Springer Kompendium Dermatologie: mit Therapieschwerpunkt - Dermatologie von A bis Z - topaktuell und umfassend

Springer Kompendium Dermatologie Thomas Brinkmeier Springer Kompendium Dermatologie    mit Therapieschwerpunkt D...

130 downloads 2124 Views 14MB Size Report

This content was uploaded by our users and we assume good faith they have the permission to share this book. If you own the copyright to this book and it is wrongfully on our website, we offer a simple DMCA procedure to remove your content from our site. Start by pressing the button below!

Report copyright / DMCA form

DOWNLOAD PDF

Springer Kompendium Dermatologie

Thomas Brinkmeier

Springer Kompendium Dermatologie   

mit Therapieschwerpunkt Dermatologie von A bis Z topaktuell und umfassend

Dr. med. Thomas Brinkmeier Klinikum Dortmund gGmbH Hautklinik Beurhausstr. 40 44137 Dortmund [email protected]

ISBN 3-540-25720-9

Springer Berlin Heidelberg New York

Bibliografische Information Der Deutsche Bibliothek Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte Informationen sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer-Verlag ist ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.com © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2006 Printed in Germany Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, daß solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literarturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: M. Philipp, Heidelberg Redaktion: E. Blasig, Heidelberg Einbandgestaltung: deblik, Berlin Satzarbeiten: Hilger VerlagsService, Heidelberg Druck- und Bindearbeiten: Stürtz, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

24/3151/ml – 5 4 3 2 1 0

V

Geleitwort Professor Luger Es ist mir eine besondere Freude, das von dem ehemaligen Münsteraner Studenten und derzeitigen Oberarzt der Hautklinik Dortmund, Herrn Dr. Thomas Brinkmeier, herausgegebene Dermatologie-Kompendium mit einigen einleitenden Worten zu begleiten. Das vorliegende Buch bietet eine übersichtliche und präzise Darstellung dermatologischer Krankheitsbilder, wobei der Schwerpunkt auf modernen therapeutischen Verfahren beruht. Dem Autor ist es gelungen, neben der übergeordneten alphabetischen Darstellung eine stichwortartige systematische Abhandlung der einzelnen Dermatosen mit allen aktuellen Klassifizierungen zusammenzustellen. Die Beschreibungen der jeweiligen Krankheitsbilder sind knapp dargestellt, enthalten aber dennoch zahlreiche Details zu Ätiopathogenese und Pathophysiologie. Obwohl der Schwerpunkt zu Recht auf die häufiger vorkommenden Hauterkrankungen gelegt wurde, sind auch die meisten dermatologischen Raritäten kurz aufgeführt. Selbst erst kürzlich beschriebene Entitäten – wie z. B. die nephrogene fibrosierende Dermatopathie – sind berücksichtigt. Von besonderem Wert ist die bei jeder Dermatose übersichtliche Darstellung der prinzipiellen Therapieoptionen. Der Leser kann quasi mit einem Blick ersehen, welche der topischen, systemischen oder apparativen Behandlungsmöglichkeiten für die jeweilige Indikation in Frage kommen. Neben etablierten Therapiemodalitäten erhält der Leser aber auch eine Information über therapeutische Ansätze, die sich zurzeit in Erprobung befinden. Durch die enorme Informationsdichte ist das Buch sowohl für den routinierten Dermatologen als auch für Einsteiger in das Fach Dermatologie eine wertvolle Hilfe und stellt eine nützliche Ergänzung zu den klassischen Lehrbüchern dar. Dieses überaus gelungene Kompendium wird mit Sicherheit einen großen Leserkreis innerhalb der deutschsprachigen Dermatologie ansprechen und damit auch eine weite Verbreitung finden.

Münster, im Juni 2005 Professor Dr. med. Thomas A. Luger Direktor der Universitäts-Hautklinik Münster Generalsekretär der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft

VII

Geleitwort Professor Frosch „Die medizinische Literatur ist unüberschaubar geworden“, „Wer soll das alles lesen“, „Im Wust von Literatur ist doch wirklich wenig Neues“ – solche Äußerungen hört man häufig unter Fachkollegen. Bei der Flut von ca. 40 dermatologischen Zeitschriften, die in den gängigen Datenbanken gelistet sind, ist dies auch nicht verwunderlich. Hinzu kommt eine nicht unbeträchtliche Zahl von Lehrbüchern, Monographien, Leitfäden, Lexika und neuerdings auch ein umfangreicher Text zur Qualitätssicherung (der letzte Band von 2005 umfasst 799 Seiten). Die nun schon seit einigen Jahren anhaltende Gesundheitsreform mit ihren vielfältigen negativen Entwicklungen für unser Fach ist ohnehin ein Grund für viel Frustration im Alltag eines Dermatologen. Nun auch noch dieses ständig schlechte Gewissen, man lese zu wenig. Mein Oberarzt, Dr. Brinkmeier, hat sich nie mit dem leicht zugänglichen Wissen in den klassischen Lehrbüchern unseres Faches zufrieden gegeben. Der an unserer Klinik früh eingerichtete Internetzugang wurde von ihm intensiv genutzt. Bei den Visiten überraschte er mit Kurzberichten von neuen Studien zu Diagnostik und Therapie. In jeder freien Minute saß Herr Brinkmeier am Computer und screente die gängigen Journale nach interessanten Artikeln. Was nicht online verfügbar war, wurde über die Zentralbibliothek in Köln bestellt. Dadurch angeregt, bearbeitete er eine Reihe von schwierigen Fällen und publizierte diese in angesehenen Journalen. Im Rahmen der Vorbereitung zur Facharztprüfung wurden die gesammelten elektronischen Notizen systematisiert, und es kam erstmals der Gedanke auf, daraus ein praktisches Nachschlagewerk für den Alltag zu formen. Ich habe dieses Projekt voll unterstützt, da ich durch eine erste Kostprobe vom großen Potential für die klinische Routine überzeugt war. Nach etwa 2 Jahren ist daraus ein reifes Kompendium geworden, das für jeden klinisch tätigen Dermatologen eine Bereicherung sein wird. Ich habe das Buch in den vergangenen Wochen bei zahlreichen Fällen getestet und bin immer fündig geworden. Bei der jedem Kollegen bekannten therapeutischen Crux, den chronisch rezidivierenden Aphthen, stößt man auf 16 Lokaltherapeutika und 13 systemische Therapieansätze.

VIII

Geleitwort

Der Hauptvorteil dieses Kompendiums ist der knappe Text und die klare Gliederung. Der Erfahrene wird in erster Linie therapeutische Alternativen suchen. Hier wird er reichlich bedient. Der Autor zählt nicht wahllos alles auf, was bei einer bestimmten Erkrankung je versucht wurde – er hat die Literatur kritisch gesichtet und meist nach den Kriterien der „evidence based medicine“ eingeteilt; so weiß man gleich, ob es sich „nur“ um einen Case Report oder um eine randomisierte kontrollierte Studie handelt. Das erhöht die Aussagekraft und das Vertrauen in die zitierte Literatur. Die Senioren, aber auch die Novizen werden staunen, was alles in der Pathogenese bekannt ist. Dadurch wird das Nachlesen in Originalarbeiten angeregt und das Verständnis für das klinische Bild, diagnostische Parameter und Wirkmechanismen von neuen Therapieformen erhöht. Das Buch wird nicht in die Kitteltasche passen, aber sich bald einen festen Platz auf dem Schreibtisch erobern.

Dortmund, im Juni 2005 Professor Dr. med. Peter J. Frosch Direktor der Hautklinik Klinikum Dortmund gGmbH Lehrstuhl für Dermatologie der Universität Witten/Herdecke

IX

Vorwort

Ein epischer Prolog würde die Grundidee eines Kompendiums konterkarieren. Nur so viel: Durch ein regelmäßiges PUBMED-gestütztes Monitoring aller gelisteten dermatologischen Journale wurde eine Selektion aktueller Informationen für den praktisch tätigen Hautarzt, für dermatologisch interessierte Medizinstudenten und Kollegen anderer Fachbereiche (z. B. Allgemeinmedizin, Pädiatrie, Gynäkologie) angestrebt. Trotz des Fortschritts elektronischer Datenbanken und online zugängiger Fachliteratur gilt für viele Rezipienten nach wie vor das alte Goethe-Wort: „Denn was man schwarz auf weiß besitzt, kann man getrost nach Hause tragen.“ In diesem Sinne wünsche ich mir kritische und konstruktive Anmerkungen der Leserschaft, wie ich sie freundlicherweise bereits von Kolleginnen und Kollegen der Hautklinik Dortmund dankend erhalten habe. Meinem Klinikdirektor, Herrn Professor Dr. med. Peter J. Frosch, bin ich für sein persönliches Vertrauen und die Hilfe bei der Realisierung dieses Buchprojekts zu außerordentlichem Dank verpflichtet. Herr Professor Frosch hat meinen beruflichen Werdegang zu jeder Zeit voll unterstützt. Es ist mir eine große Ehre, Herrn Professor Dr. med. Thomas A. Luger – Direktor der Universitäts-Hautklinik Münster – für sein Geleitwort meinen herzlichen Dank auszusprechen. Durch Vorlesungen und Famulatur an der UniversitätsHautklinik Münster wurde mein Berufswunsch ganz wesentlich beeinflusst. Ein herzliches Dankeschön geht last but not least an den Springer-Verlag, namentlich vor allem an Frau Marion Philipp und Frau Marina Litterer für die freundliche und kompetente Kooperation.

Dortmund, Oktober 2005 Dr. med. Thomas Brinkmeier

XI

Inhalt

Hinweise für den Benutzer Abkürzungsverzeichnis

Differentialdiagnosen Lexikonteil

17

XIII XV

1

XIII

Hinweise für den Benutzer

▬ ▬ ▬ ▬

▬

Das Kompendium ist alphabetisch aufgebaut. Vor dem Textteil findet sich eine Liste mit Differentialdiagnosen. Die Kursivschrift einzelner Begriffe zeigt an, dass diese in der alphabetischen Ordnung des Buches gesondert behandelt werden. Zeitangaben (Sekunden, Stunden, Tage, Wochen, Jahre) werden abgekürzt (sec, h, d, w, y), sofern sie in einer direkten Beziehung zu einer Zahlenangabe stehen. Vorangestellte Abkürzungen (mit Doppelpunkt) bieten eine inhaltliche Einordnung des nachfolgenden Textes, der konsequent linksbündig abschließt. Die Bedeutung der gewählten Abkürzungen ist leicht abzuleiten und auf der folgenden Seite nachzuschlagen.

Der Leser wird nur wenige Minuten benötigen, um sich mit der gewählten Präsentationsart vertraut zu machen. Das erstmalige Lesen der Informationen kann mühseliger sein als die Lektüre ganzer Sätze bzw. zusammenhängender Texte. Vorteile dieses Buches liegen jedoch in der Datenverdichtung, in dem beschleunigten Wiedererkennungswert beim Nachschlagen. Ergänzend werden viele Leser – ihrem individuellen Kenntnisstand entsprechend – durch Farbmarkierungen eigene Akzente setzen können. Insofern kann das Kompendium nicht nur vom klinisch tätigen Dermatologen zur Weiterbildung und als Entscheidungshilfe bei der Therapieplanung benutzt werden, sondern auch als vorlesungsbegleitendes Arbeitsbuch, während Praktika und insbesondere zur Vorbereitung für die Facharztprüfung. Der Buchtitel eines „Kompendiums“ trägt den Prinzipien Rechnung, Redundanz zu meiden und Informationen zu komprimieren. Letztere umfassen die wissenschaftliche Publikationsflut, jährlich neu eingeführte Pharmaka und technische Weiterentwicklungen in Diagnostik und Therapie. Zu den einzelnen therapeutischen Wirkstoffen kann nur eine subjektiv vom Autor getroffene Auswahl häufig verordneter Handelspräparate aufgeführt werden. Alle Dosierungen beziehen sich in der Regel auf das Erwachsenenalter; sie sind ohne Gewähr und müssen im Einzelfall überprüft werden. Die Angaben zu einzelnen Wirksubstanzen stellen eine Auswahl wichtiger pharmakologischer Daten dar, können jedoch nicht die umfassenden Informationen der „Roten Liste“ ersetzen.

XV

Abkürzungsverzeichnis

Vorangestellte Abkürzungen AG Allg Altn Amn Anat Appl Aus Ass Ät Bed Bef Bsp Co CV DD Def Di DIF Dos EbM Eig EM Engl Epi Erg Erkl Err Etlg Exp Filia Fkt Folg Frag Gen Hi Histr HV Hyp IHC IIF Ind Inf Inh

Antigen Allgemeines Alternative Anamnese Anatomie Applikation Ausnahme Assoziationen Ätiologie Bedeutung Befund Beispiel Kombination Cave Differentialdiagnose Definition Diagnostik Direkte Immunfluoreszenz Dosis Evidenzbasierte Medizin Eigenschaften Elektronenmikroskopie Englisch Epikutantestung Ergebnis Erklärung Erreger Einteilung Experimentell Filiarisierung/Metastasierung Funktion Folge/Konsequenz Fragestellung Genetik Histologie Historisch Hautveränderungen Hypothese Immunhistochemie Indirekte Immunfluoreszenz Indikation Infektionsweg Inhaltsstoffe

Ink Int KI KL Kopl Lab Lit Lok Makro Man Mat Merk Meth Mikro Neg Note NW Pa Pg Phar Pos PPh Proc Prog Prop Przp PT Risk Rö Rp So SS Stoff Syn TF Th Urs Verl Vor Vork Wirk WW Zus

Inkubationszeit Interpretation Kontraindikation Klinik Komplikationen Labor Literatur Lokalisation Makroskopie (Mykologie) Manifestationszeitpunkt Material/Arbeitsmittel Merkhilfe Methodik Mikroskopie (Mykologie) Negativ/Nachteil Notiz/Anmerkung Nebenwirkung Pathologie Pathogenese Pharmakon/Handelsname Positiv/Vorteil Pathophysiologie Procedere Prognose Prophylaxe Prinzip Publikationstyp Risikofaktoren Röntgen Rezeptur Sonderformen Schwangerschaft Wirkstoff Synonyme Triggerfaktoren Therapie Ursache Verlauf Voraussetzung Vorkommen/Epidemiologie Wirkung Wechselwirkung Zusammenfassung

XVI

Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungen zum Publikationstyp (PT) nach bibliographischen Angaben MA/SR RCT CT CS CR

Meta-Analysis/Systematic Review Randomized Controlled Trial Controlled Trial Case Series (≥ 3 Pat.) Case Report

Anmerkung: Weitere, seltenere Publikations- bzw. Studientypen wurden ausgeschrieben; kleinere sog. “Studien” wie z. B. Beobachtungsstudien wurden i. d. R. als Fallserien (CS) eingeordnet.

Abkürzungen im Text aa ad Ak APC ASS AZ BB bes. BMZ CD1a CD3 CD20 CD23 CD26 CD28 CD30 CD56 CD68 CD80 CD86 CD95 CK CLA

ana = zu gleichen Anteilen bis (zur angegebenen Menge ergänzen) Antikörper antigen presenting cell Acetylsalicylsäure Allgemeinzustand Blutbild besonders Basalmembranzone Langerhanszell-Marker Pan-T-Zell-Marker B-Zell-Marker FcεRII Dipeptidyl-Peptidase IV Rezeptor der T-Zelle für B7.1 und B7.2 der APC Marker für B- oder T-ZellAktivierung = Ki-1-Antigen NK-Zell-Marker Zytotoxizitätsmarker von Monozyten/Makrophagen B7.1 der APC B7.2 der APC Fas-Antigen Zytokeratin oder Kreatinkinase Conjugated isomers of Linoleic Acid oder Cutaneous Lymphocyte Associated Antigen

d d. F. DAB DAC DDG

day = Tag der Fälle Deutsches Arzneibuch Deutscher Arznei-Codex Deutsche Dermatologische Gesellschaft DIC Disseminated Intravascular Coagulation ECM extrazelluläre Matrix ECP Extrakorporale Photopherese oder Eosinophiles kationisches Protein ED Einzeldosis/-dosen ELAM Endothelial Leukocyte Adhesion Molecule ELND Elective Lymph Node Dissection Emul. Emulsion evtl. eventuell f female = Frauen g Gramm ggf. gegebenenfalls GI gastrointestinal GM-CSF Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor Gy Gray h hour = Stunde HV Hautveränderungen HWZ Halbwertszeit i. A. im Allgemeinen

Abkürzungsverzeichnis

IBD

Inflammatory Bowel Disease (chronisch entzündliche Darmerkrankung) i.c. intrakutan i. d. R. in der Regel I.E. Internationale Einheiten i.e.S. im engeren Sinne ICAM-1 CD54 = Intercellular Adhesion Molecule-1 IFN Interferon i.m. intramuskulär inkl. inklusive insbes. insbesondere i.v. intravenös i. w. S. im weiteren Sinne IVIG Intravenöse Immunglobuline JÜR Jahresüberlebensrate kg Kilogramm KG Körpergewicht KOF Körperoberfläche Kps. Kapseln L-selectin CD62L LFA-1 CD11a/CD18 = Lymphocyte Function-associated Antigen-1 (Beta2-Integrin) Lj. Lebensjahr LK Lymphknoten LL Leitlinie LT Leukotrien m month = Monat oder „milli“ (mit Zahlenangabe) oder male = Männer M. Morbus MCP Monozyten-chemotaktisches Protein M.D.E. Misce da signa mische und verabreiche mit der Beschriftung MED minimale Erythemdosis M.f.ung. Misce fiat unguentum = mische, bis es eine Salbe ergibt M-CSF Macrophage Colony-Stimulating Factor Mac-1 CD11b/CD18 (Beta2-Integrin) max. maximal MCP-1 Monocyte Chemoattractant Protein-1 mg Milligramm min Minuten mind. mindestens MMP Matrix-Metalloproteinasen

ms µs MTX NMH NMU

XVII

Millisekunde Mikrosekunde Methotrexat niedermolekulare Heparine Nahrungsmittelunverträglichkeiten NNH Nasennebenhöhlen Nr. Numerus = Nummer/Anzahl NRF Neues Rezeptur Formularium NZN Nävuszellnävus(i) o. g. oben genannte OP Operation Pat. Patient(en) pAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit PDE Phosphodiesterase PDGF Platelet Derived Growth Factor PDT photodynamische Therapie PECAM Platelet-Endothelial Cell Activation Molecule p.i. post infectionem RF Rheumafaktoren Rp. recipe = nimm! S. signa = beschrifte! SA Sicherheitsabstand s.c. subkutan sec Sekunden sLx/sLa sialyl Lewis x-/a-Antigen SLN Sentinel Lymph Node SLND Sentinel Lymph Node Dissection SS Schwangerschaft Supp. Suppositorium = Zäpfchen Tbl. Tabletten TCR T-Zell-Rezeptor TD Tumordicke TEN Toxische Epidermale Nekrolyse tgl. täglich U Units u. a. und andere u. g. unten genannte Ung. Unguentum = Salbe v. a. vor allem V.a. Verdacht auf VCAM-1 CD106 = Vascular Cell Adhesion Molecule-1 VEGF Vascular Endothelial Growth Factor VLA-4 CD49d/CD29 = Very Late Antigen 4 (Beta1-Integrin) w week = Woche y year = Jahr

Differentialdiagnosen

Differentialdiagnosen

3

Kategorien der nachfolgenden Liste mit Differentialdiagnosen Anuläre Hautveränderungen Atrophie

Leukoplakie Lineare/Segmentale HV Lippenschwellung/-tumor

Bläschen/Blasen und großflächige Exfoliationen Erythematosquamöse Hautveränderungen Erythrodermie Exantheme, makulös bis makulopapulös Figurierte Erytheme Flush: Schmetterlingserythem Gesichtsrötung: Schmetterlingserythem Gingivahyperplasie/Zahnfleischwucherungen Granulome Hyperkeratosen, follikulär Hyperpigmentierung, blaugrau Hyperpigmentierung, tiefblau Hyperpigmentierung, braun (s. auch: Makula, braun) Hyperpigmentierung, retikulär Hypertrichose der Wimpern Hypomelanose: Hypopigmentierung Hypopigmentierung/weißliche HV

Makula, braun Mundschleimhaut: erosiv bis ulzerös Ödem (chronisch, fazial) Papel bis Knoten: rau bis verrukös Papeln: gelblich Papeln bis Knoten: hautfarben bis braunrot Papeln bis Knoten: schwarz/rot-schwarz/ blau-schwarz Petechien Plaques und Papeln bis Knoten: nekrotisch/ulzerös Plaques (weiß-gelblich, induriert) und sklerodermiforme HV Pusteln Schießscheibenform (eleviert, erythematös) Schmetterlingserythem und Flush/Gesichtsrötung Schwangerschaftsdermatosen Sklerodermiforme HV: Plaques (weiß-gelblich, induriert)

Intertrigines Kapillitium/Kopf (Knoten, Knötchen) Kindesalter (Papeln, Tumoren) Knötchen/Knoten im Gesicht (meist solitär, homogen)

Teleangiektasien Tumoren, schmerzhaft Ulzera, genitoanal Urticae/urtikarielle Infiltrate

Differentialdiagnosen Anuläre Hautveränderungen ▂ Anuläres elastolytisches Riesenzellgranulom (Necrobiosis lipoidica) ▂ Anuläres Erythem im Kindesalter ▂ Autoimmun-Progesteron-Dermatitis (APD) ▂ Elastosis perforans serpiginosa ▂ Eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji ▂ Erysipeloid ▂ Erythema anulare centrifugum ▂ Erythema arciforme et palpabile: Lymphocytic infiltration Jessner-Kanof ▂ Erythema exsudativum multiforme

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Erythema marginatum rheumaticum (Rheumatisches Fieber) Figurierte Erytheme Granuloma anulare Larva migrans cutanea Lichen ruber anulare Lineare IgA-Dermatose Lues II Lymphocytic infiltration Jessner-Kanof (Sonderform: Erythema arciforme et palpabile) Zirzinäre Sonderform der Pityriasis rosea Anuläre Psoriasis

4

▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Differentialdiagnosen

Purpura anularis teleangiectoides = Morbus Majocchi Anuläre Form der Sarkoidose Anuläre Syphilide (Lues) Tinea Urtica anularis (Urtikaria)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Atrophie ▂ Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (Borreliose) ▂ Acrogeria Gottron ▂ Anetodermien ▂ Aplasia cutis congenita ▂ Atrophie blanche (Chronisch venöse Insuffizienz) ▂ Atrophodermia Moulin ▂ Atrophodermia Pierini-Pasini (Sonderform der Morphea) ▂ Sklerodermiformes Basaliom ▂ CDLE/SCLE (Lupus erythematodes) ▂ Cutis laxa ▂ Cutis senilis ▂ Ehlers-Danlos-Syndrom ▂ Fokale dermale Hypoplasie (Goltz-Gorlin) ▂ Keratosis follicularis atrophicans = Ulerythema ophryogenes ▂ Lepra ▂ Lichen ruber planus atrophicus ▂ Lichen sclerosus et atrophicus ▂ Lipatrophie, Lipodystrophie ▂ Lues (L II, III) ▂ Lupus erythematodes ▂ Morphea ▂ Narben ▂ Necrobiosis lipoidica ▂ Großfleckige Parapsoriasis ▂ Progeria adultorum = Werner-Syndrom ▂ Radiodermatitis chronica ▂ Sklerodermie ▂ Steroidhaut ▂ Striae ▂ Tuberkulose ▂ Xeroderma pigmentosum

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Bläschen/Blasen und großflächige Exfoliationen ▂ Arzneimittelexanthem ▂ Bullöses Pemphigoid ▂ Bullosis diabeticorum ▂ Chronisch bullöse Dermatose der Kindheit (lineare IgA-Dermatose des Kindesalters) ▂ Darier, Morbus (selten bullös)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Dermatitis herpetiformis Duhring Dermatitis solaris Dyshidrosis Eczema herpeticatum Kaposi Epidermolysis-bullosa-Gruppe Bullöses Erysipel Erythema exsudativum multiforme (EEM) Friktionsblase Gasgangrän Akute GvHD Hand-Mund-Fußkrankheit (Coxsackie-Viren) Herpes simplex Hydroa vacciniformia Ichthyose (Bullöse ichthyosiforme Erythrodermie) Impetigo bullosa Impetigo contagiosa Incontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger Insektenstichreaktion Kawasaki-Syndrom Kindler-Syndrom Akute Kontaktdermatitis (allergisch oder toxisch) Lichen ruber pemphigoides Lichen sclerosus et atrophicus (bullöse Sonderform) Lineare IgA-Dermatose Bullöser Lupus erythematodes Lymphangioma circumscriptum (Lymphangiome) Masernpemphigoid Bullöse Mastozytose Miliaria crystallina Mycosis fungoides bullosa Nekrolytisches akrales Erythem Lymphangiom (keine Blasen i. e. S.) p200-Pemphigoid Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie Pellagra Pemphigoid gestationis Pemphigus vulgaris Akute Photodermatitis (allergisch oder toxisch) Pityriasis lichenoides et varioliformis Vesikulöse Sonderform der Pityriasis rosea Porphyrien Prurigo acuta = Strophulus infantum Prurigo pigmentosa (Frühstadium) Psoriasis pustulosa (fakultativ dyshidrosiforme subkorneale Bläschen) Pyoderma gangraenosum (bullöse Sonderform) Rickettsien-Pocken Scharlach Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom (SSSS) Stevens-Johnson-Syndrom (EEM major)

Differentialdiagnosen

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Sweet-Syndrom (ödembedingte Pseudovesikulation) Toxic-Shock-Syndrom (TSS) Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) Transiente akantholytische Dermatose (Grover) Variola Varizellen Vaskulitis Verbrennung (II. Grades)/Verbrühung/Verätzung Zoster

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Erythematosquamöse Hautveränderungen ▂ Acrodermatitis enteropathica ▂ Acrokeratosis Bazex ▂ Arzneimittelexanthem ▂ Bowen, Morbus ▂ Chronisch aktinische Dermatitis ▂ CTCL, z. B. Mycosis fungoides (Lymphome) ▂ CDLE; SCLE (Lupus erythematodes) ▂ Epidermaler Nävus ▂ Erythrokeratodermia figurata variabilis Mendes da Costa ▂ Hyper-IgE-Syndrom ▂ IgA-Defizienz, selektive ▂ ILVEN ▂ Keratoderma blenorrhagicum bei ReiterSyndrom ▂ Kontaktdermatitis (allergisch/toxisch) ▂ Langerhanszell-Histiozytose ▂ Lepra (tuberkuloider Typ) ▂ Makulopapulöses Syphilid (Lues) ▂ Mikrobielles/Nummuläres/Diskoides Ekzem ▂ Netherton-Syndrom ▂ Paget, Morbus (mammär/extramammär) ▂ Parapsoriasis ▂ Pemphigus foliaceus ▂ Phenylketonurie ▂ Porokeratose ▂ Psoriasis ▂ Pityriasis rosea ▂ Seborrhoisches Ekzem ▂ Tinea superficialis ▂ Virusexanthem (z. B. Erythema infectiosum durch Parvovirus B19) ▂ Wiskott-Aldrich-Syndrom

Erythrodermie ▂ Aktinisches Retikuloid ▂ Alterserythrodermie ▂ Arzneimittelexanthem ▂ Atopische Dermatitis

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

5

Chemisch bedingt (z. B. Giftgase) Chronisch aktinische Dermatitis Graft-versus-host-Krankheit (GvHD) Hypersensitivitätssyndrom Ichthyosis Immundefizienz (z. B. Omenn-Syndrom, selektiver IgA-Mangel) Infektionskrankheiten (z. B. Scharlach) Kontaktdermatitis, allergische Lichen ruber Mastozytose (diffus, kutan) Mycosis fungoides (erythrodermatische Sonderform) Mykose (bei Immunsuppression) Papuloerythrodermie Ofuji Parapsoriasis Pemphigus foliaceus (Sonderform: Pemphigus erythematosus) Physikalisch bedingt (Verbrühung, UV-Erythem) Pityriasis rubra pilaris Psoriasis Scabies norvegica Seborrhoische Dermatitis (Erythrodermia desquamativa Leiner) Sézary-Syndrom Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom Stevens-Johnson-Syndrom

Exantheme, makulös bis makulopapulös ▂ Arzneimittelexantheme ▂ Erythema infectiosum ▂ Exanthema subitum (Roseala infantum) ▂ Langerhanszell-Histiozytose ▂ Masern ▂ Parainfektiöse Exantheme (CMV, CoxsackieViren, EBV, Echo-Viren, HBV, Mykoplasmen, Parainfluenza, RS-Viren u. a.) ▂ Röteln ▂ Scharlach ▂ Lues ▂ Varizellen

Figurierte Erytheme ▂ Erythema anulare centrifugum ▂ Erythema marginatum rheumaticum (Rheumatisches Fieber) ▂ Erythema gyratum repens Gammel ▂ Erythema necrolyticum migrans ▂ Psoriasis, Tinea DD ▂ Autoimmun-Progesteron-Dermatitis (APD)

6

Differentialdiagnosen

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Erythema chronicum migrans (Borreliose) SCLE (Lupus erythematodes) EEM (Erythema exsudativum multiforme) Erythema infectiosum (Ringelröteln) Anuläres Erythem des Kindesalters Nekrolytisches akrales Erythem Erythema arcuatum (Granuloma anulare) Mikrosporie (Mikrosporum) Lepra (tuberkuloider Typ)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

▂ ▂ ▂

Flush: Schmetterlingserythem

▂ ▂ ▂

Gingivahyperplasie/Zahnfleischwucherungen ▂ Akromegalie ▂ Arzneimittel-NW von Phenytoin, Kalziumkanalblockern (Nifedipin, Diltiazem, Verapamil, Amlodipin), Cyclosporin A, oralen Kontrazeptiva u. a. ▂ Morbus Crohn ▂ Chronische Gingivitis ▂ Hämatologische Erkrankungen (Leukämie, Aplastische Anämie, Lymphome) ▂ Hyalinosis cutis et mucosae = Lipoidproteinose ▂ Juvenile hyaline Fibromatose ▂ Melkersson-Rosenthal-Syndrom ▂ Neurofibromatose ▂ Sarkoidose ▂ Schwangerschaft, Pubertät ▂ Skorbut ▂ Tuberöse Sklerose Bourneville-Pringle ▂ Wegener-Granulomatose

Granulome a) obligat ▂ Allergische Granulomatose = Churg-Strauss-Syndrom (CSS) ▂ Cheilitis granulomatosa = Melkersson-Rosenthal-Syndrom ▂ Chronische granulomatöse Krankheit ▂ Erdheim-Chester-Krankheit ▂ Erythema induratum Bazin ▂ Fremdkörpergranulome Urs: z.B. durch chirurgisches Nahtmaterial, Silizium, Talkum, Zirkonium, Beryllium, Aluminiumhydroxid (insbes. im Rahmen der Hyposensibilisierung), Mineralöl, injiziertes Kollagen, Quarz, Magnesium, Tätowierungsfarben

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Granuloma anulare Granuloma faciale = Granuloma eosinophilicum faciei Granuloma fissuratum Granuloma inguinale/venereum = Donovanosis Granuloma multiforme Gummen (bzw. tuberoserpiginöse Syphilide) im Tertiärstadium der Syphilis (Lues III) oder bei Frambösie Juveniles Xanthogranulom Katzenkratzkrankheit (bei Immunkompetenz) Langerhanszell-Histiozytose Leishmaniasis (Leishmanien) Lepra (tuberkuloide Form) Lymphogranuloma inguinale/venereum Err: Chlamydia trachomatis (Serotypen L1-L3) Lymphomatoide Granulomatose Majocchi‘s Granulom Multizentrische Retikulohistiozytose (Nicht-Langerhanszell-Histiozytose) Nekrobiotisches Xanthogranulom/ Nekrotisierende Xanthogranulomatose Necrobiosis lipoidica Rheumaknoten Riesenzellarteriitis temporalis Horton Riesenzellarteriitis Takayasu Sarkoidose Skabiesgranulome Schwimmbadgranulom Subkutane Verletzungsmykosen Tuberkulose Wegener-Granulomatose

b) fakultativ ▂ Eosinophile Dermatitis Wells ▂ Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis = M. Kyrle ▂ Necrobiosis lipoidica (insbesondere die Sonderformen) ▂ Granulomatosis disciformis chronica So: et progressiva Miescher ▂ Aktinisches Granulom ▂ Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans ▂ Skabiesgranulome ▂ Systemmykosen mit fakultativer Hautbeteiligung Etlg: ▂ Histoplasmose ▂ Blastomykose ▂ Kokzidioidomykose ▂ Parakokzidioidomykose ▂ Lobomykose ▂ Tularämie (chronische HV teils granulomatös)

Differentialdiagnosen

Hyperkeratosen, follikulär ▂ CDLE (Lupus erythematodes) ▂ Keratosis follicularis ▂ Lichen ruber follicularis/planopilaris ▂ Lichen sclerosus et atophicans ▂ Pityriasis rubra pilaris ▂ Psoriasis

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Hyperpigmentierung, blaugrau ▂ Alkaptonurie = Ochronose ▂ Argyrose/Argyriasis (Silber) ▂ Chrysiasis (Gold) ▂ Erythema ab igne ▂ Erythema dyschromicum perstans ▂ Maculae coerulea = Taches bleues (sekundär durch Läusebisse; Pedikulosis) ▂ Medikamente Stoff: Amiodaron, Arsen, Bismuth, Chloroquin, Gold, Hydroxychloroquin, Minocyclin, Phenothiazine, Quecksilber, Silber, Wismuth, Ziduvodin, Zytostatika ▂ Mongolenfleck ▂ metastasiertes Melanom ▂ Naevus Ito ▂ Naevus Ota ▂ sympathische Reflexdystrophie ▂ Tattoo

▂

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Hyperpigmentierung, tiefblau ▂ Akrozyanose ▂ Amyloidose ▂ Chilblain-Lupus ▂ Embolien (Cholesterin, Sepsis, Thrombus) ▂ Kälteagglutininkrankheit ▂ Kryoglobulinkrankheit ▂ Perniones = Frostbeulen ▂ Raynaud-Syndrom ▂ Thrombangitis obliterans = Endangiitis obliterans, Morbus Winiwarter-Buerger

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

▂

Hyperpigmentierung, braun (s. auch: Makula, braun) ▂ Acanthosis nigricans ▂ M. Addison (DD: iatrogene ACTH-Gabe, Adrenalektomie) ▂ Akromegalie ▂ Akromelanose ▂ Albright-Syndrom ▂ Amalgam-Tätowierung ▂ Arsenmelanose

▂ ▂ ▂

7

Ataxia teleangiectatica Louis-Bar Atopische Dermatitis (“dirty neck”) Berloque-Dermatitis (Furocumarine; Photodermatitis) Bleivergiftung Lok: insbes. Gingiva Bronzediabetes bei Hämochromatose Café-au-lait-Fleck Chloasma Urs: z. B. Schwangerschaft, Östrogene, primär biliäre Zirrhose, Kosmetika (z. B. Bergapten), Medikamente (z. B. Phenytoin) Cronkhite-Canada-Syndrom Def: intestinale Polypose + Hyperpigmentation an Rumpf und Armen + Alopezie + Nageldystrophie Cushing-Syndrom/Hyperkortisolismus Erythema ab igne Fanconi-Anämie Gaucher, Morbus Hämosiderinablagerungen (Purpura) Hydroxyurea-Nebenwirkung (insbes. der Nägel) Ichthyosen Incontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger Irritanzien (insbes. Psoralene, Teer, anorganisches Arsen, Wismut, Quecksilber) Laugier-Hunziker-Syndrom (Lippen, Wangenschleimhaut, Fingernägel) Leishmaniose, viszerale (Kala Azar) (Leishmanien) Medikamente (Hyperpigmentierung, medikamentös bedingt) Melanodermatitis toxica Riehl (Teer, Öl, Pech u.a.) Neurofibromatose Niemann-Pick, Morbus Niereninsuffizienz, chronische Urs: Retention von Carotin und Urochrom (gelb), Retention von MSH (braun) Ochronose, exogene (Hydrochinon-haltige Bleichcremes) Pellagra Peutz-Jeghers-Syndrom Purpura, idiopathische Etlg: Ekzematid-like Purpura, Purpura pigmentosa progressiva = Morbus Schamberg, Purpura lichenoides pigmentosa = Morbus GougerotBlum, Purpura anularis teleangiectoides = Morbus Majocchi, Lichen aureus

8

Differentialdiagnosen

▂

Photodermatitis Radiodermatitis ▂ Stauungsdermatitis ▂ Tinea So: Tinea versicolor, Tinea nigra

▂

▂

▂

Hyperpigmentierung, retikulär ▂ Acropigmentatio reticularis Kitamura ▂ Dowling-Dégos, Morbus ▂ Erythema ab igne = Livedo e calore ▂ Fanconi-Anämie ▂ Incontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger ▂ Jadassohn-Syndrom ▂ Dermatopathia pigmentosa reticularis ▂ Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot-Carteaud ▂ Zinsser-Cole-Engman-Syndrom = Dyskeratosis congenita

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

▂

Hypertrichose der Wimpern ▂ SLE (Lupus erythematodes) ▂ HIV ▂ Malnutrition ▂ Malignom als Grunderkrankung ▂ Kala-Azar (Leishmanien)

▂

▂ ▂ ▂

Hypomelanose: Hypopigmentierung

Hypopigmentierung/weißliche HV ▂ Albinismus ▂ Hermansky-Pudlak-Syndrom: So: Albinismus + Thrombozytendefekt + Ceroidspeicherung ▂ Chédiak-Higashi-Syndrom: Albinismus + Immundefekt ▂ Anetodermie ▂ Ataxia teleangiectatica Louis-Bar ▂ Darier, Morbus (Dyskeratosis follicularis) ▂ Epidermolysis bullosa dystrophica ▂ Halo-Nävus ▂ Histidinämie ▂ Homozystinurie ▂ Hypomelanosis guttata ▂ Hypomelanosis Ito ▂ Hypopigmentierung, medikamentös induzierte Bsp: Glukokortikoide, Benzoylperoxid, 5-Fluorouracil, Retinoide ▂ Hypopituitarismus

▂

Infektionskrankheiten Bsp: ▂ Pityriasis versicolor (Malassezia furfur) ▂ Lepra (Mycobacterium leprae) ▂ Lues (Treponema pallidum) ▂ Frambösie (Treponema pertenue) ▂ Pinta (Treponema carateum) Kontaktdermatitis, irritative/chemisch induzierte Hypopigmentierung Bsp: Hydrochinone, Phenole, Hydroxytoluol) Lichen sclerosus et atrophicus Melanom, amelanotisch Morphea Naevus anaemicus Naevus depigmentosus So: Incontinentia pigmenti achromians Ito Papulosis atrophicans maligna Degos Phenylketonurie Piebaldismus So: Waardenburg-Syndrom: Haut/Haar, Ohr, Auge, Nase Woolf-Syndrom: Haut/Haar, Ohr Postinflammatorische Hypopigmentierungen/ Leukoderme Bsp: Leucoderma leprosum, Leucoderma psoriaticum, Leucoderma syphiliticum, Pityriasis alba Sklerodermie (SSc) Tuberöse Sklerose Bourneville-Pringle Vitiligo Xeroderma pigmentosum

Intertrigines ▂ Candidose ▂ Darier, Morbus ▂ Dowling-Dégos, Morbus ▂ Erythrasma ▂ Hailey-Hailey, Morbus ▂ Intertrigo ▂ Pemphigus vegetans ▂ Psoriasis-Intertrigo ▂ Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans

Kapillitium/Kopf (Knoten, Knötchen) ▂ Acne keloidalis nuchae ▂ Angiolymphoide Hyperplasie ▂ Angiosarkom ▂ Atypisches Fibroxanthom ▂ Basaliom ▂ Dyskeratom ▂ Epidermale Zyste ▂ Epithelioma calcificans (Pilomatrixom)

Differentialdiagnosen

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Granuloma faciale = Granuloma eosinophilicum faciei Keloide (Narben, hypertrophe/Keloide) Keratoakanthom Leiomyom Lipom Lymphknotenschwellung Mastozytom Metastasen, kutane Naevus sebaceus So: Schimmelpenning-FeuersteinMims-Syndrom Nävuszellnävus, papillomatöser Neurom, solitäres umschriebenes Seborrhoische Keratose Spiradenom, ekkrines Trichilemmalzyste Tuberkulose Zylindrom

▂ ▂ ▂ ▂ ▂

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Kindesalter (Papeln, Tumoren) ▂ Acanthosis nigricans (hereditäre benigne AN) ▂ Acne inkl. Acne neonatorum und Acne infantum ▂ Acrokeratosis verruciformis Hopf ▂ Angiofibrome bei Tuberöser Sklerose Bourneville-Pringle ▂ Angiokeratome ▂ Blueberry muffin baby ▂ Buschke-Ollendorf-Syndrom/Dermatofibrosis lenticularis ▂ Chronische granulomatöse Krankheit ▂ Dermatofibrosarkoma protuberans ▂ Darier, Morbus = Dyskeratosis follicularis ▂ Epidermodysplasia verruciformis = Verrucosis generalisata (Lewandowsky, Lutz) ▂ Eruptive Pseudoangiomatose ▂ Fibromatose ▂ Granularzelltumor Abrikossof ▂ Granuloma anulare ▂ Granuloma faciale = Granuloma eosinophilicum faciei ▂ Hämangiom So: Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom, Mafucci-Syndrom ▂ Hibernom ▂ Histiozytose ▂ Hydroa vacciniformia ▂ Incontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger ▂ Infantile papulöse Akrodermatitis = Acrodermatitis papulosa infantum; Morbus Gianotti-Crosti ▂ Juveniles Xanthogranulom ▂ Katzenkratzkrankheit

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

9

Kongenitale Phlebektasie (Cutis marmorata teleangiectatica congenitalis) Langerhanszell-Histiozytose (LCH) Lichen ruber planus linearis Lipoblastom Lipogranulomatosis subcutanea RothmannMakai und familiäre/disseminierte Lipogranulomatose Lipoidproteinose = Hyalinosis cutis et mucosae Mastozytom Miliaria/Sudamina Mollusken (Molluscum contagiosum) Naevus lipomatosus superficialis (Lumbalbereich) Naevus sebaceus (Kapillitium) und Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom Neurofibromatose (NF) Palmoplantarkeratosis papulosa BuschkeFischer (Palmoplantarkeratosen) Pilomatrixom Pityriasis lichenoides-ähnliche Mycosis fungoides papulöse Sonderform der Pityriasis rosea Prurigo acuta = Strophulus infantum = Urticaria papulosa Skabies Scleroedema (adultorum) Buschke Sommer-Prurigo Hutchinson Spitz-Nävus Steatocystoma multiplex (Steatokystom) Subkutane Fettnekrose des Neugeborenen (SFN) Subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom Syringocystadenoma papilliferum Trichoblastom, kongenitales Tuberkulose Treponematosen, endemische, nichtvenerische (endemische Syphilis Bejel, Frambösie, Pinta) Urticaria pigmentosa Verrucae planae juveniles Xanthoma palpebrarum (Xanthomatosen) Xanthoma disseminatum

Knötchen/Knoten im Gesicht (meist solitär, homogen) ▂ Adnextumoren der Haarfollikel ▂ Chondroides Syringom ▂ Apokrines oder Ekkrines Hidrokystom ▂ Granuloma pyogenicum ▂ Juveniles Xanthogranulom (insbes. bei Neurofibromatose) ▂ Lepra ▂ Lymphome, kutane/Pseudolymphom ▂ Tuberkulose

10

Differentialdiagnosen

Leukoplakie ▂ „Bissschwiele“ (Morsicatio buccarum) TF: Nikotinabusus, Alkoholabusus, Hygienemissstand, Prothesenirritation ▂ Candidose ▂ Condylomata acuminata ▂ Dyskeratosis follicularis = Darier, Morbus ▂ Floride orale Papillomatose ▂ Fokale epitheliale Hyperplasie (Morbus Heck) ▂ Howell-Evans-Clark-Syndrom ▂ HPV-bedingte Schleimhauttumoren Def: gutartige, virusbedingte Schleimhautpapillome Etlg: 1) Verrucae vulgares der Mundschleimhaut (Schleimhautwarzen) (HPV 2+4) 2) Condylomata acuminata (HPV 6+11) 3) Fokale epitheliale Hyperplasie Heck (HPV 13+32) ▂ Hyalinosis cutis et mucosae ▂ Karzinome oder Carcinomata in situ ▂ Lichen ruber mucosae ▂ Lichen sclerosus et atrophicus ▂ Naevus spongiosus albus mucosae ▂ Narben ▂ Orale Haarleukoplakie ▂ Oraler diskoider Lupus erythematodes ▂ Plaques muqueuses (sive opalines) bei sekundärer Syphilis (Lues II) ▂ Submuköse Fibrome ▂ Freie Talgdrüsen (in Höhe der Zahnschlussleisten) ▂ Verrucae ▂ Zinsser-Cole-Engman-Syndrom = Dyskeratosis congenita

Lineare/Segmentale HV ▂ Darier, Morbus (segmentale Form) ▂ Epidermaler Nävus/Naevus verrucosus ▂ ILVEN ▂ Hailey-Hailey, Morbus (segmentale Form) ▂ Lichen striatus ▂ linear kutaner Lupus erythematodes ▂ Zoster

Lippenschwellung/-tumor ▂ Angiom ▂ Basaliom ▂ Erysipel ▂ Furunkel (Follikulitiden durch Staphylokokken) ▂ Granularzelltumor Abrikosoff ▂ Herpes simplex (Herpesviren)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Kontaktdermatitis Lippenrandangiom Melkersson-Rosenthal-Syndrom Quincke-Ödem (Angioödem) Schleimzyste Spinaliom (Plattenepithelkarzinom) Trauma Verruca

Makula, braun ▂ Café-au-lait-Fleck ▂ Flache seborrhoische Keratos ▂ Lentigo senilis = Lentigo solaris ▂ Lentigo simplex ▂ Lentigo maligna (CIS) ▂ Mastozytom ▂ Lentigo-maligna-Melanom (Melanom, malignes) ▂ Naevus spilus ▂ Nävuszellnävus (inkl. dysplastischer NZN, Spindelzellnävus Spitz/Reed) ▂ Paget, Morbus ▂ Pigmentiertes superfizielles Basaliom ▂ Posttraumatische Hyperpigmentierung ▂ Pigmentierter Spindelzellnävus Reed ▂ Superfiziell spreitendes Melanom (Melanom, Malignes) ▂ Verruca plana

Mundschleimhaut: erosiv bis ulzerös ▂ Acrodermatitis enteropathica ▂ Aktinomykose ▂ Angina Plaut-Vincenti ▂ Chronisch rezidivierende/habituelle Aphthen ▂ Behcet, Morbus ▂ Bullöses (Schleimhaut-)Pemphigoid (Vernarbendes Pemphigoid) ▂ Dapson-induzierte Agranulozytose ▂ Eosinophiles Granulom: LangerhanszellHistiozytose ▂ Epidermolysis bullosa ▂ Erythema exsudativum multiforme (major) bzw. Stevens-Johnson-Syndrom ▂ Fisteln ▂ Fixes Arzneimittelexanthem ▂ Gingivostomatitis herpetica = Stomatitis aphthosa (Herpesviren) ▂ Gloves-and-socks-Syndrom ▂ Hand-Mund-Fußkrankheit (Coxsackie-Viren) ▂ Herpangina Zahorsky (Coxsackie-Viren) ▂ Histoplasmose ▂ HIV-Infektion

Differentialdiagnosen

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Hypereosinophilie-Syndrom Langerhanszell-Histozytose Lichen ruber erosivus mucosae Lupus erythematodes Magic-Syndrom (bipolare Ulzera mit Polychondritis) Parakokzidioidomykose Pemphigus vulgaris Prothesenunverträglichkeit Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans Spinaliom (Plattenepithelkarzinom) Stomatitis durch Zytostatika Syphilis (Primäraffekt, Gummen; Lues) Trauma (Verbrennung, Verätzung u.a.) Tuberculosis mucosae et cutis ulcerosa (Tuberkulose) Zyklische Neutropenie (CN)

Ödem (chronisch, fazial) ▂ Acne vulgaris ▂ Amyloidose ▂ Angioödem ▂ Dermatomyositis ▂ Hypothyreose ▂ Kontaktdermatitis ▂ Lupus erythematodes ▂ Lymphome oder andere maligne Tumoren ▂ Obere Einflussstauung bei Obstruktion der Vena cava superior ▂ Rosazea: Periorbitalödem als frühe Manifestationsform

Papel bis Knoten: rau bis verrukös ▂ Acrokeratoelastoidosis Costa ▂ Acrokeratosis verruciformis Hopf ▂ Aktinische Keratose ▂ Basaliom (insbes. Ulcus terebrans) ▂ Chondrodermatitis helicis nodularis ▂ Condylomata acuminata ▂ Cornu cutaneum ▂ Darier, Morbus = Dyskeratosis follicularis ▂ Dyskeratom ▂ Epidermaler Nävus/Naevus verrucosus ▂ Fibrokeratom ▂ Hypertrophe aktinische Keratose ▂ Hypovitaminose A ▂ Keratoakanthom ▂ Keratosis follicularis ▂ Lichen ruber verrucosus = hypertropher Lichen ruber ▂ Mucinosis follicularis (Alopecia mucinosa)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

11

Pityriasis rubra pilaris Plattenepithelkarzinom Porokeratosis Schwimmbadgranulom Seborrhoische Keratose Syringocystadenoma papilliferum Tuberculosis cutis verrucosa (Tuberkulose) Verruca vulgaris Verruga peruana (Bartonella bacilliformis) Verruköses Karzinom Ackerman

Papeln: gelblich ▂ Calcinosis cutis ▂ Epidermale Zyste ▂ Erdheim-Chester-Krankheit (Xanthelasmen und Xanthome) ▂ Fibrofollikulome (Gesicht, Hals) So: Birt-Hogg-Dubé-Syndrom = HornsteinKnickenberg-Syndrom ▂ Fox-Fordyce-Erkrankung (axillär, genitoanal) ▂ Gichttophi ▂ Histiozytome, generalisierte eruptive ▂ Histiozytosen ▂ Kolloidmilien ▂ Lichen amyloidosus (Amyloidosen) ▂ Lichen myxoedematosus/Muzinose ▂ Lichen nitidus (Lichen ruber planus; Sonderformen) ▂ Lichen scrofulosorum (Tuberkulide) ▂ Mid-dermale Elastolyse ▂ Mollusken (Molluscum contagiosum) ▂ Mucinosis follicularis (Alopezien) ▂ Naevus elasticus ▂ Naevus lipomatosus superficialis ▂ Dermale Nävuszellnävi ▂ Perifollikuläre Fibrome ▂ Pseudoxanthoma elasticum (Halsseiten, Axillen, Beugeseiten) ▂ Syringome (periorbital) ▂ Talgdrüsenhyperplasien ▂ Trichilemmalzyste ▂ Trichilemmome und Cowden-Syndrom ▂ Trichodiskome (Stamm) ▂ Trichoepitheliome (nasolabial) ▂ Xanthome (eruptive, disseminierte)

Papeln bis Knoten: hautfarben bis braunrot ▂ Akne ▂ Aktinomykose ▂ Allergie vom Immunkomplextyp (Typ III) (Allergisch bedingte Dermatosen)

12

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Differentialdiagnosen

Angiofibrome (inkl. Adenoma sebaceum) bei Tuberöser Sklerose Bourneville-Pringle Angiokeratome Angiolymphoide Hyperplasie Angiosarkom Atypische Mykobakteriosen (Atypische Mykobakterien) Blue-rubber-bleb-Naevus-Syndrom B-Zell-Lymphome Candida-Sepsis Cimicosis CTCL (insbes. großzellig-anaplastisch und kleinzellig pleomorph, aber auch MF) Dermatofibrosarcoma protuberans Ekkrines Porom Epitheloides Sarkom Erythema elevatum et diutinum Erythema induratum Bazin/noduläre Vaskulitits Villanova Erythema nodosum Fibrom, Fibrosarkom Furunkulose (Follikulitiden durch Staphylokokken) Gianotti-Crosti-Syndrom Chronische Graft-versus-Host-Disease (cGvHD) im Frühstadium Granuloma anulare Granuloma eosinophilicum faciei Granuloma disciformis Miescher (Necrobiosis lipoidica; Sonderformen) Granuloma multiforme Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum Hämangiome Hämatome Hidradenom Histiozytosen Hypereosinophilie-Syndrom Hyperkeratosis lenticularis perstans (M. Flegel) Insektenstichreaktion Juveniles Xanthogranulom (insbes. bei Neurofibromatose) Kaposi-Sarkom Katzenkratzkrankheit Keloid (Narben, hypertrophe/Keloide) Kimura, Morbus Klarzellakanthom Klarzellsarkom Klippel-Trénaunay-Syndrom mit arteriovenösen Fisteln Langerhanszell-Histozytose Leishmaniose (Leishmanien) Lepra Leukämie, kutane

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Lichen ruber Lupus erythematodes profundus Lupus miliaris disseminatus faciei = Acne agminata (Rosazea) Lymphomatoide Papulose Makulopapulöses Syphilid (Lues) Malignes Melanom mit Satellitenmetastasen Melkerknoten (Paravaccinia-Virus) Metastasen, kutane Miliaria rubra Mollusken (Molluscum contagiosum) Mukoidzyste Mykose, tiefe Nävuszellnävus Neurofibrom Nokardiose Non-Hodgkin-Lymphom Pannikulitis Papuloerythrodermie Ofuji Papulonekrotisches Tuberkulid Papulosis atrophicans maligna Degos Perforierende papulöse Dermatosen (s. unten) Perniones Pityriasis lichenoides Polymorphe Lichtdermatose Porokeratosis Postskabiöse Papulose (Skabies) Pulikosis Prurigo simplex subacuta Prurigo nodularis Pseudo-Kaposi-Sarkom Typ Stewart-Bluefarb (arteriovenöse Fisteln) Rheumaknoten (subkutane nekrobiotische Knoten) Rosai-Dorfman Sinushistiozytose Sarkoidose Skabies Schwimmbadgranulome u. a. Atypische Mykobakteriosen (Atypische Mykobakterien) Sporotrichose Sweet-Syndrom Trombidiose Tuberkulose (insbes. Miliarform) Zylindrome

Papeln bis Knoten: schwarz/rot-schwarz/ blau-schwarz ▂ Angioendotheliomatose ▂ (Thrombosiertes) Angiom/Angiokeratom ▂ Apokrines oder Ekkrines Hidrokystom ▂ Ecthyma contagiosum (Orf ) ▂ Fremdkörper

Differentialdiagnosen

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

(Thrombosiertes) Fibroma pendulans Glomustumor Kaposi-Sarkom Komedo (blackhead) Malignes Melanom Naevus bleu NK-Zell-Lymphome Osteoma cutis Pigmentierter Spindelzellnävus Reed Pigmentiertes Basaliom Pigmentiertes Histiozytom Pigmentiertes Plattenepithelkarzinom Pigmentierte seborrhoische Keratose (Melanoakanthom) Spiradenom, ekkrines Venous lake Solitäres Zylindrom

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Petechien ▂ Endocarditis lenta (Streptokokkensepsis) ▂ Gloves-and-socks-Syndrom ▂ Langerhanszell-Histiozytose (Morbus AbtLetterer-Siwe) ▂ Leukämie ▂ Melioidose ▂ Meningokokkensepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom) ▂ Scharlach (Pastiasches Zeichen = lineare Petechien in den großen Körperfalten) ▂ Skorbut ▂ Thrombozytopenie ▂ Purpura Schoenlein-Henoch bzw. Vasculitis allergica

Plaques und Papeln bis Knoten: nekrotisch/ulzerös ▂ Aktinomykose ▂ Anthrax = Milzbrand ▂ Atypische Mykobakteriose ▂ Blastomykose, Parakokzidioidomykose ▂ Buruli-Ulkus (Mycobacterium ulcerans) ▂ Ecthyma contagiosum = Orf = Schafspocken ▂ Ecthyma gangraenosum (meist bei Pseudomonas-aeruginosa-Sepsis) ▂ Ecthymata ▂ Furunkel ▂ Hämophagozytotisches Syndrom ▂ Herpes vegetans ▂ Kryptokokkose (Opportunistische Mykosen) ▂ Leishmaniose (Leishmanien) ▂ Lues

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

13

Lymphomatoide Papulose Lymphome, kutane Maligner Herpes Malleus, Melioidose Melkerknoten (Paravaccinia-Virus) Mollusken (Molluscum contagiosum) Necrobiosis lipoidica (ulzerierende Sonderform) Nokardiose Panarteriitis nodosa Papulosis atrophicans maligna Degos Paronychie Penicillium-marneffei-Infektion (Opportunistische Mykose) Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta Porokeratosis Pyoderma gangraenosum Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans Reaktiv perforierende Kollagenose Riesenzellarteriitis temporalis Horton Rheumaknoten Sporotrichose Tuberkulose Tularämie Tungiasis Varizellen Vaskulitis Wegener-Granulomatose Systemmykosen

Plaques (weiß-gelblich, induriert) und sklerodermiforme HV ▂ Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (Borreliose) ▂ Amyloidose ▂ Anetodermien ▂ Aplasia cutis congenita ▂ Brunsting-Perry-Variante des Vernarbenden Pemphigoids ▂ Carcinoma en cuirasse ▂ Chronisch venöse Insuffizienz ▂ Dermatofibrosarkoma protuberans (Frühstadium) ▂ Eosinophile Dermatitis Wells ▂ Eosinophile Fasziitis ▂ Eosinophilie-Myalgie-Syndrom (EMS) ▂ Chronische Graft-versus-host-Krankheit (cGVHD) im Spätstadium ▂ Huriez-Syndrom ▂ Hyalinosis cutis et mucosae ▂ Injektionsskleroderme (Vitamin K, Vitamin B12, Pentazocin) ▂ Keloide (Narben, hypertrophe/Keloide)

Differentialdiagnosen

14

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Lichen sclerosus et atrophicus Lipodystrophie Lobomykose Fokale dermale Hypoplasie (Goltz-Gorlin) Morphea Mucinosis follicularis = Alopecia mucinosa (Alopezien) Mikrozystisches Adnexkarzinom Narbe Nephrogene fibrosierende Dermopathie Onchozerkose Osteoma cutis POEMS-Syndrom Porphyria cutanea tarda (Porphyrien) Prätibiales Myxödem (Hyperthyreose) Progeria adultorum = Werner-Syndrom Pseudosklerodermien Skleromyxödem Arndt-Gottron Sklerödem (Scleroedema adultorum Buschke) Systemische Sklerodermie und Pseudosklerodermien Sklerodermiformes Basaliom

Pusteln a) sterile ▂ Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau (Psoriasis pustulosa) ▂ Acrodermatitis enteropathica ▂ Akute generalisierte exanthematische Pustulose ▂ Anuläre Psoriasis pustulosa = Erythema anulare centrifugum cum pustulatione ▂ Arzneimittelexanthem ▂ Pustulöse Arthro-Osteiitis Def: Manifestationsform im Rahmen des SAPHO-Syndroms (Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis) ▂ Behcet, Morbus ▂ Bromoderm, Jododerm ▂ Dyshidrosis mit pustulösen Effloreszenzen ▂ Erosive pustulöse Dermatose des Kapillitiums ▂ Impetigo herpetiformis in der SS als Sonderform der Psoriasis pustulosa generalisata ▂ Pustulöse Eruptionen als Sonderform der nichtekzematösen Kontaktdermatitis Urs: Nitrofurazon, Mercaptobenzothiazol, Metallsalze, Trichlorethylen ▂ Pustulöse Sonderform der Pityriasis rosea ▂ Psoriasis pustulosa (plus Sonderformen 2 + 3) ▂ Pustulosis generalisata ▂ Putulosis palmoplantaris Andrews = Pustular bacterid Andrews

▂ ▂

Pustulosis subcornealis Sneddon-Wilkinson Pyoderma gangraenosum (pustulöse Sonderform)

b) nichtfollikuläre ▂ Candidose ▂ Herpes simplex ▂ Zoster mit Superinfektion ▂ Impetiginisation von Ekzemen ▂ Impetigo contagiosa ▂ Sterile Pustulosen (s. oben) ▂ Pyoderma gangraenosum ▂ Skabies mit Superinfektion ▂ Tinea ▂ Leukozytoklastische Vaskulitiden c) follikuläre ▂ Acne vulgaris (papulopustulosa) So: Steroidakne, Halogen-Akne, INH-Akne u. a. ▂ Behcet, Morbus (steril; s. oben) ▂ Eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji ▂ Erythema toxicum neonatorum ▂ Folliculitis decalvans (Alopezien) ▂ Follikulitis (z. B. bakteriell, Pityrosporum, Demodex, Gramnegative Follikulitis) ▂ Furunkel/Karbunkel (Follikulitiden durch Staphylokokken) ▂ Periorale Dermatitis ▂ Pseudofollikulitis barbae ▂ Rosazea

Schießscheibenform (eleviert, erythematös) ▂ Akutes hämorrhagisches Ödem des Kindesalters (AHEI) ▂ Erythema exsudativum multiforme ▂ Lupus erythematodes ▂ Naevus en cocarde (Kokardennävus) ▂ Pemphigoid gestationis ▂ Targetoides hämosiderotisches Hämangiom ▂ Tinea imbricata ▂ Urtikaria ▂ Vaskulitiden

Schmetterlingserythem und Flush/ Gesichtsrötung ▂ Alkohol ▂ Angioödem ▂ Arzneimittelnebenwirkung Bsp: Nitroglycerin, Kalziumblocker, Cyclosporin A, Tamoxifen, Rifampicin u.a.

Differentialdiagnosen

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Bloom-Syndrom Erysipel Erythromelalgie Facies mitralis bei Mitralstenose (zyanotische Wangen mit Aussparung des Nasenrückens) Facies rubra bei Polyglobulie „Blühendes Aussehen“ bei Polycythaemia vera (plus gerötete Konjunktiven) Rubeosis steroidica (Cushing-Syndrom) Emotionales Erythem Flushing bei intrakranialer Druckerhöhung Homozystinurie Hyperthyreose Karzinoid-Syndrom Mastozytose Menopause Migräne Nahrungsmittelunverträglichkeit bzw. -inhaltsstoffe Morbus Parkinson Parvovirus B19 („Ohrfeigen-Zeichen“) Pellagra Phäochromozytom Polymorphe Lichtdermatose Pseudolymphom Rosazea Rothmund-Thomson-Syndrom Rubeosis diabeticorum (Cushing-Syndrom/ Glukokortikoid-NW) Urticaria pigmentosa

▂

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

▂ ▂ ▂

Schwangerschaftsdermatosen ▂ Erythema nodosum gravidarum ▂ Impetigo herpetiformis ▂ PUPPP ▂ Pruritus gravidarum ▂ Papulöse Dermatitis in der Schwangerschaft ▂ Pemphigoid gestationis ▂ Prurigo gravidarum ▂ Pruritische Follikulitis in der Schwangerschaft ▂ Autoimmun-Progesteron-Dermatitis

Sklerodermiforme HV: Plaques (weiß-gelblich, induriert)

Teleangiektasien ▂ Aktinische Dermatitis ▂ Angioendotheliomatose ▂ Angiolupoid Brocq-Pautrier (Sonderform bei Sarkoidose)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Hämangiome/Angiokeratome So: Angiokeratoma corporis diffusum Fabry Ataxia teleangiectatica Louis-Bar Basaliom Besenreiser-Varizen (Varikosis) Bloom-Syndrom CREST-Syndrom Cushing-Syndrom Diabetes mellitus Erythema ab igne Essentielle generalisierte Teleangiektasie Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum (eruptives Angiom) Hepatopathien Hoik-Gottron-Nagelfalzveränderungen mit Teleangiektasien (Kollagenosen) Karzinoid Kollagenosen (unspezifisches Hautzeichen, v. a. beim CREST-Syndrom bei Sklerodermie) Leberzirrhose/Hepatopathien Mastozytose Naevus araneus (Spider-Nävus) Necrobiosis lipoidica Morbus Osler Östrogenbehandlung Poikilodermie So: Rothmund-Thomson-Syndrom (Poikilodermia congenitalis) Radiodermatitis (chronische Form) Rosazea Schwangerschaft Sharp-Syndrom Sklerodermie, systemische Steroidschaden der Haut (Glukokortikoide) Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (chronische kutane Mastozytose) Unilaterales naevoides teleangiektatisches Syndrom Xeroderma pigmentosum

Tumoren, schmerzhaft Merk: „LEND AN EGG“ (Akronym) ▂ Leiomyome ▂ Ekkrine Spiradenome ▂ Neurom, traumatisches ▂ Dermatofibrom = Histiozytom ▂ Angiolipom ▂ Neurinom ▂ Endometriom ▂ Glomustumor ▂ Granularzelltumor Abrikossof

15

16

Differentialdiagnosen

Ulzera: genitoanal ▂ Amöbiasis ▂ Aphthen ▂ Arzneimittelreaktion ▂ Bakterielle Infektionen ▂ Basaliom ▂ Behcet, Morbus ▂ Bullöse Autoimmunkrankheiten ▂ Candidose ▂ CMV-Ulzera ▂ EBV-Ulzera ▂ Granuloma inguinale ▂ Herpes genitalis/Herpes vegetans ▂ HIV-Infektion ▂ IBD ▂ Langerhanszell-Histiozytose ▂ Leukämie ▂ Lichen ruber planus ▂ Lichen sclerosus et atrophicus ▂ Lymphogranuloma inguinale ▂ Paget, Morbus (extramammär) ▂ Plattenepithelkarzinom ▂ Pyodermie

▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Schistosomiasis (Genitalregion durch Schistosoma haematobium) Trauma/Artefakt Ulcus durum (Lues) Ulcus molle Wegener-Granulomatose

Urticae/urtikarielle Infiltrate ▂ Angioödem ▂ Cimicosis ▂ Eosinophile Dermatitis Wells ▂ Erythema exsudativum multiforme ▂ Exantheme unterschiedlicher Genese ▂ Insektenstichreaktion ▂ Juvenile rheumatoide Arthritis und adultes Still-Syndrom ▂ Lupus erythematodes tumidus ▂ Muzinose ▂ Pulikosis ▂ Schistosomiasis ▂ Urtikaria ▂ Urtikariavaskulitis ▂ Zerkariendermatitis

Lexikonteil

Acanthosis nigricans (AN)

19

A Abt-Letterer-Siwe: Langerhanszell-Histiozytose Acanthoma fissuratum: Granuloma fissuratum Acanthosis nigricans (AN) Def: fakultativ paraneoplastisches Symptom mit Hyperkeratose, Hyperpigmentierung und Papillomatose in den großen Körperfalten Merk: „Baumrindenhaut“ Histr: Erstbeschreibung durch Paul Gerson Unna (1850–1929) und Sigmund Pollitzer (1859–1937) sowie Viktor Janovsky (1847–1925) im Jahre 1890 Vork: f>m Hi: Hyperkeratose, Hyperpigmentierung, Papillomatose Lok: ▬ Prädilektionsstellen: große Körperfalten (bes. Axillen) ▬ Im Extremfall kann fast die gesamte Körperhaut befallen sein. Ass: Marker für eine Malignomassoziation: ▬ Tripe palms Histr: Hautrelief erinnert an Kaldaunen (Rindermagen) Bef: Verdickung und Vergröberung des Hautreliefs an den Handflächen ▬ mukokutaner Befall Syn: orale AN ▬ Leser-Trelat-Zeichen Ät: ▬ Gene/Erblichkeit ▬ Hormone/endokrine Störungen ▬ Fettsucht/Adipositas ▬ Medikamente ▬ Malignome (25 % d. F.) Etlg: ▬ Typ 1: hereditäre benigne AN Gen: autosomal-dominant mit variabler Penetranz Man: Beginn in der Kindheit oder Pubertät Prog: oft spontane Besserung nach der Pubertät ▬ Typ 2: benigne AN Urs: verschiedene endokrine Störungen, die mit Insulinresistenz einhergehen Hyp: zelluläre Insulinresistenz → Hyperinsulinämie → Keratinozytenproliferation ↑ Bsp: ▂ Diabetes mellitus So: Lawrence-Seip-Syndrom = Lipatrophia totalis (s. unten) ▂ Hyperandrogenismus ▂ Akromegalie ▂ M. Cushing ▂ M. Addison ▂ Hypothyreoidismus ▬ Typ 3: Pseudo-AN Urs: Adipositas mit konsekutiver Insulinresistenz (metabolisches Syndrom) Vork: meist bei Pat. dunklen Hauttyps Prog: Möglichkeit der Rückbildung bei Gewichtsabnahme ▬ Typ 4: Medikamentös induzierte AN Stoff: ▂ Nikotinsäure Ind: Therapie der Dyslipoproteinämie (hochdosiert) ▂ Hormone Bsp: orale Kontrazeptiva, Glukokortikoide, Insulin, Östrogene, Methyltestosteron

Acanthosis nigricans (AN)

20

▬

A

So: ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

1) 2) 3) 4)

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

EbM: Th:

a) b)

c)

d)

Typ 5: Syn: Bed: Man:

maligne AN Acanthosis nigricans maligna obligat paraneoplastisch (nicht verwechseln mit obligater Präkanzerose!) Die Akanthose kann den ersten klinischen Symptomen des Karzinoms um 3–4 y vorausgehen. Urs: meist bei Magenadenokarzinom, seltener bei Lymphomen KL: ▂ rasches Auftreten und starke Ausprägung der Symptome ▂ zusätzlich Befall von Extremitätenakren (tripe palms) und Mundschleimhaut (Papillomatosis cutis mucosae) möglich Prog: Besserung nach Tumortherapie CV: engmaschige Untersuchungen bei fehlendem Tumornachweis AN in Assoziation zu Syndromen: Lawrence-Seip-Syndrom Def: Lipatrophie, insulinresistenter Diabetes mellitus, Hepatosplenomegalie Beradinelli-Seip-Syndrom Def: Hyperlipidämie, Xanthome, Hypertrichose Bloom-Syndrom Prader-Willi-Syndrom Def: (milder) Albinismus, Zwergwuchs, Adipositas, Kryptorchismus Familienanamnese Ausschluss einer Insulinresistenz: Meth: Blutzuckerbestimmung und ggf. Messung der Insulinrezeptoren (an Leukozyten) Medikamentenanamnese Tumorsuche Meth: ▂ CA 72–4 (sensitivster Marker beim Magenkarzinom), CEA, α-Fetoprotein ▂ Endoskopie des GI-Trakts Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot-Carteaud Morbus Darier Morbus Dowling-Degos Morbus Hailey-Hailey Pemphigus vegetans keine CT Therapie der Grundkrankheit und Malignomausschluss Systemische Therapie Stoff: ▂ Retinoide Ind: benigne therapieresistente Formen Stoff: Acitretin oder Isotretinoin ▂ Antihistaminika Ind: Pruritus ▂ Octreotid Def: Somatostatin-Analogon Lit: J Endocrinol Invest 1996; 19: 699–703 PT: CR Dos: 3x50 µg/d s.c. für 150 d Lokaltherapie Stoff: ▂ Antiseptika ▂ Vitamin-D3-Analoga ▂ Tretinoin 0,05 % Creme ▂ Ammoniumlactat 12 % Creme physikalische Therapie Meth: ▂ Elektrokaustik ▂ Laserung Neg: hohe Rezidivquote

Acne infantum

21

Achard-Thiers-Syndrom Def: Syndrom bei Frauen mit NNR-Überfunktion Ät: ▬ basophiles Hypophysenadenom ▬ NNR-Tumor KL: Hirsutismus + Adipositas + Diabetes mellitus + Hypertonie Th: Tumor-Operation Achenbach-Syndrom Def: paroxysmales Fingerhämatom Vork: meist bei Frauen Lok: meist beugeseitig KL: bläuliche Papel nach schmerzhafter Venenruptur Verl: Spontanheilung Aciclovir Syn: Hydroxyethoxymethylguanin Wirk: Thymidinanalogon, das nach zellulärer Aufnahme durch die virusspezifische Thymidinkinase zu Aciclovir-Monophosphat und durch körpereigene Kinasen weiter zum Triphosphat phosphoryliert wird, wodurch die virale DNA-Polymerase selektiv gehemmt wird Ind: ▬ Herpes zoster ▬ Herpes simplex (recidivans) ▬ (schwere) Varizellen CV: Dosisanpassung gemäß Packungsbeilage bei Niereninsuffizienz WW: Probenecid → Serumspiegel ↑ von Aciclovir wegen verminderter renaler Elimination Ackerman-Tumor = Verruköses Karzinom Ackerman Acne aestivalis Syn: Mallorca-Akne, Acne tropicalis Def: bei Sonnenexposition auftretende monomorphe Papeln mit schmalem rötlichen Randsaum, jedoch ohne Komedonen Lok: UV-exponierte Hautpartien Di: Photopatchtest nach Therapie mit Lichtschutzmitteln DD: Polymorphe Lichtdermatose Th: Allg: ▂ UV-Exposition meiden ▂ keine öligen Lichtschutzmittel (stattdessen Lotionen oder Gele) Stoff: ▂ Abrasiva Phar: Brasivil® Fein Paste ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® Altn: Adapalen 0,1 % Phar: Differin® Gel Acne infantum Def: Manifestation der Akne ab dem 3. Lebensmonat Pg: Diskutiert wird eine vorzeitig passager gesteigerte Androgenproduktion der Gonaden und/ oder Nebennieren (fetale adrenale DHEA-Produktion). Lok: meist im Gesicht Bef: Komedonen, Papeln und Pusteln (oft recht ausgeprägter Befund) Di: ggf. endokrinologische Abklärung EbM: keine CT Th: ▬ Komedolytika Bsp: ▂ Benzoylperoxid 1–2 % als Minutentherapie

A

22

A

Acne inversa

▂

Azelainsäure 15 % Adapalen 0,01 % ▬ Antibiotika Appl: ▂ lokal ▂ oral Ind: ausgeprägte Fälle Stoff: Erythromycin Bed: GS bei lokaltherapeutisch resistenten Fällen Dos: 2x/d 125 mg CV: keine Tetrazykline ▬ Antimykotika Bsp: ▂ Ketoconazol Creme Ind: Pityrosporum (Malassezia) Lit: Pediatr Dermatol 2003; 20: 68–70 PT: CR ▬ Isotretinoin Dos: 0,5 mg/kg/d für ca. 4 m Appl: Öffnen der Kapseln im abgedunkeltem Raum, Inhalt am besten auf ein Stückchen Toast mit Margarine geben Ind: insbes. beim Risiko von Vernarbungen Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 463–6 PT: CS ▂

Acne inversa Syn: Hidradenitis suppurativa CV: Misnomer, da die Acne inversa zwar in solchen Hautarealen auftritt, die reich an apokrinen Talgdrüsen sind, diese stellen jedoch nicht das morphologische Korrelat dar, sondern vielmehr Haarfollikel und Talgdrüsen Histr: Erstbeschreibung durch A. Velpeau im Jahre 1839 ▬ Aknetriade So: ▬ Aknetetrade Def: 1) Acne conglobata, 2) Acne inversa (axillär, inguinal) 3) Folliculitis decalvans (Folliculitis et parafolliculitis abscedens et suffodiens) 4) Sinus pilonidalis Def: androgenabhängige Erkrankung mit chronischer Entzündung von Hautarealen wie Axillae, Inguinalregion, Kapillitium; Bakterien spielen nur eine sekundäre Rolle Gen: Eine genetisch bedingte Form ist beschrieben. Ät: unklar ▬ erhöhte Endorgansensitivität gegenüber Androgenen Pg: ▬ Nikotinabusus Risk: ▬ Adipositas ▬ Lithiumtherapie Bef: Papeln, Pusteln, Knoten, Abszesse, Furunkel, Narben Lab: BSG ↑, Leukozytose Kopl: ▬ soziale, psychische Probleme ▬ sekundäre Amyloidose ▬ pararektale Fisteln Ass: Morbus Crohn ▬ Entwicklung eines SCC nach chronischer Entzündung und Ulzeration DD: Furunkulose (Follikulitiden durch Staphylokokken), Granuloma inguinale, Morbus Crohn, Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans, tiefe Mykose (insbes. Blastomykose, tiefe Trichophytie) Aktinomykose, Sporotrichose, Tuberkulose (Tuberculosis cutis colliquativa)

Acne inversa

Th:

a) systemische Therapie Ind: Frühstadien Stoff: ▂ Antibiotika (nach Antibiogramm) Bsp: ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Ciprofloxacin Dos: 250 mg/d ▂ Glukokortikoide ▂ Dapson Lit: Hautarzt 2001; 52: 989–92 ▂ Zink ▂ Cyproteronacetat Phar: Androcur® Co: Östrogen Phar: Diane® Ind: nur bei Frauen EbM: CS Bed: eher niedriger Effekt bei Acne inversa ▂ Finasterid Phar: Proscar® Wirk: kompetetive Hemmung des Typ-II-Isoenzyms der 5-alpha-Reduktase Lit: Br J Dermatol 1999; 141: 1138–9 PT: CR Dos: 5 mg/d NW: gering Ind: Männer und Frauen KI: Frauen mit Kinderwunsch oder in der Schwangerschaft ▂ Isotretinoin Bed: ▂ umstritten als Monotherapie, teils wegen fehlender Wirkung, teils wegen hoher Rezidivquote ▂ ggf. aber zur mehrmonatigen präoperativen Behandlung geeignet Lit: J Am Acad Dermatol 1990; 40: 73–6 PT: CS (68 Pat.) ▂ Cyclosporin A Lit: J R Soc Med 1995; 88: 289–90 Altn: Methotrexat Lit: Clin Exp Dermatol 2002; 27: 528–9 PT: CS Bed: nichtsteroidale Immunsuppressiva zeigen nur limitierten Therapieeffekt ▂ Infliximab Def: Anti-TNF-alpha Phar: Remicade® Appl: i.v. Lit: ▂ Arch Dermatol 2003; 139: 1540–2 ▂ Br J Dermatol 2003; 149: 1046–9 ▂ J Am Acad Dermatol 2003; 49: S275–6 EbM: CS Bed: häufig effektiv in therapierefraktären Fällen b) Lokaltherapie Allg: ▂ Meiden von eng anliegenden Kleidern ▂ Verzicht auf Deodoranzien Stoff: ▂ Clindamycin Bed: GS der Lokaltherapeutika

23

A

24

A

Acne keloidalis nuchae (AKN)

Phar: Lit:

Basocin® Akne-Lsg. J Am Acad Dermatol 1998; 39: 971–4 PT: RCT Erg: gleiche Effektivität wie Tetrazykline oral ▂ Antiseptika Bsp: Betaisodona® Waschemulsion ▂ Glukokortikoide intraläsional Ind: einzelne kleinere schmerzhafte Läsionen ▂ Ichthyol Rp: ▂ Ichthyol 2,0, Ungt. molle, Pasta zinci mollis aa ad 100,0 ▂ Ichthyol 2,5, Pasa zinci mollis ad 100,0 ▂ Antiperspiranzien Ind: Hyperhidrosis c) chirurgische Exzision Bed: GS bei chronischem Verlauf Lit: LL DDG Co: präoperative Isotretinoin-Einnahme CV: Inzision und Drainage (wie bei klassischen Furunkeln) reichen i. d. R. nicht aus. Meth: ▂ sekundäre Wundheilung oder Defektdeckung mit Lappenplastiken oder freie Transplantate Note: Die sekundäre Wundheilung soll i. d. R. die besten kosmetischen Resultate zeigen. ▂ elegant mit intraoperativer Farbmarkierung der Sinus Lit: Dermatolog Surg 2000; 26: 638–43 Altn: ▂ Scanner-assistierte CO2-Laserung Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 280–5 ▂ Photodynamische Therapie Lit: J Drugs Dermatol 2004; 3: S32–5 d) Radiatio Ind: zurückhaltend stellen wegen langfristiger NW Lit: Strahlenther Onkol 2000; 176: 286–9 Acne keloidalis nuchae (AKN) Syn: Folliculitis scleroticans nuchae Histr: Erstbeschreibung durch Kaposi im Jahre 1869 als Dermatitis papillaris capillitii; Namensgebung durch Bazin im Jahre 1872 Vork: ▬ häufiger bei Schwarzen ▬ m >> f = 20/1 Man: meist nach der Pubertät Gen: familiäre Disposition ist beschrieben Ät: unklar; es handelt sich nicht um Keloide oder eine Variante der Acne vulgaris Hyp: ▂ gestörte transepitheliale Elimination ähnlich der perforierenden Follikulitis ▂ Sonderform der vernarbenden Alopezie ▂ Sonderform des Lichen simplex chronicus mit fibrotischer Umwandlung ▂ Autoimmunprozess HV: keloidähnliche Papeln und Plaques (ohne Komedonen) okzipital und nuchal; mögliche Entwicklung einer Büschelhaarfollikulitis in fortgeschrittenen Stadien Ass: ▬ oft Teilsymptom einer Acne inversa ▬ seborrhoische Dermatitis ▬ Pseudofolliculitis barbae (umstritten) TF: ▬ Rasur ▬ chronische Irritation vom Hemdkragen ▬ Cyclosporin A, Antiepileptika (Diphenylhydantoin, Carbamazepin)

Acne vulgaris/Akne

EbM: Th:

25

keine CT a) Lokaltherapie Stoff: ▂ Glukokortikoide GS Bed: Appl: ▂ topisch ▂ intraläsional ca. alle 3 w Phar: Volon A® Kristallsuspension 10 oder 40 mg/ml Co: Tretinoin Phar: Cordes VAS® Creme 0,05 %, Airol® Creme/Lösung 0,05 % Appl: zur Nacht ▂ Imiquimod 5 % Creme Appl: 5x/w für 8 w ▂ Antiseptika Ind: bakterielle Superinfektion Altn: Clindamycin topisch Phar: Basocin® Akne-Gel/Lsg. b) systemische Therapie Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d Altn: andere Antibiotika, dann auch Kombinationsmöglichkeit mit Isotretinoin ▂ Isotretinoin c) physikalische Therapie Meth: ▂ Kryotherapie Appl: 2x20 sec ▂ Laserung Mat: CO2-Laser oder Nd:YAG-Laser ▂ Exzision oder Stanzbiopsien CV: postoperative Rezidivprophylaxe Meth: Kryotherapie, Injektion von steroidalen Kristallsuspensionen

Acne neonatorum Def: harmlose, bei Säuglingen bis zum 3. Lebensmonat auftretende, miliumartige Akne Lok: vorwiegend Wangen und Stirn Pg: umschriebene Talgdrüsenhyperplasie durch maternale, diaplazentar übertragene Androgene Ass: Als weitere Folgen des hohen mütterlichen Hormonspiegels findet man beim Neugeborenen: ▬ Schwellung der Brustdrüsen mit geringer Sekretion (sog. Hexenmilch) ist sowohl bei weiblichen als auch bei männlichen Neugeborenen durchaus physiologisch ▬ vaginale Blutung bei Mädchen im Sinne einer Hormonentzugsblutung Prog: spontane Rückbildung Th: nicht erforderlich Acne tropicalis = Acne aestivalis Acne urticata Def: Entspricht der Acne excoriée auf dem Boden von lokalisiertem Pruritus wie bei Prurigo Acne vulgaris/Akne Def: Verhornungsstörung des Haarfollikels mit Retention des Follikelinhaltes (Komedo) und sekundären entzündlichen Veränderungen (Pustel, Knoten) bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen Note: Der Mensch hat die meisten Talgdrüsen am Kapillitium; dort tritt aber wegen des gut funktionierenden Talgabflusses entlang des Haarschafts keine Akne auf.

A

26

A

Pg:

Acne vulgaris/Akne

1) genetische Disposition zur Seborrhoe 2) hormonelle Faktoren (Umstellung des Hormonstatus im Verlauf der Pubertät): Androgene aus NNR und Testes bzw. Ovar triggern die Differenzierung der Sebozyten, die Zunahme der Sebumproduktion (Hyperseborrhoe) und die Infundibulumhyperkeratose (follikuläre Hyperkeratose). Letztere geht im Bereich des Infundibulums mit einer Umstellung auf einen epidermalen Verhornungstyp mit Ausbildung eines Stratum granulosum einher. Diese Faktoren korrelieren mit dem Schweregrad der Akne. Bei Frauen kann es zu prämenstruellen Schüben der Akne durch die höheren Progesteronspiegel kommen, die androgenähnliche Wirkungen entfalten. Nicht der Androgen-Plasmaspiegel ist jedoch i. d. R. entscheidend, sondern die Rezeptordichte im Zielgewebe. Testosteron wird durch die 5-alpha-Reduktase in die zelluläre Wirkform 5-alpha-Dihydrotestosteron umgewandelt. Note: Es existieren zwei Isoformen der 5-alpha-Reduktase, wobei das Typ-1-Isoenzym in Talgdrüsen dominiert, während das Typ-II-Isoenzym in den Haarfollikeln und in der Prostata lokalisiert ist. 3) mikrobielle Faktoren Err: ▂ Propionibakterien/Corynebakterien Bed: gehören zur Normalflora jedes Follikels Eig: produzieren Lipase Wirk: spalten Triglyzeride des Talgs in freie Fettsäuren, die einen starken Entzündungsreiz darstellen und die Chemotaxis von Leukozyten fördern CV: zunehmende Resistenzentwicklung Lit: Dermatology 2003; 206: 54–6 ▂ Staphylococcus epidermidis et albus ▂ Pityrosporum ovale/Malassezia furfur 4) weitere inflammatorische und immunologische Reaktionen Bef: ▂ Sebozyten sind immunogen sind und können zu einer Erhöhung der proinflammatorischen Zytokine IL-1alpha und TNF-alpha führen. ▂ Beta-Defensine ↑ in läsionaler Haut Def: antimikrobielle Peptide Meth: IHC und ISH Lit: J Invest Dermatol 2001; 117: 1120–5 5) Akne-Sonderformen So: a) Acne mechanica Pg: durch mechanische Irritation (z. B. Hemdkragen) ausgelöste Akne b) Acne excoriée Engl: excoriated acne Th: ▂ Olanzapin Lit: Cutis 2000; 66: 143–6 Ind: zurückhaltend stellen Phar: Zyprexa® Def: Dopaminantagonist Dos: 2,5–5,0 mg/d für 2–4 w ▂ Fluvoxamin Lit: J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 15–8 PT: CS Ind: zurückhaltend stellen Phar: Fevarin® o. a. Def: selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Dos: 25–50 mg/d c) Acne venenata Syn: Kontaktakne, Acne cosmetica

Acne vulgaris/Akne

Pg:

Zus:

Etlg:

27

durch Kosmetika, Halogene (bes. Chlor) und Berufsstoffe (Teere, Öle, Detergenzien) ausgelöste Akne Bsp: Chlorakne Ät: z. B. polychlorierte Dibenzodioxine und Dibenzofurane Note: Diese Stoffe entstehen als unerwünschte Zwischenprodukte bei der Herstellung und Verwendung von chlorierten Pestiziden. Sie sind extrem thermostabil (bis 1000 °C) und lipophil. d) SAHA-Syndrom e) SAPHO-Syndrom Bei der typischen Acne vulgaris kommt es unter Einfluss der Faktoren Hyperseborrhoe und follikulärer Hyperkeratose zur Komedobildung, die zur Hyperproliferation der residenten Keimflora mit Lipolyse führt und Entzündungsreaktionen induziert. Dies alles führt zum Druckanstieg im Komedo und schließlich zu dessen Ruptur, was die Entzündung weiter verstärkt. 1) Acne comedonica Vork: ca. 12. Lj. KL: schwärzliche Komedonen an den Öffnungen der Talgdrüsenfollikel, meist einhergehend mit entzündlicher Reaktion Note: Die Schwarzfärbung der Komedonen ist durch Pigmente bedingt. Hi: Follikel mit dünnen Haaren und großen Talgdrüsen Lok: Gesicht ist Prädilektionsstelle: Stirn, Nasolabialfalten, periorale Region Prog: narbige Abheilung So: Morbus Favre-Racouchot 2) Acne papulopustulosa Vork: ca. 16. Lj. KL: gerötete, follikuläre Papeln oder Pusteln Pg: Entzündungsreaktionen induziert durch ▂ in den Follikel infiltrierende Granulozyten Folg: Acne pustulosa ▂ Ruptur des Haarfollikels Folg: Acne papulosa 3) Acne conglobata Vork: ca. 18. Lj. KL: 1–2 cm große, entzündliche Knoten, die einschmelzen und Pseudozysten bilden Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht, Brust, Rücken, Nacken, Axillen, Inguinalbereich Acne fulminans, Keloide, sekundäre Amyloidose, Plattenepithelkarzinome, Kontrakturen Kopl: DD: ▂ Furunkulose ▂ Steatocystoma multiplex So: 1) Acne tropicalis KL: akut auftretende Acne conglobata nach mehrmonatigem Tropenaufenthalt 2) Acne fulminans KL: nekrotisierende Einschmelzung der Knoten, Arthralgien, hohes Fieber DD: Osteomyelitis Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht, Brust, Rücken Th: Allg: Schonung bzw. Bettruhe Etlg: a) systemisch Glukokortikoide Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d für 1 w, dann langsam ausschleichend über 2–4 m (zur Rezidivprophylaxe der Arthritis) Ind: Akutstadium Co: Ind: im Verlauf, ca. 1 w nach Glukokortikoidgabe Stoff: ▂ Isotretinoin ▂ Dapson

A

28

Acne vulgaris/Akne

b) topisch Stoff: hochpotente Glukokortikoide plus feuchte Aufschläge

A Ass:

Verl:

DD:

Di:

1) Hypotonus Ät: ungeklärt Note: Im Tierversuch zeigten Ratten, die gegen Propionibacterium acnes sensibilisiert waren, nach intravenöser Applikation eines Lipopolysaccharids einen letalen Blutdruckabfall im Rahmen eines Endotoxinschocks, wobei erhöhte Stickoxidspiegel (NO) gemessen wurden Lit: Arch Biochem Biophys 1994; 312: 135–41 2) kalte Hände oder Füße Urs: spastische Durchblutungsstörungen 3) Dysmenorrhoe 4) Parodontose ▬ Der Verlauf der Akne ist nicht vorhersehbar und kann sich über viele Jahre hinziehen. ▬ Die Narbenbildung ist individuell unterschiedlich und kann atrophisch, in Form eingesunkener wurmstichartiger Einziehungen (Atrophodermia vermiculata) oder hypertroph bis zur Keloidbildung erfolgen. ▬ Bei Frauen treten nicht selten prämenstruelle Schübe der Akne auf Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 957–60 ▬ akneiforme Exantheme Bef: fast immer fehlen Komedonen Pg: meist durch Medikamente ausgelöst: ▂ Glukokortikoide Syn: Steroidakne Ass: Pityrosporum Follikulitis Th: Itraconazol (Sempera®) ▂ Halogene: Chlor (und Dioxin als Nebenprodukt bei der Trichlorphenol-Herstellung), Brom, Jod ▂ Hydantoin ▂ Isoniazid ▂ Lithium ▂ Phenobarbiturate ▂ Vitamin B6, Vitamin B12 in Hefepräparaten u. a. ▬ Adrenogenitales Syndrom ▬ Gramnegative Follikulitis ▬ Adenoma sebaceum bei Tuberöser Sklerose Bourneville-Pringle ▬ SAHA-Syndrom ▬ SAPHO-Syndrom LL: DDG Meth: ▂ Mikrobiologische Untersuchung aus Komedo- oder Pustelinhalt Ind: insbes. auch zum Ausschluss von gramnegativen Keimen oder einer mykotischen (Super-)Infektion inkl. Pityrosporum ▂ Abstrich aus dem Vestibulum nasi Ind: Ausschluss von Staph. aureus oder gramnegativen Keimen ▂ Hautfunktionstests Bsp: Lipometrie, TEWL ▂ Hautbiopsie Lab: ▂ Testosteron (gesamt und frei), SHBG, DHEAS, Androstendion, Prolaktion, LH, FSH Ind: Frauen mit Zyklusstörungen bzw. Androgenisierungserscheinungen So: ACTH-Test ▂ BSG, CRP, BB, Immun-Elektrophorese, Zink, α1-Antitrypsin, TPHA, HIV Ind: unklares klinisches Bild bzw. atypische Verläufe bei beiden Geschlechtern

Acne vulgaris/Akne

Th:

29

A) sebostatische Substanzen Stoff: 1) Östrogene Ind: weibliche Pat. Stoff: Ethinylestradiol Co: Levonorgestrel Wirk: antiandrogene Effekte Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2002; 47: 399–409 PT: RCT ▂ Fertil Steril 2001; 76: 461–8 PT: RCT Dos: 20 µg Ethinylestradiol + 100 µg Levonorgestrel (niedrig dosiert) 2) Antiandrogene Ind: weibliche Pat. Amn: inbes. bei Manifestation im Erwachsenenalter, prämenstruellen Exazerbationen,zuletzt verstärkter fazialer Seborrhoe, Hirsutismus, androgenetischer Alopezie, Lokalisation betont mandibulär und nuchal Stoff: ▂ Cyproteronacetat Wirk: Androgenrezeptorblocker Lit: Clin Endocrinol (Oxf ) 2002; 57: 231–4 PT: RCT ▂ Chlormadinonacetat Def: antiandrogen wirksames Gestagen ▂ Dienogest ▂ Spironolacton Lit: J Cutan Med Surg 2002; 6: 541–5 Dos: 50–100 mg/d (low-dose) über mehrere Monate Pos: wenig NW Phar: Aquareduct®, Sprironolacton-ratiopharm®, Osyrol®, Aldactone® Co: z. B. mit systemischen Antibiotika oder oralen Kontrazeptiva möglich NW: menstruelle Unregelmäßigkeiten, Müdigkeit, Kopfschmerzen Note: nur selten Pollakisurie Lab: Kontrolle der Elektrolyte zur Erkennung einer Hyperkaliämie Note: ferner sollte der Blutdruck vor, während und nach der Therapie kontrolliert werden Co: Östrogene und Antiandrogene Phar: ▂ Diane-35® Stoff: Cyproteronacetat als Antiandrogen ▂ Cyproderm® Stoff: Cyproteronacetat als Antiandrogen ▂ Yasmin® Stoff: Drosperinon mit antiandrogener und antimineralokortikoidaler Wirkung Note: Drosperinon ist ein Analogon zu Spironolakton; der Inhalt in Yasmin® ist äquivalent zu 25 mg Spironolakton. Lit: Cutis 2002; 69: S2–15 PT: RCT Erg: vergleichbare Effektivität von Yasmin® und Diane-35® bezüglich Akne und Seborrhoe Ind: insbes. bei Androgenisierungserscheinungen wie Hypertrichosis und Zyklusstörungen

A

30

A

Acne vulgaris/Akne

3) Isotretinoin Bed: GS bei mittelschweren bis schweren Akneformen 4) Glukokortikoide Ind: ▂ Acne fulminans ▂ Akne bei adrenalem Hyperandrogenismus 5) Zink Phar: Unizink® (Zinkaspartat), Zinkorotat POS® (Zinkorotat) Appl: 2x/d für ca. 3 m Lit: ▂ Dermatology 2001; 203: 135–40 PT: RCT ▂ Eur J Dermatol 2000; 10: 269–73 PT: RCT B) Komedolytika Wirk: Reduktion der follikulären Hyperkeratose Co: medizinkosmetische Aknetoilette Stoff: 1) traditionelle/einfache „Schälmittel“ (Keratolytika) Bsp: ▂ Salicylsäure Phar: ▂ Hydroderm® Gesichts-Tonic ▂ Aknefug-liquid 1 % Lösung ▂ Coverstick 01 (Fa. Louis Widmer) Def: Abdeckstift, erhältlich in 2 Hauttönungen Rp: ▂ Akne-Gesichtswasser: Salicylsäure 2–3 % in Ethanol 70 % ▂ Salicylsäure-Aknespiritus 5 %/10 % NRF 11.23 ▂ Schwefel ▂ Abrasiva Phar: ▂ Jaikin-N® Paste Stoff: Polydimethylsilikonharz ▂ Brasivil® Fein Paste Stoff: Aluminiumoxid Wirk: eher gering im Vergleich zu den Alternativen, insbes. wenig Komedolyse Co: Phar: ▂ Hydroderm® Gesichts-Reinigung ▂ Sebexol® Tinktur Eig: alkoholische Tinktur Wirk: antibakteriell, komedolytisch, antiinflammatorisch 2) Azelainsäure Phar: Skinoren® Creme (20 %), Gel (15 %) Def: C9-Dicarbonsäure: biologisches Stoffwechselprodukt von Malassezia furfur Wirk: ▂ bakterizid ▂ Hemmung der 5-alpha-Reduktase, die Testosteron in der Haut in das wirksamere Dihydrotestosteron umwandelt ▂ außerdem wird die Melanosomenreifung gehemmt, was Grundlage für die Hypopigmentierung bei Pityriasis versicolor ist (Malassezia furfur produziert Azelainsäure) Merk: Azelainsäure und Retinoide vermindern die follikuläre Hyperkeratose. Verl: erste klinische Besserung nach 4 w; nicht länger als 6 m anwenden Pos: ▂ keine bakteriellen Resistenzen ▂ auch in der SS möglich ▂ oft rel. gute Verträglichkeit bei empfindlicher/atopischer Haut im Vergleich zu anderen Aknetherapeutika 3) Benzoylperoxid (BPO) Phar: z. B. Sanoxid® 2,5 %/5 %/10 % Gel, Benzaknen® 5 %/10 % Gel, PanOxyl® 5 %/10 % Gel

Acne vulgaris/Akne

Appl: Dos:

4)

5) 6)

7)

31

extern als Gel, Lotion, Creme und Waschlösung 2–10 % Note: BPO 4 % soll effektiver als Adapalen 0,1 % Gel sein Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 166–71 PT: einfach verblindete Vergleichsstudie Wirk: auch sebostatische und antibakterielle Wirkung Pos: keine bakteriellen Resistenzen Note: Resistenzbildung gegen Benzoylperoxid nicht bekannt, deshalb auch für die Langzeittherapie geeignet Co: BPO 5% + Clindamycin 1% Phar: Duac® Akne Gel Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Phar: z. B. Cordes VAS® Creme 0,05 %, Airol® Creme/Lösung 0,05 % Bed: Standardtherapie der Acne comedonica Ind: Ferner topischer Einsatz in der Vorbehandlung vor kosmetischen dermatochirurgischen Prozeduren. Engl: Facial resurfacing/rejuvenation Bsp: ▂ Dermabrasion/Dermasanding Note: Eine dreifach-kombinierte antibiotische Salbe zur postoperativen Wundversorgung minimiert die Narbenbildung Stoff: Polymyxin B-Sulfat + Bacitracin (Polyspectran®) + Zink-Neomycin-Sulfat Lit: Cutis 2000; 65: 401–4 ▂ Laser resurfacing/rejuvenation ▂ Chemical Peels/Peeling CV: HSV-1-Prophylaxe mit Valaciclovir (Valtrex®) 1–2x 500 mg/d am Vortag des Eingriffs beginnend für insges. 14 d Wirk: beschleunigte Wundheilung Co: oft mit Hydrochinon in der Creme/Salbe kombiniert zur Prophylaxe von postoperativen Pigmentstörungen Dos: 0,025 % bis 0,1 % Appl: ▂ extern und nur abends anwenden, um Sonnenlichtverstärkung zu vermeiden ▂ Kombination mit Benzoylperoxid (morgens) gut möglich Verl: innerhalb von 8–10 d kommt es zu einer kurzfristigen Exazerbation mit nachfolgender Komedolyse EbM: RCT Isotretinoin EbM: RCT Adapalen Phar: Differin® Gel 0,1 % Pos: gute Hautverträglichkeit EbM: RCT Tazaroten EbM: MA Lit: Cutis 2004; 74: S9–15 Phar: Zorac® Gel 0,05 %; 0,1 % Meth: Besondere Applikationsform als sog. „short-contact“-Therapie mit 0,1 % Gel für 30 sec bis zu 5 min über 12 w Lit: Arch Dermatol 2002; 138: 481–9 PT: RCT Wirk: In mehreren RCT größere komedolytische Wirkung als Tretinoin oder Adapalen Lit: Am J Clin Dermatol 2003; 4: 197–202

A

32

A

Acne vulgaris/Akne

8) Peeling Engl: Peeling with alpha-hydroxy acids (AHA) Ind: ▂ insbes. bei Acne comedonica Co: physikalische Aknetoilette im Anschluss ▂ Aknenarben (s. unten) Phar: zur Eigenbehandlung und Vorbereitung (vor höher dosiertem Peeling): ▂ Effaclar K® Inh: Lipo-Hydroxy-Säure, Salicylsäure, Apfelsäureester (+ Zink) Wirk: Mikro-Schälwirkung Altn: Hydroderm® Gesichts-Peeling plus ▂ Effaclar A.I.® Inh: Lipo-Hydroxy-Säure, Salicylsäure, Apfelsäureester (+ Niacinamid) ▂ Alphacid® Creme Inh: Glykolsäure 0,5 %, Apfelsäure 0,8 %, Ammoniumlaktat 6,7 % Eig: pH-Wert 4,5 ▂ Zeniac® LP (Libération Prolangée) Inh: Alpha-Hydroxysäure 5 %, Ammoniumlaktat 5 %, Beta-Hydroxysäure 0,5 %, Biotin, Zinksalz ▂ NeoStrata® Gel Inh: Glykolsäure 15 %, Ammoniumglykolat 7,8 % Eig: pH-Wert 3,9 C) antimikrobielle Substanzen Note: Topische Antibiotika sollten nicht die Basis einer Akne-Monotherapie bilden wegen Gefahr der Resistenzbildung. Etlg: a) orale Applikation Stoff: 1) Tetrazykline Appl: ▂ lokal oder systemisch Note: systemisch ist Standard bei mittelschwerer Akne ▂ Einnahme oraler ED ca. 30 min präprandial zur optimalen Resorption Stoff: ▂ Tetracyclin-HCl Dos: 1 g/d oral ▂ Doxycyclin Dos: ▂ 200 mg/d oral ▂ 2x20 mg/d für 6 m (subantimikrobielle Dosis) Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 459–64 PT: RCT ▂ Minocyclin Phar: Klinomycin® Dos: 2x50 mg/d oral Bed: GS unter den oralen Antibiotika bei allerdings strittiger Evidenzlage Lit: Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002086 PT: MA Eig: ▂ geeignet für niedrigdosierte Langzeittherapie ▂ hohe Absorption, da lipophil ▂ keine Veränderung der Darmflora ▂ i. d. R. keine Phototoxizität Wirk: ▂ antibakterielle Wirkung ▂ Wirkung auf T-Lymphozyten ▂ Limecyclin/Lymecyclin Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 44–8 und 130–5 PT: RCT Dos: 1x/d 300 mg für 12 w

Acne vulgaris/Akne

33

Pos: ▂ erhöhte Compliance durch einmalige Einnahme pro Tag ▂ preiswerter als Minocyclin Co: mit Adapalen 0,1 % Gel Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: S218–26 PT: RCT Erg: signifikant besserer Therapieeffekt der kombinierten Behandlung als Antibiose plus Vehikel 2) Clindamycin LL: DDG 3) Trimethoprim/Sulfamethoxazol LL: DDG 4) Dapson Ind: stark entzündliche Formen (insbes. Acne conglobata) 5) Makrolide Note: nicht in den LL der DDG aufgeführt Ind: entzündliche Formen Stoff: ▂ Roxithromycin Dos: 2x/d 150 mg Lit: ▂ J Dermatol Sci 2001; 27: 147–51 Erg: potentielle antiandrogene Aktivität bei kutaner Endorganhypersensitivität ▂ J Dermatol 2004; 3: 6–9 PT: RCT ▂ Azithromycin Phar: Zithromax®, Ultreon® Appl: oral Dos: ▂ 250 mg 3x/w Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 45–50 ▂ 500 mg/d an 4 aufeinanderfolgenden Tagen pro Monat (3 Zyklen dieser Pulstherapie) Lit: J Dermatol 2001; 28: 1–4 PT: RCT 6) Levofloxacin Lit: Dermatology 2002; 204: 301–2 PT: CS b) lokale Applikation (in Ausnahmefällen ggf. auch oral) Stoff: 1) Makrolid-Antibiotika Stoff: Erythromycin Phar: Inderm® Lösung 1 %, Aknederm® Ery Gel 2 %/-4 %, Eryaknen® 2 %/-4 % Gel, Erydermec® 2 %/-4 % Gel Rp: ▂ Erythromycin Creme 0,5 %/1 %/2 %/4 % NRF 11.77 ▂ Erythromycin Lsg. 0,5 %/1 %/2 %/4 % NRF 11.78 Co: Prednisolon 0,5 % (plus Erythromycin 2 %) Rp: Prednisolon 0,1, Erythromycin 0,4 in Neribas® Creme ad 20,0 Ind: frische entzündliche Formen zur Initialtherapie Appl: lokal oder (als Alternative zu Minocyclin) systemisch 2) Clindamycin Def: Lincomycin-Derivat Phar: Zindaclin® 1 % Gel, Basocin® Akne-Gel/Lsg. Appl: lokal Note: nicht geeignet zur systemischen Therapie oder Langzeittherapie wegen Gefahr einer Enterokolitis

A

34

A

Acne vulgaris/Akne

3) Tetrazyklin 4) Azolantimykotika Stoff: Clotrimazol, Ketoconazol, Miconazol Appl: lokal 5) Kombinationspräparate Phar: ▂ Aknemycin plus® Lsg. Stoff: Erythromycin, Tretinoin, Ethanol, Copolyvidon, Glycerol ▂ Zineryt® Stoff: Erythromycin, Zinkacetat D) weitere antientzündliche Substanzen Stoff:▂ Natriumbituminosulfonate (Ichthyol®-Natrium Trockensubstanz) Appl: a) lokal Phar: ▂ Aknichthol® N Lotio/soft N Lotio/Creme Appl: 2x/d ▂ Ichtholan® 10 % Creme b) oral Phar: Ichthraletten® Dragees Dos: 3x2/d in den ersten 2 w, dann 3x1/d WW: zeitlicher Abstand zur Tetrazyklin-Einnahme von mind. 3 h NW: z. T. GI-Beschwerden ▂ Nicotinsäureamid Phar: Papulex® Gel Dos: 4% Lit: Int J Dermatol 1995; 34: 434–7 PT: RCT ▂ Zileuton Def: 5-Lipoxygenase-Hemmer und Asthma-Therapeutikum Wirk: Leukotrien B4 (LTB4) ↓ und Sebum-Lipide ↓ Appl: oral Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 668–9 PT: CS (10 Pat.) E) Therapie von atrophischen Aknenarben Meth: ▂ Exzision ▂ Punch-Graft-Elevation Meth: kleine Hautstanzbiopsien (2–3 mm Durchmesser), Hautnaht mit z. B. PDS 7–0 ▂ Skalpellschlitzung von kleinen Aknezysten ▂ Peeling Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 789–94 PT: RCT Erg: Glykolsäure ist effektiv bei 70 % Konzentration (≥ 6 Sitzungen) Meth: serielle Konzentrationen von 20 %, 35 %, 50 %, 70 % alle 2 w ▂ Dermabrasion So: Mikrodermabrasion Pos: ▂ nicht schmerzhaft, nicht blutend ▂ von gut geschulten Kosmetikerinnen/Arzthelferinnen durchführbar ▂ Ablatives Laser-Resurfacing/-Rejuvenation Mat: ▂ CO2-Laser CV: längere Intervalle von ca. 12–18 m zwischen den einzelnen Sitzungen sind notwendig, um eine optimale Gewebserneuerung und Kollagen-Remodeling zu gewährleisten Lit: Dermatol Surg 1999; 25: 926–30

Acne vulgaris/Akne

▂

Erbium-YAG-Laser Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 551–5 PT: CS (25 Pat.) NW: Pigmentveränderungen Vork: in bis zu 44 % d. F. Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 413–23 Verl: oftmals jedoch nur für Wochen anhaltend ▂ nichtablatives Laser-Resurfacing/-Rejuvenation Mat: ▂ 585 nm Blitzlicht-gepulster Farbstoff-Laser Wirk: Zielstruktur ist die gesunde dermale Mikrovaskularisation Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 942–5 ▂ 1320 nm Nd:YAG-Laser Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 152–7 ▂ 1450 nm Dioden-Laser Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1287–91 PT: CS (57 Pat.) Meth: 6 mm Fleckgröße, 11–12 J/cm2 Energiedichte, 250 ms Pulszeit, 6 Sitzungen alle 4 w ▂ 1064 nm gütegeschalteter Nd:YAG-Laser Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1337–41 PT: CS (11 Pat.) ▂ Augmentation Meth: Unterspritzung mit z. B. Hyaluronsäure, Kollagen, Polymilchsäure oder autologem Fett ▂ Tretinoin Lit: Int J Dermatol 1995; 34: 53–7 PT: CT Appl: per Iontophorese ▂ Östrogeniontophorese Ind: Frauen Meth: transkutane Iontophorese von 0,3 % Östrogensuccinatlösung Appl: 2x/w für 3 m Lit: Int J Dermatol 1995; 34: 53–7 F) Phototherapie und andere physikalische Methoden Meth: ▂ UVB Lit: LL DDG Wirk: oberflächliche Entzündung mit Reduktion der follikulären Keratose ▂ Blaues Licht von 400–450 nm Engl: high-intensity, enhanced, narrow-band blue light Lit: ▂ LL DDG ▂ Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20: 266–9 PT: CS (31 Pat.) Mat: F-36 W/Blue V (Waldmann) Dos: 40 J/cm2 (15 cm Abstand) Appl: 2x/w für 4 w ▂ J Cosmet Laser Ther 2004; 6: 156–62 Mat: ClearLight Appl: 2x15 min/w für 4 w ▂ J Drugs Dermatol 2005; 4: 64–70 Erg: Überlegenheit gegenüber Clindamycin 1 %-Lsg. Wirk: Reduktion von Propionibacterium acnes durch Eingriff in den bakteriellen Oxidationsstoffwechsel (Reaktion mit bakteriellen Porphyrinen), nicht aber von Staph. epidermidis

35

A

36

A

Acrodermatitis chronica atrophicans

▂

▂

▂

▂

▂

Note: ▂ ▂

Kombination von blauem (415 nm) und rotem (660 nm) Licht Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 973–8 PT: RCT Dos: tgl. für 15 min Wirk: antibakteriell (blau) und antiinflammatorisch (rot) Co: photodynamische Therapie Photodynamische Therapie (PDT) Wirk: Zerstörung der Talgdrüsen Lit: ▂ J Invest Dermatol 2000; 115: 183–92 PT: RCT Meth: 20 % 5-ALA für 3 h am Rücken, dann Bestrahlung mit rotem Licht (550–700 nm) mit 150 J/cm2 Wirk: prolongierte Sebosuppression, follikuläre Bakterienbesiedlung ↓ ▂ Cosmet Dermatol 2003; 16: 57–8 Meth: short-contact (15 min 5-ALA) PDT mit IPL oder blauem Licht ▂ J Lasers Surg Med 2003; 15: S46 Meth: short-contact (30 min bis 1 h 5-ALA) PDT mit blauem Licht ▂ Br J Dermatol 2004; 151: 616–22 Meth: 20 % 5-ALA für 3 h am Rücken, dann Dioden-Laserung mit rotem Licht (635 nm, 25 mW/cm2, 15 J/cm2) Appl: 1x/w für 3 w Erg: Besserung der Akne, aber keine statistisch signifikante Reduktion von Propionibacterum acnes oder Sebumexkretion Radiofrequenztherapie Syn: Thermotherapie Mat: z. B. Coblation® Wirk: nichtablative dermale Hitzeeinwirkung (ohne epidermale Schädigung) mit Talgdrüsen als Zielstrukturen und möglichem Kollagen-Remodeling bei Aknenarben Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 333–9 PT: CS (22 Pat.) Mat: Therma Cool TCTM Eig: 6 MHz Meth: ▂ EMLA-Creme 1 h vor Bestrahlung ▂ 65–103 J/cm2, 2,3 sec Pulszeit Gepulster Farbstoff-Laser Lit: ▂ Lancet 2003; 362: 1347–52 PT: RCT Erg: Besserung der entzündlichen Akne ▂ JAMA 2004; 291: 2834–9 Erg: keine überzeugende Effektivität der Laserbehandlung 1450 nm Dioden-Laser Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 147–51 PT: CS Wirk: selektive Zerstörung von Talgdrüsen Ind: inflammatorische Akne am Rücken und im Gesicht Sonnenbestrahlung verschlechtert prinzipiell die Akne, da sich die Haut verdickt und UV-Licht zudem immunsuppressiv wirkt. UVA-Spektren sind wegen der komedogenen Wirkung nicht indiziert LL: DDG

Acrodermatitis chronica atrophicans: Borreliose

Acrodermatitis enteropathica

Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau: Psoriasis pustulosa Acrodermatitis enteropathica Def: autosomal-rezessive oder erworbene Zinkmangelerkrankung Allg: Zinkmetabolismus: Körperspeicher = 4 g; Tagesbedarf = 10–15 mg Etlg: I) hereditär Gen: autosomal-rezessiver Defekt der intestinalen Zinkresorption II) erworben Urs: a) Resorption ↓ Bsp: ▂ chronisch entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) ▂ parenterale Ernährung ohne Zinksubstituion b) Ausscheidung ↑ Bsp: ▂ tubuläre Nierenerkrankungen ▂ Leberzirrhose c) Katabolismus ↑ Bsp: ▂ Malignome ▂ Infektionskrankheiten KL: 1) periorale und akrale Dermatitis Lok: vor allem perioral, anogenital, palmoplantar und streckseitig Bef: ▂ Beginn oft als Perlèche ▂ scharf begrenzte, erythematöse, z. T. psoriasiforme, z. T. erosiv-nässende Plaques Kopl: Superinfektionen (Paronychie, Candidose) 2) Schleimhautbeteiligung Bef: Ulzera, Glossitis 3) Alopezie Bef: telogenes Effluvium 4) Diarrhoe Bed: Ursache zahlreicher Komplikationen Ass: Immundefekt der T-Zellen Kopl: Anämie, Anorexie, Hypogonadismus, Photophobie, physische und psychische Retardierung, Wundheilungsstörungen Di: Bestimmung der Zinkkonzentration: 1) im Serum: Norm = 10–20 µmol/l oder mind. 70 mg/dl CV: zinkfreie Spezialnadeln und -ampullen zur Blutentnahme benutzen 2) im Haarschaft ▬ Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (Tertiärstadium der Lyme-Borreliose) DD: ▬ Kandidose ▬ seborrhoisches Ekzem ▬ impetiginisierte Psoriasis ▬ Pemphigus foliaceus ▬ Epidermolysis bullosa Th: Zink Etlg: ▂ elementarer Zink Dos: 5–10 mg/kg/d initial, 1–2 mg/kg/d als Erhaltungsdosis ▂ Zinkverbindungen Bsp: Acetat, Aminosäure-Chelate, Gluconat, Sulfat Phar: ▂ Unizink® (Zinkaspartat) ▂ Zinkorotat POS® (Zinkorotat) NW: Symptome bei Überdosierung: ▂ Emesis mit Magenblutung ▂ Neutropenie/Immunsuppression Urs: Erniedrigung der Serumspiegel von Kupfer als Epiphänomen CV: regelmäßige Kontrollen des Serumspiegels von Zink und Kupfer und des Blutbildes

37

A

38

A

Acrodermatitis papulosa infantum

Acrodermatitis papulosa infantum = Gianotti-Crosti-Syndrom Acrodynia Syn: Pink disease Vork: selten Ät: Quecksilbervergiftung Urs: Kontakte zu z. B. Batterien, Thermometer, Desinfektionsmittel KL: ▬ Enzephalopathie des Stammhirns ▬ HV: ▂ zyanotische Hände und Füße ▂ groblamellöse Schuppung ▂ Hyperhidrosis Th: a) akute Indikation Stoff: ▂ Dimercapol Appl: i.m. als ölige Lösung ▂ N-Acetyl-D-L-Penicillamin b) chronische Intoxikation Stoff: ▂ N-Acetyl-Homocystein ▂ Vit.-B-Komplex Acrogeria Gottron Def: hereditäres Alterungssyndrom Histr: 1941 durch Heinrich Gottron (1890–1974) erstmals beschrieben Gen: autosomal-rezessiv Lok: akral, fazial Man: ab der Geburt PPh: Atrophie des subkutanen Fettgewebes mit Hervortreten der Venenzeichnung ▬ verschmälerte Epidermis Hi: ▬ kondensierte und degenerierte Kollagenfasern ▬ schollige Aggregation der elastischen Fasern Ass: Osteopathie Bef: ▂ Akroosteolysen ▂ Mikrognathie ▂ Spina bifida ▂ verspäteter Epiphysenschluss DD: ▬ Poikilodermie ▬ Progeria infantilis Note: hier frühzeitige Manifestation einer generalisierten Arteriosklerose ▬ Sklerodaktylie ▬ Sklerodermie Acrokeratoelastoidosis Costa Pg: Defekt in der Sekretion von elastischen Fasern durch Fibroblasten in der Dermis HV: leicht verruciforme Papeln, diaskopisch gelblich Lok: ▬ palmar (Thenar, ulnare Handkante) ▬ plantar Hi: ▬ Hypergranulose ▬ Akanthose ▬ charakteristische Fragmentierung und Rarefizierung der elastischen Fasern ▬ Hyalinisierung des Kollagens im Stratum reticulare ▬ Venektasien EbM: CR Note: bislang ist keine effektive Therapie bekannt

Acrokeratosis verruciformis Hopf

Th:

▬ ▬

39

Laserablation Retinoide

Acrokeratosis Bazex Syn: Acroceratosis paraneoplastica Histr: Erstbeschreibung 1965 von Bazex Def: obligat paraneoplastisches Syndrom Vork: ▬ meist Männer ▬ in Frankreich wesentlich häufiger als in Deutschland KL: ▬ unscharf begrenzte, keratotische (festhaftende) Plaques auf rötlichem Grund an den Akren Lok: Hände, Füße, Ohren, Nase So: vesikulobullöse Läsionen Vork: selten ▬ Nageldystrophie Ass: am häufigsten: Karzinome des Oropharyngeal- bzw. GI-Trakts Man: in 2/3 d. F. erst Monate bis Jahre nach Auftreten der HV Hi: psoriasisforme Epithelveränderungen Prog: i. d. R. Remission innerhalb von 10 d nach Tumorresektion CV: Wiederauftreten nach Tumorresektion spricht für Tumorrezidiv DD: ▬ Acrokeratoelastoidosis Costa ▬ Acrokeratosis verruciformis Hopf Vork: frühe Kindheit ▬ Psoriasis EbM: CR Th: ▬ Malignombehandlung ▬ Keratolyse Bsp: ▂ Salicylsäure 5–10 % in weißer Vaseline ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® ▂ mechanisch Meth: Kürettage oder Hornhauthobel nach Schmierseifen-Fußbad ▬ Glukokortikoide Appl: topisch und systemisch ▬ Acitretin Ind: symptomatisch bei Persistieren der HV nach Tumorbehandlung ▬ orale PUVA Altn: UVB Acrokeratosis verruciformis Hopf Gen: autosomal-dominant Ät: Mutation im Gen ATP2A2, das für die kalziumabhängige ATPase2-Pumpe des sarkoendoplasmatischen Retikulums kodiert Lit: J Invest Dermatol 2003; 120: 229–32 Hyp: Acrokeratosis verruciformis Hopf und Morbus Darier sollen allele Erkrankungen sein, obwohl erstere histologisch keine Dyskeratosen zeigt. Vork: ▬ selten ▬ frühe Kindheit KL: warzenähnliche Papeln an Hand- und/oder Fußrücken Hi: ▬ Hyperkeratose (keine Parakeratose) ▬ kirchturmspitzenartig prominentes Stratum granulare ▬ Akanthose Ass: fakultativ mit Morbus Darier assoziiert

A

Acropathia ulcero-mutilans

40

A

DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

▬

▬

Acrokeratosis Bazex Bed: obligat paraneoplastisches Syndrom Acrokeratoelastoidosis Costa Lok: leicht verruciforme Papeln im Thenarbereich und an der Handkante Epidermodysplasia verruciformis plane Warzen topische Keratolyse Bsp: ▂ Salicylsäure 3–10 % in weißer Vaseline ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® mechanische Abtragung Meth: ▂ Kürettage ▂ Laser (CO - oder Erbium:YAG-Laser) 2 ▂ Kryotherapie

Acropathia ulcero-mutilans: Malum perforans Acropigmentatio reticularis Kitamura Gen: autosomal-dominant Vork: junge Pat. Def: Form der retikulären Hyperpigmentierung KL: palmar pits = hyperpigmentierte, leicht atrophische Makeln mit unterbrochenen Papillarlinien Th: Azelainsäure Lit: J Am Acad Dermatol 1992; 26: 817–20 und 1993; 29: 666–7 Addison, Morbus Def: NNR-Insuffizienz KL: ▬ diffuse Hyperpigmentierungen (bes. der Handlinien und im Narbenbereich) durch ACTHErhöhung, das mit MSH teilidentisch ist und Melanozyten stimuliert ▬ trockene Haut durch Verminderung der Talgbildung ▬ Verlust der sekundären Geschlechtsbehaarung Adenoma sebaceum: Angiofibrome Adhäsionsmoleküle Etlg: 1) Cadherine Etlg: a) klassisch ▂

Cadherin-E Cadherin-P ▂ Cadherin-N b) desmosomal ▂ Desmoglein ▂ Desmocollin 2) Integrine Etlg: ▂ beta1-Integrine ▂ beta2-Integrine ▂ beta3-Integrine 3) Selektine 4) Immunglobulin-Superfamilie Bsp: ▂ ICAM ▂ VCAM ▂ PECAM ▂ LFA ▂

Adnextumoren

Adnextumoren (Auswahl der wichtigsten) Etlg: I) Haarfollikel Bsp: 1) Naevus comedonicus So: Dilatierte Pore 2) Trichofollikulom Bef: Papel mit zentralem Haarbüschel 3) Fibrofollikulom und Trichodiskom So: Birt-Hogg-Dubé-Syndrom 4) Trichilemmom So: Cowden-Syndrom 5) Trichoepitheliom Lok: nasolabial Ass: Naevus sebaceus 6) Pilomatrixom Hi: Schattenzellen 7) Trichilemmalzyste II) Talgdrüsen Bsp: 1) ektope Talgdrüsen 2) Naevus sebaceus 3) Steatokystom = Talgdrüsenzyste 4) Talgdrüsenadenom So: Torre-Muir-Syndrom 5) senile Talgdrüsenhyperplasie 6) Talgdrüsenkarzinom Etlg: a) okulär b) extraokulär III) Schweißdrüsen Etlg: a) ekkrin Bsp: 1) ekkrines Hidrokystom Def: Zyste ekkriner Schweißdrüsen 2) Syringom Lok: Unterlidregion 3) ekkrines Porom Lok: Fußkante 4) ekkrines Hidradenom Syn: Klarzellhidradenom (ohne Prädilektionsstelle) 5) ekkrines Spiradenom CV: möglicherweise aber apokriner Tumor (Misnomer) KL: schmerzhaft 6) mikrozystisches Adnexkarzinom Lok: zentrafazial b) apokrin Bsp: 1) apokrines Hidrokystom Def: Zyste apokriner Schweißdrüsen 2) Syringocystadenoma papilliferum Def: Zyste apokriner Schweißdrüsen mit luminalen Proliferationen Lok: Kapillitium Ass: Naevus sebaceus 3) Hidradenoma papilliferum Lok: Genitoanalregion von Frauen 4) Zylindrom So: Turbantumor Spiegler

41

A

42

A

Adrenogenitales Syndrom (AGS)

Adrenogenitales Syndrom (AGS) Def: Oberbegriff für verschiedene Defekte der Steroidsynthese in der Nebenniere mit vermehrter Bildung von Androgenen Etlg: a) klassisches AGS Gen: autosomal-rezessive Enzymdefekte b) nicht klassisches AGS Syn: erworbenes AGS; late onset AGS c) AGS mit Salzverlust d) AGS mit Hypertonie Ät: a) 21-Hydroxylase ↓ b) androgenproduzierender Tumor der Nebennierenrinde oder der Gonaden c) Aldosteronsynthese ↓ d) 11beta-Hydroxylase ↓ oder 17-Hydroxylase ↓ KL: a) bei Frauen: Def: Pseudohermaphroditismus femininus Bef: ▂ Virilisierung des äußeren Genitale bei normaler Anlage der inneren Geschlechtsorgane (Vagina, Uterus, Tuben, Ovar) ▂ primäre Amenorrhoe ▂ Hirutismus ▂ Akne b) bei Männern: Def: Pseudopubertas praecox Bef: ▂ erst übermäßiges Größenwachstum, schließlich aber Minderwuchs ▂ Hodenatrophie mit Oligo- oder Azoospermie c) bei Neugeborenen: Addison-artige Krisen Bef: ▂ Virilisierung Vor: 11beta-Hydroxylase ↓ ▂ Hypertonie ▂ Hypokaliämie Th: Substitution von Glukokortikoiden Stoff: ▂ Hydrocortison Ind: Kinder Dos: 20 mg/m2/d (aufgeteilt in 3 ED) ▂ Prednison oder Dexamethason Ind: Erwachsene Adultes T-Zell-Lymphom/Adulte T-Zell-Leukämie (ATLL) Syn: T-Zell-Lymphom bzw. T-Zell-Leukämie des Erwachsenenalters Engl: adult T-cell leukemia-lymphoma Def: seltene und nicht klassifizierbare Sonderform des CTCL Ät: Infektion mit HTLV-1 = humanes T-lymphotropes Virus 1 (Retrovirus) Note: Die malignen Zellen sind phänotypisch T-Helfer-Zellen, funktionell aber T-SuppressorZellen. Pg: Infektion durch Sexualverkehr oder Kontakt mit Blut (wie bei HIV) Vork: ▬ Häufung in Japan und in der Karibik (Schwarze) ▬ ca. 1–5 % der seropositiven Population entwickeln ein ATLL nach 2 Dekaden Viruspersistenz ▬ Beginn meist im 6. Lebensjahrzehnt HV: meist Knoten oder Tumoren, Papeln oder Plaques KL: 1) Lymphadenopathie (90 %) 2) Hautinfiltrate (50 %) 3) Hepatomegalie (50 %) 4) Knochenbefall mit Hyperkalzämie (50 %) 5) Splenomegalie (25 %)

Akromegalie

Lab:

▬

▬ ▬

▬

Hi: IHC: DD: Prog:

Th:

▬ ▬

43

Blutausstrich Bef: abnorme Lymphozyten mit gr oßen gelappten Kernen (ähnlich denen der SézaryZellen) Blutbild Bef: Leukozytose: 10.000–100.000 Leukozyten/mm3 HTLV-1-Serologie Bef: positiv Meth: ELISA, Western Blot CV: Bestätigung der Diagnose durch Nachweis proviraler HTLV-I-DNA in T-Zellen Serumchemie Bef: Hyperkalzämie dermale Lymphozyteninfiltrate bei oft unveränderter Epidermis, aber Pautrier-Mikroabszesse CV: ggf. keine Unterscheidung von Mycosis fungoides möglich CD3+, CD4+, CD8–, CD25+ andere CTCL schlecht; Überlebenszeit oft weniger als 12 m Aus: langsam progrediente Sonderform (mit möglicherweise ausschließlicher Hautbeteiligung) Engl: Smoldering variant Th: Dermatotherapie wie bei Mycosis fungoides Chemotherapie IFN-alpha plus Zidovudin Dos: ▂ 5x/w 5 Mio. I.E. IFN-alpha ▂ 5x/w 0,5–1,0 g Zidovudin Lit: N Engl J Med 1995; 332: 1749–51 PT: CS

Aeroallergene: Inhalationsallergene Ainhum-Syndrom Def: Hauteinschnürung an den Fingerendgliedern Kopl: Autoamputation der Endglieder Vork: ▬ idiopathisch bei einigen afrikanischen Stämmen ▬ als „Pseudo-Ainhum“ bei verschiedenen Grunderkrankungen Ät: ▬ Lepra ▬ Keratosis palmoplantaris mutilans Vohwinkel (Palmoplantarkeratosen) ▬ systemische Sklerodermie ▬ Selbstverstümmelung Akroangiodermatitis Mali: Pseudo-Kaposi-Sarkom Akromegalie Urs: STH-Überproduktion HV: ▬ verdickte und faltige Gesichtshaut ▬ Hyperhidrose, Hypertrichose, Hyperpigmentation, Seborrhoe ▬ Galaktorrhoe ▬ Cutis verticis gyrata Def: verdickte und faltige Haut Pg: 2–3fach erhöhter Kollagengehalt Ass: Acanthosis nigricans Lab: ▬ STH und IGF-1 im Serum ↑, ggf. Prolaktin ↑ Note: verringerte Suppression von STH nach Glukosebelastung ▬ Somatomedin C im Serum ↓

A

Akromelanose

44

A

Di:

▬ ▬

Th:

Labor (s. oben) Röntgen und CT von Schädel und NNH interdisziplinär (Chirurgie, Endokrinologie, Strahlenmedizin)

Akromelanose Def: Im Kindesalter auftretende braune bis schwarze Hyperpigmentierung an den Streckseiten der Fingerendglieder, die sich meist bis zur Pubertät wieder zurückbildet. Akrozyanose Vork: v. a. bei jungen Frauen PPh: neurohumorale Dysregulation KL: ▬ zyanotische Blaufärbung der Akren mit erniedrigter Hauttemperatur ▬ Irisblendenphänomen Meth: kurzer kräftiger Fingerdruck Bef: irisblendenartige zentripetale Auffüllung des anämischen Flecks ▬ ggf. teigiges Ödem mit Parästhesien Ass: fakultativ Hyperhidrosis Folg: Verdunstungskälte Lab: Endothelin-1 ↑ DD: ▬ Raynaud-Syndrom ▬ chronische kardiopulmonale Erkrankungen ▬ Kryoproteinkrankheiten ▬ Acrodermatitis chronica atrophicans ▬ Kollagenosen ▬ Acrodynia Th: Allg: ▂ Kälteschutz Bed: wichtigste grundsätzliche Maßnahme ▂ Nikotinkarenz ▂ Temperaturwechselbäder durch Durchblutungsförderung Stoff: ▂ Nikotinsäurederivate Phar: Rubriment® als Salbe oder Essenz (für Handbäder) ▂ Indoramin Def: peripherer Alpha1-Rezeptorblocker und Antihypertensivum Phar: Wydora® Tbl. Lit: Eur J Clin Pharmacol 1978; 14: 331–3 ▂ Bromocriptin Lit: Lancet 1976; 2: 851 Altn: ▂ zervikale Sympathektomie Ind: zurückhaltend stellen ▂ neuromuskuläre Elektrostimulation ▂ Biofeedback-Training Note: Kalziumantagonisten und niedermolekulare Heparine haben sich nicht bewährt. Aktinische Elastose: Senile Elastose Aktinische Keratose (AK) Syn: solare Keratose, Keratosis actinica, Keratosis senilis Engl: solar keratosis, actinic keratosis, senile keratosis Def: UVB-induzierte intraepidermale obligate Präkanzerose mit hoher Entartungswahrscheinlichkeit zum Plattenepithelkarzinom Ät: ▬ chronische, lebenslange, kumulative Sonnenexposition Folg: Mutationen im p53-Tumorsuppressorgen (p53 = Apoptoseinduktor) Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 11–7

Aktinische Keratose (AK)

▬

KL:

▬ ▬

Lok: Kopl:

Hi:

DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Prop:

▬ ▬

Th:

a)

45

Infektion mit HPV-8, einem Virus, das ansonsten für Epidermodysplasia verruciformis typisch ist Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 103–9 meist multiple, 0,5–1,0 cm große, scharf und unregelmäßig begrenzte rötliche Papeln mit festhaftender, gelblicher Hyperkeratose initial feine Teleangiektasien in 1–2 mm großem Areal (die Hyperkeratose entsteht erst später) Prädilektionsstellen: chronisch sonnenexponierte Hautareale (z. B. Handrücken) maligne Entartung zum Plattenepithelkarzinom = Spinaliom Vork: ca. 1–10 % d. F. Note: Die Sequenz „Aktinische Keratose → Spinaliom“ ist analog zur Entwicklung von Uteruskarzinomen über die Vorstufen „zervikale intraepitheliale Neoplasie“ (CIN) Etlg: a) klassischer Typ: Bef: ▂ charakteristischer Wechsel zwischen Orthokeratose und Parakeratose („pink and blue“) ▂ Fehlen eines Stratum granulosum ▂ Wechsel zwischen epidermaler Atrophie und Hyperplasie ▂ basal betonte Kern- und Zellatypien ▂ große hyperchromatische Kerne der Basalzellen ▂ fokale Proliferation basaloider Zellen ▂ solare Elastose ▂ diffuses lymphohistiozytäres Infiltrat im oberen Korium b) hypertropher Typ: Bef: ▂ betonte Akanthose c) atropher Typ: Bef: ▂ epidermale Atrophie d) bowenoider Typ: Bef: ▂ flach papulös statt verruciform ▂ ausgeprägte Kernatypien auch in höheren Schichten e) akantholytischer Typ: Bef: ▂ zusätzlich fokale suprabasale Spaltbildung und Akantholyse f ) lichenoider Typ: Bef: ▂ zusätzlich bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat in der oberen Dermis g) pigmentierter Typ Röntgenkeratosen (Radiodermatitis) Arsenkeratosen Spinaliom Verrucae Lichtschutz Fettarme Diät (Fettanteil von max. 20 % der gesamten Kalorienzufuhr) Lit: N Engl J Med 1994; 330: 1272–5 PT: RCT Bed: Empfehlung nicht allgemein etabliert Externa-Behandlung Stoff: ▂ Retinoide Stoff: 1) Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® EbM: RCT 2) Isotretinoin 0,1 % Phar: Isotrex® Creme 0,1 % Appl: 2x/d für ca. 6 m Lit: J Am Acad Dermatol 1994; 30: 447–51 PT: RCT Erg: Effektivität nur im Gesicht, nicht jedoch an Kopf oder Extremitäten

A

46

Aktinische Keratose (AK)

A ▂

▂

▂

▂

▂

▂

3) Adapalen 0,1 % Phar: Differin® Gel Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 83–90 PT: RCT Appl: 1x/d für 4 w, dann (bei Verträglichkeit) 2x/d bis zu 9 m Diclofenac 3 % in Hyaluron-Gel 2,5 % Phar: Solaraze® Appl: 2x/d für 60–90 d Lit: ▂ Int J Dermatol 2001; 40: 709–13 PT: RCT ▂ Br J Dermatol 2002; 146: 94–100 PT: RCT ▂ Am J Clin Dermatol 2003; 4: 203–13 Imiquimod 5 % EbM: mehrere RCT Appl: 2–3x/w für 3–16 w Altn: zyklische Applikation Bsp: 3x/w für 4 w, dann 4 w Pause, dann ggf. 2. und 3. Zyklus 5-Fluorouracil Phar: ▂ Efudix Salbe® 5 % Appl: 1–2x/d dünn bis zum Auftreten einer Erosion ▂ 0,5 % Creme Lit: ▂ Clin Ther 2002; 24: 990–1000 und 2001; 23: 908–20 PT: RCT Appl: 1x/d für 4 w ▂ Kutis 2002; 70: 335–9 PT: RCT ▂ Arch Dermatol 2004; 140: 813–6 PT: RCT Appl: 1x/d für 1 w (gefolgt von Kryotherapie) Erg: signifikant höhere Effektivität nach 6 m als Kryotherapie allein Pos: ▂ kumulative Menge im Urin nur 1/40 im Vergleich zu 5-FU 5 % (bei 1/10 Konzentration) ▂ höhere kutane Einlagerung als bei 5-FU 5 % ▂ gleiche Effektivität wie 5-FU 5 % ▂ wahrscheinlich „sicherer“ als die höher konzentrierte Creme Podophyllotoxin 25 % Lsg. Rp: Podophyllotoxin 25,0 in alkoholischer Lösung (90 % Ethanol) ad 100,0 Appl: max. 7 cm2 pro Sitzung über 4–6 h Wirk: Mitosehemmung Colchicin Lit: ▂ Dermatology 2000; 200: 346–8 Appl: 1 % als Gel 2x/d ▂ J Dermatolog Treat 2001; 12: 199–203 PT: RCT Appl: 2x/d 0,5 % oder 1 % Creme für 10–20 d Erg: gleiche Effektivität der beiden Konzentrationen IFN-alpha Appl: intraläsional Lit: Arch Dermatol 1986: 122: 779–82 PT: RCT

Aktinische Keratose (AK)

47

b) physikalische Therapie Meth: ▂ Kryotherapie mit flüssigem Stickstoff für 10–30 sec ▂ Peeling Bsp: hochkonzentrierte Glykolsäure > 15 % (anschließend Abrieb mit Kompresse) ▂ Kürettage oder Shave-Exzision ▂ Laservaporisation Mat: CO2-Laser, Erbium-YAG-Laser ▂ Dermabrasion ▂ photodynamische Therapie EbM: multiple RCT Mat: a) 20 % 5-ALA b) Methyl-5-ALA Phar: Metvix® Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 258–62 und J Dermatolog Treat 2003; 14; 99–106 Meth: Methyl-5-ALA (160 mg/g) 3 h vor Bestrahlung mit rotem Licht (570–670 nm) mit 75 J/cm2 (2 Sitzungen im Abstand von 7 d) versus Kryotherapie (1 Sitzung) Erg: PDT zeigt nach 1 Sitzung vergleichbare Effektivität wie Kryotherapie, aber bessere kosmetische Ergebnisse; Überlegenheit der PDT bei 2 Sitzungen So: ▂ Laser-assistierte Photodynamische Therapie Meth: Applikation von 20 % 5-ALA für mind. 3 h mit anschließender Laserung mittels langgepulstem Farbstofflaser (595 nm) Lit: ▂ Arch Dermatol 2003; 139: 1313–20 PT: CT ▂ J Drugs Dermatol 2003; 2: 629–35 PT: RCT Erg: niedrigere Effektivität von PDT mit gepulstem Farbstofflaser im Vergleich zur PDT mit blauem Licht oder 5-FU topisch ▂ photodynamische Photorejuvenation Przp: 5-ALA plus Intense pulsed light (IPL) Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 742–4 PT: CS Appl: 2 Sitzungen im Abstand von 1 m Meth: ▂ Applikation einer dicken Schicht (0,2 g/cm2) 20 % 5-ALA auf die AK unter Folienokklusion für 4 h ▂ Bestrahlung mit Cutoff-Filter bei 615 nm ▂ 40 J/cm2, gedoppelter Puls von 4 ms, Verzögerung von 20 ms ▂ Bestrahlung des restlichen Gesichts (nach 2 h EMLACreme) mit den Parametern publiziert in Dermatol Surg 2000; 26: 835–43 c) systemische Therapie Stoff: Acitretin Phar: Neotigason® Dos: ▂ 20–30 mg/d für ca. 3 w ▂ 0,2 mg/kg/d Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 407–12 PT: RCT Ind: prämaligne HV bei Nierentransplantierten Erg: signifikante Abnahme der Zahl an AK, jedoch unveränderte Inzidenz der Entwicklung neuer kutaner Malignome Ind: großflächiger Befall mit relativer Therapieresistenz

A

48

A

Aktinische Prurigo

Aktinische Prurigo = Prurigo actinica Aktinisches Retikuloid Def: Maximalform der chronischen photoallergischen Kontaktdermatitis mit Allergenpersistenz bzw. Maximalform der chronischen aktinischen Dermatitis; klinisch und histologisch ergibt sich ein lymphomähnliches Bild Vork: ▬ meist ältere Männer ▬ bis 10 % d. F. von chronisch (allergischen) Photodermatosen Ät: Photoallergene, insbes. Phytophotoallergene und halogenierte Salicylanilide KL: ▬ chronische Dermatitis, initial in lichtexponierten Arealen, später generalisiert ▬ Löwengesicht = Facies leontina Engl: Leonine facies Vork: im Spätstadium TF: extreme Lichtprovozierbarkeit Hi: atypische Lymphozyten im dermalen Infiltrat (auch im peripheren Blut) CV: nicht selten Auftreten von Reed-Sternberg-artigen Zellen (Hodgkin-Lymphom), Sézary-artigen Zellen oder Pautrier-artigen Mikroabszessen IHC: CD3+, CD4-, CD8+ DD: Sézary-Syndrom (CD3+, CD4+, CD8-) Merk: lymphomähnliches klinisches und histologisches Bild Verl: chronisch Prog: meist keine Restitutio ad integrum mehr möglich DD: ▬ Mycosis fungoides ▬ Sézary-Syndrom (T4-Lymphozyten) ▬ andere Erythrodermien EbM: keine CT Th: 1) Lichtschutz CV: ▂ Sensibilisierung gegen Lichtschutzfilter bei erhöhter Neigung für Kontaktallergien ▂ Meiden von potentiell photosensibilisierenden Substanzen Bsp: Tetrazykline, Hydrochlorothiazid, Carbamazepin, Phenytoin, Promethazin, Chinidin, Sulfonamide u. a. 2) PUVA-Therapie Altn: UVB So: Re-PUVA 3) Glukokortikoide Appl: lokal und systemisch Altn: ▂ Azathioprin Dos: 100 mg/d ▂ Cyclosporin A Dos: 2,5–5,0 mg/kg/d ▂ Methotrexat (MTX) Dos: 5–25 mg/w ▂ Hydroxyurea Lit: Br J Dermatol 2000; 143: 1340 PT: CR Dos: 2x500 mg/d Ind: Therapieresistenz bzw. Nebenwirkungen gegenüber o.g. Immunsuppressiva 4) IFN-alpha 5) weitere Einzelsubstanzen ohne sicheren Effekt Stoff: ▂ Betacaroten (Provitamin A) Phar: Carotaben® Dos: ca. 180 mg/d

Aktinomykose

▂ ▂

49

Chloroquin und Hydroxychloroquin Nicotinsäureamid

Aktinomykose Def: chronische Mischinfektion mit Neigung zu kalten Abszessen mit Fistulation Err: Actinomyces israelii Bed: Haupterreger Vork: physiologische Mundflora Ass: Staphylokokken, Streptokokken, E. coli Eig: ▂ grampositives anaerobes Stäbchen ▂ besonderes Wachstum Pg: ▬ endogene Infektion (Erreger ist Saprophyt bzw. Kommensale) Vork: z. B. nach Kieferfraktur oder bei Zahndefekten ▬ Ausbreitung per continuitatem CV: keine Assoziation mit Immundefizienz Lok: Prädilektionsstellen sind Weichteile der Gesichts- und Halsregion (zervikofaziale Form); weitere Lokalisationen sind Darm und Lunge Etlg: ▬ zervikofaziale Form Ass: schlechte Zahnhygiene ▬ abdominelle Form ▬ pulmonale Form Vork: m>f Ink: ca. 4 w ▬ blaurote,„holzharte“ Infiltrate (Schwellungen), die abszedieren und fistulieren können und ein KL: destruierendes Wachstum zeigen ▬ Entleerung von drusenhaltigem Sekret Note: ▬ bei der kutanen Form ist der Allgemeinzustand i. d. R. kaum beeinträchtigt im Gegensatz zur abdominellen oder pulmonalen Form ▬ typischerweise keine Lymphknotenschwellung/Lymphadenitis Kopl: ▬ Destruktion benachbarter Knochen Bsp: Schädelbasis ▬ Hirnabszesse ▬ mikroskopischer Erregernachweis im Eiter Di: Bef: strahlenförmige Drusen Def: Drusen = filiforme, myzelartige Bakterienmassen im Eiter ▬ anaerobe Kultur ▬ Biopsie Hi: ▬ granulomatöse, abszedierende Entzündung ▬ Nachweis von Drusen in der PAS-Färbung DD: ▬ Furunkel (Follikulitiden durch Staphylokokken) ▬ Lues III (Gummen) ▬ Nokardiose ▬ Tuberculosis colliquativa = Scrophuloderm (Tuberkulose) ▬ Odontogene Fistel ▬ Angina Ludovici Prop: adäquate Mund- und Zahnhygiene Th: 1) chirurgische Sanierung 2) Penicillin Bed: GS Aus: s. Antibiogramm Dos: a) intravenöse Initialtherapie: 2x/d 10 Mill. I.E. Penicillin G i.v. für ≥ 4–6 w Altn: ▂ Cefoxitin

A

50

A

Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP)

Dos: 3–4x/d 1–2 g i.v. Wirk: auch gegen anaerobe Keime ▂ Doxycyclin Dos: 2x/d 100 mg i.v. ▂ Clindamycin Dos: 3x/d 600 mg i.v. b) orale Anschlusstherapie: 5–10 Mill. I.E./d Phenoxymethylpenicillin oral für mind. 3 m Altn: ▂ Penicillin V: 2–4 g/d für 6–12 m ▂ Amoxicillin: 1,5 g/d für 6–12 m ▂ Clindamycin: 3–4x/d 300 mg ▂ Doxycyclin: 2x/d 100 mg Akute generalisierte exanthematische Pustulose (AGEP) Syn: Pustulosis acuta generalisata, akutes generalisiertes pustulöses Bakterid, toxisches Pustuloderm Ät: (Virus-)Infekt- oder Medikamentenallergie (v. a. Penicilline und Kalziumantagonisten) Hyp: Maximalform des pustulösen Bakterid Andrews Lok: Hand- und Fußrücken sind Prädilektionsstellen KL: ▬ sterile, oberflächliche, seenartig konfluierende, vorwiegend nichtfollikuläre Pusteln auf erythematösem Grund ▬ reduzierter Allgemeinzustand, ggf. Fieber Hi: intraepidermale Pusteln DD: subkorneale Pustulose Sneddon-Wilkinson, Psoriasis pustulosa generalisata, TEN Lab: Anstieg der Entzündungsparameter, ggf. Eosinophilie Kopl: bakterielle Superinfektion Prog: Tendenz zur Spontanremission binnen 2 w Th: ▬ Absetzen potentiell auslösender Medikamente ▬ Glukokortikoide Appl: systemisch kurzzeitig ▬ systemische Antibiose Ind: nur bei bakterieller Superinfektion ▬ lokale Antiseptika Co: ggf. topische Glukokortikoide Akutes hämorrhagisches Ödem des Kindesalters (AHEI) Syn: Infantiles hämorrhagisches Ödem (AIHE), Seidlmayer-Kokardenpurpura Engl: acute haemorrhagic oedema of infancy, acute infantile hemorrhagic edema Def: frühinfantile Sonderform der Vasculitis allergica Histr: Erstbeschreibung durch IM Snow im Jahre 1913 Vork: Pat. sind i. d. R. jünger als bei Purpura Schönlein-Henoch (meist 2. bis 4. Lj.) TF: ▬ Infekte Lok: insbes. oberer Respirationstrakt, Otitis media Err: Auswahl besonderer Erreger: ▂ CMV-Infektion Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 1254–7 ▂ Mycoplasma pneumoniae ▬ Vakzinierung Bsp: Masern, Diphtherie, Pertussis ▬ Arzneimittel Stoff: insbes. Antibiotika und Paracetamol Hi: leukozytoklastische Vaskulitis DIF: keine perivaskulären IgA-Ablagerungen, aber häufig Komplementfaktoren und Fibrinogen

Albinismus, okulokutaner (OCA)

KL: Lok: Note: DD: Lab: Verl: EbM: Th:

51

Bef: ▂ periphere, schmerzhafte, nicht druckdellenbildende Ödeme ▂ große kokardenartige Purpura betont im Gesicht und an den Extremitäten, typischerweise Aussparung des Rumpfes Mit möglicher Ausnahme von Fieber stehen die HV in relativem Kontrast zum guten Allgemeinbefinden der Kinder. akute febrile neutrophile Dermatose, EEM, andere Formen der leukozytoklastischen Vaskulitis inkl. Purpura Schönlein-Henoch (HSP), Kindesmissbrauch Erhöhung der Entzündungsparameter i. d. R. selbstlimitierend über 1–3 w keine CT ▬ Glukokortikoide Appl: ▂ lokal ▂ oral Dos: niedrig dosiert, langsame Dosisreduktion Bed: umstritten ▬ Antibiotika Ind: V. a. bakteriellen Infekt

Albinismus, okulokutaner (OCA) Def: kongenitale, okulokutane Hypomelanose, wobei nicht der Haut- sondern Augenbefund pathognomonisch ist mit transluzenter (durchscheinender) Iris, Sehschwäche, Nystagmus u. a. Di: 1) Hautbiopsie oder Haarbulbus: Meth: a) Lichtmikroskopie Bef: ▂ Melanozyten sind in der Haut oder im Haarbulbus bei allen Formen des Albinismus vorhanden. ▂ Je nach Albinismusform (Tyrosinase-positiv oder -negativ) ist die DopaReaktion in den Melanozyten jedoch deutlich vermindert oder fehlt. b) Elektronenmikroskopie: Bef: ▂ Je nach Albinismusform sind die Melanosomen vermindert melanisiert oder sogar unmelanisiert (Letzteres z. T. beim Tyrosinase-negativen Albinismus) ▂ Die ungenügend melanisierten Melanosomen der Albinomelanozyten werden ganz normal an die Keratinozyten weitergegeben. 2) Blutausstrich: Bef: a) Thrombozyten ohne „dense bodies“ Int: V. a. Hermansky-Pudlak-Syndrom (s. unten) b) Neutrophile, Monozyten mit Riesenlysosomen Int: V. a. Chédiak-Higashi-Syndrom (s. unten) 3) ophthalmologische Untersuchung Kopl: Risiko ↑ für Dermatoheliosen und Hautkrebs (Plattenepithelkarzinom, Basaliom, Melanom) Etlg: I) Defekt der Melaninsynthese 1) Defekt der Tyrosinase ▂ Tyrosinase-negativer okulokutaner Albinismus Gen: Defekt auf Chromosom 11 Ät: Fehlen der Tyrosinase Pg: Fehlen oder Verminderung der Katalyse von Tyrosin zu Dopa und weiter zu Dopachinon → Melanosomen reifen nur bis zum Stadium I KL: a) weißes Haar; weiße, rosagetönte Haut b) Augen: graue, durchsichtige Iris, roter Pupillenreflex, Photophobie, Nystagmus, Visusschwäche Di: Hautbiopsie oder Haarbulbus: negativer Nachweis von Tyrosinase Kopl: aktinische Schäden und kutane Malignome ▂ gelbe Mutante des OCA Ät: Fehlen von Eumelanin, defekte Phäomelaninsynthese

A

52

Albinismus, okulokutaner (OCA)

KL:

A

Th:

a) gelbes Haar; leicht pigmentierte Haut b) Augen: bei Geburt: graue Iris später: speichenradartige Pigmentierung; noch leichte Photophobie sowie leichter Nystagmus ▂ minimal pigmentierender OCA ▂ Temperatur-sensitiver OCA 2) Defekt außerhalb der Tyrosinase Tyrosinase-positiver okulokutaner Albinismus Ät: unbekannt; Tyrosinase vorhanden und funktionell aktiv; Melanosomenreifung und Melaninproduktion trotzdem ungenügend (nur wenige im Stadium III oder IV) KL: a) bei Geburt: weißes Haar und weiße Augen (graue Iris) b) später: leichte Pigmentierung der Haare und Augen (blaue, gelbe oder braune Iris) bei leichter Sehschwäche und Nystagmus Etlg: ▂ roter OCA ▂ brauner OCA ▂ autosomal-dominanter OCA = Albinoidismus Di: Hautbiopsie oder Haarbulbus: positiver Nachweis von Tyrosinase II) Defekt außerhalb der Melaninsynthese 1) Hermansky-Pudlak-Syndrom Def: Albinismus + Thrombozytendefekt + Ceroidspeicherung (ubiquitär) KL: a) Haut, Haar und Augen wie tyrosinasenegativer Albinismus b) hämorrhagische Diathese Amn: Epistaxis (Nasenbluten), Gingivablutungen u. a. Ät: Fehlen der „dense bodies“ in Thrombozyten Di: Blutausstrich c) restriktive Lungenfunktionsstörung Ät: Ceroidspeicherung d) granulomatöse Kolitis Ät: Ceroidspeicherung e) Nierenversagen Ät: Ceroidspeicherung 2) Chediak-Higashi-Syndrom Def: Albinismus + Immundefekt Pg: lysosomaler Defekt mit gestörter Fusion mit Phagosomen Folg: Riesenlysosomen in zahlreichen Zellen (Neutrophile, Monozyten, Hepatozyten) sowie Riesenmelanosomen in speziellen Zellen CV: Melanosomen sind spezialisierte Lysosomen. KL: a) Haut: Hypomelanose, stahlgraues oder helles Haar b) Augen: blauviolette oder braune Iris (Riesenmelanosomen) Ass: Neigung zu bakteriellen Infekten Di: Blutausstrich und Nachweis von Riesenlysosomen in Monozyten u./o. Neutrophilen Th: Knochenmarkstransplantation GS für die Therapie des Leukozytendefekts Bed: Altn: ▂ Glukokortikoide systemisch ▂ Zytostatika ▂ Immunglobuline ▂ Splenektomie 3) Prader-Willi-Syndrom Def: (milder) Albinismus + Zwergwuchs + Adipositas + Kryptorchismus Allg: ▂ NOAH

Alkaptonurie

Def:

▂ ▂ ▂

Stoff:

▂

▂

53

Selbsthilfegruppen für Albinos in den USA: National Organization for Albinism and Hypomelanosis Histr: Noah, der Erbauer der Arche im Alten Testament, soll ein Albino gewesen sein Lichtschutz Camouflage genetische Beratung Betacaroten (Provitamin A) Dos: 3x/d 30–60 mg Wirk: gibt der Haut eine etwas normalere Farbe und hat möglicherweise einen Schutzeffekt vor der Entwicklung von Hautkarzinomen Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Appl: lokal Ind: bei Dermatoheliose

Albright-Syndrom = McCune-Albright-Syndrom Alkaptonurie Syn: Ochronose Engl: Alkaptonuria; ochronosis Histr: Erstbeschreibung durch R. Virchow im Jahr 1879 Ät: autosomal-rezessiver Defekt der Homogentisinsäureoxidase Folg: gestörte Metabolisation von Homogentisinsäure, einem Intermediärprodukt im Stoffwechsel der aromatischen Aminosäuren Phenylalanin und Tyrosin Vork: ca. 1/1.000.000 Di: ▬ Homogentisinsäure im Urin ▬ Röntgen der Gelenke, ggf. CT ▬ Echokardiographie Pg: Ablagerung von Homogentisinsäure in Haut, Knorpel, Skleren und Bindegewebe HV: blaugraue Verfärbung der Haut insbes. der Akren (Ohrmuschel, Nase, Fingerstreckseiten) KL: ▬ kutane und okuläre Hyperpigmentierung ▬ Arthropathie/Arthritis Lok: meist die großen Gelenke, i. d. R. jedoch nicht die kleinen Gelenke der Akren ▬ Harnwegsobstruktion durch ochronotische Kalkablagerungen ▬ kardiovaskuläre Beteiligung Bef: oft Kalzifikation und Stenose der Aortenklappe DD: ▬ exogene Ochronose Ät: Benutzung von Hydrochinon-haltigen Bleichcremes Hi: gelbbraune (ochronotische) Globuli in der papillären Dermis Th: gütegeschalteter Alexandrit-Laser (755 nm) Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 555–8 PT: CR Meth: Energiedichte von ca. 7–8 J/cm2, 4–6 Sitzungen alle 2–4 m ▬ Chondrodermatitis nodularis helicis chronica KL: graue, linsengroße, sehr schmerzhafte Knötchen als Folge einer chronischen Entzündung am freien Ohrmuschelrand (keine Präkanzerose) ▬ Chilblain-Lupus, Perniones ▬ Minocyclin-induzierte Hyperpigmentierung ▬ Amiodaron-Coeruloderm ▬ Chromhidrose, apokrine Th: ▬ ASS Dos: ≥ 100 mg/d Wirk: Ablagerung von Homogentisinsäure am Knorpel ↓ Altn: Nitisinon

A

54

A

Allergisch bedingte Dermatosen

Wirk: Hemmung der 4-Hydroxyphenylpyruvatdioxygenase Dos: 0,01–0,04 mg/kg/d ▬ tyrosinarme Diät Allergisch bedingte Dermatosen Allg: Allergische Reaktionen sind nicht angeboren, sondern durch Sensibilisierung erworben, d. h. nach mehrmaliger Allergenexposition und Präsentation des Allergens durch Makrophagen (u. a. z. B. Langerhans-Zellen in der Haut) gegenüber Lymphozyten. Durch zelluläre Interaktion und durch Vermittlung von Zytokinen kommt es zur Aktivierung und Differenzierung immunkompetenter Zellen (z. B. T8-Effektorzellen oder B-Lymphozyten mit Ak-Produktion). Nicht nur die Sensibilisierung, sondern auch die Toleranz gegen Antigene (z. B. körpereigene) ist eine aktive Leistung des Immunsystems. Aus einer Insuffizienz des Immunsystems können z. B. Autoimmunkrankheiten resultieren. Histr: Der Begriff „Allergie“ wurde 1906 von dem Wiener Pädiater Clemens v. Pirquet (1874–1929) geprägt, um „schädliche Immunität“ von nützlicher abzugrenzen. Etlg: Allergien nach Coombs und Gell (1963) ▬ Typ I: Def: allergische Soforttypreaktion wenige Sekunden bis Minuten nach Antigenexposition Bsp: Urtikaria, Quincke-Ödem, Rhinoconjunctivitis allergica, exogen allergisches Asthma bronchiale, anaphylaktischer Schock PPh: Im Vordergrund steht die rasche, IgE-vermittelte Freisetzung von Entzündungsmediatoren der Mastzelle durch IgE-Fc-Rezeptoren. Durch Wechselwirkung dieser Entzündungsmediatoren mit anderen Peptidreaktionskaskaden im Serum, insbes. dem Komplementsystem, dem Kinin-Bradykinin-System und dem Fibrinolyse-GerinnungsSystem, entsteht eine nach ca. 6 h auftretende Spätphasenreaktion, die Grundlage verzögert auftretender Asthma-, Urtikaria- und Neurodermitisreaktionen ist. Die Frühphase der Histaminausschüttung ist vor allem durch Mastzellen vermittelt, die Spätphase durch Basophile. ▬ Typ II: Def: humoral vermittelte, verzögert-allergische zytotoxische Reaktion ca. 6–12 h nach Antigenexposition Bsp: Pemphigus, hämolytische Anämie, idiopathische thrombozytopenische Purpura, evtl. auch andere Autoimmunkrankheiten PPh: Antikörper binden an Zellmembranen, aktivieren das Komplementsystem, und es kommt zur Lyse der entsprechenden Zelle. ▬ Typ III: Def: humoral vermittelte, verzögert-allergische Immunkomplexreaktion ca. 6–12 h nach Antigenexposition Bsp: Vaskulitiden, Serumkrankheit (v. a. bei Arzneimittelreaktionen), exogen allergische Alveolitis (z. B. Farmerlunge gegen termophile Aktinomyzeten oder Vogelzüchterlunge oder Sägearbeiterlunge) PPh: Bildung von Immunkomplexen aus Antikörpern (IgG und IgM) und Antigen mit nachfolgender Aktivierung des Komplementsystems Di: Elek-Ouchterlony-Präzipitationstest: Nachweis von Ak gegen Fremdprotein (Diffusion von Patientenserum gegen zwei Antigenquellen, positiv bei Bildung einer Präzipitationslinie) ▬ Typ IV: Def: T-lymphozytäre, allergische Spätreaktion ca. 24 h bis mehrere Tage nach Antigenexposition Bsp: allergische Kontaktdermatitis = allergisches Kontaktekzem, Arzneimittelexanthem, Tuberkulinreaktion, Skabiesexanthem, Hashimoto-Thyreoiditis, Transplantatabstoßung, chronische Läsionen bei Autoimmunkrankheiten, Heparin-Allergie (Lokalreaktionen)

Alopezie

▬

Typ V: Def: Note: Pg:

55

Hypersensitivitätsgranulome als zellvermittelte Immunreaktion mit verstärkter Makrophagenantwort Die Klassifikation als Typ-V-Reaktion bleibt abzuwarten. Auslöser von Hypersensitivitätsgranulomen können sein: Fremdkörper (z. B. chirurgisches Nahtmaterial), Silicium, Talkum, Zirkonium, Beryllium, Aluminiumhydroxid (mit adsorbierten Allergenen im Rahmen der Hyposensibilisierung), Mineralöl, injiziertes Kollagen, Pilze, Parasiten (z. B. Leishmanien, Schistosomeneier), granulomatöse Mykobakteriosen, Kveim-Test bei Sarkoidose (intrakutane Injektion von sarkoidalem Gewebe, insbes. Milzgewebe)

Allergische Granulomatose = Churg-Strauss-Syndrom (CSS) Allergoid Def: chemisch mittels Formaldehyd oder Glutaraldehyd modifiziertes Allergen in Form einer Konformitätsänderung (Tertiärstruktur), das die IgE-Epitope maskiert Folg: reduzierte Allergenität bei erhaltener Immugenität mit Induktion von IgG-Antikörpern Alopecia = Alopezie Allg: „Effluvium“ bezeichnet den Vorgang des Haarausfalls,„Alopezie“ ist der Endzustand. Etlg: A) nichtvernarbende Alopezien KL: Follikelostien sind an der Kopfhaut erkennbar, inspektorisch und palpatorisch kein Hinweis auf Fibrosierung Etlg: a) diffuse, nichtvernarbende Alopezien 1) anagenes/dystrophisches Effluvium 2) telogenes Effluvium 3) androgenetische Alopezie 4) chemisch und medikamentös bedingte Alopezien Note: Sie können sich als anagenes oder telogenes Effluvium manifestieren. b) umschriebene, nichtvernarbende Alopezien 1) Alopecia areata 2) Alpecia areolaris specifica (bei Lues II) 3) traumatische/mechanische Alopezie B) vernarbende Alopezien Note: In der großen Mehrzahl umschrieben; verschiedene Dermatosen können jedoch auch zu einem diffusen Befall führen Etlg: 1) Pseudopelade Brocq Note: Sammelbegriff Merk: „ANGIMA“ ▂ Autoimmundermatosen und entzündliche Dermatose unbekannter Ätiologie ▂ Noxen ▂ Genodermatosen ▂ Infektionen ▂ Malignome 2) Folliculitis decalvans 3) Mucinosis follicularis = Alopecia mucinosa C) kongenitale Alopezien Etlg: 1) kongenitale Atrichie 2) umschriebene, kongenitale Alopezien 3) kongenitale Hypotrichosen

A

56

A

Alopezie

a) Diffuse, nichtvernarbende Alopezien 1) Anagenes/dystrophisches Effluvium Def: Frühform einer diffusen Alopezie Tage bis Wochen nach „starker“ Noxeneinwirkung Ät: z. B. massiver Stress, Medikamente (insbes. Zytostatika) Pg: Schädigung der Mitoseaktivität des Anagenfollikels Ass: dystrophe Beau-Reil-Nägel Di: ▬ Anamnese ▬ Trichogramm Bef: meist erhöhter Anteil von dystrophen Haaren von >3 % Erkl: Haare waren zum Zeitpunkt der Schädigung im Anagenstadium ▬ Laborbestimmung a) Schwermetalle im Serum Bsp: Thallium, Blei, Quecksilber b) ggf. Drogenscreening im Urin c) weitere Laborparameter Ind: bei diagnostischer Unsicherheit: s. Laborparameter unter „Telogenes Effluvium“ und „Androgenetische Alopezie“ 2) Telogenes Effluvium Def: Spätform einer diffusen Alopezie 3–4 m nach Einwirkung einer „Noxe“ Pg: gleichzeitiger Eintritt zahlreicher Anagenhaare in die Telogenphase Note: Da Telogenhaare selbst 2–4 m in diesem Zustand verbleiben, bevor sie ausfallen, macht sich der verstärkte Haarausfall erst mit entsprechender Verzögerung bemerkbar. ▬ „schwache“ Noxen Ät: Bsp: z. B. Infekte, Stress, Medikamente (s. unter 4: Chemisch und medikamentös bedingte Alopezien) ▬ chronischer Mangelzustand Bsp: Anämie (Eisen), Vitamin-, Zink- und Proteinmangel ▬ endokrinologische Dysregulation Bsp: ▂ Hypothyreose, Hyperthyreose ▂ Hyperparathyreoidismus ▂ Morbus Addison ▂ Hypopituitarismus ▬ physiologischer Prozess (siehe: So) So: physiologische telogene Effluvien a) neonatales Effluvium b) postpartales Effluvium c) postpubertäres Effluvium DD: Erstmanifestation der androgenetischen Alopezie (Beginn der Androgenproduktion) d) seniles Effluvium Amn: Prodromi (2–4 m vor dem Haarausfall) Infektionen, hohes Fieber, Schwangerschaft, Operationen, Diäten, Stress Verl: meist zunächst rasche Progredienz Ass: z. T. als verstärkte Manifestation einer latenten androgenetischen Alopezie Di: a) Trichogramm Bef: Erhöhung der Telogenrate auf über 30 % (bis max. 90 % möglich) Note: Normalerweise beträgt der Telogenanteil nur bis ca. 15 % b) Laborbestimmungen Etlg: 1) Routinelabor mit Blutbild, Albumin und Leberwerten 2) Hormone Bef: TSH, T4, T3, Parathormon, Prolaktin

Alopezie

Prog: Th:

57

3) Sexualhormone Ind: v.a. bei Frauen und diagnostischer Unsicherheit (s. Androgenetische Alopezie) 4) Eisen, Transferrin, Ferritin, Zink, Vitamin B12, Folsäure Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 985–8 Erg: signifikant erniedrigte Ferritin-Spiegel bei Patientinnen mit androgenetischer Alopezie und Alopecia areata, jedoch nicht bei telogenem Effluvium und Alopecia totalis/universalis 5) Autoimmunserologie Bef: Schilddrüsen-Ak, ANA, ENA, AMA 6) Infektionsserologie Bef: TPHA, VDRL, Hepatitis B/C, HIV Aufklärung des Pat., dass (nach Beseitigung ggf. erkannter Störungen) innerhalb von 6 m das normale Haarwachstum wieder einsetzt. Versuch mit Substitutionstherapie Ind: insbes. bei gleichzeitig brüchigen Fingernägeln (Onychoschisis, Onychorrhexis) Phar: ▂ Deacura® 2,5/5 mg Tbl. Stoff: Biotin (Vitamin H) Dos: 2,5 mg/d ▂ Pantovigar® N Kps. Inh: Cystin, Keratin, Thiaminnitrat, Calciumpantothenat, Trockenhefe Appl: 3x/d ▂ Zinkorotat POS® Tbl. Appl: 2–3x/d Co: L-Cystin (70 mg) + Gelatine (7 g) + Retinol (18.000 I.E.) Lit: Hautarzt 1989; 40: 490–5 PT: RCT Appl: für 6 m p.o.

3) Androgenetische Alopezie Ät: polygene Vererbung mit unterschiedlicher Schwelle, d. h. unterschiedlicher Androgenreaktivität der Haarfollikel bei Männern und Frauen Vork: ▬ häufigste Form der Alopezie beim Mann Vork: 95 % d. F. Bed: physiologischer Prozess, keine Krankheit! So: Manifestation vor dem 20. Lj. Vork: 5 % d. F. Prog: Progredienz bis zu einer Restkopfbehaarung seitlich und am Hinterkopf Vork: 15 % d. F. ▬ häufige Alopezieform bei der Frau Bed: pathologischer Prozess, ggf. Marker von Erkrankungen innerer Organe Pg: Etlg: a) Beim Mann: Umwandlung von Testosteron in Dihydrotestosteron durch die 5-alphaReduktase (Isoenzym Typ II) im Haarfollikel Note: Der Typ II der 5-alpha-Reduktase findet sich sonst nur noch in der Prostata; alle anderen Zielgewebe sind auf das Typ-I-Isoenzym angewiesen. b) Bei der Frau: Umwandlung von DHEA durch 2 spezifische Dehydrogenasen in Dihydrotestosteron im Haarfollikel Exp: Nachweis einer pathologisch erhöhten Enzymaktivität im Haarfollikel erkrankter Frauen Note: selten auch bei Hyperandrogenämie/Virilismus Amn: Zyklusunregelmäßigkeiten, Hirsutismus, Akne, familiäre Disposition Folg: 1) Verkürzung der Anagenphase 2) Umwandlung der Terminalhaarfollikel zu Vellushaarfollikeln (Miniaturisierung durch sog. regressive Metamorphose) mit nachfolgend irreversiblem Haarausfall

A

Alopezie

58

A

KL:

▬

▬

▬ ▬

Di:

a) b) c)

d) Th:

A)

Typ I: frontotemporale Alopezie Syn: maskuliner Typ Hamilton Engl: male pattern Etlg: 7 Schweregrade: von „Geheimratsecken“ bis zum „Kranz“ Typ II: apikal-okzipitale Alopezie Syn: femininer Typ Ludwig Engl: female pattern Typ III: ausgeprägter Typ I oder II Typ IV: Zusammenfließen der Typ-I- und Typ-II-Areale Zupftest: leichte Epilation von Kolbenhaaren Trichogramm: Erhöhung der Telogenrate auf über 30 % (Telogeneffluvium) Laborbestimmungen Ind: bei Frauen Vor: Blutbestimmungen zu fest definierten Zeiten Bsp: 3.–5. Zyklustag Etlg: 1) Sexualhormone Ind: insbes. bei Frauen Bef: ▂ Estradiol, Testosteron Bed: Marker für ovarielle Steroidproduktion ▂ Androstendion Bed: Marker für adrenale und ovarielle Androgenproduktion ▂ Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEAS) Bed: Marker für adrenale Androgenproduktion ▂ 17-alpha-Hydroxy-Progesteron Bed: Marker für klassisches Adrenogenitales Syndrom (AGS) ▂ SHBG Bed: Androgenbindungskapazität Bsp: SHBG ↓ → freies Testosteron im Blut ↑ ▂ LH, FSH Bed: Marker für Hypophysenfunktion ▂ Prolaktin Bed: teils assoziierte Hyperprolaktinämie 2) weitere Parameter Ind: bei diagnostischer Unklarheit Bef: s. diffuses Effluvium Sonographie des Abdomens Ind: v. a. zum Ausschluss eines Stein-Leventhal-Syndroms mit polyzystischen Ovarien bei Männern: 1) durchblutungsfördernde Externa Phar: ▂ Alpecin After Shampoo Liquid® Inh: Coffein-haltig ▂ Maxilene® Lotion 2) östrogenhaltige Externa Phar: Ell-Cranell® alpha Lösung (100 ml) Inh: 17-alpha-Estradiol (= Alfatradiol) 25 mg Lit: Dermatologica 1980; 161: 124–32 PT: RCT Ind: leichte androgenetische Alopezie der Frau und des Mannes KI: Personen < 18. Lj. Appl: 1x/d, später seltener NW: Libidoverlust, Gynäkomastie 3) Minoxidil-Lösung Phar: Regaine® 5 % Lösung

Alopezie

EbM:

59

RCT Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 377–85 Rp: Minoxidil-Haarspiritus NRF: Minoxidil 2,5 Isopropylpalmitat 1,0 Macrogol40-glycerolhydroxystearat 2,5 Propylenglykol 7,5 Ethanol 70 % (V/V) ad 50,0 Appl: 2x/d Note: 2–5 mg Minoxidil werden tgl. über die Kopfhaut resorbiert Allg: Minoxidil zählt zusammen mit Dihydralazin und Diazoxid und Nitroprussid zu den direkten Vasodilatatoren, die bei Hypertonie indiziert sein können Wirk: Haupteffekt: Afterload ↓ NW: bei oraler Einnahme ▂ reflektorische Tachykardie (> als bei alpha1-Blockern) ▂ Natrium-Retention (deshalb Kombination mit Diuretikum) ▂ Insulinsekretion ↓, deshalb Insulinom als weitere Indikation Co: ▂ Tretinoin Appl: lokal adjuvant Dos: 0,025–0,05 % Lit: Adv Ther 1996; 13: 274–83 ▂ Finasterid Lit: J Dermatol 2002; 29: 489–98 PT: RCT 4) Fluridil Def: topisches Antiandrogen Eig: nicht resorbierbar, da hydrophob und hydrolytisch spaltbar Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 678–85 PT: RCT Bed: experimentell 5) Ketoconazol Appl: als Shampoo Dos: 2% Lit: Dermatology 1998; 196: 474–7 PT: CT Erg: fast ähnlich effektiv wie Minoxidil 2 % Lsg. Hyp: pathophysiologische Rolle durch Entzündungen durch Malassezia species 6) Finasterid GS Bed: EbM: RCT Phar: Propecia® Dos: 1 mg/d Note: Proscar® enthält 5 mg pro Tablette und sollte (auch geteilt) nicht als alternatives Handelspräparat für diese Indikation eingesetzt werden Ind: Zulassung für Männer vom 18.-41. Lj. Note: Wegen der Gefahr der Teratogenität besteht eine KI für Frauen im gebärfähigen Alter. Wirk: selektive Hemmung der 5-alpha-Reduktase Typ II Folg: Senkung des zirkulierenden Dihydrotestosterons um 60–70 % Note: Das restliche zirkulierende DHT beruht wahrscheinlich auf der Enzymwirkung der 5-alpha-Reduktase Typ I. Exp: Weitere Substanzen mit dualistischer Hemmung der Isoenzyme, wie beispielsweise CS-891, werden untersucht. Note: keine günstige Beeinflussung einer Acne vulgaris NW: ▂ exzellentes Langzeitprofil ▂ kein teratogenes Risiko durch den Samen eines Mannes unter Finasterid

A

60

A

Alopezie

Lab:

Labor-Monitoring nicht erforderlich Aus: Bei Männer > 40. Lj. sollte der PSA-Wert vor Therapiebeginn bestimmt werden. Urs: Finasterid reduziert den PSA-Wert im Serum um 30–50 % Folg: Der unter Finasterid-Therapie bestimmte PSAWert sollte zur Interpretation verdoppelt werden. 7) Dutasterid Phar: Avodart® 0,5 mg Weichkps. Def: Hemmer der Typ-I- und Typ-II-Isoenzyme der 5-alpha-Reduktase Neg: hohes NW-Potential Note: Neben antiandrogenen Effekten findet sich die 5-alpha-Reduktase Typ I (i. G. zum Typ-II-Isoenzym) auch im Gehirn (mit ungeklärter Funktion) Bed: experimentell 8) Zink Phar: Zinkorotat POS®, Unizink® Dos: ca. 50–100 mg/d 9) Nicotinsäureamid Phar: ▂ Nicobion® Tbl. ▂ Nicotinsäureamid 200 mg Jenapharm® Tbl. Dos: 100–300 mg/d Bed: umstritten B) bei Frauen: 1) durchblutungsfördernde Externa Bsp: Maxilene® Lotion 2) östrogenhaltige Externa Phar: ▂ Crinohermal® fem Haartinktur Inh: ▂ Estradiol 0,05 g (in 100 g) ▂ Flupredniden-21-acetat 0,025 g (in 100 g) Ind: insbes. bei zusätzlichem (seborrhoischem) Kopfekzem ▂ Ell-Cranell® dexa Lösung (100 ml) Inh: ▂ 17-alpha-Estradiol (= Alfatradiol) 15 mg ▂ Dexamethason 10 mg Ind: leichte bis mäßige androgenetische Alopezie jüngerer Frauen; geeignet insbes. bei zusätzlichem (seborrhoischem) Kopfekzem ▂ Ell-Cranell alpha Lösung® (100 ml) Inh: 17-alpha-Estradiol (= Alfatradiol) 25 mg Appl: 1x/d Ind: leichte androgenetische Alopezie der Frau und des Mannes KI: Personen < 18. Lj. Note: Östrogenreichere Rezepturen als bei Männern sind möglich: Rp: a) bei normalem Haar: Bsp: Progynon-oleosum-Tropfen (Estradiolbenzoat 15,0 mg) 3,0 Isopropanol 70 % ad 150,0 b) bei fettigem Haar: Bsp: Progynova-Tropfen (Estradiolvalerat 40 mg) 10,0 Isopropanol 70 % ad 400,0 3) Minoxidil-Lösung EbM: RCT Phar: Regaine® 2 % Lösung Appl: 2x/d 4) Antiandrogene Appl: systemisch

Alopezie

61

Stoff: ▂ Chlormadinon Phar: ▂ Gestamestrol® N Dragees Ind: androgenbedingte Akneformen, prämenstruelle Akne, androgenetischer Haarausfall, Hirsutismus CV: keine Kombination mit hormonalen Kontrazeptiva ▂ Neo-Eunomin® Def: Kombinationspräparat mit Ethinylestradiol Ind: hormonelle Kontrazeption ▂ Belara® Def: Kombinationspräparat mit Ethinylestradiol Ind: insbes. jüngere Frauen < 25. Lj. ▂ Cyproteronacetat Wirk: insbes. effektiv bei Frauen mit hohem Ferritin-Spiegel Lit: Clin Endocrinol 1992; 36: 421–7 Dos: ▂ 2 mg/d als fixe Kombination mit Ethinylestradiol Phar: ▂ Diane®-35 Dragees Ind: insbes. Frauen > 25. Lj. ▂ Cyproderm® ▂ 10 mg/d vom 5.-15. Zyklustag Note: durchgängige Einnahme bei Frauen nach der Menopause Phar: Androcur®-10 Tbl. ▂ Hochdosistherapie von 100–200 mg/d (Hammerstein-Schema) Appl: während der ersten 10 Zyklustage Ind: therapieresistente Fälle Phar: Androcur® Tabletten à 50 mg ▂ Dienogest Phar: Valette® Def: Kombinationspräparat mit Ethinylestradiol ▂ Flutamid Dos: 250 mg/d Lit: Fertil Steril 2003; 79: 91–5 PT: RCT Erg: Reduktion des Ludwig-Scores um 21 % bei Frauen mit Hyperandrogenismus i. G. zu Finasterid 5 mg und Cyproteronacetat 50 mg ▂ Finasterid Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 733–9 CV: ▂ keine Wirkung bei Frauen in der Postmenopause ohne Hyperandrogenismus ▂ Wirkung bei Frauen mit Hyperandrogenismus Folg: potentiell geeignete Subgruppen für eine Finasterid-Therapie bei Frauen müssen noch (genauer) definiert werden 5) Zink Phar: Zinkorotat POS®, Unizink® Dos: ca. 50–100 mg/d 6) Biotin (Vitamin H) Dos: 2,5 mg/d Phar: Deacura® 2,5/5 mg Tbl. 7) Melatonin Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 341–5 PT: RCT Wirk: Anagen-Rate ↑

A

62

A

Alopezie

Appl: 1x/d als 0,1 % Lösung Bed: experimentell C) Operative Maßnahmen Meth: Reduktionsplastiken oder Einzelhaartransplantation D) Haarersatz Mat: Kunsthaarperücken oder Echthaarperücken oder Einwebtechniken („weaving“) 4) Chemisch und medikamentös bedingte Alopezien Bsp: a) Schwermetalle Bsp: ▂ Thallium Pg: Störung der Keratinisierung mit Lufteinschlüssen in der Haarwurzel ▂ Arsen ▂ Blei ▂ Quecksilber ▂ Wismut ▂ Gold b) Thyreostatika Stoff: Thiouracil, Carbamizol c) Antikoagulanzien Stoff: Cumarinderivate, Heparin, Heparinoide d) Vitamin A (Provitamin A = Betacaroten) und Retinoide = Vitamin-A-Derivate e) Zytostatika und Immunsuppressiva Bsp: MTX, Cyclophosphamid, Doxorubicin etc. Prop: AS101 Lit: Int J Cancer 1996; 65: 97–103 und J Clin Oncol 1995; 13: 1242–53 PT: RCT Dos: 3x/w 3 mg/m2, 2 w vor Chemotherapie beginnend f ) Sonstige: Bsp: Lipidsenker, Interferon, Betablocker, Glukokortikoide b) Umschriebene, nichtvernarbende Alopezien 1) Alopecia areata (AA) Gen: ▬ DQB1*03 (HLA-II-Allel) gilt als allgemeiner Suszeptibilitätsmarker für AA Vork: > 80 % d. F. ▬ DRB1*1104 ist ebenfalls ca. 10x häufiger ▬ DQB1*0301 und DRB1*0401 gelten als Marker für die Schwere und Chronizität der AA Pg: T-Zellinfiltration im Sinne eines Autoimmunprozesses und Zytokin-getriggerte Zytotoxizität (insbes. IFN-gamma im Serum ↑) Lit: Eur J Dermatol 2004; 14: 33–6 Folg: ▂ reversible Paralyse der Follikelaktivität („schlafender Follikel“) ▂ Produktion degenerierten Keratins Folg: frühzeitiges Abbrechen der Haare auf Höhe der keratogenen Zone als mechanischer Schwachstelle, später Produktion von minderwertigen Stummelhaaren („Ausrufungszeichenhaare“) Etlg: 1) vulgäre Alopecia areata Ät: idiopathisch Vork: 80 % d. F. Prog: Abheilung in max. 3 y; Einzelherde heilen innerhalb von 6 m ab Kopl: rel. selten Übergang in Alopecia areata totalis (<10 % d. F.) 2) Alopecia areata bei Atopie Vork: 10 % d. F.

Alopezie

3)

4)

Verl:

▬ ▬ ▬

Ass: ▬ ▬

Prog: ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

▬

▬

▬ ▬

▬

63

KL: früher Beginn, lang andauernder Verlauf Kopl: meist Übergang in Alopecia areata totalis (75 % d. F.) Alopecia areata bei familiärer Hypertonie Vork: 5 % d. F. KL: Beginn im jungen Erwachsenenalter mit meist raschem Verlauf Kopl: häufig Übergang in Alopecia areata totalis (40 % d. F.) Alopecia areata bei Autoimmunkrankheiten Vork: 5 % d. F. Bsp: ▂ Vitiligo So: Vogt-Koyanagi-Syndrom Def: Vitiligo, Alopecia areata, Uveitis ▂ Kollagenosen ▂ Hashimoto-Thyreoiditis ▂ atrophische Gastritis KL: Beginn meist erst nach dem 40. Lj., lang andauernder Verlauf Kopl: rel. selten Übergang in Alopecia areata totalis (10 % d. F.) Beginn: meist als solitärer Herd später: mehrere rundovale Alopezieherde unterschiedlicher Größe selten: Befall der gesamten Kopfhaut (Alopecia areata totalis) oder Befall des gesamten Integuments (Alopecia areata universalis) So: Satoyoshi-Syndrom weitere Assoziationen bei Alopecia areata Nagelveränderungen (Tüpfel/Grübchen = pitting; Längsriffelung; Verdickungen) Note: Tüpfelnägel kommen bei Psoriasis, Ekzem und Alopecia areata vor. okuläre Alterationen Lit: Eye 1999; 13: 643–6 reversibler Haarausfall; ungünstige Prognosemarker sind: „Ausrufezeichen-Haare“ zeigen an, dass der Entzündungsprozess noch aktiv ist. Grübchen der Nägel Hypertonie atopische Dermatitis als Kind klinische Inspektion und Palpation Bef: ▂ umschriebene, nichtvernarbende Alopezie mit sichtbaren Follikelostien ▂ teigiger Tasteindruck der Kopfhaut bei Palpation Zug- bzw. Epilationstest im Randbereich Erg: „Ausrufezeichen“-Haare Engl: exclamation mark hairs Bef: 1–2 mm über die Kopfhaut herausragende, meist depigmentierte, keilförmig abgebrochene Haare, die sich zur Kopfhaut verjüngen und beim Herausziehen durch den nun sichtbaren Haarkolben einem Ausrufezeichen ähneln Trichogramm Erg: Zunahme der Telogenhaare im Randbereich der Alopezieherde Blutabnahme Lab: ▂ TPHA, VDRL Ind: Ausschluss einer Alopecia areolaris specifica als weitere Form der nichtvernarbenden umschriebenen Alopezien ▂ ANA, Schilddrüsen-Ak (MAK, TAK, TRAK), Antimitochondriale AK (AMA), Belegzellen-Ak Ind: Assoziation mit Autoimmunkrankheiten ▂ Gesamt-IgE Ind: Assoziation mit atopischer Diathese Histologie Lit: J Invest Dermatol 1995; 104: S26–7

A

64

Alopezie

CV: Allg:

A

Note: Th:

Horizontalschnitte sind besser zu verwerten als Transversalschnitte der Biopsie Eine 4 mm Stanzbiopsie vom normalen Kapillitium enthält: ▂ durchschnittlich 40 Haare (35 Terminal- und 5 Vellushaare; 7/1) ▂ 93,5 % Anagenhaare; 6,5 % Telogenhaaren; 13 follikuläre Einheiten und 1–2 follikuläre Stelae/Streamers. Eine 4 mm Stanze vom Kapillitium bei Alopecia areata enthält: ▂ durchschnittlich 27 Haare (14 Terminal- und 13 Vellushaare; 1,1/1) mit ▂ 73 % Anagenhaaren und 27 % Telogenhaaren, 12 follikulären Einheiten und 7 follikulären Stelae Erg: ▂ peribulbäres lymphozytäres Infiltrat ▂ Abnahme der Anzahl an Terminalhaaren ▂ Zunahme der follikulären Stelae ▂ Abnahme der Anagenhaare ▂ Zunahme der Telogenhaare! ▂ oft Zunahme der Katagenhaare ▂ Zunahme der Vellushaare Zus: Zahl der Haarfollikel ↓, Größe der Haarbulbi ↓, Tiefe der Haarbulbi ↓ (Aszension von der Subkutis ins Korium), degenerierte dünne Haare im Follikel (Pelade-Haare), herdförmige Rundzellinfiltrate um die Bulbi (und Talgdrüsen) Note: keine Hämorrhagie i. G. zur Trichotillomanie Die Grundkrankheit bleibt in der Mehrzahl der Fälle unklar. Therapie in Abhängigkeit von Ausdehnung und Typ der Alopecia areata: 1) Glukokortikoide Appl: a) lokal Meth: ▂ Tinkturen/Lösungen Phar: Dermoxin-Crinale® Lösung ▂ Clobetasol 0,05 % Creme unter Okklusion Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 96–8 PT: CS Meth: 6 Nächte/w über 6 m Ind: Alopecia areata totalis/universalis Erg: Langzeiterfolge bei < 20 % ▂ intraläsionale Injektion von Kristall-Suspensionen Phar: Volon A® Kristallsuspension NW: extrem selten Erblindung, insbes. bei temporaler Applikation Appl: streng intrakutan, vorzugsweise mit Dermojet b) systemisch Meth: hochdosierte Pulstherapie Lit: ▂ Dermatology 2001; 202: 230–4 ▂ J Am Acad Dermatol 2005; 52: 287–90 Ind: schwere Alopecia areata multilocularis/plurifocalis Note: weniger erfolgreich bei Alopecia totalis oder universalis oder Alopecia areata vom Ophiasis-Typ Appl: i.v. oder oral Dos: Methylprednisolon 8 mg/kg i.v. an 3 d alle 4 w (mind. 3 Zyklen) Altn: Prednisolon 200 mg p.o. 1x/w für 3 m Note: ▂ Tacrolimus 0,1 % Salbe scheint nicht zu funktionieren. Lit: Acta Derm Venereol 2002; 82: 387–8 ▂ Pimecrolimus erreicht bei topischer Applikation nur die superfizielle Dermis, was für eine wirksame Beeinflussung der T-Zellen nicht ausreicht. Die Wirkung von systemisch appliziertem Pimecrolimus ist noch zu klären. ▂ Cyclosporin A zeigte kontroverse Wirkungen. Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 417–8

Alopezie

2) Phototherapie Meth: ▂ Creme PUVA ▂ orale PUVA So: ▂ linear polarisierte Infrarotbestrahlung Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 738–40 Ind: milde Formen ▂ XeCl-Excimer-Laser 308 nm Lit: ▂ Lasers Surg Med 2004; 34: 86–90 PT: CR (Erstbeschreibung) Meth: 60 ns Pulsdauer, Energiedichte 2 mJ/cm2, Impulsfrequenz 200 Hz, Spotgröße 1,41 cm, 300–2300 mJ/cm2 Dosis pro Sitzung, Applikationshäufigkeit bis 2x/w Wirk: vermutlich Induktion einer Apoptose der T-Zellen Pos: rel. schmerzfrei, Lokalanästhesie entbehrlich ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 51: 837–8 PT: CS (9 Pat.) Mat: Talos, Wavelight Laser Technology AG, Erlangen Appl: 2x/w (max. 24 Sitzungen) Dos: 50 mJ/cm2, Steigerung um diese Dosis alle 2 Sitzungen 3) Induktion einer Kontaktdermatitis Stoff: a) Diphenylcyclopropenon (Fa. Synopharm, Hamburg) Syn: Kurzbezeichnungen sind Diphencyprone oder DCP Engl: Diphenylcyclopropenone EbM: RCT Wirk: topische Immuntherapie durch läsional erhöhte Expression von TGFalpha Meth: ▂ Sensibilisierung an der Kopfhaut oder Körperhaut: 2 % Diphenylcyclopropenon in Aceton auf Testpflaster (5x5 cm) für 24 h ▂ Behandlung (14 d später): Proc: a) Ekzemreaktion im obigen Hautareal Folg: Applikation einer Standardverdünnungsreihe in Aceton mit wöchentlicher Konzentrationserhöhung bis zur Auslösung einer Dermatitis: 0,0000001 % → 0,000001 % → 0,00001 % → 0,0001 % → 0,001 % → 0,01 % → 0,05 % → 0,1 % → 0,5 % → 1 % →2% b) Keine Ekzemreaktion im obigen Hautareal Folg: Überprüfung der individuellen Sensibilität: 1x/w 0,1 % auf gesamte Kopfhaut auftragen über 3 w ▂ Therapiekontrolle: Normalisierung der Telogenrate spricht für ein Sistieren der Alopezie b) Dithranol Rp: 0,5 bis 2,0 % in Onguent Posay® 4) Minoxidil-Lösung Phar: Regaine® 2 %/5 % Lösung Wirk: unspezifische Verlängerung der Anagenphase; keine Abnahme des perifollikulären Infiltrats Bed: umstritten 5) Nicotinat Appl: lokal Wirk: hyperämisierend Phar: Rubriment® Essenz Bed: nicht allgemein etabliert

65

A

66

A

Note:

Alopezie

6) Tretinoin Phar: Cordes® VAS Creme 0,05 %, Airol® Creme 0,05 % 7) Zink Lit: Z Hautkr 1996; 71: 175–89 PT: RCT Dos: ▂ 2x45 mg/d für ca. 28 w bei Kindern ▂ 3x45 mg/d für ca. 28 w bei Erwachsenen Phar: Unizink®, Zinkorotat POS® 8) Biotin (Vitamin H) Dos: 20 mg/d Phar: Deacura® 2,5/5 mg Tbl. 9) Dapson Dos: 100 mg/d Ind: ausgedehnter Befund Altn: Sulfasalazin Phar: Azulfidine®, Pleon® Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 541–4 PT: CS Erg: Ansprechen in 23 % d. F. 10) HGF (Hepatocyte growth factor) Exp: Förderung des Haarwachstums im Tierversuch Lit: J Dermatol Sci 1995; 10: 229–32 11) Aromatherapie Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 1349–52 PT: RCT (86 Pat.) Meth: tgl. Einmassieren essentieller Öle (Thymin, Rosmarin, Lavendel, Zedernholz) Erg: Besserung bei 41 % d. F. im Vergleich zu 15 % der Kontrollgruppe 12) Imipramin Lit: Psychother Psychosom 1994; 61: 195–8 PT: RCT Ind: Pat. mit assoziierter Angststörung oder Depression Klinische Studien mit biologischen Antipsoriatika könnten vielversprechend sein Stoff: Etanercept, Infliximab, Efalizumab, Alefacept

2) Alopecia areolaris specifica (bei Lues II) 3) Traumatische/mechanische Alopezie Pg: Ausziehen oder Abbrechen der Haare infolge von Zug, Biegung u. a. Belastungen Etlg: 1) Traktionsalopezie Pg: straffe Frisuren 2) Druckalopezie Bsp: ▂ ständiges Tragen von enganliegenden Kopfbedeckungen/Helmen/Perücken ▂ Aufliegestellen des Hinterkopfs bei Säuglingen und bettlägerigen Menschen 3) Massage-Alopezie Pg: intensives Einreiben mit Haarwässern 4) Lichen simplex chronicus Vidal (siehe: Dermatitis/Ekzem) Syn: Lichen simplex nuchae, Neurodermitis circumscripta Pg: Juckreiz KL: oft in der Nackenmitte Vork: meist ältere Frauen 5) Trichotillomanie

Alopezie

67

B) Vernarbende Alopezien 1) Pseudopelade Brocq Syn: Alopecia atrophicans Histr: Brocq 1884 Def: Morphologisch einheitlicher Endzustand nach verschiedenen bekannten und unbekannten Schädigungen, die zu umschriebener, vernarbender Alopezie an der Kopfhaut führen CV: Manche Autoren benutzen den Begriff nur, wenn keine Grunderkrankung erkennbar ist. Bed: Pseudopelade Brocq ist ein Symptom und keine Krankheit Merk: ANGIMA als Akronym für mögliche Grunderkrankungen: Ät: 1) Autoimmundermatosen und entzündliche Dermatosen unklarer Ätiologie Note: Die häufigsten Dermatosen sind CDLE, Lichen ruber pilaris und Morphea. Bsp: ▂ Amyloidose ▂ Epidermolysis bullosa acquisita ▂ Folliculitis sclerotisans nuchae (Acne keloidalis nuchae) ▂ Granuloma anulare ▂ Lichen ruber (Lrp) So: Lichen planopilaris = Lichen planus follicularis So: Graham-Little-Syndrom Def: Lichen ruber follicularis mit diffuser, vernarbender Alopezie ▂ Lichen sclerosus et atrophicus ▂ Lupus erythematodes ▂ Morphea ▂ Mucinosis follicularis = Alopecia mucinosa (s. unten) ▂ Necrobiosis lipoidica ▂ Pemphigoid (BP) Etlg: ▂ bullöses Pemphigoid (BP) ▂ vernarbendes Pemphigoid (CP) So: Brunsting-Perry-Variante im Kopf-Hals-Gebiet ▂ Sarkoidose ▂ Sklerodermie (SSc) 2) Noxen Bsp: ▂ Verbrennung, Verätzung ▂ flächige Wunden mit sekundärer Wundheilung ▂ Radiodermatitis 3) Genodermatosen Bsp: ▂ Aplasia cutis congenita (s. unten) ▂ M. Darier ▂ Epidermolysis bullosa hereditaria Etlg: Epidermolysis bullosa atrophicans, dystrophica CV: nicht: Epidermolysis bullosa simplex ▂ Ichthyosen ▂ Incontinentia pigmenti ▂ Keratosis pilaris atrophicans (Ulerythema ophryogenes) ▂ nävoide Fehlbildungen 4) Infektionen Bsp: ▂ Favus ▂ Folliculitis decalvans (s. unten) ▂ Herpes zoster ▂ Leishmaniose ▂ Tinea amiantacea ▂ Tinea profunda ▂ Trichophytie

A

68

A

CV: Di:

Alopezie

5) Malignome Bsp: ▂ Basaliom (insbes. Ulcus rodens) ▂ Spinaliom ▂ kutane Lymphome ▂ kutane Metastasen oft sind keine auslösenden Dermatosen diagnostizierbar! ▬ Biopsie und Histologie ▬ Autoantikörper ▬ exakte Untersuchung des gesamten Integuments auf zugrunde liegende Dermatosen

2) Folliculitis decalvans Engl: Folliculitis decalvans Syn: Folliculitis et parafolliculitis abscedens et suffodiens Ät: bakterielle Infektion Err: meist Staphylococcus aureus Vork: bei Männern: meist postpubertär bei Frauen: meist zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr KL: vernarbende Alopezie mit kleinen Pusteln und Krusten Hi: follikuläre Entzündung (bis zur Pustelbildung) Lok: grundsätzlich in allen behaarten Körperregionen möglich Ass: oft Seborrhoe So: Büschelhaar-Follikulitis Engl: Tufted hair folliculitis Bef: mehrere Haare gehen pinselartig aus einem dilatierten Follikel hervor Note: Die Büschelhaare stellen einen individuellen prädisponierenden Faktor für die Follikulitis dar, nicht jedoch deren Folge. Büschelhaare haben quasi eine Dochtwirkung Th: 1) Lokaltherapie ▂ Antibiotika Phar: ▂ Basocin® Akne-Lsg. Stoff: Clindamycin ▂ Aknemycin® Lsg. Stoff: Erythromycin ▂ Duac® Akne Gel Stoff: Clindamycin 1 %, BPO 5 % ▂ Glukokortikoide Phar: Clobegalen® Lsg. ▂ Antiseptika 2) systemische Therapie ▂ Antibiotika Bsp: Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d Co: Clindamycin plus Rifampicin Dos: je 2x/d 300 mg für 10 w Eig: Rifampicin: Def: makrozyklisches Antibiotikum Wirk: Hemmung der DNA-abhängigen RNA-Polymerase Neg: relativ hohe Wahrscheinlichkeit einer Resistenzentwicklung (i. G. zu Clindamycin) NW: ▂ asymptomatische Leberwerterhöhung ▂ grippeartiges Flu-Syndrom ▂ ggf. dauerhafte gelb-orangefarbene Verfärbung von Kontaktlinsen

Alopezie

▂

Wirkverlust von Kontrazeptiva wegen Induktion von Cytochrom P450

▂

Isotretinoin Dos: 0,5 mg/kg/d ▂ Glukokortikoide Ind: hochentzündliches Stadium Dos: bis 80 mg Prednisolonäquivalent/d mit rascher Dosisreduktion 3) chirurgische Therapie Ind: Büschelhaar-Regionen als präformierte Rezidivareale für Entzündungen Meth: ▂ Laser ▂ Stanzbiopsien Note: Vorgehen während der antibiotischen Therapie sinnvoll 3) Mucinosis follicularis = Alopecia mucinosa Engl: Follicular mucinosis, Alopecia mucinosa Histr: Erstbeschreibung durch Kreibich im Jahre 1904 KL: zwei klinische Erscheinungsformen: ▬ infiltrierte, indurierte Plaques ▬ gruppierte follikuläre Papeln Etlg: 1) akute benigne Form Bef: 2–5 cm große alopezische Plaques mit teigiger Infiltration Lok: Prädilektionsstelle: Kopfbereich/Stirn Prog: Spontanremission 2) chronische benigne Form Bef: ▂ alopezischen Plaques am Kapillitium ▂ keratotische follikuläre Papeln Lok: Prädilektionsstelle: Streckseiten der Extremitäten, seltener Stamm Note: manchmal lässt sich muzinöse Substanz exprimieren Verl: meist über Jahre persistierend 3) chronische maligne Form Ät: lymphomassoziiert Bef: entspricht meist einer follikulär betonten Mycosis fungoides Hi: Muzinansammlungen in der äußeren Haarwurzelscheide mit entzündlichem Infiltrat und charakteristischer wolkig aufgelockerter Degeneration des Haarfollikels Kopl: Übergang in eine Mycosis fungoides Folg: regelmäßiges Follow-up DD: Lichen ruber follicularis, Id-Reaktion, Tinea, Keratosis pilaris ▬ Glukokortikoide Th: Appl: topisch, ggf. systemisch ▬ Dapson EbM: CR ▬ Isotretinoin EbM: CR ▬ IFN-alpha ▬ PUVA Ind: insbes. bei follikulären Papeln Altn: SUP C) Kongenitale Alopezien 1) kongenitale Atrichie = totale kongenitale Alopezie KL: diffuse, nichtvernarbende Alopezien:

69

A

70

A

Etlg:

Alopecia triangularis congenita

a) isoliert: Gen: autosomal-rezessiv KL: ▂ bei Geburt normale Haare ▂ später: Verlust des gesamten Haarkleides Hi: Verkleinerung der Talgdrüsen b) mit assoziierten Defekten: KL: ▂ bei Progerie (Werner-Syndrom) ▂ bei hidrotischer ektodermaler Dysplasie Bef: totale Alopezie, Palmoplantarkeratose (PPK), verdickte Fingernägel c) Atrichie mit Keratinzysten KL: ▂ bei Geburt normales Haar ▂ mit Beginn der Pubertät Ausbildung einer totalen Alopezie ▂ später zahlreiche verhornende Papeln (histologisch: Keratinzysten) mit Beginn im Gesicht und anschließender Generalisierung

2) Umschriebene, kongenitale Alopezien KL: lokalisierte Alopezie (nichtvernarbende und vernarbende Formen) Etlg: a) Nävoid b) Aplasia cutis congenita KL: vernarbend c) Pseudopelade-ähnliche vernarbende Alopezien mit zahlreichen anderen Syndromen: Bsp: Incontinentia pigmenti d) nichtvernarbende Alopezien KL: am Wirbel, über Kopfnähten, trianguläre Alopezie 3) Kongenitale Hypotrichosen Def: Hypotrichose = Verringerung der Haardichte Etlg: a) bei anhidrotischer ektodermaler Dysplasie b) bei hidrotischer ektodermaler Dysplasie c) bei Morbus Menkes = Kinky-hair-Syndrom d) bei Netherton-Syndrom e) bei Monilethrix f ) bei Rothmund-Thomson-Syndrom Alopecia triangularis congenita Def: Ausbildung von sog.„Geheimratsecken“ bereits in den ersten Lebensjahren ohne zugrunde liegenden pathologischen Prozess Alterserythrodermie Syn: l`homme rouge Ät: unbekannt Di: Ausschluss anderer Ursachen für Erythrodermie Altersfleck = Lentigo senilis Altershaut = Cutis senilis Alterswarze = Seborrhoische Keratose Amalgam-Tätowierung Def: gräuliche Flecken im Bereich der Mundschleimhaut oder des Zahnfleisches, die durch Amalgamversprengung im Rahmen von zahnärztlichen Eingriffen entstehen

Amyloidosen

DD:

▬ ▬

Note:

71

Schleimhaut-Lentigo Schleimhaut-Melanom Durch eine Röntgenweichstrahl-Aufnahme kann eine Amalgam-Tätowierung auch ohne Biopsie sicher von einer pigmentierten Schleimhautveränderung differenziert werden. Der Aufwand erscheint jedoch i. d. R. nicht gerechtfertigt.

Amiodaron-Coeruloderm Def: Amiodaron ist ein Klasse-III-Antiarrhythmikum, d. h. ein Kaliumkanalblocker (neben Sotalol) Bef: diffuse blaugraue Hyperpigmentierungen im Gesicht infolge Lipofuscinablagerung Note: weitere NW von Amiodaron sind: ▬ Lungenfibrose ▬ Korneaeinlagerungen (reversibel) ▬ Hypothyreosen durch Hemmung der peripheren Umwandlung von T4 nach T3 ▬ LDL ↑ Amöbiasis Err: Entamoeba histolytica Inf: ▬ fäkal-oral ▬ anal-orale Sexualpraktiken KL: ▬ Amöbenruhr ▬ Leberaszess HV: schmierig belegte Ulzera mit Randwall Lok: Anogenitalbereich Pg: a) Ausbreitung des Darmbefalls an die Hautoberfläche b) direkte Inokulation durch anale Sexualpraktiken Vork: v. a. bei männlichen Homosexuellen CV: HIV-Infektion ausschließen ▬ Nativpräparat Di: Mat: Stuhl, Hautulzera (Unterseite des Randbereichs) Meth: Dunkelfeldmikroskopie ▬ Serologie Th: Kombinationstherapie: Stoff: ▂ Metronidazol ▂ Dijodoquin Amyloidosen Def: Gewebsablagerung von Amyloid, einem hyalinen, eosinophilen, feinfibrillären Glykolipoprotein, das von Lymphozyten und Histiozyten gebildet wird. Allg: Die fibrilläre Ultrastruktur ist biochemisch bei den einzelnen Amyloidformen verschieden (s. unten). Zusätzlich findet sich eine Plasmakomponente (P-Komponente). Etlg: a) systemische Amyloidosen Etlg: 1) primäre Amyloidose Ät: i. d. R. benigne monoklonale Gammopathie So: Amyloidose bei Plasmozytom Pa: maligne 2) sekundäre Amyloidose Ät: meist chronische Infektionen Bsp: Syphilis, Tbc, Acne conglobata, Morbus Reiter 3) hereditäre Amyloidosen Etlg: ▂ familiäres mediterranes Fieber = familiäres Mittelmeerfieber ▂ Muckle-Wells-Syndrom Gen: autosomal-dominant Def: Urtikaria plus Amyloidose (der Niere) plus Taubheit

A

72

A Pa:

Amyloidosen

▂ Amyloidpolyneuropathie b) lokalisierte Amyloidosen = Amyloidablagerungen in einzelnen Organen (z. B. Haut) c) Amyloidosen als fakultatives Begleitsymptom bei vielen weiteren Erkrankungen Biochemische Differenzierung der Amyloidformen bei verschiedenen Amyloidosen:

Amyloidfibrillen

Vorläuferprotein

Amyloidoseform

Amyloid A

Akute-Phasen-Protein HDL3

sekundäre Amyloidose hereditäre Amyloidose

Amyloid L

Leichtketten von Ig

primäre Amyloidose

Amyloid K

Keratin

kutane Amyloidose

Vorläuferprotein → Amyloid: Akute-Phasen-Protein → A, Leichtketten → L, Keratin → K Häufige Lokalisationen der Amyloidablagerungen: Karpaltunnelligament, Nerven, Zunge, Haut, Herz, Gastrointestinaltrakt, Muskeln Biopsie Lok: a) läsional bei kutanen Läsionen b) Feinnadelbiopsie des subkutanen Fettgewebes nichtläsionaler Abdominalhaut Ind: systemische Amyloidose ohne kutane Läsionen Altn: Rektumschleimhaut Hi: Meth: Kongorotfärbung des Gewebes und Analyse im polarisierten Licht Erg: typische Grünfärbung (Engl: apple-green birefringence), bei Hautbiopsien v. a. im Korium und ringartig um Fettzellen herum, ferner ggf. in Gefäßwänden, an Schweißdrüsen, Talgdrüsen und an Haarfollikeln IHC: Kreuzreaktion mit Zytokeratin-1 (kutane Amyloidose) DIF: Thioflavin T – Fluoreszenz EM: typische Amyloidfibrillen A) systemische Amyloidosen (Amyloid L) KL: I) kutane Symptome Bef: ▂ kleine, wachsartig-weißliche Papeln, die nach Reiben rasch hämorrhagisch werden Lok: periorbital, Kapillitium, axillär, perianal ▂ Purpura und Ekchymosen Note: hämorrhagische Papeln bzw. petechiale Einblutungen – häufig nach Bagatelltraumata (z. B. Augenreiben) oder Valsalva-Manöver – gelten als Leitsymptome ▂ sklerodermiforme Veränderungen bei diffuser Amyloidablagerung ▂ Alopezie ▂ trophische Ulzera (Malum perforans) ▂ glasige Schleimhautpapeln II) weitere Symptome Bef: ▂ Diarrhoe ▂ Organomegalie/Hepatomegalie/Makroglossie ▂ Herzinsuffizienz ▂ Polyneuropathie ▂ bilaterales Karpaltunnelsyndrom Lit: Dermatology 2001; 202: 353–5 B) lokalisierte kutane Amyloidose (Amyloid K) Etlg: ▂ Lichen amyloidosus Syn: papulöse Amyloidose Merk:

Lok: Di:

KL:

Amyloidosen

Vork: Bef: Lok: Hi:

73

v. a. bei asiatischen oder afrikanischen Pat. stark juckende, leicht schuppende, dichtstehende Papeln meist an den Unterschenkelstreckseiten schollige Amyloidablagerungen im Stratum papillare Note: sichtbar i. d. R. schon in der PAS-Färbung Th: a) topisch Stoff ▂ Glukokortikoide Appl: ggf. okklusiv oder intraläsional ▂ DMSO-Lösung 50 % Engl: Dimethyl sulphoxide Lit: Acta Derm Venereol 1985; 65: 453–5 Appl: 1x/d über Monate ▂ Calcipotriol Lit: Int J Dermatol 1999; 38: 539–41 ▂ Tacrolimus 0,1 % Lit: Dermatology 2002; 205: 420–1 ▂ Hydrokolloid-Wundverbände Lit: J Eur Acad Dermatol 2004; 18: 691–2 PT: CR Appl: kontinuierlich (Wechsel alle 2–3 w) Mat: Granuflex® b) physikalisch Meth: ▂ Kryotherapie ▂ Dermabrasion ▂ Laser Mat: ▂ CO2-Laser ▂ Erbium:YAG-Laser ▂ KTP 532-nm-Laser Def: frequenzgedoppelter, gütegeschalteter 532-nm-Nd:YAGLaser Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 958–62 ▂ gepulster Farbstoff-Laser (585 nm) Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 262–3 PT: CR Meth: 0,45 ms, 5,5–6,0 J/cm2, 7 mm Spotgröße Erg: Befundbesserung nach ca. 8–9 w c) systemisch Stoff ▂ Acitretin Dos: Beginn mit 0,5 mg/kg/d, später 0,1–0,2 mg/kg/d Lit: Arch Dermatol 1988; 124: 657–9 ▂ Cyclophosphamid Ind: therapierefraktäre schwere Fälle Dos: 50 mg/d Lit: Indian J Dermatol Venereol Leprl 1987; 53: 273–4 ▂ makulöse Amyloidose Bef: disseminierte, oft konfluierte bräunliche Makeln Note: dermale Hyperpigmentierung Lok: meist am Stamm So: interskapuläre Hautamyloidose Prog: schlecht; Neigung zur Chronifizierung ohne Tendenz zur Spontanremission Th: a) systemisch Stoff ▂ Acitretin ▂ Antipruriginosa symptomatisch

A

74

Analabszesse und Analfisteln

b) topisch Stoff ▂ Glukokortikoide Appl: lokal, ggf. okklusiv oder intraläsional ▂ plaqueförmige Amyloidose Bef: ähnlich wie verruköser Lichen ruber

A

Analabszesse und Analfisteln Def: meist Erkrankung der apokrinen Proktodäaldrüsen, die in Höhe der Linea dentata zwischen den Sphinkteren liegen, Schleim absondern und in den Darm münden; Abszess = akute Form Fistel = chronische Form des Proktodäaldrüseninfekts/periproktitischen Abszesses Anat: Goodsall-Regel: Fisteln, deren äußere Öffnung oberhalb des Analhorizontes liegen (in SSL) verlaufen meist geradlinig; Fisteln unterhalb des Analhorizontes verlaufen meist bogenförmig Ät: ▬ Abflussstörung (z. B. Stuhlverstopfung) und Infekt der Proktodäaldrüsen ▬ intraabdominelle Organeiterungen mit Fortleitung (Appendizitis, Divertikulitis) ▬ Ulzera der Rektumschleimhaut (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Etlg: ▬ komplette Fistel: innere Fistel, die mit äußerer Fistel in Verbindung steht = Verbindung zwischen Analkanal und Außenhaut ▬ inkomplette innere Fistel: vom Darm ausgehend und blind endend ▬ inkomplette äußere Fistel: von der Haut ausgehend und blind endend Einteilung der Analfisteln nach Parks (1976): 1) subkutane Fisteln 2) submuköse Fisteln 3) intersphinktere Fisteln 4) transsphinktere Fisteln 5) suprasphinktere, supralevatorische Fisteln (über Puborektalschlinge hinaus) 6) extrasphinktere Fisteln: ▂ pelvirektale Fisteln ▂ ischiorektale Fisteln 7) rektoorganische Fisteln (Blase, Vagina, Harnröhre, Prostata)

KL:

Di:

Einteilung der Analabszesse: 1) subkutaner Abszess 2) periproktitischer, perianaler Abszess 3) submuköser Abszess 4) intermuskulärer Abszess 5) ischiorektaler Abszess 6) pelvirektaler, iliorektaler Abszess ▬ Defäkationsschmerz, Sitzbeschwerden ▬ nässende, eitrige bis kotige Sekretion aus den Fistelöffnungen ▬ Allgemeinreaktionen: Fieber, Leukozytose, Müdigkeit 1) digitale-rektale Palpation 2) Proktoskopie und Rektoskopie (ca. 20–25 cm) zum Ausschluss von Begleiterkrankungen (Polypen, Malignome, Divertikulitis) 3) Endosonographie 4) Sondierung, evtl. mit Farbstoffinjektion (Methylenblau) zum Beweis von kompletten Fisteln (auch intraoperativ) 5) Röntgen: Fisteldarstellung mit KM

Analekzem

DD:

75

▬

M. Crohn Tumoren ▬ Divertikulitis ▬ venerische Infekte, Parasitosen, Tuberkulose, Aktinomykose ▬ AIDS CV: Präoperativ muss die Lage der Fistel zum M. puborectalis eindeutig bestimmt werden, da bei dessen Verletzung irreversible Inkontinenz besteht. ▬

Th:

Fisteln: subkutane und submuköse Fisteln Meth: ▂ ovaläre Exzision und primärer Wundverschluss, anschließend ▂ Einlage von antibiotikahaltigem Kollagen Phar: Sulmycin® Implant ▬ inter- und transsphinktere Fisteln Meth: Op nach Parks: Exzision der inneren Fistelöffnung mit dem unterhalb der Fistel liegenden Sphinkter; Exzision der äußeren Fistelöffnung; sekundäre (offene) Wundheilung ▬ supra- und extrasphinktere Fisteln Meth: Drainage durch Einlegen eines Fadens CV: keine Fistelspaltung, da Gefahr der Verletzung des M. puborectalis ▬

Kopl:

Abszesse: Note: Alleinige Inzision und Eiterentleerung reicht nicht aus; es sollte eine T-förmige oder ovaläre Inzision erfolgen, die nach Möglichkeit genauso tief wie lang sein sollte Meth: ▂ Bis zu 4/5 des Sphinkterapparates können gespalten werden, ohne dass die Gefahr der Inkontinenz besteht Note: Für die Kontinenz ist v. a. die Unversehrtheit der Puborektalisschlinge wichtig. Sekundäre (offene) Wundbehandlung mit Einlage von Tamponadestreifen ▂ Nachbehandlung mit 2x/d Kamille-Sitzbäder mit anschließender H O -Spülung und 2 2 Nachspülung mit NaCl- oder Ringerlaktat-Lösung und Verbandswechsel mit lokalen Antiseptika bzw. enzymatische Wundreinigung und Wundgranulationsförderung ▂ milde Laxanzien (z. B. Agiolax®) zur Stuhlregulierung (weicher Stuhl) ▬ Fournier-Gangrän (Skrotalgangrän) = nekrotisierende Fasziitis Th: ▂ frühzeitiges radikal-chirurgisches Débridement ▂ Breitbandantibiose Prog: Letalität = 30 % ▬ Sphinkterinsuffizienz

Analekzem Def: Dermatitis im Analbereich mit ausgeprägtem Juckreiz Pg: a) Komplikation eines „Grundleidens“ Bsp: ▂ Innere Hämorrhoiden Ass: am häufigsten mit Analekzem assoziiert Kopl: Insuffizienz des Analsphinkters Folg: ständiges Feuchtmilieu durch das Sekret der Proktodäaldrüsen ▂ Analprolaps ▂ Trichteranus ▂ Marisken ▂ Parasiten oder Kandidose ▂ Adipositas ▂ atopische Hautdiathese ▂ Psoriasis inversa ▂ Hyperhidrosis

A

76

A

Note: KL:

Di:

DD:

Th:

Analfissur

b) Kontaktdermatitis Etlg: ▂ allergisch AG: Cinchocain-HCl, Mafenid, Hexylresorcin, Lidocain-HCl, Albothyl, Kamillenextrakt, Chininsulfat, Menthol, Kathon CG u. Euxyl K400 ▂ irritativ Urs: meist mangelnde/übertriebene Analhygiene Je länger das Analekzem besteht, desto wahrscheinlicher wird eine polyätiologische Genese. ▬ mazerierte, von feinen Fissuren durchzogene Analhaut mit Kratzartefakten Note: Morphologisch ist eine Differentialdiagnostik des Analekzems kaum möglich. ▬ nächtlich betonter quälender Juckreiz Kopl: Schlafstörungen und psychische Belastung ▬ Prokto-/Rektoskopie ▬ Candida-Diagnostik Meth: ▂ Stuhlabstrich mikroskopisch im Direktpräparat ▂ Candida-Kultur (Reis-Agar) ▬ Wundabstrich zum Ausschluss einer perianalen Streptokokkendermatitis Erg: β-hämolysierende Streptokokken im Wundabstrich sichern die Diagnose. Th: Penicillin G Altn: Erythromycin ▬ Ausschluss von Lues, Gonorrhoe, Herpes simplex, HIV ▬ Tesafilm-Abriss von perianal Ind: Ausschluss von Wurmeiern ▬ Epikutantestung Co: ggf. Reibetest von Toilettenpapier oder Metallsalzen am Unterarm ▬ Atopie-Screening 1) Psoriasis intertriginosa 2) Infektionskrankheit 3) atopische Dermatitis 4) Analkarzinom ▂ Beseitigung der auslösenden Ursache mit Hygieneberatung Allg: ▂ Trockenlegung des Hautmilieus Bsp: ▂ Einlage von Mull-Läppchen ▂ Botulinumtoxin Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 469–71 ▂ Meidung überflüssiger Externa Etlg: a) wirkstoffhaltige Externa Bsp: Candio Hermal plus Paste® Def: weiche Zinkpaste mit Nystatin und Flupredniden-21-acetat Rp: ▂ Ichthyol® 5,0, Tannin 2,0 in Pasta zinci DAB 6 ad 100,0 ▂ Extr. hamamel. 1,5, Acid. tannic. 0,5, Vaselinum album ad 50,0 b) indifferente Externa Bsp: ▂ Pasta zinci mollis ▂ Unguentum emulsificans aquosum c) UVA1-Phototherapie

Analfissur Syn: Analulkus, Darmriss, Afterriss Engl: Anal fissure Def: hochschmerzhafter Längsriss der Analschleimhaut Lok: meist in der hinteren Kommissur bei 6 h in SSL Ät: ▬ Komplikation eines Hämorrhoidalleidens Vork: am häufigsten

Analfissur

▬

▬ ▬

KL:

▬ ▬ ▬

Kopl:

▬ ▬

Di:

DD: Th:

1) 2) a)

b)

c)

77

chronischer Spasmus des M. sphincter ani internus Folg: Fibrosierung des Muskels Kopl: chronische Fissur sexuelle Praktiken M. Crohn Defäkationsschmerz und Nachschmerz durch Sphinkterspasmus chronische Obstipation Urs: sekundär bedingt aus Angst vor dem Defäkationsschmerz evtl. Blutung schmerzreflektorischer Sphinkterspasmus, Skybala (harte Kotballen) und Fibrosierung des Schließmuskels führen zu weiteren Fissuren (Circulus vitiosus) Ausbildung von Marisken Meth: Proktoskopie CV: Unterspritzung mit Lokalanästhetika vor der Untersuchung Bef: fibrinös belegte, einige Millimeter breite, radiäre Fissur des Analkanals mit rötlich-entzündlicher Umgebungsreaktion Lok: Prädilektionsstelle: 6 Uhr in SSL (Steinschnittlage, wie in Gyn.) Analkarzinom Analfistel konservative Therapie Ind: akute Fissuren Meth: ▂ Unterspritzung mit Lokalanästhetika ▂ anästhesierende und antiphlogistische Salben und Suppositorien Stoff: ▂ Lidocain Phar: Xylocain® Salbe, Lidesthesin® Salbe 5 %, LidoPosterine® Salbe mit Analdehner, LidoPosterine® Zäpfchen (Haemotamp) ▂ Policresulen + Cinchocain Phar: Faktu® Salbe/Zäpfchen/Kombipackung ▂ Betupfen mit Silbernitrat Syn: Touchieren mit AgNO3 ▂ Sitzbäder mit Kamillosan oder Eichenrindengerbstoff oder Chinosol ▂ milde Laxanzien Ind: Stuhlregulierung (weicher Stuhl) Phar: Agiolax®, Bifiteral® operative Sanierung Ind: chronische Fissuren Meth: ▂ elektrochirurgische Fissurektomie ▂ laterale Internus-Sphinkterotomie bei 3 Uhr in SSL: Meth: Durchtrennung des distalen Drittels (ca. 1 cm) des M. sphincter ani internus zwecks Herabsetzung des Sphinktertonus, anschließend primärer Wundverschluss (Methode nach Parks) oder sekundärer Wundverschluss (Methode nach Eisenhammer) CV: histologische Untersuchung des exzidierten Gewebes Ind: Tumorausschluss Altn: Botulinumtoxin Ind: chronische Analfissur Meth: Injektion von wenigen Einheiten einmalig bilateral der Analfissur in den Schließmuskel Lit: Dis Col Rect 1997; 40: 1029–32 Erg: Remission in 79 % d. F., passagere Stuhlinkontinenz in 7 % d. F. Anschlusstherapie = Dehnungstherapie Bsp: Faktu-Analdehner® CV: vorher Applikation von Xylocain-Gel®

A

78

A

Analfistel

Analfistel: Analabszesse und Analfisteln Analgetika-Intoleranz Def: pseudoallergische Reaktionsform auf NSAR, die klinisch wie eine Allergie vom Soforttyp imponiert CV: keine Sensibilisierung notwendig; Symptomatik kann nach der ersten Einnahme auftreten Ät: postuliert wird eine Störung im Arachidonsäurestoffwechsel Pg: Inhibition der Cyclooxygenase (COX) durch NSAR führt zur Akkumulation von Lipoxygenaseprodukten, von denen Leukotriene (LTC4, LTD4, LTE4) starke inflammatorische und bronchokonstriktorische Wirkung haben. Note: viele NSAR (z. B. ASS, Indometacin, Piroxicam) hemmen viel stärker COX-1 als COX-2 KL: häufig asthmoide Symptomatik Frag: Warum reagieren dann nicht alle Menschen auf eine entsprechende Dosis mit Asthma? Hyp: Sensitive Pat. sollen bereits einen erhöhten Basalspiegel an Leukotrienen aufweisen und z. B. durch ASS eine proportional relativ größere Steigerung dieser Substanzen erfahren (im Vergleich zur Normalpopulation), sodass sie symptomatisch werden. Urs: Als Grund dafür wird ein LTC4S-Promoter-Polymorphismus diskutiert, durch den es zu einer erhöhten Expression der Leukotriengene kommen soll Lit: Lancet 1997; 350: 1599–600 Di: CAST-ELISA Bed: experimenteller diagnostischer In-vitro-Test bei V. a. ASS-Intoleranz Meth: Steigerung der Basophilenempfindlichkeit (Releasibility) durch Präinkubation mit IL-3 und C5a, danach ASS-Zugabe und anschließende Messung der (erhöhten) Leukotrienausschüttung Note: In der Pädiatrie gibt es die Hypothese, dass der bei Kindern wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms verminderte Gebrauch von ASS zugunsten von Paracetamol zu einer steigenden Inzidenz von juvenilem Asthma geführt haben könnte. Urs: ASS bewirkt über die Hemmung der Cyclooxygenase eine verminderte Produktion von Prostaglandin E2 (PGE2), das sonst die Bildung von Th2Zytokinen fördert. Gen: genetische Disposition wird vermutet; z. B. wegen familiärer Häufung bei ASS-Intoleranz Man: Symptomatik beginnt in ca. 50 % d. F. zwischen 1–15 min nach Einnahme, in ca. 40 % d. F. zwischen 15–45 min, in ca. 10 % d. F. später als 45 min nach Einnahme. Verl: unbehandelt meist Spontanremission binnen 6 h Di: oraler Provokationstest Ind: bei nicht hochgradigem Verdacht und anamnestisch nicht lebensbedrohlichen Reaktionen Note: bei hochgradigem Verdacht und vorausgegangenen schwerwiegenden Symptomen genügt i. A. die Testung von Substitutionspräparaten Meth: Testung unter tgl. Spülung des peripher venösen Zugangs ist obligat; sinnvoll ist der Verbleib einer frischen Infusion auf dem Patientenzimmer während der Tests. Note: ▬ Acetylsalicylsäure ist Leitsubstanz der Analgetika-Intoleranz; positive Reaktionen auch bei anderen, chemisch nicht verwandten Analgetika sind charakteristisch, aber nicht zwingend. ▬ Die meisten Pat. mit Analgetika-Intoleranz können Salizylate durchaus vertragen. Th: ▬ Zurückgreifen auf (im oralen Provokationstest negative) Ausweichpräparate im Bedarfsfalle Bsp: Ibuprofen (häufige Kreuzreaktionen mit ASS), Diclofenac, Indometacin, Meloxicam, Naproxen, Nimesulid, Paracetamol (Kreuzreaktion mit ASS in nur 5–10 % d. F.), Piroxicam ▬ Versuch mit Cyclooxygenase 2-selektiven NSAR (COX-2-selektiv) Stoff: ▂ Rofecoxib Lit: ▂ Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87: 201–4 Erg: Rofecoxib zeigte die niedrigste Rate an Kreuzreaktionen im Vergleich zu anderen COX-2-Inhibitoren

Analpapille, hypertrophe

▂

Prop:

Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: 331–4 PT: CT CV: Vioxx® wurde wegen kardiovaskulärer NW vom Markt genommen. ▂ Valdecoxib Phar: Bextra® ▂ Parecoxib Phar: Dynastat® ▂ Celecoxib Phar: Celebrex® ▂ Etoricoxib Phar: Arcoxia® Allergiepass ausstellen!

Analkarzinom Vork: ▬ 2 % der kolorektalen Karzinome ▬ erhöhte Prävalenz bei HIV-Infektion ▬ m>f Ät: Herpesviren werden diskutiert ▬ Analrandkarzinom Etlg: ▬ Analkanalkarzinom Hi: Plattenepithelkarzinom Vork: in 99 % d. F. Filia: 1) lymphogen Lok: ▂ Karzinome unterhalb der Linea dentata: inguinale LK ▂ Karzinome oberhalb der Linea dentata: iliakale und paraaortale LK 2) per continuitatem (direkte Tumorinvasion): Sphinkter, Blase, Prostata, Vagina 3) hämatogen: Leber, Nieren, Knochen KL: Schmerzen, Juckreiz, Blutung Di: ▬ digitale rektale Palpation ▬ Rektoskopie mit Biopsie ▬ Endosonographie (Tiefenausdehnung) ▬ Kolonröntgen im Doppelkontrast, ggf. CT Abdomen/Becken (Ausschluss Zweittumor) DD: 1) gutartige Analerkrankungen: Bsp: ▂ Hämorrhoiden (häufigste Fehldiagnose) ▂ Analabszess ▂ Analfissuren ▂ perianale Thrombose ▂ Condyloma acuminata („Feigwarzen“, Papillomavirus) ▂ Condylomata lata (Lues St. II) ▂ Dermoidzysten ▂ hypertrophe Analpapillen 2) seltene andere Tumoren: Bsp: ▂ Melanom, Adenokarzinom ▂ M. Bowen, M. Paget, Basaliom Th: ▬ Analrandkarzinom: Tumorexzision mit postoperativer Radiatio ▬ Analkanalkarzinom: abdominoperineale Rektumexstirpation + Anlage eines Anus praeter mit präoperativer Radiochemotherapie Prog: bei Fehlen inguinaler Lymphknotenmetastasen: 70 % 5-JÜR Analpapille, hypertrophe Syn: Analpolyp, Katzenzahn Def: Hyperplasie von Analpapillen bei chronischer Reizung verschiedener Genese Urs: Hämorrhoiden, Analekzem, Proktitis, Kryptitis, Papillitis, Analfissur u. a.

79

A

Analvenenthrombose/perianale Thrombose/Perianalvenenthrombose

80

A

HV: KL:

▬ ▬

Kopl: DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

hellrote bis weißliche Knoten von derber Konsistenz mit glatter Oberfläche an der Linea dentata kleinere Analpapillen sind asymptomatisch Störung der analen Feinkontinenz, Defäkationsschmerz, peranale Blutungen keine maligne Entartung bekannt Rektumpolyp Condylomata acuminata Analkarzinom Mariske chirurgische Abtragung bei Beschwerden Meth: Diathermieschlinge über ein Spreizspekulum oder Proktoskop

Analvenenthrombose/perianale Thrombose/Perianalvenenthrombose Def: akut-schmerzhaftes Krankheitsbild durch Thrombosierung einer Analvene KL: plötzlich auftretende Analschmerzen mit Verschlimmerung bei Defäkation Di: Inspektion: bläulicher, druckdolenter Knoten mit glänzender Oberfläche am Analring Th: a) frische Thrombose Meth: ▂ Stichinzision mit dem Skalpell und Exprimierung des Thrombus CV: keine Lokalanästhesie, da diese stark schmerzhaft ist, während die Inzision kaum bemerkt wird ▂ Tamponade mit Fettgaze oder Mullstreifen mit antiseptischer Salbe Bsp: Aureomycin® Salbe ▂ Sitzbäder Bsp: Tannosynt® ▂ symptomatische Gabe von NSAR Stoff: Ibuprofen Bed: GS der oralen Analgetika im proktologischen Bereich Lit: LL DDG Appl: oral b) ältere perianale Thrombose (> 1 w) Meth: symptomatische Therapie mit abschwellenden analgetische Salben (z. B. Voltaren®) und milden Laxanzien (z. B. Agiolax®) zur Stuhlregulierung Anaphylaxie/Anaphylaktischer Schock Etlg: Schweregradskala zur Klassifizierung anaphylaktoider Reaktionen ▬ Grad I: KL: Urtikaria mit Pruritus und Flush ▬ Grad II: KL: (zusätzlich) Dyspnoe, Rhinorrhoe, Nausea, Tachykardie und Hypotonie ▬ Grad III: KL: (zusätzlich) Brochospasmus/Zyanose, Emesis, Defäkation, Bewusstlosigkeit/Schock ▬ Grad IV: KL: Atemstillstand und/oder Herz-Kreislauf-Stillstand Th: a) Akutbehandlung Allg: Schocklagerung, Braunüle, Volumensubstitution, Kreislaufmonitoring Stoff: ▂ H1- und H2-Antihistaminika Phar: Tavegil®, Zantic® Appl: i.v. ▂ Steroidstoß Phar: Solu-Decortin-H® Dos: 250–500 mg Appl: i.v. ▂ β-Sympathomimetika Ind: asthmoide Beschwerden

Anetodermie

81

Appl: ▂ inhalativ Phar: Berotec® Spray ▂ subkutan Phar: Bricanyl® 0,5 mg Injektions-Lsg. Dos: 1 Ampulle (1 ml = 0,5 mg) ist max. ED ▂ Adrenalin Phar: Suprarenin® 1:1000 Dos: 1 Amp. (1 ml) auf 10 ml mit NaCl-Lsg. verdünnen Appl: 1 ml/min i.v. der verdünnten Lösung ▂ Intubation und Reanimation Ind: Kreislaufstillstand b) Rezeptur eines Notfallsets Rp: ▂ Fenistil® Tropfen S: halbe Flasche im Notfall austrinken ▂ Celestamine N liquidum® S: Flasche im Notfall austrinken ▂ Fastjekt® Injektionslösung Androgene Allg: ▬ Bildung in Gonaden (v. a. Testosteron) und Nebennieren (v. a. Dehydroepiandrosteron = DHEA) ▬ Bindung von Testosteron an das Transportprotein SHBG (sexual hormone binding protein) in der Blutbahn ▬ Verwertung des freien, nichtgebundenen Testosterons durch die Zielzellen ▬ Umwandlung durch die 5-alpha-Reduktase in die zelluläre Wirkform Dihydrotestosteron Anetodermie Histr: griechisch = schlaff Ät: unbekannt Pg: ▬ Dysbalance zwischen MMP und TIMP Lit: Am J Dermatopathol 2002; 24: 118–29 ▬ fokale Auflösung des Kollagens (Elastolyse) im Stratum reticulare Hyp: Pathogenetische Beziehung zur „Middermal elastolysis“ wird diskutiert Ass: Eine Assoziation zur Borreliose wurde vermutet. Err: Borrelia afzelii Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 399–401 Etlg: a) nach Verlauf (s. Klinik) b) nach der Ätiologie ▂ idiopathisch ▂ sekundär bei Grunderkrankungen Bsp: LE, Amyloidose, Lues, Tbc, Lepra KL: Bef: atrophisch eingesunkene bis eingedellte, meist rundliche, weißliche, scharf begrenzte Areale mit kleinen hernienartigen Ausstülpungen der Haut bei seitlichem Fingerdruck Etlg: ▂ Typ Schwenninger-Buzzi Histr: Ernst Schwenninger (1850–1924), Dermatologe in Berlin; Fausto Buzzi Verl: keine vorausgehende Inflammation ▂ Typ Jadassohn (postinflammatorisch) Verl: initial erythematöse HV ▂ Typ Alexander Verl: initial vesikuläre HV ▂ Typ Pellizari Verl: initial urtikarielle HV Hi: ▬ perivaskuläre lymphohistiozytäre Infiltrate im Frühstadium ▬ fibrillärer Umbau des Stratum papillare

A

Angina lacunaris

82

A

Kopl: Th:

kleinere Fettgewebshernien Penicillin G Ind: Frühstadium Dos: 10 Mio I.E./d i.v. für 10 d Bed: Wirkung umstritten ▬ Epsilon-Aminocapronsäure Phar: Amicar® Lit: Dermatologica 1973; 146: 357–60 PT: CR ▬ Colchicin Lit: J Am Acad Dermatol 1998; 38: 1002–3 PT: CR Dos: 1 mg/d für 7 m ▬

Angina lacunaris Def: Manifestationsform der Streptokokken-Angina KL: Eiterstippchen und Pfröpfe in den Krypten der Tonsillen Di: Rachenabstrich Th: entspricht der Therapie bei Angina Plaut-Vincenti Angina Ludovici Syn: „Holzphlegmone“ Ät: fortgeleitete Phlegmone durch Zahn- oder Kieferprozesse oder abszedierende LK Err: variabel Lok: Mundboden und Hals KL: brettharte Schwellung Kopl: kaudale Ausbreitung mit Larynxödem, Mediastinitis ▬ chirurgische Spaltung Th: ▬ systemische Antibiose Angina Plaut-Vincenti Syn: Angina ulceromembranosa, Stomatitis Plaut-Vincenti Engl: Trench mouth Histr: Hugo Carl Plaut (1858–1928), Bakteriologe in Hamburg; Jean Henri Vincent (1862–1900), Bakteriologe in Paris Err: Mischinfektion mit Fusobacterium plauti, Borrelia vincenti und anderen Spirochäten bzw. Bacteroides-Arten Vork: meist Kinder ▬ belegte und ulzerierte Tonsille mit einseiter Odynophagie und Foetor ex ore KL: ▬ entzündliche Rötung und Schwellung von Zahnfleisch und Wangenschleimhaut ▬ Ulzera des Zahnfleischs und der Zahntaschen mit gräulichen nekrotischen Belägen ▬ schmerzhafte zervikale Lymphknotenschwellung DD: Gingivostomatitis herpetica, Lues, Diphtherie, Angina lacunaris Th: a) systemisch Stoff: ▂ Penicillin V Dos: a) Kinder: 50.000–100.000 I.E./kg/d für 10 d b) Erwachsene: 2x/d 1 Mio. I.E. für 10 d Altn: Erythromycin, Clarithromycin, Cephalosporine, Clindamycin ▂ Paracetamol b) lokale Antiseptika Bsp: Hexetidin Phar: Hexoral® Lösung (Mundantiseptikum)

Angiofibrome

83

Angioendotheliom/Angioendotheliomatose Def: multifokale Proliferation atypischer bzw. maligner Endothelzellen der Haut und/oder extrakutaner Organe (Niere, Herz, Lunge, GI-Trakt) Histr: Pfleger und Tappeiner, 1959 HV: polymorphes Bild mit Erythemen, Teleangiektasien, vaskulitischen Purpura, braunroten Knoten Hi: Allg: Das histologische Bild der benignen und malignen Form ist identisch. Bef: ▂ knäuelartige Vasodilatation ▂ atypische Endothelzellen ▂ Gefäßthromben ▂ Erythrozytenextravasation IHC: Bed: Unterscheidung der beiden Dignitäten Bef: Angioendotheliomatosis maligna Syn: modernere Bezeichnung: „Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom“ IHC: ▂ CD45 positiv ▂ B-Zell-Marker positiv Bsp: CD20 Aus: seltene Fälle sind auch für T-Zell-Marker positiv Etlg: a) (semi-)maligne Angioendotheliomatose Syn: Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom Engl: Intravascular large B cell lymphoma b) reaktive benigne Angioendotheliomatose Ass: subakute bakterielle Endokarditis ▬ HIV DD: ▬ ANCA-assoziierte Vaskulitiden Prog: abhängig vom extrakutanen Befall Th: a) siehe: Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom b) reaktive benigne Form: Stoff: ▂ systemische Antibiose ▂ systemische Glukokortikoide mittlerer Dosierung Angiofibrome Def: gutartige, gefäßreiche Fibrome, die nach ihrer Lokalisation verschiedene Namen tragen, histologisch aber identisch sind Etlg: 1) solitäre Angiofibrome Vork: nicht selten KL: 1–3 mm große, rötliche Papeln Lok: Nasolabialbereich Ass: keine assoziierten Symptome DD: 1) Tuberöse Sklerose Bourneville-Pringle (Adenoma sebaceum) KL: multiple Angiofibrome mit assoziierten Symptomen 2) multiple Trichoepitheliome 2) fibröse Nasenpapel KL: 5–10 mm großer, weicher hautfarbener Tumor auf der Nase 3) Hirsuties papillaris coronae glandis Engl: Pearly penile papules KL: silbrig-weiße kleine Papeln am proximalen Rand der Glans vor dem Übergang in den Sulcus coronarius DD: Condylomata acuminata 4) Erworbenes digitales Fibrokeratom Engl: Acquired digital fibrokeratoma KL: solitäre, längliche Papel im Bereich der distalen Interphalangealgelenke der Finger DD: Knuckle pads der proximalen Interphalangealgelenke

A

Angiokeratome

84

A

Th:

▬

Exzision oder Kürettage oder Stanzexzision Dermabrasio Ind: ggf. bei multiplen Angiofibromen ▬ CO2-Laser Bed: GS insbes. für Hirsuties papillaris coronae glandis Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 617–8 ▬

Angiokeratome Pa: dilatierte Kapillaren im Corium, bedeckt von einer hyperkeratotischen Epidermis Etlg: 1) solitäres Angiokeratom Vork: meist Jugendliche KL: schwärzlicher, flacher, münzgroßer, hyperkeratotischer Knoten Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremität DD: malignes Melanom 2) Angiokeratoma circumscriptum KL: verruköse, blaue Plaques Lok: Prädilektionsstelle: Extremitäten 3) Angiokeratoma Mibelli Vork: Jugendliche mit Akrozyanose KL: winzige blauschwarze keratotische Papeln an Fingern und Zehen DD: Verrucae vulgares 4) Angiokeratoma Fordyce KL: kleine, violette Papeln am Skrotum, Penisschaft oder Vulva und unteren Abdomen 5) Angiokeratoma corporis diffusum Fabry Syn: ▂ Morbus Fabry ▂ Thesaurismosis hereditaria lipoidica Histr: Erstbeschreibung durch Anderson und Fabry im Jahre 1898 Def: genetisch bedingte lysosomale Speicherkrankheit/Sphingolipidose mit sehr variabler klinischer Expression Gen: X-chromosomal-rezessiv (Xq21) Ät: alpha-Galaktosidase-Mangel mit pathologischer Ablagerung des Phosphatids Ceramidtrihexosid (oder: Trihexosylceramid) v. a. in Endothelien DD: Beta-Mannosidose Lit: J Dermatol 2004; 31: 931–5 Pg: ischämischer Defekt der abhängigen Gewebe Man: meist erst nach dem 10. Lj. Vork: ▂ meist hemizygote Männer ▂ Inzidenz von 1/40.000 ▂ Weibliche (heterozygote) Pat. (Carrier) zeigen einen Manifestationsindex von nur ca. 20 % bei insgesamt milderer Symptomatik. DD: ▂ Purpura pigmentosa progressiva ▂ Angioma serpiginosum KL: a) HV: Bef: ▂ multiple kleine Angiokeratome Bed: Leitsymptom Lok: Prädilektionsstellen sind die Periumbilikal- und Inguinalregion ▂ Hypotrichose, Hypotrichie ▂ Hypo- bis Anhidrose Kopl: Temperaturerhöhung bei körperlicher Belastung Hi: Angiokeratome: Bef: ▂ Hyperkeratose und Akanthose mit lang ausgezogenen Reteleisten ▂ Kapillarektasien im Stratum papillare ▂ stark PAS-positive Gefäßwände

Angiokeratome

▂

EM:

Lipidnachweis in den Gefäßwänden Meth: Sudanschwarz- oder Sudanrot-Färbung Endothelzellen der Gefäße in nichtbefallener Haut: Nachweis von intrazytoplasmatischen, osmophilen, lamellenartigen, elektronendichten Einschlusskörperchen

b) Auge: Bef: ▂ Cornea verticulata Bef: verwirbelte subepitheliale Einlagerungen in die Kornea Bed: typisches ophthalmologisches Zeichen DD: NW von Chloroquin, Chlorpromazin, Indometacin, Amiodaron, Penicillamin ▂ vermehrte Schlängelung bzw. Aneurysmen der Konjunktival- und Retinagefäße ▂ subepithelial abgelagerte Glykosphingolipide Meth: Spaltlampe c) neurologische Symptome (fakultativ): Bef: ▂ temperaturabhängige Akroparästhesien (palmoplantar) bis hin zu quälenden Extremitätenschmerzen Bed: typischer anamnestischer Befund ▂ geistige Retardierung ▂ Epilepsie ▂ zerebrale Insulte ▂ Paralysen ▂ Polyneuropathie d) progredientes Nierenversagen e) Neigung zu arteriellen Thrombosen Kopl: Herzinfarkt Di: pränatal möglich! Meth: Amniozentese Lab: ▂ alpha-Galaktosidase ↓ im Plasma, Ceramidtrihexosid ↑ im Plasma ▂ Bestimmung des alpha-Galaktosidase-Gehalts in Leukozyten ▂ Lipoidzylinder und lipidspeichernde Makrophagen („Maulbeerzellen“) im Urin Prog: ▂ wird durch renale und kardiale Beteiligung bestimmt ▂ ohne Enzymsubstitution für männliche Pat. meist Tod im 3.–4. Lebensjahrzehnt Th: a) kausal Mat: Enzymsubstitution durch alpha-Galaktosidase Phar: ▂ Replagal® Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 676–9 Appl: i.v. Dos: 0,2 mg/kg über 40 min alle 2 w über 12 m PT: CS ▂ Fabrazyme® Dos: 1 mg/kg über 2–4 h alle 2 w b) symptomatisch Ind: ▂ Angiokeratome (s. unten) ▂ Parästhesien Stoff: Phenytoin oder Carbamazepin ▂ Niereninsuffizienz Meth: Dialyse oder Transplantation 6) Fukosidase Ät: autosomal-rezessiver L-Fukosidase-Defekt Vork: frühe Kindheit KL: ▂ multiple Angiokeratome

85

A

86

Angioleiomyom

▂

A

meist schwere geistige Retardierung Minderwuchs ▂ spastische Lähmungen Entfernung der Angiokeratome Meth: ▂ Exzision Altn: ▂ Kryotherapie ▂ Elektrokaustik ▂ Kürettage ▂ Laser Mat: ▂ Argon-Laser Bed: historisch ▂ Blitzlicht-gepumpter gepulster Farbstofflaser ▂ KTP 532 nm-Laser Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 620–2 PT: CR Meth: 20 J/cm2, 0,7–1,5 Hz, 5 mm Fleckgröße, 50 ms Pulszeit, mehrere Sitzungen Pos: ▂ weniger Erythembildung als bei anderen Lasersystemen, ▂ Arbeitsfähigkeit i. d. R. binnen 24 h nach Laserung wieder gegeben Co: Er:YAG-Laser Lit: J Dermatol 2004; 31: 943–5 PT: CR Ind: Angiokeratoma Fordyce der Glans penis ▂

Th:

Angioleiomyom Pg: Ausgangsstruktur ist die Gefäßwandmuskulatur Vork: f>m KL: 1–2 cm große subkutane Knoten Prädilektionsstelle: Beine Lok: Hi: gut abgegrenzter Tumor mit zahlreichen dickwandigen Gefäßen Th: Exzision Prog: sehr selten Rezidive Angiolipom: Lipom (So) Angiolymphoide Hyperplasie Engl: Angiolymphoid hyperplasia Syn: Epitheloides Hämangiom Def: kapillärer Gefäßtumor mit prominentem Begleitinfiltrat aus Lymphozyten und Eosinophilen Vork: meist Frauen mittleren Alters Pg: Induktion durch HHV-8 wird diskutiert KL: asymptomatische, meist einzelnstehende, rötliche Papeln oder Knoten Lok: Prädilektionsstelle ist der Kopf bzw. die Periaurikularregion ▬ Sonographie und MRT Di: Ind: Ausschluss einer arteriovenösen Malformation ▬ Histologie Hi: ▬ Kapillarproliferation ▬ dichte perivaskuläre lymphozytäre und eosinophile Infiltrate Lab: ▬ fakultativ Blut-Eosinophilie ▬ IgE normal Note: i. G. zum Morbus Kimura

Angiomyofibroblastom der Vulva

So:

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

EbM: Th:

Morbus Kimura Def: angiolymphoide Hyperplasie + Bluteosinophilie + Lymphadenopathie Vork: Japan PPh: EBV wird diskutiert Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 618–20 Granuloma faciale Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum Hämangiom Kaposi-Sarkom Pseudolymphom bazilläre Angiomatose CR Exzision Bed: GS Altn: ▂ Kryotherapie ▂ Laser Mat: ▂ gepulster Farbstofflaser (585 nm) Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 195–6 ▂ CO -Laser 2 Lit: J Dermatolog Treat 2004; 15: 328–30 ▂ Glukokortikoide Appl: oral, topisch, intraläsional ▂ Imiquimod Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1110–1 ▂ IFN-alpha Appl: intraläsional Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 837–9 ▂ Suplatast Tosilat Def: antiallergische Substanz Lit: Dermatology 2004; 208: 176–7 ▂ Mepolizumab Def: Anti-IL-5-Ak Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1103–4 Dos: 750 mg in 150 ml 0,9 % NaCl i.v. (alle 3–4 w)

Angioma serpiginosum Histr: Erstbeschreibung durch Radcliffe und Crocker im Jahre 1894 Vork: selten, meist bei jungen Frauen ▬ häufig im Übergangsbereich vom Rumpf zu den Extremitäten Lok: ▬ keine Schleimhautbeteiligung ▬ ggf. entlang der Blaschko-Linien KL: 1–2 mm große, erythematöse Maculae, teils in serpiginöser oder linearer Anordnung Ass: Sjögren-Syndrom, Paraproteinämie, primär biliäre Zirrhose Hi: venektatische Konvolute im oberen Korium Prog: Tendenz zur Spontanremission nach Jahren Th: Gefäßlaser Angiome, senile = Senile Angiome Angiomyofibroblastom der Vulva KL: subkutaner, langsam wachsender Knoten Vork: Frauen mittleren und höheren Alters

87

A

Angiomyxom

88

A

Hi:

▬

wie epitheloides Angioleiomyom muzinreiches hyalines Stroma Desmin-positiv ▬ Bartholin-Zyste ▬ Angiomyxom Exzision ▬

IHC: DD: Th:

Angiomyxom Hi: gefäß- und muzinreicher Tumor (vom Namen abgeleitet) So: aggressives Angiomyxom der Vulva DD: Angiomyofibroblastom der Vulva Th: Exzision Angioödem Syn: Angioneurotisches Ödem, Quincke-Ödem Note: Diese Synonyme werden allgemein für Angioödeme benutzt, also auch für allergisch bedingte im Rahmen einer Urtikaria. Histr: ▬ Erstbeschreibung durch den Kieler Internisten Heinrich Irenaeus Quincke (1842–1922) im Jahre 1882 ▬ 1963 beschrieben Donaldson und Evans den C1-INH-Mangel als ursächlich für das hereditäre Angioödem. ▬ C1-Inhibitor-Defizienz Ät: Allg: C1-INH hemmt das Komplement-, Gerinnungs-, Kallikrein/Kinin- und Fibrinolysesystem PPh: Ein quantitativer oder funktioneller Mangel an C1-INH führt zu verstärkter BradykininBildung, die im Wesentlichen die Ödembildung induziert. Note: Inhibitoren von Bradykinin sind Exopeptidasen, insbes. die Plasmacarboxypeptidase N (pCPN) und das Angiotensin-converting-Enzym (ACE). ACEHemmer können so über eine Akkumulation von Bradykinin zur QuinckeSymptomatik führen. Entsprechendes gilt auch für Angiotensin-II-Antagonisten. ▬ Urtikaria-assoziiertes Angioödem PPh: Hauptmediator ist Histamin Lok: ▂ meist Gesichtsbereich, v. a. Augenlider ▂ keine Beteiligung des GI-Trakts Vork: sehr viel häufiger als das Angioödem bei C1-INH-Defizienz Hi: Ödem der Subkutis Etlg: Für das Angioödem bei C1-Esterase-Inhibitor-Defizienz werden 2 Typen unterschieden: ▬ Typ I: kongenital/hereditär Vork: ▂ 85 % d. F. ▂ in Deutschland ca. 500 Fälle bei vermutlich erheblicher Dunkelziffer Man: ▂ zwei Häufigkeitsgipfel der Erstmanifestation: zwischen dem 10. und 20. sowie zwischen dem 20. und 30. Lj. ▂ durchschnittlich drei Anfälle pro Jahr beim Betroffenen Def: autosomal-dominante Synthesestörung des C1-Esterase-Inhibitors Gen: Jeder Pat. ist für die C1-INH-Defizienz heterozygot und besitzt ein normales und ein defektes Gen des C1-INH auf dem langen Arm des Chromosoms 11. Etlg: ▂ Typ I: Vork: ca. 80 % d. F. Gen: 1 normales und 1 Nullallel Urs: Deletion oder fehlende Expression eines abnormalen Allels Lab: erniedrigte Plasmaspiegel des funktionell intakten C1-Inhibitors ▂ Typ II:

Angioödem

Vork: Gen:

Lab: Prog: ▬

So:

TF:

KL:

▬ ▬ ▬

Lok:

Kopl:

▬

▬

89

ca. 20 % d. F. 1 normales und 1 abnormales Allel Urs: Punktmutation im C1-INH-Gen Folg: Expression des funktionell defekten Gens verminderte Serumkonzentration des funktionell intakten C1-INH, aber normale bis erhöhte Konzentration eines dysfunktionellen C1-INH Letalität von ca. 30 % bei Nichterkennung und -behandlung Urs: Erstickung infolge des Larynxödems

Typ II: erworben Vork: ▂ 15 % d. F. ▂ Erstmanifestation i. d. R. im Erwachsenenalter Etlg: ▂ Typ I: Vork: häufiger als Typ II Ät: B-Lymphozytenfunktionsstörungen Urs: lymphoproliferative Erkrankungen, maligne Lymphome u. a. Pg: Bildung von antiidiotypischen Antikörpern, die zu einer erhöhten Aktivierung von C1 führen Lab: Erniedrigung von C1 ▂ Typ II: Def: Autoimmunkrankheit mit IgG- oder IgM-Bildung gegen den C1-INH Pg: Hemmung der Bindung von C1-INH an C1 Lab: normale oder erhöhte Plasmaspiegel eines dysfunktionellen C1-INH Ass: andere Autoimmunkrankheiten Gleich-Syndrom Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1984 von Gleich Def: periodisches Angioödem mit Eosinophilie Ass: Fieber, Lymphadenopathie DD: Hypereosinophilie-Syndrom, Wells-Syndrom, Urtikariavaskulitis Th: Glukokortikoide systemisch z. B. hormonelle Besonderheiten, Insektenstiche, Medikamente (insbes. ACE-Hemmer und Antgiotensin-II-Antagonisten, Hormonpräparate), Nahrungs- und Genussmittel, psychischer Stress, Traumata Ödeme der Haut (und ggf. Schleimhäute) bis zu 48 h persistierend, umschrieben, teigig, blass, meist solitär, ggf. aber auch multipel, charakteristischerweise ohne Juckreiz und Quaddeln fakultativ prämonitorische Exantheme, die makulös, gyriert, anulär-serpiginös oder kokardenartig auftreten können rezidivierende abdominelle Schmerzen Prädilektionsstelle: Extremitäten, Gesicht, Stamm Note: bei Männern rel. häufig auch das äußere Genitale, etwas seltener aber auch bei Frauen TF: lokale Traumen wie längeres Radfahren, Reiten, Geburtsvorgang Note: In der Schwangerschaft (bes. 3. Trimenon) zeigt sich dagegen oftmals eine Besserung der Symptomatik. Hyp: ▂ hormonelle Umstellung ▂ diaplazentare fetomaternale Übertragung von C1-INH Larynxödem Man: i.d.R. über längere Zeit bis Stunden (i. G. zum schnell progressiven Larynxödem nach z. B. Insektenstichen) DD: Reinke-Ödem Pa: Ödem der vorderen zwei Drittel der Stimmlippen mit Polypen, grauer Verfärbung und Verdickung Ät: Allergien, Nikotinabusus, stimmliche Überlastung Kopl: i. G. zum Quincke-Ödem führt das Reinke-Ödem nie zur Erstickung GI-Symptome

A

Angioödem

90

KL: Vork: Note:

A ▬

Note: Di:

1)

2) 3)

4)

5) DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

CV:

Th:

a)

b)

Dysphagie, Globusgefühl, Nausea, Emesis, Diarrhoe, Bauchschmerzen ca. 70 % d. F. charakteristisch und wichtig in der differentialdiagnostischen Abgrenzung zum akuten Abdomen sind insbes. abdominelle Schmerzattacken ZNS-Symptome KL: Kopfschmerzen, Bewusstseinstrübung, Schwindel, Lähmungen Wahrscheinlich keine Blutungs- oder Thromboseneigung trotz Interaktion des C1-INH mit dem Fibrinolyse-/Gerinnungssystem. Plasmaspiegel von C3 und C4 Erg: Normales C3 bei stark erniedrigtem C4 (und C2) ist der typische Befund, dem eine immunologische und funktionelle Bestimmung des C1-Esterase-Inhibitors folgen sollte Verl: Zur Verlaufskontrolle reichen C3- und C4-Bestimmungen C1-INH Messung des C1r-Verbrauchs Bed: Bestimmung der C1-INH-Funktion Meth: Messung der Komplexbildung zwischen C1r und C1-INH (Angaben in Prozent) C1q Erg: erniedrigte Werte nur bei erworbenen Fällen des Angioödems (C1q-Ak), nicht bei hereditären Folg: gründliche Durchuntersuchung des Pat. hinsichtlich maligner Lymphome, Paraproteinämien etc. C1-INH-Ak Urtikaria allergische Reaktion Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) Morbus Morbihan (Rosazea) SLE Neoplasien rezidivierendes Angioödem mit Blut- und Gewebseosinophilie H-Ketten-Krankheit KL: insbes. Uvulaödem und Schwellung im Bereich des weichen Gaumens akutes Abdomen bei GI-Symptomatik Klinisches Leitkriterium ist beim hereditären Angioödem geradezu das Nichtansprechen auf klassische antiallergische Therapie. Vermeintliche Effekte sind auf den selbstlimitierenden Charakter des Angioödems zurückzuführen. bei unklarer Ätiopathogenese des Angioödems (Histamin- oder Bradykinin-vermittelt): Stoff: 1) Antihistaminika Ind: ▂ Akut- bzw. Notfall ▂ im Intervall zur Rezidivprophylaxe 2) Prednisolon Ind: Akut- bzw. Notfall Dos: 250–500 mg i.v. 3) Adrenalin Ind: Akut- bzw. Notfall Appl: Injektion oder Dosieraerosol bei bekanntem C1-INH-Mangel oder Versagen der o. g. Therapie Stoff: 1) C1-Inhibitor-Konzentrat Bed: GS bei bekanntem C1-INH-Mangel Ind: ▂ im Notfall ▂ kurzzeitprophylaktisch 30–60 min vor operativen Eingriffen (insbes. im HNOBereich) und vor Intubationsnarkosen Phar: Berinert HS®

Angioödem

91

Altn:

▂

Dos:

Eig: ▂ ▂

Lab: Pos: Altn: ▂

▂

Kombinationsgabe von Tranexamsäure (1–1,5 g/d) und Danazol (600 mg/d) ca. 5 d präoperativ und ggf. weiter bis zu 3 d postoperativ im Intervall zur Langzeitsubstitution bei bestehenden KI gegenüber den u. g. Präparaten Neg: sehr teuer meist genügen 500–1500 I.E. (Berinert HS®) langsam i.v. (500 E in 10 ml), gelegentlich Gaben von 5000 I.E. Pos: bisher kein Anhalt für die Gefahr einer Überdosierung klinische Besserung ca. 20–30 min nach i.v.-Infusion bei Schleimhautödemen des Respirations- und GI-Trakts HWZ = 72 h Kontrolle des C4-Spiegels (soll ansteigen) offenbar keine Bildung von C1-INH-Alloantikörpern Frischplasma oder Gefrierplasma (FFP = „fresh frozen plasma“) Vor: ▂ Blutgruppenkompatibilität ▂ erfolgte Testung auf Virussicherheit Pos: ▂ heutzutage vernachlässigbares Infektionsrisiko ▂ Gabe war in der Praxis bisher vielfach lebensrettend Neg: theoretische Gefahr der Verschlechterung der Symptomatik, da nicht nur C1-INH, sondern Komplementfaktoren zugeführt werden lyophilisiertes gerinnungsaktives Humanplasma Note: Blutgruppenkompatibilität ist keine Voraussetzung.

2) Danazol Phar: Winobanin® Def: androgen wirkendes Anabolikum (Testosteronderivat) Wirk: Stimulation der Synthese des C1-INH in der Leber Folg: therapeutischer Effekt erst nach einigen Tagen Ind: im Intervall Vor: häufige und schwere Attacken KI: Schwangere und Kinder Bed: gutes Intervalltherapeutikum mit deutlicher Reduktion der Anfallshäufigkeit und Letalität NW: anabol, antiöstrogen, antigestagen, antigonadotrop Note: unerwünschte Wirkungen i.d.R. aber eher geringgradig ausgeprägt CV: wegen gelegentlicher irreversibler Senkung der Stimmlage vorher HNO-Konsil Dos: Initialdosis 400–600 mg, Erhaltungsdosis 100–200 mg/d Wirk: ▂ Synthesesteigerung des C1-Inhibitors Hyp: Bindung an Steroidrezeptoren der Leberzelle ▂ sowohl bei quantitativen als auch funktionellen C1-INH-Defekten Neg: V. a. schlechte Wirksamkeit bei dem Autoantikörper-bedingten Typ (II) des erworbenen Angioödems Lab: messbare Erhöhung des C1-INH (quantitativ und funktionell) und des C4 nach mehrmonatiger Behandlung; ferner ist die Bestimmung des C1rVerbrauchs sinnvoll CV: Kontrazeption von gebärfähigen Frauen unter Danazol-Therapie Meth: Östrogenhaltige Kontrazeptiva sind kontraindiziert; Zurückgreifen auf z. B. die intrauterine Spirale Altn: Stanozolol 3) Tranexamsäure Phar: Anvitoff® Def: Antifibrinolytikum

A

Angiophakomatosen

92

A

c) Prop:

▬

▬ ▬ ▬

Zus:

Ind: ▂ Akut- bzw. Notfall ▂ insbes. ggf. noch bei Kindern (als Alternative zu attenuierten Androgenen) ▂ Therapie von Prodromi (Gliederschmerzen, Frösteln, Spannungsgefühl und Prickeln im Bereich der Prädilektionsstellen) und von geringfügigen Hautödemen Dos: ▂ 500 bis 1000 mg im Notfall ▂ 500–1000 mg alle 4 h über 3 d zur prophylaktischen Therapie von Prodromi NW: Thrombosen 4) Epsilon-Aminocapronsäure Phar: Amicar® Def: Antifibrinolytikum Dos: 6–15 g/d NW: ▂ Thrombosen und Thrombophlebitiden ▂ Analpruritus ▂ Myositis und Myalgien Bed: eher obsolet wegen NW und Therapieversagern 5) Oxandrolon Def: synthetisches anaboles Steroid mit limitiertem virilisierendem Effekt (i. G. zum Danazol) Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 377–8 PT: CR (Junge im 6. Lj. mit hereditärem Angioödem) Dos: 0,1 mg/kg/d NW: vorzeitige Virilisierung Intubation und Tracheotomie als Ultima Ratio Notfallset und -pass Note: ▂ Bei fehlender quantitativer oder funktioneller C1-INH-Defizienz besteht die Notfallmedikation z. B. aus Celestamine N liquidum®, Fenistil-Trpf.® und Fastject®. ▂ Sinnvoll ist bei bekanntem C1-INH-Mangel das ständige Mitführen von 1–3 Ampullen C1-INH-Konzentrat und bei drohender Symptomatik die umgehende Konsultation eines Arztes unter Vorlage eines Nothilfepasses. Dauermedikation im Intervall (s. oben) perioperative Medikation (s. oben) familiengenetische Erhebungen zur Diagnostik bisher asymptomatischer Blutsverwandter mit hereditärem Angioödem Klinische Hinweise auf eine C1-INH-Defizienz bei Angioödemen sind Familiarität, Erstmanifestation in den ersten beiden Lebensjahrzehnten, Lokalisation nicht nur im Gesicht, sondern auch insbes. an den Extremitäten, fehlender Juckreiz und fehlende Quaddelbildung, rezidivierende abdominelle Schmerzattacken. Beweisend sind dazu kongruente Laborbefunde.

Angiophakomatosen Def: kongenitale Gefäßmissbildungen Etlg: 1) Sturge-Weber-Krabbe-Syndrom 2) Klippel-Trénaunay-Syndrom 3) von Hippel-Lindau-Syndrom Angiosarkom = Hämangiosarkom Syn: Malignes Angioendotheliom Engl: angiosarcoma Def: maligner Weichteiltumor mit vaskulärer Differenzierung Note: Die Unterscheidung von Hämangio- und Lymphangiosarkomen ist histologisch oft unscharf und klinisch irrelevant. Pg: VEGF ist wichtiger Proliferationsfaktor Risk: ▬ Pyothorax

Angry-back-Reaktionen

▬ ▬ ▬ ▬

Etlg:

1)

2)

3) 4) Di:

▬ ▬

Prog: Th:

93

Trauma Thorotrast Radiatio chronische Ödeme Angiosarkom ohne assoziiertes Lymphödem Vork: meist ältere Menschen KL: blaurote, oft ulzerierte Plaques oder Knoten Lok: Prädilektionsstelle: Kapillitium Angiosarkom bei chronischem Lymphödem/Lymphangiosarkom Syn: Stewart-Treves-Syndrom Vork: nach Mastektomie und Bestrahlung wegen Mammakarzinoms KL: Lymphödem des Arms mit rasch wachsenden, blauroten, oft ulzerierenden Knötchen Angiosarkom der Brust Syn: Bestrahlungsinduziertes Angiosarkom Angiosarkom im tiefen Weichteilgewebe Histologie IHC: ▂ CD31 positiv Def: PECAM-1 (Adhäsionsmolekül) Eig: 130-kD-Antigen ▂ BMA-120 ▂ uPA (Urokinase Plasminogenaktivator) schlecht, 2-JÜR = 20 % Exzision mit ≥ 1 cm SA plus Radiatio Bed: GS Co: Behandlung des Lymphödems mit Drainage und Kompression Altn: Chemotherapie Ind: Inoperabilität und Fernmetastasierung Stoff: ▂ Actinomycin D, Daunorubicin ▂ liposomales Doxorubicin Lit: ▂ Br J Dermatol 2003; 148: 606 ▂ Br J Dermatol 2002; 147: 150–3 ▂ J Am Acad Dermatol 2005; 52: 20–3 Appl: intraarteriell über die Arteria carotis externa (Port) Co: PEG-IFN-alpha intraläsional ▂ IL-2 Bed: umstritten

Angry-back-Reaktionen Syn: „wild gewordener Testrücken“ Engl: Angry back, Excited skin syndrome Def: (falsch) positive Epikutantestreaktionen (> 5) auf chemisch nicht verwandte Substanzen bei gleichzeitig bestehendem Ekzem Note: meist sind die testpositiven Substanzen marginale Irritanzien Lit: Contact Dermatitis 2000; 43: 280–2 Bsp: Gummiinhaltsstoffe, Pflanzeninhaltsstoffe, Metalle, Konservierungsmittel CV: Sofern die multiplen positiven Testsubstanzen aus einer Gruppe kommen, handelt es sich nicht um eine Angry-back-Reaktion Bsp: ▂ Duftstoffe ▂ Parastoffe (para-Phenylendiamin (PPD) und Benzoate) Proc: Wiederholungstests einzelner, klinisch möglicherweise relevanter Allergengruppen frühestens 4–6 w nach Abklingen des Ekzems an anderer Stelle, ggf. ROAT

A

94

A

Anhidrotische ektodermale Dysplasie

Anhidrotische ektodermale Dysplasie Syn: Christ-Siemens-Touraine-Syndrom Gen: X-chromosomal-gebunden Vork: fast nur Männer (weibliche Genträger zeigen eine Minorsymptomatik) KL: klassische Trias: 1) fehlendes oder reduziertes Schwitzen Urs: weitgehendes Fehlen von ekkrinen Schweißdrüsen (u. a. Hautanhangsgebilden) 2) Hypotrichose 3) Hypo- oder Anodontie Bef: typischerweise konisch zugespitzte Zähne Ass: ▂ typische Fazies: prominente Stirnhöcker, vorspringendes Kinn, Sattelnase, eingefallene Wangen, wulstige Lippen, große Ohren, dünnes Haar DD: Akromegalie KL: Hyperhidrose, Hypertrichose, Hyperpigmentation, Seborrhoe ▂ mentale Retardierung (40 %) Di: Untersuchung der Angehörigen 1. Grades (weibliche Carrier) Hi: Fehlen von Schweißdrüsen im palmaren Biopsat Th: pflegende Externa Anorektale Erkrankungen Bsp: 1) Analabszesse und Analfisteln 2) Analekzem 3) Analfissur 4) Analkarzinom 5) Analvenenthrombose/perianale Thrombose 6) Hämorrhoiden 7) Kryptitis 8) Proktitis 9) Pyoderma fistulans sinifica 10) Sinus pilonidalis Anthrax = Milzbrand Syn: Pustula maligna Def: durch Tierkontakt übertragene bakterielle Infektion (Anthropozoonose) Err: Bacillus anthracis Eig: ▂ aerobes, grampositives Stäbchen ▂ Ausbildung von Sporen (hochresistente Überlebensform) Lok: häufig an Weiden nach Ausscheidung mit Tierexkrementen Bed: gefährliches biologisches Kampfmittel Vork: Schlachthofarbeiter, Landarbeiter, Kürschner Note: Milzbrand ist eine typische berufsbedingte Infektionskrankheit Inf: Unterscheidung von drei primären Lokalisationsformen des Milzbrandes nach der Eintrittspforte 1) Haut Vork: 90 % d. F. Inf: Infektion über vorbestehende Hautverletzungen 2) Lungen 3) Darm Ink: 3–7 d KL: ▬ HV Bef: schmerzlose Pustula maligna auf gelatineartiger Umgebung mit rascher Exulzeration (hämorrhagische Nekrose) und Ausbildung von Satellitenbläschen Verl: von Makulopapeln bis zur nekrotisierenden Pustel in 2–4 d

Antibiotika

▬

Kopl:

▬ ▬

Di:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

DD:

▬ ▬ ▬

Prog:

▬ ▬ ▬

Th:

Prop:

95

Allgemeinsymptome Note: meist hohes Fieber und milde regionale Lymphadenitis, ansonsten relativ variabel und abhängig von dem primär inokulierten Organ Bakteriämie mit Organbefall: Milz (Name!), Lunge, ZNS toxischer Schock mikroskopischer Erregernachweis mit Gramfärbung Kultur aus Blaseninhalt Stanzbiopsie PCR Blutkulturen Tierversuch (Maus) Furunkel (schmerzhaft i. G. zur Milzbrandpustel) Tularämie, Malleus s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: „Plaques und Papeln bis Knoten: nekrotisch/ ulzerös“ ohne Therapie Tod innerhalb weniger Tage bei der primär pulmonalen oder intestinalen Form ist die Prognose wesentlich schlechter als bei der primär kutanen Form keine Immunität Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 766–9 Etlg: a) kutaner Befall mit Ausssparung der Kopf-Hals-Region und ohne starke Ödembildung bei fehlenden Systemzeichen (Angaben für Erwachsene) Appl: p.o. für 60 d Stoff: Ciprofloxacin Dos: 2x500 mg/d Altn: Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d b) kutaner Befall mit Beteiligung der Kopf-Hals-Region oder starker Ödembildung oder systemischen Symptomen (Angaben für Erwachsene) Appl: anfangs i.v., nach klinischem Ansprechen ggf. p.o. für 60 d Stoff: Ciprofloxacin Dos: 2x400 mg/d Altn: Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d obligate Kombination mit 1–2 weiteren Antibiotika Co: Stoff: Rifampicin, Vancomycin, Penicillin, Ampicillin, Chloramphenicol, Imipenem, Clindamycin, Clarithromycin Note: Beim Hautmilzbrand sind chirurgische Eingriffe kontraindiziert, da sich der Erreger aerob besonders vermehrt. Vakzinierung

Anti-Aging: Cutis senilis und Rejuvenation Antibiotika Ind: ▬ antimikrobiell ▬ antiinflammatorisch/immunmodulatorisch Appl: ▬ systemisch ▬ lokal CV: Wegen möglicher Kontaktsensibilisierungen und zur Verhinderung unnötiger Resistenzbildung werden in der Dermatologie bevorzugt Antibiotika verwendet, die eine geringe Allergisierungspotenz besitzen und die systemisch nicht oder nur selten eingesetzt werden.

A

96

A

Antibiotika

Stoff: ▂

▂

▂

▂

▂

▂

▂

▂

Auswahl: Bacitracin Wirk: Zerstörung der bakteriellen Zellwand durch Hemmung der Synthese von Phospholipidrezeptoren Ind: grampositive Keime, Neisserien, Haemophilus influencae CV: andere gramnegative Keime sind resistent Co: ▂ Polymyxin B Phar: Polyspectran® Salbe ▂ Neomycin Phar: Nebacetin® Salbe Chloramphenicol Wirk: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese am Ribosom Ind: grampositive und gramnegative Bakterien, ferner Chlamydien, Mykoplasmen, Rickettsien CV: Pseudomonas aeruginosa und Mykobakterien sind resistent Phar: Ichthoseptal® Creme (25 g)/Lsg. (50 g, 100 g) Clindamycin Wirk: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese Phar: ▂ Zindaclin® 1 % Gel (30 g) ▂ Basocin® Akne-Gel (20 ml) Erythromycin Wirk: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese durch Bindung an die ribosomale 50S-Untereinheit Ind: Streptococcus pyogenes, Bacillus anthracis, Actinomyces israelii, Erysipelothrix rusiopathiae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum Phar: ▂ Aknefug-EL® Lsg (25 ml, 60 ml) ▂ Akne Cordes® Lsg. (25 ml) ▂ Eryaknen® 2 %, 4 % Gel (25 g) ▂ Aknemycin® 2000 Salbe (25 g) Fusidinsäure Wirk: Hemmung der Translation bei der bakteriellen Proteinbiosynthese durch Bindung an den Elongation Factor G (EF-G) Ind: Staphylokokken incl. MRSA, Streptokokken CV: gramnegative Keime sind resistent Phar: Fucidine® Creme, Salbe (5 g, 15 g, 30 g, 100 g) und Gaze (5x10x10 oder 10x10x10) Gentamicin Wirk: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese durch Bindung an die ribosomale 30S-Untereinheit Ind: Pseudomonas aeruginosa, MRSA CV: allerdings zunehmend Resistenzen Phar: ▂ Refobacin® Creme (5 g, 15 g, 30 g, 100 g) ▂ Sulmycin® Salbe/Creme (20 g, 50 g) Metronidazol Wirk: ▂ Bakterizidie durch Hemmung der Nukleinsäuresynthese ▂ Entzündungshemmung durch Elimination freier Radikale Ind: obligate Anaerobier, Trichomonas vaginalis Phar: Metrogel® (30 g)/Metrocreme® (30 g), Rosiced® Creme (30 g) Mupirocin Wirk: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese durch Bindung an die Isoleucyl-t-RNA-Synthetase Ind: Staphylokokken incl. MRSA, Streptokokken CV: gramnegative Keime sind resistent

Antihistaminika

▂

▂

▂

▂

97

Phar: ▂ Turixin® Nasensalbe (3 g) ▂ Infectopyoderm® Salbe (10 g, 30 g) Neomycin B Wirk: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese durch Bindung an die ribosomale 30S-Untereinheit Ind: gramnegative Bakterien, ggf. Staphylokokken CV: Pseudomonas aeruginosa und Streptokokken sind resistent Co: Bacitracin Phar: ▂ Nebacetin® Salbe, Puder Spray, Lsg. ▂ Neobac® Salbe Polymyxin B Wirk: Permeabilitätserhöhung (Kationendetergenz) und Zerstörung der bakteriellen Zellwände Ind: gramnegative Keime inkl. Pseudomonas Co: meist mit anderen Substanzen kombiniert Bsp: Bacitracin Phar: Polyspectran® Salbe Sulfadiazin Wirk: Hemmung der Folsäuresynthese Phar: Flammazine® Creme (25 g, 80 g, 500 g) Tetrazyklin Wirk: Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese durch Bindung an die ribosomale 30S-Untereinheit Phar: ▂ Achromycin® Salbe (20 g) ▂ Aureomycin® Salbe (25 g), Augensalbe (5 g) ▂ Imex® Salbe

Anticardiolipin-Syndrom: Lupus erythematodes Antihistaminika NW: ▬ Sedation ▬ anticholinerge NW Bed: von klinischer Relevanz meist nur bei den älteren „klassischen“ Präparaten Bsp: Mundtrockenheit, Obstipation, Augendruckerhöhung, Miktionsstörungen ▬ Intoxikation KL: Flush, weite Pupillen, Temperaturanstieg, Halluzinationen, Krämpfe Th: Diazepam WW: mit anderen Medikamenten, die über Cytochrom P450 abgebaut werden: Stoff: ▂ Makrolide ▂ Barbiturate ▂ Cyclosporin A ▂ Phenytoin ▂ Imidazole ▂ Antiarrhythmika ▂ Kontrazeptiva Etlg: a) H1-Blocker Ind: allergische und/oder pruriginöse Dermatosen Stoff: Auswahl: ▂ Alimemazin Phar: Repeltin/-forte® NW: sedierend, neuroleptisch ▂ Azelastin Phar: Allergodil®

A

98

A

Antikoagulanzien-bedingte Hautnekrosen

▂

Cetirizin Phar: Cetiderm® Tbl., Cetirizin AZU®, Cetirizin Sandox® Sirup, Cetirizin-ratiopharm® Saft, Zyrtec® Tbl./Tropfen/Saft ▂ Clemastin Phar: Tavegil® NW: sedierend ▂ Cyproheptadin Phar: Peritol® ▂ Desloratadin Phar: Aerius® ▂ Dimetinden Phar: Fenistil® Tropfen/Sirup/24 h ret Kps./Injektions-Lsg. ▂ Ebastin Phar: Ebastel® ▂ Fexofenadin Def: Metabolit von Terfenadin Phar: Telfast® 120 mg akut/120 mg/180 mg ▂ Hydroxyzin Phar: Atarax® NW: anticholinergisch, sedierend ▂ Ketotifen Phar: Zaditen® ▂ Levocabastin Phar: Livocab® ▂ Levocetirizin Phar: Xusal® ▂ Loratadin Phar: Loraderm®, Loratadin AZU® ▂ Mizolastin Phar: Mizollen®, Zolim® ▂ Terfenadin Phar: Terfenadin ratiopharm® Neg: kardiale NW b) H2-Blocker Ind: allergische Dermatosen und als Magenschutz (insbes. bei Steroidtherapie) Stoff: ▂ Ranitidin ▂ Cimetidin Antikoagulanzien-bedingte Hautnekrosen Etlg: 1) Cholesterinembolisation Verschleppung von atheromatösem Material in die Endstrombahn und Mikroembolien Pg: TF: ▂ 3–8 w nach Beginn einer Antikoagulanzientherapie ▂ nach Manipulation atheromatöser Plaques bei gefäßchirurgischen Eingriffen ▂ nach intraarterieller (statt intramuskulärer) Injektion visköser Medikamente Def: Embolia cutis medicamentosa KL: ▂ retikuläre livide Zeichnung an den Beinen (bes. blaue Zehen) und am Becken Note: ▂ HV wie bei Livedo racemosa ▂ tastbare Fußpulse ▂ diffuse Muskelschmerzen ▂ rasche Ausbildung von Nekrosen Di: Die Cholesterinkristalle sind gut in der Retina sichtbar. Kopl: Nierenbefall Bed: lebensbedrohlich

Antimykotika

99

2) Cumarin-Nekrose Pg: durch hereditären oder erworbenen Protein-C-Mangel Erkl: Protein C ist ein Vit.-K-abhängiges Plasmaprotein, das die aktivierten Gerinnungsfaktoren V und VII hemmt; bei relativem Mangel von Protein C sinkt zu Beginn der Cumarintherapie der Protein-C-Spiegel rascher ab als der der Gerinnungsfaktoren, sodass eine vorübergehend erhöhte Gerinnungsneigung besteht. CV: passagere Hyperkoagulabilität bei Einleitung einer Marcumarisierung Vork: ▂ innerhalb der ersten Wochen nach Therapiebeginn ▂ f>m KL: Nekrosen an Oberschenkeln, Becken, Mammae Note: initial z. T. hämorrhagische Blasen Th: ▂ stadiengerechte Wundversorgung ▂ Medikamentenumstellung Meth: ▂ Absetzen der Cumarine (sofern internistischerseits vertretbar) Co: Gabe von Vitamin K Phar: Konakion® Tropfen Dos: 1–10 Tropfen ▂ Gabe von Heparin Antimykotika Dos: s. bei den entsprechenden Indikationen (z. B. Onychomykose, Tinea, Pityriasis versicolor) Etlg: 1) Griseofulvin Histr: erstes systemisches Antimykotikum Ind: ausschließlich gegen Dermatophyten fungistatisch CV: eingeschränkte Wirksamkeit gegenüber Trichophyton mentagrophytes Phar: griseo® 125/-500 con ct, Likuden® M 125/M 500 Appl: ausschließlich oral, vorzugsweise mit fettreichen Mahlzeiten CV: Griseofulvin ist dem Penicillin chemisch ähnlich, Vorsicht bei Penicillinallergie Bed: weitgehend verdrängt, da neuere Antimykotika deutlich stärker wirksam NW: ▂ Cephalgien ▂ Transaminasen ↑, Leukopenie, Monozytose ▂ Triggerung einer akuten intermittierenden Porphyrie sowie eines Lupus erythematodes Lab: Kontrolle der Blutwerte alle 2 w, später alle 3 m 2) Polyene Ind: Hefen und Aspergillus Aus: Natamycin (auch bei einigen Dermatophyten wirksam) Eig: keine gastrointestinale Resorption Stoff: ▂ Nystatin Eig: keine gastrointestinale Resorption Appl: a) topisch Phar: Candio-Hermal® Creme/Mundgel/Salbe/Softpaste b) oral Phar: Candio-Hermal® Dragees/Fertigsuspension ▂ Natamycin ▂ Amphotericin B Appl: a) oral Phar: Ampho-Moronal® Lutschtabletten/Suspension/Tabletten b) i.v. Ind: Systemmykosen durch Hefen und Schimmelpilze Phar: AmBisome®, Amphotericin B Pulver NW: hoch durch Toxizität der Substanz

A

100

A

Antimykotika

3) Azole Ind: ▂ ▂ ▂

Appl:

NW: Etlg: a)

b)

fungistatisch gegen Dermatophyten Aus: Trichophyton mentagrophytes Hefen Schimmelpilze teils lokal, teils systemisch CV: keine Kombination von topischen und systemischen Azolen wegen des fehlenden Synergismus hepatotoxisch Urs: Bindung an Cytochrom P450 Lokaltherapeutika (Imidazole) Stoff: ▂ Bifonazol Phar: Bifon® Creme/Gel/Lsg. ▂ Clotrimazol Phar: Cloderm® Lsg./Creme/Puder KI: Clotrimazol ist kontraindiziert bei stark sporenbildenden zoophilen Erregern (Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes var. granulosum, Trichophyton verrucosum) und azolresistenten Vaginalmykosen (Candida glabrata, Candida krusei) ▂ Croconazol Phar: Pilzcin® Gel/Creme ▂ Econazol Phar: Epi-Pevaryl® Creme/Lotio/Puder/P.v. Lsg. Ind: insbes. Mischinfektion mit grampositiven Bakterien ▂ Fenticonazol Phar: Lomexin® Creme/Lsg./Pumpspray Ind: insbes. Tinea corporis und Pityriasis versicolor ▂ Isoconazol ▂ Ketoconazol Appl: lokal (und systemisch) CV: keine Indikation für systemisches Ketoconazol bei oberflächlichen Mykosen oder Onychomykose Urs: niedrige Spezfität für das Pilzzytochrom P450 im Vergleich zu Itraconazol und Fluconazol KI: Erregerlücke gegenüber Microsporum species Phar: Terzolin® Creme/Lsg. ▂ Miconazol Phar: Micotar® Creme/Lsg./Mundgel, Vobamyk® Creme, Infectosoor® Mundgel, Infectosoor® Zinksalbe ▂ Oxiconazol Phar: Myfungar® Creme/Lsg./Puder Ind: insbes. Mischinfektion mit grampositiven Bakterien ▂ Sertaconazol Phar: Mykosert® Creme, Zalain® Creme Appl: nur 1x/d ist ausreichend Ind: insbes. auch bei azolresistenten Candida-albicans-Stämmen und bei Trichophyton mentagrophytes ▂ Terconazol ▂ Tioconazol Phar: Myokontral® Creme/Lotion/Puder/Spray systemische Applikation (Triazole) Neg: Induktion von Resistenzen insbes. bei immunsupprimierten Pat.

Antimykotika

101

Stoff: ▂ Itraconazol Ind: Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze Phar: Sempera®, Itracol® Eig: ▂ sehr lipophil ▂ Resorption nimmt mit steigendem pH-Wert ab, erfordert also ein saures Milieu ▂ Bioverfügbarkeit nach dem Essen fast 100 % ▂ vollständige Verstoffwechslung in der Leber ▂ Elimination über Galle und Urin ▂ Leber- und Nierenfunktionsstörungen zeigen aber keinen Einfluss auf die Elimination und auch bei älteren Pat. findet sich eine unveränderte Pharmakokinetik ▂ HWZ: nach Einmalgabe 20 h; nach wiederholter Gabe 30 h WW: ▂ Keine Kombination mit bestimmten Antihistaminika (v. a.Terfenadin) und Erythromycin wegen kardialer NW ▂ Orangensaft hemmt die Absorption und reduziert die Halbwertszeit KI: Allergie, Schwangerschaft und Stillzeit, Kinder, schwere Lebererkrankungen NW: ▂ GI-Störungen (Erbrechen, Durchfall, abdominelle Schmerzen) ▂ ZNS-Störungen (Kopfschmerzen, Benommenheit, Schwindel) ▂ Haut (Juckreiz, Exanthem) ▂ passagerer und reversibler Anstieg der Leberenzyme (insbes. Transaminasen) ▂ nur in höherer Dosierung (500 mg/d): Hypokaliämie, Hypertonie ▂ Fluconazol Ind: Dermatophyten, Hefen (alle Candida-Species plus Kryptokokken) und eingeschränkt Schimmelpilze Phar: Diflucan®, Fluconazol-Stada® Appl: oral und i.v. Eig: ▂ gut wasserlöslich, vollständige Elimination mit dem Urin → Dosisreduktion bei eingeschränkter Nierenfunktion ▂ gut liquorgängig ▂ praktisch keine hepatische Metabolisierung Aus: z. B. schwere Leberzirrhose NW: v. a. GI-Störungen ▂ Voriconazol Phar: VFEND® 50 mg/-200 mg Ind: Fluconazol-resistente, schwere Candida-Infektionen (insbes. Candida glabrata, Candida krusei, Candida guilliermondii) 4) Allylamine Ind: gut wirksam gegen Dermatophyten (inkl. Trichophyton mentagrophytes) und Schimmelpilze, eingeschränkt wirksam gegen Hefen (nur fungistatisch gegen Candida albicans, allerdings fungizid gegen Candida parapsilosis) Stoff: ▂ Terbinafin Eig: ▂ nicht abhängig von Cytochrom P450 (i. G. zu Itraconazol und Fluconazol) ▂ vorwiegend hepatische Metabolisierung Phar: Lamisil® Creme/DermGel/Spray/Tabletten ▂ Naftidin Appl: nur topisch Phar: Exoderin® Creme/Gel/Lösung 5) 5-Fluorocytosin = Flucytosin Def: fluoriertes Cytosin (Pyrimidin) Ind: Systemmyykosen (insbes. von ZNS, Auge, Harntrakt) durch Hefen und Schimmelpilze

A

102

A

Antiphospholipid-Syndrom

Wirk: Eig: Co:

Umwandlung in den toxischen Antimetaboliten 5-Fluorouracil durch die Pilzzelle gut wasserlöslich grundsätzlich mit Amphotericin B kombinieren, da hierdurch synergistische Wirkung bei seltenerer Resistenzentwicklung NW: gering 6) Hydroxypyridone Ind: wirksam gegen Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze Stoff: Ciclopirox Phar: Batrafen® Creme/Lsg./Puder/Gel/Vaginalcreme So: Nagel-Batrafen® Lsg. 7) Morolfine Ind: Dermatophyten (insbes. auch bei Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum), Hefen und eingeschränkt Schimmelpilze Stoff: Amorolfin Phar: Loceryl® Creme/Nagellack 8) Thiocarbamate Ind: Dermatophyten (inkl. Trichophyton mentagrophytes) und Malassezia furfur, keine Wirkung gegen Candida Stoff: Tolnaftat Phar: Tinatox® Creme/Lsg., Tonoftal® Creme/Lsg. Bed: insges. eher Mittel der 2. Wahl Antiphospholipid-Syndrom: Lupus erythematodes Antipruriginosa (Auswahl) Etlg: a) topische Substanzen Stoff: ▂ Glukokortikoide Appl: ggf. unter Folienokklusion oder intraläsional ▂ Calcineurin-Inhibitoren Stoff: ▂ Pimecrolimus ▂ Tacrolimus ▂ Crotamiton Def: Antipruriginosum und Antiscabiosum Phar: Crotamitex® Gel 5 %/Lotio 10 %/Salbe 10 %, Euraxil® 10 % Creme/Lotio ▂ Polidocanol = Macrogollaurylether Phar: ▂ Thesit® ▂ Eucerin Akutspray® Inh: Polidocanol 2 %, Nachtkerzensamenöl, Glycerin ▂ Dermasence Polaneth® Lotion Inh: Polidocanol 3 %, Urea 4 % Ind: insbes. Alterspruritus Dos: 3 %-10 % Rp: ▂ Polidocanol 10 % in Asche Basis Creme/Fettsalbe/Lotio ▂ Polidocanol-600-Zinkoxidschüttelmixtur 3 %, 5 % oder 10 % (weiß/ hautfarben) NRF 11.66 S: vor Gebrauch schütteln, Auftragen mit Pinsel, Hautreinigung mit Olivenöl ▂ Teer Rp: ▂ Liquor carbonis detergens 3–10 % in Grundlage (Grundlage: z. B. Cold Cream® oder Dermatop® Basiscreme) ▂ Pix lithanthracis 2–5 % in Zinköl (DAB10) ▂ Capsaicin Wirk: Pfefferextrakt bewirkt eine Speicherentleerung der Substanz P

Antipruriginosa

Dos:

103

0,025 % Capsaicin in Ung. emulsificans aquosum und Steigerung um 0,025 % alle 3–5 d bis auf 0,1 % oder 0,2 % Dolenon® Liniment (0,05 %), 50 g (N2), 100 g (N3) Extr. capsici 0,025 %-0,2 % in Ung. emulsif. aq.

Phar: Rp: ▂ Menthol Phar: Sensicutan® Salbe Etlg: ▂ Externa mit Menthol 1 % Rp: ▂ Menthol 1 % in Lotio alba ▂ Natrium chlorat. 5 %, Mentholum (synth.) 1 %, Ol. oliv. 5 % in Dermatop® Basiscreme ▂ Menthol 1 % in DAC Basiscreme ▂ Menthol-Creme 5 % Rp: Menthol 5,0, Polysorbat 60 5,0, Cetylstearylalkohol 10,0, Glycerol 85 % 10,0, Sorbinsäure 0,05, Kaliumsorbat 0,07, Vaselin. alb. 25,0 in Aqua purificat. ad 100,0 ▂ Isoprenalin Phar: Ingelan® Puder ▂ Kaliumpermanganat-Bäder ▂ Strontium-Nitrat Lit: Dermatology 2000; 200: 244–6 Dos: 20 % b) systemische Substanzen Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ Antihistaminika So: Cyproheptadin Def: Antihistaminikum und Serotonin-Antagonist Appl: oral Phar: Peritol® Etlg: ▂ Erwachsene Dos: 3–4x/d 4–8 mg ▂ Kinder Dos: a) 2.-6. Lj.: 2–3x/d 2 mg b) 7.-14. Lj.: 2–3x/d 4 mg ▂ trizyklische Antidepressiva Wirk: zusätzlich antihistaminerg Stoff: ▂ Doxepin Phar: Aponal® Dos: Beginn mit 25 mg/d, langsame Dosissteigerung auf 100–150 mg/d ▂ Amitriptylin ▂ Mirtazapin Phar: Remergil® 15 mg/ml Lsg. oder SolTab 15 mg/-30 mg/-45 mg Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 889–91 PT: CS (3 Pat.) Dos: 15 mg/d ▂ Naltrexon Phar: Nemexin® Def: Opioid-Antagonist Dos: 25–50 mg/d ▂ Thalidomid Lit: Acta Derm Venereol 2000; 80: 24–5 Dos: 200 mg/d ▂ Ondansetron Def: 5-HT3-Antagonist, Antiemetikum (bei Chemotherapie)

A

104

A

Antiseptika

Phar: Zofran® Dos: 4 mg ▂ Dapson ▂ Antibiotika Erkl: antiinflammatorische bzw. immunmodulatorische Begleiteffekte Stoff: Erythromycin, Tetrazyklinderivate, Metronidazol, Clofazimin ▂ Chloroquin ▂ Immunsuppressiva Stoff: Cyclosporin A, Azathioprin ▂ Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1539–40 Ind: Erythrodermie-assoziierter Pruritus c) physikalische Verfahren Meth: ▂ UV-Therapie ▂ Kryotherapie Antiseptika Stoff: ▬ Alkohole Bsp: Ethanol 70 %, Propanol-2 60 % Bed: obsolet ▬ Argentum nitricum Syn: Silbernitrat Phar: Flammazine® Creme Ind: Verbrennungen ▬ 8-Chinolinol Phar: ▂ Chinosol® 0,5/1,0 g Tbl. (für wässrige Lösungen 1:2000 bzw. 1:1000) ▂ Solutio Hydroxychinolini® 0,1 %/0,4 % ▂ Leioderm® Creme ▬ Chlorhexidin Phar: Chlorhexidin-Puder®, Bactigras® Gazeverband Rp: ▂ Hydrophile Chlorhexidingluconat-Creme 1 % NRF 11.116 ▂ Chlorhexidingluconat-Zahngel (NFA = Neues Formularium Austriacum) Inh: Chlorhexidingluconat 0,2, Hydroxyethylcellulose 0,6 in Aqua purificat. ad 20,0 ▬ Clioquinol Phar: Linola-Sept® Creme Neg: Gelbverfärbung von Haut und Kleidung ▬ Ethacridin Phar: Rivanol® 0,1 g Tbl./1,0 g Tbl./Lsg. 0,1 %/Mundantiseptikum/Salbe ▬ Farbstoffe Stoff: ▂ Brillant-grün Syn: Tetraethyldiaminotriphenylmethansulfat Dos: 0,05–0,5 % Rp: ▂ Brillantgrün-Lsg. 0,05 %/0,1 % NRF 11.67 ▂ Brillantgrün-Lsg. 0,5 % NRF 11.68 ▂ Eosin Rp: Eosin 2 % Lsg. ▂ Ethanolhaltige Fuchsinlösung 0,5 % NRF ▂ Kaliumpermanganat Dos: 0,05–0,1 % ▂ Gentianaviolett Syn: Pyoktanin

Aphthen, chronisch rezidivierend

▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬ ▬

▬

105

Dos: 0,1–0,5 % Rp: Gentianaviolett-Lsg. 0,1 %/0,5 % NRF 11.69 ▂ Solutio castellani cum colore Bed: historisch Hexachlorophen Phar: Aknefug® Emulsion Inh: plus Estradiol Hexetidin Phar: Hexoral® Lösung (Mundantiseptikum), Vagi-Hex® (Vaginaltabletten) Mecetroniumetilsulfat Phar: Sterilium® (Händedesinfektionsmittel) Merbromin Phar: Mercuchrom Lösung® Octenidin Bed: GS Phar: Octenisept® Lsg./Wunddesinfektion 50 ml Lsg. Polihexanid Phar: Lavasept® (Wund- und Schleimhautantiseptikum) Polyvidonjod (PVP-Jod) Syn: Polyvinyl-Pyrrolidon-Jod Phar: Braunol® Lsg., Braunovidon® Salbe, Betaisodona® Lsg./Salbe Prontosan® Pos: MRSA-wirksam Triclosan Rp: Triclosan 2 % Creme NRF 11.122 Phar: Sicorten® plus Creme Inh: plus Halometason 0,05 % Wasserstoffperoxid Phar: Crystacide 1 % Creme®

Apert-Syndrom Syn: Akroenzephalosyndaktylie Def: seltene Genodermatose mit verfrühter kraniofazialer Synostose und vorzeitigem Epiphysenschluss KL: Malformationen von Kopf und Gesicht, Syndaktylie an Händen und Füßen ▬ Akne vulgaris Ass: Lok: an atypischen Lokalisationen: obere Extremitäten Th: Isotretinoin ▬ Hyperhidrosis Lit: Cutis 1993; 52: 205–8 Aphthen, chronisch rezidivierend Engl: Recurrent aphthous stomatitis (RAS), recurrent benign aphthosis, recurrent oral aphthous ulcers Histr: Erstbeschreibung durch Miculicz im Jahre 1988 Ät: ungeklärt Pg: ungeklärt Ass: Masernvirus Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 801–3 IHC: positive Färbung nach Inkubation mit monoklonalen Anti-Masern-Ak bei gleichzeitig verminderter Anfärbung von CD46 im Vergleich zu unbefallener Mukosa von Kontrollpersonen Folg: erleichterte komplementvermittelte Lyse oraler Epithelzellen

A

Aphthen, chronisch rezidivierend

106

Hyp:

A Risk:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

DD:

▬ ▬

KL: Di:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Etlg:

1) 2) 3)

So:

▬

Th:

a) b)

▬

Aphthen nach Mikrotraumen oder Stimuli aufgrund einer Unfähigkeit, Entzündungsreaktionen zu hemmen Urs: funktioneller Defekt von IL-10 in der oralen Mukosa Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 827–31 HIV-Infektion Morbus Behcet Morbus Duhring Kollagenosen insuffiziente Mundhygiene Diät oder Mangelernährung chronische Gastritis oder Ulcus ventriculi Benutzung einer Zahnpaste mit Natrium-Laurylsulfat Engl: Sodium lauryl sulfate Lit: Compend Contin Educ Dent 1997; 18: 1238–40 PT: RCT orale Manfestationsform eines Morbus Crohn Spinaliom Mundschleimhaut: scharf ausgestanzte, fibrinös belegte kleine Ulzera mit gerötetem Randsaum, z. T. konfluierend bakterieller und mykologischer (Candida-)Abstrich Prick- und Epikutantestung Aufbaudiät zahnärztliches Konsil Ind: V. a. mechanische Triggerung ggf. Ösophagogastroduodenoskopie, Ileokoloskopie ANA-Titer Stachelzelldesmosomen- und Basalmembran-Ak Ind: Ausschlussdiagnostik (Pemphigus, Pemphigoid) Herpes- und Coxsackie-Ak HIV-Test Gewebstransglutaminase-Ak Ind: Ausschluss Morbus Duhring Eisen-, Ferritin-, Zink-, Folsäure-, Vit.-B12-Spiegel Bed: insbes. der Vit.-B12-Spiegel scheint häufiger erniedrigt Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 66–7 Minor-Typ (Mikulicz) Major-Typ (Sutton) herpetiformer Typ (Cooke) Bednar-Aphthe Vork: Säuglinge Pg: mechanisch induziert Lok: meist Gaumen solitäre Riesenaphthe Säure- und gewürzfreie Diät Lokaltherapeutika mit therapeutischer Intention Stoff: ▂ Glukokortikoide Bed: GS Bsp: ▂ Volon A-Haftsalbe® Stoff: Triamcinolon 0,1 % Lit: Lancet 1968; 1: 565–7 PT: RCT ▂ Clobetasol 0,5 % Adhäsivpaste

Aphthen, chronisch rezidivierend

Rp:

▂

▂

▂

▂

▂

107

Clobetasol 0,01 g, Aerosil 0,76 g, Paraffin subliquid 10,6 g, Stomahesive Adhäsivpaste ad 20,0 Lit: J Oral Pathol Med 2001; 30: 611–7 PT: RCT ▂ Celestamine® N liquidum Stoff: Betamethason Appl: 20 Tropfen für 3–5 min im Mund belassen, dann ausspucken und den Mund nicht ausspülen Co: ggf. antimykotische Begleittherapie wegen Kandidose als NW Stoff: Nystatin Phar: z. B. Lederlind® Mundgel Appl: 4x/d einen 3 cm langen Gelstrang nach den Mahlzeiten in der Mundhöhle verteilen Tretinoin Rp: Tretinoin 0,01, Glycerin 4,0, in Polyacrylati mucilago aquosa ad 20,0 Co: Betamethason Rp: Tretinoin 0,01, Betamethason-valerat 0,02, Hydroxyethylcellulose 0,6 in Aqua purificata ad 20,0 Amlexanox Ind: RAS vom Minor-Typ Wirk: ▂ Leukotrien-Antagonist (insbes. D4) ▂ Hemmung immunologisch vermittelter Histaminfreisetzung aus Mastzellen ▂ Phosphodiesteraseinhibitor Phar: Aphthasol® Paste (internationale Apotheke) Dos: 5% Appl: 4x/d EbM: mehrere RCT (> 1000 Pat.) Mesalazin Syn: 5-Aminosalicylsäure, 5-ASA Dos: 5% Appl: 3x/d für 14 d Wirk: Radikalfänger mit Hemmung der Leukotrien- und IL-1-Produktion Rp: Mesalazin 1,0 g in Stomahesive Adhäsivpaste ad 20,0 g Lit: Br J Dermatol 1992; 126: 185–8 PT: RCT (22 Pat.) Nikotin EbM: CS Lit: N Engl J Med 2000; 343: 1816–7 PT: CR Ind: Morbus Behcet und chronisch rezidivierende Aphthen anderer Genese, insbes. bei Manifestion der Aphthen nach Rauchentwöhnung Appl: ▂ Nikotinpflaster Phar: Nicorette® Membranpflaster 8,3 mg/16,6 mg/24,9 mg ▂ Nikotinkaugummi Phar: Nicorette® Nicotin-Kaugummi 2 mg (mint oder orange-citrus oder classic-original)/4 mg (mint) Prostaglandin E2-Gel Syn: Dinoproston Phar: Prepidil® Gel Dos: 0,5 mg/Fertigspritze Lit: Br Dent J 1993; 21: 175: 125–9 PT: RCT Dos: 2x/d 0,3 mg für 10 d

A

108

A

Aphthen, chronisch rezidivierend

c) Lokaltherapeutika mit eher palliativer Intention und unspezifischer Wundheilungsförderung ▂ Dynexan® Mundgel Stoff: Lidocain ▂ Kamistad® Gel Inh: Lidocain, Thymol, Kamillenblütentinktur ▂ Solaraze® Gel Inh: Diclofenac 3 % in Hyaluron-Gel 2,5 % Lit: Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84: 356–61 PT: RCT Wirk: analgetisch ▂ Adstringens Tormentillae NRF 7.1 Inh: Tormentill-Tinktur plus Myrrhentinktur ▂ Hexoral® Lösung (Mundantiseptikum) Stoff: Hexetidin Lit: Br Dent J 1991; 171: 83–7 PT: RCT Erg: kein Effektivitätsnachweis ▂ Tetrazyklin-Lsg. Meth: 1 Tbl. auf ca. 30 ml Appl: als feuchter Mulltupfer mehrfach tgl. ▂ Recessan Salbe® Stoff: Polidocanol = Macrogollaurylether ▂ Dexpanthenol Bsp: ▂ Dexpanthenol-Lsg NRF 7.3 ▂ Bepanthen® Lsg./Lutschtbl. Ind: Heilungsförderung nach Akutbehandlung d) systemische Therapie bei Therapieresistenz unter Lokaltherapie Stoff: ▂ Substitutionstherapie Ind: bei erniedrigten oder niedrigen Serumspiegeln Bsp: Eisen, Zink, Folsäure, Vit. B12, Nicotinsäureamid Lit: J Oral Pathol Med 1990; 19: 371–5 und 376–80 PT: RCT Phar: LongoVital® Def: Pflanzenpräparat mit zahlreichen Vitaminen Appl: für 6 m ▂ Glukokortikoide Dos: 30–60 mg/d mit schrittweiser Dosisreduktion ▂ Tetrazykline Bsp: Tetrazyklin-HCl Dos: 4x500 mg/d ▂ Sulfasalazin Phar: Azulfidine®, Pleon® Dos: 3–6 g/d ▂ Dapson Dos: 50 mg/d ▂ Thalidomid Lit: Arch Dermatol 1990; 126: 923–7 PT: RCT Dos: 100 mg/d für 2 m Ind: Eignung insbes. bei aphthösen Ulzera im Rahmen der HIV-Infektion ▂ Pentoxifyllin Lit: J Am Acad Dermatol 1995; 33: 680–2 PT: CS

Apokrines Hidrokystom

▂

▂

▂

▂

▂

▂

▂

109

Colchicin Phar: Colchicum-Dispert® Dos: 1,5–3,0 mg/d für 4–6 w Levamisol Def: Antiparasitenmittel, in der Veterinärmedizin gegen Wurmbefall verwendet Phar: Ergamisol® Dos: 150 mg an 3 aufeinanderfolgenden Tagen (ggf. Wiederholung nach 14 d oder im Rezidivfall) Lit: Lancet 1976; 2: 926–9 PT: RCT Immunglobuline Appl: i.m. 1x/m Phar: Beriglobin® Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1259–62 Sucralfat-Suspension Phar: Ulcogant-IC® Suspension EbM: widersprüchliche Ergebnisse in RCT Lit: Arch Dermatol 1999; 135: 529–32 PT: RCT Ind: Morbus Behcet Rebamipide Def: Magenschutzmittel Lit: Drugs R D 2003; 4: 19–28 PT: RCT Dos: 300 mg/d für 12–24 w Sulodexide Def: niedermolekulares Heparin (NMH) Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 394–7 PT: RCT Ind: RAS vom Minor-Typ Erg: fast vergleichbare Effektivität wie Prednison Note: Ähnliche günstige Effekte durch NMH werden kasuistisch auch beim Lichen ruber erosivus mucosae beschrieben.

Aplasia cutis congenita: Alopecia Lok: Prädilektionsstelle ist die Okzipitalregion, aber auch andere Körperareale können betroffen sein. Apokrines Hidrokystom Engl: apocrine hidrocystoma Syn: apokrines Hidrozystom Histr: Erstbeschreibung durch Mehregan im Jahre 1964 Def: Zyste (Adnextumor) des dermalen Ausführungsganges apokriner Schweißdrüsen KL: 2–10 mm große, solitäre, durchsichtige/transluzente blauschwarze Zyste Lok: Prädilektionsstelle: periorbital ▬ blauer Nävus DD: ▬ thrombosiertes Hämangiom Th: ▬ Exzision Altn: ▂ Laserablation Mat: CO2-Laser oder Erbium:YAG-Laser ▂ Versuch mit Lokaltherapeutika

A

Argyrose

110

Stoff: ▂ Scopolamin-Salbe 0,01 % Rp: Scopolamin Augentropfen 0,25 % 1,2, Eucerin anhydricum ad 30,0 ▂ Atropin 1 % Phar: Atropin 1 % Dispersa Augensalbe®

A

Argyrose Syn: Engl: Def: Lok: Vork: Etlg:

Hi: Prog: Th:

Argyrie argyria umschriebene oder generalisierte Silbereinlagerungen in der Haut Prädilektionsstelle sind die lichtexponierten Hautpartien wegen des Oxidationseffekts sowie die Mundschleimhaut früher häufiger im Rahmen der Anwendung metallhaltiger Medikamente Bsp: Quecksilberpräparate bei Ulcus ventriculi a) umschriebene Argyrosen Pg: lokale Einbringung von Silber in die Haut Urs: oft iatrogen b) systemische Argyrosen Pg: nach chronischer Silberaufnahme (ab 2 g) Bef: diffuse gräuliche Verfärbungen Lok: ▂ lichtexponierte Hautareale ▂ Mundschleimhaut ▂ Lunula der Nägel Silbersulfid an Basalmembran und elastischen Fasern sehr wenig Remissionstendenz nach Absetzen silberhaltiger Medikamente keine Kausaltherapie bekannt

Arsen-induzierte Dermatosen Vork: ▬ Fowler-Lösung Ind: Behandlung von Pat. mit Psoriasis oder Anämie Bed: historisch ▬ Pflanzenschutzmittel Vork: Weinbau ▬ Kupferbergbau PPh: ▬ Freisetzung von TNF-alpha mit zytotoxischem Effekt auf T-Zellen ▬ Induktion der Apoptose von CD4-Zellen KL: 1) Arsenkeratosen Th: prinzipiell entsprechende Therapieoptionen wie bei aktinischen Keratosen 2) Arsenmelanose Def: gräuliche Hyperpigmentierung plus Arsenablagerung Lok: rumpfbetont CV: Schleimhäute stets unbefallen 3) Arsenkanzerosen Bsp: Morbus Bowen, Rumpfhautbasaliome, Spinaliome 4) Mees-Streifen der Nägel Bef: weißliche Querbänder der Nagelplatte Note: Abstand zur proximalen Matrix erlaubt Rückschlüsse auf Zeitpunkt der Schädigung Ass: Malignome der inneren Organe Artefakte Syn: Dermatitis factitia, Ipsatio Arteriitis temporalis: Riesenzellarteriitis temporalis Horton und/oder Polymyalgia rheumatica

Arthritis-Dermatitis-Syndrom

111

Arteriovenöses Hämangiom Syn: Angioma racemosum, Rankenangiom Pa: tiefliegendes Konvolut aus Arterien und Venen mit zahlreichen Anastomosen Di: ▬ Palpation Bef: Pulsation ▬ Auskultation Bef: Shuntgeräusche ▬ Branham-Zeichen Def: Kompression des Hämangioms löst Bradykardie aus ▬ Arteriographie ▬ andere bildgebende Verfahren Th: ▬ Exizision Ind: kleine Herde ▬ angiographische Verödung Ind: große Herde Arthritis-Dermatitis-Syndrom Syn: Panniculitis nodularis nonsuppurativa bei Blind-loop-Syndrom Engl: Arthritis-dermatitis syndrome, Bowel-associated dermatitis-arthritis syndrome Histr: Erstbeschreibung von HV bei intestinalem Bypass durch Wills im Jahre 1972; Erstbeschreibung einer nodulären Pannikulitis bei intestinalem Bypass durch Williams im Jahre 1979 ▬ allgemeine Durchuntersuchung Di: ▬ Nachweis einer bakteriellen Überbesiedlung des Darms durch den H2-Atemtest mit Glukose Lab: zirkulierende Immunkomplexe und Kryoglobuline Vork: bei den meisten Pat. nachweisbar Note: Von den Kryoglobulinen wurden Ak gegen E. coli und Bacteroides fragilis entdeckt. Pg: unklar Hyp: Immunkomplex-vermittelte Mechanismen auf intestinale bakterielle Antigene (Typ-III-Reaktion) KL: ▬ HV Bef: meist erythematöse Papeln oder Vesikulopusteln, die an Insektenstiche erinnern, bis hin zu ulzerösen Läsionen Hi: lobuläre Pannikulitis ▬ Arthralgien und nichterosive Polyarthritis, ggf. auch Tenosynovitis ▬ Myalgien ▬ Fieber Kopl: Folgen der Malabsorption: z. B. Osteomalazie, Oxalat-Urolithiasis, Hemeralopie Th: ▬ Antibiotika Stoff: Metronidazol, Tetrazyklin, Clindamycin Wirk: Hemmung der bakteriellen Überbesiedlung ▬ Prokinetika Stoff: Cisaprid Wirk: schnellere Entleerung des Dünndarms ▬ Glukokortikoide ▬ Dapson ▬ nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Cyclosporin A ▂ Mycophenolat mofetil Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 1296–7 PT: CR ▬ chirurgische Rekonstruktion Ind: Ultima Ratio

A

112

A

Arthropoden

Arthropoden Syn: Gliederfüßer ▬ Chitin-Panzer Eig: ▬ Oberflächenatmung ▬ kein geschlossener Blutkreislauf Bed: Ektoparasiten für Mensch und Tier Etlg: 1) Menschenfloh Syn: Pulex irritans KL: sog. Pulikosis 2) Bettwanze Syn: Cimex lectularis KL: sog. Cimicosis 3) Zecke/Holzbock Syn: Ixodex ricinus Pa: ▂ Borreliose ▂ FSME ▂ humane granulozytäre Ehrlichiosa 4) Läuse Pa: sog. Pedikulosis Etlg: a) Schamlaus Syn: Phthirus pubis b) Kleiderlaus Syn: Pediculus humanus vestimentorum c) Kopflaus Syn: Pediculus humanus capitis 5) Krätzmilbe Syn: Sarcoptes scabiei Pa: Skabies Arzneimittelallergie/Arzneimittelexanthem Stoff: Häufige Auslöser sind: ▬ Analgetika Bsp: NSAR ▬ Antibiotika Bsp: Penicillin, Cotrimoxazol, Tetrazykline ▬ Antihypertensiva Bsp: ACE-Hemmer, Betablocker, Diuretika ▬ Antiepileptika (und Psychopharmaka) Bsp: Carbamazepin, Phenytoin ▬ Antidiabetika Bsp: Glibenclamid ▬ Allopurinol Merk: „6xA“ Pg: a) immunologisch vermitteltes Arzneimittelexanthem Man: Die Sensibilisierung ist innerhalb von 10 d möglich. Bei erneuter Exposition können allergische Symptome aber innerhalb von Stunden oder auch wenigen Minuten auftreten. Etlg: Alle vier Reaktionstypen nach Coombs und Gell sind möglich. Typisch ist jedoch die Reaktion vom verzögerten Typ (Typ IV). b) nichtimmunologisch vermitteltes Arzneitmittelexanthem Pg: a) pseudoallergisch bedingte direkte Mastzelldegranulation Stoff: Röntgenkontrastmittel, Codeinphosphat b) direkte Aktivierung des alternativen Komplementwegs Stoff: Röntgenkontrastmittel

Arzneimittelallergie/Arzneimittelexanthem

PPh:

▬ ▬ ▬

▬

KL:

So:

1)

113

c) Hemmung der Cyclooxygenase Stoff: NSAR d) Hemmung des Kininabbaus Stoff: ACE-Hemmer e) Mangel an katabolen Enzymen Bsp: 1) Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase ↓ → Met-Hb ↑ → Hämolyse CV: Sulfone, Sulfonamide, Antimalariamittel 2) „langsame Acetylierer“ Folg: Anfall reaktiver Metaboliten durch den kompensatorisch gesteigerten oxidativen Abbau CV: Sulfone, Sulfonamide, Isoniazid, Hydralazin, Procainamid 3) Epoxidhydrolase ↓ → Cytochrom P450 ↓ CV: Sulfonamide, Antihistaminika, NSAR, Antimykotika, trizyklische Antidepressiva T-Zellen exprimieren insbes. Perforin und Granulozym B Die Keratinozyten sind i. d. R. positiv für HLA-DR und ICAM-1 Sowohl CD4- als auch CD8-positive Zellen wirken zytotoxisch: CD4 → hydropisch Degeneration CD8 → Bullae/Hepatitis IL-5 bewirkt (unter Mithilfe von IL-3 und GM-CSF) die häufige Assoziation mit einer Eosinophilie Note: Ein Anstieg von IL-5 ist häufig mit einer Abnahme der Zytotoxizität verbunden. Allg: Arzneimittelexantheme können sehr mannigfaltige Effloreszenzen darstellen. Mitunter werden die typischen Bilder von Infektionskrankheiten (Masern, Scharlach, Röteln) nachgeahmt. Bef: ▂ morbilliform Stoff: Ampicillin ▂ skarlatiniform ▂ rubeoliform ▂ lichenoid Stoff: ACE-Hemmer, Antibiotika, Betablocker, Chloroquin, Chinidin, Dapson, DPenicillamin, Gold, Sulfonylharnstoffe (Antidiabetika), Thiazide (Diuretika) ▂ urtikariell Stoff: Penicillin ▂ akneiform Stoff: Antiepileptika, Barbiturate, Halogene, Hormone, Isoniazid, Lithium, Vitamine (B, D) ▂ palmoplantar Vork: selten Stoff: Zytostatika fixes Arzneimittelexanthem Pg: Wenige spezifische T-Zellen residieren nach Erstmanifestation des Arzneimittelexanthems in der Epidermis und bilden ein sog.„hapten specific local skin memory“ Lok: Prädilektionsstellen: ▂ Palmoplantarregion ▂ Genitalregion So: mulifokales fixes Arzneimittelexanthem Hi: ▂ fokale Hyperkeratose ▂ ggf. Spongiose ▂ fokale, basal betonte Dyskeratose ▂ Exozytose von Lymphozyten ▂ hydropische Basalzelldegeneration ▂ z. T. bandförmiges junktionales sowie perivaskulär orientiertes, lymphohistiozytäres Infiltrat im oberen und mittleren Korium ▂ ausgeprägte Pigmentinkontinenz

A

114

A Th:

Arzneimittelinduzierter Lupus erythematodes

Epi: Epikutantests nach Abheilung läsional applizieren 2) Erythema exsudativum multiforme 3) Stevens-Johnson-Syndrom 4) Toxische epidermale Nekrolyse = Lyell-Syndrom ▬ Absetzen/Umsetzen aller potentiell auslösenden Medikamente ▬ Glukokortikoide systemisch und topisch ▬ H1- und H2-Antagonisten ▬ Flüssigkeitsbilanzierung, Elektrolytkontrolle, Kreislaufüberwachung

Arzneimittelinduzierter Lupus erythematodes: Lupus erythematodes Ascher-Syndrom: Cutis laxa Ashy dermatosis: Erythema dyschromicum perstans Asteatotisches Ekzem/Dermatitis asteatotica Syn: Eczema craquelé Def: Sonderform des Exsikkationsekzems mit tiefroten netzartigen Hornschichteinrissen (Fissuren), die an die Craquelierung in Form einer gesprungenen Glasur von französischen Vasen erinnern Vork: ältere Pat. (meist im Winter) Risk: Prädisponiert sind Pat. mit trockener Haut (Asteatose = Lipidmangel); aber nicht notwendigerweise Ichthyosis Pg: ▬ im Rahmen der allgemeinen Exsikkation bei älteren Menschen ▬ durch zu heiße und zu häufige Hautreinigungen KL: ▬ gering gerötete, schuppende Herde mit tiefroten, retikulären Hornschichteinrissen ▬ Prädilektionsstellen: Arme, Hände, Beine Th: 1) Badeöle für lauwarme Bäder Bsp: ▂ Balneum Hermal® ▂ Balmandol® Haut- und Badeöl 2) Fettsalben Bsp: ▂ Ung. emusificans ▂ Excipial® Mandelölsalbe ▂ Lipikar® 3) Glukokortikoidsalben der mittleren Wirksamkeit Ind: bei ausgeprägterer ekzematöser Komponente 4) orale Antihistaminika Ind: symptomatisch bei starkem Pruritus 5) Erhöhung der Luftfeuchtigkeit (möglichst > 50 %) mit Luftbefeuchtern Ataxia teleangiectatica Louis-Bar Def: Syndrom mit klassischer Trias aus progressiver zerebellarer Ataxie plus generalisierte Teleangiektasien plus kombinierten Immundefekt Histr: Erstbeschreibung durch Denise Louis-Bar (belgische Ärztin) im Jahre 1941 Gen: autosomal-rezessive Mutation auf Gen 11q22–23 Vork: Häufigkeit von 1/40.000 (bei Homozygotie) KL: 1) progressive zerebellare Ataxie Pg: Degeneration der Purkinje-Zellen Vork: ▂ Beginn in der frühen Kindheit ▂ zur Pubertät: selbständiges Laufen nicht mehr möglich 2) okulokutane Teleangiektasien Vork: ab 3. Lebensjahrzehnt KL: Teleangiektasien an Konjunktiven, Nasenrücken, Jochbeinregion, später auch Brust, Ellenbeugen und Kniekehlen

Atopische Dermatitis (AD)

Ass:

Di:

Prog: Th:

115

3) kombinierter Immundefekt Def: Defekte sowohl im humoralen System als auch im zellulären System Pg: ▂ Thymushypoplasie DD: Nezelof-Syndrom ▂ Immunglobulinmangel (IgG2, IgA, IgE) KL: rezidivierende Atemwegsinfektionen Bed: häufigste Todesursache Kopl: Entwicklung von Malignomen (meist des lymphoretikulären Systems) Bsp: ▂ B-Zell-Lymphome ▂ CLL ▂ Mammakarzinom ▂ Magenkarzinom Vork: ca. 100fach erhöhtes Krebsrisiko ▬ weitere Veränderungen der Haut und Hautanhangsorgane Bef: ▂ Café-au-lait-Flecken und andere Pigmentanomalien ▂ sklerodermiforme Herde ▂ granulomatöse Necrobiosis-artige Plaques ▂ erhöhte Photosensibilität ▂ Hypertrichose der Wimpern ▂ vorzeitiges Ergrauen der Haare und andere progerieartige Veränderungen ▂ Nagelveränderungen ▬ endokrine Störungen: z. B. Diabetes mellitus ▬ Röntgenthorax Frag: Thymushypoplasie ▬ Pneumenzephalographie Frag: zerebellare Atrophie ▬ Labor inkl. Diabetesausschluss und Immunelektrophorese meist Exitus letalis während der Kindheit durch schwere pulmonale Infektionen symptomatisch

Atherom: Epidermale Zyste oder Trichilemmalzyste Atopie Histr: ▬ Atopie: griechisch für „ohne festen Ort“ ▬ Begriff durch Coca und Cooke im Jahre 1923 eingeführt siehe: Atopische Dermatitis/Atopische Diathese Atopische Dermatitis (AD) Engl: Atopic dermatitis/eczema Syn: Neurodermitis Brocq (1891), Endogenes Ekzem, Prurigo Besnier (1892) Histr: Der „Atopie“-Begriff wurde 1923 von Coca und Cooke geprägt und bezog sich zunächst auf die klinischen Manifestationsformen von Typ-I-Allergien. Die Erstbeschreibung erfolgt durch Willan im Jahre 1808. Allg: ▬ Ekzeme sind nichtinfektiöse, entzündliche Dermatosen, oft mit starkem Juckreiz. Sie werden trotz unterschiedlicher dermatologischer Terminologie im Allgemeinen in drei Hauptgruppen eingeteilt: endogenes Ekzem, seborrhoisches Ekzem, Kontaktekzem (allergisch oder toxisch) ▬ Weitere Unterformen sind: nummuläres Ekzem, Lichen simplex chronicus, Stauungsekzem, Exsikkationsekzematid, dyshidrosiformes Ekzem Def: Chronisch rezidivierende, nichtinfektiöse, stark juckende Dermatitis, die zum Formenkreis der Atopie gehört (neben allergischem Asthma und allergischer Rhinitis) Etlg: a) Extrinsische Form in Assoziation mit spezifischem IgE b) Intrinsische Form ohne nachweisbare Sensibilisierungen Vork: ca. 10–30 % d. F. von AD

A

Atopische Dermatitis (AD)

116

A

Ät: TF:

▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬

Gen:

Vork:

▬ ▬

Note: ▂ Der intrinsische Charakter der Erkrankung wird besonders deutlich in der Tatsache, dass die Erkrankung bei Empfängern von Knochenmarkstransplantationen ausbrechen kann, wenn der Spender Atopiker ist. ▂ Die Erkrankung ist sogar bei Kindern mit Agammaglobulinämie ohne IgE beschrieben. ▂ Die Erkrankung bessert sich meist bei Pat. mit IFN-gamma-Behandlung, obwohl darunter die IgE-Werte ansteigen. ▂ Paradoxerweise bessert sich die AD gewöhnlich während der Rhinitis-Saison im Frühjahr, wenn die Aeroallergen-Konzentrationen maximal sind. polygen vererbte Disposition bei aggravierenden Umwelteinflüssen Infektionen So: ▂ spezifische mikrobielle Antigene von Staph. aureus oder Pityrosporum ovale/ Malassezia furfur ▂ subklinische Aktivierung einer latenten CMV-Infektion Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 954–63 psychischer Stress hormonelle Faktoren Bsp: Schwangerschaft saisonale/klimatische Veränderungen Bsp: starke Trockenheit, Schwüle oder Kälte Irritanzien Bsp: Wolle, Schwitzen, berufliche Tätigkeit mit hoher Feucht- oder Schmutzbelastung, falsche Hautreinigung, Schwitzen, Tabakrauch Allergene Note: insbes. auch exogene Aeroallergene und endogen aufgenommene Allergene UV-Licht Def: lichtsensitive AD Vork: selten Chromosomen mit AD-assoziierten Genen/Kandidatengenen: Etlg: ▂ 11q13 Bed: Beta-Kette des hochaffinen IgE-Rezeptors u. a. ▂ 3q21 Bed: kostimulatorische Moleküle CD80 und CD86 ▂ 5q31–33 Bed: IL-3, IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF ▂ 1q21 und 17q25 Note: Identische Genloci finden sich auch bei der Psoriasis. Int: Die Kandidatengene spielen wahrscheinlich für die Regulation der kutanen Entzündungsreaktionen eine Rolle. Note: ▂ Diesen Daten liegen meist Untersuchungen bei Pat. mit extrinsischer AD und erhöhten IgE-Spiegeln zugrunde, sodass der genetische Einfluss bei der intrinsischen AD weitgehend unbekannt ist. ▂ Keine HLA-Assoziation bekannt ▂ starker maternaler Einfluss bei der genetischen Disposition ▂ Positive atopische Familienanamnese bei 70 % der Pat. ▂ Risiko der Entwicklung einer AD bei familiärer Belastung: 25 % bei einem atopischen Elternteil; 75 % bei zwei atopischen Eltern ▂ Bei eineiigen Zwillingen 70 %, bei zweieiigen Zwillingen 30 % Konkordanz der Symptome Inzidenz bei (kaukasischen) Erwachsenen: ca. 1–5 %; bei Kindern: ca. 20 % Note: Inzidenzgipfel in den ersten beiden Lj. Prävalenz der Atopie: ca. 15 % der Bevölkerung

Atopische Dermatitis (AD)

Man:

Prog: Pg:

117

häufiger Beginn im Kindesalter Vork: 70 % d. F. in den ersten beiden Lj. Prog: 75 % d. F. zeigen Remission in der Pubertät Urs: Diskutiert wird ein rel. größerer Einfluss von Th1-Lymphozyten mit dem Alter Drittelregel als Faustregel: 1/3 verliert die Krankheit, 1/3 behält die Krankheit rel. unverändert, 1/3 muss mit Krankheitsverschlimmerung rechnen 1) Immunologische Veränderungen (extrinsische Form) Etlg: a) humorale Immunreaktion Lab: erhöhter IgE-Serumspiegel Vork: 80 % d. F. Urs: B-Zell-Hyperaktivität Bed: in grober Korrelation zur Schwere der Krankheit So: ▂ Anti-Keratinozyten-IgE-Ak ▂ Anti-Cardiolipin-Ak b) zelluläre Immunreaktion und Zytokinmuster Bef: ▂ Hypoaktivität der zytotoxischen und suppressorischen T8-Zellen ▂ Th2-Zytokinmuster der Entzündungsreaktionen (IL-4, -5, -6, -10, -13) mit Switch zu einem Th1-Zytokinmuster bei chronischem Verlauf Etlg: a) akute AD: IL-4-, IL-13, IL-16 b) chronische AD: IL-5, GM-CSF, IL-12, IFN-gamma Note: Der Wechsel zum Th1-Zytokinmuster wird wahrscheinlich durch IL-12 eingeleitet. ▂ IL-10 ↑ Bed: beständigster Messwert im „Zytokin-Cocktail“ Exp: spontan erhöhte In-vitro-Expression von IL-10 bei Monozyten von Pat. mit AD Note: CD30-Expression in zirkulierenden T-Zellen wird als In-vivo-Marker für eine Th2-Entzündung postuliert. sCD30 soll mit der Krankheitsaktivität korrelieren Lit: Acta Derm Venereol 2002; 82: 245–8 ▂ IFN-gamma ↓ und TNF-beta ↓ Allg: IFN-gamma hemmt die IgE-Synthese: TNF-beta fördert die Produktion von IFN-gamma und hemmt die Produktion von IL-5, IL-13 sowie IgE ▂ CLA-Rezeptor-positive Th2-Zellen → Exozytose der Entzündungszellen Allg: CLA = cutaneous lymphocyte associated antigen Note: Die Th-Zellen bei Asthmatikern sind CLA-negativ und können nicht in die Haut einwandern. ▂ CD26 ↓ Def: Dipeptidyl-Peptidase IV Lit: Exp Dermatol 2001; 10: 414–9 Allg: CD26 ist eine membran-assoziierte Dipeptidy-Peptidase von Lymphozyten, die bestimmte Chemokine (z. B. RANTES, Eotaxin) durch Abspaltung von Dipeptiden vom N-terminalen Ende der Proteine inaktiviert Note: Eine erniedrigte Expression des antientzündlich wirksamen CD26 fand sich auch bei Psoriasis. ▂ Mastzellenchymase ↑ Folg: ▂ erhöhte IL-4-Sekretion (zusammen mit erniedrigter IFN-gamma-Sekretion) der T4-Helferzellen bedingt den erhöhten IgE-Titer sowie erhöhte IgEExpression auf Langerhans-Zellen

A

118

A

Atopische Dermatitis (AD)

▂

erhöhte IL-5-Sekretion der T4-Helferzellen bedingt die Eosinophilie Histr: Der Nachweis von Eosinophilendegranulation in der Haut bei AD wurde erstmals durch Leiferman geführt (1985). Lit: N Engl J Med 1985; 313: 282–5 Exp: Ferner wurde eine verzögerte Apoptose der Eosinophilen beobachtet. Lit: Int Arch Allergy Immunol 1999; 118: 234–5 ▂ verminderte Reaktion auf Recall-Antigene Urs: gestörte T-Zell-Funktion ▂ verminderte Sensibilisierung auf potente Kontaktallergene (Allergie Typ IV) Bsp: keine obligate Sensiblisierung nach DNCB (Dinitrochlorbenzol); s. auch unter: Therapie Urs: gestörte T-Zell-Funktion CV: allerdings sind spezifische Kontaktallergien gegen Chrom, Nickel, Kobalt und Perubalsam auch bei Atopikern relativ häufig Merk: Der zentrale immunologische Defekt bei der AD ist ein IFN-gamma/IL-4Ungleichgewicht. c) epidermodermale Immunreaktion Bef: Expression von IgE-Fc-Rezeptoren auf Langerhans-Zellen in der Epidermis Lit: Arch Dermatol Res 1986; 278: 199–205 Folg: ▂ Umweltallergene (z. B. Hausstaub, Pollen, Tierhaare) können direkt Entzündungsreaktionen vom Soforttyp auslösen Lok: insbes. Schweißstellen und Hautstellen mit dünner Hornschicht Note: Bei Kleinkindern stehen Nahrungsmittelallergien im Vordergrund, später dann Aeroallergene Co: Fast 80 % der Kinder mit AD entwickeln allergisches Asthma bronchiale oder allergische Rhinokonjunktivitis Int: Die perkutane Allergenpräsentation scheint für allergische Erkrankungen des respiratorischen Systems zu prädisponieren. ▂ Nach Antigenpräsentation kann die Aktivierung von CD4-Zellen induziert werden. 2) neurovegetative/neuroimmunologische Störungen Exp: ▂ defizitäre cAMP-Antwort auf beta-adrenerge Substanzen von Leukozytenzellkulturen (von Atopikern) Urs: erhöhte cAMP-Hydrolyse durch hyperaktive Phosphodiesterase(PDE)Isoformen in den Leukozyten von Atopikern Lit: Acta Derm Venereol 1985; 114: S41–7 ▂ erhöhte Expression von Neurotrophin-4 (Regulator der Hautinnervation) durch Keratinozyten Lit: J Invest Dermatol 2000; 114: 1108–12 Di: ▂ intrakutane Applikation von Acetylcholin Bef: Abblassen der Haut und gesteigerte Schweißsekretion Int: paradoxe Vasokonstriktion und Schweißdrüsenreaktion Hyp: für diese Reaktionsweise wird eine sog. beta-adrenerge Blockade verantwortlich gemacht ▂ Testung auf Dermographismus Meth: mit der Kante eines Holzspatels über den Unterarm oder Rücken streichen Bef: weißer Strich ▂ positiver Kälte-Druck-Test ▂ positiver Metacholin-Test Meth: Inhalation von Metacholin bei Pat. mit anamnestisch asthmoiden Beschwerden

Atopische Dermatitis (AD)

KL:

119

3) Lipiddefekte der Epidermis und gestörter Prostaglandin-Metabolismus Bsp: ▂ Mangel am Enzym Delta-6-Desaturase Lit: Prostaglandins Leukot Med 1982; 9: 615–28 Folg: Umwandlung ↓ der Linolsäure in essentielle ungesättigte Fettsäuren → Mangel an Gamma-Linolensäure und an Prostaglandin-Vorstufen Exp: Monozyten von Pat. mit AD zeigen erhöhte Produktion von Prostaglandin E2 und IL-10, wodurch die Synthese von IFN-gamma in T-Zellen gehemmt wird. KL: trockene Haut Kopl: erhöhte Penetrationsmöglichkeit für Aeroallergene Note: Die generelle Neigung zur Entwicklung von Kontaktallergien ist dagegen nur auf einige wenige Substanzen beschränkt wie Nickel, Chromat, Kobalt und Perubalsam. ▂ Mangel an Ceramiden im Stratum corneum Urs: erhöhte Expression einer abnormen Sphingomyelin-Deacylase, die kompetitiv zur Sphingomyelinase oder Beta-Glukozerebrosidase entsprechende Substrate umsetzt/verbraucht Lit: ▂ J Invest Dermatol 2000; 115: 406–13 ▂ J Invest Dermatol 2002; 119: 166–73 Folg: reduzierte Wasserbindungskapazität der Haut → erhöhter transepidermaler Wasserverlust (TEWL) → erniedrigter Wassergehalt der Haut KL: trockene Haut Note: Expression ↑ des lipophilen Antioxidans alpha-Tocopherol in nichtläsionaler Haut Hyp: erhöhte antioxidative Abwehr als Folge chronischer Entzündungsaktivität Lit: Dermatology 2002; 204: 69–71 4) Superantigene Err: insbes. Staphylococcus aureus und sein Enterotoxin B PPh: Kratzen soll durch die Freilegung von ECM-Adhäsionsmolekülen wie Fibronectin oder Kollagen die Bindung von Staph. aureus begünstigen. Außerdem wird die Expression von Fibronectin durch IL-4 als typischem Th2-Zytokin induziert. Wirk: ▂ Induktion der T-Zell-Apoptose Lit: J Invest Dermatol 2000; 114: 281–8 ▂ IgE-Synthese ↑ ▂ Induktion von Glukokortikoidresistenz Lab: RAST auf Staphylokokken-Exotoxin Def: diagnostische Kriterien von Hanifin u. Rajka Lit: Acta Dermatol Venereol (Stockh.) 1980; 92: 44–7 Int: Die Diagnose „Atopische Dermatitis“ ist wahrscheinlich, wenn mind. 3 Basissymptome und 4 fakultative Symptome bei einem Pat. vorliegen. Bed: Die Kriterien von Hanifin u. Rajka werden am häufigsten zitiert. Der Vorteil liegt in einer Sensitivität von fast 100 % bei jedoch rel. niedriger Spezifität von 78 %. Altn: modifizierter Atopie-Score von Diepgen Lit: Diepgen T, 1991: Die atopische Hautdiathese. Gentner, Stuttgart Bed: insbes. für berufsdermatologische Fragestellungen geeignet Etlg: a) Basissymptome/Hauptkriterien/Majorkriterien: 1) Pruritus KL: Pat. kratzt, bis es blutet, also bis zu den Nervenendigungen im Korium Note: ▂ Der atopische Pruritus scheint nicht durch Histamin, sondern durch andere Mastzellmediatoren und Neuropeptide ausgelöst zu sein. Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 1114–20 ▂ Der atopische Pruritus zeigt das Allokinese-Phänomen. Def: Nach Beginn des Juckreizes ist die umgebende Haut für leichtere Stimuli (z. B. Textilien) hochsensibel.

A

120

A

Atopische Dermatitis (AD)

2) Ekzem Bef:

trockene, verdickte, schuppende, gerötete, lichenifizierte Haut Note: Die Haut ist aufgrund von Akanthose und Infiltraten verdickt. Lok: ▂ Beugenbetonung bei Erwachsenen ▂ Streckseiten- und Gesichtsbetonung bei Säuglingen und Kindern Note: Das reverse Muster an den Streckseiten ist häufig „diskoid“. Note: Milchschorf zählt zu den Nebenkriterien. 3) Chronizität Def: chronischer oder chronisch rezidivierender Verlauf 4) Anamnese Def: positive Eigenanamnese oder Familienanamnese für Atopiekrankheiten (allergisches Asthma, Rhinitis allergica, AD) b) fakultative Symptome/Nebenkriterien/Minorkriterien/Atopiestigmata: 1) Milchschorf Syn: Crusta lactea, Eczema infantum, Säuglingsekzem Amn: nach dem 3. Lebensmonat Bef: gelbliche Krusten des Kapillitiums, die an Milch erinnern, die nach dem Überkochen auf dem Herd angetrocknet ist 2) Xerosis cutis/Sebostase 3) assoziierte Hauterscheinungen: ▂ Alopecia areata ▂ Dyshidrosis ▂ Hyperhidrosis ▂ Ichthyosis vulgaris Vork: 50 % d. F. von Atopikern mit „Ichthyosishand“ Def: verstärktes Handfurchenrelief/Handlinienmuster ▂ Keratosis pilaris Bef: „Reibeisenhaut“ ▂ Lichen simplex chronicus ▂ Pityriasis alba Bef: hypopigmentierte Rundherde mit feiner, trockener Schuppung Urs: fokal mangelhafter Pigmenttransfer von Melanozyten zu Keratinozyten ▂ vordere Halsfalten Engl: Anterior neck folds Bef: prominente, horizontale Falten in der Mitte der vorderen Halspartie 4) besondere Ekzem-Lokalisationen ▂ Mamillenekzem Engl: Nipple dermatitis ▂ Ohrläppchenrhagaden Engl: Infra-auricular fissuring ▂ Lippenekzem und Mundwinkelrhagaden Syn: Cheilitis sicca und Perlèche Kopl: Pseudo-Parrot-Furchen Note: „Echte“ Parrot-Furchen treten bei Lues auf. ▂ Handekzem Bef: meist dyshidrotisches Ekzem So: Fingerkuppenekzeme/Pulpitis sicca (Minimalform der AD)

Atopische Dermatitis (AD)

▂

121

Fußekzem Bef: ▂ „Atopische Winterfüße“ Engl: Atopic winterfeet ▂ juvenile Plantardermatose ▂ Vulvaekzem Engl: vulvar dermatitis ▂ periorale Dermatitis und periorbitale Dermatitis ▂ perifollikuläre Betonung des Ekzems ▂ prominente pruritische periumbilikale Papeln Engl: prominent pruritic periumbilical papules Vork: bei Kindern ▂ atopische Erythrodermie (Maximalvariante) 5) Ekzemsuperinfektionen Urs: Störung der T-Zell-Funktion KL: ▂ Eczema herpeticatum ▂ Impetigo contagiosa Err: v. a. Staph. aureus Bed: Besiedlung korreliert mit Schwere des Ekzems ▂ nummuläres/mikrobielles Ekzem ▂ Eczema molluscatum ▂ Verrucae vulgares ▂ Mykosen So: Pityrosporum-Follikulitis Err: Pityrosporum ovale/Malassezia furfur 6) weißer Dermographismus 7) zentrofaziale Blässe bei geröteten Wangen 8) Schweißausbrüche 9) Juckreiz durch Schwitzen Hyp: IgE-vermittelte Hypersensitivität gegenüber einem Schweißantigen Lit: Acta Derm Venereol 2002; 82: 335–40 10) fehlender oder abgeschwächter Korneal- und Rachenreflex 11) Aggravierung durch Emotionen oder Stress 12) erhöhte IgE-Serumspiegel (extrinsischer Typ) 13) positive Reaktionen im Prick- oder Intrakutantest 14) Hyposensibilität auf potente Kontaktallergene 15) Nahrungsmittelintoleranzen Bef: Unverträglichkeit von z. B. Zitrusfrüchten, Erdbeeren, Tomaten (unspezifische Histaminliberatoren), Alkohol Di: Eliminations-Provokations-Diät (siehe: Nahrungsmittelallergie) Erg: Eine Subgruppe von erwachsenen Atopikern verbessert sich klinisch unter Pseudoallergen-armer Diät Lit: Clin Exp Allergy 2000; 30: 407–14 16) Hautunverträglichkeiten von Wolle, Seife, Metallschmuck, Fettlösungsmitteln 17) okuläre und periorbitale Anomalien Bef: ▂ faltige, leicht schuppende Lider (Aspekt einer scheinbaren Voralterung) ▂ Dennie-Morgan-Infraorbitalfalte Bef: doppelte, untere Lidfalte ▂ Hertoghe-Zeichen: Rarefizierung (Ausfall) der lateralen Augenbrauen DD: ▂ Hypothyreose ▂ Panhypopituitarismus

A

122

Atopische Dermatitis (AD)

▂

A

Lues (L II) Lepra (lepromatöser Typ) ▂ Intoxikation ▂ Trichotillomanie ▂ Ulerythema ophryogenes ▂ periorbitale Pigmentierung oder halonierte Augen mit dunklem Kolorit Engl: periorbital darkening/„Allergic shiners“ ▂ periorbitale Milien Urs: Verstopfung der Talgdrüsen DD: NW nach längerer topischer Steroidbehandlung ▂ Konjunktivitis Verl: rezidivierend ▂ Keratokonus Def: vorgewölbte Kornea Th: Korrektur durch harte Kontaktlinsen ▂ Katarakt Def: meist anteriorer subkapsulärer Katarakt ▂ Netzhautablösung Bei Kleinkindern sollen lediglich die Minorkriterien (Xerosis cutis, faziales Erythem und Aggravierung durch Umweltfaktoren) statistisch bedeutsam sein. Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 43: 785–92 a) besondere Manifestationsformen ▂ Cheilitis ▂ Eczema herpeticatum CV: Pat. mit AD sind von HSV-Pat. und Pockenimpflingen fernzuhalten wegen Gefahr eines Eczema herpeticatum bzw. vaccinatum. ▂ Impetiginisierte AD ▂ Mamillenekzem ▂ Ohrläppchenrhagaden ▂ Perlèche ▂ periorale und periorbitale Dermatitis ▂ atopisches Hand- und Fußekzem und Pulpitis sicca ▂ Vulvaekzem ▂ Prurigoform der AD Bef: juckende Knötchen und Knoten ▂ prominente pruritische periumbilikale Papeln Lit: Pediatr Dermatol 1999; 16: 436–8 b) Teilsymptom bei Syndromen ▂ Netherton-Syndrom ▂ Wiskott-Aldrich-Syndrom ▂ Churg-Strauss-Syndrom (CSS) ▂ Dubowitz-Syndrom ▂ Hyper-IgE-Syndrom Auswahl weiterer wichtiger DD bei Dermatitis/Ekzem Etlg: a) Kindesalter ▂ Teilsymptom bei Syndromen (s. oben) ▂ Acrodermatitis enteropathica ▂ seborrhoische Dermatitis ▂ Skabies ▂ Phenylketonurie ▂ Langerhanszell-Histiozytose ▂ Omenn-Syndrom ▂

Note:

So:

DD:

Atopische Dermatitis (AD)

Lab:

▬

▬

▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬

▬

123

Def: Immundefizienz-Syndrom HV: ▂ pruritische indurierte erythroderme HV mit Faltenbildung ▂ Alopezie von Haaren, Wimpern und Augenbrauen ▂ disseminierte Lymphadenopathie ▂ selektiver IgA-Mangel ▂ Agammaglobulinämie ▂ Mukoviszidose ▂ Biotinstoffwechseldefekte Urs: multipler Carboxylasemangel mit reduzierter Biotinidaseaktivität b) Erwachsenenalter ▂ Kontaktdermatitis (KD) ▂ seborrhoische Dermatitis ▂ CTCL (Lymphome, kutane) ▂ Skabies ▂ Pellagra ▂ Glukagonomsyndrom (Erythema necrolyticum migrans) Gesamt-IgE Meth: z. B. PRIST Note: Die Einheit der IgE-Konzentrationen lautet kU/l, wobei 1 kU/l genau 2,4 ng/ml entspricht. Nachweis spezifischer IgE AG: z. B. Pollen, Nahrungsmittel, Hausstaub, Schimmelpilze, Tierhaare So: IgE gegen Staphylokokken-Enterotoxin B (SEB) Bed: korreliert mit der Schwere der HV Lit: Allergy 2000; 55: 551–5 Meth: RAST bzw. EAST CV: Prüfung der klinischen Relevanz in jedem Einzelfall Meth: z. B. Karenzmaßnahmen mit Führen eines Beschwerdetagebuchs oder Provokationstestung Immunelektrophorese Ind: Ausschluss eines selektiven IgA-Mangels oder einer Agammaglobulinämie bei klinischem Verdacht Zink und Biotinidaseaktivität im Serum Ind: insbes. bei schweren Formen im Kindesalter zur DD Eosinophilie im BB ECP (Eosinophiles Cationisches Protein) im Serum EDN (Eosinophil Derived Neurotoxin) im Serum Note: Der Serumspiegel von EDN scheint die Krankheitsaktivität besser widerspiegeln zu können als der ECP-Serumspiegel Lit: J Dermatol Sci 2001; 26: 79–82 EPX (Eosinophiles Protein X) im Urin Lit: Allergy 2001; 56: 780–4 Engl: Urine eosinophil protein X Bed: In-vitro-Marker für die Entzündungsaktivität Leukotriene (Cysteinyl-Leukotrien) im Urin Lit: Allergy 2002; 57: 732–6; Clin Exp Dermatol 2004; 29: 277–81 Bed: In-vitro-Marker für die Entzündungsaktivität Note: Die Leukotriene werden wahrscheinlich von Entzündungszellen wie Eosinophilen freigesetzt und bieten eine Rationale für den möglichen Einsatz von Leukotrienantagonisten. IL-16 im Serum Lit: Allergy 2002; 57: 815–20 Bed: (experimenteller) Marker für die Krankheitsaktivität

A

Atopische Dermatitis (AD)

124

▬

A

▬

Di:

▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬

▬

▬

Verl:

CTACK Def: Cutaneous T-cell attracting chemokine Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 293–6 Bed: (experimenteller) Marker für die Krankeitsaktivität DFS-70-Ak Bed: experimentell Def: Autoantikörper gegen Kernantigene, die sich immunhistochemisch „dense fine speckled“ darstellen Lit: J Allergy Clin Immunol 2000; 105: 1211–20 Atopieabklärung nach obigen Haupt- und Nebenkriterien ggf. Hautbiopsie Laboruntersuchungen mikrobiologische Diagnostik Etlg: ▂ Bakteriologie Meth: Wundabstrich ▂ Mykologie Meth: Pilzkultur, Histologie ▂ Herpesdiagnostik Ind: V. a. Eczema herpeticatum Prick-Test Note: bei Atopikern oft Multiallergien Erg: ▂ häufige Allergene bei Kindern sind Nahrungsmittelproteine Bsp: Milch, Ei, Weizen, Nüsse ▂ häufige Allergene bei Erwachsenen sind Inhalationsallergene Bsp: Pollen, Milben, Tierhaare, Federn Atopie-Patch-Test Meth: epikutane Applikation von Aeroallergenen Vor: verwertbare Testergebnisse meist nur bei anamnestischem Verdacht Bed: kein Routinediagnostikum Nahrungsmittelprovokation Ind: V. a. auf bestimmte Nahrungsmittel als Trigger der AD Meth: Empfohlen wird eine doppelblinde, plazebokontrollierte Provokation an ≥ 3 d mit Wiederholung nach 1–2 y. Lit: LL DDG ophthalmologisches Konsil Bef: ggf. Konjunktivitis, Keratokonus, Katarakt typischerweise schubhafter/wellenförmiger Verlauf KL: Akuitätsbeurteilung mittels klinischer Scores Bsp: SCORAD Lit: Dermatology 1993; 186; 23–31 Bed: wird am häufigsten benutzt Lab: ▂ lösliches E-Selektin Bed: experimenteller Marker zur Verlaufskontrolle Engl: soluble E-selectin Allg: Die verstärkte Expression von Adhäsionsmolekülen auf endothelialen Zellen ist ein wesentlicher Faktor für die Regulation der Leukozytenmigration zum Entzündungsort. Diese Moleküle lösen sich in gewissem Umfang ab und sind im zirkulierenden Blut nachzuweisen. Meth: Bestimmung per ELISA Note: Messung von sICAM-1 oder sVCAM-1 scheint für die AD nicht verwertbar. ▂ IL-5 Bed: experimentelle Serummarker zur Verlaufskontrolle: Abnahme bei klinischer Besserung

Atopische Dermatitis (AD)

Lit: J Dermatol 2001; 28: 237–43 SCF (Stem cell factor) und sein Rezeptor KIT (tyrosine kinase transmembrane receptor) Bed: experimentelle Serummarker zur Verlaufskontrolle: Abnahme bei Besserung Lit: Br J Dermatol 2001; 144: 1148–53 ▂ NGF (Nerve growth factor) und Substanz P Bed: experimentelle Serummarker zur Verlaufskontrolle: Abnahme bei Besserung Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 71–9 A) Hautschutz/Allgemeinmaßnahmen (Sekundärprävention) Meth: ▂ Identifikation und Elimination o. g. Triggerfaktoren So: Eliminationsdiät Ind: sicherer Nachweis von bestimmten Nahrungsmitteln als Trigger der AD ▂ Meiden von potentiellen Irritanzien oder Kontaktallergenen Bsp: ▂ kein Metallschmuck ▂ keine abrasive oder okklusive Kleidung Altn: ▂ Leinen, locker gewebte Baumwolle ▂ Mikrofaser-Neurodermitis-Anzüge Delimed®; Bezugsadr.: Delius GmbH, Weyerhofstr. 20, 47803 Krefeld E-Mail: [email protected]; Internet: www.delimed.de Ind: Atopiker im Säuglings-, Kleinkindes-, Jugend- und Erwachsenenalter ▂ keine hautbelastender Tätigkeiten Bsp: Tätigkeiten mit hoher Feucht- oder Schmutzbelastung Altn: ▂ qualifizierte Berufsberatung ▂ Patientenschulung ▂ Erstellung eines tätigkeitsgeprüften Hautschutzplans ▂ ambulante und stationäre Rehabilitationsmaßnahmen ▂ Meiden von Xerose-verstärkenden Faktoren Bsp: ▂ keine entfettenden Seifen Altn: ▂ Badeöle ▂ Syndets Allg: „Syndets“ entstand aus der Bezeichnung für Tenside, die nicht durch Verseifung entstehen; heutzutage wird der Begriff v. a. für seifenfreie Hautreinigungsmittel benutzt ▂ rückfettende Hautpflege nach dem Duschen oder Baden ▂ Schaffung einer allergenarmen häuslichen Umgebung Bsp: ▂ Verzicht auf pelztragende Haustiere ▂ Hausstaubmilben- und Schimmelpilzsanierung der Wohnung ▂ Minimierung der Pollenkontaktzeit Meth: ▂ Urlaube in der Pollenflugzeit ▂ Schlafen bei geschlossenem Fenster, abendliche Haarwäsche B) externe Therapie Etlg: 1) Glukokortikoide Ind: akutes Stadium Bed: GS Stoff: Auswahl: ▂ Methylprednisolonaceponat Phar: Advantan® (Creme, Salbe, Fettsalbe, Milch, Lösung) ▂ Prednicarbat Phar: Dermatop® (Creme, Salbe, Fettsalbe, Lösung) Lit: Clin Pharmacol Ther 1993; 54: 448–56 PT: RCT Erg: Vorteile von Prednicarbat gegenüber Betamethason 17valerat im Nutzen-Risiko-Verhältnis ▂

Th:

125

A

126

A

Atopische Dermatitis (AD)

▂

Mometasonfuroat Phar: Ecural® (Fettcreme, Salbe oder Lösung) Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1991; 24: 603–7 PT: RCT Erg: Überlegenheit von 0,1 % Mometason 1x/d im Vergleich zu Hydrokortison 1,0 % 2x/d bei Kindern mit AD ▂ J Int Med Res 1990; 18; 460–7 PT: RCT Erg: Vergleichbare Wirksamkeit von 0,1 % Mometason 1x/d zu Betamethason 0,1 % 2x/d ▂ Clobetasol Phar: Karison® (Creme, Salbe, Fettsalbe, Crinale Lösung) Dos: 0,05 % Lit: Singapore Med J 1999; 40: 341–4 PT: RCT Erg: Überlegenheit bei 2x/d gegenüber Mometason 1x/d bei chron. AD Note: Eine kurztägige Anwendung eines potenten topischen Steroids ist vergleichbar effektiv wie eine mehrtägige Applikation eines weniger potenten Steroids bei milder bis moderater AD bei Kindern. Lit: BMJ 2002; 30: 324: 768 PT: RCT 2) antibakterielle Substanzen/Antiseptika Ind: V. a. bakterielle Superinfektion insbes. bei nässenden Hautpartien mit gelblichen Krusten Err: v. a. Staph. aureus Etlg: a) Cremes/Salben Stoff: ▂ Fusidinsäure Phar: ▂ Fucidine® (Creme, Salbe) ▂ Fucidine plus Salbe (enthält Hydrocortison) ▂ Fucicort Creme (enthält Betamethason) Note: hoher Anteil an Resistenzentwicklung bei Staph. aureus Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 1018–20 EbM: keine CT ▂ Mupirocin Phar: Turixin® Salbe Ind: Elimination von Staphylokokken der Nasenschleimhaut EbM: keine CT ▂ Triclosan Rp: Triclosan 2 % Creme NRF 11.122 Lit: Hautarzt 2002; 53: 724–9 PT: Evaluierungsstudie Co: Hydrocortison 1 % oder Urea 5 % oder Nachtkerzenöl 20 % Phar: Sicorten® plus Creme (enthält Halometason 0,05 %) Lit: J Int Med Res 1983; 11: S53–7 PT: RCT Erg: Überlegenheit der Kombination Triclosan + Halometason gegenüber Neomycin + Fluocinolon in der Therapie akuter superfizieller bakterieller Hautinfektionen

Atopische Dermatitis (AD)

▂

127

Erythromycin 1 % in hydrophilem Externum EbM: keine CT b) Lösungen für Pinselungen oder feuchte Aufschläge Stoff: ▂ Gentianaviolett Lösung 0,25 % Engl: Gentian violet Syn: Pyoktanin Lösung, Methylrosaniliniumchlorid Lösung 0,25 % NRF Neg: oft kosmetisch störend, austrocknend Lit: Dermatology 1999; 199: 231–6 PT: RCT Erg: gute Staphylokokkenwirksamkeit ▂ Octenidin Phar: Octenisept® Lösung EbM: keine CT ▂ Polyvidonjod Syn: Polyvinyl-Pyrrolidon-Jod Phar: ▂ Betaisodona® Wasch-Antiseptikum (Flüssigseife) ▂ Braunol® 2000 Lösung (Badezusatz) EbM: keine CT ▂ 8-Chinolinolsulfat Phar: ▂ Leioderm® Creme ▂ Solutio Hydroxychinolini® 0,1 %/0,4 % EbM: keine CT ▂ Kaliumpermanganat-Lösung 0,01–0,1 % KI: keine Anwendung bei Kindern, da toxisch EbM: keine CT 3) steroidfreie antientzündliche Externa Ind: subakute bis chronische Dermatitis oder steroidgeschädigte Haut Bsp: ▂ Steinkohleteerpräparate Engl: Tar preparations Neg: ▂ nicht bei Kindern ▂ oft kosmetisch störend ▂ keine gleichzeitige UV-Therapie Rp: ▂ Liquor carbonis detergens 3–10 % in Grundlage (Grundlage: z. B. Cold Cream® oder Dermatop® Basiscreme) ▂ Pix lithanthracis 2–5 % in Zinköl (DAB10) Lit: Br J Dermatol 1989; 121: 763–6 PT: CT Erg: Vergleichbare Wirksamkeit zu Hydrokortison 1 % ▂ Bituminosulfonate (Ichthyol®) Engl: Sulfonated shale oil Neg: selten Unverträglichkeitsreaktionen Phar: ▂ Ichthosin® Creme Stoff: Natriumbituminosulfonat 4 % ▂ Ichthoseptal® Creme Stoff: Natriumbituminosulfonat 2 % + Chloramphenicol 1 % ▂ Ichthocortin® Fettsalbe Stoff: Natriumbituminosulfonat 3 % + Hydrocortison 0,4 % ▂ Ichtho®-Bad (flüssiger Badezusatz) Stoff: Ammoniumbituminosulfonat Note: unverdünnt auftragen und anschließend abduschen oder als Badezusatz EbM: keine CT

A

128

Atopische Dermatitis (AD)

▂

A

▂

▂

▂

▂

▂

So:

Hypericum perforatum (Johanniskraut) Engl: Hypericum (Saint John‘s wort) Stoff: ▂ Hyperforin Wirk: ▂ immunsuppressiv ▂ antibakteriell, auch gegen Staph. aureus Dos: 1,5 % Creme Lit: ▂ Phytomedicine 2003; 10: S31–7 PT: RCT ▂ Hautarzt 2003; 54: 248–53 PT: RCT Phar: Bedan® Creme Pos: ▂ keine Photosensibilisierung ▂ wahrscheinlich niedriges Sensibilisierungsrisiko ▂ Hypericin Bed: noch nicht etabliert Echinacea Phar: Echinacea Curarina® Salbe Bed: noch nicht etabliert Natrium-Cromoglicinsäure Engl: Sodium cromoglycate EbM: multiple RCT Dos: niedrig dosiert oder zwischen 1–10 % Phar: Altoderm® Dos: 4% Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 334–41 PT: RCT Ind: insbes. im Kindesalter geeignet Vit.-B12-Creme Wirk: Vitamin B12 (Cyanocobalamin) reduziert Stickoxid (NO). Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 977–83 PT: RCT Dos: 0,07 % Phar: Regividerm® Creme Appl: 2x/d für 8 w Lithium Phar: Efadermin® Salbe Inh: Lithiumsuccinat 8 %, Zinksulfat 0,05 % Bufexamac Def: Arylessigsäurederivat Dos: 5% Phar: ▂ Duradermal® (Creme, Salbe, Fettsalbe, Lotio) ▂ Parfenac® (Creme, Salbe, Fettsalbe, Milch) Appl: 1–3x/d NW: relativ hohes Sensibilisierungsrisiko Wirk: gering Bed: umstritten Lit: Dermatologica 1977; 154: 177–84 PT: RCT Erg: kein signifikanter Effekt gegenüber Plazebo, jedoch deutliche Unterlegenheit gegenüber diversen steroidalen Externa bei verschiedenen entzündlichen Dermatosen Tacrolimus, Pimecrolimus (s. unten)

Atopische Dermatitis (AD)

129

4) spezifische Substanzen Wirk: insbes. gegen Juckreiz Bsp: ▂ harnstoffhaltige Externa Bsp: ▂ Excipial® U Hydrolotio (2 %)/U Lipolotio (4 %) ▂ Sebexol® Creme Lotio cum 5 % urea ▂ Kerasal® Basissalbe (10 %) ▂ Nubral® Creme/Salbe (10 %) ▂ Ureotop® Creme/Salbe (12 %) Co: Beispiele für Kombinationsprodukte: Phar: ▂ Carbamid VAS Creme Widmer® (12 %) Inh: + Tretinoin 0,03 % ▂ Calmurid® Lotion/Creme (10 %) Inh: + Milchsäure 5 % ▂ Calmurid® HC Creme (10 %) Inh: + Milchsäure 5 % + Hydrocortison 1 % ▂ Nubral® 4 Creme (4 %) Inh: + Natriumchlorid 4 % ▂ Nubral® 4 HC Creme (4 %) Inh: + Natriumchlorid 4 % + Hydrocortison 0,5 % Altn: Argininhydrochlorid 2,5 % Lit: Hautarzt 2004; 55: 58–64 ▂ Polidocanol = Macrogollaurylether Phar: ▂ Anaesthesulf® (8 %) Lotio Ind: juckende nässende Hautpartien ▂ Polidocanol-600-Zinkoxidschüttelmixtur 3 %, 5 % oder 10 % (weiß/hautfarben) NRF 11.66 S: vor Gebrauch schütteln, Auftragen mit Pinsel, Hautreinigug mit Olivenöl ▂ Optiderm® (3 %) Creme/Lotion Inh: + Harnstoff 5 % ▂ Balneum Hermal® plus Def: flüssiger Badezusatz Altn: Sebexol® Liquidum ▂ synthetische Gerbstoffe Eig: Tannin-artig Bsp: Tannolact® Creme/Fettcreme/Lotio/Badezusatz ▂ Teerpräparate (s. oben) ▂ Menthol Rp: ▂ Menthol 1 % in Lotio alba ▂ Menthol 5 % in Basiscreme DAC ▂ Menthol 5 % in Ungt. leniens Phar: Sensicutan® Salbe (0,3 %) ▂ Campher 5 % in Basiscreme DAC ▂ Dexpanthenol Rp: Dexpanthenol 5 % Creme (NRF 11.28) ▂ Capsaicin Def: Extrakt aus weißem Pfeffer Wirk: Rezeptoren für Capsaicin sind Kalziumkanäle von Neuronen, wodurch eine Speicherentleerung der Substanz P aus den Neurovesikeln hervorgerufen wird Dos: 0,025 % bis 0,1 % in Grundlagen (z. B. Unguentum leniens) Phar: Dolenon Liniment® Dos: 0,05 %

A

130

Atopische Dermatitis (AD)

Bed:

A ▂

nur eingeschränkte antipruriginöse Wirkung bei der AD Lit: Arch Dermatol Res 1998; 290: 306–11 PT: RCT

Doxepin Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1994; 31: 613–6 ▂ Int J Dermatol 1999; 38: 145–8 ▂ J Am Acad Dermatol 1999; 41: 209–14 Dos: 5% Co: verstärkter Effekt durch Einarbeitung in steroidhaltige Externa (z. B. Triamcinolon 0,025 %) Bed: experimentell trotz Vorliegens obiger RCT 5) wirkstofffreie Externa zur allgemeinen Hautpflege/Basistherapie („Zwischenfetten“) Note: Hierzu können auch die o.g. harnstoffhaltigen Externa gezählt werden. Ind: im akuten und chronischen Stadium Etlg: a) hydrophobe Externa (Auswahl) Bsp: ▂ Asche Basis® Salbe/Fettcreme ▂ Cold Cream® ▂ Dermatop® Basissalbe ▂ Eucerin cum aqua ▂ Excipial® Fettcreme/Mandelölsalbe ▂ Linola® Fettcreme ▂ Lipikar® Balsam ▂ Nachtkerzenöl Phar: ▂ Linola® Gamma Creme Dos: 20 % ▂ Lipoderm Omega®/Light (Lipide 42 %/17 %) ▂ Eucerin® 12 % Omega Creme/Lotion Inh: Omega-6-Fettsäuren aus Nachtkerzensamenöl Rp: Nachtkerzenöl 15,0 in Excipial U Lipolotio ad 100,0 ▂ pH5-Eucerin® ▂ Topisolon® Basissalbe ▂ Unguentum leniens DAB konservierungsstofffreie hydrophobe Kühlsalbe mit 40% H2O Eig: b) hydrophile Externa (Auswahl) Bsp: ▂ Abitima® Creme ▂ Asche Basis® Creme ▂ Dermatop® Basiscreme ▂ Linola® Emulsion ▂ Neribas® Creme ▂ Tolériane® Körperemulsion ▂ Unguentum emulsificans aquosum DAB Eig: hydrophile Creme mit 70 % H2O c) ambiphile Creme Bsp: Basiscreme DAC Pos: breite Anwendbarkeit in den Rezepturen So: Externa mit Derma-Membran-Struktur Bsp: Physiogel A.I.® Creme Eig: gelartige Struktur durch hydriertes Lecithin 6) nichtsteroidale Immunsuppressiva/Immunmodulatoren Allg: Bindet der Komplex aus Antigen im MHC-I-Molekül der antigenpräsentierenden Zelle (APC) mit dem T-Zell-Rezeptor (TCR) der T-Zelle, so werden aktivierende Signale von der APC auf die T-Zelle gesendet. Ein Problem der bereits bestehenden Immunsuppressiva ist, dass ihre Spezifität noch nicht optimal ist.

