Quelques cas historiques en dermatologie

Quelques cas historiques en dermatologie

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Quelques cas historiques en dermatologie

Bernard Cribier Université de Strasbourg – Faculté de médecine Clinique dermatologique Hôpitaux universitaires 1, place de l’Hôpital 67091 Strasbourg Cedex

Bruno Halioua Institut Alfred Fournier 75014 Paris

Jean Revuz 11, chaussée de la Muette 75016 Paris

Gérard Tilles Musée de l’hôpital Saint-Louis 1, avenue Claude-Vellefaux 75475 Paris Cedex 10

ISBN : 978-2-8178-0031-8 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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Sommaire Préface Daniel Wallach

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Maladies d’Alibert Gérard Tilles

9

Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann Bernard Cribier

27

Angio-lupoïde de Brocq-Pautrier Bernard Cribier

43

Maladie de Darier Bernard Cribier

53

De la maladie de Duhring-Brocq aux maladies bulleuses sous-épidermiques acquises auto-immunes Gérard Tilles

69

Maladies d’Hallopeau Gérard Tilles

93

Moriz Kaposi et la maladie de Kaposi Bruno Halioua et Jean Revuz

115

Alan Lyell et le syndrome de Lyell Bruno Halioua et Jean Revuz

123

Henri Mondor et la maladie de Mondor Bruno Halioua et Jean Revuz

131

Microabcès de Pautrier Bernard Cribier

139

Sabouraud et les alopécies infectieuses Gérard Tilles

153

Albert Jean Antoine Sézary et le syndrome de Sézary Bruno Halioua et Jean Revuz

171

Aristide Verneuil et la maladie de Verneuil Bruno Halioua et Jean Revuz

177

Maladie de Woringer-Kolopp Bernard Cribier

185

Préface

Éponymies dermatologiques Les histoires de dermatologues racontées ici nous rappellent que la médecine ne progresse pas toute seule. Elle progresse grâce à des médecins, ceux qu’on appelle les grands médecins, qui découvrent des maladies, les décrivent, mettent au point leurs traitements. Il est juste de rendre hommage à ceux qui ont contribué aux progrès de la médecine. Une des formes de cet hommage, c’est l’éponymie, point de départ de cet ouvrage et du choix de ses chapitres. Une maladie éponymique, un signe éponymique, une opération éponymique, un milieu de culture éponymique, portent le nom du médecin qui les a décrits, ou dont on se souvient comme l’ayant décrit. Ce n’est pas si simple. Par exemple, Bernard Cribier vous apprendra que les micro-abcès de Pautrier ont été décrits par Darier, et que le premier cas de maladie de Besnier-Boeck-Schaumann a été observé par Hutchinson. L’histoire contient beaucoup de ces attributions erronées ou problématiques. D’autres considérations doivent être prises en compte. Par exemple, Bruno Halioua et Jean Revuz nous disent, page 125, qu’Alan Lyell était profondément gêné de voir son nom attribué à une maladie. Mais quelle que soit sa modestie personnelle, c’est bien lui qui a décrit la nécrolyse épidermique toxique, et c’est la moindre des choses de s’en souvenir. Dans un autre ordre d’idées, Bruno Halioua a mis en garde contre les éponymies qui perpétuent le nom de médecins qu’il serait préférable de ne pas honorer1. L’éponymie mérite donc qu’on y soit attentif, et plusieurs ouvrages ont dressé des listes de maladies éponymiques en dermatologie2, 3. Les historiens anglo-saxons de la dermatologie sont plus attentifs aux œuvres des grands médecins, que leur nom ait été ou non perpétué par l’éponymie4, 5. Nousmêmes, dans l’ouvrage désormais classique que j’ai eu le plaisir de diriger avec Gérard Tilles, avons privilégié les descriptions princeps et leurs auteurs, 1. Halioua B. Does René Leriche merit eponymous distinction? Int J Cardiol2008; 124: 1-5. 2. Gagliardo A. Dizionario biografico degli eponimi delle malattie dermatologiche.

Pezzino, Palermo. 1997. 3. Schwarz M, Alex O. Eponyme in der Dermatologie. Viavital Verlag, KaIn. 2000. 4. Shelley WB, Crissey JT. Classics in clinical dermatology. 50th anniversary Second edition.

Parthenon, New York. 2003. 5. Crissey JT, Parish LC, Holubar K. Historical atlas of dermatology and dermatologists.

Parthenon, New York. 2002.

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souvent mais pas toujours éponymes6. Et pour compléter cette petite revue de la littérature, je voudrais mentionner que la très remarquable Bibliothèque Interuniversitaire de Médecine met en ligne de nombreux textes médicaux anciens, avec une mention spéciale pour les maladies éponymiques7. L’ouvrage que vous avez décidé de lire n’est pas un dictionnaire des dermatologues éponymes. Ici l’éponymie n’est qu’un prétexte. Prétexte pour rappeler brièvement la biographie des auteurs, et surtout pour raconter avec une impressionnante érudition l’histoire de leurs travaux. Le premier chapitre raconte ainsi l’œuvre scientifique d’Alibert, grand découvreur et descripteur de maladies. Jean-Louis Alibert, qui fonda la dermatologie à l’hôpital Saint-Louis, décrivit le mycosis fongoïde. Le mycosis fongoïde, qu’on n’appelle plus maladie d’Alibert, est aussi, Gérard Tilles le rappelle, la maladie de Lucas, dont vous verrez le portrait page 12. Lucas souffrait de mycosis fongoïde, et Alibert l’a fait passer à la postérité. L’histoire du mycosis fongoïde a donc débuté avec Alibert et Lucas, elle s’est poursuivie avec d’autres, comme Bazin, comme Sézary qui figurent dans ce livre en tant que découvreurs d’une des formes cliniques, comme Pautrier et Darier dont vous lirez la contribution à la description histologique, comme notre ami Marvin Lutzner qui participa à la connaissance de la cellule de Sézary (ou de Lutzner) et est mentionné page 174, pour ne citer que quelques auteurs. Pour parler d’Alibert, pour parler d’autres grands découvreurs, l’éponymie est donc bien ici un prétexte. Mais elle a un sens, celui de la reconnaissance due aux grands médecins. Ce sentiment de reconnaissance n’est pas partagé par tous. Dans les années 1980, on a construit de nouveaux bâtiments à l’hôpital Saint-Louis, l’hôpital d’Alibert et des très nombreux dermatologues qui y ont travaillé après lui. Les anciennes salles de malades portaient les noms d’Alibert, Darier, Devergie, Hardy, Bazin, et de beaucoup d’autres8. Les nouvelles salles de malades s’appellent Coquelicot, Trèfle, Myosotis. Ce refus de l’éponymie aussi a un sens. Je félicite Bernard Cribier, Bruno Halioua, Jean Revuz et Gérard Tilles d’avoir pris prétexte de l’éponymie et d’en avoir déjoué les limites, pour nous raconter de belles histoires de médecins qui ont fait progresser la dermatologie, au service de celles et ceux qui souffrent de maladies de la peau.

Daniel Wallach Président d’honneur de la Société française d’histoire de la dermatologie et de la European Society for the History of Dermatology and Venereology

6. Wallach D. Descriptions princeps. In: Wallach D, Tilles G, directeurs. La dermatologie

en France. Privat, Toulouse. 2002. Disponible en ligne: www.bium.univ-paris5.fr/histmed/ medica/cote?10422. Pp 77-104. 7. www.bium.univ-paris5.fr/histmed/medica/maladies.htm. Ce site foumit de précieuses indications bibliographiques. 8. Schnitzler L. La dermatologie à l’hôpital Saint-Louis de 1945 à nos jours. In: Wallach D, Tilles G, directeurs. La dermatologie en France. Privat, Toulouse. 2002. Disponible en ligne: www.bium.univ-paris5.fr/histmed/medica/cote?10422. Pp 459-471.

Maladies d’Alibert

Fig. 1 – Jean-Louis Alibert. Collection musée de l’hôpital Saint-Louis.

Gérard Tilles Jean-Louis Alibert, fils de Claudine Alric et de Pierre Alibert, magistrat, est né le 2 mai 1768 à Villefranche-de-Rouergue1. Des études secondaires très classiques dans un environnement catholique chez les pères de la Doctrine chrétienne le préparèrent d’abord à un avenir ecclésiastique, espérance à laquelle la fermeture des congrégations en 1792 l’obligea à renoncer. Après avoir enseigné quelques mois à Villefranche, Alibert obtint de faire partie de la première promotion de la nouvelle École Normale avant d’être admis à suivre l’enseignement de la nouvelle École de santé de Paris le 20 février 1796. Alibert y fut élève de la clinique chirurgicale de Desault à l’Hôtel-Dieu et de la clinique médicale de Corvisart à la Charité. L’enthousiasme intellectuel de l’époque où tout semblait à faire suscitait de nombreuses initiatives. C’est dans cet esprit que fut créée la « Société médicale d’émulation » à l’ambition éducative et fraternelle, « pacte d’union entre ceux qui savent et ceux qui désirent savoir »2. Secrétaire général de 1. La vie et la carrière d’Alibert ont fait l’objet de nombreux travaux auxquels les lecteurs soucieux d’érudition pourront se rapporter : Alfaric A (1917) J.-L. Alibert, fondateur de la dermatologie en France. Paris, J-B. Baillière. Jean-Louis Alibert (1768-1837), fondateur de la dermatologie française, médecin-chef de l’hôpital Saint-Louis, premier médecin ordinaire des rois Louis XVIII et Charles X, Membre de l’Académie de Médecine. Société des Amis de Villefranche et du Bas-Rouergue, 1987. Wallach D (2000) Jean-Louis Alibert in Dermatologists of the Millenium. Clin Exp Dermatol, 25 (1) : 82-95. Brodier L (1923) J-L Alibert, Médecin de l’hôpital Saint-Louis (1768-1837). Paris, Maloine. Tilles G (2001) La vie et l’œuvre de JeanLouis Alibert (1768-1837) in Bicentenaire de la spécialisation de l’hôpital Saint-Louis, 18012001. Assistance publique Hôpitaux de Paris-Société française d’histoire de la dermatologie, Paris, p. 19-30. 2. Mémoires de la Société médicale d’émulation, séance à l’école de médecine de Paris pour l’an V de la République. Paris, chez Marandon, an VI, 1798.

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cette société, Alibert, encore étudiant, avait pour collègues Bichat, Cabanis, Fourcroy, Bretonneau, Larrey, Pinel, Portal, Dupuytren, tous maîtres reconnus de la médecine révolutionnaire. Mais le véritable maître d’Alibert fut Philippe Pinel, médecin de Bicêtre puis de la Salpêtrière qui dirigea sa thèse sur Les Fièvres pernicieuses et ataxiques soutenue le 28 brumaire an VIII (19 novembre 1799).

Jean-Louis Alibert, médecin de l’hôpital Saint-Louis Auparavant refuge de la misère et lieu d’enfermement des pauvres, l’hôpital devint à partir des dernières années du XVIIIe siècle l’espace privilégié du progrès médical. La fréquentation des hôpitaux jugée essentielle à l’apprentissage de la médecine était rendue obligatoire dès le premier jour des études médicales dont le contenu devait être dominé par la pratique comme Fourcroy l’avait souhaité dans une formule demeurée célèbre : « Peu lire, beaucoup voir et beaucoup faire » Cabanis, – dont on verra plus loin l’influence qu’il eut sur la pensée d’Alibert – donnait dans une formule moins percutante des recommandations identiques : « Les vraies connaissances de notre art ne sont qu’un ensemble plus ou moins complet de sensations recueillies au lit des malades […] la lecture, à proprement parler, ne nous enseigne en quelque sorte que ce que nous savons déjà3 ». À la possibilité qu’il donnait d’examiner des malades, l’hôpital ajoutait pour les médecins l’opportunité d’observer les organes atteints, l’ensemble définissant la méthode anatomoclinique, évolution conceptuelle essentielle, illustrée notamment par Laennec, Corvisart et Bichat. Cette transformation des méthodes d’apprentissage et de compréhension des maladies fut facilitée par une réorganisation du fonctionnement des hôpitaux. Après plusieurs années d’immobilisme, la volonté politique centralisatrice du Consulat permit aux réformes proposées avant la Révolution d’aboutir à une réorganisation des hôpitaux. Celle-ci créée par les consuls en l’an IX subsista jusqu’en 1848 avant que soit promulguée le 10 janvier 1849 la loi portant création de l’Assistance publique qui assure encore aujourd’hui la direction des Hôpitaux de Paris. Le 17 janvier 1801 était créé le conseil général des Hospices qui, présidé par le préfet de la Seine assisté du préfet de police de Paris, assurait la gestion centralisée des hôpitaux et hospices de Paris. Chaptal, ministre de l’Intérieur de Bonaparte, prit plusieurs mesures complémentaires et cohérentes : promulgation du règlement général pour le service de santé des hôpitaux et hospices civils de Paris (4 ventôse an X), création de l’internat et de l’externat des Hôpitaux de Paris (4 ventôse an X, 25 février 1802), création d’un bureau central d’admission chargé d’orienter les malades en fonction de leur maladie (6 frimaire an X), répartition des hôpitaux en 3. Cabanis JPG (an VI, 1798), Du degré de certitude de la médecine, Paris, Firmin-Didot, p. 131.

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trois groupes (6 frimaire an X, 27 novembre 1801) : « Pour la réception des malades qui doivent être traités dans les hospices, ces établissements sont distribués ainsi qu’il suit : il y a des hospices communs pour le traitement des maladies ordinaires ; il y en a de spéciaux pour le traitement de certaines maladies particulières. Le grand hospice d’Humanité, les hospices de l’Unité, de l’Est, du Sud, de l’Ouest et du Roule sont du premier genre. Les hospices spéciaux : l’hospice des vénériens pour les malades des deux sexes attaqués par des maladies de ce genre. L’hospice de la Couche [à la Maternité] pour les femmes enceintes parvenues à la fin du huitième mois de grossesse. » L’arrêté du 4 décembre 1801 signalait Saint-Louis comme l’hôpital des « maladies chroniques, soit contagieuses, telles que la gale, la teigne, les dartres, soit rebelles et cachectiques, comme le scorbut, les vieux ulcères, les écrouelles4, 5 ». Cette spécialisation, mesure originale du système hospitalier parisien qui créait un hôpital d’organe, marqua la naissance des relations privilégiées de l’hôpital Saint-Louis et de la dermatologie, concrétisées par la nomination en 1801 d’Alibert en qualité de médecin adjoint de cet hôpital avant qu’il en devienne médecin titulaire le 9 juillet 1802 (fig. 1)6, 7. Alibert se fit d’abord connaître par un enseignement porté par une personnalité médiatique. Trois fois par semaine, Alibert donnait dans l’amphithéâtre au rez-de-chaussée du pavillon Gabrielle (aujourd’hui la salle de garde des internes) parfois même en plein air devant l’entrée du pavillon des leçons dont la théâtralité a été soulignée par ses élèves (fig. 2).8 Alibert décrivait de manière quelque peu idyllique l’atmosphère de ses leçons : « C’est sous ces tilleuls, dont la verdure est destinée à adoucir la tristesse d’un lieu consacré à l’infortune, que se rendent les malades préalablement choisis dans les salles et qui sont l’objet de l’entretien du jour. Ces malheureux […] se trouvent déjà rassurés en songeant qu’on va disserter sur leurs maux et sur les remèdes appropriés à leurs longues douleurs. Ils s’avancent vers nous avec espérance, guidés par la main secourable de ces religieuses hospitalières sagement instituées pour adoucir les peines de l’existence, de ces vierges incomparables dont la voix est si consolante et dont les soins sont si généreux ! Ils ne craignent pas d’exhaler leurs plaintes et de raconter l’histoire de leurs souffrances. Cette méthode de représentation est sans contredit la plus instructive9. » Quelques témoignages complètent la description de l’ambiance de l’enseignement d’Alibert. Poumiès de la Siboutie rapporte que son maître « avait établi à Saint-Louis des cours sur les maladies cutanées et il faisait ses leçons pendant la belle saison sous de grands arbres. Il y attirait tous les hommes de science qui venaient visiter Paris […] Sa parole était douce, facile et d’une

4. Ministère de l’Intérieur. Règlement pour les admissions dans les hospices de malades, 13 frimaire an X (4 décembre 1801). (Archives de l’AP-HP, B-637912.) 5. Salün F (2001) Organisation et spécialisation hospitalière à Paris au début du XIXe siècle in Bicentenaire de la spécialisation de l’hôpital Saint-Louis, 1801-2001. Assistance publique Hôpitaux de Paris-Société française d’histoire de la dermatologie, Paris, p. 9-18. 6. Règlement pour l’admission dans les hospices de malades, Paris, de l’imprimerie des SourdsMuets, an X. 7. Arrêté du Conseil Général des Hospices, art. 12, 6 frimaire an X (27 novembre 1801). 8. Poumies de la Siboutie (1910) Souvenirs d’un médecin de Paris. Paris, Plon, p. 103-105. 9. Alibert JL (1817) Nosologie naturelle ou les maladies du corps humain distribuées par familles. Paris, Caille et Ravier, p. vi.

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Fig. 2 – René Berthon, La leçon d’Alibert à Saint-Louis. Collection musée Urbain-Cabrol, ville de Villefranche-de-Rouergue.

élégance parfaite. […] Après la leçon avait lieu la consultation : quarante à cinquante individus des deux sexes venaient étaler leurs infirmités. Plus d’une fois j’ai vu Alibert s’extasier sur ce qu’il appelait la beauté de telle ou telle maladie de la peau. Un jour se présenta un pauvre diable affecté d’éléphantiasis […] “C’est superbe ! s’écria Alibert. – Monsieur le docteur, ça peut-il se guérir ? – Je vous ferai peindre. – Mais, Monsieur, puis-je espérer d’en guérir ? – Certainement, certainement, mais je vous ferai peindre. – Pourrai-je avoir un lit dans votre service ? – Il vous en faudrait dix que vous les auriez.” Tous les dimanches, il y avait des matinées qui étaient très recherchées. On y voyait des hommes de lettres, des artistes de mérite, quelques femmes renommées par leur esprit, leur amabilité. On y traitait les questions d’art ou de littérature qui étaient à l’ordre du jour10 ». Alfred Hardy, interne à Saint-Louis au temps d’Alibert et plus tard chef de service dans cet hôpital, écrit avoir ressenti une impression inoubliable des leçons de son maître : « Alibert écrivait bien, son style, un peu prétentieux était élégant, clair, très correct ; il était également orateur, sa parole était facile, attachante mais son expression était exagérée ; il aimait les comparaisons, les images un peu forcées. […] Ayant fait de fortes études littéraires, il aimait à citer les adages classiques, grecs ou latins, et empruntait 10. Poumies de la Siboutie (1910) , op. cit., p. 103-105.

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souvent à la mythologie des termes et des exemples qu’il appliquait plus ou moins heureusement et ses expressions étaient souvent d’un goût douteux ; c’est ainsi que je l’ai vu signaler à son auditoire et montrer à ses côtés “une jeune prêtresse de vénus blessée par un trait perfide de l’Amour”, c’était une fille publique atteinte d’une syphilide. Une autre fois, il faisait examiner un jeune garçon “victime de la morsure d’un loup dévorant” ; il s’agissait d’un lupus tuberculeux ulcéré. Une autre fois, allant plus loin encore dans la plaisanterie, après avoir parlé d’un homme atteint d’un pemphigus foliacé dans le lit duquel on pouvait ramasser tous les matins une quantité considérable de squames, il montrait dans une boîte tout ce qu’on avait recueilli ce jour-là même de produits épidermiques et en même temps il déversait le contenu de la boîte sur la tête de ses auditeurs les plus voisins à la grande joie des élèves plus éloignés. […] Sa parole vive, spirituelle, imagée, je dirai même sa mise en scène avait du succès parmi les étudiants ; les cours d’Alibert étaient renommés et on s’y donnait rendez-vous avec plaisir. […] C’était un médecin instruit, aimant les élèves, cherchant jusqu’à la fin à les instruire11. » Alibert fit connaître sa conception de la dermatologie en publiant à partir de 1806 une série de fascicules réunis en une Description des maladies de la peau, édition luxueuse (grand in-folio) et chère (50 francs de l’époque par fascicule) en raison d’une iconographie exemplaire (cinquante-trois planches colorées) publiée en 1814 par Barrois, beau-père d’Alibert. Le coût de cette publication qui en interdisait l’achat à la plupart des étudiants avait entre-temps incité Alibert à publier en 1810 un Précis théorique et pratique sur les maladies de la peau, version plus économique. En 1832 paraissait une Monographie des dermatoses (ou Précis théorique et pratique des maladies de la peau) et en 1833 Clinique de l’hôpital Saint-Louis (traduit en italien en 1835) qui se voulait l’aboutissement de sa réflexion sur la compréhension des maladies de la peau résumée par l’Arbre des Dermatoses, représentation graphique au succès éphémère, mais qui, aujourd’hui encore, symbolise l’œuvre d’Alibert à Saint-Louis. Pour mémoire, on rappellera la découverte du sarcopte de la gale le 13 août 1834 par Simon François Renucci, étudiant d’origine corse, qui réussit à reproduire en public dans le service d’Alibert l’extraction du sarcopte de la gale, première cause visible d’une maladie de la peau mettant fin ainsi à une controverse très ancienne sur l’origine de cette maladie. À côté de la leishmaniose (pyrophlyctide endémique, bouton d’Alep, bouton d’Orient, bouton de Bagdad, bouton de Bassora…) et de la sclérodermie qui selon certains aurait été décrite par Alibert12, ce sont surtout les descriptions du mycosis fongoïde, de la chéloïde, de la teigne amiantacée et de la cutis laxa qui rappellent le nom de fondateur de la dermatologie à Saint-Louis.

11. Hardy A (1885) Documents pour servir à l’histoire de l’hôpital Saint-Louis, au commencement de ce siècle. Lettre de M. le professeur Hardy à M. le docteur Ernest Besnier, médecin de l’hôpital Saint-Louis, Ann Dermatol Syphil, 11 : 629-638. 12. Besnier E (1880) Observations pour servir à l’histoire des dermatoscléroses. Ann Dermatol Syphil : 83-95.

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La maladie de Lucas La première description de la maladie aujourd’hui connue sous le nom de mycosis fongoïde fut l’œuvre de Jean-Louis Alibert en 1812 sous le nom de pian fongoïde ou Framboesia mycoides, publiée dans la neuvième livraison de la Description des maladies de la peau observées à l’hôpital Saint-Louis et exposition des meilleures méthodes de les guérir parue de 1806 à 1827. L’expression « pian fongoïde » existait encore dans le Précis théorique et pratique des maladies de la peau publié en 1822.

Fig. 3 – Mycosis fongoïde in Alibert JL (1833) Clinique de l’hôpital Saint-Louis ou Traité complet des maladies de la peau, Paris, Cormon et Blanc, p. 273.

Fig. 4 – Ernest Bazin. Collection musée de l’hôpital Saint-Louis.

Bien que n’ayant vu « que deux fois ce genre extraordinaire de maladies », Alibert assure avoir pu « éclaircir les faits incertains » concernant les pians13. Si Alibert ne put voir qu’un petit nombre de ces malades, c’est, selon lui, parce que le pian était avant tout « le triste apanage […] des sables brûlants de l’Afrique ». La propagation du pian étant le résultat, selon Alibert, de la « honteuse habitude qu’ont ces peuples barbares de trafiquer de leurs semblables, de vendre leurs enfans et jusqu’à leurs femmes ». Pour ce qui concerne l’étiologie, Alibert repousse l’hypothèse selon laquelle le pian, contracté en Amérique par les marins de Christophe Colomb au contact de populations venues d’Afrique noire, serait à l’origine de l’épidémie de syphilis européenne de la fin du XVe siècle. Après cette brève description de tréponématose endémique, Alibert considère la variété fongoïde du pian comme se manifestant « sur une ou plusieurs parties des tégumens [sic] par des tumeurs fongueuses, ovales qui naissent et se développent successivement sur le visage, sur les membres thoraciques et abdominaux ; ces tumeurs, dont le tissu a beaucoup d’analogie avec celui des champignons, s’ouvrent comme des fruits putréfiés et laissent échapper une matière ichoreuse, d’une odeur repoussante ». Alibert avoue n’avoir vu qu’un seul cas de pian fongoïde, celui d’un patient de 56 ans, employé de l’administration des eaux et forêts, dont, pratique habituelle, Alibert donne le nom – Lucas – par souci d’authenticité (fig. 3). La maladie dont était atteint Lucas débuta par une éruption furfuracée banale qui retint à peine l’attention. Quelque temps après, il vit apparaître « de petits tubercules, offrant une surface lisse et comme vernissée sans changement de couleur à la peau ». Ces tubercules disséminés en divers points du tégument étaient caractérisés par leur ressemblance « d’une manière parfaite à des morilles ou aux champignons désignés sous le nom d’agaric. Ces tubercules affreux […] avaient une consistance spongieuse et paraissaient résulter de l’engorgement des glandes cutanées. Ils fournissaient une humeur ichoreuse, roussâtre qui teignoit [sic] le linge tantôt en vert, tantôt en jaune. […] La plupart de ces tumeurs finissaient par se crever et s’affaisser sur ellesmêmes ; elles laissaient à leur place une peau flétrie et inerte, que la fille de Lucas coupait patiemment avec des ciseaux. […] Lucas fut malade cinq ans et languit sept mois dans son lit […] il devint extrêmement maigre et il était à la fois tourmenté par la lientérie et par un appétit vorace. Il s’éteignit dans les langueurs de la fièvre hectique ». Le pian fongoïde devint le « mycosis fongoïde » dans le tome II de la Monographie des dermatoses (1835), intégré 13. Alibert JL (1818) Précis théorique et pratique des maladies de la peau. Paris, Caille et Ravier, t. II, p. 112.

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à la seconde espèce du genre Mycosis qui en comprenait trois : les mycosis framboisé, syphiloïde et fongoïde dont est atteint Lucas. En fait, la paternité de la description princeps du mycosis fongoïde revient plus à Bazin (1807-1878) (fig. 4) qu’à Alibert. Médecin de l’hôpital de Lourcine de 1841 à 1844, médecin de Saint-Antoine pendant trois ans, Bazin fut nommé chef de service à Saint-Louis, successeur d’Emery, en 1847. D’une manière générale, Bazin considère qu’Alibert « a plutôt embrouillé la science qu’il ne l’a éclairée14 ». Exemple de cette confusion écrit Bazin, le mycosis fongoïde est pour Alibert identique au molluscum contagiosum décrit par Bateman. Biett et son élève Cazenave acceptent eux aussi cette identité entre deux maladies pourtant bien différentes15. Bazin fait d’ailleurs observer que la même confusion se trouve encore en 1847 dans la quatrième édition du traité de Cazenave et Schédel et en 1860 dans la troisième édition du traité de Gibert, tous chefs de service à Saint-Louis. Enfin, après avoir réfuté la plupart des affirmations d’Alibert sur le mycosis fongoïde, Bazin se demande : « Que reste-t-il donc de tout ce qu’a écrit Alibert sur le mycosis ? Il ne reste que l’observation de Lucas. C’est avec cette observation, la seule qu’il possédât, qu’Alibert a donné la description du mycosis fongoïde. » Bazin donne une définition plus complète de la maladie, indiquant la succession de deux phases : « Le mycosis fongoïde est une maladie chronique, à marche continue, se traduisant le plus souvent au début par des éruptions érythémateuses et lichénoïdes et caractérisée dans sa période d’état par de véritables tumeurs de la peau, plus ou moins nombreuses, et justement comparées, pour le volume, la forme et même pour la couleur, aux fruits du Lycopersicum, connus sous le nom de tomates. » Alors qu’Alibert n’avait vu chez Lucas que deux stades de la maladie, Bazin décrit les trois stades du mycosis fongoïde tels qu’ils sont reconnus aujourd’hui encore (mycosis fongoïde dans la forme d’Alibert-Bazin) : « La première manifestation se produit sous la forme de taches, rosées ou rouges, hyperhémiques, arrondies ou diversement configurées […] ces taches ont des dimensions variables […] la plupart d’entre elles n’ont qu’une existence assez éphémère mais d’autres taches ne tardent pas à apparaître […] l’éruption peut ainsi se prolonger pendant plusieurs mois consécutifs sans modification bien Fig. 5 – Moulage n° 461, vitrine 38 ; sensible. » Au cours de la deuxième période de la maladie, « au niveau même Mycosis fongoïde ; lymphadénie cutanée, des taches congestives ou dans leurs intervalles, la peau se gonfle, s’épaissit en femme âgée de 46 ans, rentière (Vidal, prenant une consistance insolite. Elle est devenue plus sèche, rude au toucher, 1877). Avant-bras et main droite face légèrement saillante. Bientôt la lésion se dessine plus nettement et l’on constate dorsale. Tumeurs, taches érythémateuses la présence de plaques d’abord peu étendues, bien circonscrites, arrondies ou infiltrées et lésions eczématiformes. ovales, d’une coloration rouge sombre (fig. 5) […] ces plaques sont le siège Collection musée de l’hôpital Saint-Louis. d’un prurit d’une grande intensité. […] Jusqu’ici les symptômes cutanés […] ne nous ont rien offert d’absolument spécial […] Mais voici venir un troisième ordre de phénomènes dont la présence va donner au mycosis fongoïde un cachet propre et pathognomonique. […] Cette troisième phase du mycosis ne commence généralement qu’à une époque très éloignée du début […] 14. Bazin E (1876) Mycosis in Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 2e série, t. XI, Paris, Asselin et Masson, p. 180-205. 15. Cazenave PLA, Schedel HE (1828) Abrégé pratique des maladies de la peau, Paris, Béchet jeune, p. 348.

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Elle consiste essentiellement dans l’apparition et le développement d’excroissances bizarres, d’abord assez comparables à des productions verruqueuses ou molluscoïdes [fig. 6] mais dont le volume s’accroît rapidement et peut atteindre parfois des proportions considérables ». À la description des signes cutanés, Bazin ajoute celle des signes généraux dont le début est contemporain de la deuxième période de la maladie : « maigreur, prostration […] accès fébrile, diarrhée […] enfin le malade succombe lentement et sans secousse, dans le dernier degré du marasme ». Les caractères histopathologiques des tumeurs du mycosis fongoïde ont été décrits pour la première fois par Ranvier en 1868 qui soulignait la présence « hétérotopique, au milieu des éléments du derme, d’un tissu de formation nouvelle, analogue à celui qui existe normalement dans la partie ganglionnaire du système lymphatique ». Les microabcès de Pautrier caractéristiques du mycosis fongoïde font l’objet d’un chapitre de cet ouvrage.

