soll alle Patienten, die über den Schockraum in einer Klinik aufgenommen werden erfassen. In eigenen Formularen werden der Zustand des Patienten und die getroffenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen in 4 Zeitabschnitten dokumentiert. – Abschnitt A: präklinische Phase; – Abschnitt B: Notaufnahme bis Übergabe an die Intensivstation; – Abschnitt C: Zustand bei der Aufnahme auf der Intensivstation; – Abschnitt D: Verlauf auf der Intensivstation bis zum Tod bzw. bis zur Entlassung. Die erste Analyse von 1 037 in dem Register erfaßten Polytraumatisierten wurde am Unfallkongreß 1997 in Berlin vorgestellt. Danach betrug die Klinikletalität 20,9% mit einer Schwankungsbreite zwischen den einzelnen Kliniken von 7,1%–39,1%. Die Hälfte der Todesfälle ereignen sich innerhalb 24 Stunden. Die Spättodesfälle, meist Folge von Multiorganversagen oder Sepsis, ereignen sich gegen Ende der 2. Woche. Für den letalen Ausgang spielt die Verletzungsschwere, das Alter und das Verletzungsmuster eine ausschlaggebende Rolle. Was das Verletzungsmuster betrifft, steht das Schädel-Hirn-Trauma an erster Stelle, gefolgt vom Thoraxtrauma und den Extremitätenverletzungen. Die Daten des Traumaregisters dokumentieren den gegenwärtigen Stand auch der präklinischen Versorgung, sie liefern Ansatzpunkte für zukünftige Verbesserungen in der Behandlungskette. Voraussetzung für Verbesserungen sind bessere Kenntnisse der Pathophysiologie und der biochemischen Veränderungen im Schock. Wie Nast-Kolb und Mitarbeiter in ihrer 1991 erschienen Monographie ausführen, eignen sich die einfachen klassischen Schockparameter wie Pulsfrequenz und zentraler Venendruck weder zur Steuerung einer optimalen Schocktherapie noch zur Vorhersage der Entstehung von Schockfolgereaktionen [26]. Die entscheidenden Veränderungen finden im Austauschbereich zwischen dem Blut und dem Interzellulärraum statt. Im Schock kommt es immer zu einer Störung des oxydativen Stoffwechsels. Die Umstellung auf die anaerobe Metabolisierung von Glukose läßt freie Milchsäure anfallen, die durch die Zellwand diffundiert und im extrazellulären Raum zu Laktat und Protonen dissoziiert. Die Laktatazidose ist ein wertvoller Hinweis für den gestörten Zellstoffwechsel. Kurz nach einem Trauma lassen sich auch an den Vitalorganen morphologische Veränderungen erkennen. Diese Schädigungen werden nach heutiger Ansicht durch Mediatoren aus Entzündungszellen (Phagozyten, Endothelzellen) und

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Abb. 405. Graphik der Todesursachen nach Polytrauma. (Aus Tscherne (1997) [37])

humoralen proteolytischen Kaskadensystemen (Gerinnung, Fibrinolyse, Kallikrein-Kinin-und KomplementSystem) ausgelöst. Dazu kommen biogene Amine und gefäßaktive Hormone, die zu Permeabilitätsstörungen führen. Alle diese Faktoren wirken aufeinander im Sinne einer kaskadenförmigen Aktivierung. Dies ist der Pathomechanismus, der letztendlich zur Organschädigung führt. Dementsprechend haben sich die Todesursachen beim schweren Polytrauma in den letzten 40 Jahren geändert. Vor 1950 sind noch 90% dieser Verletzten am Schock gestorben, um 1960 60% an Nierenversagen, um 1970 45% an akuter respiratorischer Insuffizienz. 1990 ist die Zahl Todesfälle auf ca. 20% abgesunken, die Verletzten sterben nun vorwiegend an Multiorganversagen (Abb. 405). Aus der genaueren Kenntnis dieser Faktoren ergibt sich heute schon eine bessere Aussagekraft hinsichtlich Organversagen und Überlebensaussichten. Die Faktoren haben auch eine hohe Wertigkeit in der Wahl des Zeitpunktes von sekundären Operationen. Es bleibt zu hoffen, daß die diesbezügliche Forschung auch neue therapeutische Möglichkeiten eröffnet.

Anmerkungen 88. George James Guthrie (1785–1856). Er trat mit 13 Jahren bei einem Chirurgen in London in die Lehre und hatte zusätzlich Unterricht an einem Militärhospital. Als 16jähriger (1801) erhielt er das Chirurgendiplom. Er zog zunächst mit einem Regiment nach Amerika, ab 1808 unter Wellington nach Spanien und Portugal. Nach der Schlacht bei Toulouse quittierte er den Militärdienst. 1815 erschien sein berühmtes Werk über Kriegschirurgie, das mehrfach aufgelegt wurde. Darin werden Schußverletzungen, Amputationen und die Wundversorgung abgehandelt. Er unterrichtete 30 Jahre lang in London und war auch Präsident des Royal College of Surgeons. 89. Pierre François Percy (1754–1825). Sohn eines Militärchirurgen. Studierte und promovierte in Besançon kam dann nach Paris zu P. Ch. A. Louis in Ausbildung. 1776 wurde er Militärchirurg und nahm an zahlreichen Feldzügen teil, bis er 1815 den Dienst quit-

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Kapitel 8

Schock und erste Hilfe

tierte.Von Napoleon geadelt wurde er 1810 Mitglied der Akademie der Wissenschaften. Sein Hauptverdienst liegt auf organisatorischem Gebiet. Schon 1800 setzte er sich für die Unverletzlichkeit der Feldlazarette ein, der Einsatz von Krankenpflegern geht auf ihn zurück. 90. Histamin. Ein Amin der Imidazolgruppe, es wurde 1907 von Windaus und Vogt synthetisch hergestellt, 1910 von Barger, Dale und Kutscher im Mutterkorn des Roggens entdeckt. Erst später wurde es im tierischen Organismus gefunden. Es kommt praktisch überall in den Organismen vor. Daile und Laidlaw hatten 1910/11 durch Injektion von Histamin Schock erzeugt. Der Histaminschock ähnelt, aber entspricht nicht dem traumatischen Schock. Guggenheim hat das Amin chemisch analysiert. Feldberg und Schilf untersuchten die physiologische Wirkung. Sie besteht hauptsächlich in einer Dilatation der Gefäße speziell der Kapillaren, in einer Kontraktion der übrigen glatten Muskulatur und in einer Förderung der Magensekretion, vor allem der HCL und Pepsinproduktion. 91. Collège de France. Eine Gesellschaft, die von König Franz I. im Jahr 1530 als Gegenpart zu der damals in dialektischen Spitzfindigkeiten erstarrten Sorbonne gegründet wurde und in der königliche Räte Vorträge hielten. Die Lektoren unterstanden nicht der Universität, sondern dem König. Die Vorlesungen waren allgemein zugänglich. Erst 1610 erhielt das Gremium den Titel Collège Royal, nach der Revolution wurde der Titel 1789 in Collège de France umgewandelt. Jeder Wissenszweig wird durch einen einzigen Lektor vertreten. Zum Lektor ernannt zu werden bedeutet eine hohe Auszeichnung. 92. Antoine Laurent Lavoisier (1743–1794). Französischer Chemiker. Seit 1768 Mitglied der Akademie der Wissenschaften. Seine Bedeutung für die Medizin liegt darin, daß er die Oxydation als Sauerstoffaufnahme erkannte und auch die Rolle des Blutes bei der Atmung. Er war Leiter der Salpeter und Pulverfabriken und seit 1771 Generalpächter der Steuer. Deswegen wurde er in der Revolution unter Anklage gestellt und 1794 hingerichtet. 93. Emil Ponfick (1844–1913). Er stammte aus Frankfurt am Main. Studium in Tübingen, Freiburg und Heidelberg. Vorübergehend Assistent bei v. Recklinghausen in Würzburg, ab 1868 Assistent bei Virchow in Berlin. 1873 Ordinarius für Pathologie in Rostock, 1878 Nachfolger Cohnheims in Breslau. Wichtig für die Unfallchirurgie sind seine Arbeiten über Hämoglobinurie nach Transfusion und Verbrennung und seine experimentellen Arbeiten über die Regeneration der Leber nach ausgedehnten Resektionen. 94. Karl Landsteiner (1868–1943). Er stammt aus Wien, hat dort studiert und 1891 promoviert. 1909 Habilitation in pathologischer Anatomie, 1911 a. o. Professor. Er begann in Wien seine Untersuchungen über die Agglutinationserscheinungen des normalen menschlichen Blutes, die ihn zur Entdeckung der Blutgruppen führten. 1922 Berufung an das Rockefeller Institut for Medical Research nach New York. Im Rahmen seiner immunologischen Untersuchungen befaßte er sich speziell mit der Syphilis und der Poliomyelitis. Den Nobelpreis für Medizin erhielt er 1930 für seine Entdeckung der Blutgruppen. 95. Albert Landerer (1854–1904). Er stammte aus Tübingen, studierte in Tübingen und Leipzig. Promotion 1878. Assistent bei Thiersch von 1879–1883. Er arbeitete nebenbei bei C. Ludwig am Physiologischen und bei J. Cohnheim am Pathologischen Institut in Leipzig, habilitierte sich 1882 in Chirurgie. 1889 Professor, 1892 Berufung nach Berlin-Schöneberg. Für die Unfallchirurgie bedeutsam ist seine Einführung der intravenösen Kochsalzinfusion im Jahre 1881, und eine Abhandlung über die Behandlung der Knochenbrüche. 96. Paul Morawitz. Er wurde 1879 in St. Petersburg geboren. Studium in München Leipzig und Jena. Promotion 1901 in Jena. Assistent an physiologischen Instituten und inneren Kliniken in

Tübingen, Straßburg, Heidelberg. Habilitation für innere Medizin 1907. Ordinarius 1913 in Greifswald, 1921 Würzburg, 1926 Leipzig. Hauptarbeitsgebiet: Blut und Blutkrankheiten. 97. William Maddock Bayliss (1860–1924). Englischer Physiologe arbeitete am Wadham College in Oxford. Entdeckte mit E. H. Starling das Sekretin. Arbeitsgebiete waren die Darmperistaltik und die Hormonlehre. Im I. Weltkrieg beschäftigte er sich eingehend mit dem Schockproblem. 98. Antoine Louis(1723–1793). Er war Sohn eines Militärchirurgen und machte seine ersten Erfahrungen unter seinem Vater beim Militär. Schon mit 20 Jahren erhielt er eine Stelle als Chirurg. Er verließ das Militär aber bald und ging an die Salpétrière in Paris. Nach seinem hervorragenden Abschneiden bei einem Preisausschreiben der Akademie ernannte man ihn 1746 zum Mitglied. Er wirkte kurze Zeit an der Charité als Chirurg, 1750 wurde er Professor für Physiologie, was er 40 Jahre lang blieb. Er machte mehrere Feldzüge als leitender Chirurg mit, 1764 wurde er zum Sekretär der chirurgischen Gesellschaft auf Lebenszeit ernannt. 99. Nightingale Florence (1820–1910). Sie stammt aus London, war schon als Kind mit ihren Eltern viel auf Reisen. Nach dem Besuch zahlreicher Spitäler in ganz Europa machte sie ihre Ausbildung als Krankenpflegerin bei den Diakonissen in Kaiserswerth am Rhein. Daran schloß sich eine weitere Ausbildung in Paris an. Dann kehrte sie nach England zurück und trat in ein Krankenhaus für Gouvernanten ein, sie wurde bald mit dessen Leitung betraut. Unter ihrer Leitung wurde das Krankenhaus vorbildlich eingerichtet. Der Bericht, den sie nach ihrem Einsatz auf der Krim verfaßte, wurde begeistert aufgenommen. Sie gründete am St. Thomas-Hospital in London eine Schwesternschule, die durch einen Fond, den sie eingerichtet hatte, großzügig unterstützt wurde. In England war sie sehr populär. Die höchste Auszeichnung für Schwestern ist die Florence-Nightingale-Medaille. 100. Fritz Wechselberger (1917–). Geboren als Sohn eines Försters in Kirchberg am Wechsel. Sein Volksschullehrer war der berühmte Philosoph Ludwig Wittgenstein (1889–1951). Medizinstudium in Wien, Graz, Prag und Tübingen, nach kriegsbedingter Unterbrechung Promotion 1943 in Graz. Bis Kriegsende als Truppenarzt tätig, 1947–1951 Assistent bei Lorenz Böhler, 1951–1954 Oberarzt bei Jörg Böhler in Linz. Ab 1954 bei den staatlichen Stahlwerken in Linz mit dem Aufbau einer Unfallstation und des Rettungswesens betraut. Er hat auf beiden Gebieten Pionierarbeit geleistet, wurde 1977 in Wien für Arbeitsmedizin habilitiert und 1984 zum a. o. Professor ernannt. Für die Unfallchirurgie bedeutend ist die Inbetriebnahme des Notarztwagens im Jahr 1954. Für seine Leistungen auf dem Gebiet des Notarztwesens verlieh ihm 1987 die Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie die LorenzBöhler-Medaille. Er erhielt zahlreiche ausländische Auszeichnungen. F. Wechselberger lebt zur Zeit in Linz.

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KAPITEL 9

Die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie Wir leben, so lange es Gott bestimmt hat; aber es ist ein großer Unterschied, ob wir jämmerlich wie arme Hunde leben, oder wohl und frisch. J. W. v. Goethe

Die Unfallversicherungen sind eine Schöpfung des 19. Jahrhunderts. Dies hängt mit der Industrialisierung zusammen, die in diesem Jahrhundert ihren bisher gewaltigsten Aufschwung genommen hat, so daß man von einer industriellen Revolution spricht. Die industrielle Revolution wird in ihrem Verlauf gelegentlich mit der politischen Revolution verglichen. Die politische Revolution begann mit der Lostrennung der englischen Kolonien in Amerika vom Mutterland. In der amerikanischen Verfassung von 1787 ist festgeschrieben, daß alle Menschen als Gleiche zur Welt kommen. Das Recht des Menschen auf Leben, Freiheit und das Streben nach Glück ist unveräußerlich. Die französische Revolution verkündet 1789 die Freiheit, Gleichheit und Brüderlichkeit aller Menschen. Diese nun in Verfassungen festgeschriebenen Rechte sind das Ergebnis der Philosophie der Aufklärung, welche die Vernunft allein zum unendlichen Prinzip erklärt. Die Religionen sind nur Stadien auf dem Weg der Menschheit. Der Mensch hat natürliche Rechte und die Staatsgesetze sind nichts als ein Gesellschaftsvertrag. In den neuen Verfassungen erhalten die Ideale der Aufklärung wie Wahrheit, Wissenschaft, Tugend, Recht, Freiheit, Fortschritt, Glück und Sittlichkeit die Rahmenbedingungen für ihre Verwirklichung. Auf diese feierlichen Deklarationen folgte eine Kette von Kriegen und es hat beinahe ein Jahrhundert gedauert bis das revolutionäre Programm in Form demokratischer Staaten in die Praxis umgesetzt werden konnte. Am Beginn der industriellen Revolution verspricht die Naturwissenschaft der Ausbau der Industrie werde bisher ungeahnten Wohlstand und Reichtum für die Masse der Menschen bringen. Es hat wiederum 150 Jahre gedauert, bis diese Prophezeiungen für einen kleinen Teil der Menschheit in die Tat umgesetzt werden konnten. Zunächst hat die Industrialisierung für die Masse der Menschen unsagbares Elend, sowie Entwurzelung aus der angestammten Umgebung bedeutet. Das menschliche Leben wurde den Geboten der industriellen Technik unterworfen.

Der Umbau der Gesellschaft und der Produktionsmethoden im 19. Jahrhundert Zu Beginn des Jahrhunderts ist die kontinentale europäische Gesellschaft eine Agrargesellschaft (England ist der Entwicklung ca. 50 Jahre voraus). Es sind 80% der Bevölkerung in der Landwirtschaft tätig. Diese Urproduktion ist selbst eine extreme Klassengesellschaft. Die Besitzenden, die alleine über das Produktionsmittel Boden verfügen, sind entweder Großgrundbesitzer oder die in der bäuerlichen Struktur nachwachsenden Erbsöhne. Alle anderen haben nur ihre Arbeitskraft anzubieten und stehen zu den Grundherren – dazu gehören auch die besitzenden Bauern – in einem Abhängigkeitsverhältnis. Sie arbeiteten vielfach ein Leben lang um Nahrung, Kleidung und eine primitive Unterkunft und hatten häufig keine Möglichkeit zur Gründung einer eigenen Familie. Mit dem Einsetzen der Industrialisierung hofften viele dieser Ärmsten auf ein besseres Leben. Sie zogen an die Industriestandorte. Dort waren sie aber neuerlich den Besitzenden ausgeliefert. Die besitzlosen, entwurzelten Arbeitskräfte konnte man unter Hungerlöhnen beliebig lange arbeiten lassen. Die Löhne waren so niedrig, daß die nun entstandenen Familien ihre ganze Arbeitskraft aufbieten mußten, um Überleben zu können. Es arbeiteten Männer Frauen und Kinder, die Erwachsenen 15 Stunden, die Kinder 10–12 Stunden am Tag. Einziger, teilweise unvollständiger Ruhetag war der Sonntag. Die ständig steigende Produktion und eine teilweise erzwungene Gesetzgebung verbesserten allmählich Arbeitsbedingungen und Einkünfte und führten zu einer finanziellen Absicherung nach Unfall, bei Krankheit und im Alter (Tabelle 28). Dieselbe Entwicklung nahm auch die Schiffahrt. Die Eisenproduktion hatte in der Bahn und im Schiffbau Tabelle 28. Produktionsdaten [4] Eisen Steinkohle Erdöl Eisenbahnen Gütertransport

1800: einige 100 000 t 1800: 13 Mill. t 1860: 100 000 t 1840: 7700 km 1880: 13 Mrd. Tonnenkilometer

1900: 41 Mill.t 1900: 41 Mill. t 1900: 26 Mill. t 1913: 1,1 Mill. km 1913: 67,5 Mrd. Tonnenkilometer

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Kapitel 9

Die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie

ihre besten Abnehmer. Nach Entwicklung des ThomasEntphosphorungsverfahrens (1878) wurde die anfallende Thomasschlacke ein wichtiger Kunstdünger. Zusammen mit dem Kunstdünger der Stickstoffchemie führte dies zu einer Produktionssteigerung in der Landwirtschaft, die auf natürliche Weise unerreichbar gewesen wäre. Die Getreideproduktion wurde von 1860–1910 von 58 Mill. Tonnen auf 106 Mill. Tonnen gesteigert, die Zuckerproduktion von 1,4 Mill. Tonnen auf 27,3 Mill. Tonnen. Das Eisenbahnnetz mit den vielen Bahnhöfen verschafft aber auch der Bauindustrie einen gewaltigen Aufschwung. Hier tritt 1824 neben den Ziegel der Portlandzement. Kohle und Erdöl bieten der entstehenden chemischen Industrie die nötigen Grundstoffe. Die Maschinenindustrie wird durch eine Reihe von Erfindungen zu einem wichtigen Zweig (1764 James Watt: Dampfmaschine; 1786 Cartwright: mechanischer Webstuhl; 1796 erster mit Koks beheizter Hochofen; 1803 erste Lokomotive für den Bergbau; 1825 erste automatische Feinspinnmaschinen; 1833 Eisenbahn Manchester-Liverpool; 1866 erste verwendbare Dynamomaschine; 1879 erste elektrische Bahn; 1885 erster Verbrennungsmotor von Daimler und Benz. Noch vor dem I. Weltkrieg ermöglicht Henry Ford die Massenproduktion durch das Fließband. Die Entwicklung verlief unorganisiert, unkontrolliert und mit schweren Krisen, die mit einer gewissen Regelmäßigkeit alle 10 Jahre wiederkehrten. Die ungeheuer angewachsene Produktion führte zum Teil von selbst dazu, daß höhere Löhne gezahlt wurden, weil man ja auch Abnehmer für die Produkte brauchte. Über den Erlös aus dem Verkauf fließt ein Teil des Lohnes wieder an den Unternehmer zurück. Die proletarischen Massen haben sich aber auch organisiert und bessere Lebensbedingungen erkämpft. In England war 1799 noch jede kämpferische Organisation der Arbeiter verboten. Das Verbot mußte 1824 unter dem Druck der Arbeiter aufgehoben werden. Die Gewerkschaften wurden in Deutschland 1860 in Frankreich 1868 und in England 1871 zugelassen. Schon vorher hatten die Regierungen Gesetze zur Beschränkung der Arbeitszeit, die 1802 mit 15 Stunden pro Tag gesetzlich festgelegt worden war, erlassen. In Deutschland wurde 1839 die Arbeit für Kinder bis zum Alter von 9 Jahren verboten. In Frankreich wurde 1841 der Arbeitstag für 8–12jährige auf 8 Stunden beschränkt. In Österreich wurde 1885 die Arbeit von Kindern unter 12 Jahren verboten, der Arbeitstag für Erwachsene mit 11 Stunden und für 12–16jährige mit 8 Stunden festgelegt. In der Landwirtschaft hat sich niemand daran gehalten. In Deutschland wurde 1869 den Unternehmen Maßnahmen zur Unfallverhütung gesetzlich vorgeschrieben. Im Jahre 1871 wurde eine Haftpflichversicherung eingeführt, allerdings mußte der geschädigte Arbeiter eine Schuld des Unternehmers im Sinne mangelnder Schutzmaßnahmen nachweisen, um eine Entschädi-

gung zu erlangen. Dies gelang nur selten, deswegen wurde 1878 die staatliche Gewerbeaufsicht eingeführt und 1881 erschien ein Gesetz über die gleichmäßige Verteilung der Lasten einer Unfallversicherung auf Unternehmer, Arbeitnehmer und den Staat. Gewerbeinspektoren, die das Recht hatten, Betriebe jederzeit zu kontrollieren, gab es ab 1883. Der Unternehmer kam seinen Verpflichtungen in der Regel durch Abschluß einer Haftpflichtversicherung nach. Falls ein Unternehmer dies nicht tat und im Falle eines schweren Unfalles den Schaden aus eigenen Mitteln nicht abdecken konnte, ging der Arbeiter leer aus. Mitunter waren die Versicherungssummen so niedrig, daß die Ansprüche des Arbeiters nur teilweise gedeckt waren. Diese Unzulänglichkeiten führten dazu, daß die Staaten der Reihe nach die Behandlung und Entschädigung von Arbeitsunfallopfern gesetzlich regelten.