Atopische Dermatitis (AD)

131

Stoff: ▂ Calcineurin-Inhibitoren Bed: Im Akutstadium z.Z. noch Mittel 2. Wahl nach topischen Steroiden Lit: Am J Clin Dermatol 2004; 5: 267–79 PT: MA Etlg: ▂ Tacrolimus Syn: FK506 EbM: multiple RCT Phar: Protopic® Note: ▂ 10–100x stärkere Hemmung der T-Zell-Aktvierung als durch Cyclosporin A ▂ Versuche mit topischem Cyclosporin A scheiterten zunächst; vermutlich weil die perkutane Penetration nicht ausreichend war. Allerdings sind Erfolge durch eine neuartige Mikroemulsion (Sandimmun Neoral®) beschrieben. Dos: 0,03 % oder 0,1 % Salbe 2x/d Ind: ▂ auch im Kindesalter möglich Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2001; 44: S47–57 und S58–64 PT: RCT ▂ J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 539–46 und 547–55 PT: RCT ▂ effektiver und sicherer Einsatz auch bei Kindern < 2. Lj. Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1184–6 ▂ Pimecrolimus Syn: SDZ ASM 981 EbM: multiple RCT Phar: Elidel® Creme 1 %, Douglan® Creme 1 % Dos: 1 % Creme Pos: ▂ Hinweise für Clobetasol-Wirksamkeit ohne die steroidalen NW, insbes. keine Hautatrophie ▂ rel. Selektivität für kutane Inflammation ▂ insbes. auch für Gesicht und Intertrigines geeignet ▂ Eignung auch für die jüngsten Pat. mit AD ▂ bisher kein (tierexperimenteller) Nachweis erhöhter Photokanzerogenität (im Gegensatz zu Tacrolimus) Bed: besondere Eignung und Potenz für die Rezidivprophylaxe bzw. Erhaltungstherapie bei Pat. mit hoher Schubfrequenz ▂ Typ-IV-Phosphodiesterase-Inhibitoren Allg: Leukozyten von Atopikern haben eine erhöhte Aktivität der zyklischen Adenosin-Monophosphat (cAMP)-Phosphodiesterase (PDE) Lit: ▂ J Invest Dermatol 1996; 107: 51–6 PT: RCT Stoff: CP80633 ▂ Br J Dermatol 2002; 147: 299–307 PT: RCT Stoff: Cipamfylline 0,15 % Cream Erg: Der klinische Effekt ist signifikant höher als beim Vehikel, aber signifikant niedriger als bei Hydrokortison 17-butyrat 0,1 % Bed: experimentell ▂ DNCB (Dinitrochlorbenzol) Engl: Dinitrochlorobenzene Appl: topisch

A

132

A

Atopische Dermatitis (AD)

Wirk: Ind: Lit:

systemisch durch Stimulation von Th1-Antworten therapierefraktäre AD J Am Acad Dermatol 2000; 42: 258–62 PT: CS Meth: Sensibilisierung mit 5 % DNCB; später wöchentliche Applikation von 0,2–1,0 % DNCB auf ein ca. 2,5 cm2 großes Areal am Oberarm, das jedesmal rotiert Bed: experimentell EbM: keine CT ▂ Mycobakterium vaccae-Suspension (SRL 172) Lit: J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 531–4 PT: RCT Allg: Der Prävalenzzunahme der AD in den letzten Jahrzehnten steht die Abnahme an Infektionskrankheiten, insbes. der Tbc, gegenüber Erg: Die Vakzinierung war mit einer klinischen Besserung der AD bei Kindern mit mittlerer bis schwerer Krankheitsaktivität assoziiert. Bed: experimentell C) Phototherapie Bed: Nach Lokaltherapie gilt die Phototherapie standardmäßig als Second-line-Therapie; konkurrierend hierzu ist insbes. die Systemtherapie mit Cyclosporin anzusehen Lit: Acta Derm Venereol 2001; 81: 22–7 CV: Bei Kindern unter dem 12. Lj. nur in Ausnahmefällen Lit: LL DDG Meth: ▂ UVAB Bed: UVB-Breitband überlegen, jedoch weniger potent als SUP, UVA1 oder PUVA ▂ SUP = Selektive Ultraviolett-Phototherapie Syn: UVB 311 nm Ind: adjuvante Therapie im chron. Stadium Dos: knapp unterhalb der MED Co: ▂ vorausgehende UVA1 (340–400 nm), ca. 10–20 Sitzungen ▂ Photosoletherapie Meth: hypertones Salzbad (bis 15 %), danach UVB-Bestrahlung Bed: Überlegenheit der Schmalspektrumtherapie gegenüber Breitbandstrahler Lit: LL DDG ▂ UVA1 (340–400 nm) Ind: schwere, akut exazerbierte AD Meth: bis max. 65 J/cm2 5x/w über einen Zeitraum von ca. 3 w (d. h. 15 Sitzungen mit einer max. kumulativen Dosis von 975 J/cm2) Dos: Mittlere Dosen UVA1 zeigen gleiche Effektivität wie hohe Dosen Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2001; 45: 503–7 PT: RCT ▂ Hautarzt 2001; 52: 423–7 PT: RCT Neg: häufig frühzeitige Rezidive ▂ PUVA Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 39–43 PT: RCT Erg: Die Bade-PUVA mit 8-MOP ist vergleichbar effektiv zur SUP ▂ Balneophototherapie Etlg: a) synchron Meth: Bad mit 10 % Sole und gleichzeitiger SUP-Bestrahlung

Atopische Dermatitis (AD)

133

b) asynchron Meth: Bad mit 3–5 % Sole und anschließender UVAB-Bestrahlung Lit: Hautarzt 1999; 50: 649–53 So: ▂ Extrakorporale Photopherese (ECP) Lit: Arch Dermatol Res 1994; 287: 48–52 PT: CS EbM: keine CT ▂ Klimatherapie Bsp: Nordseeinseln oder Hochgebirge (> 1500 m, z. B. Davos) Note: Genehmigung durch Kostenträger (Krankenversicherung, Rentenversicherung) wird in schweren Fällen erteilt D) systemische Therapie I) Medikamente i.e.S. 1) Antihistaminika (H1-Blocker) Ind: Juckreiz, Schlafstörungen Note: Im Gegensatz zur Urtikaria wird Histamin bei AD nicht als die pruritogene Hauptsubstanz angesehen; die peripheren Transmitter des Juckreizes und ihre zelluläre Herkunft sind weitgehend unbekannt. Bsp: ▂ Cetirizin Lit: ▂ Pediatr Allergy Immunol 2002; 13: 278–86 PT: RCT Erg: Hinweise für steroidsparende Effekte bei Kindern ▂ J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 929–37 PT: RCT Erg: Asthmaprotektive Wirkung bei Kindern mit AD ▂ J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 703–6 PT: RCT Erg: Urtikariaprotektive Wirkung bei Kindern mit AD ▂ Loratadin Lit: Allergy 1994; 49: 22–6 PT: RCT 2) Glukokortikoide Ind: systemisch nur bei großflächigem akutem Schub Appl: Stoßtherapie über 2–4 d ohne schrittweise Dosisreduktion oder 2–4 w mit schrittweiser Dosisreduktion Lit: LL DDG Lit: Clin Dermatol 2003; 21: 225–40 Etlg: a) Erwachsene Dos: 2x/d 30–40 mg Prednison über max. 1 w, dann Absetzen oder Dosis ↓ b) Kinder Dos: 1 mg/kg/d Prednison in 2 ED über max. 1 w, dann Absetzen oder Dosis ↓ 3) Leukotrienrezeptorantagonisten Ind: insbes. bei der extrinsischen Form Stoff: Montelukast Phar: Singulair® Dos: 10 mg/d Lit: ▂ Eur J Dermatol 2001; 11: 209–13 PT: RCT ▂ Pediatr Allergy Immunol 2001; 12: 154–8 PT: RCT Erg: auch im Kindesalter möglich

A

134

A

Atopische Dermatitis (AD)

▂

J Am Acad Dermatol 2001; 44: 89–93; Acta Derm Venereol 2002; 82: 297–8 PT: RCT Erg: mäßiger, aber signifikanter Therapieeffekt Bed: noch nicht allgemein etabliert 4) nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Cyclosporin A Phar: Sandimmun®, Immunosporin® Ind: ▂ schwere AD im Erwachsenenalter Dos: ca. 5 mg/kg/d zur Kontrolle der AD, dann Reduktion auf die individuelle Erhaltungsdosis Appl: orale Gabe über max. 6 m in der niedrigsten Wirkdosis mit anschließender Reduktion über ca. 3 m Lit: LL DDG ▂ schwere AD im Kindesalter Ind: streng zu stellen Lit: ▂ Br J Dermatol 2000; 142: 52–8 PT: RCT Dos: Anfangs- und Maximaldosis von 5 mg/kg/d Erg: Kurzzeittherapie (multiple Intervalle von 12 w) und Langzeittherapie (kontinuierlich über 1 y) sind beide erfolgversprechend. ▂ Dermatology 2001; 203: 3–6 PT: Konsensuskonferenz Dos: Anfangs- und Maximaldosis von 5 mg/kg/d CV: Monitoring von RR und Kreatinin im Serum Neg: häufige Rebound-Phänomene, jedoch i. d. R. nicht so deutlich wie nach systemischen Steroiden Lit: Clin Dermatol 2003; 21: 225–40 ▂ Mycophenolat mofetil (MMF) Ind: schwere AD und mangelnde Alternativen Lit: LL DDG Appl: oral Dos: 1 g/d für 1w, dann 2 g/d für weitere 11 w Lit: Br J Dermatol 2000; 143: 385–91 PT: CS Wirk: ▂ IgE ↓ ▂ IFN-gamma ↑, IL-10 ↓ EbM: keine CT ▂ Azathioprin Ind: schwere AD und mangelnde Alternativen Lit: LL DDG Dos: 2,5 mg/kg/d 4x/w Lit: ▂ Clin Exp Dermatol 2001; 26: 369–75 PT: Review ▂ Br J Dermatol 2002; 147: 324–30 PT: RCT Dos: 2,5 mg/kg/d über 3 m Erg: therapeutische Effekte, aber gelegentliche Unverträglichkeiten

Atopische Dermatitis (AD)

CV: Lab:

135

Monitoring von BB und Leberenzymen Thiopurinmethyltransferase (TPMT) Def: Schlüsselenzym im Azathioprin-Metabolismus Bed: Früher wurde ein Mangel an TPMT als Risikofaktor für Myelosuppression bei Azathioprin-Behandlung angesehen; mittlerweile scheint jedoch eine TPMT-Defizienz bei Heterozygoten vorteilhaft zu sein, weil mit kleineren Dosen ein therapeutischer Effekt erzielt werden kann bei gleichzeitig erniedrigter Hepatotoxizität Lit: Pediatr Dermatol 2003; 20: 531–4 ▂ Methotrexat (MTX) Ind: ältere Pat. mit therapierefraktärem Verlauf Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 417–9 PT: CS Note: keine explizite Erwähnung in den LL DDG EbM: keine CT 5) Zytokine Bed: experimentell, in Ausnahmefällen Ind: bei Therapieresistenz Vor: genaues Monitoring Stoff: ▂ IFN-gamma Appl: s.c. Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2000; 42: 1033–40 PT: CT Dos: 0,5–1,5 Mio I.E./m2 3x/w für 12 w ▂ J Am Acad Dermatol 1993; 28: 189–97 PT: RCT Dos: 50 µg/m2/d für 12 w WW: Erhöhung der Theophyllin-Spiegel ▂ IFN-alpha Lit: Cytokine 2001; 13: 124–8 PT: RCT Ind: Pat. mit AD vom Prurigo Besnier-Typ ohne Erhöhung von Gesamt-IgE oder Eosinophilie So: Infliximab Def: Anti-TNF-alpha Phar: Remicade® Dos: 5 mg/kg i.v. (im Abstand von mehreren Wochen) Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 522–6 PT: CS (9 Pat.) 6) Immunglobuline (IVIG) Appl: i.v. Phar: Sandoglobulin® Neg: hohe Kosten Bed: experimentell, ggf. in therapierefraktären Ausnahmefällen Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 518–22 PT: RCT Dos: 1 g/kg i.v. über 8 h an 2 aufeinanderfolgenden Tagen Erg: kein Nachweis einer signifikanten klinischen Besserung in einer kleinen RCT mit 10 Pat. 7) Thmyopentin Lit: ▂ Arch Dis Child 1992; 67: 1095–102

A

136

A

Atopische Dermatitis (AD)

PT: RCT Dos: 3x/w 50 mg s.c. über 6 w ▂ J Am Acad Dermatol 1994; 30: 597–602 PT: RCT Dos: 3x/w 50 mg s.c. über 12 w Bed: nicht allgemein anerkannt 8) Leflunomid EbM: keine CT Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 1182–5 PT: CR (2 Pat.) Ind: schwere Formen der AD Dos: 100 mg/d für 3 d, dann 20 mg/d für 20 m 9) Omalizumab Syn: Anti-IgE = rhuMAb-E25 Phar: Xolair® Def: monoklonaler Antikörper gegen IgE (r = rekombinant, h = human, M = monoklonal, Ab = antibody) Wirk: Bindung an den spezifischen Fc-epsilon-Abschnitt von zirkulierendem IgE, das normalerweise an den hochaffinen IgE-Rezeptor, Fc epsilonRI, auf Mastzellen und Basophilen bindet. Note: ▂ Durch die Fc-Bindung ist die Bindungseigenschaft universell gegen jedes IgE gerichtet. ▂ Die Allergenbindung durch IgE (über die Fab-Enden) wird also nicht beeinträchtigt. ▂ Die niedrig affinen IgE-Rezeptoren (Typ RII) auf Langerhanszellen werden ebenfalls blockiert. Bed: ▂ experimentell bei der AD ▂ Wirksamkeitsnachweis in RCT für allergische Rhinitis und allergisches Asthma II) Nahrungsergänzungspräparate 1) Substitutionstherapie von Biotin und Zink Ind: insbes. bei schweren erythrodermen Formen in Kindesalter Appl: oral (bis zum Ausschluss der o.g. DD) Stoff: ▂ Biotin (Vitamin H) Dos: 5–20 mg/d Phar: Deacura® 2,5/5 mg Tbl. ▂ Zink 2) Gamma-Linolensäure Engl: Gamma-linolenic acid Eig: ▂ Inhaltsstoff von Nachtkerzenöl in einer Dosis von ca. 10 % Engl: Evening primrose oil ▂ Inhaltsstoff von Borretschöl (Borretsch = Gurkenkraut, Gewürzpflanze) in einer Dosis von > 20 % Engl: Borage oil Bed: umstritten; der Nachweis eines häufigen Enzymmangels an der Delta-6-Desaturase bildet eine Rationale für die Gabe EbM: Br J Dermatol 2004; 150: 728–40 PT: MA Erg: klinische Effekte einer Supplementation mit oralen essentiellen Fettsäuren werden verneint; eine Wirksamkeit bei bestimmten Subgruppen (Kinder, schwere AD) kann noch nicht abschließend beurteilt werden Phar: Epogam® Kps.

Atopische Dermatitis (AD)

137

Appl: zu den Mahlzeiten unzerkaut mit viel Flüssigkeit Dos: ▂ Erwachsene: 2x/d 4–6 Kps. ▂ Kinder: 2x/d 2–4 Kps. Note: Für Epogam® 1000 Kps. wird die halbe Dosis empfohlen nach Aufschneiden und Ausdrücken der Kps. NW: Provokation epileptischer Anfälle bei Risikopatienten, z. B. Pat. mit Schizophrenie WW: z. T. paradoxe Reaktionen mit Antiepileptika Bsp: Phenothiazine 3) Eicosapentoensäure (EPA) Engl: Eicosapentaenoic acid Phar: Omega-3® (Fa. EnergyBalance) Dos: 4–5 Kps./d bei angestrebtem Tagesbedarf von 1080 mg Def: EPA ist eine der Omega-3-Fettsäuren (cis-Konfiguration), die reichlich in Fischöl enthalten sind. Allg: ▂ Essentielle Fettsäuren können nicht endogen synthetisiert werden, sondern müssen der Haut über die Nahrung und Blutzirkulation zugeführt werden. ▂ Omega-3 ist ein Sammelbegriff für essentielle, langkettige, mehrfach ungesättigte Fettsäuren (LCT); hierzu zählen die Alpha-Linolensäure (Ausgangssubstanz), die GammaLinolensäure (Zwischensubstanz), die Eicosapentoensäure (Wirkstoff ) und die Docosahexaensäure (Wirkstoff ) ▂ Omega-3 bezeichnet die Position der ersten Doppelbindung im Fettsäuremolekül, und zwar von der endständigen Methylgruppe aus gezählt Wirk: Freie EPA soll sich zu Arachidonsäure kompetitiv verhalten, sodass hiervon weniger durch die Lipoxygenase umgesetzt wird und antiinflammatorische Effekte resultieren. Lit: ▂ Br J Dermatol 1994; 130: 757–64 PT: RCT Erg: fehlender Effektivitätsnachweis für die n-3-Fettsäuren ▂ J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: 151–8 PT: RCT Erg: Effektivität in der Akutbehandlung nach i.v.-Gabe Bed: nicht allgemein anerkannt 4) Vitamin E Allg: Vitamin E kann als Antioxidans immunmodulatorisch wirken, die Prostaglandinproduktion und -freisetzung hemmen und den IgESerumspiegel senken. Lit: Int J Dermatol 2002; 41: 146–50 PT: RCT Dos: 400 IU/d (268 mg) über 8 m Bed: nicht allgemein anerkannt 5) Probiotika Phar: LGG® (Fa. Infectopharm) Inh: Lactobacillus GG Dos: 2x/d 1 Kps. LGG Note: kann auf Privatrezept verordnet werden, ist aber auch frei in der Apotheke erhältlich Appl: Beginn der Einnahme aus prophylaktischen Gründen bereits in der Schwangerschaft (4–8 w vor der Geburt bis zum Abstillen), Fortführung im Säuglingsalter in gleicher Dosierung

A

138

A

Atopische Dermatitis (AD)

Ind: ▂ präventiv bei Atopie-Familien (s. unter Primärprävention) ▂ kurativ (auxiliär) bei manifester AD Lit: ▂ Clin Exp Allergy 2000; 30: 1604–10 PT: RCT ▂ J Pediatr Gastroentereol Nutr 2003; 36: 223–7 PT: RCT ▂ J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 389–95 PT: RCT Erg: therapeutische Effekte bei atopischen Kindern, vor allem bei Vorliegen von Allergien (pos. Prick oder IgE ↑) Bed: zunehmende Akzeptanz III) Medikamente mit besonderen Indikationen (Komplikationen der AD) 1) Antibiotika Ind: impetiginisierte AD Etlg: a) Makrolide Stoff: ▂ Erythromycin ▂ Azithromycin ▂ Clarithromycin b) penicillinasefeste Penicilline Ind: makrolidresistenter Staph. aureus Stoff: ▂ Oxacillin ▂ Dicloxacillin ▂ Flucloxacillin 2) Ketoconazol Ind: Pat. mit AD im Kopf-, Hals- und Schulterbereich und häufig assoziierter IgE-Hypersensitivität gegenüber Hefen Di: ▂ RAST auf Pityrosporum ovale/Malassezia furfur und Candida albicans ▂ Prick auf Pityrosporum ovale/Malassezia furfur und Candida albicans Lit: Allergy 2001; 56: 512–7 PT: RCT CV: Nur topische Applikation von Antimykotika scheint nicht auszureichen. Lit: Acta Derm Venereol 1995; 75: 46–9 PT: RCT 3) Aciclovir u. a. herpeswirksame Substanzen Ind: HSV- oder VZV-Superinfektion IV) spezifische Immuntherapie (SIT) Ind: ggf. bei Vorliegen von Typ I-Allergien Bsp: Hausstaubmilbensensibilisierung AG: Dermatophagoides pteronyssinus (Dpt) Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1993; 28: 232–9 PT: RCT Meth: intradermale Injektion von Komplexen aus autologen spezifischen Ak und Dpt-Allergen ▂ Allergy PT: RCT Meth: s.c.-Injektion eines standardisierten Extrakts aus Dpt bei Kindern mit allergischem Asthma und einer Monosensibilisierung gegenüber Dpt EbM: Mangel an CT NW: Boosterung der AD möglich

Atopische Dermatitis (AD)

E)

Prop: ▬

▬

▬

▬

▬

139

V) autologe Bluttherapie/Eigenblutbehandlung Engl: autologous blood therapy, autohaemotherapy Meth: Entnahme einer kleinen Menge an Eigenblut, dann intramuskuläre Reinjektion des unbehandelten Blutes Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 307–13 PT: RCT Appl: 1x/w über 5 w Dos: 1 ml in der 1. w, dann 2, 3, 2 ml und erneut 1 ml in der 5. w Erg: Therapeutische Effekte bei Bestimmung des Six-Area-Six-Sign-Index (SASSAD), allerdings ohne Bestätigung durch die Patientenbeurteilung Bed: umstritten Psychotherapie (bzw. psychosoziale/psychosomatische Betreuung) Lit: ▂ J Consult Clin Psychol 1995; 63: 624–35 PT: RCT ▂ Int J Dermatol 2001; 40: 632–6 PT: RCT Meth: ▂ Individual- und Familienpsychotherapie ▂ Entspannungstraining ▂ Verhaltenstherapie und Biofeedback-Training Ind: insbes. zur Kontrolle des Pruritus und des Kratzimpulses ▂ Therapiegruppen So: Teilnahme in Selbsthilfegruppen Primärprävention Reduktion von Aeroallergenen LL: DDG Bsp: Verzicht auf (pelztragende) Haustiere, Verzicht auf Staubfänger (Teppichböden, Federkernmatratzen, Gardinen, Plüschtiere u. a.) Bed: sinnvolle prophylaktische Maßnahmen für Rhinokonjunktivitis oder Asthma, Präventivwirkung für die AD jedoch nicht unumstritten Stillen über 6 m LL: DDG Altn: hypoallergene Formeln/Kuhmilchhydrolysate Ind: Stillen nicht möglich bei gleichzeitig hohem Atopierisiko des Säuglings Niedrigere Inzidenzraten von AD bei Kindern mit positiver Familienanamnese für Bed: Atopie durch ausschließliche Brustfütterung während der ersten 3 Lebensmonate Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 520–7 PT: MA Diät der Mutter während der Stillperiode Ind: bei Hochrisikokindern Lit: LL DDG Urs: Allergene können in die Muttermilch übertreten Meth: Meiden von Kuhmilch bzw. Kuhmilchprodukten, Eiern, Fischgerichten, Nüssen CV: ▂ Kalzium sollte substituiert werden ▂ Soja und Sojaprodukte sollten grundsätzlich wegen hoher Allergenität gemieden werden. Einführung von Breikost und fester Nahrung nicht vor Ende des 6. Lebensmonats LL: DDG Meth: ▂ anfangs Reis, Kartoffeln, Karotten, Bananen, Fertigprodukte; später Cerealien und Obst (keine Zitrusfrüchte) ▂ Meiden von Kuhmilch, Hühnereiweiß (auch in verarbeiteten Produkten), Fisch und Zitrusfrüchten mind. bis zum Ende des ersten Lj. Probiotika (s. oben)

A

140

A

Atopische Diathese

Lit:

▂

Lancet 2001; 357: 1076–9 PT: RCT ▂ J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 119–21 PT: RCT Appl: in der Schwangerschaft und Stillzeit ▬ Infektionen im frühen Kindesalter Hyp: Frühzeitige Unterbringung in Kindertagesstätten soll vor späteren Allergien schützen. Atopische Diathese Vork: Prävalenz atopischer Krankheiten von bis zu 30 % in den Entwicklungsländern mit ansteigender Tendenz bis auf über 50 % in zwei Generationen Hyp: Die atopische Prädisposition scheint nicht als abnormer Genotyp einer Minorität definiert werden zu können. Wahrscheinlicher ist, dass die „atopischen Gene“ zum allgemeinen Repertoire des menschlichen Genoms gehören. Verschiedene Umweltfaktoren können damit zur Überexpression dieser konstitutiven Gene führen, was die Entwicklung von Krankheiten aus dem atopischen Formenkreis zur Folge hat. Wesentlich in diesem Prozess scheint die Produktion von Th2-Zytokinen. Der atopische Typ ist eher ein „atopischer Phänotyp“ als ein “atopischer Genotyp“. Anders ausgedrückt: Der atopische Typ scheint nicht auf einem „Alles-oder-Nichts“Genotyp zu beruhen, sondern vielmehr auf einem Phänotyp, der die Suszeptibilität für entsprechende Krankheiten bestimmt. Lit: Allerg Immunol 2000; 32: 94–6 Atrophodermia Pasini-Pierini: Morphea Atrophodermia vermiculata Def: atrophische Narbenbildung bei Akne in Form wurmstichartiger Einziehungen ▬ Stanzexzision einzelner Läsionen Th: ▬ Dermabrasio ▬ Peeling ▬ Laser (s. unter Akne) Atypische Mykobakterien Inf: keine Übertragung von Mensch zu Mensch (Nachweis durch DNA-Fingerprinting) Bed: meist opportunistische Bakterien mit deutlich geringerer Virulenz als M. tuberculosis Etlg: ca. 82 verschieden Typen CV: auch im Trinkwasser vorkommend Err: Auswahl (in alphabetischer Reihenfolge): ▬ M. avium et intracellulare ▬ M. chelonei ▬ M. fortuitum ▬ M. gastri Bed: Saprophyt ▬ M. gordonae ▬ M. haemophilum ▬ M. kansasii Vork: mittlerer Westen der USA ▬ M. malmoense ▬ M. marinum KL: Schwimmbadgranulom ▬ M. scrofulaceum DD: Scrophuloderm bei Tuberkulose ▬ M. simiae ▬ M. szulgai

Atypisches Fibroxanthom

▬ ▬

▬

Etlg:

1)

2)

3)

Prop: Th:

a) b)

M. smegmatis Bed: Saprophyt M. ulcerans Bed: obligat pathogen KL: Buruli-Ulkus Vork: Afrika M. xenopi Erreger von Hautinfektionen Inf: Inokulation Etlg: a) definierte Dermatosen Err: ▂ M. marinum ▂ M. ulcerans b) unspezifische Hautveränderungen Err: ▂ M. kansasii ▂ M. avium et intracellulare ▂ M. chelonei ▂ M. fortuitum Erreger von Lungeninfektionen Err: ▂ M. avium et intracellulare ▂ M. kansasii Erreger von Lymphadenitis Inf: Inhalation Err: M. scrofulaceum Th: Exzision Rifabutin Ind: HIV-Pat. Exzision umschriebener Herde Medikamente Co: üblich, am besten nach Antibiogramm Stoff: ▂ Rifampicin/Ethambutol Def: Tuberkulostatika ▂ Azithromycin/Clarithromycin Def: Makrolide ▂ Doxycyclin/Minocyclin Def: Tetrazyklin-Derivate ▂ Ciprofloxacin Def: Gyrasehemmer ▂ Amikazin Def: Aminoglykosid

Atypisches Fibroxanthom Def: maligner Bindegewebstumor Pa: a) dermal lokalisierter Tumor mit pseudomalignem histologischem Bild b) subkutan lokalisierter Tumor Def: malignes fibröses Histiozytom So: myxoides malignes fibröses Histiozytom Pg: wahrscheinlich von Histiozyten ausgehend Etlg: 1) häufig: Vork: ältere Pat. (meist hellhäutig) KL: bis 1 cm großer, rötlicher, asymptomatischer, oft exulzerierter Tumor Lok: in lichtexponierten Arealen, meist Gesicht DD: ▂ noduläres Basaliom ▂ Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum

141

A

142

Auflichtmikroskopie (ALM)

2) selten: Vork: KL:

A Hi:

IHC: Th:

bei jungen Erwachsenen langsam wachsender, 1 cm überschreitender Tumor in nicht lichtexponierten Arealen zellreiche Mischung von bizarren Epitheloidzellen, Spindelzellen und Riesenzellen DD: ▂ desmoplastisches Melanom ▂ Plattenepithelkarzinom häufig positiv für LN-2 (CD74) Exzision mit SA

Auflichtmikroskopie (ALM) Syn: Dermatoskopie Erg: Auswertung der Befunde mittels ABCD-Regeln der Dermatoskopie nach Stolz Lit: Semin Cutan Med Surg 2003; 22: 9–20 Meth: Punktzahl Multiplikationsfaktor Asymmetrie 0–2 1,3 Begrenzung 0–8 0,1 Kolorit 1–6 0,5 Differentialstrukturen 1–5 0,5 Def: A) Die Asymmetrie wird nach Kontur, Farbe und Struktur beurteilt. Der Punktwert richtet sich danach, ob Asymmetrie in keiner, einer oder zwei Achsen (0–2) besteht. B) Die Begrenzung wird danach beurteilt, in wie viel Segmenten (0–8) das Pigmentmuster abrupt abbricht. CV: Pigmentabbrüche an der Palmoplantarregion werden nicht gewertet, da sie auch häufig bei völlig benignen NZN vorkommen. C) Das Kolorit wird nach der Anzahl (1–6) verschiedener Farbtöne beurteilt, die folgendermaßen definiert werden: weiß, rot, hellbraun, dunkelbraun, blaugrau, schwarz CV: ▂ Die Farbe „weiß“ bedeutet, dass das Areal heller als die umgebende (nichtläsionale) Haut ist. ▂ Der weiße Farbton von Pseudohornzysten wird nicht mitgezählt. D) Die Differentialstrukturen (1–5) werden folgendermaßen definiert: Netzwerk, Streifen, Punkte, Schollen, strukturlose Areale CV: ▂ Strukturlose Bezirke müssen per definitionem mind. 10 % der Gesamtfläche ausmachen. ▂ Streifen und Punkte müssen per definitionem in einer Anzahl von mind. 3 vorkommen, Schollen in einer Anzahl von mind. 2 ▂ Rote Streifen werden nicht mitgezählt. ▂ Braune Streifen werden in der Palmoplantarregion nicht mitgezählt, da sie hier auch bei völlig benignen NZN vorkommen. Int: MM-Verdacht bei einem Punktwert von 4,75–5,45 (bzw. >5,45) Bed: eingeschränkte Praktikabilität wegen des hohen Rechenaufwands Di: Auswahl: 1) melanozytäre HV Vor: Vorliegen von mind. 1 der u. g. Merkmale: Bef: ▂ Netzwerk/Pigmentnetz Def: optische Projektionsform der Reteleisten auf die Hautoberfläche So: Rautenmuster bzw. anulär-granuläres Muster Int: Lentigo maligna CV: Im Gesicht und palmoplantar fehlen die Reteleisten; das lokalisationstypische Pseudopigmentnetz darf hier nicht zur Diagnose einer melanozytären Hautveränderung führen. ▂ verzweigte Streifen (entspricht einem vergröberten Netzwerk)

Autoimmunkrankheiten

So:

2)

3)

4) 5)

6)

7) 8)

143

▂

akrale NZN Bef: schmale braune Streifen neben breiten hellen Streifen, die durch die Papillarleisten gebildet werden; d. h. das Pigment liegt zwischen den Papillarleisten ▂ akrolentiginöses MM Bef: breite braune Streifen neben schmalen hellen Streifen, d. h. inverses Pigmentmuster: Pigment liegt innerhalb der Papillarleisten ▂ aggregierte Schollen ▂ braune, blaugraue und schwarze Punkte Bed: Sekundärkriterium, wenn die Beurteilung der Primärkriterien nicht eindeutig ist Spindelzellnävus Reed Bef: ▂ äußerer Strahlenkranz bei targetoidem Muster/Zonenaufbau ▂ rötlicher Saum mit Punktgefäßen Naevus bleu Bef: ▂ stahlblaue Areale ▂ Fehlen der typischen Kriterien für melanozytäre HV (mit Ausnahme von gelegentlich Schollen und Punkten) Dermaler Nävus Bef: großkalibrige Kommagefäße Basaliom Bef: ▂ ahornblattartige Strukturen ▂ arborisierende Gefäße (baumartig verzweigt) seborrhoische Keratose Bef: ▂ weißliche Pseudohornzysten („Hornperlen“) neben ▂ bräunlichen pseudofollikulären Öffnungen So: Gyri et Sulci (Muster, das an die Makroskopie des Gehirns erinnert) CV: Adnexostien im Gesicht nicht mit Pseudohornzysten verwechseln Hämangiom Bef: scharf begrenzte Lakunen Skabies Bef: Darstellung der Milbe möglich

Aurantiasis Def: goldgelbe Hautverfärbung durch Betacaroten in Karotten Note: keine Verfärbung der Skleren DD: Chrysiasis Th: Nahrungsumstellung Aurikularanhänge Def: kongenitale variabel konfigurierte fibromähnlich Anhängsel der Ohrmuschel ohne Krankheitswert Autoimmunkrankheiten Note: ▬ In der Dermatologie können i.e.S. nur die blasenbildenden Autoimmundermatosen als klassische Autoimmunkrankheiten definiert werden und evtl. die ANCA-assoziierten Vaskulitiden, da z. B. für die Kollagenosen zwar eine autoimmunologische Genese diskutiert und anhand der labortechnisch nachzuweisenden Autoantikörper auch postuliert werden darf, die Identifizierung der genauen Antigenstrukturen allerdings noch aussteht. ▬ Jüngere Forschungsergebnisse sprechen zudem für eine autoimmunologische Genese folgender Krankheiten, die (noch) nicht in diesem Kapitel subsumiert wurden: ▂ chronische Autoimmunurtikaria ▂ erworbene C1-Inhibitordefizienz

A

Autoimmun-Progesteron-Dermatitis (APD

144

A

Ät: ▬ ▬ ▬

Pg:

1) 2) 3) CV: Di:

meist unbekannt; diskutiert werden Erklärungsmodelle wie Kreuzreaktionen Kontrollverlust durch Zytokinwirkung Neoantigene (epitope spreading) Schon im gesunden Zustand der Selbsttoleranz sind zwar autoreaktive Zellklone vorhanden (autoreaktive B-Zellen und zytotoxische T-Zellen), ihnen wird jedoch keine Hilfe durch T4Helferzellen gewährt, sodass sie nicht aktiv werden können. Im akuten Stadium beim Pemphigus vulgaris oder bullösen Pemphigoid dominieren Auto-Ak vom Th2-Typ, während im chronischen Stadium der Th-1-Typ vorherrscht. Verschiedene Mechanismen ermöglichen die pathologische Aktivierung autoreaktiver T4-Helferzellen: Kontrasuppressorzellen oder Hypoaktivität der Suppressorzellen Expression eines Autoantigens zusammen mit einem HLA-Antigen auf Monozyten Konjugation eines tolerierten Autoantigens mit einem bakteriellen Antigen oder einer chemischen Substanz (molekulares Mimikry) Viren können B-Zellen und zytotoxische T-Zellen direkt aktivieren, d. h. unter Umgehung der T-Helferzellen. serologische Autoantikörperdiagnostik mittels IIF Meth: Häufig verwendete Substrate sind die menschliche Zelllinie Hep-2 (sensitiver als Leberoder Nierenzellen) oder Ratten- oder Affenösophagus, mit denen vorgefertigte Objektträger bezogen werden. Die zu testenden Seren sollten 1/40 verdünnt werden. Nach der Sandwich-Methode werden im 1. Schritt Ak des Patientenserums gebunden, im 2. Schritt erfolgt die Visualisierung mittels fluorochromierter Anti-Immunglobulin-Ak.

Autoimmun-Progesteron-Dermatitis (APD) Engl: autoimmune progesterone dermatitis Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1921 Man: a) 1. oder 2. Trimenon HV: akneiforme Schwangerschaftsdermatose DD: Akne vulgaris, akneiforme Exantheme, Bromoderm, Jododerm Note: Die Symptome können sich während der SS und der Peripartalperiode erstmalig manifestieren oder sich bessern oder verschlechtern. b) unabhängig von der Schwangerschaft in Assoziation zur Menstruation (zyklisch prämenstruell); typischerweise 3–10 d vor der Menstruation beginnend und 2 d nach Eintritt der Menstruation abflachend Allg: Natürlicherweise steigt der Progesteronspiegel 14 d vor Eintritt der Menstruation an und erreicht 7 d davor den Spitzenwert. Eine Normalisierung des Serumspiegels ergibt sich 1–2 d nach Eintritt der Menstruation. CV: ▂ zeitliche Korrelation bei Frauen mit unregelmäßiger Menses schwer zu erfassen ▂ ggf. in Korrelation mit Einnahme oraler Kontrazeptiva Vork: sehr selten Ät: Hypersensitivitätsreaktion auf Progesteron; wahrscheinlich sind sowohl Typ-I- als auch Typ-IVReaktionen möglich HV: ad a) Papeln, Papulopusteln, Komedonen ad b) Erythema exsudativum multiforme, Erythema anulare centrifugem, Ekzem, Urtikaria, Angioödem, Anaphylaxie Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 469–77 Lok: Extremitäten und Gesäß sind Prädilektionsstellen Hi: ▬ Eosinophilenreichtum, intra- und subepidermal ▬ ggf. follikulär gebundene Abszedierungen ▬ ggf. lobuläre Pannikulitis Di: ▬ Intrakutantest (i.c.) mit Progesteron Mat: Als Vehikel bieten sich wässrige oder alhoholische Lösungen an, da Progesteron in öligen Lösungen häufig irritative Reaktionen hervorruft.

Azathioprin

▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬ ▬

Kopl: Verl:

▬ ▬ ▬

Th:

Dos: 50 mg/ml Appl: 0,1 ml i.c. Erg: Ablesung alle 15 min in den ersten 2 h, dann nach 24 und 48 h Epikutantest mit Progesteron Intramuskuläre Progesteronapplikation Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 469–77 In-vitro-IFN-gamma-Freisetzungstest Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 311–3 BSG ↑ Eosinophilie HCG im Urin ↑ (2500–50.000 I.E.) häufig Früh- oder Totgeburt s. oben unter „Manifestation“ Abheilung binnen 3 m post partum Rezidive möglich, auch durch hormonelle Kontrazeptiva ad a) symptomatisch ad b) ▂ Glukokortikoide und Antihistaminika Appl: systemisch Bed: häufig nicht effektiv genug ▂ Unterbrechung des Ovulationszyklus durch spezielle Medikation Stoff: ▂ GnRH-Agonisten Wirk: ovarielle Suppression NW: Östrogenmangel Bps: ▂ Nafarelin Phar: Synarela® Lsg. zum Einsprühen in die Nase Dos: 2x/d 200 µg ▂ Buserelin ▂ Triptorelin ▂ Tamoxifen NW: Thrombosegefahr, Katarakt ▂ Stanozol Def: alkyliertes Steroid NW: Androgenisierungserscheinungen Appl: ggf. nur perimenstruell zur Reduktion der NW ▂ Ovarektomie (bilateral) Ind: Ultima Ratio

Axillary freckling Def: lentigoartige Hyperpigmentierungen in Axillen und Leisten (sommersprossenartig) bei Neurofibromatose Azathioprin Def: Imidazolderivat von 6-Mercaptopurin (Purinanalogon) Wirk: Immunsuppression: DNA- und RNA-Synthese ↓ → Lymphozyten-Proliferation ↓ → Immunglobulinsynthese ↓ Eig: ▬ hepatische Metabolisation ▬ 4–6 h HWZ ▬ Wirkungseintritt nach 2–4 w, ggf. erst nach 2–3 m Ind: Autoimmunkrankheiten, insbes. Systemischer Lupus erythematodes, Dermatomyositis, Sharp-Syndrom, Panarteriitis nodosa, Pemphigus vulgaris, bullöses Pemphigoid Lab: ▬ Thiopurinmethyltransferase (TPMT) Def: Schlüsselenzym im Azathioprin-Metabolismus

145

A

Azathioprin

146

Bed:

A

▬

Dos:

a)

b)

Appl: NW: a) b)

c) d) KI:

▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

WW:

▬ ▬

Co:

Eine Myelosuppression tritt besonders schwer bei Pat. mit homozygotem Mangel an TPMT auf (ca. 1/300). Eine TPMT-Defizienz bei Heterozygoten könnte aber auch vorteilhaft sein, weil mit kleineren Dosen ein therapeutischer Effekt erzielt werden kann bei gleichzeitig erniedrigter Hepatotoxizität. Lit: Pediatr Dermatol 2003; 20: 531–4 Proc: Bestimmung der TPMT-Aktivität vor Therapiebeginn Erg: niedrige TPMT-Aktivität bei 3–8 nmol/h/ml Erythrozyten Therapie-Monitoring Ind: routinemäßig 1x/w Bestimmung von BB und Leberwerten für 4 w oder bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis, danach mind. 1x alle 3 m Aus: häufigere Laborkontrollen bei Leber- oder Niereninsuffizienz, niedriger TPMT-Aktivität, alten Pat. oder hohen Dosen Erwachsene: 1–3 mg/kg/d (verteilt auf 1–2 ED) Note: ▂ Pat. mit hohem Spiegel der Thiopurinmethyltransferase (TPMT) benötigen ggf. 4–5 mg/kg/d. ▂ Pat. mit niedriger TPMT-Aktivität sollten allenfalls niedrige Dosen von 0,5–1,0 mg/kg/d erhalten Kinder Etlg: ▂ 1.–2. Lj: 50–150 mg/d ▂ > 12. Lj: 100–200 mg/d oral (mit oder nach dem Essen) Auswahl: Hypersensitivitätsreaktionen KL: Nausea, Diarrhoe, Emesis, Fieber/grippeähnliche Symptome, Exanthem, Schwindel Komplikationen durch Überdosierung KL: ▂ Myelotoxizität Man: erst Leukozytopenie, dann Thrombopenie, dann Panzytopenie Note: Eine isolierte Lymphopenie ist nicht selten Proc: Dosisreduktion bei Werten < 0,5 x 109/l ▂ Infektionen CV: Immunglobulingabe nach Kontakt mit Varizellen oder Herpes zoster bei negativer Anamnese ▂ oropharyngeale Ulzera ▂ Hämatome und Blutungen Pankreatitis Leber- und Nierenfunktionsstörungen unbekannter oder sehr niedriger TPMT-Status Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1123–32 bekannte Hypersensitivität gegenüber Azathioprin oder 6-Mercaptopurin Schwangerschaft, Stillzeit CV: Kontrazeption bis 12 m nach Einnahme bei geschlechtsreifen Frauen und Männern Aus: mögliche Vorteile > mögliche Risiken (z. B. bei Z.n. Transplantation) höhergradige Leber-, Nieren- oder Knochenmarksschäden Pankreatitis aktive Impfungen/Lebendvakzinierung bekanntes Malignom mit Gefahr der Progression unter Azathioprin fehlendes therapeutisches Ansprechen nach 3 m Einnahme von Azathioprin keine gleichzeitige Gabe mit Allopurinol (s. WW) Akkumulation durch gleichzeitige Gabe mit Allopurinol, ACE-Hemmern, Cotrimoxazol, Sulfasalazin, D-Penicillamin, Marcumar Folg: ggf. eingeschränkter antikoagulatorischer Effekt gleichzeitige Gabe von Glukokortikoide, Methotrexat oder Cyclosporin A möglich

Balanitis

147

B Baboon-Syndrom: Kontaktdermatitis Bäcker-Asthma Vork: gehört zusammen mit Bäcker-Rhinitis zu den häufigsten berufsbedingten Atemwegserkrankungen AG: Antigenfrequenz bei Bäckern mit Atemwegssymptomen am Arbeitsplatz: ▬ Weizenmehl Vork: ca. 60 % ▬ Roggenmehl Vork: ca. 50 % ▬ Sojamehl Vork: ca. 25 % ▬ α-Amylase Vork: ca. 20 % Di: ▬ Anamnese ▬ Lungenfunktionsprüfung mit inhalativem Provokationstest ▬ Pricktest ▬ Gesamt-IgE und spezifisches IgE (RAST) Bade-PUVA: PUVA Balanitis Etlg: a) infektiös 1) Herpes genitalis 2) Candida Syn: Balanitis candidomycetica 3) Balanitis bei Gonorrhoe 4) Balanitis bei Ulcus molle Err: Hämophilus ducreyi 5) Balanitis bei Lues 6) Balanitis bei Diphtherie 7) Balanitis bei Skabies oder Pedikulosis 8) Balanitis bei Urethritis durch Chlamydien, Trichomonaden oder Amöben 9) Balanitis bei anaerober (Misch-)Infektion Ät: Kolpitis der Partnerin, mangelnde Genitalhygiene, Immundefekt So: Balanitis erosiva circinata Err: Fusospirochäten bzw. anaerobe Mischinfektion 10) unspezifische (bakterielle) Balanitis Ät: meist Hygienemangel mit Smegma-Retention Vork: pflegebedürftige Menschen, Pat. mit Phimose 11) Balanitis gangraenosa Def: Komplikation einer bakteriellen Balanitis (s. 8, 9) bei Immunsuppression b) nichtinfektiös 1) Balanitis (parakeratotica) circinata (Reiter-Syndrom) 2) Balanitis plasmacellularis Zoon 3) Erythroplasie Queyrat 4) Fixes Arzneimittelexanthem 5) Kontaktdermatitis AG: insbes. Gummi, Latex, Antiseptika, Duftstoffe, Inhaltsstoffe von medizinischen Externa oder Kosmetika

B

148

B

So:

Th:

Balanitis

6) chronisch-irritative Balanitis und Balanitis simplex Syn: Lichen simplex genitalis Urs: Hygienepraktiken, Geschlechtsverkehr 7) Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) Syn: Balanitis xerotica obliterans, Kraurosis penis 8) Balanitis pseudoepitheliomatosa Vork: sehr selten DD: Condylomata acuminata, Peniskarzinom Th: Ablation mit Elektrokauter oder Laser nach histologischer Sicherung c) Balanitis als (fakultative) Manifestationsform im Rahmen anderer Dermatosen 1) Behcet, Morbus 2) blasenbildende Autoimmunerkrankungen (Pemphigus, bullöses Pemphigoid) 3) Erythema exsudativum multiforme 4) Lichen ruber 5) Psoriasis Balanitis diabetica Urs: meist multifaktoriell (Mazeration durch Glukosurie, Infektion mit Candida, Bakterien) allgemeine Therapieprinzipien (neben spezifischen therapeutischen Maßnahmen bei näher definierter oder assoziierter Balanitis): I) Hygiene unter Meidung von Irritation und Schaffung eines trockenen Milieus Meth: ▂ Waschung ohne Seifen, stattdessen Syndets oder Olivenöl ▂ Bäder mit Eichenrindengerbstoff Phar: Tannosynt® Badezusatz, Tannolact® Pulver ▂ Einlage von Mullstreifen in die Kranzfurche mit Wechsel nach jedem Urinieren ▂ Puder Phar: Tannolact® Puder Rp: Tannin-Zink-Puder 5 %ig: Acid. tannicum, Zinc. oxydat. aa 5,0 in Talcum ad 50,0 Wirk: adstringierend, insbes. bei erosiver Balanitis ▂ indifferente, wundheilungsfördernde Externa Bsp: ▂ Pasta zinci mollis ▂ Vulnostimulin® Salbe/Gaze Inh: Dexpanthenol ▂ Desitin® Salbe Inh: Lebertran und Zinkoxid ▂ Cicalfate® Creme Inh: Kupfer, Zink, Sucralfat II) lokale Antiseptika So: ▂ Gaze mit antiseptischer Beschichtung Stoff: ▂ Polyvidon-Jod Phar: Braunovidon® Salbengaze ▂ Framycetin Phar: Sofra-Tüll® ▂ austrocknende antiseptische Lösungen bei Nekrotisierung Stoff: ▂ Polyvidon-Jod Phar: Betaisodona® Lsg. ▂ Octenidin Phar: Octenisept® Lsg. ▂ Polihexanid Phar: Lavasept® (Wund- und Schleimhautantiseptikum)

Bambushaare

149

III) Maßnahmen bei systemischen Entzündungszeichen Bsp: Balanitis gangraenosa Meth: ▂ Bettruhe ▂ Hochlagerung von Penis bzw. Hoden ▂ antipyretische Maßnahmen (Paracetamol, feuchte Wadenwickel) ▂ systemische Antibiose (ggf. Umstellung nach Antibiogramm) Stoff: ▂ Cefotaxim Phar: Claforan® Dos: 2x2 g/d i.v. ▂ Ofloxacin Phar: Tavanic® Dos: 200–400 mg/d p.o. IV) chirurgische Nekrosektomie Ind: nach Demarkation V) Zirkumzision Ind: großzügig zu stellen bei chronischem Verlauf Balanitis plasmacellularis Zoon Histr: Erstbeschreibung durch Johannes Jacobus Zoon (1902–1958), Dermatologe in Utrecht Syn: Balanitis chronica circumscripta plasmacellularis Zoon Lit: Am J Dermatopathol 2002; 24: 459–67 Ät: Reaktionsmuster schwach keratinisierter Haut auf unspezifische Stimuli TF: chronisch repetitive Minortraumata oder chronische Irritation (z. B. bei Harninkontinenz) Vork: meist ältere Männer KL: scharf begrenzte Rötung mit spiegelnder Oberfläche Etlg: I) primäre Zoon-Balanitis II) reaktive Zoon-Balanitis Urs: Psoriasis, Lichen ruber, allergische Kontaktdermatitis, In-situ-Plattenepithelkarzinom Hi: a) Frühstadien Bef: ▂ leichte Hyperplasie ▂ Parakeratose ▂ fleckförmiges lichenoides Infiltrat von Lymphozyten und Plasmazellen b) fortgeschrittene Stadien Bef: ▂ Atrophie der Epidermis ▂ Erosionen ▂ Exozytose von Neutrophilen ▂ leichte Spongiose ▂ Erythrozytenextravasation ▂ dichtes lichenoides Infiltrat mit zahlreichen Plasmazellen c) Spätstadien Bef: zusätzliche mögliche Befunde: ▂ subepidermale Spaltbildung ▂ Fibrose im Korium ▂ Siderophagen Th: s. unter Balanitis (Punkte I + V) So: Tacrolimus Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1538–9 Balanoposthitis Def: Entzündung von Glans penis und innerem Präputialblatt Bambushaare: Haarschaftanomalien

B

150

B

Barrierefunktion der Haut

Barrierefunktion der Haut Allg: Das Integument wirkt als physikochemische Barriere. Die wichtigste Komponente stellt dabei das Stratum corneum dar. Transkutane Absorption ist wahrscheinlich nur von Substanzen mit einem Molekulargewicht < 500 Dalton möglich. Lit: Exp Dermatol 2000; 9: 165–9 Eig: ▬ mechanische Barrierefunktion (v. a. Stratum corneum) ▬ niedriger pH-Wert der Haut von ca. 5,5 ▬ Oberflächenfilm Inh: Lipide, freie Fettsäuren, Lysozym, Immunglobuline (insbes. sekretorisches IgA aus den Hautanhangsdrüsen) ▬ symbiontische/residente Keimflora Err: ▂ Staph. epidermidis ▂ Corynebakterien ▂ Propionibakterien ▂ Pityrosporum ovale/Malassezia furfur ▂ Mikrokokken ▂ einzelne gramnegative Bakterien Bsp: Acinetobacter PPh: Einwirkung von Wasser: EM: partielle Zerstörung des Stratum corneum, Veränderungen der interzellulären lamellären Bilayers bereits 2 h nach Exposition,„roll-up“ der interzellulären Bilayers nach 6 h, ausgeprägte Dissoziation der Korneozyten nach 24 h, Bildung von amorphem interzellulärem Lipid Lit: J Invest Dermatol 1999; 113: 960–6 Int: Verlängerter Hautkontakt mit Wasser scheint damit für die Barrierefunktion der Haut ähnlich schädlich zu sein wie Hautkontakt mit oberflächenaktiven Substanzen. Ferner wird die Permeabilität und Anfälligkeit der Haut gegenüber Irritanzien erhöht. Bartholinitis Def: stark schmerzhafte Entzündung der Bartholin-Drüse im kaudalen Bereich der Labia majora Ät: meist bakterielle Infektion So: Gonorrhoe Kopl: Zystenbildung bei chronischem Verlauf (Bartholin-Zyste) ▬ systemische Antibiotika Th: ▬ Inzision und lokale Antiseptika Ind: bei Fluktuation ▬ Marsupialisation Ind: zur Rezidivprophylaxe Bartholin-Zyste Urs: Sekretretention bei chronisch-rezidivierender Bartholinitis DD: ▬ Angiomyofibroblastom der Vulva ▬ Angiomyxom (der Vulva) Th: Marsupialisation Meth: Inzision der Zyste und Vernähen der Ränder mit der äußeren Haut zu einem nach außen offenen Beutel Bartonellosen Etlg: 1) Bartonella bacilliformis Eig: intrazellulärer Parasit Inf: Sandfliege als Vektor (Mensch ist Erregerreservoir) KL: a) Oroya-Fieber Def: akute Verlaufsform

Bart-Syndrom

151

b) Verruga peruana Def: chronische Verlaufsform Histr: Endemie zur Bauzeit der peruanischen Eisenbahn über die Anden HV: verruciforme Gefäßtumoren DD: Granuloma pyogenicum Note: auch an den Schleimhäuten und inneren Organen möglich Di: ▂ Blutausstrich mit Giemsa-Färbung Bef: zahlreiche Bakterien, häufig intraerythrozytär ▂ Blutkultur ▂ Haut- bzw. Schleimhautbiopsie ▂ Serologie Th: I) systemische Antibiose für 7–10 d Etlg: a) oral Stoff: ▂ Tetracycin-HCl Dos: 4x500 mg/d p.o. ▂ Chloramphenicol Dos: 4x500 mg/d p.o. b) intravenös Stoff: ▂ Ampicillin ▂ Streptomycin II) chirurgische Exzision 2) Bartonella quintana Eig: intra- und extrazellulärer Parasit Inf: Kleiderlaus als Vektor (Mensch ist Erregerreservoir) Di: Serologie KL: a) Fünftagefieber (Name!) Def: periodische Fieberanstiege alle 5 d Syn: Schützengrabenfieber, Wolhynisches Fieber Engl: Trench fever Th: Doxycyclin Bed: GS Dos: 200 mg/d für 12 d Altn: ▂ Ofloxacin Dos: 2x/d 200–400 mg ▂ Chloramphenicol Dos: 50 mg/kg/d initial, dann 2–3 g/d (in 3 ED) ▂ Rifampicin b) bazilläre Angiomatose Note: häufiger allerdings durch Bartonella henselae 3) Bartonella henselae Eig: intra- und extrazellulärer Parasit Inf: Kratz- oder Bisswunden von Katzen Note: Katzen und Mensch sind Erregerreservoir. Unter den Katzen ist der Katzenfloh Vektor des Erregers. KL: a) Katzenkratzkrankheit Vork: immunkompetente Pat. b) bazilläre Angiomatose Note: seltener auch durch Bartonella quintana Vork: immundefiziente Pat. Bart-Syndrom Man: kongenital KL: typische Trias:

B

Basaliom

152

▬

B Prog:

lokalisierte Aplasia cutis Lok: meist an den Streckseiten der unteren Extremitäten inkl. der Fußrücken, häufig symmetrisch/bilateral, möglicherweise den Blaschko-Linien folgend ▬ mukokutane Blasenbildung ▬ Nagelveränderungen gut

Basaliom = Basalzellkarzinom (BCC) Engl: Basal cell carcinoma Def: semimaligner epithelialer Tumor mit lokal invasivem Wachstum, aber ohne Metastasierungstendenz, an Hautarealen mit Haarfollikeln Note: Der Begriff „Basaliom“ sollte durch Basalzellkarzinom ersetzt werden. Vork: ▬ häufigstes Karzinom des Menschen ▬ meist ältere Pat. Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht und Stirn (bei multiplen Basaliomen auch Stamm) Anat: Das Basaliom kann als Tumor des embryonalen Haarkeims aufgefasst werden. Als Ursprungszelle wird eine undifferenzierte Zelle des Basallagers vermutet, die die Potenz zur Ausbildung von Haarfollikeln noch in sich trägt. Analog zu den Differenzierungsmöglichkeiten des Haarkeims (Haarwurzel, apokrine Drüse, Talgdrüse) zeigt das Basaliom verschiedene histologische Differenzierungsformen (s. unten) Risk: 1) chronische, lebenslange, kumulative Sonnenexposition Folg: ▂ u. a. Mutationen im Tumorsuppressorgen p53 (Apoptoseinduktor) ▂ Immunsuppression, u. a. durch TNF-alpha Gen: TNF-Mikrosatelliten-Polymorphismen sollen pathogenetisch bedeutsam sein Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 441–5 2) Immunsuppression Bsp: nach Organtransplantation 3) Arsen Bed: ▂ insbes. bei multiplem Auftreten am Stamm ▂ auch bei M. Bowen und Spinaliom Hyp: Methylierung des p53-Gens (und damit Down-Regulation) 4) Radiatio 5) Komplikation anderer HV: Naevus sebaceus, Syringocystadenoma papilliferum, Lupus vulgaris, Xeroderma pigmentosum 6) familiäre Belastung Bsp: Gorlin-Goltz-Basalzellnävussyndrom, Bazex-Dupre-Christol-Syndrom, Xeroderma pigmentosum, Rombo-Syndrom, Albinismus (okulokutaner) ▬ Auflichtmikroskopie (ALM) Di: Bef: ▂ ahornblattartige Strukturen ▂ kommaförmige oder arborisierende Gefäße (baumartig verzweigt) ▬ Biopsie ▬ CT oder MRT Ind: destruierende BCC, Größe < 2 cm, V. a. Tiefeninfiltration Lit: LL DDG Etlg: makroskopische Typen/klinische Unterformen 1) noduläres BCC Syn: knotiges BCC, solides BCC KL: ▂ verschieden große, breitbasige, halbkugelig erhabene, glatt-glänzende, teleangiektatische Knoten, z. T. mit zentralem Ulkus ▂ am Rand oft perlschnurartig angeordnete feine Papeln Hi: solides, keratotisches, adenoides oder zystisches BCC DD: Talgdrüsenepitheliom, dermaler NZN, Granuloma faciale, tuberöses Xanthom

Basaliom

Hi:

153

2) superfizielles BCC Syn: oberflächliches BCC TF: Arsen (bei multiplem Auftreten) Pa: meist multifokale Proliferation von monoklonalen Tumorzellnestern Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 931–5 Lok: Prädilektionsstelle: Stamm (Rumpfhautbasaliom) KL: ▂ flache, bräunliche, leicht schuppende Plaques ▂ am Rand oft perlschnurartig angeordnete feine Papeln DD: M. Bowen, Psoriasis, Granuloma anulare 3) pigmentiertes Basaliom Note: Das knotige und das oberflächliche Basaliom können stark pigmentiert sein. DD: malignes Melanom ALM: kein Pigmentnetzwerk, sondern fleckig-flächige dunkle Anteile 4) exulzeriertes Basaliom Etlg: a) Ulcus rodens/Basalioma rodens KL: ulzeriertes Basaliom mit horizontaler Wachstumstendenz Bef: leicht erhabene, flächenhaft exulzerierende Plaque Lok: Prädilektionsstelle: Stirn oder Kapillitium DD: erosive Dermatitis b) Ulcus terebrans/Basalioma terebrans Merk: „terebrans → tief“ KL: ulzeriertes Basaliom mit vertikaler Wachstumstendenz (in tiefliegende Gewebe wie Muskeln und Knochen einwachsend) Verl: rasches und aggressives Wachstum Prog: oft Exitus letalis durch Zerstörung tieferliegender Strukturen DD: Plattenepithelkarzinom, verruköses Karzinom Ackerman 5) sklerodermiformes BCC Syn: sklerosierendes BCC, zikatrizierendes BCC, vernarbendes BCC, fibrosierendes BCC KL: ▂ atrophische, an Narbenplatten erinnernde, koriale Herde mit horizontaler Wachstumstendenz (histologisch oft über den klinisch sichtbaren Rand hinausreichend) ▂ oft ohne epidermale Beteiligung, d. h. oft ohne perlschnurartigen Papelrandsaum und Teleangiektasien Hi: schmale Basalzellstränge breiten sich horizontal im Korium aus und induzieren eine Fibrose DD: Morphea, Narbe, mikrozystisches Adnexkarzinom 6) vegetierendes BCC Syn: fungöses BCC Vork: selten KL: exophytischer, ggf. gestielter, meist erodierter Tumor Bef: ▂ aussprossende Basalzellstränge von der Unterseite der Epidermis ▂ Palisadenstellung der äußeren Zellreihe (ähnlich Haarfollikeln) Note: findet sich auch beim Neurinom ▂ Tumorzellen mit leicht basophilem Plasma und hoher Kern-Plasma-Ratio ▂ variable lymphohistiozytäre Entzündungsreaktion ▂ hohe Prävalenz dermaler Mastzellen im Stroma von BCC (insbes. vom sklerodermiformen Typ) Lit: ▂ J Invest Dermatol 2000; 115: 317–20 ▂ J Dermatol 2001; 28: 312–5 Note: Pat. mit BCC haben eine erhöhte Prävalenz von Mastzellen in nichtsonnenexponierter Haut der Glutealregion. Hyp: mastzellvermittelte Immunsuppression → BCC-Wachstum Etlg: 1) solides BCC Pa: basophile noduläre Tumorzellverbände ohne weitere Differenzierung

B

154

Basaliom

IHC:

2) adenoides BCC Pa: Differenzierung mit Ähnlichkeit zu apokrinen Drüsen 3) dimorphes BCC Pa: solide (noduläre) und adenoide (drüsenähnliche) Strukturen 4) keratotisches BCC Pa: Differenzierung mit Ähnlichkeit zu Haarfollikeln plus Verhornung 5) sklerosierendes BCC Pa: schmale Tumorstränge im Korium bei dichtem fibrösem Stroma 6) zystisches BCC Pa: Variante des nodulären BCC durch Differenzierung mit Ähnlichkeit zu Talgdrüsen plus zystische Erweichung Pg: muzinöse Degeneration des Tumorgewebes KL: serös durchschimmernde „zystische“ Anteile 7) metatypisches BCC Syn: Epithelioma mixtum Pa: Nebeneinander von typischen BCC-Strukturen und spindelzellig differenzierten Epithelsträngen 8) Siegelringzellen-BCC Engl: Signet ring cell basal cell carcinoma Def: myoepitheliale Differenzierung Pa: ▂ zytoplasmareiche Tumorzellen mit exzentrischen Kernen (Siegelringform) ▂ häufig fehlende Palisadenstellung IHC: ▂ positiv für CKAE1/AE3 und SMA (smooth muscle actin) Lit: Am J Dermatopathol 2001; 23: 525–9 ▂ negativ für Protein S-100 Desmoglein-1 und Plakoglobin ↓ Def: Adhäsionsmoleküle Lit: J Cutan Pathol 2000; 27: 24–9 Syndecan-1 ↓ Def: Zelloberflächen-Proteoglykane, Rezeptoren für Wachstumsfaktoren und Moleküle der ECM Lit: Am J Dermatopathol 2000; 22: 119–22 Bed: erhöhte Aggressivität der Basaliome bcl-2 ↓ und ASMA ↑ (alpha-smooth muscle actin) Vork: bei aggressiv wachsenden BCC Lit: Acta Derm Venereol 2002; 82: 423–7 Anti-Neurofilament-Ak und Anti-Tyrosinhydroxylase-Ak Vork: positiv in weniger aggressiv wachsenden BCC Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 250–3 vitale Gefährdung durch lokal destruierendes Wachstum im Kopfbereich Exulzeration keine bzw. extrem seltene Metastasierung (semimaligner Tumor) Note: Inzidenz von metastasierenden BCC: 0,003–0,55 % Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 643–8 Hypothesen zur geringen Metastasierungsneigung bei BCC: Der Gehalt an TIMP-2 im Northern Blot von BCC-Tumorgewebe ist höher als der in SCCTumorgewebe. In der ISH wurden Tumorzellen als Sekretionsort identifiziert. Hyp: Der hohe Gehalt an TIMP-2 in BCC bewirkt eine solche Hemmung der MMP, dass die Metastasierung von Tumorzellen unterbleibt. Die Serin-Protease „Urokinase Plasminogen-Aktivator“ (u-PA) ist bei BCC vermindert im Vergleich zu SCC oder MM Lit: Int J Cancer 2000; 85: 457–9

B

▬

▬

▬

▬

Kopl:

▬ ▬ ▬

Filia: ▬

▬

Basaliom

Th:

155

1) mikrographische Chirurgie GS bei Problemlokalisationen Bed: Meth: ▂ Exzision mit 2–4 mm SA und nachvollziehbarer (Faden-)Markierung zur lückenlosen Randhistologie ▂ ggf. gezielte Nachexzision vor dem Wundverschluss Note: ▂ SA von 3–10 mm bei konventioneller Chirurgie mit primärem Wundverschluss Lit: LL DDG ▂ SA abhängig von: Tumorgröße, Wachstumsdauer, Begrenzung, Lokalisation, Patientenalter So: Mohs-Technik Przp: fraktionierte Kürettage Meth: schichtweise Abtragung des Basalioms in mehreren Sitzungen unter histologischer Kontrolle Ind: Basaliome, die sich aufgrund Größe und Lokalisation nicht für einen primären Wundverschluss eignen Pos: kosmetisch befriedigende Narbenbildung im Rahmen der Spontanheilung 2) therapeutische Alternativen: a) physikalische Therapieverfahren Meth: ▂ Kürettage und Elektrodissektion Bed: eher obsolet, da schlecht steuerbar und oft schlechte Wundheilung ▂ Kryotherapie Ind: oberflächliche BCC ▂ photodynamische Therapie EbM: RCT Ind: ▂ insbes. bei superfiziellen BCC ▂ noduläre BCC Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 17–23 PT: RCT Mat: ▂ Met-ALA (160 mg/g) ▂ rotes Licht (570–670 nm) mit 75 J/cm2 Appl: 2x im Abstand von 7 d; Nonresponder erneut nach 3 m ▂ CO -Laserung 2 ▂ Radiatio EbM: RCT Etlg: a) Röntgentherapie Ind: ▂ ältere Pat. mit ausgedehnten Basaliomen an Problemstellen (z. B. Augenlider, Augenwinkel) als Alternative zur Chirurgie ▂ adjuvant bei inkompletten Exzisionen Dos: ▂ ED meist zwischen 2–5 Gy Appl: 3–6x/w ▂ Gesamtdosen meist um 40–70 Gy CV: Bestrahlungsfeld ≥ 0,5 cm als makroskopische Tumorgrenzen b) Elektronenbestrahlung Ind: insbes. Tumoren > 2 cm b) medikamentöse Therapie Etlg: I) Immunmodulation Stoff: ▂ Imiquimod 5 % Creme Ind: superfizielle und noduläre BCC Appl: 1x/d oder 5x/w, ggf. mit Okklusion, für 6–12 w EbM: mehrere RCT

B

156

Basaliom

▂

B

Interferon EbM: RCT Stoff: a) IFN-alpha-2b Appl: intraläsional Lit: ▂ Acta Derm Venereol 2000; 209: S5–25 ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 116–20 Dos: 3x/w 1–3 Mio. I.E. für 3 w Lit: LL DDG b) IFN-beta-1a Lit: Eur J Dermatol 2002; 12: 558–61 Appl: intraläsional Dos: 1 Mio. I.E. 3x/w über 3 w Pos: Reduktion der BCC-Größe für eine spätere Exzision ▂ PEG-IL-2 Appl: periläsional s.c. Dos: 3000 bis 1.200.000 I.E. 1–4x/w Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 1037–40 II) Zytostase Stoff: ▂ Cidofovir 1 % Creme Lit: Eur J Dermatol 2002; 12: 562–4 Appl: 1x/d für 10 d, dann jeden 2. d über weitere 50 d ▂ 5-Fluorouracil (5-FU) Appl: a) topisch Phar: Efudix Salbe® 5 % Appl: 1x/d dünn mit Okklusion bis zum Auftreten einer Ulzeration bzw. über 4–6 w Lit: LL DDG b) intraläsional Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1992; 27: 723–8 Dos: 1x/w 15 mg pro Injektion für 6 w ▂ J Am Acad Dermatol 1997; 36: 72–7 PT: RCT Mat: 5-FU-Injektionsgel (30 mg/ml) Appl: 0,5 ml 3x/w für 2 w ▂ Bleomycin Phar: Bleomycin HEXAL® Trockensubstanz plus Lösungsmittel Dos: 15 mg gelöst in Kochsalzlösung Appl: intraläsional, ggf. Wiederholung nach 1 w ▂ Tazaroten Wirk: wahrscheinlich antiproliferativ/proapoptotisch Phar: Zorac® Gel 0,1 % Lit: ▂ Br J Dermatol 2004; 151: 148–56 PT: CS (154 kleine superfizielle und noduläre BCC) Appl: 1x/d für 24 w Erg: 30 % komplette Remission, 70 % partielle Remission ▂ J Invest Dermatol 2004; 122: 1037–41 PT: CS (30 kleine superfizielle und noduläre BCC) Appl: 1x/d für 24 w Erg: 46,7 % komplette Remission ▂ systemische Chemotherapeutika Bsp: Cisplatin plus Doxorubicin

Basalmembranzone

157

Prop:

Acitretin Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d Ind: insbes. bei Gorlin-Goltz-Basalzellnävussyndrom, Xeroderma pigmentosum 3) regelmäßige Nachkontrollen Note: organisatorisches Problem angesichts der Vielzahl der Pat. Bsp: alle 3 m im 1. y, danach alle 6 m bis zum 5. y, danach 1x/y Basalmembranzone Allg: ▬ Die Adhäsion von Epithelzellen zur Basalmembran wird durch sog. Hemidesmosomen vermittelt. ▬ Am zytoplasmatischen Plaque der Hemidesmosomen inserieren die Intermediärfilamente der Zelle, die in der Epidermis vorwiegend aus Keratin 5 + 14 bestehen. Note: Die zytoplasmatischen Filamente des Keratinozyten bestehen aus Keratin und Aktin. Etlg: I) Hemidesmosom mit innerem Plaque (enthält BP230-AG und Plektin) und äußerem Plaque (enthält BP180-AG = Kollagen XVII und alpha6-beta4-Integrin) II) Lamina lucida mit einer Dicke von 20–40 nm und Ankerfilamenten, die vorwiegend aus Laminin 5 bestehen. Weitere Bestandteile der Ankerfilamente sind Laminin 6, 7 und Ladinin. III) Lamina densa mit einer Dicke von 30–60 nm (Kollagen IV und Laminin 5) IV) Sublamina densa mit Ankerfibrillen (Kollagen VII), die in der papillären Dermis mit basalmembranähnlichen Strukturen, den sog. Ankerplaques assoziieren. V) Dermis (Kollagen I + III) Note: Hemidesmosomen sind nicht nur Adhäsionskomplexe, sondern können auch Signale transduzieren, die das zelluläre Verhalten bestimmen. Anat: a) innerer hemidesmosomaler Plaque (BP230-AG und Plektin): ▂ Am BP230-AG und Plektin als Komponenten des hemidesmosomalen Plaques inserieren die zytoplasmatischen Filamente (Keratin 5 + 14) ▂ Plektin ist ein großes Phosphoprotein von ca. 500 kD. ▂ Plektin interagiert mit dem zytoplasmatischen Anteil von Beta4 der Integrine. ▂ Plektin kommt nicht nur im inneren hemidesmosomalen Plaque der Haut, sondern auch im Sarkolemm der Muskelzelle vor. b) transmembranöse Bausteine des äußeren hemidesmosomalen Plaques (alpha6-beta4Integrine und BP180-AG): ▂ Die transmembranösen Bausteine alpha6-beta4-Integrin und BP180-AG sind am Zusammenhalt der Hemidesmosomen und damit an der Zelladhäsin beteiligt. ▂ Der zytoplasmatische/proximale Anteil von Beta4 kann mit Plektin asooziieren oder mit BP230-AG interagieren und ist maßgeblich beteiligt an der Interaktion zwischen alpha6-beta4-Integrin und Hemidesmosom. ▂ Der transmembranöse/extrazelluläre/distale Anteil von Beta4 weist eine Bindungsstelle für das BP180-AG auf. Beide Moleküle können miteinander assoziieren. ▂ alpha6-beta4-Integrine sind Rezeptoren für Laminine, insbes. für Laminin 5. ▂ alpha6-beta4-Integrine transduzieren Signale von der extrazellulären Matrix ins Zellinnere, wodurch u. a. Funktionen wie die Zytoarchitektur, Apoptose, Zellproliferation und Differenzierung beeinflusst werden. ▂ Die immunogene Region NC16A des BP180-AG ist membrannah, aber extrazellulär lokalisiert und soll mit der alpha6-Einheit der Integrine interagieren können. ▂ BP180-AG soll aus Stabilitätsgründen proximal mit BP230-AG und Plektin interagieren können. Distal soll BP180-AG an die beta3-Kette von Laminin 5 binden können. Das distale Ende soll aber auch bis in die Lamina densa hineinreichen können. c) Laminin 5 (= Epiligrin): ▂ Die epidermale Basalmembran ist von zwei verschiedenen Polymeren vernetzt, den Laminin-Isoformen und dem Kollagen IV. Verschiedene Matrixglykoproteine, wie Nidogen, Perlecan oder Fibulin fungieren als stabilisierende Brückenmoleküle.

B

158

Basalzellnävussyndrom

▂

B

Laminin 5 besteht aus drei verschiedenen Ketten (alpha3, beta3, gamma2), die sich zu einem kreuzförmigen Molekül zusammenlagern. ▂ Laminin 5 interagiert mit der NC1-Domäne von Kollagen VII; damit hat Laminin 5 wahrscheinlich eine Brückenfunktion für die Verbindung zwischen alpha6-beta4Integrin und Dermis. ▂ Laminin 5 ist mit Laminin 6 assoziiert, das ebenfalls aus drei verschiedenen Ketten (alpha3, beta1, gamma1) aufgebaut ist. ▂ Laminin 5 hat eine dualistische Funktion, d. h. das Molekül ist sowohl wichtig für die Zelladhäsion als auch für die Zellmigration, wie Untersuchungen zur Wundheilung gezeigt haben. Die unterschiedlichen Funktionen hängen wahrscheinlich von der durch proteolytischen Umbau modifizierten Struktur ab. Basalzellnävussyndrom = Gorlin-Goltz-Syndrom Basalzellpapillom = Seborrhoische Keratose Bazex-Dupre-Christol-Syndrom Histr: Erstbeschreibung 1964 Gen: X-chromosomal dominant Def: kongenitale Hypotrichosis, follikuläre Atrophodermie und früh manifestierende BCC So: sporadische Form eines Bazex-Dupre-Christol-ähnlichen Syndroms Lit: Dermatol Surg 2000; 152–4 Def: Hypotrichosis, Hypohidrosis, früh manifestierende BCC und Milien Ass: Haarschaftanomalien wie Pili torti (Spindelhaare) Bazilläre Angiomatose Engl: bacillary angiomatosis Syn: bazilläre epitheloide Angiomatose Vork: immundefiziente Pat. ▬ opportunistische Infektion im Spätstadium von HIV-infizierten Pat. ▬ organtransplantierte Pat. mit medikamentöser Immunsuppression ▬ Pat. mit Malignomen/Lymphomen Err: Rochalimaea/Bartonella henselae oder (seltener) Rochalimaea/Bartonella quintana Note: Beide Erreger gehören zum Genus „Bartonella“, das mit dem Genus „Rochalimaea“ zusammengefasst wurde (Bartonellose). ▬ Katzen sind Erregerreservoir Pg: ▬ Infektion erfolgt perkutan durch Mikroverletzungen KL: zahlreiche angiomatöse Knötchen mit drei morphologischen Formen a) oberflächliche Knötchen b) indurierte Plaques c) subkutane Knoten DD: Granuloma pyogenicum Verl: progredient ohne Therapie, d. h. hämatogene Aussaat Kopl: ▬ RES: Leber, Milz, Knochenmark ▬ Sepsis ▬ Endokarditis Di: ▬ Serologie ▬ mikroskopischer Erregernachweis mit Warthin-Starry-Silberfärbung von Ausstrichen oder Biopsiematerial ▬ Kultur Meth: Hautbiopsie auf Kohle-Hefeextrakt-Agar ▬ Histologie

Becker-Nävus

Th:

159

Bef: ▂ läppchenförmige Proliferationen variabel geformter Gefäße mit teils kubischem Epithel ▂ neutrophilenreiches entzündliches Infiltrat ▂ interstitielle eosinophile Ablagerungen ▂ aggregierte extrazelluläre Bakterien Meth: Warthin-Starry-Silberfärbung oder Elektronenmikroskopie ▬ PCR ▬ ggf. Lymphknotenbiopsie (evtl. plus Kultur) a) systemische Antibiose für ≥ 6 w Stoff: ▂ Makrolide Bed: GS Stoff: ▂ Erythromycin Dos: 4x500 mg/d ▂ Azithromycin Dos: 250 mg/d ▂ Clarithromycin Dos: 2x500 mg/d ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Ciprofloxacin Dos: 2x500 mg/d Co: Rifampicin Dos: 2x300 mg/d Ind: schwere Verläufe CV: potentielle Gefahr einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion b) physikalische Therapie Ind: lokalisierte Läsionen Meth: Kryotherapie, Kürettage, Exzision, Elektrokaustik Co: obligat mit o.g. Antibiose

BCG-Vakzine NW: Ulkus an der Impfstelle Th: INH-Puder Lit: Hautarzt 2002; 53: 816–8 Beausche Querfurchen KL: querlaufende Rillen in der Nagelplatte ▬ Allgemeinkrankheiten Ät: ▬ Medikamente ▬ Traumen ▬ Hauterkrankungen, insbes. Psoriasis Becker-Nävus Syn: Melanosis naeviformis Becker Histr: Erstbeschreibung durch Becker im Jahre 1949 Def: einseitiges, hyperpigmentiertes und behaartes Hamartom Merk: „Becker → behaart“ Vork: ▬ rel. häufig ▬ m>f ▬ Manifestation meist im 2. Lebensjahrzehnt Pg: wahrscheinlich Vermehrung der Androgenrezeptoren (damit erklärt sich die Geschlechtsverteilung und der Manifestationszeitpunkt) KL: einseitige, hyperpigmentierte, unregelmäßig begrenzte, behaarte Region

B

160

B

Lok: Ass: Th:

Bednar-Tumor

Prädilektionsstellen: oberer Stamm, Schulterregion keine ▬ kosmetische Maßnahmen wie Rasur oder Bleichen der Haare ▬ Exzision Altn: Dermabrasion ▬ Er:YAG-Laser (2940 nm) Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 308–13 PT: prospektive Vergleichsstudie mit Nd:YAG (1064 nm) Meth: 3 mm Spotgröße, 28 J/cm2, 10 Hz, 50 % Überlappung, 1 pass Altn: gütegeschaltete Pigmentlaser Neg: zahlreiche Sitzungen, Möglichkeit der Repigmentierung

Bednar-Tumor = pigmentiertes Dermatofibrosarkoma protuberans Behcet, Morbus Histr: Hulusi Behcet, türkischer Dermatologe (1889–1948) Def: Multisystemerkrankung mit rezidivierenden oralen Aphthen, rezidivierenden genitalen Ulzera (bipolare Aphthose) und weiterer Organbeteiligung Note: Nicht alle Autoren erkennen eine Vaskulitis als grundlegenden pathogenetischen Prozess an. Vork: ▬ Häufung im Nahen Osten (Türkei), Mittleren Osten und Japan ▬ m>f Gen: ▬ HLA-B5 Vork: v. a. bei okulärer Beteiligung ▬ HLA-B12 Vork: v. a. bei mukokutaner Beteiligung ▬ HLA-B27 Vork: v. a. bei seronegativer Arthritis ▬ HLA-B51 und Fehlen von HLA-B35 Bed: Risikofaktoren für venöse Thromben bei türkischen Pat. mit Morbus Behcet Lit: Clin Exp Dermatol 2002; 27: 498–501 ▬ Genmutationen, die für Faktor V Leiden und Prothrombin kodieren Lit: Arch Dermatol Res 2001; 293: 537–9 ▬ HSV-7 und Streptokokkeninfekte werden als pathogenetische Faktoren diskutiert Pg: ▬ Bcl-2-Expression ↑ durch T-Lymphozten Lit: ▂ Mediators Inflamm 1999; 8: 101–6 ▂ Int J Dermatol 2001; 40: 747–50 Allg: Bcl-2 kodiert ein Proto-Onkogen, das vor dem programmierten Zelltod (Apoptose) schützt Folg: Chronifizierung der Entzündung ▬ Stickoxidproduktion (NO ↑) durch das Endothel während aktiver Krankheitsstadien Allg: NO ist ein sehr instabiles Molekül und wird rasch in Nitrat (NO3-) und Nitrit (NO2-) umgewandelt. Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2002; 46: 50–4 ▂ J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 7–9 ▬ HSP-60 ↑ Def: heat shock protein Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 904–9 ▬ gemischter Th1/Th2-Typ: IL-4, IL-10, IL-13 ↑; IL-12 und IFN-gamma ↓ Lit: J Dermatol 2003; 30: 602–7 ▬ keine schnellen Acetylierer Lit: J Dermatol 2003; 30: 464–71 ▬ Androgenspiegel Lit: Dermatology 2005; 210: 31–5

Behcet, Morbus

Lab:

▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬

▬

▬

▬

KL:

a)

b)

161

HLA-B5 und HLA-B27 zirkulierende Immunkomplexe Anti-Endothelzell-Ak ↑ (AECA) Eig: IgM AG: 44 kDa Lit: J Dermatol Sci 2002; 30: 63 Thrombosemarker-Screening (inkl. Faktor-V-Leiden) Plasma-Adrenomedullin ↑ Lit: Dermatology 2000; 201: 312–5 Def: Peptid aus dem Nebennierenmark, das auch in glatten Muskelzellen und Endothelzellen produziert wird Meth: HPLC als Nachweismethode Serum-Nitrit ↑ (NO2-) Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 50–4 Bed: Marker für die Stickoxidproduktion (NO) VEGF ↑ Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 870–5 Bed: Risikofaktor für Augenbeteiligung Serum-Leptin ↑ Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 331–6 Bed: Marker für die Krankheitsaktivität CRP und IL-6 Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 318–20 Bed: Marker für die Krankheitsaktivität Hauptsymptome: 1) rezidivierende orale Aphthen Vork: 100 % d. F. Bed: obligates diagostisches Kriterium, ggf. aber nur anamnestisch vorliegend 2) rezidivierende Genitalulzera Vork: 90 % d. F. Bef: ▂ ausgestanzt imponierende Ulzera ▂ 3–10 mm groß ▂ nekrotischer Grund, unterminierte Ränder, roter Randsaum 3) rezidivierende Uveitis Def: Entzündungen von Iris, Corpus ciliare, Choroidea Vork: 50 % d. F. Kopl: ▂ Panophthalmie Vork: ca. 20 % d. F. nach mehrjährigem Verlauf ▂ Katarakt, Glaukom ▂ Neuritis nervi optici Nebensymptome: 1) Erythema nodosum Vork: 80 % d. F. 2) sterile, follikulär gebundene Pusteln 3) rezidivierende oberflächliche Thrombophlebitiden So: Thrombophlebitis migrans Vork: 25 % d. F. Note: selten auch tiefe Thrombosen, Vena-cava-Thrombose, Budd-ChiariSyndrom 4) Arthralgien Vork: 40 % d. F. Note: keine Entwicklung von Deformationen/Mutilationen 5) Darmbeteiligung

B

Behcet, Morbus

162

B Di:

Th:

1) 2)

3) I) II)

6) Hodenbeteiligung KL: Epididymitis/Orchitis 7) ZNS-Beteiligung Pa: Enzephalitis, Epilepsie, erhöhter Hirndruck, progrediente Hirnatrophie Vork: selten Klinik: Zur Diagnosestellung sollten mind. 2 Haupt- und 2 Nebensymptome vorhanden sein. Pathergietest nach Katzenellenbogen: Def: unspezifisch hyperergische Hautreaktion: Meth: intrakutane NaCl-Injektion (0,1 ml) an Unterarmbeugeseite, Ablesen nach 24 h und 48 h Erg: positiver Testausfall bei mehr als 50 % d. F. Bef: ▂ Auftreten einer Pustel oder Papel ▂ oder bei histologischem Nachweis einer Neutrophileninfiltration Vork: M. Behcet, Pyoderma gangraenosum und Wegener-Granulomatose Blut: zirkulierende Immunkomplexe Lokaltherapie: s. Aphthen, chronisch rezidivierend Systemische Therapie Etlg: a) klassische Immunsuppressiva Stoff: 1) Cyclosporin A Bed: GS neben und in Kombination mit Glukokortikoiden Ind: Akutbehandlung Dos: 5–10 mg/kg/d Note: Zielwert des Serumspiegels: 50–150 ng/ml 2) Glukokortikoide Ind: akute HV Dos: ca. 40–80 mg Prednisolon/d 3) Azathioprin EbM: RCT Dos: 100–200 mg/d Bed: insbes. Alternative zu Cyclosporin A 4) Chlorambucil Ind: steroidrefraktäre neurologische Symptomatik Dos: 2x2 mg/d (max. 10 mg/d) 5) Cyclophosphamid Ind: steroidrefraktäre neurologische Symptomatik b) Antibiotika Stoff: 1) Erythromycin Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 124–7 PT: CR (Pat. mit Erythema nodosum bei M. Behcet) 2) Benzylpenicillin-Benzathin Co: Colchicin Lit: Dermatology 1996; 192: 125–8 PT: CT 3) Minocyclin Appl: für 3 m Lit: Yonsei Med J 1997; 38: 444–54 PT: CS c) Immunmodulatoren Stoff: 1) Dapson Ind: insbes. bei Erythema nodosum Dos: 100 mg/d über 3 m Lit: J Dermatol 2002; 29: 267–79 PT: RCT

Bejel, endemische Syphilis

163

Altn:

Alternativen mit zusätzlicher Indikation bei Arthritis Cholchicin Neg: schwer steuerbar Dos: 2x0,6 mg/d p.o. CV: Frauen und Männer sollten während der Medikation und bis 3 m nach Absetzen keine Kinder zeugen. ▂ Indometacin Phar: Amuno® Dos: 100 mg/d 2) Thalidomid Ind: ▂ strenge Indikationsstellung ▂ auch bei schweren infantilen Formen Lit: Pediatr Dermatol 2001; 18: 143–5 Dos: 2x/d 100–200 mg Lit: Ann Intern Med 1998; 128: 443–50 PT: RCT Ind: mukokutane und follikuläre Läsionen Dos: 100 mg/d für 24 w d) seltener eingesetzte Immunmodulatoren Stoff: ▂ IFN-alpha Dos: 3x/w 9 Mio. I.E./d für 3 m, dann 3x/w 6 Mio I.E./d als Erhaltungsdosis Note: bei NW ↑ unter 9 Mio. I.E. → Versuch mit 6 Mio. I.E. Lit: ▂ Arch Dermatol 1998; 134: 1010–6 ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 467–71 PT: RCT ▂ Tacrolimus Appl: oral EbM: CR ▂ Anti-TNF-alpha Stoff: ▂ Etanercept Phar: Enbrel® Lit: Arthritis Rheum 2002; 46: S206 PT: RCT ▂ Infliximab Phar: Remicade® Lit: Ann Rheum Dis 2004; 63: 744–5 PT: CR e) weitere Einzelsubstanzen bei umschriebenen Organmanifestationen Stoff: ▂ Sulfasalazin Ind: GI-Ulzera Phar: Azulfidine® Dos: 0,5 g/d, Erhöhung um 0,5 g/w bis auf 2–3 g/d III) Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Meth: Säulen mit Cellulose-Acetat-Perlen, die pathogene Granulozyten abfangen, die das Adhäsionsmolekül Mac-1 (CD11b/CD18) exprimieren Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: S83–7 PT: CR ▂

Beinvenenthrombose: Thrombosen, tiefe Bejel, endemische Syphilis Engl: nonvenereal syphilis bejel, endemic treponematosis bejel Def: Infektion mit Treponema pallidum (modifiziert?)

B

Berloque-Dermatitis

164

Pg: Vork:

B

▬ ▬

KL:

▬ ▬ ▬

Th:

nicht durch Geschlechtsverkehr übertragene Syphilis trockene Wüstenregionen, insbes. in bestimmten Regionen Jugoslawiens, Syriens, des Irak und Afrikas meist Kinder meist kein Primäraffekt Sekundär- und Tertiärstadium ähnlich der venerischen Syphilis nicht intrauterin erworben (wie Lues congenita) Benzylpenicillin-Benzathin

Berloque-Dermatitis: Photodermatitis (So: Phytophotodermatitis) Berufsdermatosen/Berufskrankheiten Bed: Berufsdermatosen gehören zu den drei häufigsten Berufskrankheiten, etwa 10 % aller Hautkrankheiten sind im weitesten Sinne berufsbedingt. Allg: Rechtliche Grundlagen: Die Reichsversicherungsordnung (RVO) von 1925 ist die gesetzliche Grundlage von Regelungen, die Berufskrankheiten betreffen. In der Berufskrankheitenverordnung (BKV), die auf der Grundlage der RVO geschaffen wurde, sind die versicherten Berufskrankheiten aufgeführt (BK-Liste gemäß § 9 Abs. 1 SGB VII) Etlg: Für den dermatologischen Bereich sind besonders wichtig: ▬ Nr. 5101: Def: schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können Bsp: ▂ allergische Kontaktekzeme Vork: häufigste Berufsdermatosen; besonders gefährdet sind Metallarbeiter/ Galvaniseure (insbes. Nickel), Bauarbeiter (insbes. Kaliumdichromat), Arbeiter in der chemischen Industrie, Arbeiter in Heilberufen, Friseure, Floristen u. a. Risk: atopische Diathese ist als besonderer Risikofaktor anzusehen ▂ Berufsakne Vork: selten, insbes. bei Straßenarbeitern (Teerakne), Schlossern, Automechanikern (Ölakne) Urs: Teer, Öle und Fette, Halogene (z. B. Chlor) und chlorierte Naphthalene, Arsentrioxid, Glasfasern ▬ Nr. 5102: Def: Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin, Teer, Anthrazen, Pech oder ähnliche Stoffe ▬ Nr. 3101: Def: Infektionskrankheiten bei Tätigkeit des Versicherten im Gesundheitsdienst, in der Wohlfahrtspflege oder im Labor oder bei anderer Tätigkeit mit vergleichbarer Exposition Bsp: HIV, Lues, Tbc, Varizellen, Herpes zoster, Mollusca contagiosa ▬ Nr. 3102: Def: Infektionskrankheiten, von Tieren auf Menschen übertragen Bsp: Zoophile Pilze (Microsporum canis, Trichophyton mentagrophytes/interdigitale, Trichophyton verrucosum, Trichophyton equinum), Erysipeloid, Anthrax ▬ Nr. 3104: Def: Tropeninfektionskrankheiten Bsp: Lepra, Leishmaniose, Filariose ▬ Nr. 2402: Def: Hauterkrankungen durch ionisierende Strahlen Bsp: Röntgenulkus Proc: Die Vorschrift zur Prophylaxe unterliegt dem Träger der Unfallversicherung, also den Berufsgenossenschaften (BG). Zuständig ist die BG des letzten Arbeitgebers, bei dem eine hautgefähr-

Berufsdermatosen/Berufskrankheiten

Note: Def:

165

dende Tätigkeit verrichtet wurde. Der Patient muss dem Arzt (ggf. nach Information im Personalbüro oder Betriebsrat) die zuständige BG seiner Firma nennen. Gemäß § 5 der BKV ist der begründete Verdacht auf das Vorliegen einer Berufskrankheit meldepflichtig, und zwar erfolgt die Meldung auf entsprechenden Vordrucken („grüne Anzeige“) entweder an die BG oder an den zuständigen staatlichen Gewerbearzt. Jeder Arzt kann einen Versicherten entweder dem nächstgelegenen Hautarzt überweisen oder auch direkte Meldung an o. g. Stellen erstatten. Die ärztliche Anzeige bedarf nicht der Zustimmung durch den Pat. (i. G. zum Hautarztbericht). Die BK-Anzeige leitet zwangsläufig das Berufskrankheitenverfahren im Sinne eines Entschädigungsverfahrens ein. 1972 wurde das Hautarztverfahren in Analogie zum chirurgischen D-Arzt-Verfahren bei Berufsunfällen geschaffen. Während die BK-Anzeige für die schwere Berufsdermatose relevant ist, soll der Hautarztbericht prophylaktische Maßnahmen auslösen, die verhindern, dass eine Berufsdermatose schwer oder wiederholt rückfällig wird und/oder zur Aufgabe der beruflichen Tätigkeit führt. Der Hautarzt erstattet auf einem speziellen Vordruck unverzüglich einen Hautarztbericht, der an den Unfallversicherungsträger (zuständige BG) sowie nachrichtlich an die Krankenkasse und den Hausarzt geleitet wird. Der Hautarztbericht bedarf der Zustimmung durch den Pat. (Ausnahme: Aufforderung durch den Unfallversicherungsträger). Der mögliche Wunsch des Versicherten, seinen Arbeitgeber über den Hautarztbericht nicht zu informieren, kann schriftlich vermerkt werden:„Der Pat. wünscht keine Information des Arbeitgebers! Bitte führen Sie mit ihm zunächst ein Beratungsgespräch (§ 14 SBG I).“ Nach Zustimmung des Unfallversicherungsträgers darf der Hautarzt zu dessen Lasten (d. h. ohne Belastung des Arzneimittelbudgets) therapeutische Maßnahmen auf Kassenrezeptvordruck unter Nennung des Unfallversicherungsträgers und des Aktenzeichens verordnen. Für den Pat. entfallen die Rezeptgebühren. Im Rahmen dieser Behandlung kann der Dermatologe alle geeignete Mittel einsetzen (gemäß § 26 Abs. 2 SGB VII) und unterliegt nicht – wie bei den gesetzlichen Krankenkassen – der Einschränkung, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich (gemäß § 72 Abs. 2 SGB V) zu therapieren. Der Pat. ist nicht nur für die behandlungsbedürftigen Zeiten krank zu schreiben, sondern auch für die Remissionszeiten, sofern nach dem Krankheitsverlauf die Gefahr besteht, dass es nach Rückkehr an den Arbeitsplatz zu einem raschen Rezidiv kommt. Download-Adresse für die BK-Anzeige (F 6000) und den Hautarztbericht (F 6050): http://www.hvbg-service.de/cgi-bin/formtext Um eine Hauterkrankung als Berufskrankheit (Versicherungsfall im Sinne der Nr. 5101 der BKV) anzuerkennen, müssen verschiedene Kriterien erfüllt sein: 1) exakte Diagnose einer Hauterkrankung mit differentialdiagnostischen Erwägungen 2) Kriterium der beruflichen Exposition Def: Vorliegen hautbelastender Einwirkungen bei einer versicherten Tätigkeit Note: Ermittlungen zur Frage, welchen Einwirkungen der Versicherte über welche Zeiträume ausgesetzt war, sind vor Erteilung des Gutachtenauftrags vom Unfallversicherungsträger durchzuführen. 3) Kriterium des ursächlichen Zusammenhangs Def: Die Berufstätigkeit muss für die Hauterkrankung ursächlich sein oder zumindest muss ein Zusammenhang wahrscheinlich sein, sodass von einer Berufsdermatose gesprochen werden kann CV: Die aktinische Elastose der Gesichtshaut beim Landwirt ist zwar berufsbedingt, jedoch keine Berufskrankheit, da die weiteren medizinischen Kriterien nicht erfüllt sind. Etlg: I) Manifestation einer Hauterkrankung: Bei individueller Disposition für bestimmte Hauterkrankungen ist zu prüfen, ob die Tätigkeit für die Manifestation verantwortlich ist. II) Verschlimmerung einer Hauterkrankung

B

166

Berufsdermatosen/Berufskrankheiten

Bsp:

B

Wesentliche Verstärkung eines vorbestehenden außerberuflich erworbenen allergischen Kontaktekzems durch berufsbedingten erneuten Kontakt mit demselben Allergen. Etlg: a) zeitlicher Aspekt: ▂ vorübergehende Verschlimmerung Def: zum Untersuchungszeitpunkt abgeheilt ▂ andauernde Verschlimmerung Def: zum Untersuchungszeitpunkt persistierend b) Schweregrad: ▂ abgrenzbare Verschlimmerung Def: Der Verschlimmerungsanteil kann von der vorbestehenden Hautkrankheit abgegrenzt werden ▂ richtunggebende Verschlimmerung Def: Die Hauterkrankung wird durch die Berufstätigkeit nachhaltig so stark beeinflusst, dass das vorbestehende klinische Bild nicht mehr ins Gewicht fällt. CV: Ein rechtlich wesentlicher Ursachenzusammenhang liegt nicht vor, wenn die beruflichen Einwirkungen, die eine Hauterkrankung auslösen oder unterhalten, in ihrer Bedeutung für das klinische Bild austauschbar sind gegen andere gewöhnliche Hautbelastungen des alltäglichen Lebens. 4) Kriterium der Schwere und der wiederholten Rückfälligkeit Allg: Die Hauterkrankung muss entweder schwer oder wiederholt rückfällig sein, wobei ein Kriterium ausreicht. Def: ▂ Die Schwere ergibt sich aus dem klinischen Bild und der Verlaufsdauer; auch bei einem klinisch leichten Krankheitsbild ist nach mehr als 6 m ununterbrochener Behandlungsbedürftigkeit die Krankheit als schwer anzusehen, wobei auch kosmetisch beeinträchtigende Lokalisationen zu berücksichtigen sind. Ferner wird für den Aspekt der Schwere der Hauterkrankung berücksichtigt, wenn beim Versicherten eineSensibilisierung gegenüber einem weit verbreiteten und im Betrieb mittels organisatorischer Maßnahmen nicht meidbarem Allergen vorliegt. Note: Für die Beurteilung der Schwere ist eine exakte Dokumentation der Behandlungsbedürftigkeit wichtig. ▂ Wiederholt rückfällig ist die Erkrankung, wenn mind. 3 gleichartige Krankheitsschübe, d. h. 2 Rezidive vorliegen. Um einzelne Erkrankungsschübe handelt es sich nur, wenn in den Intervallen Arbeitsfähigkeit ohne Behandlungsbedürftigkeit bestanden hat. Für die Erkrankungsschübe sollen 3 dokumentierte Arbeitsunfähigkeitszeiten vorliegen. In der Praxis sollten bei Attestierung einer Arbeitsunfähigkeitszeit auf dem Vordruck unter Diagnose „§ 3-Maßnahmen übernommen von BG“ plus Aktenzeichen eingetragen werden. 5) Medizinisch begründeter Zwang zur Unterlassung der gefährdenden/ursächlichen Tätigkeit Vor: Ausschöpfen möglicher Abhilfemaßnahmen gemäß § 3 Abs. 2 Satz 1 BKV Przp: Prävention vor Rehabilitation Bsp: ▂ technische/organisatorische Änderungen am Arbeitsplatz durch den TAD (Technischen Aufsichtsdienst) Bsp: Wechsel von Kühlschmiermitteln, Kapselung einer Drehmaschine Note: Zur Expositionsprophylaxe sind die TRGs (Technische Regeln für Gefahrstoffe) erarbeitet worden, die eine Rechtsnorm mit Gesetzescharakter darstellen. Bei Nichteinhaltung ist eine Beschwerde beim Gewerbeaufsichtsamt möglich, das für die Durchsetzung der TRGs Sorge trägt. ▂ persönliche Schutzmaßnahmen (z. B. chromatfreie Handschuhe, Gesichtsmasken, Externa zum Hautschutz und zur Hautpflege)

Birt-Hogg-Dubé-Syndrom

167

▂

Schulungsmaßnahmen über hautschonende Arbeitsweisen ambulante hautfachärztliche Behandlung oder stationäre Heilverfahren oder Kuren 6) tatsächliche Aufgabe der gefährdenden/ursächlichen Tätigkeit Note: ▂ Als Aufgabe der schädigenden Tätigkeit gilt auch eine innerbetriebliche Versetzung auf einen geeigneten Arbeitsplatz. ▂ Muss die ehemalige Berufstätigkeit vollständig aufgegeben werden, wird Arbeitsunfähigkeit bis zum Beginn einer beruflichen Reha-Maßnahme (z. B. Umschulung) attestiert. Dies gilt auch für bereits gekündigte Arbeitnehmer, da das Krankengeld höher als das Arbeitslosengeld bemessen ist. Eine zügige Vorstellung beim RehaBerater des Arbeitsamtes ist anzustreben. Die Verantwortung für die versicherungsrechtliche Entscheidung liegt nicht beim ärztlichen Sachverständigen, sondern beim Unfallversicherungsträger. Hierbei ist der Unfallversicherungsträger gesetzlich beauftragt, die ärztlichen Gutachten einer Schlüssigkeitsprüfung zu unterziehen. Bei Vorliegen einer dermalen Berufskrankheit kann analog zur Unfallrente eine Rente gewährt werden, die sich nach dem Grad der Minderung der Erwerbstätigkeit (MdE) richtet, der anhand einer Punktetabelle ermittelt wird und mind. 20 % betragen muss. Besteht nach Ausschöpfen aller Schutzmaßnahmen die konkrete Gefahr der Entstehung einer Berufskrankheit, so haben die Unfallversicherungsträger gemäß § 3 Abs. 1 Satz 2 BKV darauf einzuwirken, dass der Versicherte die gefährdende Berufstätigkeit unterlässt. Bei Umschulung in einen (geeigneten) Beruf mit Minderverdienst, kann zum Ausgleich eine über 5 Jahre gestaffelte Übergangsleistung gemäß § 3 Abs. 2 gewährt werden. Die BG trägt die Kosten für Umschulung und Ausgleich bei Minderverdienst. ▂

Folg:

Besenreiser: Varizen der Beine und Sklerosierungstherapie Bindegewebserkrankungen Bsp: 1) Cutis laxa = Dermatochalasis 2) Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) = Cutis hyperelastica 3) Elastosis perforans serpiginosa 4) Fokale dermale Hypoplasie = Goltz-Gorlin-Syndrom 5) Hyalinosis cutis et mucosae = Lipoidproteinose 6) Marfan-Syndrom 7) Pseudoxanthoma elasticum Bindegewebsnävus, lumbosakraler Syn: Pflastersteinnävus, Naevus collagenicus lumbosacralis Def: nävoide, kollagenreiche Verdickung des Koriums Vork: kongenital oder Manifestation innerhalb der ersten Lebensjahre KL: derbe, 5–10 mm große, hautfarbene, meist gruppierte Knoten Ass: Morbus Bourneville-Pringle Lok: Prädilektionsstelle: Sakralregion Bipolare (maligne) Aphthose = Behcet, Morbus Birt-Hogg-Dubé-Syndrom Syn: Hornstein-Knickenberg-Syndrom Histr: Erstbeschreibung 1977 Gen: autosomal-dominant HV: multiple Fibrofollikulome plus Trichodiskome plus weiche Fibrome Hyp: In letzter Zeit wird spekuliert, dass diese 3 Läsionen ggf. nur einen Tumor repräsentieren, das Fibrofollikulom. Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 698–705

B

BK-Mole-Syndrom

168

Ass:

▬

medulläres Schilddrüsenkarzinom Nierenzellkarzinom ▬ Kolonpolypen und gastrointestinale Karzinome ▬ Lungenkrankheiten Assoziationen mit Malignomen der inneren Organe in Abhängigkeit von untersuchter Population Laserung der HV Mat: CO2- oder Er:YAG-Laser ▬

B Note: Th:

BK-Mole-Syndrom: Dysplastischer Nävuszellnävus Blaschko-Linien Histr: Alfred Blaschko (1858–1922) Def: Mosaikmuster der Haut, das die klonale Migration embryonaler Zellen widerspiegelt ▬ Springbrunnenmuster am Rücken KL: ▬ S-förmige Figur im seitlichen Rumpfbereich PPh: Durch das Längenwachstum des Embryos und die Krümmungsänderungen werden die Blaschko-Linien determiniert Bsp: Dermatosen, die den Blaschko-Linien folgen: ▬ Incontinentia pigmenti ▬ kongenitale bullöse ichthyosiforme Erythrodermie Brocq (Ichthyosen) Syn: epidermolytische Hyperkeratose ▬ McCune-Albright-Syndrom ▬ Epidermaler Nävus = Naevus verrucosus ▬ Naevus comedonicus ▬ Naevus depigmentosus ▬ streifenförmige Porokeratose Blasenbildende Dermatosen Etlg: a) bullöse Genodermatosen ▂ Epidermolysis bullosa simplex ▂ Junktionale Epidermolysis bullosa ▂ Epidermolysis bullosa dystrophica b) bullöse Dermatosen ohne direkten Vererbungsmodus: Dermatitis herpetiformis Duhring, lineare IgA-Dermatose, Pemphigoid gestationis, Pemphigus vulgaris, Pemphigus foliaceus, bullöses Pemphigoid, vernarbendes Pemphigoid, Epidermolysis bullosa acquisita, bullöser systemischer Lupus erythematodes, Medikamenten-NW, Infektionen (z. B. Herpes) Blastomykose = nordamerikanische Blastomykose Def: Systemmykose Histr: Erstbeschreibung durch Gilchrist im Jahre 1894 Err: Blastomyces dermatitidis Eig: dimorpher Pilz Vork: weltweit, bevorzugt in feucht-warmen Gebieten Inf: über Inhalation ▬ primäre Lungenmykose KL: ▬ symptomatische Organmetastasen HV: serpiginöse exulzerierende Hautknoten Di: ▬ Pilzkultur Mat: Pus, Sputum, Biopsie, Liquor Bef: Sprosspilze ▬ Biopsie und Mikroskopie von PAS-Färbungen

Bloom-Syndrom

169

▬

Serologie PCR ▬ Erythema nodosum ▬ Erythema exsudativum multiforme Granulome unbehandelt oft tödlich Itraconazol Bed: GS Dos: 1–2x/d 200 mg p.o. für 6–12 m Altn: ▂ Fluconazol ▂ Amphotericin B Ind: schwere disseminierte Infektionen Dos: 0,5 mg/kg/d i.v. für 8–10 w (Gesamtdosis vom 1,5–2,5 g) Co: Anschlusstherapie mit Itraconazol möglich ▬

Ass: Hi: Prog: Th:

Blauer Nävus = Naevus bleu Blepharitis ▬ Acrodermatitis enteropathica Urs: ▬ Atopische Dermatitis ▬ Blepharitis granulomatosa bei Melkersson-Rosenthal-Syndrom ▬ Chagas-Krankheit ▬ Demodex-Follikulitis ▬ Filzlausbefall (Pedikulosis) ▬ Kontaktdermatitis, allergische ▬ Ophthalmoblenorrhoe/Gonoblenorrhoe (Gonorrhoe) ▬ Rosazea DD: ▬ Dakrozystitis ▬ Hordeolum Blepharochalasis: Cutis laxa Bloom-Syndrom Syn: erythema teleangiectaticum congenitale Def: Genodermatose mit Lichtempfindlichkeit und erhöhter Malignominzidenz Histr: Erstbeschreibung durch Bloom im Jahre 1954 Gen: autosomal-rezessiver Defekt der DNA-Ligase I auf Chromosom 15q26.1 Folg: chromosomale Instabilität mit erhöhter Rate somatischer Mutationen Vork: besondere Häufung bei den Ashkenazi-Juden KL: 1) Lichtempfindlichkeit/Photosensitivität Bef: „kongenitale Poikilodermie“ Ass: Café-au-lait-Flecken 2) Wangenerythem mit Teleangiektasien 3) Zwergwuchs Man: niedriges Geburtsgewicht mit Wachstumsverzögerung 4) Immundefizienz 5) Malignomdisposition 6) Fertilitätsstörungen bei Männern; verfrühte Menopause bei Frauen ▬ SLE DD: ▬ Rothmund-Thomson-Syndrom Kopl: a) systemische Symptome ▂ Diabetes mellitus Typ II ▂ Hypogonadismus

B

170

B

Th: Lit:

Blueberry muffin baby

▂ Immundefizienz mit Infektneigung b) Neoplasien Man: im Jugendalter Bsp: ▂ Lymphome ▂ Leukämien ▂ mukokutane Plattenepithelkarzinome Lok: Mundschleimhaut, Ösophagus ▂ Sigmakarzinom Pa: Adenokarzinom ▬ Lichtschutz ▬ Immunglobuline i.m. bei Mangelsyndrom Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114: 295–8 (Guidelines)

Blueberry muffin baby Urs: a) fötale Infektion Err: ▂ CMV Vork: häufigste kongenitale Infektion ▂ Toxoplasmose b) Lymphom Pg: wahrscheinlich Hypoxie PPh: postnatale Persistenz der beim Föten physiologischen kutanen Erythropoese HV: multiple, purpuraartige livide Infiltrate Merk: erinnert an Teigware mit eingebackenen Blaubeeren („Muffin“) Lok: Gesicht, Extremitäten Th: Intravenöse Immunglobuline Lit: Br J Dermatol 1995; 133: 334–5 PT: CR Dos: 1 g/kg initial, dann 0,5 mg/kg/d für 3 d Co: Blutaustauschtransfusionen Blue-rubber-bleb-Nävussyndrom Syn: Blaue-Gummiblasen-Nävusyndrom, viszerokutane Hämangiomatose Def: multiple venöse Malformationen an der Haut und im GI-Trakt, ggf. auch in weiteren Organen (z. B. Milz, Niere, Herz, Lunge, Schilddrüse, Harnblase, Penis, Muskulatur, Orbita, ZNS) Pa: keine Nävi, keine kavernösen Hämangiome Histr: Erstbeschreibung durch Gascoyan im Jahre 1860; Namensgebung durch Bean im Jahre 1958 Gen: autosomal-dominant, wahrscheinliche Mutationen auf Chromosom 9p Man: kongenital oder innerhalb der ersten beiden Lj. KL: weiche, blaue Knoten in der Haut; ausdrückbar, aber sich schnell wieder auffüllend Lok: Prädilektionsstelle: Extremitäten Verl: keine Tendenz zur Spontanremission, Wachstum mit dem allgemeinen Körperwachstum ▬ Hämoccult-Tests Di: ▬ komplette Endoskopie des GI-Trakts und Laryngoskopie ▬ Sonographie des Abdomens ▬ Angiographie ▬ ggf. Skelettröntgen (insbes. der Fingerknochen) zum Ausschluss eines Mafucci-Syndroms Ind: kolbige Auftreibungen oder Spontanfrakturen der Fingerknochen ▬ CT und MRT Ind: v. a. zur Abklärung eines Befalls der inneren Organe Lab: Eisenmangelanämie Kopl: ▬ gastrointestinale Blutungen Ass: Bauchschmerzen, Volvulus, Infarzierungen

Borreliose

▬

▬ ▬ ▬

DD:

Th:

a)

b) c)

171

Knochendeformitäten Urs: Druckeinwirkung durch die benachbarten Gefäßmassen DD: Klippel-Trénaunay-Syndrom Verbrauchskoagulopathie (DIC) spezifische Organkomplikationen bei disseminiertem Befall kein erhöhtes Risiko für Malignome (i. G. zum Mafucci-Syndrom) multiple kongenitale Glomustumoren Engl: Multiple congenital glomus tumors, multiple glomangiomas Gen: autosomal-dominant Di: Biopsie Prog: keine Assoziation mit systemischen Angiomen symptomatische Behandlung der venösen Malformationen Etlg: ▂ HV Meth: ▂ Laserkoagulation Mat: v. a. gepulster Farbstofflaser ▂ Exzision ▂ Schleimhautveränderungen Meth: ▂ endoskopische Sklerosierung NW: Ulzera, Strikturen Altn: Exzision, Darmresektion ▂ endoskopische Laserkoagulation Lit: Pediatr Dermatol 1992; 9: 91–4 Korrektur der Eisenmangelanämie Meth: Eisensubstitution, Bluttransfusionen systemische Therapie Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ IFN-alpha ▂ IFN-beta Lit: Dermatology 2004; 208: 345–8 PT: CR Ind: Behandlung einer Verbrauchskoagulopathie (DIC)

Bonnet-Dechaume-Blanc-Syndrom Def: Naevus flammeus lateralis plus ZNS-Fehlbildungen (Retina, Mittelhirn-, Stammhirngefäße) Vork: sehr selten Borreliose Syn: Lyme-Krankheit, Lyme-Borreliose Histr: Namensgebung nach dem Fischerdorf Old Lyme in Connecticut, USA Def: Anthropozoonose (durch Tierkontakt übertragene bakterielle Infektion) Err: Borrelia burgdorferi (sensu lato) Histr: Isolierung des Erregers 1982 in den USA durch den gebürtigen Schweizer Mikrobiologen W. Burgdorfer Def: Spirochäte Etlg: Nach serologischen Kriterien (Oberflächenproteine OspA und OspB) werden 3 sicher als humanpathogen geltende Arten unterschieden: ▂ Borrelia burgdorferi sensu strictu ▂ Borrelia garinii ▂ Borrelia afzelii Vork: In Europa kommen alle drei Gruppen vor. Weltweit sind die Hauptendemiegebiete das nördliche Mitteleuropa sowie die West- und Ostküste der Vereinigten Staaten. Eig: grobe, unregelmäßige Windungen

B

172

Inf:

B

Etlg:

Borreliose

Zeckenstich (Schildzecken = Ixodes-Arten) Def: Ixodes dammini, Ixodes ricinus (gemeiner Holzbock) I) Primärstadium Man: einige Tage nach Zeckenstich KL: ▂ Erythema chronicum migrans Verl: ▂ ausgehend von einer roten Papel ▂ zentrifugale Ausbreitung ▂ zentrale Abblassung ▂ ggf. Kopfschmerzen ▂ ggf. subfebrile Temperaturen Th: Doxycyclin Bed: GS für Stadium I Dos: 2x/d 100 mg oral über 21 d Altn: ▂ Amoxicillin Bed: 1. Wahl bei Kindern < 9. Lj. CV: kein Doxycyclin wegen Dentition und Osteogenese Dos: 50 mg/kg/d in 3 ED über 14 d ▂ Cefuroxim ▂ Erythromycin Dos: 3x/d 500 mg oral über 21 d II) Sekundärstadium Man: 6–8 w nach Zeckenstich KL: a) ggf. Lymphozytom, meist aber erst im Stadium III (s. unten) Lok: häufig im Areal eines spontan regredienten Erythema chronicum migrans b) Neuroborreliose Pa: ▂ lymphozytäre Meningoenzephalitis ▂ lymphozytäre Meningoradikulitis = Bannwarth-Syndrom Syn: Garin-Bujadoux-Bannwarth-Meningopolyneuritis KL: typische Trias: ▂ radikulärer Schmerz ▂ periphere Paresen (N. facialis, N. abducens) Note: Die Fazialisparese ist ein wichtiges klinisches Zeichen. ▂ lymphozytäre Meningitis Bef: Enzephalitis, zerebelläre Ataxie, Chorea ▂ Papillitis = Neuritis nervi optici oder Retrobulbärneuritis KL: Leitsymptom ist die akute Sehverschlechterung Di: Liquorpunktion Bef: ▂ Liquorpleozytose (erhöhte Zellzahl) ▂ Eiweißvermehrung ▂ autochthone Immunglobulinproduktion: Nachweis spezifischer Ak (IgM und IgG) So: Erstellung des Liquor-Serum-Index Erkl: Der bloße Nachweis von Ak im Liquor ist nicht aussagekräftig, da diese auch passiv aus dem Serum übertragen worden sein können. Erg: positiv, wenn erhöht Th: Ceftriaxon Def: Cephalosporin der III. Generation Dos: a) Erwachsene: 1x/d 2 g i.v. für 21 d b) Kinder: 1x/d 50 mg/kg i.v. (max. 2 g/d) für 21 d

Borreliose

173

c) Pankarditis KL: ggf. Herzrhythmusstörungen Di: Herzauskultation mit Pulspalpation, EKG Kopl: kompletter AV-Block Th: Ceftriaxon Def: Cephalosporin der III. Generation Dos: a) Erwachsene: 1x/d 2 g i.v. für 2–4 w b) Kinder: 1x/d 50 mg/kg i.v. für 14 d Altn: ▂ Cefotaxim Def: Cephalosporin der III. Generation Dos: a) Erwachsene: 3x/d 2 g i.v. b) Kinder: 200 mg/kg/d i.v. (max. 6 g/d) in 3 ED/d für 14 d ▂ Penicillin G Dos: a) Erwachsene 4x/d 5 Mio. I.E. i.v. b) Kinder: 500.000 I.E./kg/d i.v. (max. 12 Mio./d) in 4 ED/d für 14 d d) Symptome des Bewegungsapparates KL: Arthralgien, Arthritis, Myalgien III) Tertiärstadium Man: Monate bis Jahrzehnte p.i. KL: a) Lymphadenosis benigna cutis benigna Bäfverstedt Syn: Lymphozytom Man: Monate bis Jahre p.i. Bef: 1–2 cm große, blau-rote Lymphozytom-Knoten mit glatter Oberfläche Lok: Prädilektionsstellen: Akren, Ohrläppchen Hi: Pseudolymphom b) Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer Histr: Erstbeschreiber war Karl Herxheimer aus Frankfurt im Jahre 1902 Man: Jahrzehnte p.i. KL: anfangs livide Erytheme, später zigarettenpapierartig gefältete Haut mit ausgeprägter Venenzeichnung durch Verlust des subkutanen Fettgewebes Lok: meist an der unteren Extremität Ass: ▂ Knoten an den Gelenkstreckseiten (Lipome, Fibrome) Lok: meist Ellenbogen DD: Rheumaknoten ▂ areaktive Ulzera nach Bagatelltraumen Lok: meist Hand- und Fußrücken CV: keine Nagelveränderungen DD: ▂ Acrodermatitis enteropathica bei Zinkmangel ▂ Acrogeria Gottron ▂ Akrozyanose ▂ Erythromelalgie ▂ Perniones ▂ Poikilodermie ▂ Progeria ▂ Sklerodaktylie ▂ Sklerodermie

B

174

B

Note: Di:

Borreliose

c) interstitielle granulomatöse Dermatitis mit histiozytären Pseudorosetten Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 376–84 Bed: Erstbeschreibung KL: ähnlich Morphea Hi: ähnlich dem interstitiellen Typ des Granuloma anulare Bef: ▂ interstitielle dermale Infiltrate aus Histiozyten mit Pseudorosettenformationen um Kollagenfaserbündel ▂ fakultativ vereinzelte Plasmazellen d) Lyme-Arthritis Man: Jahrzehnte p.i. Lok: Prädilektionsstellen: Ellbogengelenk mit Ulnarstreifen, Kniegelenk KL: Arthritis mit mit juxtaartikulären Knoten Di: sterile Synoviakultur ohne Kristalle und mit mononukleären Zellen e) tertiäre Neuroborreliose Vork: selten Bed: klinisch gravierend, Assoziation zur Borreliose ist umstritten KL: MS-ähnliche Enzephalopathie Th: a) Erwachsener Stoff: Ceftriaxon Def: Cephalosporin der III. Generation Dos: 1x/d 2 g i.v. über 21–28 d Altn: ▂ Cefotaxim Def: Cephalosporin der III. Generation Dos: 3x/d 2 g i.v. für 21–28 d ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d oral für 21–28 d ▂ Penicillin G Dos: 4x/d 5 Mio. I.E. für 21–28 d b) Kinder, Schwangere Stoff: Amoxicillin Dos: 50 mg/kg/d in 3 ED oral für 21 d Altn: ▂ Cefuroxim-Saft Dos: 20–30 mg/kg/d oral für 21 d ▂ Erythromycin Dos: 4x500 mg/d oral Eine Assoziation mit Borrelia burgdorferi wird ferner diskutiert bei LSA, Morphea, niedrig malignen B-Zell-Lymphomen. 1) Ak-Nachweis in Serum, Liquor oder Gelenkpunktat Meth: Stufendiagnostik: ELISA, Immunoblot, IFA-ABS (bei V. a. Neuroborreliose) Vork: Die spezifische IgM-Bildung setzt ca. 3–4 w p.i. ein; IgG werden nach ca. 4–6 w gebildet. CV: gelegentlich findet sich ein falsch-positiver TPHA (der ansonsten hochspezifisch ist) Note: Zum Monitoring des Therapieerfolgs ist die Angabe der Titerhöhe sinnvoll. Die meisten Pat. zeigen nach erfolgreicher Therapie einen Titerabfall von IgG (bei identischer Methodik der Laborbestimmung); ein ggf. lebenslang persistierender IgG-Titer nach Therapie kommt manchmal vor und bedeutet nicht zwangsläufig Therapieversagen. So: Bestimmung des Liquor-Serum-Index Ind: Diagnostik der Neuroborreliose 2) Erregernachweis Meth: ▂ Dunkelfeldmikroskop Bed: eher ungeeignet ▂ PCR und/oder Kultur Mat: Hautproben, Liquor, Gelenkflüssigkeit Note: Die PCR aus Blut und Urin kann derzeit nicht empfohlen werden.

Botulinumtoxin (BTX)

DD: Th:

Prop:

175

3) neurologische, kardiologische und ophthalmologische Konsile s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: „ Anuläre Hautveränderungen“ a) Stadium I (s. oben) Stoff: Doxycyclin Altn: ▂ Amoxicillin ▂ Cefuroxim b) Stadium II + III Allg: symptomabhänige Therapie (s. oben) Stoff: Doxycyclin oder Ceftriaxon ▬ DEET = N,N-diethyl-m-toluamid Def: Repellent Phar: z. B. Autan® Appl: lokal Wirk: relativer Schutz vor Zeckenbefall bis zu 72 h nach einmaliger Applikation ▬ rasche Entfernung der Zecken von der Haut Meth: vorsichtiges Herausdrehen mit der Pinzette (ohne Öl etc.) inkl. Hypostom („Kopf“), danach Desinfektion der Haut Note: Falls das Hypostom in der Haut verbleibt, erhöht dies nicht die Infektionsgefahr mit Borrelien, aber das Risiko von Sekundärinfektionen. ▬ Die derzeit mögliche „Impfung gegen Zeckenstich“ bietet nur Schutz gegen die FSME (Infektion mit einem Arbovirus); eine bakerielle Borrelieninfektion kann auch nach Impfung eintreten. Eine aktive FSME-Impfung ist in Expositionsgebieten südlich des Mains zu rechtfertigen. Hier sollte nach Zeckenstich eine prophylaktische Penicillin-Gabe erfolgt, sofern die Zecke länger als 24 h am Körper haftete. Eine passive FSME-Impfung ist derzeit nicht verfügbar. ▬ Eine rekombinante OspA-Vakzine ist in den USA zugelassen Def: OspA = outer surface protein A Phar: LymerixTM (USA) Appl: an d 0 sowie 1 m und 12 m später Wirk: Impfschutz nur gegen Borrelia burgdorferi, nicht jedoch gegen andere (europäische) Borrelienspezies (Heterogenität der Osp-Proteine)

Botulinumtoxin (BTX) Def: Neurotoxin, produziert vom anaeroben, grampositiven, sporenbildenden Bakterium Clostridium botulinum Note: Clostridium botulinum produziert insgesamt 8 Exotoxine Etlg: Typ A-G ▬ Typ A (BTX-A) Wirk: Spaltung von SNAP-25 Def: SNAP = Synaptosomen-assoziiertes Protein 25 Phar: Botox® (100 U), Dysport® (500 U) Eig: lyophilisiertes Puder Note: Die letale Dosis von Botox® liegt bei 40 U/kg. ▬ Typ B (BTX-B) Wirk: Spaltung des Exozytoseproteins Synaptobrevin Phar: NeuroBloc®, Myobloc® Eig: „ready-to-use“-Lösung Eig: ▂ schnellerer Wirkungseintritt als BTX-A ▂ höhere Diffusion als BTX-A ▂ kürzere Wirkung als BTX-A Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 348–51 und 519–22 Wirk: Blockade der cholinergen Transmission an den Nervenendigungen, d. h. Blockade der Freisetzung von Acetylcholin (Ach) aus den präsynaptischen Endigungen der neuromuskulären Verbindungen (sowie an parasympathisch innervierten Organen und sympathisch innervierten Schweißdrüsen)

B

176

Botulinumtoxin (BTX)

Dos:

Schema zur erhaltenen Dosis pro 0,1 ml Injektionsvolumen bei Verdünnung mit 0,9 % NaCl:

B

1,0 ml 2,0 ml 2,5 ml 3,0 ml 4,0 ml 5,0 ml Note:

▬

▬ ▬

▬

Appl: NW:

▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬

KI:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Ind: ▬

Botox®

Dysport®

→ 10,00 U → 15,00 U → 14,00 U → 13,33 U → 12,50 U → 12,00 U

→ 50,00 U → 25,00 U → 20,00 U → 16,66 U → 12,50 U → 10,00 U

Die u.g. Dosisrichtwerte erlauben eine interindividuelle und geschlechtsadaptierte Modifikation und beziehen sich i.d.R. auf Botox®; bei Verwendung von Dysport® sind die Units mit 4–5 zu multiplizieren. Bei Männern sind wegen der größeren Muskelmasse ggf. höhere Dosen (ca. 1,5–2fach) erforderlich. Die Injektion von konservierungsmittelhaltigen Salzlösungen zur Verdünnung soll weniger schmerzhaft sein als die Verwendung von konservierungsmittelfreien Lösungen. Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 875–7 PT: RCT BTX-A soll auch noch 6 w nach dem Auflösen keinen Effektivitätsverlust zeigen Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 523–9 PT: RCT i.m., teils auch s.c. (Diffusion zum Zielort) BTX-Ak-Syndrom Def: Wirkungsverlust von Botulinumtoxin durch Ak-Bildung Di: Injektion in Kennmuskel, am besten M. frontalis Erg: Pat. kann trotz Injektion noch im Bereich der Glabella die Haut runzeln Risk: ▂ kurzer Zeitabstand zwischen den Injektionen ▂ hohe Dosen ▂ weibliches Geschlecht Vork: bis zu 10 % d. F. mit zervikaler Dystonie nach BTX-Gabe Injektionsschmerz Hautirritation temporäre Muskelschwäche Kopfschmerzen Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 62–5 Note: Andererseits ist die Migränebehandlung mit Botulinumtoxin möglich. Lit: Dermatol Surg 2003: 29: 749–54 lokalisationsabhängie NW bei fazialer Faltenbehandlung: Ptosis, Ektropion, Doppelbildsehen, Hämatombildung, Augentränen, Kopfschmerzen Organerkrankungen, z. B. Hyperthyreose neuromuskuläre Erkrankungen Bsp: Myasthenia gravis, Lambert-Eaton-Syndrom Schwangerschaft Aminoglykosid- oder Spectinomycin-Einnahme Note: BTX-Applikation frühestens 72 h nach Absetzen der Antibiotika lokale Infekte an den Injektionsstellen Marcumar-Therapie oder Koagulopathien Bed: nur relative Kontraindikation in der Dermatologie: Behandlung der Hyperhidrosis So: Adjuvanter Einsatz beim dyshidrotischen Ekzem Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 40–2

Botulinumtoxin (BTX)

177

Wirk:

Neben der Hemmung der Ach-Freisetzung wird auch eine antipruriginöse Wirkung durch Hemmung der Substanz P postuliert ▬ Faltenbehandlung (Auswahl) KL: A) Stirnfalten („Sorgenfalten“) Engl: horizontal forehead lines Mat: Botox® Etlg: a) junge Pat. Meth: 4-Punkt-Injektion Appl: 4x4 U in einer horizontalen Linie in der Stirnmitte (zwischen Augenbrauen und Haaransatz) mit lateraler Begrenzung durch die vertikale Mediopupillarlinie b) ältere Pat. (> 50. Lj.) mit Brauenptosis Meth: ggf. Mitbehandlung der medialen und lateralen Brauendepressoren; Aktivitätsprüfung durch max. Augenzukneifen des Pat. Appl: wie bei a), zusätzlich 8–12 U in den Procerus und 2–3 U knapp kranial des lateralen knöchernen Orbitarandes Kopl: ▂ Hochstehen des lateralen Augenbrauenanteils Syn: „Spock-Augenbraue“ Engl: „quizzical eyebrow“,„Jack Nicholson“ look Th: 2–3 U Botox® 1–2 cm kranial der lateralen Augenbraue ▂ Brauenptosis Engl: „Heavy brow“ Th: nicht möglich; Spontanremission nach 3–4 m B) Glabella („Zornesfalte“) Engl: glabellar frown lines Histr: Erstbeschreibung für diese Indikation durch das kanadische Ärztepaar Carruthers (Ophthalmologe und Dermatologe) Mat: Botox® Etlg: a) Frauen mit nach laterokranial geschwungenen Augenbrauen Meth: 5-Punkt-Injektion Dos: 20 U Appl: 6 U Procerus, 2x4 U M. corrugator medialis, 2x3 U M. orbicularis b) Frauen mit horizontalen Augenbrauen Dos: 26 U Meth: 7-Punkt-Injektion: wie bei a), zusätzlich 2x3 U in der Mediopupillarlinie c) Männer mit horizontalen Augenbrauen Meth: 7-Punkt-Injektion Dos: 35 U Appl: 7 U Procerus, 2x5 U M. corrugator medialis, 2x5 U M. orbicularis, 2x4 U in der Mediopupillarlinie Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2002; 46: 840–9 PT: RCT Dos: 20 U Botox® ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 51: 223–33 PT: RCT Dos: 50 U Dysport® Meth: Verdünnung eines Fläschchens Dysport® mit 2,5 ml 0,9 % NaCl Appl: 0,05 ml pro Injektionspunkt (10 U Dysport®) Lok: Procerus, M. corrugator medialis et lateralis Co: Hyaluronsäureunterspritzung Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 802–9 PT: CS

B

Bourneville-Pringle, Morbus

178

B

▬ ▬

▬

▬

▬ ▬

Meth: a) Botox®-Injektionen Meth: Verdünnung eines Fläschchens mit 10 ml 0,9 % NaCl Dos: 30 U insgesamt Appl: 10 U in den Procerus, je 7,5 U in den M. corrugator medialis, je 2,5 U in den M. corrugator lateralis (1 cm oberhalb des knöchernen Orbitarandes) b) Restylane®-Injektionen Dos: bis zum Erreichen einer objektiv 100 %-Korrektur Appl: intradermal in die Vertiefungen der Glabellafalte im 45°-Winkel zur Stirn (Nadelspitze zeigt nach oben) Hyp: Verhinderung einer Deformation des Fillers durch Muskelrelaxation C) laterale Periorbitalfalten („Krähenfüße“) Engl: Crow’s feet Meth: 3-Punkt-Injektion (leicht bogig) bei max. Augenzukneifen des Pat. Appl: 4–6 U Botox® in einem Abstand von 1 cm vom lateralen knöchernen Orbitarand ins Zentrum der Falten und jeweils 1–1,5 cm kranial und kaudal CV: Nur die Falten lateral des Orbitarandes werden reduziert. D) periorale Rhytiden Etlg: a) Oberlippenfalten („Raucherfältchen“) b) Unterlippenfalten („Marionettenfalte“) Co: andere Maßnahmen der Rejuvenation (z. B. Augmentation) E) Kinnrunzeln („Pflastersteinmuster“) F) Platysma („Truthahnhals“) Co: z. B. Liposuktion BTX als Adjuvans bei Maßnahmen zur Rejuvenation (z. B. Skin resurfacing, Facelift) Behandlung von Gesichtswunden zur Verbesserung des kosmetischen Resultats Lit: Plast Reconstr Surg 2000; 105: 1948–53 Wirk: verbesserte Narbenbildung durch Abnahme der Wundspannung aufgrund temporärer Muskelparalyse Behandlung von (persistierendem) Flushing im Gesichts-, Hals- und Decolleté-Bereich EbM: CR Vor: Ausschluss von Karzinoid, Mastozytose und Nierenzellkarzinom Lit: ▂ Clin Exp Dermatol 2003; 28: 592–4 ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 102–4 Dos: 5x2 U Botox® in 1-cm-Abständen im Erythembereich jeder Wange Behandlung von multiplen ekkrinen Hidrokystomen Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 557–9 PT: CR Paralyse des Analsphinkters bei der Therapie analer Fissuren Raynaud-Syndrom

Bourneville-Pringle, Morbus = Tuberöse Sklerose Bowen, Morbus (BD) und Erythroplasie Queyrat (EQ) Syn: Bowen’s Disease Histr: John Templeton Bowen (1857–1941), Dermatologe aus Boston Def: intraepitheliale Carcinoma in situ (obligate Präkanzerosen der Epidermis) mit häufigem Übergang in Plattenepithelkarzinome, wobei sich beide Tumoren nur hinsichtlich ihrer Lokalisation unterscheiden (Erythroplasie Queyrat = M. Bowen der Genitalschleimhaut) Ät: ▬ chronische kumulative Sonnenlichtexposition

Bowen, Morbus (BD) und Erythroplasie Queyrat (EQ

▬ ▬

KL:

a)

b) Hi:

▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬ ▬

IHC:

Lab: Kopl: Th:

a)

b)

179

Arsen (ist als kanzerogene Noxe bekannt) Note: Bedeutung auch bei Basaliom und Spinaliom HPV (insbesondere Serotyp 8 + 16) Bed: ▂ Erythroplasie Queyrat Lit: J Invest Dermatol 2000; 115: 396–401 ▂ Morbus Bowen der Hände Lit: Ann Dermatol Venereol 1999; 126: 808–12 Hyp: ggf. Autoinokulation durch Kratzen bei gleichzeitigem Vorliegen genitaler HV Morbus Bowen Bef: bis mehrere Zentimeter große, scharf begrenzte, leicht erhabene, rotbräunliche HV mit variabler Schuppung (z. T. psoriasiformes oder ekzemartiges Bild) Lok: keine Prädilektionsstelle CV: kann auch an Palmae und Plantae auftreten Note: Bei singulären, rötlichen, schuppenden Flecken an den Unterschenkeln älterer Frauen handelt es sich meist um M. Bowen DD: Psoriasis, Tinea Erythroplasie Queyrat Bef: rötlich glänzende, samtartige, scharf begrenzte Läsion der Genitalschleimhaut Hyperkeratose und Parakeratose Akanthose Dysplasie in allen Schichten der Epidermis (CIS) mit Ausnahme des Stratum basale Bef: ausgeprägte Zell- und Kernpolymorphie, z. T. mit Mitosen Borst-Jadassohn-Phänomen Vork: fakultativ Def: Auftreten von scharf begrenzten, rundlichen Nestern mit dysplastischen Zellen innerhalb der akanthotischen Epidermis Eulenaugenzellen Def: stark vergrößerte Zelle mit im Kern gelegenen, zentralen, basophilen Einschlusskörperchen und hellem Hof Note: klassischerweise bei generalisierter Zytomegalie im Urin- und Speichelsediment bandförmiges Rundzellinfiltrat im Stratum papillare, z. T. mit solarer Elastose intraepidermales Neutrophileninfiltrat (nur bei Erythroplasie) Ki-67 Lit: Am J Dermatopathol 2004; 26: 22–6 Erg: Anfärbung in Kernen über die gesamte Breite der Epidermis ggf. PCR mit Serotypisierung von HPV rel. häufig maligne Entartung zum Plattenepithelkarzinom = Spinaliom (≈ 10 % d. F.) physikalische Verfahren Meth: ▂ Exzision Bed: GS ▂ Kryotherapie ▂ Kürettage ▂ Photodynamische Therapie EbM: multiple RCT ▂ Laserablation Mat: CO2-Laser ▂ Radiatio Meth: Röntgenweichstrahltechnik Co: Zirkumzision (im Sinne einer Milieusanierung) Ind: Befall der Glans penis Lokaltherapie Stoff: ▂ 5-Fluorouracil (5-FU) Phar: Efudix Salbe® 5 %

B

180

Bowenoide Papulose

Co:

B

Erbium:YAG-Laservorbehandlung Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 441–5 PT: CR (mit intraindividueller Kontrolle) Wirk: Ablation des Stratum corneum für bessere Penetration des 5-FU Erg: schnelleres Ansprechen auf 5-FU und kürzere Behandlungszeit Appl: 1x/d dünn mit Okklusion bis zum Auftreten einer Erosion Bed: 5-FU soll der PDT unterlegen sein Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 539–43 ▂ Imiquimod ▂ Cidofovir Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 399–400 PT: CR Ind: Erythroplasie Queyrat der Glans penis Bowenoide Papulose Def: Die bowenoide Papulose wird von einigen Autoren als Sonderform der Condylomata plana angesehen und stellt eine schwere vulväre, penile oder perianale papulöse intraepitheliale Neoplasie dar. Histr: Erstbeschreibung durch Kopf im Jahre 1977 Vork: meist 2.–4. Dekade Err: HPV 16 (seltener auch HPV 18) (Papova-Viren) Vork: annähernd 100 % d. F. Lok: Glans penis, Penisschaft, Vulva Pa: Carcinoma in situ, aber noch in einem früheren Stadium als der Morbus Bowen bzw. die Erythroplasie KL: multiple, pigmentierte Makulopapeln mit leicht rauher Oberfläche an genitoanaler Haut oder Schleimhaut ▬ Lichen ruber DD: ▬ Hirsuties papillaris coronae glandis (Angiofibrome) Verl: häufig Spontanheilungen Kopl: Zervixkarzinom ▬ HPV-Nachweis durch In-situ-Hybridisierung von Schnitten oder Abstrichen Di: ▬ Biopsie ▬ Untersuchung auch des Sexualpartners Hi: ▬ Akanthose bei gestörter Stratifizierung ▬ Mitosenreichtum mit Atypien ▬ Fehlen der weiteren typischen histologischen Merkmale von Viruswarzen ▬ lichenoides Infiltrat Prog: Tendenz zur Spontanremission Th: Ind: Gefahr der malignen Entartung (High-risk-Viren) Etlg: a) physikalische Verfahren Meth: ▂ Exzision ▂ Kürettage ▂ Elektrokoagulation ▂ Kryotherapie ▂ Laser b) topische Therapie Stoff: ▂ Podophyllotoxin Def: pflanzliches Mitosegift (zytostatisches Substanzgemisch) Wirk: Koagulationsnekrose mit entzündlicher Reaktion binnen 24 h Dos: ▂ 10 % in Aceton

Bromhidrose

181

▂

30 % in alkoholischer Lösung Condylox® Dos: 0,5 % Pos: Applikation auch durch den Pat. selbst Neg: niedrigere Erfolgsquote Neg: stark irritierend Meth: vorsichtiges Betupfen der Läsionen durch den Arzt, Abbaden nach 1 h Einwirkzeit CV: keine Anwendung an zwei aufeinanderfolgenden Tagen wegen des verzögerten Auftretens der Entzündungsreaktionen KI: Schwangere Urs: Resorption kann zu Uteruskontraktionen führen ▂ 5-Fluorouracil Appl: 1x/d unter Okklusion bis zum Auftreten einer Erosion ▂ Interferon-gamma (IFN-gamma) Lit: J Invest Dermatol 1990; 95: S152–7 PT: RCT Erg: Vorteile der kontinuierlichen Dosierung: Dos: 3x/w 4 Mio. I.E. s.c. für 13 w ▂ Imiquimod 5 % Creme EbM: CS Phar:

Brachiogene Zyste Ät: inkompletter Schluss des zweiten oder dritten Kiemenbogens während der Ontogenese ▬ seitlicher Hals Lok: ▬ präaurikulär (s. unten) Hi: Zylinderepithel, ggf. mit Becher-Zellen Kopl: Fisteln zu den tieferliegenden Strukturen So: Präaurikularzyste Bromhidrose KL: unangenehmer Schweißgeruch ▬ bakterielle oder mykotische Infektionen in den Intertrigines Ät: Err: meist Mikrokokken oder Corynebakterien ▬ Tragen feuchtigkeitsundurchlässiger Kleidung ▬ mangelnde Hygiene Th: ▬ Rasur der Achselhaare Altn: Laserepilation ▬ Waschen mit sauren statt alkalischen Seifen Phar: Dermowas® ▬ Antiseptika Bsp: Betaisodona® Waschemulsion ▬ Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Gel 20 % NRF 11.24 Altn: Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Lsg. 20 %, Isopropylalkohol-haltig NRF 11.1 Appl: vor der Nachtruhe über 5 d, dann 1–2x/w NW: transienter Juckreiz, selten: toxische Dermatitis CV: ▂ nicht anwenden nach Rasur der Achselhaare ▂ keine wertvolle Nachtwäsche tragen ▬ Phenol-Methanal-Harnstoff-Polykondensat, sulfoniert (Eichenrindengerbstoff ) Phar: Tannolact® Puder, Tannosynt® Puder ▬ handelsübliche Deodorants

B

182

B

Bronzediabetes bei Hämochromatose

Bronzediabetes bei Hämochromatose HV: diffuse bräunliche Hyperpigmentierung von Haut- und Mundschleimhaut Urs: ▂ Eisenablagerung in der Haut ▂ Induktion der Melanogenese durch proinflammatorische Effekte des Eisens Lok: UV-exponierte Hautpartien Etlg: a) primäre hereditäre Form Gen: autosomal-rezessiv Pg: unphysiologische, nicht bedarfsorientierte intestinale Eisenresorption b) sekundäre erworbene Form Urs: ▂ Transfusionen ▂ Thalassämie Folg: ineffektive Erythropoese Lab: Serumeisen ↑, Ferritin ↑ Th: ▬ Aderlässe Allg: 500 ml Blut enthalten ca. 250 mg Eisen Appl: 1x/w ▬ Deferoxamin plus Vitamin C Brunsting-Perry-Typ: Vernarbendes Pemphigoid (CP) Bulla repens Syn: Umlauf Def: Impetigo bullosa an Hautpartien mit dickem Stratum corneum Err: Staph. aureus KL: intakte Blasen auf geröteter Haut mit Tendenz zur flächigen bzw. zirkumferenten Ausbreitung („repens“) Lok: palmoplantar bzw. periungual DD: ▬ Herpes simplex recidivans in loco Th: ▬ Blasen bzw. Pusteln anstechen ▬ lokale Antiseptika ▬ orale Antibiose Bsp: Cefuroxim Dos: 2x500 mg/d Bullöses Pemphigoid (BP) Gen: Häufung von HLA-DQ7 ▬ IgG-Bildung gegen ein intrazytoplasmatisches 230-kD-Protein (BPAG1) der Hemidesmosomen Pg: der Basalzellen Note: ▂ Die Kilo-Dalton-Angabe des Zielantigens schwanken meist zwischen 220–240 kD. ▂ Desmosomen sind Verbindungen zwischen zwei Keratinozyten, Hemidesmosomen sind Verbindungen zwischen Keratinozyt und Basalmembran ▬ Ak-Bildung (IgG und IgE) gegen ein transmembranöses 180 kD-Protein (BPAG2), das als Kollagen XVII identifiziert wurde. Dieses verbindet die Hemidesmosomen mit der Lamina densa, zieht also durch die Lamina lucida hindurch. Die immundominante Domäne liegt nahe der Plasmamembran und wird als NC16A bezeichnet. Exp: Entscheidend für die Schwere und den Phänotyp des BP soll die Ak-Bindung gegen das NH2-Ende der 180 kD-Ektodomäne sein (und nicht gegen das COOH-Ende). PPh: → Ak-Bindung linear entlang der Basalmembran → Aktivierung von Komplement und Freisetzung von Leukotrien B4 aus Mastzellen → Einwandern von Eosinophilen → Freisetzung von Proteasen durch die Eosinophilen, Th2-Zytokinmuster Bef: ▂ Epidermotropismus mit Produktion von IL-4 und IL-13 i.R. der Blasenbildung und IL-10 ↑ i. R. der Remission (z. B. steroidinduziert)

Bullöses Pemphigoid (BP)

Ass:

TF:

Vork:

KL:

Lok:

Di:

183

▂ Neutrophilenelastase → antigenspezifische Degranulation von Mastzellen und/oder Basophilen Urs: Nachweis von IgE-Autoantikörpern → Läsionen innerhalb der Basalmembran mit Zerstörung der epidermodermalen Integrität → subepidermale, intrajunktionale Blasenbildung Note: Die Blasen sind relativ stabil, da die gesamte Epidermis die Blasendecke bildet. ▬ paraneoplastisches Auftreten Vork: 25 % d. F. Bed: nicht unumstritten; neuere Daten lassen eher eine Koinzidenz als Assoziation vermuten ▬ andere Autoimmunkrankheiten, z. B. rheumatoide Arthritis, primär biliäre Zirrhose, SLE ▬ UV-Licht ▬ Medikamente Stoff: ACE-Hemmer, Furosemid, Gabapentin, Isoniazid, NSAR, Phenacetin, Sulfonamide, Enoxaparin u. a. ▬ i. d. R. Pat. hohen Alters ▬ sehr selten sogar bei Kleinkindern ▬ häufigste blasenbildende Autoimmundermatose ▬ früh: erythematöse oder auch urtikarielle Hautrötungen (prämonitorisches Erythem) Note: Das bullöse Pemphigoid kann auf erythematöser Haut, aber auch auf normaler Haut entstehen. ▬ spät: große (bis ca. 10 cm), pralle, gelegentlich hämorrhagische Blasen Vork: in den ekzematösen HV nach Monaten; in den urtikariellen HV nach Tagen bis Wochen Prog: keine Narbenbildung CV: Bei Narbenbildung spricht man vom zikatrizierenden Pemphigoid ▬ starker Juckreiz ▬ Mundschleimhautbeteiligung nur bei ca. 10 % der Pat. ▬ evtl. umschriebene, vernarbende Alopezie (Pseudopelade Brocq) ▬ Prädilektionsstellen: ▂ untere Extremität (insbes. Inguinalregion, Oberschenkelinnenseiten) ▂ ferner: Axillen und Halsseiten ▬ Nicht selten beginnt das bullöse Pemphigoid aber auch an Handtellern und Fußsohlen unter dem Bild einer akuten Handdermatitis. 1) unspezifisches Pseudo-Nikolski-Phänomen (auch bei anderen bullösen Dermatosen): Meth: Die Blase lässt sich durch seitlichen Fingerdruck verschieben, ohne zu zerplatzen. Note: direktes Nikolski-Phänomen meist negativ 2) Biopsie a) des prämonitorischen Erythems Hi: Anlagerung von Eosinophilen (u. a. Entzündungszellen) an die Basalmembran bis hin zu eosinophiler Spongiose CV: schwierige Diagnose in diesem Frühstadium b) der Blase Hi: ▂ subepidermale Blasenbildung ▂ Spaltung der Lamina lucida führt zur Nachweisbarkeit der Basalmembran sowohl am Blasengrund als auch am Blasendach ▂ Erhalt der dermalen Papillenstruktur Engl: festooning, i.e. preservation of the dermal papillary outline (festoon = Girlande) ▂ Eosinophile im farblosen Blaseninhalt und als papilläre Mikroabszesse in der oberen Dermis bei ausgeprägtem papillärem Infiltrat Note: vgl. mit den neutrophilen Mikroabszessen bei Dermatitis herpetiformis ▂ Ödem des Stratum papillare

B

Bullöses Pemphigoid (BP)

184

B

3)

So:

4) a) b) c)

d) e) f) g) Lab:

▬

DD:

A)

▬

c) direkte Immunfluoreszenz Meth: Biopsie am besten aus erythematöser, aber periläsionaler Haut Erg: lineare, bandförmige Ablagerungen von IgG und C3 entlang der Basalmembran Note: Ferner wurden andere Faktoren gefunden wie C1q, C4, C5, Faktor B-C3, H-Globulin und Properdin, die anzeigen, dass sowohl der klassische als auch der alternative Komplementweg involviert sind. d) direkte Immunperoxidase-Reaktion des Gefrierschnitts und EM-Analyse Ind: unklare Ergebnisse in der Immunfluoreszenz Erg: elektronendichte Ablagerungen innerhalb der Lamina lucida der Basalmembran Serum Meth: ▂ indirekte Immunfluoreszenz an humaner Spalthaut Note: Die IIF funktioniert statt mit Serum auch mit Blasenflüssigkeit. Bef: Bindung von Immunreagenzien am Dach der artifiziell erzeugten Blase Erg: i.d.R. IgG, selten auch IgM, IgA oder IgE (zirkulierende BMZ-Ak in ca. 80 % d. F.) Bed: Die Höhe von BP180-Ak im Patientenserum soll mit der Krankheitsaktivität korrelieren Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 253–4 ▂ Immunoblot ▂ ELISA Note: Die Sensitivität der traditionellen DIF und IIF soll mit neueren Techniken wie Immunoblot und ELISA vergleichbar sein. Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 651–6 Tumorsuche zum Ausschluss eines paraneoplastischen Syndroms juveniles BP lokalisierters BP ähnlich dem fixen Arzneimittelexanthem rezidivieren die HV immer an derselben Stelle Def: dyshidrosiformes BP HV: ähnlich der dyshidrosiformen Dermatitis Lok: Palmoplantarregion vesikulöses/herpetiformes BP HV: ungewöhnlich kleine Blasen erythrodermatisches BP vegetierendes BP HV: ähnlich Pyoderma vegetans noduläres BP HV: ähnlich Prurigo nodularis ggf. Eosinophilie ggf. IgE ↑ autoimmunologisch bedingte, subepidermal blasenbildende Dermatosen Etlg: a) subepidermal-intrajunktional 1) bullöses Pemphigoid (BP) 2) vernarbendes Pemphigoid (CP) 3) Pemphigoid gestationis b) subepidermal-subjunktional 1) Dermatitis herpetiformis (DH) Hi: ▂ Blaseninhalt besteht vorwiegend aus Neutrophilen und Fibrin ▂ Leukozytoklasie mit Karyorrhexis ▂ mehr Neutrophile als Eosinophile im dermalen Infiltrat ▂ neutrophile Mikroabszesse in den Papillenspitzen (i. G. zu eosinophilen bei BP) 2) lineare IgA-Dermatose (LAD)

Bullöses Pemphigoid (BP)

B)

Verl: Prog:

▬ ▬

Th:

1)

2)

185

c) subepidermal-dermal 1) Epidermolysis bullosa acquisita (EBA) 2) bullöser Lupus erythematodes Vork: sehr selten nichtautoimmunologisch bedingte, subepidermal blasenbildende Dermatosen Etlg: a) subepidermal intrajunktional 1) Epidermolysis bullosa junctionalis (JEB) 2) Spannungsblasen/Suction blisters b) subepidermal subjunktional: Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) c) dermal 1) Erythema exsudativum multiforme (EEM) CV: z. T. auch intraepidermale Blasenbildung Hi: ▂ Blaseninhalt besteht vorwiegend aus Lymphozyten, Histiozyten und nekrotischen Keratinozyten ▂ nekrotische Keratinozyten im Stratum spinosum ▂ Lymphozyten und Histiozyten im dermalen Infiltrat ▂ Erythrozytenextravasat in Dermis und Epidermis KL: Purpura ▂ keine dermalen Mikroabszesse 2) Porphyria cutanea tarda (PCT) 3) bullöse Amyloidose 4) bullöser Lichen ruber planus 5) bullöser Lichen sclerosus et atrophicus 6) Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) = Lyell-Syndrom 7) Varia: ▂ Autolyse ▂ Barbituratvergiftung CV: z. T. auch zentral-intraepidermale Blasenbildung ▂ bullöse urämische Dermatose bei Nierenversagen ▂ Verbrennungen Die größte Kranheitsaktivität zeigt sich i. d. R. im ersten Erkrankungsjahr; nicht selten Spontanremission innerhalb von 5 y. günstiger als beim Pemphigus vulgaris Die Rezidivrate liegt bei seropositiven Pat. höher (ca. 37 %) Glukokortikoide Bed: GS EbM: RCT Appl: a) lokal Bed: Therapie der Wahl bei lokalisierten Formen und sinnvolle Lokaltherapie bei allen Formen des BP Stoff: Clobetasol propionat Dos: 0,05 % Altn: Tacrolimus 0,1 % Lit: ▂ Br J Dermatol 2003; 149: 1079–81 PT: CR ▂ Arch Dermatol 2003; 139: 813–5 Co: lokale Antiseptika b) systemisch Dos: initial 0,5–0,75 mg/kg/d (Prednisonäquivalent) mit schrittweiser Dosisreduktion bis auf die niedrigst möglicher Erhaltungsdosis mit späterem Auslassversuch Tetrazykline EbM: RCT

B

Bullöses Pemphigoid (BP)

186

B

3)

4) 5)

6)

7)

8)

Lit:

Stoff: ▂ Tetracyclin-HCl Dos: 4x500 mg/d ▂ Doxycyclin Dos: 200–300 mg/d ▂ Minocyclin Dos: 100–200 mg/d Co: Nicotinsäureamid Dos: 500–2500 mg/d, beginnend mit 500 mg/d Bed: Tetrazykline plus Nicotinsäureamid können bei moderatem BP als Therapie der Wahl eingesetzt werden Erythromycin Dos: 2x/d 500 mg bis 3x/d 1000 mg (bei Erwachsenen) Bed: insbes. bei Kindern als Alternative zu Steroiden und Tetrazyklinen Dapson Dos: 1,5 mg/kg/d p.o. nichtsteroidale systemische Immunsuppressiva Bed: kein routinemäßiger Einsatz wegen potentieller NW Ind: steroidresistente Fälle bzw. zur Steroideinsparung Stoff: a) Azathioprin Bed: in dieser Substanzgruppe am besten etabliert Dos: bis 2,5 mg/kg/d b) Methotrexat (MTX) Dos: bis 15 mg/w Ind: insbes. bei Pat. mit gleichzeitiger Psoriasis c) Mycophenolat mofetil (MMF) Dos: 2 g/d d) Cyclophosphamid Dos: 1–2 mg/kg/d p.o. bzw. als Pulstherapie e) Cyclosporin A Dos: 5 mg/kg/d p.o. f ) Chlorambucil Dos: 2 mg/d (max. 10 mg/d) intravenöse Immunglobuline (IVIG) Ind: therapierefraktäre Fälle EbM: keine RCT Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 83–8 und 2001; 45: 825–35 Dos: 2 g/kg/Zyklus alle 4 w für ≥ 3 m Appl: 1 g/kg/d i.v. für 2 d oder 0,4 g/kg/d i.v. für 5 d Rituximab Dos: 375 mg/m2 i.v. (1x/w, 4 Zyklen) Lit: JDDG 2004; 9: 774–91 Bed: experimentell Plasmapherese EbM: RCT Co: Immunsuppressiva zur Vermeidung eines Rebound-Phänomens Altn: Immunadsorption Bed: experimentell Br J Dermatol 2002; 147: 214–21 PT: Leitlinien Note: Als Therapieziel gilt die Reduktion der Krankheitsaktivität, nicht die komplette Remission.

Büschelhaarfollikulitis

187

Bullosis diabeticorum Histr: Erstbeschreibung durch Kramer im Jahre 1930; Begriffsprägung durch Cantwell u. Martz im Jahre 1967 Vork: ▬ selten, vermutlich aber in der Literatur unterrepräsentiert ▬ meist ältere Pat. Lok: meist untere Extremitäten KL: Blasenbildung, typischerweise auf nicht entzündlich veränderter Haut Hi: ▬ i.d.R. subepidermale Blasenbildung, teils aber auch intraepidermal ▬ Mikroangiopathie mit Hyalinisierung der Gefäßwände DIF: negativ Kopl: sekundäre bakterielle Superinfektion Err: meist Staphylokokken Th: symptomatisch mit lokalen Antiseptika und Wundverbänden Buruli-Ulkus Err: Infektion mit dem atypischen Mycobacterium ulcerans Vork: Afrika, Tropen KL: flächenhafte, typischerweise schmerzlose Ulzera Di: ▬ Kultur aus Hautbiopsie CV: Wachstumsoptimum bei 32 °C beachten, da keine Vermehrung bei 37 °C Note: Dies gilt auch für M. marinum (Schwimmbadgranulom), jedoch nicht für die anderen Mykobakterien ▬ PCR aus Hautbiopsie Prog: nicht lebensbedrohlich; Abheilung nach Jahrzehnten Th: a) Exzision Bed: GS b) Rifampicin Dos: 10 mg/kg/d Co: Dapson Lit: Int J Infect Dis 2002; 6: 60–65 PT: CT c) Lokaltherapie mit Stickoxid-freisetzenden Cremes Lit: Antimicrob Agents Chemother 2004; 48: 2866–70 PT: RCT Mat: Natriumnitrit 6 % Creme gemischt mit Zitronensäure-Monohydrat 9 % Creme Büschelhaarfollikulitis Engl: Tufted hair folliculitis Histr: Erstbeschreibung durch Smith im Jahre 1978 Def: Mehrere Terminalhaare mit separaten Wurzeln münden in einen gemeinsamen, dilatierten Follikelkanal mit einem entzündlichen Infiltrat und vernarbender Alopezie im Endstadium Histr: Erstbeschreibung durch Smith und Sanderson im Jahre 1978 Ät: unklar Pg: konfluierende Nekrose von benachbarten Haarfollikeleinheiten ohne Beteiligung des Haarschaft oder Beeinflussung des Haarwachstums ▬ Staphylococcus-aureus-Besiedlung Ass: ▬ ggf. andere Autoimmunerkrankungen wie z. B. Pemphigus vulgaris (in wenigen Fällen) Di: ▬ bakterielle Abstriche und Zupfepilation für mikrobiologische Untersuchung ▬ Histologie Th: a) Lokaltherapie Stoff: ▂ Antibiotika Bsp: ▂ Gentamicin

B

188

Buschke-Hitzemelanose

▂

B

Nadifloxacin Lit: Eur J Dermatol 1999; 9: 276–7 PT: CR ▂ Antiseptika b) systemische Therapie Stoff: Antibiotika Bsp: ▂ Minocyclin Dos: 2x50 mg/d ▂ Rifampicin Dos: 2x450 mg/d Co: Clindamycin plus Rifampicin Dos: je 2x/d 300 mg für 10 w c) Immunsuppressiva Ind: assoziierte Autoimmunkrankheit Buschke-Hitzemelanose = Livedo e calore = Melanodermia reticularis calorica Buschke-Ollendorf-Syndrom Syn: Dermatofibrosis lenticularis disseminata Def: Assoziation von verschiedenen Bindegewebstumoren der Haut mit Osteopoikilose KL: 1) Haut: Man: Beginn meist in der Kindheit Bef: Dermatofibrosis lenticularis: ca. 5 mm große derbe Knoten mit asymmetrischer Verteilung und z. T. gruppiert 2) Knochen: Bef: fleckförmige Aufhellungen in den Epiphysen und Metaphysen der langen Röhrenknochen (nur radiologisch nachweisbar) Th: nicht bekannt B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL) Engl: primary cutaneous B-cell lymphoma Def: Ein CBCL liegt per definitionem erst dann vor, wenn innerhalb von 6 m zweimalig eine Manifestation der inneren Organe ausgeschlossen wurde. Vork: Kutane B-Zell-Lymphome sind eher seltene Erkrankungen im Vergleich zu T-Zell-Lymphomen. Kopl: Neigung zu interner Beteiligung Pg: Erforscht wird die Frage, ob es bestimmte Antigene gibt, die die B-Lymphomzellen zur Expansion und malignen Transformation anregen. Solch ein Zusammenhang wurde bei niedrig malignen B-Zell-Magenschleimhaut-Lymphomen (MALT) und Helicobacter pylori bewiesen. Engl: low grade B cell gastric lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) Etlg: WHO-EORTC-Klassifikation von 2005 a) niedrig maligne B-Zell-Lymphome 1) Marginalzonenlymphom Engl: Marginal zone lymphoma So: Diese früheren Entitäten werden jetzt den Marginalzonenlymphomen zugezählt: ▂ primär kutanes Immunozytom ▂ kutane follikuläre lymphoide Hyperplasie ▂ primär kutanes Plasmozytom KL: solitäre oder in geringer Zahl auftretende, sich langsam bogig vergrößernde, braunrote Tumoren Ass: Borrelia-burgdorferi-Infektion (nur bei europäischen Fällen) Lok: Rumpf und obere Extremitäten sind Prädilektionsstellen

B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL)

b)

Di:

a)

b)

c)

d) e)

189

2) follikuläres Keimzentrumslymphom Engl: Follicular/Follicle center cell lymphoma Vork: häufigstes kutanes B-Zell-Lymphom, ca. 40 % d. F. KL: solitäre oder gruppiert stehende Knoten Lok: Kapillitium und Rücken sind Prädilektionsstellen mittelgradig maligne B-Zell-Lymphome 1) diffuses großzelliges CBCL vom Typ der unteren Extremität Engl: Diffuse large B-cell lymphoma, leg type Vork: meist ältere Frauen Verl: Neigung zu extrakutanem Befall 2) diffuse großzellige CBCL, andere Typen Engl: Diffuse large B-cell lymphoma, others So: ▂ anaplastisches diffuses großzelliges CBCL ▂ plasmablastisches diffuses großzelliges CBCL Ass: HIV-Infektion oder andere Immundefizienzen ▂ Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom Engl: intravascular large cell B-cell lymphoma Standardhistologie Bef: ▂ Ein tiefreichendes, eher fleckförmiges, perivaskulär und periadnexiell orientiertes Infiltrat ist verdächtig für ein B-Zell-Lymphom. ▂ Das monomorphe Infiltrat ist asymmetrisch, nimmt zur Tiefe hin zu („bottom heavy“) und zeigt nur selten Keimzentren mit dünnem Randwall. DD: B-Zell-Pseudolymphom Immunhistochemie Bef: ▂ CD20, CD79a Def: B-Zell-Marker ▂ CD10, Bcl-6 Bed: Marker für das follikuläre Keimzentrumslymphom ▂ Monoklonalität (Leichtkettenrestriktion) Erkl: Alle neoplastischen B-Zellen exprimieren nur einen Typ von Immunglobulinleichtketten, nämlich entweder Lambda oder Kappa. Bed: wichtigster Marker für das Immunozytom/Marginalzonenlymphom ▂ Ki67 Erg: reduzierter Nachweis Note: hoher Nachweis des Proliferationsmarkers spricht eher für ein Pseudolymphom ▂ Bcl-2 Def: Bcl-2 kodiert ein Proto-Onkogen, das vor Apoptose schützt Bed: v. a. beim diffusen großzelligen CBCL vom Typ der unteren Extremität ▂ Bcl-6 Bed: negativ beim Marginalzonenlymphom, positiv beim follikulären Keimzentrumslymphom ▂ MUM-1/IRF4-Protein Bed: häufig v. a. beim diffusen großzelligen CBCL vom Typ der unteren Extremität Molekularbiologie (PCR/Southern Blot) Bef: ▂ Monoklonalität (Leichtkettenrestriktion) ▂ Gen-Rearrangement der schweren Ketten der Immunglobuline (IgH) ▂ molekulare Translokationen Bsp: IgH/bcl-2 ▂ Borrelia-DNA Borrelien-Serologie Staging-Untersuchungen Bsp: Röntgenthorax, Sonographie des Abdomens und der LK-Stationen, ggf. CT/PET, Knochenmarksbiopsie

B

B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL)

190

Lab:

▬

Immunelektrophorese aus Serum und Urin Antikörpertiter gegen Borrelien, EBV ▬ Beta2-Mikroglobulin und LDH im Serum ▬ Hämatologie und klinische Chemie Pseudolymphome ▬ Exzision Merk: Exzision, Antibiotika und Radiatio gelten als GS bei solitären Läsionen niedriger Malignität ▬ Radiatio ▬ Antibiotika Appl: systemisch Stoff: Penicilline, Cephalosporine oder Tetrazykline Bsp: Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d für 3 w Lit: LL DDG Note: analog zur Therapie von Helicobacter-pylori-assoziierten MALT-Lymphomen des Magens ▬ IFN-alpha Phar: Roferon® Appl: intraläsional Dos: max. 6 Mio. I.E./Läsion, max. 5 Injektionen im Abstand von mehreren Tagen Ind: insbes. Keimzentrumslymphome ▬ Glukokortikoide Appl: intraläsional, ggf. systemisch ▬ Rituximab Def: Anti-CD20-Ak gegen ein transmembranöses Antigen, das sich in malignen und normalen B-Zellen findet Phar: MabThera® Ind: rezidivierende oder therapierefraktäre CD20-positive B-Zell-Lymphome Appl: a) intraläsional Dos: 10–30 mg inträläsional, abhängig von der Tumorgröße; kumulative Dosis bis zu 350 mg; 3x/w für 3–5 w b) i.v. Ind: multiple Läsionen Lit: ▂ Br J Dermatol 2001; 144: 1239–43 PT: CS ▂ J Am Acad Dermatol 2003; 49: 281–7 PT: CS Co: vorausgehende ED von Cyclophosphamid ▬ Chemotherapie Ind: multiple disseminierte Tumoren oder mittelgradig maligne CBCL Bed: GS Etlg: ▂ Monochemotherapie Stoff: ▂ Doxorubicin (liposomales) ▂ Chlorambucil ▂ Polychemotherapie Bsp: CHOPP Def: Cyclophosphamid + Doxorubicin + Vincristin + Prednison Co: Rituximab Altn: ▂ IFN-alpha ▂ Glukokortikoide systemisch ▬

B DD: Th:

Calcinosis cutis

191

C Cadasil-Syndrom Def: Cerebrale autosomal-dominante Arteriopathie mit subkortikalen Infarkten und Leukenzephalopathie Engl: cerebral autosomal-dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukencephalopathy Vork: junge Pat. (oft 30.–50. Lj.) Gen: autosomal-dominanter Defekt auf Chromosom 19q Pg: pathologische Veränderungen der kleinen Gefäße, besonders im ZNS und in der Haut KL: ▬ Migräne ▬ rezidivierende ischämische Schlaganfälle Pg: zervikale arterielle Dissektion ▬ frühmanifeste Multiinfarktdemenz Note: Leitsymptom sind Schlaganfälle bei jungen Pat. ohne Risikofaktoren. ▬ elektronenmikroskopische Darstellung von granulärem, elektronendichtem, osmophilem Di: Material entlang Zellen der glatten Muskulatur der Gefäße in Hirn, Skelettmuskel, Nervengewebe und Haut Note: Hautbiopsie deshalb wichtig für die Diagnosestellung ▬ MRT ▬ DNA-Analyse DD: Ehlers-Danlos II-III Café-au-lait-Fleck Syn: Naevus pigmentosus Def: umschriebene, meist kongenitale Hyperpigmentierung mit erhöhter Melanozytenzahl und Riesenmelanosomen KL: hellbraune, scharf und unregelmäßig begrenzte Flecken Note: Urämie zeigt diffuses Café-au-lait-Hautkolorit, aber i. d. R. keine Flecken CV: ≥ 6 Flecken sind verdächtig auf das Vorliegen einer Neurofibromatose Hi: Hyperpigmentierung des Stratum basale, erhöhte Melanozytenzahl, Riesenmelanosomen So: Syndrome mit Café-au-lait-Flecken: Hyperpigmentierung Th: Laserung Ind: kosmetisch Mat: ▂ Rubin-Laser ▂ Alexandrit-Laser ▂ frequenzverdoppelter Neodym:YAG-Laser ▂ gepulster Farbstofflaser 510 nm Lit: Plast Reconstr Surg 1995; 96: 1660–4 PT: CS (34 Pat.) Calcinosis cutis Def: Kalkablagerung der Dermis und/oder Subkutis bei diversen Grunderkrankungen Urs: a) idiopathisch Syn: Calcinosis cutis metabolica Lab: keine nachweisbare Störung im Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel b) assoziiert mit Bindewebserkrankungen Urs: Auswahl: ▂ Ehlers-Danlos-Syndrom ▂ Myositis ossificans ▂ Progeria adultorum = Werner-Syndrom ▂ Pseudoxanthoma elasticum

C

Calciphylaxie/Kalziphylaxie

192

▂

C c) d)

EbM: Th:

▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬ ▬

Sklerodermie So: CREST-Syndrom HV: subkutane Kalzinose = Thibièrge-Weissenbach-Syndrom So: Calcinosis metabolica universalis Syn: Teutschländer-Syndrom Histr: Erstbeschreibung von Teutschländer im Jahre 1935 assoziiert mit Radioderm laborchemisch nachweisbare Störungen im Kalzium-Phosphat-Stoffwechsel Urs: ▂ chronische Niereninsuffizienz Risk: Injektion von kalziumhaltigen niedermolekularen Heparinen Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 210–4 Th: Wechsel auf kalziumfreie Heparine ▂ Hyperparathyreoidismus ▂ osteoklastische Erkrankungen ▂ Sarkoidose ▂ Vitamin-D-Hypervitaminose keine CT Therapie der Grundkrankheit lokale Glukokortikoide orale Phosphatbinder (s. Kalziphylaxie) Diltiazem Def: Kalziumkanalblocker Lit: Br J Dermatol 2001; 144: 894–7 Bisphosphonate Bsp: Alendronat Lit: J Pediatr 2001; 138: 763–6 CO2-Laserung chirurgische Entfernung

Calciphylaxie/Kalziphylaxie Engl: Calciphylaxis Histr: Einführung des Begriffs im Jahre 1968 Vork: v. a. bei Pat. mit chronischer Niereninsuffizienz und sekundärem Hyperparathyreoidismus Risk: ferner wird Adipositas als Risikofaktor diskutiert ▬ Überschreiten des Löslichkeitsprodukts von Kalzium-Phosphat im Serum Pg: Folg: Kalziumausfällung mit nachfolgender ischämischer Gewebsnekrose ▬ erhöhte Aktivität der Metalloproteinasen mit Spaltung elastischer Fasern (insbes. in der Haut und in Gefäßwänden) Lit: J Dermatol 2003; 30: 915–9 PT: CR TF: rascher Gewichtsverlust TF: Therapie der Osteoporose mit Vitamin D3 bzw. Kalzium Lab: ▬ Kalzium und Phosphat im Serum ▬ Nierenretentionswerte ▬ Parathormon im Serum ▬ Urin auf Oxalsäure zum Ausschluss einer Oxalose KL: tiefe, extrem schmerzhafte Hautulzera bei Livedozeichnung Hi: mikrovaskuläe Kalzifizierung mit endovaskulärer Fibrose Lok: Prädilektion für die unteren Extremitäten Kopl: v. a. Sepsis durch bakterielle Superinfektion der Hautläsionen Bed: häufigste Todesursache Th: ▬ Korrektur der Hyperkalzämie und Hyperphosphatämie (im Rahmen der Dialyse) CV: erhöhte Serumspiegel liegen nicht obligat vor

Candida/Candidose

▬ ▬

▬ ▬ ▬

▬

▬

Note:

193

kalzium- und phosphatarme Diät Phosphatbinder Bsp: ▂ Algedrat (enthält Aluminiumhydroxid) Phar: Aludrox® Appl: mehrere Tbl. 10–20 min vor den Mahlzeiten ▂ Aluminiumhydroxid Phar: epilta® Dos: 1–2 Tbl./d Parathyreoidektomie Antikoagulanzien neurolytische lumbale Sympathikusblockade Engl: neurolytic lumbar sympathetic blockade (LSB) Ind: Schmerztherapie Hemmstoffe von Matrix-Metalloproteinasen Lit: J Dermatol 2003; 30: 915–9 Stoff: Tetrazyklin-Derivate rtPA = rekombinanter Gewebsplasminogenaktivator Engl: recombinant tissue plasminogen activator Syn: Alteplase Phar: Actilyse® Def: Fibrinolytikum Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1045–8 PT: CR Dos: 10 mg/d (gelöst in 200 ml 0,9 % NaCl) über 4 h (2,5 mg/50 ml/h) für 14 d i.v. (gefolgt von Warfarin-Erhaltungstherapie) Vor: ▂ i.v.-Heparinisierung mit einer aPTT zwischen 60 und 90 sec während der gesamten rtPA-Behandlung ▂ Behandlungsbeginn bei INR < 1,5 Großflächige Exzisionen der kutanen Kalkdepots sind abzulehnen, da i. d. R. erhebliche Wundheilungsstörungen bestehen.

Calcipotriol: Vitamin-D3-Analoga Callus Def: Schwiele Urs: chronische mechanische Reizeinwirkung ▬ Extremitäten Lok: So: ▂ Hühnerauge Syn: Clavus ▂ Betknie ▂ Melkerschwiele ▬ Kauschwiele Syn: Morsicatio buccarum ▬ falsche Fingerknöchelpolster Engl: knuckle pads Candida/Candidose Def: Infektion mit dem Hefepilz des Genus Candida Err: Auswahl und Kulturbefund: ▬ Candida albicans Vork: mit ca. 60 % d. F. häufigster Hefepilz ▬ Candida parapsilosis Vork: ebenfalls rel. häufig

C

Candida/Candidose

194

▬

C

Note:

Pg:

Vork: CV:

KL:

Candida guilliermondii Vork: ebenfalls rel. häufig CV: resistent gegenüber Triazolen und Amphotericin B Th: Voriconazol systemisch, Ciclopiroxolamin lokal ▬ Candida krusei ▬ Candida glabrata ▬ Candida tropicalis ▬ Candida zeylanoides ▬ Candida lipolytica ▬ Candida pelliculosa ▬ Candida lusitaniae ▬ Candida stellatoida ▬ Candida pseudotropicalis = Candida kefyr ▬ Candida dubliniensis Hefen, die nicht der Gattung Candida zugehören, sind ferner: ▬ Rhodotorula rubra Bed: nicht dermatopathogen ▬ Cryptococcus neoformans Die Pathogenität (Saprophyten → Parasiten) der zur transienten Normalflora des GI-Trakts und der Vagina gehörenden Pilze ergibt sich aus: a) der Quantität der Erreger b) dem Nachweis von Bef: ▂ Pseudomyzelien (verlängerte Sprosszellen) ▂ Blastosporen (durch Sprossung entstandene Vermehrungszellen der Hefen) ▂ Chlamydosporen (doppelwandig Dauerformen, auch bei Fadenpilzen vorkommend) ▂ fakultativer/partieller Übergang von der Hefeform in die Myzelphase c) der Abwehrlage des Wirts „very young, very old, very sick“ ▬ Bei Immunsuppression kann sich das Erregerspektrum von Candida albicans zu azolresistenten Hefepilzen verändern (z. B. C. glabrata, C. krusei). ▬ Für Neugeborene ist Candida obligat pathogen. Prop: antimykotische Lokalbehandlung der Schwangeren bei positivem Nachweis Prädilektionsstellen: 1) Schleimhäute Err: v. a. Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis Etlg: a) Soor der Munschleimhaut Etlg: ▂ akut pseudomembranös Bef: leicht abwischbarer Belag Vork: ▂ häufigste Erscheinungsform an den Schleimhäuten ▂ meist bei Säuglingen ▂ akut atrophisch Bef: Schleimhaut ist glatt und rötlich glänzend Urs: oft bei Antibiotikatherapie ▂ chronisch hyperplastisch Bef: pflastersteinartige Schleimhaut mit adhärentem Belag ▂ chronisch atrophisch Lok: meist an den Kontaktstellen bei Gebissträgern So: ▂ Glossitis rhomboidalis mediana: Bef: rhombenförmige Entzündungszone mit Verlust der Papillen ▂ Cheilitis angularis Perlèche Syn: „Faulecken“, Stomatitis angularis Ät: ▂ bei Erwachsenen: Candidainfektion (häufigste Ursache) ▂ bei Kindern: Streptokokken oder atopisches Ekzem

Candida/Candidose

2)

3)

4)

Di: 1)

2)

3)

4)

195

Bef: Mundwinkelrhagaden DD: Mundwinkelrhagaden bei Eisenmangel/Sideropenie, Milchreste b) Candida der Genitalschleimhaut Etlg: ▂ Candida-Balanitis ▂ Candida-Vulvovaginitits/Vulvovaginalcandidose So: chronische mukokutane Candidose bei Immunsuppression Candida der Körperhaut Err: v. a. Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii, Candida tropicalis Etlg: a) Intertrigines = Candida-Intertrigo Lok: axillär, submammär, interdigital, Analfalte, Vulva So: Windeldermatitis b) Interdigitalräume = Erosio interdigitalis candidomycetica Lok: a) ZZR b) meist zwischen 3. und 4. Finger Vork: Pat. mit chronischer Feuchtbelastung der Hände Bsp: Wäscherinnen Candida der Nägel und Nagelfalz a) Candida-Onychomykose Vork: weitaus seltener als Onychomykose durch Dermatophyten b) Candida-Paronychie Bef: eitrige Schwellung und schmerzhafte Rötung des Nagelwalls bei fehlendem Nagelhäutchen und oft grün-schwarzer Nagelverfärbung CV: häufig Mischinfektionen systemische Candida-Infektion Syn: Soor-Sepsis, Candida-Sepsis, disseminierte Candidiasis KL: ▂ antibiotikarefraktäres Fieber ▂ Metastasen in Lunge, Endokard, Gehirn, Nieren und Knochenmark Di: ▂ Kulturen aus Sputum, Urin, Blut ▂ ggf. Biopsien HV: hämorrhagische Papeln Die Angaben beziehen sich auf die Candidose der Haut; die Verfahren zur Candidose der Genitalschleimhäute sind unter dem Stichwort Vulvovaginalcandidose aufgeführt. Nativpräparat Meth: Inkubation mit 15 %iger Kalilauge für 1 h in einer feuchten Kammer oder 20 % Tetraethylammoniumhydroxid (TEAH) für die Sofortmikroskopie Lit: LL DDG Erg: charakteristisch sind Pseudomyzelien und Sporen Note: Das Nativpräparat bei Candida entspricht prinzipiell dem von Dermatophyten. Es finden sich rundliche Zellen sowie Fäden. gefärbtes Präparat Meth: ▂ Lufttrocknung des Objektträgers, dann Fixierung über der Flamme, anschließend Färbung mit Methylenblau oder nach Gram Altn: Chlorazol-Black oder Uvitex ▂ Mikroskopieren mittels Ölimmersion Erg: Blau gefärbte Pilzelemente (bei Methylenblau oder Gram) Kultur Meth: Kulturdauer nur etwa 1 w (i. G. zu anderen Pilzen: 1–3 w) Mat: Sabouraud-Agar oder Kimmig-Agar Erg: s. Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze Artdifferenzierung der Hefekolonien Etlg: 1) Farbindex-Spezialagar Bsp: ▂ Candidaselect

C

196

C

Th:

Canities

Erg: a) blau → Candida albicans b) weiß → andere Candida-Arten ▂ Chrom-Agar Erg: a) grün → Candida albicans b) rot → Candida glabrata/Candida parapsilosis c) rosa → Candida krusei d) tiefblau → Candida guilliermondii/Candida tropicalis 2) Keimschlauchtest Meth: ▂ Beimpfen von 0,5–1,0 ml Serum (human oder tierisch) mit einer Suspension von 105–106 Hefezellen/ml des zu prüfenden Hefestammes ▂ Inkubation für 2–3 h bei 37 °C ▂ Mikroskopieren des Deckglaspräparats auf das Vorliegen von Keimschlauchbildung (Öffnung ohne Einziehung ist für Candida albicans charakteristisch) 3) Reis-Agar-Subkulturen Meth: ▂ Material von der Primärkultur dünn in Schlangenlinien auf dem Reis-Agar ausstreichen und mit Deckglas abdecken ▂ Inkubation bei Zimmertemperatur für 1–2 d CV: bei 37 °C keine Chlamydosporen-Bildung Note: Platte kann durch Parzellierung sukzessive mehrfach benutzt werden Erg: a) Candida albicans Bef: ▂ Nachweis von Chlamydosporen nach 2–3 d ▂ große Blastosporen ▂ recht dichtes Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) b) Candida parapsilosis Bef: ▂ rundliche Kolonien aus kleinen Blastosporen ▂ zartes sternförmiges Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) c) Candida guilliermondii Bef: ▂ „Spiegeleikolonien“ aus kleinsten Blastosporen ▂ sehr kurzes Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) 5) Biochemische Differenzierung von Non-albicans-Arten in Speziallabors Meth: Prüfung auf Fermentation (enzymatische Zersetzung) und Assimilation (Substratumwandlung in eigene Stoffe des Organismus) verschiedener Zucker und Pepton 6) Serologie Meth: Hämagglutination und Immunfluoreszenz Allg: ▂ Therapie disponierender Grundkrankheiten Bsp: Diabetes mellitus ▂ Topische Antimykotika sind bei kutanen Candidosen i. d. R. ausreichend. Aus: z. B. Candida-Paronychie, chronische mukokutane Candidose ▂ Die Lokalisation der Mykose und der Hautzustand entscheiden über die Wahl der Grundlage/des Vehikels Bsp: ▂ vorzugsweise Pasten für die Intertrigines ▂ Lösungen, Suspensionen, Lutschtabletten oder Mundgele bei oraler Candidose Stoff: Antimykotika CV: mögliche Azolresistenz bei Candida guilliermondii, glabrata et krusei

Canities Def: Ergrauen der Haare Etlg: a) physiologisch PPh: Melanosomenproduktion ↓ durch Abnahme der Melanozyten im Haarfollikel um ca. 10–20 % pro Dekade

Cellulite

b) pathologisch/vorzeitig Urs: a) Autoimmunkrankheiten Bsp: Hashimoto-Thyreoiditis b) Infekte Bsp: Typhus c) Malnutrition d) Medikamentennebenwirkung Bsp: Chloroquin Carcinoma erysipelatodes/erysipeloides = Erysipelas carcinomatosum Carcinoma verrucosum = Verruköses Karzinom Ackerman Caro luxurians Syn: „Wildes Fleisch“ Def: überschießendes Granulationsgewebe im Rahmen der Wundheilung oder bei Malignomen Di: ggf. Biopsie zum Ausschluss eines Malignoms Th: Glukokortikoide Appl: lokal oder intraläsional Castleman-Tumor Def: Lymphknotenhyperplasie Lok: Mediastinum ist Prädilektionsstelle; es gibt auch multizentrischen Befall Ass: assoziierte HV: ▬ Pemphigus (vulgaris sive paraneoplastisch) ▬ Kaposi-Sarkom ▬ Lichen ruber Di: Ganzkörper-Staging mit CT Lab: IL-6 als Verlaufsparameter CBCL: B-Zell-Lymphome, primär kutane Cellulite Syn: TF: PPh:

Lok: Th:

Zellulitis, gynoide Lipodystrophie genetische und hormonelle Einflüsse, Adipositas, Inaktivität Vergrößerung der Lipozyten in einem unschriebenen Bezirk mit sichtbarem Hervortreten bzw. Vorwölben der Hautoberfläche im Vergleich zum dazwischenliegenden Bindegewebe Oberschenkel und Glutealregion sind Prädilektionsstellen a) Allgemeinmaßnahmen Bsp: Diät, Sport b) physikalische Maßnahmen Bsp: ▂ Massage, Massieren mit weicher Bürste zur verbesserten Durchblutung ▂ Reizstrom ▂ Ultraschall ▂ Kompressionswickel ▂ operative Methoden So: ▂ Liposuktion Altn: Injektionslipolyse ▂ Subzision Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 539–44 c) Externa Stoff: ▂ Coffein

197

C

198

Chagas-Krankheit

Phar: Eig: Appl: Wirk: ▂

C

Crealite® 2 %-Liposomen-Creme zur Tiefenwirkung 2x/d Coffein als Methylxanthin hemmt die enzymatische Umwandlung von cAMP, das sich anreichert und die Triacyglycerollipase aktiviert ▂ zelluläre Dehydrierung durch Transport von Natriumionen in den Extrazellularraum Lit: Dermatol Surg 1999; 25: 455–62 PT: CT ▂ Retinol (Vitamin A) Lit: Am J Clin Dermatol 2000; 1: 369–74 PT: RCT Chagas-Krankheit Syn: Amerikanische Trypanosomiasis Err: Trypanosoma cruzi Eig: Parasiten mit möglicher Übertragung durch Wanzenstiche Ink: 2w Vork: meist bei Kindern Lok: Gesicht ist Prädilektionsstelle KL: a) Hautveränderungen: Bef: ▂ faziales Ödem ▂ Blepharitis ▂ Konjunktivitis b) Allgemeinsymptome Bef: ▂ Fieber ▂ Lymphadenopathie ▂ Nausea und Emesis ▂ Tenesmen Th: Nifurtimox Bed: GS Phar: Lampit®, Hanepit® Appl: oral für 4 m; Gesamtdosis aufgeteilt in 4 ED Etlg: a) Erwachsene Dos: 8–10 mg/kg/d b) Kinder Dos: 12,5–15 mg/kg/d Altn: Benznidazol Phar: Radanil® Dos: 5 mg/kg/d für 60 d Chalazion Syn: „Hagelkorn“ Def: chronische Entzündung der Meibom-Drüsen am Augenlid KL: indolentes Knötchen ▬ Hordeolum DD: KL: schmerzhaft ▬ Taldrüsenkarzinom Th: topische Antibiotika Altn: Exzision Chédiak-Higashi-Syndrom: Albinismus

Cheilitis angularis Perlèche

Cheilitis actinica chronica Syn: Cheilitis praecancerosa DD: Cheilitis actinica acuta = akuter Sonnenbrand an den Lippen Def: In-situ-Karzinom des Lippenrots durch chronische UV-Exposition Vork: sehr häufig KL: ▬ fast immer an der Unterlippe auftretend ▬ weißliche Verfärbung, z. T. auch Krustenbildung oder Erosionen Di: Biopsie Ind: insbes. zum Ausschluss von Spinaliomen aus indurierten/nodulären Läsionen So: Cheilitis abrasiva praecancerosa KL: erosive krustöse Läsionen Prop: UV-absorbierender Lippenstift Th: ▬ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes® VAS Creme 0,05 %, Airol® Creme 0,05 % Appl: 2x/d Altn: 5-FU Phar: Efudix® Salbe Appl: 1x/d bis zum Auftreten einer Erosion ▬ Kryotherapie ▬ Laserablation Mat: CO2-Laser ▬ photodynamische Therapie Lit: J Drugs Dermatol 2004; 3: 548–51 Meth: Laser-assistierte PDT mit dem langgepulsten 595-nm-Farbstofflaser ▬ Exzision des Lippenrots (Vermillionektomie) und Defektdeckung durch mobilisierte Mundschleimhaut (nach Langenbeck) Bed: Ultima Ratio Cheilitis angularis Perlèche Syn: „Faulecken“ Ät: ▬ bei Erwachsenen: Candidainfektion (häufigste Ursache) ▬ bei Kindern: Streptokokkeninfektion oder atopisches Ekzem Bef: Mundwinkelrhagaden DD: Mundwinkelrhagaden bei: ▬ Eisenmangel/Sideropenie Syn: Plummer-Vinson-Syndrom ▬ Diabetes mellitus ▬ Riboflavin-Mangel Syn: Ariboflavinose ▬ Vitamin-B12-Mangel (perniziöse Anämie) ▬ Syphilis ▬ konsumierenden Grundkrankheiten Di: ▬ bakterieller Abstrich ▬ Pilzkultur ▬ Blutbild ▬ Eisen, Transferrin, Ferritin ▬ TPHA ▬ Riboflavin und Vitamin B12 im Serum ▬ ggf. Tumorsuche Th: pflegende (z. B. Dexpanthenol-haltige), antiseptische, ggf. antimykotische oder steroidale Externa

199

C

200

Cheilitis glandularis simplex

Cheilitis glandularis simplex KL: hyperplastische heterotope Schleimdrüsen im Lippenrot mit Schleimsezernation auf Druck Kopl: bakterielle Infektion

C

Cheilitis granulomatosa Miescher KL: initial rezidivierende, später persistierende indurierte Oberlippenschwellung Urs: a) granulomatöse Systemerkrankungen Bsp: Morbus Crohn, Sarkoidose b) Melkersson-Rosenthal-Syndrom Cheilitis plasmacellularis KL: umschriebene rötliche Lippenschwellung mit spiegelnder Oberfläche Di: Histologie Th: Glukokortikoide Appl: ▂ lokal ▂ oral Ind: bei starker Ausprägung Cheilitis simplex KL: trockene, rissige Lippen Urs: ▬ atopische Diathese ▬ allergische Kontaktdermatitis ▬ Lippenleckekzem ▬ Retinoid-Medikation Th: ▬ indifferente pflegende Externa ▬ Hydrocortison Bsp: ▂ Fucidine plus® Salbe Inh: Fusidinsäure plus Hydrocortison ▂ Hydrocortison 0,5 % in Eucerin cum aqua ▬ Antiseptika Rp: hydrophile Chlorhexidingluconat-Creme 1 % NRF 11.116 Cheiro(podo)pompholyx: Dyshidrosis Cheveux incoiffables: Haarschaftanomalien Cheyletiellose Syn: Pelzmilbenbefall Engl: walking dandruff, walking mange Pg: Übertragung von pelztragenden Tieren (Hund, Katze, Kaninchen u. a.) Prog: Spontanheilung nach 1–3 w (Mensch ist Fehlwirt) KL: s. Prurigo, zusätzlich Sanierung der befallenen Tiere (ggf. mit Ivermectin oral) Chilblain-Lupus: Lupus erythematodes CHILD-Syndrom: Ichthyosen Chlamydien-Infektionen Def: Infektion mit extrazellulären Dauerformen von obligat intrazellulären gramnegativen Bakterien, die intrazelluläre Einschlusskörperchen bilden, d. h. die Verschmelzung zwischen Phagosom und Lysosom unterbleibt. Bed: Chlamydia-trachomatis-Infektionen sind die häufigsten sexuell übertragenen Infektionen. ▬ obligate Zellparasiten (neben Rickettsien/Coxiellen) Err:

Chlamydia-trachomatis-Infektionen der Serotypen D–H (Chl. oculogenitalis)

▬ ▬ ▬ ▬

Etlg:

1)

2)

3)

201

kleiner als Bakterien, mit kleinerem Genom und kleinerer Proteinbiosynthese auf Energiezufuhr von außen für Wachstum angewiesen (ATP von Wirtszelle) Exotoxine Kultivierung ist auf unbelebten Nährböden nicht möglich; es wird meist die spezielle McCoy-Kultur benutzt oder eidotterhaltige Medien Chlamydia psittaci: KL: Psittakose = Ornithose = Papageienkrankheit Rö: atypische Pneumonie Inf: aerogen Chlamydia pneumoniae KL: Pneumonie Vork: teils epidemisch Err: ▂ früher Chl. psittaci zugeordnet ▂ rein humanpathogen Chlamydia trachomatis Etlg: a) A–C (Chl. trachomatis i.e.S.): KL: Trachom b) DK (Chl. oculogenitalis): KL: Einschlusskonjunktivitis/Paratrachom, aszendierende urogenitale Infektionen c) L1-L3 (Chl. lymphogranulomatosis): KL: Lymphogranuloma inguinale/venereum

Chlamydia-trachomatis-Infektionen der Serotypen D–H (Chl. oculogenitalis) ▬ bei Männern: KL: Bef: 1) Urethritis Syn: nichtgonorrhoische Urethritis, unspezifische Urethritis Note: zweithäufigster Erreger: Mycoplasma hominis/Ureaplasma urealyticum Ink: 1–3 w KL: Dysurie, geringer Urethralausfluss Ass: gleichzeitig Gonorrhoe in ca. 25 % d. F. So: Reiter-Syndrom (s. unten) 2) Epididymitis KL: meist einseitige, stark schmerzhafte Schwellung und Verhärtung des Nebenhodens 3) Proktitis (nichtgonorrhoische) Vork: meist Homosexuelle Di: Abstrich der Rektumschleimhaut 4) Reiter-Syndrom Def: Trias aus reaktiver Arthritis, nichtgonorrhoischer Urethritis und Konjunktivitis ▬ bei Frauen: Bef: 1) Urethritis Syn: nichtgonorrhoische Urethritis, unspezifische Urethritis Note: zweithäufigster Erreger: Mycoplasma hominis/Ureaplasma urealyticum KL: ▂ Dysurie ▂ Polyurie ohne Harndrang Ass: Zervizitis So: akutes Urethralsyndrom Def: akute Urethritis und Zystitis bei Frauen Err: am häufigsten: Chlamydia trachomatis ferner: Gonokokken u. a. gramnegative Bakterien 2) Zervizitis

C

Chlamydia-trachomatis-Infektionen der Serotypen L1-L3 (Chl. lymphogranulomatosis)

202

Di:

▬

C

▬

▬

▬

▬

Th:

▬

▬

CV:

3) Salpingitis So: Acute pelvic inflammatory disease Def: akute Endometritis + Salpingitis + Parametritis und/oder Peritonitis Abstrich Meth: a) Mann: Spezialtupfer mind. 2 cm in die Urethra einführen (oder Ejakulat verwenden) b) Frau: Abstrich von Zervix Erg: Gram-Färbung → rot oder alternativ Giemsa-Färbung → purpur Kultur Meth: meist Verwendung von McCoy-Zellinien, Anzüchtung muss innerhalb von 2 d erfolgen, Lagerung bei 4 °C Mat: bei Lymphogranuloma inguinale: ▂ Bläscheninhalt der Primärläsion ▂ Lymphknotenpunktat/Buboneneiter Erg: positiv, wenn intrazytoplasmatische Einschlusskörperchen nachweisbar sind Ausstrich Przp: Immunologischer Erregernachweis Meth: fluoreszeinmarkierte, Chlamydia-trachomatis-spezifische Antikörper binden an extrazellulär gelegene Elementarkörperchen Pos: Anzüchtung lebender Chlamydien entfällt serologische Verfahren Meth: KBR Erg: positiv bei Titer > 1: 64 oder Anstieg über 4 Titerstufen Bed: für den Routineeinsatz nicht geeignet PCR Tetrazykline Bed: GS Stoff: ▂ Tetrazyklinhydrochlorid Dos: 4x/d 500 mg p.o. für 21 d ▂ Doxycyclin Dos: 2x/d 100 mg p.o. für 21 d Co: ggf. Cotrimoxazol Erythromycin Bed: 1. Wahl in der SS Dos: 4x/d 500 mg p.o. für 21 d Kontrollkultur nach 4–6 w anlegen; bei positiver Kultur: erneute Therapie

Chlamydia-trachomatis-Infektionen der Serotypen L1-L3 (Chl. lymphogranulomatosis) Syn: Lymphogranuloma inguinale/venereum Note: einzige Chlamydieninfektion, die zu den klassischen 4 Geschlechtskrankheiten zählt Vork: Endemiegebiete: Afrika, Lateinamerika, Indien, Südostasien KL: 1) genitale Infektion: Etlg: ▂ Primärherd: Bef: ca. 6 mm große, weiche, rötliche, schmerzlose Erosion Verl: Abheilung innerhalb von 10–14 d ▂ inguinale Lymphadenopathie: Pg: Erregerausbreitung über die Lymphbahnen in die regionären Lymphknoten Bef: Vergrößerung der inguinalen LK oberhalb und unterhalb des Leistenbandes („Furchenzeichen“) Prog: ohne Therapie Abheilung innerhalb weniger Monate

Chloasma

2)

3)

Di:

Lab:

▬ ▬

▬ ▬

Th: DD:

203

Kopl: ▂ Elephantiasis von Penis, Skrotum oder Vulva ▂ Fistelbildung rektale Infektion: Bef: schmerzhafter, eitrig-blutiger Ausfluss Kopl: ▂ Rektumstriktur ▂ Fistelbildung ▂ Elephantiasis des Perineums orale Infektion: Bef: Vergrößerung der Halslymphknoten, später auch der axillären und thorakalen LK DD: ▂ maligne Lymphome ▂ mannigfaltige Allgemeinsymptome So: aseptische Meningitis, Hepatitis, Photosensibilität s. oben (Chlamydia-trachomatis-Infektionen); bei fehlendem Erregernachweis: Histologie eines vergrößerten Lymphknotens: Typisch (aber unspezifisch) sind Epitheloidzellgranulome mit Riesenzellen und Mikroabszessen. BSG ↑, Leukozytose, IgG ↑ Kryoglobulinämie (gemischt = Typ 2) Allg: Kryoglobuline sind pathologische Immunglobuline, die bei Abkühlung des Serums auf 4 °C reversibel präzipitieren RF positiv aspezifisch reaktive Luesserologie (IgM-FTA-Abs, VDRL) CV: Nicht selten liegt gleichzeitig tatsächlich eine Syphilis vor. s. oben Granuloma inguinale/venereum = Donovanosis

Chloasma Def: erworbene bräunliche epidermodermale Hyperpigmentierung im Stirn-, Wangen- und Oberlippenbereich ▬ Chloasma gravidarum Ät: TF: Faktoren während oder nach der Schwangerschaft Syn: Chloasma uterinum, Melasma Engl: mask of pregnancy ▬ Chloasma hormonale TF: Östrogene oder östrogenbildende Tumoren ▬ Chloasma hepaticum TF: Primär biliäre Zirrhose (PBC) Syn: Masque biliaire ▬ Chloasma cosmetogenicum TF: z. B. Bergapten (5-MOP) ▬ Chlosma medicamentosum TF: z. B. Phenytoin Kopl: Verstärkung durch Sonnenexposition DD: Morbus Gaucher Th: a) Allgemeinmaßnahmen Meth: ▂ physikalischer Lichtschutz (UV-Blockade allein reicht nicht aus) ▂ Camouflage Bsp: Covermark®, Couvrance®, Dermablend®, Unifiance® b) spezifische Substanzen Stoff: ▂ Hydrochinon Bed: GS Engl: Hydroquinone Wirk: kompetitive Hemmung der Tyrosinhydroxylase

C

204

Chloasma

Note:

C

▂

▂

▂

▂

▂

▂

▂

klinische Effekte erst nach 2–4 m, da bereits gebildetes Melanin nicht zerstört, sondern die Pigmentneubildung in den Melanosomen gehemmt wird Allg: Melanozytotoxische Chemikalien (z. B. Hydrochinon) werden in Melanozyten oxidiert, sodass hochtoxische Substanzen produziert werden. Die Melanozyten weisen durch intrazelluläres Glutathion einen gewissen Schutz auf. Tretinoin weist durch Hemmung der Glutathion-S-Transferase einen synergistischen Effekt für die Depigmentierung auf. Co: ▂ Glykolsäure 20–30 % ohne signifikanten additiven Effekt Lit: Arch Dermatol 2002; 138: 1578–82 ▂ Hydrochinon 4,0 %, Tretinoin 0,05 %, Fluocinolon acetonid 0,01 % in hydrophiler Grundlage Lit: Cutis 2003; 72: 67–72 PT: RCT Erg: signifikante Überlegenheit der Dreierkombination gegenüber Zweierkombinationen ▂ 4-Hydroxyanisol Phar: Pigmanorm Creme Widmer® Inh: Hydrochinon 5 %, Tretinoin 0,1 %, Hydrocortison 1 % Appl: 1x/d dünn innerhalb der Grenzen der Hyperpigmentierung über ca. 7 w Tretinoin Dos: ▂ 0,05–0,1 % Appl: 1–2x/d für mind. 4 m ▂ 1 % als Peeling Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 756–70 PT: Vergleichsstudie Appl: 1x/w für 12 w Erg: vergleichbare Effektivität zu Glykolsäure 70 %, diese aber mit stärkeren Hautirritationen Glykolsäure Dos: 50–70 % (als Peeling) Co: Hydrochinon als täglich anzuwendende Kombinationstherapie empfehlenswert Trichloressigsäure (TCA) Dos: 15–50 % in wässriger Lsg. Wirk: chemisches Peeling Neg: post-peeling Hyperpigmentierungen Prop: Hydrochinon 2 % Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 385–9 Azelainsäure Phar: ▂ Skinoren® Creme 20 % ▂ Skinoren® Gel 15 % Adapalen 0,1 % Phar: Differin® Gel/Creme Lit: J Dermatol 2002; 29: 539–40 PT: RCT Niacinamid Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 20–31 PT: RCT Wirk: Hemmung des Melanosomentransfers Dos: 2–5 % Liquiritin Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 299–301

Chloroquin/Hydroxychloroquin

205

Appl: topisch Ascorbinsäure (Vit. C) Lit: Int J Dermatol 2004; 43: 604–7 PT: RCT Dos: 5% Phar: Active C XL® Tagescreme (Fa. La Roche-Posay) So: Vitamin C-Iontophorese Lit: Dermatology 2003; 206: 316–20 PT: RCT Wirk: Vit. C hemmt die Melaninbildung und reduziert oxidiertes Melanin. c) physikalische Verfahren Meth: ▂ Kryotherapie ▂ Laser Mat: z. B. Rubin-Laser ▂

Chlorom Def: kutan infiltrierte Mikromyeloblasten bei Leukämie Vork: meist Kinder Lok: Gesicht ist Prädilektionsstelle Chloroquin/Hydroxychloroquin Histr: Synthese erstmals durch Andersag im Jahre 1934 als Alternative zum Chinin in der Prophylaxe und Therapie der Malaria Def: Malariamittel Wirk: Hemmung lysosomaler Proteasen in Plasmodien Folg: Akkumulation toxischen Häms ▬ Chloroquin und Hydroxychloroquin zeigen keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich Allg: Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Pharmakokinetik. ▬ Einige Autoren postulieren Vorteile von Hydroxychloroquin bezüglich Nebenwirkungen (okuläre Toxizität) und Einsatz in der Schwangerschaft, obwohl die Wirkung möglicherweise etwas geringer als von Chloroquin ist. ▬ vorwiegend renale Elimination Eig: Folg: Akkumulation bei Niereninsuffizienz ▬ hohe Affinität zu Melanin Folg: Akkumulation in Iris, Chorioidea und Innenohr ▬ keine Speicherung im Fettgewebe Folg: Dosisberechnung nach dem Körperidealgewicht Appl: Einnahme zu einer fett- und proteinreichen Mahlzeit fördert die Resorption Dos: ▬ Standarddosierungen sind 250 mg/d für Chloroquin und 400 mg/d für Hydroxychloroquin CV: Diese Dosierungen sind jedoch bei einer Vielzahl von Pat. zu hoch. ▬ Wichtig ist neben indikationsspezifischen Dosisempfehlungen (s. unten) die Beachtung der individuellen, dem Idealkörpergewicht angepassten Maximaldosis: Chloroquin: max. 3,4 bis 4,0 mg/kg Ideal-KG/d Hydroxychloroquin: max. 6,0 bis 6,5 mg/kg Ideal-KG/d ▬ Das Ideal-KG berechnet sich folgendermaßen: Männer: Ideal-KG = (Körpergröße in cm minus 100) minus 10 % Frauen: Ideal-KG = (Körpergröße in cm minus 100) minus 15 % Merk: Eine tgl. Einnahme von 250 mg Chloroquin oder 400 mg Hydroxychloroquin führt bei einem Idealgewicht bzw. tatsächlichen Körpergewicht von weniger als 64 kg zur Überdosierung (mit entsprechendem Risiko einer Retinopathie). Deshalb ist Vorsicht bei leichtgewichtigen (< 64 kg) und kleinen adipösen Pat. geboten.

C

Chloroquin/Hydroxychloroquin

206

Wirk:

▬ ▬

Co:

C Ind:

1)

2)

3) 4) 5) SS:

▬

▬

KI:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

NW:

a)

Hydroxychloroquin zeigt ein Ansprechen nach etwa 6 w; die max. Effektivität wird allerdings erst nach 4 m erreicht. Chloroquin zeigt ein Ansprechen nach 3–4 w. Quinacrin/Mepacrin Def: weiteres Antimalariamittel Wirk: verstärkt durch gleichzeitige Gabe von Chloroquin oder Hydroxychloroquin Pos: keine okuläre Toxizität Lupus erythematodes Wirk: ▂ Hemmung der Bindung zwischen Antigen und MHC-Komplex im Rahmen der Antigenprozessierung in den Lysosomen humaner Leukoyzten Folg: Abnahme der T-Zell-Stimulation, Antikörperproduktion und Th2-Zytokine ▂ Hemmung der UV-induzierten Aktivierung von Transkriptionsfaktoren ▂ Hemmung der Thrombozytenaggregation Ind: prophylaktische Gabe insbes. bei Nachweis von Antiphospholipid-Ak Dos: 250 mg/d (Chloroquin) über einige Monate Note: ▂ therapeutische Plasmakonzentrationen werden bei tgl. Einnahme dieser Dosis erst nach ca. 3 w erreicht ▂ deutlich erniedrigte Ansprechrate bei LE-Pat., die rauchen Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 983–7 Porphyria cutanea tarda Wirk: Solubilisierung der hepatischen Porphyrindepots (Uroporphyrinkristalle) durch Bildung von Komplexen, die renal eliminiert werden Dos: 2x/w 125 mg (niedrig dosiert) Sarkoidose Wirk: Hemmung der Hydroxylierung von Vitamin D-Vorstufen zu 1,25-Dihydroxy-D3 Polymorphe Lichtdermatose weitere Indikationen: Lichturtikaria, Muzinosen, Dermatomyositis, Lichen ruber, Malaria, extraintestinale Amöbiasis, rheumatoide Arthritis Chloroquin Allg: kontroverse Berichte über das teratogene Risikopotential Kopl: Hörverlust, Erblindung, Missbildung, Aborte Hydroxychloroquin SS: Hydroxychloroquin scheint bei Schwangeren mit LE keine Missbildungen des Föten auszulösen Lit: Lupus 2001; 10: 401–4 Retinopathie oder Gesichtsfeldeinschränkungen Psoriasis Note: Zusammenhang umstritten hämatologische Erkrankungen oder Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel Schwangerschaft und Stillzeit (zumindest KI für Chloroquin) Aus: Malaria Hepatopathie und/oder Niereninsuffizienz Folg: Dosisanpassung gleichzeitige Applikation von Chloroquin und Hydroxychloroquin Erkl: erhöhte Inzidenz der Retinopathie Lit: Dermatol Online J 2001; 7: 2 kutane NW 1) Exazerbation einer Psoriasis 2) Hyperpigmentierung, medikamentös bedingt Urs: hohe Affinität von Chloroquin zu Melanin KL: ▂ gelbgraue, prätibiale Makeln ▂ diffuse Hyperpigmentierung im Gesicht ▂ Nagelhyperpigmentierung

Chloroquin/Hydroxychloroquin

207

▂

Hyperpigmentierung im Übergangsbereich vom harten zum weichen Gaumen Prog: Remission nach 1–2 y 3) Hypopigmentierung blonder, roter oder hellbrauner Haare Urs: Chloroquin hemmt die für die helle Haarfarbe relevante Phaeomelaninsynthese, nicht aber die Eumelaninsynthese KL: Weißfärbung der Haare Vork: selten Prog: häufig Repigmentierung bei Reduktion der Tagesdosis 4) Exantheme 5) Photosensibilität (photoallergische und phototoxische Reaktionen) KL: Verschlechterung einer Lichtdermatose (wie LE) unter Chloroquin 6) Pruritus b) ophthalmologische NW 1) irreversible Retinopathie CV: Die Retinopathie hängt nicht von der Therapiedauer oder der kumulativen Gesamtdosis ab, sondern von Überschreitung der vom Idealkörpergewicht abhängigen max. Tagesdosis. Di: ▂ Fundoskopie Bef: ▂ knochenkörperchenartige Pigmentverklumpungen ▂ wachsgelbe Optikusatrophie ▂ Makulaödem ▂ Arteriolenverengung ▂ Gesichtsfeldprüfung ▂ Farbsinnprüfung ▂ Amsler-Grid-Test (Sehtafeln zur Selbstkontrolle) KL: zentraler Gesichtsfeldausfall mit folgenden möglichen Symptomen: Flimmerskotome, Nachtblindheit,„Übersehen“ von Wörtern beim Lesen, Erkennungsschwierigkeiten bekannter Gesichter Vork: zwischen 0,001 und 40 % in Abhängigkeit von den definitorischen Kriterien Man: meist erst 9 m nach Therapiebeginn Prop: Augenarzt-Check vor Therapiebeginn und danach ca. alle 6 m Note: Bei Beachtung der körpergewichtsabhängigen Tageshöchtsdosen und Verordnung von Hydroxychloroquin soll dies entbehrlich sein. 2) korneale Ablagerungen Bed: eher unbedenklich und keine Indikation für einen Therapieabbruch 3) Akkommodationsstörungen Pg: Störung der Ziliarmuskulatur KL: verschwommenes Sehen Bed: eher unbedenklich und keine Indikation für einen Therapieabbruch Prog: meist Spontanremission auch bei Fortsetzen der Therapie c) Ototoxizität Vork: selten KL: ▂ Tinnitus oder Schwindel ▂ Hörverlust d) weitere NW ▂ unspezfische gastrointestinale NW KL: Nausea, Meteorismus, Tenesmen, Diarrhoe ▂ Myelodepression Vork: selten Risk: Mangel am Enzym Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase

C

Cholesterinembolisation

208

▂

C

Note:

▬ ▬ ▬

CV:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

WW:

Myopathie Vork: selten ▂ ZNS-Symptome Vork: rel. selten keine nachgewiesene Hepatotoxizität beim Menschen (aber bei der Ratte) Hemmung der Thrombozytenaggregation (ohne Verlängerung der Blutungszeit) Bed: positiver bzw. gewünschter Nebeneffekt (insbes. bei SLE) Verstärkung der Insulinwirkung Bed: positiver bzw. gewünschter Nebeneffekt Ausschluss eines Glucose-6-phosphat-Deyhdrogenasemangels vor Therapiebeginn regelmäßige halbjährliche fachärztliche Augenuntersuchung unter Chloroquin Lichtschutz für die Haut (und möglichst auch Sonnenbrille) Nikotinkarenz Aufkärung über die hohe Toxizität der Substanz und besondere Aufbewahrungpflicht Note: Dosen von ca. 750 mg (3 Tbl.) können bei Kleinkindern bereits tödlich sein Aurothioglukose, Cyclosporin A, Penicillamin → NW ↑

Cholesterinembolisation: Antikoagulanzien-bedingte Hautnekrosen Chondrodermatitis nodularis chronica helicis (CNHC) KL: graue, linsengroße, sehr schmerzhafte Knötchen als Folge einer chronischen Entzündung am freien Ohrmuschelrand (keine Präkanzerose) TF: repetitive Traumen oder Druckbelastung Vork: m>f ▬ Basaliom DD: ▬ elastotischer Nodus ▬ Gichttophus ▬ Granuloma anulare ▬ Spinaliom Th: ▬ Glukokortikoide Appl: ▂ lokal ▂ intraläsional Altn: Kollagen-Injektionen Lit: Int J Dermatol 1991; 30: 291–4 ▬ Druckentlastung während des Schlafs Mat: Ohrform aus Badeschwamm ausschneiden und mit Stirnband fixieren Appl: über Nacht für 1 m Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 892–4 PT: CS (15 Pat.) Erg: Abheilung bei 87 % ▬ Exzision inkl. der Knorperanteile Bed: GS Meth: meist keilförmig Altn: Kryotherapie, Elektrokaustik, Kürettage, CO2-Laserung Chondroides Syringom Def: gutartiger Adnextumor mit chondroiden Zügen; oft neben ekkriner auch apokrine Differenzierung KL: 0,5–3,0 cm große, derbe kutan-subkutane Knoten Kopl: extrem selten maligne Entartung möglich Hi: ▬ tubuläre und zystische Anteile ▬ amorphes, knorpelähnliches Material Th: Exzision

Chromomykose/Chromoblastomykose

Chromhidrose Def: Sekretion eines farbigen Schweißes (blau, grün, schwärzlich, rötlich) Etlg: a) apokrin Ät: Lipofuszin-Beimengung Man: postpubertär Vork: meist Schwarze Lok: Axillae sind Prädilektionsstelle DD: Ochronose b) ekkrin Ät: exogene Pigmente Bsp: Kupfer, Hexachlorcyclohexan = Lindan So: ▬ Hämhidrose Urs: Blutbeimengung zum Schweiß ▬ Pseudochromhidrose Urs: Chromogene von Bakterien Bsp: Trichomycosis palmellina Syn: Trichobacteriosis axillaris Err: Corynebacterium tenuis Th: Botulinum-Toxin A Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 89–91 PT: CR Chromomykose/Chromoblastomykose Pg: Infektion durch verschiedene Spezies schwarzer Schimmelpilze über Hautverletzungen ▬ Fonsecaea pedrosoi Err: Bed: Haupterreger ▬ Phialophora ▬ Exophalia ▬ Cladosporium carionii ▬ Wangiella dermatitidis Vork: Tropen (ländliche Bezirke) Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremität KL: verruköse krustöse Plaques oder bräunliche Knoten, die an der Oberfläche schwärzliche Pünktchen (Myzelklumpen mit Melaninbildung) aufweisen ▬ Nativpräparat Di: Meth: Materialentnahme aus den o.g. schwarzen Pünktchen ▬ Pilzkultur Hi: ▬ Granulome mit Fremdkörperriesenzellen ▬ transepidermale Ausschleusung der Pilzelemente Prog: meist Beschränkung auf Haut Kopl: ▬ Mutilationen sind häufig ▬ selten Dissemination in andere Organe Th: 1) Chirurgie Altn: ▂ Kryotherapie ▂ Wärmetherapie Meth: 44–46 °C kontinuiertlich über mehere Wochen ▂ Laserbehandlung nach lokaler Hitzeapplikation Lit: J Eur Acad Dermatol Venerol 2001; 16: 273–5 PT: CR Co: manuelle oder apparative Lymphdrainage 2) Itraconazol Dos: 100–200 mg/d Altn: ▂ Amphotericin B

209

C

210

Chronisch aktinische Dermatitis

Co: 5-Fluorocytosin Neg: ausgeprägte NW ▂ Terbinafin

C

Chronisch aktinische Dermatitis Engl: Chronic actinic dermatitis Def: Sonderform der photoallergischen Dermatitis, bei der das Photoallergen nicht (mehr) nachweisbar ist Vork: m > f, meist höheres Alter Ass: HIV-Infektion TF: z. B. Simvastatin So: aktinisches Retikuloid als Maximalform der chronisch aktinischen Dermatitis Vork: bis 10 % d. F. KL: Morphe eines chronischen Ekzems Kopl: ▂ selten Entwicklung einer Facies leonina ▂ Entwicklung einer Erythrodermie Lok: lichtexponierte Hautpartien Verl: Verschlechterung im Sommer Di: ▬ Lichttreppe Fkt: Bestimmung der MED für UVA und UVB ▬ Photopatch-Test Meth: UVA-Dosis kleiner als MED (UVA) wählen ▬ Epikutan-Testung (insbes. Lichtschutzfilter) ▬ Photoprovokation Allg: Testung mit drei verschiedenen Lichtquellen an unbefallener lichtgeschützter Haut, ggf. an drei aufeinanderfolgenden Tagen, und Ablesung nach 24, 48 und 72 h sowie 1, 2 und 3 w nach Bestrahlung Meth: a) Halogenstrahler Eig: UVA: 340–400 nm Dos: 1, 10 und 30 J/cm2 b) Fluoreszenzstrahler Eig: 280–320 nm UVB Dos: 0,5 bis 1,5fache Dosis der MED-UVB c) Diaprojektor Eig: sichtbares Licht Erg: positive Testreaktion bei Auftreten von Juckreiz und/oder ekzematösen Hautveränderungen im Testareal ▬ Biopsie Bed: Ausschluss CTCL Lab: ▬ Ausschluss einer HIV-Infektion ▬ Ausschluss einer Porphyrie ▬ Ausschluss eines Lupus erythematodes (ANA, dsDNA-Ak, Anti-Ro, Anti-La) Th: a) Lokaltherapie Stoff: ▂ Lichtschutzmittel ▂ Glukokortikoide ▂ Isotretinon 0,1 % Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 56–63 PT: RCT Appl: 1x/d (zur Nacht) für 36 w ▂ Tacrolimus EbM: CS b) Systemtherapie

Chronische granulomatöse Krankheit

211

Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ Azathioprin EbM: RCT ▂ Cyclosporin A Lit: Eur J Dermatol 2002; 12: 455–7 c) Lichttherapie Meth: PUVA Chronische granulomatöse Krankheit Engl: chronic granulomatous disease (CGD) HV: Vork: 60–70 % d. F. Bef: ▂ kutane Granulome CV: insgesamt eher selten im Vergleich zu anderen HV Hi: pigmentierte Makrophagen Bed: diagnostisches Leitsymptom Vork: besonders charakteristisch in viszeralen Granulomen, aber auch in kutanen Granulomen vorkommend ▂ Impetigo ▂ Ekthymata Vork: ▬ 1/500.000 ▬ meist Kinder Gen: Genodermatose: a) X-chromosomal rezessive Form: Vork: am häufigsten Def: Mutation im Gen, das für die gp91-phox-Untereinheit der Membrankomponente Cytochrom b kodiert und den Genlocus Xp21.1 besitzt b) autosomal-rezessive Formen Etlg: drei Untergruppen: 1) Mutation im Gen p47-phox der zytosolischen Komponente am Locus 7q.11.23 2) Mutation im Gen p67-phox der zytosolischen Komponente am Locus 1q25 3) Mutation im Gen p22-phox der Membrankomponente des Cytochroms b Vork: am seltensten Ät: Defekt in der Expression des NADPH-Komplexes in Phagozyten Folg: Mangel am Sauerstoffradikal O2Folg: verminderte Kapazität zur intrazellulären Abtötung von Mikroorganismen Pg: rezidivierende Infektionen mit katalasepositiven Organismen und solchen, die gegenüber der nichtoxidativen Abtötung resistent sind Di: ▬ Standard-Screening-Test: Neutrophile der CGD-Pat. sind unfähig, das oxidierte NitroblauTetrazolium (NBT) zu unlöslichem blauem Formazan zu reduzieren ▬ Chemilumineszenz Meth: Testung der Lichtmenge, die von aktivierten Phagozyten aktiviert wird ▬ direkte Messung des Sauerstoffverbrauchs und der Produktion von Superoxid-Anionen Kopl: ▬ granulomatöse Kolitis Amn: Gewichtsverlust?, Tenesmen? ▬ obstruktive Granulome Prop: ▬ Trimethoprim-Sulfamethoxazol als Dauermedikation ▬ IFN-gamma Th: ▬ Antibiotika nach Antibiogramm Co: IFN-gamma ▬ Gentherapie Bed: noch experimentell

C

212

C

Chronisch venöse Insuffizienz (CVI)

Chronisch venöse Insuffizienz (CVI) Def: chronische venöse Stase im oberflächlichen und/oder tiefen Venensystem, wodurch ein Symptomenkomplex an Hautveränderungen bedingt ist Ät: ▬ Varizen der Beine oder ▬ postthrombotisches Syndrom PPh: siehe: Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und venöses Ulcus cruris Amn: familiäre Disposition, berufliche Tätigkeit, sportliche Aktivitäten, Operationen, Begleiterkrankungen, frühere Thrombosen, Traumata, Anzahl und Komplikationen von SS, phlebologische Vorbehandlungen, subjektive Beschwerden, Nikotinabusus, Medikamente Etlg: a) klinische Stadieneinteilung nach Widmer Etlg: ▂ Stadium I Bef: Ödem, Corona phlebectatica Amn: abendlich betontes Schweregefühl mit Ermüdung der Beine ▂ Stadium II Allg: trophische Störungen Bef: Dermatosklerose, Pigmentverschiebungen, Capillaritis alba ▂ Stadium III Etlg: IIIa): abgeheiltes Ulkus (Narbe) IIIb): florides Ulkus Neg: rein klinische Einteilung ohne Berücksichtigung der venösen Hämodynamik b) CEAP-Klassifikation Bed: Standard für wissenschaftliche Dokumentationen Def: Akronym für clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic Lit: J Vasc Surg 1995; 21: 635–45 Etlg: C0 = keine sichtbaren oder palpablen Zeichen der CVI C1 = Teleangiektasien, retikuläre Venen C2 = variköse Venen C3 = Ödem ohne Hautveränderungen C4 = Hautveränderungen bei CVI Bsp: Hyperpigmentierung, Ekzem, Lipodermatosklerose C5 = Hautveränderungen bei CVI mit abgeheiltem Ulkus C6 = Hautveränderungen bei CVI mit aktivem Ulkus Note: Die Widmer-Stadien I + II entsprechen den CEAP-Klassen 3 + 4; das Widmer-Stadium III entspricht den CEAP-Klassen 5 + 6. Bed: Klassifikations-Score für zukünftige phlebologische Studien. HV: 1) Ödeme 2) Besenreiservarizen 3) Corona phlebectatica paraplantaris (Besenreiservarizen an den Fußrändern) 4) Venektasien 5) Pigmentierungen 6) Stauungsdermatitis (Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und venöses Ulcus cruris) 7) Hypodermitis 8) Pachydermie 9) Dermatosklerose/Pseudosklerodermie 10) Siderosklerose Def: Dermatosklerose + Purpura jaune d`ocre 11) Purpura jaune d`ocre = Purpura orthostatica Bef: gelbliche Purpura am Innenknöchel 12) Atrophie blanche = Capillaritis alba Def: i. d. R. schmerzhafte, perimalleoläre Vasklulitis mit kleinen weißlichen Narben und Hämosiderose im Randbereich Kopl: Ulzeration Th: a) Behandlung der CVI

Churg-Strauss-Syndrom (CSS)

Note: Th:

213

b) steroidale Externa bei akuten Entzündungszeichen c) systemische Therapie Stoff: ▂ NSAR Bsp: ASS ▂ Prednisolon Dos: 40–60 mg/d initial, dann Dosisreduktion ▂ IVIG Ind: therapieresistente Fälle 13) Ulcus cruris venosum (Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und venöses Ulcus cruris) Verl: ausgesprochen chronischer Verlauf, oft erstaunlich schmerzlos Lok: Prädilektionsstelle: Innenknöchel So: Maximalform: Gamaschenulkus (die ganze Zirkumferenz umfassend) Diese HV zeigen das Ausmaß der venösen Stauung an, geben jedoch keinen Aufschluss über die (primäre oder sekundäre) Genese der Erkrankung. siehe: ▬ Varizen der Beine und Sklerosierungstherapie ▬ Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und venöses Ulcus cruris

Chrysiasis Def: blaugraue Hyperpigmentierung der Haut durch Goldablagerungen DD: Aurantiasis Th: Lichtschutz und Absetzen/Umsetzen der Medikation Churg-Strauss-Syndrom (CSS) Syn: allergische Granulomatose Def: systemische, nekrotisierende, granulomatöse Vaskulitis, die klinisch hochcharakteristisch mit typischer Trias verläuft: 1) vorausgehendes allergisches Asthma bronchiale (ggf. anamnestisch Jahre zuvor) 2) granulomatöse Vaskulitis an Lunge und Haut 3) Blut- und Gewebseosinophilie Merk: AVE → Asthma/Atopie, Vaskulitis, Eosinophilie Note: Erstbeschreibung durch Churg und Strauss im Jahre 1951 Vork: m=f Verl: plötzlich schweres Krankheitsgefühl; subjektiv hochakute Manifestation KL: ähnlich wie Panarteriitis nodosa (PAN), aber häufiger Manifestation an der Lunge: ▬ Lunge (96 %; Asthma: 82 %) ▬ Haut (67 %; Purpura und Knötchen) ▬ (s. PAN) Di: 1) Biopsie aus Haut und Lunge Bef: ▂ granulomatöse, nekrotisierende Vaskulitis (intra- und extravaskuläre Granulome) ▂ Gewebseosinophilie (Infiltrat) 2) Blut: Bef: ▂ typischerweise Nachweis von pANCA und cANCA ▂ ausgeprägte Eosinophilie (> 1000/mm³ = µl) ▂ IgE ↑ 3) Röntgen NNH Bef: häufig pathologische Veränderungen Th: ▬ Glukokortikoide Bed: GS in Kombination mit Cyclophosphamid Co: Nicht-steroidale Immunsuppressiva (s. 2) ▬ nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Cyclophosphamid ▂ Azathioprin

C

Cimicosis

214

▂

Mycophenol mofetil (MMF) Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 598–600 PT: CR ▬ IFN-alpha-2b Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 136–8 ▬ Intravenöse Immunglobuline (IVIG) Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 80–7 Ind: therapieresistente Fälle Dos: Hochdosis-Schema: 400 mg/kg/d für 5 d

C

Cimicosis = Wanzenbefall Engl: Bed bugs Err: Cimex lectularis = Bettwanze Allg: Wanzen sind etwa 5 mm große, flachovale Ektoparasiten, die in Bettnähe wegen ihrer Lichtscheue versteckt leben und nachts zum Blutsaugen den Menschen aufsuchen, wobei sie meist den Weg über die Zimmerdecke wählen, den Menschen durch Kohlendioxid und Körperwärme orten und sich dann herabfallen lassen Pg: schmerzloser Stich KL: ▬ mehrere lineare Stichstellen an unbedeckten Körperstellen, die als stark juckende, hämorrhagische Plaques oder Urticae persistieren können ▬ ggf. bullöse Läsion ▬ Entwesung der Wohnung Th: Note: vom Bett zum Versteck der Wanzen führen oft Kotstraßen ▬ Zimmerdesinfektion ▬ symptomatische Lokaltherapie der Bissstellen Clark-Nävus = Dysplastischer Nävuszellnävus CMV Note: KL:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Th:

▬

▬

Der Nachweis von CMV wurde in Einzelfällen geführt bei: Infantile papulöse Acrodermatitis (Acrodermatitis papulosa infantum) Note: Nachweis von CMV neben EBV und HBV Kaposi-Sarkom Note: neben HSV-8 Blueberry muffin baby CMV-Mononukleose kutane Ulzera Vork: v. a. bei immundefizienten Pat. Lok: meist Anogenitalregion DD: Herpes vegetans Ganciclovir Appl: i.v. Altn: Valganciclovir Foscarnet

Cobb-Syndrom Def: segmentales neurokutanes Angiodysplasiesyndrom KL: Naevus flammeus plus Rückenmarksangiome plus neurologische Symptome Coccidioidomycose/Coccidioidose/Kokzidioidomykose Def: Systemmykose Err: Coccidioides immitis Def: dimorpher Sprosspilz

Condylomata acuminata

Vork: Inf: Ink: Risk: KL:

▬

HV:

a)

▬

b)

Di:

▬

▬

▬ ▬ ▬

Hi:

▬ ▬

Verl: Th:

215

Südwesten der USA, Mittel- und Südamerika (Hauptvorkommen in Kalifornien) Inhalation von Sporen im Staub 2–3 w Immunsuppression meist asymptomatische, ausheilende Lungenmykose ohne Metastasierung selten: grippeähnliche Symptomatik Allergische HV bei primär pulmonaler Infektion Bef: Erythema nodosum, Erythema exsudativum multiforme hämatogene Streuherde Lok: Kopf und Hals sind Prädilektionsstellen Bef: abszedierende, teils ulzerierende granulomatöse rötliche Knötchen, teils Rosazea-artig Serologie CV: bei HIV-Infektion oft falsch-negativ Co: IgE ↑ mykologisches Nativpräparat Mat: Haut oder Sputum Meth: Grocott-Färbung Pilzkultur Biopsie mit Serienschnitten Röntgen-Thorax, ggf. CT des Thorax Bef: pulmonale Infiltrate, Rundherde, Kavernen Granulome mit mehrkernigen Riesenzellen Sphärulen innerhalb und außerhalb von Makrophagen Meth: sichtbar in HE- und PAS-Färbungen, ggf. Anti-BCG-Immunfärbung oder GrocottGomori-Silberfärbung (Letztere visualisiert auch unreife Sphärulen) oft asymptomatisch Itraconazol oder Fluconazol Bed: GS Dos: a) Itraconazol: 2x200 mg/d b) Fluconazol: 400–600 mg/d Appl: oral oder i.v. für 6–12 m (6 m über die klinische Abheilung hinaus) Altn: Amphotericin B Ind: schwere disseminierte Infektionen Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d i.v. Co: anschließend orale Sequenztherapie mit o.g. Azolen

Condylomata acuminata (spitze Kondylome oder Feigwarzen) Ät: HPV, meist Serotypen 6 + 11 (Papova-Viren) Lok: Papillome der Übergangsschleimhäute ▬ sexueller Übertragungsweg Inf: ▬ selten auch durch z. B. Sauna übertragbar HV: anfangs stecknadelkopfgroß, später hahnenkammähnlich bis blumenkohlartig mit schmaler Basis und breiter Oberfläche Di: ▬ Inspektion Note: genügt bei typischem Bild und passender Anamnese ▬ Essigsäuretest Meth: Applikation von 5 %iger (äußeres Genitale) oder 3 %iger Essigsäure (Vagina, Cervix uteri, Analkanal) für 5 min mittels Mullkompresse (alternativ ggf. Wattetupfer) Erg: Weißfärbung mit punktueller Kapillardarstellung Lit: LL DDG ▬ Biopsie mit HPV-Typisierung DD: ▬ Condylomata lata bei Lues Bef: breite Basis und schmale Oberfläche

C

Condylomata acuminata

216

▬

Lok:

▬ ▬ ▬

C

So:

▬

▬

Hi:

▬ ▬ ▬ ▬

▬

ISH: Th:

A)

pseudoverruköse Papeln anogenitale Kondylome Zervixkondylome Mundschleimhaut- und Larynxpapillome Maximalform = Buschke-Löwenstein-Tumoren Int: klinische Form des verrukösen Karzinoms Ackerman Histr: Abraham Buschke (1863–1943), Dematologe aus Berlin Condylomata plana KL: flache Papeln im Anogenitalbereich Int: Minimalform oder frühes Entwicklungsstadium der Condylomata acuminata So: Bowenoide Papulose Hyperkeratose Pseudoparakeratose Def: Ablagerung von Virus-DNA im Stratum corneum, oft säulenartig Hypergranulose Bef: zahlreiche klumpige Keratohyalingranula, teils eosinophile Einschlusskörperchen ausgeprägte pseudoepitheliomatöse Akanthose mit Koilozytose (zytopathogener Viruseffekt) Histr: koilos = hohl Def: Keratinozyten mit Aufhellung um den Zellkern (Koilozyten mit perinukleärem Halo) Ödem des Koriums mit Kapillardilatation, geringgradigem Rundzellinfiltrat und verzweigtem bindegewebigem Grundstock (Fibroepitheliom) Visualisierung der Virus-DNA im histologischen Präparat bei speziellen Fragestellungen Lokaltherapie 1) Chemotherapie Ind: bei noch kleinen Formen Stoff: ▂ Podophyllotoxin Def: Podophyllin ist der alkoholische Extrakt aus den Wurzeln der Staudenpflanze Podophyllum peltatum und enthält bis 20 % Podophyllotoxin, das als pflanzliches Mitosegift wirkt Wirk: Koagulationsnekrose mit entzündlicher Reaktion binnen 24 h Neg: stark irritierend Etlg: a) ärztliche Therapie Dos: ▂ 10 % in Aceton ▂ 30 % in alkoholischer Lösung (90 % Ethanol) Meth: vorsichtiges Betupfen der Läsionen (bis max. 25 cm2) durch den Arzt, Abbaden nach 1 h Einwirkzeit Appl: 2x/w CV: keine Anwendung an zwei aufeinanderfolgenden Tagen wegen des verzögerten Auftretens der Entzündungsreaktionen b) Selbstapplikation durch den Pat.: Phar: ▂ Condylox® Lösung Dos: 0,5 % CV: nur für Männer zugelassen ▂ Wartec® Creme Dos: 0,15 % Note: für Männer und Frauen zugelassen Meth: 2x/d Applikation (per Wattetupfer oder Finger) von max. 0,5 ml Tagesdosis auf max 10 cm2 für 3 d, dann 4 d Pause; max. 4 Zyklen Lit: LL DDG KI: SS Urs: Resorption kann zu Uteruskontraktionen führen

Condylomata acuminata

217

▂

Cidofovir Def: Antimetabolit (Nucleosid-Analogon von Deoxycytidin), Virustatikum Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1192–3 PT: CR (3-jähriges Kind mit Genitalbefall) Dos: 1 % (93,7 mg Cidofovir in 9,37 g Basiscreme) Appl: 1x/d über 5d/w für 2w (2. Zyklus nach 30 d) ▂ 5-Fluorouracil Appl: intraläsional Lit: J Dermatol 2004; 31: 314–25 2) kaustische Therapie Stoff: Trichloressigsäure Dos: < 85 % Lösung Ind: kleine, weiche Läsionen im Schleimhautbereich CV: Applikation ausschließlich durch den Arzt Bed: Ultima Ratio der Lokalbehandlung, da besonders aggressiv NW: lokales Brennen, Schmerzen SS: auch in der SS sicher anwendbar Lit: LL DDG Note: bei starker Lokalreaktion ist Neutralisation mit Natriumbikarbonat möglich 3) Immunmodulatorische Behandlung Stoff: ▂ Imiquimod EbM: RCT Phar: Aldara® 5 % Creme Def: topischer Immunmodulator Eig: Imidazol Chinolin-Derivat Wirk: Induktion von Zytokinen, verstärkte Migration epidermaler Langerhans-Zellen in die regionären Lymphknoten CV: Applikation nach medikamentöser oder chirurgischer Vorbehandlung erst, wenn die Haut abheilt ist Appl: 3x/w über Nacht (6–10 h) für max. 16 w So: Analtampon Rp: 12 Sachets Aldara® (1/2 Sachet pro Supp.) in Hartfett mit Mulleinlage S: Beginn 2–4 w postoperativ; 3 Supp./w für 3–4 m Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 757–9 PT: CS NW: lokale Reizungen KI: SS ▂ Interferon-alpha/Interferon-beta EbM: RCT Ind: adjuvant Stoff: a) IFN-alpha Appl: ▂ topisch Lit: Int J STD AIDS 1998; 9: 769–72 Dos: 2 Mio. I.E. in einem hydrophilen Gel Hydroxyethylcellulose 1 %) Meth: 2x/d für 5 d/w über 4 w mit Vaginalapplikator ▂ intraläsional Lit: J Infect Dis 1990; 162: 52–9 Dos: 1,5 Mio. I.E. 1x/w (3 Injektionen)

C

218

Condylomata acuminata

▂

C

CV: Note:

Prop:

s.c. Dos:

3 Mio. I.E. 3x/w Altn: 1 Mio. I.E. 6x/w, dann 2 w Pause, dann 2. Zyklus Lit: Hautarzt 1990; 41: 545–8 Phar: Intron A® Bed: umstritten

b) IFN-beta Appl: ▂ topisch Phar: Fiblaferon® Gel Dos: 0,1 Mio. I.E./g Ind: adjuvante Therapie zur Rezidivprophylaxe nach operativer Entfernung Appl: 5x/d für mind. 4 w auf max. 10 cm2, Beginn innerhalb von 24 h nach konventioneller Abtragung WW: keine postoperative Applikation von jodhaltigen Antiseptika, da Interferone dadurch denaturiert werden KI: SS ▂ intraläsional Lit: Int J STD AIDS 1997; 8: 614–21 Stoff: r-hIFN-beta-1a Dos: 3x/w 1 Mio. I.E. (9 Injektionen) ▂ s.c. Lit: Antiviral Res 1997; 35: 41–52 Dos: 2–4 Mio. I.E./m2 3x/w für 6 w ▂ Vakzination mit autologen Warzenextrakten Lit: Dis Colon Rectum 1982; 25: 648–51 B) physikalisch-operative Verfahren 1) Scherenschlag/Kürettage 2) Kryotherapie Appl: alle 1–2 w 3) CO2-Laser Altn: Nd:YAG-Laser, gepulster Farbstofflaser 585 nm Wirk: Koagulation der „ernährenden“ Blutgefäße 4) Elektrokauter und elektrische Schlinge Ind: bei größeren Formen 5) Zirkumzision Ind: ausgeprägter Befund, häufige Rezidive Wirk: Sanierung des Feuchtmilieus C) systemische Therapie 1) Interferon-alpha Dos: 3 Mio. I.E./d s.c. für 7 d, dann 3 w Pause (3 Zyklen) keine Röntgenbestrahlung! Bei Kindern ist ggf. auch eine abwartende Haltung zu rechtfertigen angesichts beschriebener Spontanremissionen von > 50 %. Lit: J Am Acad Dermatol 1998; 39: 951–5 adjuvante Therapie mit Interferon zur Rezidivprophylaxe nach operativer Entfernung: ▬ IFN-beta (s. oben) Dos: 0,1 Mio. I.E./g Phar: Fiblaferon Gel®

Cowden-Syndrom

▬

219

IFN-alpha Bsp: ▂ IFN-alpha-2a Phar: Roferon® Dos: 3 Mio. I.E./d für 5 d, 4 w Pause ▂ IFN-alpha-2b Phar: Intron A® Dos: 1,5 Mio. I.E./d für 7 d, 3 w Pause

Corium = Korium Cornu cutaneum Syn: Hauthorn Engl: Cutaneous horn Def: nach der klinischen Diagnose bezeichneter hornartiger, keratotischer Tumor mit hoher Entartungswahrscheinlichkeit zum Plattenepithelkarzinom Ät: zugrunde liegende Hautkrankheiten: ▬ aktinische Keratose Vork: am häufigsten ▬ Basaliom ▬ M. Bowen ▬ Keratoakanthom ▬ Nävus, verruköser epidermaler ▬ seborrhoische Warze ▬ Spinaliom ▬ Verruca vulgaris Th: Exzision Cowden-Syndrom Syn: Syndrom der multiplen Hamartome Histr: Erstbeschreibung durch Dennis und Lloyd im Jahre 1963 Allg: Cowden = erster Patient Def: Assoziation von multiplen Trichilemmomen und generalisierten verruziformen HV mit internen Malignomen: Ass: Mammakarzinom (20 %, oft bilateral) oder Schilddrüsenkarzinom (8 %; Adenome bis zu 60 %); gelegentlich auch intestinale Polypose und Ovarialzysten u. a. Pg: Die Neoplasmen gehen aus Hamartomen hervor und können ektodermalen, mesodermalen oder entodermalen Ursprungs sein. Gen: autosomal-dominanter Defekt mit konsekutiver Störung der Protein-Tyrosin-Phosphatase KL: Die HV sind Adnextumoren und besitzen Markerfunktion, da sie den Mamma- oder Schilddrüsenkarzinomen vorausgehen. 1) Hautveränderungen: Bsp: ▂ multiple Trichilemmome Vork: 100 % Bef: hautfarbene, flache lichenoide Papeln Lok: Gesichtsbereich (Prädilektionsstelle) ▂ generalisierte verruköse Papeln Vork: 80 % Lok: Gesichtsbereich (Prädilektionsstelle) ▂ punktförmige palmoplantare Keratosen ▂ ferner: Vork: 60 %: Bef: ▂ Acrokeratosis verruciformis Hopf ▂ Palmoplantarkeratosen (PPK)

C

220

C

Di:

Hi:

Prop: Th:

Coxsackie-Viren

2) Schleimhautveränderungen: Bed: meist diagnostisch richtungsweisend (während die HV auch für benigne Papeln/ Warzen im Gesicht gehalten werden können) Bef: multiple, pflastersteinartige Schleimhautpapeln Lok: Zunge, Gingiva und Gaumen DD: ▂ Crohn mit oraler Manifestation ▂ multiple Schleimhautneurome bei MEN III ▂ Morbus Heck Merk: Cowden → cobblestone ▬ multiple Biopsien und Histologie: V. a. Cowden-Syndrom bei ≥ 2 histologisch verifizierten Trichilemmomen im Gesicht ▬ Röntgen: Mamma, GI-Trakt; Szintigraphie und CT der Schilddrüse Trichilemmom: Pa: Tumorzellen sind Proliferationen der äußeren Wurzelscheide Bef: lobulierter Tumor mit charakteristischen palisadenförmigen Strukturen, Abgrenzung der Läppchen durch einen eosinophilen hyalinen Mantel; einige Läppchen zeigen aufgrund des hohen Glykogengehalts eine Klar-Zell-Komponente sorgfältige Kontrollen von Schilddrüse und Mamma Exzision und histologische Sicherung der Hautveränderungen Altn: Elektrokaustik, Laserung

Coxsackie-Viren Histr: Coxsackie nahe New York ist die Stadt, in der die erste Epidemie beschrieben wurde Pg: meist Schmutz- oder Schmierinfektion, selten Tröpfcheninfektion ▬ Virusisolierung (Stuhl, Pharynx, Liquor) Di: ▬ Serologie ▬ PCR Etlg: ▬ Typ A: 1) Hand-Mund-Fußkrankheit Syn: Falsche Maul- und Klauenseuche Engl: „Hand-mouth-foot-disease“ Histr: Erstbeschreibung durch Dalldorf und Sickles im Jahre 1947 Vork: meist bei Kindern KL: ▂ geringe Allgemeinsymptome ▂ typische Trias: 1) ulzeröse Stomatitis (Lippen, Tonsillen und Pharynx frei) 2) Papulovesikeln an Händen und Füßen 3) Exanthem ▂ fakultativ Nagelveränderungen Verl: temporär Th: ▂ meist nicht erforderlich ▂ ggf. lokal antiseptisch ▂ Aciclovir Lit: Australs J Dermatol 2003; 44: 203–6 PT: CR Dos: 5x200 mg/d DD: ▂ Gingivostomatitis herpetica ▂ Varizellen ▂ Erythema exsudativum multiforme ▂ palmoplantares Exanthem bei sekundärer Syphilis (L II) ▂ Maul- und Klauenseuche Syn: Stomatitis epidemica

Crosse/Krosse

221

Beachte die Parallelität in der Namensgebung (Maul → Mund; Klauen → Fuß) Def: weltweit verbreitete Zoonose der Klauentiere mit seltener Übertragung auf den Menschen Inf: meist direkt durch Speichel Ink: 2–6 d Prog: i. d. R. narbenlose Abheilung innerhalb von 2 w CV: Meldepflicht an Veterinär, keine Meldepflicht für Pat. 2) Herpangina Zahorsky Syn: Zahorsky-Syndrom Vork: meist bei Kindern, in Sommermonaten Ink: 2–6 d KL: ▂ ausgeprägte Allgemeinsymptome (Dauer: max. 4 d), hohes Fieber (um 40 °C) ▂ typische Mundschleimhautveränderungen: lineare Anordnung von 1–2 mm großen, rasch ulzerierenden Papulovesikeln mit rotem Hof (Areola) entlang des vorderen Gaumenbogens, an Uvula und evtl. Tonsillen DD: ▂ Gingivostomatitis herpetica ▂ Diphtherie ▂ Angina Plaut-Vincenti Th: nicht erforderlich ▬ Typ B: 1) Myalgia epidemica Bornholm KL: Pleurodynie Def: heftiger, gürtelförmiger Schmerz, der den Brustkorb umgreift und deshalb auch als „Teufelsgriff“ bezeichnet wird Kopl: ▂ Myokarditis neonatorum ▂ Pankreatitis (evtl. Ursache für Diabetes Typ I) 2) Angina nodularis ▬ Typ A+B: „Sommergrippe“ Kopl: aseptische Meningitis myalgica Note:

CREST-Syndrom: Sklerodermie, systemische Cronkhite-Canada-Syndrom Note: Erstbeschreibung durch Cronkhite und Canada im Jahre 1955 Def: intestinale Polypose (bes. im Jejunum: adenomatöse Polypen) + Hyperpigmentation/Lentigines an Rumpf und Armen + Alopezie + Nageldystrophie + Hypoproteinämie Vork: juvenile Polyposis ist möglich Gen: unklare Beteiligung Verl: Hyperpigmentierungen treten einige Monate nach den abdominellen Beschwerden auf. Pg: Die ektodermalen Veränderungen sollen durch die intestinale Malabsorption verursacht sein. Risk: physischer und psychischer Stress als Provokationsfaktoren Ass: Kolonkarzinom u. a. Malignome ▬ Laugier-Hunziker-Syndrom DD: ▬ Peutz-Jeghers-Syndrom Crosse/Krosse Histr: frz. Crosse = Hirtenstab Etlg: a) Magna-Crosse Def: Mündung der V. saphena magna in die V. femoralis Lok: knapp unterhalb der Leiste

C

222

Cryptococcose

b) Parva-Crosse Def: Mündung der V. saphena parva in die V. poplitea Lok: Kniekehle (variable Höhe)

C

Cryptococcose = Kryptokokkose CTCL: Lymphome, kutane Culicosis: Insektenstichreaktion Cumarin-Nekrose: Antikoagulanzien-bedingte Hautnekrosen Cushing-Syndrom Histr: Harvey Cushing (1869–1939), Chirurg aus Philadelphia Def: externer oder interner Hyperkortisolismus KL: ▬ Steroidakne ▬ Hirsutismus ▬ Hyperpigmentierung ▬ Hypertrichose ▬ Teleangiektasien ▬ Steroid-Purpura Pg: Spontaneinblutungen infolge erhöhter Gefäßfragilität ▬ Vulnerabilität der Haut ↑ mit Wundheilungsstörungen ▬ Striae atrophicae Syn: Striae (cutis) distensae Vork: auch bei lokaler oder systemischer Glukokortikoidbehandlung, Schwangerschaft und Adipositas Pg: Zerstörung der elastischen Fasern KL: streifenförmiger, rötlicher, etwas eingesunkener Bezirk Lok: Prädilektionsstelle: Oberschenkel Cuticula = Nagelhäutchen Fkt: Infektionsschutz der Nagelmatrix Cutis anserina = Gänsehaut Cutis hyperelastica: Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) Cutis laxa Syn: Dermatochalasis Histr: Erstbeschreibung durch Alibert im Jahre 1855 ▬ rezessiv (schwere Form) Ät: ▬ dominant (mäßige Form) ▬ X-gebunden ▬ erworben (milde Formen) Urs: ▂ entzündliche Hautkrankheiten ▂ physikalische Wirkungen Bsp: schneller Gewichstverlust ▂ Medikamente Bsp: Penicillin ▂ Malignome Bsp: Morbus Hodgkin, Plasmozytom Przp: fehlende Elastizität des Bindegewebes mit Herabhängen der Haut in Falten

Cutis senilis

KL:

DD: Th:

223

a) kutane Symptome ▂ „Bluthund“-Gesicht Bef: Ektropion und hängende Wangen ▂ Blepharochalasis Bef: „Lidsäcke“ als sekundär-erworbene Form der Dermatochalasis nach chronischer, entzündlich-ödematöser Lidschwellung So: Ascher-Syndrom KL: Trias aus Blepharochalasis (Lidschwellung), Makrocheilie (Lippenschwellung) und Struma Th: ▂ Behandlung der Schilddrüsendysfunktion ▂ Clofazimine Phar: Lamprene® NW: dosisabhängige rotbräunliche Verfärbung der Haut, Haare und Nägel ▂ Operation Ind: ▂ symptomatische Blepharochalasis Bsp: Gesichtsfeldeinschränkung ▂ Struma b) extrakutane Manifestationen ▂ tiefe Stimmlage Urs: Verlängerung der Stimmbänder ▂ Klappenfehler ▂ Lungenemphysem ▂ Divertikel ▂ Hernien Granulomatous slack skin (kutanes elastolytisches Lymphom) ▬ symptomatisch Meth: Massage, Temperaturwechselreize, plastische Chirurgie ▬ Ausschluss von Grunderkrankungen (wie Malignome oder Infekte), ggf. Medikamentenumstellung

Cutis marmorata telangiectatica congenita Vork: selten Gen: sporadisches Auftreten Ass: > 50 % assoziierte Abnormitäten unterschiedlicher Schwere Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 366–9 Cutis rhomboidalis nuchae Pg: chronische Sonnenexposition Cutis senilis Syn: Altershaut Urs: A) natürliche Alterung Engl: intrinsic aging, aged skin Urs: ▂ genetische Faktoren Bsp: ▂ Telomer-Verlust Allg: Die Enden der Chromosomen weisen kappenartige Strukturen auf, sog. Telomere. Diese bestehen aus Hexanukleotidsequenzen und besitzen in Zusammenwirken mit Proteinen eine protektive Funktion für das Chromosom. Während der DNA-Replikation verlieren die Telomere jedoch kontinuierlich einige Sequenzen, sodass dieser Telomerverlust als die „innere Uhr des Alterns“ verstanden werden kann. Es gibt allerdings Selbstheilungsmechanis-

C

Cutis senilis

224

C

B)

C)

KL:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prop:

men in Form der Telomerase, die Reverse-Transkriptase-Aktivität besitzt und Telomersequenzen auffüllen kann. ▂ mitochondriale DNA-Schäden Folg: reduzierte Energieproduktion (Adenosintriphosphat, ATP) ▂ oxidativer „Stress“ durch oxidative Stoffwechselprozesse PPh: Reaktive Sauerstoffspezies (ROS) Bsp: Singulettsauerstoff (O2), Hydroxylradikal (OH⋅), Superoxidanion (O2-), Peroxidradikale, Stickoxid (NO) Note: körpereigene enzymatische Antioxidanzien (z. B. Superoxiddismutase, Glutathionperoxidase, Katalase) sowie nichtenzymatische Antioxidanzien (z. B. Provitamin A, Vitamin C + E, Conenzym Q) wirken den ROS entgegen. Folg: ▂ Oxidation insbes. von ungesättigten Fettsäuren der Phospholipide der Zellmembranen ▂ Depolymerisation von Hyaluronsäure ▂ oxidative Degeneration des kollagenen Bindegewebes ▂ postmenopausaler Östrogenabfall extrinsische Hautalterung Urs: ▂ UV-Schädigung der Haut Engl: photoaging, photodamage, photoaged skin Folg: ▂ oxidativer „Stress“ Urs: UVA > UVB ▂ Freisetzung von MMP aus Fibroblasten bei reduzierter Kollagensynthese CV: Dieser Prozess kann nicht nur bei der natürlichen Hautalterung beobachtet werden, sondern er wird ferner durch Tabakrauch induziert. Lit: Arch Dermatol Res 2000; 292: 188–94 ▂ Tabakrauch ▂ Umweltnoxen ▂ Ozon allgemeine Befunde in natürlich gealterter und lichtgealterter Haut Bef: ▂ Abnahme der Melanozyten um 10–20 % in jedem Jahrzehnt Folg: Canities (Körperhaut bleibt davon klinisch eher unverändert) ▂ Abnahme der Antioxidantien (s. oben) senile Elastose (Abnahme der Hautelastizität mit Verdickung und Furchenbildung) senile Purpura (durch Degeneration der elastischen Fasern) Abnahme des Hautturgors (durch Wasserverlust) feinlamelläre pityriasiforme oder ichthyosiforme Schuppung („Pseudo-Ichthyose“) Poikilodermie (durch De- und Hyperpigmentierungen und Teleangiektasien) seborrhoische „Alterswarzen“ sebostatisches Hautbild (Nachlassen der Talgdrüsenfunktion) Pruritus senilis Lentigo senilis senile Angiome Nachlassen des Haar- und Nagelwachstums mit Altersalopezie und Nageldystrophie Canities Allg: ▂ Lichtschutz Co: ▂ Vitamine Phar: Daylong visage vitamine® (SSF 25) Inh: Vit. A, C, E plus Panthenol ▂ „After sun“ mit DNA-Reparatur-Enzymen Phar: Ladival med® ▂ Meiden von Solarien

Cutis senilis

225

Etlg: a) Retinoide Bed: GS Stoff: ▂ Retinaldehyd Dos: 0,05 % Phar: Ystheal +® Creme Inh: Retinaldehyd + Pre-Tocopherol ▂ Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Dos: ▂ 0,02 % EbM: RCT Lit: Cutis 2001; 68: 135–42 ▂ 0,05 % Note: Zulassung von der Food and Drug Administration (FDA) 1995 Phar: Cordes® VAS Creme 0,05 %, Airol® Creme 0,05 % Appl: 1x/d für Wochen bis Monate Lit: J Am Acad Dermatol 1997; 36: S27–36 ▂ 0,25 % (Hochdosis) Mat: Tretinoin 0,25 % in einer Lsg. von 50 % Ethanol und 50 % Propylenglykol 400 Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 864–6 PT: CS (32 Pat.) Appl: 1x/d (zur Nacht) für 1 m ▂ Tazaroten EbM: multiple RCT Dos: 0,1 % Appl: 1x/d für 24 w ▂ Adapalen ▂ Isotretinoin Dos: 0,1 % Phar: Isotrex® Creme 0,1 % b) Vitamine als Radikalfänger/Antioxidantien Appl: ▂ oral Lit: ▂ J Invest Dermatol 2005; 124: 304–7 Erg: Nach dreimonatiger Einnahme von Vit. C + E zeigte sich eine signifikante Reduktion der Dermatitis solaris nach UVB-Exposition mit signifikanter Abnahme der Bildung von Thymin-Dimeren. ▂ J Dermatolog Treat 2004; 15: 222–6 PT: RCT Phar: Evelle® Inh: Vitamine C + E, Carotinoide, Selen, Zink, Aminosäuren, Glykosaminoglykane, Blaubeer-Extrakt, Pycnogenol ▂ lokal (s. unten) Stoff: ▂ Vitamin C Syn: Ascorbinsäure Phar: ▂ Active C XL® ▂ Eucerin® Structura C plus E Co: Vitamin E plus UVA- und UVB-Schutz ▂ Aesthetico Fruit complex plus C® Inh: Glykolsäure 8 %, Vitamin C 2 % (pH 3,0) Lit: Eur J Dermatol 2002; 12: 32–4 Erg: Stimulation der Kollagenbiosynthese

C

226

Cutis senilis

▂

Vitamin E Syn: Tocopherol Phar: z. B. DERMASENCE cream rich mit LSF® Inh: Dexpanthenol, Hyaluronsäure, Vitamin E ▂ Nicotinsäureamid (Vitamin B3) Phar: Papulex® Gel Dos: 4% Lit: Nutr Cancer 1997; 29: 157–62 ▂ Dimethylaminoethanol (DMAE, Deanol) Def: Analogon des B-Vitamins Cholin und Vorstufe von Acetylcholin EbM: RCT (für 3 % Gesichtsgel) Phar: z. B. Ultra Rejuvenex® Gesichtscreme Inh: Vit. C, Vit. E, Alpha-Liponsäure, Dimethylaminoethanol (DMAE), Glykolsäure, Kinetin, RNS, Extrakte von grünem und weißen Tee Lit: Am J Clin Dermatol 2005; 6: 39–47 (Review)

C

c) Q10 Syn: Def:

d)

e)

f)

g)

h)

i)

Coenzym Q10, Ubiquinon körpereigenes lipophiles Koenzym bei oxidativen Prozessen Lok: innere Mitochondrienmembran, endoplasmatisches Retikulum, Golgi-Apparat, Lysosomen, Peroxisomen, Plasmamembran Phar: ▂ Nivea Visage Anti-Falten Q10 Plus® Tagespflege/Augencreme ▂ Alcina kräftigende Q10-Creme® Alpha-Liponsäure Def: körpereigenes mitochondriales Coenzym im Zitratzyklus Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 841–9 PT: RCT Polyphenole aus grünem und schwarzem Tee Def: Pflanzeninhaltsstoffe mit antioxidativen Eigenschaften Etlg: I) grüner Tee Stoff: Catachin, Gallocatechin, Epicatechin, Epicatechin-3-gallat, Epigallocatechin, Epigallocatechin-3-gallat II) schwarzer Tee Stoff: Thearubiginin, Theaflavin Biomelanin Def: biotechnologisch gewonnene polyphenolische Melanine Wirk: Schutz von Phospholipiden der Biomembranen vor Peroxidation Lit: Skin Pharmacol Appl Skin Physiol 2000; 13: 143–9 Ectoin Allg: Bakterien sollen dank Ectoin in besonders unwirtlichen Gegenden mit Hitze, Trockenheit und hoher UV-Strahlung überleben. Wirk: Stabilisation von Proteinen, Membranen und Nukleinsäuren, UV-Protektion und wohl auch antioxidative Eigenschaften Phar: sebamed® MIKRO 100 Hyaluronsäure (topisch) Phar: Viscontour® Serum Eig: frei von tierischem Eiweiß, frei von Duft- und Konservierungsstoffen Dos: 5 mg Hyaluronsäure-Natriumsalz auf 1 ml Östrogene und Phytoöstrogene Allg: ▂ Bei Frauen sinkt der Östrogenspiegel während der Wechseljahre. ▂ Phytoöstrogene kommen z. B. in Soja, grünem Tee und Ginseng vor; sie zeigen keine Hormonfunktion im Pflanzenreich, können beim Menschen aber hormonähnliche Wirkungen entfalten.

Cutis vagantium

Th:

227

Ind: postmenopausale Frauen Stoff: 1) körpereigene Sexualhormone Bsp: ▂ Premarin 0,625 % Creme Def: konjugiertes Östrogen Lit: Maturitas 1994; 19: 211–23 PT: RCT ▂ Estriol 0,3 % Lit: Maturitas 1994; 20: 25–30 ▂ Progesteron 2 % Creme Lit: Exp Dermatol 2005; 14: 156–7 PT: RCT 2) Phytoöstrogene Bsp: ▂ Isoflavone/Flavonoide Def: Phytoöstrogene mit antioxidativen und photoprotektiven Eigenschaften und Hemmung der Protein-Tyrosinkinase Lit: Akt Dermatol 2002; 28: 14–8 Bsp: ▂ Genistein (aus der Sojabohne) Lit: J Nutr 2003; 133: S3811–9 ▂ Alpha-Glucosylrutin 0,25 % Phar: ▂ Eucerin® Pre-Sun Gel Phase 1 ▂ Eucerin® Schutz-Gel 15 Phase 2 Phar: NOVADIOL NACHT® (Fa. Vichy) ▂ Cumestanen ▂ Lignanen j) Fibrocyclamid (Aminokin, Cytovitin, Fermiskin, ER 2947) Wirk: Elastinfasern ↑ Phar: Liftactiv pro® k) Kupfertripeptid Wirk: Stimulation der Kollagenneogenese (kupferabhängige Lysyloxidase) l) N-Acetylcystein Wirk: Hemmung der MMP Dos: 20 % Lit: J Invest Dermatol 2003; 120: 835–41 m) Wachstumsfaktoren Bsp: TGF-beta, Kinetin (aus grünblättrigen Pflanzen) Bed: experimentell ▬ o. g. Externa (Auswahl) mit prophylaktischem und (begrenztem) therapeutischem Effekt ▬ weitere Therapieoptionen: Bsp: ▂ Peeling Phar: Auswahl: ▂ Alphacid® Creme Inh: Glykolsäure 0,5 %, Apfelsäure 0,8 %, Ammoniumlaktat 6,7 % Eig: pH-Wert 4,5 ▂ M.D.forté® Gesichtscreme I oder II Inh: Glykolsäure 15 % oder 20 % Eig: pH-Wert 3,8 ▂ NeoStrata® Creme (oder Creme 15) Inh: Glykolsäure 8 % (15 %), Ammoniumglykolat 4,5 % (7,9 %) Eig: pH-Wert 3,8 ▂ Rejuvenation

Cutis vagantium Def: chronische Dermatitis bei mangelhafter Körperhygiene

C

C

228

Cutis verticis gyrata

Vork: HV: Kopl: Th:

meist bei Obdachlosen, Alkoholikern Ekzemmorphe, ggf. impetiginisiert Skabies, Pedikulosis Allg: ▂ polyvalent bzw. befundabhängig ▂ Wäschewechsel Stoff: ▂ Antiseptika ▂ Trivalent-Creme Rp: Betamethason 0,1 %, Gentamicin 0,1 %, Clotrimazol 1 % in DAC Basiscreme ▂ Permethrin 5 % Creme Phar: InfectoScab® 5 % Creme Appl: zur Nacht mit Wiederholung nach 1 w ▂ Ivermectin Phar: Stromectol® (internationale Apotheke) Dos: einmalig 200 µg/kg (meist reichen 2 Tabletten à 6 mg) mit 1- bis 2-maliger Wiederholung Appl: oral auf nüchternen Magen (keine Nahrungsaufnahme 2 h vor und nach Tbl.-Einnahme)

Cutis verticis gyrata Syn: akquirierte Pachydermoperiostose Bed: obligate paraneoplastische Dermatose Lok: Kapillitium, meist parietookzipital KL: derbe, wulstige, faltige Haut ▬ Karzinome (z. B. Bronchial-Ca, Pleuramesotheliom) Ass: ▬ Akromegalie ▬ Myxödem ▬ Kretinismus DD: ▬ Amyoloidose ▬ dermaler Nävus ▬ Naevus lipomatosus ▬ Neurofibrome Th: Behandlung der Grunderkrankung; ggf. chirurgische Maßnahmen CVI = Chronisch venöse Insuffizienz Cyclophosphamid Phar: Endoxan® Def: alkylierendes Stickstofflostderivat mit zytostatischer Wirkung Stoff: N-Lostphosphorsäurediamid Wirk: Alkylierung von Guanin → Ablesung als Adenin → falsches Paar Eig: hepatische Metabolisierung NW: Auswahl: ▬ hämorrhagische Zystitis Prop: Mesna Dos: 20 % der Cyclophosphamid-Dosis Kopl: Blasenkarzinom ▬ Blutbildveränderungen, Leukämie, Lymphome ▬ Cephalgien ▬ Lungenfibrose ▬ Azoospermie, Anovulation CV: Hinweis auf Kryokonservierung von Spermien bei männlichen Pat. Lab: Monitoring von BB, Leber- und Nierenwerten WW: Auswahl:

Cyclosporin A (CyA)

▬ ▬

229

antidiabetogene Wirkung ↑ von Sulfonylharnstoffen Myelosuppression bei Komedikation von Allopurinol oder Hydrochlorothiazid

Cyclosporin A (CyA) Def: reines (nichtzytotoxisches) Immunsuppressivum Phar: ▬ Sandimmun® Optoral (verbesserte Galenik als Mikroemulsion i. G. zu Sandimmun®) Dos: Kps. mit 10, 25, 50 und 100 mg ▬ Immunosporin® Wirk: v. a. Suppression von IL-2 der T4-Helferzellen → T8 ↓ Eig: biläre Exkretion zu 94 % Note: Dosisreduktion bei Leberinsuffizienz Vor: ▬ Bestimmung des Baseline-Kreatininwertes als Mittelwert aus zwei Messungen zu unterschiedlichen Zeitpunkten ▬ Bestimmung weiterer Laborwerte: Harnstoff, Urinstatus, BB, Leberenzyme, Bilirubin, Lipide, Magnesium, Kalium, Harnsäure Note: Die Bestimmung der Kreatinin-Clearance ist entbehrlich Ind: Auswahl: Psoriasis, Pyoderma gangraenosum, Lichen ruber, Morbus Behcet, disseminiertes Granuloma anulare, Bullöses Pemphigoid, Pemphigus, Epidermolysis bullosa acquisita, Dermatomyositis, chronische Urtikaria, atopische Dermatitis KI: Etlg: a) absolute KI ▂ Nierenfunktionsstörungen Aus: nephrotisches Syndrom ▂ therapieresistenter Hypertonus ▂ akute schwere Infektionen ▂ aktuelle oder frühere Malignome b) relative KI ▂ schwere Leberfunktionsstörungen ▂ Schwangerschaft und Stillzeit Lit: LL DDG NW: Auswahl: ▬ Nephrotoxizität Bed: am häufigsten und wichtigsten Th: Dosisreduktion ▬ Hypertonie Man: meist langsam ansteigend Th: ▂ Dosisreduktion von CyA ▂ kombinierte Gabe von Antihypertensiva (z. B. Nifedipin, Isradipin) ▬ Gingivahyperplasie ▬ Hypertrichose ▬ Hypomagnesiämie ▬ Tremor WW: Auswahl: ▬ Nephrotoxizität ↑: NSAR, Antibiotika (Aminoglykoside, Cotrimoxazol), Melphalan ▬ Serumspiegel von CyA ↑ (durch Hemmung von Cyt P450): Grapefruitsaft, Antibiotika (Makrolide, Doxycyclin), Azol-Antimykotika, Allopurinol, Metoclopramid, Kalziumantagonisten (Verapamil, Nicardipin, Diltiazem), orale Kontrazeptiva, Danazol ▬ Rhabomyolyse-Gefahr ↑ durch Statine Co: keine gleichzeitige Phototherapie oder Comedikation mit Acitretin Lit: LL DDG Note: ▬ CyA verursacht keine Knochenmarksdepression, ist also kein Zytostatikum.

C

Dacarbazin (DTIC)

230

▬

Dos:

▬ ▬ ▬

D Lab: Appl: Verl:

▬ ▬

Bei dermatologischen Dosierungen von ca. 5 mg/kg/d soll keine signifikante Kanzerogenität durch CyA bestehen, wenn die Behandlungsdauer max. 2 y beträgt. Lit: Clin Dermatol 2003; 21: 225–40 Initialdosis: 2,5 bis 3,5 mg/kg/d Maximaldosis: 5,0 mg/kg/d Erhaltungsdosis: Dosisreduktion um 0,5 bis 1,0 mg/kg/d alle 2 w Pos: Eine Tachyphylaxie ist nicht bekannt. Verl: Intervall- oder Langzeittherapie mit Auslassversuch nach max. 2 y therapeutischer Plasmaspiegel von 100–200 ng/ml CV: Blutentnahme am Morgen vor der ersten Einnahme von CyA Verteilung der Tagesdosis auf zwei Einzelgaben (morgens und abends) Monitoring der Laborwerte nach w 2, w 4 und danach 1 x/m; Dosisreduktion, wenn der Kreatininwert 25–30 % über dem Baseline-Level vor Therapiebeginn liegt. regelmäßige RR-Kontrollen

D Dacarbazin (DTIC) Def: Zytostatikum mit Wirkung als Alkylans und/oder Antimetabolit Phar: Detimedac® Ind: klassisches Zytostatikum in der Melanomtherapie Wirk: DNA-Methylierung ▬ HWZ von nur ca. 20 min Eig: ▬ hepatische Metabolisierung mit renaler tubulärer Elimination ▬ kaum liquorgängig ▬ geringfügiger Abbau zu Aza-Hypoxanthin durch Licht Note: Stabilität der gebrauchsfertigen Lösung für 24 h bei 20 °C lichtgeschützt, aber nur 8 h bei 35 °C und Lichtexposition Co: meist mit IFN-alpha Appl: intravenös als lichtgeschützte Infusion NW: Auswahl: ▬ Nausea und Emesis Prop: vorherige Gabe von Antiemetika Appl: ▂ oral (1 h vor Chemotherapie) ▂ i.v. (unmittelbar vor Chemotherapie) Stoff: ▂ Granisetron Phar: Kevatril® Dos: 1–3 mg/d (max. 9 mg) ▂ Ondansetron Phar: Zofran® Dos: 3x/d 4–8 mg i.v. ▂ Tropisetron Phar: Navoban® Dos: 5 mg/d ▬ Hepatotoxizität ▬ Budd-Chiari-Syndrom Def: Lebervenenthrombose Vork: selten KL: typische Trias aus grippeähnlichen febrilen Beschwerden, peripherer Bluteosinophilie und Anstieg der Leberwerte auf mehr als das 2,5fache der Normwerte

Dapson

Th:

231

▂

Absetzen von DTIC Gabe von systemischen Glukokortikoiden und Heparinisierung Knochenmarksdepression/Myelosuppression Man: Nadir (max. Leukopenie) nach 2–3 w Lab: ▂ Leukopenie Th: GCSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender-Faktor) Phar: Neupogen® Dos: 1 Amp./d i.v. für 3 d Ind: Leukozyten ≤ 1000/µl Wirk: Anstieg der Leukozyten innerhalb von 1–3 d Kopl: Agranulozytose Def: Granulozyten < 500/µl Th: Isolation des Pat., Schutzkleidung, Antibiotika- und Antimykotikagabe ▂ Thrombozytopenie Th: ▂ stationäre Aufnahme mit engmaschigen RR- und Pulskontrollen Ind: Thrombozyten < 20.000/µl Note: höhere Thrombozytenzahlen verlaufen i. d. R. unkompliziert ▂ Gabe von Thrombozytenkonzentraten Ind: Thrombozyten < 10.000/µl ▂ Anämie Th: ▂ Bluttransfusionen ▂ Erythropoetin Dos: 2–3x/w 10.000 I.E. s.c. Altn: Zellirtie Phar: Aranesp® Dos: 1x/w 150 µg Nephrotoxizität grippeähnliche Symptome Mukositis Fertilitätsstörungen CV: Hinweis auf Kryokonservierung von Spermien bei männlichen Pat. Teratogenität CV: Kontrazeption bei Männern und Frauen während und bis 6 m nach Therapieende Monitoring von BB (Eosinophilie), Leber- und Nierenwerten ▂

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lab:

Dacrozystitis Def: Entzündung des Tränensacks KL: mediale Schwellung des Unterlids Th: a) lokale Antibiotika Bsp: Aureomycin-Augensalbe® b) systemische Antibiotika c) chirurgische Sanierung Dapson Syn: DADPS, DADS, DDS, 4,4-Diamino-Diphenyl-Sulfon Eig: ▬ renale Elimination: 90 % ▬ metabolische Elimination: Acetylierung und Hydroxylierung ▬ HWZ: 2–4 d Ind: ▬ Autoimmunerkrankungen ▬ entzündliche Dermatosen ▬ Lepra ▬ Prophylaxe der chloroquinresistenten Malaria (in Kombination mit Pyrimethamin)

D

232

Dapson

Dos:

50–150 mg/d (max. 300 mg/d) CV: initial 1,5 mg/kg/d p.o.; Dosis schrittweise erhöhen (25–50 mg alle 2 w) antibiotisch Meth: Hemmung der bakteriellen Dihydrofolsäure antiinflammatorisch Meth: ▂ Hemmung der Myeloperoxidase der Granulozyten ▂ Blockade der Leukotrien B4-Rezeptoren immunmodulatorisch antipyretisch analgetisch vorzugsweise abends (insbes. bei tagsüber Erwerbstätigen), um das Maximum der obligatorischen Methämoglobinbildung in die Nachtzeit zu verlegen Kontrollen: vor Therapiebeginn: Amn: Frage nach Gravidität oder Sulfonamidallergie Lab: ▂ Blutbild, Hb und Met-Hb ▂ Bestimmung der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase Bed: Mangel begünstigt Hämolyse → Dapson dann nur schnellen Acetylierern geben während 1.–3. m der Therapie: 1 x/w Blutbild und Hb ab 4. m: ▂ alle 8 w Blutbild und Hb ▂ alle 6 m Leber- und Nierenfunktionswerte Methämoglobinämie Allg: physiologischer Met-Hb-Spiegel von 0,2–1,5 % des Gesamthämoglobins Def: Von einer Methämoglobinämie wird ab 1,5 g/dl (ca. 10 %) gesprochen. Ab ca. 20 % treten obligat AZ-Verschlechterung und Schwindel ein; ab ca. 60 % besteht vitale Gefahr. KL: Zyanose, Müdigkeit/Abgeschlagenheit, Schwindel CV: Die Manifestation klinischer Beschwerden hängt bes. von kardiopulmonalen Vorerkrankungen ab; hierdurch kann die normale Toleranz von ca. 10–15 % Met-Hb auf nur 5 % absinken. TF: ▂ praktisch obligat unter Dapson, daneben als NW bei einigen weiteren Medikamenten: Chloroquin, Lokalanästhetika (Benzocain, Lidocain), Nitroglycerol, Paracetamol, Phenacetin, Sulfonamide ▂ Verstärkung durch Nikotinabusus Lab: Die Bestimmung im Blut sollte ca. 6 h nach der Dapson-Einnahme erfolgen. CV: keine Erfassung über Pulsoxymeter, da Dyshämoglobin Prop: Antioxidanzien (s. unten) Th: ▂ Sauerstoffmaske ▂ Methylenblau/Methylthioniniumchlorid Phar: Methylenblau Vitis® i.v. 1 % Injektions-Lsg. (10 mg pro ml; 1 Ampulle mit 5 ml) Dos: 1–2 mg/kg i.v. (ggf. Wiederholung nach 4–6 h) ▂ Vitamin C Dos: 2 mg/kg p.o. Hämolyse Vork: ▂ bei Dosen von 150 mg/d Hämoglobinabfall um ca. 2 g/dl ▂ verstärkt bei Pat. mit Mangel an der Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase Verl: nach einigen Monaten teilweise kompensiert (Retikulozytenanstieg) Agranulozytose Urs: ▂ Erythrozytensequestration in der Milz ▂ Promyelozyten-Ausreifung ↓ Vork: extrem selten Man: während der ersten 3–4 Behandlungsmonate, dosisunabhängig

Wirk:

▬ ▬

D

▬ ▬ ▬

Appl: CV: a)

b) c)

NW:

▬

▬

▬

Darier, Morbus

▬ ▬

▬

▬

▬

Co:

▬

▬

KI:

▬

▬ ▬

WW: Altn:

▬

▬

233

KL: mukokutane Ulzera sind Erstsymptome Hypalbuminämie Neuropathien Vork: nur bei langsamen Acetylierern KL: periphere, vorwiegend motorische Ausfälle Hypersensitivitätssyndrom KL: Fieber, hämolytische Anämie, Lymphozytose, Hepatitis Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 496–8 kutane NW Bef: unspezifische Exantheme, Hyperpigmentierungen, Photosensitivität, Pruritus CV: Der Pat. ist zu instruieren, bei Auftreten von Pruritus oder neuartigen HV sofort die Dapson-Einnahme zu beenden. GI-Beschwerden Antioxidanzien Bed: Wirkung nicht gesichert Stoff: ▂ Vitamin C ▂ Vitamine E Dos: ca. 800 I.E./d ▂ Cimetidin Wirk: Cytochrom P450 ↓ → Hydroxylierung von Dapson ↓ Dos: 3x400 mg/d Ind: zurückhaltend wegen der NW von Cimetidin Folsäure Dos: 1 g/d Wirk: Förderung der Erythropoese schwere kardiovaskuläre Erkrankungen Altn: Sulfapyridin Dos: 2x500 mg/d (500–1000 mg ↑ alle 1–2 w bis max. 4 g/d) Gravidität Sulfonamidallergie keine gleichzeitig Gabe von Probenicid oder Rifampicin Sulfapyridin/Sulfamethoxypyridazin Dos: 2x500 mg/d (500–1000 mg ↑ alle 1–2 w bis max. 4 g/d) Note: Pat. mit Intoleranz oder Allergie gegenüber Dapson vertragen häufig Sulfapyridin Phar: Quinoseptyl® (über Ungarn zu beziehen) Sulfasalazin Dos: 1,5–3,0 g/d p.o. Phar: Azulfidine®, Pleon®

Darier, Morbus Syn: Dyskeratosis follicularis Engl: Darier`s disease Histr: Erstbeschreibung durch Ferdinand Jean Darier (1856–1938), Paris, im Jahre 1889 Def: Genodermatose mit abnormaler desmosomaler Adhäsion zwischen den Keratinozyten im Sinne einer Verhornungsstörung (follikulären Keratose) Vork: Manifestationszeitpunkt meist vor der Pubertät, bevorzugt bei Jungen (m > f ) TF: ▬ Verschlechterung durch Wärme, Schwitzen ▬ Triggerung durch UV-Licht ▬ Besserung durch Kälte Gen: autosomal-dominanter Defekt, oft Neumutationen auf Chromosom 12q, und zwar im ATP2A2Gen, das für SERCA 2, die Kalzium-ATPase (Isoform 2) des endoplasmatischen Retikulums, kodiert. In Keratinozyten findet sich eine hohe Expression dieses Gens. Andere Organe bzw. Gewebe scheinen diesen Mutationen gegenüber inert zu sein.

D

Darier, Morbus

234

Allg:

D Pg:

▬

▬

KL:

a)

b)

c)

Kopl: Ass:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

▬ ▬

DD:

▬ ▬

Hi:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Verl:

Für die hereditären blasenbildenden Dermatosen, den Morbus Hailey-Hailey und den Morbus Darier wurden Mutationen in Genen beschrieben, die Kalziumpumpen kodieren. Cadherine sind kalziumabhängige, konstitutiv exprimierte Adhäsionsmoleküle. Die desmosomalen Cadherine (Desmoglein, Desmocollin) sind an Keratinen verankert, die klassischen Cadherine (E, N, P) an Aktinfilamenten. Hyp: ▂ Veränderte Kalziumkonzentrationen (durch Autoantikörper oder Mutationen) bewirken eine abnormale Expression der Cadherine (P-Cadherin ↑), wodurch die Akantholyse möglich wird. ▂ Dysregulation der Expression von Transglutaminsase 3 und 5 Dyskeratose: pathologische, vorzeitige subcorneale Einzellzellverhornung: Keratinozyten des Stratum germinativum isolieren sich (Akantholyse), umgeben sich im Stratum spinosum mit einer lichtbrechenden Membran (corps ronds = Mantelzellen = Ballonzellen mit klarem Halo) und wandeln sich in höheren Schichten in membranlose, runde Gebilde um, z. T. mit, z. T. ohne Zellkern (Letztere: grains oder ghost cells im Stratum corneum). Vorkommen neben M. Darier auch bei M. Grover, M. Hailey-Hailey, Pemphigus vulgaris (s. dort), M. Paget, M. Bowen, Molluscum contagiosum, Verrucae und Epitheliomen Akantholyse: Lösung einzelner Keratinozyten aus dem Verband Haut Bef: 1–2 mm große (linsengroße), braune Papeln, die nach Abkratzen eine nässende Vertiefung hinterlassen oder sich unter Abgabe eines fötiden, mäuseurinartigen Geruchs zersetzen Note: Die Beschreibung eines mäuseurinartigen Fötors findet sich ferner bei Phenylketonurie-Pat. und Favus. Lok: ▂ seborrhoische Areale und Streckseiten ▂ Stirn, Kapillitium, retroaurikulär ▂ palmoplantar mit palmar pits (Verlust der Papillarleisten an Fingerkuppen) Nägel Bef: ▂ Leukonychia longitudinalis striata Def: weißliche Längsstreifen der Nägel ▂ Onychodystrophie mit medianer zwickelartiger Verdickung der Nagelplatte Schleimhaut Bef: ▂ pflastersteinartige, weiße Papeln an Gaumen, Pharynx, Genital-/Rektalschleimhaut ▂ Konfluenz der Papeln zu Leukoplakieherden lokale Superinfektionen nach Mazeration der Papeln Neigung zu generalisierten Infektionen Err: HSV, Vaccinia-Virus (Impfvirus gegen Pocken), Dermatophyten, Bakterien geistige Retardierung bzw. psychoneurologische Störungen Hypogonadismus Spina bifida Nierenfunktionsstörungen Acrokeratosis verruciformis Hopf Fingerabdruck (Verlust des Papillarleistenmusters der Fingerbeeren) Biopsie Hypovitaminose A Lichen pilaris Hyperkeratose mit keratotischen Hornpröpfen und fokaler Parakeratose kornförmige Zellen, ähnlich parakeratotischer Kernreste, sog. grains Akanthose und Papillomatose Corps ronds im Stratum spinosum et granulosum als hyaline Einschlusskörperchen mit basophilem homogenem Kern und doppelt-konturierter Membran suprabasale Spalt- bzw. Lakunenbildung durch Akantholyse häufig Verschlechterung im Alter

Darier, Morbus

Th:

a) systemische Therapie Stoff: ▂ Retinoide Bed: GS Lit: Am J Clin Dermatol 2003; 4: 97–105 Bsp: ▂ Etretinat Phar: Tigason® Lit: Dermatology 2004; 208: 83–4 PT: CR HV: lokalisierter M. Darier am Kapillitium Dos: 40 mg/d, später 20 mg/d ▂ Acitretin Phar: Neotigason® Dos: 25–50 mg/d; im Verlauf Dosis ↓ auf Erhaltungsdosis ▂ Isotretinoin Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 175–6 PT: CR ▂ Glukokortikoide Ind: stark entzündliche Formen ▂ Antibiotika Ind: bakterielle Superinfektion Stoff: nach Antibiogramm b) lokale Therapie Etlg: 1) Keratolytika Stoff: ▂ harnstoffhaltige Externa Rp: ▂ Harnstoff-Natiumchlorid-Salbe (NRF 11.75) Inh: enthält Wollwachsalkohole Phar: ▂ Excipial® U Lipolotio (4 %) ▂ Nubral® Creme/Salbe (10 %) ▂ Ureotop® Creme/Salbe (12 %) ▂ Salicylsäure 3–10 % in weißer Vaseline 2) Retinoide Stoff: ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® ▂ Adapalen Lit: Acta Derm Venereol 2001; 81: 57–8 Phar: Differin® Gel ▂ Tazaroten Lit: Br J Dermatol 1999; 141: 603–4 Phar: Zorac® Gel 0,05 %/0,1 % ▂ Isotretinoin Lit: Clin Exp Dermatol 1999; 24: 425–7 Phar: Isotrex® Creme 0,05 %/0,1 % 3) 5-FU Phar: Efudix® Salbe 4) Lichtschutzcremes und Vit.-C-haltige Externa Ind: UV-getriggerte Form Lit: J Dermatol 2002; 29: 455–8 PT: CR 5) Antiseptika Ind: bakterielle Superinfektion c) physikalische Therapie Meth: ▂ Exzision Co: Spalthauttransplantation

235

D

236

Dégos-Akanthom

Bsp: axillärer Befall Dermabrasion Ind: insbes. bei verrukösen Formen ▂ Laserablation Mat: ▂ CO2-Laser ▂ Erbium:YAG-Laser Lit: Arch Dermatol 1999; 135: 423–7 ▂ photodynamische Therapie Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 606–10 PT: CS ▂

D

Dégos-Akanthom = Klarzellakanthom Degos, Morbus = Papulosis atrophicans maligna Degos Dekubitus Def: druckbedingte kutane Nekrotisierung PPh: Ischämie → hypoxämische Nekrosen Etlg: ▬ Grad 1 KL: Erythem, schmerzlos ▬ Grad 2 KL: Blasenbildung, schmerzhaft ▬ Grad 3 KL: Nekrose, Schmerzen rückläufig ▬ Grad 4 KL: Ulkus ▬ Grad 5 KL: Unterminierung, Taschen, Fisteln Prop: ▬ regelmäßige Umlagerung in der Pflege immobilisierter Pat. ▬ spezielle Matratzen Th: Druckentlastung (Revision der Lagerunstechnik, ggf. ergänzt durch Physiotherapie), Analgesie, Wunddébridement, Wundspülungen, Antiseptika, ggf. systemische Antibiose, stadiengerechte Wundverbände) So: Vakuumversiegelung Phar: V. A.C.® GranuFoamTM Ind: Wundhöhlen, infizierte Wunden Dellwarzen: Molluscum-contagiosum-Virus Demodex-Follikulitis Syn: Demodikose, Pityriasis folliculorum Err: Demodex folliculorum, Demodex brevis Syn: Haarbalgmilbe Def: Ektoparasiten in Haarfollikel und Talgdrüsenausführungsgänge Bed: Saprophyten bei fast jedem Menschen Lok: Prädilektionsstelle ist das Gesicht incl. Lidbereich Eig: ▂ zigarrenförmige Gestalt mit kurzen Beinstummeln ▂ Hinterende ragt ins Follikelostium (Kopf nach unten) ▂ Ernährung von Zelldebris Pg: Induktion einer entzündlichen Fremdkörperreaktion KL: Follikulitis mit Papeln, Papulopusteln (Rosazea) Di: ▬ Hornschichtabriss

Dermatitis/Ekzem

Meth: Mikroskopieren bei 100facher Vergrößerung mit Immersionsöl Histologie (PAS-Färbung) a) Antiskabiosa Stoff: ▂ Lindan Phar: Jacutin® Gel, Emulsion Appl: 1x/d über 3 d ▂ Benzylbenzoat Phar: Antiscabiosum® Appl: 1x/d über 3 d ▂ Crotamiton Phar: Crotamitex® Gel, Lotio Appl: 2x/d über 3 d ▂ Permethrin 5 % Creme Phar: InfectoScab® 5 % Creme Lit: Dermatology 2002; 205: 265–70 ▂ Ivermectin Appl: a) topisch als 1 % Lösung in Propylenglykol b) oral Dos: 200 µg/kg einmalig b) Metronidazol Appl: ▂ lokal Phar: Metrogel®, Rosiced® Creme ▂ oral Phar: Clont® Dos: 2x500 mg/d über 10 d c) Isotretinoin Ind: zurückhaltend bzw. nur in schweren Fällen Wirk: Sebosuppression → Milbenbefall ↓ Dos: 0,5 mg/kg/d, später reichen i. d. R. 10–20 mg/d keine Glukokortikoide

237

▬

Th:

CV:

Dercum, Morbus: Lipom Dermale Sinuszyste = Sinuszyste, dermale Dermatitis/Ekzem Histr: Ekzem = gr. „aufkochen“ bzw.„anschwellen“ Ät: Etlg: a) endogenes Ekzem mit Einfluss von konstitutionellen oder hereditären Faktoren CV: exogene Faktoren können auslösend oder aggravierend sein Bsp: 1) atopische Dermatitis 2) seborrhoische Dermatitis 3) nummuläres/diskoides Ekzem 4) dyshidrotisches Ekzem 5) Pityriasis alba 6) Stauungsdermatitis 7) Lichen simplex chronicus (als chronische Verlaufsform) b) exogenes Ekzem mit Einfluss von Umgebungsfaktoren Bsp: 1) Kontaktdermatitis 2) mikrobielles Ekzem/infektiöse Dermatitis 3) asteatotische Dermatitis 4) Lichen simplex chronicus (durch Kratzen) Verl: makroskopische Stadien: Erythem, Bläschen, Erosion, Krusten, Schuppung, Lichenifikation

D

D

238

Dermatitis exfoliativa neonatorum

Hi:

Etlg: a) akut Bef: ▂ Parakeratose mit fokaler, granulozytenhaltiger Fibrinauflagerung ▂ Akanthose, regelmäßig ▂ Spongiose mit stellenweise starker Ausprägung ▂ Vesikulation ▂ Exozytose neutrophiler Granulozyten ▂ subepidermales Ödem ▂ Vasodilatation ▂ lymphohistiozytäres Infiltrat, teils diffus, teils perivaskulär ▂ vereinzelt Eosinophile b) subakut Bef: ▂ Parakeratose ▂ Akanthose, regelmäßig, mit Elongation der epidermalen Reteleisten ▂ Spongiose ▂ vereinzelt Vesikulation ▂ Exozytose von Lymphozyten und Eosinophilen ▂ lymphohistiozytäres Infiltrat, vorwiegend perivaskulär c) chronisch Bef: ▂ Orthohyperkeratose ▂ fokale Hypergranulose ▂ Akanthose, unregelmäßig ▂ dezente Spongiose ▂ Pigmentinkontinenz ▂ angedeutetes Ödem im Stratum papillare ▂ ausgeprägte Fibrose im Stratum papillare, insbes. perineural ▂ wandverdickte Kapillaren mit deutlichem perivaskulärem, lymphohistiozytärem Infiltrat

Dermatitis exfoliativa neonatorum = Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom Dermatitis herpetiformis Duhring-Brocq (DH) Def: polymorphe, subepidermal bullöse Autoimmundermatose bei (oft asymptomatischer) glutensensitiver Enteropathie = einheimische Sprue = Zöliakie (Engl: coeliac disease) im Sinne einer kutanen Komplikation bzw. eines Epiphänomens Note: Dennoch besitzt die DH eine Eigenstellung, da sie im Gegensatz zur Darmerkrankung selten ist, häufiger bei Männern vorkommt, sich i. d. R. erst im Erwachsenenalter manifestiert, wellenförmig statt kontinuierlich verläuft und durch Dapson therapierbar ist. Note: Gluten = Klebereiweiß; wichtigste Glutenfraktion: Gliadin Histr: Erstbeschreibung durch Louis Duhring (1845–1913), Philadelphia (USA) Vork: m > f = 2/1 Ass: Etwa 75 %-100 % d. F. mit Dermatitis herpetiformis zeigen histologische Zeichen der Zöliakie, aber nur wenige Pat. zeigen klinische Symptome der Malabsorption, d. h. die gastroenterologische Klinik von Pat. mit DH ist im Allgemeinen wesentlich milder als bei Pat. mit isolierter Zöliakie. Ät: Nahrungsmittelallergie Gen: Häufung von HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR7, HLA-DQ2, HLA-DQ8 Vork: jeweilige (hochsignifikante) Assoziation von bis zu 90 % Pg: Die Pathophysiologie bei der Sprue wird durch folgendes Modell erklärt: glutenreiche Nahrung → Präsentation von Gluten-Peptiden durch spezifische, HLA-DQ2- und DQ8-positive APC → Produktion von polyklonalem IgA in der Lamina propria des Dünndarms mit potentieller Ablagerung in den kutanen Papillenspitzen

Dermatitis herpetiformis Duhring-Brocq (DH)

Ass: KL:

Lok: Di:

239

→ mögliche Potenzierung der Antigenpräsentation durch Umbau oder Cross-linking der GlutenPeptide durch die Gewebstransglutaminase, die durch Entzündungsreaktionen freigesetzt wird → Induktion einer Th2-dominierten Entzündungsreaktion mit Aktivierung des Komplementsystems, Infiltration von Neutrophilen (u. a. Entzündungszellen), Freisetzung von Proteasen → In der Haut schließlich Ablösung der Epidermis vom Korium und subepidermale Blasenbildung Jodunverträglichkeit (z. B. Seefisch) im Sinne eines Triggerfaktors: Provokation oder Verschlechterung der Krankheit Note: Im Gegensatz zum Pemphigus vulgaris und bullösen Pemphigoid ist der M. Duhring durch das polymorphe Bild gekennzeichnet von erythematösen, papulösen, vesikulösen, urtikariellen, erosiven und krustösen Effloreszenzen in gruppierter Anordnung. ▬ initial: Bef: erythematöse Papeln oder urtikarielle Plaques, an deren Rändern sich herpetiform gruppierte klare Bläschen entwickeln ▬ selten: Bef: ekzematöse HV, auf denen sich größere Blasen entwickeln (ähnlich wie beim bullösen Pemphigoid) ▬ HV i. d. R. auffallend symmetrisch ▬ starker Juckreiz bis Brennen (Leitsymptomcharakter) ▬ Prädilektionsstellen: Extremitätenstreckseiten, Iliosakralregion und oberer Rücken, Abdomen (seltener: Gesicht) 1) Jejunumbiopsie: Bef: ▂ intraepitheliale Lymphozyteninfiltration (100 %; Lamina propria) ▂ Zottenatrophie (90 %) ▂ Kryptenhyperplasie Note: Die Titerhöhe von IgA gegen die Gewebstransglutaminase soll mit dem Ausmaß der jejunalen Mukosaveränderungen korrelieren. Lit: J Am Acad Dermatol 1999; 41: 957–61 2) Hautbiopsien Meth: a) Histologie von läsionaler Haut: Bef: ▂ Neutrophile und eosinophile Mikroabszesse in den Papillenspitzen sind histologisches Leitsymptom und zeigen i. d. R. Leukozytoklasie mit Karyorrhexis. Note: Neutrophile Abszesse in den Papillenspitzen finden sich auch beim bullösen Lupus erythematodes. Exp: Neutrophile von Pat. mit aktiver DH zeigen eine erhöhte Expression von CD11b, eine erniedrigte Expression von L-Selektin und eine erhöhte Fähigkeit zur Bindung von IgA. Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 1109–17 ▂ subepidermale Blasenbildung mit Beginn an den Papillenspitzen und später auch an den Spitzen der Reteleisten b) direkte Immunfluoreszenz von periläsionaler, nicht-entzündeter Haut: Note: Die sorgfältige Auswahl einer geeigneten Biopsiestelle ist von großer diagnostischer Bedeutung, da die Rate falsch-negativer Ergebnisse in der DIF steigt, wenn periläsionale erythematöse Haut biopsiert wurde oder nicht-betroffene Haut, die mehr als 4 cm von einer aktiven Läsion lag, oder nichtbetroffene Haut einer völlig normal erscheinenden Körperregion. Erg: ▂ i. d. R. subepidermale granuläre Ablagerungen von IgA und C3 in den Papillenspitzen („schneegestöberartig“) Histr: Erstbeschreibung durch van der Meer, 1969 Note: Eine positive DIF findet sich auch in klinisch unbefallener Haut ▂ selten gemischt linear-granuläre oder rein lineare IgA-Ablagerungen DD: Bei anderen bullösen Dermatosen findet man zusätzlich IgG-Ablagerungen.

D

240

D

DD: Kopl: Prog: Th:

Dermatitis herpetiformis Duhring-Brocq (DH)

3) Jodprobe Meth: Applikation einer 30 %igen Jodsalbe über 1–2 d Erg: Induktion typischer HV 4) Blut: a) Eosinophilie b) Serum: Meth: indirekte Immunfluoreszenz (Substrat: Rattenösophagus) oder ELISA ▂ Antiendomysium-Ak bzw. Anti-tTG (anti-tissue transglutaminase) Vork: 80 % d. F. Note: sehr viel höhere Spiegel bei Sprue-Pat. als bei Pat. mit DH AG: Gewebstransglutaminase Histr: Erstbeschreibung durch Schuppan, 1997 Allg: Diese wird auch als Transglutaminase-2 bezeichnet, während die Keratinozytentransglutaminase als Transglutaminase-1 definiert wurde (die bei der autosomalrezessiven lamellären Ichthyose mutiert ist). Eig: zytoplasmatisches, kalziumabhängiges Enzym mit Gliadin als möglichem Substrat, wodurch verschiedene GliadinMoleküle als auch Gliadin mit anderen Proteinen vernetzt werden Wirk: In der Haut ist die Gewebstransglutaminase an der Quervernetzung von Kollagen VII der Verankerungsfibrillen im Stratum papillare beteiligt. ▂ Antigliadin-IgA Vork: 66 % d. F., auch als Immunkomplexe nach Exposition nachweisbar ▂ Antiretikulin-Ak (ARA) c) HLA-Typisierung 5) Anamnese von subjektiven Darmsymptomen (nicht obligat vorhanden) vor allem bullöses Pemphigoid, Erythema exsudativum multiforme und bullöser SLE T-Zell-Lymphom des Dünndarms als seltene Spätkomplikation ▬ i. d. R. lebenslange Erkrankung ▬ glutenfreie Diät kann bedingt Remissionsphasen verlängern bzw. die Dapsondosis erniedrigen 1) glutenfreie und jodarme Diät Meth: erlaubt: Kartoffeln, Mais, Reis, Sojabohnen; verboten: Hafer, Weizen, Gerste, Roggen; Jodsalz, Seefische, jodhaltige Medikamente Note: Hafer soll nach neueren Studien unbedenklich sein und der Diät hinzugefügt werden dürfen. Prog: Latenzzeit von mehreren Monaten bis Jahren bis zur Remission der HV (lange Persistenz der IgA-Ablagerungen) Bed: Basistherapie Co: Substitutionstherapie von Eisen, Vit. B12, Folsäure, Vit. D 2) Dapson Bed: GS; schnelles Ansprechen innerhalb weniger Tage auf Dapson bestätigt die Verdachtsdiagnose; Dapson-Gabe besitzt diagnostische und therapeutische Indikation Dos: 50–200 mg/d Wirk: ▂ Bekämpfung des Juckreizes innerhalb von wenigen Stunden Pos: Antihistaminika entfallen ▂ dramatische Besserung der HV schon bald nach Nachlassen des Pruritus CV: Die HV kehren 2–3 d nach Auslassversuch zurück. Altn: ▂ Sulfapyridin Dos: 2x500 mg/d (500–1000 mg ↑ alle 1–2 w bis max. 4 g/d) Altn: Sulfasalazin

Dermatitis solaris

241

▂

Colchicin Ind: Sulfonamidintoleranz Dos: 3x0,5 mg/d ▂ weitere Einzelsubstanzen: Stoff: ▂ Cholestyramin Lit: Br J Dermatol 1980; 103: 663–6 ▂ Heparin, Tetracyclin, Nicotinsäureamid Lit: Clin Exp Dermatol 2000; 25: 204–5 3) Steroide Appl: ▂ oral Ind: hochakuter bzw. schwerer Verlauf Altn: Cyclosporin A ▂ topisch Co: lokale Antipruriginosa Bsp: Polidocanol Rp: Polidocanol-600-Zinkoxidschüttelmixtur 3 %, 5 % oder 10 % (weiß/hautfarben) NRF 11.66 S: vor Gebrauch schütteln, Auftragen mit Pinsel, Hautreinigug mit Olivenöl 4) Antihistaminika Ind: symptomatisch gegen den Juckreiz Appl: oral Dermatitis solaris Syn: Sonnenbrand Def: akutes Phototrauma der Haut, vor allem UVB-bedingt ▬ Aktivierung von Arachidonsäuremetaboliten als Entzündungsmediatoren (UVB-Wirkung) Pg: ▬ Induktion des freien Radikals Stickoxid (NO) durch UVB-Wirkung Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 655–62 KL: scharf begrenztes, schmerzhaftes Erythem bis Blasenbildung Hi: Kapillardilatation im Stratum papillare mit perivaskulärem Ödem und Rundzellinfiltrat; Nekrose einzelner Keratinozyten bis Blasenbildung Prog: Abheilung binnen 3–5 d unter Abschuppung und Pigmentierung Kopl: erhöhtes Risiko für die Entwicklung kutaner Malignome im Alter Prop: ▬ langsame Gewöhnung an Lichtexposition ▬ Sonnencremes mit hohem Lichtschutzfaktor Bsp: Daylong® 25 ultra/extreme (50+) ▬ Ernährung mit Betacaroten (Provitamin A), Tomaten und „Grünem Tee“ Th: a) systemisch Stoff: ▂ NSAR Bsp: Ibuprofen, Indometacin, ASS ▂ Vitamin C Phar: Cebion® Tbl. Dos: 400–1000 mg/d ▂ Glukokortikoide Dos: ca. 50 mg Prednisolon mit schrittweiser Dosisreduktion ▂ Antihistaminika Allg: Flüssigkeitssubstitution Ind: schwerer Befund b) extern Allg: Kühlen (mit feuchten Umschlägen) Bed: wichtigste Sofortmaßnahme Co: Antiseptika

D

242

Dermatochalasis

Stoff: ▂ Glukokortikoide Bsp: Jellin-Lotio® ▂ Lotio alba ▂ Dexpanthenol 0,5 % Phar: Bepanthen® Wund- und Heilsalbe

D

Dermatochalasis = Cutis laxa Dermatofibrom = Histiozytom Dermatofibrosarcoma protuberans (DFP) Def: semimaligner bzw. intermediär maligner, rezidivfreudiger Bindegewebstumor mit lokal invasivem Wachstum aber nur geringer Metastasierungsfrequenz Histr: Erstbeschreibung durch Darier im Jahre 1924 und Bednar im Jahre 1957 Vork: ▬ häufigster (semi-)maligner Weichteiltumor ▬ m>f ▬ mittleres Lebensalter, aber auch Kinder Gen: ▬ Auftreten von Ringchromosomen bestehend aus translozierten Segmenten der Chromosomen 17 und 22 ▬ Fusion der Gene für Kollagen Typ I alpha1 (COL1A1) und für die Beta-Kette von PDGF (PDGFB) Lit: J Dermatol Sci 2003; 33: 161–7 ▬ 4 % d. F. Filia: ▬ Lunge > LK KL: ▬ mehrere Zentimeter große, derbe, plattenartige Infiltration DD: von Frühstadien: ▂ Morphea ▂ sklerodermiformes Basaliom ▂ Porphyria cutanea tarda (PCT) mit sklerodermiformer Umwandlung ▬ Entwicklung von hautfarbenen oder pigmentierten keloidähnlichen Knoten in den o.g. HV DD: von Spätstadien: ▂ Keloide ▂ Erythema elevatum et diutinum CV: Die Protuberanzen sind typisch, aber nicht obligat; die Klinik ist sehr variabel! Lok: Prädilektionsstelle: oberer Stamm; seltener: proximale Extremitäten ▬ Histologie und Immunhistologie Di: ▬ ggf. präoperative Bildgebung (Sonographie, CT/MRT) zur Abschätzung der Tiefeninfiltration ▬ Lymphknotensonographie und Röntgen Thorax Ind: obligat nur bei Rezidiven Hi: Bef: ▂ Bündel aus länglichen Fibroblasten/Fibrozyten und Kollagenfasern mit charakteristischer Anordnung im Speichenradmuster Engl: storiform or cartwheel pattern ▂ häufig Riesenzell-Fibroblastom-ähnliche Areale Engl: giant cell fibroblastoma-like areas ▂ oft Infiltration des subkutanen Fettgewebes ▂ selten Mitosen DD: benigne atypische Dermatofibrome, Dermatomyofibrom, malignes fibröses Histiozytom IHC: ▬ CD34-Antigen positiv Eig: 115 kD Note: Expression des Antigens auf: ▂ Hämatopoetischen Stammzellen ▂ Endothelzellen ▂ dendritischen Zellen DD: Expression u. a. auch beim Kaposi-Sarkom und Glomustumor und Trichodiskom

Dermatomyositis (DM)

▬

So:

1) 2)

Prog:

▬ ▬

Th:

243

Stromelysin-3 negativ Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 408–13 Bed: Stromelysin ist ein „negativer“ Marker für DFP und verlässlicher in der Differenzierung vom benignen Dermatofibrom als CD34 pigmentiertes Dermatofibrosarkom Syn: Bednar-Tumor myxoides Dermatofibrosarkom Pg: Akkumulation von sauren Glykosaminoglykanen 45 % Rezidive nach Exzision CV: histologisch mit bis zu 6 cm langen pseudopodienartigen Ausläufern infaust bei Metastasierung Exzision Meth:▂ weit und tief exzidieren, möglichst unter Einschluss der Faszie ▂ bei konventioneller Exzision sollte der SA nach Möglichkeit mind. 3 cm, bei mikrographischer Chirurgie ca. 1 cm betragen CV: histologische Randkontrolle; genaue Nachbeobachtung Altn: ▂ Radiatio Ind: ▂ primäre Inoperabilität ▂ bei positiven Schnitträndern (R1-Situation) oder makroskopischen Tumorresten (R2-Situation) oder mehrfachen Rezidiven Dos: 5x/w 2 Gy ED; Gesamtdosis von 50 Gy (palliativ) bis 70 Gy (kurativ) ▂ Chemotherapie Bed: nicht etabliert Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 235–7 PT: CR Ind: pulmonale Filiae Stoff: Imatinib Phar: Glivec®

Dermatomyositis (DM) Engl: Dermatomyositis Def: fakultativ paraneoplastische Haut-Muskel-Gefäßkrankheit mit Schwund der Muskelkraft(bes. im Schulter- und Beckengürtel) durch entzündliche Degeneration plus typische HV Note: ▬ bei Fehlen der HV: Polymyositis ▬ Differenziere zwischen Myalgie (Muskelschmerz ohne Muskelschwäche) und Myopathie (Muskelschwäche mit oder ohne Muskelschmerz) sowie Fibromyalgie/-myositis (Muskelschmerzen mit Auslösung/Verstärkung durch bestimmte Druckpunkte) Vork: ▬ f > m = 2/1 ▬ meist ältere Pat. Gen: ▬ Häufung bei HLA-DR3, HLA-B8 und HLA-Q ▬ Polymorphismus in der TNF-alpha-Promoter-Genregion Folg: erhöhte Serumspiegel von TNF-alpha nach UVB-Exposition KL: erhöhte Photosensitivität (wie beim SCLE) Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 617–20 Pg: Antigene werden infolge Apoptose (z. B. bei Infektionen) aus der Zelle freigesetzt und bilden einen Angriffspunkt für das Immunsystem. Hyp: Virusgenese der Myositis (Picorna-Viren, Coxsackie-B-Viren) Erkl: Das Jo-1-Antigen, die Histidyl-tRNA-Synthetase, weist große Homologien in der Aminosäuresequenz mit dem Hüllprotein VPI der Picornaviren auf (Mimikry) Ass: häufig assoziierte Erreger: Coxsackie-B-Viren, Picorna-Viren, Hepatitis-Viren, Staph. aureus, Toxoplasmose

D

244

Dermatomyositis (DM)

Etlg:

Typ I:

D TF:

a) b)

KL:

a)

b)

juvenile Dermatomyositis Ät: bakterieller Fokus, z. B. Tonsillitis Man: akuter Beginn KL: Calcinosis cutis im Bereich der Ellbogen und Schultern sowie die Entwicklung von Ulzera sind typisch. Ass: oft gastrointestinale Beschwerden Typ II: adulte Dermatomyositis Typ III: paraneoplastische Dermatomyositis Ass: meist Bronchial-, Mamma-, Ovarial- oder Magenkarzinom Lichtexposition arzneimittelinduzierte DM mit ähnlichem klinischem und pathohistologischem Bild Stoff: Cimetidin, D-Penicillamin, Hydroxyurea = Hydroxycarbamid, Statine Muskelsymptomatik Note: Alle Muskeltypen (Skelettmuskulatur, glatte Muskulatur, Herzmuskulatur) können betroffen sein. Allg: ▂ Schmerzen, Schwäche, Spannungsgefühl, Ermüdbarkeit ▂ teigiger Palpationsbefund der betroffenen Muskulatur (bei Druckdolenzen) Lok: ▂ Schultergürtel Bef: Schwierigkeiten beim Kämmen ▂ Beckengürtel Bef: ▂ Schwierigkeiten beim Treppensteigen ▂ Schwierigkeiten beim Aufstehen aus dem Liegen Syn: Gower‘s Zeichen ▂ Zunge, Pharynx, Ösophagus Bef: Dysphagie ▂ Herz Pa: interstitielle Myokarditis Bef: Herzrhythmusstörungen Kopl: Kardiomyopathie ▂ Musculus detrusor vesicae Bef: Entleerungsstörung der Harnblase Man: Muskelsymptome können den HV nachhinken oder sogar subklinisch bleiben („amyopathische Dermatomyositis“) HV Bed: Initialsymptom in 25 % d. F. Bef: ▂ periorbitales (inkl. Augenlider), heliotropes (livides, fliederfarbenes) Erythem, meist Ödem Erkl: Heliotrop ist die Bezeichnung der Baldrianpflanze, deren livide Blütenfarbe zur Bezeichnung des Erythems der Pat. diente Ass: tendentiell hypomimische Pat. mit „traurigem Blick“ ▂ Hoik-Gottronsche-Nagelfalzveränderungen Def: atrophisch ausgezogene Kutikula am proximalen Nagelfalz mit Teleangiektasien bzw. Nagelfalzthrombosen Bed: unspezifisch CV: auch bei SLE und SSc vorkommend ▂ Keining-Zeichen Histr: Egon Keining (1892–1971), Dermatologe Def: schmerzhafte Nagelfalz auf Fingerdruck ▂ hyperkeratotische, livide Gottronsche Papeln Engl: Gottron‘s papules, Candle wax drippings Lok: Fingerknöchel Note: Beim LE finden sich ähnliche HV über den Phalangen unter Aussparung der Fingerknöchel DD: Knuckle pads (Fibromatosen)

Dermatomyositis (DM)

245

▂

c)

d) e)

f)

Di:

1)

Gottronsches Zeichen Engl: Gottron‘s sign Bef: livides, makulöses, ggf. hyperkeratotisches Erythem Lok: Ellbogen, Knie, Fußknöchel ▂ livide Makeln bis lichenoide Papeln Lok: ▂ Kopf: Oberlider, Stirn, Wangen, seitlicher Hals ▂ Stamm: Schultern, Rücken ▂ Extremitäten: Streckseiten der Oberarme So: ▂ Calcinosis cutis ▂ Poikilodermie ▂ Mechanic‘s hands ▂ Pruritus Kalzinose/Calcinosis cutis Vork: bes. bei Typ I KL: ausgedehnte Verkalkungen in Subkutis und Muskulatur Kopl: transepidermale Elimination unter Entwicklung schlechtheilender Ulzera (bes. im Schulter- und Ellbogenbereich) orale Schleimhautulzera Arthritis Man: bes. zu Beginn der Erkrankung Lok: Knie, Handgelenk, Ellbogen, Finger Pa: nichterosiv Lungenbeteiligung Etlg: ▂ restriktive Lungenfunktionsstörung Urs: Muskelschwäche ▂ Aspirationspneumonie Urs: gastrointestinaler Reflux und/oder ösophageale Muskelschwäche ▂ opportunistische Infektionen ▂ interstitielle Pneumonie Urs: Autoimmunprozess als Grundkrankheit EMG = Elektromyogramm (In 70 % d. F. typische myopathische Abweichungen): Ind: DD neurogener von myogenen Läsionen Meth: Ableitung von Spontan- und Willkürpotentialen über der Muskulatur per Nadelelektroden Bed: Differenzierung zwischen Myopathie und Neuropathie; nicht: Differenzierung zwischen den verschiedenen entzündlichen Myopathien Bef: a) normales EMG: ▂ idealisiert: bipolare Potentiale, die erst einen Aufstrich in den positiven Spannungsbereich zeigen, gefolgt von einem Abstrich bis in den negativen Spannungsbereich und mit abschließendem Auftstrich zurück zur Nulllinie ▂ Normwert der Amplitude eines EMG-Potentials: 800–1000 µV (gemessen von der Spitze der positiven bis zur Spitze der negativen Zacke) ▂ Normwert der Zeitdauer eines EMG-Potentials: 8–10 ms (gemessen vom Punkt des Verlassens der Nullinie bis zum definitiven Wiederreichen der Nulllinie, d. h. den Nulldurchgang eingeschlossen) Merk: normales EMG-Potential: 800–1000 µV groß und 8–10 ms lang b) myopathisches EMG (z. B. bei Dermatomyositis): Merk: Das myopathische EMG ist „klein, kurz, dicht“. Bef: ▂ kleine Amplitude: 100–400 µV ▂ kurze Zeitdauer: 2–4 ms ▂ dichtes Summenpotential c) neurogenes EMG: Merk: Das neurogene EMG ist „groß, lang, licht“.

D

246

D

Dermatomyositis (DM)

2) Muskelbiopsie (aus elektromyographisch suspekter Muskulatur) Bed: sicherster diagnostischer Test! Hi: Bef: ▂ Verlust der Querstreifung ▂ interfaszikuläre und perivaskuläre Rundzellinfiltrate (bei Typ I) DD: endomysiale Infiltrate finden sich dagegen bei Polymyositis und Einschlusskörperchenmyositis ▂ T-Zell-Infiltration in Muskelfasern Bed: Akutzeichen ▂ Muskelfaserdegeneration sowie -regeneration ▂ eosinophile granuläre Nekrosen ▂ T-Zellen mit spikeartigen Fortsätzen ▂ Verdickung und/oder Aufsplitterung der Gefäßbasalmembranen Meth: Kollagen-IV-Färbung Note: nicht selten negative Befunde DIF: ▂ granuläre Ablagerungen von IgG/IgM und Komplement in den septalen Gefäßen (Venolen > Arteriolen) ▂ Ablagerungen von C3 in nekrotischen Muskelfasern und/oder am Sarkolemm 3) Labor I) allgemeine Laborbestimmungen ▂ BSG CV: bei 50 % normal ▂ CK ↑ (Gesamt und CK-MM) Bed: bester Indikator für Muskelnekrose und Krankheitsaktivität ▂ LDH ↑ ▂ GOT ↑ ▂ Aldolase ↑ ▂ Myoglobin im Urin ▂ 24 h-Kreatininclearance Erg: > 200 mg/d ist sicher pathologisch ▂ Differentialblutbild Erg: Ausschluss der Trichinose = Wurmerkrankung (Eosinophilie) ▂ Infektionsserologien Coxsackie, Echo, Influenza, Leptospiren, Rickettsien, Borrelien, Trichinen Err: Ind: Ausschluss von postinfektiösen Myalgien ▂ Ausschluss von Myopathien im Rahmen von Stoffwechselkrankheiten: Schilddrüsenhormone/-antikörper + TSH, Ca2+, PO43–, Parathormon, ACTH, Vit. D3 ▂ von-Willebrand-Faktor (vWF) II) Autoimmunserologien Etlg: a) Myositis-spezifische Auto-Ak ▂ Anti-Synthetase-Ak Etlg: 1) Anti-Jo-1 Vork: 20 % d. F. AG: Histidyl-tRNA-Synthetase (Enzym aus der Proteinbiosynthese) Note: DM-hochspezifischer Marker aus der ENA-Fraktion Bed: ▂ beweisend für DM/PM, aber rel. selten ▂ Marker für eine Lungenbeteiligung 2) Anti-PL-7 und -PL-12 AG: Threonyl-tRNA- und Alanyl-tRNA-Synthetase Def: Enzyme der Proteinbiosynthese Vork: 1–5 % d. F. Bed: hochspezifisch, aber selten

Dermatomyositis (DM)

247

▂

4)

5) 6) 7) 8)

Anti-Mi-2 Vork: 10 % d. F. Def: antinukleäre Helikase und ATPase aus der ENA-Fraktion ▂ Anti-SRP Engl: Signal recognition particle Vork: 4% b) Myositis-assoziierte Auto-Ak ▂ Anti-PM-1-Ak Vork: 70 % d. F. Bed: rel. häufiger DM-spezifischer Marker aus der ENA-Fraktion So: Anti-PM/Scl-70 Vork: Dermatomyositis-Sklerodermie-Überlappungssyndrom ▂ Anti-Ro (SSA)/Anti-La (SSB) Vork: auch bei der DM/PM möglich Bed: Serummarker für eine mögliche Herzbeteiligung ▂ Anti-U1RNP c) weitere ▂ ANA Vork: 20 % d. F., oft mit punktiertem Fluoreszenzmuster Note: keine Anti-DNA-Ak ▂ RF Vork: 10 % III) experimentelle Zusatzbestimmungen Bsp: Marker für die Krankheitsaktivität: sVCAM-1, sE-Selectin, vWF-AG, CD19+ B-Zellen, Neopterin IV) Tumormarker Bed: nach allgemeinem Konsensus für Screeningzwecke eher ungeeignet, aber Bedeutung im Verlaufsmonitoring bei Malignomen Bsp: CEA, CA-125, CA 15–3, MUC-1, TPS Hautbiopsie Bef: ähnlich wie DLE oder SLE, i.d.R. aber milder ausgeprägt Hi: ▂ Hyperkeratose ▂ atrophische Epidermis ▂ vakuolisierende Basalzelldegeneration ▂ perivaskuläres Rundzellinfiltrat ohne perifollikuläre Beteiligung ▂ Muzinablagerungen DIF: Meth: Biopsie aus befallener Haut Bef: ▂ negativ in der Mehrzahl der Fälle ▂ IgG und C3 im Bereich der Junktionszone, z. T. bandartig Vork: 20 % d. F. ▂ Kolloidkörperchen unterhalb der BMZ Bed: Ausdruck eines erhöhten Zellumsatzes der Basalzellen ▂ IgG/IgM-Ablagerungen und Komplementablagerungen in den Gefäßwänden EKG Frag: interstitielle Myokarditis Tumorsuche bei über 50-jährigen Pat. zum Ausschluss eines Typ III (die adulte Form ist zu 50–70 % mit einem Malignom assoziiert, insbes. Ovarial- und Bronchialkarzinom) Fokussuche bei Kindern (Typ I): HNO-/ZMK-Konsil Ganzkörper-Knochen/Skelett-Szintigraphie mit Tc-99 m zur Darstellung der Calcinosis cutis

D

Dermatomyositis (DM)

248

DD:

▬

▬ ▬

D

▬ ▬

Th:

andere Myositiden/Myopathien: Polymyalgie rheumatica, Muskeldystrophie, Myasthenia gravis, thyreotoxische Myopathie, M. Cushing, M. Boeck, chronischer Alkoholismus, HIV-assoziierte Myositis (Zidovudin) andere Autoimmundermatosen Infektionskrankheiten Bsp: ▂ Trichinose KL: klinisch ähnliches Bild: ▂ periorbitales Ödem ▂ subunguale Splitterblutungen ▂ Muskelschmerzen (sekundäre Myositis) ▂ Eosinophilie (CV: nur selten bei Dermatomyositis) ▂ Borreliose ▂ Legionellose ▂ HIV-Infektion ▂ Toxoplasmose ▂ Trypanosomen-Infektion ▂ Zystizerkose systemische Vaskulitiden CV: auch hier z. T. mit Muskelschwäche Polymyalgia rheumatica Vork: meist ältere Pat. Ass: In 50 % d. F. (Riesenzell-)Arteriitis temporalis Horton Th: Glukokortikoide Wirk: prompte Besserung Allg: ▂ Sanierung eines möglichen Fokus, Malignomausschluss ▂ Bettruhe mit Überwachung der Atemfunktion bei schweren Verläufen ▂ Muskeltraining/Krankengymnastik Ind: in entzündungsfreien oder -armen Phasen CV: Rezidivgefahr ▂ proteinreiche, salzarme Diät ▂ Photoprotektion EbM: Mangel an CT Etlg: A) topische Therapie Allg: konsequente Photoprotektion mit Lichtschutzmitteln und physikalisch Stoff: ▂ topische Glukokortikoide ▂ Tacrolimus 0,1 % Lit: ▂ Br J Dermatol 2003; 148: 595–6 ▂ J Dermatolog Treat 2004; 15: 35–39 PT: CS Appl: lokal Ind: amyopathische Dermatomyositis B) systemische Therapie a) Glukokortikoide Dos: Beginn mit 60–100 mg/d Prednisolon Co: Osteoporoseprophylaxe Phar: z. B. Bondiol® Dos: 1 µg/d b) Chloroquin und Hydroxychloroquin c) Dapson d) Pentoxifyllin Lit: Br J Dermatol 1996; 134: 593 e) nichtsteroidale Immunsuppressiva Ind: in steroidresistenten Fällen oder zur Steroideinsparung

Dermatomyositis (DM)

249

Stoff: ▂ Azathioprin GS Bed: Appl: a) Erwachsene b) Kinder Etlg: ▂ ab dem 1. Lj. Dos: 50–100 mg/d ▂ ab dem 12. Lj. Dos: 100–200 mg/d ▂ Methotrexat (MTX) Appl: nicht i.m. wegen CK-Anstieg Dos: 0,5–0,8 mg/kg/w i.v. ▂ Cyclophosphamid Ind: Therapieresistenz Phar: Endoxan® Dos: 100–150 mg/d ▂ Cyclosporin A Ind: Therapieresistenz Dos: 2,5–5,0 mg/kg/d verteilt auf 2 ED ▂ Mycophenolat mofetil (MMF) Ind: Therapieresistenz ▂ Chlorambucil Ind: Therapieresistenz ▂ Rapamycin Syn: Sirolimus Def: Makrolactam-Immunsuppressivum Wirk: Hemmung der Proteinkinase mTOR („mammalian target of rapamycin“) Folg: Hemmung der T-Zell-Aktivierung Note: über andere Mechanismen als CyA oder Tacrolimus, d. h. keine Hemmung der CalcineurinAktivität Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 17–9 PT: CR Bed: Erstbeschreibung f ) IVIG Lit: Eur J Dermatol 2000; 10: 29–35 Ind: ▂ Pat. mit schweren HV, aber nur moderater Muskelbeteiligung, keinen Autoantikörpern und keinem Malignom ▂ juvenile Formen CV: Ausschluss einer IgA-Defizienz wegen erhöhter Gefahr anaphylaktischer Reaktionen Lab: sIL-2R eignet sich als Verlaufsparameter und sollte unter der Therapie absinken Appl: a) Kinder: Dos: 0,5–1,0 g/kg/d für 2 d pro m über 6–12 m Bed: avanciert zur Therapie 1. Wahl im Kindesalter b) Erwachsene: Dos: 0,4 g/kg/d für 5 d/m g) Anti-TNF-alpha Stoff: ▂ Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein Phar: Enbrel®

D

250

Dermatopathia pigmentosa reticularis

▂

D

Infliximab Phar: Remicade® EbM: CS h) Rituximab Lit: Arthritis Rheum 2005; 52: 601–7 PT: CS (7 Pat.) Appl: 1x/w für 4 w C) physikalische Therapie ▂ Plasmapherese ▂ Extrakorporale Photopherese (ECP) D) besondere Indikationen ▂ Calcinosis cutis ▂ Pruritus Stoff: Antihistaminika, Doxepin Dermatopathia pigmentosa reticularis Def: Form der retikulären Hyperpigmentierung Dermatoskopie = Auflichtmikroskopie Dermatozoenwahn Histr: Erstbeschreibung durch Thibièrge im Jahre 1894 Def: Wahnvorstellung, dass „Tierchen“ oder „kleine Würmer“ die Haut befallen haben Note: Zur Demonstration werden dem Arzt häufig gesammelte Krusten oder Schuppen präsentiert. PPh: V. a. Serotonin-vermittelte Effekte HV: entzündliche Hauterscheinungen, häufig mit Kratzexkoriationen und hämorrhagischen Krusten Th: a) Lokaltherapie Stoff: ▂ Antipruriginosa ▂ Glukokortikoide Appl: ggf. kurzzeitig okklusiv b) Systemtherapie Stoff: ▂ Clomipramin ▂ Desipramin Phar: Pertofran Dragees® ▂ Chlorpromazin Phar: Propaphenin Tbl.® ▂ Fluspirilen Phar: Imap® Dos: 1–1,5 mg/w i.m. c) Psychotherapie Dermis = Korium Dermoidzyste Syn: Teratoma benignum Def: kongenitale epidermale Zyste Ät: Störung beim Schluss der embryonalen Spalten Pg: Versprengung epidermaler Anteile KL: 1–4 cm große Zysten Lok: Prädilektionsstelle ist die Medianlinie des Körpers sowie die Temporalregion Kopl: ggf. Kommunikation mit den tieferliegenden Strukturen durch Knochenkanäle CV: Zugang zum Schädelinneren

Diabetes mellitus, gehäufte oder assoziierte Erkrankungen mit Hautbeteiligung

Hi: Th:

251

Die Zystenwand stellt sich histologisch als Epidermis mit Adnexen (Haarfollikel, Talgdrüsen) dar. Exzision

DeSanctis-Cacchione-Syndrom Def: Xeroderma pigmentosum plus Oligophrenie Desmosomen Syn: „Haftplatten“ Def: Die Adhäsionsorganellen der Keratinozyten werden von Desmosomen (Maculae adhaerentes) und sog. Adhäsionskontakten (Zonulae adhaerentes) gebildet. Es handelt sich hierbei um spezialisierte Anteile der Zellmembran. Anat: ▬ Keratinfilamente inserieren an Desmoplakin-1 und -2 der zytoplasmatischen Seite des Desmosoms. Note: Im Gegensatz dazu inserieren Aktinfilamente an alpha-Katenin der Adhäsionskontakte. Diese sind aus den klassischen Cadherinen (E, P, N), beta-Katenin und Plakoglobin aufgebaut. Plakoglobin ist das einzige Protein, das sowohl in Desmosomen als auch in Adhärenzkontakten vorkommt. ▬ Cadherine bilden transmembranöse Strukturen des Desmosoms. Zu ihnen zählen Desmogleine und Desmocolline. ▬ Der Interzellularraum der desmosomalen Plaques beträgt ca. 30 nm. ▬ Desmosomen werden (wie die anderen Adhäsionsmoleküle auch) permanent abgebaut und neu gebildet. Dies ist Voraussetzung für jede Art der Zellbewegung aus einem Zellverband heraus. Fkt: ▬ Zell-Zell-Adhärenz ▬ Beteiligung an Signalübermittlung Detergenzien Allg: Bedeutung in der Dermatologie v. a. als chemische Noxe mit Auslösung einer irritativen/toxischen Kontaktdermatitis Wirk: Kationische Detergenzien wirken stärker irritativ als anionische und diese stärker als nichtionische. Bsp: ▬ Benzalkoniumchlorid Def: kationisches Detergenz ▬ Natriumlaurylsulfat Def: anionisches Detergenz ▬ Triton X-100 Def: nichtionisches Detergenz Diabetes mellitus, gehäufte oder assoziierte Erkrankungen mit Hautbeteiligung KL: ▬ Acanthosis nigricans ▬ Bullosis diabeticorum ▬ Burning-feet-Syndrom ▬ Cheiroarthropathie = prayer sign Def: Unfähigkeit, beide Hände flach gegeneinander zu legen Ät: Störung des Bindegewebsstoffwechsels ▬ Diabetischer Fuß ▬ Dupuytrensche Kontraktur und Morbus Ledderhose ▬ Granuloma anulare ▬ Hyalinosis cutis et mucosae ▬ Hyperhidrosis-Neigung bei erhöhter Hauttemperatur So: insbes. auch „gustatorisches Schwitzen“ im Gesichtsbereich bei Genuss bestimmter Speisen Kopl: Infektion ▬ Hypertrichose

D

Diabetischer Fuß

252

▬

▬

D

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Infektanfälligkeit der Haut (Follikulitis, Candidose, Erythrasma, Tinea) Note: Häufigster Erreger von Haut- und Knocheninfektionen beim diabetischen Fuß ist Staphylococcus aureus. Lipodystrophie Lok: Injektionsstellen des Insulins Note: Gelegentlich wird an den Injektionsstellen auch ein gegenteiliger Effekt beobachtet im Sinne einer lipomartigen Fettgewebshypertrophie. Lipomatose, benigne symmetrische Lok: z. B. im Schultergürtelbereich Necrobiosis lipoidica Perforierende Dermatosen, erworbene Porphyria cutanea tarda Prurigo simplex subacuta Pruritus diabeticorum Rubeosis diabeticorum faciei Scleroedema adultorum Buschke Vitiligo Xanthome (eruptiv) bei gleichzeitiger Hyperlipidämie

Diabetischer Fuß Note: Eine diabetische Polyneuropathie ist praktisch ausgeschlossen, wenn Stimmgabelvibration am Fuß empfunden wird oder bei vorhandenem Achillessehnenreflex (ASR) Ät: a) Neuropathie Pg: Demyelinisierung durch Sorbitol Folg: ▂ sensible Neuropathie Folg: rezidivierende Traumatisierung ▂ motorische Neuropathie Folg: ▂ Fehlstellungen (Pes equinovarus), Skelettdeformitäten ▂ Verlagerung des maximalen Druckpunktes auf den 2. und 3. Metatarsalkopf (statt der physiologischen 3-Punkt-Auflage) ▂ autonome Neuropathie mit Dysregulation des Gefäßtonus Folg: Ödeme Di: ▂ Prüfung auf Berührung-, Schmerz- und Temperaturempfinden ▂ Messung der Nervenleitgeschwindigkeit ▂ oft tastbare Fußpulse b) Angiopathie Etlg: 1) Mikroangiopathie Urs: Glykosylierung von Basalmembranproteinen Note: Ein verzögerter Kapillarpuls gibt einen diagnostischen Hinweis. 2) Makroangiopathie Lok: meist A. tibialis et fibularis (nicht: A. dorsalis pedis) Di: ▂ Bestimmung des tibiobrachialen Dopplerindexes Erg: <1 Int: pathologisch ▂ Arteriographie Th: ▂ arterioarterielle Gefäßtransplantate ▂ Ballondilatation ▂ Thrombolyse c) Infektionen CV: ▂ Phlegmone ▂ Osteomyelitis Di: Röntgen Neg: niedrige Sensitivität und Spezifität

Digitus mortuus

KL:

▬

▬

Kopl:

Prop:

a)

b)

c)

253

Altn: ▂ Szintigraphie ▂ Kernspintomographie Th: chirurgische Sanierung Di: bakterielle Wundabstiche vom Ulkusgrund Th: Antibiotika Stoff: „blind“ anbehandeln, ggf. nach Eingang des Antibiogramms umstellen trophisches Ulkus = Malum perforans Def: chronisches schmerzloses Ulkus an mechanisch belasteten Hautstellen Lok: Prädilektionsstelle ist über dem 2.-3. Metatarsalkopf Def: chronisches, neurotrophisches, schmerzloses Ulkus an mechanisch belasteten Hautstellen, insbes. im Fußbereich CV: Das Ulcus cruris ist dagegen keine typische Komplikation Pa: ▂ Produktion von MMP-2 und-3 ↑ durch dermale Fibroblasten von Diabetikern Note: Diese Erhöhung findet sich auch in unverletzter Haut von Diabetikern, was ein weiterer Risikofaktor für die Entwicklung nicht heilender Wunden sein könnte. Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 13–6 ▂ IGF-1 ↓ in der Basalzellschicht und in Fibroblasten Bed: mögliche Mitbedeutung für die schlechtere Wundheilung bei Diabetikern Th: Allg: ▂ Abtragung der Nekrosen ▂ Aufschläge mit Kochsalzlösung oder andere Wundverbände Stoff: ▂ PDGF ▂ GMCSF diabetische Gangrän Demineralisierung und Deformierung des Fußskeletts (oder auch anderer Gelenke) Pg: Fehlbelastung durch Sensibilitätsstörung und trophische Störung Kopl: hypertrophisches Charcot-Gelenk DD: Tabes dorsalis (L III), Syringomyelie, Lepra regelmäßige Hautpflege, hoher Hygienestandard Allg: ▂ Benutzung von Feilen statt Scheren zur Nagelkürzung ▂ kein Einschneiden der lateralen Nagelplatte ▂ tgl. Fußwäsche mit allenfalls lauwarmem Wasser und milder Seife CV: gründliches Abtrocknen ▂ Hautpflege mit Babyöl Druckentlastung Allg: ▂ bewusstes Abrollen des Fußes beim Gehen, um die Druckbelastung zu verteilen ▂ Schuhwerk aus weichem Leder (vorne weit, hinten eng anliegend) ▂ ggf. orthopädisches Schuhwerk zur Verteilung des Gewichts auf die gesamte Plantarfläche ▂ Meiden chronischer Druckbelastung im Fersenbereich während der Nachtruhe durch Abpolsterung ▂ stumpfes Ablösen von Hyperkeratosen mittels Bimsstein nach lauwarmem Schmierseifenfußbad rheologische Maßnahmen Allg: ▂ kein Übereinanderschlagen der Beine im Sitzen oder Liegen ▂ warme, weite Socken ▂ Nikotinkarenz

Digitus mortuus Def: isoliertes Raynaud-Phänomen Ät: Ischämie aufgrund neurovegetativer Dysregulation KL: plötzlich auftretende Weißverfärbung eines Fingers mit anschließender schmerzhafter reaktiver Hyperämie

D

254

Dilatierte Pore

Dilatierte Pore: Naevus comedonicus (So) Diskoider Lupus erythematodes: Lupus erythematodes

D

DNCB (Dinitrochlorbenzol) Engl: Dinitrochlorobenzene Def: obligates Kontaktallergen Donovanosis: Granuloma inguinale Doppler-Sonographie Eine über einem Gefäß liegende Sonde, die durch ein piezogenes Kristall fortlaufend Schallwellen (2–20 MHz) aussendet, nimmt durch ein Detektorkristall die reflektierten Schallwellen wieder auf. Die Reflexion erfolgt nur über einer sich fortbewegenden Blutsäule. Nach elektronischer Umwandlung und Verstärkung sind die Schallwellen hörbar und können als Strömungssignale interpretiert werden. Bidirektionale Geräte zeigen zusätzlich die Strömungsrichtung an. Untersuchung des intrafaszialen Venensystems: Der Nachweis von Refluxen bei Klappeninsuffizienzen im tiefen Venensystem ist möglich. Die tiefen Venen sind arterienbegleitende Venen und werden zunächst über die geräuschstärkeren Arterien aufgesucht. In der Leistenregion kann die V. iliaca externa und die V. femoralis überprüft werden, in der Kniekehle die V. poplitea und im Bereich des Sprunggelenks die Vv. tibiales posteriores, Vv. tibiales anteriores und Vv. peroneae sive fibulares. Wenn eine Klappeninsuffizienz vorliegt, kann sonographisch während eines Valsalva-Pressversuchs oder bei manueller Kompression am Ober- oder Unterschenkel ein Refluxgeräusch gehört werden. Die Länge der Refluxstrecke sollte ebenfalls dokumentiert werden. Orientierende Diagnostik bei V. a. Phlebothrombose: Auch hier treten typische Strömungsgeräusche auf. Bei einer Beckenvenenthrombose sind beispielsweise in der Leiste die Strömungsgeräusche atemunabhängig, und es fehlt der inspiratorische Stopp. Zur Abklärung bei dringendem Verdacht sollte jedoch immer zusätzlich eine Phlebographie durchgeführt werden. Untersuchung des epifaszialen Venensystems: Entscheidend ist die Prüfung der Mündungsregionen = Crossen von V. saphena magna und V. saphena parva. Auch hier kann die Klappeninsuffizienz durch ein Valsalva-Manöver überprüft werden. Zeigt sich ein Reflux, so wird die Refluxstrecke nach distal überprüft. Hiermit kann der Grad der Stammvarikosis ermittelt werden. Insuffiziente Vv. perforantes können ebenfalls durch ein Refluxgeräusch erkannt werden. Um fortgeleitete Refluxgeräusche epifaszialer Venen auszuschalten, sollte nach proximal und distal abgedrückt werden Dorfman-Rosai Sinushistiozytose = Rosai-Dorfman Sinushistiozytose Dornwarzen: Plantarwarzen Dorsalzyste, mukoide/myxoide: Mukoidzyste Dowling-Dégos, Morbus Engl: Dowling-Degos disease, Reticulate pigmented anomaly of the flexures Def: Form der retikulären Hyperpigmentierung Histr: Erstbeschreibung durch Dowling und Freudenthal im Jahre 1938 Vork: junge Pat. Gen: autosomal-dominant Man: meist in der 4. Dekade

Doxycyclin

Vork: KL:

DD:

Hi:

Th:

Note:

255

f>m a) Gelenkbeugen und Intertrigines Bef: retikuläre und makuläre Hyperpigmentierungen b) Gesicht Bef: schwarze Komedonen und periorale Narbenbildung ▬ Morbus Hailey-Hailey ▬ Acanthosis nigricans ▬ Acropigmentatio reticularis Kitamura ▬ unregelmäßige Elongation der dünnen Reteleisten, teils mit basalen Verzweigungen ▬ Hyperpigmentierung der Reteleisten ▬ ggf. kleine epidermale Keratinzysten ▬ Harnstoff-Cremes 2–10 % ▬ Adapalen Lit: Dermatology 1999; 198: 176–7 PT: CR ▬ Laser Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 748–50 PT: CR Proc: ▂ Tumeszenz-Anästhesie mit Prilocain ▂ Er:YAG-Laser Meth: 1000–1200 mJ Pulsenergie, 8 Hz Frequenz, 3–5 mm Fleckgröße ▂ postoperativ Betamethason-Fusidinsäure-Mischcreme und HydrokolloidVerband Retinoide zeigen insgesamt keine überzeugende Effektivität Lit: Hautarzt 1987; 38: 615–8

Down-Syndrom Ass: assoziierte HV: ▬ Alopecia areata ▬ milienähnliche Calcinosis ▬ Elastosis perforans serpiginosa ▬ Follikulitis ▬ Ichthyosis ▬ Lingua plicata ▬ Syringome Lit: Dermatology 2002; 205: 234–8 Doxycyclin Def: Tetrazyklinderivat Ind: ▬ Akne und Rosazea ▬ (unkomplizierte) Borreliose und Rickettsiose Bed: 1. Wahl ▬ Wirksamkeit auch gegen Chlamydien und Mykoplasmen ▬ periorale Dermatitis Wirk: ▬ bakteriostatisch Erkl: Hemmung der Proteinbiosynthese durch Anlagerung an die bakeriellen 70S-Ribosomen Neg: häufig Resistenzen ▬ antiinflammatorisch und immunmodulatorisch Dos: 100–200 mg/d oral CV: ▬ Einnahme zu einer Hauptmahlzeit Urs: weniger NW ▬ keine Einnahme mit Milch Urs: Chelatbildung mit Metallionen (Kalzium)

D

Dreitagefieber

256

▬

NW:

▬ ▬ ▬ ▬

D

▬ ▬

KI:

▬ ▬ ▬

keine Einnahme mit Eisenpräparaten oder oralen Antazida Anreicherung im Knochen- und Zahngewebe Urs: Chelatbildung mit Metallionen (Kalzium) gastrointestinale NW Bed: Diarrhoe ist die häufigste NW Phototoxizität potentielle Hepatotoxizität ZNS-Symptome Bsp: Cephalgien, Ataxie, Photophobie Allergie Man: ▂ Arzneimittelexanthem ▂ Myelosuppression Schwangerschaft 1.-8. Lj. (wegen Einflüssen auf Knochenwachstum und Dentition) gleichzeitige Einnahme von Isotretinoin CV: Pseudotumor cerebri

Dreitagefieber: Exanthema subitum DRESS-Syndrom = Hypersensitivitässyndrom Dubowitz-Syndrom Gen: autosomal-rezessiv Vork: selten ▬ intrauterine Wachstumsverzögerung KL: ▬ kraniofaziale Anomalitäten inkl. okulären Defekten ▬ geistige Retardation und Mikrozephalus ▬ atopische Dermatitis bzw. ekzematöse HV Dubreuilh, Morbus Syn: Lentigo maligna, In-situ-Melanom, Melanosis circumscripta praeblastomatosa Dyschromatosen Def: Dyschromatosen sind durch zahllose Schattierungen von Hyper- und Hypopigmentierungen charakterisiert; im Gegensatz zur Poikilodermie fehlen Atrophie und Teleangiektasien Etlg: 1) Dyschromatosis symmetrica hereditaria Dohi Gen: autosomal-dominant Vork: Beginn im Kindesalter Lok: Befall der lichtexponierten Areale 2) Dyschromatosis universalis hereditaria Gen: autosomal-dominant Dyshidrosis und dyshidrotisches Ekzem Def: Sonderform des Handekzems und/oder Fußekzems mit Bläschenbildung Pa: subkorneale intraepidermale Bläschen ohne Beziehung zu Schweißdrüsenausführungsgängen (historisch falsche Bezeichnung) TF: Als Auslöser werden diskutiert: 1) emotionaler Stress 2) systemisch aufgenommene Metalle (insbes. Nickel) 3) Irritanzien und Allergene 4) atopische Hautdiathese 5) mikrobielle Faktoren („Id-Reaktion“)

Dyshidrosis und dyshidrotisches Ekzem

Note:

Vork: KL:

▬ ▬

Lok: So:

▬

▬

Kopl: Ass:

1) 2)

DD:

▬ ▬

Prog: Th:

a)

b)

257

Die dyshidrosiforme Dermatitis kann Ausdruck einer irritativen oder allergischen Kontaktdermatitis oder einer atopischen Dermatitis sein.„Dyshidrose“ bezeichnt in diesen Fällen das klinische Bild bzw. die Symptomatik; als alleinige dermatologische Krankheitsbezeichnung stellt der Begriff somit eine Ausschlussdiagnose dar. meist Pat. < 40. Lj. rasch aufschießende (1–3 d), juckende, sagokornartige, gruppierte Bläschen mit dem Aspekt von Tapioca (Stärkemehl aus den Knollen des Maniokstrauches) später: Schuppung, Rhagaden und Lichenifikation (Vergröberung der Hautfelderung) Prädilektionsstelle sind die Fingerseitflächen Pompholyx Def: eruptive bullöse Form des dyshidrotischen Ekzems („Maximalvariante“) Etlg: a) Cheiropompholyx Lok: Hände b) Podopompholyx Lok: Füße c) Cheiropodopompholyx Lok: Hände und Füße Engl: Pompholyx, vesicular hand dermatitis Kopl: meist Sekundärinfektionen Dyshidrosis lamellosa sicca Def: „Minimalvariante“ des dyshidrotischen Ekzems KL: colleretteartig abschuppende weißliche Einsenkungen der Hornschicht ohne klinische Entzündungszeichen Lok: meist plantar sekundär bakterielle Infektion, insbes. Impetiginisation durch Staphylokokken positive Atopieanamnese Vork: 50 % d. F. dystrophe Nagelveränderungen (Verdickung, Querrrillen, Leisten, Grübchen) Epidermomykose mit vesikulärer Reaktion akute Kontaktdermatitis meist rezidivierender Verlauf mit Intervallen von Wochen bis Monaten und Spontanremissionen innerhalb von 2–3 w lokal ▂ Glukokortikoide Altn: Calcineurin-Inhibitoren Stoff: Pimecrolimus, Tacrolimus ▂ pflegende Externa ▂ Botulinum-Toxin Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 667–71 PT: CS (8 Pat.) Dos: 100 U Botox® pro Hand Meth: Lösen von 1 Amp. in 2 ml 0,9 % NaCl; Injektionen von 0,1 ml pro Punkt Wirk: Hemmung der Schweißproduktion und des Pruritus systemisch ▂ Steroide Ind: hochakute oder therapieresistente Fälle ▂ Antihistaminika ▂ Antibiotika Ind: sekundäre Infektion, ausgeprägte Impetiginisierung Stoff: ▂ Cefuroxim Dos: 2x500 mg/d ▂ Erythromycin

D

258

Dyshidrosis lamellosa sicca

Dos: 4x/d 250 mg nichtsteroidale Immunsuppressiva Ind: Therapieresistenz Appl: systemisch Stoff: ▂ Cyclosporin A ▂ Mycophenolat mofetil ▂ Methotrexat (MTX) c) physikalisch ▂ heiße Hand- und/oder Fußbäder Wirk: Zerplatzen der Bläschen aufgrund des osmotischen Drucks Co: ▂ synthetische Gerbstoffe zum Badewasser Phar: Tannolact® Badezusatz, Tannosynt® flüssig ▂ Pasta exsiccans sequentiell Rp: Bismut subgallic. 10,0, Ol. Lin. 20,0, Talkum 25,0, Zinkoxid 25,0 in Ungt. alc. lan. ad 100,0 ▂ Iontophorese Meth: Gleichstrom im Wasserbad ▂ UV-Therapie Meth: ▂ lokale Bade-PUVA oder Creme-PUVA CV: relative Therapieresistenz bei Rauchern Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16: 25–9 ▂ SUP-Bestrahlung ▂ UVA1 Lit: ▂ Clin Exp Dermatol 2003; 28: 584–7 PT: RCT Dos: 40 J/cm2 5x/w für 3 w ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 50: 68–72 Erg: vergleichbare Effekte durch UVA1 und Creme-PUVA d) Allgemeinmaßnahmen: ▂ Reduktion der systemischen Metallbelastung (insbes. Nickel, Kobalt, Chrom) Bed: umstritten Ind: anamnestischer Verdacht, positive Epikutantestung Bsp: ▂ nickelarme Diät ▂ Chelatoren Bsp: Disulfiram Lit: Contact Dermatitis 1978; 4: 289–90 und 1983; 9: 297–300 Altn: Nickelhyposensibilisierung Lit: J Am Acad Dermatol 1995; 32: 576–83 ▂ Nikotinkarenz ▂ Ausschluss einer Kontaktallergie Meth: Epikutantestung ▂

D

Dyshidrosis lamellosa sicca: Dyshidrosis und dyshidrotisches Ekzem (So) Dyskeratom Engl: warty dyskeratoma KL: halbkugeliger knotiger Tumor mit zentralem Hornpfropf Vork: selten, meist Pat. mittleren Alters Lok: Kopf- und Halsbereich Hi: Hornzyste mit zentral dyskeratotischen Zellen und corps ronds (in Analogie zum M. Darier) Th: ▬ Exzision ▬ Tazaroten Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: S4

Dysplastischer Nävuszellnävus

259

Dyskeratosis congenita = Zinsser-Cole-Engman-Syndrom Dyskeratosis follicularis = Darier, Morbus Dysplastischer Nävuszellnävus Syn: atypischer Nävuszellnävus, Clark-Nävus Def: Nävuszellnävus mit Kern- und Zellatypien und architektonischen Unregelmäßigkeiten Note: in Analogie z. B. zur Zervixdysplasie CV: Klinisch atypische NZN sind nur in ca. 50 % d. F. histologisch dysplastisch, während klinisch typische NZN zu einem kleinen Prozentsatz histologisch dysplastisch sein können. Gen: ▬ polygener Erbgang bestimmt die Gesamtzahl dysplastischer NZN ▬ autosomal-dominanter Erbgang bestimmt das Syndrom familiär gehäufter dysplastischer NZN und maligner Melanome Syn: Nävusdysplasiesyndrom, Syndrom der familiären malignen Melanome, FAMMSyndrom, BK-mole-Syndrom Engl: atypical mole syndrome, familial atypical multiple mole melanoma (FAMMM syndrome) Histr: Erstbeschreibung durch Norris im Jahre 1820; Begriffsprägung durch Clark im Jahre 1978 unter Bezugnahme auf die Anfangsbuchstaben zweier Patientennamen (BK) Hyp: wahrscheinlich Mutationen im CDKN2A-Gen Lit: J Invest Dermatol 2000; 114: 28–33 Risk: 1) familiäre Belastung 2) hohe Anzahl von NZN 3) akute, exzessive Sonnenexposition (bes. in der Jugend) Vork: ▬ fakultativ ab dem 2. Lebensjahrzehnt Note: Nävuszellnävi, die nach dem 35. Lj. entstehen, sind obligat dysplastisch ▬ 2–8 % der kaukasischen Bevölkerung Prog: Marker für das Melanomrisiko: ▬ hellhäutige Menschen mit dysplastischem Nävus → Melanomrisiko ca. 0,5 % ▬ Pat. mit Nävusdysplasiesyndrom → Melanomrisiko ca. 8–10 % ▬ Pat. mit multiplen dysplastischen NZN und ≥ 2 Verwandte 1. Grades mit Melanomen: → Melanomrisiko ca. 100 % Note: Die Melanome können auf unveränderter Haut entstehen oder sich aus einem dysplastischen Nävus entwicklen. ▬ Anzahl: insgesamt oft über 100 NZN, wobei die Anzahl typischer NZN bei Pat. mit dysplastiKL: schen NZN erhöht ist gegenüber der Zahl bei Pat. ohne dysplastische NZN. Somit stellt allein eine hohe Anzahl an NZN einen Risikofaktor für die Entwicklung eines MM dar. ▬ Lokalisation: Prädilektionsstelle ist der Stamm (bei Frauen insbes. die Brustregion) ▬ Begrenzung: unregelmäßig und unscharf Urs: Randausläufer und depigmentierte Regressionszonen ▬ Farbe: variable Pigmentierung Bef: meist hell- bis mittelbraun, seltener rosafarben Note: Schwarze Herde innerhalb dysplastischer NZN sind suspekt auf das Vorliegen eines initialen malignen Melanoms ▬ Größe: > 5 mm (meist 5–12 mm und damit größer als normale Nävuszellnävi) ▬ Oberfläche: flach bis lichenoid, häufig spiegeleiförmig (erhabenes Zentrum und flache Peripherie) Note: Wenn dysplastische NZN rein makulös sind, ist eine Abgrenzung zum initialen Melanom schwer bis unmöglich. Hi: ▬ Nebeneinander von einzelnen Nävuszellen und unregelmäßigen Nestern in der Basalschicht ▬ Aufsteigen einzelner Nävuszellen in höhere Epidermislagen ▬ unscharfe seitliche Begrenzung des Nävus („Auslaufen einzelner Nävuszellen“) ▬ „Schulterphänomen“ Bef: auslaufende epidermale Nävusanteile überragen die dermalen Anteile

D

Dystrophia unguis mediana canaliformis

260

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

E ▬

Th: Prop:

a)

b) c)

Elongation der Reteleisten, die von Nävuszellen umrandet werden Konfluenz der Nester mit Überbrückung mehrerer Reteleisten („Nävuszellbrücken“) Engl: „bridging“ lymphozytäres Infiltrat plus Fibrosierung im oberen Korium vereinzelt Zell- und Kernatypien der Nävuszellen epidermolytische Hyperkeratose Def: histopathologische Alteration in Form einer Hyperkeratose mit perinukleärer Vakuolisierung der Keratinozyten im oberen Stratum spinosum und Stratum granulosum Vork: bei > 80 % d. F. von dysplastischen NZN Lit: Am J Dermatopathol 2002; 24: 23–5 kein infiltratives Wachstum Exzision suspekter NZN Kontrolluntersuchungen Meth: Klinische Untersuchung, Auflichtmikroskopie, Ganzkörperphotographie Ind: ▂ bei familiären Melanomen (in der Anamnese): alle 3–6 m ▂ keine familiären Melanome (in der Anamnese): alle 6–12 m Patienteninformation als Anleitung zur Selbstuntersuchung zwecks Früherkennung Meiden intensiver Sonnenexposition; Verwendung von Lichtschutzmitteln

Dystrophia unguis mediana canaliformis KL: kanalförmige oder aufgesplittert rinnenförmige Verdickung in der Nagelmitte mit großer Lunula Pg: Trauma

E EBV Di:

1) Paul-Bunell-Seroreaktion: Bef: positiv CV: negativ bei CMV-Mononukleose Meth: Nachweis heterophiler AK gegen Schaf-Erythrozyten 2) Blutbild und Blutausstrich Bef: ▂ Leukozytose ▂ Lymphozytose Pg: EBV infiziert B-Zellen, gegen die zytotoxische T-Zellen gebildet werden, die im Blutausstrich atypisch erscheinen (s. unten) Bef: > 50 % Lymphozyten und Monozyten; davon > 10 % atypische Lymphozyten mit unregelmäßig geformtem bzw. gelapptem Kern und breitem, vakuolisiertem Zytoplasmasaum Note: Die B-Zellen bleiben auch nach überstandener Infektion mit EBV infiziert, deren DNA teilweise ins Wirtsgenom integriert wird. Dies ist Grundlage für die mögliche spätere Entwicklung maligner bzw. lymphoproliferativer Erkrankungen. Kopl: ▂ hämolytische Anämie ▂ Thrombopenie 3) Lymphknotenbiopsie Ind: nicht routinemäßig indiziert Bef: bunte Pulpahyperplasie Def: Hyperplasie des nichtfollikulären Lymphknotenparenchyms mit Vermehrung von Plasmazellen, kleinen und großen Lymphozyten und ihren Vorstufen

EBV

Bed:

Allg:

KL:

261

Die bunte Pulpahyperplasie weist lediglich auf einen Virus als wahrscheinlichen Erreger hin, so wie ein Überwiegen von Granulozyteninfiltraten auf Eitererreger hinweisen würde; die bunte Pulpahyperplasie zählt damit neben der alternativen Parenchymhyperplasie einer follikulären lymphatischen Hyperplasie (bes. der Keimzentren) zu den unspezifischen Zeichen einer Lymphadenitis. Einzelkomponenten der Entzündungsreaktion bei Lymphadenitis: Di: Entscheidend ist die Gewichtung der Einzelkomponenten Etlg: a) Hyperplasie des Lymphknotenparenchyms: Etlg: ▂ Follikel ▂ Pulpa b) Immunantwort im Randsinus: Etlg: ▂ Histiozyten = Gewebsmakrophagen ▂ neutrophile Granulozyten c) Retikulumzellvermehrung: Def: Vermehrung der Zellen des Grundgerüsts der Lymphknoten Bsp: Ursächlich kann z. B. eine Langzeitspeicherung von Melanin sein, das durch Kratzen bei chronischen Dermatitiden freigesetzt wurde. d) Perilymphadenitis Def: Der Entzündungsprozess überschreitet die Lymphknotenkapsel CV: Epitheloidzellgranulome dagegen sind Ausdruck einer spezifischen Entzündung, wobei der Aufbau der Granulome entscheidend ist.