Fig. 6 – Moulage n° 98, vitrine 36 : Mycosis fongoïde. Femme âgée de 44 ans, femme de ménage (Hillairet, 1868). Région antérieure du tronc. Placards eczémato-lichéniens, notamment à l’épigastre ; tumeurs dermoépidermiques ulcérées et non ulcérées. Collection musée de l’hôpital Saint-Louis.

Aujourd’hui, l’appellation mycosis fongoïde (MF) est réservée au seul lymphome T évoluant en trois stades tels que l’ont décrit Alibert et Bazin. Récemment, a suggéré de supprimer l’appellation « mycosis fongoïde » pour la remplacer par « maladie d’Alibert ». Il représente la forme la plus fréquente des lymphomes cutanés T, survient à l’âge moyen de la vie avec une prédominance masculine. La forme dite tumorale décrite en 1885 par Vidal et Brocq correspond à d’autres formes de lymphomes (CD30+) ou lymphomes B. La forme érythrodermique décrite par Hallopeau (homme rouge, voir ce chapitre) est classée parmi les lymphomes T érythrodermiques. Les descriptions cliniques actuelles ajoutent peu à celle de Bazin. Histologiquement, l’épidermotropisme et la composition de l’infiltrat (cellules irrégulières à noyaux hyperchromatiques) sont les deux éléments caractéristiques. Sur le plan antigénique, les cellules du MF expriment l’antigène CD4. Le pronostic qui dépend du stade évolutif de la maladie est excellent au stade initial.

Une tumeur en forme de crabe Alibert affirme avoir fait connaître le premier la « kéloïde » [sic], « singulière altération de la peau16 ». Décrite dans le groupe des dermatoses cancéreuses qui ont en commun « quelque chose d’irréparable qui déconcerte toutes les espérances », la chéloïde est caractérisée « par une et rarement plusieurs 16. Alibert JL (1816) Note sur la kéloïde. Journal Universel des Sciences Médicales, 2 : 207216.

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excroissances, plus ou moins proéminentes, dures, rénitentes sous le doigt qui les comprime ; tantôt cylindriques, tantôt rondes ou quadrilatères, aplaties dans leur milieu, relevées par leurs bords en manière de bourrelet, projetant par leurs parties latérales comme des racines qui s’implantent dans la peau. » Alibert remarque que « la partie supérieure et antérieure du thorax, au-dessus et dans l’intervalle des deux seins » est la localisation préférentielle des chéloïdes. Il indique avoir observé une chéloïde pour la première fois, sur une femme « grande et belle d’environ trente-six ans […] qui portait entre les deux seins, une excroissance allongée cylindrique de deux pouces et demi de long sur un pouce de largeur […] plus rouge que la peau environnante [qui] proéminait d’environ une ligne au-dessus du niveau du tégument ; elle projetait par ses bords latéraux, deux prolongements bifurqués qui simulaient les pattes d’un crabe [fig. 7) ». La malade décrivait outre un prurit qui la faisait se gratter sans cesse, « des douleurs pungitives qui dardaient la peau comme par fusée ». À la même époque, Alibert fut amené à voir une actrice qui « portait à la partie supérieure de la région sternale, une espèce de protubérance cordiforme qu’elle cachait soigneusement avec un médaillon afin que cette disgrâce de la peau ne fût point aperçue des spectateurs qui se trouvaient au parterre quand elle chantait. […] Cette tumeur était dure, ovale […] avait l’air de s’implanter dans la peau par quatre racines ou prolongemens [sic] qu’on eut pris pour les quatre pieds d’une tortue. On voyait ramper, à la périphérie de cette excroissance de très petits vaisseaux sanguins qui ressemblaient à ces lignes rougeâtres qu’on aperçoit sur le rhubarbe de Chine. La maladie avait débuté par quelques granulations qui lui donnaient l’aspect d’une fraise ». Les douleurs intermittentes éprouvées par les patients offrent à Alibert l’occasion d’autres comparaisons propres à s’imprimer dans la mémoire des élèves : « Une villageoise était tellement crédule et superstitieuse qu’elle s’imaginait qu’un crapaud venimeux s’était attaché à sa poitrine pour lui manger sa chair. […] une autre dame m’écrivait qu’elle avait au sein l’aspic de Cléopâtre. »

Fig. 7 – Kéloïde [sic] vraie, in Alibert JL (1833) Clinique de l’hôpital Saint-Louis ou traité complet des maladies de la peau, Paris, Cormon et Blanc, p. 209.

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Alibert distingue une vraie chéloïde – résultat d’une maladie – et une fausse chéloïde, cicatrice hypertrophique (fig. 8). La chéloïde vraie est surtout marquée par un « prurit ardent » alors que la fausse chéloïde n’est en fait qu’une cicatrice, indolore, plus « lésion accidentelle que maladie », résultat « d’une inflammation cicatrisante », n’est le siège « ni de prurit, […] ni des douleurs lancinantes […] on voit bien que cette espèce d’altération n’est que le simulacre de l’autre ». Sur le plan thérapeutique, Alibert fait observer que la chéloïde a une « extrême propension à repulluler quand les procédés chirurgicaux l’on extirpée […] cette affection est comme l’hydre de Lerne ; plus on la tourmente plus ses ramifications s’étendent avec vigueur ». Les traitements locaux sont tous inutiles, qu’il s’agisse de cautérisation, de nitrate d’argent, tous les procédés sont suivis d’une récidive parfois plus grave que la chéloïde initiale. Les traitements par voie générale sont aussi inefficaces. Il restera au malade à se consoler en se disant que la maladie est sans danger.

Fig. 8 – Fausse kéloïde [sic], in Alibert JL (1833) Clinique de l’hôpital Saint-Louis ou traité complet des maladies de la peau, Paris, Cormon et Blanc, p. 210.

Aujourd’hui des éléments immunohistochimiques et biologiques font penser que chéloïde et cicatrice hypertrophique sont deux entités distinctes. Le traitement des chéloïdes est toujours décrit par la plupart des auteurs comme un défi thérapeutique. La corticothérapie intralésionnelle est le traitement de base des deux affections, parfois précédé d’une cryothérapie qui facilite les injections. La bléomycine, l’interféron, le tacrolimus, l’imiquimod, le 5 fluorouracile ont pu apporter des résultats favorables. L’exérèse chirurgicale incomplète associée à une corticothérapie intralésionnelle peut donner des résultats satisfaisants. La pressothérapie, les pansements adhésifs siliconés peuvent aider à la régression de la chéloïde.

Une teigne couleur d’amiante À l’époque d’Alibert le groupe des maladies réunies sous le nom de teignes est particulièrement confus. Les teignes ou plutôt la teigne – encore appelée porrigo ou porrigine – était définie de manière générique comme un « exanthème chronique du cuir chevelu ne se manifestant ordinairement que depuis la naissance jusqu’à la puberté et répandant une humeur qui par son exsication [sic] forme des croûtes ou des écailles17 ». À cette situation s’ajoutait la confusion liée au fait qu’une même maladie était désignée

17. Dallot LDS (1802) Dissertation sur la teigne. Présentée et soutenue à l’École de Médecine de Paris le 8 brumaire an XI, Paris.

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par des termes différents selon la nationalité des auteurs. Le Porrigo scutulata des auteurs anglais correspondait à la maladie décrite à Paris sous le nom de teigne tondante ou porrigine tonsurante ou herpes tonsurans, tous termes désignant la maladie encore nommée herpes circinatus ou circinnatus, Porrigo tonsoria, dartre furfuracée arrondie, Tinea tondens ou Squarus tondens, teigne annulaire, lichen herpétiforme, Lichen circumscriptus, gyratus, herpetiformis, Impétigo figurata, rhizophytoalopecia, Dermatomycosis tonsurans… entre autres ! Le Porrigo larvalis des Anglais était la teigne muqueuse d’Alibert, le Porrigo furfurans était à Paris la teigne amiantacée, le Porrigo scutulata n’existait pas chez Alibert, le Porrigo decalvans devenait à Paris une simple alopécie non intégrée au groupe des teignes et la teigne granulée d’Alibert n’existait pas chez Bateman. Le Porrigo favosa de Willan était un faux ami qui contrairement à ce que son nom pouvait faire croire, n’était pas le favus mais un impétigo18 ! La teigne amiantacée décrite par Alibert en 180619 est classée dans le groupe des dermatoses teigneuses, plus précisément dans le deuxième genre dénommé porrigine qui rassemble les porrigines furfuracée, amiantacée, granulée et tonsurante. Aucune de ces maladies n’est une teigne au sens actuel, mycosique, du terme. Seul parmi les dermatoses teigneuses, le favus est une teigne authentique, qu’Alibert considérait d’ailleurs comme secondaire à une hypersécrétion sébacée et à une hygiène précaire.

Fig. 9 – Porrigine amiantacée, in Alibert JL (1833) Clinique de l’hôpital Saint-Louis ou traité complet des maladies de la peau, Paris, Cormon et Blanc, p. 133.

La description de la variété amiantacée est fidèle à l’usage des comparaisons (voir plus loin) : « La porrigine amiantacée est ordinairement caractérisée par des écailles ou membranules micacées, luisantes, argentines qui unissent et séparent les cheveux par mèches, les suivent dans leur trajet et dans toute leur longueur : elles ressemblent beaucoup à des pellicules minces, fines et transparentes qui engaînent [sic] les plumes des jeunes oiseaux, et qu’ils enlèvent avec leur bec, lorsqu’ils sont dans leurs nids, et qu’ils n’ont point encore acquis la faculté de voler, ou plutôt à cette substance désignée sous le nom d’amiante par les naturalistes […] La porrigine amiantacée est peu ou point odorante20 » (fig. 9). Sur le plan thérapeutique, Alibert considérait « le groupe des dermatoses teigneuses [comme] des maladies dépuratoires de l’enfance. […] Prodest prurigo capitis est un axiome généralement bien reçu par tous les médecins anciens aussi bien que par les modernes. […] il y a une intention physio-

18. Tilles G (2008) Teignes et teigneux. Histoire médicale et sociale. Paris, Springer. 19. Alibert JL (1806) Description des maladies de la peau. Paris, Barrois. 20. Alibert JL (1832) Monographie des dermatoses ou Précis théorique et pratique des maladies de la peau. Paris, Daynac, p. 293.

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logique dans tous ces phénomènes critiques de l’organisation21 ». Alibert était à ce point attaché aux concepts humoralistes qui faisaient de la peau un émonctoire de l’organisme, qu’il rapportait l’histoire d’un enfant dont la teigne avait été guérie trop vite et dont les squames se retrouvèrent dans les urines. Alibert insiste donc sur la nécessité de ne pas guérir les teignes rapidement et d’utiliser les topiques les moins agressifs, corps gras le plus souvent, parfois de l’amidon. Aujourd’hui, cette fausse teigne, parfois appelée pityriasis amiantacé est considérée comme un état pelliculaire et traité par des topiques ou des shampoings kératolytiques.

La maladie du berger Lemoine L’examen des gravures contenues dans les ouvrages d’Alibert montre à quel point les maladies de la peau pouvaient alors être affichantes et être responsables de l’exclusion des malades. L’histoire « extraordinaire » du berger Lemoine est de ce point de vue un modèle. Elle est aussi un exemple de l’attention portée à une description pas à pas de la peau malade qui sous la plume d’Alibert pouvait devenir un genre littéraire. J. B. Lemoine était un berger originaire d’un village des environs de Gisors dont la tête « faisait le quart ou le cinquième de la hauteur [en raison] des plis que forme la peau qui la recouvre. Ces plis s’observaient sur le front, sur la tempe du côté gauche et toute la partie droite de la tête […] Le premier qui occupait le front, présentait la forme d’un carré allongé sur l’angle supérieur et postérieur à droite et sur l’angle antérieur et inférieur à gauche […] Derrière ce premier développement, la peau paraissait s’amincir, étant cependant toujours plus épaisse que dans l’état normal et continuait à s’étendre jusqu’à l’articulation de l’os occipital avec les pariétaux, s’étendait sur les deux tiers du coronal du côté droit, sur la moitié supérieur du pariétal du même côté, sur la partie supérieure de l’occipital, sur tout le pariétal gauche, sur le temporal et l’os de la pommette du même côté et se terminait à l’apophyse nasale du même côté […] elle continuait de descendre en formant de nouveaux plis sur tout le côté droit du nez, sur toute la lèvre supérieure depuis le trou mentonnier de la mâchoire inférieure jusqu’à son angle du côté droit ; ensuite remontait à l’apophyse mastoïdienne du même côté jusque derrière l’oreille, venait gagner la tempe du même côté, pour se reporter en arrière jusqu’à la bosse pariétale, où nous avons pris son point de départ. […] L’ensemble de ces replis formait une masse inégale de peau pendante, attirant par son propre poids toute celle qui recouvrait cette surface de la tête […] le bord de la paupière supérieure se prolongeai comme le museau d’une carpe […] et recouvrant un œil pour ainsi dire sorti de son orbite […] Tout le côté droit de la tête et de la face était occupé par une suite de plis longitudinaux au nombre de cinq ».

21. Alibert JL (1835) Monographie des dermatoses ou Précis théorique et pratique des maladies de la peau. 2e éd., t. Ier, Paris, Germer Baillière

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Comme on peut aisément l’imaginer, Lemoine « se désespérait de ne pouvoir plus travailler […] il se transporta dans un bois qui n’est pas très éloigné du village et voulant rendre sa promenade fructueuse, il commença par couper du bouleau, par faire des balais. Ses succès l’encouragèrent tellement qu’il se crût en état de pouvoir garder les vaches […] Il ne lui est jamais arrivé de perdre son chemin, depuis près de vingt ans qu’il faisait ce métier ; s’il s’en écartait un instant, il ne tardait pas à le retrouver, en se dirigeant d’après le soleil, dont il apercevait encore quelques lueurs à travers ses paupières […] il rasait avec une habileté extrême les lambeaux de peau qui masquaient son visage hideux. Il couchait dans une grange où on lui apportait ce qui lui était nécessaire22 » (fig. 10). À côté de cette « dermatololysie », cutis laxa, faciale, Alibert décrivait des formes localisées : dermatolysie palpébrale à propos d’une jeune fille qui selon lui devait sa maladie au fait qu’elle était « occupée à des travaux qui exigeaient que sa tête fut toujours penchée vers la terre », dermatolysie cervicale (dermatolysis collaris), une dermatolysie ventrale (« un député des départemens [sic] en avait une tellement considérable, qu’on était obligé de lui replier dans une immense ceinture »), une dermatolysie génitale. Qu’il s’agisse du MF, de la teigne amiantacée ou de la chéloïde dont Alibert fournit les descriptions princeps ou des autres dermatoses qu’il enseigna, deux caractères les réunissent : une méthode descriptive associant la morphologie de la maladie à des références au monde qui entoure l’homme et un mode de classification fondé sur les ressemblances entre les maladies. Ces deux aspects de l’œuvre d’Alibert renvoient à des doctrines non médicales, philosophie et botanique, auxquelles, lui comme d’autres médecins de son temps, firent de larges emprunts. La volonté de mettre en place une médecine nouvelle – ici la dermatologie – justifiait cette attitude. Fig. 10 – Dermatolysie (chalasodermie faciale) planche G, in Alibert JL 1re éd. 1832, 2e éd. 1835] Monographie des dermatoses ou précis théorique et pratique des maladies de la peau, Paris, Germer Baillière, (la gravure présentée ici provient de l’édition de 1835).

Le langage d’Alibert : illustration du sensualisme en dermatologie Dans la langue d’Alibert, le mot ressemble à quelque chose qui lui ressemble et évoque la lésion cutanée à décrire. La comparaison constitue le contrepoint linguistique des planches en couleurs23. Le dispositif de ressemblance 22. Alibert JL (1832) Monographie des dermatoses ou Précis théorique et pratique des maladies de la peau. Paris, Daynac, p. 796-798. 23. Pasquinelli E (2001) Corps de l’observateur et corps observé. La représentation esthétique dans la dermatologie de Jean-Louis Alibert (1768-1837). Mémoire de DEA de l’École des hautes Études en sciences sociales, Paris.

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se sert surtout d’images qui viennent du monde végétal, mais aussi, comme on peut le constater, de celui animal et minéral. Les comparaisons avec les plantes et les champignons restent les plus répandues, en allant des légumes (syphilide végétante en choux-fleurs, en poireaux, ortiée), aux fruits, aux arbres, aux grains de millet, aux lentilles, aux mousses et « lychenes » [sic]. « Les végétations syphilitiques sont si variées, qu’il a fallu nécessairement leur donner une multitude de noms différens [sic]. Quelque fois leur aspect offre une extrême analogie avec des fruits qui sont d’un usage très-vulgaire [sic] ; telles sont celles qu’on désigne sous le nom de framboises. Elles se composent d’un petit amas de grains rouges, divisés par des rainures profondes. On les nomme fraises, lorsque les sillons de leur surface sont moins marqués et moins apparens [sic] : montrent-elles, au contraire, une surface très-inégale [sic], forment-elles plusieurs tumeurs groupées et d’un volume très-considérable [sic], sont-elles sur-tout [sic] recouvertes d’une matière ichoreuse et verdâtre, on les indique par la dénomination absurde de choux-fleurs. » La teigne amiantacée « […] est spécialement caractérisée par des petites écailles très-fines [sic], d’une couleur argentine et nacrée, lesquelles entourant les cheveux et les suivant dans tout leur trajet, ne ressemblent pas mal [...] à cette substance que les naturalistes appellent amiante ». Le cuir chevelu atteint par la porrigine tonsurante ressemble à la « surface de la peau à la suite de l’impression subite du front ou après le frisson causé par un sentiment d’horreur ; enfin à ce que l’on appelle vulgairement la chair de poule ». Comparé à celui d’Alibert, le langage des willanistes est laconique. Héritiers de Linné, les disciples de Biett et de Cazenave donnent du langage dermatologique une image plus technique que ne le faisait Alibert, attentif à faire partager ses impressions au travers de comparaisons accessibles à tous, profanes inclus. Cette attention donnée à la narration faite par le malade disparaît chez les willanistes – Biett, Cazenave et leurs disciples – qui privilégient la recherche de la lésion élémentaire et la description de l’organepeau malade.

L’héritage botanique d’Alibert À l’opposé de l’approche de Linné qui inspira les willanistes se trouve celle de Georges-Louis Leclerc, comte de Buffon [1707-1788]. Selon lui, limiter les critères de classification à un seul revenait à nier la complexité de la nature. Il ne s’agit plus de classer les objets en recherchant les différences comme le proposait Linné, mais de réunir le plus grand nombre de ressemblances. Buffon, qui insistait sur la continuité des objets de la nature là où Linné introduisait entre eux des solutions de continuité, reproche au naturaliste suédois de « vouloir juger d’un tout par une seule de ces parties24 ». Le résultat est, selon Buffon, d’aboutir non à une classification réaliste des

24. Buffon GL Leclerc, comte de (1749) De la manière d’étudier et de traiter l’histoire naturelle. Paris, de l’Imprimerie Royale, p. 20.

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objets de la nature, mais à un simple dictionnaire dans lequel les plantes sont séparées les unes des autres de manière aussi artificielle que les lettres de l’alphabet. De ces deux approches, plus souvent complémentaires qu’opposées, naquirent les deux principales classifications des maladies de la peau : celle de Plenck-Willan, artificielle, reposant sur l’identification des lésions élémentaires (lésions initiales des maladies de la peau, assez facilement identifiables), créant des cadres nosologiques arbitrairement distincts et isolés les uns des autres à l’image de la botanique de Linné et celle dite « naturelle » préférée par Alibert, héritée de Buffon et de son disciple Jussieu, reposant sur la réunion du plus grand nombre de critères de ressemblance tirés non seulement de l’observation de la maladie (morphologie, évolution, traitement), mais aussi de l’histoire personnelle du malade25. Ces deux modes de classification des maladies de la peau issus de la botanique alimentèrent des discussions parfois vives, qui tout au long du XIXe siècle et de la première moitié du XXe siècle formèrent l’introduction de la plupart des traités de dermatologie26, 27. Alibert choisit de classer les maladies selon une méthode qui lui semble naturelle, dont il fit d’ailleurs le titre d’un volumineux ouvrage : Nosologie naturelle ou les maladies du corps humain distribuées par familles, ouvrage dont seul un volume parut en 1817. Alibert ne propose pas de méthode diagnostique. Explorateur découvrant une contrée inconnue – la dermatologie – Alibert ressent la nécessité de classer les maladies tel un collectionneur observant des objets pour la première fois. Son maître Pinel avait déjà insisté sur cette utilité de classer pour tenter de comprendre : « on sent facilement la nécessité de ne point se borner à un entassement irrégulier d’une foule d’observations ou histoires individuelles des maladies qu’on a recueillies. […] une maladie étant donnée, déterminer son vrai caractère et le rang qu’elle doit occuper dans un tableau nosologique28. » Après avoir, dans une première période de sa réflexion, adopté une approche nosologique traditionnelle – séparant les maladies du cuir chevelu des maladies du reste du tégument –, Alibert s’inspira du modèle de l’arbre des fièvres de Torti pour classer les maladies de la peau sous la forme d’un « Arbre des Dermatoses », paradigme de la nosologie botanique présenté à Saint-Louis le 26 avril 1829 (fig. 11). Alibert ne voyait dans la comparaison avec les feuilles de l’arbre qu’une image propre à mieux faire comprendre sa doctrine : « Les divisions établies sous le nom d’espèces en nosologie ne sauraient en aucune manière être assimilées à celles qu’indiquent journellement les Naturalistes. Ce ne sont ici que des abstractions utiles pour aider 25. Tilles G, Wallach (2002) Les doctrines en dermatologie in La Dermatologie en France, sous la direction de Daniel Wallach et Gérard Tilles. Toulouse, Privat, p. 63-76. 26. Borroni G (2000) The roots of dermatologic thought originated in a botanic garden. Arch Dermatol, vol. 136 : 28-29. 27. Tilles G, Wallach D (1989) Histoire de la nosologie en dermatologie. Ann Dermatol Vénéréol, 116 : 9-26. 28. Pinel Ph (1813) Nosographie philosophique ou la méthode de l’analyse appliquée à la médecine. 5e éd., t. Ier, Brosson, Paris.

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les combinaisons de notre esprit, qui ne séparent les faits que pour mieux juger de leur analogie et de leur différence29. » Les branches figuraient les maladies de la peau divisées en douze familles : dermatoses eczémateuses, exanthémateuses, teigneuses, dartreuses, cancéreuses, lépreuses, véroleuses, strumeuses, scabieuses, hémateuses, dyschromateuses, hétéromorphes. La tentative nosologique d’Alibert, peut-être réalisée dans un souci opportuniste de restauration d’influence personnelle, intervint à la fois trop tard et trop tôt. Le willanisme par sa simplicité d’usage avait séduit aisément la presque totalité des dermatologues. Ce n’est qu’à partir des années 1860 que les esprits évoluèrent pour se libérer de la rigidité dictée par une approche trop exclusivement anatomopathologique, notamment sous l’influence de Bazin et de Hardy.

Épilogue Né sous le règne de Louis XV dans une famille de la bourgeoisie provinciale, Alibert mourut couvert de gloire et d’honneurs sous le règne LouisPhilippe après avoir traversé sans encombre une succession de régimes politiques agités : Révolution, Directoire, Consulat, Empire, Restauration et monarchie de Juillet. Sa biographie ne retrouve pas d’engagement politique actif, précaution utile pour garder la tête sur les épaules. Ses appréciations politiques ne s’expriment qu’au détour des descriptions cliniques. La Terreur est évoquée pour ses horreurs incompatibles avec le devoir d’humanité qui s’impose au médecin. Les dédicaces qu’il rédigea à Louis XVIII (Nosologie naturelle) et au tsar de Russie (première édition de la Description des maladies de la peau) témoignent de l’attachement d’Alibert à la royauté, peut-être mêlé d’opportunisme. Sa fidélité à l’Ancien Régime et des appuis personnels lui valurent de devenir en 1815 médecin consultant de Louis XVIII et en 1818 premier médecin ordinaire du roi, fonction qui sans doute l’aida à devenir professeur de botanique à la faculté de médecine de Paris en 1821. Sa prudence lui valut en effet de ne pas être évincé de la faculté de médecine en 1822, lorsqu’une agitation intérieure aboutit à fermer la faculté et à congédier plusieurs professeurs jugés indisciplinés. À la réouverture de la faculté, Alibert devint professeur titulaire de la première chaire de thérapeutique et de matière médicale, intérêt déjà manifesté par la publication en 1804 des Nouveaux éléments de thérapeutique et de matière médicale. Médecin ordinaire de Charles X en 1824, Alibert fut élu membre de l’Académie royale de médecine le 27 décembre 1820. Officier de la Légion d’honneur le 25 avril 1823, il fut fait baron en 1827 en récompense des soins donnés à Louis XVIII.

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Veuf après une courte vie commune avec Constance-Marie Barrois, fille de l’imprimeur Barrois, Alibert fut d’abord domicilié rue Saint-Andrédes-Arts. Plus tard, il occupa un hôtel particulier rue de Varenne où il avait fait installer un petit théâtre. Il entretint une correspondance suivie Fig. 11 – « Arbre des Dermatoses » présenté par Alibert à Saint-Louis le 26 avril 1829.

29. Alibert JL (1810), op. cit., t. II, p. 220.

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avec Marceline Desbordes-Valmore – chanteuse à l’Opéra-Comique puis poétesse qui lui dédia des vers – et d’une manière générale semble avoir eu une certaine attirance pour les actrices. Homme public en vue, Alibert est cité dans plusieurs œuvres romanesques comme la référence du savoir en dermatologie (César Birotteau de Balzac, correspondance de Flaubert). Physiquement, Alibert était un homme de « taille moyenne, un peu ramassée. […] il avait un accent méridional très prononcé. Sa figure était agréable, bonne et cependant expressive et même un peu narquoise. Son linge était beau et renouvelé chaque jour ; cependant tout cela était mal arrangé. À peine était-il assis qu’il croisait ses jambes et s’essuyait ses pieds sur ses bas de soie blanc […] Tout en parlant il chiffonnait sa chemise, son col, sa cravate ce qui lui donnait l’air un peu débraillé. Son caractère bon, facile et obligeant lui avait fait beaucoup d’amis véritables30 ». Hardy décrivait Alibert comme « un petit homme à jambes courtes, à ventre proéminent, à figure arrondie avec des yeux vifs et brillants, la tête ronde couverte d’une perruque brune et d’un chapeau vacillant qui avait toujours l’air de tomber31 ». Membre de nombreuses sociétés savantes, titulaire d’un grand nombre de décorations françaises et étrangères, Alibert mourut le 4 novembre 1837 à Paris d’un cancer de l’estomac. D’abord inhumé au cimetière parisien du Père-Lachaise, le corps d’Alibert fut transporté en 1838 dans la propriété familiale de Marin près de Villefranche-de-Rouergue.

30. Beaugrand E (1 865) Alibert, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, t. III, Paris, Asselin et Masson. 31. Hardy A (1885), op. cit.

Maladie de Besnier-BoeckSchaumann Fig. 1 – Portrait d’Ernest Besnier. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Bernard Cribier Ernest Besnier (1831-1909), une brève biographie Besnier (fig. 1) est l’un des plus grands noms de la dermatologie française, figurant au sein des « Big Five from Paris », avec Brocq, Darier, Fournier et Sabouraud (1). Il est né le 21 avril 1831 à Honfleur et a vécu son enfance dans diverses régions françaises avant d’entreprendre ses études de médecine à Paris. Il est nommé très jeune interne des hôpitaux, en 1853, et a passé une année en chirurgie chez Henri Roger, d’où il garda des habitudes de « propreté méticuleuse, même avant la période antiseptique (2) ». En 1857, il soutient sa thèse et présente un mémoire au thème chirurgical : Étude sur le diagnostic et sur le traitement de l’occlusion dans la cavité de l’abdomen. On voit qu’on est encore loin de la dermatologie ; ce n’est qu’après une longue période dans divers hôpitaux parisiens qu’il arrivera à Saint-Louis. Nommé médecin des hôpitaux en 1863, il a occupé diverses fonctions à Sainte-Périne, à SaintAntoine et à la Maison-Dubois. Besnier devient secrétaire de la Société médicale des hôpitaux et rédige régulièrement jusqu’en 1881 des rapports sur les épidémies à Paris et dans les grandes villes de province. Ses publications concernent alors la médecine générale ou la chirurgie. Il a même été distingué par une médaille d’or de l’Académie de médecine pour son travail sur les Étranglements internes de l’intestin (3).

Fig. 2 – Livre de Kaposi, traduit par Besnier et Doyon. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

C’est à l’occasion de la retraite de Bazin le 1er janvier 1873 qu’il décide de venir à Saint-Louis. « Sa décision prise, Besnier, avec sa conception nette de toutes choses, vit de suite qu’il devait commencer par parfaire son éducation dermatologique (2) ». Commence alors une période où il suit régulièrement la visite

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de son collègue Lailler « qui le faisait profiter de sa grande habileté diagnostique » ; Thibierge rajoute avec justesse : « Ce ne devait pas être un spectacle banal de voir deux collègues aussi étroitement unis… il fallait vraiment que tous deux fussent, ce qu’ils étaient, des hommes d’élite pour que cette confiance réciproque ait pu s’établir entre eux (2). » Besnier n’a donc commencé à s’investir réellement en dermatologie qu’à l’âge de 42 ans, sans véritable formation en anatomie pathologique par ailleurs. Deux ans après son arrivée à Saint-Louis, il inaugure un enseignement de dermatologie, très influencé par Bazin et ses diathèses. Il acquiert ainsi rapidement une réputation d’enseignant distingué, même s’il ne sera jamais nommé professeur de dermatologie. Il se passionne aussi pour les idées de Hebra et de l’école viennoise et est ainsi amené à traduire avec A. Doyon le magistral Traité des maladies de la peau de Kaposi (4). Cette traduction constitue en fait un véritable nouvel ouvrage, fut publié en 1881 et complété lors de la deuxième édition de 1891 (fig. 2). En effet, les notes en bas de page sont parfois plus longues que le texte lui-même (fig. 3a et 3b), ajoutant ainsi au texte original de nombreux éléments diagnostiques et thérapeutiques. Ce livre est resté très populaire pendant de nombreuses années et faisait encore figure de référence au

Fig. 3a et 3b – Deux pages du livre de Kaposi traduit par Besnier et Doyon, montrant l’importance prise par les notes de Besnier dans cet ouvrage. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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moment de la mort de Besnier en 1909. Dans la préface de l’ouvrage, figurent ses idées très ambitieuses sur l’enseignement de sa discipline, l’auteur regrettant que si peu d’étudiants et d’internes aient la possibilité d’apprendre la dermatologie et la syphiligraphie au lit du malade ou à la faculté. Après la guerre de 1870, une réforme de l’enseignement médical fut envisagée par Joseph Brunet, ministre de l’Instruction publique. Il faut rappeler qu’il n’y avait en 1877 à Paris qu’une chaire de spécialité médicale réservée à la psychiatrie. On décida donc de créer un enseignement des spécialités médicales auquel participeraient le cas échéant des médecins n’ayant pas le titre d’agrégé. Un arrêté de 1877 nomma ainsi Besnier chargé de cours de dermatologie à Saint-Louis. L’opposition du corps enseignant et le changement de ministère le contraignirent à la démission, et l’arrêté ne fut pas appliqué.