Die Arbeitsunfallversicherung Den Beginn einer allgemeinen gesetzlichen Pflichtversicherung für Arbeitsunfälle setzte Deutschland mit dem Unfallversicherungsgesetz vom 6. Juli 1884. Am Zustandekommen des Gesetzes hat der Vorsitzende des Zentralverbandes der Deutschen Industriellen, Reichsrat Ritter von Hassler mitgewirkt. Von Hassler war auch Aufsichtsrat der Nordstern-Versicherung und mit Bismarck in persönlichem Kontakt. Das Deutsche Gesetz war Vorbild für das Österreichische. Eine jüngere Beziehung zwischen der Deutschen Unfallgesetzgebung und der Österreichischen Unfallchirurgie besteht in der Ehe zwischen einer Nachkommin des Reichsrates von Hassler und dem Ordinarius für Unfallchirurgie in Graz, Professor R. Szyszkowitz. Österreich beschloß das Unfallversicherungsgesetz 1887, es trat aber erst mit 1. November 1889 in Kraft. In der Schweiz wurde der Nationalrat Forrer 1891 mit der Ausarbeitung eines entsprechenden Entwurfes beauftragt. Der Entwurf (Lex Forrer) wurde 1900 vom Volk verworfen. Es wurde lediglich eine Versicherung für das Militär angenommen. Bei einer zweiten Volksabstimmung am 4. April 1912 wurde der Vorschlag mit 287 565 gegen 241 416 Stimmen angenommen. Die obligatorische Unfallversicherung trat mit 1. Januar 1914 in Kraft. Mit diesen Gesetzen wurde einer doppelten dringenden Notwendigkeit Rechnung getragen. Zum einen waren die vorausgehenden gesetzlichen Regelungen unzureichend und mit vielen Nachteilen für die Betroffenen verbunden. Zum anderen hatte sich mit der Zunahme der Maschinen und der Geschwindigkeit der Arbeitsprozesse die Zahl der Unfälle ständig gesteigert. Die von der deutschen Versicherung erstellten Statistiken zeigten eine Verzehnfachung (von 10 540 im Jahr 1886 auf 106 965 im Jahr 1900) in den ersten 15 Jahren nach dem In-Kraft-Treten des Gesetzes. Im Rahmen

Die Entwicklung der Unfallheilbehandlung in Österreich von 1887–1997

dieser Feststellungsverfahren wurde auch die Frage des Verschuldens neu aufgegriffen. Es stellte sich heraus, daß 43% der Unfälle als unvermeidlich einzustufen waren, 29,9% waren auf eine Schuld des Arbeiters, 16,8% auf eine Schuld des Unternehmers und 9,9% auf ein Verschulden beider zurückzuführen. Diese Ergebnisse waren Anlaß der Unfallverhütung die gebührende Aufmerksamkeit zu widmen. Die Versicherungen waren zunächst reine Rentenanstalten. Ihre Aufgaben waren in erster Linie die Feststellung eines Arbeitsunfalls, die Feststellung eines eventuell verbliebenen Schadens, gegebenenfalls die Durchführung eines Schiedsgerichtsverfahrens und die Rentenzahlung. Die für alle diese Aufgaben notwendigen Mittel werden durch Beiträge der Unternehmer aufgebracht, die Verwaltung der Mittel erfolgt durch die Versicherung. Die Handhabung des Gesetzes erfolgte unterschiedlich. In Deutschland wurde ein Reichsversicherungsamt als Zentralbehörde eingerichtet. Darin agieren Berufsbeamte, Vertreter des Bundesrates, Vertreter der Arbeitgeber und Arbeitnehmer. In Österreich wird die Unfallversicherung von den Betroffenen selbst, den Arbeitgebern und Arbeitnehmern, paritätisch verwaltet. Der Staat hat lediglich ein Prüfrecht. Diese »Selbstverwaltung« ist der Grundstein für die berühmte österreichische Sozialpartnerschaft. In der Schweiz wurde über Gesetzesauftrag vom Bund ein eigenes Institut, die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUWA) in Luzern errichtet. Zur Errichtung der SUWA richtete der Bundesrat an diese eine Botschaft in der es heißt: »Mit unserem neuen Entwurfe beabsichtigen wir, der Versicherungsanstalt ein größeres Selbstverwaltungsrecht zu geben, aus ihr eine auf Gegenseitigkeit beruhende Kasse zu machen, die durch die Beteiligten selbst verwaltet und keineswegs eine staatliche Versicherungsanstalt sein wird.« Die umfassenden Statistiken der Unfallversicherungen waren zunächst die Grundlage für die Verwaltung der eingezahlten Beiträge. Es stellte sich bald heraus, daß die Behandlungsergebnisse in verschiedenen Krankenhäusern sehr unterschiedlich waren. Ganz allgemein waren die Resultate so schlecht, daß der Rentenaufwand mit der Zunahme der Unfälle durch die Beiträge nicht mehr gedeckt werden konnte. In Deutschland erhielt daher die Versicherung bereits 1892 das Recht, das Heilverfahren an sich zu ziehen. Dies führte in der Folge zum Bau eigener Unfallkrankenhäuser in besonderen Industrieballungszentren. Das erste dieser Unfallkrankenhäuser war das »Bergmannsheil« in Bochum (1894). In der Folge wurde dieses Behandlungsmodell systematisch ausgebaut.

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Die Entwicklung der Unfallheilbehandlung in Österreich von 1887–1997 In Österreich konnte die Unfallversicherung bis nach dem I. Weltkrieg keinen Einfluß auf die Behandlung nehmen. Die Statistiken wurden vom Bundesministerium für Inneres nach den Unterlagen der Unfallversicherung erstellt. Eine derartige Statistik für die Jahre 1906–1911 erwarb L. Böhler während eines Urlaubes in Wien. Nach dieser Statistik gab es nach den verschiedenen Knochenbrüchen einen unterschiedlichen, in allen Fällen sehr hohen Anteil an Rentenempfängern: – Oberschenkelbrüche: 90% – Unterschenkelbrüche: 80% – Oberarmbrüche: 78% – Sprunggelenksverletzungen 67% – Unterarmbrüche 62% Anzahl und Höhe der Renten hatten die Versicherung in die roten Zahlen getrieben und sie benötigte staatliche Zuschüsse, um ihren Verpflichtungen nachkommen zu können. Die Versicherung war daher sehr aufgeschlossen als L. Böhler nach dem Krieg mit den Statistiken und Bilddokumentationen aus seinem Bozner Kriegslazarett und einem Plan zur Verbesserung der Behandlungsergebnisse an sie herantrat. Nach Demonstration seiner Ergebnisse und der Zusicherung Böhlers die Rentenkosten mit seiner Behandlung um mindestens 50–70% zu senken, beschloß der Vorstand 500 000 Kronen für den Bau eines Unfallspitales zur Verfügung zu stellen. Mit Hilfe einflußreicher Persönlichkeiten der Unfallversicherung und des Sozialministers Hanusch wurde am 30.7.1919 das Unfallversicherungsgesetz dahingehend novelliert, daß die Unfallversicherung berechtigt war, das Heilverfahren von Anfang an in eigenen Einrichtungen durchzuführen. Die Voraus-

Abb. 406. Das erste österreichische Unfallkrankenhaus in Wien II, die »Webergasse«, Wirkungsstätte von Lorenz Böhler. (Festschrift: 25 Jahre Unfallkrankenhaus Wien überreicht von Professor L. Böhler und der Generaldirektion der allgemeinen Unfallversicherungsanstalt)

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Kapitel 9

Die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie

setzungen für die Inbetriebnahme eines eigenen Unfallkrankenhauses waren damit geschaffen. Die nun einsetzende Inflation führte zur Entwertung der bereitgestellten Geldmittel und der Bau mußte bis 1923 verschoben werden. Doch bereits 1925 konnte das erste österreichische Unfallkrankenhaus im II. Wiener Gemeindebezirk in der Webergasse mit 52 Betten eröffnet werden (Abb. 406). Die an den beiden Wiener Chirurgischen Kliniken seit 1909 bestehenden Unfallstationen waren darüber gar nicht erfreut, weil sie fürchteten, viele ihrer Unfallpatienten und damit Anschauungsmaterial für den Unterricht zu verlieren. Böhler wurden von dieser Seite zu Beginn seiner Tätigkeit nicht unerhebliche Schwierigkeiten bereitet. Als jedoch die Bilanz der Versicherung schon am Ende des ersten Betriebsjahres des Unfallkrankenhauses nachwies, daß durch die Renteneinsparungen die gesamten Kosten des Krankenhauses abgedeckt waren, konnte den weiteren Aufstieg der Böhlerschen Behandlung nichts mehr aufhalten. Es entwickelte sich jener seltene Fall einer fruchtbaren Symbiose zwischen Versicherung und Medizin, der trotz ständiger Erweiterung und Verbesserung des medizinischen Angebotes nicht zu einer Steigerung, sondern zu einer Reduktion der Kosten führte. Es wurden in der Folge eine Reihe weiterer Unfallkrankenhäuser gebaut. Zusätzlich wurden mit

allgemeinen Krankenhäusern, die eine von einem Unfallchirurgen geleitete eigene Unfallabteilung betrieben, Verträge abgeschlossen, die der Versicherung eine gewisse Einflußname auf die Behandlung einräumten. Im Gegenzug stellt die Versicherung diesen Abteilungen nicht unerhebliche Geldmittel zur Verfügung. Eine Jahresbilanz 100 Jahre nach dem Inkrafttreten des Gesetzes gibt sowohl hinsichtlich des Umfanges der erbrachten Leistungen als auch hinsichtlich des finanziellen Erfolges ein eindrucksvolles Zeugnis zweier unterschiedlicher Partner in einem Unternehmen, das merkantile und human-ethische Ziele anzustreben hat. Im Jahre 1988 betreibt die Arbeitsunfallversicherung (AUVA) 7 Unfallkrankenhäuser, 4 Rehabilitationszentren für Unfallverletzte und eines für Berufskrankheiten. Sie hat mit 29 speziellen Unfallabteilungen Verträge abgeschlossen. Zu diesen Vertragspartnern gehören auch die Unfallabteilungen an der Wiener und Innsbrucker Universität. Damit ist ein flächendeckendes Netz von speziellen Behandlungsstätten vorhanden, das anderen Staaten als Modell für ihren Ausbau der Unfallheilbehandlung dienen kann (Abb. 407) Dieses System dient nicht nur der Behandlung, sondern auch der Ausbildung der nachwachsenden Unfallchirurgen. Österreich ist eines der wenigen Länder in denen es einen eigenen Facharzt für Unfallchirurgie gibt. Die Fachrichtung wurde 1951 auf Betreiben von

Abb. 407. Österreichkarte mit den Unfallbehandlungsstätten, die entweder der Unfallversicherung gehören oder mit ihr vertraglich verbunden waren. Diese Verträge wurden in den 90er Jahren im Rahmen der Umstrukturierung des Gesundheitswesens gelöst (Jahresbericht der AUVA 1983)

Die Entwicklung der Unfallheilbehandlung in Österreich von 1887–1997

Lorenz Böhler eingeführt. Die Unfallchirurgen, die neben einer 21/2jährigen allgemeinen chirurgischen und einer 6monatigen orthopädischen Ausbildung eine 3jährige unfallchirurgische Ausbildung benötigen, erhalten diese in den Unfallkrankenhäusern bzw. Unfallabteilungen. Neben diesem laufenden Ausbildungsprogramm stellt die Versicherung Geldmittel zur Förderung der Forschung zur Verfügung. Sie unterstützt die Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie bei der Durchführung ihrer Kongresse und anderer wissenschaftlicher Tagungen. Sie finanziert die beiden Forschungsinstitute für Osteologie und experimentelle Traumatologie. Die Forschungsvorhaben dieser Institute betreffen unter anderem Knochenveränderungen, wie sie sich im Laufe des Lebens ergeben, wie z. B. die Osteoporose und ihre Bedeutung für das Frakturverhalten. Das Forschungsinstitut für Traumatologie bearbeitet Fragen des Schocks, des Multiorganversagens, der Narkose aber auch Fragen der Medizintechnik und der Entwicklung von Meßeinrichtungen. Es arbeitet mit österreichischen, deutschen, amerikanischen, südafrikanischen und holländischen Universitäten zusammen. Daneben gibt es einen Arbeitskreis für Osteologie, den ersten dieser Art in Europa und einen Arbeitskreis für Neurorehabilitation und Neuropathologie sowie ein Forschungsinstitut für Orthopädietechnik. Aus all diesen Einrichtungen sind allein 1988 insgesamt 540 Vorträge, Publikationen und Filme hervorgegangen. Im Laufe der Jahre waren aus der Bearbeitung des Krankengutes der verschiedenen Einrichtungen eine Reihe von richtungsweisenden Publikationen erschienen. Das Buch von L. Böhler über die Technik der Knochenbruchbehandlung war lange Zeit eine Art Bibel der Unfallchirurgie, und zwar nicht nur in Europa, sondern auf der ganzen Welt. Daneben erschienen zahlreiche Bücher mit speziellen Themen

Abb. 408. Abnahme der Schwerversehrten trotz Zunahme der Unfälle. (Jahresbericht der AUVA 1983)

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wie Handchirurgie, Meniskuschirurgie, Verbandtechnik, Röntgentechnik, Behandlung der offenen Frakturen und Behandlung bestimmter Frakturen wie z.B. den Schenkelhalsbruch. Die Unfallversicherung selbst hat parallel dazu ihren Versichertenkreis und den Umfang ihrer Tätigkeit laufend erweitert, 1977 wurden Schüler und Studenten in den Kreis der Versicherten aufgenommen. Für diese Gruppe kann die Versicherung keine Beiträge kassieren. Sie erhält aus dem Familienlastenausgleichsfond ein Pauschale von 40 Mill. Schilling (1 Mill Schilling entspricht ca. 71 947 Euro) pro Jahr den Rest der anfallenden Kosten muß sie selbst aufbringen. Die wichtigsten Daten aus dem Jahr 1997: – Stand der Versicherten 4,08 Mill. (1,269 Mill. Schüler und Studenten) – Schadensfälle 188 518 (58 594 Schüler und Studenten) – Renten 72 573 (jährlicher Zugang 5 771) – Der jährliche Zugang von ca. 5771 neuen Rentnern bei 188 518 Schadensfällen bedeutet, daß rund 97% der Unfälle ohne Minderung der Erwerbsfähigkeit zur Ausheilung gebracht werden. Im speziellen wurde ausgewiesen, daß die Zahl der Verletzten mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit um 50% und mehr, seit den 50er Jahren um 90% reduziert werden konnte (Abb. 408). Budget: – Einnahmen: 11,749 Mrd. Schilling (845,3 Mill. Euro). – Ausgaben: 11,423 Mrd Schilling. – Ertrag: 326,6 Mill. Schilling. Der Ertrag verbleibt nicht zur Gänze der Versicherung, sie muß den Großteil in den Ausgleichsfond der Pensionsversicherungsträger einzahlen, im Jahr 1987 waren das 1 Milliarde Schillinge! (Tabelle 29).

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Kapitel 9

Die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie

Tabelle 29. Gliederung der Leistungen Rentenaufwand Heilbehandlung Wissenschaftliche Forschung Zuschüsse an Vertragsabteilungen Verwaltung

3,09 Mrd. Schillinge 1,862 Mrd. Schillinge 17,8 Mill. Schillinge 11,5 Mill. Schillinge 536,7 Mill. Schillinge

In der Heilbehandlung beträgt der Personalaufwand 75,%, der Sachaufwand 12,4% und der Aufwand für Medikamente und Verpflegung 12,1%. Die Verwaltung beschäftigt 4 108 Mitarbeiter. Im Rahmen der Unfallverhütung erscheint 10mal jährlich die Broschüre »Betriebssicherheit«, es gibt Informationskampagnen in verschiedenen Medien, Firmenberatung, I.Hilfe-Kurse und es werden Sicherheitstechniker ausgebildet.

Die Entwicklung in Deutschland (BRD) von 1884–1984 Der Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften in Deutschland hatte 1985, ebenfalls zum 100 Jahr-Jubiläum, eine Schrift über die Bedeutung, die Aufgaben und die Arbeitsergebnisse der Unfallkliniken und Unfallbehandlungsstellen herausgegeben. Aus dieser Schrift wird ersichtlich, daß die Versicherung ihrer gesetzlich definierten Aufgabe, nämlich schnell, fachgerecht und mit allen geeigneten Mitteln Hilfe zu bringen, in der abgelaufenen Zeit immer besser nachgekommen ist. Dieses ständige Bemühen hat dazu geführt, daß die berufsgenossenschaftlichen Behandlungsstätten in dieser Hinsicht eine Schrittmacherfunktion übernommen haben. Die Berufsgenossenschaften betreiben 1985 neun eigene Krankenhäuser (Abb. 409). und haben zusätzlich an 937 Krankenhäusern Vertragsabteilungen. Von den 36 Medizinischen Fakultäten haben 31 eine eigene selbständige Unfallabteilung meist in Form eines Ordinariates (Abb. 410). Eine Besonderheit ist in Deutschland der sogenannte »Durchgangsarzt«. Das sind qualifizierte in der Praxis tätige Ärzte, die einen Vertrag mit der Versicherung haben. Diesen Ärzten müssen Arbeitsunfälle, die außerhalb vertraglicher Einrichtungen oder von praktischen Ärzten behandelt werden, vorgestellt werden. Der Durchgangsarzt entscheidet ob der Verletzte in der bisherigen Behandlung bleiben kann, ob er an eine Behandlungsstätte der Berufsgenossenschaften zu überweisen ist oder ob er ihn eventuell selbst in Behandlung nimmt. Im Jahre 1982 erstatteten 2 385 Durchgangsärzte 2,6 Millionen Durchgangsberichte. Auf diese Weise ist gesichert, daß jeder Arbeitsunfall frühzeitig eine fachgerechte Behandlung erhält. Die Statistiken der Berufsgenossenschaften in den Jahren von 1950–1985 geben Auskunft über die Entwicklung in der Zahl der Beschäftigten, der Zahl der

Abb. 409. Verteilung der Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhäuser in der ehemaligen BRD. (Schriftenreihe des Hauptverbandes der Berufsgenossenschaften 1985)

Abb. 410. Selbständige Kliniken und Unfallabteilungen an Universitäten in Deutschland. Stand 1997. (Aus Oestern et al. (1997) [7])

Die Entwicklung in Deutschland (BRD) von 1884–1984 Tabelle 30. Wegeunfälle

Zahl der Versicherten Arbeitsunfälle Wegeunfälle Erstmals entschädigte Arbeitsunfälle Erstmals entschädigte Wegeunfälle Arbeitsunfälle/1000 Vollarbeiter Wegeunfälle/1000 Vollarbeiter

1950

1985

11 015 512 879 146 69 150 45 257 5 386 79,8 6,3

20 343 523 1 166 468 141 367 34 431 9 368 57,3 7,0

Arbeitsunfälle und der Renten nach Einsetzen der Motorisierung. Das Unfallgeschehen hat sich nämlich mit der Motorisierung insofern verändert, als neben den eigentlichen Arbeitsunfällen die Wegeunfälle wegen ihrer Schwere an Bedeutung zugenommen haben (Tabelle 30). Die Statistik zeigt, daß die Unfallhäufigkeit bei den eigentlichen Arbeitsunfällen in den dargestellten 35 Jahren um 28% zurückgegangen ist, bei den Wegeunfällen ergibt sich demgegenüber als Ausdruck der zunehmenden Motorisierung eine leichte Steigerung um ca. 10%. Der Rückgang der Arbeitsunfälle und die nur geringe Steigerung der Wegeunfälle trotz gewaltiger Zunahme der Fahrzeuge unterstreicht einmal mehr die Bedeutung der Unfallprophylaxe (Abb. 411–414). Seit 1979 sind infolge dieser Bemühungen auch die Wegeunfälle rückläufig. Die Schwere der Unfälle ergibt sich aus den Renten. Von den eigentlichen Arbeitsunfällen bezogen bei Abschluß der Behandlung im Jahre 1950 noch 5,1% eine Rente, bei den Wegeunfällen war dieser Anteil 7,7%. Im Jahre 1985 waren die entsprechenden Prozentsätze 2,9% bei den eigentlichen Arbeitsunfällen und 6,6% bei den Wegeunfällen. Bezogen auf alle Unfälle beträgt die Zahl der Rentner nach Abschluß der Behandlung 3,3%, d. h. 96,7% der Unfallopfer werden voll wiederhergestellt.

Abb. 411. Unfallauto, die Seite des Lenkers ist beträchtlich eingedrückt. (Eigene Sammlung)

413

Auch die durchschnittliche Rentenhöhe hat abgenommen. Sie betrug 1959 noch 32,9% und ist bis 1979 auf 29,6% abgesunken. Der Anteil der Schwerversehrten, das sind Rentner mit einer Minderung der Erwerbsfähigkeit von 50% oder mehr, ist von 1960–1980 von 18,7% auf 13,5% gesunken. Die Rentenzahlungen der Berufsgenossenschaften beliefen sich 1982 auf 3,5 Milliarden Mark. Eine Einsparung von 1% bedeutet demnach 35 Millionen Mark. Die umfangreichen Statistiken der Versicherungen ermöglichen aber auch die Feststellung von Schwachpunkten und geben so Anlaß zum Setzen von Schwerpunkten. Zwei in der genannten Festschrift erwähnte

Abb. 412. Die zugehörige Lenkerin. Man sieht deutlich die »Gurtenspur«. Verletzungsdiagnose: Bruch zweier Rippen ohne Verschiebung. (Eigene Sammlung)

Abb. 413. Verletzungsmuster einer Lenkerin, die nicht angegurtet war. Diagnose: fronto-basale Fraktur und Fraktur des Gesichtsschädels, Erblindung des rechten Auges. (Eigene Sammlung)

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Kapitel 9

Die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie

sicherungsträger bestimmte Verletzungsarten und Komplikationen in eine Unfallklinik verlegen. Im Rahmen der Unfallkliniken wurden Zentren für Handchirurgie und plastische Chirurgie, für Verbrennung, Querschnittsläsionen und posttraumatische Ostitis geschaffen (Abb. 415). Die Dokumentation umfaßt objektiv Unfallursachen, Verletzungsfolgen, Behandlung und Ergebnisse. Damit ist eine rasche und umfangreiche Qualitätskontrolle möglich. Aus den Unfallkliniken sind allein in den 10 Jahren von 1975–1984 etwa 2 000 wissenschaftliche Publikationen und Vorträge hervorgegangen, die zur Verbesserung der Behandlung in allen Bereichen beigetragen haben. Die Kliniken bilden qualifizierte Unfallchirurgen, Krankengymnasten und Schwestern aus. Zudem unterhalten die Berufsgenossenschaften ein Institut für Traumatologie in dessen Beirat die ärztlichen Direktoren der Unfallkliniken und anderer Unfallbehandlungsstellen kooptiert sind. Dieses Institut hat eine beratende Funktion in der Erstellung und Finanzierung von Forschungsprojekten. Die Tätigkeit dieses Forschungsinstitutes hat sich nach Ansicht des Versicherungsträgers medizinisch und finanziell bewährt.

Abb. 414. Zentren für Schwerverbrannte in Deutschland. (Aus Oestern et al. (1997) [7])

Schwerpunkte sind die Infektion bei Brüchen der langen Röhrenknochen und das Schädel-Hirn-Trauma. Bei einem Bruch eines langen Röhrenknochens verteuert sich bei Infektion die Behandlung von 70 000 Mark auf 200 000 Mark. Die Gesamtkosten nach Infektion eines Oberschenkelbruches und eines Unterschenkelbruches übersteigen infolge der anfallenden Rentenzahlungen meist die 1 Million-Mark-Grenze. Im Bereich der berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung fallen pro Jahr ca. 1 Million Schädel-HirnTraumen mit einer Behandlungsdauer von mehr als 3 Tagen an. Davon sind 4 000 als schwer einzustufen. Von diesen 4 000 sterben 1 900, die verbleibenden 2 100 sind durchschnittlich 2 Monate in stationärer und weitere 5 Monate in ambulanter Behandlung. Die Meisten von ihnen beziehen nach Abschluß der Behandlung ein Rente von 50% und mehr. Ein Fünftel sind Vollrentner und 3% bleiben den Rest des Lebens pflegebedürftig. Die Infektionsvermeidung bei Knochenbrüchen und die Verbesserung der Behandlung von Schädel-HirnTraumen sind daher seit Jahren ein Schwerpunkt therapeutischer Bemühungen. Die Unfallkliniken haben, statistisch belegt, eine zentrale Bedeutung in der Behandlung und Forschung erlangt. Das zeigt sich darin, daß auch andere Ver-

Abb. 415. Zentren für Querschnittgelähmte in Deutschland. (Aus Oester et al. (1997) [7])

Literatur

In der Schweiz, die noch auf keine 100 Jahre gesetzlicher Unfallversicherung zurückblicken kann, liegen die Verhältnisse ähnlich. Abschließend kann mit Recht gesagt werden, daß mit der Einführung der gesetzlichen Unfallversicherung eine Entwicklung in Gang gesetzt wurde, deren medizinisches Ergebnis heute für den Verunfallten und für die Gesellschaft von eminenter Bedeutung ist. Rund 97% aller Verunfallten können ohne Behinderung wieder in den Arbeitsprozeß eingegliedert werden. Für den Einzelnen bedeutet dies, daß er wieder ein normales Leben führen kann. Die restlichen 3%, bei denen der Unfall eine bleibende Minderung der Erwerbsfähigkeit hinterlassen hat, können entweder durch Umschulung wieder eine vollwertige andere Arbeit verrichten, oder es wird ihnen der Verdienstentgang abgegolten. Im Falle einer gänzlichen Arbeitsunfähigkeit ist ihnen durch die Leistungen der Versicherung ein menschenwürdiges Leben gewährleistet. Dieser hohe Standard wurde von dem Amerikaner D. D. Trunkey durch den oft zitierten Satz charakterisiert: »German trauma care system is number one in the world today.«

415

Er ist richtig, wenn damit nicht Deutschland allein, sondern der deutschsprachige Raum gemeint ist.