4) Serologie: Meth: Bestimmung von IgM- und IgG-EBV infektiöse Mononukleose Syn: Pfeiffersches Drüsenfieber Engl: Kissing disease Histr: Erstbeschreibung durch Pfeiffer im Jahre 1889 Ink: rel. variabel: von 4 d bis zu 40 d, häufig ca. 14 d Vork: schon ab dem 15. Lebensmonat Bef: a) Hautzeichen ▂ bilaterale Lidödeme sind ein häufiges Prodromalzeichen ▂ pseudomembranöse Tonsillitis (diphtherieartig)/Angina pseudomembranacea ▂ morbilliformes Exanthem mit Petechien am harten Gaumen Vork: 3 % d. F. DD: Ampicillin-Exanthem Urs: falsche antibiotische Therapie bei EBV Syn: „Exanthem des 10. Tages“ Man: ca. 10 d nach Gabe von Ampicillin bei manifester Mononukleose KL: stammbetontes, makulopapulöses Exanthem CV: Zumindest ein Teil der Pat. scheint eine manifeste Sensibilisierung gegenüber Penicillinen entwickelt zu haben. Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 1166–70 b) weitere Symptome ▂ Lymphadenitis ▂ Fieber Bef: Febris continua ▂ mäßige Splenomegalie Vork: 50 % d. F.

E

Ecthyma contagiosum

262

▂

Kopl:

▬

▬ ▬

E ▬ ▬

SS: Ass:

▬ ▬ ▬ ▬

DD: Th:

▬ ▬ ▬ ▬

Note:

Hepatitis mit Hepatomegalie Lab: Transaminasenerhöhung oft Wochen persistierend CV: Hepatitis B und C ausschließen spontane Milzruptur Pg: lymphoide Infiltration der Kapsel KL: typischer linksseitiger Schulterschmerz (Kehrsches Zeichen) in Verbindung mit Schock Beteiligung von Herz, Lunge, ZNS möglich hämatologische Veränderungen Bef: ▂ hämolytische Anämie ▂ Induktion einer Kälteurtikaria ▂ Thrombopenie hämophagozytotisches Syndrom Duncan-Syndrom Engl: X-linked lymphoproliferative syndrome PPh: foudroyante B-Zell-Proliferation Prog: oft letal keine diaplazentare Übertragung orale Haarleukoplakie Ulzera an Lippen und Genitalien Nasopharynxkarzinom Vork: in China endemisch Burkitt-Lymphom Vork: Afrika Def: hochmalignes, großzellig-anaplastisches Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zell-Reihe Pa: Sternhimmelbild (zahlreiche Kerntrümmermakrophagen) insbes. Hypersensitivitätssyndrom Bettruhe Antipyretika (Paracetamol, ASS) ggf. Glukokortikoide Mundspülungen Aciclovir ist nicht oder nur schwach wirksam.

Ecthyma contagiosum = Orf Syn: Schafspocken Note: Die frühere Unterscheidung zwischen Melkerknoten (Infektion über Rinder) und Orf (Infektion über Schafe) ist weitgehend verlassen, da das Parapox-Virus beim Menschen ein identisches Krankheitsbild auslöst. Vork: selten, meist im Frühjahr CV: Meldepflicht Err: Orfvirus Eig: ▂ Parapox-Virus ▂ kodiert für einen löslichen Proteininhibitor des GM-CSF und IL-2 beim Schaf; beim Menschen werden GM-CSF und IL-2 von diesem Faktor jedoch nicht gebunden Lit: J Virol 2000; 74: 1313–20 Inf: direkter Hautkontakt mit infizierten Huftieren (Schafe, Ziegen) Ink: 3–11 d Lok: Fingerstreckseiten KL: rötliche bis rotblaue, derbe, indolente Knoten, oftmals nässend Di: Serologie DD: Primäraffekte bei Tularämie oder Sporotrichose, Anthrax, Granuloma pyogenicum, Pyodermie, Erythema elevatum et diutinum, Schwimmbadgranulom, Erysipeloid, Verruca vulgaris, Hauttuberkulose, kutane Metastasen Hi: pseudoepitheliomatöse Hyperplasie

Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS)

Prog: Th:

263

meist Spontanremission binnen Wochen (analog zum Melkerknoten) Antiseptika Altn: Kürettage, Kryotherapie

Ecthyma gangraenosum Def: Ekthymata-artige Ulzera bei Pseudomonas-aeruginosa-Sepsis und Immunsuppression Lok: Unterschenkel, Intertrigines Th: ▬ Antibiose nach Antibiogramm, Beginn z. B. mit Ceftriaxon 2 g/d i.v. ▬ lokale Antiseptika ▬ Wunddébridement ▬ Therapie möglicher immunsupprimierender Grunderkrankungen Ecthymata/Ekthymata Def: ulzerierende Streptokokkeninfektion Vork: ▬ meist Kinder ▬ bei Erwachsenen durch mangelhafte Hygiene KL: ausgestanzte Ulzera an den Unterschenkeln DD: ▬ Ecthyma gangraenosum (meist bei Pseudomonas-aeruginosa-Sepsis) ▬ Necrobiosis lipoidica Th: s. Erysipel Eczema herpeticatum Kaposi: Herpesviren (c) Eczema molluscatum: Molluscum contagiosum Effloreszenzen Etlg: a) Primäreffforeszenzen Bef: ▂ Makula (Fleck) ▂ Vesikula (Bläschen) ▂ Bulla (Blase) ▂ Pustula (Pustel) ▂ Papula (Knötchen, Papel) ▂ Nodus/Tuber (Knoten) ▂ Urtica (Quaddel) b) Sekundäreffloreszenzen Bef: ▂ Erosio („Schürfung“) Def: epidermaler Substanzdefekt bis max. zur papillären Dermis Prog: narbenlose Abheilung ▂ Ulkus (Geschwür) Def: epidermodermaler Substanzdefekt über die papilläre Dermis hinaus Prog: narbige Abheilung ▂ Squama (Schuppe) ▂ Crusta (Kruste) ▂ Atrophie Def: Verdünnung/Gewebsschwund der Haut ▂ Cicatrix (Narbe) Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) = Cutis hyperelastica Def: genetisch bedingte Bindegewebsschwäche durch einen Defekt in der Kollagenbiosynthese, ca. 10 verschiedene Formen sind bekannt Histr: Edward Ehlers (1863–1937), dänischer Dermatologe; Henry Danlos (1844–1912), französischer Pädiater Gen: rezessiv, dominant oder X-gebunden (Details: s. weiterführende Literatur)

E

Ekkrines Hidradenom

264

Ät: KL:

▬

▬ ▬

E ▬

▬ ▬

Hi: Prog: Th:

▬ ▬

▬ ▬

quantitativ oder funktionell defekte Kollagenproduktion samtartige Haut mit abnormer Dehnbarkeit bei erhaltener Elastizität Syn: „Gummihaut“ Bef: Haut kehrt nach dem Loslassen in die ursprüngliche Position zurück. abnorme Vulnerabilität der Haut (bes. an mechanisch exponierten Stellen) abnorme Brüchigkeit der Blutgefäße Vork: insbes. bei Typ IV Folg: ▂ Hämatomneigung mit fibröser Organisation zu subkutanen Pseudotumoren ▂ Aneurysmen DD: Marfan, LII ▂ okuläre Einblutungen abnorme Überstreckbarkeit der Gelenke („Schlangenmenschen“) Syn: Arthrochalasis Folg: häufige Subluxationen Periodontitis Vork: insbes. Typ VIII ferner: Hypotonie der Muskulatur, Hernien, Herzfehler, Magen-Darm-Rupturen, Frühgeburten (vorzeitiger Blasensprung) fakultativ (insbes. Typ IV) Atrophie der Epidermis sowie Vermehrung und Fragmentierung der elastischen Fasern Lebenserwartung ↓ bei den Typen IV und VI keine Kausaltherapie bekannt Lasertherapie für die elastotische Gesichtshaut Lit: Lasers Surg Med 2005; 36: 76–8 PT: CR Mat: 1. Sitzung mit gepulstem CO2-Laser, dann CO2/Er:YAG-Kombinationslaser Altn: chirurgisches Lifting Physiotherapie orthopädische und ophthalmologische Kontrollen

Ekkrines Hidradenom Syn: Klarzellhidradenom Def: Adnextumor mit ekkriner Differenzierung KL: bis 2 cm großer, derber, solitärer Tumor Lok: keine Prädilektionsstelle Hi: dichte koriale Nester aus epithelialen basophilen Zellen (blue balls), die sich sowohl ausführungsgangartig als auch endstückartig differenzieren; zusätzlich große helle Zellen Kopl: selten maligne Entartung Th: Exzision Ekkrines Hidrokystom Syn: Ekkrines Hidrozystom Engl: Eccrine hidrocystoma Def: Zyste (Adnextumor) des dermalen Ausführungsganges ekkriner Schweißdrüsen Vork: Exazerbationen im Sommer, da vermehrte Schweißproduktion zu dieser Jahreszeit ▬ erbsgroße, gelbliche, pralle Zyste KL: ▬ selten: multipel auftretend (ggf. zu Hunderten) Lok: ▬ Prädilektionsstelle: Gesicht (meist solitär und periorbital) ▬ selten: Stamm, Kniekehle DD: zystisches Basaliom, epidermale Zyste, Miliaria Th: Exzision Ind: solitäre Läsion Altn: ▂ Laserablation

Elastofibroma

265

Mat: CO2-Laser oder Erbium:YAG-Laser Versuch mit Lokaltherapeutika Ind: multiple Läsionen Stoff: ▂ Scopolamin-Salbe 0,01 % Rp: Scopolamin Augentropfen 0,25 % 1,2, Eucerin anhydricum ad 30,0 ▂ Atropin 1 % Phar: Atropin 1 % Dispersa Augensalbe® ▂ Botulinumtoxin Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 557–9 PT: CR Ind: multiple Läsionen ▂

Ekkrines Porom Syn: Poroakanthom Def: gutartiger Tumor des intraepidermalen Schweißdrüsenausführungsganges KL. hautfarbener oder rötlicher, glatter, 1–3 cm großer, derber solitärer Knoten Lok: Prädilektionsstelle: Fußsohle und Fußkante (60 %), Hände (20 %) DD: Klarzellsarkom Vork: junge Erwachsene Kopl: selten maligne Entartung zum ekkrinen Porokarzinom Th: Exzision Ekkrines Spiradenom Syn: noduläres Hidradenom CV: entspricht nicht dem ekkrinen Hidradenom = Klarzellhidradenom Def: Adenom des sekretorischen Anteils (Endstücke) der ekkrinen Schweißdrüsen Vork: meist junge Erwachsene KL: ▬ bis mehrere Zentimeter großer, leicht erhabener, intradermaler solitärer Knoten ▬ von normaler Haut bedeckt, häufig bläulich schimmernd ▬ meist leicht schmerzhaft Merk: „Lend an egg“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) Lok: keine Prädilektionsstelle DD: blauer Nävus Hi: dichte koriale Nester aus epithelialen basophilen Zellen (blue balls), die sich sowohl ausführungsgangartig als auch endstückartig differenzieren So: Klarzellhidradenom Syn: Klarzellmyoepitheliom, papilläres Klarzellkarzinom Hi: zusätzlich helle, große Zellen Kopl: selten maligne Entartung Th: Exzision Ektodermale Dysplasien Etlg: 1) anhidrotische ektodermale Dysplasie 2) hidrotische ektodermale Dysplasie Ekzem: Dermatitis Ekzematid-like Purpura: Purpura Elastofibroma Def: gutartiger elastikareicher Bindegewebstumor

E

266

Elastose

KL:

asymptomatischer, langsam wachsender, derber, unscharf begrenzter Knoten aus fibroelastischem Fasermaterial Prädilektionsstelle: infraskapulär Exzision

Lok: Th:

Elastose: Senile Elastose

E

Elastosis perforans serpiginosa Def: Dermatose mit transepidermaler Elimination elastischer Fasern Histr: Erstbeschreibung durch Wilhelm Lutz, Dermatologe in Basel, im Jahre 1953 und Guido Miescher, Dermatologe in Zürich, im Jahre 1955 Vork: 50 % d. F. haben hereditäre Bindegewebserkrankungen (s. oben), TF: insbes. D-Penicillamin Man: Beginn meist vor dem 20. Lj. HV: kleine Papeln mit zentraler Delle, die oft bogige (serpiginöse) Anordnung aufweisen Lok: Prädilektionsstellen: Schulter-Hals-Bereich DD: ▬ Morbus Kyrle ▬ Reaktiv perforierende Kollagenose Th: ▬ Kürettage in Lokalanästhesie Altn: Exzision, Kryotherapie ▬ Glukokortikoide Appl: topisch (okklusiv) oder intraläsional ▬ Isotretinoin Appl: oral oder topisch ▬ Tazaroten 0,1 % Phar: Zorac® 0,1 % Gel Lit: Arch Dermatol 2002; 138: 169–71 PT: CR (2 Pat.) Elephantiasis Def: chronisches Lymphödem mit massiver Schwellung der unteren Extremität So: ▬ Papillomatosis cutis lymphostatica Syn: Stauungspapillomatose, Elephantiasis verrucosa, Pachydermia vegetans Engl: Warty hyperkeratosis ▬ Elephantiasis nostras Urs: rezidivierende Erysipele ▬ Elephantiasis tropica Urs: nach Filariose Embolia cutis medicamentosa Syn: Nicolau-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Nicolau im Jahre 1925 Ät: intraarterielle (statt intramuskuläre) Injektion visköser Medikamente Pg: Mikroembolie in der kutanen Endstrombahn KL: ▬ initial livid-retikuläre Hautverfärbung ▬ später häufig zosteriforme Hautnekrosen Kopl: ▬ Nekrotisierung ▬ bakterielle Superinfektion Th: a) Lokaltherapie Stoff: Zinkpasten, ggf. mit Steroidzusatz b) systemische Therapie Etlg: ▂ rheologische Therapie Stoff: ▂ Pentoxifyllin

Eosinophile Dermatitis Wells

267

Phar:

Trental® 600 Retardtabletten Dos: 2x/d ▂ Moxaverin Phar: Kollateral® forte Dragees Dos: 2–3x/d ▂ Prostacyclin ▂ Nicotinsäure ▂ antiinflammatorische Therapie Stoff: ▂ Ibuprofen Dos: 2–3/d 200 mg Co: weitere Analgetika bei Bedarf Bsp: Paracetamol, Tramadol ▂ Antibiose nach Antibiogramm bei bakterieller Superinfektion c) chirurgische Nekrosektomie und plastische Deckung EMLA® Def: Wirk: Appl: Inh: NW:

Akronym für „Eutetic Mixture of Local Anaesthetics“ Lokalanästhetikum Creme oder Pflaster Prilocain und Lidocain Met-Hb ↑ bei erhöhter Penetration

Emmertsche Plastik: Unguis incarnatus Endangiitis obliterans: Thrombangitis obliterans Winiwarter-Buerger Eosinophile Dermatitis Wells Syn: eosinophile Zellulitis, Wells-Syndrom Engl: eosinophilic cellulitis, Wells‘ syndrome Histr: Erstbeschreibung durch Miescher im Jahre 1952 und Wells im Jahre 1971 Ät: unbekannt Pg: unbekannt TF: Diskutiert werden ▬ Infekte ▬ Malignome ▬ Insektenstiche ▬ Arzneimittelnebenwirkungen Vork: ▬ selten ▬ m=f ▬ alle Altersgruppen KL: ▬ scharf begrenzte, erythematöse oder ödematöse Plaques, teils phlegmonenartig, später graulivide und sklerodermiform ▬ z. T. Pruritus und Schmerzen ▬ Fieber ▬ Arthralgien Ass: ▬ eosinophile Pneumonie oder Pleuritis ▬ Perikarditis Lab: ▬ Eosinophilie ▬ Leukozytose Hi: ▬ z. T. Spongiose der Epidermis ▬ Ödem des Papillarkörpers ▬ dermales Eosinophileninfiltrat ▬ dermale Flammenfiguren

E

Eosinophile Fasziitis

268

Engl: Urs:

E

Verl: Prog: Lok: EbM: Th:

▬

▬

▬

▬

▬

flame figures Eosinophile degenerieren, eosinophiles Material lagert sich auf den Kollagenfasern ab, Anlagerung von Histiozyten und vielkernigen Riesenzellen, sodass es im Verlauf zu granulomatöser Umformung mit Bildung der chararakteristischen Flammenfiguren kommt. Bed: charakteristisch für die eosinophile Dermatitis Wells, aber nicht pathognomonisch, da auch bei Insektenbissreaktionen, Tinea oder bullösem Pemphigoid vorkommend Mit Progression nehmen die Läsionen einen grünlichen Farbton an. Episoden mit nicht vorhersagbaren Remissionsintervallen und Rezidiven Stamm und Extremitäten keine CT Glukokortikoide Appl: ▂ systemisch Bed: GS ▂ lokal Dapson Lit: Hautarzt 2000; 51: 182–6 PT: CR Minocyclin Lit: Acta Derm Venereol 1998; 78: 157 PT: CR Dos: 100 mg/d Cyclosporin A Lit: J Korean Med Sci 2001; 16: 664–8 PT: CR (2 Pat.) Dos: 1,25–2,5 mg/kg/d PUVA Lit: Br J Dermatol 1997; 137: 479–81 PT: CR

Eosinophile Fasziitis = Shulman-Syndrom Def: Sklerodermieähnliche Hautindurationen (als Sonderform der Morphea) ohne interne Beteiligung, aber mit Bluteosinophilie, entzündlichem Infiltrat der Muskelfaszien und Gelenkkontrakturen Histr: Erstbeschreibung durch Shulman im Jahre 1974 Vork: sehr selten TF: Pat. geben als Auslöser oft starke körperliche Belastung an. KL: 1) Hautveränderungen: Bef: ▂ symmetrische, ödematöse, oft schmerzhafte Induration der Haut So: Morphea profunda Syn: subkutane Morphea Hyp: chronische Verlaufsform der eosinophilen Fasziitis mit sklerotischer Umwandlung des Fettgewebes ▂ charakteristische eingezogene Hautvenen (z. B. unterarmseitig) Syn: „negatives Venenzeichen“,„Matratzenphänomen“ Erkl: Venenkollaps durch die erhöhten Druckverhältnisse der unterliegenden Faszie Lok: bes. der Unterarme und Unterschenkel Note: ohne Befalle der Hände und Füße (i. G. zur Sklerodermie) 2) Gelenke: Bef: Beugekontrakturen meist der Handgelenke Di: ▬ tiefe Hautbiopsie aus befallenen Arealen Hi: ▂ entzündliches Infiltrat (Lymphozyten, Eosinophile) in der Muskelfaszie ▂ septale Pannikulitis ohne Vaskulitis ▬ Sonographie (20 MHz), ggf. MRT

Eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji (EPF)

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prog: Th:

a)

b)

Bluteosinophilie Vork: 90 % d. F. BSG ↑ Vork: 80 % d. F. Hypergammaglobulinämie Vork: 80 % d. F. ANA Vork: 25 % d. F. RF Vork: 15 % d. F. gut, rasche Besserung unter Therapie medikamentöse Systemtherapie Stoff: ▂ Glukokortikoide Bed: GS Dos: Beginn mit ca. 60 mg Prednisolon/d Co: andere nichtsteroidale Immunsuppressiva Ind: schwere Fälle, Steroideinsparung Bsp: Azathioprin ▂ Hydroxychloroquin ▂ Cimetidin ▂ Infliximab Def: Anti-TNF-alpha Phar: Remicade® Dos: 5 mg/kg i.v. (im Abstand von mehreren Wochen) Lit: J Cutan Med Surg 2003; 382–6 PT: CR physikalische Therapien Meth: ▂ Lymphdrainage, leichte Massagen ▂ ECP (extrakorporale Photopherese) Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 10–3

Eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji (EPF) Syn: eosinophile Pustulose Engl: eosinophilic pustular folliculitis Ofuji Histr: Erstbeschreibung bei erwachsenen Ostasiaten durch Ofuji im Jahre 1970 KL: erythematöse Herde von großen follikulären Papeln und Pusteln, teilweise anulär konfiguriert Lok: meist im Gesicht, Aussparung der Bauchfalten ▬ HIV oder andere Immunsuppression Ass: ▬ parasitäre Infektionen Lit: Australas J Dermatol 2003; 44: 217–9 Err: ▂ Scabies ▂ Larva migrans Lab: IgE ↑, ECP ↑ Hi: ▬ dichte dermale eosinophilenreiche Infiltrate, besonders perifollikulär und perivaskulär ▬ moderate Vermehrung von Mastzellen um Haarfollikel und Talgdrüsen Note: Die meisten Mastzellen sind tryptasepositiv und chymasenegativ Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 827–33 Th: a) systemische Therapie ▂ NSAR Stoff: ▂ Indometacin Bed: GS der Systemtherapeutika Phar: Amuno®, Inflam®

269

E

270

E

Eosinophiles Granulom

Dos: 75 mg/d Lit: Clin Exp Dermatol 2001; 26: 179–81 ▂ Naproxen Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 514–5 PT: CR ▂ Cetirizin Dos: 20–40 mg/d ▂ Dapson Dos: 100 mg/d ▂ Glukokortikoide ▂ Erythromycin Lit: Pediatr Dermatol 1991; 8: 189–93 Ind: insbes. im Kindesalter ▂ Metronidazol Dos: 3x250 mg/d Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: S153–5 PT: PT ▂ Tetrazykline Stoff: ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Minocyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Antimykotika Hyp: pathogenetische Bedeutung von Pityrosporum ovale/Malassezia furfur Appl: oral Stoff: ▂ Itraconazol Dos: anfangs 200 mg/d, später 300–400 mg/d ▂ Fluconazol ▂ Retinoide Stoff: ▂ Isotretinoin Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d ▂ Acitretin Dos: 0,5 mg/kg/d ▂ Cyclosporin A Dos: bis 5 mg/kg/d ▂ Interferone Stoff: ▂ IFN-alpha ▂ IFN-gamma ▂ HAART Ind: HIV-Infektion b) Lokaltherapie ▂ Glukokortikoide Bed: GS der Lokaltherapeutika ▂ Tacrolimus 0,1 % EbM: CS ▂ Permethrin 5 % c) Lichttherapie Meth: ▂ UVB ▂ PUVA Eosinophiles Granulom: Langerhanszell-Histiozytose

Epidermale Zyste

271

Eosinophilie-Myalgie-Syndrom (EMS) Histr: gehäuftes Auftreten im Jahre 1989 nach exogener Tryptophanzufuhr durch ein Schlafmittel Man: grippeartig KL: ▬ sklerodermieartige Verdickung der Haut (Pseudosklerodermie) Note: i. G. zur systemischen Sklerodermie nicht an den Akren oder im Gesicht Hi: septale Pannikulitis ohne Vaskulitis ▬ Arthralgien und Myalgien ▬ neurologische und psychiatrische Symptome Lok: extremitätenbetont Lab: Bluteosinophilie, BSG ↑ Prog: Rückbildung der Beschwerden unsicher DD: Toxic-oil-Syndrom Def: ähnliches Krankheitsbild mit insgesamt ausgeprägterer Symptomatik nach Verzehr von Anilin-vergälltem Speiseöl (Rapsöl) Vork: epidemisch 1981 in Spanien beobachtet Th: Absetzen der Tryptophanmedikation Ependymom, subkutanes sakrokokzygeales Def: maligner Tumor der Haut und des subkutanen Fettgewebes in der sakrokokzygealen Region ohne Verbindung zum Rückenmark Man: meist bis zum 20. Lj. Hi: typischerweise papillär und gekapselt Epheliden Syn: Sommersprossen Engl: Freckles Def: umschriebene Hyperpigmentierungen durch verstärkte Aktivität der Melanozyten (Melaninvermehrung) bei normaler Melanozytenzahl Vork: ▬ schon im Kindesalter ▬ bes. bei Hauttyp I und II KL: zahlreiche, hell- bis dunkelbraune Makeln Lok: Prädilektionsstellen sind chronisch lichtexponierte Areale Prop: Lichtschutz Th: Optionen prinzipiell wie bei Lentigo senilis Epidermale Zyste = Epidermoidale Hornzyste Syn: Atherom, Grützbeutel Engl: epidermoid cyst, sebaceous cyst (Misnomer) Def: Hornzyste der äußeren Haarwurzelscheide des Haarfollikels Pg: Zyste entsteht oberhalb der Einmündung der Talgdrüse in den Haarkanal DD: Trichilemmalzyste entstehen unterhalb der Einmündung der Talgdrüse in den Haarkanal ▬ 1–5 cm große, langsam wachsende, runde, subkutan gelegene Zysten KL: ▬ Zysteninhalt von weißlich-breiiger Konsistenz und mit fötidem Geruch Lok: Prädilektionsstelle: Kopf, seltener: Rücken, Akne-Areale So: subunguale Epidermoidzyste Hi: Zystenwand gleicht in ihrem histologischen Aufbau der Epidermis; das Stratum granulosum ist vorhanden DD: Trichilemmalzysten gehen von der inneren Haarwurzelscheide aus und weisen kein Stratum granulosum auf. So: ▬ Gardner-Syndrom

E

272

Epidermaler Nävus

Def:

DD:

E

Th:

Assoziation von Weichteiltumoren (epidermale Zysten, Talgdrüsenzysten, Steatokystomen, Dermoidzysten, Fibromen, Leiomyomen) mit Schädelosteomen und intestinaler Polypose ▬ Olfield-Syndrom Def: multiple epidermale Zysten plus Kolonpolyposis Hyp: Variante des Gardner-Syndroms Gen: autosomal-dominant ▬ Trichilemmalzyste ▬ dermale Sinuszyste Exstirpation So: Exzision nach Danna Meth: Lokalanästhesie im Zentrum des Atheroms; Schaffung einer 2–3 mm großen Öffnung mit dem Kauter; Exprimierung des Zysteninhalts; Greifen und Herausziehen der epithelialen Zystenwand mit der Klemme; Abtrennung der Zyste mit dem Kauter; Druckverband

Epidermaler Nävus Syn: Naevus verrucosus, hyperkeratotischer Nävus Man: kongenital oder innerhalb der ersten Lebensjahre KL: streifenförmige hyperkeratotische bzw. verruköse HV So: zosteriformer epidermaler Nävus Lok: einseitig am Rumpf Hi: ▬ Orthohyperkeratose ▬ typischerweise kirchturmspitzenartig ausgezogene Akanthose ▬ Papillomatose So: ▬ Naevus sebaceus So: Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom ▬ ILVEN So: Lichen striatus ▬ Naevus spongiosus albus mucosae Def: Pendant des epidermalen Nävus an der Mundschleimhaut ▬ Becker-Nävus ▬ Exzision Th: Neg: häufig aufgrund der Größe nicht praktikabel ▬ Dermabrasion ▬ Laserung Lit: ▂ Dermatol Surg 2002; 28: 611–4 PT: CR Mat: CO2-Laser ▂ Clin Exp Dermatol 2004; 29: 494–6 PT: CS (6 Pat.) Mat: Erbium:YAG-Laser (2940 nm) Meth: 0,4–0,45 J/cm2, 2 mm Spotgröße, 4 Pulse/sec Epidermis Def: gefäßlose Oberhaut ektodermaler Herkunft aus mehrschichtigem verhorntem Plattenepithel mit Keratinozyten, Melanozyten, Langerhans-Zellen und Merkel-Zellen (Tastzellen); Dicke (ohne Korium) ca. 0,1 mm und mit Korium je nach Körperregion zwischen 1,5 mm und 4 mm. Die Ernährung erfolgt über die Blutkapillaren der Papillen der Dermis. Etlg: 1) Stratum basale = Basalzellschicht Syn: Malpighi-Schicht Engl: Stratum malpighii or malpighian layer

Epidermodysplasia verruciformis

2)

3)

4)

5)

Fkt:

Note:

273

Eig: ▂ einschichtige, prismatische Zellen, die mit Protoplasmafüßchen in der subepidermalen Basalmembran verankert sind ▂ enthalten Melaninpigment IHC: Das Zytoskelett der Basalzellen besteht vorwiegend aus Keratin 5 und 14. Stratum spinosum = Stachelzellenschicht Syn: Rete malpighii Eig: 4–8 Lagen polygonaler Stachelzellen, die durch Zytoplasmafortsätze (sog. Stacheln) miteinander verbunden sind. Die obersten Lagen synthetisieren Profilaggrin. IHC: Das Zytoskelett der Stachelzellen besteht vorwiegend aus Keratin 1 und 10. Stratum granulosum = Körnerzellenschicht Eig: ▂ 1–5 Lagen abgeplatteter Zellen ▂ Körnerzellen enthalten stark lichtbrechende basophile Keratohyalinkörner bzw. -granula, wobei es sich um Vorläufer des Keratins handelt. Die Keratohyalinkörner bestehen aus Profilaggrin, das sich Keratinfilamenten anlagert. Im Stratum granulosum wird Profilaggrin dephosphoryliert und proteolytisch gespalten, wodurch sich Filaggrin im Zytoplasma verteilt und zur Vernetzung der Keratinfilamente durch Disulfidbrücken führt. Hierdurch entsteht das unlösliche Keratin. ▂ Körnerzellen enthalten ferner sog. Odland-Körperchen, die reich an Lipiden und Enzymen sind und im Stratum granulosum in den Interzellularraum ausgeschleust werden, wo sie die Bildung der Kittsubstanz („Lipid-Zement“) induzieren. Die epidermalen Lipide bilden im Interzellularraum des Stratum corneum bilamelläre Strukturen, die die Haut vor Austrocknung schützen. Fkt: ▂ Beginn des Verhornungsprozesses Note: Im Stratum granulosum geht die Fähigkeit der Keratinozyten zur Zellteilung verloren. Stratum lucidum = Glanzschicht Eig: ▂ nur an dicken Epidermisstellen (Hohlhand, Fußsohle) ausgebildet ▂ kernlose, kaum abgrenzbare Zellen ▂ enthalten stark lichtbrechendes azidophiles Eleidin ▂ fortgeschrittener Verhornungsprozess Stratum corneum = Hornschicht Eig: ▂ 10–20 Lagen platter, kernloser, hexagonaler Zellen, die an der Oberfläche in feinen Schüppchen abschilfern ▂ Als „cornified envelope“ der Hornzellen bezeichnet man die verdichtete innere Zellmembran, die aus verschiedenen Lipiden und Proteinen besteht und wesentlich zur Zellstabilität beiträgt. ▂ Korneozyten enthalten hochmolekulares Keratin in einer elektronendichten Matrix aus Filaggrin. ▂ Die Korneozyten sind durch die Kittsubstanz, dem sog.„Lipid-Zement“ lamellenartig verbunden. Die Kittsubstanz enthält freie Fettsäuren, Cholesterol, Ceramide (Sphingolipide), Glucosylceramide, Cholesterolsulfat, Cholesterolester. Ceramide sind die häufigsten Lipide in der interzellulären Matrix des Stratum corneum. Das Stratum basale bildet die Proliferationszone und zusammen mit dem Stratum spinosum das Stratum germinativum. Das Stratum spinosum bildet ferner zusammen mit dem Stratum granulosum die Differenzierungszone. Das Stratum corneum bildet die Funktionszone. Die Mitoserate im Stratum basale beträgt nur 1 %; die Transitzeit bis zum Stratum corneum beträgt 4 w.

Epidermodysplasia verruciformis Syn: Verrucosis generalisata (Lewandowsky, Lutz) Histr: Erstbeschreibung durch Felix Lewandowsky und Wilhelm Lutz im Jahre 1922

E

274

Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)

Def:

familiäre, chronische HPV-Infektion mit ausgedehnten polymorphen Warzen bei zellulärem Immundefekt und Tendenz zur malignen Transformation spezifischer Immundefekt führt zu chronischer HPV-Infektion HPV (Papova-Viren); vor allem aber HPV-5 und -8 im Kindesalter: viele Warzen im Erwachsenesnalter: M. Bowen und Plattenepithelkarzinom vor allem lichtexponierte Hautstellen, z. T. aber auch palmoplantar Virustypisierung/-differenzierung mittels PCR zur Einschätzung des onkogenen Potentials Etlg: onkogenes Potential der HPV: a) low risk: 6, 11 b) high risk: 16, 18 Pg: Nur bei den High-risk-HPV wird die Virus-DNA ins Wirtgenom inkorporiert. Folg: E6-Proteine inaktivieren Tumorsuppressorgene (p53), wodurch die Apoptose für geschädigte Zellen entfällt. c) medium risk: alle anderen Subtypen Allgemeinmaßnahmen ▂ Lichtschutz ▂ regelmäßige klinische Kontrollen und Exzision malignitätssuspekter Herde Systemtherapie Stoff: ▂ Interferon-alpha Lit: J Am Acad Dermatol 1984; 11: 197–202 PT: CT Dos: 80.000 U/kg i.m. 3x/w für 4 w So: PEG-IFN-alpha Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 184–8 Co: Acitretin (0,2–0,5 mg/kg/d) + PEG-IFN-alpha-2b (1 µg/kg/w) ▂ Acitretin Phar: Neotigason® Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d oral Lit: Clin Exp Dermatol 2000; 25: 41–3 ▂ Cimetidin Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: S9–10 Dos: 40 mg/kg/d über 3 m beim Kind Lokaltherapie Stoff: ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® ▂ Tacalcitol Phar: Silkis® Lit: Int J Dermatol 2002; 41: 817–20 physikalische Therapie Meth: ▂ photodynamische Therapie ▂ Kryotherapie ▂ Elektrodissektion ▂ Laser

Urs: Err: KL:

a) b)

Lok: Di:

E

Th:

a)

b)

c)

d)

Epidermolysis bullosa acquisita (EBA) Def: subepidermal-dermale bullöse Autoimmundermatose an den mechanisch belasteten Hautarealen („Stoßblasensucht“) Ät: Häufung von HLA-DR2 bei 90 % der Pat. Pg: IgG-Autoantikörperbildung gegen die nichtkollagenöse Domäne NC1 von Kollagen VII der Ankerfibrillen der Dermis.

Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)

275

Allg:

Note: TF: KL:

1)

2)

DD:

▬ ▬

Ass:

Di:

1)

2)

Typ-VII-Prokollagen kommt bei Plattenepithelien aller Säugetiere unterhalb der Lamina densa (Kollagen IV) der Basalmembran als Hauptbestandteil der Ankerfibrillen (anchoring fibrils) vor und besteht aus zwei Ketten (145 kD und 290 kD). Bei der Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) liegt ebenfalls ein Defekt bzw. Fehlen von Kollagen VII vor, aber aufgrund erhöhter Synthese einer abnormen Kollagenase. Einzelfallbericht über UV-Provokation Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 517–20 klassischer, primär nichtentzündlicher, akral mechanobullöser Typ Bef: lokalisierte, pralle, nichtentzündliche Blasen an mechanisch belasteten Hautarealen bei erhöhter Vulnerabilität der Haut Prog: Abheilung mit Narben und Milien (narbenbedingte Retentionszysten) Note: wie bei Porphyria cutanea tarda Ass: Nageldystrophie inflammatorischer, pemphigoid-ähnlicher Typ Bef: i. d. R. wie bullöses Pemphigoid Prog: narbige Abheilung und Milienbildung erst rel. spät im Verlauf Kopl: ▂ vernarbende Alopezie ▂ Schleimhautbeteiligung Vork: 50 % d. F. Porphyria cutanea tarda bullöses Pemphigoid chronisch entzündliche Darmerkrankung (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Note: Das Antigen von EBA (Kollagen Typ VII) kommt auch in der Darmschleimhaut zwischen Epithel und Lamina propria vor; und Pat. mit Morbus Crohn weisen Antikörper gegen Kollagen Typ VII auf. Lit: J Invest Dermatol 2002; 118: 1059–64 Hautbiopsie a) Histologie Bef: ▂ subepidermale Blase ▂ Blaseninhalt vorwiegend aus Erythrozyten und evtl. Neutrophilen ▂ evtl. entzündliches Infiltrat im Papillarkörper ▂ Festooning b) direkte Immunfluoreszenz Bef: lineare IgG-Ablagerungen (sowie C3) entlang der Basalmembran, häufig u-förmig gezackt (wie auch beim bullösen SLE) korrespondierend zur Lokalisation von Kollagen VII in der Sublamina-densa-Zone DD: bullöser SLE Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 112–8 c) direkte Immunperoxidase-Reaktion des Gefrierschnitts und EM-Analyse Bef: elektronendichte granuläre Ablagerungen unterhalb der Lamina densa im Bereich der Ankerfibrillen Serum Meth: ▂ indirekte Immunfluoreszenz Erg: Nachweis von Ak gegen Kollagen Typ VII Vork: positiv in ca. 50 % d. F. DD: zum bullösem Pemphigoid: Meth: antigen mapping mittels salt split skin (durch kurze Inkubation in 1 M NaCl) Erg: Epidermolysis-bullosa-acquisita-Ak binden an der dermalen Seite von Normalhaut, von der die Epidermis mit 1 M NaCl-Lsg getrennt wurde. Altn: Immunelektronenmikroskopie

E

Epidermolysis bullosa congenita – Gruppe (EB)

276

▂

EbM: Th:

1)

E 2)

3)

4) 5)

6)

7)

Immunoblot Erg: Das Patientenserum enthält Ak, die gegen Kollagen Typ VII in dermalen Extrakten gerichtet sind. DD: zum bullösen Pemphigoid: Das Serum von EBA-Pat. enthält dagegen keine Ak, die gegen Bestandteile epidermaler Extrakte gerichtet sind. keine RCT Glukokortikoide Bed: GS Ind: ▂ topisch bei lokalisiertem Befund ▂ systemisch bei großflächigem Befund oder Schleimhautbeteiligung Co: ggf. nichtsteroidale Immunsuppressiva nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Azathioprin Dos: 1–2 mg/kg/d ▂ Cyclosporin A Dos: 2,5–5,0 mg/kg/d ▂ Cyclophosphamid Dos: 50 mg/d weitere Immunmodulatoren Stoff: ▂ Tetrazyklin-HCl Co: Nicotinsäureamid ▂ Dapson Dos: 50–100–250 mg/d ▂ Colchicin Dos: 0,5–2,0 mg/d Vitamin E Dos: 600–1200 mg/d Intravenöse Immunglobuline (IVIG) Dos: z. B. 1,2 g/kg für 2–3 d alle 4 w Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 517–20 Basiliximab Def: IL-2-Rezeptor-Antikörper Lit: Acta Derm Venereol 2001; 81: 72 Plasmapherese Co: Immunsuppressiva Altn: Extrakorporale Photopherese (ECP)

Epidermolysis bullosa congenita – Gruppe (EB) Def: „Stoßblasensucht“ mit Auftreten von Blasen nach mechanischer Belastung (an Akren, Druckstellen der Kleidung) aufgrund defekter Strukturproteine, Narbenbildung bei 2+3 (nicht bei 1). Etlg: 1) Epidermolysis bullosa simplex (EBS): Blasenbildung im Stratum basale 2) junktionale Epidermolysis bullosa (JEB): Blasenbildung in der Basalmembran (L. lucida) 3) Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD): Blasenbildung im oberen Korium DD: Epidermolysis bullosa acquisita: Autoimmunerkrankung IHC: Antikörper gegen Laminin-1, Kollagen IV und Keratin. Lit: Am J Dermatopathol 2003; 25: 198–203 Bef: a) Laminin und/oder Kollagen IV am Blasenboden; Keratin am Blasendach und Blasenboden Int: EBS b) Laminin und/oder Kollagen IV am Blasenboden; Keratin nur am Blasendach Int: JEB

Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD)

EM: Th:

277

c) Laminin und/oder Kollagen IV am Blasendach; Keratin am Blasendach Int: EBD Die Elektronenmikroskopie bildet den Goldstandard für die Klassifizierung der EB-Gruppe. Lit: Am J Dermatopathol 2003; 25: 198–203 symptomatisch, lokale Antibiotikagabe zur Behandlung und Prophylaxe von Infektionen

Epidermolysis bullosa dystrophica (EBD) Syn: dermale Epidermolysis bullosa congenita Gen: ▬ autosomal-dominante und autosomal-rezessive Form ▬ Mutationen im Gen COL7A1, das für Kollagen Typ VII kodiert Vork: Beginn bei Geburt Pg: Blasenbildung im oberen Korium durch erhöhte Synthese einer abnormen Kollagenase VII mit Defekt des Kollagens VII der Ankerfibrillen der Dermis unterhalb der Lamina densa Di: ▬ EM: Mangel oder Fehlen der Ankerfibrillen (anchoring fibrils), die unterhalb der Lamina densa (Kollagen IV) der Basalmembran vorkommen und vorwiegend aus Kollagen VII bestehen CV: Ankerfibrillen (anchoring fibrils) unterhalb der Lamina densa nicht mit Ankerfilamenten (anchoring filaments) oberhalb der Lamina densa (in der Lamina lucida) verwechseln Merk: Lamina lucida mit Ankerfilamenten aus Laminin 5 Note: Bei der Epidermolysis bullosa acquisita (EBA) liegt ebenfalls ein Defekt von Typ-VII-Kollagen vor aber aufgrund von IgG-Autoantikörperbildung. ▬ Immunhistologie Kopl: Narben disponieren zu Plattenepithelkarzinomen Prop: Isotretinoin Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 563–71 PT: CS Dos: 0,5 mg/kg für 8 m Erg: prinzipielle Verträglichkeit, chemoprotektive Wirkung nicht bewiesen Etlg: a) autosomal-rezessive Form (Hallopeau-Siemens) Syn: EBD generalisata mutilans Vork: häufigste Form der EBD KL: Blasen mit Narben und Mutilationen bis Verlust von Fingern und Zehen, extrakutane Manifestationen (s. oben) Th: a) systemisch Stoff: ▂ Vitamin E Dos: ▂ 25 mg/kg/d im Säuglingsalter ▂ 600–1200 mg/d im Erwachsenenalter ▂ Phenytoin Wirk: Hemmung von Kollagenasen Dos: 2–3 mg/kg/d, aufgeteilt in 2 ED für > 6 m ▂ Isotretinoin ▂ Glukokortikoide ▂ Antibiotika Bsp: Tetrazykline Co: ggf. Nicotinsäureamid ▂ Dapson ▂ Chloroquin ▂ Cyclosporin A b) lokale Antiseptika b) autosomal-dominante Form (Cockayne-Touraine) Histr: Edward Alfred Cockayne (1880–1956), englischer Ophthalmologe; Albert Touraine (1883–1961), Dermatologe in Paris

E

278

Epidermolysis bullosa simplex (EBS)

KL: Th:

E

Blasen mit Narben, Keloiden, Milien, Nagelatrophie, Kontrakturen Glukokortikoide Appl: ▂ topisch ▂ Triamcinolon-Kristallsuspension intraläsional Ind: Narbenbehandlung Altn: ▂ heparinhaltigen Externa ▂ operativer Entfernung ▂ Vitamin E Dos: 25 mg/kg/d (hochdosiert) Ind: Säuglinge ▂

Epidermolysis bullosa simplex (EBS) Syn: epidermale Epidermolysis bullosa congenita Vork: häufigste Epidermolyse Ät: autosomal-dominanter Defekt der Keratine 14 + 5 der zytoplasmatischen Tonofilamente Aus: Seltenere Sonderformen (s. unten) werden teilweise autosomal-rezessiv vererbt. Gen: ▬ Keratin 5 auf Chromosom 12q ▬ Keratin 14 auf Chromosom 17q Pg: Blasenbildung im Stratum basale Di: ▬ Histologie Bef: ▂ Spaltbildung und Zytolyse im Basalzelllager ▂ wenig ausgeprägte Entzündungszeichen ▬ Immunhistologie ▬ Elektronenmikroskopie Etlg: Drei Haupttypen (a bis c) KL: a) generalisiert (Koebner) Syn: EBS generalisata Vork: ▂ Beginn bei Geburt oder im frühen Kindesalter ▂ häufigste Form der EBS ▂ m>f Bef: ▂ Blasenbildung am ganzen Körper, betont an den druckexponierten Stellen ▂ keine Narben, keine Milien (narbenbedingte Retentionszyste), kein Nagelverlust CV: Es existieren Overlap-Typen zwischen EBS Koebner und EBS Weber-Cockayne. b) lokalisiert (Weber-Cockayne) Syn: EBS of the hands and feet Def: EBS Weber-Cockayne wird von einigen Autoren als milde Form der EBS Koebner angesehen Vork: Beginn erst im frühen Erwachsenenalter Blasenbildung an Handteller und Fußsohlen; Zunahme im Sommer („Marschkrankheit“) Bef: Ass: Hyperhidrosis c) herpetiform (Dowling-Meara) Syn: EBS herpetiformis Vork: ▂ Beginn bei Geburt ▂ seltenste Form der EB EM: Keratinverklumpungen Bef: ▂ herpetiforme Blasen (teils hämorrhagisch) auf gerötetem Grund ▂ nach mechanischer Belastung oder auch spontan ▂ diskrete Palmoplantarkeratose ▂ Nagelveränderungen ▂ häufig laryngeale Beteiligung Di: HNO-Konsil So: ▬ EBS mit Muskeldystrophie (Salih) Syn: EBS letalis

Epikutantest

279

Ät:

▬

Prog: Verl: Th:

▬ ▬ ▬

Defekt des Proteins Plectin des hemidesmosomalen inneren Plaques sowohl in der Haut als auch in der Muskulatur Allg: Die Intermediärfilamente (Keratin 5 + 14) des Zytoskeletts inserieren via Plektin an der Plasmamembran. Gen: autosomal-rezessiv CV: ▂ einzige EBS-Form mit Vernarbungen ▂ einzige EBS-Form ohne Keratin-Aberrationen Note: Todesursache nicht endgültig geklärt EBS mit Anodontie/Hypodontie (Nielsen, Sjölund) Syn: Kallin-Syndrom Histr: Bezeichnung nach dem Familienname der erstbeschriebenen Patienten Man: in früher Kindheit (nicht bei der Geburt) Gen: autosomal-rezessiv bei allen Formen der EBS meist Besserung im Alter saisonale Schwankungen sollen nur bei EBS Koebner und Weber-Cockayne vorkommen. Vermeidung von Traumatisierung Hautpflege Antibiotika Stoff: Tetracyclin-HCl Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 613–4 PT: RCT Dos: 1000 mg morgens, 500 mg abends über 4 m Erg: Besserung in 2/3 d. F.

Epidermolytische Hyperkeratose = Kongenitale bullöse ichthyosiforme Erythrodermie Brocq: Ichthyosen Epidermolytische Palmoplantarkeratose Vörner: Palmoplantarkeratosen Epidermophyton Err: Epidermophyton floccosum (anthropophil) KL: Tinea inguinalis Bed: Haupterreger an dieser Lokalisation CV: fast nie Haar- oder Nagelbefall Note: Bei (seltenem) Nagelbefall (Onychomykose) ist die Nagelepidermophytie kaum von der Nageltrichophytie zu unterscheiden. Epikutantest Syn: Läppchentest Engl: Patch test Ind: Kontaktdermatitis, Arzneimittel- oder Konservierungmittelallergie und Kontakturtikaria, Vaskulitis, photoallergische und phototoxische Reaktionen, Pat. mit Ulcus cruris Meth: epikutane Applikation des potentiellen Allergens oder von Substanzreihen in einer unter Okklusivbedingungen (Läppchen oder Aluminiumkammer, meist Finn-Kammern auf ScanporPflaster) nichttoxischen Konzentration für 48 h; Ablesung standardmäßig nach 48 h und 72 h (und möglichst auch nach 96 h) Aus: ▂ Vaskulitis: separate Ablesung auch schon nach 6 h ▂ Arzneimittelallergie und Kontakturtikaria: Ablesungen auch schon nach 20 min und 6 h Note: Praktisch jede Substanz aus der Standardreihe kann auch eine Kontakturtikaria im Epikutantest hervorrufen. Häufige Substanzen sind: Bsp: Perubalsam > Duftstoff-Mix > Paraben-Mix > Clioquinol Lit: Contact Dermatitis 1999; 41: 276–9

E

Epikutantest

280

▂

E

Vor:

▬

▬ ▬

Etlg:

a)

bei V. a. Glukokortikoidallergie sind Spätablesungen nach 96 h wichtig Note: Von den Steroiden sollen Fluticason (Flutivate® Creme/Salbe) und Mometasonfuroat (Ecural® Fettcreme/Lösung/Salbe) ein relativ niedriges Sensibilisierungsrisiko aufweisen Lit: Br J Dermatol 1996; 135: 225–30 ▂ bei Metallsalzen (insbes. Goldsalzen) auch noch nach 7 d Note: ▂ Als Negativkontrolle werden die Lösungsmittel, die zur Verdünnung des Allergens verwendet wurden, ebenfalls aufgetragen. ▂ Falsch-negative Reaktionen aufgrund von Hyporeaktivität der Haut sind möglich bei fehlerhafter Immunantwort und/oder fehlerhafter Entzündungsantwort. ▂ hohe Reproduzierbarkeit der Testergebnisse bei Nickel, rel. niedrige bei Kaliumdichromat, niedrige bei Formaldehyd und Lanolin ▂ weitere diagnostische Parameter bei einer klinisch positiven Reaktion: kutaner Blutfluss ↑, transepidermaler Wasserverlust ↑, epidermale Proliferation ↑ (Ki-67 positive Zellen ↑), CD1a-positive Zellen ↓, Hydratation des Stratum corneum ↑, infiltrierte Zellen ↑ (immunhistologisch positiv für CD4, CD11, CLA), Expression ↑ von ICAM-1 und HLA-DR (zelluläre Aktivitätsmarker) So: Bei klinisch-anamnestischem Verdacht können als Screening-Verfahren sog. Epikutantestblöcke verwendet werden. Wichtige Blöcke sind: ▂ Analekzemblock ▂ Bäckerblock CV: ▂ Bei Bäckern muss durch Prick- und Scratch-Chamber-Testung eine Proteinkontaktdermatitis ausgeschlossen werden. ▂ ggf. kann ein Knettest mit Ablesung nach 20 min und 24 h durchgeführt werden Frag: Bläschen, Ekzemschub? ▂ Handschuhallergieblock ▂ Kontakturtikariablock ▂ Malerblock ▂ Photoallergenblock ▂ Salbenblock ▂ Unterschenkelekzemtestblock Karenzzeit nach starker Sonnenexposition von mind. 4 w Urs: UVB-Licht → Schädigung dermaler Nervenendigungen → Freisetzung von CGRP (calcitonin-gene-related peptide) → Degranulation von Mastzellen → Freisetzung von TNF-alpha und IL-10 → Hemmung der Induktion von Kontaktsensibilisierung Lit: Ann N Y Acad Sci 1999; 885: 196–208 Note: UV-Licht bewirkt über TNF-alpha und seinen Rezeptor 2 (p75), nicht jedoch über seinen Rezeptor 1 (p55), eine eingeschränkte Induktion von Kontakthypersensitivität Lit: Exp Dermatol 1999; 8: 495–500 keine Testung im akuten Stadium der HV kritische Prüfung bei Dauermedikation von insbes. Psychopharmaka und Kalziumantagonisten offener Epikutantest Ind: unbekannte lokale Toxizität Meth: Auftragen der Substanz auf ein ca. 2x2 cm großes, eingezeichnetes Areal auf der Beugeseite des Unterarms, der Außenseite des Oberarms oder am Rücken. Erste Ablesung nach 20–30 min, nach Antrocknung der Substanzen Abdeckung mit einem Gazeverband und weitere Ablesung nach 24 h Erg: negativ Proc: anschließende Testung als geschlossener Epikutantest

Epikutantest

So:

281

b) geschlossener Epikutantest Bed: Routine-Test und Goldstandard Mat: Finn-Kammern auf Scanpor-Pflaster Altn: großvolumige Finn-Kammern mit 12 mm Durchmesser Meth: Aufkleben der Testsubstanzen i. d. R. am Rücken, wobei ein Abstand zur Mittellinie von 2–4 cm eingehalten werden soll und die Ablesung erst 30 min nach Entfernung der Pflaster erfolgt c) Epikutantest nach Hornschichtabriss Ind: geringe Penetration der Substanzen selbst unter Okklusion über 48 h am Rücken bei klinischem Verdacht auf Auslösung kontaktallergischer Reaktionen an anderen Hautstellen (insbes. bei ophthalmologischen Externa) Meth: Tesafilmabriss (Stripping) Folg: Nach 10x ca. 50 % der Hornschicht entfernt. CV: Leerfeld mit physiologischer Kochsalzlösung als Kontrolle mitführen 1) Photopatch-Test Ind: V. a. photoallergische oder phototoxische Reaktionen oder photoaggravierte Kontaktsensibilsierungen sowie chronisch aktinische Dermatitiden Meth: Simultanes Auftragen der Allergene an zwei Hautstellen (meist oberer Rücken), nach 24 h wird für eine Stelle die Okklusion beendet und mit der Hälfte der MED oder 5–10 J/cm² UVA (320–400 nm) bestrahlt. Nach weiteren 24 h erfolgt die erste Ablesung beider Hautstellen; weitere Ablesungen folgen am nächsten und übernächsten Tag. AG: Allg: Einige traditionelle Testsubstanzen (z. B. antibakterielle Salicylanilide oder Sulfonamide) sind mittlerweile nur noch von historischem Interesse. Aktuelle Testungen fokussieren i. d. R. auf organische Lichtschutzmittel und topisch applizierte NSAR. Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 679–82 Erg: präsentiert wird eine Tabelle empfohlener Testsubstanzen von ▂ Hermal, 21462 Reinbek oder ▂ Chemotechnique Diagnostics P.P. Box 80 S320, Malmö, Schweden Erg: 0 = keine Testreaktion 1 = Erythem 2 = Erythem und Infiltrat 3 = Erythem, Infiltrat und Papulovesikeln 4 = Erythem, Infiltrat, Blasen oder Erosionen Lit: LL DDG Int: Decrescendo-Reaktionen im Verlauf der Ablesungen sprechen für phototoxische Reaktionen, Crescendo-Reaktionen dagegen eher für photoallergische Reaktionen. 2) Epikutantestung mit patienteneigenen Substanzen Meth: ▂ Informierung über die mögliche Toxizität des Produktes: s. auch Adressen unter „Produktinformation“ im Anhang (Hersteller, Fachliteratur, IKW, IVDK, technischer Aufsichtsdienst der BG) ▂ Verdünnung der Substanzen Meth: ▂ Feilen, Messer, Mörser etc. ▂ Verdünnungsreihe (1:100, 1:1000, 1:10.000) Int: Bei allergischen Reaktionen ist der Konzentrationsgradient meist flacher als bei toxischen Reaktionen, sodass bei Sensibilisierungen häufig noch eine positive Reaktion bei stärkerer Verdünnung auftritt. CV: Es gibt allerdings zahlreiche Ausnahmen von dieser Faustregel.

E

282

Epikutantest

▂

Zugabe von „Vehikeln“ Bsp: Aceton (acet), 70 % Ethanol (alc), Methylethylketon (mek), Olivenöl (oo), Petrolatum (vas/pet) ▂ pH-Kontrolle auf einen Zielbereich von pH 4–9 ▂ erste Ablesung nach 30 min im offenen Epikutantest zur Erfassung von Sofortreaktionen oder toxischen Reaktionen Erg:

E

Verl:

NW:

Altn:

3) ROAT a) Beurteilung des einzelnen Testfeldes: – negativ ? Erythem (ohne Infiltrat), d. h. fraglich positive allergische Reaktion + Erythem mit Infiltrat (erhaben), d. h. einfach positive allergische Reaktion ++ Erythem mit Papeln und Vesikeln, d. h. zweifach positive allergische Reaktion +++ Erythem mit konfluierenden Papulovesikeln, ggf. Blasen und Erosionen sowie möglicher Streuung, d. h. dreifach positive allergische Reaktion ir irritative Reaktion NT nicht getestet (obwohl im Testblock enthalten) b) Beurteilung der Summe der Testreaktionen So: ▂ polyvalente Kontaktallergien Def: Sensibilisierung gegenüber multiplen Allergenen ▂ Kreuzallergie Def: Sensibilisierung gegenüber identischen Allergenen multipler, chemisch oder strukturell verwandter Substanzen ▂ Kopplungsallergie Def: Sensibilisierung gegenüber multiplen Allergenen, die häufig gemeinsam vorkommen Bsp: Nickel und Kobalt ▂ Compound-Allergie Def: Sensibilisierung gegenüber einem Allergengemisch bei negativer Testung der Einzelsubstanzen ▂ Angry back-Reaktionen 4 Hauptreaktionsmuster nach Ablesung zu verschiedenen Zeitpunkten: a) Decrescendo-Muster Int: typisch für toxische Reaktionen b) Crescendo-Muster Int: typisch für allergische Reaktionen c) Kombination aus a) und b) d) Plateau-Muster ▬ Überschießende Ekzemreaktionen (bes. bei p-Phenylendiamin, Formaldehyd, Metallen) lassen sich mit glukokortikoidhaltigen Externa gut und rasch behandeln. ▬ Starke Entzündungsreaktionen (bes. nach photoallergischen Reaktionen im belichteten Läppchentest) können zu postinflammatorischen Hyperpigmentierungen führen. ▬ Nur in einzelnen Kasuistiken kam es auch beim Epikutantest (bes. bei Formaldehyd, Penicillin, Bacitracin) zu anaphylaktischen Schockreaktionen. Bei entsprechenden Anamnesen empfiehlt sich eine einstündige Beobachtung nach Auftragen des Allergens. Bei der toxischen epidermalen Nekrolyse (TEN) ist es vertretbar, den Epikutantest unter stationären Bedingungen durchzuführen. ▬ Angry-back-Reactions sind falsch-positive Epikutantestreaktionen bei gleichzeitig bestehendem Ekzem, deshalb sollten Wiederholungstests frühestens 4–6 w nach Abklingen des Ekzems an anderer Stelle durchgeführt werden. Nickel-Iontophorese Lit: Contact Dermatitis 2000; 42: 36–41 Meth : Iontophorese mit destilliertem Wasser (0,9 % NaCl; 0,01 M NiSO4) mit Ablesung nach 48 h

Epilation

AG 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Note:

283

Substanzname DKG Standardreihe

Vehikel

Konzentration

Kaliumdichromat Thiuram Mix Kobalt (II)-chlorid Nickel (II)-sulfat Kolophonium N-Isopropyl-N`-phenyl-p-phenylendiamin Wollwachsalkohole Mercapto-Mix Epoxidharz Perubalsam p-tert.-Butylphenol-Formaldehydharz Formaldehyd Duftstoff-Mix Terpentin (Chlor)-Methylisothiazolinon (MCI/MI) Parabenmix Cetylstearylalkohol Zink-diethyldithiocarbamat Dibromdicyanobutan (Methyldibromo Glut.) Propolis Bufexamac Kompositenmix Mercaptobenzothiazol Lyral Dispersions Mix Blau 124/106 Duftstoffmix II

VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS AQU VAS VAS AQU VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS VAS

0,5 % 1% 1% 5% 20 % 0,1 % 30 % 1% 1% 25 % 1% 1% 8% 10 % 100 ppm 16 % 20 % 1% 0,3 % 10 % 5% 6% 2% 5% 1% 14 %

Zahlreiche weitere DKG-Blöcke stehen als Testreihen zur Verfügung.

Epilation Etlg: a) temporär Meth: 1) Zug 2) Rasur 3) Enthaarungscremes Bsp: Pilca® Stoff: Kalziumthioglykolat 4) Radiatio/Röntgen b) dauerhaft Meth: 1) Elektrokoagulation, Elektrolyse Neg: weniger gründlich, weniger praktisch, ca. 60x langsamer, schmerzhafter, häufigere Sitzungen als nach Laserbehandlung Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 37–41 2) Intense Pulsed Light (IPL) 3) Laser Vor: Rasur aller Haare, die länger als 1 mm sind Mat: ▂ Neodym-Yag-Laser (Nd:YAG) Lit: ▂ Dermatol Surg 2002; 28: 932–6 Meth: ▂ langgepulster Nd:YAG ▂ 60–80 J/cm2; 50 ms ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 13–7

E

284

E

Epithelioma adenoides cysticum

Meth: ▂ langgepulster 1064 nm Nd:YAG ▂ 30–60 J/cm2 Note: 10 % Dosiserhöhung pro Sitzung bei fehlenden NW ▂ 10 ms für Hauttypen I+II, 20 ms für III+IV, 30 ms für V+VI ▂ 3 Sitzungen im Abstand von 4–6 w ▂ Alexandrit-Laser Eig: 755 nm Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 130–4 Note: qualitativ scheinen keine Unterschiede im Therapieerfolg zu bestehen beim Vergleich des kurzgepulsten (2 ms) mit dem langgepulsten (20 ms) Alexandrit-Laser Lit: Ann Plast Surg 1999; 42: 381–4 Meth: 30 J/cm2, 10 mm Fleckgröße, 3 ms Pulszeit, je 50 ms Strahlungs- und Verzögerungszeit Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 324–5 Neg: kostenintensiv ▂ Dioden-Laser Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2000; 43: 442–7 Eig: 800 nm, gepulst ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 1205–7 Eig: 810 nm Dos: 21 J/cm2 (1. Sitzung), 24 J/cm2 (2. Sitzung) Note: Laserung unter Isotretinoin-Therapie unproblematisch Neg: hohe Rate (passagerer) Pigmentverschiebungen ▂ Rubin-Laser Lit: Lasers Surg Med 2000; 26: 177–85 Eig: ▂ 694 nm ▂ langgepulst Epithelioma adenoides cysticum = Trichoepitheliom Epithelioma calcificans Malherbe = Pilomatrixom Epithelioma cuniculatum = Verruköses Karzinom Ackerman Epitheloides Hämangiom = Angiolymphoide Hyperplasie Epitheloides Sarkom Def: maligner Bindegewebstumor, von Sehnenscheiden ausgehend Vork: meist jüngere Männer Lok: meist akral KL: subkutaner harter Knoten, teils mit sporotrichoider Ausbreitung per continuitatem entlang der Gewebslogen (Sehnen, Nerven) Hi: kuboidale (epitheloide) Tumorzellen, teils granulomartig mit zentraler Nekrose DD: Granuloma anulare Th: Exzision mit weitem SA Altn: ▂ Amputation ▂ Polychemotherapie Ind: Metastasierung

Erdheim-Chester-Krankheit

285

Epitheloidsarkom Def: hochmaligner Bindegewebstumor (Entartung pluripotenter mesenchymaler Zellen) Vork: ▬ sehr selten ▬ m>f ▬ meist junge Erwachsene KL: ▬ rel. langsam wachsende, derbe, subkutane und intrakutane Knoten in oft ringförmiger Anordnung oder auch ▬ nicht abheilendes, indolentes Ulkus mit eher benignem Aspekt Lok: Prädilektionsstelle: Unterarm mit Hand, Unterschenkel, Kopfhaut Hi: charakteristisch sind zentrale Nekrosezonen IHC: Zytokeratin, Vimentin Prog: schlecht Filia: v. a. Lunge Th: radikale Exzision bzw. Amputation Epizoonosen Def: Hautkrankheiten durch tierische Ektoparasiten Epulis Def: Epulis sind vom Zahnfleisch ausgehende Tumoren Etlg: 1) Epulis connata Vork: meist Jungen KL: meist am Oberkiefer lokalisiert 2) Epulis fissurata Pg: meist traumatisch (oft am Rand von Prothesen) KL: Blutungsneigung und Schmerzhaftigkeit 3) Epulis granulomatosa Syn: entspricht wahrscheinlich einem Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum der Mundschleimhaut Pg: meist traumatisch (oft nach Zahnextraktion) Th: Entfernung der Epulis; ggf. Beseitigung der Ursache Erdheim-Chester-Krankheit Def: Histiozytose und Lipoidgranulomatose Histr: Erstbeschreibung durch W. Chester im Jahre 1930 unter Mitarbeit des Wiener Pathologen Erdheim Vork: sehr selten Man: meist nach dem 50. Lj. Verl: teils fokal limitiert, teils fatal systemisch Hi: Lipoidgranulome mit Schaumzellen und Riesenzellen in Frühstadien, später zellarme Fibrosierung KL: a) Osteosklerose der langen Röhrenknochen (Leitsymptom) Hi: Nachweis von Lipoidgranulomen b) extraossäre Manifestationen/Lokalisationen: Orbita, Retroperitoneum (Harnabflussstörung), Lunge (Cor pulmonale), Hypophyse (Diabetes insipidus), Haut (s. unten) ▬ Xanthelasmen und Xanthome HV: Vork: ca. 16 % d. F. ▬ makulopapulöse bräunliche Läsionen Th: ▬ Glukokortikoide, systemisch Bed: GS ▬ Chemotherapie

E

Erfrierung

286

▬

Radiatio Immuntherapie Stoff: IFN-alpha Dos: 3x3 Mio. I.E./w s.c. ▬ chirurgische Maßnahmen ▬

E

Erfrierung Syn: Congelatio Etlg: ▬ 1. Grad HV: Hautblässe, später Erythem ▬ 2. Grad HV: Blasenbildung ▬ 3. Grad HV: Nekrotisierung ▬ 4. Grad HV: Gangrän, Gliedverlust Th: Allg: ▂ langsame Erwärmung! Erkl: Zu schnell erwärmtes Gewebe hat einen relativ zu hohen Sauerstoffbedarf ▂ heiße Getränke ▂ trockene Wundbehandlung ab Erfrierung 3. Grades ▂ medikamentöse Therapie mit Vasodilatatoren/Rheologika Stoff: ▂ Carbachol Phar: Doryl® Dos: 1 Ampulle s.c. oder i.m. ▂ Pentoxifyllin Phar: Trental® Dos: 100 mg/h i.v. (max. für 6 h/d) Erntekrätze = Trombidiose/Trombikulose Erosive Adenomatose der Mamille Engl: erosive adenomatosis of the nipple ▬ papilläres Mamillenadenom Syn: ▬ floride Papillomatose der Milchdrüsengänge ▬ Papillomatose der subareolären Ausführungsgänge Def: Adenom der Milchdrüsenausführungsgänge mit Erosion der Mamillenoberfläche Vork: rel. selten; Frauen mittleren Alters KL: krustöse Erosionen im Mamillenbereich Hi: subepidermale Proliferation von Ausführungsgängen DD: Morbus Paget der Mamille Th: Exzision Erosive pustulöse Dermatose des Kapillitiums Engl: erosive pustular dermatosis of the scalp Def: chronische, stark pruriginöse follikuläre Pustulose der Kopfhaut mit Follikeldestruktion und Therapieresistenz gegenüber Antibiotika und Antimykotika Ät: unbekannt Risk: atrophe Cutis senilis mit aktinischen Schädigungen TF: lokales Trauma Vork: meist ältere Frauen Hi: ▬ subkorneale bis intraepidermale Pusteln ▬ Rarefizierung der Adnexstrukturen ▬ mäßige superfizielle lymphohistiozytäre Infiltrate

Erysipel

Th:

287

a) Systemtherapie ▂ Glukokortikoide Dos: ca. 60 mg Prednisolon/d mit schrittweiser Dosisreduktion ▂ Zink b) Lokaltherapie ▂ Antiseptika als Aufschläge und zur Keratolyse ▂ Glukokortikoide Appl: vorzugsweise als Tinkturen ▂ Calcipotriol Creme Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 593–5 PT: CR (Erstbeschreibung) ▂ Tacrolimus 0,1 % Salbe Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 712–4 PT: CR

Eruptive Pseudoangiomatose Engl: eruptive pseudoangiomatosis Ät: unklar Hyp: viral TF: Insektenstiche Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 174–5 Vork: Kinder und Erwachsene Man: eruptiv KL: multiple hellrote, bis stecknadelkopfgroße angiomähnliche Papeln Lok: häufig im Gesicht Hi: abweichend zu richtigen Angiomen Th: nicht definiert Erysipel Syn: Wundrose Engl: ▬ erysipelas Def: superficial infection with streptococci with sharply-demarcated edge ▬ Cellulitis Def: deeper streptococcal infection with ill-defined edge Def: koriale bakterielle Infektion mit lymphogener Ausbreitung, Fieber und erhöhten Entzündungszeichen Err: meist β-hämolysierende A-Streptokokken, sehr selten Staphylokokken Inf: Eintrittspforte der Erreger sind kleinste Hautläsionen KL: ▬ hochrotes Erythem, scharf begrenzt ▬ zentrifugale Ausbreitung mit zungenförmigen Ausläufern ▬ regionale Lymphknotenschwellung So: ▬ bullöses Erysipel ▬ hämorrhagisches Erysipel ▬ gangränisierendes Erysipel Lok: ▬ Prädilektionsstellen: ▂ Extremitäten (meist Unterschenkel) ▂ Gesicht (oft symmetrischer Befall beider Wangen) Lab: ▬ Leukozytose, BSG ↑, CRP ↑ ▬ Antistreptolysin (ASL)-Titer ↑ ▬ Anti-Streptodornase-B-(ADB)-Titer ↑ ▬ Blutzuckertagesprofil zum Ausschluss eines Diabetes mellitus, ggf. HbA1c, C-Peptid ▬ Abstriche im Bereich der potentiellen Eintrittspforte ▬ Blutkulturen bei Fieberanstieg oder persistierendem Fieber trotz systemischer Antibiose

E

288

Allg: Kopl:

E DD:

Th:

Erysipel

Die klassischen Entzündungszeichen sind: Rubor, Calor, Dolor, Tumor, Functio laesa. 1) Phlegmone 2) Nekrotisierung DD: Nekrotisierende Fasziitis (NF) Def: foudroyant verlaufende Phlegmone mit Nekrotisierung Di: MRT 3) Sepsis 4) Glomerulonephritis 5) Lymphödem Lok: ▂ Gesicht: Lippenschwellung, Lidödem ▂ Extremitäten: Elephantiasis ▬ Hypodermitis ▬ Quincke-Ödem ▬ Erysipeloid Note: kein Fieber ▬ Kontaktdermatitis ▬ Erysipelas carcinomatosum ▬ Tibialis-anterior-Syndrom Syn: Marschkrankheit KL: ▂ einseitige schmerzhafte Rötung und Schwellung der Unterschenkel-Streckseite lateral der Tibia ▂ defizitärer Tibialispuls ▂ Parese des Nervus peronaeus profundus Folg: Ausfall der Extensoren und Sensibilitätsstörung in der Haut der einander zugekehrten Seiten der 1. und 2. Zehe Th: chirurgische Spaltung der Fascia cruris anterior innerhalb 24–48 h a) Lokaltherapie Allg: ▂ Ruhigstellung und Kühlung des betroffenen Hautareals ▂ antiseptische (ggf. antimykotische) Sanierung der potentiellen Eintrittspforte ▂ antientzündliche Externa im Bereich der Hautrötung (s. unten) Phar: ▂ Glukokortikoide, ggf. mit antibiotischem Zusatz Bsp: ▂ Decoderm comp Creme® ▂ Fucicort Creme® ▂ Ichthyol® Appl: insbes. zur Nacht okklusiv (anstelle von Kühlung) b) systemische Antibiose Ind: obligat Stoff: ▂ Penicillin V Appl: oral über 10 d Ind: inzipiente und lokalisierte Formen (oder fehlende Möglichkeit/Bereitschaft zur intravenösen Therapie) ▂ Penicillin G oder Aminopenicilline mit Beta-Laktamase-Inhibitoren Appl: i.v. über 10 d Bsp: ▂ Penicillin G „Grünenthal“® Dos: 3x/d 10 Mega ▂ Augmentan® Stoff: Amoxicillin + Clavulansäure Dos: 3x/d 2,2 g ▂ Unacid® Stoff: Ampicillin + Sulbactam Dos: 3x/d 3 g ▂ Flucloxacillin Ind: V. a. Entwicklung einer Phlegmone mit Staphylokokken-Beteiligung

Erysipelas carcinomatosum

289

Phar:

Prop:

Staphylex® Dos: 3x/d 1 g ▂ Alternativ-Antibiotika (Auswahl) Ind: Penicillin-Allergie, Therapieresistenz gegenüber o.g. Antibiotika Stoff: ▂ Erythromycin Dos: 4x/d 0,5–1,0 g p.o. ▂ Cefotaxim Def: Cephalosporin der III. Generation Phar: Claforan® Dos: 3x/d 2 g ▂ Clindamycin Phar: Sobelin® Dos: ▂ 3x/d 600 mg i.v. ▂ 3–4x/d 300 mg p.o. ▂ Levofloxacin Phar: Tavanic® Dos: 2x/d 500 mg Note: gute Resorption auch bei oraler Gabe ▂ Doxycyclin Phar: Vibravenös® Dos: 1–2x/d 100 mg i.v. c) analgetische und antiphlogistische Begleitmedikation Bsp: ▂ Ibuprofen Phar: Ibuhexal® Dos: 400–600 mg 2–3x/d ▂ Metamizol Phar: Novalgin® Dos: bis 4x/d 30 Tropfen oder 1 Ampulle als Kurzinfusion Ind: Rezidivprophylaxe Stoff: ▂ Benzylpenicillin-Benzathin Phar: Tardocillin® 1200 Appl: 1x/m i.m. für 6 m ▂ Phenoxymethylpenicillin Dos: 0,25–0,5 Mio. I.E./d p.o. für 6 m ▂ Erythromycin Appl: 2–4x/d 250 mg p.o., ggf. als zyklische Therapie für 5 d/m So: zyklische Hochdosisprophylaxe für 10 d alle 3 m über 1 y: ▂ Penicillin G Dos: 10 Mio. I.E./d i.v. ▂ Erythromycin Dos: 2x1 g/d i.v.

Erysipelas carcinomatosum Syn: Carcinoma erysipelatodes, inflammatorisches Karzinom Def: regionale lymphogene Metastasierung aus dem Primärtumor mit inflammatorischer Begleitreaktion Ät: meist Mammakarzinom oder Pleuramesotheliom Man: ▬ Primärmanifestation des Malignoms ▬ Manifestationsform eines Lokalrezidivs Kopl: Cancer en cuirasse Def: regelrechte „Einmauerung“ einer Thoraxhälfte durch die kutanen Metastasen DD: Erysipel

E

290

E

Erysipeloid

Erysipeloid = Rotlauf Def: Anthropozoonose, d. h. durch Tierkontakt übertragene Bakterien Engl: Erysipeloid, crab dermatitis Err: Erysipelothrix rusiopathiae Syn: Erysipelothrix insidiosa Eig: grampositives Stäbchen Inf: direkter Kontakt mit Schweinefleisch (Schweinerotlauf ), Salzwasserfischen (Salzwasserrotlauf ) oder Geflügel Vork: Krankheitshäufung in den Sommermonaten HV: blaurote, scharf begrenzte und randbetonte Plaques mit zentraler Abheilung (zentrifugale Ausbreitung) und häufig schmerzhafter Gelenkschwellung Lok: Prädilektionsstellen: Finger, Handrücken Note: nur leichte Allgemeinsymptome (i. G. zum Erysipel) Di: PCR Prog: meist harmlos Verl: prinzipiell selbstlimitiert Kopl: ▬ direkter Gelenkbefall ▬ Endokarditis ▬ Sepsis Th: ▬ Penicillin G Dos: 3 Mill. I.E./d über 10 d Altn: ▂ Erythromycin Dos: 4x500 mg/d ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d ▬ lokale Antiseptika Erythema ab igne Def: kutane Entzündung nach chronischer Wärmeeinwirkung Bsp: Wärmflasche, Wärmekissen, Fangopackung Verl: Entwicklung einer Livedo e calore Erythema anulare centrifugum Def: figuriertes Erythem Histr: Erstbeschreibung durch Darier im Jahre 1916 Ät: unbekannt ▬ Infektionskrankheiten TF: ▬ Malignome (v. a. Lymphome) ▬ Medikamente Stoff: Chloroquin, Penicillin, Salicylsäure ▬ Osteoarthritis Bed: fakultativ paraneoplastisch Vork: ▬ Inzidenz: 1/100.000 ▬ meist junge Erwachsene Lok: Stamm > untere Extremitäten HV: fleckförmige bis plaqueartige erythematöse polyzyklische Läsionen mit zentrifugalem Wachstum und zentraler Abblassung sowie z. T. einer colleretteartigen Schuppung am inneren Rand der Ringrötung DD: Ähnliche Schuppung findet sich bei der Pityriasis rosea. Verl: ▬ schubhaft mit Persistenz über z. T. Monate ▬ zentrifugale Ausbreitung der Einzelläsion beträgt wenige Millimeter pro Tag Note: Zur Diagnosestellung ist ein Einzeichnen der Ränder hilfreich.

Erythema elevatum et diutinum

Hi:

Th:

291

▬

dichte, scharf begrenzte, teils „ärmelartig“ imponierende lymphozytäre perivaskuläre Infiltrate mit erhöhtem Anteil von Eosinophilen ▬ fakultativ Hyperparakeratose und Spongiose Allg: Ausschluss von Malignomen, Infekten, medikamentenallergischen Reaktionen Stoff: ▂ Glukokortikoide Appl: lokal, ggf. oral ▂ Chloroquin und Hydroxychloroquin EbM: CR ▂ Calcipotriol Lit: Br J Dermatol 2002; 146: 317–9 PT: CR

Erythema anulare rheumaticum = Erythema marginatum rheumaticum: Rheumatisches Fieber Erythema arciforme et palpabile: Lymphozytische Infiltration Jessner-Kanof Erythema chronicum migrans: Borreliose Erythema dyschromicum perstans Syn: ashy grey dermatitis, ashy dermatosis Hyp: Sonderform des atrophen Lichen ruber Vork: ▬ v. a. in Südamerika ▬ meist junge Erwachsene KL: rötliche, einige mm bis cm große Makeln am gesamten Integument, die sich später graublau verfärben Hi: Pigmentablagerungen in Melanophagen im oberen Korium, ggf. mildes bandförmiges koriales Infiltrat Th: a) systemische Therapie Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ Dapson Lit: Int J Dermatol 1998; 37: 796–8 und 2004; 43: 220–2 Dos: 100 mg/d ▂ Clofazimin Lit: Int J Dermatol 1989; 28: 198–200 PT: CS (8 Pat.) NW: dosisabhängige rotbräunliche Verfärbung von Haut und ggf. Haaren, Nägeln b) topische Therapie Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ weitere Substanzen: s. Chloasma Erythema elevatum et diutinum Def: kutane, leukozytoklastische Vaskulitis mit fibrosierenden Plaques am Handrücken und über den Gelenken bei ausgesprochener Chronizität (ggf. über Jahrzehnte) KL: ▬ langsam entstehende, rotbraune, fibrosierende Plaques ▬ keine subjektiven Symptome Lok: Streckseiten der kleinen und großen Gelenke Bsp: ▂ Handrücken, Fingergelenke Vork: häufig ▂ Ellbogen, Knie Vork: selten Verl: chronisch („diutinum“) Hi: a) frische Läsionen Bef: leukozytoklastische Vaskulitis im oberen dermalen Plexus

E

292

Ass:

Lab:

E

DD:

EbM: Th:

Erythema exsudativum multiforme (EEM)

b) ältere Läsionen Bef: (zusätzlich) Fibrose und Fettspeicherung ▬ Paraproteinämien (meist IgA) ▬ maligne Lymphome ▬ Autoimmunkrankheiten (z. B. Hashimoto Thyreoiditis) ▬ Infekte ▬ Immunelektrophorese ▬ ANCA Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 931–6 Erg: Nachweis von IgA ANCA bei 10 von 10 Pat. ▬ ANA, dsDNA, SSA, SSB ▬ Schilddrüsen-Ak ▬ Antiphospholipid-Ak ▬ Kryoglobuline, Kälteagglutinine ▬ RF ▬ HIV, Hepatitis B/C, TPHA, ASL-Titer, Anti-Streptodornase-B-Titer Auswahl: Melkerknoten, Hauttuberkulose, Sarkoidose, Schwimmbadgranulom, Sporotrichose, Keloide, Dermatofibrosarcoma protuberans, epitheloides Sarkom, kutane Metastasen/kutane Leukämie keine CT 1) Dapson GS Bed: Dos: 50–150 mg/d 2) Glukokortikoide Appl: ▂ systemisch ▂ topisch oder intraläsional 3) Antibiotika Ind: Fokussanierung 4) Nicotinsäureamid Phar: ▂ Nicobion® Tbl. ▂ Nicotinsäureamid 200 mg Jenapharm® Tbl. Dos: 100–300 mg/d

Erythema exsudativum multiforme (EEM) Engl: Erythema multiforme Histr: Erstbeschreibung durch Hebra im Jahre 1866 Def: akute, selbstlimitierte Intoleranzreaktionen der Haut und ggf. auch der Schleimhäute mit typischer Klinik und Histologie Note: Die historische Klassifizierung als koriale Immunkomplexvaskulitis ist überholt. Vork: ▬ jüngere Pat. (50 % < 20. Lj.) ▬ m>f ▬ saisonale Häufung im Frühjahr Ät: ▬ idiopathisch Vork: > 50 % d. F. ▬ Arzneimittelreaktion Etlg: a) intern: PPh: allergische Reaktion Bsp: Sulfonamide, Phenytoin, Barbiturate, Phenylbutazon, Penicillin, b) topisch: Def: nichtekzematöse Sonderform der Kontaktdermatitis Bsp: Bufexamac, Ethylendiamin, Mafenidacetat, Mephenesin, Promethazin, Sulfanilamid So: Triggerung durch exogenes oder endogenes Progesteron

Erythema exsudativum multiforme (EEM)

▬

▬ ▬

Gen: Lab: Pg: KL:

a)

b)

293

Infektallergie PPh: zellulär zytotoxische Immunreaktion gegen Keratinozyten Etlg: a) Viren Err: ▂ HSV Bed: häufigste Assoziation Di: PCR aus den HV häufig positiv ▂ CMV Lit: Dermatology 2001; 203: 299–302 b) Mycoplasma pneumoniae Bed: zweithäufigst assoziierter Erreger c) Bakterien Err: ▂ Streptokokken KL: Pharyngitis ▂ Yersinien ▂ E. coli ▂ Klebsiellen ▂ Francisella tularensis (Tularämie) ▂ Bartonella henselae (Katzenkratzkrankheit) d) Pilze (Systemmykosen) Malignome Erythema multiformeartige Sonderform der Kontaktdermatitis Ät: a) Chemikalien und Metalle Bsp: Epoxidharz, Formaldehyd, Kobalt, Nickel, Trichlorethylen b) Hölzer und Pflanzen Bsp: Giftefeu (Poison ivy), Palisander, Primeln, tropische Hölzer (z. B. Machaerium scleroxylon) c) topische Medikamente (s. oben) Assoziation mit HLA-DQw3 bei chronisch-rezidivierenden Formen CRP ↑, BSG ↑, Leukozytose, Infektionsserologien zirkulierende Immunkomplexe, die sich im oberen Korium ablagern Haut: Bef: auffallend symmetrische, kokardenförmige (schießscheibenförmige) Plaques mit zentraler Blase Syn: Schießscheibenphänomen oder Kokardenphänomen Engl: target lesions Note: Primäreffloreszenz ist die sog. Irisläsion als hellroter flacher Plaque mit zentraler Purpurakomponente oder Bläschen; nach wenigen Tagen entwickeln sich die Kokarden durch zentrifugales Wachstum konzentrischer Ringe mit blau-violettem Zentrum, weißlicher Intermediärzone und rötlichem Randsaum Merk: vgl. mit den französischen Nationalfarben: Blau, Weiß, Rot („Tricolore“) Note: Die Bezeichnung „multiforme“ bezieht sich also auf die Einzelläsion und nicht etwa auf ein polymorphes Gesamtbild. DD: Akutes hämorrhagisches Ödem des Kindesalters (AHEI) Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht, Handteller und Fußsohlen, Extremitätenstreckseiten Verl: zentripetale Ausbreitung PCR: inträläsionaler Nachweis von HSV bei einer Untergruppe der Fälle Schleimäute: Bef: ▂ exfoliative Stomatitis und hämorrhagisch-krustöse Cheilitis KL: spontan und auf Berührung schmerzhaft Kopl: erschwerte Nahrungsaufnahme Th: passierte Kost, ggf. parenterale Ernährung ▂ Konjunktivitis Kopl: Keratitis und Ulzera

E

Erythema exsudativum multiforme (EEM)

294

▂

Etlg:

1)

2)

E

So: Di:

1)

2) 3) DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prog: Th:

Vulvitis oder Balanitis KL: Miktionsschmerz Erythema exsudativum multiforme minor: KL: wenig oder kein Schleimhautbefall, keine systemischen Symptome TF: meist rezidivierende Herpes-simplex-Infektion Prop: Die prophylaktische Dauertherapie mit Aciclovir verhindert Rezidive von Herpes simplex ebenso wie von Erythema exsudativum multiforme minor. Erythema exsudativum multiforme major: KL: ▂ obligater Schleimhautbefall, systemische Symptome ▂ Maximalform = Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) TF: meist Arzneimittelreaktion Etlg: Je nach Verlauf und maximal befallener Körperoberfläche (KOF) im Sinne von epidermaler Nekrose bzw. bullöser Abhebung wird folgende Klassifikation gewählt: SJS < 10 % KOF SJS-TEN 10–30 % KOF (Transitionalstadium) TEN > 30 % KOF Fuchs-Syndrom Def: EEM mit Schleimhautbefall (inkl. Konjunktiven), aber nur geringem Hautbefund Biopsie Hi: ▂ mäßige Spongiose der Epidermis mit eosinophilen Einzelzellnekrosen, teils als sog. Satellitennekrosen bei ringförmig umgebenden exozytotischen Lymphozyten fakultativ hydropisch degenerierte Basalzellen ausgeprägtes Ödem des Stratum papillare mit beginnender subepidermaler Blasenbildung ▂ obligater Schwellung der Endothelien des oberen Plexus mit dichtem Rundzellinfiltrat ▂ fokale Pigmentinkontinenz DIF: direkte Immunfluoreszenz: Ablagerungen von IgM, C3, Fibrin in Gefäßwänden Antikörpertiter (-Anstieg) von HSV und Mykoplasmen, ggf. auch von CMV und Francisella Medikamentenanamnese akute GVHD EEM-artiges Arzneimittelexanthem Fleckfieber Rowell-Syndrom Urtikariavaskulitis EEM-artige bullöse Autoimmundermatose Bsp: bullöses Pemphigoid spontane Abheilung in 2–3 w unter Krustenbildung und Hyperpigmentierung Allg: ▂ ggf. Fokussanierung ▂ ggf. Absetzen/Umsetzen der Medikation Stoff: ▂ Glukokortikoide Bed: GS Appl: topisch und systemisch ▂ Antibiotika Bsp: Cefuroxim Dos: 2x500 mg/d ▂ Aciclovir Ind: V. a. Triggerung durch HSV (auch zur Rezidivprophylaxe) ▂ Cyclosporin A Lit: Australas J Dermatol 2005; 46: 18–20 PT: CR Appl: intermittierend jeweils an d 1 oder d 2 jedes Rezidivs beginnend ▂ Thalidomid Ind: zurückhaltend stellen, ggf. bei chronisch rezidivierendem EEM EbM: CR

Erythema induratum Bazin

295

Erythema gyratum repens Gammel (EGR) Def: obligat paraneoplastisches Syndrom mit Ausbildung von hochcharakteristischen figurierten Erythemen am Stamm KL: ▬ dichtstehende girlandenförmige Erytheme, die an die Holzmaserung erinnern oder an Mamorzeichnung oder an die Zebrastreifung („rot-weißes Zebra“) Engl: „wood-grain“ pattern/marble-like swirls of erythema ▬ oft sägemehlartige Schuppung Verl: schneller Wechsel von Tag zu Tag (ähnlich dem Erythema marginatum) DD: figurierte Erytheme als vorwiegend kutane Vaskulitiden Lab: z. T. Eosinophilie gehäuft Ät: Malignom Note: gewisse Häufung von Bronchial- und Mammakarzinom, ferner Pharynx-, Zervix-, Magenkarzinom CV: auch hier gibt es anscheinend Ausnahmen von der Regel: „Erythema gyratum repens unassociated with internal malignancy“ Lit: J Am Acad Dermatol 1985; 12: 911–3 Ass: fakultativ: Pruritus, palmoplantares Keratoderm, Ichthyosis, vesikulobullöse HV Hi: unspezifisch Prog: Die HV verschwinden i. d. R. mit der Therapie der Grundkrankheit. Th: ▬ Behandlung des Malignoms ▬ Glukokortikoide Appl: topisch Erythema induratum Bazin Engl: Erythema induratum of Bazin, nodular vasculitis Histr: Antoine P. Bazin (1807–1878), Paris, Erstbeschreibung im Jahre 1861 Syn: Mobus Bazin, Nodulärvaskulitis, noduläre Vaskulitis, nodöses Tuberkulid, subakute, noduläre, migratorische Panniculitis Villanova Ät: Vermutet wird eine hyperergische Reaktion gegen Mycobacterium tuberculosis. Vork: ▬ f > m = 9/1 ▬ meist adipöse Frauen mittleren Alters Amn: erhöhte Kälteempfindlichkeit KL: große, indurierte Plaques, z. T. mit zentralem Ulkus Lok: Wade ▬ Biopsie mit Histologie und Kultur/PCR auf Mykobakterien Di: ▬ Tine-Test Hi: Die Trias ist typisch: ▬ tuberkuloide Granulome ▬ lymphozytäre Vaskulitis mittelgroßer Gefäße ohne Systembeteiligung ▬ lobuläre Pannikulitis mit fibrinoder Nekrose und späterer Fibrosierung Ass: keine Systembeteiligung EbM: keine CT Th: Allg: ▂ Kompressionsverbände oder -strümpfe ▂ Kälteschutz ▂ durchblutungsfördernde Externa Bsp: Nikotinsäurederivate Phar: Rubriment® als Salbe oder Essenz (für Unterschenkelbäder) Stoff: ▂ Isoniazid Bed: GS EbM: CS Co: weitere Tuberkulostatika (Rifampicin, Pyrazinamid) ▂ Chloroquin ▂ Dapson

E

296

Erythema infectiosum

▂

Tetrazykline NSAR ▂ Gold/Auranofin Phar: Ridaura® Lit: J Am Acad Dermatol 1991; 25: 426–9 PT: CR ▂

E

Erythema infectiosum Def: akute, mäßig kontagiöse Viruserkrankung meist im Kindesalter Syn: Ringelröteln, Ohrfeigenkrankheit, Fünfte Krankheit Engl: Slapped-cheek-disease Err: Parvovirus B19: ▬ kubisch mit einzelsträngiger DNA ▬ einziger menschenpathogene Virus dieser Gattung Inf: Tröpfcheninfektion und parenteral Pg: Zielzellen sind die erythropoetischen Zellen (Erythroblasten) des Knochenmarks (Rezeptor: P-Antigen), wo die Virusvermehrung stattfindet. Vork: Durchseuchung ca. 60 % Ink: bis 14 d KL: a) Prodromalstadium Bef: (fakultativ) Lymphadenopathie, Arthralgien, Fieber, Pharyngitis Bed: infektiöses Stadium b) Erythema infectiosum Bef: ▂ atypische Ringelröteln bei Kindern an Stamm und Extremitäten in Form eines girlandenförmigen, makulopapulöses Exanthems ▂ nicht schuppend, z. T. juckend ▂ Beginn als Wangenerythem mit perioraler Blässe Syn: „Ohrfeigen“-Zeichen Engl: „slapped cheek“ sign Note: Pat. im Exanthemstadium sind nicht mehr ansteckend, da das Virus mit Einsetzen des Exanthems aus Nasensekret und Blut verschwindet. Prog: Abheilung unter Pigmentierung möglich Note: Weitere Krankheitsbilder durch Parvovirus B19 sind: ▬ Gloves-and-socks-Syndrom HV: petechiale Eruption in „Handschuh-Socken“-Konfiguration ▬ Kollagenosehautzeichen Bsp: Dermatomyositis-artige HV, LE-ähnliche HV, Purpura, Sweet Syndrom-artige HV CV: Auch das histologische Bild kann einer Kollagenose ähneln ▬ Gastroenteritis epidemica Ass: ▬ Arthralgien ▬ Anämie Pg: Zerstörung der Erythroblasten im Rahmen des Virusbefalls Lab: ▬ Anti-B19-Titer ▬ Eosinophilie Vork: 25 % d. F. ▬ leichte Leuko-, Lympho- und Thrombozytopenie (Panzytopenie) Vork: seltener Ass: ▬ ANCA Vork: p-ANCA > c-ANCA ▬ Anticardiolipin-Ak (ACA) Hyp: Parvovirus B19-Infektionen könnten mit der Induktion einer Autoimmunkrankheit assoziiert sein Lit: Lupus 2000; 9: 551–4

Erythema necrolyticum migrans

Kopl:

DD: CV: Th:

297

1) aplastische Krisen bei Pat. mit chronischer hämolytischer Anämie oder AIDS 2) Arthralgien 3) bei Infektion in der Schwangerschaft: KL: Symptome der Mutter: girlandenförmiges Exanthem, Arthralgien Lab: Nachweis von IgM-Ak, Virus-DNA und erniedrigtem Hb-Gehalt des Feten aus Fruchtwasser, Aszites und fetalem Blut Di: pränatale Diagnostik möglich Verl: Verlauf bei Infektion des Fetus: ▂ 1. Trimenon → Spontanabort ▂ 2. Trimenon → Hydrops fetalis aufgrund aplastischer Anämie mit konsekutivem Fruchttod, wenn nicht mittels intrauteriner Transfusionen therapiert wird ▂ 3. Trimenon → transiente aplastische Phasen ohne Embryopathie CV: Da es entweder zum Fruchttod (5 % d. F.) oder zur normalen Entwicklung ohne Embryopathie kommt, ist eine Parvovirus-B19-Infektion der Graviden keine Indikation zur Interruptio. figurierte Erytheme ▬ Befreiung vom Schulunterricht für mind. 10 d ▬ Kontakte zu Schwangeren unterbinden ▬ symptomatisch antipyretisch ▬ ggf. Antipruriginosa

Erythema iracundiae = Zornesröte Erythema marginatum: Rheumatisches Fieber Erythema necrolyticum migrans ▬ Erythema necroticans migrans Syn: ▬ Glukagonomsyndrom Def: obligat paraneoplastisches figuriertes Erythem bei Glukagonom DD: ▂ ggf. auch als Pseudoglukagonomsyndrom Urs: ▂ kalzifizierende Pankreatitis ▂ chronische Hepatitis bzw. Leberzirrhose ▂ selten auch ohne erhöhtes Serum-Glukagon Urs: ▂ jejunales oder rektales Adenokarzinom ▂ villöse Atrophie des Dünndarms ▂ myelodysplastisches Syndrom Vork: extrem selten Ass: i.d.R. Glukagon produzierendes Pankreaskarzinom (A-Zellen) Pa: APUDom KL: Zum Syndrom zählen folgende Symptome: 1) nekrolytisches migratorisches Erythem PPh: Glukagon ↑ → Mangel an Aminosäuren → kutane Nekrose Lok: Stamm und Gesäß (mit Betonung um Körperöffnungen) und untere Extremität Bef: anuläre/zirzinäre/figurierte, wandernde Erytheme mit Blasenbildung und anschließender gräulicher Nekrose Verl: krustige Abheilung unter Schuppung und Hyperpigmentierung 2) Cheilitis angularis + Glossitis/Stomatitis 3) Glukagonom produzierender Pankreastumor 4) Gewichtsverlust 5) Diarrhoeneigung Di: 1) Blut/Serum Bef: ▂ erhöhter Nüchternblutzuckerspiegel (diabetische Stoffwechsellage) ▂ erhöhtes Serum-Glukagon

E

Erythema neonatorum allergicum

298

Meth: Erg: Note:

2)

E

3)

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prog: Th:

a) b)

Messung per RIA Norm: 50–250 ng/l zusätzliche Erhöhung nach Stimulation mit Arginin oder Tolbutamid (schwacher Sulfonylharnstoff ) ▂ ausgeprägte Hypalbuminämie Meth: Serumelektrophorese ▂ normochrome Anämie Prog: therapieresistent Hautbiopsie Hi: charakteristische granulozytendurchsetzte Keratinozytennekrosen/Einzelzellnekrosen der oberen Epidermis Bildgebung Meth: CT und Angio-CT Ind: Tumorlokalisation im Pankreas Erythema gyratum repens (Gammel) Acrodermatitis enteropathica bei Zinkmangel (Bestimmung des Serumzinkspiegels) Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer (Tertiärstadium der Lyme-Borreliose) figurierte Erytheme Psoriasis Candidiasis Pemphigus familiaris (M. Hailey-Hailey) schlecht, da zum Zeitpunkt der Diagnose meist schon Lebermetastasen vorhanden sind kurative Tumorresektion symptomatisch ▂ Octreotid Def: Somatostatin-Analogon Wirk: hemmt die vermehrte Sekretion von Glukagon durch den Tumor Ind: bei allen APUDomen (mit Ausnahme von Insulinom und Somatostatinom indiziert) ▂ palliative Chemotherapie bei rascher Tumorprogredienz Stoff: z. B. Streptozotocin plus 5-Fluorouracil plus Doxorubicin

Erythema neonatorum allergicum = Erythema toxicum neonatorum Erythema nodosum (EN) Def: septale Pannikulitis mit rasch aufschießenden erythematösen subkutan-kutanen Knoten, typischerweise an den Unterschenkelstreckseiten Vork: ▬ meist jüngere Frauen (zwischen 15. und 30. Lebensjahr) ▬ f > m = 4/1 KL: 1) Prodromi: Arthralgien, Fieber, GI-Symptome 2) HV Bef: symmetrische (beidseitige), 2–5 cm große, hochrote, unscharf begrenzte, subkutankutan gelegene, druckdolente Knoten, die von einer straffen, glänzenden Epidermis bedeckt sind Lok: ▂ meist: Unterschenkelstreckseiten ▂ seltener: Oberschenkel, Unterarmstreckseiten 3) Allgemeinsymptome: mäßiges Fieber, allgemeines Krankheitsgefühl So: ▬ Erythema nodosum migrans KL: Die initialen Knoten sind kleiner, dehnen sich aber zu unregelmäßig begrenzten und zentral abheilenden Plaques aus.

Erythema nodosum (EN)

▬

▬

Pg:

1)

2)

3)

4)

5) Di:

1)

299

Erythema nodosum gravidarum Vork: selten Man: 1. und 2. Trimenon Erthema nodosum leprosum (s. unten) Medikamente Bed: eher von untergeordneter Bedeutung in bezug auf die Gesamtheit der Fälle Stoff: ▂ orale Kontrazeptiva Stoff: Gestagenkomponente ▂ Sulfonamide Infektionen Err: ▂ Streptokokken ▂ Mycobacterium tuberculosis ▂ Yersiniose-Spätfolge Err: ▂ Yersinia enterocolitica KL: Ileitis terminalis ▂ Yersinia pseudotuberculosis KL: Lymphadenitis mesenterica ▂ Francisella tularensis KL: Tularämie = Hasenpest mit RES-Granulomen und Pneumonie ▂ Bartonellose Bsp: Katzenkratzkrankheit Err: Bartonella henselae ▂ Toxoplasma gondii ▂ Chlamydien Etlg: ▂ Chlamydia trachomatis L1-L3 KL: Lymphogranuloma inguinale/venereum ▂ Chlamydia psittaci KL: Ornithose ▂ Kerion celsi ▂ Systemmykosen So: ▂ Lepra (Erythema nodosum leprosum) maligne Tumoren Bsp: ▂ M. Hodgkin ▂ Leukämie ▂ Zervix- und Uteruskarzinom chronisch entzündliche Erkrankungen Bsp: ▂ M. Behcet (bipolare Aphthose) ▂ Colitis ulcerosa/M. Crohn ▂ Sarkoidose So: Löfgren-Syndrom Def: akute Form des M. Boeck mit bilateraler hilärer Lymphadenopathie, Erythema nodosum und typischerweise bilateraler Arthritis des oberen Sprunggelenks Vork: meist bei jungen Frauen Pg: Polymorphismus in der Promoterregion des TNF-alpha-Gens Folg: TNF-alpha ↑ Lit: Acta Derm Venereol 2001; 81: 18–21 ▂ M. Reiter diverse andere Auslöser Bsp: Schwangerschaft (nicht: Diabetes mellitus) genaue Anamnese: Medikamente, Infektionen, Grundkrankheiten, Schwangerschaft

E

300

E

Hi:

DD:

Prog: EbM: Th:

Erythema nodosum (EN)

2) Labor: Entzündungsparameter, Blutbild (insbes. Leukämie), Hämoccult, Tine-Test 3) Röntgen-Thorax: Frag: Tuberkulose, M. Hodgkin, Löfgren-Syndrom i. R. einer Sarkoidose 4) Spezialuntersuchungen (Auswahl) Meth: ▂ Rachenabstrich und Kultur Frag: Nachweis von β-hämolysierenden A-Streptokokken ▂ Stuhlprobe und Kultur Frag: Yersinien ▂ Serologie Frag: Titeranstieg von Antistreptolysin/Antistreptodornase B, Yersinien, Francisella tularensis, Chlamydien (psittaci, trachomatis), Toxoplasma gondii, HepatitisViren u. a. ▂ TPHA 5) Abdomen-Sono Frag: Raumforderungen im gastrointestinalen oder gynäkologischen Bereich septale Pannikulitis Note: Bei Nachweis einer lobulären Pannikulitis mit Granulomen (Pat. mit Morbus Crohn) kann es sich um einen „metastatischen Crohn“ handeln, auch wenn das klinische Bild einem Erythema nodosum ähnelt. Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 405–6 Auswahl: ▬ Erythema nodosum ▬ Erythema induratum Bazin ▬ Pannikulitis ▬ prätibiales Myxödem ▬ Hämatome ▬ subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom ▬ Sweet-Syndrom Note: häufiger ist aber eine Lokalisation in der oberen Körperhälfte ▬ Vasculitis allergica ▬ multipel auftretendes Kaposi-Sarkom bei AIDS Abheilung meist innerhalb von 4 w (keine Ulzeration, keine Narbenbildung); Rezidive eher selten, es existieren aber auch chronische „idiopathische“ Formen über Jahre Mangel an CT a) Lokaltherapie ▂ kühlende Kompressionstherapie ▂ lokale Glukokortikoide Appl: ggf. okklusiv oder intraläsional b) systemische Therapie Allg: Die klassischen Substanzen zur Therapie des EN sind NSAR, Kaliumiodid und Glukokortikoide. Stoff: ▂ ASS Altn: Indometacin, Ibuprofen, Naproxen ▂ Kaliumiodid Dos: 300–900 mg/d Vor: keine Schilddrüsendysfunktion ▂ Colchicin Dos: 2 mg/d für 3 d, dann 1 mg/d CV: Frauen und Männer sollten während der Medikation und bis 3 m nach Absetzen keine Kinder zeugen. ▂ Erythromycin Dos: 4x500 mg/d oral

Erythema toxicum neonatorum

Lit: ▂

▂

▂

▂ ▂

▂

▂

301

J Dermatolog Treat 2003; 14: 124–7 PT: CR (Pat. mit M. Behcet)

Dapson Lit: Clin Exp Dermatol 1997; 22: 26–7 PT: CR (Pat. mit Acne fulminans und Isotretinoin-Medikation) Hydroxychloroquin Lit: Br J Dermatol 1995; 132: 661–73 PT: CR (Pat. mit chronischem „idiopathischem“ EN) Dos: 2x200 mg/d Nikotin Lit: Dermatology 2004; 208: 153–7 PT: CR Meth: Nikotinpflaster 5 mg/d für 4 w Glukokortikoide Ind: schwere Fälle nach Ausschluss einer Infektion nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Azathioprin, Cyclosporin A, Methotrexat ▂ Tacrolimus Lit: Med Klin (Munich) 2001; 96: 105–8 PT: CR ▂ Mycophenolat mofetil Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 968–9 PT: CR Dos: 3x500 mg/d für S 3 m Thalidomid Ind: Erythema nodosum leprosum Altn: ▂ Pentoxifyllin Lit: ▂ J Dermatol 2003; 30: 64–8 PT: CS ▂ Acta Leprol 2003; 12: 117–22 PT: CS (15 Pat.) Dos: 3x/d 400–800 mg bis zur Remission, dann Reduktion über 4 m ▂ Zinksulfat Lit: Indian J Lepr 1994; 66: 51–7 PT: CS (40 Pat.) Appl: p.o. für 4 m Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Lit: Ther Apher Dial 2003; 7: 122–6 PT: (CR; Pat. mit Colitis ulcerosa)

Erythema pudicitiae = Schamesröte Erythema solare = Dermatitis solaris Erythema toxicum neonatorum Syn: Erythema neonatorum, toxisches Neugeborenenerythem Def: makulöses Erythem während der ersten Lebenswoche Ät: unbekannt Vork: bis zu 50 % der Neugeborenen (wenn milde Fälle mitgezählt werden) Man: meist 2.–3. Lebenstag KL: multiple Makeln und z. T. Quaddeln, die zu 10 % eine zentrale Pustel aufweisen, die nur Eosinophile enthält (Korrelation zur Bluteosinophilie)

E

E

302

Erythrasma

Hi: IHC:

eosinophile Follikulitis positiv für Aquaporin-1 und -3 (AQP1/3), Psoriasin und Stickoxid-Synthetasen 1–3 (NOS) Allg: Aquaporine sind Wasserkanalproteine. Hyp: o. g. Proteine sollen bei der Aktivierung des Immunsystems bei der Geburt beteiligt sein. Lit: Pediatr Dermatol 2003; 20: 377–84 Prädilektionsstelle: Brust Abheilung innerhalb von 2 d nicht erforderlich

Lok: Prog: Th:

Erythrasma Def: Pseudomykose mit häufiger oberflächlicher Infektion der Intertrigines durch Corynebacterium minutissimum KL: rotbraune, scharf begrenzte, feinschuppende, sich langsam ausbreitende Flecken Lok: Prädilektionsstellen: Axillen und Inguinalregion mit Oberschenkelinnenseiten Di: ▬ korallenrote Fluoreszenz im Wood-Licht (durch intrabakterielle Porphyrinproduktion) ▬ mikroskopischer Erregernachweis (Tesafilm-Abrisspräparat) DD: 1) Tinea (inguinalis): Herde stärker infiltriert, ausgeprägte Randbetonung 2) Candida-Intertrigo: Herde mazeriert, Randpusteln 3) Psoriasis-Intertrigo: Herde ohne die typische silbrig-weiße Schuppung, aber scharf begrenzt CV: Die Besserung der Hautverfärbung hinkt der Eradikation des Erregers oft um Wochen hinterher. Th: a) lokal Stoff: ▂ Imidazol-Antimykotika (obwohl keine Mykose!) Stoff: insbes. Isoconazol Phar: Travocort® Creme Inh: enthält Steroidkomponente, deshalb nur kurzzeitig ▂ Erythromycin-Externa Bsp: Eryaknen® 4 % Gel ▂ Antiseptika Ind: in leichten Fällen Bsp: ▂ Duschbäder mit Polyvidonjod (Betaisodona® Waschemulsion) ▂ Farbstoffpinselungen b) systemisch Ind: bei Therapieresistenz oder Rezidivhäufigkeit Stoff: Erythromycin Dos: 4x/d 250 mg oral Erythrokeratodermia figurata variabilis Syn: Mendes da Costa-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Samuel Mendes da Costa (1862–1943), Dermatologe in Amsterdam, im Jahre 1924 Gen: autosomal-dominanter Defekt des Gens, das für Connexin-31 kodiert (Gap-junction-Protein) Man: in den ersten Lj. KL: lokalisierte Hyperkeratosen insbes. an den Extremitäten und über den gesamten Körper wandernde Erytheme DD: Pityriasis rubra pilaris, Psoriasis Prog: Tendenz zur Spontanremission Th: a) Lokal Stoff: ▂ Glukokortikoide Phar: Ecural® Fettcreme ▂ Keratolytika Rp: Salicylvaseline 3 %

Erythromelalgie

303

b) systemisch Stoff: Acitretin Phar: Neotigason® Dos: 10–35 mg/d Erythromelalgie Engl: Erythromelalgia Histr: Erstbeschreibung durch Graves RJ, 1834; Namensgebung durch Mitchell SW, 1878 Vork: selten Def: „Erythros“ (rot),„Melos“ (Extremitäten),„Algos“ (Schmerzen) CV: Die „Wärme“ fehlt als Wortstamm KL: ▬ rote, überwärmte, subjektiv brennend-schmerzende Extremitäten So: Erythroprosopalgie mit Manifestation im Gesicht ▬ Induktion und Exazerbation der Symptomatik durch Wärme ▬ Erleichterung durch Kühlung ▬ fakultativ auch leichte Schwellung der betroffenen Hautpartien Kopl: Hautulzera, Gangrän, Nagelwachstumsstörungen Lok: meist symmetrisch an den unteren Extremitäten, selten auch im Gesicht Verl: Die Dauer einer Attacke variiert zwischen Minuten bis hin zu vielen Stunden. TF: Hitze Bsp: Sommer, Bettdecke, körperliche Anstrengung ▬ Sympathikusdysfunktion und mikrovaskuläre arteriovenöse Shunts mit erhöhtem ShuntPg: Flow im akuten Schub und konsekutiver kutaner Hypoxie minderperfundierter Hautareale (steal phenomenon) Note: ▂ Besserung durch Kühlung, da der Metabolismus (und O2-Verbrauch) temperaturabhängig sind ▂ Im Bereich der Hände und Füße finden sich auch bei Gesunden anatomische arteriovenöse Shunts ▬ anormale Sudomotor-Axon-Reflexe mit fehlender oder stark reduzierter Schweißproduktion Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1337–43 Lab: unspezifisch; empfehlenswert: Routine-Labor, Diff-Blutbild, BZ, HbA1c, ANA, Anti-HIV, TPHA, Anti-HBV/HCV, RAST Latex Hi: unspezifisch Etlg: nach Mork (Arch Dermatol 2000; 136: 406–9) a) Syndrom Def: Erstmanifestation im Kindes- oder Jugendalter b) Phänomen Def: Erstmanifestation im Erwachsenenalter Etlg: 1) primär Def: idiopathisches Auftreten ohne ersichtliche Grundkrankheit Etlg: ▂ akut ▂ chronisch 2) sekundär Def: Manifestation im Rahmen einer Grundkrankheit Bsp: hämatologische, rheologische, metabolische, maligne Krankheiten, Kollagenosen, Muskel-Skelett-Erkrankungen, Infektionskrankheiten Altn: Induktion durch Medikamente Bsp: Ergotamin(derivate), Verapamil, Bromocriptin Etlg: ▂ akut ▂ chronisch

E

304

Man:

DD:

E

Prog: EbM: Th:

Erythromelalgie

a) akute Manifestation Def: maximale Ausprägung der Symptomatik innerhalb des ersten Monats nach Erstmanifestation b) chronische Manifestation Def: Crescendo-Charakter der Symptomatik von mehreren Monaten arterielle Hypertonie, Burning-feet-Syndrom, Raynaud-Syndrom, PNP, Polycythaemia vera, Reflexdystrophie, Erysipel, Osteomyelitis, arterielle und venöse Insuffizienz interindividuell sehr variabel, Spontanremissionen sind prinzipiell möglich Ein Therapiestandard ist noch nicht definiert. ▬ lokale Kühlung und Hochlagerung der betroffenen Extremität ▬ ASS Dos: 500 mg/d Altn: ▂ Diclofenac Dos: 50 mg/d ▂ Indometacin Dos: 2–3x 25 mg/d ▂ Ibuprofen Dos: 1–2x 200 mg/d Wirk: gut nur bei sekundärem Auftreten im Rahmen myeloproliferativer Grunderkrankungen ▬ Nifedipin Def: Kalziumkanalblocker Altn: Diltiazem ▬ Nitroprussidnatrium Def: Antihypertonikum, Vasodilatator Appl: i.v. ▬ Prostaglandine Phar: Iloprost® Def: Prostacyclin-Analogon, Vasodilatator und Thrombozytenaggregationshemmer Appl: i.v. Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 442–4 PT: RCT ▬ Gabapentin Def: Antiepileptikum ▬ Amitriptylin Def: trizyklisches Antidepressivum Altn: Imipramin ▬ Venlafaxin Def: Serotonin-Antagonist/Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Phar: Trevilor® Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 621–3 PT: CR Dos: 37,5 mg/d für 1 w, dann 75 mg/d für > 9 m Altn: Sertralin, Paroxetin ▬ Mexiletin Def: Natriumkanalblocker und Antiarrhythmikum, verwandt mit Lidocain (orales Analogon) Phar: Mexitil® Lit: ▂ Arch Dermatol 1999; 135: 1447–9 ▂ Br J Dermatol 2004; 151: 708–10 PT: CR Dos: 2–3x/d 300 mg über Jahre

Exanthema subitum

305

Erythroplasie Queyrat (EQ): Bowen, Morbus Erythrosis interfollicularis colli Pg: chronische Sonnenexposition Lok: Hals, Decolleté Engl: „plucked chicken skin“ HV: gänsehautähnliche Prominenz der Follikel Vork: häufig, meist zwischen dem 40. und 50. Lj. auftretend Th: keine Essentielle generalisierte Teleangiektasien Engl: generalized essential telangiectasia Vork: selten Di: Ausschlussdiagnose Ass: Autoimmunerkrankungen Lit: Cutis 2000; 65: 175–7 Th: Laser Mat: Nd:YAG oder 585 nm Farbstofflaser Etretinat Phar: Tigason® Def: Retinoid Ind: schwere Verhornungsstörungen: ▬ Psoriasis vulgaris, bes. erythrodermatische und pustulöse Formen und bei Psoriasis arthropathica ▬ Ichthyosen ▬ follikuläre Keratosen, insbes. M. Darier und Pityriasis rubra pilaris ▬ Lichen ruber planus Ind: erst nach Versagen einer Lokaltherapie Dos: bis 2 mg/kg/d So: Acitretin (Neotigason®) Def: Metabolit von Etretinat Co: keine Kombination mit anderen Systemtherapeutika Bed: weitgehend obsolet und durch Acitretin abgelöst Evaporimetrie Def: Methode zur Bestimmung des transepidermalen Wasserverlusts (TEWL) Meth: Messung des Wasserdampfpartialdrucks über der Haut unter standardisierten Bedingungen Int: Ergebnis als Maß für die Funktionstüchtigkeit des Stratum corneum Bed: v. a. zur Dokumentation eines subklinischen Barriereschadens der Haut im Rahmen von Gutachten Exanthema subitum Syn: Dreitagefieber, Roseola infantum Def: akute, gering kontagiöse Viruserkrankung Err: HHV-6 (Humanes Herpes-Virus 6) = HSV-6 Vork: meist Kinder im 1.-3. Lj. Ink: 5–15 d KL: 1) plötzliches hohes Fieber um 40 °C über ca. 3 d als Kontinua (Name!) KL: oft guter Allgemeinzustand ohne Lymphadenopathie, z. T. katarrhalische Erscheinungen (Konjunktivitis, Rhinitis, Pharyngitis) mit Lymphadenitis Kopl: Fieberkrämpfe Vork: ▂ häufig schon initial mit Beginn des Fiebers

E

Exantheme im Kindesalte

306

▂

5 % d. F. von HSV-6-Infektion bei jedem 12. gesunden Kind im 2.–4. Lj. CV: Krämpfe im 1. Lj. und nach dem 4. Lj. sind prognostisch ungünstig und gehen mit einem erhöhten Epilepsierisiko einher KL: ▂ Augenrollen ▂ Zucken der Extremitäten ▂ vorgewölbte Fontanelle DD: Meningitis CV: Fieberkrampf bei einem Kind im 1.–2. Lj. kann Erstsymptom einer Meningitis sein! Proc: ▂ Kind < 12 m mit Fieberkrampf sollte liquorpunktiert werden. ▂ Fieberkrampf bei > 18 m altem Kind ist i. d. R. nicht mit Meningitis assoziiert. Note: Die Indikation zur Lumbalpunktion ist nicht unwesentlich von der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Th: ▂ Antikonvulsiva: Diazepam als Rektiole in Notsituation ▂ Antipyretika: Paracetamol Prog: gut; keine bleibenden Schäden blassrosafarbenes, makulopapulöses Exanthem über 1 d Man: nach Fieberabfall! Lok: Stamm, Arme, Beine, Hals (nicht Gesicht) Vork: 30 % d. F. Blutbildveränderungen im Verlauf sind rel. pathognomonisch: Leukozytose → Leukopenie Leukozytose bei Beginn des Fiebers und Leukopenie mit rel. Lymphozytose bei Beginn des Exanthems Ausschlussdiagnose Röteln antipyretische Maßnahmen indifferente Lokaltherapie (z. B. Lotio alba) ▂

E

2)

Lab: ▬ ▬

Di: DD: Th:

▬ ▬

Exantheme im Kindesalter Siehe Tabelle rechts. Exfoliatin-Dermatitiden bei Neugeborenen und Säuglingen Pg: oberflächliche Epidermolyse (nur Stratum corneum) durch das Staphylokokkenexotoxin Exfoliatin/Epidermolysin, das die Epidermis im Stratum granulosum enzymatisch spaltet KL: 1) Impetigo bullosa Syn: Schälblasensucht, staphylogenes Pemphigoid des Neugeborenen 2) Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom 3) Staphylokokkenscharlach KL: scharlachartiges, kleinpapulöses Exanthem aber ohne Enanthem/Erdbeerzunge Di: massenhaft Staphylokokken im Blaseninhalt Th: Flucloxacillin/Dicloxacillin für mind. 5–7 d CV: Im Gegensatz zur TEN sind beim SSS-Syndrom systemische Steroide nicht wirksam. Exostose Syn: Lok: KL: Di: Th:

benignes Osteochondrom meist subungual bzw. dorsal an der Grundphalanx der Großzehe schmerzhafte derbe Papel Röntgen chirurgische Entfernung

Exantheme im Kindesalte

307

Exsikkationsekzem = Asteatotisches Ekzem/Dermatitis asteatotica Exantheme im Kindesalter (klassische) Röteln

Masern

Scharlach

niedriges Fieber über 3 d;

hohes Fieber über 3 d; biphasisch

hohes Fieber über 1–2 d;

symptomarm

Konjunktivitis, Rhinitis, Laryngotracheitis

Pharyngitis

Enanthem

ForchheimerPetechien am weichen Gaumen

Koplik-Flecken der Mundschleimhaut

Angina tonsillaris, Erdbeerzunge

Beginn des Exanthems

Gesicht: frontal/ retroaurikulär; Ausbreitung an 1 d

Gesicht: frontal/ retroaurikulär; Ausbreitung in 3 d

Hals (Gesicht meist frei); rasche Ausbreitung

Dauer des Exanthems

3d

6d

therapieabhängig (sonst ca. 4 d)

Farbe des Exanthems

rosafarben

rotbraun

gelbrot

Morphologie

makulopapulös; (Größe:„mittelfleckig“)

makulopapulös;

kleinpapulös;

nicht konfluierend

konfluierend

nicht konfluierend

Verteilung

lokalisiert oder generalisiert

generalisiert

generalisiert mit perioraler Blässe und Beugenbetonung (Pastiasches Zeichen)

LK

retroaurikuläre/ nuchale LK

generalisierte LK

regionäre LK

Blutbild

rel. Lymphozytose („buntes Bild”)

Lymphozytopenie

Eosinophilie

Diagnostik

Titeranstieg, Kultur

Titeranstieg, Kultur + Schnelltest

Titeranstieg, Kultur

Prodromalstadium

E

308

Fabry, Morbus

F Fabry, Morbus: Angiokeratome

F

Facies leonina DD: ▬ Amyloidose ▬ Chronisch aktinische Dermatitis ▬ CML ▬ Lepra ▬ Lymphome ▬ Mycosis fungoides ▬ Multizentrische Retikulohistiozytose ▬ Sarkoidose ▬ Sézary-Syndrom Faltenbehandlung: Rejuvenation FAMM-Syndrom: Dysplastischer Nävuszellnävus Fanconi-Anämie Syn: kongenitale Panzytopenie Gen: autosomal-rezessiver Defekt KL: a) Hautveränderungen ▂ Hyperpigmentierung, teils diffus, teils retikulär Lok: v. a. in den Intertrigines ▂ Café-au-lait-Flecken b) weitere Organbeteiligung ▂ Niere ▂ ZNS ▂ Skelett Lok: v. a. Radius und Digitus I Lab: Panzytopenie Kopl: ▬ Leukämie ▬ Entwicklung von Malignomen solider Organe Th: ggf. Knochenmarkstransplantation Farbstoffe: Antiseptika Fascitis necroticans = Nekrotisierende Fasziitis Fasziitis, eosinophile = Eosinophile Fasziitis Favre-Racouchot, Morbus Syn: Elastéidose cutanée nodulaire à kystes et à comédones Histr: Erstbeschreibung durch Maurice Favre (1876–1954) und Jean Racouchot, französische Dermatologen in Lyon Engl: Nodular cutaneous elastosis with cysts and comedones (Favre-Racouchot syndrome) Def: Acne comedonica bei aktinischer Elastose HV: senile Komedonen plus chronisch aktinische Elastosis cutis Vork: Erwachsene Th: a) Lichtschutz

Fibromatosen

309

b) Komedonenentfernung Etlg: ▂ mechanisch Meth: ▂ Komedonenquetscher nach warmen Kompressen Ind: offene Komedonen ▂ Anritzen mit Lanzette und Exprimierung Ind: geschlossenen Komedonen ▂ topische Schälbehandlung Stoff: ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® ▂ Adapalen 0,1 % Phar: Differin® Gel ▂ Isotretinon 0,05 % Phar: Isotrex® Gel Favus: Trichphyton Feigwarzen = Condylomata acuminata Fibroepitheliom Syn: Pinkus-Tumor Histr: Erstbeschreibung durch Pinkus im Jahre 1953 Def: prämaligner, superfizieller Hauttumor Hyp: Sonderform des Rumpfhautbasalioms DD: seborrhoische Keratose, Fibrom Th: Exzision Fibrofollikulom Engl: Fibrofolliculoma Def: Adnextumor des Haarfollikels KL: 2–4 mm große, hautfarbene bis gelbliche, weiche Papeln Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht und Hals Hi: kleiner Haarfollikel, der von dicker Scheide aus feinem muzinreichem Bindegewebe umgeben ist So: Birt-Hogg-Dubé-Syndrom Th: Exzision Altn: Entfernung mit dem Elektrokauter oder Laser Fibrokeratom: Angiofibrome Fibroma durum = Histiozytom Fibroma molle = Fibrome, weiche Fibromatosen Def: Gruppe von gutartigen zellarmen Bindegewebsproliferationen mit graugelber Farbe und einer Größe von meist mehreren cm sowie invasivem Wachstum und Rezidivneigung Etlg: 1) oberflächliche Fibromatosen Pg: von Faszien ausgehend KL: ▂ geringere Größe ▂ langsameres Wachstum Etlg: 1) Palmarfibromatose (Dupuytren-Kontraktur) 2) Plantarfibromatose (M. Ledderhose) 3) Penisfibromatose (Induratio penis plastica Peyronie)

F

310

Fibrome, weiche

Th:

▂

Röntgenbestrahlung intraläsionale Injektion von Glukokortikoiden ▂ operativ-plastische Behandlung 4) infantile digitale Fibromatose Engl: knuckle pads = (echte) Fingerknöchelpolster Lok: Metacarpophalangeal- oder proximale Interphalangealgelenke Verl: keine Tendenz zur Spontanremission Th: ggf. Glukokortikoide intraläsional Phar: Volon A® Kristallsuspension 2) tiefe Fibromatosen Syn: Desmoidtumoren Pg: von Muskelaponeurosen ausgehend KL: ▂ größere Ausdehnung ▂ rascheres Wachstum Etlg: 1) extraabdominelle Fibromatose/extraabdominelles Desmoid Vork: meist Männer oder Kinder Lok: meist Kopf, Hals, Rücken 2) abdominelle Fibromatose/abdominelles Desmoid Vork: meist Frauen im gebärfähigen Alter Lok: meist Unterbauch 3) intraabdominelle Fibromatose/intraabdominelles Desmoid Etlg: a) Beckenfibromatose b) Mesenterialfibromatose c) Desmoid bei Gardner-Syndrom hohe Rezidivquote andere Tumoren des tendofaszialen Gewebes: 1) Riesenzelltumor der Sehnenscheiden Pg: Beginn als lokalisierte noduläre Synovialitis 2) Synovialsarkom Pa: maligne Pg: ausgehend von den Zellen des paraartikulären und peritendinösen Weichteilgewebes ▂

F

Prog: DD:

Fibrome, weiche Syn: Fibroma molle, Akrochordon; Hautsäckchen; fibroepithelialer Polyp, Engl: Skin tags, fibroepithelial polyps Def: Ausstülpung von Korium und Epidermis in Form eines kleinen Hautanhängsels Etlg: Nach ihrer Größe werden drei Typen unterschieden: 1) kleine weiche Fibrome: KL: zahlreiche, 1–2 mm große, hautfarbene, meist flache gestielte Papeln Lok: Prädilektionsstelle: Augenlider, Hals, Axillen, 2) mittelgroße weiche Fibrome: KL: meist multiple, erbsengroße, hautfarbene, gestielte Papeln keine Prädilektionsstelle Lok: 3) großes weiches Fibrom: KL: solitärer, 1–5 cm großer, hautfarbener, weicher, gestielter Tumor Lok: keine Prädilektionsstelle Hi: ▬ Epidermis unauffällig oder mit Akanthose und follikulärer Orthohyperkeratose ▬ Korium: lockere Kollagenanhäufung (dermaler Bindegewebskern) und zahlreiche dilatierte Kapillaren DD: 1) gestielte dermale Nävuszellnävi 2) gestielte seborrhoische Keratosen 3) Neurofibrome

Filariose

Th:

311

▬

Abzupfen mit Pinzette Ind: kleine weiche Fibrome ▬ Scherenschlag nach fakultativer Lokalanästhesie des Stiels Ind: mittlere und große weiche Fibrome Altn: Laserung

Fibrosarkom Syn: Spindelzellsarkom Def: Maligner spindelzelliger Bindgewebstumor, meist ausgehend von Sehnen bzw. Faszien, selten primär von der Kutis Lok: Prädilektionsstellen sind die Extremitäten KL: subkutaner, derber, rötlicher, meist indolenter Tumor mit rascher Wachstumstendenz Hi: Fischgrätenmuster mit Mitosenreichtum So: Fibromyxosarkom Bef: Muzinablagerungen Prog: schlecht, insbes. im Erwachsenenalter Filia: frühzeitig hämatogen, v. a. in die Lunge Th: Exzision mit mind. 2 cm SA Co: ggf. Chemotherapie Note: Radiatio ist wenig erfolgversprechend Fibrose Def: DD:

erhöhte Kollagenbildung in der Folge von entzündlichen Prozessen Sklerose Def: Fibrose mit zusätzlicher Schrumpfung und dadurch bedingten Verhärtung des kollagenen Bindegewebes

Fibroxanthom = Atypisches Fibroxanthom Figurierte Erytheme Engl: annular erythemas Def: erythematöse Effloreszenzen unklarer Genese mit Tendenz zur zentrifugalen Ausbreitung Note: Der Begriff „Erythema anulare centrifugum“ wird für anuläre Erytheme ohne nähere Charakteristika oder Assoziationen am häufigsten verwendet. Pg: diskutiert werden Intoleranzreaktionen auf Mikroben, Malignome und Medikamente Etlg: 1) Erythema anulare centrifugum Bed: fakultativ paraneoplastisch Vork: Inzidenz: 1/100.000 Lok: Stamm > untere Extremitäten 2) Erythema marginatum rheumaticum Syn: Erythema anulare rheumaticum, Erythema circinatum 3) Erythema gyratum repens Gammel Bed: obligat paraneoplastisch Ass: rheumatisches Fieber 4) Erythema necrolyticum migrans/nekrolytisches migratorisches Erythem Bed: obligat paraneoplastisch Ass: Glukagonom Filariose Syn: Def: Inf:

Lymphatische Filariose Helminthose durch Fadenwürmer durch Moskitos übertragen

F

Filzlausbefall

312

Err:

▬ ▬

Vork: KL:

▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬

F

Di:

▬ ▬

Th:

a)

b)

Wuchereria bancrofti Vork: 90 % d. F. Brugia malayi Vork: nur in Südostasien Zentralafrika, Mittelamerika Erythema nodosum-ähnliche HV Lymphangitis, später Lymphödem Fieber und Schüttelfrost Eosinophilie im BB IgE ↑ Serologie Nachweis der Mikrofilarien Mat: Blut, Lymphe Meth: Giemsa-Färbung Diethylcarbamazin Phar: Hetrazam® Dos: 6 mg/kg für 6–12 d Co: ▂ Glukokortikoide Ind: Prophylaxe von allergischen Reaktionen durch Zerfall von Mikrofilarien ▂ Ivermectin Dos: 200–400 µg/kg als ED, ggf. Wiederholung nach 1 w Appl: oral auf nüchternen Magen (keine Nahrungsaufnahme 2 h vor und nach Tabletteneinnahme) ▂ Antihistaminika symptomatisch Lymphödemchirurgie und -kompressionstherapie

Filzlausbefall = Phithiriasis: Pedikulosis Fingerhämatom, paroxysmales = Achenbach-Syndrom Fingerknöchelpolster: Fibromatosen Fixes Arzneimittelexanthem: Arzneimittelallergie/Arzneimittelexanthem Flachwarzen: Verrucae planae juveniles Fleckfieber, epidemisches: Rickettsiosen Flegel, Morbus = Hyperkeratosis lenticularis perstans Flohbefall = Pulikosis Floride orale Papillomatose Syn: Papillomatosis mucosae carcinoides Histr: Erstbeschreibung durch Fischer und Rock im Jahre 1960 Def: Schleimhautmanifestation des verrukösen Karzinoms Ackerman Ät: wahrscheinlich viral Pa: hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom mit verruköser Oberfläche, invasivem Wachstum aber nur geringer Metastasierungsfrequenz Risk: Rauchen KL: rasch wachsende papillomatöse Plaques der Mundschleimhaut ▬ fokale epitheliale Hyperplasie (Morbus Heck) DD: ▬ Leukoplakie

Flush-Symptomatik

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

EbM: Th:

▬

▬ ▬

▬ ▬

Naevus spongiosus albus mucosae oraler M. Crohn Cowden-Syndrom multiple Schleimhautneurome bei MEN III Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans Pemphigus vegetans Mangel an CT Exzision Bed: GS Altn: Laser Radiatio Zytostatika Stoff: ▂ Methotrexat ▂ Bleomycin Appl: ggf. intraläsional Acitretin Imiquimod 5 % Creme Bed: umstritten, da ggf. andere Wirkung in der Mundschleimhaut i. G. zu den positiven Effekten an der Genitalschleimhaut oder restlichen Integument Lit: Med Microbiol Immunol 2003; 192: 161–4 PT: CR (maligne Konversion unter Therapie)

Flush-Symptomatik Pg: Gefäßdilatation durch Freisetzung vasoaktiver Substanzen TF: a) Nahrungsmittel Bsp: Glutamat, Gewürze, Natriumnitrit, Natriumsulfit, Alkohol, Kaffee, Tee b) Medikamente Stoff: Kalziumantagonisten, Nitroglyzerin, Nikotinsäure, Glukokortikoide, Bromocriptin, Tamoxifen, Cyproteron, Cyclosporin A c) Neurologische Störungen Bsp: Morbus Parkinson, Tumoren, Migräne, Angststörungen d) Endokrin aktive Tumoren Bsp: Karzinoid, Phäochromozytom, Bronchialkarzinom e) Rosazea ▬ 5-Hydroxyindolessigsäure im Urin Lab: ▬ Katecholamine im Urin ▬ Helicobacter-pylori-Atemtest oder Stuhldetektionskit Th: a) kausal (s. oben) b) symptomatisch ▂ H1- und H2-Antagonisten ▂ β-Blocker Bsp: Atenolol Dos: Versuch mit 12,5 mg/d (low-dose) Bed: insbes. prophylaktisch Wirk: Katecholamine ↓ ▂ Clonidin Dos: Versuch mit 0,05 mg/d (low-dose) ▂ NSAR Stoff: ASS, Indomethacin Wirk: Prostaglandine ↓ ▂ Chlorpromazin Wirk: Bradykinin ↓

313

F

314

Flusssäureverätzung

▂

F

Cyproheptadin Wirk: Serotonin ↓

Flusssäureverätzung Syn: Fluorwasserstoffsäureverätzung CV: Salze der Flusssäure (z. B. Natriumhydrogenfluorid) bewirken vergleichbare Verätzungen KL: anfangs Koagulations-, später Kolliquationsnekrosen; Gewebeschäden entsprechend dem Bild bei Verbrennungen Etlg: Die Verätzungstiefe korreliert aufgrund der Lipophilie mit der Säurekonzentration: ▬ Flusssäurekonzentration < 20 % → Verätzung 1. Grades Mat: Glas-, Fassaden- und Außenbereichsreiniger, Außenanstriche (Konservierungsstoff ) ▬ Flusssäurekonzentration 20–40 % → Verätzung 2. Grades Mat: Metall- und Glasindustrie ▬ Flusssäurekonzentraion > 40 % → Verätzung 3. Grades Kopl: perkutane Resorption Note: signifikante Resorption ab einer betroffenen Hautfläche von ca. Handgröße möglich Folg: Nephrotoxizität, Hepatotoxizität, ZNS-Symptome, Schocksymptomatik Th: 1) Erste-Hilfe-Maßnahmen ▂ durchfeuchtete Kleidung entfernen ▂ Haut unter fließendem Wasser abspülen ▂ Kalziumglukonat Gel 2,5 % dick auf die Hautkontaktstellen auftragen, nach 2 min abspülen und erneut (möglichst unter Folienokklusion) aufbringen Altn: Spülung und feuchter Verband mit Kalziumglukonat Lsg. 10 % 2) Krankenhausbehandlung Etlg: a) Lokalisation an Kopf, Rumpf oder proximalen Extremitäten ▂ lokale ringblockförmige Injektion von Kalziumglukonat 5–10 % (max. 0,5 ml 10 %ig pro cm2) Wirk: Ausfällung von unlöslichem Kalziumfluorid Co: Volon A® Kristallsuspension, Lidocain 1–2 % ▂ topisches Kalziumglukonat 2,5–5,0 % für 5 d ▂ Nekrosektomie b) Lokalisation an distalen Extremitäten und -akren ▂ i.v.-Gabe von Kalziumglukonat Ind: v. a.. bei Verätzung ab 2. Grades oder Flusssäurekonzentration > 20 % Meth: ▂ Anlage einer stammnahen Tourniquet-Manschette an der betroffenen Extremität ▂ Infusion von 10 ml Kalziumglukonat 10 % verdünnt mit 30–40 ml NaCl 0,9 % ▂ nach 20–25 min Ischämie langsames Lösen der TourniquetManschette ▂ intraarterielle regionale Injektion von Kalziumglukonat Ind: insuffiziente Analgesie nach i.v.-Gabe NW: Gefahr der Hyperkalzämie ▂ (prophylaktische) Nagelextraktion, ggf. Kürettage des Nagelbetts ▂ topisches Kalziumglukonat 2,5–5,0 % für 5 d ▂ Nekrosektomie Ind: frühzeitig zu stellen nach Hautkontakt mit hochkonzentrierter Flusssäure c) Allgemeinmaßnahmen (insbes. bei schwerem Befund) ▂ Kontrolle und Korrektur der laborchemischen Befunde (bes. Kalzium im Serum) ▂ Glukokortikoide Appl: systemisch für wenige Tage Dos: ca. 50 mg Prednisolonäquivalen/d

Fokale epitheliale Hyperplasie

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

315

systemische Antibiose Auffrischen der Tetanusprophylaxe (Simultanimpfung) Schmerztherapie Kreislaufmonitoring intensivmedizinische Betreuung Ind: resorptive Komplikationen Augenärztliche Kontrolle Einleitung eines D-Arzt-Verfahrens bei Arbeitsunfällen

Fokale dermale Hypoplasie Syn: Goltz-Gorlin-Syndrom, kongenitale Teleangiektasien mit Dysostose CV: Gorlin-Goltz-Syndrom = Basalzellnävussyndrom Merk: Beginn mit dem kurzen „Goltz“ → Hypoplasie; Beginn mit dem langen „Gorlin“ → multiple BCC Gen: X-chromosomal dominant, für männliche Feten letal (Ausnahme: X-Mosaik) Man: Beginn mit der Geburt KL: ▬ Haut Note: Leitsymptom: streifenförmige HV Bef: ▂ hypoplastische Haut (Korium extrem verdünnt; Max.-Form: Aplasia cutis congenita) mit Fettgewebshernien, streifenförmigen Hyperpigmentierungen, Teleangiektasien, Hypohidrose ▂ papierdünne Nägel ▂ dünnes Haar ▂ Schleimhautpapillome (Angiofibrome) DD: Aplasia cutis congenita, Incontinentia pigmenti, Naevus lipomatosus superficialis, Rothmund-Thomson-Syndrom ▬ Knochen Bef: ▂ Polydaktylie/Syndaktylie („Krebsscheren-Hand“), Skoliose, Klavikulahypoplasie ▂ Zahnanomalien ▬ ZNS Bef: Mikrozephalie, mentale Retardierung Di: 1) Klinik 2) Röntgen Bef: Osteopathia striata Def: parallele Streifung in den Metaphysen der langen Röhrenknochen 3) Histologie ▬ Korrektur der knöchernen Fehlbildungen Th: ▬ ggf. Gefäßlaser der Teleangiektasien Fokale epitheliale Hyperplasie Syn: Morbus Heck Engl: Focal epithelial hyperplasia, Heck‘s disease Histr: Erstbeschreibung durch Heck im Jahre 1963 Err: HPV, v. a. -13 und -32, seltener HPV-1 und -18 Vork: meist bei Eskimos und Indianern, seltener bei Türken KL: rötliche, warzenartige Papeln, die von weißlichem Epithel bedeckt sind an Lippen und Mundschleimhaut (insbes. Vestibulum oris) DD: ▬ Floride orale Papillomatose ▬ Leukoplakie ▬ Naevus spongiosus albus mucosae ▬ oraler M. Crohn ▬ Cowden-Syndrom ▬ multiple Schleimhautneurome bei MEN III Th: ▬ Interferone

F

316

F

Folliculitis sclerotisans nuchae

Stoff: ▂ Interferon-alpha Appl: ▂ systemisch Dos: 3x/w 5 Mio. I.E. s.c. ▂ peri- und intraläsional Dos: 3x/w 3 Mio. I.E. Lit: Eur J Dermatol 1999; 9: 477–9 PT: CR ▂ Interferon-beta Phar: Fiblaferon Gel® ▬ Imiquimod 5 % Creme Appl: 3x/w ▬ Laserablation Folliculitis sclerotisans nuchae = Acne keloidalis nuchae Follikuläre Keratosen Def: Genodermatosen und Verhornungsstörungen 1) Keratosis follicularis = Keratosis pilaris = Lichen pilaris 2) Morbus Darier 3) Pityriasis rubra pilaris 4) Porokeratosis Follikuläres Keimzentrum-Lymphom: B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL) Follikulitiden durch Staphylokokken Allg: Staphylokokkeninfektionen der Haut sind meistens follikulär, d. h. an Hautanhangsgebilde gebunden; mit Ausnahme der Impetigo contagiosa (Mischinfektion) und den ExfoliatinDermatitiden (s. unten) DD: ▂ gramnegative Follikulitiden ▂ Pityrosporum-Follikulitiden TF: ▬ mechanische Hautirritation durch z. B. enganliegende Kleidung oder Kratzen ▬ Okklusion der Follikelostien durch z. B. fette Salben oder Massageöle ▬ Immunsuppression durch z. B. Diabetes mellitus, HIV, Medikamente ▬ Hygienedefizite KL: 1) superfizielle Follikulitis = follikuläre Impetigo = Impetige Bockhart Bef: kleine Pusteln im Infundibulum des Haarfollikels („Eiterpickel“) Vork: meist bei Kindern Lok: Prädilektionsstelle ist Kapillitium 2) Furunkel (profunde Follikulitis) Bef: an Haarfollikel gebundener, dermal-subkutaner, schmerzhafter roter Knoten, der nach einigen Tagen eitrig einschmilzt Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht, Hals, Axillen, Leisten Verl: ▂ narbige Abheilung ▂ z. T. chronisch-rezidivierend Kopl: Konfluenz zum Karbunkel Lok: Prädilektionsstelle: Nacken 3) Allgemeinsymptome Lymphknotenschwellung, Fieber, Schüttelfrost Di: ▬ Wundabstrich von Pustel, Nasenvorhof, Rima ani und Axilla ▬ Ausschluss von Diabetes mellitus, HIV-Infektion, Zinkmangel, Hyper-IgE-Syndrom, ggf. von Bromo-/Jododerm, tiefer Mykose, kutaner Tuberkulose, Morbus Behcet So: ▬ Folliculitis barbae DD: ▂ Pseudofolliculitis barbae, Pili incarnati/recurvati

Follikulitiden durch Staphylokokken

317

▂

Herpes simplex recidivans Kontaktdermatitis ▂ Trichophytie Gesichtsfurunkel Kopl: Gefahr der Orbitalphlegmone, Sinusthrombose und Meningitis Malakoplakie Err: Staph. aureus, E. coli Risk: Immunsupprimierte Pat. PPh: Defekt der bakteriellen Phagozytose Hi: Granulome aus Histiozyten mit eosinophilem schaumigem Zytoplasma (Hansemann-Zellen), teils mit basophilen targetoiden Einschlüssen (Michaelis-GutmannKörperchen) Allgemeinmaßnahmen ▂ Verwendung saurer Syndets statt alkalischer Seifen Allg: „Syndets“ entstand aus der Bezeichnung für Tenside, die nicht durch Verseifung entstehen; heutzutage wird der Begriff v. a. für seifenfreie Hautreinigungsmittel benutzt. ▂ tgl. Wäschewechsel ▂ Mitbehandlung des Partners ▂ Desinfektion insbes. von Nassbereichen der Wohnung Bsp: Badezimmervorhang ▂ kein Hautkontakt zu Haustieren ▂ Gewichtsreduktion, Alkoholkarenz Lokaltherapie (Auswahl) Stoff: ▂ Bituminosulfonate Ind: in späteren Stadien zur Beschleunigung der Ausreifung Stoff: ▂ Ammoniumbituminosulfonat (Ichthyol) Phar: ▂ Ichtholan® Salbe 10 %/20 %/50 % Appl: okklusiv ▂ Ichtho®-Bad (flüssiger Badezusatz) ▂ Natriumbituminosulfonat Phar: Crino Cordes® N Lösung Appl: 1–2x/w für die Kopfhaut ▂ Polyvidon-Jod Phar: Betaisodona Wasch-Antiseptikum® KI: manifeste Schilddrüsenerkrankung Appl: auf die angefeuchtete Haut (vor dem Duschen) auftragen und 1 min verreiben ▂ Fusidinsäure Phar: Fucidine® Creme ▂ Triclosan Creme 2 % NRF 11.122 ▂ Octenidin Phar: Octenisept® ▂ Hexachlorophen + Estradiol Phar: Aknefug® Emulsion ▂ Bacitracin Phar: Nebacetin® Lsg. Def: Lokal-Antibiotikum ▂ Erythromycin Phar: z. B. Akne Cordes® Lsg., Aknemycin® Lsg. Systemtherapie bei Furunkulose Stoff: ▂ Flucloxacillin Phar: Staphylex® ▂

▬ ▬

Th:

a)

b)

c)

F

318

F

Follikulitis, virale

Eig: penicillinasefestes Penicillin Dos: 3 g/d oral über mind. 10 d Altn: ▂ Cefalexin Dos: 3/d 0,5–1,0 g oral ▂ Erythromycin Ind: Penicillinallergie ▂ Minocyclin Phar: Klinomycin® Dos: ▂ Erwachsene: 2x/d 100 mg oral ▂ Kinder: 2x/d 2 mg/kg oral Co: ▂ Zink Lit: Lancet 1977: 1358 PT: CS (Pat. mit erniedrigtem Zink-Serumspiegel) Dos: 3x45 mg/d (Zinksulfat) ▂ Natriumbituminosulfonate (Ichthyol®-Natrium Trockensubstanz) Phar: Ichthraletten® Dragees Dos: 3x2/d in den ersten 2 w, dann 3x1/d WW: zeitlicher Abstand zur Tetrazyklin-Einnahme von mind. 3 h NW: z. T. GI-Beschwerden d) Inzision und lokalantiseptische Nachbehandlung Altn: Radikalexzision von chronisch rezidivierenden Herden Follikulitis, virale Vork: selten, insbes. bei Immunsuppression (z. B. HIV) Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht Err: 1) Molluscum contagiosum 2) Herpes simplex Di: Histologie: 1) Molluskumkörperchen im follikulären Epithel mit Aussparung der Epidermis 2) ballonierende Degeneration und intranukleäre virale Einschlusskörperchen im follikulären Epithel Th: 1) Kürettage Altn: s. Molluscum contagiosum 2) Aciclovir Fordyce-Talgdrüsen Def: freie Talgdrüsen an der Wangenschleimhaut oder am Lippenrot ohne Krankheitswert Th: CO2-Laserung Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 869–71 PT: CR Fournier-Gangrän: Nekrotisierende Fasziitis (So) Fox-Fordyce-Erkrankung (FFD) Syn: Apokrine Miliaria, Hidradenoma eruptivum Histr: Erstbeschreibung durch George Henry Fox und John Addison Fordyce im Jahre 1902 Ät: Okklusion der distalen Ausführungsgänge apokriner Drüsen durch keratotische Pfröpfe Pg: Sekretstau führt zur Ruptur des Ausführungsgangs und Bildung von Retentionszysten Folg: apokrine Anhidrose CV: normale ekkrine Schweißsekretion Vork: f >> m KL: juckende, hautfarbene, follikulär gebundene, pruritische Papeln Kopl: ▬ Zysten

Frambösie

▬ ▬

Lok: Hi:

DD:

▬ ▬ ▬ ▬

EbM: Th:

a)

b)

c)

319

Pyodermien Fibrose und Atrophie Hautarealen, die reich an apokrinen Drüsen sind (Axillae und Genitoanalregion, Mamillen) Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 89–91 Meth: Transversalschnitte sind zeitsparend, um die pathognomonischen follikulären Veränderungen darzustellen: Bef: ▂ intrafollikuläre Schweißretentionsbläschen;ferner: ▂ follikuläre Hornpfröpfe ▂ Parakeratose, Akanthose ▂ unspezifische chronische Entzündungsinfiltrate Acne inversa Morbus Darier Acanthosis nigricans Morbus Hailey-Hailey keine CT Lokaltherapie ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes VAS Creme®, Airol Creme® ▂ Glukokortikoide Appl: topisch, ggf. intraläsional als Kristallsuspension ▂ Antibiotika Stoff: ▂ Clindamycin Phar: Basocin® Akne-Lsg. ▂ Erythromycin Rp: ▂ Erythromycin Creme 0,5 %/1 %/2 %/4 % NRF 11.77 ▂ Erythromycin Lsg. 0,5 %/1 %/2 %/4 % NRF 11.78 systemische Therapie ▂ hormonelle Kontrazeptiva mit antiandrogener Komponente Phar: Diane®-35 Dragees Stoff: Ethinylestradiol, Cyproteronacetat ▂ Isotretinoin Dos: initial 0,5 mg/kg/d, später Dosisreduktion physikalische Therapie ▂ UV-Therapie ▂ Elektrodissektion ▂ Chirurgie Ind: Ultima Ratio

Frambösie Syn: engl.: Yaws, frz.: Pian Err: Treponema pertenue (Spirochätenart) Inf: direkte Erregerübertragung Ink: 3w Vork: ▬ feuchttropische Gebiete ▬ meist Kinder KL: typischer Dreistadienverlauf mit Granulomen an Haut, Knorpeln und Knochen: 1) Primärstadium Bef: verruköses Knötchen am Infektionsort Lok: Prädilektionsstelle sind die unteren Extremitäten 2) Sekundärstadium Bef: ▂ himbeerartige Papeln (Himbeere = frz. framboise) ▂ Tibiadeformierung durch Periostitis Lok: Prädilektionsstellen: Genitoanalbereich, mukokutane Übergänge

F

320

Di: Th:

F

Frey-Syndrom

So: bei hoher Luftfeuchte: am gesamten Integument 3) Tertiärstadium Man: nach mehreren Jahren Bef: ▂ ulzerierende Gummen der Haut und des Knochens ▂ hyperkeratotische HV an der Palmoplantarregion Engl: Crabs Serologie (wie Lues) Penicillin G Dos: 1,2 (Kinder) bzw. 2,4 (Erwachsene) Mio. I.E. einmalig i.m. So: 1 Mio. I.E./d für 2–3 w Ind: Tertiärstadium

Frey-Syndrom: Hyperhidrosis/Hyperhidrose Frostbeulen = Perniones Fruchtsäurepeeling: Peeling Fumarsäure Phar: Fumaderm® Etlg: a) Fumaderm inital®: Inh: ▂ Dimethylfumarat: 30 mg ▂ Kalziumsalz des Fumarsäuremonoethylesters/Ethylhydrogenfumarat: 67 mg ▂ Magnesiumsalz des Fumarsäuremonoethylesters/Ethylhydrogenfumarat: 5 mg ▂ Zinksalz des Fumarsäuremonoethylesters/Ethylhydrogenfumarat: 3 mg b) Fumaderm® Inh: ▂ Dimethylfumarat: 120 mg ▂ Kalziumsalz des Fumarsäuremonoethylesters/Ethylhydrogenfumarat: 87 mg ▂ Magnesiumsalz des Fumarsäuremonoethylesters/Ethylhydrogenfumarat: 5 mg ▂ Zinksalz des Fumarsäuremonoethylesters/Ethylhydrogenfumarat: 3 mg Engl: Fumaric acid esters Ind: ▬ schwere, therapieresistente chronische Plaque-Psoriasis Bed: Hauptindikation ▬ Pityriasis rubra pilaris ▬ Granuloma anulare (disseminierte Form) ▬ Necrobiosis lipoidica ▬ Sarkoidose Wirk: ▬ Funktionsbeeinflussung von Leukozyten, Keratinozyten und/oder Endothelzellen ▬ spezifische Hemmung von CD62 E in dermalen Mikrogefäßen Lit: J Invest Dermatol 2001; 117: 1363–8 Pos: kein Auftreten eines Reboundphänomens nach Absetzen der Medikation Appl: oral, unzerkaut mit viel Flüssigkeit (≥ 1,5 l Wasser/d) zu den Mahlzeiten Co: mit MTX möglich, nach Möglichkeit sollten aber Immunsuppressiva nicht kombiniert werden Dos: nach Schema mit Dosissteigerungen in wöchentlichen Intervallen beginnend mit Fumaderm initial® (0–0–1, 1–0–1, 1–1-1) und späterem Wechsel auf Fumaderm® (0–0–1, 1–0–1, 1–1-1, 1–1– 2, 2–1–2, 2–2-2) mit Findung der individuellen Erhaltungsdosis bzw. späterem Absetzversuch Lab: Vor der Therapie, alle 4 w während der Medikation und alle 8 w nach 6 m Einnahmezeit sollten folgende Laborparameter bestimmt werden: Kreatinin, Harnstoff, BB, Transaminasen, Urinstatus. Lit: LL DDG NW: Bef: ▂ Flush Vork: 30 % d. F., tendenziell im Laufe der Therapie eher abnehmend ▂ gastrointestinale NW

Gardner-Syndrom

321

Vork: bis 60 % d. F. ZNS-Symptome KL: Cephalgien, Augenschmerzen, Müdigkeit, Benommenheit ▂ Laborveränderungen CV: Bei Erreichen folgender Grenzwerte sollte die Dosis reduziert oder die Medikation beendet werden Lab: ▂ Leukopenie < 3000/µl ▂ Lymphopenie < 500/µl ▂ Serum-Kreatinin > 30 % des Ausgangswertes Vork: entgegen früherer Befürchtungen extrem selten und prinzipiell reversibel ▂ Proteinurie ▂ persistierende Eosinophilie > 25 % Lit: LL DDG ▂ Proteinurie bzw. Anstieg der Nierenretentionswerte Note: Die in Einzelfällen beobachtete Nephrotoxizität hat sich in CT nicht gezeigt. Prop: Pentoxifyllin Wirk: Hemmung der Fumarsäure-induzierten Freisetzung von TNF-alpha aus Monozyten Lit: Acta Derm Venereol 2001; 81: 429–30 Vorsicht bei potentiell nephrotoxischen Substanzen, ansonsten sind keine WW bekannt ▬ gastroduodenale Ulzera ▬ schwere Leber- oder Nierenerkrankungen ▬ Schwangerschaft und Stillzeit ▂

WW: KI:

Fünftagefieber: Bartonellosen Furunkel: Follikulitiden durch Staphylokokken

G Gamasidiose Def: Befall durch Vogelmilben Err: Dermanyssus gallinae Syn: Rote Vogelmilbe Pg: Kontakt mit befallenen Tieren (Hühner,Tauben, verschiedene Vogelarten) HV: wie bei Prurigo Th: ▬ Sanierung der Käfige ▬ topische Glukokortikoide ▬ ggf. orale Antihistaminika Ganglion Syn: Def: KL: Th:

Überbein; Ganglionzyste zystischer Tumor im juxtaartikulären Bindegewebe haselnussgroßer, derber, subkutaner Knoten mit zystischem Inhalt im Gelenkbereich Exzision

Gardner-Syndrom Def: Syndrom mit: ▬ Weichteiltumoren

G

Gasbrand

322

▬ ▬

Gen: KL:

1)

G 2) 3) Ass:

▬ ▬

Th:

Bsp: ▂ epidermale Zysten, Steatokystome = Talgdrüsenzysten Vork: häufig ▂ Dermoidzysten, Fibrome, Leiomyome Vork: seltener Schädelosteomen intestinaler Polypose Lok: bes. im Kolon und Rektum Bef: adenomatöse Polypen mit obligater maligner Entartungstendenz autosomal-dominant HV Def: meist epidermale Zysten und Talgdrüsenzysten Lok: meist im Gesichtsbereich Vork: Entwicklung kurz nach der Geburt oder vor der Pubertät Verl: nach der Pubertät keine Zunahme mehr und keine maligne Entartung Schädelosteome Lok: Prädilektionsstellen: Felsenbein, Maxilla, Mandibula Polyposis intestini Pigmentveränderungen des Augenfundus weitere Neoplasien (neben Kolonkarzinom) Bsp: Leberkarzinom, Gallenblasenkarzinom, Schilddrüsenkarzinom Kolonexstirpation CV: postoperative Gefahr der Entstehung von Desmoiden

Gasbrand Err: Clostridium perfringens (ferner: Clostridium oedematiens, Clostridium septicum) Eig: ▂ grampositive Stäbchen ▂ obligat anaerob ▂ normalerweise zur residenten Darmflora zählend ▂ Ausbreitung in nekrotischen Gewebe Verl: a) anaerobe Zellulitis Lok: oberflächlich KL: weniger schmerzhaft Prog: gut b) anaerobe Myositis Def: Gasbrand i.e.S. Di: Visualisierung von Gas in der Muskulatur durch Röntgen KL: starker Schmerz bei anfänglich oft unauffälligen Wundverhältnissen (ohne Rötung und ohne Überwärmung), später phlegmonöse Entzündung, oft mit gelblichbräunlicher oder bläulich-grünlicher Hautverfärbung und Fötor, Entweichung von Gas spontan oder auf Fingerdruck, schließlich toxische Systemzeichen mit Fieber Prog: Mortalität bis 50 % d. F. Kopl: ▬ toxischer Schock ▬ Nierenversagen Di: ▬ Mikroskopie von Quetschpräparaten befallenen Gewebes Ind: unverzüglich im Verdachtsfall Bef: plumpe grampositive Stäbchen in nekrotischem Muskelgewebe, oft ohne Granulozyten ▬ anaerobe Kultur DD: (gramnegative) Phlegmone Th: ▬ chirurgisches Debridement Bed: GS und wichtigste Sofortmaßnahme Meth: Mitnahme der befallenen Muskulatur und offene Drainage für aerobe Wundverhältnisse ▬ hyperbarer Sauerstoff in der Überdruckkammer

Geschlechtskrankheiten

▬

Note:

323

Wirk: Wachstumshemmung der Clostridien und Demarkation der Nekrosen kombinierte Antibiose Stoff: Penicillin G Dos: 3x/d 10 Mio. I.E. i.v. Altn: Tetrazykline Ind: Penicillinallergie Co: ▂ Clindamycin Dos: 4x/d 600 mg i.v. ▂ Metronidazol Dos: 2–3x/d 500 mg i.v. Antitoxin-Gabe wird nicht mehr empfohlen.

Gaucher, Morbus Def: Sphingolipidose Gen: autosomal-rezessiv (1q21) Ät: Mangel am Enzym Beta-Glucosidase/Beta-Glucocerebrosidase Pg: Speicherung von Glycosylceramiden in Makrophagen Verl: a) chronisch benigne Man: Erwachsenenalter b) akut maligne Man: Kleinkindalter c) subakute juvenile Form Lab: Panzytopenie KL: ▬ Hepatosplenomegalie ▬ ZNS-Symptome HV: fleckige gelb-braune Hyperpigmentierungen Lok: UV-exponierte Hautpartien Bsp: ▂ Chloasma-artig im Gesicht ▂ teils retikulär im Bereich der Unterschenkel DD: Chloasma Di: ▬ Knochenmarkspunktion EM: Gaucher-Zellen mit netzartiger Ceramid-Speicherung im Zytoplasma und exzentrischem Kern ▬ Kultur von kutanen Fibroblasten Meth: Nachweis des Enzymdefekts Th: a) kausal ▂ Enzymsubstitution Mat: humane Plazenta Inh: Aglukerase Def: modifizierte Beta-Glucosidase ▂ allogene Knochenmarkstransplantation b) symptomatisch ▂ UV-Schutz ▂ Splenektomie Ind: Splenomegalie mit Panzytopenie Generalisierte eruptive Histiozytome = Histiozytome, generalisierte eruptive Genitales Leiomyom: Leiomyom Geschlechtskrankheiten Def: 1) Lymphogranuloma inguinale Syn: ▂ Lymphogranuloma venereum Nicolas et Favre

G

324

Merk: CV:

G

Getreidekrätze

▂ venerische Lymphknotenentzündung 2) Ulcus molle = weicher Schanker 3) Syphilis = Lues 4) Tripper = Gonorrhoe LUST (Lymphogranuloma, Ulcus molle, Syphilis, Tripper) Es besteht Behandlungspflicht für den Pat. und bei Widersetzung Meldepflicht für den Arzt (namentlich an das Gesundheitsamt).

Getreidekrätze Def: Befall durch die Kugelbauchmilbe „Pyemotes“ Pg: Kontakt zu Getreide, Gras, Blumen, Heu KL: ▬ wie Prurigo ▬ fakultativ sog. Kornfieber DD: Trombidiose Gianotti-Crosti-Syndrom Syn: Infantile papulöse Akrodermatitis, Acrodermatitis papulosa eruptiva infantilis Engl: Gianotti-Crosti syndrome, infantile papular acrodermatitis, papular acrodermatitis of childhood Histr: Erstbeschreibung durch Gianotti im Jahre 1957 Def: In der englischsprachigen Primärliteratur werden die infantile papulöse Akrodermatitis (HBVassoziiert und mit Allgemeinsymptomen) und das häufigere papulovesikuläre akrolokalisierte Syndrom (auch durch andere Viren oder Impfungen getriggert und meist ohne Systemzeichen) unter dem Oberbegriff „Gianotti-Crosti-Syndrom“ zusammengefasst. Vork: eher selten Pg: unklar TF: a) Infekte Err: ▂ HBV, EBV Vork: am häufigsten ▂ weitere Erreger: Enteroviren, CMV, Parvovirus, Poxvirus, Parainfluenza-Virus, Hepatitis A-Virus, HIV, RS-Virus, HSV-6, Rota-Virus, Mycoplasma pneumoniae b) Impfungen Bsp: Influenza, Diphtherie, Pertussis, Poliomyelitis, Masern, Mumps, Röteln Inf: Haut- oder Schleimhautinfektion (nicht parenteral) ▬ symmetrische Eruption monomorpher dunkelroter Papeln ohne (signifikanten) Juckreiz KL: Note: Schuppung ist eher untypisch. ▬ ggf. generalisierte Lymphadenitis und Fieber ▬ ggf. anikterische Hepatitis Verl: Möglichkeit eines chronisch aggressiven Verlaufs Lok: Prädilektionsstellen: Wangen, Hände, Arme, Gesäß Note: Betonung des Rumpfes spricht eher gegen die Diagnose. Lab: ▬ HBs-Ag, EBV-Serologie, weitere Infektionsserologien (s. oben) ▬ Lymphozytose ▬ Entzündungsparameter ↑ Prog: HV und LK-Schwellungen klingen nach wenigen Wochen ab (Persistenz meist ≥ 10 d) DD: Acrodermatitis enteropathica, Erythema infectiosum, Erythema exsudativum multiforme, HandMund-Fuß-Krankheit, Purpura Schönlein-Henoch, mukokutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki, Lichen ruber planus, Urtikaria, Gloves-and-socks-Syndrom, Skabies Th: Allg: nur symptomatisch möglich Etlg: a) lokal Stoff: z. B. Polidocanol Phar: Recessan® Salbe Dos: 3% b) oral

Gicht

Stoff:

Gicht Def: Vork:

Ät:

A)

B)

Merk:

KL:

▬ ▬

325

z. B. Doxylamin Def: Antihistaminikum und Sedativum Phar: Mereprine® Sirup Dos: 1–2 Teelöffel/d

Purinstoffwechselstörung mit Ablagerung von Harnsäuresalzen in verschiedenen Geweben (Hyperurikämie = Serum-Harnsäure > 6 mg/dl) f>m Note: Bei Frauen steigt der Harnsäurespiegel meist erst nach der Menopause an, wenn die Östrogene mit urikosurischer Wirkung versiegen. primäre Gicht: Pg: Purinreiche Ernährung führt zur Manifestation der genetischen Anlage a) verminderte Harnsäureausscheidung bei tubulärer Sekretionsstörung (> 99 % d. F.) b) erhöhte Harnsäurebildung (< 1 % d. F.) Etlg: 1) Lesh-Nyhan-Syndrom: Gen: X-chromosomal rezessiv Ät: Mangel an dem Enzym HG-PRT (Hypoxanthin-Guanin-Phosphoribosyl-Transferase) KL: Trias: ▂ Hyperurikämie ▂ progressive Niereninsuffizienz ▂ neurologische Symptome: Neigung zur Selbstverstümmelung (insbes. Bissverletzungen), Oligophrenie, choreoathetotische Symptome, Opisthotonus, Nystagmus 2) Kelley-Seegmiller-Syndrom: Ät: Aktivitätsminderung der HG-PRT KL: Trias: ▂ Hyperurikämie ▂ Nierensteine ▂ neurologische Symptome Note: ohne Neigung zur Selbstverstümmelung sekundäre Gicht: Pg: a) verminderte Harnsäureausscheidung: Urs: 1) Nierenerkrankungen 2) Lakktatazidosen 3) Ketoazidosen (Fasten, Diabetes mellitus) 4) Pharmaka (Diuretika, Zytostatika, ASS (niedrig dosiert), Diazoxid) b) erhöhte Harnsäurebildung bedingt durch erhöhten Nukleinsäure-Turnover: Urs: Tumoren, Leukämie, Polyzythämie, hämolytischer Anämie Sowohl der primären als auch sekundären Gicht können pathogenetisch zwei Prinzipien zugrundeliegen: zum einen verminderte Harnsäureausscheidung, zum anderen erhöhte Harnsäurebildung. akute Monarthritis meist des Großzehengrundgelenks (Podagra) oder Daumengrundgelenks (Chiragra) kutane Gichtknötchen (Gichttophi) durch Ablagerung von Uratkristallen HV: gelbliche, derbe, meist schmerzlose Knötchen Lok: Akren und Ohrhelices sind Prädilektionsstellen DD: ▂ Bouchard- und Heberden-Knoten bei Arthrose Lok: proximale und distale Fingergelenke ▂ Xanthome ▂ Rheumaknoten ▂ Digitalfibrom

G

Gicht

326

Syn: Engl: Def:

Di:

▬ ▬

G

▬

▬

Th:

Fingerknöchelpolster Knuckle pads polsterartige fibrotische Verdickung über den dorsalen Fingergelenken ohne mechanische Provokation DD: Pseudo-Knuckle pads (durch z. B. Saugen, Kauen, Reiben) ▂ epitheloides Sarkom ▂ Morbus Farber Syn: disseminierte Lipogranulomatose (Sphingolipidose) ▂ multizentrische Retikulohistiozytose Hyperurikämie Mikroskopie des Inhalts kutaner Gichttophi Meth: Gichtknoten oberflächlich anritzen und mit Kanülenspitze etwas Material auf dem Objektträger ausstreichen Bef: nadelartige bräunliche Natriumurat-Kristalle Altn: Histologie Meth: ▂ Biopsie mit LA und Fixierung in Ethanol CV: Harnsäurekristalle lösen sich in Formalin ▂ Mikroskopieren mit polarisiertem Licht Bef: nadelförmige Uratkristalle umgeben von einem lymphohistiozytären Infiltrat mit Fremdkörperriesenzellen Synoviaanalyse Meth: Suche nach Kristallen im polarisierten Licht Bef: negativ doppelbrechende Natriumuratkristalle DD: Chondrokalzinose Bef: positiv doppelbrechende Kalziumpyrophosphatdihydratkristalle Röntgen: Bef: typischerweise radiologisch scharf begrenzte Knochendefekte Allg: ▂ bei Asymptomatik und Serum-Harnsäure < 9 mg/dl → Diät ▂ bei Serum-Harnsäure > 9 mg/dl → Medikamente Ind: 1) akuter Gichtanfall Allg: Basismaßnahmen: Hochlagerung der betroffenen Extremität und Bettruhe Etlg: 1) Antiphlogistika ▂ Indometacin Bed: GS Note: Colchicin wurde wegen gastrointestinaler NW verdrängt Co: Colchicin (s. unten) Dos: 3x50 bis 4x100 mg/d (auch als Supp.) über 1–2 d, danach 100 mg/d über 2–4 d ▂ Phenylbutazon Wirk: zusätzlich urikosurisch, wegen NW aber nur als Ultima Ratio 2) Mitosehemmstoffe ▂ Colchicin Phar: Colchicum dispert® Dos: 0,5–1 mg/h (max. 8 mg/d); nach Besserung Dosisreduktion Co: ggf. Glukokortikoide, wenn keine Besserung nach 1 d Wirk: Bindung an Leukozyten-Tubulin Folg: ▂ Vermehrung, Motilität und Phagozytose ↓ ▂ Freisetzung schmerzauslösender Enzyme ↓ CV: Blutharnsäurespiegel: unverändert Eig: enterohepatischer Kreislauf → Kumulation NW: ▂ hohe Toxizität ▂ Diarrhoe

Gicht

327

Th: Loperamid Frauen und Männer sollten während der Medikation und bis 3 m nach Absetzen keine Kinder zeugen. Note: Vinblastin, Vincristin (Alkaloide) sind ebenfalls Mitosehemmstoffe, hier aber obsolet. 2) urikostatische Dauertherapie Stoff: Allopurinol Bed: GS vor Urikosurika, da keine Nierenbelastung, sondern Senkung der renalen Harnsäureausscheidung Dos: 200–300 mg/d, (max. 800 mg/d) Wirk: Hemmung der Harnsäuresynthese über 2 Mechanismen a) Xanthinoxidase-Hemmung, da Hypoxanthin-Analogon (Antimetabolit) Folg: Harnsäurevorstufen besser renal eliminierbar Note: Abbauprodukt Oxipurinol hemmt ebenfalls die Xanthinoxidase b) Hemmung der Purinbiosynthese durch Verbrauch von Phosphoribosylpyrophosphat und Einbau als falsches Nukleotid NW: verlangsamte Elimination von Purinantagonisten Azathioprin und 6-Mercaptopurin CV: Zytostatikawirkdauer ↑ Altn: Febuxostat Def: nichtpurinischer selektiver Xanthinoxidasehemmer Lit: Arthritis Rheum 2005; 52: 916–23 CV: Allopurinol und Urikosurika können initial Gichtanfälle auslösen, wenn die Uratablagerungen in den Gelenken zu schnell mobilisiert werden, deshalb evtl. Anfallsprophylaxe mit kleinen Dosen von Colchicin (0,5–1 mg/d, ggf. über Monate) 3) urikosurische Intervalltherapie Stoff: 1) Benzbromaron Eig: ▂ längste Wirkdauer aller Gichtmittel: 2–3 d ▂ Ausscheidung ↑ von Oxipurinol 2) Probenecid 3) Sulfinpyrazon Wirk: kompetitive Antagonisten organischer Säuren am Tubulussystem Folg: ▂ Zunächst wird nur die Sekretion gehemmt NW: akuter Gichtanfall bei Therapiebeginn KI: akuter Gichtanfall ▂ bei höheren Dosen dann auch die Rückresorption Folg: Harnsäureausscheidung ↑ NW: Gichtniere Prop: von Uratsteinen/Nephrolithiasis: Alkalisierung des Harns auf pH = 7 mit Natriumkarbonat/Kalziumzitrat CV: Pat. muss viel trinken (mind. 2 Liter/d) WW: ▂ ASS Wirk: ▂ in niedrigen Dosen wirkt ASS urikämisch (Harnsäurespiegel ↑) Urs: Wirkung von Probenecid und Sulfinpyrazon (nicht Benzbromaron) wird gehemmt ▂ in hohen Dosen (3–5 g/d) wirkt es aber urikosurisch (Harnsäurespiegel ↓) Urs: kompetitive Hemmung der Rückresorption ▂ Penicillin CV:

G

328

Glomustumor

▂

G

Wirk: verstärkt/verlängert durch Hemmung der renalen Sekretion Furosemid/Thiazide Wirk: abgeschwächt

Glomustumor Def: gutartige Tumoren, die von kontraktilen myovaskulären Zellen dermaler arteriovenöser Shunts (Sucquet-Hoyer-Kanal) ausgehen Vork: m>f KL: meist solitäre, typischerweise stark schmerzhafte, kleine blaurote Knoten Merk: „LEND AN EGG“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) Lok: meist Fingerendglied bzw. subungual DD: ▂ Mukoidzyste ▂ amelanotisches Melanom Di: Histologie Hi: uniforme, kleine Zellen mit eosinophilem Zytoplasma in trabekulärem Muster IHC: positiv für ▬ SM-Aktin (alpha-smooth muscle actin) ▬ Ki-67 (nukleares Antigen) ▬ CD34 (in Stromazellen der Pseudokapsel) Note: auch positiv beim Dermatofibrosarcoma protuberans und Kaposi-Sarkom Prog: sehr selten infiltratives Wachstum Lit: Am J Dermatopathol 1999; 21: 562–6 DD: amelanotisches Melanom, Blue-rubber-bleb-Nävus-Syndrom, Enchondrom, Exostose, Fibroangiom, Granuloma pyogenicum, Keratoakanthom, Leiomyom Th: Exzision Co: Extraktion der Nagelplatte Gloor = Seborrhoea oleosa: Kopfhauterkrankungen Glossodynie Engl: Glossodynia Def: unangenehmes Brennen der Zunge oder der Lippen ohne organische Veränderungen Vork: ▬ f > m ▬ meist Pat. > 40. Lj. ▬ auffallend ist der Typus Patient, der als „sauber und ordentlich“ charakterisiert werden kann Di: 1) Ausschluss organischer Ursachen 2) Candida-Abklatsch-Kultur der Zunge und Candida-Kultur vom Stuhl 3) Blutbild (Ausschluss eines Vit.-B12-Mangels mit perniziöser Anämie und Hunter-Glossitis) 4) Serum-Eisen und Eisenbindungskapazität (Plummer-Vinson-Syndrom) 5) Ausschluss Sjögren-Syndrom 6) neurologisch/psychiatrische Untersuchung (larvierte Depressionen) Lab: BB, HbA1c, Eisen, Transferrin, Ferritin, Vitamin B12, Folsäure, ANA, Anti-Ro, Anti-La So: Plummer-Vinson-Syndrom Syn: Kelly-Patterson-Syndrom Ät: Eisenmangel/Sideropenie KL: ▂ Glossodynie und Odynophagie (schmerzhafte Dysphagie) ▂ Schleimhautatrophie von Zunge, Oropharynx und Ösophagus Ass: ▂ Mundwinkelrhagaden DD: Cheilitis angularis Perlèche/Stomatitis angularis ▂ Nageldystrophie, insbes. Koilonychie ▂ evtl. Blässe der Haut und Schleimhäute

Gloves-and-socks-Syndrom (GSS)

Th:

▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬

▬ ▬

▬

329

Lab: mikrozytär hypochrome Anämie DD: ▂ Vitamin-B6-Mangel (Vit. B6 = Pyridoxin [PALP]) KL: ▂ Polyneuritis und epileptische Anfälle ▂ Stomatitis, Glossitis ▂ Anämie (mikrozytär, hypochrom) ▂ perniziöse Anämie (makrozytär hyperchrom) bei Vit.-B12-Mangel KL: Hunter-Glossitis Bef: glatte, atroph wirkende Zunge, deren Sulkus braun-rot gefärbt ist Lokalmaßnahmen wie Kamillespülungen, Myrrhetinktur u. a. Lokalanästhetika Phar: Subcutin® Lsg. steroidale Mundspülungen Rp: Hydrocortison-Mundspülung: Hydrocortisonacetonid 1,0 Tetracainhydrochlorid 2,0 Propylenglykol 30,0 Guajazulen 25 % wasserlöslich 0,05 Bepanthen Lösung 40,0 Salviathymol Lösung 3,0 Aqua ad iniectabilia ad 200,0 S: 1 Esslöffel auf 1/2 Glas lauwarmes Wasser; 4- bis 5-mal täglich spülen Vit.-B-Substitution Benzodiazepine EbM: CS Bed: Benzodiazepine oder trizyklische Antidepressiva sind Mittel der 1. Wahl Bsp: ▂ Clonazepam Phar: Rivotril® 0,5/-2 Tbl., Tropfen ▂ Bromazepam Phar: Lexotanil® trizyklische Antidepressiva Ind: bei längerem Bestehen und großem Leidensdruck Bsp: Amitriptylin Phar: Amineurin® 10/25/50 Tbl. Dos: 3x/d 25 mg Carbamazepin Dos: 4x/d 100–200 mg Gabapentin Phar: Neurontin® Lit: Clin Exp Dermatol 2002; 27: 525–6 Olanzapin Def: Dopaminantagonist Phar: Zyprexa® Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 463–5 PT: CR Bed: Erstbeschreibung Dos: 5 mg/d

Gloves-and-socks-Syndrom (GSS) Histr: Erstbeschreibung durch Harms, Feldmann und Saurat im Jahre 1990 Def: akute selbstlimitierende akrale Dermatose unbekannter Pathogenese meist junger Erwachsener Vork: ▬ meist 20.–40. Lj., aber auch im Kindesalter möglich ▬ Häufung im Frühjahr und Sommer

G

Glukagonomsyndrom

330

KL:

▬ ▬ ▬

Err:

Lab:

▬ ▬ ▬

G

Hi:

Prog: DD:

Th:

Fieber, ggf. Arthralgien, Myalgien, Lymphadenopathie Erythem und Ödem der distalen Extremitäten mit streck- und beugeseitigen Petechien und rel. scharfer proximaler Begrenzung orale Petechien, ggf. Erosionen Parvovirus B19 Vork: in den meisten Fällen dieses Syndroms Aus: Kindesalter (dann häufig EBV, CMV u. a.) Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 201–6 Altn: Hepatitis B, CMV, EBV, Masern, Röteln, Coxsackie B6, HHV-6, HHV-7, HIV Parvovirus-B19-Serologie Hepatitisserologien und ggf. weitere Infektionsserologien Panzytopenie Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 749–54 Etlg: a) frühes Stadium Bef: unspezifische superfizielle perivaskuläre und interstitielle lymphohistiozytäre Infiltrate b) spätes Stadium Bef: Interface-Dermatitis mit Vakuolisierung der Basalzellen, Keratinozytennekrosen, superfiziellem perivaskulärem und interstitiellem Infiltrat und dermalen Erythrozytenextravasaten Spontanremission in 1–2 w; bislang keine Rezidivneigung bekannt Gerinnungsstörungen (z. B. thrombozytopenische Purpura, aplastische Anämie, Agranulozytose, zyklische Neutropenie), definierte virale Infektionen (z. B. infektiöse Mononukleose, atypische Masern), Gianotti-Crosti-Syndrom, mukokutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki, Arzneimittelexantheme, Rickettsiosen, Lues, Morbus Behcet symptomatisch (keine spezifische Therapie bekannt)

Glukagonomsyndrom: Erythema necrolyticum migrans Glukokortikoide Wirk: ▬ antiinflammatorisch (Klassen 1–4), antiproliferativ (Klassen 2–4), immunsuppressiv ▬ Synthesehemmung von Arachidonsäuremetaboliten (= Eikosanoiden) Przp: ▂ Hemmung der Phospholipase A2 Allg: Die Phospholipase A2 löst die Arachidonsäure aus Phospholipiden heraus. Die freigesetzte Arachidonsäure wird entweder über die Zyklooygenase in Prostaglandine, Prostazyklin und Thromboxan oder über die 5-Lipoxygenase in Leukotriene umgewandelt. ▂ Hemmung des Isoenzyms 2 der Cyclooxygenase (COX-2) ▬ Synthesehemmung von Zytokinen ▬ Vasokonstriktion mit dem Effekt gedrosselter Exozytose ▬ Stabilisierung von Lysosomen ▬ Proliferationshemmung von immunkompetenten Zellen ▬ Chemotaxishemmung von Entzündungszellen ▬ Mastzellstabilisierung und Stabilisierung lysosomaler Membranen ▬ Synthesehemmung von Kollagen und Glukosaminoglykanen bei Steigerung der Quervernetzung von Kollagen Etlg: Vier Wirkstärkeklassen (Auswahl): 1) schwach: Stoff: ▂ Fluocortin-butylester 0,75 % ▂ Hydrocortison 0,5–1 % ▂ Hydrocortison-21-acetat 0,25–1,0 % Phar: Soventol®

Glukokortikoide

331

▂

Prednisolon 0,4 % Phar: Linola-H® ▂ Triamcinolon-acetonid 0,025 % 2) mittel: Stoff: ▂ Betamethason-benzoat 0,025 % Phar: Euvaderm® ▂ Betamethason-valerat 0,05 % ▂ Clobetason-butyrat 0,05 % ▂ Desonid 0,05 %-0,1 % ▂ Desoximetason 0,05 % ▂ Dexamethason 0,05 % ▂ Flucortolon 0,25 % Phar: Ultralan® Milch ▂ Fludroxycortid 0,05 % Phar: Sermaka® ▂ Fluocinolon 0,01 % Phar: Jellin® Creme ▂ Flupredniden-acetat 0,05–0,1 % Phar: Decoderm® Salbe/Creme/Lotion ▂ Prednicarbat 0,25 % Phar: Dermatop® Creme/Salbe ▂ Triamcinolon-acetonid 0,1 % Phar: Volon A® Haftsalbe 3) stark: Stoff: ▂ Amcinonid 0,1 % Phar: Amciderm® ▂ Betamethason-dipropionat 0,05 % Phar: Diprosone®, Diprosis® ▂ Betamethason-17-valerat 0,1 % Phar: Betnesol-V®, Celestan-V® ▂ Desoximethason 0,25 % Phar: Topisolon® Salbe ▂ Diflorason-diacetat 0,05 % Phar: Florone® ▂ Diflucortolon-valerat 0,1 % Phar: Nerisona® ▂ Fluocinolon 0,025 % Phar: Jellin® Creme/Lotion ▂ Fluocinonid 0,05 % Phar: Topsym® ▂ Fluocortolon-hexonat 0,05 % Phar: Ultralan® ▂ Halcinonid 0,1 % Phar: Halog® ▂ Halometason 0,05 % Phar: Sicorten® ▂ Methylprednisolon-aceponat 0,1 % Phar: Advantan® ▂ Mometaon-furoat 0,1 % Phar: Ecural® 4) sehr stark: Stoff: ▂ Clobetasol-17-propionat 0,05 % Phar: Dermoxin® Creme

G

Glukokortikoide

332

▂

Eig:

▬ ▬ ▬

Dos: NW:

a)

G

b)

c)

d)

e)

f) g)

h) i)

Difluocortolon-valerat 0,3 % Phar: Nerisona forte® ▂ Fluocinolon-acetonid 0,02 % Phar: Jellin Ultra® Resorption hängt entscheidend vom Applikationsort ab (Unterarm 1 %, Kapillitium 4 %, Stirn 7 %, Skrotum 36 %; bei Kindern stärkere Resorption) Resorptionssteigerung durch Okklusion Harnstoff und DMSO (Dimethylsulfoxid) können die Resorption bis auf das 4fache steigern Bei externer Applikation von < 30 g hochpotenter Glukokortikoide treten i. d. R. noch keine systemischen NW auf. Haut und Bindegewebe ▂ Atrophie ▂ Erytheme (bes. bei Anwendung im Gesicht) ▂ Hypertrichose ▂ Infektionen (bakteriell oder mykotisch) ▂ Purpura(-neigung) durch erhöhte Gefäßfragilität ▂ periorale Dermatitis ▂ Rebound-Phänomen Def: nach plötzlichem Absetzen wieder Aufflammen der Dermatose Vork: häufig bei Psoriasis ▂ Steroidakne ▂ Striae cutis distensae ▂ Teleangiektasien ▂ Wundheilungsstörung GI-Trakt ▂ Ulcus ventriculi ▂ Pankreatitis ▂ Steatosis hepatis kardiovaskuläres System ▂ Hypertonie ▂ Mineralokortikoide NW mit Retention von Natrium und Wasser ▂ Hypokaliämie Augen ▂ Katarakt ▂ Glaukom ZNS ▂ Psychose ▂ Pseudotumor cerebri Skelettmuskel ▂ Myopathie Knochen ▂ Osteoporose ▂ Spontanfraktur ▂ aseptische Knochennekrose Immunsystem ▂ Immunsuppression mit Infektneigung Endokrinium und Metabolismus ▂ Diabetes ▂ Hyperlipidämie ▂ Fettumverteilung ▂ Wachstumsstillstand ▂ Amenorrhoe ▂ Atherosklerose

Gonorrhoe

333

Goltz-Gorlin-Syndrom = Fokale dermale Hypoplasie Gonorrhoe Syn: Tripper Def: Infektion der Schleimhäute (von Urethra, Rektum, Zervix, Konjunktiven und Pharynx) mit Neisseria gonorrhoeae Histr: Erstbeschreibung durch Albert Neisser (1855–1916), Dermatologe in Breslau, im Jahre 1879 Note: Zu den Neisserien gehören neben Gonokokken auch Meningokokken. ▬ gramnegativer aerober Diplokokkus Err: ▬ oxydasepositiv (Indophenoloxydase), Dextrose vergärend Bed: Differenzierungsmerkmale gegenüber anderen Neisserien ▬ schnelles Wachstum aufgrund einer kurzen Generationszeit von nur ca. 5 min ▬ Wachstum auf hämoglobinhaltigen Spezialnährböden unter CO2-angereicherten Bedingungen ▬ geringe Umweltresistenz gegenüber Austrocknung und Abkühlung Note: wichtig für die Kulturbedingungen Histr: Entdeckung des Erregers 1879 durch Neisser, Kultivierung 1882 durch Leistnikov Bed: von den meldepflichtigen Infektionskrankheiten ist die Gonorrhoe die häufigste Pg: ▬ Andocken über Haftpili an Mukosa, Spermien, Endothelien und Neutrophile ▬ variable Antigenität der Haftpili bedingt die fehlende Ausbildung einer Immunität gegen Gonokokken ▬ Phagozytose durch Neutrophile, Entleerung der Lysosomen nach außen und intrazytoplasmatische Vermehrung ▬ Produktion einer IgA-Protease Vork: Das venerische Infektionsrisiko ist für Frauen wesentlich größer als für Männer; allerdings verlaufen Gonorrhoe und Syphilis bei der Frau häufiger asymptomatisch als beim Mann. Ink: 3–6 d KL: 1) genitale Gonorrhoe Etlg: a) beim Mann: Bef: 1) Urethritis gonorrhoica anterior Ink: 3d Bef: Dysurie und gelblich-grünlicher Ausfluss Kopl: ▂ Urethritis gonorrhoica posterior (s. unter 2) ▂ Balanoposthitis Bef: Rötung von Glans penis und innerem Präputialblatt Urs: Irritation durch genitalen Fluor ▂ Entzündung der Tyson-Talgdrüsen (Tysonitis) Anat: Entzündung der Tyson-Talgdrüsen an Glans, Frenulum und Präputium ▂ Entzündung der Littré-Schleimdrüsen (Littritis) Anat: Glandulae urethrales Kopl: Periurethralabszess Pg: Konfluenz von Littré-Abszessen im Corpus spongiosum penis Bef: derber Strang (Chorda venerea) an der Ventralseite des Penis Folg: schmerzhafte Erektion mit Abknickung des Gliedes nach ventral Kopl: Urethralfisteln Folg: gießkannenartige Miktion ▂ Entzüdung der Cowper-Drüsen (Cowperitis)

G

334

Gonorrhoe

Anat:

G

Entzündung der Glanulae bulbourethralis, die im Diaphragma urogenitale liegend im Bereich des Bulbus penis in die Harnröhre münden KL: klopfender Schmerz im Perinealbereich oder Brennen im Analbereich bei schmerzhafter Defäkation 2) Urethritis gonorrhoica posterior Anat: Aszension der Infektion über den Sphincter urethrae externus hinaus Di: DD der anterioren von der posterioren Gonokokkenurethritis Meth: Zweigläserprobe = fraktionierte Harngewinnung Int: Eine im ersten Glas aufgefangene trübe Harnportion spricht für eine Urethritis anterior, eine im zweiten Glas aufgefangene für eine Urethritis posterior (oder Zystitis). Kopl: ▂ Epididymitis DD: DD der Nebenhodenentzündung von der Hodentorsion Meth: Prehn-Zeichen (Anheben des Skrotums) Erg: a) Schmerzerleichterung Int: Epididymitis b) Schmerzverstärkung Int: Hodentorsion ▂ Prostatitis ▂ Vesikulitits/Spermatozystitis Anat: Entzündung der Samenblasen (Vesiculae seminales) und ggf. des Ductus ejaculatorius b) bei der Frau: Allg: Die Gonorrhoe bei der Frau beginnt im Gegensatz zum Mann häufig an mehreren Lokalisationen gleichzeitig. Bef: 1) Urethritis Ink: 6d CV: häufige Fehldiagnose: Zystitis Kopl: ▂ Periurethralabszess ▂ Entzündung der Bartholin-Drüse (Bartholinitis) Anat: paarige tubuloazinäre Drüse im dorsalen Drittel der Labia majora mit Mündung an der Innenseite der Labia minora 2) Zervizitis Di: Kolposkopie Bef: Rötung und trübes Sekret der Portio Kopl: ▂ Salpingitis/Adnexitis Bed: ▂ häufige Ursache für Sterilität! ▂ Risikofaktor für Eileiterschwangerschaften Bef: ▂ Tenesmen im unteren Abdomen, Fieber, Leukozytose ▂ Schmerzverstärkung bei seitlicher Bewegung der Zervix durch den Gynäkologen ▂ Peritonitis Engl: pelvic inflammatory disease (PID) So: Perihepatitis acuta gonorrhoica Syn: Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom Vork: fast nur bei Frauen Kopl: Briden So: Vulvovaginitis gonorrhoica infantum Vor: kindliches Zylinderepithel der Vagina, weniger saures Milieu (pH-Wert) CV: Keine Vulvovaginitis bei der erwachsenen Frau mit Gonorrhoe

Gonorrhoe

335

Urs:

Verl:

Kopl:

Frauen im gebärfähigen Alter sind durch ihr Plattenepithel der Vagina davor geschützt. Nicht geschlechtsreife Mädchen können allerdings auch einen vaginalen Befall aufweisen (Ausschluss Kindesmissbrauch!). 2) Ophthalmoblenorrhoe/Gonoblenorrhoe Pg: a) bei Neugeborenen durch Infektion im Geburtskanal Man: in den ersten 3 d post partum b) bei Erwachsenen ebenfalls durch direkten Kontakt KL: Konjunktivitis und Blepharitis Bef: Rötung und Schwellung der Konjunktiven und der Lider Kopl: Ulcus cornea bis hin zur Panophthalmie Prop: Credé-Prophylaxe bei Neugeborenen: Histr: 1884 von Credé eingeführt Allg: seit 1986 in der Bundesrepublik Deutschland nicht mehr gesetzlich vorgeschrieben Bed: vor Einführung der Credé-Prophylaxe war die Gonorrhoe die häufigste Ursache kindlicher Erblindung Meth: ▂ früher mit 1 %iger Silbernitrat-Lösung (AgNO3), ▂ heute mit Erythromycin (0,5 %) oder Tetrazyklinhydrochlorid (1 %) Pos: auch gegen Chlamydien wirksam Bed: Prophylaxe auch gegenüber einer Einschlusskonjunktivitis durch Chlamydia trachomatis Note: Es existieren bezüglich der Anti-Chlamydien-Wirksamkeit aber widersprüchliche Mitteilungen. 3) anorektale Gonorrhoe Pg: a) direkter Kontakt b) durchbrechende Abszesse Vork: selten Vork: i. d. R. Frauen und homosexuelle Männer KL: meist nur geringe Beschwerden ▂ Pruritus ani ▂ Proktitis mit schleimig-eitrigem Ausfluss 4) oropharyngeale Gonorrhoe Pg: orogenitaler Geschlechtsverkehr KL: uncharakteristische Beschwerden Die bei der genitalen Gonorrhoe genannten Komplikationen entstehen durch Erregerausbreitung per continuitatem. Unbehandelt können die akuten Entzündungszeichen nach etwa 1 m fast gänzlich verschwinden (beim Mann ist nur noch morgens der sog.„Bonjour-Tropfen“ aus der Urethra auspressbar). Es kommt zur Ausbildung der symptomarmen chronischen Gonorrhoe, bei der es zum Eindringen der Gonokokken in die Blutbahn kommen kann. Diese hämatogene Streuung führt zur: DGI = disseminierte Gonokokkeninfektion (Gonokokkensepsis) Vork: ▂ 2 % bei Gonokokkeninfektion (meist bei asymptomatischen Trägern) ▂ meist Frauen, insbesondere während der Menstruation Pg: Bakteriämie der Gonokokken mit Bildung und Ablagerung von Immunkomplexen Note: Die Gonokokkenstämme sind zwar meist sensibel gegenüber Penicillin, jedoch resistent gegenüber komplementvermittelter Bakteriolyse Risk: Defizienz des alternativen Komplementaktivierungsweges (z. B. Properdin) und der terminalen Komponenten (C6–C9) prädisponiert zu schweren gramnegativen Infekten. KL: 1) Fieber 2) Arthralgien (Arthritis gonorrhoica) Bed: häufigste Ursache einer eitrigen Arthritis, insgesamt jedoch eine seltene Manifestationsform der Gonorrhoe

G

336

Gonorrhoe

Di: DD: Vork: Verl: ▂

G

Di:

Aspiration von rahmigem Eiter und Erregernachweis M. Reiter meist Frauen initial: Polyarthritiden Lok: Knie, Knöchel, Handgelenke ▂ nach einigen Tagen: Monarthritis gonorrhoica Lok: fast immer Knie Co: akrale Tenosynovitis = Tendovaginitis Def: Entzündung des Sehnengleitgewebes Lok: oft nur singulär, bes. an Händen und Füßen 3) Exanthem Bef: akrale Papulopusteln, oft hämorrhagisch und berührungsempfindlich Lok: Extremitäten, insbes. Hände Kopl: andere Organmanifestationen neben der o.g. typischen DGI-Trias: ▂ Hepatitis, Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom) ▂ Endokarditis, Myokarditis, Perikarditis (Pankarditis) ▂ Meningitis ▂ selten: Pneumonie mit ARDS, Osteomyelitis 1) Abstriche Lok: aus Urethra und Zervix sowie (möglichst) auch aus dem Analkanal und vom Pharynx CV: nicht: Vagina Proc: a) Methylenblau-Färbung Erg: ▂ blaue Diplokokken in Granulozyten Int: positiv (i. G. zur Kultur jedoch nicht beweisend) ▂ blaue Diplokokken extrazellulär Int: fraglich positiv, Frühstadium der Infektion möglich Neg: häufig falsch-negative Befunde Meth: ▂ Auspressen von Urethralsekret (steriler Watteträger/ausgeglühte Öse) Altn: Einführen eines dünnen Watteträgers 2–4 cm in die Urethra und leichte Drehbewegung Ind: Fehlen eines urethralen Ausflusses ▂ Ausstreichen des Sekrets auf einem Objektträger (dünn) ▂ Lufttrocknung des Sekrets ▂ Hitzefixierung Meth: Der Objektträger wird mit der beschichteten Seite nach oben schnell durch eine Gasflamme (Bunsenbrenner) geführt. Wirk: Koagulatin der Proteine ▂ Objektträger abkühlen lassen ▂ Eintauchen des Objektträgers in 1 %ige Methylenblau-Lösung für 10 sec ▂ Abspülen mit Leitungswasser ▂ Trockentupfen mit Zellstoff ▂ Mikroskopieren bei 100facher Vergrößerung mit Ölimmersion b) Gramfärbung Ind: Mischflora in der Methylenblau-Färbung Meth: ▂ Gewinnung eines Ausstrichpräparates (s. oben) ▂ Beschichtung mit 1 %iger Karbol-Gentianaviolett-Lösung (Abkippen der Lösung nach 1 min) ▂ Beschichtung mit Lugol-Lösung (Jod-Jodkali) für 1 min ▂ gründliches Abspülen/mehrfaches Eintauchen in absoluten Alkohol bis keine Farbschwaden mehr abgehen Wirk: Entfärbung aller gramnegativen Keime Allg: Der sog. Gramstoff ist ein Polysaccharid der Zellwand, das Gentianaviolett unter Zugabe von Jod alkoholfest bindet.

Gonorrhoe

337

▂ Gegenfärbung mit Karbol-Fuchsin für 10 sec Erg: ▂ rote Bakterien Int: gramnegative Keime CV: möglich sind neben Neisseria gonorrhoeae: Neisseria meningitides, Neisseria catarrhalis, Diplococcus crassus, Moraxella, Acinetobacter, Veilonella ▂ blaue Baketerien Int: grampositiv

2) Kultur Ind: ▂ aus forensischen Gründen grundsätzlich empfehlenswert ▂ insbesondere bei fortbestehenden Beschwerden nach erfolgter Behandlung ▂ DGI Di: ▂ Blutkulturen ▂ Kulturen aus metastatischen Papeln, Genitoanalregion und Oropharynx Meth: Selektivnährböden Bsp: Thayer-Martin-Nährboden Proc: ▂ Vorwärmen der Nährböden im Brutschrank vor Beimpfung Urs: Kälteempfindlichkeit der Gonokokken ▂ Anzüchtung bei 35–37 °C ▂ CO -angereicherte Atmosphäre (3–6 %): Handelsüblichen Transgrow-Medien 2 werden Tabletten zugegeben, die im feuchten Milieu CO2 abspalten. Altn: Inkubation im Kerzentopf Meth: CO2-angereicherte Atmosphäre nach Erlöschen der Kerze im Topf CV: Transportmedien (z. B. Stuart-Medium, Amie-Medium) sollten nach Möglichkeit nicht benutzt werden, da die Gonokokken häufig absterben. Bereits nach 6 h nimmt die Anzuchtrate erheblich ab. Erg: schmierig-gräuliche, feucht-glänzende Kolonien nach 48 h Bed: Bei 97 % der Pat. mit positivem Schleimhautabstrich ist die nachfolgende Kultur ebenfalls positiv (nur 10–30 % bei Hautbiopsie, Gelenkflüssigkeit oder Blut). Co: Oxidasereaktion: Meth: a) Betupfen der Kolonien mit 1 % Dimethylparaphenylendiamin Bef: Gonokokken färben sich scharz an. Erg: positive Peroxidasereaktion b) Auflegen eines Papierstreifens, der mit Tetramethyl-para-phenylendiamin beschichtet ist, das zu Indophenol oxidiert wird Bef: Gonokokken färben sich violett an. Erg: positive Oxydasereaktion CV: Auch alle anderen Neisserien sind oxydasepositiv. 3) immunologischer Direktnachweis im Abstrichmaterial Meth: a) mittels fluoreszierender Antikörper b) mittels Enzymimmunoassay Pos: Versand zu Speziallabors möglich, da es keine Rolle spielt, wenn die Gonokokken absterben Neg: ▂ kein Resistogramm möglich ▂ ungeeignet bei Rektum- und Pharynxabstrichen 4) Serologie Meth: Komplementbindungsreaktion nach Müller-Oppenheim Ind: allenfalls bei DGI geeignet 5) Typisierungsverfahren Ind: epidemiologische und therapeutische (Antibiotikaresistenz-)Fragen Meth: a) Auxotypisierung

G

338

Gonorrhoe

Proc:

Ass:

G Th:

Bestimmung der für die einzelnen Gonokkkenstämme essentiellen Bausteine (z. B. Aminosäuren) b) Serotypisierung Proc: Einsatz monoklonaler Ak gegen verschiedene Proteine der äußeren Bakterienmembran 6) biochemische Identifizierung (Lingelsheim-Reihe) Allg: Gonokokken fermentieren i. G. zu anderen Neisserien nur Glukose, nicht jedoch andere Zucker (Maltose, Saccharose, Laktose) hohe Koinzidenz mit Chlamydieninfektionen Vork: bis zu 50 % d. F. Err: Chlamydia trachomatis (Serotypen D-K) Pg: aszendierende Infektion der Urogenitaltrakts mit Ähnlichkeiten zum Verlauf der Gonorrhoe, jedoch i. d. R. milder KL: typisch ist die sog. postgonorrhoische Urethritis ▬ unkomplizierte genitale Gonorrhoe und pharyngeale Gonorrhoe CV: regional wechselndes Resistenzverhalten bei Nachweis einer (zunehmenden) plasmidgebundenen Penicillinresistenz sowie chromosomaler Resistenzen gegenüber anderen Antibiotika Histr: erstmaliger Nachweis penicillinresistenter Gonokokken 1976 auf den Philippinen Allg: Bei allen Präparaten genügt aufgrund der kurzen Generationszeit der Gonokokken eine einmalige, ausreichend dosierte Applikation. Appl: Bei fehlenden Kontraindikationen ist eine intramuskuläre Applikation zu bevorzugen. Stoff: a) intramuskuläre Gabe ▂ Ceftriaxon Bed: GS für den mitteleuropäischen Bereich Phar: Rocephin® Dos: 250 mg einmalig i.m. Pos: ▂ bislang keine bekannten Resistenzen ▂ auch bei Schwangeren geeignet ▂ frühzeitige Bekämpfung (Inkubationsphase) einer möglicherweise gleichzeitig erworbenen Syphilis ▂ Spectinomycin Def: Aminoglykosid Bed: 1. Wahl der Alternativmedikamente Phar: Stanilo® Dos: 2 g einmalig i.m. b) orale Gabe ▂ Cefixim Phar: Cephoral®, Suprax® Dos: 400 mg einmalig oral ▂ Ciprofloxacin Phar: Ciprobay® Dos: 500 mg einmalig oral ▂ Ofloxacin Dos: 400 mg einmalig oral Phar: Tarivid® ▂ Azithromycin Phar: Zithromax® Dos: 1 g einmalig oral ▬ komplizierte Gonorrhoe (z. B. Epididymitis, Salpingitis, DGI) bei Erwachsenen Allg: ▂ Pat. stationär behandeln ▂ Behandlungsdauer ist verlängert und am klinischen Verlauf orientiert.

Gorlin-Goltz-Syndrom

339

Stoff:

▬

Lab:

▬ ▬ ▬

Prog:

▬

▬

Ceftriaxon Phar: Rocephin® Dos: 1x/d 1–2 g i.m. (oder i.v.) über 7 d KI: Allergie gegenüber Betalactamen Altn: ▂ Ciprofloxacin Phar: Ciprobay® Dos: 2x/d 500 mg i.v. über 7 d ▂ Ofloxacin Phar: Tarivid® Dos: 2x/d 400 mg i.v. über 7 d ▂ Spectinomycin Phar: Stanilo® Dos: 2x/d 2 g i.m. über 7 d ▂ Erythromycin Dos: 4x/d 500 mg i.v. über 7 d So: a) Meningitis oder Endokarditis Stoff: Ceftriaxon Phar: Rocephin® Dos: 2x/d 1–2 g i.m. (oder i.v.) über 7 d b) Pelvic inflammatory disease CV: häufig Mischinfektionen Err: ▂ Neisseria gonorrhoeae ▂ Chlamydia trachomatis ▂ Anaerobier Bsp: Bacteroides species, Peptostreptokokken, Peptokokken ▂ Enterobacteriaceae ▂ Mycoplasma hominis Th: Antibiotikakombinationen Stoff: a) Cefoxitin plus Doxycyclin b) Gentamicin plus Clindamycin Opthalmoblenorrhoe Allg: tgl. Spülungen mit physiologischer Kochsalzlösung Stoff: Ceftriaxon Phar: Rocephin® Dos: a) Erwachsene: 1 g i.m. als Einmaldosis oder 1x/d bis zum Vorliegen einer negativen Kultur b) Neugeborene: 25–50 mg/kg/d i.v. oder i.m. (ggf. über mehrere Tage) Prop: ▂ Vorsorgeuntersuchung der Schwangeren gegen Ende der Schwangerschaft auf Gonokokken und Chlamydien. ▂ Credé-Prophylaxe (s. oben) Lues-Serologie Chlamydien-Serologie HIV-Serologie Nach Ausheilen einer genitalen Gonorrhoe ist die Urethralschleimhaut noch geraume Zeit hypersekretorisch aktiv; es kommt zum sog. postgonorrhoischen Urethralkatarrh Th: lokale Wärme, milde Desinfizientien, Blasentees. Nach Ausheilen hinterlässt die Gonorrhoe keine ausreichende Immunität; sofortige Neuinfektion ist möglich

Gorlin-Goltz-Syndrom Syn: Basalzellnävussyndrom, Nävobasaliomatose Engl: nevoid basal cell carcinoma syndrome, Basal cell nevus syndrome, Gorlin-Goltz syndrome

G

340

Gorlin-Goltz-Syndrom

Histr:

Erstbeschreibung durch Gorlin und Goltz Lit: N Engl J Med 1960; 262: 908 DD: Goltz-Gorlin-Syndrom = fokale dermale Hypoplasie Note: Beide Syndrome zeigen aber Veränderungen an Haut, Knochen und ZNS Leitsymptome sind multiple faziale Basaliome, Kieferzysten und palmar pits autosomal-dominant; Chromosom 9q22–31 Erkl: Inaktivierung eines Tumorsuppressorgens bereits im jungen Erwachsenenalter Haut Bef: multiple Basaliome Lok: bes. im Gesichtsbereich und am Rumpf Ass: ▂ 1–2 mm große, vertiefte, rötliche ausgepunzte Grübchen palmoplantar Engl: palmar pits, plantar pits ▂ Milien, Atherome (epidermale Zysten), Lipome Knochen a) typische Fazies ▂ Makrozephalie ▂ Stirnhöcker ▂ Hypertelorismus ▂ breiter Nasenrücken ▂ Mandibulazysten und Zahnfehlbildungen b) weitere Skelettanomalien ▂ Rippenzysten ▂ Spina bifida, Skoliose ▂ verkürzte Metakarpalknochen (meist IV. und/oder V. Strahl) ZNS ▂ kongenitale Amaurose, Katarakt ▂ Verkalkungen der Falx cerebri ▂ geistige Retardierung, Schizophrenie ▂ EEG-Veränderungen Neoplasien: Medulloblastom Vork: am häufigsten, ca. 20 % d. F. Ovarialfibrome oder Ovarialkarzinome Fibrosarkome und Rhabdomyosarkome Melanom Rombo-Syndrom physikalische Therapie Meth: ▂ Exzision der Basaliome Ind: frühzeitig Altn: ▂ Kryotherapie ▂ Kürettage ▂ Laserung So: Full-face CO2-Laserung Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 1236–40 PT: CR ▂ photodynamische Therapie Lit: Clin Ther 1997; 19: 639–41 PT: CR Meth: i.v.-Gabe des Photosensitizers ▂ Radiatio Lit: Dermatology 2004; 208: 60–3 PT: CS

CV: Def: Gen: Vork: KL:

1)

G 2)

3)

Ass: ▬ ▬ ▬ ▬

DD: Th:

a)

Graft-versus-host-Krankheit (GvHD)

Prop:

341

b) Lokaltherapie Stoff: ▂ 5-FU ▂ Imiquimod 5 % Creme Dos: 1x/d für mehrere w EbM: CS c) systemische Therapie Stoff: ▂ IFN-alpha ▂ Paclitaxel Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 827–8 PT: CR Appl: i.v.-Zytostatikum alle 3 w (19 Zyklen) Phar: Taxol® ▂ Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin Ind: v. a. prophylaktisch ▬ Lichtschutz ▬ Retinoide systemisch ▬ Extrakte von grünem und schwarzem Tee oral und topisch Lit: J Dermatol 2000; 27: 691–5 Bed: nicht allgemein etabliert

Gougerot-Blum, Morbus: Purpura Graft-versus-host-Krankheit (GvHD) Def: Nach Knochenmarkstransplantationen (seltener nach Bluttransfusionen bei Pat. mit Immundefekt) auftretendes Krankheitsbild, das durch übertragene immunkompetente Spender-(T)Zellen ausgelöst wird, die Antigene (minor histocompatibility antigens) des Empfängers erkennen und attackieren. Etlg: 1) akute Graft-versus-host-Krankheit Man: 1–5 w nach Knochenmarktransplantation So: transfusionsassoziierte GvHD (TA-GvHD) Pa: aberrante Expression von HLA-DR auf Keratinozyten und epidermodermale Infiltration von CD4-T-Zellen Vork: bei bis zu 60 % der Pat. nach Knochenmarktransplantation PPh: Hyp: Faktor XIII-positive dermale Dendrozyten sollen beim Vorgang der Antigenpräsentation für T-Zellen und der Ausbildung von dermaler Fibrose beteiligt sein. Prog: Mortalität von 10–15 % KL: 1) Haut: Exanthem ähnlich dem Arzneimittelexanthem oder in schweren Fällen wie Erythema multiforme oder toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) 2) Leber: GOT ↑, Hyperbilirubinämie 3) GI-Trakt: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhoe, Malabsorption, Fieber 4) Blutbild: Eosinophilie Hi: ▂ hydropische Basalzelldegeneration ▂ degenerierte Keratinozyten in allen Schichten der Epidermis mit angrenzenden Lymphozyten (Satelliten-Zell-Nekrosen), z. T. isolierte Civatte-Körperchen Histr: Achille Civatte (1877–1956) war Dermatologe in Paris ▂ mildes dermales perivaskuläres lymphozytäres Infiltrat Etlg: Unterscheidung von 4 klinischen Schweregraden: ▂ Grad 1: HV: < 25 % der KOF Prog: 10 % Mortalität

G

342

Graft-versus-host-Krankheit (GvHD)

▂

Grad 2: HV: Prog: ▂ Grad 3: HV: ▂ Grad 4: HV:

G

25–50 % der KOF 40 % Mortalität > 50 % der KOF

Erythrodermie mit Blasenbildung DD: klinisch von der TEN nicht unterscheidbar Prog: praktisch infaust Verl: in frühen Stadien prinzipiell selbstlimitiert (Restitutio ad integrum möglich) Th: systemische Immunsuppression Ind: ab Grad 2 Stoff: ▂ Glukokortikoide Bed: GS in Kombination mit Cyclosporin A ▂ Cyclosprin A Ind: auch prophylaktisch Altn: Tacrolimus ▂ Methotrexat (MTX) ▂ Cyclophosphamid ▂ Antithymozyten-Globulin ▂ Pentostatin ▂ monoklonale Antikörper gegen TNF-alpha oder IL-2-Rezeptor Co: orale PUVA 2) chronische Graft-versus-host-Krankheit Man: 3–12 m nach Knochenmarktransplantation Vork: bei 10 % der Pat. nach Knochenmarktransplantation KL: 1) Hautveränderungen: Etlg: a) lokalisiert: Bef: wie zirkumskripte Sklerodermie = Morphea b) generalisiert: Man: ▂ früh: Bef: lichenoide Exantheme (ähnlich Lichen ruber planus) ▂ spät: Bef: sklerodermieartige Herde 2) interne Veränderungen: Überlappungssymptomatik von SLE, SSc, PBC und Sjögren-Syndrom Hi: ▂ im (chronischen) Frühstadium praktisch wie Lichen ruber planus DD: im Frühstadium der chronischen GvHD aber z. T. epidermale Satelliten-ZellNekrosen und Auftreten von Plasmazellen und Eosinophilen im korialen Infiltrat ▂ im Spätstadium praktisch nicht differenzierbar gegenüber Morphea oder SSc Th: a) systemische Therapie Stoff: ▂ Cyclosporin A Bed: GS in Kombination mit Glukokortikoiden Altn: Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolat mofetil, Tacrolimus ▂ Etretinat bzw. Acitretin Wirk: antifibrotisch Altn: D-Penicillamin ▂ Thalidomid Ind: Reservemittel b) Lokaltherapie Stoff: ▂ Glukokortikoide

Gramnegativer Fußinfekt

343

▂

Tacrolimus 0,1 % Salbe Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 1202–6 PT: CS c) physikalische Therapie Meth: ▂ orale PUVA ▂ UVA1 Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 134–6 Dos: z. B. niedrig dosiert: 20 J/cm2, 4x/w über 6 w ▂ ECP (extrakorporale Photopherese) Gramnegative Follikulitis Err: Enterobacter, E. coli, Klebsiellea, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis Vork: m >> f KL: follikuläre Pusteln CV: keine Komedonen Lok: oft im Gesicht, insbes. zentrofazial mit Befall der Wangen und Stirnregion DD: Akne Risk: häufig nach lokaler antibiotischer Vorbehandlung Folg: bakterielle Selektionierung Di: bakterieller Abstrich Th: Allg: ▂ Absetzen aller bisherigen Externa ▂ Verzicht auf Antibiotika Etlg: a) Lokaltherapie ▂ Antiseptika Note: auch zur Desinfektion der Rasierklingen Stoff: ▂ Octenisept® Wunddesinfektionsmittel 50 ml ▂ Polyvidonjod Phar: z. B. Braunol®-Lsg. ▂ Ichthyol Phar: Aknichthol® N Lotio/Creme Dos: 1% ▂ Benzoylperoxid Phar: z. B. Sanoxit® Gel, Cordes BPO®-Gel b) systemische Therapie Stoff: Isotretinoin Ind: schwerer Befund Dos: 0,5–1,0 mg/kg für 3–6 m Co: Glukokortikoide Ind: hochentzündlicher Befund Gramnegativer Fußinfekt Def: akute Infektion der Zehenzwischenräume mit gramnegativen Bakterien, meist Pseudomonas aeruginosa oder Proteus mirabilis ▬ oftmals Hyperhidrosis und Tragen okklusiver Fußbekleidung Pg: ▬ oftmals gleichzeitige Interdigitalmykose als Eintrittspforte (gemischter Fußinfekt) ▬ Anwendung von Lokalantibiotika, die die grampositive Fußflora zerstören (dies tun auch einige Antimykotika) KL: ▬ stark nässende, süßlich-faulig riechende Infektion ▬ weißliche Verquellung mit Jucken, Brennen, Rhagaden Th: antibiotische und antimykotische Lokal- und ggf. Systemtherapie: Etlg: a) Antiseptika Bsp: ▂ Ethanolhaltige Fuchsinlösung 0,5 % NRF ▂ 8-Chinolinol

G

344

G

Granularzelltumor Abrikossof

Phar: Chinosol® 0,5/1,0 g Tbl. (für wässrige Lösungen 1:2000 bzw. 1:1000) Co: Einlage von Mullstreifen in die Zehenzwischenräume b) systemische Antibiose Stoff: ▂ Gyrasehemmer Bsp: ▂ Ciprofloxacin Dos: 2x/d 250–500 mg p.o. ▂ Levofloxacin Dos: 1–2x/d 500 mg p.o. Neg: zunehmend häufig Resistenzentwicklung bei Pseudomonas aeruginosa ▂ Ampicillin, Amoxicillin ▂ Piperacillin Dos: 3x/d 2–4 g i.v. ▂ Ceftazidim Dos: 3x/d 1 g i.v. ▂ Imipenem + Cilastatin β-Lactam-Antibiotikum und Dehydropeptidasehemmer Def: Ind: Ultima Ratio Phar: Zienam® Dos: 4x/d 500 mg i.v. Granularzelltumor Abrikossof Syn: Granularzellmyoblastom Pa: vom Nervengewebe ausgehender Tumor Vork: selten KL: schmerzhafte 1–2 cm große, dermale Knoten Merk: „LEND AN EGG“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) Lok: Prädilektionsstellen: ▬ Zunge (am häufigsten) ▬ Arme Hi: typischerweise eosinophile Granula im Zytoplasma der spindeligen Tumorzellen DD: ▂ Hibernom ▂ Ballonzellmelanom ▂ Nierenkarzinommetastase IHC: negativ für HMB45 Kopl: sehr selten maligne Transformation Th: Exzision Granuloma anulare (GA) Engl: Granuloma annulare Histr: Erstbeschreibung durch Wighley im Jahre 1945 Def: asymptomatische, nekrobiotische, selbstlimitierte, chronisch-dermale Entzündung mit bogig gruppierten (anulären) Papeln Pg: Kollagendegeneration mit umgebender histiozytärer Entzündungsreaktion (unvollständige und reversible Nekrobiose des Bindegewebes, u. a. von Fibroblasten) Vork: meist Jugendliche TF: ▬ Infekte ▬ Vakzinationen Bsp: BCG, Tetanus Ass: fakultative Assoziationen mit: ▬ Diabetes mellitus bzw. eingeschränkte Glukosetoleranz Vork: auch im Kindesalter Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 30–4

Granuloma anulare (GA)

▬

KL: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lok: Prog: Di:

1) 2)

DD:

So:

1)

2)

3)

4)

345

Sarkoidose Lit: Cutis 2000; 66: 390–2 der klassischen lokalisierten Form: gruppierte, meist hautfarbene Papel mit bogiger Anordnung zum geschlossenen Kreis (anulär) oder Halbkreis (arzinär bzw. zirzinär) Papeln sind 1–3 mm groß, der gesamte (meist solitäre) Papelnring ca 1–5 cm keine Schuppung keine Schleimhautbeteiligung Asymptomatik Prädilektionsstellen: Hand- und Fußrücken, seltene Formen betreffen das ganze Integument Selbstheilungstendenz typische Klinik Histologie Bef: ▂ degeneriertes Kollagen im oberen Korium, umgeben von palisadenförmig angeordneten Histiozyten und vielkernigen Langerhans-Riesenzellen ▂ Muzinablagerungen Meth: Alcian-blau-Färbung IHC: ▂ PG-M1 positiv Bed: spezifischer Histiozytenmarker Lit: J Cutan Pathol 2002; 29: 590–5 ▂ Heparansulfat positiv Lok: interstitiell Note: kein Nachweis bei anderen Muzinosen Lit: J Cutan Pathol 2002; 29: 524–8 Note: Histologisch ist die Necrobiosis lipoidica nicht eindeutig vom Granuloma anulare unterscheidbar. Eher für Necrobiosis lipoidica sprechen: DD: ▂ Vorkommen von Plasmazellen ▂ tief reichende entzündliche Infiltrate (bis ins subkutane Fettgewebe) ▂ Gefäßbeteiligung im Sinne einer milden lymphozytären Vaskulitis Tinea (insbes. Majocchi`s Granulom), tertiäre Syphilis (Lues III) mit tuberoserpiginösen Syphiliden und Gummen, Lichen myxoedematosus, Lichen ruber anularis, Necrobiosis lipoidica, Skabiesgranulome, Rheumaknoten, Gichttophi, Sarkoidose, Lupus vulgaris (Tuberkulose), Fremdkörpergranulome aktinisches Granuloma anulare Lok: Gesicht Hyp: UV-Licht als Trigger Granuloma anulare giganteum Syn: Riesengranuloma anulare Bef: große Ringe, bis 20 cm groß Granuloma anulare generalisatum/Granuloma anulare disseminatum Syn: disseminiertes Granuloma anulare Vork: ▂ Erwachsene ▂ f>m Bef: zahllose kleine Papeln am gesamten Integument Verl: eher langwierig Prog: selten Spontanremissionen, schlechtes Ansprechen auf Therapie Risk: ▂ Lichtexposition (Granuloma anulare actinicum) ▂ Diabetes mellitus Granuloma anulare perforans Syn: perforierendes Granuloma anulare Vork: Kinder Lok: Hände und Finger Pa: ▂ epidermale Beteiligung

G

346

Granuloma anulare (GA)

▂

G Prog: Th:

zentrale Erweichung mit Einziehung, Absonderung von gelblichem Material und Krustenbildung ▂ später Krustenbildung und narbige Abheilung Ass: Diabetes mellitus in bis zu 30 % d. F. 5) Granuloma anulare subcutaneum Syn: subkutanes Granuloma anulare Vork: Kinder und Jugendliche Bef: meist nur Einzelläsionen (Pseudorheumaknoten) Lok: Palmae, Finger, Gesäß, untere Extremität 6) Erythema-multiforme-ähnliches Granuloma anulare 7) Erythema arcuatum Def: oberflächliche polyzyklische Plaques ohne deutliche Knötchenstruktur Merk: „in die Haut eingelassene Platte“ Lok: Rumpf Spontanremission in 75 % d. F. innerhalb von 2 y, aber 40 % Rezidivrate Ind: kosmetische Beeinträchtigung oder ausgeprägter Befund CV: Für das generalisierte GA existiert keine Standardtherapie. Etlg: a) lokale Therapie Stoff: 1) Glukokortikoide GS Bed: Appl: ▂ Kristallsuspensioninjektion Stoff: Triamcinolonacetonid Dos: ca. 3 mg/ml Phar: Volon A® 10 mg 1:3 verdünnt mit Scandicain 1–2 % ▂ unter Folienokklusion oder als Pflaster 2) Imiquimod 5 % Lit: Pediatr Dermatol 2003; 20: 90 3) Tacrolimus 0,1 % Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 792–4 PT: CS Appl: 2x/d für 8 w 4) Tocopherol = Vit. E Phar: Emulsine forte® Lsg. Bed: umstritten b) systemische Therapie Stoff: 1) Glukokortikoide Wirk: meist schnelle Remission, aber hohe Rezidivquote 2) Dapson Dos: 100 mg/d über 6–12 w 3) Chloroquin und Hydroxychloroquin 4) Clofazimin Ind: generalisierter Befund NW: dosisabhängige rotbräunliche Verfärbung von Haut (ggf. Haaren und Nägeln) 5) Retinoide Bed: Reduktion der Glukokortikoiddosis möglich Stoff: Isotretinoin Lit: Arch Dermatol 2002; 138: 1518–9, Int J Dermatol 2005; 44: 169–71 6) Fumarsäure EbM: CR Ind: therapieresistentes disseminiertes Granuloma anulare Lit: Hautarzt 2001; 52: 228–30; BMC Dermatol 2002; 2: 5

Granuloma faciale

347

7) Pentoxifyllin Lit: Australas J Dermatol 1993; 34: 103–8 PT: CR 8) 5-Lipoxygenase-Inhibitoren und Vitamin E Lit: Br J Dermatol 2002; 146: 667–70 9) Efalizumab Phar: Raptiva® Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1287–8 PT: CR c) physikalische Therapie Meth: 1) Kryotherapie 2) PUVA Altn: UVA1 Ind: disseminierte Form Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 68–71 PT: CS (20 Pat.) Granuloma faciale = Granuloma eosinophilicum faciei Histr: Erstbeschreibung durch Colcott-Fox im Jahre 1895 Vork: ▬ jedes Lebensalter, auch bei Kindern ▬ m>f KL: ▬ unscharf begrenzte, rotbraune, leicht erhabene Plaques von weicher Konsistenz und mit orangenartiger Oberfläche ▬ keine subjektiven Symptome Lok: nur im Gesicht: Stirn, Wangen, Nase Di: 1) Histologie: Bef: ▂ Granulome mit Reichtum an neutrophilen und eosinophilen Granulozyten und vaskulärer Beteiligung im oberen dermalen Plexus ▂ freie Grenzzone zur Epidermis DD: Sweet-Syndrom CV: keine Granulome 2) Immunhistologie Bef: v. a. junktionale Ablagerungen (IgA, IgG, IgM, C3) wie beim LE Lit: J Cutan Pathol 2003; 30: 314–7 DD: Erythema elevatum et diutinum, noduläres BCC, fixes Arzneimittelexanthem, Lupus erythematodes (tumidus), Lupus vulgaris, Mastozytom, Merkel-Zell-Karziom, Pseudolymphom, Sarkoidose Th: a) Lokaltherapie Stoff: ▂ Glukokortikoide Appl: lokal (kurzfristig), ggf. okklusiv oder intraläsional ▂ Tacrolimus 0,1 % Lit: Br J Dermatol 149: 634–7 b) systemische Therapie Stoff: ▂ Dapson ▂ Chloroquin c) physikalische Therapie Meth: ▂ Exzision Neg: häufig Rezidive ▂ Kryotherapie ▂ Elektrokaustik ▂ PUVA ▂ Lasertherapie EbM: CR Mat: ▂ gepulster Farbstofflaser

G

348

Granuloma fissuratum

Lit:

▂

Cutis 2000; 65: 97–8 Dermatol Surg 2002; 28: 527–9 ▂ KTP 532-nm-Laser Engl: Potassium-titanyl-phosphate 532-nm laser Lit: Br J Dermatol 149: 634–7 ▂

G

Granuloma fissuratum Syn: Acanthoma fissuratum Def: schmerzhaftes Granulom bzw. Schwiele durch chronische mechanische Irritation CV: Ausschlussdiagnose Lok: meist retroaurikulär Urs: schlechter Sitz des Brillengestells DD: ▬ Neoplasie ▬ Kontaktdermatitis Th: Ausschalten der mechanischen Provokation; steroidale, ggf. antiseptische Externa Granuloma gluteale infantum: Windeldermatitis Granuloma inguinale/venereum = Donovanosis Def: chronische, granulomatös-ulzerierende, genitoanale Geschlechtskrankheit durch das intrazelluläre gramnegative Stäbchenbakterium Calymmatobacterium sive Donovania granulomatis (Klebsiellenart) Histr: Erstbeschreibung durch den Iren Charles Donovan (1863–1951) Vork: ▬ Neuguinea, Indien (Subtropen bis Tropen) ▬ m >> f = 10/1 Ink: 2–12 w KL: ▬ genitoanale Papeln, die sekundär ulzerieren können, eher langsam wachsen und sich bis zur Inguinalregion ausweiten So: primär oraler Befall ▬ meist nur leichtgradige Lymphknotenschwellung Verl: chronischer Verlauf, keine Selbstheilungstendenz Di: ▬ Stanzbiopsie mit Giemsa-Färbung Meth: Abtrennen des unteren Exzisatpols und Zerquetschen zwischen zwei Objektträgern, anschließend Lufttrocknen und Methanolfixieren, Giemsa-Färbung Bef: basophile, bipolare Stäbchen (Sicherheitsnadelform) im Zytoplasma von Makrophagen (Donovan-Körperchen) ▬ Kultur (meist in McCoy-Zelllinie, alternativ: eidotterhaltige Medien) ▬ PCR Note: Serologie nicht etabliert DD: Amöbiasis, Condylomata lata bei Lues, Herpes simplex, Lymphogranuloma venereum, Metastasen, Pemphigus vegetans, Pyodermatitis vegetans Prog: narbige Abheilung bei suffizienter Therapie Kopl: ▬ bakterielle Superinfektion ▬ nach Jahren Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms möglich Th: a) Systemtherapie Stoff: ▂ Tetrazykline Bed: GS Stoff: ▂ Tetrazyklinhydrochlorid Dos: 4x500 mg/d ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol + Trimethoprim) Dos: 4x500 mg/d

Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum

349

▂

Note:

Ciprofloxacin Dos: 3x250 mg/d ▂ Erythromycin Dos: 4x500 mg/d Ind: SS b) Antiseptika Therapiedauer bis zur vollständigen Abheilung aller Läsionen

Granuloma multiforme (GM) Def: in Zentralafrika häufige nekrobiotische Dermatose mit klinischer Ähnlichkeit zur tuberkuloiden Lepra KL: ausgedehnte, ringförmige erhabene HV ähnlich dem Granuloma anulare giganteum Note: Die exakte nosologische Position ist ungeklärt; Granuloma multiforme wird als Variante sowohl des Granuloma anulare als auch der Necrobiosis lipoidica diskutiert. Th: keine etablierten Behandlungsoptionen Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum Syn: eruptives Angiom Engl: Pyogenic granuloma Def: kapilläres Hämangiom des Granulationsgewebes Histr: Erstbeschreibung durch Dor und Poncet im Jahre 1896 Pg: Bagatelltraumata mit nachfolgender benigner vaskulärer Proliferation bei fehlendem Nachweis eines bakteriellen Erregers Allg: ▂ Der Ausdruck „pyogenicum“ erscheint damit als Misnomer. ▂ Erstaunlicherweise werden allerdings ähnliche HV wie die bazilläre Angiomatose oder die Verruga peruana von Bartonella induziert. Lit: J Cutan Med Surg 2001; 5: 467–70 Erg: hohe Prävalenz von Seropositivität gegenüber Bartonella bei Pat. mit Granuloma pyogenicum im Vergleich zu Kontrollpatienten PPh: erniedrigte Apoptoserate, reguliert durch Proteine aus der Bcl-2-Familie Lit: J Cutan Pathol 2000; 27: 400–5 KL: erbsen- bis kirschgroße, nässend-erodierte, hell- bis dunkelrote Tumoren Verl: rasches Wachstum Lok: Prädilektionsstelle: Akren, Zunge, Lippen ▬ Riesengranuloma pyogenicum/teleangiectaticum mit Satelliten So: Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht Th: Kryotherapie ▬ Granuloma pyogenicum während der Schwangerschaft Bed: physiologische HV Lok: Prädilektionsstelle ist die Mundschleimhaut DD: ▬ amelanotisches Melanom Di: Bei Erwachsenen mit V. a. Granuloma pyogenicum stets Histologie zum Ausschluss eines amelanotischen Melanoms! ▬ Kaposi-Sarkom ▬ kutane Metastasen ▬ Keratoakanthom (unter dem Aspekt des schnellen Wachstums) ▬ bazilläre Angiomatose ▬ Verruga peruana Err: Bartonella bacilliformis Th: ▬ Ätzbehandlung Ind: kleinere Tumoren Meth: Betupfen mit Silbernitrat ▬ Exzision

G

Granuloma trichophyticum

350

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

G

Ligatur mit Nahtmaterial an der Basis Kryotherapie Kürettage Elektrodissektion Laser Meth: ablativ und/oder koagulierend Sklerotherapie Meth: ▂ Injektion von Monoethanolamin in öliger Lösung Lit: Dermatol Surg 2001; 27: 521–3 ▂ Injektion von reinem Ethanol Lit: J Dermatol 2004; 31: 342–4 PT: CS (5 Pat.)

Granuloma trichophyticum = Majocchi`s Granulom Granulomatosis disciformis Miescher: Necrobiosis lipoidica (So) Granulomatous slack skin Syn: kutanes elastolytisches Lymphom Def: sehr seltene Sonderform der Mycosis fungoides DD: Cutis laxa Lok: Axillae und Leisten sind Prädilektionsstellen Ass: Hodgkin-Lymphom Vork: ca. 30 % d. F. Hi: dichtes granulomatöses dermales Infiltrat mit atypischen T-Zellen, Histiozyten und mehrkernigen Riesenzellen bei Zerstörung des elastischen Bindegewebes, ggf. fokaler Epidermotropismus IHC: CD3+, CD4+, CD8Th: Radiatio Großzelliges CD30-negatives T-Zell-Lymphom Etlg: ▬ immunoblastisch ▬ pleomorph Prog: schlecht Th: Polychemotherapie Co: Radiatio Großzelliges CD30-positives T-Zell-Lymphom Allg: CD30 Def: Marker für B- oder T-Zell-Aktivierung aus der Gruppe der Nervenwachstumsfaktorrezeptoren Vork: ▂ CTCL ▂ M. Hodgkin ▂ lymphomatoide Papulose ▂ Virusinfektionen Bsp: HTLV-I, HIV, HBV, HCV, EBV, Parapox-Virus HV: solitärer Nodus oder regional begrenzte multiple Knoten, häufig ulzeriert Hi: ▬ anaplastische (ca. 80 % d. F.), pleomorphe oder immunoblastische Zytomorphologie Bed: keine Unterschiede im klinischen Bild oder Verlauf ▬ diffuses, nicht epidermotropes Infiltrat IHC: ▬ Expression von CD30 in S 75 % der Tumorzellen ▬ CD4+ ▬ CLA+ ▬ Expression zytotoxischer Proteine (Granzym B, TIA-1, Perforin)

Haare, Anatomie

Prog: Verl: Th:

▬ ▬ ▬

▬

▬

▬

351

günstig (i. G. zu den CD30-positiven nodalen Lymphomen) mit 10-JÜR von > 90 % Spontanremission in ca. 25 % d. F. Exzision Bed: GS für solitäre Läsionen Radiatio Methotrexat (MTX) Bed: GS für multiple Läsionen Lit: LL DDG Dos: 1x/w 7–20 mg/m2 Chemotherapie Ind: progressiver Hautbefall mit Beteiligung der regionalen LK Stoff: v. a. Doxorubicin-basierte Polychemotherapie Co: autologe Stammzell-Transplantation Anti-CD30-Ak Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 103–10 PT: CR KL: disseminierte kutane Läsionen Imiquimod 5 % Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 1198–201 PT: CR (2 Pat.) Appl: topisch, 3x/w für 6 w

Grover, Morbus = Transiente akantholytische Dermatose Grützbeutel = Epidermale Zyste

H Haare, Anatomie Anat: ▬ Haarschaft Etlg: von innen nach außen: ▂ Medulla Def: lufthaltiger zentraler Hohlraum ▂ Kortex Def: Hornzellen mit Keratinfibrillen ▂ Kutikula Def: dachziegelartig geschichtete äußere Lage der Hornzellen Note: Der Glanz der Haare wird durch die Kutikula bestimmt. ▬ Haarfollikel Def: trichterförmige Invagination der Epidermis, in der das Haar bzw. der Haarschaft steckt Etlg: Der Haarfollikel wird (von unten nach oben) unterteilt in: a) Haarbulbus (zwiebelförmig) Def: epithelialer tiefster Anteil des Haarfollikels, der die dermal gelegene Papille (spezialisierte Fibroblasten) glockenförmig umschließt b) Haarwurzelscheide (röhrenförmig) Etlg: von innen nach außen: ▂ Kutikula Note: Die Kutikulae von Haarschaft und Haarfollikel weisen entgegengesetzte Streifungsrichtungen auf, wodurch die Verzahnung des Haars gewährleistet wird.

H

352

Haarschaftanomalien

▂

H

innere Haarwurzelscheide Eig: keine Verbindung zur Epidermis und keine Ausbildung eines Stratum granulosum im Rahmen der Verhornung Etlg: Huxley- und Henle-Schicht ▂ äußere Haarwurzelscheide Eig: in Kontinuität mit der Epidermis und Ausbildung eines Stratum granulosum im Rahmen der Verhornung c) Infundibulum (trichterförmig) Def: Erweiterung des oberen Anteils, in den die Talgdrüsen und ggf. apokrine Drüsen münden ▬ Haarwurzel Def: Haar ab Hautoberfläche bis zum tiefsten Punkt des Bulbus ▬ Isthmus des Haares Def: schmalster Abschnitt der Haarwurzel zwischen dem Ansatz des M. arrector pili und der Einmündung des Talgdrüsenausführungsganges Haarschaftanomalien 1) Cheveux incoiffables Engl: Uncombable hair Histr: Erstbeschreibung durch Dupré im Jahre 1973 Syn: Syndrom der unkämmbaren Haare, Pili trianguli et canaliculati, Pili canaliculi Gen: autosomal-dominant Ät: Haare mit dreieckigem Querschnitt und Längsrillen KL: unkämmbare verfilzte Haare Th: Biotin Dos: 2,5 mg/d Phar: Deacura® 2,5/5 mg Tbl. Bed: umstritten 2) Glaswollhaar Engl: Wooly-hair Ät: hereditär, sporadisch oder naevoid (lokalisiert) KL: negroid gekräuselte Haare Note: Die physiologische Kräuselung der Haare dient der Oberflächenvergrößerung und damit besseren Verteilung der Dufstoffe an Orten besonderer Schweißproduktion (Axillae, Genitalregion). 3) Monilethrix Merk: „Perlenhalsband“ Histr: lat. monile = Perlenhalsband Engl: Beaded hairs Gen: autosomal-dominanter Entwicklungsdefekt des Haarschaftes Vork: nach den ersten Lebensmonaten CV: bei Geburt normales Haar ▬ gleichmäßig aufeinanderfolgende Kaliberschwankungen des Haarschaftes KL: Di: Die Veränderungen lassen sich bereits bei Lupenvergrößerung erkennen. ▬ Abbrechen der Haare 1–2 cm über der Kopfhaut Lok: Prädilektionsstelle: triangulär ▬ kleine, rötliche, follikuläre Hyperkeratosen Lok: Okzipitalbereich Th: Vermeiden aggressiver kosmetischer Maßnahmen So: Pseudomonilethrix Vork: Südafrika; Manifestation im Kindesalter

Haarschaftanomalien

353

Gen: autosomal-dominant Pg: starke Abflachung des Haarschaftes KL: ▂ Haarkaliberschwankungen ▂ Längsachsendrehung der Haare ▂ starke Brüchigkeit 4) Pili anulati Gen: autosomal-dominant Ät: Luftbläschen im Haarkortex verändern die Lichtreflexion KL: gebänderter Haarschaft durch ein Wechsel von pigmentierten und depigmentierten Arealen ohne erhöhte Brüchigkeit DD: Trichothiodystrophie (Bänderung nur bei Mikroskopie mit polarisiertem Licht zu erkennen) 5) Pili torti Engl: Syn: Gen: Vork: KL: ▬ ▬

So: 1)

2) 3)

Twisted hair Trichokinesis, Trichotortosis autosomal-dominant bei isolierter Form (nicht Sonderformen; s. unten) Manifestation in den ersten Lj. abgeplattete bzw. kurze, um die Längsachse gedrehte, schimmernd-spröde Haare (Spindelhaare) erhöhte Haarbrüchigkeit Syndrome mit Pili torti Morbus Menke Syn: Kinky-hair-Syndrom (Engl: kinky = wellig) Def: Pili torti + geistige Retardierung Bjornstad-Syndrom Def: Pili torti + Taubheit Crandall-Syndrom Def: Pili torti + Taubheit + Hypogonadismus

6) Trichoclasis KL: Abbrechen des Haarschaftes mit Ausfransen der Bruchstellen 7) Trichonodosis KL: Knotenbildung im Haarschaft 8) Trichoptilosis KL: Aufspleißen des Haarschaftes 9) Trichorrhexis invaginata = Bambushaar KL: bambusartig eingestauchter Haarschaft Ass: Netherton-Syndrom Def: Ichthyosis + Bambushaar + Atopische Dermatitis Th: nicht bekannt 10) Trichorrhexis nodosa KL: Aufsplittern des Haarkortex in einem umschriebenen Bereich bei intakter Haarmatrix Merk: „ineinandergesteckte Besenenden“ Ass: ▬ Trichothiodystrophie ▬ Ichthyosen ▬ endokrine Störungen 11) Trichoschisis KL: glattes Abbrechen des Haarschaftes ohne Ausfransen der Bruchstellen

H

354

Haartransplantation

12) Trichostasis spinulosa Syn: Pinselhaare KL: komedoartige schwarze Papeln in den seborrhoischen Arealen Hi: zahlreiche aufgerollte Vellushaare innerhalb dilatierter Follikel Haartransplantation Vor: Stillstand des Haarausfalls Di: Trichogramm vor Transplantation Meth: operative Entnahme eines länglichen Hautstreifens in Vollnarkose von okzipital, Aufbereitung in Micro-Grafts, Einsetzen der Grafts in vorbereitete (Slit-/Stanz- oder Laser-Technik) Areale innerhalb der Kahlstellen Neg: ▬ hohe Kosten ▬ OP-Risiken ▬ nicht möglich bei stark fortgeschrittener Alopezie

H

Haar-Weaving Meth: Anflechten von Fremdhaar Kopl: Traktionsalopezie Neg: pflegeintensiv Haarzunge, schwarze = Lingua villosa nigra Haarzyklus ▬ ca. 100.000 bis 150.000 Haare auf dem Kapillitium mit einer Haardichte von 180–350/cm2 Allg: ▬ Haarwachstum: ca. 1 cm pro Monat ▬ Haarwechsel: ca. 60–80 (max. 100) Haare pro Tag ▬ Androgene zeigen auf das Haarwachstum einen paradoxen, regional unterschiedlichen Effekt: In der Bart- und Genitalregion wird das Haarwachstum gefördert, am Kapillitium kommt es dagegen zu Verdünnung und Umwandlung der Terminalhaare in Lanugohaare. Urs: regional variable Umwandlung von Testosteron zu 5-alpha-Dihydrotestosteron Note: Der Haarzyklus wird von den spezialisierten Fibroblasten der Papille induziert. Eine neue Anagenphase beginnt mit der Aktivierung von Stammzellen der äußeren Haarwurzelscheide im Bulbusbereich. Es folgt die Deszendenz dieser Zellen mitsamt der Papille. ▬ Anagenstadium: 90 %; 3 J Etlg: ▬ Katagenstadium: 3 %; 3 w ▬ Telogenstadium: 15 %; 3 m Haemophilus ducreyi: Ulcus molle Haemophilus-influencae-Infektion mit Hautveränderungen Err: ▬ z. T. normale Respirationsflora, dann i. d. R. kapsellos ▬ Kapselantigen b = Resistenzfaktor ▬ Die Bezeichnung rührt daher, dass der Keim während einer Influenza-Epidemie entdeckt wurde und fälschlicherweise als Erreger dieser Infektion angesehen wurde. Di: Blutkultur mit Zusatz von Wachstumsfaktoren: X = Hämin (wird zur Synthese von Häm enthaltenden Enzymen gebraucht) V = NAD/NADP (wird von Staph. aureus im Überschuss produziert → Ammenphänomen) KL: ▬ Prodromalzeichen wie eitriger Schnupfen, dann plötzlich ansteigende Temperaturen ▬ Atemwegsinfekte (insbesondere Epiglottitis) ▬ Meningitis bei Kindern ▬ HV Vork: meist Kinder unter 3. Lj. Bef: einzelne, blaurote, unscharf begrenzte Knoten

Hailey-Hailey, Morbus (HHD)

355

Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht oder Arme Th: ▂ Cephalosporine ▂ Gyrasehemmer Hailey-Hailey, Morbus (HHD) Syn: Pemphigus familiaris chronicus benignus Engl: Hailey-Hailey disease Histr: Erstbeschreibung durch die Hailey-Brüder im Jahre 1939 Gen: ▬ autosomal-dominant oder Neumutationen auf Chromosom 3q ▬ Mutationen im Gen der Kalzium-ATPase ATP2C1, das für eine Ca2+/Mn2+-ATPase (SPCA1) im Golgi-Apparat kodiert Note: Für die hereditären blasenbildenden Dermatosen, den Morbus Hailey-Hailey und den Morbus Darier wurden Mutationen in Genen beschrieben, die Kalziumpumpen kodieren. Die desmosomalen Cadherine sind kalziumabhängige, konstitutiv exprimierte zelluläre Adhäsionsmoleküle. Exp: ▬ P-Cadherin ↑ Hyp: veränderte Kalziumkonzentrationen (durch Autoantikörper oder Mutationen) bewirken eine abnormale Expression der Cadherine, wodurch die Akantholyse möglich wird Lit: J Cutan Pathol 2001; 28: 277–81 ▂ Aktinreorganisation ↓ und zelluläres ATP ↓ Hyp: Kalzium-ATPasen kontrollieren die Kalziumkonzentrationen im Zytoplasma und Golgi-Apparat der Keratinozyten. Mutationen der Kalzium-ATPase bewirken abnormale zelluläre Kalziumkonzentrationen in den Keratinozyten. Deren Reorganisation von Aktin ist ein kalziumabhängiger Prozess. Störungen bei der Aktinreorganisation sind assoziiert mit einer Erniedrigung von zellulärem ATP. Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 681–7 Pg: Verhornungsstörung, mit Dyskeratosis follicularis vergleichbar Lok: Intertrigines ▬ fissurierte, nässende HV (Bläschen rupturieren zu Erosionen auf erythematöser Haut) KL: ▬ fötider Geruch durch Superinfektion ▬ z. T. Leukonychia longitudinalis striata ▬ seltene Beteiligung der mucosalen Membranen in Form von oralen, ösophagealen oder vaginalen Läsionen TF: Schweiß, Feuchtigkeit, UV-Strahlen, Friktion, Infektionen (bakteriell, mykotisch, parasitär), verschiedene chirurgische und medizinische Interventionen Hi: massive Akantholyse mit „Bild der geborstenen Ziegelmauer“ (fast pathognomonisch) als Ausdruck inkompletter Einzelzelllösung mit noch bestehenden interzellulären Restverbindungen Engl: „dilapidated brick wall“ DIF: negativ IIF: negativ DD: 1) Pemphigus vegetans 2) Candidiasis Prog: gut; meist lange Remissionsphasen, oftmals Besserung im Alter EbM: keine RCT Th: a) Immunsuppressiva Stoff: ▂ Glukokortikoide Appl: v. a. als Paste, ggf. auch intraläsional ▂ Cyclosporin A Appl: lokal und systemisch ▂ Tacrolimus EbM: CS Appl: lokal

H

Halo-Nävus

356

Lit:

▂ ▂

J Am Acad Dermatol 2002; 47: 797–8 Arch Dermatol 2003; 139: 1401–2

▂

Dapson Methotrexat Ind: allenfalls bei schweren therapieresistenten Fällen weitere Externa ▂ Farbstoffpinselungen/lokale Antiseptika Ind: V. a. Superinfektion ▂ Vitamin-D3-Analoga und Calcitriol Retinoide Stoff: Acitretin Bed: umstritten Botulinumtoxin Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 371–4 Wirk: Chemodenervation von Schweißdrüsen Ind: insbes. präoperativ zur Trockenlegung des OP-Gebiets und Reduktion postoperativer Komplikationen (Wundheilungsstörungen, Infekte) physikalische Maßnahmen Meth: ▂ Kryotherapie ▂ Exzision und Spalthautdeckung ▂ Dermabrasion ▂ Laserablation Mat: CO2-Laser oder Erbium:YAG-Laser ▂ Radiatio Meth: oberflächliche Bestrahlung Dos: z. B. 4x2 Gy oder 5x3 Gy Lit: Australas J Dermatol 2002; 43: 305–8 Bed: i. d. R. nur kurzfristiger Benefit ▂ photodynamische Therapie mit 5-ALA Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 740: 740–2 ▂

b)

c)

d)

H e)

Halo-Nävus Syn: Sutton-Nävus, Vitiligo circumnaevalis Histr: Richard L. Sutton (1878–1952), Dermatologe in Topeka Engl: Bird-eye-nevus Def: Nävuszellnävus mit umgebender Depigmentierung Merk: „Halo → heller Hof“ Hyp: lokalisierte Form der Vitiligo Bed: umstritten und in jüngsten Publikation widersprochen Lit: Arch Dermatol Res 2003; 295: 223–8 Erg: Die Leukodermie beim Halo-Nävus beruht i. G. zur Vitiligo nicht auf oxidativem Stress (H2O2). Vork: meist 2. Lebensjahrzehnt Hi: ▬ meist dermoepidemale Nävuszellnävi mit dichtem lymphozytärem Infiltrat im Randbereich und unterhalb des Nävus ▬ degenerative Veränderungen der Melanozyten im Halo-Bereich Ass: Vitiligo DD: Melanom mit Regression Th: ggf. Exzision zur Diagnosesicherung Hämangiome Allg: ▬ Zytokine, die die Angiogenese fördern: bFGF, IL-8, VEGF, PGF, PDGF ▬ Zytokine, die die Angiogenese hemmen: Thrombospondin-1, TIMP, PF-4, IL-12, IFN-alpha

Hämangiome

357

Pathologisch-anatomische Klassifikation der Hämangiome: a) kapilläre Hämangiome Def: Kapillarvermehrung ohne Venektasien, aber mit Endothelproliferation Etlg: 1) kapilläres (Säuglings-)Hämangiom 2) seniles Angiom 3) Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum 4) angiolymphoide Hyperplasie und Morbus Kimura 5) bazilläre Angiomatose b) kavernöse Hämangiome Def: Kapillarvermehrung mit Venektasien, aber ohne Endothelproliferation Etlg: 1) kavernöses (Säuglings-)Hämangiom 2) Blue-rubber-bleb-Nävus-Syndrom 3) Mafucci-Syndrom 4) arteriovenöses Hämangiom

c) „Hämangiome“ in Form ausschließlicher Gefäßerweiterung/teleangiektatische Fehlbildungen Etlg: 1) Naevus flammeus So: ▂ Sturge-Weber-Krabbe-Syndrom ▂ Klippel-Trénaunay-Syndrom ▂ Bonnet-Dechaume-Blanc-Syndrom ▂ Cobb-Syndrom 2) Naevus araneus = Spider-Nävus 3) Teleangiektasien Engl: Telangiectasia Etlg: a) primäre Teleangiektasien (ohne assoziierte Erkrankungen) So: 1) essentielle generalisierte Teleangiektasien 2) unilaterales nävoides teleangiektatisches Syndrom b) symptomatische Teleangiektasien Ät: Vielzahl von Grunderkrankungen Bsp: 1) Morbus Osler 2) Ataxia teleangiectatica Louis-Bar 3) Angiokeratome 4) Lippenrandangiom = Venous lake 5) kongenitale Phlebektasie 6) Varixknoten 7) POEMS-Syndrom

d) gefäßassoziierte Tumoren Etlg: 1) Glomustumor 2) Hämangioperizytom e) maligne Hämangiome Etlg: 1) Angiosarkom So: Stewart-Treves-Syndrom 2) Kaposi-Sarkom (KS) 3) Angioendotheliomatose (maligne Form) f) Lymphangiome

H

358

Hämangioperizytom

Hämangioperizytom Vork: ▬ sehr selten ▬ mittleres Alter ▬ m=f Lok: untere Extremität Di: ▬ Histologie mit Immunhistologie und Elektronenmikroskopie ▬ MRT Prog: schlecht Th: Exzision Co: Radiatio Hämochromatose: Bronzediabetes

H

Hämorrhoiden Def: Hämorrhoiden i. e. S. sind sog. innere Hämorrhoiden: Hyperplasien des Corpus cavernosum recti, des arteriovenösen Gefäßpolsters (Plexus haemorrhoidalis superior) der distalen Rektumschleimhaut. Nur bei Vergrößerung des physiologischen Schleimhautpolsters mit entsprechenden Folgebeschwerden spricht man vom Hämorrhoidalleiden. Ät: ▬ genetische Disposition (insbes. Bindegewebsschwäche, auch altersbedingt) ▬ chronische Obstipation bei ballastarmer Ernährung, Bewegungsmangel u. a. ▬ portale Hypertension (venöse Überlastung durch den portokavalen Umgehungsweg) Vork: 70 % aller Erwachsenen > 30 J. haben proktoskopisch nachweisbare Hämorrhoiden I. Grades ▬ hellrote Blutauflagerungen bei der Defäkation oder am Toilettenpapier KL: ▬ brennende Schmerzen und Juckreiz perianal ▬ vermehrte Schleimsekretion mit nachfolgender Mazeration Kopl: Entwicklung eines Analekzems Vork: bes. bei anatomischer Prädisposition (Trichteranus) Kopl: 1) Analekzem (s. oben) 2) Analfissur 3) Analvenenthrombose 4) Anämie durch chronischen Blutverlust Di: ▬ Inspektion: Prädilektionsstelle: meist in Höhe des anorektalen Übergangs an der Linea dentata bei 3, 7 oder 11 Uhr in SSL gelegen (an den Eintrittsstellen der Äste der A. rectalis superior) ▬ Palpation: erst möglich ab Grad II Note: Prüfung von Prolapsgröße und spontaner Retraktionstendenz nach Bauchpresse auf dem sog. Untersuchungs-WC ▬ Proktoskopie (am sensitivsten) mit Analspekulum und Blond-Proktoskop (konisches Rohr mit seitlicher Öffnung, in die größere Hämorrhoiden prolabieren) ▬ ggf. Rektoskopie/Koloskopie und Kolonkontrasteinlauf zum Tumorausschluss Etlg: Grad I: Def: Hämorrhoidalknoten liegen proximal der Linea dentata. Sie sind nicht palpabel und nur proktoskopisch sichtbar. KL: Leitsymptom sind hellrote peranale Blutungen DD: Rektumkarzinom ist wichtigste DD Grad II: Def: Hämorrhoidalknoten sind distal der Linea dentata progrediert. Sie werden palpabel und prolabieren zeitweilig (Bauchpresse) aus dem Analkanal; danach kommt es zur Spontanretraktion KL: geringere Blutungsneigung als bei Grad I DD: Analfissur ist die wichtigste DD Grad III: Def: Hämorrhoidalknoten prolabieren permanent aus dem Analkanal, sind aber digital reponierbar KL: Leitsymptom: schleimige Sekretion und beginnende Inkontinenz

Hämorrhoiden

359

Grad IV: Def:

CV: Th:

Hämorrhoidalknoten prolabieren permanent aus dem Analkanal und sind nicht mehr digital reponierbar; Maximalform: Analprolaps Bef: radiäre Falten bei Vorfall der gesamten Hämorrhoidalzone KL: chronische Obstipation, aber keine Inkontinenz Th: operativ beim Erwachsenen; konservativ beim Kind DD: ▂ Analkarzinom ▂ Analvenenthrombose ▂ Condylomata acuminata/lata ▂ Rektumprolaps Ät: Insuffizienz des M. levator ani Di: zirkuläre Falten, da auch die Muskelschichten prolabieren KL: Inkontinenz, da fehlende Sphinkterfunktion Th: operativ beim Erwachsenen (beim Kind nur Raffung von sakral her) ▂ prolabierende Analpapille = hypertrophe Analpapille Syn: „Analpolypen“,„Katzenzähnchen“ Pa: vergrößerte embryonale Proktodäalmembran Th: Abtragung Schmerz ist kein Symptom entzündeter oder blutender Hämorrhoiden Urs: asensible Rektummukosa a) Allgemeinmaßnahmen Meth: ▂ „Analgymnastik“ Meth: mehrfache Kontraktionen des Analsphinkters ▂ Stuhlregulierung Meth: ▂ ballaststoffreiche Ernährung mit hoher Flüssigkeitszufuhr ▂ regelmäßige körperliche Betätigung ▂ kurze Defäkationszeiten ohne starkes Pressen ▂ milde Laxanzien Ind: zurückhaltend Phar: Agiolax® ▂ Analhygiene Meth: ▂ Sitzbäder mit Kamillosan ▂ warm-kalte Wechselduschen der Analregion Wirk: zur Vermeidung von Komplikationen (Analfissuren, Analvenenthrombose) b) symptomatische Therapie Stoff: ▂ Ibuprofen Ind: Schmerzen Appl: oral Dos: 3x400 mg/d ▂ Glukokortikoide Appl: lokal für wenige d Phar: ▂ Jellin® Creme (mit Fluocinolonacetonid) Lit: LL DDG ▂ Posterisan® corte Salbe/Zäpfchen (mit Hydrocortisonacetat) ▂ Alferm® Kombipackung (Salbe und Supp.) (Prednisolon + Levomenthol) Co: Lokalanästhetika Phar: ▂ Doloproct® Creme/Supp. Stoff: Fluocortolonpivalat, Lidocain ▂ Jelliproct® Salbe/Supp./Kombipackung Stoff: Fluocinonid, Lidocain ▂ Lokalanästhetika Ind: analer Pruritus und Schmerzen Appl: als Salbe oder Zäpfchen für max. 4–6 w

H

360

H

Hämorrhoiden

Stoff: ▂ Lidocain Phar: Xylocain® Salbe, Lidesthesin® Salbe 5 %, LidoPosterine® Salbe mit Analdehner, LidoPosterine® Zäpfchen (Haemotamp) Co: lokale Glukokortikoide (s. oben) ▂ Benzocain Phar: Anaesthesin® N-Zäpfchen, ▂ Cinchocain-HCl Phar: DoloPosterine® N Salbe (-mit Analdehner/-in Einmaltuben)/N Supp. Co: Antiseptikum (Policresulen) Phar: Faktu® Salbe/Supp./Kombipackung ▂ Aminisocain Phar: Haenal® Salbe ▂ Polidocanol = Macrogollaurylether Def: synthetischer Gerbstoff zur externen Applikation (Verödung: s. unten) Ind: nässendes hämorrhoidalbedingtes Analekzem Wirk: adstringierend Phar: ▂ Tannolact® Badezusatz/Creme/Fettcreme/Gel/Lotio/Puder ▂ Tannosynt® Creme/Badezusatz/Lotio ▂ Haenal® Zäpfchen Polidocanol Co: Antiseptikum (4-Hexylresorcin) Phar: Hexamon® Salbe/Supp. ▂ Hamamelisblätter-Fluidextrakt Phar: Hametum® mono Zäpfchen, Posterine® Salbe/Zäpfchen ▂ Organ- und/oder Mikroorganismen-haltige Präparate (ohne LA oder Steroide o. Ä.) Phar: Posterisan® Salbe/Supp./Kombipackung, HAEMO-Exhirud® Salbe, Sperti® Präparation H Salbe/Supp. c) Hämorrhoiden I. und II. Grades: Meth: Sklerosierung nach Blond: Bed: GS bei Hämorrhoiden I. Grades Appl: submuköse intraläsionale (intranoduläre) Injektion bei 3, 7 und 11 Uhr (sowie ggf. perivaskuläre Injektion proximal und distal des Hämorrhoidalknotens) CV: nicht intravasal injizieren wie bei Venenverödung Mat: ▂ Proktoskop mit seitlicher Öffnung nach Blond ▂ Sklerosierungsmittel Stoff: Polidocanol = Macrogollaurylether Phar: Aethoxysklerol® 4 % (bis max. 10 %) Altn: Chinin-HCl Neg: Gefahr schwerer allergischer Reaktionen auf Chinin Appl: max. 1,6 ml Polidocanol pro Sitzung (max. 6 Einzelinjektionen pro Sitzung), Wiederholung nach frühestens 1 w bis max. 4 w, insges. meist 3–8 Sitzungen Altn: ▂ Sklerosierung nach Bensaude Mat: Phenol-Mandelöl Appl: supranoduläre Injektion bei 3, 7 und 11 Uhr in SSL Anat: im Bereich der 3 Seitenäste der A. rectalis superior ▂ Gummiringligatur nach Barron Bed: avanciert zum GS bei Hämorrhoiden II. Grades Meth: Hämorrhoidalknoten wird mit Fasszange gefasst, dann ein Gummiring mittels eines Applikators über den Knoten gezogen, der an der Basis zur Nekrose führt KI: hämorrhagische Diathese, Latexallergie (sofern der Ring latexhaltig ist) NW: häufig peranale Blutungen nach einigen Tagen Kopl: arterielle Blutung aus dem Ulkus innerhalb von 3 w nach Ligatur Vork: 0,5 % (-5 %) d. F. Th: ggf. Umstechungsligatur

Handekzem

361

▂

Infrarotkoagulation Bed: niedrige Erfolgsquote bei Hämorrhoiden; gute Eignung bei oberflächlichen Blutungen des Analkanals ▂ Kryotherapie Bed: obsolet ▂ Kauterisierung Bed: obsolet d) Hämorrhoiden III. Grades: Th: Operation nach Milligan-Morgan oder Parks Przp: submuköse Hämorrhoidektomie Meth: ▂ Exzision der Hämorrhoidalknoten möglichst unter Erhalt des Anoderms, Ligatur der zuführenden Äste der A. rectalis superior, Schleimhautnaht mit resorbierbarem Faden, Tamponade des Wundgebiets Co: evtl. zusätzliche Sphinkterotomie zur Senkung des Analsphinktertonus (insbes. zur Prophylaxe einer Analfissur) ▂ postoperativ: Entfernung der Tamponade am 1. d postoperativ, dann 2 x/d sowie nach jedem Stuhlgang Sitzbäder plus Stuhlerweichung (z. B. Agiolax®) Kopl: postoperative Analstenosen Altn: ▂ Sklerosierung bei Hämorrhoiden III. Grades Vor: erfahrene Proktologen ▂ Hämorrhoidopexie nach Longo Ind: zirkulärer Hämorrhoidalprolaps e) Hämorrhoiden IV. Grades Th: plastisch-rekonstruktive Operation Handekzem Syn: Handdermatitis Engl: Hand eczema Vork: Prävalenz von > 1 % der erwachsenen Bevölkerung Ät: Das Handekzem ist eine potentiell multiätiologische Dermatose Vork: 36 % atopisch, 23 % allergisch, 21 % kumulativ-subtoxisch, 20 % nummulär-mikrobiell CV: Ein Ekzem des Handrückens spricht eher für eine Kontaktallergie; ein Ekzem des Handtellers spricht eher für ein endogenes Ekzem. Note: Die antigenpräsentierenden Langerhans-Zellen sind an Palmae et Plantae, an Genitalien und Schleimhäuten vermindert. Etlg: I) exogene Faktoren a) Irritanzien Pg: Entscheidend ist die sich ständig wiederholende Einwirkung von subtoxischer Schädigung (kumulativ subtoxische Dermatitis/irritative bzw. degenerative Dermatitis). Bed: Die irritative Kontaktdermatitis macht etwa 80 % aller Kontaktdermatosen aus. Bsp: ▂ Chemikalien, Lösungsmittel, Wasser, u. a. Bsp: „Ring“-Ekzem Urs: i. d. R. nicht durch das Metall des Fingerrings bedingt, sondern durch die darunter adhärente Flüssigkeit ▂ feuchte und kalte Luft ▂ mechanische Irritation b) Allergene Bsp: ▂ allergische Kontaktdermatitis (Typ-IV-Allergie) Bsp: Gummihandschuhe ▂ Kontakturtikaria oder Proteinkontaktdermatitis (Typ-I-Allergien) Bsp: Nahrungsmittel bei Essenszubereitung

H

Handekzem

362

▂

II)

H

Man:

▬

▬

Di:

▬

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prop: ▬ ▬ ▬ ▬

EbM: Th:

▬

eingenommene Allergene Bsp: Nickelsulfat

c) Hybride Bed: In der klinischen Praxis findet sich häufig eine Koexistenz von irritierenden und allergischen Faktoren. d) Infektionen Bsp: ▂ Tinea manuum oder sog. Mykid Err: meist Trichophyton rubrum ▂ Bakterien KL: meist sog. mikrobielles Ekzem oder sog. Bakterid endogene Faktoren (Auswahl) a) atopische Dermatitis b) Psoriasis c) bullöses Pemphigoid akut Syn: meist dyshidrosiforme Handdermatitis (Dyshidrosis) Bef: Vesikeln oder Pusteln der Handinnenflächen, oft psoriasiform So: Pompholyx chronisch Syn: tylotisch-rhagadiforme Handdermatitis (Tylom [gr.]: die Schwiele), hyperkeratotischrhagadiformes Handekzem Bef: meist hyperkeratotische Handinnenflächen mit Rhagaden Epikutantests Ind: V. a. allergische Kontaktdermatitis So: Kontakturtikaria durch Metalle Bsp: Nickel, Aluminium, Rhodium Scratch-/Prick-Test Ind: V. a. Proteinkontaktdermatitis KL: Kontakturtikaria Urs: a) immunologisch vermittelt b) nichtimmunologisch vermittelt Etlg: ▂ frische Nahrungsmittel Bsp: Meeresfrüchte, Fleisch, Milchprodukte, Früchte, Gemüse, Getreide ▂ Latex Trage- bzw. Anwendungstests Orale Expositionstestungen Bsp: Nickelprovokationstest mit Einzeldosen zwischen 0,5 mg und 5,6 mg Atopie-Screening Ausschluss von Mykose oder Psoriasis Fokusausschluss Histologie Ind: inbes. zum Ausschluss von Lichen ruber planus, Psoriasis inversa, M. Bowen, aktinischen Keratosen u. a. Auswahl: Verwendung von baumwollgefütterten Handschuhen, vorzugsweise aus Vinyl Verringerung von Feuchtkontakten der Haut Verzicht auf Ringe und anderen Schmuck Verwendung von Seifenersatz, Fettsalben und pflegenden Externa mit Harnstoff oder Eichenrindengerbstoff (z. B. Stoko-Emulsion®, Tannolact® Creme) Die Wirksamkeit verschiedener Therapieoptionen ist in RCT nachgewiesen, die allerdings häufig methodische Mängel aufweisen. Ein Therapiealgorithmus ist noch nicht definiert. Reduktion der systemischen Metallbelastung (insbes. Nickel, Kobalt, Chrom) Bed: umstritten

Handekzem

▬

▬

▬

▬

▬

Ind: ggf. bei anamnestischem Verdacht, positiver Epikutantestung Bsp: ▂ nickelarme Diät ▂ Chelatoren Bsp: Disulfiram Lit: Contact Dermatitis 1978; 4: 289–90 und 1983; 9: 297–300 Altn: Nickel-Hyposensibilisierung Lit: J Am Acad Dermatol 1995; 32: 576–83 Glukokortikoide Bed: GS Appl: ▂ lokal Co: ▂ insbes. mit topischen Antibiotika oder Antiseptika bei nässenden superinfizierten Läsionen ▂ Tazaroten, Vitamin-D3-Analoga (z. B. Calcipotriol) Ind: ggf. beim hyperkeratotischen Handekzem EbM: keine Literaturberichte, aber anekdotischer Einsatz Lit: Am J Contact Dermat 2003; 14: 119–37 ▂ oral Dos: meist als Stoßtherapie Calicineurin-Inhibitoren Appl: topisch Stoff: ▂ Tacrolimus ▂ Pimecrolimus Lit: Cutis 2004; 73: 31–8 PT: RCT Ind: chronisches Handekzem Retinoide Appl: a) topisch Stoff: ▂ Tretinoin (Vit. A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Phar: Carbamid Creme Widmer® Inh: 0,03 % Tretinoin + 12 % Urea ▂ Tazaroten ▂ Bexaroten-Gel Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 545–53 PT: CS Ind: chronisches schweres Handekzem b) oral Stoff: ▂ Acitretin Phar: Neotigason® Ind: insbes. beim schweren hyperkeratotischen Handekzem ▂ Alitretinoin Syn: 9-cis-Retinsäure Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1453–9 PT: RCT Dos: 10–40 mg/d für 12 w nichtsteroidale Immunsuppressiva Ind: Therapieresistenz Appl: systemisch Stoff: ▂ Cyclosporin A ▂ Mycophenolat mofetil ▂ Azathioprin ▂ Methotrexat (MTX) Phototherapie

363

H

364

Hand-Mund-Fußkrankheit

So:

▂

Creme-PUVA, Bade-PUVA UVA1 ▬ Iontophorese Ind: insbes. bei Dyshidrosis Co: ggf. Botulinumtoxin ▬ Radiatio Bed: weitgehend obsolet Dos: 2–4 Gy alle 1–3 w (max. 6 Sitzungen), dann 6 m Pause (kumulative Maximaldosis von 50–100 Gy für die konventionelle Radiatio) ▂

Hand-Mund-Fußkrankheit: Coxsackie-Viren Hand-Schüller-Christian, Morbus: Langerhans-Zell-Histiozytose

H

Hansen, Morbus = Lepra Hartnup-Syndrom Syn: hereditäre Pellagra Histr: Namensgebung durch die erste Patientenbeschreibung Gen: autosomal-rezessiv Ät: Störung des Tryptophan-Transports (der intestinalen Absorption und renalen Reabsorption) KL: ▬ pellagraartige Dermatitis mit erhöhter Lichtempfindlichkeit Allg: Pellagra Def: Mangel an Vit. B3 = Nikotinsäure = Niacin (CoA) oder an dessen Vorstufe, der Aminosäure Tryptophan ▬ zerebellare Ataxie ▬ geistige Retardierung Lab: Aminoazidurie Th: ▬ Nikotinsäureamid Dos: 200 mg/d ▬ proteinreiche Ernährung ▬ Lichtschutz Hasenpest = Tularämie Hausstaubmilbensensibilisierung Engl: house dust mite allergy Err: Dermatophagoides pteronyssinus und Dermatophagoides farinae Fkt: Abbau organischen Materials menschlicher und tierischer Herkunft Bsp: Schuppen, Haare, Pilze, Mikroorganismen Eig: Vermehrung bei höherer Luftfeuchtigkeit von mind. 55 % Folg: höhere Milbenbelastung im Herbst Vork: Matratzen, Teppiche, Polstermöbel Vork: 70 % aller Atopiker mit Asthma Bef: positiver Hauttest auf das Allergen Der p 1 Risk: Nikotinabusus Exp: Zigarettenrauch verstärkt eine durch Hausstaubmilben bedingte Zunahme der Permeabilität von Bronchialepithelzellen Lit: Am J Respir Cell Mol Biol 1999; 20: 1238–50 Th: a) Allgemeinmaßnahmen: Meth: ▂ Verringerung der Raumfeuchtigkeit (regelm. Lüften) bei ansonsten beheizten Räumen Note: Optimale klimatische Bedingungen für die Milben sind Temperaturen < 30 °C und Luftfeuchtigkeit > 60 %.

Heparin/Heparinallergie

365

▂

synthetisches Bettzeug bzw. Encasings für Matratze, Kissen und Bettdecke Verzicht auf Teppiche und andere Staubfänger ▂ Feinfilter im Staubsauger b) symptomatische Therapie Ind: rhinokonjunktivitische, asthmatische Beschwerden c) kausale Therapie Meth: Hyposensibilisierung ▂

Hauttypen nach Fitzpatrick Lit: Arch Dermatol 1988; 124: 869–71 Etlg: ▬ Hauttyp I (keltisch) Def: keine Bräunung, praktisch immer Sonnenbrände nach UV-Exposition ▬ Hauttyp II Def: sehr langsame Bräunung, häufige Sonnenbrände ▬ Hauttyp III Def: durchschnittliche Bräunung, gelegentlich Sonnenbrände ▬ Hauttyp IV (mediterran) Def: rasche und deutliche Bräunung, selten Sonnenbrände ▬ Hauttyp V Def: dunkler pigmentierte Rassen Bsp: Inder ▬ Hauttyp VI Def: Schwarze Heck, Morbus = Fokale epitheliale Hyperplasie Hefen/Hefepilze/Hefepilzmykosen Syn: Sprosspilze KL: 1) Candidose 2) Pityriasis versicolor Err: Malassezia furfur (Parasit), Pityrosporum (Saprophyt) 3) Pityrosporum-Follikulitis 4) Kryptokokkose Err: Cryptococcus neoformans Note: weitere Hefen: ▬ Saccharomyces cerevisiae (Candida robusta) ▬ Rhodotorula rubra Eig: nicht dermatopathogen, jedoch rel. häufig auf Reisagar-Kulturplatten ▬ Trichosporon species (Piedra) Helminthosen Def: Wurmbefall mit fakultativer Hautbeteiligung Etlg: a) Trematoden = Saugwürmer (Schistosoma) b) Cestoden = Bandwürmer (Taenia, Echinococcus, Diphyllobothrium) c) Nematoden = Fadenwürmer (Enterobius, Ascaris, Trichinella, Ancylostoma, Filarien: Wuchereria, Loa loa, Onchocerca) Henoch- Schönlein-Purpura (HSP): Vasculitis allergica (So) Heparin/Heparinallergie Allg: Heparin Def: körpereigenes Antikoagulanz, chemisch polyanionisches Polysaccharid Eig: ▬ Isolierung aus tierischem Gewebe (vor allem in Mastzellen)

H

Heparin/Heparinallergie

366

▬ ▬ ▬

Wirk:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

NW:

▬

H

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Note:

Etlg:

a)

b)

stärkste organische Säure des Körpers Urs: Carboxylgruppen und Sulfatreste HWZ von ca. 2 h, enzymatischer Abbau Molekulargewicht zwischen 4 und 40 kD Aktivierung von Antithrombin III Inaktivierung von Faktor Xa; in höheren Dosen auch von IIa (Thrombin) Hemmung der Thrombozytenaggregation Aktivierung der Fibrinolyse Inaktivierung von Komplement Hemmung der Aldosteronbildung HIT = heparininduzierte Thrombozytopenie Etlg: 1) HIT-1 Pg: nichtimmunologisch vermittelt Bef: 100.000–150.000 Thrombozyten/µl Th: nicht therapiebedürftig 2) HIT-2 Pg: immunologisch vermittelt Man: a) nach 5–14 d bei unsensibilisierten Pat. b) nach Stunden bei sensibilisierten Pat. Bef: < 100.000 Thrombozyten/µl bis < 50 % des Basalwertes Kopl: Thrombembolien Prog: hohe Letalität Th: ▂ sofortiges Absetzen des Heparins ▂ Danaparoid oder Hirudin als Alternativsubstanzen Lab: Folgendes prophylaktisches Labormonitoring wird empfohlen: Bestimmung der Thrombozytenzahl vor Therapiebeginn, am 1. d nach Therapiebeginn, danach alle 3–4 d während der ersten 3 w HITT = heparininduzierte Thrombozytopenie mit arterieller Thrombose Blutungen reversibler Haarausfall heparininduzierte Osteoporose Rebound-Phänomen = überschießende Gerinnung nach Absetzen Protaminsulfat (Base) als Antidot CV: Kontrolle der Thrombinzeit Wirk: ▂ inaktiviert Heparin (Säure) durch Salzbildung ▂ wirkt in hohen Dosen selbst gerinnungshemmend Standardheparine Eig: mittleres Molekulargewicht von 12–15 kD Phar: ▂ Calciparin® ▂ Depot-Thrombophob® ▂ Heparin-Injekt® ▂ Heparin Novo-Nordisk® ▂ Liquemin® ▂ Thrombophob® ▂ Vetren® niedermolekulare Heparine Eig: Molekulargewicht von 4–6 kD Wirk: vorwiegend Hemmung des Faktors Xa bei rel. geringer Wirkung auf Thrombin und die Thrombozytenfunktion Pos: im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin: ▂ geringere Blutungsgefahr Urs: ▂ rel. ausschließliche Hemmung des Faktors Xa ▂ seltenere Auslösung einer HIT

Heparin/Heparinallergie

367

▂

größere biologische Verfügbarkeit längere Wirkdauer ▂ 1x tgl. Applikation ausreichend ▂ keine laborchemischen Gerinnungskontrollen notwendig ▂ seltener Sensibilisierungen Phar: ▂ Clexane® Stoff: Enoxaparin ▂ Clivarin® Stoff: Reviparin ▂ Fragmin® Stoff: Dalteparin Ind: bei Mittelrisiko-Pat. ▂ Fraxiparin® Stoff: Nadroparin Ind: bei Hochrisiko-Pat. Pos: niedriges HIT-Risiko Neg: teuer ▂ Mono-Embolex® Stoff: Certoparin ▂ Innohep® Stoff: Tinzaparin Altn: ▂ Danaparoid Bed: am häufigsten eingesetzte Alternative bei HIT-2 Def: Heparinoid Phar: Orgaran® Dos: gewichtsadaptiert Lab: keine Kontrolle erforderlich SS: strenge Indikationsstellung ▂ Lepirudin Def: Hirudin Phar: Refludan® Eig: renale Elimination Lab: aPTT-Steuerung SS: Kontraindikation ▂ Desirudin Def: Hirudin Phar: Revasc® Lab: aPTT-Steuerung SS: Kontraindikation ▂ Fondaparinux Phar: Arixtra® Def: Pentasaccharid Appl: nur 1x/d Lit: ▂ Allergy 2004; 59: 237–8 ▂ Contact Dermatitis 2004; 51: 67–72 ▂ Ximelagatran/Melagatran Phar: Exanta® ▂ Pentosanpolysulfat Phar: Fibrezym® ▂ Phenprocoumon Phar: Marcumar® a) lokale allergische Reaktionen Def: Allergie vom verzögerten Typ ▂

KL:

H

368

Di:

Proc:

H

Prop:

Zus:

Hermansky-Pudlak-Syndrom

b) systemische allergische Reaktionen Bef: ▂ Blutungen ▂ Angioödem ▂ Exanthem ▂ Urtikaria ▬ Epikutantest mit Ablesung nach 20 min, 6 h, 24 h, 48 h, 72 h, 96 h CV: meist-falsch negative Ergebnisse ▬ Prick- und i.c.-Tests mit Ablesung nach 20 min, 6 h, 24 h, 48 h, 72 h, 96 h ▬ s.c.-Test mit Ablesung nach 20 min, 6 h, 24 h, 48 h, 72 h, 96 h Ind: negative Ergebnisse obiger Tests ▬ Versuch der Gabe von niedermolekularen Heparinen bei V. a. Überempfindlichkeit auf Standardheparin (und umgekehrt) CV: Sensibilisierungen auf niedermolekulare Heparine sind jedoch auch möglich. Proc: Provokation des niedermolekularen Ausweichpräparates vor Substitution Meth: ▂ s.c.-Injektion von 0,05 ml des niedermolekularen Heparinpräparats plus entsprechenden Negativ- und Positivkontrollen ▂ Ablesung nach 20 min, 24 h, 48 h, 5 d Erg: negativ Bed: wahrscheinlich gute i.v.-Verträglichkeit des Ausweichpräparats ▬ intravenöse statt subkutane Gabe von Heparin bei allergischer Spätreaktion ▬ Substitution mit Heparinoiden CV: Kreuzreaktionen sind jedoch auch hier möglich. ▬ Vitamin-K-Antagonisten (Marcumar®) Schockprophylaxe Stoff: ▂ Prednisolon Dos: 100 mg i.v. ▂ Dimetinden (Fenistil®) Dos: 4 mg i.v. ▬ Allergische Spätreaktionen gegen Heparine sind meist auf den Injektionsort beschränkt, können sich aber auch generalisiert manifestieren. ▬ Diagnostisch sollten Hauttests und Subkutaninjektionen Anwendung finden unter Berücksichtigung von Früh- und Spätablesungen ▬ Bei Pat. mit allergischen Spätreaktionen auf Heparin scheinen andere allergische Reaktionsformen (Typ I mit Urtikaria und/oder Asthma; Typ II mit HIT) keine Rolle zu spielen. ▬ Pat. mit allergischer Spätreaktion gegen s.c.-appliziertes Heparin scheinen intravenös verabreichtes Heparin (ohne Vormedikation) zu tolerieren. ▬ Heparinoide können nicht vorbehaltlos als Alternativen empfohlen werden, da auch hier Spätreaktionen auftreten können.

Hermansky-Pudlak-Syndrom: Albinismus Herpangina Zahorsky: Coxsackie-Viren Herpesviren Di: ▬ Kultur Meth: Zellkulturen werden mit dem Bläscheninhalt beimpft Neg: Ergebnis erst nach einigen Tagen ▬ Tzanck-Test Meth: Bläscheninhalt wird auf dem Objektträger ausgestrichen und nach Giemsa gefärbt Erg: akantholytische, ballonierte („epitheloide“), vielkernige Keratinozyten, teils mit intranukleären eosinophilen Einschlusskörperchen CV: nicht mit dem Tzanck-Test-Ergebnissen bei Pemphigus vulgaris verwechseln

Herpesviren

369

▬

Immunfluoreszenz Erg: Nachweis von virusspezifischem Protein oder viraler DNA-Hybridisierung Note: Test-Kits sind kommerziell erhältlich und liefern das Ergebnis schon nach 1 h ▬ Elektronenmikroskopie Meth: Negativkontrastierung Mat: luftgetrockneter Tropfen aus einem Bläschen auf einem Objektträger ▬ Serologie Bed: wenig zuverlässig Erg: ▂ Nur deutliche IgG-Titeranstiege in der Komplementbindungsreaktion und im ELISA lassen eine Diagnose zu. ▂ IgM-Titer > 1/40 innerhalb der ersten 3 w sprechen für eine frische Infektion. 1) Herpesvirus hominis (Herpes-simplex-Virus = HSV) Err: ▬ DNA-Virus in Form eines Ikosaeders = Zwanzigflächner mit linearer, doppelsträngiger DNA und etherempfindlicher Hülle = Envelope ▬ Homologie zwischen HSV-1- und HSV-2-DNA > 50 % Syn: Synonyme zum Herpes simplex sind: Fieberbläschen, Gletscherbrand Engl: Cold sore Pg: ▬ Primärinfektion: ▂ Kontaktinfektion häufiger als Tröpfcheninfektion ▂ Viren wandern über Axone in Ganglien und persistieren dort ▬ Rezidive entstehen durch Reaktivierung dieser Viren, oft an der gleichen Stelle (Herpes recidivans in loco) und sind wie die Primärinfektion kontagiös Note: Die Pathogenese der Bläschenbildung bei HSV und Varizellen-Zoster-Virus wird als ballonierende Degeneration bezeichnet mit Schwellung der Keratinozyten und Auflösung der Gewebsstruktur Vork: ▬ hohe Kontagiosität in den ersten Lj. ▬ niedriger Manifestationsindex (zu 90 % inapparent, aber immer AK-Bildung) ▬ 90 % Infizierte, 15 % Ausscheider KL: Beide HSV-Typen können orofaziale und genitale Infektionen verursachen, allerdings unterschiedlich häufig. Th: Allg: ▂ Aciclovir, Valaciclovir und Famciclovir sind für die HSV-Erstinfektion zugelassene Chemotherapeutika ▂ Aciclovir ist GS ▂ Ungezielter Einsatz von Aciclovir birgt Resistenzgefahr. Kopl: Aciclovir-Resistenz Proc: Bei V. a. Aciclovir-Resistenz sind die strukturverwandten Substanzen Valaciclovir und Famciclovir wenig erfolgversprechend; folgende Alternativsubstanzen sollten in der angegebenen Reihenfolge eingesetzt werden: Foscarnet, Cidofovir, Vidarabin. Lit: Dermatol Clin 2003; 21: 311–20 Exp: Vakzinierung mit HSV-1- und HSV-2-Glykoproteinen Etlg: I) Typ 1 Err: extragenitaler HSV-1 Lok: Prädilektionsstelle: orofacial Man: A) Erstinfektion Def: Stomatitis aphthosa = Gingivostomatitis herpetica KL: ausgedehnte Erosionen mit hämorrhagischen Krusten besonders im Vestibulum oris DD: Auswahl: Prothesenunverträglichkeit, Herpangina Zahorsky (Coxsackie A), Lichen ruber erosivus, chronisch rezidivierende Aphthen, EEM, vernarbendes Pemphigoid, Pemphigus vulgaris

H

370

Herpesviren

Th:

▬ ▬

So:

H

kein Aciclovir notwendig bei Minor-Befund symptomatische Lokaltherapie Bsp: Subcutin® Mundspülung Aphthoid Pospischill-Feyrter Vork: selten Def: schwerer Verlauf einer Herpes-Erstinfektion mit disseminiertem Haut- und Schleimhautbefall bei Immundefizienz oder bei Vorliegen von Koinfektionen (z. B. Masern, Scharlach u. a.)

B) Rezidiv Def: Herpes labialis/facialis KL: polyzyklisch-gruppiert stehende Bläschen auf geröteter Haut, oft mit Pruritus + Brennen Vork: am häufigsten Pg: Virus persistiert im Ganglion Gasseri des N. trigeminus und kann durch Provokationsfaktoren reaktiviert werden TF: ▂ UV-Licht Wirk: immunsuppressiv ▂ Stress, Ekel u. a. Th: Allg: meist entbehrlich Ind: Frühstadien bei chronisch-rezidivierendem Verlauf oder ausgeprägtem Befund Stoff: Aciclovir Appl: a) lokal Dos: 5 % Phar: z. B. Zovirax® Lippenherpescreme Ind: nur im Prodromalstadium sinnvoll Altn: ▂ Zinksulfat Ind: zur Frühbehandlung und beschleunigten Eintrocknung der Bläschen Phar: Virudermin® Gel ▂ Efadermin® Salbe Inh: Lithiumsuccinat 8 %, Zinksulfat 0,05 % ▂ Idoxuridin NW: Kontaktallergie Phar: ▂ Virunguent® Salbe Appl: initial ≥ 6x/d, später 3x/d ▂ Zostrum® Lsg. Appl: 4 x/d für max. 4 d ▂ Foscarnet-Natrium Phar: Triapten®-Antiviralcreme Appl: ≥ 6x/d beginnend mit ersten Prodromalzeichen ▂ Penciclovir Phar: Vectavir® Creme Appl: ≥ 6x/d beginnend mit ersten Prodromalzeichen ▂ 1072 nm Schmalspektrum-Licht Engl: 1072 nm narrow waveband light Appl: für 5 min innerhalb der ersten 36 h nach Manifestation des Herpes Pos: schnellere Abheilung als durch lokale Applikation von Aciclovir-Creme 5x/d Lit: Clin Exp Dermatol 2001; 26: 149–54

Herpesviren

371

b) systemisch appliziertes Aciclovir Dos: 5x200 mg/d für 5–7 d Altn: ▂ Valaciclovir Phar: Valtrex® Dos: 3x1 g/d ▂ Famciclovir Phar: Famvir® Dos: 3x250 mg/d oral für 7 d ▂ Foscarnet-Natrium Phar: Foscavir® Infusionslösung Dos: 3x/d 40 mg/kg oder 2x/d 60 mg/kg für 10 d Ind: Immunsupprimierte (Aids) bei Gefahr der Resistenzentwicklung gegenüber Aciclovir Appl: i.v.-Infusionszeit von ≥ 1 h zur Vermeidung von Phlebitiden CV: Kontrazeption für 6 m nach Therapie Prop: a) Allgemeinmaßnahmen ▂ Lichtschutz Bsp: Antherpos® Lippenstift ▂ Eintrocknen erster Bläschen mit z. B. Lotio alba b) medikamentöse Suppressionstherapie ▂ Aciclovir Dos: 2x/d 200–400 mg für 3–12 m ▂ Valaciclovir Phar: Valtrex® Dos: 500 mg/d für 4 m Lit: Cutis 2003; 71: 239–42 II) Typ 2 Err: HSV-2 Lok: meist genitoanal, gluteal Man: A) Erstinfektion Def: Herpes genitalis (als Primär- und Sekundärinfektion) Pg: meist durch Geschlechtsverkehr übertragen Kopl: Möglichkeit des Übergreifens auf die Harnröhrenschleimhaut Bef: Urethritis herpetica CV: Indikation zur Sektio bei Schwangeren Th: Aciclovir Dos: 5x/d 200 mg oral für 5–7 d Altn: ▂ Valaciclovir Phar: Valtrex® S Dos: 2x/d 500 mg für 5 d ▂ Famciclovir Phar: Famvir® Dos: 3x/d 250 mg für 5 d; bei Immunsuppression 2x/d 500 mg B) chronisch rezidivierender Herpes genitalis Syn: Herpes genitalis rezidivans Th: a) systemische Therapie Stoff: ▂ Aciclovir Dos: 5x200 mg/d für 5 d ▂ Valaciclovir Phar: Valtrex® S Dos: 2x/d 500 mg für 5–10 d

H

372

Herpesviren

▂

H

Famciclovir Phar: Famvir® Dos: 3x/d 125–250 mg für 5 d Altn: 2x/d 250 mg für 5 d CV: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz EbM: RCT ▂ Foscarnet-Natrium Phar: Foscavir® Infusionslösung Dos: 3x/d 40–60 mg/kg i.v. für 10 d Ind: Immunsupprimierte (Aids) bei Resistenzentwicklung gegenüber Aciclovir Appl: Infusionszeit von ≥ 1 h zur Vermeidung von Phlebitiden CV: Kontrazeption für 6 m nach Therapie b) Lokaltherapie Stoff: ▂ Lotio alba ▂ Foscarnet-Natrium Phar: Triapten®-Antiviralcreme Appl: ≥ 6x/d beginnend mit ersten Prodromalzeichen ▂ Imiquimod Phar: Aldara 5 % Creme Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 1015–7 PT: CR (immunsupprimierter Pat.) Wirk: Aktivierung der Virusabwehr statt direkter antiviraler Effekt Bed: experimentell Prop: Suppressionstherapie ▂ Aciclovir Dos: 2x/d 200–400 mg für 3–12 m ▂ Valaciclovir Phar: Valtrex® Dos: 500 mg/d für 12 m ▂ Famciclovir Phar: Famvir® Dos: 2x/d 250 mg ▂ Zink Lit: M J Aust 1979; 4: 286 PT: CS Dos: 2x25 mg/d (Zinksulfat) für 6 w So: Herpes neonatalis Pg: Infektion im Geburtskanal mit anschließender Sepsis Prop: Kaiserschnitt = Sectio caesarea KL: typische Retroflexion des Kopfes (Meningismus-/Enzephalitiszeichen) III) Sonderformen 1) Keratokonjunktivitis herpetica/Herpes corneae Th: ▂ Aciclovir Dos: 3% Appl: 5x/d 0,5 cm langer Salbenstrang Phar: Zovirax®-Augensalbe Altn: Trifluridin 1 % Ind: Aciclovir-Resistenz Phar: Triflumann® Augentropfen Appl: 7–9x/d ▂ Glukokortikoide Appl: 1–3x/d 0,5 % Hydrocortisonsalbe

Herpesviren

373

Ind: nur bei tiefem Herpes corneae KI: bei oberflächlichem Herpes corneae 2) Meningoenzephalitis herpetica Vork: ▂ häufigste Virusenzephalitis bei Erwachsenen ▂ 0,3 Fälle/100.000/y Err: ▂ bei Erwachsenen und Kindern: meist HSV-1 ▂ bei Säuglingen: meist HSV-2 Lok: basale Anteile der Schläfenlappen = Temporallappen, da das HS-Virus von der Riechschleimhaut aus entlang der sensiblen Trigeminusfasern eindringen soll Pa: nekrotisierende Entzündung KL: ▂ Fieber ▂ Krämpfe ▂ veränderte Bewusstseinslage und Verhaltensauffälligkeiten bis Halluzinationen Vork: insbes. bei HSV-Enzephalitis von Kindern Bsp: Erzählen von Unsinn CV: bläschenförmige Effloreszenzen der Haut oder Schleimhäute werden bei der Herpesenzephalitis häufig nicht beobachtet Di: Bed: rasche Diagnose wichtig Meth: Liquorpunktion Erg: ▂ Pleozytose (200–500 Zellen/3 Zellen) ▂ Proteinerhöhung ▂ Erythrozyten ▂ AK-Nachweis im Liquor per ELISA Kopl: Hirnödem mit Gefahr der Hirnstammeinklemmung CV: Wegen des progressiven Verlaufs kann man nicht auf den Titeranstieg warten, die Diagnose muss klinsch gestellt werden, da die Prognose entscheidend vom frühen Beginn der spezifischen Therapie abhängt, und der Pat. muss intensivmedizinisch überwacht werden. Th: ▂ Aciclovir Dos: 3x10 mg/kg/d i.v. ▂ Hirnödem-Therapie/-Prophylaxe Meth: ▂ Kopfhochlagerung in 30°-Stellung ▂ Flüssigkeitsrestriktion ▂ Mannitol-Infusion ▂ Hyperventilation Ind: beatmungspflichtige Pat. Meth: mäßige Senkung des arteriellen pCO2 auf 25–30 mmHg durch kontrollierte Hyperventilation Wirk: Senkung des CO2 bewirkt in der zerebralen Perfusion eine Vasokonstriktion und damit auch eine Abnahme des Hirnvolumens ▂ antikonvulsive Therapie (Phenytoin, Carbamazepin) Prog: unbehandelte Letalität = 70 % 3) Eczema herpeticatum Kaposi Histr: Erstbeschreibung durch den Wiener Dermatologen Moritz Kaposi 1887 Def: HSV als Superinfektion auf primär ekzematöser Haut, z. B. bei atopischer Dermatitis, M. Darier, Verbrennungen, Pemphigus vulgaris, Ichthyosis vulgaris, Mycosis fungoides Err: ganz überwiegend HSV-1 Pg: i. d. R. Kontakt- oder Schmierinfektion als primärer Übertragungsweg; die Virusausbreitung im Pat. kann aber per continuitatem, lymphogen oder hämatogen erfolgen

H

374

Herpesviren

KL:

H

4) 5) 6) 7)

HV:

typischerweise dichtstehende, wie ausgepunzt imponierende, monomorphe kleinste Erosionen Urs: Bläschen platzen nach kurzer Zeit Allg: häufig Fieber, Krankheitsgefühl, Lymphadenopathie, ggf. Meningismus Kopl: ▂ Keratitis herpetica ▂ Virämie mit Multiorganversagen ▂ bakterielle Superinfektion, insbes. mit Staph. aureus Prog: nicht selten Rezidivie DD: Varizellen Th: a) leichter Befall ▂ Aciclovir Dos: 5x/d 200–400 mg p.o. für 5–10 d ▂ Famciclovir Dos: 3x/d 250 mg p.o. für 5–10 d b) schwerer Befall ▂ Aciclovir Dos: 3x/d 5–10 mg/kg i.v. für 7 d Note: 10 mg/kg bei Immunsuppression Bed: GS ▂ Foscarnet Ind: Aciclovir-Resistenz Dos: 3x/d 40–60 mg/kg i.v. über jeweils 1 h für 10 d Co: ▂ Immunglobuline Ind: schwerer Verlauf Phar: Beriglobin® 0,2–0,5 ml/kg i.m. ▂ Antibiotika systemisch Stoff: penicillinasefeste Penicilline oder Cephalosporine ▂ Dimepranol Phar: Delimmun® Ind: insbes. auch prophylaktisch zur Stärkung des Immunsystems Dos: 6–8 Tbl./d (1 Tbl. alle 2–3 h) über mind. 4 w Prop: ▂ keine Neurodermitis-Pat. (u. a. Ekzem-Pat.) mit Herpes-Pat. zusammenlegen ▂ Aciclovir Dos: 2x200 mg/d für mehrere Monate postherpetisches Erythema exsudativum multiforme Vork: bei 70 % der Pat. im Anschluss an eine HSV-Infektion Paronychia herpetica Vork: meist bei Ärzten und Pflegekräften Rhinitis herpetica Herpes vegetans Vork: immunsupprimierte Pat. Bef: schmerzhafte Nekrosen und Ulzera DD: Pyoderma gangraenosum

2) Varizellen-Zoster-Virus a) Varizellen (Windpocken) b) Zoster (Gürtelrose) 3) EBV 4) CMV

Hirsuties papillaris coronae glandis

375

Hibernom Syn: braunes Lipom Def: seltener gutartiger Tumor des embryonalen braunen Fetts Vork: meist junge Erwachsene KL: langsam wachsende, 5–10 cm große, schmerzlose Tumoren Lok: Prädilektionsstelle: Stamm Hi: Nebeneinander von reifen Adipozyten und unreifen Adipozyten mit rundem zentralem Kern und eosinophilem, granulärem Zytoplasma DD: Granularzelltumor Abrikosoff Th: Exzision Hidradenitis suppurativa = Acne inversa Hidradenom Def: Oberbegriff für benigne nävoide Tumoren mit Differenzierungspotenz sowohl zu ekkrinen als auch apokrinen Schweißdrüsen bzw. deren Ausführungsgängen Bsp: Syringom, ekkrines Hidradenom, Hidradenoma papilliferum, Zylindrom Hidradenoma papilliferum Syn: tubuläres Adenom der Vulva Histr: Erstbeschreibung durch Wert im Jahre 1878 Def: papillomatöses Adenom mit apokriner Differenzierung Vork: nur bei Frauen nach der Pubertät KL: meist asymptomatischer, kleiner, dermaler Knoten Kopl: z. T. Ulzeration, selten maligne Transformation Lok: Genitoanalbereich ▬ Lymphknotenschwellung DD: ▬ Bartholin-Zyste ▬ thrombosierter Varixknoten Th: Exzision Hidrokystome: Apokrines Hidrokystom, Ekkrines Hidrokystom Hidrotische ektodermale Dysplasie Gen: autosomal-dominant KL: klassische Trias: 1) Nageldystrophie (100 %): verdickte, langsam wachsende und verfärbte Nägel; häufig Paronychien 2) Hypotrichose mit Haardefekten: dünnes, brüchiges Haar 3) transgrediente Palmoplantarkeratose (PPK) ferner: ▬ Hyperkeratose der Fingerstreckseiten, Knie und Ellbogen ▬ Minderwuchs Note: Zähne nur selten befallen Di: Die Diagnose „hidrotische ektodermale Dysplasie“ darf bei Pat. mit ausgeprägter Nageldystrophie (und ggf. weiteren Symptomen), fehlenden Zahndefekten, normaler Fazies und normalem Schwitzvermögen gestellt werden DD: Ausschluss anderer Syndrome mit Nageldystrophie Th: symptomatisch Hirsuties papillaris coronae glandis: Angiofibrome

H

376

H

Hirsutismus

Hirsutismus Def: männlicher Behaarungstyp bei der Frau; genauer: vermehrtes Wachstum von Terminalhaaren bei Frauen in androgenabhängigen Regionen des Körpers (Oberlippe, Kinn, Präaurikularregion, Brust, Abdomen, Oberschenkel) Vork: Frauen Ass: kann Frühmanifestation des Virilismus sein, mit zusätzlichen Symptomen: Akne, Muskelzuwachs, Vertiefung der Stimme, androgenetische Alopezie, Verkleinerung der Mammae, Kliteromegalie Ät: A) endokrin: funktionell/neoplastisch 1) Ovarien ▂ polyzystische Ovarien (PCO) ▂ Arrhenoblastom ▂ Luteom 2) NNR ▂ kongentitale NNR-Hyperplasie ▂ NNR-Adenom; NNR-Karzinom ▂ idiopathischer adrenaler Hyperandrogenismus ▂ Achard-Thiers-Syndrom: Def: Syndrom bei Frauen mit NNR-Überfunktion KL: Hirsutismus + Adipositas + Diabetes mellitus + Hypertonie 3) Hypophyse ▂ M. Cushing ▂ Akromegalie B) nicht endokrin 1) idiopathisch Def: unauffällige Zyklusanamnese und normale Androgenspiegel Vork: nur rund 6 % d. F. Lit: Eur J Endocrinol 1998; 139: 421–3 2) medikamentös: Bsp: Cyclosporin A, Phenytoin, Diazoxid, Minoxidil, Penicillamin, Danazol, Glukokortikoide Di: 1) Anamnese ▂ Medikamenteneinnahme ▂ Zyklusanamnese (ovarielle Störungen) und Palpation des Abdomens (PCO) ▂ Virilismussymptome ▂ Thrombosen oder Embolien in der Vorgeschichte Bed: KI für Therapie mit oralen Kontrazeptiva 2) abdominelle Sonographie Frag: PCO, Ovarial-, NNR-Tumor 3) Labor: Testosteron, Dehydroepiandrosteronsulfat, freies Testosteron, LH, FSH, Prolaktin, T3, T4, FSH 4) Überweisung der Pat. bei: ▂ Akromegalie ▂ M. Cushing ▂ ausgeprägten Zyklusstörungen ▂ Testosteron > 2 ng/ml (V. a. Ovarialtumor) oder Dehydroepiandrosteronsulfat > 9000 ng/ml (V. a. NNR-Tumor) Th: a) kausale Therapie bei endokrinologischen Erkrankungen und Tumoren b) symptomatische Therapie Etlg: I) Lokalmaßnahmen 1) Elektro-, Diathermie- oder Laserkoagulation der Haarwurzel KI: bei ausgedehntem Hirsutismus praktisch nicht durchführbar 2) Epilation mit Cremes oder heißen Wachsen, die nach Erkaltung abgezogen werden

Histamin

377

3) Wasserstoffperoxid Dos: 10–20 % Wirk: Bleichen der Haare 4) Eflornithin Phar: Vaniqa® Creme Wirk: Verzögerung des Haarwachstums durch Hemmung der Ornithindecarboxylase Neg: dauerhafte Anwendung II) medikamentöse Therapie 1) orale Kontrazeptiva Wirk: ▂ Verringerung der ovariellen Östrogen- und Androgensynthese ▂ Verringerung der ACTH-Freisetzung und damit der Synthese von Dehydroepiandrosteronsulfat CV: vorher gynäkologische Untersuchung mit Mammapalpation und Vaginalabstrich mit Papanicolaou-Färbung Co: vorzugsweise in Kombination mit Antiandrogenen Bsp: ▂ Cyproteronacetat 2 mg/d als fixe Kombination mit Ethinylestradiol Phar: ▂ Diane®-35 Dragees ▂ Cyproderm® ▂ Chlormadinonacetat 1 mg/d als fixe Kombination mit Ethinylestradiol Phar: Neo-Eunomin® 2) Antiandrogene CV: stets zusammen mit oralen Kontrazeptiva einsetzen Urs: Gefahr einer Feminisierung des männlichen Feten bei Schwangerschaft Stoff: ▂ Cyproteronacetat So: Hochdosistherapie nach dem Schema von Hammerstein Dos: 100–200 mg/d Appl: während der ersten 10 Zyklustage Phar: Androcur® Tabletten à 50 mg ▂ Flutamid Lit: J Am Acad Dermatol 1999; 41: 64–8 Def: Zytostatikum und nichtsteroidales Antiandrogen ▂ Spironolacton Dos: 50 mg/d Wirk: gutes Ansprechen bei 50 % der Patientinnen NW: Mastodynie (50 %), Zyklusstörungen (20 %) Histamin Histr: ▬ 1907 chemische Synthese (Windans u. Vogt) ▬ 1910 Nachweis organische Herkunft (Ackermann) ▬ 1953 Nachweis in Mastzellen (Riley u. West) Allg: Histamin wird durch die katalytische Aktivität der Histidindecarboxylase aus Histidin gebildet und durch Bindung an Proteoglykane (wie Heparin oder Chondroitinsulfat) in den Granula von Mastzellen und basophilen Granulozyten gespeichert. Vork: I) Histaminliberation a) physiologisch/endogen: Allergen, C3a/C5a, Substanz P, Zytokine CV: biphasiche Histamin-Freisetzung: 1) Sofortphase (v. a. Mastzellen) nach 5 min 2) verzögerte Phase (v. a. Basophile) nach 6–8 h b) pharmakologisch/exogen

H

378

Wirk:

Etlg:

H

Pa:

Histamin

II) Histamin in Nahrungsmitteln [mg/kg]: Bsp: Hefe (260–2800), Käse (Emmentaler, Parmesan, Roquefort [0–1800]), Gemüse (Spinat [30–50]), Weine (Chianti, Burgunder [0–30]), Fisch (Thunfisch, Makrelen [0–5000]) Note: Der Histamingehalt von einzelnen Nahrungsmitteln ist nicht immer allgemein anzugeben; so zeigen die Histaminwerte für verschiedene Käsesorten z. B. eine Streubreite von mitunter < 0,1 mg/kg bis 2500 mg/kg. Wichtig sind zudem oft Frischegrad des Produkts sowie Keimgehalt (Mikroflora ↑→ Histamin ↑). In der Dermatologie/Allergologie sind zwei grundsätzliche Wirkarten des Histamins von Bedeutung: a) Entzündungsmediator: Diese Funktion wird mehr von H1-Rezeptoren als von H2-Rezeptoren vermittelt (H1 > H2) b) Immunmodulator: Diese Funktion wird mehr von H2-Rezeptoren als von H1-Rezeptoren vermittelt (H2 > H1) 1) H1-Rezeptor-vermittelte Wirkungen: ▂ Vasodilatation KL: Blutdruckabfall ▂ Kontraktion glatter Muskulatur (Bronchien, Darm) KL: Dyspnoe ▂ Stimulation sensorischer Nervenfasern KL: Pruritus ▂ Chemotaxis neutrophiler und eosinophiler Granulozyten ▂ Mukussekretion der oberen Atemwege 2) H2-Rezeptor-vermittelte Wirkungen (teilweise Überschneidungen mit H1-Wirkungen): ▂ kardiale Wirkungen ▂ Stimulaton der Magensäuresekretion ▂ Hemmung der Lymphozytenproliferation ▂ Aktivierung von Granulozyten und zytotoxischen Lymphozyten ▂ Förderung der Zytokinsekretion ▂ Förderung der Antikörperproduktion 3) H3-Rezeptoren im ZNS haben neuroregulatorische Funktionen Histaminintoleranz Def: Unverträglichkeit von mit der Nahrung aufgenommenem Histamin mit u. g. Ursache Urs: Verschiedene Ursachen (auch in Kombination) können vorliegen: ▂ Überangebot von Histamin ▂ Mangel der hepatischen Methyltransferasen, die das resorbierte Histamin abbauen Allg: Nach Degranulation von Mastzellen und/oder Basophilen wird ca. 90 % des extrazellulären Histamins innerhalb von Minuten durch die N-Methyltransferase zu N-Methylhistamin abgebaut. Letzteres wird weiter über eine Monoaminooxidase zu N-Metyhlimidazolessigsäure verstoffwechselt. ▂ Mangel der enteralen Diaminooxidase (angeboren oder erworben) Allg: Der Histaminabbau über die Diaminooxidase stellt einen alternativen Metabolisierungsweg zu o.g. Enzym dar. CV: Einige Medikamente blockieren die Diaminooxidase: Acetylcystein (z. B. ACC®), Ambroxol (z. B. Mucosolvan®), Aminophyllin (z. B. Euphyllin®), Amitriptylin (z. B. Saroten®), Metamizol (z. B. Novalgin®), Metoclopramid (z. B. Paspertin®), Verapamil (z. B. Isoptin®), Propafenon (z. B. Rhythmonorm®), Isoniazid (z. B. INH), Clavulansäure (z. B. Augmentan®), Chloroquin (z. B. Resochin®) Vork: ▂ Prävalenz von ca. 1 % ▂ f > m = 80 %/20 % ▂ meist Pat. in der 4. Lebensdekade KL: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Schweißausbrüche, Flush, Bronchospasmen, Rhinitis, Herzrhythmusstörungen, Hypertonie/Hypotonie, Exantheme (oft urtikariell), Flush, Pruritus

Histiozytom, generalisiertes eruptives

Di:

Histaminspiegel ↑ Diaminooxidase-Spiegel ↓ Vit.-B6-Spiegel ↓ CV: Labordiagnostik aufgrund fehlender Standardisierung schwierig ggf. Provokation mit verdächtigen Nahrungsmitteln und anschließende Bestimmung o.g. Laborwerte So: Weinprovokationstest (Rotweintest) mit Lungenfunktionsprüfung vorher und nachher Histamin-Release-Test/Basophilendegranulationstest (in vitro) histaminfreie Diät Def: Verzicht auf Alkohol, Käse, Schokolade, Rohwürste (z. B. Salami), Nüsse, Tomaten, Erdbeeren, Zitrusfrüchte, Ananas, Kiwi, Sauerkraut, Spinat, Fisch, Essig Note: ggf. Schulung durch Diätassistenten/Ernährungstherapeuten Antihistaminika als „Prämedikation“ 30–60 min vor dem Essen

a) Lab:

b)

c) Th:

379

▂

▂

Histaminintoleranz: Histamin Histaminquaddel Def: Positivkontrolle bei allergologischen (Haut)-Tests Meth: intrakutane Applikation einer kleinen Histaminmenge Bef: Ausbildung einer juckenden Urtika mit umgebender Rötung („Reflexerythem“) Int: positiver Test Histaminunverträglichkeit: Histamin Histiozytom ▬ Dermatofibrom Syn: Merk: „LEND AN EGG“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) ▬ Fibroma durum Ät: abnorme Bindegewebsreaktion nach Insektenstichen oder rupturierten Epithelzysten Pg: wahrscheinlich reaktive Vermehrung von dermalen Histiozyten und Fibroblasten KL: meist schmerzhafter, 5–10 mm großer, derber, kutaner Tumor mit variabler Farbe Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremitäten Vork: meist Frauen Di: Dimple-Phänomen: Def: Entstehung einer zentralen Einsenkung bei lateraler Komprimierung des Histiozytoms ▬ Epidermis oft mit verlängerten Reteleisten und verstärkter Pigmentierung Hi: ▬ basophiler, unscharf begrenzter, korialer Herd aus Fibroblasten und Fibrozyten, die z. T. wirbelförmig angeordnet sind und ein vergröbertes Kollagen synthetisieren So: ▬ multiple eruptive Histiozytome (s. unten) Ass: HIV ▬ pigmentiertes Histiozytom Pa: Hämosiderinablagerungen ▬ fibröses Histiozytom Pa: bindegewebsreich ▬ xanthomatöses Histiozytom Pa: Lipidablagerungen Th: ggf. Exzision (meist nicht erforderlich) Histiozytom, generalisiertes eruptives Def: seltene, gutartige, papulöse Non-Langerhanszell-Histiozytose Pa: möglicherweise undifferenziertes (Vor-)Stadium verschiedener Histiozytosen

H

380

Histiozytom, malignes

Histr: Vork: KL:

Erstbeschreibung durch Winkelmann und Müller im Jahre 1963 meist bei Erwachsenen disseminierte, 2–6 mm große, hautfarbene bis dunkelrote Papeln keine interne Beteiligung symmetrisch: Gesicht, Stamm, Arme Histologie, Immunhistologie und Elektronenmikroskopie dermales histiozytär dominiertes Infiltrat keine Riesen- oder Schaumzellen MS-1-HMWP (Engl: HMWP = High Molecular Weight Protein) elektronendichte „laminated bodies“ in Tumorzellen schubhaft mit Tendenz zur Spontanremission multizentrische Retikulohistiozytose Abwarten der Spontanremission

▬ ▬

Lok: Di: Hi:

▬ ▬

IHC: EM: Verl: DD: Th:

H

Histiozytom, malignes Def: Weichteilsarkom des Erwachsenen Lok: Muskel und Faszien, Haut selten (subkutane entzündliche Knoten) Etlg: ▬ storiform-pleomorpher Typ ▬ myxoider Typ ▬ Riesenzelltyp ▬ entzündlicher Typ ▬ xanthogranulomatös-angiomatöser Typ DD: Fibrosarkom Th: ▬ Exzision mit weitem SA von ca. 2 cm Co: Lymphadenektomie ▬ adjuvante (ggf. neoadjuvante) Radiatio und/oder Chemotherapie Histiozytosen/histiozytäre Tumoren Etlg: a) Langerhanszell-Histiozytosen Syn: Histiozytosis X Def: Langerhanszell-Histiozytose Etlg: 1) Eosinophiles Granulom (des Knochens) 2) Morbus Abt-Letterer-Siwe 3) Morbus Hand-Schüller-Christian 4) kongenitale selbstheilende Retikulohistiozytose b) Nicht-Langerhanszell-Histiozytosen Def: 1) juveniles Xanthogranulom 2) Xanthoma disseminatum 3) Retikulohistiozytom und multizentrische Retikulohistiozytose 4) Histiozytome, generalisierte eruptive (Winkelmann und Muller) 5) histiozytäre nekrotisierende Lymphadenitis (Kikuchi-Fujimoto) 6) benigne kephale Histiozytose Vork: Kleinkinder Lok: Wangen, Stirn Verl: Spontanheilung, oft mit Hyperpigmentierung c) gemischte Histiozytosen (Aspekte von a) und b)) Def: 1) Histiozytose der indeterminierten Zelle 2) Rosai-Dorfman Sinushistiozytose 3) histiozytische zytophagische Pannikulitis 4) Erdheim-Chester-Krankheit d) maligne Histiozytosen Def: 1) akute Monozytenleukämie 2) Ki-1-Lymphom

HIV

381

Histiozytosis X: Langerhanszell-Histiozytose Histoplasmose Def: Systemmykose Err: Histoplasma capsulatum Vork: weltweit in gemäßigten Zonen Inf: über Inhalation KL: ▬ primäre Lungenmykose (klinisch und histologisch Ähnlichkeit mit Tuberkulose) ▬ symptomatische Organmetastasen mit Hautbeteiligung HV: papulonekrotische oder subkutane Knoten ▬ erosive Schleimhautveränderungen, insbesondere von Zunge und Tonsillen Ass: ▬ Erythema nodosum ▬ Erythema exsudativum multiforme Di: ▬ Serologie ▬ Antigennachweis aus Serum und Urin Meth: RIA ▬ Biopsie ▬ Pilzkultur Hi: Granulome Prog: ▬ harmloseste Form der Systemmykosen ▬ asymptomatische Infektionen bedürfen keiner antimykotischen Therapie Th: Itraconazol Dos: 200 mg/d für 6–9 m, ggf. Beginn mit 2x200 mg/d bis zur klinischen Besserung Altn: Amphotericin B Ind: schwere disseminierte Infektion bei Immunsuppression Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d für 7 d, dann 0,8 mg/kg/d bis zu einer max. Gesamtdosis von 15 mg/kg, dann Itraconazol als Anschlusstherapie HIV Err:

Inf:

▬ ▬ ▬ ▬

▬

Pg:

Di:

▬

Eig: ▂ HIV = HTLV III zählt zu den Retroviren aus der Gruppe der Lentiviren. ▂ HIV besitzt eine ca. 8500 Kilobasen lange Einzelstrang-RNA und eine Hülle. Etlg: ▂ HIV-1 ist Ende der 70er Jahre aus Zentralafrika und Haiti in die USA gelangt und kommt in Europa vor. ▂ HIV-2 kommt v. a. in Afrika vor und hat sich seit Beginn der 70er Jahre in Westafrika rasch ausgebreitet. Der Krankheitsverlauf ist meist milder als bei HIV-1 homosexueller oder heterosexueller Verkehr perinatal Vork: 25 % aller Neugeborenen mit HIV-infizierten Müttern i.v.-Drogenabusus Bluttransfusionen Vork: selten, da verstärkte Kontrollen CV: diagnostisches Screening-Fenster während der Inkubationszeit von Donatoren Stich- oder Schnittverletzungen Vork: medizinisches Personal RNA-Virus mit reverser Transkriptase befällt CD4 (bzw. OKT4)-positive Zellen, v. a. T4-Helferzellen, Makrophagen, Gliazellen und Langerhans-Zellen der Haut. Da T4-Zellen auch B-Lymphozyten steuern, kommt es zur insuffizienten AK-Produktion. (Man spricht hier aber nicht von einem erworbenen Antikörpermangelsyndrom.) Initial kommt es zu einer polyklonalen Aktivierung der B-Lymphozyten, einer Hyperplasie der Keimzentren und einer Vermehrung der T-Suppressorzellen (s. unten). ELISA Def: Suchtest nach IgG im Patientenserum Meth: Antikörperreaktion mit rekombinanten Hüllproteinen des Virus als Antigen

H

382

HIV

Bed: Erg:

H

KL:

Routinediagnostikum positiv Neg: unzureichende Spezifität Proc: Westernblot als Bestätigungstest CV: ▂ Ein negativer Ak-Test schließt eine Infektion nicht aus, da ca. 5 % der Infizierten überhaupt keine Antikörper bilden. ▂ diagnostische Lücke bis zur Serokonversion, d. h. bis max. 4 m nach Infektion, Verkürzung dieser Zeit möglich durch p24-Antigen-Nachweis Meth: direkter Nachweis von Virusbestandteilen Note: Bei bis zu 90 % der Infizierten sind aber schon innerhalb des 1. m p.i. Antikörper nachweisbar. ▂ In der (evtl. jahrelangen) Latenzphase (SLS = seropositives Latenzstadium = CDCStadium 2) verschwindet die Nachweisbarkeit von HIV-Antigenen (ca. 4 m p.i.), während Anti-HIV-IgGs persistieren. Im Übergang zum CDC-Stadium 3 (LAS = Lymphadenopathiestadium) verschwindet die Nachweisbarkeit der Antikörper, während HIV-Antigene wieder nachweisbar werden. Der HIV-Infizierte bildet i. d. R. zwar Antikörper; diese können das Virus aber nicht aus dem Körper eliminieren, was v. a. an der morphologischen Variabilität (genetischer Polymorphismus) des Virus liegt, das seine Oberflächenantigene in schneller Folge ändert (siehe: Prophylaxe) ▬ Western-Blot Bed: Bestätigungstest nach positivem ELISA Meth: Auftrennung von HIV-1-Proteinen durch Gelelektrophorese, Blotten der Proteine auf Nitrozellulosepapier, Inkubation mit Patientenserum, Inkubation mit enzymmarkierten Anti-Immunglobulin-Antikörpern, Waschung, Substratzugabe zur Visualisierung der Banden Erg: ▂ positiv Def: Reaktion sowohl mit dem viralen Core-Antigen p24 als auch mit einem Envelope-Antigen (gp160, gp41, gp120) Proc: Bestätigung durch zweiten Western Blot mit neuer Blutprobe ▂ unbestimmt reaktiv Def: nur eine Hauptbande oder Reaktion mit einem anderen Core-Protein als p24 (p15/17, p31, p51, p55, p66) Int: ▂ Stadium der Serokonversion ▂ HIV-2-Infektion ▂ falsch-positives Ergebnis infolge Kreuzreaktionen Urs: Kollagenosen, Malaria Proc: Wiederholung des ELISA nach wenigen Wochen oder direkter Virusnachweis per Kultur ▬ Lymphozytenzahlen des Blutes mit Bestimmung des clusters of differentiation Meth: T4 und T8 absolut und als Index Erg: Index unter 1,0 (Normalwert: > 1,4 bzw. meist ≈ 2) ist verdächtig auf das Vorliegen von AIDS. Etlg: Die Walter-Reed-Klassifikation orientiert sich an den Lymphozytenzahlen: T4 absolut und T4/T8 – Quotient Gesunder: CD4 > 1000/µl CD4/CD8 > 1,4 Immundefizienter: CD4 < 400/µl CD4/CD8 < 0,5 ▬ direkter Virusnachweis (HIV-RNA) Ind: ▂ unbestimmte Reaktivität im Western-Blot ▂ alle 2–3 m nach Diagnosestellung (kurzfristig bei Therapieeinleitung bzw. -umstellung) CDC-Klassifikation von 1993 (Center of Disease Control in Atlanta) Pos: konzentriert sich i. G. zur Walter-Reed-Klassifikation mehr auf die Klinik:

HIV

Etlg:

383

▬

Stadium I: Def: akutes Infektionsstadium Vork: 3–6 w nach Infektion in 50 % d. F. Bef: Mononucleosis-like-illness mit Fieber, Pharyngitis, generalisierter Lymphadenopathie, Exanthem ▬ Stadium II: Def: seropostives Latenzstadium (SLS) KL: Asymptomatik Lab: konstanter HIV-AK-Titer Verl: bei 1/4 d. F. bis zu 14 Jahren ▬ Stadium III: Def: Lymphadenopathiesyndrom (LAS) KL: Lymphknotenschwellung > 1 cm für mind. 3 m an zwei Stellen außerhalb der Leiste und/oder Splenomegalie ▬ Stadium IV: Def: AIDS i.e.S. = manifestes Immundefizienzsyndrom in den Kategorien A–E Note: Die absolute T4-Zahl unterteilt die einzelnen klinischen Kategorien ferner in die Untergruppen 1–3 Lab: Meth: Bestimmung der CD4+-Zahl im Blut Bef: ▂ > 500/µl → A1-E1 ▂ 200–499/µl → A2-E2 ▂ < 200/µl → A3-E3 Etlg: Eine verkürzte Einteilung unterscheidet nur die klinischen Kategorien A–C: A) Akut-, Latenz- oder Lymphadenopathie-Stadium (I–III) B) symptomatische Phase KL: Krankheiten, die für das Vorliegen einer Immundefizienz verdächtig sind, aber auch bei nicht HIV-infizierten Pat. vorkommen (Auswahl): ▂ Allgemeinsymptome: Fieber > 1 m, Diarrhoe > 1 m, KG ↓ > 10 % ▂ bazilläre Angiomatose ▂ Herpes zoster (multiple Dermatome oder rezidivierend) ▂ idiopathische thrombozytopenische Purpura ▂ Kandidose (therapieresistent oder rezidivierend) Lok: oropharyngeal oder genital ▂ Listeriose ▂ orale haarige Leukoplakie ▂ pelvic inflammatory disease Err: Chlamydien, Gonokokken, Mykoplasmen ▂ periphere Neuropathie ▂ Zervixdysplasie C) AIDS-definierende Krankheiten (Auswahl) KL: ▂ atypische Mykobakteriosen (disseminiert) Err: M. avium, M. intracellulare u. a. ▂ Herpes simplex vegetans (länger als 1 m) ▂ Histoplasmose (extrapulmonal) ▂ Kaposi-Sarkom ▂ Kokzidioidomykose (extrapulmonal) ▂ Kryptokokkose (extrapulmonal) ▂ Pneumcystis-carinii-Pneumonie ▂ progressive multifokale Leukenzephalopathie ▂ Toxoplasmose (zerebral) ▂ Zytomegalievirusretinitis Etlg: erweiterte klinische Kategorien A–E:

H

384

H

HIV

A) Akut-, Latenz- oder Lymphadenopathiestadium (I–III) mit laborchemischen Veränderungen KL: mind. ein Allgemeinsymptom muss vorliegen: Fieber > 1 m oder Diarrhoe > 1 m oder KG ↓ > 10 %* (* deshalb auch die afrikanische Bezeichnung: „Slim-Disease“) Lab: mind. zwei Kriterien müssen vorliegen: ▂ Panzytopenie: Anämie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Lymphopenie ▂ CD4/CD8 < 1,0 ▂ Hypergammaglobulinämie: Immunglobuline ↑ oder zirkulierende Immunkomplexe ↑ Urs: Überstimulation der B-Lymphozyten bei fehlender Regulation durch T-Helferzellen ▂ Anergie im Hauttest auf Recall-Antigene: Meth: 0,1 ml Antigenpräparation von Bakterien oder Viren, mit denen sich nahezu jeder Mensch immunologisch auseinandergesetzt hat, werden intrakutan appliziert Bsp: Tuberkulin-GT, Behring Bed: Reaktion auf diese Antigene korreliert mit der Leistungsfähigkeit der zellulären Immunreaktion ▂ verminderte Lymphozytenreaktion auf Mitogene Note: Mitogene induzieren die Zellteilung Bsp: Phytohämagglutinine B) neurologische Symptome Pg: Befall durch das neurotrope HIV-Virus Bef: periphere Neuropathie, Myelopathie oder Demenz CV: Ausschluss von neurotropen Erregern, da sonst Kategorie C: Kryptokokkose, Toxoplasmose, CMV, HSV, JCV, C) Sekundärinfektionen = opportunistische Infektionen (Auswahl) Err: ▂ Candida Vork: 99 % ▂ Pneumocystis carinii – Pneumonie Vork: 50 % Bed: häufigster Erreger einer Pneumonie als Erstmanifestation einer HIV-Infektion Rö: diffuse interstitielle Infiltrate ▂ Crytococcus-neoformans-Meningitis ▂ ZNS-Toxoplasmose Bef: Hirnabszess, Verkalkungen ▂ progressive multifokale Leukenzephalitis durch Jakob-CreutzfeldtVirus CV: nicht verwechseln mit Jakob-Creutzfeld-Erkrankung: Syn: SSE = subakute spongiöse Enzephalopathie Err: Prionen = proteinaceus infectious particles Pg: Befall der grauen Substanz (Rinde, Stammganglien) ▂ atypische Mykobakteriosen Vork: häufigste generalisierte bakterielle Infektion bei AIDS-Pat. Di: PCR und Kultur KL: meist nur Allgemeinsymptome ▂ Kryptosporidien Def: Protozoen KL: häufigste Durchfallerreger bei HIV-Pat.