Fig. 4 – Planche de 1889 montrant de façon très démonstrative l’aspect clinique du pityriasis rubra-pilaire (6). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Fig. 5 – Une des premières représentations microscopiques du pityriasis rubra-pilaire, montrant l’intérêt de Besnier pour l’histopathologie cutanée (6). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

En 1900, Besnier dirige avec Brocq et Jacquet le « plus grand compendium dermatologique qui ait été publié en France et dans le monde entier, la Pratique Dermatologique ». Dans cet ouvrage monumental en quatre volumes, il rédigea lui-même le grand chapitre de l’eczéma dans le deuxième tome (5). Parmi ses publications les plus remarquables, on peut noter celle sur le pityriasis rubrapilaire de 1889, réalisant la première synthèse illustrée sur cette maladie (fig. 4), comprenant aussi des images histologiques (fig. 5) (6). Il a également contribué à asseoir définitivement la contagiosité

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de la lèpre dont on doutait encore dans la deuxième moitié du XIXe siècle, notamment dans son rapport à l’Académie de médecine de 1887 (2). On oublie souvent que c’est lui qui a fait connaître en France les manifestations articulaires du psoriasis. Mais son grand œuvre est sans doute l’eczéma, auquel on peut rattacher les « prurigos diathésiques », le terme de prurigo de Besnier désignant la dermatite atopique, même si cet éponyme est désormais presque oublié. Outre son rôle dans la direction de La Pratique Dermatologique, l’activité de publication de Besnier a évidemment été centrée sur les Annales de Dermatologie. Thibierge affirme que si Adrien Doyon est le fondateur des Annales (1869), « leur essor est en grande partie l’œuvre de M. Besnier… Aussi tenait-il un soin jaloux à les maintenir dans la voie strictement scientifique (2) ». Besnier s’est toujours intéressé à l’histopathologie et a contribué à son essor à l’hôpital Saint-Louis en créant un laboratoire destiné à la parasitologie et à la microscopie cutanée. Thibierge devient d’ailleurs son chef de laboratoire d’histologie en 1878. L’un des titres de gloire principaux de Besnier est d’avoir inventé le mot biopsie ainsi défini : « Examen histologique de lambeaux de téguments ou de fragments de tissu malade. Il y a dans ce dernier mode d’investigation, véritable biopsie (mot nouveau que nous proposons pour une chose nouvelle), un procédé régulier de diagnostic clinique dont l’importance est considérable (7) ». Besnier a beaucoup favorisé l’émergence de l’histopathologie cutanée comme outil indispensable à la dermatologie et a ainsi ouvert les portes à Darier qui en sera l’étoile au XXe siècle. Pour ce qui est de la biopsie, on notera de façon intéressante la résistance à la douleur à la fin du XIXe siècle, ou du moins la faible importance que les médecins y accordent : « La douleur est si peu considérable que nous avons presque renoncé, pour notre part, à l’anesthésie locale préalable que nous employions régulièrement au début de nos recherches, et dont on peut toujours user envers les malades pusillanimes (7). » Besnier occupe donc à la fin du XIXe siècle une place prépondérante dans la dermatologie française. Il a ainsi été l’un des fondateurs de la Société française de dermatologie et inaugura les réunions mensuelles du jeudi, nées des réunions hebdomadaires des services de dermatologie de Saint-Louis, qu’il avait débutées avec Fournier et Vidal quelques années auparavant. Il a été vice-président puis président de la Société française de dermatologie, de 1893 à 1902. La même année que la publication de La pratique Dermatologique, il préside le Congrès international de 1900 à Paris, coorganisé par Thibierge. Il a été élu à l’Académie de médecine en 1881, mais en tant qu’hygiéniste, en référence à ses travaux sur les épidémies. Besnier meurt en 1909, laissant la place après lui à une génération brillante et à de prestigieux élèves. Il aura été un véritable chef d’école, à la source de nombre des structures toujours présentes dans la dermatologie d’aujourd’hui.

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Caesar Boeck (1845-1917), une brève biographie Boeck est originaire d’une famille aristocratique des Flandres, qui a immigré au Danemark puis en Norvège en 1791. Son oncle, Carl Wilhelm Boeck (1808-1875) était professeur de médecine et chef du service de dermatologie de l’hôpital de Christiana (devenue depuis Oslo). C’est dans son service qu’avait été soigné le malade remarqué par Hutchinson en 1869 lors de sa visite à cet hôpital (voir plus loin). Un autre des ancêtres de Caesar Boeck, Christian Peter Bianco Boeck, le père de Carl Wilhelm, a aussi été professeur de médecine (8). Caesar Peter Moller Boeck est né le 28 septembre 1845 dans une petite ville à 40 km de Christiana. Il a fait ses études de médecine à partir de 1865, complétées par de la botanique (9). Après avoir passé sept mois à Vienne chez Hebra en 1874, il est nommé interne en 1875 au service de dermatologie de l’hôpital universitaire de Christiania dont son oncle était le directeur. Sa formation a aussi été complétée par les passages obligés à Paris et à Londres, comme cela était souvent le cas à cette époque (9). À la fin de son internat en 1878, il débute son activité de clientèle privée. C’est en 1889 qu’il devient directeur du service de dermatologie de Christiania, succédant ainsi à son oncle. La dynastie médicale des Boeck s’étend donc sur près d’un siècle. Boeck s’est beaucoup intéressé à la syphilis, et était un opposant farouche au traitement par les dérivés mercuriels. On le qualifiait de « nihiliste thérapeutique » ou d’« anti-mercurialiste » (9). Ses travaux ont ainsi permis d’étudier l’évolution naturelle de la syphilis non traitée, hormis par des mesures qualifiées aujourd’hui d’hygiéno-diététiques. Il était un travailleur acharné et a fondé en 1881 le journal de l’Association médicale de Norvège, toujours publié de nos jours. Il a été nommé professeur en 1896 et est mort à l’âge de 71 ans le 17 mars 1917. C’est Boeck qui a décrit les multiple benign sarcoids of the skin, comme des nodules fermes de taille variable allant d’une tête d’épingle à celle d’un haricot.

Jörgen Schaumann (1879-1953), une brève biographie Jörgen Nielsen Schaumann (fig. 6) a débuté ses études de médecine en 1902 et obtenu sa licence à Stockholm en 1907. Il a d’abord travaillé dans un laboratoire universitaire de bactériologie à Copenhague, puis à partir de 1908 à la clinique des maladies cutanées et vénériennes de l’hôpital SaintGöran. En 1912, il devient médecin de l’institut Finsen, dont il sera plus tard le directeur, et cela jusqu’à la fin de sa carrière. Il a été nommé professeur en 1939 et fait docteur honoris causa de l’université de Paris-Sorbonne en 1946. La même année, il devient membre correspondant de l’Académie nationale Fig. 6 – Portrait de Jörgen Schaumann. Collection de la clinique dermatologique de de médecine. Après sa retraite en 1946, il a continué à travailler jusqu’à sa Strasbourg.

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mort, principalement sur le thème de sa lymphogranulomatose. Il est mort en 1953 à l’âge de 74 ans. Schaumann a toujours eu beaucoup de contacts avec la France, puisque dès 1914 il soumet un article intitulé « Sur le lupus pernio » pour le prix Zambacco. Les principales conclusions de son étude ont été publiées dans son grand article du British Journal of Dermatology paru seulement en 1936, où il aborde beaucoup de manifestations systémiques de la maladie (10). Il était bien présent à Strasbourg en 1934 lorsque Pautrier a réuni de nombreux spécialistes européens de la question des sarcoïdes (voir ci-dessous). Il y a d’ailleurs présenté deux communications, l’une sur des observations cliniques et bactériologiques pour « servir à l’étiologie de la lympho-granulomatose bénigne (11) » et une seconde sur le diagnostic différentiel de cette affection (12).

La naissance de la sarcoïdose L’observation la plus ancienne semble être celle publiée par Jonathan Hutchinson (1828-1913). Grand personnage de la dermatologie britannique, on lui doit la première observation du lentigo maligna, un peu avant celle de Dubreuilh. Hutchinson a publié en 1878 le cas de John W., atteint de plaques violacées des extrémités, mais il avait examiné en réalité le patient dix ans plus tôt (13). Il est bien difficile de faire un diagnostic rétrospectif. Il existe une illustration du cas, que Hutchinson lui-même qualifie d’assez peu représentative des particularités séméiologiques de son patient. Si l’on considère habituellement dans l’historique de la sarcoïdose qu’il s’agit du premier cas rapporté, c’est parce qu’en 1869 Hutchinson a fait un voyage en Norvège, où il est allé visiter le musée de l’université de Christiania. Il remarque alors une représentation d’une maladie tout à fait identique à celle de son patient, et il y fait référence en mentionnant un marin suédois. Ce marin était en fait un patient de Wilhelm Boeck, l’oncle de Caesar Boeck, qui sera plusieurs années après l’inventeur des sarcoïdes cutanées. Plus que les données cliniques, c’est probablement cette coïncidence qui explique l’attribution ultérieure de la description princeps à Hutchinson. En l’absence d’autres éléments, notamment histologiques, il est bien difficile de savoir s’il s’agit du premier cas de sarcoïdose, qui serait donc antérieur à celui bien connu du lupus pernio de Besnier. Hutchinson avait vu un second cas, celui d’une femme de 54 ans, madame Mortimer, qui avait des lésions des avant-bras et du visage, sans ulcération mais avec une desquamation superficielle (14). Ce deuxième cas a été qualifié de lupus pernio, car il a été publié après les descriptions de Besnier. On parle ainsi parfois de maladie de Mortimer, en référence au patronyme de la patiente. Le terme de lupus pernio a été employé pour la première fois par Besnier, lors d’une présentation hebdomadaire du jeudi à l’hôpital Saint-Louis, avant que les réunions mensuelles de la Société française ne soient instituées. Ce cas a été publié dans les Annales de Dermatologie en 1889 sous le titre : « Lupus pernio de la face ; synovites fongueuses (scrofulo-tuberculeuses),

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symétriques des extrémités supérieures (15). » Besnier décrit un homme de 34 ans ayant des lésions du visage, livides, avec des varicosités violâtres (d’où le nom de lupus pernio) et une infiltration des tissus. Un moulage a été réalisé en 1886 et porte la référence 1 150. Trois années plus tard, « le nez a doublé de volume, la lividité est extrême, la surface malade occupe la presque totalité de l’organe qui est déformé, luisant, livide, lie-de-vin. Le malade avait aux mains le plus remarquable exemple de synovite fongueuse symétrique que l’on puisse observer (15) ». Ces lésions ont aussi fait l’objet de moulages en 1884 (n° 992) et en 1888 (n° 1354). Le cas suivant de lupus pernio a été présenté par Tenneson, et publié dans le Bulletin de la Société française (16). On peut en voir une illustration dans deux moulages de l’hôpital Saint-Louis sous les numéros 1694 et 1695, montrant l’aspect du visage et des mains. Une représentation des deux moulages a été publiée dans Le Musée de l’Hôpital Saint-Louis (fig. 7) (17). L’intérêt principal de l’observation est la réalisation d’un examen histologique commenté par Quinquaud : « Sur les coupes histologiques, j’ai constaté la prédominance excessive des cellules épithélioïdes et une très grande rareté des cellules géantes ; je n’ai pas rencontré de bacilles… En résumé, ces lésions sont celles d’un lupus, mais d’un lupus à caractères histologiques particuliers, qu’on pourra définir anatomiquement : lupus à forme myxomateuse et œdémateuse (16) ». À cette époque, le lupus pernio est classé dans les tuberculides, à différencier du lupus érythémateux et du lupus vulgaire. Pour Tenneson, « le traitement général s’impose (17) ». Les observations suivantes sont celles de Boeck. Il a réuni deux cas, dont celui célèbre d’un policier de 34 ans, qui avait des lésions en plaques à disposition annulaire du visage, tout à fait caractéristiques (18). Une

Fig. 7 – Représentation des moulages nos 1694 et 1695 du musée de l’hôpital Saint-Louis, correspondant au cas de lupus pernio de Tenneson (17). Musée de l’hôpital Saint-Louis. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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photographie du même patient a d’ailleurs été publiée beaucoup plus tard, montrant l’évolution en 1947. Boeck a donné le nom de sarcoïdes à ces lésions, et a surtout décrit l’aspect histologique. Celui-ci lui semblait aussi particulier que l’était l’aspect clinique, ne ressemblant à aucune autre maladie connue. Il trouve de véritables cellules géantes du type sarcomateux et propose donc le terme de sarcoïdes bénignes multiples, en référence à un mot créé par Kaposi, que celui-ci avait utilisé pour décrire des lésions ressemblant au sarcome, mais qui n’en sont en réalité pas. Dans ces sarcoïdes, Caesar Boeck distinguait celles à petits nodules, celles à gros nodules et celles en placards infiltrants et diffus. Il décrit la couleur d’un rouge brillant des nodules les plus précoces, devenant plus sombre et finalement jaunâtre ou brune et signale une variante lichénoïde des petits nodules. Il considérait qu’il s’agissait d’un processus néoplasique, mais de signification bénigne. Cet article est illustré par des photographies cliniques ainsi que des documents histologiques. Boeck pense alors aussi qu’il s’agit finalement d’un nouveau type de tuberculides, concept imaginé par Darier quelques années auparavant. Plus tard, après avoir observé plus d’une vingtaine de cas, il utilisera le mot de lupoïde miliaire bénigne, à inclure dans le groupe des tuberculides, puisqu’il avait constaté qu’il y avait des signes généraux associés (19). Dès ses premières publications, il avait attiré l’attention sur l’existence d’adénopathies et de possibles lésions conjonctivales, ainsi que de la muqueuse nasale et du palais (18). Les images publiées dans cet article en allemand de 1916 ne sont pas toutes convaincantes. Si certaines correspondent vraisemblablement à des sarcoïdes (fig. 8 et 9), d’autres montrent des évolutions cicatricielles assez surprenantes dans ce contexte. Boeck trouve de plus dans certains cas des bacilles à l’examen histologique. Les pionniers de la sarcoïdose au XIXe siècle sont donc Hutchinson peutêtre, puis Besnier, Tenneson et Boeck. Au début du XXe siècle, de nombreuses observations isolées ont été publiées, signalant des lésions osseuses des doigts et des orteils, des altérations des ganglions hilaires, un état marbré des poumons, des adénopathies et des lésions oculaires. C’est en fait Jörgen Schaumann qui a réalisé la synthèse des éléments cliniques, histologiques et radiologiques. Il a publié plusieurs articles sur le sujet, notamment ses deux grands mémoires de 1916 et 1936, changeant progressivement d’opinion sur la cause tuberculeuse. Le premier a été publié dans les Annales de Dermatologie (20), et son titre indique bien la première tentative de clarification : « Étude sur le lupus pernio et ses rapports avec les sarcoïdes et la tuberculose. » On y trouve de multiples descriptions cliniques, radiologiques (fig. 10 et 11) et histologiques (fig. 12). Pour lui, il s’agit d’un processus granulomateux d’origine inconnue et généralisé, touchant le système lymphatique et il propose le terme de « lymphogranulome », tout en précisant qu’il n’y a rien de commun avec le lymphogranulome de Hodgkin.

Fig. 8 et 9 – Deux photographies de cas de sarcoïdes de Boeck, illustrant son article allemand de 1916 (19). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Il montre que le lupus pernio et les sarcoïdes sont des symptômes d’une seule et même maladie. Dans ses descriptions initiales (20), il distingue bien cette lymphogranulomatose de la tuberculose et de toute autre affection connue. Avec l’étude de malades ultérieurs (10), il a fini par trouver une patiente ayant des bacilles dans les crachats. À partir de ce moment, il a progressivement évolué vers l’hypothèse tuberculeuse.

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Fig. 10 et 11 – Deux illustrations radiologiques de Schaumann, montrant des lésions osseuses de « lymphogranulomatose » (20). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Fig. 12 – Aspect histologique des lésions dans les observations de Schaumann (20). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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Pautrier rapporte que Schaumann et lui-même ont été les rapporteurs de la question des tuberculides au congrès de Bruxelles en 1926 (21). Ils distinguaient d’une part les tuberculoses cutanées typiques, les tuberculides, puis un groupe de « para-tuberculoses cutanées comprenant le lupus érythémateux, la lympho-granulomatose maligne (maladie de Hodgkin) et la lymphogranulomatose bénigne ou lupus pernio-sarcoïdes cutanées ». En 1936, Schaumann publie son énorme article dans le British Journal of Dermatology où il résume son opinion ainsi : « La lymphogranulomatose bénigne est une maladie généralisée avec prédilection pour le système hématopoïétique avec ou sans manifestations cutanées. L’affection suivant toute probabilité est de nature tuberculeuse (10). » Il a étudié l’histologie des lésions osseuses, ainsi que celle de la moelle. On trouve dans ce travail des repré-

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sentations cliniques (fig. 13), histologiques et de pièces autopsiques (fig. 14), lesquelles ne seraient peut-être pas aujourd’hui acceptées comme typique de sarcoïdose. Cela souligne la difficulté qu’ont eu tous les auteurs à intégrer des manifestations aussi diverses au sein d’un cadre unique, tout en étant constamment parasités par la cause tuberculeuse. Schaumann proposait en tout cas de séparer de sa maladie des entités suivantes : « les tuberculides lupoïdes miliaires, le chilblain lupus de Hutchinson, les sarcoïdes sous-cutanées de Darier-Roussy, le granulome annulaire et les tuberculides classiques, comme les lésions syphilitiques ressemblant aux sarcoïdes (12) ».

Fig. 13 – Lésions cutanées d’un des patients de Schaumann publiées en 1936 (10). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Dans la première grande monographie réalisée sur la sarcoïdose (fig. 15), Pautrier précise que la dénomination de lymphogranulomes bénins ne lui semble pas bonne en raison de la confusion possible avec la granulomatose de Hodgkin ou celle de Nicolas Favre (22). Il revient aussi sur la prédilection pour le système hématopoïétique, qui lui semble fausse ou du moins trompeuse. Schaumann a été frappé au départ par l’existence de lésions ganglionnaires et a orienté tous ces travaux en tenant compte de cela. Pautrier y oppose les lésions oculaires, parotidiennes ou hypophysaires qui ne sont pas compatibles avec l’hypothèse hématopoïétique. Lui préfère donc la théorie de la réticulo-endothéliose, puisque dans tous les organes, l’aspect commun est la présence des cellules épithélioïdes formant les nodules de l’infiltrat. À la fin des années 1930, l’essentiel des lésions cliniques et radiologiques de la sarcoïdose a été décrit. Karl Kreibich (1869-1932) a décrit en 1904 les lésions radiologiques des phalanges, interprétées un peu plus tard par divers auteurs comme de nature tuberculeuse ou syphilitique. Darier et Roussy ajoutent aux sarcoïdes cutanées les formes hypodermiques en 1906. Dans les mêmes années, les uvéites sont décrites, et Heerfordt (1871-1953) montre l’association d’uvéite et d’atteinte des parotides, associée à des paralysies des nerfs crâniens. Il faudra attendre la synthèse effectuée par Pautrier pour comprendre qu’il s’agit de lésions sarcoïdosiques. On a parfois qualifié la sarcoïdose de maladie scandinave puisque Boeck, Schaumann, mais aussi Ansgar Kveim (1892-1966), un Norvégien, sont tous Scandinaves. C’est Kveim qui a décrit en 1941 la réaction qui porte son nom. De même, Sven Löfgren (1910-1978), encore un Scandinave, a décrit l’association d’érythème noueux, de polyarthrites et de fièvre avec des adénopathies hilaires bilatérales. Si Schaumann avait compris qu’il s’agissait d’une maladie systémique, le premier à faire une véritable synthèse raisonnée de l’ensemble des données de la littérature, et qui a d’ailleurs passé toute sa carrière à s’intéresser à ce problème, est Lucien Marie Pautrier (fig. 16). Il publie en 1940 un ouvrage consacré exclusivement à cette maladie qu’il appelle « maladie de BesnierBoeck-Schaumann (22) ».

La naissance de l’éponyme Fig. 14 – Autopsie et lésions pulmonaires, selon Schaumann (10). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

En 1934, Pautrier décide de consacrer l’une de ses réunions spéciales de Strasbourg au thème des sarcoïdes. Tous les textes présentés lors de cette réunion sont publiés dans le Bulletin de la Société française de dermatologie de 1934.

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En introduction, il affirme : « L’essentiel est que nous renoncions au terme détestable de sarcoïdes et que nous indiquions qu’il s’agit d’une maladie de système. En réalité, il s’agit d’une véritable réticulo-endothéliose, portant sur tout le système réticulo-endothélial de l’organisme, au niveau de la peau mais aussi des muqueuses, dans les ganglions, dans la rate, dans la moelle osseuse, dans le poumon, dans les os, dans le foie, dans le rein, dans le système glandulaire. Voilà la notion capitale, à mon avis dont le mérite de la systématisation revient à Schaumann, et qui doit se dégager de nos travaux aujourd’hui (21). » Lors de cette réunion, Pautrier affirme que le diagnostic ne peut plus être seulement dermatologique, ni même histologique. Il est indispensable de rechercher toutes les localisations, en particulier par les radiographies pulmonaires.

Fig. 15 – Page de garde du livre de Pautrier (22). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Fig. 16 – Portrait de Pautrier à la fin de sa carrière, au moment de la publication du livre, qui consacrait la triple éponymie « Besnier-Boeck-Schaumann ». Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Lors de cette assemblée de spécialistes s’est évidemment posée la question de la terminologie. Si l’on devait abandonner le terme de sarcoïdes, quel nom employer alors ? Kissmeyer propose le terme de maladie de Boeck ; on trouve alors que s’il faut rendre justice au pionnier, c’est plutôt Besnier qui devrait être mis en avant, puisque sa description du lupus pernio est antérieure. Ainsi, la « justice historique » suggère la dénomination de maladie de Besnier-Boeck. Pautrier s’y rattache volontiers si l’on ne souhaite pas adopter celle de « lympho-granulomatose bénigne de Schaumann ». Le terme de maladie de Besnier-Boeck parut adopté par la majorité des dermatologues français et étrangers présents à cette séance spéciale de Strasbourg, à laquelle la plupart des auteurs nordiques qui s’étaient occupés de la question – dont Schaumann – assistaient. À partir de 1934, cette dénomination est devenue courante en France. La suite est racontée par Pautrier lui-même (22) : « Qu’il me soit permis d’ouvrir ici une parenthèse à propos de cette question de dénomination, toujours délicate, puisqu’elle peut arriver à mettre en jeu la susceptibilité des auteurs et que dans le cas actuel c’est ce qui s’est produit, à mon vif regret, chez Jörgen Schaumann. Je tiens à faire remarquer que c’est une lettre que Schaumann lui-même m’avait adressée en juillet 1933, qui soulignait le rôle important joué par Besnier, par sa première observation du lupus pernio et l’oubli qui en avait été fait par la suite dans la dénomination de maladie de Boeck… Schaumann m’écrivait en effet : “[…] c’est la description magistrale par Besnier du lupus pernio en 1889 qui constitue le point de départ d’une série d’études ultérieures. La première description de Boeck sur les sarcoïdes ne remonte qu’à 1899. J’ose affirmer aussi que c’est par mon travail sur le lupus pernio de 1914 que commence une nouvelle phase dans l’étude de ces choses… Besnier dont le malade avait été observé au cours de ces cinq ans n’a pas seulement décrit les lésions cutanées mais aussi l’atteinte des ganglions épitrochléens, et les tuméfactions des doigts, sans modification des téguments et ne se confondant pas avec les dactylies scrofulo-tuberculeuses…” Convaincu par Schaumann, je me rendis à son argumentation, heureux en même temps de rendre hommage à l’une des plus grandes figures de la dermatologie française. C’est dans ces conditions qu’au nom de Boeck employé seul jusque-là par la plupart des dermatologistes, j’ajoutai celui de Besnier et proposai à la séance spéciale de la réunion de Strasbourg l’appellation de “maladie de Besnier-Boeck” à laquelle on l’a vu j’ajoutai immédiatement comme sous-titre équivalent lympho-granulomatose bénigne de Schaumann. Jörgen Schaumann assistait bien entendu à cette séance

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spéciale à laquelle je l’avais convié expressément en lui écrivant qu’il en était le pilier de soutènement. Comme il avait participé à toute cette réunion… qu’il avait pris part à la discussion générale et qu’il n’avait fait aucune objection, j’avais tout lieu de penser que notre accord était complet. C’est par la suite que Schaumann, s’estimant lésé, s’est élevé à plusieurs reprises contre les termes de maladie de Boeck et de maladie de Besnier-Boeck et demandait que l’on adopte le terme de “maladie de Schaumann”. Je me suis empressé d’ajouter son nom à ceux de Besnier et Boeck ; mais il était impossible de faire disparaître le terme de maladie de Besnier-Boeck déjà adopté dans de nombreuses publications parues en différents pays sous peine de créer de nouvelles confusions et, je me permets d’ajouter, sans commettre une injustice à l’égard des deux premiers précurseurs… Il me paraît donc équitable et conforme à la logique de conserver pour le moment l’appellation de maladie de Besnier-Boeck-Schaumann laissant à l’avenir le soin de rendre son jugement (22). » L’acronyme BBS est donc né entre 1934 et 1940 à la suite des échanges entre Schaumann et Pautrier, et ce terme continue à être largement employé, principalement dans la littérature française. Il est beaucoup moins utilisé en anglais, où le terme impropre de sarcoidosis prédomine très nettement, héritage de Boeck. Le grand œuvre de Pautrier est sans aucun doute son ouvrage sur La Maladie de Besnier-Boeck-Schaumann publié chez Masson à Paris en 1940 (22). Outre les considérations historiques, avec notamment tous les éléments cités ci-dessus, Pautrier envisage tous les aspects de la sarcoïdose, c’est-àdire les lésions cutanées (fig. 17a et 17b) et muqueuses développées très largement, l’atteinte osseuse, mais aussi les lésions musculaires et ganglionnaires. L’atteinte pulmonaire est très largement traitée. Aucun organe n’est oublié, puisqu’on trouve des mentions sur l’ensemble du système glandulaire, les lésions oculaires, les lésions nerveuses et les formes infantiles (fig. 18). La dernière partie est consacrée à l’anatomie pathologique, aux réactions tuberculiniques et à l’étiologie, sans oublier le traitement. En conclusion du chapitre étiologique, Pautrier fait part de son « embarras extrême » pour trancher entre les causes tuberculeuses, lépreuses ou celles d’un virus autonome. La majorité des auteurs reste toutefois en faveur de la cause tuberculeuse. Pautrier discute subtilement toutes les incohérences de cette hypothèse : « Si c’est là de la tuberculose, il faut bien reconnaître que c’est une forme entièrement nouvelle et dont nous ignorons le premier mot (22). »

Les aspects cutanés de la sarcoïdose (23) La sarcoïdose cutanée a le grand avantage de présenter un site accessible à l’examen clinique et à la biopsie. Elle permet parfois d’affirmer le diagnostic en l’absence d’autres éléments. Fig. 17a et 17b – Deux photographies de patients de Pautrier (22). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Plusieurs caractéristiques des sarcoïdes cutanées méritent d’être signalées en préambule. Il n’y a pas tout d’abord de lien entre le pronostic viscéral de la sarcoïdose et le nombre ou l’étendue de lésions cutanées. Celles-ci peuvent être quelquefois très impressionnantes, sans qu’il y ait aucune

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atteinte pulmonaire ou extracutanée. Globalement, les sarcoïdes ont une surface lisse et une couleur tirant sur le jaune ou le brun. Elles sont dites « lupoïdes » à la vitropression, car, lorsqu’on chasse l’érythème avec un objet transparent, il persiste une coloration jaune brun comparée à celle de la gelée de coing. Les sarcoïdes sont fermes, indolores et se développent parfois sur des sites de cicatrices. Il faut distinguer les manifestations non spécifiques de la sarcoïdose, tout particulièrement l’érythème noueux, des sarcoïdes cutanées qui sont elles spécifiques.

L’érythème noueux

Fig. 18 – Une partie du sommaire du livre de Pautrier montrant l’étendue des connaissances sur la maladie à cette époque. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

L’érythème noueux est constitué de nouures bilatérales et asymétriques prédominant aux jambes et survenant préférentiellement chez les femmes. Le syndrome de Löfgren est caractérisé par l’association à des adénopathies médiastinales : l’érythème noueux est très inflammatoire, avec une fébricule et des signes généraux. La présentation de l’érythème noueux ne permet en revanche pas d’orienter vers la cause, pas plus que la biopsie. Celle-ci n’est pas indispensable si l’érythème noueux est typique. L’examen histologique montre une hypodermite septale sans granulome. La sarcoïdose représente environ de 15 à 20 % des cas d’érythème noueux, soit la deuxième cause en France, après les infections streptococciques (24). Elle doit systématiquement être recherchée.

L’aspect histologique des sarcoïdes (23, 25) La biopsie montre dans tous les cas des granulomes lympho-épithélioïdes, constitués au centre de cellules histiocytaires d’aspect épithélioïde, de grande taille, uni- ou multinucléées. Elles contiennent parfois des corps astéroïdes, qui ne sont pas spécifiques de la sarcoïdose. Ces amas épithélioïdes d’aspect éosinophile sont entourés d’une petite couronne lymphocytaire. Dans les cas typiques, ces granulomes sont bien arrondis, disséminés dans le derme et séparés les uns des autres, habituellement sans nécrose associée. Certains de ces granulomes peuvent devenir confluents. Exceptionnellement, la nécrose peut être observée en leur centre. Les colorations spéciales à la recherche d’agents infectieux sont toujours négatives. La distribution et le nombre des granulomes expliquent les formes cliniques, depuis les micropapules jusqu’aux larges plaques infiltrées.

Fig. 19 – Aspect histologique caractéristique des granulomes sarcoïdosiques (coloration hématoxyline éosine). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Dans de rares cas, on peut voir des granulomes hypodermiques, définissant les « sarcoïdes de Darier-Roussy ». L’immense majorité des sarcoïdes prédomine toutefois dans le derme. C’est la présence des granulomes dermiques qui est responsable de la couleur brunâtre des lésions et de l’aspect lupoïde à la vitropression. Cet aspect n’est pas spécifique puisque d’autres maladies, comme la tuberculose

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cutanée ou la lupoïde miliaire, donnent le même aspect à la vitropression, indiquant simplement l’existence de granulomes dermiques.

