Pocket Guide Psychopharmaka von A bis Z

Otto Benkert

Pocket Guide

Psychopharmaka von A bis Z Unter Mitarbeit von: I. Anghelescu, C. Fehr, G. Gründer, P. Heiser, C. Hiemke, C. Lange-Asschenfeldt, M.J. Müller, M. Paulzen, F. Regen, A. Steiger

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Prof. Dr. med. Otto Benkert, Mainz Prof. Dr. med. Ion Anghelescu, Berlin Priv.-Doz. Dr. med. Christoph Fehr, Frankfurt Prof. Dr. med. Gerhard Gründer, Aachen Priv.-Doz. Dr. med. Philip Heiser, Freiburg Prof. Dr. rer. nat. Christoph Hiemke, Mainz Dr. med. Christian Lange-Asschenfeldt, Düsseldorf Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. M. J. Müller, Marburg Dr. med. M. Paulzen, Aachen Dr. med. Francesca Regen, Berlin Prof. Dr. med. Axel Steiger, München ISBN-978-3-642-01909-08 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2010 Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Planung: Renate Scheddin, Heidelberg Projektmanagement: Renate Schulz, Heidelberg Lektorat: Karin Dembowsky, München Design: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH – Reinhold Schöberl, Würzburg SPIN 12579143 Druck: Stürtz GmbH, Würzburg Gedruckt auf säurefreiem Papier

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Inhaltsverzeichnis Einleitung und Leseanweisung . . . . . . . . . . . . .

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Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Verwendete Symbole . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Wirkstoffe von A bis Z . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Verzeichnis der Präparate . . . . . . . . . . . . . . . . . 278–287

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Einleitung und Leseanweisung Für wen ist dieses Buch? Zunächst ist das Buch für alle klinisch Tätigen geschrieben, denen das Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie für die Kitteltasche zu schwer geworden ist, der wesentliche Inhalte aber täglich bei sich tragen und sehr schnell informiert sein möchte. Im Pocket Guide soll dass Wissen über Psychopharmaka – wie vom Kompendium gewohnt – aktuell, kompetent, kompakt und zugleich kritisch bewertet abrufbar sein. Schließlich sollen auch der Arzt, Psychologe und Psychotherapeut und alle Interessierte angesprochen werden, die nicht täglich mit Psychopharmaka umgehen, aber bei passender Gelegenheit doch das Wichtigste zu einem gesuchten Präparat schnell finden möchten. Mit einem Blick sind die Vorteile und Nachteile des entsprechenden Psychopharmakons erkennbar.

Was gibt es Neues? Der Leser wird jetzt über den aktuellen Wissensstand unseres Fachgebietes in dreifacher Weise informiert: einmal im 2-JahresAbstand im Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, nun zusätzlich über aktuelle Informationen in den Jahren dazwischen in dem vorliegenden Pocket Guide und schließlich sind News kontinuierlich über www.kompendium-news.de abrufbar. In diesen News werden die aktuellen klinisch wichtigen wissenschaftlichen Veröffentlichungen und die Veränderungen im Zulassungsstatus der Präparate regelmäßig und kostenlos dargestellt und kommentiert.

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Einleitung und Leseanweisung

Jedes Psychopharmakon wird im Pocket Guide mit Vorteilen, Nachteilen und Risiken bewertet. Empfehlungen und Warnungen werden direkt ausgesprochen. Neu ist die fünfstufige Klassifikation des Interaktions-Risikos (IRis) nach folgenden Kriterien: IRis 1: Es gibt einige Interaktionen mit klinischer Relevanz (sie werden genannt, z. B. die Kombination mit Monoaminoxidasehemmern). IRis 2: Es gibt mehrere klinisch bedeutsame Interaktionen (die wichtigsten werden genannt). IRis 3: Es gibt kritische Kombinationen mit erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen aufgrund von Interaktionen, ggf. auch nur bei bestimmten Risiko-Patientengruppen (die wichtigsten werden genannt). IRis 4: Es gibt kritische Kombinationen mit stark erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen aufgrund von Interaktionen (die wichtigsten werden genannt). Vor einer Kombinationstherapie wird die Anwendung von 7 www.psiac.de (oder einem vergleichbaren Programm zur Interaktionsprüfung) empfohlen. IRis 5: Es gibt sehr viele kritische Kombinationen mit stark erhöhtem Risiko für Nebenwirkungen aufgrund von Interaktionen. Vor einer Kombinationstherapie ist die Anwendung von 7 www. psiac.de (oder einem vergleichbaren Programm zur Interaktionsprüfung) unverzichtbar. Der Leser hat jetzt die Möglichkeit, mit einem Blick über die IRis-Klassifkation des Psychopharmakons das Risiko möglicher Wechselwirkungen abzuschätzen.

Wie ist das Buch aufgebaut? 124 Psychopharmaka sind von A bis Z sortiert. Es werden alle zugelassenen Wirkstoffe für eine psychiatrische Indikation (immer kursiv gedruckt) bei Erwachsenen beschrie-

Einleitung und Leseanweisung

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ben; dabei kann der Wortlaut von der Fachinformation besonders dann abweichen, wenn dort alte diagnostische Begriffe benutzt werden. Andere Indikationen für die Wirkstoffe werden nur in Ausnahmen erwähnt. Es wird das Handelspräparat des Erstanbieters genannt. Alle bekannten Handelspräparate und Generika sind im 7 Präparateverzeichnis aufgelistet. Genannt werden alle sehr häufigen und häufigen Nebenwirkungen, zumeist aus der Fachinformation, zusätzlich aber auch wichtige seltenere Nebenwirkungen. Bei wichtigen Präparaten werden ggf. diese seltenen Nebenwirkungen auch ausführlich dargestellt (z. B. bei Clozapin). Auch die Ausführlichkeit der Beschreibung der Interaktionen variiert nach der Bedeutung des Psychopharmakons. Oftmals werden bei den neueren Psychopharmaka mehr Nebenwirkungen oder Interaktionen als bei den älteren Präparaten erwähnt. Dies liegt oft an den gründlicheren Untersuchungen, die jetzt für eine Zulassung nötig sind. Nebenwirkungen und Interaktionen, die zum allgemeinen pharmakologischen Wissen gehören – etwa die Risiken bei Kombination von Psychopharmaka mit zentral dämpfenden Medikamenten, aber auch mit Alkohol – werden in der Regel nicht erwähnt. Otto Benkert Mainz, im Herbst 2009

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Abkürzungsverzeichnis A A AAP ACE ACh AchE-I ADHS

AESB ALDH AM B BB BMI BPSD

Österreich atypisches Antipsychotikum Angiotensin-converting-Enzym Acetylcholin Acetylcholinesterasehemmer Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung Alkoholentzugssymptombogen Aldehyddehydrogenase Arzneimittel

Blutbild Body-Mass-Index behavioral and psychological symptoms in dementia BtMG Betäubungsmittelgesetz BtMVV Betäubungsmittelverschreibungsverordnung BZ Blutzucker BZD Benzodiazepin

C CH CK CPAP CYP D D1 DA DAR DAT E EKB EKG EPS ER F FDA

G GABA GAS

Schweiz Kreatinphosphokinase continuous positive airway pressure Cytochrom P450

Dopaminrezeptor Typ 1 Dopamin Disulfiram-AlkoholReaktion Dopamintransporter

Elektrokrampfbehandlung Elektrokardiogramm extrapyramidalmotorische Störungen extended release

Food and Drug Administration

γ-Aminobuttersäure generalisierte Angststörung

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H H1 HIV 5-HT HWZ I INR

M mACh

Abkürzungsverzeichnis

Histaminrezeptor Typ 1 Humanes Immundefizienz-Virus Serotonin (5-HydroxyTryptamin) Halbwertszeit

NO NSAID NW O OROS OTC

International Normalized Ratio

P PDE-5

muskarinischer Acetylcholinrezeptor Monoaminoxidasehemmer leichte kognitive Störung (mild cognitive impairment)

PSIAC

N NA Noradrenalin NAION nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie NaSSA noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum NDRI Noradrenalin- und Dopaminwiederaufnahmehemmer NMDA N-Methyl-D-Aspartat

S SIADH

MAOH MCI

PTBS

R RLS

SNRI

SRI SSNRI

Stickstoffmonoxid nichtsteroidale Antiphlogistika Nebenwirkung(en)

osmotic controlled release delivery system over-the-counter

Phosphodiesterase Typ 5 Protein Structure Advisory Committee posttraumatische Belastungsstörung

Restless-legs-Syndrom

Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer Serotoninwiederaufnahmehemmer selektiver Serotoninund Noradrenalinwiederaufnahmehemmer

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Abkürzungsverzeichnis

SSRI

T t1/2

selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer

TSH TTS TZA

β-Eliminationshalbwertszeit (bzw. Freisetzungshalbwertszeit bei Depotpräparaten)

Z ZNS

Thyreoida-stimulierendes Hormon transdermales therapeutisches System trizyklisches Antidepressivum

Zentralnervensystem

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Symbole , Vorteile - Nachteile Routineuntersuchungen bzw. -hinweise Warnhinweise, auch mit Cave. Kontraindikationen (»Keine Verordnung«) werden hier genannt. *

Ein Generikum mit einem * ist zumeist das Originalpräparat des Erstanbieters und im Text mit allen Darreichungsformen beschrieben. Für diese Wirkstoffe gibt es keine Generika.

Acamprosat

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Acamprosat z Entwöhnungsmittel; Anti-Craving-Mittel. z Indirekter antagonistischer Effekt auf NMDA-Rezeptorkomplex. Acamprosat hat eine abstinenzerhaltende Wirkung.

Campral (AWD Pharma) Tbl. 333 mg (48, 84, 168 Tbl.)

Indikationen z Unterstützung der Aufrechterhaltung der Abstinenz bei alkoholabhängigen Patienten im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts, das auch begleitende psycho- und soziotherapeutische Maßnahmen einschließt. z Der Einsatz setzt die Durchführung einer Alkoholentgiftungsbehandlung zur Erreichung der Ausgangsabstinenz voraus. Acamprosat ist nicht zur Behandlung der Entzugsphase geeignet. z Ein rückfallverhütender Effekt besteht in der Regel nur, solange die Substanz eingenommen wird.

Dosierung z Körpergewicht bis 60 kg: 4 Tbl. (1332 mg)/Tag, über 60 kg 6 Tbl. (2 g)/Tag; Einnahme 3 × täglich. z Empfohlene Behandlungsdauer 1 Jahr, wobei die Therapie im Falle eines Rezidivs nicht unterbrochen werden sollte.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Durchfall Häufig: Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Juckreiz, makulo-

papulöse Erytheme, Libidominderung, Erektionsstörungen.

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A

Acamprosat

Sonstige Nebenwirkungen

Selten Verwirrtheit, Schlafstörungen, leicht erhöhtes Kreatinin, Harnsäure, Cholesterin und Hämatokrit.

Interaktionen: IRis 1 z Keine Wirkungsverstärkung von Alkohol. z Keine Wechselwirkungen mit Diazepam, Disulfiram, Imipramin. z Bei der Kombination mit Naltrexon verbesserte Wirkung zur Alkoholrückfallprophylaxe. Eine Dosisanpassung von Acamprosat ist nicht nötig.

Bewertung , Sinnvoll in der Anwendung mit begleitenden psycho- und so-

ziotherapeutischen Maßnahmen. Rückfallverhütender Effekt ist belegt. Kein Abhängigkeitspotenzial. Nach abruptem Absetzen keine Entzugssymptome. Gute Verträglichkeit. Keine Interaktionen. - Wirksamkeit muss, besonders gegen Naltrexon, noch weiter belegt werden. Routinelabor mit Serum-Kalzium. Nierensteinanamnese. Vorsicht bei Nierenstörungen und Nierensteinen. Acamprosat ist nicht zur Behandlung des Alkoholentzugs geeignet. Keine Verordnung bei Niereninsuffizienz und schwerer Leberinsuffizienz.

Agomelatin

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A

Agomelatin z Antidepressivum. z Melatoninrezeptoragonist (MT1, MT2) und 5-HT2c-Rezeptorantagonist. z Resynchronisierung im suprachiasmatischen Nukleus und Verstärkung der dopaminergen und noradrenergen Neurotransmission im frontalen Kortex. z Vernachlässigbare Affinität auf andere Rezeptoren (adrenerge, histaminerge, cholinerge, dopaminerge und Benzodiazepinrezeptoren) sowie Monoaminaufnahme.

Valdoxan (Servier) Filmtbl. 25 mg (28, 98 Tbl.)

Indikationen z Episoden einer Major Depression.

Dosierung z Initial 25 mg, maximal 50 mg/Tag in einer abendlichen Einzeldosis.

Nebenwirkungen Häufig: Kopfschmerzen, Schwindel, Schläfrigkeit, Schlaflosigkeit, Migräne, Übelkeit, Diarrhö, Obstipation, Oberbauchschmerzen, vermehrtes Schwitzen, Rückenschmerzen, Müdigkeit, Angst, erhöhte Transaminasen-Werte (besonders bei 50 mg). Sonstige Nebenwirkungen

Selten Hepatitis.

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A

Agomelatin

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit CYP1A2-Inhibitoren (Ciprofloxacin, Fluvoxamin). z Vorsicht bei Kombination mit mäßigen CYP1A2-Inhibitoren (z. B. Enoxacin, Propranolol). z Zu einer Kombination mit SSRI, SNRI oder MAOH liegen bisher zu wenige klinische Daten vor. Theoretisch ist durch den Anstieg von Serotonin eine Abschwächung der 5-HT2c-Rezeptor-antagonistischen Wirkung von Agomelatin anzunehmen. z Bei Rauchern werden in der Regel 50 mg/Tag benötigt.

Bewertung , Neuer Wirkmechanismus. Keine Gewichtszunahme und sexuelle Funktionsstörungen. Keine Beeinflussung des kardiovaskulären Systems. Keine Tagessedierung, Regulation des Tiefschlafs ohne Beeinflussung des REM-Schlafs, keine Absetzsymptome. - Noch wenig klinische Erfahrung, ob Agomelatin die gleiche Effektstärke wie etwa Escitalopram, Mirtazapin, Sertralin oder Venlafaxin hat. Noch keine Klarheit über die Bedeutung des Melatoninrezeptoragonismus als antidepressives Wirkprinzip. Routinelabor. Transaminasenkontrolle zu Beginn und nach 6, 12 und 24 Wochen sowie bei klinischer Indikation. Bei Anstieg der Transaminasen über das 3-Fache des oberen Normbereiches Agomelatin absetzen. Keine Verordnung bei eingeschränkter Leberfunktion.

Alprazolam

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A

Alprazolam z Anxiolytikum. z Triazolobenzodiazepin, HWZ 12–15 h. Tafil (Pharmacia) Tbl. 0,5/ 1,0 mg (10, 20, 50 Tbl.)

Indikationen z Angstzustände. z Panikstörung mit und ohne Agoraphobie, sofern therapeutische Alternativen nicht erfolgreich waren oder nicht geeignet sind.

Dosierung z 3 × 0,25–0,5 mg; maximal 4 mg/Tag. Wegen HWZ mehrfache Verabreichung über den Tag. z Panikstörung: Initial 3 × 0,5 mg/Tag, ggf. alle 3 Tage um 1 mg steigern.

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit. Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf. Sehr selten anterograde Amnesie.

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A

Alprazolam

Interaktionen: IRis 3 z Vorsicht bei Kombination mit Inhibitoren von CYP3A4, z. B. Erythromycin oder Fluoxetin: verminderte Clearance und Anstieg der Wirkspiegel von Alprazolam. z Unter Fluvoxamin wurde ein Anstieg des Serumspiegels von Alprazolam um ca. 100% beobachtet. z Carbamazepin oder Phenytoin können zu geringeren BZD-Plasmaspiegeln führen. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol.

Bewertung , Relativ schneller Wirkungseintritt. Bei Panikstörungen gut untersucht. Indiziert auch bei Myokardinfarkt. Im Vergleich zu anderen BZD weniger Tagesmüdigkeit. -Abhängigkeitsrisiko. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Amisulprid

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Amisulprid z Atypisches Antipsychotikum. z Benzamid; selektive Blockade von D2-artigen Rezeptoren (D2 = D3 > D4) Solian (Sanofi-Synthelabo) Tbl. 100 mg (20, 50, 100 Tbl.); 200 mg (50, 100 Tbl.) Filmtbl. 400 mg (20, 50, 100 Tbl.) Lsg. 100 mg/ml (60 ml)

Indikationen z Akute und chronische schizophrene Störungen. z Primäre Negativsymptomatik mit Affektverflachung, emotionalem und sozialem Rückzug.

Dosierung z 400‒800, maximal 1200 mg/Tag (auf 2 Einnahmezeitpunkte verteilt). Bei primär negativen Zuständen 50‒300 mg/Tag. z Rezidivprophylaxe oder Symptomsuppression bei vorheriger Positivsymptomatik: 400 mg/Tag; manchmal höhere Dosen notwendig.

Nebenwirkungen Häufig: Schlaflosigkeit, Angst, Agitiertheit, Tremor, Rigidität, Hypokinese, Akathisie, vermehrter Speichelfluss. Sonstige Nebenwirkungen

Prolaktinanstieg häufig und ausgeprägt. Zyklusstörungen, Brustschmerzen, sexuelle Funktionsstörungen. QTc-Zeit-Verlängerung und Anstieg der Leberenzyme möglich. Risiko bei Plasmakonzentrationen. > 320 ng/ml erhöht, > 400 mg EPS möglich.

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A

Amisulprid

Interaktionen: IRis 3 z Keine pharmakokinetischen Interaktionen bekannt, renale Elimination. z Keine Kombination mit Arzneimitteln, die schwerwiegende Herzrhythmusstörungen auslösen können (z. B. Amiodaron, Chinidin, Disopyramid, Flecainid, Methadon, Mexiletin, Pimozid, Propafenon, Sotalol, Thioridazin). z Vorsicht bei Kombination mit zentral sedierenden Pharmaka, L-DOPA, Antihypertonika. Bradykardie-induzierenden AM (z. B. ß-Rezeptorenblocker, Diltiazem, Verapamil, Clonidin, Guanfacin, Digitalisglykoside). Hypokaliämie-induzierenden AM (Diuretika, Abführmittel, Amphotericin B, Glukokortikoide, Tetracosactide), Haloperidol, TZA, Lithiumsalzen, Antihistaminika (Astemizol, Terfenadin).

Bewertung , Nur geringe Gewichtszunahme. Geringes Risiko für Sedierung und EPS. Zugelassen auch bei Negativsymptomatik. Kein pharmakokinetisches Interaktionsrisiko. Kombination mit Clozapin und Olanzapin ist möglich und kann vorteilhaft sein. - Deutliche Prolaktinerhöhung, Verordnung bei jungen Frauen eher vermeiden. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle. Vorsicht bei leichter bis mittlerer Nierenfunktionsstörung: Dosis reduzieren. Vorsicht bei kardialen Störungen, Bradykardie, Hypokaliämie, Diabetes. Keine Verordnung bei Morbus Parkinson, stark eingeschränkter Nierenfunktion, Epilepsie, Prolaktinom.

Amitriptylin

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A

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Amitriptylin z Trizyklisches Antidepressivum. z Gleich starke Hemmung der Noradrenalin- und Serotoninwiederaufnahme. z Stark ausgeprägte antiadrenerge, anticholinerge und antihistaminerge Wirkung.

Saroten (Bayer Vital) Tbl. 50 mg (20, 50, 100 Tbl.) (Saroten Tabs) Tbl. 75 mg (20, 50, 100 Tbl.) (Saroten retard Tabs) Amp. 50 mg/2 ml (5 Amp.)

Indikationen z Depressive Erkrankungen. z Schlafstörungen. z Langfristige Schmerzbehandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts.

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A

Amitriptylin

Dosierung Oral

z Depression: Initial 2‒3 × 25 mg, Erhaltungsdosis → 3 × 50 mg oder 2 × 75 mg; maximal ambulant 150 mg/Tag, stationär 300 mg/Tag. Retardpräparation: auch Einmalgabe (abends) möglich. z Depression mit Schlafstörungen: Dosisverteilung 1/3 morgens, 2/3 spät abends. z Schlafstörungen (ohne Depression): 25‒50 mg spät abends. z Schmerzsyndrome: 50‒150 mg/Tag in 2‒3 Einzelgaben. z Ältere Patienten: In der Regel halbe Dosis. Parenteral

z Tropfinfusion 25‒100 mg in 500 ml Standardinfusionslösung in aufsteigender Dosierung (3–7 Tage über mindestens 90 min mit Tropfgeschwindigkeit von 1,5 ml/min); dann orale Medikation; auch i.m.-Injektion möglich, jedoch ohne klinischen Nutzen.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Besonders zu Beginn: Müdigkeit, Benommenheit,

vegetative Symptome wie Schwindel, Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Tremor, Sprachstörungen, Obstipation, verstopfte Nase. Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, orthostatische Dysregulation, Hypotonie, Gewichtszunahme mit passagerem Anstieg der Leberenzyme. Häufig: Miktionsstörungen, innere Unruhe, Hyponatriämie, Durstgefühl, Hautausschläge, Libidoverlust und Erektionsstörungen. Delirante Syndrome, insbesondere unter rascher Dosissteigerung und bei älteren Patienten. Sonstige Nebenwirkungen

Selten QTc-Zeit-Verlängerung.

Amitriptylin

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A

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit MAOH, Cimetidin, Methylphenidat, Pimozid, Thioridazin, Tramadol, anticholinergen Substanzen, Fluoxetin. z Kombinationen unter Plasmaspiegelkontrolle: Bupropion, Duloxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Propranolol, Venlafaxin, Phenothiazine. z TZA können die QTc-Zeit verlängern, deshalb möglichst keine Kombination mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Substanzen. z Bei gleichzeitiger Anwendung von Amitriptylin und Cumarinen ist eine fortlaufende Kontrolle der Blutgerinnungswerte erforderlich.

Bewertung , Sedierende Wirkung und Vorteile bei Schlafstörungen, gleichzeitiger Suizidalität und Schmerzen. - Oft ausgeprägter (meist anfänglicher) sedierender Effekt. Starke anticholinerge Eigenschaften. Gewichtszunahme. Therapeutische Breite geringer als bei neueren Präparaten. Routinelabor (Blutbild!), Elektrolyte. Gewicht. Anfallsanamnese; EKG und Blutdruck regelmäßig. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen: niedrigere Dosis und bei erhöhter Krampfbereitschaft. Besonders zu Beginn der Therapie engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Delir, Pylorusstenose, paralytischem Ileus, Hypokaliämie, kardialer Vorschädigung wie insbesondere Erregungsleitungsstörungen und koronare Herzerkrankung, Bradykardie.

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Amitriptylinoxid

Amitriptylinoxid z Trizyklisches Antidepressivum. z Pharmakodynamik wie 7 Amitriptylin. z Im Vergleich zu Amitriptylin geringere periphere bei gleich starker zentraler anticholinerger Wirkung.

Equilibrin (Aventis Pharma) Tbl. 30/ 60 mg (20, 50, 100 Tbl.) Tabs 90/ 120 mg (20, 50, 100 Tabs)

Indikationen z Depressionen vom ängstlichen und agitierten Typ.

Dosierung z Initial 60 mg, danach → 90‒120 mg; maximal ambulant 150 mg/ Tag, stationär 300 mg/Tag. z Dosisverteilung wie 7 Amitriptylin. z Ältere Patienten: In der Regel halbe Dosis.

Nebenwirkungen Wie 7 Amitriptylin, vegetative Nebenwirkungen sollen geringer sein.

Interaktionen: IRis 3 z Wie 7 Amitriptylin.

Bewertung Wie 7 Amitriptylin Trotz verschiedener Zulassungsdiagnosen sind die Indikationen identisch. Ein im Vergleich zu Amitriptylin günstigeres Nebenwirkungsprofil ist klinisch nicht abgesichert.

Amphetamin

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Amphetamin z Psychostimulans. z D,L-Amphetamin. In Deutschland nicht als Fertigarzneimittel zugelassen. Das D,L-Razemat kann aber in der Apotheke rezeptiert werden.

Indikationen z Therapieoption in der Behandlung der ADHS bei Kindern und Jugendlichen. Bei Erwachsenen ist bei ADHS, Narkolepsie und primärer Hypersomnie eine Off-label-Verordnung möglich.

Dosierung z Initial: 5‒10 mg (langsam einschleichen), maximal 40 mg/Tag. z ADHS: ca. 0,5 mg/kg KG, maximal 60 mg.

Bewertung - Da bei Erwachsenen nur eine Off-label-Verordnung möglich ist und Amphetamin-Präparate bei Patienten mit kardialen Risikofaktoren nicht gegeben werden darf, ist von einer Verschreibung abzuraten. Amphetamin besitzt als dopaminerg wirkendes Psychostimulans grundsätzlich ein Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial.

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Aripiprazol

Aripiprazol z Atypisches Antipsychotikum. z Partieller Agonist an D2- und D3-Rezeptoren; partieller Agonismus an 5-HT1A-Rezeptoren und reiner Antagonismus an 5-HT2A und 5-HT2c-Rezeptoren. Abilify (Bristol-Myers Squibb/Otsuka) 5 (49 Tbl.); 10/ 15 (14, 49, 98 Tbl.); 30 mg (49 Tbl.) Tbl. Schmelztbl. 10/ 15 mg (49 Tbl.) Durchstechfl. 9,75 mg (1,3 ml); Injektionslsg. nur i.m.

Indikationen z Schizophrenie (Wirksamkeit bei Positiv- und Negativsymptomen sowie depressiven Symptomen). z Mäßige bis schwere manische Episoden der Bipolar-I-Störung und Prävention manischer Episoden bei Patienten, die überwiegend manische Episoden hatten und auf Aripiprazol ansprachen.

Dosierung z 5‒10 mg → 10‒20 mg/Tag (10 mg Regeldosis; > 20 mg kein zusätzlicher Effekt); maximal 30 mg/Tag. Eher langsame Dosissteigerung bei empfindlichen Patienten. z Umsetzen: Beibehaltung der Vormedikation über 2 Wochen nach Erreichung der Zieldosis von Aripiprazol, danach langsames Ausschleichen der Vormedikation, ggf. über mehrere Wochen (Plateautitration). z Parenteral: Anfangsdosis 9,75 mg (1,3 ml) als einmalige i.m.Injektion. Eine niedrigere Dosis von 5,24 mg (0,7 ml) kann bei Berücksichtigung der bisherigen Arzneimittel gegeben werden. Zweite Injektion 2 h nach der ersten; maximal 3 Injektionen innerhalb von 24 h.

Aripiprazol

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A

Nebenwirkungen Häufig: Sedierung, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Abgeschlagen-

heit, Schlaflosigkeit, Ruhelosigkeit, Angstgefühl, EPS, Akathisie, Tremor, Schwindel, Dyspepsie, Erbrechen, Übelkeit, Verstopfung, verschwommenes Sehen, Speichelüberproduktion.

Interaktionen: IRis 3 z Vorsicht bei Kombination mit CYP3A4- (z. B. Ketoconazol) oder CYP2D6-Inhibitoren (z. B. Chinidin, Fluoxetin oder Paroxetin): Dosis verringern (bis 50%); bei Verabreichung von CYP3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin, Efavirenz, Johanniskraut-Präparate, Nevirapin, Phenytoin, Primidon, Rifabutin, Rifampicin) Dosis erhöhen (bis zur Verdopplung). z Vorsicht bei der Kombination mit anderen zentral wirksamen Substanzen und mit Alkohol. z Vorsicht bei Kombination mit AM, die zur QTc-Zeit-Verlängerung oder Störung des Elektrolythaushalts führen. z Es wurden 2 Fälle von Stevens-Johnson-Syndrom bei Kombination mit Lamotrigin berichtet.

Bewertung , Im Vergleich zu anderen AAP: geringes Risiko von EPS, keine Prolaktinerhöhung, keine Gewichtszunahme und Lipiderhöhungen; wahrscheinlich keine bedeutsame Verlängerung der QTc-Zeit. Kaum Sedierung. Möglicherweise Vorteile für Patienten mit Hyperprolaktinämie. Möglicherweise Vorteile für Patienten mit Diabetes, Lipidstörungen und Adipositas. - Zu Beginn oft Unruhe und Agitation (bei akut psychotischen Patienten ist oft eine Kombination mit BZD, bei Umstellung von stark sedierenden Antipsychotika oft eine mehrwöchige Plateautitration nötig). Routinelabor. BZ, Blutfette. Anfallsanamnese.

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Atomoxetin

Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen und Krampfanfällen in der Anamnese. Auf Hypotonie bei parenteraler Applikation achten. Cave: Enge Überwachung bei Patienten mit hohem Risiko für Suizidalität. Cave: Nicht mit parenteralen Benzodiazepinen kombinieren. Keine alleinige Verordnung bei der bipolaren Depression. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms). Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Atomoxetin z Medikament zur Behandlung der ADHS. z Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer. Strattera (Lilly) Tbl. 10/ 18/ 25/ 40/ 60/ 80 mg (7, 28, 56 Tbl.)

Indikationen z Atomoxetin ist zur Behandlung der ADHS bei Kindern ab 6 Jahren und bei Jugendlichen als Teil eines umfassenden Behandlungsprogramms angezeigt. In einigen Fällen kann es angebracht sein, die Behandlung ins Erwachsenenalter hinein fortzusetzen.

Atomoxetin

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Dosierung z < 70 kg Gewicht: Initial 0,5 mg/kg KG für mindestens 7 Tage, dann Dosis auftitrieren. Empfohlene Erhaltungsdosis etwa 1,2 mg/kg KG. z > 70 kg Gewicht: Initial 40 mg für mindestens 7 Tage, dann Dosis ggf. auf 80 mg steigern; maximal 100 mg. z Tagesdosis kann am Morgen eingenommen werden, bei fehlendem Ansprechen und mangelnder Verträglichkeit Verteilung der Dosis auf den Morgen und den späten Nachmittag. z Umstellung von Methylphenidat überlappend möglich.

Nebenwirkungen (hier für Erwachsene) Sehr häufig: Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Mundtrockenheit,

Übelkeit. Häufig: Frühmorgendliches Erwachen, reduzierte Libido, Schwindel, Kopfschmerzen, Palpitationen, Tachykardie, Hitzewallungen, abdominelle Beschwerden, Verstopfung, Dyspepsie, Blähungen, Dermatitis, vermehrtes Schwitzen, Miktionsveränderungen, Dysmenorrhö, Ejakulationsstörungen, Erketionsstörungen, Prostatitis, Müdigkeit, Lethargie, Muskelsteifigkeit, Gewichtsabnahme. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich QTc-Zeit-Veränderungen. Einzelfälle von medikamentös-toxischen Leberschäden. Es wurde auch über suizidale Verhaltensweisen, Feindseligkeit sowie emotionale Labilität bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen berichtet.

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A

Atomoxetin

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit MAOH und AM, die die QTc-Zeit verlängern. z Da Atomoxetin Substrat von CYP2D6 ist, können Medikamente, die CYP2D6 inhibieren (wie z. B. Bupropion, Chinidin, Fluoxetin, Paroxetin und Terbinafin), bei gleichzeitiger Gabe den Plasmaspiegel von Atomoxetin erhöhen, eine entsprechende Dosisanpassung wird dann notwendig. z Vor einer Kombinationstherapie wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www. psiac.de).

Bewertung , Im Gegensatz zu den Psychostimulanzien verändert Atomoxetin nicht den Dopaminstoffwechsel, daher kein Abhängigkeitsrisiko. - Noch keine offizielle Zulassung im Erwachsenenalter (Indikation beachten). Atomoxetin kann als Mittel der zweiten Wahl bei ADHS (nach Methylphenidat) gegeben werden. Bei zusätzlich begleitenden emotionalen Auffälligkeiten gehört es zur ersten Wahl. Relativ hohes NW- und Interaktionsrisiko. Routinelabor. Kardiale Diagnostik mit regelmäßiger Puls- und Blutdruckkontrolle. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Leberinsuffizienz (Dosis reduzieren), Krampfanfällen in der Anamnese. Keine Verordnung bei Engwinkelglaukom.

Benperidol

19

B

Benperidol z Hochpotentes konventionelles Antipsychotikum. z Butyrophenon; Antagonist mit hoher Affinität zu D2- und mittelstarker Affinität zu D3-Rezeptoren; Blockade von 5HT2-Rezeptoren; geringe Wirkung auf α1- und H1-Rezeptoren.

Glianimon (Bayer Vital) Tbl. 2 mg (20, 50 Tbl.), 5/ 10 mg (50 Tbl.) Trpfl. 2 mg = 20 Trpf. = 1 ml (30 ml) Pipettenfl. 100 ml Amp. 2 mg/2 ml (5 Amp.)

Indikationen z Akute psychotische Syndrome; katatone Syndrome. z Delirante und andere exogene psychotische Syndrome.; psychomotorische Erregungszustände. z Maniforme Syndrome. z Symptomsuppression und Rezidivprophylaxe bei chronisch verlaufenden endogenen und exogenen Psychosen.

Dosierung z Oral: Erhaltungsdosis 1–6 mg, maximal 40 mg/Tag; bei älteren Patienten niedrigere Dosis (Beginn mit 0,3–3 mg/Tag). 2–4 Einzeldosen/Tag. z Parenteral (i.v. oder i.m.): Beginn mit 1–3 mg/Tag; dann 1– 3 × täglich 0,5–4 mg (1/4–2 Amp.); maximal 40 mg/Tag.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Dosisabhängig EPS, Müdigkeit, insbesondere bei hö-

herer Dosierung (Sedierung ist in Notfallsituationen meist erwünscht), nach langfristiger hochdosierter Anwendung Spätdyskinesien.

20

Benperidol

Häufig: Initial orthostatische Hypotonie und Tachykardie, QTcB

Zeit-Verlängerung und/oder ventrikuläre Arrhythmien, Gewichtszunahme, Hyperglykämien, Diabetes mellitus, Menstruationsstörungen, Brustvergrößerung, Verminderung von Libido und Potenz. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich passagere Erhöhung der Leberenzymaktivität und Leukopenie möglich.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit Polypeptid-Antibiotika (z. B. Capreomycin, Colistin, Polymyxin B), Lithium (Gefahr neurotoxischer Symptome). z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis unten). z Vorsicht bei der Kombination mit Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampizin, α1-Adrenozeptorantagonisten (Verstärkung der Wirkung von Antihypertensiva möglich).

Bewertung , Sedierung bei psychomotorischen Erregungszuständen, wenn ein

hochpotentes konventionelles Antipsychotikum indiziert ist. Keine anticholinergen Effekte. Als hochpotentes Antipsychotikum wahrscheinlich geringeres Risiko für metabolisches Syndrom als AAP. - Hohes EPS-Risiko. Prolaktinerhöhung. Es sollte vor Anwendung von Benperidol der Versuch mit einem AAP stehen. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle. Anfallsanamnese. EKG-Kontrollen (QTc). Vorsicht bei Morbus Parkinson, Hyperthyreose. Keine Verordnung bei Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, Leberinsuffizienz, kardialer Vorschädigung.

Bromazepam

21

B

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Bromazepam z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 15–28 h. Lexotanil (Roche) Tbl. 6 mg (10, 20, 50 Tbl.)

Indikationen z Angstzustände.

Dosierung z 3–6 mg/Tag in 2–4 Einzeldosen, in Einzelfällen bis 12 mg, stationär bis 18 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit.

22

Bromazepam

Sonstige Nebenwirkungen B

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf. Sehr selten anterograde Amnesie.

Interaktionen: IRis 3 z Vorsicht bei Kombination mit Inhibitoren von CYP3A4, z. B. Erythromycin vermindert Clearance und Anstieg der Wirkspiegel von Bromazepam. z Carbamazepin oder Phenytoin können zu geringeren BZD-Plasmaspiegeln führen. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol.

Bewertung , Bewährtes Anxiolytikum. - Abhängigkeitsrisiko.

Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Bromperidol

23

B

Bromperidol z Hochpotentes konventionelles Antipsychotikum. z Butyrophenon; hohe Affinität zu D2-artigen Rezeptoren. Impromen (Janssen-Cilag) Trpf. 2 mg = 20 Trpf. = 1 ml (100 ml)

Indikationen z Akute, subakute und chronische Schizophrenien.

Dosierung z Erhaltungsdosis: 1–10 mg (einmal täglich); maximal 50 mg. Hauptdosis zur Nacht. z Ältere Patienten: Niedrigere Dosis.

Nebenwirkungen Häufig: Müdigkeit, Benommenheit, Anstieg des Augeninnendrucks, Regulationsstörung der Körpertemperatur, Sprachstörungen, Gedächtnisstörungen, Schlafstörungen, EPS.

Interaktionen: IRis 3 z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Vorsicht bei Kombination mit Polypeptid-Antibiotika, Buspiron, Chinidin, Fluoxetin, Stimulanzien vom Amphetamin-Typ, Disulfiram, Epinephrin, Phenindion, Rifampicin, Rauchen, Teetrinken.

Bewertung , Als hochpotentes Antipsychotikum wahrscheinlich geringeres Risiko für metabolisches Syndrom als AAP.

24

Brotizolam

- Hohes EPS-Risiko. Prolaktinerhöhung. Nicht geeignet zur Be-

B

handlung ausgeprägter Erregungszustände. Fehlende bessere Verträglichkeit gegenüber Haloperidol macht das Präparat entbehrlich. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts-und Blutdruckkontrolle. Anfallsanamnese. EKG-Kontrollen (QTc). Vorsicht bei Morbus Parkinson, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, kardiovaskulären Störungen. Keine Verordnung bei Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, Hyperthyreose, Krampfanfällen. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Brotizolam z Hypnotikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 4–7 h. Lendormin (Boehringer Ingelheim) Tbl. 0,25 mg (10, 20 Tbl.)

Indikationen z Kurzzeitige Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen.

Brotizolam

25

B

Dosierung z 0,125–0,25 mg zur Nacht.

Nebenwirkungen Häufig: Benommenheit, Kopfschmerzen, gastrointestinale Stö-

rungen. Sonstige Nebenwirkungen

Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hang-overEffekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten) bekannt. Unter BZD sind auch paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen auf.

Interaktionen: IRis 2 z Bei Kombination mit Arzneimitteln, die CYP3A4 hemmen (z. B. Clarithromycin, Erythromycin, Itraconazol, Ketoconazol) oder induzieren (z. B. Carbamazepin, Efavirenz, Johanniskraut, Phenobarbital, Rifampicin) kann es zu einer Wirkverstärkung oder -abschwächung kommen. Die Effekte scheinen klinisch nicht relevant zu sein. Bei Risikopatienten und im Alter allerdings besondere Vorsicht. z Vorsicht bei der Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol.

Bewertung , Keine Kumulationsgefahr. - Abhängigkeitsrisiko. Brotizolam sollte nicht bei Einschlafstö-

rungen (dafür eher Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon), sondern nur bei Durchschlafstörungen verordnet werden.

26

B

Buprenorphin

Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenschäden, chronischer Ateminsuffizienz (obstruktive Atemwegserkrankungen). Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, Ataxie, Schlafapnoe-Syndrom.

Buprenorphin z Substitutionsmittel bei Opiatabhängigkeit. z Kombinierter Opiatrezeptoragonist/-antagonist. Subutex (Essex Pharma) Tbl. 0,4/ 2/ 8 mg (7, 28 Tbl.)

Indikationen z Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit. z Es gelten die gleichen Richtlinien der Bundesärztekammer zum Einsatz von Substitutionsmitteln, die Bestimmungen des Betäubungsmittelgesetztes (BtMG) und der Betäubungsmittelverschreibungsverordnung (BtMVV), wie für die Substitutionsbehandlung mit Methadon. z Auch im Rahmen einer Detoxifikationsbehandlung einsetzbar (hierbei sind allmähliche Dosisreduktionen nach Möglichkeit vorzuziehen). z Buprenorphin in ausreichender Dosierung (mindestens 8 mg/ Tag) ist in der Regel einer Methadon-Substitution gleichwertig; in Einzelfällen ist eine bessere Wirkung der Methadon-Substitution beschrieben worden.

Buprenorphin

27

B

Eine Umstellung von Patienten, die bereits auf Methadon/Levomethadon stabil eingestellt sind, ist möglich. Die unmittelbare Verabreichung von Buprenorphin insbesondere nach der Gabe eines reinen μ-Opiatagonisten kann jedoch ein Entzugssyndrom auslösen. Vor der Umstellung sollte daher die maximale Tagesdosis Methadon auf 60 mg reduziert werden. Ferner ist eine Medikationspause von mindestens 36 h bei einer bisherigen Tagesdosis von 30–60 mg Methadon bzw. von 24 h bei einer bisherigen Tagesdosis von < 30 mg Methadon einzuhalten.

Dosierung z Mit der Gabe der ersten Dosis sollte bis zum Auftreten eines Opiatentzugssyndroms gewartet werden, in der Regel ca. 6–8 h nach der letzten Heroininjektion, 24–36 h nach der letzten Methadon-Einnahme. z Initial: 4 mg, bei stärkster Abhängigkeit 8 mg, bei Vorliegen einer Alkohol- oder Benzodiazepinintoxikation 2 mg. Bei ausreichender Behandlungsdosis sollten innerhalb von 60 min die Entzugssymptome nachhaltig zurückgehen, bei persistierenden Entzugszeichen sollte die Erstdosis nochmals verabreicht werden. z Weitere Nachuntersuchungen sollten jeweils in Abständen von 2–4 h erfolgen. Bei persistierenden Entzugssymptomen sollten weitere 4–8 mg Buprenorphin bis zu einer maximalen Tagesdosis von 24 mg gegeben werden. Bei einer begleitenden Alkoholoder Benzodiazepinintoxikation bzw. therapeutischer Benzodiazepingabe ist eine Dosisreduktion erforderlich, eine sorgfältige Überwachung ist zu gewährleisten. Die kumulative Tagesdosis des 1. Tages sollte am 2. Tag als Einmalgabe morgens verabreicht werden. Ziel der Behandlung ist eine vollständige Suppression der Entzugssymptome, insbesondere des Opiatverlangens.

28

B

Buprenorphin

z Bei weiter bestehenden Entzugssymptomen kann die Tagesdosis erhöht werden, bei Müdigkeit und anderen Intoxikationszeichen sollte eine Dosisreduktion vorgenommen werden. z Der effektive Dosisbereich zur Substitutionsbehandlung liegt in der Regel bei 8–16 mg/Tag; maximale Tagesdosis in Deutschland 24 mg, in Österreich 32 mg, in der Schweiz 16 mg. Dosierungen < 8 mg/Tag sind in der Regel nicht ausreichend wirksam. z Die Buprenorphin-Einnahme kann bei Ausschluss eines Alkohol- oder Benzodiazepinbeigebrauchs auf ein Intervall von 2– 3 Tagen (Alternate-day-Verordnung) umgestellt werden. Bei dieser Verordnungsweise nimmt der Patient die doppelte bzw. 3-fache Buprenorphin-Tagesdosis alle 2–3 Tage ein. Während der Umstellungsphase sollte der Patient mindestens 4–6 h auf das Auftreten von Intoxikationszeichen überwacht werden. In klinischen Studien wurde die Wirksamkeit und Sicherheit von Buprenorphin für die alternierende Gabe jeden 2. Tag in Dosen von 8–34 mg/70 kg KG sublingual bzw. bei alternierender Gabe für ein 3-Tages-Intervall in Dosen von 12–44 mg/70 kg KG Buprenorphin-Lösung sublingual gezeigt. z Bei Durchführung einer opiatgestützten Entgiftungsbehandlung – insbesondere Methadon – oder bei buprenorphinsubstituierten Patienten sollte die Buprenorphin-Dosis auch unter stationären Bedingungen über einen Zeitraum von ca. 4 Wochen ausgeschlichen werden. Bei Dosierungen von > 8 mg/Tag wird eine wöchentliche Dosisreduktion um 4 mg, bei Dosierungen von ≤ 8 mg/Tag eine wöchentliche Dosisreduktion um 2 mg empfohlen. Im ambulanten Behandlungssetting werden teilweise doppelt so lange Reduktionsintervalle empfohlen. z Bei der Opiatdetoxifikation nur heroinabhängiger Patienten unter stationären Bedingungen kann möglicherweise ein rascheres Absetzen über einen Zeitraum von 2–3 Wochen erwogen werden. Der Vorteil liegt in der etwas kürzeren Behandlungsdauer, der Nachteil besteht in den höheren Abbruchraten

Buprenorphin

29

B

bei der kürzeren Behandlung. Bei der beschleunigten Opiatentgiftung sollte die Buprenorphin-Dosis initial bis zum Sistieren der Entzugszeichen aufdosiert, dann täglich um 2 mg bis zu einer Tagesdosis von 8 mg reduziert, danach alle 2–3 Tage um 2 mg bis zu einer Tagesdosis von 2 mg reduziert und anschließend abgesetzt werden. Bei Auftreten erheblicher Entzugszeichen sind die Dosisintervalle zu strecken. z Buprenorphin eignet sich aufgrund der langen HWZ für die Gabe einer entsprechend höheren Einmaldosis alle 2–3 Tage (Alternate-day-Verordnung) und auch als Take-home-Vergabe. Cave: Buprenorphin kann nach Auflösung der i.v.-Gabe missbraucht werden kann. Aus diesem Grund hat der Hersteller ein Kombinationspräparat aus 7 Buprenorphin/Naloxon (Suboxone®) mit einem Mischungsverhältnis von 4:1 entwickelt.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Asthenie, Entzugssyndrom, Schlaflosigkeit. Häufig: Abhängigkeitsentwicklung vom Opiattyp, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen, Frösteln, Schwitzen;, Obstipation, Diarrhö, Übelkeit, Erbrechen, Nasenfluss, Verlängerung der QTcZeit im EKG, Tränenfluss, Nervosität, Somnolenz. Sonstige Nebenwirkungen

Selten sind Lebernekrose, Atemdepression, Ohnmacht, Blutdruckabfall, Halluzinationen. Es besteht das Risiko einer ausgeprägten Verlängerung der QTcZeit mit Gefahr einer Torsades-de-pointes-Arrhythmie; im Gegensatz zu Methadon sind keine Todesfälle beschrieben.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit MAOH, Benzodiazepinen (wechselseitige Wirkungsverstärkung mit dem Risiko einer letalen Überdo-

30

B

Buprenorphin

sierung), insbesondere Flunitrazepam, Opiatantagonisten (Ausnahme: Intoxikationstherapie), partiellen und vollen Agonisten. z Vorsicht bei Kombination mit Antiarrhythmika der Klassen I und III wegen möglicher QTc-Zeit-Verlängerungen. z Erniedrigte Serumkonzentrationen möglich bei gleichzeitiger Einnahme von: Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampizin u. a. z Erhöhte Serumkonzentrationen möglich bei gleichzeitiger Einnahme von: Cimetidin, Clarithromycin, Erythromycin, ProteaseInhibitoren, Fluconazol, Itroconazol, Ketoconazol u. a.

Bewertung , Der Vorteil von Buprenorphin besteht in der relativ breiten Sicherheitsspanne im Vergleich zu reinen μ-Opiatrezeptoragonisten. Niedrigere Rate von Komplikationen unter Buprenorphin im Vergleich zu Methadon. - Mangelhafte Suppression des Opiatverlangens bei Schwerstabhängigen oder Unterdosierung. Sorgfältige kardiologische Voruntersuchung. Regelmäßige EKG-Kontrollen. Dosisanpassung ist bei begleitender Gabe von Benzodiazepinen erforderlich. Vorsicht bei verlängerter QTc-Zeit, Bradykardie, gleichzeitiger Behandlung mit Antiarrhythmika Klasse I–III, Hypokaliämie, nach Schädel-Hirn-Traumata, bei erhöhtem intrakraniellem Druck, Erkrankungen der Atemorgane, Erkrankungen der Nieren, Diabetes mellitus, Prostatahypertrophie, abdominalen Erkrankungen, suizidalen Patienten oder im höheren Lebensalter. Keine Verordnung bei schweren Leberfunktionsstörungen; schwerer respiratorischer Insuffizienz; akuter Alkoholintoxikation oder Delirium tremens.

Buprenorphin/Naloxon

31

B

Buprenorphin/Naloxon z Substitutionsmittel bei Opiatabhängigkeit. z Kombinationspräparat aus dem partiellen μ-Opiatagonisten Buprenorphin und dem reinen Opiatantagionisten Naloxon. Durch Naloxon wird die initial euphorisierende Wirkung von Buprenorphin in der Anflutungsphase gehemmt, um das Abhängigkeitspotenzial zu minimieren.

Suboxone (Essex Pharma) Tbl. 2 mg/5 mg, 8 mg/2 mg (Buprenorphin/Naloxon) (7, 28 Tbl.)

Indikationen z Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit bei Erwachsenen und Jugendlichen > 15. Lebensjahr; 7 Buprenorphin. z Auch im Rahmen einer Detoxifikationsbehandlung einsetzbar (7 Buprenorphin). Eine Umstellung von Patienten, die bereits auf Methadon/Levomethadon stabil eingestellt sind, ist möglich. Die unmittelbare Verabreichung von Buprenorphin/Naloxon insbesondere nach der Gabe eines reinen μ-Opiatagonisten kann jedoch ein Entzugssyndrom auslösen. Vor der Umstellung sollte daher die maximale Tagesdosis Methadon auf 30 mg reduziert und eine Medikationspause von 24 h eingehalten werden.

Dosierung z Mit der Gabe der ersten Dosis sollte bis zum Auftreten eines Opiatentzugssyndroms gewartet werden, in der Regel ca. 6–8 h nach der letzten Heroininjektion, 24–36 h nach der letzten Methadon-Einnahme.