HIVa

385

▂

So: ▬ ▬ ▬

HV: ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prop:

a)

CMV KL: ▂ häufigste Erblindungsursache bei HIV-Pat. durch Chorioretinitis ▂ ferner: Hepatitis, Enzephalitis, Pneumonie Note: Diskutiert wird eine Mitwirkung bei der Genese von: Kaposi-Sarkom, Prostata-, Zervix- und Kolonkarzinom ▂ EBV KL: orale haarige Leukoplakie ▂ Herpes zoster ▂ HPV KL: Condylomata acuminata im Anogenitalbereich D) Malignome: Bsp: Kaposi-Sarkom, NHL, primäre Lymphome des Gehirns E) andere Erkrankungen: Bsp: atypische Pneumonie, Thrombozytopenie u. a. HIV-Infektion bei Kindern: Infizierte Neugeborene sind rel. unauffällig, da sich das Vollbild der Erkrankung meist erst nach 3–24 m äußert Hauptmanifestationen des klinischen Vollbildes sind Gedeihstörungen, mentale und motorische Entwicklungsverzögerung, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie Die immunologischen Störungen ähneln denen beim DiGeorge-Syndrom (isolierter T-ZellDefekt) Auswahl häufiger Haut- und Schleimhautbefunde bei HIV: unspezifisches morbilliformes Exanthem Bed: häufig erste dermatologische Manifestation bei HIV orale Kandidose Syn: Soor, oropharyngeale Candidiasis, Stomatitis candidomycetica, Moniliasis Engl: thrush Bed: häufigste Schleimhauterkrankung bei HIV orale Haarleukoplakie Err: EBV Pityriasis versicolor seborrhoische Dermatitis rekurrente aphthöse Ulzerationen Engl: recurrent aphthous ulceration (RAU) Th: ▂ topische und systemische Glukokortikoide ▂ GM-CSF Dos: 400 µg in 200 ml einer 5 % Glukose-Lsg. Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 171–6 eosinophile Follikulitis Herpes simplex vegetans Herpes zoster CV: oft mehrere Dermatome betreffend Kaposi-Sarkom Err: HSV-8 Condylomata acuminata Mollusca contagiosa bazilläre Angiomatose multiple eruptive Histiozytome Vork: selten papulöse pruriginöse Dermatitis Engl: Papular pruritic dermatitis Primärprophylaxe

H

386

HIVa

▂

Th:

H

Safer Sex Note: Wenn ein HIV-infizierter Pat. trotz intensiver ärztlicher Aufklärung und Warnung Geschlechtsverkehr ohne Schutz ausüben will, ist trotz der Schweigepflicht eine Informierung des Sexualpartners möglich: Vor: ▂ rechtswirksame Entbindung des Arztes von der Schweigepflicht ▂ Abwägung zwischen dem Geheimhaltungsinteresse des Pat. und den Interessen, d. h. Gesundheit und Leben, des Sexualpartners ▂ Für eine Impfprophylaxe wird nach einem konstanten Antigen des HIV geforscht. b) Prophylaxe von Superinfektionen: s. Spezialliteratur A) antiretrovirale Kombinationstherapie (HAART) bei HIV-1-infizierten Pat. Def: HAART = Highly Active Antiretroviral Therapy Ind: a) symptomatische Pat. (AIDS oder schwere Symptome) unabhängig von der CD4Zellzahl und der Plasma-HIV-RNA-Viruslast b) asymptomatische Pat. Vor: 1) CD4-Zellzahl < 200/mm3 (unabhängig von der Viruslast) 2) CD4-Zellzahl > 200/mm3 und < 350/mm3 (unabhängig von der Viruslast) Note: Behandlung sollte angeboten werden. 3) CD4-Zellzahl > 350/mm3 und Viruslast > 55.000 Kopien/ml Note: Behandlung sollte diskutiert werden. Note: Bei einer CD4-Zellzahl von > 350/mm3 und einer Viruslast von < 55.000 Kopien/ml sollte die Behandlung zurückgestellt bzw. aufgeschoben werden. Lit: Am J Health Syst Pharm 2004; 61: S3–14 Etlg: I) Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (RTI) Etlg: 1) Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) Def: Antimetabolite in Form von Dideoxynukleotiden mit modifizierter Seitenkette Wirk: Kettenabbruch im Rahmen der reversen Transkription des RNA-Virus zum DNA-Provirus Stoff: ▂ Abacavir (ABC) Phar: Ziagen® ▂ Didanosin (ddI) Syn: Videx® ▂ Lamivudin (3TC) Phar: Epivir® ▂ Stavudin (d4T) Phar: Zerit® ▂ Zalcitabin (ddC) Phar: HIVID® ▂ Zidovudin (ZDV oder AZT) Phar: Retrovir® 2) Nukleotidanaloge Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NtRTI) Stoff: Tenofovir Phar: Viread® 3) Nichtnukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) Def: Benzodiazepin-, Pyridinon- und Piperazinderivate Wirk: direkte Bindung an das Enzym (kein Substrat bzw. Antimetabolit) Stoff: ▂ Delavirdin ▂ Efavirenz (EFV) Phar: Sustiva® ▂ Nevirapin (NVP) Phar: Viramune® II) Proteaseinhibitoren (PI) Wirk: Hemmung der Spaltung des gag-Proteins durch die virale Protease

H-Ketten-Krankheit

387

Stoff: ▂ Amprenavir Phar: Agenerase® ▂ Atazanavir Bed: erster PI für die einmalige tägliche Einnahme bei HAART ▂ Indinavir (IDV) Phar: Crixivan® ▂ Lopinavir (LPV) Phar: Kaletra® ▂ Nelfinavir (NFV) Phar: Viracept® ▂ Ritonavir (RTV) Phar: Norvir® Bed: insbes. zur Boosterung (Anhebung) der Plasmaspiegel von PI durch Zugabe von RTV in subtherapeutischer Dosis ▂ Saquinavir (SQV) Phar: Fortovase®, Invirase® NW: ▂ partielle/periphere Lipodystrophie (s. Lipatrophien) bei zentraler Adipositas ▂ Angiolipomatose Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 129–31 III) Fusionshemmer/Entry inhibitor Wirk: Blockade des Andockens des HI-Virus an die Haftungsstelle (gp 41) der Zielzelle Stoff: Enfuvirtid Phar: Fuzeon® Appl: s.c. IV) Integraseinhibitoren Bed: experimentell Co: Allg: ▂ Ein- und Zwei-Medikamenten-Kombinationen sind obsolet ▂ Bei der Dreifach-Kombinationstherapie sollten nicht alle Medikamente aus der Substanzgruppe der NRTI stammen. ▂ Von einer wirksamen HAART ist nach entsprechendem Einnahmezeitraum nicht mehr auszugehen, wenn entweder die Plasma-HIV-RNA kontinuierlich nachweisbar ist oder HIV-assoziierte klinische Symptome auftreten ▂ Beim Therapiewechsel sollten mind. 2 neue Medikamente eingeführt werden, von denen mind. 1 Medikament aus einer neuen Substanzklasse stammen sollte. ▂ Bei Pat., die bereits verschiedene Medikamenten-Kombinationen erhalten haben, wird die größtmöglichste Suppression der Viruslast angestrebt. Bsp: empfohlene HAART-Kombinationsschemata (bei antiretroviral-naiven Pat.) Bed: GS Etlg: 1) NNRTI-basiert Stoff: EFV + 3TC + (ZDV oder TDF oder d4T) 2) PI-basiert Stoff: (LPV und RTV) + 3TC + (ZDV oder d4T) Lit: JAMA 2004; 292: 251–65 Kopl: Resistenzmutationen sind das ungelöste Problem jeder antiretroviralen Therapie. Prop: Kombinationstherapie verzögert das Auftreten von Resistenzen Di: schnelle Bestimmung der Medikamentenresistenz mittels Molekularbiologie Ind: bei Therapieversagen unter noch laufender Medikation B) symptomatische Therapie opportunistischer Infektionen: s. spezielle weiterführende Literatur H-Ketten-Krankheit Histr: Erstbeschreibung durch Franklin im Jahre 1964 Engl: heavy chain disease

H

388

Homozystinurie

Ät:

Produktion monotypischer Immunglobuline (gekürzte schwere Ketten von IgA, IgG oder IgM) durch einen medullären oder extramedullären B-Zell-Klon Note: Extramedulläre Produktionsstätten können z. B. die Haut, die Schilddrüse, die Glandula parotis, der Oropharynx oder der GI-Trakt sein. Immunglobulin-Ablagerungen entlang der Basalmembranen verschiedener Organe Pa: α-H-Ketten sind am häufigsten, dann folgen γ-H-Ketten und µ-H-Ketten Lymphome multiples Myelom oder andere myeloproliferative Erkrankungen Autoimmunerkrankungen Uvulaödem und Schwellung im Bereich des weichen Gaumens CV: Angioödem als DD Lymphadenopathie mit Tendenz zur Spontanremission Hepatosplenomegalie intestinale Malabsorption Vork: meist bei jungen Erwachsenen aus dem mediterranen Raum Pa: meist α-H-Ketten-Krankheit Serum- und Urinelektrophorese Histologie und Immunfluoreszenz Skelettszintigraphie Knochenmarkbiopsie Autoimmun-Laborscreening renale, kardiale, hepatische Beteiligung Die Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung und den pathologischen Befunden. Chemo- und Polychemotherapie Co: autologe Stammzelltransplantation intravenöse Immunglobuline (IVIG) Rituximab Vor: CD20-Expression der neoplastischen Zellen

Pg: Ass:

▬ ▬ ▬

KL:

▬ ▬ ▬ ▬

H Di:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Kopl: Note: Th:

▬ ▬ ▬

Homozystinurie Vork: 1/250.000 Neugeborene Ät: autosomal-rezessiver Defekt der Cystathionin-Synthetase auf Chromosom 21 CV: Bei einem Teil der Pat. ist nur die Affinität des Enzyms zum Kofaktor Vit. B6 gestört. Folg: gestörte Umwandlung von Methionin in Zystein mit Bildung von Homozystin Pg: Akkumulation von Homozystin Folg: ▂ Endothelschäden ▂ Thrombozytenaggregation Note: Unklar ist die Pathogenese der Bindegewebsveränderungen. KL: ähnlich dem Marfan-Syndrom: Hochwuchs, Arachnodaktylie, Linsenluxation HV: ▬ Livedo racemosa Lok: insbes. an den Händen ▬ atrophische Narben ▬ Rötung der Wangenhaut und grobporige Gesichtshaut ▬ dünne Haare Ass: Nephroblastom Syn: Wilms-Tumor Kopl: Thrombosen, Thrombembolien, Arteriosklerose schon in früher Kindheit Di: ▬ Serum: Bef: ▂ Erhöhung von Methionin und Homozystin ▂ Erniedrigung von Zystein ▬ Urin: Bef: Erhöhung von Homozystin (Namensgebung) ▬ Lebergewebe oder Fibroblasten

Hornzystena

Prog: Th:

389

Bef: Erniedrigung der Enzymaktivität von Cystathionin-Synthetase bei fehlender Therapie meist Tod im 2. bis 3. Lebensjahrzehnt ▬ Vit. B6 Dos: hochdosiert: 200–1000 mg/d Erg: Ansprechen bei etwa 50 % d. F. ▬ methioninarme, zystinreiche Diät

Hordeolum Syn: Gerstenkorn Def: Follikulitis und Perifollikulitis der Augenwimpern Err: meist Staph. aureus Etlg: a) Hordeolum externum Pa: Befall der Zeiss- und Moll-Drüsen b) Hordeolum internum Pa: Befall der Meibom-Drüsen DD: Chalazion Syn: Hagelkorn Th: ▬ topische Antibiotika Bsp: Tobramycin Phar: Tobramaxin® Augensalbe ▬ Stichinzision und systemische Antibiose Ind: Pusbildung Hori-Nävus Engl: Hori‘s nevus, acquired bilateral nevus of Ota-like macules Def: erworbene, bilaterale, faziale Pigmentveränderung in Form blau-brauner Makulae Note: meist kein Befall von Schleimhäuten (Konjunktiven, Mund- und Nasenschleimhaut) i. G. zum Naevus Ota Vork: meist asiatische Frauen Man: meist mittleren Alters (i. G. zum bilateralen Naevus Ota) ▬ gütegeschalteter Nd:YAG-Laser Th: Lit: Lasers Surg Med 2000; 26: 376–9; Dermatol Surg 2000; 26: 477–80 ▬ gütegeschalteter Rubin-Laser (694 nm) Lit: Dermatol Surg 1999; 25: 938–41 Co: CO2-Laser zur Epidermisablation vorab Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 584–91 PT: CS (13 Pat.) Etlg: a) CO2-Laser Meth: 7 W, 0,2 sec Pulszeit, 3 mm Scangröße, keine Überlappung b) Rubin-Laser Meth: 4,5–6,5 J/cm2, 10–20 % Überlappung Hornstein-Knickenberg-Syndrom: Fibrofollikulome Hornzysten Def: Hohlräume, die von geschichtetem Plattenepithel mit epidermalem Verhornungstyp begrenzt und innen mit lamelliertem Hornmaterial angefüllt sind Etlg: 1) epidermale Zyste 2) Trichilemmalzyste 3) Milien 4) traumatische Epithelzyste 5) Dermoidzyste So: 6) Dyskeratom

H

390

Howell-Evans-Clark-Syndrom

Howell-Evans-Clark-Syndrom Gen: autosomal-dominant Def: Syndrom mit ▬ Palmoplantarkeratose (PPK) Man: vor der Pubertät ▬ Ösophaguskarzinom Man: ab der 5. Lebensdekade ▬ orale Leukoplakie

H

Huriez-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Huriez im Jahre 1965 Def: kongenitale Genodermatose Gen: autosomal-dominant KL: ▬ Skleratrophie der Hände und Füße ▬ Hypoplasie der Nägel ▬ milde Palmoplantarkeratose ▬ Hypohidrosis Hi: unspezifisch Th: keine kausale Therapie bekannt Hutchinson‘s summer prurigo = Sommer-Prurigo Hutchinson Hyalinosis cutis et mucosae Syn: Lipoidproteinose, Roessle-Urbach-Wiethe-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Wiethe im Jahre 1924 und Urbach im Jahre 1933 Gen: autosomal-rezessiv Pg: Ablagerung eines Lipoidproteins an den Basalmembranen von Haut und Schleimhaut sowie in den Basalmembranen der Blutgefäße von Haut und Hirn Note: Biochemisch handelt es sich bei dem Lipoidprotein um eine Mischung aus Kollagen IV, Laminin, Neutralfett und Cholesterin. Man: Kindheit KL: ▬ heisere Stimme bzw. heiseres Schreien bei Kindern Pa: Knoten im Larynx Bed: typisches Frühzeichen ▬ „wächserne“ Mundschleimhaut bei verdickter und verkürzter Zunge Note: Zunge kann nicht herausgestreckt werden. ▬ verdickte Augenlider mit Wimpernverlust und perlschnurartigen Papeln am freien Lidrand ▬ elfenbeinfarbige Haut mit erhöhter Vulnerabilität ▬ derbe hautfarbene bis gelbliche Papeln DD: Amyloidose, Kolloidmilien ▬ Hirnschäden Ass: Diabetes mellitus Hi: PAS-positives Hyalin-Material im Korium betont perivaskulär und periadnexiell mit Verdrängung der elastischen Fasern IHC: Anti-ECM1 Lit: J Dermatol Sci 2004; 35: 151–3 DD: ▬ Erythropoetische Protoporphyrie ▬ systemische Amyloidose Kopl: ▬ neurologische Symptome ▬ Obstruktion der oberen Atemwege Prog: meist keine wesentliche verkürzte Lebenserwartung EbM: keine CT, keine Standardtherapie

Hydroa vacciniformia/Hidroa vacciniformia

Th:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

391

Resektion der Knoten im Larynx, Dekortikation der Stimmbänder, ggf. Tracheostoma bei Obstruktion Dermabrasio und Kürettage bei Befall des Gesichts Acitretin Dimethylsulfoxid (DMSO) D-Penicillamin Lit: Pediatr Dermatol 2002; 19: 359–62 PT: CR Dos: 600 mg/d für 2 y

Hydroa vacciniformia/Hidroa vacciniformia Engl: Hydroa vacciniforme Def: sehr seltenes, meist bei Kindern auftretendes Krankheitsbild mit varioliformen, papulovesikulären Effloreszenzen nach Lichtexposition, die narbig abheilen Int: Einige Autoren interpretieren diese Photodermatose als vesikulobullöse Sonderform der polymorphen Lichtdermatose. Histr: Erstbeschreibung durch Bazin im Jahre 1862 Gen: Assoziation mit HLA-DRB1*04 (wie auch Prurigo actinica) Vork: ▬ ca. 0,3 Fälle pro 100.000 ▬ m=f ▬ meist im Kindesalter, Spätmanifestationen im Erwachsenenalter sind aber möglich ▬ lividrotes Erythem, auf dem sich bis zu erbsengroße Blasen mit serösem oder hämorrhagiKL: schem Inhalt befinden ▬ okuläre Beteiligung möglich Lit: Br J Ophthalmol 2004; 88: 1478–9 ▬ orale Ulzera möglich Lit: Pediatr Dermatol 2004; 21: 555–7 Bed: Erstbeschreibung Man: innerhalb von wenigen Stunden bis zu 2 d nach Lichtexposition Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht und Handrücken Di: ▬ Hautbiopsie Bef: Nekrose der mittleren Epidermis (im Bereich der Blase) mit einem lymphohistiozytären Infiltrat Co: IHC, PCR und ISH zum Ausschluss von EBV ▬ EBV-Serologie ▬ Porphyrine im Sammelurin ▬ Phototesting mit UVA Erg: Provokation neuer Läsionen Verl: Bei männlichen Jugendlichen liegt der Manifestationszeitpunkt meist später als bei weiblichen, dafür ist der Krankheitsverlauf i. d. R. um einige Jahre länger Prog: Spontane Heilung ist möglich bei einer durchschnittlichen Krankheitszeit von ca. 9 y DD: ▬ kongenitale erythropoetische Porphyrie/erythropoetische Protoporphyrie ▬ Xeroderma pigmentosum ▬ Epidermolysis bullosa hereditaria ▬ vernarbendes (Schleimhaut)-Pemphigoid des Kindesalters (lineare IgA-Dermatose) ▬ EBV-assoziierte lymphoproliferative Erkrankungen ▬ Hydroa vacciniformia-ähnliches CTCL Def: Sonderform des extranodalen NK-Zell-Lymphoms vom nasalen Typ IHC: CD8+ Vork: Kinder in Mittel- und Südamerika oder Asien Prog: schlecht Th: a) Prophylaxe bzw. Allgemeinmaßnahmen ▂ Sonnenschutzmittel

H

392

Hydroxychloroquin

▂

H

Betacaroten (Provitamin A) Phar: Carotaben® ▂ Pyridoxin = Vit. B6 Dos: 150–300 mg/d ▂ Omega-3-Fettsäuren in Fischöl Phar: Omega-3® (Fa. EnergyBalance) Dos: 4–5 Kps./d Lit: ▂ Br J Dermatol 1998; 138: 173–8 ▂ Ann Dermatol Venerol 2001; 128: 247–9 EbM: CS b) Light hardening ▂ PUVA ▂ SUP, insbesondere 311 nm UVB Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 208–13 c) Medikamente ▂ Glukokortikoide Ind: Akutstadium Appl: lokal und oral ▂ Chloroquin EbM: CS ▂ Cyclosporin A Lit: Clin Exp Dermatol 1998; 23: 73–6 PT: CR (Pat. im Erwachsenenalter) ▂ Thalidomid Dos: 2x/d 100–200 mg Ind: Ultima Ratio Hydroxychloroquin: Chloroquin und Hydroxychloroquin Hymenopterengiftallergie = Insektengiftallergie: Bienen- und Wespengiftallergie Hypereosinophilie-Syndrom (HES) Histr: Erstbeschreibung durch Griffin im Jahre 1919 Def: Definition der diagnostischen Kriterien für das idiopathische Hypereosinophilie-Syndrom durch Chusid im Jahre 1975: ▬ Bluteosinophilie > 1500/µl für mehr als 6 m ▬ Fehlen der üblichen Ursachen für Eosinophilie nach extensiver diagnostischer Evaluation ▬ Organmanifestationen der Hypereosinophilie (insbes. Haut, Herz, Nervensystem) Vork: meist Männer mittleren Alters Di: ▬ BB mit Differentialblutbild Note: Eosinophilie von mind. 1500/µl für > 6 m ▬ Gesamt-IgE und Immunelektrophorese ▬ Vitamin B12 ▬ Serum-Tryptase ▬ Serum-TARC (Chemokin) ▬ Lymphozyten-Phänotypisierung ▬ TCR-Genrearrangement-Analyse Meth: Southern Blot, PCR ▬ Blutausstrichmikroskopie ▬ Knochenmarkbiopsie und -ausstrich Meth: Tryptase- und Retikulin-Färbung Frag: Myelofibrose, Mastzellen-Vermehrung Co: konventionelle zytogenetische Analysen

Hypereosinophilie-Syndrom (HES)

▬ ▬

Etlg:

a)

b)

KL:

▬ ▬

HV:

▬

▬ ▬ ▬ ▬

Ass: Kopl:

▬

▬

DD:

▬

▬

Th:

a)

393

Sonographie des Abdomens Frag: Leber- und Milzgröße Echokardiographie Co: ggf. kardiales MRT myeloproliferative Variante Eig: ▂ Splenomegalie und Herzbeteiligung ▂ Vitamin B12 ↑ ▂ Anämie und/oder Thrombopenie ▂ Nachweis von unreifen myeloiden Vorläuferzellen und dysplastischen Eosinophilen im peripheren Blut ▂ Serum-Tryptase ↑ ▂ Myelofibrose, Mastzellen im Knochenmark ▂ Nachweis eines F/P-Fusionsgens lymphozytäre Variante Ät: wahrscheinlich klonale Proliferation von Typ 2-Helfer-T-Zellen; Phänotypen meist CD3–, CD4+ oder CD3+, CD4–, CD8– Eig: ▂ Hautveränderungen dominieren (bei Fehlen einer kardialen Beteiligung) ▂ Atopische Diathese ▂ IgE ↑ und/oder polyklonale Hypergammaglobulinämie (IgG ↑) ▂ Serum-TARC ↑ Beteiligung von verschiedenen Organsystemen möglich, insbes. Haut, Herz, Nervensystem, Lungen, GI-Trakt, Leber, Milz, Nieren, Gelenke Allgemeinsymptome wie Gewichtsverlust und Fieber makulopapulöses, juckendes Exanthem Syn: Hypereosinophile Dermatitis Def: monosymptomatische Verlaufsform des Hypereosinophilie-Syndroms Di: Ausschluss von Malignomen, Parasiten, Allergien atopieähnliches Ekzem bis Erythrodermie Schleimhautulzera Urtikaria Angioödem lymphomatoide Papulose, aquagener Pruritus Herzbeteiligung Bed: häufigste Todesursache Pa: Endo- und Myokarditis, Thrombosen, Endomyokardfibrose mit Klappeninsuffizienzen Malignomentwicklung Etlg: ▂ peripheres T-Zell-Lymphom bei der lymphozytären Variante ▂ AML bei der myeloproliferativen Variante Pachydermatous eosinophilic dermatitis Note: Erstbeschreibung durch Nier und Westfield, Namensgebung durch Jacyk KL: ▂ hypertrophe genitale Läsionen ▂ Eosinophilie ▂ lymphohistiozytäre Infiltrate mit Eosinophilenreichtum Gleich-Syndrom (Angioödem) myeloproliferative Variante ▂ Imatinibmesilat Bed: GS bei Nachweis eines F/P-Fusionsgens Note: F/P = Fip1-like 1 (FIP1L1) + platelet derived growth factor receptor (PDGFR) Phar: Glivec® 100 mg/400 mg Def: Tyrosinkinaseinhibitor Wirk: wahrscheinlich über Hemmung des PDGF-Rezeptors

H

394

H

Hypereosinophilie-Syndrom (HES)

Lit: Semin Oncol 2004; 31: S12–7 Dos: 100–400 mg/d ▂ Hydroxyurea = Hydroxycarbamid ▂ IFN-alpha b) lymphozytäre Variante ▂ Glukokortikoide systemisch Bed: GS der lymphozytären Variante des HES Co: ▂ IFN-alpha ▂ PUVA ▂ ECP ▂ Cyclosporin A ▂ Anti-IL-5 c) weitere Maßnahmen ▂ Chemotherapie Ind: bei Zeichen einer malignen Transformation ▂ Knochenmark- oder Stammzelltransplantation ▂ Marcumarisierung Ind: Embolieprophylaxe ▂ endokardiale Dekortikation Ind: kardiale Fibrose Hyperhidrosis/Hyperhidrose (primäre) Def: pathologisch vermehrte Schweißsekretion Przp: Die physiologischen Vorgänge der Schweißproduktion sind nur z. T. bekannt: Transport von NaCl ins Lumen mit nachfolgender passiver Wasserdiffusion und Rückresorption von Natrium im Ausführungsgang. CV: Bei stärkerer Schweißproduktion steigt die NaCl-Konzentration des normalerweise hypotonen Schweißes. Anat: 2 Typen von Schweißdrüsen Etlg: a) apokrine Drüsen, die in Haarfollikel münden Eig: ▂ apokrine Sekretion ▂ adrenerge Innervation durch sympathische Nerven Lok: ▂ Axillae ▂ Genitalregion b) ekkrine Drüsen, die nicht follikelassoziert sind Eig: ▂ cholinerg innerviert (Acetylcholin) über nichtmyelinisierte sympathische C-Fasern Lok: ▂ über das gesamte Integument verteilt mit Prädilektion für die ▂ Palmoplantarregion Lok: 1) thermoregulatorische Hyperhidrose Lok: meist diffus 2) lokalisierte Hyperhidrose Lok: Palmoplantarflächen, Axillen, Leisten So: idiopathische lokalisierte unilaterale Hyperhidrosis Vork: selten Lok: Gesicht oder obere Extremitäten Ass: keine (neurovaskulären oder metabolischen Abnormitäten) DD: sekundäre Hyperhidrosis (bei Vorliegen von Grunderkrankungen) a) hormonell/metabolisch Urs: Diabetes mellitus, Gicht, Hyperthyreose, Hypoglykämie, Hypophysenstörung/ Hyperpituitarismus, Phäochromozytom, Prämenopausensyndrom b) kardial Urs: paroxysmale Tachyarrhythmien

Hypereosinophilie-Syndrom (HES)

Di:

Th:

395

c) paraneoplastisch d) parainfektiös Bsp: Tbc e) psychisch/Sympathikotonus Bsp: Angstneurose, Schock, Synkope, starke Schmerzen, Alkohol, Entzugssymptomatik f ) kompensatorisch Urs: neurologisch bedingte Hypo- oder Anhidrose in anderen Hautarealen g) gustatorisches Schwitzen Syn: Frey-Syndrom, aurikulotemporales Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch die Neurologin L. Frey im Jahre 1923 bei einem Pat. mit Schussverletzung der Parotis Urs: Z.n. Parotis-OP mit Einwachsen von sekretomotorischen Fasern aus der Parotis in den aurikulotemporalen Ast des Nervus trigeminus KL: Schwitzen einer (oft geröteten) Gesichtshälfte simultan zum Speichelfluss beim Essen, insbes. bei stark gewürzten Speisen h) neurologisch Bsp: Riley-Day-Syndrom, Hypothalamusschädigung i) arzneimittelinduziert Bsp: Propanolol, Pilocarpin, trizyklische Antidepressiva, Venlafaxin ▬ Jod-Stärke-Test Syn: Minor-Schweißtest Meth: Haut abtrocknen, Jod-Tinktur (DAB 10) aufpinseln, Stärkepuder darüber streuen (ggf. durch Sieb) Erg: Violett-Färbung durch neuen Schweiß Bed: semiquantitatives kolorimetrisches Messverfahren ▬ Messung des Hautleitwertes Erg: a) Normbereich: 60–70 mSiev b) Hyperhidrosis: teils bis > 150 mSiev Bed: wenig exaktes, indirekt quantitatives Messverfahren ▬ Schweißgravimetrie Meth: Trocknung der Hautoberfläche, einminütige Kontaktzeit mit saugfähigem Zellstoff (80 g/m2), Abwiegen der absorbierten Schweißmenge Bed: exaktes (aber störanfälliges), direktes quantitatives Messverfahren ▬ hygrometrische Schweißmessung Meth: kontinuierliche Feuchtigkeitsmessung der Haut in g/m2/h Mat: z. B. Evaporimeter, Servo Med, Stockholm Bed: exaktes (aber aufwändiges), direktes quantitatives Messverfahren a) Hyperhidrosis manuum et pedum/Hyperhidrosis palmoplantaris ▂ Aluminiumchloridhexahydrat-Lösung (AlCl 6H O) 3 2 EbM: keine CT Dos: Beginn mit 10–12 %, bei Verträglichkeit Steigerung auf 25 %, ggf. bis 35 % Rp: ▂ Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Gel 20 % NRF 11.24 ▂ Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Lsg. 20 %, Isopropylalkohol-haltig NRF 11.1 Phar: Hidrofugal® ▂ Iontophorese EbM: CT Wirk: Euhidrosis ist meist nach 6–10 Sitzungen erreicht Appl: initial 3–4x/w für 20–30 min, später 1x/w bis 1x/m als Erhaltungstherapie So: ▂ Iontophorese mit Botulinum-Toxin Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1093–5 PT: CR (2 Pat. mit palmarer Hyperhidrosis) Bed: Erstbeschreibung Mat: Iomed Phoresor II, Model PM 700

H

396

Hypereosinophilie-Syndrom (HES)

Eig:

H

Anode mit kleinem zirkulärem Plastikbehälter (0,64 cm2) Meth: 100 U Botox® in 2 oder 3 ml Lsg., 7 palmare Felder mit 300-µg-Portionen und Abständen von ca. 3 cm zueinander; 2 Pulpae von DII und DIII; 0,7–1,4 mA für 5 min ▂ Iontophorese mit dem Anticholinergikum Glycopyrroniumbromid/ Glycopyrrolat Engl: Glycopyrrolate Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1990; 22: 239–41 PT: RCT Dos: 0,01 % ▂ Australas J Dermatol 2004; 45: 208–12 PT: CS Dos: 0,05 % Lsg. ▂ Botulinumtoxin EbM: RCT Vor: „Analgesie“ vor Injektion: Meth: ▂ Emla Creme® Bed: niedrigste analgetische Potenz unter den angegebenen Alternativen ▂ Iontophorese mit Lidocain ▂ Eiswasserbad/Cold Packs oder Kältespray Bsp: Dichlorotetrafluoroethan Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 1057–60 Ind: Kryoanalgesie bei palmarer Hyperhidrose ▂ „Handwurzelblock“ Engl: „Wrist block“ Meth: Lidocain 1 % um N. medianus oder N. ulnaris injiziiert ▂ intravenöse Regionalanästhesie Engl: „Bier‘s block“ Histr: Erstbeschreibung durch Bier im Jahre 1908 Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 666–71 Aus: Injektion mittels Dermojet bei plantarer Hyperhidrose Lit: Int J Dermatol 2004; 43: 969–71 PT: CS (10 Pat.) Meth: 15–20 Injektionen pro Fußsohle mit 50 U Botox® plus 5 ml 0,9 % NaCl per Dermojet ohne Analgesie CV: Verfahren ist bei palmarer Hyperhidrose wegen NW ungeeignet Meth: palmare Injektionen auf die Handfurchen konzentrieren, da hier die höchste Schweißdrüsendichte ist und weniger muskuläre NW auftreten Dos: 100 U Botox® pro Palmarregion Meth: ▂ 1 Amp. in 1,5 ml 0,9 % NaCl auflösen; 15 Injektionen à 0,1 ml (6,67 U) pro Hand (9x in die Palmarregion, 1x in den Thenar, 1x in jedes Fingerendglied) Note: Analgesie durch Emla® Creme unter Handschuhokklusion plus Cold Packs für 10 min Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 822–7 PT: RCT ▂ 1 Amp. in 5 ml 0,9 % NaCl auflösen; 25 Injektionen à 0,2 ml (5 U) pro Hand (9x in die Palmarregion, 1x in den Thenar, 3x in jeden Finger) Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 666–72

Hypereosinophilie-Syndrom (HES)

397

▂

Topiramat Def: Antiepileptikum Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 826–7 PT: CR Ind: 16-jährige Pat. mit chronischen Cephalgien und palmoplantarer Hyperhidrosis Dos: 25–50 mg/d (max. 200 mg/d) ▂ OP Bed: Ultima Ratio Meth: ▂ konventionelle Sympathektomie ▂ endoskopische transthorakale Sympathektomie EbM: CS (> 14.000 Pat.) Neg: ▂ Risiko signifikanter NW ▂ kompensatorisches Schwitzen b) Hyperhidrosis axillaris ▂ Aluminiumchlorid-Hexahydrat EbM: CT Wirk: Okklusion und Degeneration der Schweißdrüsenazini Folg: „Schweiß fließt ins Gewebe“ Dos: Beginn mit 10–12 %, bei Verträglichkeit Steigerung auf 25 %, ggf. bis 35 % Appl: ▂ auf die trockene Haut vor der Nachtruhe (Abwaschen nach 6–8 h) für 5 d bzw. bis zur Euhidrosis, danach 2–3x/w oder ggf. noch seltener als Erhaltungstherapie 1x alle 1–3 w ▂ ggf. okklusiv Rp: ▂ Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Gel 20 % NRF 11.24 ▂ Aluminiumchlorid-Hexahydrat-Lsg. 20 %, Isopropylalkohol-haltig NRF 11.1 Phar: Hidrofugal® NW: transienter Juckreiz, selten: toxische Dermatitis CV: ▂ nicht anwenden nach (frischer) Rasur der Achselhaare, ▂ keine wertvolle Nachtwäsche tragen ▂ keine Anwendung im Gesicht Altn: ▂ Phenol-Methanal-Harnstoff-Polykondensat, sulfoniert (Eichenrindengerbstoff ) Phar: Tannolact® Puder, Tannosynt® Puder ▂ Aldioxa Phar: ZeaSorb® Puder ▂ Botulinumtoxin A Phar: Botox® Dos: ▂ 50 U pro Axilla EbM: RCT Lit: ▂ N Engl J Med 2001; 344: 488–93 ▂ BMJ 2001; 323: 596–9 Meth: ▂ Rasur der Axilla 2 d vor der Behandlung ▂ keine Anwendung von Deos 24 h vor der Behandlung ▂ 10 Injektionen pro Axilla → 1 Amp. Botox® in 4 ml 0,9 % NaCl auflösen → Injektion (mit 30 G-Nadel in einem Winkel von 30°) von 2 ml pro Axilla, d. h. 10 Einstiche à 0,2 ml Injektionsvolumen mit 5 U pro Einstich Erg: ca. 6 m Schweißreduktion um ≥ 50 % Altn: 25 U pro Axilla gemischt mit Hyaluronidase Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 533–8 PT: CS Hyp: bessere Diffusion von BTX

H

398

Hypereosinophilie-Syndrom (HES)

▂

H

200 U pro Axilla (Hochdosis) Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 536–40 PT: CS (47 Pat.) Pos: angeblich längere Remissionsphasen (≥ 12 m) im Vergleich zu 20–100 U Botox® Neg: höheres Risiko für NW und Induktion von BTX-Ak ▂ Iontophorese mit axillären Pads EbM: CS Neg: ▂ schwierige Applikation ▂ Neigung zu Hautirritationen ▂ OP Ind: Ultima Ratio Meth: 1) subkutane Schweißdrüsenkürettage 2) subkutane Schweißdrüsensaugkürettage mit Liposuktionskanüle Bed: GS unter den operativen Methoden Meth: ▂ Nach Absaugen des Fetts wird die Öffnung der Kanüle zur Hautoberfläche gedreht, um auch die oberflächlich gelegenen Schweißdrüsen zu entfernen ▂ Der Arm sollte für 1 w postoperativ nicht angehoben werden. 3) Teil- oder Radikalexzision Neg: Wundheilungsstörungen, Narbenbildung 4) Sympathektomie Bed: rel. obsolet wegen hoher Gefahr von NW NW: ▂ kompensatorisches Schwitzen ▂ Horner-Syndrom (Ptosis, Miosis, Enophthalmus) ▂ Pneumothorax c) generalisierte Hyperhidrosis oder Sonderformen EbM: Mangel an CT Meth: ▂ Meiden von Provokationsfaktoren ▂ topisch Aluminiumchlorid-Hexahydrat ▂ Versuch mit Salbeipräparaten Phar: Salus® Salbeitropfen, Swetosan® Tbl. ▂ Anticholinergika Stoff: ▂ Bornaprin Phar: Sormodren® Neg: schwierige Dosisfindung Dos: 1/4 Tbl./d, später steigern bis auf max. 3 Tbl./d ▂ Glycopyrroniumbromid/Glycopyrrolat KI: Glaukom, Blasenentleerungsstörungen NW: Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen ▂ Alpha-Rezeptor-Blocker Stoff: Phenoxybenzamin Phar: Dibenzyran® ▂ Antisympathotonika Stoff: Clonidin Phar: Catapressan® ▂ Benzodiazepine Bsp: Diazepam, Clonazepam ▂ Amitriptylin Ind: ggf. bei Pat. mit hohem emotionalem Faktor Wirk: anticholinerg ▂ Kalziumkanalblocker Stoff: Diltiazem

Hyper-IgE-Syndrom (HIS)

399

▂ Indometacin d) gustatorisches Schwitzen Lok: insbes. Stirn, Gesicht Stoff: ▂ Glycopyrroniumbromid/Glycopyrrolat Appl: 0,5 % als Roll-on-Produkt 1x/d Lit: Arch Intern Med 1999; 159: 877–8 ▂ Clonidin Phar: Catapressan® Lit: Arch Phys Med Rehabil 1996; 77: 906–8

Hyper-IgE-Syndrom (HIS) Syn: Hiob-Syndrom Engl: Job‘s syndrome, Buckley‘s syndrome Def: primärer Immundefekt mit klinischer Manifestation als rezidivierende StaphylokokkenInfektionen (meist der Haut und Lungen) bei erhöhtem Serum-IgE Note: Die definitorische Abgrenzung als Assoziation oder Überlappungssyndrom zur atopischen Dermatitis ist uneinheitlich. Gen: wahrscheinlich autosomal-dominanter Erbgang mit variabler Penetranz Ät: unbekannt Pg: Allg: Die IgE-Synthese erfordert IL-4 und T-Zell-B-Zell-Interaktion v. a. zwischen dem B-ZellAntigen CD40 und dessen Liganden auf aktivierten T-Zellen. Exp: selektiver Mangel der IFN-gamma-Sekretion Lit: Allergy 2003; 58: 329–36 Vork: meist Kinder, Jugendliche Lok: Prädilektionsstellen: Kapillitium, Axillen, Ellbeugen, Leisten KL: ▬ Neigung zu Hautekzemen (atopische Dermatitis) ▬ sekundäre, meist ulzerierte, bakterielle Infektionen der Haut, z. B. Abszesse, Furunkeln Urs: Diskutiert werden: ▂ Anti-Staphylokokken-IgE ▂ Hemmung der Neutrophilen-Chemotaxis durch einen Faktor mononukleärer Zellen (bei normalen Neutrophilen-Zahlen) und histaminergen Einfluss ▬ Kontakturtikaria ▬ Nahrungsmittelallergien Note: Asthma und Rhinoconjunctivitis allergica kommen dagegen i. d. R. nicht vor. Kopl: ▬ Infektionskrankheiten KL: ▂ Lungeninfekte/-abszesse, Empyeme, Pneumatozelen, Bronchiektasen ▂ Otitiden ▂ Sinusitiden Err: meist Staphylokokken, seltener auch Haemophilus influencae, Pneumokokken, A-Streptokokken, Candida (Soor, Onychomykose) ▬ Arthritiden ▬ Lymphadenopathie ▬ Wachstumsstörungen, z. T. mit Osteoporose und häufigen Frakturen Lab: ▬ IgE > 2000 kU/l Note: ▂ insbes. Anti-Staphylokokken-IgE und Anti-Candida-IgE ▂ Andere Immunglobuline sind in der Elektrophorese oft quantitativ normal, IgD-Erhöhungen kommen aber auch gehäuft vor. ▬ meist Eosinophilie (bis zu 60 %) ▬ Lymphozytenzahlen meist normal DD: ▬ allergische Erkrankungen ▬ parasitäre Infektionen ▬ Hyper-IgE-like syndrome bei HIV-/AIDS-Pat. ▬ chronische lymphatische Leukämie (CLL) vom B-Zell-Typ (B-CLL)

H

Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans

400

▬

EbM: Th:

▬ ▬

H ▬ ▬

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

Lab: Lymphozytose, Eosinophilie, hohe IgE-Spiegel KL: (Steroide und Antihistaminika) therapierefraktäre pruriginöse Hautläsionen Th: IFN-alpha-2b Wiskott-Aldrich-Syndrom keine CT antibiotikahaltige, antiseptische und ggf. antimykotische Externa Antibiotika Appl: systemisch Stoff: ▂ Oxacillin, Flucloxacillin ▂ Cotrimoxazol ▂ Cephalosporine Co: ▂ Isotretinoin Wirk: synergistisch gegen Staphylokokken-Infektionen EbM: CS ▂ ggf. chirurgische Sanierung pulmologischer Infektionsherde Note: Einige Autoren postulieren eine lebenslange antibiotische Prophylaxe Lit: Arch Med Res 2004; 35: 359–60 H1-Blocker Bsp: Cetirizin H2-Blocker Bsp: Cimetidin Wirk: Förderung der Neutrophilen-Chemotaxis durch Hemmung des Histamins Co: Vit. C Glukokortikoide Appl: systemisch Ind: Urtikaria und Angioödeme Levamisol rekombinantes humanes IFN-gamma intravenöse Immunglobulin-Gaben (IVIG) Plasmapherese Nedocromil Wirk: scheint bei Hyper-IgE-Syndrom begrenzt zu sein Erkl: wahrscheinlich verminderter Effekt auf B-Zellen, weil diese schon das Isotypen-Switching vollzogen haben nichtsteroidale Immunsuppressiva Ind: Theapieresistenz Stoff: z. B. Cyclosporin A, Hydroxycarbamid, Vincristin, Etoposid, Chlorambucil

Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans Syn: Morbus Kyrle Histr: Joseph Kyrle (1880–1926), Dermatologe in Wien, Erstbeschreibung im Jahre 1916 Engl: Kyrle‘s disease Def: perforierende Dermatose Vork: selten, 20.–60. Lj. HV: isolierte oder gruppierte, meist bilaterale, asymptomatische, ca. 1 cm große follikuläre Papeln mit festsitzenden, verhornten Auflagerungen bzw. einer zentralen schwärzlichen Nekrosezone Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremität ohne palmoplantare Beteiligung Risk: Niereninsuffizienz, Dialyse-Pat., Diabetes mellitus, Leberversagen Hi: follikuläre Hyperkeratose mit Penetration ins Bindegewebe und möglicher Granulombildung DD: perforierende Dermatosen EbM: keine CT

Hyperpigmentierung, medikamentös bedingte

Th:

401

▬

Retinoide (lokal und systemisch) Keratolytika (z. B. Urea oder Salicylsäure) ▬ Kürettage oder Kryotherapie ▬ PUVA ▬

Hyperkeratosis lenticularis perstans (HLP) Syn: Morbus Flegel Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1958 durch H. Flegel im Hautarzt Gen: autosomal-dominant Vork: ▬ höheres Lebensalter ▬ m=f Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremität, häufig mit palmoplantarer Beteiligung HV: asymptomatische hyperkeratotische Papeln von 1–8 mm Größe, oft auf erythematösem Grund Hi: ▬ Hyperkeratose mit fokaler Parakeratose ▬ epidermaler Atrophie ▬ recht charakteristisches dermales bandförmiges lymphozytäres Infiltrat EM: strukturell alterierte Odland Körperchen/membranbemantelte Granula Def: Hierbei handelt es sich um Zellorganellen, die reich an Lipiden und Enzymen sind und im Stratum granulosum in den Interzellularraum ausgeschleust werden, wo sie die Bildung der Kittsubstanz induzieren. DD: i. G. zum M. Kyrle zeigt der M. Flegel keine penetrierenden, keratingefüllten Hornpfröpfe in der Histologie, aber klinisch häufig palmoplantare Beteiligung Ass: fakultativ Malignome der Haut oder des GI-Trakts keine CT EbM: Th: ▬ Retinoide Appl: a) systemisch Stoff: Acitretin oder Isotretinoin b) topisch Stoff: Tretinoin, Tazaroten Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 339–40 ▬ topische Vitamin-D3-Analoga ▬ 5-Fluorouracil Lit: Dermatology 2001; 202: 255–8 PT: CR Appl: topisch, ggf. okklusiv Phar: Efudix® Salbe 5 % ▬ PUVA Hyperpigmentierung, medikamentös bedingte Stoff: 1) Amiodaron-Coeruloderm 2) Minocyclin-Coeruloderm Th: Alexandrit-Laser Eig: 755 nm, gütegeschaltet/kurzgepulst Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1201–4 PT: CS (6 Pat.) Appl: 2x/m, durchschnittlich 4 Sitzungen 3) Zytostatika a) generalisierte Hyperpigmentierung: 5-Fluorouracil, Busulfan b) lokalisierte Hyperpigmentierung: Adriamycin, Cyclophosphamid u. a. Alkylanzien, Bleomycin (Streifen), Mithramycin Actinomycin D c) lineare Hyperpigmentierungen entlang der Venen: fast alle Zytostatika d) Nagelhyperpigmentierung: Adriamycin, Cyclophosphamid, HN2 (Stickstofflost, nitrogen mustard, Mechlorethamin), 5-Fluorouracil, Dacarbazin (DTIC)

H

402

Hyperpigmentierung/Hypermelanose (benigne)

4) Malariamittel (insbes. Chloroquin) Pg: Chloroquin hemmt die Phaeomelaninsynthese, nicht aber die Eumelaninsynthese KL: ▂ gelbgraue, prätibiale Makeln ▂ diffuse Hyperpigmentierung im Gesicht ▂ Nagelhyperpigmentierung ▂ Hyperpigmentierung im Übergangsbereich vom harten zum weichen Gaumen 5) Clofazimin KL: rotbräunliche Verfärbung von Haut, Haaren und Nägeln 6) Quecksilber-Derivate (Hydrargyrose): Augensalben, Hautbleich-Cremes Hi: Quecksilbergranula an elastischen Fasern

H

Hyperpigmentierung/Hypermelanose (benigne) Etlg: I) diffus Ät: a) ethnisch bedingt b) symptomatisch ▂ Erkrankungen der inneren Organe Bsp: Morbus Addison, Bronzediabetes bei Hämochromatose ▂ Malignome ▂ Medikamentennebenwirkung II) umschrieben a) epidermal 1) Epheliden 2) Lentigo simplex 3) Lentigo senilis 4) Syndrome mit Lentigines Note: Lentigines kommen bei sehr zahlreichen Syndromen vor, u. a. Etlg: ▂ NAME-Syndrom ▂ LEOPARD-Syndrom ▂ LAMB-Syndrom ▂ Cronkhite-Canada-Syndrom ▂ Peutz-Jeghers-Syndrom 5) Café-au-lait-Fleck 6) Syndrome mit Café-au-lait-Flecken Etlg: ▂ Neurofibromatose ▂ tuberöse Sklerose Bourneville-Pringle ▂ McCune-Albright-Syndrom (meis nur 1 Fleck) ▂ Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom ▂ Bloom-Syndrom (nur als Ass) ▂ Ataxia teleangiectatica Louis-Bar (nur als Ass) ▂ Fanconi-Anämie (nur als Ass) ▂ Russell-Silver-Syndrom ▂ Watson-Syndrom ▂ Verner-Syndrom 7) Becker-Nävus = Melanosis naeviformis Becker 8) Naevus spilus 9) Genodermatosen mit retikulärer Pigmentierung Bsp: ▂ Dowling-Dégos, Morbus ▂ Fanconi-Anämie ▂ Zinsser-Cole-Engman-Syndrom = Dyskeratosis congenita 10) epidermale postinflammatorische Hyperpigmentierungen b) epidermodermal 1) Chloasma/Melasma 2) Melanodermatitis toxica Riehl

Hypersensitivitätssyndrom

403

3) kongenitaler Nävuszellnävus 4) erworbener Nävuszellnävus (NZN) 5) Halo-Nävus = Sutton-Nävus 6) Spitznävus c) dermale 1) dermale postinflammatorische Hyperpigmentierungen 2) Erythema dyschromicum perstans 3) Medikamentennebenwirkung (s. unten) 4) Incontinentia pigmenti 5) Amyloidose, makulöse 6) Naevus bleu = blauer Nävus 7) Mongolenfleck 8) Naevus Ota 9) Naevus Ito Hypersensitivitätssyndrom Syn: DRESS-Syndrom Engl: Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms Def: massives Arzneiexanthem variabler Morphologie mit Allgemeinsymptomen und Blutbildveränderungen Vork: selten PPh: ▬ relativer Überschuss reaktiver oxidativer Metaboliten der eingenommenen Pharmaka ▬ wahrscheinlich T-Zell-vermittelte Reaktion ▬ viszerale Schäden durch Organinfiltration aktivierter Eosinophiler ▬ ggf. virale Koinfektion (insbes. HHV-6 oder EBV) Man: oft erst viele Tage bis Wochen nach Beginn entsprechender Medikation Urs: Auswahl: ▬ aromatische Antikonvulsiva/Antiepileptika Stoff: ▂ Phenytoin ▂ Carbamazepin ▂ Phenobarbital ▂ Primidon ▂ Lamotrigin DD: toxische Effekte durch Überdosierung CV: hohe Kreuzreaktivität von ca. 70–80 % zwischen den ersten drei genannten Substanzen Lit: Epilepsia 1998; 39: S3–7 ▬ Allopurinol ▬ Sulfonamide ▬ Nevirapin ▬ Dapson ▬ Terbinafin ▬ Minocyclin ▬ Azathioprin KL: ▬ Hautexanthem Bef: makulopapulös oder pustulös oder hämorrhagisch, nicht selten exfoliativ erythroderm ▬ Fieber, Lymphadenopathie ▬ Multiorganbeteiligung, insbes. Hepatitis, Nephritis, Myositis, Peri- oder Myokarditis, Pneumonie Di: ▬ akribische Medikamentenanamnese ▬ Hauttests ▬ Lymphozytenstimulationstests Lab: ▬ Leukozytose

H

Hyperthyreose

404

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

DD: Prog: Th:

▬

H ▬

Eosinophilie Vork: ca. 90 % d. F. Ass: IL-5 ↑ ggf. atypische Lymphozyten Anstieg der Leber- und Nierenretentionswerte CK-gesamt und -Isotypen Serumspiegel der aktuellen Medikation HHV-6-Ak, EBV-Ak Bef: ggf. ansteigende Titer während des Krankheitsverlaufs Note: zur DD eines Virusexanthems ist ein umfangreiches Virus-Screening vertretbar insbes. infektiöse Mononukleose durch EBV Letalität von 10 % Note: v. a. die Hepatitis ist verlaufsbestimmend sofortiges Absetzen der verdächtigen Medikation Bed: wichtigste therapeutische Maßnahme Note: im Falle einer Reaktion auf Antiepileptika ggf. passagere Substitution mit Benzodiazepinen (Rivotril®) im Akutstadium und später (nach Abklingen der Hepatitis) Einstellung auf Alternativpräparate wie Valproat, Gabapentin oder Topiramat Glukokortikoide systemisch

Hyperthyreose ▬ warme, feuchte Haut, Pruritus, evtl. Vitiligo, Onycholyse, Akropachydermie (oft periungual), KL: diffuse Alopezie (telogenes Effluvium mit erhöhtem Anteil dysplastischer Haare) ▬ prätibiales Myxödem Ät: Hyperthyreose (Morbus Basedow), nach Thyreoidektomie Def: nicht druckdellengebende, d. h. nicht wegdrückbare Ablagerung von osmotisch aktiven Mukopolysacchariden = Glukosaminoglykanen (Muzin aus Hyaluron- und Chondroitinschwefelsäure) in Form kissenartiger rotgelber Plaques mit apfelsinenschalenartiger Haut (Orangenhaut = Peau d‘orange) Th: ▂ Kompression, Lymphdrainage Altn: chirurgische Entfernung ▂ Glukokortikoide Appl: okklusiv, intraläsional, systemisch ▂ Pentoxifyllin Lit: Acta Endocrinol (Copenh) 1993; 129: 322–7 ▂ Intravenöse Immunglobuline (IVIG) Lit: Clin Ter 1992; 141: 63–8 und Thyroid 1994; 4: 399–408 ▂ Octreotid Lit: Br J Dermatol 2000; 143: 1083–6 PT: CR Appl: intraläsional Dos: 200 µg, anfangs pro d, später pro w Phar: Sandostatin® Wirk: Antagonisierung des IGF-1 (Insulin-like growth factor-1) Folg: Herabregulation der Hyaluronsäureproduktion durch läsionale Fibroblasten ▂ Plasmapherese Bed: umstritten So: M. Basedow Engl: Graves‘ disease KL: a) allgemein: Merseburger Trias (Struma, Exophthalmus, Tachykardie) b) speziell: ▂ endokrine Orbitopathie:

Hypertrichose

KL:

405

▂

Exophthalmus = Protrusio bulbi plus weitere Zeichen nach Graefe = Oberlidretraktion ▂ Möbius = Konvergenzschwäche ▂ Gifford = unmögliches Ektropionieren ▂ Stellwag = seltener Lidschlag ▂ Motilitätsstörungen der äußeren Augenmuskeln ▂ Chemosis = Bindehautödem Ulcus corneae EMO-Syndrom Def: Kombination aus Exophthalmus, prätibialem Myxödem und Osteoarthropathie hypertrophicans ▂

Kopl: So:

Hypertrichose Def: Verstärkung der natürlichen Körperbehaarung; genauer: Wachstum von dickeren, längeren und dichteren Haaren, als dies der Lokalisation, dem Alter und Geschlecht oder der Rasse entspricht. 1) Hypertrichosis lanuginosa Etlg: a) Hypertrichosis lanuginosa congenita Syn: Pat. werden umgangssprachlich auch als „Hund- oder Affenmenschen“ bezeichnet Vork: sehr selten Gen: autosomal-dominant Pg: Lanugohaare werden nicht von den anderen Haartypen ersetzt KL: Bei der Geburt ist der gesamte Körper von Lanugohaaren bedeckt, die sich später umwandeln in etwa 10 cm lange, silbrig feine Haare (ebenfalls das gesamte Integument bedeckend) Ass: Zahnschäden bzw. Hypodontie b) Hypertrichosis lanuginosa acquisita Histr: Erstbeschreibung durch Herzberg im Jahre 1968 Ät: obligat paraneoplastisches Syndrom Lok: meist Beginn im Gesicht KL: Lanugohaare etwas kürzer als bei der kongenitalen Form 2) Nävoide Hypertrichose KL: langes Haarwachstum auf isolierten oder pigmentierten NZN 3) Symptomatische Hypertrichose Urs: a) bei hereditären Krankheiten: Bsp: ▂ Porphyria cutanea tarda und Porphyria variegata ▂ Speicherkrankheiten ▂ Syndrome mit Chromosomenanomalien (Turner, Klinefelter u. a.) b) bei endokrinen Krankheiten: Bsp: ▂ Schilddrüsenerkrankungen ▂ hypophysäre Erkrankungen Bsp: Akromegalie c) bei schwerer Mangelernährung (inkl. Anorexia nervosa) d) bei GI-Ulzera e) bei grippeähnlich rezidivierenden Erkrankungen f ) bei Kollagenosen wie Dermatomyositis oder systemischer Sklerodermie g) im Bereich chronischer Traumen h) nach Schädel-Hirn-Trauma i) als Medikamenten-NW (z. B. Cyclosporin A, Anabolika) Th: 1) kausal (Behandlung der Grunderkrankung) 2) Bleichung der Haare oder Epilation

H

406

Hypertrichosis lanuginosa acquisita

Hypertrichosis lanuginosa acquisita Def: obligat paraneoplastisches Syndrom mit generalisiertem, synchronisiertem Haarwachstum bei Erwachsenen Pa: Lanugobehaarung oder (seltener) Terminalbehaarung Lok: Gesicht, Rücken, Beine Vork: f > m = 3/1 Man: plötzlich KL: dünne, silbrige Lanugohaare Ät: 1) Kolon- und Rektumkarzinom (25 %) 2) Bronchialkarzinom (25 %) 3) Zervixkarzinom (10 %) 4) andere Prog: schlecht; meist schon Metastasierung bei Diagnosestellung Th: Behandlung der Grundkrankheit

H

Hypertrophe Narben = Narben, hypertrophe Hypodermitis Syn: Ödemsklerose Def: entzündliches Hautzeichen bei chronisch venöser Insuffizienz KL: ▬ schmerzhafte, gerötete, indurierte Infiltrate ▬ kein Fieber, keine Lymphknotenschwellung DD: Erysipel Th: ▬ Behandlung der CVI ▬ NSAR Bsp: ASS, Ibuprofen Co: ggf. kurzfristig systemische Glukokortikoide Hypomelanosis guttata idiopathica Vork: meist Frauen Lok: v. a. Unterschenkel Ät: aktinischer Schaden KL: kleinfleckige perifollikuläre Hypopigmentierungen DD: Morphea ▬ Lichtschutz Th: ▬ Selbstbräunungscremes Stoff: Dihydroxyaceton 5 % Phar: Authélios® ▬ Kryotherapie Appl: 3–5 sec Lit: J Dermatol 2004; 31: 437–9 Hypomelanosis Ito Def: Genodermatose, die als Sonderform des Naevus depigmentosus klassifiziert werden kann Merk: „Umkehrbild der Incontinentia pigmenti“ Histr: Bezeichnung als „Incontinentia pigmenti achromians“ Gen: autosomal-dominant; wahrscheinlich Mosaik verschiedener chromosomaler Defekte KL: streifige Hypopigmentierungen entlang der Blaschko-Linien Man: kongenital oder in den ersten Lj. Ass: Fehlbildungen/Defekte von ▬ ZNS Bed: wichtigste Assoziation ▬ Muskel- und Skelettsystem

Hyposensibilisierung

▬ ▬

Th:

407

Auge Zähne symptomatisch

Hyposensibilisierung Ind: ▬ vorzugsweise bei Pat. < 50 J. ▬ Beschwerden möglichst nicht > 5 J. ▬ möglichst monovalente Allergie mit klar identifiziertem Allergen Note: ▂ bei polyvalenter Sensibilisierung ggf. vorab nasaler (ggf. auch konjunktivaler) Provokationstest zur Identifizierung des beschwerdeführenden Allergens ▂ möglichst nicht mehr als 4 Allergene einer Pflanzengruppe in der Hyposensibilisierungs-Lsg. ▬ hohe Allergenexposition (insbes. unter Berufsbedingungen) ▬ Ausschöpfen anderer Maßnahmen wie Allergenkarenz oder symptomatische Therapie ▬ erhebliche Nebenwirkungen der Pharmakotherapie ▬ beginnender Etagenwechsel bei Inhalationsallergenen bzw. Asthmaprävention bei Kindern ▬ positive Familienanamnese für obstruktive Atemwegserkrankungen bei Inhalationsallergie ▬ Verfügbarkeit standardisierter, qualitativ hochwertiger Allergenextrakte mit entsprechendem Wirksamkeitsnachweis SS: keine Einleitung einer Hyposensibilisierung in der SS, Fortsetzung aber möglich Stoff: a) Antigene ▂ saisonale und perenniale Inhalationsallergene (insbes. Pollen, Gräser, Milben) EbM: MA für Pollen- und Milbenextrakte bei Asthma ▂ Tierepithelien ▂ Insektengifte (Biene, Wespe) Allg: Wespen geben pro Stich etwa 3–10 µg Gift ab, Bienen bis zu 200 µg Ind: ▂ auch bei älteren Pat. mit Begleiterkrankungen ▂ bei Kindern < 16 J. mit rein kutanen anaphylaktoiden Stichreaktionen eher zurückhaltend Erkl: Reaktionsstärke scheint bei weiteren Stichen meist nicht progredient b) Impfstoffe Etlg: 1) wässrige Allergenextrakte/native Allergene Ind: ▂ sog. Schnellhyposensibilisierung ▂ Unverträglichkeit anderer Impfstoffe 2) Allergoidimpfstoffe Eig: chemische Modifikation des Allergens Meth: z. B. Vorbehandlung mit Formaldehyd oder Glutaraldehyd Pos: ▂ Allergenität ↓ Erkl: Bindungsfähigkeit ↓ für IgE-Ak ▂ Nebenwirkungen ↓ ▂ Immunogenität ↑ 3) (Semi)-Depotpräparate Eig: gleichmäßige Freisetzung des Allergens Etlg: a) durch Adsorption an Aluminiumhydroxid, Calciumphosphat, Tyrosin o.a. b) durch Adjuvanzien Bsp: Monophosphoryl-Lipid A Meth: a) subkutane Immuntherapie (SCIT) ▂ Durchführung/Beginn im freien Intervall ggf. mit saisonaler Dosisreduktion Bsp: Bei Pollenallergikern Dosisreduktion auf 1/5 bis 1/10 der Dosis während der Pollensaison. ▂ Injektion subkutan im distalen lateralen Drittel des Oberarms

H

Hyposensibilisierung

408

▂

b) Merk: ▬ ▬ ▬ ▬

Wirk:

H

Verl: NW:

KI:

a)

b)

Beginn mit subklinisch kleinen Dosen, die im Verlauf der Therapie über Tage bis Wochen gesteigert werden Bsp: Beginn mit 0,1 ml der Stärke 1 und Steigerung bis 1,0 ml der Stärke 4, nachfolgend meist 1,0 ml der Stärke 4 als Depotpräparat in monatlichen Abständen sublinguale Immuntherapie (SLIT) Allgemeine Richtlinien zur Methodik: keine Frühblüher (Bäume) mit Spätblühern (Gräser) mischen keine saisonalen mit perennialen Allergenen mischen keine Allergencocktails mit mehr als 4 Substanzen benutzen strenge Indikationsstellung bei Hyposensibilisierung mit Schimmelpilzextrakten oder Tierepithelien Induktion einer Toleranz gegenüber dem betreffenden Allergen Przp: Nach initialem IgE-Anstieg kommt es zu einem kontinuierlichen IgE-Abfall und zur ▂ Bildung blockierender IgG-Antikörper. Weitere, teils hypothetische Mechanismen sind: ▂ Induktion von Anti-IgE-Ak ▂ Shift der T-Zell-Antwort von Th2 zu Th1 ▂ Herabregulation von CD23, dem niedrig affinen IgE-Rezeptor Folg: Abfall der allergenspezifischen Histaminfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen Dauer der Hyposensibilisierung meist über 3 y, bei Hymenopteren-Allergie (Biene, Wespe) über 5 y Bef: ▂ leichte Lokalsymptome an der Injektionsstelle (10 %) ▂ Bronchospasmus ▂ anaphylaktische Reaktion (selten) ▂ Spätreaktion nach 4–8 h sind möglich So: wiederholte systemische Reaktionen während der Hyposensibilsierung Urs: ggf. Kosensibilisierungen (z. B. Nahrungsmittelallergien oder Rhinitis allergica bei Insektengiftallergie) oder Begleiterkrankungen (z. B. Schilddrüsendysfunktion, Mastozytose, Fokalinfekt) oder psychovegetative Stressfaktoren Prop: ggf. Prämedikation mit Antihistaminika Altn: Fortsetzung mit der höchsten vertragenen Allergendosis mit verkürzten Intervallen (individuell festzulegen) relative KI ▂ Pat. < 5 J. ▂ SS Note: Eine gut tolerierte Hyposensibilisierung kann unter der SS fortgesetzt werden. ▂ schwere Atopische Dermatitis Erkl: Exazerbationen der AD unter Hyposensibilisierung möglich ▂ multiple Sklerose ▂ starke Spätreaktionen bis 24 h nach i.c.-Testung ▂ Therapie mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Antagonisten Erkl: Akkumulation von Bradykinin Aus: keine KI bei Inhalationsallergenen Lit: Dtsch Ärztebl 2003; 100: A334–9 absolute KI ▂ fieberhafte akute oder schwere chronische Infekte ▂ Schutzimpfung Note: 2 w Pause vor und nach der nächsten Hyposensibilisierung ▂ konsumierende Erkrankungen/Malignome ▂ Therapie mit Betablockern CV: auch Augentropfen! Erkl: wegen der Gefahr des Versagens einer Adrenalin-Therapie bei Anaphylaxie durch die Betarezeptorblockade

Ichthyosen (primäre)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

409

Therapie mit Immunsuppressiva Hyperthyreose Hämophilie KHK/kardiopulmonale Insuffizienz Urs: Gefahr einer Angina pectoris bei evtl. notwendiger Adrenalin-Therapie Autoimmunerkrankungen und Immundefekte Sarkoidose Mastozytose Sekundärveränderungen am Reaktionsorgan Bsp: Lungenemphysem, Bronchiektasien, bestimmte Augenerkrankungen psychiatrische Erkrankungen oder mangelnder Compliance

Hypothyreose HV: ▬ trockene, fahlgelbliche Haut Urs: veminderte Umwandlung von Carotin zu Retinol ▬ follikuläre Hyperkeratosen, ähnlich Lichen pilaris ▬ gelbliche Palmae und Plantae ▬ sprödes, strohiges Haar oder Alopezie ▬ generelles Myxödem Def: nicht druckdellengebende, d. h. nicht wegdrückbare diffuse Ablagerung von Mukopolysacchariden = Glukosaminoglykanen Lok: Prädilektionsstellen: ▂ Gesicht (Beginn meist mit Infraorbitalödemen) ▂ Handrückenödeme Bef: typischerweise wulstartige Falten DD: prätibiales Myxödem bei Hyperthyreose Allg: ▬ raue Stimme, Heiserkeit ▬ Adynamie ▬ Obstipation ▬ Müdigkeit ▬ Kälteempfindlichkeit ▬ Arthralgien, Myalgien, Cephalgien ▬ Perikarderguss Ass: ▬ Karpaltunnelsyndrom Th: Therapie der Hypothyreose

I Ichthyosen (primäre) Def: Genodermatosen und Verhornungsstörungen 1) Ichthyosis vulgaris Vork: häufigste Ichthyosisform Bed: mildeste Ichthyosisform Man: Beginn im 1. Lj. Verl: Progredienz bis zur Pubertät, Besserung im Sommer TF: Kälte, trockenes Klima Gen: autosomal-dominant Ät: ungeklärt Pg: Retentionshyperkeratose bei Profilaggrin- und Filaggrinmangel

I

Ichthyosen (primäre)

410

Etlg: 1) 2) 3) 4) 5) KL:

▬ ▬

I

▬ ▬ ▬

Hi:

▬ ▬

Ass:

Th:

Allg: ▂ Keratohyalingranula (Stratum granulosum) bestehen aus Profilaggrin. ▂ Korneozyten enthalten hochmolekulares Keratin in einer elektronendichten Matrix aus Filaggrin. Erkl: Mangel an Profilaggrin und Filaggrin → erhöhte Kohäsion der Hornzellen mit verzögertem Abbau der Kittsubstanz → Retentionshyperkeratose Note: Der epidermale Turnover ist normal. Der Graviditätsgrad nimmt in folgender Reihenfolge zu: simplex („Mehlstrich“) nitida („Fischschuppen“) nigricans („dunkle Schuppen“) serpiginosa („Schlangenhaut“) hystrix („Stachelschwein“) trockene Haut mit variabler Schuppung (von mehlstaubartig bis reptilienartig; s. Etlg.) bes. an den Streckseiten der Extremitäten Gesicht, Beugen und Schleimhäute immer frei Merk: „Die Ichthyosis vulgaris lässt Platz für die atopische Dermatitis“ vergröbertes Handfurchenrelief = Handlinienzeichnung („Ichthyosishand“ oder „Waschfrauenhände“) schwielenartige Hyperkeratosen an Ellenbogen und Knien follikuläre Hyperkeratosen im Schulter- und Glutealbereich (Lichen pilaris) Orthohyperkeratose verschmälertes bis fehlendes Stratum granulosum (s. Pathogenese) Atopische Dermatitis (50 %) CV: ophthalmologisches Konsil zum Ausschluss eines autosomal-rez. Refsum-Syndroms KL: 1) Ichthyosis Bef: klinisch wie Ichthyosis vulgaris, hier aber als Proliferationshyperkeratose 2) zerebellare Ataxie mit Nystagmus 3) periphere Polyneuropathie 4) Augensymptome (Hemeralopie, Pigmentdegeneration der Retina) Allg: ▂ warme Temperaturen und hohe Luftfeuchtigkeit sind günstig ▂ Kochsalzbäder mit 1–2 kg pro Badewanne Wirk: bessere Hydratisierung der Haut Etlg: a) systemische Therapie Etlg: ▂ Retinoide Stoff: ▂ Acitretin Phar: Neotigason® ▂ Isotretinoin NW: besondere Nebenwirkungen bei Langzeittherapie insbes. jüngerer Pat.: Bef: ▂ frühzeitiger Schluss der Epiphysenfugen ▂ Kalzifizierung von Sehnen und Bändern ▂ Hyperostosen und Osteoporose Prop: ▂ Monitoring der Körpergröße mit Wachstumstafeln ▂ periodische laterale Röntgenaufnahmen der zervikalen und thorakalen Wirbelsäule sowie des Kalkaneus und p.a.-Aufnahmen des Beckens werden empfohlen ▂ periodische Densitometrie zur Früherkennung von Osteoporose ▂ Liarozol Def: Cytochrom P450-Inhibitor Lit: Br J Dermatol 1997; 136: 71–5

Ichthyosen (primäre)

411

PT: CS Dos: 2x150 mg/d experimentell

Bed: b) Externa Bsp: ▂ harnstoffhaltige Externa Rp: Harnstoff-Natriumchlorid-Salbe (NRF 11.75) Inh: enthält Wollwachsalkohole ▂ Salicylvaseline 0,5–60 % CV: perkutane Resorption ▂ Betadermic® Salbe Inh: Betamethason + Salicylsäure 3,0 % CV: max. 10 % der Körperoberfläche über max. 4 w und max. 50 g/w ▂ Vitamin-D3-Analoga EbM: RCT ▂ Tazaroten Phar: Zorac® Gel 0,05 % EbM: CS ▂ Fruchtsäure-Peeling niedriger Konzentration c) UV-Therapie Meth: insbes. UVA/B, UVA1 d) Klimatherapie/Thalassotherapie 2) X-chromosomal-rezessive Ichthyosis Engl: sex-linked Ichthyosis/X-linked ichthyosis Vork: ▬ zweithäufigste Ichthyosisform: 1/5000 ▬ fast ausschließlich bei Männern Note: Frauen sind heterozygote Konduktorinnen Man: Beginn im 1. Lebenshalbjahr Verl: Progredienz bis zur Pubertät, Besserung im Sommer Pg: Retentionshyperkeratose bei Sulfatasemangel (Steroidsulfatase und Arylsulfatase C) Erkl: Normalerweise erfolgt die Spaltung der extrazellulären Kittsubstanz (Cholesterolsulfat) zwischen den einzelnen Hornzellen durch die Steroidsulfatase mit anschließender Ablösung bzw. Abschilferung. Bei Enzymmangel ist Cholesterolsulfat erhöht, die Hornzellen bleiben aneinandergehaftet. KL: klinische Manifestation meist als Ichthyosis nigricans: Bef: große, braune Schuppen („schmutziger Hals“) Merk: „krokodillederartig“ DD: zur Ichthyosis vulgaris (beides Retentionshyperkeratosen): ▂ Stratum granulosum vorhanden ▂ Beugen befallen ▂ keine Ichthyosishand (normale Handlinien), keine assoziierte atopische Disposition ▂ keine follikulären Hyperkeratosen Di: Cholesterolsulfat im Serum ↑ Meth: Lipoproteinelektrophorese Erg: erhöhte Wanderungsgeschwindigkeit der β- und prä-β-Lipoproteine Bed: sichere DD zur Ichthyosis vulgaris Ass: Der Steroidsulfatasemangel bedingt weitere Symptome: (ophthalmologisches und urologisches Konsil bei Erstdiagnose, ggf. Röntgen der Extremitäten zum Ausschluss einer Chondrodysplasia punctata) 1) Korneatrübung Engl: Corneal opacities Di: Spaltlampenuntersuchung Erg: lineare Läsionen auf Höhe der Descemet-Membran

I

Ichthyosen (seltene)

412

2)

3)

Hi:

▬

Th:

a) b)

▬

I

Vork: ▂ 90 % ▂ erst nach dem 20. Lj. beginnend ▂ auch bei weiblichen Trägern KL: keine Visusstörung Kryptorchismus Urs: Hypogonadismus durch Androgenmangel Vork: 25 % Kopl: Infertilität, Hodenkarzinom Wehenschwäche Urs: mangelhafte Östrogenproduktion der Plazenta Vork: 30 % Folg: oft Zangengeburt oder Oxytocin-Gabe notwendig Hyperkeratosis normales oder sogar verbreitertes Stratum granulosum Lokaltherapie mit Urea 10 %, Tretinoin 0,05 %, Salicylsäure 3–5 % oder Milchsäue 0,01–0,05 % Acitretin Ind: schwere Fälle

Ichthyosen (seltene) 3) Lamelläre Ichthyosis Syn: Ichthyosis lamellosa Vork: 1/100.000 Gen: ▬ autosomal-rezessive und autosomal-dominante Formen ▬ Mutationen im Transglutaminasegen auf Chromosom 14q11 Allg: Die Transglutaminase bildet die Zellmembran für die Korneozyten (cornified envelope) Pg: Proliferationshyperkeratose mit erhöhtem epidermalem Turnover KL: Die autosomal-rezessive Form unterscheidet sich klinisch von der dominanten im epidermalen Lipidmuster ▬ schweres Krankheitsbild mit ausgedehnten, dicken, dunklen plattenartigen Schuppen Merk: „baumrindenartig“ Man: ggf. bei Geburt „Kollodiumbaby“ mit möglichem Übergang in eine kongenitale nichtbullöse ichthyosiforme Erythrodermie (s. unten) ▬ massive Gesichtsbeteiligung ▬ ausgeprägtes Ektropion ▬ schwach ausgeprägte Erythrodermie Prog: keine Neigung zur Spontanremission Th: a) Acitretin b) Lokaltherapie mit Urea 10 %, Isotretinoin 0,05–0,1 % oder Calcipotriol Prop: genetische Beratung der Eltern; Wiederholungsrisiko von 25 % bei der rezessiven Form 4) Kongenitale nichtbullöse ichthyosiforme Erythrodermie Gen: autosomal-rezessiv Di: Blutausstrich mit Nachweis von Lipidvakuolen in Neutrophilen (Jordans‘ anomaly) Note: bei Geburt meist Kollodiummembran KL: ▬ feine, weißliche Schuppung ▬ meist ausgeprägte Erythrodermie ▬ Palmoplantarkeratose ▬ diffuse, vernarbende Alopezie ▬ Ektropion ▬ leukoplakieartige Mundschleimhautveränderungen ▬ seltener: Nagelveränderungen, Hypotrichose, Minderwuchs, Herzfehler

Ichthyosen (seltene)

DD: Verl: Hi:

▬ ▬ ▬

Th:

▬ ▬

413

Dorfman-Chanarin-Syndrom (s. unten) individuell variabler Verlauf Hyperkeratose mit fokaler Parakeratose, Hypergranulose und Akanthose PAS-positive Keratinozytenmembran spezifisch: diastaseresistente Keratinozytenmembran (Diastase = Amylase) Acitretin harnstoffhaltige Externa

5) Kongenitale bullöse ichthyosiforme Erythrodermie Brocq Syn: epidermolytische Hyperkeratose Engl: Bullous congenital ichthyosiform erythroderma, Epidermolytic hyperkeratosis Gen: ▬ autosomal-dominant (50 %) ▬ Spontanmutationen (50 %) Man: nach der Fertilisation, d. h. postzygotische Mutationen, die zu einem Mosaik führen Ät: Mutationen der Gene für Keratin 1 und 10 der oberen Epidermis Pg: unklar Vork: sehr selten (ca. 1/500.000) Risk: Tritt bei einem sonst hautgesunden Menschen ein akantholytischer epidermaler Nävus auf, kann es bei dessen Kindern zum Vollbild der Erkrankung kommen. KL: ▬ erste Lebenstage: „verbrühtes Kind“ mit großflächiger Epidermolyse DD: TEN, SSSS ▬ erste Lj.: Bildung schlaffer Blasen an mechanisch belasteten Hautarealen ▬ später: Bef: ▂ Ausbildung von trockenen, stacheligen Hyperkeratosen in den Gelenkbeugen Lok: häufig entlang der Blaschko-Linien ▂ oft Palmoplantarkeratosen Hi: Note: pathognomonisch ist die sog.„epidermolytische Hyperkeratose“ Bef: ▂ kompakte Orthohyperkeratose ▂ Hypergranulose mit verklumpten Keratohyalingranula ▂ Akanthose ▂ Vakuolisierung der Zellen des oberen Stratum spinosum und Stratum granulosum („Epidermolyse“) Th: a) systemische Therapie Stoff: Acitretin Dos: 10–25 mg/d b) Lokaltherapie Stoff: ▂ Glukokortikoide Ind: zurückhaltend ▂ Calcipotriol ▂ Antiseptika 6) Ichthyosis bullosa Siemens Engl: Ichthyosis bullosa of Siemens Gen: autosomal-dominanter Defekt von Keratin 2e, das im Stratum granulare exprimiert wird Hi: etwas superfizieller im Vergleich zur epidermolytischen Hyperkeratose Th: wie bei 5) 7) Ichthyosis hystrix Gen: autosomal-dominant (und Einzelfälle von Spontanmutationen) KL: „Stachelschweinhyperkeratose“ (stachelige Schuppung; Hystrix = Stachelschwein) Etlg: Genotypen:

I

414

Hi:

I

Syndrome mit Ichthyosis

a) Typ Lambert: Lok: Aussparung von Gesicht, Genitale, Palmae und Plantae b) Typ Bäfverstedt: Lok: generalisiert (nävusartige Hyperkeratosen) Ass: zerebrale Störungen c) Typ Curth-Macklin: Lok: Mitbefall von Palmae und Plantae d) Typ Rheydt: Lok: generalisiert Ass: Innenohrschwerhörigkeit Prog: keine Progression nach dem 1. Lj. ▬ zweikernige Keratinozyten ▬ keine Akantholyse

8) Ichthyosis congenita gravis = Harlekinfetus Gen: autosomal-rezessiv Pg: Störung im Keratin- und Lipidstoffwechsel KL: panzerartige Schuppung Vork: nur intrauterin (nicht mit dem Leben vereinbar) Prog: obligat letal 9) Kollodiumbaby Engl: collodion baby KL: Kinder kommen in einem pergamentartigen, von Lanugo-Haaren durchbohrten Kollodiumsack zur Welt und leiden häufig an Ichthyosen Syndrome mit Ichthyosis 1) Ichthyosis bei Chondrodysplasia punctata vom Conradi-Hühnermann-Typ Pa: Fehlen des kurzen Arms des X-Chromosoms Gen: X-chromosomal dominant KL: ▬ epiphysäre Punktelung im Röntgenbild ▬ Nasenhypoplasie (Nasenknorpel) ▬ mentale Retardierung 2) CHILD-Syndrom Engl: congenital hemidysplasia with ichthyosiform nevus and limb defects Def: Kongenitale Hemidysplasie mit Ichthyose und Gliedmaßendefekten Gen: X-chromosomal dominant Vork: nur bei Mädchen DD: ▬ ILVEN ▬ Lineare Psoriasis vulgaris ▬ Linearer Lichen ruber ▬ Lichen striatus ▬ Porokeratosis linearis unilateralis 3) Refsum-Syndrom Syn: Heredopathia atactica polyneuritiformis Histr: Erstbeschreibung durch Refsum im Jahre 1845 Def: Ichthyosis plus Ataxie plus Polyneuropathie plus Augensymptome Ät: autosomal-rezessiver Defekt der alpha-Hydroxylase von Phytansäure Allg: Phytansäure ist ein Stoffwechselprodukt von Phytol, eines in tierischen und menschlichen Zellen enthaltenen Alkohols

Syndrome mit Ichthyosis

Pg:

KL:

1) 2)

3) 4) Di: Th:

▬ ▬

415

Speicherung von Phytansäure durch Bindung an Sterol führt zur Verdrängung anderer Fettsäuren und Bildung von Lipidvakuolen in den basalen und suprabasalen Schichten der Epidermis mit der Folge einer Proliferationshyperkeratose mit erhöhtem Turnover Ichthyosis Bef: klinisch wie Ichthyosis vulgaris Augensymptome Bef: ▂ Hemeralopie = Nachtblindheit ▂ Pigmentdegeneration der Retina zerebellare Ataxie mit Nystagmus periphere Polyneuropathie Serum: Phytansäureerhöhung in Triglyzeriden phytansäurearme Diät Plasmapherese (1–2x/m)

4) Rud-Syndrom Def: Ichthyosis plus multiple neurologische Symptome KL: 1) HV wie nichtbullöse ichthyosiforme Erythrodermie 2) Oligophrenie, Epilepsie, Polyneuritis Ass: ▬ Hypogonadismus ▬ partieller Riesenwuchs 5) Sjögren-Larsson-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Sjögren und Larsson im Jahre 1957 Def: Ichthyosis plus spastische Lähmung plus Oligophrenie Gen: autosomal-rezessiver Enzymdefekt PPh: verminderte Oxidation langkettiger aliphatischer Alkohole mit Erhöhung insb. der freien Fettalkohole Di: ▬ Bestimmung der Fettsäure-Oxidase-Aktivität in Fibroblasten ▬ Mutationsanalysen Vork: bes. in Nordschweden KL: 1) beugenbetonte Ichthyosis mit mäßiger Schuppung und Erythrodermie 2) Oligophrenie und spastische Di- oder Tetraplegie ▬ Diäten mit mittelkettigen Fettsäuren Th: ▬ Calcipotriol Lit: Pediatr Dermatol 2003; 20: 179–80 ▬ Acitretin Phar: Neotigason® 6) Netherton-Syndrom Def: Ichthyosis plus atopische Dermatitis plus Bambushaare 7) Tay-Syndrom Gen: autosomal-rezessiv Man: kongenital KL: ▬ HV ähnlich der lamellären Ichthyose ▬ spärliches brüchiges Kopfhaar Bef: Trichothiodystrophie Erkl: verminderter Zystingehalt (Schwefel) der Haare Di: Tigerschwanz-Bänderung der Haare bei Mikroskopieren mit polarisiertem Licht ▬ Hypogonadismus ▬ Oligophrenie ▬ Minderwuchs Merk: Tay → Trichothiodystrophie

I

416

Syndrome mit ichthyosiformen HV (keine echten Ichthyosen)

8) Dorfman-Chanarin-Syndrom Syn: Neutrallipid-Speicherkrankheit Gen: autosomal-rezessiv KL: ▬ HV ähnlich der kongenitalen ichthyosiformen Erythrodermie ▬ ZNS-Symptome ▬ Augenveränderungen ▬ Hepatosplenomegalie Di: Hautbiopsie Meth: Fixierung in Alkohol Bef: Keratinozyten mit intrazellulären Lipidvakuolen DD: Refsum-Syndrom Syndrome mit ichthyosiformen HV (keine echten Ichthyosen) Bsp: 1) Erythrokeratodermia figurata variabilis Mendes da Costa 2) KID-Syndrom

I

Ichthyosis acquisita Syn: sekundäre/symptomatische/erworbene Ichthyosen Engl: acquired ichthyosis Hi: meist Fehlen oder Verschmälerung des Stratum granulare (wie bei der Ichthyosis vulgaris) Ät: a) endogene Faktoren ▂ Ichthyosis als Paraneoplasie Ät: Retikulosen wie M. Hodgkin oder Mycosis fungoides, Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, Zervixkarzinom u. a. ▂ Kollagenosen ▂ Metabolische Krankheiten Bsp: chronische Leber-, Nieren- oder Pankreasinsuffizienz, Mangel an essentiellen Fettsäuren ▂ endokrinologische Störungen Bsp: Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Hypopituitarismus ▂ Down-Syndrom ▂ chronisch-entzündliche Erkrankungen Bsp: Morbus Crohn, GvHD, Sarkoidose ▂ Cutis senilis b) exogene Faktoren ▂ Vit.-A-Mangel ▂ Medikamente Bsp: Allopurinol, Nikotinsäure, Cimetidin, Clofazimin, Hydrochlorothiazid, Lipidsenker, Psychopharmaka ▂ Infektionen Bsp: HIV, HTLV, Lues, Tbc, Lepra ▂ Langzeitdialyse IgA-Pemphigus: Pemphigus vulgaris (PV) ILVEN = Inflammatorischer linearer verruköser epidermaler Nävus Engl: inflammatory linear verrucous epidermal naevus Def: entzündliche Variante des epidermalen Nävus Histr: Erstbeschreibung durch Altman und Mehregan im Jahre 1971 Pa: Abstammung von der pluripotenten Basalzelle des Stratum germinativum PPh: IL-1 ↑, IL-6 ↑, TNF-alpha ↑, ICAM-1 ↑ KL: meist Juckreiz Lok: Prädilektion für die unteren Extremitäten

Immunsuppressiva, nichtsteroidale/Zytostatika

Verl: IHC: DD:

▬ ▬

So: EbM: Th:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

417

keine Tendenz zur Spontanremission (i. G. zum Lichen striatus) rel. häufige Expression von Keratin-10 (i. G. zur Psoriasis) Lit: Eur J Dermatol 2004; 14: 216–20 Darier-ähnlicher epidermaler Nävus lineare Porokeratose Lichen striatus meist CR Note: Der ILVEN verhält sich gegenüber den meisten Optionen rel. therapierefraktär topische Glukokortikoide Vitamin-D3-Analoga Tretinoin 5-Fluorouracil Exzision oder Dermabrasion Neg: Gefahr der Narbenbildung Laserablation Lit: ▂ 585 nm Blitzlicht-gepumpter Farbstofflaser Lit: J Am Acad Dermatol 1994; 31: 513 ▂ CO -Laser 2 Lit: Aesthetic Plast Surg 2004; 28: 428–30

Imiquimod Phar: Aldara® 5 % Creme Def: topischer Immunmodulator und Imidazol-Chinolin-Derivat Wirk: ▬ Induktion von Zytokinen (insbes. Th1 ↑), v. a. Induktion von IFN-alpha über TLR7 (toll-like receptor) ▬ verstärkte Migration epidermaler Langerhans-Zellen in die regionären Lymphknoten Ind: Auswahl: ▬ HPV-Infektionen Bef: ▂ Condylomata acuminata ▂ Verrucae vulgares ▂ Verrucae planae ▬ Mollusken ▬ Herpes simplex Typ 2 ▬ Morbus Bowen ▬ aktinische Keratosen ▬ (superfizielle) Basaliome ▬ Plattenepithelkarzinom in situ ▬ CTCL ▬ extramammärer Morbus Paget ▬ Lentigo maligna und In-transit-Metastasen des MM Lit: Br J Dermatol 2003; 149: S66–69 PT: CS Appl: 1x/d für 3 m ▬ Fremdkörpergranulome nach Silikon-Injektion in die Lippen Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 429–32 CV: Applikation nach medikamentöser oder chirurgischer Vorbehandlung nur auf abheilte Haut Appl: 3–5x/w abends (6–10 h über Nacht) über max. 16 w NW: lokale Reizungen Immunsuppressiva, nichtsteroidale/Zytostatika NW: Allgemein ist als NW von potenten Immunsuppressiva die Augmentation von Malignomen und viralen Infektionen zu beachten. Note: Als NW sind nur relativ medikamentenspezifische NW angegeben, also längst nicht alle NW eines Medikaments.

I

418

Etlg:

I

Impetigo bullosa

Auswahl: I) Alkylanzien: Störung der Transkription 1) Cyclophosphamid 2) Dacarbazin (DTIC) Note: alkylierend und/oder antimetabolisch wirkend 3) Chlorambucil Def: alkylierendes Stickstofflostderivat II) Antimetabolite = kompetitive Antagonisten bei der DNA-Synthese 1) Methotrexat 2) Azathioprin NW: Leuko- und Thrombopenie 3) 6-Thioguanin III) Antibiotika Note: wegen kleiner therapeutischer Breite keine Anwendung bei Infektionen 1) Actinomycin 2) Bleomycin NW: Lungenfibrose Pos: nicht myelotoxisch 3) Mitomycin 4) Daunomycin Wirk: Baseninterkalation NW: Kardiotoxizität 5) Doxorubicin = Adriamycin Wirk: Baseninterkalation NW: Kardiotoxizität, Neutropenie IV) Alkaloide = Mitosehemmstoffe 1) Vinblastin NW: neurotoxisch 2) Vindesin 3) Vincristin V) Etoposid = VP-16 VI) Cyclosporin A VII) Mycophenolat mofetil (MMF) VIII) Immunglobulin-Mischungen NW: Kopfschmerzen (osmotisch bedingt) Pos: keine Berichte von iatrogenen Infektionen IX) Thalidomid

Impetigo bullosa Syn: Schälblasensucht, staphylogenes Pemphigoid des Neugeborenen Def: großblasige Impetigo contagiosa beim Neugeborenen; kann als lokalisierte Form des Staphylococcal-Scalded-Skin-Syndrom angesehen werden Pg: Spaltung von Desmoglein-1 durch das exfoliative Toxin (Exfoliatine A und B) der Staphylokokken Lok: Prädilektionsstellen: Intertrigines KL: ▬ eruptive Bläschen, die sich in flache Riesenblasen umwandeln ▬ bei max. Ausprägung Bezeichnung als Staphylococcal-Scalded-Skin-Syndrom (SSS-Syndrom) Th: ▬ lokale Antiseptika ▬ penicillinasefeste Penicilline Ind: bei Allgemeinsymptomen (Fieber) oder sehr großflächigem Befall Impetigo contagiosa Def: epidermale, nicht follikulär gebundene, hochkontagiöse Streptokokken und/oder Staphylokokkeninfektion

Impetigo herpetiformis

Pg: Ink: Vork: DD:

▬ ▬ ▬

Etlg:

▬ ▬

KL: Prog: Lok: Kopl:

▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬ ▬

Th:

▬ ▬

▬

419

Eintrittspforte der Erreger sind kleinste Hautläsionen 2–10 d meist Kinder (ansteckend) superinfizierte Herpes-Infektion superinfizierte Insektenstiche Tinea Bsp: Trichophyton mentagrophytes var. granulosum kleinblasige Form Err: meist β-hämolysierende A-Streptokokken großblasige Form Err: meist Staph. aureus honiggelbe Krusten, die sich aus oberflächlichen Bläschen und Pusteln entwickeln narbenlose Abheilung (da oberflächliche Infektion) meist binnen 1–2 w Prädilektionsstellen: Kopf, Hals, Hände eitrige Konjunktivitis Th: z. B. Refobacin-Augensalbe Otitis media Glomerulonephritis Bed: gefährlichste Komplikation Di: Kontrolluntersuchungen: Urinstatus zu Beginn der Therapie und 6 w danach Wundabstrich vom Blaseninhalt Antistreptolysin (ASL)-Titer: seltener erhöht Anti-Streptodornase-B-(ADB)-Titer: meist erhöht lokale Antiseptika Bsp: Octenidin, Polyvidon-Jod, Fusidinsäure, Mupirocin penicillinasefeste Penicilline Appl: systemisch Ind: makrolidresistenter Staph. aureus Stoff: ▂ Oxacillin ▂ Dicloxacillin ▂ Flucloxacillin Altn: Cephalosporine der 1. Generation Wirk: gegen Streptokokken und Staphylokokken Bsp: Cephalexin Phar: Cephalexin-ratiopharm® 500/-1000/TS (Trockensubstanz) Etlg: a) Erwachsene und Kinder > 14. Lj. Dos: 3x1000 mg/d b) Säuglinge und Kinder Dos: 50 mg/kg/d verteilt auf 4 ED orale Antihistaminika Phar: Fenistil®-Tropfen

Impetigo herpetiformis Engl: Impetigo herpetiformis Syn: generalized pustular psoriasis of pregnancy Def: sehr seltene Schwangerschaftsdermatose bzw. schwangerschaftsprovozierte Dermatose als Variante der Psoriasis pustulosa generalisata (Typ Zumbusch), i. d. R. ohne Psoriasis in der Eigenoder Familienanamnese Histr: Erstbeschreibung durch Kaposi im Jahre 1887 Man: (2. bis) 3. Trimenon Ät: unbekannt PPh: ▬ Parathormon ↓ ▬ Antileukoproteinase ↓

I

Impfpocken

420

Engl:

KL:

CV: Lok: Kopl:

▬ ▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬

I

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Verl:

▬ ▬

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Th:

▬

▬ ▬ ▬

▬

▬

▬

Skin-derived antileucoproteinase (SKALP) Fkt: Inhibition der Leukozyten-Elastase und Proteinase-3 Lit: Br J Dermatol 1997: 137: 129–9 PT: CR HV: hellrote Erytheme mit anfänglich seenartig konfluierenden Pusteln im Randbereich (wie anulärer Typ der Psoriasis pustulosa) und später colleretteartigem, nach innen gerichtetem Schuppensaum Allg: Fieber, Abgeschlagenheit, Emesis, Bauchschmerzen, ggf. Tetanie und Parästhesien kein Pruritus Rumpf, Intertrigines, Extremitäten, Mundhöhle prolongierter Verlauf, ggf. über Monate exfoliative Erythrodermie hypokalzämische Tetanie bei der Mutter Früh- oder Totgeburt Urs: Plazentainsuffizienz BSG ↑ Leukozytose Parathormon ↓ Kalzium ↓ Eisen ↓ Dysproteinämie steriler Wundabstrich negative Mykologie Spontanremission nach Geburt möglich Rezidive bei späteren SS manifestieren sich häufig früher und verlaufen schwerer Pemphigoid gestationis Psoriasis vulgaris cum pustulatione Pyodermien Mykose (Tinea, Candidose) Dermatitis herpetiformis Glukokortikoide Appl: systemisch und topisch GS Bed: EbM: CS Co: lokale Antiseptika Substitution von Parathormon und Kalzium in Kooperation mit Internisten und Gynäkologen Antibiotika systemisch Cyclosporin A Lit: ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 128–9 PT: CR ▂ J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16: 129–32 PT: CR Erg: kein Erfolg mit CyA, aber Remission nach vorzeitiger Geburtseinleitung Etretinat Lit: J Drugs Dermatol 2004; 3: 449–51 PT: CR Isotretinoin plus PUVA Ind: post partum bei schwerem Befund Lit: Dermatology 1999; 198: 61–4 Interruptio oder Sectio caesarea Ind: ggf. in schweren Fällen

Impfpocken: Vaccinia-Virus

Indisches Schema

421

Incontinentia pigmenti achromians Ito = Hypomelanosis Ito Incontinentia pigmenti Bloch-Sulzberger Histr: Bruno Bloch (1873–1933), Dermatologe in Zürich und Lehrer von Marion Sulzberger (1895–1983), Dermatologe in New York Def: kongenitales Syndrom mit typischen striären braunen HV und fakultativen Entwicklungsstörungen an Zähnen, Skelett, Auge und ZNS Gen: X-chromosomal-dominant gebunden Vork: fast nur bei Mädchen und Frauen Note: für männliche Feten i. d. R. letal Aus: Mosaike bei männlichen Feten Man: in der ersten Lebenswoche mit Blasenbildung Verl: Blasen → Papeln → Hyperpigmentierung KL: 1) Hautveränderungen: Man: Beginn meist in der ersten Lebenswoche Lok: typische streifenförmige Anordnung entlang der Blaschko-Linien (embryonale Wachstumslinien der Haut) insbes. an den Extremitäten und seitlichen Rumpfpartien Verl: drei aufeinanderfolgende Phasen: a) Blasen: KL: schubweises Auftreten klarer praller Blasen Lok: Prädilektionsstelle: Extremitäten Hi: eosinophile Spongiose b) verruköse Papeln und Plaques Lok: bes. an Hand- und Fußrücken c) braune oder blaugraue dermale Hyperpigmentierung (Endzustand) Ass: Aplasia cutis congenita (25 % d. F.): vgl. Goltz-Gorlin-Syndrom KL: hypoplastische Haut durch extreme Verdünnung des Koriums Lok: Prädilektionsstelle: Scheitelbereich Prog: Spontanremission der HV bis zum Erwachsenenalter 2) Zahnanomalien Vork: häufig KL: verzögerte Dentition, partielle Anodontie (meist obere seitliche Schneidezähne, Prämolaren) 3) Skelettanomalien Vork: selten KL: Schädel- und Gaumendefekte 4) Augen Vork: 30 % d. F. KL: meist schwer: Optikusatrophie, Amaurose, Strabismus 5) ZNS Vork: 25 % d. F. KL: meist schwer: mentale Retardierung, spastische Di- oder Tetraplegie Lab: Bluteosinophilie (50 %) während der entzündlichen Phasen Th: der Hautveränderungen: ▬ Glukokortikoide Appl: lokal, ggf. kurzfristig systemisch ▬ Antiseptika Indisches Schema Def: Cyclophosphamid-Dexamethason-Stoßtherapie Lit: Br J Dermatol 1988; 119: 73–7

I

422

Appl:

Infantile papulöse Akrodermatitis:

I. Zyklus 1: ▂

Note:

I

d 1: 100 mg Dexamethason (Fortecortin mono®) i.v. und 100 mg Mesna (Uromitexan®) i.v. (20 % der Endoxandosis) 500 mg Cyclophosphamid i.v. 20 min nach Mesna 100 mg Mesna nach 4 h 100 mg Mesna nach 8 h ▂ d 2: 100 mg Dexamethason i.v. ▂ d 3: 100 mg Dexamethason i.v. ▂ Cyclophosphamid 50 mg/d oral bis zum nächsten Zyklus II: Zyklus 2: nach 14 d (s. oben) III. Zyklus 3: nach 4–12 w Mesna wird zur Prophylaxe einer hämorrhagischen Zystitis (durch Cyclophosphamid) gegeben. Sollte dennoch diese Komplikation eintreten, empfiehlt sich eine antibiotische Abdeckung, z. B. mit Amoxycillin 3x1 g/d oral, regelmäßige Kontrolle des Urinstatus und bei Wiederholung des Zyklus Gabe von Mesna an d 1 + 2.

Infantile papulöse Akrodermatitis: Gianotti-Crosti-Syndrom Infektiöse Mononukleose: EBV Infertilität: Sterilität, männliche Infliximab Def: chimärer Ak (Fusion von Ak der Maus und des Menschen) gegen gelöstes und membrangebundenes TNF-alpha Phar: Remicade® Ind: verschiedene entzündliche Dermatosen Dos: meist 5 mg/kg i.v. (im Abstand von mehreren Wochen) ▬ HWZ von ca. 8–10 d Eig: ▬ erhöhte Plamakonzentrationen über längere Zeit bei gleichzeitiger Gabe mit MTX ▬ Glukokortikoide sollen das Verteilungsvolumen erhöhen NW: Cephalgien, Nausea, Abdominalschmerzen, Abgeschlagenheit, Fieber, Infekte des oberen Respirationstraktes (inkl. Aktivierung einer Tbc) und der Harnwege Vor: Röntgen-Thorax und Tine-Test/Tuberkulin-Test vor Therapiebeginn erforderlich Lit: J Cutan Med Surg 2003; 382–6 Inhalationsallergene Syn: Aeroallergene Vork: I) saisonale Inhalationsallergene Etlg: 1) Blütenpollen Etlg: a) Frühblüher Bsp: Birke, Erle, Hasel, Eiche, Rotbuche, Pappel, Platane b) Spätblüher Bsp: Gräser, Roggen, Mais, Beifuß, Gänsefuß, Wegerich, Brennessel, Ragweed 2) Schimmelpilzsporen (auf Pflanzen und Gräsern) Bsp: Alternaria tenuis, Aspergillus, Cladosporium herbarum, Fusariumarten, Penicillium, Pullularia pullulans II) perenniale Inhalationsallergene Bsp: ▂ Haussstaubmilben (Dermatophagoides pteronyssinus) Man: Beschwerdemaximum im Oktober/November

Insektengiftallergie: Bienen- und Wespengiftallergie

423

▂

Tierhaare Bsp: Katze, Hund, Meerschweinchen, Kaninchen, Ratte ▂ Schimmelpilzsporen (im Mauerwerk) Bsp: Botrytis cinerea („Stockflecken“), Merulius lacrymans („Hausschwamm“), Chaemonium globosum (feuchte Tapeten) Injektionslipolyse Syn: „Fett-weg-Spritze“ Histr: Erstbeschreibung durch P. Rittes im Jahre 1995 EbM: Mangel an CT Stoff: Phosphatidylcholin Phar: Lipostabil® Appl: s.c. (ca. 4 Sitzungen im Abstand von mind. 14 d) Dos: ca. 5 ml (250 mg) auf 80 cm2 NW: Rötung, Schwellung, Schmerzen im Injektionsgebiet Ind: ▬ infraorbitale Fettansammlungen ▬ Liposkulptur (diätresistente Fettpolster) ▬ Lipome Altn: Liposuktion Insektengiftallergie: Bienen- und Wespengiftallergie Def: Sofortallergie (Typ I) Vork: 0,8–5,0 % der Bevölkerung mit systemischen Hypersensitivitätsreaktionen KL: Bef: a) Haut: Pruritus, Flush, Urtikaria, Quincke-Ödem b) Respirationstrakt: Rhinorrhoe, Dyspnoe, Bronchospasmus, Zyanose, Atemstillstand c) GI-Trakt: Nausea, Emesis, Defäkation d) Herz-Kreislauf-System: Tachykardie, Hypotonie, Schock, Bewusstlosigkeit, HerzKreislauf-Stillstand Etlg: s. Schweregradskala (Typen I–IV) zur Klassifizierung der Anaphylaxie ▬ pychovegetative Reaktion DD: KL: meist Schweißausbruch, Schwächegefühl und Herzklopfen Man: bereits wenige Sekunden nach dem Stichereignis ▬ Serumkrankheits-artige Reaktion KL: Vaskulitis, thrombozytopenische Purpura, unspezifische Dermatitis, Neuropathie, Nephropathie Man: nach mehreren Stunden bis Tagen nach dem Stichereignis ▬ pseudoallergische Reaktion AG: Etlg: a) Bienengift der Honigbiene (Apis mellifera) Inh: Mellitin, Phospholipase A, saure Phosphatase, Hyaluronidase b) Wespengift der Faltenwespe (Vespula vulgaris/Vespula germanica) Inh: Phospholipase A und B, saure Phosphatase, Hyaluronidase Vork: etwa gleich häufig Note: ▂ Echte Kreuzallergien zwischen Bienen- und Wespengift sind mit nur ca. 10 % d. F. relativ selten; häufiger sind diese jedoch zwischen Biene und Hummel sowie zwischen Wespe und Hornisse. ▂ Häufiger finden sich (im Hauttest) Mehrfachsensibilisierungen gegenüber sowohl Bienengift als auch Wespengift. Di: ▬ Prick- und Intrakutantests in ansteigenden Konzentrationen (Schwellenbestimmung) Dos: a) Pricktest: 0,1 µg, 1,0 µg, 10 µg, 100 µg b) i.c.-Test: 0,1 bis 1,0 µg/ml Note: Bei höheren Testkonzentrationen des Giftes nehmen die unspezifischen Reaktionen durch den Histamingehalt zu. Ind: möglichst zeitnah, frühestens jedoch 2 w nach dem letzten Stichereignis

I

Insektengiftallergie: Bienen- und Wespengiftallergie

424

CV: ▬

Th:

▬

I

Bestimmung von Gesamt-IgE und spezifischen IgE für Bienen- und Wespengift möglichst zeitnah, frühestens jedoch 2 w nach dem letzten Stichereignis Urs: möglicher Abfall des spezifischen IgE durch das Stichereignis Altn: 2 spezifische IgE-Bestimmungen: unmittelbar nach dem Stich und nach 4–6 w Pos: IgE-Anstieg durch die Allergenexposition ist diagnostisch zu verwerten

Karenz medikamentöse Notfallbehandlung (Notfallset rezeptieren) ▬ Hyposensibilisierung (s. unten) als Kausaltherapie Hyposensibilisierung ▂ Allgemeinreaktionen/systemische Reaktion nach Stichereignis Ind: ▂ auch bei älteren Pat. mit Begleiterkrankungen (inkl. Mastozytose) ▂ bei Kindern < 16 Lj. mit rein kutanen anaphylaktoiden Stichreaktionen eher zurückhaltend Erkl: Reaktionsstärke scheint bei weiteren Stichen meist nicht progredient ▂ hoher Expositionsgrad Bsp: Imker, Bäcker, Gärtner ▂ positive Diagnostik (s. oben) So: ▂ Doppelsensibilisierung oder diagnostische Unklarheit Proc: Bei Unklarheit, ob eine Bienen- oder Wespengiftallergie vorliegt, kann die Hyposensibilisierung sequentiell mit beiden Giften durchgeführt werden, wobei mit dem vermutlich stärkeren Allergen begonnen werden sollte. Die Hyposensibilisierung gegen das zweite Gift beginnt nach Erreichen der Erhaltungsdosis des ersten Gifts. ▂ Hummelgiftallergie → Hyposensibilisierung mit Bienengift ▂ Hornissengiftallergie → Hyposensibilisierung mit Wespengift Wirk: Die Effektivität der Hyposensibilisierung ist für Bienen- und Wespengift sehr hoch und dosisabhängig. Die Erfolgsquote (Verhinderung systemischer Reaktionen bei neuerlichem Stich) liegt für Wespengift bei annähernd 100 %, für Bienengift bei ca. 80 %. Allg: Wespen geben pro Stich etwa 3–10 µg Gift ab, Bienen bis zu 200 µg Dos: Nach der Einleitung (beim Schnellverfahren unter stationären Bedingungen, s. unten) wird ein Depotpräparat in monatlichen Abständen injiziert. Die Erhaltungsdosis beträgt i. d. R. 100 µg (1 ml); bei besonderer Exposition oder schweren Reaktionen in der Vorgeschichte bzw. unter laufender Hyposensibilisierung kann die Erhaltungsdosis (insbes. von Bienengift) individuell auf 200 µg alle 4 w erhöht werden. CV: Bei Intervallüberschreitung muss die bei der nächsten Sitzung zu applizierende Dosis ggf. reduziert werden: ab 8 w-Intervall → 75 %, ab 10 w-Intervall → 50 %, ab 12 w-Intervall → 25 %, ab 14 w-Intervall → 10 % Proc: s. Hyposensibilisierung (Richtlinien entsprechen den Inhalationsallergien): Nach 5 y sollten RAST (bleiben meist auf gleicher Höhe) und Hauttest kontrolliert werden. Bei ähnlicher Schwelle im Hauttest sollte die Hyposensibilisierung um 2 y verlängert werden. Aus: Bei Pat. mit Mastozytose und/oder erhöhter basaler Mastzelltryptase im Serum sowie bei Pat. mit Einnahme von Beta-Blockern oder ACE-Hemmern während der Erhaltungstherapie wird eine lebenslange Hyposensibilisierung empfohlen. CV: ▂ Alkoholkarenz und Sportverzicht am Tag der Injektion; Pausieren der Hyposensibilisierung bei febrilen Infekten oder anstehenden Impfungen ▬

Prop:

Labor Meth: Ind:

Altn: 2 Hauttestungen: unmittelbar nach dem Stich und nach 4–6 w Bei anamnestisch schweren Stichreaktionen sollten die Hauttestungen stationär mit Überwachung bis zum nächsten Tag erfolgen.

Insektenstich(lokal)reaktion

▂

Etlg: a) b)

c) d)

425

Verzicht auf Beta-Blocker, ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten Aus: vitale Indikation Proc: Ersatz o. g. Substanzen während der Steigerungsphase der Hyposensibilisierung durch Alternativpräparate, dann erneutes Ansetzen der Kardiaka nach Erreichen einer stabilen Erhaltungstherapie Es existieren verschiedene Dosierungsschemata bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis von 100 µg: Ultrarush: 1,5 d stationär Rush: 4–15 d stationär Bed: GS Mat: ▂ wässriges Allergenextrakt zur Einleitung Phar: ALK-lyophilisiert SQ® ▂ Depot-Präparat zur ambulanten Fortsetzung Phar: ALK depot SQ® Meth: Verlängerung der Injektionsintervalle der Erhaltungsdosis um jeweils 1 w bis zum Erreichen von konstanten Intervallen alle 4 w Cluster: 29 d ambulant konventionell: 7–15 w ambulant

Insektenstich(lokal)reaktion Syn: Arthropodenreaktion, Iktusreaktion Etlg: 1) Diptera = Zweiflügler Etlg: a) Nematocera = Mücken Etlg: ▂ Phlebotomen = Sandmücken ▂ Culicidae = Stechmücken, Pferdebremsen Engl: Mosquitos, gnats KL: Culicosis HV: urtikarielle Papeln, ggf. Blasen Bsp: ▂ Gelsen Vork: heimisch ▂ Anopheles KL: Malaria ▂ Aedes aegypti KL: Gelbfieber ▂ Simulidae = Kriebelmücken KL: Onchocerciasis b) Brachycera = Fliegen Etlg: ▂ Bremsen ▂ Stechfliegen ▂ Lausfliegen So: Myiasis 2) Hymenopterae = Hautflügler Note: i. G. zu den Zweiflüglern dient der Stich nicht der Nahrungsaufnahme Etlg: ▂ Bienen ▂ Wespen ▂ Hornissen ▂ Hummeln ▂ Ameisen Hi: ▬ psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis mit fokalem oberflächlichem Defekt ▬ koriales, vorwiegend perivaskuläres Infiltrat aus Lymphozyten, Histiozyten, Plasmazellen und reichlich Eosinophilen, das sich z. T. bis in das Stratum reticulare und die Subkutis fortsetzt und gelegentlich fokale lymphoide Follikel ausbildet ▬ Endothelzellschwellung im oberen und mittleren Korium

I

Intense Pulsed Light (IPL)

426

KL: Th:

I

juckende papulöse, urtikarielle oder bullöse HV steroidale Externa, ggf. mit antibiotischem Zusatz Phar: Decoderm comp Creme® Stoff: Betamethason + Gentamicin ▬ lokale Kühlung ▬ Antipruriginosa/Antihistaminika ▬ NSAR Bsp: ASS, Ibuprofen Ind: stark entzündliche Reaktionen ▬

Intense Pulsed Light (IPL) Syn: Blitzlampe, Photoepilation Mat: PhotoDerm HR, EpiLight, Vasculight, ESC Medical Engl: Incoherent IPL, Flashlamp, Broadband light Def: nichtablative, auf Licht (gelb bis infrarot) basierende Technik, die als Zielstrukturen Melanin und Hämoglobin hat und ferner die Bildung von Kollagen und Elastin anregt Eig: ▬ 500–1200 nm mit verschiedenen Cut-off-Filtern Fkt: Kürzere Wellenlängen werden eliminiert, wodurch sich die Lichtenergie konzentriert und eine erhöhte dermale Penetration erzielt wird. ▬ 2–25 ms Pulszeiten ▬ größere Behandlungsfelder als Laser Folg: prinzipiell schnelleres Arbeiten möglich ▬ Längere Wellenlängen dringen tiefer in die Haut ein; kurze Wellenlängen werden besser von Allg: der Zielstruktur absorbiert (Dualismus). ▬ Verschiedene Hauttypen erfordern verschiedene Filter. Wirk: selektive Photothermolyse (vergleichbar zum Laser) Ind: a) Epilation Allg: ▂ Je blonder das Haar, desto mehr Sitzungen werden i. d. R. wegen des verminderten Melaningehalts benötigt. ▂ Feines Haar eignet sich wegen der dünneren Keratinschicht zur Epilation besser als grobes Haar. ▂ Helles Haar sollte vor Epilation dunkel gefärbt werden wegen der besseren Lichtabsorption. ▂ Die Haarlänge sollte bei Durchführung 1–2 mm betragen, d. h. keine frische Rasur vor Epilation ▂ Die Intervalle zwischen 2 Sitzungen sollten 4–6 w betragen, um paradoxes (induziertes) Haarwachstum zu vermeiden. Lit: ▂ Arch Dermatol 2000; 136: 1336–40 Meth: ▂ Wellenlängen zwischen 615 und 695 nm ▂ Pulsdauer von 2,6–3,3 ms ▂ Energiedichte von 34–42 J/cm2 ▂ Fleckgröße von 10x45 mm ▂ durchschnittlich 3,7 Behandlungen ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 168–73 Meth: ▂ variable/individuelle Einstellungen gemäß Hauttyp ▂ Pulsdauer von 12 ms ▂ durchschnittlich 8 Behandlungen Co: Radiofrequenz Lit: J Cosmet Laser Ther 2004; 6: 21–6 PT: CS (40 Pat.) Meth: IPL (680–980 nm)/Radiofrequenz (10–30 J/cm3) Dos: 15–26 J/cm2 Lichtenergie; 10–20 J/cm3 Radiofrequenzenergie b) Photorejuvenation

Interferone

427

c) Gefäßveränderungen inkl. Hämangiome, Rosazea Ind: a) kleinkalibrige Gefäße Meth: Cut-off-Filter bei 515 oder 550 nm b) großkalibrige Gefäße Meth: Cut-off-Filter bei 570 oder 590 nm Interferone Histr: Namensgebung durch Isaacs u. Lindemann im Jahre 1957, basierend auf der Beobachtung, dass die Substanzen mit der viralen Replikation in infizierten Zellen „interferieren“ Etlg: ▬ IFN-alpha Appl: i.m. oder s.c. oder intraläsional Phar: ▂ Roferon® Stoff: IFN-alpha-2a ▂ Intron A® Stoff: IFN-alpha-2b So: ▂ pegyliertes IFN-alpha Ind: insbes. bei klinischer Unverträglichkeit gegenüber den klassischen Zubereitungsformen von IFN-alpha Appl: 1x/w s.c. Pos: ▂ Aufrechterhaltung höherer Serumspiegel für längere Zeit ▂ weniger NW Phar: ▂ Pegasys® 135/-180 µg Stoff: Peginterferon-alpha-2a ▂ PegIntron® 50/-80/-100/-120/-150 µg Stoff: Peginterferon-alpha-2b ▂ MultiferonTM Def: natürliches hochgereinigtes IFN-alpha (nIFN-alpha) ▬ IFN-beta ▬ IFN-gamma ▬ IFN-omega Ind: Auswahl: ▬ malignes Melanom ▬ Morbus Behcet ▬ Kaposi-Sarkom ▬ pleomorphes T-Zell-Lymphom ▬ Condylomata acuminata ▬ atopische Dermatitis ▬ SSc ▬ rheumatoide Arthritis KI: für IFN-alpha: ▬ SS ▬ Heparintherapie ▬ Psoriasis vulgaris ▬ Thrombozytopenie < 70.000/µl ▬ Immunsuppression ▬ signifikante kardiovaskuläre oder nephrologische Erkrankungen bzw. Funktionsstörungen Wirk: ▬ antineoplastisch Bsp: Hinaufregulierung von MHC-Peptid-Komplexen ▬ antiviral ▬ immunmodulatorisch NW: ▬ grippeähnliche Symptomatik Engl: Flu-like syndrome Vork: am häufigsten

I

Intertrigo

428

▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

I ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

KL: Fieber, Schüttelfrost, Myalgien, Arthralgien, Abgeschlagenheit Prop: Paracetamol Prog: meist Besserung im Verlauf der Therapie Gewichtsverlust/Anorexie depressive Verstimmung Th: Antidepressiva Stoff: ▂ Paroxetin ▂ Citalopram kognitive Beeinträchtigung und Abnahme der Gedächtnisleistung primärer Hypothyreoidismus Vork: bis zu 20 % d. F. Diarrhoe Impotenz Myelosuppression Lab: Panzytopenie Bed: selten von klinischer Bedeutung Prog: reversibel nach Absetzen des Präparates oder Dosiserniedrigung Note: IFN darf auch bei Leukozytenzahlen < 3000 ohne Beigabe des granulocyte colony stimulating factor appliziert werden. Lebertransaminasenanstieg Neurotoxizität/periphere Neuropathie Kardiotoxizität Urs: i. d. R. > 9 Mio. I.E./d chronischer Husten und Metallgeschmack Induktion von Autoimmunphänomenen Bsp: Dermatomyositis Lit: Med Oncol 2000; 17: 64–9 Dermatologische NW HV: ▂ Haarausfall/telogenes Effluvium Vork: 48 % ▂ Haarverfärbungen Vork: 18 % ▂ Ekzemreaktionen an den Injektionsstellen Vork: 39 % ▂ Pruritus Vork: 30 % ▂ Xerostomie ▂ Raynaud-Phänomen ▂ Livedo reticularis ▂ Photosensitivität

Intertrigo Def: akute oder subakute entzündliche HV in den großen Körperfalten (Intertrigines), meist im Sinne eines intertriginösen Ekzems Note: Sofern weitere Faktoren, wie z. B. eine Candida-Besiedlung, vorliegen, sollten diese bei der Bezeichnung der Dermatose berücksichtigt werden („Candida-Intertrigo“). Lok: Axillae, Inguinalregion, Anogenitalregion, Submammärregion, Bauchfalten TF: ▬ neutraler pH-Wert der Haut in den Intertrigines Urs: Sekret der apokrinen Schweißdrüsen ▬ Wärme- und Flüssigkeitsstau in den Körperfalten ▬ erhöhte mikrobielle Besiedlung bzw. Proliferation residenter Keime (siehe: Barrierefunktion) ▬ mechanische Friktion der Hautfalten gegeneinander Risk: ▬ Diabetes mellitus

Iontophorese

▬ ▬ ▬ ▬

KL: So:

▬ ▬

Th:

429

Adipositas feucht-warmes Klima mangelhafte Körperhygiene Immunsuppression flächig gerötete, partiell mazerierte und nässende Haut mit teilweise schmierigen fötiden Belägen Candida-Intertrigo Bef: Herde mazeriert, Randpusteln Psoriasis-Intertrigo Bef: Herde ohne die typische silbrig-weiße Schuppung, aber scharf begrenzt s. Windeldermatitis

Intrahepatische Cholestase in der Schwangerschaft = Pruritus gravidarum Intrakutantest: Kutantests, allergologische Intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom Syn: malignes Angioendotheliom, maligne Angioendotheliomatose (historische Bezeichnungen) Def: multifokale Proliferation maligner Endothelzellen der Haut und/oder extrakutaner Organe (Niere, Herz, Lunge, GI-Trakt) als Sonderform eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms nach WHO-EORTC-Klassifikation von 2005 HV: polymorphes Bild (Erytheme, Teleangiektasien, vaskulitische Purpura, braunrote Knoten) Hi: ▬ knäuelartige Vasodilatation ▬ atypische Endothelzellen ▬ Gefäßthromben ▬ Erythrozytenextravasation IHC: ▬ CD45 positiv ▬ B-Zell-Marker positiv Bsp: CD20, CD79a Aus: seltene Fälle sind auch für T-Zell-Marker positiv Prog: abhängig vom extrakutanen Befall Th: Polychemotherapie GS Bed: Co: Rituximab Phar: MabThera® Lit: J Cutan Med Surg 2003; 7: 460–3 PT: CR Dos: 375 mg/m2 i.v. an d 2 von CHOP Iontophorese Syn: Leitungswasser-Iontophorese Przp: Leiten von kontinuierlichen oder hochfrequenten gepulsten Gleichströmen im Wasserbad durch definierte Hautareale Etlg: a) kontinuierlicher Gleichstrom Bed: konventionelle Behandlung bzw. Standardtherapie bei Hyperhidrosis palmoplantaris Pos: hohe Effektivität Neg: ▂ hoher Grad an technischen Sicherheitsvorkehrungen ▂ Kribbelparästhesien während der Anwendung in Abhängigkeit von der Stromstärke b) gepulster Gleichstrom/Pulsstromgeräte Ind: Bei Kindern empfiehlt sich gepulster Gleichstrom. Lit: LL DDG Pos: einfache Handhabung, keine Gefahr eines Weidezauneffekts Neg: gerinfügig niedrigere Effektivität

I

Irisblendenphänomen

430

Ind:

▬

Hyperhidrosis Dyshidrose (mit grenzwertiger Hyperhidrose) ▬ Verrucae vulgares (mit grenzwertiger Hyperhidrose) KI: ▬ Elektroimplantate wie Herzschrittmacher ▬ Metallimplantate im Bereich der behandelten Extremitäten So: metallhaltige Intrauterinpessare (Spirale) sind KI für eine Behandlung der Füße ▬ größere Epidermisdefekte ▬ Schwangerschaft Note: keine ausreichenden Erfahrungen in der SS Mat: ▬ Stromquelle mit ausreichend hoher Spannung bis 60 V, um auch bei hohem Hautwiderstand einen therapeutischen Stromfluss von 10–30 mA zu gewährleisten ▬ Geräte mit gepulstem Gleichstrom müssen Frequenzen von 5–10 kHz aufweisen. ▬ Elektroden aus rostfreiem Stahl oder Aluminium ▬ Verwendung von reinem Leitungswasser ohne Zusätze Lok: ▬ Hände und Füße ▬ Axillae (mit Pads) Meth: ▬ Entfernung metallischer Gegenstände im Behandlungsareal ▬ Schutz von Epidermisverletzungen mit Vaseline (Gefahr von Strommarken) ▬ Abdecken der Elektroden (stromführende Platten) mit isolierenden Schwammtüchern ▬ Eintauchen der Hände und/oder Füße vor Einschalten des Stroms ▬ Verbindung der klinisch dominierenden Seite mit der Anode ▬ Wasserfüllung in den Wannen soll maximal die Dorsalseiten der Enphalangen der Finger und Zehen erreichen bzw. bedecken ▬ langsames Heraufregulieren der Spannung um max. 5 V/sec bei Verwendung kontinuierlichen Gleichstroms, um einen Stromschlag (Weidezauneffekt) zu vermeiden ▬ Sitzungen von 10–15 min bei konstanter Polung ▬ langsames Herunterregulieren der Spannung um max. 5 V/sec bis auf Null (kein plötzliches Herausnehmen der Hände und Füße aus den Strom führenden Bädern); Ausnahme: Pulsstromgeräte ▬ bei Einsetzen eines therapeutischen Effektes nach einigen Sitzungen kann während der Anfangsphase die Polung getauscht werden, bis auch auf der kontralateralen Seite ein Therapieeffekt aufgetreten ist. ▬ Umpolungen während der Erhaltungstherapie sollen nur von Sitzung zu Sitzung an aufeinanderfolgenden Tagen erfolgen Dos: a) Anfangsbehandlung/Initialphase: 10–30 mA für 20–30 min 3–5x/w b) Erhaltungtherapie: 1x/w oder sogar nur 2x/m Wirk: Erhöhung der Reizschwelle der ekkrinen Drüsen Neg: ▬ hoher Zeitaufwand ▬ Therapiepausen heben den Behandlungserfolg auf Folg: Nutzen von Heimbehandlungsgeräten bei therapeutischem Ansprechen ▬

I

Irisblendenphänomen: Akrozyanose Isotretinoin = 13-cis-Retinsäure Def: Retinoid = Vitamin A-Derivat Histr: 1971 von Bollag und Mitarbeitern synthetisiert Eig: ▬ orale Bioverfügbarkeit von nur ca. 25 % Urs: Abbau beginnt im Darmlumen Folg: Einnahme mit einer fettreichen Mahlzeit ▬ biliäre Elimination bei möglicher Rückresorption durch den enterohepatischen Kreislauf

Isotretinoin

Appl:

Wirk:

NW:

431

▬

systemisch Phar: Roaccutan®, Aknenormin®, Aknefug®, Isoderm®, Isotret-HEXAL®, Isotretinoinratiopharm®, Isotretinoin STADA® (jeweils 10/-20 mg Kps.) Allg: Einnahme zur oder nach der (fettreichen) Hauptmahlzeit oder mit Milch Dos: ▂ 0,5 bis 1,0 mg/kg/d über mehrere Monate Aus: bei sehr schwerer oder stammbetonter Akne auch bis 2,0 mg/kg/d Ind: jüngere Pat. Note: Ein kompletter Behandlungszyklus soll 120 mg/kg betragen. ▂ 0,25 mg/kg/d über mehrere Monate Ind: ältere Pat. mit Akne ▬ lokal Phar: Isotrex® 0,05 % Gel/Creme, 0,1 % Creme Co: Erythromycin 2 % Phar: Isotrexin® Gel KL: ▂ Komedolyse ▂ langfristige, prinzipiell aber reversible Talgdrüseninvolution ▂ Sebumproduktion ↓ ▂ follikuläre Keratinisation ↓ ▂ Entzündung ↓ ▂ Propionibacterium acnes ↓ Exp: ▂ keine Wirkung auf den RAR-Rezeptor, lediglich (gering) auf den RXR-Rezeptor ▂ Hemmung der Ornithin-Decarboxylase ▂ Modifikation der posttranslationalen Glykosylierung ▬ Teratogenität Folg: ▂ mind. eine, besser zwei sichere Verhütungsmethoden 1 m vor, während und bis 1 m nach Therapie, wobei eine der Verhütungsmethoden eine Methode 1. Wahl sein muss Proc: Beratung über Verhütungsmethoden vor Behandlungsbeginn durch den Gynäkologen Erkl: a) Verhütungsmethoden der 1. Wahl Bsp: ▂ Kombinationspräparat zur oralen Kontrazeption (Pille) ▂ Hormonimplantat an der Oberarminnenseite ▂ Hormoninjektionen in die Gluteal- oder Armmuskeln ▂ Verhütungspflaster ▂ Vaginalring ▂ hormonhaltiges Intrauterinsystem (Hormonspirale) oder Intrauterinpessar (Kupferspirale) ▂ Eileiterunterbindung b) Verhütungsmethoden der 2. Wahl Bsp: ▂ Kondom für den Mann ▂ Diaphragma/Portiokappe mit Spermizid c) Notfallverhütung Meth: 1) Progesteron-Präparat („Pille danach“) innerhalb von 72 h 2) Intrauterinpessar (Kupferspirale) innerhalb von 5 d ▂ Schwangerschaftstests 1 m vor, während (monatlich) und bis 1 m nach Therapie Mat: SS-Tests mit minimaler Sensitivität von 25 mI.E./ml Proc: Vor Beginn der Behandlung müssen 2 ärztlich überwachte negative SS-Tests vorliegen. Der erste Test sollte in den ersten 3 d des Menstruationszyklus durchgeführt werden bzw. 3 w nach dem letzten ungeschützten Geschlechtsverkehr. Dann muss über mind. 4 w konsequent verhütet werden. Nach diesen 4 w kann das Rezept für eine 30-tägige Behandlung ausgestellt werden, sofern ein zweiter SS-Test innerhalb der letzten 3 d vor dem Besuch negativ ausgefallen ist oder beim Arztbesuch durchgeführt wird. Es sollen monatliche Kontrollschwanger-

I

Isotretinoin

432

▬

▬ ▬ ▬

▬

I ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Ind:

▬ ▬ ▬ ▬

KI:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

WW:

▬

▬

Zus: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

schaftstests am Tage des Verordnungsbesuches oder in den 3 d vor dem Arztbesuch durchgeführt werden. ▂ Patienteninformationsbroschüre aushändigen ▂ schriftliche Bestätigung der Aufklärung und Einhaltung o.g. Maßnahmen durch die Pat. im gebärfähigen Alter lokal Xerosis von Haut und Schleimhäuten Vork: häufigste, fast obligate Nebenwirkung KI: Kontaktlinsenträger irreversibel dünnes Kopfhaar Hirsutismus paradoxe Wirkung Vork: Einzelfälle KL: ▂ Eruption neuer roter Papeln ▂ Fieber Acne fulminans Vork: Einzelfallberichte Bed: ätiologischer Zusammenhang unklar Proc: bei Auftreten einer Acne fulminans unter laufender Isotretinoin-Therapie muss die Substanz abgesetzt werden Transaminasen und Lipide ↑ CV: regelmäßige Laborkontrollen Depression Nachtblindheit Hörverschlechterung Arthralgien, Myalgien Vork: selten Entwicklung eines Diabetes mellitus Anämie Vork: häufig persistierende Acne papulopustulosa, Acne conglobata, Acne fulminans (nach Steroiden) Rosacea fulminans gramnegative Follikulitis Xeroderma pigmentosum Wirk: antikanzerogen Schwangerschaft und Stillzeit Leberinsuffizienz Hyperlipidämie Hypervitaminose A Allergie gleichzeitige Tetrazyklin-Einnahme Tetrazykline CV: keine gleichzeitige Gabe Urs: mögliche Hirndruckerhöhung (Pseudotumor cerebri) MTX, Phenytoin Folg: Konkurrenz um die Eiweißbindung Zusammenfassung einiger Punkte, die mit dem Pat. besprochen werden sollten: Einnahme zu den Mahlzeiten hormonelle Kontrazeption regelmäßige SS-Tests ab ≥ 12. Lj. regelmäßige Laborkontrollen keine Blutspenden während der Einnahme und bis 1 m danach keine gleichzeitige Einnahme von Tetrazyklinen Sonnenexposition vermeiden

Junktionale Epidermolysis bullosa congenita (JEB)

▬ ▬

433

regelmäßiges Nachfetten der Lippen, ggf. Einsatz von künstlicher Tränenflüssigkeit keine kosmetischen Eingriffe während der Einnahme und bis zu 6 m danach Bsp: Dermabrasion, Laseroperation, Piercing Urs: Gefahr erhöhter Narbenbildung

J Jadassohn-Syndrom Syn: Incontinentia pigmenti Franceschetti-Jadassohn, Naegeli-Syndrom Histr: Oskar Naegeli (1885–1959), Dermatologe in Bern Gen: autosomal-dominant KL: ▬ Palmoplantarkeratose (PPK) mit massiver Nagelverdickung (Pachyonychia congenita) ▬ Leukokeratosen und retikuläre Hyperpigmentierungen ▬ Hypohidrosis Kopl: Fieber bei körperlicher Aktivität Ass: ▬ Zahnanomalien ▬ Augenanomalien ▬ Innenohrschwerhörigkeit Junktionale Epidermolysis bullosa congenita (JEB) Def: atrophisierende Epidermolysis bullosa congenita Gen: autosomal-rezessiv Pg: Blasenbildung in der Basalmembran ▬ EM Di: Bef: abnorme Hemidesmosomen ▬ Immunhistologie Man: Beginn bei Geburt KL: Blasenbildung mit fehlender Abheilung oder Narbenbildung a) gravis (Herlitz) Syn: Epidermolysis bullosa atrophicans generalisata gravis Engl: Lethal junctional EB Gen: Mutationen in den Kandidatengenen LAMA3, LAMB3 und LAMC2, die für Laminin 5 kodieren Note: Mutationen im LAMB3-Gen sind am häufigsten Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 510–6 Folg: Defekt von Laminin 5 der Ankerfilamente der Lamina lucida, die bis in die Lamina densa hineinreichen Note: Beim CP liegt ebenfalls ein Defekt von Laminin 5 vor, aber aufgrund von Autoantikörperbildung. Prog: meist letal (nach wenigen Lj.) Ass: extrakutane Manifestation: ▂ Blasen der Mundschleimhaut ▂ Zahn- und Skelettanomalien ▂ Hirnschäden Th: ▂ Glukokortikoide Dos: anfangs hochdosiert, später minimale Erhaltungsdosis ▂ Antibiotika bei bakterieller Superinfektion ▂ Meiden mechanischer Traumata ▂ symptomatische Wundbehandlung b) benigna (Non-Herlitz; Hashimoto)

J

434

So:

Junktionszone

Engl: nonlethal junctional EB, generalized atrophic benign EB Gen: ▂ Mutationen im COL17A1-Gen, das für Kollagen XVII (180 kD-BPAG2) der Ankerfilamente der Lamina lucida kodiert oder ▂ Defekt von Laminin 5 der Ankerfilamente der Lamina lucida, die bis in die Lamina densa hineinreichen Prog: nicht lebensbedrohlich Bef: nur geringe Schleimhautbeteiligung, Nagelverlust, Alopezie ▬ JEB mit kongenitaler Pylorusatresie (El Shafie) Gen: Fehlen der alpha6-beta4-Integrine des äußeren hemidesmosomalen Plaques ▬ JEB mit spätmanifester Muskeldystrophie Gen: Mutationen im Gen PLEC1, das für Plektin kodiert

Junktionszone Def: Grenzzone zwischen Epidermis und Dermis Anat: Das oftmals sägezahnartige Papillarrelief bewirkt einen optimalen mechanischen Halt der beiden Hautschichten und bietet eine Reserve bei Einwirkung von Dehnungs- oder Scherkräften.

J

Juvenile hyaline Fibromatose Engl: Juvenile hyaline fibromatosis Histr: Erstbeschreibung durch Murray im Jahre 1873 Vork: sehr selten Gen: autosomal-rezessiver Defekt des kapillären Morphogenese-Proteins 2 (CMG 2) auf Chromosom 4q21 Man: frühes Kindesalter KL: ▬ papulonoduläre HV ▬ Weichteiltumoren i.S. von Gewebsvermehrung ▬ Gingivahypertrophie Kopl: Atemwegsobstruktion, Gefahr von Atemwegsinfektionen, erschwerte Nahrungsaufnahme ▬ Beugekontrakturen der großen Gelenke Prog: hohe Letalität Th: palliative Chirurgie So: chirurgische Exzision der hypertrophen oralen Mukosa Co: Eletrodissektion Lit: Ann Plast Surg 2005; 54: 328–30 Juvenile plantare Dermatose Syn: Dermatitis hiemalis, Dermatosis juvenilis plantaris Engl: juvenile forefoot eczema, juvenile plantar dermatosis, atopic winter feet Def: abortive Manifestationsform der atopischen Dermatitis Ät: meist Irritanzien TF: beengendes Schuhwerk KL: glänzende, rhagadiforme Dermatitis der Fußballen Verl: Besserung im Sommer Th: stadiengerechte Ekzemtherapie Juvenile rheumatoide Arthritis Syn: juvenile chronische Arthritis (JCA) Vork: meist 3.–8. Lj. Etlg: 5 Subtypen, u. a. systemische IRA = Morbus Still Histr: Georg Frederick Still (1868–1941), Pädiater aus London, ist Namensgeber CV: Eine Streptokokkeninfektion besitzt keine pathogenetische Bedeutung ▬ Beginn mit septischen Fieberschüben KL:

Juveniles Xanthogranulom

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

DD:

▬ ▬

Prog: Th:

435

generalisiertes, kleinfleckiges, blassrotes, flüchtiges Exanthem (50 % d. F.) symmetrische Polyarthritis (rel. oft mit initialer Monarthritis des Kniegelenks) Splenomegalie mit Lymphadenopathie (= Felty-Syndrom) Polyserositis, Peri- und Myokarditis (aber keine Endokarditis) Uveitis bandförmige Hornhautdegeneration Bed: pathognomonisch Bef: weißes Band quer über die Kornea ziehend Verl: von den Hornhauträndern ausgehend und zur Mitte fortschreitend Pa: Kalzifikationen Kopl: Katarakt ANA und RF negativ hypochrome Anämie Thrombo- und Leukozytose α1- und α2-Globuline ↑ in der Eiweißelektrophorese Ferritin ↑↑ BSG ↑ akute Leukämie CINCA-Syndrom KL: ähnlich wie Still-Syndrom, aber zusätzliche neurologische Symptome ungünstig s. rheumatoide Arthritis

Juveniles Xanthogranulom Def: Nicht-Langerhanszell-Histiozytose Histr: Erstbeschreibung durch Mc Donagh im Jahre 1912 Man: erste 6 Lebensmonate (sehr selten Manifestation erst in der Adoleszenz) KL: meist multiple kleine gelborange oder rötlich-braune Papeln, solitär oder multipel auftretend So: Riesenxanthogranulom Lok: Kopf, Hals, oberer Stamm ▬ keine epidermale Beteiligung Hi: ▬ dichtes dermales Zellinfiltrat mit vielkernigen Touton-Riesenzellen, lipidbeladenen Histiozyten und diversen Entzündungszellen ▬ Spitznävus DD: ▬ kutanes Xanthogranulom Hi: keine Riesenzellen oder Entzündungszellen ▬ Langerhanszell-Histiozytose Hi: epidermale Beteiligung ▬ Xanthome ▬ akute myelomonozytäre Leukämie Verl: ▬ schubhaft ▬ meist spontane Rückbildung innerhalb eines Jahres Note: Residuen sind oft Hyperpigmentierung und leichte Atrophie Prog: meist keine Organbeteiligung oder assoziierte Erkrankungen Kopl: ▬ selten Befall innerer Organe (Lunge, Leber, Knochen) ▬ Übergang in monozytisch-myeloische Leukämie Vork: Einzelfallberichte Ass: Neurofibromatose CV: muss bei Diagnosestellung eines juvenilen Xanthogranuloms ausgeschlossen werden Th: nicht erforderlich Altn: ▂ Exzision bei Problemlokalisationen ▂ Glukokortikoide systemisch Ind: rasche Progredienz

J

436

Kala-Azar

K Kala-Azar: Leishmanien Kaliumdichromat-Allergie Vork: Kaliumdichromat ist wichtigstes Allergen im Zement Prop: ▬ Zugabe von Eisensulfat reduziert die Löslichkeit von Chromat durch Reduktion in die trivalente Form ▬ chromatfreie Arbeitsschuhe und Handschuhe Prog: oft jahrelange Persistenz nach Berufswechsel (Ursache unklar)

K

Kälteagglutininkrankheit Engl: Cold agglutinin disease Gen: ▬ Trisomie des q-Arms von Chromosom 3 in einem Teil der Fälle ▬ Tanslokation (8;22) in einem Teil der Fälle Pg: Agglutination von Erythrozyten durch Kälteantikörper bei Kälteexposition, z. T. mit Hämolyse nach Wiedererwärmung durch gebundenes Komplement Merk: Ak agglutinieren Erys KL: Akrozyanose mit Parästhesien Ass: ▂ Nekrosen ▂ Kälturtikaria ▂ Livedo racemosa Ass: ▬ benigne Gammopathien ▬ Plasmozytom, B-Zell-Lymphome ▬ Infektionen Err: bes. Mykoplasmen, EBV, Virushepatitis, CMV, Syphilis Di: 1) BSG bei verschiedenen Temperaturen: 7° C (Kühlschrank) → BSG ↑↑↑ 20° C (Raumtemperatur) → BSG ↑↑ 37° C (Inkubator) → BSG ↑ 2) erhöhter Kälteagglutinintiter 3) Komplement C3 ↓, C4 ↓↓ 4) evtl. direkter Coombs-Test Def: Der Coombs-Test dient zum Nachweis von inkompletten Ak gegen menschliche Erythrozyten. Meth: direkter Coombs-Test: mit inkompletten Ak beladene Erythrozyten des Pat. agglutinieren mit zugesetztem Anti-Human-Globulin Erg: positiv, sofern inkomplette Kälteantikörper vom Typ IgG vorliegen CV: Meist handelt es sich aber um komplette Kälteagglutinine vom Typ IgM. Th: ▬ Kälte meiden ▬ Antibiotika Ind: bei Infektionen ▬ Rituximab Co: ggf. mit IFN-alpha Lit: Blood 2004; 103: 2925–8 PT: CS (27 Pat.) Ind: idiopathische Kälteagglutininkrankheit ▬ Behandlung der malignen Grundkrankheit Bsp: Zytostatika ▬ Plasmapherese

Kapilläres (Säuglings-)Hämangiom

437

Kalziphylaxie = Calciphylaxie Kapilläres (Säuglings-)Hämangiom Engl: Superficial infantile hemangiomas, superficial cutaneous hemangiomas of infancy Def: gutartiger Gefäßtumor aus nicht dilatierten (kapillär) oder dilatierten (kavernös) Kapillaren Man: meist bei Geburt vorhanden oder Manifestation im Kleinkindesalter KL: weiche, hellrote bis dunkelrote (je nach Dicke der darüberliegenden Hautschichten) Knoten im Korium oder subkutanen Fettgewebe Lok: Prädilektionsstelle: Kopf, i. d. R. unilateral DD: Kavernöse Hämangiome sind meist größer und unschärfer begrenzt als kapilläre Hämangiome. Kopl: 1) Blutungen nach Bagatellverletzungen 2) Kasabach-Merritt-Syndrom Prog: Im Verlauf der ersten 5–10 Lj. fast immer weitgehende Rückbildung. Th: a) Abwarten der Spontanremission Co: ggf. kosmetisch-operative Beseitigung der Residuen (weiche, prolabierende Bindegewebsmasse mit gefältelter Haut) b) systemische Therapie mit antiangiogenen Medikamenten Stoff: ▂ Glukokortikoide Dos: 20–40 mg Prednisolon/d über 2–3 w Ind: bei Komplikationen (Blutung/Kasabach-Merritt-Syndrom) ▂ IFN-alpha-2a Ind: massive oder lebensbedrohliche Hämangiome Dos: 3 Mio. I.E./m2 s.c. über ≥ 4 m Lit: Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 21–7 NW: neurologische Abnormitäten c) Lokaltherapie Meth: ▂ Kompressionstherapie Meth: Druckverband, Pelotte Vor: geeignete Lokalisation ▂ Kryotherapie CV: Bei Anwendung des Sprühverfahrens umgebende Haut mit harter Zinkpaste schützen ▂ Laser Mat: ▂ Blitzlicht-gepulster Farbstofflaser Engl: Flashlamp pumped pulsed dye laser Ind: superfizielle Hämangiome Dos: 5 J/cm2, ggf. vorsichtig steigern ▂ Neodym YAG-Laser Ind: Hämangiome mit subkutanem Anteil Lit: ▂ Dermatology 2003; 206: 370–3 ▂ Intense Pulsed Light (IPL) ▂ hochpotente Glukokortikoide Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 281–6 PT: CS ▂ Imiquimod 5 % Lit: ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 881–4 PT: CR ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 51: 639–42 PT: CS (10 Pat.) Erg: 4x komplette Remission, 4x partielle Remission d) plastisch-chirurgische Exzision KI: Kontraindiziert sind frühzeitige Exzision und Röntgentherapie.

K

438

K

Kaposi-Sarkom (KS)

Kaposi-Sarkom (KS) Syn: Sarcoma idiopathicum multiplex haemorrhagicum Histr: ▬ Erstbeschreibung durch Moritz Kaposi (1837–1902), Dermatologe aus Wien ▬ Von den 5 Fällen der Erstbeschreibung handelte es sich bei 2 Pat. um Melanomfiliae. Def: multifokale, systemisch angioproliferative Neoplasie mit unterschiedlichem Malignitätsgrad und variabler Klinik Lok: fakultativer Befall von Haut und Schleimhäuten und inneren Organen inkl. Knochen und Hirn Gen: HLA-DR5 Vork: 80 % d. F. Note: gehäuft auch bei diffuser Verlaufsform der systemischen Sklerodermie Ät: HHV-8 (humanes Herpesvirus 8) = HSV-8 Def: gamma-Herpesvirus, das in allen klinischen Subtypen des KS vorkommt, z. B. in Spindelzellen des Tumors, intraläsionalen Endothelzellen sowie infiltrierten Leukozyten Ass: ▂ Kaposi-Sarkom ▂ BCBL = Body Cavity Based Lymphoma ▂ MCD = Multicentric Castleman‘s Disease (vom Plasmazelltyp) ▂ PEL = Primary Effusion Lymphoma Syn: primär kavitäres Lymphom ▂ multiples Myelom ▂ Sarkoidose (Einzelfallberichte) Note: Die Beobachtung des Auftretens bei homosexuellen AIDS-Pat., aber nicht bei Pat. anderer Risikogruppen, führte zum Verdacht einer Infektionserkrankung. Pg: HSV-8 induziert die Expression von IL-8-Rezeptoren der Tumorzellen, wobei über einen G-Protein vermittelten Mechanismus das Zellwachstum gesteigert wird. Entscheidend für die Ausbildung des Sarkoms ist die Trias von HSV-8, angiogenetischen Faktoren (z. B. VEGF) und Immunsuppression. Pa: Diskutiert wird eine Proliferation von Endothelzellen und Fibroblasten. Exp: hohe Expression des vaskulären Wachstumsfaktors Angiopoietin-2 und dessen endotheliale Rezeptoren Tie1 und Tie2 Meth: In situ-Hybridisierung Lit: Am J Pathol 2000; 156: 2179–83 Verl: Allg: erst entzündlich, dann entartet Bef: Fleck → Papel → Plaque Kopl: ▂ vegetierende Ulzera ▂ mukokutane hämorrhagische Infiltrate Note: ▂ Patch-Stadium ggf. über Jahre ▂ Spontanremission einzelner Herde möglich Etlg: 1) klassisches/sporadisches/chronisches KS Vork: ▂ häufig bei osteuropäischen Juden (Polen, Russland) und Italienern ▂ m>f ▂ meist im höheren Alter KL: < 15 kutane hellrote oder violette Knoten oder regional begrenzte Herde Lok: Prädilektionsstelle: Unterschenkel Prog: ▂ gut im Vergleich zu den anderen Formen, da nur geringer Malignitätsgrad ▂ Mortalität: 10–20 % Verl: jahrzehntelanger Verlauf Ass: z. T. einzelne GI-Herde 2) afrikanisches/endemisches/Lymphadenopathie-assoziiertes KS Vork: ▂ häufig in Zentralafrika ▂ häufig Kinder KL: ▂ generalisierte Lymphadenopathie

Kaposi-Sarkom (KS)

439

▂

3)

4)

Merk: Hi:

a)

b)

c)

Hautveränderungen: Vork: eher selten Bef: infiltrierendes oder exophytisches Wachstum Lok: Prädilektionsstelle: distale Extremitäten pharmakainduziertes/transplantationsassoziiertes KS Vork: Pat. mit immunsuppressiver Therapie, insbes. nach Transplantationen KL: generalisiertes KS Verl: rasches Wachstum der Tumoren HIV-assoziiertes epidemisches KS Vork: AIDS-Pat. Bed: Indikator für das AIDS-Vollbild KL: disseminierte, rötliche, längliche (entlang den Hautspaltlinien angeordnete) Papeln Lok: ▂ Befall zahlreicher Organe (Haut, Lymphknoten, GI-Trakt) ▂ Läsionen können an traumatisierten Stellen auftreten (Köbner-Phänomen) Kopl: GI-Blutungen Prog: schlecht; rasches aggressives Wachstum Etlg: A) Frühstadium des HIV-assoziierten KS Def: Vorliegen von mind. einer der folgenden Bedingungen Etlg: a) Tumorstadium (T): 0 Bef: KS der Haut und/oder LK mit allenfalls leichtgradiger oraler Beteiligung ohne weiteren Organbefall b) Immunstatus (I): 0 Lab: CD4-Zellen ≥ 200/µl c) Klinische Gesamtsymptomatik/Systemische Erkrankungen (S): 0 Bef: keine opportunistischen Infekte (z. B. Mundsoor), keine B-Symptomatik B) Spätstadium des HIV-assoziierten KS Def: Vorliegen von mind. einer der folgenden Bedingungen Etlg: a) Tumorstadium (T): 1 Bef: ▂ lokale Tumorkomplikationen wie Ödeme oder Ulzera ▂ ausgeprägte (erhabene) enorale Läsionen ▂ Befall von Lunge oder GI-Trakt b) Immunstatus (I): 1 Lab: CD4-Zellen < 200/µl c) Klinische Gesamtsymptomatik/Systemische Erkrankungen (S): 1 Bef: ▂ Mundsoor ▂ anamnestische oder aktuelle opportunistische Infekte ▂ B-Symptomatik ▂ malignes Lymphom ▂ HIV-assoziierte Neuropathien Kaposi: klassisches, afrikanisches, pharmazeutisches, infektiöses angiomatöse Komponente Bef: bizarre, schlitzförmige, dünnwandige Gefäßstrukturen mit Erythrozytenextravasaten im oberen und mittleren Korium Bed: Leitkriterium bei Frühstadien spindelzellige Komponente Bef: Vermehrung spindelförmiger Zellen Note: Die Spindelzellen sind wahrscheinlich endothelialer Herkunft; es ist noch nicht eindeutig geklärt, ob sie von Lymph- oder Blutgefäßen abstammen. Zytokinstudien zeigten eine erhöhte Expression von VEGF-C und seinen Rezeptoren KDR und flt-4 Lit: J Invest Dermatol 1999; 113: 1047–53 entzündliche, lymphozytäre Komponente

K

Kaposi-Sarkom (KS)

440

IHC:

▬

▬ ▬

Prog: Filia: ▬ ▬ ▬ ▬

DD:

K

Di:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Th:

8) a)

b) c)

CD34 positiv Note: findet sich auch beim Dermatofibrosarcoma protuberans und Glomustumor und Tichodiskom erhöhte p53-Positivität in der nicht sonnenexponierten Epidermis oberhalb des Kaposi-Sarkoms Lit: Am J Dermatopathol 2000; 22: 373–4 erhöhte Positivität für uPA (Urokinase Plasminogen-Aktivator) allgemein gilt: Je disseminierter das KS, desto schlechter die Prognose. Prinzipiell können alle Organe außer dem ZNS befallen werden. Eine gewisse Prädilektion besteht für: GI-Trakt Respirationstrakt Perikard Lymphknoten Etlg: a) klinische DD: Erythema nodosum, Lichen ruber verrucosus, kutanes Lymphom, Melanome mit Satellitenmetastasen, Angiokeratome, Pseudo-Kaposi-Sarkom Typ Stewart-Bluefarb b) histologische DD: Histiozytom, Microvenular hemangioma, Angioblastom („tufted angioma“), angiolymphoide Hyperplasie, epitheloides Hämangiom, targetoides hämosiderotisches Hämangiom, kaposiformes Hämangioendotheliom Hautbiopsie und Recall-Antigen-Test (Anergie bei Immundefekten) Sonograpie des Abdomens und der peripheren Lymphknotenstationen Röntgen-Thorax und CT verdächtiger Regionen Gastroduodenoskopie, Rektoskopie, Koloskopie HLA-Typisierung (HLA-DR5) alkalische Phosphatase Bed: erhöht bei Knochenbefall Bestimmung von HHV-8-Virustitern und Anlegen von Viruskulturen aus Blut, Urin und Biopsaten und molekularbiologische Bestimmung von HHV-8 z. B. mittels IHC, PCR und ISH in Tumorgewebe sowie mittels Elektronenmikroskopie Note: Die Tatsache, dass die meisten Tumorzellen nicht lytisch, sondern latent mit HHV-8 virusbefallen sind, schränkt die Möglichkeiten der üblichen antiviralen HerpesMedikation stark ein. HIV-Test physikalische Therapie Meth: ▂ Exzision ▂ Kryotherapie ▂ Radiatio HV: a) oberflächliche KS Meth: Röntgenweichstrahlen (mit 0,5–1,0 cm SA) Dos: 4–5 Gy ED (3x/w), 20–30 Gy Gesamtdosis b) großflächige infiltrierte KS Meth: konventionelle Radiatio Dos: 2 Gy ED (5x/w), 40 Gy Gesamtdosis Lit: LL DDG Altn: Nd-YAG-Laser Pos: hohe Eindringtiefe Co: Kompressionstherapie Wirk: Reduktion des Lymphödems Antiretrovirale Kombinationstherapie Ind: HIV-positive Pat. mit KS immunmodulatorische Therapie

Kaposi-Sarkom (KS)

441

Stoff: ▂ IFN-alpha Bed: GS (in Kombination mit antiretroviraler Medikation) bei HIV-Pat. mit KS im Frühstadium Dos: 3–5x/w 3–9 Mio. I.E. s.c. für mind. 6–8 w Vor: ▂ CD4-Zellen > 200/µl ▂ endogenes IFN-alpha < 3 U/ml Erkl: Bei fortgeschrittener HIV-Infektion kann der endogene IFN-alphaSpiegel deutlich erhöht sein und ein verringertes Ansprechen der Therapie bewirken. ▂ antiretrovirale Kombinationstherapie bei HIV Lit: LL DDG ▂ Alitretinoin Syn: 9-cis-Retinsäure Def: lokal applizierbares Retinoid Appl: lokal, 2–4x/d Dos: 0,05–0,1 % Gel Ind: ▂ HIV-assoziiertes KS Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 1461–9 ▂ klassisches KS Lit: Arch Dermatol 2002; 138: 542–3 ▂ Dapson Ind: ggf. bei HIV-assoziiertem KS EbM: CR d) Chemotherapie/Zytostatika Stoff: ▂ Doxorubicin Appl: mikrosomenverkapselt/pegyliertes liposomales Doxorubicin Przp: Doxorubicin ist in Liposomen eingeschlossen, die ihrerseits von Polyethylenglykolketten ummantelt sind. Fkt: „Schutz“ vor dem Immunsystem, längere Plasma-HWZ Engl: Pegylated liposomal doxorubicin hydrochloride Phar: Caelyx® NW: Neutropenie Dos: 20 mg/m2 i.v. alle 2–3 w Lit: LL DDG Vor: T1I1S0–1 Bed: GS bei HIV-assoziiertem Kaposi-Sarkom im Spätstadium unter antiretroviraler Therapie, insbes. bei fehlender Effektivität von IFN-alpha ▂ Paclitaxel Phar: Taxol® Dos: 100 mg/m2 i.v. über 3–4 h alle 2 w Ind: insbes. bei Pat. mit fehlendem Ansprechen auf Doxorubicin Lit: LL DDG ▂ Vinblastin Appl: ▂ intraläsional (meist nur 1 Sitzung) Dos: 0,1–0,2 mg/cm2 Altn: Bleomycin oder IFN-alpha intraläsional KI: akral lokalisiertes KS ▂ systemisch Dos: 4–6 mg/m2 (max. 18,5 mg) Appl: 1x/w i.v. ▂ VP-16 = Etoposid Phar: Vepesid® Dos: 50–150 mg/m2 an drei aufeinanderfolgenden Tagen alle 4 w p.o. oder i.v.

K

442

Kasabach-Merritt-Syndrom

▂

K

Exp:

Gemcitabin Phar: Gemzar® Def: Deoxycytidin-Analogon, d. h. Antimetabolit NW: gering Ind: aggressive KS Appl: 1,2 g/w i.v. über 2 w Lit: Dermatology 2001; 202: 119–22 PT: CS (12 Pat.) So: Polychemotherapie Bsp: ABV-Schema Appl: alle 2 w Stoff: ▂ Adriamycin Dos: 20 mg/m2 ▂ Bleomycin Dos: 10 mg/m2 ▂ Vincristin Dos: 1,4 mg/m2 (max. 2,0 mg) Co: ▂ Cotrimoxazol Ind: Prophylaxe von opportunistischen Infektionen bei HIV Dos: 480 mg/d oder 3x960 mg/w ▂ GM-CSF, Erythropoetin oder Bluttransfusionen Ind: bei ausgeprägter Suppression der Hämatopoese ▂ antiangiogenetische Therapie Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1504–7 PT: CR Stoff: Pioglitazon + Rofecoxib + Chemotherapeutikum Trofosfamid e) photodynamische Therapie (PDT) Bed: palliativ Lit: AIDS 1999; 13: 1697–704 PT: CS (25 Pat.) Ind: AIDS-assoziierte Kaposi-Sarkome Meth: 1,0 mg/kg Photofrin 48 h vor 630 nm-Bestrahlung mit ca. 250 J/cm2 Eisen-Chelatoren hemmen Wachstum und induzieren Apoptose in KS-Tumorzellen. Lit: J Invest Dermatol 2000; 115: 893–900 und BMC Cancer 2004; 4: 1–8

Kasabach-Merritt-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Haig Haigouni Kasabach und Katharine Krom Merritt im Jahre 1940 KL: kapilläres Riesenhämangiom + hämorrhagische Diathese + Thrombozytopenie Pg: Das Hämangiom (der Haut oder inneren Organe) bedingt durch Fibrinbindung und bes. Strömungsverhältnisse eine Aktivierung des Gerinnungssystems, zunächst nur innerhalb des Hämangioms, später auch in der Peripherie. Die Thrombozytopenie entsteht durch Hängenbleiben von Thrombozyten im Hämangion und später auch durch periphere Thrombozytendestruktion. Th: Allg: Therapiestandards sind bislang nicht definiert. Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 741–8 Meth: a) Exzision Altn: Embolisierung des Nährgefäßes b) medikamentöse Therapie Etlg: a) Medikamente 1. und 2. Wahl ▂ Glukokortikoide Appl: oral Dos: 3–5 mg/kg/d Co: Dipyridamol

Katzenkratzkrankheit

443

▂

Antikoagulanzien Stoff: ▂ Dipyridamol ▂ Heparin b) Immuntherapie ▂ IFN-alpha-2b Ind: steroidresistente Fälle c) Chemotherapie ▂ Vincristin, Vinblastin Katzenkratzkrankheit Engl: Cat scratch disease Def: Anthropozoonose (durch Tierkontakt übertragene Bakterien) Err: Bartonella henselae Eig: gramnegatives Stäbchen Histr: frühere Bezeichnung als Afipia felis Def: Erregername diente als Abkürzung für „Armed forces institute of pathology“ Note: Bartonella henselae ist neben Bartonella quintana bei Immundefizienten auch Erreger der bazillären Angiomatose. Inf: durch Katzen über Hautverletzungen (Kratz- oder Bissverletzungen) Note: Katzen und Mensch sind Erregerreservoir. Unter den Katzen ist der Katzenfloh Vektor des Erregers. Vork: ▬ immunkompetente Pat. ▬ meist Kinder (80 % < 20 y) KL: Trias: 1) Primärläsion Bef: 0,5–1 cm große Papeln im Bereich des Kratzeffekts Ink: 3–10 d 2) regionäre Lymphadenopathie Bef: meist einseitige, schmerzhafte Lymphknotenschwellung mit Rötung Man: 1–2 w nach Primärläsion 3) Allgemeinsymptome KL: Fieber, Arthralgien, Cephalgien Ass: ggf. zusätzlich Erythema nodosum oder Erythema exsudativum multiforme Kopl: ▬ okuloglanduläres Syndrom Urs: Einbringung des Erregers ins Auge ▬ weiterer Organbefall Urs: meist eingeschränkte Immunkompetenz Prog: beim Immunkompetenten i. d. R. Tendenz zur Spontanremission KL: ▂ Hepatosplenomegalie/granulomatöse Hepatitis ▂ Pneumonie ▂ Enzephalopathie ▂ Neuroretinitis Bef: ggf. akute Amaurose ▂ Endokarditis Di: ▬ Serologie ▬ PCR Mat: Serum, Haut ▬ mikroskopischer Erregernachweis aus Primärläsion mittels Warthin-Starry-Silberfärbung ▬ Kultur Meth: ▂ Hautbiopsie aus Primärläsion ▂ Kohle-Hefeextrakt-Agar oder anaerobe Blutagar oder Schokoladeplatten ▬ Lymphknotenbiopsie (evtl. plus Kultur) Prog: gut; spezifische Therapie meist nicht notwendig

K

K

444

Kavernöses (Säuglings-)Hämangiom

Th:

Ind: Stoff:

bei Immunkompetenz nicht obligat Makrolide Bed: GS Bsp: ▂ Azithromycin Dos: 500 mg/d an d 1, dann 250 mg/d für 4 d ▂ Clarithromycin Altn: ▂ Rifampicin (ggf. auch in Kombination mit Makroliden bei schwerem Verlauf mit neurologischen Komplikationen) ▂ Gyrasehemmer ▂ Cotrimoxazol Co: Doxycyclin

Kavernöses (Säuglings-)Hämangiom Engl: strawberry naevus, cavernous haemangioma Def: gutartiger Gefäßtumor aus dilatierten (kavernösen) Kapillaren Vork: meist bei Geburt vorhanden oder Manifestation im Kleinkindesalter KL: weiche, hellrote bis dunkelrote (je nach Dicke der darüberliegenden Hautschichten) Knoten im Korium oder subkutanen Fettgewebe DD: ▬ Kavernöse Hämangiome sind meist größer und unschärfer begrenzt als kapilläre Hämangiome. ▬ Syringocystadenoma papilliferum mit leicht verruköser Oberfläche Prog: geringere Rückbildungstendenz (i. G. zu kapillären Hämangiomen) ▬ Exzision Th: Ind: frühzeitig ▬ Kryotherapie ▬ Laser Mat: ▂ Farbstoff-Laser ▂ Neodym:YAG-Laser Altn: Intense Pulsed Light (IPL) ▬ Glukokortikoide Appl: oral Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 1208–13 ▬ Sklerotherapie Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 105–8 Stoff: Polidocanol = Macrogollaurylether Appl: 1–3 Injektionen Ind: monströse bzw. rasch wachsende kavernöse Hämangiome Lok: v. a. im Gesicht Kawasaki-Syndrom = Mukokutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki Keimzentrumslymphom: B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL) Keratoakanthom (KA) Engl: keratoacanthoma Def: häufiger gutartiger Adnextumor Pa: vom Infundibulum des Haarfollikels (oder mehrerer Haarfollikel) ausgehend Note: Wachstum und Abstoßung werden analog zum Haarzyklus gesehen Ät: ▬ chronische, lebenslange, kumulative Sonnenexposition ▬ Bagatellverletzungen ▬ HPV-DNA (insbes. HPV-25) Bed: Nachweis in einzelnen Keratoakanthomen von fraglicher Relevanz Vork: meist Pat. mittleren bis höheren Alters

Keratoakanthom (KA)

Verl:

▬ ▬ ▬

KL:

▬ ▬

Prog: Kopl: DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Hi: IHC:

Exp:

So:

a)

b) c)

d)

Beginn klinisch wie Molluscum contagiosum oder Verruca vulgaris rasches Wachstum bis zu 1–3 cm innerhalb von 1–2 m spontane Abheilung (Pseudokarzinom oder Pseudokanzerose) Hyp: p27 (kip) ist bei in Remission befindlichen Keratoakanthomen nachzuweisen und hemmt Cyclin-Cyclin-abhängige Kinasekomplexe, wodurch die Zellen in einem Ruhezustand des Zellzyklus (G0-Phase) verweilen. Hauttumor mit zentralem Hornpfropf, der einem Cornu cutaneum ähneln kann Note: „haarige“ Umgebung des Tumors keine Infiltration der umgebenden Haut i. d. R. Spontanheilung (z. T. narbig) innerhalb einiger Monate CV: abwartendes Verhalten ist wegen der gefährlichen DD nicht ratsam maligne Transformation in 25 % d. F. Lit: Am J Dermatopathol 2000; 22: 305–10 Plattenepithelkarzinom (meist langsameres Wachstum und Umgebung infiltriert) Basaliom Verruca vulgaris hypertrophe aktinische Keratose Granuloma pyogenicum (unter dem Aspekt des schnellen Wachstums) DD zum hochdifferenzierten Plattenepithelkarzinom ist schwierig bis unmöglich E-Cadherin und die assoziierten Proteine alpha-, beta- und gamma-Cathenin Def: Adhäsionsmoleküle Bef: ▂ normale Expression (wie in normaler Haut oder hochdifferenzierten SCC) ▂ abnormale Expression bei „Borderline“-KA (wie in niedrigdifferenzierten SCC) Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 582–9 Meth: komparative genomische Hybridisierung (CGH) Erg: häufiger Nachweis chromosomaler Aberrationen Bed: Die Befunde scheinen nicht mit der Entwicklung eines malignen Phänotyps zu korrelieren. Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 1367–72 multiple Keratoakanthome Etlg: 1) Typ Ferguson-Smith Bef: größere exulzerierte Knoten oder Plaques Vork: familiär gehäuft Prog: Spontanheilung 2) Typ Grzybowski Ät: V. a. Immundefekt Bef: zahlreiche 1–3 mm große Keratoakanthome am gesamten Integument Ass: Ektropion Prog: kein invasives Wachstum und keine Entwicklung zum Spinaliom Lit: Dermatology 2002; 205: 348–52 3) Typ Witten und Zak Def: Kombination der Typen Ferguson-Smith und Gryzbowski So: Torre-Muir-Syndrom Bef: multiple Keratoakanthome plus weitere Hauttumoren Riesenkeratoakanthome Bef: „korallenriffartig“ eruptive Keratoakanthome Bef: zahlreiche kleine Tumoren Prog: therapieresistent atypisch lokalisierte Keratoakanthome Lok: ▂ Mundschleimhaut Note: vom Infundibulum der Drüsenausführungsgänge ausgehend ▂ Nagelbett = Hyponychium

445

K

446

Th:

K

Keratoakanthom (KA)

I) Standardtherapie Meth: Exzision Bed: GS II) Multiple KA Stoff: ▂ Methotrexat Appl: oral Dos: 1x 0,5 mg/kg ▂ Etretinat Dos: 1 mg/kg über 4 w Lit: J Am Acad Dermatol 1990; 2: 862–6 ▂ Glukokortikoide Appl: intraläsional Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 954–8 III) solitäre KA an Problemlokalisationen Bsp: Unterlippe, Augenlidbereich Stoff: ▂ Imiquimod 5 % EbM: CS Lit: ▂ Eur J Dermatol 2003; 13: 80–2 ▂ J Eur Acad Dermatol Venereol; 2004; 18: 626–9 Bed: Beschleunigung der spontanen Regression Appl: jeden 2. d für 4–12 w ▂ Methotrexat Appl: intraläsional Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1991; 25: 1017–23 PT: CS (9 Pat.) ▂ Dermatology 2000; 200: 317–9 PT: CR Dos: 5 mg/w über 5 w (5 mg in 1 ml Lösung) ▂ 5-Fluorouracil (5-FU) Appl: ▂ intraläsional Lit: J Am Acad Dermatol 1986; 14: 770–7 ▂ topisch (nach Kürettage) Lit: Arch Dermatol 1983; 119: 951–3 Co: Er:YAG-Laserablation vor 5-FU-Applikation zwecks Penetrationssteigerung Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1556–60 PT: CR ▂ Bleomycin Appl: intraläsional Lit: Eur J Dermatol 1999; 9: 403–5 ▂ IFN-alpha EbM: CS Appl: intraläsional und periläsional Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1993; 29: 237–41 und 2004; 51: S177–80 ▂ Hautarzt 2000; 51: 173–5 ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 51: S105–8 Dos: 1x/w 3 Mio. I.E. in 1 ml Aqua dest. über 4–6 w Pos: niedrigeres Nekroserisiko im Vergleich zu den Zytostatika ▂ Röntgentherapie Dos: 6–20 Gy Lit: Arch Dermatol 1993; 129: 1162–5 ▂ Kryotherapie (nach Kürettage)

Keratosis follicularis

▂

447

Photodynamische Therapie Lit: Br J Dermatol 1999; 141: 936–8 PT: CR

Keratolytika Def: Mittel zur Erweichung und Ablösung von Keratosen und Schuppen Stoff: Auswahl: ▬ Salicylsäure, insbes. als Salicylvaseline ▬ Harnstoff (Urea pura) ▬ Benzoylperoxid ▬ Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) ▬ Alpha-Hydroxy-Säuren (Fruchtsäuren) ▬ Lipo-Hydroxy-Säure Phar: Effaclar® K, Effaclar® A.I. Inh: plus Salicylsäure und Apfelsäureester ▬ Micro-Aluminiumoxid-Kristalle Phar: ReFinish® (Fa. L‘ORÉAL) Wirk: Peeling, Microdermabrasion Keratoma sulcatum Engl: Pitted keratolysis Histr: Erstbeschreibung durch Castellani KL: fötide, wurmstichartige Mazeration (Pits) der druckbelasteten Plantarhaut Pg: Proliferation von Corynebakterien und Mikrokokken der residenten Keimflora bei Hyperhidrosis plantaris Di: Wundabstrich Th: Allg: ▂ kein okklusives Schuhwerk ▂ Behandlung der Hyperhidrosis Stoff: ▂ lokale Antiseptika Bsp: Hexachlorophen-haltiger Salicylsäure-Spiritus Rp: Acid. salicyl. 3,0, Hexachlorophen 0,5, Glycerin 5,0 in Isopropanol 70 % ad 100,0 Appl: 1x/d Altn: Rp: Erythromycin 2 % in 50 % Isopropylalkohol Appl: 2x/d für 2–3 w ▂ Tannosynt® Fußbäder ▂ Botulinumtoxin Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1510–4 PT: CR (2 Pat.) Keratosis follicularis = Keratosis pilaris = Lichen pilaris Syn: „Reibeisenhaut“ Def: auf Follikelmündung beschränkte Verhornungsstörung Vork: ▬ idiopathisch Man: meist vor der Pubertät, bevorzugt bei adipösen Mädchen ▬ bei Atopie ▬ bei Ichthyosen oder Erythrokeratodermien ▬ bei Mangelernährung (Hypovitaminose A) Syn: Phrynoderm ▬ bei Hormonstörungen (Hyperthyreose, Cushing-Syndrom) DD: Mucinosis follicularis (Alopecia) Gen: nicht sicher geklärt

K

Kerion celsi

448

Pg:

▬

funktionelle Durchblutungsstörungen (oft Akrozyanose der betroffenen Haut) hormonelle Faktoren spitzkegelige, hautfarbene Papeln (an Follikel gebundene Hornpfröpfe) Prädilektionsstellen: Streckseiten der Extremitäten Hornhauttrübung Vork: selten 1) Keratosis follicularis atrophicans Syn: Ulerythema ophryogenes, Keratosis pilaris rubra faciei Histr: Erstbeschreibung durch Taenzer und Unna im Jahre 1889 Gen: autosomal-dominant KL: Erythem und follikuläre Keratosen mit umschriebener, vernarbender Alopezie (Pseudopelade Brocq) an Augenbrauen und Wangen, typischerweise mit Verlust der lateralen Augenbraue (ähnlich Hertoghe-Zeichen) 2) Keratosis follicularis spinulosa Syn: Siemens-Syndrom Gen: X-chromosomal dominant Vork: männliche Säuglinge KL: ▂ aggregierte follikuläre Papeln ▂ vernarbende Alopezie Lok: ▂ Gesicht, Nacken, Stamm, Extremitäten ▂ Prädiektion für unbedeckte Körperareale Ass: Augenveränderungen, insbes. Hornhautdystrophie Th: symptomatisch Prog: Stillstand im jugendlichen Alter möglich 3) Rollhaare Syn: Rollhaarzysten Ät: okkludierte Follikelostien mit spiraligem Aufrollen der darunterliegenden Haare fettende und keratolytische Salben (Harnstoffsalbe, Salicylspiritus) Co: topische Glukokortikoide, Tretinoin ▬

KL: Lok: Ass: So:

K

Th:

Kerion celsi: Trichomykosen KID-Syndrom Def: Trias aus Keratitis,„Ichthyosis“, Deafness Bezeichnung unkorrekt, da keine Ichthyose, sondern eine Erythrokeratodermie CV: vorliegt Syn: Erythrokeratodermia progressiva Burns Vork: Manifestation im 1. Lj. KL: schmutzig-braune Hyperkeratosen auf gerötetem Grund Lok: Gesicht, Ellbogen, Knie, palmoplantar Th: ▬ topische Keratolytika ▬ Acitretin Lit: J Dermatol 2002; 29: 499–502 PT: CR Kikuchi-Fujimoto-Krankheit = Histiozytäre nekrotisierende Lymphadenitis Engl: Kikuchi disease, histiocytic necrotizing lymphadenitis Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1972 in Japan durch Kikuchi und Fujimoto Vork: meist junge Frauen Def: sehr unscharf definierte, selbstlimitierte febrile zervikale Lymphadenitis unklarer Genese; diskutiert wird auch eine „forme fruste“ des SLE Ät: unbekannt; diskutiert wird eine mikrobielle Genese

Kimura, Morbus

Err:

449

▂

EBV, CMV, HHV-6, Rubella, Paramyxovirus, Parainfluenzavirus Yersinia enterocolitica ▂ Toxoplasmose meist zervikale Lymphadenopathie Note: typisch ist die zervikale Lymphadenopathie i. G. zur eher disseminierten Beteiligung beim SLE Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust, Schwitzneigung unspezifische Erhöhung der Entzündungsparameter und ggf. Lebertransaminasen ggf. ANA, dsDNA, Antiphospholipid-Ak Vork: ca. 1/3 d. F. Lit: Pediatr Dermatol 2001; 18: 403–5 Allg: häufig unspezifische Befunde Bef: ▂ papulonoduläre Läsionen ▂ EEM ▂ Rubeosis faciei von kutanen Läsionen: Bef: ▂ angiozentrische Infiltration von mononukleären Zellen (CD68 positive Histiozyten) mit Plasmazellen und Karyorrhexis ▂ leukozytoklastische Vaskulitis fast immer Spontanremission binnen 4 m, aber mögliche Rezidivneigung selten fatale Verläufe laborchemische und klinische Verlaufskontrollen zum Ausschluss bzw. zur Früherkennung eines SLE SLE (systemischer Lupus erythematodes) SLE maligne Lymphome Morbus Hodgkin Toxoplasmose Karzinommetastasen Katzenkratzkrankheit AIDS angioimmunoblastische Lymphadenopathie (Lymphome, kutane) infektiöse Mononukleose Morbus Still Allg: zurückhaltende Indikationsstellung Ind: komplizierter Verlauf oder Assoziation mit SLE Stoff: ▂ Glukokortikoide Appl: systemisch ▂ ggf. SLE-Therapeutika ▂

KL:

▬

▬

Lab:

▬ ▬

HV:

Hi:

Verl:

▬ ▬ ▬

Ass: DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Th:

Kimura, Morbus Syn: angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie Def: angiolymphoide Hyperplasie + Bluteosinophilie + Lymphadenopathie Engl: Eosinophilic lymphfolliculosis of the skin, Kimura‘s disease Histr: Erstbeschreibung durch Kimura im Jahre 1948 Vork: meist Asiaten und Japaner PPh: EBV? Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 618–20 Lab: ▬ Eosinophilie ▬ ECP ↑ ▬ Gesamt-IgE ↑ ▬ ggf. Proteinurie

K

Kindler-Syndrom

450

Lok: KL:

▬ ▬ ▬ ▬

Hi:

▬ ▬

Ass:

▬ ▬

Th:

▬

▬ ▬

K ▬

▬ ▬

▬

▬

meist Kopf-Hals-Region Weichteilschwellungen Bsp: Glandula parotis, Glandula submandibularis, Glandula lacrimalis Lymphadenopathie kutane Knoten orale Ulzera B-Zell-Infiltrat mit Ausbildung von Lymphfollikel-artigen Aggregaten kein T-zellulär dominiertes Infiltrat, keine Gefäßokklusionen, keine Endothelzelldegeneration (i. G. zur angiolymphoiden Hyperplasie) atopische Diathese mit Asthma, Rhinitis, Dermatitis Lit: Cutis 2002; 70: 57–61 nephrotisches Syndrom/Nierenerkrankungen Lit: Pediatr Nephrol 2000; 14: 486–8 Exzision von umschriebenen Herden/Schwellungen Lit: Cutis 2002; 70: 57–61 Altn: CO2-Laser Cetirizin Glukokortikoide Appl: ▂ systemisch ▂ intraläsional Co: IFN-alpha Lit: Rev Med Interne 1999; 20: 522–6 Standardtherapie (nach erfolgter Exzision, sofern praktikabel) Bed: Cyclosporin A Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1999; 41: 893–4 ▂ Dermatology 2002; 204: 133–5 ▂ Br J Dermatol 1997; 137: 972–7 Vinblastin Lit: J Am Acad Dermatol 1984; 11: 333–9 Pentoxifyllin Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 43: 905–7 Dos: 2x/d 400 mg für 2 m Nikotin Lit: Dermatology 2004; 208: 153–7 PT: CR Meth: Nikotinkaugummi 6 mg/d für 2 w Radiatio Ind: ▂ zurückhaltend ▂ insbes. bei Rezidiven nach Exzision und/oder Glukokortikoiden Lit: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 607–12 PT: CS

Kindler-Syndrom Vork: selten Gen: autosomal-rezessiver Defekt im KIND1-Gen, das für Kindlin-1 kodiert, das v. a. in basalen Keratinozyten exprimiert wird und am Zusammenhalt des Aktin-Zytoskeletts durch Kontakte mit der extrazellulären Matrix beteiligt ist KL: Leitsymptome sind erhöhte Hautfragilität mit Blasenbildung in der Kindheit, gefolgt von erhöhter Photosensitivität und progressiver Poikilodermie Hi: Spalt-/Blasenbildung an der dermoepidermalen Junktionszone Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 116–21 Th: symptomatisch

Klippel-Trénaunay-Syndrom

451

Klarzellakanthom Syn: Dégos-Akanthom, Acanthome á cellules claires Engl: Clear cell acanthoma of Degos, Pale cell acanthoma Vork: ▬ selten ▬ meist ältere Menschen KL: meist solitäre, rötliche Plaques oder Knoten Lok: Unterschenkel DD: ▬ Granuloma pyogenicum ▬ ekkrines Porom Hi: charakterische Vermehrung von hellen, glykogenhaltigen Zellen in der Epidermis Meth: PAS-Färbung Kopl: keine Präkanzerose → keine maligne Entartung Th: Exzision Klarzellhidradenom = Ekkrines Hidradenom Klarzellsarkom Vork: junge Erwachsene Lok: Fußsohle DD: ekkrines Porom KL: rötlicher Nodulus auf bräunlich hyperpigmentiertem Grund ▬ lobuläre Architektur des Tumors Hi: ▬ plumpe monomorphe Zellen mit hohem Glykogengehalt („Klarzell“) ▬ Riesenzellen IHC: S-100 und HMB45 Prog: schlecht Th: radikale Exzision Kleiderläuse: Pedikulosis Kleienflechte = Pityriasis versicolor Klippel-Trénaunay-Syndrom ▬ Quadrantensyndrom Syn: ▬ Naevus varicosus osteohypertrophicus Histr: Erstbeschreibung durch Klippel und Trénaunay im Jahre 1900 und Weber im Jahre 1907 Gen: autosomal-dominant Lok: quadrantenbezogen KL: ▬ halbseitiger Naevus flammeus einer hypertrophierten Extremität („Riesenwuchs eines Quadranten“) ▬ Varikosis Bef: Phlebektasien/variköse Venektasien, arteriovenöse Aneurysmen, Pseudo-KaposiSarkome So: Parkes-Weber-Syndrom Def: Befunde des Klippel-Trénaunay-Syndroms mit arteriovenösen Fisteln/Anastomosen KL: typischerweise ist die betroffene Extremität wärmer Di: Arteriographie Pa: Knochen- und Weichteilhypertrophie der hypertrophierten Extremität Ass: fakultativ: Syndaktylie, Polydaktylie Th: ▬ gefäßchirurgische Sanierung von vaskulären Anomalien ▬ orthopädische Betreuung ▬ Behandlung der Varizen der Beine

K

452

Köbner-Phänomen

Köbner-Phänomen Syn: isomorpher Reizeffekt Histr: Heinrich Köbner (1838–1904), Dermatologe in Breslau und Berlin Bef: lineare Anordnung der Läsionen Pg: z. B. Kratzen → Ausweitung auf noch nicht betroffene Areale und Konfluenz der Läsionen Vork: Auswahl: ▬ Lichen ruber planus ▬ Psoriasis ▬ Pemphigus vulgaris ▬ Vitiligo ▬ plane Warzen ▬ Kaposi-Sarkom ▬ erworbene reaktiv perforierende Kollagenose

K

Koilonychie Syn: Löffelfinger Engl: spoon nails KL: konkave Einsenkung der Nagelplatte Ät: ▬ Eisenmangelanämie (mikrozytär, hypochrom) ▬ Raynaud-Syndrom ▬ autosomal-dominanter Defekt Th: Behandlung der Anämie bzw. des Raynaud-Syndroms Kollagenosen Def: i.e.S Autoimmunkrankheiten, die sich in generalisierter Form vorzugsweise am Bindegewebe manifestieren Etlg: 1) SLE 2) Sklerodermie 3) Sjögren-Syndrom 4) Sharp-Syndrom = Mischkollagenose MCTD (mixed connective tissue disease) 5) Polymyositis und Dermatomyositis Merk: „4xSPD“ Kolloidmilien Syn: Elastosis colloidalis conglomerata Etlg: a) juvenile Form b) familiäre Form c) adulte, UV-induzierte Form Lok: UV-exponierte Hautpartien, insbes. Gesicht, Nacken, Handrücken HV: glasige bis gelbliche Papeln Th: Stichinzision mit Lanzette und anschließende Exprimierung Altn: Laserung Kombinierter Nävus: Naevus bleu Kompressionstherapie Mat: a) Kompressionsstrümpfe Eig: ▂ Zweizugstrümpfe, d. h. quer- und längselastisch ▂ Haltbarkeit von mind. 6 m Ind: ▂ geeignet für die ambulante Therapie ▂ Die Verordnung der Kompressionsklasse 1–3 entspricht praktisch dem klinischen Stadium der CVI nach Widmer, wobei Klasse 4 für irreversible Lymphödeme vorgesehen ist

Kompressionstherapie

▂

Pos: ▂ ▂ ▂ ▂

Neg: ▂ ▂

Proc:

Etlg: a) b)

c)

453

Auswahl weiterer Indikationen: Varizen oder Ödeme in der Schwangerschaft, superfizielle Thrombophlebitis, Z. n. oder Prophylaxe einer Thrombose, posttraumatische Ödeme, Immobilitätsödeme (Paresen, arthrogenes Stauungssyndrom), Lymphödem, Lipödeme, Angiodysplasien, nach Sklerosierungstherapie Anpressdruck bleibt im Tagesverlauf erhalten gleichmäßige Druckverteilung nur geringe Bewegungseinschränkung im oberen Sprunggelenk einfacher und reproduzierbarer als Kompressionsverbände keine Eignung bei nässenden Dermatitiden und Ulzera Vorsicht bei pAVK Anmessen Ind: abnorme Beinform, entstauende Vorbehandlung Meth: ▂ Messung im Stehen am ödemfreien Standbein des Pat. ▂ Messpunkte (Länge, Umfang) entsprechend der Norm RAL-GZ 387 Folg: a) Verordnung eines Serienkompressionsstrumpfes Vor: Übereinstimmung der Messwerte mit einer vorhandenen Konfektionsgröße Aus: Klasse IV (hier grundsätzlich Maßanfertigung) b) Maßanfertigung Für eine optimale und funktionelle Passform entscheiden 3 Kriterien: Konfektionsgröße (oder Maßanfertigung, s. oben) gemäß Beinumfang und -länge Strumpflänge Etlg: ▂ Wadenstrumpf a–c ▂ Kniestrumpf a–d ▂ Halbschenkelstrumpf a–f ▂ Schenkelstrumpf a–g ▂ Strumpfhose Note: ▂ Nach GZG-Norm existieren 7 Standardlängen (GZG = Gütezeichengemeinschaft medizinischer Kompressionsstrümpfe) ▂ Zur Auswahl stehen eine offene oder geschlossene Fußspitze. ▂ Die Strumpflänge richtet sich nach der Lokalisation der pathologischen Venen- oder Lymphgefäßveränderungen. ▂ Meist reichen Unterschenkelkompressionsstrümpfe. So: Oberschenkelkompressionsstrümpfe und Kompressionsstrumpfhosen Ind: proximale lokalisierte Venen- oder Lymphgefäßveränderungen Kompressionsklasse Allg: Einteilung in 4 Kompressionsklassen (nach RAL-GZ 387) entsprechend dem Andruck im Fersenbereich, der von distal (100 %) nach proximal (40 %) abfallen muss Etlg: ▂ Klasse 1 Eig: 20 mmHg im Fersenbereich Ind: ▂ leichtgradige Varikosis mit Ödemneigung, Schwere- und Müdigkeitsgefühl ▂ Thromboseprophylaxe Altn: medizinischer Thromboseprophylaxestrumpf Proc: Anmessen am liegenden Pat.: Länge, Umfänge von Knöcheln, Wade, ggf. Oberschenkel Eig: ▂ Andruck an allen Hautstellen max. 21 mmHg ▂ mind. 15x waschbar vor Elastizitätsverlust ▂ Klasse 2 Eig: 30 mmHg im Fersenbereich Ind: ▂ ausgeprägte Varikosis mit deutlicher Ödembildung ▂ nach Sklerosierung/Varizenverödung

K

454

Kompressionstherapie

▂

K

Klasse 3 Eig: 40 mmHg im Fersenbereich Ind: ▂ schwere CVI, PTS, Lymphödem ▂ Schäden der intrafaszialen (Leitvenen, Muskelvenen) oder transfaszialen (Vv. perforantes) Venen ▂ Klasse 4 Eig: 60 mmHg im Fersenbereich Ind: ▂ massives Lymphödem, Elephantiasis ▂ ausgeprägtes Lipödem Note: Ist der Pat. körperlich nicht befähigt, Strümpfe hoher Kompressionsklasse anzuziehen, ist das Übereinandertragen von Strümpfen niedrigerer Kompressionsklasse möglich. KI: ▂ periphere AVK oder Neuropathie im fortgeschrittenen Stadium ▂ dekompensierte Herzinsuffizienz ▂ nässende Dermatitiden ▂ infektiöse Dermatosen ▂ Unverträglichkeit auf das Strumpfmaterial Bsp: Venotrain® ulcertec (Bauerfeind, Zeulenroda), UlcerCare® (Jobst GmbH, Emmerich), Tubulcus® (Innothera, Sulzburg) Rp: Erforderliche Daten auf dem Rezept für ein medizinisches Hilfsmittel: medizinischer Kompressionsstrumpf, Anzahl, Ausführung (z. B. a–d, offene Fußspitze), Kompressionsklasse, Diagnose (z. B. CVI), ggf. zusätzliche Verordnung einer Anziehhilfe Co: ▂ Jobst® Wash Care Def: spezielles Waschmittel zur Schonung hochwertiger Garne Note: Ferner bietet das Pflegeset eine Hautlotion und ein Fußbalsam. ▂ Antistax® KompressionsKomfortcreme b) Kompressionsverbände/Kompressionsbinden Meth: Anwickeln bei einem Sprunggelenkswinkel von 90°, Einbinden der Ferse und der Grundgelenke der Zehen, Druckabnahme von distal nach proximal unter Vermeidung von Druckstellen oder Schmerzen (ggf. lokale Polster einwickeln), Unterschenkelkompression (zwei Binden) bis zum Fibulaköpfchen, Oberschenkelkompression bis zum proximalen Oberschenkel CV: keine Druckstellen, Schnürfurchen oder Schmerzen Etlg: 1) unelastische Binden 2) Kurzzugbinden Bed: Standard Eig: ▂ bis 60 % Dehnbarkeit ▂ niedriger Ruhedruck Pos: ▂ nächtliches Tragen möglich ▂ auch bei pAVK Grad I–II möglich ▂ hoher Arbeitsdruck bei Muskelarbeit Ind: mobile Pat. mit CVI aller Stadien KI: ▂ schwere periphere AVK und/oder Neuropathie ▂ schwere Herzinsuffizienz ▂ septische Phlebitis Bsp: ▂ Pütterscher Verband Meth: 1. Binde beginnend am Fußrücken von innen nach außen wickeln, 2. Binde ebenfalls beginnend am Fußrücken gegenläufig von außen nach innen wickeln ▂ Rosidal-K® Kurzzugbinde ▂ Profore® Pos: ideal für Ambulanz; Verbandswechsel lediglich 1x/w notwendig

Kongenitaler Nävuszellnävus

455

Note:

Co:

Pat. kann den Verband nicht selbst abwickeln, sondern nur zerschneiden, sodass sich auch eine Compliance-Prüfung für den Arzt ergibt. ggf. Verwendung von Druckpolstern oder Auspolstern von Vertiefungen

3) Mittelzugbinden Eig: bis 140 % max. Dehnbarkeit 4) Mehrlagenverbände Def: Kompromisslösung aus Kurzzug- und Mittelzugbinden 5) elastische Langzugbinden Eig: ▂ hoher Ruhedruck ▂ über 140 % max. Dehnbarkeit ▂ niedriger Arbeitsdruck bei Muskelarbeit Ind: ▂ immobile Pat. ▂ beginnende CVI im Ödemstadium ▂ oberflächliche Lymphödeme ▂ Varikosis ohne Hautkomplikationen KI: ▂ ambulante mobile Pat. mit CVI ▂ pAVK ▂ diabetische Mikroangiopathie ▂ infektiöse Dermatitiden ▂ Herzinsuffizienz Co: Druckpolster (Pelotte) können die Effektivität der Kompressionswirkung verstärken. c) apparative intermittierende Kompression Meth: aufblasbare doppelwandige Beinmanschetten (Einkammer-oder Mehrkammerluftsysteme) mit intermittierendem Druckaufbau bis max. 100 mmHg Wirk: ▂ orthograder Strömungseffekt auf das venöse und lymphatische System ▂ Aktivierung der Fibrinolyse Ind: ▂ schwere Ödeme lymphatischer und/oder venöser Genese oder Lipödeme Co: manuelle Lymphdrainage und Kompressionsverbände CV: auch bei pAVK (unter strenger Kontrolle) möglich ▂ Thromboseprophylaxe bei bettlägerigen Risikopatienten KI: ▂ dekompensierte Herzinsuffizienz ▂ kardial oder renal bedingte sowie paraneoplastische Ödeme ▂ Thrombophlebitis, Thrombose (auch nur Verdacht) ▂ Erysipel ▂ Traumata der Unterschenkel Kondylome, spitze = Condylomata acuminata Kongenitale Phlebektasie Syn: Cutis marmorata teleangiectatica congenitalis Def: bei Geburt vorhandene Cutis-marmorata-artige HV, Phlebektasien, Spider-Nävi Ass: ▬ Ulzera (Aplasia cutis congenita) ▬ Varizen ▬ kongenitales Glaukom ▬ geistige Retardierung ▬ Kiemengangszysten Kongenitaler Nävuszellnävus Def: gutartiger, angeborener Tumor der epidermalen Melanozyten Etlg: Einteilung nach Größe: ▬ klein: < 1,5 cm Durchmesser

K

Kontaktdermatitis (KD)

456

▬ ▬

KL: Hi:

Kopl:

Ass:

▬ ▬

Th:

K

▬ ▬ ▬

mittel: 1,5–20 cm Durchmesser groß: > 20 cm Durchmesser Syn: Naevus giganteus, Badehosennävus, Tierfellnävus scharf begrenzter, variabel pigmentierter Nävus mit rauher papillomatöser Oberfläche und meist Hypertrichose in Form schwarzer Borstenhaare oder Langhaare bandförmige Ansammlung von Nävuszellen im oberen Korium Note: Die regelmäßigen und bläschenförmigen Zellen des Nävuszellnävus sind melanozytären Ursprungs ohne den Dendritenbaum der normalen Melanozyten, wodurch sie Tendenz zeigen, entlang den epithelialen Strukturen ins Korium vorzudringen und sich zu Strängen oder Nestern um Blutgefäße und Nerven zusammenzulagern. Entstehung von Melanomen Vork: 5–20 % bei großen kongenitalen NZN Man: schon im Kindesalter möglich Pg: akute, exzessive Sonnenexposition (bes. in der Jugend) kann zur Aktivierung von kongenitalen NZN führen Prop: jährliche Kontrolluntersuchungen (am häufigsten während der ersten Lj.) Neurofibromatose Melanozytose der Leptomeningen Exzision von kleinen und mittelgroßen NZN Meth: ggf. mehrzeitige Exzisionen Dermabrasion in den ersten Wochen nach der Geburt bei großen NZN/Tierfellnävi Erbium-YAG-Laser

Kontaktdermatitis (KD) Syn: Kontaktekzem Bed: Eine der häufigsten Dermatosen mit besonderer Rolle in der Berufsdermatologie; von den jährlich mehr als 20.000 gemeldeten Fällen mit V. a. Vorliegen einer beruflich bedingten Hauterkrankung sind über 90 % Kontaktdermatitiden. Urs: Kontaktstoffkategorien des IVDK (Auswahl): 1) Haushalt: Desinfektionsmittel, Schädlingsbekämpfungsmittel, Hausstaub, Klebstoffe, Lösungsmittel und Benzin, Metalle (inkl. Münzen), Nahrungsmittel und deren Zusätze, Zimmerpflanzen, Putz-, Reinigungs- oder Waschmittel, Tierhaare (inkl. Felle, Pelze) 2) Handwerk/Hobby/Industrie: Baustoffe (Fliesenkleber, Zement), Farben, Fette und Öle, Hölzer, Keber, Kunststoffe, Kühlschmiermittel, Leder, Lösungsmittel und Benzin, Metalle, Pestizide/Herbizide/Insektizide, Pflanzen, Tierhaare (inkl. Felle und Pelze) 3) Kleidung: Gummi, Handschuhe (Leder, Gummi, Stoff ), Leder (insbes. chromgegerbt), Schuhe, Stiefel, Textilien (insbes. Azofarbstoffe) Note: Azofarbstoffe (z. B. Disperse Blue 124, 106, 85) können purpurfarbene Testreaktionen hervorrufen 4) Kosmetika/Medizin: Deo, Desinfektionsmittel, Duschgel, Friseurstoffe (Dauerwelle, Farbe, Gel), Cremes, Implantate, Lichtschutzmittel, Nagellack (inkl. künstliche Nägel), Medikamente (äußerlich und innerlich), Osteosynthesematerialien, Parfüm, Rasierwasser, Schmuck, Shampoo, Zahncreme, Zahnfüllungsmaterial, Zahnprothesen (inkl. Brücken und Spangen) Etlg: a) allergische Kontaktdermatitis (AKD) Def: nach lokalem Allergenkontakt individuell erworbene, spezifische, T-lymphozytäre, allergische Spätreaktion (Typ IV, ca. 24 h bis mehrere Tage nach Antigenexposition) in Form eines Ekzems Vork: 1,5–3,0 % in der Allgemeinbevölkerung

Kontaktdermatitis (KD)

457

Note: ▂ Die meisten Sensibilisierungshäufigkeiten zeigen eine Alters- und Geschlechtsabhängigkeit. Bsp: Häufigkeit einer Nickelsensibilisierung in der Allgemeinbevölkerung ca. 7 %; bei jungen Frauen ca. 20 %. ▂ Ferner besteht natürlich eine starke Abhängigkeit der KD-Prävalenz (und -Morphe) von der Berufstätigkeit des Pat. Bsp: häufig betroffene Berufsgruppen sind: Friseure, Metallarbeiter, Heilund Pflegeberufe, Bauberufe, Beschäftigte der Nahrungsmittelindustrie PPh: Kleinmolekulare Allergene werden nach topischer Applikation resorbiert, von Langerhanszellen mit spezifischen IgE-Rezeptoren gebunden und prozessiert und Lymphozyten präsentiert. Nach erfolgter Sensibilisierung lösen aktivierte Lymphozyten kutane Entzündungsreaktionen aus. Note: ▂ Die meisten Kontaktallergene sind Haptene, oft kleiner als 1 kD, oder Ionen, die durch Bindung an epidermale Proteine zum Vollantigen werden. ▂ Die Sensibilisierung setzt eine ausreichende lokale Konzentration des Allergens voraus. ▂ Kutane Nerven beeinflussen die Immunantwort auf Haptene. Substanz P aus kutanen sensorischen Nervenendigungen erhöht die Immunogenität epikutan applizierter Allergene. ▂ Die Prozessierung (Allergenverarbeitung) findet durch Bindung an MHCKlasse-II-Moleküle im endoplasmatischen Retikulum der Langerhans-Zelle statt. Durch Aktivierung der Langerhans-Zelle wird sukzessive IL-1-beta und TNF-alpha freigesetzt, worunter die Migration aus der Epidermis in den T-Zell-reichen Parakortex der regionalen Lymphknoten eingeleitet wird. Die Migration wird durch Interaktionen zwischen CD40 und seinem Liganden reguliert. Im Lymphknoten kommt es nach mannigfaltigen molekularen Interaktionen schließlich zum Priming von ursprünglich naiven T-Lymphozyten zu Memory (CD45R0+)-oder Effektor-Zellen. Unter dem Einfluss von IL-12 entstehen Th1-Zellen, die v. a. IL-2, IFN-gamma und TNF-beta sezernieren können. Durch Ablauf der Entzündungskaskade befinden sich im Zellinfiltrat ggf. weniger als 1 % antigenspezifische Zellen. IL-10 und TGF-beta wirken schließlich entzündungslimitierend. Die Bestandteile der extrazellulärenMatrix sind verschieden nachweisbar; in der akuten Phase kommt es zur Zunahme von Fibronektin und Tenascin-C, in der chronischen Phase von Fibulin-2. Lit: J Invest Dermatol 1999; 113: 906–12 CV: ▂ Bei starken Allergenen wie z. B. Dinitrochlorbenzol kommt es i. d. R. schon nach einmaligem Kontakt zur Sensibilisierung. Ansonsten betragen die Sensibilisierungszeiten meist Wochen bis Jahre. ▂ Insbes. UV-Licht kann zur Depletion bzw. Inaktivierung der Langerhans-Zellen und damit zu fehlender Sensibilisierung oder sogar Allergentoleranz führen. ▂ Bakterielle Toxine mit Superantigenfunktion können die Entwicklung und Ausprägung von Kontaktdermatitiden verstärken oder hemmen. Die Reaktionsweise scheint zumindest bei gewissen Allergenen von der Expositionszeit mit dem Superantigen abzuhängen. Für verstärkende Effekte spielen wahrscheinlich lokale Entzündungsreaktionen mit Förderung der kutanen Infiltration von Vβ+-T-Zellen sowie eine Zunahme der gamma-InterferonProduktion in den regionalen Lymphknoten als auch superantigen-induzierte Mastzelldegranulation eine Rolle. Für inhibitorische Effekte (wahrscheinlich insbesondere nach lang andauernder Expositionszeit mit dem Superantigen) ist vermutlich eine Down-Regulation von bestimmten Vβ+-Zellen verantwortlich.

K

458

Kontaktdermatitis (KD)

Bsp:

K

In diversen Studien wurde gezeigt, dass das StaphylokokkenEnterotoxin B (SEB) die Ausbildung von allergischen Typ-IVReaktionen unterdrücken kann. Risk: ▂ genetische Disposition ▂ vorbestehende Dermatosen Bsp: Stauungsdermatitis bei CVI Bed: Begünstigung des Auftretens auch seltener Sensibilisierungen, z. B. gegen Wollwachsalkohole oder Glukokortikoide KL: ▂ akut: Bef: Polymorphie des klinischen Bildes mit Erythem, Papeln, Vesikeln bei meist starkem Juckreiz CV: Bei Resorption ist Streuung zu Hautstellen möglich, die keinen Kontakt mit dem Allergen hatten. ▂ chronisch: Allg: Rückgang der akut entzündlichen Symptomatik, epidermale Beteiligung Bef: Hyperkeratose, Rhagadenbildung, plaqueartige Infiltration und meist Grenzüberschreitung des ursprünglichen Kontaktareals mit oftmals frischen Papulovesikeln in der Peripherie Di: ▂ Epikutantest ▂ ggf. Lymphozytentransformationstest Exp: Zytokinstudien Lit: Acta Derm Venereol 2000; 80: 167–70 Erg: Nachweis von ähnlichen Zytokinmustern bei allergischer und irritativer Kontaktdermatitis: IL-1alpha, IL-1beta, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10 DD: mögliche Differenzen werden vermutet: ▂ erhöhter Nachweis des IL-1-Rezeptor-Antagonisten in der Dermis bei Spätstadien der allergischen Kontaktdermatitis im Vergleich zur irritativen ▂ verminderter Nachweis von IFN-gamma in infiltrierenden mononukleären Entzündungszellen bei der allergischen Kontaktdermatitis im Vergleich zur irritativen ▂ elektrische Impedanzmessung als Methode zur Unterscheidung zwischen allergischer und irritativer Kontaktdermatitis Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 394–400 So: ▂ Handekzem ▂ airborne contact dermatitis Prog: ▂ sehr gut bei monovalenter Sensibilisierung und möglicher Allergenkarenz ▂ schlechter bei polyvalenter Sensibilisierung und ubiquitärem Vorkommen der Allergene sowie Einwirken von Kofaktoren wie Kombination mit Irritanzien („Hybride“), mechanischen oder thermischen Faktoren, Nikotinabusus und atopischer Hautdiathese b) irritative/toxische Kontaktdermatitis (IKD) Syn: „Verätzung“,„Korrosionsschaden“ Note: Zeichen der Dermatitis im Sinne einer Ekzemmorphe fehlen häufig. Vork: insgesamt häufiger als die allergische KD KL: ▂ schärfer begrenztes infiltriertes Erythem, weniger juckend, mehr schmerzhaft, größere Bläschen (Blasen) im Vergleich zur allergischen KD ▂ ggf. Crescendo-Reaktionen im zeitlichen Verlauf (Ablesung nach 48 h, 72 h, 96 h) Bsp: Dithranol, Tenside Ät: 1) chemische Noxen 2) biologische Noxen Bsp: Pflanzen, Hölzer 3) mechanische Faktoren Bsp: Reibung, Okklusion 4) thermische Faktoren

Kontaktdermatitis (KD)

459

PPh: ▂ Die Rolle von Zytokinen ist noch nicht endgültig erforscht. Die Spiegel an IL-6 und TNF-alpha scheinen mit dem Aktivitätsgrad der IKD zu korrelieren. ▂ Die Freisetzung von ATP aus Keratinozyten nach Noxenkontakt wird als wichtiger Mediator der IKD postuliert. Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 1066–72 Risk: ▂ atopische Hautdiathese ▂ Pat. vom Hauttyp I ▂ kalte Jahreszeit Urs: Stratum corneum verliert Wasser und Flexibilität. ▂ Noxenkontakt an empfindlichen Hautpartien: z. B. Gesicht, Hals, Intertrigines ▂ jüngeres Alter Urs: Allergene penetrieren alte Haut aufgrund der dickeren Hornschichtbarriere oftmals schwieriger als jugendliche Haut. ▂ Einwirkung der Noxe unter Okklusion Bsp: Dermatosen mit häufiger Auslösung durch Irritanzien: ▂ Analekzem inkl. perianale und Stomadermatitis ▂ Augenlidekzem ▂ Exsikkationsekzematid ▂ Handekzem ▂ juvenile plantare Dermatose ▂ Kontakturtikaria ▂ Pflanzendermatitis ▂ Pflasterreizung ▂ phototoxische Dermatitis ▂ Reaktionen auf Wolle und Textilien ▂ Windeldermatitis Etlg: a) akute toxische KD Ät: Einwirkung starker Irritanzien b) chronische/kumulativ-subtoxische KD Ät: Summationseffekt multipler Faktoren KL: ▂ i. d. R. keine dyshidrosiformen Bläschen ▂ i. d. R. kein ausgeprägter Juckreiz Lok: ▂ Prädilektion der empfindlichen Hautpartien (Gesicht, Hals, Handrücken, Intertrigines) ▂ kein oder nur minimaler Befall von Fingerseiten und Hohlhand Verl: bei beruflicher Provokation langsames Rezidiv (im Verlauf mehrerer Tage oder Wochen) nach einer längeren Phase der Arbeitsunfähigkeit mit Abheilung Prop: Maßnahmen insbes. zur Rezidivprophylaxe: ▂ Kooperation mit Betriebsärzten, Sicherheitsbeauftragten der Firma und dem technischen Aufsichtsdienst der Berufsgenossenschaft ▂ gruppenspezifische Trainingsmethoden bezüglich Hautschutz und -pflege ▂ technische Verbesserungen Bsp: ▂ regelmäßige Wartung von Kühlschmiermitteln ▂ Absaugvorrichtungen ▂ Verkapselung von Maschinen c) Mischformen allergisch/toxisch oder im Zusammenhang mit atopischer Hautdiathese d) Sonderformen: 1) aerogene KD Def: Sonderform entweder der allergischen oder irritativen KD DD: Photodermatosen 2) Baboon-Syndrom Engl: Baboon = Pavian

K

460

Kontaktdermatitis (KD)

Def:

K

systemisch induzierte/hämatogene KD, die vom Aspekt und von der Lokalisation an einen geröteten Pavianhintern erinnert Lok: Anogenitalregion Ät: meist Medikamente 3) dislozierter Typ der KD Def: Manifestation der allergischen KD nicht am Expositionsort, sondern an davon entfernten Hautpartien Bsp: periorbitale Dermatitis oder lineare faziale Effloreszenzen durch Sensibilisierung auf Nagellack 4) Erythema-multiforme-Typ der KD Def: Sonderform der allergischen KD Ät: a) Chemikalien und Metalle Bsp: Epoxidharz, Formaldehyd, Kobalt, Nickel, Trichlorethylen b) Hölzer und Pflanzen Bsp: Giftefeu (Poisonivy), Palisander, Primeln c) topische Medikamente Bsp: Bufexamac, Ethylendiamin, Mafenidacetat, Mephenesin, Promethazin, Sulfanilamid 5) erythematös-exfoliative KD Ät: Methylbromid, Trichlorethylen 6) granulomatöse KD Ät: Beryllium, Kollagen, Magnesium, Metallsalze, Quarz, Tätowierungsfarben 7) hämatogene KD Engl: systemic contact dermatitis Ät: ▂ Medikamente ▂ Nahrungsmittel Note: Pat. mit positivem Epikutantest auf Perubalsam und Duftstoffmix scheinen von einer perubalsam-armen Diät zu profitieren. Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 377–81 8) lichenoide KD Ät: ▂ Farbfilmentwickler ▂ Kupfer, Nickel, Quecksilber ▂ Epoxydharz ▂ Neomycin 9) nummuläre KD Def: Sonderform der allergischen KD Ät: z. B. (Chlor)-Methylisothiazolinon Lok: meist Gesicht oder Handrücken CV: lokalisierte Manifestation trotz großflächiger Exposition Hyp: Haut als funktionelles Mosaik 10) pigmentiert-purpuriforme KD Ät: ▂ Farbstoffe Bsp: Disperse blue 85, p-Phenylendiamin ▂ Gummiinhaltsstoffe ▂ Perubalsam ▂ Proflavin 11) pustulös-eruptive KD Ät: Nitrofurazon, Mercaptobenzothiazol, Metallsalze, Trichlorethylen 12) sklerodermiforme KD Ät: organische Lösungsmittel (Benzol, Hexan, Hexachloroethan, Toluol) 13) UPPE = urticarial papular and plaque eruption Def: Sonderform der allergischen KD 14) vesikulobullös-eruptive KD

Kontaktdermatitis (KD)

Ät:

461

▂

Zimtaldehyd Nickel Appl: oral Frag: Eine sichere Differenzierung zwischen irritativer und allergischer Kontaktdermatitis ist mit der derzeitigen Routinediagnostik noch nicht möglich. Exp: In-vitro-Tests zeigen aber unterschiedliche Effekte in Langerhans-Zellen, nachdem diese mit Irritanzien bzw. Allergenen inkubiert wurden. EM: ▂ Allergenbehandelte LCs internalisieren HLA-DR-Moleküle bevorzugt in Lysosomen um den Zellkern herum. ▂ Irritans-behandelte LCs internaliseren HLA-DR-Moleküle bevorzugt in Prälysosomen nahe der Zellmembran. Erg: Kontaktallergene und Irritanzien induzieren unterschiedliche Endozytose von HLADR-Molekülen. Bed: Diese Erkenntnisse könnten als Ansatz für die Entwicklung eines In-vitro-ScreeningTests dienen zur Klärung, ob eine Substanz als Kontaktallergen oder Irritans fungiert. A) allergische KD I) akutes Stadium ▂ Glukokortikoide Appl: a) oral Dos: z. B. Prednisolon 60 mg/d kurzfristig b) lokal Rp: ▂ Betamethason 0,1 % in Lotio alba Ind: Akuttherapie ▂ Dermatop® Creme/Salbe Ind: Anschlusstherapie Altn: ▂ Tacrolimus 0,1 % Salbe Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 477–82 PT: RCT Ind: Nickelallergie ▂ Pimecrolimus Exp: Im Mausmodell supprimiert Pimecrolimus (im Gegensatz zu Tacrolimus und CyA) nur die Auslösephase („elicitation phase“), jedoch nicht die Sensibilisierung („sensitization phase“) Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 77–80 ▂ Antihistaminika Appl: oral ▂ Antiseptika-Aufschläge Ind: Impetiginisation ▂ indifferente Externa Ind: Rückfettung II) chronisches Stadium ▂ Glukokortikoide Appl: langfristig intermittierend lokal Ind: insbes. bei nicht vollständig meidbaren Berufsallergenen Altn: ▂ Calcineurin-Inhibitoren (Pimecrolimus, Tacrolimus; s. oben) ▂ Teerpräparate Rp: ▂ Liquor carbonis detergens 3–10 % in Grundlage (Grundlage: z. B. Cold Cream® oder Dermatop® Basiscreme) ▂ Pix lithanthracis 2–5 % in Zinköl (DAB10) ▂ NADH 1 % in Vaseline Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 61–3 Bed: experimentell ▂

DD:

Th:

K

462

Kopfhauterkrankungen (ohne Haarbefall)

▂

PUVA Ind: schwere Formen ▂ Azathioprin, Cyclosporin A Ind: schwere Formen B) irritative KD: Allg: Aufklärung über mögliche Schadstoffe und Kofaktoren und Optimierung der Maßnahmen zum Hautschutz Stoff: mittelstarke lokale Glukokortikoide im Akutstadium und fettende Externa im Anschluss CV: teer- oder ureahaltige Präparate werden häufig nicht gut toleriert Kopfhauterkrankungen (ohne Haarbefall)

K

1) Pityriasis amiantacea/Tinea amiantacea Ät: chronische Irritationen der Kopfhaut, meist Kontaktdermatitiden, gelegentlich bei atopischer Dermatitis, seborrhoischem Ekzem und Psoriasis vorkommend KL: massive, follikulär-festhaftende, asbestartige bzw. dachziegelartige Schuppen Th: ▬ kausale Therapie bei Ekzemen oder Infektionen ▬ Keratolyse Rp: Auswahl: ▂ Salicylsäure 3,0–5,0 in Lygal®-Kopfsalbe ad 100,0 ▂ Liquor carbonis detergens 5,0–10,0 in Lygal®-Kopfsalbe ad 100,0 ▬ Teer-Shampoo Phar: Tarmed® 2) Pityriasis capitis Vork: meist bei 20- bis 30-Jährigen KL: feine Schuppung der ansonsten normalen Kopfhaut DD: ▬ Psoriasis capitis ▬ allergisches Kontaktekzem Th: ▬ Zinkpyrithion Phar: Head-and-Shoulders® Shampoo ▬ Teerschampoos Phar: Tarmed® ▬ 2 % Salicylsäure in Creme- oder Salbengrundlagen ▬ Selendisulfid Phar: Selsun® 2,5 % Suspension Appl: 1–2x/w 3) Seborrhoea oleosa = Gloor Pg: Vermehrung der Kopfhaut- und Haarlipide KL: fettig glänzende Haare bereits kurze Zeit nach der Haarwäsche Prop: ▬ kein Trocknen des Haares mit dem Heißluftfön ▬ Meiden von Selendisulfid (s. oben) und Zinkpyrithion (s. oben), da sie die Lipidsynthese steigern Th: ▬ Kurzhaarschnitt Ind: insbes. bei Männern ▬ alkoholische (Isopropylalkohol) oder tensidhaltige Haarwässer bzw. Schampoos ▬ Ciclopirox Phar: Sebiprox® 1,5 % Lsg. ▬ Natriumbituminosulfonat, hell Phar: Crino Cordes® N Lsg. Co: ▂ Polidocanol

Kryofibrinogenkrankheit/Kryofibrinogenämie

463

Rp: Polidocanol 1,0 in Crino Cordes® N Lsg. ad 100,0 Menthol Rp: Menthol 0,5 in Crino Cordes® N Lsg. ad 100,0 ▬ Sebexol Antifett® ▂

Korium/Dermis Etlg: 1) Stratum papillare Anat: ▂ Papillarkörper ▂ Gefäße ▂ Meissner-Tastkörperchen Def: konzentrische zylindrische Formationen spezialisierter Schwann-Zellen Lok: v. a. palmoplantar 2) Stratum reticulare Anat: ▂ dicker als Stratum papillare ▂ kräftige Kollagenfaserbündel ▂ elastische Fasern ▂ Gefäße ▂ Nerven Etlg: ▂ Pacini-Körperchen Histr: Fillipo Pacini (1812–1883), Anatom in Florenz Fkt: Rezeptoren für Vibrationsreize ▂ freie Nervenendigungen vom Fasertyp C und A-delta Fkt: Rezeptoren für folgende Reize: Druck, Jucken, Schmerz, Wärme, Kälte ▂ autonome efferente Nerven Etlg: ▂ adrenerg Fkt: Innervation von Gefäßwand und M. arrector pili ▂ cholinerg Fkt: Innervation von Schweißdrüsen und arteriovenösen Anastomosen Korneometrie Def: biophysikalische Messung der Hydratisierung der (tieferen) Hornschicht über deren elektrische Leitfähigkeit Note: Die Infrarotspektrometrie erfasst lediglich die Hydratisierung der oberflächlichen Hornschichtanteile Kortison: Glukokortikoide Kranzfurchenlymphangitis Syn: Lymphopathia venerea KL: schmerzlose derbe hautfarbene Papel im Bereich des Sulcus coronarius Ät: Druck- und Reibekräfte, meist im Rahmen des Geschlechtsverkehrs Prog: Spontanremission nach wenigen Wochen Kryofibrinogenkrankheit/Kryofibrinogenämie Engl: Cryofibrinogenemia Histr: Der Begriff „Kryofibrinogen“ wurde von Korst und Kratochvil im Jahre 1955 geprägt. Etlg: a) primäre/essentielle Form b) sekundäre Form Pg: Agglutination von Fibrinogen mit Thrombin Folg: thrombotische Okklusion von kleinen und mittelgroßen Arterien

K

Kryofibrinogenkrankheit/Kryofibrinogenämie

464

KL:

▬

▬

Lok: Ass: ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

1)

2)

3) 4) 5)

K

DD:

EbM: Th:

▬ ▬ ▬

▬

▬

▬ ▬

Note:

Akrozyanose, Raynaud-Phänomen, Urtikaria, Kälturtikaria, Purpura, Livedo reticularis, ischämische Nekrosen, Ulzera Kopl: septische Gangrän Allgemeinsymptome wie Fieber und Müdigkeit Prädilektion für die kälteexponierten Hautpartien, insbes. Hände, Füße, Ohren, Nase, Gesäß bei der sekundären Form: Malignome Bsp: v. a. Prostatakarzinom Diabetes mellitus Kollagenosen aktive Infektionen BSG bei verschiedenen Temperaturen (entspricht Kryoglobulinkrankheit) 7 °C → BSG normal 20 °C → BSG ↑ 37 °C → BSG ↑↑↑ Immunelektrophorese des Kryopräzipitats Przp: Fibrinogennachweis mit Antikörpern Meth: Serum bei 0 °C präzipitieren und in Kälte abzentrifugieren (Kryopräzipitat) Eiweiß-Elektrophorese Bef: α1-Antitrypsin ↑, α2-Makroglobulin ↑ Arteriographie Histologie Bef: ▂ eosinophile Thrombosierung der superfiziellen und tiefen Gefäße ▂ ggf. leukozytoklastische Vaskulitis ▂ fokale Nekrose von Epidermis und Dermis Kryoglobulinämie, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Perniones, thrombotisch-thrombozytopenische Purpura, disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC), Cumarin-Nekrosen, Antiphospholipidsyndrom, Embolien bei Endokarditis oder Cholesterinembolien, Vaskulitis, Kalziphylaxie, Purpura fulminans keine CT Lit: Am J Med 2004; 116: 332–7 Meiden von Kälteexposition Antiseptika oder stadiengerechte Wundverbände Streptokinase Appl: ▂ oral Dos: 50.000–80.000 I.E./d ▂ i.v. Dos: 25.000–200.000 I.E./d Stanozol Dos: 2x/d 2–4 mg NW: Natriumretention, Hirsutismus, Akne, Transaminasenanstieg, Hyperlipidämie Immunsuppressiva Stoff: ▂ Azathioprin Dos: ca. 150 mg/d ▂ Chlorambucil Dos: 4 mg/d Co: Glukokortikoide Warfarin Plasmapherese Altn: Kryofiltrationsapherese Bed: experimentell ASS und Colchicin zeigen keine ausreichende Wirksamkeit; unter Heparin und Amlodipin wurde eine Progression der Erkrankung beobachtet.

Kryoglobulinkrankheit

465

Kryoglobulinkrankheit = Kryoglobulinämie Engl: cryoglobulinemia Pg: Agglutination von pathologischen deglykolysierten Immunglobulinen bei Kälteexposition mit nachfolgender leukozytoklastischer Vaskulitis der Arteriolen, Venolen und Kapillaren CV: Ak agglutinieren untereinander bei ca. 4°C; die Präzipitation ist bei Temperaturerhöhung reversibel Etlg: ▬ Typ 1: Def: Immunkomplexe aus monoklonalen Kryoglobulinen (IgM oder IgG) ohne spezifische Antikörpereigenschaft Merk: „rein monoklonal“ Vork: 30 % d. F. Ät: B-Zell-Neoplasmen ▬ Typ 2: Def: Immunkomplexe aus monoklonalem IgM-RF und anderen polyklonalen Immunglobulinen (meist IgG) Merk: „gemischt mono- und polyklonal“ Vork: 20 % d. F. Ät: meist Autoimmunerkrankungen, seltener B-Zell-Neoplasmen ▬ Typ 3: Def: Immunkomplexe aus polyklonalem Immunglobulin und anderen Immunglobulinen oder auch Nichtimmunglobulinen Merk: „polyklonal“ Vork: 50 % d. F. Ät: meist Autoimmunerkrankungen, seltener Infektionskrankheiten Note: Als „gemischte“ Kryoglobulinämien werden die Typen II und III angesehen. ▬ Typ 1: KL: Hyperviskositätssyndrom, Raynaud-Syndrom, Purpura, Nekrosen, ZNS-Symptomatik ▬ Typ 2 + 3: Akrozyanose, Livedo racemosa, Raynaud-Syndrom, Kälteurtikaria, Arthralgie-Purpura-NephritisSyndrom, HIV-Infektion Ät: Allg: ▂ Die meisten Kryoglobulinämien kommen sekundär im Rahmen verschiedener Erkrankungen vor, d. h. sie sind i. d. R. nicht „essentiell“ bzw.„idiopathisch“ ▂ Bei Typ 1 liegen B-Zell-Neoplasmen vor, bei den Typen II und III meist Autoimmunerkrankungen. Etlg: a) B-Zell-Neoplasmen Bsp: multiples Myelom, Morbus Waldenström, CLL, H-Ketten-Krankheit, NonHodgkin-Lymphome b) Autoimmunkrankheiten Bsp: Kollagenosen, rheumatoide Arthritis, primär biliäre Zirrhose, Thyroiditis, Polyarteriitis nodosa, Pemphigus vulgaris c) Infektionskrankheiten Bsp: Hepatitis B/C, EBV, CMV, Borreliose, Endokarditis, Lepra, Lues, Toxoplasmose, Lymphogranuloma venereum, Malaria, Schistosomiasis Di: 1) BSG bei verschiedenen Temperaturen (≈ Kryofibrinogenkrankheit) 7 °C → BSG normal 20 °C → BSG ↑ 37 °C → BSG ↑↑↑ 2) Immunelektrophorese des Kryopräzipitats: z. B. auf Komplementfaktoren und Fibronektin (Kryopräzipitat: Serum bei 0 °C präzipitieren und in Kälte abzentrifugieren) Th: ▬ Meiden von Kälteexposition ▬ NSAR Ind: idiopathische Kryoglobulinämie Co: Antihistaminika

K

Kryoproteinkrankheiten

466

▬

Glukokortikoide Ind: insbes. Serositis, Nierenbeteiligung, periphere Neuropathie Co: ▂ Immunsuppressiva Bsp: Azathioprin, Chlorambucil, Mycophenolat mofetil, Cyclophosphamid ▂ Plasmapherese Ind: insbes. ZNS-Beteiligung, Vaskulitis, Nephritis, maligne Hypertonie ▬ Interferone Stoff: ▂ IFN-alpha ▂ IFN-beta Co: Ribavirin bei Hepatitis C Lit: Arthritis Rheum 2005; 52: 911–5 PT: CS (9 Pat.) Stoff: ▂ PEG-IFN-alpha-2b Dos: 1,5 µg/kg/w s.c. ▂ Ribavirin Dos: 800–1200 mg/d Appl: für 6 m ▬ Rituximab Lit: Blood 2003; 101: 3827–34

K

Kryoproteinkrankheiten Def: Thermoproteine sind Eiweiße mit besonderen thermophysikalischen und immunologischen Eigenschaften, die im Rahmen zahlreicher Erkrankungen auftreten, Minderperfusion verursachen und eine Vielzahl auch dermatologischer Symptome auslösen können. Etlg: a) Kälteagglutininkrankheit b) Kryoglobulinkrankheit c) Kryofibrinogenkrankheit Kryptitis Ät: Koteinpressung in die Krypten (Ausführungsgänge der Proktodäaldrüsen); meist dorsal am Übergang von Rektum zu Analkanal (Linea dentata) KL: stechender Defäkationsschmerz Kopl: ▬ Kryptenabszess ▬ Analfisteln Di: ▬ digitale-rektale Palpation: tastbar verdickte Krypten an der Linea dentata ▬ Proktoskopie: gerötete Schleimhaut, evtl. eitriger Kryptengrund Th: ▬ konservativ: antiphlogistische Suppositorien ▬ operativ: Kryptenspaltung mittels Hakensonde Kryptokokkose Def: opportunistische Mykose Err: Cryptococcus neoformans Def: Hefepilz Inf: Inhalation von Staub, der von kontaminiertem Taubenkot stammt Di: ▬ Biopsie und PAS-Färbung ▬ Kryptokokkenantigen im Serum ▬ Sediment im Sammelurin ▬ Tuschepräparat aus Liquor bei Meningitis ▬ Kultur aus Sputum, Bronchialsekret, Biopsie, Liquor HV: Bef: ▂ typischerweise anfangs molluskoide HV DD: finden sich auch bei einer anderen opportunistischen Mykose, der Penicillium-marneffei-Infektion ▂ später papulonekrotische Läsionen

Kutantests, allergologische

Kopl: Th:

467

Hi: PAS-positive rundliche Kryptokokken in Riesenzellen ZNS-Befall ▬ Amphotericin B Co: Flucytosin Bed: Kombinationstherapie gilt als GS Ind: Akutbehandlung ▬ Fluconazol Ind: Anschlussbehandlung

Kuhmilchallergie: Nahrungsmittelallergie (NMA) Kumarin-Nekrose: Antikoagulanzien-bedingte Hautnekrosen Kutane apokrine duktale Karzinome (der Axilla) Engl: cutaneous apocrine ductal carcinoma of the axilla (CADC) Hi: solide duktale glanduläre Tumoren mit Dekapitationssekretion IHC: Lysozym, CD15, CEA Th: Exzision Kutantests, allergologische Vor: therapeutische Karenzzeiten vor Hauttests (Auswahl)

Lok:

Wirkstoff

Substanzklasse

freies Intervall (Tage)

Azelastin Cetirizin Clemastin Cromoglicinsäure Desipramin Dimetinden Doxepin Ketotifen Loratadin Mebhydrolin Methylprednisolon Nedocromil Prednicarbat Terfenadin Theophyllin

AH (oral) AH (oral) AH (oral) Mastzellstabilisator trizykl. AD AH (oral) trizykl. AD Mastzellstabilisator AH (oral) AH (oral) Glukokortikoid (syst.) Mastzellstabilisator Glukokortikoid (lokal) AH (oral) Methylxanthin

7 10 3 nicht erforderlich 2 7 7 7 10 3 2 nicht erforderlich 21 10 nicht erforderlich

Wahl des Testortes bestimmt Reagibilität: Der Rücken ist insgesamt reagibler als der Unterarm: Reagibilität am Unterarm: Ellenbeuge > ulnare Seite > radiale Seite Reagibiltät am Rücken: oberer und mittlerer Rücken > unterer Rücken

1) Reibe-Test Ind: V. a. hochgradige Sensibilisierung Note: Die Sensitivität ist ca. 10.000fach geringer als beim Intrakutantest. Meth: ▬ Natives Testmaterial oder kommerzielle Testlösungen werden ca. 1 min mit einem Mulltupfer in die Unterarmhaut eingerieben. Note: Die Allergenpenetranz in die Dermis erfolgt über die Hautanhangsgebilde. ▬ gleiches Prozedere mit Lösungsmittel als Negativkontrolle ▬ Ablesung nach 20 min. Bef: Im postiven Fall zeigen sich (oft follikuläre) Quaddeln mit Erythem.

K

468

K

Kutantests, allergologische

2) Prick-Test Meth: ▬ Auftropfen des gelösten Antigens auf die Haut des Unterarms und punktförmiges Anstechen mit einer Prick-Nadel oder Lanzette (45°-Winkel, Haut leicht anheben): Folg: Aufnahme von ca. 3 Mikroliter Flüssigkeit in die Dermis Note: ggf. Beifügen von Glyzerin zur Allergenlösung, um die Resorption zu erhöhen ▬ Kontrolle mit Lösungsmittel, Histamin (1 mg/ml) und Codeinphosphat (10 mg/ml) (Codeinphosphat prüft die Freisetzbarkeit von Histamin aus Mastzellen und Basophilen.) ▬ Entfernung der Testsubstanzen und Ablesung nach 20 min Ind: sensitiver und reproduzierbarer als der Scratch-Test und größere Korrelation mit dem Intrakutantest Bef: Im positiven Fall (bei Sensibilisierung) kommt es zu einer Quaddel, die ggf. Pseudopodien aufweist und von einem rötlichen Hof („Reflexerythem“) umgeben ist. Int: ▬ Korrelation der einzelnen Testreaktion (Größe und Intensität der Quaddel) mit der individuellen Hautreagibilität, die durch die Positiv- und Negativkontrollen bestimmt wird. ▬ Eine signifikante Reaktion liegt vor, wenn die Testquaddel mindestens so groß wie die Histaminquaddel ist und sich keine Urticaria factitia in der Negativkontrolle zeigt. Im Gegensatz dazu definieren einige Autoren eine positive Reaktion als Quaddel mit einem Durchmesser von mind. 2 mm oder ein Erythem mit einem Durchmesser von mind. 3 mm. So: „Prick-to-Prick“-Test nach Wüthrich Meth: Die Pricknadel wird zuerst in die Frucht bzw. das Gemüse eingestochen und unmittelbar danach für den Pricktest verwendet. AG: a) Standardreiche 1. NaCl 2. Histamin 3. Pferdehaar 4. Wellensittichfedern 5. Hundehaar 6. Katzenhaar 7. Gänsefedern 8. Schafwolle 9. Gräsermischung 10. Roggen 11. Beifuß 12. Spitzwegerich 13. Aspergillus niger 14. Botrytis cinerea 15. Birke 16. Hasel 17. Erle 18. Alternaria alternata 19. Cladosporium herbarum 20. Mucor mucedo 21. Dermatophagoides farinae 22. Dermatophagoides pteronyssinus 23. Acarus siro 24. Tyrophagus species 25. Lepidoglyphus destructor b) Nahrungsmittel 26. Kirsche 27. Zitrone 28. Karotte 29. Sellerie 30. Tomate

Kutantests, allergologische

469

31. Petersilie 32. Eiweiß 33. Kasein 34. Kuhmilch roh 35. Haselnuss 36. Weizengluten (Gliadin) 37. Weizenmehl 38. Roggenmehl 39. Schweinefleisch 40. Hering 41. Apfel nativ 42. Kartoffel roh nativ 3) Scratch-Test Ind: insbes. bei schlecht aufzuarbeitenden Allergenen wie Nahrungsmitteln Meth: ▬ strichförmige Ritzung der Haut des Unterarms mit einer Lanzette und danach Auftropfen bzw. Auflegen des Allergens. ▬ Kontrolle mit Lösungsmittel, Histamin (1 mg/ml) und (fakultativ) Codeinphosphat (10 mg/ml) Note: Codeinphosphat ist ein direkter Mastzell-Liberator und prüft die Freisetzbarkeit von Histamin aus Mastzellen und Basophilen. 4) Intrakutantest Ind: negativer Ausfall des Prick-Tests bei fortbestehendem klinisch-anamnestischem Verdacht CV: Testreaktionen können wesentlich stärker ausfallen als beim Pricktest. Meth: ▬ Intradermale Injektion von 0,02–0,1 ml einer (grundsätzlich kommerziellen) Antigenlösung mittels einer Tuberkulinspritze ▬ Kontrolle mit Lösungsmittel, Histamin (0,1 mg/ml) und (fakultativ) Codeinphosphat (1 mg/ml) Note: Codeinphosphat prüft die Freisetzbarkeit von Histamin aus Mastzellen und Basophilen. ▬ Ablesung nach 20 min und 6 h. Note: Die Spätablesung nach 4–8 h ergibt sich durch die Möglichkeit einer Leukotrienvermittelten Spätphase (Sulfidleukotrien C4, D4 und E4) der Sofortreaktionen bzw. durch etwaige Typ-III-Reaktionen. So: 5+ 6 stellen Sonderformen des Intrakutantests dar. AG: a) perenniale Allergene 1. NaCl 2. Histamin 3. Dermatophagoides farinae 4. Dermatophagoides pteronyssinus 5. Gänsefedern 6. Pferd 7. Hund 8. Katze 9. Schafwolle 10. Acarus siro 11. Tyrophagus species 12. Lepidoglyphus destructor b) saisonale Allergene 1. NaCl 2. Histamin 3. Gräser 4. Birke 5. Hasel 6. Erle

K

470

Kwashiorkor

7. Roggen 8. Spitzwegerich 9. Beifuß 5) Recall-Antigen-Test Ind: Überprüfung des zellulären Immunstatus; bei Anergie Austitrierung der individuellen Reaktionsschwelle (insbes. bei Sarkoidose), was aber nicht bei Fertigstempeln (z. B. Multitest Mérieux) möglich ist. Meth: 0,1 ml Antigenpräparation von Bakterien oder Viren, mit denen sich nahezu jeder Mensch immunologisch auseinandergesetzt hat, werden intrakutan appliziert (Tuberkulin, Streptokinase/-dornase, Candidin, Mumps, Trichophytin). Mit der Reaktion auf diese Antigene lässt sich die Leistungsfähigkeit der zellulären Immunreaktion erfassen. Ausgeprägt anerge Reaktionen (Fehlen jeglicher Reaktion) findet man bei angeborenen oder erworbenen Immundefekten und bei der Sarkoidose, hyperergische (Infiltrat > 2 cm) bei der Tuberkulose. Die Ablesung erfolgt nach 20 min, 6 h, 24 h, 48 h und 72 h. 6) Intrakutantest bei Kontaktallergien Ind: insbes. bei Metallallergien, Möglichkeit einer Titrierung (Bedeutung bei Gutachten) Meth: 0,1 ml in Wasser gelöste Metallsalze (Chromate, Nickelsulfat, Kobaltsulfat, Eisensalze, Kupfersalze) werden intrakutan appliziert Ablesung nach 6 h, 24 h, 48 h, 72 h (und ggf. nach 1 w oder sogar 2 w)

L

Kwashiorkor Def: eiweißmangelbedingte Dermatose mit Lichtempfindlichkeit Pg: Mangel der Aminosäuren Phenylalanin und Tyrosin ▬ pellagraartige Dermatitis KL: ▬ sekundäre Ichthyose ▬ Wachstumsverzögerung Th: hochkalorische eiweißreiche Diät Kyrle, Morbus = Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans

L LAMB-Syndrom Def: Akronym für Lentigines, atriales Myxom, mukokutane Myxome, blaue Nävi Langerhans-Zellen Histr: 1868 von Paul Langerhans (1847–1888) während des Medizinstudiums entdeckt Def: MHC-Klasse-II-Antigen-tragende antigenpräsentierende dendritische Zellen, die aus dem Knochenmark stammen, als spezialisierte Leukozyten verstanden werden können und die Epidermis gleichmäßig suprabasal besiedeln. Note: ▂ i. G. zu den basal lokalisierten und unregelmäßig angeordneten Melanozyten neuroektodermaler Abkunft ▂ Die Epidermis besitzt zwei Arten dendritischer Zellen: Langerhanszellen und Melanozyten. Die Dermis weist ebenfalls zwei Arten dendritischer Zellen auf: Zum einen immunstimulatorische migratorische dendritische Zellen, die den Langerhans-Zellen analog sind, aber keine Granula enthalten, zum anderen Faktor-XIIIa-positive dermale dendritische Zellen, die spezielle Histiozyten darstellen. Fkt: Antigenpräsentation im Rahmen des afferenten Schenkels T-Zell-abhängiger Immunantworten

Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH)

Eig:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

WW:

▬ ▬

▬ ▬

471

Expression von MHC-II Expression von kostimulatorischen Molekülen B7–1 und B7–2 Expression von CD1a (Langerhans-Zell-Marker) Expression des akzessorischen Moleküls CD40 Rezeptorexpression für M-CSF, GM-CSF, TNF-alpha TNF-alpha verstärkt die Expression von CD40 und B7–1 (aber nicht B7–2) Dexamethason inhibiert die Expression von CD40, B7–1 und B7–2. Dieser Effekt kann durch GM-CSF komplett antagonisiert werden, während TNF-alpha lediglich die CD40-Expression nach Dexamethason wiederherstellt. Cyclosporin A und FK506 hemmen die Expression von CD40 und B7–1 leichtgradig (aber nicht von B7–2) IFN-gamma aus aktivierten T-Zellen → Fas-Expression ↑ → Apoptose ↑

Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH) Syn: Histiozytosis X, eosinophiles Granulom Engl: Langerhans`cell histiocytosis Ät: unbekannt Def: von Lichtenstein vorgeschlagene Sammelbezeichnung für Krankheitsbilder mit gemeinsamer Vermehrung von Langerhanszellen, aber unterschiedlicher Lokalisation, unterschiedlichem Manifestationsalter und Verlauf Vork: meist Kindesalter ▬ Riesenzellen vom Langerhans-Zell-Typ mit kaffebohnenartigem Zellkern und ausgeprägtem Hi: Epidermotropismus Folg: Entwicklung kutaner und mukokutaner Ulzera ▬ Granulome mit Eosinophilen Note: deshalb auch Bezeichnung als eosinophiles Granulom ▬ fokal destruierendes Wachstum IHC: Langerhans-Zellen sind immunhistochemisch positiv für: ▬ CD1a Bed: besitzt Markerfunktion für Langerhans-Zellen ▬ CD68 ▬ Protein S-100 ▬ MT1 ▬ Vimentin ▬ NSE ▬ peanut agglutinin ▬ liquid nitrogen-3 EM: Langerhans-Zellen: ▬ typischer hufeisen- bzw. nierenförmiger Zellkern mit peripherem Chromatinsaum ▬ tennisschlägerförmige Birbeck-Granula Engl: racquet-like inclusions Lok: Befall verschiedenster Organe möglich Etlg: 1) unifokale/lokalisierte Histiozytosis X: Lok: ▂ Knochen (nicht selten: Schädelknochen) Vork: am häufigsten Bef: max. zwei Herde Pa: osteolytische Herde durch Langerhans-Zellen, Lymphozyten und eosinophile Granulozyten ▂ Haut Vork: seltener ▂ Lymphknoten Vork: ▂ seltener ▂ Jugendliche

L

472

Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH)

Di: KL:

L

Kopl:

oftmals Zufallsbefund auf Röntgenbildern a) Knochenherd ▂ Schmerzen und/oder Schwellung über der zugrundeliegenden Knochenläsion Kopl: ▂ Zahnausfall bei Befall der Maxilla oder Mandibula ▂ Otitis media bei Befall des Mastoids oder Os temporale ▂ Frakturen ▂ Vertebra plana Rö: auffällige Knochenverdichtung eines stark gesinterten und abgeplatteten Wirbelkörpers, wobei die angrenzenden Bandscheiben unauffällig sind ▂ i. d. R. keine Allgemeinsymptome b) Hautläsion: Bef: ▂ kutaner/subkutaner, gelblicher Knoten Lok: keine Prädilektionsstelle ▂ scharf begrenztes, druckdolentes Ulkus mit nekrotischem Grund Lok: meist Genitoanalregion oder Mundschleimhaut Verl: gutartig Prog: häufig Spontanremissionen Th: Kürettage oder Exzision Proc: anschließend Radiatio Dos: niedrig dosiert mit 3–5 Gy 2) multifokale/disseminierte Histiozytosis X Lok: mehrere Organsysteme: ▂ Knochen (multiple Herde) ▂ Weichteile ▂ Leber, Lunge Vork: meist junge Männer mit chronischem Husten Lok: Häufigkeit des Organbefalls: Knochen > Haut > Lungen Di: 1) Biopsie (Haut, Knochen) 2) Röntgen-Thorax: Bef: kleinknotige (mikronoduläre) und interstitielle Infiltrate Verl: später: honigwabenartige Zysten Kopl: häufig: Pneumothorax Prog: Spontanremissionen sind möglich So: a) Morbus Abt-Letterer-Siwe (s. unten) b) Morbus Hand-Schüller-Christian (s. unten) Entwicklung juveniler Xanthogranulome im Verlauf Lit: Clin Exp Dermatol 2001; 26: 391–4

a) Akute disseminierte Histiozytosis X = Morbus Abt-Letterer-Siwe Merk: Akut → Abt Histr: Arthur Frederik Abt (1867–1955), Pädiater in Chicago; Erich Letterer (1895–1982), Pathologie in Tübingen Def: aggressivste Form der multifokalen Histiozytosis X mit Infiltration von Haut, Lymphknoten, Lunge, Leber, Milz und Knochen durch Langerhans-Makrophagen Vork: meist Kleinkinder KL: 1) Hautbefall Bef: generalisierte braunrote, ekzematöse, schuppende, makulopapulöse Herde, ggf. mit Petechien, Purpura, Erosionen und hämorrhagisch-serösen Krusten Lok: Prädilektionsstellen: ▂ seborrhoische Areale (Stamm, Axillar- und Inguinalregion) ▂ Kapillitium

Langerhans-Zell-Histiozytose (LCH)

2) 3) 4) Verl: Prog: Th:

▬

▬ ▬

▬ ▬

473

Verl: Generalisierung ist möglich DD: seborrhoische Dermatitis Organomegalie (insbes. Hepatomegalie) Thrombozytopenie Allgemeinsymptome wie Fieber, Gewichtsverlust, Lymphadenopathie hochmaligne schlecht Chemotherapie Ind: multipler Organbefall Stoff: ▂ Vinblastin ▂ Cyclophosphamid ▂ MTX ▂ Chlorambucil Co: Steroide Prog: teilweise oder vollständige Remission in ca. 50 % d. F. IFN-alpha Thalidomid Lit: Dermatology 2004; 208: 149–52 PT: CR Dos: 200 mg/d (100 mg/d als Erhaltungsdosis) Bluttransfusionen Radiatio

b) Chronische disseminierte Histiozytosis X = Morbus Hand-Schüller-Christian Merk: Chronisch → Christian Histr: Alfred Hand (1868–1949), Pädiater in Philadelphia; Arthur Schüller (1874–1958), Radiologe in Wien; Henry Christian (1876–1951), Internist in Boston Def: Sonderform des multifokalen eosinophilen Granuloms Vork: meist Kinder; aber in jedem Alter möglich KL: typische Trias: 1) Osteolysen der Schädeldecke („Landkartenschädel“) DD: Schrotschussschädel bei Plasmozytom 2) Exophthalmus/Proptosis durch Tumorinfiltration in die Orbita 3) Diabetes insipidus Def: zentrale Form Vor: Befall der Sella turcica DD: Sarkoidose, Enzephalitis, Meningitis Urs: Mangel an ADH aus der Neurohypophyse KL: ▂ Polydipsie DD: psychogen ▂ Polyurie mit Nykturie CV: bei Kleinkindern ggf. eher Diarrhoe DD: ▂ Diuretikaabusus ▂ Diabetes mellitus (osmotische Diurese) ▂ hypertone Dehydratation Lab: Bef: Asthenurie: Urinosmolarität = Serumosmolarität (Norm: 300 mmol/l) Di: ▂ ADH-Versuch Erg: Anstieg der Urinosmolarität ▂ CCT, MRT Ass: evtl. auch Wachstumsretardierung durch Mangel an STH aus der Adenohypophyse Th: a) kausal b) symptomatisch Stoff: Desmopressin

L

Larva migrans cutanea

474

HV:

▬

▬ ▬

Verl: Th:

1) 2) 3)

L 4)

5) 6)

Phar: Minirin® Def: Vasopressin-Analogon Appl: intranasal ekzematöse HV Lok: seborrhoische Areale DD: ▂ Morbus Darier ▂ Morbus Hailey-Hailey ▂ seborrhoische Dermatitis ▂ Pemphigus foliaceus Gingivitis und ausgestanzte Ulzera der Mundschleimhaut Kopl: Zahnverlust durch Beteiligung der Gesichtsknochen genitale/vulväre Ulzera mit darunterliegenden Knochenherden insgesamt günstige Prognose Radiotherapie (niedrig dosiert) auf Knochenläsionen Substitution von Vasopression (ADH) und ggf. von menschlichem Wachstumshormon (STH) Therapie der HV Meth: ▂ PUVA ▂ lokale Glukokortikoide ▂ topisches HN2 Syn: Stickstofflost, Mechlorethamin Engl: Nitrogen mustard Eig: Zytostatikum (Alkylans) Appl: ggf. unter Okklusion Lok: Kapillitium Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 46–7 NW: selten; wohl kein erhöhtes Hautkrebsrisiko (lt. retrospektiver Studien) Immunsuppression Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ Vinblastin und Methotrexat Ind: bei Therapieresistenz Immunmodulation Stoff: IFN-alpha Knochenmarktransplantation

c) seltene histiozytäre Tumoren 1) „Retikulohistiozytom“ Crosti Def: niedrigmalignes Keimzentrumslymphom 2) familiäre Histiozytose mit Eosinophilie und primärem Immundefekt Def: hochmalignes Krankheitsbild bei Säuglingen 3) kongenitale Retikulose Hashimoto-Pritzker KL: multiple bräunliche Knoten der Haut Hi: Langhans-Zellen und Eosinophile Prog: Spontanheilung Larva migrans cutanea Engl: Creeping eruption, water dermatitis Histr: Erstbeschreibung durch Lee im Jahre 1874 Def: Infektion der Haut mit Nematodenlarven Note: Diese sind meist nur tierpathogen, können aber auch menschenpathogen sein und dann entsprechende innere Organe (bes. die Lunge) befallen (s. unten). Man spricht im letzten Fall von viszeraler Larva migrans.

Laser

Err:

Vork: Pg: Vork: KL:

Kopl:

Prog: Verl: Th:

Laser Def:

475

a) häufiger: Ancylostoma brasiliense Def: Hunde- und Katzen-Hakenwurm b) seltener (und menschenpathogen): ▂ Strongyloides stercoralis Eig: schnellste Wanderungsgeschwindigkeit mit bis zu 10 cm pro Stunde ▂ Ankylostoma duodenale ▂ Necator americanus häufigste Hautkrankheit von Tropenreisenden Die Larven schlüpfen im Hunde- und Katzenkot und befallen die menschliche Haut. Nach einer Woche beginnt die Larve in die Haut zu wandern. bes. in feucht-tropischen Regionen (Strand) ▬ initial: stark juckende, rote Papel ▬ nach 1 w: Bef: ▂ bizarre, knäuelartige rötliche Hautstreifen Note: Bei den menschenpathogenen Erregern einer viszeralen Larva migrans fehlt dieses typische Hautzeichen häufig. ▂ Follikulitiden Lit: Br J Dermatol 2002; 146: 314–6 ▬ Löffler-Syndrom I Def: transiente Lungeninfiltrate mit Bluteosinophilie Vork: 50 % d. F. DD: Löffler-Syndrom II = Endokardfibrose + Bluteosinophilie ▬ Impetigo ▬ sekundäres Erysipel Da der Mensch ein Fehlwirt ist, tritt immer eine Spontanheilung ein. Ohne Behandlung können die HV aber über Monate persistieren. 1) Thiabendazol Appl: a) lokal Ind: umschriebene HV Dos: 10–15 % Lösung oder Salbe, 3x/d lokal (ggf. okklusiv) über mind. 2 w Bsp: Thiabendazol Salbe 10 % Rp: Thiabendazol 10,0, Paraff. liq. 10,0 in Vaselinum alb. ad 100,0 Co: lokale Glukokortikoide symptomatisch Bsp: Thiabendazol 10 % Betamethason 0,1 % Salbe Rp: Thiabendazol 10,0, Betamethason-17-valerat 0,1, Sol. acid. citric. 0,5 % 2,5, Sol. natr. citric. 0,5 % 2,5 in Ungt. emulsif. aq. ad 100,0 b) oral Dos: 25–50 mg/kg/d für 2–5 d Neg: weniger wirksam als Albendazol und schlechter toleriert 2) Albendazol Dos: 400 mg/d p.o. für 3 d Wirk: Erfolgsrate von 46–100 % Lit: Dermatol Clin 2003; 21: 283–90 3) Ivermectin Lit: Clin Infect Dis 2000; 30: 811–4 Dos: 12 mg (einmalig) Appl: oral auf nüchternen Magen (keine Nahrungsaufnahme 2 h vor und nach Tbl.-Einnahme) Wirk: Erfolgsrate von 81–100 %

„Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation“

L

Laser

476

Histr: Przp:

▬

▬

Ind: 1)

2)

3)

L KI:

▬ ▬

Etlg: 1)

2)

erste Laserkonstruktion durch Maiman im Jahre 1960 Je kürzer die Pulszeit, desto geringer die thermische Wirkung im Gewebe. Die Energieabgabe kann z. B. kontinuierlich oder gütegeschaltet sein; Letzteres bedeutet, dass ein sehr kurzer und energiereicher Impuls abgeben wird. Sofern nicht eine vorwiegend ablative Gewebeinteraktion gewünscht wird (CO2, Erbium:YAG), sind vor allem die verschiedenen gepulsten bzw. gütegeschalteten (Q-switched) Lasersysteme mit selektiver Gewebszerstörung vielversprechend. Die Absorption der Laserenergie durch ein spezifisches Chromophor hängt von der Wellenlänge des Lasers ab. Je länger die Wellenlänge, desto größer die Eindringtiefe ins Gewebe, allerdings z. T. auf Kosten der Zielgenauigkeit. Das Zielgewebe stellen Hämoglobin in vaskulären Läsionen und Melanin bzw. exogene Farbpigmente in pigmentierten Läsionen dar. Die drei klassischen Indikationen für dermatologische Lasertherapie sind: vaskuläre Läsionen Bsp: Naevus flammeus, Teleangiektasien, flache Angiome, rote Besenreiservarizen Th: Laser mit Pulszeiten zwischen 0,5–20 ms pigmentierte Läsionen Bsp: Lentigines, Peutz-Jeghers-Syndrom, Café-au-lait-Flecken, Becker-Nävus, Naevus Ota Th: ▂ Laser mit Wellenlängen im roten Bereich oder nahem Infrarotbereich Bsp: gütegeschalteter Rubin (694 nm)-, Alexandrit (755 nm)- oder Neodym:YAG (1064 nm)-Laser ▂ Laser mit Pulszeiten zwischen 5–300 nsec Gewebsabtragung Bsp: ▂ Condylomata acuminata ▂ Fibroma molle ▂ gutartige Adnextumoren Th: CO2-, Erbium:YAG-Laser atypische dysplastische Nävuszellnävi infizierte Hautveränderungen Auswahl der häufigsten Lasersysteme: CO2-Laser Eig: 10600 nm Etlg: a) konventionell/CW-Verfahren Eig: ▂ kontinuierliche Pulszeit („continuous wave“) ▂ Absorption in Gewebswasser Wirk: Vaporisation bis zur Verkohlung Ind: z. B. Viruswarzen b) ultragepulst/ultrakurzgepulst Eig: 0,6–1 ms Pulszeit Wirk: schonender (Kollagenschrumpfung), Vaporisation mit nur sehr geringer Karbonisierung Ind: ▂ Skin resurfacing/Rejuvenation Bed: GS ▂ oberflächliche Pigmentierungen Erbium-YAG-Laser Eig: ▂ 2940 nm ▂ Absorption in Gewebswasser (höher als der CO -Laser) 2 Folg: geringe Abtragungsdicke, rel. niedrige Hitzeeinwirkung auf die Umgebung ▂ 0,2–0,8 ms Pulszeit Etlg: a) kurzgepulst b) variabel gepulst c) dual Wirk: gewebssschonende Verdampfung durch extrem starke Absorption in Wasser Pos: fast keine Thermowirkung Neg: keine Blutstillung

Laser

3)

4)

5)

6)

Ind: ▂ Gewebsabtragung kleiner Massen Bsp: Syringome ▂ Skin resurfacing/Rejuvenation Ind: z. B. bei Aknenarben Argon-Laser Eig: ▂ 488/514 nm ▂ kontinuierlicher Puls (CW-Modus) ▂ Absorption in Hämoglobin und Melanin ▂ max. 5–6 Watt ▂ Pulslängen von 0,05 sec bis mehrere Sekunden ▂ geringe Eindringtiefe von 0,2–0,5 cm Wirk: ▂ thermisch ▂ relativ wenig selektiv Ind: ▂ vaskuläre Läsionen, insbes. Teleangiektasien ▂ Lentigines, Café-au-lait-Flecken KI: Behandlung von Kindern Neg: Narbenbildung Bed: ähnlich obsolet wie der Krypton-Laser Neodym-Yag-Laser (Nd:YAG) Def: YAG = Yttrium-Aluminium-Granat Engl: Yttrium-aluminium-garnet Pos: keine Narbenbildung Eig: ▂ 1064 nm und 1320 nm So: frequenzgedoppelt 532 nm (s. KTP) ▂ kein spezifisches Absorptionsmedium Etlg: a) kontinuierlich/langgepulst Eig: bis 50 ms Wirk: unspezifischer thermischer Effekt Ind: ▂ Epilation ▂ kavernöse Hämangiome, noduläre Anteile von Naevi flammei b) gütegeschaltet Eig: 5–20 ns Pulszeit Wirk: mechanische Photothermolyse Ind: ▂ gutartige pigmentierte Läsionen (insbes. dermale Pigmentierungen) ▂ blau-schwarze Tattoos Wirk: Fragmentierung der Partikel, sodass sie phagozytierbar werden KTP Engl: Potassium-titanyl-phosphate 532 nm laser Histr: Entwicklung durch Bierlein 1981; im Gebrauch seit 1992 Eig: ▂ 1064 nm Nd:YAG-Quelle mit Passage eines KTP-Kristalls, wodurch frequenzgedoppeltes Licht mit einer Wellenlänge von 532 nm emittiert wird ▂ 1–50 ms ▂ Wellenlänge korrespondiert zum Absorptionsmaximum von Oxyhämoglobin Ind: ▂ kutane vaskuläre Läsionen/Proliferationen ▂ pigmentierte Läsionen Bsp: solare Lentigines, Epheliden ▂ gelbe, orangefarbene, rote Tattoos gepulster Farbstofflaser Engl: Pulsed dye laser (PDL) Eig: ▂ blitzlampengepumpt ▂ bevorzugte Absorption im Oxyhämoglobin ▂ 585 nm (seltener: 577, 590, 595, 600 nm) So: 510 nm

477

L

478

L

Laser

Ind: ▂ oberflächliches Pigment ▂ gelbe, orangefarbene und rote Tattoos ▂ Pulszeiten Etlg: ▂ standardmäßig gepulst Def: 0,45–0,5 ms Pulszeit Wirk: Eindringtiefe von 2–3 mm ▂ langgepulst Def: bis 1,5 ms Pulszeit Note: Niedrige Pulszeiten eignen sich für dünnere Gefäße (< 200 µm3), längere Pulszeiten dagegen für stärkere Gefäße (< 1 mm3) Lit: LL DDG ▂ Energiedichte bis 20 J/cm2 Meth: Einsatz von Licht mit einer Wellenlänge, die optimal vom Ziel absorbiert wird und von einer kurzen Pulsdauer, die die thermale Schädigung räumlich beschränkt Pos: keine Narbenbildung Neg: Störanfälligkeit Ind: ▂ vaskuläre Läsionen Bed: GS Bsp: Teleangiektasien, senile Angiome, Hämangiome, Naevus flammeus So: ▂ noduläre Amyloidose Lit: Dermatol Surg 1999; 24: 87–92 ▂ Lupus pernio der Nase bei Sarkoidose Lit: J Cutan Laser Ther 1999; 1: 49–52 ▂ hypertrophe Narben und atrophe Aknenarben Bed: GS unter den Laseroptionen ▂ chronisch diskoider Lupus erythematodes (CDLE) ▂ laserassistierte photodynamische Therapie ▂ Rejuvenation ▂ Talgdrüsenhyperplasie ▂ Verrucae vulgares und Condylomata acuminata Wirk: Koagulation der „ernährenden“ Blutgefäße NW: ▂ dunkelblaue bis gräuliche posttherapeutische Hautverfärbung ▂ Purpura Prop: 1 % Vitamin K, 0,3 % Retinol Akrylat-Copolymer-Mischcreme Appl: 2 w vor der Laserung beginnend und bis 2 w danach fortführend Auftragen der Creme auf die zu lasernde Haut Lit: Dermatol Surg 1999; 25: 942–4 7) Alexandrit-Laser Engl: Alexandrite laser Eig: 755 nm Etlg: a) gütegeschaltet/kurzgepulst Eig: 20–100 ns Pulszeit Ind: ▂ epidermale und dermale Pigmentierungen ▂ blau-schwarze und grüne Pigmentierungen b) langgepulst Eig: 2–40 ms Pulszeit Ind: Epilation 8) Rubin-Laser Engl: Ruby laser Eig: ▂ 694 nm ▂ Absorption in Melanin und exogenen Pigmenten Etlg: a) gütegeschaltet

Latexallergie

479

Eig:

kurzgepulst Def: 20–50 ns Pulszeit Ind: ▂ gutartige pigmentiere HV ▂ grüne oder blau-schwarze Tätowierungen Neg: nicht bei roten Pigmentierungen b) normaler Modus Eig: langgepulst Ind: Epilation 9) Kupferdampf-Laser Engl: Copper vapor laser Eig: ▂ gleichzeitige Emission von 510 nm (grünes Licht) und 578 nm (gelbes Licht) ▂ Quasi-CW-Modus Neg: höheres Risiko für hypertrophe Narben und Pigmentverschiebungen Ind: ▂ vaskuläre Läsionen mit gelbem Licht ▂ oberflächliche Pigmentierungen mit grünem Licht 10) Dioden-Laser Eig: ▂ 800–810 nm, 940, 980 nm ▂ Absorption sowohl im Melanin als auch im Hämoglobin ▂ kontinuierlich oder gepulst Ind: v. a. Hypertrichose (Epilation), vaskuläre Läsionen und photodynamische Therapie 11) Excimer-Laser Engl: Excimer laser Eig: 308 nm Ind: ▂ Psoriasis ▂ hypopigmentierte Narben und Striae alba Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 955–60 PT: RCT Dos: MED minus 50 mJ/cm2 als Anfangsdosis Appl: anfangs 2x/w, dann alle 2 w (max. 10 Sitzungen); Erhaltungstherapie alle 1–4 m So: Hypopigmentierungen nach CO2-Laser Skin Resurfacing oder Tätowierungsentfernung ▂ Vitiligo ▂ Alopecia areata ▂ Mycosis fungoides Laser-Doppler-Flowmetrie Def: Biophysikalische Messung des Blutflusses im oberen und mittleren Korium Latexallergie Allg: ▬ Latex = Naturgummi, Naturkautschuk Engl: NRL = Natural Rubber Latex ▬ Latex wird gewonnen aus dem tropischen Gummibaum Hevea brasiliensis Def: Sonderform einer Kontakturtikaria Etlg: a) direkter Substanzkontakt: Haut, Schleimhaut, parenteral, Op-Situs b) indirekter Substanzkontakt: aerogen AG: Allg: ▂ Über ein Dutzend Allergene wurden identifiziert; es dominieren die wasserlöslichen Proteine Hevein und seine Vorläufer. ▂ Es wurden Markerproteine für verschiedene Risikogruppen identifiziert, z. B. für Kinder mit Spina bifida oder medizinisches Personal

L

Latexallergie

480

Risk:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Vork:

Pg:

L KL: Kopl:

Verl: Di:

▬

▬

Etlg: a) Proteine, die in die Biosynthese von Gummi oder die Koagulation von Latex involviert sind: Hev-b1, Hev-b3, Hev-b6, Hev-b7 b) Proteine, die im pflanzlichen Abwehrsystem eine Rolle spielen: Hev-b2, Klasse 1-Endochitinasen c) weitere, z. T. strukturelle Proteine: Hev-b4, Hev-b5, Hev-b8, Hev-b9, Hev-b10 Anzahl vorangegangener chirurgischer Eingriffe, insbes. im Urogenitalbereich Kinder mit Spina bifida atopische Disposition Pat. mit Handekzemen häufige Handschuhbenutzung Bsp: ▂ Gesundheitsberufe ▂ Pat. mit Latexkathetern ▂ OP-Pat. (Blutkontakt mit dem Handschuh des Arztes) ▂ Friseure ▂ Reinigungskräfte Allg: Die Zahl der jährlich gemeldeten Verdachtsfälle zeigt mittlerweile aufgrund verbesserter Prophylaxe einen Abwärtstrend. Sofortallergie Histr: Erstbeschreibung bereits 1927 Urs: Sensibilisierung erfolgt meist durch Latexkontakt mit Wunden oder Schleimhäuten während chirurgischer Eingriffe oder durch Inhalation von Aeroallergenen, die aus gepuderten Latexhandschuhen freigesetzt wurden. Aus: selten entwickeln sich auch allergische Kontaktekzeme auf Latex als Ausdruck einer Typ-IV-Sensibilisierung Kontakturtika Histr: Krogh und Maibach extrakutane sofortallergische Systemzeichen Bef: ▂ generalisierte Urtikaria Vork: häufig (i. G. zu anderen Auslösern von Kontakturtikae) ▂ Tachykardie, Blutdruckabfall, Rhinokonjunktivitis, Dyspnoe/Asthma, Emesis, Diarrhoe, anaphylaktischer Schock Kutane Symptome manifestieren sich durchschnittlich 5 y nach Erstexposition; Atemwegsbeschwerden manifestieren sich durchschnittlich erst 2 y nach den kutanen Symptomen. RAST Altn: andere In-vitro-Testverfahren zum Nachweis spezifischer IgE-Ak Bsp: ▂ CAP (Capacity-Test) ▂ ELISA Prick CV: Bei anamnestisch schwerwiegender Reaktion sollten Verdünnungsreihen zur Schwellenwertbestimmung durchgeführt werden. Mat: a) kommerzielle Latextestextrakte Note: am besten mit verschiedenen Lösungen unterschiedlicher Hersteller, da Unterschiede bezüglich Sensitivität und Spezifität bestehen Bsp: Stallergènes (Hersteller) Eig: ▂ Sensitivität: 93 % ▂ Spezifität: 100 % CV: Ursachen für falsch-positive Prick-Ergebnisse: ▂ kreuzreagierende Ak (meist gegen Früchte) ▂ Ak gegen Carbohydrate b) Latexmilch Eig: gering- oder nichtammoniakalisch

Laugier-Hunziker-Syndrom

▬ ▬

▬

▬

Prop:

▬ ▬ ▬ ▬

▬

Exp:

481

c) Handschuhextrakt Def: Extrakt aus latexhaltigen gepuderten Handschuhen d) Standard-Pricktestungen der Inhalations- und Nahrungsmittelallergene Ind: Erfassung von Kreuzreaktionen offener Epikutantest Provokationstest/Tragetest Mat: a) Fingerling Meth: ▂ naturlatexhaltiger angefeuchteter Fingerling für 20 min ▂ kontralateraler latexfreier Fingerling als Negativkontrolle b) Handschuh Meth: ▂ naturlatexhaltiger Handschuh für 20 min tragen ▂ kontralateraler Tragetest mit synthetischem Handschuh geschlossener Epikutantest Ind: negativer Befund beim offenen Epikutantest und Fingerlingtragetest Meth: ▂ Testung mit Ammoniak-konserviertem NRL ▂ angefeuchtetes Handschuhmaterial auf ca. 5x5 cm großer Fläche (vorzugsweise am Handrücken) für 20 min auflegen Note: kontralaterale Negativkontrolle mit synthetischem Handschuh Bed: Identifizierung einer Untergruppe von (Handekzem)-Pat. mit einer Latexhypersensitivität vom verzögerten Typ Weitere Provokationstests Ind: strenge Indikationsstellung Mat: Naturlatex-Testlösung Meth: a) nasal b) konjunktival c) bronchial d) intravaginal e) sublingual f ) oral Lit: J Investig Allergol Clin Immunol 2002; 12: 169–76 Verzicht auf gepuderte Handschuhe unterbindet aerogene Exposition Notfalleinrichtungen sind latexallergenfrei zu halten Arbeitgeberseitig müssen NRL-freie Handschuhe zur Verfügung gestellt werden Bsp: Handschuhe aus Polyvinyl oder Neopren Meiden von kreuzreagierenden Nahrungsmitteln (Früchten) Bsp: Aprikose, Artischocke, Avocado, Banane, Birne, Buchweizenmehl, Esskastanie, Feige, Kiwi, Mango, Papaya, Passionsfrucht, Pfirsich, Sellerie, Tomate, Walnuss Meiden von latexhaltigen Pflanzen Syn: Indoor-Allergene Bsp: Ficus benjamina (Birkenfeige), Weihnachtsstern Hyposensibilisierung bei Latexallergie Lit: J Investig Allergol Clin Immunol 2002; 12: 169–76 Appl: perkutan oder sublingual

Laugier-Hunziker-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch die Namensgeber im Jahre 1970 Ät: unbekannt HV: asymptomatische benige Hyperpigmentierungen Lok: ▬ Lippen ▬ Wangenschleimhaut ▬ Fingernägel Syn: Melanonychia longitudinalis Vork: 50 % d. F.

L

Launois-Bensaude-Syndrom

482

Ass: DD:

genitale Hyperpigmentierung Cronkhite-Canada-Syndrom ▬ Peutz-Jeghers-Syndrom ▬

Launois-Bensaude-Syndrom: Lipomatosen Lawrence-Seip-Syndrom: Lipatrophien

L

Leiomyom Pa: Ausgangsstrukturen (glatte Muskulatur) bei Leiomyomen der Haut: a) M. arector pili Syn: Piloleiomyom Vork: häufigster Leiomyomtyp (60 %) Gen: z. T. familiär gehäuft Man: häufig in der Pubertät KL: meist stark schmerzhafte, langsam wachsende, 1–2 cm große hautfarbene Papeln Merk: „LEND AN EGG“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) Lok: Prädilektionsstelle: Streckseiten der Extremitäten b) Gefäßwände Syn: Angioleiomyome KL: bis mehrere Zentimeter große, tief liegende Knoten Note: Angioleiomyome sind größer und tiefer als Piloleiomyome Lok: Prädilektionsstelle: Knöchelregion Vork: meist Frauen mittleren Alters Kopl: Schmerzhaftigkeit nur bei ca. der Hälfte d. F. c) Zona muscularis von Skrotum (Tunica dartos), Penisschaft, großen Labien und Mamillen Syn: genitales Leiomyom Vork: 20 % aller Leiomyome Bef: ▬ multiple Leiomyome: Piloleiomyome ▬ solitäres Leiomyom: Angioleiomyom oder genitales Leiomyom Hi: Bef: einander durchflechtende Bündel glatter Muskelfasern mit charakteristischen zigarrenförmigen Zellkernen Meth: Nachweis mit Masson-Trichrome-Färbung IHC: Desmin-positiv Th: Allg: schwierig, da hohe Rezidivhäufigkeit Meth: ▂ Exzision ▂ symptomatische Schmerztherapie Stoff: Phenoxybenzamin Dos: 10 mg/d in 3–6 ED Co: Nifedipin Dos: 10 mg/d in 3 ED Leiomyosarkom Pa: a) Leiomyosarkom der inneren Organe Bsp: Uterus Vork: häufig b) Leiomyosarkom der Haut Vork: selten Pg: de novo (nicht aus präexistenten Leiomyomen) Lok: Prädilektionsstelle: untere Extremitäten Vork: meist ältere Männer

Leishmanien

Etlg:

▬

▬

Hi:

▬

Th:

a) b)

▬

c)

483

kutane/dermale Leiomyosarkome Bef: kleine Tumoren von bis zu 2 cm Größe Th: Exzision mit weitem SA Prog: gut subkutane Leiomyosarkome Bef: große Tumoren von oft mehr als 5 cm Größe Prog: schlecht, da hohe Rezidivquote und Metastasierungsneigung multilobulärer asymmetrischer Tumor Faszikel glatter Muskulatur mit Zellatypien, Hämorrhagien und Nekrosen Exzision mit 2–3 cm SA zur Seite und zur Tiefe unter Mitnahme der Muskelfaszie Radiatio Ind: Inoperabilität oder adjuvant Chemotherapie Ind: Filiae

Leishmanien Eig: ▬ obligat intrazelluläre Parasiten ▬ ca. 20 Spezies bekannt ▬ Wirt: Nagetiere Inf: ▬ Überträger: Sandfliegen (Phlebotomen) (Stechzeit der Fliege in den Abendstunden und nur bis 3 m oberhalb des Erdbodens) Hi: Granulome mit Darstellung von Leishmanien in der Giemsa-Färbung Etlg: 4 Spezies der Gattung Leishmania: a) L. tropica/L. mexicana Def: kutane Leishmaniose Vork: am häufigsten im Kindesalter Etlg: a) L. tropica Def: kutane Leishmaniose der „Alten Welt“ Syn: Orientbeule oder Aleppobeule b) L. mexicana Def: kutane Leishmaniose der „Neuen Welt“ Vork: auch im Mittelmeerrraum (Urlaubsheimkehrer) HV: ▂ kleine asymptomatische Papel, die sich in ein schmerzloses, flaches, krustös belegtes Ulkus mit zentraler Eindellung bzw. Randwall umwandelt ▂ Die Läsionen können Münzgröße erreichen. Lok: offen getragene Körperstellen Verl: ▂ lokalisierte (akut, chron., rezid.) Formen mit Tendenz zur Spontanremission ▂ generalisierte/disseminierte Formen Vork: seltener Risk: Immunsuppression Ink: mind. 5 w Di: ▂ Ausstrichpräparat in Giemsa-Färbung Mat: Unterseite des Ulkusrands Bef: Leishmanien in Makrophagen ▂ Histologie Bef: ▂ Parakeratose ▂ dichte lymphohistiozytäre dermale Infiltrate ▂ Donovan-Körperchen in den Histiozyten ▂ PCR Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 70–4 Bed: sensitivster einzelner diagnostischer Test ▂ Kultur (Spezialnährböden) ▂ Hauttest

L

484

Leishmanien

CV: Positivität erst im Rahmen des Heilungsstadiums Abheilung in Form einer typischerweise strahlig eingezogenen, hyperpigmentierten Narbe b) L. brasiliensis Def: mukokutane Leishmaniose = Espundia Pg: lymphatische oder hämatogene Streuung des Erregers KL: ▂ Primärläsion der Gesichtshaut (inkl. Mund und Nase) ▂ sekundäre Schleimhautläsionen (nach Jahren) mit schweren Mutilationen Kopl: Obstruktion der Atemwege Di: ▂ Biopsie mit Giemsa-Färbung ▂ Kultur auf Blutagar ▂ Montenegro-i.c.-Hauttest c) L. donovani Def: viszerale Leishmaniose = Kala-Azar („schwarzer Tod“) Pg: systemische Infektion mit Absiedlung in Organen des RES HV: progrediente Hyperpigmentierung Lok: bes. der Gesichtshaut Man: nach 6–12 m Bed: ursächlich für die Namensgebung (Kala-Azar) Kopl: ▂ Hepatosplenomegalie CV: Milzruptur ▂ Myelosuppression mit Panzytopenie ▂ Superinfektionen durch Immunsuppression Di: Erregernachweis aus befallenem Gewebe (Lymphknoten, Knochenmark, Leber, Milz) Meth: ▂ Mikroskopie (Giemsa-Färbung) Bef: rötliche intrazelluläre Körperchen, sog. Leishman-DonovanKörperchen ▂ Kultur (Spezialnährböden) Lab: ELISA Prog: ohne Therapie Exitus letalis innerhalb von 1–2 y a) systemische Therapie Ind: ▂ bei mukokutanem oder viszeralem Befall ▂ bei kutan disseminiertem Befall Allg: Amerikanische kutane Leishmaniosen sollten grundsätzlich systemisch therapiert werden. Stoff: ▂ fünfwertige/pentavalente Antimon-Präparate Allg: Antimon = Stibium Bed: GS (insbes. bei L. brasiliensis) Neg: ▂ rel. hohe Toxizität ▂ rel. schwierige Applikationsform ▂ hohe Kosten Appl: i.v., i.m. oder intraläsional Stoff: Natrium-Stibogluconat Phar: Pentostam® Dos: 2x10 mg/kg/d als Kurzinfusion für 20 d bei kutanen bzw. für 30 d bei mukokutanen Formen NW: Pankreatitis (> 90 % d. F.), Transaminasenanstieg, Arthralgien, Myalgien, Knochenmarkssuppression, Cephalgien, Exanthem ▂ Megluminantimonat Phar: Glucantim® Engl: Meglumine antimoniate, Glucantime Lit: ▂ Eur J Dermatol 2003; 13: 40–3 Dos: 60 mg/kg/d über 20 d Prog:

L

Th:

Leishmanien

485

Co:

Allopurinol Dos: 20 mg/kg/d über 30 d ▂ Int J Dermatol 2002; 41: 521–4 PT: RCT Dos: 30 mg/kg/d i.m. über 2 w Co: Allopurinol Dos: 15 mg/kg/d über 3 w Erg: Vorteile der Kombinationstherapie gegenüber den Einzelsubstanzen ▂ Int J Dermatol 2002; 47: 441–3 PT: RCT Dos: low-dose (30 mg/kg/d für 20 d) Co: Allopurinol 20 mg/kg/d Erg: gleiche Effektivität einer Kombinationstherapie im Vergleich zur Hochdosisgabe von Meglumine antimoniate ▂ Int J Dermatol 2003; 42: 203–7 Dos: 15 mg/kg/d Co: Pentoxifyllin Dos: 2–3x/d 400 mg ▂ liposomales Amphotericin Bed: 2. Wahl Phar: Ambisome® Dos: 2–4 mg/kg/d für 10 d ▂ Miltefosine Phar: Miltex® Dos: 100 mg/d für 4 w ▂ weitere Pharmaka ohne definierten Stellenwert in der Therapie: Pentamidin, Ketoconazol, Dapson, Rifampicin, Metronidazol, Clofazimin, Isoniazid, Allopurinol, IFN-gamma Note: Itraconazol zeigte in einer RCT keine Wirksamkeit Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 80–3 b) Lokaltherapie Ind: v. a. bei lokalisierten kutanen Formen Meth: ▂ Megluminantimonat Phar: Glucantim® Engl: Meglumine antimoniate, Glucantime Appl: intraläsional (max. 6 ml pro Sitzung) mit Wiederholung nach 3 d Lit: ▂ Clin Exp Dermatol 2003; 28: 13–6 ▂ Dermatology 2003; 206: 269–72 ▂ Int J Dermatol 2004; 43: 281–3 Co: Kryotherapie (mit Stieltupfer) für 10–25 sec vor Injektion ▂ Natrium-Stibogluconat Phar: Pentostam® Co: ggf. verdünnt mit 1 % Scandicain (1:3) Appl: intraläsional alle 2 w ▂ Paromomycin Def: Aminoglykosid Rp: Paromomycin 15 %, Urea 10 % in Basissalbe ▂ Imiquimod 5 % Creme Bed: umstritten Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 576–9 PT: CS ▂ Zinksulfat 2 %

L

486

Lentigo maligna

Appl: intraläsional Lit: ▂ Dermatology 2004; 209: 46–9 ▂ J Drugs Dermatol 2005; 4: 73–9 Erg: Unterlegenheit gegenüber Megluminantimonat ▂ CO -Laserung 2 Lit: Int J Dermatol 2004; 43: 736–7 PT: CS ▂ Hyperthermie/Hitzetherapie Meth: 55 °C für 5 min mit Wiederholung nach 3 w Mat: Infrarotlampe ▂ chirurgische Exzision Bed: eher obsolet ▂ Kryotherapie Bed: (als alleinige Maßnahme) eher obsolet c) photodynamische Therapie Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 893–6 PT: CS Meth: Metvix®, 75 J/cm2, rotes Licht, 2x/w über 12 w, dann 1x/w Bed: experimentell

L

Lentigo maligna Syn: Morbus Dubreuilh, Melanoma in situ, Melanosis circumscripta praeblastomatosa Def: pigmentierte Präkanzerose, die die Dermis im Gegensatz zum Lentigo-maligna-Melanom noch nicht infiltriert hat Di: Biopsie der am stärksten pigmentierten bzw. dermatoskopisch suspektesten Stelle Risk: chronische, kumulative, lebenslange Sonnenexposition Verl: langdauernde horizontale Wachstumsphase entlang der Junktionszone Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht älterer Menschen Th: a) Exzision mit 0,5 cm SA GS Bed: Altn: ▂ Kryochirurgie ▂ Radiatio ▂ Kürettage ▂ Elektrodissektion ▂ Laserablation b) Medikamentöse Therapie Ind: ▂ ältere Pat. in reduziertem Allgemeinzustand ▂ Problemlokalisation und/oder Größe der Läsion Stoff: ▂ Imiquimod 5 % Creme Phar: Aldara® Appl: 3x/w für 6 w, bei fehlender Entzündung 1x/d EbM: CS ▂ Tazaroten 0,1 % Gel Phar: Zorac® 0,1 % Appl: 1x/d für 6–8 m Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 101–3 PT: CR ▂ IFN-alpha Appl: intraläsional Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 428–30 ▂ Azelainsäure Dos: 15–35 % Appl: 2x/d über Wochen bis Monate

Lentigo simplex

EbM:

487

Lit: Acta Derm Venereol 1989; 143: 49–57 Bed: kein Medikament 1. Wahl CR bis CS

Lentigo senilis Syn: Lentigo solaris, Altersfleck Allg: Lentigo = Linsenfleck Engl: Solar lentigines Def: fokale Hyperpigmentierung bei Melanozytenvermehrung in chronisch lichtexponierter Haut Note: Im Gegensatz dazu handelt es sich bei (den kleineren) Epheliden lediglich um eine Melaninvermehrung bei normaler Melanozytenzahl. Vork: ältere Menschen DD: ▬ Epheliden ▬ flache seborrhoische Warze ▬ Lentigo maligna (CIS) ▬ Lentigo-maligna-Melanom (LMM) Th: a) physikalische Therapie ▂ Kürettage ▂ Kryotherapie Meth: Betupfen mit flüssigem Stickstoff für 8–10 sec Note: Kryotherapie soll gegenüber Trichloressigsäure (TCA) 30 % überlegen sein Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 829–31 PT: RCT ▂ Laser Mat: Rubin-Laser ▂ IPL (Intense Pulsed Light) Lit: ▂ J Dermatol Sci 2002; 29: 91–6 ▂ Dermatol Surg 2002; 28: 504–8 b) depigmentierende Externa ▂ Pigmanorm Creme Widmer® Inh: Hydrochinon 5 %, Tretinoin 0,1 %, Hydrocortison 1 % Appl: 1x/d dünn innerhalb der Grenzen der Hyperpigmentierung über ca. 7 w ▂ Tretinoin 0,1–0,5 % (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) ▂ Azelainsäure Phar: Skinoren® 15 % Gel/20 % Creme ▂ Adapalen Phar: Differin® Gel Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 83–90 PT: RCT Appl: 1x/d für 4 w, dann (bei Verträglichkeit) 2x/d bis zu 9 m ▂ Mela-D® (für Hände oder Gesicht) ▂ Eucerin® Anti-Age Anti-Pigment Fluid Stoff: Dioic Acid ▂ Peeling c) Camouflage Phar: Covermark®, Couvrance®, Dermablend®, Unifiance® Lentigo simplex Syn: Lentigo benigna, Linsenmal Def: fokale Hyperpigmentierung bei Melanozytenvermehrung unabhängig von UV-Bestrahlung KL: zahlreiche, hell- bis dunkelbraune, linsenförmige Makeln Lok: keine Prädilektionsstellen (Lichtexposition ohne Einfluss) Man: Kindesalter

L

Lentigo solaris

488

Hi:

So:

Th:

▬

verlängerte Reteleisten mit ausgeprägter basaler Hyperpigmentierung und Melanozytenvermehrung ▬ häufig histologische Übergänge zum Nävuszellnävus (nävoide Lentigo) ▬ Lentigines der Mundschleimhaut oder Genitalschleimhaut ▬ multiple Lentigines Syn: Lentiginosis profusa Ät: verschiedene Fehlbildungssyndrome siehe Lentigo senilis

Lentigo solaris = Lentigo senilis

L

LEOPARD-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Becker und Zeisler im Jahre 1936 Gen: autosomal-dominant Allg: Der Name ist ein Akronym für 7 Teilsymptome Engl: lentigines + electrocardiographic conduction defects + ocular hypertelorism + pulmonary stenosis + abnormalities of genitalia + retardation of growth + deafness KL: ▬ Lentigines (generalisiert, aber ohne Schleimhautbeteiligung) ▬ EKG-Veränderungen ▬ okulärer Hypertelorismus Def: vergrößerter Augenabstand und verbreiterter Nasenrücken ▬ Pulmonalstenose ▬ abnorme Genitalien (genitale Hypoplasie) ▬ Retardierung des Körperwachstums ▬ defektes Hörvermögens Note: selten vereinigt ein Pat. alle Symptome des LEOPARD-Syndroms So: Moynahan-Syndrom Def: ▂ Lentigines (generalisiert, aber ohne Schleimhautbeteiligung) ▂ abnorme Genitalien (genitale Hypoplasie) ▂ Retardierung des Körperwachstums Lepra Syn: Histr: Err:

Vork: Pg:

Ink:

Morbus Hansen,„Aussatz“ Gerhard Armauer Hansen (1841–1912) entdeckte als norwegischer Arzt das Leprabakterium. Mycobacterium leprae Eig: ▂ grampositives säurefestes Stäbchen ▂ häufig intrazellulär in Bündeln ▂ Wachstumsoptimum bei 30 °C ▂ Affinität für peripheres Nervengewebe (nicht: ZNS) ▂ gering kontagiös (keineswegs hochinfektiös, wie im Volksmund behauptet) Note: keine Ausbildung einer Primärläsion CV: Isolation von Pat. mit lepromatöser Lepra, da hier zahlreiche Erreger im Nasen- und Trachealsekret. tropische und subtropische Zonen Die Pathogenese von Lepra entspricht der von Tuberkulose: Der Makroorganismus versucht, Infektionsherde durch Ausbildung von Granulomen zu lokalisieren und zu begrenzen. Leprabakterien finden sich in den Makrophagen der Granulome, in Endothelzellen und in SchwannZellen. Klinisch manifestiert sich die Lepra bevorzugt an der Haut und an peripheren Nerven. Bei der tuberkuloiden Form ist die Nervenbeteiligung obligat; bei der lepromatösen Lepra ist sie selten. ▬ 3–5 y ▬ schleichend

Lepra

489

Def:

Etlg: a)

b)

Lok:

c) a) b)

Di:

1)

2) 3) 4)

5)

6) 7) Kopl: ▬

Lepra indeterminata bezeichnet ein symptomarmes Frühstadium der Lepra, in dem die Entwicklung zu einer der beiden Polformern („Lepra determinata“) noch nicht vollzogen ist Man unterscheidet grundsätzlich zwei polare klinische Verlaufsformen; die Ridley-JoplinKlassifikation von 1966 ist noch differenzierter (5 Gruppen). „gutartige“ tuberkulöse Lepra = Lepra tuberculoides = paucibakterielle Lepra Vork: häufiger Def: Pat. mit < 5 Hautläsionen und ohne Leprareaktionen vom Typ I bzw. II Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 417–26 Allg: niedrige Bakterienzahlen, intaktes T-Zell-System, positiver Lepromintest, wenige, oberflächliche, asymmetrische HV, obligate Nervenbeteiligung KL: (hypopigmentierte oder rötliche), scharf begrenzte, makulopapulöse Herde mit Sensibilitätsstörungen (makuloanästhetische Herde) Kopl: Anästhesie verursacht unbemerkte Traumen DD: Syringomyelie (aus neurologischer Sicht) „bösartige“ lepromatöse Lepra = Lepra lepromatosa = multibakterielle Lepra Vork: seltener Def: Pat. mit > 5 Hautläsionen Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 417–26 Allg: hohe Bakterienzahlen, gestörte T-Zell-Antwort (anerge Reaktionslage), negativer Lepromintest, viele symmetrische tiefreichende HV, selten Nervenbeteiligung KL: rotbraune, unscharf begrenzte, knotige Infiltrate (v. a. im Gesicht) Grenzformen = Borderline-Typ = dimorphe Lepra tuberkuloide Form: keine Prädilektionsstellen lepromatöse Form: Beginn an Nasenschleimhaut und Ohren So: ▂ Facies leonina (= Löwengesicht) Bef: diffuse Schwellung, insbes. an konvexen Stellen des Gesichts DD: aktinisches Retikuloid, Lymphome, Leukämie, Sarkoidose ▂ Lucio-Symptom (s. unten) Ziehl-Neelsen- oder Kinyoun-Färbung auf Säurefestigkeit Mat: Nasensekret, Trachealsekret, Sekret kutaner Ulzera Note: Bei geschlossenen Hautveränderungen wird die Haut oberflächlich angeritzt, bis Gewebsflüssigkeit austritt. Engl: slit-skin smear Erg: rot Stäbchen Histologie Tierversuch (Armadillo = Gürteltier oder Mauspfote) Lepromintest Def: Lepromin ist eine Suspension abgetöteter Leprabakterien Appl: intraepidermale Injektion von 0,1 ml (ähnlich dem Tuberkulin-Test) Erg: ▂ papulöse Effloreszenz (Mitsuda-Reaktion) bei tuberkulöser Lepra (d. h. guter Immunitätslage) nach 3–4 w CV: positiv auch bei gesunden Probanden ▂ negativ bei lepromatöser Lepra Bed: kein diagnostischer, sondern ein prognostischer Test Serologie auf Anti-PGL-1-Ak Bed: Eignung für die Diagnose der multibakteriellen Lepra, ungeeignet für die Diagnose der paucibakteriellen Lepra PCR neurologisches Konsil Frag: makuloanästhetische Herde? Auswahl: Neuropathie

L

Lepra

490

Pg:

▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬

Th:

L

a) tuberkuloide Lepra: Destruktion durch den entzündlichen Prozess („Verkäsung“) b) lepromatöse Lepra: Kompression der Nerven Bef: Anästhesie für Berührung/Schmerz/Temperatur, Muskelatrophie, Paresen, neuropathische Ulzera, Gelenksveränderungen, Mutilationen durch Verletzungen und Verbrennungen Augenbeteiligung Atemwegsobstruktion durch Leprome Organbeteiligung durch hämatogene Streuung Vork: lepromatöse Lepra Bef: Iridozyklitis, Niereninsuffizienz, Hodenatrophie Superinfektionen systemische Amyloidose Erythema nodosum leprosum Allg: ▂ Alle Pat. mit Lepra sollten unabhängig vom klinischen Typ therapiert werden. ▂ Eine Kombinationstherapie ist wegen Resistenzentwicklung zu bevorzugen. ▂ Nach Therapieende sollten sich mehrjährige klinische und mikroskopische Kontrollen (skin-slit smears) anschließen. Ind: a) tuberkuloide/paucibakterielle Lepra und Borderline-Lepra Engl: paucibacillary lepra Co: Zweierkombination Stoff: 1) Dapson Dos: 100 mg/d CV: einschleichender Beginn mit 25 mg/d Altn: Clofazimin Ind: z. B. bei Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel 2) Rifampicin Dos: 600 mg/4 w bei > 35 kg; 450 mg/4 w bei < 35 kg Appl: für 6 m (oder: 6x600 mg Rifampicin innerhalb von 9 m) b) lepromatöse/multibakterielle Lepra Engl: multibacillary lepra Co: Dreierkombination Stoff: 1) Dapson Dos: 100 mg/d CV: einschleichender Beginn mit 25 mg/d Altn: z. B. Ofloxacin Ind: z. B. bei Glukose-6-Phosphat-DehydrogenaseMangel 2) Rifampicin Dos: 600 mg/4 w bei > 35 kg; 450 mg/4 w bei < 35 kg Bed: das wichtigste der drei klassischen Antileprotika 3) Clofazimin Phar: Lamprene® Dos: 50 mg/d und 300 mg/4 w Appl: über 2 y (bzw. bis zum negativen Erregernachweis) c) Lepra-Immunreaktionen Etlg: I) Typ-I-Reaktionen Pg: Typ-IV-Hypersensitivitätsreaktion nach Coombs und Gell Man: während 6.–18. Therapiemonat KL: ▂ HV werden erythematös und ödematös, können ulzerieren ▂ ggf. Ödem betroffener Extremitäten oder des Gesichts ▂ Nervenschmerz und -schwellung, ggf. Abszedierung (S 1 Nerv) ▂ Nervenlähmungen (z. B. Fallhand, Fazialisparese) Verl: meist für einige Monate persistierend

Leser-Trelat-Syndrom

Th:

▂ ▂

Note:

491

Glukokortikoide systemisch NSAR

II) Typ-II-Reaktionen Pg: Typ-III-Hypersensitivitätsreaktionen nach Cooombs und Gell Man: ggf. schon vor der Therapie, häufiger jedoch unter Therapie KL: ▂ knotige, rötliche, schmerzhafte HV So: Erythema nodosum leprosum ▂ ggf. vesikulöse oder pustulöse HV ▂ Ödem von Gesicht, Händen und Füßen ▂ disseminierte schmerzhafte Schwellung peripherer Nerven ▂ weitere Symptome: Orchitis, Daktylitis, Lymphadenitis, Epistaxis Verl: meist nur wenige Tage, aber ggf. rezidivierend Th: ▂ NSAR Bsp: ASS, Ibuprofen ▂ Glukokortikoide ▂ Clofazimin Dos: 300 mg/d für 3–6 m, 200 mg/d für 6 m, dann 100 mg/d für 6 m Note: deutlich höhere Dosierung als für die eigentliche Lepra ▂ Thalidomid Dos: 400 mg/d für ca. 2 d, dann bei klinischer Besserung schrittweise Dosisreduktion bis auf eine Erhaltungsdosis von ca. 25–100 mg/d III) Lucio-Phänomen Def: seltene Sonderform im Verlauf der lepromatösen Lepra Vork: endemisch in Mexiko und Costa Rica KL: ▂ keine konstitutionellen Symptome ▂ pseudomyxödematöse Fazies ▂ diffuses Effluvium inkl. Augenbrauen und Wimpern ▂ großflächige Anhidrosis ▂ destruktive Rhinitis ▂ schubhafte HV ähnlich der nekrotisierenden Vaskulitis ▂ akrale distale symmetrische Anästhesie Th: Allg: abhängig vom Schweregrad und dem Ansprechen auf die Kombinationstherapie Stoff: Glukokortikoide systemisch CV: Thalidomid ist uneffektiv Aufbau von Immunität (spontan oder therapiebedingt) ist von einem entzündlichen Aufflammphänomen begleitet; bei tuberkuloider Lepra handelt es sich um zelluläre Immunreaktionen, bei lepromatöser Lepra um humorale Immunreaktionen mit Produktion zirkulierender Immunkomplexe, die für eine Reihe von Komplikationen verantwortlich sind.

Leser-Trelat-Syndrom Histr: Edmund Leser (1853–1916), Chirurg in Frankfurt am Main; Ulyssee Trelat (1828–1890), Chirurg in Paris; Erstbeschreibung im Jahre 1890 Engl: sign of Leser-Trelat Def: eruptiv aufschießende seborrhoische Warzen als paraneoplastisches Syndrom Vork: ältere Pat. Note: Die Assoziation von Malignomen und seborrhoischen Warzen beim älteren Menschen ist nichts Ungewöhnliches; die Anerkennung des Syndroms als paraneoplastische Entität ergibt sich zum einen durch das ungewöhnlich rasche Wachstum der HV und durch die gelegentliche Assoziation mit der malignen Acanthosis nigricans.

L

Leukonychie

492

DD:

Th:

L

▬

Pseudo-Leser-Trelat-Zeichen Lit: J Drugs Dermatol 2004; 3: 565–6 Bef: Entzündung präexistenter seborrhoischer Keratosen durch Cytarabin ▬ Gorlin-Goltz-Syndrom Behandlung der Grundkrankheit

Leukonychie Engl: Leukonychia Def: Weißverfärbung des Nagels Ät: gestörte Verhornung bewirkt veränderten Lichtreflex KL: 1) Leukonychia punctata Urs: Bagatelltraumen Vork: ▂ sehr häufig ▂ rechts häufiger als links (beim Rechtshänder) Di: meist Zufallsbefund 2) Leukonychia striata Etlg: a) Mees-Querstreifen (Bänder) Syn: transverse Leukonychie Urs: ▂ Schwermetallvergiftungen, insbes. Arsen und Thallium ▂ Infektionen Bsp: HIV, Tbc, Pneumonie ▂ Hypalbuminämie (keine Auswachsen der Streifen nach distal) Ass: bei Thallium-Vergiftung: HV: diffuses Effluvium, faziale seborrhoische Dermatitis, Ichthyosis acquisita, Hertoghe-Zeichen b) Leukonychia longitudinalis striata Urs: ▂ idiopathisch ▂ Dyskeratosis follicularis 3) Leukonychia totalis Urs: ▂ Salpetersäure (beruflicher Kontakt) ▂ selten: hereditär 4) Milchglasnägel Urs: ▂ Leberzirrhose ▂ Colitis ulcerosa Leukoplakien Def: Die WHO definiert Leukoplakien i.e.S. als weiße, scharf begrenzte, nicht abwischbare, keiner anderen definierten Krankheit zuzuordnende, fakultativ dysplastische, aber meist harmlose Schleimhautbezirke der Mund- oder Genitalschleimhaut Note: verruköse Leukoplakien gelten als obligate Präkanzerosen. Pg: Verhornung des an sich nicht verhornenden Epithels Vork: Männer >> Frauen Etlg: Leukoplakien i. w. S. können nach verschiedenen Kriterien klassifiziert werden: 1) nach der Manifestationsform: a) erblich Bsp: Naevus spongiosus albus mucosae, Morbus Darier b) erworben 2) nach der Ursache: a) sekundär, d. h. durch andere Krankheiten bedingt (s. DD) b) noxigen, d. h. durch Noxen bedingt Etlg: ▂ chemische Noxen Bsp: Alkohol, Nikotin, schlechte Hygiene, Smegma

Leukoplakien

493

▂

3)

4) KL:

▬

▬

▬

Prog: Di:

▬

▬

DD: So: Th:

physikalische Noxen Bsp: Zahnfehlstellungen, Zahnprothesen, Morsicatio buccarum, Stomatitis elektrogalvanica (Potentialdifferenz verschiedener Metalle) nach der Histologie: a) benigne b) prämaligne/dysplastisch (Präkanzerosen) c) maligne nach dem klinischer Aspekt (s. unten) Leukoplakia simplex Syn: flache Leukoplakie Bef: scharf begrenzte, homogen weißverfärbte Areale ohne subjektive Beschwerden Leukoplakia verrucosa Syn: verruköse Leukoplakie Bef: weißverfärbte Areale mit verruköser Oberfläche Bed: obligate Präkanzerose Leukoplakia erosiva bzw. Erythroplakie Bef: weißverfärbte Areale mit rötlich erosiven Anteilen i. R. einer prämalignen oder malignen Transformation nach Entzug der auslösenden Noxe ist Rückbildung möglich Toluidinblautest Meth: Farbstoff auf leukoplakische Herde aufpinseln Erg: ▂ verruköse Areale färben sich blau ▂ flache Areale färben sich nicht an Bed: ▂ Screening auf präkanzeröse Areale ▂ ggf. vor der Biopsie zur Identifizierung der Biopsiestelle klinische Kontrollen nach Beseitigung potentiell auslösender Faktoren Proc: bei fehlender Rückbildung binnen einen Monats → Biopsie Note: Biopsie möglichst aus verrukösen oder erosiven Arealen Vor der Diagnose „Leukoplakie“ müssen ausgeschlossen werden: s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang Howell-Evans-Clark-Syndrom Def: Palmoplantarkeratose (PPK) plus Ösophaguskarzinom plus orale Leukoplakie Allg: ▂ Entscheidend für die Radikalität der Therapie ist die Dignität der Läsion ▂ Ausschalten von Irritanzien/Noxen Meth: ▂ Exzision ▂ Kryotherapie ▂ Elektrodissektion plus Kürettage ▂ Laser Mat: CO2-Laser, Erbium:YAG-Laser ▂ Bleomycin Ind: insbes. bei dysplastischer Leukoplakie Dos: 1 % Lösung in Dimethylsulfoxid (DMSO) Appl: 1x/d für 5 min mittels getränktem Baumwollläppchen für 14 d Lit: ▂ Cancer 1998; 83: 629–34 PT: CS (19 Pat.) ▂ Head Neck 1994; 16: 539–44 PT: RCT Wirk: Verhinderung oder Verzögerung der Karzinomprogression ▂ Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin Ind: v. a. prophylaktisch

L

494

Lichen amyloidosus

Lichen amyloidosus: Amyloidosen Lichen aureus: Purpura

L

Lichen myxoedematosus Def: Muzinose bei Euthyreose als Minorvariante des Skleromyxödems Syn: Mucinosis papulosa seu lichenoides Engl: Lichen myxoedematosus, papular mucinosis Histr: Erstbeschreibung durch Montgomery und Underwood im Jahre 1953 KL: ▬ initial: Verdickung und Verhärtung der Haut mit dichtstehenden, erbsengroßen, weißlichen Papeln ▬ später: diffuse Verdickung der gesamten Haut ▬ starker Juckreiz Lok: Prädilektionsstelle: Extremitäten PPh: Fibroblastenproliferation mit Akkumulation saurer Mukopolysaccharide Etlg: Rongioletti (J Am Acad Dermatol 2001; 44: 273–81): a) diskrete papulöse Form ohne Prädilektionsstelle b) akral persistierende, papulöse Form an den Streckseiten der Hände und Handgelenke Engl: acral persistent papular mucinosis c) selbstheilende papulöse Form Etlg: ▂ juvenile Form ▂ adulte Form d) juvenile papulöse Form Def: Sonderform von a) oder c) e) noduläre Form Ass: ▬ monoklonale Gammopathie (i. d. R. IgG mit leichten Ketten vom Lambda-Typ) Lab: Immunelektrophorese Note: Laut einer neueren Klassifikation sollten allerdings weder eine monoklonale Gammopathie (wie hingegen beim Skleromyxödem) noch eine Schilddrüsendysfunktion vorliegen. Danach sind als Sonderformen zu betrachten ein Lichen myxoedematosus mit monoklonaler Gammopathie und/oder systemischen Symptomen als auch ein Skleromyxödem ohne monoklonale Gammopathie Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 273–81 ▬ HIV-Infektion ▬ Klappenfehler, Myopathien Verl: Tendenz zur Spontanremission EbM: keine CT Th: a) Diät Ind: Adipositas Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 165–8 PT: CR (2 Pat.) b) Lokaltherapie Meth: ▂ Glukokortikoide intraläsional ▂ Exzision umschriebener Herde Altn: Dermabrasion, CO2-Laser c) Phototherapie Bsp: PUVA oral Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16: 229–31 PT: CR d) Plasmapherese Lit: Hautarzt 1997; 48: 648–52 PT: CR e) extrakorporale Photopherese (ECP)

Lichen ruber planus (Lrp)

495

f ) systemische Therapie CV: strenge Indikationsstellung Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ Acitretin oder Isotretinoin ▂ IFN-alpha ▂ Chloroquin und Hydroxychloroquin ▂ Cyclosporin A ▂ Cyclophosphamid ▂ Melphalan ▂ Chlorambucil Lichen ruber planus (Lrp) Histr: Erstbeschreibung durch Erasmus William James Wilson (1809–1884), Dermatologe in London Def: entzündliche Dermatose mit flachen Hautpapeln und netzförmiger Streifung der Mundschleimhaut Vork: rel. häufig Pg: Apoptose von basalen Keratinozyten und unspezifische Ablagerungen von C3, IgM, IgG PPh: CD8-positive zytotoxische T-Zellen vermitteln die Apoptose Hyp: ▂ Die Apoptose kann prinzipiell über den Perforin/Granzym-Weg oder den Fas/Fas-LWeg laufen. Beim Lrp wird vermehrt Perforin in der Epidermis exprimiert. Lit: Arch Dermatol Res 2004; 296; 226–30 ▂ CD8+ T-Zellen erkennen ein Antigen, das mit einem MHC-I-Molekül auf läsionalen Keratinozyten assoziiert ist Lit: Br J Dermatol 2000; 142: 449–56 ▂ MMP-9 aus T-Zellen scheint bei der Zerstörung der Basalmembran und der intraepithelialen Migration von T-Zellen beim oralen Lrp beteiligt Lit: J Cutan Pathol 2001; 28: 72–82 ▂ Bei Hepatitis-C-assoziierten Fällen sollen Keratinozyten von HCV infiziert sein Lit: J Dermatol Sci 2003; 32: 65–70 CV: umstrittene Hypothese, da von anderer Arbeitsgruppe nicht bestätigt Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 847–52 ▂ Einfluss von Zytokinen Bsp: ▂ TNF-alpha Lit: Dermatology 2003; 207: 367–70 ▂ IFN-gamma Lit: J Invest Dermatol 2004; 122: 87–94 Gen: Polymorphismus im Promotorgen von IFN-gamma soll ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung eines oralen Lrp sein. So: oraler Lichen ruber planus/Lichen ruber mucosae: ▂ mögliche Auslösung durch Kontaktallergene (Metalle, Amalgam, Kunststoffe, Gewürze) ▂ mögliche Auslösung durch „galvanische Effekte“ bei Vorhandensein verschiedener Metalle (z. B. Amalgam und Gold) Lit: Contact Dermatitis 2003; 48: 331–6 ▂ mögliche Bedeutung von Hitzeschockproteinen Engl: heat shock proteins IHC: erhöhte Expression von HSP-60 in der Basalzellschicht ▂ genetischer Polymorphismus von IFN-gamma (s. oben) Note: In einer Studie von 1997 wird auf die Assoziation mit ANA hingewiesen, wobei die Ergebnisse der IIF v. a. vom verwendeten Substrat abhängig waren und Rattenösophagus sich gegenüber Affenösophagus als geeigneter erwiesen hat (HEP-2-Zellen und Rattenleber waren ungeeignet). Ass: ▬ Graft-versus-host-Krankheit (Spender-T-Lymphozyten zerstören Basalzellen) Hyp: Hinweis für Autoimmunpathogenese

L

Lichen ruber planus (Lrp)

496

▬ ▬

▬

KL:

1)

2)

L

3)

Verl: Di:

1)

2)

chronische Hepatitis C Impfungen Bsp: Hepatitis B Lit: Hautarzt 2002; 53: 650–1 diverse Stoffwechselerkrankungen (Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Hyperurikämie) HV Lok: ▂ Prädilektionsstellen: Handgelenkbeugeseiten ▂ ferner: Sakralregion, Unterschenkelstreckseiten, Knöchel Bef: ▂ rötliche, polygonale, flach treppenartig ansteigende Papeln Hi: Die Papel ist bedingt durch Hyperkeratose, Akanthose und koriales Infiltrat ▂ an der Oberfläche der Papeln feine durchscheinende Wickham-Streifen Hi: fokale Hypergranulose (fokal verbreitertes Stratum granulosum) Note: Histopathologisches Korrelat für die Streifung an Haut und Schleimhaut Histr: Louis-Frédéric Wickham (1861–1919), Dermatologe in Paris ▂ Köbner-Phänomen oder isomorpher Reizeffekt Bef: lineare Anordnung der Läsionen ▂ hyperpigmentierte Residualherde KL: meist starker Juckreiz Schleimhaut (Lichen ruber mucosae) Lok: ▂ Mundschleimhaut: Bef: netzförmige bis farnkrautähnliche Streifung mit glatter Oberfläche DD: oraler diskoider Lupus erythematodes CV: Ausdehnung bis einschließlich Ösophagusschleimhaut möglich Amn: Frage nach Dysphagie/Odynophagie ▂ Genitalschleimhaut: Bef: netzförmige Streifung, bes. an Glans penis, Introitus vaginae Vork: seltener als Mundschleimhautbeteiligung Nägel CV: Nagelveränderungen können das einzige Symptom des Lichen planus sein! KL: ▂ longitudinale Streifen/Einrisse ▂ Ausdünnung der Nagelplatte (Koilonychie-ähnlich) ▂ Pterygium unguis Bef: vorgewachsene Haut des Paronychiums über Nagelreste und Nagelbett TF: Beispiel: Stoff: Brimonidin Def: Augentropfen bei primärem Weitwinkelglaukom/okulärer Hypertension Lit: J Dermatol 2003; 30: 697–700 DD: Trachyonychia spongiosa Syn: Sandpapiernägel Engl: spongiotic trachyonychia, sandpaper nails, twenty-nail-syndrome Di: Biopsie zur DD vom Lichen ruber planus Prog: wesentlich günstiger als beim Lichen ruber planus meist spontane Abheilung nach 1–2 y Klinik Note: Wickham-Streifen erkennt man am besten nach Auftragen eines Öltropfens auf die Papel. Histologie Bef: ▂ Hyperkeratose (i. d. R.) ohne Parakeratose Aus: oraler Lrp (hier: Parakeratose statt Orthokeratose) ▂ Hypergranulose Aus: oraler Lrp (hier: Hypogranulose bis fehlendes Stratum granulosum)

Lichen ruber planus (Lrp)

497

▂

Th:

irreguläre Akanthose mit sägezahnartiger Elongation der Reteleisten Aus: oraler Lrp (hier: atrophisches Epithel statt Akanthose) ▂ (fakultativ) artefizielle Max Joseph spaces als schmale Spalten zwischen Epidermis und Dermis resultierend aus der Basalzelldegeneration ▂ hydropische Basalzelldegeneration mit Ausbildung PAS-positiver zytoider CivatteKörperchen (20 µm Durchmesser) als Reste zerstörter Basalzellen ▂ bandförmiges Rundzellinfiltrat im oberen Korium mit scharfer Begrenzung zur Dermis Wirk: Zerstörung des Stratum basale Folg: Epidermis wird nach oben gedrängt (klinisches Zeichen: Papel) ▂ Pigmentinkontinenz 3) Epikutantestung (Amalgam) Ind: oraler Lichen ruber mit V. a. Auslösung durch Dentalmaterialien Erg: positiv Folg: partielle oder komplette Auswechslung aller Amalgamfüllungen Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1434–8 A) Lokaltherapie Etlg: I) kutane Läsionen Stoff: 1) Glukokortikoide GS Bed: Appl: ggf. unter Okklusion Co: Salicylsäure Phar: ▂ Betadermic® Salbe Inh: Betamethason + Salicylsäure 3 % CV: < 10 % Körperoberfläche über max. 4 w und max. 50 g/w ▂ Sali-Decoderm® Salbe/Lösung Inh: Flupredniden-21-acetat + Salicylsäure 3 %/2 % 2) Tacrolimus 0,1 % 3) Calcipotriol 50 µg/g Lit: J Dermatolog Treat 2004; 15: 141–45 PT: RCT Erg: vergleichbare Wirksamkeit wie Betamethason 0,1 % Salbe II) mukokutane Läsionen Stoff: 1) Glukokortikoide GS Bed: Rp: ▂ Betamethason-valerat 0,1 % in Stomahesive Adhäsivpaste ad 20,0 ▂ Clobetasol 0,01 g, Aerosil 0,76 g, Paraffin subliquid 10,6 g, Stomahesive Adhäsivpaste ad 20,0 Lit: J Oral Pathol Med 2001; 30: 611–7 PT: RCT Co: ggf. antimykotische Begleittherapie wegen Candidose als NW Stoff: Nystatin Phar: z. B. Lederlind® Mundgel Appl: 4x/d einen 3 cm langen Gelstrang nach den Mahlzeiten in der gesamten Mundhöhle verteilen 2) Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Rp: Tretinoin 0,01, Glycerin 4,0, in Polyacrylati mucilago aquosa ad 20,0 Co: Betamethason Rp: Tretinoin 0,01, Betamethason-valerat 0,02, Hydroxyethylcellulose 0,6 in Aqua purificata ad 20,0

L

498

L

Lichen ruber planus (Lrp)

3) Cyclosporin A Ind: bei sehr therapieresistenten Fällen CV: Wirkung umstritten Rp: Cyclosporin A-Haftpaste 2,5 %: Cyclosporin A 0,25 in Stomahesive Adhäsivpaste ad 10,0 g 4) Tacrolimus Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2002; 47: 617–20 Dos: 0,1 % Salbe ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 1335–8 Dos: 0,1 mg/100 ml Aqua dest. (niedrig konzentriert) Appl: topisch, 4x/d 5) Pimecrolimus Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 782–4 PT: CR Phar: Elidel 1 % Creme 1:1 in einem hydrophilen adhäsiven Gel Rp: Hydroxyethylcellulose 250 G 9,0 Propylenglykol 7,5 Dinatrium EDTA 0,075 Methyl-4-hydroxybenzoat 0,06 Propyl-4-hydroxybenzoat 0,02 Aqua purificat. ad 100,0 Appl: für 4 m 6) Mesalazin Syn: 5-Aminosalicylsäure, 5-ASA Appl: als 5 % Gel topisch 2x/d über 4 w Lit: Oral Dis 1998; 4: 255–9 Wirk: Radikalfänger mit Hemmung der Leukotrien- und IL-1-Produktion Rp: Mesalazin 1,0 g in Stomahesive Adhäsivpaste ad 20,0 g B) systemische Therapie Stoff: 1) Antihistaminika Ind: gegen Juckreiz Stoff: H1-Blocker 2) Glukokortikoide 3) Retinoide 4) Dapson Altn: Sulfasalazin Ind: kutaner Lichen ruber (wahrscheinlich unwirksam bei Lichen ruber mucosae) 5) Azathioprin 6) Cyclosporin A Ind: generalisierte oder therapierefraktäre Fälle 7) Mycophenolat mofetil Ind: schwere Fälle Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1063–6 PT: CS 8) niedermolekulare Heparine oder Heparinoide Wirk: antiproliferativ und immunmodulatorisch Stoff: ▂ Enoxaparin Phar: Clexane® Appl: s.c. Ind: insbes. bei disseminiertem Befall und Mundschleimhautzeichnung Neg: vermutlich schlechte Wirksamkeit bei Lichen ruber planus des Kapillitiums

Lichen ruber planus (Lrp)

499

▂

C)

So:

1)

2)

3)

4)

5) 6)

Sulodexid Def: Heparinoid Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 308–11 9) Metronidazol Appl: oral Wirk: immunmodulatorisch Dos: 2x500 mg/d für 20–60 d Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 43: 260–2 PT: CS (19 Pat.) NW: potentiell neurotoxisch 10) Chloroquin und Hydroxychloroquin 11) Thalidomid Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 1442–3 Ind: Lichen ruber erosivus mucosae Dos: 50 mg/d für 2 w, dann schrittweise Erhöhung bis auf 100–200 mg/d für > 1 y Phototherapie Meth: 1) PUVA Ind: insbes. in generalisierten oder steroidresistenten Fällen 2) UVB 311 nm Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003; 19: 265–7 PT: CS Appl: 3–4x/w Dos: kumulative Dosis von ca. 18 J/cm2 3) 308 nm Excimer-Laser Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 415–20 PT: CS (9 Pat.) Ind: oraler Lrp Dos: initial 100 mJ/cm2 1x/w Lichen ruber mucosae Engl: oral lichen planus Lok: ausschließlicher Schleimhautbefall Lichen ruber erosivus mucosae KL: ausgedehnte, stark schmerzhafte Erosionen der Schleimhäute Kopl: maligne Entartung zum Plattenepithelkarzinom durch chron. Entzündungsreiz möglich Bed: fakultative Präkanzerose DD: s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Mundschleimhaut: erosiv bis ulzerös Lichen ruber ulcerosus Vork: sehr selten Lok: Prädilektionsstelle ist die Plantarregion DD: trophische Ulzera Lichen ruber linearis/Lichen ruber striatus Syn: nävoid-linearer Lichen ruber, unilateraler Lichen ruber KL: linear angeordnete Lichen-ruber-Papeln, die nicht durch das Köbner-Phänomen erklärt werden können, sondern den Blaschko-Linien folgen Lok: Prädilektionsstelle: Unterschenkel Vork: meist Kinder Lichen ruber anularis Lichen ruber atrophicans Syn: atropher Lichen ruber So: Erythema dyschromicum perstans Syn: Ashy dermatosis

L

500

L

Lichen ruber planus (Lrp)

Vork: v. a. in Südamerika HV: aschgraue Flecken am Rumpf Hi: zahlreiche Melanophagen, teils mit bandförmigem korialem Infiltrat 7) Lichen ruber verrucosus/Lichen ruber hypertrophicus KL: persistente Plaques, die hyperkeratotisch und verrukös werden Lok: Prädilektionsstelle: Unterschenkelstreckseiten 8) Lichen ruber exanthematicus/Lichen ruber generalisatus 9) erythrodermatischer Lichen ruber Def: Maximalform des exanthematischen Lichen ruber 10) Lichen ruber bullosus Syn: Lichen ruber vesiculosus KL: exanthematischer Lichen ruber planus mit subepidermaler Blasenbildung 11) Lichen ruber pemphigoides Def: gemeinsames Auftreten von Lichen ruber planus und bullösem Pemphigoid DIF: junktionale Bande CV: Abgrenzung zum Lichen ruber bullosus umstritten Pg: IgG-Autoantikörper gegen das 180-kD-Antigen (Kollagen Typ XVII) vom BP Ass: retroperitoneale Tumoren Di: Sonographie, Röntgen 12) Lichen ruber pigmentosus Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 481–5 Vork: rel. häufig bei Indern Lok: Gesicht und Hals sind Prädilektionsstellen für gräuliche bis braun-schwarze Hyperpigmentierung 13) Lichen ruber actinicus Syn: aktinischer Lichen ruber, lichtsensitiver Lichen ruber Lok: an lichtexponierten Hautpartien 14) Lichen ruber der Nägel 15) Lichen ruber palmoplantaris Bef: derbe gelbliche Papeln 16) Lichen ruber follicularis/Lichen planopilaris/Lichen planus follicularis Syn: Lichen ruber acuminatus Def: Lichen ruber des Haarfollikels KL: ▂ spitzkegelige, keratotische, follikuläre Papeln ▂ Schuppung und vernarbende Alopezie am Kapillitium (Pseudopelade Brocq) Hi: ▂ bandförmiges koriales Infiltrat umschlingt das Follikelepithel ▂ Follikel sind i. d. R. ganz von Keratin ausgefüllt Lok: Prädilektionsstelle: Kapillitium Th: Thalidomid Ind: resistente Fälle Dos: 2x50 mg/d Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 967–8 17) Graham-Little-Syndrom Def: Lichen ruber follicularis plus diffuse vernarbende Alopezie Hi: Das lymphozytäre Infiltrat beschränkt sich auf das Haarwurzelepithel und Haarwurzelscheidenepithel DD: 1) Keratosis follicularis/Lichen pilaris atrophicans 2) Pityriasis rubra pilaris 3) Morbus Darier 18) Lichen nitidus Histr: Erstbeschreibung durch Pinkus im Jahre 1907 KL: winzige, weißliche gruppierte Papeln, häufig bestehen gleichzeitig die typischen Lichen-ruber-Hautveränderungen

Lichen sclerosus et atrophicus (LSA)

Note: Hi:

DD: EbM: Th: ▂ ▂ ▂

▂ ▂

501

wird von einigen Autoren auch als eigenständige Lichen-Form angesehen Bed: meist eindeutig diagnoseweisend Bef: ▂ meist Papel mit zentraler Einsenkung ▂ atrophische, parakeratotische Epidermis ▂ fakultative transepidermale Perforation ▂ (fakultativ) granulomatöses (nichtverkäsende, zwiebelschalenartige Epitheloidzellnester), gut umschriebenes Infiltrat in einer dermalen Papille CV: kein bandförmiges Infiltrat wie beim Lrp ▂ Begrenzung des subepidermalen Zellinfiltrats durch klauenartige Extensionen der Epidermis im Randbereich der Papel ▂ hydropische Degeneration der Basalzellen, jedoch i. d. R. ohne Civatte-Körper Lichen trichophyticus, Lichen syphiliticus, Tuberculosis cutis lichenoides, lichenoide Sarkoidose CR meist nicht nötig, da i. d. R. Spontanheilung topische Glukokortikoide Altn: Tacrolimus Isoniazid Lit: Br J Dermatol 2002; 146: 1081–3 PT: CR Ind: frühere Exposition mit Mycobacterium tuberculosis Acitretin Dos: 10–20 mg/d PUVA

Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) Engl: lichen sclerosus, white spot disease Def: chronisch entzündliche Dermatose mit porzellanweißen Flecken oder Plaques am Stamm und Atrophien im Genitoanalbereich Histr: Erstbeschreibung durch Hallopeau im Jahre 1887 und Darier im Jahre 1892 Vork: ▬ meist ältere Frauen ▬ f > m = 10/1 Verl: wellenförmig Gen: Koexistenz von HLA-B*08 und HLA-B*18 Lit: Dermatology 2004; 208: 64–6 Ät: ungeklärt Hyp: Autoimmundermatose Lab: Antikörper gegen ein Glykoprotein der extrazellulären Matrix Syn: Anti-ECM1 Vork: 75 % d. F. Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 499–504 KL: 1) HV: Lok: Prädilektionsstellen: oberer Rücken, Beugen Bef: ▂ asymptomatische, kleine, flache, porzellanweiße Papeln, die zu Plaques konfluieren können ▂ follikuläre Hyperkeratosen ▂ selten: ödembedingte subepidermale Blasenbildung ▂ häufig auch Purpura und Teleangiektasien ▂ Mundschleimhautläsionen CV: z. T. Lichen ruber planus ähnlich Prog: atrophische Abheilung 2) genitoanale Veränderungen Etlg: a) bei Frauen:

L

Lichen sclerosus et atrophicus (LSA)

502

Kopl: Di:

1) 2)

L

3)

IHC:

▬

▬

DD: 1) 2) 3) 4) 5)

EbM: Th:

I)

Bef: ▂ rasch konfluierende Papeln mit follikulären Hyperkeratosen im Vulvabereich ▂ Verengung des Introitus vaginae durch Schrumpfung der Vulva (insbes. der Klitoris und der Labia minora) = Craurosis vulvae KL: starker Juckreiz Kopl: ggf. Dysurie, Dyspareunie Ät: autoimmunologisches Geschehen versus infektiöse Ätiopathogenese Hi: Kokken (DD: Mastzellgranula) in der Toluidinblau-Färbung Lit: Clin Exp Dermatol 1999; 24: 479–83 b) bei Männern: Bef: Atrophie der Glans penis und des inneren Blattes des Präputiums mit weißlich-glänzender Oberfläche = Craurosis penis Amn: erworbene Phimose Kopl: rezidivierende Balanitis Entwicklung eines Plattenepithelkarzinoms der Vulva ist selten, trotzdem sollten Frauen mit genitalen Läsionen alle 12 m kontrolliert werden (fakultative Präkanzerose) klinisch evtl. durch Biopsie verifiziert: Histologie Etlg: a) frühe Läsionen: Bef: ▂ Epidermis hyperkeratotisch mit follikulärer Propfbildung ▂ bandförmiges subepidermales lymphozytäres Infiltrat, typischerweise unterhalb des betroffenen Bindegewebes b) spätere Läsionen: Bef: ▂ atrophe Epidermis (im Wechsel mit Hyperplasie) ▂ hydropische Basalzelldegeneration ▂ Homogenisierung des Stratum papillare ▂ bandförmiges lymphozytäres Infiltrat unter einer ödematösen dermalen Zone ▂ Sklerosierung der dermalen Kollagenfasern ▂ Vasodilatation und Blutungen Borrelia-burgdorferi-Antikörper Note: Die Assoziation von Borrelien mit Morphea und Lichen sclerosus et atrophicus wird kontrovers diskutiert. Eine Studie beschreibt diese Assoziation nur für deutsche und japanische, nicht jedoch für US-amerikanische Pat. Lit: Arch Dermatol 1997; 133: 41–4 epidermotrope CD57-positive Lymphozyten Lit: Am J Dermatopathol 2000; 22: 7–16 Hyp: Resultat chronischer Antigenexposition Akkumulation des Inter-alpha-Trypsin-Inhibitors (ITI) und Hyaluronsäure im oberen Korium Allg: ITI ist ein extrazelluläres Protein, das die Stabilität der Hyaluronsäure verstärkt Lit: J Cutan Pathol 2005; 32: 137–40 DD der Vulvadystrophie: Lichen sclerosis et atrophicus Lichen ruber planus Lichen simplex chronicus Morbus Bowen weitere Differentialdiagnosen: Leukoplakie, Morphea, diskoider Lupus erythematodes, intraepitheliale Neoplasie = bowenoide Papulose (CIS durch HPV 16 + 18), extramammärer Morbus Paget, Intertrigo, Candidiasis Mangel an RCT HV (extragenitaler LSA) Etlg: a) Externa

Lichen sclerosus et atrophicus (LSA)

503

▂

potente Glukokortikoide Bed: GS ▂ Tacrolimus 0,1 %-Salbe b) Lichttherapie ▂ PUVA ▂ UVA1 Dos: 20 J/cm2 (low dose) 4x/w über 10 w Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 251–5 PT: CS (10 Pat.) c) operative Verfahren ▂ Shave-Exzision ▂ CO -Laserung 2 II) genitoanale Veränderungen A) bei Frauen ▂ Lokaltherapie Etlg: a) Steroidhormone: Stoff: ▂ Östrogene Bsp: Estradiol Phar: Linoladiol® Creme Appl: 2–3x/d über Wochen Ind: insbes. bei Mädchen EbM: CS ▂ Progesteron ▂ Testosteron Rp: hydrophobes Testosteronpropionat-Gel 2 % NRF 11.117 Inh: Testosteronpropionat 2,0, Rizinusöl 20,0, hydrophobes Basisgel DAC ad 100,0 ▂ Glukokortikoide Bed: GS Appl: lokal, ggf. intraläsional Stoff: z.B Triamcinolonacetonid, Clobetasolpropionat b) Retinoide und Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) c) Tacrolimus 0,1 %-Salbe ▂ operative Verfahren Meth: ▂ Kryotherapie Ind: insbes. bei therapieresistentem Pruritus ▂ photodynamische Therapie ▂ Laserablation Mat: CO2-Laser, ggf. auch gepulster Farbstofflaser ▂ Vulvektomie B) bei Männern ▂ Lokaltherapie Stoff: ▂ topische/intraläsionale potente Glukokortikoide Bed: GS ▂ Tacrolimus 0,1 % Salbe ▂ Testosteronpropionat 2 % Rp: hydrophobes Testosteronpropionat-Gel 2 % NRF 11.117 ▂ operative Verfahren Meth: ▂ Zirkumzision Ind: großzügig zu stellen

L

504

Lichen scrofulosorum

▂

Note:

Laserablation Mat: CO2-Laser, ggf. auch gepulster Farbstofflaser ▂ Plastik nach Happle Meth: Exzision der atrophischen Haut der Glans penis und Deckung mit dem äußeren Präputialblatt Systemische Therapieansätze mit Acitretin, Penicillin G, Sulfasalzin oder Chloroquin konnten bislang nicht überzeugen.

Lichen scrofulosorum: Tuberkulide

L

Lichen simplex chronicus Vidal Syn: Neurodermitis circumscripta Engl: localized circumscribed neurodermatitis, lichen simplex chronicus Histr: Erstbeschreibung durch Emile Vidal (1825–1893), Dermatologe in Paris Def: chronisch persistierende, juckende Plaque mit ausgeprägter Lichenifikation durch ständiges Reiben und Kratzen Histr: Erstbeschreibung durch Vidal im Jahre 1886 Vork: ▬ häufig bei Atopikern ▬ f>m Pg: wahrscheinlich pathologische Proliferation von sensiblen Nervenendigungen in die Epidermis, wodurch die befallene Haut hochgradig berührungsempfindlich wird und auf physikalische Reizung mit Hyperplasie reagiert ▬ meist solitäre, rötliche, hyperpigmentierte Plaque KL: ▬ ausgeprägter, oft anfallsartiger Juckreiz (z. B. werden Läsionen am Innenknöchel typischerweise nachts mit der Ferse des anderen Beins unbewusst und reflektorisch gerieben, wobei die lichenifizierte Haut geradezu zu einer erogenen Zone wird) ▬ meist nur geringfügige Schuppung (Ausnahme: Lichen simplex nuchae) Lok: ▬ Prädilektionsstellen: Nackenregion (Lichen simplex nuchae), Innenknöchel, Streckseiten der Extremitäten, Genitoanalregion DD: insbes. Psoriasis, Mycosis fungoides, chronische Kontaktdermatitis Hi: ▬ Hyperplasie aller Schichten der Epidermis (insbes. Hyperkeratose, Hypergranulose und Akanthose) ▬ unregelmäßig elongierte und verdickte Reteleisten ▬ selten: Spongiose ▬ vorwiegend dermale Entzündungsreaktion (entzündliches Infiltrat) mit perivaskulären, lymphozytär dominierten Infiltraten ▬ ausgeprägte lamelläre Fibrose der papillären Dermis ▬ vereinzelt neurale Hyperplasie mit perineuraler Fibrose So: Lichen simplex chronicus verrucosus Th: 1) Glukokortikoide Appl: ▂ lokal, ggf. okklusiv ▂ intraläsional Co: Kryotherapie im offenen Sprayverfahren vor Injektion Co: ggf. teerhaltige Salben 2) Antihistaminika Appl: oral 3) Capsaicin Appl: topisch Phar: Dolenon® Liniment (0,05 %), 50 g (N2), 100 g (N3) Rp: Extr. capsici 0,025 %-0,2 % in Ung. emulsif. aq. 4) ASS/Dichloromethan Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 910–3

Lichtdermatosen

505

PT: doppelblinde, randomisierte Crossover-Studie (29 Pat.) Dos: 3% Rp: Rezeptbeispiel für Acetylsalicylsäure-Schüttelmixtur: Acetylsalicylsäure 5,0 Emulgierender Cetylstearylalkohol Typ A 2,0 Weißer Ton 10,0 Titandioxid 5,0 Propylenglykol 15,6 in Aqua dest. ad 100,0 5) PUVA (Creme oder Bad) Altn: Klimatherapie (z. B. Nordsee) 6) Botulinumtoxin A Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 617–9 PT: CS Lichen striatus Def: Sonderform des ILVEN, wobei das klinische und histologische Bild einem Lichen ruber ähneln Vork: ▬ häufig bei Kindern ▬ m>f KL: lineare entzündliche Papeln (papulosquamöse Effloreszenzen), oftmals korrespondierend zu den Blaschko-Linien Lok: meist an den Extremitäten Ass: Nagelveränderungen Bef: Onychodystrophie, Längsrillen Prog: komplette Remission Lok: häufig an den unteren Extremitäten Man: eruptiv Verl: Spontanremission nach Monaten bis Jahren möglich (i. G. zum ILVEN) DD: Lichen ruber linearis/striatus, ILVEN, Psoriasis striata, epidermaler Nävus, Porokeratosis linearis unilateralis ▬ Hyperparakeratose Hi: ▬ wenige nekrotische Keratinozyten ▬ oft milde Spongiose ▬ Exozytose von Lymphozyten ▬ fokales oder lichenoides Infiltrat an der Junktionszone ▬ superfizielle und tiefe perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate Note: Die periadnexielle Beteiligung gilt als besonders charakteristisch. ▬ CD8-positive epidermale Lymphozyten IHC: ▬ CD7-positive kleine Lymphozyten in der oberen Dermis und Epidermis Th: ▬ topische Glukokortikoide eher niedriger Potenz ▬ Tacrolimus Salbe Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 587–90 und 2004; 150: 776–7 ▬ s. ILVEN Lichenoide Dermatosen Def: Lichenoide Dermatosen sind sog. Interface-Dermatitiden mit junktionalem Grenzflächenkampf zwischen Keratinozytenproliferation und lymphozytärem Infiltrat Etlg: ▬ Lichen ruber planus und Sonderformen ▬ Lichen sclerosus et atrophicus ▬ Pityriasis lichenoides ▬ Anetodermien ▬ Lichen striatus ▬ lichenoides Arzneimittelexanthem ▬ Mycosis fungoides ▬ paraneoplastischer Pemphigus Lichtdermatosen = Photodermatitis

L

506

L

Lichtreflexionsrheographie (LRR)

Lichtreflexionsrheographie (LRR) Syn: Photoplethysmographie Def: Die LRR ist eine indirekte Methode zur Beurteilung der Rücktransportkapazität des venösen Systems und eignet sich damit als Screening-Methode zur orientierenden Funktionsbeurteilung der Venenklappen. Durch den Tourniquet-Test kann orientierend zwischen einer venösen Funktionseinschränkung im oberflächlichen und tiefen Venensystem differenziert werden. Mat: Die Messung erfolgt über einen Messkopf, der 10 cm oberhalb des Innenknöchels fixiert wird. Er besitzt drei Strahlungsquellen, die Infrarotstrahlen aussenden, und einen Strahlungsempfänger. Meth: Untersuchungsvorgang: Zunächst wird beim sitzenden Pat. durch 10 Dorsalextensionen im Sprunggelenk die Muskelpumpe betätigt; der Winkel zwischen Ober- und Unterschenkel soll ca. 110° betragen. Hierdurch nimmt der Füllungsgrad der subpapillären Venen messbar ab. Während der anschließenden ruhigen Sitzhaltung erfolgt die Wiederauffüllung der Venen. Przp: Der Anstieg der Blutfülle während der Wiederauffüllzeit spiegelt sich in der Kurve durch einen Anstieg der Lichtreflexion wider. Erg: Auswertung: Anhand der aufgezeichneten Kurve lassen sich zwei Parameter bestimmen: 1) venöse Füllungsdifferenz 2) venöse Wiederauffüllzeit (t0): Def: t0 ist die Strecke vom höchsten Punkt der Kurve nach Bewegung bis zum Wiedererreichen eines stabilen Reflexionswertes über mind. 5 sec. Erg: Bei venengesunden Personen beträgt die Wiederauffüllzeit mehr als 25 sec. Eine Verkürzung von t0 tritt bei Refluxen im epi- oder intrafaszialen Venensystem oder Perforans-Venensystem auf. → Normalbefund Etlg: t0 > 25 sec t0 = 20–25 sec → venöse Funktionsstörung I. Grades t0 = 10–19 sec → venöse Funktionsstörung II. Grades t0 < 10 sec → venöse Funktionsstörung III. Grades Folg: Therapeutische Konsequenzen: ▬ Ist die Wiederauffüllzeit t0 verkürzt, sollte mit einer weiteren Messung überprüft werden, ob therapeutische Maßnahmen eine Besserung der venösen Stauung versprechen. Dazu wird dem Pat. ein Stauchschlauch/Tourniquet um die Wade angelegt und anschließend erneut die Wiederauffüllzeit bestimmt. ▬ Tritt hierbei eine Verlängerung von t0 um mind. 5 sec auf, liegt eine therapeutisch besserbare Varikosis der oberflächlichen Venen vor, und eine Therapie ist erfolgversprechend (s. Varizen der Beine) ▬ Tritt unter Tourniquet keine Verlängerung der Wiederauffüllzeit auf, liegt entweder eine Insuffizienz im tiefen Venensystem vor oder eine Perforansinsuffizienz distal des Tourniquet. Im letzteren Fall wird eine nicht besserbare venöse Insuffizienz vorgetäuscht. CV: Befunde sind nicht zu verwerten bei: ▬ Kindern und Jugendlichen im Standardverfahren ▬ zu hoher oder zu niedriger Hauttemperatur (Beachtung einer konstanten Raumtemperatur zwischen 20–24 °C) ▬ Lokalisation der Messsonde direkt über einer größeren epifaszialen Vene ▬ arthrogenem Stauungssyndrom mit Bewegungseinschränkung im Sprunggelenk ▬ Dermatitis/Entzündung im Unterschenkelbereich mit Vasodilatation des Hautplexus ▬ Salbenresten im Untersuchungsbereich ▬ Muskellähmungen ▬ Rigor bei Morbus Parkinson ▬ zu fest oder zu locker angelegtem Tourniquet Lichtschutzfaktor Def: Multiplikator einer zeitlich verlängerten Sonnenexposition bis zum Erreichen der minimalen Erythemdosis (MED) durch Verwendung von Lichtschutzmittel im Vergleich zu ungeschützter Haut.

Lineare IgA-Dermatosen (LAD)

507

Lichtschutzmittel/Lichtschutzstoffe Etlg: I) absorbierende Substanzen Wirk: 1) UVA-Schutz Stoff: ▂ Benzophenone ▂ Dibenzoylmethane ▂ Butyl-Methoxybenzoylmethan 2) UVB-Schutz Stoff: ▂ Benzimidazole ▂ Cinnamate ▂ Homosalat ▂ Kampferderivate ▂ Paraaminobenzoesäure und -derivate II) reflektierende Substanzen/Pigmente Stoff: ▂ Eisenoxid ▂ Kaolin ▂ Talkum ▂ Titandioxid ▂ Zinkoxid Lichttreppe: Minimale Erythemdosis Lichturtikaria: Urtikaria (So: Physikalische Urtikaria) Lidschwellung: Blepharitis Lineare IgA-Dermatosen (LAD) Es wurde diskutiert, dass es sich bei den folgenden 3 Krankheiten um pathogenetisch wahrscheinlich sehr ähnliche Krankheiten handelt. 1) Lineare IgA-Dermatose des Erwachsenenalters Engl: linear IgA disease in adults Def: subepidermal subjunktional blasenbildende Dermatose mit homogen linearen IgA-Ablagerungen an der Basalmembran (dermoepidermale Junktionszone) Note: Die lineare IgA-Dermatose kann als das IgA-induzierte Äquivalent des bullösen Pemphigoids verstanden werden. Vork: f > m = 2/1 ▬ IgA binden an verschiedene mögliche Zielantigene (45–97 kD) in der Lamina lucida der Pg: Basalmembran (Lamina-lucida-Typ) oder im oberen Korium (Sublamina-densa-Typ) ▬ Ein 120 kD Ankerfilament-Antigen der Lamina lucida ist wahrscheinlich spezifisch für LAD (LAD-1-Antigen). Note: Sowohl das 97-kD- als auch das 120-kD-AG sind wahrscheinlich Fragmente der extrazellulären Domaine NC16A des 180 kD-BP-AG (Kollagen Typ XVII) TF: Zahlreiche Pharmaka sind als mögliche Triggerfaktoren beschrieben, v. a. Vancomycin KL: ▬ HV wie bei bullösem Pemphigoid oder Dermatitis herpetiformis Duhring Aus: rel. spezifisch ist allerdings ein Befund mit besonders großen älteren Blasen, die anulär von frischen kleineren Blasen umgeben werden („Juwelen“-Aspekt) ▬ meist Beteiligung der Mundschleimhaut und Konjunktiven Vork: ca. 80 % d. F. CV: Befall des GI-Trakts wesentlich seltener Note: IgA1 macht ca. 90 % des totalen Serum-IgA aus. In-vitro-Studien mit B-Zellen der Kolonmukosa zeigten eine relative Hochregulation der Produktion von IgA1 bei verminderter absoluter Sekretion von IgA. Diese Beobachtung gemeinsam mit der Bestimmung von IgA1 als junktional deponiertem IgA-

L

Lineare IgA-Dermatosen (LAD)

508

Ass: Di:

1)

2)

3) 4) 5) Th:

L

Subtyp bei linearer IgA-Dermatose deutet auf einen möglichen pathophysiologischen Zusammenhang bei Pat. mit Colitits ulcerosa hin. Lymphome, Colitis ulcerosa Hautbiopsie: Meth: a) Histologie: wie bullöses Pemphigoid oder Dermatitis herpetiformis Duhring b) direkte Immunfluoreszenz (DIF aus periläsionaler unbefallener Haut!): lineare subepidermale Ablagerungen von: ▂ IgA (100%) ▂ IgG (30%) ▂ IgM (30%) ▂ C3 (50%) ▂ Fibrinogen (10%) Serum Meth: ▂ indirekte Immunfluoreszenz: oft negativ! ▂ Immunelektrophorese: evtl. IgA-Paraproteinämie Inspektion der Mundhöhle ophthalmologisches Konsil Erkl: z. T. Beteiligung der Konjunktiven wie beim vernarbenden Schleimhautpemphigoid Jejunumbiopsie (zur DD: Dermatitis herpetiformis Duhring) Allg: Absetzen potentiell auslösender Medikamente Bsp: Vancomycin Etlg: a) Lokaltherapie Bsp: steroidale oder anderweitige topische Antipruriginosa b) systemische Therapie Stoff: ▂ Dapson Bed: GS Co: ▂ Glukokortikoide kurzzeitig oral ▂ Antihistaminika symptomatisch gegen den Pruritus Altn: ▂ Sulfapyridin Dos: 2x500 mg/d (500–1000 mg ↑ alle 1–2 w bis max. 4 g/d) ▂ Tetrazykline plus Nicotinsäureamid Dos: a) Tetrazyklin-HCl: 4x500 mg/d Altn: Minocyclin oder Doxycyclin: 2x100 mg/d b) Nicotinsäureamid: 3x500 mg/d ▂ Colchicin Dos: 1,0–1,5 mg/d p.o., verteilt auf 2–3 ED ▂ nichtsteroidale Immunsuppressiva bei Therapieresistenz Stoff: ▂ Azathioprin Dos: 1–2 mg/kg/d ▂ Cyclosporin A ▂ Mycophenolat mofetil (MMF) ▂ intravenöse Immunglobuline (IVIG)

2) Lineare IgA-Dermatose des Kindesalters/chronisch bullöse Dermatose des Kindesalters Engl: chronic bullous disease of childhood Def: subepidermale intra- oder subjunktional blasenbildende Autoimmundermatose Vork: Kinder, meist im Vorschulalter Bed: häufigste nichthereditäre bullöse Dermatose im Kindesalter KL: große, klare Blasen und urtikarielle Plaques (umgegeben von Vesikeln) auf normaler oder erythematöser Haut Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht, Abdomen, Oberschenkel, Inguinalregion Verl: schubweise

Lingua plicata

Prog: Di:

Th:

509

Die Häufigkeit der Schübe nimmt im Laufe der Jahre ab bis zur Spontanheilung 1) Hautbiopsie: Meth: a) Histologie Mat: befallene Haut Bef: subepidermale Blase, z. T. Mikroabszesse b) direkte Immunfluoreszenz Mat: unbefallene Haut, periläsional Bef: lineare subepidermale Ablagerungen von IgA, schwächer von IgG, selten C3 2) Serum: IIF: negativ 1) Dapson Bed: GS Dos: 0,5 mg/kg/d p.o., ggf. Steigerung bis auf 1,5 mg/kg/d 2) Glukokortikoide Appl: topisch, ggf. systemisch 3) intravenöse Immunglobuline (IVIG)

3) Vernarbendes (Schleimhaut)-Pemphigoid des Kindesalters Engl: childhood mucous membrane pemphigoid Def: seltene, schwere, blasenbildende, vernarbende Dermatose im Kindesalter Vork: meist im 2. Lj. KL: generalisierte subepidermale Blasenbildung mit Mund-, Augen- und Genitalbeteiligung DIF: Hautbiopsie: subepidermale IgA-Ablagerungen ▬ kongenitale erythropoetische Porphyrie DD: ▬ Xeroderma pigmentosum ▬ Epidermolysis bullosa hereditaria ▬ Hydro vacciniformia Th: Dapson Lingua geographica Syn: Exfoliatio linguae areata, Glossitis migrans Def: landkartenartig begrenzte Areale mit Verlust des Zungenprofils ohne Krankheitswert Ät: unbekannt ▬ wechselnd große (migrans) Bezirke (geographica) auf der Zungenoberfläche, in denen die KL: Papillen verlorengegangen sind ▬ kein Krankheitsgefühl Hi: intraepidermale Pusteln Di: Ausschluss von Streptokokkeninfekt und Candida-Besiedlung Th: Allg: ▂ i. d. R. nicht erforderlich ▂ Verzicht auf Gewürze, Zitrusfrüchte Stoff: ▂ Kamillosan® Mundspülung ▂ Bepanthen® Roche Lutschtabletten Lingua nigra = Lingua villosa nigra Lingua pilosa nigra = Lingua villosa nigra Lingua plicata Syn: Lingua scrotalis Ät: ▬ idiopathisch bei ca. 2 % der Bevölkerung ▬ Melkersson-Rosenthal-Syndrom ▬ Down-Syndrom Bef: tiefe Furchung des Zungenrückens

L

510

L

Lingua villosa nigra

Lingua villosa nigra Syn: Lingua pilosa nigra, schwarze Haarzunge Def: Maximalform der belegten Zunge Pa: Verhornungsstörung des Zungenepithels mit Schwarzfärbung und Verlängerung der Papillae filiformes Ät: 1) Nikotinabusus 2) chemisch Reize Bsp: Munddesinfektionsmittel 3) Antibiotika (z. B. Tetrazykline, Wismut) 4) Candida-Infektion 5) parenterale Ernährung 6) Mangel an Nikotinsäureamid KL: lange schwarze Papillae filiformes Lok: meist im mittleren bis hinteren Zungendrittel lokalisiert Th: ▬ Beseitigung der auslösenden Ursache ▬ regelmäßiges Reinigen der Zunge mit einer harten Zahnbürste Co: ▂ vorheriges Einweichen mit 20 %igen Urea-Lösungen ▂ vorherige Proteinfällung mit Wasserstoffperoxid 2 % Lsg. oder Vitamin-CLutschtbl. ▬ lokale Antiseptika Phar: Hexoral® Lösung Stoff: Hexetidin ▬ pflegende Stomatologika Bsp: Dexpanthenol Phar: Bepanthen® Roche Lutschtbl. Lipatrophien Etlg: 1) Lipatrophia totalis Syn: Lawrence-Seip-Syndrom Def: angeborenes (Seip) oder erworbenes (Lawrence-) Syndrom mit generalisierter Lipatrophie KL: 1) Lipatrophia totalis 2) insulinresistenter Diabetes mellitus (und Hyperlipidämie) Ät: Defekt des Insulinrezeptors oder Auto-Ak-Bildung gegen den Insulinrezeptor 3) Acanthosis nigricans 2) Lipatrophia cephalothoracalis Def: angeborenes oder erworbenes Syndrom mit generalisierter Lipatrophie KL: 1) Lipatrophia totalis 2) insulinresistenter Diabetes mellitus (und Hyperlipidämie) 3) Lipatrophia circumscripta Ät: 1) Störung der trophischen Nerven an druckexponierten Stellen Lok: Gesäß, Ellbogen, Knöchelregion 2) subkutane Injektionen Bsp: Insulin, Glukokortikoide, Eisenpräparate, Impfstoffe 3) Autoimmunkrankheiten Bsp: SLE, SSc, LSA Th: Augmentationsverfahren (s. Rejuvenation) So: Lipodystrophie durch Proteaseinhibitoren im Rahmen der HIV-Therapie KL: periphere Lipatrophie und (relative) zentrale Adipositas Ass: Stoffwechselstörungen Lab: Triglyzeride ↑, HDL ↓, VLDL ↓, z. T. auch Serumglukose ↑, Serumcholesterin ↑, Seruminsulin ↑

Lipogranulomatosis subcutanea Rothmann-Makai

511

Lipoblastom Engl: Lipoblastoma Vork: ▬ frühe Kindheit ▬ m>f Def: Hamartom unreifen Fettgewebes (analog zum reifen Fettgewebe beim Erwachsenen) Lok: meist an den Extremitäten Kopl: Die diffuse Form infiltriert tiefere Strukturen einschließlich des Muskelgewebes. Hi: lobulierter bzw. septierter Tumor mit reifen Adipozyten, Lipoblasten und Prälipoblasten DD: Liposarkom Th: Exzision Lipödem Man: oft schon im Kindesalter Urs: Vermehrung des Unterhautfettgewebes plus orthostatische Ödeme mit Fettverteilungsstörung an den unteren Extremitäten KL: ▬ ödematöse, nicht eindrückbare Schwellung der Beine mit Aussparung der Füße ▬ Druckdolenz über der Tibiakante DD: ▬ Lymphödem Bsp: Nonne-Milroy-Meige-Syndrom ▬ Lipomatose Bsp: Lipomatosis dolorosa Kopl: lymphostatisches Ödem Vork: f >> m Th: a) konservativ Meth: ▂ komplexe physikalische Entstauungstherapie nach Földi Lit: Swiss Med 1984; 6: 19–24 ▂ Kompressionsverbände oder Kompressionsstrümpfe der Klasse III als Erhaltungstherapie b) Liposuktion Lit: LL DDG Lipogranulomatosis subcutanea Rothmann-Makai Erstbeschreibung durch Stephan Rothmann (1894–1963) im Jahre 1894 und Makai im Jahre 1928 Histr: Def: rezidivierende lobuläre Pannikulitis mit Langerhans-Riesenzellen (Lipogranulome), aber im Gegensatz zur Pfeifer-Weber-Christian-Pannikulitis ohne Allgemeinsymptome, ohne Fieber Bed: umstrittene Entität (wie auch die Pfeifer-Weber-Christian-Pannikulitis) Vork: selten; meist ältere Kinder oder Frauen mittleren Alters Ät: ungeklärt Verl: schubhaft Lok: Unterschenkel sind Prädilektionsstelle; Rumpf und Gesicht können auch befallen sein KL: große, verschiebliche, druckdolente, subkutane Knoten Hi: lobuläre Pannikulitis mit fokalen Granulomen und Nachweis von Riesen- und Schaumzellen DD: ▬ Pannikulitis, lobuläre ▬ syphilitische Gummen ▬ multizentrische Retikulohistiozytose ▬ disseminierte/familiäre Lipogranulomatose Syn: Farber-Krankheit Def: Sphingolipidose Ät: Ceramidase-Mangel Gen: autosomal-rezessiv Man: frühes Kindesalter KL: ▂ subkutane bräunliche noduläre HV Lok: Streckseiten der großen Gelenke sind Prädilektionsstellen

L

Lipoidproteinose

512

▂

Gelenkschwellungen mit Bewegungsschmerzen Heiserkeit durch Larynxbefall Kopl: Wachstumsstörungen, Lungenbeteiligung Prog: meist Tod bis zum 2. Lj. a) Lokaltherapie ▂ Glukokortikoide Appl: okklusiv ▂ Kühlung ▂ Kompressionsverbände b) systemische Therapie ▂ NSAR Bsp: ASS, Ibuprofen ▂ Glukokortikoide ▂

Th:

Lipoidproteinose = Hyalinosis cutis et mucosae Lipom Def: Vork: KL: Hi: So: 1)

L 2)

3)

4)

5) 6) 7) Th:

gutartiger Tumor aus reifem Fettgewebe sehr häufig weicher, subkutaner, rundovaler, lappiger Tumor reifes Fettgewebe, das von einer zarten bindegewebigen Kapsel umgeben ist Angiolipom Hi: Fettgewebe mit zahlreichen Kapillaren KL: typischerweise schmerzhaft Merk: „LEND AN EGG“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) Note: Das Angiomyolipom tritt bevorzugt in der Niere bei tuberöser Sklerose auf. Spindelzelllipom Engl: spindle cell lipoma Def: pseudosarkomatöses Lipom Vork: meist Männer Lok: Nacken und oberer Rücken pleomorphes Lipom Def: pseudosarkomatöses Lipom Hi: Nachweis von Zellatypien und vereinzelten Riesenzellen Adipositas dolorosa Dercum Syn: Morbus Dercum, Lipomatosis dolorosa KL: multiple Lipome mit starker Druckdolenz Th: Versuch mit Akupunktur Lipoblastom Hibernom Lipomatosen (inkl. zervikale symmetrische Lipomatose, Madelung/Launois-Bensaude) Ind: nur bei Symptomen oder dringendem Therapiewunsch Meth: ▂ Inzision der darüberliegenden Haut und Ausschälen des Lipoms Neg: Blutungen ▂ Expression nach Schaffung eines Zugangs per Stanzbiopsie Neg: Rezidive ▂ Liposuktion Bed: Methode der Wahl bei sehr großen Lipomen, deren Operation zu großen Narben führen würde

Lipomatosen Etlg: 1) diffuse Lipomatose

Liposarkom

Th:

513

2) benigne symmetrische Lipomatose Syn: Launois-Bensaude-Syndrom Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1898 durch die französischen Ärzte Lok: Nacken und Schultergürtel KL: ▂ pseudoathletischer Aspekt durch diffus infiltrierende Lipome ▂ eingeschränkte Beweglichkeit des Halses Vork: meist Männer Etlg: Typ 1: zervikaler Typ = Madelung-Fetthals Typ 2: Pseudoathletischer Typ (Schulter, Oberarme) Typ 3: gynäkoider Typ (Beckengürtel) Typ 4: abdomineller Typ (Bauch) Ass: ▂ Alkoholabusus ▂ Hepatopathie ▂ Diabetes mellitus ▂ Hyperlipidämie 3) Beckenlipomatose Engels ▬ chirurgische Fettgewebsabtragung ▬ Liposuktion ▬ Salbutamol Dos: 16 mg/d Bed: umstritten

Lipomatosis dolorosa Syn: Morbus Dercum (Erstbeschreibung im Jahre 1888), Adipositas dolorosa, Neurolipomatosis Ät: unbekannt KL: druckdolente, umschriebene oder diffuse Fetteinlagerungen Lok: meist Rumpf, Oberarme, Oberschenkel Vork: f >> m Man: häufig in der Menopause Ass: Depression Hi: kein entzündliches Infiltrat im Fettgewebe Th: ▬ NSAR ▬ H1- und H2-Antagonisten ▬ Doxepin ▬ Liposuktion Liposarkom Engl: Liposarcoma Vork: ▬ ältere Erwachsene ▬ m>f Ät: de novo (nicht aus präexistenten Lipomen) KL: langsam wachsender, schmerzloser, tiefsitzender Knoten; riesige Dimensionen (z. B.„Rucksacklipom“) kommen vor Lok: meist Extremitäten Hi: entscheidend sind die randständigen Zellkerne der Adipozyten: unregelmäßig, basophil mit prominentem eosinophilem Nukleolus Etlg: 1) adipozytisch Syn: lipomartig Pa: gut differenzierte Tumorzellen 2) sklerosierend 3) myxoid Bed: mittelgradig aggressiv Hi: typische krähenfußartige Gefäßstrukturen

L

514

Prog: Th:

L

Liposuktion

Pa: Rundzellen ↑ → Malignitätsgrad ↑ 4) lipoblastisch Syn: rundzellig 5) pleomorph Bed: besonders aggressives Wachstum schlecht, da frühzeitige Metastasierung ▬ Exzision in sano Bed: GS ▬ Radiatio Ind: Inoperabilität oder inkomplette Exzision ▬ Chemotherapie Bsp: Doxorubicin Ind: inkomplette Exzision, Rezidiv, Metastasierung

Liposuktion Syn: Fettabsaugung Engl: liposuction Def: chirurgische Entfernung von subkutanem Fettgewebe durch aspirierende Kanülen, die durch kleine Hautinzisionen eingeführt werden Bed: weltweit häufigster ästhetisch-chirurgischer Eingriff Fkt: v. a. Körperformung (Liposkulptur) Ind: ▬ umschriebenes, diätresistentes, genetisch-hormonell fixiertes Subkutangewebe (bei idealerweise normalgewichtigen Pat.) Bsp: Bauchwand, Hüften, Oberschenkel, Kinn ▬ nur eingeschränkt zur Reduktionsbehandlung bei Adipositas ▬ besondere Indikationen: Cellulite, Lipödem, Lipodystrophie, Gynäkomastie, axilläre Hyperhidrosis, Lipome Amn: Auswahl wichtiger Fragen zur Vorgeschichte: Blutungsneigung, Embolien, Thrombophlebitiden, Infektionskrankheiten, Wundheilungsstörung, Diabetes mellitus, bauchchirurgische Eingriffe, Medikamente (inkl. Gerinnungshemmer) KI: ▬ schwere kardiovaskuläre Grunderkrankungen ▬ COPD ▬ schwere Gerinnungsstörungen wie Thrombophilie ▬ signifikante Leberfunktionsstörung ▬ Schwangerschaft und Stillzeit ▬ Kollagenosen ▬ Lokalanästhetika-Allergie (bei Tumeszenz-Anästhesie) ▬ unrealistische Zielvorstellungen des Pat. (wie insbes. Gewichtsabnahme) Note: Der Body-Mass-Index sollte nicht über 30 liegen. Vor: Fotodokumentation, Aufklärung, Einverständniserklärung, Laborbestimmungen Lab: inbes. HIV, Hepatitis B/C, Gerinnung, BZ Meth: a) Anästhesie Etlg: 1) Allgemeinnarkose 2) Tumeszenzanästhesie Pos: ▂ keine Risiken der Intubation etc. ▂ geringerer Blutverlust, gewebsschonend Note: Schonung des Bindegewebes bedingt bessere Hautretraktion nach dem Eingriff. ▂ Umlagerungen des Pat. einfacher („aktive Positionierung“) Co: ▂ Anxiolytika, Sedativa oder narkotisierende Analgetika Ind: zurückhaltend stellen Dos: nichtatemdepressive Dosierung Appl: vorzugsweise oral

Liposuktion

515

Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 438–47 Antibiotika Stoff: z. B. Cephalosporine, Doxycyclin ▂ ggf. Flüssigkeitsausgleich Instrumentarium Mat: ▂ Kanülen Eig: ▂ Durchmesser von ca. 2 mm sind vorteilhaft (für Pat. und Arzt); die Durchmesser variieren zwischen 1 und 5 mm (möglichst < 4,5 mm) ▂ Die Anzahl der Öffnungen an der Kanüle korreliert mit der Aggressivität der Fettabsaugung ▂ Öffnungen an der Seite der Kanüle sind gewebsschonender als an der Spitze Co: Assistenzkraft für manuelle Hautstabilisation Meth: Spannen des unter Liposuktion weicher werdenden Gewebes durch die fest aufgelegten Handflächen ▂ Vakuum-Aspirationsmaschinen Altn: großvolumige Spritzenaspirationssysteme Allg: Aspirationsvolumina von 2–3 l sind üblich (max. 4500 ml) CV: Flüssigkeitssubstitution postoperative Versorgung Allg: Die Patienten können gewöhnlich bereits nach 1 h entlassen werden, fehlende Nachblutungen und stabile Blutdruckwerte vorausgesetzt Mat: Kompressionsverbände Appl: bereits intraoperativ und bis zu 1 w postoperativ So: Kompressionsmieder für 4 w (tags und nachts getragen) CV: Ein kontinuierlicher Austritt von rötlich verfärbter Flüssigkeit aus den Kanülenlöchern für 24 h postoperativ ist nicht ungewöhnlich. Proc: entsprechende Sicherheitsmaßnahmen für z. B. Autositze oder heimische Teppiche sind zu treffen Co: Thromboseprophylaxe Ind: risiko- und gewichtsadaptiert Ultraschallliposuktion Engl: Ultrasonic liposuction Bed: RCT zeigten keine Vorteile der Ultraschallbehandlung vor Liposuktion bei größerer Gefahr von Nebenwirkungen (Serome, Hautverbrennungen, Hyper- und Hypoästhesien durch Schädigung der Nervenscheiden) Power-Liposuktion/Vibrations-assistierte Liposuktion (VAL) GS Bed: Engl: powered liposuction, power-assisted lipolysis Przp: automatisierte Vorwärts- und Zurückbewegung (2–12 mm) der Kanüle Pos: ▂ weniger manuelle Beanspruchung des Operateurs ▂ leichtere Penetration in fibrosierten Problemzonen (wie periumbilikal oder an der Taille) ▂ gewebsschonendes Verfahren (kein Ansaugen des Bindegewebes) laserassistierte Liposuktion besondere Komplikationen/Risiken: Blutverlust Vork: bei Einsatz moderner Geräte < 1 % des Aspirats Lokalanästhetika-Intoxikation Hämatome/Serome/Ödembildung Dellenbildungen Urs: ungleichmäßige und/oder zu oberflächliche Liposuktion, falsche Kanülen oder lokale Resorptionsunterschiede Sensitivitätsstörungen/Taubheitsgefühle ▂

b)

c)

So:

1)

2)

3) Kopl: ▬ ▬ ▬ ▬

▬

L

Lippenekzem

516

▬

Bauchwandperforation nekrotisierende Fasziitis ▬ Lungenödem durch „fluid overload“ ▬ Fettembolie ▬ Todesfälle Vork: ca. 1/5000 Risk: Vollnarkose und intravenöse Sedierung, Megaliposuktionen oder multipel lokalisierte Liposuktionen, hohe Gesamtmengen von LA, Epinephrin und Flüssigkeitssubstitution ▬

L

Lippenekzem Etlg: 1) atopisches Lippenekzem = Cheilitis sicca, Cheilitis simplex Vork: insbes. bei Atopikern in den Wintermonaten Lok: Unterlippe > Oberlippe KL: ▂ weißlich schuppende Lippen ▂ Trockenheitsgefühl ▂ mediane Unterlippenrhagaden und Mundwinkelrhagaden durch häufiges Befeuchten der Lippen entsteht eine irritative Dermatitis (sog. Leckekzem) Kopl: Th: ▂ Einfetten der Lippen ▂ Aufklärung des Pat. 2) irritatives Lippenekzem Pg: ▂ UV-Licht ▂ Kälte oder trockene Luft ▂ ständiges Befeuchten mit der Zunge (Leckekzem, s. oben) KL: Lippenschwellung mit Bläschenbildung und nässenden Stellen 3) allergisches Lippenekzem Pg: häufigstes Allergen: Tromantadin (zur Th. eines Herpes simplex eingesetzt) Amn: Fragen nach Lippenstift, Lippencreme, Zahnpasta, Blasinstrumentespielen, Kauen am (Blei-)Stiftende DD: CDLE KL: lividfarbene Lippen mit verstrichenem Lippenrot und schmerzhaften Rhagaden Lippenrandangiom Engl: venous lake Vork: meist ältere Pat. ▬ dunkelblaue bis blauviolette, z. T. pflastersteinartige Knötchen, die weich und vollkommen KL: ausdrückbar sind ▬ asymptomatisch; Blutung nach Traumatisierung Lok: Prädilektionsstelle: Lippenrand, Wangen, Ohren Verl: Wachstum über mehrere Jahre, dann Stagnation Prog: keine Spontanregression Th: bei kosmetischer Indikation: Elektro- oder Laserkoagulation oder Exzision DD: ▬ Schleimzyste ▬ Granularzelltumor ▬ siehe: Lippenschwellung/-tumor* Th: ▬ Laserung Mat: ▂ oberflächlich koagulierende CW-Laser (Argon, Krypton, Kupferdampf ) ▂ Neodym:YAG-Laser Ind: größere Läsionen Lit: LL DDG ▬ Sklerosierung mit Polidocanol 1–2 % Meth: Punktion mit feiner Kanüle, Aspiration des Inhalts der Gefäßektasie, Injektion von wenigen Tropfen des Sklerosierungsmittels, Kompression für mindestens 30 min ▬ Exzision

Livedovaskulitis/Livedovaskulopathie

517

Lippenschwellung: Makrocheilie Livedo e calore Syn: Buschke-Hitzemelanose, Melanodermia reticularis calorica Def: Form der retikulären Hyperpigmentierung (zeitlich nach Erythema ab igne) Pg: dermale Melaninablagerungen durch langdauernde lokale Hitzeeinwirkung (z. B. bei häufiger Benutzung von Wärmflaschen) Livedo racemosa = Livedovaskulopathie Livedo reticularis Syn: Cutis marmorata CV: In der angloamerikanischen Literatur wird Livedo reticularis in der Regel synonym zu Livedo racemosa verwandt; in der deutschsprachigen Literatur bezeichnet Livedo reticularis einen physiologischen, Livedo racemosa jedoch einen pathologischen Prozess Anat: Im Bereich des unteren Gefäßplexus der Haut versorgt jede Arterie einen kreisförmigen Hautbezirk von mehreren Zentimetern Durchmesser. Zum Randbereich hin nimmt die Sauerstoffsättigung des Blutes deutlich ab, sodass sie bei Strömungsverlangsamung des Blutes sichtbar werden. Vork: bes. junge Frauen Pg: durch Kälte auslösbare, vegetativ dysregulierte Strömungsverlangsamung des Blutflusses KL: netzförmige Erytheme mit geschlossenen Kreiselementen CV: Im Gegensatz dazu finden sich offene Kreissegmente bei der Livedo racemosa Bed: kein Krankheitswert Prog: Tendenz zur Spontanremission im Alter Th: Wärme, Gefäßtraining, Temperaturwechselbäder Livedovaskulitis/Livedovaskulopathie Engl: Livedo racemosa, livedoid vasculitis, livedoid vasculopathy Syn: idiopathische Atrophie blanche CV: ▬ „Vaskulitis“ ist ein historischer Misnomer und sollte durch „Vaskulopathie“ ersetzt werden ▬ Der Ausdruck „Atrophie blanche“ wird im Angloamerikanischen sowohl deskriptiv für die elfenbeinweißen sternförmigen Narben an den unteren Extremitäten bei CVI benutzt als auch als diagnostische Bezeichnung synonym zur Livedovaskulopathie. Ät: Malignome, Kollagenosen (insbes. SLE), Antiphospholipidsyndrom, rheumatoide Arthritis, Tbc, Lues, entzündliche Vaskulitiden, Plasmozytom, Pankreatitis, Embolien u. a. Pg: venöse Okklusion mit Stase und Zyanose Note: ▂ Die Ursache der Thrombenbildung ist bis dato unbekannt. ▂ Es existieren Hinweise, dass zum einen eine direkte Wirkung von den Antiphospholipid-Ak ausgeht, zum anderen wird ihnen lediglich eine Markerfunktion für andere Defekte auf Gerinnungsfaktor-, Thrombozyten- oder Endothelbasis zugeschrieben. Risk: Tabakkonsum KL: blitzschlagartig konfigurierte Erytheme CV: ▂ offene Kreissegmente i. G. zu den geschlossenen Kreiselementen bei Livedo reticularis ▂ Diaskopie negativ und Persistenz bei Wärme i. G. zur Livedo reticularis Lok: meist an der Gluteal- und Oberschenkelregion Di: ▬ Diaskopie Erg: negativ ▬ Histologie Neg: niedrige Sensitivität (Serienschnitte erforderlich) ▬ Venendoppler Frag: Ausschluss einer venösen Thrombose ▬ Ausschluss möglicher Grunderkrankungen

L

Livedovaskulitis/Livedovaskulopathie

518

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Hi:

▬ ▬ ▬ ▬

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

So:

▬ ▬

EbM: Th:

L

a)

Antiphospholipid- bzw. Anticardiolipin-Ak-Titer Antithrombin-Ak Kälteagglutinin-Ak ANCA ANA Protein C + S, Faktor V Leiden Okklusion von Venen (ggf. auch einzelner Arterien) durch Fibrinthromben ggf. keilförmige Nekrose im abhängigen Gewebsbereich typischerweise nur mildes lymphohistiozytäres entzündliches Infiltrat Hyalinisierung der Gefäßwände in Spätstadien Livedo reticularis = Cutis marmorata Vorstadium von Hautnekrosen durch Antikoagulanzientherapie Kalziphylaxie Homozystinurie Oxalose Sneddon-Syndrom Livedovaskulopathie mit Sommerulzera DD: Ulcus cruris bei CVI, Pyoderma gangraenosum, Panarteriitis nodosa Mangel an CT Einzelsubstanzen ohne definierten Standard und mit variablem Ansprechen Allg: ▂ Bettruhe ▂ Nikotinkarenz ▂ Absetzen hormoneller Kontrazeptiva ▂ Therapie ggf. bestehender Grunderkrankungen ▂ symptomatische Gabe von Analgetika Stoff: ▂ niedermolekulares Heparin ▂ ASS ▂ Dipyridamol ▂ Pentoxifyllin ▂ Prostacyclin ▂ rtPA (rtPA = rekombinanter Gewebsplasminogenaktivator) Syn: Alteplase Phar: Actilyse® Def: Fibrinolytikum Lit: Mayo Clin Proc 1992; 67: 923–33; Angiology 2001; 52: 635–9 ▂ Nifedipin Dos: 3x/d 5–10 mg ▂ Danazol Def: synthetisches Androgen mit fibrinolytischer Wirkung Lit: Dermatology 1997; 194: 251–5 PT: CS (7 Pat.) ▂ intravenöse Immunglobuline (IVIG) Lit: ▂ Br J Dermatol 2002; 147: 166–9 ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 51: 574–9 PT: CS (9 Pat.) Dos: 0,5 g/kg/d für 2–3 aufeinanderfolgende Tage pro Monat Erg: Heilung aller Läsionen bei 8 von 9 Pat. Note: Glukokortikoide sollen eher nachteilig sein. Co: ▂ orale PUVA Lit: J Am Acad Dermatol 1999; 40: 204–7 ▂ hyperbare Sauerstofftherapie Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 647–52

Lues

519

b) Immunsuppressiva Ind: insbes. bei Ulzeration Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ Hydroxychloroquin ▂ Azathioprin ▂ Chlorambucil c) Immunadsorption Lobomykose Def: Systemmykose Err: Loboa loboi/Lacazia loboi Vork: ausschließlich in Mittel- und Südamerika KL: keloidähnliche oder verruköse Plaques und Tumoren Hi: Granulome Th: ▬ chirurgische Exzision ▬ kombinierte Medikation Stoff: ▂ Clofazimin Phar: Lamprene® Dos: 100 mg/d für 1 y NW: dosisabhängige rotbräunliche Verfärbung von Haut, Haaren und Nägeln ▂ Itraconazol Dos: 100 mg/d für 1 y Lit: Hautarzt 2002; 53: 677–81 Lucilia sericata Def: Fliegenmaden i. R. der Therapie des venösen Ulcus cruris (Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und venöses Ulcus cruris) Lues = Syphilis Syn: Kieler Masern, Franzosenkrankheit, Lustseuche Histr: ▬ Ableitung des Begriffs „Syphilis“ von dem fiktiven Hirten „Syphilos“, dessen Krankengeschichte durch einen italienischen Arzt im 16. Jahrhundert in Gedichtform beschrieben wurde ▬ Dokumentation der ersten Epidemie 1495 um Neapel Err: Treponema pallidum (Spirochätenart) Eig: ▂ zur Familie der Spirochaetaceae zählend ▂ fakultativ anaerob ▂ spiralig ▂ 5–15 µm lang ▂ Teilungszeit ca. 30 h ▂ hohe Empfindlichkeit gegenüber Umwelteinflüssen Inf: fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr, ferner hämatogen (Schwangerschaft) Histr: Früher waren zur Zeit von Lues-Epidemien die erosiven lokalisierten Papeln der Lues II wichtigste Ansteckungsquelle Ass: heutzutage Koinfektion mit HIV in ca. 15 % d. F. Di: 1) Dunkelfeldmikroskop Note: Erreger stellt sich aufgrund des geringen Durchmessers von 0,1–0,2 µm in der Gramfärbung nicht dar:„pallidus“ = blass im Sinne schlechter Anfärbbarkeit Meth: Erregernachweis aus dem Reizsekret des Primäraffekts; Untersuchungsmaterial kann gewonnen werden aus: ▂ Reizsekret des Primäraffekts

L

Lues

520

Meth:

2)

L

3) 4) Etlg:

▬

Vorgehen bei Gewinnung des Reizsekrets durch physikalische Reize: Mit einer Mullkompresse (in physiologischer NaCl-Lsg. getränkt) kräftig das Ulkus reiben, bis klare Lymphe austritt (schmerzhaft!); Deckglas für 10–20 sec auf das Ulkus legen; einen Tropfen NaCl-Lsg. auf den Objektträger geben und dann das Deckglas auf den Objektträger bringen. Altn: Punktion von regionären Lymphknoten mit Aspiration der Lymphe ▂ lokalisierte Papeln des Sekundärstadiums Meth: Einstich und Auspressen von Lymphe CV: kein Nachweis aus Mundschleimhaut, da apathogene Treponemen als Kommensalen vorkommen ▂ HV bei Lues congenita Bef: 10- bis 20fach geschraubte Spirochätenart mit 3 typischen Bewegungen: ▂ Rotation um die Längsachse ▂ kleiderbügelförmige Abknickung ▂ ziehharmonikaartige Vor- und Rückwärtsbewegungen Altn: Bei fraglichem Dunkelfeld kann Sekret auf dem Objektträger getrocknet und eine direkte Immunfluoreszenzmikroskopie mit FITC-markierten Ak gegen das 37 kD-AG von TP durchgeführt werden. serologische Tests (s. unten: Serodiagnostik der Lues) Mat: ▂ Serum ▂ Liquor Note: Bei der Diagnostik der Neurolues sollten nur spezifische Tests (TPHA, FTA-ABS, SPHA) durchgeführt werden. CV: IgG sind partiell liquorgängig und somit kein definitiver Beweis für eine Neurolues, da sie auch aus dem Serum stammen könnten. Proc: a) SPHA Erg: Liquor-Titer > 1:8 sind positiv b) Berechnung des TPHA-Index Meth: ▂ Zunächst Berechnung des Albuminquotienten: Quotient von Liquoralbumin (mg/dl) x 103 und Serumalbumin (mg/dl) ▂ TPHA-Index = Quotient von Liquor-TPHA-Titer und Albuminquotient Erg: Werte > 500 sind positiv; 100–500 ist der Graubereich Altn: Bestimmung der intrathekal produzierten Ak Meth: (TPHA-Titer im Liquor/Gesamt-IgG im Liquor) x (Gesamt-IgG im Serum/TPHA-Titer im Serum) Erg: Werte von 0,5–2,0 bilden den Normbereich Histologie Meth: Silberfärbung nach Warthin-Starry oder Steiner Tierversuch (Kaninchenhoden) Note: Kultur ist nicht möglich (nur mit apathogenen Reiterspirochäten) Frühsyphilis Man: bis zum Ende des 2. y p.i. (WHO) CV: im 1. y p.i. per Definition des Centers of Disease Control (CDC) Merk: Faustregel: Der Lues-Pat. ist nur während der ersten beiden Krankheitsjahre infektiös. Etlg: ▂ Primärstadium (L I) Man: ca. 2 w p.i. ▂ Sekundärstadium (L II) Man: ca. 9 w p.i. (bzw. bis zu 6 m p.i.) Pa: systemische Auseinandersetzung des Organismus mit dem Erreger

Lues

521

▬

latente Syphilis = Lues latens seropositiva Def: fakultatives Stadium der symptomfreien Syphilis bei Erregerpersistenz; in dieser Zeit kann die Lues nur serologisch diagnostiziert werden Urs: häufig aufgrund subkurativer Antibiose Etlg: ▂ Frühlatenz Man: bis zum Ende des 2. y p.i. ▂ Spätlatenz Man: nach dem Ende des 2. y p.i. CV: Frühlatenz und Spätlatenz können nur anamnestisch voneinander unterschieden werden, nicht jedoch klinisch oder serologisch. ▬ Spätsyphilis (Tertiärstadium; L III) Man: nach Ende des 2. y p.i. (WHO) CV: nach dem 1. y p.i. (CDC) Note: Die Neurolues (Tabes dorsalis, Paralysis progressiva) wird teilweise auch als quartäre Lues (L IV) eingeordnet. ▬ kongenitale Syphilis = Syphilis congenita Etlg: a) Syphilis congenita praecox Man: bis zum Ende des 2. Lj. (entspricht der Frühsyphilis) b) Syphilis congenita tarda Man: nach Ende des 2. Lj. (entspricht der Spätsyphilis) Frühsyphilis: Primärstadium (L I) mit Primäraffekt und regionärer Lymphadenitis Ink: 2 w, dann Auftreten einer dunkelroten Papel, die ulzeriert ▬ Ulcus durum = harter Schanker = Primäraffekt am Ende der 3. w p.i. KL: Bef: 1 cm großes, scharf begrenztes, indolentes Ulkus von schinkenartiger Farbe, mit hellrotem Randsaum und derber Infiltration (Palpationsbefund: geldstückhart) KL: meist symptomlos CV: ▂ bei extragenitaler Lokalisation (v. a. Finger) oder Superinfektion kann das Ulcus durum auch schmerzhaft sein ▂ bei HIV-Infizierten können auch mehrere Ulzera als Abklatschphänomen vorliegen Verl: Spontanheilung nach ca. 6 w (9 w p.i., also beim Übergang ins Sekundärstadium) DD: Auswahl: Herpes genitalis, Ulcus molle, Lymphogranuloma inguinale/venereum, Aphthen, Morbus Behcet, Erythema exsudativum multiforme (EEM), fixes Arzneimittelexanthem, Karzinom, Präkanzerose (Erythroplasie Queyrat, Morbus Paget), Parasiten (Skabies, Pedikulosis), Trauma (mechanisch, chemisch) Lok: Prädilektionsstellen: ▂ Genitalregion Etlg: a) bei Männern: inneres Präputium, Sulcus coronarius (seltener: Penisschaft) Kopl: ▂ Glockenschwengelpenis mit Phimose durch Vorhautödem ▂ Penisgangrän bei mischinfizierten Ulzera b) bei Frauen: Labien, Urethra, hintere Kommissur, Perineum ▂ extragenital: Lippen, Zunge, Pharynx, Finger, Rektum Vork: seltener als Genitalregion ▬ regionäre Lymphadenitis (sog. Skleradenitis) Man: 1–2 w nach Auftreten des Ulcus durum Bef: meist einseitige, 1–2 cm große, derbe, indolente Lymphknoten (ohne Hautrötung); Note: In Analogie zur Tbc-Terminologie bilden Primäraffekt und zugehöriger Lymphknoten den Primärkomplex Di: ▬ Erregernachweis im Dunkelfeld (aus Reizsekret oder Lymphknotenaspirat) ▬ Serologie: zumindest IgM-FTA-Test positiv (s. unten)

L

Lues

522

DD:

Prog:

L

▬

Herpes genitalis Bef: schmerzhafte Lymphadenitis ▬ Ulcus molle Bef: nicht derb, Abszedierung der regionären Lymphknoten ▬ Lymphogranuloma inguinale/venereum Bef: nicht derb, Abszedierung der regionären Lymphknoten ▬ Erythroplasie Queyrat (= Morbus Bowen der Genitalschleimhaut) gute Prognose aller Manifestationen des frühsyphilitischen Primärstadiums mit meist spontaner Restitutio ad integrum

Frühsyphilis: Sekundärstadium (L II) mit Exanthemen, Enanthemen, generalisierter Lymphadenopathie und (fakultativ) Organbefall Man: ca. 9 w p.i. (bzw. bis zu 6 m p.i.) Pg: Syphilitische Exantheme im Sekundärstadium entstehen durch zirkulierende Immunkomplexe (Ak gegen TP-Antigene) bei hämatogener Streuung der Treponemen. Dementsprechend finden sich auch Allgemeinsymptome: Fieber, Müdigkeit, Arthralgien. Die Erkrankung wird mit Eintritt ins Sekundärstadium systemisch. CV: Grundsätzlich sind alle HV als infektiös anzusehen, wobei diese bei den papulösen und nässenden Läsionen besonders hoch ist, da hier der Erregerreichtum am größten ist Di: ▬ Erregernachweis im Dunkelfeld (aus erodierten, exulzerierten Papeln) ▬ Serologie KL: A) Hautveränderungen Etlg: 1) makulöses Syphilid = Roseola syphilitica („Kieler Masern“) Vork: am häufigsten und i.d.R. Erstlingsexanthem (2–4: Rezidivexantheme) Bef: ▂ blasse, braunrötliche, unscharf begrenzte Makeln (diaskopisch wegdrückbar) ▂ kein Juckreiz, keine Schuppung Lok: ▂ Beginn im lateralen Thoraxbereich, meist symmetrisch, später Ausbreitung auf das Abdomen ▂ Befall von Palmar- und Plantarfläche DD: „hand-mouth-foot-disease“ bei Coxsackie-Virus-Infektion DD: Pityriasis rosea, Masern, Röteln, Exanthema subitum, Mononukleose, HIVSerokonversionsexanthem, Arzneimittelexanthem 2) papulöses Syphilid Bef: braunrote Papeln, z. T. mit collerette-artiger Schuppung (i. G. zum rein makulösen Stadium) Lok: Rumpf und/oder palmoplantar DD: Pityriasis lichenoides 3) lokalisierte Papeln CV: Lokalisierte Papeln sind metastatische Absiedlungen von Treponemen (Millionen Treponemen pro ml Gewebssaft), während die luetischen Exantheme (1, 2) auf immunologischen Mechanismen beruhen und nicht durch direkte Einwirkung des Erregers entstehen. Bef: braunrote Papeln, z. T. mit Schuppung So: ▂ Condylomata lata Lok: genitoanal Bef: nässende Papeln mit breiter Basis und schmaler Oberfläche DD: Condylomata acuminata durch HPV ▂ Corona veneris Bef: Papeln an der Stirn-Haar-Grenze in kranzartiger Anordnung Syn: seborrhoische Papeln ▂ syphilitischer Perlèche Bef: Papeln im Bereich der Mundwinkel ▂ Papeln in den großen Beugen

Lues

523

▂

Papulae palmares et plantares syphiliticae Lok: ▂ palmar Bef: papulosquamöses Hohlhandsyphilid ▂ plantar Bef: Clavi syphilitici So: luxurierende Papeln in den ZZR DD: Psoriasis inversa/palmoplantaris, Hand- und Fußekzem, Tinea, Lichen ruber planus, palmoplantare Porokeratose ▂ corymbiformes Syphilid Bef: zahlreiche Satellitenpapeln um einen größeren Herd DD: Karzinom/Melanom mit Satellitenmetastasen ▂ anuläre Syphilide Verl: zentrifugales Wachstum der Papeln mit zentraler Abheilung DD: figurierte Exantheme ▂ Lichen syphiliticus Bef: milienförmige, follikuläre, spitzkegelige Papeln ▂ ulzeröse Syphilide = Lues maligna Bef: scharf ausgestanzte Ulzera, z. T. von Schuppenkrusten bedeckt (Rupia syphilitica) Verl: Entstehung durch Exulzeration von Papeln über pustulöses Zwischenstadium 4) Leucoderma syphiliticum Bef: depigmentierte Makeln, meist als postinflammatorischer Residualzustand Lok: Prädilektionsstellen sind Nacken und Hals („Halsband der Venus“) Note: Grundsätzlich können alle syphilitischen Exantheme als Leukoderm abheilen. 5) Haarausfall Etlg: ▂ Alopecia syphilitica/areolaris/specifica Pg: Haarwachstumsstörung Bef: mottenfraßartiger, herdförmiger, aber unvollständiger Haarausfall (i. G. zur Alopecia areata) ▂ diffuses Effluvium B) Schleimhautveränderungen Etlg: 1) Plaques muqueuses Bef: frische rötliche Makulopapeln im Bereich der gesamten Mundschleimhaut Lok: Zunge ist Prädilektionsstelle CV: infektiös 2) Plaques opalines Bef: ältere grauweißliche Plaques mit abwischbaren fibrinösen Belägen Altn: matt glänzende Plaques lisses 3) Plaques fouées Bef: dunkelrote Papeln der Zunge 4) Angina specifica Bef: meist einseitige Tonsillenvergrößerung mit gräulichen Belägen bei dunkelroter Rachenschleimhaut C) generalisierte Lymphadenopathie (Polyskleradenitis) Bef: ▂ generalisierte, derbe, indolente Lymphknotenschwellung ▂ Mitbeteiligung des Kubitallymphknotens („Schwiegervaterhandgriff“) Bed: typisch, da ansonsten selten Meth: Palpation im Sulcus bicipitalis medialis D) Organbefall Lab: Anämie, Leukozytose bei rel. Lymphopenie

L

524

Lues

Lok: ▂ Milz Bef:

Splenomegalie Vork: 100 %

▂

L

Leber Bef: fibrosierende Hepatitis syphilitica („Feuersteinleber“) ▂ Niere Pa: akut membranöse syphilitische Glomerulonephritis ▂ ZNS Bef: ▂ frühsyphilitische Meningitis KL: nächtliche Kopfschmerzen Vork: 40 % d. F. ▂ Liquorveränderungen ▂ Endarteriitis obliterans Heubner Pa: bindegewebige Vernarbung der mittleren und größeren Hirnarterien ▂ Augen Bef: Iridozyklitis ▂ Knochen Lok: meist lange Röhrenknochen Bef: ▂ Periostitis syphilitica KL: nächtliche Schmerzen an Tibiavorderkante ▂ Polyarthritis syphilitica Urs: zirkulierende Immunkomplexe ▂ Tendovaginitis syphilitica Latente Syphilis = Lues latens seropositiva Def: symptomfreie Phase bei erhaltener Seropositivität Etlg: ▬ Frühlatenz Man: bis zum Ende des 2. y p.i. (d. h. in der Zeit der Frühsyphilis) ▬ Spätlatenz Man: nach dem Ende des 2. y p.i. (d. h. in der Zeit der Spätsyphilis) Di: Zufallsdiagnose bei Serumkontrollen: Bei positivem IgM-FTA-Test ohne Krankheitsmanifestationen muss der Pat. durchuntersucht werden. Folgende Befunde müssen vor Therapiebeginn vorliegen: ▬ Liquoruntersuchung Frag: Ausschluss einer asymptomatischen Neurosyphilis ▬ neurologischer Befund ▬ Röntgenaufnahme der Aorta Meth: Messung nach Kreuzfuchs Altn: ggf. zusätzlich Ultraschall, CT, Kernspintomographie ▬ kardiologischer Befund ▬ ophthalmologischer Befund von Kornea, Iris, Fundus Bef: Pfeffer-Salz-Fundus bei kongenitaler Syphilis ▬ HNO-Befund Bef: Innenohrschwerhörigkeit bei kongenitaler Syphilis Spätsyphilis/Tertiärstadium (L III) Etlg: ▬ benigne Spätsyphilis mit dominierendem Hautbefall ▬ kardiovaskuläre Syphilis ▬ Neurosyphilis Def: Krankheitsmanifestationen nach Ende des 2. y p.i. als Ausdruck einer Typ-IV-Reaktion gegen den Erreger CV: Erreger sind nicht (mehr) nachweisbar

Lues

KL:

525

a) Hautbefall bei benigner Spätsyphilis Etlg: 1) tuberoserpiginöse Syphilide Bef: ▂ gruppierte, 1–2 cm große, braunrote Granulome im Korium ▂ bogige Begrenzung durch zentrifugales Wachstum mit zentraler Abheilung Lok: Prädilektionsstellen: Oberarmstreckseiten, Gesicht, Rücken (prinzipiell aber überall) DD: Lupus erythematodes, Lupus vulgaris, Mycosis fungoides, Sarkoidose 2) Gummen Bef: 1–3 cm große, braunrote, indolente, Granulome in der Subkutis, die häufig ulzerieren und einen gummiartigen Detritus absondern Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht ▂ Lippen ▂ harter Gaumen Kopl: „Wolfsrachen“ nach Perforation ▂ Nasenseptum Note: prinzipiell Befall aller parenchymatösen Organe sowie Knochen möglich So: gummöse Osteopathie Bef: wurmstichartige charakteristische Knochendestruktionen DD: ulzerierendes Basalzellkarzinom (Basliom), Erythema induratum Bazin, Plattenepithelkarzinom (Spinaliom), Granuloma anulare Di: Die schnelle Abheilung von Lues-III-verdächtigen HV unter oraler Kalium-jodatumGabe beweist deren syphilitische Natur. b) kardiovaskuläre Syphilis Vork: 10 % der nichtbehandelten Syphilis-Pat. Bed: luetische Manifestationsform mit der höchsten Mortalität (ca. 70–90 %) Lok: meist aszendierende Aorta Pa: Mesaortitis luetica Pg: TP dringt in die Vasa vasorum der großen Blutgefäße ein und führt dort zu chronisch granulomatösen Entzündungen (ebenfalls Gummata) Bef: ▂ Aneurysma dissecans der Brustaorta (Aortenbogen) Urs: Endarteriitis obliterans der Vasa vasorum mit konsekutiver Nekrose der Aortenwand Kopl: Aortenruptur Risk: Therapie, da sie zur Granulomeinschmelzung führt ▂ Aorteninsuffizienz Urs: Dilatation des Aortenrings ▂ Angina pectoris/KHK Urs: Ostiumstenose der Koronararterien Kopl: Herzinfarkt Di: ▂ Sonographie ▂ Röntgen nach Kreuzfuchs Prog: 80 % Mortalität (trotz antibiotischer und chirurgischer Therapie) c) Neurosyphilis Etlg: 1) asymptomatische Neurosyphilis Vork: ca. 30 % d. F. Di: pathologischer Liquorbefund 2) meningovaskuläre Neurosyphilis (Lues cerebrospinalis) Vork: ca. 10 % d. F. KL: ▂ Kopfschmerzen ▂ Hirnnervenausfälle ▂ Optikusatrophie ▂ ischämische Insulte

L

526

L

Lues

3) parenchymatöse Neurosyphilis Vork: ca. 50 % d. F. Etlg: a) progressive Paralyse/Paralysis progressiva Def: fortschreitende Parenchymschädigung, vorwiegend der grauen Substanz beider Vorderlappen mit psychotischer Wesensänderung und späterer Demenz KL: ▂ Dysarthrie (verwaschene Sprache) ▂ Affektstörung ▂ Wesensveränderung (insbes. Megalomanie = Größenwahn) ▂ progressive Demenz ▂ ggf. epileptische Anfälle b) Tabes dorsalis Pg: Degeneration der Hinterstränge des Rückenmarks, der dorsalen Wurzeln und des N. opticus Di: Liquor (TP-Ak), pathologischer Zell- und Eiweißgehalt, Serum (TP-Ak) Etlg: 1) analgetisches Stadium Bed: Frühstadium, aber: KL: ▂ Parästhesien und Kältehyperästhesie/-hyperpathie Kopl: Ulzera an den Fußsohlen (Malum perforans) Di: Reflexabschwächung vor allem der unteren Extremität (der ASR ist erloschen, der PSR zumindest sehr schwach) ▂ lanzinierende Schmerzen Bef: kurz einschießende Muskelschmerzen ▂ Muskelhypotonie Urs: Störung der Stellreflexe, die über die geschädigten Hinterwurzeln laufen ▂ ophthalmologische Symptome KL: ▂ Strabismus durch Lähmung der Augenmuskeln ▂ Argyll-Robertson-Phänomen = reflektorische Pupillenstarre Def: enge, anisokore Pupille mit Fehlen der Lichtreaktionen und überschießender Konvergenzmiosis Vork: bei progressiver Paralyse oder Tabes dorsalis ▂ Optikusatrophie 2) ataktisches Stadium KL: ▂ unkoordinierte Bewegungen ▂ schleudernder/ataktischer Gang Verl: zunächst nur im Dunkeln, später ständig Kopl: Gelenkschäden 3) pseudoparalytisches Stadium KL: zusätzlich: progressive Paralyse d) weiterer (häufiger) Organbefall durch Gummen Bsp: ▂ Lunge ▂ Hoden Bef: Orchitis fibrosa luetica ▂ Knochen Serodiagnostik der Syphilis (spezifische Tests = 1–3, unspezifische Tests = 4, 5) Etlg: 1) TPHA = TP-Hämagglutinationstest

Lues

527

Bed: Suchtest Erg: positiv bei einem Titer von > 1:80 Eig: ▂ Treponemen-spezifischer Test ▂ Spezifität > 99,9 % CV: falsch-positive Ergebnisse aber bei Lyme-Borreliose oder SLE rel. häufig Meth: ▂ Mit TP-Antigen beladene Hammelerythrozyten werden mit Patientenserum inkubiert ▂ Prinzip der indirekten Hämagglutination, da sich die Antigene erst noch an die Erys binden müssen. Zuvor wurden homologe Reiterspirochäten-Ak des Serums absorbiert; hierbei handelt es sich um Ak gegen saprophytäre Treponemen der Mundund Genitalschleimhaut gesunder Menschen. Verl: TPHA wird in der 4.-5. w p.i. reaktiv und bleibt es lebenslang Altn: TPPA = TP-Partikelagglutination Przp: Gelatinepartikel, die mit gereinigtem TP-Antigen beschichtet wurden, agglutinieren in Gegenwart von TP-Ak aus Humanserum Erg: wie TPHA Pos: spezifischer als TPHA 2) FTA-Abs = Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstest Bed: Bestätigungstest Eig: Treponemen-spezifischer Test Meth: Mit TP beschichtete Objektträger werden mit Patientenserum inkubiert und vorhandene Ak durch Immunfluoreszenz nachgewiesen (mittels fluoresceinmarkierter Anti-IgG-Antikörper = Ak-Ak-Bindung) Pos: hohe Sensitivität in der Frühphase der Lues Neg: ▂ rel. niedrige Spezifität (90 %) im Vergleich zum TPHA, d. h. bis 10 % falsch-positive Befunde bei Diabetikern, Pat. mit Leberzirrhose, Kollagenosen und bei Schwangerschaft ▂ Da TPHA und FTA auch nach erfolgreicher Therapie lebenslang positiv bleiben (sog. Seronarbe), sind sie nicht zur Verlaufs- und Therapiekontrolle geeignet. Erg: Ein positiver TPHA und FTA-Abs ist der Beweis für eine Infektion mit TP. Verl: FTA wird in der 3. w p.i. (Ulcus durum) reaktiv und bleibt es lebenslang So: a) IgM-FTA-Abs-Test: Meth: Mit TP beschichtete Objektträger werden mit Patientenserum inkubiert und vorhandene Ak durch Immunfluoreszenz nachgewiesen (mittels Fluoresceinmarkierter Anti-IgM-Antikörper) Ind: 1) Frühdiagnose: IgM werden zu Beginn der humoralen Immunantwort produziert und treten bereits in der Inkubationszeit auf, nämlich bereits in der 2. w p.i., also noch vor Auftreten des Primäraffekts. 2) Beurteilung der Krankheitsaktivität und des Therapieerfolgs: Die IgM-Produktion besteht solange fort, wie Erreger im Organismus sind, wobei IgM aber noch einige Monate nach erfolgreicher Therapie nachweisbar sind. 3) Diagnose der Syphilis congenita praecox: Da IgM nicht plazentagängig ist, ist der positive IgM-FTA-Abs-Test beim Neugeborenen ein sicheres Kriterium für die Syphilis congenita praecox Neg: 1) Aspezifität bei Rheuma-Pat. bei ausgeheilter Syphilis: RFsind IgM-Antikörper, die gegen den Fc-Teil von IgG-Ak gerichtet sind. Bei ausgheilter Syphilis binden sich IgG-Ak an die Treponemen und an diese die IgM-RF, die dann mittels Anti-IgM-Antikörpern nachgewiesen werden (Dreierkette von Antikörpern). 2) Möglichkeit der Absättigung der objektträgergebundenen Treponemen mit IgG (deshalb bei negativem IgM-FTA, aber klinischem Verdacht: 19S-IgM-FTAAbs-Test)

L

528

L

Note:

Lues

b) 19S-IgM-FTA-Abs-Test Ind: Bei frischen Syphilisinfektionen kann es bei Überwiegen von IgG gegenüber IgM zur Absättigung der objektträgergebundenen Treponemen mit IgG kommen, sodass der IgM-FTA-Abs-Test negativ ausfällt. Zum definitiven Ausschluss einer bestehenden Infektion oder zur Rezidivdiagnostik wird dann dieser Test durchgeführt Meth: Eliminierung der interferierenden IgG-Ak und chromatographische Trennung (HPLC) der IgM-Fraktion des Serums 3) SPHA = Solid-Phase-Häm-Adsorptionstest Pos: ▂ automatisierter Test mit standardisierten Bedingungen ▂ vergleichbare Sensitivität wie TPHA Eig: Treponemen-spezifischer Test Meth: Mikrotiterplatten sind in den Einbuchtungen mit Anithuman-IgM beschichtet, an die die IgM des Patietenserums (nicht nur TP-spezifische) binden können. Im 2. Schritt werden mit TP-AG-beschichtete Hammelerythrozyten zugegeben, die an die spezifischen TP-IgM der Einbuchtungen binden (Hämadsorption). Pos: höhere Sensitivität als der IgM-FTA-Abs-Test Bed: v. a. in der Diagnostik der Neurolues 4) VDRL = Veneral-Disesase-Research-Laboratory-Flockungstest Bed: Aktivitätstest zur Verlaufs- und Therapiekontrolle Eig: nicht-Treponemen-spezifischer Test Verl: VDRL wird ca. in der 6. w p.i. positiv und nach Ausheilung areaktiv. Erg: Ein Titer über 1:8 bei unbehandelten Pat. oder ein Titersprung um 2 Stufen weist auf Behandlungsbedürftigkeit hin. Meth: sensitiver Nachweis von unspezifischen Ak, die gegen Phospholipide von TP gerichtet sind und mit Cardiolipin (Lipidextrakt aus Rinderherz) kreuzreagieren: Cardiolipin in kolloidaler Lösung und Patientenserum ergeben sichtbare Präzipitate Verl: Nach erfolgreicher Therapie verliert der Test innerhalb weniger Monate seine Reaktivität Pos: niedrige Kosten, gute Reproduzierbarkeit Neg: unspezifisches Antigen, d. h. rel. niedrige Spezifität Folg: falsch-positive Reaktionen möglich bei zahlreichen Infektionserkrankungen (inkl. HIV) aufgrund von B-Zell-Aktivierung, Autoimmunerkrankungen, Malignomen (v. a. Lymphomen), Schwangerschaft, Schlafmittelabusus, Leberzirrhose u. a. 5) RPR = Rapid-Plasma-Reagin-Flockungstest Eig: nicht-Treponemen-spezifischer Test Meth: Als Antigen dient eine Cardiolipin-Suspension. Zugabe von Patientenserum führt zur makroskopisch sichtbaren Ausflockung auf den Testkärtchen. Pos: ▂ Schnelltest („rapid“) ▂ ähnlich sensitiv und spezifisch wie der VDRL Obsolet sind der spezifische TPI-Immobilisationstest nach Nelson (positiv ab 9. w p.i. in der Übergangsphase vom Primär- zum Sekundärstadium) und die unspezifische KBR nach Wassermann.