Les formes cliniques des sarcoïdes cutanées Sarcoïdes micropapuleuses

Fig. 20 – Sarcoïdes cutanées micropapuleuses, aspect jaune-brun. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Ces éléments sont de petite taille, de 2 à 5 mm de diamètre. Ils sont souvent disséminés. Ils peuvent prédominer au visage (fig. 8 et 17) et mimer une rosacée ou une acné. Leur diagnostic peut être très difficile. Le regroupement annulaire de certaines de ces papules peut être un argument en faveur de la sarcoïdose, de même que leur aspect lupoïde à la vitropression. Les atteintes du bas du visage sont caractéristiques. Dans certains cas, ces micropapules peuvent être recouvertes de squames ou se présenter de façon très lichénoïde. Dans les formes généralisées, elles peuvent couvrir le tronc, où elles ont toutefois une tendance au regroupement arciforme, ou en petits éléments agminés « corymbiformes ».

Forme à gros nodules Les lésions sont en général moins nombreuses, prédominant au visage et augmentant progressivement en taille. Leur surface est lisse et leur couleur orangée est suggestive. Il y a parfois un affaissement central de ces lésions, réalisant de nouveau un aspect annulaire. Une forme particulière est l’angiolupoïde, localisée à l’angle interne de l’œil, qui est parfois isolée (voir chapitre correspondant).

Forme en plaques et placards infiltrés Il s’agit du fameux lupus pernio décrit initialement. Cette forme est trompeuse, car elle est beaucoup plus rouge ou violacée. Elle consiste en de grands placards infiltrés touchant le visage, qui sont parfois défigurants et font l’objet d’une forte demande thérapeutique. Le nez peut être atteint, comme les joues, le menton et même les oreilles. Le diagnostic nécessite absolument une confirmation par la biopsie.

Sarcoïdes cicatricielles Ce tableau caractéristique est celui de cicatrices anciennes quiescentes, qui tout à coup deviennent papuleuses, le patient voyant se modifier progressivement ses cicatrices. Cela doit toujours faire évoquer la sarcoïdose. On voit ainsi des papules qui deviennent infiltrées aux genoux ou aux coudes, ou en Afrique des cicatrices rituelles qui augmentent de volume, lorsque de petites incisions avec intégration de corps étrangers ont été réalisées. D’autres cicatrices, même chirurgicales, peuvent subir le même phénomène.

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Formes particulières Sur peau noire, les sarcoïdes sont souvent dépigmentées. On peut voir au contraire des sarcoïdes hyperpigmentées. Il existe des formes ichtyosiques, avec des lésions d’ichtyose vulgaire localisées en surface de sarcoïdes dermiques par ailleurs classiques. Moins fréquemment, les sarcoïdes peuvent être hypodermiques, sous forme de petits nodules ou de nouures enchâssées dans le derme et l’hypoderme. Seule la biopsie permettra d’orienter. On trouve d’exceptionnelles formes tumorales, d’un volume parfois impressionnant, localisées dans la peau et les tissus profonds.

Localisations frontières La sarcoïdose se manifeste aussi par de petits nodules de la muqueuse buccale ou nasale, et l’on quitte ici le domaine de la dermatologie. Les sarcoïdes nasales sont très importantes car elles doivent être traitées. Une obstruction nasale et des lésions plus hautes peuvent être observées et sont souvent indicatives d’une atteinte systémique, contrairement à l’atteinte cutanée isolée.

Le traitement des sarcoïdes cutanées L’abstention est toujours possible, car les sarcoïdes cutanées n’influent en rien le pronostic. Si les lésions sont peu nombreuses ou peu visibles, ou s’il n’y a pas de demande thérapeutique, on peut tout à fait choisir l’abstention. On essaie souvent la corticothérapie locale, qui est peu efficace en crème. Dans des lésions papuleuses ou volumineuses, une injection intralésionnelle de corticoïdes peut parfois être active. Le traitement de référence est constitué par les antipaludéens de synthèse, soit la chloroquine, soit l’hydroxychloroquine, en respectant les contreindications habituelles. Il faut faire un examen ophtalmologique préalable, limiter la prescription à une dose quotidienne tenant compte du poids idéal et non pas du poids réel et faire des examens de contrôle ophtalmologique tous les six mois. La corticothérapie générale est très efficace, mais réservée aux formes accompagnées d’une atteinte viscérale nécessitant un traitement. La seule forme cutanée justifiant une corticothérapie générale est le lupus pernio de la face. Parmi les alternatives, on trouve la PUVAthérapie, l’isotrétinoïne ou le méthotrexate. Certains patients peuvent bénéficier d’immunosuppresseurs. Le traitement par les anti-TNF donne des résultats variables et est pour le moment réservé à des cas exceptionnels ou à des essais thérapeutiques. Enfin, la chirurgie peut se justifier pour les lésions tout à fait isolées.

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Angio-lupoïde de Brocq-Pautrier Fig. 1 – Portrait de Louis Brocq dans sa maturité. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Bernard Cribier Louis Brocq (1851-1928), une brève biographie Louis-Anne-Jean Brocq (fig. 1) est plus connu sous le nom de Louis Brocq, mais parfois aussi appelé Jean-Louis Brocq, est né le 1er février 1851 à Laroque-Timbaut (Lot-et-Garonne), petite ville située près d’Agen. Il est originaire d’une famille d’avocats, son père et son frère ayant été tous deux bâtonniers à Agen (1). C’est à Paris qu’il fait ses études de médecine et de zoologie. Il a été nommé externe des hôpitaux à la Charité en 1878 ; la même année, il réussit le concours de l’internat de Paris où il est classé premier, ce qui lui permet d’effectuer sa première année d’internat dans un service de chirurgie (1, 2). Il va ensuite devenir l’interne d’Émile Vidal (1825-1993), son premier maître en dermatologie. Inspiré par Vidal qui oriente sa carrière, Brocq soutient sa thèse de médecine en 1882 et présente un mémoire intitulé Dermatite exfoliatrice généralisée, ou mieux, maladie d’Erasmus Wilson (fig. 2). N’ayant pas l’aisance financière nécessaire pour préparer le concours de l’agrégation, il devient le secrétaire de Vidal et tente le concours des Hôpitaux de Paris, qu’il finira par réussir en 1885. Il passe alors quelques années à l’hôpital Saint-Louis – en tant que remplaçant –, ce qui sera l’occasion de sa première rencontre avec Ernest Besnier (1831-1909). L’enseignement de la discipline laissant à désirer, il a donné dès 1890 des cours de dermatologie à Saint-Louis, où Charles-Eugène Quinquaud (1841-1894) lui ouvre son service. Fig. 2 – Publication de la thèse de médecine de Brocq (1882). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

En 1891, Brocq devient chef de la maison de retraite de La Rochefoucauld. Malgré son éloignement dans un hôpital peu prestigieux, sa réputation grandissante conduit vers lui de nombreux patients atteints de

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maladies cutanées. Il a passé cinq ans à La Rochefoucauld, où il organise un programme d’enseignement de dermatologie dans la salle de la buanderie. Comme le rappelle son élève Pautrier, « ce fut l’époque héroïque de son enseignement (1) ». En 1896, il est nommé à l’hôpital Broca comme chef du service de syphiligraphie et d’un petit service de dermatologie. Il y a fondé un laboratoire et un service de photographie, afin de pouvoir réaliser de la biochimie, de l’histopathologie cutanée et de l’électrothérapie. C’est là qu’il débute en 1903 son cours élémentaire pratique de dermatologie et de syphiligraphie avec Georges Thibierge (1856-1926) (2).

Fig. 3 – La Pratique Dermatologique, encyclopédie française du début du XXe siècle, t. III publiée en 1902. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Il devra patienter jusqu’en 1905 pour devenir chef de service à l’hôpital Saint-Louis. À ce stade de sa carrière, Brocq était certainement le dermatologue français le plus célèbre de cette époque. On dit alors que « les plus grands personnages, des rois même, eurent recours à lui (3) ». De 1908 à sa retraite, il organise un cours annuel de dermatologie à l’hôpital Saint-Louis, toujours dans le but de pallier les carences d’enseignement de la faculté de médecine. Il a eu des élèves venant de la France entière, mais aussi d’Europe et d’Amérique. Malgré cela, il n’a jamais été professeur de dermatologie, pas plus que ne l’avait été Besnier avant lui. À la fin de sa carrière, en 1919, il devient président de la Société française de dermatologie, position qu’il occupera peu de temps afin de laisser leur place à Thiebierge et à Darier avant leur retraite. Lui-même quittera ses fonctions hospitalières en 1921, mais on sait qu’il est resté très actif de cette date jusqu’à sa mort relativement prématurée, le 28 décembre 1928.

Une importante œuvre scientifique Brocq a écrit de nombreux livres et traités, notamment Traitement des maladies de la peau en 1890, Pathologie générale cutanée en 1893, Traitement des dermatoses par la petite chirurgie et les agents physiques en 1893 et un grand Traité élémentaire de dermatologie pratique en 1906. Après sa retraite il a encore publié un Précis-atlas de dermatologie pratique en 1921 et les fameuses Cliniques dermatologiques en 1924 et 1927 (4). Bien entendu, il a été l’un des rédacteurs et des coéditeurs de la première encyclopédie de dermatologie de 1900, La Pratique Dermatologique, en collaboration avec Besnier et Jacquet (5) (fig. 3).

Fig. 4 – Illustration clinique de la pseudopelade, tirée de La Pratique Dermatologique. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Son œuvre en dermatologie est extrêmement vaste, mais il s’est particulièrement illustré dans les maladies bulleuses, dont l’une porte encore son nom (la pemphigoïde est parfois encore désignée sous le terme de maladie de Duhring-Brocq). Il s’intéresse au prurit et aux lichénifications (le lichen simplex chronicus), ainsi qu’aux ichtyoses. C’est lui qui décrit l’érythrodermie congénitale ichtyosiforme bulleuse (6). Un certain nombre de maladies portent son nom et le terme de « pommade de Brocq » est toujours utilisé dans certains services français. L’éponyme le plus célèbre est sans doute la pseudo-pelade de Brocq (7) (fig. 4). On oublie parfois que c’est lui qui a décrit l’érythème pigmenté fixe, dû à l’antipyrine (8). Il est aussi l’auteur de la description, avec son élève Pautrier, de l’angiolupoïde dont il sera question plus loin (9).

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La fin de sa carrière a été consacrée à son grand œuvre, le démembrement des parapsoriasis (10). Brocq distingue trois types de parapsoriasis : la forme en plaques (classée aujourd’hui au sein des lésions précoces du mycosis fongoïde, et divisée en petites et en grandes plaques), la forme lichénoïde (ou parapsoriasis variegata, forme poïkilodermique du mycosis fongoïde) et le parapsoriasis en gouttes (pityriasis lichénoïde, ou maladie de Mucha-Haberman). Il a eu d’emblée la conviction que le parapsoriasis lichénoïde et le parapsoriasis en grandes plaques étaient proches du mycosis fongoïde (fig. 5).

Fig. 5 – Schéma des parapsoriasis (10). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Dans sa compréhension de la nosologie, son esprit était souvent proche de celui d’un botaniste et d’un zoologiste. Il a hérité de l’idée de l’Arbre des Dermatoses d’Alibert et pensait que toutes les maladies inflammatoires sont d’une façon ou d’une autre reliées entre elles. On peut voir ainsi dans ses articles des schémas extrêmement complexes où les entités se chevauchent et ont des passerelles de l’une vers l’autre. Il faut bien reconnaître que ces dessins sont parfois difficiles à comprendre si l’on n’est pas très familier de la nosographie dermatologique et de l’historique de ses concepts (fig. 6). Pautrier, qui a été son élève préféré, affirme que Brocq avait de remarquables qualités pédagogiques, en particulier dans son enseignement au lit du malade. Il était un « enseignant né », qui aurait fait « un brillant professeur de dermatologie » (1). Brocq semble avoir été relativement réservé, mais extrêmement sensible. Pautrier témoigne du fait que ses malades lui étaient très attachés, aussi bien ses patients privés que ceux qu’il suivait à l’hôpital

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Fig. 6 – Schéma complexe des relations de l’eczéma et des autres dermatoses (4). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Saint-Louis. Sa gentillesse s’étendait aussi à ses étudiants, pour qui il est toujours resté un maître incomparable. Dans son enseignement, Brocq a beaucoup insisté sur les lésions élémentaires comme base du diagnostic en dermatologie. Il a aussi inventé le grattage méthodique des lésions avec un objet mousse qui porte toujours son nom, la curette de Brocq. Toute lésion cutanée était systématiquement et méthodiquement grattée. « Toute la difficulté d’application de la méthode, et elle n’est pas grande, consiste uniquement dans la manière ultra-souple dont il vous faut tenir la curette, et dans la superficialité du grattage que vous exercez (4) ». Les Cliniques Dermatologiques publié en 1924 sont une sorte de compilation de leçons « professées dans les hôpitaux de Paris (La Rochefoucauld – Broca Pascal – Saint-Louis) et à la Faculté de Médecine de Strasbourg ». Ce recueil « est dédié à mes élèves, à tous ceux qui avec moi, ont voulu se pencher sur le malade, le scruter, le méditer, et s’efforcer de le comprendre » (4). Cet ouvrage comprend une liste des publications de Brocq, au nombre de 319 et classées par thème. Il n’y figure pas ses écrits portant sur d’autres maladies non cutanées ou sur l’organisation des hôpitaux. Beaucoup de pans de la dermatologie y sont explorés, depuis l’examen cutané et le grattage systématique, jusqu’aux diverses méthodes thérapeutiques.

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La postérité, l’homme au-delà du dermatologue Brocq était de santé fragile. Il a contracté la tuberculose à l’âge de 27 ans, puis a souffert d’asthme et de bronchite chronique toute sa vie. Malgré cela, il a continué après sa retraite à aller tous les matins à son bureau de l’hôpital Saint-Louis. Un des pavillons y porte d’ailleurs son nom.

Fig. 7 – Portrait de Brocq dédicacé à son élève Pautrier. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Pautrier a voué un culte certain à son maître, qui fut à l’origine de sa nomination à la chaire de dermatologie de la faculté de médecine de Strasbourg. On trouve encore à la clinique dermatologique de Strasbourg un portrait dédicacé à Pautrier (fig. 7), ainsi que de multiples photographies des visites du maître à son élève (fig. 8). Malheureusement, Brocq est mort trop tôt pour pouvoir admirer la réussite ultime de Pautrier, la construction de son « Dermato-Palace ». Lors de l’une des visites de son maître à Strasbourg (3), Pautrier a déclaré que la clinique des maladies cutanées de la faculté de Strasbourg « est une émanation de votre école, elle en est la filiale directe ». Dans son très long hommage nécrologique, Pautrier conclut en affirmant que « son souvenir restera pieusement conservé à la clinique de Strasbourg, comme il le sera dans le cœur de tous ses élèves » (1). Outre les éléments connus de sa vie professionnelle, Brocq était un grand collectionneur d’art, qui avait réussi à rassembler une collection tout à fait remarquable de tableaux et d’objets d’art, en particulier de la période des impressionnistes français et des postimpressionnistes. On pouvait ainsi admirer dans son appartement parisien des tableaux de Renoir, de Monet, de Sisley et de Pissarro. Il a fait don d’une grande partie de sa collection au musée d’Agen un peu avant sa mort en 1928. Il a légué un grand nombre

Fig. 8 – Visite de Brocq à Strasbourg en 1923 (au premier rang, de gauche à droite : Jean Roederer ; Louis Pautrier, Louis Brocq, Alice Ulmo). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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de tableaux, mais aussi des céramiques, des sculptures et des statues d’ivoire japonaises. Une rue de la ville d’Agen a été nommée en son honneur : « rue du Docteur-Louis-Brocq ».

L’angio-lupoïde de Brocq-Pautrier Dans l’article princeps de 1913 (9), Brocq et son élève Pautrier décrivent six cas de cette entité nouvelle, « dont la symptomatologie, toujours identique à elle-même, est suffisamment nette et précise pour que, après en avoir vu deux cas, nous ayons pu diagnostiquer immédiatement d’emblée les cas nouveaux que nous avons rencontrés ». Les deux premiers cas datent de 1900 et 1907. Les symptômes sont stéréotypés : il s’agit de femmes « d’un certain âge » qui développent une ou plusieurs lésions en plaque, dont l’une est toujours située à l’angle interne de l’œil et s’étend vers le nez. L’épiderme est lisse et érythémateux, avec des « arborisations vasculaires », les bords sont nets. L’érythème s’efface à la vitropression, mais on voit alors apparaître une couleur jaunâtre. Ces éléments font éliminer le lupus tuberculeux et le lupus érythémateux, principalement à cause de l’absence de squames et d’ulcération. En raison de l’association avec un « emphysème des deux poumons » et des antécédents de pleurésie, le premier diagnostic est celui de tuberculide et la patiente est traitée par « hygiène générale, suralimentation, etc. ». Localement, les lésions faciales sont traitées par électrolyse négative et scarifications, jusqu’à quarante-huit en trois ans. Après six ans de traitement, les plaques n’avaient pas disparu et la patiente est traitée par radiothérapie avec succès. Les cinq cas suivants sont tous survenus chez des femmes de 40 à 50 ans. La lésion de la partie haute du nez, vers l’angle interne de l’œil, est toujours présente (fig. 9) ; elle mesure entre 1 et 2 cm de grand axe. Il y a un ou deux éléments, et exceptionnellement jusqu’à cinq. L’angio-lupoïde est très chronique et n’a aucune tendance à la régression spontanée. Le nodule ou la plaque sont recouverts de télangiectasies et sont jaune bistre à la vitropression.

Fig. 9 – Angio-lupoïde, illustration de l’aspect clinique (9, 11). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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Les bords sont nets et la consistance molle, rappelant « les infiltrations lupiques ». Le diagnostic différentiel décliné par Brocq et Pautrier comprend le lupus érythémateux, les syphilides torpides et les léprides, diagnostic qui est jugé « inadmissible chez des femmes n’ayant jamais quitté Paris ». On trouve en revanche des antécédents bacillaires ou une auscultation suspecte. Les auteurs utilisent alors le terme de « sarcoïde », en précisant que la sixième malade, présentée par Danlos, avait « en même temps une tuberculose cutanée franche, une tuberculose dermo-hypodermique du type sarcoïde, et notre angiolupoïde ». Les sarcoïdes n’ont pas alors le sens qu’on leur donne aujourd’hui et la sarcoïdose n’existe pas encore en tant qu’entité.

Fig. 10 – Angio-lupoïde, illustration de l’aspect histologique typique de la sarcoïdose (11). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Brocq et Pautrier concluent donc que leur angio-lupoïde doit être classée dans le groupe des tuberculoses cutanées atypiques. Néanmoins, ils notent avec pertinence les analogies entre leurs cas et ceux présentés par Boeck sous le nom de sarcoïdes, principalement « la forme à gros noyaux ». Les particularités de l’angio-lupoïde sont le siège toujours facial et les télangiectasies. L’examen histologique illustré par un dessin en noir et blanc montre une image magnifique et absolument caractéristique de granulomes épithélioïdes entourés d’une couronne lymphocytaire, ce qui fait évoquer aujourd’hui au premier coup d’œil la sarcoïdose (fig. 10). Ce tableau histologique est jugé très voisin de celui du lupus tuberculeux, mais « a aussi de nombreux traits de ressemblance avec celui des sarcoïdes de Boeck ». Aucun bacille n’a pu être mis en évidence avec les colorations spéciales, et l’inoculation au cobaye est restée vaine. Au total, l’angio-lupoïde semble bien définie par cet ensemble de signes cliniques et histologiques et est alors classée dans le groupe de la tuberculose cutanée. À cette époque, la cause tuberculeuse était aussi retenue pour l’ensemble des « sarcoïdes », y compris par Boeck. Dans son ouvrage consacré à la maladie de Besnier-Boeck-Schaumann publié en 1940, Pautrier revient sur l’angio-lupoïde (11). Ce chapitre est illustré par des photographies de l’article de 1913. Depuis cette publication, Pautrier ne recense qu’un trentaine de cas dans la littérature, confirmant toutes les données cliniques et histologiques de ses premiers cas. Les idées ont alors changé : « À l’heure actuelle, mieux instruit que je le suis des différents aspects de la maladie de Besnier-Boeck-Schaumann, je dois reconnaître qu’il ne fait plus de doute pour moi que l’angio-lupoïde n’en représente qu’une variété et que tous les nouveaux cas que l’on observe doivent être étudiés non plus seulement au point de vue dermatologique, mais en recherchant systématiquement toutes les autres localisations possibles de la réticulo-endothéliose, au point de vue ganglionnaire, pulmonaire, osseux, glandulaire, viscéral (11) ». Pautrier classe son angio-lupoïde entre les sarcoïdes à petits et à gros nodules d’une part et le lupus pernio (sarcoïdes infiltrantes ou diffuses) d’autre part. L’angio-lupoïde est donc une localisation cutanée de la sarcoïdose, de localisation particulière et qui comprend des télangiectasies en surface. Dans la seconde moitié du XXe siècle, une série de cinq cas japonais a été publiée dans les Annales de Dermatologie (12). De façon curieuse, les auteurs ignorent la sarcoïdose et font de leurs observations des « tuberculoses cutanées », en raison des antécédents des patientes et de l’existence de signes de tuberculose pulmonaire, miliaire, rénale ou osseuse. Le fait le plus étonnant

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est une inoculation au cobaye dans le premier de leurs cas, qui a provoqué « une induration au lieu inoculé et cinq semaines plus tard, un des animaux inoculés réagit à la tuberculine en hypertrophiant les ganglions inguinaux où l’on a trouvé, sur la coupe, quelques bacilles acido-résistants par la coloration au Ziehl. Mais nous avons perdu malheureusement l’occasion de pratiquer des passages successifs au cobaye ». Cette observation reste donc très douteuse. Un peu plus tard, Arrighi présente un cas à la réunion de la filiale marseillaise de la Société française de dermatologie, montrant clairement que la cause tuberculeuse est toujours retenue dans le « BBS » (13). L’aspect histologique est typique de sarcoïdose et il y a une anergie à la tuberculine. Malgré la guérison par l’hydrocortisone injectable, l’auteur qualifie son cas de « tuberculose cutanée atypique ». Ici encore on observe de rares bacilles de Koch après inoculation au cobaye, alors que tous les tubages (une vingtaine au total !) sont toujours négatifs. Comme l’intradermoréaction à la tuberculine à 10 U est négative, on utilise ensuite une injection de 50 U, qui provoque « un petit nodule violacé ». La nouvelle cuti à la tuberculine pratiquée quelques mois plus tard est légèrement positive. Après des injections répétées, ce résultat n’est sans doute pas très étonnant. On est frappé de constater avec le recul le manque d’esprit critique sur les conditions techniques et les artéfacts possibles dans l’analyse de ces inoculations animales, comme sur la cause tuberculeuse en général : « Je constate que l’anergie tuberculeuse n’est pas un argument valable contre l’origine tuberculeuse, en particulier dans le BBS (13) ». Il faut se replacer ici dans le contexte historique. La tuberculose reste omniprésente dans l’esprit des médecins ; la discussion sur les formes de tuberculose cutanée « vraie » et sur les « tuberculides » a ainsi marqué des générations de praticiens. Quelques observations sont ensuite publiées, la sarcoïdose étant alors retenue et la tuberculose écartée (14).

L’angio-lupoïde au XXIe siècle Dans une série indienne de formes cutanées de la sarcoïdose publiée en 2007, le terme d’angiolupoid est utilisé (15). L’angiolupoïde (orthographe moderne) figure en tant que forme clinique de la sarcoïdose dans la dernière édition du Précis de Dermatologie de 2009 (16), illustrée d’une photographie d’un cas strasbourgeois. Le terme anglais « angiolupoid » est aussi présent dans les éditions récentes des traités classiques de Rook et de Fitzpatrick (17, 18). Tous les auteurs s’accordent sur le fait qu’il s’agit d’une forme de sarcoïde cutanée dont la surface est télangiectasique. L’association à des signes pulmonaires est classique. Seuls les Français semblent toutefois se souvenir de l’éponyme de Brocq-Pautrier.

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Angiolupoïde et sarcoïdose L’angiolupoïde est une variété de sarcoïde, qui partage avec les autres lésions cutanées le caractère lupoïde à la vitropression. Cet élément séméiologique résulte de la présence d’un infiltrat dermique, qui apparaît d’un jaune plus ou moins brunâtre. Comme dans les autres sarcoïdes, l’épiderme est intact, sans ulcération et sans squame. La surface télangiectasique, visible surtout au visage, mais parfois aussi dans des localisations extrafaciales, explique le caractère « angiomateux » signalé dès les cas princeps. Cette localisation à l’angle interne de l’œil est particulièrement évocatrice de la sarcoïdose (fig. 11). L’angiolupoïde est sans doute plus chronique que certaines autres sarcoïdes et peut s’associer à des lésions pulmonaires, qu’il s’agisse d’atteinte ganglionnaire ou parenchymateuse (fig. 12). Ceci était déjà bien connu dans la synthèse faite par Pautrier en 1940 (10). La lésion est visible, mais moins que dans la forme en plaque diffuse, ou lupus pernio, qui a une couleur plus nettement rouge-violacé.

Fig. 11 – Aspect caractéristique de l’angiolupoïde, lésion de l’angle interne de l’œil recouverte de télangiectasies. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Fig. 12 – Radiographie pulmonaire, lésions sarcoïdosiques chez la patiente de la figure 11. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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L’examen histologique est strictement superposable à celui de toutes les formes cutanées de la sarcoïdose, c’est-à-dire un granulome épithélioïde et gigantocellulaire en petits éléments bien circonscrits, situés dans le derme et n’ayant pas de nécrose centrale. La nécrose peut toutefois occasionnellement être observée dans la sarcoïdose, ce qui explique les difficultés du diagnostic différentiel avec la tuberculose. La corticothérapie locale est souvent peu efficace et le traitement habituel est l’hydroxychloroquine. En cas de lésions multiples avec préjudice esthétique, il peut s’agir d’une indication à la corticothérapie générale, comme dans le lupus pernio.

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11. Pautrier LM. Une nouvelle grande réticulo-endothéliose. La maladie de Besnier-Boeck-Schaumann. Paris, Masson, 1940, 341 p. 12. Ito M, Saito Y. Cinq cas d’angio-lupoïde. Ann Dermatol Venereol 1954 ; 81 : 27-32. 13. Arrighi MF. Tuberculose cutanée atypique très proche cliniquement de l’angio-lupoïde de Brocq-Pautrier. Bull Soc fr Dermatol Syphil 1956 ; 121-2. 14. Rongioletti F, Bellisomi A, Rebora A. Disseminated angiolupoid sarcoidosis. Cutis. 1987 ; 40 : 341-3. 15. Mahajan VK, Sharma NL, Sharma RC, Sharma VC. Cutaneous sarcoidosis : clinical profile of 23 Indian patients. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2007 ; 73 : 16-21. 16. Crickx B. Granulomes cutanés non infectieux in Dermatologie et infections sexuellement transmissibles, Saurat JH, Lachapelle JM, Lipkser D, Thomas L. Elsevier Masson SAS 2009 : 569. 17. Gawkrodger DJ. Sarcoidosis. In Rook’s Textbook of Dermatology, Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C Eds. Blackwell Science 2004, 58.9-10. 18. Braverman IM. Sarcoidosis. In Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine, Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K et al. Eds. Mc Graw Hill, 2003: 1779.

Maladie de Darier Fig. 1 – Portrait de Darier en 1922. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Bernard Cribier Darier est la figure dominante de l’histopathologie cutanée en France, dont la renommée atteint son apogée dans la première moitié du XXe siècle. Il a laissé un patrimoine scientifique majeur et figure parmi les plus célèbres médecins français, son nom étant quotidiennement employé non seulement par les dermatologues français et du monde francophone, mais aussi par ceux du monde anglophone. Le nom de Darier est connu principalement grâce à la maladie éponyme et au « signe de Darier ».

Jean Darier (1856-1938), une brève biographie Jean Darier (fig. 1) est né le 26 avril 1856 à Buda (Pest) en Hongrie, de parents d’origine française. Sa famille paternelle avait quitté les Alpes au XVIIIe siècle après la révocation de l’édit de Nantes. Holubar et FatovicFerencic ont retrouvé le certificat de mariage de ses parents, Jules Darier et Anne Rey en 1847, et son certificat de naissance, mentionnant les prénoms Ferdinand Janos (1). En 1864, la famille s’installe à Genève où le père de Darier y fonde une banque. Le jeune Jean y a fait ses études primaires et secondaires, puis le début de ses études de médecine. Il arrive à Paris en 1877 et devient interne des Hôpitaux de Paris en 1880 (2). C’est à l’occasion de sa thèse sur la bronchopneumonie diphtérique, en 1885, qu’il sera naturalisé français. Il s’intéresse très tôt à l’histopathologie cutanée, d’abord comme répétiteur d’histologie au laboratoire d’histologie de Ranvier et de Malassez au Collège de France, puis comme chef de laboratoire de Fournier à l’hôpital Saint-Louis entre 1885 et 1894 (3). À cette date,

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il devient médecin des Hôpitaux de Paris, puis est nommé chef de service à l’hôpital La Rochefoucauld en 1896. Après des détours par la Pitié et l’hôpital Broca, il succède à Brocq à l’hôpital Saint-Louis comme chef de service en décembre 1909, position qu’il occupera jusqu’à sa retraite en 1922. On note ainsi un cheminement dans les hôpitaux parisiens assez semblable à celui de Brocq. Comme lui, il a été orienté vers la dermatologie par Besnier, qui a eu une influence considérable à la fin du XIXe siècle. Il a aussi succédé à Brocq comme président de la Société française de dermatologie en 1921 et 1922. Il sera avec Pautrier l’un des fondateurs de l’Association des derma-

Fig. 2 – Réunion des dermatologues de langue française à Strasbourg en 1923 (Darier est au premier rang, le onzième en partant de la gauche, assis à droite de Pautrier). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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tologistes de langue française, lors du congrès de Strasbourg en 1923 (fig. 2). Darier cesse son activité hospitalière en 1928 (fig. 3), mais continue à être présent dans le monde dermatologique (fig. 4) jusqu’à sa mort, le 4 juin 1938. Il a en particulier fait un remarquable discours au IXe Congrès international de dermatologie de Budapest en 1935, où on le reconnut comme le doyen de la dermatologie mondiale.