Literatur 1. Dammer O (Hrsg) (1902) Handbuch der Arbeiterwohlfahrt. Enke, Stuttgart 2. Die Berufsgenossenschaftlichen Unfallkliniken und Unfallbehandlungsstellen – Bedeutung, Aufgaben, Ergebnisse. Aus der Schriftenreihe des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften e.V. D-5205 Sankt Augustin 2 1985. 3. Dubois M , Zollinger F (1945) Einführung In die Unfallmedizin unter besonderer Berücksichtigung schweizerischer Verhältnisse. Huber, Bern 4. Gurland ARL (1960) Wirtschaft und Gesellschaft im Übergang zum Zeitalter der Industrie. In: Propyläen Weltgeschichte Bd 8. Ullstein, Frankfurt-Berlin 5. Krösl W (1989) Werden und Weg der Unfallchirurgie in den 100 Jahren gesetzlicher Unfallversicherung in Österreich. In: 100 Jahre österreichische Sozialversicherung. Festschrift, herausgegeben vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales und vom Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger. In: Gert Rudolf (Hrsg) Berger & Söhne, Horn 6. Medizinischer Jahresbericht der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt (AUVA) Österreichs (1997) Eigenverlag 7. Oestern HJ, Probst J (Hrsg) (1997) Unfallchirurgie in Deutschland. Springer, Berlin Heidelberg New York 8. Scharizer E (1964) Die Entwicklung der modernen Unfallchirurgie. Hefte zur Unfallheilkunde Bd 79. Springer, Berlin Göttingen Heidelberg

Abbildungsverzeichnis

Kapitel 1 Das 10000jährige Vorspiel Abb. 1. Verheilte Hiebverletzung (Aus [8]) Abb. 2. Geheilte Schädeltrepanation. Die Verletzung erlitt der Betreffende in der Jugend. In der Folge blieben die betroffene Hirn- und Schädelhälfte im Wachstum zurück (Aus [8]) Abb. 3. 5fach-Trepanation beschrieben von Mac Curdy [10] Abb. 4. Steinzeitliche Schaber und ihre Anwendung. Darstellung im Museum von Solutré Abb. 5. Wiegemesserähnliches Trepanationsinstrument aus dem präkolumbianischen Peru (Aus [1]) Abb. 6. Geradlinige Trepanation (Schema) (Aus [1]) Abb. 7. Darstellung der geradlinigen Trepanation aus dem präkolumbianischen Peru auf dem Henkel eines Gefäßes (Aus [1]) Abb. 8. Geheilter Schlüsselbeinbruch aus der Sammlung des Wiener Hofmuseums (Aus [8]) Abb. 9. Steinzeitbeil (Skizze). In ähnlicher Weise können in prähistorischer Zeit auch Frakturen geschient worden sein Abb. 10. Radiogramm re Oberschenkel mit eingeheilter Pfeilspitze (Aus [8] Abb. 11. Handabdrücke in der Höhle von Altamira ca. 30 000 Jahre v. Chr. mit Fingeramputationen [17] (eigene Skizze) Abb. 12. Hüftankylose nach infiziertem Schenkelhalsbruch (Aus [17]) stammt aus Jäger, K.: Beiträge zur prähistorischen Chirurgie, erschienen in: Dtsch. Zschr. für Chirurgie (1909) reproduziert in [17] Abb. 13. Beginn des Papyrus Ebers. Foto vom Faksimile aus der Leipziger Universitätsbibliothek (mit Genehmigung der Universitätsbibliothek) Abb. 14. Reposition einer Hüftluxation nach Hippokrates durch kontrollierten Zug am verrenkten Bein mit einem nach Bedarf füllbaren Kübel (Aus [7])

Kapitel 2 Die Wundinfektion Abb. 15. Essigbakterien, wie sie sich an der Oberfläche von alkoholhaltigem Fruchtsaft bilden und den Alkohol in Essig umwandeln. Die kapselbewehrten sauerstoffhungrigen Bakterien bilden innerhalb weniger Tage an der Oberfläche eine Schleimschicht Abb. 16. Eine Pilzkultur, die sich innerhalb von 3 Tagen auf einer in der Küche stehen gebliebenen Schokoladeglasur gebildet hat Abb. 17. Skizze eines Handmikroskops von Leeuwenhoek Abb. 18. A. Leeuwenhoek (1632–1723), seine Handschrift, eines seiner Mikroskope. Aus »Illustrierte Geschichte der Medizin« Andreas Vlg Salzburg (1982) Bd. V, S. 1889. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Abb.19. Titelseite aus der lateinischen Ausgabe der Werke von Leeuwenhoek, erschienen bei Joh. Arnold Langerak im Jahr 1722. (Die Abbildungen 19–22 sind dem Werk Leeuwenhoeks entnommen.) Abb. 20. Brief Leeuwenhoeks an Nehemian Grew, der im Auftrag der Royal Society Mikroskope baute um Leeuwenhoeks Berichte überprüfen zu können Abb. 21. Skizze von Bakterien nach einer Abbildung von Leeuwenhoek aus seinem Werk von 1722 Abb. 22. Froschspermien Abb. 23. Lazzaro Spallanzani (1729–1799). Foto der Totenmaske, die im Spallanzani-Museum in Reggio/Emilia aufbewahrt wird

Abb. 24. Titelseite der französischen Ausgabe von Spallanzanis Buch über die Geschichte der Entstehung von Tieren und Pflanzen. Erschienen bei Bartheletti Chirol, Geneve 1786. Titel: Expérience pour servir a l`histoire de la génération des animaux et des plantes Abb. 25. L. Pasteur (1822–1895). Aus Biblioteca del populo, Vol. 6 Casa editrice Sozogno, Milano (1929) Abb. 26. Th. Billroth (1829.1894). Abbildung 26 u. 27 (Aus [2]) Abb. 27. Robert Koch (1843–1910). Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien Abb. 28. Anthrax-und Tetanusbacillen (Aus [26]) Abb. 29. »Risus sardonicus« eines Tetanuspatienten. Patient P. G. 64 J, m. (1981). Spättetanus, Unfall am 17.8., Foto am 16.9.1981 (eigene Sammlung) Abb. 30. Ignaz Philipp Semmelweis (1818–1856) (Aus [61]) Abb. 31. Joseph Lister (1827–1912). Rivista Ciba Anno IV No 24 Milano 1950 Abb. 32. Karbolzersteuber (Aus [15]) Abb. 33. Paul Leopold Friedrich (1864–1916). Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien Abb. 34. E.Metschnikow (1845–1916). Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien Abb. 35. Makrophag einer an Milzbrand gestorbenen Ratte. Der Makrophag enthält Milzbrandbacillen. Abbildung 35–36 (Aus [41]) Abb. 36. Mit Tetanussporen angefüllte Kaninchenleukozyten Abb. 37. E. v. Behring (1854–1917). Foto des Denkmals in Marburg an der Lahn Abb. 38. Paul Ehrlich (1854–1915) [Aus [33]). Aus W. U. Eckart: Geschichte der Medizin, Springer Verlag 1998 [11] Abb. 39. Gerhard Domagk (1895–1964) in seinem Labor. Aus W. U. Eckart: Geschichte der Medizin, Springer Verlag 1998 [11] Abb. 40. Alexander Fleming (1881–1955) (Aus [11]).

Kapitel 3 Der Kampf gegen den Schmerz Abb. 41. Dr. Crawford W. Long (1815–1878) (Aus [33]) Abb. 42. Titel der Festrede, die anläßlich der Enthüllung einer Statue in der Statuary Hall, National Capitol, Washington D. C. am 30.3.1926 von Young H. Hugh gehalten wurde (Aus [33]) Abb. 43. Die Statue von Crawford W. Long in der Ehrenhalle des Capitol in Washington (Aus [33]) Abb. 44. Horace Wells (1815–1848). Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien Abb. 45. James Young Simpson (1811–1817). Aus »Illustrierte Geschichte der Medizin« Andreas Verlag Salzburg (1982) Bd. IX S. 3452. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Abb. 46. Einfache Maske zur Verabreichung von Chloroform zur Zeit von Esmarch [11] Abb. 47. Karl Koller (1857–1944). Mit Erlaubnis des Institutes für Geschichte der Medizin der Universität Wien Abb. 48. C. L. Schleich (1859–1922) (Aus [30]) Abb. 49. Die Fülle von Fasern und Zellen im histologischen Bild des Gehirns, die Schleich auf die Idee brachte, man könne rein mechanisch die Leitung unterbrechen [29] Abb. 50. August Bier (1861–1949) (Aus [2]) Abb. 51. Heinrich Braun (1862–1934). (Aus Die Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1872–1972. Mit Genehmigung der Deutsch.Ges. für Chirurgie.)

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Abbildungsverzeichnis

Abb. 52–55. Operation eines Sarkoms des Schädeldaches in Lokalanästhesie (Aus [8])

Kapitel 4 Die Entwicklung der Knochenbruchbehandlung ab der Mitte des 19. Jahrhunderts Abb. 56. Schienenverband bei einem Oberarmbruch. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 288, Abb. 93) Abb. 57. Schienenverband bei einem Unterarmbruch nach Nélaton. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 355, Abb. 121) Abb. 58. Oberschenkelschiene. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 518, Abb. 192) Abb. 59. Oberschenkelschiene. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 532, Abb. 220) Abb. 60. Schienenverband für einen Knöchelbruch nach Dupuytren. (Aus Judet (1913) [82], S. 530, Abb. 177) Abb. 61. Kleisterverband nach Seutin gespalten. (Aus Seutin (1835) [170]) Abb. 62. Kleisterverband in Kombination mit einer Oberschenkelextension. (Aus Seutin (1835) [170], S. 141, Abb. 59) Abb. 63. Oberschenkelgehverband mit Krücken. (Aus Seutin (1835) [170], S. 61, Abb. 5) Abb. 64. Krücke zur ambulanten Behandlung eines Unterschenkelbruches. Der Verletzte trug einen Oberschenkelverband, der Knie und Sprunggelenk rechtwinklig gebeugt hielt. (Aus Seutin (1835) [170], S. 62, Abb. 6) Abb. 65. Gefensterter Gipsverband bei offener Fraktur. (Aus Mathysen (1857) [116], S. 14, Abb. 1) Abb. 66. Gipsverband verstärkt durch eine doppelte Lage von Binden. (Aus Mathysen (1857) [116], S. 14, Abb. 1), S. 21, Abb. 10) Abb. 67. Brückengips nach Pirogoff. (Aus Esmarch (1878) [43] , S. 87, Abb. 187) Abb. 68. u. 69. Radialislähmung infolge zu kurzem Oberarmteil eines Oberarmgipses. F. I. w., 6 Jahre. Ellbogenprellung, 1 Woche Oberarmgips. (Eigene Sammlung) Abb.70. Volkmannsche Kontraktur. (Aus Helferich (1906) [62], S. 46) Abb. 71. Totale Unterschenkelnekrose durch zu engen Verband. (Aus Helferich (1906) [62], S. 46) Abb. 72. Gipsdruckgeschwür an der Ferse. Eigene Beobachtung Abb. 73. Röntgenbild eines 11jähriges Mädchens. Kindliche suprakondyläre Oberarmfraktur. Abb. 73–77 Aus Hey Groves (1916) [69] Abb. 74. Röntgenologisches Ergebnis bei funktioneller Behandlung Abb. 75. Klinisches Ergebnis der funktionellen Behandlung nach J. L. Champonière Abb. 76. Röntgen subkapitaler Oberarmbruch bei älterer Frau. Abb. 77. Klinisches Ergebnis von Abb. 76 nach 1 Jahr. (Aus Hey Groves (1916) [69], S. 24, Abb. 11) Abb. 78. Klinisches Bild einer Diastase nach Patellafraktur. Aus Hamilton (1884) [58] Abb. 79. Anatomisches Präparat einer Patellapseudarthrose. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 605, Abb. 258) Abb. 80. »Griffes« von Malgaigne. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 610, Abb. 259) Abb. 81. Apparat zur Behandlung der Patellafraktur nach Lonsdale. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 619, Abb. 265) Abb. 82. »Griffes« von Malgaigne angelegt. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 611, Abb. 260) Abb. 83. »Stachel« von Malgaigne. (Aus Bérenger-Féraud (1870) [7], S. 78, Abb. 7) Abb. 84. Drahtnaht über die Zähne bei Unterkieferfraktur. (Aus Lejars (1899) [105], S. 110, Abb. 101) Abb. 85. Modifikation des »Stachels« nach Ollier. (Aus BérengerFeraud (1870) [7], S. 82, Abb. 13) Abb. 86. Modifikation der »Griffes« von Malgaigne nach Valette. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 611, Abb. 261) Abb. 87. Knochennaht nach Bérenger-Feraud (1870) [7] Abb. 88. Andere Formen der Knochennaht nach Bérenger-Feraud (1870) [7] Abb. 89. C. Hansmann (1852–1917). (Aus Wolter et al. (1991) [194]) Abb. 90. Die Platte von C. Hansmann. (Aus Hansmann (1886) [59]) Abb. 91. Knochenbolzung im Schaftbereich. (Aus Bircher (1886) [10]) Abb. 92. Knochenbolzung im Bereich der Metaphyse. (Aus Bircher (1886) [10])

Abb. 93. Fixateur externe nach Hippokrates. (Eigene Skizze) Abb. 94. Fixateur externe nach Wutzer. (Aus Wolter et al. (1985) [194]) Abb. 95. Fixateur externe nach v. Langenbeck. (Aus Wolter et al. (1985) [194]) Abb. 96. Portrait von C. W. Röntgen. (Aus Günther (1930) [54]) Abb. 97. Röntgens Mitteilung über die Entdeckung einer neuen Art von Strahlen in den Sitzungsberichten der Physikalisch-Medizinischen Gesellschaft zu Würzburg von 1895 Abb. 98. Erstes Angiogramm der Welt, 1896 in Wien angefertigt. (Aus Lesky (1981) [106]. Mit Genehmigung des Instituts für Geschichte der Medizin in Wien) Abb. 99. Röntgenologischer Nachweis eines unbefriedigenden Resultates bei konservativer Behandlung. (Aus Judet (1913) [82]) Abb. 100. Nachweis eines unbefriedigenden Resultates bei operativer Behandlung. (Aus Steinmamm (1919) [178]) Abb. 101. Oberschenkeldrehbruch mit einer einzigen Drahtschlinge versorgt. (Aus Lane (1905) [100], S. 90, Abb. 72) Abb. 102. Knöchelbruch mit Verschiebung osteosynthesiert. (Aus Lane (1905) [100], S. 121, Abb. 90) Abb. 103. Titelseite von Lambotte’s Chirurgie operatoire des fractures. Masson Paris 1913 Abb. 104. Lambotte beim Anlegen seines ersten Fixateurs 1902. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 105. Der von Lambotte konstruierte Klammerfixateur externe. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 106. Oberschenkelschaftbruch mit Fixateur externe behandelt. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 107. Drahtschlingen bei einem Oberschenkelbruch. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 108. Gerade Platte für den Unterarm. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 109. Drahtschlinge bei einer Patellafraktur. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 110. Schraubenosteosynthese bei einem Knöchelbruch. Beachte die fehlende Reposition des Außenknöchels. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 111. Drahtschlingen bei einer Symphysenruptur. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 112. Schraubenosteosynthese beim Schenkelhalsbruch. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 113. Gebogene Platte am distalen Oberschenkel. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 114. Drahtschlingen bei einem Oberarmbruch. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 115. Schema für die operativer Versorgung distaler Radiusbrüche. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 116. Schraubenosteosynthese bei Rippenserienfraktur. (Aus Lambotte (1913) [98]) Abb. 117. Heftpflasterextension bei einem Oberschenkelbruch. (Aus Bardenheuer (1917) [4]) Abb. 118. Weichteilatrophie am Unterschenkel als Folge einer Heftpflasterxtension. (Aus Steinmann (1919) [178]) Abb. 119. Fehlgeheilte Oberschenkelbrüche vor Einführung der Nagelextension. (Aus Gurlt (1862) [55]) Abb. 120, 121. Oberschenkelpseudarthrosen vor Einführung der Nagelextension. (Aus Hey Groves (1916) [69]) Abb. 122. Fehlgeheilte Oberschenkelbrüche vor Einführung der Nagelextension. (Aus Lane (1905) [100]) Abb. 123. Apparat von Codivilla zur Extension am Fersenbein. (Aus Codivilla (1904) [28]) Abb. 124. Der Apparat in Anwendung (Codivilla 1904 [28]) Abb. 125. Fersenbeinnagel nach Steinmann mit drehbarem Bügel nach Böhler. (Eigene Sammlung) Abb. 126. Durch Nagelextension korrekt geheilter Oberschenkelbruch. (Aus Steinmann (1919) [178]) Abb. 127. Kirschner-Draht mit modernem Spannbügel. und Spanner. (Eigene Sammlung) Abb. 128. Der junge Lorenz Böhler. (Leihgabe von Professor Beck, Innsbruck) Abb. 129. Titelseite der ersten Auflage der »Technik der Knochenbruchbehandlung«, W. Maudrich, Wien 1929 Abb. 130. Vorschriftsmäßig beschrifteter Gipsverband nach Böhler. Die Zeichnung gibt die Fraktur wieder. Die Beschriftung informiert über Unfalldatum, bisherige Behandlung, nächste Röntgen-

Abbildungsverzeichnis kontrolle, Dauer der Fixation und den behandelnden Arzt. Aus Böhler (1953) [15] Abb. 131. Der ventrale Durchhang. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. I, S. 359, Abb. 469) Abb. 132. Der dorsale Durchhang. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. I, S. 390, Abb. 351) Abb. 133–135. Die Übungsbehandlung bei den Wirbelbrüchen. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. I, S. 364, Abb. 477–480 u. S. 369, Abb. 490–492, S. 365, Abb. 481–483) Abb. 136. Röntgenserie einer Kompressionsfraktur bei 40jähriger Arbeiterin. Das Bild zeigt, daß bei ausreichend langer Ruhigstellung (18 Wochen) die Form auf Dauer erhalten bleibt und sich ein spongiöser Defekt auffüllen kann. Normale Arbeitsfähigkeit. (Leihgabe von Professor E. Trojan, Wien) Abb. 137. Brace für den Unterschenkel, er ermöglicht auch das Schwimmen. (Aus Sarmiento (1981) [159]) Abb. 138. Sarmiento-Braces für den Unterarm. (Aus Sarmiento (1981) [159]) Abb. 139. Schiene zur Behandlung einer Unterschenkelfraktur. (Aus Hamilton (1884) [58], S. 683, Abb. 321) Abb. 140. Skizze eines Unterschenkelgipses nach Delbet. (Aus Judet (1913) [82]) Abb. 141. Apparat zur Behandlung eines Oberarmbruches. (Aus Judet (1913) [82]) Abb. 142. Gipshose zum Schutz bei Fixateur am Oberschenkel. (Aus Lambotte (1913) [98], Seite 183, Abb. 280) Abb. 143. Druckverhältnisse bei angelegtem Brace, der verringerte Querschnitt bedingt einen erhöhten Druck. (Aus Sarmiento (1981) [159]) Abb. 144. Periostale Kallusmanschette, der große Durchmesser erhöht die Stabilität. (Aus Sarmiento (1981) [159]) Abb. 145. Schema der intramedullären Bolzung. (Aus Hey Groves (1916) [69]) Abb. 146. intramedulläre Bolzung am Unterarm. (Aus Hey Groves (1916) [69]) Abb. 147. einfache Platte am Oberschenkel. (Aus Hey Groves (1916) [69]) Abb. 148. Doppelplatte am Oberschenkel. (Aus Hey Groves (1916) [69]) Abb. 149. Rahmenfixateur. (Aus Hey Groves (1916) [69]) Abb. 150. Ringfixateur. (Aus Hey Groves (1916) [69]) Abb. 151. Die Klammer nach Jacoel. (Aus Jacoel (1901) [75]) Abb. 152. Die »temporäre Annagelung« nach Niehans. (Aus Niehans (1904) [129]) Abb. 153. Knöcherne Heilung eines Oberarmschaftbruches behandelt mit Ruhigstellung unter Einschluß der Schulter und des Ellenbogens durch 6 Wochen. (Aus Böhler (1953) [15] Ergänzungsband von 1963) Abb. 154. Klinisches Ergebnis der Patientin von 153 Abb. 155. »Withmann-Gips zur Behandlung des Schenkelhalsbruches. Beachte die Innenrotation und Abduktion des verletzten Beines. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. II/1, S. 1284, Abb. 1637, 1638) Abb. 156. Schenkelhalspseudarthrose mit Nagelbruch. (Aus Böhler u. Jeschke (1938) [14], S. 79, Abb. 324) Abb. 157. Nagelperforation. Ersatz des Oberschenkelkopfes durch eine Totalprothese. (Eigene Sammlung) Abb. 158. Rostschäden an den Nägeln waren in den 30er Jahren keine Seltenheit. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. II/1, Abb. 105) Abb. 159. Biomechanik des Schenkelhalsbruches. Je nach Neigung des Bruchspaltes zur Vertikalen treten verschieden starke Scherkräfte auf. Die Dicke und die Länge des Pfeiles sind ein Maß für die Größe dieser Kräfte. (Aus Pauwels (1973) [140], S. 83, Abb. 101a–c) Abb. 160. die Gefäßversorgung des Oberschenkelkopfes. (Aus v. Lanz-Wachsmuth (1972) [103], Bd. I/4, S. 164, Abb. 136) Abb. 161. AO-Gleitschraube. (Aus Regazzoni et al. (1985) [153], S. 26, Abb. 33) Abb. 162. Die Judet-Prothese. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132]) Abb. 163. 5 Modelle mit gebogenen Schaft. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132]) Abb. 164. 3 Modelle mit geradem Schaft. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132]) Abb. 165. 5 Modelle für die zementfreie Implantation. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132]) Abb. 166. Skizze. (Aus Ender (1970) [42])

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Abb. 167. Medialisierung nach Krotschek – Skizze. (Aus Krotschek (1970) [90]) Abb. 168. Röntgenologisches Beispiel einer Medialisierung. (Aus Krotschek (1970) [90]) Abb. 169. Verbundosteosynthese. (Müller et al. (1977) [126]) Abb. 170. Verschiedene Formen der Kompressionsplatte von oben nach unten: Platte von Danis, AO-Kompressoinsplatte, exzentrisches Einbringen von Schrauben mit rundem Kopf, dynamische Kompressionsplatte. Aus M. Allgöwer et al. »Die dynamische Kompressionsplatte« Springer Verlag (1973), Abb. 1, S. 5 Abb. 171. Oberschenkelmarknagel von Hey Groves. (Aus Hey Groves (1912) [68] Abb. 172. Unterarmmarkdrahtung. (Aus Schöne (1913) [165]) Abb. 173, 174. Intramedulläre Bolzung mit autologem Knochenspan. (Aus Hoglund (1927) [73]) Abb. 175. Kryptoskop. (Aus Böhler (1945) Die Technik der Knochenbruchbehandlung. Maudrich, Wien, Bd. III, S. 1669, Abb. 3163 u. 3164) Abb. 176. Gerhard Küntscher (1900–1972). (Aus Oestern u. Probst (1997) [132]) Abb. 177. Die klassischen Marknägel von Küntscher für den Oberschenkel, Unterschenkel und Unterarm. (Aus Böhler (1953) [15], Bd. III, S. 1656) Abb. 178. Rohrschlitznagel für den Unterschenkel nach Herzog. (Aus Müller et al (1977) [126], Seite 107, Abb. 72) Abb. 179. Klammerfixateur nach Lambotte. (Aus Lambotte (1913) [98], S. 72, Abb. 90) Abb. 180. Rahmenfixateur von Hey Groves. (Aus Hey Groves (1912) [68] 102–105 und 1102–1105) Abb. 181, 182. Räumlicher Fixateur bei III° offenem Unterschenkelbruch im Rahmen eines Polytraumas. Pat. A. A. w. , 21 J. (1985). Zustand der Weichteile und Kniefunktion nach 7 Monaten. (Eigene Sammlung) Abb. 183. G. A. Ilizarow. (Aus Wolter et al. (1985) [194]) Abb. 184. Das Medizinische Zentrum in Kurgan (Sibirien). (Aus Wolter et al. (1985) [194]) Abb. 185. Modell des Ringfixateurs nach Ilizarow. (Aus Wolter et al. (1985) [194]) Abb. 186. Röntgen mit Fixateur am Unterarm. (Aus Wolter et al. (1985) [194]) Abb. 187. Funktion bei liegendem Fixateur am Unterarm. (Aus Wolter et al. (1985) [194]) Abb. 188. Oberschenkelosteotomie mit anschliessender Drahtextension mit bis zu 30 kg Gewicht. (Aus Bier (1923) [9]) Abb. 189. Der Defekt ist knöchern überbrückt. (Aus Bier (1923) [9]) Abb. 190. Ziel der AO in der Frakturenbehandlung: Die rasche funktionelle Wiederherstellung. Beispiel: Trümmerbruch des Olecranon und des Speichenköpfchens. Funktion 1 Monat nach Unfall. (Aus Müller et al. (1977) [126], S. 9, Abb. 2) Abb. 191. Grundlagenforschung, Reaktion des Knochens auf Druck im Experiment. (Aus Müller et al. (1977) [126], S. 13) Abb. 192. Einheitliches Instrumentarium. Kasetten für Verschraubung, Plattenosteosynthese und Marknagelung. (Aus Müller et al. (1977) [126]) Abb. 193. Histologie der Knochenheilung nach stabiler Osteosynthese. Kontaktheilung und Spaltheilung ohne periostalen Kallus. (Aus Müller et al. (1977) [126] ,S. 11) Abb. 194. Klinisches Beispiel einer verschraubten Tibia-Spiralfraktur. (Aus Müller et al. (1963) [125], S. 16, Abb. 17a–c) Abb. 195. Dokumentation. 3 Bögen pro Fraktur für die Kontrolle postoperativ, nach 3 Monaten und nach einem Jahr; zugehörige Röntgenkarte. (Aus Müller et al. (1977) [126], S. 19, Abb. 8) Abb. 196, 197. Beispiel der Röntgendokumentation einer Oberschenkelmarknagelung. Aus dem eigenen Krankengut. S. N. 26 J, m. Unfallbild, postoperatives Bild, Kontrolle nach 12 Wochen und nach einem Jahr. (Eigene Sammlung) Abb. 198. Überreichung des AO-Manuals an Lorenz Böhler durch H. Willenegger anläßlich seines 85. Geburtstages. Aus Szyszkowitz, R.: 25 Jahre AO-Österreich [180] Abb. 199. Harald Tscherne mit M. Müller. Aus Szyszkowitz, R.: 25 Jahre AO-Österreich [180] Abb. 200. Der 69 jährige Jörg Böhler mit dem Röntgenbild seiner ersten Oberarmverplattung, von ihm durchgeführt in Oman 1986 als Mitglied einer AO-Schulungsgruppe. Aus Szyszkowitz, R.: 25 Jahre AO-Österreich [180]