Bewertung der Syphilisreaktionen Proc: 1) Sicherung einer Infektion mit TP: ▂ Zwei spezifische Tests (TP als Antigen) müssen positiv sein: TPHA als Suchtest und FTA-Abs als Bestätigungstest ▂ Kontrolle des Ergebnisses mit neuer Blutprobe ▂ Ausschluss einer endemischen Infektion 2) Beurteilung der Krankheitsaktivität: ▂ (19S)-IgM-FTA-Abs ist bei Erregerpersistenz reaktiv; wird bei erfolgreich therapierter oder spontan ausgeheilter Syphilis negativ.

Lues

529

▂

Note:

VDRL mit einem Titer über 1:8 spricht ebenfalls für eine aktive Syphilis und dient zur Verlaufskontrolle Merk: VDRL → Verlauf 3) Rezidivdiagnostik: ▂ Ansteigen des VDRL-Titers um mehr als 2 Stufen ▂ neuerliches Auftreten eines reaktiven 19S-IgM-FTA-Abs-Tests. TPHA- und FTA-Abs-Test bleiben oft lebenslang positiv (Seronarbe).

Therapie der Lues Allg: Penicillin Bed: GS Pos: bislang (i. G. zu den Makroliden) kein Hinweis auf Resistenzentwicklung Stoff: Benzylpenicillin-Benzathin hat sich international durchgesetzt Dos: treponemizider Serumspiegel von ≥ 0,03 µg/ml Wirk: ▂ bakterizide Wirkung des Penicillins durch Behinderung der Zellwandsynthese mit Bakteriolyse Note: Nur wachsende Treponemen werden angegriffen; daher keine Kombination mit bakteriostatischen Antibiotika. ▂ Resistenzen sind nicht bekannt Kopl: ▂ Penicillin-Allergie Proc: ▂ Hyposensibilisierung ▂ Gabe alternativer Substanzen Stoff: ▂ Ceftriaxon Pos: gute Liquorgängigkeit ▂ Doxycyclin ▂ Makrolide Bsp: Azithromycin Neg: keine sichere Therapiealternative bei HIVInfektion ▂ Penicillintherapie unter Glukokortikoidschutz Dos: 1 mg/kg ▂ Jarisch-Herxheimer-Reaktion = Endotoxinschock Allg: ähnliche Reaktionen auch durch Leptospiren und Typhus-Salmonellen möglich Urs: Zerfall von TP Man: 2–6 h nach der ersten Injektion eines Antibiotikums (nicht bei Zweitinjektion!) Vork: bes. bei Frühsyphilis wegen der hohen Erregerzahl Prop: 60 mg Prednisolon 1 h vor oder gleichzeitig mit der Antibiotikagabe ▂ Granulomeinschmelzung mit Folgekomplikationen (wie Aortenruptur) Vork: Spätsyphilis Prop: 50 mg Prednisolon/d für 1–2 w zur Rückbildung der Granulome vor Antibiotikabehandlung Ind: a) Frühsyphilis Stoff: ▂ Clemizol-Penicillin Phar: derzeit nicht verfügbar Dos: 1 Mio. I.E./d i.m. für 14 d ▂ Benzylpenicillin-Benzathin Phar: Tardocillin® 1200 Dos: a) Erwachsene: 2,4 Mio. I.E./d i.m. an d 1 + 8 b) Kinder: 50.000 Mio. I.E./kg/d an d 1 + 8

L

Lues

530

▂

b)

L c)

d)

e)

f)

Benzylpenicillin-Procain Phar: Bipen-saar® 1,2 Mega Dos: 1,2 Mio. I.E./d i.m. für 14 d ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d p.o. für 14 d ▂ Ceftriaxon Dos: 2 g/d i.v. für 14 d Spätsyphilis Stoff: ▂ Clemizol-Penicillin Phar: derzeit nicht verfügbar Dos: 1 Mio. I.E./d i.m. für 21 d ▂ Benzylpenicillin-Benzathin Phar: Tardocillin® 1200 Dos: a) Erwachsene: 2,4 Mio. I.E. i.m. an d 1, 8 + 15 b) Kinder: 50.000 Mio. I.E./kg an d 1, 8 + 15 ▂ Benzylpenicillin-Procain Phar: Bipen-saar® 1,2 Mega Dos: 1,2 Mio. I.E./d i.m. für 21 d ▂ Doxycyclin Dos: 2x200 mg/d oral für 21 d ▂ Ceftriaxon Dos: 2 g/d i.v. für 21 d Neurosyphilis Stoff: ▂ Penicillin G Dos: 6x5 Mio. I.E./d i.v. (5 Mio. I.E. alle 4 h; 30 Mio. I.E. tgl.) für 21 d ▂ Ceftriaxon Dos: 2 g/d i.m. oder i.v. für 21 d Note: ▂ Benzylpenicillin-Benzathin ist wegen zu niedriger Liquorspiegel ungeeignet ▂ treponemizide intrathekale Spiegel von ≥0,078 µg/ml Schwangere Stoff: Penicilline entsprechend dem Krankheitsstadium (a, b, c) KI: Penicillinallergie Proc: Desensibilisierung und anschließende Penicillintherapie GS bei Penicillinallergie der Schwangeren mit Lues Bed: Meth: s. Guidelines des CDC Lit: MMWR Recomm Rep 2002; 51 (RR-6): 1–78 Altn: Erythromycin(etyhlsuccinat) Dos: 4x500 mg/d p.o. für 14–21 d Pos: gut verträglich Neg: schlecht plazentagängig Proc: Fortsetzung der Therapie bei Neugeborenen mit Penicillin Lues connata/konnatale Syphilis Stoff: Penicillin G Dos: 2x50.000 I.E./kg i.v. an den Lebenstagen 1–7, danach 3x50.000 I.E./kg i.v. an den Lebenstagen 8–10 HIV-assoziierte Syphilis Lab: Bei jedem Lues-Pat. sollte ein HIV-Test durchgeführt werden. CV: Bei HIV-Infektion ist die Lues-Therapie mit Benzylpenicillin-Benzathin unsicher Urs: häufige neurologische Komplikationen und häufige Therapieversager Th: ▂ wie unter b), ggf. mit Therapieverlängerung auf 4 w

Lues connata

531

Stoff:

Verl:

Benzylpenicillin-Procain ist zu bevorzugen, obwohl auch hier das Erreichen treponemizider Liquorspiegel umstritten ist ▂ wie unter c) Ind: klinische Symptomatik, die mit einer Neurolues vereinbar ist, reicht aus, d. h. im Verdachtsfall auch bei negativem Liquorbefund DD: HIV-Enzephalopathie, CMV-Enzephalitis, VZV-Enzephalitis, Toxoplasmose, Kryptokokkose, Tbc u. a. Therapiekontrolle: ▬ serologische Verlaufskontrollen bei jedem Pat. nach 3, 6 und 12 m, bei Spätsyphilis auch nach 24 m ▬ VDRL 1x/y über 4 y nach Abschluss der Therapie Note: ▂ Titerabfall von VDRL und IgM-FTA-Abs nach Therapie kann 8–12 m benötigen. ▂ Wenn sich kein 4facher Titerrückgang des VDRL-Tests zeigt, ist eine Therapiewiederholung angeraten. ▂ Die Normalisierung des Titers dauert länger, wenn die Lues lange bestanden hat. ▂ Bei HIV-assoziierter Lues können spezifische und unspezifische Test länger als 1 y nach Therapie hochpositiv sein. ▬ Liquorpunktionen bei Neurolues nach 6, 12 m und dann 1x/y über 3 y

Lues connata = Syphilis congenita Def: Syphilis, die ab dem 2. Trimenon (4. Schwangerschaftsmonat) von der Mutter in utero auf den Fetus übertragen wird, d. h. Fetopathie und keine Embryopathie (keine Schäden innerer Organe bei Geburt, sondern erst sekundär nach Treponemenbefall) CV: Durch die Identifizierung von TP in Frühaborten ist allerdings auch eine mögliche Infektion vor der 18. SSW bewiesen worden, d. h. eine verlässliche Plazentaschranke im 1. Trimenon existiert nicht. Pg: Das Maß der Schädigung des Fetus ist vom Infektionszeitpunkt der Mutter abhängig: Das größte Risiko besteht bei Infektion der Mutter in den letzten 2 y vor der Gravidität oder in der 1. Schwangerschaftshälfte. Prop: Im Rahmen der Schwangerenvorsorge wird innerhalb der ersten 3 m routinemäßig ein Syphilis-Screening durchgeführt. Di: Diagnose der Syphilis congenita praecox per IgM-FTA-Abs-Test: CV: IgM ist nicht plazentagängig, beweist damit eine Infektion beim Neugeborenen, während IgG plazentagängig ist (und auch von der Mutter stammen könnte). ▬ Lues connata praecox/Syphilis congenita praecox KL: Man: Krankheitsmanifestation bis zum Ende des 2. Lj.; Symptome sind bei Geburt vorhanden oder treten während der ersten Lebensmonate auf Note: entspricht der Frühsyphilis, verläuft wegen Unreife des Immunsystem beim Neugeborenen jedoch wesentlich schwerer als bei extrauteriner Infektion Bef: ▂ Frühgeburt oder niedriges Geburtsgewicht Allg: dystrophes, anämisches Neugeborenes mit greisenhaft welker Haut („kleiner alter Mann mit großem Bauch“) ▂ große Plazenta mit treponemenreichen Infiltraten (auch in der Nabelschnur) ▂ palmoplantares Exanthem, ggf. mit Blasen („Pemphigus syphiliticus neonatorum“) ▂ Rhinitis syphilitica/Coryza syphilitica/Coryza neonatorum Bef: blutig tingierte Rhinitis durch Papeln der Nasenschleimhaut CV: Das Sekret enthält massenhaft Treponemen Kopl: Opernglasnase Urs: Einsinken der Nasenflügel ▂ lokalisierte Papeln wie bei Lues II ▂ interstitielle Pneumonie („Pneumonia alba“) ▂ Hepatosplenomegalie („Feuersteinleber“) ▂ Glomerulonephritis, nephrotisches Syndrom

L

532

Lues connata

▂

Enzephalomeningitis mit Hydrocephalus communicans hypersecretorius Parrot-Pseudoparalyse Pa: Osteochondritis dissecans Wegener Lok: meist die langen Röhrenknochen KL: schmerzbedingte Bewegungseinschränkung der betroffenen Extremität Di: neg. Moro-Reflex Kopl: spätere Deformierungen (z. B. Säbelscheidentibia, s. unten) ▂ Osteomyelitits Vork: sehr selten Kopl: sog.„Elfenbeinknochen“ als Residualzustand ▬ Lues connata tarda/Syphilis congenita tarda Man: Krankheitsmanifestation ab Ende des 2. Lj. (Stigmata meist erst in der Pubertät oder im Erwachsenenalter) Note: entspricht der Spätsyphilis, wobei kardiovaskuläre Schäden selten sind KL: a) HV wie bei Spätsyphilis b) Neurosyphilis wie bei Spätsyphilis Vork: 40 % d. F. c) Stigmata = Residuen aufgrund spontaner Defektheilung nach Lues connata Bef: ▂ Olympierstirn, Caput natiforme („Quadrat-Schädel“) Bef: symmetrische Exostosen des Os frontale (Stirnhöcker) ▂ Sattelnase Bef: Endzustand einer Rhinitis mit Destruktion des Nasenseptums ▂ gotischer Gaumen Bef: hoher Gaumen ▂ Hypoplasie der Maxilla Bef: kurzer Oberkiefer ▂ Hutchinson-Tonnenzähne Bef: auseinanderstehende, fassförmige Schneidezähne ▂ Maulbeermolaren bzw. Moon-Zähne Bef: grobhöckrige Oberfläche der ersten Molaren ▂ Säbelscheidentibia Bef: Z.n. Osteochondritis DD: Osteodystrophia deformans Paget ▂ Parrot-Furchen Histr: Jules Parrot (1839–1883), Pädiater in Paris Bef: periorale radiäre Furchen als Residualzustand nach syphilitischen Papeln mit späterer Bildung von Rhagaden und Vernarbung Note: einziges „Haut-Zeichen“ der Stigmata, die ansonsten Knochen und Zähne betreffen d) Hutchinson-Trias (Zähne, Ohren, Augen) Bef: 1) tonnenförmige Incisivi 2) beidseitige Innenohrtaubheit (luetische Neurolabyrinthitis) 3) interstitielle, parenchymatöse Keratitis Pg: Beginn mit Irits, später Trübung der Kornea und Gefäßeinsprossung Th: ▂ lokale Glukokortikoide (kein Ansprechen auf Penicillin) ▂ ggf. Korneatransplantation DD: Cogan-Syndrom KL: Keratitis parenchymatosa + Innenohrschwerhörigkeit + Schwindel + Tinnitus Ät: ungeklärt; diskutiert wird eine Vaskulitis s. oben ▂

L

Th:

Lupus erythematodes, kutaner (CLE)

533

Lupus erythematodes, kutaner (CLE) Engl: cutaneous lupus erythematosus Def: chronisch entzündliche Autoimmunerkrankung mit fakultativer Entwicklung zur Mulitorganerkrankung aus der Gruppe der Kollagenosen Histr: Erstbeschreibung durch Cazenave im Jahre 1838 und Kaposi im Jahre 1872 Ät: s. SLE Etlg: I) chronisch kutaner LE (CCLE) a) diskoider LE (DLE) Lok: ▂ lokalisiert ▂ generalisiert So: ▂ linear kutaner LE Lok: entlang den Blaschko-Linien ▂ lichenoider DLE (LE-Lichen-ruber-Overlap) ▂ bullöser DLE b) mukosaler DLE Lok: ▂ oral ▂ konjunktival c) Chilblain LE d) verruköser/hypertropher LE f ) LE tumidus g) LE profundus/Lupus-Pannikulitis h) palmoplantarer erosiver LE II) subakut kutaner LE (SCLE) a) anulär-polyzyklischer Typ b) papulosquamöser oder psoriasiformer Typ c) seltene Sonderformen: ▂ neonataler LE ▂ akraler Typ ▂ exfoliativer erythrodermatischer Typ ▂ pityriasiformer Typ ▂ TEN-ähnlicher Typ ▂ vesikulobullöser anulärer Typ ▂ Vitiligo-ähnlicher Typ ▂ disseminierter Plaque-Typ ▂ poikilodermer Typ III) akuter kutaner LE (ACLE) bei SLE a) Schmetterlingserythem b) disseminiertes makulopapulöses Exanthem c) bullöser systemischer LE (BSLE) Th: a) lokaltherapeutische Maßnahmen ▂ Lichtschutz Bed: auch wichtigste prophylaktische Maßnahme ▂ Glukokortikoide Bed: GS der Lokaltherapeutika EbM: RCT Appl: topisch, intraläsional Altn: Pimecrolimus, Tacrolimus Ind: insbes. bei Gesichtsbefall ▂ Imiquimod Lit: Dermatology 2002; 205: 416–8 Ind: CDLE des Kapillitiums ▂ Retinoide Stoff: ▂ Tazaroten

L

534

Lupus erythematodes, kutaner (CLE)

Lit:

J Am Acad Dermatol 1999; 41: 1049–50 PT: CR Ind: lokalisierter CDLE ▂ Tretinoin Lit: Cutis 1991; 47: 351–5 PT: CR Ind: hypertropher LE ▂

L

Laser Meth: ▂ gepulster Farbstofflaser mit 585 nm Lit: Br J Dermatol 1999; 141: 1046–50 PT: CS (12 Pat.) Neg: durchschnittlich ca. 50 Sitzungen erforderlich Pos: gute Reduktion von Schmerzen und Juckreiz, vergleichsweise wenig NW ▂ Argon-Laser Lit: Dermatology 2000; 201: 175–7 Altn: Kryotherapie, Elektrokaustik b) Systemtherapie ▂ Chloroquin/Hydroxychloroquin Bed: GS bei CLE Appl: p.o. für 6–8 m, insbes. im Sommer Note: deutlich erniedrigte Ansprechrate bei LE-Pat., die rauchen KI: ▂ Hepatopathie ▂ Psoriasis Co: insbes. mit Glukokortikoiden p.o. in den ersten 2–3 w ▂ Dapson Ind: ▂ GS bei bullösem LE ▂ günstig auch beim SCLE bei Resistenz der Antimalariamittel und beim disseminierten makulopapulösen ACLE Dos: 100–200 mg/d Altn: Sulfasalzin Dos: 2 g/d Lit: Ann Dermatol Venereol 1997; 124: 151–6 PT: CS Erg: therapeutisches Ansprechen bei 8 von 11 Pat. ▂ Glukokortikoide Appl: insbes. als i.v.-Pulstherapie Ind: schwere therapierefraktäre Formen Co: Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid, Cyclosporin A, Mycophenolat mofetil (MMF) Bed: steroidsparende Third-line-Substanzen ▂ Thalidomid Ind: therapieresistente Fälle Dos: 100 mg/d; nach Remission 25–50 mg/d als Erhaltungsdosis Ind: neben CCLE auch beim SCLE und insbes. zur Stimulation des Haarwachstums bei LE-bedingter Alopezie Wirk: Ansprechen meist nach 2 w, max. Effektivität binnen 3 m Neg: hohe Rezidivrate nach Absetzen ▂ Retinoide Stoff: Acitretin, Isotretinoin Ind: insbes. bei hypertrophen Formen ▂ Gold/Auranofin Phar: Ridaura®

Lupus erythematodes, kutaner (CLE)

▂

▂

▂ ▂

▂

535

Dos: initial 3 mg/d, später 2x3 mg/d Lit: Br J Dermatol 1986; 115: 211–6 und 2004; 151: 731–6 Phenytoin Lit: Arch Dermatol 1995; 131: 620–1 PT: CS (93 Pat.) Dos: 300 mg/d Erg: gutes Ansprechen bei 90 % Cefuroxim Lit: Dermatology 2000; 200: 129–31 PT: CS (3 Pat.) Dos: 500 mg/d Clofazimin Ind: ggf. beim therapierefraktären SCLE intravenöse Immunglobuline (IVIG) Lit: J Dermatolog Treat 2004; 15: 46–50 PT: CS (12 Pat.) Ind: therapieresistente Fälle Bed: experimentell Plasmapherese Ind: insbes. in der SS

I) Chronisch kutaner LE (CCLE) Diskoider Lupus erythematodes (DLE) bzw. chronisch diskoider LE (CDLE) Syn: Lupus erythematodes chronicus discoides Engl: discoid lupus erythematosus Def: chronische, erythematosquamöse, bes. in lichtexponierten Arealen auftretende Autoimmundermatose vorwiegend vom Th1-Zytokin-Muster Vork: f > m = 3/1 Bed: benigner Pol des LE-Spektrums Rif: polymorphe Lichtdermatose KL: a) lokalisierte HV Bef: ▂ rötliche, scheibenförmige (diskoide), scharf begrenzte, nicht konfluierende Plaques mit zentral ausgeprägten follikulären Hyperkeratosen und atrophischer, narbiger zentral hypopigmentierter Abheilung ▂ Hyperästhesie/Berührungsempfindlichkeit Pg: seitlicher Druck auf die Schuppung irritiert freie Nervenendigungen ▂ Tapeziernagelphänomen/Reißnagelphänomen: Di: Kratzt man eine Schuppe ab (schmerzhaft!), findet man an ihrer Unterseite mehrere Sporne, die vorher in den Follikeltrichtern steckten (follikuläre Hyperkeratose). Engl: „carpet tags“, i.e. horny plugs attached to the undersurface of removed scales due to follicular dilatation ▂ vernarbende Alopezie (Pseudopelade Brocq) bei Kopfhautbefall ▂ fakultativer Schleimhautbefall (oral diskoide Form) DD: Lichen ruber planus Pg: Lichtprovozierbarkeit (d. h. lichtexponierte Partien bes. betroffen) Lok: Prädilektionsstellen: Kopf/Hals (insbes. flüchtiges „Schmetterlingserythem“ für Stunden bis Tage, oft unter Aussparung der Nasolabialfalten) Kopl: Übergang in SLE in 1 % d. F. b) disseminierte HV Bef: Plaques auch am Stamm; insbes. an Schultern, Armen, Handrücken Kopl: Übergang in SLE in 5 % d. F.

L

Lupus erythematodes, kutaner (CLE)

536

So:

Vork:

▬ ▬

Hi:

▬ ▬

▬

▬ ▬

▬ ▬ ▬

DIF:

L Lab:

▬

▬

Gen: Prog: Kopl: So:

▬ ▬

Lupus erythematodes chronicus disseminatus Def: Maximalvariante des DLE KL: exanthematische CDLE-Herde häufigste Unterform des LE f >m = 2/1, meist Frauen mittleren Lebensalters atrophische Epidermis mit fakultativer Atrophie von Haarfollikeln und Talgdrüsen follikuläre Hyperkeratosen, oft assoziiert mit Verbreiterung des Stratum granulosum Bed: Die Hornpfröpfe in den Haarfollikeln sind das morphologische Korrelat für das Tapeziernagelphänomen. vakuolige/hydropische Degeneration der Basalzellen (und oftmals auch des Follikelepithels) mit partiellem Ersatz der Basalzellen durch abgeflachte oder polygonale eosinophile Keratinozyten verbreiterte PAS-positive Basalmembran basophile fibrinoide Degeneration des Kollagens im oberen Korium mit Ödem und ggf. homogenen fibrinoiden Hämatoxylin-Körperchen Note: oftmals Muzinvermehrung in der Alcian-Blaufärbung Pigmentinkontinenz im oberen Korium dichte lymphozytäre Infiltrate im oberen und tiefen Korium, charakteristischerweise perivaskulär und periadnexiell, z. T. auch annähernd lichenoid Gefäße oft dilatiert und prall mit Erythrozyten gefüllt, ggf. Erythrozytenextravasate Mat: läsionale (belichtete) Haut Erg: positiv (granuläre Lupusbande) Vork: 90 % d. F. Note: DIF aus unveränderter unbelichteter Haut ist nur in 10–20 % d. F. positiv. ANA Vork: niedrigtitrig bis 30 % d. F. Note: Wiederholungen 1–2x/y werden zum Monitoring empfohlen. Schilddrüsen-Ak Vork: häufig positiv HLA-DR3 (bis 30 % d. F.) gut; extrem selten Übergang in SLE Plattenepithelkarzinom (4 % d. F. von chronisch diskoiden Läsionen) linearer DLE Lok: entlang der Blaschko-Linien lichenoider DLE (LE-Lichen-ruber-Overlap)

Oraler diskoider Lupus erythematodes Def: Mitbeteiligung der Mundschleimhaut beim DLE in Form rötlicher Plaques, z. T. netzförmig streifige, leukoplakieartige Zeichnungen DD: Lichen ruber planus Chilblain-Lupus Histr: Erstbeschreibung durch Hutchinson im Jahre 1888 KL: bläulich-livide Plaques und Knoten an den Akren, an Perniones (Frostbeulen) erinnernd Engl: Chilblain = Frostbeule DD: ▬ Perniones ▬ Alkaptonurie Hi: ▬ atrophe Epidermis ▬ Vakuolisierung der dermoepidermalen Junktionszone ▬ perivaskuläres und periadnexielles lymphohistiozytäres Infiltrat DIF: Mat: läsionale Haut Erg: junktionale und perivaskuläre granuläre Ablagerungen Lab: Autoimmun-Serologien variabel positiv

Lupus erythematodes, kutaner (CLE)

Prog: Th:

537

In 15 % d. F. Übergang in systemischen LE s. oben Note: anekdotische Berichte einer Wirksamkeit von Mycophenolat mofetil ▬ Kälteschutz ▬

Lupus erythematodes verrucosus/hypertrophicus Syn: hypertropher CDLE Def: kann als Sonderform des CDLE aufgefasst werden KL: breitbasige tumorähnliche Plaques mit keratotischer Oberfläche, später vernarbend Lok: Gesicht, Streckseiten der Arme, oberer Rücken Hi: ▬ Hyperkeratose, Hypergranulose, Akanthose ▬ teils verdünnte, teils verdickte Basalmembran ▬ mononukleäre Infiltrate ▬ nicht selten transepidermale Elimination von elastischen Fasern Lit: J Cutan Pathol 2003; 30: 443–8 DIF: Lupus-Bande positiv Mat: läsionale Haut Bef: granuläre Ablagerungen (wie beim DLE) Lab: serologische Tests sind nur selten positiv Verl: chronisch Lupus erythematodes tumidus Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1930 Def: LE mit sukkulenten Papeln oder urtikariellen Plaques, häufig mit eleviertem Rand und abgeflachtem Zentrum und ohne Vernarbung TF: UV-Licht Lok: bes. an Händen und Füßen und im Gesicht, d. h. an lichtexponierten Arealen ▬ Hautbiopsie Di: ▬ Photoprovokationstests Hi: ▬ keine epidermalen Veränderungen (ggf. minimale follikuläre Hyperkeratose und etwas Vakuolisierung der Basalzellen) ▬ superfizielle und tiefe perivaskuläre und periadnexielle lymphozytäre Infiltrate ▬ interstitielle Muzinablagerungen DIF: meist negativ Lab: ANA Vork: nur in ca. 10 % d. F. DD: polymorphe Lichtdermatose, REM-Syndrom, Pseudolymphom, Sweet-Syndrom, Lues Prog: gut Urs: i. d. R. keine Systembeteiligung und gutes Ansprechen auf Antimalaria-Medikamente Lupus erythematodes profundus Kaposi-Irgang = Lupus-Pannikulitis Def: LE mit entzündlichen Reaktionen im tiefen Korium und in der Subkutis KL: derbe, scharf begrenzte, persistierende und indolente subkutane Knoten oder Plaques mit relativ normal erscheinender Epidermis Lok: Arme (Deltamuskelregion), Gesicht und Glutealregion sind Prädilektionsstellen Kopl: ▬ tiefe, eingezogene, kosmetische stark beeinträchtigende Narben ▬ Ulzeration Vork: selten Ass: ▬ 65 % d. F. haben gleichzeitig diskoiden LE ▬ 35 % d. F. haben gleichzeitig systemischen LE Note: dann nur eine geringe Inzidenz von renaler Beteiligung Hi: Bef: ▂ i. d. R. keine follikulären Veränderungen, sonst prinzipiell wie beim CDLE ▂ lobuläre lymphozytäre Pannikulitis

L

538

Lupus erythematodes, kutaner (CLE)

▂ ▂ ▂ ▂

▂ ▂ ▂

CV:

DIF:

L

Mat: Erg:

Bed: Leitsymptom dichte periekkrine und lobuläre lymphozytäre Infiltrate, ggf. Keimzentren lymphozytäre Atypien (ohne zerebriforme Nuklei) Histiozyten mit intrazellulärem Zelldebris eosinophile Nekrose der Fettlobuli Bef: fokaler Ersatz des subkutanen Fettgewebes durch homogenes glasiges eosinophiles Kollagen, wobei das hyalinisierte Kollagen die einzelnen Fettzellen zu separieren scheint verdickte und hyalinisierte, teils thrombosierte Gefäße im subkutanen Fettgewebe häufig Kalzifizierungen dermale und subkutane Muzinvermehrung Die Histologie beim subkutanen CTCL kann sehr ähnlich ausfallen. Typisch für ein subkutanes CTCL ist insbesondere die Erythrophagozytose, ein Verlust von CD5 und T-Zellklonalität. läsionale Haut positiv Vork: ca. 70 % d. F.

II) Subakut kutaner LE (SCLE) Def: nichtvernarbender kutaner LE mit hoher Photosensitivität und milden syst. Symptomen Histr: Erstbeschreibung durch Sontheimer im Jahre 1979 Vork: ▬ fast ausschließlich bei kaukasischen Frauen mittleren Alters ▬ 10 % d. F. von LE Gen: hohe Assoziation mit HLA-A1, -B8 und -DR3 TF: ▬ UV-Licht Bed: Der SCLE ist die lichtsensitivste Unterform des LE ▬ Mikrotraumata (Köbner-Phänomen) ▬ Medikamente Syn: Arzneimittel-induzierte SCLE Bsp: insbes. Hydrochlorothiazid, Terbinafin, Glibenclamid, Piroxicam, Penicillamin, Kalziumkanalblocker, Etanercept Lab: ▬ ANA Vork: ca. 80 % d. F. ▬ Anti-Ro Def: Ak gegen ein lösliches zytoplasmatisches Antigen, genannt „Ro“ Syn: SSA Merk: „RoSa“ Vork: 70–90 % d. F. ▬ Anti-La Engl: La = Lupus erythematosus-associated antibody Syn: SSB Vork: 35 % d. F. Note: Anti-Ro und -La kommen insbes. auch beim Sjögren-Syndrom vor. ▬ zirkulierende Immunkomplexe Vork: 60 % d. F. ▬ Anti-dsDNA, Anti-Sm, Anti-U1RNP Vork: 10 % d. F. ▬ C2- und C4-Defekt Hi: ähnlich wie beim DLE Aus: ▂ stärkere hydropische Degeneration der Basalzellen und Ödembildung im Korium ▂ weniger follikuläre Hyperkeratose und entzündliche Infiltrate Hyp: Das relative Fehlen tief dermaler und subkutaner Infiltrate beim SCLE ist wahrscheinlich Ursache für die fehlende Atrophie und Vernarbung i. G. zum DLE

Lupus erythematodes, kutaner (CLE)

DIF:

KL:

Prog: So:

539

Mat: a) läsionale Haut Erg: ▂ Lupusband Bef: bandförmige junktionale Ablagerungen von IgG und Komplement (C3) Vork: > 80 % d. F. ▂ staubähnliche intraepidermale IgG-Ablagerungen Engl: „dust-like particles“ of IgG Bed: einzigartiges Immunfluoreszenzmuster bei SCLE (allerdings niedriger diagnostischer Sensitivität) b) lichtgeschützte unbefallene Haut Erg: ▂ Lupusband Vork: < 40 % d. F. ▬ Hautveränderungen (vgl. mit diskoidem LE) Bef: meist symmetrische erythematosquamöse Plaques oder anuläre-polyzyklische Herde DD: Unterschiede zum DLE: Hi: keine follikulären Hyperkeratosen und damit auch kein Tapeziernagelphänomen Verl: Neigung zur Konfluenz der Herde Lok: Prädilektionsstelle: Stamm (aber auch im Gesicht möglich) Prog: Abheilung nicht atrophisch und nicht vernarbend (i. G. zum DLE) ▬ Allgemeinsymptome Vork: 60 % d. F. positive ARA-Kriterien für systemischen LE KL: insbes. häufig Arthralgien ebenfalls noch gut; Übergang in SLE aber nicht unwahrscheinlich ▬ neonataler LE Engl: neonatal lupus erythematosus Etlg: a) diaplazentares Lupus-Antikörper-Syndrom Vork: bei Kindern von Müttern mit subakutem kutanem LE oder systemischem LE oder Sjögren-Syndrom (oder hohen ANA-Titern ohne klinische Relevanz) Man: möglich ab Geburt, meist aber in der 3.–5. Lebenswoche KL: ▂ Hepatosplenomegalie ▂ Endomyokarditis ▂ SCLE-typisches Exanthem Lok: meist im Kopfbereich DD: ▂ seborrhoische Dermatitis ▂ Kandidose Ät: Antikörper diaplazentar übertragen Kopl: Bef: ▂ Bradykardie ▂ kongenitaler totaler AV-Block durch Ro-Antikörper Urs: Ro(SSA)-Ak zeigen eine hohe Affinität für das Endokard Th: Herzschrittmacher ▂ andere kardiale Komplikationen: Endokardfibrose, Herzklappendefekte Prog: Mortalität an Herzschäden bis zu 50 % im ersten Lebensmonat Lab: ▂ Anti-Ro, Anti-La, selten Anti-U1RNP (= Anti-nRNP) ▂ Thrombopenie ▂ Coombs-positive hämolytische Anämie Def: Der Coombs-Test dient zum Nachweis von inkompletten Ak (Typ IgG) gegen menschliche Erythrozyten. Meth: a) direkter Coombs-Test: Mit inkompletten Ak beladene Erys des Pat. agglutinieren mit zugesetztem Anti-Human-Globulin. Merk: Test mit Patientenblut

L

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

540

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

L

b) indirekter Coombs-Test: Inkubation der Testerythrozyten mit Patientenserum; dadurch eventuelle Beladung der Erys mit Ak; im zweiten Schritt erfolgt die Agglutination der beladenen Erys mit Anti-Human-Globulin-Serum Merk: Test mit Patientenserum Prog: HV bilden sich meist innerhalb der ersten 6 m spontan zurück Th: ▂ Plasmapherese während der SS plus Dexamethason Note: Dexamethason ist fluoriert und dadurch plazentagängig. ▂ passagere Schrittmachertherapie beim Neugeborenen b) infantiler LE Def: echter LE bei Kleinkindern Prog: keine Spontanheilung i. G. zum neonatalen LE-Syndrom akraler Typ exfoliativer erythrodermatischer Typ pityriasiformer Typ vesikulobullöser anulärer Typ TEN-ähnlicher Typ Vitiligo-ähnlicher Typ disseminierter Plaquetyp poikilodermer Typ Lit: Dermatology 2003; 207: 285–90 Vork: extreme Rarität Prog: eher günstig (trotz des extensiven Hautbefalls) Hi: Leitsymptom ist die kutane Amyloidose

Lupus erythematodes, systemischer (SLE) Syn: Lupus erythematodes integumentalis et visceralis, Schmetterlingsflechte Def: schwere Autoimmunkrankheit mit der typischen Trias von Fieber, Polyarthritis und Schmetterlingserythem des Gesichts und dem Befall zahlreicher Organsysteme (insbes. das kardiopulmonale System, die Niere und das ZNS) Allg: Der SLE zählt zu den Kollagenosen i. e. S, bei denen es sich um Autoimmunkrankheiten handelt, die sich in generalisierter Form vorzugsweise am Bindegewebe manifestieren: Etlg: 1) SLE 2) Sklerodermie 3) Sjögren-Syndrom 4) Sharp-Syndrom: Mischkollagenose MCTD (mixed connective tissue disease) 5) Polymyositis und Dermatomyositis Merk: Kollagenosen: 4xSPD Vork: ▬ Frauen >> Männer = 10/1; meist Frauen mittleren Lebensalters ▬ hohe Inzidenz bei Schwarzen mit maximaler Prävalenz auf Jamaika (1:150 Frauen) Ät: Entscheidend ist die Bildung von Autoantikörpern und Immunkomplexen. Pathogenetisch spielen auch zelluläre Immunmechanismen gegen Autoantigene eine Rolle. Folgende Faktoren (Auswahl) sollen an der Pathogenese des LE beteiligt sein: 1) genetische Faktoren ▂ HLA-Antigene Ass: insbes. B8, DR2, DR3, DQ1 ▂ Komplementgene Bef: ▂ C2-Mangel, C4-Polymorphismus Folg: Eine Defizienz der Komplementfaktoren führt dazu, dass Immunkomplexe nicht mehr suffizienzt opsoniert und abgebaut werden. ▂ CR1-Mangel auf Erythrozyten

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

541

Hyp:

Verminderung von Komplementrezeptoren auf Erys soll Störung des Transports und der Clearance von zirkulierenden Immunkomplexen bewirken ▂ Polymorphismus im TNF-alpha-Gen Folg: erhöhte Serumspiegel von TNF-alpha (nach UVB-Exposition) ▂ Aberrationen auf dem langen Arm von Chromosom 1 ▂ Mutation im DNAse 1-Gen Folg: DNA wird nicht regulär abgebaut → ANA-Bildung ▂ pCDR3-spezifische T-Zellen, d. h. T-Zellen, die gegen Peptide gerichtet sind, die auf der komplementbestimmenden Region 3 basieren, initiieren möglicherweise Autoimmunität, die vermutlich via Epitope-spreading zu SLE führt ▂ Expression von CD59-Antigen ↑, einem Komplement-Regulator-Protein auf der Oberfläche von CD8+ Zellen, deren Aktivierung ihre Apoptose induziert ▂ T-Zell-Rezeptorgene Bef: Deletion von Segmenten der β-Kette (TCR-β-Ketten-Deletion) 2) endogene Faktoren Bsp: ▂ Östrogene ↑ Wirk: 17-beta-Estradiol bewirkt Induktion von Ro (SSA) ▂ Androgene ↓ ▂ Prolaktin ↑ Etlg: Es existieren verschiedene molekulare Varianten: bioaktives, nichtglykosiliertes Prolaktin und Formen mit erniedrigter Bioaktivität wie glykosiliertes Prolaktin oder BIG/BIG-Prolaktin Lit: Lupus 2004; 13: 575–83 Lit: Lupus 2001; 10: 554–61 Erg: Moderate Hyperprolaktinämie liegt bei einer Untergruppe von SLE-Pat. vor und korreliert mit der klinischen und serologischen Krankheitsaktivität. ▂ Tryptophan ↓ Urs: erhöhter Katabolismus Bed: möglicherweise mit neurologischen/psychiatrischen Symptomen assoziiert 3) exogene Faktoren ▂ UV-Licht Lit: Photochem Photobiol 1996; 63: 583–94 Pg: 4-Stufen-Modell von David Norris: Hyp: Exposition mit UV-Licht induziert Freisetzung von proinflammatorischen epidermalen und dermalen Zytokinen, insbes. IL-1 und TNF-alpha. Diese Mediatoren induzieren Veränderungen in den epidermalen und dermalen Zellen, insbes. Induktion von Adhäsionsmolekülen und Förderung der Translokation von normalerweise intrazellulären Autoantigenen (wie z. B. Ro = SSA) auf die Oberfläche von epidermalen Zellen. → Zirkulierende Autoantikörper binden an Autoantigene (z. B. Ro = SSA). → Rekrutierung von T8-Zellen, die die Fc-Domäne des Auto-Ak erkennen, und dadurch bedingte Zytotoxizität der Keratinozyten (d. h. autoantikörperabhängige, zellvermittelte Zytotoxizität) Pos: gute Hypothese für SCLE und Neugeborenen-LE Neg: ▂ schlechte Hypothese für die Pathogenese von anderen Formen, wie z. B. DLE, die nicht mit hohen Serumspiegeln von Ro/SSA-Antikörpern assoziiert sind ▂ Hohe Spiegel von Ro/SSA-Antikörpern finden sich z. T. auch unter anderen Bedingungen, wie z. B. beim Sjögren-Syndrom, ohne dass LE-artige HV auftreten. Note: Polymorphe Lichtdermatose ist als Risikofaktor für einen DLE beschrieben

L

542

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

▂

Pg:

L KL: Prog:

Verl:

Kopl: Ass: Hi:

DIF:

virale Infektionen Err: Diskutiert werden insbes. CMV, EBV. Hyp: Es wird eine Freilegung intrazellulärer Autoantigene durch viral induzierte Apoptose vermutet (ähnlich zum UV-Licht). ▂ Medikamente Ass: oft mit HLA-DR4 Stoff: Auswahl (siehe: arzneimittelinduzierter SLE): Procainamid (Ia-Antiarrhythmikum), Dihydralazin (Vasodilatator), Ethosuximid (Antiepileptikum), Isoniazid, D-Penicillamin, Etanercept Allg: Hyperaktivität der B-Lymphozyten und Hypoaktivität der T8-Suppressor-Lymphozyten PPh: ▂ direkte zytotoxische Effekte von Antikörpern sowie Ablagerung von Immunkomplexen, bestehend aus DNA, Anti-DNA-Ak, Komplement und Fibrin ▂ Neben dem Th2-Zytokin IL-20 werden während akuter Exazerbationen v. a. Th1Zytokine, inkl. IFN-gamma, freigesetzt. IFN-gamma aktiviert das Enzym IDO (Indolamindioxygenase), das Tryptophan zu Kynurenin umsetzt, das in Makrophagen weiter verstoffwechselt wird. Die Tryptophan-Degradation führt schließlich zu funktionalen Defiziten der T-Zellen und zur Toleranzinduktion. AG: breites Spektrum von Antigenen (membranständige, zytoplasmatische, nukleäre) von einer Vielzahl von Zellen (Granulozyten, Lymphozyten, Thrombozyten, Erythrozyten) Folg: Antinukleäre AK bilden zirkulierende IK, die sich in verschiedenen Geweben ablagern und deren Phagozytose unterbleibt, da es zur Zerstörung von DNS-Rezeptoren der Leukozyten kommt. Typisch ist die Trias aus Schmetterlingserythem des Gesichts, symmetrischer Polyarthritis und Fieberschüben (siehe: ARA-Kriterien) Die Prognose des behandelten SLE ist quoad vitam gut Allg: Folgende Kriterien sprechen für eine eher ungünstige Prognose: Photosensitivität, Alopezie, orale Ulzera, Raynaud-Phänomen Es existiert ein Score zur Beurteilung der Krankheitsaktivität bei LE, genannt SLAM Def: Systemic lupus activity measure Erg: Maximalwert: 84 (mittlerer Wert bei SLE: 9–12) Häufigste Todesursachen stellen Infektionen bei therapeutischer Immunsuppression, die finale Urämie (bis 10 % d. F.), ZNS-Komplikationen und Herzversagen dar. gelegentlich mit Porphyria cutanea tarda Schmetterlingserythem oder makulopapulöses Exanthem Bef: ▂ atrophe Epidermis ▂ hydropische Degeneration der Basalzellen ▂ dermales Ödem ▂ perivaskulär betonte Rundzellinfiltrate Erg: Lupusband Bef: bandförmige Ablagerungen von Immunkomplexen aus Immunglobulinen und Komplement (C1q, C3, C4) entlang der Basalmembran Note: keine Basalmembran-Antikörper Meth: Biopsie aus unbefallener lichtgeschützter Haut (z. B. von der Innenseite des Oberarms) ist diagnostisch am besten zu werten; Inkubation mit Fluorochrom-konjugierten Antikörpern, die direkt an das Antigen binden (z. B. IgG, IgM, IgA, C3, C4, C1q, Fibrin). DD: Bei Lupusbanden mit IgM muss an falsch-positive Reaktionen und Vorliegen anderer Dermatosen gedacht werden, insbes. Rosazea, PLE, Pseudolymphom, Porphyria cutanea tarda, Lepra. Verl: Der Lupusbandtest bleibt trotz systemischer Immunsuppression monatelang positiv. So: Immunperoxidasereaktion

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

Erg: Bed: Lab:

▬

543

Nachweis von IgG und Komplement in Venenwänden für Vaskulitis und Glomerulonephritis

ANA Def: Oberbegriff für eine inhomogene Gruppe antinukleärer Antikörper AG: ▂ Chromatin, d. h. doppel- und einzelsträngige DNS sowie Histone ▂ Ribonukleoproteine Vork: seltenere Zielstruktur Eig: in wässriger Lösung extrahierbar, daher Bezeichnung als ENA Engl: extractable nuclear antigens Vork: 95 % d. F. CV: 10 % der Bevölkerung haben ANA im Serum, jedoch in niedriger Konzentration Bef: Ein homogenes Fluoreszenzmuster ist am häufigstern, gesprenkelte Fluoreszenz findet sich insbes. bei Pat. mit dem LE-Erythema-multiforme-Syndrom und deutet auf Vorliegen einer Vielzahl von verschiedenen Ak hin. Ein nukleoläres Muster findet sich nur gelegentlich bei Lupus erythematodes, häufiger jedoch bei SSc. Etlg: a) Chromatin-Ak 1) Anti-dsDNA-Ak = Anti-nDNA-Ak Engl: ds = double-stranded; n = native Vork: 70 % d. F. CV: nur sehr selten bei arzneimittelinduziertem SLE Bed: pathognomonisch für idiopathischen, klassischen SLE Ass: Hypokomplementämie und Glomerulonephritis Meth: Der Nachweis von Anti-dsDNA gelingt zum einen durch den FarrTest als RIA oder mit dem Immunfluoreszenztest unter Verwendung des Hämoflagellaten Crithidia luciliae 2) Anti-ssDNA-Ak Engl: ss = single-stranded Vork: 90 % d. F. Bed: unspezifisch, da auch bei anderen Bindegewebskrankheiten vorkommend 3) Anti-Histon-Ak Allg: Histone können als „Verpackungsform“ der DNS verstanden werden. Es sind spulenförmige Strukturproteine, auf die die DNS aufgewickelt ist. Vork: 30 % d. F. Bed: insbes. bei Arzneimittel-induziertem SLE (dann i. d. R. keine AntidsDNA-Ak) b) Ribonukleoprotein-Ak (ENA) 1) Anti-Sm Def: Sm und RNP sind Bestandteile der Spliceosomen, die bei der Transkription aus der prä-mRNA die Introns ausschneiden Vork: 25 % d. F. Bed: hochspezifisch für SLE Prog: schlecht, da Anti-Sm oft mit schwerer ZNS- und Nierenbeteiligung assoziiert 2) Anti-snRNP Allg: Ak-Untergruppen zum snRNP-Antigen (sn = small nuclear), das in das Processing der mRNA involviert ist: Etlg: ▂ Anti-Sm ▂ Anti-RNP ▂ Anti-U1RNP 3) Anti-La (SSB) Eig: 48 kD-Antigen

L

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

544

Vork: Note:

▬ ▬

L

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬

10 % d. F. i. d. R. begleitet von nachweisbaren Anti-Ro (SSA), insbes. auch beim Sjögren-Syndrom Prog: eher günstiger Verlauf der Krankheit 4) Anti-Ro (SSA) Eig: 52 kD- und 60 kD-Antigen Vork: 25 % d. F. (insbes. bei SCLE und neonatalem LE) Ass: erhöhte Titer von SSA und SSB finden sich insbes. bei LE-Pat. mit erhöhter Photosensitivität Prog: eher günstiger Verlauf der Krankheit c) weitere Antikörper-Diagnostik 1) Anti-Telomer Allg: Telomer-DNA-Sequenzen begrenzen die Enden eukaryoter Chromosomen und stabilisieren diese. Bed: Der Nachweis dieser Ak soll für den SLE sensitiver und spezifischer sein im Vergleich zu Anti-dsDNA 2) Anti-Guanosin-Ak Allg: Guanosin ist das am stärksten immunogen wirkende Nukleosid. Bed: Korrelation bei SLE-Pat. mit Lupusnephritis und Polyserositis. Anti-C5b-9 Ak gegen das DEK-Oncoprotein Vork: ca. 10 % d. F. AMA Def: antimitochondriale Antikörper, d. h. nicht gegen Kern-, sondern ZytoplasmaOrganellen gerichtet Vork: sporadisch mit SLE assoziiert RF Vork: ca. 40 % d. F. HLA-Typisierung BSG ↑, CRP ↑, Serum-Elektrophorese: alpha2-Globuline ↑, gamma-Globuline ↑ Blutbild Bef: evtl. autoantikörperinduzierte Panzytopenie (siehe: ARA-Kriterien) Serumkomplement (C3, C4) ↓ So: Messung von Komplementaktivierungsprodukten als Aktivitätsmarker des SLE Etlg: ▂ C1rs-C1inh Bed: spezifisch für die Aktivierung des klassischen Wegs ▂ C3b(Bb)P Bed: spezifisch für die Aktivierung des alternativen Wegs; die Bestimmung dieses Produkts soll für die Unterscheidung zwischen aktiven und inaktiven Stadien beim SLE am besten geeignet sein Erg: erhöhte Spiegel beim inaktiven SLE ▂ sC5b-9 Bed: spezifisch für die Aktivierung der gemeinsamen Endstrecke ▂ Anti-C1q Meth: ELISA Bed: Serummarker für die Lupusaktivität sFas (CD95) ↑ Def: lösliche Form des Apoptoseantigens Fas (= sCD95) Bed: ▂ erhöhte Apoptose von Lymphozyten ▂ Korrelation mit den Organschäden und damit mit der Krankheitsaktivität beim SLE Neopterin Def: Marker für den Grad der Immunaktivierung

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

Di: 1)

2) 3) 4)

5)

6)

7)

8)

9)

545

ARA-Kriterien der American Rheumatism Association: Ab 4 Kriterien ist die Diagnose „systemischer Lupus erythematodes“ wahrscheinlich: Schmetterlingserythem Engl: butterfly rash, malar erythema Vork: 80 % d. F. Bef: oft unter Aussparung der Nasolabialfalten, aber mit Einbeziehung des Nasenrückens DD: s. Schmetterlingserythem in der Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang DLE- oder SCLE-Herde Photosensibilität (Lichtprovozierbarkeit der HV) Ulzera der oronasalen Schleimhaut: KL: meist schmerzlos (sichere Abgrenzung von chronisch rezidivierenden Aphthen) DD: Wegener-Granulomatose nichterosive Polyarthritis von ≥ 2 peripheren Gelenken Vork: > 90 % Lok: meist Kniegelenk, Handgelenk, Interphalangealgelenke Serositis Etlg: a) Pleuritis Bef: Pleurareiben oder Pleuraerguss b) Perikarditis Di: EKG (ST-Hebungen, Niedervoltage bei Perikarderguss) c) Peritonitis Di: Aszites in der Sonographie Nierenbeteiligung/Lupusnephritis: Etlg: a) Urin Bef: ▂ persistierende Proteinurie von > 0,5 g/d Allg: ▂ physiologische Eiweißausscheidung: < 0,15 g/d ▂ Mikroalbuminurie: < 0,30 g/d ▂ nephrotisches Syndrom: > 3,00 g/d ▂ Zylindrurie (Zellzylinder aus Erythrozyten, Leukozyten, Epithelien) b) Serum Lit: Lupus 2004; 13: 36–44 Hyp: IgG/IgM-Ratio der dsDNA-Ak von > 0,8 geht mit erhöhtem Risiko einer Lupusnephritis einher. Pa: Es treten Glomerulonephritiden unterschiedlicher Histologie auf. Prog: Die mesangiale GN ist prognostisch günstiger als die diffus proliferative. Di: Nierenbiopsie Hi: In 15 % d. F. kommt es zum „Drahtschlingenphänomen“ mit Eiweißpräzipitation zwischen Endothel und Basalmembran und hyaliner Verdickung der Kapillarschlingen ZNS-Beteiligung Bef: Krampfanfälle, Hirnnervenlähmungen, Hemiparesen, psychiatrische Symptome, EPSStörungen Di: ▂ MRT (fokale Läsionen) ▂ SPECT (Perfusionsstörungen) ▂ Messung von Anticardiolipin-Ak im Liquor Hyp: wahrscheinlich intrathekale Synthese (und nicht Diffusion aus dem Serum) hämatologische Befunde Bef: ggf. Panzytopenie Etlg: a) hämolytische Anämie (Coombs-positiv) mit Retikulozytose DD: hypochrome Anämie bei chronischer Entzündung b) Leukopenie: < 4000 pro Mikroliter (zu zwei verschiedenen Zeitpunkten) Ät: Autoantikörperbildung gegen Leukozyten Altn: Lymphopenie: < 1500 pro Mikroliter c) Thrombozytopenie: < 100.000 pro Mikroliter

L

546

L

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

10) immunologische Befunde (4 alternative Befunde) a) LE-Zell-Test Bed: historischer Screening-Test für SLE (bis in die 60er Jahre) vor ANA-Bestimmung Meth: Patientenserum wird mit normalen Neutrophilen inkubiert. Def: Ak-bedingte Lyse von Leukozyten führt zur Freisetzung von Kernmaterial und Phagozytose durch intakte Leukozyten, sodass man intrazytoplasmatische basophile Einschlüsse von Kernmaterial findet. Note: Außerdem beobachtet man rosettenförmige Anlagerung von Leukozyten um basophile Kernreste (LE-Zell-Phänomen). b) Anti-dsDNA-Ak (ds = doppelsträngig) ↑ = Anti-nDNA-Titer (n = nativ) ↑ Bed: gilt als pathognomonisch Vork: 70 % d. F. c) Anti-Sm-Ak Def: Ak gegen bestimmte Glykoproteine des Kerns Engl: Sm = spliceosomes Bed: hochspezifisch Vork: nur 25 % d) falsch-positiver Syphilistest über mind. 6 m Meth: TPHA oder FTA-Abs Note: Falsch-positive Ergebnisse kommen auch bei Lyme-Borreliose vor. 11) ANA-Titer > 1/160 Vork: 95 % d. F. Zusätzliche Symptome/Befunde, die nicht zu den ARA-Kriterien zählen: 1) rezidierende Fieberschübe 2) BSG-Erhöhung (u. a. Laborbefunde: s. oben) 3) Exantheme („Allergieneigung“): uncharakteristische, flüchtige Exantheme ähnlich dem morbilliformen Arzneimittelexanthem, dem Erythema exsudativum multiforme oder der TEN 4) Vaskulitis bzw. Vaskulopathie Bef: ▂ Raynaud-Symptom ▂ Livedo racemosa Ass: mit Anti-Cardiolipin-Antikörpern ▂ dermale Vaskulitis KL: wie Vasculitis allergica ▂ dermale Infarkte KL: nekrotisch zerfallende Papeln Lok: Prädilektionsstellen: lateraler Nagelfalz, Extremitätenstreckseiten ▂ periphere Gangrän ▂ subkutan nodöse Vaskulitis 5) Nagelfalzveränderungen Def: unspezifisches Hoik-Gottron-Zeichen Bef: atrophische Kutikula am proximalen Nagelfalz mit Teleangiektasien CV: auch bei SSc und Dermatomyositis vorkommend 6) diffuse, nichtvernarbende Alopezie (diffuses Effluvium) 7) Myalgien, Fibromyalgien und Tendosynovitis Vork: ca. 50 % d. F. Lab: meist kein Anstieg der Muskelenzyme 8) Lymphadenopathie Vork: ca. 50 % d. F. DD: Kikuchi-Fujimoto-Krankheit = histiozytäre nekrotisierende Lymphadenitis 9) Libman-Sacks-Syndrom Man: im Endstadium des SLE

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

Prop: Th:

547

Vork: selten Bed: lupusspezifisch Bef: atypische (parietale) verruköse Endokarditis, Poyserositis, Arthritis, Splenomegalie 10) Lupushepatitis Vork: selten Lichtschutz 1) Prednisolon Dos: Beginn mit 1,0–1,5 mg/kg/d, dann Reduktion entsprechend Klinik; abgesehen von Schüben meist 10–20 mg/d ausreichend 2) Chloroquin und Hydroxychloroquin Lit: Lupus 1996; 5: 237–41 PT: RCT Dos: Standarddosierungen: 250 mg/d (Chloroquin) bzw. 400 mg/d (Hydroxychloroquin) CV: Tagesdosis muss an Ideal-KG adaptiert sein. Note: Positive Nebeneffekte auf Lipid- und Glukosemetabolismus sowie antikoagulatorische (prophylaktische) Wirkung Co: ▂ Hydroxychloroquin + Quinacrin Pos: ▂ Wirkungsverstärkung bei Versagen einer Chloroquin-Monotheraie ▂ steroidsparender Effekt ▂ Anticardiolipin-Ak-Titer ↓ Lit: Lupus 2003; 12: 297–301 Neg: NW von Quinacrin: Bef: Hypopigmentierung und reversible Gelbfärbung des Integuments Vork: 1/3 d. F. ▂ Hydroxychloroquin + Mepacrin SS: Hydroxychloroquin scheint bei Schwangeren mit LE keine Missbildungen des Föten auszulösen (i. G. zu Chloroquin) Lit: Lupus 2001; 10: 401–4 PT: RCT 3) Dapson Ind: vor allem bei urtikariellen oder bullösen Effloreszenzen 4) Clofazimin Phar: Lamprene® 5) NSAR 6) Gold 7) Immunsuppressiva Co: meist mit Glukokortikoiden Stoff: ▂ Azathioprin Phar: Imurek® Dos: 1–4 mg/kg/d CV: Möglichkeit zur Risikoabschätzung der Azathioprin-Toxizität bzw. Myelosuppression durch Bestimmung der Aktivität der Thiopurin-Methyltransferase ▂ Methotrexat Lit: J Rheumatol 1999; 26: 1275–9 PT: RCT Dos: 15–20 mg/w für 6 m ▂ Cyclophosphamid Phar: Endoxan® Dos: 2 mg/kg/d So: ▂ Pulstherapie Lit: Lupus 2004; 13: 105–12 PT: RCT

L

548

L

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

Ind: pulmonale Hypertonie bei SLE Dos: 0,5 g/m2/m i.v. ▂ Hochdosis-Gabe Lit: Lupus 2002; 11: 405–10 PT: CS Dos: 200 mg/kg, verteilt über 4 d Co: Filgrastim Def: Immunstimulans, Zytokin Phar: Neupogen® Dos: 5 µg/kg/d Appl: ab d 10 bis zur Erhöhung der absoluten Neutrophilenzahl auf 10 x 109/l an zwei aufeinanderfolgenden Tagen ▂ Mycophenolat mofetil Phar: Cell Cept® Dos: 1,5–2,0 g/d über ca. 1 y Note: Cyclosporin A hat sich nicht bewährt. 8) Anti-TNF-alpha Stoff: ▂ Etanercept ▂ Infliximab Phar: Remicade® 9) Anti-CD20 Stoff: Rituximab Phar: MabThera® Lit: ▂ Lupus 2003; 12: 779–82 und 783–7 und 798–800 PT: CS Dos: 375 mg/m2/w über 4 w ▂ J Am Acad Dermatol 2003; 49: S283–5 Ind: SLE mit komplementverbrauchender Urtikariavaskulitis und Angioödem 10) intravenöse Immunglobuline (IVIG) Dos: 2 g/kg/m (Zyklusdauer: 5 d/m, 1–8 Zyklen) Pos: ▂ bessere Chancen auf gutes Ansprechen der Therapie bei Pat. mit abnormem Komplementfaktor C4 und/oder erhöhten SSA-/SSB-Titern ▂ gutes Ansprechen bei Lupusnephritis 11) Plasmapherese/Plasmaaustausch mit synchroner Immunsuppression Ind: insbes. bei Nieren- und ZNS-Beteiligung Altn: Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Lit: Dermatology 2004; 208: 29–30 Ind: Hautexanthem bei SLE 12) Interferone Stoff: ▂ IFN-alpha Neg: hohes NW-Potential ▂ IFN-gamma 13) Bromocriptin Allg: Prolaktin wirkt bei Autoimmunerkrankungen stimulatorisch. Der Dopaminantagonist Bromocriptin bewirkt eine Verminderung des Prolaktinspiegels. Prolaktin wird vorwiegend aus dem Hypophysenvorderlappen freigesetzt. Interessanterweise besitzen T- und B-Lymphozyten nicht nur Prolaktinrezeptoren, sondern sie können Prolaktin auch selbst produzieren und sezernieren. Lit: ▂ Lupus 1998; 7: 414–9 PT: RCT Dos: 2,5 mg/d

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

549

▂

So:

Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2003; 42: 621–4 PT: RCT (Article in Chinese) Ind: Prophylaxe von postpartalen Rezidiven Dos: 2x2,5 mg/d für 14 d, 12 h post partum beginnend (kein Stillen) 14) Dehydroepiandrosteron (DHEA) Lit: ▂ Lupus 1999; 8: 169–70 PT: RCT ▂ Arthritis Rheum 1995; 38: 1826–31 und 2002; 46: 2924–7 PT: RCT Ind: erwachsene Frauen mit aktivem SLE Dos: 200 mg/d für 6 m 15) Leflunomid Phar: Arava® Lit: Lupus 2004; 13: 601–4 PT: RCT (12 Pat.) Dos: 100 mg/d für 3 d zur Aufsättigung, dann 20 mg/d über Monate 16) autologe Stammzellentransplantation Lit: Lupus 2004; 13: 168–76 Bed: experimentell ▬ Bullöser SLE Lok: Gesicht, Hals und oberer Rumpf sind Prädilektionsstellen. Hi: subepidermale Blase und neutrophilenreiches Infiltrat im Stratum papillare DIF: Lupusbande AG: Kollagen VII (Ankerfibrillen der Sublamina densa) Eig: 290 kD und 145 kD CV: Histologie und DIF ähnlich der Epidermolysis bullosa acquisita (EBA), allerdings mit neutrophilen Abszessen in den Papillenspitzen wie bei Dermatitis herpetiformis Duhring HV: bullöse Eruption variabler Größe (teils wie beim BP, teils wie bei Morbus Duhring) Lok: v. a. in den lichtexponierten Hautarealen Prog: nicht vernarbend (trotz tiefer Lokalisation der Spaltbildung) Verl: Remission im Rahmen der allgemeinen Lupustherapie Th: Dapson Co: Glukokortikoide ▬ arzneimittelinduzierter SLE Ät: Medikamente mit der Fähigkeit, die Komplementkomponente C4 zu inhibieren, wodurch die Solubilisierung von Immunkomplexen behindert wird Risk: Die Pat. sind meist langsame Acetylierer, die Medikamente verzögert abbauen. Vork: f > m = 4/1 HV: variabel: vaskulitisch, bullös, Erythema-exsudativum-ähnlich, Pyoderma-gangraenosum-ähnlich Verl: Wenn der Lupus nach Absetzen des Medikaments fortbesteht, spricht man von medikamenteninduziertem Lupus erythematodes; wenn der Lupus verschwindet, spricht man von „LE-like syndrome“. Note: Bei bereits vorbestehendem SLE sind nachfolgende Medikamente nicht kontraindiziert, da sie den klinischen Verlauf bei diesen Pat. offenbar nicht ungünstig beeinflussen. TF: 1) Antiarrhythmika: Procainamid, Chinidin, Practolol 2) Antihypertonika: Hydrochlorothiazid, ACE-Hemmer, Kalziumblocker, Dihydralazin, Reserpin, Methyldopa, Guanoxan 3) Antiepileptika/Antikonvulsiva: Ethosuximid, Diphenylhydantoin, Mephenytoin u. a. 4) Diverse: Isoniazid, Chlorpromazin, Methylthiouracil, Propylthiouracil, D-Penicillamin, orale Kontrazeptiva, Interferon, Terbinafin, Griseofulvin, Phenothiazine, Minocyclin

L

550

Ass:

L

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

Lab: ▂ Bei allen Pat. finden sich ANA und insbes. Anti-Histon-Ak, jedoch keine Anti-dsDNA und normale Komplementfaktoren im Serum ▂ oft HLA-DR4 assoziiert ▂ pANCA sollen beim Minocyclin-induzierten LE gehäuft vorkommen Th: Absetzen des Medikaments ▬ Parvovirus B19-assoziierter LE ▬ Rowell-Syndrom Def: LE plus EEM-HV plus immunologische Befunde Antiphospholipidsyndrom (APS) Syn: Hughes-Syndrom Vork: junge Frauen Def: schweres Krankheitsbild mit Beziehung zum SLE und hohen Anticardiolipin-Ak (ACA) oder Lupus-Antikoagulans (LAC), das durch die klassische Trias Thrombembolien, Aborte und Thrombozytopenie charakterisiert ist. Die Thrombozytopenie wird mittlerweile nicht mehr zur Trias gerechnet, obwohl sie durchaus häufig vorzufinden ist; der Grund liegt darin, dass der prokoagulatorische Status gerade nicht durch eine Thrombozytopenie widergespiegelt wird. Die Diagnose ist gesichert, wenn mindestens eines der drei o.g. Symptome vorliegt und entweder LAC oder ACA (hochtitrig) über ≥ 8 w nachweisbar ist. Allg: Antiphospholipid-Ak reagieren mit negativ geladenen Phospholipiden. Bei Thrombozyten finden sich diese an der Innenseite der Plasmamembran. Aktivierte Thrombozyten exponieren sie nach außen und bilden so eine gerinnungsfördernde Oberfläche. HV: Livedo racemosa (am wichtigsten) Etlg: a) primäres APS und sekundäres APS in Assoziation mit anderen Autoimmunkrankheiten (insbes. SLE) b) Bick u. Baker (1999): Typ I: tiefe Venenthrombose, Lungenembolie Typ II: Thrombose in den Koronarien oder peripher arteriellen Gefäßen Typ III: Thrombose der zerebralen oder retinalen Gefäße Typ IV: Kombination aus Typ I, II, III Typ V: APS mit Abort(-Gefahr) Typ VI: asymptomatische Individuen mit LAC oder erhöhten ACA PPh: Die Ursachen für eine erhöhte Thromboseneigung sind nicht endgültig geklärt. Hyp: a) ↓ von: Prostazyklin, Thrombomodulin, Protein C/S, AT III-Thrombinkomplex, tPA, Präkallikrein, Annexin-V, Paraoxonase b) ↑ von: Thromboxan B2, Thromboplastin, von-Willebrand-Faktor, PlasminogenAktivator-Inhibitor (PAI), Beta2-Glykoprotein I KL: 1) arterielle und venöse Thromben (ZNS, Lungen, Beinvenen) 2) habituelle Aborte 3) Hautveränderungen Bef: ▂ Livedo racemosa KL: regelmäßig-netzförmige, livide Hautverfärbung i. G. zur diffusen Akrozyanose ▂ Akrozyanosen und Raynaud-Syndrom ▂ Nekrosen/chronische Ulzera So: widespread cutaneous necrosis Th: Sildenafil Phar: Viagra® Def: Phosphodiesterase-Inhibitor Lit: Lupus 2003; 12: 133–5 ▂ Livedovaskulitis ▂ nekrotisierende/leukozytoklastische Vaskulitis

Lupus erythematodes, systemischer (SLE)

551

▂

Thrombophlebitis subunguale Splitterblutungen Anticardiolipin-Antikörper-Titer (ACA) und Lupus Antikoagulans (LAC) Def: Antiphospholipid-Ak CV: ▂ auch als aspezifisch-reaktiver VDRL-Titer nachweisbar ▂ Laborbestimmung des LAC ist unter Warfarin möglich, nicht jedoch unter Heparintherapie Histr: Erstbeschreibung durch Conley u. Hartmann im Jahre 1952; Bezeichnung als Lupus anticoagulant (LAC) durch Feinstein u. Rappaport im Jahre 1972 CV: Es handelt sich um eine historische Fehlbezeichnung, da das LAC in vivo eben nicht antikoagulatorisch, sondern gerinnungsfördernd wirkt und zum anderen die Mehrzahl der betroffenen Pat. eben nicht an einem „Lupus“ erkrankt ist. Beta2-Glykoprotein I-Ak Def: Beta2-Glykoprotein I (Apolipoprotein H) ist ein Hemmstoff des intrinsischen Gerinnungssystems. Es bindet an aktiviertes Protein C oder interagiert mit Heparin. Es kann jedoch auch auf der Oberfläche von Thrombozyten binden und damit das (zurzeit am besten charakterisierte) Epitop für ACA darstellen, wo-durch die Thrombozytenaggregation ähnlich wie bei der antikörperabhängigen heparininduzierten Thrombozytopenie oder bei der immunologisch vermittelten Thrombozytopenie gefördert wird. Für die Bindung der ACA an Cardiolipin wird Beta2-Glykoprotein als Kofaktor bei Autoimmunkrankheiten (wie LE) benötigt. Dies scheint jedoch beim Auftreten der ACA im Rahmen von Infektionskrankheiten (z. B. HIV) nicht der Fall zu sein. Der Plasmaspiegel von Beta2-Glykoprotein I soll bei Pat. mit positiven Antiphospholipid-Ak erhöht sein. Gen: Eine Ser316-Mutation (Polymorphismus des Gens für Apolipoprotein H) soll bei SLE-Pat. gegenüber der Produktion von Beta2-Glykoprotein I-abhängigen Antiphospholipid-Ak protektiv wirken. Bed: Thrombosemarker bei SLE Lit: Am J Med 1999; 106: 417–23 Phosphatidylserin-Ak, Phosphatidylethanolamin-Ak, Phosphatidylinositol-Ak, Phosphatidylcholin-Ak, Phosphatidylglycerol-Ak Def: weitere Antiphospholipid-Ak neben ACA und LAC Prothrombin-Ak Wirk: Diese Ak können vermutlich gegen zwei verschiedene Epitope gerichtet sein: Präthrombin-1 (50 kD-Fragment) oder Fragment-1 (22 kD-Fragment). Hyp: Pat. mit Thrombose sollen häufiger Anti-Präthrombin-1-Ak (80 % d. F.) als Anti-Fragment-1-Ak (25 % d. F.) aufweisen. Heparin-Ak Note: IgG ACA binden Heparin, wodurch die durch Heparin beschleunigte Formation des Antithrombin-III-Thrombin-Komplexes inhibiert wird. Antiendothelzell-Ak, Anti-Thrombozyten-Ak Bed: weitere mögliche Marker für einen prokoagulatorischen Status Anti-Endomysium-Ak Lit: Lupus 2003; 12: 394–9 PT: CS aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) ↑ (Norm: 25–38 sec) tPA und tPA-Inhibitor Note: Der Plasmaspiegel von tPA bei Pat. mit LAC soll signifikant erhöht sein, insbes. bei Vorliegen von Thrombosen Fibrinogen, Fibrin-D-Dimer Note: Der Plasmaspiegel von Fibrin-D-Dimeren ist bei LAC-positiven Pat. mit Thrombosen höher als bei Fehlen von Thombosen ▂

Di:

▂

▂

▂

▂

▂

▂ ▂

▂ ▂

▂

L

552

Lupus miliaris disseminatus faciei

▂

Prothrombin Fragment F (1+2) und Fibrinopeptid A (FPA) Bed: Indikatoren für eine erhöhte Thrombinaktivität in vivo ▂ AT III, Protein C + S, APC-Resistenz Bed: Ausschluss anderer Ursachen von Gerinnungsstörungen CV: Für einen funktionellen Protein-S-Mangel können auch Ak verantwortlich sein (Anti-Protein S), ohne dass ein messbar erniedrigter Serumspiegel vorliegt. ▂ ANA ↑ ▂ Annexin XI-Ak Ass: Thombosen Ass: CMV-Infektionen Th: internistische Betreuung SS: ▂ ASS ▂ Heparin Bsp: Nadroparin Phar: Fraxiparin® Lit: Lupus 2005; 14: 120–8 PT: CS (30 Pat.) Lupus miliaris disseminatus faciei: Rosazea Lupus vulgaris: Tuberkulose

L

Lyell-Syndrom = Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) Lyme-Krankheit = Borreliose Lymphadenosis cutis benigna Bäfverstedt Syn: Lymphozytom, Pseudolymphom Spiegler-Fendt Histr: Namensgebung durch die Beschreibung von Bäfverstedt im Jahre 1943 Def: lokalisierte B-Zell-Infiltrate bei Infektion mit Borrelia burgdorferi Vork: Manifestation Monate bis Jahre p.i. KL: 1–2 cm große, blaurote Lymphozytomknoten mit glatter Oberfläche Lok: Prädilektionsstellen: Akren (Ohrläppchen, Nase, Mamillen) Hi: regelrecht gebaute Keimzentren Immunphänotyp: B-Zellen und dendritische Retikulumzellen mit umgebenden T4-Zellen IHC: DD: Pseudolymphom nach Skabies Di: 1) Biopsie mit Immunphänotypbestimmung 2) Borrelientiter 3) Blutbild DD: Lupus pernio bei Sarkoidose Th: wie Borreliose Lymphangiome Def: Fehlbildungen der Lymphgefäße Etlg: 1) Lymphangiektasien Def: dilatierte Lymphkapillaren Ät: zahlreiche Ursachen; oft nach sekundärem Lymphverschluss 2) Lymphangioma circumscriptum Vork: Manifestation meist bei der Geburt oder während der Kindheit KL: klare, froschlaichartig aggregierte Blasen Lok: Prädilektionsstellen: Axillen, Schultern, Hals, distale Extremitäten Th: Exzision Altn: Elektrokaustik, Kryotherapie, Laserung (z. B. CO2-Laser, Argon-Laser)

Lymphödem

553

Prog: häufig Rezidive (wenn Lymphgefäße auch in der Tiefe fehlgebildet sind) 3) zystisches Hygrom Man: meist kongenital KL: große, solitäre Lymphzysten Lok: Prädilektionsstellen: Hals, Axillen, Damm (Perineum) 4) kongenitale Lymphödeme Lymphangiosarkom: Angiosarkom Lymphödem Etlg: a) primäres/idiopathisches Lymphödem Ät: strukturelle Lymphgefäßanomalien Etlg: a) Nonne-Milroy-Typ Histr: Erstbeschreibung durch Max Nonne (1861–1959), Neurologe in Hamburg, im Jahre 1891 und William Forsyth Milroy, Internist in Ohama (Nebraska), 1928 Lok: Unterschenkel sind Prädilektionsstelle Man: 1. Lj. Ass: Adipositas, Wachstumsretardierung b) Meige-Typ Histr: Erstbeschreibung durch Meige im Jahre 1889 Man: nach der Pubertät Ass: Hypogonadismus, psychische und physische Retardierung c) Turner-assoziiert Gen: XO, 45 Chromosomen b) sekundäres/reaktives Lymphödem Vork: meist ältere Pat. Urs: ▂ Infektionen Bsp: Erysipel, Herpes, Filiariose ▂ mechanische Obstruktion Bsp: Malignome bzw. Operationen oder Radiatio ▂ postthrombotisches Syndrom ▂ Medikamente Bsp: Steroidhormone ▂ Herz- oder Niereninsuffizienz ▂ Proteinmangel ▂ Radiatio Verl: Stadieneinteilung 0 = Latenzstadium mit Spontanremission binnen 2 w 1 = reversibel 2 = irreversibel 3 = Elephantiasis KL: lokale Schwellung mit Schweregefühl, papillomatöse bis verruciforme Epidermishyperplasie, Nagelveränderungen So: Stemmer-Zeichen Def: Ödem der Zehenrücken mit quer verlaufenden Hautfalten über den Grundgelenken Kopl: rezidivierende bakterielle Infektionen (z. B. Erysipel) Di: ▬ Lymphszintigraphie ▬ Lymphographie Th: a) physikalische Maßnahmen 1) Hochlagerung der betroffenen Extremität 2) manuelle Lymphdrainage Co: apparative Lymphdrainage

L

554

Lymphogranuloma inguinale/venereum

3) Kompression Przp: komplexe physikalische Entstauungstherapie Mat: a) Kurzzugbinden Ind: während der Entstauung b) Kompressionsstrumpf der Klasse III (Maßanfertigung) oder PütterVerband Ind: nach der Entstauung Bsp: JOBST Elvarex® nach Maß b) medikamentöse Therapie 1) Benzopyrene 2) Selen Phar: Selenase® Dos: 350 µg/m2/d oral Note: Die tgl. Zufuhr beim Gesunden sollte ca. 100 µg betragen. CV: keine gleichzeitige Einnahme von Vit. C 3) adjuvante Pharmakotherapie: Heparin s.c., Antibiotika, Antimykotika c) Chirurgie d) Anschlusstherapie Meth: Gewichtsreduktion, Sport, Krankengymnastik Lymphogranuloma inguinale/venereum: Chlamydien-Infektionen: Chlamydia-trachomatisInfektionen der Serotypen, L1-L3 (Chl. lymphogranulomatosis)

L

Lymphomatoide Granulomatose Engl: Lymphomatoid granulomatosis Syn: Morbus Liebow Histr: Erstbeschreibung durch A. Liebow im Jahre 1972 Def: seltene, systemische, granulomatöse, lymphozytenreiche Vaskulitis mit Übergang in ein malignes, angiozentrisches, pleomorphes und T-Zell-reiches B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphom Ass: ▬ EBV-Infektion ▬ HIV-Infektion oder Sjögren-Syndrom (Einzelfallberichte) Note: Die lymphomatoide Granulomatose vereinigt die vaskulär destruktiven und granulomatösen Besonderheiten der Wegener-Granulomatose mit den zellulären Atypien des Lymphoms. Vork: m>f KL: Befall von ▬ Haut Vork: häufigster Manifestationsort mit ca. 50 % Bef: exulzerierende Knoten ▬ Lunge KL: Husten, Dyspnoe, Brustschmerzen, Hämoptoe ▬ ZNS ▬ Nieren So: polymorphe Retikulose Def: lymphomatoide Granulomatose mit Lokalisation im oberen GI- und Respirationstrakt Di: 1) Hautbiopsie Bef: ▂ angiozentrisches, granulomatöses Infiltrat mit pleomorphen und höchst atypischen lymphoretikulären Zellen, die immunphänotypische Marker von T-Zellen tragen ▂ oft massive Nekrose 2) Röntgen-Thorax Bef: passagere alveoläre oder interstitielle Infiltrate und Ergüsse; im weiteren Verlauf Knötchenbildung (evtl. mit anschließendem kavernösem Zerfall)

Lymphomatoide Papulose (LyP)

Verl: Th:

555

3) Abdomensonographie Frag: Nierenbefall? 4) Endoskopie des oberen GI- und Respirationstrakts (ÖGD, Bronchoskopie) 5) CCT und MRT des ZNS sehr variabel (teils Spontanremissionen, teils aggressive Lymphomprogression) Prednison-Cyclophosphamid-Kombinationstherapie Lit: Med Klin 1999; 94: 513–9 GS Bed: Altn: ▂ CHOP-Schema ▂ Radiatio ▂ Interferon-alpha Lit: Blood 1996; 87: 4531–7 ▂ Knochenmarktransplantation Lit: Cancer 1986; 58: 969–72 ▂ Rituximab Vor: CD20-Expression Lit: Eur J Haematol 2005; 74: 263–6 PT: CR (Erstbeschreibung) Dos: 375 mg/m2/w für 1 m, dann nur noch 1x/m

Lymphomatoide Papulose (LyP) Def: chronische, periodisch auftretende, meist benigne, multifokale (polyklonale), lymphoproliferative Erkrankung der Haut im Sinne eines nodulären T-Zell-Pseudolymphoms bzw. CD30positiven, niedrig malignen kutanen T-Zell-Lymphoms Histr: Erstbeschreibung durch Dupont im Jahre 1965 Man: meist Erwachsenenalter Vork: m>f KL: 3–20 mm große, z. T. ulzerierte Knoten der Haut (meist nicht mehr als 20 Knoten) Lok: Rumpf ist Prädilektionsstelle Pa: Aspekte von Benignität und Malignität (vergleichbar mit der großfleckigen Parapsoriasis) DD: ▬ Pityriasis lichenoides ▬ kleinzelliges pleomorphes CTCL (kutanes T-Zell-Lymphom) ▬ Skabies ▬ papulöses Syphilid (L II) Di: Biopsie: Histologie + Immunphänotypbestimmung + T-Zell-Rezeptor-Genrearrangement 1) Histologie Etlg: 3 Subtypen: a) disseminierte, teils aggregierte, teils multinukleäre oder Reed-Sternberg-ähnliche CD30-positive atypische Lymphozyten plus ein gemischtzelliges entzündliches Begleitinfiltrat b) epidermotropes Infiltrat kleiner atypischer Lymphozyten mit zerebriformer Kernpolymorphie (ähnlich der Mycosis fungoides) Vork: selten (nur ca. 10 % d. F.) c) große Aggregate von CD30-positiven Zellen mit einem spärlichen gemischtzelligen Begleitinfiltrat 2) Immunphänotypbestimmung/Immunhistochemie: Bef: ▂ CD4+ ▂ CD30+ Vork: auf einem variablen Prozentsatz der Zellen Aus: histologischer Typ B (CD3+, CD4+, CD30-) ▂ CD134+ Vork: 1/3 d. F.

L

Lymphomatoide Papulose (LyP)

556

3)

Verl: Prog: Kopl:

Th:

▬ ▬ ▬

L ▬

▬

▬

▬ ▬

Zus:

Aus: nicht bei benignen lymphozytären Infiltraten oder Mycosis fungoides Lit: Br J Dermatol 2003; 145: 885–91 T-Zell-Rezeptor-Genrearrangement: Erg: klonale T-Zell-Proliferation (in jedem Knoten ein anderer Klon) Vork: ca. 60–70 % d. F. Allg: Die rearrangierte Gensequenz, die (später) in T-Zell-Rezeptor-spezifische mRNA transkribiert wird, ist ein molekularer Fingerabdruck sowohl für den individuellen Lymphozyten als auch für das aus ihm entstehende Lymphom. chronisch mit Schüben und tendentieller Spontanremission sehr gut Entwicklung eines anderen Lymphomtyps: Etlg: ▂ Mycosis fungoides ▂ großzelliges CD30-positives T-Zell-Lymphom ▂ Morbus Hodgkin Vork: 4–20 % d. F. CV: lebenslanges Follow-up ist erforderlich abwartende Haltung ohne spezifische Therapie Exzision Ind: solitäre oder lokalisierte Läsionen Glukokortikoide Appl: topisch, ggf. intraläsional Altn: HN2 Syn: Stickstofflost, Mechlorethamin Engl: nitrogen mustard MTX Appl: a) oral Bed: GS zur Rezidivprophylaxe Ind: Erwachsene mit persistierenden Formen Dos: 5–20 mg/w b) lokal Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 937–9 PT: CR PUVA Co: ▂ IFN-alpha ▂ Retinoide Altn: UVA1 Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 530–2 Antibiotika Stoff: Tetrazykline, Erythromycin Appl: oral Ind: Kinder Dapson EbM: CR Bexaroten Def: RXR-selektives Retinoid Lit: Dermatology 2003; 206: 142–7 Appl: oral oder topisch Therapieempfehlungen bei multifokaler LyP gemäß LL DDG: First line Second line Beobachtung IFN-alpha (+ Retinoid) PUVA Bexaroten MTX (bis 20 mg/w)

Lymphome, kutane

557

Lymphome, kutane Def: Neoplasien von Immunzellen, die sich in der Haut manifestieren, ohne dass in 6 m nach Diagnosestellung eine innere Beteiligung nachzuweisen ist, werden als primär kutane Lymphome bezeichnet. Allg: ▬ Die diagnostische Unterscheidung zwischen primären und sekundären Lymphomen der Haut ist für die Wahl der Therapie entscheidend. ▬ In der Dermatologie sind Non-Hodgkin-Lymphome von Bedeutung, wobei kutane Lymphome von den Lymphomen der Lymphknoten abweichen und eine modifizierte Klassifikation erfordern. ▬ CTCL ca. 65 % d. F., CBCL ca. 25 % d. F., Sonderformen/Subtypen ca. 10 % d. F. Prog: Das maligne Verhalten bleibt letztendlich nur klinisch zu beurteilen; bei prognostischen Aussagen ist Zurückhaltung geboten. Etlg: WHO-EORTC-Klassifikation der primären (extranodalen) kutanen Lymphome Lit: Blood 2005; 105: 3768–85 Verl: Die mit einem Stern (*) gekennzeichneten CTCL weisen einen niedrigen Malignitätsgrad mit eher indolentem klinischem Verlauf auf. I) primär kutane T-Zell-Lymphome (CTCL) und NK-Zell-Lymphome 1) Mycosis fungoides* 2) Mycosis-fungoides-Varianten und -Subtypen So: a) follikuläre Mycosis fungoides* b) Pagetoide Retikulose* c) granulomatous slack skin* Syn: kutanes elastolytisches Lymphom 3) Sézary-Syndrom 4) adultes T-Zell-Lymphom/adulte T-Zell-Leukämie (ATLL-HTLV-1+) 5) primär kutane CD30-positive lymphoproliferative Erkrankungen Vork: zweithäufigste Gruppe der CTCL So: a) anaplastisches großzelliges CD30-positives T-Zell-Lymphom* Etlg: anaplastische, pleomorphe oder immunoblastische Zytomorphologie b) lymphomatoide Papulose* Note: a) und b) werden als Entitäten innerhalb eines Spektrums gesehen. 6) subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom, Alpha/Beta-T-Zell-Phänotyp* Note: ▂ beschränkt auf Lymphome mit Abstammung von Alpha/Beta-T-Zellen ▂ Der Gamma/Delta-T-Zell-Phänotyp zeigt Überlappung mit NK-Zell-Lymphomen bei weitaus aggressiverem klinischem Verlauf 7) extranodale NK/T-Zell-Lymphome vom nasalen Typ 8) periphere CTCL (unspezifiziert) So: a) CD8-positive Lymphome, aggressiv epidermotrop Syn: zytotoxische Lymphome b) Gamma/Delta-CTCL (Gamma/Delta-T-Zell-Lymphom) c) CD4-positives klein- bis mittelgroßzelliges pleomorphes CTCL* II) primär kutane B-Zell-Lymphome (CBCL) a) niedrig maligne B-Zell-Lymphome 1) Marginalzonenlymphom Syn: Immunozytom Engl: marginal zone lymphoma, immunocytoma 2) follikuläres Keimzentrumlymphom Engl: follicular/follicle center cell lymphoma b) mittelgradig maligne B-Zell-Lymphome 1) diffuses großzelliges CBCL vom Typ der unteren Extremität Engl: diffuse large B-cell lymphoma, leg type 2) diffuse großzellige CBCL, andere Typen Engl: diffuse large B-cell lymphoma, others

L

558

Lymphome, kutane

So:

▂

anaplastisches diffuses großzelliges CBCL plasmablastisches diffuses großzelliges CBCL Ass: HIV-Infektion oder andere Immundefizienzen ▂ intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom Engl: intravascular large cell B-cell lymphoma III) CD4+/CD56+ hämatoderme Neoplasie Syn: blastisches NK-Zell-Lymphom Das Staging-System für CTCL ist unter Mycosis fungoides aufgeführt; für die CBCL existiert kein spezifisches Staging-System. allgemeine Diagnostik kutaner maligner Lymphome: 1) klinische Untersuchungen: ▂ exakter Hautbefund mit Photodokumentation ▂ Lymphknotenstatus ▂ Palpation von Leber und Milz Frag: Organmegalien ▂ Umfangsmessung der Beine Frag: Umfangsdifferenzen durch Ödeme 2) klinisch-apparative Diagnostik: ▂ Abdomensonographie (Leber, Milz, abdominelle Lymphknoten) ▂ Röntgen-Thorax ▂ ggf. CT, PET 3) histologische Untersuchungen: ▂ Haut Bef: ▂ Ein bandförmiges koriales lymphozytäres Infiltrat mit Epidermotropismus ist verdächtig für eine T-Zell-Lymphom. ▂ Ein tiefreichendes, eher fleckförmiges, perivaskulär und periadnexiell orientiertes Infiltrat ist verdächtig für ein B-Zell-Lymphom. Das monomorphe Infiltrat ist asymmetrisch, nimmt zur Tiefe hin zu („bottom heavy“) und zeigt nur selten Keimzentren mit dünnem Randwall. DD: Pseudolymphome IHC: ▂ T-Zell-Marker: CD2, CD3, CD4, CD8 ▂ B-Zell-Marker: CD20, CD30 (Aktivierungsmarker) ▂ Zytotoxizitätsmarker: TIA-1, CD68 (Monozyten/Makrophagen), CD56 ‚ (NK-Zellen) ▂ Lymphknoten So: zytologische Untersuchung Meth: Feinnadelbiopsie/-aspiration und ggf. anschließende ▂ Analyse der T-Zell-Klonalität Meth: PCR ▂ Immunphänotypisierung Meth: Durchflusszytometrie ▂ Leber- u. Milzbiopsie Ind: bei Vergrößerungen 4) Labor ▂ Blutausstrich auf Sézary-Zellen Ind: bei CTCL ▂ Knochenmarkbiopsie des Beckenkamms CV: nicht bei Mycosis fungoides im Stadium I oder II ▂ Antikörpertiter gegen Borrelien, EBV und HTLV-1 ▂ Immunelektrophorese aus Serum und Urin Ind: bei CBCL ▂ Beta2-Mikroglobulin und LDH im Serum ▂ CD4/CD8-Ratio ▂

Note: Di:

L

Lymphozytische Infiltration Jessner-Kanof

559

▂

Th:

Genrearrangement-Analyse Etlg: a) Gene, die für Immunglobuline kodieren (B-Zell-Lymphome) b) Gene, die für T-Zell-Rezeptoren (TCR) kodieren (T-Zell-Lymphome; CTCL) Allg: Die rearrangierte Gensequenz, die (später) in für Immunglobulin oder T-ZellRezeptor spezifische mRNA transkribiert wird, ist ein molekularer Fingerabdruck sowohl für den individuellen Lymphozyten als auch für das aus ihm entstehende Lymphom. Meth: Durch PCR mit nachfolgender Elektrophorese spricht eine monoklonale Bande (gleicher isoelektrischer Punkt eines Klons) eher für einen malignen Tumor, ist aber nicht allein beweisend. CV: Monoklonalität ist für das Lymphom eine conditio sine qua non, aber nicht allein beweisend. 5) Kontrolluntersuchungen alle 6–12 m s. unter: ▬ B-Zell-Lymphome ▬ Mycosis fungoides u. a. CTCL

Lymphopathia venerea = Kranzfurchenlymphangitis Lymphozytäre Infiltrate (reaktive) Etlg: 1) Lymphocytic infiltration 2) Lymphadenosis cutis benigna Bäfverstedt 3) angiolymphoide Hyperplasie mit Eosinophilie 4) aktinisches Retikuloid Lymphozytische Infiltration Jessner-Kanof Syn: Lymphocytic infiltration Jessner-Kanof Def: umschriebene Lymphozyteninfiltrate im Sinne eines T-Zell-Pseudolyphoms mit typischer Klinik Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1953 durch Max Jessner (1887–1978) und Naomi Kanof (1912–1988) Vork: rel. häufig Ät: diskutiert werden: ▬ Medikamente ▬ Borrelieninfektion KL: kissenartige rötliche Plaques Lok: Prädilektionsstellen: Wangen und Stirn So: Erythema arciforme et palpabile HV: bogige, randständig infiltrierte Läsionen Lok: meist Rumpf Hi: ▬ regelrechte Epidermis ▬ dichte, perivaskuläre und periadnexielle Lymphozyteninfiltrate, vereinzelt auch zwischen den Kollagenfasern DD: ▬ Lupus erythematodes tumidus ▬ kutanes B-Zell-Lymphom Di: 1) Biopsie 2) Immunphänotyp: überwiegend T4-Helfer-Zellen, gelegentlich B-Lymphozyten-Nester 3) Medikamentenanamnese und Borrelia-burgdorferi-Titer 4) Borrelienserologie, ggf. PCR Th: ▬ ggf. kausal mit Absetzen der Medikamente oder antibiotischer Therapie ▬ Glukokortikoide Appl: lokal, ggf. intraläsionale Injektion einer Kristallsuspension Altn: topische Calcineurin-Inhibitoren Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 383–4 PT: CR

L

Madelung-Fetthals

560

▬ ▬ ▬ ▬

▬

Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d für 3 w Dapson Chloroquin und Hydroxychloroquin EbM: CS Gold/Auranofin Phar: Ridaura® Lit: ▂ Clin Exp Dermatol 1999; 24: 500 ▂ J Dermatolog Treat 2004; 15: 331–2 PT: CR Thalidomid Ind: seltene therapierefraktäre Ausnahmefälle Dos: 100 mg/d für ca. 2 m Lit: Arch Dermatol 1995; 131: 1032–5 PT: CS

M Madelung-Fetthals: Lipomatosen

M

Maduramykose = Myzetom Def: subkutane Verletzungsmykose Engl: mycetoma Err: Mischinfektion durch eine Vielzahl von Pilzen (Madurella, Pseudoallescheria, Leptosphaeria, Aspergillus), aber auch durch fadenförmige Bakterien (Nokardia, Aktinomadura, Streptomyzes) Vork: Tropen Pg: Infektion über Hautverletzungen Lok: Prädilektionsstellen: Hände, Füße KL: subkutane fistulierende Abszesse mit Entleerung von drusenhaltigem Eiter Note: Drusen sind kleinkörnige Konglomerate von Pilzelementen. Sie bieten Schutz vor Phagozytose und Medikamenten und sind für die Chronizität der HV maßgeblich. ▬ Wundabstrich auf Bakterien Di: ▬ Nativpräparat Mat: Fistelsekret Bef: Drusen ▬ Kultur Mat: Biopsie ▬ Histologie Kopl: häufig Ausbreitung in Muskulatur und Knochen per continuitatem Th: a) chirurgisch Meth: ▂ weite Exzision in Frühstadien ▂ Amputation in Spätstadien b) medikamentös Phar: ▂ Itraconazol Altn: Ketoconazol ▂ Trimethoprim-Sulfamethoxazol Altn: ▂ Clindamycin ▂ Rifampicin ▂ Streptomycin ▂ Dapson

Majocchi‘s Granulom

561

Mafucci-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Angelo Mafucci, Pathologe in Nepal, im Jahre 1881 Syn: Dyschondroplasia haemangiomatosa Def: Assoziation von kavernösen Hämangiomen (kutan u./o. an inneren Organen) und multiplen Chondromen = Enchondromen Allg: Enchondrome Def: Tumoren aus hyalinem Knorpelgewebe, die vom Markraum des Knochens ausgehen und die Spongiosa und Kortikalis durch ihr Wachstum verdrängen So: Enchondromatose = chondrale Dysplasie Def: bereits im Kindesalter systemisch auftretende Knorpelnester im normalen Knochen Lok: a) kurze Röhrenknochen der Hände (50 %) Prog: meist benigne b) lange Röhrenknochen Prog: häufig semimaligne c) Becken Prog: häufige Entartung zum Chondrosarkom Lok: Prädilektionsstelle: Grundglieder des 2. und 3. Fingers Man: meist in der ersten Dekade KL: ▬ indolente kolbige Auftreibungen der Fingerknochen ▬ multiple Hämangiome der Haut und inneren Organe Rö: zentral gelegene scharf begrenzte Zysten (evtl. gekammert) ohne Randsklerose, die die Kortikalis kolbig auftreiben Kopl: ▬ erhöhte Neigung zur Entwicklung maligner Tumoren Bsp: Chondrosarkome, Angiosarkome ▬ Spontanfrakturen DD: Proteus-Syndrom Th: operativ Meth: ▂ chirurgische Ausräumung und Spongiosaauffüllung der Enchondrome Ind: Frakturgefahr oder entstellender Aspekt bei akraler Lokalisation ▂ Exzision von Sarkomen Mahorner-Ochsner-Test bzw. Pratt-Test Ind: selektive Prüfung der Perforansvenen Meth: Anlage von 2 Stauschläuchen nach Ausstreichen der Varizen beim liegenden Pat., Pat. dann aufstehen lassen ▬ bei suffizienten Perforansvenen erfolgt keine Varizenfüllung zwischen den Binden Erg: ▬ Varizenfüllung zwischen den Stauschläuchen zeigt Insuffizienz der Perforansvenen in diesem Bereich an Majocchi, Morbus: Purpura Majocchi‘s Granulom Syn: Granuloma trichophyticum, Dermatophyten-Myzetom Note: 1883 von Majocchi beschriebene Krankheit Engl: Majocchi‘s ringworm granuloma; nodular granulomatous perifolliculitis CV: nicht verwechseln mit Purpura anularis teleangiectoides = Morbus Majocchi Def: granulomatöse Fremdkörperrektion aufgrund einer Follikulitis mit Trichophyton rubrum: ungewöhnliche Infektion des dermalen und subkutanen Gewebes durch Dermatophyten, die normalerweise nur die oberflächliche Epidermis befallen Err: ▬ Trichophyton rubrum ▬ andere Dermatophyten: T. mentagrophytes/interdigitale, T. epilans, T. violaceum, M. audouinii, M. gypseum, M. ferrugineum, M. canis

M

Makrocheilie

562

Vork:

KL: Th:

▬

Kinder Lok: Kapillitium ▬ Erwachsene Lok: Prädilektionsstelle: Handrücken, Unterschenkel charakteristische braune Plaques ▬ Griseofulvin Appl: oral Dos: 500 mg/d ▬ Terbinafin

Makrocheilie Def: Schwellung bzw. Vergrößerung der Lippe Etlg: a) transiente Lippenschwellung Ät: 1) allergisch/dysfunktionell: Quincke-Ödem, Angioödem 2) traumatisch: Hämatom, posttraumatische Schwellung 3) infektiös: Erysipel, Herpes simplex recidivans, Aktinomykose, Lues, Leishmaniose, Lepra b) permanente Lippenvergrößerung Ät: 1) idiopathisch: Melkersson-Rosenthal-Syndrom, Ascher-Syndrom, Neurofibromatose, Sarkoidose 2) neoplastisch: Plattenepithalkarzinom 3) angiomatös: Lymphangiom 4) Speicherkrankheiten: Amyloidose, Myxödem, Hyalinosis cutis et mucosae

M

Makulöse penile Melanose Vork: selten Bed: harmlos KL: polyzyklische, asymptomatische braune Pigmentflecken an der Glans penis Hi: basale Hyperpigmentierung ohne melanozytäre Atypien DD: Lentigo maligna Proc: klinische Kontrollen mit Bilddokumentation Maligne Angioendotheliomatose Malignes Melanom: Melanom, malignes Malignomassoziierte Genodermatosen ▬ Es gibt einige autosomal-dominant vererbte Syndrome mit charakteristischen HV und assoAllg: ziierten malignen Tumoren. ▬ Aufgabe des Dermatologen ist die Erkennung der kutanen Symptome und die Veranlassung einer entsprechenden Durchuntersuchung des Pat. und der Familienangehörigen 1. Grades. Etlg: 1) Cowden-Syndrom 2) Gardner-Syndrom 3) Peutz-Jeghers-Syndrom 4) Torre-Muir-Syndrom 5) Tylosis DD: paraneoplastische Dermatosen Malleus = Rotz Engl: glanders Def: bei Pferden auftretende Infektion mit dem aeroben, gramnegativen Pseudomonas mallei, die selten auf den Menschen übertragen wird (Anthropozoonose) Vork: v. a. bei Veterinären Ink: 2–7 d

Marfan-Syndrom

Verl:

Th:

563

I) akut disseminierte Form: Pg: Eintrittspforte (meist Hände) → einschmelzender Knoten → hämatogene Streuung KL: ▂ generalisierte abszedierende und nekrotisierende Knoten ▂ Fieber, Cephalgien, Pneumonie Ass: eitriger Schnupfen Prog: hohe Mortalität ohne Therapie DD: ▂ Miliartuberkulose ▂ Anthrax ▂ Morbus Wegener II) chronische Form: KL: ▂ ulzerierende Knoten und Fistelgänge ▂ Lymphadenitis DD: ▂ atypische Mykobakteriose ▂ Sporotrichose ▂ kutane Tuberkulose Lok: meist auf Extremitäten beschränkt a) systemische Antibiose Stoff: Sulfadiazin Dos: 4–6 g/d b) lokale Antiseptika

Mallorca-Akne = Acne aestivalis Mamilla accessoria Lok: entlang des Ductus thoracicus DD: NZN Th: Exzision Marfan-Syndrom Syn: Dolichostenomyelie, Arachnodaktylie Histr: ▬ Erstbeschreibung durch Marfan im Jahre 1896 ▬ historisches Beispiel: Abraham Lincoln Gen: autosomal-dominant Pg: gestörte Quervernetzung von Kollagen I Note: ▬ Die Mikrofibrillenstruktur wird durch intramolekulare kovalente Quervernetzung im Bereich der nichthelikalen Telopeptide weiter stabilisiert: Durch oxidative Desaminierung von Lysyl- und Hydroxylysyl-Resten mittels einer kupferabhängigen Lysyloxidase, die in die 40-nm-Lücken hineinpasst, entstehen reaktive Aldehyde, die mit anderen Aldehydgruppen Aldole bilden (und ferner mit unmodifizierten ε-Aminogruppen Aldimine = Schiff-Basen). ▬ Intermolekulare Quervernetzungen zwischen zueinander versetzten Dreierschrauben werden durch Reaktion zweier Hydroxylysinreste mit einem unmodifizierten Lysinrest gebildet, wobei die entstehende Brücke als Hydroxypyridinium oder Pyridinolin bezeichnet wird. An jedem Molekülende einer Tropokollagenfaser können bis zu zwei solcher Querbrücken ausgebildet werden, die das Aminoende des einen Tropokollagens mit dem Carboxylende eines anderen verbinden. KL: ▬ Haut: Striae distensae, geringes subkutanes Fettgewebe ▬ klassische Trias der extrakutanen Manifestationen: 1) Skelett: Arachnodaktylie, Riesenwuchs, Trichterbrust, Skoliose, Überstreckbarkeit der Gelenke 2) Auge: Ectopia lentis (Linsenluxation) und daraus resultierende Iridodonesis („Linsenschlottern“) mit häufigem Sekundärglaukom, Myopie, Heterochromia iridis, Netzhautablösungen

M

Marginalzonenlymphom

564

3) kardiovaskuläres System: Aortenklappeninsuffizienz, Aortenaneurysmen, Aortenruptur, Mitralklappenprolaps = Barlow- oder Klick-Syndrom (Mehrzahl d. F. beschwerdefrei) ophthalmologische und kardiologische Untersuchungen Homozystinurie Vork: sehr selten KL: bis auf die Arachnodaktylie dem Marfan-Syndrom sehr ähnlich Ät: autosomal-rezessive Störung des Aminosäurestoffwechsels infolge Defekts der Cystathionsynthetase Note: wahrscheinlich zusätzlicher Defekt der N-Methylentetrahydrofolat-Rekuktase und der N-Methylentetrahydrofolat-Methyltransferase Note: Homozystein ist ein Zwischenprodukt bei der Umwandlung von Methionin zu Zystein. Di: Plasma und Urin: Homozystein ↑

Di: DD:

Marginalzonenlymphom: B-Zell-Lymphome, primär kutane (CBCL) Mariske Syn: KL: Ät:

M

Vork: DD:

a) b)

▬ ▬ ▬

Th:

Analläppchen, Analfalte, Analkarunkel fibromatöse Läppchen am anokutanen Übergang, die sich beim abdominellen Pressen nicht füllen idiopathisch Folgezustand Bsp: ▂ peri- oder intraanale Entzündungen (Vorpostenfalte nach Analfissur) ▂ Operation Note: kein Restzustand nach Analvenenthrombose sehr häufig Analpapille, hypertrophe Analkarzinom Kondylom Abtragung in LA mit elektrischer Schlinge oder Skalpell Ind: bei klinischen Symptomen (Juckreiz, Ekzem, erschwerte Analhygiene)

Masern ▬ „fliegende Infektion“, Rosolia, erste Infektionskrankheit Syn: ▬ Morbilli Note: lat. Verkleinerungsform von Morbus, wurde früher verwendet, um Masern von der Pest = Morbus abzugrenzen Engl: measles Def: schwere, hochkontagiöse Virusinfektion im Kindesalter mit ausgeprägten Allgemeinsymptomen, die dem typischen makulopapulösen Exanthem und dem pathognomonischen Enanthem vorausgehen Merk: „Masern sind massiv“ Err: RNA-Paramyxovirus Eig: ▂ nur 1 Serotyp ▂ Besonderheit: Virushülle ohne Neuraminidase (Hämagglutinin + Hämolysin vorhanden) ▂ hohe Kontagiosität und hoher Manifestationsindex Vork: Durchseuchung fast 100 % Note: Neugeborene besitzen 4–8 m mütterlichen Ak-Schutz Inf: Tröpfcheninfektion (Niesen, Husten) Note: Wenn das Exanthem die Füße erreicht hat, ist die Ansteckungsgefahr i. d. R. vorbei. Ink: 10–14 d Pg: Virus dringt in die Zellen des Respirationstrakts ein, vermehrt sich lokal und gelangt in die regionalen Lymphknoten und streut von dort hämatogen in Haut und Schleimhäute

Masern

KL:

Lab: Di: DD:

Kopl:

565

1) Prodromalstadium = katarrhalisches Stadium und Enanthemstadium: Verl: über 3 d KL: a) Allgemeinsymptome: ▂ Fieber Verl: Fieberanstieg meist bis auf 40° und bei nicht erfolgender Therapie typischerweise zweigipfeliger bzw. biphasischer Fieberverlauf, d. h. nach eintägigem Fieberabfall steigt die Temperatur erneut an ▂ generalisierte Lymphadenopathie ▂ Konjunktivitis KL: ▂ Bindehautentzündung bes. am Lidrand (Augen wirken rot umrändert) ▂ Photophobie Th: z. B. Vidisic Gel ▂ Rhinitis KL: eitriger Schnupfen ▂ Laryngitis, Tracheobronchitis KL: bellender Husten b) Enanthem: Vork: dem Exanthem um Tage vorausgehend Def: Koplik-Flecken der Mundschleimhaut: Bef: winzige, kalkspritzerartige weiße Papeln mit rotem Randsaum Histr: Henry Koplik (1858–1927), Pädiater in New York Hi: mit Riesenzellen 2) makulopapulöses, konfluierendes, rotbraunes Exanthem über 6 d Pg: Reaktion zytotoxischer T-Zellen gegen virusbefallene Endothelien Ass: erneuter Fieberanstieg mit Auftreten des Exanthems Verl: ▂ retroaurikulärer Beginn CV: aber nicht der Lymphadenopathie wie bei Röteln ▂ rasche Ausbreitung über das gesamte Integument (inkl. Palmoplantarflächen) innerhalb von 3 d mit Konfluenz der Effloreszenzen bes. im Gesicht ▂ bei Abheilung nach 4–6 d: Abblassung bzw. Farbwechsel von rot nach bräunlich leichte Leukozytose im Prodromalstadium; Leukopenie im Exanthemstadium (Lymphozytopenie und auch Verringerung der Eosinophilen) 1) Serologie: 4facher Titeranstieg von IgM (bei frischer Infektion) 2) Kultur: Virusisolierung aus Blut, Harn und Rachenabstrich ▬ Röteln: Masern und Röteln breiten sich zwar beide kraniokaudal aus, der zeitliche Ablauf ist jedoch bei Röteln schneller (Ausbreitungszeit: nur 1 d; Dauer des Exanthemstadiums: nur 3 d) ▬ morbilliformes Exanthem bei infektiöser Mononukleose = Pfeiffersches Drüsenfieber ▬ Lues (L II) = Kieler Masern ▬ Rocky-Mountain-spotted-Fieber (Rickettsiosen) ▬ Dengue-Fieber 1) „schwarze Masern“ HV: hämorrhagische Masern mit Purpura Prog: hohe Mortalität 2) Masernpemphigoid Syn: Morbilli vesiculosi/bullosi Vork: sehr selten KL: ähnlich der toxisch epidermalen Nekrolyse (TEN) 3) Otitis media Bed: häufigste Komplikation Pg: durch sekundären bakteriellen Infekt infolge der masernbedingten Immunsuppression

M

566

M

Th:

Prop:

Masern

4) Masern-Pneumonie Pg: meist durch sekundären bakteriellen Infekt infolge der masernbedingten Immunsuppression (Ausnahme: s. Sonderform) Vork: häufig Th: Antibiotika Stoff: z. B. Roxithromycin 150 mg 2x1 Tbl. Ind: bei bakterieller Superinfektion So: Hecht-Riesenzellpneumonie Pg: Verschluss der Bronchioluslichtung durch Riesenzellen 5) Laryngitis subglottica acuta = Pseudokrupp (nichtdiphtherisch) CV: Erstickungsgefahr Th: ▂ Antibiotika (z. B. Ampicillin) ▂ Glukokortikoide ▂ Eiskrawatte ▂ Adrenalin-Spray Phar: Infectokrupp Inhal® ▂ ggf. nasotracheale Intubation oder Tracheotomie 6) Masern-Enzephalitis Vork: 1/1000 Pa: perivenöse Enzephalomyelitis der weißen Substanz (typische Form der Enzephalitis nach Viruskrankheiten oder Impfungen) 7) Thrombozytopenie 8) SSPE = subakut sklerosierende Panenzephalitis Def: Slow-virus-Spätkomplikation der Masern Err: Virusmutanten mit M-Protein, gegen das keine Ak gebildet wurden KL: ▂ progrediente Wesensänderung und Demenz ▂ Myoklonien ▂ extrapyramidale Symptome Ink: 1–30 y Di: ▂ EEG: sog. Rademacher-Komplexe ▂ Serum: erhöhter Masern-IgG-Titer a) symptomatisch ▂ Bettruhe und Isolierung ▂ Immunglobuline Phar: Beriglobin® Dos: 0,2–0,5 ml/kg i.m. Ind: ▂ gefährdete bzw. immunsupprimierte Kinder Appl: möglichst innerhalb von 3 d nach Kontakt Wirk: ggf. Verhinderung des Ausbruchs der Krankheit ▂ schwerer Verlauf ▂ Antitussiva/Mukolytika ▂ Antipyretika ▂ Vitamin A ▂ Ribavirin Def: Virustatikum Lit: Dermatol Clin 2002; 20: 209–15 b) antibiotische Behandlung bei sekundär bakteriellen Infekten (Otitis, Pneumonie) a) aktive Immunisierung mit attenuierter Lebendvakzine Ind: ▂ Kinder ab dem 15. Lebensmonat, da ansonsten diaplazentar übertragene mütterliche Antikörper das Angehen der Impfmasern verhindern könnten. ▂ Dringend indiziert ist die Impfung für Kinder mit Fieberkrämpfen, Hirnschäden, Herzfehler, Mukoviszidose, chron. Bronchitis, Tuberkulose, da diese Kinder durch eine manifeste Maserninfektion mehr gefährdet wären als durch die Impfung.

Mastozytosen

Prog: Hyp:

567

▂ prophylaktisch bis zu 3 d nach Exposition (Impfvirus „schneller“ als Wildvirus) Meth: ▂ z. B. im Rahmen einer MMR-Vakzination gegen Masern, Mumps und Röteln ▂ Der Masernimpfschutz hält nach einmaliger Impfung mind. 15 y an. NW: ▂ Impfmasern (15 % d. F.): Impfmasern sind kürzer als Wildmasern und haben auch eine kürzere Inkubationszeit, weshalb die Masernschutzimpfung auch als sog. Inkubationsimpfung eingesetzt werden kann, d. h. Impfmasern können noch bis zum 3. Inkubationstag Wildmasern „einholen“ und dadurch verhindern. ▂ Enzephalitis ist als Impfkomplikation extrem selten (1/1.000.000) b) passive Immunisierung Phar: Beriglobin® Dos: 0,2–0,5 ml/kg Appl: i.m. Ind: bis zu 3 d nach Masernexposition bei Pat. mit hohem Komplikationsrisiko und Schwangeren Note: auch noch am 6. d ist eine Abschwächung des klinischen Verlaufs möglich Nach einmal durchgemachter Infektion besteht lebenslange Immunität Sowohl eine durchgemachte Maserninfektion als auch die Masernimpfung im Kindesalter sollen das Risiko für atopische Erkrankungen bei Kindern senken.

Mastozytom, solitäres Syn: Mastzellennävus Def: umschriebene knotenförmige Proliferation aus monomorphen, unreifen Mastzellen Note: multiple, einzelstehende Mastozytome sind möglich Histr: Erstbeschreibung durch Tilbury-Fox im Jahre 1875 Man: kongenital oder Entwicklung in den ersten Lebenswochen KL: ▬ rotbrauner, rundlicher Knoten oder Plaque ▬ selten: Blasenbildung ▬ positives Darier-Zeichen Prog: spontane Rückbildung DD: ▬ dermaler Nävuszellnävus ▬ Spitznävus ▬ juveniles Xanthogranulom Th: Allg: nicht zwingend erforderlich Meth: ▂ Exzision ▂ Glukokortikoide intraläsional Lit: J Dermatol 2002; 29: 536–8 PT: CR Mastozytosen Syn: Mastzelltumoren Etlg: I) kutane Mastozytosen KL: Note: Die Pigmentierung der Hautläsionen beruht auf einem erhöhten Melaningehalt im Stratum basale. Di: ▂ Darier-Zeichen Def: urtikarielle Quaddelbildung nach Reiben der Hautläsion (z. B. mit einem Holzspatel) ▂ Verifizierung durch Hautbiopsie: Meth: histologische Spezialfärbungen (Giemsa, Toluidinblau, Chloracetatesterase) Erg: metachromatische Granula (intrazellulär in Mastzellen oder extrazellulär) Etlg: a) lokalisiert 1) Mastozytom, solitäres

M

568

Mastozytose, diffuse kutane

b) generalisiert 1) Urticaria pigmentosa 2) Teleangiectasia macularis eruptiva perstans Weber 3) Mastozytose, diffuse kutane So: bullöse Mastozytose II) Mastozytose, systemische Di: ▂ Hautbiopsie (s. oben) ▂ Diff.-BB, Gerinnung, BSG, Eiweiß-Elektrophorese, Gesamt-IgE, Tryptase im Serum, Methylhistamin im Sammelurin ▂ zur DD: Katecholamine im Sammelurin, 5-Hydroxyindolacetat im Sammelurin ▂ Röntgen-Thorax, Sonographie des Abdomens, Szintigraphie von Leber und Milz ▂ Knochenmarkbiopsie Ind: begründeter V. a. systemische Mastozytose ▂ Leberbiopsie ▂ Endoskopie des GI-Trakts ▂ neurologische Untersuchung

M

Mastozytose, diffuse kutane Lab: (Mastzellen-)Tryptase im Serum ↑ Verl: meist Spontanheilung bis zum 5. Lj. KL: ▬ gelblich verdickte,„teigige“ Haut mit verstreuten Erhebungen, die lederähnlich aussehen („pseudoxanthomatöse Mastozytose“); evtl. auch Erythrodermie, juckende Urtikae CV: initiale Läsionen bei Geburt sind oft bullös ▬ ggf. Systemzeichen: Flush, Schwindel, Diarrhoe, Ulcus ventriculi, Nausea, Tenesmen, Bronchialspasmus, Hypotonus, Tachykardie, Schockfragmente Kopl: ▬ Risiko ↑ für Schock und gastrointestinale Blutungen ▬ Mastzellenleukämie Risk: erythrodermische Mastozytose Th: Allg: ▂ Meiden von thermischen, mechanischen oder chemischen kutanen Stimuli und Histaminliberatoren wie ASS, Codein, Koffein, Morphin, Atropin, Dextrane, Röntgenkontrastmittel ▂ Meiden histaminreicher Nahrungsmittel wie Rotwein, Fisch und Käse Etlg: a) Lokaltherapeutika ▂ Antihistaminika Phar: Tavegil® Gel ▂ Glukokortikoide b) Lichttherapie Meth: PUVA c) systemische Therapie: s. Mastozytose, systemische CV: Rezeptur eines Notfallsets mit oralen Glukokortikoiden, Antihistaminika und einem AdrenalinSpray bzw. -Injektor Mastozytose, systemische Def: Mastzellproliferation in mehreren (inneren) Organsystemen Note: HV nur in ca. 50 % d. F. Bef: meist Flush und Pruritus Vork: Kinder >> Erwachsene Gen: z. T. somatische Mutationen des c-KIT Proto-Oncogens auf Chromosom 4 mit anschließender Überproduktion des Proteinprodukts KIT (Tyrosinkinaserezeptor), das die Mastzellproliferation fördert und die Apoptose neoplastischer Mastzellen hemmt. Di: Bei Vorliegen von histamin- oder heparinbedingten Symptomen oder bei Auftreten einer kutanen Mastozytose im Erwachsenenalter sollte eine Untersuchung aller Organe erfolgen, die bei Mastozytose infiltriert sein können:

Mastozytose, systemische

▬

▬

▬

Lab:

▬ ▬ ▬

Kopl: Ass:

▬ ▬

DD: EbM: Th:

a)

b)

569

GI-Trakt Meth: Gastroskopie, Magendarmpassage als Doppelkontrast-Röntgen KL: Nausea, Emesis, Diarrhoe, GI-Ulzera, Malabsorption Knochen Meth: ▂ Röntgen und Knochen-Technetium-Scan ▂ Beckenkammbiopsie Bef: ▂ > 25 % Mastzellen ▂ c-KIT-positive Mastzellen ▂ Expression von CD2 und CD25 auf c-KIT-positiven Mastzellen Note: Dieselben Kriterien gelten auch für Biopsien aus anderen Geweben KL: Knochenschmerzen Bef: diffuse Osteoporose, Osteolysen, Infiltration des Knochenmarks bis hin zur Osteosklerose, Panzytopenie Leber/Milz Meth: Abdomensonographie Bef: fibrosierende Hepatosplenomegalie Blutbild (Eosinophilie, Leukozytose, Anämie) Mastzellentryptase im Serum ↑ Bef: > 20 ng/ml N-Methylhistamin im Urin ↑, N-Methylimidazolessigsäure (Histaminmetabolit) ↑ Bef: ≥ 300 µmol/mol Kreatinin Bed: Indikator für Knochenmarksbefall bei systemischer Mastozytose Lit: Clin Exp Dermatol 2002; 27: 502–6 massive lebensbedrohliche Hypotonie aufgrund von Mastzelldegranulation Risk: kongenitale bullöse Mastozytose myeloproliferative Erkrankungen Bsp: myelodysplastisches Syndrom, Mastzellenleukämie, akute myeloische Leukämie (AML) maligne Lymphome APUDome (Karzinoid, Insulinom) Ein Therapiestandard ist noch nicht definiert. Lit: Am J Hematol 2004; 77: 209–14 indolente systemische Mastozytose ▂ Glukokortikoide Ind: systemische Applikation nur kurzfristig im Akutfall ▂ Antihistaminika Etlg: ▂ H1-Blocker Ind: v. a. kutane Symptome Co: PUVA ▂ H2-Blocker Ind: insbes. GI-Symptome ▂ Mastzellstabilisatoren Etlg: ▂ Ketotifen Phar: Zaditen® Kps., Sirup Dos: 1 mg/d, max. 2x2 mg/d Ind: kutane Symptome mit Therapieresistenz gegenüber Antihistaminika ▂ Cromoglicinsäure (DNCG) Phar: Colimune® 100 mg Kps./100 mg, 200 mg Sachets Dos: 4x/d 200 mg, jeweils 30 min vor den Mahlzeiten Ind: insbes. GI-Symptome aggressive systemische Mastozytose ▂ IFN-alpha EbM: CS

M

570

CV:

M

McCune-Albright-Syndrom

Dos: 3x/w 1–10 Mio. I.E. s.c. Co: ▂ Glukokortikoide Vor: keine Osteoporose ▂ Kalzium und/oder Bisphosphonate bei Osteoporose ▂ Chemotherapie Stoff: z. B. Cladribin Lit: N Engl J Med 2001; 344: 307–9 Ind: IFN-refraktäre Formen Co: Stammzellentransplantation Ind: Assoziation mit myeloproliferativen Erkrankungen So: Imatinib Phar: Glivec® Wirk: Inhibition der Tyrosinkinase Note: Die häufigste c-KIT-Mutation bei systemischer Mastozytose scheint allerdings resistent gegenüber Imatinib zu sein. Eine Indikation besteht aber bei Nachweis eines F/P-Fusionsgens Note: F/P = Fip1-like 1 (FIP1L1) + PDGF-Rezeptor (PDGFR) c) Behandlung assoziierter myeloproliferativer bzw. maligner Grunderkrankungen Co: ▂ Splenektomie ▂ Stammzellentransplantation Ind: insbes. bei jüngeren Pat. Rezeptur eines Notfallsets mit oralen Glukokortikoiden, Antihistaminika und einem AdrenalinSpray bzw. -Injektor

McCune-Albright-Syndrom ▬ Café-au-lait-Fleck(en) und breite bandartige Hyperpigmentierungen Def: Lok: meist einseitig, von der Medianlinie ausgehend DD: Bei der Incontinentia pigmenti finden sich dagegen eher schmale streifige Hyperpigmentierungen. ▬ fibröse Knochendysplasie Jaffé-Lichtenstein ▬ Pubertas praecox Vork: nur bei Mädchen (bei Jungen normale Sexualentwicklung) ▬ fakultative Augenbeteiligung Bef: Diplopie, Katarakt, Pupillenanomalien Vork: f>m Ät: Defekt der G-Proteine Folg: mosaikartige Überexpression der G-Proteine Allg: Guanin-Nukleotid-bindende Proteine (G-Proteine) bewirken die Signaltransduktion zwischen dem extrazellulären Rezeptor und den intrazellulären Enzymen oder Ionenkanälen Note: nichthereditäre Erkrankung DD: ▬ Neurofibromatose ▬ Incontinentia pigmenti Mees-Streifen der Nägel: Arseninduzierte Dermatosen Melanoakanthom, orales Note: Im Gegensatz zum kutanen Melanoakanthom ohne Beziehung zu seborrhoischen Keratosen Hi: Hyperplasie von Stachelzellen und Melanozyten Vork: Häufung bei erwachsenen schwarzen Frauen IHC: positiv für HMB45 Lit: Am J Dermatopathol 2003; 25: 12–5 Th: Exzision

Melanom, malignes (MM)

571

Melanodermatitis toxica Riehl Engl: Riehl‘s melanosis Histr: Erstbeschreibung durch Gustav Riehl (1855–1943) im Jahre 1917 Def: chronisch phototoxische (seltener: photoallergische) Dermatitis bei beruflicher Exposition mit Teer, Öl, Pech oder anderen aromatischen Kohlenwasserstoffen Lok: im Bereich der lichtexponierten Areale Hi: ▬ Hyperkeratose ▬ epidermodermale Hyperpigmentierung mit Pigmentinkontinenz ▬ perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate niedriger Dichte Th: Meiden o.g. Noxen und Lichtschutz Melanom, malignes (MM) Def: maligner Tumor der epidermalen Melanozyten Vork: ▬ weltweiter steiler Inzidenzanstieg in den letzten Jahrzehnten Urs: Diskutiert werden: ▂ veränderte Freizeitgewohnheiten entsprechend dem aktuellen Schönheitsideal, d. h. insbes. verstärkte Sonnenexposition, Besuch von Solarien ▂ Umweltkarzinogene ▂ höheres Durchschnittsalter der Bevölkerung ▂ Viren ▂ Immunsuppression ▬ in Deutschland: ca. 10/100.000/y ▬ in Australien: ca. 50/100.000/y ▬ alle Altersklassen mit Durchschnittsalter: 50 Lj. ▬ m=f Ät: unbekannt Gen: ▬ familiäre Häufung in 8–12 % d. F. ▬ 2 Genloki betreffen familiäre Melanome: Etlg: a) Chromosom 1p36 b) Chromosom 9p21 mit Expressionsverlust des Tumorsuppressorgens p16INK4A Syn: p16 = CDKN2A Allg: Das p16-Protein hemmt kompetitiv die zyklinabhängige Kinase 4 (CDK4). Folg: Fehlen des Tumorsuppressorgens p16 bewirkt, dass die zyklinabhängigen Kinasen (CDK) aktiv bleiben, die sog. Pocket Proteine durch Phosphorylierung inaktivieren, wodurch der Transkriptionsfaktor E2F freigesetzt wird, der wiederum die Expression von Zielgenen induziert, die den Zellzyklus fördern. Die Reparatur mutierter DNA vor der Zellteilung unterbleibt. Merk: p16 ↓ → CDK ↑ → Pocket Proteine ↓ → E2F ↑ → Zellzyklus ↑ IHC: Fehlen der p16-Expression Lit: Melanoma Res 2002; 12: 539–47 Man: Die fehlende Nachweisbarkeit von p16 soll in die Spätphase der Progression sporadischer Melanome fallen. Bed: möglicher Zusammenhang mit Invasivität und Fähigkeit zur Metastasierung Vor: Inaktivierung beider Allele Note: ▂ große Deletionen von Chromosom 9p sind ein Risikofaktor für Metastasierung ▂ p16-Mutationen sind bei sporadischen MM nur selten; deshalb scheinen auch andere Veränderungen in Genen, die den Zellzyklus regulieren, von Bedeutung zu sein. ▬ Veränderungen im Chromosomensatz Bef: häufig chromosomale Deletionen: 9p (82 %), 10q (63 %), 6q (28 %), 8p (22 %), aber auch chromosomale Zuwächse: 7 (50 %), 8 (34 %), 6p (28 %), 1q (25 %) Note: Diese Ergebnisse wurden aus Studien mit komparativer genomischer Hybridisierung (CGH) abgeleitet.

M

Melanom, malignes (MM)

572

▬ ▬

Prop:

▬ ▬ ▬

Risk:

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

M

▬

▬

Aktivierung von Onkogenen (ras, myc) durch Mutationen Vork: rel. selten (ca. 15 % d. F.) Deaktivierung vom p53-Tumorsuppressorgen durch Mutation Vork: rel. selten (i. G. zu anderen Tumoren wie z. B. dem Plattenepithelkarzinom) Bed: Melanom-Zelllinien mit mutiertem p53 zeigen schlechteres Ansprechen auf Chemotherapie als Melanomzellen mit dem Wildtyp von p53. Lichtschutz regelmäßige Naevuskontrollen BCG- und Pockenimpfung Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 570–5 Melanomentstehung aus NZN Vork: ca. ein Drittel d. F. (alle anderen MM entstehen aus scheinbar unauffälliger Haut) Risk: ▂ großer kongenitaler NZN ▂ hohe Anzahl erworbener „typischer“ NZN ▂ „atypische“ NZN ▂ dyplastische NZN („Melanommarker“) Note: Mit Ausnahme des kongenitalen NZN sollen die Melanome i.d.R. von der epidermalen Komponente des NZN ausgehen. positive Eigen- oder Familienanamnese keltischer Hauttyp I/II Gen: Mutationen des Melanocortin-1-Rezeptors wurden beschrieben Sonnenbrände im Kindesalter und häufige intensive Sonnenexposition des Erwachsenen Immunsuppression Vinylchlorid-Exposition präexistente Dermatosen Bsp: ▂ Vitiligo ▂ Albinismus ▂ Xeroderma pigmentosum ggf. auch Levodopa-Medikation Vork: insbes. bei Pat. mit Morbus Parkinson Allg: ▂ Nachdem aus Phenylalanin Tyrosin gebildet wurde, entsteht aus diesem Dihydroxyphenylalanin = Levodopa, das entweder zu Dopamin oder (in weiteren Schritten) zu Melanin umgewandelt wird. ▂ Die Kanzerogenese umfasst im Wesentlichen die Schritte Initiation, Promotion, Progression Frag: Sofern man einen Einfluss von L-Dopa beim MM unterstellt, ist zudem noch unklar, ob diese Substanz eventuell „nur“ als Promotions- oder Progressionsfaktor fungiert, d. h. das Wachstum des MM erst nach dessen Initiation beeinflusst. Wirk: NW von Levodopa: a) Zytotoxizität: ▂ Inhibition der DNA-Synthese ▂ DNA-Schädigung in menschlichen Melanomzellen b) Kanzerogenität: ▂ Bildung von Karzinogenen aus den Metaboliten von L-Dopa nach Photooxidation durch UV-Strahlung c) endokrine NW: ▂ STH ↑ → Tumorwachstum ↑ ▂ alpha-MSH ↑ → Melanogenese ↑ inkl. genetisch veränderter Melanozyten d) Immunsuppression: ▂ Hemmung der Lymphozytenproliferation ▂ alpha MSH ↑ → Immunsuppression Note: Pat. mit MM haben einen erhöhten Plasmaspiegel von Levodopa, was durch eine verstärkte Tyrosinaseaktivität erklärt sein könnte.

Melanom, malignes (MM)

573

CV:

PPh: 1)

2)

3)

4)

5) 6) 7)

8)

9)

Pa:

a)

Bei MM-Pat. mit M. Parkinson ist der L-Dopa-Spiegel z. T. nochmals um ein Vielfaches erhöht, weil meist ein Decarboxylasehemmer (z. B. Benserazid oder Carbidopa) mit eingenommen wird, um die periphere Konversion von L-Dopa in Dopamin zu verhindern. Verschiedene Mechanismen (Auswahl) scheinen für das Entkommen der Melanomzellen vor der Immunantwort (immune escape) eine Rolle zu spielen: MHC-I-Moleküle ↓ Folg: fehlende Präsentation immunogener Proteine auf der Oberfläche der Tumorzellen → fehlende Zielstruktur für zytotoxische CD8-Lymphozyten ICAM-1 ↑ Folg: Störung der Interaktion von zytotoxischen CD8-Zellen mit Melanomzellen durch Konkurrenz mit anderen Bindungspartnern B7 ↓ Folg: Induktion von klonaler Anergie/spezifischer Toleranz in tumorspezifischen T-Zellen Erkl: B7 ist neben den MHC-Klasse-II-Antigenen ein zweites notwendiges kostimulierendes Molekül, das bei der durch CD4 positive T-Lymphozyten vermittelten Immunantwort involviert ist. Allg: Der TCR bindet an MHC-II mit Antigen; der CD28-Rezeptor der T-Zelle bindet an B7.1- und B7.2-Moleküle (CD80 und CD86) der APC. Veränderungen im Zytokinprofil ▂ ↑ von IL-6, IL-10, TGF-beta2, bFGF, VEGF ▂ ↓ von IL-1, IL-2, IFN-gamma MMP dominieren gegenüber TIMP Procaspase ↑ Bed: Transformation von Melanozyten Proliferation ↑ Exp: erhöhte Expression der Histidin-Decarboxylase, die die Umwandlung von L-Histidin in Histamin, einem Regulator der Zellproliferation, katalysiert Verlust von E-Cadherin Allg: Cadherine sind konstitutiv exprimierte, kalziumabhängige Adhäsionsmoleküle. Die klassischen Cadherine E, N und P bestimmen die Melanozytenpositionierung in der Haut. Davon zu unterscheiden sind die desmosomalen Cadherine (Desmoglein, Desmocollin). Die desmosomalen Cadherine sind an Keratinen verankert, die klassischen Cadherine an Aktinfilamenten. Folg: Verlust von E-Cadherin und Zunahme von N-Cadherin in MM-Zellen bewirkt, dass sich diese Zellen der Kontrolle durch Keratinozyten entziehen und stattdessen engere ZellZell-Kommunikation mit Endothelzellen und Fibroblasten aufbauen. Der Prozess ist allerdings reversibel. Stickoxidproduktion Folg: Induktion von Immundysfunktionen beim Wirt Note: weitere Einflüsse von NO bestehen bei der Angiogenese, Vasodilatation, Thrombozytenaggregation horizontale Wachstumsphase Hi: ▂ Vermehrung und zentrifugale Ausbreitung der Melanozyten im Stratum basale KL: unregelmäßige Begrenzung der HV ▂ Durchsetzung auch der oberen Schichten der Epidermis bis ins Stratum corneum KL: braunschwarze Farbe der HV ▂ Zunahme von Kern- und Zellatypien Bef: ▂ variable Zellgrößen ▂ pagetoide ovaläre Klarzellen, nicht nur in Zellnestern, sondern auch solitär ▂ hyperchromatische Zellkerne ▂ prominente Nukleolen ▂ Zunahme der Kern-Plasma-Ratio und fehlende Reifung (keine Abnahme der Kerngröße zur Tiefe hin)

M

Melanom, malignes (MM)

574

b)

Filia:

▬ ▬

M

Etlg:

1)

▂ vermehrt atypische Mitosen Bed: Stadium des Melanoma in situ ▂ zunehmende Etablierung von Einzelklonen (s. oben) mit verschiedenartiger Wachstumsgeschwindigkeit und Pigmentierung ▂ zentrale Regression KL: weißliche bis rötliche Zonen vertikale Wachstumsphase Def: Eindringen eines Klons in das Korium (zu einem nicht vorhersehbaren Zeitpunkt) KL: blauer Farbton Urs: Lichtstreuung im Sinne des Tyndall-Effekts CV: roter Farbton bei Vasodilatation im Stratum papillare Ass: mit Malignitätsgrad Bed: Potenz zur Metastasierung nur ca. 70 % der MM metastasieren primär lymphogen, 30 % dagegen nicht Für die Metastasierung von MM-Zellen scheinen verschiedenste Faktoren eine Rolle zu spielen, wobei hier nur eine Auswahl angegeben wird: Bef: ▂ MMP ↑ Exp: ▂ Fibroblasten in der Tumorumgebung exprimieren verstärkt MMP-1 (und ICAM-1) und sind damit vermutlich bei der Durchdringung der ECM durch Melanomzellen beteiligt ▂ Entscheidend ist offenbar Balance zwischen MMP und deren Inhibitoren (TIMP) ▂ Hyaluronsäure der ECM ↑ Wirk: Migrationsfähigkeit/Motilität der MM-Zellen ↑ ▂ p27KIP1 und Zyklin E ↑ ▂ Adhäsionsmolekül MCAM/MUC18 ↑ ▂ Transkriptionsfaktor AP-2 ↓ → Tyrosin-Kinase-Rezeptor c-KIT ↓ → Adhäsionsmolekül MCAM/MUC18 ↑ Note: AP-2 reguliert neben o.g. Genen noch: E-Cadherin, MMP-2, p21WAF-1, HER-2, Bcl-2 und IGF-R1 Hyp: Der Verlust des Transkriptionsfaktors AP-2 scheint ein entscheidender Schritt für die Progression des MM zu sein. ▂ alpha v beta 3-Integrin ↑ Ass: Wechsel von horizontalem zu vertikalem Tumorwachstum, d. h. Invasivität im Sinne eines metastatischen Phänotyps ▂ VLA-4 ↑ Ass: fortgeschrittene Stadien des MM, d. h. bei Metastasierungsfähigkeit ▂ PLK1 (Polo-like kinase) Hyp: erhöhte Expression bei dünnen Melanomen (bis 0,75 mm) als Marker für erhöhtes Metastasierungsrisiko Superfiziell spreitendes Melanom (SSM) Vork: ca. 70 % d. F. (häufigster Melanomtyp) Risk: akute, exzessive Sonnenexposition (bes. in der Jugend) Verl: langandauernde horizontale Wachstumsphase mit fokalem suprabasalem Aufsteigen von Einzelzellen („pagetoide“ Wuchsform) So: sekundär noduläres SSM Pg: nach Einbruch ins Korium CV: dann nach dem Aspekt meist multiple Knoten auf hyperpigmentiertem Areal, während beim nodulären Melanom nur ein singulärer Knoten auftritt KL: ▂ Begrenzung: unregelmäßig (polyzyklisch) und unscharf ▂ Farbe: variable Pigmentierung mit depigmentierten Regressionszonen ▂ Größe: > 6 mm ▂ Oberfläche: flach bis beetartig erhaben Note: entsprechend des „pagetoiden“ intraepidermalen Wachstums

Melanom, malignes (MM)

575

Lok:

2)

3)

4)

So:

1)

Prädilektionsstelle bei Frauen: Unterschenkel CV: nicht: Gesicht (wie bei LMM) Prog: ungünstig; 5-JÜR = 70 % noduläres Melanom (NM) Vork: ca. 20 % d. F. Risk: akute, exzessive Sonnenexposition (bes. in der Jugend) Verl: nur kurze horizontale Wachstumsphase vor Beginn des vertikalen Wachstums KL: ▂ Begrenzung: unregelmäßig und unscharf ▂ Oberfläche: Papeln oder Knoten mit häufig erodierter Oberfläche (ohne angrenzende makuläre Komponente) ▂ Farbe: dunkelbraun Prog: schlechteste Prognose aller Melanome; 5-JÜR = 60 % DD: ▂ thrombosiertes Angiom ▂ blauer Nävus/Naevus bleu ▂ apokrines Hidrokystom ▂ solitäres Zylindrom So: gestieltes MM Syn: polypoides MM Engl: pedunculated/polypoid malignant melanoma Lentigo-maligna-Melanom (LMM) Vork: ▂ ca. 5 % (seltenstes der drei Melanomhaupttypen) ▂ meist ältere Menschen Risk: chronische, kumulative, lebenslange Sonnenexposition Verl: langdauernde horizontale Wachstumsphase entlang der Junktionszone Note: Die Lentigo maligna, die die Dermis noch nicht infiltriert hat, stellt damit eine Präkanzerose dar und wird auch In-situ-Melanom, Melanosis circumscripta praeblastomatosa oder Morbus Dubreuilh genannt. KL: ▂ Begrenzung: unregelmäßig und unscharf ▂ Oberflächenniveau: Fleck (ohne papulöse Komponenten) ▂ Farbe: variabel pigmentiert Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht älterer Menschen Prog: rel. gut; 5-JÜR = 80 % akrolentiginöses Melanom (ALM) vom klinischen Typ her SSM oder NM mit Lokalisation auf haarfollikelloser Haut der Akren Def: Vork: ca. 5 % Lok: ▂ palmoplantar (inkl. Finger und Zehen) CV: Wegen des dicken Stratum corneum erscheint das Melanom klinisch oft flacher als es in Wirklichkeit ist. So: bullöses malignes Melanom Lit: Dermatol Sug 2003; 29: 102–4 ▂ Nagelapparat KL: schwarzer Streifen der Nagelplatte DD: subunguales Hämatom CV: diagnoseweisend ist das Hutchinson-Zeichen Bef: auf den hinteren Nagelfalz übergreifende Pigmentierung Di: Stanzbiopsie aus der Nagelmatrix (Boden der proximalen Nagelfalz) nach Entfernen des Nagels Prog: ungünstig Note: UV-Strahlung ist bei diesem MM-Subtyp kein wesentlicher Faktor. Schleimhautmelanom Def: vom klinischen Typ her SSM oder NM mit Lokalisation an der Schleimhaut Vork: sehr selten Lok: Mundschleimhaut, Genitalschleimhaut, Nasenschleimhaut, Konjunktiven

M

576

M

TNM:

Melanom, malignes (MM)

2) amelanotisches Melanom Def: meist farbloses, pigmentarmes noduläres Melanom Urs: Dedifferenzierung der Tumorzellen mit Verlust der Fähigkeit, Melanin zu produzieren DD: Depigmentierung durch Immunreaktion (s. unten: regressives Melanom) DD: ▂ Granuloma pyogenicum ▂ Kaposi-Sarkom 3) regressives Melanom KL: Verdrängung der ursprünglichen Melanomanteile durch depigmentierte Areale Urs: Immunreaktion So: totale Regression a) vor Eintreten einer Metastasierung Vork: selten b) nach Eintreten einer Metastasierung Vork: häufiger Def: metastasiertes malignes Melanom ohne Primärtumor 4) desmoplastisches neurotropes Melanom Lok: sonnenexponierte Areale Hi: fibröses Stroma mit spindelförmigen Zellen, die sich zu Nerven invasiv verhalten DD: pigmentiertes Histiozytom 5) myxoides malignes Melanom Vork: ältere Pat. Hi: atypische spindelförmige Zellen, in ein myxoides/muzinreiches Stroma eingebettet IHC: spindelförmige Zellen sind positiv für Protein S-100 Prog: ähnlich wie die des klassischen malignen Melanoms 6) Ballonzellmelanom Lit: Cancer 1992; 69: 2942–52 IHC: positiv für S-100 und HMB45 DD: ▂ Nierenzellkarzinommetastase IHC: negativ für HMB45 ▂ Granularzelltumor IHC: negativ für HMB45 7) Melanom in einem Riesennävus 8) primär dermales Melanom Engl: primary dermal melanoma Def: Melanomsubtyp, der sich auf die Dermis u./o. das subkutane Fettgewebe beschränkt und im histologischen Bild eine Metastase simuliert bei ausgesprochen guter Prognose Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 99–103 a) bis 2002 gebräuliche Stadieneinteilung ▂ Stadium I: Def: Primärtumor ohne Metastasen bis 1,5 mm TD Etlg: a) TD bis 0,75 mm Prog: 5-JÜR ca. 95 % b) TD 0,76–1,5 mm Prog: 10-JÜR ca. 85 % ▂ Stadium II: Def: Primärtumor ohne Metastasen größer 1,5 mm TD Etlg: a) TD 1,51–4,0 mm Prog: 5-JÜR ca. 66 % b) TD > 4 mm Prog: 5-JÜR ca. 46 % ▂ Stadium III: Def: Primärtumor mit lokoregionärer, aber nicht Fernmetastasierung Prog: 5-JÜR ca. 40 %

Melanom, malignes (MM)

577

Etlg: a) Def:

Primärtumor mit a) Satellitenmetastasen Def: Filiae ≤ 2 cm Radius vom Primarius b) In-transit-Metastasen Def: Filiae > 2 cm Radius vom Primarius Note: Bei manchen Autoren wird der Abstand auf 5 cm erweitert. Prog: 10-JÜR ca. 28 % b) Def: Primärtumor mit regionären LK-Filia (N1/2) Prog: 10-JÜR ca. 19 %

▂

Stadium IV: Def:

Primärtumor mit Fernmetastasen in Lunge, Leber, Hirn u. a. Prog: ▂ 5-JÜR < 10 % ▂ 10-JÜR ca. 3 % b) TNM-Einteilung der AJCC von 2002 Def: AJCC = American Joint Committee on Cancer Allg: Schwerpunkte dieser Einteilung: ▂ Tumordicke und Ulzeration statt Clark-Level (Ausnahme: T1) ▂ Anzahl der Lymphknotenmetastasen statt deren makroskopische Dimensionen (Grenzgröße von 3 cm) und Unterscheidung zwischen okkulten (mikroskopischen) und klinisch apparenten (makroskopischen) Lymphknotenmetastasen ▂ Ort der Fernmetastasierung und LDH-Wert ▂ Up-Staging aller Pat. im Stadium I, II und III, wenn das primäre MM ulzeriert ist ▂ Als High-risk-Melanome werden die Stadien IIB–III bezeichnet. Altn: TD > 1,5 mm und/oder regionäre LK-Filiae Etlg:

M

T-Klassifikation T1

TD bis 1,0 mm

a: ohne Ulzeration und Level II/III b: mit Ulzeration oder Level IV/V

T2

TD > 1,0 bis 2,0 mm

a: ohne Ulzeration b: mit Ulzeration

T3

TD > 2,0 bis 4,0 mm

a: ohne Ulzeration b: mit Ulzeration

T4

TD > 4,0 mm

a: ohne Ulzeration b: mit Ulzeration

N-Klassifikation N1

1 LK

a: Mikrometastase b: Makrometastase

N2

2-3 LK

a: Mikrometastasen b: Makrometastasen c: In-transit-Metastasen/ Satelliten-Filiae ohne metastatische Knoten

N3

≥ 4 LK oder kapselüberschreitender LK-Befall oder In-transit-Metastasen/ Satelliten-Filiae mit metastatischen Knoten

578

Melanom, malignes (MM)

M-Klassifikation M1a

kutane, subkutane oder lymphonodale Fernmetastasen

LDH normal

M1b

Lungenmetastasen

LDH normal

M1c

andere viszerale Metastasen

LDH normal

Andere Fernmetastasen

LDH erhöht

c) Stadieneinteilung der AJCC von 2002 Klinisches Staging

10-JÜR

T

N

M

T

N

M

0

Tis

N0

M0

Tis

N0

M0

IA

T1a

N0

M0

T1a

N0

M0

88%

IB

T1b

N0

M0

T1b

N0

M0

83%

T2a

N0

M0

T2a

N0

M0

79%

T2b

N0

M0

T2b

N0

M0

64%

T3a

N0

M0

T2b

N0

M0

64%

IIB

T3b

N0

M0

T3b

N0

M0

51%

T4a

N0

M0

T4a

N0

M0

54%

IIC

T4b

N0

M0

T4b

N0

M0

32%

T1–4a

N1a

M0

63%

T1–4a

N2a

M0

57%

T1–4b

N1a

M0

38%

T1–4b

N2a

M0

36%

T1–4a

N1b

M0

48%

T1–4a

N2b

M0

39%

T1–4a/b

N2c

M0

T1–4b

N1b

M0

24%

T1–4b

N2b

M0

15%

IIA

M

Pathologisches Staging

IIIA

IIIB

IIIC

IV

Jedes T

N3

M0

18%

Jedes T

Jedes N

M1a

Jedes T

Jedes N

M1a

16%

Jedes T

Jedes N

M1b

Jedes T

Jedes N

M1b

3%

Jedes T

Jedes N

M1c

Jedes T

Jedes N

M1c

6%

d) Zusammenfassung der Stadieneinteilung der AJCC von 2002 0 MM in situ I MM bis 1 mm TD mit oder ohne Ulzeration oder 1–2 mm TD ohne Ulzeration II MM mit 1–2 mm TD mit Ulzeration oder > 2 mm TD mit oder ohne Ulzeration und ohne LK-Befall III Jede TD mit regionalem LK-Befall und/oder In-transit-Filiae IV Fernmetastasen

Melanom, malignes (MM)

Prog:

Lab:

579

Allg:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Die Prognose des primären MM hat sich stark gebessert infolge verbesserter Frühdiagnostik. Bef: prognostisch ungünstige Parameter Etlg: I) klinische Parameter 1) Melanomtyp bzw. Wachstumsverhalten: NM > SSM > LMM Note: ▂ Starke oder fehlende Pigmentierung der Tumorzellen besitzt für die Prognose des Melanoms keine gesicherte Bedeutung. ▂ Sobald lokoregionäre Metastasen vorliegen, spielt die morphologische Variante des Primärtumors prognostisch keine Rolle mehr. 2) Ulzeration Bed: führt in der AJCC-Klassifikation von 2002 zur Höhergruppierung 3) männliches Geschlecht (Frauen haben günstigere Prognose) 4) Lokalisation in der BANS-Region (back, arms, neck, shoulder) sowie an Akren und Schleimhäuten 5) Immundefizienz II) Melanomstadium (siehe: TNM) III) histologische Parameter 1) Invasionstiefe nach Clark Meth: lichtmikroskopische Bestimmung der kutanen Invasionstiefe des MM Etlg: Level Eindringtiefe I intraepidermal (M. in situ) II Stratum papillare (hineinreichend) III Stratum papillare (ausfüllend) IV Stratum reticulare V Subkutis CV: Der Clark-Level der Eindringtiefe korreliert mit der Prog nose ungenauer als die Breslow-Okularmikrometrie der max. TD Bed: insbes. die Unterscheidung zwischen Level II/III und IV/V 2) Melanomdicke nach Breslow Di: bestimmt per Okularmikrometer Bed: Der Breslow-Index ist das histologisch-prognostische Hauptkriterium Meth: lichtmikroskopische Messung der maximalen Melanomdicke, d. h. des Abstands zwischen Stratum granulosum und Tiefpunkt der vertikalen Melanomausbreitung Merk: Bei einer Tumordicke von > 4 mm beträgt die 5-JÜR < 40 %. 3) Mitosenzahl pro High-power-Gesichtsfeld nach Schmoekel Def: hohe Mitosenzahl bei ≥ 6 Mitosen/mm2 Note: Der prognostische Index ist definiert als Produkt aus Tumordicke und Mitosenzahl pro Quadratmillimeter. 4) Nachweis von Mikrometastasierung im SLN IV) weitere Parameter inkl. Laborwerte (Auswahl: s. unten) BB, BSG, LDH, AP, Leberenzyme Serum-Protein S-100 5-S-Cysteinyldopa im Urin und Serum Bed: Verlaufsparameter unter Chemotherapie bei metastasiertem MM L-Dopa/L-Tyrosin Ratio Serum-MIA

M

Melanom, malignes (MM)

580

CV:

▬

▬

▬

▬

Di:

M

I)

erhöhte Spiegel von S-100 und MIA finden sich insbes. auch bei gastrointestinalen Karzinomen (Kolon, Magen, Pankreas, Hepar, Galle) Bed: Abfall des MIA-Serumspiegels soll mit Ansprechen auf Therapie korrelieren sTNF-R55 Def: löslicher (soluble) TNF-Rezeptor, der die TNF-alpha-Funktion hemmt Erg: Werte von > 0,6 ng/ml bzw. ein Verhältnis von TNF/sTNF-R55 < 1,5 Bed: ungünstige Prognose, insbes. hinsichtlich des Ansprechens auf Chemotherapie Fas-Rezeptor (CD95) ↓ und Fas-Ligand (Fas-L; CD95L) ↑ Def: Fas-Fas-Bindung induziert Apoptose Bed: o.g. Verschiebungen scheinen mit der Melanomprogression assoziiert zu sein sCD44 Allg: CD44 ist ein transmembranöses Glykoprotein, das bei adhäsiven und migratorischen Vorgängen eine Rolle spielt und Hauptbestandteil des Hyaluronatrezeptors ist Bed: niedrige Serumspiegel sollen mit einer schlechten Prognose korrelieren HLA-Muster Exp: Die Regression von Melanomen scheint mit einem erhöhten Nachweis von HLA-B22 einherzugehen und mit einer Reduktion von HLA-B27 und HLA-DR1 präoperative Diagnostik 1) klinische Kriterien Merk: ABCDE-Regel Etlg: ▂ Asymmetrie/Form Bef: asymmetrisch, d. h. die eine Hälfte ist anders geformt als die andere Hälfte ▂ Begrenzung Bef: ▂ unregelmäßig/polyzyklisch Urs: unterschiedliche Wachstumsgeschwindigkeit der Klone ▂ unscharf Def: dunkle und hellere Hautstellen gehen übergangslos ineinander über Urs: intraepidermale Einzelzellausbreitung = Randausläufer ▂ Kolorit/Farbe Bef: unterschiedliche Pigmentierung Urs: verschiedene Klone ▂ Durchmesser/Größe Bef: HV mit einem Durchmesser von > 6 mm CV: keineswegs fixer Grenzwert (es gibt auch kleinere Melanome!) ▂ Elevation/Oberfläche Bef: NZN sind ab einem Durchmesser von 6 mm erhaben und nicht flach. 2) kutane Sonographie Meth: 20 MHz-Sonde Engl: 20 MHz high-resolution b-scan ultrasound Eig: ▂ axiale Auflösung: ca. 50–80 µm ▂ laterale Aulösung: ca. 200–300 µm ▂ Eindringtiefe: ca. 8–10 mm Mat: ▂ DUB 20-S (Fa. taberna pro medicum, Lüneburg, Deutschland) ▂ Dermascan C (Fa. Cortex Technology, Hadsund, Dänemark) Bef: ▂ Eingangsecho Int: Summationsartefakt Bed: der Epidermis grob entsprechend Note: Für die Beurteilung der Epidermis werden experimentelle Scanner mit höheren Frequenzen (50–100 MHz) eingesetzt.

Melanom, malignes (MM)

581

▂

echoreiche Dermis echoarme Subkutis Bed: ▂ Bestimmung der Tumordicke Vor: Tumor (einschließlich des nicht zu diskriminierenden entzündlichen Begleitinfiltrats) darf das Korium nicht überschreiten. Ind: präoperativ Erg: meist echoarmer Tumorbezirk CV: Die Tumordicke kann sonographisch größer als histologisch bestimmt werden wegen: Schrumpfung des Gewebes durch die Exzision, Mitmessung des Entzündunginfiltrats, Mitmessung von NZN-Anteilen Pos: gute Korrelation zwischen histologisch und sonographisch gemessener Tumordicke Bed: Die Messung der sonographischen Tumordicke kann zur Festlegung des Exzisionssicherheitsabstands dienen. Die Methode liefert genauere Ergebnisse bei Tumordicken > 0,76 mm als bei dünneren MM. Neg: keine Unterscheidung zwischen benigne und maligne möglich ▂ Bestimmung des Tumorvolumens und Visualisierung der Tumoroberfläche Meth: Verrechnung serieller B-Scan-Bilder ▂ Differenzierung zwischen (pigmentierten) seborrhoischen Keratosen und malignen Melanomen Bef: ▂ Eingangsechoverstärkung ▂ posteriore Schallabschwächung/Schallschatten Urs: Hyperkeratose und Papillomatose CV: nicht: Kompaktheit der Hyperkeratose oder Akanthose Int: Diese Befunde sprechen bei Vorliegen eher für eine seborrhoische Keratose und bei Fehlen eher für ein Malignes Melanom. 3) Auflichtmikroskopie Engl: Epiluminescence microscopy Altn: optische Kohärenztomographie Engl: OCT (optical coherence tomography) Bed: noch nicht standardisiert Bed: Die Methodik kann eine sichere Unterscheidung von melanozytären und nichtmelanozytären Tumoren leisten. Etlg: a) Für einen melanozytären Tumor spricht bes. ein retikuläres Pigmentmuster b) Für einen malignen melanozytären Tumor sprechen ▂ Pigmentnetzwerk Bef: stark ausgeprägt mit erweiterten Maschen und unregelmäßig; partielle Aufhebung des retikulären Musters (strukturlose Bezirke/graue Regressionszonen) ▂ Pigmentierung Bef: variabel/inhomogen/unregelmäßig, insbes. Vorliegen hellroter Schollen neben brauner Globuli und black dots DD: hellrote Schollen (unscharf begrenz) beim MM nicht mit Lakunen (scharf begrenzt) beim Hämangiom verwechseln ▂ akzentuierte Follikelöffnungen DD: nicht mit den bräunlichen pseudofollikulären Öffnungen bei seborrhoischen Keratosen verwechseln ▂ radiales Strömen Engl: radial streaming ▂ Pseudopodien/zungenartige Randausläufer ▂

M

582

Melanom, malignes (MM)

Erg:

M

Auswertung der Befunde mittels ABCD-Regeln der Dermatoskopie nach Stolz Lit: Eur J Dermatol 1994; 4: 521–7 Meth: Auflichtmikroskopie Int: MM-Verdacht bei einem Punktwert von 4,75–5,45 (bzw. > 5,45) Folg: Exzision ab einem Wert von 4,75 Altn: engmaschige klinische Kontrollen Bed: fragliche Praktikabilität wegen des hohen Rechenaufwands Altn: ▂ modifizierte Musteranalyse nach Pehamberger Lit: J Invest Dermatol 1993; 100: 356–62 ▂ Bewertungsmethode nach Menzies Lit: Melanoma Res 1996; 6: 55–62 ▂ 7-Punkte-Checkliste nach Argenziano Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 1563–70 ▂ Dermatoskopiekriterien nach Kreusch Bed: fragliche Praktikabilität wegen der hohen Kriterienzahl Neg: ▂ kein ausschließliches Merkmal für MM ▂ subjektiver Einfluss der Bewertung ▂ trainingsintensive Methode ▂ systematische Analyse erforderlich (z. B. computergestützt) II) Gesamtdiagnostik 1) Melanomchirurgie Etlg: a) Inzisionsbiopsie Ind: ausnahmsweise bei ▂ V. a. ausgedehnte Lentigo maligna im Gesichtsbereich Altn: Radiatio bei LMM statt primär chirurgischem Vorgehen Ind: z. B. ältere Pat. mit erhöhten Operationsrisiken Meth: Röntgenweichstrahltherapie ▂ ALM ▂ pigmentierten Schleimhautläsionen Altn: histologisch kontrollierte Chirurgie (lückenlose Schnittrandhistologie) statt Einhaltung eines lateralen SA b) Exzisionsbiopsie (im Gesunden) Histr: Frühere Exzisionsstandards (Sicherheitsabstand = SA): Ind: ▂ bei In-situ-Melanom mit TD < 1 mm → 1 cm SA ▂ bei TD > 1 mm → 2 cm SA ▂ bei TD > 4 mm → ≥ 2 cm (früher 3 cm) Meth: aktuelle Empfehlung zur Verringerung des SA: Ind: ▂ In-situ-Melanom → 0,5 cm SA ▂ bei TD ≤ 2 mm → 1 cm (oder eindeutigem V. a. invasives MM) ▂ bei TD > 2 mm → 2 cm SA Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 579–86 EbM: ▂ Bisher gibt es keine gesicherten Daten zur prognostischen Bedeutung des Zeitpunkts einer erweiterten Exzision nach diagnostischer Exzision. ▂ Bislang existieren keine RCT zur Optimierung des SA bei Melanoma in situ oder MM > 4 mm TD, obgleich die Analyse von retrospektiven Daten einen SA von 2 cm für die letztgenannte Gruppe nahelegt. 2) Histologie CV: bei unklarer Klinik beschleunigte Histologie innerhalb von 5 d Bef: a) allgemeines Tumormuster ▂ Asymmetrie der Architektonik der Gesamtläsion ▂ unscharfe Begrenzung der lateralen intraepidermalen Tumoranteile

Melanom, malignes (MM)

583

▂

fehlende Reifung der Tumorzellen in der Tiefe Aufsteigen von Einzelzellen (und ggf. Zellnestern) in höhere Epidermislagen ▂ Überwiegen von pagetoiden Einzelzellen („Klarzellen“) gegenüber Zellnestern ▂ Variabilität der Zellnester in Form und Größe sowie Konfluenzneigung ▂ Anordnung vorhandener Zellnester in unregelmäßigen Abständen zueinander b) Zytomorphologie ▂ große Zellkerne mit fehlender Größenabnahme zur Tiefe hin ▂ Kern- und Zellatypien ▂ atypische Mitosen c) weitere Kriterien ▂ unregelmäßige fleckförmige Verteilung des Melanins im Tumor ▂ Fibrose als Regressionszeichen ▂ solare Elastose ▂ Nachweis von Plasmazellen Merk: „asymmetrisch, atypisch, aufsteigend, allein“ Erg: Der histologische Befund soll über folgende Kriterien Auskunft geben: MM-Typ, Tumordicke, Clark-Level, Ulzeration, Regression, Einbruch in Lymph-, Blutgefäße oder Perineuralscheiden, Mikrosatelliten IHC: ▂ Protein S-100 Bed: ▂ unspezifischer Melanommarker ▂ Protein S-100 scheint eine vom Nachweisverfahren abhängige, aber von der Tumordicke und vom Lymphknotenstatus unabhängige prognostische Determinante der krankheitsfreien Überlebenszeit bei MM zu sein Lit: Melanoma Res 1999; 9: 557–67 Neg: ca. 50 % falsch-positive Ergebnisse als Metastasierungsmarker im Sinne stattgefundener Metastasierung Urs: z. B. neurologische Störungen beim Pat. („Entmarkungsprozesse“) ▂ HMB45 Pos: Vorteile bei der Spezifität Bsp: Differenzierung zwischen MM und nodalen Nävi Neg: Sensitivität von (nur) ca. 67–93 % ▂ Tyrosinase Vork: ca. 94 % d. F. ▂ Melan A/MART-1 Vork: ca. 88 % ▂ MAGE-3 Vork: ca. 44 % ▂ Ki-67-Index Def: Proliferationsmarker Bed: Ein erhöhter Index korreliert mit einer schlechteren Prognose. ▂ Auswahl weiterer Marker Bsp: SM5–1, Survivin, Bcl-2, MIB-1, Beta1-Integrin, Annexin-VII, ALCAM/ CD166, Microphthalmia Transkriptions-Faktor, Metallothionein 3) Lymphknoten Meth: ▂ klinische Untersuchung/Palpation ▂ sonographische Untersuchung Meth: a) 7,5 MHz b) farbkodierte Duplexsonographie ▂

M

584

Melanom, malignes (MM)

Bef:

Malignitätskriterien: Durchmesser > 3 cm ▂ Länge-Breite-(Solbiati-)Index < 2 (statt > 2) ▂ runde, kugelige Form (statt längsoval) ▂ scharf begrenzt (statt teils unscharf, teils scharf ) ▂ fehlender oder asymmetrischer Randsaum (statt schmalem Randsaum) ▂ inhomogen echoarmes Zentrum (statt homogen echoreich) ▂ fehlender oder asymmetrischer Hilus (statt zentral) CV: Systemische Chemotherapie oder Radiatio verändern das Reflexmuster der LK-Metastasen in Richtung eines vermehrt echogenen Binnenmusters. ▂ Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND) ▂ elektive Lymphknotendissektion (ELND) Engl: elective lymph node dissection Def: prophylaktische Ausräumung einer Lymphknotenregion ohne vorhergehenden Nachweis einer Mikro- oder Makrometastase Bed: obsolet wegen des fehlenden Nachweises eines prognostischen Vorteils für die Pat. und wegen postoperativer Komplikationen 4) Untersuchung auf Fernmetastasen Allg: Der Wert einer Ausbreitungsdiagnostik im Primärtumorstadium ist umstritten Lit: LL DDG Meth: ▂ periphere LK-Sonographie Ind: Basisdiagnostikum ▂ Röntgen des Thorax Ind: Basisdiagnostikum ▂ Sonographie des Abdomens inkl. Becken und Retroperitoneum Ind: Basisdiagnostikum ▂ CT von Schädel (CCT im Weichteilfenster), Hals, Thorax, Abdomen, Becken ▂ MRT ▂ Knochenszintigraphie ▂ PET ▂ Mikrometastasensuche im peripheren Blut Meth: RT-PCR mit Tyrosinasesonde Eig: Sensitivität: 1 zirkulierende Melanomzelle (Tyrosinase mRNA) in ca. 1–2 ml Blut detektierbar Bed: Korrelation mit Tumordicke und Ulzeration, aber nicht prädiktiv für Metastasierung Lit: Melanoma Res 1999; 9: 465–73 Altn: RT-PCR mit gp100 mRNA, MIA, MART-1 ▬ Die Schwangerschaft hat keinen signifikanten Einfluss auf den Verlauf des MM. ▬ MM während der SS müssen exzidiert werden. Folg: ▂ postpartale Untersuchung der Plazenta auf Metastasen ▂ regelmäßige Kontrollen des Neugeborenen A) Exzision des Primärtumors mit entsprechendem SA und regelmäßige Nachuntersuchungen Co: Radiatio Mat: vorzugsweise schnelle Elektronen Meth: fraktionierte Radiatio mit 3 cm SA Ind: ▂ makroskopischer Resttumor (R2-Situation) Dos: 5x2 Gy/w (70 Gy) ▂ mikroskopischer Resttumor (R1-Situation) Dos: 5x2 Gy/w (60 Gy) ▂

M

SS:

Th:

Melanom, malignes (MM)

585

Lit: Co:

LL DDG Thermoradiotherapie Def: Kombination aus Hyperthermie plus Radiatio Bed: experimentell Aus: Radiatio als primäre Therapieoption beim primären LMM Ind: ältere Pat. mit ungünstiger Tumorlokalisation (insbes. im Gesichtsbereich) Mat: schnelle Elektronen oder konventionelle Röntgenstrahlen in Weichstrahltechnik Dos: 2–3 Gy ED (50–60 Gy) B) adjuvante Therapie des MM (Therapie von Mikrometastasen) ▂ Beobachtung ▂ Interferon-alpha EbM: MA Erg: IFN-alpha für adjuvante Therapie von MM in den Stadien I–III senkt die Rezidivrate sowohl in hohen als auch niedrigen Dosen signifikant, während die Gesamtüberlebenszeit offenbar nicht verlängert wird. Ind: TD > 1,5 mm und/oder regionäre LK-Mikrometastasen (High-risk-Melanome) Lit: LL DDG Etlg: a) TD > 1,5 mm (Stadien I + II) Dos: Niedrigdosistherapie: IFN-alpha 3x3 Mio I.E./w s.c. für 18 m Altn: ▂ verlängerte Gabe (60 m) im Rahmen klinischer Studien ▂ pegyliertes IFN im Rahmen klinischer Studien Phar: Pegasys® 180 µg/w b) Lymphknotenmetastasierung und Z.n. radikaler Lymphadenektomie (Stadium III) Dos: Hochdosistherapie (verschiedene Protokolle): Bed: Standard in den USA und in Kanada; umstritten in Europa Bsp: 20 Mio I.E./m2 i.v. als Kurzinfusion (5x/w) für 4 w, dann 10 Mio I.E./m2 s.c. (3x/w) für 48 w (11 m) Neg: hohe Toxizität, zahlreiche Therapieabbrecher Altn: ▂ IFN-alpha 3x3 Mio I.E./w s.c. für 24 m EbM: widersprüchliche Ergebnisse aus RCT ▂ pegyliertes IFN im Rahmen klinischer Studien C) Therapie bei Satelliten- und In-transit-Metastasen Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 244–7 Etlg: I) physikalische Therapieformen ▂ Exzision Bed: GS bei umschriebenen In-transit-Metastasen ▂ Radiatio Ind: Inoperabilität oder makroskopische Tumorreste (R2-Situation) oder bei unzureichendem SA Bed: 2. Wahl nach Exzision Lit: LL DDG ▂ Kryotherapie, Elektrokoagulation, Kürettage ▂ Laser Mat: meist CO2-Laser ▂ photodynamische Therapie ▂ regionale Hyperthermie Co: Chemotherapie oder Radiatio II) Lokaltherapie mit Externa oder injizierbaren Substanzen ▂ lokale Chemotherapie Stoff: z. B. Cisplatin/Epinephrin intraläsional

M

586

Melanom, malignes (MM)

▂

M

Imiquimod 5 % Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2000; 43: 555–6 ▂ Dermatology 2002; 205: 135–8 ▂ Arch Dermatol 2003; 139: 273–6 Wirk: lokale Immuntherapie Co: ▂ IL-2 intraläsional Lit: Dermatology 2002; 205: 135–8 ▂ gepulster Farbstoff-Laser Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 376–7 ▂ Lokaltherapie mit obligaten Kontaktallergenen (DCP, DNCB) Appl: als Pinselung Dos: langsam ansteigend bis z. B. 2 % ▂ Cidofovir Appl: intraläsional Lit: Melanoma Res 2003; 13: 205–6 PT: CR HV: 5 mm kutane Metastase Appl: 0,1 ml (7,5 mg der aktiven Substanz) 3x intraläsional alle 2 w Bed: experimentell ▂ rGM-CSF Engl: Recombinant granulocyte-macrophage colony stimulating factor Appl: periläsionale intrakutane Injektionen im Bereich von Hautmetastasen Lit: J Invest Dermatol 2001; 117: 371–4 PT: CS Dos: 400 µg plus 1 ml Aqua dest. für 5 d mit Wiederholung nach 21 d Phar: Leukomax® Bed: experimentell III) systemische Therapieformen Etlg: a) systemische Chemotherapie Stoff: Dacarbazin (DTIC) GS der Chemotherapeutika Bed: NW: Nausea und Emesis Prop: Antiemetika-Gabe (5-HT3-Rezeptorantagonisten) b) systemische Immuntherapie Stoff: ▂ IFN-alpha ▂ IL-2 Dos: 720.000 I.E./kg/8 h (3x/d) i.v. als Hochdosis-Bolustherapie am 1.-5. d und 15.-19 d ▂ Vakzination IV) kombinierte Therapieverfahren (Auswahl) ▂ Extremitätenperfusion Engl: isolated limb perfusion (ILP) Ind: MM-Pat. mit multiplen, nicht oder nur unzureichend resezierbaren Satelliten- oder In-transit-Metastasen einer Extremität Bed: GS bei multiplen (> 5) In-transit-Metastasen Lit: LL DDG Stoff: Melphalan Def: Zytostatikum (Alkylans) Phar: Alkeran® Co: ▂ TNF-alpha

Melanom, malignes (MM)

587

▂

IFN-gamma Dos: 0,2 mg/d s.c., Beginn 2 d vor Perfusion und währenddessen Bed: fakultative Beigabe Co: Hyperthermie (ca. 42–43°C) Lit: Melanoma Res 2003; 13: 395–9 Meth: sequentiell, d. h. Hyperthermie gefolgt von normothermer ILP mit Melphalan ▂ Interferon-beta plus Radiatio Lit: Melanoma Res 2003; 13: 611–17 Meth: ▂ Fiblaferon® Dos: 3–5 Mio. I.E. pro Injektion 3x/w ▂ fraktionierte Elektronen- oder Photonenbestrahlung Dos: 1,8 Gy 5x/w bis zu einer Gesamtdosis von 40–50 Gy D) Therapie bei regionärem Lymphknotenbefall ▂ Exzision/radikale Lymphadenektomie GS bei Mikrometastasen (positiver SLN) oder klinisch manifesten LK-Filiae Bed: Co: fraktionierte Radiatio oder Thermoradiotherapie ▂ Radiatio Ind: ▂ Inoperabilität Co: ggf. chirurgische oder hypertherme Tumormassenreduktion vor Radiatio ▂ Operation mit mikroskopischen Tumorresten (R1-Resektion) Dos: 1,8–2,0 Gy ED (50–54 Gy) Lit: LL DDG ▂ IFN-alpha Dos: s. unter B) Co: Chemotherapeutika Ind: umstritten Stoff: ▂ Dacarbacin (DTIC) ▂ Vindesin Dos: s. unter E) E) Therapie des fernmetastasierten Melanoms ▂ Exzision Bed: GS bei solitären Organmetastasen (ZNS, Lunge, Leber) Ind: ▂ solitäre Organmetastasen oder Option kompletter Metastasektomie Wirk: Reduktion der Tumorlast ▂ symptomatische Filiae Bsp: neurologische Ausfälle bei Hirnmetastasen, Ileus bei Darmmetastasen, frakturgefährdete Knochenmetastasen Wirk: palliativ ▂ medikamentöse Therapie Ind: Neben (multiplen) Fernmetastasen gelten als Indikationen inoperable Rezidivtumoren und inoperable regionäre LK-Metastasen. CV: Für die Indikationsstellung einer Fortsetzung der Chemo(immun)therapie sollte alle 2–3 m ein Staging durchgeführt werden. Etlg: I) Monoimmuntherapie Allg: Die Behandlung fortgeschrittener Melanomstadien mit einzelnen Zytokinen war insgesamt enttäuschend, obwohl hochdosiertes IL-2 zu Langzeitremissionen geführt haben könnte. Lit: Cancer J Sci Am 2000; 6: S11–4 Stoff: ▂ IFN-alpha Dos: 3x/w 9–18 Mio. I.E./m2 s.c. kontinuierlich

M

588

Melanom, malignes (MM)

▂

M

IL-2 Dos:

3x/d 6 Mio. I.E./kg als 15-min-Kurzinfusion i.v. an d 1–5 alle 14 d (max. 14 ED) NW: ▂ Ausschüttung von TNF-alpha ▂ renale Toxizität ▂ „capillary leakage syndrome“ ▂ Induktion von Autoimmunreaktionen und Antikardiolipin-Ak II) Monochemotherapie Stoff: ▂ Dacarbazin (DTIC) Bed: GS unter den Chemotherapeutika; bislang hat sich keine andere Mono- oder Polychemotherapie der Behandlung mit Dacarbazin als überlegen erwiesen. Wirk: Methylierung der DNA NW: Nausea und Emesis Prop: Antiemetika (5-HT3-Rezeptorantagonisten) vorab Dos: 850 mg/m2 i.v. an d 1 alle 21–28 d Altn: 250 mg/m2 i.v. an d 1–5 alle 21–28 d ▂ Temozolomid Phar: Temodal® Def: liquorgängige DTIC-Vorstufe mit spontanem (nichtenzymatischem) Zerfall in den aktiven Metaboliten MTIC Ind: zerebrale Filiae Wirk: Methylierung der DNA Pos: ▂ orale Applikation ▂ niedrigere Hepatotoxizität als DTIC ▂ bislang kein Budd-Chiari-Syndrom berichtet Neg: mögliche Resistenz durch hohe Aktivität der Alkyltransferase Eig: ▂ praktisch 100 % Bioverfügbarkeit nach oraler Gabe (nach 60 min) ▂ HWZ von ca. 100 min ▂ sehr gute Liquorgängigkeit ▂ vorwiegend gastrointestinale Elimination Dos: 150–200 mg/m2/d p.o. an d 1–5 alle 28 d NW: Nausea, Emesis, eher geringe Myelotoxizität WW: selten Erkl: keine hepatische Metabolisierung und keine Plasmaeiweißbindung Co: ▂ IFN-alpha Lit: Melanoma Res 2004; 14: S24 Dos: 3x/w 5 Mio. I.E./d s.c. ▂ Thalidomid plus Radiatio Lit: J Clin Oncol 2003; 21: 3351–6 ▂ Vindesin Def: Vinkaalkaloid Wirk: Hemmung der mikrotubulären Formation in der Teilungsspindel während der M-Phase des Zellzyklus Dos: 3 mg/m2 i.v. alle 14 d Pos: gute subjektive Verträglichkeit; auf Antiemetika-Gabe kann i. d. R. verzichtet werden NW: milde Myelosuppression, periphere Neurotoxizität, Effluvium

Melanom, malignes (MM)

589

▂

Fotemustin Def: Zytostatikum aus der Gruppe der Nitrosoharnstoffe Pos: gute Liquorgängigkeit Ind: zerebrale Filiae Dos: 100 mg/m2 i.v. an d 1, 8, 15, dann 5 w Pause (nach Initialzyklen) Wiederholung alle 3 w NW: ▂ Myelosuppression Man: oft mit 4–6 w Verzögerung Folg: 5 w Pause nach Initialzyklen ▂ mäßiggradig emetogen Prop: Antiemetika-Gabe empfohlen III) Polychemotherapie (Auswahl) Etlg: a) BHD-Schema (Wiederholung alle 4 w) Bed: bestverträgliches Polychemotherapieprotokoll Stoff: ▂ BCNU Dos: 150 mg/m2 i.v. an d 1 alle 56 d (nur jeden 2. Zyklus) NW: Myelosuppression Man: Nadir (max. Leukopenie) nach 4–6 w ▂ Hydroxyurea Dos: 1500 mg/m2 p.o. an d 1–5 alle 28 d ▂ DTIC Dos: 150 mg/m2 i.v. an d 1–5 alle 28 d CV: Applikation in lichtgeschützten Infusionssystemen b) DVP-Schema (Wiederholung alle 3–4 w) Stoff: ▂ DTIC Dos: 250 mg/m2 i.v. an d 1–5 ▂ Vindesin Dos: 3 mg/m2 i.v. an d 1 ▂ Cisplatin Dos: 100 mg/m2 i.v. an d 1 Appl: nach Hyperhydratation und unter forcierter Diurese Meth: 2000 ml 0,9 % NaCl + Glukose 5 % für 2 h, dann Cisplatin gelöst in 1000 ml 0,9 % NaCl unter forcierter Diurese mit Mannit 20 % für 8 h NW: Nausea und Emesis Prop: Dexamethason (20 mg/d für 5 d) plus 5-HT3-Rezeptorantagonist c) BOLD-Schema (Wiederholung alle 4–6 w) Stoff: ▂ Bleomycin Wirk: Synchronisation der Zellzyklen der Tumorzellen (keine eigenständige Wirkung gegen das MM) Dos: 15 mg i.v. an d 1 + 4 ▂ Dacarbazin (DTIC) Dos: 200 mg/m2 i.v. an d 1–5 ▂ Vincristin Dos: 1 mg/m2 i.v. an d 1 + 5 NW: höhere Neurotoxizität als Vindesin ▂ CCNU = Lomustin Dos: 80 mg/m2 p.o. an d 1

M

590

M

Melanom, malignes (MM)

d) DBCT-Schema nach McClay (Wiederholung alle 4 w) Stoff: ▂ Tamoxifen Dos: 2x10 mg/d p.o. kontinuierlich Wirk: umstritten, Gabe ggf. entbehrlich NW: Thromboserisiko ↑ ▂ DTIC Dos: 220 mg/m2 i.v. an d 1–3 alle 28 d ▂ Cisplatin Dos: 25 mg/m2 i.v. an d 1–3 alle 28 d Appl: Hyperhydratation und forcierte Diurese (s. oben) ▂ BCNU Dos: 150 mg/m2 i.v. an d 1 alle 56 d (nur jeden 2. Zyklus) IV) Chemoimmuntherapie (Auswahl) Bed: GS bei multiplen Fernmetastasen Lit: Dermatology 2005; 210: 39–44 Etlg: a) DTIC/Temozolomid plus IFN-alpha (Wiederholung alle 4 w) Stoff: ▂ DTIC Dos: 850 mg/m2 i.v. an d 1 (alle 28 d) Altn: Temozolomid Dos: 150 mg/m2 p.o. an d 1–5 (alle 28 d) ▂ IFN-alpha Dos: 3 Mio. I.E./m2 s.c. an d 1–5 (alle 28 d) Altn: 5 Mio. I.E./m2 s.c. 3x/w in der 2.-4. w (alle 28 d) b) Vindesin plus IFN-alpha (Wiederholung alle 2 w) Stoff: ▂ Vindesin Dos: 3 mg/m2 i.v. an d 1 (alle 14 d) ▂ IFN-alpha Dos: 5 Mio. I.E./m2 s.c. 3x/w (alle 14 d) ▂ Vakzination/Vakzinierung Engl: vaccines, vaccination Lit: Clin Exp Dermatol 2002; 27: 597–601 Etlg: a) Ganz-Zell-Vakzine Bsp: allogene Melanom-Zelllinien b) antigenbasierte Vakzine Bsp: Peptide, Proteine, DNA, RNA c) adjuvansbasierte Vakzine Etlg: a) artifiziell Bsp: BCG, Corynebacterium parvum, Freund‘s Adjuvans, QS21 b) natürlich Bsp: dendritische Zellen (DC) Meth: Isolierung der DC, Kontakt mit Melanomantigenen in vitro, Re-Infundierung der aktivierten DC, die in vivo gegen den Tumor gerichtete T-Zellen zur Teilung und Expansion anregen Bed: innovativstes Vakzinierungsverfahren ▂ Radiatio Bed: GS bei schmerzhaften und/oder statikgefährdenden Knochenmetastasen Wirk: ▂ Reduktion von Schmerzen und Funktionseinschränkungen Bsp: ▂ Lebermetastasierung mit Kapselspannungsschmerz ▂ Lungenmetastasierung mit Kompression eines Bronchus ▂ Knochenstabilisierung ▂ Hemmung des Fortschreitens der Metastasierung

Melanom, malignes (MM)

591

Note: Dieses Argument gilt auch für asymptomatische Pat. Ind: ▂ Hirnmetastasen Lok: meist supratentoriell, selten zerebellär KL: Kopfschmerzen, Wahrnehmungsstörungen u. a. Kopl: Meningeosis carcinomatosa Th: intrathekal MTX, danach Radiatio Meth: ▂ Ganzhirnbestrahlung Ind: multiple Filiae Dos: 3 Gy ED (30 Gy) Appl: 5x/w für 2 w ▂ stereotaktische Radiatio Ind: solitäre Hirnfiliae Altn: Operation Co: stereotaktische Radiatio oder Operation können auch mit Ganzhirnbestrahlung kombiniert werden. ▂ Knochenmetastasen Kopl: Spinalkanalkompressionssyndrom Ät: 80 % d. F. durch epidurale ossäre Metastasen Vork: 5 % d. F. von Wirbelsäulen-Filiae Lok: meist thorakal KL: Rückenschmerzen als Frühsymptom Bed: oft der Myelopathie vorangehend Kopl: pathologische Frakturen Prop: Biphosphonate Di: CT, besser: MRT Dos: 2,5–3,0 Gy ED (35–36 Gy) Lit: LL DDG Aus: 8,0 Gy ED Ind: deutlich begrenzte Lebenserwartung und Statikgefährdung Wirk: Verkürzung der Gesamtbehandlungsdauer ▂ Lebermetastasen Meth: stereotaktische Bestrahlung Altn: Radiofrequenzablation oder Neodym:YAG-Ablation ▂ Ganzkörperhyperthermie und Thermoablation mittels Radiofrequenztherapie F) Nachsorge (Intervalle in Monaten) Stadium, TD

Körperliche Untersuchung

Blut*

LK-Sono.

weitere Bildgebung**

1.–5. y

6.–10. y

1.–5. y

1.–5. y

1.–5. y

I, ≤ 1 mm

6

12

keine

keine

keine

I+II, > 1 mm

3

6–12

3–6

6

keine***

IIc+III

3

6

3–6

3–6

6

IV

individuell

* LDH, AP und Protein S-100 ** Abdomen-Sonographie und Röntgen-Thorax oder CT bzw. MRT oder PET *** Bei adjuvanten Therapien werden bildgebende Untersuchungen alle 6–12 m empfohlen

G) Anschlussmaßnahmen durch die Sozialversicherungsträger Ind: Anschluss an die Akutbehandlung von kutanen Malignomen Etlg: ▂ Anschlussheilbehandlung (AHB)

M

592

Melanose (diffus, bei Melanom)

▂

Anschlussrehabilitation (AR) Anschlussgesundheitsmaßnahmen (AGM) ▂ Rehabilitationsmaßnahmen in entsprechenden Fachkliniken ▂

Melanose (diffus, bei Melanom) Def: graue Hyperpigmentierung des gesamten Integuments infolge erhöhter lokaler Melaninsynthese und -ablagerung durch das primäre Melanom (nicht durch Metastasen) Melanosis naeviformis Becker = Becker-Nävus

M

Melanozyten Def: dendritische Zellen neuroektodermaler Herkunft, verantwortlich für die Pigmentierung der Haut Note: Die Epidermis besitzt noch eine zweite Art dendritischer Zellen, die sog. LangerhansZellen, die suprabasal lokalisiert sind. Die Dermis weist ebenfalls zwei Arten dendritischer Zellen auf: zum einen immunstimulatorische migratorische dendritische Zellen, die den Langerhans-Zellen analog sind, aber keine Granula enthalten, zum anderen Faktor-XIIIa-positive dermale dendritische Zellen, die spezielle Histiozyten darstellen. Lok: Stratum basale der Epidermis bzw. des Haarfollikels Note: Nach epidermale Nekrose (z. B. Verbrennung) dienen die Haarfollikel als Melanozytenreservoir. Fkt: Melaninproduktion und Transfer von Melanosomen in die umgebenden Keratinozyten. Ein Melanozyt versorgt ca. 30 Keratinozyten. Die Melanosomen verbleiben im Zytoplasma der Keratinozyten. Im Rahmen des Melaninabbaus verschmelzen sie mit Lysosomen. Note: ▂ Bei der Melaninsynthese wird zunächst Tyrosin zu Dopa und danach zu Dopachinon oxydiert. Beide Schritte werden von dem Enzym Tyrosinase katalysiert. ▂ Es werden zwei Melanintypen unterschieden, deren Mischung die individuelle Hautund Haarfarbe determiniert: das schwarze, unlösliche Eumelanin und das rote, lösliche Phäomelanin. CV: Nicht die Melanozyten, sondern die Melanosomen zeigen ethnische Unterschiede. Genetisch festgelegt sind Größe, Form und Anzahl der Melanosomen sowie bevorzugte Aggregationsform in den Keratinozyten. Bei Schwarzen sind die Melanosomen zahlreicher, größer, ovalär und in den Keratinozyten einzelliegend, während sich bei Weißen eher Melanosomenkomplexe ausbilden. Melasma = Chloasma Melioidose Syn: Pseudomalleus Engl: Melioidosis, Whitmore disease, Stanton‘s disease Histr: Erstbeschreibung durch Whitmore und Krishnaswami im Jahre 1912 Def: in Südostasien endemische Tropeninfektion mit gramnegativem Bakterium Err: Pseudomonas pseudomallei Syn: Burkholderia pseudomallei Inf: Infektion aerogen oder über kleine Hautverletzungen bei Kontakt mit erregerhaltiger Erde in Reisanbaugebieten KL: ähnlich dem Malleus ▬ Kultur aus Blut, Sputum oder infektiösem Gewebe Di: ▬ Serologie Th: Ceftazidim Bed: GS Phar: Fortum® Dos: 120 mg/kg/d i.v. für ≥ 8 w Altn: Kombinationstherapie aus Doxycyclin und Trimethoprim/Sulfamethoxazol

Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS)

593

Stoff: ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Trimethoprim/Sulfamethoxazol Dos: 10/50 mg/kg/d Melkerknoten Engl: milker‘s nodule Histr: Erstbeschreibung durch Jenner im Jahre 1798 Note: Die frühere Unterscheidung zwischen Melkerknoten (Infektion über Rinder) und Orf (Infektion über Schafe) ist weitgehend verlassen zugunsten des umfassenden Begriffs „Ecthyma contagiosum“, da das Parapox-Virus beim Menschen ein identisches Krankheitsbild auslöst. Err: Paravaccinia-Virus Inf: Kontakt mit infizierten Kuheutern Note: Befund bei infizierten Rindern: harmlose Euterpocken Engl: Udder pox KL: bis kirschgroße, rötliche, krustös belegte Knoten mit rötlichem Randsaum IHC: CD30 positiv Note: CD30 ist ein Marker für B- oder T-Zell-Aktivierung. Hi: ▬ psoriasiforme epidermale Hyperplasie mit Spongiose und hydropischer Zelldegeneration ▬ keine Einschlusskörperchen oder Riesenzellen ▬ Nachweis von Eosinophilen in den dermalen Infiltraten Lok: Prädilektionsstellen: Hände DD: Primäraffekte bei Tularämie oder Sporotrichose, Anthrax, Granuloma pyogenicum, Pyodermie, Erythema elevatum et diutinum, Schwimmbadgranulom, Erysipeloid, Verruca vulgaris, Hauttuberkulose, kutane Metastasen Prog: Spontanheilung nach Wochen Th: Antiseptika Altn: Kürettage, Kryotherapie Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS) Histr: Erstbeschreibung durch Ernst Gustaf Melkersson (1898–1932) im Jahre 1928 und Rosenthal im Jahre 1931 Def: charakteristische neuromukokutane granulomatöse Dermatose unbekannter Ätiologie mit klassischer Trias aus rezidivierenden Lippenschwellungen, Lingua plicata und Fazialisparese Note: ▂ Das klinische Vollbild ist selten; mono- oder oligosymptomatische Varianten sind häufiger. ▂ Die Definition wurde später allgemeiner formuliert und betrifft rezidivierende, unioder bilaterale, orofaziale (seltener auch extrazephalische) Schwellungen sowie Hirnnervendysfunktionen oder -paresen. Gen: Diskutiert wurde ein autosomal-dominanter Erbgang mit variabler Expression Ät: unbekannt Hyp: ▂ Infektionen, Autoimmunprozesse, neurotrope Faktoren, Atopie, Nahrungsmitteladditiva ▂ Beteiligung von Mycobacterium tuberculosis Lit: Australas J Dermatol 2004; 45: 94–9 Erg: molekularbiologischer Nachweis in Hautbiopsien bei 3 von 6 Pat. Man: meist jüngere Erwachsene KL: 1) Cheilitis granulomatosa Engl: Granulomatous cheilitis Def: monosymptomatische Form des MRS oder Teilsymptom Verl: ▂ initial: Bef: attackenartig rezidivierende ödematöse Lippenschwellungen

M

Melkersson-Rosenthal-Syndrom (MRS)

594

Lok: DD: ▂

2)

3)

M

Ass: DD: EbM: Th:

▬ ▬

▬

▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬

meist der Oberlippe, nicht selten nur einseitig Angioödem

später: Bef: derbe, rüsselförmige Lippenschwellungen Hi: granulomatöse und fibrosierende Reaktion DD: Morbus Crohn, Sarkoidose, Epulis granulomatosa, Granuloma pyogenicum/ teleangiectaticum der Mundschleimhaut Lok: ▂ Oberlippe ist Prädilektionsstelle ▂ ferner: Gingiva (Makrulie), Zunge (Glossitis granulomatosa), Gaumen (Uranitis), äußere Wangen und Wangenschleimhaut (Pareitis), Metopitis (Stirn), Makroprosopitis (Gesicht), Hetraitis (Glutaen) Lingua plicata Bef: tiefe Furchen in der Zunge Man: i. d. R. bei Geburt periphere Fazialisparese Pg: Druckschädigung des Nerven durch Granulationsgewebe im Canalis Faloppii CV: DD zentral – peripher: ▂ Bei einer zentralen Fazialislähmung (z. B. Blutung in die rechte Capsula interna) ergeben sich kontralaterale Paresen (links) des Mund- und Augenastes mit Ausnahme des Stirnastes, da dieser als einziger gekreuzt und ungekreuzt innerviert wird. ▂ Bei einer peripheren Fazialislähmung ergeben sich ipsilaterale Paresen aller 3 Äste, d. h. auch das Stirnrunzeln ist gestört. Ass: nicht selten prämonitorische Migräneattacke neurovegetative oder psychiatrische Minorsymptome Lippenschwellung, Angioödem keine CT Exzision der granulomatösen Areale Glukokortikoide Appl: ▂ intraläsional Bed: GS bei Cheilitis granulomatosa ▂ systemisch Co: NSAR Bsp: Ibuprofen Clofazimin Phar: Lamprene® Def: Lepratherapeutikum Bed: Mittel der Wahl bei Resistenz gegenüber Glukokortikoiden Dos: 100 mg/d für 10 d, anschließend Erhaltungsdosis: 2–4x/w 100 mg bis zur Abheilung, mindestens jedoch über 9 m; bei unbefriedigendem Ansprechen Dosiserhöhung (bis auf max. 150 mg/d) NW: dosisabhängige rotbräunliche Verfärbung von Haut, ggf. auch Haaren und Nägeln Dapson Altn: Sulfasalazin Hydroxychloroquin Minocyclin Altn: Lymecyclin Lit: Eur J Dermatol 2004; 14: 166–7 PT: CR Metronidazol Thalidomid Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 136–8 Danazol

Meningokokkensepsis, akute

595

Meningeome, kutane Def: gutartige Tumoren der Meningen Etlg: a) primär kutane Meningeome Def: kongenitale Meningeome an der Kopfhaut oder paravertebral Prog: gut b) sekundär kutane Meningeome Def: Ausdehnung eines ZNS-Meningeoms per continuitatem in die Kopfhaut (durch Erosion der Kalotte) c) periphere Meningeome Def: versprengtes Gewebe entlang der Nervenscheiden von Gehirnnerven oder peripheren Nerven; Lokalisation: Kopfhaut (am häufigsten) Vork: meist Erwachsene Kopl: Kompression und Zerstörung der umgebenden Strukturen (gefürchtet) Meningokokkensepsis, akute Def: lebensbedrohliche Infektion mit Neisseria meningitidis Vor: Kolonisierung des Nasopharynx Note: Normalflora des Nasen-Rachen-Raums in 5–10 %. Vork: Risikogruppen Def: Säuglinge, Pat. nach Splenektomie, Pat. mit Komplementdefekten, Alkoholiker KL: ▬ Allgemeinsymptome Bef: Kopfschmerz, Übelkeit, Gliederschmerz, hohes Fieber, Meningismus (Kalottenklopfschmerz, Nackensteife, Photophobie) ▬ Waterhouse-Friderichsen-Syndrom Def: Max.-Form mit DIG, NNR-Hämorrhagie, Schock Histr: Namensgebung nach den Beschreibungen durch den britischen Arzt Rupert Waterhouse (1873–1958) im Jahre 1911 und durch den dänischen Pädiater Carl Friderichsen im Jahre 1918 ▬ Hautveränderungen Bef: 1) Petechien Bef: unregelmäßige, verwaschene, oft zentral erhabene punktförmige Blutungen Lok: Prädilektionsstellen: Extremitäten inkl. Palmae und Plantae, auch Mundschleimhaut 2) Hämorrhagien bis zu Purpura-fulminans-artigen Bildern mit landkartenartigen Hautinfarkten ▬ Nachweis der Meningokokken durch Liquor- und Blutkultur Di: CV: schnelle Verarbeitung wegen Autolyse erforderlich Note: Eine Indikation für eine Liquorpunktion besteht schon im Verdachtsfall. ▬ mikroskopischer Erregernachweis mittels Methylenblau- oder Gramfärbung Bef: (gramnegative) Diplokokken Lab: ▬ Meningokokken-Antigen-Nachweis im Serum ▬ CRP ↑ ▬ beginnende Verbrauchskoagulopathie Bef: Thrombozyten ↓, PTT ↑, Prothrombin ↓, pseudonormales Fibrinogen DD: 1) bakterielle Endokarditis (Poststreptokokken-Komplikationen) 2) Vasculitis allergica 3) Enterovirusinfektionen Prop: ▬ Aktivimpfung ▬ Rifampicin Ind: bei allen Kontaktpersonen (in Kooperation mit dem Gesundheitsamt) Appl: p.o. Th: Penicillin G Vor: vorherige Liquor- und Blutkulturentnahme

M

596

Meningokokkensepsis, chronische

Dos:

4x/d 3 Mill. I.E. i.v. oder i.m. für 10 d Altn: 2 Mill. I.E. i.v. alle 2 h Note: Penicillin kann nur bei Meningitis die Blut-Hirn-Schranke passieren. Altn: Ceftriaxon Co: ▂ Volumensubstitution, Antithrombin III, Protein C ▂ t-PA Lit: Crit Care Med 2004; 32: 1777–80 PT: CS (62 Pat.) Ind: vor drohender Amputation oder bei therapierefraktärem Schock (DIC) Dos: mittlere Dosis von 0,3 mg/kg/h für durschnittlich 9 h Neg: hohe Rate an intrazerebralen Hämorrhagien Meningokokkensepsis, chronische Def: chronische Infektion mit Neisseria meningitidis mit HV über befallenen Gelenken KL: a) Allgemeinsymptome: Kopfschmerz, Übelkeit, Gliederschmerzen, intermittierende Fieberschübe b) Hautveränderungen Lok: über befallenen Gelenken Bef: ▂ blassrote, makulopapulöse Effloreszenzen Vork: 30 % d. F. ▂ Erythema-nodosum-artige HV, Petechien und Hämorrhagien Di: wie bei akuter Meningokokkensepsis Th: wie bei akuter Meningokokkensepsis

M

Menkes, Morbus Syn: Menkes-Syndrom, Trichopoliodystrophie, Ahornsirup-Syndrom, Kraushaarsyndrom Engl: Menkes‘ disease, kinky-hair syndrome, steely-hair syndrome Histr: Erstbeschreibung durch Menkes im Jahre 1962 Gen: X-chromosomal rezessiv Note: Trotz der unterschiedlichen klinischen Phänotypen von Morbus Menkes und dem autosomalrezessiven Morbus Wilson kodiert bei beiden Krankheiten das defekte Gen für eine kupfertransportierende ATPase vom P-Typ Vork: Jungen Ät: Defekt eines Kupfertransportproteins (ATPase) Pg: Die Störung im Kupfermetabolismus mit Kupfermangel bedingt eine sekundär reduzierte Aktivität der kupferabhängigen Lysyloxidase Fkt: intramolekulare kovalente Quervernetzung im Bereich der nichthelikalen Telopeptide der Kollagenmikrofibrillen Folg: Bildung abnormer Bindegewebsproteine ▬ Coeruloplasmin ↓ Lab: ▬ Serum-Kupfer ↓ Di: pränatale Diagnostik möglich Mat: Chorionzotten KL: Leitsymptome sind Pili torti und geistige Retardierung sowie Ahornsirup-Geruch des Urins Merk: ▬ Morbus Menkes: Kupfermangel Merk: „Menkes → Mangel an Kupfer“ ▬ Morbus Wilson: Kupferüberladung HV: 1) Pili torti Meth: Lichtmikroskopie Bef: pigmentarme bzw. depigmentierte Spindelhaare (Engl: „kinky“ = wellig), die um ihre Längsachse gedreht sind Co: Mikroskopie bei polarisiertem Licht Ind: Ausschluss einer Tigerschwanz-Bänderung (bei Trichothiodystrophie)

Merkel-Zell-Tumor/-Karzinom (MCC)

Ass: Prog: Th:

597

2) Trichorrhexis nodosa Bef: erhöhte Brüchigkeit der Haare mit Aufsplitterungen des Haarkortex (bei intakter Haarmatrix), die makroskopisch aussehen wie hellgraue Knötchen (an Nissen erinnernd) und mikroskopisch wie ineinandergesteckte Besenenden Vork: fakultativ 3) Alopezie von Augenbrauen und Wimpern 4) follikuläre Hyperkeratosen geistige Retardierung meist Tod im 1.–5. Lj. nicht bekannt

Merkel-Zell-Tumor/-Karzinom (MCC) Engl: Merkel cell carcinoma Histr: Erstbeschreibung der Zellen durch den Göttinger Dermatologen Friedrich Sigmund Merkel (1845–1919), Erstbeschreibung des Tumors durch Toker im Jahre 1972 Def: epithelialer Tumor, der in seiner Differenzierung Merkel-Zellen ähnelt Note: ▬ Merkel-Zellen sind neuroektodermale/neuroendokrine Zellen, die im Stratum basale der Epidermis und in der äußeren Haarwurzelscheide vorkommen. Fkt: ▂ langsam adaptierende Mechanorezeptoren mit einer synaptischen Verbindung zu Nervenfasern vom Typ I ▂ Produktion zahlreicher Transmitter/Botenstoffe: NGF, Substanz P, VIP u. a. ▂ Die Tumoren können hormonproduzierend sein, z. B. ACTH. Damit könnte es theoretisch z. B. zu einer postoperativen Hyponatriämie kommen. Risk: ▬ Immunsuppression Bsp: Transplantation, HIV ▬ UV-Exposition Vork: ▬ 0,2–0,3/100.000/y ▬ meist kaukasische Rasse ▬ meist ältere Menschen KL: blaurote, teleangiektatische, z. T. apfelsinenartige Knoten Ass: ▬ neurologische Symptome KL: ▂ Enzephalomyelitis paraneoplastischer Genese ▂ Lambert-Eaton-Myasthenie ▬ Zweitmalignom Vork: 25 % d. F. Lok: Prädilektionsstelle: Kopf- und Halsregion und Extremitäten EM: ▬ einzigartiges Zytoskelett aus Zytokeratinen (CK) und Neurofilamenten ▬ neuroendokrine Granula Hi: Bef: ▂ koriale Tumorinfiltrate aus großen, monomorphen, basophilen Zellen ▂ Aussparung von Epidermis und Adnexe ▂ kaum entzündliche Infiltrate Etlg: a) trabekulärer/klassischer Typ Eig: am besten differenziert, damit günstigste Prognose b) intermediärer Typ Vork: am häufigsten (80 % d. F.) c) kleinzelliger Typ Eig: am wenigsten differenziert, damit schlechteste Prognose IHC: ▬ neuronspezifische Enolase (NSE) positiv ▬ Zytokeratin 20-positiv Note: ferner Positivität für Zytokeratin 8 + 18 ▬ Chromogranin A positiv ▬ MUC-1 und Ep-CAM positiv ▬ IGF-1R-positiv

M

Merkel-Zell-Tumor/-Karzinom (MCC)

598

DD:

▬

▬

Prog:

▬ ▬

Filia:

Th:

▬

M

▬

▬ ▬

Engl: Insulin-like growth factor-1 receptor Lok: Zellmembranen und perinukleär Bed: DD von SCC und BCC kutane Metastase eines kleinzelligen (Bronchial-)Karzinoms Hi: praktisch identisch zum Merkel-Zell-Tumor IHC: ▂ keine Expression von Zytokeratin 20 ▂ Expression des thyreoidalen Transkriptionsfaktors-1 malignes Melanom IHC: ▂ Expression von HMB45 und NKI/C3 i. G. zum MCC ▂ Expression von Protein S-100 CV: prinzipiell (aber seltener) auch beim MCC möglich Exitus letalis in 10 % d. F. Der LK-Befall ist für die Prognose entscheidend. primär lymphogen Di: Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie Syn: Octreotid-Szintigraphie Ind: V. a. Metastasierung Bed: experimentell, allenfalls zur Verlaufskontrolle (kein primäres Diagnostikum) Exzision mit (möglichst) 3 cm SA Lit: LL DDG Note: An Problemlokalisationen (z. B. Gesicht) mikrographische Chirurgie mit niedrigem SA Co: SLND (Sentinel-Lymphknotendissektion) Ind: Pat. mit MCC und klinisch negativem regionärem LK-Status Erg: positiv in ca. 25 % d. F. Bef: meist subkapsuläre Tumorinfiltrate (86 % d. F.) IHC: Zytokeratin 20 Bed: erhöhte Sensitivität bei der Entdeckung von Mikrometastasen Bed: Sentinelpositivität ist mit einem hohen Rezidiv- bzw. Metastasierungsrisiko assoziiert und sollte eine aggressive adjuvante Behandlung mit therapeutischer Lymphknotendissektion (radikale Lymphadenektomie) nach sich ziehen. Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 113–7 Note: Eine elektive Lymphadenektomie wird von den meisten Autoren abgelehnt. Lit: LL DDG Radiatio Meth: a) postoperativ/adjuvant Bed: Exzision und adjuvante Radiatio gelten als GS. Dos: 50–55 Gy Gesamtdosis bzw. 60–66 Gy bei positiven Schnitträndern (R1-Situation) Lit: LL DDG b) primäre Therapieoption oder Radiatio makroskopischer Tumorreste (R2-Situation) Ind: Problemlokalisationen oder signifikante Begleiterkrankungen Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1587–90 PT: CT (9 Pat. erhielten ausschließlich Radiotherapie) Dos: 70 Gy Gesamtdosis mit einer Fraktionierung von 5x2,0 Gy/w Lit: L DDG c) palliativ bei lokoregionären Metastasen oder Fernmetastasen Note: Eine adjuvante Radiatio der regionären LK nach radikaler Lymphadenektomie bei Pat. mit positivem SLN wird i. d. R. nicht empfohlen. Lymphadenektomie Ind: nodale Makrometastasen oder positiver Sentinel-Lymphknoten Chemotherapie Ind: lokoregionäre Metastasen oder Fernmetastasen

Methotrexat (MTX)

599

Stoff:

Auswahl von Polychemotherapieschemata (analog zum kleinzelligen Bronchialkarzinom): ▂ Cyclophosphamid plus Methotrexat plus 5-Fluorouracil ▂ Etoposid = VP-16 plus Cisplatin plus Doxorubicin plus Bleomycin ▂ Cyclophosphamid plus Doxorubicin/Epirubicin plus Vincristin (ggf. plus Prednison) ▂ Etoposid plus Cisplatin/Carboplatin So: Extremitätenperfusion Stoff: TNF-alpha, Melphalan Ind: lokoregionärer Befall ▬ Bcl-2-Antisense-Moleküle Wirk: „Quasi-Antikörper“ zum Bcl-2 und somit Hemmstoff des Apoptoseinhibitors Bed: experimentell ▬ Imatinib Phar: Glivec® Wirk: Inhibition der Tyrosinkinase Bed: experimentell ▬ Dinitrochlorbenzol (DNCB) Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 965–9 PT: CR Ind: Pat. mit MCC und lokalen sowie regionalen Metastasen Appl: 1x/w Methotrexat (MTX) Wirk: Folsäureantagonist (Hemmung der Dihydrofolat-Reduktase) und Antimetabolit (siehe: Immunsuppressiva und Zytostatika) Eig: renale Eliminierung NW: ▬ Mukositis Bed: häufigste NW Kopl: mukokutane Ulzera ▬ Leberzirrhose Man: nach Langzeit-Gabe von MTX mit einer kumulativen Dosis um 2,2 g CV: Die Transaminasen sind zur Einschätzung der Leberschädigung nicht aussagekräftig; dennoch sind monatliche Laborkontrollen indiziert. Di: ▂ Leberbiopsie Bed: diagnostischer GS Ind: ab einer kumulativen Dosis von 1–1,5 g empfohlen ▂ Serumspiegel des Aminopropeptids von Kollagen III ▬ Myelosuppression ▬ GI-Beschwerden, insbes. Nausea Prop: Gabe von 1–5 mg Folsäure am Tag nach der MTX-Gabe Dos: 7,5–20 mg/w (max. 35 mg/w) Appl: oral, i.m., i.v. Co: Folsäure 1 mg/d Wirk: Reduktion typischer NW bei Langzeiteinnahme bei nur minimaler Wirksamkeitsabnahme Lab: Kontrolle von BB, Leber- und Nierenwerten vor Therapiebeginn, danach anfangs alle 4 w, später alle 8 w KI: ▬ signifikante Leberveränderungen ▬ Kreatinin-Clearance < 50 ml/min ▬ Schwangerschaft oder Schwangerschaftswunsch ▬ GI-Ulkus ▬ akute Infekte ▬ Anämie, Leukopenie, Thrombopenie ▬ Kombination mit anderen systemischen Immunsuppressiva

M

600

Microsporum/Mikrosporum

WW:

Toxizität ↑ durch Barbiturate, Chloramphenicol, Metamizol, NSAR, Phenytoin, Sulfonamide, Tetrazykline u. a. Leucovorin® 10 mg/ml als Antidot Inh: Calciumfolinat 12,7 mg (entsprechend 10 mg Folinsäure) Dos: 4–6x/d 10 mg Appl: i.v. oder i.m.

Th:

M

Microsporum/Mikrosporum Err: ▬ Microsporum audouinii (anthropophil) Hi: einziger anthropophiler Pilz mit ektotrichen Sporenmanschetten (statt Einwachsen von Hyphen ins Haar) ▬ Microsporum canis (zoophil) Vork: ca. 50 % aller Fälle von Tinea capitis Hi: Zoophile Pilze zeichnen sich durch ektotriche Sporenmanschetten aus. Di: grüne Fluoreszenz im Wood-Licht ▬ Microsporum gypseum (geophil) ▬ Microsporum fulvum ▬ Microsporum cookei ▬ Microsporum nanum KL: ▬ Mikrosporie i.e.S. Bef: Abbrechen der Haare unmittelbar über der Kopfhaut („abgemähte Wiese“) Def: Tinea capitis als Ektothrixinfektion Di: grünblaue Fluoreszenz im Wood-Licht ▬ Tinea corporis Di: siehe: Pilze und Pilzdifferenzierung Th: Antimykotika Note: Alle systemischen Antimykotika sind wirksam. Allg: Abscheren der Haare ist vorteilhaft Appl: Behandlungszeit prinzipiell bis zum Negativwerden der Pilzkulturen bzw. bei Mikrosporie der Haut ca. 4–6 w; bei Mikrosporie der Kopfhaut ca. 4–8 m Stoff: Die folgende Kombination kann als GS angesehen werden: ▂ Fluconazol systemisch Dos: ▂ 1 mg/kg/d Ind: anthropophiler Erreger ▂ 2 mg/kg/d Ind: zoophiler Erreger ▂ Ciclopirox topisch Mid-dermale Elastolyse Engl: mid-dermal elastolysis TF: UV-Licht Vork: f>m KL: gelbliche Papeln Hi: Aussparung der elastischen Fasern im mittleren Korium IHC: MMP-9 ↑ von Fibroblasten Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 846–51 Mikrobielles/nummuläres/diskoides/Ekzem Allg: lat. nummularis = münzförmig, diskoid = scheibenförmig Engl: discoid eczema Def: chronisch entzündliche, juckende Dermatose mit münzförmigen, erythematösen Plaques, auf denen kleine Papeln und Bläschen gruppiert sind Vork: ▬ haufig bei Atopikern (v. a. in den Wintermonaten)

Mikrozystisches Adnexkarzinom

▬

KL:

▬ ▬ ▬

Verl: DD:

1) 2) 3) 4)

Hi: Ass:

▬ ▬

Th:

a)

b)

c)

d)

601

ältere männliche und jüngere weibliche Pat. erythematöse, nummuläre, rel. scharf begrenzte, gruppierte Plaques (z. T. mit Papeln und Vesikeln) Krusten und Kratzexkoriationen Prädilektionsstellen: Lok: a) Unterschenkel Vork: insbes. bei älteren Männern (häufig in asteatotischer = trockener Haut unter Wollsocken) b) Stamm, Hände, Finger Vork: insbes. bei jüngeren Frauen rasche Ausbreitung zu einem mehr generalisierten Ekzem möglich Mykose: Ausschluss durch Nativpräparat Kontaktdermatitis: Ausschluss durch Anamnese und Lokalisation Psoriasis: Ausschluss durch Biopsie und Histologie KL: Läsionen sind gewöhnlich mehr anulär und langsamer im Wachstum Mycosis fungoides: Ausschluss durch Biopsie und Histologie vorwiegend epidermale Entzündung mit Akanthose, Spongiose und intraepidermalen Bläschen gramgefärbtes Nativpräparat: Bei der direkten mikroskopischen Untersuchung von Krusten und Exsudat findet man oft intrazelluläre grampositive Kokken Kultur: gelegentlich lässt sich Staphylococcus aureus kultivieren systemische Therapie ▂ Antibiotika Stoff: z. B. Dicloxacillin, Roxithromycin ▂ Glukokortikoide Dos: 40–80 mg/d Prednisolonäquivalent, kurzfristig Ind: hochentzündliche großflächige Formen Lokaltherapie ▂ Glukokortikoide Co: Antibiotika Phar: z. B. Decoderm® comp Creme, Fucicort® Creme ▂ Antiseptika Bsp: Triclosan Creme 2 % NRF 11.122 adäquate Hautpflege im Intervall Bsp: ▂ Ölbäder mit anschließender Applikation von Wasser-in-Öl-Emulsionen (z. B. Asche Basis Salbe®) ▂ Teerpräparate Rp: Liquor carbonis detergens 3–10 % in Grundlage (Grundlage: z. B. Cold Cream® oder Dermatop® Basiscreme) Phototherapie

Mikrozystisches Adnexkarzinom Engl: microcystic adnexal carcinoma Def: Karzinom der ekkrinen Schweißdrüsenausführungsgänge mit sowohl ekkriner als auch follikulärer Differenzierung und charakteristischen kleinen Zysten Risk: ▬ genetische Faktoren ▬ Radiatio ▬ UV-Exposition KL: diskret schuppender, erythematöser, sklerodermiformer Plaque Lok: Prädilektionsstelle: zentraler Gesichtsbereich (zentrofazial) Kopl: ausgeprägt lokal destruktives Wachstum Filia: keine Metastasierung Th: Exzision mit möglichst 3 cm SA Altn: Radiatio Meth: schnelle Elektronen oder Telekobalt

M

Milbenbefall

602

Milbenbefall Etlg: 1) Skabies 2) Demodex-Follikulitis (Haarbalgmilbenbefall) 3) Trombidiose = Erntekrätze 4) Getreidekrätze 5) Gamasidiose (Vogelmilbenbefall) 6) Cheyletiellose (Pelzmilbenbefall) 7) Nahrungsmittel- und Vorratsmilben 8) Haussstaubmilben Milchallergie: Nahrungsmittelallergie (NMA) Miliaria Syn: CV: TF: Ät: Etlg:

a)

b)

M c) Vork: Lok: Prog: Th:

▬ ▬

Sudamina, Schweißdrüsenfriesel, Hitzepöckchen, Schwitzbläschen Miliaria nicht mit Milien verwechseln Hitzeexposition Okklusion der Schweißdrüsenausführungsgänge durch eine Kombination von gequollenem Keratin bei hitzbedingter Hyperhydratation und Bakterienmassen der residenten Flora Miliaria crystallina Pg: Okklusion innerhalb des Stratum granulosum KL: wasserklare Bläschen Miliaria rubra Pg: Okklusion unterhalb des Stratum granulosum Folg: Diffusion des Schweißes in die Dermis Folg: Induktion von Entzündungsreaktionen KL: rötliche Papeln apokrine Miliaria = Fox-Fordyce-Erkrankung meist bei Kindern (am häufigsten während der ersten Lebenswochen) Prädilektionsstellen: Gesicht, Hals, Stamm, Intertrigines Abklingen nach 2–3 d (aber oft gleichzeitiges Auftreten neuer Gruppen) Vermeiden der Überwärmung (Kleidung) lokale Antiseptika und milde Glukokortikoide

Milium/Milien Engl: Milia Syn: Hautgrieß CV: Milien entsprechen nicht etwa Miliaria Minimalform einer Hornzyste, die sich von der epidermalen Zyste nur durch die Größe unterscheidet Def: Pa: narbenbedingte Retentionszysten Hi: Die Zystenwand zeigt histologische Ähnlichkeit mit der Epidermis (Stratum granulosum vorhanden) KL: stecknadelkopfgroße, mit weißlichen Hornperlen gefüllte Papeln im oberen Korium ohne offene Verbindung zur Hautoberfläche Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht Pg: Versprengung von Epithelkeimen ins Korium während der Abheilungsphase (siehe: sekundäre Milien) Etlg: 1) primäre Milien: Pa: verhornende Zysten der Vellus-Haarfollikel Vork: ▂ bei bis zu 50 % der Neugeborenen im Gesicht ▂ häufig auch bei Jugendlichen und Erwachsenen 2) sekundäre Milien: Pa: ▂ meist verhornende Zysten der Ausführungsgänge ekkriner Schweißdrüsen ▂ verhornende Zysten durch versprengtes Epithel oder aberrante Haarfollikel

Minocyclin

603

Urs:

Auftreten sekundärer Milien wird nach folgenden Zuständen beobachtet: Traumen (z. B. Dermabrasion) ▂ Radiotherapie ▂ Hautkrankheiten mit subepidermaler Blasenbildung, z. B. Epidermolysis bullosa acquisita (Kollagen-VII-Ak) sive dystrophica (Kollagenase VII) ▂ Langzeitgebrauch topischer Steroide ▂ Einnahme von NSAR ▬ multiple eruptive Milien Def: Diagnostisch entscheidend ist nicht das multiple, sondern das eruptive Auftreten. Engl: multiple eruptive milia Histr: Erstbeschreibung durch Miescher im Jahre 1957 Vork: sehr selten Lok: meist Gesicht und oberer Stamm Gen: ▂ in Einzelfällen kann ein autosomal-dominanter Erbgang zugrunde liegen ▂ in Einzelfällen kann es sich um ein Teilsymptom einer anderen Genodermatose handeln ▬ „milia en plaque“ Vork: Einzelfallbericht Def: Milien, die auf dem Boden eines erythematösen Plaques entstanden ektopische Talgdrüsen Lok: i. G. zu Milien auf nichtbehaarter Haut (z. B. am Genitale) Einritzen der darüberliegenden Epidermis und Exprimierung des Zysteninhalts, ggf. Anschlusstherapie mit Tretinoin 0,05 % lokal oder Adapalen 0,1 % ▂

So:

DD: Th:

Milzbrand = Anthrax Minimale Erythemdosis (MED) Def: Die UV-Dosis, bei der gerade noch eine sichtbare Rötung der Haut auftritt Meth: Man bestimmt die MED mit 5–6 jeweils 2–3 cm durchmessenden Testarealen in der Glutealregion, und zwar wird in das mittlere Testareal die für die jeweilige UVB-Quelle (280–320 nm) vom Hersteller angegebene allgemeine MED appliziert, die dann nach links um jeweils 30 % reduziert und nach rechts um jeweils 30 % gesteigert wird, wobei die Ablesung der MED nach 24 h erfolgt. Alternativ können für die Lichttreppe Standardwerte benutzt werden: UVA: 5, 10, 20, 28, 40, 56 J/cm2 UVB: 20, 40, 60, 80, 100, 120 mJ/cm2 SUP: 200, 400, 600, 800, 1000, 1200 mJ/cm2 Erg: Die MED ist abhängig von der Wellenlänge des Lichts und dem Hauttyp. UVA besitzt eine 1000fach höhere MED als UVB: 300 nm (Mitte des UVB-Bereichs) → ∅ MED = 10–100 mJ/cm² 360 nm (Mitte des UVA-Bereichs) → ∅ MED = 10–100 J/cm² Minocyclin Ind: Akne und akneähnliche HV NW: ▬ Coeruloderm Bef: ▂ dunkelblaue Makeln in Aknenarben (ferner: Beine, harter Gaumen, periokulär) ▂ umschriebene Hyperpigmentierungen in chronisch lichtexponierten Arealen ▂ schmutzig braune Verfärbung der gesamten Haut (muddy skin syndrome) ▬ arzneimittelinduzierter SLE Gen: ▂ v. a. bei HLA-DR4 oder HLA-DR2-Trägern ▂ HLA-DQB1-Allel an Position 30 der ersten Domaine, das für Tyrosin kodiert Prog: i. d. R. verschwinden die Symptome (inkl. der serologischen Abnormitäten) mit Absetzen des Medikaments, dann spricht man definitionsgemäß vom LE-likesyndrome

M

604

Mixed connective tissue disease

Lab:

serologisch sollen fast immer pANCA nachweisbar sein AG: am häufigsten Myeloperoxidase und Elastase Meth: ELISA

Mixed connective tissue disease = Sharp-Syndrom MOAHLFA-Index Def: Akronym für „Male, Occupational dermatitis, Atopic dermatitis, Hand dermatitis, Leg dermatitis, Face dermatitis, Age“. Der Index gibt den Prozentwert der epikutan getesteten Pat. (Kollektiv) für das jeweilige Merkmal an als Maß für die Wahrscheinlichkeit einer Kontaktsensibilisierung auf ein bestimmtes Allergen.

M

Molluscum contagiosum-Virus (Dellwarzen) Histr: Erstbeschreibung durch Thomas Bateman (1778–1821), Dermatologe in London Inf: ▬ Hautverletzungen bilden die Eintrittspforte Risk: atopische Dermatitis, Immunsuppression ▬ Infektionsort: häufig Schwimmbad Ink: Inkubationszeit zwischen 2 w und mehreren Monaten KL: weißliche schmerzlose Papeln mit zentraler Delle (Entleerung auf Druck) Lok: Prädilektionsstellen: Kopf, Genitalregion, Axilla So: Eczema molluscatum Def: exanthematische Aussaat multipler Mollusken bei atopischer Dermatitis Hi: ▬ hypertrophe und hyperplastische Epidermis mit zentraler Nabelung ▬ Im mittleren Epidermisbereich (bei unbefallener Basalzellschicht) liegen sackartig geformte Läppchen, die durch Bindegewebssepten unterteilt werden. Es handelt sich um Keratinozyten, die die Viren als DNA-haltige Einschlusskörperchen enthalten, sog. Molluskumkörperchen. Diese zytoplasmatischen Einschlusskörperchen sehen homogen aus und verdrängen den Zellkern an den Rand, was vom Aspekt her mit Siegelringzellen vergleichbar ist. Nach Wanderung in die höheren Schichten werden die Molluskumkörperchen schließlich in das Zystenzentrum abgestoßen und bilden hier den breiartigen Inhalt. Th: a) physikalische Therapie Meth: ▂ Kürettage bzw. Enternung mit dem scharfen Löffel GS Bed: Neg: Instrument nicht immer sehr genau zu führen, d. h. oftmals wird zuviel gesunde Haut der Basis mitentfernt Altn: ▂ Abzupfen mit der Pinzette ▂ Anritzen (Anstechen und Abheben) mit steriler Kanüle, danach exprimieren oder mit Mulltupfer abwischen Pos: schmerzlos möglich Engl: needle pricking So: Kinder mit ausgedehntem Befall Vor: i. d. R. ist eine Anästhesie notwendig: a) Lokalanästhesie Meth: vorzugsweise Versuch mit Emla® Creme unter Folienokklusion für 1 h anstelle von Injektion b) Allgemeinanästhesie ▂ Elektrodissektion ▂ Kryotherapie ▂ Laserablation Matl: ▂ CO2-Laser ▂ Erbium:YAG-Laser ▂ 585 nm gepulster Farbstofflaser Pos: schmerzlos

Molluscum contagiosum-Virus (Dellwarzen)

605

Lit:

Eur J Dermatol 2004; 14: 103–6 PT: CS (76 Pat.) Meth: 2–4 J/cm2, 0,5 Hz, 250 µs Erg: 96,3 % Abheilung nach 1 Sitzung ▂ Mollusken-Rubbelpaste Rp: Acid Tannic 2,0 Sulf Praecip. 4,0 Pasta zinci durum ad 100,0 Meth: 30 min einwirken lassen, dann mit weichem Frotteetuch abrubbeln; ggf. mehrfach wiederholen an den Folgetagen b) Externa ▂ Tretinoin 0,05 % Phar: Cordes® VAS Creme, Airol® Creme/Lsg. Wirk: Induktion einer Entzündungsreaktion Lit: Hautarzt 2004; 55: 991–4 PT: CR Appl: 0,05 % Lsg. jeden 2. d für mehrere Wochen ▂ Cantharidin Syn: Cantharidinum Def: Toxin der spanischen Fliege (Cantharis vesicatoria) Phar: Cantharone® Appl: ggf. als Pflaster Wirk: Induktion einer blasenbildenden kutanen Entzündung mit narbenloser Abheilung Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 43: 503–7 PT: CS (300 Pat.) Co: Imiquimod 5 % Creme im Anschluss Lit: Australas J Dermatol 2004; 45: 100–2 PT: CS ▂ Imiquimod Wirk: immunmodulierend Lit: ▂ Cutis 2004; 74: 134–8 und 141–2 PT: RCT (12 Kinder in der Verumgruppe) Dos: 5% Appl: 3x/w für 12 w Erg: vollständige Remission bei 4/12 Pat. (33,3 %) nach 12 w ▂ J Dermatol 1998; 25: 309–13 PT: RCT (100 Pat.) Dos: 1% Appl: 3x/d für 5d/w über 4 w Erg: 86 % Abheilung in der Verumgruppe, 17 % in der Plazebogruppe ▂ Silbernitrat Appl: als 40 % Lsg. oder Paste Wirk: Präzipitation von Proteinen und antimikrobielle/antivirale Eigenschaften Lit: Pediatr Dermatol 1999; 16: 395–7 PT: CS (389 Pat.) Mat: 40 % Silbernitrat-Lsg. mit 0,05 g Mehl (2 Schaufeln einer 8x6 mm Kürette) verrühren, bis die Mischung semitransparent erscheint (für die Behandlung von 30–40 Mollusken) Erg: Abheilung von 89,5 % nach einmaliger Applikation NW: Pruritus, z. T. Schmerzen Prop: Vorbehandlung mit topischem Lidocain

M

606

Molluscum contagiosum-Virus (Dellwarzen)

▂

M

Kaliumhydroxid (KOH)/Kalilauge Engl: Potassium hydroxide Wirk: alkalische Zerstörung von Proteinen und Lipiden NW: Brennen der Haut Dos: 10 % KOH in wässriger Lösung 2x/d Lit: Pediatr Dermatol 1999; 16: 228–31 PT: CS (35 Pat.) ▂ Stickstoffmonoxid (NO) Engl: Nitric oxide Lit: Br J Dermatol 1999; 141: 1051–3 PT: RCT Mat: Natriumnitrit 5 %, Salicylsäure 5 % Creme Wirk: NO-liberierend und wahrscheinliche apoptoseinduzierend Appl: okklusiv ▂ Podophyllotoxin Wirk: zytotoxisch Lit: Dermatology 1994; 189: 65–8 PT: RCT Dos: 0,5 % (in hydrophiler Basiscreme) Appl: 2x/d für 3 d (ggf. über 4 w) ▂ australische Zitronenmyrte Syn: Backhousia citriodora Lit: Biomed Pharmacother 2004; 58: 245–7 PT: RCT Dos: 10 % Lsg. ▂ Cidofovir Wirk: virustatisch Def: Antimetabolit (Nucleosid-Analogon von Deoxycytidin) Dos: 1–3 % Appl: lokal Ind: schwere, therapierefraktäre und HIV-assoziierte Fälle und Riesenmollusken NW: lokale Entzündung, Erosionen und Brennen Neg: teure Substanz Lit: ▂ J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 484–8 PT: CS Dos: 1% Appl: 2x/d für 2 w ▂ Arch Dermatol 2000; 136: 983–5 PT: CR (2 Kinder mit HIV-Infektion) Dos: 3% Rp: 15 ml Cidofovir (75 mg/ml) in 22,5 g Basiscreme Appl: 1x/d 5d/w für 8 w Co: Kryotherapie Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 230–1 PT: CR ▂ Phenol Bed: obsolet wegen erhöhtem Risiko der Narbenbildung Lit: BMJ 1999; 319: 1540 c) systemische Therapie mit postulierter immunmodulatorischer Wirkung ▂ IFN-alpha Appl: s.c. Ind: immundefiziente Pat. Lit: Arch Dis Child 1999; 80: 77–9

Morphea

607

PT: CR (2 Pat.) Dos: 3 Mio. I.E/d. s.c. 3x/w für 6 m, dann 1x/w für 3 m ▂ Cimetidin Lit: Pediatr Dermatol 1996; 15: 71–2 PT: CS (13 immunkompetente Kinder) Dos: 40 mg/kg/d für 2 m Bed: umstrittene Wirksamkeit, ggf. bei Therapiewunsch trotz absehbarer Spontanheilung d) weitere experimentelle und selten eingesetzte Therapieoptionen ▂ Elektronenstrahlung Lit: Radiology 1999; 210: 479–82 ▂ photodynamische Therapie (PDT) Lit: Lasers Surg Med 1997; 21: 351–8 Mondor-Phlebitis: Thrombophlebitiden Mongolenfleck Def: nävoide Ansammlung von Melanozyten im Korium der Lumbalregion Vork: ▬ kongenital bei fast allen Mongolen ▬ bei Hellhäutigen nur selten KL: ein bis mehrere Handteller große, bläuliche Verfärbung in der Lumbalregion Prog: Rückbildung Hi: spindelförmige Melanozyten verstreut im Korium Monilethrix: Haarschaftanomalien Mononukleose, infektiöse: EBV Morphea Engl: Morphoea Syn: zirkumskripte Sklerodermie Def: umschriebene Sklerosierung der Haut ohne innere Beteiligung bzw. mit fakultativer Systembeteiligung leichteren Ausmaßes Prog: gut, da Spontanheilung möglich und nur selten Kontrakturen oder Muskelatrophien Pg: Seit 1985 wurde eine Borrelia burgdorferi-Infektion diskutiert. Die Bedeutung ist allerdings umstritten und wahrscheinlich überschätzt. ▬ Beginn mit umschriebener Rötung Verl: CV: Die systemische Sklerodermie (SSc) geht meist von den Händen aus, die Morphea hat jedoch keinen Befall der Hände ▬ Spontanrückbildung möglich KL: keine Allgemeinsymptome (insbes. kein Raynaud-Syndrom) So: a) Plaque-Form KL: größere Einzelherde Bef: ▂ umschriebene sklerotische Herde (5–20 cm) mit elfenbeinweißem Zentrum und livid-rötlichem Randsaum („lilac ring“) CV: Der „lilac ring“ findet sich nur bei zirkumskripter, nicht bei systemischer Sklerodermie ▂ Herde nie mit den tieferliegenden Strukturen verbacken Vork: häufigste Form b) Guttata-Form Bef: zahlreiche kleine Herde c) noduläre Form Bef: keloidartige Herde

M

608

M

Di:

Ass:

Morphea

d) lineare Form Bef: bandförmige sklerosierte Bereiche Lok: häufig vom Kapillitium zur Stirn ziehend, dann Bezeichnung als Sclérodermie en coup de sabre (säbelhiebartige Morphea) Kopl: ▂ darunterliegende Strukturen (Auge, Muskeln) können mitbetroffen sein ▂ Hemiatrophia faciei progressiva (Parry-Romberg-Syndrom) Syn: progressive faziale Hemiatrophie (PFH) Engl: progressive facial hemiatrophy Histr: Parry 1825; Romberg 1846 Vork: f>m Man: 1.-2. Dekade DD: Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 361–6 Erg: Im Gegensatz zur Sclérodermie en coup de sabre zeigt die PFH: ▂ keine kutane Sklerodermie ▂ seltener kutane Hyperpigmentierung oder Alopezie Lab: ▂ ANA Vork: 50 % d. F. ▂ Antifibrillin-Ak Vork: 30 % d. F. KL: ▂ neurologische Symptome Bsp: Epilepsie, Migräne, Hemiparese ▂ ophthalmologische Symptome Urs: Bulbusödem Th: ▂ autologes dermales En-bloc-Fetttransplantat Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 793–7 PT: CR (2 Pat.) ▂ IFN-gamma Ind: okuläre Beteiligung Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 543–6 PT: CR e) erythematöse Form Syn: Atrophodermia idiopathica et progressiva Pasini et Pierini Histr: Agostino Pasini (1875–1944), Dermatologe in Mailand Lok: meist am Rücken f ) generalisierte (pansklerotische) Form Lok: gesamtes Integument betroffen Kopl: keine innere Beteiligung, aber Muskelatrophie möglich g) eosinophile Fasziitis So: Morphea profunda (subcutanea) ▬ Borrelia-burgdorferi-Titer Note: Die Assoziation von Borrelien mit Morphea und Lichen sclerosus et atrophicus wird noch immer kontrovers diskutiert. Eine Studie beschreibt diese Assoziation nur für deutsche und japanische, nicht jedoch für US-amerikanische Pat. Lit: Arch Dermatol 1997; 133: 41–4 ▬ ANA Note: ANA sind für die Entwicklung einer systemischen Sklerodermie prognostisch ungünstig ▬ Anti-Histon- und Anti-Nukleosom-Ak (insbes. IgM-Isotyp) Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1182–8 primäre biliäre Zirrhose (PBC) Di: Antimitochondriale Antikörper (AMA), ERCP, Leberbiopsie Note: wohl sowohl bei der zirkumskripten als auch bei der systemischen Sklerodermie gehäuft

Morphea

Exp:

▬ ▬

Hi:

DD:

▬

▬

Th:

a)

609

erhöhte Serumspiegel von VCAM-1 und E-Selektin, die in ihrer löslichen Form als Marker für eine endotheliale Aktivierung angesehen werden können sCD30 Allg: CD30 ist ein Marker für B- oder T-Zell-Aktivierung. Erg: erhöhter Serumspiegel bei (lokalisierter und systemischer) Sklerodermie Int: mögliche pathogenetische Bedeutung von Th2-Lymphozyten Etlg: a) frühes Stadium: ▂ regelrechte Epidermis ▂ dicht gepackte Kollagenfaserbündel in der tieferen Dermis, die mit ihrer Längsachse parallel zur Epidermis verlaufen ▂ ausgeprägtes lymphozytäres Infiltrat ober- und innerhalb der Subkutis, deren Septen von Kollagenfasern aufgesplittert sind b) spätes Stadium: ▂ atrophische Epidermis ▂ verdicktes Stratum reticulare mit eosinophilen geschwollenen Kollagenfaserbündeln (bei Aussparung des Stratum papillare) und dadurch bedingtem Verlust des periadnexiellen Fettgewebes ▂ komprimierte, atrophe ekkrine Drüsengänge ▂ spärliches lymphozytäres Infiltrat in der Subkutis s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Plaques (weiß-gelblich, induriert) und sklerodermiforme HV Auswahl: Morphea, Lichen sclerosus et atrophicus, sklerodermiformes Basaliom, chron. Graft-versus-HostDisease, Dermatofibrosarkoma protuberans (Frühstadium), eosinophile Fasziitis Shulman, Mucinosis follicularis = Alopecia mucinosa, Porphyria cutanea tarda, Myxödem, Progeria adultorum = Werner-Syndrom sklerodermieartige Krankheitsbilder durch exogene Substanzen Urs: ▂ Chemikalien Bsp: Vinylchlorid, Kunstharze, Lösungsmittel, aromatische und aliphatische Kohlenwasserstoffe ▂ Medikamente Bsp: Bleomycin, Pentazocin, Vitamin B12, Vitamin K Pg: meist post injectionem ▂ Mineralien Bsp: Siliciumdioxid, Silikonimplantate ▂ diverse: Bsp: Paraffin, Silikon, Speiseöl (Toxic-oil-Syndrom), Cocain, Tryptophan systemische Therapie 1) Penicillin G Dos: 1 Mill.E/d i.m. für 10 d Altn: 10 Mill. I.E./d i.v. für 10–14 d (3 Zyklen im Abstand von 4 w) Ind: positive Borrelienserologie Bed: bei negativer Borrelienserologie umstritten Altn: Ceftriaxon Phar: Rocephin® Dos: 2 g/d i.v über 14 d Co: Chloroquin und Hydroxychloroquin Lit: Z Hautkr 1987; 62: 547–9 PT: CS (17 Kinder) 2) Iloprost Def: Prostazyklin-Analogon, Thrombozytenaggregationshemmer, Vasodilatator Phar: Ilomedin® Appl: i.v.

M

610

Morphea

Lit:

M

J Clin Invest 2001; 108: 241–50 PT: CS Appl: 6 h/d für 5 d Dos: 0,5 ng/kg/min für 20 min, dann 1 ng/kg/min für die nächsten 20 min, dann 1,5 ng/kg/min für die nächsten 5 h und 20 min 3) Glukokortikoide 4) Cyclosporin A (CyA) Dos: ▂ 3 mg/kg/d für 4 m Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 790–2 ▂ max. 5 mg/kg/d (schrittweise Dosisreduktion) Lit: Arch Dermatol 1991; 127: 1420–1 PT: CR (2 Pat.) 5) Azathioprin 6) Methotrexat (MTX) Dos: 15 mg/w Lit: J Am Acad Dermatol 1998; 39: 220–5 PT: CS (9 Pat. mit disseminierter Morphea) 7) Colchicin Lit: J Rheumatol 1979; 6: 705–12 PT: CS 8) Phenytoin Lit: Cutis 1978; 22: 569–72 PT: CR b) topische Therapie 1) Glukokortikoide Appl: lokal oder intraläsional 2) Calcipotriol Co: Phototherapie (PUVA oder UVA1) Altn: Tacalcitol, Calcitriol 3) Tacrolimus Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 590–2 PT: CR Appl: 2x/d unter Okklusion 4) Imiquimod 5 % Creme Lit: ▂ J Cutan Med Surg 2004; 8: 166–9 PT: CR ▂ J Drugs Dermatol 2004; 3: 362–3 c) Phototherapie 1) PUVA So: Bade-PUVA, Creme-PUVA 2) UVA1 Wirk: MMP-1 und IFN-gamma ↑, ferner TGF-beta ↓ Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20: 93–100 Meth: sinnvoll ist eine langsame Dosissteigerung Bsp: Beginn mit 5 J/cm2, Steigerung um 5 J/cm2 nach jeweils 3 Sitzungen bis zu einer kumulativen Gesamtdosis von ca. 600 J/cm2 Dos: ▂ 20 J/cm2 4x/w für 6 w, dann 1x/w für weitere 6 w Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001; 17: 149–55 PT: CS (3 Pat.) ▂ 5–10 J/cm2 Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20: 148–56 PT: RCT Erg: vergleichb. Effektivität nach 20 Sitzungen wie ED von 20 J/cm2

Mukoidzyste

611

Co:

Calcipotriol Salbe und UVA1 Lit: Pediatr Dermatol 2001; 18: 241–5 PT: CS (19 Pat.) Ind: bei Auftreten im Kindesalter möglich Dos: ▂ UVA1: 20 J/cm2 4x/w für 10 w ▂ Calcipotriol: 0,005 % 2x/d 3) photodynamische Therapie (PDT) Meth: 3 % 5-ALA für einige Stunden unter Okklusion, dann Bestrahlung mit z. B. 40 mW/cm2, 10 J/cm2 Lit: Acta Derm Venereol 2000; 80: 26–7 PT: CS (5 Pat.) Appl: 1–2x/w über 3–6 m NW: transiente Hyperpigmentierung d) LPG®-Technik/Endermology®-Behandlung Def: Sonderform der nichtinvasiven physikalischen Therapie, wobei eine Hautfalte zwischen 2 Rollen gebildet wird, was eine weichmachende Funktion für das Unterhautgewebe ausüben soll Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 527–30 PT: CS (17 Pat.) Morsicatio buccarum Def: längliche leukoplakische Beißschwiele in Höhe der Zahnschlussleiste Pg: habituelles Kauen oder Ansaugen der Wangenschleimhaut Mucinosis follicularis: Alopecia Muckle-Wells-Syndrom Def: Urtikaria plus Amyloidose (der Niere) plus Innenohrschwerhörigkeit Gen: ▬ autosomal-dominant mit variabler Penetranz ▬ Mutation auf dem CIAS1-Gen an Stelle 260 des Chromosoms 1q44 HV: häufig Kälteurtikaria TF: kalter Wind (häufig nicht kaltes Wasser oder kalte Gegenstände) Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 99–104 ▬ erhöhte Entzündungsparameter Lab: ▬ i. d. R. kein Nachweis von Kryoglobulinen oder Kälteagglutininen Man: Jugendliche Kopl: Urämie EbM: CR Th: ▬ Glukokortikoide systemisch ▬ Cyclophosphamid ▬ Dapson ▬ Colchicin Muir-Torre-Syndrom = Torre-Muir-Syndrom Mukoidzyste Syn: fokale Muzinose KL: solitäre, asymptomatische, hautfarbene bis rötliche Papeln oder Knoten Lok: ▬ Fingerendglied Syn: mukoide Dorsalzyste Vork: am häufigsten ▬ ferner: Gesicht, Ohrhelix, Rumpf

M

Mukokutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki

612

Di:

DD: Hi: Th:

M

▬

Punktion Bef: Entleerung einer stark viskösen klaren Flüssigkeit ▬ Röntgen der Finger Frag: Abgrenzung zum Gelenkspalt ▬ Sehnenscheidenfibrom ▬ Riesenzellsynovialom Hyaluronsäure zwischen den Kollagenfaserbündeln Exzision Altn: ▬ Fibrinkleber zur Verödung ▂ Marsupialisation

Mukokutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki Vork: ▬ meist bei Kleinkindern (80 % d. F. < 5 J.) ▬ Beschreibung zunächst in Japan, dann zunehmend auch in Europa Ät: Diskutiert wird eine Virusinfektion; Erreger ist aber noch nicht identifiziert Pa: Infiltrat aus T-Lymphozyten mit limitierter Expression verschiedener T-Zellrezeptoren und folglich homogener Antigenspezifität bei Überwiegen von Vβ2- bzw. Vβ8-Ketten. Konsekutive Produktion von TNF-alpha. Int: Die Befunde stützen die Hypothese eines infektiösen Superantigens in der Pathogenese. Ass: Wasserqualität KL: Sechs Hauptsymptome: 1) Fieber Bef: hohes, antibiotika-resistentes Fieber für mind. 5 d 2) Konjunktivitis Bef: doppelseitig, nichteitrig CV: beim Scharlach fehlend 3) Stomatitis Bef: rissige, gerötete und geschwollene Lacklippen und Erdbeerzunge CV: wie bei Scharlach 4) Lymphadenitis Bef: nichteitrige Lymphknotenschwellung des Halses CV: trotz der Namensgebung der Krankheit kein obligates Symptom! 5) palmoplantares Erythem Bef: halbmondförmige Schuppung, an den Finger- bzw. Zehenspitzen beginnend CV: Im Gegensatz zum Scharlach gehen beim Kawasaki-Syndrom der akralen Desquamation oftmals eine Rötung und Schwellung der Finger bzw. Zehen voraus. 6) morbilliformes Exanthem Bef: häufig perianal beginnend Kopl: Herzbeteiligung Vork: 20 % d. F. (most common cause of acquired heart disease in children in the USA) Bed: häufigste Todesursache im Rahmen des Syndroms mit einer Häufigkeit von 0,5 % Pa: Pankarditis, Koronarvaskulitis, Mikroaneurysmen der Koronararterien, Herzinfarkt durch Thrombozytenthromben ▬ Endothelzellantikörper (AECA = anti-endothelial cell antibodies) positiv Lab: ▬ zirkulierende Immunkomplexe positiv ▬ BSG ↑, CRP ↑, alpha2-Globuline ↑, Leukozytose, Thrombozytose, Anämie ▬ IgE ↑ ▬ Transaminasen ↑ ▬ ANA negativ, RF negativ Di: Zur Diagnosestellung ist das Vorliegen von fünf der sechs Hauptsymptome erforderlich oder von vier Hauptsymptomen plus Nachweis von Aneurysmen der Koronararterien. Neben der Klinik steht die kardiologische Diagnostik (mit häufigen Verlaufsbeobachtungen) im Vordergrund:

Multizentrische Retikulohistiozytose

▬ ▬ ▬

DD:

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prog:

▬ ▬

Th:

CV:

▬ ▬

Röntgen-Thorax Ekg Echokardiographie Bed: entscheidend für die Erkennung der Koronarbeteiligung Altn: Koronarangiographie ist sensitiver, aber ungleich invasiver Scharlach Bed: wichtigste DD KL: Gemeinsamkeit: Erdbeerzunge, palmoplantare Exfoliation Masern HV: ähnliches Exanthem EBV TSS Leptospirose Erythema exsudativum multiforme akutes rheumatisches Fieber Morbus Still Vaskulitissyndrome Letalität 1 % häufigste Todesursache: Herzinfarkt Allg: Therapie in der Kinderklinik Stoff: ▂ Immunglobuline i.v. Wirk: Blockierung des RES ▂ ASS Dos: a) Monotherapie: ca. 100 mg/kg/d in 4 ED bis zur Entfieberung, dann Reduktion bis auf ca. 5 mg/kg/d b) Kombinationstherapie: ca. 50 mg/kg/d in 4 ED bis zur Entfieberung, dann Reduktion bis auf ca. 5 mg/kg/d Glukokortikoide sind nicht indiziert Aus: Myo-/Perikarditis Antibiotika sind wirkungslos

Multizentrische Retikulohistiozytose Syn: Lipoiddermatoarthritis Engl: Lipoid dermato-arthritis Def: Nicht-Langerhans-Zell-Histiozytose Vork: meist Frauen mittleren Alters KL: 1) Haut Bef: ein bis mehrere Zentimeter große, derbe, hautfarbene Knoten Lok: Prädilektionsstellen sind Hände (über den Gelenken) und Gesicht (Lippen, Ohren, Naseneingang) 2) Schleimhaut Bef: Papeln an Mund- und Nasenschleimhaut 3) Skelett Bef: Arthritis durch Befall der Synovia mit Arrosion von Knorpel und Knochen 4) Lunge Bef: Pleuritis 5) Muskulatur und Herz Lab: BSG ↑, Fieber, RF negativ Hi: ▬ lipidhaltige (PAS-positives Zytoplasma), in der HE-Färbung an Milchglas bzw. Mattglas erinnernde, teils multinukleäre Histiozyten Merk: Milchglas-Histiozyten

613

M

Muzinosen

614

▬ ▬

Prog: Ass:

DD: Th:

M

a)

b)

c)

Engl: giant cells with ground-glass eosinophilic cytoplasm granulomatöse Gewebsreaktion Fibrose im Endstadium schubweiser Verlauf über mehrere Jahre, dann spontane Symptomfreiheit; Residualzustand: schwere Gelenkdestruktionen, Facies leonina Malignome Note: Die multizentrische Retikulohistiozytose gilt als fakultativ paraneoplastische Dermatose Bsp: Mammakarzinom, Zervixkarzinom, Kolonkarzinom Histiozytome, generalisierte eruptive systemische Therapie ▂ NSAR Ind: symptomatisch bei Arthralgien Stoff: z. B. Diclofenac Dos: 2x50 mg/d ▂ Glukokortikoide ▂ Cyclophosphamid Ind: schwerer Verlauf Dos: 50 mg p.o. Altn: Methotrexat (MTX) Dos: 15–25 mg/w Appl: i.v. oder i.m. ▂ ggf. Versuch mit Tuberkulostatika ▂ Etancercept Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 919–21 physikalische Therapie ▂ Exzision ▂ gepulster Farbstofflaser (585 nm) Lit: Hautarzt 2004; 55: 471–4 PT: CR Appl: 0,45 ms Pulszeit, 7,8 J/cm2 Energiedichte, 7 mm Fleckgröße Lokaltherapie ▂ Glukokortikoide Appl: topisch, ggf. intraläsional

Muzinosen Pg: vermehrte Bildung bzw. Ablagerung von mesenchymalen, interfibrillären Substanzen (sauren Mukopolysacchariden) im dermalen Bindegewebe Etlg: 1) generalisiertes/diffuses Myxödem bei Hypothyreose 2) prätibiales Myxödem bei Hyperthyreose 3) Mukoidzyste Syn: kutane fokale Muzinose, Myxom 4) Lichen myxoedematosus und Skleromyxödem Arndt-Gottron 5) REM-Syndrom (retikuläre erythematöse Muzinose) 6) Scleroedema adultorum Buschke/Sklerödem 7) dorsale Schleimzyste 8) Schleimzyste der Mundschleimhaut 9) Mucinosis follicularis (Alopecia) 10) sekundäre Muzinosen Urs: Entzündungen (z. B. Ekzem, Psoriasis), Tumoren (z. B. BCC, Fibrom, Lipom) Mycophenolat mofetil (MMF) Engl: Mycophenolat mofetil

Mycosis fungoides (MF)

Phar: Def: Inh:

Bed: Eig:

▬ ▬ ▬

Appl:

▬ ▬

Dos: Wirk:

▬

▬

▬ ▬

▬

Co: NW:

WW: Note: KI: Pos:

▬ ▬ ▬ ▬

615

Cell Cept® Morpholinoethylester-Derivat der Mycophenolsäure (MPA) Mycophenolat mofetil, mikrokristalline Cellulose, Polyvidon, Croscarmellose-Natrium, Magnesiumstearat, Methylhydroxypropylcellulose, Hydroxypropylcellulose, Titandioxid (E171), Macrogol 400, Indigocarmin, Aluminiumsalz (E 132), Eisen(III)-oxid, Eisen(II,III)-oxid (E 172), Schellack größte Bedeutung bisher bei der Verhinderung von Abstoßungsreaktionen nach Nierentransplantation Prodrug mit rascher Hydrolyse zur Wirkform Mycophenolsäure nach oraler Gabe und mit maximaler Plasmakonzentration nach 2 h Bioverfügbarkeit > 90 % hepatische Glucuronidierung zu einem inaktiven Salz, das renal ausgeschieden wird systemisch unzerkaut mit einem Glas Wasser auf nüchternen Magen 2x1 g/d Blockierung der Purinsynthese: selektive, reversible Hemmung der Inosinmonophosphat-Dehydrogenase → Hemmung der De-novo-Guaninsynthese → DNA-Synthese ↓ selektiver antiproliferativer Effekt auf T- und B-Lymphozyten Note: Insbes. auch Hemmung der Proliferation EBV-tragender B-Lymphozyten und damit (indirekt) erniedrigte Gefahr EBV-assoziierter Lymphomentwicklung unter immunsuppressiver Therapie Hemmung der Antikörperbildung durch eine direkte Wirkung auf B-Lymphozyten Note: meist jedoch nur von IgE (bei Atopikern erwünscht) Hemmung der Glykosylierung von leukozytären Glykoproteinen, die das Rollen und die Adhäsion der Leukozyten am Endothel ermöglichen; damit also auch Hemmung der Diapedese und des zellulären Infiltrats Zytokinwirkungen: IL-10 ↓, IFN-gamma ↑ Cyclosporin, Glukokortikoide Bef: ▂ GI-NW (Diarrhoe, Emesis) ▂ Leukopenie, Thrombozytopenie, Anämie (Panzytopenie) ▂ Fieber ▂ Infektionen So: Herpesretinitis ▂ Allgemeinreaktionen (z. B. Fieber, Müdigkeit, Gelenk- und Muskelschmerzen, Miktionsschmerzen, Schwellungen, Impotenz, Kopfschmerz u. a.) Bed: insgesamt eher gut verträgliches Immunsuppressivum, insbes. die Hepatotoxizität und Nephrotoxizität scheinen klinisch unbedeutsam zu sein Azathioprin (Imurek®), Colestyramin, Antazida Kontrazeption bevor, während und mindestens bis 6 w nach Einnahme Allergie gegen einen der Inhaltsstoffe NW insgesamt gering wahrscheinlich nicht karzinogen (keine Chromosomenbrüche) keine Hemmung von IL-2 und dessen Rezeptor und keine zytostatischen Effekte auf Monozyten, Fibroblasten oder Endothelzellen (i. G. zu z. B. Cyclosporin A oder FK506) wahrscheinlich nur selten Tachyphylaxie (= Wirkungsminderung nach mehrfacher Applikation)

Mycosis fungoides (MF) Histr: Erstbeschreibung durch den franz. Dermatologen Alibert im Jahre 1835 Def: epidermotropes primär kutanes T-Zell-Lymphom (CTCL) niedriger Malignität (Non-HodgkinLymphom) mit typischer dreiphasiger Klinik und charakteristischen zerebriformen Tumorzellen in der Histologie, die von den T4-Helfer-Zellen ausgehen

M

Mycosis fungoides (MF)

616

Note:

Hyp: Risk:

▬ ▬

Vork:

▬ ▬

Verl: PPh:

▬ ▬ ▬

KL:

1)

M

2) 3) Di:

▬

Als Epidermotropismus bezeichnet man die Einwanderung = Exozytose von reaktiven oder tumorösen Infiltratzellen in die Epidermis. Bei den kutanen Lymphomen und Pseudolymphomen zeigen nur die T-Zell-Lymphome Epidermotropismus. Manche Autoren sehen in der MF eher ein SALT-Lymphom als ein primär kutanes T-ZellLymphom, d. h. es wird von einer Systemerkrankung ausgegangen. großfleckige Parapsoriasis (Parapsoriasis en grandes plaques) lymphomatoide Papulose Ass: 10 % d. F. entwickeln Mycosis fungoides oder M. Hodgkin m > f = 2/1 meist ältere Pat. unbehandelter Verlauf über 10–15 y CTCL zeigen im Frühstadium meist keine Polarisierung für ein typisches Th-1- oder Th-2Zytokinprofil, während Th-2-vermittelte Immunsuppression i. d. R. im Spätstadium dominiert Tumorwachstum resultiert entweder aus verstärkter Infiltration mit kleinen atypischen Lymphozyten oder aus einer Transformation in größere Zellen Fas-Rezeptor (CD95) ↓ bei fortgeschrittenen CTCL Folg: Apoptoseinduktion ↓ Hautveränderungen Etlg: typisch sind drei aufeinanderfolgende Stadien der Hautveränderungen a) Ekzemstadium (der großfleckigen Parapsoriasis entsprechend) Bef: großfleckige, ekzematöse, leicht atrophische, lichenifizierte, gering schuppende Herde Hi: nicht eindeutig diagnoseweisend Proc: hilfreiche Zusatzuntersuchungen: a) Semidünnschnitte von 1 µm mit ▂ Zytophotometrie Meth: Abschätzung von Aneuploidie und Polyploidie ▂ Erstellen eines Kernkonturindex Meth: Beurteilung der Einkerbungen von Kernen patholog. Zellen b) Immunphänotypisierung der Infiltratzellen b) Plaquestadium Bef: Infiltrierung der ekzematösen Herde zu Plaques Verl: rel. rasch (insbes. im Vergleich zum Ekzemstadium) Hi: typisch, d. h. diagnoseweisend c) Tumorstadium Bef: rasch wachsende, exulzerierende,„fungoide“ Tumoren Lymphadenopathie Man: in Spätstadien Befall innerer Organe Man: in Spätstadien Hautbiopsien (multiple) Ind: wiederholt zu stellen zwecks Diagnosesicherung Allg: Der histologische Befund sollte über folgende Punkte Auskunft geben: Epidermotropismus, Infiltrattiefe, Morphologie der atypischen Zellen, Vorhandensein einer großzelligen Transformation, Follikulotropismus, Syringotropismus, Granulombildung, Angiozentrizität, subkutane Infiltrate Bef: Standardhistologie (HE): ▂ Epidermotropismus und Adnexotropismus (ekkrin und follikulär) atypischer mononukleärer Zellen mit fokaler Bildung von Pautrier-Mikroabszessen bei leichter Spongiose Histr: Lucien Marie Pautrier (1876–1959), Dermatologe in Straßburg und Lausanne Note: Die Lymphozyten in der Epidermis sind häufig größer und stärker atypisch als die T-Zellen in der Dermis.

Mycosis fungoides (MF)

617

▂

psoriasiforme Hyperplasie der Epidermis bandförmiges, noduläres oder perivaskuläres dermales Infiltrat aus überwiegend atypischen mononukleären Zellen sowie eosinophilen und neutrophilen Granulozyten und Plasmazellen CV: Im Tumorstadium zeigt häufig ein monomorphes großzelliges dermales Infiltrat bei rückläufigem Epidermotropismus. Co: ▂ Immunhistochemie/Immunphänotypisierung der Tumorzellen Bef: ▂ CD4+, CD3+, CD45R0+ Aus: CD4-, CD8+ (selten) ▂ CD7 und Leu-8 negativ Bed: Die IHC ist für die Diagnosenstellung einer MF nicht zwingend. ▂ T-Zell-Rezeptor-Gen-Rearrangement Allg: Die rearrangierte Gensequenz, die (später) in T-Zell-Rezeptor-spezifische mRNA transkribiert wird, ist ein molekularer Fingerabdruck sowohl für den individuellen Lymphozyten als auch für das aus ihm entstehende Lymphom. Meth: PCR oder (weniger sensitiv) Southern Blot Bef: meist Rearrangement des alpha/beta-TCR, seltener des gamma/delta-TCR Bed: Nachweis der Monoklonalität des T-Zell-Infiltrats Note: Die in der Haut klonal vermehrten malignen T-Lymphozyten bei der Mycosis fungoides zirkulieren auch im Blut. Dabei scheint der Anteil maligner zirkulierender Zellen vom Krankheitsstadium und der Therapie abhängig zu sein. Überraschenderweise kommen klonal vermehrte T-Lymphozyten auch im Blut vieler Pat. mit Parapsoriasis en plaques vor, wobei noch unklar ist, ob sich diese Zellen später in der Haut absiedeln und dort zum Bild des kutanen Lymphoms expandieren. ▂ PCR für weitere Marker (neben TCR) Bef: IL-15- und IL-16-Expression ↑ bei Tumoren im fortgeschrittenen Stadium Bed: experimentell Hyp: Bedeutung für den T-Zell-Epidermotropismus ▂ Elektronenmikroskopie Bef: Lymphozyten mit charakteristischen zerebriformen Faltungen des Zellkerns Int: Sézary-Zellen Röntgen-Thorax Frag: vergrößerte Hiluslymphknoten Abdomensonographie Frag: Raumforderungen/Herde in Leber oder Milz Lymphknotenuntersuchung Meth: Palpation, Sonographie, Biopsie bzw. Exstirpation Ind: Jeder palpable LK > 1 cm sollte entfernt werden. Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 131–7 CT von Thorax, Abdomen, Becken Ind: palpable Lymphadenopathie oder Hauttumoren oder suspekter Röntgen-Thorax oder Erythrodermie Frag: vergrößerte retroperitoneale Lymphknoten Knochenmarksbiopsie Ind: bei fortgeschrittenen Stadien Blutausstrich auf Sézary-Zellen Serologie auf HTLV-1 Beta2-Mikroglobulin und LDH im Serum TCR-Genanalyse von peripheren mononukleären Zellen Auswahl: Psoriasis, Mykose, nummuläres Ekzem, aktinisches Retikuloid ▂

▬ ▬ ▬

▬

▬

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬

DD:

M

618

Mycosis fungoides (MF)

Etlg:

TNM-Klassifikation T: Haut TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0: klinisch und/oder histologisch verdächtige Veränderungen T1: Plaquestadium < 10% Körperoberfläche T2: Plaquestadium ≥ 10% Körperoberfläche T3: Tumorstadium T4: Erythrodermie N: NNL NX: regionäre LK können nicht beurteilt werden N0: keine LK palpabel; histologisch kein Anhalt für MF N1: palpable LK; histologisch kein Anhalt für MF (dermopathische Lymphadenopathie) N2: keine LK palpabel; histologisch MF (spezifische Lymphadenopathie) N3: palpable LK; histologisch MF (spezifische Lymphadenopathie) M: viszerale Organe MX: nichtregionärer extrakutaner Befall kann nicht beurteilt werden M0: kein nichtregionärer extrakutaner Befall (bzw. keine viszerale Beteiligung) M1: nichtregionärer extrakutaner Befall (bzw. viszerale Beteiligung, histologisch gesichert) B: peripheres Blut B0: keine atypischen Lymphozyten (< 5%) B1: atypische Lymphozyten (> 5%)

M

Staging:

T

N

M

IA: IB: IIA: IIB: III: IVA: IVB:

1 2 1–2 3 4 1–4 1–4

0 0 1 0–1 0–1 2–3 0–3

0 0 0 0 0 0 1

Note: So:

▬

Kategorien wie N2 werden in der Praxis kaum eine Rolle spielen, da normale LK i. d. R. nicht biopsiert werden.

follikuläre MF Syn: pilotrope Mycosis fungoides, MF-assoziierte Mucinosis follicularis, MF mit follikulärer Muzinose Engl: folliculotropic mycosis fungoides Hi: ▂ komedoartig erweiterte Follikel ▂ perifollikuläre und infiltrierende atypische Lymphozyten ▂ Muzin-Ablagerung DD: Pseudolymphom Prog: schlechter als klassische MF Erkl: Die perifollikuläre Lokalisation der dermalen Infiltrate bedingt ein schlechteres Ansprechen auf spezifische Dermatotherapie ▬ pagetoide Retikulose Hi: Maximalform des Epidermotropismus ähnlich dem Morbus Paget ▬ granulomatous slack skin Syn: kutanes elastolytisches Lymphom HV: atrophische, Cutis-laxa-ähnliche Hautläsionen Hi: ▂ dermale bis subkutane gemischtzellige bis granulomatöse Infiltrate ▂ Phagozytose elastischer Fasern ▬ erythrodermatische MF Man: in jedem Stadium der MF möglich; in Einzelfällen sogar primäre Manifestationsform

Mycosis fungoides (MF)

▬

▬

▬ ▬

▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prog: Kopl:

▬

▬

Th:

1)

2)

619

Mycosis fungoides d`emblée Def: MF-Pat. mit rascher Manifestation kutaner Tumoren ohne den üblichen Übergang vom Fleck- zum Plaquestadium IHC: CD30-negativ, großzellig gamma/delta-T-Zell-Rezeptor-positive CTCL Vork: ca. 2 % aller CTCL Pa: Überlappungsform zwischen pagetoider Retikulose, pleomorpher MF und subkutanem CTCL CV: IFN-alpha führt zur Verschlechterung syringotrope MF uniläsionale MF Vork: alle Altersklassen KL: solitäre Läsion Verl: benigne DD: T-Zell-Pseudolymphom palmoplantare MF Syn: Mycosis fungoides palmaris et plantaris bullöse/vesikulöse MF Syn: Mycosis fungoides bullosa DD: Pyoderma gangraenosum pustulöse MF Syn: Mycosis fungoides pustulosa papillomatöse/vegetierende MF hyperkeratotische/verruköse MF Pityriasis-lichenoides-ähnliche MF Vork: insbes. bei Kindern ichthyosiforme MF hypopigmentierte MF hyperpigmentierte MF poikilodermatische MF Pigmentpurpura-ähnliche MF Sézary-Syndrom Exp: Erstaunlicherweise zirkulieren nicht nur beim Sézary-Syndrom, sondern auch bei der MF Tumorzellen zwischen Blut und Haut (Haut → LK → Blut → Haut) sowie auch schon bei der Parapsoriasis en plaques, deren Dignität vorerst ungeklärt bleibt. i. d. R. gut Sepsis Bed: häufigste Todesursache bei fortgeschrittenen Stadien Err: insbes. Staph. aureus und Pseudomonas aeruginosa viszerale Beteiligung Glukokortikoide höherer Potenz (Klasse III-IV) Appl: lokal, ggf. intraläsional Bed: GS der Lokaltherapie im Stadium Ia (–IIa) topische Chemotherapie Ind: Stadien Ia–IIb CV: in Deutschland i. d. R. nicht praktiziert Stoff: ▂ HN2 Syn: Stickstofflost, Mechlorethamin Engl: nitrogen mustard, N-Lost, HN2, mechlorethamine Histr: Erstbeschreibung bei MF im Jahre 1959 Ind: Stadien Ia–IIb Dos: 0,01–0,02 % Appl: 2x/w bis 1x/d für 2–3 m (läsional oder als Ganzkörperapplikation)

M

620

Mycosis fungoides (MF)

KI: Pos: Neg: ▂ BCNU Syn: Engl: Histr: Ind: Rp: ▂

M

Genitalregion kein Hinweis für klinisch signifikante systemische Absorption hohe Sensibilisierungsrate in flüssiger Form, allerdings nicht als Salbe

Carmustin, Nitrosoharnstoff BCNU, carmustine, chlormustine Erstbeschreibung bei MF im Jahre 1972 durch Zackheim Verwendung meist bei HN2-resistenten Läsionen 10 mg BCNU in 60 ml von Ethanol 95 % ▂ 20–40 % in Salbengrundlage (weiße Vaseline) Appl: jeden 2. d oder 1x/d für 2–4 w (bei großflächigen HV) Pos: seltener Sensibilisierungen im Vergleich zu HN2 ▂ Methotrexat-Laurocapram-Gel Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 624–8 PT: CS Ind: Stadien Ia oder Ib Bed: experimentell NW: Induktion von sekundären epidermalen Karzinomen 3) PUVA Bed: GS und Basistherapie in den Stadien I–III Appl: oral Dos: max. kumulative Dosis von 1200 J/cm2 (oder < 200 Sitzungen) Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 1095–1107 So: topische PUVA Meth: ▂ Bade PUVA ▂ Creme PUVA Ind: insbes. auch bei MF im Kindesalter geeignet Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 557–61 Co: ▂ IFN-alpha ▂ Retinoide (RePUVA) Altn: ▂ UVB 311 nm Engl: narrowband UVB Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: 215–9 Ind: insbes. bei Frühformen mit der Option eines Wechsels auf PUVA im Falle fehlenden Ansprechens oder Progression Bed: 2. Wahl nach PUVA ▂ UVA1 Dos: ca. 60 J/cm2 Wirk: vergleichbar mit PUVA Lit: J Am Acad Dermatol 1999; 41: 47–50 ▂ photodynamische Therapie (PDT) Ind: lokalisierte Herde von CTCL Lit: Clin Exp Dermatol 2002; 27: 516–8 PT: CR Dos: 100 J/cm2 Rotlicht 6–24 h nach 5-ALA Co: Radiatio Note: PDT zur Tumormassenreduktion vor Radiatio Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 42–5 ▂ 308 nm Excimer-Laser Engl: 308 nm xenon chloride (XeCl) excimer laser Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 50: 943 PT: CS (Erstbeschreibung von 4 Pat. im Stadium IA)

Mycosis fungoides (MF)

621

▂

Br J Dermatol 2004; 151: 877–9 PT: CS (10 Läsionen von 5 Pat. im Stadium IA) Dos: kumulative Dosis von 6–12 J/cm2 (max. 10 Sitzungen) Erg: komplette Remissionen aller Pat. noch nach 1 y 4) extrakorporale Photopherese (ECP) Meth: Gabe des Photosensibilisators 8-Methoxypsoralen → extrakorporale UVA-Bestrahlung der Leukozyten → Reinfusion Wirk: Suppression pathogener T-Lymphozyten, Aktivierung von Makrophagen mit Freisetzung von Zytokinen (insbes. TNF-alpha) Ind: insbes. bei erythrodermischen Formen Bed: ▂ mögliche Basistherapie ab Stadium Ib ▂ Unterlegenheit gegenüber PUVA bei Pat. im Plaque-Stadium Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 231–6 Note: ggf. in Kombination mit IFN-alpha Appl: d 1 + 2 alle 4 w Bed: ▂ signifikante Lebensverlängerung ▂ Ansprechrate von 60–75 % ▂ Heilungsrate von 10–15 % Co: ▂ IFN-alpha Bed: mögliche Vorteile einer Kombinationstherapie bislang nicht belegt Dos: 3x/w 3–9 Mio. I.E. s.c. ▂ ggf. Acitretin Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d 5) Radiatio Ind: ▂ bei dickeren solitären Plaques bzw. lokal therapieresistenten Plaques Altn: ggf. Exzision ▂ im Tumorstadium ▂ bei Therapieresistenz der Phototherapie Meth: ▂ Ganzkörpertherapie mit schnellen Elektronen (4–18 MeV) Engl: total-skin electron beam therapy Ind: Erythrodermie bzw. oberflächliche ausgedehnte Formen der MF Dos: ca. 30–40 Gy kurativ bzw. 15–30 Gy palliativ NW: chronisches Radioderm mit Schädigung der Adnexstrukturen Co: ▂ adjuvante PUVA-Therapie Lit: Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997; 38: 1027–35 Erg: signifikante Verlängerung des rezidivfreien Überlebens, jedoch nicht der Gesamtüberlebenszeit ▂ Chemotherapie ▂ Röntgenweichstrahlen Ind: isolierte Tumoren Meth: 2 Gy ED, 30–50 kV (Eindringtiefe von ca. 2–12 mm) Appl: 2x/w, 6–10 Sitzungen Lit: LL DDG 6) Retinoide Stoff: ▂ Acitretin, Isotretinoin, Etretinat Bed: Die Ansprechraten liegen unterhalb der Effektivität einer IFN-Monotherapie. ▂ Bexaroten Eig: RXR-rezeptorspezifisch (mit nur niedriger Affinität für RAR) Phar: Targretin® Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 672–84 Ind: alle Stadien des CTCL; als Monotherapeutikum oder im Rahmen einer Kombinationstherapie

M

622

M

Mycosis fungoides (MF)

Appl: ▂ oral ▂ lokal als 1 % Gel Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 801–15 PT: Phase-III-Studie mit 50 CTCL-Pat. im Stadium Ia–IIa Bed: Konkurrenz zu den topischen Chemotherapeutika Dos: ▂ 300 mg/m2/d ▂ 100 mg/m2/d (low-dose) Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 375–9 PT: CR Pos: NW ↓ Co: ▂ low-dose IFN-alpha Dos: 3x/w ca. 2–3 Mio. I.E./d ▂ Lipidsenker wegen Gefahr der Hyperlipidämie durch Bexaroten NW: ▂ Triglyzeride ↑ Vork: ca. 80 % d. F. ▂ Hypothyreose Urs: wahrscheinlich sowohl zentral (TSH) als auch peripher (T3, T4) ▂ Tazaroten 0,1 % Gel Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 600–7 PT: CS Appl: 1x/d für 24 w Bed: experimentell 7) systemische Monochemotherapie Ind: chronisch rezidivierendes bzw. therapierefraktäres CTCL Stoff: ▂ Doxorubicin Phar: Adriblastin®, Caelyx® Def: zytotoxisches Antibiotikum Appl: als umkapselte Liposomen Engl: pegylated liposomal doxorubicin Dos: 1x/m 20 mg/m2 bis zu einer max. kumulativen Dosis von 320 mg Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 40–6 PT: CS (6 Pat.) KI: Allergie gegenüber Anthrazyklinen NW: Anämie, Lymphopenie ▂ Methotrexat (MTX) Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 873–8 PT: retrospektive Studie bei 69 Pat. Ind: therapieresistente Pat. im Patch- oder Plaquestadium Dos: 1x/w 7–20 mg/m2 Lit: LL DDG ▂ Chlorambucil ▂ Cyclophosphamid ▂ Etoposid ▂ Fludarabin Def: Purinanalogon Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 327–36 PT: CS Co: ECP sequentiell Dos: 25 mg/m2 für 5 d/m ▂ Gemcitabin Phar: Gemzar®

Mycosis fungoides (MF)

Pyrimidin-Analogon (Antimetabolit) J Clin Oncol 2000; 18: 2603–6 PT: CS (44 Pat.) Dos: 1200 mg/m2 i.v. über 30 min an d 1, 8 und 15 alle 28 d (3 Zyklen) 8) systemische Polychemotherapien Ind: metastasiertes Stadium mit viszeralem Befall Bsp: ▂ CHOP-Schema (Wiederholung alle 4 w bzw. ab d 29) Stoff: ▂ Cyclophosphamid Dos: 750 mg/m2 i.v. an d 1 ▂ Hydroxydaunorubicin Syn: Adriamycin Dos: 50 mg/m2 i.v. an d 1 ▂ Oncovin Syn: Vincristin Dos: 1,4 mg/m2 (max. 2 mg) an d 1 ▂ Prednisolon Dos: 100 mg/m2 an d 1–5 ▂ COPP-Schema (Wiederholung ab d 29) Stoff: ▂ Cyclophosphamid Dos: 650 mg/m2/d i.v. an d 1 + 8 ▂ Oncovin Syn: Vincristin Dos: 1,4 mg/m2/d (max. 2 mg) i.v. an d 1 + 8 ▂ Procarbazin Dos: 100 mg/m2/d p.o. an d 1–14 ▂ Prednisolon Dos: 40 mg/m2/d p.o. an d 1–14 ▂ weitere Polychemotherapieprotokolle: s. LL DDG 9) immunmodulatorische Therapie Stoff: ▂ IFN-alpha EbM: RCT Appl: ▂ intraläsional Dos: 3x/w 1–2 Mio. I.E. über ca. 4 w Note: Die Wirkung wird wahrscheinlich nicht unwesentlich durch systemische Absorption erzielt. ▂ s.c. Dos: 3x/w bis 1x/d 3 Mio. I.E., ggf. Steigerung bis auf 9 Mio. I.E.; nach Ansprechen Erhaltungsdosis für mind. 3 m beibehalten, dann Versuch einer schrittweisen Dosisreduktion über 6–12 m ▂ i.m. Phar: Roferon® Note: Für IFN-alpha-2a liegen die größeren Erfahrungen in der therapeutischen Anwendung im Vergleich zu IFN-alpha-2b vor. Lit: Dermatol Ther 2003; 16: 311–21 Co: ▂ PUVA Lit: Blood 1998; 92: 3578–81 Erg: Unterlegenheit einer Kombinationstherapie von IFN-alpha-2a mit Acitretin im Vergleich zu PUVA mit IFN-alpha-2a (St. I + II) ▂ Retinoide oder extrakorporale Photopherese (ECP) Bed: mögliche Vorteile einer Kombinationstherapie bislang nicht belegt

623

Def: Lit:

M

624

Mycosis fungoides (MF)

▂

M

IFN-gamma Appl: intraläsional oder systemisch Lit: J Am Acad Dermatol 1990; 20: 395–9 ▂ Denileukin Diftitox Def: Fusionstoxin/Fusionsprotein Syn: DAB389-IL-2 Phar: ONTAK® Ind: rezidivierende CTCL mit Expression der IL-2-Rezeptor-Untereinheit (CD25) Wirk: Beeinflussung von normal aktivierten als auch malignen Lymphozyten Appl: Kurzinfusionen tgl. für 5 d mit Wiederholung alle 3 w (bis zu 6 Zyklen) Lit: J Am Acad Dermatol 1998; 39: 63–73 PT: CS (30 Pat.) Appl: 5 d/w alle 3 w Erg: gutes Ansprechen und gute Verträglichkeit bei Dosen < 31 µg/kg/d ▂ Alemtuzumab Def: monoklonaler Ak gegen CD52 Ind: fortgeschrittene therapierefraktäre Stadien Lit: Blood 2003; 101: 4267–72 PT: Phase-II-Studie Co: Gemcitabin Lit: Dermatology 2004; 208: 281–3 PT: CR ▂ IL-12 in Kombination mit IL-2 Lit: J Invest Dermatol 2002; 118: 366–71 Bed: experimentell Allg: Beim Sézary-Syndrom oder leukämischen Formen von CTCL liegt eine eingeschränkte zellvermittelte Immunität vor mit einem reduzierten Th1-Profil, insbes. IL-12 ↓ ▂ Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 200–4 PT: CS Dos: 2x/w 25 mg s.c. Bed: experimentell ▂ AS101 Def: Tellurium-haltige Substanz mit immunmodulatorischen Effekten Lit: Acta Derm Venereol 2001; 81: 255–7 Bed: experimentell ▂ Imiquimod 5 % Creme Lit: ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 1137–9 PT: CR ▂ J Am Acad Dermatol 2005; 52: 275–80 PT: CS (6 Pat.) Appl: 3x/w für 12 w 10) Knochenmarktransplantation Ind: fortgeschrittene Stadien 11) Vakzination Bed: experimentell

Mykobakterien

Zus:

Therapieempfehlungen gemäß LL DDG Stadium

First line

Second line

IA

PUVA Glukokortikoide Klasse III–IV HN2/BCNU topisch UVB/SUP

Bexaroten-Gel Hexadecyphosphocolin-Lsg.

uniläsionale MF

Röntgenweichstrahlen

PUVA lokal, IFN-alpha intraläsional

IB-IIA

PUVA HN2/BCNU topisch

PUVA + IFN-alpha Bexaroten oral

IIB

PUVA + IFN-alpha Röntgenweichstrahlen (Tumoren) HN2/BCNU topisch

MTX (niedrigdosiert) Bexaroten oral schnelle Elektronen Denileukin Diftitox

III

PUVA + IFN-alpha HN2/BCNU topisch ECP

MTX (niedrigdosiert) Bexaroten oral schnelle Elektronen Chlorambucil/Glukokortikoide Röntgenfernbestrahlung

IVA

PUVA + IFN-alpha ECP ECP + IFN-alpha oder MTX

MTX (niedrigdosiert) Bexaroten oral schnelle Elektronen Chlorambucil/Glukokortikoide Röntgenfernbestrahlung

IVB

Myiasis Def: KL: Di: Etlg: a)

Th:

625

PUVA + IFN-alpha Chlorambucil/Glukokortikoide Doxorubicin (liposomal) Röntgenweichstrahlen (Tumoren)

Bexaroten oral Gemcitabin CHOP Denileukin Diftitox

Infektion der Haut mit Fliegenlarven furunkelartige HV ggf. Sonographie obligate Myiasis Err: ▂ Dasselfliege Vork: v. a. in Mittel- und Südamerika ▂ Tumbufliege Vork: Afrika KL: meist furunkuloide HV b) fakultative Myiasis Err: ▂ Schmeißfliege ▂ Stubenfliege KL: Besiedlung von Wunden und Ulzera mit Fliegenlarven Inzision und Entfernung der Larve plus Eiablage Altn: Verschluss der Atemöffnung mit Vaseline führt innerhalb von 2 d zum Spontanaustritt

Mykobakterien Eig: ▬ aerobe Stäbchen ▬ säurefest

M

Mykose

626

Urs:

▬

Etlg:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lipide der Zellwand Folg: Farbstoffe durchdringen die Zellwand nicht; einmal aufgenommenes Kabolfuchsin wird jedoch trotz Säurebehandlung nicht mehr abgegeben Di: Rotfärbung in der Ziehl-Neelsen-Färbung schwach positiv in der Gramfärbung M. tuberculosis M. bovis BCG M. leprae MOTT Def: mycobacteria other than tuberculosis Syn: atypische Mykobakterien

Mykose: Pilze Mykosen, systemische: Systemmykosen Mykosen, subkutane: Subkutane Verletzungsmykosen Myxödem, generalisiert (v. a. Gesicht und Handrücken): Hypothyreose Myxödem, prätibial: Hyperthyreose

N

N Nävi Etlg:

I) Pigmentnävi A) melanozytäre Nävi a) epidermal 1) Café-au-lait-Fleck (Naevus pigmentosus) 2) Lentigo simplex (Lentigo benigna) 3) Naevus depigmentosus 4) Naevus spilus b) dermal 1) Mongolenfleck 2) Naevus bleu 3) Naevus Ito (Naevus fuscocoeruleus deltoideoacromialis) 4) Naevus Ota (Naevus fuscocoeruleus ophthalmomaxillaris) B) Nävuszellnävi 1) Halo-Nävus (Sutton-Nävus) 2) Melanosis neurocutanea (neurokutane Melanose) 3) Nävusdysplasiesyndrom (FAMM-/BK-mole-Syndrom, dysplastischer NZN) 4) Nävuszellnävus 5) Spitz-Nävus (Spindelzellnävus) II) organoide Nävi A) epidermal 1) epidermaler Nävus (Naevus verrucosus, hyperkeratotischer Nävus) 2) Haarnävus So: Wollhaarnävus, Kräuselhaarnävus

Naevus bleu

627

3) ILVEN 4) Naevus sebaceus 5) Schweißdrüsennävus B) Bindegewebe 1) Bindegewebsnävus, lumbosakraler (Pflastersteinnävus, Naevus collagenicus lumbosacralis) 2) Naevus elasticus C) Blutgefäße 1) Angioma serpiginosum 2) Naevus anaemicus 3) Naevus araneus 4) Naevus flammeus 5) Parkes-Weber-Syndrom 6) Sturge-Weber-Krabbe-Syndrom D) subkutanes Fettgewebe 1) Naevus lipomatosus superficialis Nävoide Hyperkeratose der Brustwarze/der Areolarregion Lit: Int J Dermatol 2002; 41: 775–7 Naevus anaemicus Ät: fokal gesteigerte vasokonstriktorische Wirkung der Katecholamine KL: blasser Fleck Di: ▬ keine Rötung nach Reiben (i. G. zum Naevus depigmentosus) ▬ Erythem nach Injektion von Alpha-Rezeptorblockern DD: Naevus depigmentosus Naevus apocrinus Def: nävoide Hyperplasie apokriner Schweißdrüsen Vork: selten Lok: v. a. axillär Man: meist in der Pubertät Th: Exzision Naevus araneus Syn: Spider-Nävus, Sternchenangiom Def: erworbene Gefäßveränderung, die aus einer zentralen dilatierten Arteriole und sternförmig von ihr ausgehenden Kapillaren besteht Ät: Diskutiert werden: ▬ Schwangerschaft (multiple Spider-Nävi) ▬ Lebererkrankungen, insbes. Leberzirrhose ▬ Karzinoidsyndrom Th: ▬ Elektrokoagulation der zentralen Arteriole ▬ Laserung Mat: blitzlampengepumpter Farbstofflaser, Neodym:YAG-Laser, Argon-Laser, Kupferdampflaser, Kryptonlaser Naevus bleu Syn: blauer Naevus, Naevus coeruleus Engl: blue nevus Histr: Erstbeschreibung durch Jadassohn und Tièche im Jahre 1906 Def: nävoide Ansammlung pigmentproduzierender dermaler dendritischer Melanozyten (in der tieferen Dermis), die aufgrund des Tyndall-Effektes blau erscheinen

N

Naevus coeruleus

628

Note:

CV: Pg: KL: Lok: Kopl: Etlg:

1)

2)

3)

So:

▬ ▬ ▬ ▬

N

DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

Melanin in der oberen Dermis erzeugt dagegen eher einen gräulichen Farbton. Bsp: Melanophagen bei Pigmentinkontinenz kein Nävuszellnävus Sistieren der embryonalen Melanozytenwanderung vor Erreichen der Epidermis blauschwarzer, meist flacher, linsengroßer Knoten keine Prädilektionsstellen selten maligne Entartung blaue Nävi vom einfachen/gewöhnlichen/vulgären Typ Vork: am häufigsten Hi: ▂ unauffällige Epidermis ▂ parallel zur Oberfläche angeordnete, tiefsitzende, spindelförmige Melanozyten bzw. Melanophagen zellreicher blauer Nävus Hi: dicht gepackte, epitheloidzellige, leicht pigmentierte Melanozyten mit chromatindichten Kernen Lok: meist im Sakralbereich kombinierter Nävus Engl: combined nevus, deep penetrating nevus Def: Kombination eines erworbenen Nävuszellnävus mit einem darunter liegenden blauen Nävus CV: Melanom ist schwierig zu differenzieren Mongolenfleck Naevus Ota Naevus Ito LAMB-Syndrom Def: Lentigines, atriales Myxom, mukokutane Myxome, blaue Nävi Melanom ekkrines Spiradenom apokrines Hidrokystom pigmentiertes Histiozytom Exzision

Naevus coeruleus = Naevus bleu Naevus collagenicus lumbosacralis = Bindegewebsnävus, lumbosakraler Naevus comedonicus Syn: Naevus comedo-follicularis, Naevus follicularis keratosus Histr: Erstbeschreibung durch Kofmann im Jahre 1895 Def: Adnextumor der Haarfollikel Pa: nävoide Fehlbildung/Hamartom aus rudimentären Haarfollikeln, die lediglich aus komedoartigen Hornpfröpfen in der äußeren Haarwurzelscheide bestehen Note: Haarschaft und innere Haarwurzelscheide fehlen Man: Kindes- und Erwachsenenalter Kopl: Infektion KL: meist linear angeordnete, multiple, komedoartige Läsionen, die den Blaschko-Linien folgen Lok: Prädilektionsstelle ist die Kopf-Hals-Region ▬ follikuläre Hyperkeratosen mit Dilatation der Infundibula Hi: ▬ keine Beteiligung von Talgdrüsen ▬ kein entzündliches Infiltrat So: dilatierte Pore Def: solitäre Läsion Lok: meist im Gesicht

Naevus flammeus

EbM: Th:

▬ ▬

▬

▬

629

Vork: m>f CR Tretinoin Vitamin-D3-Analoga Stoff: ▂ Tacalcitol Lit: Acta Derm Venerol 2003; 83: 51 ▂ Calcipotriol Co: Tazaroten Lit: J Drugs Dermatol 2004; 3: 674–6 Fruchtsäure-Peeling Lit: J Am Acad Dermatol 1989; 20: 324–8 PT: CR Meth: Ammoniumlakat 12 % Exzision Altn: CO2-Laserung, Dermabrasion

Naevus depigmentosus Def: kongenitale, umschriebene hypo- oder amelanotische Areale KL: drei Formen: 1) solitärer, rundlicher oder rechteckiger Herd 2) dermatomartiger Herd 3) Hypomelanosis Ito DD: Naevus anaemicus (Nur der Naevus depigmentosus zeigt nach Reiben eine Rötung.) Naevus eccrinus Syn: Schweißdrüsennävus Vork: selten Pa: ekkrines Schweißdrüsenhamartom KL: umschriebene Hyperhidrosis Etlg: a) Naevus sudoriferus Hi: fokale Hyperplasie der ekkrinen Schweißdrüsen b) ekkrines angiomatöses Hamartom Hi: zusätzliche angiomatöse Komponente Th: Exzision Naevus elasticus Def: Häufig multipel auftretender Nävus des Bindegewebes mit Vermehrung der elastischen, seltener der kollagenen Fasern Man: in den ersten Lj. Lok: Prädilektionsstelle ist der obere Brustbereich KL: flachpapulöse weißlich-gelbliche Papeln Th: Exzision Naevus, epidermaler: Epidermaler Nävus Naevus flammeus Engl: portwine stain, capillary haemangioma Syn: Feuermal, Naevus hyperaemicus Def: kongenitale, umschriebene, fissurale, nävoide Gefäßfehlbildung aus dilatierten Kapillaren („Hämangiom in Form ausschließlicher Gefäßerweiterung“) Etlg: 1) median lokalisierte Naevi flammei So: Erythema nuchae Unna/Storchenbissnävus Unna Ass: keine

N

630

So: KL: Prog: Ass: Th:

N

Naevus Ito

2) halbseitig lokalisierte Naevi flammei (dem Ausbreitungsgebiet peripherer Nerven folgend) So: Syndrome mit Naevus flammeus: ▂ Sturge-Weber-Krabbe ▂ Klippel-Trénaunay ▂ Bonnet-Dechaume-Blanc-Syndrom ▂ Cobb-Syndrom posttraumatischer Naevus flammeus umschriebener, nicht erhabener, rosa oder burgunderfarbener Fleck nur geringe Wachstums- oder Regressionstendenz nur bei halbseitig lokalisierten Naevi flammei (s. unten: Syndrome) 1) Allgemeinmaßnahmen ▂ Camouflage Phar: Covermark®, Couvrance®, Dermablend®, Unifiance® ▂ Lichtschutz Phar: Anthélios® 30/60 2) Laser Mat: ▂ gepulster Farbstofflaser (PDL) Bed: GS Meth: ▂ 585 nm; 0,45 ms; 7,5 J/cm2 ▂ 595 nm; 1,5–10 ms; 15 J/cm2 Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 158–62 ▂ Neodym-Yag-Laser (Nd:YAG) Meth: ▂ 532 nm; 2 ms mit 7 J/cm2 oder 10 ms mit 16 J/cm2 Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 158–62 ▂ 532 nm; 5–50 ms; 5,5–15 J/cm2 Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 210–3 Erg: höheres Risiko für Narbenbildung mit dem Nd:YAG im Vergleich zum PDL, insbes. bei längeren Pulszeiten ▂ weitere Alternativen: Argonlaser, CW-Kryptonlaser, Pseudo-CW-Kupferdampflaser Ind: am besten im Erwachsenenalter Note: ggf. vorab kutane 20-MHz-Sonographie zur Bestimmung der Tiefenausdehnung 3) Infrarotkoagulation oder CO2-Laser Ind: bei Entwicklung von erhabenen Angiomen im Bereich eines Naevus flammeus

Naevus Ito Syn: Naevus fuscocoeruleus deltoideoacromialis Histr: Erstbeschreibung durch Ito Def: Pendant des Naevus Ota in der Schulter-Brust-Region Naevus lipomatosus superficialis Syn: Naevus lipomatosus Hoffmann-Zurhelle, Naevus lipomatodes cutaneus superficialis Def: tumoröse Fehlbildung des Fettgewebes Histr: Erstbeschreibung durch Hoffmann und Zurhelle im Jahre 1921 Pa: nävoide dermale Fettgewebsinseln, die das Stratum reticulare weitgehend verdrängen Vork: meist frühe Kindheit KL: umschriebene, flache, aggregierte, gelbliche Papeln Lok: Lumbalbereich Hi: Fettgewebsinseln im Stratum reticulare So: generalisierte Form Syn: Naevus lipomatosus generalisatus, Michelin-Reifen-Baby DD: Cutis verticis gyrata Th: meist nicht erforderlich; ggf. Exzision (bei kleinen Herden)

Naevus spilus

631

Naevus Ota Syn: Naevus fuscocoeruleus ophthalmomaxillaris Histr: Erstbeschreibung durch Masao Ota (1885–1945), Dermatologe in Tokio Vork: ▬ meist kongenital ▬ meist japanische Frauen KL: unilaterale, graublaue (fuscocoeruleus) Makeln in der Periorbitalregion (Trigeminusgebiet I + II) Kopl: ▬ Melanomentstehung möglich ▬ Entwicklung melaninbildender ZNS-Tumoren ▬ Augenbeteiligung Bef: Glaukom, Katarakt ▬ Ohrenbeteiligung Bef: Taubheit ▬ Deformität des Occiput und Hemiatrophia faciei Merk: „Ota → Orbital“ Th: ▬ Aufklärung über mögliche Komplikationen ▬ Camouflage Phar: Covermark®, Couvrance®, Dermablend®, Unifiance® ▬ Laserung Mat: ▂ gütegeschalteter Rubinlaser (694 nm) Lit: Arch Dermatol 1992; 128: 1618–22; J Am Acad Dermatol 1994; 30: 743–51 ▂ gütegeschalteter Alexandrit-Laser (755 nm) Lit: Dermatol Surg 1995; 21: 592–6 ▂ gütegeschalteter Nd:YAG-Laser (1064 nm) Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 919–22 Naevus sebaceus Jadassohn Syn: Talgdrüsennaevus; organoider Nävus Engl: Naevus sebaceus Def: kongenitale (aber nichthereditäre) Sonderform des epidermalen Nävus, durch nävoide Fehlbildung entstandenes Hamartom mit epidermalen, follikulären sebo- und apokringlandulären Abnormitäten bei reduzierter Talgbildungsaktivität KL: scharf begrenzte, leicht erhabene, haarlose, orangegelbe Plaque mit zerebriformer Oberfläche Lok: Prädilektionsstelle: Kapillitium, seltener: Gesicht Verl: verruköse oder knotige Umwandlung während der Geburt Ass: Syringocystadenoma papilliferum Kopl: ▬ Entwicklung von Basaliomen (seltener auch von Spinaliomen) innerhalb der Nävi Vork: postpubertär, w >> m ▬ Entwicklung von Trichoblastomen (benigne follikuläre Tumoren) CV: Diese scheinen sogar häufiger vorzukommen als Basaliome. CV: Die prophylaktische chirurgische Exzision im Kindesalter ist nicht unumstritten; ggf. können auch klinische Kontrolluntersuchungen ausreichend sein. So: Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom Th: Exzision bis zum 15. Lj. Naevus spilus Syn: Kiebitzei-Nävus Engl: nevus spilus, speckled lentiginous nevus Def: unregelmäßig pigmentierter Pigmentnävus KL: scharf, aber unregelmäßig begrenzter, ovalärer Café-au-lait-Fleck mit eingesprenkelten schwärzlichen Spindelzellnävi Kopl: Entwicklung von Melanomen in Einzelfällen Merk: „spilus → gesprenkelt“ Th: ▬ nicht zwingend erforderlich; klinische Kontrollen angeraten

N

Naevus Spitz

632

▬

Entfernung bei kosmetischer Indikation Meth: ▂ Exzision ▂ Laser Bsp: gütegeschalteter Alexandrit-Laser Eig: 755 nm, 100 nsec Lit: Dermatol Surg 2001; 27: 841–4 PT: CR Altn: Camouflage

Naevus Spitz = Spitz-Nävus

N

Naevus spongiosus albus mucosae Engl: white sponge nevus, white folded gingivostomatitis Note: engl. sponge = Schwamm Syn: weißer Schleimhautnävus Histr: Erstbeschreibung durch Cannon im Jahre 1935 Def: Pendant des epidermalen Nävus als Verhornungsstörung an der Mundschleimhaut Vork: selten Gen: ▬ autosomal-dominant ▬ Mutation der Gene für Keratin 4 und/oder Keratin 13 KL: ▬ grauweiße, scharf begrenzte, schwammartige Plaques ▬ nur selten subjektive Beschwerden Lok: ▬ Mund- und Nasenschleimhaut Vork: häufig ▬ Vagina oder Analschleimhaut Vork: seltener Hi: Parakeratose, Akanthose, Vakuolisierung in der Suprabasalschicht Verl: konstantes Erscheinungsbild über Jahrzehnte Kopl: keine maligne Entartung DD: orale Haarleukoplakie Th: ▬ orale Antibiotika Stoff: ▂ Tetrazyklin ▂ Amoxycillin ▬ Laserablation oder Elektrodissektion Naevus verrucosus = Epidermaler Nävus Naevusdysplasiesyndrom: Dysplastischer Nävus Nävuszellnävus (NZN) Syn: Naevus pigmentosus naevocellularis, Muttermal Def: Tumor aus Nävuszellen nicht endgültig geklärter Herkunft; wahrscheinlich entstammen Nävuszellen defekten Melanoblasten. Je nach Beginn der Proliferationsaktivität unterscheidet man zwischen seltenen kongenitalen NZN (Wachstum in utero) und häufigen erworbenen NZN Vork: ▬ Nävuszellnävi entwickeln sich bei jedem Menschen. ▬ maximale Zahl meist im 2. Lebensjahrzehnt, danach allmähliche Rückbildung ▬ Nach dem 35. Lj. entstehen keine normalen NZN mehr. Di: makroskopisch und auflichtmikroskopisch; ggf. Histologie Hi: drei Wachstumsphasen, die auch chronologisch erfolgen: 1) Junktionsnävus Syn: intraepithelialer Nävuszellnävus Bef: makulös

Nagelanomalien, angeborene

633

Pa:

2)

3)

Verl:

▬ ▬ ▬

Lok: So:

1) 2)

3)

4)

5) SS: Th:

▬ ▬

▬

rundovale, gleichgroße, epidermale Nester aus epitheloidzelligen Tumorzellen in den basalen Abschnitten (oberhalb der Junktionszone) Compound-Nävus Syn: epidermodermaler Nävuszellnävus Bef: papulös Pa: ▂ zusätzliche, auch etwa gleichgroße Tumorzellherde im Papillarkörper (durch vertikales Wachstum) ▂ eingestreute pigmentierte Melanophagen dermaler Nävuszellnävus Pa: ▂ die epidermale Komponente ist vollständig zurückgebildet ▂ teils nestförmige, teils diffuse koriale Ansammlungen aus lymphozytoiden Nävuszellen, die z. T. intrazellulär Fettzellen aufweisen, die dem Nävus einen gelblichen Farbton verleiht (hautfarbene Papel) ▂ Verlust der Pigmentbildungsfähigkeit mit zunehmender Deszension ▂ nach Jahren z. T. neuroide Umwandlung, d. h. strangförmige, an Nervenzellen erinnernde Formationen von Nävuszellen Etlg: a) Typ Miescher: Bef: endophytisch, halbkugelig b) Typ Unna: Bef: exophytisch, papillomatös zunächst homogen pigmentierte, meist < 6 mm große Makeln später Umwandlung zur Papel durch Zunahme der Tumormasse Die Farbe der NZN schwankt inter- und intraindividuell. (Als Faustregel gilt, dass die Braunfärbung bei erst kurzzeitig bestehenden Nävuszellnävi am stärksten ist und im Laufe der Jahre abnimmt, bis sie schließlich bei dermaler Lokalisation ganz verschwinden kann.) keine Prädilektionsstellen kongenitaler Nävuszellnävus und Naevus giganteus Naevus pigmentosus et pilosus Vork: häufig KL: Nävuszellnävus mit dunkel pigmentierten Terminalhaaren Naevus papillomatosus Pg: Nävuszellnävus, der durch zunehmende Ausdehnung des Papillarkörpers mit sich verlängernden und sich vernetzenden Reteleisten entsteht Spindelzellnävus Etlg: a) Spitz-Nävus b) pigmentierter Spindelzellnävus Reed dysplastischer Nävuszellnävus NZN werden typischerweise etwas größer und dunkler. Exzision Rubinlaser Ind: erworbene junktionale NZN Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 80–5 Lichtschutz zur Senkung des Entartungsrisikos

Nagelanomalien, angeborene Etlg: 1) Trachyonychie Syn: Trachyonychia idiopathica, Zwanzig-Nägel-Dystrophie Engl: twenty nail dystrophy Def: Sonderform der Onychodystrophie Gen: autosomal-dominant Vork: selten Man: im frühen Kindesalter Ass: Alopecia areata totalis

N

Nagelanomalien, Übersicht

634

2)

3) 4)

N

5)

Note: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

KL: dünne, brüchige Nagelplatte mit Längsstreifung und Glanzverlust Prog: ggf. spontane Besserungstendenz im Alter Nagel-Patella-Syndrom Syn: Osteo-Arthro-Onycho-Dysplasie Def: Sonderform der Onychodystrophie Histr: Erstbeschreibung durch Chatelain im Jahre 1824 Gen: autosomal-dominant Vork: selten KL: ▂ dystrophische Nägel Lok: Daumen und Zeigefinger sind Prädilektionsstellen Note: Zehennägel sind i. d. R. nicht befallen Bef: häufig Hyponychie, Onchychoschisis, dreieckige Lunula ▂ instabile Knie, da Kniescheibe hypoplastisch oder fehlend Ass: ▂ weitere orthopädische Anomalien Bsp: Genu valgum, Pes equinovarus, exostotische Beckenhörner, hypoplastisches Radiusköpfchen, Hypoplasie der Skapula ▂ urogenitale Anomalien Bef: Nierendysplasie, nephrotisches Syndrom, Goodpasture-Syndrom, chronische Pyelonephritis, Ureter duplex ▂ ophthalmologische Anomalien Bef: Glaukom, Heterochromia iridis, Mikrokornea Th: orthopädische, ophthalmologische und nephrologische Abklärung Pachyonychia congenita Def: Nagelverdickung im Rahmen des Jadassohn-Syndroms Leukonychia totalis Bef: Weißfärbung aller Nagelplatten DD: oberflächliche Dermatophytose der Nagelplatte Genodermatosen mit Nagelanomalien Bef: variabel Bsp: Anonychie, Onychodystrophie KL: ▂ Psoriasis vulgaris ▂ nichtbullöse kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie ▂ Dyskeratosis follicularis ▂ Pemphigus familiaris benignus chronicus ▂ hidrotische ektodermale Dysplasie ▂ fokale dermale Hypoplasie ▂ Epidermolysis bullosa ▂ Dyskeratosis congenita Auch folgende Nagelanomalien können (ohne gleichzeitige Grunderkrankung) angeboren sein: Tüpfelnägel Quer- und Längsrillen Koilonychie Dystrophia mediana canaliformis Uhrglasnägel

Nagelanomalien, Übersicht Etlg: A) Nagelveränderungen bei Traumen der Matrix ▂ Längsrillen Ät: ▂ senile Nagelatrophie Vork: am häufigsten ▂ fokale langdauernde Traumen So: Dystrophia mediana canaliformis Bef: tiefe mediane Furche

Nagelanomalien, Übersicht

635

▂

Leukonychia linearis Ät: Traumen der distalen Matrix über die gesamte Nagelbreite Urs: ▂ febrile Infekte ▂ Intoxikation So: Mees-Streifen (arseninduzierte Dermatosen) ▂ Leukonychia punctata Ät: fokale kurzdauernde (mechanische) Traumen der distalen Matrix ▂ Onychodystrophie Ät: ▂ langdauernde Traumen der gesamten Matrix ▂ angeborene Nagelanomalie (s. oben) So: ▂ Nagel-Patella-Syndrom ▂ Onychogrypose ▂ twenty nail dystrophy = Trachyonychie ▂ Onychogrypose Syn: Onychogryposis, Krallennagel, Krummnagel Def: Sonderform der Onychodystrophie Bef: klauenartige Verdickung und Verbiegung der Nagelplatte Th: a) idiopathische Form bei jüngeren Pat. mit guter Durchblutung: Enfernen der Nagelplatte und Verödung der Nagelmatrix b) bei älteren Pat. (sofern kosmetisch störend): Abtragung des Nagels ▂ Pterygium unguis Ät: Ablösung der Nagelplatte nach Untergang der Matrix Bef: Überhäutung der Matrix von der Nagelfalz aus ▂ Querrillen Syn: Beau-Linien, Beau-Reil-Furchen Ät: kurzdauernde hypoproliferative Traumen über die gesamte Nagelbreite Urs: ▂ Intoxikation ▂ Zytostatika ▂ schwere Systemkrankheiten ▂ Trachyonychie = twenty nail dystrophy Def: Onychodystrophie aller Nägel ▂ Tüpfelnägel Ät: hyperproliferative Traumen der proximalen Matrix B) Nagelveränderungen ohne Trauma der Matrix Etlg: a) ohne Systemerkrankung (in der Mehrzahl d. F.) ▂ Onychomykose ▂ Onychoschisis lamellosa Ät: Trauma oder aufweichende Externa (Detergenzien, Nagellackentferner) oder Biotinmangel Th: Versuch mit Biotin Dos: 2,5 mg/d für 6 m ▂ Pincer-nail-Syndrom Bef: übermäßige Nagelkrümmung in der Querachse ▂ Röhrennagel Syn: Turmnagel, Unguis in turriculo Def: übermäßige Nagelkrümmung in der Längsachse b) bei Systemerkrankung (in der Mehrzahl d. F.) ▂ Half-and-half-nails Syn: Terry-Nägel, azotämische Onychopathie Bef: Weißfärbung der proximalen Nagelhälfte, normale Rötung der distalen Hälfte Urs: ▂ Leberzirrhose ▂ Niereninsuffizienz

N

636

Nagelanomalien, Übersicht

▂

N

Koilonychie Syn: Hohlnägel Bef: konkave Verbiegung der Nagelplatte Urs: Eisenmangelanämie ▂ Uhrglasnägel Bef: konvexe Verbiegung der Nagelplatte Ät: Wachstumsstimulus durch Hypoxygenierung Ass: Trommelschlägelfinger Urs: ▂ chronische Lungenkrankheiten (Bronchiektasen, Emphysem, Karzinom) ▂ Rechtsherzinsuffizienz oder angeborene Herzfehler (Fallot-Tetralogie) ▂ Darmerkrankungen (seltener) C) Pigmentanomalien des Nagels (Auswahl) Syn: Nageldyschromien Bef: a) diffuse bräunliche Hyperpigmentierung Urs: ▂ Peutz-Jeghers-Syndrom ▂ Morbus Addison ▂ perniziöse Anämie ▂ Porphyria cutanea tarda ▂ medikamentös bedingt Bsp: Chloroquin b) bräunliche Flecken Urs: ▂ subunguale Splitterhämorrhagien Ät: a) Trauma b) schwere Systemerkrankungen Bsp: SLE, Endocarditis lenta (Streptokokkensepsis) ▂ Onychomykose Err: Dermatophyten und/oder Schimmelpilze, selten Hefen ▂ Verruca vulgaris ▂ Basaliom c) bräunliche bis schwärzliche Längsstreifen Urs: ▂ Nävuszellnävus ▂ Lentigo ▂ akrolentiginöses Melanom d) diffuse Gelbfärbung Urs: Yellow-nail-Syndrom e) Verfärbung der Lunula Bef: a) gräulich Urs: Argyrose b) bläulich bis bräunlich Urs: Morbus Wilson f ) grünliche Flecken Urs: ▂ Pseudomonas aeruginosa ▂ Schimmelpilze g) rötliche Flecken Urs: ▂ Glomustumor ▂ Mukoidzyste ▂ amelanotisches Melanom ▂ exogene Farbstoffe Bsp: Kaliumpermanganat, Fuchsin, Henna, Nagellacke D) Nagelveränderungen durch Tumoren Bsp: ▂ akrolentiginöses Melanom ▂ Granulationsgewebe bei Unguis incarnatus

Nahrungsmittelallergie (NMA)

▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

637

mukoide Dorsalzyste (Mukoidzyste) Glomustumor Koenen-Tumoren bei tuberöser Sklerose Bourneville-Pringle subunguales Osteochondrom Basaliom Morbus Bowen Plattenepithelkarzinom

Nagelhäutchen Syn: Kutikula Bed: schützt die Nagelmatrix vor Infektionen Nagel-Patella-Syndrom: Nagelanomalien, angeborene Nagelplatte Inh: Zytokeratine in einer schwefelreichen Matrix Nageltumoren Etlg: ▬ Warzen ▬ Schleimzysten ▬ subunguale Exostosen ▬ Enchondrome ▬ Keratoakanthom ▬ Nävuszellnävus ▬ Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum ▬ subunguale Epidermoidzysten ▬ Fibrome ▬ Glomustumoren ▬ Plattenepithelkarzinom ▬ akrolentiginöses Melanom Nahrungsmittel- und Vorratsmilben Engl: food mites Err: Tyroglyphoides species Vork: in Mehl, Getreide, Milchprodukten (Käse), Dörrfrüchten, Tabakblättern Note: Jede Spezies präferiert ein bestimmtes Substrat ▬ stark juckende kleine Papeln (wie irritative Kontaktdermatitis) KL: Engl: grocer`s itch Lok: Hände (bzw. exponierte Hautpartien) ▬ Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma bronchiale Nahrungsmittelallergie (NMA) Def: Sonderform der Nahrungsmittelunverträglichkeit Vork: Manifestation in jedem Lebensalter möglich mit Häufung a) in den ersten Lebensmonaten (Prävalenz von 8 % der unter 3-jährigen Kinder) Prog: ▂ Rückbildung der Allergie in den folgenden Jahren bei ca. 40–50 % d. F. ▂ Toleranzentwicklung vom Allergen abhängig Bsp: häufig bei Eier-, Milch-, Soja- und Weizenallergie, nur selten bei Fisch- und Erdnussallergie b) zwischen dem 15. und 35. Lj. (Prävalenz von 2–3 % in der erwachsenen Bevölkerung) KL: nur ca. 0,5–1 % zeigen generalisierte Symptome Note: Die Prävalenz der NMU hängt von den lokalen Ernährungsgewohnheiten ab Bsp: in Skandinavien häufiger gegen Fisch, in Japan häufiger gegen Sojabohnen

N

Nahrungsmittelallergie (NMA)

638

Ät:

▬ ▬

Pg:

N KL: a)

b)

c)

d)

Appl: ▬ ▬ ▬

IgE vermittelt Vork: meist atopische Pat. nicht-IgE vermittelt Ät: IgG(4)- oder T-Zell-vermittelt Pg: oft unklar KL: häufig gastrointestinale Symptomatik Man: häufig schleichende Manifestation Bsp: ▂ nickelhaltige Nahrungsmittel PPh: Typ-IV-Allergie ▂ Perubalsam-haltige Nahrungsmittel PPh: Typ-IV-Allergie ▂ Sprue/Zöliakie/glutensensitive Enteropathie Bed: häufigste nicht-IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie Allg: Die immunologischen Reaktionstypen I, III, IV können allein oder kombiniert auftreten Bsp: Die Proteinkontaktdermatitis kann von einer Kontakturtikaria (Typ-IAllergie) innerhalb von 24 h in ein Kontaktekzem (Typ-IV-Allergie) übergehen. Etlg: 1) Sofortreaktion vom Typ I (am häufigsten) PPh: IgE-vermittelt (Degranulierung von Mastzellen) 2) Intermediärreaktion (1–20 h) vom Typ III PPh: IgG-vermittelt Bsp: ▂ Immunkomplexsyndrom KL: Urtikaria, Arthritis, Fieber ▂ Vasculitis allergica 3) verzögerte Reaktion (> 20 h) vom Typ IV PPh: T-Zell-vermittelt Bsp: ▂ Kontaktekzem ▂ photoallergisches Exanthem Häufigkeit von Organmanifestationen bei IgE-vermittelter Nahrungsmittelallergie: Symptome der Haut Vork: ca. 50 % d. F. Bef: Urtikaria, Kontakturtikaria (Typ I), Quincke-Ödem, Pruritus, Exanthem, atopische Dermatitis (Auslösung oder Exazerbation), Kontaktekzem Symptome der Atemwege Vork: ca. 20 % d. F. Bef: Rhinitis, Konjunktivitis, Asthma Symptome des GI-Trakts Vork: ca. 20 % d. F. Bef: Nausea, Emesis, Tenesmen, Koliken, Diarrhoe, Meteorismus, Ösophagusspasmen CV: Symptome meist unspezifisch und uncharakteristisch Kreislaufsymptome Vork: ca. 10 % d. F. Etlg: ▂ Schockfragmente Def: geringe oder nur einzelne Organe erfassende Symptome des anaphylaktischen Schocks ▂ Kollaps ▂ anaphylaktischer Schock Beeinflussung der Symptomatik durch die Art der Allergenzufuhr: perkutan per inhalationem per ingestionem (permukös, hämatogen) Vork: am häufigsten

Nahrungsmittelallergie (NMA)

639

Anat:

Ass:

Zu beachten ist der anatomisch vorgegebene Verlauf des Allergens (Längenausdehnung: von der Mundhöhle bis zum After) und die mögliche Resorption (Tiefenausdehnung: intestinale, vaskuläre und extraintestinale Phase) Allg: 50 % der Pat. zeigen Koinzidenz mit Atopiesymptomen. Häufig sind Kreuzreaktion von Inhalationsallergenen (bes. Pollen) mit Nahrungsallergenen (sog. pollenassoziierte Nahrungsmittelallergien). KL: orales Allergiesyndrom (OAS) im Sinne einer Kontakturtikaria Erkl: Allergene durch die Magenenzyme leicht inaktiviert Kopl: Generalisation ist aber möglich Histr: Erstbeschreibung durch Tuft und Blumstein im Jahre 1942 Etlg: wichtige Syndrome mit Kreuzallergien: 1) Birkenpollen-Nuss-Kernobst-Syndrom AG: a) Hauptallergen = Inhalationsallergen: Birkenpollen Def: ▂ Bet v 1 Syn: Betula verrucosa, Hängebirke Bed: wichtigstes (kreuzreagierendes) Birkenpollenallergen Eig: ▂ hitzelabil ▂ 17 kD Molekulargewicht ▂ pflanzliches Abwehrprotein gegenüber verschiedener Noxen Vork: erhöhter Nachweis bei Standorten mit hoher Schadstoffbelastung der Luft ▂ Bet v 2 Eig: ▂ hitzestabil ▂ 14 kD Molekulargewicht ▂ Mitglied der Profilin-Familie b) Kreuzallergen = Nahrungsmittelallergen (Auswahl): Etlg: ▂ Rosengewächse (Rosaceae) NM: Apfel, Birne, Pfirsich, Aprikose, Pflaume, Kirsche, Mandel ▂ Haselnussgewächse (Corylaceae) NM: Haselnuss ▂ Walnussgewächse (Juglandaceae) NM: Walnuss ▂ Nachtschattengewächse (Solanaceae) NM: Kartoffel, Tomate, Chilipfeffer 2) Latex-Frucht-Syndrom AG: a) Hauptallergen: Latex Def: Hev b 1 Syn: Prohevein b) Kreuzallgen: Etlg: ▂ Lorbeergewächse (Actinidiaceae) Bed: am wichtigsten Bsp: Avocado, Kiwi, Litschi ▂ andere Bsp: Aprikose, Artischocke, Banane, Birne, Buchweizenmehl, Esskastanie, Feige, Haselnuss, Kartoffel, Mango, Papaya, Passionsfrucht, Pfirsich, Sellerie, Tomate 3) Beifuß-Sellerie-Karotte-Gewürz-Syndrom KL: Die respiratorische Sensibilisierung gegenüber Beifuß ist i. G. zum BirkenpollenNuss-Kernobst-Syndrom klinisch häufig nicht relevant, sodass die Nahrungsmittelallergie alleiniger Ausdruck des Syndroms sein kann. Die Symptomatik ist i. G. zu Birkenpollen-assoziierten Nahrungsmittelallergien häufig nicht nur durch ein OAS, sondern durch Urtikaria und Angioödem gekennzeichnet.

N

640

Nahrungsmittelallergie (NMA)

AG:

N

Note:

Bsp:

a) Hauptallergen = Inhalationsallergen: Beifußpollen Def: Art v 1 Syn: Artemisia vulgaris, Pectat-Lyase Eig: ▂ weitgehend hitzestabil ▂ 60 kD Molekulargewicht b) Kreuzallergen = Nahrungsmittelallergen (Auswahl): Etlg: ▂ Doldenblütler (Umbelliferae) Bsp: Sellerie, Karotte, Fenchel, Dill, Anis, Koriander, Kümmel, Liebstöckel ▂ Korbblütler (Compositae) Bsp: Arnica, Artischocke, Astern, Chrysanthemen, Estragon, Gerbera, Kamille, Löwenzahn, Margerite, Sonnenblume, Traubenkraut (Ragweed), Wermut ▂ Lippenblütler (Lamiaceae) Bsp: Basilikum, Majoran, Pfefferminz, Oregano, Thymian ▂ Pfeffergewächse (Piperaceae) Bsp: schwarzer und grüner Pfeffer 4) Traubenkraut(Ragweed)-Banane-Melone-Syndrom AG: a) Hauptallergen: Traubenkraut (Ragweed)-Pollen Vork: v. a. in den USA b) Kreuzallergen: Etlg: ▂ Kürbisgewächse (Cucurbitaceae) Bsp: Kürbis, Gurke, Melone ▂ Bananen (Musaceae) ▂ Curry Def: Mischung verschiedener Gewürze 5) Vogelei-Syndrom AG: a) Hauptallergen: alpha-Livetin des Eigelbs (Dotter vom Hühnerei) b) Kreuzallergen: Vogelproteine aus Federn, Fleisch, Blut, Kot 6) Gräser-Tomate-Syndrom Vork: selten in Nord- und Mitteleuropa, häufiger im Mittelmeerraum AG: a) Hauptallergen: Gräserpollen b) Kreuzallergen: Etlg: ▂ Tomate (Nachtschattengewächs, Solanaceae) ▂ Pfefferminz (Lippenblütler, Lamiaceae) ▂ Hülsenfrüchte (Leguminosen) Bsp: Sojabohne, Erdnuss, Erbse, Bohne, Linse ▂ Getreidekörner 7) Milben-Schalentier-Syndrom Vork: selten KL: v. a. asthmatische Beschwerden AG: a) Hauptallergen: Hausstaubmilbe (Dermatophagoides pteronyssinus et farinae) Def: Der f 7 b) Kreuzallergen: Meeresfrüchte (Garnelen, Krabben, Hummer u. a.) Def: Tropomyosin Prinzipiell kann jedes Nahrungsmittel als Allergen wirken. Thermolabile Antigene werden nach Hitzeeinwirkung vertragen; artspezifische Antigene werden toleriert, wenn sie von einer anderen Tierart stammen. ▬ Apfel Bsp: ▂ stark allergisierend: Braeburn, Cox Orange, Golden Delicious, Granny Smith, Jonagold ▂ weniger stark allergisierend: Altländer, Boskop, Gloster, Goldparmäne, Gravensteiner, Hammerstein, Jamba

Nahrungsmittelallergie (NMA)

▬

▬

▬

▬ ▬

▬

▬ ▬

▬

641

Eig: ▂ thermolabiles Antigen ▂ Apfelschale stärker allergen als das Mark/Fruchtfleisch Ass: Birkenpollenallergie KL: meist orales Allergiesyndrom (OAS) Ei (Eigelb und Eiweiß) Note: Bei Kindern meist Eiklar, bei Erwachsenen meist Eigelb. CV: Bei manifester Hühnereiweißallergie kann es zu Impfreaktionen (Influenza, Gelbfieber) kommen, da die Impfstoffe im Rahmen des Herstellungsprozesses meist Reste von Hühnereiweiß enthalten. AG: a) Eiweiß: Inh: ▂ Ovalbumin Eig: thermolabil ▂ Ovomucin ▂ Ovomukoid Eig: thermostabil ▂ Ovotransferrin Eig: thermolabil ▂ Lysozym Eig: thermolabil, mögliche Kreuzreaktionen zum α-Lactalbumin b) Eigelb (z. T. Kreuzreaktion zu Eiweiß anderer Vögel und zu Hühnerfleisch): Inh: ▂ Livetin Bed: Vogelei-Syndrom ▂ Apovitelline ▂ Phosvitin Erdnuss AG: thermostabiles Allergen Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 KL: schwere anaphylaktische Reaktionen nicht selten Verl: meist Persistenz der Allergie Fisch AG: z. B. M-Protein Vork: häufig CV: breitgefächerte Kreuzreaktionen Gemüse (z. B. Bohnen, Karotten, Sellerie, Tomaten) Getreide AG: Albumin, Gliadin, Globulin, Gluten CV: Kreuzreaktionen bei Weizen, Roggen, Gerste, Hafer untereinander möglich Gewürze Bsp: Anis, Beifuß, Curry, Dill, Knoblauch, Paprika, Peperoni, Sellerie, Wermut Note: Beifuß, Wermut (zusammen mit Birke) sind Leitallergene Vork: Sensibilisierung häufig bei Atopikern Ass: Pollenallergie (bes. Beifuß- und Birkenpollen) Vork: > 80 % d. F. AG: Beifuß = Art v 1, Art v 2, Art v 3 Hülsenfrüchte (siehe: Erdnuss, Sojabohne) Kiwi KL: häufig starke allergische Reaktionen CV: Kreuzallergien möglich zu Apfel, Ananas, Beifuß, Birke, Haselnuß, Karotte, Kartoffel, Papaya, Roggen, Weizen Milch und Milchprodukte Ät: vermutlich multifaktorielle Erkrankung PPh: a) IgE-vermittelt b) nicht IgE-vermittelt c) nichtallergisch (Intoleranz)

N

Nahrungsmittelallergie (NMA)

642

Note: Risk:

Bed: ▂ ▂

Vork: Urs: So:

AG:

▂ ▂ ▂ ▂

N

▂

KL:

Prog: Th: ▂

▂ ▬

▬

▬ ▬

Von der klinischen Symptomatik lässt sich nicht auf die Pathophysiologie schließen. für IgE-vermittelte Kuhmilchallergie: prolongierte ausschließliche Brustfütterung oder prolongierte Brustfütterung in Kombination mit seltener Zufütterung kleiner Mengen Kuhmilch während der ersten 2 Lebensmonate Lit: Adv Exp Med Biol 2000; 478: 121–30 Kuhmilch ist das häufigste Allergen bei Kleinkindern. Hypersensitivität gegenüber Kuhmilch ist häufig das erste Symptom für eine atopische Diathese bei Kleinkindern. Die atopische Dermatitis bessert sich in 90 % d. F. ab dem 4. Lj. Aber ca. 45 % d. F. entwickeln assoziierte Reaktionen zu anderen Nahrungsmitteln im Verlauf. Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: S52–55 0,5–7,5 % Hyp: Unreife des GI-Trakts und des GALT (gut-associated lymphoid tissue) bei Säuglingen Heiner-Syndrom Vork: sehr selten Def: IgE-vermittelte Kuhmilchallergie, Anämie, Lungenhämosiderose Kasein Eig: thermostabil, nicht artspezifisch β-Lactoglobulin Eig: thermostabil, artspezifisch α-Lactalbumin Eig: thermolabil, artspezifisch Rinderserumalbumin Syn: bovines Serumalbumin Eig: thermolabil bovines Immunglobulin Eig: thermolabil initial meist gastroenteritische Beschwerden (Emesis, Diarrhoe) Note: Möglichkeit von „very delayed clinical reactions“ erst 2 w nach Exposition Kopl: Laktoseintoleranz aufgrund von sekundären Darmepithelschäden mit Laktasemangel Nach dem 3. Lj. wird Kuhmilch in 80 % d. F. wieder vertragen. Hydrolysate Engl: Hydrolysates, hydrolyzed formulas Bed: 1. Wahl bei Kindern mit Kuhmilchallergie Bsp: Soja-/Fleisch-Hydrolysat, Kasein-Hydrolysat, Albumin-Hydrolysat CV: ca. 25 % der Säuglinge zeigen zusätzlich eine Sojamilchintoleranz Substitution durch Soja-, Reis- oder Aminosäuren-basierte Zubereitungen Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: S86–90

Lit: Nüsse Bsp: Cashew-Nuss, Haselnuss, Paranuss, Walnuss KL: schwere anaphylaktische Reaktionen möglich AG: Paranuss = Ber e 1 Obst (z. B. Äpfel, Erdbeeren, Kirsche, Pfirsiche) Note: ▂ Die meisten Pat. mit Frischobstallergie zeigen eine Kreuzallergie mit Pollen. ▂ Birke und Hasel sind Leitallergene bei Nüssen und Kernobst Schalentiere AG: sog. Antigen I + II Sellerie KL: schwere anaphylaktische Reaktionen nicht selten CV: Kreuzreaktionen möglich zu Karotten und Gewürzen.