Fig. 3 – Médaille représentant le profil de Darier au moment de sa retraite en 1928. Collection particulière de B. Cribier.

Fig. 4 – Sabouraud et Darier (debout à gauche) au congrès de Copenhague en 1930. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Une œuvre scientifique majeure L’héritage de Darier est considérable. Il a eu une importante activité de publication dès les années 1880. On trouve son nom dans la quasi-totalité des volumes des Annales de Dermatologie pendant près de trente ans, ainsi que dans le Bulletin de la Société française de dermatologie. Dans de nombreux articles, il n’apparaît pas comme auteur, mais c’est néanmoins lui qui est cité comme ayant fait l’analyse histologique du cas (fig. 5). Il est présent dans toutes les discussions de cas à la réunion du jeudi de la Société française de dermatologie. Fig. 5 – Illustration histologique d’un cas remarquable, présenté à la réunion de la Société française de dermatologie, le 4 novembre 1909, « histologie par M. Darier ». Danlos MM, Flandrin C. « Épithéliomatose baso-cellulaire adénoïde généralisée de la peau avec transformation maligne par endroits », Bull Soc fr Derm Syphil, 1909 ; 20 : 379-87. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Il a participé à la rédaction d’un certain nombre de chapitres dans La Pratique Dermatologique de 1900. On lui doit tout particulièrement les chapitres sur l’anatomie, la physiologie et la pathologie générale de la peau en début d’ouvrage, mais aussi ceux sur la biopsie et les tumeurs cutanées. Il y fait figurer des planches en noir et blanc et certaines en couleurs, dont une magnifique représentation de l’anatomie de la peau (fig. 6). Au tournant du siècle, il introduit le concept de « tuberculides » pour désigner des lésions cutanées liées à la tuberculose, mais dans lesquelles on n’identifie pas de bacille de Koch. Cent ans plus tard, les tuberculides sont toujours discutées, même si le cadre nosologique s’est singulièrement réduit. Darier

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Fig. 6 – Anatomie de la peau, illustrant le chapitre écrit par Darier dans La Pratique Dermatologique (4). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

a aussi beaucoup travaillé sur la syphilis, notamment les lésions artéritiques (2). On peut dire qu’aucun pan de la dermatologie ne lui a échappé, car il a tout étudié avec l’œil, neuf pour l’époque, du microscopiste. Trente-six ans après le premier volume de La Pratique de 1900, il sera l’un des directeurs de la Nouvelle Pratique Dermatologique, encyclopédie beaucoup plus volumineuse et publiée en huit volumes en 1936. Sa participation à la Nouvelle Pratique constitue son ultime contribution à la dermatologie avant sa mort (2). Son livre le plus célèbre est toutefois le Précis de dermatologie, publié initialement en 1909 (5) et réédité trois fois jusqu’en 1928 (fig. 7a), qui connut un succès mondial, puisqu’on en trouve des traductions anglaise, espagnole, allemande (fig. 7b) et même japonaise. Le Précis « a occupé trente ans de la vie de son auteur (2) » et est considéré comme l’un des ouvrages majeurs de la dermatologie, y compris par les auteurs anglo-saxons (1, 6, 7). L’une des originalités de cet ouvrage est l’importance accordée à la microscopie, de nombreuses maladies étant illustrées par des photographies cliniques et histologiques (fig. 8 et 9). Il s’agit de dessins en noir et blanc, très précis et d’une grande qualité artistique. Cette approche nouvelle résulte de son implication majeure dans le domaine de l’histopathologie cutanée. Fig. 7 – a. Dernière édition française du Précis de Darier ; b. Traduction allemande du Précis de dermatologie. Noter le tampon utilisé par les responsables de la bibliothèque de la clinique dermatologique de Strasbourg entre 1941 et 1944. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

C’est Darier qui a imposé l’utilisation de la biopsie inventée par Besnier et en a fait un geste de la pratique quotidienne du dermatologue. Il est le fondateur de la corrélation anatomoclinique : « Ainsi, et durant toute sa carrière, Darier a tenté de faire l’union de l’histologie et de la clinique (2) ». L’idée auparavant absurde de faire le diagnostic d’une tumeur par la microscopie devient au contraire la base du raisonnement en cancérologie. Il écrit en 1901, dans le journal Medical News, « la biopsie est une opération qui fournit une méthode facile et rapide pour établir ou confirmer un diagnostic

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Fig. 8 – Illustration histologique du Précis de dermatologie (5). Collection Fig. 9 – Illustration histologique du Précis de dermatologie (5). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg. de la clinique dermatologique de Strasbourg.

qui aurait été sans cela impossible ou douteux dans le cas de tumeurs cutanées et de dermatoses variées (8) ». Grâce à l’histopathologie cutanée, il est l’un des premiers à distinguer les « épithéliomes en type baso- et spinocellulaires entre lesquels s’intercalent les formes mixtes et intermédiaires (2) ». Darier a aussi été l’un des pionniers de l’étude du mélanome, encore appelé « nævo-carcinome » et « cancer mélanique ». Pendant toute sa période de chef de laboratoire ou de répétiteur d’histologie, il s’est intéressé aussi à l’anatomie pathologique plus générale, puisqu’il a travaillé sur la péricardite tuberculeuse, les aspects histologiques des néphrites interstitielles, du cancer de l’estomac, de la cirrhose hépatique, des conjonctivites diphtériques, des vaisseaux des valves cardiaques et bien d’autres encore. Lorsqu’il a été chez Fournier, il s’est évidemment consacré en grande partie à la syphilis et a publié des descriptions de l’aspect histopathologique des maladies vénériennes, aussi bien de lésions cutanéophanériennes que des lésions viscérales (8). Rien n’a échappé à son œil de morphologiste, qu’il s’agisse de l’épididyme, du foie, des poumons ou même des articulations. Darier a entretenu des contacts étroits avec Paul Gerson Unna, l’autre grand géant européen de l’histopathologie cutanée. Unna, lors de sa visite du laboratoire de Fournier et de sa rencontre avec Darier en 1888, écrit alors que celui-ci était un histopathologiste de premier rang. Ils se sont rencontrés ensuite lors du Ier Congrès international de dermatologie de 1889 à Paris. Darier a fait paraître une longue analyse du fameux traité d’histopathologie cutané publié par Unna, ainsi qu’une très longue rubrique nécrologique en 1929 (1, 3, 8).

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Ce sont Unna et Darier qui ont inspiré les membres fondateurs du club d’histopathologie européen qui porte leurs noms, le Club Unna-Darier (fig. 10). Ce groupe de dermatopathologistes européens fondé en 1980 par R. Andrade, S Belaïch, J. Civatte, J. M. Mascaro, G. Poiares-Baptista, G. K. Steigleder et E. Wilson Jones est toujours actif en 2009 et compte environ vingt-cinq membres. Il se réunit une fois par an, pour une séance, dans l’esprit d’Unna et de Darier, c’est-à-dire de la corrélation anatomoclinique.

Fig. 10 – Médaille du Club Unna-Darier. Collection particulière de B. Cribier.

Le nom de Darier reste aujourd’hui unanimement connu pour un certain nombre de maladies dont on lui doit la première description (ou non !), telles que : – la « psorospermose folliculaire végétante (9) », première appellation de ce qui deviendra plus tard la maladie de Darier ; – les hidradénomes éruptifs de Darier-Jacquet (syringomes du tronc) ; – le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand ; – le signe de Darier dans les mastocytoses (10) ; – les nids de Darier improprement appelés microabcès de Pautrier (voir chapitre correspondant) ; – les sarcoïdes hypodermiques de Darier-Roussy. La turgescence des lésions de l’urticaire pigmentaire provoquée par le grattage a été signalée par Darier en 1905 (10), puis reprise dans son Précis (5). Ce n’est toutefois que longtemps après, en 1940 et 1941, que des auteurs américains ont commencé à utiliser cet éponyme (7). Cet élément clinique était néanmoins connu depuis très longtemps, en particulier dans des travaux anglais datant du milieu du XIXe siècle : « Chronic urticaria, leaving brown stains : nearly two years of duration (7) ». Si l’éponyme microabcès de Pautrier a curieusement remplacé celui de Darier pour désigner les collections de lymphocytes atypiques du mycosis fongoïde, celui de signe de Darier pour cet élément séméiologique des mastocytoses a été indûment attribué. Darier n’a d’ailleurs jamais prétendu avoir été le premier à décrire ce signe, puisqu’il signalait à la séance de la Société française de dermatologie du 6 avril 1905 : « On sait, de plus, que le signe pathognomonique de la maladie consiste dans la propriété qu’ont les taches ou élevures de se congestionner, tuméfier, de durcir et de devenir franchement urticariennes sous l’influence d’un grattage énergique ou d’une piqûre avec une pointe mousse. L’importance de la recherche de ce signe est considérable (10) ». On voit donc que Darier n’a fait que rappeler un phénomène connu et qu’il a surtout insisté pour qu’on le recherche dans le diagnostic différentiel de certaines éruptions. La pensée de Darier a toujours été tournée vers la clarification des concepts, la classification étiologique lui semblant fondamentale (1, 2). Néanmoins, il a été obligé de reconnaître que l’étiologie ne suffit pas, puisqu’une même cause engendre des effets divers et que des lésions identiques peuvent être produites par des causes variées (2). Darier distinguait « trois plans du diagnostic en dermatologie », qui sont le diagnostic morphologique, étiologique et pathogénique, ce dernier étant « le plus délicat à formuler » (11). Dans leur analyse historique, Holubar et Fatovic-Ferencic y voient une anticipation de l’aspect biologique et fonctionnel en dermatopathologie (1).

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L’influence de Darier s’étend sur toute la dermatopathologie française du XXe siècle. Son élève et successeur en histopathologie cutanée est Achille Civatte à Saint-Louis (fig. 11), mais il a aussi été le maître de Tzanck et a influencé Pautrier à Strasbourg, qui affirme : « Comme tant d’autres, combien de fois ai-je eu recours à sa grande expérience et à ses précieux conseils, en allant lui soumettre quelque coupe difficile, dans son petit laboratoire du Collège de France ou de l’Hôpital Saint-Louis (12) ? » Darier est sans aucun doute l’un des géants de la dermatologie mondiale, et figure au sein des « Big Five from Paris », avec Besnier, Brocq, Fournier et Sabouraud (7). Pour Pautrier, il est avec Brocq et Sabouraud « le dernier représentant de cette trinité inégalable de maîtres qui a assuré à la génération qui nous a précédés et qui nous a instruits, un prestige unique qui ne se renouvellera pas de si tôt (12) ». Il le décrit comme « plus lent, plus froid, semblant calculer minutieusement ses coups, son argumentation », au contraire de Brocq, qui était de tempérament méridional plus fougueux. Comme lui néanmoins, il a donné l’exemple de « sa constance et son amour pour le travail jusqu’aux derniers moments de sa vie, à travers les cahots d’une santé tourmentée et inquiétante (12) ». Jean Civatte, qui l’a connu pendant sa jeunesse grâce à son père Achille Civatte – le fils spirituel de Darier –, témoigne de sa curiosité dans tous les domaines scientifiques et du charme ineffable de sa conversation (3). Ses élèves Achille Civatte et Tzanck le qualifient de modeste et critique, « soumis aux certitudes des faits objectifs (2) », ce qui est la marque du vrai scientifique. Il n’a ainsi pas hésité à se contredire lui-même, comme il l’a fait en reconnaissant son erreur d’interprétation de la « psorospermose ».

Fig. 11 – Achille Civatte travaillant sous le portrait de Darier. Collection musée de l’hôpital Saint-Louis, Paris.

De la psorospermose à la maladie de Darier L’article princeps de Darier est souvent cité, mais n’est pas très connu. Il a été publié dans les Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie dans le numéro du 25 juillet 1889 (9), accompagné de planches hors-texte, montrant de magnifiques représentations histologiques en couleurs (Fig. 12 et 13). Le sous-titre de l’article est intitulé : Étude anatomo-pathologique d’une affection cutanée non décrite comprise dans le groupe des acnés sébacées, cornées, hypertrophiantes, des kératoses « ichtyoses » folliculaires, etc. Darier signe du titre de « chef de laboratoire de la faculté à l’hôpital Saint-Louis ». En introduction, l’auteur précise qu’il a vu deux cas de cette maladie, et qu’il avait eu l’intention de les publier avec Thibault, un interne de Besnier, mais que celui-ci a été obligé de « hâter la fin de son internat et de faire de sa part dans cette étude l’objet de sa thèse inaugurale ». La thèse de Thibault, soutenue le 8 mai 1889 était intitulée : Observations cliniques pour servir à l’histoire de la psorospermose folliculaire végétante de Darier. On voit que, d’emblée, les rôles étaient clairs : Darier est bien celui qui décrit la maladie, même si Thibault en a publié dans sa thèse les éléments cliniques. L’article des Annales détaille principalement les constatations histologiques. Les deux malades décrits ont été vus à l’hôpital Saint-Louis dans les services de Fournier et de Besnier. Il semble y avoir eu un troisième cas, bien antérieur,

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Fig. 12 – Première planche hors-texte illustrant l’article princeps de Darier (9). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Fig. 13 – Deuxième planche hors-texte (9). Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

publié dans la thèse de M. Lutz, intitulée : Hypertrophie générale du système sébacé en 1860 (9). Darier renvoie pour la description clinique aux éléments de la thèse de Thibault. Il signale par ailleurs l’existence de moulages au musée de l’hôpital Saint-Louis en citant les numéros 879, 1181 et 1343, ainsi que les photographies « déposées par Monsieur Ernest Besnier ». L’article débute donc par un rappel des principaux éléments cliniques qui sont les suivants : « La maladie peut toucher tout le tégument mais est particulièrement développée au cuir chevelu, à la face, à la région présternale. » La lésion élémentaire est une petite papule surmontée d’une croûte d’un brun noirâtre ou grisâtre. La croûte est dure et sèche et adhère fortement au tégument lorsqu’on l’enlève, on voit « que c’est une véritable petite corne enchâssée dans une dépression infundibuliforme par une extrémité conique ou cylindrique ». La dépression de la peau sous laquelle se trouve cette corne est

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« un petit entonnoir à bords un peu saillants, papuleux : il correspond manifestement à l’orifice dilaté d’un follicule pilosébacé ». Quand les lésions confluent, elles forment une couche brunâtre terreuse plus ou moins grasse. Si on réalise « l’ablation de cette croûte au raclage, la peau est criblée de petits orifices en entonnoir, l’épiderme est conservé et il n’y a pas de suintement sanguin ». Le cas antérieur de Lutz, publié en 1860, concernait un homme chez qui la maladie évoluait depuis huit ans. Il insistait aussi sur la prédominance de la région hypogastrique, aux plis de l’aine et à la région anale. Darier détaille très longuement l’aspect histologique de cette maladie qui touche principalement le follicule sébacé. Dans la partie supérieure du follicule, aujourd’hui appelée infundibulum et que Besnier nomme canal pilaire ou entonnoir, on ne voit pas de gaine épithéliale interne ou externe, mais un revêtement épidermique. Besnier avait parfaitement compris que l’infundibulum était de même nature que l’épiderme situé de part et d’autre. À cet endroit, le follicule est dilaté et rempli d’un amas corné. Les lésions les plus remarquables sont « un bourgeonnement papillomateux des parties latérales et profondes de cette cupule… On trouve des sinuosités de la ligne d’implantation de l’épithélium ou des papilles parfois très allongées ». Darier note que, contraire, la partie profonde du follicule est tout à fait intacte, y compris sur des coupes sériées. La maladie est donc caractérisée par un bouchon corné et des végétations papillomateuses. Des deux, Darier interprète ces végétations comme secondaires, alors que le bouchon corné lui semble être la lésion primitive. C’est à la partie profonde de ce bouchon qu’on voit les anomalies les plus remarquables, en particulier « des cellules, loin d’être unies comme d’ordinaire par des filaments d’union, y sont comme désagrégées. Un grand nombre d’entre elles ont l’aspect de corps tout à fait ronds, entourés d’une membrane réfringente à double contour très évident… Cette membrane contient un protoplasma granuleux et au milieu duquel on aperçoit généralement un noyau bien limité et muni de nucléoles ». Ces cellules étranges se modifient dans la couche cornée où elles « subissent une sorte de condensation, deviennent moins facilement colorables et se transforment en grains réfringents ». On voit ainsi que les deux termes toujours utilisés pour décrire la maladie sur le plan histologique, les corps ronds et les grains, ont bien été inventés par Darier. D’emblée, Darier exclut le fait que ces corps ronds et ces grains soient des éléments épithéliaux « ayant subi l’une des dégénérescences connues ou même une dégénérescence spéciale ». Il juge leur membrane épaisse et réfringente « n’appartenant à aucune cellule des vertébrés supérieurs, sauf à celle du cartilage ». Par ailleurs, leur distribution comme fortuite au sein du stratum spinosum et leur siège intracellulaire – erreur d’interprétation – font interpréter ces éléments par Darier comme des corps étrangers, c’est-à-dire des parasites. Cette impression est partagée par Malassez et Balbiani, professeurs au Collège de France. Tous deux affirment qu’ils reconnaissent dans ces corps « des psorospermes ou coccidies bien caractérisés, c’est-à-dire des organismes de la classe des sporozoaires ».

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Darier s’attarde par ailleurs sur des « tumeurs inguinales » qui lui semblent être une exagération des lésions situées ailleurs, où il trouve aussi des psorospermes. La suite de l’article est consacrée à une discussion générale sur les sporozoaires qui sont des organismes unicellulaires appartenant à l’embranchement des protozoaires. On trouve dans cette classe les coccidies, qui « habitent presque exclusivement les tissus épithéliaux des vertébrés ». L’exemple donné par Darier est celui de la coccidie ovuliforme du foie du lapin qui entraîne une maladie qualifiée de psorospermose. Il est intéressant de noter qu’à cette époque, le molluscum contagiosum, déjà bien connu des cliniciens et bien décrit sur le plan histologique, est considéré comme dû à des parasites de cet ordre. On pensait initialement que les molluscum contagiosum se développaient à partir des glandes sébacées. C’est Neisser qui démontrera le contraire. Darier va plus loin encore. Il inclut au sein de ce groupe des « coccidies humaines » non seulement le molluscum contagiosum et sa psorospermose folliculaire végétante, mais aussi la maladie de Paget du mamelon. Il y avait en effet observé des « corps ronds pourvus d’une membrane réfringente à double contour ». Ainsi, il attribuait le développement du cancer mammaire à la pénétration de ces coccidies dans les canaux galactophores : « Comme nombre d’auteurs l’ont pressenti, le développement du cancer dans cette affection serait donc bien dû à l’extension aux canaux glandulaires du processus morbide qui existe dans l’épiderme superficiel ; j’ajoute que ce processus est d’ordre parasitaire. » La maladie de Paget apparaît donc comme une psorospermose de l’épiderme. Darier est toutefois obligé de reconnaître que la preuve complète de son hypothèse ne serait apportée qu’en réussissant une inoculation, c’est-à-dire la transmission à l’homme ou aux animaux de la maladie « qu’ils sont censés causer ». Il a bien fait des inoculations à des animaux d’espèces variées, mais elles sont restées sans effet. Il ne tente pas l’inoculation à l’homme de sa nouvelle psorospermose pour la raison suivante : « Dans le premier cas, le succès eût été peu démonstratif ; dans le second il était peu probable étant donné que l’un des patients est marié et cohabite avec sa femme depuis neuf ans sans l’avoir contagionnée ». L’article se termine par une citation du numéro de juin du Journal of Cutaneous and Genito-Urinary Diseases. Il s’agit d’une observation de J. C. White intitulée : « A case of keratosis “ichtyosis” follicularis (13) ». L’aspect clinique de la maladie est tout à fait similaire au cas de Darier, et l’examen histologique en a été fait par le Dr J. T. Bowen. « Monsieur White pense qu’il s’agit d’une maladie spéciale qu’il propose d’appeler kératose folliculaire ». Darier ajoute : « Les quelques mots que j’ai extraits de sa description si précise et si minutieuse suffiront à montrer qu’il a très probablement affaire à un cas de notre psorospermose folliculaire végétante ; une simple dissociation du contenu des follicules suffirait à trancher la question. » Les figures de la première planche hors-texte montrent un follicule pileux du flanc et du dos (fig. 12). C’est surtout sur la deuxième planche qu’on voit la représentation des corps ronds et des grains caractéristiques (fig. 13). L’une des figures montre une de ces tumeurs inguinales. Cent vingt ans après la description, ces éléments purement morphologiques semblent

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d’une grande acuité. C’est en revanche l’interprétation qu’en a faite Darier qui s’est révélée tout à fait erronée (14). À partir des années 1980, on a vu fleurir dans les journaux américains une polémique quant à la paternité de la description, les auteurs américains utilisant le terme de maladie de « Darier-White » et certains souhaitant même que la maladie s’appelle « maladie de White » (15), puisque la publication est antérieure d’un mois et que l’interprétation des lésions était plus exacte dans les articles de White (13, 16). En réalité, Bowen lui-même, auteur de la description histologique du cas américain, considérait que la paternité de la description revenait à Darier. Il a en effet publié un cas dans les Annales de Dermatologie en 1898 intitulé : « Un cas de kératose folliculaire (maladie de Darier) limitée à la tête et aux mains (17) ». White avait d’ailleurs utilisé le terme de psorospermose dans un second article de 1890 (16). Comme un échange de bons procédés, c’est Darier qui a baptisé le carcinome épidermoïde intra-épidermique « maladie de Bowen », appellation qui a eu un succès mondial comme l’on sait (18). C’est dans une correspondance entre Darier et Bowen, en 1914, que cette proposition d’éponyme apparaît (18, 19). On peut signaler qu’à l’époque Darier n’est pas le seul à avoir interprété la maladie de Paget comme une parasitose, puisque Wickham en a fait de même, malgré l’absence de succès de l’inoculation à l’animal, à lui-même ou à ses collaborateurs. En Suède, deux cas de la même maladie initialement présentés en 1883 ont été discutés par Boeck après la publication de l’article de Darier. Il précise qu’il a trouvé exactement les mêmes constatations histologiques (20). Toutefois, d’autres auteurs ont essayé sans succès de cultiver ces parasites et n’ont observé ni multiplication ni division. L’engouement pour les parasites est tel qu’au congrès international de 1889, Dubreuilh présente un cas d’épithélioma de la face dans lequel il trouve aussi des corps de ce type et considère qu’on pourrait ajouter l’ulcus rodens à la liste des épithéliomas provoqués par les psorospermes (14). Peu après, le doute quant à l’origine parasitaire se fait jour. Hutchinson recommande en 1891 d’appeler la maladie keratosis follicularis jusqu’à ce que la cause parasitaire soit parfaitement établie (21). Boeck suggère à la même époque que les lésions résultent en fait d’une kératinisation anormale (20), en utilisant l’éponyme « maladie de Darier » à peine deux ans après la description princeps. Darier lui-même affirmera en 1896 dans un nouvel article des Annales de Dermatologie que les corps ronds et les grains ne sont en fait pas des parasites, mais bien des altérations des cellules de la couche de Malpighi résultant d’une kératinisation anormale (14). La théorie parasitaire avait donc vécu. L’ère de la dyskératose s’ouvrait alors. Darier admit publiquement son erreur, aussi bien dans les réunions scientifiques que dans les Annales de Dermatologie. Un cas magistral de maladie de Darier a été représenté dans l’Atlas des maladies rares, publié en 1900 en quatre langues (fig. 14). Ce remarquable livre multilingue illustre une série de maladies par des photographies et

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Fig. 14 – Psorospermose folliculaire, planche de L’Atlas international des maladies rares, Paris, Masson, 1900. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

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des lithographies. Les cas présentés sur cette planche sont particulièrement démonstratifs. À partir de cette date, la maladie est devenue un grand classique de la dermatologie, même si son traitement demeure extrêmement difficile. Le caractère autosomique dominant en est affirmé avec le temps, mais il faudra attendre 1999 pour découvrir le gène muté, ATP2A2, qui code la protéine CERKA2, impliquée dans les flux transmembranaires de calcium (22).

La maladie de Darier Épidémiologie – génétique

Fig. 15 – Maladie de Darier, papules croûteuses caractéristiques des plis sousmammaires. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Seul l’éponyme est utilisé en français, alors que les Anglo-Saxons utilisent comme synonyme « keratosis follicularis », terme un peu ambigu, mais hérité de White et de Bowen (13). Cette maladie peu fréquente (de 1/50 000 à 1/100 000) est autosomique dominante, avec une expressivité et une pénétrance variables ; elle touche également les deux sexes. Les cas sporadiques sont habituels, le caractère familial n’étant trouvé que dans un cas sur deux. La cause en est aujourd’hui bien connue : il s’agit d’une maladie génétique provoquée par des mutations du gène ATP2A2, situé sur le chromosome 12q24.1. La protéine codée (SERCA2) est une pompe ionique qui régule les flux du calcium dans le réticulum endoplasmique (22). La microscopie électronique montre des anomalies des tonofilaments, qui apparaissent séparés des desmosomes. Les protéines qui composent les desmosomes se trouvent dans la totalité du cytoplasme, ces modifications pouvant être liées à un défaut de maturation des protéines membranaires du réticulum endoplasmique, causé par les mutations d’ATP2A2.

Les aspects cliniques (23, 24) Sur le plan clinique, la lésion élémentaire est une papule ferme, sans prédominance folliculaire, de couleur rose à brun sale, recouverte d’une croûte adhérente. Ces papules ont tendance à confluer pour former des plaques croûteuses un peu suintantes sur le tronc, dans les plis (fig. 15) et à la racine du cuir chevelu. Ces lésions confluentes peuvent prendre un aspect végétant, comme Darier l’avait décrit sous le terme de « tumeurs inguinales ». Les plaques sont malorodantes et se surinfectent fréquemment, les deux infections les plus courantes étant l’impétigo staphylococcique et l’herpès. Il y a parfois très peu de lésions cutanées, ou des éléments discrets presque maculeux. La maladie évolue par poussées qui débutent vers la puberté, survenant à un rythme très variable. La chaleur et l’humidité sont des facteurs aggravants. Fig. 16 – Maladie de Darier, papules lisses, couleur chair, du dos des mains (« acroOutre les lésions cutanées classiques, on peut observer de petits puits kératose verruciforme de Hopf »). Colleckératosiques palmaires et des papules lisses, couleur chair, du dos des mains tion de la clinique dermatologique de Stras(fig. 16) et des pieds. Ces éléments des faces d’extension des mains et des bourg.

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pieds sont parfois isolés et font discuter le diagnostic d’acrokératose verruciforme de Hopf. Les études génétiques ont montré qu’une bonne partie de ces patients ont en fait des mutations d’ATP2A2A, l’acrokératose ne représentant alors qu’une forme fruste de la maladie de Darier.

Fig. 17 – Maladie de Darier, bandes longitudinales des ongles. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

Il existe aussi des lésions unguéales caractéristiques, se présentant sous forme de bandes longitudinales rouges et blanches (fig. 17), terminées par une petite fente de l’extrémité distale de la tablette. Des lésions papuleuses des muqueuses sont fréquentes : elles touchent toute la cavité buccale, l’œsophage, le rectum et la vulve.

L’histopathologie et le diagnostic différentiel La biopsie d’une papule permet de faire facilement le diagnostic. L’épiderme est acanthosique et recouvert d’une épaisse parakératose pouvant occasionnellement être centrée par un orifice folliculaire. Toutefois, l’atteinte folliculaire n’est pas la règle. Les lésions épidermiques comprennent des fentes acantholytiques de niveau variable et une dyskératose aboutissant à la formation de corps ronds et de grains. Ces cellules se détachent les unes des autres, leur noyau devient hyperchromatique et le cytoplasme prend un aspect qui mime une membrane parasitaire. Plus haut dans l’épiderme, ces mêmes cellules deviennent franchement basophiles et prennent l’aspect des grains décrits par Darier. L’ensemble réalise donc un tableau de dyskératose acantholytique (fig. 18).

Fig. 18 – Maladie de Darier, aspect histologique caractéristique, avec acantholyse et dyskératose. Collection de la clinique dermatologique de Strasbourg.

On doit différencier la maladie de Darier de la maladie de Hailey-Hailey où il n’y a pas de dyskératose et des pemphigus dans lesquels les fentes acantholytiques sont plus régulières et restent confinées soit à la couche basale, soit à la partie haute du stratum granulosum. En cas de doute, l’immunofluorescence directe est obligatoire. Le diagnostic différentiel le plus

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difficile est la maladie de Grover, qui peut parfaitement mimer la maladie de Darier. La répétition des biopsies montre des aspects très variables, avec une acantholyse très focale et une dyskératose qui peut être absente. Les lésions cliniques sont habituellement moins profuses et moins végétantes.

Le traitement Les moyens thérapeutiques sont très limités dans cette maladie à fort retentissement sur la qualité de vie. Les cures d’antibiotiques améliorent souvent les lésions en poussée. Le traitement par aciclovir ou valaciclovir doit être introduit à la moindre suspicion de surinfection herpétique. Il n’existe pas de traitement de fond régulièrement efficace. Le plus commun est l’acitrétine qui améliore la situation sans empêcher les poussées de survenir. La réponse est très variable suivant les personnes et la prescription est difficile chez les femmes en période d’activité génitale. Les antiseptiques et la corticothérapie locale constituent un traitement d’appoint souvent utile. Les rétinoïdes topiques sont parfois utilisés (trétinoïne, tazarotène), mais peuvent être très irritants. Le laser CO2 et la photothérapie dynamique ont été utilisés avec succès dans des lésions localisées.

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14. Patterson JAK. The tale of the psorosperm. Am J Dermatopathol 1979 ; 1 : 229-35. 15. King D. A footnote to “The tale of the sporosperm”. Am J Dermatopathol 1982 ; 4 : 313-4. 16. White JC. Keratosis follicularis (psorospermose folliculaire végétante). J Cutan Genito-Urinary Dis 1890 ; 8 h 13-20. 17. Bowen JT. Un cas de kératose folliculaire (maladie de Darier) limitée à la tête et aux mains. Ann Dermatol Syphil, 1898, 3e série, t. IX : 6-9. 18. Bernhard JD, Elliot AD. A letter from Darier to Bowen on the naming of Bowen’s disease. Arch Dermatol 1983 ; 119 : 261-3. 19. Civatte J. Jean Darier : Sur un nouveau cas de dystrophie papillaire et pigmentaire Acanthosis nigricans. Ann Dermatol Venereol 2000 ; 127 : 948-55. 20. Boeck C. Four cases of Darier’s disease. Arch Dermatol Syphil 1891 ; 23 : 857. 21. Hutchinson J. On posrosperm and skin diseases. Br J Dermatol 1891 ; 3 : 245-9. 22. Szigeti R, Kelermayer R. Autosomal dominant calcium ATPase disorders. J Invest Dermatol 2006 ; 126 : 2 370-6. 23. Burge S. Darier’s disease – the clinical features and pathogenesis. Clin Exp Dermatol 1994 ; 19 : 193-205. 24. Cooper SM, Burge SM. Darier’s disease : epidemiology, pathophysiology, and management. Am J Clin Dermatol 2003 ; 97-105.