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Abb. 201. M. Allgöwer, geboren 1917. (Aus Schneider (1983) [164]) Abb. 202. M. E. Müller, geboren 1918. (Aus Schneider (1983) [164]) Abb. 203. Hans Willenegger (1910–1998). (Aus Schneider (1983) [164]) Abb. 204. Robert Mathys geboren 1921. (Aus Schneider (1983) [164]) Abb. 205. Verriegelungsnagel nach Herzog, Schema. (Aus Hefte für Unfallheilkunde (1951) 42: 226–234) Abb. 206. Verriegelungsnagel nach Herzog, Röntgenbild. (Aus Hefte für Unfallheilkunde (1951) 42: 226–234) Abb. 207. Originalskizze Küntschers des »Detensionsnagels« (Verriegelungsnagel) zur Behandlung der Trümmerfraktur. Das Bild wurde von Professor Havemann (Kiel) zur Verfügung gestellt. Es findet sich in der Inauguraldissertation von W. R. Wolfers (1985) Abb. 208, 209. Verhackte Verrenkung C2/C3. Die Verrenkung wurde reponiert und mit einer doppelten Drahtschlinge im Bereich der Bögen fixiert. (Eigene Sammlung) Abb. 210. Knochenspan mit Drahtschlinge zur Fixation C1/C2. Methode nach Gallie und Brooks. (Aus Oestern u. Probst (1977) [132]) Abb. 211. Plattenosteosynthese nach Roy Camille bei Kompressionsbruch L2. (Aus Blauth (1987) [11]) Abb. 212. Hintere Plattenosteosynthese kombiniert mit WeissFeder zur Vermeidung eines sekundären Korrekturverlustes bei Verrenkungsbruch Th12/L1. (Aus Bötel (1982) [19]) Abb. 213. Modell des Wirbelsäulen Fixateur externe nach Magerl. (Aus Arnold (1985) [3]) Abb. 214. Röntgenbeispiel der Behandlung einer Kompressionsfraktur L2 mit dem Fixateur externe. (Aus Arnold (1985) [3]) Abb. 215. Modell des Fixateur interne nach Dick. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132]) Abb. 216. Schematische Darstellung der transpedikulären Wirbelkörperaufrichtung und Spongiosaplastik nach Daniaux. Aus Daniaux, H.: Transpedikuläre Reposition und Spongiosaplastik bei Wirbelkörperbrüchen der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule (Unfallchirurg 89 (1986) S. 197–213)) Abb. 217. Röntgenbeispiel einer Aufrichtung und Stabilisierung mit transpedikulärer Verschraubung plus Drahtschlinge. Aus Daniaux, H.: Transpedikuläre Reposition und Spongiosaplastik bei Wirbelkörperbrüchen der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule (Unfallchirurg 89 (1986) S. 197–213) Abb. 218. Röntgenbeispiel einer Aufrich)tung und Stabilisierung mit Platte und Drahtschlinge. Aus Daniaux, H.: Transpedikuläre Reposition und Spongiosaplastik bei Wirbelkörperbrüchen der unteren Brust- und Lendenwirbelsäule (Unfallchirurg 89 (1986) S. 197–213)) Abb. 219. Verrenkung C4/C5. (Eigene Sammlung) Abb. 220. 18 Wochen nach der Cloward-Operation. Der Spann ist eingeheilt, es besteht allerdings an der Verletzungsstelle ein leichter Gibbus. (Eigene Sammlung) Abb. 221. Stabil ist die Kombination mit der H-Platte. (Eigene Sammlung) Abb. 222. Die Densverschraubung. (Aus Böhler (1981) [12]) Abb. 223. Die konservative Behandlung der Beckenverletzung mit doppelter Extension und Schwebe nach Böhler. (Aus Poigenfürst (1979) [144]) Abb. 224. Schema der Osteotaxis mit dem Fixateur externe. (Aus Oestern u. Probst (1997) [132]) Abb. 225–228. Versorgung einer Luxation der rechten Beckenhälfte mit Schambeinbruch im Rahmen eines Polytraumas. Eigene Sammlung Abb 229. Impressionsbruch der rechten Thoraxhälfte mit Lungenverletzung Abb. 230. Die Rippenbrüche sind mit Platten stabilisiert. Drei Tage nach Stabilisierung konnte der Patient vom Respirator entwöhnt werden komplikationsloser weiterer Verlauf. (Eigene Sammlung)

Kapitel 5 Die Gelenkverletzungen Abb. 231. Neopfanne bei veralteter Schulterluxation. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 859, Abb. 395) Abb. 232. Neopfanne bei veralteter Hüftluxation. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 1019, Abb. 452) Abb.233. Schlinge am Handgelenk für den gleichzeitigen Zug durch mehrere Männer. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 750, Abb. 348)

Abb. 234. Reposition der Hüftverrenkung unter Ausnutzung des Körpergewichtes. (Aus Hamilton (1884) [30]) Abb. 235. Reposition eines Wirbelbruches mit der Winde nach Hippokrates. (Aus Böhler (1953) [7]) Abb. 236. Die Reposition einer Schulterverrenkung nach der Beschreibung von Hippokrates. Ausführender L. Böhler. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. I, Abb. 686) Abb. 237. Flaschenzug mit Federwaage zur Ausübung eines dosierten Zuges. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 735, Abb. 356) Abb. 238. Apparat von de Robert und Collin zur Reposition einer Schulterluxation. Aus Hamilton (1884) [30], S. 827, Fig. 387 Abb. 239. Verlauf des Ligamentum Ileo-femorale bei gestreckter Hüfte und normalem Gelenkkontakt. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 1002, Abb. 449) Abb. 240. Entspannter Verlauf bei hinterer Verrenkung. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 1014, Abb. 452) Abb. 241. Repositionsmethode von Bigelow auf Grund der Studien über den Bandverlauf und die unterschiedliche Spannung entwickelt. (Aus Hamilton (1884) [30], S. 1058, Abb. 466) Abb. 242. Reposition einer Halswirbelsäulenluxation mit der Glissonschlinge. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. I, S 442) Abb.243. Ruhigstellung einer Halswirbelverrenkung mit dem KopfBrustgips. (Aus Böhler (1963) [8], Bd. I, S 2600, Abb. 4388-4390) Abb. 244. Crutchfieldzange zur Reposition und Ruhigstellung von Halswirbelsäulen-Verrenkungen. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. I, S 441, Abb. 570) Abb. 245. Halo zur Ruhigstellung einer Halswirbelsäulenverletzung. (Aus Giebel (1988) [24]) Abb. 246. Reposition einer Schulterluxation nach Kocher. Aus Helferich (1906) [31], S. 136, Tafel 30) Abb. 247. Reposition einer Schulterluxation nach Arlt und Selbsteinrichtung nach Iselin. (Aus Böhler (1963) [8], S. 2615, Abb. 4402/03) Abb. 248. Reposition einer Hüftluxation nach Deshanelidze benannt. Die Methode wurde jedoch schon 1833 von M. Collin beschrieben. Der Verletzte steht am gesunden Bein, der Körper liegt bäuchlings auf einem Tisch. Ein Helfer hält das in Hüfte und Knie rechtwinklig gebeugte, verletzte Bein am Sprunggelenk fest. Der Chirurg setzt sich auf den Unterschenkel und läßt sein Körpergewicht als Zug wirken. Die Reposition gelingt in der Regel ohne Narkose. (Eigene Sammlung) Abb. 249. Knöcherner Kreuzbandausriss proximal. (Aus Köhler (1910) [47]) Abb. 250. Knöcherner Kreuzbandausriss distal (Aus Köhler (1910) [47]) Abb. 251. Schematische Darstellung des Pivot-shift-Phänomens. (Aus Hey-Groves (1920) [36]) Abb. 252. Klinische Darstellung des aktiven Pivot-shift. (Aus HeyGroves (1920) [36]) Abb. 253. Passive Überstreckung bei Riss des hinteren Kreuzbandes. (Aus Hey-Groves (1920) [36]) Abb. 254. Vordere Kreuzbandplastik mit einem Streifen aus dem tractus ilio-tibialis. Anlegen eines Bohrkanals im lateralen Femurkondyl und in der Tibia. (Aus Hey-Groves (1920) [36]) Abb. 255. Durchziehen des Fascienstreifens. Das Ende wird noch zur Verstärkung des inneren Seitenbandes verwendet. (Aus HeyGroves (1920) [36]) Abb. 256. »Gehaltenes Röntgenbild« bei Verdacht auf Kniebandruptur, hochgradige Lockerung. Entsprechend dem Röntgenbefund fand sich ein Riß des lateralen Seitenbandes und beider Kreuzbänder. (Eigene Sammlung) Abb. 257. Richtig angelegte Oberschenkelgipshülse. Es gibt keinen Beinmuskel, der beim Gehen mit dieser Hülse nicht betätigt würde. (Eigene Sammlung) Abb. 258. Übungsbehandlung, die neben dem Gehen täglich durchgeführt werden muß. (Eigene Sammlung) Abb. 259. Drei verschiedene Rissformen des inneren Seitenbandes nach Palmer. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. II, Abb. 2284a-c) Abb. 260. Drei weitere Rissformen des inneren Seitenbandes nach Palmer. (Aus Böhler (1953) [7], Bd. II, Abb. 2284d-f) Abb. 261. Operationstechnik nach Trillat. Parapatellarer Schnitt, die Haut wird von der Fascie abpräpariert, Darstellung und Schonung des Nervus infrapatellaris, T-förmiges Spalten der Fascie und der Synovia, breiter Einblick in das Gelenk. (Eigene Sammlung)

Abbildungsverzeichnis Abb. 262. Versorgung der Binnenstrukturen. In gerissene Kreuzbänder werden 2 Nähte randständig eingeflochten und mittels 4 transossaler Bohrdrähte reinseriert. Eventuelle Meniscusrisse werden unter Sicht genäht.Vor dem Knüpfen der Nähte werden sie angespannt und die isometrische Lage der rekonstruierten Bänder unter Sicht überprüft. (Eigene Sammlung) Abb. 263. Leichenpräparat welches zeigt, daß es ohne Schwierigkeit möglich ist, von dem medialen parapatellaren Schnitt aus die Bohrdrähte richtig zu plazieren. (Eigene Sammlung) Abb. 264. Schema des Knorpelbaues im Kniegelenk, das die orthogonale Ausrichtung zur einwirkenden Druckkraft veranschaulicht. (Aus Menschik (1987) [62]) Abb. 265. Der Kreuzungspunkt der Kreuzbänder als momentanes Drehzentrum der Beugung und Streckung. (Aus Menschik (1987) [62]) Abb. 266. Die Gangpolkurve als Ort der sich mit der Bewegung verschiebenden Drehzentren. (Aus Menschik (1987) [62]) Abb. 267. Die Burmester-Kurve als graphische Darstellung jener Punkte, die sich bei einem gegebenen ebenen Zwangslauf (am Knie ist dieser Zwangslauf durch die Kreuzbänder gegeben) gerade im Scheitel ihrer Bahn befinden. (Aus Menschik (1987) [62]) Abb. 268. Bei festgestelltem Oberschenkel und bewegtem Unterschenkel entsteht die sogenannte Scheitelkubik, diese schneidet das Tibiaplateau an 3 Stellen, an den tibialen Ansätzen der Kreuzbänder und im hinteren Anteil des inneren Seitenbandes dort, wo der Meniscus mit dem Band verwachsen ist. Die Angelkubik erhält man, wenn man den Unterschenkel festhält und den Oberschenkel bewegt. Der Punkt P, die augenblickliche Achse des Kniegelenkes gehört der Scheitel- und Angelkubik an. Das innere Seitenband verläuft exakt zwischen der Scheitel- und Angelkubik, sein tibialer Ansatz entspricht genau der Scheitelkubik. (Aus Menschik (1987) [62]) Abb. 269. Radspeichenartiger Verlauf der verschiedenen Kniegelenkbänder. Der Kreuzungspunkt liegt immer im momentanen Drehzentrum. (Aus Menschik (1987) [62]) Abb. 270. Wenn der kinematisch festgelegte Zwangslauf durch falsche Bandrekonstruktion gestört wird, kommt es zwangsläufig zur Arthrose. (Aus Menschik (1987) [62]) Abb. 271. Erste arthroskopische Operation eines Korbhenkelrisses des Innenmeniskus in Deutschland 1979. (Aus Oestern u. Probst (Hrsg.) (1997) [70]) Abb. 272. Röntgenaufnahme bei aktiver Beugung und Streckung in der Oberschenkelgipshülse. Die Beweglichkeit beträgt 15°-20°. (Eigene Sammlung) Abb. 273, 274. Keine Muskelatrophie bei entsprechender Übungsbehandlung. Der 23jährige Patient spielt 7 Monate nach Naht eines Risses des vorderen Kreuzbandes und des inneren Seitenbandes wieder Fußball in der Landesliga. (Eigene Sammlung) Abb. 275 u. 276. Freie Beweglichkeit des Zeigefingers 2 Tage nach 6wöchiger Fixation in der richtigen Stellung? Beugung des Grundgelenkes von 60°, der übrigen Gelenke von 30°-40°. (Eigene Sammlung) Abb. 277. Histologischer Schnitt, welcher die Versorgung der Kreuzbänder mit Vater-Pacinischen Körperchen (V.P.K.), als sensible Organe für Druck und Zug zeigt. (Aus Gruber (1986) [28]) Abb. 278. Nervenimpuls vom vorderen Kreuzband bei Zug abgeleitet. (Aus Gruber (1986) [28])

Kapitel 6 Die Verletzungen der Körperhöhlen Abb. 279. Titelblatt von Schillers Dissertation [108] Abb. 280. Die Brodmann Areae. (Aus Hoff (1957) [47]) Abb. 281. Schädelblatt nach Böhler zur Dokumentation des neurologischen Befundes, mehrfache Verlaufskontrolle. (Aus Böhler (1963) [13], S. 2490) Abb. 282. Rückseite mit 2 orthostatischen Belastungsproben. (Aus Böhler (1963) [13], S. 2491) Abb. 283. Schädelfraktur mit epiduralem Hämatom. (Aus Helferich (1906) [44], S. 75, Tafel 11) Abb. 284. Verdrängung des Gehirns durch das Hämatom. (Aus Helferich (1906) [44], S. 84, Tafel 15) Abb. 285. Darstellung der Hebung einer Impressionsfraktur im Feldtbuch der Wundtarzney des Hans Gersdorff von 1540. (Aus Eckart (1998) [29])

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Abb. 286. Titelblatt der gekrönten Antwort Mursinnas [85] auf die Preisfrage der Josephinischen Akademie in Wien 1797/98 ob die Trepanation notwendig sei Abb. 287. Der Trepan von Sudeck. Durch die Verbreiterung wird ein Vordringen in das Gehirn verhindert. (Aus Arch klin Chir Bd 61 (1900), Abb. 85) Abb. 288. Der Handtrepan von Esmarch. (Aus Esmarch (1887) [31], S. 181, Abb. 500) Abb. 289. Die praktische Handhabung. (Aus Esmarch (1887) [31], S. 182, Abb. 501) Abb. 290. Der Trepan von Codivilla. Die seitliche Aufnahme zeigt, daß durch Verschieben des angeschraubten Sägeblattes die Größe des auszusägenden Knochendeckels nach Bedarf geändert werden kann. (Aus Codivilla (1897) [20]) Abb. 291. Ausgesägter Knochendeckel. (Aus Codivilla (1897) [20]) Abb. 292. Hämato-Liquorrhoe.Die Blutbeimengung erkennt man an dem hellen Hof um den Blutflecken. (Eigene Sammlung) Abb. 293. E. v. Bergmann (1836–1907). (Aus Buchholtz (1911) [17]) Abb. 294. Th. Kocher (1841–1917). (Aus Die Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1872–1972. Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie) Abb. 295. Direkte Verbindung des Liquorraumes mit einer Vena diploica und einer Hirnvene. Persönliche Zeichnung Cushings (signiert H.C.). (Aus Cushing (1900) [22]) Abb. 296. Versuch von L. Hills zur Messung der intrakraniellen Druckschwankungen bei Änderung des arteriellen und venösen Druckes. Es werden gleichzeitig der arterielle und venöse Druck, sowie der Druck im Rückenmarkskanal und in einem zerebralen Sinus gemessen. Auf diese Weise war feststellbar, daß jede Druckänderung im allgemeinen Kreislauf auch zu einer Druckänderung im Schädelinneren führt. (Aus Kocher (1901) [62]) Abb. 297. H. Cushing. Aus »Illustrierte Geschichte der Medizin« Andreas Vlg Salzburg (1982) Bd. IX, S. 3262. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Abb. 298. Methode von Cushing zur Erzeugung eines lokalen Druckes an der Hirnoberfläche. Durch ein Trepanationsloch wird eine quecksilberhaltige Spritze eingeschraubt. An der Spitze befindet sich ein Gummisäckchen, das intrakraniell zu liegen kommt und unterschiedlich gefüllt werden kann. (Aus Kocher (1901) [62]) Abb. 299. Durch ein eingeschraubtes Glasfenster kann das Verhalten von Venen und Arterien bei Druckänderungen direkt beobachtet werden (Aus Kocher (1901) [62]) Abb. 300. Gigli Säge mit modernem Konduktor aus Stahl. Eigene Sammlung Abb. 301–303. Osteoklastische Trepanation um die Jahrhundertwende. Aus Lejar (1899) [71]) Abb. 304. Ulrich Rudolf Krönlein (1847–1910). (Aus die Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, 1872–1972. Mit Genehmigung der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie) Abb. 305. Die »Krönleinschen Punkte«. (Aus Krönlein (1886) [66]) Abb. 306. Versuche mit kontrastmittelgefüllten Gummischläuchen zur Ermittlung der notwendigen Kontrastmittelkonzentration bei Angiographie. (Aus Moniz (1927) [82]) Abb.307. Die erste cerebrale Angiographie. (Aus Moniz (1927) [82]) Abb. 308. Zerebraler Zirkulationsstillstand, das sichtbare Gefäß stammt von der Carotis externa. (Aus Tönnis (1963) [126]) Abb. 309. Computertomogramm des Schädels. Es besteht ein Pneumocephalus, ein subdurales und intrazerebrales Hämatom mit Verdrängung zur Gegenseite. (Eigene Sammlung) Abb. 310. Operiertes subdurales Hämatom im Computertomogramm. Man sieht das Trepanationsloch sowie eine intrazerebrale Blutung. (Eigene Sammlung) Abb. 311, 312. MRT-Bild bei kindlichem epiduralem Hämatom. 311 Primärbild, 312 Kontrolle. Eine Trepanation war nicht notwendig, das Hämatom hat sich spontan resorbiert. (Eigene Sammlung) Abb. 313. Sonde für die intrakranielle epidurale Druckmessung. Aus Fasol (1981) [32] Abb. 314. Lage der Sonde. (N B.:die gleichzeitige Angiographie zeigt einen kompletten intrazerebralen Kreislaufstillstand). Aus Fasol (1981) [32]) Abb. 315. Rückenmarkskompression durch starke Knickung bei Wirbelbruch. (Aus Helferich (1906) [44]). Abb. 316. Sir Ludwig Guttmann (1899–1980). (Aus Meinecke (1980) [78], S. 481)

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Abbildungsverzeichnis

Abb. 317. Computertomogramm eines Trümmerbruches mit starker Einengung des Spinalkanals. (Aus Rath (1982) [99]) Abb. 318. Ausgedehnte Schädigung des Rückenmarks bei reponierter Verrenkung C3/C4. (Aus Bötel (1982) [14]) Abb. 319. Die Darmnaht nach Lembert. Skizze aus dem »Traité de chirurgie clinique« von P. Tillaux. (Aus Ceccherelli (1899) [18], Bd. II, S. 8) Abb. 320–322. Darmnaht um die Jahrhundertwende, zweischichtig. (Aus Lejars (1899) [71]) Abb. 323. ungewolltes Harakiri. Dem Patienten wurde bei einem Verkehrsunfall der Bauch quer aufgeschlitzt mit Verletzung des Dünndarms und der mittleren Mesenterialarterie. Pat. W. H. 27 J. m. (1973). (Eigene Sammlung) Abb. 324. Zustand nach Wiederaufnahme seiner früheren Arbeit. Das Hauptproblem war der Verschluß der ausgedehnt zerrissenen Bauchdecken. (Eigene Sammlung) Abb. 325. Subphrenische Gassichel bei stumpfem Bauchtrauma als Hinweis auf einen Darmriß. (Eigene Sammlung) Abb. 326. Retrograde Darstellung eines Urethrarisses. Pat. G. F. 19 J. m. (1974). sofortige Naht, problemlose Heilung. (Eigene Sammlung) Abb. 327. Zur Abklärung von Niere und Blase wird beim selben Patienten eine i. v. Pyelographie angeschlossen. Beide Organe stellen sich unverletzt dar, typischer Blasenhochstand bei Urethrariß. (Eigene Sammlung) Abb. 328. Darstellung eines Nierenrisses durch i. v. Pyelographie. (Eigene Sammlung) Abb. 329. Zugehöriges Operationspräparat. Pat. L. F. 33 J, m. (1976). (Eigene Sammlung) Abb. 330. Trokar von Jakobaeus. (Aus Jakobaeus (1910) [52], S. 2090). Abb. 331. Instrumentarium für die Paracentese. (Eigene Sammlung) Abb. 332. Abdominelle Paracentese. Aus dem über einen Trokar eingeführten Katheter fließt Blut ab. Pat. B. K. 17 J. m (1978) Milzruptur. (Eigene Sammlung) Abb. 333. Die segmentale Blutversorgung der Milz und Gradeinteilung der Verletzungsschwere. (Aus Schweiberer (1988) [115]) Abb. 334. Gefäßversorgung, Segmenteinteilung und Grading der Verletzungsschwere der Leber nach Priesching. (Aus Schweiberer (1988) [115]) Abb. 335. Gradeinteilung der Verletzungsschwere des Pankreas. (Aus Schweiberer (1988) [115]) Abb. 336. klinisches Bild der Thoraxkompression. Man sieht die Schwellung und Cyanose im Einflußgebiet der Vena cava superior und auch Spuren der äußeren Gewalteinwirkung auf den Thorax. (Eigene Sammlung) Abb. 337. Ausgedehntes Hautemphysem, (Eigene Sammlung). Abb. 338. Bülau-Drainage. (Aus Böhler (1953) [12], Bd. I, S. 489) Abb. 339. F. Sauerbruch (1875–1951). (Aus Bauer K. H. (1958) [6]) Abb. 340. Zwerchfellruptur im Röntgenbild.Pat. M. A. 54 J, m. (1973). (Eigene Sammlung) Abb. 341. Röntgen nach Operation. (Eigene Sammlung) Abb. 342. Zweihöhlenverletzung, offener Thoraxwandbruch, Lungen- und Zwerchfellruptur, doppelte Dünndarm- und Dickdarmruptur. Pat. B. F. 29 J m. Sturz vom Gerüst auf einen einbetonierten Eisensteher. (Eigene Sammlung) Abb. 343. 2 Monate nach Zwerchfellnaht, Versorgung der Thoraxwunde und Thoraxdrainage. Die Darmverletzungen wurden von einem abdominellen Zugang durch Naht versorgt. (Eigene Sammlung) Abb. 344. L. Rehn (1849–1930). (Aus Bauer K. H. (1958) [6])