Nahrungsmittelallergie (NMA)

▬

▬

Di:

▬

▬

▬

643

Sojabohne AG: Glycinin Bed: v. a. als Kuhmilchersatzformula bei der Säuglingsernährung Verl: Verlust der Allergie nach Jahren wahrscheinlich So: gentechnisch veränderte Sojabohnen Meth: Transfektion Vork: besonders in den U.S.A. Bed: Die Sojabohne kann den Nahrungsbedarf eines Menschen vollständig decken. Eine Ausnahme stellen Kinder dar bzw. – wichtig für die Landwirtschaft – im Wachstum begriffene Tiere, da die Sojabohne nur relativ wenig schwefelhaltige Aminosäuren enthält. Aus diesem Grunde war es sinnvoll, schwefelreiche Nussproteine (z. B. der Erdnuss) in das Genom einer Sojabohne zu transfizieren, die damit auch für noch nicht ausgewachsene Individuen einen ausreichenden Nahrungswert darstellt. Neg: ▂ allergische Reaktionen bei Nussallergikern auf Sojaprodukte möglich. ▂ Schnelle weltweite Vermarktung dieser Nahrungsmittel und Vermischung mit nichtmodifizierten Sojabohnen. Zitrusfrüchte Bsp: Grapefruit, Mandarine, Orange, Zitrone CV: oft keine Allergie, sondern Unverträglichkeit des hohen Fruchtsäuregehalts Anamnese Bed: am wichtigsten CV: Bei manchen Pat. werden gewisse Nahrungsmittel erst in Kombination mit anderen Faktoren symptomatisch Bsp: Acetylsalicylsäure (ASS oder andere NSAR), Alkohol, Anstrengung, Kalt- oder Warmbad, Exposition gegenüber Pollen oder anderen Aeroallergenen, Stress Eliminations-Provokations-Diät Meth: ▂ allergenarme Basisdiät bis Beschwerdefreiheit oder deutliche Beschwerdebesserung, dann schrittweises Hinzufügen einzelner Nahrungsmittel ▂ Die Substanzen sind in Gelatinekapseln abgefüllt und sollten unter Doppelblindbedingungen bei Kontrolle mit 100 mg Milchzucker als Plazebo appliziert werden. ▂ Eine Eliminationsdiät mit sukzessivem Verzicht auf verdächtige Nahrungs- oder Genussmittel in wöchentlichen Schritten kann auch vom Pat. selbst ambulant durchgeführt werden. ▂ Bei der Suchdiät werden ausgehend von einer allergenfreien Diät (z. B. Kartoffel-ReisKost) verdächtige Nahrungsmittel tgl. zugeführt. ▂ Orale Provokationstests mit ansteigender Dosierung von Nahrungsmittel(additiva) in Kapselform (oder per Sonde) sollten unter stationären Bedingungen im Blindversuch erfolgen. CV: derzeit sind ca. 20.000 Nahrungsmitteladditiva bekannt Erg: Schwierig ist insbes. die Beurteilung rein gastrointestinaler Reaktionen. Proc: Bei dringender Objektivierung einer fraglich allergischen Reaktion am GI-Trakt besteht die Möglichkeit einer lokalen Allergenapplikation an der Schleimhaut von Magen oder Jejunum per Endoskopie Vor: Testung weniger hochverdächtiger Allergene Erg: positives Testergebnis bei Auftreten von Rötung, Schwellung, evtl. Blutung Note: ▂ Bei Identifikation von allergieauslösenden Nahrungsmitteln (z. B. Milch) empfiehlt sich eine Zusatztestung potentieller Ausweichprodukte (z. B. Soja). ▂ Bei V. a. ein falsch-negatives Testergebnis muss die orale Provokation unter Hinzuziehung weiterer Triggerfaktoren (siehe: Anamnese: z. B. körperliche Anstrengung) wiederholt werden. RAST

N

644

Nahrungsmittelallergie (NMA)

Bed: Note: Ind:

N

spezifischer IgE-Nachweis stets mit Bestimmung des Gesamt-IgE durchführen insbes. bei anamnestisch starker Reaktion vor Durchführung der Hauttests oder bei antiallergischer Dauermedikation CV: bei Atopikern oft falsch-positiv Note: Bestimmung von IgG-Ak ist ohne diagnostischen Wert, da deren Bildung eine normale immunologische Reaktion auf Nahrungsmittelaufnahme darstellt ▬ Hauttests Allg: Tests auf pflanzliche und tierische Proteine, versteckte Nahrungsmittel, Schimmelpilze und deren Enzyme, Pollen CV: Bei allen Hauttests ist hinsichtlich Relevanzbeurteilung auf einen Dermographismus bzw. eine Urticaria factitia zu achten. Meth: a) Prick-Test Ind: bei standardisierten Extrakten (ggf. nachfolgend Intrakutantest) ab dem 5. Lj. aussagekräftig Bed: häufigster Test bei V. a. Allergie vom Soforttyp Meth: Anstechen der Unterarmhaut mit einer Nadel/Lanzette durch die zuvor aufgetropfte Allergenlösung und kurzes Anheben der Haut durch sanfte Drehung der Nadel Erg: negativ = kein Erythem, keine Quaddel 1+ = keine Quaddel, Erythem < 2 cm ∅ 2+ = keine Quaddel, Erythem > 2 cm ∅ 3+ = Quaddel und Erythem 4+ = Quaddel mit Pseudopodien b) Scratch-Test Ind: native Allergene Meth: oberflächliches Ritzen der Haut mit einem Skalpell (ohne Blutung), Aufbringen des Allergens, Ablesung nach 20 min (unter Positiv- und NegativKontrollen) Erg: positiv bei Auftreten von Quaddeln mit Pseudopodien c) Intrakutantest Note: Die eingebrachte Allergenlösung ist ca. 10–20x größer als beim Prick-Test. Bed: Einsatz seltener als der Prick-Test Neg: aufwendiger und risikoreicher als der Prick-Test Pos: hohe Sensitivität Ind: ▂ als allgemeiner Allergiehauttest ▂ bei V. a. falsch-negativen Prick-Test ▂ vor Einleitung einer Hyposensibilisierung zur Abschätzung des Grades der Sensibilisierung Meth: streng i.c.-Injektion von ca. 0,03 ml Allergenlösung mittels Tuberkulinspritze und Ablesung nach 20 min sowie nach 6–8 h zur Erfassung von Spätreaktionen Erg: negativ = wie (Positiv-)Kontrolle 1+ = Quaddel 2x so groß wie Kontrolle, aber < 2 cm ∅ 2+ = Quaddel 2x so groß wie Kontrolle und > 2 cm ∅ 3+ = Quaddel 3x so groß wie Kontrolle (ohne Pseudopodien) 4+ = Quaddel mit Pseudopodien d) Reibetest Histr: Gronemeyer und Debelic 1967 Meth: ca. 10x kräftiges Reiben der Haut an der Beugeseite des Unterarms mit dem nativen Allergen (z. B. Arzneimittel, Haare, Nahrungsmittel, Stäube) Wirk: transfollikuläre Allergenresorption KL: initial follikulär gebundene Makulopapeln, die später zu Quaddeln konfluieren

Nahrungsmittelallergie (NMA)

▬

CV:

Prog:

Th:

1)

2)

3)

645

e) Epikutantest Ind: zur Diagnostik der Typ-IV-Reaktion (Ekzemreaktion) Laborparameter eines klinisch positiven Provokationstests (allein beweisend): Bef: a) Thrombozyto- u./o. Leukozytopenie Meth: Thrombozytopenietest nach Storck und Wüthrich: 1x vor und 4x nach Allergenexposition in 30 min Abstand Thrombozyten bestimmen Erg: positiv bei Abfall > 20 % b) Plasmahistaminanstieg Meth: 1x vor und 30 min nach Allergenexposition Plasmahistamin bestimmen Erg: positiv bei Anstieg auf das 3–5fache c) experimentelle Ansätze bei V. a. NM-Allergie mit gastrointestinaler Manifestation Meth: ▂ Methylhistamin-Messung im Urin Bed: Screening-Test bei Verdacht auf NM-Allergie ▂ IPEC Przp: intragastrale Exposition unter endoskopischer Kontrolle mit intragastraler Histaminbestimmung ▂ Messung von ECP (Freisetzung vorwiegend aus Eosinophilen) und Tryptase (Freisetzung vorwiegend aus Basophilen) in Biopsien von gastrointestinaler Mukosa ▂ Darmspülung insbesondere in den immunkompetenten Abschnitten des Ileum und Zäkum mit anschließender Messung der IgE-Ak in der Lavage CV: Ein Teil des Messprodukts wird schon bei der Vorbereitung zur Koloskopie ausgewaschen (Standardisierung erforderlich) Neg: keine Erfassung von nicht-IgE-vermittelten NMA. Bei Pat. mit atopischem Ekzem sind sowohl der spezifische IgE-Nachweis als auch der positive Hauttest nicht beweisend für eine NMA. Die pathogenetische Relevanz muss klinisch individuell abgeschätzt werden. Nach jahrelanger Allergenkarenz (schon nach 1–3 y) kann die Allergie verschwinden; bei Kindern in 50 %, bei Erwachsenen in 30 % d. F. Auch bei lediglich allergenarmer Diät kann es zur Induktion einer Toleranz kommen. Allergenkarenz CV: schwierig bei versteckten Nahrungsmittelallergenen wie z. B. Soja; schriftliche Ratschläge in Zusammenarbeit mit Diätassistenten sind erforderlich Meth: Die Allergenität von vielen Nahrungsmitteln (z. B. Obst) lässt sich durch Denaturierung während der Zubereitung (z. B. Kochen, Braten) verringern. Hyposensibilisierung Etlg: a) oral Meth: Exposition mit nur einem Allergen in kommerziellen Lösungen oder als Nativmaterial Ind: ▂ Pat. mit Schockfragmenten ▂ Pat. mit rein gastrointestinaler Symptomatik ▂ Pat. mit Acetylsalicylsäure-Intoleranz Meth: Einschleichen mit 2–50 mg/d, Steigerung bis auf 1000 mg/d Neg: Beibehaltung der Toleranz durch permanente ASS-Einnahme b) subkutan Meth: s.c.-Applikation von Pollenextrakten Ind: orales Allergiesyndrom (OAS) medikamentöse Prophylaxe Ind: nur bei multiplen und nichtkarenzfähigen Nahrungsmittelallergien Bsp: Gewürzallergien Etlg: in Therapiestufen: Stoff: 1) Probiotika Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: S99–103

N

646

Nahrungsmittelallergie (NMA)

Phar:

N DD:

LGG® (Fa. Infectopharm) Inh: Lactobacillus GG Dos: 2x/d 1 Kps. LGG 2) Mastzellstabilisatoren EbM: keine CT Stoff: ▂ Cromoglicinsäure (DNCG) Engl: Cromolyn sodium Phar: Colimune® 100 mg Kps./100 mg, 200 mg Sachets Dos: 4x/d 200 mg, jeweils 30 min vor den Mahlzeiten Ind: insbes. GI-Symptome ▂ Ketotifen Phar: Zaditen® Kps., Sirup Dos: 1 mg/d, max. 2x2 mg/d 3) Antihistaminika 4) Leukotrien-Blocker EbM: keine CT Stoff: Montelukast 5) Glukokortikoide 6) IFN-alpha 7) Anti-IgE-Ak Bed: experimentell Lit: N Engl J Med 2003; 348: 986–93 PT: RCT Ind: Erdnussallergiker Erg: Die Verumgruppe benötigte signifikant höhere Dosen des Allergens zur Auslösung allergischer Symptome als Plazebogruppe. CV: 3–6 nur bei schweren klinischen Verläufen a) Nahrungsmittelunverträglichkeit durch vasoaktive/biogene Amine in Nahrungsmitteln Bsp: ▂ Histamin(-Intoleranz) Eig: Histamin wird über mindestens zwei Enzymwege abgebaut, und zwar durch eine enterale Diaminooxidase und eine hepatische Methyltransferase. Risk: ▂ Hemmung der Diaminooxidase durch Medikamente Bsp: siehe: Histamin ▂ individuell erniedrigte (genetisch determinierte) Expression der Diaminooxidase Vork: Fischkonserven (bes. Makrelen, Hering, Thunfisch), Sauerkraut, Wurst, Wein Käse, Hefe, alkoholische Getränke, Schokolade Note: Histamin hat einen charakteristisch metallischen Geschmack; insbesondere beim Verzehr von Konservenfisch, der sehr metallisch schmeckt, sollte beachtet werden, dass dieser Beigeschmack eher nicht durch das Konservenmaterial, sondern vielmehr durch einen erhöhten Histamingehalt des Inhalts herrührt. ▂ Tyramin(-Intoleranz) Risk: Medikamente mit Hemmung der Monoaminooxidase (MAO-Hemmer) Vork: Schokolade, Banane, Käse, Heringe PPh: Tyramin → Vasokonstriktion, Noradrenalin ↑, Mastzelldegranulation ↑ KL: Migräne, Flush, Hypertonie ▂ Phenylethylamin(-Intoleranz) Vork: Schokolade ▂ Serotonin(-Intoleranz) Vork: Bananen, Erdbeeren, Walnüsse b) pseudoallergische Reaktionen/Pseudoallergien

Nahrungsmittelallergie (NMA)

Def: Pg: Di:

▂

▂

KL: TF:

1)

2)

3)

4)

5)

647

Sonderform der Nahrungsmittelintoleranz, also einer nicht immunologisch vermittelten Nahrungsmittelunverträglichkeit Die Degranulation der Mastzellen wird durch pharmakologische Reaktionen getriggert und nicht durch immunologische Reaktionen. Anamnese und oraler Provokationstest Note: häufig nur passagere Manifestation, z. T. Summationseffekte erforderlich, Einzelsubstanzen können in der oralen Exposition negativ bleiben. In-vitro-Test der Histaminfreisetzung Bed: noch nicht Routinediagnostik Meth: Inkubation von Basophilen des Pat. mit dem im Verdacht stehenden Nahrungsmittel oder Medikament und Messung der Histaminfreisetzung wie bei NM-Allergie vom Soforttyp unspezifische Histaminliberatoren in Nahrungsmitteln Bsp: Erdbeeren, Tomaten, Zitrusfrüchte, Eiweiß, Sauerkraut, Schalentiere, Schokolade, Fisch, Schweinefleisch PPh: Vermutet wird eine Vernetzung der Fcε-Rezeptoren durch Lektine mit nachfolgender Degranulation von Mastzellen und Basophilen „E“-Zusätze in Nahrungsmitteln/Nahrungsmitteladditiva Note: Die wichtigsten sind Salizylate, Benzoate, Sulfite. Bsp: a) Antioxidanzien E 320 = Butylhydroxyanisol E 321 = Butylhydroxytoluol b) Farbstoffe E 102 = Tartrazin (in Deutschland verboten, Einfuhr möglich) E 123 = Amaranth E 124 = Cochenillerot E 127 = Erythrosin E 131 = Patentblau E 132 = Indigotin E 142 = Brillantsäuregrün BS c) Konservierungsstoffe E 200–203 = Sorbinsäure und deren Salze E 210–219 = Benzoesäure und deren Salze E 214–219 = p-Hydroxybenzoesäure-Ester E 220 = Schwefeldioxid, schwefelige Säure E 221 = Natriumsulfit E 222–224 = Disulfitsalze d) Trägerstoffe E 414 = Gummi arabicum natürlich vorkommende Salicylate Bsp: Bananen, Beeren (Brombeern, Erdbeeren, Himbeeren, Johannisbeeren), Bier, Erbsen, Essig, Grapefruit, Mandeln, Orangen, Rhabarber, Steinfrüchte, Trauben, Wein, Zitronen Note: Bei IgE-vermittelter Urtikaria auf Bier wird auf ein Protein von ca. 10 kD reagiert, das aus der Gerste stammt. natürlich vorkommende Benzoate Bsp: Erdbeeren, Gewürznelke, Heidelbeeren, Joghurt, Käse, Preiselbeeren, Trauben, Zimt Natriumglutamat Bsp: Chinagewürzsyndrom durch Mononatriumglutamat KL: meist Flush-Reaktion (seltener urtikarielle Reaktion) Note: Für die chronisch idiopathische Urtikaria scheint Glutamat eher von untergeordneter Bedeutung zu sein

N

648

Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU)

Di:

Vielfach werden Expositionstests im Milligrammbereich der Substanz durchgeführt. Hierbei sollten jedoch besser hohe Mengen im Grammbereich exponiert werden. Andernfalls wird man nicht alle betroffenen Pat. erfassen. Bsp: In einer chinesischen Suppe können durchaus 10–20 g Glutamat enthalten sein. 6) Arzneimittel(additiva): Bsp: ASS (u. a. NSAR: Analgetika-Intoleranz), Bacitracin, Histamin, Kontrastmittel, Meperidin, Opiate (z. B. Morphin, Codein), Polymyxin B, Succinylcholin, Stilbamidin, d-Tubocurarin, Vancomycin c) Enzymdefekte d) psychosomatische Reaktionen bei vegetativer Dystonie

N

Nahrungsmittelunverträglichkeiten (NMU) Engl: adverse food reactions, food hypersensitivities Etlg: a) toxisch Note: Es existiert zwar keine individuelle Empfänglichkeit; individuelle Ernährungsgewohnheiten können jedoch ggf. erst toxische Konzentrationen mit entsprechender klinischer Symptomatik hervorrufen. Bsp: Pilztoxine, Staphylokokkentoxine, Öle, Konservierungsstoffe, Lebensmittelfarben Urs: ▂ allgemeine Toxizität des Nahrungsmittels ▂ Kontamination des Nahrungsmittels KL: Organmanifestation hier meist: ZNS, Leber, Kreislauf b) nichttoxisch I) immunologisch vermittelt = allergisch Syn: Nahrungsmittelallergie Engl: food allergy Etlg: ▂ IgE-vermittelt ▂ nicht IgE-vermittelt II) nicht immunologisch vermittelt Syn: Nahrungsmittelintoleranz i.e.S. Engl: food intolerance, nonallergic food hypersensitivities Etlg: 1) enzymatisch Vork: selten (mit Ausnahme des Laktasemangels) KL: ▂ Laktoseintoleranz PPh: Laktasemangel ▂ Galaktosämie Gen: autosomal-rezessiver Mangel am Enzym Galaktose-1-PUridyltransferase PPh: Störung der Reaktion: Gal-1-P → UDP-Gal unter Bildung von Glu-1-P ▂ Phenylketonurie PPh: Phenylalaninhydroxylase ↓ ▂ Favismus Gen: X-chromosomal rezessiver Mangel am Enzym Glucose-6Phosphat-Dehydrogenase PPh: G-6-P-DH ↓ → NADPH ↓ → Glutathion ↓ → Met-Hb ↑ ▂ Histaminunverträglichkeit/Histaminintoleranz (siehe: Histamin) PPh: ▂ Defekt der enteralen Diaminoxidase oder ▂ Mangel der hepatischen Methyltransferasen Fkt: Abbau des resorbierten Histamins 2) pharmakologisch Ät: ▂ vasoaktive/biogene Amine (Histamin, Tyramin, Phenylethylamin)

Narben, hypertrophe/Keloide

649

Bsp:

Fisch (z. B. Thunfisch, Makrele), Käse (z. B. Cheddar), alter Rotwein ▂ Nahrungsmitteladditiva ▂ Arzneimitteladditiva 3) psychosomatisch (z. B. bei vegetativer Dystonie) 4) undefiniert NAME-Syndrom Def: Akronym für 4 Teilsymptome: KL: ▬ Nävi (Lentigines, Epheliden, Nävuszuellnävi, blaue Nävi) ▬ atriale Myxome ▬ myxomatöse Hauttumoren Lok: akral ▬ endokrine Tumoren Lok: NNR, Testes (bilateral), Hypophyse Narben, hypertrophe/Keloide Def: Überschießende Proliferationen des Bindegewebes nach einer Hautverletzung: Die hypertrophe Narbe bleibt auf den Ort der Schädigung begrenzt, während das Keloid die umgebende Haut infiltriert. Pg: vorangehendes Trauma (hypertrophe Narben entstehen oft nach Verbrennungen) Hi: a) normale frische Narbe: linear angeordnete Fibroblasten im lockeren myxoiden Stroma parallel zur Epidermis; bei Narbenreifung: Produktion von normalem Kollagen parallel zur Epidermis b) hypertrophe Narbe: Wirbel aus Fibrozyten und Fibroblasten in irregulärer Anordnung unter einer verbreiterten Epidermis; Mischung aus myxoidem Stroma und reifen Kollagenfasern c) Keloid: wie hypertrophe Narbe nur zellkernärmer und zusätzliche Hyalinisierung und dicke, eosinophile, zellfreie Kollagenbündel ▬ erhöhte Expression von Protoonkogenen IHC: Lit: J Dermatol Sci 1999; 22: 31–7 Gen: ▂ Bcl-2 Eig: Kodierung eines Proteins, das vor dem programmierten Zelltod schützt ▂ c-jun und c-fos Eig: Kodierung von Proteinen, die die Fibroblastenproliferation födern ▬ fehlende p53-Expression (p53 = Apoptoseinduktor) Vork: Häufung bei: ▬ dunkelhäutigen Rassen (insbes. im Gesicht) ▬ Menschen mit der Blutgruppe A Lok: Prädilektionsstellen: Schulter, Thorax, Ohren, Wangen, Oberarme KL: hautfarbene teleangiektatische Plaques oder Knoten, manchmal mit Juckreiz Kopl: 1) kosmetische Beeinträchtigung und dadurch ggf. psychische Probleme 2) Gelenkkontrakturen 3) Keloide sind oft schmerzhaft und druckdolent 4) Wachstum während Schwangerschaft möglich DD: ▬ Lupus erythematodes profundus ▬ lineare Morphea oder nodulär zirkumskripte Sonderform der Morphea ▬ Lobomykose Th: a) Intraläsional applizierbare Substanzen Stoff: ▂ Triamcinolon-Kristallsuspension Bed: gut etabliert und (mit vorgeschalteter Kryotherapie) GS

N

650

Narben, hypertrophe/Keloide

Phar:

N

Volon A® 10/40 Dos: 10 mg/ml bzw. 40 mg/ml Appl: ▂ in monatlichen Abständen (1x/m über 6 m) CV: Blanching (Weißverfärbung der Haut) zeigt den Endpunkt der Injektion an. ▂ bei dünneren Narben ggf. Druckluftinjektion mittels Dermojet® Co: häufig 1:2 oder 1:4 verdünnt mit Lidocain 1–2 % So: OP bei bekannter Keloiddisposition Ind: prophylaktisch unmittelbar postoperativ in die frische Operationswunde Lit: LL DDG Altn: ▂ Interferone (IFN-alpha, IFN-gamma), s. unten ▂ Imiquimod 5 % Creme, s. unten ▂ Radiatio ▂ Druckverband ▂ 5-Fluorouracil (5-FU) Lit: ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 54–7 PT: CS (28 Pat.) Dos: 50 mg/ml (Gesamtmenge zwischen 0,5 und 2,0 ml pro Sitzung) Altn: Kombination mit Triamcinolon Dos: Triamcinolon 1 mg/cm3 + 5-FU 45 mg/cm3 in derselben Spritze Appl: 1x/w über 12 w ▂ J Am Acad Dermatol 2005; 52: 474–9 PT: CS (20 Pat.) Dos: 50 mg/ml (0,2–0,4 ml/cm2) Appl: 1x/w für durchschnittlich 7 w ▂ Bleomycin Lit: Dermatol Surg 2001; 27: 23–7 PT: CS Dos: 1,5 U/ml Appl: multiple-puncture method ▂ Interferone Etlg: a) IFN-alpha-2b Ind: a) präventiv Dos: 1 Mio. I.E./cm am OP-Tag und nach 1 w Lit: J Am Acad Dermatol 1997; 37: 755–7 b) therapeutisch Dos: 1,5 Mio. I.E., 2x im Abstand von 4 d Lit: J Am Acad Dermatol 1989; 21: 694–702 b) IFN-gamma Lit: Plast Reconstr Surg 1994; 93: 1224–35 PT: CS ▂ Verapamil Hydrochlorid Lit: Dermatology 2002; 204: 60–2 PT: CT Dos: 2,5 mg/ml Appl: 1x/m Co: Triamcinolon als 1:1-Mischung Lit: Dermatology 2004; 209: 71 b) äußerlich applizierbare Substanzen ▂ hochpotente Glukokortikoide Stoff: Clobetasol-propionat

Narben, hypertrophe/Keloide

651

Phar: Dermoxin® Appl: unter Okklusion ▂ Silikonpräparate Bed: umstritten Lit: ▂ Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1962–72 ▂ LL DDG Phar: ▂ Mepiform® Def: selbsthaftender Folienverband zur Narbenbehandlung Eig: ▂ Kombination aus Vliesstoff und Polyurethan, Beschichtung mit Silikon ▂ wasserdampfdurchlässig, wasserabweisend Ind: rote, verfärbte und hypertrophe Narben, alte wie neue KI: flache Narben Meth: ▂ Narbengewebe mit milder Seife waschen ▂ Mepiform zurechtschneiden, Schutzfolie entfernen, bei Applikation nicht dehnen! ▂ Verbandswechsel nach 3–7 d ▂ mehrmonatige Behandlungszeit ▂ Dermatix® Def: Silikongel ▂ Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Dos: 0,05 % Phar: Cordes® VAS Creme, Airol® Creme Appl: über Monate Lit: J Am Acad Dermatol 1985; 15: 870–7 ▂ Tamoxifen Lit: Br J Plast Surg 1998; 51: 462–9 und Arch Facial Plast Surg 2001; 3: 111–4 Bed: experimentell ▂ Imiquimod 5 % Creme Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: S209–11 PT: CS Ind: Rezidivprophylaxe nach Exzision Appl: am Abend der OP beginnend über 8 w NW: häufig lokale Hyperpigmentierung ▂ Contractubex® Gel Inh: Heparin, Allantoin, Zwiebelsaftextrakt Ind: auch prophylaktisch Appl: mehrfach tgl. über 6 m, ggf. okklusiv ▂ Kelofibrase® Creme Inh: Heparin, Campher, Harnstoff ▂ Mederma® Care Narbenbalsam Inh: Allium cepa (Zwiebelextrakt), Allantoin, Nachtkerzenöl, Panthenol, Chondroitin-Hyaluronsäure-Komplex c) physikalische Maßnahmen Meth: ▂ Kryotherapie Mat: geschlossenes Kontakt- oder offenes Sprühverfahren Meth: 2x10–20 sec Einfrierdauer pro Sitzung CV: Gewebe muss zwischenzeitlich komplett auftauen. Appl: alle 4–6 w Lit: LL DDG ▂ Exzision bzw. chirurgische Planierung Ind: frühestens nach 12 m wegen der Tendenz zur Spontanremission Aus: funktionelle Beeinträchtigungen wie Kontrakturen

N

652

Nasales Gliom

So:

N

„Entkernung“ Lit: Ann Plast Surg 2001; 46: 135–40 Co: Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe Bsp: ▂ Infiltration der Exzisionsränder mit Glukokortikoid-Kristallsuspension, anschließend Druckverband ▂ Imiquimod 5 % Creme Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 1050–1 ▂ Druckverbände (> 25–30 mm Hg) Ind: auch prophylaktische Funktion (z. B. nach Verbrennungen) Appl: möglichst ganztägig (18–24 h) für 2–24 m Mat: elastische Bandagen, Zinkleimverbände, Kompressionsanzüge, Druckknöpfe, Pelotte, transparente Kunststoffmasken Note: hydrokolloide Verbände eignen sich zur Abdeckung der Hautläsion unter der Kompression ▂ Laser Mat: ▂ CO2- und Argonlaser können zzt. nicht empfohlen werden Lit: LL DDG ▂ Gute Datenlage für eine Wirksamkeit insbes. des Farbstofflasers Aus: asiatische Pat. Lit: ▂ Dermatol Surg 2003; 19: 65–73 Mat: 585 nm gepulster Farbstofflaser Meth: Appl: 3x in monatlichen Abständen, beginnend am Tag der Fadenentfernung Dos: 3,5 J/cm2, 450 µs, 10 mm Spotgröße ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 1149–55 Mat: 585 nm gepulster Farbstoff-Laser Dos: 5 J/cm2 ▂ Dermatol Surg 2002; 28: 714–9 Mat: 585 nm gepulster Farbstofflaser versus 532 nm gütegeschalteter Nd:YAG-Laser Erg: vergleichbare Ergebnisse, Vorteile des Nd:YAG-Lasers bei pigmentierten Narben ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 934–8 Mat: 585 nm gepulster Farbstofflaser Dos: 4,5–6,0 J/cm2, 1,5 ms, 7 mm Spotgröße ▂ Radiatio Neg: Gefahr von Spätschäden Ind: ggf. prophylaktische Radiatio nach Exzision des Keloids Dos: 1x/w 400 cGy, 3 Sitzungen Altn: Gesamtdosis von 1000–1600 cGy fraktioniert in kleine ED über einen Zeitraum von 1–2 w Lit: LL DDG Nasales Gliom Def: embryologische Hernienbildung des ZNS KL: kongenitales Gliom der Nasenwurzel Kopl: Kommunikation mit dem ZNS Th: Exzision Nasenpapel, fibröse: Angiofibrome Necrobiosis lipoidica (NL) Histr: Erstbeschreibung durch Erich Urbach (1893–1946) im Jahre 1932

Necrobiosis lipoidica (NL)

Def: Ass:

▬

▬

Pg:

▬ ▬

Vork: KL:

▬ ▬

Lok: Kopl: Di:

1) 2)

3) So:

1)

2) 3) 4)

653

chronisch-atrophisierende, granulomatöse Dermatose mit gelblichen, teleangiektatischen, unregelmäßig und scharf begrenzten Herden an den Unterschenkelstreckseiten Diabetes mellitus Vork: bei 70 % d. F. von NL (manifest oder Manifestation im Verlauf ) CV: nur 0,3 % aller Diabetiker mit Necrobiosis lipoidica, deshalb keine Komplikation des Diabetes ferner: chronisch entzündliche Darmerkrankungen, arterielle Hypertonie initial: Kollagendegeneration aufgrund korialer Vaskulitis später: granulomatöse Entzündung um die nekrotischen Kollagenherde mit Epitheloidzellen und vielkernigen Langerhans-Riesenzellen meist Frauen mittleren Alters initial: runde, derbe, dunkelrote, schmerzlose Papeln oder Plaques, die sich langsam im Verlauf von Monaten ausbreiten oder konfluieren später: Atrophisierung, vom Zentrum ausgehend nach peripher werden die Herde glänzendgelblich und teleangiektatisch mit rotbraunen, unregelmäßig-serpiginösen und scharf begrenzten Rändern meist symmetrisch an den Unterschenkelstreckseiten Note: Begünstigung durch vorangegangene Traumata Entwicklung schmerzhafter Ulzera Klinik: Die Veränderungen sind relativ charakteristisch, sodass meist keine Biopsie benötigt wird. Biopsie Meth: a) Histologie: Bef: ▂ Atrophie der Epidermis ▂ Kollagendegeneration in der Dermis im Sinne einer Nekrobiose des Bindegewebes mit granulomatöser Infiltration und Mikroangiopathie (Endothelzellschwellung, Lumeneinengung, PAS-positive Ablagerungen) ▂ fetthaltige Schaumzellen sind für die gelbe Farbe der Läsionen verantwortlich Meth: Spezialfärbung (Sudan) ▂ transepitheliale Elimination von degeneriertem Kollagen durch die Haarfollikel Bef: komedoartige Pfröpfe (comede-like plugs) Vork: selten DD: Histologisch ist die Necrobiosis lipoidica nicht eindeutig vom Granuloma anulare unterscheidbar. Eher für Necrobiosis lipoidica sprechen: ▂ Vorkommen von Plasmazellen ▂ tief reichende entzündliche Infiltrate (bis ins subkutane Fettgewebe) ▂ Gefäßbeteiligung im Sinne einer milden lymphozytären Vaskulitis b) Immunfluoreszenz (DIF): Erg: ggf. Immunglobulin- und C3-Ablagerungen in den Gefäßwänden regelmäßige Nüchternblutzucker- und ggf. auch oraler Glukosetoleranztest unter Glukokortikoiden bei Pat. ohne bekannten Diabetes mellitus ulzerierende Necrobiosis lipoidica Vork: 25 % d. F. KL: herdbegrenzte Ulzera Prog: schlechte Heilungstendenz Granulomatosis disciformis chronica et progressiva Miescher Def: disseminierte Necrobiosis lipoidica aktinisches Granulom anuläres elastolytisches Riesenzellgranulom Histr: Erstbeschreibung durch Hanke im Jahre 1979 Lok: oft Kopf-Hals-Bereich

N

Necrobiosis lipoidica (NL)

654

DD:

▬ ▬ ▬ ▬

EbM: Th:

a) b)

N

Stasisdermatitis (unscharfe Begrenzung) Sarkoidose tuberoserpiginöse bzw. gummatöse Syphilis (bei Ulzeration) Morphea Mangel an CT; alle Empfehlungen beruhen auf CR oder CS Behandlung möglicher Grunderkrankungen Wirk: Einfluss auf die NL umstritten systemische Therapie ▂ ASS EbM: In 2 RCT konnte kein signifikanter Effekt auf die NL nachgewiesen werden. Dos: 1,5–3,0 g/d ▂ Glukokortikoide Bed: GS der Systemtherapeutika insbes. bei Ulzeration Ind: insbes. bei Ulzeration CV: BZ-Kontrollen bei Diabetikern ▂ Dapson Bed: empirisch ▂ Colchicin Bed: empirisch ▂ Clofazimine Phar: Lamprene® Dos: 200 mg/d p.o. NW: dosisabhängige rotbräunliche Verfärbung von Haut, ggf. auch Haaren und Nägeln Lit: Hautarzt 1989; 40: 88–103 PT: CS (10 Pat.) ▂ Chloroquin und Hydroxychloroquin Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: S34–6 PT: CR (Erstbeschreibung) ▂ Vasodilatatoren Stoff: ▂ Pentoxifyllin EbM: CS Phar: Trental® 400 ret Lit: ▂ Clin Exp Dermatol 1993; 18: 78–9 PT: CR Dos: 2x400 mg/d für 8 w ▂ J Endocrinol Invest 2003; 26: 1037–40 PT: CR Dos: 3x400 mg/d für ≥ 6 m ▂ Dipyridamol Phar: Curantyl® N 75 mg Dos: 3x/d ▂ Nicotinsäureamid Lit: Br J Dermatol 1988; 118: 693–6 PT: CS (13 Pat.) Dos: 3x500 mg/d p.o. ▂ Anti-TNF-alpha Stoff:▂ Infliximab Phar: Remicade® Lit: ▂ Dermatology 2003; 206: 180–1 ▂ J Cutan Med Surg 2003; 382–6 Dos: 5 mg/kg i.v. (im Abstand von mehreren Wochen)

Nekrobiotische Dermatosen

655

▂

Etanercept Phar: Enbrel® Appl: s.c. Dos: 2x/w 25 mg für 16 m Lit: Int J Dermatol 2004; 43: 852–4 PT: CR (Erstbeschreibung) syst. Glukokortikoide und Spalthauttransplantation Co: ▂ Fumarsäure Phar: Fumaderm® Lit: Dermatology 2003; 207: 422–4 PT: CR (Erstbeschreibung) ▂ Cyclosporin A EbM: CS Lit: Australas J Dermatol 2004; 45: 119–22 PT: CR Dos: 2,5 mg/kg/d für 8 m ▂ Mycophenolat mofetil Lit: Acta Derm Venerol 2000; 80: 312–3 PT: CR Dos: 2x500 mg/d für 4 w, dann 500 mg/d für 4 m c) Externa ▂ Glukokortikoide Bed: häufigste Therapieform, aber nicht unproblematisch Appl: Folienokklusion oder Triamcinolon-Injektion CV: atrophische Herde sprechen auf keine Therapie mehr an ▂ Tacrolimus 0,1 % Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 792–4 PT: CR Appl: 2x/d für 8 w ▂ GMCSF Engl: Granulocyte-macrophage colony stimulating factor Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 1023–5 Appl: topisch Ind: ulzerierende NL d) physikalische Therapie ▂ Kryotherapie ▂ Kompressionsverbände ▂ topische PUVA Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 743–7 PT: CS Ind: auch bei ulzerierten Formen Lit: Br J Dermatol 2000; 143: 668–9 PT: CR ▂ Exzision und Deckung mit Spalthaut Ind: bei nicht heilenden Ulzera Nekrobiotische Dermatosen Def: Nekrobiose = langsames Absterben einzelner Zellen Etlg: 1) Granuloma anulare (GA) 2) Necrobiosis lipoidica (NL) 3) Rheumaknoten 4) Granuloma multiforme (GM) 5) nekrobiotisches Xanthogranulom (NX)

N

656

N

Nekrobiotisches Xanthogranulom

Nekrobiotisches Xanthogranulom Syn: Nekrotisierende Xanthogranulomatose (NX) Engl: Necrobiotic xanthogranuloma Histr: Ersbeschreibung durch Kossard und Winkelmann im Jahre 1980 Vork: ▬ sehr selten ▬ m=f ▬ meist Pat. mittleren bis älteren Alters Pg: wahrscheinlich Ablagerung von Immunglobulin-Lipid-Komplexen mit Induktion einer Fremdkörperreaktion KL: vernarbende, z. T. teleangiektatische, z. T. exulzerierende, gelb-orange-rote Knoten/Plaques, am Stamm unregelmäßig aber scharf begrenzt, gelb-braun, ggf. bis 25 cm im Durchmesser, typischerweise mit Entzündungssaum Lok: Gesicht (insbes. periorbital), Hals, Stamm, obere Extremitäten Kopl: ▬ Aubenbeteiligung KL: Episkleritis, Keratitis, Uveitis, Iritis ▬ Ulzeration und Vernarbung der HV ▬ ZNS-Beteiligung Di: CCT Lab: ▬ Anämie, Leukopenie ▬ BSG ↑ ▬ monoklonale Paraproteinämie Meth: Immunelektrophorese Erg: meist IgG ↑ Bed: fast obligate Assoziation ▬ Hyperlipidämie Vork: gelegentlich ▬ niedriger Komplementspiegel des Serums Vork: gelegentlich ▬ Kryoglobulinämie Vork: gelegentlich Ass: ▬ multiples Myelom, CLL, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome ▬ Asthma, Quincke-Ödeme ▬ große Bereiche von Nekrobiose Hi: ▬ granulomatöse Infiltrate mit charakteristischen abgewinkelten Riesenzellen mit reichhaltigem eosinophilem Zytoplasma ▬ ggf. transepitheliale Elimination von Cholesterinkristallen durch Haarfollikel DD: granulomatöse Erkrankungen, Necrobiosis lipoidica, Amyloidose, juveniles Xanthogranulom Th: ▬ Exzision von Einzelherden ▬ Glukokortikoide Appl: oral und intraläsional ▬ Dapson Dos: 50–150 mg/d ▬ Interferon-alpha Dos: 3x3 Mio. I.E./w Lit: J Am Acad Dermatol 1995; 32: 666–7 ▬ Chlorambucil Phar: Leukeran® Lit: Eur J Dermatol 2001; 11: 458–62 PT: CR Dos: 2 mg/d für 7 m (low-dose) Co: Glukokortikoide ▬ Melphalan

Nekrotisierende Fasziitis (NF)

657

▬

Cyclphosphamid-Dexamethason-Stoßtherapie Ind: Ultima ratio Lit: Hautarzt 2005; [Epub ahead of print] ▬ Plasmapherese Ind: insbes. bei Paraproteinämie Lit: J Am Acad Dermatol 1987; 17: 351–4 ▬ Radiatio Ind: okulärer Befall Lit: Arch Ophthalmol 1987; 105: 174–5 Nekrolytisches akrales Erythem Engl: Necrolytic acral erythema Vork: meist bei Pat. in der 3. bis 5. Lebensdekade KL: rötliche Plaques, z. T. Blasenbildung mit späterer Nekrotisierung Lok: ausschließlich akral Hi: konfluierende Nekrosezone der oberen Epidermis bei Akanthose, Papillomatose und einem dermalen perivaskulären Entzündungsinfiltrat Ass: Hepatitis C EbM: CR Th: ▬ Zink Appl: oral Lit: Arch Dermatol 2005; 141: 85–7 ▬ Interferon-alpha Co: Ribavirin Ind: Hepatitis C Nekrolytisches migratorisches Erythem = Erythema necrolyticum migrans Nekrotisierende Fasziitis (NF) Syn: Streptokokkengangrän Def: lebenbedrohliche, foudroyant verlaufende, nekrotisierende Phlegmone bzw. Gangrän des subkutanen Fettgewebes und der darunterliegenden Muskulatur durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A in obligater Assoziation mit Anaerobier Bed: dermatologischer Notfall Note: Ähnlichkeit zu einer Verbrennung 3. Grades Err: Streptokokken, Staphylokokken, Clostridien, Bacteroides, Peptostreptococcus, Enterokokken (E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus) Allg: pathogenetische Faktoren bei Streptokokken: ▂ Das M-Protein besitzt spezifische Toxizität für Granulozyten und Thrombozyten. ▂ Der C-Komplex wirkt endotoxinähnlich mit Affinität zu kollagenem Bindegewebe. ▂ Das Streptolysin S führt zur Degranulation von Leukozyten mit Freisetzung zytotoxischer Produkte. ▂ Sog. spreading factors wie Hyaluronidase, Streptokinase und Streptodornase begünstigen das Fortschreiten der Infektion. Pg: ▬ toxische Produkte mit Superantigenwirkung aus zerfallenden Bakterien und nekrotischem Gewebe ▬ Überflutung mit Entzündungsmediatoren (insbes. TNF-alpha) ▬ Thrombosen kleiner Gefäße führen zu Fasziennekrosen Risk: ▬ Diabetes mellitus ▬ Trauma ▬ vorbestehendes Erysipel KL: a) Initialstadium Bef: Rötung, Erwärmung, Ödem, Schmerzen

N

Nekrotisierende Fasziitis (NF)

658

Note:

b)

CV: Lok:

▬ ▬

So:

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬

▬

Di:

▬ ▬

N

▬

▬

▬ ▬

Hi:

a)

b)

typischerweise starke Schmerzen, die angesichts der HV oft unverhältnismäßig erscheinen und diesen teilweise um Stunden vorausgehen können DD: TVT, Hämatom, Angioödem, Arthritis u. a. Verlaufsbild nach 2–3 d Bef: bläulich livide Verfärbung, blasige Epidermolyse, ausgedehnte Nekrosen des Koriums und der Subkutis, Kompartmentsyndrom bei Beteiligung der Muskulatur, später Analgesie durch Nervenschäden Fieber ist nur fakultativ vorhanden, meist fehlt eine Lymphadenopathie untere Extremität Kopf-Hals-Region DD: allergisches Angioödem Fournier-Gangrän Histr: Alfred Jean Fournier (1832–1914), Dermatologe aus Paris Lok: Skrotal-Perineal-Gluteal-Bereich CV: Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt; umgehende Durchführung der Diagnostik ist wichtig Leukozytose CRP meist ≥ 16 mg/dl Gesamt-CK meist ≥ 600 I.E./l Hypokalzämie Lit: Dermatology 2004; 209: 64–5 Bed: Marker für den Schweregrad der NF starke Erhöhung des Antistreptolysin-Titers (ASL) bei nur geringer Erhöhung von Anti-Streptodornase-B/AntistreptoDNase B (ADB) und Antistreptokinase B Bed: retrospektiv, da zeitaufwendig Blut/Blutkulturen Abstriche vor Einleiten einer Antibiose Gewebsaspirat (Feinnadelaspiration) mit Gramfärbung Erg: kettenförmig angeordnete grampositive Kokken DD: Beim Erysipel werden Bakterien nur selten dargestellt. tiefe Inzisionsbiopsie Meth: Biopsie aus dem Zentrum der (älteren) ekchymotischen bzw. nekrotischen Plaques unter Mitnahme der oberflächlichen (oft grünlich zerfließenden) Faszie und Muskulatur Proc: ▂ vorzugsweise Gefrierschnitte zur Eildiagnostik ▂ HE, PAS und Gramfärbung Lit: N Engl J Med 1984; 310: 1689–93 und J Am Acad Dermatol 2002; 47: 493–6 Sonographie Erg: echoarmer Saum zwischen Subkutis und Muskulatur, ggf. Nachweis von Gasbildung MRT Erg: tiefe Faszienbeteiligung Neg: Sensitivität > Spezifität, d. h. Gefahr einer Überbewertung beim Erysipel Pos: ▂ hilfreich vor chirurgischem Eingriff ▂ Ausschluss einer NF bei fehlender Faszienbeteiligung Bed: CT und Sonographie sollen dem MRT wegen niedrigerer Sensitivität unterlegen sein. Frühstadien Bef: ▂ superfizielle epidermale Nekrose ▂ Ödem ▂ Hämorrhagien mit rel. wenigen Entzündungszellen Spätstadien Bef: ▂ diffuse Nekrose ▂ Thromben ▂ Neutrophileninfiltrate bis in die Muskulatur reichend ▂ zahlreiche grampositive Diplokokken

Nephrogene fibrosierende Dermopathie (NFD)

Verl: Kopl:

▬ ▬ ▬

Prog: DD:

▬ ▬

Th:

▬

▬

659

foudroyant Kompartmentsyndrom disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC) Multiorganversagen hohe Letalität (20 %-75 %) nekrotisierendes Erysipel Toxic-Shock-Syndrom (TSS) Nekrosektomie Bed: wichtigste Sofortmaßnahme Meth: chirurgisches Débridement aller nekrotischen Areale mit ausgiebiger Drainage Fkt: Keimelimination und Sepsisprophylaxe Antibiose Stoff: Clindamycin Bed: GS Dos: 1200 mg 3–4x/d i.v. Co: ▂ Penicillin G + Gentamicin Dos: ▂ Penicillin G: 3x10 Mio. I.E./d i.v. ▂ Gentamicin: 3–5 mg/kg/d langsam i.v. (1 ED) ▂ Cephalosporine ▂ Ciprofloxacin, Levofloxacin ▂ Metronidazol CV: bei NF der Kopf-Hals-Region: ▂ Abstriche von Mund, Tonsillen und Nase vor Einleiten der Antibiose ▂ Verlegung auf Intensivstation wegen möglicher Intubationsnotwendigkeit

Neonataler Lupus erythematodes: Lupus erythematodes Nephrogene fibrosierende Dermopathie (NFD) Engl: Nephrogenic fibrosing dermopathy Syn: Scleromyxedema-like illness of renal disease Lit: ▬ Am J Dermatopathol 2001; 23: 383–93 ▬ J Am Acad Dermatol 2003; 48: 55–60 ▬ J Am Acd Dermatol 2003; 48: 42–7 ▬ Am J Dermatopathol 2003; 25: 204–9 Vork: Pat. mit Nierenerkrankungen, Dialyse-Pat. oder Nierentransplantierte Ät: ungeklärt Lab: keine Paraproteinämie Hyp: infektiöse oder toxische Ursache KL: ▬ indurierte Papeln und Plaques am Rumpf und an den Extremitäten Note: Aussparung des Gesichts ▬ meist keine Systemzeichen DD: i. G. zum Skleromyxödem Arndt-Gottron Aus: ▂ Eine Untergruppe scheint doch eine systemische Beteiligung aufzuweisen Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 903–6 ▂ Knochenmetaplasie Lit: J Cutan Pathol 2005; 32: 172–5 PT: CR Hi: ▬ Proliferation von Fibroblasten und dendritischen Zellen über die gesamte Dermis und in den Septen des subkutanen Fettgewebes DD: Sarkom ▬ dicke Kollagenfaserbündel mit umgebenden Spalträumen ▬ variable Vermehung von Muzin und elastischen Fasern ▬ Fehlen von Plasmazellen

N

Nervenscheidenmyxom

660

IHC:

▬ ▬

EM: DD:

▬ ▬ ▬

EbM: Th:

▬

▬

▬

▬

▬

N

CD34 positive dermale dendritische Zellen ↑ Faktor XIIIa positive und CD68 positive mono- und multinukleäre Zellen ↑ elastische Fasern ↑ angrenzend an die Ausläufer dendritischer Zellen Skleromyxödem systemische Sklerodermie Eosinophile Fasziitis keine CT Plasmapherese Lit: Am J Dermatopathol 2003; 25: 204–9 Wirk: TGF-beta ↓ extrakorporale Photopherese (ECP) Lit: Dermatology 2004; 208: 278–80 PT: CR intravenöse Immunglobuline (IVIG) Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 596–7 PT: CR Dos: 0,4 g/kg/d für 5 d pro m über 3 m IFN-alpha Appl: intraläsional Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 563–8 PT: CR UVA1 Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1322–4

Nervenscheidenmyxom Syn: Neurothekeom; bizarres Neurofibrom; Pacini-Neurofibrom Def: gutartiger, schleimbildender Tumor der Nervenscheiden Vork: selten KL: unscharf begrenzter, korialer Tumor Th: Exzision Netherton-Syndrom Syn: Comèl-Netherton-Syndrom Histr: Erstbeschreibung der Ichthyosis linearis circumflexa durch Comèl im Jahre 1949; Syndrombeschreibung durch Netherton im Jahre 1958 Def: kongenitale Ichthyosis + Bambushaar (Trichorrhexis invaginata) + atopische Dermatitis Gen: autosomal-rezessiver Defekt von SPINK 5 auf 5q32, einem Gen, das für den Serin-ProteaseInhibitor LEKTI kodiert, der v. a. in Epithelien und Lymphgewebe exprimiert wird (in der Kutis im Stratum granulosum und angrenzenden Stratum spinosum sowie in Haarfollikeln und Talgdrüsen) Folg: vermutet wird eine erhöhte Proteaseaktivität mit konsekutiver Degradation von Desmoglein-1 und erleichterter Desquamation der Korneozyten KL: 1) kongenitale ichthyosiforme Erythrodermie Verl: Charakteristisch für das Netherton-Syndrom i. e. S. ist die Entwicklung einer Ichthyosis linearis circumflexa mit stammbetonten, zirzinären, leicht erhabenen Hyperkeratosen mit doppelt begrenzter Schuppenkrause Hi: psoriasiformes Bild IHC: fehlende oder stark reduzierte Färbung für LEKTI im Stratum granulosum EM: Fehlen der Keratohyalingranula im Stratum granulosum Kopl: Hypothermie, Hypernatriämie, Infektionen 2) Bambushaar = Trichorrhexis invaginata Engl: bamboo hair Bef: bambusartig eingestauchter Haarschaft (bei Hypotrichose)

Neurofibrom, solitäres

3)

Ass: Lab:

▬ ▬

EbM: Th:

a)

b)

661

KL: raue, strohige Haare Th: nicht bekannt atopische Dermatitis Note: Wahrscheinlich handelt es sich trotz erhöhter IgE-Spiegel nicht um eine „echte“ atopische Dermatitis, da sich histologisch i. d. R. ein psoriasiformes Bild zeigt und elektronenmikroskopisch sog.„lamellar bodies“ (zytoplasmatische Einschlusskörperchen) sowie amorphes Material in der Hornschicht Immundefizienz mit Gedeihstörung mit Minderwuchs IgE ↑ Arginin-Succinyl ↑ im Urin keine CT systemische Therapie ▂ Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin ▂ Cyclosporin A Bed: umstritten Lokaltherapie wie bei Ichthyosis vulgaris So: ▂ Calcipotriol 0,05 % Lit: Eur J Dermatol 2004; 14: 115–7 Appl: jeden 4. d ▂ Tacrolimus 0,1 % Lit: Hautarzt 2003; 54: 1198–202 ▂ Antiseptika Ind: v. a. bei bakterieller Superinfektion mit Staph. aureus

Neurilemmom = Neurinom Neurinom Syn: Neurilemmom, Schwannom Def: solitärer Tumor der Schwann-Zellen sensibler Nerven Lok: über den Streckseiten der Gelenke Note: am häufigsten ist das extrakutane des N. vestibulocochlearis KL: meist schmerzhafte, mehrere cm große, dermale oder subkutane, derbe Tumoren Merk: „LEND AN EGG“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) Hi: Bef: ▂ Spindelzellen in palisadenförmiger Anordnung (Antoni-A-Muster), dazwischen Kollagenfasern (Verocay-Bodies) ▂ exzentrischer komprimierter Nerv ▂ Stroma reich an Muzin und Gefäßen ▂ Kapsel So: a) zelluläres Neurinom b) plexiformes Neurinom c) degeneriertes Neurinom Th: Exzision Neg: Verletzung des Nerven Altn: Ausschälung Neurofibrom, solitäres Def: Neurofibrom bei einem Pat., der nicht an M. Recklinghausen leidet Vork: ▬ häufig ▬ meist zwischen dem 20. und 40. Lj. KL: ▬ weiche, hautfarbene, schmerzlose Knoten ▬ keine Prädilektionsstellen Th: Exzision

N

662

Neurofibromatose (NF)

Neurofibromatose (NF) Def: hereditäre Multisystemkrankheiten mit multifokaler Proliferation von Zellen, die aus der Neuralleiste stammen (Schwann-Zellen, Gliazellen, Melanozyten) Etlg: 7 Typen nach Riccardi: I) klassischer Morbus Recklinghausen Syn: periphere/kutane/klassische NF Histr: Erstbeschreibung durch den Berliner Pathologen Friedrich von Recklinghausen im Jahre 1881 Vork: ca. 85 % d. F. II) zentrale NF mit uni- oder bilateralem Akustikusneurinom III) zentral-periphere NF Def: Mischform aus 1) und 2) mit multiplen ZNS-Tumoren IV) atypische NF Def: diffuse Verteilung von Neurofibromen und Café-au-lait-Flecken, jedoch Kriterien für die Formen I–III nicht erfüllt V) segmentale NF VI) multiple Café-au-lait-Flecken ohne weitere Manifestationen VII) spätmanifeste NF nach dem 30. Lj. Engl: late onset

N

a) Neurofibromatose I Gen: autosomal-dominanter Defekt auf Chromosom 17; bei 50 % Neumutation Vork: ▬ 1/3000 ▬ 85 % d. F. Note: Die drei pathognomonischen Befunde stellen Hyperpigmentierungen, Lisch-Knötchen und Neurofibrome dar. KL: 1) Hyperpigmentierungen Vork: 99 % d. F. Ät: Riesenmelanosomen Bef: ▂ Café-au-lait-Flecken: Def: ≥ 6 hellbraune, scharf und unregelmäßig begrenzte Flecken Vork: meist bei Geburt vorhanden (spätestens bis zum 1. Lj.) DD: Albright-Syndrom ▂ axillary freckling: Def: lentigoartige Hyperpigmentierungen in Axillen und Leisten (sommersprossenartig) ▂ Hyperpigmentierungen über plexiformen Neurofibromen Def: kongenitale Malformation aus sich durchflechtenden Nerven („Sack mit Würmern“) 2) Hamartome der Iris = Lisch-Knötchen Histr: Lisch = Augenarzt in Tirol Vork: ▂ 94 % d. F. ▂ meist erst ab dem 6. Lj. Bef: scharf begrenzte, gelbbraune Knötchen der Iris Bed: charakteristisch für NF1 KL: asymptomatisch und keine Korrelation zur Schwere der Erkrankung DD: Irisnävi Bef: flach, eher unscharf begrenzt 3) Neurofibrome Vork: 100 % d. F. Pg: Proliferation von Zellen der Neuralleiste (Schwann-Zellen, Melanozyten) Lok: Haut, Nerven, intraabdominell

Neurofibromatose (NF)

663

KL:

4)

5)

Prog: Di:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

a) oberflächliche Neurofibrome ▂ kutane b) tiefe Neurofibrome ▂ subkutane ▂ plexiforme Kopl: ▂ Einscheidung von Nerven mit Druckkompression KL: Pruritus, Schmerzen, Spannungsgefühl ▂ maligne Entartung Vork: ca. 10 % ▂ Riesenwuchs Def: Elephantiasis neuromatodes („Lappenelephantiasis“ = Wammen); „der Elefantenmensch“ (Maximalform) Pg: Tiefliegende Neurofibrome führen zu diffusen Anschwellungen mit Ödembildung und reaktiver Hypertrophie von Haut, Bindegewebe und Knochen Vork: meist erst ab 10. Lj. Verl: häufig Zunahme an Zahl und Größe während Geburt oder Schwangerschaft Di: ▂ Klingelknopfphänomen: Die kutan oder subkutan gelegenen, weichen Tumoren lassen sich in die Subkutis eindrücken. ▂ Biopsie Th: ▂ Exzision ▂ Liposuktion Ind: plexiforme Neurofibrome Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 785–7 Skelett Bef: ▂ kongenitale Pseudarthrose Lok: Radius oder Tibia Vork: 50 % d. F. aufgrund Neurofibromatose ▂ Kleinwuchs ▂ Makrozephalie ▂ Kyphoskoliose ▂ Knochenzysten Kopl: pathologische Frakturen Neoplasien a) neurogene Tumoren Pa: Optikusgliome, Astrozytome, Meningeome, unilaterale Akustikusneurinome, plexiforme Neurofibrome, Neurofibrosarkome, maligne Schwannome, Ependymome, Retinoblastom Amn: lokalisierter, segmentaler/dermatombegrenzter Pruritus kann Initialsymptom für einen ZNS- oder Rückenmarkstumor sein b) weitere assoziierte Tumoren: juveniles Xanthogranulom (bei Befund: immer Neurofibromatose ausschließen), Phäochromozytom, Nephroblastom = Wilms-Tumor, Rhabdomyosarkom, Leukämien Lebenserwartung reduziert durch die Entwicklung maligner Tumoren (f > m) Anamnese (juvenile Xanthogranulome?) Blutbild (Leukämie?) RR (Phäochromozytom?) 24 h-Sammelurin auf Katecholamine (Phäochromozytom?) Abdomensonographie, bes. Nieren und NN (Nephroblastom, Phäochromozytom?) Spaltlampenuntersuchung (Irishamartom = Lisch-Knötchen?) Audiographie (Akustikusneurinom? → retrokochleäre Schallempfindungsstörungen) Skelett-Röntgen (Skoliose, Pseudarthrosen, Knochenzysten?) CCT, MRT, EEG, Intelligenztests (ZNS-Tumoren, bes. Optikusgliom, Meningeom?)

N

Neurom, traumatisches

664

Lab: ▬

▬

Th:

▬ ▬

▬

Prop:

N

Spezialuntersuchungen: FA1 Def: fetales Antigen 1 = Glykoprotein Bef: Nachweis in kutanen Neurofibromen und erhöhte Serumspiegel NGF Engl: nerve growth factor Bef: erhöhte Serumspiegel Exzision störender Neurofibrome Antihistaminika systemisch Bsp: Ketotifen (H1-Blocker) Ind: bei Pruritus Ät: Neurofibrome enthalten viele Mastzellen jährliche Kontrolluntersuchungen zur Früherkennung von malignen Entartungen Untersuchung und Überwachung von Verwandten des Pat. und genetische Beratung des Pat. Folg: Bei Typ I werden 50 % der Kinder erkranken (autosomal-dominant, 100 % Penetranz)

b) Neurofibromatose II Def: Neurofibromatose mit dem Leitsymptom bilateraler Akustikusneurinome, wobei die HV mehr im Hintergrund stehen und Lisch-Knötchen fehlen Gen: autosomal-rezessiver Defekt auf Chromosom 22; das rezessive Tumorgen kommt erst zur Ausprägung, wenn das gesunde Allel verloren geht Vork: 10 % d. F. Man: meist bei jungen Erwachsenen KL: 1) bilaterale Akustikusneurinome Pa: Schwannome, meist vom N. vestibularis ausgehend Vork: Beginn der Symptomatik meist erst nach der Pubertät: KL: Hörverlust (häufig zunächst einseitig), Schwindel, Kopfschmerzen Ass: andere neurogene Tumoren (wie bei Neurofibromatose I) 2) Haut Bef: Café-au-lait-Flecken und kutane Neurofibrome Vork: seltener und weniger zahlreich als bei Neurofibromatose I 3) Auge CV: keine Irishamartome (Lisch-Knötchen) Bef: juvenile Katarakt Lok: hintere Kapsel Vork: 50 % d. F. Bed: Frühmarker, da Auftreten ggf. schon vor den Akustikusneurinomen Th: s. oben c) Sonderform: segmentale Neurofibromatose (nicht familiär, da somatische Mutation) Neurom, traumatisches Def: Neurome, die im Bereich von Verletzungen oder Operationsnarben entstehen Pa: Proliferation aller Komponenten peripherer Nerven (Axon, Scheide, Schwann-Zellen) Note: Bei nichttraumatischen Neuromen im Sinne echter benigner Tumoren kommt es zur Proliferation von Schwann-Zellen und Neuronen KL: dermale oder subkutane schmerzhafte Knoten Merk: „LEND AN EGG“ (s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Tumoren, schmerzhaft) Hi: einander durchflechtende Bündel aus Nervenfaszikeln, die in einem fibrösen Stroma (Narbengewebe) gelegen sind

NK-Zell-Lymphome (extranodale) vom nasalen Typ

So:

665

▬

Amputationsneurom Morton-Neurom Pg: plantare Fehlbelastung Lok: meist zwischen den Metatarsalköpfchen ▬ multiple Schleimhautneurome Def: Teilsymptom beim Syndrom multipler endokriner Neoplasien (MEN III) ▬ solitäres umschriebenes Neurom Engl: palisaded encapsulated neuroma Lok: Nase, Lippenbereich DD: Basaliom ▬

Nikolski-Zeichen Etlg: 1) spezifisches/direktes Nikolski-Phänomen (Nikolski I) Meth: Die oberen Lagen der Epidermis lassen sich in klinisch unbefallener Haut auf den unteren verschieben bzw. abstreifen (Erosion). Vork: ▂ Verbrühung ▂ Verätzung ▂ TEN ▂ Pemphigus ▂ SSSS ▂ Epidermolysis bullosa 2) unspezifisches Pseudo-Nikolski-Phänomen Meth: Die Blase lässt sich durch seitlichen Fingerdruck verschieben, ohne zu zerplatzen. Vork: blasenbildende Dermatosen (intraepidermal wie subepidermal) NK-Zell-Lymphome (extranodale) vom nasalen Typ Syn: non T- non B-Zell-Lymphome Engl: natural killer cell lymphomas, NK-cell lymphomas, Non T- non B cell lymphomas Err: EBV Vork: v. a. Asien, Mittel- und Südamerika Lok: meist Nasenhöhle bzw. Nasopharynx, am zweithäufigsten in der Haut Man: Erwachsene ▬ dichte Infiltrate in der Dermis mit Angiozentrizität und Nekrosezonen Hi: ▬ Beteiligung von Epidermis und Subkutis möglich, ggf. gemischtzelliges Begleitinfiltrat IHC: ▬ CD56+ Note: In seltenen CD56-negativen Fällen müssen zur Diagnosesicherung die EBV-ISH positiv sein und zytotoxische Proteine (Granzym B, TIA-1, Perforin) exprimiert werden ▬ CD2+, CD3ε+ (CD3-) DD: Myelomonozytenleukämie ▬ destruktiver Mittelgesichtstumor KL: Engl: „lethal midline granuloma“ ▬ typischerweise bläuliche Hautinfiltrate Kopl: hämophagozytotisches Syndrom Prog: schlecht Th: a) isolierte oder gruppierte Läsionen First line ▂ Radiatio ▂ Exzision Second line ▂ Monochemotherapie (z. B. liposomales Doxorubicin) ▂ Polychemotherapie (z. B. CHOP) b) multiple Läsionen

N

666

Nocardiose/Nokardiose

▂

Monochemotherapie Bsp: liposomales Doxorubicin ▂ Polychemotherapie Bsp: CHOP Co: Radiatio

N

Nocardiose/Nokardiose Histr: Erstbeschreibung bei Schafen im Jahre 1888 durch den französischen Veterinär Edmond Ididore Etienne Nocard Err: Etlg: ▂ Nocardia asteroides Vork: am häufigsten ▂ Nocardia brasiliensis (und andere seltenere Formen) Eig: grampositive, aerobe Stäbchen mit hyphenartigem Wachstum Inf: ▬ Schmutzkontamination kutaner Wunden ▬ Inhalation mit primärem Befall der Lunge und hämatogener Streuung in ZNS und Haut Di: ▬ Mikroskopie Meth: Gram-, Grocott- oder modifizierte Ziehl-Neelsen-Färbung Bed: orientierend, nicht beweisend ▬ Kultur Mat: Pus, Blut, Sputum/Bronchialsekret bzw. -lavage/Lungenbiopsat, Liquor Neg: Anzüchtung ggf. über Wochen Vork: meist in den Tropen KL: ▬ Papulopusteln bis Abszesse mit späterer Ulzeration ▬ drusenhaltiges Sekret DD: ▬ Sporotrichose ▬ Aktinomykose ▬ atypische Mykobakteriose Th: Sulfonamide Stoff: ▂ Trimethoprim-Sulfamethoxazol Syn: Cotrimoxaxzol Bed: GS Appl: für 3–6 m und mehrere w nach klinischer Abheilung zur Rezidivprophylaxe Dos: 4x160 mg/d ▂ Minocyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Imipenem Dos: 4x500 mg/d i.v. Co: a) Amikacin Dos: 1 g/d b) Cefotaxim Dos: 3x2 g/d i.v. Ind: schwere Fälle Noduläre Fasziitis Def: gutartiger (pseudosarkomatöser), rasch wachsender Bindegewebstumor (mesenchymale Überschussbildung) zwischen Korium und Faszie Vork: jüngere Erwachsene KL: ▬ derber, nicht mit der Faszie verbackener Bindegewebstumor ▬ Wachstum: bis zu 3 cm in 1 m Lok: Prädilektionsstelle: Unterarm Prog: Spontanremission meist innerhalb von 2 y Hi: Wechsel von Zonen aus wirbelförmig angeordneten Fibroblasten mit Zonen aus myxoidem Stroma

Onchozerkose

Ass: DD: Th:

667

proliferative Myositis Sarkom Exzision (obligat zum Ausschluss eines Sarkoms) Prog: nur selten Rezidive (bei sicherer Exzision im Gesunden)

Noma = Stomatitis gangraenosa Notfallset: Anaphylaxie/Anaphylaktischer Schock NSAR-Intoleranz: Analgetika-Intoleranz Nummuläres Ekzem = Mikrobielles Ekzem

O Ochronose = Alkaptonurie Ofuji, Morbus = Eosinophile pustulöse Follikulitis Ohranhänge = Aurikularanhänge Olmsted-Syndrom Engl: Olmsted syndrome Def: hereditärer Defekt der Keratinisierung Histr: Erstbeschreibung durch Olmsted im Jahre 1927 KL: ▬ mutilierende Palmoplantarkeratose (PPK) Bef: ▂ scharf begrenzte hyperkeratotische Plaques ▂ Konstriktion der Finger und Zehen Kopl: Spontanamputationen der distalen Phalangen ▬ periorale Hyperkeratose/hyperkeratotische Plaques in Umgebung der Körperöffnungen ▬ Leukokeratose ▬ Onychodystrophie ▬ Alopezie Ass: ▬ palmoplantare Hyperhidrosis ▬ kongenitale Taubstummheit Hi: ▬ Orthohyperkeratose ▬ Papillomatose ▬ Akanthose IHC: ▬ abnormale Expression von Keratin 5 + 14 ähnlich wie bei anderen hyperproliferativen Erkrankungen ▬ erhöhte Expression des Proliferationsmarkers Ki-67 in den basalen und suprabasalen Keratinozyten Th: ▬ Versuch mit Acitretin in niedriger Dosis ▬ Glukokortikoide ▬ Keratolytika ▬ operative Maßnahmen im Bereich der Akren Onchozerkose Syn: Onchozerkiasis, Flussblindheit Engl: Onchocerciasis, river blindness

O

668

Onycholyse

Vork: Err: Inf: Ink: HV:

Afrika, Mittelamerika Onchocerca volvulus durch Kriebelmücken Wochen bis Monate juckende Dermatitis mit Lichenifikation subkutane, derbe, indolente Nodi mit oberflächlicher trockener Schuppung Verl: sklerodermiforme Umwandlung inguinale Lymphadenopathie mit überhängenden schlaffen Hautfalten tibiale Hypopigmentierungen Augensymptome Bef: Keratitis, Chorioretinitis, Iridozyklitis, ggf. Erblindung Nativpräparat Engl: Snip-test Mat: Hautgeschabsel 24 h in 0,9 % NaCl-Lsg. inkubieren Erg: lichtmikroskopischer Wurmnachweis Mazotti-Test Meth: Gabe von 50 mg Diethylcarbamazin Erg: Auftreten juckender Papeln nach 24 h PCR Ivermectin Bed: GS Appl: oral auf nüchternen Magen (keine Nahrungsaufnahme 2 h vor und nach Tbl.-Einnahme) Dos: 12 mg einmalig Note: nur mikrofiliarizid Kopl: Jarisch-Herxheimer-Reaktion Prop: Glukokortikoide und Antihistaminika Diethylcarbamazin Neg: NW ↑ Dos: 50 mg/d, später schrittweise Dosiserhöhung bis auf 3x/d 2 mg/kg

▬ ▬ ▬ ▬

Ass: Di:

▬

▬

▬

Th:

▬

▬

O

Onycho-: Nagelanomalien, Übersicht Onycholyse Def: Ablösung der Nagelplatte vom Nagelbett ▬ Dermatosen, insbes. Psoriasis (Ölfleck) und Pilzinfektionen Ät: ▬ Allgemeinerkrankungen, insbes. Durchblutungsstörungen, Schilddrüsenfunktionsstörungen und Hyperhidrose ▬ Traumen ▬ Medikamente ▬ idiopathisch ▬ hereditär (partielle Onycholyse) So: idiopathische Onycholyse: Vork: fast nur bei Frauen KL: ▂ schmerzlose Ablösung der Nagelplatte (meist distales Drittel) ▂ dunkle Verfärbung und Verdickung des Nagelbetts unter dem abgelösten Nagel nach einigen Wochen Th: Kurzschneiden der Nägel und lokale antimykotische und antibakterielle Therapie Onychomykose Def: Pilzinfektion des Nagelapparates Err: 1) Dermatophyten (= Tinea unguis) Vork: ganz überwiegende Mehrheit d. F.

Onychomykose

CV:

Pg: Ass:

Risk: KL:

Di:

669

2) Candida-Infektion der Nagelplatte Urs: häufig immunsupprimierte Pat. 3) Schimmelpilze Bsp: Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus species Ein Hefepilz- oder Schimmelpilzbefall der Nägel tritt meist als Sekundärinfektion neben der typischen Onychomykose auf; handelt es sich um den primären Erreger, liegt meist eine schwere Nagelschädigung bzw. eine Grunderkrankung vor. i. d. R. ist eine Tinea pedis Ausgangspunkt für eine Tinea unguis Tinea pedis KL: meist wenig entzündliche Herde mit Schuppung, Fissuren, Mazeration in den Interdigitalräumen DD: ▂ Candida (weiß) ▂ gramnegativer Fußinfekt (ausgeprägte Entzündung, Exsudation und Geruch) ▂ Pustulosis palmaris et plantaris ▂ atopische Winterfüße ▂ Kontaktekzem Durchblutungsstörungen, Hyperhidrosis (kalte schwitzige Füße), PNP, enges Schuhwerk, Fußfehlstellungen, repetitive Traumata (z. B. durch Sport), Diabetes mellitus 1) distale subunguale Onychomykose: Pg: Der Pilz dringt vom Hyponychium in die ventrale Nagelplatte ein Bef: bröckeliger Zerfall des Nagels Verl: Befall der gesamten Nagelplatte möglich 2) proximale subunguale Onychomykose Pg: Der Pilz dringt im Bereich des proximalen Nagelfalzes in die dorsale Nagelplatte ein und gelangt weiter in die Nagelmatrix Bef: schwere Nageldystrophie Note: Diese Befallsform sollte insbesondere bei Entzündung der proximalen Nagelfalz den Verdacht auf eine Pilzinfektion mit Nichtdermatophyten lenken (s. oben). 3) weiße superfizielle Onychomykose Syn: Leukonychia trichophytica Pg: Der Pilz infiziert lediglich die dorsale Nagelplatte Bef: weißliche Verfärbung des Nagels 4) dystrophische Onychomykose Urs: ▂ Candida-Infektion, insbes. chronisch mukokutane Kandidose ▂ Endzustand einer lange persistierenden Onychomykose 5) Candida-Onychomykose Syn: Onychia et paronychia candidosa Bef: Entzündung des proximalen und lateralen Nagelwalls Kopl: ▂ Querrillung der Nagelplatte durch Matrixschädigung ▂ grünlich-bräunliche Streifen der Nagelplatte ▬ Nativpräparat Meth: Absetzen der lokalen Antimykotika für mind. 2–4 w zur Vermeidung falsch-negativer Befunde. Desinfektion des Nagels vor der Materialgewinnung mit 70 %igem Alkohol. Material in Form von Nagelgeschabsel, Schuppen, Eiter u. a. auf einem Objektträger wird versetzt mit 10–30 % Kalilauge (oder Tetraethylammoniumhydroxid), mit einem Deckglas bedeckt, vorsichtig über der Gasflamme erwärmt und mit halb geschlossener Blende mikroskopiert Note: Das Nativpräparat bei Candida entspricht dem von Dermatophyten. Es finden sich rundliche Zellen sowie Fäden. ▬ histologisches Präparat von Nagelmaterial und PAS-Färbung ▬ Pilzkultur Mat: Sabouraud-Glukose-Agar (mit 2–4 % Glukose) oder Kimmig-Agar oder Mykosel-Agar (käuflich zu erwerben)

O

Onychomykose

670

Lit:

LL DDG Von jeder Materialprobe sollten 2–3 unterschiedliche Nährböden beimpft werden zur Erfassung von sowohl Dermatophyten als auch Hefen ▂ Inkubation der Pilzkultur bei Raumtemperatur und wöchentliche makroskopische Kontrollen auf Pilzwachstum Häufigkeit nach Lokalisationen von 1–4 abnehmend Inzidenz oberhalb des 40. Lj.: 25 % selten bei Kindern wegen schnelleren Nagelwachstums Waschen der Strümpfe bei mind. 60 °C, ggf. Desinfektion von Schuhen und Strümpfen (z. B. mit antimykotischem Puder) Allg: Partielle Entfernung/Verdünnung des Nagels und anschließende lokale antimykotische Therapie Meth: ▂ Kalium jodatum 35 % in Lanolin Lit: LL DDG ▂ Harnstoff 40 % Rp: ▂ Harnstoff-Paste 40 % mit Clotrimazol 1 % NRF 11.57 ▂ Urea pura 40 %, Vaselinum flavum 25 %, Lanolin DAB 9 25 % in Cera flava DAB 9 Appl: okklusiv für mehrere Tage, umgebende Haut mit Zinkpaste schützen LL: Urea 20–30 % in einer Salbengrundlage ▂ atraumatisches Abschleifen/Fräsen der Nagelplatte ▂ mechanische (traumatische) Extraktion (obsolet) lokale antimykotische Maßnahmen Bed: kein sicherer Therapieerfolg Stoff: ▂ Amorolfin Phar: Loceryl® Nagellack Appl: 1x/w ▂ Ciclopirox Phar: Nagel-Batrafen® Lsg. Appl: 3x/w im 1. m, 2x/w im 2. m, dann 1x/w ▂ Bifonazol, Harnstoff Mycospor®-Nagelset systemische antimykotische Therapie Ind: bei gesicherter Dermatophyteninfektion multipler Nägel Stoff: ▂ Griseofulvin Phar: griseo® 125/-500 con ct, Likuden® M 125/M 500 Ind: Onychomykose im Kindesalter (2.-14. Lj.) Dos: 10 mg/kg/d CV: Griseofulvin ist dem Penicillin chemisch ähnlich (cave Penicillinallergie), wird immer oral gegeben, reichert sich in den Keratinozyten an und wirkt nur gegen Dermatophyten = Fadenpilze. Note: Bei Candida-Onychomykose kann ab dem 1. Lj. Fluconazol angesichts fehlender Alternativen eingesetzt werden Lit: LL DDG ▂ Ketoconazol Phar: Nizoral® Bed: obsolet ▂ Itraconazol Phar: Sempera® (1 Kps mit 100 mg) Err: a) Dermatophyten Dos: ▂ Intervalltherapie: 2x2 Kps/d über 1 w, dann 3 w Pause, dann 2. und ggf. 3. Zyklus ▂ kontinuierliche Therapie: 2x1 Kps/d für 3 m ▂

Vork:

▬ ▬ ▬

Allg: Th:

1)

2)

O 3)

Orale Haarleukoplakie

b) Candida Dos: 100 mg/d kontinuierlich bis zur Abheilung Note: auch geeignet bei Scopulariopsis brevicaulis Lit: LL DDG ▂ Fluconazol Phar: Diflucan® (50, 100 und 200 mg Kps.) Ind: insbes. bei Hinweisen für Hefepilzbeteiligung Err: a) Dermatophyten Dos: 150 mg/w CV: 300 mg/w bei sehr kräftigen bzw. übergewichtigen Pat. Etlg: ▂ Fingernägel: Einnahme über 3 m ▂ Fußnägel: Einnahme über 4 m ▂ Großzehe: Einnahme ggf. über 6 m b) Candida Dos: 50 mg/d Bed: GS bei Onychomykose durch Hefen Note: weniger geeignet bei Scopulariopsis brevicaulis Lit: LL DDG ▂ Terbinafin Phar: Lamisil® 250 mg, Terbinafin 1 A Pharma® 125/250 mg, Terbinafin Hexal® 125/250 mg, Terbinafin Sandoz® 125/250 mg Dos: 250 mg/d über 3 m (12–16 w) Altn: ▂ Intervalltherapie Meth: 250 mg/d für 4 w, dann 4 w Pause (3–4 Zyklen) ▂ empirische Low-dose-Therapie (ohne offizielle Empfehlung) Meth: 250 mg/d für 2 w, dann 1/2 Tbl./d (Rp: 3x28 Tbl.) NW: insbes. Geschmacksstörungen CV: Leberenzyme und Nierenfunktion kontrollieren EbM: MA Lit: ▂ J Cutan Med Surg 2003; 7: 306–11 ▂ Br J Dermatol 2002; 147: 118–21 Bed: GS bei Onychomykose der Zehennägel durch Dermatophyten oder Schimmelpilze Note: auch geeignet bei Scopulariopsis brevicaulis Opportunistische Mykosen Vork: bei Immundefizienz Etlg: 1) Candidose Def: Hefepilz-Erkrankung 2) Aspergillose Def: Schimmelpilz-Erkrankung 3) Kryptokokkose Err: Cryptococcus neoformans Def: Hefepilz 4) Penicillium-marneffei-Infektion Def: Schimmelpilz-Erkrankung 5) Zygomykosen Def: Schimmelpilz-Erkrankung Etlg: ▂ Mukomykose ▂ Entophthoramykose Orale Haarleukoplakie Syn: orale virale Leukoplakie

671

O

672

Engl: Ät: Ass: Bed: Lok: Hi: CV:

DD: Th:

O

Oraler diskoider Lupus erythematodes

oral hairy leukoplakia EBV HIV pathognomonisch für AIDS-Pat. Prädilektionsstelle: lateraler, unterer Zungenrand Hyperparakeratose, Akanthose, ballonierte Keratinozyten im oberen Drittel der Epidermis Co: IHC mit EBV-EA-D (early antigen-diffuse) oft Superinfektion mit Candida Folg: Eine positive Hefekultur schließt bei klinischem Verdacht eine orale Haarleukoplakie nicht aus. Naevus spongiosus albus mucosae ▬ Aciclovir Dos: 2x100 mg/d Prog: meist Remission innerhalb von 1–2 w, allerdings Rezidivneigung Altn: Valaciclovir Phar: Valtrex® Lit: J Infect Dis 2003; 188: 883–90 PT: CS Dos: 1000 mg alle 8 h für 28 d ▬ topische Retinoide Bsp: Tretinoin 0,5 % Haftgel Rp: Tretinoin 0,05 % in Hermal Haftgel® Appl: mehmals tgl, ggf. mit Zahnbürste einmassieren ▬ Vitamin C topisch Phar: Cebion® Tbl. Appl: auf der Zunge zergehen lassen Dos: max. 1000 mg/d

Oraler diskoider Lupus erythematodes: Lupus erythematodes Orf = Ecthyma contagiosum Osler, Morbus Syn: Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica, Osler-Rendu-Weber-Krankheit Def: hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie an Haut und Schleimhäuten Lok: Gesicht, Brust, Extremitätenakren, Retina, Leptomeninx, GI-Trakt Histr: William Osler (1849–1919), Pathologe; Henri Jules Louis Rendu (1844–1902), Internist Gen: autosomal-dominant KL: a) Kindesalter: KL: häufiges Nasenbluten DD: von-Willebrand-Syndrom b) Pubertät: Bef: einige mm große papulöse Teleangiektasien DD: Spider-Nävi bei Lebererkrankungen sind nicht erhaben. Lok: ▂ Mund- und Nasenschleimhaut DD: intraorale Lentigines bei Peutz-Jeghers-Syndrom ▂ seltener: Gesicht, Hände, innere Organe Kopl: innere Blutungen DD: Ataxia teleangiectatica Louis-Bar Lab: ggf. hypochrome Anämie Th: ggf. Gefäßlaser Osler-Knötchen: Streptokokkensepsis

Paget, Morbus (extramammär)

673

Osteoma cutis Etlg: a) primär b) sekundär Ät: entzündliche oder neoplastische präexistente Läsionen Bsp: Pilomatrixom, Basaliom, Akne vulgaris, melanozytärer Nävus Hi: Bef: ▂ ausformierte knöcherne Spikulae mit zementierten Linien und Kalzifikation ▂ Vorkommen von Osteoblasten, Osteoklasten und Osteozyten ▂ seltener Nachweis von Knochenmarkanteilen Lit: Am J Dermatopathol 2002; 24: 479–83 DD: ▬ Calcinosis cutis Note: keine knöchernen Trabekel ▬ Pilomatrixom = Epithelioma calcificans Malherbe Lok: Kopf-Hals-Region ist Prädilektionsstelle Pg: unklar Th: Schlitzung der Haut und Exprimierung bzw. Freipräparation des Osteoms Oxalose Vork: Pg: KL: Hi: Di:

▬

▬ ▬

▬

Ass: Note: Lab:

▬ ▬ ▬ ▬

DD:

▬ ▬

Th:

insbesondere bei dialysepflichtigen Pat. Hyperparathyreoidismus soll von Bedeutung sein oft symmetrische Livedo racemosa mit schmerzhaften violetten Plaques, die nekrotisieren; ggf. auch Blasen Okklusion der Arterien durch Kalziumsalze (von Kossa-Reaktion), Nekrose der Epidermis und der kleinen Gefäße Histologie und Inspektion bei polarisiertem Licht Bef: elongierte bis diamantenähnliche, radiär ausgerichtete, blassgelbe, transluzente Kristalle, im polarisierten Licht doppelbrechend ggf. Kristallographie der Haut zum Nachweis von Kalziumoxalat Röntgen der Hände und Beine Bef: Kalziumablagerungen im Weichteilgewebe, subperiostale Erosionen, vaskuläre Kalzifikationen ggf. Knochenbiopsie Bef: Oxalatkristallablagerungen Nephrolithiasis und Nephrokalzinose bis hin zur chronischen Niereninsuffizienz und Urämie Urs: Kalzium-Oxalat-Ablagerungen Befall von arteriellen und renalen Gefäße, Haut, Knochen, Niere und des Herzens möglich stark erhöhte Ausscheidung von Oxalsäure im Urin erhöhter Kalzium- und Phosphatspiegel oft erhöhte Nierenretentionswerte Parathormon-Spiegel ↑ Livedo racemosa Kalziphylaxie ggf. Parathyreoidektomie

P Paget, Morbus (extramammär) Def: Morbus Paget außerhalb der Mamillenregion Histr: Erstbeschreibung durch Barth James Paget (1814–1899), Chirurg in London, im Jahre 1874 Pg: intraepidermale Mikrometastasierung eines Adenokarzinoms (apokriner Drüsen) Lok: ▬ Genitalregion

P

Paget, Morbus

674

▬

DD:

▬ ▬

Lab:

▬

IHC: ▬

▬ ▬ ▬

Th:

a)

b)

P

seltener: periumbilikal, inguinal pagetoider Morbus Bowen pagetoides malignes Melanom in situ RCAS1 (receptor-binding cancer antigen expression) Def: Tumormarker Meth: Bestimmung im Serum Bed: Monitoring des Therapieerfolgs Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 211–3 Auswahl: RCAS1 (receptor-binding cancer antigen expression) Vork: > 90 % Wirk: Der Oberflächenmarker induziert Apoptose bei Zellen (insbes. bei immunkompetenten Zellen), die den RCAS1-Rezeptor exprimieren; darin besteht vermutlich ein EscapeMechanismus der Tumorzelle vor der Immunabwehr. TGF-beta3 ↑ CAM 5.2 Syndecan-1 Erg: ▂ zytoplasmatische Immunreaktivität beim extramammären Morbus Paget ▂ zellmembrangebundene Immunreaktivität beim pagetoiden Morbus Bowen ▂ keine Immunreaktivität beim pagetoiden Melanoma in situ physikalische Therapie ▂ Exzision ▂ Radiatio Lit: ▂ J Dermatolog Treat 2003; 14: 119–23 ▂ Clin Exp Dermatol 2003; 28: 360–3 ▂ photodynamische Therapie (PDT) Lit: Br J Dermatol 2002; 148: 1000–5 PT: CS medikamentöse Therapie ▂ Imiquimod Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2002; 47: S229–35 ▂ Clin Exp Dermatol 2003; 28: S36–8 PT: CR ▂ Docetaxel Lit: J Dermatol 2002; 29: 33–7 PT: CR Phar: Taxotere® Dos: 60 mg/m2 alle 4 w ▂ Polychemotherapie

Paget, Morbus (mammär) Def: Mamillenekzem durch intraepidermale Mikrometastasierung des darunter liegenden Milchgangkarzinoms KL: unscharf begrenzte, krustöse oder rötlich-schuppende Erosionen im Mamillenbereich Di: Probebiopsie DD: ▬ einfaches Mamillenekzem ▬ erosive Adenomatose der Mamille (s. oben) Th: Exzision des darunter liegenden Karzinoms Pagetoide Retikulose Def: Niedrig malignes kutanes T-Zell-Lymphom als Sonderform der Mycosis fungoides mit ausgeprägtem Epidermotropismus; die Bezeichnung sollte nur noch für den lokalisierten WoringerKolopp-Typ geführt werden

Palmoplantarkeratosen (PPK)

Hi:

IHC:

▬ ▬ ▬

Etlg:

1)

2)

675

Akanthose, Papillomatose, pagetoide Durchsetzung der Epidermis mit großen, zytoplasmareichen Zellen mit hyperchromatischen Kernen und zerebriformen Nuklei, keine Infiltration des Koriums sowohl CD4-positive als auch CD8-positive Phänotypen sind möglich häufig wird CD30 exprimiert viele unreife Lymphozyten (OKT 16 und Ki 67 positiv) lokalisierter Woringer-Kolopp-Typ: KL: akrale, persistierende, rote Plaques Prog: gut Th: Exzision oder Radiatio Bed: GS disseminierter Ketron-Goodman-Typ: KL: zahlreiche Plaques Def: Klassifikation als gamma/delta-positives T-Zell-Lymphom oder Mycosis fungoides im Tumorstadium

Palmoplantarkeratosen (PPK) Def: hereditäre Palmoplantarkeratosen i.e.S. (Palmoplantarkeratose ist Leitsymptom) Etlg: Die klassische deskriptive Klassifikation wird aufgrund molekulargenetischer Forschung zunehmend durch funktionelle Subgruppen ersetzt: ▬ genetische Veränderungen in Strukturproteinen (Keratine) ▬ cornified envelope (Loricrin, Transglutaminase) Note: Als „cornified envelope“ der Hornzellen bezeichnet man die verdichtete innere Zellmembran, die aus verschiedenen Lipiden und Proteinen besteht und wesentlich zur Zellstabilität beiträgt. ▬ Kohäsion (Plakophilin, Desmoplakin, Desmoglein-1) ▬ Zell-Zell-Kommunikation (Connexine) ▬ transmembranöse Signaltransduktion (Cathepsin C) CV: ▬ Bei PPK sind Konsile indiziert aus den Bereichen: HNO, Ophthalmologie, ZMK, Neurologie ▬ Bei Zeichen eines konsumierenden Prozesses (Kachexie, Schwäche, Fieber) und evtl. begleitender Dysphagie ist insbes. ein Ösophagus-Ca im Rahmen der Tylosis auszuschließen. DD: palmoplantares Ekzem (bes. im Winter:„atopische Winterfüße“) bzw. juvenile Plantardermatose (gehäuft bei Atopikern) So: Syndrome mit PPK (s. unten) 1) Keratosis palmoplantaris diffusa circumscripta Unna-Thost-Vörner Syn: epidermolytische Palmoplantarkeratose Engl: epidermolytic palmoplantar keratoderma, Vorner disease Histr: Beschreibung durch Hans Vörner im Jahre 1901 bei einer betroffenen Familie Gen: autosomal-dominanter Defekt im Gen für Keratin 9 auf Chromosom 17 Vork: häufigster Typ Man: bis zum 2 Lj. Lok: streng auf Palmae und Plantae beschränkt ▬ gelbliche Keratosen über gesamte Handflächen und Fußsohlen mit rötlichem Randsaum KL: ▬ randständig mögliche Blasenbildung ▬ Uhrglasnägel Hi: Bef: ▂ Orthohyperkeratose ▂ Akanthose ▂ Vakuolisierung („Epidermolyse“) der Zellen des oberen Stratum spinosum und Stratum granulosum Note: Das histologische Gesamtbild wird auch als „Epidermolytische Hyperkeratose“ bezeichnet Th: ▬ lokale Keratolytika

P

676

Palmoplantarkeratosen (PPK)

Stoff: Urea, Salizylsäure Meth: Schmierseifenfußbäder, anschließend Hornhauthobel oder -raspel oder Bimsstein CV: keine Retinoide intern wegen möglicher Erosionen und Blasenbildung ▬ Versuch mit Calcipotriol 2) Keratosis palmoplantaris transgrediens (Greither/Mal de Meleda) Gen: ▬ autosomal-dominant (Greither) oder ▬ autosomal-rezessiv (Mal de Meleda) Note: Meleda = jugoslawische Insel Man: im Säuglingsalter Lok: Palmae und Plantae überschreitend („transgrediens“), d. h. auf Unterschenkel bzw. Unterarme übergreifend KL: ▬ flächige, gelb-braune Hyperkeratosen an Händen und Füßen mit Rhagadenbildung und Bewegungseinschränkung der Finger ▬ starke Hyperhidrose im Herdbereich ▬ erythematöser Randsaum Prog: lebenslange Persistenz ▬ Retinoide Th: Stoff: Acitretin oder Isotretinoin ▬ lokale Keratolyse Stoff: Urea, Salizylsäure Meth: Schmierseifenfußbäder, anschließend Hornhauthobel oder -raspel oder Bimsstein

P

3) PPK diffusa mit Peridontopathie = Papillon-Lefèvre-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Papillon und Lefèvre im Jahre 1924 Gen: autosomal-rezessiv Vork: Manifestation im 1. Lj. KL: ▬ diffuse und transgrediente Palmoplantarkeratose mit psoriasiformen HV an Ellbogen und Knien ▬ Nageldystrophien ▬ Hyperhidrose Verl: Nach Ausbildung des Milchgebisses vorzeitiger Zahnausfall durch Karies und Peridontopathie (Entzündung der Zahntaschen). Bei Ausbildung des 2. Gebisses wiederholen sich die Vorgänge und enden mit komplettem Zahnausfall. Merk: PPP: Palmoplantarkeratose, Papillon-Lefèvre, Peridontopathie Th: Retinoide Appl: systemisch und topisch in Kombination bzw. topisch in der Erhaltungstherapie Stoff: Acitretin Wirk: gebisserhaltend 4) PPK mutilans = Vohwinkel-Syndrom Syn: Pseudoainhum-artige Dermatose Def: transgrediente PPK mit Mutilationen und Innenohrschwerhörigkeit Histr: Erstbeschreibung durch Vohwinkel im Jahre 1929 Man: in den ersten Lj. ▬ diffuse Keratosen mit bienenwabenartiger Struktur KL: ▬ warzenähnliche Keratosen an Hand- und Fußrücken, Ellbogen und Knien ▬ Uhrglasnägel ▬ Taubheit und sekundäre Sprachstörungen ▬ Hypogonadismus Kopl: Ausbildung schmerzloser Schnürfurchen mit Spontanamputationen von Finger- oder Zehengliedern („mutilans“) Merk: Vohwinkel → Ohr

Panaritium

Th:

677

▬

Acitretin oral CV: Osteogenese bei Kindern überwachen ▬ lokale Keratolytika Stoff: Urea, Salizylsäure Meth: Schmierseifenfußbäder, anschließend Hornhauthobel oder -raspel oder Bimsstein

5) PPK papulosa Buschke-Fischer Gen: autosomal-dominant Vork: Manifestation ca. ab 15. Lj. KL: verruziforme Papeln mit zentraler Delle an Palmae und Plantae DD: Warzen Th: Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin 6) PPK circumscripta Richner-Hanhart Syn: okulokutane Tyrosinämie Histr: Erstbeschreibung durch Richner im Jahre 1938 und Hanhart im Jahre 1947 Ät: autosomal-rezessiver Defekt der Tyrosin-Amino-Transferase auf Chromosom 16 Man: bereits in den ersten Lebensmonaten KL: ▬ verruziforme Papeln mit Druckdolenz ▬ Photophobie ▬ Ulzerationen der Kornea ▬ neurologische und zerebrale Symptome Lab: Tyrosinspiegel im Blut ↑ Verl: Tendenz zur Spontanremission nur für die Palmae Th: diätetische Maßnahmen mit Phenylalanin- und Tyrosin-armer Kost 7) Erythrokeratodermia figurata variabilis Mendes da Costa 8) Howell-Evans-Clark-Syndrom 9) Jadassohn-Syndrom 10) KID-Syndrom 11) Olmsted-Syndrom 12) Pityriasis rubra pilaris Panaritium Def: pustulöse/phlegmonöse Entzündung an Fingern oder Zehen, häufig als Komplikation einer Paronychie KL: pulsierender Schmerz, der nicht selten die Nachtruhe raubt ▬ Panaritium cutaneum Lok: ▬ Panaritium subcutaneum ▬ Pantaritium parunguale ▬ Panaritium tendinosum ▬ Panaritium periostale Th: a) Allgemeinmaßnahmen ▂ Eiterentleerung, sofern möglich ▂ Ruhigstellung ▂ ggf. handchirurgisches Konsil (je nach Ausdehnung) b) Antiseptika zur Lokaltherapie

P

678

Panarteriitis nodosa (PAN) und mikroskopische Polyarteriitis (MPA)

c) Systemtherapie Stoff: Flucloxacillin Phar: Staphylex®

P

Panarteriitis nodosa (PAN) und mikroskopische Polyarteriitis (MPA) Syn: Polyarteriitis nodosa, Periarteriitis nodosa, Polyangiitis nodosa, Kussmaul-Maier disease Histr: Begriffsprägung durch den Internisten Adolf Kussmaul und den Pathologen Rudolf Maier in Freiburg im Jahre 1866; die erste vollständige makroskopische Beschreibung erfolgte bereits im Jahre 1852 durch den Wiener Pathologen Karl Rokitansky Def: systemische, transmural nekrotisierende, nichtgranulomatöse Vaskulitis mit Prädilektion von Herz, Nieren, Darm, peripheren Nerven und relativer Aussparung von ZNS und Lunge. Merk: „PAN auf Herz und Nieren prüfen“ Etlg: Seit der Chapel Hill Consensus-Conference (1994) wird zwischen der klassischen Panarteriitis nodosa (cPAN) und der mikroskopischen Polyarteriitis (MPA) unterschieden. Lit: Arthritis Rheum 1994; 37: 187–92 cPAN: ▂ Befall mittelgroßer Gefäße; kein Befall der kleinen Gefäße ▂ abnorme Angiogramme mit Mikroaneurysmen und multiplen Gefäßstenosen ▂ keine Glomerulonephritis, sondern renale Infarkte ▂ pANCA-negativ, häufig HBs-AG-positiv Note: Vaskulitis wird über Immunkomplexe und Komplementverbrauch vermittelt MPA: ▂ obligater Befall kleiner Gefäße; fakultativer Befall auch größerer Gefäße ▂ normales Angiogramm Note: deswegen auch Bezeichnung als „mikroskopische“ Polyarteriitis ▂ rapid progressive Glomerulonephritis und/oder Lungenhämorrhagien Co: pulmorenales Syndrom ▂ pANCA-positiv Vork: ca. 50 % d. F. Note: keine Immunkomplexe, kein Komplementverbrauch CV: Es besteht noch keine definitorische Eindeutigkeit in der Unterscheidung zwischen cPAN und MPA. Note: Zur Panarteriitis-nodosa-Gruppe werden zusammengefasst: ▬ klassische Panarteriitis nodosa ▬ Churg-Strauss-Syndrom (allergische Granulomatose) ▬ Polyangiitis-Überlappungssyndrom TF: a) idiopathische PAN b) nichtidiopathische PAN Urs: ▂ Virusinfektionen (insbes. HBV, HCV und HIV) ▂ intravenöser Gebrauch von Amphetaminen ▂ seröse Otitis media ▂ Haarzellleukämie ▂ Hyposensibilisierung ▂ Kollagenosen und rheumatoide Arthritis Vork: ▬ selten; meist in der 5. oder 6. Dekade ▬ m > f = 3/1 KL: 1) Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsverlust, Arthralgien, Myalgien 2) Herz: Lok: ▂ Koronararteriitis KL: Angina pectoris, Herzinfarkt, Perikarditis, Arrhythmien ▂ Perikarditis 3) Niere: Pa: Glomerulonephritis Bef: renale Hypertonie, Proteinurie, bis hin zur Niereninsuffizienz Vork: Die Niere wird bei PAN von den inneren Organen am häufigsten befallen Bed: häufigste Ursache von Todesfällen von PAN-Pat. sind renale Komplikationen

Panarteriitis nodosa (PAN) und mikroskopische Polyarteriitis (MPA)

Di:

679

4) GI-Trakt KL: insbes. kolikartige Bauchschmerzen Kopl: Mesenterialinfarkt, hämorrhagische Blutungen, Perforation Bed: GI-Komplikationen stellen nach den renalen Komplikationen die zweithäufigste Todesursache bei PAN-Pat. dar. 5) periphere Neuropathie: Polyneuropathie in Form einer Mononeuritis multiplex: Def: multifokale, ischämisch bedingte Schädigung einzelner Nervern Lok: Prädilektionsstelle: Nervenstämme der unteren Extremität KL: initial meist Parästhesien und/oder Schmerzen, später motorische Paresen 6) Arthritis, Arthralgie Lok: ▂ meist untere Extremitäten ▂ meist asymmetrisch 7) Myalgie Lok: bes. der Waden und Unterarme 8) HV Vork: 43 % Bef: ▂ Rötung/Purpura ▂ Knötchen ▂ Atrophie blanche Note: ohne Hinweis für CVI oder Thrombophilie Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 789–94 ▂ Livedo racemosa DD: Unterscheide von der physiologischen Cutis marmorata die Livedo racemosa mit negativer Diaskopie: PAN, SLE (insbes. beim Antiphospholipid-Syndrom), Arteriosklerose, Embolien, Kryoproteinkrankheiten, Homozystinurie, Vasculitis allergica ▂ Ulzera und akrale Infarkte 9) ZNS KL: Apoplex, Epilepsie Vork: selten 1) Biopsie aus beteiligten Organen Meth: zumeist Haut- oder Muskelbiopsie Hi: nekrotisierende/leukozytoklastische Vaskulitis der kleinen und mittleren Arterien Lok: ▂ segmentaler Befall, bevorzugt an Verzweigungen ▂ Ausbreitung auf die Arteriolen ist ungewöhnlich, aber nicht auszuschließen Bef: ▂ knötchenförmige fibrinoide Verquellung aller Gefäßwandschichten mit transmuraler Nekrose und regenerativer Intimaproliferation („nodosa“) ▂ panmurale, pleomorphe Infiltration (initial von Neutrophilen und später v. a. von mononukleären Zellen) ▂ Läsionen in verschiedenen Stadien Kopl: ▂ thrombotische Gefäßverschlüsse ▂ Aneurysmen 2) Angiographie Bef: Nachweis multipler Aneurysmen der kleinen und mittleren Arterien in Niere, Leber und Mesenterialgefäßen (A. lienalis, Truncus coeliacus) 3) Labor ▂ pANCA Def: Antineutrophile zytoplasmatische Ak mit perinukleärem Fluoreszenzmuster Pg: Antigene zu pANCA: ▂ Myeloperoxidase Note: Antikörper werden dann auch als MPO-ANCA abgekürzt Vork: am häufigsten

P

680

Pannikulitis

▂

So:

Prog:

P

Th:

Proteinase 3, Elastase, Lactoferrin, Lysozym, Cathepsin G (u. a. unbekannte) Vork: seltener CV: pANCA sind für die mikroskopische Polyarteriitis (MPA) typisch aber unspezifisch (z. T. aber auch bei anderen Vaskulitiden, Colitis ulcerosa u. a.); pANCA sind selten bei klassischer Panarteriitis nodosa (cPAN) und werden hier z. T. sogar als diagnostisches Ausschlusskriterium definiert. ▂ BSG ↑, Leukozytose, Thrombozytose, Immunglobuline ↑, Anämie, Serumeisen ↓ ▂ HBs-Ag positiv Vork: 70 % d. F. Di: ▂ im Serum ▂ z. T. auch in den betroffenen Gefäßen in Form von Immunkomplexen ▂ pathologische organbezogene Organbefunde, insbes. Urinstatus (Hämaturie, Proteinurie) und Serum-Kreatinin Panarteriitis nodosa cutanea benigna Syn: Periarteriitis nodosa cutanea benigna Def: rein kutane Form der Polyarteriitis nodosa ohne Systembeteiligung Engl: localized (cutaneous) polyarteritis nodosa Vork: ▂ m = f ▂ in allen Altersgruppen KL: identische HV (s. oben) ohne Organbeteiligung; die am häufigsten präsentierte Symptomatik sind schmerzhafte kutane Knötchen Lok: meist asymmetrisch im Bereich der Unterschenkel Ass: Virusinfektionen (HBV, HIV) Di: direkte Immunfluoreszenz Erg: IgM und/oder Komplement in den Wänden von kutanen Gefäßen Hi: nekrotisierende leukozytoklastische Vaskulitis Prog: relativ therapieresistent Verl: meist Spontanremission bzw. Teilremission nach Jahren bis Jahrzehnten ▬ ohne Therapie schlecht; mit Therapie liegt die 5-JÜR bei 90 % ▬ limitierend wirken in erster Linie renale und danach gastroenterologische Komplikationen Allg: entspricht der Therapie bei Wegener-Granulomatose Stoff: ▂ Glukokortikoide ▂ nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: Cyclophosphamid, Azathioprin, Methotrexat, Cyclosporin A ▂ Antivirale Substanzen Stoff: Vidarabin, Interferon-alpha, Lamivudin (3TC) Co: Plasmapherese Ind: bei der HBV-assoziierten PAN ▂ Plasmapherese

Pannikulitis Etlg: Unterschieden wird zwischen lobulärer und septaler Pannikulitis, jeweils mit oder ohne Vaskulitis Di: ▬ tiefe Hautbiopsie (inkl. Subkutangewebe) ▬ Stuhluntersuchung auf Parasiten und Wurmeier, ggf. Duodenalsaftuntersuchung Ind: eosinophile Pannikulitis Err: z. B. Fasciola hepatica, Entamoeba histolytica, Ascaris lumbricoides, Lamblia intestinalis Lab: BSG, Differentialblutbild, Serumamylase und -lipase, Kalzium- und Phosphatspiegel, Harnsäure, alpha1-Antitrypsin, ANA (ggf. ENA), mikrobiologische Diagnostik DD: z. B. Perniones, Sweet-Syndrom, syphilitische Gummen, multizentrische Retikulohistiozytose, disseminierte/familiäre Lipogranulomatose

Pannikulitis, lobuläre

681

Pannikulitis, lobuläre Etlg: I) lobuläre Pannikulitis mit Vaskulitis a) Erythema induratum Bazin = Nodulärvaskulitis b) Erythema nodosum leprosum (Lepra) II) lobuläre Pannikulitis ohne Vaskulitis a) (Pfeifer)-Weber-Christian-Pannikulitis Syn: ▂ idiopathische systemische noduläre Pannikulitis ▂ Panniculitis nodularis nonsuppurativa febrilis et recidivans Engl: Weber-Christian disease, idiopathic nodular panniculitis Histr: Erstbeschreibung durch Frederick Parkes Weber im Jahre 1925; Addition des Wortes „febril“ durch Henry Asbury Christian im Jahre 1928; Bezeichnung als „Weber-Christian-Pannikulitis“ durch Brill im Jahre 1936 Bed: umstrittene Entität Note: Die Bezeichnung wird mittlerweile als Eponym (Gattungsbezeichnung) und damit als obsolet angesehen, da i. d. R. spezifischere Diagnosen gestellt werden können. Vork: meist Frauen mittleren Alters Lok: meist untere Körperhälfte Note: Gesicht nie befallen KL: schmerhafte, knotige, bis mehrere Zentimeter große erythematöse HV Prog: Abheilung mit Fibrose KL: ▂ Fieber ▂ Arthralgien Kopl: Urs: systemischer Mitbefall des Fettgewebes innerer Organe KL: Pleuritis, Perikarditis, Hepatomegalie, Tenesmen, Myelosuppression Verl: nach (jahre-)langem Verlauf meist Tendenz zur Spontanremission Th: ▂ NSAR ▂ Glukokortikoide systemisch ▂ Dapson ▂ Chloroquin und Hydroxychloroquin ▂ Tetrazykline ▂ Cyclosporin A ▂ Mycophenolat mofetil (MMF) Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1998; 39: 508–9 ▂ J Dermatolog Treat 2003; 14: 57–60 Dos: 2 g/d So: Lipogranulomatosis subcutanea Rothmann-Makai b) Pannikulitis bei alpha1-Antitrypsin-Mangel Gen: klinische Symptome nur bei homozygotem Mangel TF: häufig Trauma oder chirurgische Eingriffe Kopl: Emphysem, Leberinsuffizienz Th: ▂ Enzymsubstitution Phar: Prolastin® Lit: ▂ Br J Dermatol 2002; 147: 1258–61 ▂ Acta Derm Venereol 2003; 83: 462–3 ▂ Dapson EbM: CS ▂ Glukokortikoide ▂ Minocyclin Lit: Cutis 2001; 68: 86–88 PT: CR

P

682

Pannikulitis, lobuläre

▂

c)

d)

e)

P

f)

g) h)

Plasmapherese Lit: Int J Dermatol 2004; 43: 693–7 PT: CR ▂ Lebertransplantation poststeroidale Pannikulitis Engl: poststeroid panniculitis Man: Tage bis Wochen nach hochdosierter Glukokortikoidgabe (aufgrund verschiedener Grunderkrankungen) Risk: rasches Absetzen der Glukokortikoide ohne schrittweise Dosisreduktion Prog: Tendenz zur Spontanremission Th: Wiederansetzen der systemischen Glukokortikoide und langsame Dosisreduktion Pannikulitis bei Pankreatitis oder Pankreaskarzinom Syn: pankreatische Pannikulitis Engl: pancreatic panniculitis Pg: Enzymfreisetzung aus dem Pankreas führt zur Fettspaltung und Freisetzung freier Fettsäuren Vork: m>f Hi: lobuläre Pannikulitis mit granulärer basophiler Fettzellnekrose, d. h. schattenhafte Fettzellen („ghost cells“) ohne Kernfärbung und mit dicken Zellwänden Th: Behandlung der Grunderkrankung lobuläre Pannikulitiden bei Systemerkrankungen Bsp: ▂ SLE Def: Lupus erythematodes profundus Kaposi-Irgang = Lupuspannikulitis ▂ Dermatomyositis ▂ Lymphome (subkutanes T-Zell-Lymphom), Leukämie ▂ Sarkoidose ▂ Gicht Engl: gout panniculitis infektiöse Pannikulitiden Vork: meist immunsupprimierte Pat. Err: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus areus, Pseudomonas species, Klebsiella, Nocardia species, atypische Mykobakterien, Tbc, Candida species, Fusarium species, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Actinomyces israelii, Sporothrix schenckii, Aspergillus fumigatus, Chromomykose Arthritis-Dermatitis-Syndrom bei Blind-loop-Syndrom physikalische Pannikulitis Ät: ▂ Trauma ▂ Druck ▂ Kälte Bsp: ▂ subkutane Fettnekrose des Neugeborenen ▂ Sclerema neonatorum Ät: wahrscheinlich multifaktoriell Vork: oft Frühgeborene mit niedrigem Geburtsgewicht Ass: meist schwerwiegender Entwicklungsdefekt oder Infektionen KL: festes subkutanes Ödem Lok: Beginn gluteal und an den Oberschenkeln Prog: schlecht; meist Tod innerhalb weniger Tage Th: Blutaustauschtransfusionen Note: systemische Glukokortikoide sind ineffektiv

Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot-Carteaud

683

▂

Injektion von Fremdsubstanzen Engl: Factitial panniculitis Urs: falsche Injektion s.c. statt i.m. Bsp: Steroidpannikulitis Hi: lobuläre Pannikulitis mit Kristallen in den Adipozyten ▂ Radiatio Engl: Postirradiation pseudoslerodermatous panniculitis i) Lipodermatosklerose/sklerosierende Pannikulitis Engl: sclerosing panniculitis, hypodermatitis sclerodermiformis, lipodermatosclerosis Ät: meist CVI Lok: strumpfförmig an den unteren Extremitäten Hi: lobuläre Pannikulitis mit Sklerosierung So: lipomembranöse/membranozystische Pannikulitis Engl: Lipomembranous/membranocystic fat necrosis Man: nicht selten in Spätstadien der Lipodermatosklerose Bed: umstrittene Entität, eher sekundär Th: ▂ Behandlung der CVI ▂ Stanozol Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 325–61 (Review) j) Kalziphylaxie und Oxalose Hi: lobuläre Pannikulitis mit Kalzifizierung der Gefäßwände k) zytophagozytäre lobuläre Pannikulitis Syn: histiozytäre zytophagische Pannikulitis Engl: cytophagic histiocytic panniculitis Histr: Erstbeschreibung durch Winkelmann und Bowie im Jahre 1980 Hi: Histiozyten zeigen Phagozytose von Erythrozyten und/oder Lymphozyten Etlg: a) authentische Form b) Lymphom mit klinischer Manifestation als Pannikulitis Syn: subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom Ass: keine Assoziation mit EBV i. G. zum subkutanen Pannikulitis-ähnlichen CTCL Th: ▂ Glukokortikoide systemisch ▂ Cyclosporin A Pannikulitis, septale Etlg: I) septale Pannikulitis mit Vaskulitis Ass: ▂ bei Thrombophlebitis ▂ bei Arteriitis Bsp: Panarteriitis nodosa (PAN) II) septale Pannikulitis ohne Vaskulitis a) Erythema nodosum Aus: Erythema nodosum leprosum b) eosinophile Fasziitis = Shulman-Syndrom c) Eosinophilie-Myalgie-Syndrom d) systemische Sklerodermie CV: andere Kollagenosen (SLE, DM) sind mit lobulärer Pannikulitis assoziiert Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot-Carteaud Syn: konfluierende retikuläre Papillomatose, Morbus Gougerot-Carteaud, Gougerot-CarteaudSyndrom, Papillomatose confluente et réticulée Gougerot-Carteaud Engl: Confluent and reticulate papillomatosis of Gougerot and Carteaud Histr: Erstbeschreibung durch Carteaud und Gougerot im Jahre 1927 Vork: selten, meist Mädchen im Pubertätsalter

P

Papillomatosis cutis carcinoides Gottron

684

PPh: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

▬ ▬ ▬

DD: KL: Lok:

Th:

a)

P b)

Diskutiert werden verschiedene Faktoren: abnorme Wirtsantwort auf Hefepilzbefall Defekt der Keratinisation Photosensitivität genetische Faktoren Amyloid-Einlagerungen Endokrinopathie Diabetes mellitus Nachweis von massenhaft Pityrosporum orbiculare Ausschluss Diabetes mellitus, Schilddrüsenerkrankung und anderen hormonellen Störungen bei klinischem Verdacht Lichttreppe Acanthosis nigricans flache pigmentierte Papeln, die zentral konfluieren und zur Peripherie hin retikulär abgeblasst auslaufen Prädilektionsstelle sind die vordere und hintere Schweißrinne Note: initial meist intermammär und interscapulär, später Ausbreitung auf Brustregion und Abdomen topisch Stoff: ▂ Tretinoin (Vit. A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Phar: Cordes VAS® Creme Altn: Isotretinoin Phar: Isotrex® 0,05 % Gel/Creme, 0,1 % Creme Co: Erythromycin 2 % Phar: Isotrexin® Gel ▂ Antimykotika ▂ Calcipotriol/Tacalcitol EbM: CR Lit: ▂ J Eur Acad Dermatol Venereol 2000; 14: 131–3 ▂ J Dermatolog Treat 2002; 13: 27–30 ▂ Tazaroten Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: S80–1 PT: CR systemisch Stoff: ▂ Minocyclin ▂ Azithromycin Lit: J Dermatol 2004; 31: 682–6 PT: CR ▂ Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin

Papillomatosis cutis carcinoides Gottron: Verruköses Karzinom Ackerman Papillon-Lefèvre-Syndrom: Palmoplantarkeratosen Papova-Viren Err: DNA-Viren Hi: basophile, nukleäre Einschlusskörperchen Etlg: a) Papilloma-Gruppe b) Polyoma-Gruppe c) Vacuolating-Virus = SV-40-Virus (Tumorinduktion im Tierversuch nachgewiesen) Note: Dermatologische Bedeutung haben die humanen Papillomviren (HPV) als Erreger der Warzenformen mit z. T. kanzerogener Potenz

Papulöse Dermatitis in der Schwangerschaft (PDP)

KL:

685

a) Zusammenfassung der harmlosen Befunde: ▂ Plantarwarzen (Dornwarzen) ▂ Verrucae vulgares (vulgäre Warzen) ▂ Verrucae planae juveniles ▂ juvenile Larynxpapillome b) Zusammenfassung der Befunde mit Gefahr einer malignen Entartung: ▂ Condylomata acuminata (Feigwarzen) ▂ Bowenoide Papulose (Cis) ▂ Epidermodysplasia verruciformis (generalisiert)

Papuloerythrodermie Ofuji Histr: Erstbeschreibung durch Ofuji im Jahre 1984 Vork: meist ältere Männer HV: stark juckende, dicht stehende, aber nicht konfluierende rötliche Papeln mit charakteristischer Aussparung der Hautfalten („deck chair sign“) Hi: subakute Dermatitis mit dichten, superfiziellen, lymphohistiozytären und eosinophilenreichen perivaskulär betonten Infiltraten Lab: Eosinophilie, Lymphopenie und IgE ↑ Ass: ▬ verschiedene entzündliche Dermatosen, insbes. atopische Dermatitis und Psoriasis ▬ Lymphadenopathie ▬ Malignome, insbes. Lymphome ▬ HIV, Hepatitis C ▬ Arzneimittel Kopl: Entwicklung eines malignen kutanen Lymphoms, insbes. Mycosis fungoides Note: Wahrscheinlich existieren abortive Formen Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 272–5 („Relapsing coalescent papular dermatosis of elderly patients“) EbM: keine CT Th: ▬ UV-Therapie Bed: GS Meth: insbes. PUVA Co: Retinoide (RePUVA), Interferon ▬ Glukokortikoide Appl: lokal/systemisch Altn: Cyclosporin A, Azathioprin Papulonekrotisches Tuberkulid: Tuberkulide Papulöse Dermatitis in der Schwangerschaft (PDP) Engl: Papular dermatitis of pregnancy Histr: Erstbeschreibung durch Emerson und Spangler im Jahre 1971 Man: 1. bis 40. SSW Vork: 1/2500 Ät: wahrscheinlich abnormes Plazenta-Antigen Pg: vermutlich allergische Reaktion KL: stark juckende, flüchtige Seropapeln mit narbiger Abheilung nach Kratzexkoriation Lok: gesamtes Integument inkl. des Gesichts Verl: oft tgl. Eruptionen Lab: ▬ HCG im Urin ↑ ▬ Östriol im Urin ↓ ▬ Cortisol im Urin ↓ Di: Intrakutantest mit Plazentaextrakt Prog: unmittelbare Abheilung post partum

P

686

Kopl: Th:

P

Papulosis atrophicans maligna Degos

Plazentainsuffizienz mit hoher Abortrate a) lokal ▂ Lotio alba ▂ Hydrocortison 0,5 % in Ung. emulsificans aquosum b) systemisch ▂ Glukokortikoide ▂ Antihistaminika der 1. Generation Bsp: Clemastin, Hydroxyzin

Papulosis atrophicans maligna Degos Syn: maligne atrophe Papulose Degos Engl: malignant atrophic papulosis; Degos‘ disease Histr: Erstbeschreibung durch Köhlmeier und Degos im Jahre 1942 Vork: ▬ selten ▬ m > f = 3/2 Man: meist 20.-50. Lj. Ät: unklar Hyp: Es wurde spekuliert, dass der Morbus Degos in der Mehrzahl der Fälle eine besondere Manifestationsform des Lupus erythematodes darstelle Lit: Am J Dermatopathol 2003; 25: 308–20 Pg: Vasookklusion der kleinen und mittleren Arterien HV: kleine rötliche Papeln mit atrophischem (infarziertem) Zentrum und Heilung mit weißlicher Narbenbildung Lok: Rumpf ▬ schubhaft Verl: ▬ initialer Befall der Haut ▬ Progression zur Multisystemkrankheit mit Befall des GI-Trakts und ggf. auch des ZNS möglich ▬ seltener Befall der renalen und okulären Gefäße Kopl: ▬ intestinale Ulzera, Darmperforation, Fisteln ▬ hämorrhagische oder ischämische Insulte Note: Bezeichnung „maligna“ wegen der potentiell lebensgefährlichen Komplikationen ▬ Vasookklusion mit leichter Intimaproliferation ohne Zeichen einer Vaskulitis Hi: ▬ keilförmige Nekrose des Bindegewebes ▬ Muzinvermehrung in der Dermis Lab: ▬ Entzündungsparameter ↑ ▬ Antiphospholipid-Ak ▬ Paraproteinämie DD: ▬ Endangiitis obliterans ▬ Mollusken ▬ granulomatöse Dermatose ▬ kutane Lymphome ▬ Lichen myxoedematosus ▬ Lupus erythematodes ▬ papulonekrotisches Tuberkulid ▬ Porokeratosis ▬ perforierende papulöse Dermatosen ▬ Skabies ▬ Virusinfekt ▬ hämophagozytotisches Syndrom Th: ▬ ASS Dos: 3x500 mg/d Co: ▂ Dipyridamol

Paraproteinämie, Hautveränderungen

687

Def: Vasodilatator und Thrombozytenaggregationshemmer Pentoxifyllin ▂ Phenylbutazon ▂ Ticlopidin ▬ Nikotinpflaster Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 660–2 PT: CR ▂

Paracoccidioidomykose/Paracoccidioidose = südamerikanische Blastomykose Err: Paracoccidioides brasiliensis Vork: Zentral- und Südamerika Pg: Infektion über Inhalation Verl: Generalisierung mit Hautbeteiligung ▬ Stomatitis und Zungenulzera KL: ▬ Lymphadenopathie HV: abszedierende und fistulierende Knoten Lok: oft perioral Di: ▬ Nativpräparat ▬ Pilzkultur Hi: Granulome Prog: unbehandelt meist tödlich Th: s. Blastomykose Paraneoplastische Dermatosen DD: malignomassoziierte Genodermatosen Etlg: a) obligate Paraneoplasien Def: HV, die in > 50 % d. F. mit einem Malignom der inneren Organe assoziiert sind KL: 1) Acanthosis nigricans (maligna) 2) Acrokeratosis Bazex 3) Cutis verticis gyrata 4) Erythema gyratum repens (Gammel) 5) Erythema necrolyticum migrans 6) Hypertrichosis lanuginosa acquisita (Hypertrichose) 7) Leser-Trelat-Syndrom 8) paraneoplastischer Pemphigus 9) Thrombophlebitis migrans (Thrombophlebitiden) b) fakultative Paraneoplasien Def: HV, die in < 50 % d. F. mit einem Malignom der inneren Organe assoziiert sind KL: 1) Dermatomyositis 2) bullöses Pemphigoid 3) erworbene (sekundäre) Ichthyosen (Pseudoichthyosen) 4) Palmoplantarkeratosen (PPK) 5) nekrotisierende Pannikulitis (Pannikulitis, systemische) 6) multizentrische Retikulohistiozytose 7) Sweet-Syndrom Paraphimose Syn: spanischer Kragen Def: relative Phimose mit erschwerter Reponierung der Vorhaut und anschließender ödembedingter Unfähigkeit, diese wieder vorzustreifen Paraproteinämie, Hautveränderungen Syn: Hautveränderungen bei monoklonaler Gammopathie

P

688

Paraproteinämie, Hautveränderungen

Allg:

Antikörper sind aus zwei jeweils paarweise identischen Polypeptidketten mit einem Kohlenhydratanteil zusammengesetzt: zwei Leichtketten (kappa, lambda) und zwei Schwerketten, wobei sich die Klassifizierung in 5 Typen durch die Art der Schwerketten ergibt (IgG, IgM, IgA, IgD, IgE). Produktionsort sind die Plasmazellen, die sich aus B-Lymphozyten differenziert haben. Ein Klon produziert dabei jeweils nur eine Leicht- und eine Schwerkette des Immunglobulins. Diese monoklonal entstehenden Immunglobuline besitzen den gleichen isoelektrischen Punkt, sodass sie bei der Elektrophorese einen scharfen Peak bilden. Es resultiert im elektrophoretischen Bild ein M-Gradient, dessen erster Schenkel durch das Albumin und dessen zweiter Schenkel durch das Paraprotein gebildet werden. Dermatosen bei Paraproteinämie: spezifische Dermatosen (sekundär >> primär) ▂ Plasmozytom der Haut ▂ M. Waldenström der Haut ▂ Sézary-Syndrom (umstritten) Dermatosen mit Paraproteinämie als obligate Assoziation ▂ primäre systemische Amyloidose ▂ Lichen myxoedematosus und Skleromyxödem Arndt-Gottron (Maximalvariante) Dermatosen mit Paraproteinämie als fakultative Assoziation ▂ Angioödem und Urtikaria ▂ Hyperviskositätssyndrom ▂ Kryoglobulinämie (Typ 1) ▂ Purpura ▂ Raynaud-Symptomatik ▂ Vaskulitiden (insbes. Erythema elevatum et diutinum) ▂ Xanthome (insbes. die diffuse plane Xanthomatose und nekrobiotische Xanthomatose) Dermatosen mit assoziierter Paraproteinämie in Einzelfallberichten (Auswahl) ▂ Acrodermatitis atrophicans Herxheimer ▂ Dermatomyositis ▂ Epidermolysis bullosa acquisita ▂ figurierte Erytheme ▂ Ichthyosis (erworbene Form) ▂ Kaposi-Sarkom ▂ Prurigo ▂ Pyoderma gangraenosum ▂ Pustulosis subcornealis Sneddon-Wilkinson ▂ Scleroedema adultorum Buschke ▂ Sjögren-Syndrom Hauttumoren mit fakultativ assoziierter Paraproteinämie ▂ Basaliome ▂ Lymphome ▂ Karzinome Pat. mit monoklonaler Gammopathie fallen klinisch oft durch erhöhte Infektanfälligkeit auf. Urs: Verdrängung normaler Plasmazellen, Störung der Makrophagenfunktionen wie Chemotaxis und Phagozytose, Mangel an C3b durch Komplementverbrauch Eine benigne monoklonale Gammopathie liegt per definitionem vor, wenn seit mind. 5 y kein Anhalt für eine B-Zell-Neoplasie besteht. Serumelektrophorese Urinelektrophorese Knochenmarkspunktion Hautbiopsie (bei Verdacht insbes. auch Kongorot-Färbung zum Ausschluss einer Amyloidose)

Etlg: a)

b)

c)

d)

P

e)

Note:

CV: Di:

▬ ▬ ▬ ▬

Parapsoriasis

689

Parapsoriasis Histr: Der Begriff Parapsoriasis wurde 1902 von Brocq in Abgrenzung zur Psoriasis geprägt. Im Grunde handelt es sich um ein Provisorium für unklassifizierbare, erythematosquamöse und therapieresistente Dermatosen. Etlg: Von der Brocq-Einteilung haben sich folgende Varianten als eigenständige Entitäten erhalten: die Parapsoriasis lichenoides (heute: Pityriasis lichenoides mit akuter und chron. Form) sowie die Parapsoriasis en plaque (mit klein- und großfleckiger Form) DD: ▬ Psoriasis guttata ▬ Pityriasis rosea ▬ Arzneimittelexanthem Hi: ▬ Spektrum der Epidermisdicke von atroph über normal bis mäßig akanthotisch ▬ Hyperkeratose und fokale kompakte Parakeratose, die sich z. T. von der Epidermis loslöst ▬ Exozytose von Lymphozyten mit fokaler Ansammlung in der Epidermis (Pautrier-Mikroabszesse) ▬ koriales, nichtlichenoides bandförmiges lymphohistiozytäres Infiltrat mit vereinzelten Eosinophilen und Plasmazellen a) kleinfleckiger Typ Syn: Parapsoriasis en petites plaques, Parapsoriasis digitiformis, Xanthoerythrodermia perstans, chronic superficial dermatitis, fingerprint or digitate dermatosis Vork: meist Männer ▬ ovaläre, fingerabdruckgroße, braunrote, schwach infiltrierte, leicht schuppende und eine KL: zigarettenpapierartig gefältelte Oberfläche aufweisende, stammbetonte Herde, die parallel zu den Hautspaltlinien verlaufen Merk: symmetrische „Tannenbaum-Verteilung“ ▬ keine subjektiven Symptome Di: Histologie IHC: CD4+ PCR: TCR-Rearrangement Verl: jahrelanges asymptomatisches Bestehen, HV werden im Sommer mit einsetzender Pigmentierung kaschiert Pa: absolut benigne Kopl: Übergang in die großherdige Form in ca. 4 % d. F. Ass: keine Assoziation zu anderen Erkrankungen DD: kleinfleckiges CTCL ▬ Glukokortikoide Th: Appl: lokal, ggf. oral ▬ SUP oder PUVA b) großfleckiger Typ Syn: Parapsoriasis en grandes plaques, Poikilodermia atrophicans vasculare Vork: meist ältere Männer KL: Die Läsionen sind im Vergleich zur kleinfleckigen Parapsoriasis ▬ größer, asymmetrisch, disseminierter, unregelmäßiger und unschärfer begrenzt ▬ z. T. atrophisch mit Pigmentverschiebungen und Teleangiektasien ▬ häufig stark juckend Pa: Aspekte von Benignität und Malignität (vergleichbar mit der lymphomatoiden Papulose), kann deshalb als CTCL a priori definiert werden Kopl: fakultativer Übergang in ein kutanes T-Zell-Lymphom (CTCL) = Mycosis fungoides Prop: regelmäßige Biopsien, um ein CTCL auszuschließen So: Parapsoriasis variegata Syn: poikilodermatische Parakeratosis, Parakeratosis variegata Engl: atrophic parapsoriasis, retiform parapsoriasis

P

690

Th:

Parkes-Weber-Syndrom

HV: streifige oder netzförmig angeordnete lichenoide Papeln mit poikilodermem Aspekt Lok: Rumpf ▬ Glukokortikoide Appl: lokal, ggf. oral ▬ PUVA Altn: UVA1, SUP CV: regelmäßige Nachkontrollen (wegen Malignitätsgefahr)

Parkes-Weber-Syndrom Def: Befunde des Klippel-Trénaunay-Syndroms mit arteriovenösen Fisteln/Anastomosen KL: typischerweise ist die betroffene Extremität wärmer Di: Angiographie Th: Gefäßchirurigie

P

Paronychie Syn: Panaritium parunguale Def: Entzündung der lateralen Nagelfalz Pg: meist bakteriell, selten viral (HSV) KL: schmerzhafte Schwellung der lateralen Nagelfalz Etlg: a) akute Paronychie Vork: häufig medizinisches Pflegepersonal Err: ▂ Staphylokokken KL: ggf. bullös (Bulla repens) ▂ Herpes simplex KL: gruppiert angeordnete Bläschen b) chronische Paronychie Vork: ▂ sehr häufig ▂ meist Frauen, insbes. bei häufiger Arbeit in kaltem Wasser Err: fast immer Candida albicans DD: nichtmikrobielle, chronische Paronychie Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 73–6 PT: RCT Erg: Topische Steroide waren effektiver als systemische Antimykotika. Kopl: Sekundärinfektion mit Staph. aureus oder Pseudomonas aeruginosa (Dunkelfärbung des Nagels) Pg: Verlust der Kutikula → Eindringen von Fremdmaterial und Erreger → chronische Infektion Kopl: Panaritium Th: a) Allgemeinmaßnahmen: ▂ Ausschaltung der prädisponierenden Faktoren (Nässe, feuchte Wärme u. a.) ▂ Schutzmaßnahmen des Nagelfalzes: Tragen von Baumwollhandschuhen unter Gummihandschuhen bei Arbeiten in der Feuchtigkeit; Tragen von Vinylhandschuhen beim Umgang mit Zitrusfrüchten und beim Gemüseputzen; Kontakt meiden mit Chemikalien (Putzmittel, Farben, Lösungsmittel etc.); kein Zurückstreifen oder -schneiden des Nagelhäutchens; keine Anwendung von Nagellack während der Abheilungsphase b) Lokaltherapie ▂ Bituminosulfonate (Ichthyol®) okklusiv ▂ Inzision bei Pustel- oder Blasenbildung Aus: HSV-Infektion Th: keine Inzision, sondern lokale antiphlogistische Maßnahmen ▂ lokale Breitspektrum-Antimykotika (2–4x/d)

Pedikulosis

691

Co:

So:

gentamicinhaltige Externa gegen die bakterielle Komponente (nach Antibiogramm) ▂ Glukokortikoide Appl: insbes. als Pasten c) Systemtherapie Ind: Nichtansprechen obiger Maßnahmen Stoff: ▂ penicillinasefeste Penicilline Bsp: Oxacillin, Dicloxacillin, Flucloxacillin ▂ Tetrazykline ▂ orale Antimykotika Stoff: ▂ Itraconazol ▂ Fluconazol ▂ Terbinafin Paronychie mit Pseudomonas aeruginosa Def: Infektion des Nagelapparats mit Pseudomonas aeruginosa KL: ▂ charakteristische Grüngraufärbung des Nagels ▂ sehr schmerzhafte Rötung des Nagelwalls Vork: meist bei Tätigkeit im feuchten Milieu (z. B. Gärtner) Di: grüne Fluoreszenz im Wood-Licht Th: ▂ Austrocknen (Zink-Salbenverband) ▂ Antiseptika

Parry-Romberg-Syndrom: Morphea Pearly penile papules: Angiofibrome Pedikulosis = Lausbefall Engl: lice Allg: Läuse sind flügellose, blutsaugende Ektoparasiten von ca. 3 mm Größe und mit 6 Beinen und mit ausgeprägter Wirtsspezifität. Läuse können folgende Krankheiten übertragen: ▬ epidemisches Rückfallfieber Syn: Febris recurrens epidemica Err: Borrelia recurrentis et duttonii Note: Das endemische Rückfallfieber wird durch Zecken übertragen; die Erreger sind dieselben Borrelien. ▬ epidemisches Fleckfieber (Rickettsiosen) ▬ endemisches Fleckfieber (Rickettsiosen) ▬ Fünftagefieber = Wolhynisches Fieber (Rickettsiosen) Note: Borrelien sind Spirochäten; Rickettsien sind (wie Coxiellen und Chlamydien) obligate Zellparasiten. Etlg: 1) Pediculosis capitis = Kopfläuse Pg: Das Weibchen legt die Eier (ca 3–4 pro Tag) dicht oberhalb der Kopfhaut auf die Haare, denen sie als sog. Nissen fest anhaften Note: ▂ Kopfhautnaher Sitz der Nissen zeigt ein akutes Stadium an i. G. zur Lokalisation am Ende des Haarschaftes ▂ Aus den Nissen schlüpfen nach 7–10 d die Larven, die ihrerseits nach weiteren 7–10 d geschlechtsreif sind und weitere Eier legen KL: starker Pruritus Pg: Der Lausbiss führt zur Blutmahlzeit und Speichelabgabe, wodurch entzündliche Reaktionen getriggert werden. Di: Wood-Licht hilfreich beim Aufsuchen der Nissen 2) Pediculosis vestimentorum/corporis = Kleiderläuse Pg: Eiablage in der Kleidung

P

692

Kopl:

Th:

P

Pedikulosis

Note: Die Läuse leben in der Kleidung und suchen die Haut nur zur Blutmahlzeit auf. KL: Kratzexkoriationen und sekundäre Impetiginisierung 3) Pediculosis pubis = Filzläuse Pg: Übertragung von Phthirus pubis durch Geschlechtsverkehr KL: Phithiriasis: Bef: ▂ Maculae coeruleae (frz.: taches bleues; frz. veraltet: Papillons d`amour) Def: typische punktförmige, blaugraue, ältere Bissstellen Pg: fokale Erythrozytenextravasate mit denaturiertem Hämoglobin unter der Wirkung des Läusespeichels ▂ ferner Kratzeffekte und Sekundärinfektionen Lok: Prädilektionsstellen sind Schamregion und Oberschenkelinnenseiten So: Befall der Augenwimpern Proc: Behandlung mit Olivenöl oder Vaseline, mechanische Abtragung durch den Augenarzt Pyodermisierung Lok: Nacken, Kopfhaut Th: ▂ Cotrimoxazol ▂ Doxycyclin Allg: ▂ Rasur, sofern möglich ▂ Entlausung der Kleidung (insbes. bei Pediculosis corporis), der Bettwäsche, Handtücher, Kämme/Bürsten, Stofftiere Meth: Erhitzen oder Waschen bei 60 °C Altn: ▂ Tiefkühlen auf -20 °C für 2 d ▂ Lagern im verschlossenen Plastiksack über mind. 2 w bei warmer Umgebungstemperatur Note: Läuse sterben nach 1–2 d; Nissen können jedoch erheblich länger überleben. ▂ Lösen der Nissen mit Essigwasser (1/3 Essig/2/3 Wasser) über 1 h, danach Auskämmen der feuchten Haare mit einem Nissenkamm, der danach mit heißem Wasser dekontaminiert werden sollte Stoff: ▬ Hexachlorcyclohexan = Lindan Phar: ▂ Jacutin® Emulsion/Gel ▂ Delitex® Haarwäsche N Gel Appl: über Nacht auf befallene Haut (bzw. nasse Haare + Kopfhaut) über 3 Nächte; 2. Zyklus nach 14 d CV: Einwirkzeit an der Kopfhaut bei Kleinkindern nur 1–2 h Bed: sollte wegen relativ geringer Wirksamkeit und höherer Toxizität nicht mehr eingesetzt werden KI: Schwangerschaft ▂ Pyrethrum Def: Chrysanthemenextrakt KI: hochgradige Pollenallergiker und Asthmatiker wegen Gefahr der Anaphylaxie Phar: Goldgeist® forte Appl: trockene Haare mit der Lösung benetzen, Einwirkzeit 45 min unter Duschhaube, Substanz auswaschen, Wiederholung nach 1 w Note: auch in der SS möglich ▂ Permethrin 0,5 % Bed: GS Phar: Infectopedicul® Lösung 50 ml, 75 ml, 100 ml, 150 ml, 250 ml Appl: für eine Nacht, ggf. Wiederholung nach 1 w Meth: ▂ Haare nach der Wäsche etwas trocken frottieren, damit der Wirkstoff nicht zu sehr verdünnt wird

Peeling, chemisches

693

▂

Lösung zuerst am Ende der Haare auftragen, damit die Läuse nicht auf die Kleidung überwechseln. Proximale Haaranteile und Kopfhaut müssen gut benetzt sein. Eine Behandlung bei freiem Oberkörper ist ratsam. ▂ Lösung für 30–45 min belassen, dann mit lauwarmem Wasser auswaschen, anschließend Haare für 3 d nicht waschen Wirk: pedikulizid und ovozid CV: Nissen werden nicht entfernt, aber mit bekämpft; eine vorherige Nissenentfernung ist sinnvoll NW: Hautrötung und Juckreiz KI: Säuglinge < 2. Lebensmonat ▂ Thiabendazol Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 973–6 PT: CS Dos: 20 mg/kg 2x/d über 1 d mit Wiederholung nach 10 d Peeling, chemisches Syn: Chemical peeling Vor: kooperativer, möglichst hellhäutiger Pat. mit realistischen Erwartungen KI: ▬ hypertrophe Narben oder Keloide in der Anamnese Bed: KI für mitteltiefe und tiefe Peels ▬ rezidivierender Herpes simplex Prop: Aciclovir (s. unten) ▬ Isotretinoin in den letzten 6 m ▬ Kollagenosen ▬ Allergie und erhöhte Photosensitivität gegenüber Peeling-Substanzen ▬ interventionelle Maßnahmen in den letzten 3–6 m Bsp: UV-Bestrahlung, Dermabrasio, OP, Epilation Etlg: 1) oberflächliche Peels Def: Peeling bis 0,06 mm führt zur Exfoliation der gesamten Epidermis Note: Ganz oberflächliche Peels entfernen lediglich das Stratum corneum KL: rosafarbenes Frosting Mat: Alpha-Hydroxysäuren (Glykolsäure 20–70 %) und Trichloressigsäure (TCA) 15–30 % So: Azelainsäure, Tretinoin, 5-Fluorouracil, Salicylsäure, Jessner-Lsg. Note: Von einigen Autoren wird Glykolsäure 50–70 % dem mitteltiefen Peeling zugeordnet. 2) mitteltiefe Peels Def: Peeling bis 0,45 mm reicht bis ins Stratum papillare, ggf. bis ins obere Stratum reticulare KL: weißliches Frosting Mat: Trichloressigsäure (TCA) 35–50 % Co: In der Praxis wird meist TCA 35 % im Anschluss an ein ca. 5-minütiges oberflächliches Peeling (z. B. Glykolsäure 70 %) in derselben Sitzung benutzt. Kombinationspeeling ist GS für mitteltiefe Peels Bed: 3) tiefe Peels Def: Peeling bis 0,6 mm reicht bis in die Mitte des Stratum reticulare KL: gräuliches Frosting und Glättung der Mimikfalten markieren den Endpunkt des Peels Mat: A) Fruchtsäuren Allg: ▂ Die sog. Alpha-Hydroxysäuren (AHA) sind in der Dermatologie am wichtigsten. ▂ Die einfachste bzw. kürzeste Alpha-Hydroxysäure ist die Hydroxyessigsäure (Glykolsäure: C2H4O3) mit zwei Kohlenstoffatomen; dermatologisch bedeutsam ist auch die Alpha-Hydroxypropionsäure (Milchsäure: C3H6O3) sowie deren partiell neutralisierte Verbindung mit Ammoniumhydroxid (Ammoniumlaktat). Weitere AHA sind die Apfelsäure (C4H6O5), Weinsäure (C4H6O6), Zitronensäure (C6H8O8) und Mandelsäure. Wirk: ▂ Verringerung der Keratinozytenkohäsion im Stratum granulosum

P

694

Peeling, chemisches

Note:

P

Andere Substanzen wie Salizylsäure oder Harnstoff bewirken dagegen eine Lyse der Keratinozyten des Stratum corneum. ▂ Hydratation der Haut über erhöhte Synthese von Glykosaminoglykanen in den Keratinozyten ▂ Aktivierung von TGF-beta über niedrigen pH-Wert Etlg: a) niedrig konzentriert (für die Eigenbehandlung durch den Pat.) Dos: 5–15 % Ind: Acne comedonica, Chloasma, Hyperkeratosen wie Ichthyosen, Keratosis pilaris, Pityriasis rubra pilaris, Naevus comedonicus, Exsikkationsekzem, „Präpeeling“-Behandlung für ≥ 2 w Phar: Auswahl: ▂ Alphacid® Creme Inh: Glykolsäure 0,5 %, Apfelsäure 0,8 %, Ammoniumlaktat 6,7 % ▂ Kerafnia A.H.A. Inh: Glykolsäure 6 % ▂ Alphapeel® Präpeeling blau Inh: Glykolsäure 10 % ▂ Neotop® Creme Inh: Glykolsäure 10 % ▂ Alphapeel® Präpeeling rot Inh: Glykolsäure 15 % b) mittel (> 15 %) und hoch konzentriert (> 50 %) Def: Peeling i.e.S. Ind: Acne vulgaris, aktinische Keratosen, seborrhoische Keratosen, Verrucae vulgares, Hyperpigmentierungen Meth: meist Beginn mit Glykolsäure 20 % für 1–2 min mit Abbruch bei subjektiven Unverträglichkeitsreaktionen (starker Juckreiz, Brennen, Stechen), Erythem oder Frosting-Effekt, schrittweise Steigerung bis auf ca. 5 min pro Konzentrationsstufe (20 %, 35 %, 50 %, 70 %) Appl: alle 2–4 w Wirk: Chemoexfoliation bis zur Basalzellschicht möglich; bei ungepufferter Glykolsäure 70 % muss von einer mitteltiefen Penetration bis in die papilläre Dermis ausgegangen werden Phar: Auswahl: ▂ Neotop® Gel pH2/pH1 Inh: Glykolsäure 59 %/65 %, Ammoniumglykolat 11 %/5 % ▂ NeoStrata® Lsg. Inh: Glykolsäure 20 %/35 %/50 %/70 % Eig: pH-Wert 1,6/1,3/1,2/0,6 B) Trichloressigsäure (TCA) Dos: 15–50 % in wässriger Lsg. Etlg: ▂ 15–30 % Wirk: Exfoliation der Epidermis, ggf. bis ins Stratum papillare reichend ▂ 35–50 % Wirk: bis in die Tiefe des Stratum papillare bzw. bis ins obere Stratum reticulare Ind: z. B. oberflächliche Falten, Aknenarben, Hyperpigmentierungen Wirk: ▂ Proteinfällung ohne Möglichkeit der Neutralisierung ▂ kräftiger als beim Fruchtsäure-Peeling; ab TCA 30 % muss von einer mitteltiefen Penetration bis in die papilläre Dermis (d. h. mit Überschreiten der Basalmembranzone) ausgegangen werden Merk: Die Stärke/Tiefe eines Peelings mit Glykolsäure 50–70 % entspricht etwa einem TCA-Peeling mit 15–30 %. Appl: in mehreren Lagen bis zum (trockenen) Frosting

Peeling, chemisches

695

Note:

Die Hintergrundfarbe ist Indikator für den Tiefeneffekt des Peelings rötlich/pink → Kapillargefäße im Korium noch intakt ▂ weißlich ▂ gräulich/gelblich CV: Die Kontrolle der Tiefenwirkung des Peelings wird über das Auftragen gesteuert, nicht über die (entbehrliche) Neutralisation → Weißverfärbung für wenige Stunden nach Behandlung → Abdunkeln der Haut und großflächige Desquamation nach ca. 6–12 d ▂

Folg: C) Phenol Wirk: Ind: Mat: NW: ▂

Proc:

▬

▬

▬ ▬ ▬

▬

tiefste Peeling-Methode mit Penetration bis in das tiefe Stratum reticulare stark lichtgeschädigte Haut, Aknenarben, großflächige aktinische Keratosen sog. Baker-Gordon-Lsg. starke Gefahr erheblicher Narbenbildung ▂ hepatorenale und kardiale Toxizität ▂ postoperatives Erythem bis zu 6 m persistierend Neg: 7–10–14 d Heilungszeit (im häuslichen Umfeld) Bed: weitgehend obsolet, von der Wirkstärke aber am ehesten an die Effekte durch Dermabrasion oder ablatives Laser-Resurfacing heranreichend und von manchen Autoren weiterhin als GS anerkannt milde keratolytische und pH-Wert-senkende Vorbehandlung für mind. 2 w Bsp: ▂ Zéniac® Creme L.P. Inh: Alpha-Hydroxysäure 5 %, Ammoniumlaktat 5 %, Beta-Hydroxysäure 0,5 %, Biotin, Zinksalz Ind: insbes. bei oberflächlichen Peels ▂ Cordes® VAS Creme 0,05 %, Airol® Creme 0,05 % Stoff: Tretinoin (Vit. A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Pos: Mitoserate der Keratinozyten ↑ → Reepithelisierung ↑ (post Peeling) Ind: ab mitteltiefen Peels Co: Hydrochinon bei Hauttyp III-IV ▂ Aesthetico Fruit complex plus C® Inh: Glykolsäure 8 %, Vitamin C 2 % (pH 3,0) Herpesprophylaxe mit Aciclovir Ind: ab mitteltiefem Peeling auch bei negativer Herpesanamnese Dos: 5x400 mg/d p.o. Appl: 3 d vor und bis 4 d nach Peeling Altn: 3x400 mg/d p.o. Appl: am OP-Tag beginnend für insges. 10 d Reinigung der Haut, gründliche Entfettung mit alkoholischer Lsg. oder Aceton Sedierung mit 5–10 mg Diazepam p.o. optional bei mitteltiefen Peels Auftragen der Peelingsubstanz (Lsg. oder Gel) mit Pinsel oder Stieltupfer beginnend an der Stirn und mit festgelegter Reihenfolge (z. B. im Uhrzeigersinn) CV: Aussparung (ggf. Abdeckung mit Vaseline) von Haut-Schleimhaut-Übergängen und von Erosionen oder Faltenregionen (insbes. Augenaußenwinkel, Nasolabialfalten, Marionettenfalten) Abbruch spätestens beim Frosting-Effekt (Weißfärbung durch Denaturierung epidermaler und ggf. dermaler Proteine) oder erheblichen Missempfindungen wie starkem Brennen Note: ▂ Die Tiefe des Peelings ist von der Substanz (pH-Wert, Konzentration), der Vorbehandlung und der Einwirkzeit abhängig sowie von dem Hautzustand (insbes. Dicke) an der betreffenden Lokalisation ▂ Frosting zeigt an, dass der Peeling-Effekt bis ins Stratum papillare und ggf. tiefer reicht ▂ Je länger das Frosting (bis Auftreten eines Erythems), desto tiefer das Peeling. Die Zeitspanne variiert i. d. R. zwischen 10–40 min

P

PEG

696

▂

▬ ▬ ▬

▬

PEG Def: Bsp:

P

Das postoperative Erythem kann nach mitteltiefem Peeling bis 2 m, nach tiefem Peeling ggf. bis 6 m persistieren. Neutralisierung mit Wasser und Natriumbikarbonat-Lsg (8,4 %) in der Reihenfolge und Geschwindigkeit der Applikation Nachbehandlung mit kalten Wasseraufschlägen und/oder kühlender Gesichtsmaske schrittweise Erhöhung der Einwirkzeit und Konzentration Proc: Nach Erreichen einer Einwirkzeit von ca. 6 min sollte beim nächsten Peeling auf die nächsthöhere Konzentrationsstufe gewechselt und die Einwirkzeit wieder auf 1–2 min gesenkt werden. anschließend konsequenter Lichtschutz für mind. 6 w (bei tieferen Peels besser 6 m)

Polyäthylenglykol-modifizierter Liposomenträger PEG-IFN oder PEG-IL-2

Pellagra Histr: ▬ Erstbeschreibung durch Casal als „mal de la rosa“ im Jahre 1735 ▬ ital.: Pelle agra = braune Haut Ät: Mangel an Nicotinsäureamid = Nicotinamid = Niacin (CoA) = Vitamin B3 oder dessen Vorstufe Tryptophan (Pellagra ist dann Folgeerscheinung) Allg: ▂ Die körpereigene Synthese von Vitamin B3 aus Tryptophan ist möglich. ▂ Vitamine B2 und B6 werden sowohl für die Resorption als auch die endogene Synthese von Nicotinsäureamid benötigt. ▂ Nicotinsäureamid dient als Bestandteil von NAD und NADP der Bereitstellung von ATP in der Zelle. ▂ Nicotinsäureamid kommt v. a. in Fleisch, Fisch, Nüssen, Cerealien, Reis, Milch und Eiern vor. ▂ Der Tagesbedarf an Nicotinsäureamid liegt bei 5–20 mg/d. Vork: ▬ Alkoholiker/Pat. mit Malnutrition ▬ Pat. mit Anorexia nervosa ▬ Pat. mit Dauermedikation Bsp: Antibiotika, 5-Fluorouracil, Isoniazid, Phenytoin, 6-Mercaptopurin, Azathioprin, Phenobarbital, Ethionamid, Pyrazinamid u. a. ▬ Pat. mit GI-Erkrankungen (Malabsorptionssyndrome) ▬ Pat. mit HIV-Infektion ▬ endemisch in Ländern mit Mais als Hauptnahrungsmittel (z. B. Mexico) Erkl: Nicotinsäureamid liegt in Mais in gebundener, nicht verwertbarer Form vor DD: ▬ Karzinoid PPh: Tryptophan wird für die Serotoninsynthese verbraucht ▬ Hartnup-Syndrom PPh: Störung des Tryptophan-Transports (intestinale Absorption und renale Reabsorption) ▬ nekrolytisches akrales Erythem ▬ Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer bei Borreliose KL: ▬ Dermatitis Def: phototoxische Dermatitis durch Akkumulation von Kynurenin (Zwischenprodukt bei der Umwandlung von Tryptophan zu NAD bzw. NADP) Man: ca. 50–60 d nach Beginn einer niacinfreien Diät Bef: ▂ symmetrische, scharf begrenzte, ggf. blasenbildende, rotbraune HV an den Streckseiten der Extremitäten ▂ sonnenbrandartiges Wangenerythem mit Schuppung DD: Schmetterlingserythem bei Lupus erythematodes ▂ halsbandartiges Ekzem, das sich krawattenartig bis zum Sternum erstreckt, sog.„Casal-Halsband“

Pemphigoid gestationis

▬ ▬

Di:

▬

▬

▬

Merk: Th:

▬ ▬

697

Ass: ▂ Xerosis cutis Pg: Reduktion von Wachsestern und Atrophie von Talgdrüsen ▂ Mukositis Bef: Glossitis, Stomatitis mit Sialorrhoe, Enteritis, Vulvitis Diarrhoe Demenz u. a. neurologische Störungen (Depression, Nervosität, Polyneuropathie, Neuritis) Serumspiegel von Niacin, Tryptophan, NAD, NADP Co: Ausscheidung von Niacinmetaboliten (N-methylnicotinat, Pyridone) im Sammelurin CV: Es gibt bislang keine zuverlässigen Laboruntersuchungen, die eine Pellagra definitiv bestätigen. Histologie einer Hautbiopsie Bef: charakteristische Reifungsstörung der atrophisierten Epidermis mit Fehlen des Stratum granulosum und Aufhebung der üblichen geschichteten Architektonik des Stratum spinosum, ggf. Blasenbildung, Talgdrüsenatrophie, Vasodilatation und Kollagenfaserschwellung hochdosierte Vitamin-B-Substitution mit nachfolgender klinischer Besserung Bed: diagnostischer Goldstandard Folg: Remission neurologischer Symptome bereits nach 24–48 h möglich; Remission dermatologischer Symptome meist erst nach 3–4 w Pellagra ist die „3D“-Krankheit mit Mangel an Vit. B3 (B3 → 3D) proteinreiche Diät (Fleisch, Milch, Eier, Gemüse) medikamentöses Nicotinsäureamid (Vitamin B3) Phar: ▂ Nicobion® Tbl. ▂ Nicotinsäureamid 200 mg Jenapharm® Tbl. Dos: ▂ 300–1000 mg/d, aufgeteilt in mehrere Einzelgaben Ind: Erwachsene ▂ 10–50 mg alle 6 h Ind: Kinder Appl: oral, in schweren Fällen auch i.v. Co: ▂ Riboflavin (Vitamin B2), Pyridoxin (Vitamin B6) und weitere B-Vitamine ▂ Substitution von Zink und Magnesium

Pelzmilben-Befall = Cheyletiellose Pemphigoid gestationis Syn: Herpes gestationis, Dermatitis multiformis gestationis, Hidroa gestationis Engl: pemphigoid gestationis Def: polymorphe, subepidermal intrajunktionale bullöse Autoimmundermatose in der Schwangerschaft (ggf. auch bei Blasenmole oder Chorionkarzinom) Histr: Erstbeschreibung durch Bunes im Jahre 1811 und Milton im Jahre 1872 Man: 2. oder 3. Trimenon Vork: ca. 1/5000 Gen: Häufung von HLA-B8 und HLA-DR3 Ät: Die Ätiologie ist ungeklärt; zwei Hypothesen existieren: 1) Sensibilisierung der Mutter gegen den Rhesusfaktor, da das Pemphigoid gestationis gehäuft bei rhesusnegativen Müttern rhesuspositiver Kinder auftritt. 2) Sensibilisierung der Mutter gegen Plazentaantigene/Amnionepithel Pg: plazentagängige Anti-Basalmembran-Ak mit anschließender Komplementaktivierung Def: dermal kreuzreagierende IgG-Autoantikörper gegen ein 180 kD-Protein der Hemidesmosomen der Lamina lucida der Basalmembran (BP-AG2) Kopl: ▬ i. d. R. keine vitale Gefährdung für Mutter und Kind ▬ keine erhöhte Missbildungsrate ▬ rel. häufig Frühgeburtlichkeit

P

Pemphigoid gestationis

698

▬

Lok: KL:

▬ ▬ ▬

Prog:

▬ ▬ ▬

CV: Di:

1)

2)

P DD:

▬ ▬ ▬

Th:

a)

b)

Blasen beim Neugeborene über einige Wochen Vork: 5 % der Neugeborenen mit betroffenen Müttern Urs: IgG sind placentagängig Prädilektionsstellen: periumbilikal, Striae distensae, Extremitäten (inkl. Hände und Füße), i. d. R. Aussparung des Gesichts, der Palmoplantarregion und der Schleimhäute ähnlich wie bullöses Pemphigoid, aber i. d. R. mit herpetiform gruppierter Anordnung sowie typischerweise vereinzelt mit EEM-artigen Urtikae starker Juckreiz bis Brennen Schleimhäute in < 20 % d. F. befallen Spontanheilung meist innerhalb von 3 m nach Entbindung. Leichte Rezidive sind möglich während der Menstruation und bei Einnahme hormoneller Kontrazeptiva. Diese werden deshalb auch als kontraindiziert angesehen. Stärkere und sich häufig früher manifestierende Rezidive treten bei weiteren Schwangerschaften auf (bei gleichem Vater) Längere Schübe außerhalb der Schwangerschaft erfordern den Ausschluss einer Blasenmole oder eines Chorionkarzinoms. Hautbiopsie a) Histologie Bef: subepidermale Blase infolge Nekrose der Basalzellen b) direkte Immunfluoreszenz: Bef: ▂ bandförmige C3-Ablagerungen entlang der Basalmembran EM: Lokalisation in der Lamina lucida der Basalmembran ▂ selten auch C1q, C4, C5 und Properdin ▂ z. T. auch IgG Ablagerungen, selten: IgA- oder IgM-Ablagerungen Vork: < 20 % d. F. Bef: Fluoreszenzstärke niedriger als bei C3 Serum ▂ indirekte Immunfluoreszenz (IIF) Ind: Nachweis des plazentagängigen Herpes-gestationis-Faktors (HG-Faktor) Meth: Inkubation von normaler menschlicher Haut mit hitzeinaktiviertem Patientenserum, Zugabe von normalem menschlichem Serum als Komplementquelle, C3-Nachweis mittels Immunfluoreszenz ▂ Nachweis von zirkulierenden IgG1-Antikörpern ▂ Eosinophilie EEM Dermatitis herpetiformis Duhring bullöses Pemphigoid Lokaltherapie ▂ Lotio alba ▂ Glukokortikoide systemische Therapie Ind: therapierefraktäre Fälle in der Postpartum-Periode EbM: Mangel an CT Stoff: ▂ Glukokortikoide Dos: Prednisolon 20–30 mg/d oder 0,3–0,5 mg/kg/d Prednisonäquivalent Ind: ggf. in der späten Gravidität indiziert CV: nicht vor Schwangerschaftsende absetzen ▂ Antihistaminika Wirk: symptomatisch antipruriginös ▂ Pyridoxin = Vit. B6 Dos: 400–900 mg/d ▂ Dapson Ind: zurückhaltend stellen

Pemphigus foliaceus (PF)

▂ ▂ ▂ ▂

▂ ▂

699

Tetrazykline Gold Azathioprin/Methotrexat/Cyclophosphamid Ind: selten, extrem schwere therapierefraktäre Fälle intravenöse Immunglobuline (IVIG) EbM: CS Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 1027–8 Dos: 0,5 mg/kg i.v. für 2 d/m (3 Zyklen) Co: z. B. Cyclosporin A Plasmapherese Goserelin Wirk: chemische Oophorektomie

Pemphigus erythematodes Senear-Usher: Pemphigs foliaceus (So, 3) Pemphigus familiaris chronicus benignus = Hailey-Hailey, Morbus (HHD) Pemphigus foliaceus (PF) Syn: Pemphigus seborrhoicus, Pemphigus superficialis Histr: Erstbeschreibung von Cazenave 1850 Def: Autoimmunologisch bedingte, superfizielle, subcorneale, akantholytische Blasenbildung mit Prädilektion in den seborrhoischen Arealen (vordere und hintere Schweißrinne, Gesicht, Kapillitium) und Aussparung der Schleimhäute Verl: mildeste Form unter den Pemphiguserkrankungen TF: ▬ Medikamente ▬ Neoplasien (seltene Ursache) ▬ UV-Licht Pg: IgG-Bildung gegen das transmembranöse 160 kD Gykoprotein Desmoglein-1, das in den desmosomalen Interzellularraum hineinreicht. Note: ▂ weiterer Mechanismus der Blasenbildung wie bei Pemphigus vulgaris ▂ Desmoglein-1 (wie auch Plakoglobin) sind beim BCC und SCC vermindert exprimiert Vork: alle Altersgruppen, nicht selten Kinder, Häufung zwischen dem 30. und 60. Lj. Note: Transplazentare Übertragung von Ak gegen Desmoglein 1 löst keinen Pemphigus beim Neugeborenen aus, da die Desmosomen subkornealer Keratinozyten bei Neugeborenen noch sowohl Desmoglein 1 als auch Desmoglein 3 enthalten, während Letzteres bei Erwachsenen in den oberen Epidermisschichten fehlt. KL: erosive Herde mit blätterteigartiger nässender Schuppung und z. T. schlaffen Blasen, die rasch rupturieren DD: a) Dermatosen mit den seborrhoischen Arealen als Prädilektionsstelle: ▂ seborrhoische Dermatitis ▂ mazerierter Morbus Darier = Dyskeratosis follicularis ▂ chronische disseminierte Histiozytosis X (bzw. LCH) = Morbus Hand-Schüller-Christian KL: Landkartenschädel, Exophthalmus, Diabetes insipidus ▂ entzündliche Variante der Pityriasis versicolor b) Varia: ▂ Tinea superficialis ▂ Kollagenosen c) histologische DD (s. unten) Verl: milder als bei Pemphigus vulgaris Urs: Erosionen sind oberflächlicher Lok: Prädilektionsstellen sind die seborrhoischen Areale: Kopfhaut, Gesicht (schmetterlingsförmig), vordere und hintere Schweißrinne CV: Mundschleimhaut sehr selten befallen (i. G. zum Pemphigus vulgaris)

P

700

Pemphigus foliaceus (PF)

Exp:

Kopl: Ass: Di:

P

Th:

Paradoxerweise zeigen aber nicht nur Pat. mit Pemphigus vulgaris, sondern auch Pat. mit Pemphigus foliaceus positive DIF auf oraler Mukosa. Hyp: PF-Pat. zeigen wahrscheinlich deshalb keine mukosale Beteiligung, weil in der Mundschleimhaut die quantitative Expression von Dsg-3 wesentlich höher als von Dsg-1 ist und so die interzellulare Adhäsion allein durch Dsg-3 ausreichend gewährleistet ist. nach einigen Jahren Befall des gesamten Integuments möglich (exfoliative Erythrodermie) mit anderen Autoimmunkrankheiten 1) Medikamentenanamnese 2) Biopsie a) Histologie: Bef: ▂ eosinophile Spongiose Bed: histologisches Frühzeichen DD: ▂ andere bullöse Autoimmundermatosen ▂ Arthropodenreaktion/Prurigo acuta ▂ allergisches Kontaktekzem ▂ atopische Dermatitis ▂ Arzneimittelexanthem ▂ Incontinentia pigmenti ▂ subkorneale Spaltbildung zwischen Stratum corneum und Stratum granulosum oder innerhalb des Stratum granulosum, oft mit Neutrophileninfiltrat Note: suprabasal bei Pemphigus vulgaris DD: ▂ subkorneale Pustulose Sneddon-Wilkinson ▂ SSSS ▂ Impetigo bullosa ▂ Miliaria (Schweißdrüsenfriesel, Hitzepöckchen) CV: z. T. auch zentral-intraepidermale Blasenbildung ▂ Akantholyse Vork: eher selten zu entdecken, ggf. vereinzelt am Blasenboden oder Blasendach DD: M. Grover, M. Darier, M. Hailey-Hailey (hier aber suprabasal) ▂ geringes perivaskuläres Rundzellinfiltrat um die Gefäße des oberen Plexus b) direkte Immunfluoreszenz: Bef: Interzelluläre Ablagerungen von IgG, bes. in der oberen Epidermis; prinzipiell kann aber ein Muster wie beim Pemphigus vulgaris vorliegen. Die Subtypendifferenzierung der Pemphigusformen erfolgt lichtmikroskopisch, nicht jedoch mittels der DIF. 3) Serum a) IIF Bed: Bestimmung der Titerhöhe der Autoantikörper b) Immunoblot Erg: ▂ 85 kD-Antigen (Plakoglobin) ▂ 160 kD-Antigen (Desmoglein-1) ▂ 260 kD-Antigen (Dimer aus Plakoglobin und Dsg-1) ▂ 110 kD-Antigen (nicht identifiziert; selten vorkommend) Note: Alle Antigene gehören zur Familie der epidermalen Cadherine, bei denen es sich um kalziumabhängige, konstitutiv exprimierte Adhäsionsmoleküle handelt. Von den o.g. desmosomalen Cadherinen sind die klassischen Cadherine E, N und P zu unterscheiden. Die desmosomalen Cadherine sind an Keratinen verankert, die klassischen Cadherine an Aktinfilamenten. Allg: ▂ dieselben therapeutischen Optionen wie bei Pemphigus vulgaris ▂ auslösende Medikamente absetzen

Pemphigus foliaceus (PF)

So:

701

Stoff: ▂ Prednisolon Note: Der Pemphigus foliaceus soll unter den Pemphiguserkrankungen noch am besten auf Glukokortikoide ansprechen. ▂ Dapson Dos: 1,5 mg/kg/d p.o. ▂ Gold/Auranofin Phar: Ridaura® ▂ Hydroxychloroquin Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 419–22 ▂ Mycophenolat mofetil ▂ Rituximab Def: Anti-CD20 Phar: MabThera® Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 899–901 PT: CR Co: ▂ ECP (extrakorporale Photophorese) Pos: Einsparen von Immunsuppressiva und insbes. Glukokortikoiden ▂ Plasmapherese 1) brasilianischer Pemphigus foliaceus = Pemphigus brasiliensi = Fogo selvagem Histr: Erstbeschreibung durch Vieira im Jahre 1948 Pg: IgG-Bildung gegen das 160-kD-Protein Desmoglein-1 und 85-kD-Protein Plakoglobin Vork: ▂ endemischer Pemphigus foliaceus im brasilianischen Tiefland, bes. an Flussläufen ▂ familiäre Häufung: meist junge Frauen, oft auch Kinder ▂ auch zugezogene Personen betreffend Hyp: infektiöse Genese Err: unbekannt; Vektor ist vermutlich die „Black Fly“ der Flussläufe Pg: Mikroben mit Antigenverwandtschaft zum Desmoglein 1 KL: ▂ anfangs wie Pemphigus foliaceus, später Übergang in Erythrodermie mit abendlichem Fieberschub ▂ keine Schleimhautbeteiligung ▂ subjektiv: Fogo selvagem = „Feuer, das in der Haut brennt“ 2) endemischer Pemphigus foliaceus in Tunesien Def: 1993 von Morini postuliert 3) Pemphigus erythematosus Senear-Usher Def: Pemphigus-foliaceus-ähnliches Krankheitsbild mit Immunglobulin-Ablagerungen sowohl interzellulär als auch lupusbandartig granulär an der Basalmembran Hyp: Kombination aus LE und Pemphigus foliaceus Histr: Erstbeschreibung durch Francis Eugene Senear (1889–1958), Dermatologe in Chicago, und Usher im Jahre 1926 Ass: häufig auch Nachweis von ANA Vork: ältere Pat. Lok: Gesicht (häufig einziges befallenes seborrhoisches Areal) KL: HV wie bei Pemphigus foliaceus, zusätzlich aber oft Mundschleimhautbeteiligung TF: ▂ UV-Licht ▂ Medikamente (s. unten) Di: 1) Medikamentenanamnese: D-Penicillamin, Piroxicam, Propanolol, Captopril (ACE-Hemmer), Pyritinol, Thiopyronin 2) Biopsie a) Histologie Bef: Blasenbildung unterhalb des Stratum granulosum b) direkte Immunfluoreszenz

P

702

Pemphigus herpetiformis

Bef: ▂ interzelluläre Ablagerung von IgG und z. T. von C3 ▂ Ablagerung von IgM oder IgG und z.T C3 an der Basalmembran Note: Auch in unbefallener Haut sind Ablagerungen von IgM oder IgG (nicht jedoch C3) möglich.

Th:

3) Serum a) indirekte Immunfluoreszenz zur Bestimmung der Titerhöhe der Autoantikörper b) ANA mitteltitrig; kein Nachweis von Anti-dsDNA Hydroxychloroquin oder Dapson Co: Glukokortikoide Bed: GS

Pemphigus herpetiformis: Pemphigus vulgaris (So, 2) Pemphigus neonatorum Ritter von Rittershain = Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom Pemphigus vegetans: Pemphigus vulgaris (So, 1)

P

Pemphigus vulgaris (PV) Note: gr. pemphix = Blase Def: ▬ Immunologischerseits handelt es sich beim Pemphigus um eine Typ-II-Reaktionsform der Allergien nach Coombs und Gell. ▬ schwere, unbehandelt lebensgefährliche, intraepidermale akantholytische Blasenbildung unmittelbar über dem Basalzell-Lager (suprabasal im Stratum spinosum) an Haut und Schleimhäuten Note: ▂ Da die Blasen intraepidermal liegen, sind sie nicht stabil und platzen leicht, weshalb man klinisch häufig nur Erosionen oder Verkrustungen findet. ▂ Den Pemphiguserkrankungen werden die Pemphigoide gegenübergestellt, deren gemeinsames Merkmal die subepidermale Blasenbildung ist. DD: Häufigkeit des Vorkommens, Patientenalter und Präsenz intakter Blasen: Pemphigoid > Pemphigus Vork: meist ältere Pat. Gen: Häufung von HLA-DRbeta1*0402 und HLS-DQbeta1*0503 Pg: IgG-Bildung gegen das 130-kD-Protein Desmoglein-3 der Keratinozyten, das mit dem 85 kD Protein Plakoglobin des desmosomalen Plaques assoziiert ist. Allg: Desmoglein zählt zu der Cadherin-Superfamilie von Adhäsionsmolekülen. Die desmosomalen Cadherine sind von den klassischen Cadherinen E, N und P zu unterscheiden. Die desmosomalen Cadherine sind an Keratinen verankert, die klassischen Cadherine an Aktinfilamenten. → interzelluläre IgG-Bindung auf den Keratinozyten → transmembranöse Signalvermittlung durch die Phosphatidylcholin-spezifische Phospholipase C (PC-PLC) mit erhöhter Produktion von 1,2-Diacylglycerol (DAG) und dadurch Langzeitaktivierung der Proteinkinase C (PKC) → Internalisierung der Antikörper → Aktivierung von intrazellulären Proteasen (Plasminogen-Plasmin-System), des Komplementsystems und bestimmter Zytokine (bes. IL-1alpha, TNF-alpha) → Abbau der Interzellularsubstanz (Desmosomen) und Akantholyse (Ablösung der Epidermiszellen voneinander → Tzanck-Zellen (s. unten)) → intraepidermale Blasenbildung TF: Captopril, Indometacin, Penicillin, Rifampicin, UV-Bestrahlung, Radiatio u. a. Note: Die Autoantikörperproduktion durch B-Zellen erfordert i. d. R. T-Zell-Hilfe. Auf T-Zell-Ebene könnte auch der primäre immunregulatorische Defekt beim Pemphigus liegen. Autoantikörper vom TH2-abhängigen IgG4-Subtyp dominieren im aktiven Stadium bei PV, während im Remissionsstadium TH1-abhängige IgG1-Subklassen vorherrschen

Pemphigus vulgaris (PV)

Verl:

▬ ▬

KL:

1)

2) 3)

Ass:

Di:

1)

2) 3)

4)

5)

703

typisch ist der dreiphasige Verlauf: Mundschleimhaut → Kopfhaut → gesamtes Integument Schwere und Progredienz des Verlaufs sind unberechenbar Befall der Mundschleimhaut (Initialsymptom bei > 50 % d. F.): Bef: schmerzhafte Erosionen mit speckig glänzender Oberfläche über einige Monate CV: andere Schleimhäute können ebenfalls befallen sein DD: s. Liste der Differentialdiagnosen am Buchanfang: Mundschleimhautbefall: erosiv bis ulzerös zusätzlich lokalisierter Befall der Kopfhaut (Kapillitium): Bef: Blasen und/oder verkrustete Erosionen der Kopfhaut generalisierte Blasenbildung: Bef: ▂ Blasen und verkrustete, schmerzhafte Erosionen am gesamten Integument (dimorphes Bild) ▂ i. d. R. kein Juckreiz Lok: Kopfhaut, Gesicht, mechanisch belastete Areale, Nagelwall, Intertrigines und Nabel Prog: schlechte Heilungstendenz Thymome CV: ▂ Pat. mit Thymom: 30 % d. F. Assoziation mit Pemphigus vulgaris ▂ Pat. mit Pemphigus vulgaris: seltene Assoziation mit Thymom spezifisches Nikolski-Phänomen (direkter Nikolski/Nikolski I: positiv): Meth: Die oberen Lagen der Epidermis lassen sich in klinisch unbefallener Haut auf den unteren verschieben bzw. abstreifen (Erosion). unspezifisches Pseudo-Nikolski-Phänomen: Meth: Die Blase lässt sich durch seitlichen Fingerdruck verschieben, ohne zu zerplatzen. unspezifisches Köbner-Phänomen Note: Bei mechanisch provozierbarer Läsion spricht man auch vom isomorphen Reizeffekt oder Köbner-Phänomen (Kratzen → Ausweitung auf noch nicht betroffene Areale) Tzanck-Test: Meth: Blasendecke mit Skalpell öffnen und vom Blasengrund mit einer 2 ml Spritze Material aspirieren, ohne eine Blutung hervorzurufen, 1 Tropfen ca. 2 cm auf einem Objektträger ausstreichen, nach May-Grünwald bzw. wie ein Blutbild färben Erg: zahlreiche isolierte, rundliche Keratinozyten (Tzanck-Zellen) mit hyperchromatischem Kern, perinukleärer Aufhellungszone und Verdickung des Zytoplasmas im Bereich der Zellmembran DD: bei Dermatitis herpetiformis Duhring und bullösem Pemphigoid nur wenige Epithelzellen und zahlreiche Leukozyten CV: nicht mit Tzanck-Test-Ergebnissen bei Infektion mit Herpesviren verwechseln; TzanckTest (Engl: Tzanck smear) heißt allgemein, dass der Bläscheninhalt auf einem Objektträger ausgestrichen und gefärbt wird; im Gegensatz zum englischsprachigen Raum bezieht sich der Tzanck-Test in Deutschland meist auf die Pemphigusdiagnostik. Histologie: Meth: Biopsie einer frischen Blase (inkl. benachbarter Haut) mit dem Skalpell CV: keine Stanzbiopsie, da hierbei die Blasendecke abgehoben wird Bef: ▂ Abrundung der Keratinozyten infolge suprabasaler Akantholyse (Abbau der Desmosomen durch aktivierte Proteasen) ▂ geringes perivaskuläres Rundzellinfiltrat um die Gefäße des oberen Plexus ▂ eosinophile Spongiose Bed: histologisches Frühzeichen Engl: „tombstone“ effect (tombstone = Grabstein) DD: suprabasal akantholytische Blasenbildung ▂ Pemphigusgruppe ▂ M. Darier = Dyskeratosis follicularis Hi: dyskeratotische Zellen im Str. spinosum (corps ronds) et corneum (grains) Note: selten auch bei M. Hailey-Hailey

P

704

Pemphigus vulgaris (PV)

▂

M. Grover = transiente akantholytische Dermatose Hi: histologisch nicht vom PV zu unterscheiden, Klärung bringt die IHC ▂ M. Hailey-Hailey = Pemphigus familiaris chronicus benignus Hi: „Bild der geborstenen Ziegelmauer“

P

Kopl:

6) DIF Meth: ▂ Bei DIF aus befallener Haut vorher Exzision periläsionaler Haut zur Vermeidung unspezfischer Grenzflächenphänomene ▂ DIF aus unbefallener Haut ist möglich (Frühdiagnose) Erg: interzelluläre Ablagerungen von: ▂ IgG Vork: 100 % ▂ C3 Vork: 50 % ▂ IgM/IgA Vork: 30 % ▂ C1q, C4, Faktor B, Properdin Vork: in frühen Läsionen Bed: positive DIF ist die Conditio sine qua non, aber niemals das allein entscheidende Diagnosekriterium DD: Differentialdiagnose eines interzellulären Musters in der DIF: a) Pemphigusgruppe b) Epiphänomen bei: ▂ Verbrennungen ▂ Erythromelanodermien ▂ Strophulus = Prurigo acuta ▂ eosinophile Pustulose 7) IIF Meth: Substrat bilden (früher) Kryoschnitte von Ratten- oder Affenösophagus oder (vorzugsweise) menschlicher Vorhaut/Vaginalmukosa, die mit Patientenserum und Fluoreszein-markierten Antikörpern inkubiert werden Ind: Bestimmung der IgG-Titerhöhe, die meist korreliert mit der Klinik (wichtig für Verlaufskontrolle unter Therapie und Rezidiverkennung) Erg: Pemphigus-Ak-Nachweis im Serum gelingt im akuten Stadium fast immer DD: falsch-positiv in ca. 1 % d. F., insbes. bei Verbrennungen, TEN, Mysthenia gravis 8) Immunoblot Meth: elektrophoretische Auftrennung von desmosomalen oder hemidesmosomalen Extrakten (z. B. aus Rinderzunge gewonnen), Blotting auf Nitrozellulosepapier, Inkubation mit Patientenserum (Plakoglobin) Erg: ▂ 85 kD-Antigen ▂ 130 kD-Antigen (Desmoglein-3) ▂ 210 kD-Antigen (Dimer aus Plakoglobin und Dsg-3) 9) HLA-Typisierung Erg: ▂ HLA-DR4 Vork: 90 % d. F. ▂ HLA-DRw6 10) Medikamentenrevision Frag: potentielle TF? Herpes-simplex-Superinfektion Bed: insbesondere bei therapieresistenten Fällen KL: ausgeprägte Schmerzhaftigkeit der Pemphigusläsionen ist ein typischer Hinweis Kopl: DIC, herpetische Hepatitis Th: Aciclovir systemisch

Pemphigus vulgaris (PV)

Th:

705

a) Allgemeinmaßnahmen bei schwerem Befund: Isolation des Pat., Behandlung mit Mundschutz und Handschuhen, regelmäßige Wundabstriche, konstante Zimmertemperatur bei ausreichender Luftfeuchtigkeit, Flüssigkeitsbilanzierung (ggf. Blasenkatheter) und Elektrolytausgleich, Spezialmatratzen zur Dekubitusprophylaxe (ggf. Metallinefolie), proteinreiche Flüssigkost b) Standardtherapie Co: Azathioprin plus Prednisolon Bed: GS Dos: ▂ 1,5–2,5 mg/kg/d Azathioprin ▂ 40–100 mg/d Prednisolon Etlg: ▂ 40–60 mg/d für milde Verlaufsformen ▂ 60–100 mg/d für schwere Verlaufsformen Note: ▂ bei fehlender Besserung nach 1 w ggf. Erhöung der Steroiddosis ▂ nach Besserung langsame Dosisreduktion bis auf eine Erhaltungsdosis von ca. 10–20 mg/d ▂ nach 6-monatiger Remission versuchsweises Absetzen der Therapie unter Kontrolle des Antikörpertiters CV: ACTH-Test vor Absetzen zur Erkennung einer NNR-Insuffizienz Altn: Pulstherapie statt kontinuierlicher Gabe Dos: 1 g Prednisolon/d i.v. (Kurzinfusion) für 3 d, dann tgl. Dosisreduktion um 250 mg Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 353–6 CV: ▂ Steroide hemmen die Produktion der Autoantikörper, beeinflussen jedoch nicht den Prozess der Akantholyse. Im Gegensatz dazu haben Steroide beim bullösen Pemphigoid auch einen unmittelbaren antientzündlichen Effekt. ▂ Der Effekt von Azathioprin ist erst nach ca. 4 w zu erwarten c) Plasmapherese Ind: Therapieversager unter einer kombinierten Therapie (Glukokortikoide/Immunsuppressiva) Co: Die immunsuppressive Therapie muss fortgesetzt werden, da sonst ein ReboundPhänomen eintritt Altn: ▂ Immunadsorption Engl: Immunoadsorption Pos: ▂ spezifische Elimination von Immungobulinen ▂ höhere Plasma-Clearance/Volumina pro Sitzung ▂ keine Substitution des Plasmas bzw. von Proteinen notwendig Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 1222–9 ▂ extrakorporale Photopherese (ECP) d) andere systemische Pharmaka ▂ Gold/Auranofin Phar: Ridaura® Appl: oral Dos: 2x3 mg/d (max. 9 mg/d), 3 mg/d als Erhaltungsdosis Wirk: verzögerter Wirkungseintritt nach ca. 6 m Bed: weniger wirksam als klassische Immunsuppressiva, ggf. aber vorteilhaft bei Pat. im geschlechtsreifen Alter ▂ Dapson Dos: 100–300 mg/d EbM: wenig gesicherte Literatur (mehr Support für Pemphigus foliaceus) ▂ Tetrazykline Dos: 4x500 mg/d Tetrazyklin-HCl Co: Nicotinsäureamid Dos: 3x500 mg/d

P

706

Pemphigus vulgaris (PV)

▂

P

Mycophenolat mofetil (MMF) Dos: 2 g/d Bed: Alternativpräparat insbes. für Azathioprin (in der Kombination mit Steroiden) ▂ Cyclosporin A Dos: 5 mg/kg/d p.o. (Zielwert im Serum: 100–150 µg/l) Bed: widersprüchliche Studienergebnisse; eher nicht zu empfehlen ▂ Cyclophosphamid Dos: 50–200 mg/d oder „Indisches Schema“ ▂ Chlorambucil Ind: Alternative zu Cyclophosphamid bei hämorrhagischer Zystitis Dos: 4 mg/d (max. 10 mg/d) ▂ Methotrexat Dos: 25 mg/w i.m. oder i.v. Bed: eher Reservemittel wegen unsicherer Wirkung ▂ IVIG (intravenöse Immunglobuline) Lit: ▂ Eur J Dermatol 2003; 13: 377–81 Erg: Die per ELISA bestimmten Autoantikörpertiter gegen Desmoglein-3 und -1 spiegeln den Therapieerfolg wider. ▂ J Am Acad Dermatol 2002; 47: 358–63 PT: CS (6 Pat.) Dos: 400 mg/kg/d für 5 d Note: übliches Hochdosisschema Co: Cyclophosphamid Dos: 100–150 mg/d ▂ Rituximab EbM: CS Phar: MabThera® Eig: Ak gegen das transmembranöse Antigen CD20, das sich in malignen und normalen B-Zellen findet Dos: 375 mg/m2 i.v. (1x/w für 4 w) ▂ Etanercept Lit: ▂ Cutis 2004; 74: 245–7 PT: CR (Erstbeschreibung) ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 51: 817–9 PT: CS (3 Pat.) Dos: 1x/w 375 mg/m2 für 4 w e) Lokaltherapie Ind: a) Mundschleimhauterosionen ▂ Glukokortikoide Rp: ▂ Betamethason-valerat 0,1 % in Stomahesive Adhäsivpaste ad 20,0 ▂ Clobetasol 0,01 g, Aerosil 0,76 g, Paraffin subliquid 10,6 g, Stomahesive Adhäsivpaste ad 20,0 Co: ggf. antimykotische Begleittherapie wegen Kandidose als NW Stoff: Nystatin Phar: z. B. Lederlind® Mundgel Appl: 4x/d einen 3 cm langen Gelstrang nach den Mahlzeiten in der gesamten Mundhöhle verteilen ▂ Cyclosporin A Rp: Cyclosporin A-Haftpaste 2,5 %: Cyclosporin A 0,25 in Stomahesive Adhäsivpaste ad 10,0 g ▂ Lokalanästhetika Phar: Herviros®, Xylocain-Viskös Gel 2 %®

Pemphigus vulgaris (PV)

707

▂

So:

steroidhaltige Mundwässer Rp: Hydrocortison-Mundspülung: Hydrocortisonacetonid 1,0 Tetracainhydrochlorid 2,0 Propylenglykol 30,0 Guajazulen 25% wasserlöslich 0,05 Bepanthen Lösung 40,0 Salviathymol Lösung 3,0 Aqua ad iniectabilia ad 200,0 S: 1 Esslöffel auf 1/2 Glas lauwarmes Wasser; 4- bis 5-mal täglich spülen b) kutane Blasenbildung ▂ Lotio alba, ggf. mit Farbstoffzusatz (Eosin) ▂ Fucidine Creme ▂ 1 % Sulfadiazin-Silber Phar: Flammazine® 1) paraneoplastischer Pemphigus AG: ▂ Desmoplakin-1 (250 kD) und Desmoplakin-2 (210 kD) Allg: Keratinfilamente inserieren an Desmoplakin-1 und -2 der zytoplasmatischen Seite des Desmosoms. ▂ Desmoglein-3, Desmoglein-1, Envoplakin und Periplakin Hi: ▂ Akantholyse ▂ vereinzelte Einzelzellnekrosen ▂ EEM-artige Interface-Dermatitis mit Vakuolisierung der Basalzellreihe und typischerweise lichenoidem Infiltrat an der Junktionszone IIF: Mat: Substrat muss Rattenharnblase sein, d. h. einfaches Zylinder- bzw. Übergangsepithel Bed: pathognomonisch für paraneoplastischen Pemphigus Ass: Lymphome (meist Non-Hodgkin-Lymphome vom B-Zell-Typ), CLL, Castleman-Tumor, Thymom, Makroglobulinämie Waldenström, Sarkome und Karzinome (eher selten) Th: ▂ Behandlung des Malignoms ▂ Glukokortikoide systemisch ▂ weitere Immunsuppressiva Bsp: ▂ Azathioprin ▂ Cyclophosphamid ▂ Plasmapherese oder Immunadsorption ▂ Rituximab 2) Pemphigus vegetans Def: Entstehung von vegetierenden/verruziformen Arealen bei Pemphigus vulgaris Etlg: 1) Typ Neumann Def: eher aggressive Variante KL: Entstehung von weißlichen mazerierten Plaques im Bereich befallener Haut; Abheilung ohne Narbenbildung Verl: Beginn und Ende mit Blasenbildung, Abheilung mit Bildung von Vegetationen Prog: eher ungünstig 2) Typ Hallopeau Syn: Pyodermite végétante Def: eher benigne Variante Note: erstmals 1898 von Hallopeau als Pyodermite vegetante beschrieben Verl: Entwicklung von Vegetationen (bei fehlender Blasenbildung) aus Pusteln als Primäreffloreszenzen CV: Die positive DIF (und IIF) ist entscheidend für die DD gegenüber Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans

P

708

Pemphigus vulgaris (PV)

KL:

P

Ausbildung von Pusteln in den Intertrigines, später langsam wachsende verruköse Areale Lok: Die Beugen sind Prädilektionsstellen. Prog: eher günstig Hi: Akantholyse, pseudoepitheliomatöse Hyperplasie, Eosinophileninfiltrat Di: wie Pemphigus vulgaris Th: wie Pemphigus vulgaris 3) Pemphigus herpetiformis Histr: Begriffsprägung im Jahre 1975 von Jablonska Def: Pemphigus-vulgaris-Variante mit klinischer Ähnlichkeit zur Dermatitis herpetiformis oder auch dem bullösen Pemphigoid, aber histologisch und immunologisch als Pemphiguserkrankung einzuordnen Vork: ca. 20 Pat. weltweit beschrieben KL: ▂ erythematös-urtikarielle HV mit diskreten Vesikeln im Randbereich DD: Pemphigus vulgaris entsteht nicht auf rötlichem Grund. ▂ Mundschleimhaut häufig frei ▂ Brennen und starker Pruritus Di: ▂ klinisches Bild CV: Nikolski-Phänomen oft negativ ▂ Histologie Bef: ▂ eosinophile Spongiose Bed: histologisches Frühzeichen für Pemphigus vulgaris und foliaceus ▂ suprabasale und subkorneale Akantholyse DD: a) suprabasal: M. Darier, M. Grover, M. Hailey-Hailey b) subkorneal: subkorneale Pustulose ▂ DIF und IIF Bef: interzelluläres intraepidermales IgG, C3 ▂ Immunoblot Verl: chronisch rezidivierend; keine Spontanremission Ass: Bronchial-Ca, HIV-Infektion Th: ▂ Dapson Bed: GS ▂ Glukokortikoide ▂ Acitretin 4) IgA-Pemphigus Histr: Erstbeschreibung durch Varigos im Jahre 1979 Lit: Australas J Dermatol 20: 75–77 Etlg: a) Typ „intraepidermale neutrophile IgA-Dermatose“ b) Typ „subkorneale pustulöse Dermatose“ IIF: IgA gegen Desmocollin 1 Th: ▂ Dapson Bed: GS Altn: Sulfapyridin (bei Dapson-Intoleranz) Dos: 2x500 mg/d (500–1000 mg ↑ alle 1–2 w bis max. 4 g/d) ▂ Glukokortikoide Appl: insbes. lokal ▂ Colchicin Dos: 3x/d 0,5 mg ▂ Retinoide Stoff: ▂ Isotretinoin Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 43: 923–6

Perforansvenen

▂

709

Dos: 20 mg/d Acitretin Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 1040–2 Dos: 50 mg/d

▂

PUVA nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Azathioprin ▂ Methotrexat ▂ Cyclophosphamid ▂ Mycophenolat mofetil Dos: 2 g/d p.o. Lit: Hautarzt 2004; 55: 387–9 EbM: CR ▂ Plasmapherese 5) medikamentös bedingter Pemphigus Note: Die HV können entweder dem Pemphigus vulgaris oder aber dem Pemphigus foliaceus ähneln ▂ D-Penicillamin Phar: Vork: am häufigsten ▂ Captopril, Gold, Rifampicin, Sulfasalazin, Pyritinol, INH u. a. Etlg: a) transienter medikamenteninduzierter Pemphigus Def: Die HV bilden sich nach Absetzen des Medikaments zurück b) medikamentenausgelöster Pemphigus Def: Die HV persistieren nach Absetzen des Medikaments. ▂

Penicillinallergie Etlg: a) Soforttypreaktionen Pg: IgE-vermittelt b) Spättypreaktionen Pg: T-Zell-vermittelt KL: morbilliformes oder makulopapulöses Exanthem Di: 1) Anamnese oder Klinik 2) RAST Nachweis von spezifischen IgE-Antikörpern im Serum des Pat. 3) Prick- und ggf. Intrakutantest (bei fehlender Reaktion im Prick-Test) Note: i.c.-Testungen von Beta-Laktamen sind sensitiver als Epikutantests 4) Epikutantest CV: Sowohl nach der Epikutantestung als auch nach der Prick- und Intrakutantestung sollte der Pat. 60 min unter ärztlicher Beobachtung stehen, da anaphylaktische Reaktionen sogar nach Epikutantests gesehen worden sind. 5) Lymphozytentransformationstest Ind: Liegt anamnestisch eine TEN vor, sollte der Lymphozytentransformationstest vor den Hauttestungen erfolgen. Th: i. d. R. Glukokortikoide und Antihistaminika Perforansvenen Syn: Vv. perforantes Def: Ca. 100 Verbindungsvenen zwischen dem oberflächlichen (V. saphena magna) und tiefen Venensystem, die durch Faszienlücken verlaufen Bed: nur die u.g. Gruppen sind von klinischer Bedeutung Etlg: a) Dodd-Perforans Lok: Oberschenkelmitte medialseitig Fkt: Verbindung zwischen V. saphena magna und V. femoralis superficialis

P

710

Perforierende Dermatosen (primär/obligat)

b) Hunter-Perforans Lok: kranial des Kniegelenkspaltes medialseitig Fkt: Verbindung zwischen V. saphena magna und V. femoralis superficialis c) Boyd-Perforans Lok: kaudal des Kniegelenspaltes medialseitig Fkt: Verbindung zwischen V. saphena magna und Vv. tibiales posteriores d) Cockett-Perforantes (i. d. R. 3 Stück) Lok: Wade medialseitig Fkt: Verbindung zwischen V. saphena magna und Vv. tibiales posteriores

P

Perforierende Dermatosen (primär/obligat) EbM: keine CT Etlg: ▬ M. Kyrle = Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans ▬ reaktiv perforierende Kollagenose Engl: reactive perforating collagenosis Etlg: a) hereditäre Form Vork: selten Man: erste Dekade b) erworbene Form Engl: acquired reactive perforating collagenosis Vork: rel. häufig Risk: ▂ Diabetes mellitus ▂ Niereninsuffizienz, Dialyse ▂ Skabies Th: a) Therapie der Grundkrankheit b) pharmakologische Therapie ▂ Glukokortikoide Appl: ▂ topisch ▂ intraläsional ▂ Retinoide Appl: ▂ topisch ▂ oral ▂ Allopurinol ▂ Doxycyclin Lit: Acta Derm Venereol 2002; 82: 393–5 PT: CR c) physikalische Therapie ▂ UV-Licht Meth: ▂ UVB Lit: Australas J Dermatol 2003; 44: 76–8 ▂ PUVA ▂ Kryotherapie ▂ chirurgisches Debridement Co: Keratolytika zur Vorbehandlung ▬ Elastosis perforans serpiginosa Man: zweite Dekade ▬ perforierende Follikulitis Engl: perforating folliculitis Man: dritte Dekade Lok: Extremitäten und Glutealregion sind Prädilektionsstellen HV: wenige Millimeter große rötliche Papeln mit zentralem Hornpfropf Th: a) Lokaltherapie ▂ Salicylvaseline 2–5 %

Periorale Dermatitis

711

▂

Benzoylperoxid Phar: PanOxyl® W Emulsion (10 %) Appl: 2x/d auf die angefeuchtete Haut für 1–2 min, dann abspülen ▂ Azelainsäure 20 % Phar: Skinoren® Creme b) systemische Therapie Acitretin Phar: Neotigason® Dos: 0,5 mg/kg/d, später 10–20 mg/d Perianale Thrombose: Analvenenthrombose Perifollikuläre Fibrome Engl: perifollicular fibroma Pg: Proliferation von Fibroblasten mit Kollagensynthese um die Haarfollikel Vork: ▬ sehr selten ▬ familiäre Häufung KL: gänsehautartiges Aussehen durch winzige perifollikuläre Papeln Lok: Prädilektionsstelle: Rücken und Arme Th: nicht bekannt Periorale Dermatitis Syn: Stewardessen-Krankheit; rosazeaartige Dermatitis Histr: Erstbeschreibung durch Ayres und Mihan im Jahre 1964 Vork: meist bei jungen Frauen zwischen dem 20. und 40. Lj. Ät: unklar; diskutiert werden lokaler Steroidabusus, UV-Licht, mikrobielle Faktoren, Störungen des GI-Trakts, Kontaktdermatitiden gegen Kosmetika und fluorierte Zahnpasta Lok: Prädilektionsstelle: periorale Region (Kinn-Wangen-Bereich) ▬ faziale, 1–3 mm große, rötliche, spitze Papeln (teils auch Papulovesikeln oder -pusteln) KL: ▬ charakteristisch ist ein 1–2 mm großer freier Randsaum zu den Lippen und Augen Merk: „freie Augen, freier Mund“ Th: a) Allgemeinmaßnahmen ▂ Absetzen aller Glukokortikoide sowie sonstiger Externa/Kosmetika im Gesichtsbereich Aus: Bei langfristiger vorausgegangener Kortisonapplikation sollten die topischen Steroide schrittweise in der Wirkpotenz reduziert werden. ▂ Verwendung saurer Syndets statt alkalischer Seifen ▂ psychologische Vorbereitung auf die zunächst zu erwartende Exazerbation b) lokale Therapie 1) indifferente oder unspezifisch antientzündliche Externa ▂ Lotio alba ▂ Tannolact® Gel/Lotio/Creme ▂ Natriumbituminosulfonat (Ichthyol®-Natrium) Phar: z. B. Aknichthol® N Lotio/Creme Dos: 1% ▂ feuchte Umschläge mit schwarzem Tee 2) topische Antibiotika ▂ Erythromycin Phar: Aknederm® Ery Gel 2 %/-4 %, Eryaknen® 2 %/-4 % Gel, Erydermec® 2 %/-4 % Gel ▂ Metronidazol Phar: Metrogel® (0,75 %), Rosiced® 7,5 mg/g Creme Rp: Metronidazol 1 % in Linola Emulsion

P

712

Perniones

▂

P

Clindamycin Phar: Basocin® Akne-Gel (1 %) 3) weitere topische Substanzen ▂ Adapalen Phar: Differin-Gel® Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 175–7 PT: CR ▂ Calcineurin-Inhibitoren Stoff: ▂ Pimecrolimus 1 % Phar: Elidel® Creme ▂ Tacrolimus 0,1 % Phar: Protopic® Salbe ▂ Azelainsäure Phar: Skinoren® Creme (20 %), Gel (15 %) Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 933–4 PT: CS ▂ fruchtsäurehaltige Externa Bsp: ▂ Alphacid® Gelcreme Inh: Ammoniumlaktat 5 % ▂ Zeniac® Creme Inh: Mandelsäure 5 %, Ammoniumlaktat 5 % c) systemische Therapie Appl: oral über 4–6 w Stoff: ▂ Glukokortikoide mit schrittweiser Dosisreduktion Ind: hochentzündliche Steroidentzugsdermatitis ▂ Tetrazykline Bsp: ▂ Minocyclin Dos: 2x50 mg/d ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d ▂ Tetrazyklin-HCl Dos: 4x500 mg/d ▂ Erythromycin Dos: 3x500 mg/d ▂ Metronidazol Ind: Versuch bei therapieresistenten Fällen Dos: 250 mg/d ▂ Natriumbituminosulfonate (Ichthyol®-Natrium Trockensubstanz) Ind: ggf. adjuvant Phar: Ichthraletten® Dragees Dos: 3x2/d in den ersten 2 w, dann 3x1/d WW: zeitlicher Abstand zur Tetrazyklin-Einnahme von mind. 3 h NW: z. T. GI-Beschwerden Perniones Def: lat. Pernio = Frostbeule Engl: Perniones or Chilblains Note: Die Bezeichnung Chilblain-Lupus ergibt sich durch die Ähnlichkeit mit Chilblains. Ät: chronischer Kälteschaden der Haut Vork: ▬ meist adipöse Frauen ▬ Häufung in kälteren Klimazonen KL: ▬ rotblaue, bis markstückgroße, langsam entstehende, unscharf begrenzte, teigige Infiltrationen ▬ Juckreiz und Brennen bei Erwärmung

Perubalsamarme Kost

Lok: Hi:

DD: Kopl: Th:

713

Prädilektionsstelle: Unterschenkel, Finger und Zehen Spongiose ▬ Keratinozytennekrosen ▬ dermales Ödem ▬ tief dermale periekkrine entzündliche lymphozytäre Infiltrate Bed: besonders charakteristisch und differentialdiagnostisch wichtig (Chilblain-LE) Chilblain-Lupus zentrale Hämorrhagien, Blasen, Nekrosen, Ulzera Allg: ▂ Kälteschutz ▂ Wechselbäder Etlg: a) Lokaltherapie Stoff: ▂ Nicotinat Phar: Rubriment® Salbe ▂ Glukokortikoide Ind: stark entzündliche Formen Appl: ggf. okklusiv ▂ Ichtholan® Salbe 50 % Appl: ggf. okklusiv b) systemische Therapie Bed: Wirksamkeit umstritten Stoff: ▂ Nifedipin Dos: 5–10 mg/d NW: Hypotonie ▂ Pentoxifyllin Phar: Trental® Dos: 2x200–400 mg/d ▂ Natriumbituminosulfonate (Ichthyol®-Natrium Trockensubstanz) Phar: Ichthraletten® Dragees Dos: 3x2/d in den ersten 2 w, dann 3x1/d WW: zeitlicher Abstand zur Tetrazyklin-Einnahme von mind. 3 h NW: z. T. GI-Beschwerden ▬

Perthes-Test Histr: Georg Clemens Perthes (1869–1927), Chirurg in Leipzig und Tübingen Ind: Prüfung der Durchgängigkeit des tiefen Venensystems Merk: „Perthes prüft Perforantes plus Profundae“ Meth: Anlage eines Stauschlauchs unterhalb des Knies beim stehenden Pat., Pat. herumgehen lassen Erg: bei suffizienten Vv. perforantes et profundae entleeren sich die oberflächlichen Venen Perubalsamarme Kost Ind: schweres allergisches Kontaktekzem bei Sensibilisierung gegen Perubalsam, das auch nach Elimination von extern aufgetragenem Perubalsam persistiert Meth: Meiden von folgenden Lebensmitteln: ▬ Curry, Nelke, Pfeffer, Vanille, Zimt u. a. gewürzhaltigen Nahrungsmitteln Bsp: Chillisoße, Fischkonserven, Pasteten, Ketchup, Wermut, Kräuterschnäpse ▬ Schale von Zitrusfrüchten (Apfelsine, Mandarine, Pampelmuse, Zitrone) Bsp: Backwaren, Marmelade, Saft, Cocktails ▬ Geschmacks- und Aromastoffe Bsp: Backwaren, Schokolade, Süßigkeiten, Kaugummi ▬ alle Eiscremesorten (enthalten Vanillin) ▬ Cola- und kräuter-haltige Getränke Bsp: Wermut-Wein, Liköre

P

Peutz-Jeghers-Syndrom

714

▬

parfümierte Produkte Bsp: Tee, Tabak ▬ Hustenmittel und -bonbons

P

Peutz-Jeghers-Syndrom Syn: Pigmentfleckenpolyposis Histr: Erstbeschreibung durch Johannes L.A. Peutz (1886–1957), Internist in Rotterdam, im Jahre 1921; ferner durch Harold J. Jeghers, Internist in Boston, im Jahre 1949 Def: Assoziation von Lentiginose mit intestinaler Polypose Gen: autosomal-dominanter Defekt des Gens LBK1/STK11 auf Chromosom 19p13.3 KL: 1) Lentigines Bef: ▂ peri- und intraorale (auch Lippenrot), dunkelbraune bis schwarze Lentigines; gelegentlich auch palmoplantar (pigmentierte Handlinien), am Handrücken oder als pigmentierte Streifen der Nägel ▂ Die perioralen Lentigines (Prädilektionsstelle: Unterlippe) sind kleiner als die der Mundschleimhaut. Di: Lippe mit dem Finger nach außen umklappen CV: DD: intraorale Lentigines bei Peutz-Jeghers-Syndrom nicht mit intraoralen hämorrhagischen Teleangiektasien bei Morbus Osler verwechseln Vork: bereits bei oder kurz nach der Geburt vorhanden Prog: Rückbildungsmöglichkeit nur an der Haut; an der Schleimhaut Persistenz. (Die Pigmentation der Mundschleimhaut ist das sine qua non für die Diagnose.) 2) intestinale Polypose mit erhöhtem Entartungsrisiko (entgegen früherer Vermutungen) Lok: bes. im Jejunum Pa: Hamartome des Dünndarms (keine Adenome, trotzdem Entartungsrisiko) Vork: Entwicklung ab der 3. Lebensdekade KL: Symptomatik häufig in Form rezidivierender Bauchkoliken oder (seltener) als Blutung (Hämatemesis, Meläna, Anämie) Di: Röntgen des GI-Trakts Co: ggf. auch Polyposis nasi 3) Malignomrisiko Bsp: ▂ Adenokarzinome des Kolons Vork: 10 % ▂ Ovarial-Ca Vork: 5–10 % ▂ seltener: Mammakarzinom, Bronchialkarzinom, Pankreaskarziom, Hodenkarzinom Note: Im Jejunum kommt es trotz mäßiger Zell- und Kernatypien meist nicht zur malignen Entartung der Polypen Hi: erhöhter Melaningehalt in den Melanozyten und Basalzellen DD: ▬ Cronkhite-Canada-Syndrom ▬ Laugier-Hunziker-Syndrom ▬ LEOPARD-Syndrom ▬ Carney complex ▬ Ruvalcaba Syndrom Def: penile Lentigines, Makrozephalie, mentale Retardierung Th: regelmäßige endoskopische Kontrollen des (unteren) GI-Trakts; ggf. gezielte chirurgische Exzisionen suspekter Veränderungen als Kombination von Laparotomie und Endoskopie (Vorzug vor radikaler Kolektomie) Pfeifer-Weber-Christian-Pannikulitis: Pannikulitis, lobuläre Pfeiffer‘sches Drüsenfieber: EBV

Phenylketonurie

715

Pflastersteinnaevus: Bindegewebsnävus Pflasterunverträglichkeit Allg: „Hautverträgliche“ Pflaster sind frei von Kolophonium und Epoxydharzen, enthalten aber Acrylate, die selten Sensibilisierungen hervorrufen Note: Ein neues Allergen stellt vermutlich N,N`-disalicyliden-1,2-diaminopropan dar Def: Kupferinhibitor, der nach Wasserkontakt zu Salicylaldehyd und 1,2-Diaminopropan hydrolysiert wird. Phakomatosen Histr: Begriffsprägung durch den Ophthalmologen van der Hoeve im Jahre 1932 Note: Phakus = Linse Syn: neurokutane Syndrome Def: Entwicklungsstörungen, die ektodermale Strukturen betreffen und damit zu neurologischen und kutanen Symptomen führen („nävusartige“ Veränderungen an Haut, Nervensystem und mesodermalen Organen) Etlg: 1) Neurofibromatose (NF) 2) tuberöse Sklerose Bourneville-Pringle 3) Angiophakomatosen Phenylketonurie Ät: autosomal-rezessiver Defekt der hepatischen Phenylalaninhydroxylase (Phenylalanin → Tyrosin) auf Chromosom 12 (oder ihrer Kofaktoren) Note: Erstbeschreibung 1934 durch Fölling; die Fölling-Probe beschreibt die Grünfärbung des Urins von PKU-Pat. bei Zusatz von Eisenchlorid Bed: Die Ferrichlorid-Probe (Phenistix®) ist heute obsolet, da sie erst positiv wird, wenn der Phenylalaninspiegel konstant längere Zeit über 15 mg/dl liegt Pg: Phenylalanin wird unzureichend in Tyrosin umgewandelt und akkumuliert Folg: ▂ Phenylalanin wirkt als kompetitiver Inhibitor der Tyrosinase (Tyrosin → Dopa), wodurch die Bildung von Dopamin, Adrenalin/Noradrenalin/Serotonin, Thyroxin und Melanin zusätzlich unterdrückt wird ▂ akkumuliertes Phenylalanin in Zellen und Körperflüssigkeiten wird zu den organischen Säuren Phenylpyruvat, Phenyllaktat und Phenylacetat abgebaut, die renal ausgeschieden werden Vork: ▬ Vererbung mit einer Häufigkeit von 1/10.000 (Die Zahl der heterozygoten Anlageträger muss daher höher sein, weil beide Eltern heterozygot sein müssen; Heterozygotenhäufigkeit liegt bei ca. 1/50.) ▬ Manifestation im 2.–4. m nach der Geburt mit Gedeihstörung, Erbrechen, Unruhe, Erregbarkeit, Krampfanfällen Di: ▬ pränatale Chromosomenanalyse Meth: Suche nach DNA-Polymorphismen Bed: umstritten, da unter strikter Therapie normale Entwicklung möglich ▬ Guthrie-Test im Rahmen des Neugeborenen-Screenings am 5. Lebenstag Vor: Die Neugeborenen müssen bereits eiweißreiche Kost bekommen haben, z. B. Milch. Meth: Entnahme von Fersenblut, das auf einen Nährboden mit Bacillus subtilis aufgebracht wird Erg: Phenylalanin verdrängt den Bakterieninhibitor, sodass der Serumspiegel mit dem Durchmesser des Bakterienhofes korreliert Bed: semiquantitativer Screening-Test Proc: Vorgehen bei positivem Guthrie-Test: ▂ Benachrichtigung von Hausarzt, Patientenfamilie und Stoffwechselzentrum durch das Landesuntersuchungsamt ▂ stationäre Aufnahme im spezialisierten Stoffwechselzentrum

P

Phimose

716

▂

▬

▬

KL:

▬

▬ ▬ ▬

Th:

▬

P ▬

Prog: So:

Urin- und Blutuntersuchung zum Ausschluss einer Hyperphenylalaninämie Def: atypische PKU durch Tetrahydrobiopterin-Mangel, dem Koenzym der Phenylalaninhydroxylase Vork: 2 % d. F. von Hyperphenylalaninämie Di: probatorische orale Gabe von Tetrahydrobiopterin unter Erwartung eines konsekutiv erniedrigten PHE-Spiegels innerhalb weniger Stunden ▂ Ernährungsplan: ▂ zunächst phenylalaninfreie Diät (Mondamin, Mazolaöl, Butter, AS-Gemisch, Wasser) bis PHE-Spiegel von ca. 2 mg/dl ▂ dann schrittweises Zufügen von PHE in Form von Pre-Aptamil oder Muttermilch, bis PHE-Spiegel konstant zwischen 2 und 4 mg/dl, d. h. Austesten der individuellen Toleranzgrenze quantitative Bestimmung des Serum-Phenylalanins: Meth: fluorimetrisch oder säulenchromatographisch Ind: bei positivem Guthrie-Test Erg: Norm: 2 mg/dl; PKO: > 20 mg/dl Geschwister sollten durch orale Phenylalanin-Belastung auf Heterozygotie getestet werden progressiver Hirnschaden Pg: Störung der Myelinisierung und Neurotransmittermangel Bef: ▂ geistige Retardierung ▂ Epilepsie, insbes. BNS-Krämpfe mit Manifestation innerhalb des 1. Lj. helle Haut, blonde Haare, blaue Augen (Melaninmangel) mäuseartiger Geruch des Urins und Schweißes Urs: Ausscheidung von Phenylacetat Neigung zu Hautekzemen phenylalaninarme Diät (nur anfangs phenylalaninfreie Diät) und Proteinsubstitution Ind: so früh wie möglich und strikt möglichst über 15 y Note: Nach dem 6. Lj. ist definitiv keine Beeinflussung der Intelligenzentwicklung mehr möglich CV: PHE ist eine essentielle Aminosäure; der tgl. Bedarf sinkt vom Neugeborenen-zum Erwachsenenalter von 50 mg/kg bis auf 15 mg/kg. langsamer Kostaufbau ab dem 10. Lj., weil dann Hirnreifung und Myelinisierung weitgehend abgeschlossen sind unter strikter Diät ist normale geistige und körperliche Entwicklung möglich maternale PKU Def: Mütter mit PKU können eine Fetopathie induzieren KL: geistige Retardierung, Mikrozephalie, Herzfehler Prop: Einstellung auf eine streng phenylalaninarme Diät schon vor der Konzeption über die gesamte Schwangerschaftszeit

Phimose Etlg: a) relative Phimose Def: Verengte Vorhaut lässt sich nur erschwert reponieren. So: Paraphimose b) absolute Phimose Def: Verengte Vorhaut lässt sich nicht mehr reponieren. Phithiriasis = Filzlausbefall: Pedikulosis Phlebitis Mondor: Thrombophlebitiden Phlebothrombose: Thrombosen, tiefe

Photodermatitis (allergisch oder toxisch)

717

Phlegmone Err: Staphylokokken und Strep. pyogenes Pa: tiefreichende, sich flächig ausbreitende, eitrige Entzündung von Haut, Fettgewebe, Muskelfaszien und ggf. auch der Muskulatur KL: ähnlich wie Erysipel, aber: ▬ eher dunkelroter Farbton ▬ keine scharfe, sondern eher unscharfe Begrenzung ▬ keine flammenartigen Ausläufer ▬ zusätzlich sehr schmerzhafte, teigig-ödematöse Elevation So: ▬ gramnegative Phlegmone Err: z. B. Bacterioides fragilis KL: ▂ typischerweise Krepitus (Knistern) der Haut durch Gasblasen DD: Gasbrand HV: vergleichsweise aggressiver mit rascher Entwicklung hämorrhagisch-gangränöser HV ▂ ggf. Ecthyma gangraenosum Vork: meist bei Pseudomonassepsis ▬ nekrotisierende Fasziitis So: Fournier-Gangrän Lok: Skrotal-Perineal-Gluteal-Bereich ▬ „Holzphlegmone“ = Angina Ludovici ▬ Immobilisierung und Kühlung der betroffenen Region Th: ▬ penicillinasefeste Penicilline Stoff: z. B. Flucloxacillin Co: ▂ Cephalosporine oder Aminoglykoside oder Quinolone Ind: V. a. gramnegative Keime (siehe: So) ▂ Metronidazol Ind: V. a. Anaerobier ▬ ggf. chirurgische Spaltung und Drainage Photoaging: Cutis senilis Photodamage: Cutis senilis Photodermatitis (allergisch oder toxisch) Def: Nach systemischer Aufnahme oder lokaler Applikation von Substanzen, die im UVA-Bereich absorbieren, kommt es in lichtexponierten Hautarealen zu einer allergisch oder toxisch bedingten Dermatitis. CV: Sowohl photoallergische als auch phototoxische Substanzen wirken photosensibilisierend. (Der Begriff „Photosensibilisierung“ wird häufig i.w.S. benutzt und nicht nur i.e.S. für Induzierung einer allergischen Immunantwort.) DD: a) Photoallergie: Schon durch eine geringe UV-Dosis wird das exogene Prohapten zum Hapten und durch Verbindung mit einem Protein (aus der Haut) zum Vollantigen und kann so indirekt über Lymphozytenpräsentation und Aktivierung der Entzündungskaskade zur allergischen Dermatitis mit möglicher Streureaktion führen. Note: Ein Hapten ist eine niedermolekulare Substanz, die eine antigene Determinante besitzt, aber für sich allein genommen keine Immunantwort induzieren kann. b) Phototoxizität: Durch hohe UV-Dosen werden exogene Substanzen zu direkten Enzündungsmediatoren und führen (obligat) zur toxischen Dermatitis, die scharf begrenzt auf das lichtexponierte Areal lokalisiert bleibt.

P

718

Di:

P

Photodermatitis (allergisch oder toxisch)

photoallergische Dermatitis

phototoxische Dermatitis

seltene Immunreaktion

häufige pharmakologische Reaktion

fakultativ nach Substanzkontakt (d. h. nur nach Sensibilisierung)

obligat nach Substanzkontakt

geringe UV-Dosen und Substanzmengen ausreichend

höhere UV-Dosen und Substanzmengen erforderlich

Beginn der HV nach ca. 24 h

Beginn der HV nach ca. 16 h

Entstehung neuer Moleküle (Vollantigen)

Bildung von Radikalen und Peroxiden

polymorphe, unscharf begrenzte HV, Streureaktionen möglich

monomorphe, scharf begrenzte HV ohne Streureaktionen

passive Übertragung im Tierversuch

keine Übertragung im Tierversuch möglich

a) photoallergische Dermatitis/Photokontaktallergie: Di: Photopatch-Test = belichteter Epikutantest Meth: Die Allergene werden simultan doppelt aufgetragen. Nach 24 h wird für die eine Hälfte die Okklusion beendet und mit der Hälfte der MED für UVA (oder: 5–10 J/cm²) bestrahlt. Ablesung sofort nach Bestrahlung sowie nach 24, 48 und 72 h. Bsp: für Medikamente/Substanzen mit häufiger Photosensibilisierung: NSAR, Phenothiazine (Antihistaminika oder Psychopharmaka), Desinfektionsmittel, Sulfonamide, Sulfonylharnstoffe, Chlorothiazid, Psychopharmaka, Östrogen, Nalidixinsäure So: ▂ persistierende Lichtreaktion Engl: persistent light reaction Def: Maximalform der photoallergischen Kontaktdermatitis Verl: chronisch Ät: unbekannt; Postulierung eines persistent light factors Vork: meist Männer mittleren bis hohen Alters KL: lichtexponierte Körperstellen zeigen entzündete, verdickte, schuppende, rot-livide Hautbezirke mit starker Lichenifikation und Juckreiz Prop: Schutz gegen die schädigende UVA-Strahlung: praktisch nur mechanisch Th: ▂ UVA-absorbierende Lichtschutzmittel ▂ PUVA (light hardening) ▂ Glukokortikoide Appl: ▂ lokal ▂ oral Altn: Azathioprin, Cyclosporin A, Chloroquin ▂ chronisch aktinische Dermatitis b) phototoxische Dermatitis: Di: Anamnestische Eruierung der Substanzen Bsp: für phototoxische Substanzen: ▂ Teerpräparate ▂ Farbstoffe (z. B. Eosin, Methylenblau) ▂ Pflanzensubstanzen (siehe: So) Stoff: Furocumarine Bsp: Bärenklau, Bergamotte, Butterblume, Gänseblümchen, Johanniskraut, Liebstöckel, Sellerie, Scharfgarbe HV: phytotoxische, streifige Wiesengräserdermatitis

Photodermatosen

719

▂

Medikamente Stoff: Methoxypsoralen, Tetrazykline, Phenothiazine, Nalidixinsäure So: Phytophotodermatitis Syn: Wiesengräserdermatitis, Dermatitis pratensis Def: schwache, tropfspurartige phototoxische Dermatitis (ekzematöse „Abklatschbilder“ der betreffenden Pflanze), evtl. gefolgt von Bläschenbildung und postinflammatorischer Pigmentierung Ät: ätherische Öle (psoralenhaltige Pflanzen, Parfüms u. a.) So: Berloque-Dermatitis Ät: Bergamotteöl, das 5-Methoxypsoralen (5-MOP) enthält c) unklare Pathogenese (photoallergisch?, phototoxisch?) Bsp: 1) polymorphe Lichtdermatose (PLE) 2) Sommer-Prurigo Hutchinson Photodermatosen Syn: Dermatoheliosen Allg: ▬ Lichtschäden der Haut werden i.a. von UV-Licht mit Wellenlänge kürzer als 400 nm ausgelöst. ▬ Wellenlängen der elektromagnetischen Wellen ▂ Mikrowellen: 1 mm – 1 m ▂ Infrarot: 800 nm – 1 mm ▂ Licht: 400–800 nm ▂ UV-Licht: 100–400 nm ▂ UVA: 320–400 nm Wirk: direkte Pigmentierung (Pigmentoxidation),„oxidativer Stress“ ▂ UVA1: 340–400 nm Eig: langwelligeres UVA ▂ UVA2: 320–340 nm Eig: kurzwelligeres UVA ▂ UVB: 280–320 nm Wirk: ▂ indirekte Pigmentierung (Pigmentneogenese) ▂ Immunsuppression ▂ Freisetzung von Zytokinen u. freien Sauerstoffradikalen aus geschädigten Zellen ▂ DNA-Schäden ▂ UVC: 100–280 nm Wirk: keimtötend, erytheminduzierend, Hornhautschäden ▬ Lichtspektrum: 60 % Infrarot (> 800 nm) 37 % sichtbares Licht (400–800 nm) 3 % Ultraviolett (< 400 nm) ▬ Kürzere Wellenlängen als 254 nm werden von der Erdatmosphäre gefiltert. ▬ Kürzere Wellenlängen als 300 nm (Mitte des UVB-Bereichs) kommen i. d. R. nur in großer Höhe, am Meer oder in künstlichem Licht vor. ▬ Je langwelliger das Licht, desto schlechter kann man sich schützen. ▬ Die MED ist abhängig von der Wellenlänge des Lichts und dem Hauttyp. UVA besitzt eine 1000fach höhere MED als UVB: 300 nm (Mitte des UVB-Bereichs) → ∅ MED = 10 mJ/cm² 360 nm (Mitte des UVA-Bereichs) → ∅ MED = 10–100 J/cm² ▬ physiologischer Lichtschutz der Haut: 1) Melaninsynthese: ▂ Die Anordnung der Melanosomen ist entscheidend, weniger die Zahl; einzeln angeordnete Melanosomen finden sich bei Dunkelhäutigen, das Geldrollenphänomen findet sich bei Hellhäutigen. ▂ Max. Bräunung entspricht ca. 10fach gesteigertem Lichtschutz

P

Photodermatosen

720

▬

▬

Prop: ▬ ▬

P

▬

▬ ▬

▬

▬

Etlg:

a)

2) Akanthose (Verbreiterung des Stratum spinosum) und Hyperkeratose (Verbreiterung des Stratum corneum) bedingen die sog.„Lichtschwiele“ Note: Das Stratum corneum absorbiert ca. 10 % des UVB-Lichts und ca. 50 % des UVA-Lichts. 3) DNA-Reparaturmechanismen (z. B. Exzisionsreparatur von Thymidin-Dimeren) Lichtschutz CV: Je langwelliger das Licht, desto schlechter kann man sich schützen, UVA-Licht hat vor allem degenerative Hautalterung zur Folge (Cutis senilis) Stoffwechseleinwirkungen des Lichts 1) DNA-Schäden (vor allem UVB) Bsp: Induktion von Cyclobutan-Pyrimidin-Dimeren Th: Photolyase-enthaltende Liposomen Def: Photolyase ist eine natürliche Substanz der Alge Anacystis nidulans und kann gentechnisch produziert werden Appl: topisch Lit: Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97: 1790–5 2) Vit.-D3-Synthese 3) Immunsuppression Allg: empirischer Beweis: Herpes im Sommer Exp: Mäusetumor-Versuch Pg: a) Isomerisierung der Urocaninsäure (UCA) von der Trans- in die Cis-Form Allg: Trans-UCA akkumuliert in den oberen Schichten der Epidermis und wird durch UV-Licht in die Cis-Form isomerisiert. Wirk: Cis-UCA besitzt immunsuppressive Eigenschaften. b) Zerstörung oder Funktionsstörung von Langerhans-Zellen c) weitere immunsuppressive Mechanismen, u. a.systemische Immunsuppression bei sehr hohen Dosen 4) Herunterregulation der Retinoidrezeptoren vorbeugende Therapie bei Photodermatosen (s. auch Cutis senilis): PUVA (light hardening) insbes. bei UVA-induzierten Photodermatosen Sonnenschutzmittel insbes. bei UVB-induzierten Photodermatosen Pyridoxin (PALP) = Vit. B6 CV: Für Pyridoxin und dessen Metaboliten wurde allerdings auch eine UVA-induzierte Phototoxizität nachgewiesen Betacaroten (Provitamin A) grüner Tee bzw. Extrakte aus grünem Tee Lit: ▂ J Invest Dermatol 1999; 113: 1070–5 ▂ J Am Acad Dermatol 2001; 44: 425–32 ▂ Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 15–22 Stoff: Polyphenole Appl: sowohl oral als auch lokal möglich Isoflavone Bsp: Genistein (aus der Sojabohne) Def: Phytoöstrogene mit antioxidativen Eigenschaften und Hemmung der Tyrosinkinase Lit: J Nutr 2003; 133: S3811–9 Ectoin (s. Cutis senilis) akute Sonnenexposition 1) photoallergische und phototoxische Dermatitis 2) polymorphe Lichtdermatose (PLE) 3) Sommer-Prurigo Hutchinson 4) Dermatitis solaris 5) Acne aestivalis

Photodynamische Therapie

6) Hydroa vacciniformia 7) Lichturtikaria b) chronische Sonnenexposition 1) aktinische Porokeratose 2) aktinisches Retikulid 3) Lentigo solaris 4) senile Elastose 5) Cutis rhomboidalis nuchae 6) Erythrosis interfollicularis colli 7) Prurigo actinica c) Sonnenlichtfolgen unter dem Aspekt der tumorösen Entartung DD: bei chron. Sonnenexposition: ▂ aktinische Keratose / solare Keratose ▂ seborrhoische Keratose ▂ M. Bowen ▂ Basaliom ▂ Plattenepithelkarzinom = Spinaliom ▂ Lentigo-maligna-Melanom (LMM) ▂ Keratoakanthom ▂ Cheilitis actinica/Cheilitis praecancerosa bei akuter Sonnenexposition: ▂ Aktivierung kongenitaler NZN ▂ Auftreten dysplastischer NZN ▂ superfiziell spreitendes Melanom (SSM) ▂ noduläres Melanom (NM) d) (fakultativ) lichtprovozierbare Dermatosen 1) Arzneimittelexantheme 2) atopische Dermatitis 3) bullöses Pemphigoid 4) Morbus Darier 5) Dermatomyositis 6) Erythema exsudativum multiforme 7) Granuloma anulare 8) Morbus Hailey-Hailey 9) Mycosis fungoides (u. a. CTCL) 10) Herpes simplex 11) Kontaktdermatitis, allergische 12) Lichen ruber planus 13) Lupus erythematodes 14) Pellagra 15) Pemphigus foliaceus/erythematosus 16) Pityriasis rubra pilaris 17) Poikilodermien (kongenitale) 18) Porphyrien 19) Psoriasis 20) Rosazea 21) seborrhoische Dermatitis 22) Xeroderma pigmentosum Photodynamische Therapie Histr: Der „photodynamische Effekt“ wurde im Jahre 1904 erstmals von Von Tappeiner und Jodlbauer durch die sauerstoffverbrauchende Fluoreszenz in Protozoen nach Applikation von Anilin-Farbstoffen beschrieben.

721

P

722

Przp:

Mat:

P

Photodynamische Therapie

Applikation von Photosensitizern, die Licht vorwiegend im roten Spektralbereich absorbieren und anschließende Bestrahlung mit Licht der entsprechenden Wellenlängen. ALA (sog. ProDrug) induziert durch körpereigene Enzyme die Bildung von Protoporphyrin IX, das fluoresziert. Durch Bestrahlung werden reaktive Sauerstoffmoleküle (Singulettsauerstoff, O2) freigesetzt, die das Zielgewebe zerstören. 1) Photosensitizer Etlg: ▂ systemische Applikation (oral oder i.v.) Stoff: Hämatoporphyrin-Derivat (HpD), Photofrin (PF), Sn-Protoporphyrin (Sn-Pp)) ▂ topische Applikation Stoff: Delta-Aminolävulinsäure (5-ALA) Dos: 20 % Altn: ▂ ALA-Methylester (Met-ALA) Syn: Methyl-Aminolävulinat Engl: Methyl aminolaevulinate, 5-aminolevulinic methylester Phar: Metvix® Dos: 160 mg/g Appl: 1 mm dick auftragen mit 1 cm SA über 3 h Pos: ▂ höhere Selektivität für Tumorzellen als ALA ▂ raschere Akkumulation im Tumorgewebe als ALA ▂ PDT mit Met-ALA soll weniger schmerzhaft als mit ALA sein. Hyp: Ggf. wird nur ALA über die GABA-Rezeptoren in die peripheren Nervenendigungen transportiert Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1173–7 ▂ ATX-S10(Na) Lit: Arch Dermatol Res 2005; [Epub ahead of print] Co: ggf. Vorbehandlung mit Penetrationsverstärker Bsp: ▂ DMSO 99 % oder Ethylendiamintetraessigsäure Lit: Photochem Photobiol 2000; 71: 724–9 ▂ Erbium:YAG-Laser Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 132–40 ▂ Iontophorese 2) Lichtquelle Allg: Meist wird rotes Licht (630 +/– 15 nm) wegen der erhöhten Eindringtiefe benutzt; violettes Licht (400–450 nm) zeigt aber die größte Überlappung mit dem Exzitationsspektrum von Protoporphyrin IX (max. Absorption bei 410 nm), sodass hiermit weniger Energie für die entsprechende phototoxische Reaktion benötigt wird. Etlg: ▂ rotes Licht Mat: z. B. Aktilite® (634 nm), Photodyn (Rotlicht® + Infrarot) ▂ blaues Licht ▂ Laser Bsp: ▂ frequenzgedoppelter Neodym:YAG-Laser ▂ gepulster Farbstofflaser 585 nm ▂ Intense pulsed Light (IPL) Eig: 500–1200 nm 3) Anästhesie Allg: beträchtliche interindividuelle Variabilität in der Schmerztoleranz Meth: ▂ Lokalanästhetika-Injektionen ▂ orale NSAR Bsp: Ibuprofen ▂ Metamizol Tropfen ▂ Kaltluft-Analgesie Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 63–6

Picornaviren

723

Note: Oftmals ist ein großer Ventilator ausreichend. Xenon-Lichtquellen sollen mit weniger Schmerzen durch die Bestrahlung einhergehen Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003; 19: 134–41 rotes Licht Dos: meist 50–200 J/cm2 violettes Licht Dos: 10–20 J/cm2 über 30 min bei Bestrahlung von prämalignen und malignen HV Mat: Philips HPM-10, 400 W Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 550–4 Auswahl: aktinische Keratosen EbM: multiple RCT Cheilitis actinica Morbus Bowen EbM: multiple RCT superfizielles Basaliom EbM: Mangel an RCT mit Vergleich zu Standardtherapien So: pigmentierte Basaliome Neg: Melanin absorbiert das photoaktivierende Licht Proc: ggf. Kürettage vor PDT akrale Verrucae So: Epidermodysplasia verruciformis Meth: 20 % 5-ALA-Salbe okklusiv für 6 h, dann Bestrahlung Lit: Br J Dermatol 1999; 140: 935–8 Acne vulgaris Acne inversa Cutis senilis (Rejuvenation) Mollusken Kaposi-Sarkom CTCL extramammärer Morbus Paget Note:

Dos:

a) b)

Ind: ▬ ▬ ▬ ▬

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Photopatch-Test: Epikutantest (So) Photoplethysmographie = Lichtreflexionsrheographie Photoprovokation Meth: ▬ UV-Bestrahlung von drei 5x10 cm großen Testfeldern an drei aufeinanderfolgenden Tagen: Feld 1: 60 J/cm2 UVA Feld 2: 1,5fache MED von UVB Feld 3: kombinierte Bestrahlung ▬ Ablesung sofort und nach 3, 7, 14 und 21 d Lok: ▬ Rücken Bed: Standard ▬ Extremitäten Ind: z. B. Polymorphe Lichtdermatose Photorejuvenation: Rejuvenation Picornaviren Def: pico = klein + RNA Etlg: davon sind Enteroviren: ▬ Poliomyelitisvirus

P

Piebaldismus

724

▬

Coxsackie-Virus ECHO-Virus ▬ Hepatitis-A-Virus Nur die Coxsackie-Viren sind von dermatologischer Bedeutung. ▬

KL:

P

Piebaldismus Histr: Erstbeschreibung durch Morgan im Jahre 1786 Engl: piebald = buntscheckig Syn: Albinismus congenitus circumscriptus partialis, partieller Albinismus Def: seltene, kongenitale, umschriebene Hypomelanose mit weißer Haarlocke und vitiligoartigen amelanotischen Hautflecken, innerhalb derer sich kleine braune Makeln befinden, die pathognomonisch sind und eine Abgrenzung zur Vitiligo erlauben Gen: autosomal-dominanter Defekt des KIT-Proto-Onkogens mit zwei möglichen Konsequenzen: Pg: ▬ fehlende Einwanderung von Melanozyten in die Haut während der Fetalzeit ▬ fehlende Ausdifferenzierung der Melanoblasten Hi: Verminderung oder Fehlen der Melanozyten ▬ Innenohrschwerhörigkeit Ass: ▬ Heterochromia iridum DD: Vitiligo So: Syndrome mit Piebaldismus: 1) Waardenburg-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Johannes Petrus Waardenburg (1886–1979), Dermatologe in Arnheim Vork: 1/200.000 KL: 1) Haut und Haar: Piebaldismus (Hypomelanose mit weißer Stirnlocke und vitiligoartigen amelanotischen Arealen) 2) Ohr: kongenitale Innenohrschwerhörigkeit Ät: fehlende Einwanderung von Melanozyten in das Innenohr 3) Auge: Bef: ▂ Hererochromia iridis (Farbunterschied zwischen rechter und linker Iris) ▂ Blepharophimose (Horizontalverkürzung der Lidspalte) mit lateraler Dislokation der Tränenpünktchen 4) Nase: prominente Nasenwurzel 2) Woolf-Syndrom Def: Piebaldismus plus Innenohrschwerhörigkeit Piedra: Trichomykosen Pigmentierter Spindelzelltumor Reed Histr: Erstbeschreibung durch William Bill Reed (1924–1976), Dermatologe in Kalifornien Def: pigmentierte Variante des Spindelzellnävus Vork: Erwachsene (i. G. zum Spitz-Nävus) Lok: oft im Bereich der Oberschenkel KL: flach erhabener, dunkelbrauner bis schwarzer Tumor ▬ Auflichtmikroskopie Di: Bef: ▂ äußerer Strahlenkranz bei targetoidem Muster/Zonenaufbau ▂ rötlicher Saum ▬ Exzision Hi: a) Benignitätskriterien ▂ symmetrischer Aufbau mit Hyperkeratose und Akanthose ▂ Nävuszellnester aus großen, spindeligen und epitheloiden Nävuszellen ▂ geringe pagetoide intraepidermale Einzelzellausbreitung ▂ konfluierende eosinophile Camino-Bodies an der dermoepidermalen Junktion

Pilomatrixom

DD: Th:

725

Syn: Kamino-Körperchen Pg: junktionale Apoptose der Nävuszellen ▂ Reifung der Nävuszellen zur Tiefe b) Malignitätskriterien ▂ Kern- und Zellatypien (meist nur mäßig ausgeprägt) ▂ häufig Mitosen Melanom Exzision

Pigmentierungsstörungen Allg: Definitionen: ▬ Hypomelanose, Amelanose: Urs: kongenital ▬ Hypopigmentierung, Depigmentierung: Urs: erworben ▬ Leukoderm: Def: Hypo- oder Depigmentierung als Folge einer (meist entzündlichen) Hauterkrankung ▬ Pseudoleukoderm: Def: verminderte Färbbarkeit der Haut mit exogenen Pigmenten (z. B. Dithranol) als Folge von Hautkrankheiten ▬ Melanose, Hypermelanose: Urs: kongenital (oder genetisch bedingt) ▬ Hyperpigmentierung: Urs: erworben ▬ Melanoderm: Def: Hyperpigmentierung als Folge einer Hautkrankheit ▬ Dyschromatose: Def: Nebeneinander von Hyper- und Hypopigmentierungen ▬ Poikilodermie: Def: Dyschromatose + Atrophie + Teleangiektasien Merk: Bei Pat. mit Pigmentstörungen stets das gesamte Integument im Wood-Licht untersuchen. Pigmentpurpura: Purpura Pili: Haarschaftanomalien Piloleiomyom: Leiomyom Pilomatrixom Syn: Epithelioma calcificans Malherbe Histr: Albert Malherbe (1845–1915), Chirurg in Nantes Engl: Pilomatrixoma, pilomatricoma, calcifying epithelioma of Malherbe Def: gutartiger Adnextumor der Haarmatrix Gen: ▬ z. T. autosomal-dominant (dann meist multipel auftretend) ▬ Mutationen im Exon 3 des Beta-Catenin-Gens Vork: meist Kinder und Jugendliche KL: bis mehrere Zentimeter großer, derber, meist solitärer, dermaler Knoten Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht Hi: ▬ gut abgegrenzter, oft läppchenartiger Tumor in der Dermis ▬ häufig Kalkeinlagerungen Engl: chalky deposits ▬ basophile Zellen ▬ „Schattenzellen“

P

Pilonidalsinus

726

Engl: Bef:

So:

Exp:

Ass: ▬ ▬ ▬

So:

DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

ghost cells schlecht anfärbbare nekrotische Zellen im Tumorzentrum, die bei entsprechender Blendeneinstellung noch die Zellgrenzen und den Zellkern erkennen lassen Bed: pathognomonisch Ass: Provokation einer Fremdkörperrreaktion mit Riesenzellen bullöses Pilomatrixom Hi: dilatierte Lymphgefäße Vork: sehr selten Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 1066–7 Expression des human hair keratin basic 1 (hHb1) während des Reifungsprozesses Meth: In-situ-Hybridisierung Allg: Dieses Keratin wird sonst von normalen kortikalen Zellen des Haars gebildet. selten in Assoziation mit systemischen Krankheiten: Gardner-Syndrom Dystrophia myotonica Turner-Syndrom Pilomatrixkarzinom Engl: Pilomatrix carcinoma Def: Pilomatrixom mit niedrigem Malignitätsgrad Vork: selten, meist bei älteren Pat. Lok: Kopf-/Halsregion KL: dermale/subkutane Tumoren Osteoma cutis kalzifizierte epidermale Zyste Calcinosis cutis metastatische Kalzifikation Exzision

Pilonidalsinus = Sinus pilonidalis

P

Pilze (Myzeten) Eig: ▬ Eukaryonten mit einer Zellwand aus Chitin Allg: Eukaryonten sind Organismen, in denen das genetische Material (Chromosomen) in einem Kern zusammengefasst ist, der von einer Kernmembran umgeben wird. ▬ meist obligat aerob Note: obligat anaerobe Pilze existieren nicht ▬ heterotroph, d. h. in der Ernährung auf organisches Material angewiesen Note: Hierin liegt auch ihr biologischer Sinn. Allg: ▬ Myzetismus (Ganzpilzvergiftung) ▬ Mykotoxikose (Pilztoxinlebensmittelvergiftung) Bsp: Aflatoxine ▬ Pilzallergose (Sporenallergie) ▬ Mykose (Pilz als Parasit) Note: ▂ Endogene Mykosen werden von Opportunisten verursacht, die zur Normalflora gehören und nur bei immunkompromittierten Pat. Mykosen verursachen. ▂ Exogene Mykosen werden durch Außenweltpilze hervorgerufen. Etlg: DHS-System (Dermatophyten, Hefen, Schimmelpilze): a) Fadenpilze = Dermatophyten Eig: ▂ Wachstum: Fadenpilze bestehen aus Keimfäden, den sog. Hyphen, die durch Wachstum ein Geflecht, das sog. Myzel, bilden. Das Hyphenwachstum (gr. hyphe = Gewebtes) wird auch als fadenförmiges M-Wachstum (Myzel) bezeichnet. Das Myzel ist bei echten (höheren) Pilzen (Fungi) meist septiert, d. h. durch Querwände unterteilt. Je

Pilze (Myzeten)

b)

c) d)

Di:

1)

2)

727

nach Differenzierung der Hyphen dienen sie zur Substrataufnahme oder zur Fortpflanzung. ▂ Vermehrung: Die Fortpflanzung der Fadenpilze geschieht durch sexuelle oder asexuelle Sporen, die durch Vereinigung unterschiedlichen Erbmaterials entstehen. Asexuelle Sporen (der Faden- und Schimmelpilze) werden auch als Konidien bezeichnet. Als Thallus wird der Zellverband bezeichnet, der von einer Spore abstammt. So: ▂ Fungi imperfecti = Deuteromyzeten Def: Pilze, die sich ausschließlich über asexuelle Sporen vermehren. ▂ Schimmelpilz „Aspergillus“: Die Morphologie des Pilzes verlieh ihm seinen Namen: Er wächst in Form von septierten Hyphen; die der Fortpflanzung dienenden Konidien (= asexuelle Sporen) sitzen dem birnenförmigen Kopf eines länglichen Konidienträgers an dessen Ende auf, sodass das Bild an den austretenden Strahl einer Gießkanne erinnert bzw. an einen Weihwasserschwengel (aspergillus, lat.: Weihwasserschwengel). Etlg: drei Genera (Gattungen) der Fadenpilze: 1) Epidermophyton 2) Trichophyton 3) Mikrosporum Pg: Lok: ▂ Besiedlung des Stratum corneum (Epidermomykose) ▂ Besiedlung von Haarschaft und Haarfollikel (Trichomykose) Folg: Induktion einer entzündlichen Reaktion mit sowohl neutrophilen Granulozyten als auch Lymphozyten. Die Entzündung drängt die Pilze an die Peripherie, wodurch sich der typische klinische Ringaspekt der erythematosquamösen HV ergibt. Sprosspilze = Hefen Engl: yeast = Hefe Eig: Sprosspilze vermehren sich grundsätzlich asexuell durch Sprossung, das sog. Y-Wachstum. Dabei kann es zur Ausbildung von Zellketten kommen, die auch als Pseudohyphen bzw. Pseudomyzel bezeichnet werden. Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) finden sich bei Candida albicans und Candida stellatoidea. Schimmelpilze dimorphe Pilze Def: Pilze, die je nach Umweltbedingungen eine der beiden Wachstumsformen (M- oder Y-Wachstum) zeigen. Bei Umgebungstemperatur folgt das Wachstum i. d. R. den Fadenpilzen, bei Körpertemperatur dagegen den Sprosspilzen. Bsp: ▂ Pityrosporum ▂ Candida ▂ Sporothrix schenckii (Sporotrichose, subkutane Verletzungsmykose) ▂ Systemmykosen Klinik der Dermatophytose (Fadenpilzbefall) ▂ zentrifugale Ausbreitung (Perinomodie) mit enzündlichem Randsaum und beginnender zentraler Abblassung ▂ einseitiger Befall typisch (insbes. palmar) Nativpräparat Meth: Material in Form von Schuppen, Eiter u. a. auf einem Objektträger wird versetzt mit 10–30 % Kalilauge (oder Tetraethylammoniumhydroxid = TEAH), mit einem Deckglas bedeckt, vorsichtig über einer Gasflamme erwärmt und mit halb geschlossener Blende bei 10- bis 40facher Objektivvergrößerung und 10facher Okularvergrößerung mikroskopiert Note: KOH oder TEAH dienen zur Verquellung der ansonsten mikroskopisch störenden Hornlamellen.

P

728

Pilze (Myzeten)

Co:

P

Beifügung eines optischen Aufhellers (optischer Textilweißmacher) und Inspektion mittels Fluoreszenzmikroskop Ind: dringender klinischer Verdacht Lit: LL DDG Erg: a) Myzel Bef: M-förmig verzweigtes, doppelt-septiertes Geflecht aus einzelnen fadenförmigen Pilzzellen (sog. Hyphen) i. G. zum b) Pseudomyzel Def: verlängerte bzw. langgestreckte Sprosszellen/Blastosporen Bef: Y-förmig verzweigtes, einfach-septiertes Geflecht aus langgestreckten (ursprünglich rundovalen) Pilzzellen, die dann als Blastosporen bezeichnet werden (durch asexuelle Sprossung entstandene Vermehrungszellen der Hefen) Note: Das Nativpräparat bei Hefen entspricht prinzipiell dem von Dermatophyten. Es finden sich rundliche Zellen sowie Fäden. Außerdem besteht bei einigen Hefen die Möglichkeit der Ausbildung eines echten Myzels unter Kulturbedingungen. Mit der Nativuntersuchung kann also lediglich die Diagnose einer Mykose gestellt werden; die Speziesbestimmung oder Unterscheidung zwischen Faden- und Sprosspilzen ist nicht sicher möglich. c) Sporen Def: sexuelle und asexuelle Fruchtformen/Reproduktionsorgane So: ▂ Konidien Def: asexuelle Sporen Vork: sowohl bei Fadenpilzen als auch bei Schimmelpilzen Etlg: ▂ Mikrokonidien Def: kleine, ein- bis zweizellige Konidie variabler Morphologie (meist rundlich; ferner eiförmig, birnenförmig oder zylindrisch) ▂ Makrokonidien Def: große, mehrzellige/gekammerte Konidie So: Spindelspore Def: spindelförmige Makrokonidie ▂ Chlamydosporen Syn: Hüllensporen, Mantelsporen Vork: sowohl bei Fadenpilzen als auch bei Hefen Def: große doppelwandige Dauerformen, die vorzugsweise (aber nicht ausschließlich) bei Mangelbedingungen gebildet werden Note: Chlamydosporen sind größer und dickwandiger als Blastosporen 3) Kultur Bed: Nur die Kultur ermöglicht die Identifizierung des Pilzes Meth: ▂ Kimmig- oder Sabouraud-Agar (Glukose, Pepton) mit Zusatz von Antibiotika (Chloramphenicol) zur Hemmung des Bakterienwachstums und Cycloheximid zur Hemmung schnell wachsender Schimmelpilze Histr: Raymond Jaques Adrien Sabouraud (1864–1938), Dermatologe in Paris CV: Cycloheximid hemmt auch das Wachstum zahlreicher Candida species (nur Candida albicans und Candida guilliermondii wachsen) sowie von Epidermophyton floccosum. ▂ Die optimale Wachstumstemperatur beträgt für Fadenpilze 27 °C (entsprechend einer Besiedlung der Körperperipherie) und für Sprosspilze 37 °C (entsprechend einer Besiedlung der Intertrigines und Schleimhäute) Bef: Ergebnisse erhält man bei Fadenpilzen erst nach (1-)3 w Aus: ▂ Schimmelpilze wachsen nach wenigen Tagen. ▂ Die Kulturzeit von Candida beträgt nur 1 w.

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

729

Folg:

4)

5)

6)

7)

Bei dringendem klinischem Verdacht sollte die Therapie schon vor dem Kulturergebnis eingeleitet werden. Co: Subkulturen zur weitergehenden Abklärung Bsp: DTM-Medium zur Grobdifferenzierung zwischen Dermatophyten und Schimmeln Lit: LL DDG Biochemisches Verhalten Meth: Prüfung auf Fermentation (enzymatische Zersetzung) und Assimilation (Substratumwandlung in eigene Stoffe des Organismus) verschiedener Zucker und Pepton Bed: wichtig für die Differenzierung unter den verschiedenen Candida-Arten Wood-Licht Meth: charakteristische Fluoreszenz einiger Pilze im langwelligen UV-Licht Bsp: ▂ Pityriasis versicolor Bef: gold-gelb ▂ Microsporum Bef: grünblau Serologie Ind: ggf. Nachweis einer Candida-Infektion mittels Hämagglutination oder Immunfluoreszenz Bed: kein Bestandteil der Routinediagnostik Intrakutantest Bsp: Candidin im Multitest Mérieux Erg: bei immunkompetenten Normalpersonen i. d. R. positiv Bed: kein Bestandteil der Routinediagnostik

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze Meth: makroskopische (Kulturplatte) und mikroskopische (Nativpräparat) Eigenschaften der Pilze Err: Es kann nur eine Auswahl wichtiger und häufiger Pilze dargestellt werden: (T = Trichophyton, M = Microsporum, E = Epidermophyton, H = Hefen, S = Schimmelpilz) T: Trichophyton species 1) Trichophyton rubrum Vork: ca. > 80 % aller Mykosen Makro: a) Wuchsform ▂ strahliges Myzel mit flaumiger Oberfläche („Wattebausch“) und zentraler hutförmiger Erhebung b) Farbe ▂ Oberseite: weißlich ▂ Unterseite: rötlich Mikro: a) Hyphen ▂ septiert, wenig verzweigt ▂ teils gebogen b) Mikrokonidien ▂ rundlich ▂ gestielt entlang den Hyphen oder in Traubenform c) Makrokonidien ▂ sehr selten ▂ länglich, glattwandig, mehrfach septiert Note: Bei der Differenzierung zwischen Trichophyton rubrum und Trichophyton mentagrophytes sollten weitergehende Testungen mittels Kartoffel-Glukose-Agar (obligate Farbstoffbildung bei T. rubrum), Harnstoff-Agar (negativer Urease-Test bei T. rubrum) oder Haarperforationstest erfolgen

P

730

P

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

Lit: LL DDG 2) Trichophyton mentagrophytes Etlg: I) Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (anthropophil) II) Trichophyton mentagrophytes var. granulosum (zoophil) Makro: a) Wuchsform ▂ „watteartig“ bzw.„mehlstaubartig“ bis körnig oder gipsartig mit kleinem zentralem weißlichem Knopf pro Kolonie ▂ bei Vorliegen von mehreren Kolonien sind diese meist durch Furchen voneinander getrennt ▂ Peripherie fein gezähnelt bis hin zum typischen asteroiden Strahlenkranz b) Farbe ▂ Oberseite: weißlich ▂ Unterseite: rötlich Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert ▂ teils gebogen ▂ typischerweise vereinzelte Spiralhyphen (insbes. in frischen Kulturen) b) Mikrokonidien ▂ rundlich ▂ massenhaft entlang den Hyphen bzw. in Traubenform c) Makrokonidien ▂ länglich bzw. zylindrisch („zigarrenförmig“), glattwandig, mehrfach septiert (4–5 Kammern) 3) Trichophyton equinum Makro: a) Wuchsform ▂ Faltenbildung im Zentrum ▂ deutlicher Strahlenkranz in der Peripherie b) Farbe ▂ Oberseite: weißlich im Zentrum; rötlich in der Peripherie ▂ Unterseite: rötlich Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert ▂ teils gebogen ▂ selten vereinzelte Spiralhyphen b) Mikrokonidien ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen (keine typische Traubenform) c) Makrokonidien ▂ länglich, glattwandig, mehrfach septiert 4) Trichophyton tonsurans Makro: a) Wuchsform ▂ flaumig bis feinkörnig oder wildlederartig ▂ Faltenbildung im Zentrum ▂ schmaler feiner Strahlenkranz in der Peripherie b) Farbe ▂ Oberseite: weißlich im Zentrum; gelbrot in der Peripherie ▂ Unterseite: gelblich bis rot-braun

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

731

Mikro: a) Hyphen ▂

verzweigt und septiert teils gebogen b) Mikrokonidien ▂ rundlich bzw. birnen- oder keulenförmig ▂ entlang den Hyphen, typischerweise kurzstielig c) Makrokonidien ▂ selten ▂ länglich, glattwandig, mehrfach septiert d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ vorhanden, balloniert 5) Trichophyton soudanense Makro: a) Wuchsform ▂ zerklüftetes Zentrum, strahliger Rand b) Farbe ▂ Oberseite: gelb-orange bzw. aprikosenfarbig ▂ Unterseite: tiefgelb Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und eng septiert ▂ gerade, gelegentlich aber typisch reflexiv gebogen („Crossing-over“) ▂ rasch in Arthrosporen zerfallend b) Mikrokonidien ▂ selten ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen c) Makrokonidien ▂ sehr selten d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ vorhanden e) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ vorhanden 6) Trichophyton schoenleinii Makro: a) Wuchsform ▂ weiche Kolonien ▂ relativ scharf begrenzt ▂ typischerweise homogen „zerebriform“ zerklüftet (bis zur Peripherie) b) Farbe ▂ Oberseite: weißlich ▂ Unterseite: bernsteinfarben Mikro: a) Hyphen ▂ sehr grob, verzweigt und septiert („Hirschgeweih-Hyphen“) b) Mikrokonidien ▂ selten ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen c) Makrokonidien ▂ keine ▂

P

732

P

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ zahlreich 7) Trichophyton verrucosum Makro: a) Wuchsform ▂ warzenförmig, typischerweise harte/derbe Kolonien ▂ feine Randausläufer b) Farbe ▂ Oberseite: okkergelb ▂ Unterseite: gelb-braun Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert (kleinere „Hirschgeweih-Formationen“ kommen vor) ▂ Hyphen zerfallen in Arthrosporen b) Mikrokonidien ▂ meist fehlend, ansonsten: ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen c) Makrokonidien ▂ meist fehlend, ansonsten: ▂ länglich, glattwandig, mehrfach septiert d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ zahlreich e) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ vorhanden Note: Einige Stämme wachsen erst bei 35–37 °C 8) Trichophyton violaceum Makro: a) Wuchsform ▂ höckrige Oberfläche, teils mit radiären Falten ▂ insgesamt relativ scharf begrenzt b) Farbe ▂ Oberseite: violett ▂ Unterseite: violett Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert b) Mikrokonidien ▂ selten ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen c) Makrokonidien ▂ selten d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ vorhanden 9) Trichophyton terrestre Note: typischer scharf-würziger Geruch der Kolonien Makro: a) Wuchsform ▂ feinkörnige Oberfläche, teils mit breitem zentralem Knopf und kurzen Randstrahlen ▂ insgesamt relativ scharf begrenzt

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

733

b) Farbe ▂ ▂

Oberseite: gipsartig weiß Unterseite: weiß-gelblich

Mikro: a) Hyphen

M:

▂ kräftig und septiert b) Mikrokonidien ▂ zahlreich ▂ teils einzellig mit breiter Basis, teils zwei- bis dreizellige Intermediärformen c) Makrokonidien ▂ mehrzellig „zigarrenförmig“ (bis zu 6 Kammern), glatt und dünnwandig Merk: typisches Nebeneinander von Mikro- und Makrokonidien in verschiedenen Größen Microporum species 1) Microsporum audouinii Makro: a) Wuchsform ▂ flache Scheibe mit feinen radiären Furchen und zentralem Knopf ▂ insgesamt relativ scharf begrenzt b) Farbe ▂ Oberseite: weißlich ▂ Unterseite: rötlich Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert ▂ gerade b) Mikrokonidien ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen c) Makrokonidien ▂ selten ▂ typischerweise rauhwandig, spindelförmig, mehrfach septiert (2–8 ungleich große Kammern) d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ typischerweise an der Hyphenspitze („Streichholz-Phänomen“) 2) Microsporum canis Makro: a) Wuchsform ▂ typischerweise feinwollig ▂ deutliche strahlige Randausläufer b) Farbe ▂ Oberseite: gelbbraun ▂ Unterseite: gelbbraun Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert ▂ gerade b) Mikrokonidien ▂ selten ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen c) Makrokonidien ▂ typischerweise rauhwandig, spindelförmig, mehrfach septiert (6–15 Kammern)

P

734

E:

P

H:

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

3) Microsporum gypseum Makro: a) Wuchsform ▂ feinkörnig mit zentraler Knopfbildung ▂ deutliche strahlige Randausläufer b) Farbe ▂ Oberseite: sandfarben ▂ Unterseite: gelbbraun Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert b) Mikrokonidien ▂ rundlich ▂ entlang den Hyphen, teilweise gestielt c) Makrokonidien ▂ zahlreich ▂ typischerweise rauhwandig, spindelförmig bzw.„bootsförmig“, mehrfach septiert (4–6 Kammern) d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ selten Epidermophyton 1) Epidermophyton floccosum Makro: a) Wuchsform ▂ puderige Oberfläche ▂ Faltenbildung im Zentrum DD: Trichophyton schoenleinii ▂ Strahlenkranz b) Farbe ▂ Oberseite: olivgrün bis khakifarben ▂ Unterseite: olivgrün bis khakifarben Mikro: a) Hyphen ▂ verzweigt und septiert b) Mikrokonidien ▂ keine c) Makrokonidien ▂ glattwandig, typischerweise keulenförmig, max. 2–4fach septiert, teilweise büschelartig aggregiert d) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ zahlreich Hefen 1) Candida albicans Makro: a) Wuchsform ▂ glatte, gewölbte Oberfläche ▂ Pseudomyzel wächst z. T. in den Agar b) Farbe ▂ weiß bis cremefarben Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ reichlich (auf Reisagarplatte oder in Flüssigkeitskultur) b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen)

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

▂ reichlich (z. T. auch echtes, septiertes Myzel) c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ typischerweise vorhanden Lok: terminal oder interkalar am Pseudomyzel wachsend DD: auch bei Candida stellatoidea und Candida dubliniensis d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine 2) Candida parapsilosis Makro: a) Wuchsform ▂ glatte, gewölbte Oberfläche ▂ peripher feine Fransen b) Farbe ▂ cremefarben bis gelblich Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ oval bis lang-oval, teils rosettenartig angeordnet (auf Reisagarplatte) b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ vorhanden, sternförmig (daneben auch echtes Myzel) c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine 3) Candida guilliermondii Makro: a) Wuchsform ▂ glatte, gewölbte Oberfläche ▂ peripher feine Fransen (Myzelsaum) b) Farbe ▂ cremefarben Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ kurz-oval, teils rundliche Koloniehaufen (auf Reisagarplatte) b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ spärlich c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine 4) Candida glabrata Makro: a) Wuchsform ▂ glatte Oberfläche ▂ scharf begrenzt b) Farbe ▂ cremefarben Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ rund-oval, teils in Haufen angeordnet (auf Reisagarplatte) b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ keines c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine

735

P

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

736

5)

6)

7)

P 8)

9)

d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine Candida krusei Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ zylindrisch, typischerweise „fischzugartig“ b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ langgestreckt, gelegentlich fehlend c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine Candida tropicalis Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ kurz-oval bis rund b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ reichlich vorhanden, langgestreckt, oft verzweigt c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine Saccharomyces cerevisiae (Candida robusta) Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ groß, rund-oval b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ meist keines c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine e) Ascosporen (sexuelle Vermehrungsform der Ascomyzeten = Schlauchpilze) ▂ meist vorhanden Note: typischer aromatischer Geruch Rhodotorula rubra Bed: nicht dermatopathogen Makro: a) Wuchsform ▂ glatte, glänzende Oberfläche ▂ scharf begrenzt b) Farbe ▂ typischerweise lachsrot (carotinoides Pigment) Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ lang-oval (auf Reisagarplatte) b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ keines c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine Cryptococcus neoformans

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

S:

737

Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ länglich (Schleimkapsel im Tuschepräparat) b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ keines c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ keine 10) Trichosporon cutaneum Mikro: a) Blastosporen (durch Sprossung (asexuell) entstandene Vermehrungszellen) ▂ längs-oval bis zylindrisch mit Granula b) Pseudomyzel (langgestreckte Blastosporen) ▂ reichlich (in Arthrosporen zerfallend) c) Chlamydosporen (doppelwandige Dauerformen) ▂ keine d) Arthrosporen (Gliedersporen durch Segmentierung der Hyphen) ▂ vorhanden, typische Zick-Zack-Konfiguration Schimmelpilze 1) Scopulariopsis brevicaulis Makro: a) Wuchsform ▂ staubartige Oberfläche b) Farbe ▂ hellbraun, teils mit weißen Flocken Mikro: a) Hyphen ▂ septiert b) Konidienträger (Konidiophoren) ▂ kurz, annähernd senkrecht zu den Hyphen stehend c) Konidien ▂ einfache Ketten ▂ rau bis stachelig („Stechapfelform“) Th: Terbinafin und Itraconazol sind als systemische Antimykotika gut geeignet; Fluconazol ist weniger geeignet. 2) Aspergillus species Makro: a) Wuchsform ▂ samtartige bis flockige, flache Oberfläche b) Farbe der Kulturoberseite Etlg: ▂ flavus: gelblich ▂ fumigatus: grau-grün ▂ niger: schwarz (nach 24–48 h, vorher weiß-gelb!) ▂ nidulans: gelb-grün bis braun Note: Kulturunterseite ist typischerweise rot-braun ▂ glaucus: gelb-grün mit weißem Rand ▂ versicolor: meist gelb-grün Note: Kulturunterseite ist cremefarben bis rot ▂ terreus: braun mit hellem Rand Mikro: a) Hyphen ▂ septiert

P

738

P

Pilzdifferenzierung/Speziesbestimmung der Pilze

b) Konidienträger (Konidiophoren) ▂ von den Hyphen abgehend ▂ unseptiert ▂ mit keulenartigem/birnenförmigem Ende, von dem wiederum kleine Ausstülpungen abgehen (Sterigmen = Phialiden = konidienbildende Zellen), auf denen die Konidien sitzen c) Konidien ▂ in Ketten den Sterigmen/Phialiden aufsitzen Merk: Bild eines „Weihwasserschwengels“ (= lat. aspergillus) bzw.„Gießkanne mit austretendem Wasserstrahl“ So: ▂ häufig runde dickwandige Hüllzellen (Eidam-Blasen) bei Aspergillus nidulans und Aspergillus versicolor ▂ große gelbe rundliche Cleistothecien (sexueller Fruchtkörper mit Ascosporen) bei Aspergillus glaucus ▂ Aleuriosporen (laterale Ausstülpungen an den Hyphen und Konidiophoren) bei Aspergillus terreus 3) Cephalosporium acremonium Makro: a) Wuchsform ▂ ringförmig b) Farbe ▂ graurosa Mikro: a) Hyphen ▂ septiert b) Konidienträger (Konidiophoren) ▂ dünn ▂ senkrecht von den Hyphen abgehend ▂ unverzweigt ▂ unseptiert c) Konidien ▂ köpfchenförmig agglomeriert am Ende des Konidienträgers 4) Mucor species Makro: a) Wuchsform ▂ typischerweise grobwollig b) Farbe ▂ typischerweise grauweiß mit schwarzen Pünktchen Note: Die schwarzen Punkte entsprechen sog. Sporangien, d. h. Konidienbehältern Mikro: a) Hyphen ▂ dick und nicht septiert b) Konidienträger (Konidiophoren) ▂ lateral vom Myzel abgehend ▂ verzweigt ▂ unseptiert ▂ am Ende mit charakteristischen kugeligen Sporenbehältern (sog. Sporangien) c) Konidien ▂ zahlreich in jedem Sporenbehälter vorhanden ▂ klein und elliptisch 5) Penicillium species

Pincer-nail-Syndrom

739

Makro: a) Wuchsform ▂ puderige Oberfläche ▂ radiäre Faltenbildung b) Farbe ▂ grüne bis blau-graue Kulturoberseite (typischerweise mehrere Schattierungen) ▂ oft gelbe Unterseite Aus: insbes. Penicillium marneffii mit typischer roter Kulturunterseite ▂ meist weiße Randzone Mikro: a) Hyphen ▂ septiert b) Konidienträger (Konidiophoren) ▂ in Verlängerung der Hyphen c) Konidien ▂ Pinselform durch zahlreiche nebeneinander verlaufende einfache Ketten Pimecrolimus = SDZ ASM 981 Def: Ascomycin-Macrolactam-Derivat (32-epi-chloro-32-desoxyascomycin) mit selektiver Beeinflussung von T-Zellen und Mastzellen Phar: Elidel® Creme 1 %, Douglan® Creme 1 % Wirk: ▬ Bindung an den zytosolischen Rezeptor Makrophilin-12 (FKBP12) → Inhibition von Calcineurin → Blockade der Signaltransduktion → Hemmung der Zytokinsynthese, insbes. IL-2 ↓, IL-3 ↓, TNF-alpha ↓, auf der Ebene der Gentranskription ▬ dosisabhängige Hemmung der IgE-vermittelten Freisetzung präformierter proinflammatorischer Mediatoren (Histamin, Tryptase) aus dermalen Mastzellen ▬ dosisabhängige Hemmung der Co-Rezeptoren CD134 und CD137, die bei der Aktivierung und Expansion von T-Zellen im Rahmen von Entzündungsreaktionen eine Rolle spielen. ▬ dosisabhängige Hemmung von CD25 (IL-2-Rezeptor) und CD54 (ICAM-1) ▬ Pimecrolimus ist lipophiler als Tacrolimus; die Penetration in die Haut ist bei beiden SubEig: stanzen vergleichbar; die Permeation durch die Haut ist jedoch bei Tacrolimus sehr viel höher, weswegen bei Tacrolimus mit größeren systemischen NW gerechnet werden muss als bei Pimecrolimus ▬ Pimecrolimus in der Blutzirkulation wird über das Cytochrom P450 3A4 der Leber metabolisiert und mit den Fäzes ausgeschieden Appl: ▬ 1 % Creme 2x/d insbes. auch für Gesicht und Intertrigines geeignet ▬ auch oral möglich ▬ auch bei Kindern und Kleinkindern möglich Pos: ▬ Hinweise für Clobetasol-Wirksamkeit ohne die steroidalen NW, insbes. keine Hautatrophie ▬ rel. Selektivität für kutane Inflammation ▬ weniger Brennen der Haut als durch Tacrolimus ▬ nur sehr niedrige Serumspiegel ▬ keine Photokanzerogenität im Tieversuch (i. G. zum Tacrolimus) NW: ▬ Brennen und lokales Wärmegefühl an der Applikationsstelle ▬ erhöhtes Risiko für virale Infekte der Haut Pincer-nail-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Cornelius im Jahre 1968 Vork: f>m Ät: ungeklärt

P

740

Pinta

Lok: KL: Kopl: DD:

Großzehe und Daumen sind Prädilektionsstellen Querverbiegung der Nägel Paronychie Röhrennagel Def: Längsverformung der Nägel Verdünnung des Nagels im medianen Bereich mittels Harnstoff 40 %-Paste oder mechanisch (Fräsen)

Th:

Pinta Err: Inf: Vork: Di:

▬ ▬

KL:

1)

2) 3) Th:

Treponema carateum direkter Kontatkt nur in der westlichen Hemisphäre (Mittel- und Südamerika) Dunkelfeldmikroskopie mit Sekret aus Hautläsionen Serologie Neg: erst nach 2–4 m positiv Primärstadium: Bef: Papeln, die sich plaqueförmig ausdehnen Lok: an exponierten Körperstellen Sekundärstadium: Bef: disseminierte HV (der Primärläsion sehr ähnlich) Tertiärstadium: Bef: Atrophie und ausgeprägte Depigmentierung der befallenen Hautareale wie bei venerischer Treponematose

Pitted keratolysis = Keratoma sulcatum Pityriasis amiantacea = Tinea amiantacea: Kopfhauterkrankungen Pityriasis capitis: Kopfhauterkrankungen

P

Pityriasis lichenoides (PL) Vork: meist jüngere Männer Etlg: Man unterscheidet eine akute und chronische Form, wobei aber die Mehrzahl der Pat. gleichzeitig Läsionen beider Formen zeigt. Ät: wahrscheinlich infektallergisch Pg: vermittelt durch zytotoxische T-Zellen TF: Infektionen, insbes. EBV, Toxoplasma gondii, HIV, Parvovirus B19 Frag: pathogenetische Bedeutung oder Koinzidenz Gen: Monoklonales Rearrangement der TCR-gamma-Gene bei einem Teil der Pat. KL: s. unten Lok: Prädilektionsstelle sind die Flanken ▬ Varizellen (insbes. akute Form) DD: ▬ Psoriasis guttata (insbes. chronische Form) ▬ Lichen ruber planus ▬ Prurigo nodularis ▬ Lymphomatoide Papulose Hi: typisch ist ein keilförmiges entzündliches Infiltrat bis ins Stratum reticulare IHC: T-Zellen exprimieren v. a. CD2, CD3, CD8 und Tia-1 Lit: J Cutan Pathol 2004; 31: 531–8 Verl: schubweise mit Spontanremission nach 6–12 m und Rezidiven nach Monaten bis Jahren Note: kein Übergang in ein kutanes Lymphom

Pityriasis lichenoides (PL)

741

a) Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (PLEVA) Syn: Morbus Mucha-Habermann Histr: Namensgebung durch Victor Mucha (1877–1933), Dermatologe in Wien, und Rudolf Habermann (1884–1941), Dermatologe in Hamburg Def: eruptive, selbstlimitierte polymorphe Dermatose mit hämorrhagischen und krustösen Papeln KL: ▬ rasch aufschießende hellrote, ovaläre, z. T. fein schuppende (lichenoid) Papeln und Papulovesikeln, die später zentral nekrotisieren und eine hämorrhagische Kruste aufweisen (varioliform) ▬ schubweise können auch andere Effloreszenzen auftreten (polymorphes Bild) ▬ meist asymptomatisch ▬ nach narbiger Abheilung oft Pigmentverschiebungen (Hypo- oder Hyperpigmentierungen) ▬ fakultative Schleimhautbeteiligung Kopl: fakultativ Fieber und systemische Beteiligung Hi: ▬ fokale Parakeratose und Akkumulation von Fibrin mit zellulären Bestandteilen im Stratum corneum ▬ ausgeprägte Dyskeratose im Sinne einer hydropischen Degeneration im Stratum spinosum mit Bildung intraepidermaler Bläschen, später Nekrobiose und Ulzeration der Epidermis mit Krustenbedeckung aus Fibrin und degenerierten Epithelzellen ▬ Exozytose von Lymphozyten mit fokaler Bildung von Pautrierschen Mikroabszessen ▬ stellenweise Vakuolisation der dermoepidermalen Junktionszone ▬ lymphozytäre Vaskulitis im oberen Korium mit Vasodilatation, Endothelschwellung mit partieller Lumenobliteration, entzündlicher Infiltration der Adventitia und stellenweise Erythrozytenextravasate DD: Varizellen (wichtigste DD) ▬ Glukokortikoide Th: Ind: Akutstadium Co: Methotrexat (MTX) Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 1142–8 Ind: febrile und ulzerierende Form mit systemischen Symptomen PT: CR ▬ Erythromycin Dos: 3x500 mg/d für 10 d ▬ Dapson ▬ PUVA Altn: UVA1 Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 410–4 PT: CR Dos: medium-dose mit 60 J/cm2/d bis zur Remission b) Pityriasis lichenoides chronica (PLC) Syn: Parapsoriasis guttata, Morbus Juliusberg Histr: Erstbeschreibung durch den Frankfurter Dermatologen Fritz Juliusberg im Jahre 1899 KL: ▬ flache rotbraune, polymorphe Papeln am Stamm, die von einer oblatenartigen Schuppe bedeckt sind, die sich typischerweise mit dem Holzspatel in einem Stück abheben lässt, aber gegenseitig haften bleibt („Sargdeckelphänomen“) Merk: akute Form mit hämorrhagischer Kruste, chronische Form mit Schuppe ▬ Pigmentverschiebungen (Hypo- oder Hyperpigmentierungen) Hi: unspezifisches Bild einer chronischen Dermatitis DD: ▬ Psoriasis guttata (wichtigste DD) ▬ Lichen ruber planus ▬ Lues II Th: ▬ Tacrolimus Appl: lokal

P

742

Pityriasis rosea (PR)

Lit:

▂

Clin Exp Dermatol 2003; 28: 456–8 Br J Dermatol 2004; 150: 1033–5 ▬ Tetrazykline Appl: oral ▬ Phototherapie Etlg: ▂ SUP ▂ PUVA ▂ UVA1 Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 410–4 PT: CS Dos: medium-dose mit 60 J/cm2/d bis zur Remission ▬ Methotrexat Ind: Ultima Ratio Dos: 2,5–5,0 mg/w ▂

P

Pityriasis rosea (PR) Note: gr. pityron = Kleie Histr: Erstbeschreibung durch Gibert im Jahre 1860 Syn: Röschenflechte, Erythema anulatum Def: akute selbstlimitierte, entzündliche Dermatose mit ovalären, erythematosquamösen Plaques am Stamm Ät: HSV-6 und HSV-7 werden als pathogenetische Faktoren widersprüchlich diskutiert Vork: meist jüngere Pat., z. T. endemieartiges Auftreten (z. B. in Kasernen) KL: eruptives Aufschießen eines solitären Plaque primaire (Primärmedaillon; Herald patch), dem nach 1–2 w ein typisches Exanthem folgt: 1) Primärmedaillon (Plaque primaire): Bef: ▂ 2–6 cm große, scharf begrenzte, lachsrote, fein schuppende Plaque am Stamm ▂ keine subjektiven Symptome (kein Juckreiz) 2) Exanthem: Bef: 1–3 cm große, ovaläre, leicht erhabene Herde, die parallel zu den Hautspaltlinien verlaufen („Tannenbaum“-Verteilung) mit fein lamellöser, colleretteartiger Schuppung (ähnelt vom Aspekt der nach innen gefältelten Halkrausenschuppung) DD: Ähnliche Schuppung findet sich z. T. beim Erythema anulare centrifugum Lok: Prädilektionsstelle: lichtgeschützte Haut So: Etlg: a) topographische Sonderformen der PR ▂ cephalische Form ▂ inverse Form ▂ unilaterale Form ▂ lokalisierte Form ▂ zirzinäre Form b) morphologische Sonderformen der PR ▂ generalisierte papulöse Form ▂ purpuriforme/hämorrhagische Form ▂ vesikulöse/vesikulopustulöse Form Hi: Bef: ▂ hügelige Parakeratose ▂ partiell verschmälertes Stratum granulosum ▂ moderate Akanthose ▂ intrazelluläres Ödem der Keratinozyten ▂ Spongiose bis hin zu intraepidermalen Vesikulationen ▂ Exozytose von Lymphozyten mit Ausbildung von Pautrier-ähnlichen Mikroabszessen ▂ superfizielles lymphozytäres Infiltrat ▂ Erythrozytenextravasate in der papillären Dermis

Pityriasis rubra pilaris (Prp)

743

CV:

Verl: DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Allg: Th:

a)

b)

c)

Spätformen können auch einem Lichen ruber oder einer Psoriasis ähnlich sehen und vermehrt eosinophile Granulozyten enthalten. spontane Abheilung innerhalb von 2 w bis 3 m; wenn die Eruption länger als 6 w besteht, sollte eine Hautbiopsie vorgenommen werden zum Ausschluss einer Parapsoriasis Psoriasis guttata (keine periphere Schuppenkrause) Parapsoriasis Arzneimittelexanthem Lues Vermeidung von Irritation (zu häufiges Waschen), da dies zu einer ekzematösen Morphe führt Lokaltherapie ▂ relativ blande, ggf. antipruriginöse Externa Bsp: Lotio alba ▂ leichtere bis mittelstarke Glukokortikoide systemische Therapie ▂ Glukokortikoide über wenige Tage ▂ Antihistaminika ▂ Erythromycin oral Dos: 4x250 mg/d für 10 d Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2000; 42: 241–4 PT: RCT ▂ J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 622–5 PT: CR Ind: vesikulöse Sonderform ▂ Aciclovir Appl: oral Bed: kontrovers diskutiert, da Zusammenhang mit HHV-7 immer noch umstritten und Fehlen des Thymidin-Kinase-Gens bei HHV-7, sodass die Wirkung von Aciclovir bezweifelt werden darf Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2004; 20: 64–5 ▂ Dapson EbM: CR Ind: steroidrefraktäre Formen Phototherapie Meth: UVB-Bestrahlung Bed: kontrovers diskutierte Effektivität

Pityriasis rubra pilaris (Prp) Syn: Stachelflechte Histr: Erstbeschreibung durch Devergie im Jahre 1863 Vork: selten, in jedem Alter möglich Etlg: a) hereditäre Form Engl: juvenile pityriasis rubra pilaris Pg: bakterielle Superantigene Lit: Pediatr Dermatol 2002; 19: 569 Vork: ▂ familiäre Häufung ▂ Manifestation im 10.-15. Lj. Etlg: ▂ klassischer juveniler Typ ▂ umschriebener juveniler Typ ▂ atypischer juveniler Typ b) erworbene Form Vork: Manifestation im Erwachsenenalter Etlg: ▂ klassischer Typ I Vork: > 50 % d. F.

P

Pityriasis rubra pilaris (Prp)

744

Verl: Remission nach durchschnittlich 3 J. in ca. 80 % d. F. atypischer Typ II ca. 5 % d. F. HV: stärker ichthyosiform und ekzematös Verl: durchschnittlich länger als 3 J. Erythrodermie Note: Charakteristisch ist, dass keine komplette Erythrodermie vorliegt, stattdessen finden sich kleine Inseln normaler Haut (Nappes claires). Lok: Beginn meist im Gesicht und Kapillitium mit allmählichem Übergang auf den übrigen Körper Palmoplantarkeratose (PPK) Bef: meist gelbliche Hyperkeratose der Fußsohlen follikuläre Hyperkeratose Lok: insbes. Handrücken und Extremitätenstreckseiten Nagelveränderungen Bef: ähnlich wie bei Psoriasis Erythrokeratodermia figurata variabilis, Psoriasis, Lichen ruber follicularis, seborrhoisches Ekzem psoriasiform Aus: Parakeratose findet sich typischerweise nur im Bereich des Follikelostiums (sog. „Schulter-Parakeratose“); häufig findet sich ein schachbrettartiger Wechsel von Ortho- und Parakeratose. Abheilung meist nach 2- bis 8-jährigem Krankheitsverlauf Entwicklung eines T-Zell-Lymphoms systemische Therapie ▂ Glukokortikoide Dos: 20–40 mg/d Prednisolonäquivalent für ca. 2 w, dann schrittweise Dosisreduktion ▂ Retinoide Stoff: ▂ Acitretin ▂ Isotretinoin Ind: auch und insbes. im Kindesalter Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 386–9 PT: CS Co: ECP ▂ Fumarsäure ▂ Cyclosporin A EbM: CS Dos: 5 mg/kg/d mit schrittweiser Dosisreduktion Co: ECP ▂ Methotrexat (MTX) Dos: 2,5–5,0 mg/d ▂ Infliximab Def: Anti-TNF-alpha Phar: Remicade® Dos: 5 mg/kg i.v. (im Abstand von mehreren Wochen) Lit: J Cutan Med Surg 2003; 382–6 PT: CR Phototherapie CV: Exazerbation möglich Meth: ▂ UVB 311 nm ▂ PUVA So: extrakorporale Photopherese (ECP) Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 244–6 ▂

Vork:

KL:

1)

2) 3) 4) DD: Hi:

Prog: Kopl: Th:

a)

P

b)

Pityriasis versicolor

745

c) topische Therapie ▂ Glukokortikoide ▂ Vitamin-D3-Analoga ▂ Teerpräparate ▂ Fruchtsäure-Peeling niedriger Konzentration Pityriasis versicolor = Tinea versicolor Syn: Kleienflechte Note: „versicolor“ bedeutet „Farbe wechselnd“, gemeint ist die fehlende Sonnenbräunung der Herde Vork: sehr häufig Err: Infektion mit Malassezia furfur Pg: Umschlag von Pityrosporum orbiculare sive ovale (Saprophyten) mit reinem Wachstum durch Sprossung in Malassezia furfur (Parasit) mit fadenpilzartigem Myzelwachstum und Auswanderung aus den Haarfollikeln Folg: Kontagiosität/Ansteckungsgefahr besteht nicht, da es sich um eine Aktivierung körpereigener Mikroben handelt. Lok: ▬ seborrhoische Areale des oberen Stammes: Hals, Schulter, Brust, Rücken ▬ Kopfhaut ist oft Erregerreservoir Risk: Hyperhidrose KL: HV: ▂ nichtentzündliche, hyper- oder hypopigmentierte (rel. zum natürlichen Kolorit), kleinfleckige Herde Note: Die Hypopigmentierung („versicolor“) läsionaler Haut zeigt sich oft erst Wochen nach der UV-Expostion. Ursache ist die Produktion von Azelainsäure durch den Pilz, wodurch die Melanosomenreifung gehemmt wird. ▂ Hobelspanphänomen (feinlamellöse, kleieförmige Schuppung) Di: 1) Nativpräparat Meth: Materialgewinnung: Aufrauung per Holzspatel, Tesa-Film-Abriss, Färbung des Streifens mit Methylenblau für 5 sec, Abwaschen mit Leitungswasser, Mikroskop Merk: „Don‘t scrape, just tape“ (d. h. eine Kultur ist entbehrlich) Erg: Myzelstränge mit dazwischenliegenden Haufen von kugeligen Sporen Merk: „Spaghetti mit Fleischbällchen“, d. h. ein Nebeneinander von der saprophytären Wachstumsform (Sporen) und der parasitären Wachstumsform (hyphenartig) 2) Wood-Licht: randbetonte gold-gelbe Fluoreszenz Hi: intrakornealer Nachweis von Pilzelementen DD: a) wenn Schuppen fehlen: ▂ Vitiligo ▂ Chloasma ▂ Pseudoleukoderm b) Wenn der Entzündungsprozess rel. ausgeprägt ist: ▂ seborrhoische Dermatitis ▂ Pityriasis rosea ▂ Lues II ▂ Pinta Th: a) Lokaltherapie 1) Selendisulfid Phar: ▂ Selsun® 2,5 % Suspension Appl: jeden 2. d über 1–2 w Meth: Einschäumen des gesamten Integuments einschließlich Kopfhaut, 5 min einwirken lassen, danach gründlich abspülen, anschließend antimykotisches Externum ▂ Ellsurex® Paste Appl: Anfeuchten der betroffenen Hautpartien, Einreiben der Paste, 2–5 min einwirken lassen, danach mit Wasser abspülen, Anwendung bis zu 2 w

P

746

Pityrosporum-Follikulitis

2) Azole (Auswahl) Stoff: ▂ Clotrimazol Phar: Cloderm® Creme/Lsg./Pumpspray Appl: 2–3x/d dünn auf die betroffene Haut Rp: Clotrimazol-Lsg. 1 % NRF 11.40 ▂ Croconazol Phar: Pilzcin® Gel/Creme ▂ Econazol Phar: Epipevaryl-P.v.® Lösung Appl: 0,5 Beutel auf die Haut, die andere Hälfte in die Haare über 3 d; antrocknen lassen (nicht abduschen) ▂ Fenticonazol Phar: Lomexin® Creme/Lsg./Pumpspray b) systemische Therapie Ind: Therapieresistenz bei großflächigem Befall Vork: insbes. bei immunsupprimierten Pat. Stoff: ▂ Ketoconazol Phar: Nizoral® Dos: 200 mg/d für 3 w ▂ Fluconazol Bed: GS der Systemtherapeutika Phar: Diflucan® Dos: ▂ 50 mg/d für 3 w ▂ 400 mg als Einmaldosis oral Lit: Dermatology 2004; 208: 55–9 Erg: Effektiver als 400 mg ED Itraconazol ▂ Itraconazol Phar: Sempera® Dos: 1x/d 200 mg für 7 d

P

Pityrosporum-Follikulitis Histr: Erstbeschreibung durch Potter im Jahre 1973 Def: Hefepilzinfektion der Haarfollikel Risk: Immunsuppression, steroidale oder antibiotische Vorbehandlung KL: papulopustulöse Follikulitis DD: bakterielle Follikulitis CV: nur durch Pilzkultur oder Histologie (PAS) zu unterscheiden Lok: Rumpf ist Prädilektionsstelle Note: Pityrosporum ist ferner pathogenetisch beteiligt bei folgenden Dermatosen: ▬ Acne vulgaris ▬ Pityriasis versicolor ▬ seborrhoische Dermatitis ▬ Papillomatosis confluens et reticularis Gougerot-Carteaud Th: a) Lokaltherapie ▂ Antiseptika ▂ Antimykotika Bsp: Clotrimazol 1 % Lsg, Econazol Lsg., Ketoconazol Shampoo b) systemische Antimykotika Stoff: v. a. Itraconazol Dos: 200 mg/d für 7–14 d Plantarwarzen (Dornwarzen) = Verrucae vulgares (vulgäre Warzen)

Plattenepithelkarzinom (SCC)

747

Plattenepithelkarzinom (SCC) Engl: squamous cell carcinoma (SCC) Syn: Spinaliom, Stachelzellkrebs Note: Der historische Ausdruck „Spinaliom“ sollte nicht mehr verwendet werden. Ät: 1) chronische, lebenslange, kumulative Sonnenexposition Folg: Mutationen im p53-Tumorsuppressorgen (p53 = Apoptoseinduktor) Note: Als Anaplasiemarker für Keratinozyten eignet sich auch p63, ein Mitglied der p53Genfamilie, das bes. in Zellen mit hoher Proliferationsaktivität gefunden wird. 2) Röntgenbestrahlung 3) Arsen, Teer 4) Präkanzerosen Bsp: ▂ aktinische Keratose, Cheilitis actinica, Arsenkeratose, Cornu cutaneum, Morbus Bowen, Erythroplasie Queyrat ▂ chronische Ulzera, straffe Narben, Lichen ruber, Lichen sclerosus et atrophicus, CDLE, Epidermolysis bullosa dystrophica, Lupus vulgaris KL: Das klinische Bild ist variabel: Bef: rötliche, unscharf begrenzte, zentral schuppende oder exulzerierende, krustös bedeckte Plaques oder Tumoren Lok: chronisch UV-exponierte Hautareale sind Prädilektionsstellen, aber auch Mundschleimhaut und Genitalregion Di: ▬ Exzision ▬ Lymphknotensonographie Ind: ▂ v. a. bei SCC im Kopf-Hals-Gebiet ▂ ab einer Tumordicke von > 2 mm Lit: LL DDG ▬ CT/MRT im Tumorgebiet Ind: infiltrierend und destruierend wachsende Karzinome ▬ weiteres Staging bei V. a. Fernmetastasierung Bsp: Röntgen des Thorax Verl: sehr variabel (wie auch die Morphologie); z. T. noduläres Wachstum in wenigen Wochen, z. T. langsame Proliferation über Jahre Etlg: a) TNM-Klassifikation: TX: Primärtumor kann nicht beurteilt werden T0: kein Anhalt für Primärtumor Tis: Carcinoma in situ T1: < 2 cm T2: 2–5 cm T3: > 5 cm T4: Invasion tiefer Strukturen (Muskel, Knorpel, Knochen) NX: regionäre LK können nicht beurteilt werden N0: kein Befall regionärer LK N1: Befall regionärer LK MX: Fernmetastasen können nicht beurteilt werden M0: keine Fernmetastasen M1: Fernmetastasen b) Stadien-Einteilung: 0: Tis N0 M0 I: T1 N0 M0 II: T2/3 N0 M0 III: T4 N0 M0 und T1–4 N1 M0 IV: T1–4 N0–1 M1 Prog: Einteilung in Risikogruppen in Abhängigkeit von der Tumordicke

P

Plattenepithelkarzinom (SCC)

748

Filia:

▬ ▬

Hi:

Exp:

▬

▬ ▬

P

DD: So: Th:

▬

▬

< 2 mm Tumordicke → no risk → low risk 2–5 mm Tumordicke > 5 mm (oder desmoplastisch > 2 mm) → high risk Metastasierungsrisiko abhängig von der zugrundeliegenden Präkanzerose: aktinischer Keratose < Morbus Bowen < Erythroplasie Queyrat < Genese ohne Präkanzerose Aktivierung der MMP Stromelysin-1 korreliert mit der Invasivität der SCC Bef: ▂ basophile Tumorzellen mit epidermaler Differenzierung Note: Basophilie entspricht den Keratinozyten im Stratum spinosum Bef: ▂ ggf. Hornperlen Bed: Indikator einer höhergradigen Differenzierung ▂ ggf. Dyskeratosen Bed: Indikator einer niedriggradigen Differenzierung ▂ meist ausgeprägte entzündliche Infiltrate ▂ ggf. Muzinnachweis Bed: negativer prognostischer Faktor (aggressives Tumorwachstum) Etlg: Bestimmung des Differenzierungsgrades nach dem Anteil atypischer Zellen nach Broders: GX: Bestimmung nicht möglich G1: < 25 % G2: 25–50 % G3: 50–75 % G4: > 75 % IHC Bef: ▂ verminderte Expression von Adhäsionsmolekülen: Desmoglein-1 und Plakoglobin ▂ verminderte Anfärbung von p27 bei invasiven SCC Allg: p27 ist assoziiert mit der Ruhephase des Zellzyklus (i. G. zu z. B. Ki-67 als Proliferationsmarker) Lit: Am J Dermatopathol 2004; 26: 22–6 RT-PCR Bef: verminderter Nachweis von CD40 ISH Bef: erhöhte Expression vom Urokinase-type plasminogen activator receptor Note: Dieses Molekül wird auch von Keratinozyten im Randbereich von regenerierenden Wunden gefunden und wird für die plasminvermittelte Proteolyse an der Zelloberfläche benötigt. Int: Phänotypisch scheinen Ähnlichkeiten zwischen Keratinozyten im Rahmen der Reepithelisierung von Wunden und invasiv „entarteten“ Keratinozyten zu bestehen. CV: Bei BCC konnte keine entsprechende mRNA nachgewiesen werden. Auswahl: Keratoakanthom, seborrhoische Keratose, Basaliom (Ulkus terebrans), Verruca vulgaris, tiefe Trichophytie, Merkelzell-Karzinom, Adnex-Karzinom, amelanotisches Melanom verruköses Karzinom Ackerman Mikrographisch kontrollierte Exzision mit 3–5 mm SA und (Faden-)Markierung Note: Der Zeitpunkt der OP ist rel. wichtiger als die Radikalität in Bezug auf den SA. CV: Beim desmoplastischen Typ sollte auch bei Tumorfreiheit der Präparateränder zusätzlich mit weiteren 5 mm SA nachreseziert werden. Lit: LL DDG Altn: Kryotherapie Ind: allenfalls bei sehr kleinen oberflächlichen Tumoren bei älteren Pat. Radiatio Ind: in Ausnahmefällen Bsp: alte Pat. Dos: ca. 2–5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von ca. 50–70 Gy

POEMS-Syndrom

749

▬

So:

Chemotherapie oder Immuntherapie Ind: bei Inoperabilität Stoff: ▂ Methotrexat Standard-Monochemotherapeutikum Bed: Dos: 40 mg/m2 Appl: 1x/w i.v. ▂ Cisplatin ▂ Doxorubicin ▂ Bleomycin ▂ 5-Fluorouracil (5-FU) Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 1150–3 Appl: intraläsional, 1x/w über 8 w Problemlokalisationen mit hohen kosmetischen oder funktionellen Ansprüchen Ind: ▂ IFN-alpha-2b Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 116–20 PT: CS Co: Retinoide ▬ Acitretin Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: S3–6 Dos: 25 mg/d Ind: rezidivierende und persistierende Entwicklung von SCC nach PUVA-Therapie Co: Interferon weitere Therapieoptionen bei In-situ-SCC Etlg: a) medikamentöse Therapie Stoff: ▂ 5-Fluorouracil Phar: Efudix Salbe® 5 % ▂ Imiquimod 5 % Ind: In-situ-SCC im Anogenitalbereich Note: hohe Korrelation zu HPV-Infektionen in dieser Lokalisation Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: S225–8 b) physikalische Verfahren Meth: ▂ Shave-Exzision ▂ Kryotherapie ▂ Laser ▂ photodynamische Therapie

Pockenviren oder Poxviren: Variola-Virus Err: DNS-Viren, Quaderviren Hi: eosinophile zytoplasmatische Einschlusskörperchen in den Wirtszellen (auch im TzanckAusstrich zu sehen) Di: Kultur: in Gewebs- und Eikulturen züchtbar Prop: Pocken gehören neben Pest, Cholera und Gelbfieber zu den 4 Quarantänekrankheiten. POEMS-Syndrom Syn: Crow-Fusake-Syndrom Def: Multisystemerkrankung bestehend aus: polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, myeloma/monoclonal gammopathy, skin changes KL: Leitsymptom ist meist die demyelinisierende sensorimotorische Polyneuropathie Di: elektrophysiologische Untersuchungen ▬ Hyperpigmentierungen HV: ▬ Hypertrichosis ▬ Sklerodermie-artige HV ▬ Angiome, Hämangiome, Teleangiektasien

P

750

Poikilodermia congenitalis

Vork: Pg:

auch junge Erwachsene erhöhte Serumspiegel der Zytokine IL-6 und TNF-alpha Engl: hypercytokinemic syndrome Plasmazellen des Knochenmarks sind nicht maligne entartet. Diskutiert wird eine Sekretion von neurotoxisch wirkenden Immunglobulinen oder Substanzen Kachexie kutane Nekrosen lymphoproliferative Erkrankungen mikroangiopathische Glomerulopathie Ödeme osteoklastische Knochenläsionen/osteosklerotisches Myelom pulmonalarterielle Hypertonie fakultativ: Thrombozytose Polyzythämie Vit.-B12-Mangel Röntgen des Skeletts Bef: singuläre oder multiple osteosklerotische Läsionen elektrophysiologische neuronale Untersuchungen Serumelektrophorese Bef: ▂ oft monoklonale IgA-Gammopathie ▂ moderate Erhöhung eines monoklonalen Proteins auf < 30 g/L Def: obligat: Leichtketten vom Typ Lambda Lymphknotenbiopsie Bef: Castleman-like-disease keine Autoantikörper gegen peripheres Nervengewebe nachweisbar (SGPG- und SGLPG-Glykolipide; GM1-, GD1a-, GD1b- und GT1b-Ganglioside) Expression von IL-1beta mRNA in Makrophagen von hyperplastischen LK und dermalen Zellen Meth: In-situ-Hybridisierung Plasmozytom Lab: ▂ BSG ↑↑ ▂ Gesamteiweiß ↑ ▂ Kalzium ↑ (Hyperkalzämie bei Hyperkalzurie) ▂ Retentionswerte (Harnstoff, Kreatinin ↑) ▂ In der Serumelektrophorese findet sich ein M-Gradient im Bereich der γ-Globuline ▂ Urin: Leichtketten (Bence-Jones-Proteinurie) ▂ AP im Normbereich chronische inflammatorische demyelinisierende Polyradikulopathie (CIDP) Di: elektrophysiologische Untersuchungen 5-JÜR: 60 % Kachexie und Polyneuropathie sind die Haupttodesursachen. Prednisolon Cyclophosphamid lokalisierte Radiatio bei osteoklastischen Läsionen Plasmapherese

Pa: Ass:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lab: ▬ ▬ ▬

Di:

▬ ▬ ▬

▬

IHC: Exp:

P

DD:

1)

2) Prog:

▬ ▬

Th:

▬ ▬ ▬ ▬

Poikilodermia congenitalis = Rothmund-Thomson-Syndrom Polyangiitis-Überlappungssyndrom Engl: overlap syndrome Def: systemische, nekrotisierende Vaskulitis, die sowohl Symptome der klassischen Panarteriitis nodosa als auch des Churg-Strauss-Syndroms (allergische Granulomatose) aufweist

Polychondritis

751

Polychondritis Def: Autoimmunkrankheit gegen das Knorpelgewebe (v. a. Kollagen II) mit Beteiligung innerer Organe Histr: Erstbeschreibung im Jahre 1923 durch Jaksch-Wartenhorst; Begriffsprägung durch Pearson im Jahre 1960 Verl: schubhaft, chronisch rezidivierend Man: meist Pat. mittleren Alters, teils aber auch bei Kindern oder alten Pat. Pg: wahrscheinlich durch Ak und T-Zellen vermittelt Lok: ▬ Ohr KL: akute Schwellung, Rötung und Überwärmung des Ohrs, charakteristischerweise unter Aussparung des (knorpelfreien) Ohrläppchens Kopl: ▂ Hängeohren durch Deformierung der Ohrform Engl: floppy ears ▂ rezidivierende seröse Otitis media und Hypakusis Urs: Obstruktion des Meatus acusticus externus und der Tuba Eustachii DD: Erysipel (Ohrläppchen mitbetroffen) Hi: ▂ Basophilie ↓ ▂ perichondriales Entzündungsinfiltrat DIF: meist positiv ▬ Nase Kopl: Sattelnase ▬ Gelenke Bef: Polyarthritis ▬ Respirationstrakt Bef: Laryngitis, Tracheobronchitis Di: ▂ CT oder MRT von Larynx, Trachea und Bronchien ▂ Laryngoskopie oder endobronchiale Sonographie ▂ Lungenfunktionstests Kopl: Pneumonie ▬ Augen Bef: Keratitis, Episkleritis, Iridozyklitis ▬ Herz-Kreislauf-System Bef: Aorteninsuffizienz, Aortenaneurysma, Myokarditis, Herzrhythmusstörungen Di: EKG, Echokardiographie ▬ Niere Bef: segmentale proliferierende Glomerulonephritis ▬ ZNS-Beteiligung Vork: selten Bef: Paralyse von Hirnnerven, Apoplex, zerebrale Aneurysmen, aseptische Meningitis Gen: Häufung von HLA-DR4 Ass: ▬ andere Autoimmunkrankheiten Etlg: a) Autoimmunkrankheiten aus dem rheumatischen Formenkreis Bsp: rheumatoide Arthritis, Kollagenosen b) Vaskulitiden Bsp: Leukozytoklastische Vaskulitis, M. Wegener, Panarteriitis nodosa, ChurgStrauss-Syndrom, M. Behcet, Kryoglobulinämie c) Endokrinopathien Bsp: Diabetes mellitus Typ 1, M. Basedow, Hashimoto-Thyreoiditis d) Myasthenia gravis ▬ seronegative Arthropathien Bsp: Arthritis psoriatica, Reiter-Syndrom, ankylosierende Spondylitis ▬ Erkrankungen des GI-Trakts Bsp: M. Crohn, Colitis ulcerosa, primär biliäre Zirrhose, retroperitoneale Fibrose

P

Polymorphe Lichtdermatose (PLE)

752

▬

▬

Lab:

▬

▬ ▬

Hi:

DIF: Prog: EbM: Th:

▬ ▬ ▬

▬

P ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬

hämatologische Erkrankungen Bsp: myelodysplastisches Syndrom, M. Hodgkin, MALT-Lymphome, Non-HodgkinLymphome, perniziöse Anämie weitere dermatologische Erkrankungen oder Befunde Bsp: ▂ Psoriasis vulgaris, Pyoderma gangraenosum, Sweet-Syndrom ▂ Onychodystrophie, Alopezie, Pigmentverschiebungen Auto-Ak gegen Kollagen II, IX, X oder andere Knorpelproteine wie Matrilin-1 oder COMP (cartilage oligometric matrix protein) So: Typ-II-Kollagen-Neoepitop im Urin Ind: Verlaufsparameter für die Krankheitsaktivität BSG ↑, Leukozytose, TSH, T4, HbA1c, C-Peptid ANA, ANCA, RF, AMA, Kryoglobuline, Schilddrüsen-Ak, Gesamt-IgE, Immunelektrophorese Vor: ggf. Szintigraphie (99 m-Technetium-methylen-diphosphonat oder Gallium) zur Identifizierung der Biopsiestelle Bef: ▂ unspezifisches Granulationsgewebe ▂ Verlust der Basophilie der Knorpelmatrix mit perichondralem entzündlichem Infiltrat, Endothelproliferation, perivaskuläre gemischtzellige Infiltrate, ggf. Ersatz der vakuolisierten Chondrozyten durch fibröses Gewebe Nachweis granulärer Immunablagerungen hohe Mortalität bei ausbleibender Therapie Urs: respiratorische oder kardiale Komplikationen Mangel an CT; eine Standardtherapie ist noch nicht definiert Glukokortikoide systemisch Bed: GS NSAR Stoff: Indometacin, ASS, Ibuprofen Dapson Dos: 50–200 mg/d Ind: Pat. ohne kardiopulmonale Beteiligung Antibiotika EbM: CR Stoff: ▂ Minocyclin ▂ Cotrimoxazol Colchicin Dos: 1 mg/d nichtsteroidale Immunsuppressiva Bsp: Azathioprin, Cyclosporin A, Methotrexat, Chlorambucil, Cyclophosphamid Anti-TNF-alpha Stoff: ▂ Infliximab ▂ Etanercept Plasmapherese autologe Stammzellentransplantation chirurgische Therapie von Komplikationen Bsp: Trachealobstruktion, schwergradige Herzklappenfehler, große Aneurysmen

Polymorphe Lichtdermatose (PLE) Syn: „Sonnenallergie“ Engl: polymorphic light eruption, summer eruption Def: multiforme Hautläsionen nach Lichtexposition, wobei bei ein- und demselben Pat. meist ein morphologisch ähnliches Krankheitsbild ausgelöst wird Gen: wahrscheinlich autosomal-dominanter Vererbungsmodus mit variabler Penetranz Pg: ungeklärt

Polymorphe Lichtdermatose (PLE)

PPh:

▬

▬

Man: Lok: Di:

▬

▬

▬

Lab: KL:

▬ ▬

Etlg:

a) b) c)

Hi:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

DIF: DD:

▬

753

Hyp: ▂ Mechanismen ähnlich Typ-IV-Allergien mit Sensibilisierung von peripheren mononukleären Zellen gegen UV-modifizierte epidermale Antigene, bei denen es sich um Hitze-Schock-Proteine handeln könnte. ▂ Erzeugung reaktiver Sauerstoffradikale bei UVA-induzierter PLE mit erhöhter Expression von ICAM-1, ELAM-1 und von Zytokinen (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-alpha) mit konsekutiver Einwanderung von CD4-Zellen UV-Licht soll bei Pat. mit PLE relativ wenig Immunsuppression auslösen, sodass eine Typ-IVReaktion auf photoinduzierte Antigene klinisch manifest werden kann Lit: J Invest Dermatol 2004; 122: 191–4 UV-Licht scheint bei Pat. mit PLE zu einer (paradoxen) Immunaktivierung zu führen, was mit einer verringerten Hautinfiltration durch Neutrophile einhergeht. Lit: J Invest Dermatol 2004; 123: 202–6 HV manifestieren sich mit einer variablen Latenzzeit von wenigen Stunden bis zu 2 d. Brust, Extremitäten, Gesicht Note: nur selten Streuung auf nicht lichtexponierte Hautpartien Bestimmung der MED für UVA, UVB und sichtbares Licht Note: Eine pathologische Reaktion auf sichtbares Licht (Testung z. B. mittels Diaprojektor) findet sich meist nur bei Pat. mit erniedrigter MED für sowohl UVA als auch UVB. Photoprovokation Appl: Getestet werden sollte vor Beginn der Saison auf ehemals befallenen, nicht gebräunten Hautpartien Etlg: a) UVA1 Dos: 60–100 J/cm2 an 3 aufeinanderfolgenden Tagen b) UVB Dos: 1,5xMED Photopatch-Tests (insbesondere mit Hautpflegecremes und Lichtschutzmitteln) spezielle Labortests bei PLE stehen nicht zur Verfügung UVA-Strahlung Note: die Hauteffloreszenzen treten auch hinter Fensterglas oder bei Bewölkung auf charakterisch ist häufig der Kinnschatten, d. h. diese Hautregion ist unauffällig papulöser Typ So: hämorrhagischer Subtyp Plaque-Typ So: EEM-ähnlicher Subtyp papulovesikulöser Typ So: iktusähnlicher Subtyp fokale Parakeratose Spongiose Dyskeratosen basale Vakuolisation verdickte Basalmembran Ödem im oberen Korium Endothelzellschwellung dezente Erythrozytenextravasate locker angeordnetes perivaskuläres lymphohistiozytäres Infiltrat, fokal tief bis ins Stratum reticulare reichend, mit vereinzeltem Nachweis von Neutrophilen und Eosinophilen negativ Lupus erythematodes Bed: wichtigste DD Man: Die UV-getriggerten HV bei LE zeigen im Vergleich zur PLE eine längere Latenzzeit und Persistenz. Note: Die PLE wird als unabhängiger Risikofaktor für die Entwicklung des kutanen LE gesehen

P

Polymorphe Lichtdermatose (PLE)

754

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

a)

b)

P

Lichturtikaria Virusexanthem Arzneimittelexanthem kutanes Lymphom Lichtschutz und Lokaltherapie ▂ physikalischer Lichtschutz und Lichtschutzmittel (Faktor 30–60) Bed: GS ▂ Antioxidanzien Stoff: Alpha-Glucosylrutin 0,25 % (Flavonoid, Phytoöstrogen), Tocopherolacetat (Vit. E) Phar: ▂ Eucerin® Pre-Sun Gel Phase 1 ▂ Eucerin® Schutz-Gel 15 Phase 2 Lit: J Dermatolog Treat 2001; 12: 3–8 PT: CT ▂ Glukokortikoide topisch systemische Therapie und Prophylaxe ▂ Ernährung: viel Tomaten und grüner Tee Note: Die systemische Applikation von Ascorbinsäure (Vit. C) und Tocopherol (Vit. E) scheint ineffektiv zu sein. Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2000; 16: 50–2 PT: RCT (9 Pat.) ▂ Omega-3-Fettsäuren in Fischölen Phar: Omega-3® (Fa. EnergyBalance) Dos: 4–5 Kps./d Lit: J Invest Dermatol 1995; 104: 532–5 PT: CS ▂ Betacaroten (Provitamin A) Phar: Carotaben® Dos: 2–8 Kps./d Wirk: eher gering (etwa Lichtschutzfaktor 2 entsprechend) ▂ Escherichia-coli-Filtrat Phar: Colibiogen® ▂ Nicotinsäureamid Phar: ▂ Nicobion® Tbl. ▂ Nicotinsäureamid 200 mg Jenapharm® Tbl. Dos: 100–300 mg/d Wirk: umstritten ▂ Antihistaminika Ind: starker Pruritus ▂ Glukokortikoide ▂ Antimalariamittel Stoff: Chloroquin und Hydroxychloroquin Wirk: umstritten ▂ immunsuppressive Einzelsubstanzen Ind: Ultima Ratio Stoff: ▂ Azathioprin Lit: Arch Dermatol 1989; 125: 1377–9 PT: CR (2 Pat.) Dos: 0,8–2,5 mg/kg/d für 3 m ▂ Cyclosporin A Pos: keine Myelotoxizität, bessere orale Toleranz und kürzere Behandlungszeiten im Gegensatz zu Azathioprin Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 747–8

Porokeratosis

755

PT: CS (3 Pat.) Ind: prophylaktische Kurzzeit-Applikation Dos: 1–2x/y 3–4 mg/kg/d für 2–4 w, beginnend 1 w vor Reise ▂ Thalidomid c) präventive Lichttherapie Engl: Light hardening EbM: CT Appl: von Februar bis Juni (in schweren Fällen ggf. auch das ganze Jahr über); Faustregel: einen Monat vor natürlicher Sonnenexposition beginnen Meth: ▂ UVB-Therapie Bed: Überlegenheit gegenüber Breitbandstrahler Lit: LL DDG So: SUP 311 nm Lit: Br J Dermatol 1993; 129: 708–12 PT: RCT Erg: keine signifikanten Unterschiede zwischen UVB 311 nm und oraler PUVA ▂ UVA1 ▂ PUVA Ind: zurückhaltend stellen Polymyalgia rheumatica: Riesenzellarteriitis temporalis Horton Porokeratosis Def: Genodermatose, Verhornungsstörung, follikuläre Keratose Gen: autosomal-dominant oder Neumutationen Etlg: 1) klassische Porokeratosis Mibelli Histr: Erstbeschreibung durch Mibelli im Jahre 1883 Note: historische Nomenklatur, d. h. entgegen früherer Vermutung keine Beziehung zu Schweißdrüsen Man: Kindheit Vork: ▂ selten ▂ m>f Pa: ähnliche Genexpressionsprofile wie bei Psoriasis Lit: J Cutan Pathol 2004; 31: 657–64 Lok: Extremitäten HV: ▂ wenige große Herde ▂ rötliche, hyperkeratotische Plaques mit zentraler Atrophie (Leitsymptom) und randbetonter weißlicher Schuppenkrause Kopl: Die atrophischen Bezirke stellen Präkanzerosen dar So: Porokeratosis perforans Hi: transepidermale Elimination von Kollagen 2) aktinische superfizielle Porokeratose Syn: disseminierte aktinische Porokeratose, Porokeratosis superficialis disseminata actinica Histr: Erstbeschreibung durch Chernosky und Freeman im Jahre 1967 Man: Erwachsenenalter Vork: ▂ häufigere Form ▂ f > m (i. G. zur Mibelli-Form) KL: ▂ multiple kleinere Herde ▂ Morphe der HV ähnlich der klassischen Porokeratosis Mibelli Lok: an lichtexponierten Arealen Th: zusätzlich Lichtschutz 3) Porokeratosis linearis unilateralis

P

756

Porphyrien

Lok:

Hi:

Th:

P

kleinere verruköse Plaques in linearer Anordnung (Blaschko-Linien), nur eine Körperhälfte betreffend 4) Porokeratosis palmaris, plantaris et disseminata Man: ab 10. Lj. DD: palmoplantares Syphilid, Tinea kornoide Lamelle Bed: pathognomonisch Bef: umschriebene Einsenkungen der Epidermis mit einer dünnen parakeratotischen Säule der Hornschicht bei basalem Fehlen des Stratum granulosum Note: Die Kornoidlamelle entspricht klinisch dem hyperkeratotischen Rand der Porokeratose. Note: Bei der Porokeratosis Mibelli sind die Veränderungen rel. stärker ausgeprägt im Vergleich zu den anderen Formen; z. T. finden sich am Boden der Invaginationen Keratinozyten mit pyknischen Kernen und perinukleärem Halo Ind: Therapie erforderlich wegen möglicher Karzinomentwicklung Etlg: a) physikalische Verfahren ▂ Kürettage ▂ Dermabrasion ▂ Kryotherapie Meth: Kürettage der Keratose, dann Kryotherapie für ca. 30 sec Lit: J Dermatol 2004; 31: 223–7 PT: CS (8 Pat. mit Porokeratose Mibelli) ▂ Laserablation Mat: ▂ CO2-Laser ▂ Erbium:YAG-Laser ▂ frequenzgedoppelter, gütegeschalteter Nd:YAG-Laser Lit: Dermatol Surg 2000; 26: 958–62 Ind: disseminierte superfizielle Porokeratose ▂ PUVA b) Externa ▂ Vitamin-D3-Analoga ▂ 5-Fluorouracil Appl: lokal ▂ Imiquimod 5 % Creme EbM: CR Lit: ▂ Australas J Dermatol 2003; 44: 281–3 ▂ Br J Dermatol 2002; 146: 338–9 ▂ Tretinoin (Vit. A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Phar: Cordes® VAS Creme, Airol® Creme Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 919–20 Ind: zosteriforme Porokeratose PT: CR Altn: Urea- oder Salicylat-haltige Externa c) systemische Therapie ▂ Retinoide Stoff: Acitretin Dos: 0,5 mg/kg/d

Porphyrien Ät: angeborene oder erworbene Enzymdefekte der Hämbiosynthese führen zu einer Anhäufung von Porphyrinen oder ihrer Vorstufen, die vermehrt im Urin ausgeschieden werden Allg: Synthese des Häm: Delta-Aminolävulinsäure → Porphobilinogen → Uroporphyrinogen III → Koproporphyrinogen III → Protoporphyrinogen → Protoporphyrin → Häm

Porphyrien

Etlg:

757

Nach dem Hauptort der Enzymexpression unterscheidet man erythropoetische und hepatische Porphyrien

a) Erythropoetische Porphyrien: 1) Kongenitale erythropoetische Porphyrie = Morbus Günther (Porphyria erythropoetica congentia, PEC) Syn: erythropoetische Uroporphyrie Engl: erythropoietic porphyria, Günther‘s disease Vork: extrem selten, Manifestation im Kleinkindesalter Ät: autosomal-rezessiver Defekt (Punktmutation) der Uroporphyrinogen-III-Kosynthetase, Pg: dadurch vermehrte Bildung von Uroporphyrinogen I und Coproporphyrin I aus Porphobilinogen KL: 1) hämolytische Anämie mit Splenomegalie 2) Photodermatose (schwere Mutilationen im Bereich der lichtexponierten Areale) Pg: Porphyine absorbieren UV- und sichtbares Licht, wodurch es in Gegenwart von Sauerstoff zur Bildung von Sauerstoffradikalen kommt, die potente Entzündungsmediatoren sind. Porphyrien sind also i.e.S. phototoxische Lichtdermatosen. DD: ▂ Xeroderma pigmentosum ▂ Epidermolysis bullosa hereditaria ▂ Hydro vacciniformia ▂ vernarbendes (Schleimhaut)-Pemphigoid des Kindesalters (lineare IgA-Dermatose) 3) dunkelroter Urin (der im UV-Licht fluoresziert) durch massive Porphyrinurie 4) rötlich-braun verfärbte Zähne (die im langwelligen UV-Licht fluoreszieren) sowie verlängerte Eckzähne Merk: „Dracula-Symptomatik“ ▬ Rotfluoreszenz aller Gewebe (insbes. Haut und Zähne) und des Urins Di: ▬ stark erhöhte Porphyrinausscheidung im Urin und Stuhl Th: ▬ Lichtschutz ▬ Betacaroten (Provitamin A) ▬ Splenektomie bei hämolytischer Anämie ▬ ggf. allogene Knochenmarktransplantation Prog: ungünstig 2) Erythropoetische Protoporphyrie (EPP) Engl: erythropoietic protoporphyria Vork: selten; Manifestation meist schon im Kleinkindesalter („Schreien in der Sonne“) Ät: autosomal-dominanter Defekt der Ferrochelatase Pg: Anhäufung von Protoporphyrin KL: 1) sonnenbrandähnliche Photodermatose oder Lichturtikaria: Bef: typisch ist schmerzhaftes Brennen der Hände nach Lichtexposition, was sofortige Wasserkühlung erforderlich macht; nach langer Bestandsdauer findet man akral lichenoide oder hyalinoseartige Verdickungen (Pachydermie) der Haut (DD: Hyalinosis cutis et mucosae) sowie charakteristische rundliche Närbchen Note: typischerweise keine Blasenbildung DD: ▂ Kindler-Syndrom Def: seltene Genodermatose mit akralen Bullae und Photosensitivität Verl: Abnahme der Photosensitivität und Entwicklung einer Poikilodermie ▂ Prurigo actinica ▂ Hydroa vacciniformia 2) Leberbeteiligung und evtl. Ikterus: Ablagerung von Protoporphyrinkristallen im Lebergewebe Di: 1) Vermehrung von Protoporphyrin in Erythrozyten (z. T. gering auch im Plasma) und Fäzes CV: Porphyrine im Urin normal

P

Porphyrien

758

Urs:

2) 3)

Th:

a) b)

c)

Protoporphyrin ist stark hydrophob und wird somit fast ausschließlich über die Galle ausgeschieden flüchtige Fluroreszenz der Erythrozyten (nur Sekunden lange Fluoreszenz des Blutausstrichs im UV-Licht) Histologie: Bef: ▂ Elastose ▂ massive perivaskuläre Ablgerungen von PAS-positivem Material CV: trotz Ferrochelatase-Insuffizienz keine Anämie! Lichtschutz medikamentöse Reduktion der Photosensitivität Stoff: ▂ Betacaroten (Provitamin A) Phar: Carotaben® Dos: ca. 180 mg/d ▂ L-Cystein-HCl Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002; 18: 307–9 Dos: 2x/d 250 mg ▂ Omega-3-Fettsäuren in Fischölen Phar: Omega-3® (Fa. EnergyBalance) Dos: 4–5 Kps./d Lit: Clin Exp Dermatol 2002; 27: 324–7 PT: CR (Erstbeschreibung) PUVA

b) Hepatische Porphyrien

P

1) Akute intermittierende Porphyrie = Porphyria acuta intermittens Syn: akute hepatische Porphyrie Vork: zweithäufigste Porphyrie Ät: autosomal-dominanter Defekt der Uroporphyrinogen-Synthase = PorphobilinogenDesaminase Pg: Dadurch wird gegenregulatorisch die Delta-Aminolävulinat-Synthase gesteigert, dadurch steigen Delta-Aminolävulinat und Porphobilinogen an KL: mannigfaltig und irreführend (häufig Fehldiagnosen): 1) abdominale Symptome, insbes. Bauchkoliken DD: 1) akute Appendicitis („Appendektomienarbe“ typisch) 2) Bleiintoxikation 3) M. Crohn 2) neurologische Symptome, insbes. Polyneuropathie mit schlaffen Paresen (initial der Armstrecker) 3) kardiovaskuläre Symptome, insbes. Hypertonie und Tachykardie Note: keine HV! TF: Als Manifestationsfaktoren = Auslöser eines Schubes können wirken: ▬ Stress (auch Operationen, Infekte, Hypoglykämie) ▬ porphyrinogene Stoffe: Alkohol, Sexualhormone, Arzneimittel ▬ ovulozyklische Manifestation (prämenstruelle Schübe bei Frauen) DD: 1) akutes Abdomen 2) neurologische Erkrankungen 3) Bleivergiftung (Paresen) 4) Alkoholkrankheit mit abdominellen und neurologischen Symptomen Di: 1) Familienanamnese 2) Urin: ▂ Dunkelrotfärbung und beim Stehenlassen nachdunkelnd (ggf. dunkle Flecken in der Unterwäsche)

Porphyrien

759

▂

3)

Th: 1) 2)

3) 4)

5)

Prop:

▬ ▬ ▬

Anstieg von Porphobilinogen und/oder Delta-Aminolävulinat im Urin: semiquantitativer Nachweis mittels Ehrlich-Probe bzw. Hoesch-Test: 2 Tropfen Urin plus 2 ml Ehrlich-Aldehydreagens → rote Farbe (Test positiv) ▂ Spezialuntersuchung zum quantitativen Nachweis von Porphyrinen im Urin Erythrozyten: Bef: verminderte Aktivität der Porphobilinogen-Desaminase CV: trotzdem handelt es sich um eine hepatische Porphyrie bei akuter Krise auf Intensivstation: Absetzen der auslösenden Noxen Hämarginin/Häm-Arginat Wirk: delta-Aminolävulinat-Synthase ↓ in der Leber Phar: Normosang® (Fa. orphan Europe GmbH; 24 h-Notfallservice: Tel. 06074/812160) Dos: 3 mg/kg/d i.v. (als Kurzinfusion in 100 ml 0,9 % NaCl für 15–20 min) für 4 d ggf. Glukosegabe i.v. symptomatische Therapie mit „porphyriesicheren“ Arzneimitteln: Ind: ▂ Schmerzen/Bauchkoliken Stoff: Atropin, Paracetamol, Pethidin, Opiate ▂ Nausea Emesis Stoff: Chlorpromazin, Promazin, ggf. 5HT3-Antagonisten ▂ Hypertonie/Tachykardie Stoff: Betablocker ▂ zur Sedierung Stoff: Chlorpromazin ggf. Versuch einer Prophylaxe mit LH-RH-Analoga Ind: bei ovulozyklischer Manifestation: Phar: z. B. Buserilin® Meiden auslösender Faktoren Ausstellung eines „Porphyrie“-Patientenausweises Familienuntersuchung zur Erfassung latenter Anlageträger und Eheberatung

2) Chronische hepatische Porphyrie = Porphyria cutanea tarda (PCT) Engl: Porphyria cutanea tarda Histr: Erstbeschreibung durch Günther im Jahre 1922 und Waldenström im Jahre 1937 Vork: ▬ häufigste Porphyrie (1 % der Bevölkerung) ▬ m > f; meist Männer zwischen dem 40. und 70. Lj. (oder hereditär) Ät: Mangel an Uroporphyrinogen-Decarboxylase Note: Zur Ausbildung einer Porphyrie reicht der Enzymdefekt in den meisten Fällen nicht aus; vielmehr müssen noch andere Manifestationsfaktoren hinzukommen, vor allem ein Leberschaden. Ass: Hämochromatose Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 115–20 Etlg: a) hereditäre/familiäre Form Gen: autosomal-dominanter Enzymdefekt auf Chromosom 1p34 Vork: ca. 20 % d. F. b) erworbene/sporadische Form Vork: ca. 80 % d. F. Pg: gestörte Umwandlung von Uroporphyrinogen III zu Koproporphyrinogen III dadurch steigt Uroporphyrin an Risk: Als Manifestationsfaktoren kommen in Frage: ▬ Alkoholabusus bis hin zur ethyltoxischen Leberzirrhose Vork: 70 % d. F. ▬ hepatotoxische Medikamente Bsp: Barbiturate

P

Porphyrien

760

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

KL:

Di:

1)

2) 3) 1) 2)

P

3)

4)

5)

Leberkarzinom Östrogene Hepatitis B und C Toxine Bsp: Gamma-Hexachlorcyclohexan (Insektenschutzmittel) Eisen Wirk: Hemmung der Uroporphyrinogen-Decarboxylase bei gleichzeitiger Induktion der Delta-Aminolävulinat-Synthetase Folg: Aufrechterhaltung eines Circulus vitiosus der Hämsynthese Cytochrom p450-Polymorphismus Lit: Exp Dermatol 2003; 12: 843–8 Wirk: Cyt p450 spielt eine wichtige Rolle beim Metabolismus der Porphyrinogene Hautzeichen Bef: a) erhöhte Vulnerabilität der Haut, auch nach Bagatellverletzungen (Leitsymptom!) DD: Cushing-Syndrom b) ausgeprägte periorale und periokuläre (Augenbrauen, Schläfen) Hypertrichose c) Photodermatose Lok: Prädilektionsstelle: Handrücken, Gesicht Note: paradoxerweise anamnestische aber i. d. R. keine akut erhöhte Photosensibilität Pg: In der Haut abgelagertes Uroporphyrin führt unter Lichteinwirkung zur Anhäufung von zytotoxischen Peroxiden. KL: Blasenbildung, Elastose und Hyperpigmentierung an lichtexponierten Stellen mit typischer narbiger Abheilung und Bildung von Milien Note: typisches anamnestisches Zeichen ist ein Dunklerwerden der Haare Ass: Morbus Favre-Racouchot (Elastose plus senile Komedonen) Hepatopathie durch Pophyrineinlagerungen (bei bestehender Vorschädigung) Harnverfärbung (weinrot) Alkohol- und Medikamentenanamnese Urin Meth: Porphyrinnachweis a) UV-Fluoreszenz im Wood-Licht (langwellige UV-Lichtquelle) Note: erhöhte Sensitivität nach Oxidatin durch Zugabe von 10 % Essigsäure, Nachweis aber erst ab ca. 5 mg Uroporphyrin pro Liter b) biochemischer Nachweis erhöhter Uroporphyrine im 24-h-Sammelurin (bei normalen Vorstufen) Stuhl Bef: Nachweis von Isokoproporphyrin/Koproporphyrin III (u. a.) Bed: spezifisch für PCT Serum Bef: ▂ Leberenzyme ↑ Note: insbes. gamma-GT, da Marker für Alkoholabusus ▂ Hepatitis B/C-Serologie und PCR auf HCV ▂ Serum-Eisen ↑, Ferritin ↑ Note: Die Ursache der Eisenüberladung bei PCT ist nicht bekannt. ▂ IIF Bef: negativ (i. G. zur DIF) Blut Ind: Differenzierung zwischen angeborener und erworbener Form Meth: Bestimmung der Konzentration der Uroporphyrinogen-Decarboxylase in den Erythrozyten Erg: ▂ normale Konzentration → erworbene PCT ▂ ≤ 50 % der Norm → angeborene PCT

Postthrombotisches Syndrom

So: DD:

Prop: Th:

761

CV: Die Porphyrinkonzentration in den Erythrozyten ist aber normal. 6) Hautbiopsie Hi: ▂ Basalmembranverdickung und allgemeine Elastose mit Verdickung der elastischen und kollagenen Fasern ▂ subepidermale Blasenbildung ▂ perivaskuläre Ablagerungen von PAS-positivem Material DIF: IgG oder (seltener) C3 in Gefäßwänden und an der Basalmembran 7) Leberbiopsie Meth: Nachweis von Porphyrineinlagerungen mittels UV-Fluoreszenz oder histochemisch dialyseassoziierte PCT Pg: Provokation durch Medikamente, die Cyt. P450 beeinflussen ▬ Porphyria variegata Ät: Mangel am Enzym Protoporphyrinogen-Oxidase HV: ähnlich der PCT Di: a) Urin: Rotfluoreszenz, Delta-Aminolaevulinsäure , Porphobilinogen , b) Stuhl: Koproporphyrin III ▬ hereditäre Koproporphyrie HV: ähnlich der PCT ▬ Pseudoporphyrien Def: HV klinisch und histologisch ähnlich der PCT (oder auch EPP) ohne Nachweis einer Porphyrie bei Untersuchung von Serum, Stuhl und Urin PPh: Diskutiert werden phototoxische Reaktionen TF: ▂ NSAR Lit: J Cutan Med Surg 2002; 6: 320–6 ▂ Diuretika ▂ Antibiotika ▂ dialysepflichtige Niereninsuffizienz Th: Absetzen bzw. Umsetzen der Medikation ▬ Epidermolysis bullosa acquisita (EBA) ▬ Meiden der auslösenden Noxen ▬ Lichtschutz ▬ Absetzen der auslösenden Noxen (Alkohol, Östrogene) ▬ Aderlässe (nach Ippen) Meth: 1–2x/w ca. 450 ml Prog: oft Remission nach ca. 4–10 Litern, dann Drosselung der Aderlässe Wirk: Elimination des Eisens, das im Überschuss vorliegt und ungünstige Effekte auf die Enzyme der Hämsynthese zeigt Altn: Erythrozytenapharese Przp: isolierte Verminderung der Erythroyztenzahl per Blutzellseperator ▬ Chloroquin Wirk: Solubilisierung der hepatischen Porphyrin-Depots (Uroporphyrin-Kristalle) durch Bildung von Komplexen, die renal eliminiert werden Dos: 2x/w 125 mg (niedrig dosiert) über Monate CV: Tagesdosen von > 250 mg/d können eine gefährliche Porphyriekrise auslösen. Co: mit Aderlässen sinnvoll KI: ▂ bei bestehenden ausgeprägten Leberschäden ▂ Psoriasis ▬ ggf. Behandlung einer HCV-Infektion

Postthrombotisches Syndrom Def: CVI der unteren Extremität nach Phlebothrombose (tiefe Beinvenenthrombose) Vork: ca. 1–10 y nach Phlebothrombose

P

762

Pg:

KL:

Th:

Präaurikularzyste

postthrombotische Rekanalisation → Klappendefekt → sekundäre Varikosis durch insuffiziente Perforansvenen → Mikrozirkulationsstörungen → hypoxische Gewebsschäden bis hin zur Ulzeration (ferner: obliterierende Lymphangiopathie, Endarteriolitis) 1) anfangs weiche Ödeme, später Indurationen 2) kurzstreckige Varizen und zahlreiche blow outs 3) alle Hautzeichen der CVI möglich, am häufigsten sind jedoch: Bef: ▂ Purpura jaune d`ocre (gelbliche Purpura in der Knöchelregion) ▂ Atrophie blanche (weißliche, atrophische Areale) lebenslange Kompression (Kurzzugbinden oder Strümpfe Klasse 2–3)

Präaurikularzyste: Brachiogene Zyste

P

Präkanzerosen der Epidermis Etlg: a) obligate Präkanzerosen mit hoher Entartungswahrscheinlichkeit 1) aktinische Keratose/solare Keratose So: aktinische Cheilitis, Arsenkeratosen, Röntgenkeratosen 2) Bowenoide Papulose 3) M. Bowen (BD) und Erythroplasie Queyrat (EQ) 4) Cornu cutaneum (Hauthorn) 5) Leukoplakien (verruköse) 6) Lentigo maligna b) fakultative Präkanzerosen mit signifikant erhöhter Entartungshäufigkeit 1) straffe Atrophien (insbes. nach Lupus vulgaris) 2) straffe Narben (insbes. Verbrennungsnarben) 3) Lichen ruber erosivus mucosae 4) Lichen sclerosus et atrophicus im Genitalbereich (Craurosis vulvae/Craurosis penis) 5) Lupus vulgaris 6) Röntgenoderm 7) Ulcus cruris venosum 8) chronisch entzündliche Prozesse Bsp: Acne conglobata, Pyodermien, Fisteln Prätibiales Myxödem: Hyperthyreose Prick-Test: Kutantests, allergologische Primäreffloreszenzen: Effloreszenzen PRIST Def: Meth:

Erg:

Paper-Radio-Immuno-Sorbent-Test: allergologischer In-vitro-Test Bestimmung des Gesamt-IgE im Serum oder Plasma (Norm < 100 U/ml): Patientenserum plus definierte Menge markierter IgEs (radioaktiv mit Jod 125 oder enzymatisch) auf Papierstreifen mit definierter Menge Anti-IgE: Je mehr IgEs sich im Patientenserum befinden, desto weniger markiertes IgE wird sich an den Papierstreifen binden (Prinzip des Verdrängungsassays). Das gebundene markierte IgE kann gemessen werden: ▬ radiochemisch (RIA-Technik) ▬ photometrisch (ELISA-Technik) ▬ fluorometrisch (FAST-Technik) Mittels einer Eichkurve kann die IgE-Gesamtkonzentration im Serum berechnet werden: Normbereich: < 100 U/ml bzw. 240 ng/ml.

Protozoonosen

763

Progeria adultorum = Werner-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch norddeutschen Allgemeinmediziner C.W. Otto Werner (1879–1936) im Jahre 1904 Def: Atrophie von Haut und Unterhautfettgewebe mit dermaler Fibrosierung (Pseudosklerodermie) und vorzeitiger Alterung des Gefäßsystems und der Organe Gen: Mutationen eines Gens auf 8p21, das für eine DNA-Helikase kodiert Vork: ab dem jugendlichen Alter ▬ sklerodermieartiges Bild mit trophischen, sehr schmerzhaften Ulzerationen, insbes. an den HV: Unterschenkeln ▬ fakultativ Poikilodermie KL: ▬ Kleinwuchs ▬ Vogelgesichtfazies Bef: vorspringende spitze Nase durch Fettgewebsatrophie ▬ hohe Stimmlage Urs: Atrophie der Stimmbänder ▬ vorzeitige Alterungsprozesse Bsp: ▂ Arteriosklerose ▂ frühes Ergrauen der Haare und Alopecia diffusa ▂ juveniler Katarakt ▂ Osteoporose Ass: endokrinologische Störungen Bsp: ▂ Diabetes mellitus ▂ Hypogonadismus Lab: erhöhte Hyaluronsäure-Ausscheidung im Urin Kopl: ▬ erhöhtes Malignomrisiko Bsp: Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Melanom, Schilddrüsenkarzinom ▬ juveniler Katarakt Th: symptomatisch Proktitis Def: Ät: DD: 1) 2)

3) 4) 5) Th:

▬ ▬

Entzündung im Analkanal venerische Infekte (Geschlechtskrankheiten) und tropische Infekte Gonorrhoe → eitrige Proktitis Lues I (Primärstadium) → Ulzera Lues II (Sekundärstadium) → Condylomata lata Lues III (Spätsyphilis) → ulzerierende Gummen Ulcus molle → weiche Ulzera Lymphogranuloma inguinale → Strikturen, Fisteln AIDS → fistelnde, nässende, therapieresistente Infekte Therapie der Grundkrankheit Posterisan® forte Supp. mit Mulleinlage (Haemotamp) Stoff: Hydrocortison und E.-coli-Suspension Dos: morgens und abends nach dem Stuhlgang über 4 d

Proliferierende Trichilemmalzyste: Trichilemmalzyste Protozoonosen Etlg: a) Flagellaten = Geißeltierchen Err: Trichomonaden, Lamblien, Trypanosomen, Leishmanien b) Rhizopoden = Wurzelfüßer (Pseudopodien zur Fortbewegung) Err: Entamoeba histolytica c) Sporozoen = Sporentierchen (Fortbewegung durch Rückstoß bei Stoffausscheidung) Err: Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Plasmodien

P

764

Provokationstests, allergologische

d) Ciliaten = Wimperntierchen Err: Balantidien Provokationstests, allergologische Ind: fragliche Hauttestergebnisse oder Widersprüche in Anamnese, Hauttests und In-vitro-Tests CV: Hypergie bzw. falsch-negative Ergebnisse möglich durch Pharmaka Meth: 1) oraler Provokationstest Ind: ▂ insbes. Z.n. Arzneimittelexanthem, Angioödem oder Urtikaria ▂ je nach Anamnese und Risikoabwägung ggf. auch als Ausweichtestung von Alternativsubstanzen einer Medikamentengruppe (v. a. Antibiotika, Analgetika) Neg: Bei oraler Exposition ist keine Unterscheidung zwischen einer allergischen, toxischen oder pseudoallergischen Reaktion auf das Arzneimittel möglich. 2) Konjunktivaltest Meth: Lösung des Antigens in 0,9 % NaCl und Einträufeln in den Konjunktivalsack → Rötung der Konjunktiven nach ca. 2 min (positive Reaktion) Note: Da die Antigenpräparate meist Konservierungsmittel enthalten, sollte stets ein Kontrolltest durchgeführt werden. 3) nasale Provokation Meth: Nasale Applikation des Allergens mittel eines Wattestäbchens, eines Zerstäubers oder einer Tuberkulinspritze (1–2 Tropfen) → Niesreiz, Rhinorrhoe, Tränenfluss, Kopfschmerz, ggf. Asthma bronchiale nach ca. 10 min (positive Reaktion) Note: Objektivierung der Reaktion durch ▂ Nachweis von Eosinophilen im Nasensekret mittels May-Grünwald-Lsg. CV: Eosinophile ↑ im Sekret z. T. erst nach 30–60 min ▂ Rhinomanometrie des erhöhten Nasenluftstromwiderstands

P

Prurigo Histr: ▬ lat. pruire = jucken ▬ Ferdinand von Hebra, Dermatologe aus Wien in der Mitte des 19. Jahrhunderts, prägte den Begriff Def: exanthematisches Auftreten juckender, halbkugeliger Seropapeln bis Knötchen Ät: vielfältige ätiologische Faktoren bei sonst ungeklärter Pathogenese PPh: Juckreiz wird von C-Fasern vermittelt, die sich in der Epidermis und oberen Dermis stark verzweigen. Nervale Stimulation bewirkt die Ausschüttung von Neurotransmittern, wodurch eine Entzündungsreaktion ausgelöst wird, die den Prozess weiter unterhält. 1) Prurigo acuta Syn: Strophulus infantum, Prurigo simplex acuta Engl: acute prurigo, insect-bite reactions, papular urticaria Vork: meist bei atopischen Kindern im Sommer Ät: diskutiert werden ▬ allergische Reaktion auf Insektenstiche (Arthropodenreaktion) ▬ exogene Irritanzien (Pollen, Hausstaubmilben) ▬ intestinale Parasitose ▬ Hygienemängel ▬ Malnutrition Lok: Prädilektionsstellen: Extremitäten, Gesicht, Flanken KL: ▬ urtikarielle, halbkugelige Seropapeln, die stark jucken ▬ Kratzen bis Blutaustritt (erst dann Erleichterung für das Kind) ▬ kein Fieber, kein Befall der Mundschleimhaut, kein Befall des Kapillitiums Hi: evtl. eosinophile Spongiose, ansonsten unspezifisch CV: evtl. falsch-positive DIF DD: Varizellen

Prurigo

Th:

765

Antipruriginosa, insbes. topische Bsp: Lotio alba, Thesit

2) Prurigo simplex subacuta Engl: subacute prurigo Vork: meist Frauen mittleren Alters KL: ▬ derbe, halbkugelige, Seropapeln, die stark jucken ▬ Kratzen bis Blutaustritt (erst dann Erleichterung für den Pat.) Lok: Prädilektionsstellen: Streckseiten der Extremitäten, Rücken, Glutealregion Verl: schubweiser Verlauf über Monate oder Jahre Prog: Abheilung mit atrophischen Narben und braunen Hyperpigmentierungen Di: s. Pruritus Hi: unspezifisch Th: ▬ Glukokortikoide Appl: ggf. Folienokklusion ▬ lokale Antipruriginosa ▬ Zinkleimverbände Ind: Köbnerisierung/Kratzaggravation ▬ Antihistaminika ▬ Cyclosporin A Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 48–50 ▬ IFN-gamma Lit: Acta Derm Venereol 1997; 77: 231–4 PT: CS Dos: 1–8 Mio. U/d i.v. für 10–14 d ▬ UV-Therapie Bsp: Bade-PUVA 3) Prurigo chronica Engl: Chronic prurigo, prurigo nodularis Syn: Prurigo nodularis Hyde i.e.S. Histr: Erstbeschreibung durch Hyde im Jahre 1909 Ät: ungeklärt großflächige und knotige, meist tief kratzexkoriierte Läsionen bei oft therapierefraktärem Juckreiz KL: Hi: ▬ erhöhter Nachweis von verdickten peripheren Nerven in der oberen Dermis Lit: Arch Dermatol Res 2002; 293: 614–9 Erg: Überexpression von NGF (nerve growth factor), der möglicherweise von infiltrierten Entzündungszellen freigesetzt wird und für die Neurohyperplasie verantwortlich scheint. ▬ erhöhter Nachweis von Mastzellen in der Dermis und Epidermis ▬ erhöhter Nachweis von Merkel-Zellen im Basalzelllager ▬ unspezifische Entzündungszeichen Th: ▬ Antipruriginosa So: ▂ Glukokortikoide intraläsional Co: Lidocain ▂ Calcipotriol Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 807–8 ▂ Kryotherapie einzelner Herde Lit: Arch Dermatol 2000; 136: 807–8 ▂ Naltrexon Phar: Nemexin® Dos: 50 mg/d Lit: J Am Acad Dermatol 1999; 41: 533–9

P

766

Prurigo

▂

Acitretin Phar: Neotigason® ▂ Thalidomid Dos: 100 mg/d, ggf. 150–400 mg/d; Erhaltungsdosis von 25–100 mg/d bis hin zu 50 mg jeden 5. d ▬ UV-Therapie Bsp: PUVA, UVA1 4) Sonderformen So: Prurigo actinica, Prurigo gravidarum, Prurigo pigmentosa

P

Prurigo actinica Engl: Actinic prurigo, Hutchinson‘s summer prurigo Syn: Sommer-Prurigo Hutchinson, aktinische Prurigo Histr: Erstbeschreibung durch Lopez-Gonzáles im Jahre 1971 Hyp: hereditäre Sonderform der polymorphen Lichtdermatose Pg: UVA ist wesentlich Vork: ▬ Kinder und Jugendliche ▬ familiäre Häufung Gen: HLA-DRB1*04 Vork: 90 % der kaukasischen Pat. (normale Prävalenz: 30 %) Ass: atopische Dermatitis Vork: > 50 % d. F. ▬ juckende, rötliche Papeln, häufig krustös bzw. kratzexkoriiert, teils diskret narbig abheilend KL: Lok: Wangen, distale Extremitäten Note: keine typischen Prurigo-Knötchen ▬ Aspekte von sowohl atopischer Dermatitis als auch polymorpher Lichtdermatose Verl: saisonal mit ersten Exazerbationen im Frühling Hi: unspezifisch IHC: ▬ ↑ von CD3, CD4, CD8, CD45RA, CD45RO, CD45RB (Lymphozyten und Langerhans-Zellen) ▬ ↑ von HLA-DR, LFA-1, ICAM-1, ELAM-1 DD: atopische Dermatitis, Iktusreaktionen, Prurigo nodularis, erythropoetische Protoporphyrie Prop: Lichtschutzmittel ▬ Glukokortikoide Th: Appl: topisch und/oder systemisch Altn: andere topische Antipruriginosa ▬ Chloroquin Lit: J Am Acad Dermatol 1994; 30–510 Dos: 3–5 mg/kg/d für 2–3 m ▬ Cyclosporin A Lit: Int J Dermatol 2002; 41: 139–45 PT: CS Erg: Besserung bei 18 von 19 Pat. Dos: 3,5–4,0 mg/kg/d Altn: Azathioprin Lit: Br J Dermatol 1996; 134: 1151 PT: CR ▬ Thalidomid Dos: 300 mg/d, nach klinischer Besserung innerhalb weniger Tage langsame Dosisreduktion bis auf die individuelle Erhaltungsdosis (teils nur 15 mg/d) Lit: Br J Dermatol 1983; 108: 467–71 PT: CS (34 Pat.) ▬ Pentoxifyllin

Prurigo pigmentosa

767

Lit:

Dermatology 2004; 208: 198–201 PT: CS (10 Pat.) Dos: a) Pat. > 45 kg: 3x/d 400 mg b) Pat. < 45 kg: 2x/d 400 mg Appl: oral für 6 m ▬ Tetrazyklin Lit: Int J Dermatol 1996; 35: 413–6 ▬ Light-Hardening Meth: UVA/B oder PUVA Prurigo gravidarum = Prurigo gestationis Ät: unklar Hyp: Sonderform der Prurigo simplex subacuta oder Übergangsform des Pruritus gravidarum Vork: Inzidenz zwischen 1/300 bis 1/450 Schwangerschaften Man: meist im 2. Trimenon Ass: atopische Disposition (umstritten) KL: exkoriierte Papeln, teils mit ekzematösem Aspekt CV: keine Urticae Kopl: Hyperpigmentierungen Lok: meist Streckseiten der Extremitäten und Abdomen Kopl: keine maternofetalen Risiken Lab: ggf. IgE ↑ Hi: unspezifisch DIF: negativ IIF: negativ Verl: meist Abheilung binnen 3 m post partum Prog: häufig Rezidive bei späteren SS Th: möglichst blande: Bsp: ▂ Lotio alba ▂ Urea 5 % in Ung. emulsificans Prurigo nodularis (Hyde): Prurigo chronica Prurigo pigmentosa Vork: meist Japan, aber auch in der Türkei und auf Sizilien Histr: Erstbeschreibung durch den japanischen Dermatologen Nagashima im Jahre 1971 Ät: unklar Vork: f > m = 2/1 TF: Diskutiert werden insbes. nutritive Faktoren und Ketoazidose Bsp: Diät, Gewichtsverlust, Anorexia nervosa, vegetarische Ernährung Ass: Diabetes mellitus Man: meist im Sommer KL: rötliche Papeln oder Papulovesikeln, die mit retikulärer Hyperpigmentierung abheilen Lok: symmetrisch; Prädilektionsstellen sind der Rücken, die Brust und der Hals ▬ superfizielles neutrophilenreiches entzündliches Infiltrat mit Exozytose, fokalen KeratinozytenHi: nekrosen und Spongiose im Frühstadium Note: später dominieren Eosinophile und Lymphozyten ▬ sowohl intra- als auch subepidermale Blasenbildung sind im Frühstadium möglich ▬ Akanthose, Parakeratose und Pigmentinkontinenz/Melanophagen im Spätstadium Verl: chronisch rezidivierend EbM: keine CT Th: ▬ Dapson Dos: 25–100 mg/d

P

Pruritische Follikulitis in der Schwangerschaft (PFP)

768

▬

▬ ▬

▬

Note:

▬ ▬

Minocyclin Bed: GS Dos: 100–200 mg/d, später 50–100 mg/d Lit: Br J Dermatol 1989; 120: 705–8; Hautarzt 1997; 48: 406–9 Makrolid-Antibiotika Lit: Dermatology 2001; 202; 67–9 Kaliumiodid Bed: eher obsolet angesichts der etablierten Alternativen Lit: Dermatologica 1986; 173: 202–4 UV-Therapie Bsp: PUVA Antihistaminika oder Glukokortikoide scheinen unwirksam. Dapson und Minocyclin stoppen die Eruptionen, aber beeinflussen nicht die Hyperpigmentierung.

Pruritische Follikulitis in der Schwangerschaft (PFP) Histr: Erstbeschreibung durch Zoberman und Farmer im Jahre 1981 Man: 2. bis 3. Trimenon Ät: wahrscheinlich hormoninduziert, ähnlich der Steroidakne KL: follikulär gebundene, erythematöse monomorphe Papeln Lok: disseminiert am Stamm Kopl: vermutlich keine maternofetalen Komplikationen DIF: negativ IIF: negativ Verl: meist Abheilung binnen 2 w post partum Th: Bsp: ▂ Lotio alba ▂ Hydrocortison 0,5 % in Ung.emulsificans aquosum Pruritus Def:

P

KL:

a) b)

Ät: 1)

2)

Abgrenzung von Pruritus und Prurigo: Pruritus und Prurigo sind Missempfindungen der Haut mit Juckreiz, der zum Kratzen zwingt und bei Pruritus ohne sichtbare HV, bei Prurigo dagegen mit sichtbaren HV einhergeht. scharf begrenzt und gut lokalisierbar: epikritisch brennend und schlecht lokalisierbar: protopathisch Nur bei 50 % aller Pat. mit Pruritus kann eine Grunderkrankung nachgewiesen werden: Haut Bsp: ▂ atopische Dermatitis ▂ allergische Kontaktdermatitis ▂ Exsikkationsekzem/Dermatitis asteatotica ▂ Dermatitis herpetiformis ▂ Epizoonosen ▂ Mykosen ▂ Urtikaria Niere (chronische Niereninsuffizienz) Note: Pruritus wird nicht durch erhöhte Harnstoffspiegel ausgelöst Urs: Die Ursache des renalen Pruritus ist ungeklärt. Vork: Prävalenz des Pruritus steigt mit dem Ausmaß der Nierenschädigung CV: i. d. R. keine signifikante Abnahme des Pruritus durch Dialyse Th: Phar: ▂ Naltrexon ▂ Ondansetron ▂ Granisetron Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 376–7 Co: UVB-Phototherapie Op: definitive Therapie nur durch Nierentransplantation

Pruritus

PPh:

769

3) Leber Bsp: ▂ Cholestase TF: Juckreiz bedingt durch Gallensäuren ▂ Hepatitis ▂ primär biliäre Zirrhose (PBC) 4) blutbildendes System Bsp: ▂ Polycythaemia vera KL: typischerweise zeigt sich hier die Sonderform eines aquagenen Pruritus Th: 311 nm UVB Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 979–81 ▂ M. Hodgkin ▂ Leukämie ▂ Lymphome ▂ monoklonale Gammopathie ▂ Mastozytose ▂ Eisenmangelanämie 5) Endokrinologie Bsp: ▂ Hyperthyreose ▂ Diabetes mellitus ▂ hormonelle Kontrazeptiva ▂ Schwangerschaft 6) Tumoren Bsp: ▂ Karzinoid ▂ M. Hodgkin 7) Depression 8) Arzneimittelnebenwirkung Bsp: ▂ Opiate ▂ Chloroquin ▂ Retinoide ▂ Psoralene (PUVA) ▂ HAES (Hydroxyaethylstärke) ▬ Spezifisch juckreizvermittelnde Rezeptoren oder Nervenfasern der Haut sind nicht bekannt. ▬ Das Erregungsmuster der Nervenfasern entscheidet über die Qualität der Missempfindung. ▬ juckreizvermittelnde Mediatoren sind: a) Histamin und Serotonin b) Peptide und Neuropeptide Bsp: ▂ Substanz P ▂ Bradykinin ▂ Neurokinine A und B ▂ Calcitonin-Gene-Related-Peptide (CGRP) ▂ Somatostatin ▂ Galanin c) Proteasen Bsp: ▂ Trypsin ▂ Kallikrein ▂ Papain ▂ Chymase d) Arachidonsäuremetaboliten Bsp: ▂ Prostaglandine ▂ Leukotriene e) zentrale Transmitter Bsp: ▂ Endorphine

P

770

Di:

Th:

So:

P

Pruritus gravidarum

1) Labor (Auswahl): BSG, Blutbild und klinische Chemie, Eisen, Transferrin, Ferritin, Glucose, HbA1c, ANA, Gesamt-IgE, Hepatitis B/C-Serologie, HIV 1/2, TPHA, Borrelien-Serologie, Bilirubin, T3/T4 und Schilddrüsen-Ak, alpha-Fetoprotein, CEA, CA-19–9, ggf. β-HCG, Serumeiweiß-Elektrophorese, Immunelektrophorese, Serotonin-Spiegel, Vit. B12 und Folsäure, Gliadin-Ak, Endomysium-Ak 2) Stuhl: Blut, Wurmeier, Pilze/Candida 3) Thorax-Röntgen 4) Sonographie des Abdomens 5) Epikutantestung ▬ siehe: Antipruriginosa ▬ Behandlung der Grundkrankheit ▬ UV-Therapie Meth: ▂ PUVA ▂ UVB-Bestrahlung Ind: insbes. bei Cholestase, Urämie ▬ lokalisierter/segmentaler Pruritus Urs: möglicherweise ein ZNS- oder Rückenmarktumor oder Radikulopathie Lok: symmetrisches, dermatombegrenztes Auftreten möglich So: neuropathischer skrotaler/anogenitaler Pruritus Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 61–6 ▬ aquagener Pruritus Vork: Polycythaemia vera ▬ Pruritus gravidarum

Pruritus gravidarum Syn: Benigne intrahepatische Cholestase bei SS Engl: intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP), intrahepatic jaundice of pregnancy, recurrent cholestasis of pregnancy Histr: Erstbeschreibung durch Kehrer im Jahre 1907 Ät: ▬ Cholestase ▬ Anabolika, Östrogene Gen: ▬ Der HLA-Haplotyp Aw31B8 soll prädisponierend sein ▬ Mutationen in Genen, die für biliäre Transportproteine kodieren, wurden identifiziert PPh: ▬ Östriol-16α-D-Glucuronid ist der am stärksten erhöhte Östrogenmetabolit in der SS und hemmt indirekt die Natrium-Kalium-ATPase-Aktivität in der Membran des Hepatozyten. Hierdurch wird der Natriumgradient gesenkt, was die natriumabhängige Aufnahme der Gallensäuren reduziert. Außerdem wird spekuliert, dass Östrogene die Aktivität der Aktinfilamente in den Hepatozyten hemmen, wodurch die Sekretion der Gallensäuren gestört wird. ▬ Progesteronmetabolite hemmen die hepatische Glucuronyltransferase, wodurch die Clearance der Östrogene abnimmt. Risk: ▬ Mehrlingsschwangerschaften ▬ Progesteronbehandlung im letzten Trimester Man: 3. Trimenon gegen Ende der SS Vork: ▬ bis 3 % ▬ höhere Inzidenzen in Chile, Bolivien und Skandinavien KL: generalisierter bzw. an wechselnden Lokalisationen auftretender Pruritus ohne primäre HV Allg: Ikterus, Anorexie, Nausea Kopl: ▬ subklinische Steatorrhoe Folg: Vitamin-K-Mangel mit Verlängerung der Prothrombinzeit und Blutungsrisiko ▬ Plazentainsuffizienz PPh: wahrscheinlich Vasokonstriktion der plazentaren Chorionvenen durch Gallensäuren

Pruritus gravidarum

771

Ass: Bed: Note:

Lok: Lab:

▬ ▬ ▬ ▬

Hi: DIF: IIF: Prog: Th:

häufig mekoniumhaltige Amnionflüssigkeit Risiken für den Feten mit Frühgeburtlichkeit bis hin zu Totgeburten Autopsien zeigten plazentare Veränderungen durch akuten Sauerstoffmangel; Totgeborene lagen häufig in einer durch Mekonium angefärbten Amnionflüssigkeit, das zur Obstruktion der Nabelvene führen kann. Ferner zeigten In-vitro-Studien, dass ein erhöhter Gallenfluss von der Mutter zum Feten zur Konstriktion der Chorionvenen der Plazenta führen kann. meist Schultergürtel und Oberschenkel erhöhte Gallensäuren im Serum, insbes. postprandial Bed: sensitivster Marker für ICP Erhöhung von Bilirubin, AP, GGT, ggf. auch GPT und GOT Verlängerung der Prothrombinzeit durch Vit.-K-Mangel Selen im Serum ↓ unspezifischer Befund in der Hautbiopsie negativ negativ meist rasche Remission post partum innerhalb von 2–4 w Allg: möglichst blande Externa Etlg: a) topische Therapie Bsp: ▂ Lotio alba ▂ Hydrocortison 0,5 % in Ung. emulsificans aquosum b) systemische Therapie ▂ Ursodeoxycholsäure Bed: GS in schwereren Fällen Phar: z. B. Ursofalk® Kps./Susp. Dos: 450–1200 mg/d Co: S-Adenosylmethionin EbM: mehrere RCT ▂ Colestyramin Phar: Lipocol-Merz®-Kautabletten EbM: CS (Mangel an CT) Dos: bis 18 Tbl./d Wirk: intestinale Bindung der Gallensäuren → Hemmung der enterohepatischen Zirkulation Neg: ▂ Hemmung des Pruritus erst nach mehrtägiger Einnahme ▂ Präzipitation von Vit. K ▂ klinische Besserung wahrscheinlich nur bei leichter Erhöhung der Gallensäuren im Serum Co: wöchentliche Vit.-K-Supplementation CV: Gabe zu anderer Tageszeit als Colestyramin ▂ Silymarin® Inh: Trockenextrakt aus Mariendistalfrüchten Ind: milde Formen der Cholestase ▂ Dexamethason Wirk: Hemmung der fetoplazentaren Östrogenproduktion Lit: Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: 109–11 c) Phototherapie ▂ UVB ▂ UVA1 CV: ▂ Antihistaminika sind nur bedingt wirksam. ▂ S-Adenosylmethionin war in einer RCT nicht wirksamer als Plazebo Lit: Hepatology 1991; 13: 1084–9

P

772

Pseudoallergie

Pseudoallergie Def: Werden Immunreaktionen durch pharmakologische Eigenschaften von Substanzen ausgelöst, spricht man von nichtimmunologischen, pseudoallergischen Reaktionen, d. h. nur die Endstrecke ist bei allergischen und pseudoallergischen Reaktionen dieselbe. Urs: a) Pharmaka/Medikamente: Bsp: ▂ Kontrastmittel ▂ Opiate/Codein ▂ Muskelrelaxanzien ▂ Plasmaexpander (Dextrane) ▂ Polymyxin, Pentamidin b) Nahrungsmittel: Schokolade, Erdbeeren, Tomaten u. a. c) Nahrungsmitteladditiva Bsp: Tartrazin, Glutamat u. a. d) Kälte e) psychische Einflüsse und Schmerzreize (z. B. beim Zahnarzt) f ) idiopathische Anaphylaxie

P

Pseudofolliculitis barbae Syn: Pili incarnati/recurvati Engl: Pseudofolliculitis of the beard, ingrown hairs Histr: Erstbeschreibung durch Strauss und Kligman im Jahre 1956 TF: Rasur, Cyclosporin A, Acne keloidalis nuchae Lok: Bartregion, seltener Schamregion, Kopfhaut oder Beine Vork: insbes. bei Afrikanern, auch bei Frauen möglich Pa: Fremdkörperreaktion KL: entzündliche Papeln und Pusteln (ohne Komedonen) mit zentralem Haarschaft Kopl: bakterielle Superinfektion Th: ▬ Epilation ▬ Rasurverzicht oder Rasur „mit dem Strich“ Note: Nach der Rasur sollte ein vergrößernder Spiegel benutzt werden; eingewachsene Haare können mit einem Zahnstocher oder einer weichen Zahnbürste befreit werden ▬ Glukokortikoide (niedrig potent topisch, ggf. kurzzeitig oral) ▬ Aqua- oder Schwarztee-Aufschläge zur Krustenentfernung und Aufweichung der Epidermis vor der Entfernung eingewachsener Haare ▬ Substanzen für ein oberflächliches Peeling Wirk: Reduktion der Hyperkeratose führt zu geraderem Haarwachstum und einfacherer Rasur ▬ Eflornithin Phar: Vaniqa® Creme Wirk: verzögertes Haarwachstums durch Hemmung der Ornithindecarboxylase Appl: 2x/d ▬ Antibiotika (topisch, ggf. systemisch) bei bakterieller Superinfektion Pseudo-Ichthyose KL: ichthyosiforme Schuppung der Haut ohne Vorliegen einer echten Ichthyose Ät: ▬ Cutis senilis ▬ asteatotisches Ekzem/Dermatitis asteatotica ▬ Malignome ▬ Marasmus Pseudo-Kaposi-Sarkom Def: Gefäßveränderungen mit klinischer (teils auch histologischer) Ähnlichkeit zum Kaposi-Sarkom

Pseudolymphom

Etlg:

Th:

773

1) Akroangiodermatitis Mali KL: wie CVI mit lividen Flecken und Plaques DD: ▂ Vaskulitis ▂ bazilläre Angiomatose ▂ Lichen aureus Hi: ▂ hyalinisierte, wandverdickte Gefäße ▂ vaskuläre Proliferation ▂ keine Proliferation spindeliger Zellen Th: topische Glukokortikoide und Kompression 2) Stewart-Bluefarb-Syndrom Def: arteriovenöse Fisteln/AV-Shunts DD: auch bei Klippel-Trénaunay-Syndrom 3) Adipositas CV: Ausschlussdiagnose Behandlung der Grunderkrankung

Pseudolymphom Def: relativ häufige benigne lymphoproliferative Infiltrate der Haut, die klinisch und histologisch einem kutanen Lymphom ähneln können Etlg: a) follikuläre B-Zell-Pseudolymphome Pa: Ausbildung von Keimzentren Bsp: Lymphadenosis cutis benigna (Borreliose) b) nichtfollikuläre B-Zell-Pseudolymphome Pa: keine Keimzentren Bsp: Insektenstichreaktion (persistierend) c) noduläre T-Zell-Pseudolymphome Pa: T-zelluläre Infiltrate überwiegen Bsp: lymphozytische Infiltration Jessner-Kanof DD: B-Zell-Pseudolymphom vs. B-Zell-Lymphom ▬ B-Zell-Pseudolymphom Vork: Kinder und Erwachsene Ät: Infekte (Borrelien), Insektenstiche HV: meist solitär Hi: ▂ symmetrische Architektur mit rel. scharfer Begrenzung ▂ höchste Infiltratdichte im Korium („top heavy“) ohne periadnexieller Betonung ▂ häufige Ausbildung von Keimzentrum mit breitem Randwall ▂ polymorphes Infiltrat ▂ rel. häufig Eosinophile ▂ hohe Vaskularisation ▂ keine nekrotischen Bezirke IHC: ▂ keine monoklonale Leichtkettenrestriktion ▂ hoher Nachweis der Proliferationsmarker Ki67/MIB-1 PCR: ▂ kein TCR-Rearrangement ▬ B-Zell-Lymphom Vork: Erwachsene Ät: unbekannt HV: meist multipel Hi: ▂ asymmetrische Architektur mit rel. unscharfer Begrenzung ▂ höchste Infiltratdichte tief dermal („bottom heavy“) mit periadnexieller Betonung ▂ seltene Ausbildung von Keimzentren mit dünnem Randwall ▂ monomorphes Infiltrat ▂ selten Eosinophile ▂ normale Vaskularisation

P

Pseudomonas-aeruginosa

774

Th:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

P

▂ ggf. nekrotische Areale IHC: ▂ monoklonale Leichtkettenrestriktion ▂ reduzierter Nachweis der Proliferationsmarker Ki67/MIB-1 PCR: ▂ TCR-Rearrangement Ausschalten potentieller Trigger Bsp: Medikation umsetzen Glukokortikoide (topisch, intraläsional oder oral) Antibiotika (insbes. Doxycyclin) UV-Therapie (z. B. PUVA, SUP) Radiatio Meth: v. a. schnelle Elektronen Bed: Ultima Ratio

Pseudomonas-aeruginosa Err: ▬ zweithäufigster Hospitalkeim nach E. coli, aber z. T. auch normale Haut- und Darmflora ▬ Exotoxin A (→ irreversible Hemmung der Proteinbiosynthese) ▬ Kollagenase, Elastase, Lipase, Phosphorylase-C-Hämolysin ▬ Farbstoffe: Pyocyanin + Fluoreszein → blaugrüner Eiter Di: ▬ Kultur (Metallglanz, Lindenblütenduft) ▬ grüne Fluoreszenz im Wood-Licht ▬ Nährbouillon (Khamhaut) ▬ Gruber-Widal-Agglutinationstest KL: 1) Paronychie mit Pseudomonas aeruginosa Syn: Green-nail-Syndrom 2) Gramnegativer Fußinfekt 3) Pseudomonas-aeruginosa-Wundinfektion KL: grünlicher, süßlich-fauliger Eiter Kopl: Pseudomonas-aeruginosa-Sepsis Th: feuchte Umschläge 4) gramnegative Follikulitis So: Whirlpool-Follikulitis 5) Otitis externa 6) Pseudomonas-aeruginosa-Sepsis Def: akut lebensbedrohliche Infektion Vork: Auftreten bei prädisponierten Pat. Risk: ▂ Immunsuppression ▂ maligne Tumoren ▂ langdauernde Antibiotikatherapie HV: 1) Ecthyma gangraenosum Bef: generalisierte, z. T. hämorrhagische Bläschen mit Ulzerationsneigung Lok: Axillar- und Inguinalregion 2) Cellulitis gangraenosa: Bef: Dekubitus-ähnliche Ulzera, die aber nicht im Bereich von Druckstellen gelegen sind 3) rote Flecken oder Plaques am Stamm 4) subkutan Abszesse DD: akute Meningokokkensepsis Th: hochdosiert Breitbandantibiotika Pseudomykosen Allg: Grampositive Erreger wie Corynebakterien oder Aktinomyzeten können Pseudomykosen hervorrufen.

Pseudoverruköse Papeln

KL:

775

1) Erythrasma 2) Trichomycosis palmellina 3) Aktinomykose

Pseudoporphyrien: Porphyrien (DD) Pseudosklerodermien Ät: a) Chemikalien Bsp: ▂ Vinylchlorid ▂ Kunstharze/Epoxydharze ▂ organische Lösungsmittel (Benzol, Hexan, Hexachloroethan, Toluol) b) Medikamente Bsp: ▂ Bleomycin ▂ L-Tryptophan Bed: Vorstufe von Vitamin B3 (Pellagra) So: Eosinophilie-Myalgie-Syndrom (EMS) ▂ Pentazocin Def: Opioid-Analgetikum Phar: Fortral® c) Mineralien Bsp: ▂ Siliciumdioxid ▂ Silikonimplantate Bed: umstritten d) diverse Substanzen Bsp: ▂ Paraffin ▂ Speiseöl (Toxic-oil-Syndrom) ▂ Kokain e) Pseudosklerodermie im Rahmen definierter Erkrankungen Bsp: ▂ Atrophie blanche bei CVI Bed: häufigster Fall von Pseudosklerodermie ▂ Porphyria cutanea tarda ▂ chronische GvHD ▂ Amyloidose ▂ Scleroedema adultorum Buschke ▂ Skleromyxödem Arndt-Gottron ▂ Lipodystrophie ▂ Hyalinosis cutis et mucosae ▂ Progeria adultorum Werner f ) physikalisches Trauma Bsp: ▂ chronisches Vibrationstrauma Urs: z. B. Presslufthammer ▂ Röntgenstrahlen Bed: umstritten Pseudoverruköse Papeln Lok: ▬ um Stoma-Öffnungen ▬ perianal TF: Inkontinenz Vork: nicht selten auch bei Kindern PCR: negativ für HPV DD: Condylomata acuminata Th: physikalische ablative Verfahren

P

776

P

Pseudoxanthoma elasticum (PXE)

Pseudoxanthoma elasticum (PXE) Histr: Erstbeschreibung durch Darier im Jahre 1896 Gen: rezessive Form häufiger als dominante Form Pg: Degeneration der elastischen Fasern mit Einlagerung von Kalzium und Erhöhung der Hyaluronsäure (in der Biopsie) Vork: ▬ m > f = 2/1 ▬ 1/200.000 ▬ Manifestation meist erst im Jugendalter KL: 1) Haut Bef: ▂ 1–5 mm große, gelbliche Papeln an den Halsseiten, Axillen, Beugeseiten ▂ unelastische, schlaffe und weiche Haut (bes. im Nacken) Syn: chicken skin oder peau d`orange 2) Auge Bef: schiefergraue Angioid streaks (auch z. B. bei Ehlers-Danlos-Syndrom) Pg: gefäßähnliche Streifen in Form von Einrissen der Bruch-Membran, die radiär von der Papille ausgehen Di: frühzeitiges Aufleuchten im Fluoreszenzangiogramm Def: Grönblad-Strandberg-Syndrom: Pseudoxanthoma elasticum der Haut + Angioid streaks des Auges 3) kardiovaskuläres System Pa: Mediaverkalkung Erkl: Einlagerung von Kalzium in elastische Fasern mit Elastizitätsverlust Bef: Klappenfehler (bes. Mitralis), Hypertonus, Arteriosklerose, Claudicatio intermittens, zerebrale und gastrointestinale Blutungen, Pulslosigkeit der Extremitäten Note: keine Gelenkbeteiligung wie beim Ehlers-Danlos-Syndrom Prog: abhängig von Begleiterkrankungen So: perforierendes Pseudoxanthoma elasticum DD: Elastosis perforans serpiginosa DD: exogenes Pseudoxanthoma elasticum Ät: HV infolge Gebrauchs von salpeterhaltigen Düngern (Landwirte) oder Penicillaminhaltigen Medikamenten Lok: ▂ bevorzugt in Ellenbeugen ▂ keine Organbeteiligung Th: ▬ Operationen aus kosmetischer Indikation ▬ Versuch mit kalziumarmer Diät, Chelat-Bildnern (EDTA) oder Diltiazem ▬ internistisch-kardiologische und ophthalmologische Kontrollen Psoriasis Def: Genodermatose und Verhornungsstörung Vork: ▬ Prävalenz: 2 % der Bevölkerung ▬ zwei Erkrankungsgipfel (20 J. und 60 J.) ▬ Manifestationsindex: 75 %, wenn beide Eltern Psoriatiker sind; 20 %, wenn ein Elternteil Psoriatiker ist Gen: ▬ polygener Erbgang mit Schwellenwerteffekt und unberechenbarer Expressivität ▬ Kopplung mit dem Haupthistokompatibilitätskomplex nur bei Typ-I-Psoriasis: HLA-Cw6, HLACw4, HLA-B13, HLA-B17, HLA-Bw57, HLA-B27 (bei Psoriasis arthropathica) ▬ Assoziation mit dem PERB11-Gen Lok: Genort zwischen TNF-alpha und HLA-B Note: Die Expression von PERB11 findet sich v. a. in den basalen und oberen Schichten der Epidermis bei relativem Mangel in den mittleren Schichten. ▬ Ein Suszeptibilitätsgen auf Chromosom 17 wurde beschrieben. ▬ Polymorphismus des IL-10-Promotors Vork: Typ-I-Psoriasis

Psoriasisa

Pg:

Allg: Hyp: ▬

▂ ▂

▂

▂

777

Übergeordneter Streitpunkt stellt die Frage dar, ob der primäre Defekt eher in den Keratinozyten oder in T-Lymphozyten liegt gestörter dermoepidermaler Cross-talk zwischen Keratinozyten und T-Lymphozyten mit zahlreichen Protagonisten, insbes. TGF-alpha (Mitose ↑), PKC-alpha (Keratinozytendifferenzierung ↓), IL-6, IL-8 (Chemotaxis), wobei die Signaltransduktion über cAMP, DAG/Ca2+, EGF-Rezeptoren, Ceramid u. a. erfolgt Defekt im Kalziummetabolismus von Keratinozyten Basalmembranalterationen Urs: Überexpression von MMP-2 und TIMP-2 durch suprabasale Keratinozyten Bef: nachweisbar sowohl in läsionaler als auch nichtläsionaler Haut von Psoriatikern gesteigerte Epidermopoese Allg: Regulationsdefekt von Proliferation und Differenzierung der Keratinozyten. PPh: ▂ gesteigerte Teilung: Mitoserate von 1 % auf bis zu 5 % ▂ gesteigerter Turnover: verkürzter Zellzyklus von 1–2 w auf < 2 d und v. a. erhöhter Übergang von Keratinozyten aus der G0-Phase in die S-Phase des Zellzyklus ▂ gesteigerter Transit: verkürzte Transitzeit von 4 w auf 4 d Def: Transitzeit ist die Zeit, die der Keratinozyt vom Austritt aus dem Stratum basale bis zur Abschilferung von der Hornschicht benötigt. Note: Die Transitzeit durch das Stratum spinosum beträgt 2 w; der Turnover des Stratum corneum beträgt weitere 2 w. IHC: Bef: erhöhte Expression von Keratin 6 und 16 Int: typisch für hyperproliferative Dermatosen Allg: ▂ Unterscheidung von 2 Hauptwegen der epidermalen Differenzierung: Im Normalfall kommt es zur Expression von Keratin 10; im Alternativfall kommt es bei Hyperproliferation-/Regeneration-assoziierter Differenzierung zur Expression von Keratin 6 und 16, bei Reinduktion einer embryonalen Differenzierung dagegen zur Expression von Keratin 13, 15 und 19. Bei Psoriasis ist also die Keratin-10-Expression vermindert. ▂ Die erhöhte Keratinozytenproliferation soll ferner mit einem erniedrigten Spiegel der zellassoziierten Matrixmetalloproteinase (MMP-9) assoziiert sein. Der Beitrag von MMP und TIMP bei der Pathophysiologie der Psoriasis ist allerdings umstritten Merkmale einer Autoimmundermatose mit einem Th1-Zytokin-Muster PPh: ▂ Aktivierung von CD1a-negativen, dendritischen Zellen, bei denen es sich also nicht um Langerhans-Zellen handelt ▂ T-Zellen zeigen eine Restriktion der TCR, d. h. sie sind quasi oligoklonal. ▂ Aktivierung von Th1-Lymphozyten ▂ Zytokinausschüttung, insbes. von IL-2, IFN-gamma, TNF-alpha, IL-18 ▂ Expression von Adhäsionsmolekülen wie ICAM-1 und VCAM-1, wodurch die lokalisierte Akkumulation von T-Lymphozyten, die durch die Gefäßwände getreten sind, erst möglich wird ▂ IL-8 ist insbes. für die Neutrophilenchemotaxis notwendig ▂ neuronale Stimuli können auch zur Freisetzung bestimmter Signalstoffe führen (z. B. Substanz P) und wirken über Mastzellen ▂ Erniedrigung von CD26 = Dipeptidyl-Peptidase IV Def: CD26 ist eine membranassoziierte Dipeptidyl-Peptidase von Lymphozyten, die bestimmte Chemokine (z. B. RANTES, Eotaxin) durch Abspaltung von Dipeptiden vom N-terminalen Ende der Proteine inaktiviert Note: Eine erniedrigte Expression des antientzündlich wirksamen CD26 fand sich auch bei atopischer Dermatitis.

