Operative Dermatologie: Lehrbuch und Atlas, 2.Auflage

Johannes Petres Rainer Rompel Operative Dermatologie Lehrbuch und Atlas 2. Auflage

Johannes Petres Rainer Rompel

Operative Dermatologie Lehrbuch und Atlas

2., erweiterte und vollständig überarbeitete Auflage

Mit 745 Farbabbildungen in 3140 Einzeldarstellungen

123

Prof. Dr. med. Johannes Petres ehem. Direktor der Hautklinik des Klinikum Kassel z. Zt. Universitäts-Hautklinik Freiburg Hauptstr. 7 79104 Freiburg

Prof. Dr. med. Rainer Rompel Direktor der Hautklinik Klinikum Kassel GmbH Mönchebergstr. 41–43 34125 Kassel

ISBN-13

978-3-540-34086-7 Springer Medizin Verlag Heidelberg

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2111/wb – 5 4 3 2 1 0

V

Vorwort

»Zwei Dinge pflegen den Fortschritt der Medizin aufzuhalten: Autoritäten und Systeme.« Rudolf Virchow, 1821‒1902 (Harenberg Lexikon der Sprichwörter und Zitate. Harenberg Verlag, Dortmund 2002)

Seit der Erstauflage unserer »Operativen Dermatologie« hat sich die Dermatochirurgie als wesentlicher Pfeiler des Organfachs »Haut- und Geschlechtskrankheiten« erfolgreich weiterentwickelt und im Kontext mit den am Integument operativ tätigen medizinischen Disziplinen innerhalb und außerhalb des Gebietes eine zunehmend breite Anerkennung erfahren. Dieser Fortschritt war nur dank des engagierten Wirkens von Dermatologen in Klinik und Praxis möglich, die basierend auf ihrem Fachwissen in der Lage waren, die erforderlichen operativen Behandlungen durchzuführen und die jeweiligen chirurgischen Techniken konsequent zu optimieren sowie neue Verfahren zu etablieren. Dabei stand stets das therapeutische Ziel im Mittelpunkt der Überlegungen, den Patienten kurativ zu behandeln und ein gutes funktionelles und ästhetisches Endresultat zu erreichen. Nicht unerwähnt bleiben sollte in diesem Zusammenhang allerdings, dass einige Autoritäten außerhalb, aber auch innerhalb der Dermatologie – vielleicht unbewusst – die fortschreitende Entwicklung sowohl in den Bereichen der onkologischen, aber auch der ästhetischen operativen Dermatologie mit Misstrauen begleiteten und aufzuhalten suchten. Generell dürfte das gegenwärtige Gesundheitssystem durch seine rigide Reglementierung und Bürokratie dem weiteren dermatochirurgischen Fortschritt, aber nicht nur diesem, im Wege stehen. Es unterstützt eine ungute Konkurrenz- und Kompetenzdiskussion unter den »dermatochirurgisch« aktiven Fachdisziplinen, anstatt deren Kooperation zu fördern. Dies geschieht zum Nachteil der Patienten und bindet Aktivitäten, die besser in der partnerschaftlichen Zusammenarbeit eingesetzt werden könnten. Mit der vorliegenden 2. Auflage unseres Lehrbuches und Atlasses haben wir uns bemüht, die von Kritikern gegebenen Ratschläge und Anregungen zu berücksichtigen. Bei der Überarbeitung war eine Erweiterung als Folge des medizinischen Fortschritts generell unumgänglich. Ebenso wurden Ergänzungen einzelner Kapitel notwendig, die sowohl die Indikationsstellung als auch die Durchführung operativer Verfahren besonders auf dem onkologischen und dem ästhetischen Sektor betrafen. Grundlage bleibt aber das auf langjähriger eigener Erfahrung beruhende und gewachsene dermatochirurgische Wissen, das an den Leser weitergegeben werden soll. Auch dieses Mal möchten wir den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unserer Kliniken in Kassel und Freiburg, insbesondere der operativen Bereiche, für ihr Engagement und Interesse, das auch die bereitwillige Übernahme zusätzlicher Aufgaben mit einschloss, ganz besonderen Dank sagen. Ohne eine verständnis- und vertrauensvolle funktionierende Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegepersonal im Operationssaal und auf den Stationen ist eine erfolgreiche Therapie der Patienten nicht möglich. Diese ist wiederum Grundvoraussetzung auch für die Realisierung eines Projekts, wie es dieses Buch darstellt. Wir danken Herrn C. van Velzen, dem wissenschaftlichen Fotografen der Hautklinik Kassel, der wiederum die klinischen Abbildungen in bewährter Qualität anfertigte, sowie Herrn R. Darroll (z. Zt. Tokio) für die Erstellung der exzellenten Grafiken. Herrn F. Kühnas,

VI

Vorwort

wissenschaftlicher Fotograf der Univ.-Hautklinik Freiburg, danken wir für die fotografische Dokumentation der Freiburger operativen Kasuistiken. Die histopathologischen Fotos verdanken wir Herrn Oberarzt Dr. E. Alexandrakis und Frau Dr. Romy Porstmann, Institut für Pathologie, Klinikum Kassel. Auch bei der Realisierung dieses Werkes wurde die langmütige Geduld unserer Familien, insbesondere unserer Ehefrauen, überstrapaziert. Wir danken ihnen dafür von ganzem Herzen. Für die in allen Bereichen hervorragende verlegerische Betreuung danken wir dem Springer-Verlag, vor allem Frau Antje Lenzen und Herrn Dr. Fritz Kraemer. Ganz besonders freuen wir uns, dass Herr W. Bischoff zusammen mit Herrn T. Schaedla wieder die beispielhafte Gestaltung dieses Lehrbuchs übernommen hat.