Kapitel 7 Verletzungen der Weichteile Abb. 345. Histologisches Präpatat einer zweitgradigen Verbrennung. Teilweise Ablösung der Epidermis (oberer Bildrand), ödemgefüllte Gewebsspalten, die dargestellten Gefäße strotzend mit Blut gefüllt. Das ganze geschädigte Gewebe ist von Leukozyten infiltriert. (Präparat vom pathologischen Institut des Krankenhauses Wels zur Verfügung gestellt.) Abb. 346. Ausgedehnte funktionsbehindernde Narbe nach Verbrennung. (Aus Lexer (1912) [52]) Abb. 347. Versuchsanordnung von Glenn (Skizze). Beide vorderen Extremitäten werden verbrannt, eine wird eingegipst, die andere sich selbst überlassen

Abb. 348. 34 Tage nach Verbrühung zeigt die eingegipste Pfote ein normales Aussehen; 30 Stunden vorher wurde die zweite Pfote verbrüht, sie ist stark geschwollen. Drei Wochen später ist die unbehandelte Pfote noch immer stark geschwollen, es fehlt der Haarwuchs, die gegipste Pfote hat normales Aussehen. Aus Glenn (1943) [27]) Abb. 349. Waschung der verbrannten Partien mit BetaisadonaLösung. (Eigene Sammlung) Abb. 350. Aufbringen einer Lage Fettgaze. (Eigene Sammlung) Abb. 351. Mehrfache Lage von Syntheticwatte mit Baneocinlösung getränkt. (Eigene Sammlung) Abb. 352. Abschließender Gipsverband. (Eigene Sammlung) Abb. 353. Drittgradige Verbrennung der re Hand. Pat. R. R. 25 J, m. (1972). Die Behandlung erfolgte primär mit Gipsverband. Nach 1 Woche Nekrosenexzision und Deckung mit »meshgraft«, neuerlicher Gips. (Eigene Sammlung) Abb. 354. Eine Woche nach Dermatomdeckung. Beachte: keine wesentliche Schwellung, keine Infektion, verpflanzte Haut eingeheilt. Die weitere Behandlung beschränkte sich auf eine nochmalige 2wöchige Gipsruhigstellung. (Eigene Sammlung) Abb. 355. Perfektes funktionelles und kosmetisches Ergebnis nach 6 Wochen. Der Patient hat nach Gipsabnahme mit selbsttätigen Bewegungen begonnen. Eine besondere Übungsbehandlung wurde nicht durchgeführt. (Eigene Sammlung) Abb. 356. Drittgradige Verbrennung am rechten Fuß durch Einfließen von flüssigem Aluminium in den Schuh bei einem Metallarbeiter. Pat. N. R. 21 J, m. (1977). Links Unfallbild, rechts 5 Wochen nach Unfall bzw. 4 Wochen nach Nekrosenexzision und Dermatomdeckung. Gesamtbehandlung: 3 Gipse in 5 Wochen, 1 Operation, durch mehrere Monate Bandage des rechten Beines. (Eigene Sammlung) Abb. 357, 358. Ergebnis nach 10 Jahren. Der Patient arbeitet im selben Beruf, hat nach 31/2 Monaten seine Arbeit wieder aufgenommen, hat keinerlei Narbenprobleme, keine Rente. (Eigene Sammlung) Abb. 359. J.-L. Reverdin (1842–1929). (Aus Klasen (1981) [41]) Abb. 360. Das Zusammenwachsen der ursprünglichen Hautinseln. (Aus Klasen (1981) [41]) Abb. 361. Carl Thiersch (1822–1895). (Aus Klasen (1981) [41]) Abb. 362. Technik von O. Lanz zur Vergrößerung der entnommenen Haut 1907 entwickelt. (Aus Klasen (1981) [41]) Abb. 363. Meshgraft unmittelbar nach der Verpflanzung. (Eigene Sammlung) Abb. 364. Vollständige Epithelisierung nach 2 Wochen. (Eigene Sammlung) Abb. 365. Schraubentourniquet von J. L. Petit. Aus Esmarch F (1878) Handbuch der kriegschirurgischen Technik, Verlag Rümpler, Hannover [23] Abb. 366. Blutsperre nach Esmarch. Aus Esmarch F (1878) Handbuch der kriegschirurgischen Technik, Verlag Rümpler, Hannover [23] Abb. 367. Blutleere nach Esmarch. Aus Esmarch F (1878) Handbuch der kriegschirurgischen Technik, Verlag Rümpler, Hannover [23] Abb. 368. Alexis Carrel (1873–1944). Aus »Illustrierte Geschichte der Medizin« Andreas Vlg Salzburg (1982) Bd. VII, S. 2583. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Abb. 369. Carrel`s Technik der Gefäßnaht. (Aus Lexer (1912) [52]) Abb. 370. Makroreplantation an der unteren Extremität. Aus Berger (1997) [4]) Abb. 371. Makroreplantation an der oberen Extremität. Aus Berger (1997) [4]) Abb. 372. 2 Neuromformen des Nervus medianus. Aus Tillaux (1892) [80]) Abb. 373. Nervennahnaht nach Tillaux. Die Fadenführung zeigt den Versuch die Enden zumindest an einer Stelle genau zu adaptieren. Auch die Sehnen wurden mit derselben Technik genäht. Aus Tillaux (1892) [80]) Abb. 374. Erich Lexer (1867–1937). (Aus Bauer K. H. (1958) [2]) Abb. 375. Schweißtest nach Moberg, der Test zeigt den Ausfall der Schweißsekretion am Ringfinger und Kleinfinger der verletzten li Hand nach Durchtrennung des Nervus ulnaris. Pat. T. J. 20 J m. (1979). (Eigene Sammlung) Abb. 376. Mikrochirurgische Nervennaht. Die einzelnen Faszikel werden genau adaptiert. (Aus Rudolph u. Studtmann (1997) [68])

Abbildungsverzeichnis Abb. 377. Zwei Monate alte Schußverletzung des Nervus peronaeus. Der Nerv ist narbig verändert, totaler Funktionsausfall. Pat. B. S. 20 J. w. (1975). (Eigene Sammlung) Abb. 378. Nach Exzision der Narbe ist nur noch ein Kabel erhalten. (Eigene Sammlung) Abb. 379. Die fehlenden Kabel durch 5–7 cm lange Transplantate aus dem Nervus suralis ersetzt. (Eigene Sammlung) Abb. 380. Funktionelles Ergebnis nach 2 Jahren. (Eigene Sammlung) Abb. 381. Nach 14 Jahren. Dorsalflexion im Sprunggelenk gegen Widerstand. (Eigene Sammlung) Abb. 382. Sehnennaht nach Friedrich (Doppel-Rechtwinkel-Naht). Zwei Nähte werden im rechten Winkel zueinander durchgestochen. (Aus Lexer (1912) [52]) Abb. 383. Verschiedene Techniken der Sehnennaht. (Aus Lexer (1912) [52]) Abb. 384. Das »Niemandsland« der Hand. (Aus Ender (1956) [22]) Abb. 385. Ausziehbare Drahtnaht zur Sehnenreinsertion. (Aus Ender (1956) [22]) Abb. 386. Drei verschiedene Nahtformen: Achternaht, Doppelrechtwinkelnaht und eingeflochtene Naht nach Bunnell. (Aus Ender (1956) [22]) Abb. 387. Das »Gig« (Skizze). Das Gig ist 6 mm lang und 1,1 mm breit. Es besitzt dadurch eine breite Auflagefläche und schneidet nicht durch. Das Loch am abgerundeten Ende dient für den Ausziehdraht. Die beiden Löcher nahe der Spitze für die doppelte Drahtnaht, die eine höhere Reisfestigkeit gewährleistet. Die Einflechttechnik vermeidet ein Abschnüren der Sehne. Abb. 388. Technik der »Sehnennaht auf Distanz« mit dem Gig nach Bunnell. (Skizze aus Böhler (1953) [8], Bd. I, S. 1077) Abb. 389. Nahttechnik nach Kleinert. Neben der Haltenaht gibt es eine Adaptationsnaht mit feinem Material. (Aus Sabri u. Weißdorn (1982) [70]) Abb. 390. Die Übungsbehandlung im Gipsverband. (Aus Sabri u. Weißdorn (1982) [70]) Abb. 391. Perfektes funktionelles Ergebnis. (Aus Sabri u. Weißdorn (1982) [70])

Kapitel 8 Schock und erste Hilfe Abb. 392. Schocklunge nach Oberschenkelbruch; Röntgen am Tag nach der Verletzung.Pat.K.H.19 J.m. (1980). (Eigene Sammlung) Abb. 393. Fettglobuli (F),welche die Kapillaren in der Lunge blockieren; A: Alveolarraum. Fixation mit OsO4 Vergrösserung 650x. (Aus Schlag (1997) [33]) Abb. 394. Elektronenmikroskopische Aufnahme einer Schocklunge. G: Kapillaren mit segmentkernigen Neutrophilen; F: Fettglobuli; Ö: perivaskuläres Ödem; *: geschwollene Alveolarzellen und beginnendes interstitielles Ödem; umrahmte Pfeile: Endothelzellschwellung; schwarze Pfeile: Endothelzellverbindungen. Vergrösserung 2409x. (Aus Schlag (1997) [33]) Abb. 395. Schockniere bei einer Patientin, der nach einem Polytrauma noch am Unfalltag im Schock gestorben ist. L. A. ,w. 67 J (1982). (Eigene Sammlung) Abb. 396. Vakuoläre Degeneration der Leber nach Verbrennungsschock. (Aus Allgöwer et al. (1957) [1]) Abb. 397. Temperaturverlauf bei Oberschenkeltrümmerbruch in der Extension. Innerhalb 5 Tagen steigt die Temperatur bis 39°C an. Nach Stabilisierung der Fraktur sinkt sie ohne weitere Therapie innerhalb 10 Tagen zur Norm ab. Pat. H.W.16 J.m (1980). (Eigene Sammlung)

423

Abb. 398. Porträt von K. Landsteiner (1868–1943). Aus Lesky (1981) [25], S. 119. Mit freundlicher Genehmigung des Institutes für Geschichte der Medizin in Wien Abb. 399. Porträt von J. D. Larrey (1766–1842). Aus »Illustrierte Geschichte der Medizin« Andreas Verlag Salzburg (1982) Bd. IX, S. 3355. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages Abb. 400. Französische Sanitätsmannschaft vor Paris 1870. Aus Esmarch F (1878) Handbuch der kriegschirurgischen Technik, Rümpler Verlag, Hannover [23] Abb. 401. Die 3 Generationen der Voest-Rettungswagen (freundlicherweise von Prof. F. Wechselberger zur Verfügung gestellt) Abb. 402. Stirnfront des 1961 in Dienst gestellten Wagens mit EKG Sicht-und Schreibgerät, elektronisch gesteuertem Herzwiederbelebungsgerät, Narkose-und Beatmungsgerät (freundlicherweise von Prof. F. Wechselberger zur Verfügung gestellt) Abb. 403. Herz-Lungen-Rettungsgerät mit automatischer Beatmung und Herzmassage (freundlicherweise von Prof. F. Wechselberger zur Verfügung gestellt) Abb. 404. Einsicht in die Rettungsfahrzeuge mit höhenverstellbaren Tischen, Instrumenenkästen und Geräten (freundlicherweise von Prof. F. Wechselberger zur Verfügung gestellt) Abb. 405. Graphik der Todesursachen nach Polytrauma. (Aus Tscherne (1997) [37])

Kapitel 9 Die Bedeutung der gesetzlichen Unfallversicherungen für die Unfallchirurgie Abb. 406. Das erste österreichische Unfallkrankenhaus in Wien II, die »Webergasse«, Wirkungsstätte von Lorenz Böhler. (Festschrift: 25 Jahre Unfallkrankenh Wien überreicht von Professor L. Böhler und der Generaldirektion der allgemeinen Unfallversicherungsanstalt). Abb. 407. Österreichkarte mit den Unfallbehandlungsstätten, die entweder der Unfallversicherung gehören oder mit ihr vertraglich verbunden waren. Diese Verträge wurden in den 90er Jahren im Rahmen der Umstrukturierung des Gesundheitswesens gelöst (Jahresbericht der AUVA 1983). Abb. 408. Abnahme der Schwerversehrten trotz Zunahme der Unfälle. (Jahresbericht der AUVA 1983) Abb. 409. Verteilung der Berufsgenossenschaftlichen Unfallkrankenhäuser in der ehemaligen BRD. (Schriftenreihe des Hauptverbandes der Berufsgenossenschaften 1985) Abb. 410. Selbständige Kliniken und Unfallabteilungen an Universitäten in Deutschland. Stand 1997. (Aus Oestern et al. (1997) [7]) Abb. 411. Unfallauto, die Seite des Lenkers ist beträchtlich eingedrückt. (Eigene Sammlung) Abb. 412. Die zugehörige Lenkerin. Man sieht deutlich die »Gurtenspur«. Verletzungsdiagnose: Bruch zweier Rippen ohne Verschiebung. (Eigene Sammlung) Abb. 413. Verletzungsmuster einer Lenkerin, die nicht angegurtet war. Diagnose: fronto-basale Fraktur und Fraktur des Gesichtsschädels, Erblindung des rechten Auges. (Eigene Sammlung) Abb. 414. Zentren für Schwerverbrannte in Deutschland. (Aus Oestern et al. (1997) [7]) Abb. 415. Zentren für Querschnittgelähmte in Deutschland. (Aus Oestern et al. (1997) [7])

Personenverzeichnis

Abernethy, J.16, 357 Abbot,G. 99 Acuna 119 Agamemnon 8 Ahrer, E. 332, 335, 336, 401 Albee, F. H. 181, 219 Albert, E. 219, 281, 289, 366 Albertus Magnus 11,380 Albrecht P. 101 Albucasis 12, 138, 277 Alexander der Grosse 5,8 Alexander VI. (Papst) 14 Alfons VI. von Katilien 12 Alhazen 42, 91 Allen, D. 96, 97, 103, 312 Allgöwer, M. 206, 210, 211, 213, 214 348, 350 Almeida Lima 294, 295 Alquie 274 Alt, K. 86 Ampère A.M. 255 Anderson, L. 202 Andral, G. 63, 281 Andrews, E. 103 Anschütz, W. 92, 197, 325, 330 Anselm 66 Ansinn 159 Antyllus 357 Appia 399 Appert, F. 49 Archagathos 10 Archigenes 357, 379 Argellata, P. 372 Aristoteles 13, 45, 267 Arlt, J. 239 Armstrong, J. T.65 Arneth, J.65 Arnott 104 Asclepiades 10 Aschenbrandt, Th. 105 Aschoff, L. 82 Ashbough, D.G. 390 Avenzoar 12 Avicenna 1, 11 12, 13, 30, 339, 364, 380 Bacon, F. 15 Bacon, R. 25 Baer, K.E.v. 76, 346, 379 Baetzner, W. 251 Balthasar 321 Bamberger, H. 66, 76 Bandi, W. 206 Bankart, A.B. 240

Bardenheuer, B. 240, 319, 374 Bardeleben, A.v. 110, 272, 279, 281 Barthon, R. 233, 243 Barrand, B. 206 Basset 366 Bassi da Lodi, A. 46, 49 Bastian 51 Baue, A.E. 391 Baudens, J.-B.L. 135, 138, 342 Bauer, K.H. 185, 199 Baumann, E 392 Baumberger, G. 400 Baumgartl 394 Baumrucker 161 Baxter, Ch.R. 348 Bayliss, W.M. 385, 387, 391 Bechamp 55 Beck, E. 211, 240, 361, 372 Beck, K.J. 274 Becker, D.P.304 Becker, W. 147 Bedacht, R. 210 Beddoes, Th. 95, 96 Begin, L.J. 342 Behring, E.v. 74, 78, 85 Belloste, A. 18, 342 Bell, A. 30 Bell, Ch. 316 Bell, J. 317, 318, 383 Benda, L. 86 Benedict von Nursia 11 Benninghhoff, A. 255 Benthley, W.H. 105 Bequerel, 144 Bérard, A. 19, 20, 149, 175 Bérard, L. 175 Bérénger-Feraud, L.J. 31, 134, 135, 136, 137, 138, 205 Berger, H. 296 Berger, A.363 Bergmann, E.v. 70, 71, 92, 109, 110, 124, 273, 274, 282, 284, 285, 286, 287, 289, 290, 291, 293, 329, 342, 343, 358, 381, 394 Bergmann, H. 401 Bernard, Cl. 103, 121, 384, 388 Bert, P. 54, 103, 118, 120 Bethouard 163 Bettman 347 Bezelius 51

Bichat, M.F. 270 Bidert 206 Bier, A. 111, 112, 113, 114, 115, 121 204, 373, 374, 375 Biewand, D. 59 Bigelow, H.J. 35, 99, 101, 234, 241 Biemer, E.363 Biesalski, K.374 Billroth, Th. 53, 55, 56, 70, 72, 135, 136, 137, 234, 245, 285, 328, 333, 343, 346, 353, 354, 373 Binz, K. 74, 79 Biot, J.B. 48,50 Bircher, E. 139, 250, 258, 259 Bismark, O.v. 407 Bizzozero, J. 357, 379 Björk, V.O. 391 Blackmore 65 Blandin, Th.F. 20 Blake 335 Blalock, A 385, 387 Blasius, R. 22 Blumensath 78 Blundell, J.B. 394 Böhm, R. 119 Böhm, D. 137 Böhler, J. 163, 200, 211, 212, 219, 222, 223, 317, 324, 376 Böhler, L. 27, 31, 36, 72, 73, 116, 160, 164, 168, 169, 172, 174, 182, 183, 184, 194, 198, 199, 202, 205, 206, 210, 213, 218, 219, 238, 241, 242, 249, 252, 254, 260, 275, 320, 335, 361, 375, 376, 392, 409, 410, 411 Börhave, A. 339 Bötel, U. 310 Bollinger, O.v. 61 Bonani 43 Bond 305 Bonnet, A. 224, 244 Borel, A. 273 Borst, M. 373 Bosworth, D.M. 220, 234 Bousquet, G. 251 Boyd, H.B. 191 Boyer, A. 23, 328 Boyer, Th. 316 Boyl, R. 43, 118, 269, 393

Bozzini 258 Bracewell 298 Brainard, D. 138 Brandes, M. 188 Brandhauer, K. 326 Brantigan 253 Braun, Ch. 336 Braun, H. 110, 114, 116, 121, 141, 161, 315, 319 Braun, K. 65, 66, 72, 152 Braune 255 Breasted, H. 6 Brettauer, J. 106 Bristow 240 Broca, P. 1, 38, 242, 269, 281, 292, 358 Brodmann, C. 270 Brooks 220 Brown, J. 22 Brown-Sequart, E.Ch. 114, 384, 385 Brücke, E.W.v. 65, 92 Brücke, H. 212 Brücke, P. 335 Brüder Mayo 149, 161, 175 Bruno di Langobucco 12 Bruns V.v. 283, 284, 285 Brunschwig, H.v. 339, 340 Brussatis, F. 206, 209 Buch, L.v. 37 Buchner 211 Buck, G. 30,31, 156 Buck-Gramko, D. 372, 376 Buddha-Gautama 36 Büchner, F. 76, 383, 387, 391 Bülau, G. 328 Buffon G.L.L. 46, 48 Burger, M. 86 Burmann, S. 259 Burmester 256 Burnett 99 Burri, G. 73, 206, 210, Burrow 301 Busch, K.D.W. 366 Butscher 243 Cagniard de la Tour 49, 51 Cajal, R. 365 Callender, G. 333 Camaron 241 Campbell, A.B. 270 Campbell, Th. 5 Cannon, W. 321, 385, 387 Capeller 333 Capelluti, R. 326, 327

426

Personenverzeichnis

Cardanus, H. 393 Carell, A. 359, 360, 361, 377 Carle 62 Cartwright 408 Cassiodor 12 Catan, A. 394 Caton, R. 269 Ceccherelli, A. 317 Celsus, C. 10, 12, 30, 95, 138, 236, 273, 317, 326, 339, 340, 341 Cessner, C.v. 128 Chain, E. B. 89 Chalvet 67 Chamberlandt 52 Champollion, J.F. 6, 38 Chapus, H. 48 Charnley, J. 74, 90, 166, 187, 188, 263 Chartres, Ph. De 241 Chassaignac, Ch.M. 328 Chassin 136 Chelius, M.J. 35 Chenu 63 Cheselden,W. 17, 18, 314 Chesser, R. 17, 31 Chevalier 43, 55 Chlodwig 11 Chodunow 76 Chopart, F. 313, 314, 315, 316, 372 Chreyssel, J. 383, 389, 392 Chrysopulos, A. 263 Cicero L. 10 Claus 76, 77 Clemens VII. (Papst) 14 Cline, H. 16, 28, 219 Cloquet, J. 19, 126 Cloward, R.B. 222 Codivilla, A. 156, 157, 158, 167, 201, 291, 367 Cohen, K. 224 Cohn, F.J. 50, 55, 56, 57, 59, 60, 76, 91, 107 Cohnheim, J. 92, 88 Colbert, J.-B. 37 Cole 294 Coleman 297 Collin, M. 241 Colombo, R. 356, 379 Colombot 241 Colton,G.Qu. 97, 98, 103 Convey, J. 116 Cooly, S. 98 Copher 294 Cooper, A. 16, 17, 29, 35, 36, 96, 137, 138, 180, 184, 233, 235, 236, 282, 314, 315, 357 Cooper, S. 383 Corning, J.L. 11, 113 Cordus, V. 95 Cormak 298 Cornioley 386, 387 Cosmas 14 Couinaud, C. 325 Cournand 386 Cramer, P. 287 Crawford, W.L. 96, 101 Crile, G.W. 111, 119, 386 Crivelli, B. 49

Cruce, A. de 277, 327 Cruisbank 364 Crutchfield, W.G. 238 Cruveilhier, J. 28, 281 Cullen, L.H. 220 Curdy Mac 2 Curie, P. 297 Cusak 281, Cushing, H. 111, 286, 287, 288, 291, 301 Czermak, J.N. 121,258 Czerny, V.v. 149, 358 Dale, H.270 Dallinger 75 Damian 14 Dandy, W.F. 294, 297 Dànghera, P.M.119 Daniaux, H. 227 Danis, R. 173, 180, 185, 192, 193, 199, 205, 206, 216, 224 Darwin, Ch. R. 37, 48, 76 Dauviller, A. 200 Davain, C.J.52, 54, 57 Da Vinci, L.36 Davy, H. 95, 96, 97 Debouraix 20 Decoult, P. 224 Dehmel, R. 109, 110, 177 Deininger 63 Dejour, H. 251 Delafond 52 Delaunay 394 Delbet, P. 173, 181, 188, 386, 387 Dellon 371 Delpech 379 Demme, H. 101 Demokrit 8 Deis, J. 393 Denmann 65 Denny-Brown 275, 276 Denucé, M. 27 Derra 334 Desault, P.J. 16, 17. 26, 277, 280, 282, 313, 314, 315, 316, 333, 342, 343, 372, 395, 396 Descartes, R. 15,42, 268 Deshanelidze, A. 200 Desormaux, A. 258, 264 Detlef 24 Dick, W. 221 Dieffenbach, J.F. 19, 236, 281, 283, 284, 314, 353 Dioscurides 12, 95 Dionis, P. 15 Dittel 244, 245 Dittmar, C. 385 Dörfler, J. 359, 360 Dombrowski, H.J. 41 Dogliotti 385 Domisse 224 Donidson, E.Cl. 347 Donné, A. 54 Dorsey, J.S. 17 Douglas 65 Dowell, Mc 317, 318 Drevermann 118 Dubois, M. 324