32

B

Buprenorphin/Naloxon

z Initiale Dosierung 4/1 mg Buprenorphin/Naloxon, bei stärkster Abhängigkeit 8/2 mg Buprenorphin/Naloxon, bei Vorliegen einer Alkohol- oder Benzodiazepinintoxikation 2/0,5 mg Buprenorphin/Naloxon. z Weitere Behandlungsdetails 7 Buprenorphin. z Der effektive Dosisbereich zur Substitutionsbehandlung liegt in der Regel zwischen 8/2–16/4 mg Buprenorphin/Naloxon pro Tag; maximale Tagesdosis 24/6 mg Buprenorphin/Naloxon, Dosierungen < 8/2 mg/Tag sind nicht ausreichend wirksam. z Zum Einsatz im Rahmen einer ambulanten opiatgestützten Entzugsbehandlung 7 Buprenorphin. z Buprenorphin/Naloxon eignet sich aufgrund der langen HWZ für die Gabe einer entsprechend höheren Einmaldosis alle 2– 3 Tage (Alternate-day-Verordnung) sowie ggf. für eine Takehome-Vergabe (7 Buprenorphin); maximale Einzeldosis 24/6 mg Buprenorphin/Naloxon.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Entzugssyndrom, Kopfschmerzen, Obstipation, Übelkeit, Schlaflosigkeit, Schwitzen. Häufig: Amblyopie, Albuminurie, Arthralgie, Nervosität, Depressi-

onen, Somnolenz, verminderte Libido, Schwindel, Migräne, Myalgie, Parästhesien, Schmerzsyndrome, gastrointestinale Symptome, Frösteln, Gewichtsabnahme, Hautsymptome, verstärkter Husten, Hypertonie, Leberfunktionsstörung, Rhinitis, Tränenflussstörung. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Entwicklung einer Opiatabhängigkeit, Atemdepression. Es besteht das Risiko einer ausgeprägten Verlängerung der QTcZeit mit Gefahr einer Torsades-de-pointes-Arrhythmie; im Gegensatz zu Methadon sind keine Todesfälle beschrieben.

Bupropion/Antidepressivum

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B

Interaktionen: IRis 3 z 7 Buprenorphin.

Bewertung , Vorteil von Suboxone® gegenüber Subutex® (Buprenorphin) oder Methadon ist das geringere Risiko einer missbräuchlichen i.v.-Anwendung. Im Gegensatz zu Subutex® bei Jugendlichen > 15 Jahre zugelassen. - Mangelhafte Suppression des Opiatverlangens bei Schwerstabhängigen oder Unterdosierung. Klinische Erfahrungen sind im Vergleich zu Buprenorphin noch begrenzt. Sorgfältige kardiologische Voruntersuchung. Regelmäßige EKG-Kontrollen. 7 Buprenorphin.

Bupropion z Kombinierter selektiver Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI).

Antidepressivum Elontril (GlaxoSmithKline) Tbl. 150/ 300 mg (30, 90 Tbl.)

Indikationen z Episoden einer Major Depression.

Dosierung z Morgens 150 mg → maximal 300 mg/Tag als Einmalgabe. z Tablette mit veränderter, d. h. diffusionskontrollierter Wirkstofffreisetzung (im Gegensatz zur Retardtablette Zyban®).

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Bupropion/Antidepressivum

Nebenwirkungen B

Sehr häufig: Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, gastrointestinale Störungen. Häufig: Appetitlosigkeit, Agitiertheit, Angst, Zittern, Schwindel,

Geschmacksstörungen, Sehstörungen, Tinnitus, Gesichtsröte, erhöhter Blutdruck (manchmal schwerwiegend), Bauchschmerzen, Obstipation, Hautausschlag, Juckreiz, Schwitzen, Fieber, Asthenie, Brustschmerzen. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Blutdruckerhöhungen auch bei Patienten ohne vorbestehende Hypertonie. Tachykardie. Selten dosisabhängiges Risiko für Krampfanfälle. In Einzelfällen Exazerbation psychotischer Symptome.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit MAOH, Metoprolol. z Vorsicht bei Kombination mit Dopaminergika (L-DOPA) (vermehrte NW möglich). z Bupropion wird v. a. über CYP2B6 verstoffwechselt. Daher Vorsicht mit CYP2B6-Substraten (Cyclophosphamid, Ifosfamid) und CYP2B6-Inhibitoren (Clopidogrel, Orphenadrin, Paroxetin, Ticlopidin, Sertralin). z Bupropion und sein Hauptmetabolit Hydroxybupropion hemmen CYP2D6. Vorsicht ist geboten mit Arzneimitteln, die bevorzugt über CYP2D6 metabolisiert werden (z. B. ß-Rezeptorenblocker, Typ-1C-Antiarrhythmika, Antipsychotika, SSRI). Wenn bei fehlender Therapie-Response unter Bupropion mit einem SSRI kombiniert werden soll, ist im unteren Dosisbereich mit dem SSRI zu beginnen.

Bupropion/Raucherentwöhnungsmittel

35

B

z Die gleichzeitige Gabe von Substanzen, die die Krampfschwelle herabsetzen können (Antipsychotika, Antidepressiva, Theophyllin, systemische Steroide, Antimalariamittel, Tramadol, Chinolone, sedierende Antihistaminika), kann das Risiko für Krampfanfälle erhöhen. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung als Antidepressivum , Keine sexuelle Dysfunktion, Gewichtszunahme oder Müdigkeit. Bei bipolarer Depression Hinweise auf geringeres SwitchRisiko als unter Venlafaxin. Vorteile bei Anhedonie. Positive Wirkung auf Erschöpfung und Hypersomnie. - Blutdruckkontrolle, v. a. bei vorbestehender Hypertonie. Relativ viele Interaktionen. Routinelabor. Elektrolyte. Blutdruck! Krampfanfälle in der Anamnese müssen sicher ausgeschlossen werden. Bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion: unterer Dosisbereich. Besonders zu Beginn der Therapie engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen und Hypertonie. Keine Verordnung bei Krampfanfällen in der Anamnese oder prädisponierenden Faktoren, die das Risiko für das Auftreten von Krampfanfällen erhöhen; bei schwerer Leberzirrhose; bei Bulimia und Anorexia nervosa (auch anamnestisch).

Raucherentwöhnungsmittel z Retardtablette (andere Darreichungsform als in Elontril®-Tabletten). z Kombinierter selektiver Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI); gleicher Wirkstoff wie Elontril®.

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Bupropion/Raucherentwöhnungsmittel

Zyban (GlaxoSmithKline) Tbl. 150 mg (30, 60, 100 Tbl.) B

Indikationen z Hilfe bei der Raucherentwöhnung nikotinabhängiger Patienten in Verbindung mit unterstützenden motivierenden Maßnahmen. z Zyban® ist im Gegensatz zu Nikotinersatzstoffen verschreibungspflichtig, jedoch nicht erstattungsfähig; Ausschluss aus dem Leistungskatalog der GKV; Verordnung auf Privatrezept. z Die Behandlung sollte noch während des aktiven Rauchens begonnen werden. Ab der 2. Behandlungswoche sollte das Rauchen beendet werden. z Empfohlene Behandlungsdauer: 7–9 Wochen.

Dosierung z Raucherentwöhnung: Initial 150 mg, → ab dem 7. Tag 300 mg/ Tag (in 2 Einzelgaben in mindestens 8-stündigem Abstand) → maximal 300 mg/Tag.

Nebenwirkungen und Interaktionen 7 Antidepressivum, s. oben.

Bewertung als Raucherentwöhnungsmittel , Wirksame Alternative bei Versagen von Nikotinersatzstoffen. - Blutdruckkontrolle, v. a. bei vorbestehender Hypertonie. Re-

lativ viele Interaktionen. Mittel der zweiten Wahl nach Nikotinersatzstoffen und Vareniclin mit ebenfalls erwiesener Wirksamkeit, aber günstigerem Sicherheitsprofil. Routinelabor. Elektrolyte. Blutdruck! Krämpfe in der Anamnese müssen sicher ausgeschlossen werden. Bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion: unterer Dosisbereich. Auf eine mögliche Entwicklung depressiver Symptome

Buspiron

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B

ist sorgfältig zu achten. Vorsicht bei kardiovaskulären Störungen und Hypertonie. Cave: Sorgfältiges Monitoring von Verhaltensänderungen, insbesondere Suizidalität und Verschlimmerung bestehender psychiatrischer Erkrankungen (Depression, bipolare affektive Störung, Schizophrenie); Aufklärung über die Symptome des Nikotinentzugs (Reizbarkeit, Ängstlichkeit, Depression, Schlafstörungen). Keine Verordnung bei Krampfanfällen in der Anamnese oder prädisponierenden Faktoren, die das Risiko für das Auftreten von Krampfanfällen erhöhen; bei schwerer Leberzirrhose; bei Bulimia und Anorexia nervosa (auch anamnestisch).

Buspiron z Anxiolytikum. z Azapiron; HWZ 2–3 h. z Kompletter Agonist präsynaptischer 5-HT1A-Rezeptoren, partieller Agonist an 5-HT1A-Rezeptoren. Bespar (Bristol-Myers Squibb) Tbl. 5/ 10 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen z Angstzustände.

Dosierung z Initial 3 × 5 mg → 3 × 10 mg, maximal 60 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Benommenheit, Übelkeit, Kopfschmerzen, Nervosität, Schwindelgefühl, Erregung, Schwitzen, feuchte Hände, Albträume, Halsentzündung, verstopfte Nase, Tinnitus, Brustschmerzen.

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Buspiron

Interaktionen: IRis 3 B

z Keine Kombination mit MAOH. z Dosisreduktion bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren wie Cimetidin, Diltiazem, Erythromycin, Itraconazol, Ketoconazol, Ritonavir; Dosiserhöhung bei Kombination mit CYP3A4-Induktoren wie Carbamazepin, Phenobarbital. z Vorsicht bei Kombination mit anderen Anxiolytika, Fluoxetin, Fluvoxamin, weiteren zentral wirksamen Pharmaka, Rifampicin, Antihypertensiva, Antidiabetika, Antikoagulanzien, Kontrazeptiva, Herzglykosiden, Grapefruitsaft.

Bewertung , Keine sedierenden oder muskelrelaxierenden Eigenschaften. Keine Abhängigkeitsentwicklungen. Keine Interaktion mit Alkohol. Keine paradoxen Disinhibitionsphänomene. Keine sexuelle Dysfunktion. - Lange Wirklatenz. Relativ viele NW, u. a. Tinnitus. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Krampfanfällen in der Anamnese. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, schwerer Leber- und Nierenfunktionsstörung, Benzodiazepinentzug.

Carbamazepin

39

C

Carbamazepin z Stimmungsstabilisierer, Antikonvulsivum. Tegretal (Novartis Pharma) Tbl. 200/ 400/ 600 mg (50, 100, 200 Tbl.) Timonil (Desitin) Tbl. 150/ 200/ 300/ 400/ 600 mg (50, 100, 200 Tbl.)

Indikationen z Phasenprophylaxe bipolarer affektiver Störungen, wenn Lithium nicht oder nicht ausreichend wirksam ist oder wenn Kontraindikationen gegen Lithium bestehen. z Verhütung zerebraler Krampfanfälle im Alkoholentzugssyndrom (nur unter stationären Bedingungen).

Dosierung z Initial: Langsam einschleichend 200–400 mg, → Steigerung um 200 mg/Tag, maximal 800 mg/Tag (Timonil®, Tegretal®, Tegretal® retard) bzw. 900 mg/Tag (Timonil® retard). z Verteilung auf 3–4 Einnahmen täglich (Retardpräparate 1–2). z Dosierung nach Plasmakonzentration: 6–12 mg/l (12 ± 0,5 h nach der letzten und vor der morgendlichen Einnahme). z Cave: Einschleichend aufdosieren, da Nebenwirkungen v. a. initial bei hohen Anfangsdosen und rascher Dosissteigerung auftreten.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Somnolenz, Sedierung, Schwindel, Ataxie. Häufig: Allergische Hautreaktionen mit und ohne Fieber, Leukozytose, Eosinophilie, Leukopenie, Thrombozytopenie, Appetitlosigkeit, Mundtrockenheit, Nausea, Veränderungen von Leberfunktionswerten, Hyponatriämie. Übelkeit, Diarrhö.

40

Carbamazepin

Sonstige Nebenwirkungen

C

Gelegentlich Bradykardie, Herzrhythmusstörungen. Sehr selten exfoliative Dermatitis bei Stevens-Johnson-Syndrom. Es wurde in einigen Studien unter langfristiger Gabe von Carbamazepin eine verminderte Knochendichte festgestellt. Bei Risikopatienten (über lange Perioden immobilisiert, keine Sonnenexposition, geringe Kalziumaufnahme) sollte eine Vitamin-D-Substitution erwogen werden.

Interaktionen: IRis 5 z Carbamazepin hat eine enzyminduzierende (CYP3A4) Wirkung. z Vorsicht bei Kombination mit Pharmaka, die eine Hyponatriämie induzieren können, z. B. SSRI, Venlafaxin, Diuretika (SIADH!). z Keine Kombination mit potenziell knochenmarkstoxischen Substanzen (Clozapin). z Plasmaspiegelkontrolle bei Kombination mit Lithium und Antipsychotika (insbesondere Quetiapin) nötig. z Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Antimanische Wirkung ist nachgewiesen (aber keine Zulassung). Carbamazepin hat gegenüber Lithium wahrscheinlich Vorteile bei der Akutbehandlung schizoaffektiver Störungen. - Phasenprophylaktische Wirksamkeit von Carbamazepin relativ schlecht belegt. Ungünstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis im Vergleich zu anderen Stimmungsstabilisierern. Oft starke Sedierung. Hohes Interaktionsrisiko. Blutbild: bei Leukozytenzahl < 4000/mm3 Kontrolle von Differenzialblutbild. Kreatinin, Elekrtolyte, Leberenzyme. EKG. Schilddrüsenfunktion. Vor Behandlungsbeginn: Schwanger-

Chloralhydrat

41

C

schaftstest. Plasmakonzentration (zunächst monatlich, dann halbjährlich). Cave: Unter allen Antikonvulsiva ist das Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten leicht erhöht: sorgfältiges Monitoring suizidaler Hinweise (www.kompendiumnews.de vom 30.04.2008). Keine Verordnung bei Knochenmarkschäden, AV-Block, Allergie unter TZA (Strukturähnlichkeit), schweren Leber- und Nierenerkrankungen, kardialen Vorschädigungen (insbesondere Reizleitungsstörungen). Aufklärung über Frühsymptome bei einer Knochenmarkschädigung (Fieber, Halsschmerzen, Mundulzera, Hämatome) und bei Leberfunktionsstörung (Abgeschlagenheit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Gelbfärbung der Haut).

Chloralhydrat z Hypnotikum. z Trichlorethandiol; Verstärkung der GABA-Wirkung; HWZ Metabolit 7–9 h.

Chloraldurat 500 (Pohl-Boskamp) Kps. 250/ 500 mg (15, 30 Kps.) Chloraldurat blau (Pohl-Boskamp) Kps. 250 mg (30 Kps.)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen.

42

Chloralhydrat

Dosierung

C

z 250–1000 mg , maximal 1,5 g (Einzeldosis maximal 1 g); eine halbe Stunde vor dem Schlafengehen. z Chloraldurat blau® sind Weichkapseln, die zur leichteren Einnahme in lauwarmes Wasser getaucht werden können.

Nebenwirkungen1 Blähungen, Druckgefühl, Übelkeit, Durchfall. 1

Keine Häufigkeitsangaben vom Hersteller.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit Pharmaka, die ebenfalls die QTc-Zeit verlängern oder zu einer Hypokaliämie führen, Antikoagulanzien, Furosemid, Antidiabetika. z Keine Kombination mit Disulfiram (Hemmung der Bildung des aktiven Metaboliten Trichlorethanol). z Vorsicht bei der Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol (Verstärkung der Sedierung).

Bewertung , Traditionelles Einschlafmittel. Keine muskelrelaxierende Begleitwirkung, dadurch geringere Sturzgefahr bei älteren Patienten. - Abhängigkeitsrisiko. Bereits nach etwa einer Woche Wirkungsverlust. Letale Dosis schon bei 6–10 g. Bei Alkohokonsum Gefahr der Atemlähmung. Wegen geringer therapeutischer Breite nur Mittel der zweiten Wahl. Aufklärung über Abhängigkeitsentwicklungen, Wirkungsverlust, Entzugssyndrome, eingeschränktes Reaktionsvermögen. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen (Dosisreduktion). Cave: Atemdepression und Hypersekretion möglich. Keine Verordnung bei Magen-Darm-Erkrankungen, Schlaf-

Chlordiazepoxid

43

C

apnoe-Syndrom, Hypokaliämie, Bradykardie, Herzinsuffizienz, Abhängigkeitserkrankungen.

Chlordiazepoxid z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 6–37 h, ,,low clearance drug‘‘, dadurch bei Dauermedikation Akkumulation. Metaboliten bis 200 h.

Librium (Valeant) Tbl. 25 mg (10, 20, 50 Tbl.) (Librium Tabs)

Indikationen z Symptomatische Behandlung von akuten und chronischen Spannungs-, Erregungs- und Angstzuständen.

Dosierung z Initial: 25 mg abends; ggf. um jeweils ¼–½ Tbl./Tag erhöhen; max. 62,5 mg (stationär). z Ältere Patienten: halbe Dosis.

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit, Verwirrtheit und anterograde Amnesie, Kopfschmerzen, Kumulationsgefahr. Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf; auch anterograde Amnesie.

44

Chlorprothixen

Interaktionen: IRis 2 z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol. C

Bewertung , Keine. - Abhängigkeitsrisiko. Sedierung. Aufgrund hoher Kumulati-

onsgefahr und vermehrter NW ist Chlordiazepoxid nicht empfehlenswert; dies gilt auch für die Kombination Chlordiazepoxid mit Amitriptylin (Pantrop®, im Handel nur in Österreich, Limbitrol® im Handel nur in Österreich und der Schweiz). Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Kumulationsgefahr. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Chlorprothixen z Niedrigpotentes, konventionelles trizyklisches Antipsychotikum. z Thioxanthenderivat; Affinität zu D1-Rezeptoren und geringer zu D2- und D3-Rezeptoren. Starke Blockade von 5-HT2und H1-, mACh(M1)- und α1-Rezeptoren. Truxal (Lundbeck) Drg. 15/ 50 mg (20, 50, 100 Drg.) Saft 20 mg = 1 ml (100 ml Saft)

Chlorprothixen

45

C

Indikationen z Psychomotorische Unruhe und Erregungszustände im Rahmen akuter psychotischer Syndrome und zur Behandlung von maniformen Syndromen.

Dosierung z Ambulant 15–100 mg, stationär maximal 400 mg/Tag.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Müdigkeit (in der Regel erwünscht), Verlänge-

rung der Reaktionszeit, Benommenheit, Schwindelgefühl, orthostatische Dysregulation, Tachykardie, Depressionen, Störungen der Körpertemperatur, Miktionsstörungen, Mundtrockenheit. Häufig: Unruhe, EPS, Verlängerung der QTc-Zeit, passagere Le-

berenzymerhöhung, Akkomodationsstörungen, Schwitzen, Myalgien, Krampfanfälle. Sonstige Nebenwirkungen

Selten kommen Blutbildveränderungen vor.

Interaktionen: IRis 5 z Aufgrund der starken anticholinergen Komponente gibt es sehr viele Wechselwirkungen. Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Chlorprothixen wird zur Sedierung häufig angewandt (Vorteile sind aber nicht erkennbar). - Zahlreiche anticholinerge und adrenolytische Nebenwirkungen. Hohes Interaktionsrisiko. Antipsychotische Potenz reicht in der Regel nicht aus, um akute Psychosen allein mit Chlorpro-

46

C

Citalopram

thixen zu behandeln. Dosisabhängige EPS. Prolaktinerhöhung. Gegenüber AAP zurzeit keine Vorteile erkennbar. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, EKG-Kontrollen. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Leber- und Niereninsuffizienz, schwerer Hypotonie, Morbus Parkinson, Hyperthyreose, Glaukom, Prostatahypertrophie, Harnverhalt, Krampfanfällen und besonders bei kardialer Vorschädigung. Keine Verordnung bei Blutzell- oder Knochenmarkschädigung, Leukopenie und anderen Störungen der Hämatopoese. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Citalopram z Antidepressivum. z Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI). Cipramil (Lundbeck) Tbl. 20/ 40 mg (20, 50, 100 Tbl.) Amp. 20 mg = 0,5 ml Infusionslösungskonzentrat (5 Amp.)

Citalopram

47

C

Indikationen z Depressive Erkrankungen. z Panikstörung mit/ohne Agoraphobie.

Dosierung Oral

z Depression: Morgens 20 mg → 40 mg, maximal 60 mg/Tag. z Panikstörung: 10 mg → 20 mg, maximal 60 mg/Tag. z Bei älteren Patienten: 10–20 mg → maximal 40 mg/Tag. Parenteral

z Dosis entspricht bei i.v.-Gabe der oralen Dosis.

Nebenwirkungen Häufig: Besonders in der Anfangsphase Appetitlosigkeit, ver-

stärkte Schweißneigung, Übelkeit, gelegentlich Erbrechen, Diarrhö. Vor allem bei höheren Dosierungen und zu Therapiebeginn innere Unruhe und Agitiertheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor; Schwindel, Zwangsgähnen. Sonstige Nebenwirkungen

Bei einigen Patienten Müdigkeit (leichte antihistaminerge Wirkung). Gelegentlich sexuelle Funktionsstörungen. Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom. Bei i.v.-Gabe in der ersten Woche vermehrt Angst möglich.

48

Clobazam

Interaktionen: IRis 2

C

z Keine Kombination mit Triptanen oder tryptophanhaltigen Arzneimitteln, MAOH, β-Rezeptorenblockern, Atomoxetin, Pimozid, Thioridazin, Tramadol. z Vorsicht bei Kombination mit TZA. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden.

Bewertung , Gegenüber Fluoxetin kürzere HWZ, gegenüber Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin geringeres Interaktionspotenzial. Bei leichten bis mäßigen Nierenfunktionsstörungen ist keine Dosisanpassung erforderlich. - Anfängliche Übelkeit. Routinelabor, Elektrolyte. Risiko für Hämorrhagie abklären. Anfallsanamnese. Vorsicht bei eingeschränkter Leberfunktion: Dosisanpassung (maximal 30 mg/Tag). Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei instabiler Epilepsie.

Clobazam z Anxiolytikum. z 1,5-Benzodiazepin, HWZ 18 h, Hauptmetabolit N-Desmethylclobazam (HWZ 50 h).

Frisium 10/20 Tabs (Aventis Pharma) Tbl. 10/ 20 mg (10, 20, 50 Tbl.)

Clobazam

49

C

Indikationen z Angstzustände. z Zusatztherapie bei Patienten mit epileptischen Anfällen.

Dosierung z 20–30 mg, maximal 60 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit (meist nur zu Beginn der Therapie), Be-

einträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit, Kumulationsgefahr. Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf.

Interaktionen: IRis 2 z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel. z Alkohol kann die Bioverfügbarkeit von Clobazam um 50 % erhöhen; Valproinsäure kann zu einem leichten bis mäßigen Anstieg der Plasmakonzentration von Valproinsäure führen.

Bewertung , Keine. - Abhängigkeitsrisiko. Aufgrund von Kumulationsgefahr ist

Clobazam Mittel der zweiten Wahl. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen; Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Kumulationsgefahr. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

50

Clomethiazol

Clomethiazol z Entgiftungsmittel. z Verstärkt die Wirkung der inhibitorischen Neurotransmitter GABA und Glycin, insbesondere am GABAA-abhängigen Chloridionenkanal.

C

Distraneurin (AstraZeneca) Kps. 92 mg (25, 100 Kps.) Mixtur 5 g/100 ml (300 ml)

Indikationen z Alkoholentzugssyndrom und Alkoholentzugsdelir mit und ohne Krampfanfälle. z Clomethiazol wirkt sedierend, hypnotisch und antikonvulsiv. z Clomethiazol sollte in der Regel nicht als Hypnotikum eingesetzt werden, allenfalls vorübergehend bei sehr schweren, anders nicht behandelbaren Schlafstörungen unter sorgfältiger Abwägung der Nutzen-Risiko-Relation. Behandlung mit Clomethiazol nur stationär.

Dosierung z 1 Kps. (192 mg) und 5 ml Mixtur (250 mg) therapeutisch äquivalent. z Die Dosierung kann flexibel nach Sedierungsgrad und Schwere der Entzugssymptome gewählt werden. Die Entzugsschwere kann mit standardisierten Befundskalen wie z. B. dem Alkoholentzugssymptombogen (AESB1) – auch von geschultem Pflegepersonal – erfasst werden. 1

Ausführlich beschrieben im Kompendium der Psychiatrischen Pharmakotherapie, 7. Auflage, S. 478.

Clomethiazol

51

C

z Orientierungshilfe für eine festdosierte Behandlung: Initial 2– 4 Kps. oder 10–15 ml Mixtur, in den ersten 2 h bis zu 6–8 Kps., dann in ca. 2-stündigem Abstand jeweils weitere 2 Kps. bis maximal 24 Kps. täglich; nur in Ausnahmefällen höher; bei zu starker Sedierung Dosisreduktion, nach Plateauphase von ca. 3 Tagen Clomethiazol ausschleichend absetzen.

Nebenwirkungen Häufig: Erhöhte Speichel- und Bronchialsekretion, starke Müdigkeit, Benommenheit, Kopfschmerzen, Herzklopfen, Missempfindungen wie Taubheit oder Kribbelgefühl, Juckreiz, Hautausschläge, Bindehautentzündung. Sonstige Nebenwirkungen

Selten ernste Atem- und Kreislaufdepression, Blutdruckabfall, Exantheme, Nies- und Hustenreiz, Tränen der Augen, Brennen in Hals und Nase, Schnupfengefühl, Hustenreiz; Übelkeit, Magenbeschwerden, Erbrechen (nach einigen Behandlungstagen an Intensität abnehmend), Anstieg der Serumtransaminasen, Ikterus, cholestatische Hepatitis. Nach abruptem Absetzen ist schon nach kurzer Behandlung mit Entzugssymptomen (innere Unruhe, Angstzustände, Schlafstörungen, Halluzinationen, Krampfanfälle) zu rechnen. Bereits nach relativ kurzfristiger Verordnung ist eine Abhängigkeitsentwicklung möglich. Clomethiazol maximal 14 Tage verordnen.

52

Clomethiazol

Interaktionen: IRis 2

C

z Keine Kombination mit anderen psychotrop wirkenden Substanzen, besonders Alkohol, Anxiolytika, Hypnotika, (schwer abschätzbare, u. U. massive Wirkungsverstärkung). z Vorsicht bei Kombination mit Cimetidin (Wirkungsverstärkung und -verlängerung), Carbamazepin (evtl. höhere Dosen erforderlich), Propranolol (Bradykardie), Chlorzoxazon (Verminderung der Plasmaclearance von Chlorzoxazon).

Bewertung , Wirksame und gut steuerbare Substanz zur Unterdrückung und Vorbeugung des gesamten Spektrums von Alkoholentzugssymptomen, insbesondere des Alkoholentzugsdelirs. - Hohes Abhängigkeitsrisiko, hohes Risiko bei Überdosierung. Darf nur unter stationären Bedingungen und kurzfristig eingesetzt werden. Routinelabor. Sorgfältige körperliche Befunderhebung. Absicherung, dass keine sedierenden Medikamente oder Alkohol eingenommen werden. Bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion geringere Dosierung wegen längerer HWZ. Cave: Bei Überdosierung Absinken in Bewusstlosigkeit, Atemdepression und hypotone Blutdruckreaktionen: Notfallsituation! Keine Verordnung bei respiratorischer Insuffizienz bzw. obstruktiven Lungenerkrankungen (Gefahr einer Atemdepression).

Clomipramin

53

C

Clomipramin z Trizyklisches Antidepressivum. z Starker, aber nicht selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer; auch Noradrenalinwiederaufnahmehemmung. z Leichte bis mäßige 5-HT2-, leichte D2-Blockade. z Anticholinerge und α1-antagonistische Eigenschaften. Anafranil (Dolorgiet) Drg. 10/ 25 mg (20, 50, 100 Drg.) Tbl. 75 mg (20, 50, 100 Tbl.) (Anafranil retard) Amp. 25 mg/2 ml (10, 100 Amp.)

Indikationen z Depressive Syndrome unabhängig von ihrer nosologischen Zuordnung. z Zwangsstörung. z Panikstörung. z Phobien. z Langfristige Schmerzbehandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts. z Schlaflähmung, Kataplexie und hypnagoge Halluzinationen bei Narkolepsie. z Enuresis nocturna (ab 5 Jahre).

Dosierung Oral

z Depression: Initial 25–75 mg, Erhaltungsdosis → 75–150 mg als retardiertes Präparat, ambulant Erhöhung auf 3 × 75 mg, stationär raschere Aufdosierung in 3 Tagen → auf 225 mg, maximal 300 mg/Tag. z Ältere Patienten: Niedrigere Dosis.

54

C

Clomipramin

z Zwangsstörung: Zunächst oft höhere Dosen, nach Ansprechen langsame Reduktion auf übliche Erhaltungsdosis. Wirkung setzt häufig erst nach 6–8 Wochen ein. z Panikstörung: Beginn mit sehr niedrigen Dosen, 10–25 mg (bei Therapiebeginn auftretende Nebenwirkungen können als Verschlechterung verkannt werden); Erhaltungstherapie → 30– 100 mg/Tag. z Kataplexie: 25–75 mg/Tag. z Schmerzsyndrome: 75–150 mg/Tag. z Enuresis: 10–50 mg/Tag am Abend, ggf. bei frühem Einnässen Teildosis um 16 Uhr. Parenteral

z Tropfinfusion 25–75 mg in 250–500 ml Standardinfusion in aufsteigender Dosierung über 90–180 min; Steigerung bis 150 mg/Tag möglich; nach Besserung Umstellung auf orale Medikation. z i.m.-Injektion möglich, jedoch ohne klinischen Nutzen.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Benommenheit, Müdigkeit, innere Unruhe, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, sexuelle Funktionsstörungen. Häufig: Verwirrtheit, Halluzinationen, Ängste, Schlafstörungen,

Aggressivität, Konzentrationsstörungen, Albträume, Gähnen, Galaktorrhö, Gynäkomastie. Sonstige Nebenwirkungen

Besonders zu Therapiebeginn innere Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen. In den ersten Tagen anticholinerge Nebenwirkungen: Trockenheit der Schleimhäute, Akkommodationsstörungen, Obstipation, Harnverhalt.

Clomipramin

55

C

Gelegentlich Krampfanfälle (bei hohen Dosen) und Störungen der Erregungsleitung des Herzens. Besonders bei Infusionstherapie Blutdrucksenkung möglich. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. Selten QTc-Zeit-Verlängerung. Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit tryptophanhaltigen Arzneimitteln, SSRI, SSNRI, MAOH, Antiarrhythmika vom Chinidin-Typ, die Serotoninwiederaufnahme hemmenden Substanzen, Sympathomimetika, Alprazolam, Cimetidin, Disulfiram, Methylphenidat, Tramadol. z Plasmaspiegelkontrolle bei Kombination mit Antikonvulsiva, Rifampicin, Inhibitoren von CYP1A2 (z. B. Fluvoxamin) oder CYP2D6 (Bupropion, Fluoxetin, Metoprolol, Paroxetin) wegen Interferenz mit dem Abbau von Clomipramin. Bei Rauchern ist die Elimination beschleunigt durch Induktion von CYP1A2, nach einer Entwöhnung ist mit erhöhten Wirkspiegeln zu rechnen. z Plasmaspiegelkontrolle bei Kombination mit hohen Östrogendosen (50 mg/Tag). z TZA können die QTc-Zeit verlängern, deshalb möglichst keine Kombination mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Substanzen. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

56

Clonidin

Bewertung

C

, Referenzsubstanz bei der Behandlung von Zwangsstörungen (gleich gute Wirkung wie SSRI, aber stärkere NW). Gute Wirkung bei chronischen Schmerzsyndromen. Alternative bei therapieresistenter Depression. - Starke anticholinerge Eigenschaften. Gewichtszunahme. Relativ hohes Interaktionsrisiko. Therapeutische Breite geringer als bei neueren Präparaten. Routinelabor (Blutbild!), Elektrolyte. Gewicht. Anfallsanamnese. EKG und Blutdruck regelmäßig. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen und erhöhter Krampfbereitschaft. Bei Thrombosegefahr: keine Infusionstherapie. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Pylorusstenose, paralytischem Ileus, Delir, kardialer Vorschädigung (insbesondere Erregungsleitungsstörungen, koronare Herzerkrankung, Myokardinfarkt, angeborenes langes QT-Syndrom).

Clonidin z »Entgiftungsmittel« (Adjuvans). z Zentraler α2-Agonist. Aktivitätshemmung noradrenerger Neurone im Locus coeruleus.

Catapresan (Boehringer Ingelheim) Tbl. 0,075/ 0,15/ 0,3 mg (20, 50, 100 Tbl.) Amp. 0,15 mg/ml (5 Amp.)

Clonidin

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C

Indikationen Es besteht für die orale und parenterale Medikation keine Zulassung (Off-label-Indikation); Clonidin ist nur als Antihypertensivum zugelassen. Clonidin besitzt weder antikonvulsive noch delirverhütende Eigenschaften. Oral

z Opiatentzugssyndrom. z Komedikation (z. B. mit Chlomethiazol) beim Alkoholentzugssyndrom bei im Vordergrund stehender (hypertoner bzw. tachykarder) Herz-Kreislauf-Symptomatik. Parenteral

z Schweres Alkoholentzugssyndrom, jedoch nur unter kontinuierlicher intensivmedizinischer Überwachung und mit antikonvulsiver und delirverhütender Komedikation.

Dosierung z Oral: Zur Behandlung eines Opiatentzugssyndroms sind Behandlungsdosen von 7–30 μg/kg KG erforderlich. Beginn mit 3–4 × 0,15 mg/Tag; Steigerung bis 1,2 mg/Tag, in Einzelfällen auch bis 2,0 mg/Tag. Nach Abklingen der Entzugssymptome stufenweise Reduktion innerhalb von 3–5 Tagen. z Parenteral: Initial Injektion von 0,15–0,6 mg langsam i.v. Tagesdosis nach klinischen Erfordernissen 0,3–4 mg/Tag. Wenn notwendig: fortsetzende Applikation über Perfusor. z Bei schlagartigem Absetzen von Clonidin überschießende Sympathikusreaktionen möglich.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Müdigkeit, othostatische Dysregulation/Hypotonie,

Schwindel, Kollapsneigung, Mundtrockenheit.

58

Clonidin

Häufig: Schlafstörungen, Depressionen, Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden, Schmerzen in den Ohrspeicheldrüsen, sexuelle Dysfunktion. C

Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich initial Blutdruckanstieg bei parenteraler Gabe, später Blutdruckabfall und Pulsverlangsamung, Verstärkung vorbestehender Herzrhythmusstörungen (AV-Blockierung, AV-Dissoziation).

Interaktionen: IRis 4 z Abschwächung der blutdrucksenkenden Wirkung durch Tolazolin, TZA oder Antipsychotika möglich. z Erhöhte Gefahr von (bradykarden) Herzrhythmusstörungen bei gleichzeitiger Therapie mit Herzglykosiden oder β-Rezeptorenblockern. z Verstärkung der antihypertensiven Wirkung von Antihypertensiva. z Verminderung der blutdrucksenkenden Wirkung von Clonidin durch blutdrucksteigernde oder Natrium und Wasser retinierende Substanzen, wie nichtsteroidale Antirheumatika. z Verstärkung der sedierenden Wirkung von zentral dämpfenden Pharmaka und Alkohol. z Vor einer Kombinationstherapie wird die Anwendung von 7 www.psiac.de empfohlen.

Bewertung , Basismedikation im Rahmen eines nichtopiat-/opioidgestützten Opiatentzugs (aber schlechter wirksam als Buprenorphin oder Methadon). Sinnvolle Komedikation bei im Vordergrund stehender Herz-Kreislauf-Symptomatik beim Alkoholentzug. - Begleitende internistische Betreuung wichtig. Sehr langsames Absetzen nötig.

Clozapin

59

C

Regelmäßig Blutdruck- und Pulskontrollen. Vorsicht bei kardialer Vorschädigung, zerebralen Durchblutungsstörungen, (insbesondere höhergradigen) AV-Blockierungen. Keine Verordnung bei Erregungsbildungs- und Erregungsleitungsstörungen des Herzens, Sick-Sinus-Syndrom, Bradykardie (< 50) oder Hypotonie, Depression.

Clozapin z Atypisches Antipsychotikum mit trizyklischer Struktur! z Am wichtigsten wohl Blockade von D2-artigen Rezeptoren (wahrscheinlich extrastriatale Rezeptoren) und Antagonismus an 5-HT2A-Rezeptoren. Leponex (Novartis Pharma) Tbl. 25 (teilbar)/ 50/ 100 (teilbar) mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen z Akute und chronische Formen schizophrener Psychosen (7 Hinweis: Behandlungsvoraussetzungen). z Psychosen im Verlauf eines Morbus Parkinson (in niedriger Dosis). Behandlung mit Clozapin setzt – nach Vorgaben der Hersteller– voraus: (wer Clozapin verordnet, muss dem Hersteller die Kenntnisnahme der nötigen Untersuchungen mit Unterschrift bestätigen) 4 Vor Beginn Leukozyten > 3500/μl bei normalem Diff.-BB (Kontrolle darf nicht länger als 10 Tage zurückliegen). 6

60

C

Clozapin

4 Gewährleistung von wöchentlichen Kontrollen der Leukozytenzahl in den ersten 18 Wochen, danach mindestens einmal im Monat; nach Absetzen von Clozapin Kontrolle über weitere 4 Wochen. 4 Kein Ansprechen auf andere Antipsychotika (2 verschiedene, mindestens ein AAP). 4 Unverträglichkeit anderer Antipsychotika. 4 Diff.-BB: 2-mal pro Woche kontrollieren, wenn: – Abfall der Leukozyten um mindestens 3000/μl (zwischen 2 Messungen oder innerhalb von 3 Wochen), – Leukozytenzahl 3000–3500/μl. Clozapin muss abgesetzt werden, wenn Leukozyten auf < 3000/μl und/oder neutrophile Granulozyten auf < 1500/μl absinken. Bei Eosinophilie > 3000/μl oder Thrombozytopenie < 50.000/μl ist ein Absetzen zu empfehlen.

Dosierung z Schizophrenie: Beginn mit Testdosis 12,5 mg → Steigerung um höchstens 25 mg täglich. Wird Clozapin mehr als 2 Tage abgesetzt, wieder mit 12,5 mg beginnen. Erhaltungsdosis 100–400 mg in der Regel in mehreren Einzeldosen, maximal 900 mg/Tag. z Morbus Parkinson: Beginn mit 6,25–12,5 mg → 25–37,5 mg, maximal 100 mg. z Ältere Patienten: 6,25 mg → 25 mg, maximal 50 mg. z Hauptdosis möglichst abends oder zur Nacht. z Es ist die niedrigste wirksame Dosis zu verabreichen. Bestimmung der Plasmakonzentration gehört zur Routine: 350– 600 ng/ml (nur Clozapin, ohne Metaboliten).

Clozapin

61

C

Nebenwirkungen Dosisunabhängig Leukopenie, Granulozytopenie, Thrombopenie, Agranulozytose und Panzytopenie (selten). Agranulozytoserisiko ist höher als bei anderen Antipsychotika (1–2%), Häufigkeitsgipfel in der 6.–14. Behandlungswoche; außerdem möglich: Eosinophilie, Thrombozytopenie, auch Leukozytose. Eosinophilie kann Vorbote einer Agranulozytose oder Zeichen einer Begleitpankreatitis sein. Vor Behandlungsbeginn ist auf diese Gefahr der Agranulozytose, die dafür typischen Symptome und die notwendigen Untersuchungen hinzuweisen. Clozapin senkt bei hohen Dosen und raschem Dosisanstieg – mehr als andere Antipsychotika – die Krampfschwelle; aber durch Clozapin induzierte Krampfanfälle, die bei ca. 1% der Patienten vorkommen und für die es ein erhöhtes Risiko bei Dosen > 600 mg/Tag oder Plasmaspiegeln > 600 ng/ml gibt, sind keine absolute Kontraindikation gegen die Beibehaltung der Medikation; ggf. kann eine Begleittherapie mit einem Antikonvulsivum (z. B. Lamotrigin, Valproinsäure) erwogen werden. Vor allem bei schnellem Dosisanstieg Gefahr eines (anticholinergen) Delirs (Therapie: Dosisreduktion oder Absetzen). Sehr häufig: Schläfrigkeit/Sedierung, Schwindel, Tachykardie,

Obstipation, übermäßiger Speichelfluss (Therapieversuch mit Pirenzepin 25–100 mg/Tag oder Amisulprid 100–400 mg/Tag). Häufig: Leukopenie/verminderte Leukozytenzahl/Neutropenie, Gewichtszunahme, verschwommenes Sehen, Kopfschmerzen, EPS, Krampfanfälle, myoklonische Zuckungen, EKG-Veränderungen, Hypertonie, orthostatische Hypotonie, Synkopen, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, trockener Mund, erhöhte Leberenzymwerte, Harninkontinenz, Harnverhalt, Müdigkeit, Fieber (bis 39°C, Auftreten typischerweise nach ca. 10 Tagen, meist ohne

62

Clozapin

Therapie reversibel, selten Absetzgrund), Störungen der Schweißund Temperaturregulation. Sonstige Nebenwirkungen C

Gelegentlich u. a. auch passagere Transaminasenanstiege; sehr selten fulminante Lebernekrose, akute Pankreatitis; Kopfschmerzen, Muskelschwäche, Schwindelgefühl; Übelkeit und Erbrechen. Selten u. a. auch verminderte Glukosetoleranz und Diabetes mellitus (Hyperglykämien bis zur Ketoazidose und zum hyperosmolaren Koma sehr selten), kardiale Arrhythmien, Myokarditis und Perikarditis mit oder ohne Eosinophilie, Kardiomyopathie mit sehr selten tödlichem Ausgang (mögliche Myokarditis: u. a. unspezifische grippeähnliche Symptome, Fieber, und/oder Symptome einer Herzinsuffizienz, neu aufgetretene Ruhetachykardie, Arrhythmie, Dyspnoe, klinische, laborchemische und EKG-Zeichen eines Herzinfarkts oder einer Perikarditis), Blasenentleerungsstörungen (Harnverhalt, aber auch Harninkontinenz, insbesondere Enuresis nocturna) und Obstipation bis zum Ileus (sehr selten), gastrointestinale Motilitätsstörungen.

Interaktionen: IRis 4 z Kombination mit Hemmstoffen von CYP1A2, wie Ciprofloxacin oder Fluvoxamin führt bis zu einem 10-fachen Anstieg der Clozapin-Konzentration, deshalb Plasmaspiegelkontrollen mit Dosisanpassung bei Kombinationen, unter denen mit veränderten Plasmaspiegeln gerechnet werden muss, ebenso bei Infektionen oder bei veränderten Rauchgewohnheiten. Dabei kann die Kombination Clozapin und Fluvoxamin durch die Abflachung des Plasmaspiegelprofils von Clozapin durchaus bei Therapieresistenz gegenüber einer hochdosierten Clozapin-Monotherapie Vorteile haben. z Fluoxetin führt zu einem durchschnittlich 42%igen Anstieg, unter Paroxetin Anstieg der Clozapin-Spiegel bei hohen Dosen von Paroxetin.

Clozapin

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C

z Kombination mit Präparaten, die Blutbildungsstörungen hervorrufen (u. a. Carbamazepin, möglicherweise auch Mirtazapin und Valproinsäure) oder die Krampfschwelle erniedrigen können. z Mit Lithium erhöhte »Neurotoxizität« möglich (Krampfanfall, Delir), erhöhtes Risiko für ein malignes neuroleptisches Syndrom. z Mit Biperiden, Diphenhydramin, Doxylamin und Promethazin verstärkte Sedierung und anticholinerge Nebenwirkungen. z Carbamazepin oder Rauchen beschleunigen den Abbau von Clozapin: Wiederauftreten der psychotischen Symptome möglich. Nach Absetzen von Carbamazepin oder nach Raucherentwöhnung steigen die Clozapin-Spiegel an, und es ist mit Nebenwirkungen zu rechnen (eine Kombination von Clozapin mit Carbamazepin ist generell nicht zu empfehlen!). z Bei Kombinationen mit Valproinsäure ist die Datenlage widersprüchlich. z Bei Infektionen kann es durch den Anstieg von Entzündungsparametern zu einem deutlichen Anstieg der Clozapin-Spiegel kommen. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Einziges AAP im engeren Sinn mit besonderer Bedeutung in der Psychopharmakologie bei schizophrener Therapieresistenz und bei nichttolerierbaren EPS. Clozapin hat eine antisuizidale Wirkungskomponente bei chronisch schizophrenen Patienten. - Sehr hohes Nebenwirkungsrisiko (u. a. Blutbild, Herz, metabolisches Syndrom). Ausgeprägt initial dämpfende Wirkung. Strenge Auflagen vor und während der Verordnung. Interaktionsrisiko. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle. Kardiales Risiko abklären. Regelmäßige EKG- und Blutbildkontrollen. Anfallsanamnese. Hinweis: Die kontrollierte Anwendung von Clozapin mit regelmäßigen Blutbildkontrollen und entsprechen-

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C

Codergocrin

der Aufklärung des Patienten (s. unten) ist in jedem Falle unabhängig von der Wahl des Clozapin-Präparates zu empfehlen. Vorsicht bei hämatologischen Erkrankungen, Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Prostatahypertrophie. Cave: Bei begründetem Verdacht eines kardialen Risikos: Clozapin sofort absetzen! Cave: Kombination mit Benzodiazepinen. Keine Verordnung zusammen mit Benzodiazepinen i.v. oder trizyklischen Depotantipsychotika. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Codergocrin Bewertung - Codergocrin (Dihydroergotoxin) wurde früher als Nootropikum für die Behandlung von Hirnleistungsstörungen im Alter zugelassen. Diese Indikation stimmt nicht mehr mit den heutigen Indikationen für Antidementiva überein. Es wurden keine Studien zur Wirksamkeit als Antidementivum nach den gültigen Kriterien veröffentlicht. Codergocrin ist deshalb in der psychiatrischen Pharmakotherapie nicht mehr indiziert.

Dapoxetin

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D

Dapoxetin z Medikament zur Behandlung der Ejaculatio praecox. z Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI) mit rascher Anflutung (maximale Plasmakonzentration Cmax wird innerhalb 1–2 h nach Einnahme erreicht).

Priligy (Janssen-Cilag) Tbl. 30 mg (12 Tbl.)

Indikationen z Ejaculatio praecox bei Männern zwischen 18 und 64 Jahren.

Dosierung z 30 mg, maximal 60 mg. Einnahme 1–3 h vor geplanter sexueller Aktivität, keine Wiederholung innerhalb von 24 h.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Übelkeit (bei 60 mg bis zu 30%), Schwindel, Kopf-

schmerz. Häufig: Insomnie, Angstzustände, Agitation, Unruhe, Libidore-

duktion, abnorme Träume, Somnolenz, Aufmerksamkeitsstörung, Tremor, Parästhesien, Verschwommensehen, Tinnitus, Erröten, Gähnen, Nasennebenhöhlenverstopfung, weitere gastrointestinale Störungen, Hyperhidrosis, erektile Dysfunktion, Müdigkeit, Reizbarkeit, Hypertonie. Gelegentlich: u. a. Sinusarrest, Tachykardie, Ejakulationsversagen, genitale Parästhesien, Libidoverlust, Orgasmusstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

Selten sind Synkopen (in der Mehrzahl in den ersten 3 h) und orthostatische Hypotonie.

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Dapoxetin

Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. Hyponatriämie, SIADH und zentrales Serotoninsyndrom sind grundsätzlich bei allen SSRI möglich. D

Interaktionen: IRis 3 z Metabolisierung erfolgt vorwiegend über CYP2D6 und insbesondere CYP3A4 v. a. zum aktiven Metaboliten Desmethyldapoxetin. z Keine Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren,Thioridazin, SSRI, SNRI, TZA, MAOH, Johanniskraut, Lithiumsalzen und anderen serotonergen AM.

Bewertung , Erstes zugelassenes AM gegen Ejaculatio praecox (Ejakulationslatenz wird durch Dapoxetin im Mittel auf das 2- bis 3-Fache verlängert). Bei raschem Wirkungseintritt ist Dapoxetin als Ondemand-Medikation prinzipiell geeignet. - Fragliche Nutzen-Risiko-Relation bei vielen NW und Interaktionsrisiko. Noch wenig klinische Erfahrung. Routinelabor, Elektrolyte. Risiko für orthostatische Vorfälle und Hämorrhagie abklären. Vorsicht bei leichten bis mäßigen Nierenfunktionsstörungen. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität (in der Kurzzeittherapie gibt es bisher keine Hinweise auf Suizidalität). Keine Verordnung bei orthostatischen Reaktionen in der Vorgeschichte, schweren Herzerkrankungen (Herzinsuffizienz NYHA II–IV, Reizleitungsstörungen, ischämischer Herzerkrankung, Herzklappenerkrankungen), mäßigen bis schweren Leberfunktionsstörungen, schweren Nierenfunktionsstörungen, psychiatrischen Erkrankungen.

Desipramin

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D

Desipramin z Trizyklisches Antidepressivum. z Starker, relativ selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer.

Petylyl (Temmler Pharma) Drg. 25 mg (50 Drg.)

Indikationen z Depressive Störungen.

Dosierung z Initial 3 × 25 mg, Erhaltungstherapie → 3 × 50 mg, maximal 250 mg/Tag. z Ältere Patienten: Geringere Dosis. z Bei Schlafstörungen keine Verordnung am späten Abend.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Mundtrockenheit, Benommenheit, Schwitzen,

Schwindel, orthostatische Dysregulation, Tachykardie, Tremor, Akkommodationsstörungen, Obstipation, Gewichtszunahme, Leberenzymanstieg. Häufig: Schlafstörungen, innere Unruhe, Miktionsstörungen, Durstgefühl, Hautausschläge, sexuelle Funktionsstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

Selten QTc-Zeit-Verlängerung.

Interaktionen: IRis 5 z Vielfältiges Interaktionsrisiko. Vor jeder Kombination sollte das Interaktionsrisiko detailliert geprüft werden (7 www.psiac.de). Ggf. Kombinationen unter Plasmaspiegelkontrolle.