P

Psoriasis

778

▂

P

TF:

▬ ▬ ▬

▬

Aspekte einer superantigeninduzierten Autoimmunkrankheit PPh: T-Zellen reagieren vermutlich gegen Epitope kreuz, die sowohl beim M-Protein von Streptokokken als auch bei Keratinen bzw. im epidermopapillären Kompartiment vorkommen. Es wurde gezeigt, dass eine Subpopulation von CD4+-T-Zellen in der Haut von chronischen psoriatischen Plaques IFN-gamma als Antwort auf Streptokokkenantigene bildet. Die Zytokinfreisetzung durch Superantigen-stimulierte T-Zellen könnte ferner die Expression von kreuzreagierenden Autoantigenen induzieren oder verstärken. ▂ HPV-5-Viren werden bei Psoriasis-Pat. gehäuft serologisch und mittels PCR nachgewiesen. Eine pathogenetische Bedeutung ist nicht gesichert. PCR: positiv in ca. 90 % d. F. Ak: ▂ positiv in ca. 35 % d. F. Note: Ähnliche serologische Ergebnisse zu HPV-5 wurden bei Pat. mit autoimmunologisch vermittelten bullösen Dermatosen und bei Pat. mit Kollagenosen und kutaner Beteiligung gefunden Hyp: Vermutlich stellt die verstärkte Keratinozyten-Proliferation in Zusammenhang mit Autoimmunität einen wichtigen Faktor für die Bildung von HPV-5-Ak dar ▂ hohe Prävalenz von Ak gegen E6/E7 HPV-5-Onkoproteine Meth: Nachweis mittels Radioimmunpräzipitation Wirk: Die Onkoproteine verstärken die Keratinozytenproliferation. Hyp: Die Manifestation der Psoriasis mit Leukozytenchemotaxis könnte durch Immunantworten auf die viralen epidermalen Antigene verstanden werden. Lit: Exp Dermatol 2003; 12: 721–8 ▂ Beteiligung von dermalen Fibroblasten a) oxidative Schädigung Exp: Nachweis einer erhöhten Carbonylierung von Makromolekülen in der Dermis bei Pat. mit Psoriasis als Marker für eine erhöhte oxidative Schädigung der Fibroblasten Hyp: Diese Schädigung der Fibroblasten scheint dem Auftreten psoriatischer Plaques vorauszugehen und ist unabhängig von einem entzündlichen Infiltrat. b) IGF-1 (Insulin-like growth factor-1) als parakriner Wachstumsfaktor Exp: Nachweis einer erhöhten Expression von IGF-1 mRNA in läsionalen Fibroblasten im Gegensatz zu Kontrollfibroblasten Hyp: Die Sekretion von IGF-1 durch dermale Fibroblasten könnte die epidermale Hyperplasie/Keratinozytenproliferation fördern. ▂ Ceramid-Veränderungen im Stratum corneum Exp: Prosaposin ↓ in läsionaler Haut ▂ erythrozytäre Störung Bef: Störung der cAMP-Bindung an Proteinkinase A in Erythrozytenmembranen → stark reduzierte Bindung bei aktiver Psoriasis, Normalisierung nach Therapie Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 160–5 Infekte (Bedeutung von Superantigenen) Bsp: Angina tonsillaris, grippeähnliche Symptomatik, HIV psychischer Stress Alkohol Exp: Alkohol erhöht die Sekretion von IFN-gamma, TGF-alpha und IL-6 in Kokulturen von Keratinozyten/T-Lymphozyten von Psoriatikern. Tabak

Psoriasis

▬

▬ ▬ ▬

Etlg:

I)

II)

Verl:

KL:

a) b) c) 1)

2)

779

Medikamente Bsp: ACE-Hemmer, Betablocker, Chloroquin, Gold, Interferone (alpha und gamma), Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin), Lithium, NSAR, Sulfonamide, Tetrazykline Note: Inositol-Supplementation Ind: Prophylaxe der Induktion eines psoriatischen Schubes bei Lithium-Einnahme Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 966–9 PT: RCT Dos: 6 g/d saisonale Faktoren (z. B. Herbst) Hautirritationen (Köbner-Phänomen) glutenreiche Kost Allg: Etwa 16 % der Psoriatiker sollen IgA- und/oder IgG-Ak gegen Gliadin besitzen, allerdings nur selten gegen Endomysium oder Retikulin Lit: Br J Dermatol 1993; 129: 667–73 Bed: Korrelation mit der Psoriasiskrankheitsaktivität Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 891–4 Amn: Frage nach Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Diarrhoeneigung nach Verzehr von Getreideprodukten Di: ggf. zusätzlich duodenale Biopsien im Rahmen einer ÖGD Frag: Lyphozyteninfiltration im duodenalen Epithel, villöse Atrophie Typ 1: ▂ frühe Manifestation ▂ positive Familienanamnese ▂ HLA-Assoziation (insbes. HLA-Cw6 und HLA-B27) Typ 2: ▂ späte Manifestation ▂ negative Familienanamnese ▂ keine (ausgeprägte) HLA-Assoziation Schweregrad Etlg: ▂ milde Psoriasis Def: < 2 % KOF ▂ mittelschwere Psoriasis Def: 2–10 % KOF ▂ schwere Psoriasis Def: > 10 % KOF Altn: stark beeinträchtigender Befall z. B. von Palmoplantae oder Gesicht chronisch-stationär eruptiv-exanthematisch Misch- bzw. Übergangsformen erythematosquamöse, scharf und unregelmäßig begrenzte, rundliche bis bogige Grundeffloreszenz (Papeln oder Plaques können konfluieren) mit Auslösung von verschiedenen Phänomen nach Kratzen mit dem Holzspatel Bef: ▂ Kerzenfleckphänomen Bef: wachsfleckartiger Untergrund nach Abkratzen der obersten Schuppung ▂ Phänomen des letzten Häutchens Bef: blattartiges Häutchen nach Kratzen bis zur letzten Epidermisschicht ▂ Tautropfenphänomen = Auspitz-Zeichen Bef: punktförmige Blutaustritte aus erweiterten Kapillaren des Stratum papillare CV: auch bei anderen Dermatosen Nagelveränderungen: Bef: ▂ Ölfleck Bef: gelbliche Nagelverfärbung, meist vom freien Nagelrand ausgehend Pg: Befall der dorsalen Nagelmatrix mit verbleibendem parakeratotischem Material innerhalb der Nagelplatte Bed: spezifisches Psoriasisstigma

P

780

Psoriasis

▂

P

Tüpfelnägel Engl: pitting of the nails Pg: fokale kurzzeitige hyperproliferative Reize der proximalen Nagelmatrix Bef: 1–2 mm große Grübchen/Eindellungen der Nagelplatte Pg: Befall der ventralen Nagelmatrix mit punktförmiger Ausbildung einer abbröckelnden Parakeratose Bed: unspezifisches Psoriasisstigma Note: ▂ Psoriasiforme Nagelveränderungen können auch ekzematös bedingt sein, wenn die Haut des betreffenden Fingers ebenfalls ekzematös verändert ist. ▂ Tüpfelnägel kommen neben Psoriasis beim Ekzem und bei der Alopecia areata vor. ▂ subunguale Hyperkeratosen Def: groblamellöse Hornmassen unterhalb der Nagelplatte Pg: Psoriasis des Nagelbettes (Hyponychium) Prog: oft zur Onychodystrophie führend ▂ Onychodystrophie Bef: „Krümelnägel“ Bed: unspezifisch CV: zur DD Pilzkultur vom Nagelmaterial anlegen 3) Gelenkveränderungen Syn: Arthritis psoriatica/Psoriasis arthropatica Vork: 8 % d. F. Etlg: a) asymmetrische periphere Arthropathie der Finger- und Zehengelenke KL: ▂ häufig vom Strahltyp ▂ Schwellung, Schmerz, Ankylose, gelegentlich auch mutilierend Rö: Röntgen der Hände: Bef: Vogelschwingenphänomen der Gelenkflächen Def: nach außen gebogene Basis meist der distalen Phalanx und zugespitzter Kopf der mittleren Phalanx; Kopf und Basis sind oft gegeneinander verschoben Engl: „Pencil-in-cup-deformity“ DD: Gicht Bef: hier aber i. d. R. keine zueinander versetzten Gelenkflächen Lok: Basis der ersten Großzehengrundphalanx und Kopf des Os metacarpale So: Daktylitis psoritica („Wurstfinger“) = Befall aller Gelenke eines Fingers DD: ▂ rheumatoide Arthritis Bef: symmetrischer Befall der Fingergrund- und Mittelgelenke (nicht: Endgelenke) Verl: zentripetales Fortschreiten ▂ Polyarthrose der Fingergelenke Syn: Heberden-Bouchard-Rhizarthrose Lok: Fingerend-, Fingermittel-, Daumensattelgelenk Bef: Knötchen b) Spondylarthritis bei HLA-B27-positiven Psoriatikern Vork: auch bei M. Bechterew, M. Reiter, Yersinienarthritis, Crohn/Kolitis Note: bei Gelenkveränderungen oder -schmerzen: Röntgen + HLA-B27Bestimmung c) rezidivierende Mono- und Oligoarthritis Lok: symmetrischer Befall der Iliosakralgelenke Vork: rel. häufig

Psoriasis

781

DD:

Note: Hi:

Lab:

EbM:

M. Reiter Bef: asymmetrischer Befall d) pustulöse Arthroosteitis Def: Nosologie ist unklar Hyp: Sonderform der Psoriasis ohne typische HV KL: palmoplantare Pusteln und Gelenkschmerzen im Sternoklavikulargelenk 4) Juckreiz Vork: variabel KL: meist eher gering ausgeprägt kein Schleimhautbefall (mit fakultativer Ausnahme der Psoriasis pustulosa generalisata) und kein Organbefall (mit fakultativer Ausnahme der Gelenke) Ind: nur im Zweifelsfall Urs: Köbner-Phänomen, meist klinische Eindeutigkeit für die Diagnosestellung Bef: ▂ Hyperkeratose Def: Verbreiterung des Stratum corneum ▂ fokale Parakeratose Def: stellenweise Zellkerne im Stratum corneum vorhanden ▂ z. T. Hypogranulose oder Fehlen des Stratum granulosum unter parakeratotischen Abschnitten ▂ Akanthose mit kolbig aufgetriebenen Reteleisten (d. h. sie sind unten dicker als oben) ▂ vermehrt Mitosen ▂ Exozytose von Neutrophilen und Lymphozyten Note: ▂ Neutrophile treten im Gegensatz zu T-Zellen unter physiologischen Bedingungen normalerweise nicht in die Haut ein. ▂ Aufgrund der Eigenproduktion von Chemotaxinen neigen Neutrophile zur fokalen Aggregation. ▂ Munro-Mikroabszesse Histr: William John Munro (1863–1908), Arzt in Syndney Err: keine (sterile Pusteln) Lok: von suprabasal bis charakteristischerweise ins Stratum corneum reichend Vork: insbes. bei Psoriasis pustulosa ▂ spongiforme Kogoj-Pusteln Histr: Franjo Kogoj (1894–1983), Dermatologe in Zagreb Vork: insbes. bei Psoriasis pustulosa Lok: subkorneal im Stratum spinosum PPh: Neutrophile zerstören Kerne und Zytoplasma von Keratinozyten, deren Zellwände jedoch erhalten bleiben und ein schwammähnliches Netzwerk hinterlassen ▂ Papillomatose Def: Proliferation des Stratum papillare mit Wellung der Epidermis Bef: „feuernde Papillen“: über den Papillenspitzen ist die Epidermis verschmälert (Auspitz-Phänomen), aber insgesamt verbreitert (Akanthose) ▂ Papillarödem mit dilatierten, geknäuelten und meist prall mit Erythrozyten gefüllten Kapillaren im Stratum papillare Folg: Auspitz-Phänomen ▂ perivaskuläres Rundzellinfiltrat um den oberen dermalen Plexus CV: keine Spongiose ▬ ASL-Titer ▬ Serum-Neopterin Bed: Marker für die Krankheitsaktivität (Marker für zellvermittelte Immunität) Meth: RIA Evidenzbasierte Therapierichtlinien existieren bis dato nicht. Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 416–30

P

782

Psoriasis

Allg:

Th:

P

Meist sind kombinierte, rotierende oder sequentielle Behandlungsformen effektiver als Therapie mit Einzelsubstanzen. A) Lokaltherapie 1) Salicylsäure Histr: lat. salix = Weide; die Wirkung von Salicylsäure aus Weidenrinden war bereits zur Römerzeit bekannt Syn: o-Hydroxybenzoesäure Phar: Psorimed®-Lösung Ind: Psoriasis capitis, Tinea amiantacea Rp: ▂ Salicylvaseline 3 %/5 % Ind: Körperherde ▂ Acid. salicylici 3–5 % in Lygal®-Salbengrundlage Ind: Psoriasis capitis ▂ Salicylsäure-Öl 2 %, 5 % oder 10 % NRF 11.45 S: 1–3x/d für die Kopfhaut Ind: Psoriasis capitis ▂ Salicylsäure Haarspiritus, fettend 1–5 % NRF 11.45 S: 1–3x/d für die Kopfhaut Ind: Psoriasis capitis Wirk: keratolytisch, mikrobizid, penetrationsverstärkend, mild antiinflammatorisch, als Antioxidans in Salbenzubereitungen stabilisierend Dos: 2–5 %, palmoplantar bis max. 20 % (für sehr kleine Flächen bis max. 60 %) Co: ▂ Dithranol (s. unten) ▂ Prednisolon Phar: Alpicort® Lösung (0,4 %) Ind: Psoriasis capitis ▂ Betamethason Phar: ▂ Betadermic® Salbe Inh: Betamethason + Salicylsäure 3,0 % CV: max. 10 % der Körperoberfläche über max. 4 w und max. 50 g/w ▂ Sali-Decoderm® Salbe/Lösung Inh: Flupredniden-21-acetat + Salicylsäure 3 %/2 % ▂ Clobetasol und Teer Rp: Clobetasolpropionat 0,05, Acid. salicyl. 3,0, Pix lithantracis 10,0 in Vaselinum alb. ad 100,0 Appl: 1x/d für max. 3 w Altn: ▂ harnstoffhaltige Keratolytika ▂ Glykolsäure 10 % als Lotion in Kombination mit Betamethason 0,1 % NW: ▂ Hautirritation ▂ perkutane Resorption mit möglicher Salicylat-Intoxikation und Innenohrschädigung (ab 30 mg/dl) WW: ▂ Toxizität ↑ von Methotrexat ▂ Wirkung ↑ von Sulfonylharnstoffen → Gefahr der Hypoglykämie 2) Dithranol Syn: Dihydroxyanthron (Anthralin-Radikal), Cignolin Def: Tribenzen synthetisiert analog zum Chrysarobin aus dem Mark des ArarobaBaumes Histr: Synthese durch den Chemiker Paul Galewsky und Anwendung durch seinen Bruder, den Hautarzt Eugen Galewsky aus Dresden, im Jahre 1916 Wirk: verschiedene zelluläre und subzelluläre antipsoriatische Effekte Bsp: Proliferationshemmung, Apoptoseinduktion, Aktivierung des Transkriptionsfaktors NF-kappa B, Hemmung der Lipoxygenase

Psoriasis

783

Eig: ▂ leicht oxidierend, deshalb oft in Salben mit Salicylsäure kombiniert ▂ renale Elimination von Danthrol (oxidierter Metabolit) NW: ▂ bräunliche Verfärbung von Haut, Haaren und Kontaktgegenständen, insbes. Wäsche und kunststoffhaltigen Badeamaturen Note: ▂ sofortiges Händewaschen nach Applikation ▂ Remission der Hautverfärbungen spätestens 2–3 w nach Absetzen ▂ Hautreizung („Dithranol-Dermatitis“) KI: hochentzündliche psoriatische HV, pustulöse oder erythroderme Psoriasis Pos: ▂ rel. lange Remissionsphasen ▂ keine systemischen NW Bed: Basis-Antipsoriatikum, GS für die voll- bzw. teilstationäre Behandlung Etlg: a) Langzeittherapie Rp: ▂ Dithranol-Salbe 0,05-, 0,1-, 0,25-, 0,5-, 1- oder 2 % (max. 3–5 %) mit/ohne Salicylsäure 2 % (NRF 11.51) Inh: Dithranol in o.g. Konzentration, Salicylsäure 2 %, Paraffin. subliquid. 2 % in Vaselin. alb. Appl: 1x/d mit relativer Ausnahme des Gesichts und der Intertrigines Altn: Dithranol 0,1–2,0, Urea pura 5,0 in Eucerinum anhydricum ad 100,0 ▂ Weiche Dithranol-Zinkpaste 0,05-, 0,1-, 0,25-, 0,5-, 1- oder 2 % (NRF 11.56) Inh: Dithranol in o.g. Konzentration, Salicylsäure 0,5 %, Zinkoxid 30 % in hydrophobem Basisgel DAC Appl: 1x/d für die Intertrigines und bei Balanitis psoriatica Phar: Psoradexan® (0,1 %)/-mite (0,05 %)/-forte (0,2 %) Inh: Dithranol in o.g. Konzentration, Harnstoff 17 % Appl: 2x/d dünn b) Minutentherapie Engl: Short-contact dithranol Phar: ▂ Psoralon® MT 0,5 %/-1 %/-2 %/-3 % Salbe Appl: 1x/d, nach 10–20 min mit fließendem warmem Wasser abwaschen ▂ Micanol® 1 %/-3 % Creme Appl: 1x/d, nach max. 30 min mit lauwarmem Wasser abspülen c) Ingram-Schema (nach Teer + UVA) Bed: historisch Co: auch mit UVB möglich Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 1259–65 PT: RCT Erg: Minutentherapie 3x/w ist vergleichbar mit 5x/d bei gleichzeitiger UVB-Therapie 5x/w. 3) Glukokortikoide Ind: bes. bei Psoriasis capitis Pos: ▂ einfache Handhabung ▂ weniger Glukokortikoid-NW an der Kopfhaut Co: Hydrokolloid-Wundverbände Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 1997; 9: 50–3 PT: RCT Mat: Betamethason 17-valerat oder Clobetasolpropionat unter Contreet® Appl: für 3 w, Wechsel 1x/w 4) topische Calcineurin-Inhibitoren

P

784

Psoriasis

Ind:

P

besonders geeignet bei Befall von Gesicht und Intertrigines Stoff: ▂ Tacrolimus Dos: 0,03–0,1 % Ind: auch für Psoriasisnägel unter Okklusion ▂ Pimecrolimus 1 % Appl: Wirksamkeitsnachweis auch ohne Okklusion, aber mit Penetrationsverstärker Co: Urea 10 % Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 351–3 EbM: RCT 5) Teersalben Wirk: antiinflammatorisch, antiproliferativ, antipruriginös Dos: 0,5–20 % in verschiedenen Grundlagen (auch Lösungen) Ind: insbes. bei Juckreiz oder Psoriasis guttata Stoff: Liquor carbonis detergens (LCD) Rp: LCD 5 %/10 %/20 % Creme (NRF 11.86) Phar: Exorex® Dos: 1% Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 350–3 PT: RCT Erg: ähnlich effektiv wie Calcipotriol NW: ▂ toxische Wirkung bei starker perkutaner Resorption ▂ Lichtsensibilisierung ▂ Hautirritation ▂ teerartiger Geruch ▂ Teerakne und -follikulitis 6) Vitamin-D3-Analoga Stoff: ▂ Calcipotriol Phar: Psorcutan®, Daivonex® Etlg: I) Erwachsene Dos: max. 15 g/d (100 g/w) bei einer Konzentration von 50 µg/g Aus: bei Langzeitanwendung > 1 y max. 30 g/w II) Kinder Etlg: a) 6.-12. Lj. Dos: max. 50 g/w b) > 12. Lj. Dos: max. 75 g/w NW: Risiko einer Hyperkalzämie Appl: ▂ max. 30 % der Körperoberfläche ▂ ggf. auch unter Okklusion ▂ grundsätzlich erst nach einer UV-Bestrahlung, da die Substanz sonst inaktiviert wird Wirk: frühestens nach 2 w, max. Wirkung meist erst nach 6–8 w Co: Betamethasondipropionat 0,5 mg/g Phar: Daivobet®, Psorcutan® Beta ▂ Tacalcitol Phar: Curatoderm® Salbe, Emulsion (Kopfhaut) Pos: gute Verträglichkeit bei Anwendung im Gesicht Appl: max. 10 % der Körperoberfläche Note: 10 g/d mit einer Konzentration von 2 µg/g sind sicher Altn: Calcitriol Phar: Silkis® Def: natürliches Vit.D3

Psoriasis

785

7) Tazaroten Def: topisches Retinoid Phar: Zorac® Gel 0,05 % oder 0,1 % Eig: rezeptorselektives Retinoid mit Bindung an zwei Retinsäure-Rezeptoren (RARs), nämlich RAR-beta und RAR-gamma Ind: ▂ chronisch stationäre Plaques (bis 10 % der KOF) ▂ auch für die Nagelbehandlung geeignet Lit: Cutis 2001; 68: 355–8 KI: SS und Stillzeit Appl: ggf. auch als „Short-contact-Therapie“ Lit: Dermatology 2003; 206: 347–8 Co: vorteilhaft mit UV und topischen Glukokortikoiden EbM: RCT 8) 5-Fluorouracil Ind: dystrophische psoriatische Fingernägel Appl: topisch als 1 %-Lösung 9) Parathormon (1–34) Allg: Die menschliche Haut produziert ein Parathormon-verwandtes Peptid, das das epidermale Zellwachstum hemmt. Bei der Substanz PTH (1–34) handelt es sich um einen Agonisten für den Rezeptor dieses Peptids. Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 370–6 PT: RCT Bed: noch experimentell 10) Methotrexat (MTX) EbM: RCT Bed: experimentell Lit: ▂ J Cutan Med Surg 2001; 5: 299–302 Appl: 2x/d Dos: MTX 0,25 % in hydrophilem Gel (Hydroxyethylcellulose 1 %) ▂ Int J Dermatol 2001; 40: 464–7 Appl: 1x/d Dos: MTX 1 % in hydrophilem Gel B) systemische Therapie 1) Glukokortikoide Bed: Die systemische Therapie der Psoriasis mit Glukokortikoiden ist obsolet (wegen fast unvermeidbarer Rebound-Phänomene) und nur noch bei hochakuter und therapieresistenter Exazerbation indiziert. 2) Antibiotika Ind: insbes. bei V. a. infektassoziierte Manifestation mit bakteriellem Fokus Bsp: Roxithromycin Wirk: antibiotisch und immunmodulatorisch Lit: ▂ Eur J Dermatol 2001; 11: 410–5 Erg: Expression ↓ von CLA (Cutaneous lymphocyte-associated antigen) als Skin-Homing-Faktor von CD8-positiven Lymphozyten. ▂ J Dermatol 2000; 27: 508–12 Dos: 2x150 mg/d 3) Fumarsäure EbM: RCT Lit: J Am Acad Dermatol 1994; 30: 977–81 Co: ggf. mit MTX 4) Retinoide Def: Vit.-A-Derivate

P

786

P

Psoriasis

Stoff: ▂ Acitretin Phar: Neotigason® Ind: insbes. bei Psoriasis pustulosa oder Psoriasis erythrodermatica Bed: hier häufig Therapie der Wahl Appl: meist in Kombination, z. B. mit Dithranol, Calcipotriol, UVB oder PUVA KI: ▂ Frauen im gebärfähigen Alter (bzw. mit Kinderwunsch innerhalb von 2 y) wegen Teratogenität ▂ gleichzeitige Einnahme von Tetrazyklinen ▂ schwere Leber- und Nierenerkrankungen und Fettstoffwechselstörungen NW: mukokutane Xerosis, Cheilitis, Blepharitis, Haarausfall, Pruritus, Skeletthyperostose, Spondylose, Osteoporose Co: ggf. mit MTX oder CyA ▂ Bexaroten Def: RXR-selektives Retinoid Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 249–56 PT: CS (50 Pat.) Bed: experimentell 5) Methotrexat/MTX Phar: Lantarel® Def: Immunsuppressivum/Zytostatikum Ind: ▂ schwere Psoriasis arthropathica ▂ Psoriasis pustulosa ▂ Erythrodermia psoriatica Dos: 7,5–20 mg/w Appl: i.v. oder i.m. oder oral NW: ▂ Hepatotoxizität (kumulativ) Kopl: Leberzirrhose ▂ Myelosuppression ▂ GI-Beschwerden ▂ Haut- und Schleimhautveränderungen: Stomatitis, Ulzerationen, Haarausfall, Photosensibilität ▂ pulmonale Toxizität (selten) Bed: ▂ günstige Wirkungs-Nebenwirkungs-Relation ▂ GS nur noch bei schwerer Psoriasis arthropathica Co: ▂ Acitretin Neg: additive Hepatotoxizität ▂ CyA ▂ Biologicals wie Infliximab oder Etanercept Note: häufig praktizierte Kombination bei der rheumatoiden Arthritis ▂ Kombination mit Phototherapie ist möglich Lit: LL DDG Note: Indikation sollte aber zurückhaltend gestellt werden EbM: RCT Lit: N Engl J Med 2003; 349: 658–65 Erg: vergleichbare Wirksamkeit von MTX und Cyclosporin A 6) Cyclosporin A Phar: Sandimmun®, Immunosporin® Def: reines Immunsuppressivum, da nicht knochenmarksdepressiv Wirk: insbes. IL-2 ↓ durch T-Zell-Hemmung NW: Nierenfunktionsstörungen, GI-Beschwerden, arterielle Hypertonie, Tremor, Hyperlipidämie, Hypertrichose, Gingivahyperplasie, erhöhtes Malignom=risiko

Psoriasis

787

Ind: ▂ insbes. für den zeitweiligen Einsatz (als Rotations- oder Kombinationstherapie) wegen der NW ▂ bei schwerem Befall in Einzelfällen auch im Kindesalter vertretbar Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 113–8 Dos: bis 3,5 mg/kg/d Note: klinisches und laborchemisches Patientenmonitoring über die vom Hersteller zur Verfügung gestellten Dokumentationsbögen Co: ▂ Acitretin Neg: additives Risiko für Hyperlipidämie ▂ MTX ▂ Mycophenolat mofetil Ind: Gefahr der Nephrotoxizität bei Dosissteigerung von CyA Lit: Clin Exp Dermatol 2001; 26: 480–3 PT: CS (9 Pat.) ▂ Rapamycin Syn: Sirolimus Def: Makrolactam-Immunsuppressivum Wirk: Hemmung der Proteinkinase mTOR („mammalian target of rapamycin“) Folg: Hemmung der T-Zell-Aktivierung Note: über andere Mechanismen als CyA oder Tacrolimus, d. h. keine Hemmung der Calcineurin-Aktivität Pos: Nephrotoxizität ↓ von CyA Neg: Bericht über teils schwerwiegende NW wie z. B. Capillary-leakSyndrom Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 438–45 PT: RCT Phar: Rapamune® Dos: 3 mg/m2/d Note: CyA in subtherapeutischer Dosis von 1,25 mg/kg/d CV: keine gleichzeitige Phototherapie 7) Mycophenolat mofetil Phar: Cell cept® Ind: ▂ insbes. zur Langzeittherapie der schwer verlaufenden Psoriasis ▂ bei nephrotoxischen/hypertensiven NW unter Cyclosporin A ▂ auch bei Psoriasisarthritis geeignet Note: Eine 2 % Creme mit Mycophenolat mofetil und Mycophenolsäure befindet sich im Teststadium. Dos: 2 g/d NW: v. a. GI-Beschwerden Pos: NW gering; klinisch bislang unbedeutende Nephro- und Hepatotoxizität Neg: wahrscheinlich nicht ganz so effektiv wie Cyclosporin A 8) Azathioprin 9) Monoklonale Antikörper und Fusionsproteine („Biologicals“) Bed: Derzeit etabliert sind Infliximab, Etanercept, Efalizumab und Alefacept EbM: RCT Pos: ▂ klinisch nicht signifikante Hepatotoxizität oder Nephrotoxizität ▂ wahrscheinlich vernachlässigbare Arzneimittelwechselwirkungen Erkl: keine Metabolisierung über Cytochrom P450 ▂ weniger Monitoring als bei den klassischen Systemtherapeutika Etlg: I) Zytokine als Zielstruktur a) Anti-TNF-alpha Stoff: 1) Infliximab

P

788

Psoriasis

Phar: Def:

P

b) c) d) e)

Remicade® chimärer Ak (Fusion von Ak der Maus und des Menschen) gegen gelöstes und membrangebundenes TNF-alpha Ind: ▂ therapieresistente Psoriasis vom Plaque-Typ ▂ schwere Psoriasis mit Arthritis ▂ erythroderme Psoriasis Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 222–5 PT: CR Dos: 5(–10) mg/kg (im Abstand von mehreren Wochen, z. B. 0, 2, 6, 15) Appl: i.v. NW: ▂ Infektionsrisiko, inkl. Aktivierung einer Tbc ▂ grippeähnliche Symptome und GI-Symptome Vor: Tine-Test und Tuberkulin-Test sowie RöntgenThorax vor Therapiebeginn erforderlich Co: ▂ Methotrexat Wirk: insbes. zur Verhinderung einer Ak-Bildung ▂ Hydroxyurea Lit: J Dermatolog Treat 2003; 14: 226–8 Dos: 1 g/d PT: CR 2) Etanercept Def: rekombinantes Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) aus 2 identischen Ketten des TNF-alpha-Rezeptors und dem Fc-Teil von humanem IgG1 Wirk: kompetitive Hemmung der Bindung von TNFalpha an seinen Rezeptor Phar: Enbrel® Appl: s.c. Dos: 2x/w 25 mg für 24 w Altn: 2x/w 50 mg für 12 w, dann ggf. 25 mg für 12 w Ind: ▂ Psoriasisarthritis ▂ mind. mittelschwere therapieresistente PlaquePsoriasis 3) Onercept Def: rekombinanter, nicht modifizierter Typ- I-TNFRezeptor 4) Adalimumab Def: monoklonaler humaner IgG1-Ak gegen TNF-alpha durch Blockade der Interaktion mit den Zelloberflächen-Rezeptoren p55 und p75 Phar: HUMIRA® Vor: Tine-Test und Tuberkulintest vor Therapiebeginn Co: Methotrexat (MTX) Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 492–6 PT: CR (2 Pat.) Bed: Erstbeschreibung Anti-IL-10 Anti-IL-12 Anti-IL-4 Anti-IL-11

Psoriasis

789

II) T-Lymphozyten oder Antigen-präsentierende Zellen als Zielstrukturen a) Anti-CD11a Allg: CD11a/CD18 stellen Untereinheiten des LFA-1 dar, das sich auf der Oberfläche von T-Zellen findet und bei ihrer Aktivierung, Emigration in die Haut und zytotoxischen Funktion beteiligt ist. Wirk: Anti-CD11a hemmt die Bindung von LFA-1 an ICAM-1 und erhöht die Anzahl der im Blut zirkulierenden T-Zellen bei gleichzeitiger Erniedrigung der T-Zell-Zahl in den psoriatischen Plaques, d. h. neben der T-Zell-Aktivierung werden die Extravasation und Migration von T-Zellen in die Haut sowie die T-Zell-Reaktivierung in der Haut gehemmt. Appl: s.c. (i.v. scheint ungünstiger) Stoff: Efalizumab Phar: Raptiva® EbM: RCT Ind: mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ mit Therapieresistenz oder Kontraindikationen gegenüber anderen systemischen Therapien Dos: ▂ 0,7 mg/kg/w als Initialdosis (0,07 ml pro 10 kg Körpergewicht) ▂ 1 mg/kg/w als Folgedosierung (0,1 ml pro 10 kg Körpergewicht) Appl: s.c. 1x/w für 12–24 w CV: wechselnde Injektionsstellen Pos: Selbstinjektionen durch den Pat. möglich Wirk: Wirkungseintritt bereits nach 14 d möglich NW: grippeähnliche Symptome, Thrombozytopenie, Lymphozytose, Arthritis, ggf. Exazerbation der Psoriasis KI: ▂ Allergie, Malignome in der Anamnese, schwere Infekte, Immunsuppression ▂ Psoriasis guttata, Psoriasis erythrodermatica sive pustulosa ▂ Vorsicht bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen ▂ SS (wegen möglicher Immunsuppression) und Stillzeit (Muttermilch) b) Anti-CD2 Stoff: 1) Alefacept Def: rekombinantes LFA-3/IgG1 Fusionsprotein Phar: Amevive® (Fa. Biogen GmbH) Wirk: Blockierung von CD2-Rezeptoren der CD45RO+ Memory-Effektor-T-Zellen, sodass die LFA-3Moleküle von Langerhans-Zellen nicht an diesen binden können und es in der Folge nicht zur Freisetzung von Zytokinen aus den T-Zellen kommt. Die naive T-Zell-Population wird nicht reduziert. Merk: Nachahmung von LFA-3-Molekülen von Langerhans-Zellen Appl: i.v. oder i.m. Dos: ▂ 7,5 mg 1x/w i.v. für 12–24 w ▂ 15 mg 1x/w i.m. für 12 w

P

790

P

Psoriasis

2) MEDI 507 Syn: Siplizumab Def: humaner monoklonaler Ak gegen CD2 c) Anti-CD25 Stoff: Basiliximab (oder Daclizumab) Phar: Simulect® Def: chimärer monoklonaler Ak gegen die alpha-Kette des IL-2-R Wirk: Blockade von CD25 (hochaffiner IL-2-Rezeptor) auf T-Zellen Ind: insbes. bei HIV-assoziierter psoriatischer Erythrodermie Co: Cyclosporin A Erkl: Senkung des IL-2-Spiegels, damit der Rezeptor nicht durch Cross-Linking mit der Beta- und Gamma-Kette aktiviert wird. Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 635–6 PT: CS (19 Pat.) Dos: 2 mg/kg, dann 1 mg/kg Daclizumab in der 2., 4., 8., 12. w d) Anti-CD28/CD152 Stoff: CTLA4-Ig (BMS-18867) Def: chimärer Ak in Form eines Fusionsproteins aus CTLA4 und dem Fc-Teil von humanem IgG1 Wirk: Blockierung der Interaktion von CD28 und CD152 auf reifen T-Zellen e) Anti-CD4 Stoff: HuMax-CD4 Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1433–9 PT: RCT Appl: 1x/w s.c. über 4 w Erg: moderate, statistisch nicht signifikante PASI-ScoreReduktion f ) Anti-CD80 Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 692–700 g) Denileukin Diftitox Def: Fusionstoxin/Fusionsprotein aus IL-2 und Fragmenten des Diphtherie-Toxins Syn: DAB389-IL-2 Phar: ONTAK® Wirk: Zytotoxizität nach Endozytose von sowohl aktivierten als auch malignen Lymphozyten Neg: häufige Entwicklung von Antikörpern III) rekombinante humane Zytokine Wirk: Wechsel vom Th1- zum Th2-Zytokinmuster EbM: RCT für IL-10 Stoff: a) IL-10 b) IL-11 10) Weitere Einzelsubstanzen: ▂ Hydroxyurea = Hydroxycarbamid Bed: Reservetherapeutikum in den USA Pos: insgesamt NW ↓

Psoriasis

791

Dos:

▂

▂

▂

▂

▂

▂

1–1,5 g/d über viele Wochen Lit: Int J Dermatol 2001; 40: 530–4 PT: CS (31 Pat.) NW: ▂ hämatopoetische Toxizität ▂ Hyperpigmentierung von Haut, Nägeln, Schleimhäuten ▂ Ulcus cruris 6-Thioguanin Histr: erster therapeutischer Einsatz bei der Psoriasis bereits in den 50er Jahren Def: Antimetabolit/Purinanalogon Wirk: T-Zell-Depletion via Apoptose Ind: ▂ mäßige bis schwere Psoriasis vom Plaque-Typ ▂ AML Dos: Erhaltungsdosen von 2x/w 120 mg bzw. bis 3x/w 160 mg Lit: Arch Dermatol 1999; 135: 433–7 PT: CS (14 Pat.) NW: Myelosuppression Risk: Mangel (Heterozygotie) des Enzyms Thiopurin-Methyltransferase Leflunomid Phar: Arava® Wirk: ▂ Störung der De-novo-Synthese von Pyrimidin-Nukleotiden ▂ Hemmung der Bildung proinflammatorischer Th1-Zytokine und Förderung der Th2-Differenzierung ▂ EGF ↓ Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 970–6 PT: CS (8 Pat.) Dos: 20 mg/d für 12 w VX-497 Def: Inhibitor der Inositolmonophosphatdehydrogenase der 2. Generation (nach MMF) Appl: oral Calcineurin-Inhibitoren Stoff: ▂ Pimecrolimus Dos: 2x/d 20–30 mg Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 876–87 PT: RCT ▂ Tacrolimus Phar: Prograf® Dos: 0,05–0,3 mg/kg/d Lit: Arch Dermatol 1996; 132: 419–23 Neg: Unklarheit über Langzeit-NW bzw. Kanzerogenität Retinoide Stoff: ▂ Tazaroten EbM: RCT Dos: 4,5 mg/d für 12 w Pos: vermutlich deutlich weniger NW im Vergleich zu Acitretin ▂ Bexaroten NW: insbes. Hyperlipidämie, seltener zentraler Hypothyreoidismus Lit: J Invest Dermatol 2000; 114: 776 RAMBA („retinoic acid metabolism blocking agents“) Wirk: Hemmung des Metabolismus der all-trans-Retinsäure = Tretinoin

P

792

Psoriasis

▂

▂

▂

P ▂

▂

▂

Appl: prinzipiell oral und topisch möglich Stoff: ▂ Liarozol Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 546–53 und 2000; 143: 1170–6 PT: RCT Ind: Psoriasis pustulosa palmoplantaris Dos: 2x75 mg/d für 12 w ▂ Rambazol Rosiglitazon Def: orales Antidiabetikum („Insulin-Sensitizer“) Phar: Avandia® 4 mg/-8 mg Ind: insbes. bei Diabetikern mit Psoriasis Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 1304–5 und 2000; 136: 609–16 Thiamazol Lit: J Dermatol 2004; 31: 794–7 PT: CS (8 Pat.) Dos: 30 mg/d für 12 w NW: kein Pat. entwickelte klinisch eine Hypothyreose Mycobacterium vaccae Def: nichtpathogenes Mykobakterium in einer hitzeabgetöteten Suspension Allg: In psoriatischer Haut wurden Antigene nachgewiesen, die mit Mykobakterien kreuzreagieren, was mit erhöhten Serumspiegeln von Ak gegen das Hitzschockprotein von BCG assoziiert war. Appl: intradermal, z. B. in die Deltamuskelhaut Dos: 2 Injektionen im Abstand von 3 w Lit: Clin Exp Dermatol 2001; 26: 233–41 PT: CS Wirk: unklar (paradoxe Erhöhung von Th1-Zytokinen) Bed: ▂ derzeitiger Wirksamkeitsnachweis insbes. in Ländern mit höherer Tbc-Rate ▂ umstritten Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 380–2 AE-941 Def: Angiogenese-Inhibitor Wirk: Blockade des VEGF und von MMP Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 535–41 Paclitaxel Def: Chemotherapeutikum Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 533–40 PT: CS Dos: 37,5–75 mg/m2 i.v. alle 2–4 w Ind: schwerer Befund Topiramat Phar: Topamax® Def: Antiepileptikum Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 130–3 PT: CS

C) Phototherapie Histr: Die Phototherapie bei Psoriasis geht auf Goeckerman zurück, der 1931 den Effekt von UV-Licht nach Teer-Behandlung beschrieb. Etlg: Auswahl: ▂ PUVA ▂ UVB

Psoriasis

793

▂

SS:

SUP (311 nm) Bed: ▂ Überlegenheit der Schmalspektrumtherapie gegenüber Breitbandstrahler Lit: LL DDG ▂ vergleichbare Effektivität bei chronischer Plaque-Psoriasis wie orale PUVA bei Applikation 3x/w zu 2x/w Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 325–8 PT: RCT Dos: Minimaldosis/Startdosis von 0,1–0,3 J/cm2, Steigerungen um jeweils 0,1 J/cm2 So: Photo-Sole-Therapie Def: Kombination von SUP mit Bädern in gesättigten Salzlösungen, sog. Solen Phar: Psori-Sal® (medizinisches Badesalz) Pos: Badesolen mit hohem Magnesiumgehalt sind weniger hautreizend als Kochsalzlösungen. So: ▂ photodynamische Therapie (PDT) Lit: Acta Derm Venereol 1999; 79: 451–5 PT: CS (10 Pat.) Bed: umstritten Lit: Br J Dermatol 2005; 152: 279–83 So: systemische PDT Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 77–83 PT: CS Meth: Einnahme von 5-ALA, Bestrahlung mit blauem Licht Dos: 10–15 mg/kg 5-ALA ▂ Saalmann-Psor-Kamm® Ind: Psoriasis capitis Note: Kostenübernahme bei ärztlicher Verordnung ▂ 308 nm Excimer Laser Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 701–8 Pos: gezielte Applikation des UVB-Lichts mit Schonung unbefallener Haut D) Röntgenweichstrahltherapie Ind: insbes. bei Nagelbefall E) Klimatherapie mit Baden im Meer (Thalassotherapie oder Balneotherapie) F) Glutenarme Diät Ind: Psoriasis-Pat. mit positiver Serologie von Gliadin-Ak (und/oder Endomysium-Ak) IHC: Nach glutenarmer Diät sinkt die Expression der Gewebstransglutaminase und die Immunreaktivität von Ki67-positiven Zellen in der Dermis Lit: Acta Derm Venereol 2003; 83: 425–9 a) Lokaltherapeutika für lokalisierte HV ▂ Steroide ▂ Calcipotriol ▂ Tacrolimus b) UVB für extensive HV c) Cyclosporin A Ind: schwere Psoriasis

1) Psoriasis vulgaris Etlg: a) Plaquetyp Verl: chronisch-stationäre Psoriasis, d. h. die Plaques bleiben (unbehandelt) über Monate bestehen Bef: ▂ Plaques > 5 cm, scharf und unregelmäßig begrenzt ▂ groblamelläre, silbrig-weiße (asbestartige) Schuppung

P

794

P

Psoriasis

Lok: Prädilektionsstellen: Streckseiten, Sakralregion, Kapillitium (retroaurikulär) b) Guttatatyp Gen: meist positiv für HLA-Cw*0602 Verl: exanthematische Psoriasis, d. h. innerhalb von ca. 10 d eruptiv aufschießende Exantheme (1–2 cm) mit spontanem Abklingen oder Übergang in die chronischstationäre Form Vork: meist bei Kindern nach bakterieller Tonsillitis Lab: ASL-Titer bestimmen PPh: wahrscheinlich durch zirkulierende Immunkomplexe getriggert Bef: ▂ tropfenartige Läsionen mit silbrig-weißer Schuppung (raindrop lesions) ▂ stammbetont DD: ▂ Pityriasis rosea ▂ Pityriasis lichenoides chronica Prog: nach Abheilung oft Rezidivfreiheit c) Psoriasis palmoplantaris Lok: Befall von Handteller und Fußsohlen, die sonst eher selten betroffen sind DD: dyshidrosiformes oder atopisches Hand- und Fußekzem, Tinea, Lichen ruber planus, palmoplantare Porokeratose, Acrokeratosis Bazex d) Psoriasis intertriginosa Engl: flexural psoriasis KL: Befall der Intertrigines mit weitgehendem Fehlen der typischen Schuppung, aber scharfer Begrenzung des erythrodermatischen Areals DD: von intertriginösen HV: 1) Psoriasis-Intertrigo Bef: Herde ohne die typische silbrig-weiße Schuppung, aber scharf begrenzt 2) Erythrasma Bef: Herde scharf begrenzt, breiten sich langsam aus 3) Candida-Intertrigo Bef: Herde mazeriert, Randpusteln 4) Tinea Bef: Herde stärker infiltriert, ausgeprägte Randbetonung e) Psoriasis inversa Def: übergeordnete Bezeichnung für eine nicht streckseitenbetonte Psoriasis, also insbes. Psoriasis palmoplantaris sive intertriginosa 2) Psoriasis erythrodermatica KL: Befall des gesamten Integuments; schweres Krankheitsbild durch Kopl: ▬ Hypoproteinämie durch starken Proteinverlust infolge Schuppung ▬ Hypothermie infolge des generalisierten Erythems ▬ Hypotonie bis Schock infolge der peripheren Vasodilatation ▬ Superinfektion DD: bei Erythrodermie: a) meist jüngere Pat.: 1) Psoriasis 2) atopische Dermatitis b) meist ältere Pat. 1) Arzneimittelexanthem 2) Neoplasien/Lymphome c) seltenere Sonderformen der Erythrodermie ▂ aktinisches Retikuloid ▂ diffuse kutane Mastozytose ▂ Ichthyosis ▂ Lichen ruber planus

Psoriasis

795

▂

Pemphigus foliaceus Pityriasis rubra pilaris ▂ Skabies ▂ seborrhoische Dermatitis (Erythrodermia desquamativa Leiner) ▂

3) Psoriasis pustulosa PPh: ▬ Pusteln deuten auf eine maximale Entzündungsreaktion hin ▬ Konfluenz der Munro-Mikroabszesse, sodass makroskopisch sichtbar Di: steriler Pustelinhalt Hi: unilokuläre, spongiforme, subkorneale Kogoi-Pustel Note: Besonders bei schweren Formen der Psoriasis, wie der generalisierten Psoriasis pustulosa, können auch orale Läsionen auftreten. Lit: Dermatol Clin 2003; 21: 99–104 Etlg: a) Psoriasis pustulosa palmoplantaris (Typ Barber) KL: Nebeneinander von frischen und alten Pusteln Verl: chronisch rezidivierend TF: häufig „Stress“ PPh: erhöhte Anzahl von Verbindungen zwischen Nerven und Mastzellen bei immunhistochemisch positiver Substanz-P-Färbung von Neutrophilen innerhalb und unterhalb der Pusteln Lab: Serumspiegel von E-Selektin (sE-selectin) Def: Adhäsionsmolekül Bed: (experimenteller) Marker für die Krankheitsaktivität b) Psoriasis pustulosa generalisata (Typ von Zumbusch) Histr: Erstbeschreibung durch Leo Ritter von Zumbusch (1874–1940), Dermatologe in München KL: generalisiertes Erythem mit konfluierenden Pusteln Risk: insbes. Infekte oder Arzneimittel (bes. Lithium und Propanolol) So: ▂ als Rebound-Phänomen nach Beendigung einer systemischen Therapie mit Glukokortikoiden ▂ Impetigo herpetiformis der Schwangerschaft Th: So: ▂ Glukokortikoide Ind: insbes. im Akutstadium bei generalisierter Psoriasis pustulosa ▂ Infliximab Def: Anti-TNF-alpha Phar: Remicade® Dos: 5 mg/kg i.v. (im Abstand von mehreren Wochen) Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 1009–12 Appl: an den Wochen 0, 2, 9, 18, 27 ▂ Basiliximab Def: IL-2-Rezeptor-Blocker (Anti-CD25) Phar: Simulect® Dos: 20 mg als Bolus i.v. (ggf. nach 1 w wiederholen) Co: Cyclosporin A EbM: CS Ind: schwere therapierefraktäre Psoriasis pustulosa ▂ Liarozol Def: Imidazol-ähnliche Substanz mit retinoid-mimetischer Wirkung durch Inhibition des Metabolismus der all-trans-Retinsäure Dos: 2x/d 75 mg für 12 w Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 546–53 PT: RCT Ind: Psoriasis pustulosa palmoplantaris

P

Psoriasis

796

DD: 1) 2)

P

3) 4) 5) 6) 7)

8)

NW: Pruritus, Cheilitis, Xerosis Pos: nebenwirkungsarm i. G. zu Retinoiden ▂ Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 329–32 Differentialdiagnose der sterilen Pustulosen: Psoriasis pustulosa (plus Sonderformen: 2 + 3) Acrodermatitis continua suppurativa Hallopeau Engl: Acrodermatitis continua of Hallopeau Syn: chronische Akropustulose, Dermatitis repens Def: lokalisierte Variante der Psoriasis pustulosa Histr: Francois Henry Hallopeau (1842–1914) aus Paris Lok: meist Finger und Zehen, seltener Ohren und Nase Bef: ▂ sterile subcorneale Pusteln mit schwerer Nageldystrophie im Endstadium ▂ palmoplantare Pustulose Pg: häufig postinfektiös oder posttraumatisch DD: ▂ Paronychien Err: Bakterien, Pilze, Herpes-Viren ▂ Acrodermatitis enteropathica Urs: Zinkmangel Th: a) lokal ▂ Steroide okklusiv ▂ topische PUVA b) systemisch ▂ Acitretin ▂ Methotrexat (MTX) ▂ Tetrazyklin Lit: Cutis 2002; 70: 106–9 PT: CR anuläre Psoriasis pustulosa = Erythema anulare centrifugum cum pustulatione Putulosis palmoplantaris Andrews Dyshidrosis mit pustulösen Effloreszenzen Pustulosis subcornealis Sneddon-Wilkinson pustulöse Arthro-Osteiitis Note: Manifestationsform im Rahmen des SAPHO-Syndroms Def: Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis pustulöse Eruptionen als nichtekzematöse Sonderform der Kontaktdermatitis Urs: Nitrofurazon, Mercaptobenzothiazol, Metallsalze, Trichlorethylen

4) Psoriasis arthropathica/Psoriasisarthritis Vork: ▬ 8 % d. F. ▬ m>f Pg: a) Synovitis mit konsekutiven Knorpel- und Knochenläsionen b) Befall periartikulärer Strukturen (Enthesiopathie = Weichteilrheumatismus), insbes. Ansätze von Bändern und Sehnen KL: schmerzhafte Druckpunkte an Olekranon, Fußsohle, Achillessehne Note: keine Enthesiopathie bei rheumatoider Arthritis Etlg: a) peripherer Typ mit asymmetrischem Gelenkbefall (asymmetrisch-oligoarthritisch) Vork: 80 % d. F. Lok: ▂ distale Finger- und Zehengelenke KL: häufig Befall im Strahl (einzelne „Wurstfinger“) ▂ große Gelenke der unteren Extremität Kopl: Kontrakturen b) rheumatoider Typ mit (eher) symmetrischem Gelenkbefall (symmetrisch-polyarthritisch)

Psoriasis

c)

d)

Di:

▬ ▬

Note: Verl: DD:

Th:

1) 2) 3) 4) 5) a)

797

Vork: 15 % d. F. Lok: Finger- und Zehengelenke inkl. der Endgelenke (i. G. zur rheumatoiden Arthritis) mutilierender Typ (asymmetrisch-mutilierend) Vork: 5 % d. F. Lok: sowohl kleine als auch große Gelenke Rö: Osteolysen, Usuren KL: starke Bewegungseinschränkung von den Formen a) bis c) unabhängiger Gelenkbefall (Achsenskelettbefall): Vork: 20 % d. F. Lok: ▂ Wirbelgelenke (insbes. der HWS) Rö: Syndesmophyten Def: Knochenspangen, die benachbarte Wirbel überbrücken ▂ Iliosakralgelenke Ass: HLA-B27 KL: Mennell-Handgriff Meth: Pat. liegt auf nicht schmerzhafter Körperseite mit dem Rücken zum Untersucher, umfasst mit beiden Händen das untere Knie und presst es gegen den Körper, d. h. maximale Beugung des Hüft- und Kniegelenks zwecks Fixierung des Beckens. Der Arzt streckt dann das obere, im Kniegelenk gebeugte Bein, indem er die eine Hand gegen das Becken stützt und mit der anderen Hand von unten das Knie umfasst und zu sich hinzieht. Erg: Schmerzen bei Überstreckung im Hüftgelenk seronegative Polyarthritis (kein RF nachweisbar) HLA-B27 positiv in ca. 40 % d. F. von psoriatischen Gelenkbeschwerden kein Nachweis von Immunkomplexen bzw. RF im Gelenkpunktat (i. G. zur rheumatoiden Arthritis) Die Arthropathie verläuft relativ unabhänig vom Hautbefund. HLA-B27 assoziierter Spondylarthritiden: Psoriasis M. Bechterew = ankylosierende Spondylitis M. Reiter (reaktive Arthritis: postenteritisch oder posturethritisch) enteropathische Arthritiden (M. Crohn, Colitis ulcerose, M. Whipple) juvenile rheumatoide Arthritis (einer der 5 Subtypen) medikamentöse Therapie ▂ Methotrexat, Azathioprin, Cyclosporin A, Fumarsäure Note: Sulfasalzin zeigt bei Psoriasis-Arthritis eine geringe Toleranz und Effektivität ▂ NSAR Phar: ▂ Amuno® Stoff: Indometacin Dos: 150 mg/d ▂ Voltaren® Stoff: Diclofenac Dos: 50–150 mg/d NW: mögliche Triggerung eines psoriatischen Schubes Co: Opiate Ind: starke Schmerzhaftigkeit ▂ Goldpräparate Bsp: Auranofin Phar: Ridaura® ▂ Glukokortikoide Appl: intraartikuläre Injektion Note: systemische Gabe ist nicht indiziert

P

798

Pterygium colli

Phar: ▂ Diprosone Depot® ▂ Volon A 10® in Scandicain® Dos: 1:2 Dos: 5–20 mg NW: Gelenkinfektion CV: Injektion nur durch erfahrenen Arzt ▂ Anti-TNF-alpha EbM: RCT Stoff: ▂ Infliximab Phar: Remicade® Dos: 5 mg/kg i.v. (im Abstand von mehreren Wochen) ▂ Etanercept Phar: Enbrel® Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 1627–32 PT: RCT Dos: 2x/w 25 mg über 24 w als Monotherapie b) weitere Maßnahmen ▂ Krankengymnastik ▂ Kryotherapie Meth: z. B. Kältekammer Ind: akute Phase ▂ orthopädische Operationen ▂ Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 242–6 5) Psoriasiforme Arzneimittelexantheme Phar: Lithium, Chloroquin, Gold, β-Blocker, NSAR, Sulfonamide

P

Pterygium colli KL: freie Hautfalte im seitlichen Halsbereich Vork: v. a. beim Turner-Syndrom Pulikosis = Flohbefall Allg: Flöhe sind etwa 1–3 mm große, sprunggewaltige Arthropoden ohne augeprägte Wirtsspezifität Pg: Eiablage im Staub; Infektion häufig in Kinos, Warenhäuser oder durch Haustiere Err: Beim Menschen häufig sind: ▬ Pulex irritans (Menschenfloh) ▬ Ctenocephalides felis/canis (Katzen-/Hundefloh) ▬ Xenopsylla cheopis (Rattenfloh; Pestüberträger in Afrika und Asien) ▬ Ceratophyllus gallinae (Hühnerfloh) KL: ▬ stark juckende urtikarielle Papeln mit kleiner zentraler Hämorrhagie Note: Bei späteren Stichen jucken die alten Stiche erneut. ▬ typischerweise Dreierkonfiguration der Stiche („breakfast, lunch, dinner“) Urs: Der Floh führt Probestiche vor dem Hauptstich durch, der zur Blutmahlzeit führt Prop: Flohhalsband für Haustiere Th: ▬ Entwesung der Wohnung und Möbel ▬ symptomatische Lokaltherapie PUPPP Def: Syn:

pruritische urtikarielle Papeln und Plaques in der Schwangerschaft (pregnancy) polymorphic eruption of pregnancy

Purpura

Vork:

▬ ▬ ▬

Pg: 1)

2)

Man: Lok: KL:

▬ ▬

Kopl: DD: Lab: Hi: DIF: IIF: Verl: Prog: Th:

▬

▬ ▬

Purpura Def: KL: a)

b) c) d) e) DD:

799

häufigste SS-Dermatose Inzidenz zwischen 1/130 und 1/300 meist bei Erstgebärenden, gehäuft auch bei Mehrlingsschwangerschaften Es existieren verschiedene Hypothesen: rasche Distension der Bauchhaut bei der Erstgebärenden Folg: Schädigung des Bindegewebes mit möglicher Freilegung antigener Strukturen und Induktion von Entzündung im Sinne einer verzögerten Hypersensitivitätsreaktion Allg: Ein Chimerismus (Zellen abweichender Chromosomenstruktur in einem Organismus) im peripheren Blut bei Schwangeren v. a. im 3. Trimenon ist bekannt. Exp: Nachweis von männlicher DNA (mittels eines Markers für das Y-Chromosom) in den kutanen Läsionen der Schwangeren Int: Fetale Zellen scheinen während der SS in die Haut der Schwangeren migrieren zu können, wobei ähnlich wie bei einer GvH-Reaktion die Haut Zielorgan sein kann. Dies könnte durch die abdominelle Distension mit erhöhter Gefäßdurchlässigkeit begünstigt werden. 3. Trimenon Rumpf, insbes. im Bereich von Striae distensae (mit periumbilikaler Aussparung) urtikarielle Papeln und Plaques, oft polymorph starker Juckreiz keine maternofetalen Komplikationen EEM, urtikarielle Exantheme, Prurigo gestationis, atopische Dermatitis, papulöse Dermatitis in der Schwangerschaft unspezifisch unspezifische Hautbiopsie Bef: meist dermales perivaskuläres lymphohistiozytäres entzündliches Infiltrat negativ negativ meist Abheilung binnen 2 m post partum Rezidive bei späteren SS sind selten Externa Allg: möglichst indifferent Bsp: ▂ Lotio alba ▂ Hydrocortison 0,5 % in Ung.emulsificans aquosum ggf. kurzfristige Gabe oraler Glukokortikoide ggf. UVB

multiple, exanthematische Haut- und Schleimhautblutungen bei hämorrhagischer Dia these Konfigurationen: punktförmig DD: Thrombozytopenie, Meningokokkensepsis (Waterhouse-Friderichsen-Syndrom), Vasculitis allergica/Purpura Schönlein-Henoch, Leukämie, Melioidose, Skorbut, Scharlach (Pastiasches Zeichen = lineare Petechien in den großen Körperfalten), Langerhans-Zell-Histiozytose (Morbus Abt-Letterer-Siwe), Gloves-and-socks-Syndrom streifenförmig = Vibices münzförmig = Sugillationen flächenhaft = Ekchymosen oder Suffusionen Max.-Form = Hämatom (massive Blutung, die die Haut meist vorwölbt) Purpura verblassen nicht bei der Diaskopie (negative Diaskopie bei Glasspateldruck) i. G. zu Erythemen

P

800

Purpura

1) Purpura durch Gerinnungsstörungen Allg: Störungen des extrinsischen Systems (z. B. Thrombozytopenie) führen leicht zu lokalen Blutungen, während Störungen des intrinsischen Systems (z. B. Hämophilie) eher zu Massenblutungen führen und Hautblutungen durch das extrinsische System weitgehend verhindert werden. Etlg: a) Veränderungen von Thrombozytenzahl und -funktion: ▂ Thrombozytopenie Bsp: ▂ idiopathische thrombozytopenische Purpura Werlhof Histr: Erstbeschreibung durch Werlhof im Jahre 1735 ▂ thrombozytopenische Purpura Moschcowitz Syn: Purpura thrombotica thrombocytopenica Histr: Erstbeschreibung durch Moschcowitz im Jahre 1924 Ät: Medikamentenallergie, Infektallergie, Nahrungsmittelallergie, Kollagenose, Evans-Syndrom Pg: Autoantikörper gegen Thrombozyten (Typ-II-Allergie) ▂ sekundäre Thrombozytopenie Urs: Medikamente, Strahlen, Splenomegalie, Leukämie u. a., Kasabach-MerrittSyndrom bei Hämangiomen im Kindesalter ▂ Thrombozytosen ▂ Thrombozytopathie Bsp: Wiskott-Aldrich-Syndrom Def: atopische Dermatitis + Immundefekt + Thrombozytopenie b) Störung der Gerinnungsfaktoren Bsp: Disseminierte intravasale Koagulation (DIC) So: Purpura fulminans

P

2) Purpura durch vaskuläre Störungen Etlg: a) Vaskulitis Bsp: ▂ Vasculitis allergica ▂ Vaskulitis bei Kryoglobulinämie und Kryofibrinogenämie b) erhöhter intravaskulärer Druck (bei ansonsten intakter Gefäßwand) Bsp: Stasis c) nichtentzündliche erworbene Bindegewebsschäden Bsp: ▂ senile Atrophie, aktinische Atrophie ▂ Steroidatrophie d) angeborene Gefäßfehlbildungen Bsp: ▂ Pseudoxanthoma elasticum ▂ Ehlers-Danlos-Syndrom ▂ Teleangiectasia haemorrhagica hereditaria 3) Idiopathische Purpura/Chronische Pigmentpurpura Allg: Morphologisch lassen sich 4 idiopathische Purpuraformen unterscheiden, die jedoch Übergänge zeigen. Es sollte sich um Ausschlussdiagnosen handeln. Die verschiedenen Formen werden heute i. d. R. als Sonderformen bzw. klinische Varianten der Purpura pigmentosa progressiva angesehen. Etlg: 1) Purpura pigmentosa progressiva Syn: progressive Pigmentpurpura, Morbus Schamberg Engl: progressive purpuric pigmented dermatosis Histr: Erstbeschreibung durch Jay Frank Schamberg (1870–1934), Dermatologe in Philadelphia, im Jahre 1901 Vork: m>f KL: ▂ mehrere Zentimeter große Herde an den Unterschenkeln, die aus kleinsten bräunlichen Einblutungen in die Haut bestehen, die zentral konfluieren und am Rand einzelstehen (an Cayenne-Pfeffer erinnernd)

Purpuraa

801

▂

Ausbreitung möglich chronischer Verlauf ▂ keine subjektiven Symptome Hi: ▂ regelrechte Epidermis ▂ perivaskuläres lymphohistiozytäres Infiltrat im oberen Korium ▂ Endothelzellschwellung ▂ reichlich dermale Erythrozytenextravasate und Hämosiderinablagerungen DD: 1) medikamentös bedingte Purpura (insbes. Carbromal, Benzodiazepine) 2) venöse Insuffizienz 3) Angioma serpiginosum Ekzematid-like Purpura Def: großflächige juckende und leicht schuppende Purpura mit epidermaler Beteiligung als Sonderform der Purpura pigmentosa progressiva Hi: Nachweis von Spongiose Vork: m>f Verl: von den Beinen ausgehend und rasch das gesamte Integument betreffend Purpura lichenoides pigmentosa = Morbus Gougerot-Blum KL: HV wie bei der Purpura pigmentosa progressiva plus lichenoide Papeln an den Unterschenkeln Hi: ▂ milde Spongiose ▂ Vakuolisierung der Basalzellen ▂ lymphozytäres perivaskuläres Infiltrat in der papillären Dermis ▂ meist milde Gefäßbeteiligung ohne ausreichenden Hinweis für eine Vaskulitis Purpura anularis teleangiectoides = Morbus Majocchi Histr: Erstbeschreibung durch Majocchi im Jahre 1896 Def: klinische Sonderform der Purpura pigmentosa progressiva KL: 1–3 cm große randbetonte Herde mit feinen Teleangiektasien Lok: keine Prädilektionsstellen Verl: chronisch Lichen aureus Def: lokalisierte Sonderform der Purpura pigmentosa progressiva Allg: Absetzen oder Substitution potentiell auslösender Medikamente oder Nahrungsmittel Etlg: a) Lokaltherapie ▂ Glukokortikoide Wirk: häufig nicht effektiv Altn: Pimecrolimus Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 506–25 PT: CR (Pat. mit Lichen aureus) ▂ topische Antipruriginosa b) physikalische Therapie ▂ Kompressionstherapie ▂ UV-Therapie Bsp: ▂ PUVA ▂ UVB 311 nm c) orale Therapie ▂ Glukokortikoide Dos: niedrig dosiert und kurzzeitig ▂ Vitamin C Dos: 50–200 mg/d ▂ Rutosid Phar: Rutinion® 50 mg Dos: 3x/d 1–2 Tbl. ▂ Pentoxifyllin ▂

2)

3)

4)

5) Th:

P

802

Purpura anularis teleangiectoides

Lit:

Arch Dermatol 2004; 140: 491–3 PT: RCT Ind: Purpura pigmentosa progressiva Dos: 3x400 mg/d p.o. für > 2 m ▂ Calcium dobesilat Phar: Dexium® Def: kapillarabdichtendes Mittel Lit: J Dermatol 2004; 31: 98–103 PT: CS Dos: 2x/d 500 mg für 2 w, dann 1x/d 500 mg für 3 m Purpura anularis teleangiectoides = Morbus Majocchi: Purpura

P

Purpura fulminans Def: lebensbedrohliche Gerinnungsstörung als postinfektiöse Komplikation einer meist banalen bakteriellen oder viralen Infektion, ggf. auch als medikamentenallergische Reaktion Err: Streptokokken (am häufigsten), Varizellen, Masern, Meningokokken, Scharlach, Haemophilus influencae, E. coli, Malaria, Pneumokokken Pg: Okklusion kleiner Blutgefäße mit Mikrothromben mit ischämischer Gefäßwandnekrose Vork: meist Kinder KL: ▬ Ekchymosen (flächenhafte Hautblutungen) mit scharfer unregelmäßiger Begrenzung ▬ schwere Allgemeinsymptomatik Bef: hohes Fieber, Tachykardie, schweres Krankheitsgefühl Lok: meist symmetrisch an den Extremitäten Lab: ▬ Leukozytose ▬ Thrombozytopenie und Verbrauchskoagulopathie (DIG) Hi: ▬ Fibrinthromben und Erythrozytenextravasate ▬ Nekrosen Kopl: gangränöse Umwandlung durch Thrombosierung der Arteriolen Prog: hohe Letalität Th: Intensivstation: Stoff: ▂ Antibiotika ▂ Glukokortikoide ▂ Heparin und Antithrombin III Appl: i.v. Wirk: Unterbrechung der Koagulation Co: im Anschluss Substitution der Gerinnungsfaktoren ▂ Protein-C-Konzentrate ▂ Frischplasma oder Gefrierplasma (FFP = fresh frozen plasma) ▂ Bluttransfusionen Co: ▂ hyperbare Sauerstoffbeatmung Lit: Pediatr Emerg Care 2005; 21: 31–4 PT: CR (2 Pat.) ▂ chirurgische Nekrosektomie, ggf. Amputationen Purpura lichenoides pigmentosa = Morbus Gougerot-Blum: Purpura Purpura pigmentosa progressiva: Purpura Purpura Schönlein-Henoch (HSP) Syn: anaphylaktoide Purpura, rheumatoide Purpura Engl: Henoch-Schonlein Purpura, anaphylactoid purpura Histr: Johann Lucas Schönlein (1793–1864), Internist; Eduard Heinrich Henoch (1820–1910), Pädiater

Purpura Schönlein-Henoch (HSP)

Def: Gen: Vork:

TF:

KL:

DIF:

803

Sonderform der Vasculitis allergica mit immunhistochemisch nachgewiesenen IgA-Ablagerungen in Haut, Niere und GI-Trakt ▬ HLA-DQA1*0301 gehäuft ▬ Deletion des C4-Komplement-Gens ▬ meist bei Kindern nach dem 5. Lj. Urs: Erst ab diesem Alter ist die volle Reife des IgA-Immunsystems erreicht Bed: häufigste Vaskulitisform in diesem Alter ▬ m>f ▬ Infekte Etlg: a) Atemwegsinfekte Err: Influenza A-Virus, Streptokokken b) andere Infektionen Err: Hepatitis B, Varizellen, Coxsackie, Herpes, Parvovirus B19, Yersinien ▬ Medikamente Stoff: Ampicillin, Penicillin, Erythromycin ▬ Nahrungsmitteladditiva typische Trias (mit für Vasculitis allergica ungewöhnlich häufiger systemischer Beteiligung): 1) Purpura/Petechien Vork: 100 % d. F. Def: Erythrozytenextravasate, kutane Hämorrhagien Bef: meist petechiale Blutungen Lok: bevorzugt an den Unterschenkelstreckseiten Pg: Es besteht eine Schädigung der Gefäße durch Ablagerung von IgA; hiervon nicht betroffen sind die Gerinnungsfaktoren (keine verlängerte Gerinnungszeit) oder Thrombozyten (keine Thrombozytopenie; keine verlängerte Blutungszeit) 2) Polyarthralgien Vork: > 50 % Lok: bevorzugt der Sprunggelenke Note: keine Gelenkblutungen (wie bei Hämophilie) 3) Bauchschmerzen/Darmkoliken Vork: > 50 % CV: nicht selten auch GI-Blutungen ferner: 4) intrakapilläre, mesangioproliferative Glomerulonephritis CV: intrakapilläre nicht mit endokapillärer GN verwechseln Merk: intrakapillär: Mesangium; endokapillär: Endothel, aber: Pg: als Folgephase der endokapillären GN oder induziert durch mesangiale, neutrale Immunkomplexe Vork: ▂ weltweit am häufigsten: IgA-GN ▂ bei Erwachsenen häufiger als bei Kindern KL: Leitsymptom: schwere Makrohämaturie Note: klinische Hämaturie: 30 %; bioptisch: 80 % Di: Nierenbiopsie Prog: relativ gute Prognose (trotz schwerer Makrohämaturie); Schrumpfniere selten Kopl: Proliferation der Mesangiumzellen bedingt Kompression der Kapillaren, die für die Beeinträchtigung der glomerulären Filtration verantwortlich ist 5) ZNS-Beteiligung Vork: selten KL: Kopfschmerzen, Verhaltensstörungen Di: ▂ pathologisches EEG ▂ MRT subendotheliale IgA-Ablagerungen

P

804

Purpura Schönlein-Henoch (HSP)

Hi:

Degeneration der Endothelien mit fibrinoider Gefäßwandnekrose, perivaskuläre NeutrophilenInfiltrate mit Leukozytoklasie, Erythrozytenextravasate Purpura bei Meningokokkensepsis Purpura bei Thrombozytopenie ALL Di: ▂ Blutbild: Lymphoblasten ↑ (können aber auch normal oder erniedrigt sein) (Anämie, Thrombozytopenie) ▂ Knochenmarkspunktion Erythema nodosum EEM meist gut (selbstlimitierender Verlauf mit Spontanheilung, ansonsten sind die Nierensymptome für die Prognose entscheidend) Als Verlaufsparameter eignen sich folgende Marker: Serum: Ind: Bestimmung des Verlaufs der systemischen Vaskulitis und der Endothelschädigung Lab: ▂ CRP ▂ vWF Meth: ELISA Urin: Lab: ▂ Proteinurie, Hämaturie ▂ IL-1 ▂ TNF-alpha Ind: Beobachtung des Verlaufs bei IgA-GN Int: fehlende Übereinstimmung zwischen Serum- und Urinspiegel spricht für die Möglichkeit einer selektiven Organbeurteilung frühzeitige systemische steroidale Behandlung soll hinsichtlich der Nierenbeteiligung prophylaktisch sein Ind: bei kleinflächigem Befall meist nicht erforderlich EbM: CR oder CS Stoff: ▂ Glukokortikoide Bed: GS bei signifikanter gastrointestinaler oder renaler Beteiligung Dos: ca. 100 mg Prednisolon/d mit rel. rascher schrittweiser Dosisreduktion Co: ▂ Azathioprin Dos: 50–100 mg/d ▂ Cyclophosphamid ▂ Cyclosporin A ▂ Penicilline Stoff: Penicillin V, Benzylpenicillin Ind: bei V. a. Infektallergie bzw. Streptokokken im Rachenabstrich ▂ Colchicin Lit: Rheumatology 2001; 40: 1430–1 PT: CR (Erstbeschreibung; Pat. im Erwachsenenalter) Dos: 0,5 mg/d ▂ Thalidomid Lit: Korean J Intern Med 2002; 17: 270–3 PT: CR (Pat. mit Z.n. Steroiden, Cyclophosphamid und Plasmapherese) Dos: 400 mg/d ▂ Epsilon-Aminocapronsäure Ind: ggf. bei Nierenbeteiligung ▂ Fischöl Lit: Nephrology 2004; 9: 381–6 PT: CS (5 Kinder; Erstbeschreibung) Dos: 2x/d 1 g

DD:

1) 2) 3)

4) 5) Prog: Verl: a)

b)

Prop: Th:

P

Pustulosis palmoplantaris Andrews

805

Co: ACE-Hemmer bei arterieller Hypertonie Urokinase Ind: Prophylaxe und Begrenzung der mesangioproliferativen IgA-GN Wirk: Fibrinolyse und Digestion der mesangialen Matrices ▂ IVIG Ind: insbes. bei Parvovirus B19-assoziierter HSP Co: ggf. plus Anti-TNF-alpha CV: Immunsuppressiva können hier den Verlauf verschlechtern. ▂ Plasmapherese Bed: mögliche Therapie der 1. Wahl bei ZNS-Beteiligung (Vaskulitis, Hämorrhagien) Lit: Pediatr Nephrol 2005; 20: 223–5 PT: CR ▂

Pustulosis generalisata Def: klinisch und histologisch der Psoriasis pustulosa nahestehende Eruption TF: ▬ febrile Infekte ▬ Medikamente KL: kleine subkorneale Pusteln, teilweise konfluierend Prog: Tendenz zur Spontanremission Th: Retinoide Pustulosis palmoplantaris Andrews Syn: Pustularbakterid, pustulöses Bakterid Andrews Engl: pustular bacterid Andrews; palmoplantar pustulosis ▬ vermutlich „Id-Reaktion“, d. h. mit einer Infektion assoziiert (z. B. Tonsillitis) Ät: ▬ diskutiert wird auch eine pathogenetische Beteiligung von Nikotin Lit: Acta Derm Venereol 2002; 82: 341–6 KL: ▬ Pusteln mit erythematösem Rand in der Palmoplantarregion Note: Spongiosis → Vesikel → Pustel ▬ häufig Schmerzen im Sternokostoklavikulargelenk Di: ▬ Biopsie ▬ Rachenabstrich ▬ Fokussuche (inkl. HNO-Konsil, insbes. mit Frage nach Tonsillitis) ▬ Szintigraphie bei V. a. Entzündung im Sternokostoklavikulargelenk Lab: ▬ Entzündungsparameter (BB, CRP, BSG) ▬ ASL-Titer, Antistreptodornase-B-Titer, Antistaphylolysintiter Hi: ▬ intraepidermal liegende (z. T. auch subkorneal), isolierte/unilokuläre (nichtkonfluierend), einkammerige, nichtdestruktive Pusteln von ovalärer Form mit transversaler Längsachse (größerer horizontaler als vertikaler Durchmesser) ▬ Pustelinhalt mit Neutrophilen, Lymphozyten und Epithelzellen ▬ Exozytose neutrophiler Granulozyten in der Umgebung der Pustel ▬ verschmälertes Stratum granulosum über der Pustel ▬ lokalisierte Akanthose EbM: keine CT Th: a) Akuttherapie ▂ Fokussanierung (ggf. Tonsillektomie) ▂ Antibiose ▂ Glukokortikoide Appl: oral Dos: ca. 50 mg Prednisolon/d mit rascher Dosisreduktion ▂ Colchicin Lit: Cutis 2001; 68: 216–8

P

806

Pustulosis subcornealis Sneddon-Wilkinson

PT: CR Appl: bis zu 12 m b) Therapieerweiterung bei Persistenz: ▂ PUVA Co: Acitretin (Re-PUVA) ▂ Acitretin Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d ▂ Cyclosporin A Dos: 2,5–5,0 mg/kg/d (aufgeteilt in 2 ED) ▂ Methotrexat ▂ Dapson Dos: 50–150 mg/d c) Lokaltherapie: Glukokortikoide Altn: Tacrolimus, Pimecrolimus Co: antiseptische Aufschläge (z. B. Chloramin, Chinosol)

P

Pustulosis subcornealis Sneddon-Wilkinson Engl: subcorneal pustular dermatosis (SPD) Histr: Erstbeschreibung durch Sneddon und Wilkinson im Jahre 1956 Vork: ▬ selten ▬ f > m = 4/1 ▬ große Körperfalten (insbes. Leisten und Axillae) und Abdomen Lok: ▬ Körperperipherie ist meist ausgespart Note: kein Schleimhautbefall KL: ▬ schlaffe polyzyklische Pusteln auf meist nur wenig entzündlicher Haut ▬ häufig Konfluenz mit Ausbildung anulärer bzw. serpiginöser Formen Verl: schubartig, chronisch rezidivierend IHC: DIF und IIF negativ Hi: ▬ subkorneale Pusteln mit rel. scharfer Begrenzung ▬ keine Spongiosis CV: i. G. zur Psoriasis pustulosa Ass: ▬ IgA-Paraproteinämie ▬ Plasmozytom ▬ Colitis ulcerosa ▬ rheumatoide Arthritis ▬ Pyoderma gangraenosum TF: Infekte Bsp: Mycoplasma pneumoniae, HIV DD: AGEP, Dermatitis herpetiformis, eosinophile pustulöse Follikulitis Ofuji, Impetigo contagiosa, Pemphigus foliaceus, Psoriasis pustulosa Th: a) lokal ▂ Farbstoffe (Antiseptika) ▂ Tacalcitol Lit: J Dermatol 2000; 27: 669–72 PT: CR b) systemisch ▂ Dapson Bed: GS Dos: 100–150 mg/d ▂ Glukokortikoide ▂ Colchicin Lit: J Dermatol 2004; 31: 946–8 ▂ Retinoide

PUVA

807

Stoff: Acitretin oder Isotretinoin Methotrexat (MTX) Dos: 5–15 mg/w Ind: therapieresistente Fälle ▂ Anti-TNF-alpha Stoff: Infliximab Phar: Remicade® Dos: 5 mg/kg i.v. Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 1571–4 ▂

PUVA Def: Histr: Stoff:

▬

▬ ▬

Wirk:

▬ ▬ ▬

Amn: ▬

▬ ▬ ▬ ▬

Lab: Etlg:

1)

Photosensibilisierung durch Psoralene plus anschließende UVA-Bestrahlung orale PUVA mit 8-MOP erstmals im Jahre 1972 8-Methoxypsoralen (8-MOP) Bed: 8-Methoxypsoralen ist am besten etabliert; die beiden anderen Psoralene besitzen zzt. noch mehr experimentellen Charakter Phar: Meladinine® Tbl., Oxsoralen® Flüssigkps. 5-Methoxypsoralen (5-MOP = Bergapten) Pos: Übelkeit wird als NW seltener beobachtet als nach 8-MOP Tripsoralen Immunsuppression: u. a. Depletion von Langerhans-Zellen, dermalen dendritischen Zellen und T-Zellen Induktion der Apoptose Modulation des Kollagenstoffwechsels: Hemmung der Kollagenbiosynthese durch Fibroblasten, Aktivierung von Kollagenasen (MMP) Der Pat. muss befragt werden nach: Psoriasis Note: vorangehende immunsuppressive Therapie kann das Risiko der Tumorinduktion durch PUVA erhöhen Lichtdermatosen (Porphyrien, LE) Einnahme von lichtsensibilisierenden Medikamenten Epilepsie Leber- und Nierenfunktionsstörungen bei oraler PUVA CV: Kontraindikation wegen unkontrollierter Verstoffwechselung Blutbild, Leber- und Nierenfunktionswerte Ind: orale PUVA orale PUVA Meth: a) Vor Therapiebeginn: ▂ Laborbestimmung der Leber- und Nierenwerte Neg: individuelle Resorptionsschwankungen ▂ ophthalmologisches Konsil zur Untersuchung und Verordnung einer UVundurchlässigen Brille mit Seitenschutz, die der Pat. während der Tage mit Psoraleneinnahme unbedingt ganztägig tragen muss (Aufklärung) Bsp: ▂ CLARLET UV, CLARLET UVET (Fa. Zeiss) ▂ PERFALIT L4009 (Fa. Rodenstock) Note: regelmäßige augenärzliche Kontrollen alle 6 w unter Therapie ▂ Bestimmung der minimalen Erythemdosis/Phototoxizitätsdosis (MPD) Def: UVA-Dosis, die nach Psoraleneinnahme zur Auslösung eines gerade sichtbaren Erythems ausreicht. Proc: Der Pat. erhält zunächst eine gewichtsentsprechende Psoralendosis (40 mg bei 66–80 kg oder 0,6 mg/kg); 2 h später wird die Bestrahlung durchgeführt (Testareale wie bei MED); Ablesung nach 72 h

P

808

PUVA

Dos:

Altn:

P

UVA-Dosisempfehlungen in J/cm2 für die Bestimmung der MPD aller Hauttypen für 8-MOP: 0,5 1 2 3 4 5 (6 Felder) Lit: LL DDG UVA-Dosisempfehlungen in J/cm2 für die Anfangsdosis bei 8-MOP ohne vorherige Ermittlung der MPD: Etlg: Hauttyp I → 0,3 Hauttyp II → 0,5 Hauttyp III → 0,8 Hauttyp IV → 1,0 Lit: LL DDG

b) Durchführung ▂ Nach Voruntersuchung, Psoraleneinnahme und Bestimmung der minimalen Phototoxizitätsdosis wird die Therapie mit 50–70 % der minimalen Photoxizitätsdosis (MPD) für UVA begonnen (oder mit der standardisierten Anfangsdosis nach Hauttyp, s. oben) CV: Protektion von Gesicht, Handrücken und männlichem Genitale während der Bestrahlung (durch dichtgewebte dunkle Wäsche bzw. Tücher) ▂ Steuerung der UV-Dosis über die Reaktion der unbefallenen Haut. Keine Dosiserhöhung, wenn ein Erythem vorliegt. ▂ Bestrahlungspause nach jeweils 2 Bestrahlungstagen (mittwochs) wegen der retardierten Manifestation des PUVA-Erythems ▂ Keine zu zögerliche Dosiserhöhung, da mit zunehmender Pigmentierung das UV-Licht verstärkt absorbiert wird auf Kosten der Effektivität und erhöhter Nebenwirkungen bei hochdosierter Langzeittherapie ▂ Dosissteigerungen (um 30 %) sollten allerdings nicht häufiger als 2x/w und mind. im Abstand von 72 h vorgenommen werden. ▂ Bei Auftreten von Erythemen ist die PUVA zu pausieren und nach Abklingen der Symptome die Weiterbestrahlung mit 50 % der zuletzt applizierten UVADosis durchzuführen, wobei neuerliche Dosisteigerungen dann nur um 10 % erfolgen sollten. ▂ Wegen der NW soll die Gesamtzahl der PUVA-Sitzungen 150–200 nicht überschreiten. 2) Bade-PUVA Przp: Herstellung der 0,5 %igen 8-MOP-Stammlösung durch Lösung von kristallinem 8-MOP in 96 % Ethanol, Zugabe der Stammlösung zu 50 °C warmem Wasser, Badewasser mit kälterem Wasser auf die Badetemperatur von 37 °C herunterkühlen, Badezeit von 15–20 min, unmittelbar anschließend Bestrahlung mit UVA Rp: 0,5 %ige 8-MOP-Stammlösung: kristallines 8-MOP (in Arzneiqualität) 5,0 in Ethanol 96 % ad 1000,0 Pos: ▂ geringere UVA-Dosen ausreichend ▂ keine Nausea ▂ keine der u.g. Kontraindikationen Dos: a) 0,1–1,0 mg/l 8-MOP im Badewasser Bsp: 30 ml 8-MOP-Stammlösung (0,5 % in Ethanol) zu 150 l Badewasser ergibt eine 8-MOP-Endkonzentration von 1,0 mg/l. b) UVA-Dosisempfehlungen in J/cm2 für die Bestimmung der MPD für 8-MOP bei einer Badewasserkonzentration von 1,0 mg/l: Etlg: ▂ Hauttypen I + II: → 0,25 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 (6 Felder) ▂ Hauttypen III + IV: → 0,5 1 2 3 4 5 (6 Felder) Lit: LL DDG Altn: UVA-Dosisempfehlungen in J/cm2 für die Anfangsdosis bei 8-MOP ohne vorherige Ermittlung der MPD:

PUVA

809

Hauttyp I → 0,2 Hauttyp II → 0,3 Hauttyp III → 0,4 Hauttyp IV → 0,6 Lit: LL DDG Proc: entspricht den allgemeinen Leitsätzen zur Durchführung wie bei oraler PUVA (s. oben), allerdings sollte die Therapie nur mit 30 % MPD für UVA begonnen werden (oder mit der standardisierter Anfangsdosis nach Hauttyp, s. oben) Creme-PUVA Dos: 0,0006–0,005 % 8-MOP in Unguentum cordes mit 30 % H20 (DAB 9) oder Cold Cream NaturelTM Lit: LL DDG Rp: 0,0006 % 8-MOP-Creme: Ethanolische 8-MOP-Lösung (0,06 %) 1,0 Aqua dest. 30,0 in Unguentum cordes ad 100,0 Meth: Creme-Applikation 60 min vor UVA-Bestrahlung UVA-Therapie nach topischer Applikation von Methoxsalen-Hautspiritus Rp: Methoxsalen-Hautspiritus 0,15 % NRF 11.89 Inh: Methoxsalen 0,15, Isopropylmyristat 0,2, 2-Propanol 44,85 in Aqua purificat. ad 100,0 Meth: Auftragen der Lösung auf die Läsionen 15 min vor Bestrahlung Topische PUVA führt zu einer 4–10x höheren Sensibilisierung der Haut gegenüber UVA als nach oraler Gabe des Photosensibilisators Auswahl: Psoriasis vulgaris et pustulosa polymorphe Lichtdermatose Lichen ruber planus, bes. exanthematische Formen Mycosis fungoides u. a. niedrigmaligne T-Zell-Lymphome der Haut chronisches Handekzem Vitiligo (ab Hauttyp III) Alopecia areata bei oraler PUVA: Augenschäden Leber- und Nierenfunktionsstörungen Zytostatikatherapie Einnahme potentiell photosensibilisierender Medikamente Kinderwunsch oder Gravidität Cumarine ↑ Paracetamol ↑ kutane NW ▂ PUVA-Erythem Man: typischerweise erst nach einer Latenz von 2 d Prop: Polypodium leucotomos-Extrakt Wirk: Chemophotoprotektor Ind: orale PUVA bei Hauttypen I–II Dos: 7,5 mg/kg Appl: oral Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 41–9 PT: CS ▂ PUVA-Pruritus ▂ Phototoxische Hautreaktionen ▂ akrale Blasen bei mechanischer Belastung Vork: selten Etlg:

3)

4)

CV: Ind: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

KI: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

WW:

▬

NW:

a)

▬

P

810

Pyoderma fistulans sinifica

▂

reversible Onycholyse mit Hyperpigmentierungen des Hyponychiums Vork: selten ▂ PUVA-bedingte punktförmige palmoplantare Keratosen ▂ lichtinduzierte Hautalterung ▂ Malignomgefahr Bsp: bes. MM und SCC Prop: prä- und posttherapeutische Behandlung mit „Grünem Tee“ Lit: ▂ J Invest Dermatol 1999; 113: 1070–5 ▂ Photodermatol Photoimmunol Photomed 2005; 21: 15–22 Stoff: Polyphenole Appl: sowohl oral als auch lokal möglich CV: Das erhöhte Hautkrebsrisiko scheint auch nach Absetzen der PUVA fortzubestehen Lit: J Invest Dermatol 2003; 121: 252–8 ▂ PUVA-Freckles Def: UVA-induzierte Lentigines b) allgemeine NW (bei systemischer Applikation) ▂ Immunsuppression ▂ GI-Beschwerden (insbes. Nausea) Prop: Einnahme von 8-MOP mit reichlich Milch Th: Wechsel von 8-MOP auf 5-MOP Lit: LL DDG ▂ ZNS-Beschwerden (Cephalgien, Schwindel) ▂ Hemmung des hepatischen Cytochroms P 450 CYP1A2 CV: Dosisanpassung bei anderen Substraten wie z. B. Theophyllin, Cumarinen (erhöhte Blutungsneigung) Lit: Br J Dermatol 2001; 144: 1127–32

P

Pyoderma fistulans sinifica Def: multiple, abszedierende („pyo“), fistelbildende („fistulans“) Hautkrypten in der Perianalregion oder Genitoanalregion (auch in Axillarregion möglich) Risk: Hautmissbildung in Form einer sog. Verwerfungsanomalie, d. h. Retentionstaschen Pa: von Haarfollikeln ausgehende pseudozystische Fistelbildung aus Mikroabszessen mit Einbruch in das Subkutangewebe, jedoch nicht in den Anus KL: schmerzhafte subkutane Abszess- und Fistelbildung ▬ Acne conglobata DD: ▬ Dermoidfisteln Prog: häufig Rezidive Th: radikale Exzision Meth: a) Umschneidung der einzelnen Fistelgänge in mehreren Sitzungen b) flächenhafte Exzision Ind: Kommunikation der einzelnen Fisteln Co: Spalthautdeckung nach ca. dreiwöchiger Granulationszeit der Wunde Pyoderma gangraenosum Histr: Erstbeschreibung durch Brunsting und Goeckermann im Jahre 1930 Syn: Dermatitis ulcerosa, Pyodermia ulcerosa serpiginosa, Pyodermia vegetans et ulcerans gangraenosa Def: klinisch charakteristische Ausbildung meist solitärer, schmerzhafter, großer Ulzera, die gelegentlich mit einer systemischen Grundkrankheit assoziiert sind Ät: unklar Pg: unklar KL: ▬ oberflächliche hämorrhagische Pustel oder tiefsitzendes Knötchen

Pyoderma gangraenosum

▬

▬

Etlg:

Lok: So:

▬ ▬

Verl: Ass:

Di:

1) 2) 3)

▬

▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬ ▬

▬

811

Man: Frühzeichen Pg: ▂ de novo ▂ nach Bagatelltrauma Note: positives Pathergie-Zeichen Def: An Biopsie- oder Nadeleinstichstellen können Läsionen auftreten. Vork: Pyoderma gangraenosum, M. Behcet, Wegener-Granulomatose unregelmäßig begrenzte Ulzera mit schmierigem, eitrig-nekrotischem Grund und lividem, polyzyklischem, stark schmerzhaftem Rand Bed: pathognomonisch selten: Schleimhautbeteiligung (insbes. Mundschleimhaut und Konjunktiven) klinisch-pathologische Subtypen neben dem klassischen ulzerierenden Typ: So: a) bullös b) pustulös c) vesikulopustulös d) vegetierend Lit: J Cutan Pathol 2003; 30: 97–107 Prädilektionsstelle: untere Extremitäten parastomales/peristomales Pyoderma gangraenosum PAPA-Syndrom Def: Pyoderma gangraenosum, Acne cystica, aseptische Arthritis Gen: autosomal-dominanter Defekt auf dem langen Arm von Chromosom 15 rasch aufschießend und meist chronisch verlaufend entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn, Divertikulitis) Paraproteinämien (meist IgA-Paraproteinämien) Auswahl seltener Assoziationen: rheumatoide Arthritis, Leukämie, Polycythaemia vera, Myelofibrosis, Hepatitis, primär biliäre Zirrhose, sklerosierende Cholangitis, M. Behcet, Karzinome (z. B. Kolon, Harnblase, Prostata, Mamma, Lunge, Ovar), Lymphome (M. Hodgkin), Vaskulitiden, Kollagenosen, Sarkoidose, Arzneimittel (IFN-alpha, CSF), Schilddrüsenerkrankungen Histologie Bef: ▂ abszedierende Entzündung ▂ gemischtzelliges Entzündungsinfiltrat, perivaskulär orientiert und oft bis in die retikuläre Dermis reichend ▂ fibrinoide Nekrose der Kollagenfasern ▂ Gefäßwände z. T. fibrinoid verquollen und z. T. obliteriert/okkludiert ▂ z. T. Kernstaub ▂ z. T. pigmenthaltige Makrophagen und Fremdkörperriesenzellen ▂ Ausschluss säurefester Stäbchen Meth: Ziehl-Neelsen-Färbung Bed: nicht diagnostisch Note: kein Vollbild einer nekrotisierenden Vaskulitis Abstriche auf Bakterien und Pilze Duplexsonographie Diagnostik auf assoziierte Erkrankungen Routinelabor mit Hämatologie und klinischer Chemie TSH, T4, Schilddrüsen-Ak Immunelektrophorese Bed: Entdeckung und Identifizierung einer Gammopathie (meist monoklonale IgAParaproteinämie) Pos: Es werden auch schmale peaks entdeckt, die in der einfachen Serumeiweiß-Elektrophorese ggf. verdeckt sein können Co: Urin auf Bence-Jones-Proteine Hämoccult

P

Pyoderma gangraenosum

812

▬

DD:

Prog: Prop:

EbM: Th:

P

ANCA, TPHA/VDRL, Kryoglobuline, Kryofibrinogen, Antiphospholipid-Ak, RF, Anti-Mitochondriale-Ak (AMA) ▬ HIV-Test, Hepatitis-B/C-Serologie Auswahl: ▬ leukämieassoziiertes Sweet-Syndrom Vork: 10 % d. F. von Sweet-Syndrom KL: bullöse Läsionen (die sich sonst eher selten beim Sweet-Syndrom finden) ▬ Ulcus cruris ▬ Sporotrichose ▬ Spinnenbisse Vork: endemisch Abheilung führt zu dünnen, atrophischen, kribriformen Narben Note: Die Narbenbildung ähnelt morphologisch dem Scrophuloderm (Tuberkulose). Bei Pyoderma gangraenosum in der Eigenanamnese sollte prä- und postoperativ eine Prophylaxe mit systemischen Glukokortikoiden und Cyclosporin A durchgeführt werden. Lit: Hautarzt 2004; 55: 519–24 keine CT I) Behandlung der Grundkrankheit II) Lokaltherapie 1) Antiseptika, Hydrokolloide o. Ä. im Rahmen der allgemeinen Wundbehandlung (Wundverbände/Wundauflagen) So: Vakuumversiegelung Ind: ggf. bei tiefer Ulzeration Phar: V. A.C.® (Vacuum assisted closure) 2) Glukokortikoide Appl: ▂ topisch ▂ okklusiv ▂ intraläsional Meth: per Kanüleninjektion oder mittels Dermojet® 3) Cyclosporin A Appl: topisch (z. B. Auflegen getränkter Mullkompressen) oder intraläsional Wirk: wohl systemisch nach Resorption Phar: Sandimmun® Lösung Lit: Hautarzt 1996; 47: 132–5 4) Tacrolimus EbM: CS Lit: Hautarzt 2001; 52: 47–50 5) weitere Einzelsubstanzen ▂ Mesalazin/5-Aminosalicylsäure (5-ASA) Dos: 10 % Ind: insbes. bei Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen ▂ Natrium-Cromoglicinsäure Engl: Sodium cromoglycate Dos: 1–10 % Lsg. ▂ Nikotin 0,5 % Creme Lit: J Dermatolog Treat 2004; 15: 122–5 PT: CR III) systemische Therapie 1) Cyclosporin A Bed: GS (insbes. in steroidresistenten Fällen) Lit: Am J Clin Dermatol 2003; 4: 597–608 Co: ▂ Glukokortikoide

Pyoderma gangraenosum

813

▂

Mycophenolat mofetil Lit: Hautarzt 1999; 50: 438–41 2) Glukokortikoide Bed: Neben CyA Mittel 1. oder 2. Wahl Dos: hochdosiert Appl: ▂ oral ▂ i.v.-Pulstherapie Dos: Dexamethason 2–5 mg/kg/d für 3–5 d 3) Weitere nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Mycophenolat mofetil Dos: 2 g/d ▂ Azathioprin Dos: 1–3 mg/kg/d ▂ Methotrexat Dos: 15 mg/w ▂ Cyclophosphamid Dos: a) 50–200 mg/d p.o. Bed: insbes. als Erhaltungsdosis zwischen den i.v.-Gaben b) 500–1000 mg/m2 i.v. über 1 h Appl: z. B. an d 0, 7 und 28 ▂ Chlorambucil Dos: 2–6 mg/d (ggf. bis zu 18 mg/d) ▂ Tacrolimus Dos: 0,1–0,3 mg/kg/d 4) Dapson Dos: 100–400 mg/d Co: Antioxidanzien und Folsäure Altn: Sulfasalazin Phar: Azulfidine® Dos: 4–8x/d 500 mg 5) Minocyclin Dos: 200–300 mg/d 6) Clofazimin Dos: 300–400 mg/d Phar: Lamprene® 7) Colchicin Dos: 1–2 mg/d EbM: CS Lit: ▂ Lancet 1995; 345: 1057–8 PT: CR (2 Pat.) ▂ Dermatology 2004; 209: 233–6 PT: CR (2 Pat.) Dos: 1,5–2,0 mg/d initial, dann Erhaltungsdosis von 0,5–1,0 mg/d 8) Nikotin EbM: CS Appl: z. B. via Pflaster oder Kaugummi Ind: insbes. bei Manifestation nach Nikotinkarenz Lit: ▂ Lancet 1995; 345: 1058 ▂ J Dermatol 1995; 22: 704–5 9) Thalidomid Dos: 100–400 mg/d 10) intravenöse Immunglobuline (IVIG) Lit: J Am Acad Dermatol 1998; 39: 789–90

P

814

P

Pyodermie

11) Anti-TNF-alpha Stoff: ▂ Infliximab Phar: Remicade® Ind: insbes. bei Assoziation mit IBD Lit: ▂ Dermatology 2002; 205: 278–80 ▂ Br J Dermatol 2003; 148: 813–6 ▂ Eur J Dermatol 2003; 13: 258–60 ▂ Clin Exp Dermatol 2005; 30: 134–6 EbM: CS Dos: 5 mg/kg i.v. im Abstand von mehreren Wochen ▂ Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) Lit: J Drugs Dermatol 2004; 3: 441–4 Bed: Erstbeschreigung 12) Interferon-alpha (IFN-alpha) Ind: insbes. bei Assoziation mit Hepatitis C Dos: 1,5–3,0 Mio. I.E./w 13) Plasmapherese Altn: ▂ Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Ind: insbes. bei Assoziation mit IBD Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 320–1 PT: CR ▂ Leukozytenapherese Engl: Leukocytapheresis Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 1090–2 PT: CR IV) chirurgische Therapie Mat: ▂ autologe Spalthauttransplantate Neg: Risiko der Induktion eines weiteren PG ▂ autologe Keratinozytenkulturen Neg: zeitaufwendig ▂ allogene Haut Phar: Graftskin® Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 61–6 Pyodermie Allg: Erkrankungen durch Staphylokokken oder Streptokokken werden traditionell als Pyodermien bezeichnet. Etlg: Nach der Lokalisation unterscheidet man zwei Klassen von Pyodermien: 1) Pyodermien ohne Bindung an Hautanhangsgebilde (nichtfollikuläre Pyodermien) 2) Pyodermien mit Bindung an Hautanhangsgebilde (follikuläre Pyodermien und Pyodermien der Schweißdrüsen) Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans (PSPDV) Syn: Dermatitis vegetans Histr: 1898 von Hallopeau erstmals als neue klinische Entität „Pyodermite vegetante“ beschrieben, wobei zwei der fünf präsentierten Fälle von Pyodermien gleichzeitig orale Läsionen aufwiesen. Pathologische Beschreibungen fehlten in diesem Report. Kurze Zeit später korrigierte Hallopeau aber seine ursprüngliche These und betrachtete die Fälle als Varianten des Pemphigus vegetans. Im Gegensatz dazu wurde in darauffolgenden Berichten (1906) von Fordyce und Pusey wiederum der Ausdruck „Pyoderma vegetans“ bevorzugt, und zwar in betonter Abgrenzung zum Pemphigus vegetans.

Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans (PSPDV

Ät: Pg:

TF: Def:

Gen: Vork:

▬ ▬

Lok:

▬ ▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬

KL:

a)

b)

DD:

Hi:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

DIF:

▬

815

1949 wurde von Brunsting und Underwood erstmals klar die Assoziation zu einer chronischentzündlichen Darmkrankheit hergestellt. Sie beschrieben die Histopathologie der kutanen Läsionen, aber nicht die der oralen. unklar unklar Note: Staph. aureus und Streptokokken der Gruppe A werden häufig nachgewiesen, wobei aber eine antibiotische Therapie allein i. d. R. nicht zum Therapieerfolg führt. Eine Auslösung nach kutanem Trauma mit sekundärer Infektion ist beschrieben. schwierig; letztendlich handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose. Die PSPDV wird meist dem Spektrum neutrophiler Dermatosen zugerechnet; einige Autoren sehen sie sogar als klinische Sonderform des Pyoderma gangraenosum an. Berichte über Manifestation bei Zwillingen suggerieren eine hereditäre Disposition. sehr selten auch bei Kindern generalisierter Befall möglich, meist asymmetrisch Prädilektionsstellen: Beugen, Genitalregion, Kapillitium seltener ist Befall des Gesichts, des Abdomens, der Periumbilikalregion und der distalen Extremitäten Etwa 50 % d. F. zeigten sowohl kutanen als auch oralen Befall, wobei sich die kutanen Läsionen i. d. R. entweder gleichzeitig mit den oralen Läsionen oder danach entwickelt haben, d. h. ein simultaner oder sukzessiver Befall kommt vor. Nur kutane oder nur orale Manifestation ist möglich. meist negative bakterielle, mykotische und virale Kulturen Eosinophilie Vork: ca. 50 % d. F. Hautveränderungen: Bef: kleine Papulopusteln, die sich zu erythematösen verruciformen Vegetationen und zentral ulzerierten, z. T. anulär konfigurierten krustösen Plaques entwickeln Note: Die subjektive Symptomatik ist meist nur geringfügig in Form von leichter (Druck-) Schmerzhaftigkeit. enorale Herde: Bef: zahlreiche kleine gelbliche Pusteln, die flach ulzerieren und konfluieren und charakteristische „Schneckenspur-Erosionen“ formieren. Engl: shallow ulcers that fuse, resulting in „snail track“ ulcers (snail = Schnecke) Lok: Befall der gesamten oralen Mukosa ist möglich; häufig befallen sind die labiale und bukkale Mukosa, die Tonsillenregion, die Gingiva, der harte und weiche Gaumen und das Vestibulum; seltener ist der Befall des Zungenbodens und der Zunge. Note: Schleimhäute der Nase, Vagina und Konjunktiven können ebenfalls in seltenen Fällen befallen sein. Pemphigus vegetans, Pyoderma gangraenosum, Bromoderm/Jododerm, tiefe Mykose (insbes. Blastomykose), kutane Tuberkulose, perforierende Dermatose, Sweet-Syndrom, Stomatitis gangraenosa, Pachydermia vegetans bei chronischem Lymphödem (Elephantiasis) leukozytäre Mikroabszesse in der Epidermis und in den dermalen Papillen, v. a. aus Neutrophilen und Eosinophilen bestehend reaktive Hyperkeratose und Akanthose flache Ulzerationen mit oberflächlicher Nekrosezone ggf. suprabasale Spaltbildung ggf. diffuses oder perivaskuläres koriales Entzündungsinfiltrat Unter obiger Bezeichnung wurden Fälle mit positiver DIF und IIF sowie Fälle mit negativer DIF und IIF beschrieben; letztere zeigen eine Assoziation mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und sollten als Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans bezeichnet werden, während erste am besten als Pemphigus vegetans klassifiziert sind.

P

Pyostomatitis-Pyodermatitis vegetans (PSPDV

816

▬

Note:

Ass:

▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

P

Verl:

▬ ▬ ▬

Note:

EbM: Th:

▬

▬ ▬ ▬ ▬

Allerdings zeigen Einzelfälle von PSPDV eine schwache und diskontinuierliche Ablagerung von IgM im Bereich der BMZ. Die meisten Autoren betonen, dass diese Immunfluoreszenzbefunde keiner Pemphigusform entsprechen und unspezifisch sind. Die Histologie kutaner Läsionen entspricht im Wesentlichen der von oralen Schleimhautbiopsien, die epitheliale Hyperplasie und (geringgradige) Akantholyse sind i. d. R. an der Mukosa relativ stärker ausgeprägt. chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) Vork: ca. 75 % d. F. Bed: wichtigste Assoziation; Abklärung ist obligat bei klinischem Verdacht primär sklerosierende Cholangitis Note: typische Assoziation zu Colitis ulcerosa Alkoholismus Lymphome Leukämie primäre zelluläre Immundefizienz DD: Beim PG liegen die Immunitätsstörungen wahrscheinlich vorwiegend im humoralen Bereich. Histr: Historische Therapie mit aus Tonsillen hergestelltem Transferfaktor (1 TF-Einheit = 5x108 Leukozyten) Di: 1) T-Lymphozytenzahl Erg: Norm: 72,8 % ± 1,8 % Bef: bei Immundefekt vermindert 2) Immunelektrophorese Erg: ggf. Dysgammaglobulinämie mit normaberranten Anteilen von IgA, IgG oder IgM (meist IgA-Gammopathie) 3) Tine-Test (ggf. Multitest Mérieux) und Tuberkulinschwelle Erg: meist negativ 4) Lymphozytentransformationstest (LTT) Meth: blastische Transformation von Lymphozyten nach Phythämagglutinin (PHA) Erg: Norm: 50–100 % Bef: bei Immundefekt vermindert Hautherde treten gewöhnlich gleichzeitig mit den oralen Läsionen oder später auf. meist chronischer Verlauf Spontanremission ist möglich Behandlung der assoziierten chronisch entzündlichen Darmkrankheit kann zur Befundbesserung der kutanen und oralen Läsionen führen; es ist sogar eine rasche Remission nach Kolektomie beschrieben. Alle Therapieempfehlungen beruhen auf der Beobachtung von Einzelfällen. Glukokortikoide Appl: ▂ systemisch Bed: GS ▂ lokal Ind: insbes. bei Pyostomatitis Co: Antiseptika Wirk: Austrocknen der Läsionen Antibiotika Wirk: nur bedingtes Ansprechen bei Monotherapie Dapson Azathioprin Cyclosporin A Appl: ▂ oral ▂ lokal Ind: ggf. bei Pyostomatitis

Radiodermatitis

▬

817

EbM: CR Infliximab Phar: Remicade® Co: Methotrexat Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 181–4 Ind: Pyostomatitis vegetans assoziiert mit Morbus Crohn

Q Quincke-Ödem: Angioödem

R Radiodermatitis Syn: Strahlendermatitis Engl: Radiation dermatitis → Epilation Urs: 1 Gy 3–8 Gy → Erythem, Mukositis, Konjunktivitis 10 Gy → Permanentepilation 50–80 Gy → Nekrose Etlg: a) Radiodermatitis acuta Etlg: ▂ 1. Grades Verl: ▂ Früherythem mit Persistenz für 2–3 d und (meist) Spontanremission ▂ Späterythem mit Manifestation nach 1–2 w Prog: oft Abheilung mit fleckigen Hyperpigmentierungen ▂ Epilation nach ca. 3 w ▂ 2. Grades KL: neben dem Erythem finden sich Vesikel, Ödem und nässende Areale Verl: meist Abheilung mit Atrophie (und permantem Verlust der Anhangsgebilde) ▂ 3. Grades Syn: akutes Röntgenulkus Verl: oft chronisch (bis zur möglichen narbigen Abheilung) Prop: Amifostin Phar: Ethyol® Def: Zytoprotektivum Appl: i.v. Lit: Eur J Dermatol 2002; 12: 458–62 PT: retrospektive Analyse (100 Pat.) Th: ▂ Dexpanthenol Phar: Bepanthen® Wund- und Heilsalbe, Marolderm® Creme, Vulnostimulin® Salbe/Gaze ▂ topische Glukokortikoide Lit: Br J Dermatol 2002, 146: 983–91 PT: RCT Stoff: Methylprednisolon 0,1 % Phar: Advantan® Creme Appl: bereits am 1. d der Bestrahlung

R

818

Ranula

Erg: vorteilhaft gegenüber Dexpanthenol 0,5 % hyaluronsäurehaltiges Externum Lit: Radiother Oncol 1997; 42: 155–61 PT: RCT ▂ NSAR b) Radiodermatitis chronica KL: ▂ Poikilodermie ▂ Röntgen-Keratosen Kopl: Entwicklung zu Plattenepithelkarzinomen Kopl: chronisches Ulkus DD: ▂ Parapsoriasis variegata ▂ Poikilodermer SCLE Th: ▂ Lokaltherapie wie bei akuter Radiodermatitis ▂ stadiengerechte Ulkustherapie bei Ulzeration ▂ photodynamische Therapie mit topischem 5-ALA Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 394–6 PT: CR ▂ NSAR ▂ IFN-gamma Ind: Fibrose nach Radiatio Lit: Int J Radiation Oncol Biol Phys 2001; 50: 159–66 ▂

Ranula Syn: Def: KL: Th:

Fröschleingeschwulst Retentionszyste der Glandula sublingualis klare Zyste neben dem Zungenbändchen operatives Ausschälen der Zyste

Raphezyste, mediane KL: Kleine Papel am ventralen Penisschaft (oder in Fortsetzung an der Glans) Hi: ein- bis mehrreihiges prismatisches Epithel

R

RAST Def: Bed:

Radioallergosorbent-Test: allergologischer In-vitro-Test Semiquantitative Bestimmung der spezifischen IgE (gegen bestimmte Allergene bzw. Antigene) Meth: Bindung von Allergenen an eine Festphase (oft Papierstreifen) → Inkubation mit Patientenserum → Detektion spezifisch gebundener IgE mittels markierter Anti-IgE (Markierung früher radioaktiv mit Jod125, heute meist mittels Enzymen, Fluoreszenz oder Chemiluminiszenz Je mehr spezifische IgE`s sich im Patientenserum befinden, desto mehr wird sich an der Festphase ein Komplex aus spezifischem IgE und markiertem Anti-IgE binden. Letzteres kann gemessen werden: ▬ radiochemisch (RIA-Technik) ▬ photochemisch (ELISA) ▬ fluorometrisch (FAST-Technik) Erg: Das Ergebnis wird semiquantitativ angegeben: RAST-Klasse 0 (negativ) RAST-Klasse 1–6 (positiv) Note: Früher wurden nur 4 RAST-Klassen unterschieden; heute wird der rel. große IgE-Konzentrationsbereich der ehemaligen RAST-Klasse 4 ist in die Klassen 4–6 unterteilt.

Raynaud-Syndrom

819

Rattenbissfieber Engl: rat-bite fever Def: Infektion durch Ratten- oder Mäusebiss mit Streptobacillus moniliformis (Anthropozoonose) Inf: ▬ Bisse oder Kratzwunden von Ratten ▬ Einnahme von Nahrungsmitteln oder Wasser, die durch Rattenexkremente kontaminiert sind Ink: 2–10 d KL: ▬ Fieber, Myalgien, Arthralgien, Nausea, Emesis ▬ HV Bef: extremitätenbetontes, auf Palmae und Plantae übergreifendes makulopapulöses Exanthem Kopl: Endomyokarditis, Meningitis, Pneumonie, Sepsis, Mulitorganversagen Th: Penicillin G Bed: GS Dos: 1,2 Mio. I.E./d Appl: i.v. für 5–7 d Co: Anschlusstherapie (bei klinischem Ansprechen) mit Ampicillin 4x500 mg/d für 7 d Altn: ▂ Tetrazyklin-HCl Dos: 4x500 mg/d ▂ Streptomycin Dos: 2x/d 7,5 mg/kg Raynaud-Syndrom Syn: Raynaud-Phänomen Histr: Promotionsthema des französischen Internisten Maurice Raynaud (1834–1881) Def: paroxysmale Gefäßspasmen der Fingerarterien Pg: Bei Raynaud-Pat. sind auf Kältereiz prolongierte und erhöhte Endothelin-1-Spiegel nachgewiesen worden (Endothelin-1 = starker Vasokonstriktor). a) primäres Raynaud-Syndrom TF: Auslöser sind Kälte oder Stress CV: Beim primären Raynaud-Syndrom spricht man von funktioneller Gefäßerkrankung, d. h. dass primär keine Veränderungen der Gefäßwände vorliegen. b) sekundäres Raynaud-Syndrom: Vorliegen einer Grunderkrankung Bsp: ▂ Kollagenosen ▂ Vaskulitiden ▂ hämatologische Erkrankungen Etlg: ▂ Immunglobulinämie Bsp: Kryoglobulinämie, Kälteagglutininkrankheit, Kryofibrinogenämie, Plasmozytom, Morbus Waldenström ▂ Thrombozytose ▂ Polyzythämie ▂ paroxysmale Hämoglobinurie ▂ Hyperviskositätssyndrom ▂ obstruktive Arterienerkrankungen Bsp: Arteriosklerose, Thrombosen, M. Winiwarter-Buerger ▂ exogene Faktoren Bsp: Vibrationssyndrom, Verletzungen, OPs ▂ orthopädische Schultergürtel-Arm-Syndrome Bsp: Halsrippe, verengte obere Thoraxapertur, Skalenus-Syndrom, KostoklavikularSyndrom, Klippel-Feil-Syndrom u. a. ▂ neurologische Störungen Bsp: Syringomyelie, Diskusprolaps, Rückenmarkstumoren, Multiple Sklerose ▂ Intoxikationen

R

Raynaud-Syndrom

820

Medikamente (β-Blocker, Ergotamin, Clonidin, ACE-Hemmer, hormonelle Kontrazeptiva, Zytostatika), Schwermetalle (Arsen, Blei), Vinylchlorid, Serotonin typische Trias (Trikolore-Phänomen: Weiß, Blau, Rot): → Ischämie der Finger infolger arterieller Vasokonstriktion → Zyanose infolge Reduktion der arteriellen Vasokonstriktion bei weiter bestehender venöser Vasokonstriktion → reaktive Hyperämie infolge Vasodilatation mit Rötung, Schwellung und Schmerzen in den Fingern (CV: nie jedoch Ruheschmerzen) periphere Zirkulationsstörungen begünstigen die Entstehung von: Verrucae vulgares Pilzinfektionen Lupus vulgaris Erythema induratum Perniones Angiokeratoma Mibelli Lichen pilaris akral betonte Polyneuropathie Ergotismus Karpaltunnelsyndrom Anamnese: Kälte, Stress, Beruf, Medikamente, Gelenkbeschwerden, Schluck- oder Atemstörungen Labor: ▂ BSG ▂ TPHA/VDRL ▂ ANA, Anti-DNA, ENA (extrahierbare nukleäre Antigene), ANCA, RF ▂ Immunelektrophorese zum Ausschluss einer Paraproteinämie ▂ Kryoproteine (Kälteagglutinine, Kryoglobuline, Kryofibrinogen) ▂ Helicobacter-pylori-Diagnostik Nielsen-Plethysmographie (gr. plethysmos = Vermehrung) Def: akrale Volumenplethysmographie Erg: ▂ spastisch deformierte Pulskurven, die sich nach sublingualer Gabe von Nitroglyzerin normalisieren ▂ bei Ausbleiben einer Normalisierung der deformierten Pulskurve unter Nitro besteht V. a. eine organisch fixierte Digitalarterienveränderung Röntgen-Thorax Ösophagusmotilitätsuntersuchung Lungenfunktionsuntersuchung Nagelfalzkapillaroskopie sekundäres Raynaud-Syndrom: Therapie der Grunderkrankung primäres Raynaud-Syndrom 1) Allgemeinmaßnahmen: ▂ Kälteschutz ▂ Rauchverbot ▂ roborierende Maßnahmen Bsp: ▂ wechselwarme Handbäder (20 °C und 37 °C) ▂ Kneten warmer Hirse (nach tropfenweiser Zugabe von Olivenöl) ▂ ggf. Medikamentenumstellung 2) topische Nitropräparate Phar: Isoket® Salbe, Nitro-Praecordin® Salbe 3) Kalziumantagonisten Stoff: ▂ Verapamil Phar: Isoptin® 80 Bsp:

KL:

Kopl: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

DD:

▬ ▬ ▬

Di:

1) 2)

3)

R

Th:

4) 5) 6) 7) a) b)

Raynaud-Syndrom

Dos: 3–4x/d 80 mg Nifedipin Phar: Adalat® 5 Dos: 3x/d 5–10 mg Altn: ▂ Reserpin, Phenoxybenzamin, Guanethidin, Tolazolin, Prazosin ▂ rtPA = rekombinanter Gewebsplasminogenaktivator Engl: recombinant tissue plasminogen activator Dos: 10 mg als Bolus, dann 50 mg über 1 h, dann jeweils 20 mg an den beiden darauffolgenden Stunden, dann Antikoagulation mit Heparin/Warfarin über Monate Lit: Clin Exp Rheumatol 1999; 17: 260 Serotonin-Wiederaufnahmehemmer EbM: CS Stoff: ▂ Fluoxetin ▂ Sertralin ▂ Escitalopram weitere Rheologika Stoff: ▂ ASS Dos: 100 mg/d ▂ Pentoxifyllin Phar: Trental® Dos: 200–600 mg/d ▂ Iloprost Def: Prostacyclin-Analogon, Thrombozytenaggregationshemmer, Vasodilatator Phar: Ilomedin® Appl: i.v. ▂ Losartan Def: Angiotensin-II-Rezeptorantagonist Phar: Lorzaar® Dos: 50 mg/d Lit: Arthritis Rheum 1999; 42: 2646–55 PT: RCT ▂ Sildenafil Def: PDE-5-Hemmer Phar: Viagra® Lit: Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1736–40 PT: CR (Sklerodermie-assoziiert) ▂ Bosentan Phar: Tracleer® 62,5 mg/125 mg Def: Endothelin-Rezeptor-Antagonist Lit: Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 1454–6 PT: CS (4 Pat. mit systemischer Sklerodermie) Botulinumtoxin Lit: Eur J Clin Invest 2004; 34: 312–3 PT: CR (2 Pat.) Meth: 6 Injektionen à 1 U Botox® pro Finger bzw. 6 Injektionen à 10 U Dysport® pro Finger „Low level“-Lasertherapie Lit: J Rheumatol 2004; 31: 2408–12 PT: RCT Rückenmarksstimulation Engl: spinal cord stimulation

821

▂

4)

5)

6)

7)

8)

R

822

Reaktiv perforierende Kollagenose

Lit:

Anaesthesiology 2005; 102: 225–7 PT: CR Mat: Medtronic®

Reaktiv perforierende Kollagenose: Perforierende Dermatosen Refsum-Syndrom: Ichthyosen Reibe-Test: Kutantests, allergologische

R

Reiter-Syndrom Def: entzündliche, erythematosquamöse Dermatose unbekannter Ätiologie mit der klassischen Trias aus nichtgonorrhoischer Urethritis, Konjunktivitis und reaktiver Arthritis Histr: Erstbeschreibung durch Hans Christian Reiter (1881–1969), Hygiene-Arzt in Berlin, im Jahre 1916 Gen: HLA-B27 Vork: 90 % d. F. Pg: vorausgehende Infektionen Vork: meist junge Männer Etlg: Nach Art der vorausgehenden Infektion unterscheidet man zwei Formen: 1) postenteritisches Reiter-Syndrom Vork: ▂ wenige Wochen nach Darminfekt (symptomatisch oder asymptomatisch) ▂ m=f Err: Shigellen, Salmonellen, Yersinien, Campylobacter 2) Posturethritisches Reiter-Syndrom Vork: ▂ In 90 % d. F. nach Wechsel des Geschlechtspartners ▂ m>f Err: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis/Ureaplasma urealyticum KL: Klinik des Morbus Reiter/Reiter-Syndrom A) Basissymptome: 1) Haut- und Schleimhautveränderungen: ▂ Balanitis (parakeratotica) circinata Bef: polyzyklisch begrenzte, bis pfennigstückgroße Erosionen mit weißlichem Randsaum auf stark gerötetem Grund Hi: spongiforme Pustulation DD: Psoriasis ▂ Keratoderma blennorrhagicum Bef: ▂ psoriasiforme HV (erythematosquamös) ▂ Nageldystrophien Lok: insbes. an Handflächen und Fußsohlen ▂ Stomatitis Bef: ▂ diffuse Rötung ▂ aphthöse Läsionen bis Ulzeration 2) Arthritis: Def: reaktiv (d. h. nach Infektion), nichteitrig, RF negativ Bef: typischerweise asymmetrischer Befall der großen Gelenke Lok: Prädilektionsstellen: Iliosakralgelenke; untere Extremitäten Th: ▂ s. unten ▂ ggf. Synovektomie B) Nebensymptome: CV: 1) und 2) sind nur Nebensymptome, obwohl zur klassischen Reiter-Trias zählend 1) Urethritis/Zervizitis

Reiter-Syndrom

Di: ▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prog: CV: Th:

a)

b)

c)

823

2) Konjunktivitis/Iridozyklitis 3) Dysenterie 4) weitere Erkrankungen: ▂ Rückenschmerzen: Pseudoischias, Lumbalgie ▂ Herzbeteiligung: Aorteninsuffizienz, Myo-, Perikarditis mit AV-Block, Bradyarrhythmien Die Diagnose ist gesichert, wenn außer 2 Basissymptomen mind. 1 Nebensymptom besteht (Die komplette Trias von Urethritis, Konjunktivitis und Arthritis nur in 30 % d. F.): Urin- und Stuhlkultur Ind: obligat bei V. a. Urethritis/Zervizitis oder Enteritis CV: Kultur muss gonokokkennegativ sein Serologien auf o.g. Erreger plus weitere Infektionsserologien (HIV, Lues, Hepatitis B/C) ophthalmologisches Konsil Frag: Konjunktivitis/Iridozyklitis Gelenkpunktion mit Kultur plus ggf. Röntgen des Gelenks Ind: V. a. septische Arthritis Blut Bef: BSG ↑, HLA-B27 CV: ANA und RF müssen negativ sein Ekg Psoriasis vulgaris mit psoriatischer Arthritis Gonokokkensepsis Di: Kultur SLE Di: ANA rheumatoide Arthritis Di: RF AIDS-assoziierte psoriasiforme Dermatitis Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2003; 17: 114–6 Di: HIV 2/3 d. F. heilen nach 6 m aus, aber chronische Verläufe sind nicht selten. Kontrolle und ggf. Behandlung des Geschlechtspartners Antibiotika Ind: noch bestehende Infektion bzw. postvenerischer Reiter Stoff: ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d für 7 d ▂ Erythromycin Dos: 4x500 mg/d NSAR Ind: Arthritiden Stoff: ▂ Indometacin ▂ Ibuprofen ▂ Diclofenac Co: Vitamin E Immunsuppressiva (systemisch) Vor: Ausschluss einer HIV-Infektion Stoff: ▂ Glukokortikoide Ind: hochakuter Verlauf u./o. Uveitis ▂ Sulfasalazin Ind: chronischer Verlauf ▂ Methotrexat Dos: 7,5–15 mg/w Ind: schwere therapieresistente Fälle

R

824

Rejuvenation

▂

Cyclosporin A Ind: schwere therapieresistente Fälle Altn: Retinoide Stoff: Acitretin Phar: Neotigason® Dos: 25–50 mg/d d) Lokaltherapie ▂ Glukokortikoide So: Hydrocortison-Zinksalbe 0,5 % Rp: Hydrocortisonacetat 0,5, Ungt. emulsif. 30,0, Zinkoxid 10,0 in Aqua purificat. ad 100,0 Ind: Balanitis parakeratotica circinata ▂ Vitamin-D3-Analoga Ind: psoriasiforme HV e) UV-Therapie Bsp: Creme- oder Bade-PUVA Ind: Keratoderma blennorrhagicum

R

Rejuvenation Meth: 1) Externa mit prophylaktischem und (begrenztem) therapeutischem Effekt: s. unter Cutis senilis 2) Peeling 3) Dermabrasion So: Microdermabrasion Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 215–23 4) Laser und Intense pulsed light (IPL) und Radiofrequenztherapie Etlg: A) ablative Verfahren Mat: a) CO2-Laser Engl: carbon dioxide laser Bed: GS Wirk: ▂ Ablation der Epidermis ▂ dermales „Wounding“ ▂ erhebliche thermale Effekte Ind: fortgeschrittene UV-geschädigte Haut Pos: stärkster hautstraffender Effekt Neg: Wundheilungsstörungen in Einzelfällen Lit: Arch Dermatol 1996; 132: 395–402 b) kurzgepulster Erbium YAG-Laser Wirk: ▂ Ablation der Epidermis ▂ dermales „Wounding“ ▂ minimale thermale Effekte Pos: schnellere Wundheilung (als nach CO2-Laser) Neg: ▂ schwächerer Effekt (als durch CO2-Laser) ▂ stärkere Blutung (durch geringeren thermischen Effekt) So: microresurfacing („mini peels“) Erg: Reepithelisierungszeit von ca. 3–4 d Lit: ▂ Dermatol Surg 2003; 29: 605–11 PT: CS Appl: 8 Sitzungen ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 1073–6 PT: CS (20 Pat.) Meth: kurzgepulster 1540-nm-Er:YAG Appl: 1 pass für das gesamte Gesicht, 2–3 passes für die Periorbital- und Perioralregion

Rejuvenation

825

Dos: 10,2 J/cm2, 0,5 ms, 7 Hz, 5 mm Spotgröße c) CO2- und Er:YAG-Laser kombiniert Wirk: ▂ Ablation der Epidermis ▂ dermales „Wounding“ ▂ variable thermale Effekte B) nichtablative Verfahren Pos: kürzere Heilungszeiten, weniger Risiken Neg: klinische Effekte i. d. R. geringer als durch ablative Techniken Note: Es kann nur eine Auswahl an Literaturstellen präsentiert werden. Mat: a) gepulster Farbstoff-Laser Engl: pulse dye laser (PDL) Lit: ▂ Lasers Surg Med 1999; 25: 229–36 PT: CS (20 Pat.) Meth: 1 Sitzung mit 585 nm, 450 ms, 3–6,5 J/cm2 ▂ Dermatol Surg 2003; 29: 686–91 PT: CS Meth: 4 Sitzungen (1–2 passes) alle 2 w mit 585/595 nm, 10 ms, 3–4 J/cm2 Co: 1450-nm-Diodenlaser Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1292–8 PT: CS (10 Pat.) Meth: 5 Sitzungen mit dem 595-nm-Farbstoff-laser, jeweils unmittelbar gefolgt von dem Diodenlaser Erg: Vorteile der kombinierten Laserung b) Neodym:YAG-Laser Lit: ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 1503–8 (Review) Mat: 1320-nm-Nd:YAG-Laser Dos: ca. 28–40 J/cm2 Appl: ca. 3–8 Sitzungen ▂ Arch Dermatol 2004; 140: 1373–6 PT: CS (9 Pat.) Mat: 300 µs 1064-nm-Nd:YAG-Laser ▂ Lasers Surg Med 2004; 34: 439–45 PT: CS (9 Pat.) Mat: 532-nm-KTP-Laser kombiniert mit 1064-nm-Nd:YAG-Laser Wirk: a) 532-nm-Laser: Zielstrukturen sind epidermales Melanin, Hämoglobin in Blutgefäßen und die papilläre Dermis b) 1064-nm-Laser: Stimulation der Kollagenproduktion in der papillären und retikulären Dermis (tiefere Penetration) c) Diodenlaser Lit: ▂ Arch Facial Plast Surg 2003; 5: 511–3 PT: CS Mat: langgepulster 532-nm-Diodenlaser ▂ Br J Dermatol 2004; 150: 936–9 PT: CS Mat: 1450-nm-Diodenlaser ▂ J Cosmet Laser Ther 2004; 6: 11–5 PT: CS (10 Pat.) Mat: 810-nm-Diodenlaser Appl: 1x/m für 3 m

R

826

R

Rejuvenation

d) 1540-nm-Erbium-Glass-Laser Engl: Er:glass laser Lit: ▂ Dermatol Surg 2001; 27: 799–806 PT: CS (60 Pat.) Meth: 4 Sitzungen (alle 6 w) mit 8 J/cm2, 2 Hz ▂ Dermatol Surg 2002; 28: 833–5 PT: CS (24 Pat.) Meth: 3–5 Sitzungen (1x/m) mit 10 J/cm2, 2 Hz, 3,5 ms Pulszeit ▂ J Cosmet Laser Ther 2004; 6: 126–30 ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 872–80 PT: CS (20 Pat.) Lok: Stirn und Hals Co: Retinaldehyd 0,05 % Phar: Ystheal +® Creme (Fa. Avène) Lit: J Cosmet Laser Ther 2004; 6: 5–9 e) Intense pulsed light (IPL) EbM: keine CT Ind: gute Effekte bei vaskulären und hyperpigmentierten HV; weniger überzeugend bei der Faltenbehandlung Dos: ca. 28–50 J/cm2 Appl: ca. 4–6 Sitzungen in Abständen von ca. 3 w So: photodynamische Photojejuvenation Def: ALA-PDT mit IPL als Lichtquelle Lit: ▂ Dermatol Surg 2002; 28: 742–4 PT: CS ▂ J Drugs Dermatol 2005; 4: 35–8 PT: CS Erg: Überlegenheit von 5-ALA + IPL im Vergleich zu IPL allein f ) Radiofrequenztherapie Lit: ▂ J Cosmet Laser Ther 2004; 6: 136–44 PT: CS (35 Pat.) Mat: ThermaCool TM Dos: 115–144 J/cm2 in i.v.-Sedierung ▂ Lasers Surg Med 2005; 36: 92–7 PT: CS (85 japanische Pat.) g) LED (lichtemittierende Diode, Leuchtdiode) Engl: non-thermal light-emitting diode, LED photomodulation Ind: aufgrund Hemmung der Kollagenasen möglicherweise geeignet als Erhaltungstherapie nach induzierter Kollagenneubildung Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 1383–6 Lit: Lasers Surg Med 2005; 36: 85–91 PT: CS Meth: 590 nm LED mit 0,1 J/cm2 und spezieller Pulsfolge Appl: 8x in 4 w 5) Botulinumtoxin 6) Augmentationsverfahren Etlg: I) nichtresorbierbare injizierbare Füllmaterialien Bed: weitgehend obsolet, da bei NW schwer zu entfernen II) resorbierbare Füllmaterialien Note: Nach Injektion von Fillern bietet sich eine Massage mit der konvexen Seite eines Löffels an Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 979–80

Rejuvenation

827

Stoff: a) Hyaluronsäure Ind: insbes. kleinere Fältchen Appl: ▂ intradermal (obere bis tiefe Dermis) CV: Überkorrektur vermeiden Erkl: Das Endergebnis entspricht weitgehend dem unmittelbaren Zustand nach Injektion Merk: „What you see is what you get“ ▂ 2–3 Anfangsbehandlungen im Abstand von 2–3 w, dann Erhaltungstherapie alle 3 m Meth: ▂ lineare Technik mit retrograder Applikation beim Zurückziehen der Nadel ▂ punktuelle Technik mit antegrader Applikation einzelner Tröpfchen (perlschnurartig) ▂ großflächige Applikation mittels Criss-Cross- oder Fächertechnik Mat: nicht chemisch modifizierte Hyaluronsäure Erkl: bessere homogene Verteilung Phar: ▂ Hyal-System® Mat: aus Hahnenkämmen, nicht chemisch modifiziert Dos: 1,8 % Ind: insbes. für die großflächige Applikation mittels Criss-Crossoder Fächertechnik geeignet ▂ Hylaform® Mat: aus Hahnenkämmen, chemisch modifiziert (Quervernetzung mittels Vinylsulfon) Dos: 0,55 % ▂ Juvederm® 18/24/30 Mat: aus Bakterienkulturen Dos: 1) 18 mg/g Ind: oberflächliche Fältchen 2) 24 mg/g 3) 30 mg/g Ind: tiefere Falten, insbes. nasolabial, und zur Wangenaugmentation ▂ Restylane®/Perlane® Mat: aus Bakterienkulturen, chemisch modifiziert Dos: 2% ▂ Rofilan® hylan gel Mat: aus Bakterienkulturen, chemisch modifiziert (Quervernetzung mittels Polyethylenoxid/Vinylsulfon) Dos: 2% ▂ Viscontour® Mat: aus Bakterienkulturen, nicht chemisch modifiziert Dos: 2% b) Kollagen Appl: intradermal Phar: ▂ Zyderm®-I, -II, Zyplast® Mat: bovines Kollagen NW: allergische Reaktionen in ca. 3 % d. F. Vor: negativer Allergietest an der Unterarmbeugeseite mind. 4 w vor der Behandlung ▂ CosmoDerm® und CosmoPlast® Mat: humanes Kollagen, Lidocain-haltige Lsg. Eig: Haltbarkeit von 3–6 m

R

828

R

Rejuvenation

Pos: kein Risiko allergischer Reaktionen KI: Lidocain-Allergie c) Plasmagel Mat: autologes Gel aus Eigenblut des Pat. unter Addition von Ascorbinsäure und z. B. Lidocain Pos: bislang keine Allergien berichtet d) Polymilchsäure/Polylactat Engl: Poly-L-lactic acid Phar: Sculptra® (ehemals NewFill®) Ind: insbes. Nasolabialfalte und Marionettenfalte e) Eigenfett Syn: Fettunterspritzung/Fettinjektion, autologer Fetttransfer, Mikrolipoinjektion, Lipoaugmentation, Lipofilling, Liporecycling Ind: meist Falten im Glabella-, Nasolabial- oder Mundwinkelbereich So: z. B. Suborbitalregion oder Handrücken Mat: Materialgewinnung (Lipoextraktion) durch Liposuktion oder Spritzenaspiration, anschließend Fettaufbereitung und Umfüllen in zunächst 5-ml-Spritzen, dann 1-ml-Spritzen Note: Lagerung bei -28 °C über 2 y möglich Appl: ▂ unmittelbar subdermal am liegenden Pat. mit 21- bis 27-gg-Kanülen (Einzeichnen der Hautareale aber im Sitzen) ▂ Injektion tröpfchenweise („microdroplets“) ▂ Injektionsvolumina zwischen 2–20 ml pro Region Note: leichte Massage (ggf. auch von mukosal) nach Injektion NW: Fettembolie durch intravasale Injektion f ) Kalziumhydroxylapatit Phar: Radiance® und Radiance FN® Eig: Haltbarkeit bis zu 7 y Ind: tiefe Falten, insbes. nasolabial Appl: s.c. oder i.m. CV: nicht intradermal wegen Gefahr der Granulombildung Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 764–8 PT: CS (64 Pat.) III) nichtresorbierbare Festimplantate Mat: a) Advanta® Mat: Polytetrafluoroethylen (PTFE) b) Aptos® Def: Fäden aus Polypropylen c) Goldfäden d) Goretex®-Fäden IV) resorbierbare Festimplantate Mat: a) autologes Gewebe Bsp: Faszie, Muskel, Knorpel, Knochen b) lyophilisierte Dura c) Alloderm® Histr: ursprüngliche Anwendung bei Verbrennungspatienten Mat: dermales Kollagentransplantat/Implantat von Spenderhaut Pos: ▂ keine Übertragung von Zellen, die zu einer Abstoßungsreaktion führen könnten ▂ Einwachsen von Blutgefäßen (Gewebsintegration) 7) chirurgisches Lifting 8) Liposuktion

Retinoide

829

REM-Syndrom (Retikuläre erythematöse Muzinose) Engl: reticular erythematous mucinosis Hyp: wird von manchen Autoren als Variante des DLE oder LE tumidus angesehen KL: ▬ flache netzförmige, unscharf begrenzte Erytheme ▬ Juckreiz Lok: Prädilektionsstelle: Brust und oberer Rücken So: Plaque-like Muzinosis Hi: ▬ Epidermis unauffällig ▬ Muzinnachweis in der Dermis ▬ perivaskuläre und periadnexielle lymphohistiozytäre Infiltrate Th: ▬ Lichtschutz Altn: UVA1-Phototherapie Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 660–2 ▬ Chloroquin EbM: CS Bed: GS Dos: 250 mg/d für 4 w, dann 125 mg/d für weitere 4–8 w Altn: Hydroxychloroquin, Dapson ▬ Glukokortikoide Appl: topisch ▬ Tacrolimus Appl: topisch Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 173–4 PT: CR Resurfacing/Skin resurfacing Allg: Die 3 klassischen Methoden sind Peeling, Dermabrasion und Laser (s. Rejuvenation) Retikuläre erythematöse Mucinose = REM-Syndrom Retikulohistiozytose, multizentrische = Multizentrische Retikulohistiozytose Retikuloid, aktinisches = Aktinisches Retikuloid Retinoide = Vitamin-A-Derivate Wirk: Auswahl: ▬ Verdünnung der Hornschicht mit erhöhter Bildung von gap junctions ▬ Hemmung der epithelialen Proliferation bzw. Apoptoseinduktion ▬ Förderung der Differenzierung (Filaggrin ↑) mit Reinduktion einer embryonalen Form und Expression von Keratin 13 (im Normalfall: Keratin 10) und Coexpression des Hyperproliferationassoziierten Keratins 16 ▬ detergensartige Wirkung durch Einlagerung in Membranen (hohe Dosen) ▬ Transglutaminase ↑ ▬ Stimulation der Angiogenese ▬ Immunmodulation ▬ Inhibition der Karzinogenese Eig: ▬ Bindung an sechs mögliche zytosolische Retinoid-Rezeptoren vom RAR-Typ oder RXR-Typ (RAR-alpha, RAR-beta, RAR-gamma, RXR-alpha, RXR-beta, RXR-gamma), Transport in den Zellkern, Bindung an DNA, erhöhte Biosynthese von retinoidabhängigen Proteinen ▬ Beeinflussung der posttranslationellen Glykosylierung der Proteine Lab: vor und während Therapie (12-h-Nüchternserum): Kontrolle der Transaminasen und der Triglyzerid- und Cholesterinwerte NW: ▬ Anstieg der Transaminasen

R

Retinoide

830

▬

▬

▬

▬

▬

WW:

▬ ▬

R

KI:

▬ ▬

Stoff:

▬

▬ ▬ ▬ ▬

Anstieg der Triglyzerid- und Cholesterinwerte Th: ▂ Diät, Lipidsenker ▂ bei Therapieresistenz (erhöhte Lipidwerte): Absetzen der Retinoide Teratogenität Engl: teratogenicity KL: Die häufigsten Malformationen betreffen das Gesicht, das ZNS und das Herz; außerdem besteht eine ca. 25%-Rate von Spontanaborten. Vork: besonders hohes Risiko im ersten Trimester der Schwangerschaft Prop: sichere Antikonzeption während Retinoid-Therapie mit Isotretinoin mindestens bis zu 1 m danach und mit Acitretin mindestens bis zu 2 y nach Absetzen (Speicherung im Fettgewebe) CV: Aufklärung mit Patientenunterschrift Note: Topisches Tretinoin soll nicht mit erhöhter Teratogenität assoziiert CV: Einzelfallberichte lassen aber zurückhaltenden Einsatz in der SS geboten erscheinen kutane und mukokutane NW KL: ▂ Austrocknung der Haut- und Schleimhäute mit Cheilitis, Xerosis, Konjunktivitis Vork: praktisch immer vorhanden Prog: reversibel ▂ Pruritus ▂ Verdünnung der Haut mit erhöhter Verletzlichkeit ▂ Alopezie Vork: eher seltene NW Skelettsystem KL: ▂ Muskel- und Gelenkbeschwerden ▂ vorzeitiger Epiphysenschluss (Kinder) ▂ Hyperostosen (hohe bzw. kumulative Dosen) ▂ milde Osteoporose ▂ Ligamentverkalkungen ZNS KL: Cephalgien, benige intrakranielle Druckerhöhung, Depression Tetrazykline Folg: Verstärkung der zentralen NW (Pseudotumor cerebri) MTX, Phenytoin Folg: Konkurrenz um die Eiweißbindung Schwangerschaft Kinder lokal applizierbare Retinoide: Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure, all-transretinoic acid), Tazaroten, Adapalen, Retinaldehyd, Retinol, Alitretinoin (9-cis-Retinsäure), Bexaroten Bexaroten (siehe: Mycosis fungoides) Isotretinoin (13-cis-Retinsäure) Etretinat Phar: Tigason® Acitretin Def: Acitretin ist der aktive Metabolit von Etretinat, das somit ein Prodrug darstellt Pos: Lipophilie ↓ um Faktor 50, dadurch weniger Speicherung im Subkutangewebe und kürzere Eliminations-HWZ CV: Allerdings wird – insbes. unter Alkoholkonsum – ein Teil des Acitretins zu Etretinat rückverestert, was die lange Antikonzeptionsdauer von 2 y nach Absetzen des Präparates bedingt.

Rhabdomyosarkom

Phar: Appl: Dos:

831

Neotigason® Einnahme der Kps. nach Möglichkeit auf zwei Hauptmahlzeiten verteilen Empfehlungen: Indikation

Initialdosis (mg/d)

Erhaltungsdosis (mg/d)

Psoriasis vulgaris (Monotherapie)

30–50

10–50 (max. 75)

Psoriasis vulgaris (mit UV)

30–50 (14 d vor UV)

25 (während UV)

Psoriasis erythrodermatica

10–30

10–50

Psoriasis pustulosa

50–75

30–50

Palmoplantarkeratosen

10–35

10–30

Ichthyosen

10–35

10–50

Morbus Darier

10–20

10–30

Pityriasis rubra pilaris

50–75

10–50

Lichen ruber planus

30–50

20–50

Chemoprävention von kutanen Karzinomen nach Nierentransplantation

25

12,5–25

Rezepturabkürzungen ▬ Mengenangaben sind in Gramm, ohne dass ein „g“ dahinter gesetzt wird Bsp: ▬ Rp. recipe; nimm! ▬ ad bis; bis zur angegebenen Menge ergänzen ▬ aa ana; zu gleichen Teilen ▬ Ung. Unguentum; Salbe ▬ Emul. Emulsion ▬ M.f. ung. Misce fiat unguentum; mische, bis es eine Salbe ergibt! ▬ M.D.E. Misce, da signa; mische und verabreiche mit der Beschriftung! ▬ Nr. Numerus; Anzahl ▬ S: Signa; beschrifte Rhabdomyom Def: benigner Tumor quergestreifter Muskulatur Pa: ▬ Herz ▬ Muskeln vom Kopf-Hals-Bereich, Mundhöhle, weiblicher Genitaltrakt Vork: selten IHC: Aktin, Myosin, Myoglobin Rhabdomyosarkom Vork: häufigstes Sarkom bei Kindern Pa: de novo (nicht aus präexistentem Rhabdomyom) Lok: ▬ Kopf-Hals-Bereich ▬ Extremitäten ▬ retroperitoneal Etlg: ▬ pleomorph Bed: am aggressivsten

R

Rheumaknoten

832

▬

Hi: Th:

R

spindelzellig Bed: am benignesten ▬ embryonal ▬ botryoid ▬ alveolär ▬ Tumorzellen mit eosinophilem Zytoplasma durch hohen Glykogengehalt ▬ partielle Querstreifung Exzision ▂ Radiatio Co: ▂ Polychemotherapie Stoff: insbes. Vincristin, Actinomycin D, Ifosfamid u. a.

Rheumaknoten Engl: rheumatoid nodules Syn: subkutane nekrobiotische Knoten Def: derbe, asymptomatische, juxtaartikuläre, subkutan-nekrobiotische Knoten, bei mehreren chronisch-entzündlichen Erkrankungen auftretend Lok: Prädilektionsstelle: Ellbogen So: Ulnarband: Die Rheumaknoten sind – vom Ellbogen ausgehend – linear an der Unterarmstreckseite angeordnet. Ass: 1) rheumatoide Arthritis 2) rheumatisches Fieber (RF) 3) Syphilis 4) Borrelieninfektion 5) Granuloma anulare Di: 1) Histologie Bef: palisadenförmig angeordneter Zellwall von Fibroblasten, Epitheloidzellen und mononukleären Zellen um ein fibrinoides Zentrum IHC: PG-M1 positiv Bed: spezifischer Histiozytenmarker Lit: J Cutan Pathol 2002; 29: 590–5 2) RF (meist IgM-Autoantikörper gegen IgG) 3) TPHA 4) Borrelientiter ▬ multizentrische Retikulohistiozytose DD: ▬ Pseudorheumaknoten bei Granuloma anulare Rheumatisches Fieber (RF) HV: 1) subkutane Knötchen Bef: große, asymptomatische, nekrobiotische juxtaartikuläre Knoten Lok: häufig am Ellbogen 2) Erythema marginatum rheumaticum = Erythema anulare rheumaticum Vork: nur bis 20 % d. F. von rheumatischem Fieber Bed: spezifisch, d. h. obligat mit rheumatischem Fieber assoziiert Verl: rasch progressiv (Ausdehnung: bis 1 cm in 12 h) Bef: bizarre, zartlinige Ringsegmente mit hoher Wanderungsgeschwindigkeit Lok: Prädilektionsstelle: periumbilikal 3) Erythema nodosum Bed: unspezifisch (zählt nicht zu den Jones-Kriterien der American Heart Association) Vork: seltener Lok: Prädilektionsstelle: Unterschenkel Di: Jones-Kriterien der American Heart Association: a) Hauptkriterien:

Rheumatisches Fieber (RF)

b)

Note: a) b) Lab:

▬

▬

CV: Th:

a)

b)

c)

833

1) Pankarditis Th: Glukokortikoide (auch bei Kindern!) KL: a) Endocarditis verrucosa rheumatica Pg: 2 Pathomechanismen: ▂ Ak reagieren mit sarkolemmalen AG (Tropomyosin, Myosin) kreuz ▂ Immunkomplexreaktion (Typ-III-Allergie) Pa: wärzchenförmige Thromben als Auflagerung auf den Klappenrändern Kopl: Bei rheumatischer Endokarditis tritt im Gegensatz zur bakteriellen Endokarditis keine Thrombembolie als Komplikation auf, da die Wärzchenthromben fest haftend sind b) Myokarditis Pg: Immunkomplexreaktion der Aschoff-Knötchen (Typ-III-Allergie) c) Perikarditis 2) Polyarthritis 3) Chorea minor Sydenham (gr. choreia = Tanz) Vork: rheumatische Spätmanifestation nach Monaten, meist bei Kindern Pg: kreuzreagierende Ak gegen Antigene des Nucleus caudatus et subthalamicus KL: unkontrollierte Bewegungen der Hände (Ungeschicklichkeit der Kinder) Prog: Rezidive sind möglich 4) subkutane Knötchen 5) Erythema marginatum = Erythema anulare rheumaticum Nebenkriterien 1) Fieber (CV: trotz Namensgebung kein Hauptkriterium) 2) Arthralgie 3) BSG u./o. CRP ↑ 4) PQ-Verlängerung 5) positive Eigenanamnese Die Diagnose des rheumatischen Fiebers ist wahrscheinlich bei vorangegangenem Streptokokkeninfekt Vorliegen von 2 Hauptkriterien oder 1 Haupt- und 2 Nebenkriterien Der wichtige Nachweis von Anti-Streptokokken-Antikörpern zählt nicht zu den Jones-Kriterien (weder Haupt- noch Nebenkriterium); Faustregel: RF → ASL/ASO ↑ (Antisteptolysin O) nach Angina tonsillaris GN → ADB ↑ (Antistreptodornase B) nach Hautinfektion (Scharlach, Erysipel) Blutbild, CRP, BSG Die akute Poststreptokokken-GN zählt nicht zum rheumatischen Fieber, sondern ist eine eigenständige „Zweitkrankheit“ nach Infektion mit A-Streptokokken Allgemeines ▂ Bettruhe ▂ obligate antibiotische Rezidivprophylaxe (s. unten) ▂ Tonsillektomie im freien Intervall unter Penicillinschutz ▂ Zahnsanierung („Fokalsanierung“) antibiotische Therapie ▂ Penicillin G Dos: 3–5 Mio. I.E./d für 10 d i.v. Altn: ▂ Cephalosporine CV: Kreuzallergie möglich ▂ Erythromycin antiinflammatorische Therapie ▂ Acetylsalicylsäure

R

834

Prop:

R

Rheumatoide Arthritis (RA)

Dos: 3x/d 500–1000 mg Altn: Pyrazolone (bei schlechter Verträglichkeit von ASS) ▂ Prednisolon Ind: insbes. bei Karditis, Chorea minor, Iridozyklitis oder Salizylatresistenz Dos: 1. Initialdosis: 2 mg/kg/d über nur wenige Tage 2. Reduktionsdosis: 1 mg/kg/d über 1 w 3. Erhaltungsdosis: mind. 0,5 mg/kg/d über 3–4 w 4. Ausschleichen Note: Gesamte Prednisontherapie sollte mind. 6 w betragen. Penicilline Stoff: Benzathin-Penicillin als Depot-Penicillin Appl: i.m. alle 4 w für 10 y Note: bei Karditis oder Rezidiven bis zum 25 Lj., danach nur noch gezielte Penicillinprophylaxe vor diagnostischen oder operativen Eingriffen Altn: Penicillin V Pos: orale Einnahme möglich Neg: höhere Versagerquote von ca. 3–5 % Dos: 2–4x/d 0,25 Mio. I.E. Altn: ▂ Sulfonamide Bed: hier 1. Wahl bei Penicillinallergie ▂ Erythromycin Bed: hier nur 2. Wahl bei Penicillinallergie

Rheumatoide Arthritis (RA) Syn: primär chronische Polyarthritis Engl: rheumatoid arthritis Ät: Häufung von HLA-DR4 Vork: ▬ f > m = 3/1 mit Peak in der 4. Dekade ▬ Prävalenz von ca. 1 % in der erwachsenen Bevölkerung ▬ Die Alters-RA (nach dem 60. Lj.) verläuft oft aggressiver (DD: aktivierte Arthrose) Pg: Synovitis mit Freisetzung von Entzündungsmediatoren (Zytokine wie insbes. IL-1 + TNF-α) und knorpelaggressiven Enzymen (Kollagenase, Elastase), wodurch Gelenkknorpel zerstört und von verdickter Synovialis (Pannus) überzogen wird. Verl: schubweise progredient Lab: 1) Nachweis von RF (seropositive RA in 75 % d. F.): RF sind IgM-Antikörper, die gegen den Fc-Teil von IgG-Antikörpern gerichtet sind. RF können dadurch nachgewiesen werden, dass sie in vitro IgG agglutinieren, wenn diese an die Oberfläche von Schaferythrozyten (Waaler-Rose-Test) oder Latexpartikeln (Latexagglutinationstest) adsorbiert sind. CV: ▂ Der Nachweis von RF ist nicht spezifisch für RA (RF auch bei Kollagenosen oder chron. Infektionskrankheiten u. a.) ▂ zirkulierende Immunkomplexe in 50 % d. F.; ANA in 30–40 % d. F. 2) unspezifische Entzündungszeichen: BSG ↑, CRP ↑, Leukozytose, Anämie, α-Globulin ↑ im akuten Stadium, γ-Globulin ↑ im chron. Stadium Note: Paraproteine: Def: Antikörper, die von einem Klon lymphoider Zellen produziert werden Di: ▂ Serumelektrophorese Erg: schmales Band ▂ Immunelektrophorese Erg: genauere Differenzierung der Antikörper Etlg: a) primäre Paraproteinämie: Ät: z. B. Plasmozytom, Morbus Waldenström, primäre Amyloidose

Rheumatoide Arthritis (RA)

Di:

▬ ▬

▬ ▬

▬

▬

KL:

a)

835

b) sekundäre Paraproteinämie: Ät: z. B. RA, chronische Entzündungen Arthrosonographie (Pannusbildung, Gelenkdestruktion durch proliferierendes Pannusgewebe, Gelenkerguss) Röntgen der Hände Bef: ▂ gelenknahe Weichteilschwellung ▂ Gelenkspaltverschmälerung durch Knorpelschwund (aber keine Knorpelverkalkung) ▂ gelenknahe Osteoporose ▂ subchondrale Erosionen (aber keine subchondrale Sklerosierung) ▂ Knochenzysten ▂ Knorpel- und Knochenusuren ▂ Exostosen ▂ knöcherne Ankylosierung Note: kein Nagelbefall CV: sekundäre Arthrose mit Ausbildung von osteophytären Randanbauten ist möglich DD: Polyarthrose Lok: Heberden-Bouchard-Rhiz-Arthrose (Fingerend-, Fingermittel-, Daumensattelgelenk) Bef: ▂ Gelenkspaltverschmälerung durch Knorpelschwund ▂ Knorpelusuren (aber keine Knochenusuren) ▂ Knorpelverkalkung ▂ subchondrale Sklerosierung der Spongiosa (keine subchondralen Erosionen) ▂ Osteophyten bzw. osteophytäre Randanbauten = Knochenneubildung am Gelenkrand ▂ Pseudozysten CV: ▂ keine gelenknahe Osteoporose (wie bei der RA) ▂ kein Befall der Sehnenscheiden KL: keine Morgensteifigkeit (sondern Morgenschmerz) 99m Tc-Gelenkszintigraphie Arthroskopie (z. B. im Rahmen einer Synovektomie und Synoviahistologie: Bef: villöse Hypertrophie, Rundzellinfiltrat mit lymphoiden Knötchen, Fibrinablagerungen, Herde von Zellnekrosen Synovialanalyse Bef: ▂ Zellzahl ↑ ▂ Rhagozyten Def: Granulozyten der Gelenkflüssigkeit, die Immunkomplexe aus IgG und RF (IgM) phagozytiert haben ▂ Komplement ↓, ▂ keine Bakterien Diagnostische ARA-Kriterien von 1987 Bef: 1) RF im Serum 2) Morgensteifigkeit von ≥ 1 h 3) subkutane Rheumaknoten 4) Arthritis von mind. 3 Gelenkbereichen 5) symmetrische Arthritis 6) Arthritis der Hand- oder Fingergelenke (mit Ausnahme der Fingerendgelenke) 7) Röntgenveränderungen der Hand- oder Fingergelenke Int: Ein Pat. hat eine RA, wenn er mind. 4 von 7 ARA-Kriterien erfüllt. HV 1) subkutane Rheumaknoten Bef: derbe, asymptomatische, nekrobiotische juxtaartikuläre Knoten Lok: Prädilektionsstelle: Streckseiten der Gelenke (Ellbogen)

R

836

Rheumatoide Arthritis (RA)

Hi:

R

palisadenförmig angeordneter granulomatöser Wall von Fibroblasten, Epitheloidzellen und mononukleären Zellen um ein fibrinoides, nekrotisches Zentrum 2) kutane Knoten Engl: rheumatoid papules Bef: dermale Papeln in gleicher Lokalisation und identischer Histologie Th: ggf. Dapson Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 387–9 PT: CR 3) Palmarerythem und Pigmentverschiebungen im Bereich der Handrücken 4) glanzlose, brüchige Nägel 5) rheumatoide Vaskulitis Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 905–13 Pa: a) small vessel vasculitis Hi: nekrotisierende/leukozytoklastische Venulitis KL: ▂ Purpura ▂ makulopapulöses Erythem ▂ Erythema elevatum et diutinum ▂ hämorrhagische Blasen b) Arteriitis Hi: ähnlich der kutanen Panarteriitis nodosa KL: ▂ subkutane Knoten ▂ Livedo reticularis ▂ Atrophie blanche ▂ tiefe Ulzera c) kombinierte Vaskulitis der kleinen Venen und Arterien So: Bywater-Papeln Bef: schmerzhafte rote Papeln an den Fingerspitzen (Kuppe, Nagelfalz) Lab: ggf. pANCA positiv 6) kleine Unterschenkelulzera (keine Vaskulitis) b) Gelenkveränderungen Def: Synovialitis, Polyarthritis, Tendovaginits, Bursitis, Hygrome Lok: symmetrischer Befall der Fingergrund- und Mittelgelenke sowie des Processus styloideus ulnae (Bajonett-Stellung der Hand) mit zentripetalem Fortschreiten CV: Nicht betroffen sind die Fingerendgelenke (Prädilektionsstelle bei Psoriasis arthropathica) und auch nicht die BWS und LWS. KL: ▂ Morgensteifigkeit und Durchblutungsstörungen einzelner Finger als Frühsymptom ▂ schnellender Finger als Zeichen einer stenosierenden Tendovaginitis im Initialstadium der RA ▂ schmerzhafter Händedruck (Gaensslen-Zeichen) ▂ Schmerzen der HWS Kopl: ▂ Einsinken der Interossealbereiche des Handrückens durch Muskelatrophie ▂ Schwanenhalsdeformität durch Überstreckung des Fingermittelgelenks und Beugung im Fingerendgelenk ▂ Knopflochdeformität mit Überstreckung des Fingergrundgelenks und des Fingerendgelenks bei fixierter Beugung des Fingermittelgelenks, dessen Strecksehne nach palmar abgleitet und eine knopflochförmige Vertiefung begrenzt ▂ ulnare Deviation der Finger mit Ankylosierung der Gelenke ▂ Karpaltunnelsyndrom durch Synovitiden der Sehnenscheiden unter dem Lig. carpi transversum mit konsekutiver Kompression des N. medianus ▂ Baker-Zyste der Kniekehle (= Hernie der Kniegelenkskapsel) Di: Sonographie

Rheumatoide Arthritis (RA)

837

Etlg:

c)

So:

▬

▬

▬

▬

▬

Th:

A)

B)

Steinbrocker-Klassifizierung: St. I: leichte gelenknahe Osteoporose (nur auf dem Röntgenbild erkennbar) St. II: Muskelatrophie in Gelenksumgebung St. III: Knorpel-Knochen-Destruktion St. IV: Ankylosen extraartikuläre Organmanifestation sind selten ▂ Herz (Perikarditis, Myokarditis) ▂ Lunge (Pleuritis, Lungenfibrose, Caplan-Syndrom) ▂ Auge (Keratoconjunctivitis sicca, Skleritis) Caplan-Syndrom Def: RA + Silikose Vork: Bergarbeiter Felty-Syndrom Def: RA + Splenomegalie mit Lymphadenopathie + Granulozytopenie (≈ Still-Syndrom beim Jugendlichen, beachte aber, dass hier Leukozytose vorliegt u.v. a.m.) Lab: ANCA Def: pANCA als auch BPI-ANCA können positiv sein Note: BPI = bactericidal/permeability-increasing protein ist ein rel. neu entdecktes Zielantigen für ANCA. sekundäres Sjögren-Syndrom Def: RA (dry synovia) + Keratoconjunctivitis sicca (dry eye) + Xerostomie (dry mouth) + Xerodermie (dry skin) + Hypoacidität des Magensaftes (dry stomach) Di: ANA (90 %), HLA-DR4 (95 %) maligne RA Def: mutilierte Gelenke + vaskulitisch bedingte extraartikuläre Manifestation Di: RF , BSG , CRP Alters-RA (s. oben) physikalisch CV: Bei akut entzündeten Gelenken keine Wärme-, sondern Kälteanwendung! Der Pat. muss möglichst rasch wieder bewegungsfähig gemacht werden, um Muskelatrophie und Schrumpfung der Gelenkkapsel zu vermeiden. medikamentös a) NSAR (insbes. ASS, Ibuprofen, Diclofenac, Indometacin) und COX-2-Hemmer Wirk: palliativ (keine disease-modifying anti-rheumatic drugs) b) Basistherapeutika Ind: ▂ Der Einsatz von Basistherapeutika sollte frühzeitig erfolgen, um Gelenkdestruktionen zu vermeiden. Wirk: ▂ Die Wirkung tritt verzögert nach etwa 2 m ein. ▂ Die genauen Wirkmechanismen sind unbekannt. CV: Wegen der NW sind regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen obligat. Stoff: 1) Gold Appl: ▂ i.m. Bed: obsolet wegen hoher Toxizität ▂ oral Stoff: Auranofin Phar: Ridaura® Bed: eher niedrige Effektivität 2) Sulfasalazin Ind: auch bei Colitis ulcerosa oder M. Crohn mit Gelenkbeteiligung und Blutung Dos: 2 g/d (Erhaltungsdosis); Beginn mit 500 mg/d EbM: MA

R

838

R

Rheumatoide neutrophile Dermatitis (RND)

3) Chloroquin/Hydroxchloroquin 4) D-Penicillamin 5) Immunsuppressiva/Zytostatika Bsp: ▂ Methotrexat Bed: GS EbM: MA Dos: ca. 17,5 mg/w Co: Folsäure 1 mg/d Wirk: gute Reduktion typischer NW bei LangzeitEinnahme bei nur minimaler Wirksamkeitsabnahme von MTX ▂ Cyclophosphamid ▂ Cyclosporin A ▂ Leflunomid EbM: RCT Phar: Arava® Def: Inhibitor der De-novo-Pyrimidinsynthese (in Lymphozyten) Dos: 100 mg an d 1–3, dann 20 mg/d NW: Diarrhoe, Nausea, Alpezie, Hautexanthem Co: z. B. mit MTX möglich c) Glukokortikoide Ind: kurzfristig im akuten Schub oder als niedrig dosierte (< 10 mg/d) Begleitmedikation d) Immunmodulatoren und Biologicals Bsp: ▂ Anakinra Def: rekombinanter humaner IL-1-Rezeptorantagonist Eig: sehr kurze HWZ von nur wenigen Stunden Appl: tägliche Injektionen Dos: 100 mg/d ▂ Infliximab Def: chimärer monoklonaler Anti-TNF-alpha-Ak ▂ Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/ IgG1) ▂ Adalimumab Def: vollständig humaner monoklonaler Anti-TNF-alpha-Ak ▂ IFN-gamma ▂ intravenöse Immunglobuline (IVIG) C) Radiosynoviorthese oder Synovektomie Note: Die Injektion radioaktiver Betastrahler in chronisch entzündete Gelenke bietet eine wirkungsvolle Therapiealternative zur Synovektomie. D) Granulozyten- und Monozyten-Adsorptionsapherese Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 410–2 PT: CR Rheumatoide neutrophile Dermatitis (RND) Engl: rheumatoid neutrophilic dermatitis Def: seltene, aber charakteristische Manifestation der rheumatoiden Arthritis sowohl bei seropositiver als auch seronegativer Arthritis Hyp: Vorläuferstadium von Rheumaknoten? KL: erythematöse Papeln Lok: Extremitätenstreckseiten Hi: ▬ dichtes Infiltrat aus Neutrophilen mit Leukozytoklasie

Rhinitis allergica (RA)/Rhinokonjunktivitis allergica (RKA)

839

▬

keine Vaskulitis fibrinoide Degeneration des Kollagens ▬ Glukokortikoide ▬ Dapson ▬

Th:

Rheumatoide Vaskulitis: Rheumatoide Arthritis Rhinitis allergica (RA)/Rhinokonjunktivitis allergica (RKA) Def: symptomatische Hypersensitivitätsreaktion der Nase, induziert durch eine IgE-vermittelte Entzündung der Nasenschleimhaut infolge Allergenexposition Vork: Lebenszeitprävalenz von ca. 20 % Man: experimentelle Unterscheidung einer Sofortphase (< 2 h) und Spätphase (2–48 h) nach Allergenkontakt PPh: ▬ Freisetzung von Histamin, Leukotrienen, Kininen, Th2-assoziierten Zytokinen und Chemokinen ▬ Expression von Adhäsionsmolekülen und selektive Chemotaxis ▬ Aktivierung und Differenzierung von Eosinophilen, T- und B-Lymphozyten, Mastzellen, Basophilen sowie von Endothel- und Epithelzellen und Fibroblasten ▬ Induktion einer lokalen und systemischen Immunantwort Etlg: a) alte Klassifikation Etlg: ▂ saisonale allergische Rhinitis (SAR) Syn: Heuschnupfen Engl: hay fever ▂ perenniale allergische Rhinitis (s. insbes. Hausstaubmilbensensibilisierung) ▂ berufsbedingte Form Neg: Saisonale Allergene können über viele Monate des Jahres persistieren, und perenniale Allergene zeigen teils erhebliche saisonale Konzentrationsschwankungen. b) neue Klassifikation der WHO Lit: J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147–334 Etlg: I) Dauer der Symptomatik a) Intermittierend Def: < 4 d/w oder < 4 w Vork: ca. 2/3 d. F. b) Persistierend Def: > 4 d/w oder > 4 w Vork: ca. 1/3 d. F. II) Schwere der Symptomatik a) Gering Def: Symptome sind vorhanden, aber nicht oder nur wenig belastend und die Lebensqualität nicht beeinträchtigend. b) mäßig bis schwer Def: Symptome sind vorhanden und belastend und die Lebensqualität beeinträchtigend (z. B. Schlaf, körperliche und geistige Leistungskraft). KL: Niesen, Pruritus, wässrige nasale Sekretion und nasale Obstruktion, ggf. Begleitkonjunktivitis Kopl: Asthma (3,2fach erhöhtes Risiko), Sinusitis, Otitis media, obstruktive Schlafapnoe u. a. Komorbiditäten Ass: nasale Hyperreaktivität Def: klinische Symptome (Niesen, nasale Sekretion/Obstruktion) auf unspezifische Reize (z. B. Staub, Duftstoffe, Tabakrauch, Temperaturschwankungen bzw. Verzehr heißer Speisen, körperliche Anstrengung) CV: Die nasale Hyperreaktivität ist einerseits charakteristisch für die AR, andererseits Kennzeichen der idiopathischen/vasomotorischen Rhinitis (d. h. Assoziation und mögliche Differentialdiagnose)

R

Rhinitis allergica (RA)/Rhinokonjunktivitis allergica (RKA)

840

Di:

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

▬ ▬

▬ ▬ ▬

R ▬ ▬

Th:

I)

nasaler Provokationstest mit Histamindihydrochlorid oder Methacholinchlorid Bed: eingeschränkt aussagekräftig, keine Standardisierung nasale Hyperreaktivität akute virale Rhinopharyngitis akute bakterielle Rhinosinusitis toxisch irritative Rhinitis (durch Umweltschadstoffe oder Noxenexposition am Arbeitsplatz) anderweitig bedingte nasale Obstruktion (z. B. Polypen, Muschelhyperplasie, Septumdeviation) Medikamenten-NW (ASS, Neuroleptika, Antidepressiva, ACE-Hemmer, Kontrazeptiva u. a.) Nahrungsmittelunverträglichkeiten SS, Menopaue (hormonelle Umstellungen) spezifische infektiöse Entzündungen (z. B. Lues, Tbc, Malleus, Leishmaniose) Eigen- und Familienanamnese mit Fragen zur Lebensqualitätseinschränkung sowie Expositions- und Medikamentenanamnese anteriore Rhinoskopie Bef: Schwellungszustand der unteren Muschel, Farbe der Schleimhaut, Sekretion Altn: Nasenendoskopie Mat: starres oder flexibles Endoskop Vor: Abschwellung und Oberflächenanästhesie der Nasenschleimhaut Pos: ▂ Untersuchung aller Anteile der Nasenhaupthöhle möglich ▂ Ausschluss von insbes. Polypen, Muschelhyperplasien, Septumdeviation u. a. Pricktest, ggf. Intrakutantest (Kutantests, allergologische) Bed: diagnostischer Standard In-vitro-Diagnostik (spezifische IgE und Gesamt-IgE) nasaler Provokationstest Lit: Allergologie 1990; 2: 53–5 und Allergo J 2002; 11: 29–36 Ind: ▂ Klärung der klinischen Relevanz eines fraglichen* Allergens oder möglichen Berufsallergens (*z. B. divergierende Testergebnisse, fehlender Antikörpernachweis) ▂ Nachweis einer Sensibilisierung gegen ein Inhalationsallergen ohne anamnestischen Verdacht (insbes. bei persistierender Rhinitis mit möglicher nasaler Hyperreaktivität) Frag: klinisch stumme Sensibilisierung? ▂ Sensibilisierungen gegen multiple saisonale Allergen mit gleicher oder sich überschneidender Expositionszeit ▂ Prüfung des therapeutischen Effekts einer Hyposensibilisierung Przp: Vergleich der Symptome vor und nach Therapie mit Allergentitration ▂ Prüfung des Verdachts auf Auslösung einer resorptionsfernen Symptommanifestation nach inhalativer Allergenexposition HNO-ärztliche Untersuchung ggf. CT der NNH kausal Meth: ▂ Allergenkarenz AG: a) Pollen ▂ Beschwerdekalender führen, Urlaube (z. B. an der Nordsee) zur Hauptbeschwerdezeit ▂ Pollenwarnungen beachten bei Freizeitaktivitäten ▂ Haare waschen vor dem Schlafengehen ▂ Schlafen bei geschlossenem Fenster ▂ Nasendusche mit z. B. Emser-Salz® ▂ Pollenfilter b) Hausstaubmilbe c) Tierepithelien ▂ Abschaffung der Tiere (insbes. bei Katzenhaarallergie) ▂ häufige Reinigung der Teppiche und Polster von Tierhaaren ▂ regelmäßiges Waschen der Tiere

Rhinitis allergica (RA)/Rhinokonjunktivitis allergica (RKA)

841

d) Schimmelpilze ▂ Beachtung einer guten Luftzirkulation der gesamten Wohnung, auch in Nassbereichen ▂ regelmäßiges Lüften der Wohnung, insbes. im Winter ▂ Wärmeisolierung der Außenwand ▂ Hyposensibilisierung Vor: bei polyvalenter Sensibilisierung ggf. vorab nasaler (ggf. auch konjunktivaler) Provokationstest zur Identifizierung des beschwerdeführenden Allergens ▂ Omalizumab Syn: Anti-IgE = rhuMAb-E25 Phar: Xolair® Def: monoklonaler Antikörper gegen IgE (r = recombinant, h = human, M = monoclonal, Ab = antibody) Wirk: Bindung an den spezifischen Fc-epsilon-Abschnitt von zirkulierendem IgE, das normalerweise an den hochaffinen IgE-Rezeptor, Fc epsilonRI, auf Mastzellen und Basophilen bindet. Ind: saisonale und perenniale RA Lit: ▂ Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 160–7 PT: RCT Ind: Perenniale RA Dos: ≥ 0,016 mg/kg/IgE [I.E./ml] alle 4 w über 16 w ▂ Allergy 2004; 59: 973–9 PT: RCT Ind: kosaisonale Applikation nach präsaisonaler spezifischer Immuntherapie bei Rhinokonjunktivitis gegen Gräserpollen Dos: ≥ 0,016 mg/kg/IgE [I.E./ml] alle 4 w ▂ Allergy 2004; 59: 709–17 PT: RCT Dos: ≥ 0,016 mg/kg/IgE [I.E./ml] alle 4 w über 28 w Wirk: Verhinderung von Asthma-Exazerbationen II) symptomatisch Etlg: a) topische Therapie ▂ Alpha-Adrenorezeptor-Agonisten/Sympathomimetika Syn: Dekongestiva Stoff: ▂ Oxymetazolin Phar: Nasivin® ▂ Xylometazolin Phar: Otriven® Ind: kurzfristig bei starker Okklusion und insbes. vor z. B. Inhalationen/ Nasendusche ▂ intranasale Glukokortikoide Bed: GS Co: insbes. mit oralen Antihistaminika Stoff: Auswahl ▂ Mometason Phar: Nasonex® Spray ▂ Fluticason Phar: Flutide nasal® Suspension ▂ Triamcinolonacetonid Phar: Nasacort® Nasenspray, Rhinisan® 55 Mikrogramm/Dosis ▂ Budesonid Phar: Pulmicort Topinasal® Wirk: Wirkungseintritt nach 1–2 w

R

842

Rhinophym

▂

R

topische Antihistaminika Stoff: ▂ Levocabastin Phar: Livocab® Nasenspray ▂ Azelastin Phar: Allergodil® Nasenspray ▂ topische Cromone Appl: 4x/d Note: Cromone werden nach oraler Gabe praktisch nicht resorbiert. Bed: weniger wirksam als topische Glukokortikoide oder Antihistaminika Stoff: ▂ Cromoglicinsäure (DNCG) Phar: Alerg® Nasenspray, Allergocrom® Nasenspray, AllergoCOMOD® Nasenspray, CromoHEXAL® Nasenspray, Cromoratiopharm® Nasenspray, Vividrin® Nasenspray u. a. ▂ Nedocromil Pos: nur 2x/d zu applizieren Phar: Irtan® Nasenspray/Augentropfen b) systemische Therapie ▂ orale Antihistaminika Lit: Auswahl von RCT: ▂ J Investig Allergol Clin Immunol 2004; 14: 56–63 Erg: Ebastin 20 mg/d für 4 w bei SAR zeigte bessere Effektivität als Loratadin 10 mg/d. ▂ Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 354–61 Erg: Fexofenadin 180 mg/d über 2 w erzielte vergleichbare Wirksamkeit zu Cetirizin 10 mg/d, jedoch signifikant weniger Schläfrigkeit bei Pat. ▂ Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 304–10 Erg: Mizolastin 10 mg/d über 28 d zeigte höhere Wirksamkeit bei Pat. mit perennialer allergischer Rhinitis als Plazebo und als Loratadin 10 mg/d nach 2 w ▂ Montelukast Def: Leukotrienrezeptorantagonist Lit: ▂ Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 214–22 ▂ Allergy 2003; 58: 1268–76 PT: RCT Dos: 10 mg/d Erg: Therapeutischer Effekt persistierte länger als bei Loratadin. ▂ Glukokortikoide Dos: niedrig dosiert, ggf. auf 2 Tagesdosen verteilt ▂ Vitamin-E-Supplementation Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 92: 654–8 Bed: umstritten Rhinophym: Rosazea Rickettsienpocken Engl: Rickettsial pox Err: Rickettsia acarii Eig: gramnegativer, obligat intrazellulärer Parasit Vork: Ostküste der USA, UDSSR Inf: Übertragung von der Maus oder Ratte (Erregerreservoir) über die Maus- oder Rattenmilbe (Vektor) auf den Menschen

Rickettsiosen

Vork: KL:

▬ ▬ ▬

Di:

▬ ▬

DD: Verl: Th:

843

Amerika, Russland, Südafrika, Korea Schorf an der Bissstelle später Lymphadenopathie, Fieber, Schüttelfrost, Cephalgien und vesikuläres Exanthem ohne Schleimhautbeteiligung Note: einzige Rickettsiose mit einem bläschenbildenden Exanthem Serologie Histologie Varizellen Tendenz zur spontanen Remission Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d bis 4 d über Fieberende hinaus Altn: Chloramphenicol

Rickettsiosen Err: Rickettsia species sind obligat intrazelluläre, gramnegative, bakterienähnliche pleomorphe Kokken Etlg: 1) epidemisches Fleckfieber = epidemischer Flecktyphus Err: Rickettsia prowacekii Inf: über Läuse (Pediculosis corporis) Vork: ubiquitär HV: makulöses, teils hämorrhagisches Exanthem in der 1. w Lok: am Rumpf beginnend mit zentrifugaler Ausbreitung 2) endemisches Fleckfieber = endemischer Flecktyphus Err: Rickettsia typhii Inf: über Läuse und Rattenflöhe Vork: Subtropen und Tropen HV: makulopapulöses, wenig hämorrhagisches Exanthem 3) Fünftagefieber = Wolhynisches Fieber Err: Rickettsia quintana Inf: über Läuse Vork: Osteuropa, Mexiko KL: periodische Fieberschübe, Schmerzen (oft prätibial und frontal am Kapillitium) 4) Rocky-Mountain-spotted-Fieber Err: Rickettsia rickettsii Inf: durch Zecken Ink: 2–14 d Vork: Nord- und Südamerika Bed: klinische schwerste Form der Rickettsiosen HV: makulöses, hämorrhagisches Exanthem in der 1. w Lok: akral bzw. palmoplantar beginnend mit zentripetaler Ausbreitung Kopl: grippeartige Symptome, Arthralgien, Myalgien, Cephalgien, Epistaxis, Nephritis, hämolytische Anämie, Hepatosplenomegalie Note: Durch Zecken übertragene Rickettsiose (Rocky-Mountain-spotted-Fieber, Boutonneuse-Fieber) wird auch als Zeckenbissfieber bezeichnet Engl: Spotted fever 5) Boutonneuse-Fieber = Zeckenfieber (mediterran, afrikanisch, asiatisch, australisch) Err: Rickettsia conorii, Rickettsia australis Inf: über Zecken Vork: Europa, Afrika, Indien, Südostasien, Australien HV: kleines Ulkus an der Stichstelle mit regionärer Lymphadenopathie, generalisiertes makulopapuläses Exanthem mit Fieber 6) Rickettsienpocken Err: Rickettsia acarii

R

844

Riesenkondylome Buschke-Löwenstein

Inf:

Di: Th:

Übertragung von der Maus oder Ratte (Erregerreservoir) über die Maus- oder Rattenmilbe (Vektor) auf den Menschen 7) Flussfieber = Buschfleckfieber Err: Rickettsia tsutsugamushi Inf: über Milben von Nagetieren Vork: Asien, Australien KL: Lokalreaktion (ggf. Ulkus) an der Stichstelle mit anfangs regionärer, später generalisierter Lymphadenopathie, makulopapulöses Exanthem, Fieber 8) Q-Fieber Err: Coxiella burnetii Inf: aerogen Vork: ubiquitär KL: Fieber, atypische Pneumonie, Konjunktivitis Serologie ▬ Tetrazykline Bed: GS Stoff: ▂ Tetracyclin-HCl Dos: 4x500 mg/d ▂

Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d Appl: oral oder i.v. bis 3 d nach Fieberabfall Ind: bereits im Verdachtsfall Altn: Chloramphenicol Dos: 50 mg/kg/d (max. 3 g/d) Bed: 2. Wahl Co: Glukokortikoide Appl: systemisch Ind: schwere Fälle zur Prophylaxe einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion ▬ ggf. zusätzliche Therapie wie bei Pedikulosis Riesenkondylome Buschke-Löwenstein: Condylomata acuminata; Verruköses Karzinom Ackerman

R

Riesenzellarteriitis temporalis Horton und/oder Polymyalgia rheumatica Def: segmentale, granulomatöse Riesenzellarteriitis mit Prädilektion der A. temporalis, die sich äußert als Arteriitis temporalis Horton und/oder Polymyalgia rheumatica Note: Die Riesenzellarteriitis temporalis Horton kann als Teilsymptom einer Polymyalgia rheumatica verstanden werden. Ät: unklar Pa: v. a. Mediabefall: perivaskuläres mononukleäres Infiltrat aus CD4-positiven T-Lymphozyten (mit Produktion von insbes. IFN-gamma) und CD68-positiven Makrophagen (mit Produktion von insbes. IL-1b, IL-6 und TGF-beta), das wahrscheinlich über direkte Zytotoxizität mittels makrophagozytärer Produktion von Metalloproteinasen und NO-Synthetase (wichtiges Enzym bei der Bildung freier Sauerstoffradikale) zur Gewebsnekrose führt Vork: ▬ f > m ▬ häufigste primäre Vaskulitis älterer Menschen KL: 1) Arteriitis temporalis Horton Bef: ▂ A. temporalis strangförmig verdickt und druckschmerzhaft und evtl. sogar pulslos KL: ▂ Kopfschmerzen, typischerweise einseitig im Schläfenbereich ▂ Augensymptome (Schmerzen, Sehstörungen) Kopl: Infarktverschluss der A. centralis retinae KL: Amaurosis fugax (mit Gefahr dauerhafter Erblindung)

Riesenzellarteriitis temporalis Horton und/oder Polymyalgia rheumatica

845

Di: Funduskopie: kirschroter Fleck in der Fovea centralis Allgemeinsymptome: Abgeschlagenheit, evtl. Fieber, Gewichtsverlust, Depressionen Kopl: ▂ selten Entwicklung einer großflächigen, trockenen, hämorrhagisch-bullösen Gangrän in loco ▂ Mitbefall extrakranieller Arterien Vork: eher selten und meist klinisch stumm Bef: ▂ Angina pectoris ▂ Aortenaneurysma ▂ Claudicatio intermittens ▂ „Pulslosigkeit“ durch Befall der A. subclavia 2) Polymyalgia rheumatica Vork: stärkste Muskelbeschwerden in der zweiten Nachthälfte und am Morgen mit Morgensteifigkeit KL: ▂ symmetrische starke Schmerzen im Schulter- und/oder Beckengürtel ▂ Claudicatio masseterica Def: aktivitätsabhängige Schmerzen der Kau- und Schluckmuskulatur ▂ Allgemeinsymptome: Gewichtsverlust, Depressionen Note: Druckschmerzhaftigkeit der Muskeln, Muskelschwäche (Myopathie) oder Atrophie fehlen. 1) Anamnese und Palpation ▂ Kopfschmerzen ▂ strangförmige Verdickung der pulslosen A. temporalis 2) Biopsie/Histologie der A. temporalis Meth: Exzision eines mind. 2 cm langen Gewebsstücks im Verlauf der Arterie Erkl: Die typischen histologischen Veränderungen finden sich nur fokal. Hi: Riesenzellarteriitis Bef: a) frühe Stadien ▂

Di:

▂

fibrinoide Nekrose der Tunica media lymphohistiozytäre Infiltrate b) späte Stadien ▂ intramurale riesenzellreiche Granulome mit Verkalkung ▂ Aufsplitterung der Lamina elastica interna ▂ Proliferation der glatten Muskulatur CV: aber normaler Befund einer Muskelbiopsie bei Polymyalgia rheumatica Farbdoppler der A. temporalis; evtl. auch Angiographie Labor: ▂ BSG ↑↑ (> 50 mm in der 1. h) ▂ evtl. leichte Leukozytose und Anämie ▂ zur DD: CK normal, kein Nachweis von Auto-Ak, i. d. R. kein Nachweis von RF, drei negative Blutkulturen positiver Therapieversuch = promptes Ansprechen auf Glukokortikoide Polymyositis/Dermatomyositis Bef: Muskelschwellung, CK ↑, pathologisches Elektromyogramm, Anti-PM1 und -Jo-1 subakute bakterielle Endokarditis (pos. Blutkulturen, auffälliges EKG) Kopfschmerzen anderer Genese Amaurosis fugax (fugax = flüchtig i.S. von reversibel) bei AVK der A. carotis/centralis retinae Glukokortikoide Bsp: Prednisolon Dos: ▂ akut ca. 100–500 mg/d, dann stufenweise Reduktion auf 5–10 mg/d ▂ Erhaltungstherapie über mind. 2 y, da Rezidivgefahr Note: zytostatische Immunsuppressiva sind i. d. R. entbehrlich Co: ▂ Dapson Dos: 75–100 mg/d ▂

3) 4)

5) DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

R

846

Ringelröteln

▂ ▂

Altn:

Azathioprin Chloroquin und Hydroxychloroquin EbM: CS Chirurgie Ind: Therapieresistenz Meth: Teilresektion der A. temporalis

Ringelröteln = Erythema infectiosum Röteln Syn: Merk: Engl: Def: Err: Vork: Inf: Pg: Ink: KL:

R

Kopl:

Rubeola, Rubella „kleine Schwester der Masern“ German measles harmlose, eher geringgradig kontagiöse Viruserkrankung bei Kindern und Jugendlichen ohne schwere Allgemeinsymptome; bedeutsam wegen Rötelnembryopathie ▬ RNA-Virus, nur 1 Serotyp ▬ Ikosaeder mit dreischichtiger Hülle ▬ Durchseuchung fast 90 % ▬ Säuglinge sind durch transplazentar übertragene Antikörper für ca. 4 m geschützt. Tröpfcheninfektion Vermehrung im Respirationstrakt vor hämatogener Streuung 2–3 w 1) schwach ausgeprägtes Prodromalstadium (über ca. 3 d) mit meist nur mäßigem Fieber (38–38,5 °C), allerdings mit ▂ Lymphadenopathie Bef: druckdolente, geschwollene Lymphknoten Lok: bes. retroaurikulär über Processus mastoideus (sog. Theodor-Drüse), ferner nuchal oder schwach generalisiert Vork: tritt schon vor Ausbruch des Exanthems auf und überdauert es CV: inapparenter Verlauf möglich ▂ Enanthem Bef: Petechien am weichen Gaumen = Forchheimer-Zeichen CV: kommt auch bei infektiöser Mononukleose durch EBV vor 2) Exanthemstadium Bef: mittelfleckiges, nicht konfluierendes, rosafarbenes Exanthem über 3 d Note: mittelfleckiges Exanthem, d. h. in der Größe zwischen Masern und Scharlach Verl: ▂ Beginn hinter den Ohren und an der Stirn (wie Masern) ▂ 1. d: rasche Ausbreitung auf das gesamte Integument (gel. auch nur lokalisiert) ▂ 2. d: Abblassen des Exanthems im Gesicht ▂ 3. d: Verschwinden des Exanthems auch am übrigen Körper Prog: Abheilung ohne Pigmentierung oder Schuppung ▬ Rötelnarthritis Kopl: z. T. mit Ergüssen Vork: rel. häufig bei Erwachsenen ▬ Rötelnsplenomegalie Kopl: Gefahr der Milzruptur ▬ Rötelnpurpura Urs: durch passagere Thrombozytopenie ▬ Rötelnenzephalitis Vork: selten: 1/6000 ▬ Rötelnembryopathie Urs: Erkrankung einer Graviden im 1. Trimenon CV: Röteln bis zur 18. SSW sind Indikation zur Interruptio

Röteln

Merk:

Lab:

Di:

DD:

Prog: Prop:

Schwangerschaftsinfektionen: TORCH = Toxoplasmose, Röteln, CMV, Herpes Note: Natürlicher Risikofaktor für eine SS-Infektion bildet die physiologische Immunsuppression der Schwangeren, die notwendig ist, da das HLAinkompatible Kind sonst abgestoßen werden würde. CV: HELLP-Syndrom (EPH + Leberfunktionsstörung) Def: hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets = Hämolysezeichen, Transaminasenerhöhung, Thrombozytopenie Bed: Ist im Sinne einer GVHD zu verstehen, d. h. bei Wiedereintritt der maternalen Immunität Prog: erhöhte Mortalität für Mutter und Kind Th: sofortige Sektio KL: ▂ Gregg-Syndrom: klassische Trias aus Ohr-, Herz- und Augenbeteiligung Bef: ▂ Ohr: Innenohrschwerhörigkeit ▂ Herz: Ducuts Botalli apertus, Ventrikelseptumdefekt, Pulmonal-, oder Aortenstenose ▂ Auge: Katarakt, Glaukom Ass: ▂ ZNS: geistige Retardierung Merk: „OHA“ (Ohr, Herz, Auge) DD: Alport-Syndrom Merk: „NOA“ (Niere, Ohr, Auge) ▂ ferner: Mikrozephalus, Hydrozephalus Di: pränatale Rötelndiagnostik: ▂ Nachweis von Virus-RNA mittels PCR aus Fruchtwasser/Chorionzottenbiopsie ab 11. SSW ▂ Nachweis von IgM-Ak aus fetalem Blut in der 22. SSW CV: strenge Indikationsstellung DD: Parvovirus-B19-Infektion der Mutter (Ringelröteln) Folg: Störung der Erythropoese im Knochenmark des Feten → Anämie → Hypdrops fetalis Th: intrauterine Transfusionen Ind: bei sonographischem Nachweis einer Anämie des Feten CV: Man spricht zwar meist von der Rötelnembryopathie; inzwischen weiß man aber, dass eine Infektion nach Abschluss der Organogenese ebenfalls Schäden beim Feten verursachen kann (Fetopathia rubeolosa). In bis zu 15 % d. F. kommt es nach einer Rötelninfektion der Mutter zum Frühabort. Prog: Note: Eine infektiöse Embryopathie kann zudem verursacht werden durch Varizellen und HIV. „buntes“ Blutbild: Bef: insgesamt Leukopenie, aber rel. Lymphozytose mit Plasmazellen (Plasmazellen mit typ. Radspeichenstruktur des Kerns und kornblumenblauem Plasma) 1) Serologie: 4facher Titeranstieg von IgM (bei frischer Infektion) 2) Kultur: Virusisolierung aus Rachenabstrich und Gelenkpunktat 3) PCR ▬ ECHO-Virusinfektion (enteric cytopathogenic human orphan viruses) KL: ▂ ähnliches Exanthem ▂ uncharakteristische Symptome, meist des GI-Trakts ▂ Meningitis Vork: jährliche Kleinepidemien Di: Wegen der Vielzahl der Typen sind serologische Tests allein nicht beweisend für eine Infektion. ▬ Masern, Scharlach, Lues II, Mononukleose selten Reinfektionen (nach lange zurückliegender Erstinfektion oder Impfung) a) aktive Immunisierung mit attenuierter Lebendvakzine

847

R

848

Th:

ROAT

Ind: ▂ Kinder ab dem 15. Lebensmonat z. B. im Rahmen einer MMR-Vakzination gegen Masern, Mumps und Röteln mit Wiederholung im 5. Lj. und ggf. zusätzlicher RötelnBooster-Impfung im 11.–15. Lj. ▂ Impfschutz bei gebärfähigen Frauen serologisch kontrollieren, bei fehlendem Ak-Titer nur impfen, wenn keine Schwangerschaft besteht und bis mind. 3 m nach der Impfung Antikonzeption betrieben wird Note: Rötelninfektion bis zur 12. Schwangerschaftswoche ist Indikation zur Interruptio. b) passive Immunisierung mit IgG (Hyperimmunglobulin) Ind: seronegative Schwangere am 1. und 2. d nach Kontakt mit Röteln-Pat. Meth: Vorgehen bei exponierter Schwangerer, die anamnestisch angibt, nie Röteln gehabt zu haben und auch nicht geimpft ist: sofortige Blutentnahme zur Röteln-Ak-Bestimmung und Gabe von Immunglobulin, zweite Blutentnahme nach 3 w, um evtl. Titerschwankungen festzustellen ▬ NSAR bei Bedarf ▬ passive Immunisierung mit IgG (Hyperimmunglobulin) Ind: Röteln in der Frühschwangerschaft Co: genetische Beratung und gynäkologisches Konsil Phar: Röteln-Immunglobulin Behring® Lsg. zur i.m.-Injektion Dos: 0,3 mg/kg (mind. 15 ml)

ROAT Def: Syn: Ind:

repeated open application test offener Anwendungstest unklare Einschätzung einer Epikutantestreaktion auf dem Rücken: ▬ toxisch/irritativ oder allergisch? ▬ negatives Testergebnis bei fortbestehendem V. a. Auslösung einer Kontaktdermatitis an empfindlicheren Hautpartien Altn: Epikutantest nach Hornschichtabriss Meth: über insges. 7(–14) d zweimaliges tgl. Einreiben von ca. 0,3 ml der Testsubstanz über ein Areal von ca. 10x5 cm in der Ellenbeuge oder auf der Außenseite des Oberarms mit tgl. Protokollierung, ob ein Erythem, Pruritus oder eine typische Ekzemmorphe an der Kontaktstelle auftritt.

Rocky-Mountain-spotted-Fieber: Rickettsiosen

R

Rombo-Syndrom Def: faziale Atrophodermia vermiculata, multiple Milien, Teleangiektasien, akrales Erythem, Neigung zur Basaliomentwicklung Lit: Br J Dermatol 2001; 144: 1215–8 Rosai-Dorfman Sinushistiozytose Syn: Sinushistiozytose Dorfman-Rosai, Histiozytose Rosai-Dorfman Engl: Rosai-Dorfman disease (RDD) Syn: Sinus histiocytosis with massive lymphadenopathy Histr: Erstbeschreibung durch Rosai und Dorfman im Jahre 1969 Def: benigne, idiopathische Proliferation der Histiozyten mit häufigem Befall der Lymphknoten und möglicher generalisierter Organbeteiligung (insbes. Respirationstrakt, Uvea, ZNS) Pg: Vermutet wird eine Aktivierung von Makrophagen durch T-Lymphozyten nach einem immunologischen oder infektiösen Stimulus Man: meist um das 20. Lj.; bei rein kutanem Befall oft ältere Pat. um das 45. Lj. HV: kutane und oberflächlich subkutane Papeln und Knoten Note: Eine rein kutane Form der Erkrankung kommt vor. Ass: häufig Fieber, Uveitis

Rosazea

DD: Lab:

▬ ▬

Hi:

IHC:

a) b)

Th:

▬

▬ ▬

▬

Rosazea Engl: Note: Syn: Def: Lok: TF: Vork: ▬ ▬

Ät: Pg:

▬ ▬

▬

▬

Ass:

▬

▬

849

Acne conglobata, Rosazea, Sarkoidose, kutane Tbc, tiefe Mykose, Dermatofibrosarcoma protuberans, andere Histiozyten etc. Leukozytose, BSG ↑, Anämie, polyklonale Hyperglobulinämie EBV-Ak, HIV, ANA, RF, Schilddrüsen-Ak große, blasse, proliferierende Histiozyten mit Entzündungszellen im Zytoplasma (Zytophagozytose) Engl: Emperipolesis positiv: Protein S-100, CD68, alpha1-Antitrypsin, alpha1-Antichymotrypsin, Lysozym, Mac387 negativ: CD1a Exzision Bed: GS für solitäre Läsionen Altn: Kryotherapie, Farbstofflaser Isotretinoin Bed: eingeschränkte Wirksamkeit Glukokortikoide Appl: ▂ systemisch ▂ intraläsional Altn: Dapson, Doxycyclin, Thalidomid Dos: 300 mg/d (Hochdosis) Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 931–9 PT: CR (2 Pat.)

Rosacea lat.: rosenartig Acne rosacea, Kupferfinne entzündliche, follikuläre Dermatose im zentralen Gesichtsbereich ohne Komedonen zentrofazial, d. h. Aussparung der Periorbital- und Perioralregion Sonnenexposition, Kaffee und Alkohol, Gewürze sowie Glukokortikoide wirken verschlechternd. f>m meist bei Pat. um das 50. Lj. unbekannt Immunreaktion gegen follikuläre Milben Err: Demodex brevis et follicularis extragastrische Manifestation einer Helicobacter-pylori-Infektion Note: nicht unumstritten Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 328–33 Hypothese eines Defekt im Antioxidanziensystem Exp: In höheren Stadien der Rosazea sinkt die Aktivität der Superoxiddismutase. Dies korreliert mit einem Anstieg des Malondialdehydspiegels. Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 188–92 temperaturabhängige bakterielle Proteinproduktion Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 266–72 Allg: Die Hauttemperatur bei Rosazea-Pat. ist erhöht. Augenbeteiligung Vork: bis 50 % d. F. KL: Konjunktivitis, Blepharitis Di: augenärztliches Konsil Helicobacter-pylori-Gastritis (H.p.) Eig: häufig positiv für CagA (Zytotoxin von H.p.) 13 Di: C-Atemtest, Stuhl-Detektionskit, Serologie, Gastroskopie mit Histologie und H.p.-Kultur

R

Rosazea

850

Etlg:

▬

▬

▬

▬

R Hi:

So:

▬

Stadium 0 Def: Flush-artige Rosazea Bef: transientes Erythem TF: emotionaler Stress, gewürzte Speisen, Alkohol, Vasodilatatoren, Heißgetränke, Wind Stadium I Def: erythematös-teleangiektatische Rosazea KL: wenige entzündliche Papeln mit zahlreichen Teleangiektasien und persistierender Gesichtsröte Stadium II Def: papulopustulöse Rosazea KL: follikuläre Papeln mit winzigen Pusteln Note: Juckreiz kann ein Hinweis für eine Besiedlung mit Demodex folliculorum oder eine Kontaktallergie sein. Lok: Prädilektionsstellen: Stirn und Wangen Vork: meist ältere Frauen Stadium III Def: glandulär-hyperplastische Rosazea vom Phymetyp KL: ▂ entzündliche Nodi und furunkuloide Läsionen ▂ Rhinophym (Nase) Vork: am häufigsten Syn: „Säufernase“ (im Volksmund) CV: keine gesicherte Assoziation zu Alkoholabusus Vork: nur bei Männern KL: massive Talgdrüsenhyperplasie bis hin zu lappigen Knotenbildungen Lok: Nase ▂ Otophym (Ohr) ▂ Gnatophym (Kinn) Di: Druck mit dem Glasspatel (oder Objektträger) auf eine kleinknotige HV Erg: nicht selten typische apfelgeleeartige Farbe bei Diaskopie wie bei granulomatösen Dermatosen Etlg: 1) klassisches Rhinophym im Rahmen der Rosazea Hi: wie bei Rosazea mit Ausnahme prominenter Talgdrüsenhyperplasie 2) schweres Rhinophym Hi: wie bei Elephantiasis im Rahmen eines chronischen Lymphödems Bef: Akanthose, Fehlen von Follikel-Talgdrüsen-Einheiten, sklerotische Kollagenbündel, Muzinvermehrung, Teleangiektasien Bef: ▂ follikuläre Parakeratose oder Hyperkeratose ▂ intrafollikuläre Abszessformationen ▂ Ödem im oberen Korium ▂ hypertrophe Talgdrüsen mit erweiterten Ausführungsgängen und Follikelmündungen ▂ perifollikuläre Teleangiektasien ▂ entzündliche Infiltrate um die Haarfollikel und Talgdrüsen, oft mit Invasion von Entzündungszellen ins Follikelepithel So: lupoide/granulomatöse Rosazea (tuberkuloide Form) Bef: Infiltrat mit granulomatösem Charakter und Riesenzellen, jedoch ohne zentrale Nekrose Morbus Morbihan Engl: Rosacea lymphedema, Solid persistent facial edema, Morbihan‘s disease Lok: Prädilektionsstelle ist die Periorbitalregion; ggf. Ausbreitung auf Stirn, Nase, Wangen Kopl: Gesichtsfeldeinschränkung durch Lidödem Th: ▂ Isotretinoin Dos: 0,2–0,5 mg/kg/d Co: Ketotifen

Rosazea

851

Dos: 1–2 mg/d Clofazimin Dos: 4x/w 100 mg ▂ Thalidomid Dos: 100 mg/d lupoide Rosazea Syn: Lupus miliaris disseminatus faciei, Acne agminata, granulomatöse Rosazea KL: kleinpapulöse Aussaat Hi: verkäsende Granulome DD: Tuberkulide Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht Th: ▂ Doxycyclin/Minocyclin ▂ Isotretinoin ▂ Dapson ▂ Isoniazid (INH) ▂ 1450-nm-Diodenlaser Lit: Arch Dermatol 2005; 141: 143–5 steroidinduzierte Rosazea Th: ▂ Absetzen der Glukokortikoide ▂ Tacrolimus topisch Rosacea conglobata KL: einschmelzende Knoten gramnegative Rosazea Rosacea fulminans Syn: Pyoderma faciale Histr: Erstbeschreibung durch Plewig und Jansen im Jahre 1992 Vork: f >> m HV: perakute Manifestation von papulopustulöser Rosazea, selten mit Allgemeinsymptomen Angioendotheliom CDLE Kokzidioidomykose Lupus pernio bei Sarkoidose Perniones seborrhoisches Ekzem systemische Therapie Appl: orale Einnahme über Wochen, ggf. mit schrittweiser Dosisreduktion Etlg: 1) Antibiotika Stoff: ▂ Tetrazyklin-HCl EbM: RCT ▂ Minocyclin Phar: Minogalen® Dos: 2x50 (bis 2x100) mg/d ▂ Doxycyclin Dos: 2x100 oder 4x50 mg/d ▂ Erythromycin ▂ Clarithromycin Phar: Klacid® Dos: 2x250 mg/d für 4 w, dann 1x250 mg/d für 4 w Lit: Int J Dermatol 1997; 36: 942–6 Erg: Vorteile von Clarithromycin gegenüber Doxycyclin ▂ Azithromycin Dos: 3x/w 250 mg Lit: Int J Dermatol 2004; 43: 151–4; Arch Dermatol 2004; 140: 489–90 ▂

▬

▬

▬ ▬ ▬

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Th:

A)

R

852

Rosazea

▂

R

Metronidazol Dos: 2x/d 200–500 mg/d für 10–14 d Lit: Br J Dermatol 1980; 102: 443–5 PT: RCT ▂ Isoniazid (INH) Ind: therapierefraktäre Fälle, insbes. lupoide Rosazea Dos: 5 mg/kg/d So: ▂ Flush-Symptomatik ▂ massiver Demodex-Befall ▂ Helicobacter-pylori-Eradikation Bsp: Triple-Therapie Appl: In Europa wird eine 7-tägige Einnahme als adäquat angesehen; in den USA wird eine 10- bis 14-tägige Einnahme empfohlen. Stoff: ▂ Amoxycillin Dos: 2x1000 mg/d Altn: Metronidazol Phar: Clont® Dos: 2x500 mg/d Ind: z. B. bei Penicillin-Allergie ▂ Clarithromycin Phar: Klacid® Dos: 2x250 mg/d ▂ Omeprazol Phar: Antra® Dos: 2x20 mg/d Altn: Azithromycin oder Ciprofloxacin oder Furazolidon Ind: Clarithromycin- und/oder Metronidazol-Resistenz Note: Kontrolle des Eradikationserfolgs ca. 6 w später ist sinnvoll Meth: Atemtest, Stuhl-Detektionskit u./o. Gastroskopie 2) weitere antientzündliche Substanzen Stoff: ▂ Isotretinoin Dos: 0,1–0,5 mg/kg/d Note: niedrigdosierte Therapie von 10 mg/d mit antientzündlicher Wirkung Lit: Arch Dermatol 1998; 134: 884–5 PT: CS (22 Pat.) Ind: schwerer Verlauf, insbes. Rosazea im Stadium III, Rosacea conglobata, Rosacea fulminans, gramnegative Rosazea, lupoide Rosazea ▂ Natriumbituminosulfonate (Ichthyol®-Natrium Trockensubstanz) Ind: ggf. adjuvant Phar: Ichthraletten® Dragees Dos: 3x2/d in den ersten 2 w, dann 3x1/d WW: zeitlicher Abstand zur Tetrazyklin-Einnahme von mind. 3 h NW: z. T. GI-Beschwerden ▂ Somatostatin/Octreotid (Somatostatin-Analogon) Bed: experimentell Wirk: positive Beeinflussung der Rosazea bei Behandlung der diabetischen Retinopathie Lit: Dermatology 2003; 206: 249–51 ▂ Glukokortikoide Ind: Rosacea fulminans bzw. hochentzündlicher schwerer Verlauf zur Initialtherapie

Rosazea

853

3) orale Kontrazeptiva Co: Antiandrogene Bsp: ▂ Cyproteronacetat Lit: Hautarzt 1981; 32: 94–5 ▂ Spironolakton Dos: 50 mg/d Note: auch bei Männern möglich Lit: J Dermatol 1992; 19: 293–7 PT: CS (13 Pat.) B) Lokaltherapie Etlg: a) antibiotisch Ind: frisch entzündliche Formen zur Initialtherapie Stoff: ▂ Erythromycin Phar: Aknederm® Ery Gel 2 %/-4 %, Eryaknen® 2 %/-4 % Gel, Erydermec® 2 %/-4 % Gel Co: Prednisolon 0,5 % (plus Erythromycin 2 %) Rp: Prednisolon 0,1, Erythromycin 0,4 in z. B. Linola Emulsion® ad 20,0 ▂ Metronidazol EbM: multiple RCT Phar: Metrogel®, Metrocreme®, Rosiced® Creme Dos: 0,75 % ▂ Clindamycin Phar: Basocin® Gel Co: Benzoylperoxid 5 % Phar: BenzaClin® Lit: Int J Dermatol 2004; 43: 381–7 PT: RCT Appl: 1x/d für 12 w b) weitere antimikrobielle Substanzen Stoff: ▂ Ketoconazol Phar: Nizoral® Creme ▂ Ciclopirox Phar: Batrafen® Gel/Creme ▂ Permethrin 5 % Creme Phar: InfectoScab® 5 % Creme Lit: Dermatology 2002; 205: 265–70 Ind: papulopustulöse Rosazea mit Demodexbefall Altn: Crotamiton 10 % Creme ▂ Natrium-Sulfacetamid 10 % mit 5 % Schwefel Bed: in Deutschland nicht etabliert Lit: J Dermatolog Treat 1997; 8: 79–85 PT: RCT c) antiinflammatorisch Stoff: ▂ Azelainsäure EbM: multiple RCT Phar: ▂ Skinoren® Creme Dos: 20 % ▂ Skinoren® Gel Dos: 15 % Appl: 2x/d ▂ Natriumbituminosulfonate (Ichthyol®-Natrium) Phar: ▂ Aknichthol® N Lotio/Creme (1 %)

R

854

R

Rosazea

▂ Ichtholan® Salbe 10 % Appl: 1–2x/d Co: ▂ Ichthyol-Schwefel-Zinkpaste Rp: Ichthyol 2,0, Sulfur praecipitatum 2,5 in Pasta zinci mollis ad 100,0 ▂ Bismut-Ichthyol-haltige Rosazea-Paste Rp: Ichthyol 1,0, Zinkoxid, Bismutum subgall. aa 1,5, Ungt. leniens, Ungt. cerei aa 30,0 Appl: über Nacht ▂ Glukokortikoide Ind: Rosacea conglobata, Rosacea fulminans Neg: Rebound-Phänomene mit langfristig nachteiliger Entwicklung der üblichen Rosazea ▂ Tacrolimus 0,1 % Salbe Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 107–8 PT: CS Erg: gute Besserung des Erythems, keine Abnahme der Papulopusteln ▂ NADH 1 % in Vaseline Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 61–3 Bed: experimentell d) Retinoide Stoff: ▂ Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Dos: 0,025 % Phar: Epi-Aberel® 0,025 % Gel (derzeit nicht im Handel) Lit: Arch Dermatol 1994; 130: 319–24 PT: CS ▂ Retinaldehyd 0,05 % Phar: Ystheal +® Creme (Fa. Avène) Lit: Dermatology 1999; 199: 57–60 PT: CT Appl: 1x/d für 6 m ▂ Isotretinoin Phar: Isotrex® 0,05 % Gel/Creme, 0,1 % Creme Co: Erythromycin 2 % Phar: Isotrexin® 0,05 % Gel C) operative Therapie Ind: Rhinophym Vor: ggf. bioptischer Ausschluss eines Basaliomwachstums im Rhinophym Etlg: I) Stadium I Bef: Ödem und Talgdrüsenhyperplasie Th: Tetrazykline oder Isotretinoin Appl: oral II) Stadium II Bef: Fibrosierung und Knötchenbildung Th: Dermabrasio oder CO2-Laserung III) Stadium III Bef: Knollen und Zysten Th: Modellieren der groben Nasenkonturen mit der elektrischen Schlinge im Wechsel mit Kürettage (z. B. durch Einmalrasierer), danach defokussierte CO2-Laserung, sekundäre Wundheilung Note: histologische Kontrollen des abgetragenen Gewebes Co: ggf. prä- und postoperative Antibiose (Tetrazykline) oder Isotretinoin-Einnahme

Rowell-Syndrom

855

Altn:

photodynamische Therapie Lit: J Dermatol 2004; 31: 771–2 D) physikalische Therapie Meth: ▂ Gefäßlaser Mat: z. B. gepulster Farbstofflaser (siehe: Teleangiektasien) Ind: insbes. Rosazea-assoziierte Erytheme und Teleangiektasien ▂ IPL (Intense Pulsed Light)-Systeme Ind: insbes. Rosazea-assoziierte Erytheme und Teleangiektasien Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 600–4 PT: CS Mat: PhotoDerm® VL Meth: 515 nm, 3 ms Pulszeit, variable Energiedichten ▂ Radiofrequenztherapie Syn: Thermotherapie Mat: z. B. Coblation® Wirk: nichtablative dermale Hitzeeinwirkung (ohne epidermale Schädigung) mit Talgdrüsen als Zielstrukturen und möglichem Kollagen-Remodeling Lit: J Drugs Dermatol 2003; 2: 621–3 Roseola infantum = Exanthema subitum Rothmund-Thomson-Syndrom Syn: Poikilodermia congenitalis Histr: Erstbeschreibung durch August Rothmund (1830–1906), Augenarzt in München, im Jahre 1868 Def: genetisch vererbbare Dermatose mit Lichtempfindlichkeit Note: ähnlich dem Bloom-Syndrom, jedoch mildere Gesamtsymptomatik Gen: autosomal-rezessiver Defekt des Gens, das für die DNA-Helikase RECQL4 kodiert, lokalisiert auf 8q24.3 Vork: f>m Man: innerhalb der ersten Lebensmonate KL: a) Haut und Hautanhangsorgane Bef: ▂ teleangiektatische Erytheme an lichtexponierter Haut (Gesicht und Extremitäten) Verl: anschließend poikilodermatische Umwandlung Note: ggf. können die Erytheme auch bullös sein Kopl: Plattenepithelkarzinome der Haut ▂ Alopezie bzw. Hypotrichose oder auch Canities ▂ Onychodystrophie b) weitere Fehlbildungen ▂ juveniler Katarakt ▂ Zahndefekte ▂ Wachstumsstörungen (insbes. der Akren und der Genitalien) CV: normale Intelligenz DD: z. B. Kindler-Syndrom Th: ▬ Lichtschutz ▬ Therapie der Teleangiektasien Rotlauf = Erysipeloid Rotz = Malleus Rowell-Syndrom Def: Lupus erythematodes mit EEM-ähnlichen HV und positiven immunologischen Befunden

R

Rückfallfieber

856

Lab:

▬

ANA mit gesprenkeltem Fluoreszenzmuster Anti-La (SSB) ▬ RF ▬

Rückfallfieber Syn: Febris recurrens Err: Borrelia recurrentis et duttonii Etlg: a) epidemisches Rückfallfieber (Läuserückfallfieber) Inf: über Läuse (Pedikulosis) Engl: louseborne relapsing fever Vork: Afrika, Asien, Südamerika Ink: 5–15 d b) endemisches Rückfallfieber (Zeckenrückfallfieber) Inf: über Zecken (Ornithodorus moubata) Engl: tickborne relapsing fever Vork: Spanien, Afrika, Asien, Amerika KL: Fieberschübe für 2–4 d, dann freies Intervall von 3–6 d Kopl: Myokarditis Bed: häufigste Todesursache ▬ Doxycyclin Th: Dos: 2x100 mg/d für 14 d ▬ Benzylpenicillin Phar: Penicillin Grünenthal® Dos: 20 Mio. I.E./d für 14 d NW: Jarisch-Herxheimer-Reaktion Russell-Silver-Syndrom Lit: Pediatr Dermatol 2002; 19: 546–9 Def: ▬ Muskel-Skelett-Anomalien ▬ Fehlbildungen der Genitalorgane und/oder harnableitenden Wege ▬ kraniofaziale Dysmorphie ▬ Dyschromie Bef: i. d. R. Café-au-lait-Flecken

S

S SAHA-Syndrom Def: Seborrhoe, Akne, Hirsutismus, Alopezie Lab: Testosteron (gesamt und frei), SHBG, DHEAS, Androstendion, Prolaktin Salmonellen-Infektion Allg: ▬ Kauffmann-White-Antigenschema: O = Zellwandantigene H = Geißelantigene Vi = Kapselantigene ▬ Salmonella typhi + parathyphi kommen nur beim Menschen vor ▬ Endotoxin ▬ Schutzimpfung ist möglich ▬ Parathyphus: Krankheitsverlauf meist schneller und milder KL: Typhus-Roseolen

SAPHO-Syndrom

857

SAPHO-Syndrom Def: Akronym für Synovitis, Akne, Pustulose, Hyperostose, Osteitis CV: nicht alle Unterpunkte müssen obligat ausgebildet sein Engl: synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis, osteitis Histr: Begriffsprägung durch Chamot im Jahre 1987 Vork: meist Kinder oder Jugendliche Ät: unbekannt Pg: unbekannt Gen: HLA-B27, HLA-B8 gehäuft ▬ Synovitis KL: Note: führt i. d. R. nicht zu knöchernen Erosionen ▬ Akne Bef: meist schwere Acne conglobata ▬ Pustulose Lok: häufig palmoplantar ▬ Hyperostose Lok: sternoklavikular ▬ Osteitis Etlg: ▂ Spondylarthropathie, Spondylodiszitis ▂ multifokale Osteomyelitis Lok: nicht selten im Bereich der Mandibula ▂ pustulöse Arthroosteitis Engl: pustular arthro-osteitis Di: Szintigraphie, MRT, ggf. Biopsie DD: maligne Knochentumoren Note: Die schmerzhaften Knochenläsionen betreffen bevorzugt die vordere Brustwand, insbes. das Sternoklavikulargelenk. Ass: ▬ Sakroiliitis Vork: ca. 1/3 d. F. ▬ chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CIBD) ▬ Psoriasis ▬ Lyme-Borreliose als Assoziation wird diskutiert Lab: unspezifische Erhöung der Entzündungsparameter Prog: gut; i. d. R. keine wesentlichen bleibenden Schäden Verl: in Schüben mit Remissionsphasen Note: Ein Therapiestandard ist noch nicht definiert. ▬ NSAR Th: Bed: GS ▬ Glukokortikoide Altn: Colchicin, Sulfasalazin, Methotrexat ▬ Bisphosphonate Bsp: ▂ Pamidronat ▂ Zoledronsäure Note: Zoledronsäure scheint effektiver und besser renal verträglich als Pamidronat. Wirk: antiosteoklastisch und wahrscheinlich antiinflammatorisch Appl: 1x/w p.o., ggf. als i.v.-Pulstherapie ▬ Antibiotika Stoff: ▂ Doxycyclin ▂ Azithromycin Lit: Arthritis Rheum 1997; 40: S62 ▬ Interferone Stoff: ▂ IFN-alpha ▂ IFN-gamma

S

Sarkoidose

858

▬

S

Anti-TNF-alpha Stoff: ▂ Infliximab Phar: Remicade® Lit: Ann Rheum Dis 2002; 61: 375–6 PT: CR (2 Pat.) ▂ Etanercept

Sarkoidose Syn: Morbus Boeck Histr: Caesar-Petrus Boeck (1845–1917), Dermatologe aus Oslo, war Namensgeber Def: granulomatöse Multisystemkrankheit unbekannter Ätiologie, die bevorzugt die hilären Lymphknoten, die Lunge und die Haut befällt Vork: ▬ Prävalenz: bis 40/100.000 Einwohner ▬ meist jüngere Pat. (< 40J.) ▬ m=f ▬ Schwarze 10x häufiger als Weiße betroffen Ät: unbekannt Hyp: genetische Prädisposition, Infektionen mit Mykobakterien, Viren, Pilzen, Propionibacterium acnes Pg: Immunologie der Sarkoidose: ▬ Epitheloidzellgranulome mit nur wenigen Lymphozyten und Riesenzellen („nackte Tuberkel“) sind histologisch kennzeichnend, ohne dass bislang ein Erreger oder das entsprechende Antigen bestimmt werden konnten, die zur Makrophagenaktivierung führten. Note: Fremdkörperreaktionen führen zur Ausbildung ähnlicher Granulome. ▬ dualistische immunologische Reaktionslage Bef: a) T-Zell-Anergie Bef: ▂ Verminderung der Zahl und Stimulierbarkeit der T-Lymphozyten im peripheren Blut ▂ aufgehobene Tuberkulinreaktion CV: Kveim-Test Meth: intrakutane Injektion von inaktiviertem sarkoidotischem Gewebe Erg: (paradoxerweise) Ausbildung eines kutanen Epitheloidzellgranuloms Bed: historisch zur DD gegen Tuberkulose b) Hyperaktivität der B-Lymphozyten Folg: Hypergammaglobulinämie und zirkulierende Immunkomplexe Note: Die Konstellation von T-Zell-Störung und polyklonaler B-Zell-Aktivierung findet sich auch bei einer Reihe von Infektionskrankheiten sowie atopischer Dermatitis Ass: Autoimmunkrankheiten Etlg: a) akute Form: Löfgren-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Löfgren im Jahre 1946 Def: akute Manifestationsform der Sarkoidose Vork: 5 % d. F. KL: ▂ bilaterale hiläre Lymphadenopathie ▂ Erythema nodosum ▂ Arthritis Lok: typischerweise bilaterale Arthritis des oberen Sprunggelenks bei jungen Frauen Prog: meist Spontanremission innerhalb von 2 y b) chronische Form: Morbus Boeck So: 1) Heerfordt-Syndrom = Febris uveoparotidea Def: Sonderform der chronischen Sarkoidose KL: ▂ Parotitis Kopl: Fazialisparese Vork: 50 % d. F.

Sarkoidose

859

▂

Uveitis Fieber 2) Jüngling-Syndrom Def: Sonderform der chronischen Sarkoidose Bef: Hyperkalzämie plus Ostitis cystica multiplex (plus Lupus pernio) Di: Röntgen der Hände Bef: Knochenzysten der Fingerphalangen Ass: mit Lupus pernio 1) Systemische Manifestationen: Verl: chronisch in 95 % d. F. Lok: Befall jedes Organs möglich, am häufigsten hiläre Lymphknoten, Lunge und Haut KL: Allg: Typisch ist die Diskrepanz zwischen relativ gutem subjektivem Befinden und ausgeprägten objektiven Befunden (vor allem Thoraxröntgenbild). Bef: bilaterale hiläre Lymphadenopathie bzw. retikulonoduläre pulmonale Infiltrate, Arthritis, Uveitis, Parotisvergrößerung plus evtl. Fazialisparese, Neuropathien, Knochenzysten der Fingerphalangen (siehe: So), Nierensteine, kardiogene Dyspnoe 2) Hautveränderungen (asymptomatisch): Etlg: a) kleinknotig-disseminierte bzw. makulopapulöse, exanthematische Form Lok: Gesicht und Streckseiten der Extremitäten Bef: gelbbraune, z. T. gruppierte Papeln b) anuläre Form Lok: Gesicht und Kapillitium Verl: zentrifugale Ausbreitung unter Hinterlassung von depigmentierten, z. T. vernarbenden Hautstellen c) noduläre Form Lok: Gesicht, proximale Extremitäten, Stamm So: Lupus pernio Bef: blaurote, chronische Infiltrate an Nasenspitze oder Ohrläppchen, an Frostbeulen (Perniones) erinnernd Ass: mit Knochenzysten der Fingerknochen assoziiert (Ostitis cystica multiplex Jüngling) Verl: mit chronisch fibrosierendem Verlauf assoziiert DD: Lymphadenosis cutis benigna Bäfverstedt bei Borreliose (Tertiärstadium) d) subkutan-noduläre Form Lok: Unterschenkelstreckseiten Verl: Dauer der Läsionen: Tage Ass: mit viszeralem Befall e) Plaqueform Lok: meist Extremitäten KL: braunrote Plaques Verl: chronisch Ass: ▂ generalisierte Lymphadenopathie ▂ Splenomegalie f ) Angiolupoid Brocq-Pautrier Vork: junge Frauen Lok: Gesicht KL: rotbraune, teleangiektatische zentrofaziale Infiltrate g) Narbensarkoidose Bef: Entzündung, rotblaue Verfärbung und Verdickung präexistenter Narben Hi: typische nackte Tuberkel Bed: meist einzige kutan-limitierte Form der Sarkoidose ▂

KL:

S

860

Sarkoidose

Note:

Die häufigste (unspezifische) kutane Manifestationsform der Sarkoidose stellt aber das Erythema nodosum dar. Spontanremission in bis zu 50 % d. F. Letalität ca. 5 % Hautveränderungen: Meth: ▂ Druck mit dem Glasspatel (oder Objektträger) auf eine kleinknotige HV Erg: typische apfelgeleeartige Farbe bei Diaskopie DD: kommt nicht selten auch bei Rosazea vor ▂ Druck mit einer Metallsonde auf eine kleinknotige HV Erg: keine Penetration der Läsion (negatives Sondeneinbruchphänomen) DD: Miliartuberkulose, Lichen ruber planus, Lupus erythematodes, Lues II, Pityriasis lichenoides, Psoriasis guttata, CTCL immunologische Tests: a) Recall-Antigen-Kutantest Bsp: z. B. Tine-Test, Multitest-Mérieux AG: Tuberkulin, Candidin, Mumpsantigen u. a. Erg: Anergie Urs: Kompartmentalisierung der CD4-Zellen in den Granulomen b) Phytohämagglutinin-in-vitro-Test (PHA): Erg: verminderte Transformation von Lymphozyten zu Immunoblasten Blutbild/Lymphozyten-Immunphänotypisierung Bef: Verminderung von CD4 im peripheren Blut Meth: Bestimmung der CD4/CD8-Ratio Urs: Kompartmentalisierung der CD4-Zellen in den Granulomen Serum: ▂ BSG ↑ Bed: Marker für den seltenen akuten Verlauf (Löfgren-Syndrom) ▂ ACE ↑ Allg: Reich an ACE sind v. a. die Organe Lunge und Niere, ferner der Dünndarm und der Plexus choroideus. Eig: ▂ Glykoprotein mit einem Molekulargewicht von 150.000 Da ▂ Produktion durch Epitheloidzellen Wirk: ▂ Abspaltung C-terminaler Dipeptide von verschiedenen Oligopeptiden, wie z. B. Angiotensin I und Bradykinin (Letzteres wird dadurch inaktiviert). ▂ Katalyse der Konversion von Angiotensin I in Angiotensin II. ▂ Angiotensin-Converting-Enzym ↑ → Aldosteron ↑ Bed: ▂ nicht spezifisch, fakultativ auch erhöht bei diversen anderen granulomatösen und nichtgranulomatösen Systemkrankheiten Bsp: Lungenfibrose (Asbestose, Silikose), Hypothyreose, M. Gaucher (Sphingolipidose = Lipidspeicherkrankheit) ▂ als Aktivitätsparameter der Lungenbeteiligung geeignet zur Verlaufskontrolle CV: Ein erniedrigtes ACE findet sich dagegen häufig bei Malignomen, insbes. M. Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome, Leukämie, multiples Myelom ▂ Hyperkalzämie Vork: 20 % d. F. Urs: 1,25-Dihydroxycholecalciferiol = Vit. D3 ↑ aufgrund Überproduktion in den Makrophagen mit vermehrter intestinaler Kalziumresorption ▂ Hypergammaglobulinämie und z. T. beta2-Mikroglobulinämie Meth : Serum-Elektrophorese und Immunelektrophorese Bef: IgG, IgA ↑ Urs: erhöhte B-Zellaktivität Vork: 50 % d. F.

Verl: Prog: Di:

1)

2)

3)

4)

S

Sarkoidose

▂

861

zirkulierende Immunkomplexe PPh: Beteiligung an der Ausbildung von verschiedenen Begleitsymptomen Bsp: Erythema nodosum, Iridozyklitis, Arthritis, Fieberschübe u. a.

5) Urin ▂

DD:

EbM: Th:

Hyperkalzurie Urs: 1,25-Dihydroxycholecalciferiol = Vit. D3 ↑ aufgrund Überproduktion in den Makrophagen mit vermehrter intestinaler Kalziumresorption ▂ Hydroxyprolinurie Vor: Erhöhung der Serum-Prolylhydroxylase 6) Röntgen-Thorax Allg: meist bilaterale hiläre Lymphadenopathie u./o. retikulo-noduläre pulmonale Infiltrate CV: i. d. R. keine Pleuraergüsse Etlg: Internationale Einteilung der Sarkoidose nach dem Thoraxröntgenbild: Typ 0: Normalbefund, d. h. isoliert extrapulmonale Organsarkoidose (selten) Typ I: bihiläre Lymphadenopathie ohne Lungenbeteiligung (reversibel) Note: Andere Organe außer der Lunge können befallen sein. Typ II: bihiläre Lymphadenopathie mit Lungenbefall (retikulonoduläre Infiltrate) Typ III: Lungenbefall ohne Lymphadenopathie Typ IV: Lungenfibrose (irreversibel) DD: pulmonalarterielle Hypertonie 7) 67Gallium-Szintigraphie Ind: Verifizierung unklarer röntgenologischer Befunde Erg: Das radioaktive Nuklid reichert sich nur in aktiven Granulomen an sowie auch extrapulmonal, bes. Tränendrüse und Parotis Bed: relativ spezifischer Aktivitätsparameter (zusammen mit ACE) Neg: Strahlenbelastung und Aufwand, deshalb keine Routinemethode 8) Röntgen der Hände Bef: Knochenzysten der Fingerphalangen (insbes. beim Jüngling-Syndrom) 9) Biopsie Meth: Materialgewinnung aus transbronchialen oder präskalenischen LK, kutanen Granulomen oder Lebergewebe Hi: Bef: nichtverkäsende, epitheloidzellige Granulome mit schwachem Lymphozytenwall und wenig Langerhans-Riesenzellen („nackte Tuberkel“) Note: Epitheloidzellen sind epithelzellähnliche Histiozyten bzw. Retikulumzellen mit großem Zellkern und spindelförmiger Gestalt und weisen z. T. Einschlusskörperchen auf, sog. Asteroidkörperchen (Engl: asteroid bodies) Bed: bestmögliche Diagnosesicherung, dennoch unspezifisch 10) bronchoalveoläre Lavage mit Zytologie Bef: lymphozytäre Alveolitis mit Erhöhung des T-Helfer-/T-Suppressor-Quotienten von normal CD4/CD8 > 1,4 (bzw. meist ≈ 2) auf CD4/CD8 > 5 11) Lungenfunktion Bef: Verminderung der O2-Diffusionskapazität und der Compliance 12) EKG 13) Spaltlampenuntersuchung Bef: Uveitis (Iridozyklitis, Chorioiditis) ▬ Granuloma faciale/Granuloma eosinophilicum faciei ▬ Leishmaniose ▬ Lepra ▬ Lupus erythematodes ▬ Necrobiosis lipoidica ▬ Rosazea keine RCT; Therapieoptionen basieren auf CR bis CS A) Externa

S

862

S

Sarkoidose

Stoff: ▂ Glukokortikoide Ind: chronische Form Appl: topisch oder intraläsional ▂ Tacrolimus Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 154–6; Hautarzt 2003; 54: 1193–5 PT: CR Ind: kutane Form ▂ Chloroquin Lit: Int J Dermatol 1996; 35: 682–3 Dos: 50 mg/ml Appl: 1x/m B) systemische Therapie Etlg: a) Glukokortikoide Bed: GS Co: ▂ ggf. mit NSAR ▂ ggf. INH zum tuberkulostatischen Schutz b) Chloroquin und Hydroxychloroquin Ind: insbes. bei kutaner Sarkoidose Wirk: Hemmung der Hydroxylierung zu 1,25-Dihydroxy-Vitamin D3 Co: kombinierte Gabe mit Glukokortikoiden möglich (steroideinsparender Effekt) c) Nichtsteroidale Immunsuppressiva Ind: schwere Formen zur Glukokortikoideinsparung Stoff: ▂ Azathioprin Dos: 100 mg/d ▂ Methotrexat (MTX) Dos: 15 mg/w i.v. oder i.m. ▂ Mycophenolat mofetil (MMF) Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 147–8 Bed: Erstbeschreibung ▂ Cyclophosphamid ▂ Chlorambucil d) Allopurinol Lit: Hautarzt 1998; 49: 216–8; Br J Dermatol 1996; 135: 307–9 EbM: CS Ind: kutane Sarkoidose (auch Narbensarkoidose, subkutane Sarkoidose) Dos: 300 mg/d über Monate Wirk: unbekannter Wirkmechanismus e) Tetrazykline Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 69–73 PT: CS Wirk: unbekannter Wirkmechanismus f ) Fumarsäure EbM: CS Lit: Hautarzt 2004; 55: 553–7; BMC Dermatol 2002; 24: 15 g) Thalidomid Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: 235–41 PT: CS Dos: 100–200 mg/d Ind: kutane Sarkoidose h) Isotretinoin Lit: Acta Derm Venereol 1998; 78: 457–9 PT: CR

Scabies/Skabies

863

Ind: kutane Sarkoidose Dos: 1 mg/kg/d über Monate Wirk: wahrscheinlich Prostaglandin E2 ↑ von Makrophagen i) Infliximab Def: Anti-TNF-alpha Phar: Remicade® Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2003; 48: 290–3 Ind: progressive kutane Formen ▂ Br J Dermatol 2004; 150: 146–9 PT: CR Ind: Lupus pernio C) physikalische Therapie Meth: ▂ Kryotherapie ▂ Laser Mat: CO2-Laser oder gepulster Farbstofflaser Ind: insbes. Lupus pernio ▂ Exzision bzw. plastische Chirurgie Ind: ulzerierte Läsionen/Lupus pernio ▂ PUVA Ind: kutane disseminierte Formen ▂ UVA1 Ind: kutane disseminierte Formen Lit: Br J Dermatol 2001; 145: 354–5 PT: CR ▂ photodynamische Therapie Lit: Arch Dermatol 2002; 138: 581–4 ▂ Radiatio Lit: Am J Clin Oncol 2002; 25: 573–5 Satoyoshi-Syndrom Def: Alopecia universalis, schmerzhafte Muskelspasmen, Diarrhoe, endokrinologische Dysfunktionen, sekundäre Skelettdeformitäten Scabies/Skabies Err: Sarcoptes scabiei Eig: ▂ Ektoparasit mit 4 Beinpaaren ▂ Tracheenatmung Folg: kein tieferes Eindringen der Weibchen als bis zum Stratum granulosum ▂ Weibchen produzieren mehrere Eier pro Tag, aus denen schon nach 3 d die Larven schlüpfen, die nach ca. 3 w selbst Geschlechtsreife erlangen ▂ Weibchen schwärmen nachts auf die Hautoberfläche aus, wo sie auf die Männchen zwecks Begattung treffen ▂ Weibchen sind mit 0,4 mm etwa doppelt so groß als die Männchen und haben mit ca. 2 m eine deutlich längere Lebenszeit Pg: Milbenweibchen graben sich einen Milbengang zwischen Stratum corneum und Stratum granulosum (an Hautarealen mit dünnem Stratum corneum und hoher Temperatur) und legen Eier und Kot ab. Inf: Nächtliche Ansteckung durch infizierten Bettnachbarn Aus: Scabies norvegica Ink: ca. 4 w KL: ▬ bei Erstinfektion: Entzündung des Milbengangs erst nach 1 m ▬ bei Sekundärinfektion: Entzündung nach wenigen Tagen ▬ typische Trias:

S

864

Kopl: So:

Di:

S DD:

Th:

Scabies/Skabies

1) Milbengang: Bef: feine, rötliche Linien mit dunklen Pünktchen im Verlauf (Kotballen) und erhabenem Ende („Milbenhügel“ = Sitz der Milbe) Lok: Prädilektionsstellen: Interdigitalräume der Hand, Handgelenke, Penisschaft sowie Mamillenregion, Ellenbeugen, vordere Achselfalte, mediale Fußkanten CV: nicht: Scham- oder Achselhaare 2) generalisiertes Skabiesexanthem nach Erlangung einer Typ-IV-Immunität Lok: typischerweise Aussparung des Kopfes KL: extremer, bes. nächtlicher Juckreiz 3) Pyodermien durch superinfizierte Kratzartefakte Note: Juckreiz tritt etwa 2 w nach der Primärinfektion auf, wenn der Pat. eine Typ-IVHypersensitivität gegen die Milbe entwickelt hat postskabiöse Papulose Pg: vermutet wird eine Immunreaktion auf das Milbeneiweiß ▬ Scabies incognita Syn: „gepflegte“ Scabies KL: diskreter Hautbefund bei starkem Juckreiz Urs: Anwendung steroidaler Externa, gute Hautpflege ▬ Skabiesgranulome: Vork: ca. 4 % der infizierten Pat. Engl: post-scabetic nodules KL: meist solitärer rotbrauner juckender Knoten (Leiste, Axilla) mit monatelanger Persistenz auch nach Eliminierung der Milben Hi: B-Zell-Pseudolymphome ▬ Scabies norvegica: Pa: massiver Milbenbefall KL: psoriasiformes Bild + Nageldystrophie Vork: häufig bei Debilen ▬ postinfektiöses Pseudolymphom ▬ Nativpräparat Meth: Skalpell mit Immersionsöl benetzen und den Gang oberflächlich abtragen, gewonnenes Gewebe auf Objektträger geben Note: Durch das Öl bewegt sich die Milbe heftig und ist im Mikroskop gut zu sehen ▬ Auflichtmikroskopie ▬ Hautbiopsie Bef: subkorneale Milbenanteile, ggf. Skybala Bed: insbes. auch zum Ausschluss anderer Dermatosen ▬ Trombidiose (Erntekrätze) ▬ Dermatitis herpetiformis Duhring ▬ Dyshidrose ▬ infantile Akropustulose ▬ Lues connata Antiskabiosa ▂ Bettwäsche und Kleidung nach Therapie wechseln und bei 60 °C waschen Allg: ▂ gründliches Saugen von Teppichen, ggf. Anwendung eines Insektizids ▂ nicht waschbare und möglicherweise kontaminierte Gegenstände können durch Nichtbenutzen und Lüften für 1 w entwest werden ▂ Kurzschneiden der Fingernägel ▂ engere Kontaktpersonen bei klinischem Verdacht mitbehandeln ▂ der antiskabiösen Therapie sollte eine Anschlussbehandlung mit z. B. steroidalen Externa und oralen Antihistaminika folgen ▂ klinische Kontrollen sollten 2 und 4 w nach der antiskabiösen Therapie erfolgen

Scabies/Skabies

Stoff:

▂

▂

▂

▂

▂

▂

865

Hexachlorcyclohexan = Lindan Dos: 0,3–1,0 % Phar: Jacutin® Emulsion/Gel Appl: für drei aufeinanderfolgende Nächte, morgens abduschen Crotamiton Phar: Crotamitex® Gel 5 %/Lotio 10 %/Salbe 10 %, Euraxil® 10 % Creme/Lotio Appl: 1x/d für 3–5 d, Vollbad nach Abschluss der Behandlung Benzylbenzoat Dos: 10–25 % Phar: Antiscabiosum® 10 % (Kinder), 25 % (Erwachsene) Appl: 1x/d für 3 aufeinanderfolgende Tage, Vollbad nach Abschluss der Behandlung Sulfur praecipitatum Engl: Sulfur Dos: 6–33 % in Vaseline Lit: Pediatr Dermatol 2002; 19: 448–53 PT: CS Permethrin Dos: 2,5–5,0 % Bed: GS (wirkungsvollstes und sicherstes Externum) Ind: a) Kinder Dos: 2,5 % Rp: Permethrin 25 % Rk InfectoPharm 10,0 Ungt. emuls. aquos. ad 100,0 b) Erwachsene Dos: 5% Phar: InfectoScab® 5 % Creme Rp: Permethrin 25 % Rk InfectoPharm 20,0 Ungt. emuls. aquos. ad 100,0 Appl: für eine Nacht, ggf. Wiederholung nach 1 w Meth: ▂ abends auf den gesamten Körper vom Hals abwärts auftragen Aus: Scabies norvegica, Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern Note: hier auch den Kopf mitbehandeln unter Aussparung des Mund- und Augenbereiches ▂ keine Handwäsche im Anschluss, am nächsten Morgen abduschen ▂ Palmoplantarregion und Fingernägel nach 1 w erneut behandeln aufgrund der Dicke der Hornschicht SS: ▂ strenge Indikationsstellung bei Schwangeren sowie während der ersten beiden Lebensmonate ▂ in der Stillzeit sollte sicherheitshalber nach Anwendung eine zwei- bis dreitägige Stillpause folgen KI: erosive nässende Hautpartien und nässende Wunden Note: hier ggf. erst antientzündliche Vorbehandlung mit steroidalen Externa Lit: J Am Acad Dermatol 2000; 42: 236–40 PT: RCT Erg: Überlegenheit einer einmaligen Anwendung von Permethrin 5 % gegenüber einer ED von Ivermectin (200 µg/kg), gleiche Wirksamkeit bei 2 Dosen von Ivermectin im Abstand von 14 d Ivermectin Phar: Stromectol® (internationale Apotheke) Dos: einmalig 200 µg/kg (meist reichen 2 Tabletten à 6 mg) auf nüchternen Magen mit 1- bis 2-maliger Wiederholung nach jeweils 7–14 d, da Ivermectin nicht ovizid ist

S

866

S-Caine Peel

Note:

Ind: ▂ ▂

KI: Lit:

▂

▂

Wirkstoff ist auch topisch wirksam als 1 % Lösung in Propylenglykol Lit: Pediatr Dermatol 2001; 18: 63–5 PT: CS therapieresistente Skabies ab dem 6. Lj. möglich Schwangere, Stillende, Kinder unter dem 5. Lj. bzw. 15 kg Arch Dermatol 1999; 135: 651–5 PT: RCT Erg: gleiche Wirksamkeit wie Lindan 1 % Lotion J Dermatol 2001; 28: 481–9 PT: RCT Erg: Überlegenheit gegenüber Lindan 1 % Lotion

S-Caine Peel Def: wässrige 1:1-Mischung aus 7 % Lidocain und 7 % Tetracain, die nach Applikation zu einer flexiblen Membran trocknet Pos: ▬ gleichmäßiges Einwirken des LA auf konturierten Körperregionen ▬ keine Okklusion notwendig Ind: insbes. vor Laserungen EbM: RCT Lit: Dermatol Surg 2003; 29: 1012–18 Schafspocken = Ecthyma contagiosum Schälblasensucht: Impetigo bullosa Schälrötelsucht: Dermatitis exfoliativa neonatorum = Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom Schamberg, Morbus: Purpura Scharlach Syn: Engl: Histr: Def:

S

Inf: Pg:

Scarlatina Scarlet fever, Streptococcal sore throat with rash Erstbeschreibung durch Sydenham im Jahre 1661 kleinpapulöses, zierstecknadelkopfgroßes generalisiertes Exanthem durch erythrogenes Toxin der β-hämolysierenden A-Streptokokken bei fehlender antitoxischer Immunität (Frühere Infektionen hinterlassen nur antitoxische, nicht antibakterielle Immunität.) Tröpfcheninfektion (selten andere Infektionswege wie z. B. über Hautwunden) Das erythrogene Toxin wird von lysogenen A-Streptokokken produziert, d. h. der Bauplan wird von Virus-DNA abgelesen, die in das Bakteriengenom eingebaut wurde. Scharlach wird zu den Superantigen-vermittelten Dermatosen gezählt. Superantigen ist das erythrogene Toxin, das sowohl an HLA-II-Antigene von antigenpräsentierenden Zellen (APC) bindet, und zwar außerhalb der typischen Peptidmulde, als auch an monomorphe, d. h. konservierte Sequenzen der hypervariablen Regionen der beta-Kette von T-Zell-Rezeptoren (TCR V beta region). Durch die trimolekulare Vernetzung (MHC/superantigen/TCR complex) wird eine große Anzahl unterschiedlicher T-Zell-Klone unspezifisch überaktiviert, d. h. ohne Rücksicht auf die antigene Spezifität von T-Zellen, sondern abhängig von der Komposition ihrer variablen Region der beta-Kette. Ein Prozessing der Superantigene durch die APC entfällt. Eine gezielte Immunantwort bleibt also zunächst aus und bietet für den Keim wahrscheinlich einen Selektionsvorteil. Neben der unspezifischen T-Zell-Proliferation werden Zytokine freigesetzt, die für die Symptome verantwortlich gemacht werden. Die T-Zellen sterben per Apoptose nach Superantigen-vermittelter Zytokinfreisetzung.

Scharlach

So:

Vork: Ink: KL:

a)

b)

Kopl:

Di:

1) 2) 3)

4) 5) 1)

2)

867

Note: ▂ Der in Strept. pyogenes integrierte, friedliche Bakteriophage wird Prophage genannt. ▂ Auch bei der Diphtherie wird die Fähigkeit zur Toxinbildung durch einen Prophagen übertragen. ▂ Als Superantigen-vermittelte Krankheiten werden diskutiert: Scharlach, TSS, rheumatisches Fieber, Psoriasis guttata, Kawasaki-Syndrom, atopische Dermatitis Staphylokokkenscharlach KL: scarlatiniformes (= scharlachartiges), kleinpapulöses Exanthem, aber ohne Paryngitis, Tonsillitis oder Enanthem (Erdbeerzunge) Th: Flucloxacillin über mind. 5–7 d meist Kinder bis zum 10 Lj. Note: Neugeborene besitzen 6 m mütterlichen AK-Schutz 2d Merk: „Scharlach kommt schnell“ Scharlachenanthem ▂ starke Allgemeinsymptomatik: KL: plötzlicher stürmischer Beginn mit Halsschmerzen, hohem Fieber, regionäre Lymphadenopathie (nicht: generalisiert) ▂ Angina tonsillaris Bef: dunkelroter Pharynx, vergrößerte und gerötete Tonsillen (nicht: Bronchitis) ▂ Erdbeerzunge Bef: prominente rote Papillen durchstoßen den anfänglich weißen Belag DD: Hunter-Glossitis Ät: perniziöse Anämie bei chronischer atrophischer Gastritis Typ A Pg: Vit.-B12-Mangel durch Fehlen des intrinsic factors KL: glatte, atroph wirkende Zunge, deren Sulkus braun-rot gefärbt ist Scharlachexanthem Man: 1–2 d nach dem Enanthem Bef: kleinpapulöses, zierstecknadelkopfgroßes, gelbrötliches, generalisiertes, nichtkonfluierendes Scharlachexanthem Lok: ▂ Beginn am Hals, Ausbreitung über Stamm und Extremitäten mit Beugenbetonung Note: Pastia- Zeichen = lineare Petechien in den großen Körperfalten ▂ Wangenerythem ▂ Aussparung der Palmoplantar- und Perioralregion Verl: Abblassung nach 4 d, gefolgt von starker Schuppung, bes. palmoplantare Exfoliation („handschuhartige Desquamation“) toxischer oder septischer Verlauf (insbes. Endomyokarditis und Meningitis) tonsillärer Abszess, Otitis media, Lymphadenitis streptokokkenallergische Nacherkrankungen: ▂ rheumatisches Fieber (s. dort) ▂ Poststreptokokken-Glomerulonephritis Sinusvenenthrombose Chorea minor Nasen-Rachen-Abstrich ▂ Nachweis des Streptokokken-Antigens mittels Schnelltest ▂ Kultur Blut ▂ 4-facher Titeranstieg von ASL und ADB: CV: ASL ↑ bes. bei Racheninfektion und rheumatischem Fieber ADB ↑ bes. bei Hautinfektion und Glomerulonephritis ▂ Leukozyten mit basophilen Schlieren ▂ Eosinophilie

S

Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom

868

3) Urin Frag: Bed: 4)

Prog:

DD:

▬ ▬ ▬

Th:

Prop:

S

Kontrolle auf Hämaturie (2 w nach Krankheitsbeginn) Die intrainfektiöse Mikrohämaturie ist harmlos; die postinfektiöse Mikrohämaturie zeigt jedoch eine akute GN an. Rumpel-Leede-Test Histr: Theodor Rumpel (1862–1923), Internist in Hamburg Meth: Aufpumpen der Blutdruckmanschette 10 mmHg oberhalb des diast. Drucks über 5 min Erg: Auftreten von Petechien am Unterarm Bed: Hinweis auf Kapillarstörungen und evtl. Thrombozytopenie Möglichkeit der Zweiterkrankung Vork: in 1–4 % d. F. Urs: Existenz von 3 Varianten des erythrogenen Toxins (A, B, C) mukokutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki Toxic-Shock-Syndrom (TSS) Dengue-Fieber Allg: ▂ Schulverbot ▂ ggf. prophylaktische Mitbehandlung von Kontaktpersonen bzw. im Haushalt lebender Kinder oder Immunsupprimierter Stoff: Penicillin V Phar: Isozillin® Dos: 4x/d 250 mg bzw. 3x/d 0,4–1,2 Mio I.E. für 10 d Bed: vor allem als kardialer Schutz Altn: ▂ Erythromycin Ind: Penicillinallergie Dos: 3–4x/d 500 mg bzw. für Kinder 40 mg/kg/d ▂ Clindamycin Dos: 4x/d 150–450 mg Expositionsprophylaxe mit Penicillin V Note: keine Impfung verfügbar

Schimmelpenning-Feuerstein-Mims-Syndrom Def: Phakomatose mit streifenförmigem Naevus sebaceus und multiplen weiteren Missbildungen KL: 1) Haut: Bef: ▂ meist einseitiger, kopfbetonter, streifenförmiger (Blaschko-Linien) Naevus sebaceus ▂ Hyperpigmentierungen: Lentigines, Café-au-lait-Flecken 2) Knochen: Schädelmissbildungen, Minderwuchs 3) ZNS: Epilepsie 4) Augendefekte Th: Versuch mit Isotretinoin Schimmelpilze Eig: ▬ Wachstum und Vermehung über Ausbildung von Hyphen, Konidienträgern (Konidiophoren) und Konidien (asexuelle Sporen) ▬ produzieren u. a. Aflatoxine, die sehr starke Leberkarzinogene sind und zudem Schäden an Niere und ZNS verursachen. Note: ▂ Aflatoxine kommen besonders in (tropischen) Getreidearten sowie den daraus hergestellten Lebensmitteln vor ▂ Aflatoxine wurden in England als Phänomen der Tiermedizin während eines Massensterbens von Truthühnern nach Gabe von verschmitteltem Futter entdeckt. Bed: In der Dermatologie sind Schimmelpilze von gewisser Bedeutung bei Onychomykosen, bei Hautinfektionen (diabetische Gangrän, Verbrennungen), bei Haut- und Weichteilinfektionen (z. B. Alternariose, Aspergillose, Pseudoallescheriose, Eumyzetome, Chromomykose), als Aeoroallergene (Pilzsporen) sowie bei Otomykose (und Sinusitis)

Schleimhautpemphigoid

CV:

Err:

▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Di: DD:

a) b)

869

▂

Ursächlich sind nicht Aflatoxine, sondern der Pilz als Parasit (unterscheide Mykosen von Mykotoxikosen!) ▂ In der mykologischen Kultur handelt es sich beim Nachweis von Schimmelpilzen meist um Kontaminationen („Anflugkeime“) Scopulariopsis brevicaulis Aspergillus species Bsp: ▂ Aspergillus flavus (gelb) ▂ Aspergillus fumigatus (grau-grün) ▂ Aspergillus niger (schwarz) Cephalosporium acremonium Mucor species Absidia species Penicillium species Fusarium species Chrysosporium species Acremonium species Cladosporium herbarum Alternaria alternata Rhizopus nigricans Chaetomium globosum Paecilomyces lilacinus Scedosporium apiospermum Madurella grisea Nativpräparat Kultur siehe: Pilzdifferenzierung

Schistosomiasis Err: Schistosomen Eig: ▂ Zwischenwirt: Wasserschnecken ▂ Umwandlung in Zerkarien Vork: z. B. Badeseen ▬ juckende Papeln und Urticae an der Eintrittspforte HV: DD: Zerkariendermatitis durch vogelpathogene Trematoden ▬ fistulierende Granulome der Genitalregion (durch Schistosoma haematobium) Lok: nicht bekleidete Körperstellen Pg: Penetration der Haut (des Schwimmers) → Übertritt in die Blutbahn → Transport in die Leber; hier Reifung zu geschlechtsreifen Würmern → speziesspezifische Besiedlung der Zielorgane (siehe: Einteilung) → Ausscheidung der Eier mit dem Stuhl oder dem Urin Etlg: a) Schistosoma mansoni Vork: Afrika, Südamerika Lok: Besiedlung der Venen von Kolon und Rektum b) Schistosoma japonicum Vork: Ferner Osten Lok: Besiedlung der Venen von Leber und Darm c) Schistosoma haematobium Vork: Mittlerer Osten Lok: Besiedlung der Harnblase Th: Praziquantel Schleimhautpemphigoid: Vernarbendes Pemphigoid

S

870

Schleimzyste der Mundschleimhaut

Schleimzyste der Mundschleimhaut Syn: Schleimgranulom Pg: Nach traumatischer Ruptur der Ausführungsgänge der Schleimdrüsen gelangt Schleim ins Korium und induziert dort eine Entzündungsreaktion. KL: ▬ bis kirschgroße Retentionszysten ▬ Prädilektionsstelle: Unterlippe („auf die Lippe gebissen“) Th: Exzision

S

Schnitzler-Syndrom Engl: Schnitzler‘s syndrome Histr: Erstbeschreibung durch den französischen Dermatologen L. Schnitzler im Jahre 1972 Vork: sehr selten Def: chronische Urtikaria und monoklonale IgM-Gammopathie/Makroglobulinämie ohne Hinweise für eine lymphoproliferative Grunderkrankung Note: Ätiopathogenetisch kann eine schwelende B-Zell-Dyskrasie spekuliert werden. Pg: unklar Hyp: ▂ erhöhte HWZ von IL-1alpha durch Vorliegen entsprechender Autoantikörper ▂ Immunkomplexablagerungen von IgM-Paraprotein in der Haut AG: epidermale Antigene und Ankerfibrillen im Bereich der Junktionszone KL: ▬ obligat: chronische Urtikaria (i. d. R. ohne Juckreiz) ▬ fakultativ: intermittierendes Fieber, Arthralgien/Knochenschmerzen, oft deutliche AZ-Verschlechterung Di: ▬ Knochen-Röntgen Bef: Osteokondensation/Hyperostosis/sklerosierende Osteopathie ▬ Skelettszintigraphie ▬ ggf. MRT zur Abklärung suspekter Knochenherde ▬ Knochenmarksbiopsie (Beckenstanze) ▬ Abdomen- und LK-Sonographie Bef: z. T. vergrößerte Organe, insbes. Leber, Lymphknoten und Milz Co: ggf. Lymphknotenbiopsie Hi: meist neutrophile urtikarielle Läsionen mit z. T. milder Leukozytoklasie DIF: ▬ selten positiv für IgM oder IgG ▬ unspezifische Ablagerungen in den dermalen Gefäßen Lab: ▬ monoklonale IgM-Gammopathie in der Serumimmunelektrophorese Hyp: ggf. auch monoklonale IgG-Gammopathie Lit: Br J Dermatol 1995; 133: 132–4 ▬ Urin auf Bence-Jones-Proteine ▬ BSG ↑ ▬ CD4/CD8-Ratio ▬ IL-1-alpha-Auto-Ak Lit: J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 244–56 Note: normwertig oder negativ sind: Komplementfaktoren, C1-Inhibitor, Kryoglobuline, RF, ANA, ENA Ass: Pseudoxanthoma elasticum Vork: sehr selten Prog: meist gutartiger Verlauf, in einigen Fällen (ca. 15 %) ist jedoch die spätere Entwicklung eines M. Waldenström oder eines Lymphoms beschrieben CV: regelmäßige Kontrolluntersuchungen werden empfohlen Th: ▬ Ibuprofen Dos: 600–1200 mg/d Lit: Dtsch Med Wochenschr 1996; 121: 860–5 Wirk: vermutlich Besserung aller Symptome möglich mit Ausnahme der monoklonalen Gammopathie

Schwangerschaft, Arzneimittel in der

▬

▬

▬

▬ ▬

▬ ▬

871

Altn: andere First-line-Medikamente umfassen: Colchicin, Dapson, Hydroxychloroquin NSAR und systemische Steroide gelten als GS. Bed: Glukokortikoide Appl: systemisch Dos: niedrige bis mittlere Dosierung Antihistaminika Appl: oral Ind: symptomatisch gegen den Pruritus Cyclosporin A Lit: J Eur Acad Dermatol Venerol 2001; 16: 267–70 PT: CR Ind: Schnitzler-Syndrom bei monoklonaler IgG-kappa-Gammopathie Thalidomid Lit: Br J Dermatol 2003; 148: 601–2 IFN-alpha Lit: Dermatology 2002; 205: 54–6 und 74 PT: CR Dos: 3–5 Mio. I.E. IFN-alpha-2b 3x/w s.c. als Anfangsdosis, später niedrigere Erhaltungsdosen Wirk: IL-1 ↓, Apoptose von Plasmazellen ↑ u. a. 311 nm UVB Plasmapherese

Schock: Anaphylaxie/Anaphylaktischer Schock Schönlein-Henoch-Purpura: Vasculitis allergica (So) Schwangerschaft, Arzneimittel in der Allg: a) erlaubte Systemtherapeutika ▂ Pencillin ▂ Cephalosporin ▂ Erythromycin ▂ Antihistaminika KI: 1. Trimenon und Stillzeit Urs: Wachstumsretardierung Allg: möglichst Einsatz von Antihistaminika der alten Generation Bsp: ▂ Clemastin ▂ Chlorpheniramin ▂ Hydroxyzin ▂ Adrenalin Ind: Anaphylaxie Bed: Mittel der Wahl b) Hyposensibilisierung Appl: ▂ Erhaltungsphase kann fortgesetzt werden ▂ Einleitungsphase mit Dosissteigerungen sollte nicht durchgeführt werden c) Impfungen a) Erlaubt sind inaktivierte Vakzine Bsp: ▂ Diphtherie ▂ Pertussis ▂ Tetanus ▂ Influenza ▂ Cholera ▂ Poliomyelitis-Salk

S

872

Schwangerschaftsdermatosen

b) Meiden von Lebendimpfstoffen Bsp: ▂ Masern ▂ Mumps ▂ Röteln ▂ Poliomyelitis-Sabin ▂ Varizellen

S

Schwangerschaftsdermatosen Etlg: 1) Autoimmun-Progesteron-Dermatitis 2) Erythema nodosum gravidarum 3) Impetigo herpetiformis 4) papulöse Dermatitis in der Schwangerschaft 5) Pemphigoid gestationis 6) Prurigo gravidarum 7) Pruritus gravidarum 8) pruritische Follikulitis in der Schwangerschaft 9) PUPPP Allg: physiologische HV während der SS 1) diffuse Hyperpigmentierung Lok: Prädilektionsstellen sind Brustwarzen, Genitalregion, Linea alba So: ▂ Chloasma gravidarum ▂ NZN werden typischerweise etwas größer und dunkler 2) Hypertrichose Urs: längere Anagenphasen während der SS Verl: häufig postpartales Effluvium Man: innerhalb der ersten 6 m post partum Urs: synchronisiertes Eintreten der Haare ins Telogenstadium 3) Granuloma pyogenicum Lok: Mundschleimhaut Man: 2. und 3. Trimenon 4) Naevus araneus 5) palmoplantare Erytheme 6) Varizen 7) Ödeme 8) Striae distensae 9) Fibrome, weiche Syn: Molluscum fibrosum gravidarum Schwannom = Neurinom Schwarze Haarzunge = Lingua vilosa nigra Schweißdrüsenerkrankungen Bsp: 1) Bromhidrose 2) Chromhidrose 3) Dyshidrosis und dyshidrotisches Ekzem (historisch falsche Bezeichnung) 4) apokrines Hidrokystom 5) ekkrines Hidradenom 6) ekkrines Hidrokystom 7) ekkrines Porom 8) ekkrines Spiradenom (noduläres Hidradenom) 9) Fox-Fordyce-Erkrankung (apokrine Miliaria) 10) Hidradenoma papilliferum (tubuläres Adenom der Vulva)

Schwimmbadgranulom

873

11) Hyperhidrosis 12) mikrozystisches Adnexkarzinom 13) Miliaria 14) Morbus Paget (mammärer und extramammärer) 15) Schweißdrüsenkarzinom 16) Schweißdrüsennävus 17) Syringocystadenoma papilliferum 18) Syringome 19) Zylindrom Schweißdrüsenkarzinom Syn: Spiradenokarzinom, malignes Spiradenom Vork: sehr selten Gen: p53 scheint bei der malignen Transformation beteiligt Def: maligner Tumor der ekkrinen Schweißdrüsen, meist im Kopfbereich lokalisiert Filia: Metastasierung in 30 % d. F. Th: Exzision mit SA Schweißdrüsennävus Def: Naevus eccrinus sive apocrinus Schwiele: Callus Schwimmbadgranulom Engl: fish tank granuloma, swimming pool granuloma, aquarium granuloma Def: Hautinfektion mit dem atypischen Mycobacterium marinum/balnei Histr: Der Erreger wurde erstmals im Jahre 1926 aus totem Fisch aus einem Aquarium in Philadelphia isoliert und wurde im Jahre 1951 bei Pat. aus Schweden als humanpathogen identifiziert. Inf: Verletzung der Haut in Aquarien oder Schwimmbädern mit direkter Erregerinokulation Lok: meist Hände/Arme KL: ▬ verruköse Knoten an Hand- oder Fingerrücken Vork: häufigster Befund ▬ sporotrichoseähnliche subkutane Knoten Vork: seltener, da der Erreger eine Wachstumspräferenz von < 37 °C zeigt Kopl: Tendosynovitis, Arthritis, Bursitis, Osteomyelitis Risk: Immunsuppression Di: ▬ Kultur aus Hautbiopsie CV: Wachstumsoptimum bei 32 °C beachten, da keine Vermehrung bei 37 °C Note: Dies gilt auch für M. ulcerans (Buruli-Ulkus), jedoch nicht für die anderen Mykobakterien ▬ PCR aus Hautbiopsie ▬ Tuberkulin-Hauttest Erg: meist positiv (≥ 10 mm im Durchmesser) DD: Verruca vulgaris, Erythema elevatum et diutinum, Hauttuberkulose, Sporotrichose, epitheloides Sarkom, kutane Metastasen, Melkerknoten (Paravaccinia-Virus), Xanthome, Rheumaknoten, Erysipeloid, multizentrische Retikulohistiozytose Prog: Spontanheilung nach 2–3 y EbM: keine CT Th: ▬ Exzision umschriebener Läsionen ▬ medikamentös Etlg: a) rein kutaner Befall Allg: Eine Zweierkombination ist i. d. R. ausreichend

S

874

Scleroedema adultorum Buschke

Stoff:

Clarithromycin + (Rifampicin oder Ethambutol) GS Bed: Altn: ▂ Rifampicin + Ethambutol Ind: Intoleranz/Allergie gegenüber Clarithromycin ▂ nach Resistogramm: Stoff: zusätzlich z. B. Minocyclin oder Cotrimoxazol Appl: für 3–6 m bzw. 4–8 w über den Zeitpunkt der klinischen Remission hinaus b) tiefer oder extensiver Befall bei Immunsuppression Allg: vorzugsweise Behandlung mit einer Dreierkombination inkl. Rifampicin Lit: Clin Infect Dis 2003; 37: 390–7

S

Scleroedema adultorum Buschke Engl: Scleredema adultorum, Scleredema of Buschke Histr: Erstbeschreibung durch Abraham Buschke (1863–1943), Dermatologe in Berlin, im Jahre 1900 Def: Muzinose CV: nicht verwechseln mit Skleromyxödem Arndt-Gottron Note: Beide Erkrankungen zählen aber zu den Muzinosen Vork: ▬ meist im Erwachsenenalter, bis zu 1/3 d. F. manifestieren sich jedoch im Kindesalter ▬ f>m TF: meist nach Infektionen, insbes. mit Streptokokken Pg: dermale Ablagerung von Mukopolysacchariden, d. h. vor allem Hyaluronsäure und z. T. auch schwefelhaltige Glukosaminoglykane KL: teigige Verdickung und wachsartige blass-livide Verfärbung der Haut Note: keine Dellenbildung auf Fingerdruck Lok: Prädilektionsstelle: Hals- und Nackenbereich Verl: rasche Ausbreitung auf Gesicht und obere Körperhälfte binnen Wochen Note: Der Pat. ist „wie eingescheidet“. Ass: ▬ Diabetes mellitus ▬ monoklonale Gammopathie, Plasmozytom CV: häufiger bei Skleromyxödem Arndt-Gottron Lab: ▬ Blutzuckertagesprofil, HbA1c, C-Peptid ▬ Serumimmunelektrophorese und Urin auf Bence Jones Proteine ▬ ASL-Titer Hi: ▬ dermales Ödem ▬ Kollagenfibrillen erscheinen aufgefasert ▬ milde lymphohistiozytäre Infiltrate ▬ Aszension der ekkrinen Schweißdrüsen ▬ Verbreiterung des Stratum reticulare Note: ▂ Muzinnachweis in der Alcian-blau-Färbung ▂ Metachromasie (Hyaluronsäure) in der Toluidinblau-Färbung ▬ Verschmälerung des subkutanen Fettgewebes Kopl: ▬ kardiale Beteiligung mit EKG-Veränderungen ▬ selten auch Beteiligung anderer Organe Bsp: Leber, Pleura, Skelettmuskel, Gelenke Prog: Rückbildung innerhalb von Monaten, geringere Spontanheilungstendenz bei Diabetikern Th: ▬ Penicillin G Dos: 1–10 Mill. I.E./d über 14 d, ggf. mehrere Zyklen alle 4 w ▬ Glukokortikoide Dos: mittlere Dosen ▬ D-Penicillamin Dos: 450–600 mg/d p.o. ▬ PUVA So: Creme-PUVA, Bade-PUVA

Seborrhoische Dermatitis

Altn:

UVA1 Lit:

875

J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 203–4 PT: CR Meth: 50 J/cm2, 35 Sitzungen, 1750 J/cm2 kumulative Dosis Appl: 1x/d für 2 w, dann 5x/w für 4 w

▬

Radiatio Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 780–4 PT: CR ▬ Physiotherapie Scratch-Test: Kutantests, allergologische Seborrhoea oleosa = Gloor: Kopfhauterkrankungen Seborrhoische Dermatitis Engl: seborrheic dermatitis Syn: seborrhoisches Ekzem Histr: Erstbeschreibung durch Paul Gerson Unna (1850–1929) aus Hamburg im Jahre 1887 Def: wird den Erkrankungen der Talgdrüsen i.w.S. zugerechnet Pg: multifaktoriell: ▬ Infektion mit dem kommensalen bzw. fakultativ pathogenen Hefepilz Pityrosporum ovale ▬ Malassezia-Arten Vork: ▂ am häufigsten: M. globosa und M. restricta ▂ ferner: M. furfur, sympodialis, M. obtusa, sloofiiae Lit: Med Mycol 2000; 38: 337–41 ▬ Klimafaktoren ▬ Stressfaktoren KL: ▬ erythematosquamöse, unscharf begrenzte Herde mit festhaftender, fettiger Schuppung ▬ Seborrhoe, Dysseborrhoe mit pathologischer Zusammensetzung des Talgs ▬ Hyperhidrose ▬ (meist) kein Juckreiz Etlg: a) Säuglingsform = Gneis Syn: ▂ Dermatitis seborrhoica capitis ▂ Engl: cradle cap („Wiegenmütze“) Man: in den ersten 3 Lebensmonaten DD: atopische Dermatitis i. d. R. erst nach 3 m Lok: ▂ Kapillitium und Gesicht ▂ Intertrigines Kopl: ▂ Superinfektionen ▂ Generalisierung Def: Erythrodermia desquamativa Leiner Histr: Carl Leiner (1871–1930), Pädiater in Wien CV: Die seborrhoische Dermatitis des Säuglings manifestiert sich früh und ist i. d. R. weder nässend noch juckend, Komplikationen sind selten. Das Kind wirkt trotz der HV zufrieden i. G. zur Stimmung bei atopischer Dermatitis. b) Erwachsenenform Lok: ▂ vordere und hintere Schweißrinne des Stammes ▂ Beugen ▂ Intertrigines ▂ Kapillitium und Gesicht Note: Streuherde am gesamten Integument möglich. Ass: ▂ HIV-Infektion ▂ Morbus Parkinson

S

Seborrhoische Dermatitis

876

▂

DD:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

▬

Th:

a)

b)

c)

S

d)

orale Haarleukoplakie Ät: EBV

Psoriasis Langerhans-Zell-Histiozytose Pemphigus foliaceus Tinea Mangelzustände Etlg: a) Hypovitaminose Bsp: ▂ B2 (Riboflavin) ▂ B6 (Pyridoxin) ▂ H (Biotin) Ät: multipler Carboxylasemangel/Biotinidasemangel b) essentieller Fettsäuremangel c) Acrodermatitis enteropathica bei Zinkmangel schwerer kombinierter Immundefekt Hautreinigungsmittel und Keratolytika CV: keine alkalischen Seifen Phar: Dermowas® Keratolytika (teils mit steroidalem Zusatz) Phar: ▂ Betadermic® Salbe Inh: Betamethason + Salicylsäure 3,0 % CV: max. 10 % der Körperoberfläche über max. 4 w und max. 50 g/w ▂ Sali-Decoderm® Salbe/Lösung Inh: Flupredniden-21-acetat + Salicylsäure 3 %/2 % ▂ Alpicort® Lösung Inh: Salicylsäure 0,4 %, Prednisolon 0,2 % Ind: Kopfhautbefall ▂ Sebexol S + T Appl: 1 Teelöffel in das nasse Haar einmassieren, dann ausspülen Rp: ▂ Acid. salicyl. 4 %, Ol. ricini 8 %, Liq. carbon. deterg. 3 %, Lanolin 20 % in Spirit. dilut. (70 %) ▂ Salicylsäure-Öl 5 % NRF 11.44 Inh: Salicylsäure, Octyldodecanol klassische Antimykotika Stoff: ▂ Clotrimazol Phar: Cloderm® Lsg. ▂ Ketoconazol Phar: Nizoral® Creme/Tbl., Terzolin® Creme/Lsg. Altn: andere Azole: Bsp: Bifonazol, Miconazol, Fluconazol, Itraconazol ▂ Ciclopirox Phar: ▂ Batrafen® Gel/Creme/Shampoo ▂ Sebiprox® 1,5 % Lsg. Lit: Int J Dermatol 2003; 42: S19–22 und 2004; 43: S17–20 PT: RCT Ind: seborrhoische Dermatitis des Kapillitiums ▂ Terbinafin Phar: Lamisil® Creme/DermGel/Spray Lösung/Tbl. Appl: ▂ lokal ▂ oral Dos: 250 mg/d für 4 w Glukokortikoide Appl: ▂ systemisch

Seborrhoische Dermatitis

877

Dos: 40–60 mg/d (Prednisolonäquivalent) Ind: hochentzündliche Formen, grundsätzlich in Kombination mit Antimykotika ▂ topisch Co: Östrogene Ind: Frauen mit seborrhoischem Kopfekzem Phar: ▂ Crinohermal® fem Haartinktur Inh: ▂ Estradiol 0,05 g (in 100 g) ▂ Flupredniden-21-acetat 0,025 g (in 100 g) ▂ Ell-Cranell® dexa Lösung (100 ml) Inh: ▂ 17-alpha-Estradiol (= Alfatradiol) 15 mg ▂ Dexamethason 10 mg e) Weitere nichtsteroidale Substanzen (teils antimykotisch, teils antiinflammatorisch) Stoff: ▂ Zinkpyrithion Phar: Head-and-Shoulders® Shampoo ▂ Selendisulfid Phar: ▂ Selsun® 2,5 % Suspension Appl: jeden 2. d über 1–2 w Meth: Einschäumen des gesamten Integuments einschließlich Kopfhaut, 5 min einwirken lassen, danach gründlich abspülen, anschließend antimykotisches Externum ▂ Ellsurex® Paste Appl: Anfeuchten der betroffenen Hautpartien, Einreiben der Paste, 2–5 min einwirken lassen, danach mit Wasser abspülen, Anwendung bis zu 2 w ▂ Lithium Engl: Lithium gluconate 8 % ointment Lit: ▂ Eur J Dermatol 2002; 12: 549–52 ▂ Br J Dermatol 2003; 148: 1230–6 EbM: RCT Phar: Efadermin® Salbe Inh: Lithiumsuccinat 8 %, Zinksulfat 0,05 % Appl: 2x/d für 4 w ▂ Tacrolimus 1 % Salbe Lit: ▂ Br J Dermatol 2003; 148: 1242–4 ▂ J Am Acad Dermatol 49: 145–7 PT: CS Note: Tacrolimus besitzt fungizide Wirkungen. Lit: Clin Drug Invest 1996; 12: 245–50 ▂ Pimecrolimus 1 % Creme Lit: Cutis 2002; 70: 207–8 ▂ Natriumbituminosulfonate (Ichthyol®-Natrium) Appl: a) topisch Phar: ▂ Aknichthol® N Lotio/Creme (1 %) ▂ Ichtholan® Salbe 10 % b) oral Phar: Ichthraletten® Dragees Dos: 3x2/d in den ersten 2 w, dann 3x1/d NW: z. T. GI-Beschwerden f ) UV-Therapie Meth: ▂ PUVA ▂ UVB 311-nm-Phototherapie Lit: Br J Dermatol 2000; 143: 964–8

S

878

Seborrhoische Keratose

g) Substitutionstherapie Ind: insbes. bei Erythrodermia desquamativa Leiner Appl: oral (bis zum Ausschluss der o.g. DD) Stoff: ▂ Biotin Dos: 5–20 mg/d Phar: Deacura® 2,5/5 mg Tbl. ▂ Zink

S

Seborrhoische Keratose Syn: Verruca seborrhoica senilis, seborrhoische Warze, Alterswarze, Basalzellpapillom Engl: seborrhoic wart Def: gutartiger, oft pigmentierter epidermaler Tumor Pg: chronische, lebenslange, kumulative Sonnenexposition Vork: ▬ häufigster Tumor der Haut, wahrscheinlich des menschlichen Organismus insgesamt ▬ Pat. meist > 40 J. Lok: prinzipiell am gesamten Integument mit Ausnahme der Akren KL: 1) flacher Typ Lok: Prädilektionsstelle: Stamm Bef: ▂ flache, 0,5 cm bis mehrere Zentimeter große bräunliche Papeln oder Plaques ▂ wachsartige Oberfläche 2) akanthotischer Typ Bef: ▂ meist solitärer, breitbasiger, meist hyperpigmentierter, halbkugeliger Tumor ▂ glatte Oberfläche mit einzelnen bräunlichen Hornperlen 3) verruköser/hyperkeratotischer Typ Bef: hellgraue, 0,5–1,5 cm große Tumoren mit verruköser Oberfläche, aber ohne die für Viruswarzen typischen kornealen Einblutungen 4) gestielter/filiformer Typ Lok: Prädilektionsstelle: Periorbitalregion und Intertrigines 5) pigmentierter Typ Syn: Melanoakanthom Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht Vork: bes. bei negroiden Rassen Bef: stark pigmentierte, 0,5–1,0 cm große Papeln Hi: Melanozytenzahl ↑ 6) irritierter Typ Urs: meist manuelle Kratzmanipulation Bef: entzündlich veränderte Läsion 7) Stukkokeratosen Lok: Prädilektionsstellen: Hand- und Fußrücken und Unterarme Bef: flache, nicht pigmentierte seborrhoische Keratosen So: Leser-Trelat-Syndrom (eruptiver Typ) Hi: Bef: ▂ Hyperkeratose mit follikulärer Betonung ▂ Akanthose ▂ Pseudohornzysten, Hornhautperlen Engl: Squamous eddy Note: Die Epidermis wächst nicht in den Papillarkörper vor, sondern verdickt sich exophytisch ▂ ggf. dermal netzartig verzweigtes Geflecht aus doppelreihigen basaloiden Zellen mit locker dazwischenliegendem Bindegewebe Int: adenoider Typ ▂ fakultativ koriales lymphohistiozytäres Infiltrat Int: irritierte seborrhoische Keratose ▂ keine Kern- oder Zellatypien

Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND)

879

So:

Exp: Kopl: Th:

desmoplastische seborrhoische Keratose Lit: Am J Dermatopathol 2003; 25: 210–4 DD: desmoplastisches Trichilemmom Hornperlen bewirken im Ultraschall eine charakteristische Schallauslöschung zur Tiefe hin. keine Präkanzerose → keine maligne Entartung ▬ Kryotherapie ▬ Exkochleation mit dem scharfen Löffel oder der Kürette Co: a) Möglichkeit der Vorbehandlung: hochkonzentriertes Fruchtsäure-Peeling Meth: z. B. Glykolsäure 70 % mit Stieltupfer läsional für wenige Minuten aufbringen CV: Neutralisierung mit Wasser oder Natriumbikarbonat b) Möglichkeit der Nachbehandlung: ablative Laserbehandlung Mat: CO2- oder Erbium:YAG-Laser ▬ Vitamin-D3-Analoga Ind: großflächige Keratosen, ggf. auch zur Rezidivprophylaxe

Seborrhoische Warze = Seboborrhoische Keratose Sekundäreffloreszenzen: Effloreszenzen Senile Angiome Syn: Rubinflecken Engl: Cherry Angioma, Campbell de Morgan spots Def: kapilläres Hämangiom höheren Lebensalters KL: multiple kleine, hell- bis dunkelrote, weiche, eindrückbare Papeln Lok: Prädilektionsstelle: Stamm DD: intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom Lit: Dermatology 2004; 209: 135–7 HV: eruptives Auftreten von kleinen angiomähnlichen HV ▬ Elektrokauter Th: ▬ Kryotherapie ▬ Laser Mat: gepulster Farbstofflaser, Nd:YAG, Argon-, Krypton- oder Kupferdampflaser Senile Elastose Syn: solare Elastose, aktinische Elastose Pg: Ablagerung von elastotischem Fasermaterial in der Dermis aufgrund chronischer Sonnenexposition PPh: erhöhte Expression von MMP-1 und MMP-2 in den Fibroblasten, sodass die Akkumulation von elastotischem Material auf entsprechenden enzymgesteuerten Abbauprozessen beruhen könnte KL: vertiefte Faltenbildung mit Einlagerung gelblichen Materials ▬ M. Favre-Racouchot = Komedonen bei aktinischer Elastose So: ▬ bullöse solare Elastose Lit: Am J Dermatopathol 2005; 27: 34–5 Th: s. Cutis senilis und Rejuvenation Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND) Syn: Wächterlymphknotenbiopsie, Sentinel-Lymphknoten-Biopsie Note: Biopsie ist ein Misnomer, da es sich strenggenommen nicht um eine Biopsie, sondern um eine Exstirpation des Lymphknotens handelt Allg: Das Verfahren ist für klinisch LK-negative Pat. geeignet, die unter Verwendung aller üblichen diagnostischen Verfahren (LK-Palpation, LK-Sonographie) keine Hinweise für manifeste LKFiliae aufweisen

S

Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND)

880

Lit: CV:

Ind:

a)

b) Bed: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Meth: ▬

▬ ▬ ▬

▬

S

Erg:

Pos:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Neg:

▬ ▬ ▬ ▬

LL DDG Bei bereits klinischem Verdacht auf eine stattgefundene LK-Metastasierung reichert die anatomisch zu vermutende LK-Station oft nicht mehr an. Melanom Eig: ▂ TD des MM von ≥ 1 mm ▂ histologisch Ulzeration oder Regression ▂ Clark-Level ≥ IV Aus: desmoplastisches Melanom (keine Indikation für SLND) Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 1217–24 Anwendung auch bei anderen kutanen Malignomen Bsp: Merkel-Zell-Karzinom (MCC) Allgemeines zum SLN beim MM: Der SLN ist in 60 % d. F. Sitz der Erstmetastase. Note: Danach kommen statistisch die Hautmetastasen mit 15 %. Der SLN wird nur in < 5 % d. F. übersprungen. Tumorzellfreiheit im SLN bedeutet i. d. R. Metastasenfreiheit der LK-Region. CV: Im Kopf-Hals-Gebiet ist der Lymphabfluss mehrdirektional. Die rezidivfreie Überlebenszeit korreliert mit dem Status des SLN. Methodik ist zzt. v. a. Diagnostikum und potentieller prognostischer Marker in Konkurrenz zur Tumordicke oder Ulzeration Intradermale Injektion von 99mTc (Technetium-Nanocolloid) in ca. 0,5-cm-Abständen um den Primärtumor bzw. die Exzisionsnarbe Vor: primäre Exzisionsnarbe möglichst < 1 cm, da Lymphwege sonst ggf. verlegt werden Co: Patentblau Appl: ca. 20 min vor der OP injiziieren Neg: ▂ größere Versagerquote (ca. 20 % d. F.) als Tc ▂ trainingsintensivere Technik Anfertigung von planen Szintigrammen in zwei Ebenen Detektion des SLN mithilfe des Szintigramms und der Gammasonde komplettes Aufschneiden des SLN in ca. 1 mm dicke Schnitte mit Färbung nach HE und Immunhistologie (S-100, HMB45, MART-1) und ggf. auch RT-PCR (Tyrosinase, MAGE-A3, MART-1) CV: ▂ HE-Färbungen allein entdecken den SLN in bis zu 12 % d. F. nicht. ▂ Die RT-PCR birgt die Gefahr falsch positiver Resultate (Spezifität ↓) Urs: Vorkommen von benignen melanozytären Nävi in LK therapeutische Lymphknotenausräumung/radikale Lymphadenektomie Ind: bei positivem SLN DD: LK-NZN als Normalbefund Etwa 25 % aller Pat. mit einem MM der TD > 1 mm (AJCC Stadien II-IV) haben einen positiven SLN; in 90 % d. F. handelt es sich um Mikrometastasen, die nur durch die Histologie diagnostiziert werden konnten, nicht jedoch durch andere bildgebende Verfahren wie PET oder Sonographie Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 677–86 Detektion von Mikrometastasen Ersparnis einer Lymphknotenausräumung bei SLN-negativen Pat. Identifizierung/Selektion von Patientengruppen, die von einer adjuvanten Therapie profitieren könnten rel. niedrige Komplikationsrate nur 1–2 % falsch-negative Diagnosen unklare Relevanz pathologischer Befunde Nebenwirkungen/Komplikationen möglicherweise Entfernung von Tumorzellen inkl. immunkompetenter Strukturen, die für die Tumorabwehr Bedeutung haben könnten Möglichkeit falsch-positiver Befunde

Sézary-Syndrom (SS)

Frag:

881

Urs: ▂ Nävuszellen Vork: ca. 22 % d. F. ▂ melaninhaltige Makrophagen oder dendritische Zellen Lok: ▂ periphere Kapsel Vork: 93 % d. F. ▂ interne Trabeculae Vork: 7 % d. F. Noch in der Diskussion ist die Frage, welche therapeutischen und prognostischen Konsequenzen sich aus der SLND ableiten lassen.

Sexually transmitted diseases (STD) Def: Hierzu zählen zusätzlich zu den klassischen 4 Geschlechtskrankheiten: Err: a) Bakterien ▂ Granuloma inguinale Err: Donovania granulomatosis ▂ okulogenitale Infektionen Err: Chlamydia trachomatis (Serotypen D-K) ▂ urogenitale Infektionen Err: Mykoplasmen ▂ bakterielle Vaginose Err: Anaerobier ▂ Enteritiden Err: Salmonellen, Shigellen, Campylobacter b) Viren ▂ AIDS Err: HIV ▂ Condylomata acuminata, bowenoide Papulose und zervikale intraepitheliale Neoplasie Err: HPV ▂ Mollusca contagiosa Err: Molluscum-contagiosum-Virus ▂ Herpes genitalis Err: HSV (2) ▂ Hepatitis B Err: HBV ▂ Zytomegalie Err: CMV c) Pilze ▂ genitale Candidose Err: Candida d) Protozoen ▂ Trichomoniasis Err: Trichomonas vaginalis ▂ Enteritiden Err: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Kryptosporidium e) Ektoparasiten ▂ Skabies Err: Sarcoptes hominis ▂ Pedikulosis Err: Phthirus/Pediculus pubis Sézary-Syndrom (SS) Histr: Erstbeschreibung durch Albert Franz Sézary (1880–1956), Dermatologe in Paris, im Jahre 1938

S

882

Sézary-Syndrom (SS)

Def:

leukämische Form der Mycosis fungoides bzw. des primär kutanen malignen T-Zell-Lymphoms mit obligater Erythrodermie und generalisierter Lymphadenopathie Das Syndrom kann de novo auftreten oder (seltener) durch Ausbreitung einer vorhandenen Mycosis fungoides. Haut Bef: ▂ exfoliative (stark schuppende), juckende Erythrodermie (franz:„l‘homme rouge“), typischerweise mit palmoplantarer Beteiligung ▂ fakultativ: Nagelverlust/Onychodystrophie, Alopezie, Palmoplantarkeratosen (PPK) Ass: Lymphadenopathie Labor ▂ Leukozytose Bef: 10.000–100.000 Leukozyten/mm3 mit hohem Anteil an Sézary-Zellen (> 1x109/l oder > 5 %) ▂ Nachweis von Sézary-Zellen im Blutausstrich ▂ Nachweis von Sézary-Zellen im Buffy coat (Elektronenmikroskopie) ▂ CD4/CD8-Ratio >10 ▂ Verlust von T-Zell-Antigenen (CD2, CD3, CD4, CD5) ▂ Nachweis eines T-Zell-Klons (Klonalitätsnachweis) im Blut Meth: Southern Blot oder PCR ▂ serologische Immunmarker Bsp: Beta2-Mikroglobulin, Neopterin, sIL-2R Lit: Dermatology 2004; 209: 296–300 Erg: sIL-2R scheint am sensitivsten Bed: Monitoring des Krankheitsverlaufs unter Therapie Histologie a) Hautbiopsie Bef: ▂ Pautrier-Mikroabszesse der Epidermis Def: Ansammlung von Lymphozyten mit charakteristischem zerebriformem Kern = Sézary-Zellen (Elektronenmikroskopie) und PASpositiven Granula ▂ bandförmiges, gemischtes Infiltrat im oberen Korium (Lymphozyten, Makrophagen, Eosinophile, Plasmazellen) IHC: CD3+, CD4+, CD8DD: aktinisches Retikuloid (CD3+, CD4-, CD8+) PCR: T-Zell-Rezeptor-Gen-Rearrangement b) Lymphknotenbiopsie Bef: ▂ unspezifische Entzündungszellen (dermopathische Lymphadenopathie) oder ▂ Ersatz der gesamten Lymphknotenstruktur durch Sézary-Zellen Note: Allerdings ist eine große Anzahl von Sézary-Zellen nicht absolut spezifisch für das Sézary-Syndrom, da diese atypischen Lymphozyten auch bei unspezifischer exfoliativer Dermatitis unbekannter Ätiologie vorkommen. unbehandelt zwischen 1–5 y First-line-Therapien ▂ PUVA plus IFN-alpha ▂ extrakorporale Photopherese (ECP) ▂ HN2 Syn: Stickstofflost Engl: nitrogen mustard, N-Lost, mechlorethamine Appl: topisch Second-line-Therapien ▂ Bexaroten

Pg: KL:

Di:

1)

2)

S

Verl: Th:

a)

b)

Sharp-Syndrom

▂ ▂ ▂

▂

▂ ▂

▂ ▂

883

niedrigdosierte Chemotherapie nach Winkelmann: Prednisolon (20 mg/d) plus Chlorambucil (2–6 mg/d) Methotrexat (MTX) Dos: 5–25 mg/w Pentostatin Lit: Oncology (Huntingt) 2000; 14: S37–40 Phar: Nipent® Dos: 4 mg/m2/w für 4 w Def: Purin-Analogon Ind: Sézary-Syndrom Note: auch bei Haarzell-Leukämie CV: nicht bei anderen Formen des CTCL Wirk: Hemmung der Adenosin-Deaminase → lymphozytotoxisch NW: Granulozytopenie, Nausea, Niereninsuffizienz, CD4-Suppression, Herpes zoster CHOP-Polychemotherapie Stoff: Cyclophosphamid, Hydroxydaunorubicin (Adriamycin), Oncovin (Vincristin), Prednison Co: allogene Knochenmarkstransplantation Note: Bei autologer Transplantation besteht die Gefahr einer Reinfusion neoplastischer Zellen. Radiatio mit schnellen Elektronen Denileukin Diftitox Def: Fusionstoxin/Fusionsprotein Syn: DAB389-IL-2 Phar: ONTAK® Alemtuzumab Def: Anti-CD52 Tacrolimus Appl: oral Bed: experimentell

Sharp-Syndrom Syn: mixed connective tissue disease (MCTD) Histr: Erstbeschreibung durch Sharp im Jahre 1972 Def: Autoimmunkrankheit mit Überlappungssymptomen von Dermatomyositis (DM), systemischem Lupus erythematodes (SLE), systemischer Sklerodermie (SSc) und rheumatoider Arthritis; Abgrenzbarkeit von den Overlap-Syndromen bei charakteristischer Befundkonstellation und rel. gutartigem Verlauf ▬ Raynaud-Syndrom (obligat und oft Frühsymptom) KL: ▬ Gelenkbeteiligung ▬ Polymyositis (v. a. Schwellungen der Hände und Schwäche der Schlund- und Nackenmuskeln) ▬ LE-ähnliche HV (50 % d. F.), z. T. auch Serositis (Pleuritis, Perikarditis) ▬ Depigmentierungen mit follikulärer Restpigmentierung wie bei SSc ▬ diffuse, nicht vernarbende Alopezie (2/3 d. F.) ▬ generalisierte Lymphadenopathie ▬ Trigeminusneuralgie ▬ Allgemeinsymptome wie Fieber und Gewichtsverlust ▬ Lungenbeteiligung (z. B. fibrotischer Umbau) ▬ Nephritis Vork: bis 10 % d. F. Note: Bedrohliche Nierenfunktionsstörungen sind i. G. zum SLE selten Note: geringere Inzidenz von Nieren- und ZNS-Beteiligung als bei Pat. mit Anti-dsDNA (SLE)

S

884

Lab:

Shulman-Syndrom

1) Serum ▂

ANA (hochtitrig), insbes. mit gesprenkeltem/getüpfeltem Fluoreszenzmuster Anti-nRNP-Ak = Anti-U1RNP (nRNP = nukleäre Ribonukleinproteine) Bed: typisch für Überlappungsformen Vork: praktisch 100 % bei MCTD Note: fehlender Nachweis von anderen Ak gegen Kernantigene Bsp: dsDNA, Scl-70, PM-Scl, Ro, La ▂ RF Vork: ca. 60 % d. F. ▂ Borrelienserologie ▂

2) BB ▂

Prog:

Th:

Panzytopenie Vork: variabel

3) Biopsie ▬ allgemein gut, da gutes Ansprechen auf Steroide und geringere Nierenbeteiligung als beim SLE (nur selten Beteiligung von Nieren, Herz und ZNS) ▬ Totalremission (ggf. nach mehrjährigem Verlauf ) oder Übergang in einen SLE oder eine SSc möglich ▬ Glukokortikoide ▬ NSAR ▬ Immunsuppressiva Ind: i. d. R. nicht notwendig, ggf. bei Anzeichen für einen Befall innerer Organe Stoff: ▂ Azathioprin ▂ Cyclosporin A ▂ Chloroquin Dos: wie beim SLE ▬ extrakorporale Photopherese (ECP)

Shulman-Syndrom = eosinophile Fasziitis: Systemische Sklerodermie (DD)

S

Sinus pilonidalis Syn: Pilonidalsinus, -fistel oder -zyste, Steißbeinsinus, -fistel oder -zyste,„Jeep disease“,„Haarnestgrübchen“ (pilus = Haar, nidus = Nest) Histr: Begriffsprägung durch R.M. Hodges im Jahre 1880 Pg: Vermutet wird ein Hineinspießen abgebrochener Haare in die Haut durch Reibung der Nates; später entwickeln sich Fremdkörpergranulome Vork: meist junge Männer um das 20. Lj. KL: epithelialisierter Hohlraum zwischen Steißbeinspitze und Analrand, entweder abgekapselt (Zyste) oder mit Verbindung nach außen (Fistel) Note: keine Verbindung zum Meningealraum So: besondere Lokalisationen und Manifestationsformen: umbilikal, genital, interdigital (Friseure) Risk: ▬ persistierender embryonaler Neuroporus zwischen Steißbeinspitze und Analrand ▬ starke Behaarung, Adipositas, Hyperhidrosis und schlechte Analhygiene Ass: Acne inversa Verl: 1) blande Verlaufsform 2) akut abszedierender Verlauf 3) chronisch fistulierender Verlauf Prog: keine Spontanheilung Di: Inspektion und Palpation, ggf. Sondierung Note: Eine Fisteldarstellung, Sonographie, CT oder MRT sind entbehrlich. Lit: LL DDG DD: ▬ Analfistel ▬ Steißbeinteratom, Sakraldermoid ▬ Meningozele

Sjögren-Syndrom

Kopl: Th:

Prop:

885

sekundäre Infektion a) konservativ ▂ Wundsalben Bsp: Furacin® – Sol Salbe Stoff: Nitrofurazon ▂ Kamille-Sitzbäder ▂ Injektion von Phenollösung (80 %ig) in die Fistelgänge und Abszesshöhlen Bed: obsolet wegen Toxizität Lit: LL DDG b) operativ Meth: a) große Läsionen ▂ En-bloc-Exzision, ggf. bis zur Sakralfaszie ▂ intraoperative Anfärbung der Fisteln mit Methylenblau zur Kontrolle der Vollständigkeit der Fistelentfernung ▂ sekundäre (offene) Wundheilung ▂ evtl. Fixation der Hautränder an der Faszie über dem Steißbein mit Einzelknopfnähten b) kleine Läsionen ▂ primäre Naht ▂ ggf. Einlage von antibiotikahaltigem Kollagen (Sulmycin® Implant) ▂ Fäden ex am 10.-12. d, bis dahin keine Sitzbäder Zur Rezidivprophylaxe sollte für mind. 1 y eine Enthaarung im Narbenbereich vorgenommen werden (z. B. Pilca-med Enthaarungscreme).

Sinuszyste, dermale Ät: inkomplette Lösung des Neuroektoderms vom epithelialen Ektoderm während der Ontogenese Lok: im Bereich der gesamten Dorsomedianlinie (vom Hinterkopf bis zum Steißbein) möglich KL: kleiner subkutaner hautfarbener Tumor CV: Infektionsgefahr durch direkte Verbindung zu den Meningen Note: Sinus pilonidalis ohne direkte Verbindung zu den Meningen DD: epidermale Zyste SIT = Spezische Immuntherapie: Hyposensibilisierung Sjögren-Larsson-Syndrom: Ichthyosen Sjögren-Syndrom Histr: Namensgebung nach einer Beschreibung durch Sjögren im Jahre 1933 Def: Syndrom aus Keratoconjunctivitis sicca mit Xerophthalmie/Keratoconjunctivitis sicca (dry eye), lymphozytärer Sialadenitis mit Xerostomie (dry mouth), Xerodermie (dry skin) und evtl. Arthritis (dry synovia) sowie Mindersekretion bzw. Hypoazidität des Magensaftes (dry stomach) Vork: 3–4 % Prävalenz Etlg: a) primäre Form Gen: Häufung von HLA-DR2 und -DR3 Ass: keine Assoziation zu anderen Kollagenosen b) sekundäre Form Gen: Häufung von HLA-DR4 Ass: rheumatoide Arthritis, Kollagenosen, Hepatitis C, primär biliäre Zirrhose, Lungenfibrose Vork: ▬ zweithäufigste rheumatische Erkrankung nach rheumatoider Arthritis und als sekundäre Form mit dieser häufig assoziiert ▬ f > m = 9/1

S

Sjögren-Syndrom

886

Kopl: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Di:

a)

S b)

In seltenen Fällen kann es zur Entwicklung folgender Komplikationen kommen: Hornhautulzerationen nekrotisierende Vaskulitis Beteiligung innerer Organe (z. B. Lunge, Niere, Leber) Polyneuropathie Entwicklung eines malignen Lymphoms Vork: ca. 5 % d. F. Pg: Vorstufen sind Pseudolymphome in Speicheldrüsen oder lokoregionären Lymphknoten Bed: B-Zellen produzieren IgM-Leichtketten vom Typ Kappa (die sog. RF) BSG ↑ Panzytopenie: Leukopenie, Anämie, Thrombozytopenie Immunelektrophorese Bef: IgG ↑ RF positiv Note: meist von den B-Zellen in den Speicheldrüsen produziert Vork: bis 50 % d. F. ANA positiv Vork: bis 70 % d. F. Anti-Ro (SSA), Anti-La (SSB) Vork: ▂ bis 70 % d. F. ▂ insbes. auch bei SCLE, neonatalem LE Note: Der SCLE ist die am engsten verwandte Erkrankung; fließende Übergange bzw. Überlappungsformen kommen vor. U1RNP-Ak Vork: bis 30 % d. F. Antikörper gegen Epithelzellen der Speicheldrüsenausführungsgänge = Anti-SpeicheldrüsenAk Antikörper gegen Parietalzellen der Magenschleimhaut AMA ASMA Kryoglobuline Hepatitisserologie HIV- und HTLV-1-Serologie Xerophthalmie Proc: ophthalmologisches Konsil: Meth: ▂ Spaltlampe (Keratitis) nach Vitalfärbung mit Bengalrose (Aufrisszeit) Syn: Rose-Bengal-Test ▂ Schirmer-Test (Nasszone nach 5 min unter 5 mm) Xerostomie Meth: ▂ klinische Untersuchung: Die Zunge muss hochgeklappt und vom Arzt mit dem Holzspatel nebem dem Zungenbändchen unterstützt werden; so lässt sich die Befeuchtung der Mundschleimhaut gut inspizieren. ▂ Biopsie Mat: Schleimhautbiopsie aus der Lippeninnenseite Bef: ▂ Sialadenitis mit Lymphozyteninfiltration Def: mind. 1 Lymphoidzell-Aggregat mit > 50 mononukleären Zellen pro 4 mm2 ▂ Atrophie der Drüsenazini ▂ reaktive Hyperplasie der myoepithelialen Zellen ▂ Sialographie Bed: Diagnostik einer Parotitis

Sjögren-Syndrom

KL:

Int:

DD:

Th:

887

c) Gastroskopie mit Biopsie Ind: fakultativ ▬ Augen- und Mundtrockenheit seit Monaten ▬ Fremdkörpergefühl (Sand) in den Augen ▬ Schwellungen der Mundspeicheldrüsen ▬ Schluckstörungen (Trinken, um trockene Speisen schlucken zu können) Diagnose eines SS, wenn mind. 4 der folgenden Kriterien erfüllt sind: Lit: Br J Rheumatol 1998; 37: 1069–76 1) positive Anamnese für die oralen Symptome über einen Zeitraum von mehr als 3 m 2) positive Anamnese für die okulären Symptome über einen Zeitraum von mehr als 3 m 3) positiver Schirmer-Test 4) unstimulierter Speichelfluss 5) positive Autoantikörper (SSA, SSB, RF, ANA) ▬ Xerostomie und Xerophthalmie Urs: ▂ hohes Lebensalter ▂ Bestrahlungsfolge ▂ Medikamente, insbes. Atropin, Antihistaminika, trizyklische Antidepressiva ▂ Vitamin-A-Mangel (Xerophthalmie und Hemeralopie = Nachtblindheit) ▬ rezidivierende Parotisschwellungen Urs: ▂ Heerfordt-Syndrom (Sarkoidose) ▂ Mikulicz-Syndrom Def: reaktive Schwellung der Tränen- und Speicheldrüsen bei verschiedenen Grunderkrankungen Ät: Maligne Lymphome, Leukämie, Sarkoidose, Tbc, Lues, Hyperthyreose I) primäre Form: symptomatische Therapie a) Lokaltherapie ▂ Substitution von Tränenflüssigkeit Phar: Oculotect® Augentropfen, Vidisic® Gel Co: Cyclosporin A-haltige Augentropfen Lit: Ophthalmology 2000; 107: 631–9 PT: RCT ▂ künstlicher Speichel Phar: Glandosane® (neutral/aromatisiert) Rp: künstlicher Speichel mit Orangenaroma NRF 7.5 S: in Sprayflasche zum Besprühen der Mundschleimhaut Co: Kaugummi-Kauen ▂ Rhinitis sicca Phar: Bepanthen® Augen- und Nasensalbe, Nisita® Dosierspray oder Nasensalbe b) systemische Therapie Ind: ▂ Förderung der Speichel- und Tränensekretion Stoff: ▂ Bromhexin Dos: 3x/d 8–16 mg ▂ Pilocarpin Phar: Salagen® ▂ Cevimeline Phar: Evoxac® ▂ immunsuppressive/immunmodulatorische Therapie Ind: systemische Organbeteiligung Stoff: ▂ Chloroquin/Hydroxychloroquin ▂ Glukokortikoide ▂ Methotrexat, Azathioprin, Cyclosporin A, Cyclophosphamid

S

888

Skin tags

▂

antiretrovirale Therapie Hyp: pathogenetische Bedeutung von Retroviren beim primären SS Stoff: Zidovudin Lit: Rheumatology 1999; 38: 814–7 PT: CS (7 Pat.) ▂ Anti-TNF-alpha Hyp: pathogenetische Bedeutung von TNF-alpha Stoff: Infliximab Phar: Remicade® Dos: 3 mg/kg im Abstand von mehreren Wochen für 1 y Lit: Arthritis Rheum 2001; 44: 2371–5 und 2002; 46: 3301–3 PT: CS (16 Pat.) II) sekundäre Form: Behandlung der Grundkrankheit Skin tags = weiche Fibrome Sklerödem: Scleroedema adultorum Buschke Sklerodermie: Morphea oder Sklerodermie, systemische

S

Sklerodermie, systemische (SSc) Engl: Systemic sclerosis Def: diffuse Sklerosierung der Haut und des Bindegewebes in zahlreichen Organen mit etwa folgender Häufigkeit: GI-Trakt > Lunge > Niere > Herz Vork: ▬ f > m = 4/1 ▬ meist 3.–5. Lebensdekade ▬ Inzidenz: 2–20/Million Einwohner/Jahr Gen: ▬ Häufung mit HLA-DR5 bei der diffusen Verlaufsform ▬ Häufung mit HLA-DR1,4,8 bei der limitierten Verlaufsform Ät: unbekannt Pg: a) initiale Gefäßschädigung Urs: Diskutiert werden: ▂ antiendotheliale Antikörper ▂ virale Infektionen Err: ▂ CMV ▂ Parvovirus B19 Lit: J Cutan Pathol 2004; 31: 43–50; Br J Dermatol 2004; 150: 1091–5 Note: Nachweis im Knochenmark und in Hautbiopsien bei SSc-Pat. ohne gleichzeitige Virämie Meth: PCR und IHC ▂ Stoffe, die von aktivierten Lymphozyten oder Makrophagen sezerniert werden. Wichtige Signale sollen insbes. folgende Zytokine sein: TGF-beta, IL-4, Endothelin, PDGF, MCP-1 Pa: obliterierende Zwiebelschalenangiopathie mit Intimaproliferation Kopl: Haut- und Organinfarkte Note: Der genaue Einfluss der Gefäßschädigung auf die Entwicklung der Gewebsfibrosierung ist immer noch nicht genau geklärt. Lab: Plasmaspiegel des von-Willebrand-Faktor-Antigens (vWF:Ag) Erg: erhöht Bed: Marker für endothelialen Zellschaden

Sklerodermie, systemische (SSc)

Vork: Etlg:

Note: KL:

889

b) Störung im Bindegewebsstoffwechsel Bef: Mehrproduktion von Kollagen I und III im Korium (Beginn perivaskulär!) Note: konstantes quantitatives Verhältnis von Typ-I- zu Typ-III-Kollagen Urs: ▂ Regulationsstörung der Fibroblasten PPh: Schlüsselzytokin ist TGF-beta2 ▂ erhöhte Hyaluronsäurespiegel im Blut in Frühstadien und erniedrigte Hyaluronidaseaktivität im Serum in Spätstadien Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 469–76 c) Störung der Immunregulation PPh: ▂ polyklonale Aktivierung des humoralen und zellulären Immunsystems ▂ Verschiebung der CD4:CD8-Ratio zugunsten CD4 Int: genaue Ursache und Bedeutung der Autoantikörperproduktion noch unklar Ass: z. B. mit Sjögren-Syndrom, PBC oder Polymyositis d) weitere diskutierte pathogenetische Faktoren (Auswahl) ▂ Hochregulation der Histidin-Decarboxylase/erhöhter Histamin-Turnover Def: Histidin-Decarboxylase = Syntheseenzym für Histamin Exp: Nachweis einer erhöhten Genexpression der Histidin-Decarboxylase bei jedoch erniedriger Histaminkonzentration Meth: In-situ-Hybridisierung ▂ Mikrochimerismuns Def: Nachweis von männlicher DNA bei Patientinnen mit Induktion von GvHähnlichen Reaktionen Note: Mikrochimerismus kann sich auch durch einen Zwilling oder eine Bluttransfusion ergeben. ▂ Induktion von Matrix-Metalloproteinase-Ak Exp: Nachweis von Autoantikörpern gegen MMP-1 Folg: Hemmung der MMP-1 → erniedrigter Kollagen-Turnover → Fibrose Lit: J Invest Dermatol 2003; 120: 542–7 Bed: Hypothese bietet einen Link zwischen Autoimmunität und Fibrose f > m = 3/1 Nach der initialen kutanen Lokalisation der Sklerose werden drei Formen unterschieden mit zunehmend ungünstiger Prognose: Typ 1: akral-limitierte SSc (Akrosklerose) Lok: distal des Handgelenks bzw. Sprunggelenks (Metakarpalgelenke) So: CREST-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Winterbauer im Jahre 1964 Def: Calcinosis cutis (subkutane Kalzinose = Thibièrge-WeissenbachSyndrom), Raynaud-Syndrom, Esophagitis oder Ösophagusmotilitätsstörung bzw. Ösophagusdilatation, Sklerodaktylie, Teleangiektasien (im Gesicht und GI-Trakt) Typ 2: akral-aszendierende SSc Lok: auch proximal des Handgelenks bzw. Sprungelenks (Metakarpalgelenke) Note: Bei Aussparung der Finger liegt meist keine SSc, sondern eine DD wie die eosinophile Fasziitis oder Sklerodermie-ähnliche Erkrankung vor. Typ 3: zentrofaziale/diffuse SSc (Stammsklerose) Lok: ▂ Beginn meist am Thorax ▂ Gesichtsbeteiligung Prog: am schlechtesten, da frühzeitiger Befall der inneren Organe International wird meist nur zwischen „limited disease“ (Typ 1+2) und „diffuse disease“ (Typ 3) unterschieden. 1) Hautveränderungen Verl: 3 Stadien: Ödem → Sklerose → Atrophie

S

890

Sklerodermie, systemische (SSc)

Note:

S

Pigmentverschiebungen in fortgeschrittenen Stadien Bef: Leukomelanodermie (Depigmentierungen mit follikulärer Restpigmentierung) Lok: Krankheitsbeginn meist an den Händen (Ausnahme: Typ 3) mit zentripetaler Progression Bef: an Prädilektionsstellen: a) Hände ▂ Madonnenhände (spitz zulaufende, grazile, sklerotische Finger) ▂ Sklerodaktylie mit krallenartig fixierter Beugestellung (Kontraktur im Endstadium) ▂ schmerzhafte Ulzera („Rattenbissnekrosen“) der Fingerkuppen Pg: Raynaud-Syndrom und obliterierende Angiopathie mit Mikroinfarkten Prog: schlechte Heilungstendenz; ggf. Abheilung mit typischen eingezogenen Närbchen („pitted scars“) DD: Syringomyelie Ät: Höhlenbildung in der grauen Substanz des Rückenmarks Bef: schmerzfreie Fingerulzerationen bei Handödem und Nageldystrophien ▂ Hoik-Gottron-Zeichen Bef: atrophisch ausgezogene Kutikula am proximalen Nagelfalz mit Teleangiektasien CV: auch bei SLE und Dermatomyositis vorkommend ▂ Thibièrge-Weissenbach-Syndrom: subkutane Kalzinose b) Gesicht ▂ Mikrostomie ▂ „Tabaksbeutelmund“: Atrophie der Lippen und periorale radiäre Fältelung ▂ Maskengesicht mit Amimie ▂ Teleangiektasien ▂ umschriebene, vernarbende Alopezie (Pseudopelade Brocq) 2) Gefäßsystem Bef: Raynaud-Syndrom (oft Initialsymptom der SSc) 3) GI-Trakt Bef: ▂ Motilitätsstörung der Zunge (Skleroglosson) durch Sklerosierung des Zungenbändchens (Frenulum linguae) ▂ Schluckstörungen (Dysphagie) durch Sklerosierung der Ösophagusschleimhaut und Weitstellung der distalen 2/3 (Refluxösophagitis) Vork: häufigste Organmanifestation der SSc ▂ Obstipation bis Ileus durch Sklerosierung der Schleimhaut des GI-Trakts und dadurch eingeschränkte Peristaltik ▂ Malabsorption infolge Zottenatrophie 4) Lunge Bef: Lungenfibrose mit Dyspnoe Bed: wichtigste Todesursache bei SSc Pg: Alveolitis → Chemotaxis von Fibroblasten → Kollagenproduktion Note: Steuerung der Prozesse durch v. a. ▂ PDGF Bed: stärkstes Chemoattraktans für Fibroblasten ▂ IGF-1 ▂ Endothelin ▂ TIMP-1 Kopl: Pneumonien, Cor pulmonale

Sklerodermie, systemische (SSc)

5) Niere Vork: Pa: Pg:

KL:

Verl: Risk: ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

891

relativ selten; autoptisch jedoch bis zu 80 % d. F. interstitielle Glomerulosklerose/Nephrosklerose, Schrumpfnieren als Maximalform entzündlich morphologische Veränderungen und funktioneller Vasospasmus („renales Raynaud-Phänomen“) → kortikale Nierendurchblutung ↓ → Renin ↑ → Hyperplasie des juxtaglomerulären Apparats Niereninsuffizienz Allg: urämischer Fötor, körperliche und mentale Schwäche, Gewichtsanstieg und Ödeme (bei Rückgang der Diurese), Reflexsteigerung, Polyneuropathie HV: Café-au-lait-Farbe der Haut, Kratzexkoriationen bei urämischem Pruritus Kopl: ▂ renaler Hypertonus bis maligne arterielle Hypertonie KL: Kopfschmerzen, Sehstörungen, Krampfanfälle Kopl: Retinopathie ▂ fluid lung ▂ Perikarderguss ▂ urämische Gastroenteritis ▂ renale Osteopathie Gefahr einer foudroyant verlaufenden renalen Krise meist in ersten 4 y nach Krankheitsmanifestation am größten; chronisch progredienter Verlauf bleibt oft asymptomatisch. prädiktive Faktoren einer renalen Krise: diffuser Hautbefall mit rasch progredienter Hautverdickung Krankheitsdauer unter 4 y Auftreten einer Anämie Auftreten kardialer Komplikationen: Perikarderguss, Herzinsuffizienz, Arrhythmie RNA-Polymerase-Ak (insbes. Klasse III)

6) Herz Vork: bis 50 % d. F. Pa: ▂ biventrikuläre Myokardfibrose (fleckig oder diffus)/fibröse Kardiomyopathie ▂ Perikarditis/Perikarderguss Bed: Ergüsse mit einem Volumen von < 50 ml bleiben i. d. R. inapparent; Ergüsse mit einem Volumen von > 200 ml verschlechtern die Prognose. Kopl: von Myokardfibrose und/oder Perikarderguss: ▂ Herzrhythmusstörungen ▂ Herzinsuffizienz ▂ Koronarspasmen Bed: umstritten PPh: evtl. kälteinduziert („kardiales Raynaud-Phänomen) Kopl: Angina pectoris, Herzinfarkt CV: typische vaskuläre Veränderungen lassen sich nicht nachweisen ▂ Cor pulmonale Vork: ▂ eher bei Pat. mit einer limitierten Form ▂ Manifestation häufig erst nach langjährigem Krankheitsverlauf Pg: a) primär vaskulär b) sekundär aus einer diffusen Lungenfibrose Prog: Überlebenszeit i. d. R. < 1 y nach Manifestation 7) Skelettsystem/Gelenke KL: ▂ Arthralgien ▂ Morgensteifigkeit Allg: Beschwerden ähnlich der rheumatoide Arthritis 8) Muskulatur Vork: selten, wichtig aber bei Überlappungsformen KL: ▂ Myositis ▂ Myopathie

S

892

Note:

Di:

S

Sklerodermie, systemische (SSc)

ARA-Kriterien Etlg: a) Hauptkriterium: proximale diffuse Sklerose b) Nebenkriterien: Sklerodaktylie, Fingerkuppennekrosen, bibasiläre Lungenfibrose Int: Diagnosesicherung mit 97 %iger Sensitivität und 98 %iger Spezifität bei Vorliegen des Haupkriteriums oder von mind. 2 Nebenkriterien. 1) Autoantikörperdiagnostik Note: Titerhöhe korreliert nicht mit Aktivitätsgrad der Sklerodermie Lab: ▂ ANA Bef: hochtitrig Vork: 100 % d. F. ▂ Anticentromer-Ak (ACA) AG: Zentromere sind die Ansatzstellen der Spindelfasern am Chromosom Vork: bis 70 % d. F. Bed: spezifisch für die akral limitierte Verlaufsform und CREST (Typ 1) Merk: „Centro“-Ak bei „peripherer“ Klinik ▂ Anti-Scl70 Syn: Anti-Topoisomerase-1-Ak (ATA) Engl: anti-topoisomerase-1 antibodies Note: Die DNA-Topoisomerase setzt gelegentliche Einzelstrangbrüche zur Verminderung der helikalen Spannung, sodass die Entwindung der Doppelhelix durch die Helikase erfolgen kann als erster Schritt zur Öffnung der DNA bei der Replikation. PPh: IL-6 stellt einen starken stimulierenden Faktor für die Synthese des Ak dar. Note: Scl70 ist ein Antigen der extrahierbaren nukleären Antigene (ENA) Vork: bis 60 % d. F. Bed: ▂ spezifisch für die diffuse Verlaufsform mit Beteiligung innerer Organe (Typ 2 + 3) Note: Nachweis z. T. auch bei GVHD und Silikose ▂ nicht bei akral limitierter Verlaufsform CV: Nachweis von entweder ACA oder Scl70, aber nicht von beiden gleichzeitig ▂ Anti-Fibrillarin = Anti-U3-RNP Vork: 5–10 % d. F. Bed: spezifisch für die diffuse Verlaufsfom mit Lungenfibrose Ass: Anti-Jo-1 Merk: Fibrillarin → Fibrose ▂ RNA-Polymerase-Ak (Klasse I, II oder III) Bed: spezifisch für die diffuse Verlaufsform (Klasse III insbes. bei Nierenbeteiligung) Merk: RNA → renal ▂ Anti-Histon-Ak Allg: Histone können als „Verpackungsprotein“ der DNS verstanden werden. Bed: (wie ATA) charakteristisch für eine viszerale Beteiligung (Lunge, Niere, Herz) Ass: fakultativ zusammen mit ACA auftretend (i. G. zu den ATA) ▂ Anti-PM1-Scl70 Vork: 5–10 % d. F. Gen: Assoziation mit HLA-B8 und -DR3 Bed: nur bei diffuser Verlaufsform plus Dermatomyosits/Polymyositis Int: Sklerodermie-Dermatomyositis-Überlappungssyndrom ▂ Anti-U1RNP Bed: Marker für Lungenfibrose Lit: J Invest Dermatol 2003; 120: 204–10 ▂ Anti-Ku Def: Ak gegen Kernantigene mit DNA-Bindungseigenschaft Vork: v. a. bei Sklerodermie-Polymyositis-Überlappungssyndrom ▂ antimitochondriale Antikörper (AMA)

Sklerodermie, systemische (SSc)

893

▂

RF (IgM-RF, IgA-RF) Anti-Agalactosyl-IgG-Ak Infektionsserologien Err: CMV, Parvovirus B19 spezielle (experimentelle) Serumparameter (Auswahl) ▂ IL-6 und IL-10 Bed: Serumspiegel korrelieren mit dem Hautdickenscore bei Pat. mit SSc ▂ sTNF-alpha-Rezeptor Typ 1 (insbesondere Haut, Muskel, Lunge) Bed: Marker für die Krankheitsschwere bzw. -aktivität ▂ IL-2-Rezeptor (IL-2R) Bed: Marker für die Krankheitsschwere bzw. -aktivität ▂ aminoterminales Propeptid von Prokollagen Typ III Bed: Marker für die Krankheitsschwere bzw. -aktivität ▂ TIMP-1 und TIMP-2 Bed: Marker für die Krankheitsaktivität (insbes. Hautsklerose und Lungenfibrose) Int: TIMP ↑ → Krankheitsaktivität ↑ ▂ MMP-9 Bed: Marker für Krankheitsaktivität ▂ MMP-3 Bed: Marker für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis ▂ sCD30 Allg: CD30 ist ein Marker für B- oder T-Zell-Aktivierung Erg: erhöhter Serumspiegel bei (lokalisierter und systemischer) Sklerodermie Int: mögliche pathogenetische Bedeutung von Th2-Lymphozyten ▂ KL-6 Eig: muzinähnliches Glykoprotein, das von Typ-II-Pneumozyten exprimiert wird Bed: Marker für die Krankheitsaktivität der interstitiellen Lungenfibrose Hautbiopsie Hi: stadienabhängig: a) Frühstadium Bef: ▂ perivaskuläre lymphozytäre Infiltrate ▂ Verdickung der Basalmembran ▂ Endothelläsionen mit Intimaproliferation ▂ septale Pannikulitis ohne Vaskulitis b) späteres Stadium Bef: Fibrose mit Rarefizierung und bindegewebiger Ummauerung von Adnexstrukturen DIF: negativ Gefäße Meth: ▂ Kapillarmikroskopie/Kapillaroskopie Def: Intravitalmikroskopie der Nagelfalzkapillaren Erg: ▂ slow pattern: Bef: dilatierte Riesenkapillaren, insges. Rarefizierung der Kapillaren ▂ active pattern: Bef: avaskuläre Felder ▂ digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der Hände ▂ Thermographie ▂ Laser-Doppler-Mikroflowmetrie ▂ Oszillogramm Röntgen der Hände Bef: ▂ Kalkablagerungen im Sinne einer Calcinosis cutis ▂ Akroosteolysen Proc: Ausschluss einer Vinylchlorid-Intoxikation ▂

2) 3)

4)

5)

6)

S

894

S

Sklerodermie, systemische (SSc)

7) Ösophagus Meth: ▂ Ösophagusbreischluck Erg: wandstarre, dilatierte „Glasrohr“-Speiseröhre ▂ Ösophagusmanometrie Erg: Erniedrigung des Tonus des unteren Ösophagussphinkters Folg: Refluxösophagitis Kopl: Strikturen, Barret-Metaplasie, Adenokarzinom ▂ 24-h-pH-Metrie ▂ ggf. Endoskopie 8) Lunge Meth: ▂ Röntgen-Thorax Bef: ▂ feinretikuläre, z. T. auch noduläre Zeichnung betont der Basalfelder ▂ verdickte Septen in der Peripherie ▂ pleuraparallele Linien ▂ „Honigwabenlunge“ im Endstadium Engl: honeycomb lung Urs: zystischer Umbau des Lungenparenchyms Lok: v. a. in den Basalfeldern ▂ Dünnschicht-CT/HR-CT (high resolution CT) Bed: Früherkennung der Alveolitis ▂ Blutgasanalyse (BGA) Bef: pO2 ↓ (unter ergometrischer Belastung) und pCO2 ↑ Int: respiratorische Globalinsuffizienz Urs: herabgesetzte Diffusionskapazität für O2 und CO2 Bed: prognostisch besonders ungünstig ▂ Lungenfunktionsuntersuchungen Meth: a) Tiffeneau-Test = 1-Sekunden-Kapazität Erg: normal FEV1 %VK, d. h. um 70 % CV: FEV1 %Soll ist aber erniedrigt b) Spirometrie Erg: VK ↓ Int: restriktive Ventilationsstörung c) Plethysmographie Erg: Compliance ↓, Residualvolumen ↓, Resistance normal ▂ Bronchoskopie mit bronchoalveolärer Lavage (BAL) und Zellanalyse Bed: Diagnostik und Aktivitätsbeurteilung einer Alveolitis Erg: Vermehrung von Neutrophilen und Eosinophilen bei normaler Lymphozytenzahl Int: aktives Stadium Folg: immunsuppressive Therapie sinnvoll DD: ▂ infektiös bedingte Erhöhung der Entzündungszellen ▂ Sjögren-Syndrom mit erhöhten Lymphozytenwerten 9) Niere Meth: ▂ Kreatininclearance ▂ Urinstatus Bef: Proteinurie CV: meist < 1 g/d, d. h. i. d. R. kein nephrotisches Syndrom mit > 3 g/d ▂ Plasma-Renin-Spiegel ▂ RR Bef: renale Hypertonie ▂ Blutbild Bef: normochrome Anämie, Thrombozytopenie

Sklerodermie, systemische (SSc)

Ass:

Prog:

Note: DD:

Note: Th:

895

10) Herz Meth: ▂ EKG Bef: ▂ rechter Sokolow: RV1SV6 > 1,05 mV und P-Pulmonale in II, III, aVF Int: Rechtsherzbelastung im Sinne eines Cor pulmonale Prog: schlecht (vgl. mit Malignomen) ▂ Infarktzeichen ▂ unspezifische ST-Strecken und T-Wellenveränderungen ▂ (Doppler-)Echokardiographie Bef: ▂ erhöhter Pulmonalarteriendruck Int: pulmonale Hypertonie Pos: nichtinvasive Diagnostik i. G. zum Herzkatheter ▂ hypokinetische Störungen der linksventrikulären Bewegungen ▂ Thalliumszintigraphie Bed: Diagnostik der Myokardfibrose und von Perfusionsstörungen 11) mögliche assoziierte Krankheiten Meth: ▂ Muskelbiopsie, EMG Ind: V. a. Polymyositis-Überlappungssyndrom ▂ Schirmer-Test Ind: V. a. Sjögren-Syndrom primär biliäre Zirrhose (PBC) Di: antimitochondriale Antikörper (AMA), ERCP, Leberbiopsie Note: wohl auch bei Morphea gehäuft ▬ bei Typ 3 am schlechtesten bis infaust, bei Typ 2 meist jahrzehntelanger progressiver Verlauf, bei Typ 1 meist günstig ▬ Häufigkeit der Todesursachen bestimmt durch Lungen-, Nieren- und Herzbeteiligung (in dieser Reihenfolge abnehmend) ▬ Überlebensrate bei Organbefall bestimmt durch Nieren-, Herz- und Lungenbeteiligung (in dieser Reihenfolge zunehmend) Der Befall des GI-Trakts stellt keine prognosebestimmende Organbeteiligung dar. 1) zirkumskripte Sklerodermie Lok: ▂ befällt nie die Hände ▂ kein Befall innerer Organe 2) Scleroedema adultorum Buschke/Sklerödem 3) Scleroedema diabeticorum 4) Scleromyxödem 5) Acrodermatitis chronica atrophicans Herxheimer Urs: Lyme-Borreliose 6) chronische Graft-versus-host-Krankheit (cGVHD) 7) eosinophile Fasziitis = Shulman-Syndrom 8) Pseudosklerodermien 9) POEMS-Syndrom Ein Therapiestandard ist noch nicht definiert. 1) Externa für die sklerotische Haut Phar: ▂ Vitamin-D3-Analoga ▂ Silikon-Narbenfolien ▂ pflegende Externa mit Nachtkerzensamenöl ▂ Dulcamaris Inh: pflanzliche Steroidsaponine Wirk: antiinflammatorisch ▂ Kollagen-Polyvinylpyrrolidon (Kollagen-PVP) Lit: Clin Exp Dermatol 2005; 30: 83–6 PT: CS (10 Pat.)

S

896

S

Sklerodermie, systemische (SSc)

Appl: 1x/w 0,2 ml (1,66 mg Kollagen) s.c. Bed: experimentell ▂ Superoxid-Dismutase Lit: Drugs Exp Clin Res 1991; 17: 127–31 Bed: experimentell 2) Beeinflussung des Kollagenstoffwechsels/antifibrotische Therapie Stoff: ▂ D-Penicillamin Wirk: Kupfer-Chelator und Blockade von Aldehydgruppen, die bei der inter- und intramolekularen Kollagenvernetzung involviert sind Folg: Hemmung der Quervernetzung des Kollagens, klinische Besserung i. d. R. erst nach 2–3 m Dos: 150 mg/d p.o., Dosiserhöhung um 150 mg alle 2 w bis auf ca. 600 mg/d (max. 1200 mg/d) Altn: 125 mg jeden 2. d Lit: Arthritis Rheum 1999; 42: 1194–1203 PT: RCT Erg: kein therapeutischer Benefit bei höherer Dosierung Bed: umstritten NW: Myelosuppression, Hämorrhagien, Nierenschäden, Exantheme, medikamentös induzierter Pemphigus KI: SS, Stillzeit, Penicillinallergie, Gold- oder Chloroquin-Therapie, SLE oder hochtitrige ANA, Leber- oder Niereninsuffizienz, Blutbildungsstörungen ▂ IFN-gamma EbM: multiple RCT Bed: ▂ Therapieversuche im Frühstadium ▂ klinische Umsetzung der In-vitro-Ergebnisse noch nicht gelungen, bisherige Studienergebnisse insgesamt enttäuschend Neg: HLA ↑, Adhäsionsmoleküle ↑ Lit: Br J Dermatol 1998; 139: 639–48 PT: RCT Dos: 3x100 µg/w für 12 m Note: IFN-alpha scheint therapeutisch ungeeignet und ggf. sogar schädlich ▂ Colchicin Dos: 2x/d 0,6 mg Lit: J Rheumatol 1976; 6: 705–12 PT: CS (19 Pat.) ▂ Relaxin Def: rekombinantes humanes Schwangerschaftshormon mit antifibrotischem Effekt Dos: 25 µg/kg/d für mehrere Monate Lit: Ann Intern Med 2000; 132: 871–9 PT: RCT Bed: experimentell ▂ Etretinat Lit: J Dermatol Sci 2004; 34: 62–6 PT: CT Dos: 0,5 mg/kg/d mit schrittweiser Dosisreduktion ▂ Minocyclin Dos: 100–200 mg/d für 1 y Lit: Lancet 1998; 352: 1755–6 PT: CS (11 Pat.)

Sklerodermie, systemische (SSc)

897

▂

3)

4)

5)

6)

7) 8)

Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) Phar: Enbrel® Dos: 2x/w 25 mg s.c. für 6 m Lit: Arthritis Rheum 2000; 43: S392 PT: CS (10 Pat.) immunsuppressive Therapie Ind: insbes. entzündliche Stadien mit rascher Progression und Beteiligung innerer Organe Bed: kann den Krankheitsverlauf verzögern Stoff: ▂ Glukokortikoide Meth: insbes. Dexamethason-Pulstherapie Ind: insbes. im akuten Schub ▂ Azathioprin ▂ Cyclosporin A Dos: max. 5 mg/kg/d p.o. NW: insbes. Nephrotoxizität Altn: Tacrolimus ▂ Methotrexat (MTX) Dos: 15–25 mg/w i.m EbM: RCT ▂ D-Penicillamin Wirk: ▂ immunsuppressive Wirkung durch Auflösung von Disulfidbrücken in Immunglobulinen ▂ Chelatbildner mit Kupferionen, die von der Lysyloxidase im Rahmen der Kollagenbiosynthese gebraucht werden ▂ Cyclophosphamid Bed: GS bei Alveolitis, interstitieller Lungenfibrose Dos: 1,0–1,5 mg/kg/d p.o. Co: 800–1400 mg i.v. 1x/m für 6–9 m als Pulstherapie Note: Chlorambucil zeigte in einer RCT keine Wirksamkeit gegenüber Plazebo. Penicillin G Dos: 10 Mill. E/d i.v. für 14 d (ggf. mehrere Zyklen im Abstand von 4 w) Bed: empirische Wirksamkeit ohne wissenschaftliche Absicherung intravenöse Immunglobuline (IVIG) EbM: CS Wirk: guter antifibrotischer Effekt Lit: ▂ Clin Rheumatol 2000; 19: 207–11 Bed: Pilotuntersuchung Dos: 2 g/kg pro Monat (6 Zyklen) ▂ Ann Rheum Dis 2003; 62: 175–7 extrakorporale Photopherese (ECP) Bed: in klinischer Erprobung bisher unbefriedigend Meth: Gabe des Photosensibilisators 8-Methoxypsoralen → extrakorporale UVA – Bestrahlung der Leukozyten → Reinfusion Wirk: Suppression pathogener T-Lymphozyten Plasmapherese Ind: Nachweis zirkulierender Immunkomplexe oder hochtitriger Autoantikörper Phototherapie Meth: PUVA Altn: UVA1 Wirk: nach ca. 15 Behandlungen Ind: insbes. bei Akrosklerose

S

898

S

Sklerodermie, systemische (SSc)

9) autologe Stammzelltransplantation Neg: ▂ hohe Kosten ▂ zahlreiche NW 10) Durchblutungsförderung ▂ Nitropräparate Ind: Raynaud Appl: ▂ lokal Phar: z. B. Isoket® Salbe ▂ oral Stoff: Nifedipin Phar: Adalat® Dos: 1–3x/d 5–10 mg Altn: Amlodipin, Verapamil ▂ Iloprost Def: Prostazyklin-Analogon Ind: ▂ Raynaud-Phänomen EbM: RCT Lit: Ann Intern Med 1994; 120: 199–206 ▂ ischämische Ulzeration bzw. drohende Gangrän ▂ pulmonalarterielle Hypertonie Appl: i.v. (orale Gabe in einer MA ohne Effektivität bei SSc) Dos: 25 µg/d über 6 h i.v. für 10 d Lit: Hautarzt 2004; 55: 1150–3 PT: CS ▂ Angiotensin-II-Rezeptorantagonisten Ind: Raynaud Stoff: Losartan Phar: Lorzaar® Dos: 50 mg/d Lit: Arthritis Rheum 1999; 42: 2646–55 PT: RCT ▂ Calcitonin Ind: Raynaud ▂ ACE-Hemmer Bed: GS bei arterieller Hypertonie und Nierenbeteiligung Ind: frühzeitig stellen! ▂ Pentoxifyllin Phar: z. B. Trental® Dos: 0,4–0,8 g/d i.v. oder 3x400 mg/d p.o. Co: ggf. mit Nifedipin ▂ ASS Dos: 100–300 mg/d oral ▂ Dipyridamol Phar: Curantyl® N 75 mg Dos: 3x/d ▂ Prostaglandin E Stoff: z. B. Alprostadil Phar: Prostavasin® Dos: 1–2x/d 10 µg in 25 ml 0,9 % NaCl für 60–120 min Ind: Alternative zu Iloprost bei pAVK Lit: ▂ J Eur Acad Dermatol Venereol 2002; 16: 526–8 Appl: transdermale Applikation über Pflaster

Sklerodermie, systemische (SSc)

899

▂

Scand J Rheumatol 2004; 33: 253–6 Erg: vergleichbare Wirksamkeit von Iloprost und Alprostadil ▂ Bosentan Phar: Tracleer® 62,5 mg/125 mg Def: Endothelin-Rezeptorantagonist Lit: Rheumatology (Oxford) 2004; 43: 1454–6 Ind: Raynaud-Syndrom PT: CS (4 Pat.) ▂ Plasmaexpander Appl: alle 3–6 m für einige Tage i.v. ▂ Rückenmarksstimulation Engl: spinal cord stimulation Lit: Br J Neurosurg 1994; 8: 567–71 Ind: Raynaud-Syndrom 11) NSAR Ind: ▂ Arthralgien ▂ Perikarderguss Stoff: Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Metamizol Altn: Tramadol Def: schwaches Opioid 12) Physiotherapie Bsp: ▂ Muskeltraining ▂ Atemgymnastik ▂ Unterwassermassage ▂ Lymphdrainage ▂ Reiz- bzw. Reflextherapie ▂ TENS (transkutane elektrische Nervenstimulation) Wirk: analgesierend ▂ Wärmetherapie Bsp: warme Öl- und Moorlaugenbäder, Kohlensäureperlbäder, milde Infrarot-AHyperthermie So: Paraffin-Handbäder Ind: Akrosklerose Mat: Paraffingemisch mit einem Schmelzpunkt zwischen 40 und 54 °C Meth: Erwärmung des Paraffins auf o.g. Temperatur; Eintauchen der Hände für wenige Sekunden, Paraffin an der Haut erstarren lassen, mehrfache Wiederholungen der Prozedur bis zur Ausbildung einer handschuhartigen warmen Paraffinschicht, Einschlagen der Hände in Tücher, Wärmewirkung für ca. 30 min 13) Refluxösophagitis ▂ Diät (wenig Fett, Schokolade, Alkohol) ▂ Nikotinkarenz ▂ Oberkörperhochlagerung im Liegen ▂ Medikamente Bsp: Säurehemmer, H2-Blocker, Spasmolytika, Gastroprokinetika (Metoclopramid, Cisaprid) 14) Calcinosis cutis ▂ CO -Laser und Wundverbände (z. B. Kalziumalginate) postoperativ 2 EbM: CS Note: Heilungszeit von ca. 6 w ▂ Medikamente Bsp: ▂ Marcumar (niedrigdosiert)

S

900

Skleromyxödem Arndt-Gottron

▂

Diltiazem Neg: kardiale NW, insbes. weil hohe Dosen erforderlich sind ▂ Probenecid EbM: CR 15) Niereninsuffizienz Prop: frühzeitiger Einsatz von ACE-Hemmern Th: ▂ Hämodialyse oder Peritonealdialyse ▂ Nierentransplantation Bed: umstritten bei Sklerodermie-Pat. 16) pulmonale Hypertonie Stoff: ▂ Nifedipin ▂ Captopril Dos: 25–75 mg/d Note: ACE-Hemmer wirken nephroprotektiv (i. G. zu β-Blocker) ▂ Langzeitantikoagulation ▂ Iloprost Def: Prostazyklinanalogon Appl: ggf. inhalativ ▂ Bosentan Phar: Tracleer® 62,5 mg/125 mg Def: Endothelin-Rezeptorantagonist Appl: p.o. ▂ Sildenafil Def: PDE-5-Hemmer Phar: Viagra® Lit: Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1736–40 17) Lungentransplantation Ind: schwere Lungenbeteiligung 18) Stammzelltransplantation 19) Psychotherapie Meth: autogenes Training, Biofeedback, progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, NLP (neurolinguistisches Programmieren) zur Schmerztherapie 20) Beratung durch die Sklerodermiegruppe der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Forschung (ADF) und durch Patientengruppen

S

Skleromyxödem Arndt-Gottron Engl: scleromyxedema Histr: Erstbeschreibung bzw. Begriffsprägung durch Arndt und Gottron im Jahre 1954 Def: Muzinose im Sinne einer systemischen Maximalvariante des Lichen myxoedematosus CV: nicht verwechseln mit Scleroedema adultorum Buschke Note: Bei beiden Erkrankungen handelt es sich aber um Muzinosen. Pg: Paraproteinämie (monoklonale Gammopathie), meist vom IgG1-Typ (Typ Lambda) plus zusätzlicher (unbekannter) Serumfaktor Folg: Steigerung des Proteoglykan- und Kollagenstoffwechsels ▬ Plasmozytom Ass: ▬ HIV-Infektion KL: ▬ papulöse HV ähnlich wie beim Lichen myxoedematosus plus zusätzliche flächenhafte Verdickung und Induration der Haut (v. a. im Gesicht) Merk: mimische Starre,„zu weite“, in Falten abhebbare Haut DD: Lucio-Phänomen bei lepromatöse Lepra ▬ Beteiligung/Sklerosierung der inneren Organe, insbes. Muskeln, Skelett, Nieren, Koronararterien, Gastrointestinaltrakt und ZNS Kopl: kardiovaskuläre oder zerebrovaskuläre Insulte, Pneumonie, Niereninsuffizienz

Sklerosierungstherapie/Sklerotherapie von Varizen

Di:

▬ ▬ ▬ ▬

Note: Hi:

▬ ▬

EbM: Th:

▬

▬

▬

▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

901

Immunelektrophorese Bef: meist monoklonale Gammopathie vom Typ IgG-Lambda Bence-Jones-Proteine im Urin HIV-Test Hautbiopsie Eine Schilddrüsenerkrankung sollte nicht vorliegen Muzinablagerungen Meth: Alcian-blau-Färbung Fibroblastenproliferation und Fibrose mit aufgequollen wirkenden Kollagenfasern und Gefäßwänden keine CT Glukokortikoide Dos: 4x/w 40 mg Dexamethason p.o. für 3 w Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: S120–3 PT: CR nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Cyclophosphamid Dos: a) 150–200 mg/d p.o. mit schrittweiser Dosisreduktion bis auf eine Erhaltungsdosis von ca. 50 mg/d b) Stoßtherapie mit 500–1000 mg i.v. alle 2–4 w (später längere Intervalle) ▂ Chlorambucil ▂ Cyclosporin A Lit: Dermatology 2003; 207: 410–1 PT: CR ▂ Melphalan Dos: 1–10 mg/d p.o. als Erhaltungstherapie Lit: Hautarzt 2002; 53: 478–82 PT: CR Co: Prednisolon intravenöse Immunglobuline (IVIG) EbM: CS Dos: 2 g/kg/m Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2000; 43: 403–8 ▂ Br J Dermatol 2003; 149: 1276–81 Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin Thalidomid EbM: CS Lit: ▂ Arch Dermatol 2004; 140: 277–80 ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 51: 126–31 orale PUVA So: RePUVA Plasmapherese Co: immunsuppressive Dauermedikation extrakorporale Photopherese (ECP) Ind: therapierefraktäre Fälle Radiatio mit schnellen Elektronen (7MeV-Elektronen) autologe Stammzelltransplantation Lit: Arch Dermatol 2001; 137: 1071–2

Sklerosierungstherapie/Sklerotherapie von Varizen Bed: Die Sklerosierung kleinerer Varizen konkurriert mit Laserverfahren, die Sklerosierung größerer Gefäße muss in RCT im Vergleich zur Venenchirurgie untersucht werden.

S

Sklerosierungstherapie/Sklerotherapie von Varizen

902

Wirk: Vor: Lok:

Etlg:

S

Thrombosierung mit Okklusion der Vene und Induktion der Bildung eines fibrösen Strangs kompetente saphenofemorale bzw. saphenopopliteale Junktion ▬ gute Entstauung des Beins vor der Sklerosierung Zuerst sollten insuffiziente Perforantes zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem ausgeschaltet werden, danach können größere und kleinere epifasziale Varizen verödet werden. a) Konventionelle Sklerosierung mit flüssigem Sklerosierungsmittel Engl: Conventional liquid sclerotherapy Meth: ▂ Punktion des leicht herabhängenden Beins (ohne Stauung) CV: „Offene Nadeltechnik“ (gebogene Kanüle) bei größeren Venen, d. h. es soll tropfenförmig dunkelrotes Blut austreten (Ausschluss einer arteriellen Punktion) ▂ Anheben des Beins knapp über die Horizontale ▂ allgemeine Injektionsrichtlinie:„von den großen zu den kleinen Venen und von proximal nach distal“ ▂ i.v.-Injektion von 0,5 bis 2,0 ml CV: Richtwert für die Maximaldosis pro Sitzung ist 5 ml ▂ Aufdrücken einer gefalteten Mullkompresse unmittelbar nach der Injektion bei noch angehobenem Bein ▂ Anlegen von Kompression für 8–48 h Mat: a) Kompressionsverband Etlg: ▂ Oberschenkel: Mat: z. B. Acrylastic® ▂ Unterschenkel: Mat: z. B. Pütter-Verband b) Kompressionsstrumpf ▂ 30 min Gehen unmittelbar nach der Injektion ▂ ambulante Fortsetzung der tgl. Kompressionsbehandlung in Abhängigkeit vom Kaliber des sklerosierten Gefäßes (entbehrlich bei Besenreisern) über Tage bis Wochen ▂ Verordnung von viel Bewegung und Meiden von intensivem Sport, Sauna, heißen Bädern und UV-Bestrahlung ▂ klinische Kontrolle nach 1 w und ggf. kleine Stichinzisionen zur manuellen Entleerung des fühlbaren Hämatoms („Thrombus“) ▂ Absetzen der Kompressionstherapie, wenn keine Verhärtung mehr spürbar bzw. fühlbar ist b) Sklerosierung mit Schaum Engl: foam sclerotherapy Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 709–17 Etlg: a) Monfreux-Technik Meth: Glasspritze mit Sklerosierungslösung füllen und Spitze mit Gummi- oder Plastikkappe verschließen, dann Einsaugen von Luft durch Zurückziehen des Spritzenkolbens Neg: stark unterschiedliche Schaumqualitäten, meist recht flüssig mit größeren Blasen Dos: max. 4 ml pro Sitzung b) Tessari-Technik Meth: 2 Spritzen rechtwinklig mit Dreiwegehahn verbinden, eine Spritze ist mit 1 ml Lösung, die andere mit 3 oder 4 ml Luft gefüllt; dann ca. 20x die Lösung von der einen in die andere Spritze drücken (Mischungsverhältnis 1:4 oder 1:5) Altn: DSS-Technik (Doppel-Spritzen-System) Engl: double-syringe system Def: modifizierte Tessari-Technik mit Polidocanol 3 % ▬

Sklerosierungstherapie/Sklerotherapie von Varizen

903

Mat:

Mat:

Ind:

1 Spritze mit Gummistempel, die 2. Spritze ohne Gummidichtung, beide Spritzen durch Konnektor verbunden Meth: Bewegung des Spritzenkolbens 5x mit Druck, dann 7x ohne Druck Erg: kleinblasiger Schaum, dessen Viskosität mit der Konzentration des Sklerosierungsmittels ansteigt Note: Je größer der Venenkaliber, desto visköser sollte der Schaum sein Dos: max. 6–8 ml pro Sitzung CV: ▂ Injektion an der zugänglichsten Stelle, ggf. unter Duplexkontrolle (7,5–13 MHz) ▂ Anheben des Beins knapp über die Horizontale bei Sklerosierung größerer Varizen, damit der Schaum nicht zu rasch in das tiefe Venensystem übertritt Erkl: Der Schaum ist leichter als Blut und steigt nach oben. ▂ Mindestabstand von 10 cm zur saphenofemoralen Junktion einhalten ▂ Wartezeit von wenigen Minuten nach Injektion, bevor der Pat. aufsteht bzw. Kompression angelegt wird Ind: prinzipielle Eignung für alle Venenkaliber Neg: hervorquellender Schaum bei Besenreisersklerosierung Bed: Vorteile gegenüber der flüssigen Sklerosierung bei Venen größeren Kalibers Lit: Int Angiol 2001; 20: S344 PT: RCT Polidocanol = Macrogollaurylether = Lauromacrogol 400 (L. 400) Phar: Aethoxysklerol® in Deutschland das einzige zugelassene Sklerosierungsmittel für alle Formen von Varizen Bed: Dos: 0,25 %, 0,5 %, 1 %, 2 %, 3 %, 4 % (max. Tagesdosis = 0,2 mg/kg) Altn: ▂ Iod ▂ Natriumtetradecylsulfat Engl: Sodium tetradecyl sulfate ▂ Glycerin Lit: Hautarzt 2003; 54: 1065–72 Die folgenden Angaben gelten für die konventionelle flüssige Sklerotherapie: a) Besenreiser Engl: leg telangiectases (< 1 mm), spider veins Mat: ▂ 26 G Nadeln Ind: blaue Besenreiser ▂ 30G Nadeln Ind: rote Besenreiser Bsp: Microlace® 3 Stoff: Polidocanol Phar: Aethoxysklerol® Dos: 0,25–0,5 % Appl: 0,1–0,2 ml pro Injektionsstelle Meth: ▂ Zuerst die blauen, dann die roten Besenreiser behandeln ▂ Spannen der Haut mit zwei Fingern, bevor die Vene tangential punktiert wird ▂ weißliche Fläche pro Injektionspunkt nicht größer als 2,5 cm im Durchmesser ▂ Injektionen im Abstand von mehreren Zentimetern zueinander ▂ Auflage einer Baumwollkugel mit Pflasterfixierung oder Kompressionsverband Altn: Laserung Mat: ▂ Farbstofflaser Eig: 1,5 ms Pulszeit Lit: LL DDG ▂ 1064-nm-Nd:YAG-Laser Wirk: bes. gut, auch bei größeren/blauen Besenreiser

S

904

Sklerosierungstherapie/Sklerotherapie von Varizen

▂

S

Lit: NW:

KI:

Note:

Neg: schmerzhaft KTP-532-nm-Laser Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 564–71 Meth: ▂ 3 Pulse (100 ms, 30 ms, 30 ms) mit Verzögerung zwischen den Pulsen von 250 ms ▂ Energiedichte von 60 J/cm2 ▂ 0,75 mm Fleckgröße ▂ bis zu 4 Sitzungen

b) retikuläre Venen Engl: reticular veins Stoff: Polidocanol Phar: Aethoxysklerol® Dos: 0,25–1,0 % Appl: 0,1–0,3 ml pro Injektionsstelle c) kleine Varizen Engl: small varicose veins Stoff: Polidocanol Phar: Aethoxysklerol® Dos: 1% Appl: 0,1–0,3 ml pro Injektionsstelle d) mittelgroße Varizen Engl: medium-sized varicose veins Stoff: ▂ Polidocanol Phar: Aethoxysklerol® Dos: 2–3 % Appl: 0,5–1,0 ml pro Injektionsstelle ▂ Natriumiodid/Iod Ind: bei erfolglosem Einsatz von Polidocanol oder Polidocanol-Unverträglichkeit Phar: Varigloban® 4 % Appl: 0,3–0,5 ml pro Injektionsstelle Pos: wenig allergen, wirksam, sicher (da Schmerzen bei extravasaler Injektion) e) große Varizen Engl: large varicose veins Stoff: ▂ Polidocanol = Macrogollaurylether Phar: Aethoxysklerol® Dos: 3–4 % Appl: 1,0–2,0 ml pro Injektionsstelle ▂ Natriumiodid/Iod Ind: bei erfolglosem Einsatz von Polidocanol oder Polidocanol-Unverträglichkeit Phar: Varigloban® 8 % Appl: 0,3–0,5 ml pro Injektionsstelle Dermatol Surg 2004; 30: 687–93 allergische Reaktionen, Hautnekrose, Nervenschäden, orthostatischer Kollaps, Pigmentverschiebungen, Skotome, Thrombembolie, Thrombophlebitis (i.S. einer übermäßig starken Sklerosierungsreaktion) a) absolute Kontraindikationen: Allergie gegenüber der Sklerosierungssubstanz, schwere Systemerkrankung, akute superfizielle oder tiefe Venenthrombose, lokale Infekte im Sklerosierungsbereich, generalisierte Infekte, Immobilität, fortgeschrittene pAVK, Schwangerschaft b) relative Kontraindikationen: Beinödem, Spätkomplikationen bei Diabetes mellitus (wie Polyneuropathie), reduzierter Allgemeinzustand, Asthma bronchiale, Hyperkoagulopathie, allgemeine allergische Diathese Antikoagulation ist keine Kontraindikation

Sneddon-Syndrom

Skorbut Engl: Pg: KL: Th: SLIT Def: Engl: Bed: EbM: Appl:

▬ ▬ ▬

Dos: Wirk: Pos: Phar:

▬ ▬ ▬

Note:

905

Scurvy Mangel an Vit. C = Ascorbinsäure gedrehte/verbogene Haare (twisted hairs), kleine perifollikuläre Purpura, Gingivitis Vitamin C

sublinguale Immuntherapie sublingual immunotherapy Alternative zur konventionellen, subkutan injizierten Immuntherapie (SCIT) MA (aber teils methodisch mangelhafte Studien) sublingual mittels unterschiedlicher Applikationssysteme, Schlucken nach ca. 2 min einleitende präsaisonale Behandlung, an die sich eine kosaisonale Weiterführung der Therapie anschließt in Analogie zur SCIT ≥ 3 y Behandlungszeit (ganzjährig) Aufsättigungsphase von 10–30 d mit steigenden Dosierungen Note: Überlegenheit der Hochdosistherapie gegenüber der niedrigeren Dosierung Wirkmechanismus noch ungeklärt geringeres Risiko schwerer NW SLIT One® Ind: Pollen-, Hausstaubmilben-, Katzenhaar- oder Schimmelpilzallergie Staloral® Birke und Staloral® Birke/Erle/Hasel Eig: Hochdosispräparat ORALVAC® plus Inh: 1 Flasche enthält nach individueller ärztlicher Rezeptur zusammengestellte wässrige Allergenextrakte (Aktivität in Therapeutic Units, TU) aus Pollen, Hausstaubmilben, Schimmelpilzen und Tierhaaren zu NW und KI s. Hyposensibilisierung

Sneddon-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch Ehrmann bei Pat. mit Lues, später durch Sneddon Def: Trias: Livedo racemosa, cerebrovaskuläre Beteiligung, arterieller Hypertonus Note: Neben der kutanen, zerebralen und kardiovaskulären Manifestation ist auch eine Beteiligung der Nieren und der Netzhaut (AV-Shunts, vaskuläre Proliferationen) möglich Hyp: primäre Immunreaktion gegen das Endothel ▬ arterielle Hypertonie TF: ▬ hormonelle Kontrazeptiva ▬ Nikotinabusus Di: ▬ Biopsie mit DIF CV: Biopsie aus dem unauffälligen Zentrum der Livedoherde Hi: Etlg: 3 Stadien: I. Endothelitis Bef: Ablösung der Endothelzellen mit Adhäsion mononukleärer Zellen und Fibrin bei perivaskulärem Ödem II. Obstruktion des Lumens Bef: thrombusartiger okkludierender Propf III. Fibrose Pa: Organisation des Thrombus durch die Myofibroblasten der Media CV: histopathologisches Reaktionsmuster wie bei Trauma des Endothels, keine Vaskulitis! ▬ Extremitätenangiographie Bef: Kaliberschwankungen und Verschlüsse der Digitalarterien

S

Solare Keratose

906

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Prog:

Th:

S

CCT/MRT Bef: hypodense Infarktareale, subkortikale Atrophie SPECT transkranieller Ultraschall Bef: Mikroembolien zerebrale Angiographie Bef: pathologische Kaliberschwankungen und Verschlüsse mittelgroßer und kleiner intrakranieller Gefäße EEG Bef: Allgemeinveränderungen oder Herdbefunde Echokardiographie Blutdruckmessung und ggf. 24-h-RR-Messung Gerinnungsdiagnostik So: Faktor-V-Leiden-Mutationen Lit: Lupus 2003; 12: 406–8 Erg: Ein hoher Anteil der Pat. mit negativem Antiphospholipidnachweis zeigt eine heterozygote Faktor-V-Leiden-Mutation. Kreatinin-Clearance ophthalmologisches Konsil Anti-Endothelzell-Ak Antiphospholipid-Ak ANA ANCA Kryoglobuline zirkulierende Immunkomplexe Komplementfaktoren Faktor-V-Leiden langfristig schlecht CV: Eher abratende Haltung bei Patientinnen mit Kinderwunsch, da häufig eine Verschlechterung während der SS beobachtet wird. Allg: Nikotinkarenz, Absetzen hormoneller Kontrazeptiva Etlg: a) bei Gerinnungsdefekt: Marcumar b) ohne Gerinnungsdefekt: Marcumar Altn: ▂ Clopidogrel Phar: Iskover®, Plavix® Def: ADP-Rezeptorantagonist → Thrombozytenaggregationshemmung Dos: 75 mg/d ▂ Heparin ▂ ASS Dos: 100–300 mg/d Bed: v. a. prophylaktisch c) nichtsteroidale Immunsuppressiva Ind: Nachweis von Antiphospholipid-Ak Stoff: ▂ Glukokortikoide Bed: umstritten, ggf. eher nachteilig ▂ Azathioprin ▂ Cyclosporin A ▂ Cyclophosphamid

Solare Keratose = Aktinische Keratose Sommer-Prurigo Hutchinson = Prurigo actinica

Spitz-Nävus

907

Sommersprossen = Epheliden Soor: Candida, Antimykotika Spermiogramm Meth: Abnahme nach fünftägiger Karenzzeit Ind: Abklärung bei V. a. männliche Sterilität Bef: Normalbefunde (Auswahl der wichtigsten Parameter): ▬ pH-Wert: 7,2–8,0 ▬ Volumen: 2–6 ml Pa: ▂ Oligospermie: < 2 ml ▂ Aspermie: fehlendes Ejakulat ▬ Spermatozoenzahl: 20–250 Mio/ml Pa: ▂ Oligozoospermie: < 20 Mio/ml ▂ Kryptozoospermie: < 1 Mio/ml ▂ Azoospermie: keine Spermatozoen im Ejakulat ▬ Motilität: > 50 % motile Spermatozoen Pa: Asthenozoospermie: < 50 % motile Spermatozoen ▬ Morphologie: > 30 % normale Spermatozoen Pa: Teratozoospermie: > 70 % dysmorphe Spermatozoen Spider naevus = Naevus araneus Spinaliom = Plattenepithelkarzinom Spindelzellnävus ▬ Spitz-Nävus Etlg: ▬ Pigmentierter Spindelzellnävus Reed Spiradenokarzinom = Schweißdrüsenkarzinom Spiradenom, ekkrines = Ekkrines Spiradenom Spitz-Nävus Note: Erstbeschreibung durch die amerikanische Pädiaterin Sophie Spitz (1910–1956) im Jahre 1948 Syn: Spindelzellnävus, Spindelnävus, Epitheloidzellnävus,„benignes juveniles Melanom“ Def: gutartiger Tumor der epidermalen Melanozyten mit typischem klinischem Bild (s. unten) und histologischen Kern- und Zellatypien, wobei eine klinische und histopathologische Unterscheidung vom MM teilweise schwierig ist Vork: meist Kinder oder Jugendliche KL: 1–2 cm große, hellrote, halbkugelige Tumoren Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht bzw. Kopfbereich Pa: benigne, obwohl die Histologie einem malignen Melanom ähneln kann Hi: a) Benignitätskriterien ▂ symmetrischer Aufbau mit Hyperkeratose und Akanthose ▂ Nävuszellnester aus großen, spindeligen und epitheloiden Nävuszellen ▂ geringe pagetoide intraepidermale Einzelzellausbreitung ▂ konfluierende eosinophile Camino Bodies an der dermoepidermalen Junktion Syn: Kamino-Körperchen Pg: junktionale Apoptose der Nävuszellen mit Keratindebris ▂ Reifung der Nävuszellen zur Tiefe

S

908

Exp:

So:

DD:

Th:

Splitterblutungen

b) Malignitätskriterien ▂ Kern- und Zellatypien (meist nur mäßig ausgeprägt) ▂ häufig Mitosen Meth: komparative genomische Hybridisierung (CGH) Erg: i. G. zum MM meist Normalbefund, ansonsten sind chromosomale Zuwächse von 11p am häufigsten ▬ pigmentierter Spindelzelltumor Reed ▬ maligner Spitz-Nävus Bed: umstrittene Entität Eig: ▂ Größe > 1 cm DD: Hämangiom ▂ zytologische Atypien besonders ausgeprägt Filia: in regionäre LK Th: therapeutische Lymphadenektomie Prog: sehr gut ▬ Mastozytom ▬ juveniles Xanthogranulom ▬ Melanom CV: klinisch und histopathologische Abgrenzung zum Spitz-Nävus teilweise schwierig Meth: komparative genomische Hybridisierung (CGH), s. Melanom, malignes ▬ Histiozytom ▬ Klarzellakanthom Exzision

Splitterblutungen: Streptokokkensepsis

S

Sporotrichose Histr: Erstbeschreibung durch Schenck im Jahre 1898 Def: subkutane Verletzungsmykose Err: Sporothrix schenckii Eig: ▂ dimorpher Pilz mit hefeförmigem Wachstum in vivo und Ausbildung von Hyphen mit Konidien in Kultur ▂ Die Konidien sitzen den Konidiophoren (Konidienträgern) typischerweise in einer Margueriten-artigen Konfiguration auf. Vork: faulendes Holz und absterbende Pflanzen Inf: Infektion über Hautverletzungen Vork: ▬ subtropische Länder ▬ auch bei Immunkompetenten, v. a. Gärtner, Fischer, Landwirte KL: lokale, subkutane, chronisch-granulomatöse Knoten Lok: Prädilektionsstelle: obere Extremität Etlg: 1) lokalisierter bzw. kutaner Typ Bef: verruköse Papeln oder Plaques an der Inokulationsstelle 2) lymphokutaner bzw. subkutan ulzerierender Typ Vork: häufigster Typ Bef: multiple, indolente, subkutane Knoten entlang der ableitenden Lymphwege 3) extrakutaner Typ Bef: Befall von Muskeln, Knochen, Lunge u. a. Vork: sehr selten Di: Biopsie für ▬ mykologische Nativuntersuchung nach Lactophenol- oder Gram-Färbung Bef: hefeähnliche Pilzelemente variabler Größe ▬ Pilzkultur Mat: Sabouraud-Glukose-Agar

Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom (SSS-Syndrom bzw. SSSS)

DD:

Th:

▬

▬

▬

▬

▬

909

Erg: ▂ anfangs cremefarbene Kolonien, später mit braun-schwarzer Pigmentierung ▂ Wachstum des dimorphen Pilzes bei 25 °C in Myzelform und bei 37 °C in Hefeform epitheloides Sarkom, atypische Mykobakteriose, Friseurgranulome, Malleus, kutane Tbc, Anthrax, Morbus Wegener, kutane Leishmaniose, bakterielle Pyodermien, Blastomykose, Chromomykose/ Chromoblastomykose Kaliumiodid Appl: oral als gesättigte wässrige Lösung Dos: ▂ 3x/d 10 Tropfen nach den Mahlzeiten, am besten zusammen mit Milch, für 4–8 w bzw. 1 m über die klinische Remission hinaus ▂ Maximaldosis: 3x/d 3–6 ml (40–50 Tropfen) NW: Metallgeschmack, Speicheldrüsenschwellung, Hautexanthem Bed: GS insbes. in Kombination mit u.g. oralen Antimykotika Itraconazol Dos: 2x100 mg/d für ≥ 6 w (meist 3–6 m) Note: Fluconazol wird nur als moderat effektiv beschrieben. Terbinafin Lit: Mycopathologica 2004; 158: 53–6 PT: CR Dos: 2x250 mg/d für 6 m Co: Kaliumiodid für 2 m Amphotericin B Ind: extrakutane/disseminierte Formen Appl: i.v. Dos: 0,1 ml/kg/d mit schrittweiser Dosiserhöhung bis auf 1,0 mg/kg/d Hyperthermie

Sproßpilze: Hefen Stammvarikose: Varizen der Beine Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom (SSS-Syndrom bzw. SSSS) Syn: Dermatitis exfoliativa neonatorum, Pemphigus neonatorum Ritter von Rittershain, Ritter‘s disease, Schälrötelsucht, staphylokokkeninduziertes Lyell-Syndrom Histr: ▬ wegweisende Beschreibung durch Baron Gottfried Ritter von Rittershain (1820–1950), Pädiater in Prag, im Jahre 1878 (Sammlung von 297 Fällen in 10 y) ▬ vor Einführung der Antibiotika häufiges Auftreten in Mutter- und Waisenhäusern; Erregerreservoir bildete früher meist der Nabelschnurstumpf Ät: zirkulierende Exotoxine von Staph. aureus Pg: ▬ Spaltung von Desmoglein 1 durch exfoliative Exotoxine (ETA, ETB) ▬ Ablösung der Hornschicht der Epidermis (i. G. zur TEN) Merk: TEN → subepidermale Spaltbildung; SSSS → subkorneale Spaltbildung Vork: ▬ heute fast ausschließlich im Kindesalter TF: Pharyngitis/Tonsillitis oder Konjunktivitis sind häufige Prodromalzeichen. ▬ selten bei Erwachsenen Rif: ▂ Niereninsuffizienz ▂ Einnahme von NSAR Erkl: NSAR fördern das Wachstum von Staph. aureus und verringern die renale Clearance des Exotoxins. ▂ Immunsuppression Di: ▬ Anamnese (Medikamente?) ▬ Klinik Bef: ▂ kein Schleimhautbefall (i. G. zur TEN), Konjunktiven aber häufig mitbetroffen

S

Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom (SSS-Syndrom bzw. SSSS)

910

▂

▬

▬

Hi:

DD:

▬ ▬

S Kopl: Prog: KI: Th:

a) b) ▬ ▬

Nikolski-Zeichen auf erkrankter und gesunder Haut positiv DD: bei der TEN nur auf erkrankter Haut positiv Wundabstriche (auch aus anderen Körperöffnungen bzw. Intertrigines) Note: Erregerreservoir ist meist der Nasopharyngealbereich Meth: ▂ direkte Gramfärbung Erg: negativ bei Abstrich von erodierten kutanen Blasen Aus: bakterielle Superinfektion Note: positiv bei Impetigo ▂ Kultur Blutkulturen Erg: positiv bei den meisten Fällen im Erwachsenenalter, aber in < 3 % d. F. in der Kindheit Bef: ▂ subkorneale Spaltbildung im Bereich des Stratum granulare Note: Desmoglein 1 als Zielstruktur liegt zwar in allen Schichten der Epidermis vor; unterhalb des Stratum granulare verhindert aber Desmoglein 3 eine weitere Akantholyse. DD: ▂ Impetigo ▂ Pemphigus foliaceus ▂ subkornealer IgA-Pemphigus ▂ wenig oder kein entzündliches Infiltrat DD: O.g. DD sind mit einem dermalen Entzündungsinfiltrat assoziiert ▂ keine Keratinozytennekrosen So: Schnellschnittdiagnostik: Meth: Ein Stück des Blasendachs wird mit Schere und Pinzette entfernt und auf einen mit Kochsalz angefeuchteten Tupfer gegeben. Das Material wird in einer Petrischale binnen 15 min in das histologische Labor transportiert. Dort erfolgt Einbettung des Blasendachs in einem Gel für den kryostatischen Schnitt. Methylenblau-Färbung reicht zur Erkennung der Lokalisation der Spaltbildung aus. Note: ▂ Die Spaltbildung ist beim Pemphigus vulgaris tiefer und subepidermal beim BP. ▂ Sinnvoll ist auch ein ergänzender Tzanck-Test. DD: a) SSSS Bef: polygonale, zytoplasmareiche akantholytische Zellen des Stratum granulosum b) TEN Bef: kuboide Zellen, nekrotische Keratinozyten, Entzündungszellen s. DD bei der TEN Impetigo bullosa Inf: über direkte Inokulation Pg: nur lokalisierte Freisetzung des Exotoxins HV: Bullae mit entzündlichem Hof und häufig gelblichen Krusten Hypothermie, Hypotonie, Elektrolytstörungen, Neutropenie, ARDS, Superinfektion Kinder: Mortalität von 4 % Erwachsene: Mortalität von > 60 % Glukokortikoide Allgemeinmaßnahmen wie bei TEN penicillinasefestes Penicillin Bed: GS Stoff: Dicloxacillin oder Flucloxacillin Dos: 3x1 g/d Altn: Cephalosporine Stoff: ▂ Cefuroxim Phar: Zinacef® Dos: 2x1500 mg/d i.v.