De la maladie de Duhring-Brocq Louis A. Duhring. Collection musée de l’hôpital Saint-Louis, Paris.

aux maladies bulleuses sous-épidermiques acquises auto-immunes Gérard Tilles Le 1er mai 1884 Louis Adolphus Duhring présentait devant l’American Medical Association l’observation d’une maladie dont il disait avoir vu les premiers cas en 18711. Quelques semaines plus tard, Duhring publiait l’acte de naissance de cette affection selon lui non encore décrite : « Je propose de désigner sous le nom de dermatite herpétiforme quelques cas d’une maladie que j’ai observée à plusieurs reprises. Jusqu’à présent cette maladie est restée innominée ou a été considérée comme une forme particulière d’eczéma, d’herpès ou de pemphigus […] Je me suis efforcé de montrer l’existence d’une maladie particulière, bien définie, rare, grave, de nature herpétique, caractérisée par des perturbations systémiques et une grande diversité de lésions élémentaires, un prurit sévère, des sensations de brûlures et par des poussées successives. Les principales lésions rencontrées sont des plaques érythémateuses, des papules, vésicules, bulles, pustules qui peuvent survenir isolément ou ensemble. Il s’agit d’une maladie remarquablement protéiforme. » Il insistait sur le qualificatif herpétiforme « suffisamment compréhensible et approprié pour souligner les différentes formes morphologiques de la maladie »2 (trad G. Tilles). À la suite de cette publication initiale, Duhring réaffirma son point de vue de manière obstinée, publiant vingt articles sur le même sujet en un peu plus de dix ans (de 1884 à 1897) avant de donner en 1898 une description aboutie de la dermatite herpétiforme (DH) illustrée de quelques photographies (fig. 1-3). 1. Duhring LA (1884) Dermatitis herpetiformis. New York Medical Journal : 562. 2. Duhring LA (1884) Dermatitis herpetiformis. J Amer Med Assoc, 3 : 225-230.

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Fig. 1-3 – Dermatite herpétiforme in Duhring LA (1898) A systematic treatise on the diseases of the skin. Part II, Philadelphia, JB Lippincott.

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Classée parmi les inflammations, la DH est d’abord caractérisée par un prurit survenant plusieurs jours avant les premières lésions. Sur le plan lésionnel, Duhring considère la forme vésiculeuse comme la plus fréquente. « Les vésicules sont de la taille d’une tête d’épingle ou d’un pois, aplaties ou surélevées, de forme irrégulière, luisantes, jaune pâle ou couleur perle, translucide, le plus souvent fermes […] Au tout début elles sont parfois à peine visibles et ne peuvent être vues qu’avec un éclairage oblique […] le prurit est intense, souvent sévère et disproportionné par rapport à l’importance de l’éruption. » À propos de la forme bulleuse, Duhring indiquait que les lésions sont « tendues ou flasques, reposant sur une base non inflammatoire ou modérément enflammée. […] N’importe quelle zone du tégument peut être atteinte mais les lésions siègent le plus souvent sur le tronc, les membres supérieurs et les cuisses […] elles ressemblent à celles du pemphigus avec lequel elles peuvent être confondues mais les lésions de la DH ont un aspect plus herpétiforme ». Duhring décrivait encore une forme pustuleuse dont les pustules pouvaient ressembler selon lui « aux pustules miliaires de l’impétigo herpétiforme »3 (trad. G. Tilles), admettant qu’elle était « moins bien définie que la forme vésiculeuse ». Sur le plan histopathologique, Duhring empruntait à d’autres auteurs les images de vésicules sous-épidermiques – qu’il semblait considérer comme les plus caractéristiques de sa maladie – et insistait sur la présence d’éosinophiles au voisinage des vésicules.

Louis A. Duhring (1845-1913), maître de la dermatologie nord-américaine Lorsqu’il publie l’observation princeps de cette maladie nouvelle, Duhring est un maître de la dermatologie nord-américaine. Né à Philadelphie le 23 décembre 1845 dans une famille bourgeoise, de parents d’origine allemande et suisse arrivés aux États-Unis en 18184, Louis Adolphus Duhring est diplômé de l’université de Pennsylvanie. Après une année d’internat à l’hôpital de Philadelphie (Blockley) où il prend contact avec ce qui allait devenir son principal centre d’intérêt professionnel – la dermatologie – Duhring décide en 1868 de traverser l’Atlantique pour se familiariser avec l’enseignement des maîtres de la dermatologie européenne à Paris, à Vienne, à Berlin et à Londres. Une série d’articles publiés à l’occasion de ce voyage montre l’impression que ces écoles européennes pouvait donner à un jeune américain5. Deux ans plus tard, Duhring traverse l’Atlantique en sens inverse et rentre à Philadelphie. Il commence à exercer la dermatologie et crée en 3. Duhring LA (1898) A systematic treatise on the diseases of the skin. Part. II, Philadelphia, JB Lippincott, p. 440-448. 4. Löser C (2008) Louis Adolphus Duhring in Löser C, Plewig G, Pantheon der Dermatologie, Springer, p. 232-240. 5. Duhring LA (1870) Dermatology abroad. Med Times, 1 h 43-45 ; p. 82-84. Duhring LA (1871) Dermatology abroad. Med Times, 1, p. 121-124.

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1871 le Dispensary for Skin Diseases avec la collaboration d’Arthur Van Harlingen6. L’année suivante, Duhring est élu « Lecturer » de dermatologie à l’université de Pennsylvanie et crée The Photographic Review of Medicine and Surgery, périodique dont la publication cesse deux ans plus tard en raison du prix des photographies qui grève les frais du journal. En 1876, un service de dermatologie est créé à l’hôpital de Philadelphie ; Duhring est nommé à 31 ans professeur de dermatologie. La même année paraît la première partie de son Atlas of skin diseases enrichi tous les six à huit mois. Dans cet ouvrage, premier de cette nature aux États-Unis, Duhring s’efforce de présenter de manière pédagogique des images de maladies fréquentes plutôt qu’une sélection de maladies rares. En 1877, quelques mois après la publication du premier fascicule de l’Atlas est annoncé le premier traité américain de dermatologie : Practical Treatise on Skin Diseases dédicacé à Hebra que Duhring considère comme le dermatologue le plus reconnu, en Europe comme aux États-Unis. Le plan de l’ouvrage, clairement inspiré de l’œuvre de Hebra, divise les maladies de manière anatomophysiologique (anomalies de la sécrétion, hyperhémies, exsudations, hémorragies, hypertrophies, atrophies, néoplasies, neuroses, parasitoses). La deuxième édition paraît en 1883 et bénéficie de traductions en français, italien et russe. Une version abrégée de l’ouvrage est traduite en chinois. En France, la traduction de l’ouvrage de Duhring s’inscrit dans une certaine volonté d’ouverture de l’école française de dermatologie marquée auparavant par la traduction de l’ouvrage de Hebra par Doyon et confirmée par celle quelques années plus tard, du traité de Kaposi par Besnier et Doyon. En 1895, Duhring publie le premier volume de Cutaneous medicine : a practical treatise of the diseases of the skin, ouvrage prévu pour comprendre cinq volumes embrassant le champ complet de la dermatologie. Duhring, qui reste attaché au rôle des facteurs constitutionnels et s’efforce d’ancrer la dermatologie dans le continuum de la médecine interne, préfère parler de médecine cutanée (cutaneous medicine) plutôt que de dermatologie. Le second volume du traité fut publié trois ans plus tard. Le manuscrit de ce qui devait être le troisième volume fut accidentellement détruit. Découragé par cet événement et déjà affaibli, Duhring n’acheva pas son projet. Retraité de l’université de Pennsylvanie en 1910, Duhring continua d’exercer une activité privée très lucrative qui lui permit de se constituer une fortune considérable estimée par certains à plus de 1 200 000 dollars de l’époque dont – en l’absence d’héritiers – il légua la plus grande part à l’université de Pennsylvanie, à l’hôpital de Philadelphie et au College of Physicians de cette ville. Louis Duhring, parfois représenté comme l’astre autour duquel gravitent quelques planètes (fig. 4), est mort le 8 mai 1913.

6. Stelwagon HW (1955) Memoir of Louis A. Duhring M.D. In A history of dermatology in Philadelphia written and edited by Reuben Friedman, Froben Press, Fort Pierce Beach Florida, p. 81-131.

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Fig. 4 – Louis A. Duhring et ses élèves in A history of dermatology in Philadelphia written and edited by Reuben Friedman, Froben Press, Fort Pierce Beach Florida.

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La maladie de Duhring revue et commentée par Brocq Aux États-Unis, White, Bulkley et Piffard soutiennent sans réticence Duhring dans son individualisation d’une maladie nouvelle. Tout au plus proposentils de remplacer « herpétiforme » par « multiforme », qualificatif qui, selon eux, rend mieux compte de l’existence de lésions élémentaires différentes. En fait, c’est de Louis Brocq à Paris que vint la discussion la plus enrichissante. Lorsqu’il publie ses premiers travaux sur la dermatite de Duhring, Brocq a un parcours hospitalier déjà brillant (fig. 5). Né à Laroque-Timbaut près d’Agen le 1er février 1856, fils d’un avocat, Brocq est nommé externe des Hôpitaux de Paris en 1878 et est reçu l’année suivante premier à l’internat des Hôpitaux de Paris. Après avoir été interne dans les services de Gosselin, Laboulène, Vidal et Bucquoy, lorsqu’il commence à s’intéresser à la maladie de Duhring, Brocq est docteur en médecine depuis 1882 (thèse : Les Érythrodermies exfoliatrices). Chef de clinique adjoint dans le service d’Alfred FourFig. 5 – Louis Brocq. Collection musée de nier à Saint-Louis en 1883, lorsqu’il s’intéresse à la dermatite herpétiforme il n’est pas encore médecin des Hôpitaux de Paris, titre auquel il accédera l’hôpital Saint-Louis, Paris. en 1885, à 29 ans7. Médecin de l’hospice de La Rochefoucauld en 1891, chef de service à l’hôpital Broca en 1896, Louis Brocq fut chef de service à Saint-Louis en 1906 jusqu’à sa retraite en 1921. Il joua un rôle de premier plan dans la rédaction de La Pratique Dermatologique dont il fut l’un des directeurs aux côtés de Besnier et de Jacquet, publia un Traité élémentaire de dermatologie pratique en 1907, un Précis-atlas de pratique dermatologique en 1921, des Cliniques dermatologiques professées dans les hôpitaux de Paris et à la Faculté de Médecine de Strasbourg (1924 et 1927), un Précis élémentaire de dermatologie publié avec Lucien Jacquet. Outre ce qu’il apporta à la maladie décrite par Duhring, les dermatologues doivent à Brocq les descriptions des parapsoriasis (1902), des pyodermites phagénédéniques (1908), de l’érythrodermie icthyosiforme congénitale (1902), de la pseudopelade et de la plaque initiale du pityriasis rosé décrit par Gibert. Brocq est mort à Paris le 18 décembre 1928. Son nom fut donné à un pavillon de l’hôpital SaintLouis en 1929 et à un pavillon de l’hôpital Cochin en 1933. Brocq fait connaître son intérêt pour la maladie décrite par Duhring en publiant en 1884 une courte analyse – dans les Annales de Dermatologie et de Syphiligraphie – dans laquelle il se déclare dubitatif quant à l’existence de cette dermatite décrite par son collègue de Philadelphie : « Il me semble bien difficile de dire à l’heure actuelle ce que peut être la maladie que Duhring vient de décrire. Nous nous souvenons cependant d’avoir vu dans le service de M. le Dr Vidal, un cas diagnostiqué par notre savant maître : pemphigus diutinus pruriginosus à petites bulles et qui par sa marche, par son aspect général, par ses divers symptômes se rapprochait beaucoup, ce nous semble, du cas précédent8. » 7. Pautrier LM (1929) Louis Brocq (1856-1929). Ann Dermatol Syphilol, X : 133-150. Louis Brocq (1856-1928) (1929) ; Bull Soc Méd Hôp Paris : 1529-1533. Rist E (1955) Louis Brocq in 25 portraits de médecins français, 1900-1950, Paris, Masson, p. 73-79. 8. Brocq L (1884) Revue de dermatologie. Ann Dermatol Syphil, 5 : 558-561.

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Quatre ans plus tard, Brocq ayant poursuivi sa réflexion publiait une série d’articles sur le sujet, commençant par un constat de faiblesse intellectuelle à l’égard des maladies bulleuses en raison notamment de la confusion régnant dans le groupe complexe des pemphigus : « Il nous paraît à peu près impossible à l’heure actuelle de faire une étude d’ensemble quelque peu satisfaisante des maladies bulleuses9. » Brocq soulignait dans ce contexte la valeur des travaux de Duhring « à qui il faut rapporter l’honneur d’avoir, par ses nombreuses et incessantes publications, attiré l’attention des dermatologistes sur ce sujet délicat10 ». Cependant, en dépit de ce commentaire élogieux, Brocq, auteur français, attribuait la paternité de la DH à un autre français, chef de service à SaintLouis. Selon Brocq, la maladie que Duhring venait de décrire n’était rien d’autre que l’hydroa bulleux ou pemphigus à petites bulles appartenant au groupe des « arthritides bulleuses » décrites par Bazin et passées inaperçues en raison d’une appellation mal choisie11. Brocq faisait remarquer que Bazin avait souligné l’importance du prurit prééruptif et le pronostic généralement bon qui contrastait avec celui du pemphigus vrai. En Angleterre, les dermatologues avaient eux aussi un point de vue nationaliste. Colcott Fox insistait pour que le rôle joué par son frère Tilbury dans la description d’un hydroa herpétiforme proche de la dermatite de Duhring fût reconnu. Colcott Fox se montrait même quelque peu irrité par les affirmations de Besnier et de Doyon qui, dans la traduction de la deuxième édition du livre de Kaposi, avait affirmé que personne avant Duhring n’avait fait l’effort de réunir tous les faits disparates regroupés sous des noms divers à côté du pemphigus. Quoi qu’il en soit, Brocq reconnaissait à Duhring le mérite d’avoir isolé cette DH à laquelle quatre « caractères pathognomoniques » conféraient une certaine individualité : polymorphisme des éléments cutanés, sévérité du prurit, évolution par poussées sur une durée longue, conservation de l’état général contrastant avec l’intensité des signes cutanés12. Il insistait sur la nécessité d’ajouter le mot « prurigineux » tout en reconnaissant que les sensations de brûlures souvent observées étaient mieux évoquées par les mots « dermalgique » ou « algodermatite ». Brocq était cependant hostile à l’« herpétiformité » et faisait remarquer la difficulté, voire même la quasiimpossibilité de mettre en évidence ce critère morphologique dans les formes bulleuses de la maladie. De plus, concernant les rapprochements proposés par Duhring avec d’autres maladies vésiculeuses et pustuleuses, Brocq réfutait l’idée de « faire rentrer l’impétigo herpetiformis de Hebra dans la variété pustuleuse de la dermatite herpétiforme de Duhring ». Il acceptait toutefois les relations avec l’herpes gestationis qu’il proposait de renommer « dermatite polymorphe prurigineuse récidivante de la grossesse ». 9. Brocq L (1888) De la dermatite herpétiforme de Duhring. Ann Dermatol Syphil, IX : 1-20. 10. Brocq L (1900) Dermatites polymorphes douloureuses in Besnier E, Brocq L, Jacquet L, La Pratique Dermatologique, Paris, Masson, t. II, p 652. 11. Bazin E (1868) Leçons théoriques et cliniques sur les affections cutanées de nature arthritique et dartreuse. 2e éd., Paris, A. Delahaye. 12. Brocq L (1888) De la dermatite herpétiforme de Duhring. Ann Dermatol Syphilol, IX : 1-20.

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Brocq concluait sa « trop longue discussion » en indiquant que « la dermatite herpétiforme de Duhring nous semble devoir être comprise comme un nom générique servant à désigner un ensemble de faits ayant des caractères communs entre eux mais pouvant être groupés en plusieurs catégories distinctes ; que l’une de ces catégories est nettement définie par les observations de Duhring : nous la désignerons […] sous le nom de dermatite polymorphe (ou multiforme ou pemphigoïde) prurigineuse chronique à poussées successives » (DPP) qui selon Brocq pouvait être divisée en trois groupes : une forme survenant au cours de la grossesse identique à l’herpes gestationis, une forme chronique ou subaiguë, entité bien définie, et une forme aiguë proche de l’érythème polymorphe, à considérer comme un cadre d’attente. Considérée ainsi, la DPP chronique, seule vraie maladie individualisée de ce groupe, était définie par Brocq comme une maladie « assez rare », pouvant survenir à tout âge, atteignant plus souvent les hommes que les femmes, dont les premiers signes sont « des sensations de chaleur du côté de la peau mais surtout de cuisson, d’ardeurs, de brûlures et de démangeaiFig. 6 – Dermatite herpétiforme de sons plus ou moins intenses, souvent extrêmement vives, assez fortes pour Duhring (Inv. 1922). Femme âgée de 43 ans. Partie antérolatérale gauche du obliger le sujet à se découvrir, à se gratter et pour le priver de sommeil […] thorax et épaule. Pemphigus prurigineux elles précèdent l’éruption de quelques jours, de quelques heures ou bien à petites bulles (hydroa circiné) (Quin- elles l’accompagnent […] l’éruption offre le grand caractère d’être syméquaud, 1883). Moulage n° 939, vitrine 10. trique […] elle est constituée par deux sortes de lésions 1° par des lésions Collection musée des moulages de l’hôpital primitives, plaques érythémateuses, papules, infiltrations, papulo-vésicules, Saint-Louis, Paris. infiltrations, vésicules, bulles, vésiculo pustules et pustules 2° par des lésions secondaires, croûtes, excoriations, squames, pigmentations, épaississement de la peau […] les plaques érythémateuses sont […] tantôt semblables à des plaques d’urticaire […] tantôt forment des placards plus ou moins réguliers arrondis ou ovalaires et servent de base à une ou plusieurs vésicules, bulles ou pustules […] Les vésicules peuvent être isolées […] elles peuvent aussi, et c’est beaucoup plus fréquent, apparaître par groupes […] Plus souvent que la vésicule, elle [la bulle] est aplatie, flasque, ses parois sont ridées, plissées en divers sens et le liquide qu’elle contient peut obéir aux lois de la pesanteur […] leurs dimensions varient de celles d’un gros pois à celles d’une noisette mais parfois elles atteignent celles d’un œuf de pigeon » (Brocq, 1888) (fig. 6-8). À cette description, Brocq ajoutait que les formes polymorphes sont les plus fréquentes : « Toutes ces lésions réunies, confondues, mélangées, constituent l’éruption typique de la maladie qui nous occupe, le polymorphisme dans toute la force du terme. »

Fig. 7 – Dermatite polymorphe douloureuse (Inv. 1922). Dermatite de Duhring ; variété bulleuse pure à petites bulles disséminées. Homme âgé de 50 ans, journalier (Fournier, 1895). Flanc droit. Moulage n° 1 829, vitrine 10. Collection musée des moulages de l’hôpital Saint-Louis, Paris.

La maladie de Duhring-Brocq : une maladie nouvelle ? Ainsi, à la fin de la décennie 1880, le groupe des maladies bulleuses s’était enrichi d’une ou deux maladies apparemment nouvelles : celle de Duhring plutôt herpétiforme – proche de la DH actuelle – et celle de Brocq plutôt

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polymorphe, plus proche de l’actuelle pemphigoïde13. Dans les deux cas, ni Brocq ni Duhring ne considéraient leurs maladies comme des entités isolées, mais plutôt comme un nouveau groupe rassemblant des entités auparavant disparates qui n’avaient en commun que d’être désignées par le mot pemphigus. Quelques années avant sa publication princeps de 1884, Duhring avait d’ailleurs posé le problème de l’autonomie de certaines maladies bulleuses par rapport au groupe des pemphigus : « On a pu confondre avec le pemphigus vrai des éruptions désignées sous le nom de pemphigoïdes qui consistent en bulles de forme irrégulière et de volume inégal […] leur similitude apparente avec le pemphigus vrai les a fait désigner, jusqu’à ce qu’on sache mieux interpréter leur apparition sous le nom de pemphigus simple14. » En résumé, Duhring reconnaissait que la situation nosologique de sa maladie n’était pas très claire. Outre les interrogations posées par l’imprécision du mot pemphigus, Duhring évoquait les relations de sa maladie avec l’impétigo herpétiforme (IH). Selon lui, les incertitudes soulevées par l’IH tant parmi certains dermatologues autrichiens que parmi les dermatologues anglais, nord-américains – qui ne connaissaient pas la maladie décrite par Hebra – ou français – qui récusaient à la fois l’appellation impétigo (puisqu’il ne s’agit pas d’un impétigo) et l’adjectif herpétiforme (puisque la maladie n’a rien en commun avec un herpès ou un zona) – étaient autant d’arguments qui justifiaient de ne plus considérer l’IH comme une maladie individualisée. Fig. 8 – Dermatite herpétiforme de Duhring, dermatite polymorphe prurigineuse chronique. Homme âgé de 57 ans, marchand forain (Tenneson, 1888). Poignet et main droite, face dorsale. Moulage n° 1333, vitrine 10. Collection musée des moulages de l’hôpital Saint-Louis, Paris.

Tirant profit de ces discussions, Duhring affirmait que les liens entre l’IH et la forme pustuleuse de sa DH ne laissaient aucune place au doute. En 1890, il rapportait l’observation d’une patiente atteinte d’une dermatose qui, après avoir eu tous les caractères de l’IH, se traduisit par de nouvelles lésions possédant tous les caractères de la DH. Selon lui, les deux maladies appartenaient donc au même groupe ou, plutôt, la maladie décrite par Hebra n’était rien d’autre que la forme pustuleuse de la DH. Achevant de semer la confusion dans les esprits, Duhring rapportait une observation de Heitzmann (New York) à propos d’une malade ayant eu pendant plusieurs mois un IH auquel succéda, selon lui, un authentique pemphigus. Duhring faisait remarquer qu’on ne pouvait suspecter Heitzmann d’avoir fait une erreur diagnostique dans la mesure où il était l’auteur des gravures consacrées à l’IH dans l’atlas de Hebra. Quelques années plus tard (1887), la question fut reprise par Kaposi qui, apportant une définition nouvelle à la maladie de Hebra, obligea Duhring à revoir en partie sa position quant à une identité entre IH et DH. Duhring concluait avec peut-être un peu de regret à la nécessité de séparer les deux maladies jusqu’à ce que d’autres observations permettent de les réunir. Les relations de l’érythème polymorphe et de sa maladie posaient également à Duhring des questions nosologiques. Selon lui, une parenté entre les

13. Brocq L (1898), op. cit. 14. Duhring LA (1883) Traité pratique des maladies de la peau traduit et annoté sur la 2e édition par le Dr Toussaint Barthélémy et le Dr Adolphe Colson avec une préface par Alfred Fournier. Paris, Masson, 1883, p. 279. La 2e édition du traité de Duhring a été publiée en 1881.

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deux affections était possible15. En cas de doute, insistait Duhring, il suffisait de comparer l’évolution des deux maladies pour se persuader de l’absence de relations entre elles. En fait, l’essentiel des discussions entourant les travaux de Duhring revenait à poser la question de la nosologie des pemphigus. Cette interrogation trouva un écho particulier au cours du Ier Congrès international de dermatologie organisé à Paris en août 188916. Deux questions étaient posées aux congressistes, à la manière d’une conférence de consensus : « I. – Le terme de pemphigus peut-il être conservé pour dénommer plusieurs dermatoses bulleuses qui sont distinctes les unes des autres par leur nature, leur marche et leur terminaison ; ou bien, au contraire, doit-il être réservé à une maladie unique et bien définie, le pemphigus correspondant au pemphigus chronique, bulleux ou foliacé ? II. – D’autre part, comment doit-on classer diverses dermatoses bulleuses, érythémato-bulleuses ou plus complexes encore : érythémateuses, pustuleuses, bulleuses à la fois, c’est-à-dire multiformes, telles, par exemple, que les affections connues sous les noms de pemphigus à petites bulles, érythème bulleux, hydroa bulleux, dermatite herpétiforme, dermatite prurigineuse polymorphe, herpes gestationis, etc. ; et quelles dénominations faut-il leur appliquer17 ? » Duhring, absent du congrès, adressa à Brocq un courrier dans lequel il revenait sur ses positions concernant l’IH, mais ne changeait pas ses affirmations sur l’individualisation de sa DH : « Je regrette beaucoup que mon état de santé m’empêche de venir prendre part au Congrès. Je pense que si la question de la dermatite herpétiforme est discutée, vous pourriez, après la discussion que nous avons eue récemment ensemble, faire connaître mes opinions sur ce sujet aussi bien que la vôtre. En particulier vous pourriez dire que l’impétigo herpétiforme, tel que le professeur Kaposi l’a décrit dans un dernier article, ne peut être regardé comme une variété de dermatite herpétiforme. Mes vues sur les relations que je croyais exactes entre ces deux maladies étaient basées sur les publications de Hebra, de Geber, de Neumann, etc. Si j’avais connu, à cette époque, l’article du professeur Kaposi, je me serais exprimé d’une manière toute différente. Si l’on en a l’occasion, je pense que vous pourrez convaincre ceux qui n’y croient pas, mon ami le professeur Kaposi entre autres, que la dermatite herpétiforme existe en tant que maladie distincte. » Outre Brocq, Duhring pouvait compter sur le soutien d’Unna (Hambourg), seul dermatologue allemand présent au congrès de Paris 15. Duhring LA (1897) Relation of dermatitis herpetiformis to erythema multiformis and to pemphigus. The Amer J Med Sci, cxiii, p. 169-174. Publication lue devant l’American Dermatological Association le 11 septembre 1896. 16. Sur l’histoire des pemphigus on pourra lire Brocq L (1902) Pemphigus in Besnier E, Brocq L, Jacquet L, La Pratique Dermatologique, t. III, Paris, Masson, p. 721-734. Sznycer A (1991) Histoire des pemphigus. Thèse pour le doctorat en médecine, Paris. La question de la nosologie des pemphigus est évoquée au chapitre consacré au pemphigus de Neumann (voir « les maladies d’Hallopeau »). 17. Du pemphigus. – Des dermatoses bulleuses, complexes ou multiformes in Congrès international de dermatologie et de syphiligraphie tenu à Paris en 1889. Paris, Masson, 1890, p. 179-190.

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qui proposait d’associer les noms des deux auteurs – Brocq et Duhring – dans la paternité de cette maladie nouvelle. Toutefois, Unna suggérait de remplacer une dénomination qu’il jugeait trop longue par celle d’hydroa, proposition qui n’était pas faite pour simplifier la nosologie déjà complexe des maladies bulleuses. Face à ces trois défenseurs d’une entité nouvelle, les congressistes exprimèrent des opinions contrastées, très marquées par le poids de la tradition et plutôt opposées à l’individualisation de la dermatite décrite par Duhring et Brocq. Selon Radcliffe Crocker (Londres), le « groupe des pemphigus est probablement identique au groupe des éruptions érythémato-bulleuses décrites par Duhring » (trad. G Tilles). Schwimmer (Budapest) n’était pas davantage favorable aux idées du dermatologue nord-américain qui n’aurait fait, selon lui, que redécrire une maladie déjà connue depuis longtemps, mais dénommée différemment : « On ne peut pas appeler la maladie de Duhring une maladie nouvelle. » Cependant, malgré cette affirmation péremptoire, Schwimmer consentait à reconnaître à la maladie de Duhring une place particulière, restreinte, qui ne remettait pas en cause les cadres nosologiques préexistants des pemphigus et des érythèmes polymorphes : « Je crois qu’il faut retenir la dénomination de dermatite herpétiforme généralisée seulement pour les maladies très étendues qui se montrent toujours sous la forme de poussées vésiculo-bulleuses occupant tout le corps, tandis que pour les formes locales et non étendues sur tout le corps, on peut se contenter des dénominations que l’on acceptait habituellement avant Duhring. » Enfin, Kaposi, que tous attendaient sans doute, prenait la parole pour renvoyer dos à dos Brocq et Duhring de manière assez sévère. Pour lui, la maladie dont il est question n’existe pas : « Il n’y a pas un seul symptôme de cette maladie, en les parcourant tous dans la description de Duhring et de Brocq, qui ne soit pas connu depuis longtemps comme appartenant à des affections connues […] Dans le pemphigus, on trouve tous les symptômes et exactement les mêmes symptômes que Duhring et Brocq réclament pour la dermatite herpétiforme. » En fait, poursuivait Kaposi, faire le diagnostic de DH revient à dire qu’on manque d’expérience clinique, qu’on ne sait pas reconnaître un pemphigus ou un érythème polymorphe. Faire le diagnostic de DH, c’est faire le diagnostic « que ferait quelque profane, qui ne pourrait nommer autrement la maladie, voyant la peau enflammée et couverte de vésicules ; un diagnostic de profane, dis-je, parce que là où nous ignorons, nous sommes des profanes nous aussi ». Les comptes-rendus du congrès ne conservent pas de trace de ce que Brocq et Duhring, qualifiés de profanes, pensèrent de l’opinion sans nuance du maître de Vienne. En fait, la situation était bien résumée, de manière moins agressive, par Besnier et Doyon, traducteurs et exégètes de Kaposi en 1891 : « notre opinion sur ce point est formelle ; la question n’est pas mûre18 ». Quelques années plus tard, au congrès de Graz, Kaposi persistait dans son refus de donner une quelconque individualisation à la maladie décrite par Duhring et Brocq : « Les caractères cliniques et histologiques attri18. Kaposi M (1891) Pathologie et traitement des maladies de la peau. Traduction avec notes et additions par MM Ernest Besnier et Adrien Doyon. T. I, Paris, Masson, p. 826.