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Diazepam

Bewertung , Antidepressivum mit präferenzieller NA-Wiederaufnahmehem-

D

mung. Geringere anticholinerge Eigenschaften als bei den meisten anderen TZA. Alternative bei therapieresistenter Depression. - Sedierend. Gewichtszunahme. Hohes Interaktionsrisko. Therapeutische Breite geringer als bei neueren Präparaten. Antidepressivum der zweiten Wahl (bei Verordnungswunsch eines NAselektiven Antidepressivums ist Reboxetin vorzuziehen). Routinelabor (Blutbild!), Elektrolyte. Gewicht. Anfallsanamnese. EKG und Blutdruck regelmäßig. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen (niedrigere Dosis), bei erhöhter Krampfbereitschaft und kardialer Vorschädigung. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, Pylorusstenose, paralytischem Ileus, Delir, erhöhter Krampfbereitschaft, Bradykardie, Hypokaliämie.

Diazepam z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 20–48 h, Abbau zu pharmakologisch aktiven Metaboliten wie N-Desmethyldiazepam (HWZ bis 100 h), Temazepam und Oxazepam. Metaboliten bis 200 h.

Valium (Roche) Tbl. 5/10 mg (20, 50 Tbl.) Trpf. 10 mg = 30 Trpf. = 1 ml (25 ml) (Valiquid 0,3) Amp. 10 mg/2 ml (5 Amp.) (Valium 10) 10 mg/2 ml (5 Amp.) (Valium MM)

Diazepam

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D

Indikationen z Angstzustände. z Erregungszustände. z Alkoholentzugssyndrom. z Einsatz als Hypnotikum möglich, jedoch Hang-over-Phänomene.

Dosierung z Angstzustände: Ambulant 2–15 mg oral, stationär 5–60 mg/ Tag oral. z Ängstlich-agitierte Erregungszustände: 10 mg oral, i.v. oder i.m. 1- bis 2-malige Wiederholung im Abstand von jeweils 30 min möglich, allerdings sollten 40 mg in den ersten 24 h nur in Ausnahmefällen überschritten werden. z Alkoholentzugssyndrom: Am 1. Tag 3–4 × 10 mg, danach 3–4 × 5 mg/Tag, nach Bedarf fortsetzen. Bei symptomgesteuerter Alkoholentzugsbehandlung deutlich höhere Tagesdosierungen möglich. z Einschlafstörungen: 5–20 mg abends. z Bei der i.m.-Injektion von Diazepam werden niedrigere Plasmaspiegel erreicht als nach der peroralen Applikation.

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit. Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf. Sehr selten anterograde Amnesie.

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Diazepam

Cave: i.v.-Gabe sehr langsam! Sonst Risiko der Atemdepression erhöht. Nach Diazepam i.v. sind lokale Gefäßirritationen bis hin zu Thrombophlebitiden beobachtet worden, die unter den Präparationsformen (Diazepam-Lipuro®, Stesolid®, Valium MM®) nicht auftreten sollen. D

Interaktionen: IRis 3 z Hemmung des Abbaus von Diazepam bei Kombination mit Cimetidin, Disulfiram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Ketoconazol und Omeprazol (Einflussnahme auf CYP3A- und CYP2C19), dadurch verstärkte Sedierung. z Phenobarbital und Phenytoin können den Metabolismus von Diazepam beschleunigen. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol.

Bewertung , Sehr gute sedierende Eigenschaft. Diazepam ist in der Notfallsituation unverzichtbar. - Abhängigkeitsrisiko. Als Anxiolytika sollten BZD mit geringerem Kumulationsrisiko vorgezogen werden (z. B. Alprazolam, Bromazepam, Lorazepam). Auf Interaktionen ist gerade in der Notfallmedizin zu achten. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Kumulationsgefahr. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Dikaliumclorazepat

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D

Dikaliumclorazepat z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 2–2,5 h, aktiver Hauptmetabolit NDesmethyldiazepam (Nordazepam) HWZ 25–82 h, Umwandlung in der Leber zu Oxazepam (HWZ 6–25 h).

Tranxilium (Sanofi-Synthelabo) Kps. 5/ 10/ 20 mg (10, 20, 50 Kps.) Tbl. 50 mg (10 Kps.) (Tranxilium 50) Tbl. 20 mg (10, 20, 50 Tbl.) (Tranxilium Tabs) Tranxilium Injizierbar (Sanofi-Synthelabo) Amp. 50 mg (5 × 5 Trockenamp. mit Lösungsmittelamp. 2,5 ml) Amp. 100 mg (5 Trockenamp. mit Lösungsmittelamp. 5 ml)

Indikationen z Symptomatische Behandlung akuter oder chronischer Spannungs-, Erregungs- und Angstzustände.

Dosierung z 2–3 × 10–20 mg, maximal ambulant 150 mg, stationär 300 mg/ Tag. z I.v.-Injektion langsam (nicht mehr als 100 mg pro Injektion). Tranxilium Injizierbar® ist nach Zubereitung der Lösung zur unmittelbaren Verwendung bestimmt (nicht über einen längeren Zeitraum stabil).

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit (meist nur zu Beginn der Therapie), Be-

einträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit, Kumulationsgefahr.

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Dikaliumclorazepat

Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf. D

Interaktionen: IRis 3 z Kombination mit Clozapin erhöht die Gefahr eines Atem- und/ oder Kreislaufversagens. z Unter Kombination mit Inhibitoren von CYP2C19 und CYP3A4, z. B. Erythromycin, Fluoxetin, Fluvoxamin oder Moclobemid, verminderte Clearance und Anstieg der Wirkspiegel des aktiven Metaboliten Nordazepam. z Carbamazepin oder Phenytoin können zu geringeren Nordazepam-Plasmaspiegeln führen. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol.

Bewertung , Keine. - Abhängigkeitsrisiko. Aufgrund von Kumulationsgefahr ist

Dikaliumclorazepat Mittel der zweiten Wahl. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Kumulationsgefahr. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Diphenhydramin

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D

Diphenhydramin z Hypnotikum. z Dimethylethylamin; vorwiegend H1-Rezeptorantagonist, auch anticholinerge Eigenschaften; HWZ 4–6 h.

Dolestan (Krewel Meuselbach) Tbl. 25 mg (10, 20 Tbl.) Tbl. 50 mg (10, 20 Tbl.) (Dolestan forte)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen.

Dosierung z 25–50 mg eine halbe Stunde vor dem Schlafengehen, maximal 50 mg. Schlafdauer von 7–8 h muss gewährleistet sein.

Nebenwirkungen Häufig: Benommenheit, Schwindel, Konzentrationsstörungen,

Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Sehstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Miktionsbeschwerden. Sonstige Nebenwirkungen

Bei plötzlichem Absetzen Rebound-Phänome möglich.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit Pharmaka, die ebenfalls die QTc-Zeit verlängern oder zu einer Hypokaliämie führen können, anderen dämpfenden Pharmaka wie Antipsychotika, Anticholinergika, MAOH. z Während der Behandlung darf kein Alkohol getrunken werden.

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Diphenhydramin

z Bei Kombination mit Inhibitoren von CYP2D6 (z. B. Fluoxetin, Metoprolol, Paroxetin) Anstieg der Wirkspiegel von Diphenhydramin. z Vorsicht bei der Kombination mit Antihypertonika. z Vor einer Kombinationstherapie wird die Anwendung von 7 www.psiac.de empfohlen. D

Bewertung , Keine. - Längere Anflutungsdauer als bei Benzodiazepinen. Schlafin-

duzierende Wirkung geringer als bei Benzodiazepinhypnotika. Abhängigkeitsentwicklungen in Einzelfällen bekannt. Aufgrund einer relativ hohen Nebenwirkungs- und Interaktionsquote sollte Diphenhyramin nicht empfohlen werden (nicht rezeptpflichtig). Auf eingeschränktes Reaktionsvermögen und mögliches Abhängigkeitsrisiko hinweisen. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen (niedrigere Dosis), Krampfneigung. Keine Verordnung bei Abhängigkeitsentwicklungen, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Harnverhalt, kardialen Störungen, Bradykardie, Asthma bronchiale, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Suizidalität (Gefahr der Überdosierung und Intoxikation).

Disulfiram

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D

Disulfiram z Entwöhnungsmittel. z Irreversible Hemmung der Aldehyddehydrogenase (ALDH); Anstieg des Alkoholabbauprodukts Acetaldehyd auf das 10Fache, dadurch tritt im Falle von Alkoholkonsum die Disulfiram-Alkohol-Reaktion auf.

Antabus (Altana Pharma) Tbl. 100 mg (50 Tbl.) (Antabus 0,1 Dispergetten) Tbl. 500 mg (50 Tbl.) (Antabus 0,5 Dispergetten)

Indikationen z Alkoholabusus und Alkoholabhängigkeit im Sinne einer Aversivbehandlung. z Es gibt mehrere kontrollierte Studien, die für einen Effekt in der Behandlung der Kokainabhängigkeit sprechen.

Dosierung z Für schnelle Aufsättigung: am 1. Tag 3 × 500 mg, am 2. Tag 2 × 500 mg, am 3. Tag 1 × 500 mg. z Erhaltungsdosis: 200–500 mg/Tag; ggf. Probetrunk (2–3 Schlucke eines 40%igen alkoholhaltigen Getränks) nach 5–7 Tagen.

Nebenwirkungen Häufig (ohne gleichzeitigen Alkoholkonsum): Sedierung, Blutdruckabfall, Mundgeruch, unangenehmer Körpergeruch, diffuse Oberbauchbeschwerden, Schweregefühl im Kopf, allergische Reaktionen, Sehstörungen, sexuelle Funktionsstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Optikusneuropathien, Obstipation, Durchfall, Kopfschmerzen, psychotisches Erleben, Hepatotoxizität.

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Disulfiram

Selten schwere Ataxien, Dysarthrien. In Einzelfällen lebensbedrohliches Leberversagen.

D

Symptome der Disulfiram-Alkohol-Reaktion (DAR): Übelkeit, Erbrechen, pochender Kopfschmerz, Flush, Durst, Tachypnoe, Dyspnoe, Herzrasen, Brustschmerz, Schwindel, Angst. In Extremfällen (Notfallsituation!): Atemdepression, massive Hypotonie, Arrhythmien, Krampfanfälle. Wirkdauer einer DAR ca. 60–180 min mit den oben beschriebenen Symptomen. Eine DAR kann noch bis zu 2 Wochen nach der letzten Einnahme auftreten. Intensität mit starken interindividuellen Schwankungen ist von der Disulfiram- und Alkoholkonzentration abhängig.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit Metronidazol, einigen Antibiotika (Cephalosporine, Chloramphenicol), MAOH und Isoniazid (schwere toxische ZNS-Symptomatik), Amitryptilin, Paraldehyd. z Vorsicht bei Kombination von Chlordiazepoxid, Desipramin, Diazepam, Imipramin, Phenytoin (nicht aber von Lorazepam und Oxazepam) mit entsprechender Wirkungsverstärkung (reduzierte Clearance). z Bei gleichzeitiger Gabe oraler Antidiabetika, v. a. Biguanide, Begünstigung einer Laktatazidose. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird dringend empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Im Einzelfall bei complianten, sozial stabilen Patienten hilfreich. - Keine Standardtherapie in der Alkoholrückfallprophylaxe we-

gen Komplikationen einer DAR und Risiko der Hepatotoxizität.

Donepezil

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D

Routinelabor. Häufige Kontrollen der Leberenzyme. Vorsicht bei psychotischen Störungen, Depressionen, Polyneuropathie, Asthma bronchiale. Keine Verordnung bei schweren Leberfunktionsstörungen, floriden Ulzera, kardiovaskulären Erkrankungen, Epilepsien, Ösophagusvarizen, Hyperthyreose.

Donepezil z Antidementivum. z Reversibler selektiver Acetylcholinesterasehemmer. Aricept (Eisai, Pfizer) Tbl. 5/ 10 mg (28, 56, 98 Tbl.) Aricept Evess (Eisai, Pfizer) Schmelztbl. 5/ 10 mg (28, 98 Tbl.)

Indikationen z Leichte bis mittelschwere Demenz bei Alzheimer-Krankheit. z Wirksam auch bei schwerer Demenz bei Alzheimer-Krankheit (in USA zugelassen). z Verbesserung der begleitenden Verhaltensstörungen (BPSD). z Moderate Effekte bei der vaskulären Demenz.

Dosierung z Initial: 5 mg/Tag, → nach einem Monat ggf. 10 mg/Tag (Einmalgabe zur Nacht).

Nebenwirkungen Sehr häufig: Diarrhö, Übelkeit. Häufig: Appetitlosigkeit, Erbrechen, Schlaflosigkeit, Müdigkeit,

Muskelkrämpfe, Harninkontinenz, Ausschlag, Juckreiz, Synko-

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Donepezil

pen, Schwindelgefühl, Halluzinationen, Unruhe- und Erregungszustände, aggressives Verhalten. Sonstige Nebenwirkungen

D

Gelegentlich Bradykardie, Krampfanfälle, Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, gastrointestinale Blutungen, geringe Erhöhung der Muskel-Kreatinkinase im Serum. Fallberichte zu bradykarden Herzrhythmusstörungen.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit Cholinomimetika oder -lytika, depolarisierenden Muskelrelaxanzien vom Succinylcholin-Typ, bradykardieauslösenden Arzneimitteln, z. B. ß-Rezeptorenblockern. z Vorsicht bei Kombination mit Substanzen, die CYP2D6 hemmen (z. B. Fluoxetin, Metoprolol oder Paroxetin, höhere Plasmakonzentrationen von Donepezil). z Verstärkung antipsychotikainduzierter EPS möglich.

Bewertung , Verträglichkeit, insbesondere gastrointestinale NW, besser als bei

Galantamin und (oral appliziertem) Rivastigmin. Bei Nierenfunktionsstörungen in der Regel keine Dosisanpassung erforderlich. - Schlafprobleme häufiger als bei den anderen AChE-I. NutzenRisiko-Relation bei allen AChE-I noch unbefriedigend. Routinelabor. Regelmäßige Puls- und ggf. EKG-Kontrollen v. a. zu Beginn empfohlen. Vorsicht bei eingeschränkter Leberfunktion: Dosisanpassung nötig. Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bei Patienten mit Risiko zur Bildung peptischer Ulzera. Verträglichkeit und Nutzen nach 3 Monaten und auch danach regelmäßig überprüfen. Cave: Vor Operationen lange HWZ bedenken. Keine Verordnung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen, supraventrikulären Erregungsleitungsstörungen, Asthma bronchiale und anderen obstruktiven Lungenerkrankungen.

Doxepin

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D

Doxepin z Trizyklisches Antidepressivum. z Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin etwas stärker als von Serotonin. z Anticholinerge, α1-antagonistische Effekte und sehr starke antihistaminerge Wirkung.

Aponal (Riemser) Drg. 5 mg (100 Drg.); 10/ 25 mg (50, 100 Drg.) Tbl. 100 mg (50, 100 Tbl.) Trpf. 10 mg = 20 Trpf. = 1 ml (30 ml/ 3 × 30 ml) Amp. 25 mg = 2 ml = 1 Amp. (5 Amp.)

Indikationen z Depressive Erkrankungen. z Schlafstörungen. z Angstsyndrome. z Leichte Entzugssyndrome bei Alkohol-, Medikamenten-, Drogenabhängigkeit. z Chronische Schmerzsyndrome.

Dosierung Oral

z Depression: Initial 3 × 25 mg, Erhaltungsdosis → 3 × 50 bis 3 × 75 mg; maximal 300 mg/Tag. z Depression mit Schlafstörungen: Dosisverteilung 1/3 morgens, 2/3 spät abends. z Schlafstörungen (ohne Depression): 25–100 mg spät abends. z Angstsyndrome: Mit niedriger Dosis einsteigen. z Ältere Patienten: Niedrigere Dosierung.

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Doxepin

z Entzugssyndrome: Oft Höchstdosis nötig, z. B. 3 × 50 bis 6 × 50 mg/Tag in den ersten 3 Tagen, dann schrittweise Reduktion. z Schmerzsyndrome: Initial 25–50 mg → 150 mg/Tag. Parenteral D

z Tropfinfusion bis 150 mg/Tag in steigender Dosierung in einer Standardinfusionslösung, nach Besserung → orale Therapie in absteigender Dosierung; i.m.-Injektion möglich, jedoch ohne klinischen Nutzen.

Nebenwirkungen Häufig: Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Obstipation, besonders bei höherer Dosierung; initiale Müdigkeit, sexuelle Funktionsstörungen, Miktionsstörungen, Gewichtszunahme. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich: Orthostatische Hypotonie, Störungen der Erregungsleitung des Herzens, Blutbildveränderungen.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit MAOH, Antiarrhythmika, Antiepileptika, anticholinergen Substanzen, Cimetidin, Sympathomimetika, Antihypertonika, Clonidin, Methylphenidat, Pimozid, Thioridazin, Tramadol, Phenothiazinen, Fluvoxamin. z TZA können die QTc-Zeit verlängern, deshalb möglichst keine Kombination mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Substanzen.

Bewertung , Neben Amitriptylin wichtigster Vertreter der Antidepressiva mit sedierender Wirkung. - Deutliche Sedierung. I.v.- bzw. i.m.-Verabreichung verzichtbar. Kreislaufkontrollen, besonders in initialer Therapiephase

Doxylamin

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D

nötig. Gewichtszunahme. Therapeutische Breite geringer als bei neueren Präparaten. Routinelabor (Blutbild!), Elektrolyte. Gewicht. Anfallsanamnese. EKG und Blutdruck regelmäßig. Besonders zu Beginn der Therapie: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Blutbildveränderungen. Vorsicht bei Leber- und Nierenerkrankungen, erhöhter Krampfbereitschaft. Keine Verordnung bei Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, paralytischem Ileus, Delir, kardialer Vorschädigung (insbesondere Erregungsleitungsstörungen und koronare Herzerkrankung).

Doxylamin z Hypnotikum. z Dimethylethylamin; vorwiegend H1-Rezeptorantagonist, auch anticholinerge Eigenschaften (etwas geringer als Diphenhydramin); HWZ 8–10 h. Gittalun1 Trinktabletten (Thomae/Boehringer-Ingelheim) Brausetbl. 25 mg (10, 20 Tbl.) 1

Es wurde ein Generikum ausgewählt, da der Erstanbieter nicht mehr feststellbar ist.

Indikationen z Zur Beruhigung vor dem Einschlafen und bei unruhigem Schlaf.

Dosierung z 25–50 mg eine halbe Stunde vor dem Schlafengehen, maximal 50 mg.

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Doxylamin

Nebenwirkungen1 Benommenheit, Schwindel, Konzentrationsstörungen, Muskelschwäche, Kopfschmerzen, Sehstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Miktionsbeschwerden. Bei plötzlichem Absetzen Rebound-Phänome grundsätzlich möglich. Sehr selten Blutbildveränderungen. D

1 Keine Häufigkeitsangaben vom Hersteller.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit Pharmaka, die ebenfalls die QTc-Zeit verlängern oder zu einer Hypokaliämie führen können, anderen dämpfenden Pharmaka wie Antipsychotika, Anticholinergika, MAOH. z Vorsicht bei der Kombination mit Antihypertonika. z Bei Kombination mit Phenytoin kann die Wirkung von Doxylamin abgeschwächt sein.

Bewertung , Keine. - Vom Hersteller keine psychiatrische Diagnose angegeben.

Schlafinduzierende Wirkung geringer als bei Benzodiazepinhypnotika. Abhängigkeitsentwicklungen in Einzelfällen bekannt. Aufgrund einer relativ hohen Nebenwirkungs- und Interaktionsquote sollte Doxylamin nicht empfohlen werden (nicht rezeptpflichtig). Auch entspricht das vom Hersteller angegebene Anwendungsgebiet keiner psychiatrischen Diagnose. Eingeschränktes Reaktionsvermögen, mögliches Abhängigkeitsrisiko. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen (niedrigere Dosis), Krampfneigung. Keine Verordnung bei Abhängigkeitsentwicklungen, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Harnverhalt, kardialen Störungen, Bradykardie, Asthma bronchiale, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Suizidalität (Gefahr der Überdosierung und Intoxikation).

Duloxetin

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Duloxetin z Duales Antidepressivum. z Kombinierter selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI).

Cymbalta (Lilly/Boehringer Ingelheim) Kps. 30 mg (28, 98 Kps.)/ 60 mg (28, 98 Kps.)

Indikationen z Episoden einer Major Depression. z Generalisierte Angststörung (GAS). z Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie (keine Zulassung bei Fibromyalgie). z Plasmaspiegel mindestens 60 ng/ml und in der Regel bis 120 ng/ml. Höhere Spiegel haben wahrscheinlich keinen klinischen Effekt (neue Studie).

Dosierung z Initial: 30 mg, Erhaltungsdosis → 60–120 mg/Tag. z Dosisreduktion über ca. 1 Woche.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Besonders in den ersten Behandlungswochen: Übelkeit, Tachykardie, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Diarrhö. Häufig: Verminderter Appetit, Obstipation, Erbrechen, Angst, Schlaflosigkeit, abnorme Träume, Schwindel, Tremor, Parästhesien, Gähnen, Agitiertheit, vermehrtes Schwitzen, Hautausschlag, Muskelsteifigkeit, Libidoverminderung, Orgasmusstörungen, erektile Dysfunktion, verschwommenes Sehen.

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Duloxetin

Sonstige Nebenwirkungen

Anfängliche leichte Blutdruckerhöhung. Gelegentlicher Harnverhalt. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom und SIADH. D

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit CYP1A2-Hemmern (Ciprofloxacin, Enoxacin, Fluvoxamin), MAOH, serotonergen AM, Johanniskraut-Präparaten. z Bei Kombination mit Metoprolol verdopppelt sich der Metoprolol-Spiegel (Bisoprolol sollte ggf. vorgezogen werden). z Bei Rauchern werden in der Regel 120 mg/Tag benötigt wegen beschleunigter Clearance von Duloxetin und niedrigen Plasmaspiegeln. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden.

Bewertung , Nicht sedierend. Keine Gewichtszunahme. Vorteile bei Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie (für diese Indikation auch zugelassen). Möglicherweise Vorteile bei körperlichen Symptomen und Schmerzen im Rahmen einer Depression; auch bei gehemmter Depression indiziert. - Harnretention möglich. Routinelabor, Elektrolyte. Blutungsneigung muss ausgeschlossen werden. Blutdruck. Vorsicht bei kardiovaskulären Störungen und Hypertonie. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei erhöhtem Augeninnendruck, Leberfunktionseinschränkung, schweren Nierenfunktionsstörungen.

Escitalopram

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E

Escitalopram z Antidepressivum. z Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI). Cipralex (Lundbeck) Tbl. 10/ 20 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen z Episoden einer Major Depression. z Panikstörung mit/ohne Agoraphobie. z Generalisierte Angststörung (GAS). z Soziale Phobie. z Zwangsstörung.

Dosierung z Depression: Morgens 10 mg → 20 mg/Tag. z Soziale Phobie, Panikstörung, höheres Alter: Mit 5 mg beginnen. z Zwangsstörung: Auch Dosen > 20 mg.

Nebenwirkungen Sehr Häufig: Übelkeit, Diarrhö. Häufig: Schlaflosigkeit, Ängstlichkeit, Ruhelosigkeit, abnorme

Träume, Tremor, Schwindel, Gähnen, Erbrechen, Obstipation, Mundtrockenheit, verminderter/gesteigerter Appetit, Müdigkeit, vermehrtes Schwitzen, Ejakulationstörungen, Impotenz, verringerte Libido, Anorgasmie. Sonstige Nebenwirkungen

Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale

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Escitalopram

Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom.

Interaktionen: IRis 1 E

z Keine Kombination mit serotonergen Wirkstoffen, MAOH, Johanniskraut-Präparaten. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden.

Bewertung , Selektivster SSRI. Escitalopram gehört mit zu den effektivsten Antidepressiva. Nicht sedierend. Keine Gewichtszunahme. Da unter Antidepressiva wahrscheinlich geringstes Interaktionspotenzial, gut für Kombinationstherapie geeignet. Kombination mit Mirtazapin zeigt oft gute Effekte. - Anfängliche Übelkeit. Diarrhö und verminderter Appetit zwingen oft zum Absetzen der Medikation (neue Studie). Routinelabor, Elektrolyte. Risiko für Hämorrhagie abklären. Anfallsanamnese. Vorsicht bei leichten bis mittelschweren Leberfunktionsstörungen: mit 5 mg beginnen. Vorsicht bei instabiler Epilepsie. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen.

Flunitrazepam

87

F

Flunitrazepam z Hypnotikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 10–30 h. Rohypnol (Roche) Tbl. 1 mg (10, 20 Tbl.) Amp. 2 mg/1 ml (5 Amp.) BtmVV

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen; nur bei Schlafstörungen von klinisch bedeutsamem Schweregrad. z Die parenterale Applikationsform findet v. a. in der Anästhesiologie Verwendung und darf i.v. nur langsam unter Kontrolle der kardiorespirativen Funktionen injiziert werden.

Dosierung z Ambulant 0,5–2 mg; stationär höchstens 4 mg.

Nebenwirkungen1 Benommenheit, Sedierung, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen, Ataxie, Hypotension. Bei älteren Patienten erhöhtes Risiko für Stürze und Knochenbrüche. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten) bekannt. Unter Flunitrazepam, stärker als bei anderen BZD, sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten besonders unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf. 1

Keine Abstufung der Häufigkeit vom Hersteller angegeben.

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Flunitrazepam

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit Buprenorphin. z Äußerste Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka. z Bei Kombination mit Medikamenten, die CYP3A4 hemmen (z. B. Ketoconazol, Ritonavir), wird der Abbau von Flunitrazepam verzögert und die Wirkung verlängert. z Carbamazepin, Phenobarbital oder Phenytoin können den Flunitrazepam-Metabolismus durch Induktion von CYP3A4 beschleunigen. F

Bewertung , Hochwirksames Hypnotikum, bei Patienten, die auf andere

Hypnotika nicht ansprechen, z. B in der Palliativmedizin. - Extrem hohes Abhängigkeitsrisiko. Kumulationgefahr, beson-

ders bei älteren Patienten. Psychiatrischer Einsatz nur in Ausnahmefällen. Abhängigkeitsanamnese! Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Cave: Die parenterale Applikationsform wurde wegen Missbrauchs durch (meist Opiat-)Abhängige der BtmVV unterstellt. Toleranzentwicklung. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, Ataxie, Engwinkelglaukom, chronischer Ateminsuffizienz (obstruktive Atemwegserkrankungen), Schlafapnoe-Syndrom, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant), schweren Leberund Nierenschäden.

Fluoxetin

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F

Fluoxetin z Antidepressivum. z Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI). z Längste HWZ unter den SSRI; erreichen eines Steady State erst nach einigen Wochen.

Fluctin (Lilly) Kps. 20 mg (28, 100 Kps.) Tbl. 20 mg (28, 100 Tbl.)

Indikationen z Episoden einer Major Depression. z Zwangsstörung. z Bulimie.

Dosierung z Depression: Morgens 20 mg → 60 mg, maximal 60 mg/Tag. z Zwangsstörung: 20–60 mg/Tag. z Bulimie: 60 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Besonders in der Anfangsphase Appetitlosigkeit, Übel-

keit, gelegentlich Erbrechen, Diarrhö, vermehrtes Schwitzen; v. a. bei höheren Dosierungen und Therapiebeginn innere Unruhe und Agitiertheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel, Zwangsgähnen. Sonstige Nebenwirkungen

Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher.

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Fluoxetin

Gelegentlich Zunahme der EPS bei Patienten mit vorbestehendem Morbus Parkinson. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom.

Interaktionen: IRis 4

F

z Keine Kombination mit serotonergen Substanzen, Triptanen, Tryptophan, bestimmten Antipsychotika, TZA (besonders Amitriptylin), Johanniskraut-Präparaten, MAOH, Tramadol, Tamoxifen. z Mögliche Erhöhung der Plasmaspiegel einiger Benzodiazepine wegen verzögerter Elimination. z Mögliche Verstärkung von EPS bei Kombination mit Antipsychotika. Die Kombination mit Risperidon kann zu erhöhten Risperidon-Plasmaspiegeln führen (Cave: Nasenbluten; neue Studie). z Fluoxetin und sein Hauptmetabolit Norfluoxetin sind potente Inhibitoren von CYP2D6 und geringfügig auch von CYP3A4. Wegen der langen HWZ von Fluoxetin und besonders von Norfluoxetin kann mehrere Wochen nach Absetzen von Fluoxetin noch ein Interaktionsrisiko bestehen. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Nicht sedierend. Keine Gewichtszunahme. - Gelegentliche Aktivierung zu Beginn der Therapie. Anfäng-

liche Übelkeit. Hohes Interaktionsrisiko und damit Therapieein-

Flupentixol

91

F

schränkungen (lange HWZ). Escitalopram oder Sertralin haben unter den SSRI eine günstigere Nutzen-Risiko-Relation. Routinelabor, Elektrolyte. Risiko für Hämorrhagie abklären. Anfallsanamnese. Vorsicht bei eingeschränkter Leber- bzw. Nierenfunktion (Dosisanpassung) und Krampfbereitschaft. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Cave: Bei Diabetikern sind häufigere Blutzuckerkontrollen anzuraten, da unter Fluoxetin eine Hypoglykämie möglich ist, die nach Absetzen in eine Hyperglykämie umschlagen kann.

Flupentixol z Hochpotentes, konventionelles trizyklisches Antipsychotikum. z Thioxanthenderivat; Blockade von D1-, D2- und D3-Rezeptoren, 5-HT2A-Rezeptoren, α1-Rezeptoren; geringe Affinität zu H1-Rezeptoren. Fluanxol (Bayer Vital) Drg. 0,5 mg (50 Drg.); 2/ 5 mg (50, 100 Drg.) Trpf. 50 mg = 20 Trpf. = 1 ml (10 ml) Depotpräparat (nur i.m.): Flupentixoldecanoat Fluanxol Depot (Bayer Vital) Amp. 10 mg/0,5 ml (5 Amp.) (Fluanxol Depot 2%) 20 mg/1 ml (1 und 5 Amp.; Injfl. 3/10 ml) (Fluanxol Depot 2%) 100 mg/1 ml (1,5 Amp.) (Fluanxol Depot 10%)

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Flupentixol

Indikationen z Akut- und Langzeitbehandlung schizophrener Psychosen.

Dosierung Oral

z Akutbehandlung 10–60 mg, Langzeitbehandlung 4–20 mg/Tag. z Vorwiegend Negativsymptomatik: niedrigere Dosis. z Ältere Patienten: 2‒15 mg/Tag. Parenteral F

z Depot (i.m.): 10–60, maximal 100 mg im Abstand von 2–4 Wochen. Erhaltungsdosis 20 mg i.m. alle 3 Wochen.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Dosisabhängig EPS, orthostatische Dysregulation,

Tachykardie (v. a. zu Behandlungsbeginn). Häufig: Initiale Müdigkeit, Akkommodationsstörungen, übliche

vegetative NW unter trizyklischen Antipsychotika, gastrointestinale Beschwerden, Erhöhung des Augeninnendrucks. Sonstige Nebenwirkungen

QTc-Zeit-Verlängerungen möglich.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Verordnung mit MAOH, Carbamazepin, Phenytoin, Propranolol, Polypeptid-Antibiotika. z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, Antihypertonika, dopaminergen Pharmaka, anticholinergen Substanzen, antidiabetischen Pharmaka, Coffein, Lithiumsalzen. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis).

Flupentixol

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F

Bewertung , Hochpotentes Antipsychotikum. Wirksam gegen persistierende Negativsymptomatik, insbesondere in niedrigerer Dosierung. Als hochpotentes Antipsychotikum wahrscheinlich geringeres Risiko für metabolisches Syndrom als AAP. - Hohes EPS-Risiko. Prolaktinerhöhung. Eine Verordnung von Flupentixol als primäres Anxiolytikum oder Antidepressivum ist nicht zu empfehlen. Routinelabor, besonders auch Blutbild, BZ, Blutfette, Gewichts- und Blutdruckkontrolle, EKG-Kontrollen. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Glaukom, Prostatahypertrophie, Hypertonie, orthostatischer Dysregulation, Harnverhalt, Hypokaliämie, Bradykardie, Leber- und Niereninsuffizienz, chronischen Atembeschwerden und Asthma. Besondere Vorsicht bei kardialer Vorschädigung. Keine Verordnung bei Störungen des hämatopoetischen Systems, Morbus Parkinson.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

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Fluphenazin

Fluphenazin z Hochpotentes, konventionelles trizyklisches Antipsychotikum. z Phenothiazinderivat; Blockade von D2-, aber auch D1-, 5HT2-, α1- und H1-, kaum von mACh-Rezeptoren.

F

Dapotum (Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Synthelabo) Tbl. 5 mg (20, 50, 100 Tbl.) Amp. 10 mg/1 ml (5 Amp.) (Dapotum acutum) Lyogen (Lundbeck) Tbl. 1/ 4 mg (20, 50 Tbl.) (Lyogen) Drg. 3/ 6 mg (20, 50 Drg.) (Lyogen retard) Trpf. 2,5 mg = 25 Trpf. = 1 ml (30 ml; 100 ml Pipettenfl.) Depotpräparate (nur i.m.): Fluphenazindecanoat Dapotum D (Bristol-Myers Squibb/Sanofi-Synthelabo) 2,5/ 12,5/ 25/ 50/ 100 mg in 1 ml Amp. (1 und 5 Amp.) 250 mg = 10 ml (1 Injfl.) (Dapotum D 250) Lyogen Depot 50/-100 mg (Promonta) in 0,5 bzw. 1 ml Amp. (1 und 5 Amp.)

Indikationen z Akute und chronische Psychose. z Katatone Syndrome. z Psychomotorische Erregungszustände. z Depotpräparat zur Langzeittherapie und Rezidivprophylaxe schizophrener Psychosen.

Dosierung Oral

z Initial 2 × 2 mg, stationäre Erhaltungsdosis 10–20 mg, ambulante Erhaltungsdosis 2–10 mg, maximal 40 mg/Tag. Nicht mit Kaffee, Tee oder Fruchtsaft einnehmen.

Fluphenazin

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F

Parenteral

z i.m.; i.v. möglich: 10–20 mg; Dosis kann nach 30 min wiederholt werden, Tagesdosis maximal 40 mg. z Dapotum acutum®: i.v. mit 10–20 mg in 250 ml Infusionslösung über 12 h für 7 Tage. z Langzeitmedikation mit Depotpräparaten: 6,25‒25 mg alle 14 Tage. Alternativ: 25 mg alle 4 Wochen (keine längeren Intervalle!). Steigerung der Dosierung bis 100 mg alle 2 Wochen maximal möglich.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Dosisabhängig EPS, initiale Müdigkeit, Sedierung,

Erregung, Depressionen (v. a. bei Langzeittherapie), Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, verworrene Träume, delirante Symptome (v. a. in Kombination mit Anticholinergika). Häufig: Insbesondere zu Beginn orthostatische Dysregulation, Tachykardie, eingeschränktes Reaktionsvermögen. Sonstige Nebenwirkungen

Blutbildveränderngen möglich. QTc-Zeit-Verlängerungen möglich.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit MAOH, Lithiumsalzen. z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, anticholinergen Pharmaka, Antihistaminika, piperazinhaltigen Anthelminthika, Polypeptid-Antibiotika, Cimetidin, Clonidin, Metrizamid, Phenylalanin, Amphetaminen, Anorektika, SSRI (Anstieg der Plasmakonzentrationen und vermehrte Nebenwirkungen). z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis).

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Fluphenazin

Bewertung

F

, Hochpotentes Antipsychotikum. Bewährt in der Akut- und Langzeitbehandlung. Als hochpotentes Antipsychotikum wahrscheinlich geringeres Risiko für metabolisches Syndrom als AAP. - Dosisabhängiges hohes EPS-Risiko. Prolaktinerhöhung. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, regelmäßige Blutbildkontrollen, EKG-Kontrollen. Anfallsanamnese. Vorsicht bei schwerer Nierenfunktionsstörung, Hypertonie, Bradykardie, Hypokaliämie, kardialen Störungen, zerebraler Arteriosklerose, Prostatahyperplasie, Glaukom, Harnretention, Pylorusstenose, Krampfanfällen in der Anamnese, orthostatischer Dysregulation, chronischen Atembeschwerden und Asthma. Keine Verordnung bei Störungen des hämatopoetischen Systems, Morbus Parkinson, Leberschäden, schwerer Depression.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Flurazepam

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F

Flurazepam z Hypnotikum. z 1,4-Benzodiazepin, Prodrug, HWZ Metabolit: 40–250 h. Dalmadorm (Valeant) Tbl. 30 mg (20 Tbl.)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen; nur bei Schlafstörungen von klinisch bedeutsamem Schweregrad.

Dosierung z Ambulant 15–30 mg; stationär bis zu 60 mg.

Nebenwirkungen1 Benommenheit, Sedierung, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen, Ataxie. Hypotension. Bei älteren Patienten erhöhtes Risiko für Stürze und Knochenbrüche. Verminderte Libido. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten) bekannt. Unter Flurazepam, stärker als bei anderen BZD, sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen häufiger auf. 1

Keine Abstufung der Häufigkeit vom Hersteller angegeben.

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Fluspirilen

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol. z Mögliche Wirkverstärkung bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Cimetidin, Erythromycin oder Ketoconazol). z Mögliche Wirkabschwächung bei Kombination mit CYP3A4Induktoren (z. B. Carbamazepin, Johanniskraut, Phenytoin).

Bewertung

F

, Hochwirksames Hypnotikum bei Patienten, die auf andere Hypnotika nicht ansprechen. - Sehr hohes Abhängigkeitsrisiko. Kumulationsgefahr, besonders bei wiederholter Gabe und bei älteren Patienten. Psychiatrischer Einsatz nur in Ausnahmefällen bei hartnäckigsten Schlafstörungen. Abhängigkeitsanamnese erfragen. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, Ataxie, Engwinkelglaukom, chronischer Ateminsuffizienz (obstruktive Atemwegserkrankungen), Schlafapnoe-Syndrom, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant), schweren Leberstörungen.

Fluspirilen z Konventionelles Antipsychotikum. z Strukturverwandtschaft zu Butyrophenonen; Blockade von D2- und D3-Rezeptoren, weniger stark von 5-HT2-Rezeptoren. Imap (Janssen-Cilag) Depotpräparat (nur i.m.): Amp. 2 mg/1 ml (1,5 Stechamp. zu 6 ml) 1,5 mg/0,75 ml (3, 5, 50 Amp.) (Imap 1,5 mg)

Fluspirilen

99

F

Indikationen z Akute und chronische schizophrene Psychosen, falls wöchentliche Injektionsintervalle indiziert. z In der Dosierung von 1,5 mg/Woche i.m. bei Angst- und Spannungszuständen sowie psychosomatischen Beschwerden (frühere Zulassungskriterien, 7 Bewertung).

Dosierung z Akutbehandlung 2–10 mg i.m. wöchentlich; Erhaltungsdosis 3–8 mg i.m. wöchentlich (die wöchentliche Fluspirilen-Dosis soll annähernd der täglichen oralen Haloperiol-Dosis bei schizophrenen Patienten entsprechen).

Nebenwirkungen Häufig: EPS, initiale Müdigkeit über 1–2 Tage (zumindest nach

der 1. Injektion häufig). Sonstige Nebenwirkungen

Vegetative Nebenwirkungen möglich. QTc-Zeit-Verlängerungen möglich.

Interaktionen: IRis 5 z Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Keine. - Aufgrund von hohem Nebenwirkungs- und Interaktionsrisi-

ko und vorhandenen Alternativen für die Indikation Angsterkrankungen nicht empfehlenswert. EPS-Risiko. Prolaktinerhöhung. Gegenüber AAP zurzeit für die Indikation Schizophrenie keine Vorteile erkennbar.

100

Fluvoxamin

Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, regelmäßige Blutbildkontrollen, EKG-Kontrollen. Anfallsanamnese. Vorsicht bei schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, kardialer Vorschädigung, orthostatischer Dysregulation, Glaukom, Prostatahypertrophie. Cave: Keine Injektion in Gewebe mit verminderter Durchblutung (Sehnen-, Fettgewebe u. a.) oder s. c.-Injektion. Keine Verordnung bei Störungen des hämatopoetischen Systems, Morbus Parkinson, Depression, Krampfanfällen in der Anamnese. F Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Fluvoxamin z Antidepressivum z Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI). z Affinität zu σ-Bindungsstellen (sedierende Komponente). Fevarin (Solvay Arzneimittel) Tbl. 50/ 100 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Fluvoxamin

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F

Indikationen z Depressive Erkrankungen. z Zwangsstörung.

Dosierung z Depression: 50 mg → 100 mg → 150 mg, maximal 300 mg/Tag. Einnahme: bis 150 mg abendliche Einmaldosis, darüber in 2 Dosen, die höhere abends. Dosiserhöhung in 4‒7 Tagesschritten. z Zwangsstörung: Höhere Dosierungen als bei der Depression: 250 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Besonders in der Anfangsphase Appetitlosigkeit, Übel-

keit, gelegentlich Erbrechen, Diarrhö, v. a. bei höheren Dosierungen innere Unruhe und Agitiertheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel, Zwangsgähnen, Schwitzen. Sonstige Nebenwirkungen

Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit serotonergen Substanzen, Triptanen, Tryptophan, MAOH, bestimmten Antipsychotika, Tramadol. z Möglichst keine Kombination mit TZA, Tee, Kaffee. z Erhöhte Plasmakonzentrationen von Clozapin (!), Amitriptylin, Carbamazepin, Clomipramin, Imipramin, Phenytoin, da po-

102

Fluvoxamin

tenter Inhibitor von CYP1A2 und CYP2C19. Bei Kombination Kontrolle der Plasmaspiegel. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung F

, Keine Gewichtszunahme. Unter den SSRI wahrscheinlich geringste sexuelle Dysfunktion. Fluvoxamin in Kombination mit Clomipramin kann bei Zwangsstörungen die serotonerge Aktivität deutlich erhöhen (unter Plasmaspiegelkontrolle). - Anfängliche Übelkeit. SSRI mit sedierender Komponente bei einigen Patienten. Dosistitration nötig. Hohes Interaktionsrisiko und damit Therapieeinschränkungen. Escitalopram oder Sertralin haben unter den SSRI eine günstigere Nutzen-Risiko-Relation. Routinelabor, Elektrolyte. Risiko für Hämorrhagie abklären. Anfallsanamnese. Vorsicht bei eingeschränkter Leber- bzw. Nierenfunktion (Dosisanpassung) und bei Krampfbereitschaft. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität.

Galantamin

103

G

Galantamin z Antidementivum. z Reversibler selektiver Acetylcholinesterasehemmer; zusätzlich Modulator präsynaptischer nikotinischer ACh-Rezeptoren.

Reminyl 1-mal täglich retardiert (Janssen-Cilag) Kps. 8 mg (28 Kps.), 16/ 24 mg (28, 84 Kps.); Starterpackung 8 mg (28 Kps.) + 16 mg (28 Kps.) Reminyl 4 mg/ml Lösung (Janssen-Cilag) Lsg. 4 mg = 1 ml (100 ml)

Indikationen z Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz. z Wahrscheinlich auch bei schwerer Alzheimer-Demenz wirksam. z Verbesserung der begleitenden Verhaltensstörungen (BPSD). z Moderate Effekte bei der vaskulären Demenz.

Dosierung z Initial: 8 mg/Tag (morgens zum Essen); bei Gabe als Lösung Verteilung der Tagesgesamtdosis auf morgens und abends. Langsame Dosissteigerung um 8 mg alle 4 Wochen bis zum Erreichen der Erhaltungsdosis von 16 mg/Tag bzw. 24 mg/Tag.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Erbrechen, Übelkeit. Häufig: Rhinitis, Harnwegsinfektionen, Appetitminderung, Gewichtsabnahme, Verwirrtheit, Depression (sehr selten mit Suizidalität), Schlaflosigkeit, Schwindel, Somnolenz, Synkopen, Tremor, Hypertonie, abdominelle Schmerzen, Diarrhö, Dyspepsie, Asthenie, Erschöpfung, Fieber, Kopfschmerzen, Unwohlsein, Sturz, Verletzung.

104

Galantamin

Selten: Bradykardie, vereinzelt AV-Blockierungen, Hypotension, Krampfanfälle, Aggression, Halluzinationen, gastrointestinale Blutungen, Dysphagie. Fallberichte zu bradykarden Herzrhythmusstörungen.

Interaktionen: IRis 3

G

z Keine Kombination mit Cholinomimetika oder -lytika, depolarisierenden Muskelrelaxanzien vom Succinylcholin-Typ, bradykardieauslösenden Arzneimitteln, z. B. ß-Rezeptorenblockern. z Vorsicht bei Kombination mit Substanzen, die CYP2D6 (z. B. Chinidin, Fluoxetin oder Paroxetin) oder CYP3A4 (z. B. Cimetidin, Erythromycin, Ketoconazol, Ritonavir) hemmen (Plasmaspiegel von Galantamin steigen). z Verstärkung antipsychotikainduzierter EPS möglich.

Bewertung , Retardpräparation mit Möglichkeit der Einmalgabe; auch als Lösung. Wirkung auch an nikotinischen ACh-Rezeptoren, allerdings klinischer Vorteil noch nicht gezeigt. - Gastrointestinale Nebenwirkungen häufiger als unter Donepezil. Nutzen-Risiko-Relation bei allen AChE-I noch unbefriedigend. Routinelabor. Regelmäßige Puls- und ggf. EKG-Kontrollen v. a. zu Beginn empfohlen. Vorsicht bei mittelschwerer Leber- und Niereninsuffizienz: maximal 16 mg/Tag. Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bei Patienten mit Risiko zur Bildung peptischer Ulzera. Verträglichkeit und Nutzen nach 3 Monaten und auch danach regelmäßig überprüfen. Keine Verordnung bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz, bradykarden Herzrhythmusstörungen, supraventrikulären Erregungsleitungsstörungen, Asthma bronchiale, obstruktiven Lungenerkrankungen.

Ginkgo biloba

105

G

Ginkgo biloba z Nootropikum. z Kein einheitlicher Wirkmechanismus bekannt, Radikalfängereigenschaften. Tebonin1 (Schwalbe) Tbl. 40/ 80/ 120 mg (30, 60, 120 Tbl.) Tbl. 240 mg (20, 40, 80 Tbl.) (Tebonin konzent) Lsg. 40 mg Lösung 1 ml = 20 Trpf. = 40 mg (Tebonin forte) 1

Es wurde ein Generikum ausgewählt, da der Erstanbieter nicht mehr feststellbar ist.

Indikationen z Ginkgo biloba ist zwar als Antidementivum zugelassen, die meisten neueren Studien zeigen gegen Plazebo aber keinen antidementiven Effekt und auch keine demenzpräventive Wirkung.

Dosierung z Die Dosierung hängt von der Art des Präparates ab. Bei Tebonin® empfiehlt der Hersteller 3 × 40 mg/Tag.

Nebenwirkungen Wenige, aber (sehr selten) insbesondere bei gleichzeitiger Anwendung von Antikoagulanzien wie Acetylsalicylsäure, Phenprocoumon oder anderen nichtsteroidalen Antirheumatika: Hirnblutungen, Blutungen im Magen-Darm-Trakt, Blutungen im Auge.

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Ginkgo biloba

Interaktionen: IRis 3 z Unter Ginkgo-biloba-Extrakten kann es in Kombination mit Gerinnungshemmern zu Blutungen kommen. z Ginkgo-biloba-Extrakte induzieren CYP2C19. Es kann daher zu einer Wirkabschwächung von AM kommen, die über CYP2C19 abgebaut werden (z. B. Citalopram, Diazepam, Escitalopram, Moclobemid, Valproinsäure).

Bewertung , Keine Vorteile. - Bisher keine Wirksamkeitsnachweise, weder bei MCI noch bei

G

Demenz, noch für die Prävention kognitiver Störungen. Eine Verordnung ist nicht zu empfehlen. Gerinnungsanamnese. Cave: Blutungen in Kombination mit Gerinnungshemmern möglich.

Haloperidol

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H

Haloperidol z Hochpotentes konventionelles Antipsychotikum. z Butyrophenonderivat; hauptsächlich Blockade von D2-, aber auch α1-Rezeptoren. Haldol-Janssen (Janssen-Cilag) Tbl. 1 (50 Tbl.)/ 2 (50; 100 Tbl.)/ 5 (50 Tbl.)/ 10 (20; 100 Tbl.)/ 20 mg (20 Tbl.) Trpf. 2 mg = 20 Trpf. = 1 ml (30, 100 ml) 10 mg = 20 Trpf. = 1 ml (100 ml) (Haldol-Janssen forte) Amp. 5mg = 1 ml (5 Amp.) Depotpräparat (nur i.m.): Haloperidoldecanoat Haldol-Janssen Decanoat (Janssen-Cilag) Amp. 50 mg/1 ml (1,5 Amp., 10 ml Durchstechfl.), 150 mg/3 ml (1,5 Amp)

Indikationen z Akute psychotische Syndrome. z Katatone Syndrome. z Delirante u. a. exogen-psychotische Syndrome. z Chronisch verlaufende endogene und exogene Psychosen. z Maniforme Syndrome. z Psychomotorische Erregungszustände. z Dyskinetische Syndrome und Tic-Störungen (z. B. Chorea Huntington, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom). z Erbrechen (nach Versagen anderer Optionen). z Injektionslösung (i.v. und i.m.): Zur Basisbehandlung und zur Behandlung von Krankheitsschüben der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis und zur Behandlung akuter Verschlechterungen chronisch therapieresistenter Schizophrenien sowie psychomotorischer Erregungszustände psychotischer Genese.

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Haloperidol

Dosierung Oral

z 4–8 mg/Tag (Ausnahme stationär bis zu 40 mg auch über mehrere Wochen). z Ältere Patienten: Initial 0,5–1,5 mg. Parenteral

z 100–200 mg i.m. alle 4 Wochen zur Symptomsuppression (maximal 300 mg i.m. alle 4 Wochen). z »Faustregel«: 10 (bis 15) × (orale Dosis/Tag) = Depotdosis pro 4-wöchiges Injektionsintervall.