Kassel und Freiburg, im Herbst 2006

Johannes Petres Rainer Rompel

VII

Vorwort zur 1. Auflage

»Die Geschichte der Heilkunst zwingt uns zur Bescheidenheit. Es gibt keine absoluten Wahrheiten und keine immerwährenden Gesetze. Eine neue Zeit wird kommen mit neuen Lehren und neuen Ideen. Sorgen wir, daß wir aufnahmebereit sind und ihr Verständnis entgegenbringen.« Ferdinand Sauerbruch (Das war mein Leben. Kindler Verlag, München 1951)

Der an uns zahlreich herangetragene Wunsch, insbesondere junger Kollegen, unsere operativen Erfahrungen weiter zu vermitteln, hat uns Mut gemacht, dieses Buch zu verfassen. Durch die Darstellung des facettenreichen Spektrums operativer Behandlungsmaßnahmen in der Dermatologie und deren Grenzen glauben wir, diesem Anliegen gerecht werden zu können. Darüber hinaus möchten wir dem Kliniker und dem in freier Praxis tätigen Arzt eine orientierende Unterstützung bei seinen therapeutischen Überlegungen anbieten. Jede Operation erfordert Mut, Verantwortungsfreudigkeit, Geduld und Phantasie. Dabei zeigt sich die wahre Größe des Operateurs nicht unbedingt in überdimensionierten Operationstechniken, sondern in der Stärke seiner Persönlichkeit und seiner menschlichen Güte. Sollte der eine oder andere kritische Leser bestimmte Techniken oder Behandlungsverfahren vermissen, so möge er Nachsicht üben. Wir sind uns bewußt, daß wir mit diesem Buch vor allem das eigene Wissen aus langjähriger operativer Tätigkeit weitergeben. Unser ganz besonderer Dank gebührt Herrn C. van Velzen, dem wissenschaftlichen Fotografen der Hautklinik Kassel, der nahezu sämtliche klinischen Abbildungen anfertigte, und Herrn R. Darroll (Hamburg), der die Grafiken erstellte. Sehr herzlich danken wir Herrn Prof. Dr. F. Härle (Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der Universität Kiel) für die Überlassung der Abbildungen zur CO2-Laserchirurgie und Herrn Dr. B. Konz (Dermatologische Klinik und Poliklinik der Universität München) für die klinische Dokumentation der Hautexpandertechnik. Die klinischen Abbildungen zur Mohs Surgery verdanken wir Herrn Dr. P. Robins (Department of Mohs Micrographic Surgery, University Hospital, New York, USA). Herrn Dr. jur. G. Krieger (Freiburg) sind wir zu Dank verpflichtet für die juristische Beratung bei den haftungsrechtlichen Aussagen sowie Herrn P. Asmussen (Beiersdorf AG, Hamburg) für die großzügige Unterstützung der graphischen Gestaltung. Ferner gilt unser Dank den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern unserer Klinik, insbesondere des operativen Bereichs, für ihr Verständnis und die bereitwillige Übernahme zusätzlicher Aufgaben, die bei der Realisierung dieses Buchprojekts notwendig wurden. Unseren Familien danken wir für ihre langmütige Geduld während der Arbeit an diesem Buch und Frau W. Petres für die kritische Durchsicht des Manuskripts. Herzlichen Dank sagen wir dem Springer Verlag, vor allem Herrn Dr. J. Wieczorek, Herrn Dr. V. Gebhard und Herrn Dr. W. Wiegers für die exzellente verlegerische Betreuung dieses Werks und Herrn W. Bischoff für dessen beispielhafte Gestaltung. Johannes Petres Rainer Rompel

IX

Inhaltsverzeichnis Teil I

Grundlagen der operativen Dermatologie

6

Postoperative Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

6.1

Postoperative Nachbetreuung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

6.2

Schmerztherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

6.3

Entlassfähigkeit nach ambulanter Operation . . . . . . 34

6.4

Langfristige Patientenbetreuung und Nachsorge . . 34

1

Allgemeine Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

6.5

Wundversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1.1

Entwicklung der operativen Dermatologie . . . . . . . . . 3

6.5.1

Grundlagen der Wundheilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

1.2

Inhalte der operativen Dermatologie . . . . . . . . . . . . . . 4

6.5.2

Verbandtechniken und allgemeine Prinzipien bei postoperativen Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

2

Präoperative Phase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

6.5.3

Akute posttraumatische Wunden und Verbrennungsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