Dubois-Reymond, E. 76, 384 Dubs, J. 375 Duchesne,E. 87 Ducray 103 Dufour, G.H. 399 Dugger, B.M. 89 Duhamel du Monceau, H.L. 27 Dujardin, F. 55 Dumas, J.A. 50, 51, 101, 120, 393 Dumont-Pallier 67 Dumreicher, J.v. 65 Dunant, H. 398, 399 Duncan,W. 387 Duprat 175 Dupuy, Mc 118 Dupuytren, G. 17, 28, 30, 32, 35, 180, 184, 188, 241, 242, 283, 314, 327, 328, 345, 346, 372 Duret, H. 274, 293 Dustugny, J. 231 Dutcher 119 Duverey, J.G. 15 Duvillier 201 Ebers, G. 7 Eccles, J. 270, 271 Ecke, H. 210 Eckert 394 Eden, R. 240 Edshage 370 Egkher, E. 263 Ehalt, W. 72, 73, 90, 211, 376 Ehrenberg, Ch.G. 55 Ehrlich, P. 56, 78, 84, 85, 86, 89, 90, 115 Eichholtz 118 Eigenthaler, L. 211, 375 Einhorn, A. 114,115 Einstein, A. 143, 144 Eiselt 67 Eiselsberg, A.v. 162, 163, 374, 375 Eisenmenger 119 Eisler v. 84 Eklington 65 Eldrich 162 Elliot 68 Elsholtz 393 Emmerez 393 Encke, A. 332 Ender, J. 190, 262 Engström, C.G. 391 Erasistratos 268, 356, 364, 380 Erickson 260 Eschberger 211 Esmarch, F. 92, 104, 366, 374 Euklid 13 Evans, E.M. 103, 191, 348 Exner, Fr. 146 Exner, S. 146 Ezechiel 8 Fabricius, J. 36 Fabricius ab Aquapendente 313, 315, 339 Fabricius von Hilden 242, 340, 364

Farina, G. 333 Fallopio 339 Fanghänel, J. 263 Fedorow, S. 118 Feischl, P. 211 Fehleisen 61 Ferguson 316 Ferrara G. 364 Felsenreich, A. 182, 184, 188, 250 Feuerbach 76 Ficat, P. 251 Filehne, W. 274, 330 Fink 162 Finkelstein, H. 259 Finsterer, H. 161,385 Fischer, A.W. 197, 198 Fischer, G. 333, 335 Flaubert, A.Ch. 137 Fleischl, E.v. 104, 105 Fleming, A. 84, 88 Florey, H.W. 89 Floureens, M. J.-P.101, 120 269, 274, 292, 365 Flügge, K. 70 Fock, C 141 Förster, O. 367 Folli, Fr. 393 Fontana, E. 364, 380 Foppa 162 Forlanini, C. 323 Forrer 408 Fraatz, E. 59 Fracastoro, G.15, 74 Fraenkel, E. 61, 62 Freese 108 Frerichs, v. 85, 109 Freud, S. 104 Frick 245 Friedrich, P. L. 26, 70, 124, 155, 272, 330, 343 Fritsch, J. 269, 292 Fromont 20 Frost 99 Frowein, R.H. 269 Fürmann 253 Gaffky, G. 61 Galen, Cl. 10, 12, 13, 14, 138, 236, 244, 268, 273, 276, 277, 312, 313, 339, 345, 346, 356, 364, 372 Galilei, G. 15, 36 Gall, F.J. 269 Gallien, W.E. 220, 222 Gallois, Le 271 Galvani, L. 268, 269 Gama, J.P. 272, 273 Gamaleia 78 Garcia, M. 258 Garré, K. 87, 326, 330, 359 Gaudier 224 Gauß, C.F. 37 Gebhardt, K. 248, 251 Geigel, R. 286 Geldmacher, J. 372 Geller F.C.H. 141 Gerard von Cremona 12, 13 Gérardin 96 Gernez 51 Gersdorff, H. 95

Personenverzeichnis

Gersmeyer, E.F. 383 Gerster 240 Gersthövel, W. 324 Gesellius, Fr. 394 Gigli, L. 291 Gillquist 260 Girard, P. 269 Gison 400 Glenn, W.L. 349, 350 Glinz, W. 259, 260, 261 Gluck, Th. 329, 356, 374, 381 Goebel, H. 258 Goethe, J.W. 37, 407 Goetjes, H. 245, 247 Golgi, C. 270, 365, 368 Gooch 65 Goranson, E.S. 350 Gordon 65 Gorgias 8 Gosset 386 Gourmelen, E. 345 Gowans 83 Goyanes, L. 360 Graaf, R. 44 Gradischnig, R. 211 Graefe 108 Graham 294 Grashey 286 Gray, R.N. 171 Greco, E. 383, 385 Green 386 Gregersen 386 Grew, N. 44 Griffith 119 Griffon, J. 353, 379 Griswold, R.A. 335 Gröningen, G.W. 385 Gröndahl, B. 162 Grosse, A. 217 Groß, W. 86 Guericke, O.v. 144 Guerin, J.R. 34 Guenther 298 Guibal, M. 334 Guggenbühl 206 Guillaume 302 Guillemeau, J. 357 Guinard 320 Gurlt, E.J. 21, 23, 24, 25, 27, 28, 31, 34, 38, 103, 219, 233, 283, 339, 343 Gutenberg, J. 21 Guthrie, Ch., C. 360 Guthrie, G.J. 383 Guthrie, S. 101 Guttman, H. 308, 309 Guy de Chauliac 13, 31, 33, 123, 155, 277, 326, 340, 341, 364 Guyon, F. 353,354 Gysin 206 Haas, G. 391 Hackenbruch, P.Th. 111 Haekel, E. 37, 76, 77 Hadra, B. E. 219 Haighton 364 Haim E. 211 Hale, D.W. 333 Hall 107 Haller, A.v. 13, 24, 28, 65, 271

Halsted, W.St. 70, 107, 111, 120, 287 Hamilton, Fr.H. 18, 21, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 38, 63, 155, 173, 233, 234, 235, 236, 238, 317 Hammurabi 5 Hanusch 409 Harrison 184, 188 Hartl, P. 335 Hansmann, C. 139, 163, 179 Harrington, P.R. 220 Hartley 107 Hartmann, H.St. 98, 124 Harvey, W. 356, 379, 388 Harz 61 Hassler, Ritter v. 408 Hata 86 Haucksbee, F. 144 Hauptmann, G. 109, 110 Hausmann 67 Havemann, D. 217 Hayward 99, 100 Head, H. 271 Hebra, F. 65, 66 Hecht 394 Hegar 67 Heidenhaim, L. 359 Heilmeyer, L. 209 Heim, U. 206, 213 Heinecke, W.H. 156 Heinz, R. 115 Heinzel 63 Heister, L. 16, 216, 317, 339, 364, 372, 393 Helferich, H. 109, 110, 243, 244 Helfet, A.J. 240 Helmholtz, H.v. 144, 384 Henche, H.R. 260 Hendriksz, P. 16, 125 Henle, J. 53, 54, 59, 61, 76, 219, 270, 343, 380 Henri de Mondville 13 Henry 260 Henschen, C.182, 251, 296, 374 Herakleides 8 Herophilus 268, 364, 380 Herschel, W. 37 Hertl, P. 253 Hertwig 76 Hertz 144 Hertzberg 159 Hertzer 190 Herzog, K.I. 200, 216 Hesse, E. 118 Hesse, F. 373, 375 Hesse, W. 60 Hewson, W. 46, 326 Heyfelder, F.M. 101 Heyfelder, J. 120 Hey-Groves, E.W. 175, 176, 179, 195, 196, 201, 205, 224, 246, 250 Hibbs 219 Hickmann, H.H. 96, 97 Hierholzer, G. 210 Highet, W.B. 371 Hildebrandt, D. 112, 113

Hill, H.A. 238 Hill, L. 286, 290 Hippokrates 8, 9, 10, 12, 13, 14, 18, 27, 30, 35, 36, 135, 138, 232, 236, 239, 267, 268, 272, 273, 276, 284, 304, 312, 340, 341, 346, 347, 364 Hirsch 67 Hirschberg 106 Hirschel, G.116 His, W. 330 Hitzig, E. 269, 292 Hochenegg, J.v. 163 Hochstetter 263 Hodgson, A.R. 222 Hölscher, R. 111 Hönigschmid 244 Höpfner, E. 360 Hörlein, H. 86 Hoffa, A. 251 Hoffman, H. 55 Hoffmann, E. 86 Hoffmann, P. 365 Hoffmann, R. 202 Hoglund, E.J. 196 Hohl, F.A. 66 Hohmann, D. 162 Holmes 65 Holzknecht, G 321 Home, E. 16 Homer 8, 46, 339 Hood 355 Hooke, R. 43, 44 Hooper 101 Horner 108 Horsley, V. 288 Hounsfield, G.N. 298, 300 Howe, A. 181 Howell, W.H. 360 Huck 392 Hueppe 67 Hufnagel, V. 81 Humboldt ,A.v. 119 Hughstone, J.C. 253, 254 Humphry 317 Hunter, J. 16, 339, 341, 373, 395 Hunziger 206 Husby 366 Hustin, A. 394 Hustinx 259 Hutchinson 65 Hybinette, S. 240 Icard 138 Idomenäus 8 Iglby 65 Ignatius von Loyola 26 Ikenchi, H. 260 Ilizarow 219 Innozenz III. (Papst) 392 Innozenz VI. (Papst) 14 Iselin Marc 239, 374, 375 Ito, H. 222 Jacuel, A. 178 Jackson, Ch. 98, 99, 100, 101, 260 Jaeger, K. 3 Jaeger, M. 210

427

Jahna, H. 169, 172 Jakob 206 Jakobäus, H.Ch. 258, 322, 323 James, Th. 318 Janker, R. 201 Janny 302 Jantzen, P.M. 189 Jaskulska, R. 334 Jassinowski, A. 358 Jenner, E. 37, 52, 53 Jennet, G. 304, 305 Jerusalem 182 Jeschke, W. 183 Jewett, E.L. 185, 189 Jonasch, E. 249 Joseph II. (Kaiser) 64, 279 Johanson, Sven 182, 184 Johnson 119, 260 Jones, Ch. 379 Jones, J. 17, 356 Judet, H. 175, 187, 188 Julian Apostata (Kaiser) 10 Julius II. (Papst) 340 Jungblut, K.H. 21 Jurin, L. 24 Just 374 Kabat 385 Kaeser, E. 201 Kahn, M. 368 Kaiser, G. 146 Kalk 260 Kalkar, St.v. 15 Kant, I. 109 Karl V. (Kaiser) 15 Karl X. (französischer König) 96 Kapeller 34, 234 Kaufmann, B. 393 Kawaschima, W. 260 Keller, G. 108, 110 Kelling, G. 258, 322 Kellie, G. 301 Kempf, I.217 Kennedy 254 Kepler, J.36 Kern, V.v. 72 Kestner 391 Kiener, Ch. 260 Kienböck, R. 321 Kierkegaard Sören, A. 1 Killian, H. 104 King, H. 324 Kirchmeier 162 Kirschner, M. 159, 168, 240, 367, 374 Kitasato, 61, 80, 86 Kiwisch, v. Rotterau 65 Klapp 159 Klarer, J. 86, 87 Klassen 335 Klein, J.64, 65 Kleinberg 77 Kleinert, H.E. 378 Klemm, K. 217 Koch, R. 50, 52, 54, 57, 58, 59, 60, 61, 63, 70, 74, 78, 85 Koch, W. 62 274 Kocher, Th. 181, 239, 274, 275, 285, 286, 287, 288, 290, 302, 304, 330, 355

428

Personenverzeichnis

Kögler 162 Köhnlein, H.E. 353 Köhler, O. 245 Kölliker, A.v. 76, 270, 385 König Franz 181, 243, 244, 247, 285, 328, 329, 331, 367, 373, 375, König Fritz 176, 177, 205, 209 König, E. 375, 381 Königstein, L. 105 Koller, K. 104, 105, 107 Kolletschka J. 64 Kolomin 107 Komatsu 362 Konstantin von Karthago 12 Konfuzius 36, Kopernikus, N.v. 14, 15, 74 Korisch, G. 363 Kossiakoff 75 Kotzareff 386, 387 Kousnetzow 325 Kowalewski 76 Kraus, W. 59 Krause 270 Krauß, H. 209 Kremer, K. 334 Kreuch 218 Kreuscher, P.H. 259 Krömer, K. 171 Krönlein, R.U. 234, 292, 293 330, Krompecher 205, 288 Kronecker 394 Krotschek, H. 191 Krüger, F.J. 220, 297 Kubein-Meesenburg, D. 263 Kuderna, H. 372 Küchler, H. 316, 320 Kümmel, H. 161 Kümmerle, Fr. 209 Küntscher, G. 163, 166, 169, 180, 189, 197, 199, 200, 205, 216, 217, 218 Küttlinger 284 Kuhlendahl 297 Kuhn, Fr. 119 Kulenkampff, D. 11 Kundt 143, 144 Kuner, E. 209, 210 Kunlin, J. 369, 361, 380 Kußmaul, A. 65, 92 Küster, E.G.F. 373, 380 Kuttner 110 Kyros (persischer König) 5 Läwen, A. 119, 121 Laloy, L.-H. 137 Lamballe, A.J.J. 315, 318 Lambert 358 Lambotte, E. 179 Lambotte, A. 73, 149, 153, 161, 173, 175, 179, 181, 195, 201, 205, 206, 374, 380, 382, 386, 387 Landerer, A. 394 Landois, L. 393, 394 Landsteiner, K. 394 Lane, A. 148, 175, 179, 219, 224 Lanfranchi, G. 14, 38, 327, 341, 372

Lange F. 219, 374, 375, 380 Lange, M. 162, 214 Langenbeck, B.v. 22, 104, 109, 110, 141, 178, 181, 293, 319, 321 Langenbruch, C. 325 Langewin 297 Langerhans, R. 330 Langgard, A. 110 Langoburgo, Br. v. 340 Lanz, O. 355 Lao-Tse 36 Lapeyronie, F. de la 16 Lapoujade 138 Larrey, A. 395 Larrey, H.20, 342 Larrey, J.D. 19, 20, 31, 96, 126, 281, 335, 342, 395 Lassaigne 284 Latta, H.H. 172, Laubenheimer, A. 85 Laugier, St. 366 Laurent Marc 51 Lauson 386 Lauth, Th. 358 Laverant, Ch.L. 85 Lavoisier, A.L. 388 Layjard, A.H. 42 Lee 65 Leeuvenhoek, A.v. 15, 42, 43, 44, 45, 74 Lechner, E. 146 Lecksell, L. 298 Le Dran, H. 18, 383, 384 Leibniz, G.W. 15 Legros, Ch. 34 Lehne, J. 161 Leiter, J.258 Lejar, F. 135, 244, 292, 317, 320, 347 Lente 24 Lemaire 68 Lemaitre, R. 343 Lembert, A. 314, 315 Lempertz 184 Lenhart 76 Leonardo da Vinci 268 Leonhard 211 Leopold von Medici 37, 45 Lerat, J.-L. 251 Leriche, R. 163, 360, 361 Lesser, L.v. 357, 379 Letton 326 Lewakowsky 76 Lewis, Th. 335 Lewis, W.B. 270 Lexer, E.73, 162, 181, 243, 248, 355, 360, 367, 374, 375 Lichtenberg, A. 321 Liebig, J. 50, 51, 53, 66, 101 Lindner 360 Lippurger 160 Lister, J. 26, 51, 55, 56, 60, 65, 68, 70, 74, 87, 139, 342 Liston, R. 101 Littl e, L.St. 379 Littre, A. 273, 314 Litzmann 65, 66 Löfberg, O. 181, 188 Löffler, G.F. 61, 79

Löwenstein, E. 84 Löwi, O. 270 Loison 333 Lombard 280 Long, D. 134 Loo, J.P.H. van der 127 Loran, H. 201 Lorber 385 Lorenz, K. 254 Louis, A. 16, 28, 63, 395, 397 Louvrier 243 Lower, R. 393 Lucas Champonière 129, 131, 132, 165 Lucca, H.v. 383, 384 Ludwig XIV. (König von Frankreich) 15, 37 Ludwig XV (König von Frankreich) 16 Ludwig, A.B. 143 Ludwig, E.143 Luecke 234 Lukas (Evangelist) 6, 339 Lullus Raimundus 95 Lundberg 302 Lutz, E. 201 Lysholm, E. 296 Maatz, R.184, 200 Mac Bride 187, 188 Maceewen, W. 119 Mac Elroy, S.M. 88 Machaon 8 Mac Kahnn, C.F. 360, 362 Mac Lean, J. 360 Madelung, O. 321, 366 Magendie, F. 66, 289 Magerl, F. 211, 221, 223 Maggius, B. 340 Magnus, G. 331, 375 Maillot 51 Maisonneuve, G.J. 32, 68 Majewski 24 Major, J. 393 Malgaigne, J.F. 16, 20, 21, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 38, 63, 101, 132, 134, 138, 152, 178, 180, 233, 234, 235, 236, 238, 239, 241, 242, 243, 244 Malmelac 320 Malpighi, M. 46, 356, 379, 388 Malt, S. 362 Manco, C. 105 Mandl, F.251 Mangoldt 355 Mankin 260 Manninger, J. 185 Manz, W. 111 Mao-Tse-Tung 362 Marchand 34, 234, 373 Marchelli, D. de 277 Marechal, G. 16 Maret, J.Th. 32 Maria Theresia (Kaiserin) 46 Marjolin 123 Markolf, K.L. 253 Markusowski 67

Marrigues, A. 27 Marshall 253, 391 Martin 3 Mason 374 Massi, W.K. 185 Matas, R. 111 Mathys, R. 206, 214 Mathysen, A. 21, 124, 126, 127, 128, 344 Matter, P. 213, 238, 240 Matti 247 Mau, H. 210 Maydl, K. 119, 375, 379 Mayer, L. 259, 376 Mayrhoffer, K. 54, 67, 75 Meesen, H. 391 Merklin, G.A. 393 Messner 270 Meister, J. 55 Meltzer, S.J. 274 Menelaos 8 Mennel 131 Menschik, A. 254, 256 Métin 76 Metschnikoff, I.53, 75, 77, 82 Meyer 255 Michaelis, G.H. 65 Michon 370 Michele, A.A. 220 Mickulicz-Radecki, J.v.70, 92, 110, 181, 240, 285, 328, 329, 330, 366 Mietzsch, F. 86, 87 Miller, D. 302, 303, 305 Millesei,H.363,369,370,371 Minor 368 Mittelbach, H.R. 210 Mittelmeier, H. 210 Mitteldorpf 22, 24 Mixter, S.J. 221 Moberg, G. 368, 371 Möbius 314 Möller, K.90 Mohammed 11 Moleschott 76 Monades, N. 119 Mondville, H.v.327, 341 Monet, Th. 399 Monier, J. 133 Moniz, E. 294, 295 Monroe, A. 95, 301 Monroe, J. 95 Monroe II 95 Montegazza, P. 105 Monteggia, G.B. 21, 22, 25, 28, 29, 32, 35, 38, 180, 230, 242, 306, 313, 316, 372 Monszpart, L.162, 163 Montague, M.W. 52 Montgomery 102 Moore, A. 187 Morand, S.F. 356, 379 Morawitz 394 Moreno y Mais 107 Morgan 201 Morisani, D. 181, 188 Moritz 283 Morris 384 Morscher, E. 223 Morton Green, W.Th. 97, 99, 101

Personenverzeichnis

Mosati 125 Moscati, P. 18 Moser, A. 321 Mosso, A. 288 Mott, V. 137 Mouton 75 Moynier, G. 399 Müller, F. 76 Müller, J. 380 Müller, M.E. 191, 206, 207, 209, 210, 211, 214 Müller, R. 400 Müller, W. 250, 252, 257, 261 Murphy, J.B. 359 Musher, G. 211 Mursinna, Ch. 279, 280, 282 Naegeli, K.W. 55 Naegerl, H. 263 Napoleon I 19, 396 Napoleon III. 399 Nast-Kolb, D. 403 Nebukadnezar 5 Needham, J.T. 46, 47 Nehring 118 Nélaton, A. 136, 156, 318, 327, 342, 366 Nell, W. 201 Neminski, P. 269 Nero (röm. Kaiser) 42 Neu, M. 118 Neuber, G. 70, 92 Neuburger 313 Neudörfer 127 Newachowitsch, L. 76 Newton, J. 15 Nickel, V. 238 Nicholas 255 Nicoladoni, K. 374, 380 Nicolayer, A. 61 Nicolaysen 181 Niehans, P. 178 Niemann 105 Nightingale Fl. 398 Nigst, H. 185, 371, 372 Nikolaus V. (Papst) 10 Nissen, R. 326, 332, 383 Nissl 270 Nitze, M. 258, 321 Nobel, A. 386 Noordenbos 181 Nordmann 198, 367 Norris, G. 24, 34, 135, 137, 233 Nory 375 Nothnagel, H.286 Noyes, H. 106 Nussbaum, J.N. Ritter v. . 69 Obermeier, O. 57 Oberst, M.11, 120 O’Donoghue 252, 253, 254, 257 O’Dwyer 119 Oefele, F. v. 5 Oestern, H.J. 220 Ohlshausen 109 Ollier, L. 120, 136 Oppert, J. 5 Oppitz 75 Oré, P. 118 Oreibasios 10

Orozco, D. 206, 223 Orsos 177 O`Saughnessy 385 Osborne 321 Osgood, R.B. 222 Ott 206 Paci, A.235 Pacini 270 Padgett, E.C. 355 Pagel 313 Pagenstecher 245, 293 Palsciano, F. 397 Paillot, J.M. 251 Palfyn, J. 313 Palm 30 Palmer, J. 250,263 Pankarter, F. 211 Pankovich, A.M. 185 Pannike, A. 209, 210 Paracelsus, Ph., A., Th. 14, 95, 342 Paré, A. 15, 25, 34, 180, 188, 233, 272, 277, 313, 326, 327, 333, 339, 340, 342, 343, 345, 357, 358, 364, 372 Pariset 3 Parker, W. 97 Parkhill, Cl. 142 Pascel, B. 272 Pasteur, L. 46, 47, 48, 50, 55, 56, 57, 60, 61, 67, 70, 78, 84, 90 Patin, G. 15 Patry 206 Paulus von Ägina 10, 219, 345, 379 Pauwels, F. 183, 189, 256 Payr, E. 121, 243, 244, 247, 276 Peasle, E. 319 Pegelius Magnus 393 Peiper 297 Pellegrini 250 Penski 325 Percy, P.F. 383, 395, 397, 403 Perren, St. 206 Perry, J. 238 Perthes, G. 162, 240, 328 Peter der Große (Russ. Kaiser) 44, 76 Petit, J.L. 16, 26, 235, 324, 339, 356, 357, 358, 373, 396 Petrarca 25 Pfeffer 75, 78 Pfolspeunt, H.v. 340 Pfuhl 61 Phemister, D.B. 385 Philadelphus 8 Philip Syng Physik 27, 95, 318, 341 Phipps, J. 5 Pibrac, G.P.B. 33 Pietro di Abano 13 Pirogoff, N.I. 21, 22, 28, 38, 76, 118, 124, 126, 127, 138, 274, 281, 282, 313, 316, 344, 373, 383, 384, 387, 397, 398

429

Quervain, F. de 355 Quinke, H.J. 11 Quittenbaum, K.F. 316

Richards 386 Richardson 104 Richerand, A.B. 21, 314, 336 Richter, A.G. 328, 339, 373 Ricker 343 Ricket, Ch. 366, 385, 386 Ried 22 Rieder 321 Riedinger, F. 327, 333 Riedl, R. 67, 254 Rigaud, Ph. 33, 135, 136 Riggs 98, 100, 101 Rindfleisch 56 Riley 386 Ritter, J.W. 37 Riva 393 Robb 387 Robertson 65 Robson 245, 246 Rochet 223 Rodgers, K. 136 Roehl, W. 86 Roentgen, C.W. 124, 143, 144, 330 Roger di Salerno 327, 341 Rokitansky, P. Freiherr v. 281 Rolando 341 Rose, E. 72, 3251 Roser, W. 281 Rosette 101 Rossbach 107 Rostock, P. 331 Roulin 51 Roux, E. 52, 53, 61, 77, 80, 87 Roux, J.N. 136 Roy-Camille, R. 220 Royer, P.F. 51, 54, 57 Rueckert, Fr. 296 Ruedi, Th. 206 Ruettimann, A. 260 Ruggiero 12 Rush (Brüder) 196, 197, 200 Russe, O. 210, 211 Russenberger 206

Radon, J.H. 298 Ramon y Cajal 270, 312 Ramdhor 314 Ranke, H. v. 69 Rattone 62 Raymond, F. 257 Réaumur, R.-A.Ferchault de 45 Recklinghausen, H.v.356 Reclus, P. 107, 108 Redi, F. 45, 90 Reedal 65 Rehn, E. 177, 199, 209, 373, 37, 380 Rehn, J. 209, 210, 211 Rehn, L. 333 Reimers, C. 184, 185 Reistick 89 Resch 162 Rettig, H. 210 Reuss, A. Ritter v.106 Reverdin, J-L. 353, 354, 356 Reybard, J.E. 315 Reyher, C. 342, 343 Rhazes 1, 11, 12, 13, 364, 380 Ribes, F. 31