H

z Rezidivprophylaxe: 25–150 mg alle 4 Wochen i. m.; bei oraler Dosis von 6 mg auf 50–100 mg Depot, von 15 mg auf 200 mg Depot umstellen; bei älteren Patienten 25–50 mg Depot. z Erregungszustände: 5–10 mg i.m. oder i.v. innerhalb der ersten 24 h, maximal 60 mg parenteral oder 100 mg oral. z Dyskinetische Syndrome und Tic-Störungen: Niedrige Dosis. z Umrechnung: von i.m. auf oral → 1- bis 1,5-fache i.m.-Dosis als orale Dosis.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Dosisabhängige EPS, Schlafstörungen, Unruhe, Seh-

störungen. Häufig: Orthostatische Dysregulation, Schwindel, Kopfschmerz, gastrointestinale Beschwerden, Depression, erektile Dysfunktion, anomale Leberfunktionstests, Hautausschlag, Harnretention, Gewichtsveränderungen. Sonstige Nebenwirkungen

Blutbildveränderngen möglich. QTc-Zeit-Verlängerungen möglich.

Haloperidol

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H

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit Cimetidin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Ketoconazol, Paroxetin, Sertralin, Venlafaxin. z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, anticholinergen Pharmaka, Antihistaminika (Astemizol und Terfenandin erhöhen kardiales Risiko durch QTc-Zeit-Verlängerung), Makrolidantibiotika, Polypeptidantibiotika, Alprazolam, Buspiron, Rifampicin, Pharmaka vom Amphetamin-Typ, dopaminerge Pharmaka, Alprazolam, Buspiron, Chinidin, Disulfiram, Epinephrin, Itraconazol, Promethazin. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Erniedrigung der Plasmakonzentration durch Carbamazepin, Phenytoin, Rauchen (10–50%).

Bewertung , In psychiatrischen Notfallsituationen derzeit noch un-

verzichtbar, obwohl AAP mehr an Bedeutung gewinnen. Geringe sedierende Komponente. Haloperidol kann in der Notfallsituation zur Sedierung mit einem Benzodiazepin kombiniert werden. Wahrscheinlich geringeres Risiko für metabolisches Syndrom als AAP. - Dosisabhängiges EPS-Risiko. Risiko für QTc-Zeit-Verlängerung und Herzrhythmusstörungen bei hohen Dosen und i.v.Gabe. Interaktionsrisiko. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, EKG-Kontrollen (QTc). Anfallsanamnese. Vorsicht bei Lebererkrankungen und Niereninsuffizienz, kardialer Vorschädigung, schwerer orthostatischer Dysregulation, Hyperthyreose. Besondere Vorsicht bei Depression, Morbus Parkinson und Erkrankungen des hämatopoetischen Systems. Cave: Kardiovaskuläres Risiko unter Hochdosistherapie und i.v.-Verab-

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Hydroxyzin

reichung erhöht, deshalb Höchstdosen nur unter intensivmedizinischer Kontrolle. Auch bei der i.v.-Applikation kardiales Monitoring. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label). H

Hydroxyzin z Anxiolytikum. z Diphenylmethanderivat; HWZ 14 h (7–20 h). z H1-Rezeptorantagonismus; adrenolytische und anticholinerge Aktivität.

Atarax (UCB) Tbl. 25 mg (20, 50, 100 Tbl.) Saft 20 mg = 10 ml (200 ml) (Atarax liquidum)

Indikationen z Angstzustände. z Ein- und Durchschlafstörungen. z Prämedikation vor chirurgischen Eingriffen.

Hydroxyzin

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H

Dosierung z Ambulant 30–75 mg, stationär maximal 200 mg/Tag; 2–3 Einzelgaben.

Nebenwirkungen1 Schwindelgefühle, Benommenheit, Konzentrationsstörungen, verlängerte Reaktionszeit. Paradoxe Reaktionen wie Unruhe, Erregung und Anspannung. Anticholinerge NW vergleichbar denen der TZA können auftreten. 1

Keine Angaben zur abgestuften Häufigkeit der NW vom Arzneimittelhersteller.

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit arrhythmogenen Substanzen. z Die gleichzeitige Gabe von Anticholinergika kann die anticholinerge Wirkung in nicht vorhersehbarer Weise verstärken. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol.

Bewertung , Keine Hinweise auf Abhängigkeit oder Absetzphänomene. Geeignet als Anxiolytikum, wenn gleichzeitig ein Antihistaminikum, z. B. bei Dermatitis, indiziert ist. - Gleichwirksamkeit gegenüber Benzodiazepinen und Antidepressiva nicht belegt. Als Anxiolytikum, auch aufgrund der antihistaminen, anticholinergen und adrenolytischen Wirkung, nur Mittel der zweiten Wahl. Anfallsanamnese. Keine Verordnung bei akutem Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, eingeschränkter Leberfunktion, Phäochromozytom, Krampfanfällen, Arrhythmien.

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Hypericum/Johanniskraut-Extrakte

Hypericum/Johanniskraut-Extrakte z Pflanzliches Antidepressivum. z Wiederaufnahmehemmung von 5-HT, NA und DA, GABA und Glutamat (Hyperforin) und gleichzeitige Steigerung der Sekretion von GABA, Aspartat und Glutamat. Laif1 (Steigerwald) Tbl. 600/ 900 mg (20, 60, 100 Tbl.) 1

Es wird aus der Vielzahl der im Handel befindlichen Präparate ein bewährtes Präparat ausgewählt.

Indikationen H

z Depressive Erkrankungen. z »Alt-Zulassung« auch für psychovegetative Störung, Angst und/ oder nervöse Unruhe.

Dosierung z Initial 3 × 200 bis 3 × 300 mg oder 1 × 600 bis 1 × 900 mg/Tag Johanniskraut-Trockenextrakt. z Eine Einmalgabe von 900 mg/Tag scheint keine Nachteile gegenüber einer Aufteilung der Tagesdosis zu haben. z Die Dosis wird meist zu niedrig gewählt.

Nebenwirkungen Sehr gute Verträglichkeit. Gelegentlich Photosensibilisierung.

Interaktionen: IRis 3 z Der Inhaltsstoff Hyperforin ist ein starker Induktor von CYP3A4 und des Effluxtransporters P-Glycoprotein (P-gp). Dies kann zur Senkung der Wirkspiegel und Wirkabschwächung anderer

Hypericum/Johanniskraut-Extrakte

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H

Medikamente führen (nach Absetzen dauert die Deduktion ca. 1 Woche). z Keine Kombination mit dem Immunsuppressivum Sirolimus. z Vorsicht bei Kombination von Digoxin, Indinavir und anderen Proteaseinhibitoren, Amitriptylin, Midazolam, Ciclosporin, Theophyllin und Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ (Phenprocoumon, Warfarin), Lipidsenkern (nicht Pravastatin). z In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom in Kombination mit SSRI; Wirkungsabschwächung von Kontrazeptiva (mit Zwischenblutungen). z Bei Gabe von SSRI, Duloxetin und Venlafaxin sollte Hypericum 3 Tage vorher abgesetzt werden.

Bewertung , Kaum Nebenwirkungen. - Unklarheiten bzgl. Dosis-Wirkungs-Beziehungen (600 oder

900 mg/Tag). Kein gesicherter Wirksamkeitsnachweis bei der schweren Depression. Routinelabor. Die Interaktionsrisiken müssen auch bei diesem pflanzlichen Antidepressivum beachtet werden.

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Imipramin

Imipramin z Trizyklisches Antidepressivum. z Gleich starke Noradrenalin- und Serotoninwiederaufnahmehemmung. z Anticholinerge und α1-antagonistische Effekte. Tofranil (Dolorgiet) Drg. 10 mg (20, 50, 100 Drg.) (Tofranil mite) Drg. 25 mg (20, 50, 100 Drg.)

Indikationen

I

z Depressive Syndrome unabhängig von ihrer nosologischen Einordnung. z Langfristige Schmerzbehandlung im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts. z Enuresis nocturna (ab einem Alter von 5 Jahren und Ausschluss organischer Ursachen) und Pavor nocturnus im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts. Die Pharmakotherapie der Enuresis besteht heute allerdings in einer vorübergehenden Verordnung von Desmopressin.

Dosierung z Depression: Erste 3 Tage → 2‒3 × 25 mg, Erhaltungsdosis → 3 × 50 mg/Tag bzw. 3 × 75 mg/Tag, maximal 3 × 100 mg/Tag. z Enuresis nocturna: Initial → 10 mg, Erhaltungsdosis: 5‒7 Jahre → 20 mg/Tag (in 7‒10 Tagen); 8‒14 Jahre → 20‒50 mg/Tag; > 15 Jahre → 50‒80 mg/Tag. z Ältere Patienten: Deutlich geringere Dosis.

Nebenwirkungen Häufig: Besonders in den ersten Tagen anticholinerge Nebenwirkungen: Trockenheit der Schleimhäute, Akkommodationsstörun-

Imipramin

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I

gen, Obstipation, Harnverhalt. Hypotonie und Tachykardie, Störungen der Erregungsleitung des Herzens, Gewichtszunahme. Sonstige Nebenwirkungen

Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit MAOH, Sympathomimetika, Antihypertensiva, Antiarrhythmika, Antiparkinsonmitteln, Antihistaminika, Atropin, Biperiden, Cimetidin, Tramadol, SSRI (besonders Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin). z Kombinationen unter Plasmaspiegelkontrolle: Phenothiazine, Methylphenidat, Cimetidin, Nikotin, Antiepileptika, orale Kontrazeptiva, Östrogene, Alprazolam, Disulfiram, Duloxetin, Bupropion. z TZA können die QTc-Zeit verlängern, deshalb möglichst keine Kombination mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Substanzen. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden. z Bei Rauchern ist die Elimination beschleunigt durch Induktion von CYP1A2, nach einer Entwöhnung ist mit erhöhten Wirkspiegeln zu rechnen. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Option bei therapieresistenter Depression. - Deutliche anticholinerge Eigenschaften. Relativ hohes Inter-

aktionsrisiko. Therapeutische Breite geringer als bei neueren Präparaten.

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Imipramin

Routinelabor (Blutbild!), Elektrolyte. Gewicht. Anfallsanamnese. EKG und Blutdruck regelmäßig. Besonders zu Beginn der Therapie: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Vorsicht bei Blutbildstörungen, Hypotonie, Hyperthyreose, chronischer Obstipation. Keine Verordnung bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, erhöhter Krampfbereitschaft, Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, paralytischem Ileus, kardialer Vorschädigung (insbesondere Erregungsleitungsstörungen und koronare Herzerkrankung).

I

Lamotrigin

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L

Lamotrigin z Stimmungsstabilisierer, Antikonvulsivum. elmendos1 (GlaxoSmithKline) Tbl. 25 mg (50 Tbl.), 50/ 100 mg (50, 100 Tbl.), 200 mg (100, 200 Tbl.) Lamictal (GlaxoSmithKline) Tbl. 25 mg (50 Tbl.), 50 mg (50, 100, 200 Tbl.), 100 mg (200 Tbl.), 200 mg (200 Tbl.) 1

elmendos wird sukzessive durch Lamictal im Rahmen eines europäischen Harmonisierungsverfahrens ersetzt. Lamotrigin-Generika sind nicht für psychiatrische Indikationen zugelassen.

Indikationen z Prävention depressiver Episoden bei Patienten mit bipolaren Störungen.

Dosierung z Initial: 25 mg für 14 Tage, → 50 mg für weitere 14 Tage, Dosissteigerung bis zum Erreichen des gewünschten Therapieeffekts in Schritten von 50–100 mg alle 1–2 Wochen möglich, Erhaltungsdosis 100–200 mg (in 2 Einzelgaben), maximal 400 mg/Tag. z Dosissteigerung sehr langsam (sonst Risiko von Hautreaktionen erhöht). z Plasmakonzentration: etwa 3–14 mg/l, aber klinische Relevanz in der Psychiatrie nicht belegt.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Hautausschlag, Kopfschmerzen, Schwindel, Doppeltsehen, verschwommenes Sehen.

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Lamotrigin

Häufig: Agitiertheit, Reizbarkeit, Schlaflosigkeit, Müdigkeit,

Schläfrigkeit, Nystagmus, Tremor, Ataxie, Arthralgie, Schmerzen, Übelkeit, gastrointestinale Beschwerden (einschließlich Erbrechen und Diarrhö).

Interaktionen: IRis 3 z Kombination unter Kontrolle der Plasmaspiegel: Carbamazepin, Ethinylestradiol, Levonorgestrel, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Rifampizin (beschleunigte Clearance von Lamotrigin). z Es wurden 2 Fälle von Stevens-Johnson-Syndrom bei Kombination mit Aripiprazol berichtet. z Bei Kombination mit Valproinsäure vorsichtig und unter Kontrolle der Plasmaspiegel dosieren (vermehrt NW), da Valproinsäure den Abbau von Lamotrigin hemmt.

Bewertung , Lamotrigin ist für die Prophylaxe depressiver Episoden bei

L

bipolaren Störungen Mittel der ersten Wahl (wie jetzt auch Quetiapin). Wirksam auch bei gemischten Episoden und Rapid Cycling. Bei der bipolaren Depression sollte ein Versuch mit Lamotrigin ebenso wie mit Quetiapin (ggf. kombiniert) gemacht werden. Nach einer neuen Metaanalyse (www.kompendium-news.de vom 30.07.2009) ist Lamotrigin bei der leichten bis mittelschweren bipolaren Depression nur begrenzt, bei der schweren Depression aber deutlich wirksam. Keine Gewichtszunahme. - Die antimanische Wirksamkeit von Lamotrigin ist nicht ausreichend belegt. Besonders zu Beginn und bei hohen Dosen Risiko für Hautausschläge. Blutbild, Leberenzyme, Kreatinin, möglichst EKG (aber keine kardiotoxische Wirkung bekannt). Der Patient soll vor Behandlungsbeginn über die Frühsymptome der Hautreaktionen (Quincke-Ödem, Stevens-Johnson-Syndrom, Lyell-Syndrom) aufgeklärt werden.

Levodopa/Benserazid

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L

Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Cave: Frühe Manifestationen von Überempfindlichkeitsreaktionen können sich auch ohne Anzeichen eines Hautausschlages durch z. B. Fieber, Lymphadenopathie ankündigen. Lamotrigin dann sofort absetzten (wenn keine andere Ursache gefunden). Cave: Unter allen Antikonvulsiva ist das Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten leicht erhöht: sorgfältiges Monitoring suizidaler Hinweise (www.kompendium-news.de vom 30.04.2008).

Levodopa/Benserazid z Medikament gegen Bewegungsstörungen. z Dopaminvorstufe/Aminosäuredecarboxylase-Inhibitor. z Substitution des zentralen Dopaminmangels. Die gleichzeitige Verabreichung von Levodopa und Benserazid verringert die periphere Decarboxylierung.

Restex (Roche) Tbl. 100 mg Levodopa/28,5 mg Benserazidhydrochlorid, entsprechend 25 mg Benserazid (20, 50, 100 Tbl.) Restex Retard (Roche) Kps. 100 mg Levodopa/28,5 mg Benserazidhydrochlorid, entsprechend 25 mg Benserazid (20, 50, 100 Kps.)

Indikationen z Idiopathisches und infolge dialysepflichtiger Niereninsuffizienz symptomatisches Restless-legs-Syndrom (RLS). z Zugelassen auch zur Behandlung des Morbus Parkinson (allerdings nicht Restex®, sondern andere Präparate).

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Levodopa/Benserazid

Dosierung z Einschlafstörung bei RLS: Beginn mit 1 Tbl. Restex® → 2 Tbl. Restex® (= 200 mg L-Dopa) 1 h vor dem Schlafengehen. z Einschlafstörung und Schlafstörungen im Laufe der Nacht bei RLS: 1 Tbl. Restex® zusammen mit 1 Tbl. Restex® Retard 1 h vor dem Schlafengehen. Bei fehlender Besserung in der 2. Nachthälfte → eine weitere Tbl. Restex® Retard vor dem Schlafengehen; maximal 300 mg L-Dopa.

Nebenwirkungen Wenige NW. Sehr selten sind u. a. übermäßige Tagesmüdigkeit und Schlafattacken, innere Unruhe, Anorexie, allergische Hautrekationen, Geschmacksveränderungen, Ängstlichkeit, depressive Verstimmung, Hypotonie, Übelkeit.

Interaktionen: IRis 2

L

z Keine Kombination mit MAOH. z Phenytoin kann die Wirkung von Levodopa abschwächen. z Restex® verstärkt die initiale Wirkung von Sympathomimetika und Antihypertensiva. z Vor Narkosen mit Halothan oder ähnlichen Substanzen Restex®-Tbl. 12–48 h vorher absetzen.

Bewertung , Neue Substanz zur wirkungsvollen Behandlung des RLS. Sehr geringes Nebenwirkungsprofil. - Mögliche Auswirkungen langfristiger Verordnungen noch nicht genügend bekannt. Routinelabor. EKG bei Risikopatienten. Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Keine Verordnung bei Psychosen, schwerer Schilddrüsenüberfunktion, Phäochromozytom, schweren Herz-, Nieren- und Lebererkrankungen, Engwinkelglaukom, Patienten < 25 Jahre.

Levomepromazin

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L

Levomepromazin z Niedrigpotentes, konventionelles trizyklisches Antipsychotikum. z Phenothiazinderivat; schwache Blockade von D2- und D3Rezeptoren und H1-, α1- und mACh-Rezeptoren; Blockade von 5-HT2-Rezeptoren. Neurocil (Bayer Vital) Tbl. 25 mg (20, 50, 100 Tbl.) Filmtbl. 100 mg (50, 100 Filmtbl.) Trpf. 40 mg = 20 Trpf. = 1 ml (30, 50, 100 ml Pipettenfl.) Amp. 25 mg/1 ml (5 Amp.)

Indikationen z Sedierung bei psychomotorischen Unruhe- und Erregungszuständen im Rahmen psychotischer Störungen. z Akute Erregungszustände bei manischen Episoden.

Dosierung z Notfallsituation: Parenteral (i.m.; i.v. nach Verdünnung): 25– 50 mg (ältere Patienten 25 mg) → mehrmalige Wiederholung, maximal 150 mg/Tag i.m. z Oral: einschleichend 75–100 mg → 300 mg, maximal 600 mg/ Tag. z Nichtakute Situation: Einschleichend 15–30 mg → Erhaltungsdosis 75–150 mg/Tag oral.

Nebenwirkungen Sehr häufig: v. a. initial Müdigkeit, orthostatische Dysregulation, Tachykardie, EKG-Veränderungen (Erregungsleitungsstörungen).

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Levomepromazin

Häufig: EPS, Akkommodationsstörungen, Mundtrockenheit, Er-

höhung des Augeninnendrucks, Miktionsstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Gefühl der verstopften Nase. Sonstige Nebenwirkungen

I.m.-Injektionen können schmerzhafte Infiltrationen hinterlassen. Sehr selten auch Blutbildveränderungen.

Interaktionen: IRis 4

L

z Keine Kombination mit anticholinergen Antiparkinsonmitteln, Biperiden, Diphenhydramin, Doxylamin, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Phenytoin, Promethazin, Polypeptid-Antibiotika. z Vorsicht bei der Kombination mit Anthelmintika, Pharmaka, die durch CYP2D6 metabolisiert werden, Antihypertensiva, Dopaminagonisten, MAOH, Kontrazeptiva, Carbamazepin. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Gute initiale Sedierung. Relativ niedriges EPS-Risiko. - Ausgeprägte vegetative, v. a. kardiovaskuläre Nebenwir-

kungen: Zwar zur Sedierung bei psychomotorischen Erregungszuständen gut geeignet, aber Benzodiazepine, Melperon, Pipamperon und AAP (u. a. Olanzapin i.m.) haben ein günstigeres Nebenwirkungsprofil; daher Einsatz nur in Ausnahmefällen und bei Versagen geeigneter Alternativen. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, EKG-Kontrollen. Regelmäßige Blutbild- und Leberenzymkontrollen. Anfallsanamnese.

Levomethadon

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L

Vorsicht bei Leber- und Nierenerkrankungen, Prostatahypertrophie, Harnverhalt, Glaukom, orthostatischer Dysregulation, schwerer Hypotonie oder Hypertonie. Besondere Vorsicht bei kardialer Vorschädigung. Keine Verordnung bei Morbus Parkinson, Erkrankungen des hämatopoetischen Systems. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Levomethadon z Substitutionsmittel. z Synthetischer μ-Opiatrezeptoragonist. Levomethadon ist das L(–)-Enantiomer von Methadon.

L-Polamidon Lösung zur Substitution (Aventis Pharma) Lsg. 5 mg/1 ml (100, 500 ml)

Indikationen z Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit. Diese erfolgt nach den gleichen Regeln wie für Methadon. z Eine Take-home-Vergabe muss durch den Arzt verordnet werden. In diesen Fällen muss die Lösung zur Vermeidung eines

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Levomethadon

i. v.-Missbrauchs mit einer viskositätserhöhenden Lösung vermischt, in Tagesdosen portioniert und kindersicher verpackt verordnet werden. Das Risiko des Abbruchs einer erfolgreichen Substitutionsbehandlung mit möglichem Rückfall in einen i.v.-Drogenkonsum ist gegenüber den Risiken des Fortführens der Substitutionsbehandlung abzuwägen.

Dosierung

L

z Die zur Substitutionsbehandlung erforderliche Dosierung orientiert sich am Auftreten von Entzugssymptomen. Ziel ist eine vollständige Reduktion der Opiatentzugssymptome und des Opiatverlangens. z Zur Vermeidung von Überdosierungen werden am 1. Tag morgens 10–20 mg Levomethadon (entspricht 2–4 ml Lösung) verabreicht. Bei Bedarf können am Abend des 1. Tages oder 10– 12 h nach der ersten Gabe zusätzlich 5–15 mg Levomethadon (entsprechend 1–3 ml Lösung zusätzlich) gegeben werden. Am Folgetag wird die Gesamtdosis des Vortags als Einmalgabe morgens verabreicht. Bei weiter bestehenden Entzugszeichen kann die L-Polamidon®-Dosis täglich um 5–10 mg (1–2 ml Lösung) bis zum Sistieren der Entzugssymptome gesteigert werden. z Die Erhaltungsdosis wird nach 1–6 Tagen erreicht. Sie kann bis zu 60 mg-L-Polamidon® (12 ml Lösung) – in Einzelfällen auch mehr – betragen. Dosis > 60 mg/Tag nur bei sicherem Ausschluss eines gefährdenden Beikonsums. z In Deutschland ist Umstellung von D,L-Methadon (Methadonrazemat) auf Levomethadon (L-Polamidon®) in der Regel unkompliziert. Die L-Polamidon®-Lösung besitzt die halbe Wirkstoffkonzentration (5 mg/ml) im Vergleich zu den standardisierten Apothekenrezepturen von Methadonrazemat (10 mg/ml), sodass

Levomethadon

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L

im Regelfall gleiche Volumina verabreicht werden müssen (Beispiel: 8 ml einer 10-mg/ml-Methadonrazemat-Lösung sind wirkungsgleich zu 8 ml einer 5-mg/ml-L-Polamidon®-Lösung). Überdosierungen bei niedriger oder unklarer Toleranzschwelle (z. B. nach Gefängnisaufenthalten), Beikonsum von Alkohol, Bezodiazepinen, Schlafmitteln, Narkosemitteln, Phenothiazinen oder TZA. In diesen Fällen sollte die initiale Dosis 15 mg (entsprechend 3 ml Lösung) nicht überschreiten, eine engmaschige Überwachung der Patienten muss gewährleistet sein.

z Bei weiter unzureichender Wirksamkeit kann die Dosis weiter täglich um jeweils 5–10 mg erhöht werden. z Nach 1–6 Tagen wird die Gesamttagesdosis einmalig morgens verabreicht. Die Umstellung auf einmalige morgendliche Gaben erfolgt in 5-mg-Schritten: z Die Erhaltungsdosis wird nach 1–6 Tagen erreicht, maximal 60 mg. Eine effektive Substitutionsbehandlung erfordert eine ausreichende Schwellendosis, in der Regel 30–50 mg/Tag. Eine zu niedrige Dosis fördert den Beikonsum (insbesondere von Heroin) und führt zu vorzeitigem Behandlungsabbruch. In Einzelfällen ist die Gabe auch höherer Dosierungen (> 60 mg/Tag) zulässig, aber nur bei Ausschluss eines Beikonsums. z Patienten im höheren Lebensalter, in reduziertem Allgemeinzustand oder mit moderaten bis schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörungen: reduzierte Dosis.

Nebenwirkungen Häufig: Abhängigkeitsentwicklung vom Opiattyp, zu Beginn der Behandlung bei unzureichender Dosierung Symptome des Opiatentzugs.

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Levomethadon

Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie, Hyperhidrosis, Appetitlosigkeit, Desorientiertheit, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Obstipation, Gallenwegkoliken, Stimmungsschwankungen, Antriebslosigkeit, Blasenentleerungsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Menstruationsstörungen, grippeartiges Gefühl, Kopfschmerzen, Asthenie, Muskelund Gelenkschmerzen, Rhinitis. Selten sind orthostatische Hypotonie, Verlängerung der QTcZeit mit Gefahr einer Arrhythmie (Torsades de pointes).

Interaktionen: IRis 4

L

z Keine Kombination mit Narkotikaantagonisten oder -agonisten; MAO-B-Hemmer. z Gleichzeitige Einnahme anderer psychotroper Substanzen (Alkohol, andere Drogen, Benzodiazepine, TZA, Phenothiazine, Narkotika und andere sedierende Substanzen) und von atemdepressiven Substanzen kann zu wechselseitiger Wirkungsverstärkung mit dem Risiko einer letalen Überdosierung führen. z Buprenorphin darf frühestens 24 h nach Absetzen von L-Polamidon®-Lösung zur Substitution angewendet werden. z Erniedrigte Serumkonzentrationen möglich bei gleichzeitiger Einnahme von: Carbamazepin, Indinavir, Phenobarbital, Rifabutin, Rifampizin, Saquinavir, Spironolacton. z Erhöhte Serumkonzentrationen möglich bei gleichzeitiger Einnahme von: Cimetidin, Clarithromycin, Erythromycin, Fluconazol, Fluvoxamin, Itroconazol, Ketoconazol. z Vor einer Kombinationstherapie wird die Anwendung von 7 www.psiac.de empfohlen.

Bewertung , Sinnvolle Alternative zur Durchführung einer Substitutionsbehandlung mit Methadon insbesondere bei nichtvorhandener

Lithiumsalze

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L

Erfahrung mit der Herstellung generischer Methadon-Substitutionslösungen. - Auch bei therapeutischer Dosis sind Todesfälle vorgekommen (Ursache: wahrscheinlich QTc-Zeit-Verlängerung, Atemdepression). Sorgfältige kardiologische Voruntersuchung. Regelmäßige EKG-Kontrollen. Vorsicht bei Suizidalität, erhöhtem intrakraniellem Druck, Hypotension und Hypovolämie, moderater bis schwerer Beeinträchtigung des Atemzentrums, Erkrankungen der Atemorgane, Pankreatitis, Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, Gallenwegserkrankungen, obstruktiven und entzündlichen Darmerkrankungen, Hypothyreoidismus, Phäochromozytom, verlängerter QTc-Zeit, Bradykardie, Hypokaliämie und Antiarrhythmika Klasse I–III.

Lithiumsalze z Antimanika, Stimmungsstabilisierer. Lithiumacetat Quilonum (GlaxoSmithKline) Tbl. (50, 100 Tbl.) Menge des Salzes pro Tbl. 536 mg, Lithiumgehalt (pro Tbl. 8,1 mmol) Lithiumaspartat Lithium-Aspartat (Köhler-Pharma) Tbl. (100 Tbl.) Menge des Salzes pro Tbl. 500 mg, Lithiumgehalt (pro Tbl. 3,2 mmol) 6

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Lithiumsalze

Lithiumcarbonat Hypnorex retard (Sanofi-Aventis) Tbl. (50, 100 Tbl.) Menge des Salzes pro Tbl. 400 mg, Lithiumgehalt pro Tbl. 10,8 mmol Quilonum retard (GlaxoSmithKline) Tbl. (50, 100 Tbl.) Menge des Salzes pro Tbl. 450 mg, Lithiumgehalt pro Tbl. 12,2 mmol

Indikationen z Akutbehandlung manischer Syndrome. z Phasenprophylaxe bipolarer affektiver Störung, rezidivierender manischer Episoden und unipolarer Depressionen. z Lithium-Augmentation bei therapieresistenten Depressionen.

L

Bisher wurde mehrheitlich Lithium zur Ersttherapie des gesamten Spektrums der bipolaren Störung (bei allen Schweregraden der Manie und der Depression, inkl. der Rezidivprophylaxe) empfohlen. Lithium wird jetzt immer häufiger von Quetiapin für diese Indikationen abgelöst. Eine wissenschaftliche Rechtfertigung ist für dieses Verhalten noch nicht gegeben.

Dosierung z Tabletteneinnahme richtet sich nach der Lithium-Plasmakonzentration. Steady-State-Bedingungen nach einer Woche. z Verdopplung der Dosis führt zur Verdopplung der LithiumKonzentration im Plasma. z Bei rascher Aufdosierung Lithium-Konzentration alle 2–3 Tage messen.

Lithiumsalze

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L

Dosierungsbeginn zur Phasenprophylaxe

Dossanpassung, dann entsprechend Lithium-Plasmakonzentrationen, s. unten. z Lithiumacetat (Quilonum®): Initial 2 × 1 Tbl./Tag. Wenn nach einer Woche Serumkonzentration > 0,8 mmol/l → ½–1 Tbl. reduzieren, wenn Serumkonzentration < 0,6 mmol/l → ½–1 Tbl. erhöhen. z Lithiumaspartat (Lithium-Aspartat®): Initial 2–3 × 3 Tbl./Tag, danach 2–3 × 6–12 Tbl. z Lithiumcarbonat (Hypnorex retard®): Initial 2 × 1, bei älteren Patienten 2 × ½ Tbl./Tag. Lithiumcarbonat (Quilonum retard®): Initial 1,5 Tbl. (morgens ½, abends 1 Tbl.), bei älteren Patienten 2 × ½ Tbl./Tag. Blutentnahmen für Lithium

Pünktlich 12 ± 0,5 h nach letzter Tabletteneinnahme, vor Einnahme der Medikamente. Lithium-Plasmakonzentrationen

z Plasmakonzentration für antimanische Wirkung: 0,9– 1,1 mmol/l. Schnelle Aufdosierung wird in der Regel von manischen Patienten gut toleriert. z Plasmakonzentration für phasenprophylaktische Wirkung: 0,6–0,8 mmol/l. In Einzelfällen können auch niedrigere Plasmakonzentrationen phasenprophylaktisch wirksam sein. z Bei unzureichendem Ansprechen individuelle Erhöhung auch längerfristig möglich. z Bei älteren Patienten können niedrigere Dosen bzw. Plasmakonzentrationen notwendig sein, wenn eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber neurotoxischen Wirkungen bekannt ist. z Plasmakonzentration für Lithium-Augmentation: Anzustreben sind 0,6–0,8 mmol/l, im höheren Lebensalter sind evtl.

130

Lithiumsalze

0,4 mmol/l ausreichend. Mindestens 3-wöchige Durchführung einer Plasmakonzentrationsmessung zur sicheren Effizienzbeurteilung empfehlenswert. z Lithium sollte in Retardform mit der Hauptdosis abends verabreicht werden (Konzentrationsspitzen werden »verschlafen«).

Nebenwirkungen Häufig: Feinschlägiger Tremor, kognitive Störungen, Polyurie,

Polydipsie, Gewichtszunahme, Diarrhö, Übelkeit, Völlegefühl, Appetitverlust, Struma, TSH-Anstieg, Leukozytosen (meist reversibel). Sonstige Nebenwirkungen

L

Seltener sind Müdigkeit, Muskelschwäche, Nierenfunktionsstörungen (verminderte Konzentrationsleistung, renaler Diabetes insipidus), Gesichts- und Knöchelödeme, Arrhythmien. Häufigste Gründe für das Absetzen der Lithiumsalze: kognitive Störungen, Gewichtszunahme, Tremor, Polyurie. Die Polyurie kann unter gleichzeitiger Gabe von SRI verstärkt werden: ggf. Wahl eines Antidepressivums mit anderem Wirkmechanismus. Bei Tremor Umstellung auf Retardpräparat, Coffeinkarenz. Ein zentralgängiger β-Rezeptorenblocker (z. B. Propranolol, 3 × 10–40 mg) kann versucht werden, ggf. Lithium-Dosis reduzieren. Eine Elektrokrampfbehandlung (EKB) ist unter Lithium-Therapie möglich, ein erhöhtes Nebenwirkungsrisiko ist jedoch zu beachten (verstärkte Gedächtnisstörungen). Wenn Lithium unter EKB weiter gegeben wird, sollte auf zusätzliche Psychopharmaka verzichtet werden.

Lithiumsalze

131

L

Lithium-Intoxikation Bei Lithium-Konzentrationen > 1,6 mmol/l kann es zu Intoxikationen kommen. Im Einzelfall erste Symptome schon bei therapeutischen Lithium-Konzentrationen.

Ursachen Überdosierung (akzidentell oder suizidal), Kalium- oder Kochsalzmangel (z. B. natriumarme Diät, Diuretika, starkes Schwitzen, Diarrhö, sonstige Flüssigkeitsverluste), Nierenfunktionsstörungen mit Elektrolytverschiebungen, Verminderung der renalen Lithium-Clearance durch nichtsteroidale Antiphlogistika oder ACE-Hemmer.

Symptome Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, grobschlägiger Händetremor, Abgeschlagenheit, psychomotorische Verlangsamung, Vigilanzminderung, Schwindel, Dysarthrie, Ataxie. Später: Rigor, Hyperreflexie, Faszikulationen, zerebrale Krampfanfälle, Schock, Bewusstseinstrübung bis zum Koma, Herz-Kreislauf-Stillstand. Eine Lithium-Intoxikation ist eine Notfallsituation.

Interaktionen: IRis 5 z Bei Kombination mit Diuretika steigt der Wirkspiegel von Lithium an wegen verminderter Clearance, Gefahr von Neurotoxizität. z Bei Kombination mit Antipsychotika oder Antidepressiva wurde über das Auftreten von malignen neuroleptischen Syndromen, Delirien bzw. von Serotoninsyndromen berichtet. Die kausale Rolle von Lithium im Rahmen dieser Kombinationstherapien ist jedoch unklar. z Es gibt vielfältige Interaktionen, z. B auch mit ACE-Hemmern. Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (7 www.psiac.de).

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Lithiumsalze

Bewertung

L

, Gutes Ansprechen bei euphorischer Manie. Bei wenigen Vorphasen ist Lithium gegenüber Valproinsäure zur Phasenprophylaxe zu bevorzugen. Lithium hat sich zur Augmentation bei der therapieresistenten Depression bewährt. Lithium hat wahrscheinlich einen suizidpräventiven Effekt – nicht nur bei bipolaren Störungen. - Umfangreiche Routineuntersuchungen. Zahlreiche Interaktionen. Therapeutische und toxische Wirkung liegen eng beieinander. Zur Phasenprophylaxe depressiver Episoden relativ gering wirksam. Bei Rapid Cycling und gemischten Phasen ist Lithium wahrscheinlich nicht wirksam. Lithium ist schlechter verträglich als Valproinsäure. Lithium ist Carbamazepin unterlegen bei rein schizodepressiven Verläufen und bei im Vordergrund stehender psychotischer Symptomatik. Nach langjähriger Therapie besteht nach Absetzen ein erhöhtes Rückfallrisiko, ein Ansprechen bei Wiederansetzen von Lithium ist nicht gesichert. Nierenfunktion! Routinelabor. EKG, EEG. Elektrolyte. Schilddrüsenfunktion. Gewicht, Halsumfang. Lithium-Plasmakonzentration. Vor Behandlungsbeginn Schwangerschaftstest. Bei Narkosen oder Operationen Lithium 2–3 Tage vorher absetzen. Vorsicht bei Krankheiten, die zu Nierenfunktionsstörungen führen können, z. B. Hypertonie, Gicht, Arteriosklerose, stark reduziertem Ernährungs- und Kräftezustand, zerebraler Krampfbereitschaft, Morbus Parkinson, Myasthenia gravis, Hypothyreose, Psoriasis vulgaris. Cave: Nach plötzlichem Absetzen treten manische Syndrome wahrscheinlich häufiger auf als im naturalistischen Verlauf, daher Lithium über Monate ausschleichen. Keine Verordnung bei schweren Nierenfunktionsstörungen (z. B. Glomerulonephritis, Pyelonephritis), schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Störungen des Natriumhaushalts, Morbus Addison.

Lorazepam

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L

Lorazepam z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 12–16 h. Tavor (Wyeth) Tbl. 0,5/ 1/ 2,5 mg (10, 20, 50 Tbl.) Tbl. 2 mg (10, 20, 50 Tbl.) (Tavor Tabs) Plättchen 1/ 2,5 mg (50 Plättchen) (Tavor Expidet) Amp. 2 mg/1 ml (10, 50 Amp.)

Indikationen z Symptomatische Kurzzeitbehandlung von Angst-, Spannungs- und Erregungszuständen sowie dadurch bedingte Schlafstörungen. z Sedierung vor diagnostischen sowie vor und nach operativen Eingriffen. z Lorazepam hat eine stupor- und mutismuslösende Wirkung.

Dosierung z Angstzustände: Ambulant 2–3 × 0,25–2,5 mg, stationär maximal 7,5 mg/Tag. Im Vergleich zu Diazepam wird etwa 1/4 der Dosis für die gleiche Wirkung benötigt. z Psychiatrische Notfälle: Initial 2–2,5 mg p.o. oder i.v.- oder i.m. (wegen möglicher Atemdepression langsame i.v.-Applikation, Injektionsgeschwindigkeit für i.v.-Verabreichung nicht > 2 mg Lorazepam pro Minute). Aufdosierung → 10 mg/Tag. z Ältere Patienten: 2–3 × 1–2 mg/Tag. z Für Patienten, die unzureichend schlucken können, liegen mit Tavor® Expidet lyophilisierte Plättchen vor, die sich in wenigen Sekunden auf der Zunge lösen. Die Sofortlöslichkeit von Tavor® Expidet verhindert bei Non-Compliance ein Zurückhalten im Mund. Tavor® Expidet wird nicht schneller resorbiert als herkömmliche Tavor®-Tabletten!

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Lorazepam

Nebenwirkungen Sehr häufig: Sedierung, Müdigkeit, Benommenheit. Häufig: Muskelschwäche, Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit, Ataxie, Verwirrtheit. Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf.

Interaktionen: IRis 2

L

z Bei gleichzeitiger Anwendung von Lorazepam und Clozapin kann es zu ausgeprägter Dämpfung, übermäßigem Speichelfluss und Störungen der Bewegungskoordination kommen. z Die gleichzeitige Gabe mit Valproinsäure kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen und zu einer verminderten Clearance von Lorazepam führen. Wenn Valproinsäure gleichzeitig angewendet wird, sollte die Lorazepam-Dosis um etwa 50% reduziert werden. z Probenecid vermindert die Clearance von Lorazepam, dadurch steigt die Plasmakonzentration von Lorazepam, und die Wirkung ist verstärkt. Reduzierte Lorazepam-Dosis einsetzen. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol.

Bewertung , Sehr schnelle und intensive anxiolytische Wirkung. In der

Notfallsituation unverzichtbar, auch nach Myokardinfarkt. Stupor- und mutismuslösende Wirkung. Sehr gut zur adjuvanten Therapie bei Psychosen und bipolaren Störungen geeignet.

Lormetazepam

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L

- Abhängigkeitsrisiko (eine stärkere Abhängigkeitsentwicklung als bei anderen BZD wird diskutiert, ist aber nicht gesichert). Sedierung (meistens erwünscht). Relativ viele NW. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen (2– 3 × 1–2 mg/Tag), Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Lormetazepam z Hypnotikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 8–15 h. Noctamid (Bayer Vital) Tbl. 1/ 2 mg (10, 20 Tbl.)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen.

Dosierung z 0,5 mg →1 mg; maximal 2 mg. Ältere Patienten: 0,5 mg.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Kopfschmerzen. Häufig: Quincke-Ödem, Angstzustände, verminderte Libido, Schwindel, Benommenheit, Sedierung, Schläfrigkeit, beeinträchtigtes Sehvermögen, Sprachstörungen, Tachykardie, gastrointes-

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Lormetazepam

tinale Beschwerden, Pruritus, Miktionsstörungen, Asthenie, Schweißausbrüche. Sonstige Nebenwirkungen

Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten) bekannt. Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen auf.

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka, einschließlich Alkohol, Narkoanalgetika, Muskelrelaxanzien und Pharmaka, die die Atemfunktion beeinflussen können. L

Bewertung , Kaum Kumulationsneigung. Aufgrund der HWZ für Durchschlafstörungen geeignet. - Abhängigkeitsrisiko. Lormetazepam sollte nicht bei Einschlafstörungen (dafür eher Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon) verordnet werden. Hang-over-Effekte bei höherer Dosierung verstärkt möglich. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenstörungen, Ataxie. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, Schlafapnoe-Syndrom, chronischer Ateminsuffizienz.

Maprotilin

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M

Maprotilin z Tetrazyklisches Antidepressivum. z Relativ selektive Noradrenalinwiederaufnahmehemmung; antihistaminerge Wirkkomponente und α1-Antagonismus. z Anticholinerge Wirkung geringer als bei TZA. Ludiomil (Dolorgiet) Tbl. 25/ 50/ 75 mg (20, 50, 100 Tbl.) Amp. 25 mg/2 ml (10 Amp.)

Indikationen z Depressive Erkrankungen.

Dosierung Oral

z Beginn mit 3 × 25 mg oder 1 × 75 mg abends → 1–2 × 75 mg (oder 3 × 50 mg) → maximal 150 mg/Tag, stationär bis 225 mg/Tag. z Ältere Patienten: Geringere Dosis. z Langsames Absetzen. Parenteral

z Tropfinfusion 3–6 Amp. (75–150 mg) in 500 ml Standardinfusionslösung; Infusionsdauer 2–3 h; später Übergang auf orale Medikation.

Nebenwirkungen Häufig: Anticholinerge Nebenwirkungen (besonders Mundtrockenheit), v. a. in höheren Dosen (ähnlich wie TZA). Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Benommenheit, Sedierung, Hypotension, sexuelle Dysfunktion, Gewichtszunahme, Herzrhythmusstörungen.

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Maprotilin

Krampfauslösung dosisabhängig und häufiger als bei den anderen Antidepressiva.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit MAOH, Cimetidin, Methylphenidat, Tramadol, anticholinergen Antidepressiva, die QTc-Zeit verlängernden Pharmaka. z Vorsicht bei Kombination mit Bupropion, Duloxetin, Fluoxetin, Paroxetin, Antihypertonika, Sympathomimetika, Phenothiazinen, Haloperidol. z Plasmaspiegelkontrolle bei Kombination mit CYP1A2- oder CYP2D6-Inhibitoren, da der Plasmaspiegel stark ansteigen kann, bei Kombination mit Carbamazepin oder anderen Antikonvulsiva kann er abfallen. z Maprotilin kann die gerinnungshemmende Wirkung von Antikoagulanzien vom Cumarin-Typ verstärken, indem es ihren Abbau hemmt. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung M

, Vorteile bei Depression mit Schlafstörung. - Sedierend (oft auch erwünscht). Bei hohen Dosen erhöhtes

Krampfrisiko. Erhöhtes Interaktionsrisiko und damit Therapieeinschränkungen. Unter den neuen Antidepressiva haben z. B Escitalopram, Mirtazapin, Sertralin oder Venlafaxin eine günstigere Nutzen-Risiko-Relation. Routinelabor. Elektrolyte. Blutdruck. Anfallsanamnese. Gewicht. EKG empfohlen. Keine Verordnung bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, erhöhter Krampfbereitschaft, Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, kardialer Vorschädigung.

Medazepam

139

M

Medazepam z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ Medazepam als Prodrug 2 h, Metaboliten bis 200 h. Bei längerer Einnahme Desmethyldiazepam als Hauptmetabolit (HWZ 50–80 h). Rudotel1 (AWD Pharma) Tbl. 10 mg (50 Tbl.) 1

Es wurde ein Generikum ausgewählt, da der Erstanbieter nicht mehr feststellbar ist.

Indikationen z Angst-, Spannungs- und Erregungszustände.

Dosierung z 1–3 × 10 mg, maximal 60 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit (meist nur zu Beginn der Therapie), Be-

einträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit, Kumulationsgefahr. Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf.

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Melatonin

Interaktionen: IRis 2 z Unter Fluoxetin, Fluvoxamin oder Moclobemid kann es zu einer Wirkverstärkung von Medazepam durch Anstieg der Plasmaspiegel kommen. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol. z Medazepam kann die Wirkung von Levodopa hemmen.

Bewertung , Keine. - Abhängigkeitsrisiko. Aufgrund von Kumulationsgefahr ist

Medazepam nur Mittel der zweiten Wahl. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Kumulationsgefahr. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

M

Melatonin z Hypnotikum. z Agonist an Melatoninrezeptoren (MT1–MT3). Melatonin wird verzögert freigesetzt; durch die Retardierung soll die physiologische Freisetzung des endogenen Melatonin imitiert und der zirkadiane Rhythmus reguliert werden.

Circadin (Lundbeck) Retardtbl. 2 mg (20 Tbl.)

Melatonin

141

M

Indikationen z Monotherapie für die kurzzeitige Behandlung der primären, durch schlechte Schlafqualität gekennzeichneten Insomnie bei Patienten ab 55 Jahren. z Es wird die dauerhafte Einnahme über 3 Wochen empfohlen. Es wird angenommen, dass die Wirkung nach 2–4 Tagen einsetzt und sich der zirkadiane Rhythmus über 3 Wochen stabilisiert.

Dosierung z 2 mg 1–2 h vor dem Schlafengehen.

Nebenwirkungen Nebenwirkungsarm. Wegen möglicher Schläfrigkeit kann die Konzentration im Verkehr und an Maschinen vermindert sein.

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit Inhibitoren von CYP1A2 (z. B. Ciprafloxacin, Enoxacin, Fluvoxamin): Anstieg des MelatoninSpiegels. z Beim Rauchen oder in Kombination mit Induktoren von CYP1A2 (z. B. Carbamazepin oder Omeprazol) verminderte Melatonin-Spiegel. z Keine Einnahme mit Alkohol. z Verstärkung der sedierenden Eigenschaften von BZD und Zalepon, Zolpidem, Zopiclon.

Bewertung , Neues Wirkprinzip. Keine Abhängigkeitsentwicklung. Wenige Nebenwirkungen. - Keine sofortige Wirkung (so wie sie bei den BZD, Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon bekannt ist); deshalb für die Akutpsychiatrie nicht geeignet. Eingeengtes Zulassungsspektrum. Noch Unklarheiten bzgl. des Wirkungseintritts.

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Melperon

Auf eingeschränktes Reaktionsvermögen hinweisen. Vorsicht bei Niereninsuffizienz, Autoimmunerkrankheiten. Keine Verordnung bei Leberfunktionsstörungen.

Melperon z Niedrigpotentes Antipsychotikum. z Butyrophenon; Blockade von 5-HT2-, α1-, deutlich weniger von D2-artigen Rezeptoren. Eunerpan (Abbott) Drg. 10/ 25/ 50/ 100 mg (20, 50, 100 Drg.) Lsg. 25 mg = 5 ml (200 ml) Amp. 50 mg/2 ml (5 Amp.) (nur i.m.)

Indikationen

M

z Schlafstörungen. z Verwirrtheitszustände, psychomotorische Unruhe. z Erregungszustände bei Psychosen, Oligophrenie, organisch bedingter Demenz oder alkoholassoziierten Störungen. z Psychoneurosen (frühere Zulassung; aber nur, wenn unter einem Anxiolytikum Unverträglichkeit oder ein Abhängigkeitsrisiko besteht).

Dosierung Oral

z Akutbehandlung: 50–100 mg → 2 × 100 mg/Tag, maximal 400 mg/Tag. z Langzeitbehandlung in der Geriatrie: 50–150 mg/Tag. z Schlafinduktion: 25–100 mg abends.

Melperon

143

M

Parenteral

z Nur i.m.: Akute Unruhe, Verwirrtheit, Erregungszustände 1– 2 Amp, → maximal 4 Amp. Nach einigen Tagen Übergang auf orale Applikation.

Nebenwirkungen Häufig: Müdigkeit, insbesondere initial; orthostatische Dysregulation und Tachykardie.

Selten kommen Blutbildveränderungen und QTc-Zeit-Verlängerungen vor.

Interaktionen: IRis 3 z Vorsicht bei Kombination mit Substraten von CYP2D6, z. B. Codein, Nortriptylin, Tamoxifen, Tramadol, da Melperon Inhibitor von CYP2D6 ist. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, anticholinergen Pharmaka, Antihypertensiva, Dopaminantagonisten, Pharmaka vom Amphetamin-Typ, dopaminergen Pharmaka, Epinephrin.

Bewertung , Aufgrund der fehlenden anticholinergen Komponente und geringem EPS-Risiko zur Sedierung bei psychomotorischen Erregungszuständen und zur Schlafinduktion besonders in der Geriatrie geeignet (wegen Zulassung bei diesen Indikationen Alternative zu Risperidon bei der offenen Diskussion um Risiken bei psychotischen Symptomen bei Demenz; allerdings hat Melperon kaum antipsychotische Potenz und ebenfalls Interaktions- und NW-Risiken). Keine Senkung der Krampfschwelle (im Gegensatz zu den meisten anderen Antipsychotika).

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Memantine

- Zum Vergleich mit neuen AAP fehlen bei dem wichtigen Antipsychotikum moderne Zulassungsstudien. Interaktionsrisiko. Routinelabor. Blutbild halbjährlich. Blutdruck. Vorsicht bei kardialer Vorschädigung (wegen möglicher Hypotonie), Blutbildveränderungen, orthostatischer Dysregulation, Hypokaliämie, Bradykardie. Keine Verordnung bei hochgradiger Leberinsuffizienz, Morbus Parkinson.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms).