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bués aux formes chroniques, récidivantes plus ou moins bénignes ou malignes et à évolution fatale de la dermatite herpétiforme correspondent en tout et pour tout à celles observées et décrites depuis longtemps dans le pemphigus […] la dénomination de dermatite herpétiforme n’est donc nullement justifiée pour ce qui concerne les formes érythémato-papulovésiculo-bulleuses à marche aiguë. » Kaposi affirmait même que « du point de vue histologique on ne trouve absolument pas de différences entre le pemphigus et d’autres affections bulleuses : urticaire, érythème bulleux ». Les dermatologues présents ne se ralliaient cependant pas tous à cette opinion. Alors que Neumann prétendait n’avoir jamais vu de cas « qu’il pourrait désigner comme une variété spéciale de dermatite herpétiforme », Schwimmer déjà présent à Paris en 1889 semblait adoucir sa position et considérait que le « professeur Kaposi va trop loin en contestant l’existence de cette maladie19 ». Le 9 février 1898, la London Dermatological Society organisait une réunion consacrée à la DH. Radcliffe Crocker préférait l’appellation hydroa herpétiforme, Colcott Fox demeurait perplexe sur l’existence réelle de la DH et Pringle affirmait que la DH n’était pas une maladie individualisée, commentaires que Brocq résumait en faisant remarquer que « de nombreux auteurs n’ont pas encore d’idées bien nettes sur cette affection20 ». Pour ce qui le concerne, Brocq persistait en affirmant deux ans plus tard l’existence d’un groupe de maladies bulleuses dont les caractéristiques sont d’être douloureuses – et non pas prurigineuses –, polymorphes le plus souvent, d’évoluer par poussées et de laisser l’état général du malade bien conservé, caractère contrastant avec l’intensité des lésions cutanées. Dans ce groupe, Brocq proposait d’inclure de nombreuses formes de maladies bulleuses dénommées à tort pemphigus21. Au sein des dermatites polymorphes douloureuses aiguës, Brocq isolait une variété « vulgaire […] qui constitue le type même de l’affection […] caractérisée par la réunion au même moment chez un même sujet de plusieurs lésions élémentaires, de plaques d’érythème figurées ou non […] de papules urticariennes, de vésicules, de bulles développées sur la peau saine ou sur des éléments érythémateux […] de pustules […] de croûtes […] de squames, de macules de teintes diverses. » À côté de cette forme typique, Brocq reconnaissait une « dermatite herpétiforme » vésiculeuse et une variété bulleuse dont la lésion élémentaire était une bulle et à laquelle il donnait le nom de « variété pemphigoïde22 ».

19. Ve congrès allemand de dermatologie tenu à Graz du 23 au 25 septembre 1895. Ann Dermatol Syphil, t. VI : 1044-1051. 20. Brocq L (1902), op. cit., p 751. 21. Besnier E, Brocq L, Jacquet L (1900) La Pratique Dermatologique. T. 1, Paris, Masson, p. 651. 22. Brocq L (1907) Traité élémentaire de dermatologie pratique. T. II, Paris, Doin, p. 177-179.

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La dermatite polymorphe de Brocq, illustration d’une approche nosologique nouvelle des maladies de la peau Au sein des maladies bulleuses, la question des pemphigus était, de l’opinion même de Brocq au début du XXe siècle, « une des plus discutées de la dermatologie. Elle est même l’une des plus complexe23 ». Selon Brocq, le chaos dans lequel se trouvait alors le groupe des pemphigus tenait essentiellement à la trop grande importance accordée par les dermatologues à la seule morphologie des maladies de la peau qui incitait depuis les travaux des willanistes à réunir des maladies très différentes qui n’avaient en commun que leurs lésions élémentaires. Cette critique faite à la suzeraineté de la morphologie dans l’établissement du diagnostic réapparaît régulièrement dans l’histoire de la dermatologie. Au XIXe siècle, Alibert, Bazin et Hardy en témoignaient. Au XXe siècle, Darier attirait à nouveau l’attention sur « la tyrannie des apparences24 », écueil sur lequel insistait aussi Pautrier, élève de Brocq : « La dermatologie a cet immense avantage de travailler à ciel ouvert ; à l’inverse de toutes les disciplines de la médecine interne […] le dermatologiste a la maladie qu’il étudie sous les yeux ; il peut la lire, la scruter, l’examiner, la biopsier, la cultiver, avantage considérable mais qui comporte une contrepartie fâcheuse. Chacun veut renchérir sur l’examen du voisin, signaler un détail qui a passé jusque-là inaperçu […] le tort est de vouloir avec ces détails secondaires constituer des types nouveaux, les individualiser, leur donner un nom. On arrive ainsi à encombrer la nomenclature dermatologique, à la rendre quelque peu ridicule vis-à-vis des autres disciplines25. » Dans l’esprit de Brocq, il ne s’agissait cependant pas de remettre en question la valeur de la lésion élémentaire telle que Plenck, Willan et leurs disciples l’avaient définie. Il s’agissait plutôt d’une remise en question nosologique que déjà avant Brocq d’autres auteurs avaient tentée avec une réussite inégale. À Saint-Louis, Alibert, Bazin et Hardy avaient donné l’exemple de cette volonté d’extraire la dermatologie d’une approche trop fixée sur la morphologie pour l’intégrer davantage dans le continuum de la médecine dite interne. Brocq vantait d’ailleurs les concepts développés par Bazin pour s’affranchir de cette approche trop morphologique : « Les inextricables difficultés auxquelles nous nous heurtions à cette époque venaient de ce que nous nous renfermions dans le cercle trop étroit de la lésion cutanée considérée en elle-même, ce que nous avions trop perdu de vue les travaux si dignes d’attention cependant, de notre grand dermatologiste, de Bazin26. »

23. Brocq L (1902) Pemphigus in Besnier E, Brocq L, Jacquet L, La Pratique Dermatologique, t. III, Paris, Masson, p 721. 24. Darier J, Civatte A, Flandin C, Tzanck A (1936) Pathologie générale dermatologique in Darier J, Sabouraud R, Gougerot H et coll. Nouvelle Pratique Dermatologique. T. III, Paris, Masson, p. 8. 25. Pautrier L (1936) Tuberculose cutanée in Darier J, Sabouraud R, Gougerot H et al. Nouvelle Pratique Dermatologique, t. III, Paris, Masson, p. 518. 26. Brocq L (1902), op. cit., p. 732.

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Un siècle après Willan, il ne semblait plus possible à Brocq de se contenter des seules lésions élémentaires pour établir les cadres nosologiques qui séparaient les maladies les unes des autres d’une manière jugée trop artificielle. Le temps lui paraissait venu de donner une vision plus évolutive des rapports des maladies de la peau entre elles. Brocq voyait dans le polymorphisme qui caractérise sa dermatite polymorphe une démonstration éclatante des limites imposées par les classifications utilisant les lésions élémentaires. Ainsi, faisait remarquer Brocq, dans le cas de la DPP chronique (maladie de Duhring) une classification par lésions élémentaires aurait abouti à individualiser des formes cliniques différentes qui ne sont en réalité qu’une seule et même maladie. Pour opérer cette rupture avec le willanisme, Brocq inventa le concept des « faits de passage ». L’idée générale de Brocq était que « lorsqu’on étudie avec soin les divers types morbides cutanés, on s’aperçoit qu’entre chacun d’eux et les types morbides voisins il existe une série complète de faits de passage établissant entre eux d’intimes traits d’union27 ». Autrement dit, selon Brocq, les maladies n’ont pas de limites précises, mais au contraire les groupes de maladies « sont des cadres largement ouverts ». Pour faire mieux comprendre ce concept complexe, Brocq compare sa conception des dermatoses à une nébuleuse : « Chaque groupe morbide des réactions cutanées peut être conçu comme une sorte de nébuleuse à limites imprécises formée d’un agrégat d’étoiles, c’est-à-dire d’un agrégat de faits dont les prolongements de plus en plus indistincts, c’est-à-dire de moins en moins riches de faits, vont se confondre avec les prolongements des nébuleuses voisines, c’est-à-dire des groupes morbides voisins28. » Le caractère inattendu de cette approche dut se faire jour dans l’esprit de Brocq qui pensa la rendre plus accessible en proposant une représentation graphique jusquelà inusitée des divers groupes de maladies, aide à la compréhension plus que représentation fidèle de concepts impossible à dessiner. Chaque groupe de maladies constituant la nébuleuse est représenté par un médaillon, relié aux médaillons voisins par des traits représentant les faits de passage dont la taille dépendait des « affinités » des maladies entre elles ; plus les affinités sont grandes plus les traits sont courts et larges. Brocq avait bien compris à quel point l’image de la nébuleuse pouvait provoquer de « faciles railleries », mais la comparaison lui semblait pertinente et, concluait-il, « cela nous suffit ». Dans la « nébuleuse » de Brocq, le groupe des dermatoses polymorphes prurigineuses, relié à l’urticaire et aux érythèmes, occupe une des extrémités. Il comprend « presque tout le pemphigus vulgaire chronique de l’école de Vienne, une partie de l’érythème polymorphe de Hebra, le pemphigus circinatus de Rayer, le pemphigus pruriginosus de Chausit et de Hardy, le pemphigus diutinus à petites bulles, l’herpès pemphigoïde de Devergie, l’hydroa bulleux de Bazin, l’herpès généralisé, l’herpes gestationis de Milton, certains cas décrits sous le nom d’impétigo herpétiforme, l’hydroa herpétiforme des Anglais, la dermatite herpétiforme de Duhring ».

27. Brocq L (1907) Traité élémentaire de dermatologie pratique comprenant les syphilides cutanées. T. I, Paris, Doin, p. 39. 28. Brocq L (1907), op. cit., p. 42.

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L’approche nosologique de Brocq qui rassemblait dans un même cadre aux limites imprécises la plupart des dermatoses bulleuses ne réglait pas la question des pemphigus ni celle de leurs rapports avec la pemphigoïde. Ce fut le mérite d’Achille Civatte d’établir les critères histologiques nécessaires à une individualisation.

Pemphigoïde et pemphigus : l’apport d’Achille Civatte Le 8 novembre 1900, Danlos rapportait, à propos d’une observation considérée comme une DH, que lors de la séance de juillet précédente « un membre étranger […] probablement le Dr Nikolsky a contesté le diagnostic et affirmé qu’il s’agissait d’un cas de pemphigus et qu’il serait fatal à bref délai ». Danlos attribuait à cette occasion de manière officielle à Nikolsky la paternité de son signe et Dubreuilh faisait remarquer qu’il n’est observé « que dans le pemphigus vrai29 ». Au moment de ces discussions, ni la biopsie ni l’analyse histopathologique ne faisaient encore partie de l’activité routinière des dermatologues. En France, c’est en 1896 qu’apparut la première publication sur la technique biopsique30. En 1900, Darier, auteur du chapitre consacré à la biopsie dans La Pratique Dermatologique, regrettait que celle-ci soit « trop peu connue des médecins et des chirurgiens » et qu’elle n’ait « jamais eu jusqu’ici l’honneur de faire l’objet d’une publication didactique, d’être étudiée à part dans son manuel opératoire, dans ses indications, dans les résultats qu’elle est capable de donner […] il y a des cas, véritablement nombreux en pratique, où la biopsie s’impose comme un devoir du médecin vis-à-vis de son malade »31. En fait, comme l’ont rappelé Piérard et al. « pendant près de soixante ans, le microscope ne joua qu’un rôle effacé dans le diagnostic des dermatoses bulleuses. Ni Duhring ni Brocq n’avaient donné un cadre histologique aux affections qu’ils avaient décrites32 ». Brocq emprunte à Leredde et à Perrin la description histologique qui mentionne de manière peu claire l’existence de bulles sous-épidermiques. Quant à l’iconographie de l’image au microscope intégrée au chapitre des DPP, c’est celle d’un pemphigus33. En 1936, Tzanck

29. Danlos H (1900) Dermatite herpétiforme avec diminution au niveau des parties saines de l’adhérence de la couche cornée (signe de Nikolsky). Bull Soc Fran Dermatol Syphil, 11, p. 333-335. Sur l’histoire du signe de Nikolsky on pourra lire : Dubreuilh W (1901) Le signe de Nikolsky dans le pemphigus. Bull Soc Fran Dermatol Syphil, 12, p. 44-46. Sur l’histoire du signe de Nikolsky on pourra lire : Arndt KA, Feingold DS (1970) The sign of Pyotr Vasilyewich Nikolsky. N Engl J Med, 282 (20) : 1154-1155. Doubleday CW (1987). Who is Nikolsky and what does his sign mean ? J Am Acad Dermatol, 16 : 1 054-5. Farhi D (2006) Histoire du signe de Nikolsky. Rev Prat. 2006 Sep 30 ; 56 (14) : 1 618-21. 30. Audry Ch (1896) Note sur la pratique des biopsies. Bull Soc Fran Dermatol Syphil. 31. Darier J (1900) Biopsie in Besnier E, Brocq L, Jacquet L, La Pratique Dermatologique, t. I, Paris, Masson, p. 472-483. 32. Piérard J, Kint A, Geerts ML (1971) La forme pemphigoïde de la maladie de Duhring. Bull Soc Fran Dermato Syphil, 78, 4, p. 329-360. 33. Brocq L (1907) Traité élémentaire de dermatologie pratique, t. II, Paris, Doin, p. 177-179.

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et Cord ne se prononçaient pas de manière formelle sur l’aspect histologique de maladie de Duhring-Brocq. Tout en insistant sur la présence d’une bulle, ils en décrivaient deux aspects : une bulle sous-épidermique et une bulle sous-cornéenne conséquence, d’un clivage intraépidermique pouvant selon lui résulter de minuscules foyers d’acantholyse34. Ainsi, dans les années 1940, la maladie décrite par Duhring soixante ans plus tôt continuait de poser aux dermatologues un problème diagnostique, situation que résumait Achille Civatte : « Il est difficile de ne pas ressentir une certaine hésitation toutes les fois qu’il s’agit de diagnostiquer une maladie de Duhring. Il faut être bien sûr de soi pour affirmer sans réserve que tel malade, couvert de bulles et dont les muqueuses sont ulcérées sur de larges étendues, qui souffre horriblement, qui maigrit et qui a de la fièvre, n’a cependant qu’une affection bénigne et qu’il a toutes les chances de guérir35. » En fait, face à un diagnostic clinique souvent hésitant, l’évolution seule permettait un diagnostic rétrospectif entre « le pemphigus maintenant considéré partout comme une maladie mortelle à plus ou moins brève échéance ; la dermatite de Duhring-Brocq comme une affection presque toujours bénigne mais à rechutes sans cesse menaçantes36 ». En dépit des informations données par le cytodiagnostic décrit par Tzanck en 194837, utile surtout lorsqu’il montrait des résultats positifs (cellules acantholysées du pemphigus par exemple), ce fut l’histopathologie et particulièrement les travaux d’Achille Civatte (fig. 9) qui permirent de faire un pas décisif dans la nosologie des éruptions bulleuses et vers une première approche de compréhension des mécanismes en cause38. Considéré par ses contemporains comme « la référence des diagnostics difficiles », dont la clarté du style contraste singulièrement avec les méandres de la pensée de Brocq, Achille Civatte vantait l’utilité de la biopsie dans un langage que n’aurait pas renié Besnier, inventeur du mot quelque soixantedix ans plus tôt (1879) : « Elle seule nous montre les éléments de la lésion : elle nous les fait voir à leur place et pour ainsi dire en action. C’est à elle qu’il faudra avoir recours toutes les fois qu’elle sera possible39. » Faisant remarquer l’imprécision entourant la situation nosologique de la maladie de Duhring-Brocq, Civatte proposait d’en revenir à ce qui Fig. 9 – Achille Civatte devant le portrait de faisait le socle le plus assuré du diagnostic en dermatologie : la morphoJean Darier. Collection musée des moulages logie clinique complétée par l’histopathologie. Achille Civatte avait pour lui d’avoir constitué depuis trente ans une collection histopathologique à de l’hôpital Saint-Louis, Paris. 34. Tzanck A, Cord M. (1936) Dermatite de Duhring-Brocq in Darier J, Sabouraud R, Gougerot H et al. Nouvelle Pratique Dermatologique, t. VII, Paris, Masson, 1936, p. 399. 35. Civatte A (1943) Diagnostic histopathologique de la dermatite polymorphe douloureuse ou maladie de Duhring-Brocq. Ann Dermatol Syphil : 1-30. 36. Civatte A (1949) Le diagnostic des dermatoses bulleuses au laboratoire in VIIe Congrès de dermatologistes et syphiligraphes de langue française, Bruxelles, Lielens, p. 63-95. 37. Tzanck A (1948) Le cytodiagnostic immédiat en dermatologie. Ann Dermatol Syphil, 8 : 205-218. 38. Interne des Hôpitaux de Paris en 1899, Civatte fut interne dans le service de Brocq, docteur en médecine en 1906 (thèse : Les Parapsoriasis), assistant de Darier au Collège de France et à Saint-Louis, élu président de la Société française de dermatologie de 1938 à 1939 et membre de l’Académie de médecine en 1954. 39. Civatte A (1949) op. cit., Bruxelles.

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partir de cas cliniques authentifiés par Brocq et Darier, maîtres incontestés de la clinique des maladies bulleuses. Ainsi, indiquait-il « en comparant les coupes étiquetées d’après le diagnostic d’un de ces deux Maîtres […] on se trouve dans les meilleures conditions pour fixer les lésions histopathologiques propres à la dermatite de Duhring-Brocq ou aux dermatoses qui avoisinent celle-ci et pourraient être confondues avec elle. Les résultats auxquels j’arrive ainsi me paraissent des plus sûrs. Les images sont faciles à voir et à formuler. Elles permettent non seulement d’établir une barrière infranchissable entre les lésions du pemphigus et de la dermatite de Duhring mais de fixer une limite presque aussi nette entre celles-ci et les bulles de l’érythème polymorphe ». Achille Civatte faisait alors remarquer que la lésion caractéristique de la maladie de Duhring-Brocq est « grande ou petite, une bulle et rien qu’une bulle ». Bien que parfois quelques vésicules puissent être observées sur le toit de la bulle, Civatte insistait sur le fait qu’il faut « définitivement rejeter la formule classique qui fait naître les bulles aux dépends des vésicules préalables ; et que rien ne justifie une autre formule, courante aussi, d’après laquelle les bulles se formeraient par clivage du corps muqueux. Il n’y a pas de bulles intramalpighiennes dans la dermatite de Duhring […] la bulle de la dermatite de Duhring est toujours sous-épidermique. C’est cette bulle qui en constitue la lésion typique ». Ainsi décrite et aisément observable, la bulle de la maladie de Duhring s’opposait nettement à celle du pemphigus « cavité qui se creuse dans l’épaisseur du corps muqueux à la faveur d’une acantholyse complète […] c’est cette acantholyse, très facile à reconnaître, qui constitue la lésion élémentaire histologique du pemphigus » (Bruxelles, 1949). A. Civatte affirmait alors avec justesse que les bulles de la maladie de Duhring et celles du pemphigus ne pouvaient en aucun cas être confondues tant leurs différences histologiques sont évidentes. Lever, dermatologue nord-américain, soulignant la valeur du travail de Civatte, s’étonnait lui aussi que ces faits n’aient pas été observés plus tôt tant ils sont frappants40. Lever faisait toutefois remarquer que les altérations histologiques du pemphigus avaient été observées avant Civatte par Auspitz (1881), Pawlow (1933) et Lapierre (1939), aucun de ces auteurs ne les ayant cependant décrites avec suffisamment de clarté pour qu’elles soient acceptées par la communauté dermatologique. Restaient à étudier les différences histologiques de la dermatite de Duhring et de l’érythème polymorphe que Brocq considérait comme deux entités proches, uniquement séparées par l’importance des signes subjectifs. De même que l’observation microscopique permettait à Civatte de séparer sans ambiguïté la dermatite de Duhring-Brocq et le pemphigus (ou plutôt les pemphigus), elle lui permettait d’individualiser la bulle de l’érythème polymorphe en raison d’« une nécrose d’un type très spécial » à l’origine de cette bulle. Quelques années plus tard, Piérard, Dupont et Fontaine complétaient la définition histopathologique donnée par Civatte. Ces auteurs, exprimant des doutes sur l’appellation « maladie de Duhring-Brocq » qui ne correspondait 40. Lever WF (1965) Pemphigus and pemphigoid. Springfield, CC Thomas, p. 10.

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pas à une entité clinique unique, s’attachaient à préciser les altérations histologiques observées dans la variété dénommée dermatite herpétiforme ». Pour ces auteurs, des altérations essentielles se trouvent au voisinage de la bulle où ils décrivaient « la formation de bulles en miniature […] trois caractères s’observent : les papilles s’élargissent, s’élèvent, se tendent, deviennent volumineuses […] cette augmentation de volume des papilles paraît due à l’accumulation de liquide qui décolle complètement l’épiderme du derme […] la cavité est bourrée de polynucléaires et d’éosinophiles souvent altérés ». Ils insistaient aussi sur l’existence de zones de nécrobiose de la basale et des couches inférieures du corps muqueux de l’épiderme constituant le toit de la bulle. Les auteurs belges déduisaient de ces observations que la DH est différente de la forme bulleuse dénommée pemphigoïde par Brocq dans laquelle on n’observe pas ces microabcès à polynucléaires caractéristiques du type précédent41. Malgré ces observations, Civatte restait prudent. Rien selon lui ne permettait – en dépit d’altérations histologiques distinctes – d’affirmer que pemphigus, dermatite de Duhring et érythème polymorphe étaient des maladies différentes. Civatte revenant sur les limites du diagnostic histopathologique rappelait que la biopsie ne peut donner de certitude absolue que dans un seul cas « lorsque le microscope aura montré un pemphigus » (Bruxelles, 1949). Le pemphigus, c’est-à-dire la maladie la plus grave, étant éliminé, Civatte insistait sur le fait que même sous les yeux d’un histopathologiste entraîné, il n’est pas toujours possible de savoir s’il s’agit d’une dermatite de Duhring-Brocq ou d’un érythème polymorphe. En tout cas, concluait-il, les succès et les échecs thérapeutiques ne pouvant être évalués qu’à l’aune d’un diagnostic certain, il est donc « indispensable de fixer la formule histopathologique de la maladie de Duhring-Brocq ».

Pemphigoïde bulleuse et dermatite herpétiforme : avancées vers le dualisme Walter Lever, professeur de dermatologie à Tufts Medical School, auteur d’un traité majeur de dermatopathologie, rapporte les circonstances qui l’amenèrent à créer en 1953 à la suite du travail d’Achille Civatte le concept de pemphigoïde bulleuse42 (PB) : « Lorsque Talbott et moi avons commencé en 1937 à étudier de manière systématique les patients hospitalisés pour pemphigus au Massachusetts General Hospital, le concept élargi de pemphigus vulgaire prévalait. Il devint rapidement évident que les cas diagnostiqués comme pemphigus vulgaire devaient en fait être répartis en deux groupes qui ne différaient pas seulement par leurs aspects cliniques mais aussi par leurs pronostics et par des différences biologiques mises en évidence dans les sérums des patients. Nous avons donc rangé chaque cas de 41. Piérard J, Dupont A, Fontaine A (1957) Les critères du diagnostic histopathologique de la dermatite herpétiforme de Duhring et de l’érythème polymorphe. Arch Belges Dermato Syphil, 13, 1 : 270-399. 42. Lever WF (1953) Pemphigus. Medicine, 32 : 1.

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pemphigus soit dans un groupe de pemphigus malins (pemphigus vulgaire aigu) soit dans un groupe de pemphigus bénins (pemphigus vulgaire chronique). Lorsque nous avons eu connaissance du travail de Civatte (1943) sur la structure histologique de la bulle de pemphigus, nous avons revu toutes les lames histologiques des patients. Nous nous sommes rendu compte que dans tous les cas où le diagnostic de pemphigus vulgaire aigu (malin) avait été fait sur la clinique, l’histologie montrait une acantholyse et la formation d’une bulle intraépidermique, alors que dans les cas où le diagnostic de pemphigus vulgaire chronique (bénin) avait été fait, on ne retrouvait pas d’acantholyse et la bulle était sous-épidermique. Du fait que l’image histologique observée dans le pemphigus vulgaire chronique (bénin) n’était pas compatible avec le diagnostic de pemphigus ; nous avons proposé le terme pemphigoïde43 » (trad. G. Tilles). Lever ajouta l’adjectif « bulleuse » au mot pemphigoïde pour différencier cette maladie de la pemphigoïde bénigne des muqueuses. D’autres auteurs insistant sur les relations de la pemphigoïde et du pemphigus proposaient parapemphigus ou encore Alterspemphigus en raison de la fréquence de la maladie chez les patients âgés. En Angleterre, Rook et Waddington faisant remarquer que l’expression pemphigoïde bulleuse est un pléonasme proposaient que la maladie ne soit désignée que sous le nom de pemphigoïde44. Selon Lever, deux faits plaidaient contre l’identité du pemphigus et de la PB d’une part, aucune observation n’avait été publiée montrant la coexistence chez un même patient de bulles intraépidermiques et de bulles sousépidermiques ; d’autre part le caractère hautement spécifique du processus d’acantholyse tel qu’il pouvait être observé en microscopie électronique rendait pratiquement impossible que deux processus aussi différents que la formation de bulles intraépidermiques et sous-épidermiques puissent être à l’origine de deux maladies identiques ou même ayant des liens entre elles. Concernant les relations de la DH et de la PB, Lever affirmait qu’il est possible de les distinguer à la fois sur la localisation des lésions, leur morphologie, la présence de lésions buccales dans la PB et la réponse de la DH aux sulfones, véritable test diagnostique. Il se montrait beaucoup moins affirmatif sur les critères de distinction entre EP et PB, le premier pouvant être considéré selon lui comme la manifestation aiguë d’une maladie dont la PB serait la forme chronique, le seul critère de distinction étant selon lui la durée de la maladie. Dans cette perspective, il ne lui semblait pas possible de séparer EP, PB et DH par l’histologie ou n’importe quel autre examen de laboratoire en raison de la localisation sous-épidermique des bulles dans les trois maladies et du caractère inconstant de l’éosinophilie sanguine et tissulaire. À la même époque, l’école française considérait la PB et la DH comme deux formes de la même maladie. Au congrès de dermatologie de Stockholm en 1957, Degos rejetait le terme pemphigoïde pour désigner une maladie particulière45. L’année suivante, la mise à jour de son traité de dermatologie 43. Lever WF (1965) Pemphigus and pemphigoid. Springfield, CC Thomas, p. 44. Rook A, Waddington E (1953) Pemphigus and pemphigoid. Br J Dermatol : 425-431. 45. Degos R (1957) Discussion. Proc 11th Internat Congr Dermat, Acta Dermatologica, vol. III, p. 301.

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lui donnait une autre occasion de préciser sa position : « L’isolement par Lever d’une affection dite pemphigoïde qui n’est en réalité que la forme à grosses bulles de la maladie de Duhring décrite par Brocq ne peut que prêter à confusion46. » L’école belge était plus divisée. Lapière à propos d’un patient atteint de PB considérait que l’image histologique était celle d’une DH et que l’échec du traitement par la diaminodiéthylsulfone ou par la sulfapyridine ne s’opposait pas à ce diagnostic47. À l’opposé, Piérard, Dupont et Fontaine établissaient une distinction entre pemphigoïde et DH essentiellement sur la présence des microabcès histologiques, mais restaient réticents sur le choix du terme « pemphigoïde » selon eux trop proche de pemphigus et donc source de confusion48. Quelques années plus tard, Piérard et Whimster49 décrivaient dans les lésions initiales de la DH l’existence de microabcès neutrophiliques situés dans les papilles dermiques. En Grande-Bretagne comme aux États-Unis, la plupart des auteurs étaient en faveur de l’individualisation de la PB. En Allemagne, certains dermatologues considérant que la présence d’une bulle sous-épidermique n’excluait pas nécessairement le diagnostic de pemphigus, regardaient la pemphigoïde comme une forme de pemphigus.

L’étape décisive de l’immunologie A. M. Moulin fait observer à quel point les années 1960-1970 furent une période d’intense activité immunologique dont témoignent la constitution d’équipes de recherche et la naissance de nombreux périodiques consacrés à cette discipline50. Issues de cette intense activité de recherche, les techniques d’immunofluorescence permirent d’établir des critères distinctifs entre pemphigus, pemphigoïde et DH. En 1964, Beutner et Jordan montraient l’existence dans le sérum d’anticorps dirigés contre la substance intercellulaire de l’épiderme de patients de pemphigus vulgaire51. En 1967, Jordon et al. mettaient en évidence la présence d’anticorps antimembrane basale dans le sérum et la peau des malades atteints de pemphigoïde52. Deux ans plus 46. Degos R (1958) Dermatologie. Paris, Flammarion, p. 413. 47. Lapière (1957) Proc 11th Internat Congress of Dermatology, Acta Dermatologica, vol. III. 48. Dupont A, Piérard J (1957) Quelques remarques à propos du pemphigus, de la maladie de Duhring et de la pemphigoïde bulleuse. Proc 11th Internat Congr Dermat, Acta Dermatologica, vol. III, p. 299-300. 49. Piérard J, Whimster I (1961) The histological diagnosis of dermatitis herpetiformis, bullous pemphigoid and erythema multiforme And bullous pemphigoid. A comparative histopathological and histochemical study. Br J Dermatol 73 : 253. 50. Moulin AM (1991) Le dernier langage de la médecine. Histoire de l’immunologie de Pasteur au Sida. Paris, Presses Universitaires de France, p. 342-343. 51. Beutner EH Jordon RE. (1964) Demonstration of skin antibodies in sera of pemphigus vulgaris patients by indirect immunofluorescence staining. Proc Soc Exp Biol (NY), 117 : 505510. 52. Jordon RE, Beutner EH, Witebs KYE et al. (1967) Basement zone antibodies bullous pemphigoid. JAMA, 200, p. 751-756.