Sabatier, R.B. 396 Sachs 238 Salem 184, Salicet, G.de 135, 235, 327 Salomon, H.323, 374 Salomonsen, C.J. 57 Santos dos Cid 360 Santy 392 Sardon von Akkad 5 Sargent, F.W. 31 Sarmiento, A. 172, 173, 174, 193 Sato, K.260 Sauerbruch, F. 162, 329 Sawtschenko 75 Sayce, A.H. 5 Scanzoni 65, 66 Scarpa, A. 379 Scudder, Ch.L. 152, 153, 175 Scultetus, J. 16, 345 Sédillot, Ch. E. 34, 51, 101, 120, 135, 136, 233, 264 Seewald 375 Seidl 189 Seitz, H. 263 Seldinger, S.J. 321

Pistor 55 Pitha, F. Freiherr v. 245 Piza Katzer, H. 363 Platon 8, 267 Plessing 355 Plinius der Ältere 10, 12, 42, 91, 95 Podalires 8 Pohl, E. 185, 189, 200, 211, 273, 277 Poigenfürst J. 224 Poinsont 236 Pollach, D. 161 Pollender 54, 57 Pollock, G.D. 354 Pomponazzi, P. 15 Ponfick, E. 393, 394 Popper, Ch. 271, 271 Porter, W. 386 Pott, P. 17, 31, 278, 282 Pouchet, G. 47, 48 Pouteau, Ch. 356, 379 Praxagoras 356, 379 Préchaud,Th. 384 Preston, M.E. 189 Prevost, J.-L. 364 Preyer, W.Th 121 Priestly, J. 95, 395 Priesching, A. 325 Pringl, J. 245, 395, 297 Probst, J. 220 Prszybyszewski, St. 109 Prunières 1 Prye, J.C. 335 Ptolemäus Cl. 8, 13 Pujol 138 Purmann, M. 393 Purple 36 Putti, V. 185 Pythagoras 267

430

Personenverzeichnis

Segale 247 Seligues 43 Sellers, E.A. 356 Semmelweis, I.Ph. 37, 63, 64, 124, 344 Senn, N. 63, 180, 188, 315 Senning 335 Séquin 206 Settari, P. 160 Seutin, E.J.L. 19,126, 155, 343, 394 Shermann, O`Neill, W. 179 Sherrington, Ch. S. 270, 365, 369 Shiga 61, 85 Sicard, J.A. 294 Sicre 138 Siebold 76 Siegl 334 Siegrist, J. 348 Silberberg 359 Silberschmid 66 Simon, J. Fr. L. 316, 318, 319 Simon-Weidner, R. 190 Simpson, J.Y. 65, 68, 101, 120, Skoda, J. 64, 65, 66, 281, 328 Slome, D. 385 Smee, A. 18 Smillie, D. 97 Smith, E. 6 Smith, J. 369 Smith-Petersen, M.N. 180, 182, 188, 205 Smith, R.W. 17, 233 Smith Truncan 101, 103 Snellius, W. 42 Snelson, R. 238 Snow, J. 102, 103, 119 Socin, A. 317 Sommer, R. 259 Sommerfeld, A. 144 Souberain, E. 101 Southey, R. 98 Spaeth 66, 67 Spängler, H. 211 Spath, Fr. 211 Spallanzani, L. 46, 48, 49 Spence, J. 124 Speyer, Fr. 85 Spina 287 Spinola, E. 79 Suckert, R. 260 Sudeck, P. 282 Suire, P. 383, 392 Sumita 247 Sydenham,Th. 74 Syme, J. 68, 69, 243 Swen Johannsson 182 Swick 321 Swieten, G.van 328 Szabo 334 Szyszkowitz, R. 191, 211 Schaer, W. 206 Schalk 211 Schaudinn, Fr. 61, 86 Schede, M. 139, 162, 181, 328, 329 Schedel, R. 262 Scheele, K.W. 395

Scheiner, Ch. 36 Schellmann, W.D. 217 Schenk, R. 206 Scherzer, K. 105 Schiefer, W. 296 Schiek 55 Schiller, Fr. 267, 269 Schimmelbusch, K. 70, 71, 343 Schleich, C.L. 108, 110, 111, 270 Schlickewei, W. 187 Schlumberger 211 Schmerz, H. 159, 247 Schmidt, A. 284, 356, 358, 379 Schmit-Neuerburg, K.P. 403 Schmorl, Ch. G. 259 Schneider, R. 206 Schober 326 Schönach 184 Schönbauer, L. 367 Schöne, G. 196, 197 Schomburg, R. 119 Schott, K. 144 Schröter, J.56 Schuh, Fr. 34, 65, 101, 328 Schuhmann, Cl. 109 Schumpelick, K.W. 189 Schwab, M.E. 312 Schwann, Th. 49, 51, 91, 365, 380 Schwarz, E.W. 373, 274, 380 Schweiberer, L. 210, 324, 332 Schweickert, C. H. 209, 210 Schwinger 211 Stähli,W. 206 Stanley, E. 28 Stark 244, 246 Steell, Fr. 124 Steinmann, Fr. 156, 158, 167, 168, 238, 246 Sterling-Bunnel 182, 367, 368, 372, 374, 376, 377, 378 Stock, F.E. 222 Stockum, van 119 Stodola 330 Stoffel 369 Storrs 65 Straumann, F. 106, 214 Streli, R. 212, 223 Streubl 33 Stricker, M. 105, 334 Stromeyer, G. F. L. 282, 283, 328, 342, 346, 373, 379 Sturm 201 Stuyt 182 Tagaki 258, 259 Taketa, S. 260 Tanaka 298 Tandler, J. 147, 162 Tanner 355 Tappeiner, H.v. 347, 379 Tarik 11 Tassy, Ch. F. de 15 Teasdale, G. 304 Tenney 99 Terrier, L.F. 107, 120

Tessier, M. 26 Theden 282 Theoderich der Große 11 Theoderich 95, 341 Theilhard de Chardin 110 Thiersch, C. 341, 354, 366, 379 Thomas von Aquin 11 Thompson 187 Thomson, J. J. 144 Thore, A. M. 24 Thorton, L. 184, 189 Thuiller 61 Tierni, A. 224 Tilanus, Ch. B. 65 Tilleaux, P.J. 366, 373 Tillmanns , H. 366 Tinel, J. 365 Tizian, V. 15 Titze, A. 211 Tönnis, W. 275, 296, 297, 303 Tomaso di Modena 42 Tourrney, J. W. 221 323 Toussaint, H. 52 Travers, B. 383 Trendelenburg, F. 70, 119, 121 Trentz, O. 210 Tricomi 317 Trillat, A. 251 Trueta, J. 184, 188 Trunkey, D. D. 415 Tscherne, H. 191, 210, 211, 373, 375, 400 Tschudi, J.J. v. 105, 124 Turk 386 Türk, L. 258 Tuffier, Th. 149, 155, 175 Tyndall, J. 87 Tzank 386 Uffreduzzi 385 Ugone di Provenza 42 Uhde 24 Uhlenhut, P. 89 Ullmann, E. 360, 379 Urban IV. (Papst) 14 Urban 355 Valette, D 136 Vallisnieri, A. 46 Valls, J. 182 Vannes, R. 149 Variolo, C. 268 Varro Marcus Terentius 74, 92 Vaubel, E. 259 Vecchio, del 333 Veit 66 Vendrenès 3 Velpeaux, A.L.M. 20, 96, 123, 136, 281 Verdan, Cl. 376, 377 Verneuil, A. 243 Verri-Boromco 399 Vesal, A. 14, 38, 268, 356 Véscei , V. 213 Vidal, J. 202 Vigo, G. de 340 Viktoria (engl. Königin) 102 Villemin, J.A. 61, 87

Virchow, R. 28, 57, 60, 66, 75, 77, 108, 109, 110, 119, 270, 356 Völker, Fr. 321 Vogel, H. 108 Vogt, B. 361, 387, Vogt, G. 362 Vogt, O. 270, 361 Volkmann, R.v. 69, 120, 129, 141, 156, 240, 283, 285, 366 Vollmar, J. 360, 362 Volta, A. 269 Voltaire, Fr. M. 16 Voß 269 Voskell 253 Voss, C.188 Wagner, H. 206, 209, 210, 270 Wagner-Jauregg, J. 107, 162 Waksmann, S. 89 Waldeyer-Hartz 92, 270 Waldeyer, W.v. 365 Waldie, D. 162 Wallace, E. 24, 31 Waller, A. 365 Wappler 259 Warburg, O. 146 Warren, C.J. 98, 99, 236 Warrington 65 Watanabe, M. 260 Watson 22 Watt, J. 408 Wattmann, J. 17 Weber, B.G. 206, 220, 240 Weber, E. 255, 384 Weber, W. 37, 255, 384 Wechselberger, Fr. 400, 401, 402 Weese, H. 104, 118, 394 Weichselbaum, A. 61 Weigand 110 Weigert, C. 56, 88, 373 Weiland, A.J. 378 Weiss 387 Welch, W.H. 62 Weller, S. 206, 209, 210 Wells, H. 97, 98 Wells, Spencer 318 Wells, Th. 319 Whitmann Royal 181, 188 Wiechowski, W.F. 114, 121 Wiesmann 293 Wilhelm von Salicet 13 Wilhelm, K.H. 372 Wilke, K.H. 259 Wilkins, B.F. 219 Willenegger, H. 205, 206, 207, 210, 211, 213, 214 Willis, Th. 268, 269 Wilms 22 Wilson 326 Willstätter, R.105 Windaus 387 Winiwarter, A.v. 373 Winkler, G. 377 Wintersteiner 119 Witkowski 274 Witt, A.N. 210 Wittich,H. 172

Personenverzeichnis

Wittmoser, R. 202 Woehler, F. 37, 105 Woelfler, A. 315, 336 Wolcott 319 Wolf, J. 292 Wolfers, W.R. 217 Wolff, Ch.Fr. 280 Wren, Ch. 118, 393 Wrestling, P. 89

Wright, A.E. 88 Wrush, O. 260 Würtz, F. 342 Wunderlich, C.R.H. 63, 252 Wurtz 121 Wutzer, C.W. 141, 178 Yargasil, E. 383 Yersin, A.J.E. 61, 80

Zachary 372 Zar Alexander I. (russischer Kaiser) 76 Zäuner, M. 211 Zeilinger 211 Zickel, E.R. 190 Ziegler 290 Zielke 221 Zimmermann, R. 324

Zöller 84 Zollinger, F. 324 Zrubecki, G. 368 Zulauf 206

431

Sachverzeichnis

Aalversuch 286 Abduktionsschiene 238 Abrißfraktur 148 Abwehrmechanismen 74 „Académia del Cimento“ 37, 144 Académie de Médicine 135 Académie Française 46 Académie royal de Chirurgie 16, 397 Académie royal des sciences 16, 37, 46, 51, 100 Achillessehnenruptur 16 Achsenzylinder 365 Achterverband 100, 238 Adaptermolekül 83 Adenosin 386, 387 Aderlaß 9, 12, 23, 272, 348, 395 Adrenalin 114 Aerzteschule von Salerno 12, 313, 341 Aether 97, 100, 117, Aether purissimus pro narcosi 103 „Aethergelage“ 97 Aethylen 118 Alexandrinische medizinische Schule 380 Alkohol 68 Allschichtnaht 315 Alraunwurzel 120 Altamira, Höhle von 4 „Al-Tasrif“ 224 American College of Chest Physicians 391 American Orthopedic Association (AOA) 260 Ambulanz (fliegend) 396 Ambulanzwagen 395 „Amphyktionien“ 399 Amputation 243, 341, 357, 361, 385 Anaerobier 41, 62 „anaethesiophor“ 115 Anaesthesie (i.V.) 111 Anatoxin 84 Aneurysma 23, 357, 358 Angelkubik 256, 257 Angiogramm 147, 297, 300, 306 Anilinfarben 56, 347 Ankylose 205, 242 „Annagelung“ 178 „Anoci-Association“119 „Aqua vitae“ 342

Anthropologie 38 Antibiose 84 Antibiotika 41, 297, 344, 348, 356 Antikörper 83 Antikoagulation 360 Antisepsis 18, 26, 65, 67, 124, 97, 100, 117, 132 135, 138, 139, 243, 272, 284, 315, 318, 320 342, 343, 347, 356 AO 185, 189, 194, 205 AO-I 209, 213 AO-Stiftung 213 Aortenruptur 335 AO-Technik 194 „Aperçu“ 37 Aphasie 7 Appareil de Jarvis 234 Appareil amovo-inamovible 20 Appareil inamovible 126 Aphrodisiacum 105 Arbeitsgemeinschaft für Neurorehabilitaton 411 Arbeitsgemeinschaft für Osteologie 411 Arbeitsunfall 413 Arbeitsunfallversicherung (AUVA) 310 Asepsis 18, 26, 124, 132, 135, 243, 258, 284, 315, 316, 317, 318, 320, 336, 342, 343, 347, 356 Atomtheorie 8 Atomzeitalter 144 Atoxyl 86 Auflösungsvermögen 43 Aufsichtsmikroskop 43 Aureomycin 89, Ausklinkdrähte 200 Autointoxikation 78 Autotransfusion 328 Avertin 118 Azofarbstoffe 87 Bakterien 41 Bakterienresistenz 347 Bananen schaft 187 „Bandage reduite“ 193 Bandregeneration 247 Bandrekonstruktion 248, 250 Bariumplatincyanür 145 Basisbruch 7, 284, 297 Basisnarkotikum 118, 119

Beatmung 391 Becken-Bein-Gips 31, 224, 263 Beckenbrüche 32 Beckengurt 224, 241 Beckenschwebe 224 Bedarfsvolumen 388 Behandlung (funktionell) 129 Behandlungsergebnisse 168 Behringwerke 79 Beichtspiegel 6 „Beinrichter“ 13 Benediktinerrregel 11 „Bergmannsheil Bochum“ 176, 177, 209, 348, 375, 409 Berufsgenossenschaften 176 Bewegungseinschränkung 128, 166, 249 Betriebssicherheit 412 Bewegungstherapie 180 Bibel 6, 43, 160, 161 Bilsenkraut 120 Bioelektrizität 269 Biogenetisches Grundgesetz 37 „biologische Osteosynthese“ 216 Biegebeanspruchung 189 Biomechanik 206 Blase 310 Blasenreflex 368 Blastula 76 Blutegelextrakt 394 Blutsperre (pneumatisch) 358 Bluttransfusion 335, 385, 386, 392 394 Bogentrepan 277 Bohrdraht 178, 201, 212, 238 Bohrloch 291, 292 Bohrlochtrepanation 292, 294 Böhlerprinzipien 212 Böhlerschule 368, 385 Bolzen 198 Botrytis paradoxa 49, Botrytis Bassiana 49 Boyle-Mariott’sches Gesetz 269 Brace 172, 173, 174, 193, 200, 212 Braun’sche Anastomose 326 Brechungsgesetze 42 Breitbandantibiotika 89

Briefmarkenplastik 355 Bronchusruptur 332 „Brown’sche Lehre“ 22 Bruchschneider 13 Brückenkallus 264 Brust-Kopf-Gips 172 Bünger`sche Bänder 365 Buchdruck 10, 15 Bypass 360, 361 Canon medicinae 364, 380 Carbon- Clearance-Test 353 Carronoil 345 Cephalopoden 76 Cerclage 135, 141 Charasan 11 Charité 20 Charpie 341 „chirurgia infusoria“ 393 „chirurgia transfusoria“ 393 „chirurgia magna“ 12 civitas Hippocratica 12 Collège de France 289, 380, 387, 404 Collège de St. Come 38 Chloramphenicol 89 Chloroform 100, 101, 117, 118 Chloroformkomitee 103 Chloroformnarkose 101, 123, 234 Chlorwasser 68 Cholera 61, 76 Chondodendrum tomentosum 119 Cocain 104, 107, 115, 120, 121 Cochino 18 Codex Hammrabi 4 Cohnheim`scher Salzfrosch 274 Columnata 4 Coma depassè 305 Commotio cerebri 16, 273 274, 275, 276, 281, 286, 327 Commotio cordis 334 Commotio thoracis 327 Compartmentsyndrom 363 Compliance 302 Compressio cerebri 16, 281, 286 Compressio thoracis 328 Computertomographie 261, 294, 298 301, 302, 306, 310, 311, 324, 325, 332 Conciliator 13 Contagium 59, 64, 74

434

Sachverzeichnis

Continens 11 Contusio cordis 324 Corpus Hippokraticum 8 Cupplastik 186, 188 Curare 118, 119 Cyclopropan 118 Darmnaht 313 Daphnien 75 Dauerkatheter 348 Dauerextension 18, 123, 237 Dauerzug 155 Daumenersatz 380 Decubitalsepsis 237 Decubitus 309 Defibrillator 400 Degeneration 360 Dehiszenz 374 Dehnungsstreifen 207 Delphi 10 Demineralisation 218 „demotisch“ 38 Denervierung 387 „dérangement interne“ 244, 246 Dermatomdeckung 157 Desintegration 257 Detensionsnagel 198, 216 Deutsche Berufsgenossenschaften 402 Deutsche Gesellschaft für Chirurgie 281, 319, 326 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie 401, 402 Deutsche Sektion der AO International 209 Dialyse 391 Diastase 132, 133 Dioritstele 5 Distanznagel 198, 217 Distraktion 202 Dokumentation 207 Doppelnagel 185 Doppelplatte 179 Dorpat 38 Draeger-Werke 118 Drahtextension 168 Drahtnaht 27, 142, 178, 192, 238 Drahtumschlingung 27, 73, 135, 142, 149, 150, 220, 224 Drehbett 308 Dreilamellennagel 160, 180, 182, 188 Drei-Welten-Theorie 271 Druckgeschwür 18, 128, 167 Drucklähmung 167 Druckplatte 193 Druckschäden 155 Dübel 223 Durchblutungskontrolle 242 Durchblutungsstörung 128 Durchhang (dorsal) 170, 238 Durchhang (ventral) 169, 238 Durchschneidungsversuche 253 Dupuytren’sche Fraktur 17 Dupuytren’sche Kontraktur 17

Duverney`sche Fraktur 16 Dynamometer 239 Echoencephalograph 297, 298, 300 Eintagsfliegen 76 Eifollikel 43 Einmalartikel 348 Eiweißverband 18 EKG-Gerät 400 Ektoderm 77 Elektrobehandlung 164 Elektroencephalogramm (EEG)269, 275, 303 Elektroencephalographie 369 Elektron 144 Elektronenmikroskopie 203 Ellbogenverrenkung 35 Embolie 166 Embryologie 76 Endoprothese 188 Entoderm 77 Enzymkaskade 82 Enterostomie 314 Entlastungstrepanation 291 epidurales Hämatom 16, 281, 293 Epilepsie 3, 268 Epiphysenlösung 15, 24 Epithelpfropfung 355 Ergotherapie 308 „erste Hilfe“ 17, 379, 395 Erstversorgung 210 Erysipel 60, 342 „ethischer Klub“ 109 Eunarkon 118 Evaluation 261 Evipan 118 Evolution 254 Evolutionstheorie 48 „Experimentum Crucis“ 169 Extensionsbehandlung 36, 155, 164 Extensionstisch 193 Facharzt für Unfallchirurgie 410 Fadenfistel 375 Fahrzeugbestand 226 Farbstoffinjektion 349 Fascientransplantat 375 Faustgips 172 Fehlstellung (posttraumatisch) 26, 156 Feststellungsverfahren 409 Fettembolie 168, 198 Fettemboliesyndrom 389 „feuchte Kammer“ 58 Fiberglaslichtleitkabel 260 Fibrinklebung 324, 325 Fibrose (Nerv) 369 Fistel 243 Fixateur externe 14, 73, 133, 136, 141, 142, 149, 150, 153, 178, 179, 201, 205, 221, 224, 332 Fixateur interne 221 Flaschenzug 34 Florence-Nightingale-Medaille 304

Fontanelle 7 „Force vital“ 46, 47 Formol 79 Formschlüssigkeit 200 Fossilien 37 „Fracture service“ 175 Frakturklassifikation 207 Frakturkrankheit 172, 205 Friedensnobelpreis 400 Frühtodesfälle 400 Führungsinstrument 182 „funktionelle Behandlung“ 158, 170 Funktionstest (Nerv) 368 Furunkulose 52 Gamma-Nagel 191, 192 Gangrän 23 Gasanalyse 386 Gasbrand 61, 62 Gasnarkotika 118 Gasstrommesser 118 Gasträa 77 Gastrula 77 Gebärhäuser 64 Geburt à la reine 102 Gedächtniszellen 83 Gefäßnaht 31, 358, 360 „gehaltene Röntgenbilder“ 132 Gehirnkontusion 275 „Geissler-Röhre“ 145 Gelatine 60, 394 Gelenkflächen (inkongruent) 249 Gelenkfrakturen 32 175 Gelenkverletzungen 231 Gelenkversteifung 26 „generatio spontanea“ 46, 47, 48, 49 Generationenwechsel 41, 76 Genitalkörperchen 369 „genouillère“ 242 Gentianaviolett 347 „Gerhard Küntscher-Kreis“ 217 Gerinnungshemmung 394 Gesellschaft der Ärzte in Wien 162 Gesellschaft Deutscher Naturforscher und Ärzte 37 Gesellschaft für öffentliche Nützlichkeit 399 „Gestaltwahrnehmung“ 37 Gewebskulturen 203 Gewerbeaufsicht 408 Gewerbeinspektion 408 Gewerkschaften 408 Gewindeschneider 193 Gig 377 Gigli-Säge 291 Gipsbindenverband 21, 25, 124, 125, 126, 127, 164, 165, 242, 342, 344 Gipsklebeverband 126 Gipsmieder 170, 238 Gipsumguß 19, 125, 126 Glasgow-Outcome-Scale (GOS) 305 Glasgow-Coma-Scale (GCS) 303, 304

Gleitschraube 185, 193, 194 Glissonschlinge 238 Glossokomium 231 Glüheisen 231, 327, 357 Glutamatdehydrogenase 390 Glycolyse (anaerob) 389 „goldener Standard“ 263 Golgi-Manzonische-Körperchen 369 Gottesfriede 399 Götzedrahtnaht 212 „griffes metalliques“ 133, 135, 136, 141 „grande chirurgie“ (Guy de Chauliac) 364 Großreplantation 362 Gummihandschuhe 70 Gummilösungen 394 Guttapercha 18 „Haarseil“ 341 Hämatokrit 386 Hämatom (intracraniell) 276, 280 Hämato-Pneumothorax 332 Hämatothorax 29 Hämobilie 325 Hämoglobinurie 404 Häresie 205 Haftpflicht 388 „Halba“ 138 Halbseitenlähmung 267, 268 Halo 237 Halothan 118 Handchirurgie 171 Handgelenksluxation 35 Handkahnbein 172 Harnstoffsynthese 37 Harvard-Universität 349 Haschisch 95 „Haus des Verbrechens“ 318 Hautemphysem 23, 29, 327, 328 Hautnekrose 157 Haver`sche Kanäle 207 Haver`scher Umbau 207 Head`sche Zonen 130 Heberdrainage 328 Hedonal 118 Hefe 51 Heftpflasterextension 31 Heftpflasterverband 238 Heißluftkoagulator 325 Hemmzentren (Hirn) 385 Heparin 360, 362, 391 „Hepatisierung“ 332 Hermaphroditen 76 Herzanspießung 30 Herzinfarkt 388 Herzkatheter 201 Herz-Lungen-Maschine 335, 400 Herzminutenvolumen 386 Herznaht 334 Herztamponade 335 Herzverletzung 332 Herzwandaneurysma 334 Heubacillen 59 „Hieratisch“ 6 Hieroglyphen 4, 6 „Hilfshand“ 362

Sachverzeichnis

Hill-Sachs-Läsion 240 Hirndruck 281, 286 291, 302 Hirndruckmessung 302, 303, 304 Hirnödem 291, 296 Hirnquetschung 276 Hirudin 391 Histamin 387, 404 Histochemie 203 Histologie 203 „historia naturalis“ 10 Hoehlenzeichnungen 4, 36 Hoffman-Tinel-Zeichen 365 Homoiostase 388 Homotransplantat 357 Hôpital St. Pierre 21 Hôtel-Dieu 15, 17, 23, 32 Hubschraubertransport 401 Hüftprothetik 254 Hüftschraube (dynamisch) 189 Hüftverrenkung 9, 35, 231 Hüllflächen 255, 257 Hüllkurve 255 Humoraltheorie 81 Hyoscyamus 95 Hypomnema“ 11 Hypoxie 391 Ilias 8, 339 Ilizarow-Methode 204 Immunität 75 Inamovibilität 19 Indien 8, 11, 12 Infektionskrankheiten 50, 60 Infiltrationsanästhesie 109, 110 Infusionsbehandlung 392, 394 Inhalationsnarkose 118 Inkubationszeit 42 Innensäge 198 Inquisition 13 Instabilität (posttraumatisch) 311 Institut Pasteur 51 Institut für Traumatologie 414 Intensivtherapie 210 Interferone 82 „interkorporelle Fusion“ 222 International Arthroscopy Association 260 International College of Surgeons 385 Internationaler Gerichtshof 399 Internationales Rotes Kreuz 399 Ionoskop 201 „intracranielle Druckmessung“ 301, 302 „intramedullärer Dübel“ 176 Interpositionsplastik 243 Intubation 119, 331 Invagination 314 Ischämiesyndrom 204 Ischuria paradoxa 7, 307 Ischämietoleranzgrenze 361