Memantine z Antidementivum. z NMDA-Rezeptorantagonist; Memantine blockiert die Wirkung pathologisch erhöhter tonischer synaptischer Konzentrationen von Glutamat. M Axura (Merz Pharmaceuticals) Starterpackung 5/ 10/ 15/ 20 mg (jeweils 7 Tbl.) Tbl. 20 mg (42, 98 Tbl.) Tbl. 10 mg (50, 100 Tbl.) Lsg. 10 mg/g (20 Trpf.) Lsg. (50/ 100 g Lsg.) Ebixa (Lundbeck) Starterpackung 5/ 10/ 15/ 20 mg (jeweils 7 Tbl.) Tbl. 20 mg (42, 98 Tbl.) Tbl. 10 mg (50, 100 Tbl.) Lsg. 10 mg/g (20 Trpf.) Lsg. (50/ 100 g Lsg.)

Memantine

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M

Indikationen z Moderate bis schwere Alzheimer-Demenz. z Moderate Effekte bei vaskulärer Demenz. z Verbesserung der begleitenden Verhaltensstörungen (BPSD).

Dosierung z Initial: 5 mg/Tag morgens für 7 Tage, → wöchentliche Steigerung um 5 mg/Tag bis maximal 20 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Schwindel, erhöhter Blutdruck, Obstipation. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Müdigkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Venenthrombosen/Thromboembolie. Sehr selten Krampfanfälle.

Interaktionen: IRis 3 z Vorsicht bei der Kombination mit: – dopaminergen Substanzen und Anticholinergika (möglicherweise verstärkte Wirkung) und Antipsychotika (Wirkabschwächung), Baclofen und Dantrolen, Hydrochlorothiazid; mögliche Verstärkung zentraler NW durch additiven Effekt auf NMDA-Rezeptoren bei Amantadin, Dextromethorphan, Ketamin; – Arzneimitteln wie Cimetidin, Procainamid, Ranitidin, die das gleiche renale Kationentransportsystem benutzen (potenzielle Erhöhung der Plasmaspiegel); – Antazida, Natriumbikarbonat, Carboanhydrasehemmern: erhöhte Plasmaspiegel von Memantine aufgrund einer verminderten renalen Eliminationsrate bei Alkalisierung des Urins möglich; – oralen Antikoagulanzien (INR-Erhöhung möglich).

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Methadon

z Bei Kombination mit Arzneimitteln, die über CYP2B6 metabolisiert werden (z. B. Bupropion, Diazepam, Methadon, Sertralin) ist ein Anstieg der Wirkspiegel möglich.

Bewertung , Insgesamt relativ gute Verträglichkeit, besser als AChE-I. Sinnvoll auch als »Add-on-Medikament« in Kombination mit AChE-I (verändert nicht die Pharmakokinetik der AChE-I). Als Lösung erhältlich. Möglichkeit der Einmalgabe. - Relativ geringe Effektstärke (wie aber bei allen Antidementiva). Routinelabor. Anfallsanamnese. Enge Überwachung bei gleichzeitiger Behandlung mit oralen Antikoagulanzien. Vorsicht bei mittelschwerer Nierenfunktionsstörung (Dosisreduktion; eine Alkalisierung des Urins, z. B. bei Einnahme von Antazida, Nahrungsumstellungen, kann die renale Eliminationsrate vermindern), bei Harnwegsinfektionen und Krampfanfällen in der Anamnese. Cave: Engmaschige Überwachung bei kürzlich zurückliegendem Myokardinfarkt, dekompensierter Herzinsuffizienz, unkontrolliertem Bluthochdruck. Keine Verordnung bei schwerer Nieren- und Leberfunktionsstörung.

M

Methadon z Substitutionsmittel. z μ-Opioidrezeptoragonist; Razemat aus linksdrehendem Levomethadon und rechtsdrehendem D-Methadon.

Methaddict (AddiCare) Tbl. 5/ 10 mg (20, 50, 100 Tbl.) Tbl. 40 mg (20, 50, 75 Tbl.) Methadonhydrochlorid (Apothekenrezeptur) Lsg. 10 mg/ml

Methadon

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M

Indikationen z Substitutionsbehandlung bei Opiatabhängigkeit. z Take-home-Verfahren nur bei längerfristig stabilen Patienten ohne Beigebrauch (7 auch Levomethadon).

Dosierung z Methadon muss zur Substitutionsbehandlung für jeden Patienten individuell dosiert werden: in der Regel 60–100 mg/Tag. In Einzelfällen deutlich höhere Dosierungen. z Ziel einer effektiven Substitutionsbehandlung ist die vollständige Unterdrückung des Opiatverlangens. z Zur Vermeidung von Überdosierungen werden am ersten Tag morgens 20–40 mg Methadonrazemat (entspricht 2–4 ml einer 10 mg/ml-Lösung) verabreicht. Bei Bedarf können am Abend des ersten Tages oder 10–12 h nach der ersten Gabe zusätzlich 20–30 mg Methadonrazemat (entsprechend 2–3 ml Lösung) gegeben werden, der Patient soll hierbei jedoch noch ausreichend lange auf Zeichen der Überdosierung nachbeobachtet werden. z Bei höheren Dosen ist auf die Intoxikationsgefahr hinzuweisen; Beikonsum muss ausgeschlossen werden. z Bei Unterdosierung besteht die Gefahr eines Beigebrauchs anderer Opiate oder anderer Drogen, z. B. von Kokain oder Benzodiazepinen. Bei niedriger oder unklarer Toleranzschwelle (z. B. nach Gefängnisaufenthalten), Beikonsum von Alkohol, Bezodiazepinen, Schlafmitteln, Narkosemitteln, Phenothiazinen oder TZA sollte die initiale Dosis 30 mg (entsprechend 3 ml Lösung) nicht überschritten werden. Auch in höherem Alter, bei reduziertem Allgemeinzustand, Leber- und Nierenschäden reduzierte Dosis!

148

Methadon

z Bei weiter unzureichender Wirksamkeit kann die Dosis täglich um jeweils weitere 10–20 mg erhöht werden. Nach 1–6 Tagen wird die Tagesdosis einmalig morgens verabreicht. Erhaltungsdosis bis 120 mg. Die Umstellung auf einmalige morgendliche Gaben erfolgt in 10-mg-Schritten. z Im Falle einer geplanten Opiatentgiftung eines substituierten Patienten ist eine ausreichende Entgiftungszeit einzurechnen. Im Falle einer ambulanten Behandlung wird empfohlen, die tägliche Methadon-Dosis wöchentlich um nicht mehr als 10 mg Methadon zu reduzieren. Auch unter stationären Bedingungen werden Dosisreduktionen von mehr als 20 mg Methadon pro Woche nicht gut toleriert und führen häufig zum vorzeitigen Therapieabbruch. z Pro Patient bzw. pro BtM-Rezept dürfen höchstens 3000 mg Methadon innerhalb von 30 Tagen verschrieben werden (je Anwendungstag nicht mehr als 300 mg Methadon). z Täglich kontrollierte Abgabe an den Patienten mit supervidierter Einnahme.

Nebenwirkungen

M

Häufig: Abhängigkeitsentwicklung vom Opiattyp, zu Beginn der Behandlung bei unzureichender Dosierung Symptome des Opiatentzugs. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Desorientiertheit, Atemdepression, Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Bradykardie, Hyperhidrosis, Appetitlosigkeit, Sehstörungen, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Obstipation, Gallenwegkoliken, Stimmungsschwankungen, Antriebslosigkeit, Blasenentleerungsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Menstruationsstörungen, grippeartiges Gefühl, Kopfschmerzen, Asthenie, Muskel- und Gelenkschmerzen, Rhinitis. Selten kommt es zur Verlängerung der QTc-Zeit mit Gefahr einer Arrhythmie (Torsades de pointes).

Methadon

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M

Interaktionen: IRis 4 Cave: Verstärkung der atemdepressiven Wirkung bei begleitender Alkohol- oder Benzodiazepineinnahme.

z Keine Kombination mit MAOH, Narkotikaantagonisten oder Opiatagonisten/-antagonisten. z Vorsicht bei Kombination mit anderen stark wirksamen Analgetika. z Erniedrigte Methadon-Plasmaspiegel unter Phenobarbital, Phenytoin oder Rifampizin (Enzyminduktion) oder Antazida (Resorptionshemmung). z Erhöhung der Methadon-Plasmakonzentration unter Erythromycin oder Fluvoxamin. z Bei Kombination mit dem HIV-Proteasehemmer Efaviren sinken die Methadon-Plasmaspiegel durch Enzyminduktion um über 50%. Dosisanpassung von Methadon erforderlich. z Erhöhte Desipramin-Plasmaspiegel unter Methadon. z Effekte einiger Antihypertensiva (z. B. Clonidin, Prazosin, Reserpin) können durch Methadon verstärkt werden. z Vor einer Kombinationstherapie wird die Anwendung von 7 www.psiac.de empfohlen.

Bewertung , Substitutionsbehandlung mit Methadon ist belegt. - Auch bei therapeutischer Dosis sind Todesfälle vorgekommen

(Ursache: wahrscheinlich QTc-Zeit-Verlängerung, Atemdepression). Sorgfältige kardiologische Voruntersuchung. Regelmäßige EKG-Kontrollen. Vorsicht bei kardiovaskulären Störungen, erhöhtem Hirndruck, Hypotension bei Hypovolämie, Prostatahypertrophie mit Restharnbildung, Gallenwegserkrankungen, obstruktiven und

150

Methylphenidat

entzündlichen Darmerkrankungen, Phäochromozytom, Lebererkrankungen (Störung der Biotransformation von Methadon möglich). Bei einer Heroinabhängigkeit < 2 Jahre und einer intermittierenden Heroinabhängigkeit mit längeren drogenfreien Intervallen sollte die Indikation zur Substitutionsbehandlung sorgsam gegenüber anderen Therapieoptionen abgewogen werden. Cave: Keine begleitende Alkohol- oder Benzodiazepineinnahme.

Methylphenidat z Psychostimulans. z Blockade des Dopamintransporters (DAT) → Wiederaufnahmehemmung von Dopamin aus synaptischem Spalt; Hemmung der noradrenergen Wiederaufnahme.

M

Kurz wirksames Methylphenidat: Ritalin (Novartis Pharma) Tbl. 10 mg (20, 50 Tbl.) Lang wirksames Methylphenidat: Concerta (Janssen-Cilag) Retardtbl. 18/ 27/ 36/ 54 mg (30 Tbl.)

Indikationen z ADHS bei Kindern und Jugendlichen ab 6 Jahren im Rahmen einer multimodalen Therapie. z Die Zulassung bei ADHS bei Erwachsenen wird momentan geprüft, zurzeit noch Off-label-Indikation. z Narkolepsie i. R. einer therapeutischen Gesamtstrategie (Zulassung gilt nur für Ritalin®). z Methylphenidat ist BtM-pflichtig.

Methylphenidat

151

M

Dosierung z ADHS: Initial 5–10 mg bis zur individuell festgelegten Tageshöchstdosis mit einem kurz wirksamen Methylphenidat-Präparat, maximal 60 mg. z Dosis der kurz wirksamen Präparate über den Tag verteilen. Späte Einnahmezeitpunkte sind zu vermeiden. z Retardpräparate ermöglichen bei vielen Patienten eine einmalige Tagesgabe; sie können auch zu Beginn ohne Aufdosierung verschrieben werden. z Concerta® wird nach dem OROS-Prinzip (osmotic controlled release delivery system) freigesetzt, d. h., es stehen eine Initialdosis von etwa 22% Methylphenidat und eine Verzögerungsdosis von etwa 78% zur Verfügung. Die Wirkdauer von Concerta® beträgt 10–12 h. z Kurz und lang wirksame Methylphenidat-Präparate können kombiniert werden. z Methylphenidat muss oft langfristig verordnet werden. Nur im Hochdosisbereich ist nach 6–9 Monaten eine Wirkungsabschwächung beschrieben. z Narkolepsie: 10 mg → maximal 60 mg.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Kopfschmerzen, Magenschmerzen, Appetitlosigkeit,

Schlaflosigkeit, Schwindel, Reizbarkeit. Bei Narkolepsie: Konzentrationsmangel, Geräuschempfindlichkeit, Schwitzen. Häufig: Erhöhung des Blutdrucks und der Herzfrequenz (aber auch Erniedrigung), Arrhythmien, Tics, affektive Symptome, Hyperhidrosis, Fieber.

152

Methylphenidat

Sonstige Nebenwirkungen

Selten sind Leberfunktionsstörungen, Blutbildveränderungen, u. a. mit Blutungsneigung, Wachstumsverzögerung, psychotische Symptome, Rebound-Phänomene nach Absetzversuchen. Methylphenidat besitzt als dopaminerg wirkendes Psychostimulans grundsätzlich Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzial.

Interaktionen: IRis 3

M

z Keine Kombination mit MAOH. z Die initial sympathomimetischen Effekte von AM (z. B. Amantadin und Guanethidin), TZA (besonders Desimipramin, Imipramin), Antiepileptika, Cumarinen werden verstärkt. z Antazida können die Resorption von Methylphenidat vermindern. z Vorsicht bei Kombination mit vasopressorisch wirksamen AM und halogenierten Anästhetika: Blutdruckanstieg; auch vermehrte NW bei Kombination mit Bupropion. z Wenn ein chirurgischer Eingriff geplant ist, sollte Methylphenidat an diesem Tag nicht verabreicht werden.

Bewertung , Methylphenidat ist bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen (hier off-label) mit ADHS Mittel der ersten Wahl. Retardpräparate erleichtern den Einnahmemodus. - Auf eine mögliche Missbrauchs- oder Abhängigkeitsproblematik ist zu achten. Herz-Kreislauf-Erkrankungen müssen sicher ausgeschlossen werden. Routinelabor mit Blutbild; regelmäßig Blutdruck und Puls. Vor Beginn der Behandlung kardiologische Diagnostik. Ggf. auch regelmäßig EKG-Kontrollen.

Mianserin

153

M

Vorsicht bei Laktase-Stoffwechselstörungen und bei Anfallsanamnese. Keine Verordnung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Hyperthyreose, Engwinkelglaukom, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Anorexia nervosa, Psychosen, Angsterkrankungen und bekannten Missbrauchs- oder Abhängigkeitserkrankungen (der Einsatz von Methylphenidat kann bei komorbiden Suchterkrankungen erwogen werden, wenn die ADHS zur Suchterhaltung eindeutig beiträgt).

Mianserin z Tetrazyklisches Antidepressivum. z Noradrenalinwiederaufnahmehemmer mit zusätzlich H1-, 5HT2- sowie α1- und α2-antagonistischen Effekten. Keine relevanten anticholinergen Effekte.

Tolvin (Essex) Tbl. 10/ 30/ 60 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen z Depressive Störungen.

Dosierung z Initial 3 × 10 mg, Erhaltungsdosis 60 mg → 90 mg/Tag, Hauptdosis abends. z Ältere Patienten: Langsam einschleichend.

Nebenwirkungen Sonstige Nebenwirkungen

Selten Blutbildveränderungen 7 Bewertung. Gelegentlich Benommenheit, Gewichtszunahme. Selten Bradykardie, Hypotonie.

154

Mianserin

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit Medikamenten, die ebenfalls blutbildschädigendes Potenzial haben. z Vorsicht bei Kombination mit Antihypertonika und mit MAOH. z Überwachung bei Kombination mit Cumarinen (wie Warfarin). z Bei Kombination mit Carbamazepin oder anderen Antikonvulsiva sinken die Plasmakonzentrationen.

Bewertung , Keine. - Sedierend. Starkes Nebenwirkungsrisiko. Mirtazapin ist die

M

bessere Alternative. Auf Mianserin sollte in der psychiatrischen Pharmakotherapie verzichtet werden. Routinelabor. Blutbild, wöchentlich Kontrolle des weißen Blutbildes in den ersten Behandlungsmonaten. Bei einer Leukozytenzahl < 3000/μl Mianserin absetzen. Blutdruck. Vorsicht bei Anfallsleiden, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei bekannter Leukopenie, Granulozytopenie, schweren Leber- und Nierenerkankungen, vorangegangenem Herzinfarkt und Erregungsleitungsstörungen.

Milnacipran

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M

Milnacipran z Antidepressivum. z Kombinierter selektiver Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) mit ähnlicher Wirkstärke wie Amitriptylin bei fehlender anticholinerger und antihistaminerger Wirkung. Ixel1 (Germania Pharmazeutika Wien) Kps. 25/ 50 mg (28, 56 Kps.) 1

Nur zugelassen u. a in Österreich, nicht in Deutschland und der Schweiz.

Indikationen z Depressive Episode.

Dosierung z Initial 50 mg → 100 mg, maximal 200 mg/Tag in jeweils 2 Tagesdosen. z Ältere Patienten: 2 × 25 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Schwindel, übermäßiges Schwitzen, Angstzustände, Hit-

zewallungen, Dysurie. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Harnretention (bei leichten Miktionsbeschwerden kann Tamsulosin gegeben werden). Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom.

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Milnacipran

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit serotonergen AM, Triptanen, MAOH, Digitalis, Levomepromazin, Tramadol, α- und ß-Sympathomimetika. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden. z Milnacipran wird nicht über das Cytochromsystem abgebaut und beeinflusst den Abbau anderer Pharmaka nicht.

Bewertung

M

, Keine Gewichtszunahme und sexuelle Dysfunktion. Vorteile bei Fibromyalgie (europaweite Zulassung beantragt). - Dosistitration nötig. Harnretention möglich. Routinelabor, besonders auch Nierenfunktion. Elektrolyte. Häufigere Blutdruckkontrollen. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Nierenfunktionsstörungen (deutliche Dosisanpassung erforderlich), kardiovaskulären Störungen, Prostatahypertrophie und anderen urogenitalen Störungen, Glaukom. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität.

Mirtazapin

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M

Mirtazapin z Tetrazyklisches Antidepressivum. z Noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA) durch indirekte Aktivierung der Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin; starke antihistaminerge Eigenschaften.

Remergil SolTab (Essex) Tbl. 15 mg (6, 48 Schmelztbl.) Tbl. 30/ 45 mg (18, 48, 96 Schmelztbl.) Lsg. 15 mg/ml (66 ml Flasche)

Indikationen z Depressive Erkrankungen. z Zielsyndrome sind zusätzlich Angstsymptome und insbesondere Schlafstörungen.

Dosierung z Initial 30 mg → Erhaltungsdosis 30–45 mg/Tag vorzugsweise abends/spät abends. z Ältere Patienten: Initial 15 mg.

Nebenwirkungen Häufig: Müdigkeit, Benommenheit, Schwindelgefühl, Kopf-

schmerzen, Appetit- und Gewichtszunahme, Ödeme, trockener Mund. Sonstige Nebenwirkungen

Selten Blutbildveränderungen. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom in Kombination mit serotonergen Substanzen.

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Mirtazapin

Interaktionen: IRis 1 z Keine Kombination mit MAOH. z Verstärkte Sedierung bei Kombination mit Antipsychotika, Antihistaminika, Benzodiazepinen oder anderen Wirkstoffen mit sedierenden Eigenschaften. z Bei Kombination mit anderen serotonergen Substanzen (SSRI, SNRI, Triptane, L-Tryptophan, Johanniskraut-Präparate, Linezolid, Lithiumsalze, Tramadol) kann es zu einem Serotoninsyndrom kommen. z Bei Kombination mit Carbamazepin ist mit beschleunigtem Abbau von Mirtazapin zu rechnen; evtl. Dosiserhöhung von Mirtazapin. z INR-Erhöhung wurde in Kombination mit Warfarin beobachtet.

Bewertung

M

, Im Gegensatz zu TZA und SSRI kaum sexuelle Funktionsstörungen. Gute schlafinduzierende Wirkung (keine REM-Schlafphasen-Unterdrückung, wie auch bei Agomelatin und Trimipramin nicht). Geringes klinisch bedeutsames Interaktionspotenzial. Zur Kombination (z. B. mit Escitalopram, Venlafaxin) gut geeignet. Mirtazapin gehört mit zu den effektivsten Antidepressiva; Alternative, wenn SSRI kontraindiziert sind. - Anfänglich sedierend. Häufig Appetit- und Gewichtszunahme (zeigt sich innerhalb von 6 Wochen). Routinelabor mit großem BB, Elektrolyte. Anfallsanamnese. Gewichtskontrolle. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen, erhöhter Krampfbereitschaft, Hypotonie, Harnverhalt und Engwinkelglaukom. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei bekannter Leukopenie.

Moclobemid

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M

Moclobemid z Antidepressivum. z Monoaminoxidasehemmer (MAOH); nach Absetzen Abklingen der MAO-Hemmung innerhalb von 24 h. z Reversible Hemmung von Monoaminoxidase, vorzugsweise MAO-A. z Keine Wiederaufnahmehemmung biogener Amine, keine Interaktionen mit Rezeptoren für Neurotransmitter.

Aurorix (Medapharm) Tbl. 150/ 300 mg (50, 100 Tbl.)

Indikationen z Depressive Syndrome. z Soziale Phobie.

Dosierung z Initial 300–450 mg (2–3 × täglich) → maximal 600 mg/Tag (schnelle Steigerung möglich). z Keine Dosisanpassung im Alter und bei eingeschränkter Nierenfunktion notwendig.

Nebenwirkungen Insgesamt gering. Gelegentlich Schlafstörungen und leichte Übelkeit.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit Naratriptan, Rizatriptan, Selegelin, Sumatriptan, Zolmitriptan. z Moclobemid hemmt CYP2D6, CYP2C19 und CYP1A2, daher ist Vorsicht bei Kombinationen mit Medikamenten geboten, die bevorzugt über diese Isoenzyme (z. B. Metoprolol oder Trimipramin) abgebaut werden.

160

Moclobemid

z Es sollten zurzeit wie bei Tranylcypromin auch bei Moclobemid die Empfehlungen zur Vermeidung von Kombinationen, besonders mit TZA und SSRI, angewandt werden. z Bei Gabe von Antidepressiva nach MAOH Übergangszeiten beachten, sie sind bei Moclobemid deutlich geringer als bei Tranylcypromin. Bei Gabe von MAOH nach vorheriger Gabe eines anderen Antidepressivums ist bei vorheriger Gabe von Clomipramin, Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin eine Karenzzeit von mindestens 1–2 Wochen (je nach vorheriger Dosis), bei Venlafaxin von einer Woche, bei Fluoxetin von 5 Wochen einzuhalten. z In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom unter Kombination mit Clomipramin bzw. Citalopram. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Tyraminarme Diät nicht erforderlich (aber: 7 Hinweis), keine

M

Karenzzeit bei Gabe von TZA oder vor operativen Eingriffen, erheblich kürzere Karenzzeit bei Gabe von SSRI als bei Tranylcypromin. Keine sexuellen Funktionsstörungen. Keine Kontraindikationen für Engwinkelglaukom und Prostatahypertrophie (keine anticholinergen Eigenschaften). In Dosen bis 600 mg/Tag keine hypertensiven Krisen. Keine Hinweise auf kardiotoxische Wirkung. - Relativ hohes pharmakokinetisches Interaktionspotenzial im Vergleich zu moderneren Antidepressiva, die auch effektiver sind. Routinelabor. Elektrolyte. Blutdruck. Vorsicht bei schwerer chronischer Leberinsuffizienz: Dosisanpassung. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei Phäochromozytom, Thyreotoxikose.

Modafinil

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M

Es sollten Nahrungsmittel mit sehr hohem Tyramingehalt sicherheitshalber vermieden werden, da entsprechende unerwünschte Wirkungen niemals gänzlich ausgeschlossen werden können. Cave: z. B. bei bestimmten Käsesorten (Cheddar, Stilton).

Modafinil z Psychostimulierende Substanz mit neuem Wirkmechanismus (kein Psychostimulans im eigentlichen Sinne). z Modafinil moduliert indirekt exzitatorische (Glutamat) und inhibitorische (GABA) Neurotransmitter.

Vigil (Cephalon GmbH) Tbl. 100 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen z Narkolepsie mit und ohne Kataplexien. z Mittelschweres bis schweres obstruktives Schlafapnoe-Syndrom mit exzessiver Tagesschläfrigkeit trotz adäquater CPAP-Therapie. z Mittelschweres bis schweres chronisches Schichtarbeitersyndrom mit exzessiver Schläfrigkeit bei Patienten mit Nachtschichtwechsel, wenn andere schlafhygienische Maßnahmen zu keiner zufriedenstellenden Besserung geführt haben.

Dosierung z Initial: 200 mg, maximal 400 mg. z Chronisches Schichtarbeitersyndrom bei Patienten mit Nachtschichtwechsel: 200 mg (als Einzeldosis ungefähr 1 h vor Beginn der Nachtschicht).

162

Modafinil

z Bei Konzentrationsstörungen und Erschöpfung eher geringe Dosis. z Bei schwerer Leber-/Niereninsuffizienz: Dosis halbieren.

Nebenwirkung Sehr häufig: Kopfschmerzen. Häufig: Tachykardie, Kraftlosigkeit, Brustschmerz, Mundtro-

ckenheit, abdominale Beschwerden, abnorme Leberfunktionstests, verschwommenes Sehen, Nervosität, Schlafstörungen, Angst, Benommenheit. Sonstige Nebenwirkungen

Cave: Es kann sehr selten zu lebensgefährlichen Überempfindlichkeitsreaktionen (Hautausschläge) (< 1%) und psychiatrischen NW, auch Suizidgedanken, kommen; Modafinil dann sofort absetzen.

Interaktionen: IRis 2

M

z Keine Kombination mit Arzneimitteln, die Prazosin (α1-Rezeptorantagonist) enthalten. z Vorsicht bei Kombination mit TZA, Antikonvulsiva, Cyclosporin, Diazepam, Propranolol, Theophyllin, Warfarin und hormonellen Kontrazeptiva (Wirkungsabschwächung).

Bewertung , Modafinil steigert dosisabhängig die Wachheit während des Tages. Keine Absetzsymptome. Nicht mehr BtM-pflichtig. - Reaktionsvermögen kann verringert sein. Bei den Off-labelIndikationen (primäre Hypersomnie und ADHS, ggf. auch Augmentationstherapie bei Depression) ist das relativ hohe Nebenwirkungsrisiko zu beachten. Erste Berichte über den missbräuchlichen Einsatz von Modafinil als Partydroge.

Modafinil

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M

Routinelabor. Überwachung des Blutdrucks und der Herzfrequenz. Bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen regelmäßige EKG-Untersuchung. Cave: Es besteht ein geringes Abhängigkeitspotenzial. Keine Verordnung bei schweren Angstzuständen, Psychosen, schweren Leber- oder Nierenerkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, besonders Hypertonie, Abhängigkeitsentwicklungen in der Vorgeschichte (Alkohol, Medikamente, Drogen).

164

Naltrexon

Naltrexon z Entwöhnungsmittel. z μ-Opioidrezeptorantagonist. Nemexin (Bristol Myers Squibb) Tbl. 50 mg (50 Tbl.)

Indikationen z Medikamentöse Unterstützung der psychotherapeutisch geführten Entwöhnungsbehandlung bei Opiatabhängigkeit (nach erfolgter Entgiftung). z Naltrexon hat kein eigenes Abhängigkeitspotenzial. z Naltrexon besitzt zwar eine abstinenzerhaltende Wirkung bei alkoholabhängigen Patienten, ist aber nicht zugelassen; der Einsatz ist jedoch im Einzelfall zu empfehlen.

Dosierung

N

z Initial: ½ Tbl. Falls nach 1 h keine Entzugssymptome auftreten, kann die restliche ½ Tbl. verabreicht werden. z Übliche Tagesdosis: 1 Tbl. (50 mg), Einnahme durch Patienten selbst oder supervidiert. z Wegen der langen Rezeptordissoziations-HWZ sind Variationen des Dosierungsschemas möglich, z. B. montags 2 Tbl., mittwochs 2 Tbl. und freitags 3 Tbl. als Einmalgabe. z Vor Behandlungsbeginn sollte ein Intervall von 7–10 Tagen ohne Opiateinnahme gesichert sein, weil bei aktiv konsumierenden opiatabhängigen Patienten Entzugssymptome auftreten können.

Nebenwirkungen Häufig: Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen und -krämpfe, Schlafstörungen, Antriebsschwäche, Angstzustände, Gelenk- und Muskelschmerzen, Kopfschmerzen, Symptome des Opiatentzugs.

Naltrexon

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N

Eine deutlich erhöhte Intoxikations- und Todesrate ist bei Selbstverabreichung relativ niedriger Dosen von Opiaten unmittelbar nach Beendigung einer Naltrexon-Therapie mehrfach beschrieben worden. Eine ähnliche Situation entsteht auch bei passagerem Absetzen von Naltrexon (z. B. durch unregelmäßige Einnahme), sodass der Patient über die veränderte Opiatempfindlichkeit während und insbesondere nach Beendigung der Therapie aufzuklären ist. Dieselbe Informationspflicht besteht auch bei Entlassung aus der Behandlung in einer beschützten Umgebung (Klinik, Gefängnis etc.). Auch für diese Situation ist eine erhöhte Todesrate bekannt.

Interaktionen: IRis 1 z Verminderte Wirkung von opiathaltigen Medikamenten (Hustenmittel, Medikamente gegen Durchfall, opioiderge Analgetika) durch Naltrexon, daher sollte die gleichzeitige Gabe vermieden werden. z Werden in der Notfallsituation Opiatanalgetika benötigt, kann die zur Analgesie erforderliche Dosis höher sein.

Bewertung , In der Regel sehr gut verträgliche Substanz. Sinnvoll als medikamentöse Unterstützung bei der Entwöhnungsbehandlung von Opiatabhängigen nach erfolgter Opiatentgiftung bei hoch motivierten Patienten mit guter Compliance und ausreichender sozialer Integration. - Risiken beim Absetzen. Routinelabor mit kardialer Untersuchung. Leberenzyme. Vorsicht bei Patienten mit eingeschränkter Leber- und/oder Nierenfunktion. Keine Verordnung bei schweren Leberfunktionsstörungen, noch nicht erfolgter Opiatentgiftung, Entzugssymptomen im Naloxontest, gleichzeitiger Behandlung mit Opiatanalgetika.

166

Natriumoxybat

Natriumoxybat z Medikament zur Behandlung der Narkolepsie. z Das Natriumsalz der γ-Hydroxybuttersäure wirkt als GABABRezeptoragonist; dadurch Modulation der Neurotransmission von ACh, DA, NA und Serotonin. Natriumoxybat vermehrt den Schlaf der Stadien 3 und 4, verlängert die Schlaflatenz und reduziert REM-Episoden.

Xyrem (UCB) 1 ml Xyrem enthält 500 mg 4-Hydroxybutansäure, Natriumsalz (Natriumoxybat); N1 = 180 ml

Indikationen z Behandlung der Narkolepsie mit Kataplexie bei erwachsenen Patienten. z Ziel: Verringerung übermäßiger Tagesschläfrigkeit und Reduktion der Schlafattacken. z Die Behandlung sollte unter Anleitung eines Arztes, der Erfahrungen in der Behandlung von Schlafstörungen hat, durchgeführt werden.

Dosierung N

z Initial: 4,5 g/Tag, verteilt auf 2 Dosen, maximal 9 g/Tag. Zwischen Dosissteigerungen Abstand von 1‒2 Wochen. z Erste Dosis vor dem Schlafengehen, zweite Dosis 2,5‒4 h später. Mahlzeiten jeweils 2‒3 h vor Einnahme der Natriumoxybat-Dosis.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Schwindel, Kopfschmerzen, Nausea. Häufig: Depression, Angst, Nervosität, Somnolenz, Schlafstörun-

gen, Tremor, Gleichgewichtsstörungen, Aufmerksamkeitsstörun-

Natriumoxybat

167

N

gen, Parästhesien, Hypertonie, Atembeschwerden, Schwitzen, Muskelkrämpfe, Arthralgie, abdominelle Beschwerden, Appetitlosigkeit, Harninkontinenz, periphere Ödeme, Sehstörungen und auch Kataplexie selbst. Sonstige Nebenwirkungen

Mindestens 6 h nach der Einnahme können die geistige Wachheit und die motorische Koordinationsfähigkeit eingeengt sein. Natriumoxybat kann eine Atemdepression verursachen. In seltenen Fällen wurden nach Absetzen von Natriumoxybat Rebound-Effekte und Entzugssymptome (Insomnie, Angstzustände, Schwindel) beobachtet. Es wurde über Fälle von Abhängigkeit nach illegaler Anwendung von häufig wiederholten Gaben von Natriumoxybat berichtet, die weit über dem therapeutischen Dosisbereich lagen.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit BZD (auch Verstärkung einer möglichen Atemdepression). z Keine Kombination mit AM, die die GABA-Dehydrogenase stimulieren oder hemmen (z. B. Ethosuximid, Phenytoin oder Valproinsäure). z Alkohol, Hypnotika oder andere zentral dämpfende Substanzen können die dämpfende Wirkung verstärken.

Bewertung , Behandlungsoption zur Behandlung der Kataplexie bei erwachsenen Patienten mit Narkolepsie. - Hohe Nebenwirkungsrate, besonders auch anfängliche Depressionen und Ängste möglich. Strikt regulierter Einnahmemodus. Routinelabor. Atemdepression oder Depression in der Anamnese.

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Nicergolin

Vorsicht bei Depression. Sorgfältige Überwachung bei Therapiebeginn und bei Dosiserhöhung bei eingeschränkter Leberfunktion und älteren Patienten. Cave: Mit der Gabe von Natriumoxybat nehmen Patienten zusätzlich Natrium in einer Größenordnung von 0,75 g (bei einer Natriumoxybat-Dosis von 4,5 g/Tag) bis 1,6 g (bei einer Natriumoxybat-Dosis von 9 g/Tag) auf. Eine Diät zur Reduktion der Natriumaufnahme sollte sorgfältig bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Hypertonie oder eingeschränkter Nierenfunktion erfolgen. Keine Verordnung bei Porphyrie, Epilepsie.

Nicergolin Bewertung

N

- Nicergolin wurde früher als Nootropikum für die Indikation Adjuvans bei hirnorganischem Psychosyndrom mit den Leitsymptomen Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit, Merkfähigkeit, Gesamtorientierung, Schlafstörung zugelassen. Diese Indikation stimmt nicht mehr mit den heutigen Indikationen für Antidementiva überein. Es wurden keine Studien zur Wirksamkeit als Antidementivum nach den gültigen Kriterien veröffentlicht, auch nicht bei der vaskulären Demenz. Bei der vaskulären Demenz sind heute eher Memantine oder die AChE-I zu versuchen. Nicergolin ist deshalb in der psychiatrischen Pharmakotherapie nicht mehr indiziert.

Nikotin

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N

Nikotin z Mittel zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit. z Agonist (niedrige Dosen) bzw. Antagonist (höhere Dosen) an nikotinischen ACh-Rezeptoren. Nicorette Pflaster1 (Pfizer) 8,3/ 16,6/ 24,9 mg Nicorette Kaugummi (Pfizer) 2 mg classic/ 2 mg freshfruit/ 2 mg freshmint/ 2 mg mint/ 4 mg freshfruit/ 4 mg freshmint/ 4 mg mint Nicorette Microtab (Pfizer) 2 mg 1 Es wurde ein bewährtes Präparat ausgewählt.

Indikationen z Behandlung des Nikotinentzugssyndroms und Unterstützung der Raucherentwöhnung im Rahmen von Raucherentwöhnungsprogrammen. z Die Nikotinersatztherapie kann die Symptome eines Nikotinentzugssyndroms, wie z. B. Reizbarkeit, innere Unruhe, Stimmungsschwankungen bis hin zu depressiven Syndromen, Konzentrationsstörungen, Appetitsteigerung und Gewichtszunahme, mildern. z Klinische Wirkung biphasisch: Zunächst stimulierend, bei höheren Dosierungen aber sedierend; niedrigere Dosen steigern den Atemantrieb, hohe Dosen können zur Atemdepression führen. z Bei Applikationsform Kaugummi starke Schwankungen der Plasmakonzentration, bei Pflasterapplikation gleichmäßige Nikotinplasmaspiegel. z Nikotinpräparate sind im Gegensatz zu den anderen Entwöhnungshilfen, wie z. B. Bupropion oder Vareniclin, freiverkäuf-

170

Nikotin

liche, nicht rezeptpflichtige Arzneimittel (sog. Over-the-counter- oder OTC-Produkte). z Bei Patienten mit besonders schwerer Nikotinabhängigkeit ist eine Kombination verschiedener Nikotinersatzstoffe (Kaugummi und Pflaster) oder die Kombination eines Nikotinersatzstoffs mit Bupropion zu erwägen.

Dosierung

N

z Kaugummi: Raucher mit einem Konsum von bis zu 20 Zigaretten täglich: ein 2-mg-Kaugummi/h. Stärkere Raucher: ein 4mg-Kaugummi/h, jedoch nicht mehr als 16 Kaugummis pro Tag; nach 4–6 Wochen Dosisreduktion, nach 12 Wochen Beendigung des Konsums. z Lutschtabletten: Raucher mit einem Konsum von bis zu 20 Zigaretten täglich oder Konsum später als 30 min nach dem Aufstehen: eine 1- bis 2-mg-Lutschtablette/h in Abhängigkeit vom Rauchverlangen, stärkere Raucher: eine 4-mg-Lutschtablette/h in Abhängigkeit vom Rauchverlangen, jedoch nicht mehr als 15 Lutschtabletten pro Tag; nach 4–6 Wochen Dosisreduktion, nach 12 Wochen Beendigung des Konsums. z Pflaster: Raucher mit einem Konsum von bis zu 20 Zigaretten täglich: ein Pflaster mit mittlerer Dosisfreigabe pro Tag, stärkere Raucher: zunächst Pflaster mit größerer Wirkstofffreigabe; nach 4–6 Wochen Übergang auf ein Pflaster mit mittlerer Dosisabgabe, nach 8 Wochen auf ein Pflaster mit kleinster Dosisabgabe, nach 12 Wochen Beendigung des Konsums. z Kaugummi bzw. Pflaster sind abzusetzen, wenn das Rauchen nicht innerhalb von 4 Wochen der Anwendung eingestellt werden kann.

Nebenwirkungen Gelegentlich: Schlaflosigkeit, Schwindel, Muskelschmerz, Übelkeit, Bauchschmerzen, Verstopfung, Diarrhö, Schmerzen im Thorax, Blutdruckveränderungen.

Nikotin

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N

Sonstige Nebenwirkungen

Pflaster: Hautreaktionen (Exantheme und Erytheme, Pruritus, Ödeme, Blasenbildung). Kaugummi: Reizungen im Rachenraum, vermehrter Speichelfluss, gastrointestinale Störungen.

Interaktionen: IRis 3 z Nach Aufgabe des Rauchens und Umstellung auf Entwöhnungsmittel ist mit einem Ansteigen der Plasmaspiegel verschiedener über CYP1A2 verstoffwechselter Psychopharmaka (z. B. Clozapin oder Olanzapin) und vermehrten Nebenwirkungen zu rechnen. Eine Dosisreduktion dieser Medikamente, wenn möglich mit Kontrolle der Plasmakonzentration, wird empfohlen.

Bewertung , Der Einsatz von Nikotinersatzstoffen hat sich bei regelmäßigem Konsum von > 15 Zigaretten am Tag oder nach erfolglosen, nichtpharmakologisch gestützten Absetzversuchen bewährt. Der Effekt kann durch psychosoziale Begleitung gesteigert werden. - Relativ viele Interaktionen mit anderen AM. Routinelabor. Kardiale Diagnostik, Blutdruck. Vorsicht bei stabiler Angina pectoris, älterem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Arteriosklerose, Hypertonie, Nieren- und Leberinsuffizienz, Hyperthyreose, Diabetes mellitus, Gastritis und akuten Magen- und Duodenalulzera. Keine Verordnung bei instabiler Angina pectoris, Zustand nach frischem Myokard- oder Hirninfarkt, schweren Herzrhythmusstörungen, Überempfindlichkeitsreaktionen der Haut.

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Nimodipin, Nitrazepam

Nimodipin Bewertung - Nimodipin wurde früher als Nootropikum für die Indikation hirnorganisch bedingte Leistungsstörungen im Alter mit deutlichen Beschwerden wie Gedächtnis-, Antriebs- und Konzentrationsstörungen sowie Stimmungslabilität zugelassen. Diese Indikation stimmt nicht mehr mit den heutigen Indikationen für Antidementiva überein. Es wurden keine Studien zur Wirksamkeit als Antidementivum nach den gültigen Kriterien veröffentlicht, auch nicht bei der vaskulären Demenz. Bei der vaskulären Demenz sind heute eher Memantine oder die AChE-I zu versuchen. Nimodipin ist deshalb in der psychiatrischen Pharmakotherapie nicht mehr indiziert.

Nitrazepam z Hypnotikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 15–30 h.

N

Mogadan (Valeant) Tbl. 5 mg (20 Tbl.)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen; nur bei Schlafstörungen von klinisch bedeutsamem Schweregrad.

Dosierung z Ambulant 2,5–5 mg; maximal 10 mg. z Ältere Patienten: 2,5 mg, maximal 5 mg.

Nitrazepam

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N

Nebenwirkungen1 Benommenheit, Sedierung, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen, Ataxie. Hypotension. Bei älteren Patienten erhöhtes Risiko für Stürze und Knochenbrüche. Verminderte Libido. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten) bekannt. Unter Nitrazepam, stärker als bei anderen BZD, sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen häufiger auf. 1 Keine Abstufung der Häufigkeit vom Hersteller angegeben.

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol.

Bewertung , Hochwirksames Hypnotikum bei Patienten, die auf andere Hypnotika nicht ansprechen. - Sehr hohes Abhängigkeitsrisiko. Kumulationsgefahr, besonders bei wiederholter Gabe und bei älteren Patienten. Psychiatrischer Einsatz nur in Ausnahmefällen bei hartnäckigsten Schlafstörungen. Im Vergleich zu Flunitrazepam und Flurazepam zwar kürzere HWZ, aber insgesamt gleiche Risiken. Abhängigkeitsanamnese! Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Keine Verordnung bei schweren Leberstörungen, Myasthenia gravis, Ataxie, Engwinkelglaukom, chronischer Ateminsuffizienz (obstruktive Atemwegserkrankungen), Schlafapnoe-Syndrom, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

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Nortriptylin

Nortriptylin z Trizyklisches Antidepressivum. z Stärkere Noradrenalin- als Serotoninwiederaufnahmehemmung. z Geringere anticholinerge Wirkung als Amitriptylin. Nortrilen (Lundbeck) Drg. 10 mg (20, 50 Drg.) Drg. 25 mg (20, 50, 100 Drg.)

Indikationen z Depressive Zustandsbilder jeglicher Ätiologie.

Dosierung z Initial 3 × 10 bis 3 × 25 mg (für 3 Tage), Erhaltungsdosis 100– 150 mg/Tag, maximal 225 mg/Tag. z Ältere Patienten: Niedrigere Dosierung.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Tremor, Schwindel, Benommenheit, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Akkommodationsstörungen, verstopfte Nase, Mundtrockenheit, Obstipation, Übelkeit, Schwitzen. N Häufig: Gewichtszunahme, EKG-Veränderungen (u. a. Verlängerung der QTc-Zeit, Erregungsleitungsstörungen), Aufmerksamkeitsstörungen, innere Unruhe, Verwirrtheitszustände, Parästhesien, Ataxie, Mydriasis, Miktionsstörungen, Hypotension, orthostatische Dysregulation, Durstgefühl, Hautausschläge, sexuelle Funktionsstörungen.

Nortriptylin

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N

Interaktionen: IRis 5 z Vielfältiges Interaktionsrisiko. CYP2D6-Hemmer führen zum Anstieg der Plasmakonzentration von Nortriptylin; Kombinationen dann unter Plasmaspiegelkontrolle. Vor jeder Kombination sollte das Interaktionsrisiko detailliert geprüft werden (7 www.psiac.de).

Bewertung , Geringere anticholinerge Eigenschaften als bei den meisten anderen TZA. Bei Patienten, die zu orthostatischer Dysregulation neigen, ist bei der Wahl eines TZA Nortriptylin vorzuziehen. Therapeutisches Drug Monitoring unter Nortriptylin gut untersucht. - Gewichtszunahme. Erhöhtes Nebenwirkungs- und Interaktionsrisiko. Antidepressivum der zweiten Wahl (bei Verordnungswunsch eines noradrenergen Antidepressivums ist Reboxetin vorzuziehen). Benommenheit und Miktionsstörungen zwingen oft zum Absetzen der Medikation (neue Studie). Routinelabor (Blutbild!), Elektrolyte. Gewicht. Anfallsanamnese. EKG eher häufiger als halbjährlich. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Vorsicht bei erhöhter Krampfbereitschaft. Keine Verordnung bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, kardialer Vorschädigung (u. a. Myokardinfarkt, Arrhythmien, Bradykardie, keine die QTc-Zeit verlängernde Medikation!), Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Hyperthyreose, Diabetes, Blutbildstörungen.

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Olanzapin

Olanzapin z Atypisches Antipsychotikum mit trizyklischer Struktur! z Blockade von mACh-, 5-HT2-, D1–5-Rezeptoren, außerdem α1- und H1-Rezeptoren. Zyprexa (Lilly) Tbl. 2,5/ 5/ 7,5/ 10/ 15 mg (35, 70 Tbl.); 20 mg (35 Tbl.) Schmelztbl. 5/ 10/ 15/ 20 mg (35, 70 Tbl.) mg (Velotab) Zyprexa 10 mg Pulver (Lilly) 10 mg Pulver/Durchstechflasche, nur i.m. Depotpräparat (nur i. m., tief intragluteal): Olanzapinpamoat Zypadhera (Lilly) 210/ 300/ 405 mg jeweils 1 Durchstechflasche Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Suspension

Indikationen Oral

O

z Schizophrenie, auch zur Aufrechterhaltung der klinischen Besserung bei Patienten, die initial auf die Behandlung angesprochen haben. z Mäßig schwere bis schwere manische Episoden. z Phasenprophylaxe bei Patienten mit bipolaren Störungen, deren manische Phase auf eine Behandlung mit Olanzapin angesprochen hat. Parenteral

z i.m. akut: Schnelle Beherrschung von Agitation und gestörtem Verhalten bei Patienten mit Schizophrenie oder manischen Episoden für die Dauer von bis zu 3 aufeinanderfolgenden Tagen, wenn eine orale Behandlung nicht angezeigt ist.

Olanzapin

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O

z Depotpräparat: Erhaltungstherapie bei erwachsenen Patienten (18–65 Jahre) mit Schizophrenie, die während einer akuten Behandlung hinreichend mit oralem Olanzapin stabilisiert wurden.

Dosierung Oral

z Initial 10 mg, Dosisbereich 5–20 mg/Tag. In der Akutpsychiatrie werden vorübergehend manchmal höhere Dosen eingesetzt (initial 20 mg, dann auch 30–40 mg/Tag).Anfangsdosis bei Patienten > 65 Jahre auch 2,5–5 mg, vorzugsweise zur Nacht. Parenteral

z Akut i.m.: Initial 10 mg i.m., bei Leber-/Niereninsuffizienz 5 mg i.m.; 2. Dosis (5–10 mg i.m.) nach 2 h möglich, nicht mehr als 3 Injektionen in 24 h, nicht länger als 3 aufeinanderfolgende Tage; maximal 20 mg/Tag (einschließlich aller Darreichungsformen). Bei Patienten > 60 Jahre initial und folgend 2,5–5 mg i.m. z Depotpräparat: 150 mg, 210 mg, 300 mg alle 2 Wochen; 300 mg und 405 mg alle 4 Wochen.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Gewichtszunahme, Schläfrigkeit, erhöhter Plasmaprolaktinspiegel. Häufig: Eosinophilie, erhöhte Cholesterin-, Glukose-und Tri-

glyzeridspiegel, Glukosurie, Zunahme des Appetits, orthostatische Hypotonie, leichte vorübergehende anticholinerge Effekte einschließlich Verstopfung und Mundtrockenheit, passagere asymptomatische Lebertransaminasenerhöhung, Ausschlag, Asthenie, Müdigkeit, Ödeme, Schwindel, Akathisie, Parkinsonismus, Dyskinesie (EPS können dosisabhängig auftreten, sind aber

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Olanzapin

deutlich seltener und geringer ausgeprägt als bei konventionellen Antipsychotika). Sonstige Nebenwirkungen

Das Risiko für Gewichtszunahme und metabolische Syndrome scheint unter Olanzapin höher zu sein als unter anderen Antipsychotika (außer Clozapin). QTc-Zeit-Verlängerung kommt gelegentlich vor. In Einzelfällen Rhabdomyolysis beschrieben (Cave: Muskelschmerzen, nicht erklärbare Erschöpfung. CK messen!). Unerwünschte Arzneimittelwirkungen an der Depot-Injektionsstelle: Blutung, Sensibilitätsstörungen, Schmerzen. Risiko für das Auftreten eines Postinjektionssyndroms, vermutlich durch unabsichtliche intravasale Applikation. Folgen: Überdosierungserscheinungen (Sedierung bis zum Koma, delirante Symptomatik, EPS, Sprachstörungen, Ataxie, Aggression, Schwindel, Schwäche, Hypertension, Krampfanfälle u. a.). Initiale Anzeichen meist innerhalb 1 h nach Injektion. Es sind umfangreiche Vorsichts- und Überwachungsmaßnahmen erforderlich (s. Fachinformation).

Interaktionen: IRis 3

O

z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, Alkohol, Dopaminagonisten, Valproinsäure und AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie bzw. Hypomagnesiämie führen. z Verlangsamter Abbau und Anstieg des Plasmaspiegels von Olanzapin durch Ciprofloxacin und Fluvoxamin (CYP1A2-Inhibitoren) sowie nach Beendigung des Rauchens (CYP1A2-Deinduktion). z Kombination mitValproinsäure führt häufig zur Neutropenie.