Stasisdermatitis

911

▂

Cefotaxim Phar: Claforan® Dos: 2x2 g/d i.v. ▬ antiseptische Externa Note: Die kutanen Blasen sollten intakt belassen werden; erosive Hautpartien sollten mit einem Gazeverband versorgt werden. Stoff: ▂ 1 % Sulfadiazin-Silber Phar: Flammazine® ▂ Octenidin Phar: Octenisept® Staphylogenes Pemphigoid des Neugeborenen: Impetigo bullosa Staphylokokken Histr: Der Name leitet sich durch die Ausbildung eines goldgelben Rings um Blutagar-Kolonien durch Betahämolyse ab. Eig: ▬ Koagulase (Staph. aureus) Wirk: Fibrinogen → Fibrin, freie und zellgebundene Koagulase (clumping factor) Bed: Die Spezifizierung von Staph. aureus erfolgt anhand der Koagulase/des clumping factors. ▬ Alpha-Hämolysin Wirk: ZNS-Schädigung (letal), Hautnekrosen ▬ Beta-, Gamma-, Delta-Hämolysine ▬ Enterotoxine A-C Eig: hitzestabil KL: Lebensmittelintoxikationen (kurze Inkubationszeit von < 6 h) ▬ Exfoliatine A und B Eig: ▂ 27 kD-Exotoxine ▂ hitzstabile Serinproteasen Wirk: Interaktion und Lyse von Desmosomen Exp: Spaltung von MSA-alpha und MSH-beta ▬ TSST-1 (Toxic-Shock-Syndrom-Toxin-1) KL: Toxic-shock-Syndrom ▬ Penicillinase ▬ Staphylokinase Wirk: Plasminogen → Plasmin (Fibrinolyse) ▬ Katalase ▬ Leukocidin Wirk: Degranulierung von Phagozyten ▬ Hyaluronidase (wenig) = spreading factor ▬ Biofilm Allg: Fremdkörper werden durch wirtseigene Proteine wie Fibrinogen, Fibronektin oder Laminin überzogen, an die sich die Staph. anheften. Die Staph. vermehren sich auf den Fremdkörpern und produzieren einen Biofilm, der sie vor Antibiotika und dem Immunsystem schützt. Di: Kultur, Mikroskop, Lysotypie, bunte Reihe Prop: Clindamycin Phar: Sobelin® Dos: 150 mg/d für 3 m Lit: Semin Cutan Med Surg 2000; 19: 2–9 Ind: Pat. mit rekurrenten Staphylokokkeninfektionen der Haut Stasisdermatitis = Stauungsdermatitis

S

912

S

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum)

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum) Syn: Stasisdermatitis, Eczema cruris varicosum Def: therapieresistente chronische Dermatitis der Unterschenkel bei CVI mit häufiger Komplikation der Ulzeration Vork: ▬ f > m ▬ fortgeschrittene Zeichen einer CVI bei etwa jedem 8. Bundesbürger Ät: ▬ Varizen der Beine ▬ postthrombotisches Syndrom Bed: bedingt Maximalformen der venösen Stase und Ulzeration Ass: Die TVT zeigt in 20 % d. F. eine Assoziation mit dem Faktor-V-Leiden. Risk: Das größte Risiko für die Entwicklung eines Ulcus curis, nämlich ein Odds Ratio von ca. 24, zeigen Pat. mit der Kombination von TVT und Faktor-V-Leiden Allg: Das Odds Ratio liefert eine gute Annäherung an das relative Risiko bei retrospektiven Fall-Kontroll-Studien. PPh: Folgende pathophysiologische Faktoren der Ekzementstehung bei CVI werden diskutiert: pathologischer retrograder Blutfluss → Insuffizienz der subfaszialen, transfaszialen und/oder epifaszialen Venen → venöse Stase (ambulatorische venöse Hypertonie), d. h. Störung der Makrozirkulation Note: Der Begriff „ambulatorisch“ beschreibt die Unfähigkeit des Systems, eine Druckentlastung beim Gehen durch die Muskelpumpen zu erzielen. → Extravasation mit Bildung proteinreicher Ödeme (Stadium I der CVI) → Induktion von Bindegewebsneubildung (Stadium II der CVI) → Bildung von Fibrinscheiden um die Kapillaren → Einschränkung der Diffusion (Stoffaustausch und kutane Sauerstoffversorgung ↓) → Ausbildung einer Mikroangiopathie und Lymphangiopathie, d. h. Störung der Mikrozirkuation → trophische Störungen → Nekrose und Ulzeration (Stadium III der CVI) KL: (siehe: Hautmanifestationen der CVI) ▬ erythematöse, schuppende Plaques mit Exsudation und Krusten ▬ Prädilektionsstelle: Innenknöchel; Max.-Form: Gamaschenulkus der ges. Zirkumferenz ▬ Schmerzen, wenn ein Ulkus besteht ▬ häufig mit brauner retikulärer Hämosiderinhyperpigmentation Amn: Auswahl wichtiger anamnestischer Fragen (s. auch DD): familiäre Disposition, berufliche Tätigkeit, sportliche Aktivitäten, Operationen, Begleiterkrankungen, frühere Thrombosen, Traumata, Anzahl und Komplikationen von SS, phlebologische Vorbehandlungen, subjektive Beschwerden, Nikotinabusus, Medikamente Kopl: ▬ fibrosierende Pannikulitis Bef: druckdolente Sklerose der darüberliegenden Haut ▬ Sekundärinfektion Di: Bakterienkultur vom Geschwürsgrund oder von eiternden Verkrustungen ▬ Entwicklung von Kontaktallergien Vork: bis zu 90 % d. F. (studienabhängig) Urs: a) lokale Faktoren ▂ Haut des Unterschenkels ▂ schlechte Hornschichtbarriere ▂ häufig erhöhte Exsikkation ▂ tendentiell verminderte Abheilung b) immunologische Faktoren Etlg: ▂ Stauungsdermatitis: erhöhte Dichte antigenpräsentierender HLA-DRpositiver Zellen ▂ Ulcus cruris: erhöhte Dichte von ICAM-1 und VCAM-1 c) allergologische Faktoren

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum)

913

▂

Okklusionseffekt durch Kompression langjährige Einwirkung von Substanzen auf vorgeschädigter bzw. dauergeschädigter Haut Di: 1) klinische Verdachtsmomente: ▂ akute Dermatitis der Ulkusumgebung ▂ Verschlimmerung des klinischen Bildes nach Externa-Gabe ▂ Auftreten von Streuherden (z. B. am Stamm, Hals oder Gesicht) ▂ therapierefraktärer Verlauf trotz Kompressionstherapie 2) Epikutantests Erg: „Top ten“ von Kontaktsensibilisierungen bei Pat. mit Stauungsdermatitis: Perubalsam, Wollwachsalkohole, Duftstoffmix, Neomycin, Cetylstearylalkohol, Benzalkoniumchlorid, Bronopol, Framecytin, Benzoylperoxid, Chloramphenicol Note: ▂ rel. häufig auch Sensibilisierung auf Glukokortikoide ▂ neuerdings häufen sich auch angesichts des „Biotrends“ alternative Kontaktsensibilisierungen, z. B. gegen Arnika und Propolis maligne Entartung zum Plattenepithelkarzinom = Spinaliom (Ulcus cruris venosum = fakultative Präkanzerose) arterieller Doppler Ind: Ausschluss einer pAVK Trendelenburg-Test Lichtreflexionsrheographie (LRR) Dopplersonographie (siehe: Varizen der Beine) Duplexsonographie (siehe: Varizen der Beine) Phlebographie (siehe: Varizen der Beine) Epikutantest (s. oben) Biopsie Ind: insbes. zum Ausschluss von Malignomen Laborparameter (s. unten) mikrobiologische Diagnostik (bakteriologische und mykologische Kulturen) Hyperkeratose Akanthose, z. T. aber auch Atrophie fokale Spongiose Pigmentinkontinenz superfizielles lymphohistiozytäres perivaskuläres Infiltrat erweiterter Gefäßplexus/Vasodilatation proliferative Wandverdickung Erythrozytenextravasate und Hämosiderinablagerungen Fibrose der retikulären Dermis fakultativ bzw. bei klinischem Verdacht/zum Ausschluss von DD: BB, CRP, ANA, RF, ANCA, zirkulierende Immunkomplexe, HbA1c, Gerinnungswerte plus D-Dimere, Antithrombin-III-Mangel, Protein C, Protein S, Faktor-V-Leiden, Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase, Homozystein, Kryoglobuline, Kälteagglutinine, Kryofibrinogen, Antiphospholipid-Ak, Lupus Antikoagulans Zusammenfassende Darstellung der Ursachen/Differentialdiagnosen des Ulcus cruris: venöses Ulcus cruris Urs: ▂ subfaszial ▂ epifaszial arterielles Ulcus cruris Pg: arterielle Durchblutungsstörungen Urs: ▂ arterielle Hypertonie ▂ Arteriosklerose ▂

▬

Di:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Hi:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Lab:

DD: 1)

2)

S

914

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum)

▂

arteriovenöse Fisteln Kalziphylaxie ▂ Endangiitis obliterans ▂ Embolien ▂ Necrobiosis lipoidica ▂ rheumatoide Arthritis ▂ Sklerodermie ▂ Progeria adultorum = Werner-Syndrom Lok: Prädilektionsstelle: Außenknöchel HV: meist ausgestanzte Form Di: ▂ abgeschwächte oder fehlende Fußpulse ▂ Schmerzen (bes. nachts oder bei zu eng anliegendem Verband) 3) Ulcus mixtum Ät: arteriell und venös 4) Ulkus bei chronischem Lymphödem 5) Ulkus bei Pannikulitis 6) Ulkus bei Granulomatosen Bsp: Sarkoidose 7) neuropathisches/neurotrophes Ulkus Syn: Malum perforans Ät: a) peripher nervös ▂ Nervenverletzung ▂ Diabetes mellitus ▂ Alkoholismus oder anderen Noxen (z. B. INH, Polyvinylchlorid) ▂ Lepra b) zentral nervös ▂ Syringomyelie ▂ Spina bifida ▂ Tabes dorsalis ▂ Multiple Sklerose ▂ Myelodysplasie Lok: Prädilektionsstelle: Fußsohle, Fußrand 8) Ulkus bei metabolischen Störungen Bsp: ▂ Diabetes mellitus ▂ Morbus Gaucher ▂ Gicht ▂ Prolidasemangel 9) infektiöses oder „tropisches“ Ulkus Syn: Ulcus cruris infectiosum Bsp: Amöbiasis, Anthrax, atypische Mykobakterien (inkl. Buruli-Ulkus), bazilläre Angiomatose, Kokzidioidomykose, Zytomegalie, Diphtherie, Ekthymata, Erysipel, Erythema induratum Bazin, Frambösie, Herpes, Histoplasmose, Leishmaniose, Lepra, Lues III, nekrotisierende Fasziitis, Pyodermien, Sporotrichose, subkutane Verletzungsmykosen (Chromomykose/Chromoblastomykose, Maduramykose/Myzetom), subkutane Trichophyton-rubrum-Abszesse, Tuberkulose, Tularämie 10) Neoplasien Bsp: ▂ Basaliom ▂ Plattenepithelkarzinom (Spinaliom) ▂ verruköses Karzinom Ackerman So: ▂ Epithelioma cuniculatum ▂ Papillomatosis cutis carcinoides Gottron ▂ malignes Melanom ▂ Kaposi-Sarkom ▂

S

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum)

915

▂

kutane Lymphome kutane Metastasen ▂ Epitheloidsarkom Vork: junge Erwachsene KL: nicht abheilendes, indolentes Ulkus mit eher harmlosem Aspekt 11) Vaskulitis Bsp: ▂ Vasculitis allergica ▂ Livedovaskulitis (Vaskulopathie i.e.S.) ▂ Nodulärvaskulitis (Erythem induratum Bazin) ▂ Panarteriitis nodosa ▂ Wegener-Granulomatose ▂ Pyoderma gangraenosum ▂ rheumatoide Vaskulitis ▂ kollagenosenassoziierte Vaskulitis ▂ Morbus Behcet 12) Hämatopathogener Defekt Bsp: ▂ Antithrombin-III-Mangel ▂ essentielle Thrombozytose ▂ Faktor-V-Leiden-Mangel ▂ Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel ▂ Homozysteinämie ▂ Kugelzellanämie = Sphärozytose ▂ Kryoglobulinämie ▂ Leukämie ▂ Polycythaemia vera ▂ Protein-C-Mangel ▂ Protein-S-Mangel ▂ Lupus Antikoagulans ▂ Sichelzellanämie ▂ Thalassämie Pg: Mikrothrombosierung 13) exogenes Ulkus Ät: ▂ Trauma ▂ chronische Druckeinwirkung ▂ Verbrennung/Erfrierung ▂ Verätzung ▂ Strahlenulkus nach Radiatio ▂ Artefakte A) Stauungsdermatitis a) akutes Stadium ▂ feuchte Umschläge mit Antiseptika Stoff: ▂ Octenidin ▂ Chloramin Altn: N-Chlorotaurin Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 590–7 PT: RCT Erg: niedrigere Toxizität und bessere Toleranz im Vergleich zu Chloramin ▂ Glukokortikoide Appl: lokal b) chronisches Stadium ▂ Hochlagerung des Beins bei Nacht ▂ Kompressionsverband tagsüber ▂

Th:

S

916

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum)

Bed: Mat:

S

größte Bedeutung von allen Therapiemaßnahmen z. B. Rosidal® Kurzzugbinde Pos: Binde und Polsterverband sind waschbar können wiederverwendet werden

B) Ulcus cruris a) Allgemeinmaßnahmen ▂ Hochlagerung des Beins Note: Tieflagerung und örtliche Wärmeandwendung führen zur Verlangsamung des Blutstromes und erhöhen das Thromboserisiko ▂ intensives kontrolliertes Gehtraining ▂ Training der Sprunggelenksbeweglichkeit ▂ ggf. manuelle Lymphdrainage b) Externa Bsp: ▂ feuchte Umschläge mit physiologischer Kochsalzlösung oder antibakteriellen Lösungen (Antiseptika) ▂ Enzympräparate Phar: ▂ Varidase-Gel® Def: Fibrinolytikum Inh: Streptokinase, Streptodornase ▂ Fibrolan® Salbe Inh: Plasmin aus Rinderplasma, Desoxyribonuklease aus Rinderpankreas Altn: ▂ Salicylvaseline Lit: LL DDG ▂ Fliegenmaden Engl: maggot therapy („biosurgery“) Histr: Beobachtungen zur Wundheilung im 1. Weltkrieg durch den Orthopäden William S. Bear und klinischer Einsatz bei Osteomyelitis-Pat. Syn: sog.„Biochirurgie“ durch Lucilia sericata (Goldfliege) Wirk: ▂ Grenzzonendebridement Przp: Speichelsekret lysiert Nekrosen mittels Proteasen ▂ antibakteriell (auch MRSA-wirksam) Aus: schlechtere Wirkung gegen gramnegative Keime; Wachstumsbegünstigung für Pseudomonas ▂ granulationsfördernd Appl: vorteilhaft ist die eingeschweißte Applikation in ein Polyurethan- oder Gaze-Netz (Vitapad®, Biobag®), Pflasterfixierung des Säckchens am Rand und ggf. Auflage einer angefeuchteten Kompresse gegen Austrocknung CV: keine vorherigen Antiseptika, da für die Maden toxisch NW: Schmerzen insbes. bei pAVK möglich ▂ Krill Syn: Euphasia superba Def: Meereskrebs, bekannt als Hauptwalnahrung Histr: traditionelles Wundbehandlungsmittel bei norwegischen Fischern Inh: Endo- und Exopeptidasen; sog. Krillase ▂ Catrix® Def: Kollagenpulver Wirk: granulationsfördernd ▂ Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure)

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum)

917

Appl:

0,05 % Lösung direkt auf das Wundbett für 10 min pro Tag Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 45: 382–6 PT: CS (5 Pat.) Wirk: granulationsfördernd ▂ Faktor XIII Phar: Fibrogammin® Appl: topisch 1x/d Vor: saubere Wundverhältnisse Neg: teuer ▂ PDGF-Gel 0,01 % Ind: insbes. neuropathische diabetische Ulzera, aber auch nichtdiabetische Läsionen Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 755–9 PT: CS ▂ GM-CSF Syn: Molgramostim Appl: topisch oder s.c. im Ulkusrandbereich Lit: ▂ Dermatology 2004; 208: 135–7 PT: CS (5 Pat. mit Ulzera bei Sichelzellanämie) Appl: 3x/w 150 µg Lsg. (Ulkus < 25 cm2) unter Hydrokolloidverband ▂ Blood 1999; 93: 3568–9 c) Wundverbände (stadiengerecht ausgewählt) Altn: Vakuumversiegelung Phar: V.A.C.® (vacuum-assisted closure) Etlg: a) V.A.C.® GranuFoamTM Ind: Wundhöhlen, infizierte Wunden b) V.A.C.® VersaFoamTM Ind: oberflächliche, schmerzende Wunden Przp: semiokklusive Wundbehandlung mit mikroprozessorgesteuerter ATS®-Pumpe zur Erzeugung eines kontinuierlichen oder intermittierenden Sogs zwischen 50 und 200 mmHg zur Wundkonditionierung und Granulationsanregung Wirk: Sekretdrainage, Reduktion von Wund- und Umgebungsödem, Keimreduktion, Wundkontraktion, Angiogeneseförderung Pos: ▂ exakte Sogstärke ▂ sofortige Detektion von Undichtigkeiten Neg: zeitaufwendig d) Wundrandtherapie Bsp: ▂ Zinkpasten Rp: ▂ Zinkpaste DAB 9, nicht abwaschbar ▂ Zinkpaste-weich DAB 9 ▂ Cavilon® Def: Acrylat-Kleber e) physikalische Maßnahmen inkl. Ulkuschirurgie ▂ Kompressionstherapie ▂ Débridement der Nekrosen/Ulkus-Shaving ▂ Ulkusdeckung durch Spalthauttransplantate Engl: Mesh-grafting Co: Vakuumversiegelung (s. oben) Lit: Arch Surg 2003; 137: 930–4 PT: CT Erg: signifikante Verbesserung der Einheilungsrate von Mesh-grafts

S

918

S

Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und Ulcus cruris (venosum)

Altn: ▂ biotechnologische Hautäquivalente Engl: bioengineered skin application Etlg: a) autologe Produkte Bsp: ▂ BioSeed®-S (in Deutschland verfügbar) Def: aus Hautbiopsien in vitro expandierte, interfollikuläre autologe KeratinozytenKulturen Appl: als Einzelzellsupsension in Fibrinkleber („Haut aus der Tube“) ▂ EpiDex® (in Deutschland verfügbar) Def: ca. 1 cm große Epidermisäquivalente aus in vitro expandierten Keratinozyten der äußeren Haarwurzelscheide („Haut aus Haaren“) Appl: Einlage in die Wunde mittels Silikonträger- und Schutzmembran Lit: Wound Rep Reg 2003; 11: 248–52 PT: RCT Erg: vergleichbar mit Spalthauttransplantaten b) allogene Produkte Bsp: Graftskin Def: bovines Typ-I-Kollagen und kultivierte allogene Zellen Keratinozyten und Fibroblasten), die aus neonataler menschlicher Vorhaut gewonnen wurden Pos: ▂ keine GvHD-Reaktionen ▂ keine Randfixation notwendig Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 698–703 PT: RCT Ind: neuropathische diabetische Ulzera ▂ Applikation von autologen Knochenmarks(stamm)zellen Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 510–6 ▂ gefäßchirurgische Sanierung der Varikose Altn: Sklerosierungstherapie So: spezielle gefäßchirurgische Eingriffe Bsp: Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken, Transpositionsoperationen f ) adjuvante systemische Pharmakotherapeutika Bed: umstritten Stoff: ▂ ASS ▂ Calcium dobesilat Phar: Dexium® Def: kapillarabdichtendes Mittel Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 147–52 Dos: 2x/d 500 mg über 8 w ▂ Cumarin ▂ Fibrinolytika ▂ Flavonoide/Flawen aus rotem Weinlaubextrakt Phar: Antistax® Dos: 2x180 mg/d

Steatokystom

919

▂

Pentoxifyllin Prostaglandin E1 Stoff: Alprostadil Phar: Prostavasin® Dos: 1–2x/d 10 µg in 25 ml 0,9 % NaCl i.v. für 60–120 min Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1113–7 PT: RCT Ind: ischämische, arterielle Ulzera Dos: 0,02 µg/cm2 Rp: Alprostadil-Lsg: Alprostadil (20 µg) in 100 ml 0,9 % NaCl lösen; 0,1 ml dieser Lsg. enthalten 0,02 µg Appl: 6 s.c.-Injektionen mit 0,2 ml Alprostadil-Lsg. in die Ulkusumgebung im Abstand von 1 cm vom Ulkusrand (Ulkusgröße von 12 cm2) ▂ Zink Lit: Lancet I, 1969; 1069–71 PT: RCT Dos: 3x45 mg/d (Zinksulfat) ▂

Steatokystom Syn: Talgdrüsenzyste, Ölzyste, Steatom Engl: sebaceous cyst Def: nävoide epitheliale Zyste, in deren Wandung kleine Nester aus Sebozyten eingelassen sind, ohne Ausführungsgang zur Hautoberfläche Hi: epithelausgekleidete Zyste mit Hornzellmassen im unteren Talgdrüsenfollikel ohne Stratum granulosum Etlg: 1) solitäres Steatokystom KL: wie epidermale Zyste 2) Steatocystoma multiplex Histr: Erstbeschreibung durch Pringle im Jahre 1899 Syn: Sebokystomatose Günter Engl: Steatocystoma multiplex, Sebocystomatosis Gen: autosomal-dominante Mutation des Gens KRT17 auf 17q12-q21, das für Keratin 17 kodiert Vork: nach der Pubertät KL: multiple, 1–3 cm große intrakutane Zysten Lok: ▂ männliche Pat.: Sternalbereich, Skrotalregion ▂ weibliche Pat.: Axillen, Leisten Kopl: Entzündung und narbige Abheilung der Zysten Syn: Steatocystoma multiplex conglobatum Histr: Erstbeschreibung durch Plewig im Jahre 1979 So: Gardner-Syndrom Def: Assoziation von Weichteiltumoren (epidermale Zysten, Steatokystome, Dermoidzysten, Fibrome, Leiomyome) mit Schädelosteomen und intestinaler Polypose Th: ▬ Isotretinoin Ind: multiple Läsionen Wirk: Ansprechen individuell unterschiedlich Dos: bis 1 mg/kg/d ▬ Exzision Ind: bei kosmetisch störenden Zysten Altn: Versuch mit Kryotherapie bei kleineren Zysten

S

920

S

Sterilität, männliche

Sterilität, männliche Def: Zustand der Unfruchtbarkeit, d. h. ungewollte Kinderlosigkeit bzw. Ausbleiben einer Konzeption über 1–2 y trotz regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs. Note: Beim Mann werden die Begriffe Infertilität und Sterilität gleichgesetzt Amn: ▬ frühere Operationen Bsp: Maldescensus testis, Varikozele, Leistenhernie, Hodentorsion ▬ Pendelhoden ▬ Hodenhochstand ▬ Orchitis Urs: z. B. Mumps, Tbc ▬ Geschlechtskrankheiten ▬ internistische Erkrankungen Bsp: Diabetes mellitus, Schilddrüsendysfunktion, Hypertonie ▬ Medikamenteneinnahme ▬ psychische Störungen Di: klinisch-apparative Diagnostik (neben Anamnese, s. oben, und laborchemischer Diagnostik, s. unten): ▬ Beurteilung der allgemeinen körperlichen Verfassung, v. a. Ausschluss eines gynäkoiden Habitus ▬ Hodenpalpation Bef: ▂ erniedrigte Hodengröße (Norm: 15–30 ml) ▂ weicher Tastbefund ▂ schlecht abgegrenzter oder druckdolenter Nebenhoden ▬ Leistenpalpation Bef: Lymphknotenschwellung, ggf. dolent ▬ Dopplersonographie Ind: Ausschluss Varikozele ▬ Screening auf STD Meth: ▂ Urethralabstrich auf Chlamydien, Mykoplasmen und Ureaplasmen ▂ bakteriologische Untersuchung von Sperma ▬ Spermiogramm ▬ Hodenbiopsie Ind: zur Abklärung einer Oligo- bzw. Azoospermie Lab: Hormonstatus: ▬ GnRH ▬ FSH Norm: 1–10 I.E./l ▬ LH Norm: 0,5–7,0 I.E./l ▬ Testosteron Norm: 3–10 ng/ml ▬ Prolaktin ▬ Inhibin B Note: Inhibin B wird in den Sertoli-Zellen des Hodens gebildet. Th: Ind: a) hypogonadotroper Hypogonadismus Bef: FSH ↓ Phar: HCG = humanes Choriogonadotropin Phar: Pregnesin® Co: HMG = Urogonadotropin Phar: Pergonal® Altn: GnRH-Pumpe b) Infektionen Phar: z. B. Doxycyclin, Erythromycin, Cotrimoxazol, Ofloxacin CV: Mitbehandlung der Partnerin

Stevens-Johnson-Syndrom (SJS)

921

c) retrograde Ejakulation Phar: ▂ Alpha-Rezeptor-Stimulatoren Stoff: Midodrin Phar: Gutron® ▂ Anticholinergika Stoff: Imipramin Phar: Tofranil® d) Pathologie von Spermatozoenzahl, Motilität und Morphologie Syn: Oligo-Astheno-Teratozoospermie-Syndrom (OATS) Phar: ▂ Kallikrein Phar: Padutin-100® ▂ Testosteron Phar: Andriol® Note: empirische Behandlungserfolge e) Spermatozoenantikörper (in der Samenflüssigkeit oder im Zervixsekret) oder Motilitätsstörungen der Spermatozoen Th: intrauterine Insemination Meth: bewegliche Spermien werden mittels Katheter intrauterin platziert f ) Kryptozoospermie Th: In-vitro-Fertilisation (IVF) Meth: Mikro-Epididymale-Sperma-Aspiration (MESA) oder testikuläre Spermaextraktion mit anschließender Mikroinjektion in Oozyten = intrazytoplasmatische Spermatozoeninjektion (ICSI) Steroide: Glukokortikoide Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) Histr: Erstbeschreibung durch die amerikanischen Pädiater Albert Mason Stevens (1884–1945) und Frank Craig Johnson (1894–1934) im Jahre 1922 Def: Erythema exsudativum multiforme major mit ausgeprägten Schleimhauterosionen und Allgemeinsymptomen bei einer max.befallenen Körperoberfläche (KOF) von (per definitionem) < 10 %. Note: ▬ Das SJS kann als Maximalform des Erythema exsudativum multiforme major bezeichnet werden. ▬ Fälle mit einem Befall der KOF von 10–30 % werden als SJS-TEN-Transitionalstadium betrachtet. ▬ Fälle mit einem Befall > 30 % KOF gelten als toxische epidermale Nekrolyse (TEN) und stellen wahrscheinlich eine eigene Entität gegenüber EEM und SJS dar. KL: 1) Anamnese: ▂ ausgeprägte Allgemeinsymptome wie bei einem schweren viralen Infekt über max. 10 d ▂ anschließend rasch aufschießende Haut- und Schleimhautveränderungen 2) dermatologischer Befund: Etlg: a) Haut: bullöses Exanthem, ähnlich dem Erythema exsudativum multiforme b) Schleimhäute: Lok: ▂ Stomatitis und Cheilitis Vork: 100 % Bef: Mundschleimhauterosionen, die von weißlichen pseudomembranösen Belägen bedeckt sind und an den Lippen hämorrhagischkrustös imponieren ▂ Konjunktivitis Vork: 90 % Kopl: a) akut: Keratitis, Ulcus corneae b) im Heilungsverlauf: Trichiasis, Symblepharon, Pannusbildung, Hornhauttrübungen, Panophthalmie ▂ Vulvitis oder Balanitis KL: stark schmerzhafte Erosionen der Genitoanalschleimhäute

S

922

Kopl:

Di:

Th:

S

Note:

Stewart-Bluefarb-Syndrom

a) Haut und Hautanhangsgebilde Bef: ▂ Onychodystrophie bis hin zur Anonychie ▂ vernarbende Alopezie ▂ eruptive NZN Engl: eruptive melanocytic nevi Vork: selten Man: ca. 8 w bis 6 m nach der bullösen Hauterkrankung b) Schleimhäute Bef: ▂ ophthalmologische Komplikationen (s. oben) ▂ Strikturen von Ösophagus und Anogenitalregion c) Atemwege Pa: nekrotisierende Tracheobronchitis d) ZNS KL: Meningitis e) Niere Pa: Nekrose der Nierentubuli f ) Herz-Kreislauf-System Pa: ▂ hämodynamischer Schock ▂ Herzinfarkt ▬ allgemeine Entzündungsparameter (BSG ↑, CRP ↑, Leukozytose) ▬ Suche nach auslösenden Erregern oder Medikamenten ▬ Konsile: Augen, ggf. HNO/Gastroenterologie, Urologie/Gynäkologie Allg: ▂ warme Umgebungstemperatur ▂ Korrektur des Elektrolythaushalts ▂ hochkalorische (parenterale) Ernährung ▂ Sepsisprävention Stoff: ▂ Glukokortikoide Dos: 60–80 mg/d Prednisolonäquivalent bis zur klinischen Besserung ▂ IVIG Lit: ▂ Dermatology 2003; 207: 96–9 PT: CS Dos: mittlere Dosis von 0,6 g/kg/d über 4 d Erg: durchschnittlich 8,3 d bis zur Totalremission ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 50: 286–8 PT: CR Ind: prophylaktisch vor Katheterisierung bei Z.n. SJS nach Kontrastmittel in schweren Fällen Behandlung in einer spezialisierten Abteilung bzw. Verbrennungsstation

Stewart-Bluefarb-Syndrom: Pseudo-Kaposi-Sarkom Stewart-Treves-Syndrom: Angiosarkom Still, Morbus = Juvenile rheumatoide Arthritis Stomatitis angularis = Perlèche Stomatitis aphthosa = Gingivostomatitis herpetica (Herpes) Stomatitis electro-galvanica Def: Stomatitis aufgrund einer Potentialdifferenz verschiedener intraoraler Metalle Stomatitis epidemica = Maul- und Klauenseuche

Streptokokken

923

Stomatitis gangraenosa Syn: Noma, Chancrum oris, infektiöse Gangrän des Mundes, Cancer aquaticus Err: bakterielle Mischinfektion, ggf. Plaut-Vincent Organismen Vork: ▬ meist Afrika, Südamerika, Asien ▬ häufig Kinder Risk: Immunsuppression KL: Stomatitis ulcerosa mit Wangenschwellung Kopl: ▬ Zahnverlust ▬ mukokutane Ulzerationen ▬ Osteitis ▬ Sepsis Th: ▬ systemische Antibiose nach Antibiogramm ▬ Antiseptika ▬ protein- und vitaminreiche Kost ▬ plastische Rekonstruktion nach Ausheilung Stomatitis Plaut-Vincenti = Angina Plaut-Vincenti STORCH-Syndrom Def: Akronym für die häufigsten Erreger konnataler Infektionen: ▬ Syphilis ▬ Toxoplasmose ▬ Other infections (meist viral) ▬ Röteln ▬ Zytomegalie ▬ Herpes simplex Strahlendermatitis = Radiodermatitis Streptokokken Def: koagulasepositive Kugelbakterien mit Wachstum in Ketten unter aeroben und (fakultativ) anaeroben Bedingungen ▬ α-Hämolyse: biliverdinähnliche Vergrünung Eig: ▬ β-Hämolyse: gelber Hof, Erys aufgelöst ▬ γ-Hämolyse: keine Hämolyse ▬ Lancefield-Gruppierung A-V der β-hämolysierenden Streptokokken gemäß ihres C-Polysaccharids der Zellwand Bsp: ▂ Gruppe A Err: Streptococcus pyogenes So: Streptokokken mit M-Protein Vork: Untertypen der Gruppe A Wirk: Ak-Induktion, aber Phagozytoseschutz durch Mimikry, virulenzbestimmend ▂ Gruppe B Err: Streptococcus agalactiae ▬ Ausbreitung: Hyaluronidase (viel) = spreading factor Streptokinase = Fibrinolysin Streptodornase = DNase ▬ Streptolysine = β-Hämolysine: O: sauerstofflabil, wirkt als Antigen S: sauerstoffstabil, wirkt nicht als Antigen

S

924

Streptokokkengangrän

Di:

Kultur, Hämolyseverhalten, Mikroskop, serologische Tests (Anti-DNase-B-Titer ↑, Antistreptolysin-O-Titer > 600)

Streptokokkengangrän = Nekrotisierende Fasziiitis

S

Streptokokkensepsis Hautmanifestationen bei subakuter (d. h. > 6 w) bakterieller Endokarditis (Endocarditis lenta): Err: Streptokokken der Gruppe A Di: ▬ Blutkulturen ▬ Laboruntersuchungen Bef: Anämie, BSG ↑, Leukozyten oft normal, Serum-Komplement ↓, zirkulierende Immunkomplexe (90 %), RF (50 %) ▬ Urin Bef: ggf. Hämaturie, Leukozyturie Pg: Für die Hautmanifestationen bei septischer Endokarditis spielen sowohl bakterielle Mikroembolien (Osler-Knötchen) als auch zirkulierende Immunkomplexe eine Rolle. KL: 1) Petechien Bef: punktförmige Blutungen an Konjunktiven, Gaumen, Thorax, Extremitäten Verl: treten in Schüben auf und verschwinden nach wenigen Tagen 2) subunguale Splitterblutungen Bef: kleine dunkelrote Streifen am Nagelende und bes. in der Mitte des Nagelbetts DD: distale Blutungen durch Trauma 3) akrale Osler-Knötchen Histr: William Osler (1849–1919), Pathologe Bef: kleine rote schmerzhafte Papeln Pg: bakterielle Mikroembolien (meist bei bakterieller Endokarditis) Lok: meist an Finger- und Zehenspitzen Hi: aseptische nekrotisierende Vaskulitis Verl: Verschwinden innerhalb weniger Tage 4) palmoplantare Janeway-Maculae Bef: schwärzliche, schmerzlose, hämorrhagische, infarzierte Makeln Lok: an Handflächen und Fußsohlen Vork: häufiger bei akuter als bei subakuter Endokarditis 5) Trommelschlägelfinger Vork: bei prolongiertem Verlauf einer unbehandelten SBE 6) Extremitätengangrän Vork: als Komplikation von Embolien ▬ Penicillin G + Clindamycin Th: Altn: ▂ Cefuroxim + Clindamycin ▂ Ceftriaxon + Clindamycin ▬ intravenöse Immunglobuline (IVIG) Lit: Scand J Infect Dis 2003; 35: 683–9 Striae distensae Syn: Striae alba EbM: Mangel an RCT Th: a) Externa ▂ Glykolsäure 20 % Appl: 1x/d Co: ▂ Ascorbinsäure 10 %, Zinksulfat 2 %, Tyrosin 0,5 % ▂ Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Phar: Cordes® VAS Creme 0,05 %, Airol® Creme 0,05 %

Subkorneale Pustulose Sneddon-Wilkinson

Lit:

925

Dermatol Surg 1998; 24: 849–56 PT: CS (10 Pat.)

▂

Crealite® Eig: 2 %-Liposomen-Creme zur Tiefenwirkung Appl: 2x/d Wirk: ▂ Coffein als Methylxanthin hemmt die enzymatische Umwandlung von cAMP, das sich anreichert und die Triacyglycerollipase aktiviert ▂ zelluläre Dehydrierung durch Transport von Natriumionen in den Extrazellularraum b) physikalische Methoden ▂ Exzision ▂ Intense pulsed light (IPL) Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 1124–30 PT: CS (15 Pat.) ▂ Excimer-Laser oder gepulster Farbstofflaser Ind: Therapie von Hypopigmentierungen Strophulus infantum: Prurigo acuta Sturge-Weber-Krabbe-Syndrom Histr: William Allen Sturge (1850–1919), Arzt in England; Frederick Parkes Weber (1863–1962), Dermatologe in London Syn: Angiomatosis encephalotrigeminalis, Angiomatosis encephalo-oculo-cutanea Gen: autosomal-dominant Def: halbseitiger Naevus flammeus im Gesicht (im Bereich des ersten Trigeminusastes: N. ophthalmicus) plus intrakranielle Angiome (der Uvea, der ipsilateralen Meningen und des Kortex) Ass: chromosomale Trisomien (mit Bedeutung insbes. für die zerebrale Symptomatik) Vork: sehr selten KL: weitere fakultative Symptome: a) ZNS ▂ Epilepsie ▂ geistige Retardierung ▂ kontralaterale Hemiparese Lok: auf der entgegengesetzten Seite zum Naevus flammeus b) Auge ▂ Glaukom ▂ Buphthalmos ▂ Panophthalmie Kopl: Verkalkung der intrakraniellen Angiome Man: ab dem Schulalter Di: ▬ regelmäßige ophthalmologische Untersuchungen Ind: Früherkennung eines Glaukom ▬ neurologische Untersuchung ▬ Röntgen des Schädels Bef: Verkalkungen der periangiomatösen Glia ▬ ggf. CCT/MRT Th: Laserung der HV mit Gefäßlaser Subakuter kutaner Lupus erythematodes: Lupus erythematodes Subkorneale Pustulose Sneddon-Wilkinson = Pustulosis subcornealis Sneddon-Wilkinson

S

926

Subkutane Dermatosen

Subkutane Dermatosen Bsp: 1) antikoagulanzienbedingte Hautnekrosen 2) Erythema induratum Bazin 3) Lipatrophien 4) Pannikulitis, systemische 5) Perniones 6) subkutane Fettnekrose des Neugeborenen 7) subkutane Verletzungsmykosen Subkutane Fettnekrose des Neugeborenen (SFN) Engl: subcutaneous fat necrosis of the newborn Risk: fetaler Stress Bsp: Geburtstrauma, Asphyxie, Hypothermie Vork: ▬ selten ▬ erste Lebenswochen HV: indurierte Knoten Lok: Prädilektionsstellen sind: Wangen, Schultern, Rücken, Glutealregion, proximale Extremitäten Ass: ▬ Hyperkalzämie Lit: Cutis 2002; 70: 178–80 ▬ ferner: Mangel an braunem Fettgewebe, Thrombozytopenie TF: Geburtstrauma, Hypothermie, Prostaglandin E, Kokainabusus der Mutter, Kalziumblocker DD: Sclerema neonatorum Prog: schlecht Verl: selbstlimitierend Prog: sehr gut Th: Bisphosphonate Ind: ggf. bei assoziierter Hyperkalzämie EbM: CR

S

Subkutane Verletzungsmykosen Pg: Infektion über Hautverletzungen Vork: auch bei immunkompetenten Pat. Vork: Tropen und Subtropen Note: meist keine Streuung des Erregers Etlg: 1) Sporotrichose Lok: obere Extremität ist Prädilektionsstelle 2) Chromomykose/Chromoblastomykose Lok: Fuß bzw. untere Extremität sind Prädilektionsstelle 3) Maduramykose (Myzetom) Lok: Fuß bzw. untere Extremität sind Prädilektionsstelle Subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom Engl: subcutaneous panniculitic T-cell lymphoma, subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma Def: sehr seltene und unklassifizierbare Sonderform des CTCL Histr: Erstbeschreibung durch Gonzalez et al. Lit: Am J Surg Pathol 1991; 15: 17–27 Etlg: a) alpha/beta-T-Zell-Phänotyp Def: subkutanes Pannikulitis-ähnliches T-Zell-Lymphom im engeren Sinne Eig: ▂ CD8+ ▂ beschränkt auf die Subkutis (keine dermale oder epidermale Beteiligung) Verl: meist indolent

SUP (Selektive UVB-Phototherapie)

KL:

DD: Vork: Ass: Kopl: Di:

Prog: EbM: Th:

927

b) gamma/delta-T-Zell-Phänotyp Def: nach WHO-EORTC-Klassifikation einer separaten Entität von kutanen gamma/deltaT-Zell-Lymphomen zugehörig Vork: ca. 1/4 d. F. Eig: ▂ CD4-, CD8-, CD56+ ▂ meist dermale Beteiligung und Epidermotropismus Verl: aggressiv ▬ subkutane Knötchen und Knoten Lok: Beine sind Prädilektionsstellen ▬ ggf. Fieber, Müdigkeit, Gewichtsverlust ▬ fakultativ viszerale Beteiligung Erysipel, Erythema nodosum, Pannikulitis ▬ f=m ▬ auch im Kindesalter möglich EBV-Infektion hämophagozytotisches Syndrom Risk: v. a. beim gamma/delta-T-Zell-Phänotyp ▬ Histologie Bef: ▂ dermales Infiltrat mit monomorphen atypischen Lymphozyten, bis ins subkutane Fettgewebe reichend (septal und lobulär) ▂ kein Epidermotropismus ▂ fakultativ Hämophagozytose ▬ IHC Bef: α/β+, CD3+, CD4-, CD8+ (T-Zell-Phänotyp) ▬ PCR Bef: TCR-Rearrangement Vork: nur ca. 50 % d. F. ▬ Knochenmarksbiopsie eher schlecht Der GS ist noch nicht definiert ▬ Glukokortikoide Appl: systemisch ▬ Cyclosporin A Ind: Suppression der Zytokinfreisetzung aus T-Zellen Co: Chemotherapie im Anschluss Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 50: S18–22 PT: CR ▬ Polychemotherapie Stoff: Doxorubicin-basiert Co: Radiatio ▬ Knochenmarktransplantation

SUP = Selektive UVB-Phototherapie Engl: narrow band UVB with peak effective output in the 300–320 nm range Meth: Phototherapie von Hautkrankheiten mit Wellenlängen aus dem UVB-Bereich, insbes. 311 nm, emittiert aus Fluoreszenzröhren oder Quecksilberhochdrucklampen Appl: 0,01–0,02 J/cm2 mit Steigerung um 0,005–0,02 J/cm2 bis max. 0,15–0,3 J/cm2 Pos: ▂ vereinfachte Dosimetrie, da die mehr erythemogenen kürzeren Wellenlängen fehlen ▂ Möglichkeit des häuslichen Einsatzes, da die Gefahr der Erytheminduktion minimal ist ▂ sicherere Behandlung, da die mehr DNA-schädigenden kürzeren Wellenlängen fehlen ▂ weniger Erytheminduktion und geringere Kanzerogenität als PUVA CV: nichtbefallene Areale sollten nach Möglichkeit abgedeckt werden

S

Superantigene

928

So:

S

▬

LISUP Def: low intensity selective UVB-Phototherapy Pos: besonders für den häuslichen Einsatz geeignet ▬ Photo-Sole-Therapie Def: Kombination von SUP mit Bädern in gesättigten Salzlösungen, sog. Solen Phar: Psori-Sal® (medizinisches Badesalz) Pos: Badesolen mit hohem Magnesiumgehalt sind weniger hautreizend als Kochsalzlösungen.

Superantigene ▬ Staphylokokken-Enterotoxin A (SEA) Bsp: ▬ Staphylokokken-Enterotoxin B (SEB) ▬ erythrogenes Toxin der β-hämolysierenden A-Streptokokken Wirk: Superantigene sind mikrobielle Proteine mit hohem Molekulargewicht von Bakterien, Viren, Parasiten und Hefen, die ohne vorangehendes Prozessing an HLA-II-Antigene von antigenpräsentierenden Zellen (APC) binden, und zwar außerhalb der typischen Peptidmulde, und mit monomorphen Vβ-Regionen, d. h. konservierten Sequenzen der hypervariablen Regionen der beta-Kette von T-Zell-Rezeptoren (TCR V beta region) interagieren. Es kommt also zur Interaktion nicht nur mit spezifischen T-Zellen, sondern mit allen T-Zellen, die bestimmte Vβ-Elemente als Teil ihres αβ-Antigenrezeptors exprimieren. Durch die trimolekulare Vernetzung (MHC-II/Superantigen/TCR) wird eine große Anzahl unterschiedlicher T-ZellKlone unspezifisch überaktiviert, d. h. ohne Rücksicht auf die antigene Spezifität von T-Zellen, sondern abhängig von der Komposition ihrer variablen Region der beta-Kette. Superantigene sollen bis zu 25 % der naiven T-Zell-Population auf unspezifische Weise stimulieren können, während bei der klassischen Antigenpräsentation eines „konventionellen“ Allergens nur ca. 0,1 % der allergenspezifischen T-Zellen in HLA-restringierter Weise über ihre TCR-V-alpha- und -beta-Ketten stimuliert werden. Ein Prozessing der Superantigene durch die APC entfällt. Eine gezielte Immunantwort bleibt also zunächst aus und bietet für den Keim wahrscheinlich einen Selektionsvorteil. Neben der unspezifischen T-Zell-Proliferation werden Zytokine freigesetzt, die für die Symptome verantwortlich gemacht werden. Die T-Zellen sterben per Apoptose nach superantigen-vermittelter Zytokin-Freisetzung. Allerdings kann es neben Aktivation und Expansion in Abhängigkeit von diversen Faktoren und dem Zytokinmilieu auch zur Down-Regulierung und Deletion bestimmter Vβ+-T-Zellen kommen. Neben der Zytokinfreisetzung sollen Superantigene auch Autoimmunprozesse induzieren können durch Stimulation autoreaktiver T-Zellen oder Ak-produzierender B-Zellen. KL: Als Superantigen-vermittelte Krankheiten werden diskutiert: Scharlach, TSS, rheumatisches Fieber, Psoriasis guttata und Plaque-Form, Kawasaki-Syndrom, atopische Dermatitis Sutton-Naevus = Halo-Nävus Sweet-Syndrom Histr: R.D. Sweet, 1964 Syn: akute febrile neutrophile Dermatose Engl: Sweet‘s syndrome Ät: unbekannt Pg: unbekannt ▬ Infekte TF: Amn: Prodrome (1–3 w vorher): KL: Diarrhoe, Tonsillitis, grippeähnliches Krankheitsbild ▬ Malignome ▬ Impfungen Bsp: BCG, Influenza

Sweet-Syndrom

KL:

Lok:

Vork: Ass:

929

1) Fieber mit Leukozytose (febril, neutrophil) 2) Arthralgien 3) typische HV Bef: ▂ herdförmig konfluierende sukkulente Papeln Note: dermales Ödem bedingt Pseudovesikelaspekt ▂ dunkelrot, schmerzhaft, asymmetrisch Gesicht und Hals, Oberarmstreckseiten, Stamm CV: ▂ auch untere Extremitäten möglich, wo die Läsionen tief im Panniculus adiposus liegen und so eine Pannikulitis oder Erythema nodosum imitieren. ▂ keine Schleimhautbeteiligung ▬ selten ▬ f > m = 5/1; meist Frauen mittleren Alters a) bakterielle Infektionen Bsp: ▂ Yersinia-Infektionen/Yersiniose Inf: Infektion meist durch Tierkontakte oder kontaminierte Fleischprodukte, ferner durch Bluttransfusionen (CV: anamnestisch abklären) Err: meist Yersinia enterocolitica, seltener Yersinia pseudotuberculosis Bed: nachweisbar bei ca. 1 % aller Diarrhoen KL: a) Gastroenteritis Vork: insbes. Kleinkinder b) Lymphadenitis mesenterica KL: Pseudoappendizitis c) Enterokolitis KL: Diarrhoe Kopl: gehäuft bei HLA-B27-positiven Pat.: ▂ reaktive Arthritis ▂ Erythema nodosum Di: Stuhl, mesenteriale LK (nach Op), Darmbiopsie, Blut (bei Sepsis), Serum (Ak-Titer beider Erregerformen) CV: Bei erhöhtem Ak-Titer gegen Yersinia enterocolitica aber negativer Stuhlprobe muss differentialdiagnostisch eine Bruzellose ausgeschlossen werden wegen Kreuzantigenität zwischen Bruzellen und Yersinien (Y. enterocolitica, Serotyp 09) Th: Primär wichtig ist der orale Flüssigkeits- und Elektrolytausgleich ▂ Helicobacter-pylori-Infektion ▂ Staph. aureus b) maligne Grunderkrankungen Bsp: ▂ akute myeloische Leukämie (AML) Vork: ▂ in 10 % d. F. von Sweet-Syndrom: Verl: Sweet-Syndrom geht akuter myeloischer Leukämie oft Monate voraus CV: hämatologische Verlaufskontrollen sind indiziert KL: klinisch dann häufig mit bullösen Läsionen, die ein Pyoderma gangraenosum imitieren können ▂ meist Erwachsene (85 %); selten Kinder (15 % d. F., dann meist im 1.–3. Lj.) Risk: ▂ Trisomie 21 ▂ Polycythaemia vera Pg: Unfähigkeit der Leukämiezellen, über das Stadium der Myeloblasten oder Promyelozyten hinauszureifen und ungehemmte Proliferation der Blasten Di: ▂ Blutbild: nur Myeloblasten ↑ ▂ Hiatus leucaemicus Vork: nur bei akuten Anämien Def: gleichzeitiges Auftreten völlig unreifer Zellformen neben reifen Zellen bei Fehlen der Zwischenformen ▂ Auer-Stäbchen (25 % d. F.)

S

Sweet-Syndrom

930

Di:

1)

2)

3) Prog:

▬ ▬

S

Th:

1)

2)

3)

4)

5)

Def: Zellorganellen (Reifungszeichen) im Zytoplasma von Myeloblasten Di: färben sich rot in der Giemsa-Färbung CV: finden sich seltener auch bei CML ▂ i. d. R. deutliche Infiltration des Knochenmarks mit Blasten (> 30 %) ▂ Infiltration der Periportalfelder der Leber So: Promyelozytenleukämie mit charakteristischer Verbrauchskoagulopathie DD: myelodysplastisches Syndrom Hi: ▂ positive Lysozymfärbung bei spezifischen kutanen Infiltraten ▂ nierenförmig gebuchtete Zellkerne Th: ▂ Chemotherapie ▂ autologe Knochenmark-/Stammzelltransplantation ▂ allogene Knochenmarktransplantation Prog: 20 % Heilungsrate mit Chemotherapie (komplette Remission bei 60–80 %) ▂ multiples Myelom Hautbiopsie Hi: ▂ Epidermis meist normal, gel. leichte Spongiose oder Pusteln unter dem Stratum corneum ▂ Ödem des Stratum papillare (Papillarkörper) mit insgesamt bandförmig verlaufendem entzündlichem Infiltrat mit zahlreichen Neutrophilen, perivaskulär orientiert und bis in die tiefe Dermis reichend (Stratum reticulare) Note: In späteren Stadien nimmt der Anteil an Lymphozyten zu. ▂ ggf. Leukozytoklasie ▂ Vasodilatation und Endothelschwellung sowie leichtgradige Erythrozytenextravasation möglich (ausgeprägte Vaskulitiszeichen fehlen aber) DD: insbes. Erythema elevatum et diutinum Labor ▂ BSG ↑ ▂ Leukozytose Bef: meist > 15.000/mm³ = µl ▂ Diffentialblutbild ▂ Immunelektrophorese Bef: rel. häufig monoklonale Gammopathie Ausschluss einer Sepsis Meth: Blutkulturen Unbehandelt vergrößern sich die Läsionen, um sich schließlich nach Wochen ohne Narbenbildung zurückzubilden. Rezidive in 50 % d. F. Glukokortikoide Appl: a) systemisch Bed: GS b) topisch Dapson Ind: Therapieresistenz Dos: 100 mg/d Cyclosporin A Ind: Therapieresistenz Lit: Clin Exp Dermatol 1994; 19: 274–7 Indometacin Ind: insbes. bei Arthralgien Dos: 25–50 mg/d Lit: J Am Acad Dermatol 1997; 36: 436–9 PT: CS (18 Pat.) Antibiotika Ind: z. B. entzündliche Darmerkrankungen, Yersinia-assoziierte Fälle

Syringome

931

Stoff: Cotrimoxazol, Tetrazykline, Cephalosporine der 3. Generation, Metronidazol, Doxycyclin 6) Kaliumiodid Dos: 600–900 mg/d Lit: Br J Dermatol 1998; 139: 555–6 7) Pentoxyfillin Lit: J Am Acad Dermatol 1995; 32: 533–5 8) Interferon-alpha Lit: Clin Exp Dermatol 1999; 24: 443–5 9) Colchicin Dos: 2x/d 0,6 mg Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 2002; 47: 323–4 PT: CR ▂ Br J Dermatol 1999; 140: 565–6 PT: CS (20 Pat.) 10) Infliximab Lit: Ann Rheum Dis 2003; 62: 81–2 CV: Pat. verstarb an Sepsis Syphilis = Lues Syringocystadenoma papilliferum Engl: Syringocystadenoma papilliferum Histr: Erstbeschreibung durch Elliot im Jahre 1893 Def: Zysten des dermalen Ausführungsganges apokriner Schweißdrüsen mit warzenartiger Oberfläche durch in das Lumen hineinragende Proliferationen Man: meist kongenital, sonst Manifestation in den ersten Lj. KL: kleine solitäre, ggf. leicht verruköse oder linear angeordnete Papeln Lok: Prädilektionsstelle: Kopfbereich, Intertrigines IHC: Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 936–45 Bef: Cytokeratin-7- und Cytokeratin-19-Expression im Bereich der luminalen Säulenzellen Kopl: ▬ Vergrößerung während der Pubertät ▬ selten: Entstehung eines Basalioms Ass: Naevus sebaceus (30 %) Th: Exzision Syringome Adnextumor des dermalen Schweißdrüsenausführungsgangs mit Ausbildung von Gangstrukturen Def: KL: 1–3 mm große, gelbliche, feste, meist gruppierte Papeln Lok: Prädilektionsstellen: ▬ Unterlidregion bzw. periorbital DD: ▂ Xanthelasmen (Xanthome) ▂ Xanthoma disseminatum ▂ flache seborrhoische Keratosen ▂ Amyloidose ▂ Hidrokystome ▬ Axillen ▬ Bauchnabel ▬ Genitalregion Vork: Beginn meist in der Pubertät Hi: charakteristisches „Kaulquappen“-Phänomen Engl: „Tadpole“ appearance DD: „Kaulquappen“-Zellen finden sich ansonsten noch als „tadpole“ rhabdomyoblasts beim Rhabdomyosarkom

S

Systemischer Lupus erythematodes

932

So:

▬

▬ ▬

Th:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Def: zweischichtige Epithelstränge in Assoziation mit einer Gangstruktur/Zyste eruptive Syringome KL: rasches Aufschießen zahlreicher Syringome am Hals und oberen Thorax Prog: Rückbildung möglich IHC: Expression des Progesteronrezeptors Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 48: S103–4 Hyp: hormonelle Kontrolle der Tumoren DD: L II chondroides Syringom malignes chondroides Syringom Engl: malignant chondroid syringoma IHC: positiv für Keratin und Protein S-100 Th: ▂ Exzision mit weitem SA ▂ adjuvante Radiatio Exzision Elektrokoagulation Laserung Dermabrasio Ind: bei multiplen Syringomen möglich Atropin 1 % topisch Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 148–9 PT: CR Appl: 1x/d Ind: pruritische Syringome

Systemischer Lupus erythematodes: Lupus erythematodes

T

Systemmykosen Err: obligat pathogene, dimorphe Pilze des Erdreichs Inf: Infektionen erfolgen aerogen Note: keine Kontagiosität von Mensch zu Mensch Hi: Granulome in den befallenen Organen Vork: ▬ immunkompetente Pat.: meist milder Verlauf ▬ immundefiziente Pat.: schwerer Verlauf HV: Folge hämatogener Dissemination Etlg: 1) Blastomykose = nordamerikanische Blastomykose 2) Kokzidioidomykose/Kokzidioidose 3) Histoplasmose 4) Lobomykose 5) Parakokzidioidomykose/Parakokzidioidose = südamerikanische Blastomykose Th: Itraconazol oder Fluconazol Bed: GS

T Tacalcitol: Vitamin-D3-Analoga Tacrolimus Syn: Fk506 Def: tsukuba + macrolide + immunosuppressant

Takayasu-Riesenzellarteriitis

Eig:

▬ ▬

Hyp: Histr:

▬ ▬

Phar: Appl:

▬

▬

Ind: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Wirk:

▬

▬

Neg:

▬ ▬ ▬

Pos:

▬ ▬

933

makrozyklisches Lakton-Laktam isoliert aus Streptomyces tuba evolutionsgeschichtlich wird Tacrolimus als „smart bomb“ der Bakterien im Rahmen der Pilzabwehr angesehen bei Analyse von Bodenproben in Japan 1984 entdeckt klinische Einführung durch die Transplantationsmedizin Protopic® Salbe, Prograf® Kps./Infusionslösung topisch Dos: 0,03 %- 0,1 % Note: insbes. auch für die Anwendung im Gesicht geeignet NW: Brennen, Rötung (keine Atrophie) oral Auswahl: atopische Dermatitis Granuloma anulare Psoriasis Note: insbes. bei psoriatischem Nagelbefall, fazialen oder intertriginösen HV Pyoderma gangraenosum Lichen ruber erosivus mucosae Lichen striatus Tacrolimus unterbricht die Wirkung von Calcineurin, einer Phosphatase, die bei der intrazellulären Signaltransduktion der T-Zelle beteiligt ist, ausgehend von der Antigenbindung an den TCR bis zur Transkription von zytokinkodierenden Genen (insbes. IL-8). Induktion des Tumorsuppressorgens/Apoptoseinduktors p53, das das Zellwachstum hemmt. Permeation durch die Haut (i. G. zum lipophileren Pimecrolimus), d. h. erhöhtes Risikopotential für systemische NW erhöhte Photokanzerogenität und Kanzerogenität im Tierversuch Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 960–7 bei systemischer Gabe ähnliche NW wie Cyclosporin A, insbes. Nephrotoxizität und Hypertonie keine Hautatrophie bei lokaler Anwendung keine Tachyphylaxie

Takayasu-Riesenzellarteriitis Syn: „Pulseless disease“ (entzündliche Form des Aortenbogensyndroms) Def: Riesenzellarteriitis, die zum Verschluß der vom Aortenbogen ausgehenden großen Arterien führt (insbes. A. subclavia und Carotiden) und auch die Pulmonalarterien und Nierenarterien befallen kann Vork: selten, meist jüngere Frauen (< 40 J.) aus dem asiatischen Bereich Pa: perivaskuläres mononukleäres Infiltrat aus T4-Lymphozyten, Makrophagen und zusätzlich CD8-positiven zytotoxischen T-Zellen, die einen speziellen T-Zell-Rezeptor aus γ/δ-Ketten aufweisen KL: ▬ Anamnese: Claudicatio intermittens der Arme ▬ Palpation: Pulsabschwächung oder Pulslosigkeit der A. brachialis (Palpation der A. radialis → pulseless disease = Leitsymptom) ▬ Auskultation: Gefäßgeräusche über A. subclavia, A. carotis ▬ RR-Messung: Blutdruckdifferenz zwischen beiden Armen von > 20 mm Hg systolisch ▬ evtl. Fieber, Gewichtsverlust, Schwindel, Sehstörungen, Arthralgien, Myalgien Kopl: Herzbeteiligung: Befall der Koronararterien, der Aortenklappe u. a. DD: Arteriosklerotische Form des Aortenklappensyndroms (häufiger) Th: Glukokortikoide Appl: über mind. 2 y (wie Arteriitis temporalis Horton) Co: Cyclophosphamid Ind: bei erfolgloser Steroidtherapie

T

Talg

934

Talg Syn: Inh:

Sebum Wachsester Bed: Hauptmasse des Talgs ▬ Triglyzeride PPh: Spaltung durch Esterasen der Corynebakterien ▬ Squalen Def: Vorstufe des Cholesterins Bed: qualitativ wichtiges Lipid des Talgs ▬

Talgdrüsenadenom Def: gutartiger Tumor aus differenzierten Sebozyten Vork: selten KL: glatter, runder, derber Knoten mit einer Größe meist < 1 cm Lok: Gesichts- oder Haarbereich So: Torre-Muir-Syndrom Def: Assoziation von multiplen Talgdrüsenadenomen (oder -karzinomen) mit internen Malignomen (insbes. Kolonkarzinom u. a.) Th: Exzision Talgdrüsenepitheliom Engl: sebaceous epithelioma Def: semimaligner Tumor aus atypischen Sebozyten Vork: ältere Menschen KL: ▬ gelbliche, knotige Plaques im Gesicht (meist solitär) ▬ z. T. perlschnurartiger Randsaum DD: Basaliom (BCC) Hi: ▬ reife und unreife Sebozyten im gesamten Korium ▬ peripher: Palisadenstellung der Sebozyten; zentral: Zystenbildung (histologische Übergänge zum zystischen Basaliom) Th: Exzision

T

Talgdrüsenfollikulom Histr: Erstbeschreibung durch Plewig im Jahre 1980 Vork: meist Männer Lok: Nasenrücken HV: meist solitäre Invagination mit feinen Haaren Hi: epithelausgekleideter gekammerter Gang mit Einmündung von Talgdrüsenazini DD: Trichofollikulom, Dermoidzyste Th: Exzision Talgdrüsenhyperplasie Engl: sebaceous hyperplasia Def: benigne Proliferation der Talgdrüsen betont im Gesicht mit kleinen gelblichen Papeln Man: a) präsenil b) senil DD: Basaliom ▬ Retinoide Th: Appl: a) lokal Ind: Rezidivprophylaxe Stoff: ▂ Tretinoin Phar: Cordes® VAS Creme 0,05 %, Airol® Creme 0,05 %

Teerpräparate

935

▂

Isotretinoin Phar: Isotrex® Creme 0,05 %/-0,1 % ▂ Adapalen Phar: Differin® Gel b) oral Stoff: Isotretinoin Ind: multiples Auftreten ▬ operative/ablative Verfahren Meth: Elektrokaustik, Kryotherapie, Erbium:YAG- oder CO2-Laser ▬ nichtablative Laser Mat: ▂ gepulster Farbstofflaser ▂ 1450 nm Diodenlaser Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 382–4 PT: CS Talgdrüsenkarzinom Syn: Talgdrüsenadenokarzinom, Adenocarcinoma sebaceum, Carcinoma sebaceum Engl: sebaceous gland carcinoma Vork: selten Ass: Torre-Muir-Syndrom Note: MSI (microsatellite instability) und fehlende Expression von MMR-Genen (mismatch repair genes hMLH-1 und -2) können als Marker für das Muir-Torre-Syndrom bei Pat. mit Talgdrüsenkarzinom genutzt werden Etlg: a) okuläres Talgdrüsenkarzinom Vork: 75 % d. F. Pa: ausgehend von den Meibom-Drüsen des Tarsus oder von den Zeis-Drüsen oder von den Talgdrüsen der Karunkula b) extraokuläres Talgdrüsenkarzinom Lok: Prädilektion für die Kopf-Hals-Region ▬ Histologie Di: ▬ ggf. Feinnadelaspiration bei suspekten LK Folg: regionale Lymphadenektomie bei nodalen Filiae ▬ Staging inkl. Koloskopie Th: ▬ Exzision mit möglichst großzügigem SA von ≥ 5 mm ▬ Radiatio Ind: palliativ nach chirurgischer Therapie von Metastasen ▬ Mitomycin C Ind: adjuvant bei okulärem Talgdrüsenkarzinom mit pagetoider Infiltration Appl: topisch Dos: 4x/d 0,02 % für 2 w, dann 2 w Pause (3 Zyklen) Lit: Br J Ophthalmol 2004; 88: 718–719 Talgdrüsenzyste: Steatokystom Teerpräparate Syn: Pix lithantracis = Steinkohlenteer Bed: häufigste Teersubstanz bei dermatologischen Indikationen Allg: Pix liquida = Holzteer, Pix juniperi = Wacholderteer, Pix betulina = Birkenteer, Ichthyol = Schieferteer Rp: Liquor carbonis detergens 3 %-20 % in fetten Salbengrundlagen (z. B. Vaselinum album) Def: Gemisch aus polyaromatischen Kohlenwasserstoffen und mehreren 1000 weiteren Stoffen Wirk: antiphlogistisch, antipruriginös und antiproliferativ

T

Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica

936

Ind:

▬

Psoriasis (häufig in Kombination mit UVA-Bestrahlung wie z. B. im Ingram-Schema) atopische Dermatitis ▬ Prurigo-Erkrankungen Externe Teerpräparate bieten sich insbes. zur längerfristigen Anwendung nach ausschleichender Glukokortikoidtherapie an. ▬ karzinogene Wirkung nur im Tierversuch nachweisbar ▬ Photosensibilisierung ▬

Note: NW:

Teleangiectasia hereditaria haemorrhagica = Morbus Osler Teleangiectasia macularis eruptiva perstans Weber Def: Sonderform der Urticaria pigmentosa/chronisch kutanen Mastozytose mit Hunderten von lentigoähnlichen, zentripetal angeordneten Makulae und Teleangiektasien in alten Läsionen (wie Spider-Nävi) Lok: v. a. am Rumpf Ass: gelegentlich Splenomegalie und Mastzellbefall des Knochenmarks Th: Ganzkörperelelektronenbestrahlung Engl: total skin electron beam radiation Lit: Cutis 2003; 71: 357–9 PT: CR Dos: 4000 cGy in 40 fraktionierten Sitzungen

T

Teleangiektasien Def: Oberflächliches Hautgefäß, das mit dem bloßen Auge sichbar ist, einen Durchmesser von 0,1 bis 1,0 mm aufweist und entweder eine erweiterte Vene, Kapillare oder Arteriole darstellt Ät: Freisetzung oder Aktivierung von vasoaktiven Substanzen TF: Hormone, Infektionen, Chemikalien, physikalische Faktoren Etlg: a) primäre Teleangiektasien (ohne assoziierte Erkrankungen) 1) generalisierte essentielle Teleangiektasien Engl: generalized essential teleangiectasia (GET) Vork: meist Frauen mittleren Alters Note: Fehlen der typischen periungualen Teleangiektasien, die mit Kollagenosen assoziiert sind; trotzdem scheint eine gewisse Häufung anderer Autoimmunkrankheiten vorzuliegen, wie z. B. M. Basedow 2) unilaterales naevoides teleangiektatisches Syndrom b) symptomatische Teleangiektasien, bei einer Vielzahl von Grunderkrankungen, insbes.: 1) Morbus Osler 2) Ataxia teleangiectatica Louis-Bar 3) Angiokeratome 4) Lippenrandangiom 5) kongenitale Phlebektasie 6) Varixknoten ▬ Elektrodissektion Th: ▬ Laserung Mat: ▂ blitzlampengepumpter Farbstofflaser ▂ Argonlaser ▂ Kupferdampflaser ▂ Kryptonlaser ▂ Nd:YAG-Laser Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 559–65 PT: CS Eig: langgepulst, 1064 nm Meth: 100–200 J/cm2, 10–30 ms, 2 Hz

Thalidomid

937

Appl: ggf. mehrere Sitzungen in mehrwöchigen Abständen (ca. 8 w) Sklerosierung mit Polidocanol ▬ Sklerotherapie plus Laserung Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 729–31 PT: CS Mat: Trichloressigsäure (TCA) 80 % und CO2-Laser Meth: ▂ Punktion des Gefäßes mit dem angespitzten Ende eines in TCA getränkten Holzstäbchens bis zum „Frosting“ Wirk: Reduktion der Flußrate und des Gefäßdurchmessers (< 0,4 mm) ▂ CO -Laserung mit 10.600 nm Wellenlänge, 0,5 mm Fleckgröße und 7,0 J/cm2 2 Energiedichte (2 w nach TCA-Behandlung) ▂ Lichtschutzcreme für 2–3 m nach Laserung ▬

Teutschländer-Syndrom: Calcinosis cutis Thalidomid Wirk: Mechanismus unbekannt Exp: ▂ Modulation der Expression von Adhäsionsmolekülen am Endothel (insbes. ICAM-1, VCAM-1, E-Selektin) und Leukozyten (z. B. L-Selektin) ▂ Hemmung der Produktion von TNF-alpha von Monozyten und Langerhans-Zellen durch Degradation der TNF-alpha-mRNA Ind: (diskoider) Lupus erythematodes, Pemphigus familiaris chronicus benignus Hailey-Hailey, chronische Graft-versus-host-Krankheit, Prurigo, chronisch rezidivierende Aphthen, Pyoderma gangraenosum, Lepra II (Erythema nodosum leprosum), Pseudolymphom Jessner-Kanoff, Sarkoidose, Skleromyxödem ▬ Schwangerschaft KI: ▬ schwere Arzneimittelexantheme (Lyell-Syndrom/TEN; Stevens-Johnson-Syndrom) Urs: erhöhte Todesrate in einer doppelblinden placebokontrollierten Studie bei TEN ▬ erhöhtes Thromboserisiko NW: ▬ Teratogenität CV: Antikonzeption und regelmäßige Schwangerschaftstests ▬ Polyneuropathie Eig: axonal, bilateral, symmetrisch KL: ▂ handschuh- bzw. strumpfförmig begrenzte Parästhesien ▂ Reflexabschwächung, ggf. Paresen Di: EMG Lit: J Invest Dermatol 2002; 119: 1020–6 Vork: ca. 25 % d. F. Note: keine Neuropathie bei tgl. Dosen bis zu max. 25 mg ▬ neurosensorische Störungen KL: Stimmungsschwankungen, Libidoverlust, Kopfschmerzen, Benommenheit, Sedierung ▬ GI-Beschwerden KL: Obstipation, Appetitsteigerung, Bauchschmerzen, Xerostomie ▬ Thromboseneigung Lit: Ann Dermatol Venereol 2000; 127: 171–4 ▬ Neutropenie ▬ Hypothyreose ▬ kutane NW Bef: Pruritus, Gesichtsödem, Palmarerythem, Exanthem, orale lichenoide HV Neg: Nach Absetzen der Medikation sind für verschiedene Dermatosen Rebound-Phänomene beschrieben, so dass nach Möglichkeit immer eine langsame Dosisreduktion bis zur individuellen Erhaltungsdosis stattfinden sollte.

T

938

T

Thrombangitis obliterans

Thrombangitis obliterans Syn: Endangiitis obliterans, Morbus Winiwarter-Buerger Histr: Erstbeschreibung durch Alexander Felix Winiwarter (1848–1917), Chirurg in Wien, und Leo Buerger (1879–1943), Internist in New York, im Jahre 1879 Def: segmentale, multilokuläre Vaskulitis der Extremitätenarterien (distal von Knien/Ellenbogen) mit sekundärer Thrombosierung Pa: Entzündung des Endothels und der direkt subendothelialen Schichten Vork: ▬ meist junge Männer mit starkem Nikotinkonsum; m > f = 9/1 ▬ Häufung im Mittelmeerraum KL: ▬ Raynaud-ähnliches Symptom der Endglieder (Schmerzen, Zyanose, Kältegefühl) ▬ Nekrose oder Gangrän der Endglieder (Finger, Zehen) Ass: begleitende Phlebitis migrans/saltans im venösen Schenkel des Gefäßsystems Verl: initial nur Peripherie betroffen, später auch Befall der größeren Arterien: Die Übergänge zur Arteriosklerose sind fließend und später auch histologisch nicht eindeutig mehr festzustellen. Di: 1) Raucheranamnese 2) Farbdoppler 3) Arteriographie Bef: Kalibersprung in den distalen Arterien, meist symmetrisch/bilateral Th: a) Allgemeinmaßnahmen ▂ Rauchverzicht Bed: wichtigste Voraussetzung, um eine Amputation abzuwenden Note: Allerdings ist die Unfähigkeit der Pat., das Rauchen aufzugeben, fast schon pathognomonisch. ▂ keine warmen Handbäder Erkl: erhöhter Sauerstoffbedarf der peripheren Gefäße b) Systemtherapie Stoff: ▂ Rheologika Stoff: ▂ Prostaglandin E1 Syn: Alprostadil Phar: z. B. Prostavasin® Dos: 2x/d 40 µg in 50–250 ml Kochsalzlösung über 2 h i.v. oder 1x/d 60 µg über 3 h i.v. ▂ Pentoxifyllin Phar: Trental® 600 Retardtabletten Dos: 2x/d ▂ Glukokortikoide Appl: allenfalls kurzfristig, aber hochdosiert Dos: 100–150 mg Prednisolonäquivalent pro Tag c) chirurgische Therapie Meth: ▂ Rückenmarksstimulation Engl: spinal cord stimulation Lit: J Vasc Surg 1999; 29: 928–35 ▂ Sympathektomie/Grenzstrangblockade Bed: Ultima Ratio Thrombophlebitiden 1) Thrombophlebitis superficialis = Oberflächliche Thrombophlebitis Pg: Virchow-Trias (Strömungsverlangsamung, Wandschädigung, Gerinnungsneigung): primäre Wandentzündung, sekundäre Thrombusbildung (bei TVT umgekehrt) KL: ▬ geröteter, überwärmter und druckdolenter Strang ▬ keine Allgemeinsymptome Lok: Prädilektionsstelle: Unterschenkel

Thrombophlebitiden

Ass: So:

▬ ▬

Th:

▬ ▬ ▬

▬ ▬

▬

▬

939

Malignome (insbes. bei Thrombophlebitiden ohne sonst erkennbare Ursachen) Infusionsthrombophlebitis septische Thrombophlebitis Kompressionsbehandlung (Kurzzugbinden) lokale Kühlung heparinhaltige Externa Bsp: Thrombareduct Sandoz® Salbe Dos: 60.000 I.E. oder 100.000 I.E. oder 180.000 I.E. pro 100 g Salbe Appl: 2–3x/d Bewegung (keine Bettruhe) Stichinzision bei größeren Varixknoten So: bei oberflächlicher Thrombophlebitis des Oberschenkels auch notfallmäßige Operation mit Absaugen des Thrombus CV: Die oberflächliche Thrombophlebitis des Oberschenkels wird oft unterschätzt wegen möglichen Übergangs in das tiefe Venensystem mit TVT und ggf. Lungenembolie Th: op. Notfalleingriff (bei Thrombosierung) mit z. B. Absaugen des Thrombus Antiphlogistika/NSAR Bsp: ▂ Ibuprofen ▂ Paracetamol ggf. niedermolekulare Heparine (NMH)

2) Varikophlebitis Def: umschriebene Phlebitis variköser Venen mit Thrombenbildung KL: druckdolenter, geröteter, tastbarer Strang im Varizenbereich TF: meist geringe Traumen im Varizenbereich Verl: Tendenz zur Spontanremission Kopl: ▬ Infektion des Thrombus Risk: z. B. infiziertes Ulcus cruris ▬ Beteiligung des tiefen Venensystems Vork: ca. 25 % d. F. Etlg: a) Übergreifens auf das tiefe Venensystem durch Aszension in den Krossenbereich oder Einwachsen in die Perforanten b) autochthone Mitbeteiligung des tiefen Venensystems Lok: Unterschenkel sind Prädilektionsstelle ▬ Lungenembolie Th: ▬ s. 1) Note: Die Kompression sollte bei ausgeprägtem Befall für ca. 3 m appliziert werden. ▬ NMH (niedermolekulare Heparine) in therapeutischer Dosierung für ca. 2 w überlappend mit oralen Antikoagulanzien (Letztere über ca. 3 m) Ind: Varikothrombose eines längeren Abschnitts oder Übergreifen auf das tiefe Venensystem ▬ Krossektomie oder Thrombektomie Ind: Einwachsen des Thrombus in den Krossenbereich ▬ Sanierung der epifaszialen Varikose nach Akutbehandlung 3) (Thrombo-)Phlebitis migrans/(Thrombo-)Phlebitis saltans Def: a) migrans = unilokulär b) saltans = multilokulär Bed: Die Thrombophlebitis migrans/saltans gilt als obligate paraneoplastische Dermatose Ass: ▬ Thrombangitis obliterans Winiwarter-Buerger (entzündliche Angiopathie) ▬ Malignome Bsp: Pankreaskarzinom, Prostatakarzinom, Mesotheliom ▬ Systemkrankheiten Bsp: Morbus Behcet

T

940

Thrombosen, tiefe (TVT)

Pg:

schwelende disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) durch verschiedene prokoagulatorische Faktoren Thrombopenie Fibrinogen ↓ Fibrinspaltprodukte ↑ Prothrombinzeit ↑ am häufigsten junge Männer Ausschluss bzw. Behandlung einer Grunderkrankung ASS (1,5–3,0 g/d) Glukokortikoide und Immunsuppressiva Ind: schwerer Verlauf Appl: systemisch Kompression niedermolekulare Heparine (NMH)

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬

Vork: Th:

▬ ▬ ▬

▬ ▬

4) Phlebitis Mondor Histr: Erstbeschreibung durch Henri Mondor (1885–1962), Chirurg in Paris, im Jahre 1939 Def: Phlebitis der V. thoracicoepigastrica Lok: seitliche Thoraxwand bzw. vordere Axillarlinie Vork: meist Frauen mittleren Alters Ät: unklar, diskutiert werden: Trauma, Tumor, Anstrengung, Infektion, Gerinnungsstörungen KL: bis 20 cm lange, strangförmige, eisenharte Resistenz an der lateralen Thoraxwand Prog: Spontanheilung DD: sklerosierende Lymphangitis Th: NSAR für wenige Tage Thrombosen, tiefe (TVT)

T

1) Armvenenthrombose Paget-von-Schroetter Histr: Sir James Paget (1814–1899), Chirurg in London; Leopold von Schroetter (1837–1970), Internist in Wien Etlg: 1) Subklavia-Axilla-Venenthrombose Syn: Effort-Thrombose Ät: meist Schultergürtelkompressionssyndrom Vork: meist jüngere Männer 2) Thrombose als Komplikation bei Kathetern 3) Thrombose bei verschiedenen Grundkrankheiten Kopl: ▬ Lungenembolie (10 %); nur selten mit lebensbedrohlichem Verlauf ▬ keine Spätkomplikationen in Form des postthrombotischen Syndroms wie bei Thrombosen der unteren Extremitäten Th: ▬ Fibrinolyse Stoff: Streptokinase, Urokinase, rt-PA Bed: GS ▬ Gefäßchirurgische Thrombektomie So: bei Subklavia-Axilla-Thrombose Meth: transaxilläre Resektion der 1. Rippe Ind: ggf. nach 6–12 m ▬ Heparin-Marcumar-Therapie Ind: postoperativ für 6 m 2) Phlebothrombose = tiefe Beinvenenthrombose (TVT) Engl: DVT = deep vein thrombosis

Thrombosen, tiefe (TVT)

Pg:

Risk:

Man:

CV:

Lok:

KL:

941

Virchow-Trias (Strömungsverlangsamung, Wandschädigung, Gerinnungsneigung): Strömungsverlangsamung plus Gerinnungsneigung sind für die Entstehung der Phlebothrombose bedeutsam, während die oberflächliche Thrombophlebitis eher durch Strömungsverlangsamung plus Wandschädigung ausgelöst wird. 1) Zirkulationsstörungen: Gipsverband, Flugzeugthrombose, Status varicosis, Rechtsherzinsuffizienz 2) Immobilisation (insbes. absolute Bettruhe) 3) Freisetzung von Gerinnungsfaktoren: Trauma, Verbrennung 4) Östrogene: hormonelle Kontrazeptiva, Gravidität 5) maligne Tumoren 6) erhöhte Blutviskosität Urs: ▂ Polyglobulie ▂ forcierte Diurese 7) Thrombozytosen Bsp: ▂ essentielle Thrombozythämie Def: chronisch myeloproliferative Erkrankung (neben CML, Polycythaemia vera und Osteomyelosklerose) ▂ reaktive Thrombozytosen Bsp: nach Operation, Splenektomie, bei chronischen Entzündungen, Malignomen 8) Gerinnungsstörungen Etlg: ↓: ATIII, Protein C, Protein S, APC-Resistenz, Faktor V Leiden, MethylentetrahydrofolatReduktase (MTHFR) ↑: von Willebrand-Faktor (vWF), Faktor VIII, Prothrombin-Polymorphismus (Faktor-IIMutation) 9) Störungen der Fibrinolyse Vork: selten Bsp: Mangel an Plasminogen und t-PA, erhöhte Aktivität des Plasminogen-AktivatorInhibitors (PAI) 10) Stoffwechselstörungen Bsp: Homozystinurie 11) erworbene Gerinnungsstörungen Bsp: Antiphospholipid-Ak (insbes. bei SLE) 12) familiäre Disposition 13) Adipositas 14) hohes Alter a) akut Vork: meist bei ambulanten Pat. b) schleichend Vork: bei bettlägerigen Pat. Nur ca. 60 % der tiefen Thrombosen lassen sich klinisch erfassen. Mit Aufteten der ersten klinischen Symptome (ca. ab 3. d) ist die Zeit der größten Emboliegefahr bereits vorbei. Beginn einer Symptomatik oft erst mit Lungenembolie (aber auch nur 10 % der autoptisch gesicherten Lungenembolien wurden klinisch diagnostiziert) Becken- und Beinvenenthrombosen sind links häufiger als rechts Urs: physiologische Enge durch Kreuzung der linken V.iliaca communis von der rechten A. iliaca communis Folg: ▂ Druckkompression der Vene durch die Arterie bzw. den arteriellen Puls ▂ zusätzlich reaktive Intimaproliferation der Vene Note: im Maximalfall Ausbildung eines sog. Venensporns ▬ Knöchelödem Man: Beginn in den Bisgaard-Kulissen rechts und links der Achillessehne Verl: Stauungsödem und Zyanose der gesamten Extremität sind Spätzeichen

T

Thrombosen, tiefe (TVT)

942

▬

dilatierte oberflächliche Venen, insbes. Pratt-Warnvenen über der Tibiakante Anstieg der Herzfrequenz und gelegentlich subfebrile Temperaturen ▬ Louvel-Zeichen: Schmerzen im Bein beim Husten ▬ dumpfe Schmerzen in Unter- und Oberschenkel mit Zunahme im Stehen und Sitzen und Schmerzabnahme bei Hochlagerung des Beins ▬

▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬

So:

T

Kopl:

▬

▬

Di:

1)

Prüfung auf lokale Symptomatik und Venendruckschmerzpunkte (von kaudal nach kranial): Rössle-Zeichen: Bef: Plantarüberempfindlichkeit Deneke-Zeichen: Bef: Plantarschmerz ohne Druck Payr-Zeichen: Bef: Druckschmerzen in der medialen Plantarmuskulatur CV: nicht verwechseln mit Payr-Zeichen i.R. der Meniskusdiagnostik Bisgaard-Zeichen: Bef: Kulissendruckschmerz hinter dem Malleolus (Regio calcaneomalleolaris) Tschmarke-Zeichen: Bef: Druckempfindlichkeit der Wade Homans-Zeichen: Bef: Wadenschmerz bei Dorsalextension/Plantarflexion des Fußes (im oberen Sprunggelenk) Lowenberg-May-Zeichen: Bed: sensitivster Test Bef: frühzeitiger Wadenschmerz bei Aufpumpen einer Blutdruckmanschette um den Unterschenkel Erg: ▂ Gesunde Personen empfinden bei einem Druck von 160–180 mmHg lediglich eine kräftige Spannung ▂ Bei Phlebothrombose der Unterschenkelvenen ist die Schmerzschwelle auf einer Seite deutlich erniedrigt (100 mmHg) Meyer-Druckpunkte entlang der medialen Tibiakante Druckschmerz in der Kniekehle bei Thrombose der V. poplitea Druckschmerz im Bereich des Adduktorenkanals Rielander-Zeichen: Bef: Druckschmerz in der Leistenbeuge Phlegmasia coerulea dolens Def: foudroyant verlaufende Massenthrombose des gesamten Querschnitts der Extremität mit gleichzeitiger Kompression der Lymphgefäße; Maximalform der akuten tiefen Beinvenenthrombose Pg: Aufgrund des gestiegenen Gewebedruckes kommt es auch zur akuten Störung der arteriellen Perfusion. KL: Beinödem + Wadenschmerzen + pralle, druckdolente Muskulatur ferner häufig: kalte, livide Haut (ggf. mit hypoxischer Blasenbildung) bis zur Gangrän, subfebrile Temperaturen, Tachykardie bis Schock Th: sofortige operative venöse Thrombektomie (primäre Lysetherapie dauert zu lange) Note: Im Gegensatz zum akuten arteriellen Verschluss lässt sich die Klinik durch Hochlagern und Wickeln des Beins deutlich bessern. Lungenembolie KL: ▂ akuter pleuritischer Schmerz ▂ Hämoptoe (Bluthusten oder -spucken) Entwicklung einer sekundären Varikosis bzw. des postthrombotischen Syndroms (CVI) Urs: Klappendestruktion Lok: praktisch nur bei Oberschenkelthrombose seitenvergleichende Messung von Ober- und Unterschenkelumfang Erg: Umfangsdifferenzen von ≥2 cm gelten als pathologisch

Thrombosen, tiefe (TVT)

Lab:

943

2) Duplexsonographie oder Kompressionssonographie Bed: sichere Beurteilbarkeit der proximalen und poplitealen Venen, eingeschränkte Beurteilbarkeit der Unterschenkelvenen 3) Phlebographie (aszendierend) Ind: dringender klinischer Verdacht, insbes. bei Erhärtung durch die Sonographie Meth: Oberhalb der Malleolen wird eine Stauung angelegt und 40–50 ml Kontrastmittel bei 45°-Kippung des Untersuchungstisches in eine oberflächliche Vene am Fußrücken injiziert. Durch die Stauung wird das Kontrastmittel über die tiefen Beinvenen abgeleitet (und nicht über die oberflächlichen). Der Venenverlauf kann per Durchleuchtung verfolgt werden. Der Tisch wird dann in die Horizontale gekippt, die Stauung gelöst und der Unterschenkel ausgestrichen, wodurch man diagnostisch ausreichende Beckenvenogramme und z. T. sogar Kavogramme erhält. Durch Pressen des Pat. füllt sich die V. saphena retrograd aus der V. femoralis. Note: Zur Phlebographie bei Varikosis können die oberflächlichen Venen bei horizontaler Lage des Pat. an ihrer tiefsten Stelle direkt punktiert werden. 4) weiterführende Diagnostik (insbes. bei V. a. Lungenembolie): ▂ Blutgasanalyse (BGA) Erg: pO2 ↓, pCO2 ↓ (wg. Hyperventilation bei Lungenembolie) DD: pO2 normal und pCO2 ↓ (bei Hyperventilationstetanie) ▂ Röntgenthorax Bed: Zeichen für eine Lungenembolie nur in 40 % d. F. bei Vorliegen dieser Komplikation Bef: ▂ gestaute A. pulmonalis ▂ Westermark-Zeichen: lokale Aufhellungen ▂ umschriebene, evtl. dreieckige Verschattung Urs: Lungeninfarkt ▂ Ekg Bef: ▂ Sinustachykardie (am häufigsten) ▂ SIQIII-Typ plus ST-Senkung in I und nach oben konvexe ST-Hebung in III Def: Ausdruck einer Veränderung des Lagetyps zum Rechtstyp oder Sagittaltyp Syn: McGinn-White-Syndrom DD: ▂ von SI: Rechtsschenkelblock CV: keine ST-Senkung in I (i. G. zur Lungenembolie) ▂ von Q III: Herzinfarkt, insbes. Hinterwandinfarkt Di: große R-Zacke ist beim Herzinfarkt nicht nur in III, sondern auch in II und aVF nachweisbar CV: keine konvexbogige ST-Hebung (i. G. zur Lungenembolie) ▂ Rechtshypertrophie mit Sokolow-Index ≥ 1,05 mV ▂ P dextrocardiale ▂ Rechtsschenkelblock ▂ Verschiebung des R/S-Umschlags nach links (S-Zacke bis V5 oder V6) ▂ Repolarisationsstörungen in den rechtspräcordialen Wilson-Ableitungen Note: Im Rahmen chronisch rezidivierender Lungenembolien kommt es meist zu deutlich höheren rechtsventrikulären Drucksteigerungen als bei einer akuten erstmaligen Lungenembolie ▂ Lungenperfusionsszintigraphie ▂ MRT Ind: Thrombosenachweis im Becken oder Abdomen ▬ D-Dimere (Fibrinspaltprodukte) Erg: < 500 µg/l schließt eine akute Thrombembolie mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit aus.

T

Thrombosen, tiefe (TVT)

944

Bed:

▬ ▬ ▬ ▬

DD:

Prop:

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

a)

b)

T

c)

hohe Sensitivität, aber niedrige Spezifität (d. h. aus erhöhten Blutwerten kann nicht auf eine TVT geschlossen werden) Erkl: Trauma, SS, Entzündungen u. a. können eine D-Dimer-Erhöhung bewirken Meth: ▂ ELISA ▂ Bedside-Test Bsp: Simply Red® Blutbild mit Thrombozytenzahl BGA Ind: insbes. zum Ausschluss einer Lungenembolie ATIII, Protein C, Protein S, Faktor-V-Leiden, Homozystein, vWF, Faktor VIII, ProthrombinPolymorphismus (Faktor-II-Mutation), Methylentetrahydrofolat-Reduktase Antiphospholipid-Ak (Lupus-Antikoagulans und Anticardiolipin-Ak) Lymphödem KL: ▂ nicht druckschmerzhafte Schwellung ▂ Schwellung auch der Zehen Diät bzw. Gewichtsreduktion Frühmobilisierung nach Operation, Hochlagerung der Beine, Krankengymnastik Antithrombose-Strümpfe Low-dose-Heparinisierung bei Risikopatienten Erstmaßnahmen in der Praxis bei klinischem V. a. TVT ▂ liegende Position des Pat. mit hochgelagertem Bein ▂ peripher venöser Zugang ▂ 5000–10.000 I.E. Standard-Heparin (unfraktioniert) ▂ Gabe von Plasmaexpandern Ind: Kreislaufdepression Stoff: z. B. Dextran Phar: Rheomacrodex® Dos: 500–1000 ml ▂ Kompressionsverband bis zur Leiste ▂ Nahrungskarenz ▂ Liegendtransport in die Klinik Unterschenkelthrombose ▂ Kompressionsverband bis zur Leiste Appl: bis zur Rückbildung des Ödems Note: Unterschenkel-Kompressionsstrümpfe Klasse II als Anschlusstherapie ▂ Mobilisation Erkl: Verhinderung eines weiteren Thrombuswachstums ▂ Heparinisierung mit niedermolekularen Heparinen (NMH) Dos: körpergewichtsadaptiert Appl: 1–2x/d s.c. Phar: z. B. Innohep®, Fraxiparin®, Clexane®, Mono-Embolex® Altn: Vollheparinisierung (aber keine Lyse) Dos: 5000–10.000 I.E. unfraktioniertes Heparin als i.v.-Bolus, dann 30.000 (± 10.000) I.E. i.v. in 24 h (Perfusor) Note: PTT soll das 2fache, TZ das 3fache des Normwerts erreichen NW: s. unten ▂ Marcumarisierung (s. unten) Oberschenkelthrombose Allg: Immobilisation bis zum Erreichen einer vollen Antikoagulation (3–7 d) und Kompressionsverbände für mind. 4 w (danach Strümpfe für 6 m, ggf. auch über 2 y) Etlg: a) Heparin Etlg: ▂ hochmolekulare unfraktionierte Standard-Heparine

Thrombosen, tiefe (TVT)

945

Eig: ▂ durchschnittliches Molekulargewicht von 15–20 kD aus Lunge und Darm von Schlachttieren Note: Endogenes Heparin aus Mastzellen: 60–120 kD ▂ HWZ = 1–2 h (Dosisabhängigkeit) Wirk: Aktivierung von Antithrombin III, wodurch Faktor Xa und Thrombin inaktiviert werden Note: Protaminsulfat als Antidot Eig: 10 mg neutralisieren 1000 I.E. Heparin Dos: max. 50 mg langsam i.v. binnen 10 min Appl: ▂ 5000 I.E. (bzw. 80 I.E./kg) i.v. als Bolus, dann 1500 I.E./h (bzw. 18 I.E./kg/h) i.v. als Dauertropfinfusion, d. h. ca. 35.000 I.E./24 h Lab: Kontrolle der PTT initial alle 4 h, später alle 24 h: Zielwert der PTT: 60–90 sec (2- bis 3-fache Verlängerung) ▂ s.c.-Gabe Dos: z. B. 2x/d 25.000 I.E. oder 3x/d 12.000 I.E. Ind: Langzeittherapie (z. B. bei KI gegenüber Marcumar) Lab: Zielwert der PTT: ca. 50 sec ▂ fraktionierte niedermolekulare Heparine Eig: ▂ durchschnittliches Molekulargewicht von 3–5 kD ▂ HWZ = 3–5 h Appl: körpergewichtsadaptiert Lab: keine PTT-Kontrollen notwendig (aber Thrombozytenzahl kontrollieren) Pos: einfache Applikation, kein Monitoring, längere HWZ, geringere NW Phar: z. B. Fraxiparin multi® Appl: 2x/d s.c. körpergewichtsadaptiert (s. unten) über mind. 5 d bzw. bis eine ausreichende orale Antikoagulation erzielt ist Dos: Gewicht: < 50 kg → 0,4 ml (ED) 50–59 kg → 0,5 ml 60–69 kg → 0,6 ml 70–79 kg → 0,7 ml 80–89 kg → 0,8 ml ≥ 90 kg → 0,9 ml NW: ▂ HIT = heparininduzierte Thrombozytopenie (siehe: Heparin) ▂ heparininduzierte Osteoporose ▂ reversibler Haarausfall ▂ lokal allergische und anaphylaktische Reaktionen b) Marcumarisierung Vor: Ausschluss von Blutungsrisiken und Schwangerschaft Bsp: Hypertonie, Colitis ulcerosa, Insult in der Vorgeschichte Appl: a) Beginn: prinzipiell paralleler Beginn mit der Heparinisierung am Tag der Diagnosestellung oder am nachfolgenden Tag möglich b) Dauer: ▂ 6w Ind: isolierte distale TVT ▂ 3–6 m Ind: erste, sekundäre proximale TVT ▂ 6m Ind: idiopathische proximale TVT, Lupus erythematodes ▂ 12 m Ind: Rezidiv-TVT

T

946

Tinea

▂

Lab:

lebenslänglich Ind: Persistenz des thrombogenen Moments Zielwert des Quick: 15–30 % Altn: INR (international normalized ratio): 2–3 Note: Die Prothrombinzeit wird in INR-Einheiten angegeben.

c) Lyse Ind: CV: Vor: KI:

So:

Tinea Err: Etlg: So: KL:

T

Pat. < 65 y mit proximaler und frischer Thrombose nicht älter als 7 d nicht Unterschenkelthrombose intensivmedizinische Überwachung hämorrhagische Diathesen, Operation vor weniger als 10 d, generalisierte Gefäßschäden (Diabetes mellitus, Hypertonie), Emboliequellen (Vorhofflimmern, Aneurysmata), Malignome, Sepsis, Schwangerschaft (rel. KI) Stoff: ▂ Streptokinase ▂ Urokinase ▂ rtPA = rekombinanter Gewebsplasminogenaktivator Engl: recombinant tissue plasminogen activator Altn: Thrombektomie Manifestation bei der Schwangeren: Stoff: ▂ Heparine erlaubt, da aufgrund der Molekülgröße nicht plazentagängig ▂ Cumarine KI: absolut im 1. Trimenon wegen Embryopathie, gefährlich aber auch später wegen intrazerebraler Blutungen Ind: in Einzelfällen bei Müttern mit Herzklappenfehlern Proc: Applikationsfolge: Heparin → Marcumar → Heparin, d. h. im ersten Trimenon und vor der Geburt Heparinisierung

Dermatophyten = Fadenpilze sind obligate Zellparasiten, die ausschließlich keratinhaltiges Gewebe angreifen (Stratum corneum der Haut sowie Haare und Nägel). Eine Dermatophytose bezeichnet man generell als Tinea (Engl: ringworm) Unterformen: Tinea corporis, capitis, barbae, faciei, pedis, manuum, inguinalis Tinea incognita Def: Eine mit Glukokortikoiden falsch anbehandelte Pilzinfektion der Haut. Klinik einiger Tinea-Formen: a) Tinea faciei b) Tinea corporis Bef: ▂ diskoide, entzündlich gerötete Herde ▂ scharfe Begrenzung (aber nicht so scharf wie bei Psoriasis) ▂ zentral abblassendes, zentrifugales Wachstum ▂ geröteter Randwall So: Tinea imbricata Syn: Orientalische/Indische Flechte, Tinea circinata tropicalis Engl: scaly ringworm Err: Trichophyton concentricum HV: kokardenförmige Läsionen c) Tinea pedis Err: meist Trichophyton rubrum Bef: häufig wenig entzündliche Herde mit Schuppung, Fissuren, Mazeration Lok: in den Interdigitalräumen Kopl: Tinea unguis = Onychomykose (s. Nagelerkrankungen) Risk: Dispositionsfaktor für Tinea pedis sind kalte (Durchblutungsstörungen), schweißige Füße DD: ▂ gramnegativer Fußinfekt (ausgeprägte Entzündung, Exsudation und Geruch) ▂ Pustulosis palmaris et plantaris

Tinea

947

▂

atopische Winterfüße Kontaktekzem d) Tinea capitis Etlg: a) Ektothrixinfektion Lok: äußerer Befall des Haarschaftes (Kortex) Bsp: Mikrosporie Err: meist Microsporum canis sive gypseum Bef: Abbrechen der Haare („Bild der gemähten Wiese“) Di: ▂ kugelige Sporen im Nativpräparat ▂ grüne Fluoreszenz im Wood-Licht b) Endothrixinfektion Lok: innerer Befall des Haarschafts (Medulla) Bsp: ▂ Black-dot-Mykose Bef: Abbrechen der Haare an der Hautoberfläche unter Zurücklassung schwärzlicher, follikulärer Punkte Di: Myzelien im Nativpräparat Err: meist Trichophyton tonsurans sive violaceum Vork: nicht häufig in Zentraleuropa ▂ Kerion celsi Syn: Grind, Erbgrind Histr: ▂ Kerion: griech.„Honigwabe“ ▂ celsi: nach dem römischen Schriftsteller Celsus, 1. Jh. n. Chr. Bef: ▂ schmerzhafte Plaques ▂ Eiterentleerung aus multiplen Öffnungen bei Druck ▂ Haarausfall (nicht: Abbrechen) Err: meist Trichophyton mentagrophytes sive verrucosum Kopl: LE-ähnliche HV („Mykid“) Lit: Dermatology 2003; 206: 303–6 ▂ Favus (s. Trichophyton schoenleinii) e) Tinea manuum/Tinea palmaris/Tinea plantaris Err: meist Trichophyton rubrum sive mentagrophytes Bef: ▂ typisch: feine, weiße Linien im Verlauf der Handlinien der Palmarfläche ▂ seltener: größere Schuppen, Papeln oder Bläschen So: Tinea nigra (palmaris et plantaris) Err: Cladosporium werneckei Eig: ▂ Der Erreger ist kein Dermatophyt; insofern ist die Bezeichnung als Tinea eigentlich inkorrekt. ▂ Erdreich ist natürliches Habitat Vork: sehr selten in Europa Lok: Handfläche oder Fußsohle Di: Nativpräparat, ggf. Histologie mit PAS-Färbung DD: ▂ akrolentiginöses Malignes Melanom ▂ pigmentierte Verruka Th: topische Antimykotika s. auch: ▬ Epidermophyton ▬ Mikrosporum ▬ Trichophyton A) Lokaltherapie Etlg: a) Antiseptika Bsp: ethanolhaltige Fuchsinlösung 0,5 % NRF mit Mullstreifeneinlage Ind: insbes. bei Tinea pedis/Zehenzwischenraummykose Engl: Interdigital tinea pedis ▂

Note:

Th:

T

948

Tinea amiantacea

b) topische Antimykotika Bsp: Ciclopirox Pos: Synergie bei ggf. notwendiger Kombination mit oralen Azolen Lit: Int J Dermatol 2003; 42: S29–35 PT: RCT Ind: ZZR-Mykose B) systemische Therapie Stoff: ▂ Griseofulvin Etlg: a) Kindesalter (2.–14. Lj.) Dos: 10 mg/kg/d b) Erwachsene (ab 14. Lj.) Dos: 500–1000 mg/d ▂ Itraconazol Etlg: a) Tinea corporis Dos: 1x/d 200 mg für 7 d b) Tinea palmaris/Tinea plantaris Dos: 2x/d 200 mg für 7 d ▂ Fluconazol Phar: Diflucan®, Fluconazol-Stada® Etlg: a) Anthropophile Erreger Dos: 1 mg/kg/d b) Zoophile Erreger Dos: 2 mg/kg/d Appl: über 2–7 w Note: Zulassung für Pat. > 1 y (bei fehlenden Alternativen) ▂ Terbinafin Phar: Lamisil®, Myconormin® Dos: a) Säuglinge: 3–6 mg/d b) < 20 kg KG: 62,5 mg/d (1/4 Tbl.) c) 20–40 kg KG: 125 mg/d (1/2 Tbl.) d) > 40 kg KG: 250 mg/d (1 Tbl.) Appl: für 4 w bis zu 3 m Tinea amiantacea = Pityriasis amiantacea: Kopfhauterkrankungen Tinea nigra: Tinea

T

Torre-Muir-Syndrom Def: Assoziation von multiplen Talgdrüsentumoren mit Kolonkarzinom u. a. Malignomen Histr: Erstbeschreibung durch Muir im Jahre 1967 und Torre im Jahre 1968 Merk: Torre → Talgdrüsentumoren; Muir → Malignome Gen: autosomal-dominanter Defekt der DNA-Mismatch-Reparatur auf Chromosom 3p21.3 KL: 1) Hautveränderungen: ▂ Talgdrüsentumoren Engl: sebaceous adenoma Vork: 100 % Pa: Adenome und Karzinome Bef: kleine, gelbliche, weiche, klinisch eher unauffällige Papeln Lok: im Gesicht und am Stamm Bed: Die HV können den GI-Malignomen um Jahre vorausgehen. ▂ Keratoakanthome Pa: vom Infundibulum des Haarfollikels ausgehend Vork: 30 %

Toxic-Shock-Syndrom (TSS

Prog: Di:

Th:

949

2) assoziierte Malignome: ▂ multiple, niedriggradig maligne Kolonkarzinome Note: Entwicklung meist im Rahmen einer Polyposis coli ▂ zahlreiche weitere Tumoren innerer Organe möglich günstig, da die Kolonkarzinome wenig aggressiv sind und nur selten metastasieren ▬ genaue gastroenterologische und gynäkologische Durchuntersuchung ▬ Koloskopie Note: Wiederholungen alle 2 y werden empfohlen ▬ Haemoccult-Test a) Isotretinoin Appl: ▂ oral Dos: 0,5 mg/kg/d ▂ lokal Co: IFN-alpha-2a Lit: Dermatology 2000; 200: 331–3 PT: CR Dos: 3x/w 3 Mio. I.E. Appl: s.c. b) Operation/Exzision der Tumoren

Toxic-Shock-Syndrom (TSS) Def: vital gefährdendes Krankheitsbild durch Überflutung mit dem Staphylokokkentoxin TSST-1, das von einem extrakutanen Fokus aus freigesetzt wird Vork: ▬ früher bevorzugt jüngere Frauen am Ende der Regelblutung und bei Gebrauch von Tampons ▬ heute auch bei Männern im Rahmen von rel. banalen Abszessen oder Einbringung von Fremdkörpern in Wundhöhlen Note: Die Staphylokokken müssen vor der körpereigenen Abwehr geschützt proliferieren können. Pg: Das Staphylokokkentoxin TSST-1 stimuliert Makrophagen zur Mediatorausschüttung (IL, TNF) und führt als Superantigen zur massiven T-Zell-Stimulierung KL: a) HV Bef: stammbetontes makulöses bzw. skarlatiniformes Exanthem mit groblamellärer palmoplantarer Schuppung b) Allgemeinsymptome Bef: Fieber, Hypotonie, Erbrechen, Myalgien, Diarrhoe, Bewusstseinstrübung Kopl: ▬ septischer Schock ▬ toxische Hepatitis ▬ toxische Enzephalitis ▬ toxische Myolyse ▬ Niereninsuffizienz Lab: ▬ Hämatologie, klinische Chemie und Gerinnung ▬ Blutkulturen Erg: meist negativ, da es sich beim TSS um einen Exotoxinschock handelt ▬ Myoglobinurie DD: ▬ Scharlach ▬ Kawasaki-Syndrom ▬ Masern ▬ Meningokokkensepis ▬ streptokokkenbedingtes toxisches Schocksyndrom Th: Allg: ▂ Sanierung des Fokus Bsp: Abszessentleerung, Fremdkörperentfernung ▂ Flüssigkeitsersatz Phar: penicillinasefestes Penicillin Stoff: z. B. Flucloxacillin

T

950

Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

Phar:

T

Staphylex® Dos: 3x/d 1 g p.o. oder i.v.

Toxische epidermale Nekrolyse (TEN) Syn: Syndrom der verbrühten Haut, Lyell-Syndrom Histr: Erstbeschreibung durch den schottischen Dermatologen Alan Lyell im Jahre 1956 Def: Maximalform einer Überempfindlichkeitsreaktion vom Spättyp (fast immer auf Medikamente) mit großflächiger epidermaler Exfoliation von ≥30 % der Körperoberfläche KL: schweres, vital gefährdendes, akut auftretendes Krankheitsbild mit ▬ generalisierter Ablösung der Haut (wie bei schweren Verbrennungen) und Schleimhäute (Mundschleimhaut, Konjunktiven, Genitoanalschleimhaut) mit einer prozentual befallenen Körperoberfläche von mind. 30 % (per definitionem) ▬ Nagel- und Haarverlust möglich ▬ hohem Fieber, Leukozytose, Transaminasenerhöhung, Störungen im Elektrolyt- und Wasserhaushalt Ät: zytotoxische Immunreaktion gegenüber Medikamenten Allg: Über 100 verschiedene Einzelsubstanzen wurden als verantwortliche Medikamente beschrieben. Stoff: Allopurinol, Antibiotika, Antikonvulsiva, Barbiturate, Butazone, Chinin, Chloramphenicol, Hydantoin, Nitrofurantoin, NSAR, Sulfonamide, Tetrazyklin CV: ▂ Das EEM und das Stevens-Johnson-Syndrom können sowohl durch Arzneimittel als auch durch Viren oder Bakterien ausgelöst werden; das TEN wird pathogenetisch jedoch bislang nicht mit Mikroben korreliert, obwohl eine pathogenetisch Mitbeteiligung möglich erscheint ▂ Möglicherweise können in seltenen Fällen auch andere auslösende Faktoren bestehen: Malignome (v. a. Lymphome), Radiotherapie, Kollagenosen, GvHD Pg: Etlg: a) Keratinozytenapoptose in der Initialphase Przp: nichtentzündlicher, energieabhängiger, aktiver Zelltod verstreuter Einzelzellen PPh: reaktive Arzneimittelmetaboliten stimulieren direkte zytotoxische Effekte auf die Keratinozyten via Erhöhung der intrazellulären Kalziumkonzentration, Bildung reaktiver Sauerstoffspezies wie NO durch Induktion der kutanen Stickoxidsynthetase und Aktivierung des CD95-TNF-alpha-Systems b) Keratinozytennekrose in der Amplifikationsphase Przp: großflächiger passiver Zelltod von Keratinozyten PPh: TNF-alpha-vermittelte indirekte Effekte auf die Keratinozyten via Induktion der Expression von ICAM-1, MHC-II und chemotaktischen Faktoren mit Infiltration von CD8-Lymphozyten und Makrophagen in die Epidermis →Keratinozytentod v. a. durch TNF-alpha (aus Makrophagen) oder zytotoxische Proteine (z. B. Perforine aus T-Lymphozyten) Risk: ▬ gestörter Metabolismus des auslösenden Pharmakons Bsp: langsame Acetylierer ▬ HIV-Infektion Urs: assoziierter Glutathionmangel führt zu eingeschränkter Konjugation reaktiver Arzneimittelmetaboliten Hi: ▬ subepidermale Spaltbildung ▬ epidermale Nekrose, So: ggf. sog. Satellitennekrosen von Keratinozyten, an die mehrere Lymphozyten angrenzen DD: ▬ Staphylococcal-Scaled-Skin-Syndrom (SSSS) Hi: Schnellschnittdiagnostik (s. beim SSSS) ▬ generalisiertes fixes Arzneimittelexanthem ▬ großflächige Verbrühungen, Verbrennungen oder Verätzungen

Toxische epidermale Nekrolyse (TEN)

951

▬

Pemphigus foliaceus bullöse ichthyosiforme Erythrodermie ▬ bullöse Mastozytose ▬ akute GVHD ▬ Kawasaki-Syndrom Gefahr von Sekundärinfektionen Mortalitätsrate von 25–30 % in schweren Fällen Behandlung in einer spezialisierten Abteilung bzw. Verbrennungsstation Mangel an CT Allg: Absetzen aller potentiell auslösenden Medikamente, warme Umgebungstemperatur, ausreichender Feuchtigkeitsgehalt der Zimmerluft, Korrektur des Elektrolythaushalts, Flüssigkeitsbilanzierung, hochkalorische proteinreiche Ernährung, Spezialbett zur Dekubitusprophylaxe und Lagerung auf Metalline-Folie, Sepsisprävention (Schutzkleidung, Mundschutz, Handschuhe, topische Antiseptika), tgl. Wundabstriche Lit: Dtsch Med Wochenschr 2001; 126: 177–9 Stoff: ▂ Glukokortikoide Dos: 250–500 mg Prednisolonäquivalent/d mit rascher Dosisreduktion Appl: als Stoßtherapie Ind: in Frühstadien der TEN (nicht bei bereits großflächiger Nekrose) Bed: umstritten wegen erhöhter Sepsisgefahr CV: in fortgeschrittenen Stadien der TEN können systemische Glukokortikoide schädlich wirken Wirk: Hemmung der Apoptose und T-Zell-Aktivierung Co: ▂ Ranitidin Dos: 150–300 mg/d ▂ Antibiotika Appl: systemisch Stoff: z. B. Cefotaxim Ind: prophylaktisch oder nach Antibiogramm ▂ suffiziente Analgesie Stoff: z. B. Morphin 3x20 mg/d ▂ rekombinanter G-CSF Ind: TEN-assoziierte Neutropenie Lit: Br J Dermatol 1996; 135: 305–6 ▂ intravenöse Immunglobuline (IVIG) Bed: GS insbes. im Frühstadium (nach Meinung einiger Autoren jüngerer Publikationen) Dos: 0,4 g/kg/d für 5 d bis 1 g/kg/d für 2 d Note: Höhere Dosierungen sollten wegen der Gefahr einer Einschränkung der Nierenfunktion nicht appliziert werden. Wirk: Hemmung von Fas-Fas-Liganden vermittelter Apoptose Ind: insbes. auch bei TEN im Kindesalter ▂ nichtsteroidale Immunsuppressiva Wirk: Hemmung der T-Zell-Aktivierung Etlg: ▂ Cyclophosphamid i.v. Dos: 300 mg/d ▂ Cyclosporin A i.v. Dos: 5 mg/kg/d p.o. ▂ Hemmung von TNF-alpha Etlg: ▂ Pentoxifyllin Dos: 1–2 g/d i.v. ▂ N-Acetylcystein Def: Cystein-Derivat und Vorstufe von Glutathion ▬

Kopl: Prog: Note: EbM: Th:

T

952

Toxisches Neugeborenenerythem

Appl: Neg:

hochdosiert i.v. Möglichkeit der Inaktivierung auch therapeutisch verabreichter Substanzen ▂ Ulinastatin Def: Trypsininhibitor des Urins Lit: Int Arch Allergy Immunol 2002; 127: 89–94 PT: CS (3 Pat. im Kindesalter) ▂ Infliximab Lit: Br J Dermatol 2002; 146: 707–8 PT: CR Dos: 5 mg/kg einmalig i.v. ▂ Plasmapherese Bed: umstritten Toxisches Neugeborenenerythem = Erythema toxicum neonatorum Trachyonychie: Nagelanomalien, angeborene

T

Transiente akantholytische Dermatose = Morbus Grover Syn: transitorische akantholytische Dermatose Engl: Grover‘s disease, persistent acantholytic dermatosis Histr: Erstbeschreibung durch Ralph Grover, Dermatologe aus Greenport, New York, im Jahre 1970 Ät: erworben Hyp: Abortivform vom M. Darier oder M. Hailey-Hailey Verl: selbstlimitierend („transient“) im Bereich von Wochen bis Monaten Vork: meist Männer mittleren bis höheren Alters TF: Sonnenexposition, Hitze, Schweiß, radioaktive Strahlung werden diskutiert Ass: febrile Infekte, Immunsuppression oder Malignome So: persistierende (nichttransiente) Varianten existieren ▬ polymorphe HV bestehend aus Papeln, Vesikeln, ekzematösen Plaques KL: ▬ starker Pruritus Lok: ▬ Stamm, Oberschenkel ▬ Aussparung von Schleimhäuten, Palmae und Plantae DIF: negativ CV: gelegentlich kommen unspezifische positive Resultate vor. IIF: negativ Hi: Allg: Akantholyse mit Blasenbildung ist der durchgängige Befund bei allen Typen Etlg: 1) Akantholyse mit Spongiose 2) Akantholyse vom Darier-Typ 3) Akantholyse vom Pemphigustyp 4) Akantholyse vom Hailey-Hailey-Typ Lit: Australas J Dermatol 2004; 45: 83–8 DD: ▬ Dermatitis herpetiformis Duhring ▬ Pemphigus vulgaris sive foliaceus ▬ M. Darier = Dyskeratosis follicularis ▬ M. Hailey-Hailey = Pemphigus familiaris chronicus benignus ▬ Miliaria rubra ▬ Prurigo simplex subacuta ▬ Skabies ▬ Strophulus ▬ Trombidiose Ass: Eine Assoziation zu internen Malignomen wird gelegentlich berichtet. EbM: keine CT

Trichilemmalzyste

Th:

953

a) systemisch ▂ Steroide Altn: Dapson ▂ Antihistaminika ▂ Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin b) lokal ▂ Steroide ▂ Polidocanol = Macrogollaurylether ▂ Calcipotriol ▂ Tacalcitol c) UV ▂ PUVA ▂ UVB 311 nm ▂ UVA1

Traumatische Epithelzyste Def: Sonderform einer Hornzyste Ät: Trauma Bsp: Ohrlochstich Prop: Einlegen von Stiften in den Stichkanal unmittelbar nach dem Ohrlochstich Pg: Versprengung epidermaler Anteile in die Dermis KL: derbe, kugelige, meist oberflächlich subkutan gelegene HV Th: Exstirpation Trendelenburg-Test II Histr: Friedrich Trendelenburg (1844–1924), Chirurg in Rostock, Bonn und Leipzig Ind: Prüfung der Klappenfunktion der oberflächlichen Vv. saphenae (Stammvenen) Meth: Anlage eines Stauschlauchs bei hochgelagertem, ausgestrichenem Bein (also bei entleerter V. saphena magna) am proximalen Oberschenkel (wodurch die V. saphena magna verschlossen wird), Pat. steht dann auf, und der Stauschlauch wird geöffnet (anstelle des Stauschlauchs kann auch eine Daumenkompression der Mündungsstelle erfolgen) Erg: a) langsame Venenfüllung von distal nach proximal Int: suffiziente Venenklappen b) rasche Füllung der V. saphena magna von proximal nach distal Int: insuffiziente Crosse bzw. insuffiziente Klappen der V. saphena magna Treponematosen, endemische, nichtvenerische 1) endemische Syphilis Bejel 2) Frambösie (Engl: Yaws, frz.: Pian) 3) Pinta Trichilemmalzyste = Tricholemmalzyste Syn: Pilarzyste, Tricholemmzyste Note: Der Ausdruck „Atherom“ sollte nicht mehr benutzt werden, da dieser Begriff auch für epidermale Zysten benutzt wurde. Engl: tricholemmal cyst, pilar cyst Def: Retentionszyste des Haarfollikels unterhalb der Einmündung der Talgdrüse in den Haarkanal DD: Epidermale Zysten entstehen oberhalb der Einmündung der Talgdrüse in den Haarkanal KL: wie epidermale Zyste Lok: Kapillitium (90 % d. F.) Note: häufig multilokulär auftretend (i. G. zur epidermalen Zyste)

T

Trichilemmom

954

Hi:

▬

▬

Th: Kopl:

▬ ▬

Zus: ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

T

Zystenwand mit Verhornungstyp der inneren Haarwurzelscheide („follikuläre Verhornung“), d. h. ohne Ausbildung eines Stratum granulosum DD: Epidermale Zysten weisen ein Stratum granulosum auf Zysteninhalt aus eosinophilem Hornmaterial Ausschälen der Zyste nach spindelförmiger Exzision der darüberliegenden Haut Entzündung/Infektion Vork: selten bzw. wesentlich seltener als epidermale Zysten proliferierende Trichilemmalzyste Engl: malignant proliferating trichilemmal tumour/cyst Syn: Pilartumor, proliferierender Tricholemmaltumor, proliferierende epitheloide Zyste, invasives Pilomatrixom Def: maligne entartete Trichilemmalzyste Vork: selten Lok: fast nur an der Kopfhaut älterer Frauen KL: solitärer großer Knoten, Ulzeration möglich Hi: scharf abgegrenzter Tumor aus Strängen und Läppchen atypischer epithelialer Zellen Th: ▂ Exzision ▂ Chemotherapie Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 156–7 Stoff: Cisplatin, Adriamycin, Vindesin DD zur epidermalen Zyste: oft multipel auftretend selten infiziert/entzündet unterhalb der Talgdrüseneinmündung abgehend ohne Stratum granulosum Möglichkeit der malignen Entartung

Trichilemmom = Tricholemmom Engl: Trichilemmoma Def: Früher als Adnextumor der äußeren Haarwurzelscheide definiert; derzeit eher im Sinne von möglicherweise viral bedingten Papillomen des Infundibulums KL: einzeln stehende, 3–8 mm große, hautfarbene Papeln Lok: Prädilektionsstelle: Gesicht So: Cowden-Syndrom Def: Assoziation von multiplen Trichilemmomen mit internen Malignomen (insbes. Mammakarzinom und Schilddrüsenkarzinom) Di: V. a. Cowden-Syndrom bei ≥ 2 histologisch gesicherten Trichilemmomen Kopl: maligne Entartung Syn: tricholemmales Karzinom, malignes Tricholemmom Pa: niedrig malignes, von den Haarfollikeln ausgehendes Karzinom Th: Exzision Trichoadenom Syn: Trichom Def: Adnextumor des Haarfollikels Pa: aus kleinen trichilemmalen Zysten zusammengesetzter gutartiger Tumor Lok: Gesicht Th: Exzision Trichoblastom Def: seltener benigner, bis 2 cm großer Haarfollikeltumor Lok: Kapillitium Th: Exzision

Trichofollikulom

955

Trichodiskom(e) Engl: Trichodiscoma, multiple Trichodiscomas Histr: Erstbeschreibung durch Pinkus im Jahre 1974 Def: Adnextumor Pa: harmatomatöser Tumor der mesodermalen Komponente der Haarscheibe (hair disc) Note: Die Haarscheibe ist ein langsam adaptierender Mechanorezeptor. KL: meist hunderte von 1–5 mm kleinen, hautfarbene Papeln Hi: feinfibrilläres Bindegewebe mit dickwandigen Gefäßen IHC: CD34-Positivität der Spindelzellen Lit: J Cutan Pathol 2004; 31: 398–400 PT: CR Ass: ▬ z. T. mit Vellushaaren ▬ keine systemischen Assoziationen Th: ggf. Exzision oder Laserung oder Dermabrasion Trichoepitheliom Engl: Trichoepithelioma Def: Adnextumor (Adenom) des Haarfollikels Etlg: 1) solitäres Trichoepitheliom KL: derbe, hautfarbene Papel Lok: Prädilektionssstelle: Gesicht Hi: ▂ unregelmäßige Züge aus basaloiden und spindeligen Zellen im Korium ▂ Hornzystenbildung vom trichilemmalen Typ Ass: Naevus sebaceus 2) multiple Trichoepitheliome Syn: Epithelioma adenoides cysticum Engl: multiple Trichoepithelioma Gen: autosomal-dominant Man: Beginn in der Pubertät KL: zahlreiche hautfarbene Papeln Lok: ▂ Prädilektionsstelle: nasolabial ▂ seltener: Kapillitium, Hals, Stamm Ass: z. T. mit Zylindromen Kopl: keine maligne Entartung, keine Ulzeration DD: ▂ Angiofibrome (insbes. bei tuberöser Sklerose Bourneville-Pringle) ▂ Syringome So: desmoplastisches Trichoepitheliom Syn: sklerosierendes epitheliales Hamartom Th: ▬ Exzision ▬ CO2- oder Erbium:YAG-Laser ▬ Kryotherapie ▬ Elektrodissektion ▬ Dermabrasion ▬ Imiquimod plus Tretinoin Lit: Pediatr Dermatol 2005; 22: 67–70 PT: CR Ind: multiple Trichoepitheliome Appl: Imiquimod bis 2x/d, Tretinoin 1x/d für mehrere Jahre Trichofollikulom Engl: Trichofolliculoma Def: Adnextumor der Haarfollikel

T

956

Trichogramm

KL:

kleiner, solitärer, halbkugeliger, hautfarbener Knoten mit zentralem Porus, aus dem typischerweise ein feines Haarbüschel herausragt Prädilektionsstelle: Gesicht großer Haarfollikel, von dem zahlreiche kleine Haarfollikel radiär ausstrahlen Talgdrüsenfollikulom, Dermoidzyste Exzision

Lok: Hi: DD: Th:

Trichogramm ▬ Objektivierung und Typisierung (anagen, telogen) des Effluviums Bed: ▬ Aktivitätsbeurteilung des Effluviums Meth: ▬ Entfernung von 2–3 Haarbüscheln von je ca. 50 Haaren aus der a) Frontalregion/Stirn b) Scheitelregion/Temporalbereich (fakultativ) c) Okzipitalregion/Hinterkopf ▬ mikroskopisches Auszählen der Haare in verschiedenen Entwicklungsstadien Neg: ▬ Schmerzhaftigkeit der Epilation ▬ mind. 3-tägige Haarwaschkarenz vor Epilation Merk: Morphologie der Haarstadien: Anagen → Golfschläger Dystroph → Bleistift Telogen → Wattestäbchen Erg: Häufigkeitsnormwerte im Trichogramm für die verschiedenen Haarwurzeltypen: ▬ Anagenhaare mit Papille: 0% ▬ Anagenhaare (mit oder ohne Wurzelscheide): ca. 90 % ▬ Katagenhaare: bis 3 % ▬ Dystrophe Haare: bis 3 % ▬ Telogenhaare: ca. 15 % Altn: Trichoscan

T

Trichomoniasis Err: Trichomonas vaginalis Di: Abstrich mit Erregernachweis im Dunkelfeld oder Phasenkontrastmikroskop Inf: Geschlechtsverkehr CV: Mitbehandlung des Sexualpartners KL: ▬ Trichomonadenkolpitis Bef: ▂ schaumiger Fluor vaginalis mit Pruritus ▂ Erythem und Ödem der Vaginalschleimhaut ▂ ggf. Erosionen bis Ulzerationen ▬ Trichomonaden-Urethritis Kopl: Balanitis, Zystitis, Prostatitis, Pyelitis ▬ Trichomonaden-Granulom DD: Lues, Gonorrhoe Th: a) systemische Therapie Stoff: Metronidazol Bed: GS Appl: oral auf nüchternen Magen (vor den Mahlzeiten) Dos: a) 1,5–2,0 g als Einmaldosis b) 2x500 mg/d für 5–7 d b) externe Therapie Stoff: z. B. Clotrimazol Phar: Canesten® Vaginaltabletten

Trichomykosen

957

Trichomycosis palmellina Syn: Trichobacteriosis axillaris Def: Infektion der Achsel- oder Schamhaare mit Corynebacterium tenue CV: Trotz der irreführenden Namensgebung handelt es sich um eine bakterielle Infektion. KL: orangerot-bestäubte, fötide Achsel- oder Schamhaare (Bromhidrose). (Das Pigment der Corynebakterien findet sich auch in der Unterwäsche.) ▬ orangerote Fluoreszenz im Wood-Licht Di: ▬ mikroskopischer oder kultureller Erregernachweis ▬ Abrasieren der Achsel- oder Schamhaare Th: ▬ lokale Antiseptika ▬ ggf. Therapie der Hyperhidrosis Trichomykosen Etlg: a) oberflächliche Lok: Pilzbefall des Infundibulums Bsp: Trichomycosis barbae DD: Pili recurvati b) tiefe Lok: Pilzbefall unterhalb des Infundibulums und zur Tiefe hin bis zur keratogenen Zone des Haares knapp oberhalb des Bulbus reichend Note: tieferer Befall ist wegen fehlenden Keratins nicht möglich Etlg: a) ektotricher Befall Lok: Pilzsporen umscheiden den Kortex des Haarschafts und dringen teilweise auch in ihn ein Bsp: Mikrosporie Err: meist Mikrosporon canis sive gypseum b) endotricher Befall Lok: Pilzsporen ersetzen die Medulla des Haarschafts (Hyphen und Sporen ausschließlich im Haar) Bsp: ▂ Black-dot-Mykose Err: meist Trichophyton tonsurans sive violaceum Bef: Abbrechen der Haare an der Hautoberfläche unter Zurücklassung schwärzlicher, follikulärer Punkte ▂ Kerion celsi (griech:„Honigwabe“) Err: meist Trichophyton mentagrophytes sive verrucosum Bef: ▂ schmerzhafte Plaques ▂ Eiterentleerung aus multiplen Öffnungen bei Druck Merk: „Honig fließt aus Honigwabe“ ▂ Haarausfall (nicht: Abbrechen) ▂ Favus Err: Trichophyton schoenleinii So: Piedra Def: Fadenpilzinfektion des Haarschafts durch Nichtdermatophyten Err: a) Piedraia hortae KL: „schwarze Piedra“ Lok: Kopfhaar Vork: tropische Gebiete b) Trichosporon beigelii KL: „weiße Piedra“ Vork: auch in Europa und den USA Lok: Bart- und Genitalregion Bef: Myzelklumpen umgeben den Haarschaft Th: ▂ Rasur und lokale Antiseptika

T

958

Trichophyton/Trichophyten

▂ ▂

T

Ciclopirox topisch ggf. Terbinafin Dos: 250 mg/d für 6 w

Trichophyton/Trichophyten KL: oberflächlicher Befall der Epidermis oder tiefer Befall der Haarfollikel mit später abszedierenden Herden und Allgemeinbeschwerden (Fieber, Kopfschmerz, Erbrechen) Err: ▬ Trichophyton rubrum (anthropophil) KL: Haupterreger der Tinea pedis Vork: 85 % d. F. So: Majocchi`s Granulom Engl: Majocchi‘s ringworm granuloma ▬ Trichophyton mentagrophytes Etlg: a) var. interdigitale (anthropophil) Th: Azolresistenz b) var. granulosum (zoophil) HV: gelbe Krusten (eiterbildend) DD: Impetigo contagiosa ▬ Trichophyton verrucosum (zoophil) ▬ Trichophyton equinum (zoophil) ▬ Trichophyton violaceum (anthropophil) ▬ Trichophyton tonsurans (anthropophil) KL: Namensgebung aufgrund der Tonsur („kahle Stelle“) ▬ Trichophyton soudanense (anthropophil) ▬ Trichophyton schoenleinii (anthropophil) Histr: Namensgebung nach J. L. Schönlein (Mitte des 19. Jahrhunderts) von der Charité KL: Favus Bef: ▂ schild- bzw. schüsselförmig vertiefte Schuppenkrusten („Skutula“), die reichlich von Fadenpilzen durchsetzt und fötide sind („Mäuseurin“) Histr: lat. scutulum = kleiner Schild Note: Die Beschreibung eines mäuseurinartigen Fötors findet sich ferner bei den nässenden Papeln des Morbus Darier und bei Pat. mit Phenylketonurie. ▂ Absterben der (z. B. durch Kappen [Fez]) eingeschlossenen Haare (umschriebene, vernarbende Alopezie) führt langfristig zu irreversiblem Haarverlust, der sog. Kopl: Pseudopelade Brocq (umschriebene, vernarbende Alopezie) ▬ Trichophyton terrestre (geophil) ▬ Trichophyton ajelloi (geophil) ▬ Trichophyton concentricum KL: Tinea imbricata Di: siehe: Pilze und Pilzdifferenzierung Th: Antimykotika, Onychomykose, Tinea Allg: Nur Terbinafin ist ohne Erregerlücke Trichorrhexis invaginata/nodosa: Haarschaftanomalien Trichoscan Meth: ▬ Rasur von ca. 1,8 cm2 der Kopfhaut ▬ Färbung ▬ digitale Auflichtmikroskopie Erg: automatische Berechnung der Haarzahl und -dichte, der Anagen-Telogen-Rate sowie der Zahl der Terminal- und Vellushaare Bed: Verlaufs- bzw. Therapiebeurteilung durch sequentielle Aufnahmen

Trombidiose/Trombikulose

Pos:

959

schmerzfrei, reproduzierbar und leicht archivierbar (i. G. zum Trichogramm)

Trichothiodystrophie Syn: Tay-Syndrom Gen: autosomal-rezessiv HV: ▬ Haarschaftanomalien (Pili torti, Trichorrhexis nodosa) Ät: stark reduzierter Schwefelgehalt (Name:„thio“) Di: Lichtmikroskopie Co: Mikroskopie bei polarisiertem Licht Bef: pathognomonische Tigerschwanz-Bänderung ▬ Ichthyose ▬ Onychodystrophie KL: ▬ Oligophrenie ▬ Minderwuchs ▬ Hypogonadismus Trichotillomanie Vork: a) meist Kinder bis zum 10. Lj. b) bei älteren Kindern oder Erwachsenen liegen fast immer psychische Störungen vor Ass: geistige Retardierung KL: a) bei jüngeren Kindern: ▂ häufig nur einseitig entsprechend der Rechts- oder Linkshändigkeit ▂ Haare unregelmäßig lang, oft verdrillt b) bei älteren Kindern oder Erwachsenen: alopezische Areale an der gesamten Kopfhaut Di: Probebiopsie Ind: im Zweifelsfall Hi: ▬ zahlreiche Anagenfollikel ohne Haarschaft ▬ Erythrozyten und schollige Pigmentablagerungen in leeren Haarfollikeln Th: ▬ Kurzhaarschnitt Fkt: erschwertes Ausziehen der Haare ▬ psychotherapeutische Betreuung ▬ Neuroleptika Bsp: Fluspirilen Phar: Imap® Tripper = Gonorrhoe Trombidiose/Trombikulose Syn: Erntekrätze, Herbstbeiß, Sendlinger Beiß Engl: harvest itch, chigger itch Err: Trombicula autumnalis Inf: Befall des Menschen als Fehlwirt Folg: Milben persistieren nur für Stunden und fallen dann ab. Pg: Milben leben im Getreide, wo sie in der Erntezeit (Spätsommer/Herbst) den Menschen befallen KL: stark juckende, kleine, rote Papeln Lok: Körperstellen mit engem Kleiderkontakt (insbes. Gürtel, BH) und Unterschenkel DD: Getreidekrätze Th: a) Lokaltherapie Stoff: ▂ Polidocanol = Macrogollaurylether Phar: Thesit® Dos: 3–5 % ▂ Glukokortikoide b) systemische Therapie mit Antihistaminika bei starkem Pruritus

T

960

Trommelschlägelfinger

Trommelschlägelfinger KL: Erstbeschreibung durch Hippokrates: kolbenförmig aufgetriebene Fingerendglieder mit uhrglasförmigen Nägeln Ät: ▬ meist chronischer Sauerstoffmangel ▬ selten hereditär (Marie-Bamberger-Syndrom) DD: ▬ Akromegalie ▬ Akrosklerodermie Ass: ▬ chronische Lungenkrankheiten (z. B. Bronchiektasen, Lungenemphysem, Pneumokoniosen) Note: Die Entstehung von Trommelschlägelfingern innerhalb von wenigen Monaten ist verdächtig auf ein Bronchialkarzinom. ▬ Herzinsuffizienz oder angeborene Herzfehler (z. B. Fallot-Tetralogie) ▬ Darmerkrankungen (seltener) Th: Behandlung der Grundkrankheit Prog: meist keine Rückbildung möglich Tuberkulide Def: kutane Reaktionsformen, die im Verdacht stehen, mit Tuberkulose assoziiert zu sein, bei jedoch negativem Erregernachweis Etlg: 1) Lichen scrofulosorum HV: lichenoide gelbliche Papeln Lok: Rumpf ist Prädilektionsstelle Vork: meist Pat. mit Organtuberkulose (Lunge/Pleura, Knochen) 2) Papulonekrotisches Tuberkulid HV: asymptomatische Knoten mit Tendenz zur hämorrhagischen Nekrose Lok: meist Unterschenkelstreckseiten 3) Erythema induratum Bazin

T

Tuberkulose Histr: Entdeckung des Erregers durch den Berliner Bakeriologen Robert Koch (1843–1910) Err: Infektion durch Mycobacterium tuberculosis sive bovis Vork: ca. 1/3 der Weltbevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert Pg: TB gelangen mit Tröpfchen in die Lunge und werden durch Makrophagen phagozytiert. Im nichtaktivierten Makrophagen verhindern sie die Fusion zwischen Phagosom und Lysosom und können sich vermehren unter Einbezug der regionären Lymphknoten (Primärkomplex = Primärherd bzw. -affekt plus regionärer Lymphknoten). Vom Primärkomplex aus kann es zu einer weiteren Erregerausbreitung über die Lymphbahnen in den Blutkreislauf kommen (Komplikation: Organ-Miliar-Tbc nach hämatogener Streuung). Der weitere Verlauf wird durch ein Wettrennen zwischen TB-Vermehrung und Makrophagen-Aktivierung bestimmt: Makrophagen präsentieren Tuberkelprotein, das von T4-Lymphozyten als Antigen erkannt wird. T4-Zellen produzieren daraufhin chemotaktische Zytokine und den makrophagenaktivierenden Faktor (MAF), durch den die Makrophagen phagozytierte TB auch abtöten können. Ferner zerstören T8-Lymphozyten TB-enthaltende Zellen, wodurch TB freigesetzt und von aktivierten Makrophagen eliminiert werden. In über 90 % der Fälle geht das Wettrennen nach 2–4 w zugunsten des Makroorganismus aus; es entwickelt sich eine spezifische Immunität, und es bilden sich tuberkulöse Granulome, in denen die Bekämpfung der TB stattfindet und die meist unter Fibrose und Verkalkung abheilen. Endogene Reaktivierungen (ggf. erst nach Jahrzehnten) ereignen sich häufig in alten SimonSpitzenherden, können nach hämatogener Streuung aber auch von anderen Organen (z. B. Niere) ausgehen und beginnen mit der Ausbildung einer käsigen Nekrose im Zentrum der Granulome. Hierbei kann es bis zur Kavernenbildung kommen (offene, infektiöse Tbc).Neben endogenen Reaktivierungen kommen auch Sekundärinfektionen vor, die aber bei spezifischer Immunität und guter Resistenzlage relativ selten sind. Di: Mat: Sputum, Biopsie (z. B. Lymphknoten, Leber), Blut, Urin, Magensaft, Stuhl, Liquor

Tuberkulose

Prop:

Th:

961

Note: Resistogramm anfordern! 1) Ziehl-Neelsen-Färbung Erg: säurefeste, rote Stäbchen Altn: Kinyoun-Färbung, Löwenstein-Jensen-Färbung 2) Kultur auf Fest- oder Flüssigmedien unter obligat aeroben Bedingungen Mat: ▂ Festmedium: Erg: neg. Befund nicht vor 8 w ▂ Flüssigmedium: Erg: neg. Befund nicht vor 2 w Bed: ▂ Artidentifikation möglich Meth: ▂ Biochemie ▂ Accu-Probe Def: DNA-Sondentest ▂ Definition der offenen Tbc über die Sputum-Kultur CV: wenn schon die Mikroskopie nach Färbung positiv ist, ist zudem mit einer besonders hohen Infektiosität zu rechnen 3) PCR Pos: sensitiv Neg: ▂ Blut nicht geeignet als Ausgangsmaterial ▂ noch keine Artdifferenzierung auf atypische Mykobakterien standardmäßig möglich ▂ nicht zur Therapiekontrolle geeignet Urs: auch DNA toter Bakterien wird amplifiziert 4) Fingerprint-DNA Bed: ▂ epidemiologische Informationen ▂ Nachweis von Laborkontamination 5) Tierversuch (Meerschweinchen) Bed: historisch BCG-Schutzimpfung (Bacille-Calmette-Guerin) Mat: Lebendimpfung mit attenuierten (= abgeschwächten) virulenten Stämmen des Mycobacterium bovis, das durch 230 Passagen durch Gallekartoffel seine Virulenz soweit eingebüßt hat, dass lediglich ein Primärkomplex am Ort der Impfung entsteht. Appl: 0,1 ml Impfstoff streng intrakutan in die gespannte Haut des Oberschenkels Ind: ansteckungsgefährdete, tuberkulinnegative Personen Note: Eine generelle BCG-Impfung von Neugeborenen wird nicht mehr empfohlen, da der Impfschutz unsicher ist und die Möglichkeit der Tuberkulintestung entfällt, die aber wegen der niedrigen Tuberkuloseprävalenz diagnostisch bedeutsam ist; der relative Impfschutz verhindert vorrangig das Auftreten von Streuformen wie der Miliartuberkulose. KI: Eine Kontraindikation besteht bei tuberkulin-positiven Pat. wegen der starken Lokalreaktion. Histr: Medizinhistorische Therapieprinzipien vor der tuberkulostatischen Ära waren therapeutischer Pneumothorax oder Ölplombe (hochgereinigtes Paraffinöl) zur Ruhigstellung der (komprimierten) Lunge sowie Luftveränderung und allgemeine Kur Bsp: Davos in Thomas Manns „Zauberberg“; Mallorca als Erholungsstätte von F. Chopin Allg: ▂ Die Therapie der pulmonalen Tbc entspricht grundsätzlich der Therapie bei extrapulmonaler Tbc. ▂ In der Anfangsphase der Behandlung sollte eine Viererkombination (früher: Dreierkombination) verwendet werden, die immer Isoniazid und Rifampicin beinhalten sollte und ferner meist Pyrazinamid und Ethambutol (meist 2–4 m Viererkombination, dann 2 m Zweierkombination). ▂ Ethambutol oder Streptomycin sollten abgesetzt werden, wenn die Mykobakterien auf Isoniazid und Rifampicin sensitiv reagieren.

T

962

Tuberkulose

▂

▂ ▂

Stoff: 1)

2)

3)

T 4)

5)

Die Kombinationsbehandlung soll sekundäre Resistenzentwicklung verhindern, da schnelle Resistenz bei Monotherapie auftritt Aus: Ethambutol und p-Aminosalicylsäure entwickeln nur langsam Resistenz, wirken aber auch nur bakteriostatisch, wobei jedes einzelne Medikament in voller antibakterieller Dosis gegeben wird. Rifampicin und Streptomycin (Aminoglykosid) werden auch bei gramnegativen Infekten eingesetzt. INH kann über 6–12 m zur Chemoprophylaxe dienen. First-line-Tuberkulostatika Isoniazid (INH) Dos: 5 mg/kg/d für 9 m Wirk: intrazelluläre Hydrolyse zu Isonicotinsäure → Einbau in NAD+ anstelle von Nicotinsäure → NADH kann kein Wasserstoff mehr übertragen → Hemmung der Atmungskette Bed: wirkungsvollstes Medikament, d. h. größte Bakterizidie Eig: ▂ HWZ (1–3 h) hängt von genetisch bedingter Acetylierungsgeschwindigkeit ab ▂ liquorgängig Hyp: intermittierende Gabe (z. B. nur 1x/d) scheint effektiver zu sein als ein kontinuierlicher Plasmaspiegel NW: ▂ ZNS-Symptome: Krampfneigung ↑ ▂ Polyneuritiden, da Vit.-B6-Antagonismus; Prop: Kombination mit Vit. B6 KI: Epilepsie, Psychose, Hepatitis, Neuritis Rifampicin Dos: 10 mg/kg/d für 9 m CV: bei < 50 kg max. 450 mg/d; bei > 50 mg max. 600 mg/d Wirk: Hemmung der bakteriellen RNS-Polymerase NW: ▂ braunrote Verfärbung aller Körperflüssigkeiten ▂ Enzyminduktion (Cyt. P450) ▂ Auslösung einer Porphyrie ▂ Leberschäden ▂ Flu-Syndrom KL: Cephalgien, Nausea, Fieber, Schüttelfrost Eig: 40 % biliäre Elimination, deshalb Mittel der Wahl bei Niereninsuffizienz Note: Isoniazid und Rifampicin sind obligate Antituberkulotika. Pyrazinamid Dos: 30 mg/kg/d NW: Hyperurikämie → Gichtanfall Eig: wie Isoniazid liquorgängig Ethambutol Dos: 20 mg/kg/d für 6 m Eig: ▂ langsame Resistenz ▂ nur bakteriostatisch Ind: bestehende KI gegen andere Substanzen bei Hauttuberkulose NW: ▂ Optikusneuritis ▂ periphere Nephritis Streptomycin Def: Aminoglykosid Wirk: 30S-Hemmung → Nonsens-Proteine Eig: nur extrazelluläre Wirkung, renale Elimination (keine Metabolisierung) Ind: bestehende KI gegen andere Substanzen bei Hauttuberkulose Dos: 15 mg/kg/d (Kinder von 6 m bis 12. Lj.: 20–30 mg/kg/d)

Tuberkulose

963

NW: ▂ Ototoxizität ▂ Nephrotoxizität ▂ Neuromuskuläre Blockade

Kopl: 1)

2)

3)

Etlg: 1)

2)

Second-line-Tuberkulostatika 1) p-Aminosalicylsäure/Paraaminosalicylsäure Wirk: kompetitiver Antagonismus mit p-Aminobenzoesäure → Folsäure ↓ Eig: ▂ langsame Resistenz ▂ nur bakteriostatisch ▂ nur extrazellulär Ind: ▂ nur Reservemittel, kein Basistherapeutikum 2) Ethionamid 3) Cycloserin 4) Capreomycin therapeutische Probleme: Resistenzproblem Urs: 1) genotypische Mutation 2) phänotypischer Dormant State (im metabolischen Sinne) Exp: Metronidazol soll hier eine Perspektive bieten können; Testungen im Tierversuch stehen aus 3) Eigenschaften des Wirtsorganismus Bsp: HIV-Positivität So: Multi-Drug-Resistance Def: Resistenz gegen Isoniazid + Rifampicin + X Versagen der Therapie Di: ▂ fortdauernde Positivität der Sputumkultur ▂ „Fall-and-Rise“-Phänomen Def: erst abfallende, dann wieder ansteigende Bakterienzahl im Zeitverlauf ▂ Resistogramm zeigt Auswahl des falschen Medikaments an ▂ röntgenologische Verschlechterung Lebertoxizität Pa: meist cholestatisch bedingt und weniger hepatozellulär Di: Anstieg von gamma-GT, AP, Bilirubin und ggf. auch GPT Proc: erst INH ex, Überprüfen einer evtl. Besserung des Leberbefunds, bei Fehlen auch Rifampicin ex Klinische Formen der Hauttuberkulose Primäraffekt = tuberkulöser Schanker Def: sehr seltene Primärinfektion der Haut mit Mycobacterium tuberculosis sive bovis (Tuberkulintest zu Krankheitsbeginn negativ) Vork: meist bei Kindern KL: ▂ kleine Papeln, die sich in zentimetergroße, schmerzlose Ulzera umwandeln ▂ Prädilektionsstellen: Gesicht Prog: Abheilung innerhalb 1 y Di: Ulkusabstrich Meth: mikroskopischer Erregernachweis (Ziehl-Neelsen) plus Kultur Th: nicht immer erforderlich (Immunisierungsvorgang wird unterbrochen); sonst tuberkulostatisch Tuberculosis miliaris disseminata = Miliartuberkulose der Haut Def: hämatogene Streuung mit multiplen Hautherden bei anergischer Reaktionslage Vork: Kleinkinder und Neugeborene HV: disseminierte erythematöse Papeln Di: Biopsie (nicht: Blutkultur) Prog: sehr schlecht

T

964

T

Tuberkulosea

3) Tuberculosis cutis luposa = Lupus vulgaris Def: Endogene Infektion des Koriums mit Mycobacterium tuberculosis sive bovis bei normergischer Reaktionslage (Tuberkulintest praktisch immer positiv) CV: meldepflichtig Vork: ▂ häufigste Form der Hauttuberkulose in Zentraleuropa ▂ meist ältere Menschen; w: m = 2: 1 Pg: meist endogene Reaktivierung (Erreger gelangen per continuitatem oder hämatogen in das Hautbindegewebe.) Lok: Prädilektionsstellen: Gesicht (Nase, Wangen, Ohren), Mamma, Oberschenkel KL: ▂ initial plaqueförmig erhabene, braunrote, atrophische Herde mit Teleangiektasien, ferner sind Ulzerationen und Hyperkeratosen möglich ▂ Lupusknötchen: Bef: 2–3 mm große Leiteffloreszenz (Tuberkel) im Randbereich größerer Herde So: a) Lupus vulgaris planus b) Lupus vulgaris hypertrophicus c) Lupus vulgaris tumidus Bef: tumorartig d) Lupus vulgaris ulcerosus e) Lupus vulgaris vegetans f ) Lupus vulgaris mutilans Ass: meist Assoziation mit aktiver Tuberkulose anderer Organe Di: ▂ Diaskopie: Mat: Glasspatel Bef: apfelgeleeartige Farbe mit anämischem Hof ▂ Sondenphänomen: Mat: Knopfsonde Bef: Einbruch der käsigen Nekrose bei Sondendruck ▂ Biopsie für Histologie und Kultur ▂ Recall-Antigen-Kutantest zur Bestimmung der Tuberkulinreizschwelle: Erg: positiv bei hyperergischer Reaktion auf Tuberkulinantigen CV: Anergische Reaktionen finden sich bei zellulären Immundefekten (z. B. AIDS) und bei Sarkoidose. Meth: a) Przp: Durch verschiedene Konzentrationen von Tuberkulinantigenen kann dieStärke der zellulären Immunreaktion (T-Lymphozyten, Makrophagen) beim Pat. titriert werden (Tuberkulin-GT, Behring). Dos: Dosierung von 0,01 und in Zehnerpotenzen aufsteigend bis auf 100,0 TE (mit Ablesung jeweils nach 48 h und 72 h) Int: Bei Screening-Untersuchungen unbelasteter Personen gilt als positive Reaktion das Auftreten einer Induration an der Teststelle ab 10 mm Durchmesser nach 10 TE GT Behring. Bei einer Induration unter 10 mm ist eine weitere Abklärung anzustreben. Eine Infiltration, die größer ist als 15 mm auf 10 TE wird als Starkreaktion bezeichnet; sie kann auch mit Blasenbildung einhergehen. Bei Risikopatienten (Personen aus Hochprävalenzländern, Kontakte mit offenen Tuberkulosen, soziale Randgruppen und HIV-Infizierte) ist nach Testung mit 10 TE GT Behring eine Induration, die größer ist als 5 mm als positiv zu werten. Eine ausbleibende Reaktion oder alleinige Rötung der Teststelle sind als negative Testresultate anzusehen. Eine auch bei 100 TE Testdosis negative Reaktion macht eine bestehende Tuberkuloseerkrankung unwahrscheinlich.

Tuberkulose

965

Bei einer hyperergen Reaktionslage findet man bereits eine positive Testreaktion mit sehr stark verdünntem Alttuberkulin (10–8–10–9). Die hypererge Reaktionslage soll eine wesentliche Voraussetzung für das Auftreten von Tuberkuliden sein. b) Tine-Test Meth: Fertigstempel mit Ablesung nach 2, 3 und 7 d Erg: positive Reaktion bei Papel > 6 mm Neg: ▂ keine Titrierung der Reaktionsstärke auf ein Antigen möglich ▂ Eine positive Hautreaktion lässt nur darauf schließen, dass irgendwann ein Kontakt mit Tuberkelbakterien stattgefunden hat; sie gibt weder Hinweis auf eine akute Infektion noch auf den Immunstatus. ▂ Röntgen-Thorax, Urinstatus, ggf. mit Kultur ▂ HNO- und orthopädisches Konsil (Lymphknoten- oder Knochenbefall?) Kopl: ▂ Zerstörung von Ohr- und Nasenknorpel (z. T. ausgedehnte Mutilationen) ▂ Lupuskarzinom (M. Bowen, Plattenepithelkarzinom, Basaliom) auf dem Boden von Lupusnarben (Lupus vulgaris = fakultative Präkanzerose) Ass: 50 % der Pat. mit Lupus vulgaris haben eine Tuberkulose anderer Organe (Lymphknoten, Schleimhäute, Lunge, Knochen) Hi: ▂ atrophische Epidermis ▂ Granulome im Korium mit tuberkelspezifischem Dreizonenaufbau: 1) zentrale käsige Nekrose 2) Wall von Epitheloidzellen (Antigenpersistenz) und Langerhans-Riesenzellen 3) peripherer Lymphozytensaum Th: ▂ Tuberkulostatika (s. oben) ▂ Exzision umschriebener Herde Altn: Elektrokaustik oder Kryotherapie für lupoide Knötchen in Narbengebieten 4) Tuberculosis mucosae et cutis ulcerosa = Tuberculosis orificialis Def: Tuberkulose der Mundschleimhaut bei massiver Organtuberkulose Vork: ▂ sehr selten ▂ meist ältere Menschen KL: schmerzhafte Ulzera an der Mundschleimhaut und perioral Prog: schlecht 5) Tuberculosis cutis colliquativa = Skrophuloderm = tuberkulöses Gumma Def: subkutan abszedierende Tuberkulose mit Ulzeration und Perforation bei mittelguter Abwehrlage und obligater extrakutaner Tuberkulose Pg: a) Skrophuloderm: Von lokalen Herden (bes. Halslymphknoten, Knochen, Nebenhoden) ausgehende Ausbreitung per continuitatem ins subkutane Fettgewebe b) tuberkulöse Gummen: durch hämatogene Streuung ins subkutane Fettgewebe entstanden (an Stamm und Extremitäten) KL: blaurote, verschiebliche, indolente Knoten (kalte Abszesse) mit Neigung zur Ulzeration und Fistelbildung Lok: Prädilektionsstelle: Hals Hi: typische Tuberkel im Randbereich DD: ▂ Lymphadenitis durch Mycobacterium scrofulaceum (atypische Mykobakterien) ▂ syphilitische Gummen ▂ Acne conglobata, ▂ Acne inversa Verl: chronisch mit Chance auf Spontanremission Th: ▂ Tuberkulostatika (s. oben) ▂ Exzision umschriebener Herde Altn: Elektrokaustik oder Kryotherapie für lupoide Knötchen in Narbengebieten

T

966

Tuberöse Sklerose Bourneville-Pringle

6) Tuberculosis cutis verrucosa Syn: postprimäre Inokulationstuberkulose, Leichentuberkel Def: sehr seltene, exogene Reinfektion/Sekundärinfektion meist an Fingern oder Händen bei bestehender spezifischer Immunität Pg: zwei Infektionsquellen: a) infiziertes menschliches Material (Mycobacterium tuberculosis) Vork: Anatomen, Pathologen b) infiziertes tierisches Material (Mycobacterium bovis) Vork: Schlachter KL: a) Verruca necrogenica: meist einseitige, akrale, dunkelrote Papel (später Plaque) mit verrukösen Hyperkeratosen, zentraler Abheilung und erythematösem Rand (fehlt bei Warzen) b) Schlachtertuberkel Bef: meist solitäre, verruköse Papeln DD: Schlachterwarzen durch HPV 7 Note: Allgemeinsymptome fehlen; keine Assoziation mit Tuberkulose weiterer Organe Di: ▂ Histologie ▂ Kultur Hi: ▂ pseudoepitheliomatöse Akanthose ▂ gemischtzelliges entzündliches dermales Infiltrat ▂ tuberkuloide Granulome ▂ ggf. Nachweis säurefester Stäbchen Note: häufig schwer nachweisbar DD: Verruca vulgaris Th: ▂ Tuberkulostatika (s. oben) ▂ Exzision umschriebener Herde Altn: Elektrokaustik oder Kryotherapie für lupoide Knötchen in Narbengebieten

T

Tuberöse Sklerose Bourneville-Pringle Syn: Epiloia Histr: Erstbeschreibung durch Désiré-Magloire Bourneville (1840–1909), französischer Kinderarzt und John-James Pringle (1855–1922), Dermatologe in London. Gen: meist Spontanmutationen; autosomal-dominant (30 % d. F.) Vork: ▬ 1/15.000 ▬ Kinder Pg: Hyperplasie ektodermaler und mesodermaler Zellen Bsp: Fibroblasten, Gliablasten, Neuroblasten KL: typische Trias aus Adenoma sebaceum, Epilepsie und geistiger Retardierung 1) Haut ▂ Angiofibrome Bef: faziale Angiofibrome = Adenoma sebaceum: 1–2 mm große, rötliche Knötchen in Nasolabialfalten, am Kinn und (selten) der Gingiva DD: ▂ solitäre Angiofibrome Erkl: solitär = keine assoziierten Befunde ▂ multiple Trichoepitheliome Th: CO2-Laser Altn: Erbium:YAG-Laser ▂ subunguale Angiofibrome = Koenen-Tumoren Bef: fibromartige Knoten an den Fingerendgliedern Histr: Joannes Henricus Maria Koenen (1893–1973), Dermatologe in Lübeck ▂ Bindegewebsnaevi Engl: Shagreen-Patches (Chagrin-Leder-Flecken)

Tularämie

967

Note:

2)

3)

Th:

▬ ▬

Das französische Wort „Chagrin“ gibt es auch im Englischen, bedeutet dann Verdruss Bef: ▂ an Chagrin-Pferdeleder erinnernde, fibröse, lumbosacrale Pflastersteinnävi ▂ rötliche, fibröse Plaques Lok: Prädilektionsstelle: Stirn (meist bei schwerer Ausprägung) Hi: Ersatz der Dermis durch dichtes Kollagen ▂ Hypopigmentierungen Pg: Melanozyten produzieren weniger Melanosomen DD: Vitiligo (Fehlen der Melanozyten) Etlg: ▂ Konfetti-Flecken Engl: white spots Lok: insbes. am Unterschenkel ▂ Eschenlaub-Flecken Engl: ash leaf macules Bef: eschenblattartig-ovalär (an einer Seite spitz auslaufend) Di: Wood-Licht ▂ striäre Hypopigmentierungen ▂ Café-au-lait-Flecken ▂ Gingivahyperplasie/Zahnfleischwucherungen Pa: fibromatöse Veränderungen DD: ▂ NW von Phenytoin, Nifedipin, Cyclosporin A ▂ Wegener Granulomatose ▂ Monozytenleukämie ▂ juvenile hyaline Fibromatose Nervensystem Vork: 100 % d. F. KL: ▂ Epilepsie ▂ geistige Retardierung weitere extrakutane Manifestationen (meist Neoplasien) ▂ Auge: weiße Maulbeertumoren der Retina Bef: nicht infiltrativ, nicht entzündlich ▂ Myokard: benigne Rhabdomyome Kopl: Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Thrombembolien ▂ Niere: bilaterale Angiomyolipome, Nephroblastom (Wilms-Tumor) Note: Der Wilms-Tumor ist sowohl mit der Neurofibromatose als auch mit der Tuberösen Sklerose Bourneville-Pringle assoziiert. ▂ Schädel: Hyperostose der Tabula interna (= innere Kompakta) Schleifen oder Exzision der Angiofibrome im Gesicht und an den Nägeln intensive neurologische Kontrollen

Tularämie = Hasenpest Def: Anthropozoonose Err: Francisella tularensis (gramnegative kokkoide, schwer anzüchtbare Stäbchen) Inf: Der Erreger kommt in zahlreichen Spezies vor und wird entsprechend den 4 klinischen Formen auf 4 Wegen übertragen: a) über kleine Hautverletzungen bei direktem Tierkontakt oder über Bisse von infizierten Mücken oder Zecken b) Inokulation in die Konjunktiva c) Genuss von infiziertem Fleisch d) Inhalation Verl: Unbehandelt kommt es zur Tularämie mit RES-Granulomen in Leber und Milz sowie zu Pneumonie und starken Allgemeinsymptomen Etlg: vier Formen:

T

968

Di:

Note: Th:

T

Tumeszenzlokalanästhesie (TLA)

a) ulzeroglanduläre Form Vork: ▂ am häufigsten ▂ oft bei Jägern, die infizierte Hasen ausnehmen Inf: Eintrittspforte sind kleine Hautverletzungen KL: HV: kleine Pustel, die rasch nekrotisch zerfällt und sich zu einem großen, von schwarzen Krusten bedeckten, schankriformen, scharf begrenzten Ulkus mit erhabenem Randwall ausdehnt, Kopl: Erythema multiforme oder Erythema nodosum Urs: Bakteriämie des Erregers DD: ▂ Pustula maligna bei Anthrax ▂ Pyoderma gangraenosum b) okuloglanduläre Form: Inf: Eintrittspforte sind die Konjunktiven KL: ▂ eitrige Konjunktivitis ▂ gelbe Knötchen an der Konjunktiva, die später exulzerieren c) typhoide Form Inf: Eintrittspforte ist das Darmepithel KL: ▂ Pharyngotonsillitis ▂ typhusähnliche, gastrointestinale Symptome d) pulmonale Form Inf: meist Folge einer Bakteriämie, seltener durch direkte Inhalation Kopl: Lungenabszess, Mediastinitis 1) Tularämie-Schnelltest 2) Serologie Bef: nach 10 d positiv Erg: Verifizierung der Diagnose bei vierfachem Anstieg des Ak-Titers zwischen Akutstadium und Rekonvaleszenzstadium CV: Die Krankheit kann gelegentlich auch ohne Antikörperbildung fortschreiten; gerade in diesen Fällen kann eine PCR-Diagnostik wichtig sein. 3) PCR Ohne diagnostische Sicherheit sind Biopsien, Ausstriche, Gramfärbungen und Kulturen Streptomycin GS Bed: Dos: 1,0–2,0 g/d i.m.; Therapie nach Fieberende noch 7–10 d weiter Altn: ▂ Gentamicin Dos: 3 mg/kg/d i.m. ▂ Tetrazyklin-HCl Dos: 3x500 mg/d p.o. ▂ Erythromycin Dos: 4x500 mg/d p.o. ▂ Chloramphenicol Dos: 40–80 mg/kg/d aufgeteilt in 4 ED Co: Lokaltherapie mit Antiseptika

Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) Histr: Erstbeschreibung durch den amerikanischen Dermatologen Jeffrey A. Klein im Jahre 1987 im Rahmen der kosmetischen Liposuktion Def: Regionalanästhesie von Haut und Subkutis durch großvolumige Infiltration von stark verdünntem Lokalanästhetikum (tumescere = anschwellen) Wirk: lokale Anästhesie und Hydrodissektion des Fettgewebes Pos: großflächige und protahierte Anästhesie, Ausgleich intraop. Flüssigkeitsverluste, antibakterielle Effekte durch die Tumeszenz-Lsg. und die Auswaschung, sicheres und nebenwirkungsarmes Verfahren, einfacher und kostensparender als ITN, Interaktion und Mobilisierung des Pat. möglich

Tumeszenzlokalanästhesie (TLA)

969

Ind:

Liposuktion, axilläre Schweißdrüsensaugkürettage, Dermabrasion, Lappenplastiken, Lipomexstirpation, Acne-inversa-Operationen, Phlebochirurgie, Spalthauttransplantationen u. a. Mat: A) TLA-Lsg. Eig: ▂ analgetische Wirkung für 18–36 h ▂ Haltbarkeit bei Kühlung ca. 1 d Inh: 1) Lokalanästhetikum Stoff: ▂ Lidocain Phar: Xylocain® Dos: Lidocain-Gesamtdosen von 35 mg/kg wurden als sicher registriert (max. 55 mg/kg bei normalem Gewichts-Größen-Verhältnis) NW: ▂ Kardiotoxizität (neg. chronotrop, neg. inotrop, proarrhythmogen) ▂ ZNS-Symptome (Schwindel, Visusstörungen, Tremor, Epilepsie) ▂ Prilocain Phar: Xylonest® Pos: ▂ niedrigere Plasmaspiegel als Lidocain bei gleicher Dosierung Note: max. Plasmaspiegel nach 5–6 h im Vergleich zu 12–14 h bei Lidocain ▂ geringere Systemtoxizität als Lidocain, insbes. niedrigere Kardiotoxizität Neg: Methämoglobin-Bildner KI: Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel 2) Vasokonstriktor Stoff: Adrenalin/Epinephrin Phar: Suprarenin® Wirk: LA-Resorption ↓, Hämatombildung ↓ Neg: max. LA-Plasmaspiegel erst nach 4–12 h Dos: 0,25–1,5 mg/l (max. 50 µg/kg) 3) alkalischer Puffer Stoff: Natriumhydrogencarbonat/Bikarbonat Wirk: ▂ pH ↑ → LA-Dissoziation ↓ → LA-Diffusion ↑ ▂ Gewebsazidität ↓ → Schmerzen ↓ 4) antientzündliche Substanzen Ind: Liposuktion B) Infiltrationskanüle Mat: Einmalkanüle der Größe 1 (20 gg., 0,9 mm) C) zuführendes System Etlg: ▂ Einmalspritzen (10 ml, 20 ml) ▂ Pumpspritzen mit 2 ml Kolbenhub ▂ Rollpumpen D) weiteres Equipment: i.v.-Zugang, Pulsoximeter und/oder EKG-Monitoring, RR-Monitoring, Notfallequipment Meth: ▬ Farbmarkierung des Anästhesie-Felds ▬ Anwärmen der TLA-Lsg. auf Körpertemperatur bei größeren Infiltrationsmengen ▬ initial tief subkutane Infiltration, später oberflächliche radiäre Infiltration ▬ möglichst langsame Injektionsgeschwindigkeit von ca. 100 ml/min Urs: Eine langsame Injektion soll mit mit einer niedrigeren Resorption korrelieren; dies konnte jedoch bei Untersuchungen mit Injektionsraten bis 450 ml/min nicht bestätigt werden Lit: Dermatol Surg 1999; 25: 681–5 ▬ Beginn der Operation ca. 15–30 min nach Infiltration bei sichtbarer Hautblässe durch Vasokonstriktion

T

970

Rp:

Note:

So:

KI:

NW:

T

Tumeszenzlokalanästhesie (TLA)

a) Lidocain 0,1 %-Adrenalin 1/100.000-Lsg: NaCl 0,9 % 1l Lidocain 1 % + 100 ml Bicarbonat 8,4 % + 10 ml Epinephrin 1/1000 + 1 ml Triamcinolon 10 mg/ml + 1 ml (optional, insbes. bei Liposuktion) Note: ▂ Entferne ggf. 110 ml von dem i.v.-Beutel, füge dann die anderen Substanzen hinzu ▂ Für viele Körperbereiche könnte Lidocain von 0,1 % (1 g/l) weiter auf 0,05 % (500 mg/l) verdünnt werden. b) Prilocain 0,05 %-Adrenalin 1/100.000-Lsg.: NaCl 0,9 % 1l Prilocain 1 % + 50 ml Bicarbonat 8,4 % + 6 ml Epinephrin 1/1000 + 1 ml Triamcinolon 10 mg/ml + 1 ml (optional, insbes. bei Liposuktion) ▬ Je nach benötigtem Volumen, kann die Trägerlösung auch in Beuteln von 500 ml oder 3000 ml bereitgestellt werden. ▬ Bei ambulanten oder tageschirurgischen Eingriffen sollte das infundierte Flüssigkeitsvolumen 1000–2000 ml nicht überschreiten. „Supertumeszenz“ Syn: „Super-wet-Technik“ Def: infiltriertes Volumen der TLA-Lsg. ist deutlich größer als die Aspiratmenge ▬ Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel bei Prilocain-TLA ▬ bestehende Medikation, die zu Interaktionen mit Lidocain/Epinephrin führt Bsp: Amiodaron, Benzodiazepine, Fluoxetin, Propanolol, Propofol, Steroide (Dexamethason, Methylprednisolon), Verapamil u. a. ▬ Epilepsie ▬ schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen ▬ Niereninsuffizienz (Volumenretention) ▬ psychische Labilität ▬ Schwangerschaft und Stillzeit ▬ allergische Reaktionen auf das Lokalanästhetikum ▬ operative Risiken/NW wie Schmerzen, Hämatome, Wundinfektion, Thrombosen etc. ▬ Flüssigkeitsüberladung mit konsekutivem Lungenödem ▬ Dosisabhängige toxische Reaktionen Lab: Der Plasmaspiegel für Lidocain- als auch Prilocain-Toxizität soll bei 5 µg/ml beginnen. Etlg: ▂ ZNS-Reaktionen KL: ▂ Parästhesien, perioral und akral Man: frühzeitig, d. h. Warnzeichen ▂ Nausea, Emesis ▂ Verwirrheit, Angstzustände ▂ Epilepsie Th: ▂ Sauerstoffmaske ▂ Diazepam (Valium®) 2,5–10,0 mg i.v. ▂ Kreislaufreaktionen KL: Hypotonie, Bradykardie, Arrhythmie Di: Pulsoxymeter, RR-Kontrolle, EKG Th: ▂ Schocklage ▂ ggf. Volumengabe ▂ Diazepam (Valium®) 5 mg i.v. oder Midazolam (Dormicum®) 2,5 mg i.v. ▂ Methämoglobinämie Urs: Prilocain in einer Dosierung ab bereits 8–10 mg/kg Risk: Pat. mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel

Typhus-Roseolen

KL: Th:

971

Zyanose, Cephalgien, Unruhe Man: ab 3–5 g/dl bzw. 15–25 % relevant ▂ Sauerstoffmaske ▂ Methylenblau/Methylthioniniumchlorid Phar: Methylenblau Vitis® i.v. 1 % Injektions-Lsg. (10 mg pro ml; 1 Amp. mit 5 ml) Dos: 1–2 mg/kg i.v. (ggf. Wiederholung nach 4–6 h) Wirk: Kofaktor für die NADPH-MetHb-Reduktase ▂ Vitamin C Dos: 2 mg/kg p.o.

Twenty nail dystrophy: Nagelanomalien, angeborene Tylosis Def: Pg: Gen: ▬ KL: So:

Hornschwiele meist durch mechanische Friktion bedingt autosomal-dominant gelbliche Hyperkeratosen an Fuß- und/oder Handflächen ▬ Dysphagie Howell-Evans-Clark-Syndrom: Assoziation von Palmoplantarkeratose (PPK) (präpubertäre Manifestation) mit Ösophaguskarzinom (Manifestation ab der 5. Lebensdekade) und oraler Leukoplakie

Typhus-Roseolen Def: HV bei systemischer Salmonelleninfektion (Salmonella typhi) KL: ▬ HV: Thyphusroseolen Vork: ▂ 60 % d. F. von S.-typhi-Infektionen, bei anderen Salmonellosen seltener und weniger typisch ▂ Auftreten in der 2. Krankheitswoche Lok: zwischen Bauchnabel und Mamillen KL: gruppierte, blassrosafarbene, linsengroße Papeln (Abblassen bei Diaskopie) Verl: ▂ innerhalb einiger Tage Braunfärbung und Abheilung ▂ Auftreten neuer Gruppen in 2–3 w ▬ Allgemeines zum Typhus Ink: 1–2 w KL: Beginn der Krankheitssymptomatik oft mit uncharakteristischen Beschwerden des Respirationstrakts (Angina, Bronchitits), dann Beginn der Fieberphasen: ▂ 1. w: treppen- bzw. stufenförmig ansteigendes Fieber bis 40 °C und Bradykardie ▂ 2. w: Febris continua (über ca. 3 Wochen), Roseolen der Bauchhaut und Milzschwellung ▂ 3. w: Kopfschmerzen und erbsbreiartige Durchfälle (erst in der 2./3. Woche!) ▂ 4. w: Entfieberung Di: ▬ Blutbild Bef: Leukopenie (insbes. absolute Eosinopenie) ▬ Nachweis in Blut, Urin, Stuhl ▬ Kultur, Bunte Reihe, ▬ Gruber-Widal-Agglutinationstest: Meth: Bis zu welcher Verdünnung = Titer agglutiniert Patientenserum Typhus-AntigenSuspension Erg: 4facher Titeranstieg ist beweisend

T

Tyroglyphoides species

972

DD: ▬ ▬

Th:

1)

2) 3)

Note: AK werden ab 1. w gebildet Vom stufen- bzw. treppenförmig an- und absteigendem Typhusfieber mit Febris continua über ca. 3 w sind abzugrenzen: gezackter Fieberverlauf bei Sepsis Bruzellose Err: ▂ Brucella melitensis → Maltafieber ▂ Brucella abortus → Morbus Bang Bef: Febris undulans Def: wellenförmig an- und absteigender (undulierender) Fieberverlauf Th: Doxycyclin Bed: GS Dos: 2,5 mg/kg/d p.o. für 6 w Co: Rifampicin oder Streptomycin Ind: schwere Fälle Altn: Gentamicin, Cotrimoxazol, Ofloxacin, Chloramphenicol Auswahl der am häufigsten eingesetzten Antibiotika: Stoff: Ampicillin, Cotrimoxazol, Ciprofloxacin, Chloramphenicol CV: Tetrazykline sind meist unwirksam! Wasser- und Elektrolytsubstitution Cholezystektomie Ind: Dauerausscheider (Bakterieneinnistung in Gallengängen)

Tyroglyphoides species = Nahrungsmittel- und Vorrats-Milben Tyrosinämie: Palmoplantarkeratosen (PPK) T-Zell-Lymphom: Lymphome, kutane/Mycosis fungoides T-Zell-Rezeptor (TCR) Def: Der Rezeptor von T-Zellen ist ein αβ-Heterodimer, das Antigene erkennt, die in der MHC-Mulde von antigenpräsentierenden Zellen (APC) gebunden sind. Der Erkennung der vielen unterschiedlichen Peptid-Antigene hängt von der hohen strukturellen Variabilität der TCR ab, die während der Lymphozytenreifung ausgebildet wird, indem Genelemente zufallsmäßig kombiniert werden, die für variable (V), diverse (D) oder junktionale (J) Segmente kodieren. In der V-(D)-J-Verbindungsregion wird diese Variabilität ferner verstärkt durch den Einbau von Nukleotiden, die nicht genomisch determiniert sind (N).

U

U Überbein = Ganglion Ulcus cruris: Stauungsdermatitis Ulcus durum: Lues Ulcus molle Syn: Weicher Schanker Engl: Chancroid, genital ulcer disease, soft sore Def: eine der 4 klassischen Geschlechtskrankheiten (gesetzliche Meldepflicht)

Ulcus molle

Err:

Vork:

▬ ▬

Verl: Ink: KL:

1)

2)

Kopl:

▬ ▬

So:

Di:

▬

▬

▬

Th:

973

Haemophilus ducreyi Histr: Erstbeschreibung durch den römischen Dermatologen Agosto Ducrey (1860–1940) im Jahre 1889. Eig: ▂ zählt zu den Pasteurellaceae ▂ gramnegatives Stäbchen Endemien in Afrika, Südostasien, Zentralamerika Männer > Frauen = 5/1 Note: Frauen sind häufig symptomlose Keimträger. regional invasiv, jedoch nicht systemisch/hämatogen streuend 1–5 d Ulkus Verl: Beginn mit kleinen, meist multiplen genitalen Papeln, die sich rasch pustulös umwandeln und nach 2–3 d exulzerieren, Spontanheilung nach Wochen möglich Note: häufig multiple Ulcera mollia Bef: Ulzera sind weich, oval, rel. flach, mit unterminierten Rändern, fibrinös bedeckt und schmerzhaft Lok: extragenitale Lokalisationen sind selten (Finger, Pharynx, Mamillen) So: ▂ serpiginöses Riesen-Ulcus molle ▂ Ulcus molle elevatum DD: Condylomata lata ▂ phagedänisches Ulcus molle Bef: rasch progressive nekrotisierende Ulzera Err: meist Mischinfektion inguinale Lymphadenitis (Bubo) Vork: 50 % d. F. Bef: schmerzhafte (meist) einseitige Lymphknotenvergrößerung (in der Leiste) Verl: nach 1–2 w Ausbildung eines Abszesses, der sich meist spontan entleert und ein großes Ulkus bildet Phimose Fisteln Ulcus mixtum Syn: gemischter Schanker, Rollet-Krankheit, chancre mixte Def: Koinfektion mit Treponema pallidum HV: progressive Induration des Ulcus molle innerhalb von 3–4 w Abstrich Meth: ▂ Materialentnahme von der Unterseite der überhängenden Ulkusränder ▂ Färbung nach a) Gram oder Giemsa: Bef: rötliche, in fischzugartigen bzw. kettenförmigen Verbänden angeordnete Stäbchen b) Methylgrünpyronin nach Unna-Pappenheim: Bef: leuchtend rote Stäbchen CV: häufig falsch-negativ Kultur Meth: ▂ Materialentnahme vom Ulkus und/oder Punktat der abszedierten Lymphknoten ▂ Anzüchtung auf Selektiv-Schokoladenagar (28–35 °C, 5–10 % CO ) 2 ▂ Beurteilbarkeit nach 5 d PCR CV: ▂ Sexualpartner mitbehandeln ▂ zunehmende Resistenzentwicklung Etlg: a) systemische Antibiose ▂ Ceftriaxon Phar: Rocephin®

U

974

Ulcus molle

Dos: 250 mg einmalig i.m. Azithromycin Phar: Zithromax® Dos: 1 g einmalig oral ▂ Erythromycin Dos: 4x/d 500 mg oral für 7 d ▂ Ciprofloxacin Phar: Ciprobay® Dos: 2x/d 500 mg oral für 3 d b) lokale Antiseptika ▂

Ulerythema ophryogenes = Keratosis follicularis atrophicans Umlauf = Bulla repens

U

Unguis incarnatus KL: ▬ Einwachsen der stark gebogenen Nagelplatte in den lateralen Nagelfalz mit nachfolgender chronischer Entzündungsreaktion ▬ ausgesprochene Druckschmerzhaftigkeit des lateralen Nagelfalzes Kopl: ▬ überschießendes Granulationsgewebe Syn: Caro luxurians Th: Betupfen mit Silbernitrat (Ätzmittel) ▬ Paronychie Th: orale Antibiose (insbes. vor geplantem operativem Eingriff ) Th: ▬ First-line-Maßnahmen: kein beengendes Schuhwerk, gerades Nagelschneiden, topische oder systemische Antibiotika bei Entzündungszeichen ▬ laterodistale Elevation des Nagels Meth: a) Unterschieben von kleinen Wattekügelchen b) Annähen einer Führungsrinne aus Kunststoff für 6–8 w Mat: aufgeschnittene Katheter (z. B. 23 G Butterfly) oder (weniger flexible) Plastikhüllen von Nadeln Meth: Oberst-Leitungsanästhesie, Tourniquet, Abtragen des überschießenden Granulationsgewebes und Applikation von 90 % Phenollösung, manuelle Onycholyse des distalen Nageldrittels vom Nagelbett für die Insertion der Führungsschiene, 2 Einzelknopfnähte mit nicht-resorbierbarem Faden (z. B. Resolon 2–0) ohne Traumatisierung des Nagelbetts Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 852–5 ▬ Nagelplastik nach Emmert Histr: Chirurg aus Bern Meth: Keilexzision des lateralen Nagelfalzes mit dem entzündeten Gewebe und der Matrix in Oberst-Leitungsanästhesie mit Tourniquet (z. B. beidendig abgeschnittener und über den Zeh gerollter Fingerling) Vor: antiseptische/antibiotische Vorbehandlung bei Infektionszeichen; eine perioperative Antibiotikatherapie wird bei primärem Wundverschluss empfohlen Stoff: Cefuroxim Dos: 2x500 mg/d Altn: ▂ Amoxicillin + Clavulansäure Phar: Amoclav® 500 plus Dos: 3x/d ▂ Clindamycin Dos: 3x300 mg/d Bed: GS bei therapieresistenten Fällen

Urtikaria

▬

975

chemische Matrikektomie Meth: ▂ antiseptische/antibiotische Vorbehandlung bei Infektionszeichen ▂ Lokalanästhesie und Blutarmut (ansonsten Verdünnungseffekt) Bsp: Ringblockanästhesie mit 1 % Lidocain und Tourniquet ▂ longitudinales Abschneiden der Nagelplatte mit etwa 1/5 bis 1/4 Abstand von der lateralen Falz ▂ Applikation der Chemikalie mit kleinem sterilem Stieltupfer ▂ nach der Applikationszeit Neutralisation durch Waschung mit 10 % Essigsäure Mat: ▂ Phenol Neg: ▂ unkontrollierte Gewebsschädigung ▂ lange Heilungszeiten ▂ Waschung mit Alkohol nach Applikationszeit hat keinen Neutralisationseffekt ▂ 10 % Natriumhydroxid (NaOH) Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 26–31 Meth: a) 2 min Applikationszeit b) 1 min Applikationszeit nach Kürettage Mat: Kürette mit innerem Durchmesser von 2 mm

Unilaterales naevoides teleangiektatisches Syndrom Syn: naevoides Teleangiektasie-Syndrom Def: einseitige Spider-Nävi mit anämischem Halo (gr. halos = Hof ) Lok: Beginn meist im Schulterbereich HV: unregelmäßig verteilte Spider-Nävi einer Körperhälfte Hi: dermale Gefäßektasien Ass: keine Beteiligung innerer Organe oder der Leptomeninx oder der Retina Etlg: a) angeboren b) erworben: Vork: meist Frauen Ät: Beziehung zu erhöhten Serum-Östrogen-Spiegeln (Gravidität, Kontrazeptiva) Th: Antiöstrogene (Tamoxifen) in der Postmenopause DD: Angioma serpiginosum, Ataxia teleangiectatica Louis-Bar, Bloom-Syndrom, Naevus flammeus, Teleangiectasia macularis eruptiva perstans Weber Th: Gefäßlaser Urtikaria = Urticaria Syn: Nesselsucht Engl: Hives, nettle rash Vork: ▬ Prävalenz: 1–4 % ▬ life time risk: 25 % ▬ f > m = 1,5/1 (bei Erwachsenen) Def: Durch Mediatoren der Mastzelle oder des basophilen Granulozyten ausgelöste Entzündungsreaktion der Haut, die durch Quaddeln, Rötung und Juckreiz gekennzeichnet ist; an der Schleimhaut spricht man von Angioödem. Die individuellen Quaddeln bestehen i. G. zur vaskulitischen Urtikaria nur für max. 24 h. Pg: Die Freisetzung der Entzündungsmediatoren kann ausgelöst werden durch immunologische und nichtimmunologische Mechanismen: Eine pathophysiologische Differenzierung ist sehr schwierig und in der klinischen Praxis i. d. R. nicht zu führen. A) Immunologisch vermittelte Urtikaria 1) sofortallergische Reaktion vom Typ I: PPh: IgE-vermittelte Freisetzung von Entzündungsmediatoren der Mastzelle durch IgEFc-Rezeptor-Bindung und Antigenbindung an mind. 2 verschiedenen IgE (Bridging).

U

976

Urtikaria

Dadurch Änderung der Mastzellmembraneigenschaften mit verstärktem Kalziumeinstrom und verstärkter Lipidmethylierung. Dadurch Freisetzung von Histamin und Arachidonsäure nach Aktivierung der Phospholipasen. Aus der Arachidonsäure werden in der Bindegewebsmastzelle v. a. Prostaglandin D2 und in der Schleimhautmastzelle v. a. Leukotriene gebildet. Die nichthistaminergen Enzündungsmediatoren bewirken (unter Mitwirkung von Mediatoren der Neutrophilen und Eosinophilen) die Aktivierung anderer Peptidreaktionskaskaden im Serum, insbes. des Komplementsystems, des Kinin-BradykininSystems und des Fibrinolyse-Gerinnungs-Systems, sodass eine nach ca. 6 h auftretende Spätphasenreaktion entsteht, die Grundlage verzögert auftretender Urtikaria-(und evtl.Neurodermitis)-reaktionen ist. 2) Typ-III-Immunreaktion PPh: antigenunspezifische Aktivierung des Komplementsystems (Anaphylatoxine C3a, C5a) durch IgG- oder IgA-Immunkomplexe mit Freisetzung von Mastzellmediatoren Vork: Dieser Pathomechanismus ist wahrscheinlich vorherrschend bei Urtikaria im Rahmen von Kollagenosen, Kryoglobulinämie, Vaskulitis, Malignomen und lokalisierter Wärmeurtikaria. Hyp: Vielleicht kann die lokale Akkumulation von Immunkomplexen auch durch die IgEvermittelte Sofortreaktion getriggert werden, indem die Permeabilitätserhöhung der Kapillaren zu einer lokalen Anreicherung von Immunkomplexen führt. (Dies ist der Grund, weshalb z. T. auch bei o.g. Krankheiten Antihistaminika therapeutisch verwendet werden.) 3) chronische Autoimmunurtikaria (s. unten) Syn: Mastzellenautoimmunkrankheit

U

B) Nichtimmunologisch vermittelte Urtikaria 1) pseudoallergisch bedingte Urtikaria PPh: ▂ histaminliberierende Substanzen Etlg: a) Arzneimittel Bsp: Curare, Opiate, Polymyxin B (Antibiotikum), Röntgenkontrastmittel b) Nahrungsmittel Bsp: Meerestiere ▂ physikalische Effekte, nervale Einflüsse Note: Modulation des klinischen Bildes durch Umgebungstemperatur, Infekte, Alkoholkonsum, Fieber, Emotionen, Hormone (z. B. T3/T4) 2) Angioödem, hereditäres PPh: C1-Esterase-Inhibitor-Mangel 3) physikalische Urtikaria 4) Urtikaria bei Störungen der Prostaglandinsynthese Ät: Hemmung der Cyclooxygenase A durch verschiedene Substanzen Bsp: NSAR, Benzoate (Konservierungsmittel), Tartrazine (Azofarbstoffe in Lebensmitteln) Folg: erhöhte Leukotriensynthese So: Salicylatunverträglichkeit KL: Verl: typisch ist eine Dreifachreaktion wie im Lewis-Test, d. h. nach intrakutaner Histamininjektion: Erythem (Vasodilatation im Papillarkörper) →Urtika/Quaddel (Ödem/Flüssigkeitsaustritt) → Erythemhof/Reflexerythem (Vasodilatation durch Axonreflex) Etlg: klinische Formen: a) nach Farbe: ▂ Urtica rubra Def: hellrote Herde entsprechend der Vasodilatation ▂ Urtica haemorrhagica Def: Austritt von Plasma und Erythrozyten aus den kutanen Kapillaren

Urtikaria

977

▂

Verl:

Urtica porcellanea Def: weißliche Herde durch oberflächliche ödembedingte Vasokompression ▂ Urtica cum pigmentatione Def: Quaddeln mit lokaler Hyperpigmentierung durch Aktivierung von Melanozyten DD: Urticaria pigmentosa als generalisierte Mastozytose b) nach Form/Größe: ▂ Urtica gigantea Def: Herde größer als Handfläche ▂ Urtica circinata Def: polyzyklische, landkartenartige Herde ▂ Urtica anularis Def: ringfömige Herde durch zentrale Regression ▂ Urtica bullosa Def: Entwicklung von Blasen durch starken kapillaren Flüssigkeitsaustritt TF: häufig Mückenstiche Lok: Prädilektionsstelle sind akrozyanotische Unterschenkel ▂ Urtica profunda Def: großflächige Schwellung (keine Quaddel) Lok: Subkutis (nicht obere Dermis) Bsp: v. a. Angioödem Die Unterteilung in akute und chronische Urtikaria ist klinisch nützlich, aber international verschieden (Zeitangaben von 3 w bis 6 m), eine Grenze von ca. 6 w erscheint sinnvoll. Etlg: a) akute Urtikaria: Def: Urtikaria von < 6 w mit plötzlichem Aufschießen und schlagartigem Verschwinden der Quaddeln Bed: häufigste Verlaufsform PPh: oft Typ-I-Allergie Etlg: Gradeinteilung der Typ-I-Reaktionen: I: lokalisiert II: generalisiert III: zusätlich Schleimhautreaktionen (wie Rhinokonjunktivits, Asthma bronchiale, orolaryngeale oder auch gastrointestinale Beschwerden) IV: anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen, d. h. Schockreaktionen b) chronisch-intermittierende Urtikaria Def: Urtikaria von > 6 w (ggf. über Jahre) mit unterschiedlich langen Remissionsphasen, die immer wieder durch Schübe einer akuten Urtikaria unterbrochen werden Prog: meist können ursächliche Antigene durch ausführliche Anamnese eruiert werden Pg: meist IgE-vermittelte Typ-I-Sofortreaktion c) chronische Urtikaria (CU) Def: Urtikaria von > 6 w (Schübe mit erscheinungsfreien Intervallen) Etlg: 1) chronisch-kontinuierliche Urtikaria Def: CU mit tgl. Auftreten von neuen Quaddeln 2) chronisch-rezidivierende Urtikaria Def: CU mit Remissionsphasen von mehreren Tagen So: Autoimmunreaktion Note: Neue Erkenntnisse (u. a. durch die Arbeitsgruppe um Malcolm Greaves) sprechen für eine Autoimmunkrankheit bei einem erhebliche Anteil der Pat. mit chronisch „idiopathischer“ Urtikaria Histr: Das Phänomen wurde erstmals durch Grattan 1986 beschrieben.

U

978

Urtikaria

Exp:

intrakutane Injektion von autologem Serum CV: Das Serum muss während der akuten Phase der Urtikaria des Pat. gewonnen sein. Erg: Quaddeln fanden sich bei 60 % der Pat. mit CIU (Typ 1 + 2, s. unten). Bei der Hälfte dieser Pat. konnten entsprechende IgG-AutoAk gegen den hochaffinen IgE-Rezeptor nachgewiesen werden (Typ 1, s. unten), so daß derzeit in 30 % d. F. mit chronisch-idiopathischer Urtikaria von einer Autoimmungenese gesprochen werden kann. Note: Der Nachweis dieser Auto-Ak ist nicht spezifisch für Urtikaria, sondern sie kommen auch vor bei z. B. Lupus erythematodes, bullösen Dermatosen, Dermatomyositis; allerdings führt die Antikörper-Rezeptor-Bindung bei diesen Pat. nicht zu einer erhöhten Histaminfreisetzung. Etlg: ▂ Typ 1: Ät: Anti-Fc-epsilon-Rezeptor-1-Ak oder (seltener) Anti-IgE-Ak Vork: 30 % d. F. von CIU Pg: Histaminfreisetzung aus Mastzellen und Basophilen Engl: functional histamine-releasing autoantibodies Note: Es besteht eine Speziesspezifität des hochaffinen IgERezeptors an der Zelloberfläche von Mastzellen und Basophilen, sodass durch heterologe Serumübertragung (Prausnitz-Küstner-Test) nur beim Menschen (oder Affen) entsprechende Reaktionen induziert werden können. Ass: Anti-Thyreoidea-Ak, HLA-DR4 ▂ Typ 2: Pg: Histaminfreisetzung nur aus Mastzellen Engl: mast cell-specific histamine-releasing activity Vork: 30 % d. F. von CIU Note: Es wurde gezeigt, dass die meisten Fälle von erworbener C1-INH-Defizienz mit Autoantikörpern im Serum gegen C1-INH einhergehen, so daß ein Teil der Fälle von chronischer Urtikaria und die erworbene C1-INH- Defizienz beide als Autoimmunkrankheiten definiert werden können, die beide zum Angioödem führen können. Di:

U

1) Anamnese ▂ Erfragen des zeitlichen Bestehens einer einzelnen Quaddel (vaskulitisch oder nicht) ▂ Erfragen von Form, Größe, Verteilung der Quaddeln und Unterschieden im Tagesverlauf ▂ Erfragen des klinischen Verlaufs (akut oder chronisch) ▂ Erfragen, ob Lippenschwellung, Zungenschwellung und/oder Lidschwellung auftritt; Frage explizit nach Heiserkeit, Durchfällen, Atemnot, Gelenkschmerzen ▂ Erfragen möglicher Allergene Bsp: Analgetika, Penicillin, Laxanzien, Ovulationshemmer, chininhaltige oder salicylathaltige Nahrungsmittel, Kontakt mit besonderen Substanzen (hier insbes. Berufsanamnese und Frage nach Hobbies) ▂ Erfragen von Triggerfaktoren (Druck, Wärme, Kälte, Licht, Stress, Infekte) und Assoziation mit Schwitzen bzw. körperlicher Anstrengung (cholinergische Urtikaria) sowie Ausschluss eines zeitlichen Zusammenhangs mit dem Menstruationszyklus ▂ Familienanamnese Bsp: ▂ familiäre Kälteurtikaria ▂ verzögerte Kälteurtikaria (C1-Inhibitor-Mangel?)

Urtikaria

979

▂

Muckle-Wells-Syndrom Def: Urtikaria plus Amyloidose (der Niere) plus Taubheit ▂ hereditäres Angioödem Syn: Quincke-Ödem Ät: C1-Esterase-Inhibitor-Mangel ▂ atopische Erkrankungen 2) Labor a) Blut ▂

▂

▂

▂ ▂

▂ ▂

Routine-Labor bietet i. d. R. keine pathologischen Befunde, die im Zusammenhang mit der Urtikaria stehen. Ausnahme: Urtikariavaskulitis mit BSG ↑ und Leukozytose Antikörper Bsp: ▂ Anti-Fc-epsilon-Rezeptor-1-Antikörper, Anti-IgE-Ak Note: Bestimmung nur in Speziallabors Bsp: Labor Prof. Arndt & Partner (Hamburg), Lademannbogen 61, 22339 Hamburg ▂ C1-Esterase-Inhibitor-Ak ▂ Anti-Thyreoidea-Ak (MAK, TAK, TRAK, TPO) ▂ Gesamt-IgE ▂ spezifisches IgE (RAST auf z. B. Penicillin G/V, Beifuß, Wermut) ▂ ANA ▂ RF ▂ zirkulierende Immunkomplexe ▂ Kryoglobuline, Kälteagglutinine ▂ Hepatitisserologie (B, C) inkl. HBs-AG Note: HBs-AG tritt gelegentlich 2–3 w vor der ikterischen Phase einer Hepatitis B auf. ▂ Antistaphylolysin (ASTA) ▂ Yersinia-Ak ▂ Candida-Ak ▂ ASL, Antistreptodornase B-Titer (Anti-DNAse B) ▂ IgG- und IgA-Antikörper gegen das 19kDa Helicobacter-pyloriassoziierte Lipoprotein Lit: Allergy 2003; 58: 663–7 Immunelektrophorese Bef: monoklonale Gammopathie Vork: selten Bed: möglicher Hinweis für ein Malignom als Grunderkrankung So: monoklonale IgM-Gammopathie und chron. Urtikaria (Schnitzler-Syndrom) CV: Bei monoklonaler Gammopathie auch Diagnose überdenken und figurierte Erytheme, Sweet-Syndrom und POEMSSyndrom ausschließen sowie EBV-Infektion im Sinne einer infektiösen Mononukleose. Differentialdiagnostisch kommt ferner eine „light and heavy chain deposition disease“ infrage. CD4/CD8-Ratio C3, C4, C1-Esterase-Inhibitor Note: Bei normalem C3 und stark erniedrigtem C4 ↓↓ sollte eine immunologische und funktionelle Bestimmung des C1-Esterase-Inhibitors erfolgen, um ein hereditäres Angioödem auszuschließen TSH, T3, T4 Vitamin-B12-Spiegel ↓ Vork: 33 % d. F. von CIU

U

Urtikaria

980

b) Stuhl ▂

Hämoccult Untersuchung auf pathogene Keime, Parasiten, Wurmeier, Pilze (Candida) ▂ Porphyrine im Stuhl c) mikrobiologische Abstriche ▂ Zunge (Abklatschpräparat) auf Hefen ▂ Vaginalabstrich auf Hefen Hauttests Erg: positiv, wenn Quaddel mit folgenden typischen Charakteristika auftritt: Pseudopodien, Reflexerythem, Juckreiz Etlg: a) Dermographismus Meth: Strichziehen mit dem Holzspatel z. B. über den Rücken des Pat. Erg: ▂ roter Dermographismus nach ca. 20 sec. ggf. mit späterem Reflexerythem ▂ urtikarieller Dermographismus nach ca. 5 min mit möglicher Persistenz über mehrere Stunden Vork: insbes. bei psychovegetativ labilen Pat. Bed: Ergebnis spricht für Urticaria factitia ▂ weißer Dermographismus Vork: bes. bei Atopikern b) Intrakutantests AG: ▂ Inhalative Antigene, da z. B. bei Birke, Beifuß und Wermut eine Kreuzreaktion zu Nahrungsbestandteilen möglich ist ▂ nutritive Allergene Note: evtl. vorher RAST durchführen, um die Reaktionsstärke abschätzen zu können ▂ Arzneimittel und Konservierungsmittel c) Epikutantests ▂ Paragruppenallergie (Konservierungsmittel, Arzneimittel) ▂ Kontakturtikaria (s. unten) d) autologer Serumtest (s. oben) orale Provokationstests Ind: V. a. Arzneimittelallergie (auch bei negativem Hauttest), insbes. ASS, Disulfit, Tartrazin Meth: stationäre Durchführung im erscheinungsfreien Intervall, das ggf. durch zweiwöchige Urtikariakarenzdiät (z. B. Kartoffel-Reis-Diät) geschaffen werden muss Biopsie Ind: sorgfältig bedenken Meth: Probeexzision aus einer Spontanquaddel und aus einer Quaddel 3 h nach intrakutaner Applikation von 0,02 ml Histamin (1:10.000). Hi: a) akut ▂ interstitielles dermales Ödem So: beim Quincke-Ödem bis ins subkutane Fettgewebe reichend ▂ dilatierte Venolen mit Endothelschwellung b) chronisch ▂ perivaskuläres gemischtzelliges Entzündungsinfiltrat Fokussuche Di: Rö-Thorax, Rö-NNH und -Zähne, Sono-Abdomen, Sono-Schilddrüse, 13C-Atemtest, Gastroskopie, Konsile (HNO, Gynäkologie, Urologie, Zahnarzt) Diagostik der physikalischen Urtikaria (s. unten) Tumorausschluss Ind: inbes. bei älteren Pat. akute Urtikaria ▂

3)

4)

5)

U

6)

7) 8) Th:

I)

Urtikaria

981

a) Antihistaminika EbM: RCT Hyp: Akute Urtikaria mit erhöhtem Serum-Spiegel von IL-6 (und erhöhtem CRP) soll resistent gegenüber einer Therapie mit Antihistaminika sein b) Glukokortikoide Appl: systemisch EbM: RCT c) Lokaltherapeutika Ind: eher bei wenigen Läsionen als bei generalisiertem Befall Stoff: ▂ topische Glukokortikoide Rp: Betamethason 0,1 % in Lotio alba ad 100,0 ▂ indifferente zinkhaltige Externa Bsp: ▂ Anästhesulf Lotio ▂ Menthol 1 % in Lotio alba ad 100,0 ▂ Zinkoxidschüttelmixtur DAC/hautfarben (NRF 11.22) Rp: Zinkoxid 20,0, Eisenoxid-Pigmente (nach Bedarf ), Talkum 20,0, Glycerol 85 % 30,0 in Aqua dest. ad 100,0 II) chronische Urtikaria a) Meiden der auslösenden Faktoren (sofern bekannt) und Meiden potentieller Trigger Bsp: Alkohol, Gewürze, NSAR, ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Antagonisten Note: Eine pseudoallergenarme Diät sollte für mind. 3 w durchgeführt werden, bevor die klinische Wirkung beurteilt werden kann. Lit: LL DDG So: Helicobacter-pylori-Eradikation Bsp: Triple-Therapie Appl: In Europa wird eine 7-tägige Einnahme als adäquat angesehen; in den USA wird eine 10- bis 14-tägige Einnahme empfohlen. Stoff: ▂ Amoxycillin Dos: 2x1000 mg/d Altn: Metronidazol Phar: Clont® Dos: 2x500 mg/d Ind: z. B. bei Penicillin-Allergie ▂ Clarithromycin Phar: Klacid® Dos: 2x250 mg/d ▂ Omeprazol Phar: Antra® Dos: 2x20 mg/d Altn: Azithromycin oder Ciprofloxacin oder Furazolidon Ind: Clarithromycin- und/oder Metronidazol-Resistenz Note: Kontrolle des Eradikationserfolgs ca. 6 w später ist sinnvoll Meth: Atemtest, Stuhl-Detektionskit und/oder Gastroskopie b) Antihistaminika (H1-Blocker) Note: Unterschiedliche Antihistaminikagruppen einsetzen. Bei chronischer Urtikaria werden auch H2-Blocker empfohlen. EbM: RCT Co: Nifedipin Lit: J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 756–63 PT: RCT LL: DDG

U

982

U

Urtikaria

c) Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten Lit: Am J Clin Dermatol 2003; 4: 297–305 Allg: Aus pathogenetischen Überlegungen heraus kann spekuliert werden, dass eine Kombinationstherapie mit Antihistaminika und Leukotrien-RezeptorAntagonisten effektiver ist als die Einzelgabe der Substanzen. Stoff: Montelukast Phar: Singulair® Dos: 10 mg/d EbM: RCT Pos: kein notwendiges Absetzen vor allergologischen Hauttests d) Mastzellstabilisatoren Stoff: Ketotifen Phar: Zaditen® Dos: 1–4 mg/d (initial 1 Kps/d, ggf. Steigerung bis auf max. 2x2 Kps./d) CV: Wirkung anderer Antihistaminika wird verstärkt e) Glukokortikoide f ) Dapson Ind: insbes. bei Dominanz von Neutrophilen in der Biopsie oder Autoimmunurtikaria Dos: 50–150 mg/d Co: Pentoxifyllin Dos: 2x600 mg/d Lit: LL DDG Altn: Sulfasalazin Dos: 3x/d 500–1000 mg Lit: LL DDG g) Chloroquin/Hydroxychloroquin Ind: insbes. bei Autoimmunurtikaria Appl: ≥ 12 w h) nichtsteroidale Immunsuppressiva Stoff: ▂ Cyclosporin A Lit: Br J Dermatol 2000; 143: 365–72 PT: RCT Altn: Tacrolimus Lit: J Am Acad Dermatol 2005; 52: 145–8 PT: CS Bed: experimentell ▂ Methotrexat (MTX) Lit: Br J Dermatol 2001; 340–3 PT: CR ▂ Cyclophosphamid Lit: Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 212–4 PT: CR Appl: i.v. Ind: therapierefraktäre autoantikörperassoziierte chronische Urtikaria i) Stanozol Lit: J Dermatol 2001; 28: 299–302 PT: RCT (58 Pat.) Dos: 2x2 mg/d Co: Cetirizin 10 mg/d j) Doxepin

Urtikaria

So:

983

Def: trizyklisches Antidepressivum Wirk: zusätzlich H1- und H2-antagonistisch Ind: insbes. bei ängstlich-depressiver Begleitsymptomatik k) Plasmapherese l) IVIG Def: i.v.-Immunglobulin-Infusionen m) Warfarin/Cumarin Dos: Ziel-Quick ca. 40–50 % Lit: LL DDG Lit: Clin Exp Allergy 2000; 30: 1161–5 PT: CS (8 Pat.) und Crossover-RCT (3 Pat.) Ind: insbes. bei Pat. mit negativem autologem Serumtest und assoziiertem Angioödem n) PUVA a) physikalische Urtikaria Di: Da auch Kombinationsformen der Urtikaria auftreten, sollten (zumindest bei anamnestischem Verdacht) Tests auf physikalische Urtikaria als Screening durchgeführt werden. Etlg: 1) Urticaria factitia Vork: ▂ häufigste Form der Urtikaria ▂ insbes. bei psychovegetativ-labilen Pat. Pg: mechanische Reizung der Haut durch Scherkräfte → Histaminausschüttung Di: Holzspateltest (Messung der Quaddelbreite nach 5–10 min) 2) Druckurtikaria Ät: durch Druck (Vertikalkräfte) ausgelöste urtikarielle (Spät)-Reaktion PPh: nachgewiesener Mediator: Histamin Di: Druckbelastung der Haut mit einem Gegenstand definierten Gewichts (z. B. 8 kg) und definierter Druckfläche (0,5–1,5 kg/cm2) über eine definierte Zeit (z. B. 10 min); Ablesung nach 20 min und 6 h Lit: LL DDG Meth: 0,5–1,5 kg/cm2 für 10 und 20 min Th: Besondere Behandlungsoptionen neben den o.g. Therapien: ▂ Cetirizin hochdosiert Lit: Health Sci Rev 1989; 3: 23–5 PT: RCT ▂ Montelukast Lit: Allergy 2000; 55: 203–4 Bed: umstritten Lit: Hautarzt 2004; 55: 361–6 ▂ Dapson Dos: 50–150 mg/d p.o. ▂ Sulfasalazin Lit: Acta Derm Venereol 2001; 81: 71 PT: CR Dos: 500 mg/d initial, dann Steigerung binnen 3 m bis 3 g/d ▂ IVIG Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 836–40 PT: CS Erg: Ansprechrate: 5/8 Pat. CV: Laut LL DDG werden Colchicin und Indometacin bei der Druckurtikaria wegen fehlender Evidenz explizit nicht mehr empfohlen.

U

984

U

Urtikaria

3) cholinergische Urtikaria = generalisierte Wärmeurtikaria Syn: Hitzereflexurtikaria Ät: Erhöhung der Körperkerntemperatur Pg: Vermutet wird ein Vermittlung über Neuropeptide, die aus Nervenfasern freigesetzt werden, die die Schweißdrüsen innervieren. Nachgewiesene Mediatoren: Histamin, ECF, NCF (CF = chemotaktischer Faktor, E = Eosinophilen, N = Neutrophilen) TF: körperliche Anstrengung, Stress oder emotionelle Erregung, Fieber, heißes Vollbad/Sauna (passive Wärmeübertragung), Gewürze, Alkohol Vork: ▂ zweithäufigste Urtikariaform ▂ f>m KL: typisch: multiple kleine, meist nur linsengroße Quaddeln Ass: rel. häufig kombiniert mit anderen Urtikariaformen Di: ▂ Saunatest: Nach Saunabesuch nicht Abtrocknen, sondern Schweiß auf der Haut trocknen lassen, bei Auftreten von Quaddeln: Test positiv ▂ Belastungstest Meth: ▂ Fahrradergometer Ind: Quantifizierung der Belastung, die Urtikaria hervorruft ▂ Treppensteigen Neg: keine genaue Quantifizierung der Belastung möglich ▂ Doryl® -Test: Meth: intrakutane Applikation von 0,03 ml Doryl, Erg: Auftreten von Satellitenquaddeln nach 20 min Int: Test positiv Note: Doryl® ist Carbachol, also ein direktes Parasympathomimetikum mit ähnlichen muskarinischen und nikotinischen Wirkungen wie Acetylcholin, aber längerer Wirkung, da es nur langsam durch die Cholinesterasen hydrolysiert wird. Th: besondere Behandlungsoptionen neben den o.g. Therapien: ▂ Hydroxyzin Phar: Atarax® Wirk: besonders starke (zusätzliche) anticholinergische und sedierende Wirkung ▂ Cetirizin Dos: 20 mg/d Lit: LL DDG ▂ Danazol Dos: initial 400–600 mg/d Lit: LL DDG 4) adrenergische Urtikaria Vork: ▂ selten ▂ häufige bei psychovegetativ labilen Pat. TF: Stress Di: intrakutaner Adrenalintest Meth : i.c.-Injektion von 10 ng Adrenlin in 0,02 ml physiologischer NaCl-Lsg. 5) Wärmekontakturtikaria Vork: sehr selten KL: Auftreten von Quaddeln bei Wärmekontakt Di: ▂ Wärmetest Meth: Metallbehälter mit Wasser von 38–41 °C auf die Unterarminnenseite für 10 min; Ablesung nach 20 min (Soforttyp) und 60–90 min (verzögerter Typ)

Urtikaria

985

▂

intrakutane Injektion von autologem Serum Meth: zwei Injektionen a) Körpertemperatur b) erhitzt auf ca. 40°C Erg: Quaddelbildung nur beim erhitzten Serum Lit: Br J Dermatol 2002; 147: 994–7 So: ▂ familiäre Wärmekontakturtikaria ▂ Wiedererwärmungsurtikaria 6) Kälteurtikaria KL: Auftreten von Quaddeln bei Kälteexposition (Temperaturbereich individuell verschieden) Etlg: Folgende Formen werden unterschieden: ▂ erworbene a) Vork: häufig ▂ hereditäre Vork: selten ▂ lokalisierte b) TF: Kontakt zu kalten Gegenständen, kaltem Waser oder kalter Luft ▂ generalisierte TF: Sprung ins kalte Wasser, eiskalte Getränke oder Speisen ▂ idiopathische c) Vork: häufig ▂ mit anderen Erkrankungen assoziierte Bsp: infektiöse Mononukleose (EBV), Autoimmunkrankheiten Vork: selten Di: 1) Kältetest CV: Ekg-Kontrolle, Notfallbereitschaft Meth: ▂ Armbad in 12 °C kaltem Wasser für 20 min; Ablesung nach 20 min und 6 h ▂ Metallbehälter mit Eiswasser auf die Unterarminnenseite für 10 min; Ablesung nach 20 min und 6 h Engl: cold tube test 2) Labor (Ausschluss von): ▂ Kälteagglutininen Def: Kältepräzipitat aus Erythrozyten + IgM ▂ Kryoglobulinen Def: Kältepräzipitat aus pathologischen, deglykolysierten Immunglobulinen ▂ Kryofibrinogen Def: Kältepräzipitat aus Fibrinogen, Fibrin und Fibronektin So: familiäre Kälteurtikaria Gen: autosomal-dominant Man: ab der Geburt möglich Etlg: a) Soforttyp b) verzögerter Typ Ät: Absinken der Körperkerntemperatur CV: nicht lokaler Kältekontakt KL: Urtikaria, Akrozyanose, Fieber, Arthralgien Lab: Leukozytose CV: Nicht nachweisbar sind Kälteagglutinine, Kryoglobuline oder Kryofibrinogen. Th: besondere Behandlungsoptionen neben den o.g. Therapien:

U

986

Urtikaria

▂

Kältehyposensibilisierung (Wechselduschen) Desloratadin Phar: Aerius® Lit: J Dermatolog Treat 2004; 15: 51–9 PT: CS (15 Pat.) ▂ Penicillin EbM: CS Appl: 3 w (2–4 w) Dos: 3x/d 1,2 Mio. I.E. i.v. oder i.m. Altn: ▂ 10 Mio. I.E./d i.v. ▂ 1 Mio. I.E./d p.o. Lit: Hautarzt 1996; 47: 510–4 ▂ 1 Mio. I.E./d i.m. CV: Clemizol-Penicillin derzeit aus dem Handel Lit: Hautarzt 2004; 55: 361–6 Altn: Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d p.o. für 3 w Lit: LL DDG ▂ Cyproheptadin Phar: Peritol® Def: Antihistaminikum und Serotoninantagonist NW: Appetitanreger Etlg: ▂ Erwachsene Dos: 3–4x/d 4–8 mg ▂ Kinder Dos: a) 2.-6. Lj.: 2–3x/d 2 mg b) 7.-14. Lj.: 2–3x/d 4 mg ▂ Zafirlukast Dos: 2x20 mg/d Co: Cetirizin Dos: 10 mg/d Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 714–6 PT: CR ▂ Doxepin Neg: NW ↑ ▂ Cinnarizin Def: Kalziumantagonist Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 54–6 Dos: 3x/d 25 mg über 3 m, dann langsame Reduktion 7) Aquagene Urtikaria = Urticaria aquagenica Def: Urtikaria nach Hautkontakt mit Wasser, unabhängig von dessen Temperatur Di: Bad in hautwarmem Wasser von 35–36 °C Ind: Ausschluss einer cholinergischen Urtikaria Vork: ▂ extrem selten ▂ meist junge Frauen DD: ▂ aquagener Pruritus ohne Quaddeln ▂ cholinergische Urtikaria (generalisierte Wärmeurtikaria) Ass: ggf. mit Laktoseintoleranz Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: 611–3 ▂

U

Urtikaria

987

8) Lichturtikaria Syn: Urticaria solaris Engl: Solar urticaria KL: Auftreten von Quaddeln durch Licht veschiedener Wellenlänge (oder auch Röntgenstrahlen); insbes. auch durch sichtbares Licht und UVA Man: kurzeitig (meist binnen 20 min) nach Lichtexposition Verl: nur wenige Stunden anhaltend Pg: wahrscheinlich IgE-vermittelt Di: ▂ Lichttreppe mit unterschiedlichen Wellenlängenbereichen, am besten monochromatische Bestrahlungen zwischen 280 und 800 nm; Reaktion innerhalb von 60 min ▂ Prausnitz-Küster-Test (s. unten); Reaktion innerhalb von 15 min Etlg:

Lichturtikaria

Wellenlänge

PK-Test

Typ I (UVB) Typ II (UVA) Typ III Typ IV Typ V

280–320 nm 320–400 nm 400–500 nm 400–500 nm 280–600 nm

+ – – + –

Note:

PK-Test ( Prausnitz-Küster) Przp: Lichtempfindlichkeit mittels Patientenserum übertragbar Erg: positiv bei Typ I und Typ IV der Lichturtikaria Meth: Bestrahlung von Patientenserum mit 0,1 J/cm2 UVB bzw. 10 J/cm2 UVA bzw. sichtbarem Licht, dann intrakutane Reinjektion von 0,05 bis 0,1 ml des autologen Serums (und gleiche Mengen 0,9 % NaCl-Lsg. als Negativkontrolle) Ass: urtikarieller Dermographismus oder atopische Diathese CV: DD zur PLE (individuelle Spots bestehen länger als 24 h) wichtig, da bei Fehldiagnose als PLE und konsekutiver Light-hardeningTherapie anaphylaktische Reaktionen auftreten können. Th: besondere Behandlungsoptionen neben den o.g. Therapien: ▂ Lichtschutzmittel ▂ Light hardening Meth: UVA, UVB, orale PUVA ▂ Chloroquin ▂ Cyclosporin A ▂ Plasmapherese ▂ extrakorporale Photopherese (ECP) Ind: therapierefraktäre Fälle Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2002; 18: 196–8 b) Urtikariavaskulitis c) chemische Kontakturtikaria Def: Sofortallergie durch perkutane Sensibilisierung Ät: a) immunologisch vermittelt b) nicht immunologisch vermittelt (pseudoallergisch, toxisch u. a.) TF: Dimethylsulfoxid, Farben, Hölzer, Insektengifte (Biene, Wespe), Medikamente (Penicillin), Nahrungsmittel, Pflanzen, Sorbinsäure, Sperma (Seminalplasma), Tierhaare, Tiersekrete, Textilien Lok: meist auf den Einwirkungsort beschränkt, d. h. ohne Generalisation Aus: Latexallergie

U

988

Urticaria papulosa

Di: Epikutantest (mit Ablesung nach 20 min) So: Latexallergie d) Urticaria pigmentosa Def: Komplikation bei kutaner Mastozytose Urticaria papulosa = Prurigo acuta

U

Urticaria pigmentosa Histr: Erstbeschreibung durch Edward Nettleship (1845–1913), Augenarzt in London, im Jahre 1869 Def: generalisierte herdförmige kutane Mastzellproliferation Vork: kongenital oder Entwicklung bis zum 2. Lj. (55 %) oder adulte Form (45 %); häufigster Typ der Mastozytosen Etlg: I) juvenile Form Prog: selbstlimitierend, meist ohne Befall innerer Organe II) adulte Form Prog: persistent oder chronisch progressiv KL: ▬ braune, 1–5 mm große, mäßig juckende, makulopapulöse HV ▬ disseminiert am gesamten Integument ▬ Systemmanifestation mit extrakutanem Befall in ca. 33 % d. F. Hi: ▬ Mastzellen Eig: rel. groß, kubisch bis spindelförmig mit basophilen metachromatischen Granula im Korium, betont perivaskulär; mindestens auf das Fünffache vermehrt Meth: Giemsa oder Toluidinblau-Färbung IHC: Chloracetatesterase ▬ Stratum basale oft reich an Melanin Kopl: ▬ Urtikaria bis hin zum Schock Pg: Histaminfreisetzung TF: heißes Bad, Insektenstiche, Alkohol, Röntgenkontrastmittel oder Medikamente wie Dextran, Polymyxin B, Morphin, Codein, Procain, Propanidid, d-Tubocurarin ▬ Übergang in Mastzellleukämie Def: schnell verlaufende Leukämieform mit zirkulierenden unreifen Mastzellen, die das Knochenmark anfüllen Vork: selten Th: weitgehende Resistenz gegenüber Chemotherapie DD: APUDome (Karzinoid, Insulinom) KL: Flush-Symptomatik Th: a) Allgemeinmaßnahmen ▂ Meiden o.g. Trigger ▂ histaminarme, ggf. auch salicylatarme Diät b) PUVA Bed: häufig Besserung, aber Rezidivneigung Note: Zahl der Mastzellen in der Haut bleibt konstant Altn: UVA1 Note: Reduktion der Zahl von Mastzellen in der Haut Dos: Mittlere Dosen (60 J/cm2 für 15 d) sind ähnlich effektiv wie hohe Dosen (130 J/cm2 für 10 d) Lit: J Am Acad Dermatol 2003; 49: 679–84 c) H1- und H2-Antihistaminika d) Mastzellstabilisatoren ▂ Ketotifen Phar: Zaditen®

Urtikariavaskulitis

989

Dos: 1–4 mg/d (initial 1 Kps/d, ggf. Steigerung bis auf max. 2x2 Kps./d) CV: Wirkung anderer Antihistaminika wird verstärkt ▂ Cromoglicinsäure Phar: Colimune® Dos: 4x100–400 mg/d Wirk: insbes. bei GI-Symptomatik e) Glukokortikoide Appl: ▂ lokal ▂ systemisch Ind: Akutfall bzw. schwerer Verlauf Urtikariavaskulitis Syn: Urticaria perstans, hypokomplementämische Vaskulitis Histr: Erstbeschreibung durch Mc Duffie im Jahre 1973 Def: Klinisch handelt es sich um eine chronische Urtikaria von > 6 w, wobei die individuellen Quaddeln i. G. zur nichtvaskulitischen Urtikaria länger als 24 h bestehen; histologisch handelt es sich um eine leukozytoklastische Vaskulitis bzw. um eine Sonderform einer nekrotisierenden Immunkomplexvaskulitis Vork: f > m = 3/1; meist Frauen mittleren Alters Pa: systemische, leukozytoklastische Vaskulitis mit C3- oder Immunglobulinablagerungen KL: typische Trias: Urtikaria + Arthralgie + BSG ↑ Note: Der Patient fühlt sich krank (i. G. zur nichtvaskulitischen Urtikaria) HV: Quaddeln Bef: ▂ z. T. schmerzhaft ▂ ungewöhnlich lange persistierend (24–72 h) Note: z. T. noch länger (Urticaria perstans) ▂ oft diskrete Purpura im Zentraum der Quaddel Meth: Glasspateldruck ▂ Abheilung oft mit Hämosiderinpigmentierung Kopl: systemische Beteiligung Lok: ▂ Gelenke Lok: insbes. Sprunggelenke, Knie, Handgelenke, Ellbogen KL: Arthralgien ▂ Lunge ▂ Niere Pa: diffuse GN ▂ GI-Trakt ▂ Leber ▂ Auge (Episkleritis, Uveitis) ▂ Herzklappen ▂ Neuropathien PPh: Immunkomplexbildung mit nachfolgender Komplementaktivierung Ass: systemischer Lupus erythematodes (SLE) Di: 1) Biopsien aus Spontanquaddel und 3 h nach lokaler Histaminapplikation (Histamintest) zur histologischen und immunhistologischen Untersuchung a) Histologie Bef: ▂ Ödem der Endothelzellen ▂ perivaskuläre Neutrophileninfiltrate (Kollagenase und Elastase führen zur Zerstörung von Gefäßwänden und Zellen) ▂ Leukozytoklasie ▂ intra- und extravaskuläre Fibrinoidablagerungen (fibrinoide Nekrose) ▂ Erythrozytenextravasate

U

UVA1

990

DD:

Im Gegensatz zu Erythrozytenextravasaten und meist neutrophiler Infiltration findet man bei der gewöhnlichen Urtikaria ein vorherrschendes dermales Ödem, Vasodilatation und ein mäßiges perivaskuläres Rundzellinfiltrat. b) Immunfluoreszenz Bef: Immunglobuline (meist IgM) und Komplement innerhalb der Gefäßwände und ebenfalls in der epidermodermalen Junktionszone 2) Labor ▂

Hämatologie und klinische Chemie zirkulierende Immunkomplexe ▂ Kryoglobuline, ANA, SSA, SSB ▂ Hepatitis-B/C-Serologie ▂ C3, C4, CH 50 Erg: a) Normwerte Int: normokomplementämische urtikarielle Vaskulitis Vork: am häufigsten Prog: günstig b) Reduktion Int: hypokomplementämische urtikarielle Vaskulitis Vork: seltener Kopl: Systembeteiligung in > 80 % d. F. CH-50-Level spiegelt die hämolytische Aktivität von Serumkomplement wider. Note: ▂ C1q-Ak Lungenfunktionstest Urinstatus Bef: ▂ Mikrohämaturie ▂ Proteinurie NSAR (Indometacin) Bed: GS Co: ggf. Antihistaminika Bed: häufig ohne überzeugenden Effekt Dapson Chloroquin und Hydroxychloroquin Glukokortikoide Immunsuppressiva Stoff: ▂ Cyclosporin A ▂ Azathioprin ▂ Cyclophosphamid Plasmapherese ▂

3) 4)

Th:

1)

2) 3) 4) 5)

6)

U

UVA1 Def: Etlg:

Ind:

▬ ▬ ▬ ▬

340–400 nm UV-Licht Einteilung in verschiedene Dosisbereiche Dos: a) niedrigdosierte UVA1: 10–20 J/cm2 b) mitteldosierte UVA1: 30–50 J/cm2 c) hochdosierte UVA1: 130 J/cm2 Lit: LL DDG schwere akute atopische Dermatitis disseminiertes Granuloma anulare Mycosis fungoides Urticaria pigmentosa Wirk: Verringerung der Zahl von Mastzellen in der Haut Note: i. G. zur PUVA

Variola-Virus (Variola vera)

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

EbM: KI: Wirk:

▬ ▬

▬

Neg:

▬ ▬

Lit:

991

LSA Morphea und akrale Sklerodermie sklerodermiforme GvHD systemischer Lupus erythematodes Handekzem Mangel an CT mit Ausnahme der AD Mittel- und hochdosierte UVA1 im Kindesalter sind z.Z. nicht zu empfehlen. antientzündlich (IFN-gamma ↓) Apoptose von T-Zellen ↑ auch über einen proteinsynthese-unabhängigen Mechanismus via Singulett-Sauerstoff-Erzeugung CV: Dieses Phänomen scheint allerdings sogar am stärksten durch sichtbares Licht auszulösen zu sein bei einer Dosis von ca. 70 mW. Das Problem für die medizinische Nutzung von (nichtkanzerogenem) sichtbarem Licht besteht z.Z. vor allem in der technischen Aufrechterhaltung der Bestrahlungsintensität. NO-Synthetase-2 ↑ im dermalen Endothel Meth: IHC Bed: UVA1 als proinflammatorischer Stimulus (zytokinunabhängig) Photoaging und Photokarzinogenese hohe Lärmbelästigung Br J Dermatol 2003; 148: 626–37

V Vaccinia-Virus (Impfpocken) Vork: kutane Komplikation bei der Pockenimpfung (in der BRD seit 1976 nicht mehr durchgeführt) KL: 1) postvakzinales Exanthem ▂ harmloses Exanthem etwa 8–10 d nach Impfung mit spontanem Abklingen 2) postvakzinale Enzephalitis ▂ seltene Komplikation (1:10.000) bei Erstimpfung ▂ 60 % Letalität, ansonsten bleibende Hirnschäden 3) Eczema vaccinatum ▂ Superinfektion von primär ekzematöser Haut (bes. bei atopischer Dermatitis) durch das Vaccinia-Virus (Pockenschutzimpfung) Varicosis: Varizen der Beine Varikophlebitis: Thrombophlebitiden Varikosis: Varizen der Beine Variola-Virus (Variola vera) Err: ▬ größtes lichtmikroskopisch erkennbares Virus mit einem Durchmesser von ca. 250 nm ▬ Anfang der 80er Jahre von der WHO als ausgerottet erklärt; bei allg. Absinken des Impfschutzes (Impfpflicht seit 1976 abgeschafft) ist jedoch durch Laborunfälle oder Mutation von Tierpockenviren eine erneute Ausbreitung denkbar. Bei Pockenverdacht: sofortige Meldepflicht vor weiterem Handeln! ▬ Mensch ist einziges Erregerreservoir ▬ Ansteckung durch Tröpfcheninfektion, Exanthemkontakt (hochkontagiös) ▬ zytoplasmatische Virus-Vermehrung → azidophile Guarnieri-Einschlusskörperchen

V

Varizellen (Windpocken)

992

KL:

▬

Kopl: Di: Etlg:

▬

a) b) c)

V

eruptives, monomorphes Pockenexanthem: Makula → Vesikula → Pustula (nach Allgemeinsymptomen wie Fieber, Schüttelfrost, Gliederschmerzen) schwarze Blattern = hämorrhagische Verlaufsform mit 75 % Letalität Serologie, Kultur, EM-Nachweis (negative staining) Drei Formen: Variola major = klassische Pocken (generalisiert, septikämisch oder lokal) Variola minor = Alastrium Variolois = atypische Pocken

Varizellen (Windpocken) Engl: Chickenpox Def: Erstinfektion mit dem Varizellen-Zoster-Virus Note: Zweitinfektion ist i. d. R. nicht möglich (da lebenslange Immunität), sehr wohl aber endogene Reinfektion zum Zoster, da die Viren lebenslang in den Spinalganglien persistieren Inf: Tröpfcheninfektion, hochinfektiös (Windpocken sind auch nach Zosterkontakt möglich) Note: Infektiosität beginnt 2 d vor dem Exanthem und besteht bis zum Eintrocknen der Bläschen. Di: ▬ s. auch: Herpesviren ▬ VZV-Serologie ▬ Virusnachweis mittels EM aus Bläscheninhalt ▬ Virusvermehrung gelingt im menschlichen Embryonalgewebe, nicht in Tieren Verl: Sequenz: Makula → Vesikula → Pustula Note: Da über mehrere Tage immer wieder neue Effloreszenzen auftreten, entsteht ein buntes Bild: Heubner-Sternkarte oder synchrone Polymorphie Histr: Otto Heubner (1843–1926), Pädiater aus Leipzig und Berlin KL: ▬ rötliche, stecknadelkopfgroße Effloreszenzen Prog: narbige Abheilung möglich, insbes. bei bakterieller Superinfektion ▬ Mundschleimhaut und Kapillitium sind zuerst befallen, dann der Rumpf ▬ starker Pruritus ▬ Handteller und Fußsohlen immer frei. Lab: bei Windpocken sind keine typischen Blutbildveränderungen beschrieben Kopl: ▬ Windpocken-Pneumonie ▬ perivenöse Enzephalomyelitis der weißen Substanz (typische Form der Enzephalitis nach Viruskrankheiten oder Impfungen) ▬ Impetiginisation und Narbenbildung ▬ Otitis media ▬ Nephritis DD: ▬ Hydroa vacciniformia an lichtexponierter Haut ▬ Strophulus infantum ▬ Prurigo simplex ▬ Eczema herpeticatum ▬ Impetigo contagiosa ▬ Rickettsien-Pocken KL: keine Schleimhautbeteiligung So: ▬ Varizellen bei Erwachsenen KL: hohe Inzidenz an Enzephalitis Risk: Immunsuppression Kopl: Pneumonie oder Hepatitis ▬ Varizellen in der Schwangerschaft Etlg: ▂ 1. Trimenon Kopl: Gefahr schwerer Missbildungen beim Föten (Augen, ZNS, Gliedmaßen) Vork: relativ selten, daher keine Indikation zur Interruptio

Varizellen (Windpocken)

993

▂

Prop:

▬

▬

Th:

a)

b)

2. und 3. Trimenon Kopl: i. d. R. nur Gefahr eines frühkindlichen Herpes zoster ▂ kurz vor der Geburt Kopl: Varizellen beim Neugeborenen mit hoher Mortalität Urs: mütterliche Antikörper konnten nicht ausreichend transplazentar übertragen werden Prop: VZV-Immunglobulin (s. unten) Phar: Varicellon® Ind: innerhalb von 72 h nach Exposition von Schwangeren mit einem VZV-IgGTiter von < 1/64 Lebendimpfstoff Phar: Varilrix® Ind: Seronegative: ▂ gesunde Kinder ab dem vollendeten 9. Lebensmonat ▂ vom 12. bis 15. Lj. ohne Varizellen-Anamnese ▂ Frauen im gebärfähigen Alter mit Kinderwunsch ▂ in medizinischen Berufen ▂ vor oder unter medikamentöser Immunsuppression ▂ vor Organtransplantation ▂ mit Leukämie Vor: klinische Remission von > 12 m und Lymphozyten ≥ 1200/mm3 Blut ▂ mit schwerer atopischer Dermatitis und negativer Varizellenanamnese KI: ▂ Lymphozyten < 1200/mm3 Blut ▂ SS ▂ akute Infektionen ▂ Kontaktpersonen von immunsupprimierten Pat. (Lebendimpfstoff ) Appl: s.c. Dos: ▂ 0,5 ml einmalig bei Kindern vom 9. Lebensmonat bis 12. Lj. ▂ 2x0,5 ml im Abstand von mind. 6 w ab dem 13. Lj. Note: ggf. Wiederholung nach 3 m bei fortbestehender Seronegativität VZV-Immunglobulin Phar: ▂ Varicellon® Ind: ▂ Immunsupprimierte ohne Varizellenanamnese ▂ Schwangere ohne Varizellenanamnese ▂ Neugeborene, deren Mütter 96 h vor bis 48 h nach der Geburt an Varizellen oder Zoster erkrankt sind Dos: ≥ 0,2 ml/kg ▂ Varitect® Dos: ▂ immunsupprimierte Kinder und Erwachsene ohne Varizellenanamnese nach Exposition ▂ Neugeborene von Müttern, die innerhalb von 5 d vor und 2 d nach der Geburt Varizellen entwickeln ▂ Frühgeborene von Müttern ohne Varizellenanamnese, solange sie Krankenhauspflege benötigen ▂ Frühgeborene nach weniger als 28 SSW oder mit weniger als 1000 g Geburtsgewicht unabhängig von der Varizellen-Anamnese der Mutter adjuvante Therapie Wirk: austrocknend und juckreizstillend Phar: ▂ lokal z. B. Anaesthesulf® Lotio, nach Eintrocknen der Bläschen Fucidine® Creme ▂ systemische Antihistaminika bei starkem Pruritus antivirale Therapie Stoff: ▂ Aciclovir Ind: insbes. bei Immunsuppression

V

994

Varizen der Beine

Appl: a) oral Dos: ▂ Erwachsene: 5x/d 800 mg für 5–7 d ▂ Kinder < 12 J.: 4x/d 20 mg/kg für 5 d b) i.v. Dos: 3x/d 5–10 mg/kg für 7 d Altn: ▂ Valaciclovir Dos: 2–3x/d 500–1000 mg p.o. ▂ Famciclovir Dos: 2–3x/d 125–250 mg p.o. ▂ IFN-beta Phar: Fiblaferon® Ind: schwere unbeherrschbare Viruserkrankungen wie Varizellen bei Immunsuppression Dos: 0,5 Mio. I.E./kg/d für 3–6 d (max. 25 Mio. I.E./d)

V

Varizen der Beine Syn: Varikosis, Varikose Engl: Varicose veins Def: geschlängelte und ektatische oberflächliche Venen mit insuffizienten oder fehlenden Venenklappen Allg: Die Hämodynamik der Beinvenen wird von drei Kräften bestimmt: ▬ arterieller Druck ▬ Saugwirkung des Herzens bei Inspiration ▬ Muskelpumpe (und Gelenkpumpe) Ät: a) primäre Varizen Merk: „primär“ heißt, die Varizen entstehen „an Ort und Stelle“ Urs: anlagebedingt insuffiziente oder fehlende Venenklappen im oberflächlichen Venensystem (ohne klar fassbare Ätiologie) Risk: Die Erkrankungshäufigkeit ist in erster Linie von der erblichen Belastung und vom Alter abhängig; andere Risikofaktoren wie Geburtenzahl und stehende Arbeitsweise haben eine geringere Bedeutung. Das Life-time-Risiko liegt bei über 50 %. Zwischen Adipositas und Varikosis gibt es keine gesicherte Beziehung. Man: meist um das 20. Lj. Vork: f >> m Pg: Umkehr der venösen Strömung: → „Blow down“ Def: (pathologische) retrograde Strömung im oberflächlichen Venensystem → Überangebot von Blut in der Peripherie (venöse Stase) → anterograde Druckerhöhung auf die Perforansvenen → Insuffizienz der Perforansklappen → „Blow out“ Def: (pathologische) retrograde Strömung in den Perforansvenen (statt des physiologischen Blow in) Erkl: Blut fließt bei Perforansinsuffizienz durch Kontraktion der Wadenmuskulatur vom tiefen Venensystem durch die Perforansvenen in das oberflächliche Venensystem. CV: Trotzdem überwiegt bei primären Varizen in der Summe der „Blow in“ gegenüber dem „Blow out“ Kopl: sekundäre tiefe Leitveneninsuffizienz Urs: Überangebot von Blut auch für das tiefe Venensystem mit möglicher Überlastung Th: Przp: „Zuerst Therapie des Blow down, dann des Blow out.“ b) sekundäre Varizen

Varizen der Beine

Di:

▬ ▬ ▬

▬

▬

995

Urs: ▂ chronisches Abflusshindernis im tiefen Venensystem bei TVT bzw. postthrombotisches Syndrom Vork: am häufigsten ▂ primäre tiefe Veneninsuffizienz/Leitveneninsuffizienz Pg: Umkehr der venösen Strömung im tiefen Venensystem → retrograde Druckerhöhung auf die Perforansvenen → Insuffizienz der Perforansklappen → „Blow out“ CV: Bei sekundären Varizen kann in der Summe der „Blow out“ gegenüber dem „Blow in“ überwiegen Trendelenburg-Test Lichtreflexionsrheographie (LRR) Doppler-Sonographie Def: Verfahren zur akustischen Beurteilung des Blutflusses am stehenden Pat. Przp: Emission von Ultraschallwellen von einem Piezokristall der Stiftsonde, Reflektion der Schallwellen an strömenden Blutkorpuskeln mit einer Frequenzänderung, die im hörbaren Bereich liegt. Meth: ▂ routinemäßiges Aufsuchen folgender Venen: 1) V. poplitea Lok: lateral der A. poplitea 2) V. saphena parva Lok: oberhalb der Kniekehle nach unten lateral 3) V. femoralis Lok: etwas mediokaudal der A. femoralis in der Leiste 4) V. saphena magna Lok: etwas mediokaudal der V. femoralis ▂ Valsalva-Manöver Meth: ▂ Stiftsonde über großer Vene ▂ Pat. Luft anhalten und pressen lassen. Erg: ▂ Ruhe während des Pressvorgans, danach Geräusche Int: Normalbefund Erkl: erhöhter intrathorakaler Druck führt zum Strömungsstillstand ▂ Geräusch während des Pressvorgangs Int: pathologischer Befund Erkl: venöser Reflux zwischen V. cava und Untersuchungspunkt ▂ Kompression (mit flacher Hand oder Handballen) distal/kaudal der Stiftsonde Bef: ▂ Geräusch nur bei Kompression Erg: monophasisches Geräusch Int: Normalbefund ▂ Geräusch bei Kompression und Dekompression Erg: biphasisches Geräusch Int: pathologischer Befund (Reflux bei Veneninsuffizienz) Proc: Längenbestimmung des insuffizienten Venenabschnitts der Stammvenen durch Kompressionstests im Venenverlauf (s. unten: Stadieneinteilung nach Hach) Duplex-Sonographie, farbkodiert Def: Bildgebendes Verfahren zur Beurteilung der epifaszialen, transfaszialen und subfaszialen Gefäßmorphologie und zur Durchführung hämodynamischer Messungen So: Farbduplex für die zusätzliche Darstellung der Strömungsrichtung des Blutes Phlebographie Ind: ▂ präoperative Darstellung von Varizen und Perforansvenen ▂ Thromboseausschluss

V

Varizen der Beine

996

Etlg:

1)

2)

3)

4)

V

Meth: ▂ aszendierendes Verfahren mit Kontrastmittelinjektion in eine Fußrückenvene ▂ Allgemeinmaßnahmen vor Durchführung: i.v.-Zugang, Hb und Gerinnungsparameter bestimmen KI: ▂ KM-Allergie ▂ Gerinnungsstörung So: Varikographie Meth: Injektion von Kontrastmittel in eine Varize Ind: ▂ genaue Lokalisation der Parva-Crosse ▂ Darstellung des venösen Abflusses bei Rezidivvarizen Co: Phlebodynamometrie Przp: blutige Venendruckmessung zur Quantifizierung der eingeschränkten Venenfunktion durch Punktion einer Fußrückenvene Meth: Messung des absoluten Druckabfalls: Ruhedruck im Stehen (ca. 90 mmHg) minus Druck nach standardisierter Bewegung (z. B. 20 Zehenstände oder Kniebeugen in 40 sec) Co: Wiederholung der Messung mit Tourniquet im Knöchelbereich und/oder proximalen Unterschenkel Erg: Ein absoluter Druckabfall von 50 mmHg entspricht dem Normalfall. Darunter liegende Werte sprechen für eine venöse Insuffizienz durch eine eingeschränkte Pumpleistung. Besenreiser Def: dermale Mikrovarizen ohne hämodynamische Bedeutung Lok: Prädilektionsstelle: Innenseite der Unterschenkel und Dorsalseite der Oberschenkel KL: a) rote Besenreiser Eig: kleiner Durchmesser von ca. 0,1 mm b) blaue Besenreiser Eig: größerer Durchmesser von bis 1,0 mm So: an den Fußrändern Manifestation als Corona phlebectatica paraplantaris retikuläre Venen Def: an der Korium-Subkutis-Grenze gelegene netzförmige Varizen ohne hämodynamische Bedeutung Seitenastvarikosis Def: häufig asymptomatische Varikosis der Nebenäste ohne Befall der Hauptstämme Anat: a) V. circumflexa anterior Lok: Ventralseite des Oberschenkels b) V. circumflexa posterior Lok: Dorsalseite des Oberschenkels c) V. femoropoplitea = Giacomo-Anastomose Def: Verbindungsvene zwischen V. saphena magna und V. saphena parva Stammvarikosis Def: Varikosis der V. saphena magna und/oder V. saphena parva mit oder ohne Insuffizienz der Mündungsklappen (sog. Crossen-Insuffizienz) Co: gleichzeitige Insuffizienz der Vv. perforantes Vork: ca. 70 % d. F. Etlg: Einteilung der Stammvarikosis nach Hach: a) V. saphena magna Grad I: Crosseninsuffizienz in der Leiste mit Reflux bis handbreit unterhalb des Leistenbandes Grad II: Rückfluss bis in das distale Drittel des Oberschenkels Grad III: Rückfluss bis handbreit oberhalb des Sprunggelenks Grad IV: Rückfluss bis zum Innenknöchel b) V. saphena parva

Varizen der Beine

KL:

CV: Kopl:

Th:

997

Grad I: Crossen-Insuffizienz in der Kniekehle Grad II: Reflux bis zur Mitte des Unterschenkels Grad III: Reflux bis zum Außenknöchel 5) isolierte Perforansinsuffizienz Def: Varikosis des oberflächlichen Venensystems, ausgehend von einer Insuffizienz der Vv. perforantes Vork: selten Bef: ▂ Schweregefühl der Beine ▂ Schwellungsneigung ▂ schnelle Ermüdbarkeit der Beine TF: ▂ zweite Tageshälfte ▂ langes Stehen oder Sitzen ▂ warme Jahreszeit nicht: Muskelkrämpfe, Parästhesien,„restless legs“ 1) Thrombophlebitis 2) Ruptur von varikösen Venen durch Bagatelltraumen 3) Stauungsdermatitis (Stauungsdermatitis/Stauungsekzem und venöses Ulcus cruris) 4) subkutane Knochenmetaplasie 5) Spitzfußbildung KL: (schmerzbedingte) Fixierung des Sprunggelenks in Streckstellung 6) Ulcus cruris venosum Vork: ca. 1,5 % der Pat. mit Varikosis 7) allergische Kontaktdermatitis Allg: ▂ Meiden von Sitzen und Stehen, Fördern von Laufen oder Liegen So: Krankengymnastische Mobilisierung mit besonderer Förderung der Sprunggelenksbeweglichkeit ▂ Hochlagerung der Beine in der Nacht ▂ Gewichtsreduktion ▂ Vermeidung heißer Bäder ▂ ggf. manuelle Lymphdrainage ▂ Kompressionstherapie ▂ Sklerosierungstherapie ▂ Venenchirurgie So: minimal-invasive Valvuloplastie Phar: a) abschwellende Wirkung ▂ Aescin Def: Rosskastanienextrakt ▂ Flavonoide Def: Pflanzenfarbstoffe b) venentonisierende Wirkung ▂ Dihydroergotamin Behandlungsschema nach Schultz-Ehrenburg (in Abhängigkeit von klinischen Befunden): 1) Bef: ▂ Varikosis ohne tiefen Reflux ▂ besserbare CVI gemäß Lichtreflexrheographie (LRR) Th: Przp: komplette Varizenbeseitigung erforderlich Meth: ▂ Stripping der Stammvarikosis ▂ Sklerosierung der Restvarizen Wirk: Umbau des Gefäßes in einen sklerotischen Strang, nicht: Thrombusbildung Prog: Heilung möglich; bei Rezidiv ggf. lebenslange Kompression 2) Bef: ▂ Varikosis mit tiefem Reflux ▂ besserbare CVI gemäß LRR Th: komplette Varizenbeseitigung (wie bei 1) mit obligater lebenslanger Kompression

V

998

Vasculitis allergica

3) Bef: ▂ tiefer Reflux mit oder ohne Varikosis ▂ keine besserbare CVI gemäß LRR Th: ▂ begrenzte Sklerosierung von insuffizienten Vv. perforantes und von Varizenpolstern in Ulkusnähe ▂ obligate lebenslange Kompression 4) Bef: ▂ Varikosis ohne tiefen Reflux ▂ keine besserbare CVI gemäß LRR Pa: Diese Befundkonstellation ergibt sich bei Vorliegen zahlreicher insuffizienter Perforansvenen. Th: komplette Varizenbeseitigung (bevorzugt Sklerosierung) mit Beginn in Ulkusnähe; Kompression bei Rezidiv oder negativem Ergebnis der Therapiekontrolle

V

Vasculitis allergica Syn: Hypersensitivitätsvaskulitis, Immunkomplexvaskulitis, leukozytoklastische Vaskulitis, kutane nekrotisierende Vaskulitis Engl: leucocytoclastic vasculitis, allergic vasculitis, small vessel vasculitis Def: segmentale, gering-systemische, nekrotisierende Vaskulitis primär der postkapillären Venolen meist der oberflächlichen Dermis (im Stratum papillare) mit Ablagerungen von Immunkomplexen, Komplementverbrauch und Leukozyteninfiltration mit Leukozytoklasie (zerfallenden Leukozytenkernen = Karyorrhexis) Vork: ▬ häufigste Vaskulitis beim Menschen ▬ m=f TF: ▬ endogene Antigene bei Grundkrankheiten (z. B. bei Kollagenosen oder Tumorerkrankungen) ▬ exogene Antigene Bsp: ▂ Infektionen ▂ Medikamente ▂ Chemikalien ▂ Fremdproteine Bsp: Influenza-Impfung Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 154–6 Pg: Bindung der Antigene durch IgM, IgG oder IgA, Ablagerung der Immunkomplexe in Gefäßwänden (begünstigt durch Vasodilatation und Stasis), Aktivierung des Komplementsystems und der gefäßassoziierten Mastzellen, Chemotaxis (durch C3a, C5a, TNF-alpha) und Aktivierung von polymorphkernigen Neutrophilen, (erfolgloser Phagozytoseversuch der Immunkomplexe), Freisetzung von lysosomalen Enzymen inkl. Elastase und Kollagenase, Läsion der Gefäßwände, Fibrinablagerungen und Übertritt von Erythrozyten ins perivenöse Bindegewebe Lok: Unterschenkel bzw. die abhängigen Körperpartien (z. B. Rücken, Gesäß bei bettlägerigen Pat.) Urs: Hydrostase HV: polymorphe, palpable Purpura mit einem Durchmesser von 1 mm bis zu mehreren cm Bed: häufigste Manifestationsform der Vasculitis allergica Bef: Effloreszenzen (in abnehmender Häufigkeit): Purpura, Papeln, Ulzerationen, Blasen, Knoten, Livedo racemosa Lok: an den unteren Extremitäten mit distaler Betonung und nach proximal aufsteigend KL: subjektiv meist asymptomatisch, gelegentlich Pruritus, Brennen oder auch Schmerzen Kopl: Thrombosen und ischämische epidermale Läsionen Di: Assoziierte, auslösende Erkrankungen und Diagnostik bei Vasculitis allergica: ▬ endogene Antigene bei: ▂ hämolytische Anämie → Blutbild (normochrom, normozytär), LDH, Kalium, GOT ▂ M. Hodgkin → Röntgen-Thorax ▂ Lupus erythematodes u. a. Kollagenosen → ANA, dsDNA-Ak, SSA/SSB ▂ Plasmozytom/M. Kahler → Serum-Immunelektrophorese ▂ Komplementdefekte → C2, C3, C4, C1q, C1q-Ak

Vasculitis allergica

▂

rheumatoide Arthritis Colitis ulcerosa ▬ exogene Antigene bei: ▂ Streptokokkeninfektion ▂ Hepatitis B/C ▂ HIV ▂ Parvovirus B19 ▂ Chlamydien ▂ Helicobacter pylori ▂

▬

Lab:

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬ ▬

▬

▬

Hi:

▬ ▬ ▬ ▬

▬ ▬

DIF:

999

→ RF → Anamnese, Hämoccult, Koloskopie → → → → → →

Abstriche von Pharynx und Tonsille, ASL- und ADB-Titer Serologie Serologie Serologie Antigentest (Urethra) oder PCR (Urin) Atemtest, Stuhl-Detektionskit, ggf. Gastroskopie mit Biopsie ▂ Tuberkulose → Tine-Test, Röntgen-Thorax ▂ Kryoglobulinämie → Kryoglobuline und PCR auf HCV ▂ Kryofibrinogenämie → Kryofibrinogen ▂ Arzneimittelallergie → Epikutantest (incl. 6 h-Ablesung), Prick-Test, Intrakutantest, ggf. Prick-/Scratch-Chamber ▂ Chemikalien → Anamnese (Kontakt mit Insektiziden, Petroleum) ▂ Serumkrankheit → Anamnese (Unverträglichkeit auf Fremdeiweiß) ▂ Hyposensibilisierung → Anamnese (Unverträglichkeit auf Fremdeiweiß) weitere Diagnostik: → siehe: Lab und Kopl (symptomorientierte Bildgebung) Leukozytose, Eosinophilie BSG ↑, CRP ↑ Lebertransaminasen Ind: Ausschluss Hepatopathie/Hepatitis bzw. Systembeteiligung Urinstatus, Nierenretentionswerte, Eiweiß im Sammelurin, Kreatinin-Clearance Ind: V. a. Glomerulonephritis So: ggf. Nierenbiopsie Blutkulturen Ind: V. a. Sepsis PTT, Quick (INR), ggf. Protein C + S, APC-Resistenz, Antiphospholipid-Ak Ind: Screening auf Koagulopathie Hypokomplementämie (C3, C4, C1q und hämolytisches Gesamtkomplement CH100) Int: a) erhöhter Verbrauch als Folge der Vaskulitis b) vorbestehend als Risikofaktor für eine Vaskulitis Urs: z. B. Kollagenosen Faktor XIII Bed: erniedrigte Spiegel als Risikofaktor für eine Nierenbeteiligung (neben schweren GI-Symptomen und persistierenden Purpura) Faktor VIII ↑ Bed: erhöhte Spiegel als Zeichen für eine massive Endothelschädigung regelrechte Epidermis (im Stadium der palpablen Purpura) perivaskuläres Entzündungsinfiltrat mit Leukozytoklasie und Karyorrhexis Ödem im Korium Endothelschwellung und -degeneration bis hin zu fibrinoider Nekrose der Gefäßwände mit Zellinfiltration Note: Der Komplementgehalt des Blutes gibt Aufschlüsse über den dominanten Zelltyp: ▂ Bei Hypokomplementämie überwiegen Neutrophile. ▂ Bei Normokomplementämie überwiegen Lymphozyten. Fibrinablagerungen in und um die Gefäße Purpura, d. h. Erythrozytenextravasate und z. T. Hämosiderin-Ablagerungen in älteren Herden Note: Der Schweregrad von histologischen Veränderungen kutaner Gefäße scheint nicht mit der Stärke des Befalls der Gefäße viszeraler Organe zu korrelieren Meth: Entnahme der Biopsie vom Randbereich einer frischen HV Altn: Histamintest

V

Vasculitis allergica

1000

Ind: Meth: Wirk:

Verl:

▬ ▬

Kopl:

Prog:

▬ ▬

So:

▬ ▬

DD:

V

EbM: Th:

1) 2) 3) 4)

5)

Fehlen einer frischen Läsion i.c.-Injektion von Histamin „immune complex trapping“ Folg: Induktion einer vaskulitischen HV innerhalb von 3 h Erg: Nachweis von IgA, IgM, IgG und Komplement (C3), insbes. IgG und C3 in den Gefäßwänden Co: Elektronenmikroskopie Bef: Haufen (clumps) von Immunkomplexen (elektronendichtem Material) Lok: meist innerhalb der Basalmembran (zwischen Endothelzellen und Perizyten) rasch aufschießende Effloreszenzen Episoden von 1–4 w mit irregulären Intervallen: Häufigkeit und Dauer der Episoden sind nicht vorhersagbar, Rückfälle können auch noch nach Jahren auftreten; solitäre Manifestationen sind jedoch auch möglich. Urs: systemische Symptome durch Beteiligung von Gelenken, Niere, Herz, GI-Trakt, Lunge, ZNS Vork: rel. selten KL: ▂ Arthralgien Vork: ca. 50 % d. F. ▂ Myalgien Vork: ca. 40 % d. F. ▂ Glomerulonephritis Vork: ca. 30 % d. F. Di: Urinstatus, Protein im Sammelurin, Kreatinin-Clearance, Sonographie des Abdomens, ggf. Nierenbiopsie ▂ gastrointestinale Blutungen und Schmerzen Vork: ca. 15 % d. F. Di: Hämoccult, Endoskopie ▂ Neuropathie mit Kopfschmerzen, Diplopie, Cephalgien, Epilepsie Vork: ca. 10 % d. F. Di: CT oder MRT ▂ noduläre oder diffuse Lungeninfiltrate Di: Röntgen-Thorax, ggf. plus HR-CT oder MRT Note: Eine Beteiligung der Lunge oder des ZNS ist am seltensten (vgl. mit PAN) insbes. von der Nierenbeteiligung bestimmt Läsionen heilen i. d. R. komplett ab; selten hinterlassen sie eingesunkene atrophische Narben und Hyperpigmentation Purpura Schönlein-Henoch (HSP) akutes hämorrhagisches Ödem des Kindesalters (AHEI) Leukozytoklastische Vaskulitis als Teilsymptom einer ANCA-assoziierten Vaskulitis, Sepsis, Thrombozytopenie, Gerinnungsstörungen, Perniones, Pigmentpurpura, Pityriasis lichenoides acuta, Livedovaskulopathie, hämorrhagischer Herpes zoster, intravaskuläres großzelliges B-Zell-Lymphom, hämorrhagische Amyloidose Mangel an CT Kausaltherapie: Meiden des nachgewiesenen Antigens, Behandlung der Grundkrankheit körperliche Schonung, Hochlagerung der Beine, Kompressionsverbände Antibiotika Ind: V. a. Infektassoziation Antihistaminika Ind: insbes. im Kindesalter Wirk: Vasodilatation ↓ → endotheliale Immunkomplex-Ablagerungen ↓ Glukokortikoide systemisch Ind: ▂ Demarkierung von Nekrosen bzw. Ulzera (Blasenbildung als Vorstadium) ▂ renale, gastrointestinale oder zentralnervöse Beteiligung/Komplikationen

Vaskulitis

Stoff: Altn: ▂ ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

1001

Prednisolon Dos: ca. 60 mg/d für 3–5 d, dann schrittweise Dosisreduktion bzw. in Kombination zur Steroideinsparung: Dapson Indometacin Colchicin Clofazimin Intravenöse Immunglobuline (IVIG) Azathioprin, Methotrexat, Cyclophosphamid Ind: Ultima Ratio

Vaskulitis Def: Die Vaskulitis ist eine durch Entzündung und Zerstörung der Blutgefäße charakterisierte Erkrankung. Die Gefäßlumina sind zumeist verengt; die klinischen Befunde ergeben sich aus den ischämiebedingten Reaktionen im Versorgungsgebiet der Gefäße. Immunologischerseits handelt es sich meist um Typ-III-Reaktionsformen, also humoral vermittelte, verzögertallergische Immunkomplexreaktionen ca. 6–12 h nach Antigenexposition oder um ANCAassoziierte, komplementunabhängige Vaskulitiden. Anat: anatomische Struktur von Blutgefäßen (von luminal nach peripher): ▬ Endothel = Tunica intima ▬ muskuläre Tunica media ▬ bindegewebige Tunica adventitia Pg: 2 Hauptwege der Aktivierung neutrophiler Granulozyten: ▬ Bildung von Immunkomplexen aus Antikörpern (IgG, IgM, IgA) und Antigen, Präzipitation an Gefäßendothelien und nachfolgende Aktivierung des Komplementsystems. Vergleichbare Effekt werden durch Präzipitate monokloner Paraproteine erzielt. Note: Die Bindung der Immunkomplexe an Endothelien ist Ausdruck einer überschrittenen Clearance-Kapazität durch das RES (Leber, Milz, Makrophagen). ▬ ANCA-assoziierte Vaskulitiden haben die immulogische Gemeinsamkeit, dass sie sich (i. G. zu den Immunkomplexvaskulitiden) ohne Komplementverbrauch manifestieren und keine Immunkomplexablagerungen zeigen (pauciimmune Vaskulitiden). ANCA führen durch Aktivierung (Degranulation) und Adhäsion neutrophiler Granulozyten an Endothelzellen bzw. ECM zur nekrotisierenden Vaskulitis. ANCA-assoziierte Vaskulitiden neigen ferner zur Granulombildung. ▬ Daneben treten auch Antikörper auf, die direkt gegen die Endothelien gerichtet sind (AECA, insbes. beim Kawasaki-Syndrom). Neben den Akronymen cANCA und pANCA existieren aANCA (MPO-negative pANCA), deren Zielantigen bisher noch unbekannt sind und die als assoziierte Erkrankungen v. a. Colitis ulcerosa, Morbus Crohn und primär sklerosierende Cholangitis zeigen. Note: Die Ätiopathogenese der lymphozytären Vaskulitis (chronische Pigmentpurpura) ist weitgehend ungeklärt. Allg: Das pathophysiologische Verständnis der Vaskulitiden ist in den letzten Jahren explodiert durch Charakterisierung der Adhäsionsmoleküle, durch deren Aktivierung die Entwicklung einer Vaskulitis in verschiedene Phasen eingeteilt werden kann.

Leukozyten

Endothel + Gewebe

Rollen

Aktivierung

Adhäsion Diapedese

Homing

sLx, sLa

L-Selectin

LFA-1

VLA-4

Mac-1

L-Selectin

||

||

||

||

||

||

VCAM-1

ICAM-1

sLx

E-selectin, CD34 P-selectin

↑

IL-8, IL-1, ICAM-1 TNF

V

1002

PPh:

Merk: Etlg:

V

Lab:

Vaskulitis

Entzündung → Gefäßdilatation der postkapillären Venolen → Abnahme der Blutflussgeschwindigkeit → Leukozytenstrom verlagert sich vom Mittelpunkt des Gefäßdurchmessers zur Gefäßwand, die Selektine exprimiert. Selektine sind bei Bedarf induzierte Adhäsionsmoleküle. → Die E- und P-Selektine binden an verschiedene Derivate der Lewis(a)- und Lewis(x)-Trisaccharide der Leukozyten. → Diese ersten Protein-Kohlenhydrat-Bindungen zwischen Endothel und Leukozyten sind zunächst noch schwächer als die Scherkräfte des Blutstroms → Leukozytenrollen an der Gefäßwand → Aktivierung der Leukozyten durch Faktoren aus Endothel und Gewebe (IL-1, IL-8, TNF) (Reagibilität der Leukozyten auf diese Faktoren ist erst durch das langsame Rollen gegeben) → Leukozyten exprimieren Integrine (LFA-1, Mac-1, VLA-4) → Leukozytenadhäsion durch endotheliale Expression von Adhäsionsmolekülen aus der Superimmunglobulinfamilie (ICAM-1, unter Entzündungsbedingungen auch VCAM-1) → Diapedese und Migration zum Entzündungsort Das Leukozytenrollen ist selektinvermittelt; Adhäsion und Diapedese sind integrinvermittelt. Allg: Sekundäre Vaskulitiden (im Rahmen von Kollagenosen, Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, Infektionskrankheiten, Neoplasien oder Medikamenteneinnahme) sind wesentlich häufiger als primäre Vaskulitiden. CV: Es existieren verschiedene Möglichkeiten der Klassifizierung nach primär dermatologischen oder rheumatologischen Kriterien Etlg: 1) Entzündung der großen Arterien (Aorta und von ihr abgehende Gefäße) Pa: Riesenzellarteritis Bsp: ▂ Riesenzellarteriitis Takayasu ▂ Riesenzellarteriitis temporalis Horton und Polymyalgia rheumatica ▂ Mesaortitis luetica (Vasa vasorum) 2) Entzündung der mittleren Arterien Pa: nekrotisierende Systemvaskulitiden Bsp: ▂ Wegener Granulomatose ▂ Panarteriitis nodosa (und mikroskopische Polyarteriitis) ▂ Churg-Strauß-Syndrom ▂ mukokutanes Lymphknotensyndrom Kawasaki 3) Entzündung der kleineren Gefäße (Arteriolen, Venolen und Kapillaren) Pa: leukozytoklastische Vaskulitiden mit variabler Systembeteiligung Bsp: ▂ Vasculitis allergica (inkl. Purpura Schönlein-Henoch) ▂ Erythema elevatum et diutinum ▂ Urtikariavaskulitis ▂ Kryoglobulinämie So: venöse Vaskulopathie Note: Vaskulitis ist eher eine Fehlbezeichnung Bsp: ▂ Livedo racemosa ▂ Sneddon-Syndrom 4) Entzündung von Hautgefäßen ohne Systembeteiligung Pa: kutane Vaskulitis Bsp: ▂ lymphozytäre Vaskulitis Syn: chronische Pigmentpurpura (Purpura) ▂ Erythema induratum Bazin Syn: Nodulärvaskulitis a) allgemeine Laborparameter: ▂ BSG ↑ ▂ CRP ↑

Verätzung

1003

▂

Thrombozyten ↑ zirkulierende Immunkomplexe ▂ ANA b) spezielle Laborparameter: ▂ cANCA Ass: ▂ Wegener Granulomatose ▂ Churg-Strauss-Syndrom ▂ pANCA Ass: a) diagnostische Relevanz für: ▂ mikroskopische Polyarteriitis ▂ Churg-Strauss-Syndrom b) Epiphänomen bei: ▂ Kollagenosen ▂ rheumatoide Vaskulitis (primär chronische Polyarthritis inkl. Felty-Syndrom) ▂ HBs-AG Ass: Panarteriitis nodosa ▂ Eosinophilie Ass: Churg-Strauß-Syndrom ▂ Neutrophilie Ass: Sweet-Syndrom ▂ Kryoglobuline Ass: Kryoglobulinämie ▂ Anti-ds-DNA Ass: SLE ▂ Anticardiolipin-Ak = Antiphospholipid-Ak Ass: gleichnamiges Syndrom im Rahmen eines SLE, Livedo racemosa, SneddonSyndroms ▂ Komplementfaktoren ↓ Ass: leukozytoklastische Vaskulitiden a) diverse Immunsuppressiva b) Immunglobulinmischungen Hyp: Interaktion der exogenen Immunglobuline mit antiidiotypischen Autoantikörpern der Pat. und konsekutive Verhinderung der Bildung von Immunkomplexen bzw. der Bindung von ANCA an neutrophile Granulozyten ▂

Th:

Venous lake = Lippenrandangiom Verätzung Etlg: a) Säuren → Koagulationsnekrosen b) Laugen → Kolliquationsnekrosen KL: ▬ gelber Schorf Int: V. a. Salpetersäure ▬ grünlicher Schorf Int: V. a. Flusssäure Th: a) kausale Maßnahmen ▂ lokale Neutralisationsmaßnahmen Ind: ▂ nach Säuren: Meth: physiologische Kochsalzlösung So: Flusssäureverätzung ▂ nach Laugen: Meth: Essiglösung ▂ Frühexzision

V

1004

Verbrennungen

b) supportive Maßnahmen ▂ Steroidsalben ▂ Abtragung des Schorfs ▂ ggf. plastische Deckung

V

Verbrennungen Syn: Combustio Etlg: ▬ Stadium I: Verletzung der Epidermis mit Rötung, Schwellung und Schmerz, keine Narbenbildung, aber evtl. netzartige Hyperpigmentierungen an der geschädigten Haut (auch nach Verbrennung 2. Grades möglich) ▬ Stadium IIa: Verletzung der Epidermis und der obersten Koriumschichten mit Blasenbildung und Schmerzen, meist keine Narbenbildung ▬ Stadium IIb: Zerstörung der Epidermis und der tiefen Koriumschichten mit geplatzten Blasen, starken Schmerzen, grau-weißlicher Hautfarbe und Narbenbildung ▬ Stadium III: Zerstörung der gesamten Haut einschließlich der Hautanhangsgebilde, kein Schmerz, Heilung nur durch Hautersatz Allg: Neunerregel nach Wallace zur Berechnung der prozentual befallenen Körperoberfläche: Meth: a) Erwachsene Kopf: 9 % 2 Arme: 2x9 % Rumpf (vorn und hinten): 2x18 % Genitale: 1 % 2 Beine: 2x18 % b) Kinder Kopf: 21 % 2 Arme: 2x9 % Rumpf: 2x18 % 2 Beine: 2x12 % ▬ Spülung mit kaltem Wasser Th: Bed: wichtigste Sofortmaßnahme ▬ Glukokortikoide lokal plus feuchte Aufschläge Bsp: Decoderm comp® Creme ▬ Punktion von Spannungsblasen ohne Entfernung des Blasendachs ▬ Wundverbände So: Vakuumversiegelung Phar: V. A.C.® VersaFoamTM Ind: oberflächliche, schmerzende Wunden (s. Ulcus cruris) ▬ Flüssigkeitssubstitution intravenös Ind: ab ca. 10 % ▬ NSAR und H2-Antagonisten zum Magenschutz ▬ Tetanusprophylaxe ▬ Antibiotikaprophylaxe Ind: fakultativ ▬ Verlegung auf eine Verbrennungsstation Ind: großflächige Verbrennung, Komplikationen Vernarbendes Pemphigoid (CP) Histr: Erstbeschreibung durch Lortat-Jakob im Jahre 1958 Syn: Schleimhautpemphigoid (i. e. S.), zikatrizierendes Pemphigoid

Vernarbendes Pemphigoid (CP)

1005

Note:

Engl: Def: Vork: Gen: Pg: Lok: Prog: Etlg:

▬

KL:

1)

▬

2)

3)

4)

Di:

1)

2) Th:

A)

Im deutschsprachigen Raum wird die Bezeichnung als Schleimhautpemphigoid favorisiert, da in der Mundschleimhaut fast nie Vernarbung beobachtet wird. cicatricial pemphigoid, mucosal pemphigoid, mucous membrane pemphigoid subepidermal intrajunktional blasenbildende Autoimmunerkrankung der Schleimhäute (und in ca. 1/3 d. F. auch der Haut) mit (fakultativer) Narbenbildung meist ältere Pat. Häufung von HLA-B12 IgG-Bildung gegen versch. Proteine (120 kD, 180 kD, 240 kD) der Lamina lucida, v. a. Laminin 5 Prädilektionsstellen sind Mundschleimhaut und Konjunktiven, aber Pharynx, Larynx, Nasenschleimhaut, Genitalien und Analschleimhaut müssen ebenfalls inspiziert werden. quoad vitam gut low risk: Befall der Mundschleimhaut mit fakultativem Hautbefall high risk:Befall von weiteren Schleimhäuten (neben der Mundschleimhaut) Mundschleimhaut Bef: ▂ Bläschen und vernarbende Erosionen ▂ subjektiv i. G. zum Pemphigus nur wenig Schmerzen Kopl: Mitbeteiligung von Ösophagus und Larynx in Form von Strikturen Konjunktiven Bef: initial einseitig, nach ca. 2 y beidseitig Adhäsionen und Symblepharon, Ektropion und Atrophie der Kornea Kopl: 25 % der Pat. erblinden infolge Xerophthalmie Genital Bef: ▂ bei Männern: Adhäsionen zwischen Glans penis und Präputium ▂ bei Frauen: Stenose des Orificium vaginae HV Vork: nur in ca 1/3 bis 1/4 d. F. Bef: generalisierte subepidermale Blasenbildung, ähnlich dem bullösen Pemphigoid Verl: oft rasche Rückbildung So: Brunsting-Perry-Variante Def: lokalisierte HV dominieren gegenüber mucosaler Symptomatik Bef: Plaques mit rezidivierender Blasenbildung und narbiger Abheilung Lok: Prädilektionsstellen sind Kopf und Hals, häufig mit umschriebener, vernarbender Alopezie (Pseudopelade Brocq) Schleimhautbiopsie a) Histologie Bef: ▂ subepidermale Blasenbildung ▂ Blaseninhalt mit Fibrin und Entzündungszellen (inkl. Eosinophile, Neutrophile) ▂ geringe Entzündungsreaktion b) direkte Immunfluoreszenz (DIF) Meth: ▂ Biopsie befallener Schleimhaut Erg: lineare Ablagerung von IgG (60 %) und C3 (40 %) an der Basalmembran, selten zusätzliche Ablagerung von IgA und IgM ▂ Biopsie unbefallener Schleimhaut Erg: lineare Ablagerung von IgG (30 %) und C3 an der Basalmembran, selten zusätzliche Ablagerung von IgA und IgM Serum Meth: indirekte Immunfluoreszenz (IIF) systemisch 1) Glukokortikoide Bed: GS Dos: Prednisolon 60–80 mg/d oder Prednison 1,0–1,5 mg/kg/d p.o. Co: Cyclophosphamid

V

1006

Vernarbendes Pemphigoid (CP)

Dos: Ind: Note:

V

2 mg/kg/d p.o. bzw. als Pulstherapie (s. „Indisches Schema“) therapierefraktäre Fälle bzw. High-risk-Pat. Azathioprin oder Mycophenolat mofetil sind (weniger effektive) Alternativen

2) Dapson Dos: 50–200 mg/d p.o. 3) Tetrazykline Ind: insbes. bei Low-risk-Pat. Bsp: Doxycyclin Dos: 2x100 mg/d Co: Nicotinsäureamid Dos: 3x400 mg/d 4) Retinoide Stoff: Acitretin oder Isotretinoin Bed: umstritten 5) Etanercept Def: rekombinantes TNF-alpha-Rezeptor-Fusionsprotein (TNFαp75R/IgG1) Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 46: 113–5 PT: CR Bed: Erstbeschreibung Dos: 2x/w 25 mg s.c. (6 Injektionen) Co: Prednison Dos: 60 mg/d initial, 1 mg/d als Erhaltungsdosis 6) Thalidomid Lit: J Am Acad Dermatol 2002; 47: S193–5 PT: CR 7) Plasmaaustausch mit synchronisierter Immunsuppression 8) intravenöse Immunglobuline (IVIG) Dos: 2 g/kg/Zyklus alle 4 w für ≥ 3 m Appl: 1 g/kg/d i.v. für 2 d oder 0,4 g/kg/d i.v. für 5 d B) Lokaltherapie 1) Glukokortikoide Lok: ▂ Mundschleimhaut ▂ Konjunktiven 2) Tacrolimus 0,1 % Salbe EbM: CS Lit: ▂ Arch Dermatol 2003; 139: 1083–4 PT: CR Ind: okulärer Befall ▂ J Am Acad Dermatol 2004; 50: 325–6 PT: CR Ind: Vulvabefall ▂ Hautarzt 2004; 55: 390–2 PT: CR Ind: oraler Befall 3) Mitomycin C Def: Antibiotikum und Zytostatikum (Hemmung der DNA-Synthese) Ind: okulärer Befall Appl: subkonjunktival Lit: Ophthalmology 1999; 106: 72–8 PT: CS Dos: je 0,25 ml (0,2 mg/ml) in die obere und untere Konjunktiva NW: gering

Verrucae planae juveniles (Flachwarzen)

1007

C) operativ Meth: ▂ Adhäsiolyse von Verwachsungen der bulbären und tarsalen Konjunktiva (Symblepharon) ▂ Beseitigung einer Einwärtswendung des Lides (Entropion) mit Gefahr einer Trichiasis und Schädigung der Kornea ▂ Exzision von vernarbten Plaques und Defektdeckung durch Transplantat Verner-Syndrom Gen: autosomal-dominant Def: Café-au-lait-Flecken + temporale Dysrhythmien Verruca seborrhoica senilis = seborrhoische Keratose Verrucae planae juveniles (Flachwarzen) Engl: flat warts Err: HPV 3 + 10 (Papova-Viren) KL: ▬ 1–2 mm große, plane, meist multiple Papeln bei Kindern und Jugendlichen ▬ plane Warzen können konfluieren oder linear angeordnet sein infolge von Minortraumen (Köbner-Phänomen) Lok: Prädilektionsstellen: Hände, Gesicht Hi: ▬ Orthohyperkeratose ▬ Akanthose ▬ ballonierende Keratinozyten mit pyknotischem Kern im oberen Epidermisdrittel Syn: sog. bird‘s-eye-cells Th: a) Abwarten der Spontanheilung b) topische Therapie ▂ Tretinoin (Vit.-A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Phar: Cordes® VAS Creme 0,05 %, Airol® Creme/Lsg. 0,05 % Co: Interferon-beta Phar: Fiblaferon® Gel Dos: 0,1 Mio. I.E./g Neg: hohe Kosten ▂ Isotretinoin Phar: Isotrex® Creme 0,05 %/-0,1 %, Gel 0,05 % Appl: 1x/d ▂ Imiquimod Phar: Aldara® 5 % Creme ▂ Fruchtsäure-Peeling Phar: Auswahl: ▂ Alphacid® Creme Inh: Glykolsäure 0,5 %, Apfelsäure 0,8 %, Ammoniumlaktat 6,7 % (pH-Wert 4,5) ▂ Neostrata® Gel Inh: Glykolsäure 15 %, Ammoniumglykolat 7,8 % (pH-Wert 3,9) Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 236–7 PT: CS (15 Kinder) Lok: faziale plane Warzen Appl: gesamtes Gesicht mit Aussparung der Lippen und Augenlider für 2 m ▂ Candida-Antigen Appl: intraläsional Lit: Arch Dermatol 2003; 139: 541–2 c) physikalische Therapie ▂ Kürettage

V

1008

Verrucae vulgares (vulgäre Warzen)

▂

Kryokontaktbehandlung Laserung Mat: Erbium:YAG, gepulster Farbstofflaser ▂ UVB ▂

V

Verrucae vulgares (vulgäre Warzen) Err: insbes. HPV 2, 4 (Papova-Virus) Risk: Akroasphyxie/Akrozyanose (z. B. spastische Durchblutungsstörungen), Atopie, Sebostase, Immundefizienz (insbes. Diabetes mellitus), Hyperhidrose, Aufenthalt in Feuchtbereichen (z. B. Schwimmbad, Sauna, Metzgerei) KL: ▬ meist multiple Papeln; verschiedene Formen möglich (papillomatös, kalottenartig, filiform) So: Mosaikwarzen Lok: palmoplantar (d. h. beugeseitig) ▬ typisch sind dunkle punktförmige Hämorrhagien auf der höckrigen Warzenoberfläche (thrombosierte Kapillaren und feine Einblutungen) ▬ ggf. zentraler Verlust der Hautfelderung ▬ Prädilektionsstellen: Akren Lok: ▬ auch Verrucae vulgares der Mundschleimhaut kommen vor So: „Fleischerwarzen“ Err: meist HPV 7 Hi: ▬ Hyperkeratose ▬ Pseudoparakeratose Def: Ablagerung von Virus-DNA im Stratum corneum, oft säulenartig ▬ Hypergranulose Bef: zahlreiche klumpige Keratohyalingranula, teils intranukleäre eosinophile Einschlusskörperchen ▬ ausgeprägte pseudoepitheliomatöse Akanthose mit Koilozytose Def: Keratinozyten mit Aufhellung um den Zellkern (sog. Koilozyten mit perinukleärem Halo) (koilos = hohl) ▬ verlängerte plumpe Reteleisten mit bogigem Verlauf zum Zentrum der Läsion ▬ Unversehrtheit der Basalzellschicht ▬ Ödem des Koriums mit Kapillardilatation und geringgradigem Rundzellinfiltrat ▬ Epidermodysplasia verruciformis DD: ▬ Tuberculosis cutis verrucosa Kopl: ▬ Ekzema verrucatum bei atopischem Ekzem ▬ Knochenusuren bei subungualen Warzen Prop: Allg: ▂ Lederschuhe statt Turnschuhe ▂ Trockenhalten der Zehenzwischenräumen ▂ Vermeidung von Mikroverletzungen ▂ Hautpflege ▂ Benutzung von Badeschuhen in Feuchtbereichen ▂ Nikotinkarenz Stoff: ▂ Dimepranol Phar: Delimmun® Ind: Stärkung des Immunsystems Dos: 6–8 Tbl./d (1 Tbl. alle 2–3 h) über mind. 4 w ▂ IFN-beta Phar: Fiblaferon®-Gel Appl: 1x/d Ind: zur Rezidivprophylaxe bei häufigen Rezidiven ▂ IFN-alpha Dos: 3 Mio I.E. s.c. in 3-tägigen Abständen Ind: zur Rezidivprophylaxe bei häufigen Rezidiven

Verrucae vulgares (vulgäre Warzen)

Th:

1009

Ind: Zurückhaltung mit primär aggressivem Vorgehen, da oft Spontanheilungstendenz Meth: a) Keratolyse Stoff: Salicylsäure Bsp: Guttaplast® Pflaster Meth: Okklusion der Warzen für 24 h, danach Kürettage Note: meist mehrere Sitzungen erforderlich Altn: ▂ Tretinoin (Vit. A-Säure bzw. all-trans-Retinsäure) Ind: insbes. bei Flachwarzen ▂ Harnstoffexterna Pos: i. G. zu Salicylsäure keine Gefahr einer reaktiven Hyperkeratose ▂ Vitamin-D3-Derivate Stoff: Maxacalcitol Salbe Appl: okklusiv 12 h/d für 3–4 m Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 374–6 PT: CR (3 immunsupprimierte Pat.) b) alternative destruierende Therapieoptionen ▂ Kryotherapie ▂ Verätzung Stoff: ▂ Salpetersäure Phar: Solco Derman® Meth: Betupfen der Warzen 1x/w ▂ Dithranol-haltige Warzensalbe (NRF 11.31) Inh: enthält Dithranol 1 % Meth: ▂ Vorbehandlung mit salicylsäurehaltigem Pflaster (Guttaplast®) zur Keratolyse ▂ umgebende Haut mit Zinkpaste abdecken Rp: Zinkpaste DAB 9, nicht abwaschbar Note: Entfernung mit Öl möglich Appl: 1x/d unter Pflasterokklusion ▂ hochkonzentriertes Fruchtsäure-Peeling Meth: z. B. Glykolsäure 70 % mit Stieltupfer läsional für wenige Minuten aufbringen, anschließend Kürettage CV: Neutralisierung mit Wasser oder Natriumbikarbonat Neg: Gefahr der Verätzung von umgebender gesunder Haut KI: ▂ undifferenzierte Pat. ▂ Pat. mit Diabetes mellitus ▂ Elektrokaustik und Laservaporisation Mat: ▂ CO2-Laser Bed: Standardtherapie ▂ blitzlichtgepulster Farbstofflaser Engl: flashlamp pumped pulsed dye laser Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 905–8 PT: CS Wirk: Koagulation der „ernährenden“ Blutgefäße Meth: Entfernung der Warze bis zur Basis mit monopolarem Elektrokauter in Lokalanästhesie und anschließende Laserung des Wundgrundes Kopl: Nachblutung, Fettgewebsherniation im Plantarbereich, Wundinfektion, Nagelwachstumsstörungen, Rezidiv ▂ photodynamische Therapie Lit: ▂ Lancet 2000; 355: 963–6 PT: RCT

V

1010

Verrucae vulgares (vulgäre Warzen)

▂

V

Dermatol Surg 2005; 31: 71–5 Erg: kompl. Remission in 88 % d. F. therapieresistenter Plantarwarzen

c) Virustase Phar: ▂ Verrumal® Lsg. Inh: Kombination von 0,5 % Fluorouracil mit Salicylsäure und Dimethylsulfoxid Appl: 2–3x/d für 6 w Altn: Fluorouracil-Injektionen Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 455–8 PT: CS (76 Pat.) Mat: Mischung aus 5-FU (4 cm3, 50 mg/ml), Lidocain (1 cm3, 20 mg/ml) und Epinephrin (0,0125 mg/ml) Appl: 1x/w für max. 4 w intraläsional in die Basis der Warze ▂ Bleomycin HEXAL® Trockensubstanz plus Lösungsmittel Ind: therapieresistente Warzen Dos: 15 mg gelöst in Kochsalzlösung; 0,1–1,0 I.E./ml Appl: intraläsional, ggf. Wiederholung nach 1 w ▂ Vistide® Infusionslösung Stoff: Cidofovir Co: ▂ Gabe von 2 g Probenicid 3 h vor Cidofovir sowie 1 g jeweils 2 h und 8 h nach Cidofovir zur Nephroprotektion ▂ Gabe von 1 Liter physiologischer Kochsalzlösung i.v. unmittelbar vor Cidofovir-Gabe Lit: Arch Dermatol 2004; 140: 13–4 PT: CR Appl: i.v. Ind: Verrucae vulgares bei HIV d) Immunmodulatorische Therapie: Stoff: I) topisch ▂ Diphenylcyclopropenon (Fa. Synopharm, Hamburg) Syn: Diphencyprone, DCP Altn: Dinitrochlorbenzol (DNCB) Engl: Dinitrochlorobenzene Def: obligates Kontaktallergen Vor: iatrogene Sensibilisierung mit 2 % Lsg. in Aceton auf einer Hautfläche von 1–4 cm2 mit bis zu 3 Wiederholungen bzw. bis zum Auftreten von Erythem und Bläschenbildung Dos: 0,1–2,0(-4,0) % Appl: für 48 h auf alle Verrucae (ggf. mehrfache Wiederholungen) Pos: ▂ rel. hohe Ansprechrate (> 80 %) ▂ keine Narbenbildung ▂ schmerzfreie Applikation Bed: Therapie der Wahl mancher Autoren Lit: J Cutan Med Surg 2002; 6: 214–7 PT: CS (211 Pat.) ▂ Imiquimod 5 % Creme Appl: 5x/w, bei NW nur 3x/w ▂ Interferon-beta Phar: Fiblaferon® Appl: intraläsional ▂ Mumps- oder Candida-Antigen

Verrucae vulgares (vulgäre Warzen)

1011

pos. Reaktion von ≥5 mm nach 48–72 h auf je 0,1 ml Antigen-Lsg. am Unterarm Appl: intraläsional Lit: ▂ Arch Dermatol 2001; 137: 451–5 ▂ Cutis 2002; 70: 185–92 ▂ Pediatr Dermatol 2003; 20: 268–71 Note: auch für Plantarwarzen geeignet Bed: experimentell II) systemisch ▂ Zink Appl: oral Dos: Zinksulfat 10 mg/kg/d (max. 600 mg/d) Lit: Br J Dermatol 2002; 146: 423–31 PT: RCT ▂ Cimetidin Appl: oral Wirk: ▂ Interaktion mit H2-Rezeptoren ▂ Aktivierung von Th1-Zellen mit IL-2 ↑ und IFN-gamma ↑ und IL-18 ↓ (Letzteres wahrscheinlich aus Keratinozyten) Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 445–8 Dos: 30–40 mg/kg/d bis zu 4 m Co: Levamisol Def: Antiparasitenmittel, in der Veterinärmedizin gegen Wurmbefall verwendet Phar: Ergamisol® Lit: Pediatr Dermatol 2001; 18: 349–52 PT: doppelblinde Vergleichsstudie Dos: 2,5 mg/kg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen pro w über 12 w Wirk: ▂ Einfluss auf die Phagozytenfunktion ▂ Verstärkung von Typ-IV-Reaktionen ▂ Aktivitätssteigerung von IFN und IL-2 Hyp: synergistische immunmodulatorische Effekte von Cimetidin und Levamisol Bed: Cimetidin und Levamisol sind als Monotherapeutika umstritten, da sie in anderen Studien dem Plazeboeffekt entsprachen ▂ Interferone Stoff: ▂ IFN-alpha Dos: 3x/w 3–10 Mio. I.E./d für 6 w ▂ IFN-beta Lit: ▂ J Am Acad Dermatol 1993; 29: 1041–2 PT: CR (29-jähriger gesunder Schlachter) Dos: 1 Mio. I.E./d s.c. (rechter Oberarm) initial, dann Steigerung bis auf 9 Mio. I.E. 3x/w für 6 w ▂ J Dermatol 2004; 31: 582–3 PT: CR (18-jähriger Pat. mit Immundefizienz) Dos: 1–3 Mio. I.E./d i.v. für 14 d (2 d Pause nach 5 d), 3 Zyklen e) Suggestivtherapie Ind: vor allem bei Kindern Bsp: Wood-Licht oder kurzes Betupfen mit flüssigem Stickstoff oder „homöopathische Tropfen“ Vor:

V

1012

Verrucosis generalisata (Lewandowsky, Lutz)

Verrucosis generalisata (Lewandowsky, Lutz) = Epidermodysplasia verruciformis Verruga peruana Def: gutartige chronische Verlaufsform der Bartonellose mit verrukösen Gefäßtumoren DD: Granuloma pyogenicum Verruköser Lupus erythematodes: Lupus erythematodes Verruköses Karzinom Ackerman Def: Gruppenbezeichnung für hochdifferenzierte (niedrig maligne) Plattenepithelkarzinome mit verruköser Oberfläche, invasivem Wachstum aber nur geringer Metastasierungsfrequenz Histr: Erstbeschreibung durch Lauren Vedder Ackerman im Jahre 1948 TF: häufig nach chronischer Irritation Etlg: Vier klinische Formen werden unterschieden: KL: 1) floride orale Papillomatose Syn: verruköses Karzinom der Mundhöhle Bef: rasch wachsende papillomatöse Plaques der Mundschleimhaut 2) Riesenkondylome Buschke-Löwenstein: Bef: verruköse Plaques in der Genitoanalregion 3) Epithelioma cuniculatum Bef: endophytisch fistulierendes Karzinom der Plantarregion (nur ausnahmsweise an anderer Lokalisation) 4) Papillomatosis cutis carcinoides Gottron Lok: Unterschenkel, angrenzend an Ulkus, Pyodermie, Lupus vulgaris o.ä. Note: Die chronisch entzündlichen bzw. chronisch infektiösen HV sind Präkanzerosen Bef: exophytisch-blumenkohlartig, hämorrhagischer Tumor Hi: pseudoepitheliomatöse Akanthose, Hornperlenbildung, Gefäßreichtum und koriale lymphozytäre entzündliche Infiltrate Hi: ▬ Hyperparakeratose ▬ Akanthose und Papillomatose ▬ seltener Nachweise von Kernatypien, Mitosen, Dyskeratosen Th: Exzision Co: Radiatio Virusakanthom ▬ Orthohyperkeratose mit fokaler Parakeratose Hi: ▬ unregelmäßige Akanthose ▬ vakuoläre Alteration der Keratinozyten mit verstärktem perinukleärem Halo ▬ leichtgradiges subepidermales entzündliches Infiltrat ▬ leichtgradige Exozytose von Lymphozyten Th: Kürettage, Scherenschlag, Laser

V

Vitamin-D3-Analoga Stoff: ▬ Calcipotriol (Psorcutan®, Daivonex®) ▬ Tacalcitol (Curatoderm®) ▬ Calcitriol (Silkis®) Def: das erste natürliche Vit. D3 ▬ Paricalcitol Wirk: Abbau von Sphingomyelin zu Ceramiden, die die zelluläre Apoptose fördern Appl: ▬ extern als Creme, Salbe oder Lösung für die Kopfhaut ▬ maximale kontinuierliche Applikation über 12 m Co: mit UVB sinnvoll

Vitamin-D3-Analoga

Dos: CV:

▬ ▬ ▬

KI: NW:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

WW: Lab:

Vitiligo Syn: Def: Ät: Pg:

▬

▬ ▬

▬

TF:

▬ ▬

Vork:

▬ ▬

Ass: 1) 2) 3) 4) KL:

a)

b) Etlg: a)

1013

2x/d; max. 100 g/w Schwangerschaft Gebrauch im Gesichtsbereich Hände waschen nach jeder Applikation Störungen im Kalziummetabolismus Dermatitis mit Pruritus und Erythem Verschlechterung der Psoriasis ist möglich Photosensibilisierung Hyperkalzämie Urs: > 100 g/w Hyperpigmentierung Note: insbes. bei gleichzeitiger UV-Therapie Inaktivierung durch Salicylsäure Monitoring von Kalziumspiegel und Kalzium im Urin Ind: langdauernde oder großflächige Applikation

Weißfleckenkrankheit erworbene, fleckförmige Depigmentierung der Haut, selten auch der Schleimhäute und des Haares unbekannt; (wahrscheinlich Autoimmunkrankheit, da mit diesen assoziiert) Wahrscheinlich führt Zytolyse durch T8-Lymphozyten zum vollständigen Fehlen von Melanozyten in den betroffenen epidermalen Arealen Note: Die inaktiven Melanozyten in den äußeren Wurzelscheiden sind jedoch nicht betroffen Defekt im Kalziumtransport (Ca2+) in den Melanozyten Lit: Arch Dermatol Res 1996; 288: 11–3 Die Mitochondrien von peripheren mononukleären Zellen wurden als Zielstruktur für verschiedene Stimuli (z. B. reaktive Sauerstoffmoleküle u. a.) bei aktiver Vitiligo postuliert Lit: J Invest Dermatol 2001; 117: 908–13 Lipidperoxidation der Zellmembran von Melanozyten durch freie Radikale Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 406–9 geringe Traumata führen zum Köbner-Phänomen oder isomorphen Reizeffekt emotionaler Stress als subjektiv empfundener Auslöser Manifestation in jedem Alter möglich; 50 % d. F. sind < 20 J. 0,1–2,0 % der Weltbevölkerung zahlreiche Erkrankungen mit erhöhter Vitiligo-Inzidenz: endokrinologisch: Schilddrüsenerkrankungen (Hyper- und Hypothyreose, Thyreoiditis), Diabetes mellitus, M. Addison ophthalmologisch: Uveitis (Vogt-Koyanagi-Syndrom: Vitiligo, Alopecia areata, Uveitis) gastroenterologisch: atrophische Gastritis mit perniziöser Anämie dermatologisch: zirkumskripte Sklerodermie, Halo-Nävus, malignes Melanom, Alopecia areata, prämatures Ergrauen der Haare (vor dem 20. Lj.) typischer Vitiligofleck Bef: ▂ mehrere mm bis cm große, rundliche, scharf und unregelmäßig begrenzte Makel ▂ vollständig depigmentiert Verl: Neigung zur Konfluation So: „entzündliche“ Vitiligo: initial erythematöse Flecke mit Randwall und Juckreiz Lok: Prädilektionsstellen: Hand- und Fußrücken, Kopf, Genitoanalregion Haare Bef: vorzeitige Poliosis = Canities (Ergrauen der Haare) Klassifikation der Vitiligo nach der Lokalisation (nach Mosher, Fitzpatrick, Ortonne): lokalisiert

V

Vitamin-D3-Analoga

1014

▂

fokal: ein Areal mit einem oder mehreren Flecken segmental: unilaterales, dermatomartiges Areal ▂ mukös: nur an Schleimhäuten (Gingiva) generalisiert ▂ akrofazial: distale Extremitäten und Gesicht ▂ vulgaris: disseminierte Herde ohne Prädilektion ▂ universalis: vollständige Depigmentierung des gesamten Integuments Verlauf extrem variabel und nicht vorherzusagen Repigmentierungen (kosmetisch befriedigend) treten nur sehr selten auf; eine gewisse limitierte spontane Repigmentierung findet sich allerdings in 30 % d. F. Note: Follikulär gebundene Repigmentierungen entstehen durch die Melanozyten des Haarfollikels. Untersuchung mit Wood-Licht Ind: Pat. mit heller Hautfarbe und V. a. Vitiligo Bed: Darstellung aller vitiliginösen Areale Labor bei der Erstuntersuchung: ▂ T3/T4, Anti-Thyreoidea-Ak ▂ Blutzucker Meth: Nüchternserumglukose Frag: Abklärung eines evtl. Diabetes mellitus ▂ ANA Frag: Ausschluss eines Lupus erythematodes ▂ NNR-Ak Ind: V. a. Morbus Addison Erg: positiv bei 50 % der Pat. mit NNR-Insuffizienz ▂ komplettes Blutbild Ind: bei V. a. atrophische Gastritis Frag: Abklärung einer perniziösen Anämie (makrozytär hyperchrom) ▂ sICAM-1 Bed: experimenteller Aktivitätsmarker der Vitiligo ophthalmologische Untersuchung: Frag: subklinische Pigmentveränderungen der Retina Pa: entsprechen einer abgeheilten Chorioretinitis Vork: 40 % d. F. chemisch induzierte Hypopigmentierungen Def: erworbene, fleckförmige Depigmentierung der Haut z. B. durch Hydrochinon Hypopituitarismus Folg: MSH ↓ Infektionskrankheiten: Bsp: ▂ Pityriasis versicolor = Tinea versicolor (Malassezia furfur) ▂ Syphilis (Treponema pallidum) ▂ Frambösie (Treponema pertenue) ▂ Pinta (Treponema carateum) ▂ Lepra (Mycobacterium leprae) postinflammatorische Hypopigmentierungen Bsp: psoriatisches Leukoderm arzneimittelinduziert Bsp: Infliximab Halo-Nävus als lokalisierte Form der Vitiligo Der GS ist noch nicht definiert: lokale Therapie 1) Glukokortikoide Ind: aktive Vitiligo ▂

b)

Verl: Prog:

Di:

1)

2)

3)

DD:

▬ ▬ ▬

V ▬ ▬

So: Th: A)

Vitamin-D3-Analoga

1015

Vor: nur wenige Herde 2) Calcineurin-Inhibitoren Etlg: ▂ Tacrolimus 0,1 % Lit: ▂ Cutis 2003; 71: 158–62 Appl: 2x/d ▂ Arch Dermatol 2003; 139: 581–5 PT: RCT Erg: Tacrolimus 0,1 % zeigte annähernd ähnliche Repigmentierung wie Clobetasol 0,05 % bei Kindern mit Vitiligo Co: ▂ 311 nm UVB Lit: Photodermatol Photoimmunol Photomed 2003; 19: 35–6 ▂ Excimer Laser Lit: ▂ Dermatol Surg 2004; 30: 130–5 PT: RCT Appl: 3x/w für 24 Sitzungen bzw. über 10 w ▂ Arch Dermatol 2004; 140: 1065–9 PT: randomisierte intraindividuelle Vergleichsstudie Appl: 2x/w (24 Sitzungen) Dos: 50 mJ/cm2, dann Steigerung um diese Dosis bei jeder 2. Sitzung Erg: Vorteile der Kombinationstherapie ▂ Pimecrolimus 1 % Lit: Dermatology 2003; 207: 322–3 3) Vitamin-D3-Derivate Stoff: ▂ Calcipotriol Lit: ▂ Br J Dermatol 2001; 145: 472–5 PT: RCT Co: PUVA Appl: 2x/w 1 h vor oraler PUVA Erg: Vorteile einer Kombinationstherapie (schnellere Repigmentierung, niedrigere UVA-Dosen) ▂ Pediatr Dermatol 2004; 21: 495–8 PT: CS (12 Pat.) Co: topische Glukokortikoide morgens, Calcipotriol abends ▂ Tacalcitol Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 372–6 PT: CS Co: natürliche Sonnenbestrahlung für 30 min spätestens 1 h nach Externum 4) Prostaglandin E2 Lit: Int J Dermatol 2002; 41: 942–5 5) Pseudokatalase Engl: Pseudocatalase Wirk: Abbau von epidermalem H2O2 Phar: Patent-Nr. EPO 58471 1 A Co: UVB zur Aktivierung des Enzyms Lit: Int J Dermatol 2002; 41: 482–7 PT: RCT Bed: experimentell 6) kosmetische Abdeckung der befallenen Haut Przp: Angleichung der befallenen Haut an die unbefallene Haut (Kontrasteffekt ↓) Bsp: ▂ Covermark®, Couvrance®, Dermablend®, Unifiance® ▂ Selbstbräunungscremes

V

1016

Vitamin-D3-Analoga

Stoff:

V

Dihydroxyaceton 5 % Phar: Authélios® Appl: jeden 2. d (über Nacht) CV: vorher Entfernung von Schuppen Meth: mechanisch mit Handtuch oder mittels Peeling Note: milde UVA-Protektion, aber keine UVB-protektive Wirkung, d. h. zusätzliche Lichtschutzmittel sind indiziert Wirk: ausschließlich auf das Stratum corneum 7) Depigmentierung der normalen Haut Przp: Angleichung der unbefallenen Haut an die befallene Haut (Kontrasteffekt ↓) Ind: fast erreichte Vitiligo universalis Stoff: Hydrochinon-haltige Cremes Dos: bis 20 % Phar: Pigmanorm Creme Widmer® Inh: Hydrochinon 5 %, Tretinoin 0,1 %, Hydrocortison 1 % Wirk: irreversibel CV: genaue Patientenaufklärung und nur auf Patientenwunsch Co: ▂ Rubin-Laser ▂ Alexandrit-Laser (755 nm, gütegeschaltet) Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1043–5 PT: CR Appl: 10 Sitzungen 8) Lichtschutz der normalen Haut Przp: Angleichung der unbefallenen Haut an die befallene Haut (Kontrasteffekt ↓) B) systemische Therapie 1) Betacaroten (Provitamin A) Appl: oral 2) Glukokortikoide So: Hochdosis-Pulstherapie Dos: ▂ Methylprednisolon 8 mg/kg an drei aufeinanderfolgenden Tagen i.v. Lit: Int J Dermatol 2000; 39: 624–7 PT: CS (14 Pat.) ▂ Dexamethason 10 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen, 5 d Pause (max. 24 w) Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 814–7 PT: CS (29 Pat.) Vor: progressive Vitiligo Pos: keine anhaltende Suppression der endogenen Kortisolproduktion durch die Pulstherapie Bed: Aufhalten einer Progression der Vitiligo bei nicht befriedigender Repigmentierung 3) Ginkgo biloba Wirk: antioxidative und immunmodulierende Effekte Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: 285–7 PT: RCT Dos: 3x/d 40 mg 4) Polypodium leucotomos-Extrakt Lit: Int J Dermatol 1989; 28: 479 und Dermatology 2005; 210: 79–80 C) Phototherapie 1) PUVA Ind: ab Hauttyp III Appl: ▂ lokal

Vitamin-D3-Analoga

▂

1017

systemisch Appl: 2–3x/w für 2–3 m, ggf. Erhaltungstherapie alle 7–14 d bis zu max. 2 y

2) PAUVA Def: Phenylalanin oral + UVA-Bestrahlung Dos: 50–100 mg/kg Phenylalanin Appl: 30–60 min vor Bestrahlung CV: Einnahme von Phenylalanin auch an bestrahlungsfreien Tagen Appl: 3x/w für ≥ 2 J. Altn: SUP nach 2–3 w anstelle der UVA-Bestrahlung 3) KUVA Allg: Die photosensibilisierende Chemikalie Khellin (Furanocumarin/Furanochromon) zeigt keine phototoxischen und weniger mutagene Eigenschaften als Psoralen Ind: generalisierte Vitiligo KI: ▂ s. PUVA ▂ akral betonte Vitiligo Dos: 100 mg Khellin 2 h vor UVA-Bestrahlung (Beginn mit 2 J/cm2 und Steigerung in 1-J-Schritten bis auf ca. 10 J/cm2) Appl: 4x/w über 6 m mit Verlängerung über mehrere Jahre bei Ansprechen NW: Nausea Mat: Rp: Khellin-Gelatinekapseln à 100 mg So: Khellin, eingekapselt in L-Phenylalanin-stabilisierte Phosphatidylcholin-Liposomen, die die intakten Melanozyten in den Haarfollikeln erreichen Lit: Eur J Dermatol 2003; 13: 474–7 Appl: durchschnittliche Behandlungszeit von 12 m Note: Lokale KUVA soll vergleichbar effektiv wie systemische PUVA sein Lit: Clin Exp Dermatol 2004; 29: 180–4 4) SUP 311 nm (TL-01) Engl: narrow-band UVB Ind: generalisierte Vitiligo bei Erwachsenen und Kindern Dos: 3x/w beginnend mit 280 mJ/cm2 und 15 % Dosissteigerung pro Sitzung Appl: 3x/w (ca. 20 Sitzungen) Lit: J Am Acad Dermatol 2001; 44: 999–1003 PT: CS (7 Pat.) Bed: Überlegenheit der Schmalspektrumtherapie gegenüber UVB-Breitbandstrahler Lit: LL DDG 5) 308 nm Excimer-Laser Engl: 308 nm xenon chloride (XeCl) excimer laser Eig: Emission von kohärentem, monochromatischem UVB-Licht in kurzen Pulsen Lit: ▂ Arch Dermatol 2002; 138: 1619–2 Mat: LPX 105 E; Lambda Physics, Inc, Göttingen, Germany Dos: 5,5 mJ/cm2, 3 cm Spot; Anfangsdosis von 9 Pulsen (49,5 mJ/cm2) bei einer Pulsrate von 20/sec; 2 Sitzungen pro Woche mit Dosissteigerung um 49,5 mJ/cm2 bei jeder Sitzung; mittlere kumulative Dosis von 50,7 J/cm2 ▂ Int J Dermatol 2003; 42: 658–62 PT: CS Appl: 2x/w, max. 60 Sitzungen Dos: 100 mJ/cm2 als Anfangsdosis mit Steigerungen von 10–25 % Erg: gutes Ansprechen bei fazialen Läsionen Co: Tacrolimus 0,1 % (s. oben)

V

1018

Vogelmilben-Befall

6) Rubin-Laser, gütegeschaltet Ind: Depigmentierung der gesunden Haut D) chirurgische Techniken (Auswahl) Meth: ▂ kultivierte, autologe, reine Melanozyten nach CO2-Laserablation der Epidermis Lit: J Am Acad Dermatol 2004; 51: 68–74 PT: CS So: Keratinozyten/Melanozytenkokulturen ▂ Suktionsblasentransplantation mit anschließender PUVA Lit: Dermatol Surg 2004; 30: 1400–5 PT: Vergleichsstudie Erg: Vorteile gegenüber autologen Melanozytenkulturen Przp: Erzeugung von Hautblasen an der Donorstelle durch Unterdruck von –400 mmHg ▂ Minigrafting Vogelmilben-Befall = Gamasidiose Vogt-Koyanagi-Syndrom Def: Vitiligo, Alopecia areata, Uveitis von-Hippel-Lindau-Syndrom Def: nichtdermatologisches Syndrom, aber zur Gruppe der hämangiomassoziierten Syndrome zählend (wie auch Sturge-Weber-Krabbe- und Klippel-Trénaunay-Syndrom) Pa: extrakutane Gefäßtumoren in Kleinhirn, Retina, Niere Note: fakultativ teleangiektatische Angiome der Haut Lok: meist okzipital Gen: autosomal-dominant Ass: Nierenzellkarzinom ▬ zerebrale Ausfälle KL: ▬ Sehstörungen

V

Vulvitis circumscripta plasmacellularis Vork: selten, meist bei erwachsenen Frauen Def: seltene, gutartige Vulvadermatose Di: Histologie CV: Krankheit kann Kindesmissbrauch vortäuschen bei seltener Manifestation im Kindesalter ▬ Lichen sclerosus DD: ▬ extramammärer Morbus Paget ▬ Pemphigus vulgaris ▬ fixes Arzneimittelexanthem ▬ Spinaliom ▬ Candidose ▬ allergisches Kontaktekzem ▬ Herpes simplex Th: ▬ Glukokortikoide Appl: lokal, ggf. oral ▬ IFN-alpha Appl: intraläsional ▬ Imiquimod Appl: lokal Lit: Br J Dermatol 2003; 149: 638–41 PT: CR

Vulvovaginalcandidose

1019

Vulvovaginalcandidose Lit: LL DDG DD: Gonorrhoe, Trichomoniasis, anaerobe Vaginitis, A-Streptokokken-Vulvovaginitis, Herpes genitalis, Chlamydien-Infektion, Psoriasis, Lichen sclerosus, Lichen ruber mucosae, extramammärer Morbus Paget, Vulvodynie Di: a) Nativpräparat Meth: Aufbringen von Scheidensekret auf einen Objektträger und Vermischung mit 1 Tropfen physiologischer Kochsalzlösung; Mikroskopieren bei (250- bis )400facher Vergrößerung So: gefärbtes Präparat Meth: ▂ Lufttrocknung des Objektträgers, dann Fixierung über der Flamme, anschließend Färbung mit Methylenblau für 30 sec oder Gram ▂ Mikroskopieren mittels Ölimmersion Erg: Blau gefärbte Pilzelemente Altn: Färbung mit Uvitex b) Pilzkultur Mat: Sabouraud-Glukose-Agar oder Kimmig-Agar u. a. Meth: ▂ Inkubation bei 28 °C (bzw. Zimmertemperatur) oder 37 °C ▂ makroskopische Kontrolle nach 24–48 h c) Artdifferenzierung der Hefekolonien Etlg: 1) Farbindex-Spezialagar (z. B. Chrom-Agar) 2) Keimschlauchtest Meth: ▂ Beimpfen von 0,5–1,0 ml Serum (human oder tierisch) mit einer Suspension von 105–106 Hefezellen/ml des zu prüfenden Hefestammes ▂ Inkubation für 2–3 h bei 37 °C ▂ Mikroskopieren des Deckglaspräparats auf das Vorliegen von Keimschlauchbildung (Öffnung ohne Einziehung ist für Candida albicans charakteristisch) 3) Reis-Agar-Subkulturen Meth: ▂ Material von der Primärkultur dünn in Schlangenlinien auf dem Reis-Agar ausstreichen und mit Deckglas abdecken ▂ Inkubation bei Zimmertemperatur für 1–2 d Erg: Der Nachweis von Chlamydosporen nach 2–3 d spricht für Candida albicans; das Fehlen von Pseudomyzelien spricht für Candida glabrata CV: bei 37 °C keine Chlamydosporen-Bildung Note: Platte kann durch Parzellierung sukzessive mehrfach benutzt werden d) Biochemische Differenzierung von Non-albicans-Arten in Speziallabors Vork: a) prämenopausale Frauen Lok: meist Vaginalcandidose (mit Beteiligung der Vulva) Etlg: ▂ leichte Form KL: Pruritus, Brennen, leichter Fluor ▂ mittelschwere Form KL: Beschwerden wie oben bei deutlicher Kolpitis ▂ schwere Form KL: Pruritus und Schmerzen bei schwerer Kolpitis b) postmenopausale Frauen Lok: meist primäre Vulvacandidose Etlg: ▂ vesikulopustulöse Form ▂ diffus-ekzematöse Form ▂ follikuläre Form Th: a) Lokaltherapie Etlg: a) Polyene Stoff: ▂ Nystatin

V

1020

SS:

Waardenburg-Syndrom

Phar: ▂ Adiclair® Vaginaltabletten Appl: 1–2x/d für 6 d ▂ Biofanal® Vaginaltabletten Appl: 2 Tbl./d abends für 3 d oder 1 Tbl./d abends für 12 d ▂ Nystaderm® Vaginaltabletten Appl: 1 Tbl./d abends für 12 d ▂ Amphotericin B b) Imidazole Stoff: ▂ Clotrimazol Phar: ▂ Canesten® GYN 1-Tages-Therapie Vaginalcreme (oder -Tbl.) ▂ Canesten® GYN 3-Tages-Therapie Vaginalcreme (oder -Tbl.) ▂ Canesten® GYN 6-Tages-Therapie Vaginalcreme (oder -Tbl.) ▂ Econazol Phar: ▂ Gyno-Pevaryl® 1 Depot-Ovulum ▂ Gyno-Pevaryl® 3 Ovula (oder Kombipackung) ▂ Gyno-Pevaryl® 6 Ovula (oder Kombipackung) ▂ Miconazol Phar: ▂ Fungur® M Vaginalcreme (oder -Ovula) ▂ Gyno-Daktar® Kombi c) Ciclopirox Phar: inimur® myko Vaginalzäpfchen mit Ciclopirox Appl: 1x/d abends für 6 d d) Antiseptika Bsp: Octenidin, Hexetidin b) Systemtherapie Lit: LL DDG Stoff: Fluconazol Etlg: a) Standardtherapie Dos: 150 mg als Einmaldosis b) chronische Vulvovaginitis durch Candida glabrata ≥ 750 mg/d für ≥ 2 w Dos: c) chronisch-rezidivierende Candida-albicans-Vulvovaginitis Dos: 1–2x/w 150 mg (4–6x), dann 1x/2w 150 mg (4–6x), dann 1x/m 150 mg (4–6x) intravaginale Polyen- oder Azol-Antimykotika spätestens 1 w vor Beginn der Wehen Ind: bei positiver Pilzkultur aus der Vagina (Abnahme ab der 34. SSW) auch ohne klinische Beschwerden wegen der Gefahr einer Candidasepsis beim Neugeborenen

W Waardenburg-Syndrom: Piebaldismus (So, 1)

W

Wächterlymphknotenbiopsie = Sentinel-Lymphknotendissektion (SLND) Wanzenbefall = Cimicosis Waterhouse-Friderichsen-Syndrom: Meningokokkensepsis, akute Watson-Syndrom Gen: autosomal-dominant

Wegener-Granulomatose (WG)

Def:

1021

Café-au-lait-Flecken und axilläre Lentigines + Pulmonalstenose + geistige Retardierung

Wegener-Granulomatose (WG) Histr: Erstbeschreibung durch den deutschen Pathologen Friedrich Wegener im Jahre 1936 Def: systemische, nekrotisierende, granulomatöse Vaskulitis mit primärer Manifestation am Lok: ▬ Kopf ▬ oberen und unteren Respirationstrakt (i. G. zur PAN) ▬ Niere CV: Im Gegensatz zur PAN ist die Beteiligung von Herz, GI-Trakt und peripheren Nerven selten. Pa: typisch ist die Trias: 1) nekrotisierende Granulome des oberen und unteren Respirationstrakts 2) nekrotisierende, granulomatöse Vaskulitis 3) fokale, segmentale Glomerulonephritis Vork: ▬ m > f = 3/2 ▬ meist Männer zwischen dem 40. und 50. Lj; jedes Alter ist aber möglich, inkl. Säuglingsalter Pg: Bildung von cANCA gegen verschiedene mögliche Antigene: AG: ▂ Proteinase 3 = Serinprotease Note: Antikörper werden auch mit PR3-ANCA abgekürzt. Vork: mit Abstand häufigstes Antigen von cANCA ▂ Myeloperoxidase, Elastase, Lactoferrin, Lysozym (u. a. unbekannte) Vork: selten Folg: cANCA führen durch Aktivierung und Adhäsion neutrophiler Granulozyten an Endothelzellen zur nekrotisierenden Vaskulitis TF: diskutiert wird eine auslösende Rolle von Mikroben Note: Therapieerfolge mit Cotrimoxazol in frühen Stadien Verl: biphasisch KL: 1) lokales Initialstadium a) Kopf Bef: ▂ Ulzerationen im Naso- und Oropharynx, häufig mit einem cremigen Belag Kopl: Sattelnase Def: Endzustand nach Befall des Nasenseptums mit Knorpeldestruktion DD: „Lethal midline granuloma of the face“ Syn: NK-Zell-Lymphome (extranodale) vom nasalen Typ ▂ chronische Rhinitis (z. T. mit Blutschnupfen) ▂ Sinusitis ▂ Otitis ▂ Episkleritis Note: nicht bei SLE ▂ Gingivahyperplasie Engl: „strawberry“ gingival hyperplasia b) Respirationstrakt Bef: ▂ subglottische Larynx- oder Bronchialstenose ▂ Lungenrundherde (Einschmelzungen → Pseudokavernen), evtl. Hämoptoe c) Niere Pa: fokale segmentale Glomerulonephritis Lab: Mikrohämaturie 2) Generalisationsstadium mit pulmorenalem Syndrom a) Lunge Bef: Rundherde und Infiltrationen b) Niere

W

Wegener-Granulomatose (WG)

1022

Pa: Note: c) Haut Allg: Bef: ▂ ▂ ▂ ▂ ▂

Di:

1)

2)

3)

W

4)

5) DD:

▬ ▬ ▬

rapid progressive Glomerulonephritis Eine progressive GN kann der klassischen WG um 6–7 y vorausgehen. mannifaltige HV Purpura leukozytoklastische Vaskulitis Papeln/Plaques atypische Pyodermien Ulzera So: HV ähnlich Pyoderma gangraenosum positives Pathergiephänomen

Note: d) Augen Bef: meist Episkleritis e) andere Organe: Arthralgien, Myalgien, Polyneuropathien und Mononeuritis multiplex (siehe: PAN) f ) Allgemeinsymptome: Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiß Biopsie Mat: aus HV, Nasopharynx (HNO-Konsil), Lunge (offene Lungenbiopsie) und evtl. Nieren Hi: typische Trias: 1) leukozytoklastische Vaskulitis 2) Granulome 3) Nekrose Note: Die Nierenbiopsie ist nicht diagnostisches Mittel 1. Wahl, da sich nur in ca. jeder 6. Nierenbiopsie die typischen granulomatösen Veränderungen finden. Labor a) Blut ▂ cANCA Bed: ▂ spezifischer Antikörper für Vaskulitiden (i. G. zu pANCA); Spezifität: 90 %, Sensitivität (stadienabhängig): 50–90 % ▂ Titerhöhe korreliert mit der Krankheitsaktivität (wie auch CRP) Def: Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper mit zytoplasmatischem Fluoreszenzmuster; je nach zytosolisch lysosomalem Antigen unterscheidet man vor allem PR3-ANCA = Anti-Proteinase 3-Ak und ACPA = Ak gegen Neutrophilenelastase Vork: ▂ 96 % d. F. von aktiver Wegener-Granulomatose ▂ 41 % d. F. von Wegener-Granulomatose in Remission So: AZ-ANCA Def: rel. neu entdeckter ANCA-Subtyp mit Azurocidin als Zielantigen. Vork: seltener als cANCA ▂ CRP ↑, BSG ↑, Serumkreatinin ↑, Anämie, Leukozytose, Thrombozytose, b) Urinstatus Bef: Erythrozyturie (Mikrohämaturie) Röntgen-Thorax Bef: Lungenrundherde, z. T. abszedierend und dann Pseudokavernen bildend CT/MRT des Schädels Bef: ▂ Granulome der NNH ▂ intrazerebrale Läsionen ggf. Renovasographie Bef: Mikroaneurysmen lymphomatoide Granulomatose systemischer Lupus erythematodes Lymphome

Wegener-Granulomatose (WG)

Th:

1023

1) De-Remee-Schema Lit: Arthritis Rheum 1988; 31: 1068 Ind: lokales Initialstadium Def: Cotrimoxazol plus Glukokortikoid Stoff: ▂ Cotrimoxazol Wirk: unbekannt Hyp: Wirkung beruht wahrscheinlich zum einen auf antiinfektiösen Effekten, zum anderen wird vermutet, dass Sulfonamide die Degranulation von Neutrophilen hemmen und dadurch der ANCA-induzierten Aktivierung von Granulozyten entgegenwirken. Dos: ▂ 2x/d 160 mg Trimethoprim ▂ 2x/d 800 mg Sulfamethoxazol Phar: Eusaprim® forte Tbl. ▂ Prednisolon(äquivalent) Dos: < 10 mg/d Co: Keimsanierung der Nasenschleimhaut (Staph. aureus) Bed: Senkung der Rezidivquote 2) systemische Immunsuppressiva Ind: Generalisationsstadium mit pulmorenalem Syndrom So: Fauci-Schema (Cyclophosphamid-Prednisolon-Kombinationstherapie) für die Initialtherapie, später bei Erreichen einer Teilremission nach dem Austin-Schema Stoff: ▂ Prednisolon Bed: GS Dos: 0,5–1,0 mg/kg/d mit schrittweiser Dosisreduktion unter die CushingSchwelle innerhalb von 3–6 m Co: Magenschutzmittel ▂ Cyclophosphamid Dos: 2 mg/kg/d Appl: nach Erreichen einer Remission (cANCA-Titer) mehrere Monate in gleicher Dosis fortführen, dann langsame Dosisreduktion Altn: Bolustherapie nach Erreichen einer Remissin Dos: 15–20 mg/d alle 3–4 w Co: Uromitexan Dos: 20 % der Cyclophosphamid-Dosis zu den h 0, 4, 8 Appl: i.v. ▂ Cyclosporin A Dos: 7–10 mg/kg/d ▂ Methotrexat Dos: 15–25 mg/w i.m. ▂ Azathioprin Dos: 100–150 mg/d p.o. mit späterer Dosisreduktion auf 50 mg/d bei Remission ▂ Tacrolimus Phar: Prograf® Lit: Br J Dermatol 2004; 151: 927–8 PT: CR Dos: 0,1 mg/kg/d 3) intravenöse Immunglobuline (IVIG) Wirk: umstritten EbM: CS Altn: Infliximab Phar: Remicade® Lit: Rheumatology 2002; 41: 1303–7 PT: CS (6 Pat.)

W

1024

Wells-Syndrom

Bed:

Erstbeschreibung

4) Plasmapherese Wells-Syndrom = Eosinophile Dermatitis Wells Werner-Syndrom = Progeria adultorum Whirlpool-Follikulitis Syn: Jacuzzi-Dermatitis Engl: Hot-tub-Dermatitis Err: meist Pseudomonas aeruginosa Man: meist 2–3 d nach Whirlpool-Benutzung KL: ▬ intertriginös betonte Follikulitis ▬ LK-Schwellung ▬ ggf. Fieber Prog: meist Spontanremission nach 10–14 d ▬ systemische Antibiose nach Antibiogramm Th: ▬ lokale Antiseptika White sponge nevus = Naevus spongiosus albus mucosae

W

Widespread cutaneous necrosis Sonderform weitgestreuter Hautulzeration beim Antiphospholipid-Syndrom mit fakultativer BeDef: teiligung der inneren Organe; man spricht auch vom „catastrophic antiphospholipid syndrome“ Vork: f>m Ass: ▬ Autoimmunkrankheiten Bsp: systemischer Lupus erythematodes Vork: am häufigsten ▬ Infektionskrankheiten Bsp: Meningokokkensepsis ▬ Gerinnungsstörungen Bsp: ▂ Protein C/S-Mangel ▂ Kälteagglutinine ▬ Kalziphylaxie ▬ Medikation Bsp: ▂ Heparin ▂ Warfarin Histr: Warfarin-induzierte Hautnekrosen wurden erstmals 1943 beschrieben. Man: meist in ersten Tagen der Therapie, meist assoziiert mit hoher Einstiegsdosis ▂ Interferon-alpha-2b, Interferon-beta-1b ▂ Vasopressin TF: ▬ Infektionskrankheiten mit antibiotischer Medikation ▬ große Operationen KL: a) kutane Nekrosen Engl: full-thickness cutaneous necrosis Kopl: sekundäre Infektionen b) häufige extrakutane Symptome: ▂ Nierenversagen ▂ maligner Hypertonus ▂ ZNS-Beteiligung Bsp: epileptische Anfälle, Apoplex, Verwirrtheit, Migräne, Demenz ▂ ARDS Prog: schlecht, insbes. bei Multiorganbeteiligung

Windeldermatitis

Th:

1025

▬

Glukokortikoide hochdosiert Antikoagulation ▬ lokale Antiseptika, Hydrokolloid- oder Alginat-Wundverbände ▬

Wiesengräserdermatitis: Photodermatitis (So: Phytophotodermatitis) Windeldermatitis Engl: diaper dermatitis, napkin dermatitis Def: Sonderform einer irritativen/toxischen Kontaktdermatitis Pg: Ammoniak des Urins KL: nässende Rötung mit randständigen Satellitenpusteln und Schuppenkrausen (Colerette) DD: Tinea CV: Papulo-Vesikeln als Primäreffloreszenz, danach erst erythematosquamöse HV Kopl: ▬ Superinfektionen durch Bakterien oder Candida albicans (spielt für die Unterhaltung und Verschlechterung eine führende Rolle) ▬ Granuloma gluteale infantum Vork: selten KL: rötliche, bis mehrere Zentimeter große Knoten Pg: granulomatöse Gewebsreaktion, ggf. angestoßen durch Candida oder Steroide DD: ▂ Lues connata ▂ Condylomata acuminata ▂ Mastozytose ▂ Pseudolymphom Prog: Tendenz zur Spontanremission Prop: häufiger Windelwechsel (häufiger mal „unten ohne“) Th: a) topische Glukokortikoide Ind: nur in stark entzündlichen Fällen kurzfristig KI: fluorierte Glukokortikoide (wegen der erhöhten Resorption) Phar: Candiohermal plus Paste® Ind: Akuttherapie Stoff: Clotrimazol und Betamethason b) antiseptische Farbstoffpinselungen Bsp: ▂ Gentianaviolett Lösung 0,25 % Syn: Pyoktanin Lösung, Methylrosaniliniumchlorid Lösung 0,25 % NRF ▂ Eosin 2 %-Lösung Altn: Octenidin Phar: Octenisept® Lsg. c) Pasten mit antimykotischem Zusatz ▂ Candio Hermal® Softpaste Stoff: Clotrimazol ▂ Imazol Creme® Stoff: Clotrimazol + Hexamidindiisetionat CV: nicht an der Glans penis ▂ Infectosoor Zinksalbe® Stoff: Miconazol + Zink d) Wundheilungsexterna mit pflegenden Effekten ▂ Cicalfate® Def: antibakterielle Wundpflegecreme Inh: Kupfer, Zink, Sucralfat ▂ babybasics® Mandelölsalbe ▂ Dexpanthenol Phar: babybasics® Waschgel, Bepanthen® Wund- und Heilsalbe, Marolderm® Creme, Vulnostimulin® Salbe

W

1026

Winiwarter-Buerger, Morbus:

▂

Desitin® Salbe Inh: Lebertran und Zinkoxid ▂ Tannolact® Puder/Creme Inh: Eichenrindengerbstoff e) Sanierung einer intestinalen Candidose ▂ Mykundex® Suspension Stoff: Nystatin Appl: nach den Mahlzeiten mit Pipette Dos: a) 4x/d 1 ml bei Säuglingen und Kleinkindern b) 4–6x/d 2 ml bei Kindern und Erwachsenen Winiwarter-Buerger, Morbus: Thrombangitis obliterans Wiskott-Aldrich-Syndrom Histr: Beschreibung durch Alfred Arthur Wiskott (1898–1978), Pädiater in München, im Jahre 1937 und Robert A. Aldrich, Pädiater in Portland/Oregon, im Jahre 1954 Gen: X-chromosomal rezessiv KL: Trias von atopischer Dermatitis, Thrombozytopenie und Immundefekt 1) atopische Dermatitis Man: Beginn im 1. Lj. Lab: Erhöhung von IgE und IgA im Serum HV: hämorrhagische Herde i. G. zur gewöhnlichen Neurodermitis 2) Thrombozytopenie KL: ▂ Hämatome, Purpura (petechiale Kapillarblutungen von Haut und Schleimhäuten) ▂ lange Blutungszeit nach Verletzungen ▂ blutige Durchfälle 3) Immundefekt Def: verminderte Immunantwort auf Polysaccharidantigene der Kapsel Lab: Meth: Immunelektrophorese Erg: Fehlen von IgM bei Erhöhung von IgA + IgE KL: rezidivierende Infektionen, bes.: ▂ Pneumonie ▂ Otitis media ▂ Meningitis ▂ Sepsis Prog: Tod meist im 2. Lebenjahrzehnt durch Infektionen oder Blutungen Kopl: Entwicklung von malignen Tumoren (12 % d. F.) Th: ▬ intravenöse Immunglobuline (IVIG) ▬ Knochenmarkstransplantation (Heilung möglich) Vor: HLA-identische Spender ▬ Gentherapie Bed: noch experimentell Lit: Mol Ther 2004; 10: 903–15

W

Woolf-Syndrom: Piebaldismus (So, 2) Wundheilung Etlg: 1) Ausbildung eines Fibrinkoagels und Freisetzung zahlreicher Zytokine aus Thrombozyten Fkt: provisorischer Wundverschluss Stoff: wichtige Zytokine: EGF, PDGF, IGF-1 2) Rekrutierung von Entzündungszellen Stoff: wichtige Zytokine: TNF-alpha, IL-1 3) Bildung von Granulationsgewebe

Wundverbände/Wundauflagen

1027

a) Einwanderung von Fibroblasten Note: Fibronektin dient als Leitschiene für die Zellwanderung b) Neoangiogenese Stoff: wichtige Zytokine: bFGF, VEGF 4) Reepithelisierung Man: Beginn bereits wenige Stunden nach dem Trauma Przp: ▂ Die Migration der Keratinozyten wird durch den uPA-Gradienten stimuliert. Die A-Kette (A chain) von uPA besitzt die Fähigkeit, Keratinozyten anzuziehen. Engl: urokinase-type plasminogen activator ▂ Voraussetzung zur Migration ist die proteolytische Aktivität von MMP 5) Wundkontraktion durch Myofibroblasten Stoff: wichtige Zytokine: TGF-beta Wundverbände/Wundauflagen Engl: wound dressings Etlg: a) Alginate Mat: Kalziumalginatfasern (in Form von Kompressen, Watte) Wirk: ▂ hohe Saugkraft ▂ Gelbilung mit Exsudat oder Blut Ind: ▂ oberflächliche, infizierte Wunden bis tiefe Wundhöhlen mit mäßiger bis starker Sekretion Pos: ▂ Eignung als Tamponade tiefer Ulzera ▂ blutstillender Effekt Neg: ▂ nicht selbsthaftend ▂ Austrocknung der Wunde bei geringer Sekretbildung Bsp: Aquacel® (Kompresse/Tamponade), Algosteril®, Comfeel® Alginat-Tamponade, Kaltostat® (Kompresse/Tamponade), SeaSorb® Soft Alginatkompresse, Sorbsan® (Kompresse/Tamponade/selbsthaftender Verband) b) Hydrogele Mat: hydrophiles Polymergerüst (Polyurethan, Polyethylenoxid) plus Wasser (35–96 %) Wirk: ▂ Förderung von Granulation und Epithelisierung durch Aufrechterhalten eines feuchten Wundmilieus ▂ Aufnahme von Wundsekret durch hohe Quellfähigkeit ▂ Aufweichen trockener Nekrosen und Beläge durch primär hohen Wasseranteil Ind: ▂ chronische Wunden mit trockenen Nekrosen, fibrinösen Belägen und fehlender, geringer Sekretion bei stagnierender Reinigung ▂ Epithelisierungsphase Pos: ▂ transparent ▂ elastisch Neg: ▂ mäßige Saugkraft ▂ nicht haftend Bsp: Hydrosorb®, Repithel® (Hydrogel + Hydrosomen + 3 % PVP-Jod) c) Polyurethan-Schaumverbände Syn: Weichschaumkompressen/Polymere/Schaumstoffe Wirk: ▂ Stimulation der Gewebsneubilung mittels mechanischer Reize durch die offenporige, der Wundfläche zugewandten Schicht und durch Abreißen der eingesprossten Kapillaren beim Verbandswechsel ▂ dickenabhängige Absorptionskapazität Ind: Wundreinigung bei geringer Granulationstendenz bei Wunden mit mäßiger bis starker Sekretion Pos: ▂ Polsterung ▂ Hautfreundlichkeit Neg: nicht haftend (außer bei Produkten mit Klebewirkung)

W

Wundverbände/Wundauflagen

1028

Bsp:

d)

e) f)

g) h)

i)

W

j) k)

Allevyn® (Adhesive/Non-Adhesive/Thin), Cutinova-plus®, Suprasorb P® PU-Schaumverband (selbstklebend/nichtklebend) Hydropolymer-Verbände Bsp: Biatain® Schaumverband, CombiDERM-N®, Cutinova hydro®, Suprasorb M® PU-Membran, Tielle® Konditionierende Schaumstoffwundauflagen Bsp: Syspur-derm®, Epigard® Hydrokolloidale Verbände/Hydrokolloide Mat: hydroxykolloide Partikel (Gelatine, Guar, Karaya, Pektin, Carboxymethylzellulose) in einer Matrix auf Polyisobutylen Wirk: ▂ Aufnahme von Wundsekret durch Aufbau eines osmotischen Gradienten ▂ kontinuierlicher Fluss von Wundsekret, Bakterien und Belägen in den Verband ▂ beschleunigte Kapillar- und Bindegewebsneubildung aufgrund des erniedrigten O2-Partialdruckes unter Okklusion (0–5 mmHg) ▂ Verhinderung von Krustenbildung durch Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus, wodurch neues Epithel schneller einwandern kann ▂ Barrierefunktion gegen bakterielle Kontamination ▂ geringer Wärmeverlust an der Wundoberfläche Ind: Stimulation der Reepithelisierung nach bereits einsetzender Granulation Pos: ▂ selbsthaftend ▂ wasserfest ▂ lange Tragedauer möglich Neg: übelriechende Flüssigkeit beim Verbandswechsel Bsp: CombiDERM®, Comfeel® (Paste/plus), Cutinova®, Hydrocoll®, Suprasorb H® (border/ dünn/standard), Tegasorb®, Tegasorb Thin®, Varihesive®, Varihesive extradünn® Wundauflagen zur Nasstherapie Bsp: TenderWet® Silberhaltige Wundauflagen Ind: exsudative, kontaminierte Wunden Wirk: mikrobizid Bsp: Acticoat®, Actisorb® Silber 220, Contreet®-H Folienverbände/Trasparentfolien Mat: Polyurethan (z. T. selbstklebend, z. T. mit Acrylatkleber) Wirk: ▂ Schaffung eines wasserdampfgesättigten, physiologischen Wundheilungsmilieus ▂ feuchtigkeits- und temperaturregulierend Ind: trockene, saubere oder schwach sezernierende Wunde (z. B. Abdecken von Spalthautentnahmestellen, Fixieren von Transplantaten, Schürfwunden) Pos: ▂ transparent ▂ selbstklebend ▂ wasserundurchlässig ▂ gasdurchlässig ▂ Keimbarriere Neg: ▂ nicht saugfähig (seitliches Ausfließen von Exsudat) ▂ Epithelverletzung beim Verbandswechsel Bsp: Tegaderm® Fettgaze/Vlies Bsp: Adaptic®, Cuticerin®, Sofra-Tüll® (enthält Framycetin) Silikonwundauflage Bsp: ▂ Mepilex® Mat: silikonbeschichteter Polyurethanschaum ▂ Mepilex Border® Eig: selbsthaftender, silikonbeschichteter Schaumverband

Xanthoma disseminatum

1029

▂

Mepilex Transfer® Eig: weicher, drainagefähiger Wundverband l) Kollagenmatrix Bsp: ▂ Promogran® Def: Kombination aus oxidierter, regenerierter Zellulose und Kollagen Eig: Umwandlung in ein weiches, anpassungsfähiges resorbierbares Gel durch Wundexsudat bzw. Kochsalz- oder Ringer-Lsg. (bei trockenen Wunden) Wirk: ▂ Bindung und Deaktivierung von Proteasen ▂ Bindung und Schutz der natürlich vorhandenen Wachstumsfaktoren Vor: Entfernung nekrotischen oder infizierten Gewebes Appl: auf das gesamte Wundbett, Fixierung mit einer nichthaftenden Wundauflage oder einem Hydropolymer-Verband; Wechsel ca. alle 72 h ▂ Integra® Def: Kombination aus wasserdampfdurchlässiger Silikonschicht für den sofortigen Wundverschluss und dreidimensionaler Matrix (ECM) aus quervernetztem Typ1-Rindersehnen-Kollagen und Glykosaminoglykan (Chondroitin-6sulfat) Eig: biologischer Abbau der ECM durch autologes Dermisgewebe Appl: auf das chirurgisch exzidierte, vitale Wundbett Co: autologe, dünne, ggf. gemeshte Spalthauttransplantation (ca. 0,15 mm) ab dem 21. d m) Wachstumsfaktoren Bsp: ▂ PDGF ▂ GM-CSF Bed: in klinischen Studien bislang insgesamt enttäuschend Wurmbefall mit Hautbeteiligung: Helminthosen Bsp: 1) Schistosomiasis 2) Larva migrans 3) Drakunkulosis 4) Echinokokkose 5) Zystizerkose 6) Onchozerkose 7) Filariose

X Xanthelasmen = Xanthoma palpebrarum (Xanthomatosen/Xanthome) Xanthoma disseminatum Def: Nicht-Langerhanszell-Histiozytose Vork: meist Männer mittleren Alters KL: verstreute, gelblich-orangefarbene Papeln Lok: Prädilektionsstellen: ▬ Intertrigines ▬ Periorbitalregion DD: ▂ Xanthelasmen (Xanthome) ▂ Syringome ▂ flache seborrhoische Keratosen

X

Xanthomatosen/Xanthome

1030

▂

Amyloidose Hidrokystome mukokutane Beteiligung Bsp: ▂ Oropharynx KL: Dysphagie ▂ Larynx KL: Dyspnoe ▂ Kornea und Konjunktiven KL: obstruktive Blindheit Diabetes insipidus Vork: 40 % d. F. Di: ▂ ADH im Serum ▂ Osmolalität des Urins ▂ Tumorausschluss Hypophyse/Hypothalamus Urs: meningeale Läsionen in der Hypophysenregion ZNS-Beteiligung KL: Epilepsie, Hydrocephalus, zerebelläre Ataxie Osteolysen und Synovitis 3 Verlaufsformen sind möglich: Spontanremission Persistenz Progression zur Multisystemkrankheit gemischtzelliges dermales Infiltrat mit schaumartigen Histiozyten, spindelförmigen mononukleären Zellen und Touton-Riesenzellen Histiozyten sind positiv für CD68 und Faktor XIIIa Exzision Altn: Elektrokaustik, Kryotherapie, CO2-Laser orale Glukokortikoide Bed: Rezidivprophylaxe nach Exzision Clofibrat EbM: CR Cyclophosphamid Lit: Br J Dermatol 2004; 150: 346–9 PT: CR ▂

Kopl:

▬

▬

▬ ▬

Prog: ▬ ▬ ▬

Hi: IHC: Th:

▬ ▬ ▬ ▬

X

Xanthomatosen/Xanthome Engl: Xanthomas Allg: Xanthome sind gelbbraune Flecken (Xanthoma striatum), Papeln (Xanthoma papulosum), Plaques (Xanthelasma palpebrarum), Knoten (Xanthoma tuberosum) oder Sehneninfiltrate (Xanthoma tendinosum/tendineum) Hi: Xanthome sind histologisch charakterisiert durch Ansammlung von Xanthomzellen; das sind Makrophagen, die Lipidtröpfchen enthalten. Ät: Ein Xanthom kann Symptom einer lokalen Dysfunktion, einer allgemeinen Stoffwechselkrankheit oder einer generalisierten Histiozytose sein. Wichtig ist die Unterscheidung zwischen a) lipämische Xanthome Ät: Hyperlipoproteinämie/Hyperlipidämie Allg: Eine Hyperlipidämie kann sowohl durch eine Erhöhung der LDL- als auch der VLDL-Fraktion entstehen. Im ersten Fall handelt es sich um eine Hypercholesterinämie, im zweiten Fall um eine Hypertriglyzeridämie (wie auch bei Chylomikronenerhöhung). Pg: Erhöhte oder abnormale Plasmalipoproteine werden in verschiedenen Geweben inkl. der Haut von Speicherzellen aufgenommen

Xanthomatosen/Xanthomea

KL:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

1031

Bed: häufig das erste Symptom einer ernsten Stoffwechselkrankheit b) normolipämische Xanthome Def: Lipidablagerungen im Gewebe, Blutlipide jedoch im Normbereich Xanthoma palpebrarum = Xanthelasmen Vork: ▂ bei Erwachsenen häufigste Form der normolipämischen Xanthome und häufigstes Xanthom überhaupt ▂ bei Kindern und Jugendlichen aber auch bei familiärer Hypercholesterinämie und familiärer Dyslipoproteinämie (Typ III) vorkommend KL: gelbe, flache Plaques im Bereich der Augenlider Hi: ▂ leicht atrophische Epidermis mit Orthokeratose ▂ perivaskulär, z. T. auch diffus, lymphohistiozytäres Infiltrat mit Fibrose und Ansammlung sog. Schaumzellen Xanthoma planum diffusum Ät: ▂ normolipämisch ▂ familiäre Dyslipoproteinämie (Typ III) Bef: ▂ generalisierte gelbliche Makulae ▂ keine Schleimhautbeteiligung Ass: multiples Myelom Xanthoma palmare striatum sive papulosum KL: gelbliche HV im Bereich der Handinnenfläche, vor allem der Fingerbeugefalten Ät: familiäre Dyslipoproteinämie (Typ III) Prog: Pat. mit familiärer Dyslipoproteinämie (Typ III) entwickeln mit großer Wahrscheinlichkeit arteriosklerotisch bedingte Herz- und Gefäßkrankheiten, insbes. Gefäßverschlüsse an den Koronararterien und unteren Extremitäten. Xanthoma (papulo-)eruptivum KL: rasch aufschießende dichtstehende, erbsengroße, gelbe Papeln Lok: Prädilektionsstellen: Gesäß und Streckseiten der Extremitäten Ät: ▂ familiäre Dyslipoproteinämie (Typ III), familiäre Hypertriglyzeridämie (Typ IV/V), familiäre Lipoproteinlipasedefizienz (Typ I) ▂ Diabetes mellitus, Nierenerkrankungen, Pankreatitis, Medikamenten-NW, Schwangerschaft Xanthoma disseminatum KL: disseminierte, gelbliche bis gelb-rote Papeln Lok: Prädilektionsstellen: Gelenkbeugen, Lidregion, Intertrigines Kopl: Befall von Kornea und Sklera, Mundschleimhaut, Respirationsepithel, Meningen, Hypophyse Xanthoma tendinosum/tendineum et articulare KL: gelbliche Knoten Lok: Prädilektionsstellen: Fingerstreckseiten, Fingergrundgelenke, Patellarsehne, Achillessehne Ät: familiäre Hypercholesterinämie (Typ IIa) Prog: Homozygote Pat. werden kaum über 20 J. alt. DD: ▂ Gichttophi ▂ Rheumaknoten ▂ Digitalfibrom ▂ epitheloides Sarkom ▂ Morbus Farber (Sphingolipidose) ▂ multizentrische Retikulohistiozytose Th: So: chirurgische Therapie bei Homozygoten: Meth: a) portokavaler Shunt b) Lebertransplantation Xanthoma tuberosum KL: gelbliche bis gelb-rote Knoten

X

1032

Xeroderma pigmentosum

Lok: Ät:

So:

Th:

X

Prädilektionsstellen: Ellbogen, Knie, Hände, Füße, Achillessehne familiäre Hypercholesterinämie (homozygoter Typ IIa), familiäre Dyslipoproteinämie (Typ III), familiäre Hypertriglyzeridämie (Typen IV/V) Pg: Konfluenz gleichzeitig bestehender eruptiver Xanthome (Ausnahme: familiäre Hypercholesterinämie) Wolman-Krankheit Syn: primäre familiäre Xanthomatose mit Nebennierenbeteiligung Lab: keine Hyperlipoproteinämie Man: Säuglingsalter KL: ▂ generalisierte Xanthomatose ▂ Hepatosplenomegalie/Ikterus ▂ Verkalkung der Nebennieren Di: Röntgen Prog: meist Tod im 1. Lj. ▬ ggf. fettarme Diät ▬ medikamentöse Therapie mit Lipidsenkern Stoff: ▂ Colestyramin Wirk: bindet Gallensäuren und verhindert damit Resorption ▂ Nikotinsäure Wirk: hemmt die hepatische VLDL-Synthese ▂ „Statine“ Bsp: Lovastatin Wirk: HMG-CoA-Reduktase-Inhibitor (regt die Produktion von LDL-Rezeptoren bei heterozygoten Pat. an) ▬ Entfernung kosmetisch oder funktionell störender Läsionen Meth: ▂ Exzision ▂ Elektrokaustik (bei kleinen Läsionen) ▂ Kryotherapie ▂ Laserablation Mat: z. B. Erbium:YAG, CO2-Laser ▂ Betupfen mit Trichloressigsäure Phar: Solco Derman® Lsg.

Xeroderma pigmentosum Def: Genodermatose mit Lichtempfindlichkeit Histr: Erstbeschreibung durch Kaposi im Jahre 1870 Gen: autosomal-rezessiv Vork: 1/1.000.000 Pg: enzymatischer Defekt des DNA-Reparatursystems, insbes. mangelhafte Exzisionsreparatur von Thymidin-Dimeren Def: unphysiologische Verknüpfung zweier aufeinanderfolgender Pyrimidinbasen eines DNA-Stranges Vork: 80 % d. F. von Xeroderma pigmentosum Note: Bei den verbleibenden 20 % d. F. mit Xeroderma pigmentosum besteht ein Defekt in der Reparatur des komplementären Stranges (siehe: So) TF: UVB-Licht der Wellenlängen 280–320 nm Th: normalerweise Reparatur durch enzymatische Exzision und Neosynthese: Endonuklease setzt Einzelstrangbrüche, Exonuklease exzidiert eine kurze Basenfolge, die das Thymin-Dimer beinhaltet, 5‘-3‘-Polymerase synthetisiert eine korrekte Basenfolge, DNA-Ligase verbindet die Stränge miteinander So: pigmentiertes Xerodermoid Vork: 20 % d. F. Engl: XP variant

Xeroderma pigmentosum

KL:

CV: KL: 1) Haut:

1033

normale Exzisionsreparaturkapazität Manifestation der Symptomatik erst in höherem Alter ▂

extreme Lichtempfindlichkeit Poikilodermie Syn: „bunte Haut“ Bef: ▂ diffuse Atrophie (vorzeitiger Alterungsprozess: am Ende der Kindheit hat die Haut das Vollbild der Dermatoheliose erreicht; ähnlich der „Landmannshaut“) ▂ Hyper- und Depigmentierungen (Frühsymptom: Lentigines/Epheliden) ▂ Teleangiektasien ▂ Hautmalignome: Basaliome, Spinaliome, Melanome, Plattenepithelkarzinome u. a. bereits um das 8. Lebenjahr ▂

2) Auge: ▂

Photophobie Rötung durch konjunktivale Injektion ▂ Keratitis und Hornhautvaskularisation → Erblindung Nervensystem: ▂ Spastik ▂ Epilepsie ▂ Reflexveränderungen ▂ DeSanctis-Cacchione-Syndrom Def: Xeroderma pigmentosum plus Oligophrenie Note: Maximalform neurologischer Beteiligung Ass: ▂ Ataxie ▂ Tetraplegie ▂ Verkürzung der Achillessehne ▂ Hypogonadismus Nachweis des DNA-Reparatur-Defektes in Fibroblasten des Pat. Meth: ▂ Bestrahlung von Fibroblasten ▂ Inkubation mit Tritium-markiertem Thymidin ▂ Autoradiographie Erg: Die Höhe des Einbaus von Tritium-markiertem Thymidin bietet ein Monitoring für die Höhe der DNA-Reparaturvorgänge. Fibroblasten von Pat. mit Xeroderma pigmentosum nehmen nach Bestrahlung weniger Tritium-markiertes Thymidin auf als Fibroblasten von Kontrollpatienten. Nachweis einer erhöhten Chromosomeninstabilität in Lymphozyten des Pat. Kongenitale erythropoetische Porphyrie Epidermolysis bullosa hereditaria Hydro vacciniformia vernarbendes (Schleimhaut)-Pemphigoid des Kindesalters prophylaktische Maßnahmen ▂ Lichtschutz ▂ Retinoide Appl: oral Wirk: Prävention von Hautkarzinomen Stoff: Acitretin Dos: 20 mg/d Co: Imiquimod Lit: Clin Exp Dermatol 2003; 28: S33–5 ▂ Bleomycin Exp: Induktion von Reparaturprozessen bei In-vitro-Studien mit Fibroblasten von XP-Pat. ▂ Indometacin ▂

3)

Di:

▬

▬

DD:

▬ ▬ ▬ ▬

Th:

a)

X

1034

Xerosis cutis

Lit:

J Invest Dermatol 2000; 114: 241–6 PT: tierexperimentelle Studie Wirk: Hemmung der Prostaglandin-Biosynthese Hyp: Es wird aus tierexperimentellen Studien vermutet, dass die Anhäufung von DNA-Photoprodukten zu einer verstärkten Induktion der Cyclooxygenase führt, die wiederum Prostaglandin E2 induziert, das für die verstärkten Entzündungsreaktionen mitverantwortlich erscheint ▂ DNA-Reparaturenzyme (Endonukleasen) Appl: extern (liposomal verkapselt) Bsp: T4-Endonuklease 5 Lit: Lancet 2001; 24: 926–9 b) symptomatische Maßnahmen ▂ chirurgische Tumorexzision Altn: ▂ Kryotherapie ▂ 5-Fluorouracil (5-FU) ▂ Imiquimod 5 % Lit: Dermatol Surg 2002; 28: 518–23; J Am Acad Dermatol 2005; 52: 170–1 ▂ Interferon Appl: lokal ▂ Hornhauttransplantation Xerosis cutis Urs: Auswahl: ▬ atopische Dermatitis ▬ Aetas (Cutis senilis) ▬ genetische Erkrankungen Bsp: anhidrotisch-ektodermale Dysplasie, Syndrome (Bloom, Down, Hartnup) ▬ Ichthyosen ▬ Hautreinigung (zu häufig, zu aggressiv) ▬ Hypothyreose ▬ Mangelerscheinung Bsp: Biotin, Vit. A, Zink ▬ Urämie

Y

Y

Yellow-nail-Syndrom (YNS) KL: 1) Gelbverfärbung der Nägel Urs: Nagelwachstum ↓ → Verdickung und Verhärtung des Nagels mit Dyschromie 2) Lymphödem der betroffenen Extremität Urs: Lymphgefäßdysplasien Man: oft erst einige Monate später Di: Lymphangiographie 3) Erkrankung des respiratorischen Systems Urs: Lymphgefäßdysplasien Vork: 60 % d. F. Bsp: v. a. Pleuraerguss, chronische Rhinosinusitis, Bronchitis, Bronchiektasien Pg: ungeklärt Ass: ▬ α1-Antitrypsin-Mangel

Zerkariendermatitis

▬ ▬

Prog: EbM: Th:

▬ ▬

▬

▬

▬

1035

Immundefekte Malignome Spontanremission in ca. 30 % d. F. keine CT Behandlung der Grundkrankheit Vitamin E Co: ggf. zusätzliche Vitamin A Appl: ▂ 1200 mg/d (hochdosiert) p.o. Bed: GS EbM: CS ▂ Externum mit 5 % Vit. E Rp: Tocopherolacetat 5 % in Dolobene® pur Gel Inh: Das Gel enthält 20 % DMSO S: 1–2x/d dünn auf die Nägel auftragen und einmassieren Zinksulfat Appl: oral Lit: Clin Exp Dermatol 1993; 18: 62–4 Itraconazol Wirk: Stimulation des Nagelwachstums Bed: umstritten Lit: Br J Dermatol 2002; 146: 1064–7 Erg: keine überzeugende Effektivität Octreotid Ind: rezidivierende Pleuraergüsse, Aszites, Lymphödeme Lit: ▂ Gastroenterology 1999; 116: 1017–8 ▂ Ann Intern Med 2004; 141: 246–7 Dos: 3x/d 0,5 mg s.c. für 1 w plus 1x/m 30 mg einer Depot-Form i.m. für ≥11 m Note: kein Einfluss auf die Gelbfärbung der Nägel

Z Zecken, übertragbare Krankheiten KL: 1) Borreliose Err: Borrelia burgdorferi u. a. 2) Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) Err: Arboviren 3) Rickettsiosen 4) Tularämie Err: Francisella tularensis 5) Listeriose Err: Listeria monocytogenes Zerkariendermatitis Syn: Schistosomendermatitis, Badekrätze Engl: Swimmer‘s itch Err: Trichobilharzia ocellata sive szidati Def: Zerkarien von Trematoden Vork: Befallen sind meist Wasservögel; die Wasserschnecke ist Zwischenwirt Inf: Infektion über Penetration der Haut des Badenden Man: innerhalb von 60 min nach dem Baden

Z

Zervikale symmetrische Lipomatose (Madelung)

1036

HV: Prog:

▬ ▬

DD: Th:

▬ ▬ ▬

rötliche Papeln und Urticae Absterben der Zerkarien nach einigen Tagen, da der Mensch Fehlwirt ist Durch Sensibilisierung kann es bei erneuter Exposition zu einer Aggravierung und Generalisation der Beschwerden kommen Schistosomiasis Frottieren der Haut Wirk: ggf. mechanische Entfernung der Zerkarien aus der Epidermis Antipruriginosa ggf. Ivermectin Lit: Int J Dermatol 2003; 42: 917–8 PT: Kommentar

Zervikale symmetrische Lipomatose (Madelung): Lipomatosen Zinsser-Cole-Engman-Syndrom Syn: Dyskeratosis congenita Histr: Namensgebung der Dyskeratosis congenita durch Ferdinand Zinsser (1865–1952), Dermatologe in Köln, und Harold Newton Cole (1884–1966), Dermatologe in Cleveland Gen: meist X-chromosomal rezessiv KL: a) Hautveränderungen Lok: v. a. Gesicht, Rumpf, Oberschenkel Bef: ▂ Hyperpigmentierung, retikulär (s. Liste mit Differentialdiagnosen am Buchanfang) Bed: kutanes Leitsymptom ▂ Teleangiektasien b) Schleimhautveränderungen ▂ verruköse weißliche Plaques der Mund- und Genitoanalschleimhaut Kopl: häufig maligne Entartung zu Plattenepithelkarzinomen ▂ Konjunktivitis (und Blepharitis) c) dystrophe Nägel mit Pterygium Ass: ▬ axilläre Hyperhidrosis ▬ Zahndefekte Kopl: ▬ mukokutane Plattenepithelkarzinome (s. oben) ▬ Entwicklung einer Fanconi-Anämie Note: gleichzeitig wichtigste DD Th: ggf. Knochenmarktransplantation Zirkumskripte Sklerodermie = Morphea Zoon-Balanitis: Balanitis

Z

Zoster = Gürtelrose Syn: Herpes zoster Engl: Shingles; Herpes zoster Def: endogenes, meist unilateral und segmental begrenztes Rezidiv einer Infektion mit dem Varizellen-Zoster-Virus Pg: Nach der Erstinfektion (Varizellen) persistiert das Virus lebenslang in den sensiblen Rückenmarks- und Gehirnganglien. Bei Reaktivierung (meist ältere Pat. >60 J.) kommt es zu einer Auswanderung in die Haut mit halbseitigen Entzündungsreaktionen im Bereich des befallenen peripheren Nervs (selten: doppelseitiger Zoster duplex). Vork: 50 % aller 85-Jährigen haben einen Zoster im Leben durchgemacht. KL: ▬ multiple, gruppiert stehende Bläschen oder Blasen auf erythematösem Grund Note: Beim Zoster sind alle Bläschen isomorph, während sie sich beim Herpes simplex in verschiedenen Entwicklungsstadien befinden.

Zoster

▬

Lok: Note:

▬ ▬

Di:

Lab:

▬

▬ ▬

Verl:

▬

▬

▬

Kopl:

A)

1037

individuell sehr variable Schmerzsymptomatik dermatombezogen Kontagiosität besteht bis zum Eintrocknen der Bläschen (meist ca. 7 d) Zosterepidemien gibt es nicht, da es sich um eine endogene Infektion handelt. s. auch: Herpesviren Note: ▂ Virusnachweis ist möglich mittels EM aus Bläscheninhalt ▂ Virusvermehrung gelingt im menschlichen Embryonalgewebe, nicht in Tieren VZV-Serologie Erg: ▂ IgG-Titeranstieg ▂ Nachweis von IgM- oder IgA-Ak Note: Der VZV-IgA-Test ist am sensitivsten Nierenretentionswerte vor antiviraler systemischer Therapie Aus: Brivudin HIV-Serologie Ind: Alter < 50 y ohne bekannte Immundefizienz Lit: LL DDG Prodromalphase über 7 d KL: messerstichartige neuralgiforme Schmerzen ohne sichtbare HV DD: z. B. Diskusprolaps, Tabes dorsalis bei Lues Eruptionsphase über 7 d KL: gruppierte Vesikeln und Pusteln auf geröteter Haut mit Dermatomschmerzen Pa: Entzündung der dorsalen Nervenwurzeln und des Spinalganglions Abheilungsphase über 7 d KL: Eintrocknen der Krusten Akutstadium des Zoster Etlg: a) Haut Bef: ▂ bakerielle Superinfektion Err: meist Staph. aureus oder Streptococcus ▂ Zoster haemorrhagicus/necroticans Urs: Funktionsstörung oder Mangel der T-Zellen Note: in milderer Ausprägung z. T. aber auch bei Immunkompetenz ▂ Zoster generalisatus Urs: Fehlen von Antikörpern gegen das Virus Pg: Virämie mit generalisiertem Hautbefall KL: monomorphes Bild (i. G. zu Varizellen) Vork: immunsupprimierte Pat., insbes. bei M. Hodgkin oder CLL Prop: VZV-Hyperimmunglobulin Def: Antikörper gegen das Varizella-Zoster-Virus Phar: Varicellon®, Varitect® Ind: Postexpositionsprophylaxe von Immundefizienten, d. h. insbes. Pat., die unter Kortikosteroid-, Zytostatika-, Immunsuppressiva- oder Bestrahlungstherapie stehen CV: Befall innerer Organe besonders häufig b) Auge (Zoster ophthalmicus) Bef: ▂ Keratitis, Konjunktivitis, Iridozyklitis, Episkleritis, Skleritis, Uveitis ▂ Glaukomgefahr bei Iridozyklitis c) Nervensystem Bef: ▂ Zosterschmerz So: Zoster sine herpete Def: Zosterschmerzen ohne HV ▂ Zoster oticus mit Fazialisparese Pa: Befall des N. vestibulocochlearis Syn: Hunt-Syndrom

Z

1038

Zoster

▂

Enzephalitis, Meningitis segmentale Paresen ▂ granulomatöse cerebrale Arteriitis d) innere Organe Bef: Pneumonie, Myokarditis, Pankreatitis, Enterokolitis, Ösophagitis, Arthritis B) chronische Komplikationen Etlg: a) Haut Bef: ▂ Wundheilungsstörungen Bsp: atrophe/hypertrophe Narben, Pigmentverschiebungen, postzosterische Granulome (postzosterische granulomatöse Dermatitis) ▂ Pseudolymphom ▂ Köbnerisierung einer Psoriasis b) Auge Bef: ▂ Keratitis, Chorioretinitis, Neuritis Nervus optici ▂ Paralyse der Augenmuskulatur mit Ptosis c) Nervensystem Bef: ▂ postzosterische Neuralgie KL: Dermatomschmerzen mit Persistenz > 4 w oder nach einem längeren beschwerdefreien Intervall ▂ Guillain-Barré-Syndrom ▂ Myelitis ▂ postzosterische Motorneuronparalyse KL: Muskelschwäche, die z. T. weitläufiger sein kann als die betroffenen Dermatome Di: EMG Verl: Spontanremissionen sind möglich, z. T. nur partiell ▂ Miktionsstörungen ▂ Diaphragmaparese a) Lokaltherapie der herpetiformen HV Phar: ▂ Anästhesulf Lotio Ind: bis zum Eintrocknen der Bläschen, dann Wechsel auf z. B. Fucidine® Creme ▂ Zostrum® Lösung Stoff: Idoxuridin (Virustatikum), Dimethylsulfoxid Appl: 4x/d über max. 4 d b) antivirale Therapie Ind: ▂ möglichst im Frühstadium ▂ Bei Pat. < 50 y mit unkompliziertem Zoster am Stamm oder an den Extremitäten besteht nur eine relative Indikation für eine systemische antivirale Therapie Lit: LL DDG Stoff: ▂ Aciclovir Appl: a) oral Dos: a) Erwachsene: 5x/d 800 mg für 7 d b) Kinder: 5x/d 15 mg/kg (max. 4000 mg/d) b) i.v. Dos: a) Erwachsene: 3x/d 5–10 mg/kg über 5–7 d b) Kinder: 3x/d 10(-15) mg/kg (max. 2500 mg/d) für 5–7 d CV: Infusionsdauer ≥ 1 h wegen Gefahr der Nephrotoxizität Altn: ▂ Valaciclovir Phar: Valtrex® Appl: oral Ind: immunkompetente Erwachsene mit Zoster Dos: 3x/d 1000 mg für 7 d ▂

Th:

Z

Zoster

1039

Pos:

höhere orale Bioverfügbarkeit und bessere Schmerzbekämpfung gegenüber Aciclovir ▂ Famciclovir Phar: Famvir® Appl: oral Def: Prodrug von Penciclovir Dos: a) immunkompetente Erwachsene: 3x/d 250 mg für 7 d b) immunsupprimierte Erwachsene ab dem 25. Lj.: 3x/d 500 mg für 10 d c) bei Zoster ophthalmicus: 3x/d 500 mg für 7 d d) Kinder: 3x/d 125–250(-500) mg für 7–10 d ▂ Brivudin Phar: Zostex® Etlg: a) Erwachsene: Dos: 1x/d 125 mg über 7 d So: Bei Immundefizienz ggf. bis 4x/d b) Kinder: Dos: 1x/d 2 mg/kg (max. 125 mg/d) WW: Toxizität von 5-Fluorouracil ↑ Pos: keine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz notwendig Bed: Brivudin soll bei VZV-Infektion eine erheblich größere antivirale Potenz als Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir haben. Lit: LL DDG Lit: J Eur Acad Dermatol Venereol 2005; 19: 47–55 PT: RCT Erg: vergleichbare Effektivität von Brivudin und Famciclovir ▂ VZV-Immunglobulin Ind: adjuvante Therapie bei immunsupprimierten Zoster-Pat., die zu schweren generalisierten Erkrankungen neigen können Phar: ▂ Varitect® Dos: 1–2 ml/kg, Wiederholung nach 7 d ▂ Varicellon® ≥ 0,2 ml/kg Dos: ▂ IFN-beta Phar: Fiblaferon® Ind: schwere unbeherrschbare Viruserkrankungen wie Zoster generalisatus Dos: 0,5 Mio. I.E./kg/d für 3–6 d (max. 25 Mio. I.E./d) c) (post-)herpetische Neuralgie/Zoster-Schmerz: Etlg: 1) NSAR Appl: oral Ind: ab Stufe 1 im Therapieschema Bsp: ▂ Paracetamol Dos: 3–4x/d 500–1000 mg ▂ Ibuprofen Dos: 400–2400 mg/d Co: mit Vitamin B ▂ Metamizol Phar: Novalgin® Tropfen Dos: 4–6x/d 30 Tr. 2) Opioide niedrigerer Potenz Ind: ab Stufe 2 im Therapieschema Bsp: ▂ Tramadol

Z

1040

Z

Zoster

Dos: 200–400 mg/d Phar: Tramal® long 100 mg/150 mg/200 mg ▂ Tilidin (+ Naloxon) Dos: 300–600 mg/d Phar: Valoron® N Lsg. Appl: bis 6x/d 20–40 Tr. 3) Opioide höherer Potenz Ind: ab Stufe 3 im Therapieschema Bsp: ▂ Buprenorphin Phar: Transtec® 35 µg/h/52,5 µg/h/70 µg/h Transdermales Pflaster Appl: alle 72 h Pflasterwechsel ▂ Morphin Appl: 2x/d oral Dos: 30–360 mg/d (initial 2–3x/d 10–20 mg) Phar: MST® Retardtabletten 10 mg/30 mg/60 mg/100 mg/200 mg 4) Antikonvulsiva Ind: adjuvante Therapie in Stufe 1 oder (vorzugsweise) Stufe 2 Stoff: ▂ Carbamazepin EbM: keine RCT Appl: oral Dos: 400–1200 mg/d aufgeteilt in 2–4 ED, Dosissteigerung um 200 mg alle 5 d CV: Kontrolle von Carbamazepin-Serumspiegel (5–10 g/l), Transaminasen und Kreatinin alle 5 d ▂ Gabapentin EbM: RCT Bed: avanciert zum First-line-Medikament Appl: oral Phar: Neurontin® mit Kps. à 100, 300 und 400 mg Dos: 1. d: 300 mg 2. d: 600 mg 3. d: 900 mg → dann weitere Steigerung bis auf 2400 (ggf. 3600) mg/d möglich Pos: ▂ neben Analgesie Verbesserung des Schlafs und der mentalen Stimmung ▂ weniger NW im Vergleich zu trizyklischen Antidepressiva WW: ▂ Aluminium- oder Magnesiumhaltige Antazida → Bioverfügbarkeit ↓ von Gabapentin → Gabapentin deshalb 2 h später einnehmen ▂ sonst keine WW Erkl: keine hepatische Metabolisierung, keine Bindung an Plasmaproteine Altn: Pregabalin Phar: Lyrica® mit Kps. à 25, 50, 75, 100, 150, 200, 300 mg Dos: 150 mg/d in 2–3 ED, nach 3–7 d Erhöhung auf 300 mg/d in 2–3 ED, ggf. nach weiteren 7 d Erhöhung auf max. 600 mg/d in 2–3 ED 5) Weitere, individuell adjuvant einzusetzende Substanzen ▂ Glukokortikoide Appl: ▂ oral Dos: 20–60 mg Prednisolon/d ▂ intrathekal ▂ trizyklische Antidepressiva

Zyklische Neutropenie (CN)

1041

Bsp: ▂ Amitriptylin EbM: RCT Appl: abends Dos: ▂ 10 mg/d in der 1. w ▂ 25 mg/d in der 2. w ▂ 50 mg/d in der 3. w ▂ max. 75 mg/d Neg: NW ↑ und häufiger KI insbes. bei älteren Pat. ▂ Nortriptylin Phar: Nortrilen® Lit: Neurology 1998; 51: 1166–71 Erg: bessere Verträglichkeit im Vergleich zu Amitriptylin ▂ Neuroleptika Bsp: Levomepromazin Dos: 20–150 mg/d ▂ Lokalanästhetika Stoff: Lidocain Appl: ▂ i.v. ▂ lokal So: ▂ lokalanästhetische Sympathikusblockade ▂ Epiduralkatheter Ind: Zoster im Bereich Th5-L5 6) Lokaltherapeutika mit analgetischem Effekt ▂ ASS Dos: 75 mg/ml in indifferentem Externum Appl: ca. 5–10 ml (abhängig von befallener KOF) 3x/d für 21 d Lit: Int J Dermatol 2001; 40: 535–8 PT: RCT ▂ Capsaicin Lit: Acta Ophthalmol Scand 1997; 75: 311–3 PT: CS (6 Pat.) Appl: 5x/d für 4–6 w Lok: Herpes zoster ophthalmicus 7) physikalische Therapie ▂ Akupunktur ▂ Transkutane elektrische Nervenstimulation ▂ Neurochirurgie Ind: Ultima Ratio 8) mentale Schmerzbewältigungsstrategien ▂ Schmerzbewältigungstraining ▂ Hypnose Zungenbrennen = Glossodynie Zyklische Neutropenie (CN) Engl: cyclic neutropenia Histr: Erstbeschreibung durch Leale im Jahre 1910 Def: hämatologische Erkrankung mit zyklischem Auftreten einer ausgeprägten Neutropenie Etlg: a) kongenitale sporadische Form b) adulte erworbene Form c) familiäre Form Vork: selten Gen: autosomal dominant mit vollständiger Penetranz, aber variabler Expressivität

Z

Zylindrom

1042

Verl: KL:

▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

SS: Th:

▬ ▬

meist Intervalle von ca. 3 w rekurrierendes Fieber Müdigkeit, Abgeschlagenheit orale aphthöse Ulzerationen banale Hautinfektionen rezidivierende Infekte des oberen Respirationstraktes vorzeitige Zerstörung des Alveolarknochens mit frühem Zahnverlust erhöhte Rate von Komplikationen intermittierende Antibiotika-Gaben rG-CSF Bed: GS Def: recombinant granulocyte colony-stimulating factor Dos: 3–5 µg/kg/d s.c., dann Titration (meist 0,6–12 µg/kg/d) in Abhängigkeit vom Ansprechen bei einem Zielwert von > 200 Neutrophilen/mm3 Pos: ▂ bislang kein Hinweis für Tachyphylaxie oder Ak-Bildung ▂ meist nur milde NW (Cephalgien, Nausea, Knochenschmerzen, AP ↑, Harnsäure ↑) Neg: potentielle Induktion einer Leukämie oder eines myelodysplastischen Syndroms

Zylindrom Engl: dermal cylindroma Def: Adenom (Adnextumor) der apokrinen Drüsen Etlg: Zwei Manifestationsformen müssen unterschieden werden: KL: 1) solitäre Zylindrome: Ät: keine familiäre Belastung Vork: ▂ bei Erwachsenen ▂ f > m = 9/1 KL: einzelne, kirsch- bis pflaumengroße, bläuliche Tumoren Lok: behaarter Kopf oder Gesicht Kopl: extrem selten: maligne Entartung Th: Exzision 2) multiple Zylindrome: Gen: autosomal-dominanter Defekt auf Chromosom 16q: Fehlen oder Verkürzung des Tumorsuppressorgens CYLD, das eine Sequenzhomologie zur katalytischen Domaine ubiquitärer carboxyterminaler Hydrolasen aufweist und drei zytoskelettassoziierte Glyzindomänen enkodiert, die in Proteinen gefunden werden, die die Anheftung von Organellen an Mikrotubuli koordinieren KL: zahllose, halbkugelige, lobulär-gebaute, leicht rötliche Papeln und Knoten am behaarten Kopf oder (seltener) im Gesicht So: Turbantumor Spiegler KL: multiple Zylindrome bedecken turbanartig den gesamten Kopf Ass: oft assoziiert mit multiplen Trichoepitheliomen (dabei z. T. histologische Übergänge) Th: plastische Chirurgie

Z