Isoagglutinine 394 Isotopenuntersuchung 350 „Istituzioni Chirurgiche“ 21, 38 Jardin Royal 15 Jellinek-Plastik 257 Jerk-Test 245 Jesuitenorden 26 Jesus Christus 5 Jodlösung 243 Josephs-Akademie 278 Journal de Chirugie 17 Jupitermonde 36 Kachexie 10 Kaenguruhsehne 375 Kalkaneuszange 156 Kallus 192 Kallusbildung 284 Kalottenbrüche 283 Kalomeltherapie 78 Kaltlichtarthroskop 260 Kaltwasserbehandlung 353 Kanon der Medizin 14 Kapillaren 46 Kapillarkreislauf 379 Karbolsäure 58, 68, 347 Kasettenwechsler 296 Katalysator 51 Katheterangiographie 321 Katheterisierung (intermittierend) 386 Kathodenstrahlen 145 Kehlkopfspiegelung 258 Keilschrift 4,5 Keimblätter 76 Kellie-Monroe-Doktrin 301 Kemithal 118 Kernspintomographie 167 Kilogramm 37 Kindbettfieber 37 Kinematik 255, 257 „kinetische kette“ 250 Kirchenreform 13 Kirschnerdraht 159 „Kitab el Mansuri“11 Klammer 149, 159, 178 Klammer-Fixateur 201 Klassifikation 251, 254, 261 Klebeverband 155 Kleinreplantation 362 Kleisterverband 19, 24, 126, 155 Knebelverband 358 Knetmassage 139 Knidos 8 Knieanprallverletzung 402 Knieluxation 35 Knöchelbrüche 32 Knochenspan 37 Knochenfunde 1 Knochenheilung 27 Knochennaht 135, 136 Knochenverbiegung (traumatisch) 24 Knochenzement 220 Knopflochlaparatomie 320 Knopflochmechanismus 241 Kocyunjik-Sammlung 5 Kombinationsnarkose 119

Kompartmentsyndrom 167 Komplementweg 82 Kompressionsplatte 180, 192, 205 Komprimeter 20 Kontaktheilung 206 Konvention von Genf 397 Kopfnekrose 152, 181, 183, 186 Kopfprothese 186, 187, 188 Kopf-Brust-Gips 238 Kopten 38 Koran 11 Koreakrieg 361 Kornährenverband 8 Kortikalisschraube 206, 214 Kosten-Nutzen-Verhältnis 171 Krause`sche Endkolben 369 Kreisatmung 118 Kreis-Punktkurve 256 Kreislaufprobe nach Schellong 275 Kreislaufzentralisation 389 Kreuzbänder 243, 245 Kreuzbandruptur 243 „Krönlein`sche Punkte“ 294 Kryptoskop 197, 200, 212 Lachgas 95, 96, 100, 117 Lackpflaster 69 Laengszug 238 Laktazidose 403 Laminektomie 310 Lammbluttransfusion 394 Lancet 345 Langzeituntersuchungen 17, 171, 185 Laparaskop 258 Laparaskopie 258, 321, 323, 324 Laparatomie 314, 318, 320 Lapis 346 Leber 30, 317, 325 Lebernekrose 347 Leberregeneration 404 Leberresektion 325 Leberschau 6 Leiden 16 Leitfossil l37 Leitungsanästhesie 107, 115 Lepra 74 Letalität bei offenen Frakturen 26 Leukozyten 46 „lex Forrer“ 408 „Liaeson-Zentrum“ 272 „Lichtmühle“ 145 Lidocain 115 Ligature osseuse 138 Ligamentotaxis 169 Liquor 7, 274 Liquorrhoe 197, 284, 291 „Lister’scher Verband“ 69, 344 Lochplatten 73 Locksubstanzen 365 Lockerung 249 Loesungen (kolloidal) 394 Lokalanästhesie 104, 110 Lorenz-Böhler-Medaille 404

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Louvre 5 Lumbalanästhesie 112, 121 Lungenembolie 168 Lungenkontusion 332 Lungenprolaps 326 Lungenversagen 363 „lucides Intervall“ 16, 284 Lupenbrille 368 Luxationen 33 Luxatio erecta 239 Luxationsfrakturen 34 Macrophagen 81 Malgaigne’scher Stachel 31 „mal del calcino“ 49 „Magdeburger Kugeln“ 144 Magie (schwarze) 5 „magister orientis et occidentis“ 12 Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) 261 Makroreplantation 363 Makrozirkulation 388 Malaria 61, 74 „maladie postoperatoire“ 303 „maladie posttraumatique“ 303 Malplaquet 16 „MALT-System“ 83 Mandragora 95, 120 Marchi-Syndrom 365 Markdrahtung 200, 211 Marknagel 160, 168, 178, 180, 195, 198, 201 205, 206, 212, 332 Markraumbolzung 139, 140 Marknagel (gedeckt) 199 Markraumbohrung 200 Massage 130, 163, 165, 180 Massenligatur 357 Master of Surgery 385 Mayo Klinik 161, 175, 330 Medialisierung 192 Meeresmoos 18, 125 Mehrfachbohrungen (Schädel) 2 Mehrfachfrakturen 24, 157 Mehrfachverletzter 401 „Meister, die vier“ 14, 313 Meißner’sche Tastkörperchen 369, 371 Membranoxygenierung (extracorporal) 391 Meniscusriß 248 Merkel’sche Tastzellen 369 „merkurisches Leuchten“ 145 Merowinger 11 Meshgraft 355 Meßelement 207 Mesopotamien 8, 10, 11 Metazoen 271 Meter 37 Methanbakterien 41 „methode de douceur“ 34 „Miasmen“ 59, 64 Mikroben 48, 51, 52 Mikrobewegung 205 Mikrochirurgie (Technik) 369

436

Sachverzeichnis

Microcymas 55 Mikrophagen 81 Mikrophotographie 54 Mikroreplantation 362 Mikroskop 15, 42, 47, 371 Mikrotom 270 Mikrowelt 50 Mikrozirkulation 388 „milieu interieur“ 303 Millipore 366 Milz 30, 316 324 Milzbacillus 52, 57, 59, 77 Milzruptur (zweizeitig) 317 Miniarthrotomie 261 „minimal invasives Vorgehen“ 213 Miniosteosynthese 169 Mitella 124 Mitochondrien 391 Mittelalter 12 Mittelecho 298 Mönchsärzte 12 Mobilisation 32 Modul 271 Monadinen 55 Mondkalender 4 Monofixateur 201, 203 Mononucleäres-Phagocytose-System (MPS) 82 Monteggia-Fraktur 35 Monte Cassino 12 Montpellier 12, 13, 14 Münzprobe 368 Multiorganversagen (MOV) 332, 356, 363, 391, 403, 411 Mund-zu-Mund-Beatmung 395 Muronidase 82 Muscardine 49 Muskelschwund 129, 167, 249 Mutation 41 Mykene 8 Nachbrennen 345, 350 Naehrboden 60 Naehrlösung 56 Nagelextension 156, 167 Nagel-Platten-Kombination 189 Narkose 18, 101, 116, 276, 411 Narkosebreite 118 Narkosetodesfälle 234 Nematodenforschung 76 Nembutal 118 Neosalvarsan 86 Nephrektomie 318, 319 Nervenpfropfung 367 Nervensystem (autonom) 270, 271 Nerventransplantation 370 Nervenverletzung 364 „Neuntöterklinik“ 319 Neurochirurgie 227 Neuroglia 109, 270 Neuron 365 Neuronentheorie 114, 115 „neuromusculäre Spindeln“ 377

„neurotendinöse Spindeln“ 377 Neurotrophine 312 Neurotropie 370, 372 Neurotisation 367 Neutralisation der Verwundeten 397, 399 New York Historical Society 6 „Niemandsland“ 375, 377 Niere 317 326 Nierenclearance 386 Niereninsuffizienz 363 Nierenverletzung 326 Nierenversagen 403 Ninhydrin 368 Ninhydrintest 371 Nipkow-Scheibe 200 Ninive 5 Nobelpreis 61, 78 „nodulus vitalis“ 274 Notarztsystem 402 Notarztwagen (NAW) 400, 401, 402 Novocain 114, 115 Null-Linien EEG 296 Nuclear-Magnet-Resonanz Tomographie NMR) 300, 301, 320 Oberarm 30, 194 Oberflächenanästhesie 107 Oberschenkel 30 Oberschenkelschaftbruch 172, 194 „offene Knochenbrüche“ 25 „offenes System“ 318 Officier de Santé 16 Olecranon 33 Olympische Spiele 8 Onanie 27 Ontogenese 37 Operationshandschuhe 120 Operationskurse 208 Operationslehre 74 Opiate 346 Opium 95, 97, 100 Opsonierung 83, 88 Orakel 10 Organgefühl 369 Organisation 164 Organtransplantation 296, 360 Orthese 243, 253 Orthikon-Röhre 201 Ösophagusverletzung 335 Österreichischer Automobil und Touring Club (ÖÄMTC) 402 Österreichische Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU) 163, 404, 411 Osteoblasten 206 Osteochondritis dissecans 253 Osteoid 206 Osteophytenbildung 28 „osteoplastische Trepanation“ 292 Osteosynthese 18, 73, 135, 139, 147, 149, 158, 164,

166, 168, 172, 174, 175, 176, 180, 183, 188, 192, 193, 209, 392 Osteotaxis 224 Osteotomie 25 Palacosplombe 192 Palaestina 7 Pancreas 326 Pancreato-Jejuno-Stomie 326 „Pansement du secret“ 327 Pantegui, il 12 Panzerherz 330 Papyrus Ebers 7, 95 Papyrus Smith 6, 95, 267, 307, 339 Patella 33 Patellafraktur 132 Paracentese 317, 323 „paraneurotische Naht“ 364, 366 Paraplegiker 308 parasitotrop 85 „parenchymatöse Organe“ 316 Parenchymula 77 Pariser Chirurgenschule 14 Pasteurisieren 49 Pathophysiologie der Verbrennung 349 Peep-Beatmung 332 Penicillin 86, 89 Pentothal 118 „per primam Heilung 193 perspicilia ex uno vitro“ 42 pertrochanterer Bruch 17, 188, 189 Perforativtrepan 277 Pergamon 10 Pericard 334 Pericardiotomie 385 Perkussion 327 Persien 10, 11, 12 Perubalsam 68 Pest 61 Pestepidemie 13 Phagocytella 77 Phagocyten 77 Pharao 8 Phlebitis 23 Photoarthroskopie 260 Phylogenese 37 „piezoelektrischer Effekt“ 144 Pivot-shift 246 Planeten 36 Plasmaexpander 394 Plasmaproteine 386 Plasmavolumen 386 Plattenausriß 175 Plattenbruch 175 Platten-Nagel-Kombination 185 Plattenosteosynthese 139, 141, 149, 150, 153, 163, 178, 201, 205, 206, 211, 223, 224, 241 Plattwürmer 75 Plexusanästhesie 111, 116 „Pneuma“ 356

Pneumatik 120 Pneumocephalus 291, 294, 298 Pneumoencephalographie 306 Pneumektomie 332 Pneumonie 166 Pneumothorax 29, 326, 327, 328 Pocken 11 Pockenimpfung 37, 52 Poiseulle’sches Gesetz 290 Polyethylen 187 Polygastrica 35 Polytrauma 210, 332, 386, 400, 402 Polytraumaschlüssel 402 Polyvinyl-Pyrolidone 394 „postoperative Krankheit“387 „posttraumatische Krankheit“387 „postural reduction“ 308, 317, 320 „Preyer’sche Wirkungstheorie“114 Priapismus 7, 306 Priesterärzte 4,13 Prioritätsstreit 20 Proklamation der Chirurgenrechte 16 Prometeussage 344 Promonocyten 81 Prontasil 87 Protozoen 86 „Prospektivstudie“ 342, 345 Pseudarthrose 27 31, 132, 134, 137, 153, 156, 166, 172, 177, 182, 183, 188, 195 Puerperalfieber 52, 54, 61, 63 „pus bonum et laudabile“ 341 Pyämie 23 Quacksalber 13 Quadricepsplastik 244 Querschnittlähmung 7, 35, 237, 267, 306 Radioisotope 203 Radiokarbonmethode 2 Rahmenfixateur 176, 201, 302 Rahmenspan 220 Rasanztrauma 332 Recycling 42 Reflexe 268 Refraktur 27 Regelblutung (vikariierend) 346 Regeneration 365 „Regimentsfourgonen“ 398 Rehabilitation 308 Reichsversicherungsamt 409 Reinkultur 60 Reizerguß 249 Religion 1 Renaissance 14 Rentenaufwand 409

Sachverzeichnis

Rentenbegutachtung 158 Rentenzahlung 409 Reparationsvorgänge 1 Replantation 361, 362, 364 Reposition (anatomisch) 191 Repositionsmanöver 165 Respirator 391 respiratorische Insuffizienz 390, 408 „restitutio ad integrum“ 154, 177 „rete mirabile“ 268 reticulo-endotheliales System (RES) 82, 236, 390 Rettungsgesellschaft 395 Reverdinplastik 347 Revue de chirurgie 120 Rheincampagne 19 Rheomacrodex 362 Rhesusfaktor 394 Rhythmusstörung 334 Ringfixateur 201, 202 Rippengürtel 30 Rippenresektion 328, 329 Rockfeller Institut for Medical Research 359 Röhrenknochen 30 Röntgenbilder (gehalten) 248 Röntgenbildverstärker 117, 199, 201, 212 „Röntgenfieber“ 300 Röntgenschnellentwicklung 182 Röntgenstrahlen 18, 37, 124, 142, 144, 250 Röntgenuntersuchung 167, 203, 237, 259, 294 Rohrschlitznagel 200 Rosanilin 57 Rotameter 118 Rotationsosteotomie 240 Rotes Kreuz 406 Roux`sches Gesetz 251 Royal Society 16, 37, 43, 46, 53, 269, 365, 393 Rückenmarksbetäubung 111 Ruffini’sche Endbüschel 369 „russische Narkose“ 118 Salerno 12 Salvarsan 78, 86 Salzbakterien 41 „sanfte Methode“ 239 Sanitätspersonal 398 Sarmiento-Brace 30 Sauerbruchhand 330 Scanner 299 Scoring 403 Scientific American 147 Seestern 77 Seidenplastik 374 Seitenkettentheorie 85, 115 Sekundäroperation 210 „selbstbewußter Geist“ 271 Selbstverwaltung 409 Sepsis 124, 356, 391, 403 Septikämie 60 Serienangiographie 297 Serumkrankheit 84

Serumtherapie 84 Setaceum 27 Seton 136, 341 Seutin’scher Verband 19 SICOT 214 Silbernitrat 79, 347 Siphomyxa 56 Skelettscintigraphie 186 Society for Critical Care Medicine 391 Soforttodesfälle 400 Sonnenflecken 36 Sonnensystem 36 „soudure autogene“ 192, 205 Sozialpartnerschaft 409 Spaltheilung 206 Spannbügel 159 Spanplastik 153 Spätarthrose 148 Spättodesfälle 400, 403 Speichenbruch loco typico 17 Spina bifida 289 Spirillen 55 Spitalsgeruch 70 Spitalskeime 318 Splanchnicusanästhesie 385 Spongiosaschraube 193, 214 Spongiosierung 218 Sporen 47, 52, 54, 57, 58 Sporenbildung 41 Sportarzt 10 Sprachzentrum 38 Sprunggelenksluxation 36 Stoke-Mandville Wettkämpfe 309 Sulfonamide 86, 347 Summa Medicinae 13 Summa Theologiae 13 „suprapubische Zystotomie“ 308 SUWA 205 Sympathicusblockade 362 Symphysenzerreißung 241 Synapse 365 Synapsentheorie 270 Synopsis 10 Synovektomie 344 Synovia 236 Synthes 206, 213 Syphilis 53, 74 systemic inflammatory response syndrom (SIRS) 332, 391 Schadenersatzprozesse 21 Schädelblatt 275 Schädelbrüche 283 Schädel-Hirn-Verletzung 22, 272, 300, 301, 303, 304, 402, 403, 413, 414 Schamasch 5 Schenkelhalsfraktur 14, 17, 32, 172, 194 Schenkelhalsnagelung 205 Scheitelkubik 256, 257 Schiedsgerichtsverfahren 409 Schiene (doppelt geneigte) 156 Schießpulver 25 Schildkrötensehne 364

Schizomyceten 55 Schlafkrankheit 61 Schlüsselbeinbruch 7, 32 Schlüsselbeinschiene 238 Schmerzrezeptoren 369 Schock 9, 23, 84, 155, 320, 356, 383, 384, 386, 387, 389, 392, 395 Schockbehandlung 347 Schockparameter 403 Scholastik (medizinisch) 13 Schrägband (hinteres) 253 Schrauben (transpedikulär) 221 Schraubenkompressorium 357, 358 Schraubenlockerung 175 Schraubenosteosynthese 73, 142, 149, 150, 153, 177, 179, 224 Schraubenzugapparat 169 Schröpfen 6 Schubladenphänomen 246 Schule von Leriche 385 Schulterluxation 7, 9, 35 Schultereckgelenksluxation 35 Schußwunden 15, 25, 340 Schutzsensibilität 368 Schwann`sche Scheide 365, 380 Schwefelbakterien 57 Schweißtest 368 Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese (AOS) 206 Schweizerische Orthopädische Arbeitsgemeinschaft Knie (OAK) 261 Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (SUVA) 409 Schwerversehrter 226, 413 „stabile Fixation“ 191 „Stachel von Malgaigne“ 134, 136 Staerkeverband 20, 242 Staphylococcen 52 Staroperation 106 Starstecher 13 Statistik 159 „statistische Methode“ 16 Steinschaber 2 Stein von Rosette 38 Steinzeitbeil 3 Steinzeitmensch 4 Stereognose 367 Sterilisatio magna 90 Sterilluftkabine 74 Sterno-Clavicular-Luxation 35 Steuerungsfunktion der Bänder 250, 263 Stickoxydul 118 Stift 198 Streptococcen 52 Streptomyces griseus 89 Streptomycin 89 Strychnos toxifera 119 „stumpfe Bauchverletzung“ 314

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Stupor 383 Stützapparat 241 Tamponade 6, 325 Tanninbehandlung 347 Tastzirkel 24 Teflonpfanne 187 Teichmann`sche Lösung 147 Tenotomie 232, 373 Terminalanästhesie 107 Tetanus 61, 119, 153 Tetracyclin 89 Tetramycin 89 Tetraplegiker 308, 309 Thebib-Kabylen 3 Therapia magna sterilisans 85 Thiersch-Lappen 347 Thrombose 167 Thrombendarterektomie 360 Thorakocentese 327 Thorakoplastik 329, 331 Thorakoskop 260 Thorakotomie 332, 335 Tiere (parabolisch) 330 Tierversuche 183 Tinte 344 „Tokayer-Doktor“ 330 Toledo 12, 13 Tollwut 52, 53 Tomogramm 172 Tontafeln 4 „Torkular Herophili“ 268 Totalendoprothese 187 Toxintheorie 386 Toxoid 84 Tracheotomie 16, 119, 149, 293, 329, 400 Transfixationsgips 166, 216 Transformator 145 „transartikuläre Schrauben“ 221 „transpedikuläre Schrauben“ 220 Transplantation 31 Transplantation (homolog) 360 Transplantation (autolog) 360 Transplantation (zweizeitig) 378 „Transsubstantiation“ 56 Traumaregister 403 „Trephine“ 277 Trepanation 2, 7, 16, 53, 272, 276 277, 278, 280, 281, 282, 286, 291, 293, 297, 339, 357 Trepanationskünstler 3 Triage 402 Trilen 118 Trochanternagel 198 Trogtrokar 328 Trokar 259, 322 „Tuberculum Segond“ 253 Tuberkulose 222 Tubulisation 366 Türken 11 T-Zellen 83

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Sachverzeichnis

Überdruckkammer 118 Übungsbehandlung 151 Ulm 16 Ultraschalluntersuchung 324, 325, 373 Umlagerungsosteotomie 183, 198 Umleitung (axillo-femoral) 335 Unfallabteilung 410 Unfallchirurgie 1, 10 Unfallklinik 414 Unfallkrankenhaus 162, 164, 182, 376, 409, 410 Unfallstation 177, 410 Unfallverhütung 408, 412, 413 Unfallversicherung (gesetzlich) 124, 142, 161, 162, 407 408 409, 415 Unfallversicherungsgesetz 408 „unhappy Triad“ 252 Universität 12 „unstabiler Thorax“ 327 Unterarm 194 Unterarmbruch 30 Unterdruckkammer 329 Unterkieferluxation 7 Unterricht 165 Unterschenkelbruch 31, 169 Unterschenkelmarknagel 164, 200 „Urari“ 119 „Urbakterium“ 53, 55, 70 Urethrographie 321 Urosepsis 237 Urtiere 42, 75 Vakuum 145

Vakuummatratze 19 Vakuumschiene 126, 392 Vasomotorenzentrum 384 Vater-Pacini’sche Körperchen 369, 371 Venedruck (zentral) 389 Veneninterponat 358 Venennaht 358, Venentransplantat 360 Venographie 186 Ventil bei Pneumothorax 30 Ventrikeltheorie 268 Ventrikelpunktion 291, 306 Ventrikulographie 294 Verband von Larrey 19 Verband nach Lister 272 Verbrennung 344 Verbrennungskrankheit 353, 356 Verbrennungsschock 398 Verbrennungszentren 348, 356 Verdünnungsreihe 60 Verfahren (percutan) 134 Vergiftungstheorie 340 Verkalkung (periartikulär) 240 Verkehrsdichte 226 Verklemmung (MN) 198 Verletzungen des Abdomens 312 Verona 13, 15 Veronal 118 Verrenkung (veraltet) 235, 236 Verrenkung (recidivierend) 231, 239 Verrenkung (offen)236 Verrenkungsbrüche 236 Verriegelung (dynamisch) 217 Verriegelung (statisch) 217

Verriegelungsnagel 166, 197, 213, 216, 217 Verschraubung 135, 141, 149, 185, 212 Vibrionen 54, 55, 61 Vicenza 12 Vier-Quadranten-Punktion 323 Vier-Säfte-Lehre 9, 268, 346, 393 Vierundzwanzig-StundenPrinzip 396 Vietnamkrieg 361 Villaine 15 Vinyläther 118 „vita minima“ 327 Vitalisten 46 Vitalorgane 389 V-Nagel 193 Volumenersatztherapie 394 Volumenverlust 386, 388 Vulpian-Charcot’sche Reflextheorie 251 Wachssalbe 9, 18 Wachstaffet 69 „Wachstumskeulen“ 365 Wackelknie 242 Wasserrettung 395 Weber-Fechner’sches Grundgesetz 75 „Webergasse“ 162, 409 Wegunfall 413 Weichteilverkalkung 231 Wiener Hofmuseum 3 Wiener Klinische Wochenschrift 147 „Wiener Presse“ 146 Wiener Schule 66 Winkelmesser 25

Wirbelbrüche 28 Wirbelverrenkung 34 Wundausschneidung 124, 342, 343 Wundinfektion 41, 61 Wundnaht 7 X-Strahlen 145 Y-Nagel 192 Yogurt 78 Zange nach Dahlgreen 291 Zeiss (Jena) 57 Zehn-Punkte-Resolution von Genf 399 Zellenlehre 380 Zellkolonie 76 Zellmarker 83 Zellularphysiologie 380 Zentimeter-GrammSekunden-System (C-G-S-S) 37 Zentralblatt füe Chirurgie 285 zentrales Nervensystem (ZNS) 268 zentraler Venendruck 303 Zielgerät 181, 182 Zitratblut 394 Zooglöa 55 Zuggurtungsprinzip 134, 224 Zweipunkt-Diskriminierung 371 Zystographie 321 Zystoskop 258, 322 Zystoskopie 259 Zytasen 78 Zytoarchitektonik 270