Olanzapin

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O

Bewertung , Breites Wirkungsspektrum. Einsatz in der Notfallpsychiatrie.

Geringes Risiko für EPS. - Relativ hohes Risiko für metabolisches Syndrom (Gewichts-

zunahme, Dyslipidämie, Diabetesinduktion). Aufgrund der metabolischen Risiken in der Langzeitbehandlung schizophrener Patienten eher Mittel der zweiten Wahl. Oft lang anhaltende sedierende Wirkung. Risiko eines Postinjektionssyndroms beim Depotpräparat mit umfangreichen Vorsichtsmaßnahmen (die mit einer Injektion assoziierten Nebenwirkungen unter Zypadhera® sind unter Risperdal Consta® [Microspheres] nicht vergleichbar aufgetreten). Routinelabor. BZ, Blutfette. Halbjährliche Kontrollen des Blutbilds (trizyklische Substanz!). Gewichts- und Blutdruckkontrolle. Anfallsanamnese. EKG-Kontrollen empfohlen (QTc). Vorsicht bei Leberfunktionsstörungen, kardialer Vorschädigung, orthostatischer Hypotonie, Prostatahypertrophie. Bei Diabetes sorgfältig abwägen, ob eine Therapie mit Olanzapin versucht werden kann. Cave: nicht mit parenteralen Benzodiazepin kombinieren. Keine Verordnung bei Morbus Parkinson, Engwinkelglaukom. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

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Opipramol

Opipramol z Anxiolytikum. z Piperazinylderivat; trizyklische Struktur! z Starker Ligand an σ1- und σ2-Rezeptoren und (geringe) antagonistische Effekte am 5-HT2-, H1- sowie D2-Rezeptor bei erhöhtem Dopaminumsatz. Keine Hemmwirkung auf Monoaminwiederaufnahme. Geringe anticholinerge Aktivität.

Insidon (Novartis Pharma) Drg. 50 mg (20, 50, 100 Drg.) Filmtbl. 100 mg (20, 50, 100 Tbl.) Trpf. 1 ml (24 Trpf.) enthält 100 mg Opipramol

Indikationen z Generalisierte Angststörung (GAS). z Somatoforme Störungen.

Dosierung z 50–200 mg/Tag in 1–3 Einzelgaben, Hauptdosis abends, maximal 300 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Verstopfte Nase, Hypotonie, Müdigkeit, MundtrockenO

heit. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich bis selten können alle NW einer trizyklischen Substanz auftreten. Eingeschränktes Reaktionsvermögen möglich.

Opipramol

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O

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit MAOH, Anticholinergika. z Vorsicht bei Kombination mit Antikonvulsiva, Antiarrhythmika, Antipsychotika, Hypnotika oder anderen Medikamenten, die die QTc-Zeit verlängern. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol.

Bewertung , Keine Abhängigkeits- oder Absetzphänomene. Nach neuen

Zulassungskriterien geprüft. - Trizyklische Substanz mit vielfältigeren NW als bei BZD. Re-

lativ viele Routinekontrollen nötig. Bei Wahl eines Psychopharmakons zur Behandlung der GAS ist zunächst ein SSRI (Escitalopram) oder ein SSNRI (Duloxetin, Venlafaxin) vorzuziehen. Blutbildkontrolle (Neutropenie, Agranulozytose) bei Fieber, grippalen Infekten und Angina (trizyklische Substanz!). Leberwerte bei Langzeitbehandlung. Vorsicht bei kardialer Vorschädigung. Cave: Die Wirkungen von Anticholinergika können verstärkt werden, besonders bei älteren Patienten (erhöhtes Delirrisiko!). Keine Verordnung bei akutem Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Harnverhalt, paralytischem Ileus, schweren Leber- und Nierenerkrankungen, AV-Blockierung oder Reizleitungsstörung.

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Orlistat

Orlistat z Medikament zur Behandlung der Adipositas. z Lipasehemmer. z Orlistat bindet an die Pankreaslipase, die im Dünndarm blockiert wird; 30% des aufgenommenen Fetts werden unverdaut wieder ausgeschieden.

Xenical (Roche) Kps. 120 mg (42, 84 Kps.)

Indikationen z Zur Behandlung einer Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2) oder von Übergewicht (BMI ≥ 28 kg/m2) bei Vorliegen begleitender Risikofaktoren bei gleichzeitiger Einhaltung einer milden, hypokalorischen Diät. z Die Phase der Gewichtsabnahme erstreckt sich über ca. 6 Monate, wobei es den meisten Patienten auch darüber hinaus möglich zu sein scheint, das reduzierte Gewicht zu halten.

Dosierung z 3 × 120 mg/Tag; Einnahme zwischen 30–60 min vor und 1 h nach Nahrungsaufnahme. z Enthält die Mahlzeit keine Fette oder wird sie sogar gänzlich ausgelassen, kann auf die Medikation verzichtet werden. O

Nebenwirkungen Sehr häufig: Diarrhö, Steatorrhö, ölige Absonderungen am After. Häufig: Völlegefühl und Blähungen, Rektumschmerzen. Sonstige Nebenwirkungen

In Einzelfällen Hypertonie, schwere Leberfunktionsstörungen.

Oxazepam

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O

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination von Fibraten, Acarbose, Biguaniden. z Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe von Pravastatin. z Bei Kombination von Antikoagulanzien, z. B. Phenprocoumon, INR regelmäßig kontrollieren. z Bei Kombination mit Ciclosporin Kontrolle der CiclosporinSpiegel im Blut. z Orlistat kann indirekt die Verfügbarkeit oraler Kontrazeptiva verringern.

Bewertung , Keine systemische, sondern lokale Wirkung. - Wegen häufigen Auftretens subjektiv sehr unangenehmer In-

kontinenzsymptome nur eingeschränkt anwendbar. Häufige Überprüfung der Leberfunktion (Absetzen der Medikation bei Erschöpfung, Fieber, Gelbsucht, Urin- oder Stuhlverfärbung, Schmerzen im Oberbauch, Appetitminderung, Übelkeit). Routinelabor, besonders Leberfunktion. Vorsicht bei Niereninsuffizienz und bei älteren Patienten. Cave: Bei Behandlung mit Antidiabetika BZ engmaschig überwachen (Hypoglykämie!). Keine Verordnung bei chronischem Malabsorptionssyndrom, Cholestase, Leberfunktionsstörungen (Orlistat steht unter Beobachtung der FDA).

Oxazepam z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 6–25 h, keine aktiven Metaboliten. Adumbran (Boehringer Ingelheim) Tbl. 10 mg (10, 20, 50 Tbl.)

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Oxazepam

Indikationen z Angstzustände. z Symptomatische Behandlung von Durchschlafstörungen.

Dosierung z Angstzustände: 1–3 × 10 mg, maximal ambulant 60 mg/Tag. Stationär in Ausnahmefällen bis zu 150 mg. z Schlafstörungen: 10 mg abends ca. eine halbe Stunde vor dem Schlafengehen, maximal 20–30 mg.

Nebenwirkungen Häufig: Tagesmüdigkeit (meist nur zu Beginn der Therapie), Be-

einträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit, Kumulationsgefahr. Sonstige Nebenwirkungen

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf.

Interaktionen: IRis 2

O

z Vorsicht in Kombination mit sedierenden Pharmaka einschließlich Alkohol. z Unter Valproinsäure kann es zu einer Wirkverstärkung kommen.

Bewertung , Keine Dosiseinschränkung bei Lebererkrankungen (kurze

HWZ, keine aktiven Metaboliten). Schneller Wirkungseintritt. - Abhängigkeitsrisiko. Sedierung (oft aber auch erwünscht).

Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome.

Oxazepam

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O

Vorsicht bei schweren Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

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Paliperidon

Paliperidon z Atypisches Antipsychotikum mit Retardgalenik (Paliperidon ER = extended release). z Paliperidon ist der primäre, aktive Metabolit von Risperidon. Invega (Janssen-Cilag) Retardtbl. 3/ 6/ 9 mg (28, 49, 98 Tbl.)

Indikationen z Schizophrene Störungen.

Dosierung z Initial: 3–6 mg (nüchtern oder mit dem Frühstück), maximal 12 mg/Tag, auch bei älteren Patienten. z Paliperidon ER muss als ganze Tablette geschluckt werden. Der Wirkstoff befindet sich in einer nichtresorbierbaren Hülle, die aus dem Körper ausgeschieden wird.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Kopfschmerzen. Häufig: Akathisie, EPS, Sedierung, Tremor, Schwindel, Erschöpfung, Hypertonie und orthostatische Hypotonie, Bradykardie und Tachykardie, AV-Block 1. Grades, Schenkelblock, Oberbauchschmerzen, Erbrechen, Mundtrockenheit und verstärkter Speichelfluss, Gewichtszunahme (> 6 mg häufiger). P Sonstige Nebenwirkungen

QTc-Zeit-Verlängerungen können auftreten.

Paliperidon

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P

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei der Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, u. a. auch anderen Antipsychotika, Anxiolytika, Dopaminagonisten, Anticholinergika, Antimalaria-Wirkstoffen, Rifampicin, Johanniskraut-Extrakten und mit AM, die die QTc-Zeit verlängern (7 Hinweis). z Vorsicht bei der Kombination mit Carbamazepin, aber bisher keine Daten. z TZA, SSRI, Tramadol können die Krampfschwelle herabsetzen. z Arzneimittel, die sich auf die gastrointestinale Passagezeit auswirken, z. B. Metoclopramid, können die Resorption von Paliperidon beeinflussen. z Pharmakokinetische Interaktionen sind durch Medikamente, die die renale Clearance und die gastrointestinale Motilität beeinflussen, zu erwarten.

Bewertung , AAP zur täglichen Einmalgabe ohne Notwendigkeit zur Titration. Geringere Plasmaspiegelschwankungen mit potenziell besserer Verträglichkeit als Risperidon. Dosisanpassung bei leichter bis mittelgradiger Leberfunktionsstörung nicht notwendig. - Prolaktinerhöhung. Risiken für ein metabolisches Syndrom. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle. Anfallsanamnese. EKG-Kontrollen empfohlen. Vorsicht bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz, Hypotonie, Krampfanfällen in der Anamnese, Betätigung mit extremer Hitzeeinwirkung. Besondere Vorsicht bei Morbus Parkinson.

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Paroxetin

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Paroxetin z Antidepressivum. z Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI). z Schwache anticholinerge Potenz. Seroxat (GlaxoSmithKline) Tbl. 20 mg (20, 50, 100 Tbl.) Susp. 2 mg = 1 ml (150 ml) Tagonis (GlaxoSmithKline) Tbl. 20 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen P

z Depressive Erkrankungen. z Panikstörung mit/ohne Agoraphobie. z Soziale Angststörung/soziale Phobie. z Generalisierte Angststörung (GAS). z Zwangsstörung. z Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS).

Paroxetin

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P

Dosierung z Depression: 20 mg morgens (niedrigste wirksame Dosis und Erhaltungsdosis) → 50 mg/Tag. z Panikstörung: 10 mg/Tag → 40 mg/Tag (empfehlenswerte Tagesdosis), maximal 60 mg/Tag. z GAS, soziale Angststörung/soziale Phobie, PTBS: 20 mg/Tag, maximal 50 mg/Tag. z Zwangsstörung: Höhere Dosierungen als bei der Depression → 20 mg → 40 mg/Tag (empfehlenswerte Tagesdosis), maximal 60 mg/Tag. z Ältere Patienten: Maximal 40 mg/Tag.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Übelkeit, sexuelle Funktionsstörungen. Häufig: Besonders in der Anfangsphase gastrointestinale Beschwerden, Mundtrockenheit, Schwitzen, v. a. bei höheren Dosierungen und zu Beginn Unruhe, Angst, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel, Zwangsgähnen, Erhöhung der Cholesterinwerte. Sonstige Nebenwirkungen

Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom. Absetzsyndrome sind unter Paroxetin häufiger als unter anderen SSRI.

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Paroxetin

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit MAOH, tryptophanhaltigen Arzneimitteln, Tamoxifen, Pimozid, Thioridazin, Tramadol, Metoprolol (7- bis 10-facher Anstieg der Plasmaspiegel von Metoprolol). z Bei Kombination mit TZA, Phenothiazin-Antipsychotika (z. B. Perphenazin), Atomoxetin deutlicher Anstieg von deren vorher stabilen Plasmaspiegeln (bis auf das 2- bis 4-Fache), da potenter Inhibitor von CYP2D6. z Kombination mit TZA nur unter der TZA-Plasmaspiegelkontrolle. z Bei Kombination mit Johanniskraut und anderen Induktoren von CYP3A4 (z. B. Carbamazepin) ist mit einem Absinken der Wirkspiegel und möglicherweise verminderter Wirkung zu rechnen. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Keine. - Absetzsyndrome unter Paroxetin sind häufiger als unter ande-

P

ren SSRI. Kein Einsatz von Paroxetin bei geplanter Schwangerschaft. Hohes Interaktionsrisiko und damit Therapieeinschränkungen. Paroxetin hat im Vergleich zu anderen SSRI, besonders Escitalopram und Sertralin, eine ungünstigere Nutzen-RisikoRelation. Routinelabor, Elektrolyte. Risiko für Hämorrhagie abklären. Anfallsanamnese. Vorsicht bei eingeschränkter Leber- bzw. Nierenfunktion (Dosisanpassung), Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes, bekann-

Perazin

191

P

ter Blutungsneigung und bei Krampfbereitschaft. Vorsicht bei Engwinkelglaukom oder Prostatahypertrophie (allerdings relativ milde anticholinerge Potenz). Paroxetin sehr langsam – über Wochen/Monate – absetzen (Absetzsyndrom!). Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Keine Verordnung bei schweren Leberund Nierenerkrankungen.

Perazin z Mittelpotentes trizyklisches Antipsychotikum. z Phenothiazinderivat; mittelstarke Affinität zu D2-artigen Rezeptoren, H1-, α1- und mACh-Rezeptoren. Taxilan (Lundbeck) Drg. 25/ 100 mg (20, 50, 100 Drg.) Tbl. 100 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen z Akute psychotische Syndrome mit Wahn, Halluzinationen, Denkstörungen, Ich-Störungen. z Katatone Syndrome. z Chronisch verlaufende endogene und exogene Psychosen (zur Symptomsuppression und Rezidivprophylaxe der Schizophrenie). z Maniforme Syndrome; psychomotorische Erregungszustände.

Dosierung z Initial erste Tage 25–50 mg → 75–600 mg, maximal 1000 mg/ Tag. Bei Erregungszuständen initial 50–150 mg. Ambulante Erhaltungsdosis: 300 mg. Geriatrie: halbe Standarddosierung.

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Perazin

Nebenwirkungen Häufig: Dosisabhängige EPS, Sedierung, passagere Leberenzym-

erhöhung, orthostatische Dysregulation, Tachykardie, klinisch nicht bedeutsame EKG-Veränderungen. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich auch Blutbildveränderungen (v. a. Neutropenie). Es besteht ein Risiko für QTc-Zeit-Verlängerung.

Interaktionen: IRis 4

P

z Möglichst keine Kombination mit anderen Anticholinergika (Delirprovokation möglich). z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, besonders auch anderen Antipsychotika, Anxiolytika (verstärkte Sedierung, Atemdepression). z Nach In-vitro-Untersuchungen ist Perazin ein ähnlich starker Inhibitor von CYP1A2 wie Fluvoxamin; bisher fehlen allerdings Hinweise, die eine klinische Relevanz belegen. z Unter gleichzeitiger Östrogen-Einnahme evtl. höhere PerazinPlasmaspiegel. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Bei Kombination mit Arzneimitteln, die CYP3A4, CYP2D6 oder CYP2C9 hemmen, evtl. höhere Perazin-Plasmaspiegel. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Relativ niedrige (dosisabhängige) EPS-Inzidenz. - Sedierende und ausgeprägte anticholinerge Komponente. Ge-

genüber AAP zurzeit keine Vorteile erkennbar.

Perphenazin

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P

Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, EKG-Kontrollen empfohlen. Vorsicht bei kardialer Vorschädigung, schwerer Hypertonie, Epilepsie, Morbus Parkinson. Engwinkelglaukom, Miktionsstörungen, insbesondere bei Prostatahypertrophie. Keine Verordnung bei Leukopenie und anderen Störungen der Hämatopoese. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Perphenazin z Hochpotentes konventionelles trizyklisches Antipsychotikum. z Phenothiazinderivat; Blockade von D2-Rezeptoren, geringere Affinität zu 5-HT2-, H1- und α1-Rezeptoren. Decentan (Merck) Tbl. 4, 8 mg (20, 50 Tbl.) Trpf. 4 mg = 20 Trpf. = 1 ml (15 ml Tropffl., 100 ml Dosierpip.) Depotpräparat (nur i.m.): Perphenazinenanthat Decentan-Depot (Merck) Amp. 100 mg = 1 ml (1,5 Amp.; 10 ml Injfl.) (= 76 mg Perphenazin)

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Perphenazin

Indikationen z Psychotische Störungen, z. B. akute und chronische Schizophrenien, insbesondere bei Positivsymptomen (katatone und akute paranoide Formen). z Manien. z Psychomotorische Erregungszustände psychotischer Genese.

Dosierung z Oral: Initial 3 × 4 mg → 24 mg/Tag (akute psychotische Symptomatik); Erhaltungsdosis 8–12 mg/Tag. z i.m.: Initial 50–200 mg im Abstand von 2–4 Wochen (Langzeitmedikation).

Nebenwirkungen Häufig: EPS, Spätdyskinesien, Senkung der Krampfschwelle

(Cave: erhöhte Krampfbereitschaft, Epilepsie, dann regelmäßige EEG-Kontrollen), vorübergehend Müdigkeit, initial auch Einschlafstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

QTc-Zeit-Verlängerungen möglich. Multiple anticholinerge Nebenwirkungen.

Interaktionen: IRis 4

P

z Keine Kombination mit Pharmaka, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen, anticholineren Pharmaka, Polypeptid-Antibiotika, Clozapin, Pheytoin, Propranolol. z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, Antihypertensiva, Dopaminagonisten, Anthelmintika, Anikoagulanzien, Carbamazepin, Epinephrin, Lithiumsalzen. z Unter gleichzeitiger Östrogen-Einnahme evtl. höhere Plasmaspiegel.

Perphenazin

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P

z Erhöhte Plasmaspiegel des Antipsychotikums unter Kombination mit Fluoxetin oder Paroxetin oder anderen CYP2D6-Inhibitoren zu erwarten. Bei wahnhafter Depression jedoch Kombination mit Fluoxetin besser verträglich als mit TZA. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Hochpotentes Antipsychotikum, oral auch für Notfälle. Mäßige orthostatische Dysregulation. Es sollte vor Anwendung von Perphenazin der Versuch mit einem AAP stehen. Als hochpotentes Antipsychotikum wahrscheinlich geringeres Risiko für metabolisches Syndrom als bei AAP. - Sehr hohes EPS-Risiko. Prolaktinerhöhung. Zumindest initiale Sedierung. Hohes Interaktionsrisiko. Routinelabor. Regelmäßige Blutbildkontrollen! BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle. Anfallsanamnese. EKG-Kontrollen empfohlen. Vorsicht bei Leber- und Nierenerkrankungen, kardialer Vorschädigung, Hypotonie, Bradykardie, Hypokaliämie, Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie, Harnverhalt. Keine Verordnung bei Morbus Parkinson, Erkrankungen des blutbildenden Systems, schwerer Depression, Krampfanfällen in der Anamnese, chronischen Atembeschwerden.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. 6

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Pimozid

Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Pimozid z Hochpotentes konventionelles Antipsychotikum. Orap (Janssen-Cilag) Tbl. 1 mg (75 Tbl.); 4 mg (50 Tbl.) (Orap forte)

Indikationen z Erhaltungstherapie bei chronischen Schizophrenien.

Dosierung z Initial: 2–4 mg → 2–8 mg; maximal 16 mg/Tag; nur bei höherer Dosis 2-malige Gabe.

Nebenwirkungen1 Typische NW unter konventionellen Antipsychotika: z. B. EPS, Prolaktinerhöhung, Sedation, Gewichtszunahme, Hypotension, gastrointestinale Beschwerden, QTc-Zeit-Verlängerung. 1 Keine Detailbeschreibung, weil von dem Präparat abgeraten wird.

P

Interaktionen: IRis 5 z Keine Kombination mit Pharmaka, die die QTc-Zeit verlängern, u. a. SSRI. z Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (7 www.psiac.de).

Pimozid

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P

Bewertung , Keine. - Wegen vorhandener risikoärmerer Alternativen ist von einer

Verordnung abzuraten. QTc-Zeit-Verlängerung, maligne Arrhythmien (Torsades de pointes) sind bekannt. Hohes Nebenwirkungs- und Interaktionsrisiko. Routinelabor. Gewichtskontrolle. BZ, Blutfette. Anfallsanamnese. Häufige EKG-Kontrollen nötig. Vorsicht bei schweren Leberfunktionsstörungen, Krämpfen in der Anamnese. Keine Verordnung bei kardialen Störungen (hohes kardiotoxisches Risiko), Morbus Parkinson. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

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Pipamperon

Pipamperon z Niedrigpotentes Antipsychotikum. z Butyrophenon; Antagonist am 5-HT2-Rezeptor; deutlich weniger an D2- und α1-Rezeptoren. Dipiperon (Janssen-Cilag) Tbl. 40 mg (50, 100 Tbl.) Saft 4 mg = 1 ml (200 ml Sirup)

Indikationen z Psychomotorische Erregungszustände und Aggressivität. z Schlafstörungen, Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus. z Verwirrtheitszustände, Stimmungslabilität, Dysphorie, Affektverarmung (frühere Zulassung).

Dosierung z Initial 3 × 40 mg → maximal 360 mg/Tag; in der Geriatrie initiale Dosishalbierung. z Schlafstörungen: 20–80 mg zur Nacht.

Nebenwirkungen Häufig: Kopfschmerzen, Sedierung (meist erwünscht). Sonstige Nebenwirkungen

Selten leichte Blutbildveränderungen, Leberfunktionsstörungen. QTc-Zeit-Verlängerung ist möglich. P

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, Dopaminagonisten, Makrolidantibiotika, Malariamittel, Antihistaminika. z Wirkungsverstärkung mit Substanzen, die die Krampfschwelle herabsetzen.

Pipamperon

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P

z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis).

Bewertung , Aufgrund der fehlenden anticholinergen Komponente und geringem EPS-Risiko zur Sedierung bei psychomotorischen Erregungszuständen und zur Schlafinduktion besonders in der Geriatrie geeignet (wegen Zulassung bei diesen Indikationen Alternative zu Risperidon bei der offenen Diskussion um Risiken bei psychotischen Symptomen bei Demenz; allerdings hat Pipamperon kaum antipsychotische Potenz und ebenfalls Interaktionsund NW-Risiken). Pipamperon ist kein Enzyminhibitor von CYP2D6 (im Gegensatz zu Melperon). - Zum Vergleich mit neuen AAP fehlen bei dem wichtigen Antipsychotikum moderne Zulassungsstudien. Routinelabor. Anfallsanamnese. EKG-Kontrolle. Vorsicht bei Hypotonie, Hypertonie, orthostatischer Dysregulation, Bradykardie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie, Morbus Parkinson, Krämpfen in der Anamnese, schweren Leberfunktionsstörungen. Cave: Die Verordnung von Pipamperon bei psychomotorischen Erregungszuständen und Aggressivität ist zwar früher zugelassen worden, dennoch sollte eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre und bei Demenz erfolgen.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms).

200

Piracetam, Pramipexol

Piracetam Bewertung - Piracetam wurde früher als Nootropikum für die symptomatische Behandlung von chronischen hirnorganisch bedingten Leistungsstörungen zugelassen. Diese Indikation stimmt nicht mehr mit den heutigen Indikationen für Antidementiva überein. Es wurden keine Studien zur Wirksamkeit als Antidementivum nach den gültigen Kriterien veröffentlicht. Piracetam ist deshalb in der psychiatrischen Pharmakotherapie nicht mehr indiziert.

Pramipexol z Medikament gegen Bewegungsstörungen. z Chemisch nicht mit den Ergot-Alkaloiden verwandter Dopaminagonist. z Hohe selektive Rezeptoraffinität für die D2-Rezeptorenfamilie, bevorzugt D3-Rezeptoren. Sifrol (Boehringer Ingelheim) Tbl. 0,088/ 0,018/ 0,35/ 0,7 mg Pramipexol-Base (entspricht 0,125/ 0,250/ 0,5/ 1 mg Pramipexol-Dihydrochlorid 1 H2O) (30, 100 Tbl.) P

Indikationen z Mittelgradiges bis schweres idiopathisches Restless-legs-Syndrom (RLS). z Zugelassen auch zur Behandlung des Morbus Parkinson.

Pramipexol

201

P

Dosierung z RLS: 0,088 mg der Base (= 0,125 mg der Salzform) 1 × täglich 2–3 h vor dem Schlafengehen. Erhöhung alle 4–7 Tage bis maximal 0,54 mg der Base bzw. 0,75 mg der Salzform.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Schwindel, Übelkeit, Dyskinesien, Hypotension. Häufig: Müdigkeit (Schläfrigkeit bei Dosen ≥ 1,5 mg), Verwirrtheitszustände, Halluzinationen, Obstipation, Kopfschmerzen, periphere Ödeme, Schlafstörungen.

Interaktionen: IRis 2 z Pramipexol und AM, die die aktive renale Tubulussekretion hemmen oder auf diesem Wege ausgeschieden werden, wie z. B. Amantadin und Cimetidin, können zu einer reduzierten Clearance von einem oder beiden AM führen. z Die gleichzeitige Gabe von Antipsychotika und Pramipexol sollte vermieden werden.

Bewertung , Neue Substanz zur wirkungsvollen Behandlung des RLS. Kaum Interaktionen. - Mögliche Auswirkungen langfristiger Verordnungen noch nicht genügend bekannt. Routinelabor. Vorsicht bei Nierenschäden: geringere Dosis. Keine Verordnung bei Psychosen (dopaminagonistische Wirkung!).

202

Prazepam

Prazepam z Anxiolytikum. z 1,4-Benzodiazepin, Prodrug, aktiver Metabolit Nordazepam, HWZ in Einzelfällen 36–200 h.

Demetrin (Pfizer) Tbl. 10 mg (10, 20, 50 Tbl.) Tbl. 20 mg (10, 20, 50 Tbl.) (Mono Demetrin)

Indikationen z Akute und chronische Spannungs-, Erregungs- und Angstzustände.

Dosierung z 1–3 × 10 mg, in Einzelfällen bis maximal 60 mg/Tag.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Mattigkeit, verlängerte Reaktionszeit. Häufig: Verwirrtheit, lebhafte Träume, Tagesmüdigkeit (meist nur zu Beginn der Therapie), Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit und des Reaktionsvermögens, Einschränkung der Fahrtüchtigkeit und Alltagssicherheit, Kumulationsgefahr, Palpipationen, Mundtrockenheit, gastrointestinale Beschwerden, Hautausschläge, muskuläre Hypotonie. Sonstige Nebenwirkungen P

Unter BZD sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und bei älteren Menschen auf.

Pregabalin

203

P

Interaktionen: IRis 2 z Vorsichtige Verabreichung zusammen mit Clozapin. z Unter Fluoxetin, Fluvoxamin, Ketoconazol, Moclobemid oder anderen Inhibitoren von CYP2C19 oder CYP3A4 kann es zu einer Wirkverstärkung von Prazepam kommen. z Carbamazepin kann zu geringeren BZD-Plasmaspiegeln führen. z Wirkverstärkung durch andere sedierende Arzneimittel einschließlich Alkohol. z Kürzere HWZ bei Rauchern.

Bewertung , Keine. - Zur Akuttherapie und als Hypnotikum nicht geeignet (verzö-

gerter Wirkungseintritt). Abhängigkeitsrisiko. Aufgrund von Kumulationsgefahr und relativ häufigen NW ist Prazepam nur Mittel der zweiten Wahl. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, Atemwegserkrankungen, Schlafapnoe-Syndrom. Kumulationsgefahr. Keine Verordnung bei Myasthenia gravis, akutem Engwinkelglaukom, Ataxie, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Pregabalin z Anxiolytikum, Antikonvulsivum. z GABA-Analogon, wirkt aber nicht aktiv am GABA-Rezeptor. Pregabalin ist ein präsynaptischer Modulator bei der Freisetzung von Aminen übererregter Neurone.

Lyrica (Pfizer) Kps. 25/ 50/ 75/ 100/ 150/ 200/ 225/ 300 mg (14, 21, 56, 100 Kps.)

204

Pregabalin

Indikationen z Generalisierte Angststörung (GAS). z Periphere und zentrale neuropathische Schmerzen (keine Zulassung bei Fibromyalgie).

Dosierung z GAS: Initial 150 mg in 2–3 Dosen während oder zwischen den Mahlzeiten → wöchentliche Steigerung um 150 mg → Erhaltungsdosis 200–450 mg, maximal 600 mg/Tag. z Bei Schläfrigkeit die höhere Dosis am Abend verordnen. z Ausschleichend absetzen.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Benommenheit, Schläfrigkeit (bei schneller Dosis-

steigerung besonders ausgeprägt), Sehstörungen. Häufig: Euphorie, Verwirrung, verringerte Libido, erektile Dys-

funktion, Reizbarkeit, Gedächtnisstörungen, Gewichtszunahme, Tremor, verschwommenes Sehen, Diplopie, Schwindel, Mundtrockenheit, Verstopfung, Erbrechen, Flatulenzen, Ödeme. Sonstige Nebenwirkungen

Es sind Einzelfälle von Nierenversagen beschrieben (nach Absetzten rückgängig).

Interaktionen: IRis 2 P

z Vorsicht bei Kombination mit zentral wirksamen Substanzen, besonders auch in Kombination mit Alkohol oder Lorazepam.

Bewertung , Keine pharmakokinetischen Interaktionen (wird unverändert

in der Niere ausgeschieden, Pregabalin-Clearance direkt proportional zur Kreatinin-Clearance). Kein Abhängigkeitspotenzial

Promethazin

205

P

(jedoch wurden nach Absetzen einer Kurzzeit- oder Langzeittherapie von Pregabalin bei einigen Patienten Entzugssymptome beobachtet). Gut geeignet bei diabetischem neuropathischem Schmerz. Neuer Wirkmechanismus. - Deutlich höhere NW-Quote als unter BZD, besonders zu Beginn. Gewichtszunahme. Routinelabor. Vorsicht bei kardialen Störungen, besonders im Alter. Bei Nierenfunktionsstörungen: geringere Dosis! Bei Diabetes ggf. Dosisanpassung. Cave: Unter allen Antikonvulsiva ist das Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten leicht erhöht: sorgfältiges Monitoring suizidaler Hinweise (7 www.kompendium-news.de vom 30.04.2008). Keine Verordnung bei Galaktosestoffwechselstörungen.

Promethazin z Hypnotikum. z Phenothiazinderivat; vorwiegend H1-Rezeptorantagonist, zusätzlich anticholinerge, adrenolytische und schwach antiserotonerge Eigenschaften; HWZ 10–12 h.

Atosil (Bayer Vital) Tbl. 25 mg (20, 50, 100 Tbl.) Trpf. 20 mg = 20 Trpf. = 1 ml (30/ 50/ 100 ml) Amp. 50 mg/2 ml (5 Amp.)

Indikationen z Schlafstörungen, wenn andere Therapiemöglichkeiten nicht durchführbar sind oder nicht erfolgreich waren. z Unruhe- und Erregungszustände im Rahmen psychiatrischer Grunderkrankungen.

206

Promethazin

Dosierung z Schlafstörungen: 25 mg → 2 × 25 mg zur Nacht oder 20–50 Trpf. z Schwere Unruhe- und Erregungszustände: Kurzfristige Steigerung auf 200 mg über den Tag verteilt möglich.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Mundtrockenheit; orthostatische Kreislaufprobleme, auch paradoxer Blutdruckabfall, Schleimsekretion. Weiterhin1: Sedierung, Galaktorrhö, Ausbildung einer Thrombo-

se, Verwirrtheitszustände, QTc-Zeit-Verlängerung, Störungen der Hämatopoese, Akkommodationsstörungen, Hautreaktionen, Photosensibilisierung, sexuelle Funktionsstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

Bei i.v.-Injektion sind Venenwandreizung, Thrombophlebitiden bis hin zu Nekrosen möglich. Vorsicht bei Thrombolysetherapie. 1 Vom Hersteller Häufigkeit nicht mehr angegeben.

Interaktionen: IRis 4

P

z Keine Kombination mit Pharmaka, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen, anticholinergen Antiparkinsonmitteln, anderen Phenothiazinpräparaten. z Vorsicht bei der Kombination mit Pharmaka, die CYP2D6 hemmen, Anstieg der Wirkspiegel von Promethazin. z Vorsicht bei Kombination mit Antihypertensiva, Antiepileptika, MAOH, auch einigen anderen Antidepressiva. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Prothipendyl

207

P

Bewertung , Keine. - Als Hypnotikum wegen hohem Nebenwirkungs- und Interak-

tionsrisiko und geringer therapeutischer Breite nur Mittel der zweiten Wahl, auch schwächer wirksam als Benzodiazepinhypnotika. Zur Sedation bei Erregungszuständen sind atypische Antipsychotika (Olanzapin, Quetiapin) vorzuziehen, Promethazin ist für diese Indikation nicht zu empfehlen. Phenothiazinderivat (!): Routinelabor, BZ, Blutfette, Gewichts- und Blutdruckkontrolle, EKG-Kontrollen, regelmäßige Blutbild- und Leberenzymkontrollen. Anfallsanamnese. Auf eingeschränktes Reaktionsvermögen hinweisen. Vorsicht bei Prostatahypertrophie, Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Leber- und Nierenerkrankungen (ggf. geringere Dosis), Hypertonie. Cave: Die FDA warnt vor Nekrosen bei Injektion (s. o. NW). Parenterale Gabe möglichst vermeiden (ggf. nur tief i. m.). Keine Verordnung bei Leukopenie und Erkrankungen des hämatopoetischen Systems, Krampfanfällen, Atemstörungen.

Prothipendyl z Trizyklisches Antipsychotikum. z Azaphenothiazin; Blockade von D1- und D2-artigen Dopaminrezeptoren und von 5-HT2A-Rezeptoren. Dominal (AWD pharma) Drg. 40 mg (20, 50 Drg.) (Dominal forte) Tbl. 80 mg (20, 50 Tbl.) (Dominal forte) Trpf. 50 mg = 20 Trpf. = 1 ml (15, 100 ml)

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Prothipendyl

Indikationen z Erregungszustände. z Schlafstörungen.

Dosierung z Erregungszustände: 240–320 mg/Tag. z Schlafstörungen: 40–80 mg abends.

Nebenwirkungen1 Typische NW unter trizyklischen Antipsychotika sind möglich: z. B. EPS, Sedation, Gewichtszunahme, Hypotension. 1

Keine Detailbeschreibung, weil das Präparat in der psychiatrischen Pharmakotherapie nicht empfohlen wird.

Interaktionen: IRis 3 z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Bei Kombination mit Alkohol, zentral dämpfenden oder blutdrucksenkenden Mitteln ist mit einer gegenseitigen Wirkungsverstärkung zu rechnen.

Bewertung , Bei hartnäckigen Schlafstörungen in der Akutpsychiatrie oft

P

angewandt, wenn andere Hypnotika versagen und weil Protipendyl kein Suchtpotenzial besitzt. - Wegen schwacher antipsychotischer Wirkung als Basisantipsychotikum nicht geeignet. Als Schlafmittel risikoreich. Keine Vorteile bei Erregungszuständen. Bei längerer Verordnung: Routinelabor, BZ, Blutfette, Gewichtskontrolle, EKG-Kontrolle (QTc).

Pyritinol

209

P

Vorsicht bei orthostatischen Regulationsstörungen. Keine Verordnung bei kardialen Störungen, Bradykardie, Hypokaliämie, Lungenfunktionsstörungen. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Pyritinol Bewertung - Pyritinol wurde früher als Nootropikum für die symptomatische Behandlung von chronischen hirnorganisch bedingten Leistungsstörungen im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts bei demenziellen Syndromen mit der Leitsymptomatik: Gedächtnisstörungen, Konzentrationsstörungen, Denkstörungen, vorzeitige Ermüdbarkeit, Antriebs- und Motivationsmangel, Affektstörungen zugelassen. Diese Indikation stimmt nicht mehr mit den heutigen Indikationen für Antidementiva überein. Es wurden keine Studien zur Wirksamkeit als Antidementivum nach den gültigen Kriterien veröffentlicht. Pyritinol ist deshalb in der psychiatrischen Pharmakotherapie nicht mehr indiziert.

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Quetiapin

Quetiapin z Atypisches Antipsychotikum mit trizyklischer Struktur! z Vor allem Blockade von H1-Rezeptoren, schwächer von 5HT(5-HT2A > 5HT7)- und α1/2-, D2 ≥ D1-Rezeptoren. Hauptmetabolit Norquetiapin soll eine hohe Affinität zum NATransporter haben.

Seroquel (AstraZeneca) Filmtbl. 25/ 100/ 200/ 300 mg (20, 50, 100 Tbl.) Seroquel-prolong (AstraZeneca) Retardtbl. 50/ 200/ 300/ 400 mg (10, 100 Tbl.)

Indikationen z Schizophrenie. Bei stabilen Patienten, die bereits auf Seroquelprolong® eingestellt sind, wirkt es präventiv gegen einen Rückfall. z Mäßig schwere bis schwere manische Episoden im Rahmen bipolarer Störungen. z Schwere depressive Episoden bei bipolaren Störungen (schwere bipolare Depression).

Q

Quetiapin ist nur für die schwere, nicht für die leichte und mittelschwere bipolare Depression zugelassen. Auch besteht eine Zulassung nur für die Erhaltungstherapie bei der schweren bipolaren Depression, also nur für 6–9 Monate, nicht für die Rezidivprophylaxe. Indikationen darüber hinaus sind off-label! Zusätzliche Indikationserweiterungen sind beantragt. Bisher wurde mehrheitlich Lithium zur Ersttherapie des gesamten Spektrums der bipolaren Störung (bei allen 6

Quetiapin

211

Q

Schweregraden der Manie und der Depression, inkl. der Rezidivprophylaxe) empfohlen. Lithium wird jetzt immer häufiger von Quetiapin für diese Indikationen abgelöst. Eine wissenschaftliche Rechtfertigung ist für dieses Verhalten noch nicht gegeben.

Dosierung Seroquel

z Schizophrenie: 50 mg am 1. Tag, 100 mg am 2. Tag, 200 mg am 3. Tag, 300 mg ab 4. Tag, Erhaltungsdosis (2 Einnahmezeitpunkte) 300–450 mg, maximal 750 mg/Tag. z Manische Episode: Initial 100 mg, in 4 Tagen → 300 mg/Tag, danach Steigerung um maximal 200 mg/Tag, maximal 800 mg/Tag. z Ältere Patienten: Initial 12,5 mg, maximal 100‒150 mg/Tag. Seroquel prolong

z Manie und Schizophrenie: Einmal 300 mg am 1. Tag, 600 mg am 2. Tag. Erhaltungsdosis 600 mg, maximal 800 mg/Tag. z Ältere Patienten: ggf. mit geringerer Dosis beginnen, z. B. in 50-mg-Schritten aufdosieren. z Schwere bipolare Depression: 50 mg am 1. Tag, 100 mg am 2. Tag, 200 mg am 3. Tag, 300 mg am 4. Tag. Erhaltungsdosis 300 mg/Tag, maximal 600 mg/Tag. z Umstellung von schnell freisetzenden Tabletten auf Retardtabletten: Die Tagesgesamtdosis ist äquivalent und wird einmal täglich eingenommen. Zur Vermeidung von Müdigkeit am nächsten Morgen kann die Retardtablette auch schon am frühen Abend eingenommen werden. Einnahme jeweils 1 h vor der Mahlzeit.

212

Quetiapin

Nebenwirkungen Sehr häufig: Schläfrigkeit/Sedierung, gewöhnlich nur während der ersten 2 Behandlungswochen (bei rascher Aufdosierung eher kürzer), Benommenheit, v. a. während der initialen Dosistitrationsphase, orthostatische Hypotonie, einhergehend mit Schwindelgefühl, Tachykardie und bei einigen Patienten mit Synkopen, Kopfschmerzen. Häufig: Leukopenie, Synkopen, Tachykardie, orthostatische Hy-

potension, Rhinitis, Mundtrockenheit, Obstipation, Dyspepsie, milde Asthenie, periphere Ödeme, Gewichtszunahme, Erhöhung der Serumtransaminasen, bei fortgesetzter Behandlung in der Regel reversibel, Verringerung der neutrophilen Granulozyten, Blutzuckerspiegelerhöhung. Sonstige Nebenwirkungen

Geringe, dosisabhängige Senkung der Schilddrüsenhormonspiegel (v. a. Gesamt-T4 und fT4) v. a. in ersten 2‒4 Wochen ohne weitere Abnahme in der Langzeitbehandlung.

Interaktionen: IRis 3

Q

z Vorsicht bei der Kombination mit anderen zentral wirksamen Substanzen und mit Alkohol. z Keine Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (Ketoconazol, Ritonavir): 5- bis 8-fache Zunahme der Plasmaspiegel; auch bei Clarithromycin oder Erythromycin. Kein Grapefruitsaft. z Senkung des Plasmaspiegels und möglicher Wirkverlust bei gleichzeitiger Gabe von Carbamazepin, Phenytoin oder Johanniskraut-Präparaten möglich. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis).

Quetiapin

213

Q

Bewertung , Sehr breites Wirkungsspektrum, bei akuten Symptomen Wirkungseintritt innerhalb einer Woche; bei bipolarer Störung wahrscheinlich auch phasenprophylaktische Wirkung (aber keine Zulassung); antidepressiver Effekt bei schwerer bipolarer Depression. Geringes Risiko für EPS und Prolaktinanstieg. Vorzüge bei Psychosen bei Morbus Parkinson und Demenz mit Lewy-Körperchen (Cave: Verordnung von Quetiapin bei demenzassoziierter Psychose ist off-label!) - Risiken für ein metabolisches Syndrom. Sedierung kann anfänglich mehr als bei anderen Antipsychotika ein Problem sein. Orthostatische Hypotonie relativ häufig. Es ist nicht geklärt, inwieweit das Nebenwirkungsspektrum bei der bipolaren Störung unter AAP im Vergleich zur Schizophrenie erhöht ist. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, Kontrollen des Blutbilds (Risikofaktoren für Leukopenie oder Neutropenie sind eine vorbestehende erniedrigte Anzahl weißer Blutzellen; trizyzklische Substanz!). Vorsicht bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen oder anderen Störungen, die für Hypotonie anfällig machen, Krampfanfällen und Leberfunktionsstörungen in der Anamnese. Cave: Grundsätzlich diabetische Ketazidose möglich.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); die QTc-Zeit verlängernde Komedikation nur unter EKG-Kontrolle. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

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Reboxetin

Reboxetin z Antidepressivum. z Selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (SNRI). Edronax (Pharmacia) Tbl. 4 mg (20, 50, 100 Tbl.) Solvex (Merz Pharmaceuticals) Tbl. 4 mg (20, 50, 100 Tbl.)

Indikationen z Akute depressive Erkrankungen, auch für die Erhaltungstherapie.

Dosierung z Initial: 2 × 2 mg für 1 Woche → 2 × 4 mg eine weitere Woche → maximal 12 mg/Tag. z Zweite Tagesdosis am Mittag. z Ältere Patienten nur 4 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Mundtrockenheit, Obstipation, Appetitverlust, Tachykar-

die, orthostatische Hypotonie, Übelkeit, Kopfschmerzen, vermehrtes Schwitzen, Schlafstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

R

Gelegentlich Miktionsbeschwerden, Blasenentleerungsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen (Erektionsstörungen, schmerzhafte Ejakulation, Ejakulationsverzögerung, Hodenschmerzen). Bei leichten Miktionsbeschwerden bis 50 Jahre kann, bei dringender Indikation von Reboxetin, Tamsulosin gegeben werden.

Reboxetin

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R

Interaktionen: IRis 1 z Keine Kombination mit Antihypertensiva und ergotaminhaltigen Arzneimitteln (Blutdruckerhöhung). Wirkverstärkung mit anderen adrenergen Substanzen.

Bewertung , Nicht sedierend. Keine Gewichtszunahme. Geringes Interaktionsrisiko. Bei Verordnungswunsch eines NA-selektiven Antidepressivums ist Reboxetin den TZA Desipramin und Nortriptylin vorzuziehen. - Dosisabhängige, relativ hohe Nebenwirkungsrate, aber geringer als unter TZA. Routinelabor. Elektrolyte. Blutdruck (Hypotonie). Anfallsanamnese. Vorsicht bei Leber- oder Niereninsuffizienz (Dosishalbierung), kardialer Vorschädigung, Prostatahypertrophie, Blasenentleerungsstörungen, Glaukom. Unter hohen Dosen von 8 mg/ Tag hohe Nebenwirkungs- und Abbruchraten. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Cave: Harnverhalt bei Männern: sofort absetzen!

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Risperidon

Risperidon z Atypisches Antipsychotikum. z Blockade von 5-HT-, D2- und α1-Rezeptoren; in geringerem Maße H1- und α2-Rezeptoren. Risperdal (Janssen-Cilag) Tbl. 0,5 mg (20, 50 Tbl.) 1/ 2/ 3/ 4 mg (20, 50, 100 Tbl.) Schmelztbl. 1/ 2/ 3/ 4 mg (28, 56 Tbl.) (Risperdal Quicklet) Lsg. 1 mg = 1 ml (30, 100 ml) (Risperdal Lösung) Depotpräparat (nur i.m.) Amp. 25/ 37,5/ 50 mg/2 ml (1 Applikationsset) (Risperdal Consta)

Indikationen

R

z Chronische schizophrene Psychosen einschließlich Exazerbationen; auch für die Erhaltungstherapie zur Rezidivprophylaxe von stabil eingestellten Patienten. z Akutbehandlung mäßig schwerer bis schwerer manischer Episoden bei bipolaren Störungen. z Demenz: nur bei Vorliegen schwerer chronischer Aggressivität mit Selbst- oder Fremdgefährdung oder psychotischer Symptome, durch die der Patient erheblich beeinträchtigt wird. z Impulskontrollstörungen mit selbst- oder fremdaggressivem Verhalten oder behandlungsbedürftigem störendem Verhalten bei verminderter oder grenzwertiger Intelligenz. z Depotpräparat: Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe bei schizophrenen Psychosen. Bei Patienten, die in der Vergangenheit noch nie mit Risperidon behandelt wurden, sollte vor Behandlungsbeginn mit Risperdal Consta® die Verträglichkeit der Substanz durch Gabe von jeweils 1 mg Risperidon oral an 2 aufeinanderfolgenden Tagen überprüft werden.

Risperidon

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R

Dosierung z Schizophrenie und Manie (ohne Notfallsituation): Initial: 1‒ 2 mg/Tag (in 2 Dosen) → 1 mg/Tag erhöhen → 4‒6 mg/Tag (Einmal- oder Zweimalgabe), maximal 16 mg/Tag. z Geriatrie und aggressives Verhalten: Einschleichend 0,25–0,5 mg/Tag (in 2 Dosen) → 1 mg/Tag. In Ausnahmen in 0,5-mg-Schritten auf maximal 2 × 2 mg steigern. Kontinuierliche Neubewertung der Dosis und der Indikation (spätestens alle 6 Wochen). z Bei kardiovaskulären Risiken: Langsamer einschleichen 2 × 0,5 mg/Tag, Steigerung → 0,5–1 mg/Tag. z Leber- oder Niereninsuffizienz: 4 mg/Tag nicht überschreiten. z Dosierungen über 10 mg/Tag nicht wirksamer, jedoch höheres EPS-Risiko. z Depotpräparat: Alle 2 Wochen 25 mg tief intragluteal mit Spezialnadel (abwechselnd in beide Seiten); manche Patienten benötigen 37,5 mg oder 50 mg alle 2 Wochen (maximal 50 mg). Deltoide Injektion ist in Entwicklung. z Nach der ersten Depotinjektion muss aufgrund der Pharmakokinetik für die Dauer von mindestens 3 Wochen noch eine orale Weiterbehandlung mit Risperidon erfolgen. Ab Beginn der 4. Woche Ausschleichen der oralen Vormedikation über mindestens eine Woche. Die Geschwindigkeit sollte sich nach den Eigenschaften der Vormedikation (u. a. sedierende und/oder anticholinerge Wirkungen) und dem klinischen Bild richten. Insbesondere bei Vorbehandlung mit Clozapin wird ein dosisabhängiges Ausschleichen über mehrere Wochen empfohlen. Unabhängig von der Vormedikation sollte eine Ausschleichphase von mindestens 2 Wochen bei persistierender Positivsymptomatik und bekanntem hohem Rezidivrisiko gewählt werden. Vor einer ersten Depotinjektion ohne vorherige orale Gabe muss zunächst die Verträglichkeit oral getestet werden.

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Risperidon

z Dosiserhöhung sollte nicht öfter als alle 4 Wochen erfolgen. Bei älteren Patienten beträgt die empfohlene Dosis 25 mg i.m. alle 2 Wochen. z Steady State ist nach der 4. Injektion (ab der 6. Woche) erreicht.