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tard, Van der Meer montrait la présence de dépôts granuleux d’immunoglobulines, le plus souvent des IgA, au sommet des papilles dermiques au voisinage des lésions des malades porteurs de DH53. En 1973 paraissait l’ouvrage de Beutner et Chorzelski, premier essai selon les auteurs d’organisation de l’immunodermatologie en une « sousspécialité » individualisée. Les auteurs ne sous-estimaient pas la difficulté de l’entreprise, considérant que, s’il avait fallu un demi-siècle pour créer l’histopathologie, les efforts à accomplir pour mettre en place l’immunodermatologie seraient sans doute encore plus longs en raison des contraintes techniques exigées par cette discipline. Ils insistaient pour que les travaux soient réalisés par des professionnels expérimentés, de fausses interprétations des résultats pouvant faire aux malades « plus de mal que de bien »54. En France, ces faits nouveaux qui posaient avec acuité l’individualisation de la PB et de la DH incitèrent à l’organisation d’une réunion de la Société française de dermatologie (SFD) (Nantes, 11-13 juin 1973). Bureau, président de la SFD, exposait les motifs de ce choix : « Nous avons pensé intéressant de consacrer cette Journée nationale de la SFD à l’étude de la forme pemphigoïde de la maladie de Duhring-Brocq pour en préciser les caractères particuliers et savoir s’il convient de maintenir cette forme comme une forme clinique de la maladie ou s’il ne s’agit pas d’une affection autonome55. » La plupart des équipes se montraient réticentes à accepter la conception dualiste de la pemphigoïde et de la DH. Pour Bureau, la présence exclusive de grandes bulles restait un critère essentiel pour parler de pemphigoïde. Moulin insistait sur le fait « qu’il est très difficile à un histopathologiste de trancher entre DH et PB sur des examens de routine ». Degos à Saint-Louis insistait sur l’impossibilité de différencier de manière absolue les variétés herpétiformes et pemphigoïdes de la maladie de Duhring-Brocq. Par contraste, Graciansky reconnaissait que les critères immunologiques étaient les « plus impressionnants […] ceux qui, beaucoup plus que la clinique ou l’histologie, ont ébranlé la persistance de notre foi en le groupement édifié par Brocq ». Graciansky insistait toutefois sur le caractère théorique de « l’opposition absolue entre position dualiste et moniste ». Selon lui, l’essentiel était de tirer les conclusions thérapeutiques et pronostiques de chaque cas : mettre en place une corticothérapie générale et éventuellement des immunosuppresseurs devant un tableau évoquant une pemphigoïde, prescrire des sulfamides et un « difficile » régime sans gluten en cas de DH. Cela dit, Graciansky insistait sur les difficultés posées par des formes mixtes pour lesquelles aucun critère n’était satisfaisant. Plus attentifs que leurs collègues, notamment parisiens, aux innovations immunologiques, Thivolet et Beyvin insistaient sur les différences de profil immunologique entre PB et DH tout en restant réservés sur la signification exacte de ces différences. Selon eux, les données immunologiques devaient 53. Van der Meer JB (1969) Granular deposits of immunoglobulins in the skin of patients with dermatitis herpetiformis. An If study. Br J Dermatol, 81 : 493-503. 54. Beutner EH, Chorzelski TP, Kumar V (1973) Immunopathology of the skin. New York, J Wiley. 55. Bureau Y, Barrière H, Litoux P, Bureau B, Welin J (1971) La forme « pemphigoide » de la maladie de Duhring-Brocq. Bull Soc Fran Dermato Syphil, 78, 4, p. 319-328.

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représenter le critère essentiel de définition des deux maladies pour rattacher les formes polymorphes soit à la PB, soit à la DH. Ces éléments ne permettaient cependant pas selon eux de régler la querelle entre unicistes et dualistes. Pour les premiers, les résultats immunologiques ne faisaient que traduire une différence d’intensité entre deux formes de la même maladie, alors que pour les dualistes ces critères immunologiques indiquaient clairement une différence de nature. Ils concluaient en suggérant la recherche d’un critère constant de distinction entre les deux formes56. Les auteurs belges semblaient prêts à accepter la vision dualiste suggérée par l’immunofluorescence, appuyant cette prise de position par la description des altérations morphologiques observées en électromicroscopie. Selon eux, « si la confrontation des données cliniques et de laboratoire ne prouve pas de façon absolue que la pemphigoïde bulleuse et la dermatite herpétiforme sont des entités nosologiques différentes, il n’est pas douteux qu’elle établit en faveur de cette opinion un faisceau impressionnant de présomptions. Il nous paraît difficile de ne pas admettre qu’on se trouve en présence de deux tableaux morbides peut-être voisins mais distincts57 ». En conclusion, quelles que soient les réserves prudentes de la plupart des participants, Bureau indiquait que la maladie de Duhring était « très certainement (…) faite de deux syndromes très différents : le syndrome de dermite [sic] herpétiforme de Duhring et le syndrome de pemphigoïde bulleuse de Brocq-Lever ». Bureau concluait ces Journées de Nantes en résumant l’impression générale : « La thèse des Dualistes a gagné aujourd’hui beaucoup de terrain. »

Les dermatoses bulleuses sous-épidermiques acquises auto-immunes L’école française de dermatologie définit aujourd’hui les dermatoses bulleuses auto immunes sous-épidermiques comme un groupe de maladies acquises caractérisées par la production d’auto-anticorps fixés in vivo sur des protéines de structure assurant la cohésion dermoépidermique. Elles sont caractérisées par le type d’anticorps fixés et/ou circulants, la localisation du clivage en électromicroscopie, l’identification de l’antigène cible. Les travaux en électromicroscopie ont permis de mieux connaître les structures de la jonction dermoépidermique et de proposer une classification des dermatoses bulleuses en fonction du plan de clivage : clivage dans la lamina lucida pour le groupe des pemphigoïdes et dans la lamina densa pour la DH. Les critères immunohistologiques se sont ainsi substitués aux descripteurs initiaux dont les noms ont disparu des index alphabétiques.

56. Thivolet J, Beyvin AJ (1971) Immunologie de la forme pemphigoïde de la maladie de Duhring-Brocq. Bull Soc Fran Derm : 369-381. 57. Piérard J, Kint A, Geerts ML (1971) La forme pemphigoïde de la maladie de Duhring. Bull Soc Fran Dermato Syphil, 78, 4 : 329-368.

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Six maladies sont actuellement identifiées en fonction de la clinique et des antigènes ciblés par les auto-anticorps : PB (le pléonasme est conservé), pemphigoïde cicatricielle, pemphigoïde gravidique (dénomination qui a remplacé celle d’herpes gestationis), dermatite herpétiforme, dermatose à IgA linéaire, épidermolyse bulleuse acquise58. Le diagnostic repose en pratique quotidienne sur l’examen clinique et la recherche d’auto-anticorps en immunofluorescence directe. La PB est définie par des dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 le long de la membrane basale de l’épiderme. En 1975, Holubar et al. montraient chez les malades atteints de PB la localisation des dépôts d’IgG dans la lamina lucida59. Des anticorps circulants de classe IgG sont détectés chez de 60 à 80 % des patients. Deux antigènes cibles ont pu être identifiés : BP230 d’un poids moléculaire de 230kd et BPAG2 d’un poids moléculaire de 180kd. Des auto-anticorps dirigés contre ces antigènes cibles, bien que non pathognomoniques, sont mis en évidence dans plus de 80 % des sérums de patients atteints de pemphigoïde. L’utilisation de fortes doses de propionate de clobétasol permet de contrôler la maladie de manière satisfaisante et améliore la survie en diminuant les effets secondaires observés avec la corticothérapie générale. Des immunosuppresseurs peuvent être associés à la corticothérapie dans les cas de corticorésistance. L’efficacité d’autres traitements (Disulone®, cyclines, érythromycine) n’est pas clairement démontrée. Le pronostic de la maladie est réservé (de 20 à 40 % de mortalité la première année) en raison de l’âge des malades porteurs fréquemment de pathologies associées et de la morbidité induite par la corticothérapie générale. À côté de la PB classique, on identifie des maladies dites du groupe de la pemphigoïde. La pemphigoïde cicatricielle touche les sujets âgés et est caractérisée par une atteinte élective des muqueuses (bouche, conjonctive avec risque de cécité, génitales, pharyngées) et la formation de cicatrices atrophiques. Les signes cutanés sont plus rares. L’immunofluorescence directe montre des dépôts linéaires d’IgG ou de C3 le long de la jonction dermoépidermique. L’herpes gestationis est aujourd’hui reconnu comme une forme de pemphigoïde bulleuse, dénommée pemphigoïde gravidique survenant au cours du troisième trimestre de la grossesse. Immunologiquement, il existe des dépôts linéaires de C3 le long de la jonction dermoépidermique, parfois associés à des dépôts d’IgG. L’antigène cible BP180 est un argument décisif pour considérer la pemphigoïde gravidique comme une forme clinique de PB. La DH est caractérisée essentiellement par l’existence en peau saine périlésionnelle de dépôts granuleux d’IgA1 associés dans la moitié des cas à des dépôts de C3 au sommet des papilles dermiques. L’association entre DH et malabsorption intestinale a été notée pour la première fois par Marks

58. Saurat JH, Lachapelle JM, Lipsker D, Thomas L (2009) Maladies bulleuses sous-épidermiques auto-immunes. Dermatologie et infections sexuellement transmissibles. Paris, Elsevier Masson, p. 306-316. 59. Holubar K, Wolff K, Konrad K, Beutner EH (1975) Ultrastructural localisation of immunoglobulins in bullous pemphigoid skin. Employment of a new peroidase-antiperoxidase multistep method. J Invest Dermatol, 64 : 220-227.

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en 196660. Fry puis Shuster montraient que la maladie intestinale est une maladie cœliaque61. En 1973, Fry a montré qu’une stricte observance à un régime sans gluten améliore la maladie de peau et les lésions intestinales62. En 1972, Katz signalait l’existence d’une association significative entre la DH et certains antigènes d’histocompatibilité63. Les auto-anticorps de la DH reconnaissent la transglutaminase épidermique (TG3). Il n’existe pas d’anticorps circulants dirigés contre la membrane basale. Pour certains auteurs, une biopsie du deuxième ou troisième duodénum doit être systématique à la recherche d’une maladie cœliaque. L’existence de facteurs génétiques a été confirmée. Les patients ont de manière presque constante les groupes MHC de classe II retrouvés dans la maladie cœliaque. Le traitement repose sur la Disulone®, efficace sur les signes cutanés, mais non sur les lésions intestinales. La sulfapyridine dont l’efficacité a été démontrée en 1940 par Costello peut être une alternative utile64. En 1979, Chorzelski et Jablonska distinguaient les patients avec dépôts d’IgA linéaires de ceux ayant des dépôts granuleux d’IgA et en faisaient une nouvelle entité pouvant affecter adultes et enfants65. Chez l’enfant, l’aspect clinique plus caractéristique que chez l’adulte est fait de bulles groupées en rosettes ou en bouquets herpétiformes. Des anticorps circulants dirigés contre la membrane basale ont pu être mis en évidence dans la moitié des cas. Les dépôts immuns se situent le plus souvent dans la lamina lucida. L’épidermolyse bulleuse acquise est une maladie très rare de la jonction dermoépidermique caractérisée par la production d’auto-anticorps dirigés contre le collagène VII constitutif des fibrilles d’ancrage du derme superficiel. Elle se traduit par des bulles en peau saine siégeant surtout sur les zones de frottements. L’immunofluorescence directe montre des dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 le long de la jonction dermoépidermique. Le siège du clivage se situe sous la lamina densa. Des anticorps circulants du type IgG sont retrouvés dans la moitié des cas.

60. Marks R et al. (1966) Small bowel changes in dermatitis herpetiformis. Lancet, 2 : 12801284. 61. Shuster S et al. (1968) Coeliac syndrome in dermatitis herpetifomis. Lancet, 1 : 11011104. 62. Fry L et al. (1973) Clearance of skin lesions in dermatitis herpetiformis after gluten withdrawal. Lancet, 1 : 288-291. 63. Katz S et al. (1972) HL-A8 a genetic link between dermatitis herpetiformis and glutensensitive enteropathy. J Clin Invest, 51 : 2977-2982. 64. Costello M. (1940) Dermatitis herpetiformis treated with sulfapyridine. Arch Dermatol 41 : 134. 65. Chorzelski TP, Jablonska S (1979) Linear IgA bullous dermatosis in Beutner EH et al. Immunopathology of the skin, 2nd ed, New York, Wiley.

Maladies d’Hallopeau Henri Hallopeau. Bibliothèque HenriFeulard et musée des moulages de l’hôpital Saint-Louis, Paris.

Gérard Tilles François Henri Hallopeau est né le 17 janvier 1842 de François Alfred Polémon Hallopeau et d’Adélaïde Françoise Thérèse Rossignol. Après une scolarité primaire et secondaire à l’institution Blin-Genty et au lycée Bonaparte (devenu lycée Condorcet), Hallopeau, lauréat du concours général en 1857, s’inscrit en 1858 à la faculté de médecine de Paris. Dès lors, il suit une carrière universitaire et hospitalière de premier plan : externe des Hôpitaux de Paris en 1862 (externat dans le service de Hardy à Saint-Louis et de Cusco à Lariboisière), interne des Hôpitaux de Paris en 1866 (2e) dans la même promotion que Quinquaud (7e), Hallopeau est reçu docteur en médecine en 1871 (thèse : Des Accidents consécutifs dans la maladie de la moelle épinière). Médecin du bureau central d’admissions en 1877, Hallopeau fut successivement chef de service à l’hôpital Tenon en 1880, à Saint-Antoine de 1881 à 1883 avant de venir à Saint-Louis en 1884 (salles Bazin et Lugol).

Médecin de l’hôpital Saint-Louis Hallopeau est nommé à Saint-Louis à 42 ans sans avoir d’expérience préalable de la dermatologie. Les médecins des Hôpitaux de Paris ne pouvaient en effet parvenir dans un service de dermatologie que par voie d’ancienneté, selon le système du roulement, c’est-à-dire par le hasard des mutations et donc nécessairement après de nombreuses années passées dans des services de médecine. Reposant sur la nomination au concours, socle du système promotionnel hospitalier français, les médecins se devaient, avant de devenir « spécialistes », d’acquérir un savoir médical encyclopédique. Le

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désir d’une spécialisation trop précoce pouvait même nuire à une carrière hospitalière. Pour qui voulait faire carrière dans les hôpitaux de l’Assistance publique à Paris, la non-spécialisation était un préalable essentiel. Hallopeau offre un exemple très significatif de cette nécessité en publiant – alors qu’il est déjà médecin de Saint-Louis –, un Traité de pathologie générale. À côté de ce texte édité cinq fois de 1884 à 1897, traduit en grec, en turc en italien et en espagnol, la liste de travaux d’Hallopeau montre par un grand nombre de publications dans des périodiques non spécialisés (Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, Archives de physiologie, Bulletins de la Société médicale des hôpitaux, Revue des Sciences Médicales, Semaine Médicale, Progrès Médical, Bulletin de l’Académie de Médecine…) son intérêt pour des sujets non dermatologiques, notamment pour des thèmes neurologiques (Des accidents convulsifs dans les maladies de la moelle épinière, 1871 ; Des paralysies bulbaires, 1875 ; études sur les myélites chroniques, 1871-1872 ; Du rôle des excitations centripètes). Ces particularités françaises qui contraignaient les médecins des hôpitaux à être longtemps « généralistes » avant de devenir tardivement « spécialistes » étaient dans les années 1880-1890 considérées comme l’un des handicaps au rayonnement de la dermatologie française. Besnier, Doyon et Leloir vantaient par comparaison la suprématie des universités de langue allemande et tout particulièrement celle de l’hôpital général de Vienne. À la fin des années 1950, ces pratiques qui dévalorisaient la spécialisation étaient encore dénoncées par certains comme « pétrifiant à tout jamais les esprits originaux […] ne parvenant qu’à essouffler nos fringants chevaux de course et à les transformer en bidets de fiacre1 ». À Saint-Louis, Hallopeau, relais actif du pasteurisme, soutient les travaux des pasteuriens qui montrent aux médecins la cause de plusieurs maladies, charbon, rouget du porc, gangrène gazeuse, ostéomyélite, blennorragie, tuberculose, furoncle, érysipèle, diphtérie. Convaincus de l’intérêt des travaux microbiologiques, les médecins des hôpitaux sont alors de plus en plus nombreux dans les années 1880-1890 à faire installer dans leurs services des laboratoires. Hallopeau fait lui aussi installer dans son service un laboratoire soutenu par le conseil municipal de Paris, attentif à l’amélioration sanitaire des Parisiens2. Il reste toutefois prudent sur la place occupée par les microbes dans l’ensemble de la pathologie et ne partage pas l’opinion des « esprits hardis [qui] ne craignent pas d’appliquer à la généralité des maladies infectieuses ce qui est démontré seulement pour un certain nombre d’entre elles. […] Si l’on mesure le chemin parcouru dans ces dernières années, on peut présumer que l’avenir viendra confirmer l’exactitude de ces vues ; mais dans les sciences, on ne peut se contenter du vraisemblable, il faut des preuves et ces preuves n’ont été fournies jusqu’ici d’une manière complète que pour les affections indiquées plus haut3 ». 1. Leçon inaugurale de M. le Professeur Paul Milliez, Faculté de Médecine de Paris, Chaire de Pathologie Médicale (1959), La Presse Médicale, 54, p. 2005-2010. 2. Bergogne-Bérézin E (1998) La naissance de la bactériologie hospitalière. Rev Prat, 48, p. 1284-1288. 3. Hallopeau H (1887) Traité élémentaire de pathologie générale. Paris, Baillière, p. 163-164.

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Hallopeau, premier orateur de la Société française de dermatologie, présente une curieuse « dermatose bulleuse congénitale » Le 22 juin 1889 se tenait au domicile d’Émile Vidal (45 rue Cambon), chef de service à Saint-Louis, la réunion fondatrice de la Société française de dermatologie et de syphiligraphie (SFDS). Un mouvement international de créations de même nature incitait à cette fondation : New York Dermatological Society (1869), American Dermatological Association (1876), Dermatological Society of London (1876), Société italienne de dermatologie (1885), Berliner Dermatologische Gesellschaft et Deutsche Dermatologische Gesellschaft (1886). À Paris, le mouvement d’institutionnalisation de la dermatologie avait été initié vingt ans plus tôt par la création des Annales de dermatologie et de syphiligraphie (Besnier et Doyon, 1868) et par la fondation de la chaire de clinique des maladies cutanées et syphilitiques attribuée à Alfred Fournier le 31 décembre 1879. Ainsi, l’idée de créer une société française de dermatologie était « dans l’air » et l’approche du Ier Congrès mondial de dermatologie que les dermatologues français devaient organiser à Saint-Louis en août 1889 fut un élément déterminant supplémentaire pour accélérer la création de cette société savante. Toussaint Barthélémy rapporte les circonstances de fondation de la SFDS dont il fut le premier secrétaire annuel : « Plusieurs fois déjà l’idée de fonder une société française de dermatologie s’était présentée à l’esprit de ceux qui avaient à Paris autorité pour le faire. M. Besnier notamment s’en était préoccupé il y a plusieurs années. M. Fournier fit trois tentatives dans le même sens. À défaut de société constituée, il organisa des réunions où, tantôt dans son service, tantôt dans celui de Besnier, les cas rares et les diagnostics difficiles furent étudiés en commun. L’année suivante les autres chefs de service de l’hôpital Saint-Louis se joignirent aux précédents et l’on inaugura officiellement les réunions du jeudi […] il semblait que les forces dermatologiques françaises jadis si éparses, eussent été unies en un vivifiant faisceau et qu’une nouvelle école française, l’École de l’hôpital Saint-Louis eut été créée au grand profit, non seulement de l’institution mais du progrès même des études dermatologiques en France4. » Le 8 août 1889, au cours d’une réunion qui eut lieu cette fois chez Ricord (6 rue de Tournon), Ricord et Diday étaient élus présidents d’honneur, Hardy, président, Besnier et Fournier vice-présidents de la SFDS5. La première réunion de la SFDS eut lieu le jeudi 10 avril 1890 à SaintLouis, au musée des moulages. À 9 h 30, Henri Hallopeau ouvrant cette première séance scientifique prenait la parole et présentait l’observation 4. Barthélémy T (1889) Fondation de la Société française de dermatologie et de syphiligraphie. Archives de la Société française de dermatologie et de syphiligraphie, cote ARK 1, musée de l’hôpital Saint-Louis. 5. Tilles G, Wallach D (1989) 22 juin 1889 : fondation de la Société française de dermatologie et de syphiligraphie. Ann Dermatol Vénéréol, 116 : 965-972.

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d’une « dermatose bulleuse congénitale avec cicatrices indélébiles, kystes épidermiques et manifestations buccales6 ». Il s’agissait d’un adolescent de 17 ans atteint depuis l’âge de 6 semaines de bulles de taille variable, à liquide clair ou hémorragique laissant des cicatrices brunes, parsemées de kystes épidermiques, siégeant sur les mains, les coudes, les genoux, les chevilles, les orteils, parfois le cuir chevelu et la poitrine. À ces lésions cutanées s’associaient une atteinte buccale faite de « saillies lenticulaires agminées » parfois de véritables bulles et des altérations unguéales pouvant aller jusqu’à la chute des ongles. Les poussées bulleuses cutanées étaient fréquemment déclenchées par des travaux manuels. Hallopeau insistait sur les cicatrices d’aspect gaufré parsemées à leur surface de « nodules miliaires […] décolorés tandis que le fond des cicatrices est plutôt pigmenté ». L’histologie lue par Darier montrait que les kystes étaient situés à la partie supérieure du derme, Darier les attribuant à « l’oblitération, soit des conduits sudoripares soit des follicules pilo-sébacés ». L’étiologie restait évidemment inconnue. Hallopeau ne retenait pas la possibilité qu’il s’agisse d’une forme clinique de la maladie de Duhring-Brocq, hypothèse défendue par Unna. Besnier, Hardy et Jacquet prenaient part à la discussion sans apporter d’éléments déterminants à la connaissance de cette maladie qui ne paraissait pas avoir été décrite auparavant. Quelques années plus tard (1896, 1898), Hallopeau complétait la description de cette maladie nouvelle avant d’en donner une étude plus complète dans son Traité pratique de dermatologie. À côté d’une forme simple de cette « dermatose bulleuse héréditaire et traumatique », Hallopeau décrivait une forme bulleuse et dystrophique caractérisée par des troubles trophiques secondaires aux lésions bulleuses. Aux lésions unguéales – « ongles rugueux, creusés de stries longitudinales, épaissis » – étaient associées des plages d’atrophie cutanée surtout localisées aux genoux, aux coudes parfois sur la plante des pieds. « Des kystes miliaires se développent dans les parties qui ont été le siège des éruptions bulleuses […] toutes les parties du corps peuvent être envahies […] dans la bouche, la paroi interne des joues et la langue sont le plus souvent intéressées.7 » Selon Hallopeau, le pronostic de cette maladie qui n’altérait pas l’état général était bénin bien que la répétition des poussées bulleuses et les cicatrices résiduelles soient à l’origine d’une « infirmité pénible » (fig. 1-4). Brocq intégrait les observations d’Hallopeau dans le groupe complexe des pemphigus : « pemphigus congénital à tendance cicatricielle (pemphigus successif à kystes épidermiques) ». Toutefois, l’autonomie de cette dermatose restait controversée à la fois dans le groupe des pemphigus et avec d’autres maladies bulleuses (ichtyoses, dermatite polymorphe douloureuse)8.

6. Hallopeau H (1890) Sur une dermatose bulleuse congénitale avec cicatrices indélébiles, kystes épidermiques et manifestations buccales. Bull Soc Fran Dermato Syphil, 1 : 3-10. 7. Hallopeau H, Leredde LE (1900) Traité pratique de dermatologie. Paris, JB Baillière, p. 161163. 8. Brocq L (1902) Pemphigus in Besnier E, Brocq L, Jacquet L, Pratique dermatologique, Paris, Masson, t. III, p. 824-828.

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Fig. 1 – Pemphigus congénital à kystes épidermiques. Dermatite bulleuse congénitale. Pemphigus héréditaire traumatique simple. Épidermolyse bulleuse héréditaire (Köbner). Pemphigus congénital à tendance cicatricielle. Fillette âgée de 7 ans (Obs. in Bull Soc Franc Dermatol Syph, 1893, p. 352 sous le titre « Maladie bulleuse à kystes épidermiques, développée dans le jeune âge ») (Quinquaud, 1893). Poignet et main gauche, face dorsale. Moulage n° 1716, vitrine 11. Collection musée des moulages, hôpital Saint-Louis, Paris.

Fig. 2 – Pemphigus congénital à kystes épidermiques (Inv. 1922). Dermatite bulleuse et traumatique congénitale avec cicatrices, nodules épithéliaux, lésions trophiques des ongles (onychogryphose). Épidermolyse bulleuse héréditaire (Köbner). Jeune homme âgé de 17 ans, sans profession (Obs. in Bull Soc Derm Syph, 1890, p. 3) (voir l’article « dermatose bulleuse et traumatique héréditaire » du Traité pratique de dermatologie d’Hallopeau et Leredde) (Hallopeau, 1889). –1° région latérale gauche du cou et épaule ; 2° oreille droite ; 3° main droite, face dorsale (trois moulages). Moulage n° 1476, vitrine 11. Collection musée des moulages, hôpital Saint-Louis, Paris.

Fig. 3 – Pemphigus congénital à kystes épidermiques. Fillette âgée de 2 ans et demi. (Obs. in Bull Soc Fran Derm Syph, 1905, p. 86) (Gaucher, 1905). – Main gauche, face dorsale. Moulage n° 2420, vitrine 10. Collection musée des moulages, hôpital Saint-Louis, Paris.

Fig. 4 – Pemphigus congénital et familial à kystes épidermiques. Fillette âgée de 3 ans (Obs. par Balzer et Railliet, in Bull Soc Fran Derm Syph, 1908, p. 121) (Balzer, 1908). – Main gauche, face dorsale. Moulage n° 2590, vitrine 10. Collection musée des moulages, hôpital Saint-Louis, Paris.

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Selon Petges, c’est Köbner qui en 1886 désigna sous le nom générique d’épidermolyse bulleuse (EB) (evpidermix
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sur les séquelles dystrophiques liées à la cicatrisation, syndactylies, « atrésies des fentes palpébrales par lésions des commissures […] rétrécissements orificiels, cicatrices chéloïdiennes » et mentionnent la survenue de carcinome malpighien sur les cicatrices muqueuses, notamment sur la langue. Après la clinique qui a longtemps représenté le seul critère permettant de distinguer les différentes formes d’EB, la morphologie ultrastructurale et l’immunohistochimie sont aujourd’hui les modes de classification des EB en trois groupes selon le niveau de clivage dans la peau : les EB dystrophiques résultent d’une mutation du gène COL7A1 codant le collagène VII. La forme dominante des EB dystrophiques est la plus fréquente, près de 70 % de ce groupe ; la forme récessive représente 16 %. L’EB d’Hallopeau-Siemens est la plus sévère et représente entre 5 et 10 % du groupe des EB dystrophiques13. Récessive, elle est présente dès la naissance sous forme de bulles diffuses sur l’ensemble du tégument, pouvant par confluence recouvrir une région entière du corps, forme parfois dénommée syndrome de Bart. La succession de poussées bulleuses et de cicatrices aboutit à la constitution d’ulcérations et de cicatrices rétractiles responsables de contractures en flexion des mains (mains en moufles ou en mitaines très caractéristique de la maladie) et des membres. Les atteintes muqueuses sont fréquemment massives, les séquelles cicatricielles limitant l’ouverture de la bouche et les mouvements de la langue. Des lésions de même nature peuvent atteindre la trachée et le larynx, pouvant nécessiter la mise en place d’une trachéotomie. Si l’enfant parvient à la puberté malgré les troubles nutritionnels liés aux atteintes oropharyngées et œsophagiennes, la survenue des carcinomes malpighiens dans plus de 50 % des cas, fréquemment métastatiques, grève très lourdement le pronostic de la maladie14. Le travail très récent de Fine et al. montre que la plupart des patients atteignant l’âge adulte ont au moins un carcinome malpighien et que près de 80 % décèdent de métastases de ces cancers15. Le diagnostic anténatal permet d’individualiser cette forme d’EB à risque de cancer et de proposer un conseil génétique. En l’absence de thérapeutique capable de corriger le défaut moléculaire en cause, les méthodes de traitement ne peuvent être que palliatives, adaptées à la sévérité de chaque cas pour prendre en charge de manière multidisciplinaire la cicatrisation des zones cutanées mises à nu, les dystrophies, les surinfections, les troubles nutritionnels, les cancers cutanés. À côté de ces formes très sévères existent des EB dystrophiques localisées dites « mitis » confinées aux zones de traumatismes répétés, habituellement acrales.

13. Horn HM, Tidman MJ (2002) The clinical spectrum of dystrophic epidermolysis bullosa. Br J Dermatol, 146 : 267-274. 14. Reed WB, College J, Francis MJO et al. (1974) Epidermolysis bullosa dystrophica with epidermal neoplasm. Arch Dermatol 110 : 894-902. 15. Fine JD, Johnson LB, Weiner M et al. (2009) Epidermolysis bullosa and the risk of lifrethreatening cancers : the national EB registry experience 1986-2006. J Amer Acad Dermatol, 60, 2 : 203-211.

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Une maladie pustuleuse des mains et des pieds Le 11 avril 1890, deuxième journée de la SFDS présidée par Hardy, Hallopeau rapportait l’observation d’un malade de 69 ans, ouvrier gantier, « homme de grande taille qui paraît avoir été vigoureusement constitué », entré à SaintLouis le 14 octobre 1889 alité au n° 33 de la salle Bazin. Lorsqu’il est vu à Saint-Louis pour la première fois, le malade a un long passé de phénomène de Raynaud des doigts, des orteils, du nez et des oreilles. Ce qui motive l’intérêt des dermatologues est la survenue de signes cutanés qui débutent constamment par la matrice de l’ongle : « Le repli sus-unguéal se tuméfie, rougit, devient douloureux et il s’y établit rapidement une suppuration qui s’étend bientôt à toute la surface de la dernière phalange […] les téguments sont rouges et l’on y voit de nombreux foyers de suppuration dont le volume varie de celui d’un pois à celui d’une pièce de un franc ». Les ongles « soulevés par une masse concrète et friable, se détachent et tombent ». En quelques semaines, l’état cutané et unguéal s’aggrave, les doigts sont tous atteints à l’exception d’un index et bientôt ce sont les orteils qui offrent le même tableau. Les paumes et les plantes sont rapidement le siège « d’une rougeur érythémateuse avec pustulettes miliaires et nappes purulentes ». Puis, en peu de temps, « aux suppurations locales, viennent s’ajouter des poussées généralisées ou très étendues de dermatite pustuleuse » qui siègent sur le dos, les coudes, les plis inguinaux, le scrotum, les genoux, se dessèchent et laissent place à une desquamation en lamelles qu’Hallopeau nomme « herpétides exfoliatrices ». Outre la peau et les phanères, les faces internes des joues et des lèvres sont le siège de pustulettes blanc-jaune. La biopsie dont Besnier, créateur du mot, avait souligné l’intérêt quelques années plus tôt, ne fait pas encore partie de l’activité régulière des dermatologues. Hallopeau ne décrit donc pas l’image histologique de ces pustules. En revanche, le climat intellectuel est au microbisme et Hallopeau considère que la « présence de pus indique presque nécessairement l’intervention de microbes pyogènes ». Darier qui effectue les prélèvements bactériologiques montre la présence d’un banal staphylocoque blanc auquel est attribuée la responsabilité de la maladie. Le phénomène de Raynaud ancien contribue à expliquer l’intervention de ce germe saprophyte : « Il est possible que l’hyperhémie consécutive à l’anémie locale suffise à produire l’inflammation en offrant un terrain favorable