Nebenwirkungen Häufig: Schlaflosigkeit, Unruhe, Angstzustände, Kopfschmerzen, Prolaktinerhöhung, Gewichtszunahme. Sonstige Nebenwirkungen

EPS gelegentlich, QTc-Zeit-Verlängerung sehr selten.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombinationen mit Furosemid. z Vorsicht bei der Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, u. a. auch anderen Antipsychotika, Dopaminagonisten. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Kombination mit Carbamazepin nur unter Kontrolle der Plasmakonzentrationen. Es ist mit einer verminderten Bioverfügbarkeit von Risperidon zu rechnen. z Wirkungsverstärkung von Antihypertensiva (insbesondere α1Rezeptorenblocker) möglich. z Einzelfallberichte über Wechselwirkungen mit Phenothiazinen, SSRI (v. a. Fluoxetin [7 dort] und Paroxetin), Cimetidin, Ranitidin, bestimmten TZA und verschiedenen β-Rezeptorenblockern mit Risiko des vermehrten Auftretens von motorischen Nebenwirkungen. R

Risperidon

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R

Bewertung , Geringes EPS-Risiko um 4 mg. Keine anticholinergen Wirkungen. Relativ risikoarmes verfügbares atypisches Depotpräparat. Relativ geringe sedierende Komponente. In der Geriatrie und bei aggressivem Verhalten zurzeit – trotz Anwendungsbeschränkungen ‒ keine Alternativen. - Relativ häufig deutliche Prolaktinerhöhung. Risiken für ein metabolisches Syndrom. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichts- und Blutdruckkontrolle, EKG-Kontrollen empfohlen. Vorsicht bei eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion (ggf. Dosisanpassung), Krampfanfällen in der Anamnese, kardialen Risiken. Bei zerebrovaskulären (und kardiovaskulären) Erkrankungen sind Nutzen und Risiken individuell sorgfältig abzuwägen (Risperidon ist das einzige derzeit zugelassene AAP für Patienten mit Demenz und ausgeprägten psychotischen oder Verhaltensstörungen). Besondere Vorsicht bei Patienten mit Blutbildveränderungen, Morbus Parkinson.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); die QTc-Zeit verlängernde Komedikation unter EKG-Kontrolle.

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Rivastigmin

Rivastigmin z Antidementivum z Acetylcholinesterasehemmer. Zusätzlich Hemmung der Butyrylcholinesterase (Bedeutung noch nicht gesichert).

Exelon (Novartis Pharma) Kps. 1,5/ 3/ 4,5/ 6 mg (56, 112 Kps.) Lsg. 2 mg = 1 ml (50/ 120 ml) Exelon transdermales Pflaster (Novartis Pharma) TTS 4,6 mg/24 h [5 cm2] (30, 60); 9,5 mg/24 h [10 cm2] (30, 60, 90)

Indikationen z Leichte bis mittelschwere Alzheimer-Demenz. z Leichte bis mittelschwere Demenz bei idiopathischem Morbus Parkinson. z Wahrscheinlich auch wirksam bei schwerer Alzheimer-Demenz. z Verbesserung der begleitenden Verhaltensstörungen (BPSD). z Moderate Effekte bei vaskulärer Demenz.

Dosierung Oral

z Initial 2 × 1,5 mg/Tag verteilt auf 2 Einzeldosen zu den Mahlzeiten, → alle 2 Wochen bis zur Erhaltungsdosis von 6–12 mg/Tag (2 Einnahmezeitpunkte). Wenn die Behandlung länger als einige Tage unterbrochen wurde, Wiederbeginn mit 2 × 1,5 mg und anschließende Dosistitration. Transdermales Pflaster R

z Initial 4,6 mg/24 h; nach 4 Wochen Erhöhung auf Erhaltungsdosis von 9,5 mg/24 h. Applikation einmal täglich auf die Haut

Rivastigmin

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R

im oberen oder unteren Rückenbereich, an Oberarm oder Brustkorb; bei Applikation im Bereich der Oberschenkel oder im Bauchbereich verminderte Bioverfügbarkeit von Rivastigmin. Wenn die Behandlung länger als einige Tage unterbrochen wurde, ist sie mit 4,6 mg/24 h wiederaufzunehmen. z Die transdermalen Pflaster mit einer Freisetzung von 9,5 mg/ 24 h führen zu einer Wirkstoffexposition ähnlich einer oralen Dosis von etwa 12 mg/Tag. z Patienten mit einer oralen Tagesdosis von 3 mg und 6 mg Rivastigmin können auf 4,6 mg/24 h, diejenigen mit einer Tagesdosis von 12 mg Rivastigmin oral können auf 9,5 mg/24 h transdermale Pflaster umgestellt werden. Je nach vorangegangener Verträglichkeit der oralen Dosis kann eine Umstellung bei Patienten mit einer Tagesdosis von 9 mg Rivastigmin auf 9,5 mg/24 h oder 4,6 mg/24 h transdermale Pflaster erfolgen.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Appetit-

losigkeit. Häufig: Bauchschmerzen, Dyspepsie, Gewichtsverlust, vermehrtes Schwitzen, Tremor, Unwohlsein, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Somnolenz, Agitiertheit, Verwirrtheit. Zusätzlich bei Applikation als transdermales Pflaster: Hautreaktionen an der Applikationsstelle (Erythem, Juckreiz, Ödem, Dermatitis, Irritation). Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Synkopen, akzidentelle Stürze, Schlaflosigkeit, Depression. Selten Krampfanfälle, Angina pectoris, Magen- und Duodenalulzera, Hautausschlag, bradykarde Herzrhythmusstörungen, Bluthochdruck.

222

Rivastigmin

Interaktionen: IRis 1 z Keine Kombination mit Cholinomimetika oder -lytika, depolarisierenden Muskelrelaxanzien vom Succinylcholin-Typ, bradykardieauslösenden Arzneimitteln, z. B. ß-Rezeptorenblockern. z Nahezu keine Beteiligung des CYP-Systems.

Bewertung , Kurze HWZ (vor Operationen wichtig). Sehr geringes Interaktionspotenzial. Transdermales Pflaster mit besserer Verträglichkeit verfügbar. - Häufiger Übelkeit und Erbrechen als bei den anderen AChE-I (nur in der oralen Darreichungsform), besonders wenn zu Beginn zu schnell aufdosiert. Oral keine Einmalgabe möglich. NutzenRisiko-Relation bei allen AChE-I noch unbefriedigend. Routinelabor. Regelmäßige Puls- und ggf. EKG-Kontrollen v. a. zu Beginn empfohlen. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörung: Dosisanpassung. Vorsicht bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen und bei Patienten mit Risiko zur Bildung peptischer Ulzera. Keine Verordnung bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz, bradykarden Herzrhythmusstörungen, supraventrikulären Erregungsleitungsstörungen, Krampfanfällen, Asthma bronchiale und anderen obstruktiven Lungenerkrankungen.

R

Ropinirol

223

R

Ropinirol z Medikament gegen Bewegungsstörungen. z Dopaminagonist; nichtergoliner D2/D3-Agonist, der Dopaminrezeptoren im Striatum stimuliert.

Adartrel (GlaxoSmithKline) Tbl. 0,25/ 0,5/ 2 mg (als HCl) (12, 28, 84 Tbl.)

Indikationen z Symptomatische Behandlung des mittelschweren bis schweren idiopathischen Restless-legs-Syndroms (RLS).

Dosierung Initial: 2 Tage 0,25 mg in der 1. Woche 0,5 mg/Tag → bei schwerem RLS 2 mg, maximal 4 mg. Einnahme kurz vor dem Schlafengehen, auch bis zu 3 h vorher möglich.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Erbrechen, Übelkeit. Häufig: Synkopen, Schwindel, Somnolenz, Nervosität, Bauch-

schmerzen. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Verwirrtheit, Hypotonie.

Interaktionen: IRis 2 z Die Metabolisierung von Ropinirol erfolgt hauptsächlich durch CYP1A2 und nachgeordnet durch CYP3A4. Vorsicht bei Kombination mit Ciprofloxacin, Enoxacin oder Fluvoxamin. z Die gleichzeitige Anwendung von Antipsychotika sollte wegen gegenseitiger Wirkabschwächung vermieden werden.

224

Ropinirol

Bewertung , Neue Substanz zur wirkungsvollen Behandlung des RLS. Kaum Interaktionen. - Erhöhtes Nebenwirkungsprofil. Mögliche Auswirkungen langfristiger Verordnungen noch nicht genügend bekannt. Routinelabor. Keine Verordnung bei Psychosen (dopaminagonistische Wirkung!), schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörungen.

R

Sertindol

225

S

Sertindol z Atypisches Antipsychotikum. z Indolderivat mit blockierender Wirkung an 5-HT-, D2- und α1-Rezeptoren. Serdolect (Lundbeck) Filmtbl. 4 mg (30, 50, 100 Tbl.); 12 mg (50, Tbl.); 16/20 mg (50, 100 Tbl.)

Indikationen z Schizophrene Psychosen; aufgrund kardiovaskulärer Sicherheitsbedenken nur bei Patienten mit Unverträglichkeit mindestens eines anderen Antipsychotikums. z Vorübergehend vom Markt genommen wegen kardialer Todesfälle und ungünstiger Nutzen-Risiko-Abwägung. Bei systematischer Nachuntersuchung ergab sich ein erhöhtes Risiko nur für QTc-Zeit-Verlängerungen.

Dosierung z Einmalgabe 4 mg, → schrittweise Erhöhung um 4 mg alle 4‒ 5 Tage → 12‒20 mg, maximal 24 mg/Tag. Bei Unterbrechungen > 7 Tage erneut mit 4 mg/Tag.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Rhinitis, verstopfte Nase. Häufig: Schwindel, Mundtrockenheit, orthostatische Hypotonie, Tachykardie, Ödeme, Parästhesien, reduziertes Ejakulationsvolumen (ohne weitere sexuelle Funktionsstörungen), Gewichtszunahme.

226

S

Sertindol

Sonstige Nebenwirkungen

Dosisabhängige QTc-Zeit-Verlängerung.

Interaktionen: IRis 4 z Strikter Ausschluss von Pharmaka, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können (z. B. Amiodaron, Astemizol, Chinidin, Cisaprid, Erythromycin, Dofetilid, Gatifloxacin, Lithiumsalze, Moxifloxacin, Sotalol, Terfenadin, Thioridazin). z Keine Kombination mit Ca-Antagonisten (z. B. Diltiazem, Verapamil). z Einige SSRI wie Fluoxetin und Paroxetin (potente CYP2D6Hemmer) können die Plasmaspiegel von Sertindol um den Faktor 2–3 erhöhen (Cave: Kombination nur unter besonderer Vorsicht, u. a. niedrigere Erhaltungsdosis, EKG-Kontrolle). z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Selten EPS. Kaum Prolaktinerhöhung. Geringe Sedierung. - Nur bei Patienten, die mindestens ein anderes AAP nicht ver-

tragen haben. Sertindol ist ein AAP der zweiten Wahl. Es gibt Auflagen bei der Verordnung. Nicht in Notfallsituationen zur raschen Symptomreduktion geeignet. Bei möglicherweise höherem kardialem Risiko als bei anderen AAP und aufwendigen EKG-Kontrollen ist ein Vorteil gegenüber anderen AAP nicht zu erkennen. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichtskontrolle. Strikte EKGÜberwachung vor und während der Behandlung (s. Fachinformation), Blutdruckkontrollen. Vorsicht bei schweren Leberfunktionsstörungen, Krämpfen in der Anamnese. Keine Verordnung bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Sertralin

227

S

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Sertralin z Antidepressivum. z Selektiver Serotoninwiederaufnahmehemmer (SSRI). z Schwacher Inhibitor der Dopaminaufnahme. Zoloft (Pfizer Pharma) Tbl. 50/ 100 mg (20, 50, 100 Tbl.) Lsg. 20 mg/ml (60 ml)

Indikationen z Depressive Erkrankungen. z Rezidivprophylaxe depressiver Erkrankungen.

Dosierung z Morgens 50 mg/Tag (niedrigste wirksame Dosis und Erhaltungsdosis) → Steigerung um 50 mg pro Woche möglich, maximal 200 mg/Tag.

228

S

Sertralin

Nebenwirkungen Sehr häufig: Besonders in der Anfangsphase Appetitlosigkeit, Übelkeit, Diarrhö, Mundtrockenheit, v. a. bei höheren Dosierungen Tremor, Schwindel, Schlafstörungen, Müdigkeit, sexuelle Funktionsstörungen, insbesondere Ejakulationsverzögerungen. Häufig: Dypepsie, Erbrechen, Kopfschmerzen, Zwangsgähnen, Agitiertheit, vermehrtes Schwitzen. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich reversible Erhöhungen der Transaminasen, die nicht regelmäßig zum Absetzen zwingen. Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom.

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit serotonergen Substanzen, MAOH, Disulfiram, Pimozid, Thioridazin, Tramadol. z Vorsicht bei der Kombination mit TZA, Atomoxetin, Bupropion, β-Rezeptorenblockern, bestimmten Antipsychotika. z Fallbericht über Serotoninsyndrom mit Bupropion. Sertralin ist Inhibitor von CYP2B6. z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden.

Sibutramin

229

S

Bewertung , Nicht sedierend. Keine Gewichtszunahme. Sertralin ist der

einzige SSRI, der nicht zu einer Prolaktinerhöhung führt. Wird manchmal als Mittel der Wahl bei der atypischen Depression empfohlen. Positiv mehrfach untersucht als Antidepressivum nach Myokardinfarkt. Im Vergleich zu anderen SSRI mehr Studien zur Rezidivprophylaxe. Bei eingeschränkter Nierenfunktion Dosisanpassung nicht nötig. - Anfängliche Übelkeit. Diarrhö häufiger als bei anderen SSRI. Dosistitration bei höherer Dosis nötig. Routinelabor, Elektrolyte. Risiko für Hämorrhagie abklären. Anfallsanamnese. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Vorsicht bei eingeschränkter Leberfunktion (Dosisanpassung) und bei Krampfbereitschaft.

Sibutramin z Medikament zur Behandlung der Adipositas. z Selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Reductil (Abbott) Kps. 10/ 15 mg (28, 56, 98 Kps.)

Indikationen z Zur unterstützenden Therapie im Rahmen eines Gewichtsmanagements mit diätetischen Maßnahmen, Änderung des Lebensstils (z. B. Alkoholkarenz) und sportlicher Betätigung bei Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m2) oder Übergewicht (BMI ≥ 27 kg/m2), wenn gleichzeitig adipositasbedingte kardiovaskuläre Risikofaktoren (z. B. Diabetes mellitus, Hyperlipoproteinämie) vorliegen.

230

S

Sibutramin

Dosierung z Initial: 10 mg/Tag (morgens). Sollten weniger als 2 kg an Körpergewicht in den ersten 4 Wochen abgenommen und die Substanz gut vertragen worden sein, kann für weitere 4 Wochen ein Therapieversuch mit 15 mg/Tag als Einmalgabe morgens durchgeführt werden. Die Maximaldosis ist unabhängig vom Grad der Adipositas und vom Geschlecht.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Obstipation, Mundtrockenheit, Schlaflosigkeit. Häufig: Tachykardie, Palpitationen, Hypertonie, Vasodilatation (Flush), Übelkeit, Zunahme hämorrhoidaler Beschwerden, Benommenheit, Parästhesien, Kopfschmerzen, Angstgefühle, Schwitzen, Geschmacksstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich in Einzelfällen hypertensive Krisen. Bei bipolarer Störung können möglicherweise Manien ausgelöst werden.

Interaktionen: IRis 5 z Keine Kombination mit MAOH, Tryptophan, (nach Angaben des Herstellers) anderen Psychopharmaka und AM, die die QTc-Zeit verlängern. z Bei gleichzeitiger Gabe von MAOH, SSRI, SSNRI, TZA, Triptanen und Tramadol kann ein serotonerges Syndrom auftreten. z Vor einer Kombinationstherapie ist die Anwendung von 7 www. psiac.de unverzichtbar.

Sildenafil

231

S

Bewertung , Gewichtsabnahme nach 12 Monaten im Durchschnitt ca. 6 kg gegenüber 2 kg unter Plazebo. - Sehr hohes Nebenwirkungs- und Interaktionsrisiko. Sehr viele Kontraindikationen. Regelmäßige Kontrolle von Blutdruck und Puls mindestens alle 2 Wochen in den ersten Monaten. Vorsicht bei Patienten mit arterieller Hypertonie. Bei hepatischer und renaler Vorschädigung ggf. Dosisanpassung. Keine Verordnung bei organisch bedingter Adipositas, koronarer Herzkrankheit, nicht eingestellter Hypertonie, zerebrovaskulärer Erkrankung in der Anamnese, Hyperthyreose, Phäochromozytom, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, schweren Leber- oder Nierenfunktionsstörungen, psychiatrischen Erkrankungen, Gilles-de-la-Tourette-Syndrom, Patienten > 65 Jahre.

Sildenafil z Medikament zur Behandlung der erektilen Dysfunktion. z Ein selektiver Inhibitor der Phosphodiesterase Typ 5 (PDE-5). Viagra (Pfizer) Tbl. 25/ 50/ 100 mg (4, 12 Tbl.)

Indikationen z Erektile Dysfunktion jeglicher Genese, insbesondere auch bei gesicherter organischer Ursache (z. B. bei Diabetes mellitus, Rückenmarkverletzungen). z Sildenafil wirkt auch bei substanzinduzierter erektiler Dysfunktion unter SSRI oder Antipsychotika. z Sildenafil wirkt nur bei sexueller Stimulation, kein pharmakologischer Effekt auf die Libido.

232

S

Sildenafil

Dosierung z Initial: 50 mg pro Bedarfsanwendung, ggf. Dosisreduktion auf 25 mg bzw. Dosissteigerung auf maximal 100 mg. z Einnahme bei Bedarf ca. 1 h vor sexueller Aktivität. z Höchstens eine Bedarfsanwendung pro Tag. z Patienten über 65 Jahre: mit 25 mg beginnen.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Kopfschmerzen, Flush (Gesichtsrötung mit Wärme-

empfinden). Häufig: Schwindel, Palpitationen, Sehstörungen (erhöhte Licht-

empfindlichkeit, unscharfes Sehen, Chromatopsie (Veränderung des Farbsehens), verstopfte Nase, Dyspepsie. Sonstige Nebenwirkungen

Seltener sind ventrikuläre Arrhythmie, Hypotonie, Hypertonie, Synkopen, prolongierte Erektion, Priapismus, Nasenbluten. Einzelfallberichte von plötzlich auftretenden Hörstörungen (meist einseitig). Berichte über Muskelschmerzen, wenn Sildenafil häufiger als empfohlen eingenommen wurde. Bei einseitigem plötzlichem Sehverlust nach Anwendung von PDE-5-Inhibitoren ist die Einnahme sofort einzustellen. Cave: Plötzlicher Netzhautgefäßverschluss; nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION).

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit anderen Pharmaka gegen Erektionsstörungen, NO-Donatoren oder Nitraten. z Bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (Cimetidin, Erythromycin, Indinavir, Ketoconazol, Ritonavir, Grapefruitsaft) oder

Sildenafil

233

S

α-Rezeptorenblockern Initialdosis 25 mg erwägen, bei Kombination mit Ritonavir nicht mehr als 25 mg in 48 h. z Addition des blutdrucksenkenden Effekts von Antihypertensiva oder anderen Substanzen mit blutdrucksenkenden Eigenschaften möglich. Bei gleichzeitiger Anwendung von Nitraten (z. B. Glyceroltrinitrat) oder anderen NO-Donatoren (z. B. Molsidomin, Nitroprussid-Natrium) ist eine Potenzierung hypotensiver Effekte möglich. Von einer Kombination mit α-Adrenozeptorenblockern ist ebenfalls abzuraten.

Bewertung , Effektives und gut verträgliches Medikament gegen erektile Dysfunktion. - Vor jeder Ersteinnahme müssen Interaktionen, kardiales Risiko und Kontraindikationen sorgfältig beachtet werden. Routinelabor. Kardiovaskulärer Status. Vorsicht bei Nieren- oder Leberinsuffizienz (erhöhte Sildenafil-Plasmakonzentrationen): mit 25 mg beginnen. Vorsicht bei anatomischen Penismissbildungen, prädisponierenden Erkrankungen für Priapismus (z. B. Sichelzellenanämie, Plasmozytom, Leukämie), Gerinnungsstörungen, peptischen Ulzera. Keine Verordnung bei erblich bedingter Retinaerkrankung (z. B. Retinitis pigmentosa), Laktose-Stoffwechselstörungen, schwerer Leberinsuffizienz, schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. instabile Angina pectoris, schwere Herzinsuffizienz, Hypotonie mit RR < 90/50 mmHg), Patienten mit kürzlich erlittenem Schlaganfall oder Herzinfarkt (< 3–6 Monate), Schlafapnoe-Syndrom, NAION in der Anamnese.

234

Sulpirid

Sulpirid

S

z Niedrigpotentes Antipsychotikum. z Benzamid; D2-Blocker, auch antihistamine und anticholinerge Wirkungen, α1-Rezeptorenblocker. Dogmatil (Sanofi-Synthelabo) Kps. 50 mg (20, 50, 100 Kps.) Tbl. 200 mg (20, 50, 100 Tbl.) (Dogmatil forte) Saft 5 mg = 1 ml (200 ml Lsg.) Amp. 100 mg/2 ml (5 Amp.)

Indikationen z Akute und chronische Schizophrenie. z Depressive Störungen, wenn die Behandlung mit einem anderen Antidepressivum erfolglos war oder nicht durchgeführt werden kann.

Dosierung Oral

z Einschleichend 300–1000 mg, maximal bei therapieresistenter Schizophrenie → 1600 mg/Tag. z Als antidepressive Therapie: 100–300 mg/Tag. z Niedrige Dosis hat möglicherweise aktivierende Komponente und positive Wirkung auf Negativsymptomatik. Parenteral

z i.m.-Injektion: 200–1000 mg/Tag.

Nebenwirkungen1 Entsprechend 7 Amisulprid. 1

Keine Detailbeschreibung, weil das Präparat für die psychiatrische Pharmakotherapie nicht mehr empfohlen wird.

Sulpirid

235

S

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit L-Dopa, Dopaminagonisten. z Kann in Verbindung mit Arzneimitteln, die stimulierend auf das ZNS wirken (z. B. Appetitzügler, Asthmamittel), verstärkte Unruhe, Nervosität, Angst und Erregung bewirken. z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Pharmakokinetische Interaktionen sind nicht beschrieben und nicht zu erwarten.

Bewertung , Geringes EPS-Risiko (teilweise AAP-Eigenschaften). - Deutliche Prolaktinerhöhung. Sedierende Wirkung. Wegen

Prolaktinerhöhung und Interaktionsrisiko als Antidepressivum nicht zu empfehlen. Eine primäre Indikation bei Schizophrenie besteht seit Zulassung von Amisulprid nicht mehr. Routinelabor. BZ, Blutfette, Prolaktin. Gewichtskontrolle. Vorsicht bei Nierenfunktionsstörungen, schweren Leberfunktionsstörungen, Morbus Parkinson. Besondere Vorsicht bei kardiovaskulären Erkrankungen. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

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Tadalafil

Tadalafil T

z Medikament zur Behandlung der erektilen Dysfunktion. z Ein selektiver Inhibitor der Phosphodiesterase Typ 5 (PDE-5).

Cialis (Lilly) Tbl. 5 mg (28 Tbl.) Tbl. 10 mg (4 Tbl.) Tbl. 20 mg (4, 8, 12 Tbl.)

Indikationen z Erektile Dysfunktion. z Lange Wirkungsdauer (bis zu 24–36 h). z Tadalafil wirkt nur bei sexueller Stimulation, kein pharmakologischer Einfluss auf die Libido.

Dosierung z 5–10 mg mindestens 30 min vor erwarteter sexueller Aktivität. Bei ausbleibender Wirkung kann die Dosis auf maximal 20 mg erhöht werden. z Wirkungseintritt nach etwa 30 min und bis zu 24–36 h anhaltend. z Die maximale Einnahmehäufigkeit ist einmal täglich. Die tägliche Einnahme der Dosierung 10 mg bzw. 20 mg über einen längeren Zeitraum wird nicht empfohlen. z Voraussetzung für die tägliche Einnahme ist ein Ansprechen auf die Einnahme nach Bedarf und eine sehr häufige Anwendung (z. B. mindestens 2 × wöchentlich). Die empfohlene Dosis ist einmal täglich 5 mg jeweils zur etwa gleichen Tageszeit.

Tadalafil

237

T

Nebenwirkungen Sehr häufig: Kopfschmerzen, Dyspepsie. Häufig: Schwindel, Palpitationen, verstopfte Nase, Flush (Ge-

sichtsrötung mit Wärmeempfinden), abdominelle Beschwerden, gastroösophagealer Reflux, Rücken- und Muskelschmerzen. Sonstige Nebenwirkungen

Seltener sind ventrikuläre Arrhythmie, Hypotonie, Hypertonie, Synkopen, prolongierte Erektion, Priapismus, Nasenbluten, Sehstörungen (verschwommenes Sehen, Empfindungen, die als Augenschmerzen beschrieben wurden, Schwellung der Augenlider, Bindehautrörung, Gesichtsfeldausfall), Schlaganfall, Migräne, Überempfindlichkeitsreaktionen, Tachykardie, Myokardinfarkt, Hautausschlag, Hyperhidrosis, Brustschmerz, Gesichtsödem. Bei einseitigem plötzlichem Sehverlust nach Anwendung von PDE-5-Inhibitoren ist die Einnahme sofort einzustellen. Cave: Plötzlicher Netzhautgefäßverschluss; nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION).

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit anderen Pharmaka gegen Erektionsstörungen. z Bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (Cimetidin, Clarithromycin, Erythromycin, Indinavir, Itraconazol, Ketoconazol, Ritonavir, Saquinavir, Grapefruitsaft) mit niedrigster Dosis beginnen. z Verminderte Wirkspiegel von Tadalafil bei Kombination mit CYP3A4-Induktoren (z. B. Bosentan, Carbamazepin, Rifampizin). z Addition des blutdrucksenkenden Effekts von Antihypertensiva oder anderen Substanzen mit blutdrucksenkenden Eigenschaften möglich.

238

T

Tadalafil

Bei gleichzeitiger Anwendung von Nitraten (z. B. Glyceroltrinitrat) oder anderen NO-Donatoren (z. B. Molsidomin, Nitroprussid-Natrium) ist eine Potenzierung hypotensiver Effekte möglich. Von einer Kombination mit α-Adrenozeptorenblockern ist ebenfalls abzuraten.

Bewertung , Effektives Medikament gegen erektile Dysfunktion mit längerer Wirkungsdauer als bei Sildenafil und Vardenafil. Keine Dosisanpassung bei älteren Männern oder Diabetes mellitus notwendig. - Interaktionen und kardiales Risiko müssen sorgfältig vor jeder Ersteinnahme beachtet werden. Routinelabor. Kardiovaskulärer Status. Vorsicht bei Nieren- oder Leberinsuffizienz: maximal 10 mg. Vorsicht bei anatomischen Penismissbildungen, prädisponierenden Erkrankungen für Priapismus (z. B. Sichelzellenanämie, Plasmozytom, Leukämie). Keine Verordnung bei Männern mit kardialen Erkrankungen, denen von sexueller Aktivität abgeraten wird, Herzinfarkt während der vorangegangenen 90 Tage, instabiler Angina pectoris oder Angina pectoris, die während sexueller Aktivität auftrat, Herzinsuffizienz (NYHA II oder höher) während der letzten 6 Monate, unkontrollierten Arrhythmien, Hypotonie (< 90/50 mmHg), unkontrollierter Hypertonie, Schlaganfall während der vorangegangenen 6 Monate, NAION in der Anamnese.

Temazepam

239

T

Temazepam z Hypnotikum. z 1,4-Benzodiazepin, HWZ 5–14 h. Planum (Pfizer) Kps. 10 mg (10, 20, 30 Kps.) (Planum mite) Kps. 20 mg (10, 20, 30 Kps.) Remestan (Valeant) Kps. 10 mg (10, 20 Kps.) (Remestan mite) Kps. 20 mg (10, 20 Kps.)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen.

Dosierung z 10–20 mg; maximal 40 mg 1–2 h vor dem Schlafengehen (langsame Absorption).

Nebenwirkungen1 Benommenheit, Sedierung, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störungen, Ataxie. Hypotension. Bei älteren Patienten erhöhtes Risiko für Stürze und Knochenbrüche. Verminderte Libido. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten) bekannt. Unter Temazepam sind paradoxe Disinhibitionsphänomene möglich: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen häufiger auf. 1

Keine Abstufung der Häufigkeit vom Hersteller angegeben.

240

Thioridazin

Interaktionen: IRis 2 T

z Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol, Narkoanalgetika, Muskelrelaxanzien, β-Rezeptorenblocker, Antihypertensiva und Pharmaka, die die Atemfunktion beeinflussen können.

Bewertung , Kaum Kumulationsneigung. Aufgrund der HWZ für Durchschlafstörungen geeignet. - Abhängigkeitsrisiko. Temazepam sollte nicht bei Einschlafstörungen verordnet werden (dafür eher Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon). Hang-over-Effekte bei höherer Dosierung verstärkt möglich. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei Ataxie. Keine Verordnung bei Leber- und deutlich eingeschränkter Niereninsuffizienz, Myasthenia gravis, Schlafapnoe-Syndrom, chronischer Ateminsuffizienz.

Thioridazin z Konventionelles, niedrigpotentes trizyklisches Antipsychotikum. z Phenothiazin. Melleril (AWD Pharma) Drg. 25 mg (20, 50, 100 Drg.); 100 mg (20, 50 Drg.) Tbl. 30/ 200 mg (20, 50, 100 Tbl.) (Melleril retard) Trpf. 30 mg = 30 Trpf. = 1 ml (25, 50 ml)

Thioridazin

241

T

Indikationen z Chronische Formen schizophrener und anderer Psychosen, bei denen psychomotorische Unruhe und Erregungszustände im Vordergrund stehen.

Dosierung z 3 × 25 mg → maximal ambulant 200 mg/Tag, stationär 600 mg/ Tag.

Nebenwirkungen1 Alle typischen NW unter trizyklischen Antipsychotika sind möglich: z. B. EPS, Prolaktinerhöhung, Sedation, Gewichtszunahme, Hypotension, gastrointestinale Beschwerden, dosisabhängige QTc-Zeit-Verlängerung. 1 Keine Detailbeschreibung, weil von dem Präparat abgeraten wird.

Interaktionen: IRis 5 z Keine Kombination mit Pharmaka, die die QTc-Zeit verlängern. z Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (z. B. 7 www.psiac.de).

Bewertung , Keine Vorteile. - Starke anticholinerge Komponente. Hohes kardiotoxisches

Risiko. Hohes Interaktionsrisiko. Wegen vorhandener risikoärmerer Alternativen ist von einer Verordnung abzuraten. Routinelabor. BZ, Blutfette. Gewichtskontrolle. Häufige EKGKontrollen (QTc). Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen. Keine Verordnung bei kardialen Störungen (hohes kardiotoxisches Risiko), Morbus Parkinson.

242

T

Tranylcypromin

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Tranylcypromin z Antidepressivum. z Monoaminoxidasehemmer (MAOH); Abklingen der MAOHemmung nach Absetzen innerhalb von 7–10 Tagen. z Irreversibler nichtselektiver MAOH; auch Wirkung auf multiple Transmittersysteme.

Jatrosom N (esparma) Tbl. 10 mg (20, 45, 90 Drg.)

Indikationen z Depressive Syndrome unabhängig von ihrer nosologischen Zuordnung.

Dosierung z Initial 10 mg (morgens) → Steigerung 10 mg pro Woche → 20–40 mg/Tag (1–3 × Tag); maximal 60 mg/Tag (stationär). z Letzte Verordnung nicht nach 15 Uhr. z Ältere Patienten: Langsamere Dosissteigerung.

Tranylcypromin

243

T

Nebenwirkungen Sehr häufig: Orthostatische Dysregulation, Angstzustände, Ge-

wichtszunahme oder -abnahme. Häufig: Innere Unruhe und Schlafstörungen, Blutdruckerhöhung bis zur hypertensiven Krise mit Lichtscheu, Erbrechen, Kopfschmerz. Sonstige Nebenwirkungen

In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom. Bei Auftreten von therapiebedürftiger Hypotonie Gabe von Dihydroergotamin, z. B. Dihydergot®, 4–6 mg/Tag.

Interaktionen: IRis 5 z Keine Kombination mit TZA, SSRI, Bupropion, Clomipramin, Duloxetin, Milnacipran, Naratriptan, Sumatriptan, Venlafaxin, anderen die Serotoninwiederaufnahme hemmenden Substanzen, Sympathomimetika, Buspiron, Disulfiram, Pethidin, Tramadol. z Bei Gabe von Antidepressiva nach MAOH Übergangszeiten beachten (Tranylcypromin: mindestens 2 Wochen). Bei Gabe von MAOH nach vorheriger Gabe eines anderen Antidepressivums Karenzzeit beachten (mindestens 5 × t1/2; im Falle von Fluoxetin 5 Wochen!). 14 Tage vor Allgemeinnarkose Tranylcypromin absetzen. z Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , In einigen Fällen gute antidepressive Wirkung bei unzureichender Response auf andere Antidepressiva, insbesondere in höherer Dosis (50–60 mg). Augmentation aber unter strikter Nutzen-Risiko-Abwägung. MAOH sind nicht kardiotoxisch

244

T

Tranylcypromin

(aber Hypotonie und hypertensive Krisen als NW). Keine Gewichtszunahme. - Tyraminarme Diät notwendig. Hohes Interaktions- und Nebenwirkungspotenzial; daher sollte Tranylcypromin nur Mittel der zweiten Wahl sein und Experten im Umgang mit MAOH vorbehalten sein. Routinelabor. Elektrolyte. Blutdruck. Anfallsanamnese. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, kardiovaskulären Erkrankungen, Diabetes, Anfallsanamnese, Suizidalität. Cave: Hypertone Blutdruckkrisen überwiegend nach Einnahme stark aminhaltiger Nahrungsmittel (besonders Tyramin), bei Vorliegen eines Phäochromozytoms und bei Thyreotoxikose. Warnung vor jeglicher Selbstmedikation. Tyraminarme Diät erforderlich. Zu meiden sind: Käse (besonders reifer, alter Käse; Frischkäse ist erlaubt), Fischhalbkonserven wie z. B. Salzheringe, Hefeextrakte und -hydrolysate, Pilze, Soja und Sojaprodukte, Saubohnen, gealtertes Fleisch oder Fleischextrakte (Frischfleisch ist erlaubt), Sauerkraut, Salami, fermentierte Würste, Geflügelleber, saure Sahne oder Joghurt (große Portionen), verdorbene oder getrocknete Früchte wie verdorbene Bananen, Feigen oder Rosinen, sämtliche nichtfrische bzw. konservierte Lebensmittel; möglichst Alkoholkarenz (trotz geringen Tyramingehalts der meisten Alkoholika); besonders Biere, schwere Rot- und Süßweine.

Trazodon

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T

Trazodon z Antidepressivum. z Serotoninwiederaufnahmehemmer und 5-HT2A-Rezeptorantagonist.

Thombran (Boehringer Ingelheim) Kps. 25 mg (50 Kps.) (Thombran mite) 50 mg (20, 50 Kps.) Tbl. 100 mg (20, 50, 100 Tbl.) (Thombran Tabs)

Indikationen z Depressive Erkrankungen.

Dosierung z Initial: 100 mg → Erhaltungsdosis 200–400 mg/Tag (nach einer Woche, stationär auch schneller, dann maximal 600 mg/Tag). Einnahme nach dem Essen. z Ältere Patienten: 100–200 mg/Tag.

Nebenwirkungen Häufig: Unruhe, auch mit Schlafstörungen, gastrointestinale Beschwerden, Mundtrockenheit, Schwindel, Kopfschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, Sehstörungen. Sonstige Nebenwirkungen

Selten Priapismus und QTc-Zeit-Verlängerung. Sehr selten Blutbildveränderungen und Krampfanfälle. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom. Absetzsyndrom bei hohen Dosen.

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Trazodon

Interaktionen: IRis 5 T

z Hohes Interaktionsrisiko. Besondere Vorsicht bei Kombination mit dämpfenden Psychopharmaka und Alkohol. Vor jeder Kombination ist das Interaktionsrisiko detailliert zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Gute schlafinduzierende Wirkung. Keine Gewichtszunahme (im Gegensatz zu Mirtazapin). Selten sexuelle Funktionsstörungen. - Erhöhtes Nebenwirkungs- und sehr hohes Interaktionsrisiko. Sedation (häufig werden > 150 mg nicht vertragen). Wegen vorhandener risikoärmerer Alternativen ist Trazodon als Antidepressivum nicht zu empfehlen. Die Vorteile der fehlenden Gewichtzunahme und der schlafinduzierenden Wirkung gleichen die Nachteile in der Regel nicht aus (dies gilt auch für die häufige Off-label-Verordnung bei Schlafstörungen). Routinelabor. Blutbild, Elektrolyte, häufige EKG-Kontrollen; bei Kombination mit Warfarin INR regelmäßig kontrollieren. Vorsicht bei Nieren- und Leberfunktionsstörungen, Herzrhythmusstörungen, dekompensierter Herzinsuffizienz, Krampfbereitschaft. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Cave: Priapismus: sofort urologische Intervention (akuter Notfall). Keine Verordnung bei Störungen des Galaktosestoffwechsels.

Triazolam

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T

Triazolam z Hypnotikum. z Triazolo-Benzodiazepin, HWZ 1,5–5 h. Halcion (Pfizer) Tbl. 0,25 mg (7,10, 14 Tbl.)

Indikationen z Zur Kurzzeitbehandlung von Einschlafstörungen.

Dosierung z 0,125–0,25 mg, bei älteren Patienten 0,125 mg.

Nebenwirkungen1 Vorwiegend zu Beginn der Behandlung Verwirrtheit, Ataxie, Schwindel und Doppelbilder, Hautreaktionen, gastrointestinale Störungen, Veränderung der Libido, vermehrtes Schwitzen, Mundtrockenheit. Anterograde Amnesie kommt häufiger als bei anderen BZD vor. Selten sind Schlafwandeln, Gangunsicherheit und Synkopen. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten und höheren Dosen, Hang-over-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten) bekannt. Aufgrund der kurzen HWZ sollten diese NW bei Triazolam geringer als bei anderen BZD sein. Unter Triazolam sind paradoxe Disinhibitionsphänomene eher häufiger als bei anderen BZD: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen häufiger auf. 1 Keine Abstufung der Häufigkeit vom Hersteller angegeben.

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Triazolam

Interaktionen: IRis 3 T

z Keine Kombination mit Itraconazol, Ketoconazol. z Vorsicht bei der Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol. z Bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Cimetidin, Erythromycin) Anstieg der Wirkspiegel. z Beschleunigter Abbau bei Kombination mit Induktoren von CYP3A4 (z. B. Carbamazepin, Johanniskraut, Oxybutynin).

Bewertung , Keine Kumulationsgefahr. - Am Morgen nach abendlicher Gabe erhöhte Ängstlichkeit

und Unruhe als Rebound-Phänomen möglich. Relativ hohes Interaktionsrisiko. Relativ häufig anterograde Amnesie. Für Einschlafstörungen sind Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon vorzuziehen. Nutzen-Risiko-Verhältnis ungünstiger als bei anderen BZD-Hypnotika, daher nur Mittel der zweiten Wahl. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Keine Verordnung bei schweren Leberstörungen, Myasthenia gravis, Ataxie, chronischer Ateminsuffizienz (obstruktive Atemwegserkrankungen), Schlafapnoe-Syndrom, bekannter Abhängigkeitsanamnese (ambulant).

Trimipramin

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T

Trimipramin z Trizyklisches Antidepressivum. z Starke Histaminrezeptorblockade, 5-HT2- und D2-Rezeptorantagonistischer Effekt, nur geringe NA- oder 5-HT-Wiederaufnahmehemmung, keine REM-/Tiefschlafsuppression.

Stangyl (Sanofi-Aventis) Tbl. 25/ 100 mg (20, 50, 100 Tbl.) (Stangyl Tabs) Lsg. 40 mg = 40 Trpf. = 1 ml (30/ 90 ml)

Indikationen z Depressive Erkrankungen (Episoden einer Major Depression) mit den Leitsymptomen Schlafstörungen, Angst und innere Unruhe. z Chronische Schmerzzustände im Rahmen eines therapeutischen Gesamtkonzepts.

Dosierung z Depression: Initial → 25–50 mg, Erhaltungsdosis langsam steigern → 100–150 mg/Tag, auch → 300 mg/Tag (Hauptdosis spätabends), maximal 400 mg/Tag. z Ältere Patienten: niedrigere Dosis. z Schlafstörungen (ohne Depression): 25–50 mg spät abends.

Nebenwirkungen1 Besonders zu Beginn: Müdigkeit, Benommenheit, vegetative Symptome wie Schwindel, Mundtrockenheit, Akkommodationsstörungen, Tremor, Sprachstörungen, Obstipation, verstopfte Nase, Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, orthostatische Dysregulation, Hypotonie, Gewichtszunahme mit passagerem Anstieg der Leberenzyme. 1

Keine Häufigkeitsangaben vom Hersteller.

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T

Trimipramin

Miktionsstörungen, innere Unruhe, Hyponatriämie, Durstgefühl, Hautausschläge, Libidoverlust und Erektionsstörungen. Delirante Syndrome, insbesondere unter rascher Dosissteigerung und bei älteren Patienten. Störungen der Erregungsleitung des Herzens.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit MAOH, Antiepileptika, Cimetidin, Clonidin, Methylphenidat, Tramadol, anticholinergen Substanzen. Vorsicht bei Kaffee, Fruchtsäften. z Kombinationen unter Plasmaspiegelkontrolle: SSRI (insbesondere Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin), Bupropion, Duloxetin, Antiarrhythmika, Phenothiazine. z TZA können die QTc-Zeit verlängern, deshalb möglichst keine Kombination mit anderen die QTc-Zeit verlängernden Substanzen.

Bewertung , Vorteile bei Schlafstörungen (keine REM-Schlafphasen-Unterdrückung, ebenso nicht wie bei Agomelatin und Mirtazapin), Schmerzen und depressiven Episoden mit psychotischen Symptomen. Nur geringe anticholinerge Komponente. - Stark sedierende Wirkung (stärker als bei Amitriptylin und anderen TZA, kann aber bei Schlafstörungen therapeutisch genutzt werden). Therapeutische Breite geringer als bei neueren Antidepressiva. Routinelabor (Blutbild!), Elektrolyte. Gewicht. Anfallsanamnese. EKG und Blutdruck regelmäßig. Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenerkrankungen, erhöhter Krampfbereitschaft, kardialer Vorschädigung (insbesondere Erregungsleitungsstörungen, koronare Herzerkrankung), Blutbildstörungen, chronischer Obstipation. Besonders zu Beginn der Therapie engmaschiges Monitoring der Suizidalität.

Tryptophan

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T

Keine Verordnung bei Harnverhalt, Engwinkelglaukom, Prostatahyperplasie, Delir, Pylorusstenose, paralytischem Ileus, Hypokaliämie, Bradykardie.

Tryptophan z Hypnotikum. z Serotoninpräkursor. Kalma1 (Hemopharm) Tbl. 500 mg (20, 50, 100 Tbl.) 1 Der Erstanbieter hat gewechselt.

Indikationen z Zur Förderung der Schlafbereitschaft und Erleichterung des Einschlafens.

Dosierung z 500–1000 mg, maximal 2000 mg 20–30 min vor dem Schlafengehen.

Nebenwirkungen1 Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Lichtempfindlichkeit. Blutdrucksteigerung möglich. 1 Keine Häufigkeitsangaben vom Hersteller.

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Tryptophan

Interaktionen: IRis 2 T

z Keine Kombination mit SSRI, MAOH, Clomipramin und Venlafaxin (Gefahr des zentralen Serotoninsyndroms); Furazolidon, Procarbazin. z Vorsicht bei Kombination mit Carbamazepin (Wirkverstärkung), Phenytoin (Wirkverringerung), Benzodiazepinen, Phenothiazinen, Dextrormetorphan, L-DOPA, TZA, Lithiumsalzen. z Verminderte Toleranzentwicklung bei Opiaten. z Abschwächung der Wirkung von Levodopa.

Bewertung , Keine. - Geringe hypnotische Potenz, kann bei Behandlung von chro-

nischen Schlafstörungen unterstützend eingesetzt werden. Mittel der zweiten Wahl. Reaktionsvermögen kann eingeschränkt sein. Vorsicht bei Leber- und Nierenerkrankungen, Hypertonie. Keine Verordnung bei Karzinoidsyndrom.

Valproinsäure

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V

Valproinsäure z Stimmungsstabilisierer, Antikonvulsivum (engl.: Divalproex) Ergenyl chrono (Sanofi-Aventis) Tbl. 300/ 500 mg (50, 100, 200 Retardtabletten) Ergenyl chronosphere (Sanofi-Aventis) Stck. 100/ 250/ 500/ 750/ 1000 mg Retardgranulat (50, 100, 200 Beutel) Orfiril long (Desitin) Kps. 150/ 300 mg (50, 100, 200 Retardkapseln) Stck. 500/ 1000 mg Retardminitabletten (50, 100, 200 Beutel)

Indikationen z Manische Syndrome. z Phasenprophylaxe bipolarer affektiver Störungen (nur Ergenyl chrono®, Ergenyl chronosphere® und Orfiril long®).

Dosierung z Initial: 500–1000 mg (1–2 Einzeldosen), Erhaltungsdosis → 1200–2000 mg, je nach Plasmakonzentration (s. unten), maximal: Orfiril long® 2500 mg, Ergenyl chrono® und Ergenyl chronosphere® 2000 mg/Tag. z Um einen raschen antimanischen Effekt innerhalb von 2‒3 Tagen zu erzielen, wird empfohlen, von Beginn an mit einer Tagesdosis von 20 mg/kg KG zu behandeln (loading), in der Akutphase der Manie wurden Plasmakonzentrationen bis 120 mg/l gut vertragen. z Plasmakonzentration (wie in der Epilepsiebehandlung): 50–100 mg/l. Regelmäßige Kontrollen v. a. zu Therapiebeginn (12 ± 0,5 h nach der letzten und vor der morgendlichen Einnahme).

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Valproinsäure

Nebenwirkungen Zentralnervöse Nebenwirkungen Häufig: Schläfrigkeit, Tremor, Parästhesien. V

Störungen der Leberfunktion und der Bauchspeicheldrüse

Gelegentlich schwerwiegende (bis tödlich verlaufende) Leberfunktionsstörungen. Selten Schädigung der Bauchspeicheldrüse, teilweise mit tödlichem Verlauf. Blutbildveränderungen Häufig: Thrombozytopenie, Leukozytopenie. Weitere wichtige Nebenwirkungen Sehr häufig: Hyperammonämie. Häufig: Gewichtszunahme oder -abnahme, erhöhter Appetit oder

Appetitlosigkeit, Diarrhö, Übelkeit, vorübergehender Haarausfall. Gelegentlich: Periphere Ödeme, Blutungen, Hypersalivation. Selten: Erythema multiforme, Lupus erythematodes, Vaskulitiden, Dysmenorrhö, polyzystische Ovarien. Es wurde in einigen Studien unter langfristiger Gabe von Valproinsäure eine verminderte Knochendichte festgestellt. Bei Risikopatienten (über lange Perioden immobilisiert, keine Sonnenexposition, geringe Kalziumaufnahme) sollte eine Vitamin-D-Substitution erwogen werden.

Interaktionen: IRis 4 z In Kombination mit Amitriptylin, Desipramin oder Nortriptylin vermehrte NW möglich, erhöhtes Risiko von Krampfanfällen. z Kurzfristig ist mit einem Anstieg und langfristig mit einem Abfall (ca. 40%) der Clozapin-Spiegel zu rechnen, bei Kombination

Valproinsäure

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V

Kontrolle der Plasmakonzentrationen von Clozapin und Valproinsäure. z Bei gleichzeitiger Einnahme von valproinsäurehaltigen Arzneimitteln und Antikoagulanzien oder Antiaggreganzien erhöhte Blutungsneigung (regelmäßige Kontrollen der Blutgerinnungswerte empfohlen). Cave: Acetylsalicylsäure. z Plasmaspiegelkontrolle bei Kombination mit Carbamazepin, Cimetidin, Erythromycin, Imipenem, Lamotrigin, Mefloquin, Meropenem, Panipenem, Phenytoin, Primidon, Rifampicin. z Zahlreiche Interaktionen bei Nichtpsychopharmaka. z Vor einer Kombinationstherapie wird die Anwendung von 7 www.psiac.de empfohlen.

Bewertung , Schneller wirksam und in der Regel besser verträglich als Lithium. Vor allem bei häufigen Vorphasen ist Valproinsäure zur Phasenprophylaxe zu bevorzugen. Oft gute Wirkung bei gemischten Psychosen im Rahmen einer bipolaren Störung und bei Rapid Cycling. - Relativ hohes Interaktionsrisiko. Zahlreiche Routinekontrollen (insbesondere zur frühzeitigen Erkennung von Störungen von Leber, Bauchspeicheldrüse, Knochenmark und Gerinnung). Gewichtszunahme. Oft Sedierung. Bei der akuten Manie sind zunächst AAP vorzuziehen. Neue Studien weisen darauf hin, dass Valproinsäure bei Frauen mit Kinderwunsch nicht verordnet werden sollte (7 www.kompendium-news.de vom 12.06.2009). Routinelabor. Kreatinin, Elektrolyte, Leberenzyme, Amylase, Lipase, Quick-Wert, Fibrinogen, Faktor VIII. EKG empfohlen. Schilddrüsenfunktion. Vor Behandlungsbeginn: Schwangerschaftstest. Plasmakonzentration (s. oben, zunächst monatlich, dann halbjährlich). Keine Verordnung bei hepatischer Porphyrie, relevanten Leber- oder Pankreasfunktionsstörungen, Blutgerinnungsstörun-

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V

Vardenafil

gen, schweren Lebererkrankungen in der Familie, Knochenmarkschädigungen, metabolischen Erkrankungen (insbesondere angeborenen Enzymopathien), Niereninsuffizienz, Hypoproteinämie, Lupus erythematodes. Cave: Unter allen Antikonvulsiva ist das Risiko für das Auftreten von Suizidgedanken und suizidalem Verhalten leicht erhöht: sorgfältiges Monitoring suizidaler Hinweise (7 www.kompendium-news.de vom 30.04.2008). Aufklärung über Frühsymptome möglicher Organschädigungen (bei Knochenmarkschädigung: Fieber, Halsschmerzen, Mundulzera, Hämatome; bei Hepatitis und/oder Pankreatitis: Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen).

Vardenafil z Medikament zur Behandlung der erektilen Dysfunktion. z Relativ selektiver Inhibitor der Phosphodiesterase Typ 5 (PDE-5).

Levitra (Bayer) Tbl. 5/ 10/ 20 mg (4, 8, 12 Tbl.)

Indikationen z Erektile Dysfunktion. z Vardenafil wirkt auch bei substanzinduzierter erektiler Dysfunktion unter SSRI oder Antipsychotika. z Vardenafil wirkt nur bei sexueller Stimulation, kein pharmakologischer Effekt auf die Libido.

Vardenafil

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V

Dosierung z Initial: 10 mg pro Bedarfsanwendung, ggf. Dosisreduktion auf 5 mg bzw. Dosissteigerung auf maximal 20 mg. z In höherem Lebensalter: Initialdosis 5 mg. z Empfohlener Einnahmezeitpunkt: 25–60 min vor angestrebter sexueller Aktivität. z Fettreiche Mahlzeiten (> 50% Fettgehalt) können die Resorption von Vardenafil verzögern. z Maximale Einnahmehäufigkeit einmal täglich.

Nebenwirkungen Sehr häufig: Kopfschmerzen, Flush. Häufig: Schwindel, verstopfte Nase, Dyspepsie, Übelkeit. Sonstige Nebenwirkungen

Gelegentlich Somnolenz, gesteigerte Tränenbildung, visuelle Störungen (inkl. abnormal helles Sehen), Farbensehen, Konjunktivitis, unscharfes Sehen, Tachykardie, Palpitationen, Hypertonie, Hypotonie, Verdauungsstörungen.

Bei einseitigem plötzlichem Sehverlust nach Anwendung von PDE-5-Inhibitoren ist die Einnahme sofort einzustellen. Cave: plötzlicher Netzhautgefäßverschluss; nichtarteriitische anteriore ischämische Optikusneuropathie (NAION).

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit NO-Donatoren oder Nitraten, starken CYP3A4-Inhibitoren (Ketoconazol, Indinavir, Itraconazol, Ritonavir), Antiarrhythmika.

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V

Vardenafil

z Addition des blutdrucksenkenden Effekts von Antihypertensiva oder anderen Substanzen mit blutdrucksenkenden Eigenschaften möglich. z Kombination mit anderen Pharmaka gegen Erektionsstörungen vermeiden. Bei gleichzeitiger Anwendung von Nitraten (z. B. Glyceroltrinitrat) oder anderen NO-Donatoren (z. B. Molsidomin, Nitroprussid-Natrium) ist eine Potenzierung hypotensiver Effekte möglich. Von einer Kombination mit α-Adrenozeptorenblockern ist ebenfalls abzuraten.

Bewertung , Effektives Medikament gegen erektile Dysfunktion. - Vor jeder Ersteinnahme müssen Interaktionen, kardiales Risi-

ko und Kontraindikationen sorgfältig beachtet werden. Routinelabor. Kardiovaskulärer Status. Vorsicht bei leicht bis mäßig eingeschränkter Leberfunktion oder stark eingeschränkter Nierenfunktion (Initialdosis 5 mg). Vorsicht bei anatomischen Penismissbildungen, prädisponierenden Erkrankungen für Priapismus (z. B. Sichelzellenanämie, Plasmozytom, Leukämie). Keine Verordnung bei Männern, denen von sexueller Aktivität abzuraten ist (z. B. mit schweren HerzKreislauf-Erkrankungen wie instabiler Angina pectoris oder schwerer Herzinsuffizienz), schwerer Leberinsuffizienz, Endstadium einer Nierenfunktionsstörung mit Dialysepflicht, Hypotonie (Blutdruck < 90/50 mmHg), kürzlich erlittenem Schlaganfall oder Herzinfarkt (innerhalb der letzten 6 Monate), angeborener QTc-Zeit-Verlängerung, Hypokaliämie, erblich bedingter degenerativer Retinaerkrankung, Schlafapnoe-Syndrom, NAION in der Anamnese und bei Männern > 75 Jahre.

Vareniclin

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V

Vareniclin z Mittel zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit. z Partieller Agonist am nikotinischen ACh-Rezeptor. Champix (Pfizer) Tbl. 0,5 mg + 1 mg (11 Filmtbl. 0,5 mg + 14 Filmtbl. 1 mg; 2-Wochen-Starterpackung) und (11 Filmtbl. 0,5 mg + 42 Filmtbl. 1 mg (4-Wochen-Starterpackung) Tbl. 0,5 mg (56 Tbl.) Tbl. 1 mg (28, 56, 112 Tbl.)

Indikationen z Mittel zur Behandlung der Nikotinabhängigkeit. z Vareniclin hemmt die subjektiv angenehme Nikotinwirkung der Zigarette und die Symptome des Nikotinentzugssyndroms (Reizbarkeit, innere Unruhe, Stimmungsschwankungen bis zum depressiven Syndrom, Konzentrationsstörungen, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme). z Vareniclin ist verschreibungspflichtig, jedoch nicht erstattungsfähig (Verordnung über Privatrezept).

Dosierung z Tag 1‒3: 0,5 mg/Tag. z Tag 4‒7: 0,5 mg 2 × täglich (Starterpack). z Tag 8 bis Behandlungsende: 1 mg 2 × täglich; jeweils unzerkaut. z Dosisreduktion bei starker Niereninsuffizienz: 1 mg einmal täglich. z Der Rauchstopp sollte innerhalb der ersten 8 Tage erfolgen. Die empfohlene Einnahmedauer beträgt 12 Wochen, ggf. kann eine Weiterbehandlung über weitere 12 Wochen erwogen werden.

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Vareniclin

Nebenwirkungen Sehr häufig: Übelkeit (bei 1/3 der Fälle), abnorme Träume, Schlaf-

losigkeit. V

Häufig: Gesteigerter Appetit, Diarrhö, Dyspepsie, Erbrechen, Flatulenz, Geschmacksveränderungen, Müdigkeit, Mundtrockenheit, Obstipation, Somnolenz, Schwindelgefühl. Sonstige Nebenwirkungen

Eine durch Vareniclin induzierte Müdigkeit kann die Verkehrstüchtigkeit und Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen. In Einzelfällen sind unter Vareniclin vermehrte Stimmungsschwankungen bis hin zu suizidalen Gedanken berichtet worden; die abschließende Bewertung dieser Nebenwirkungen steht noch aus.

Interaktionen: IRis 1 z Vorsicht bei der Kombination mit Cimitidin, Warfarin und Nikotinersatzstoffen. z Raucherentwöhnung kann zu einer Erhöhung der Plasmakonzentration von CYP1A2-Substraten führen.

Bewertung , Neuartige Substanz in der Raucherentwöhnung; möglicherweise Bupropion und Nikotinersatzstoffen überlegen. Keine relevanten Wechselwirkungen. - Auf NW, besonders Depression und Suizidalität und Verschlimmerung bestehender psychiatrischer Erkrankungen, muss geachtet werden. Häufig Übelkeit und Schlafstörungen. Routinelabor. Vorsicht bei mäßiger Niereninsuffizienz und bei Patienten mit Epilepsie. Cave: Bei Auftreten von Agitiertheit, depressiver Stimmungslage, Veränderung im Verhalten oder Suizidgedanken: Variniclin sofort absetzen. Keine Verordnung bei rezidivierenden Depressionen, insbesondere vorbeschriebenen Suizidgedanken.

Venlafaxin

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V

Venlafaxin z Duales Antidepressivum. z Selektiver Serotonin- und Noradrenlinwiederaufnahmehemmer (SSNRI). z In niedriger Dosis bis 75 mg präferenziell 5-HT-, in höheren Dosisbereichen zusätzlich NA-Wiederaufnahmehemmung; schwache DA-Wiederaufnahmehemmung. z Keine Affinität zu Acetylcholin-, Histamin- oder α1-adrenergen Rezeptoren.

Trevilor (Wyeth) Tbl. 37,5 mg (20, 50 Tbl.) Kps. 37,5 (7 Kps)/ 75/ 150 mg (14, 50, 100 Kps.) (Trevilor retard)

Indikationen z Depressive Erkrankungen, einschließlich Depressionen mit begleitenden Angstzuständen. z Erhaltungstherapie und Rezidivprophylaxe depressiver Erkrankungen. z Generalisierte Angststörung (GAS). z Panikstörung mit/ohne Agoraphobie. z Soziale Phobie.

Dosierung z Depression: Initial 75 mg → 150mg, maximal 375 mg/Tag. Stationär mit 150 mg beginnen, rasche Dosissteigerung möglich. Bei leichter und mittelschwerer Depression können 75 mg/Tag ausreichend sein. Vorzugsweise Gabe der Retardpräparation. z Panikstörung: 37,5 mg über 4-7 Tage → 75 mg, maximal 225 mg/Tag.

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V

Venlafaxin

z Soziale Phobie und GAS: Initial 75 mg → 150 mg, maximal 225 mg/Tag. z Klimakterische Beschwerden: 37,5 mg → 75 mg/Tag. z Schmerzsyndrome: 75‒150 mg/Tag. z Bei älteren Patienten langsame Dosiserhöhung.

Nebenwirkungen Häufig: Besonders in der Anfangsphase Appetitlosigkeit, Übel-

keit, gelegentlich Erbrechen, Diarrhö (bei Retardpräparaten geringer), Schwitzen (häufiger als unter SSRI), v. a. bei höheren Dosierungen innere Unruhe und Agitiertheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Zwangsgähnen. Sonstige Nebenwirkungen

Geringfügiger Blutdruckanstieg überwiegend bei Dosierungen über 225 mg/Tag. Antidepressiva mit (selektiver) Hemmung der Serotoninwiederaufnahme gehen mit einem erhöhten Risiko für gastrointestinale Blutungen vergleichbar demjenigen unter einer Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern einher. Selten, besonders bei älteren Patienten, Hyponatriämie und in Einzelfällen, besonders bei älteren Patienten, SIADH. In Einzelfällen zentrales Serotoninsyndrom v. a. in Kombination mit anderen serotonerg wirkenden Substanzen.

Interaktionen: IRis 2 z Keine Kombination mit tryptophanhaltigen Arzneimitteln, MAOH, Tramadol. z Vorsicht bei der Kombination mit Fluoxetin oder Melperon durch CYP2D6-Inhibition. z Anstieg der Wirkspiegel bei Kombination mit Ketoconazol durch CYP3A4-Inhibition.

Venlafaxin

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V

z Wenn neben Antidepressiva NSAID, Thrombozytenaggregationshemmer oder orale Antikoagulanzien verordnet werden müssen, sollten Substanzen mit fehlender relevanter Affinität zum Serotonintransporter wie Mirtazapin vorgezogen werden.

Bewertung , Nicht sedierend. Venlafaxin gehört mit zu den effektivsten Antidepressiva. Geeignet zur Kombination mit Mirtazapin. In einigen Fällen wirksam bei Versagen von SSRI. - Venlafaxin induziert nach einer Studie häufiger Manien als Sertralin oder Bupropion. Absetzsymptome möglich. Routinelabor. Elektrolyte. Häufigere Blutdruckkontrollen bei höheren Dosierungen. Risiko für Hämorrhagie abklären. Anfallsanamnese. Zu Beginn der Therapie, besonders bis zum Alter von 24 Jahren: engmaschiges Monitoring der Suizidalität. Cave: Es gibt Hinweise, dass bei Intoxikation in suizidaler Absicht eine erhöhte Letalität im Vergleich zu SSRI (aber geringer als unter TZA) besteht; dabei ist zu berücksichtigen, dass Patienten unter Venlafaxin oft schon zu Behandlungsbeginn ein höheres Risikoprofil aufweisen. Keine Verordnung bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Hypertonie und Patienten mit kardialen Risikofaktoren.

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Yohimbin

Yohimbin z Medikament zur Behandlung erektiler Dysfunktion. z α2-Antagonist. Yohimbin Spiegel1 (DESMA) Tbl. 5 mg (30, 100 Tbl.) Y 1

Es wurde ein Generikum ausgewählt, da der Erstanbieter nicht mehr feststellbar ist.

Indikationen z Erektile Dysfunktion.

Dosierung z 3 × 5–10 mg/Tag für 6‒8 Wochen oder on demand 10–15 mg etwa 1 h vor der gewünschten sexuellen Aktivität.

Bewertung - Yohimbin ist zwar zur Behandlung der erektilen Dysfunktion zugelassen, aber aufgrund der begrenzten Wirksamkeit, möglicher Nebenwirkungen (häufig Unruhe, Zittern, Palpitationen, Ängstlichkeit, Schlafstörungen), Anwendungsbeschränkungen (Hypertonie, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion, Glaukom, psychiatrische Erkrankungen, insbesondere affektive Störungen und Angstzustände), Wechselwirkungen (mit Clonidin, Antihypertonika, Antidepressiva, Opioiden) und Risiken (hypertone Kreislaufreaktionen) keine Alternative zu PDE-5-Inhibitoren (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil).

Zaleplon

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Z

Zaleplon z Hypnotikum. z Non-Benzodiazepin, HWZ 1 h. Sonata (MEDA Pharma) Kps. 5/ 10 mg (14 Kps.)

Indikationen z Einschlafstörungen.

Dosierung z Empfohlene und maximale Dosis 10 mg vor dem Schlafengehen. Möglichst 1 h vor Einnahme keine Nahrungsaufnahme mehr, um die Schlafinduktion zu erleichtern. z Ältere Patienten und bei Leberstörungen: maximal 5 mg.

Nebenwirkungen Häufig: Dysmenorrhö, Parästhesie, anterograde Amnesie (assoziiert mit unangemessenem Verhalten), Benommenheit. Sonstige Nebenwirkungen

Unter Zolpidem können alle der den Benzodiazepinen eigenen Nebenwirkungen auftreten. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten), Hang-over-Effekte und Rebound-Phänomene bekannt, aber sehr viel seltener als unter BZD-Hypnotika. Selten paradoxe Disinhibitionsphänomene: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen häufiger auf.

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Zaleplon

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol. z Anstieg der Wirkspiegel bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Cimetidin oder Erythromycin). z Bei Kombination mit Induktoren von CYP3A4 (z. B. Carbamezepin, Phenytoin, Rifampicin) Abnahme der Wirkspiegel und Wirksamkeit von Zaleplon. Z

Bewertung , Kein Kumulationsrisiko. Relativ gutes Sicherheitsprofil. Aufgrund der HWZ für Einschlafstörungen gut geeignet. - Abhängigkeitsrisiko, aber sehr viel seltener als unter BZDHypnotika. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Zur Vermeidung von Hang-over-Effekten mindestens 4 h Schlaf nach Medikamenteneinnahme erforderlich. Vorsicht bei leichter Leberinsuffizienz: Dosisreduktion. Keine Verordnung bei schwerer Leberinsuffizienz, Myasthenia gravis, Schlafapnoe-Syndrom, schwerer Ateminsuffizienz.

Ziprasidon

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Z

Ziprasidon z Atypisches Antipsychotikum. z Blockade von 5-HT2A- und 5-HT2C-Rezeptoren, mittelstarke Affinität zu D2-, D3- und H1-Rezeptoren, geringe Affinität zu D1- und α1-Rezeptoren; keine Affinität zu mACh-Rezeptoren. 5-HT- und NA-Wiederaufnahmehemmung. Agonismus an 5-HT1A-Rezeptoren. Zeldox (Pfizer) Kps. 20/ 40/ 60/ 80 mg (30, 100 Kps.) Trockensubstanz für Inj.-Lsg. 20 mg/ml (1 Amp.) (nur i.m.)

Indikationen z Schizophrenie. z Manische oder gemischte Episoden bis zu einem mäßigen Schweregrad bei bipolaren Störungen. z Parenteral: Schnelle Beherrschung von Erregungszuständen bei Patienten mit Schizophrenie für die Dauer von bis zu 3 aufeinanderfolgenden Tagen, wenn eine orale Behandlung nicht angezeigt ist.

Dosierung Oral

z 2 × 40 mg → 2 × 80 mg/Tag; Steigerung auf maximale Dosis innerhalb von 3 Tagen möglich. Einnahme mit der Nahrung, mindestens 500 kcal (sonst ungenügende Absorption). Zur Langzeitbehandlung reichen oft 2 × 20 mg aus. Parenteral

z i.m.-Injektion: Einzeldosis 10 mg, alle 2 h bis maximal 40 mg/Tag; Umsetzen auf orale Medikation innerhalb von 3 Tagen.

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Ziprasidon

Nebenwirkungen Häufig: Unruhe, EPS-artige Symptome (Muskeltonuserhöhung, Akathisie, Tremor), Schwindel, Sedierung, Kopfschmerzen, verschwommenes Sehen, gastrointestinale Beschwerden, parenteral Brennen/Schmerzen an der Injektionsstelle.

Interaktionen: IRis 3 Z

z Keine Kombination von Ziprasidon i.m. mit anderen zentral wirksamen Arzneimitteln. z Keine Kombination mit die QTc-Zeit verlängernden Medikamenten, z. B. Amantadin, Cisaprid, Mefloquin, Moxifloxazin, Pimozid, Sertindol, Sparfloxazin oder Thioridazin. z Vorsicht in Kombination mit Carbamazepin, Lithiumsalzen, serotonergen Pharmaka, auch SSRI (Einzelfälle eines Serotoninsyndroms bekannt).

Bewertung , Minimale Gewichtszunahme und relativ geringes Risiko für metabolische Veränderungen (Lipide, BZ) und Prolaktinerhöhungen (im Vergleich zu anderen AAP, außer Aripiprazol). Geringes EPS-Risiko. Als kurz wirksames i.m.-Präparat verfügbar. - Dosisabhängige leichte bis mäßige Verlängerung der QTcZeit. Routinelabor. BZ, Gewichtskontrolle. Anfallsanamnese. EKGKontrollen (QTc-Zeit). Vorsicht bei Bradykardie, Hypokaliämie und Hypomagnesiämie. Besondere Vorsicht bei schweren Leberfunktionsstörungen, Schwindelgefühl, Tachykardie, Hypertonie, orthostatischer Dysregulation. Keine Verordnung bei kardiovaskulären Erkrankungen, Herzrhythmusstörungen.

Zolpidem

269

Z

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Zolpidem z Hypnotikum. z Non-Benzodiazepin, HWZ 2–4 h. Stilnox (Sanofi Aventis) Tbl. 10 mg (10, 20 Tbl.)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen.

Dosierung z 5 mg → 10 mg, nur in Ausnahmefällen 20 mg vor dem Schlafengehen. Möglichst 1 h vor Einnahme keine Nahrungsaufnahme mehr, um die Schlafinduktion zu erleichtern. z Ältere Patienten: 5 mg, nur in Ausnahmefällen 10 mg.

Nebenwirkungen Häufig: Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, verstärkte Schlaflosigkeit, anterograde Amnesie (assoziiert mit unangemes-

270

Zolpidem

senem Verhalten), Halluzinationen, Agitiertheit, Albträume, gastrointestinale Störungen. Sonstige Nebenwirkungen

Z

Unter Zolpidem können alle der den Benzodiazepinen eigenen Nebenwirkungen auftreten. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten), Hang-over-Effekte und Rebound-Phänomene bekannt, aber sehr viel seltener als unter BZD-Hypnotika. Selten paradoxe Disinhibitionsphänomene: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen häufiger auf.

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol, Narkoanalgetika, Muskelrelaxanzien. z Anstieg der Wirkspiegel von Zolpidem bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Erythromycin, Ketoconazol, Cimetidin). z Bei Kombination mit Induktoren von CYP3A4 (z. B. Carbamezepin, Phenytoin, Rifampicin) Abnahme der Wirkspiegel und Wirksamkeit von Zolpidem.

Bewertung , Kein Kumulationsrisiko. Relativ gutes Sicherheitsprofil. Aufgrund der HWZ für Einschlafstörungen gut geeignet. - Abhängigkeitsrisiko, aber sehr viel seltener als unter BZDHypnotika.

Zopiclon

271

Z

Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion, Ateminsuffizienz (niedrigere Dosis). Keine Verordnung bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz, Myasthenia gravis, SchlafapnoeSyndrom, schwerer Ateminsuffizienz.

Zopiclon z Hypnotikum. z Non-Benzodiazepin, HWZ 5 h. Ximovan (Sanofi Aventis) Tbl. 7,5 mg (10, 20 Tbl.)

Indikationen z Kurzzeitbehandlung von Schlafstörungen.

Dosierung z Empfohlene und maximale Dosis 7,5 mg vor dem Schlafengehen. Möglichst 1 h vor Einnahme keine Nahrungsaufnahme mehr, um die Schlafinduktion zu erleichtern. z Ältere Patienten: 3,75 mg.

Nebenwirkungen Unter Zopiclon können alle der den Benzodiazepinen eigenen Nebenwirkungen auftreten; sie sind aber relativ selten. Gelegentlich bitterer bis metallischer Geschmack. Weiterhin1 Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, verstärkte Schlaflosigkeit, anterograde Amnesie (assoziiert mit unangemes1

Keine Abstufung der Häufigkeit vom Hersteller angegeben.

272

Z

Zopiclon

senem Verhalten), Halluzinationen, Agitiertheit, Albträume, gastrointestinale Störungen. Bei hohen Dosen sind, besonders bei älteren Patienten, Hangover-Effekte mit verminderter psychomotorischer Leistungsfähigkeit und Reaktionsbereitschaft (eingeschränkte Verkehrstüchtigkeit, eingeschränkte Leistungsfähigkeit bei Alltagstätigkeiten), Hang-over-Effekte und Rebound-Phänomene bekannt, aber sehr viel seltener als unter BZD-Hypnotika. Selten paradoxe Disinhibitionsphänomene: Agitiertheit, Euphorisierung, Erregungszustände, Schlaflosigkeit und Aggressivität. Sie treten unter höherer Dosierung und besonders bei älteren Menschen häufiger auf.

Interaktionen: IRis 2 z Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral dämpfenden Pharmaka einschließlich Alkohol. z Anstieg der Wirkspiegel von Zopiclon bei Kombination mit CYP3A4-Inhibitoren (z. B. Clarithromycin, Erythromycin, Itraconazol, Ketoconazol). z Bei Kombination mit Induktoren von CYP3A4 (z. B. Carbamezepin, Johanniskraut, Phenytoin, Rifampicin) Abnahme der Wirkspiegel und Wirksamkeit von Zopiclon.

Bewertung , Kein Kumulationsrisiko. Aufgrund der HWZ für Einschlafstörungen geeignet. - Abhängigkeitsrisiko, aber sehr viel seltener als unter BZDHypnotika. Aufklärung über BZD-Risiken, u. a. Abhängigkeitsentwicklungen, Entzugssyndrome. Vorsicht bei leichter Leberinsuffizienz, Nierenerkrankungen und chronischen Atemwegserkrankungen: Dosisreduktion. Keine Verordnung bei schwerer Leber- und Niereninsuffizienz, Myasthenia gravis, Schlafapnoe-Syndrom, schwerer Ateminsuffizienz.

Zotepin

273

Z

Zotepin z Atypisches Antipsychotikum mit trizyklischer Struktur! z Starker Antagonist an D2-, 5-HT2A/C- und 5-HT6/7-, aber auch α1- und H1-Rezeptoren. Nipolept (Pfizer Pharma) Drg. 25/ 50/ 100 mg (25, 50, 100 Drg.)

Indikationen z Schizophrene Störungen.

Dosierung z Initial: 50–100 mg/Tag, bei akuten Psychosen ggf. auch höher → 75–150 mg/Tag, maximal 450 mg/Tag. Auf mehrere Einnahmezeitpunkte verteilen. Ab 300 mg mindestens 4 h Dosierungsabstand. z Ältere Patienten: Initial 25 mg.

Nebenwirkungen1 Dosisabhängige EPS, Sedierung, Schwindel, orthostatische Hypotension, Tachykardie, transiente Anstiege der Leberenzyme, Gewichtszunahme. 1

Vom Hersteller keine Häufigkeitsangaben, nur wichtige NW sind aufgeführt.

Interaktionen: IRis 4 z Keine Kombination mit die QTc-Zeit verlängernden AM, Phenothiazinen, L-DOPA, Fluoxetin, Fluvoxamin. z Vorsicht bei Kombination mit TZA, Carbamazepin, Clonidin, Guanethidin, Lithiumsalzen, Phenytoin, Antihypertonika, Anticholinergika, diabetogenen Pharmaka, Coffein.

274

Zotepin

z Bei Kombination mit anderen Antipsychotika Senkung der Krampfschwelle möglich. Erhöhtes Blutungsrisiko mit Antikoagulanzien. Vorsicht beim Rauchen. z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung Z

, Keine. - Gegenüber anderen AAP relativ ungünstiges Nutzen-Risiko-

Verhältnis und nicht Mittel der ersten Wahl. Hohes Interaktionsrisiko. Besonders initiale Sedierung. Dosisabhängige Verlängerung der QTc-Zeit. Ungünstiger Einnahmemodus einer notwendigen 3 × täglichen Verordnung. Risiken für ein metabolisches Syndrom. Routinelabor. Gewichts- und Blutdruckkontrolle. BZ, Blutfette. Kontrollen des Blutbilds (trizyzlische Substanz!). Anfallsanamnese. Bei Dosen > 300 mg und bei Kombination mit anderen Antipsychotika: EEG-Kontrollen. Vorsicht bei Bradykardie, Hypokaliämie. Besondere Vorsicht bei schweren Leber- und Nierenfunktionsstörungen, Krampfanfällen in der Vorgeschichte. Keine Verordnung bei kardiovaskulären Störungen, Störungen des hämopoetischen Systems, chronischen Atembeschwerden, Engwinkelglaukom, Harnentleerungsstörungen. Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation. 6

Zuclopenthixol

275

Z

Verordnung bei psychotischen Symptomen im Rahmen von Demenzerkrankungen nur nach sehr sorgfältiger NutzenRisiko-Abwägung, besonders bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre (off-label).

Zuclopenthixol z Trizyklisches konventionelles Antipsychotikum, mittelpotent. z Hohe Affinität zu D2-, 5-HT2A-, H1- und α1-Rezeptoren. Ciatyl-Z (Bayer Vital) Tbl. 2/ 10/ 25 mg (50, 100 Tbl.) Trpf. 20 mg = 20 Trpf. = 1 ml (30 ml) Depotpräparat (nur i. m.): Zuclopenthixolacetat Ciatyl-Z Acuphase (Bayer Vital) Amp. 50 mg = 1 ml (1 Amp.) Zuclopenthixoldecanoat Ciatyl-Z Depot (Bayer Vital) Amp. 200 mg = 1 ml (1,5 Amp.)

Indikationen z Akute und chronische Schizophrenie. z Manie. z Erregungszustände bei geistiger Behinderung (wurde durch neue Studie bestätigt). z Zuclopenthixolacetat (i.m.-Injektion): Nur zur Initialbehandlung von akuten Psychosen, Manien und Exazerbationen chronischer Psychosen.

276

Zuclopenthixol

z Zuclopenthixoldecanoat (i.m.-Injektion): Langzeitbehandlung chronischer Schizophrenien, bei denen eine adäquate orale Therapie mit Antipsychotika nicht möglich ist.

Dosierung Oral

z 2–6 mg → 10–50 mg/Tag, maximal 75 mg/Tag. Einmalige abendliche Dosis möglich. Z

Parenteral

z Zuclopenthixolacetat (i.m.-Injektion): 50–150 mg i.m. 1- bis 2malige Wiederholung alle 2–3 Tage. z Zuclopenthixoldecanoat (i.m.-Injektion): 100–400 mg alle 2– 3 Wochen i.m. (200 mg Zuclopenthixol entsprechen etwa 25 mg Fluphenazin).

Nebenwirkungen Sehr häufig: EPS, Akkommodationsstörungen, Mundtrocken-

heit; Schwindel, initiale Müdigkeit. Häufig: Orthostatische Dysregulation, Tachykardie, EKG-Verän-

derungen (Erregungsleitungsstörungen), Erhöhung des Augeninnendrucks, Miktionsstörungen, gastrointestinale Störungen, Unruhe, Depression, Kopfschmerzen, Gewichtszunahme, Menstruationsstörungen, sexuelle Funktionsstörungen, Photosensibilität.

Interaktionen: IRis 3 z Keine Kombination mit MAOH. z Vorsicht bei Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen, auch anderen Antipsychotika, Antihypertensiva, Ovulationshemmern, Anticholinergika, Carbamazepin, Chloramphenicol, Clonidin, Diphenylhydantoin, Doxycyclin, Guanithidin, Lithiumsalze, Propranolol, Rauchen.

Zuclopenthixol

277

Z

z Kombinationen mit AM, die die QTc-Zeit verlängern oder zu Hypokaliämie führen können, nur unter sorgfältiger Kontrolle (7 Hinweis). z Zuclopenthixol ist Substrat von CYP2D6 (bisher keine klinische Relevanz nachgewiesen). z Vor einer Kombinationsbehandlung wird empfohlen, das Interaktionsrisiko zu prüfen (7 www.psiac.de).

Bewertung , Möglicherweise Vorteile bei Erregungszuständen bei geistiger Behinderung. Als Acetat mit der Möglichkeit der Applikation eines Kurzzeitdepots mit schnellem Wirkungseintritt indiziert besonders bei hochakuten psychotischen Zuständen und Manien. - Initiale Sedierung (oft auch erwünscht), EPS, orthostatische Dyregulation. Routinelabor. BZ, Blutfette, Gewichts- und Blutdruckkontrolle. Anfallsanamnese. EKG-Kontrollen. Vorsicht bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, kardiovaskulären Störungen, Hypokaliämie, Hypertonie, Hypotonie, Glaukom, Prostatahypertrophie, Harnverhalt, Krampfanfällen in der Anamnese. Cave: Bei psychotischen Symptomen bei Demenz, insbesondere bei kardiovaskulären und zerebrovaskulären Risiken bei Patienten > 65 Jahre, trotz früherer Zulassung bei Unruhe- und Verwirrtheitszuständen bei seniler Demenz, sehr sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung. Keine Verordnung bei Störungen des hämatopoetischen Systems, Morbus Parkinson.

Unter allen Antipsychotika kann das Risiko für plötzliche kardial bedingte Todesfälle erhöht sein. Vorsichtsmaßnahmen: geringst mögliche wirksame Dosis, besonders bei kardialen Risiken und im höheren Alter; regelmäßige EKG- und Elektrolytkontrollen (QTc < 480 ms); keine die QTc-Zeit verlängernde Komedikation.

Präparateverzeichnis Ein Generikum mit einem * ist zumeist das Originalpräparat des Erstanbieters und im Text mit allen Darreichungsformen beschrieben. Generika, die den Wirkstoff im Namen enthalten, sind nicht gelistet. Die Handelspräparate sind in der Regel der Roten Liste® entnommen. Handelsnamen aus Österreich (A) und der Schweiz (CH) sind mit Verweis auf den Wirkstoff aufgenommen, wenn sie von den in Deutschland gebräuchlichen Handelspräparaten abweichen.

A Abilify* 7 Aripiprazol Adartel* 7 Ropinirol Adjuvin (A) 7 Sertralin Adumbran* 7 Oxazepam AH 3 N 7 Hydroxyzin Alcover (A) 7 Natriumoxybat Aleptan (A) 7 Risperidon Allenopar (A) 7 Paroxetin Allium Plus (CH) 7 Ginkgo biloba Amineurin 7 Amitriptylin Amioxid-neuraxpharm 7 Amitriptylinoxid Amphetamin-Saft (Apothekenrezeptur) 7 D,L-Amphetamin Anafranil* 7 Clomipramin Antabus* 7 Disulfiram Anxut 7 Buspiron Aponal* 7 Doxepin Ardeytropin 7 Tryptophan Aricept Evess 7 Donepezil Aricept* 7 Donepezil Arminol 7 Sulpirid

Arterosan plus (CH) 7 Ginkgo biloba Atarax* 7 Hydroxyzin Atosil* 7 Promethazin Aurorix* 7 Moclobemid Axura* 7 Memantine

B Bedorma (CH) 7 Diphenhydramin Benocten (CH) 7 Diphenhydramin Benylin Codein N (CH) 7 Diphenhydramin Bespar* 7 Buspiron Betadorm D 7 Diphenhydramin Betamed (A) 7 Diazepam Bikalm 7 Zolpidem Bromaz 7 Bromazepam Bromazanil 7 Bromazepam Bromazep-CT 7 Bromazepam Buronil (A) 7 Melperon Busp 7 Buspiron BuSpar (A, CH) 7 Buspiron

279

Präparateverzeichnis

C Caladryl Neu (CH) 7 Diphenhydramin Calmaben (A) 7 Diphenhydramin Campral* 7 Acamprosat Carbabeta 7 Carbamazepin Carba-CT 7 Carbamazepin Carbaflux 7 Carbamazepin Cassadan 7 Alprazolam Catanidin (A) 7 Clonidin Catapresan* 7 Clonidin Cerebokan (A) 7 Ginkgo biloba Cerebryl (A) 7 Piracetam Ceremin (A) 7 Ginkgo biloba Cerepar N 7 Piracetam Cesradyston 7 Hypericum/ Johanniskraut-Extrakte Champix* 7 Vareniclin Chloraldurat rot (CH) 7 Chloralhydrat Chloraldurat* 7 Chloralhydrat Cialis* 7 Tadalafil Ciatyl-Z* 7 Zuclopenthixol Cipralex* 7 Escitalopram Cipramil* 7 Citalopram Circadin* 7 Melatonin Cisordonol/-Acutard (A) 7 Zuclopenthixol CitaLich 7 Citalopram Citalogamma 7 Citalopram Citalon 7 Citalopram Citalo-Q 7 Citalopram Citalostad (A) 7 Citalopram Claropram (CH) 7 Citalopram

A–D

Clonistada 7 Clonidin Clopin (CH) 7 Clozapin Clopixol/-Acutard (CH) 7 Zuclopenthixol Closin 7 Promethazin Coldistan (A) 7 Diphenhydramin Concerta* 7 Methylphenidat Cymbalta* 7 Duloxetin

D Dalmadorm* 7 Flurazepam Dapotum* 7 Fluphenazin DCCK 7 Codergocrin Deanxit (A) 7 Flupentixol Decentan* 7 Perphenazin Demetrin* 7 Prazepam Demonatur Ginkgo (CH) 7 Ginkgo biloba Depakine chrono, Depakine chronosphere (A, CH) 7 Valproinsäure Dependex (A) 7 Naltrexon Dermodrin (A) 7 Diphenhydramin Deroxat (CH) 7 Paroxetin diazep AbZ 7 Diazepam diazep-CT 7 Diazepam Dibondrin (A) 7 Diphenhydramin Dipiperon* 7 Pipamperon Distraneurin* 7 Clomethiazol Dogmatil* 7 Sulpirid Dolestan* 7 Diphenhydramin Dominal* 7 Prothipendyl Doneurin 7 Doxepin Dorlotil (CH) 7 Zolpidem

280

Präparateverzeichnis

Dormo-Puren 7 Nitrazepam Dougink 7 Ginkgo biloba Doxe TAD 7 Doxepin Durazanil 7 Bromazepam Durazepam 7 Oxazepam

E Ebixa* 7 Memantine Edronax* 7 Reboxetin Efectin (A) 7 Venlafaxin Efexor (CH) 7 Venlafaxin Elcrit 7 Clozapin elmendos* 7 Lamotrigin Elontril* 7 Bupropion Elroquil N 7 Hydroxyzin Encephabol 7 Pyritinol Ennos (A) 7 Paroxetin Eostar (A) 7 Citalopram Equasym 7 Methylphenidat Equilibrin* 7 Amitriptylinoxid Ergenyl chrono* 7 Valproinsäure Ergenyl chronosphere* 7 Valproinsäure Ergobel 7 Nicergolin Ergocalm 7 Lormetazepam Ergodesit 7 Codergocrin Ergotop (A) 7 Nicergolin Esbericum 7 Hypericum/ Johanniskraut-Extrakte espa-dorm 7 Zopiclon Eunerpan* 7 Melperon Exelon* 7 Rivastigmin

F Faustan 7 Diazepam Felicium (A) 7 Fluoxetin Felis 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Fevarin* 7 Fluvoxamin Finlepsin 7 Carbamazepin Flox-ex (CH) 7 Fluvoxamin Floxyfral (A, CH) 7 Fluvoxamin Fluanxol* 7 Flupentixol Fluctin* 7 Fluoxetin Fluctine (A, CH) 7 Fluoxetin Flunibeta 1 7 Flunitrazepam Fluninoc 1 7 Flunitrazepam Fluocim (CH) 7 Fluoxetin FluoxeLich 7 Fluoxetin Fluoxe-Q 7 Fluoxetin Fluoxgamma 7 Fluoxetin Fluoxibene (A) 7 Fluoxetin Fluoxifar (CH) 7 Fluoxetin Fluox-puren 7 Fluoxetin Fluspi 7 Fluspirilen FluvoHEXAL 7 Fluvoxamin Flux Hexal (A) 7 Fluoxetin Fluxet 7 Fluoxetin Fluxomed (A) 7 Fluoxetin Frisium* 7 Clobazam Futuril 7 Citalopram

G Gewacalm (A) 7 Diazepam Gincosan (CH) 7 Ginkgo biloba Gingiloba 7 Ginkgo biloba

281

Präparateverzeichnis

Gingium 7 Ginkgo biloba Gingobeta 7 Ginkgo biloba Gingol (A) 7 Ginkgo biloba Gingopret 7 Ginkgo biloba Gingosol eco natura (CH) 7 Ginkgo biloba Ginkgobil ratiopharm 7 Ginkgo biloba Ginkgodilat 7 Ginkgo biloba Ginkopur 7 Ginkgo biloba Gittalun 7 Doxylamin Gityl 7 Bromazepam Gladem* 7 Sertralin Glianimon* 7 Benperidol Guttanotte (A) 7 Flunitrazepam

H Halcion* 7 Triazolam Haldol* 7 Haloperidol Haldol/Haldol decanoas (CH) 7 Haloperidol Haldol/Haldol decanoat (A) 7 Haloperidol Haloper 7 Haloperidol Harmomed (A) 7 Diazepam Harmomed forte (A) 7 Diazepam Herphonal 7 Trimipramin Hevert-Dorm 7 Diphenhydramin Hewepsychon uno 425 7 Hypericum/JohanniskrautExtrakte Histaxin (A) 7 Diphenhydramin Hoggar Night 7 Doxylamin

D–K

Hydergin* 7 Codergocrin Hydro-Cerebral-ratiopharm 7 Codergocrin Hyperforat 7 Hypericum/ Johanniskraut-Extrakte Hypnorex retard* 7 Lithiumcarbonat

I Imap* 7 Fluspirilen imeson 7 Nitrazepam Impromen* 7 Bromperidol Insidon* 7 Opipramol Invega* 7 Paliperidon Isoginkgo 7 Ginkgo biloba Ivadal (A) 7 Zolpidem Ixel* (A) 7 Milnacipran

J Jarsin 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Jatrosom N* 7 Tranylcypromin

K Kalma* 7 Tryptophan Kaveri 7 Ginkgo biloba Ketalgin (CH) 7 Methadon Kira 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte

282

Präparateverzeichnis

L Laif* 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Lamictal 7 Lamotrigin Lamra 7 Diazepam Lanolept (A) 7 Clozapin Laubeel 7 Lorazepam Lendorm (A) 7 Brotizolam Lendormin* 7 Brotizolam Leponex* 7 Clozapin Levanxol (A) 7 Temazepam Levitra* 7 Vardenafil Levium 7 Levomepromazin Lexostad 7 Bromazepam Lexotanil* 7 Bromazepam Librax (CH) 7 Chlordiazepoxid Librium* 7 Chlordiazepoxid Limbitrol (A, CH) 7 Chlordiazepoxid Lithium-Aspartat 7 Lithiumaspartat Loramet (CH) 7 Lormetazepam Lorasifar (CH) 7 Lorazepam Loretam 7 Lormetazepam L-Polamidon* 7 Levomethadon Ludiomil* 7 Maprotilin Lunadon (CH) 7 Diphenhydramin Luuf Naphazolin compositum (A) 7 Diphenhydramin Lyogen* 7 Fluphenazin Lyrica* 7 Pregabalin

M Madopar (CH) 7 Levodopa/ Benserazid Makatussin Comp (A) 7 Diphenhydramin Maprolu 7 Maprotilin Mareen 7 Doxepin Medianox (CH) 7 Chloralhydrat Medikinet 7 Methylphenidat Melleril 7 Thioridazin Melneurin 7 Melperon MEL-PUREN 7 Melperon Meresa 7 Sulpirid Merlit (A) 7 Lorazepam Methaddict 7 Methadon Methadonhydrochlorid (Apothekenrezeptur) 7 Methadon Mianeurin 7 Mianserin Mirta TAD 7 Mirtazapin Mirtabene (A) 7 Mirtazapin Mirtagamma 7 Mirtazapin MirtaLich 7 Mirtazapin Mirtapel (A) 7 Mirtazapin Mirtaron (A) 7 Mirtazapin Mirtazelon 7 Mirtazapin Mirtel (A) 7 Mirtazapin Moclo A (CH) 7 Moclobemid Moclobeta 7 Moclobemid Modasomil (A, CH) 7 Modafinil Mogadan* 7 Nitrazepam Mogadon (A, CH) 7 Nitrazepam Mondeal (A) 7 Zolpidem Mono Demetrin 7 Prazepam Moradorm 7 Diphenhydramin

283

Präparateverzeichnis

Multodrin (A) 7 Diphenhydramin Mutan (A) 7 Fluoxetin

N Nalone (A) 7 Naltrexon Naltrexin (A, CH) 7 Naltrexon Nemexin* 7 Naltrexon neo OPT 7 Bromazepam neogama 7 Sulpirid Nervifene (CH) 7 Chloralhydrat nervo OPT N 7 Diphenhydramin Neurocil* 7 Levomepromazin Neuroplant 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Neurotrop retard (A, CH) 7 Carbamazepin Neurovegetalin 7 Hypericum/ Johanniskraut-Extrakte Nicergin (A) 7 Nicergolin Nicergobeta 7 Nicergolin Nicerium 7 Nicergolin Nicolan (A) 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit) Nicomint (A) 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit) Nicorette* 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit) Nicotinell 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit) Nicotrol (A) 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit) Nicovitol (A) 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit)

L–O

nikrofenon 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit) Nimotop 7 Nimodipin Nimvastid 7 Rivastigmin Nipolept* 7 Zotepin NiQuitin 7 Nikotin (Mittel gegen Nikotinabhängigkeit) Noctamid forte (CH) 7 Lormetazepam Noctamid* 7 Lormetazepam Noctor (A) 7 Diphenhydramin Nootrop 7 Piracetam Nootropil (A, CH) 7 Piracetam Normabrain 7 Piracetam Normison (CH) 7 Temazepam Normison mite (CH) 7 Temazepam Normoc 7 Bromazepam Nortrilen* 7 Nortriptylin Novanox 7 Nitrazepam Novocephal (A) 7 Piracetam Nozinan (A, CH) 7 Levomepromazin

O Opipram 7 Opipramol Opipra-TAD 7 Opipramol Optidorm 7 Zopiclon Orap* 7 Pimozid Orfiril long* 7 Valproinsäure Orphol 7 Codergocrin Oxa-CT 7 Oxazepam

284

Präparateverzeichnis

P Paceum (CH) 7 Diazepam Pantrop (A) 7 Chlordiazepoxid Paracefan 7 Clonidin Parexat (CH) 7 Paroxetin Parocetan (A) 7 Paroxetin ParoLich 7 Paroxetin Paronex (CH) 7 Paroxetin Paroxalon 7 Paroxetin Paroxat 7 Paroxetin Paroxetop (CH) 7 Paroxetin Petylyl* 7 Desimipramin Pirabene (A) 7 Piracetam Piracebral 7 Piracetam Piracetrop 7 Piracetam Pirax (CH) 7 Piracetam Planum* 7 Temazepam Positivum (A) 7 Fluoxetin Pram (A) 7 Citalopram Priligy* (A) 7 Dapoxetin Praxiten* 7 Oxazepam Pronervon T 7 Temazepam Proneurin 7 Promethazin Prothazin 7 Promethazin Psychopax (A, CH) 7 Diazepam Psychotonin 300 7 Hypericum/ Johanniskraut-Extrakte

Q Quetialan (A) 7 Quetiapin Quilonum retard 7 Lithiumcarbonat

Quilonum* 7 Lithiumacetat Quomem (A) 7 Bupropion

R Radedorm 7 Nitrazepam Radepur 7 Chlordiazepoxid Reductil* 7 Sibutramin Remergil SolTab* 7 Mirtazapin Remeron (A, CH) 7 Mirtazapin Remestan* 7 Temazepam Reminyl* 7 Galantamin Remotiv 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Requip (A) 7 Ropinirol Restex* 7 Levodopa/Benserazid Revia (A) 7 Naltrexon Risocon 7 Risperidon Rispel (A) 7 Risperidon Rispe-Q 7 Risperidon Risperdal* 7 Risperidon Risperdoc 7 Risperidon Risperigamma 7 Risperidon Ritalin* 7 Methylphenidat Rohypnol* 7 Flunitrazepam Rökan 7 Ginkgo biloba Rudotel 7 Medazepam Rusedal 7 Medazepam

S S. 8 7 Diphenhydramin Sanalepsi N (CH) 7 Doxylamin Saroten* 7 Amitriptylin

285

Präparateverzeichnis

SchlafTabs ratiopharm 7 Doxylamin SE Ginkgo 7 Ginkgo biloba SE Hypericum 7 Hypericum/ Johanniskraut-Extrakte Sedaplus 7 Doxylamin Sedazin (CH) 7 Lorazepam Sediat 7 Diphenhydramin Sedolox (A) 7 Zopiclon Sedopretten 7 Diphenhydramin Sedovalin (CH) 7 Zolpidem Seralin-Mepha (CH) 7 Sertralin Serdolect* 7 Sertindol Sermion (A) 7 Nicergolin Seropram (A, CH) 7 Citalopram Seroquel* 7 Quetiapin Seroxat* 7 Paroxetin Sertra TAD 7 Sertralin Sertragen (CH) 7 Sertralin Sertra-Isis 7 Sertralin Sertral Spirig (CH) 7 Sertralin Sertralon 7 Sertralin Sertrapel (A) 7 Sertralin Sertra-Q 7 Sertralin Sertrin (CH) 7 Sertralin Sifrol* 7 Pramipexol Sigacalm 7 Oxazepam Sinquan 7 Doxepin Solian* 7 Amisulprid Solvex 7 Reboxetin Somagerol 7 Lorazepam Somnal (A) 7 Zopiclon Somnium (A, CH) 7 Lorazepam Somnosam 7 Zopiclon Somnubene (A) 7 Flunitrazepam Sonata* 7 Zaleplon

P–T

Spilan 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Stangyl* 7 Trimipramin Staurodorm Neu 7 Flurazepam Stesolid Novum (CH) 7 Diazepam Stesolid 7 Diazepam Stilnox 7 Zolpidem Stilnox CR (CH) 7 Zolpidem Strattera* 7 Atomoxetin Suboxone* 7 Buphrenorphin/ Naloxon Subutex* 7 Buphrenorphin Sulpivert 7 Sulpirid Surmontil (CH) 7 Trimipramin Symfona (CH) 7 Ginkgo biloba Syneudon 7 Amitriptylin

T Tafil* 7 Alprazolam Tagonis* 7 Paroxetin Tanakene (CH) 7 Ginkgo biloba Tavor* 7 Lorazepam Taxilan* 7 Perazin Tebofortan (A) 7 Ginkgo biloba Tebokan (CH) 7 Ginkgo biloba Tebonin* 7 Ginkgo biloba Tegretal* 7 Carbamazepin Tegretol retard (A, CH) 7 Carbamazepin Temesta (A, CH) 7 Lorazepam Temesta Expidet (A, CH) 7 Lorazepam temezap-CT 7 Temazepam Tesoprel 7 Bromperidol

286

Präparateverzeichnis

Texx 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Thombran* 7 Trazodon Timonil* 7 Carbamazepin Tofranil* 7 Imipramin Tolid 7 Lorazepam Tolvin* 7 Mianserin Tolvon (A, CH) 7 Mianserin Tonizin 7 Hypericum/Johanniskraut-Extrakte Tranxilium* 7 Dikaliumclorazepat Tresleen (A) 7 Sertralin Trevilor* 7 Venlafaxin Trilafen (CH) 7 Perphenazin Trimin (CH) 7 Trimipramin Trimineurin 7 Trimipramin Trittico (A, CH) 7 Trazodon Truxal 7 Chlorprothixen Truxal/Truxaletten (CH) 7 Chlorprothixen Tryptizol (A, CH) 7 Amitriptylin

U

Valocordin-Doxylamin 7 Doxylamin Venlasan 7 Venlafaxin Vertigo-Meresa 7 Sulpirid vertigo-neogama 7 Sulpirid Viagra* 7 Sildenafil Vicks Medinait (CH) 7 Doxylamin Vigil*7 Modafinil Vivinox 7 Diphenhydramin

W Wellbutrin (CH) 7 Bupropion Wick Erkältungssaft Nacht (A) 7 Doxylamin Wick MediNait 7 Doxylamin

X Xanax (CH) 7 Alprazolam Xanor (A) 7 Alprazolam Xenical* 7 Orlistat Ximovan 7 Zopiclon Xyrem* 7 Natriumoxybat

Urbanyl (CH) 7 Clobazam

V

Y Yohimbin Spiegel 7 Yohimbin

Valdoxan* 7 Agomelatin Valiquid 7 Diazepam Valium* 7 Diazepam Valocordin-Diazepam 7 Diazepam

Präparateverzeichnis

Z Zalasta (A) 7 Olanzapin Zeldox* 7 Ziprasidon Zerene (A) 7 Zaleplon Zodormdura 7 Zolpidem Zodurat 7 Zopiclon Zoldem 7 Zolpidem Zoldorm (CH) 7 Zolpidem Zoloft* 7 Sertralin Zolpinox 7 Zolpidem Zolpi-Q 7 Zolpidem Zop 7 Zopiclon Zopicalm 7 Zopiclon Zopiclodura 7 Zopiclon Zopi-Puren 7 Zopiclon Zyban* 7 Bupropion Zyprexa* 7 Olanzapin

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T–Z