2.1

Indikationsstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2.1.1

Operative versus konservative Therapie . . . . . . . . . . . . 8

2.2

Arzt-Patient-Gespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2.1

Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.2.2

Klinische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

7

Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.2.3

Labordiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

7.1

Lokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

2.2.4

Operationsfähigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

7.1.1

Klassifikation der Lokalanästhetika . . . . . . . . . . . . . . . 42

2.3

Aufklärungsgespräch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

7.1.2

Kryoanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.3.1

Wer muss aufklären? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

7.1.3

Topische Oberflächenanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

2.3.2

Wer ist aufzuklären? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

7.1.4

Infiltrationsanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

2.3.3

Aufklärung von Ausländern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

7.1.5

Tumeszenzlokalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

2.3.4

Wann ist aufzuklären? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

7.2

Allgemeine Methoden der Leitungsanästhesie . . . . 48

2.3.5 2.3.6

6.5.4

Moderne Wundversorgung bei chronischen Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Aufklärung über Behandlungsalternativen

7.2.1

Leitungsanästhesie nach Oberst . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

und Risiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

7.2.2

Peniswurzelblockade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Aufklärung vor einer kosmetischen

7.2.3

Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Leitungsanästhesie der peripheren Trigeminusäste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.3.7

Wirtschaftliche Aufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

7.3

2.3.8

Befundaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

7.3.1

Hand- und Fußblockade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

7.3.2

Blockade des N. femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Anästhesiologische Nervenblockaden . . . . . . . . . . . . 52

Spezielle Methoden der Leitungsanästhesie . . . . . . 50

3

Allgemeine Operationsplanung . . . . . . . . . . . . . 15

7.3.3

3.1

Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

7.3.4

Periduralanästhesie, Spinalanästhesie. . . . . . . . . . . . . 52

3.2

Thromboembolieprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

7.4

Allgemeinanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

3.3

Antikoagulantienumstellung

7.5

Notfallversorgung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

(Cumarinumstellung) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

7.5.1

A-B-C-Prinzip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3.4

Perioperative Antibiotikatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

7.5.2

Hypovolämischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.5

Endokarditisprophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

7.5.3

Kardiogener Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

7.5.4

Anaphylaktischer Schock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4

Strukturelle Anforderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . 21

7.5.5

Hyperventilation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1

Qualitätssicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

7.5.6

Vagovasale Synkope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.2

Bauliche Anforderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

4.3

Betrieblich-organisatorische Maßnahmen. . . . . . . . . 23

8

Spezielle Operationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . 57

4.4

Antisepsis und spezielle

8.1

Anatomie der Haut und Unterhaut . . . . . . . . . . . . . . . 57

Hygienemaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

8.2

Einflussfaktoren auf die Struktur der Haut . . . . . . . . . 59

8.3

Ästhetische und funktionelle Aspekte. . . . . . . . . . . . . 61

5

Operationsvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

8.4

Hautspannungslinien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5.1

Patientenvorbereitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

8.5

Ästhetische Einheiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5.2

Lagerung des Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

8.6

Schnittführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.3

Hautdesinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

8.7

Funktionell kritische Regionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

X

Inhaltsverzeichnis

9

Operationsinstrumentarium und Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

13.6

WY-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

13.7

Serienexzision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

9.1

Operationsinstrumentarium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

13.8

Zystenexstirpation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121

9.2

Nahtmaterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

13.9

Exstirpation von Lipomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

9.2.1

Fadeneigenschaften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

9.2.2

Nadeleigenschaften . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

14

Mikrographische Chirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . 125

9.2.3

Handhabung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

14.1

Prinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

9.2.4

Entfernung des Nahtmaterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

14.2

Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

14.3

Chemochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126

10

Schnitt- und Nahttechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

14.4

Mohs Surgery – Frischgewebstechnik . . . . . . . . . . . .127

10.1

Schnitttechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

14.5

Histographisch kontrollierte Chirurgie . . . . . . . . . . .127

10.2

Exzisionsgrenzen/-tiefe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

10.3

Blutstillung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

15

Elektrochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

10.4

Nahttechnik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

15.1

Galvanokaustik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

10.4.1

Knotentechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

15.2

Chirurgische Diathermie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

10.4.2

Subkutannaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

15.3

Monopolare chirurgische Diathermie . . . . . . . . . . . .134

10.4.3

Hautnaht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

15.3.1

Elektrotomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134

10.4.4

Hautklammern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

15.3.2

Elektrokoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135

10.4.5

Hautkleber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

15.3.3

Elektrodesikkation und Elektrofulguration . . . . . . .135

10.4.6

Spezielle Ecknähte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

15.4

Bipolare chirurgische Diathermie . . . . . . . . . . . . . . . .136

10.5

Intraoperative Korrektur und

15.5

Argon-Plasma-Koagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136

Niveauausgleich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

15.6

Sicherheitsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

10.6

Dog-ear-Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

16

Kryochirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

11

Diagnostische Gewebeentnahme . . . . . . . . . . . 89

16.1

Begriffsbestimmung und Entwicklung . . . . . . . . . . .139

11.1

Hautbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

16.2

Kryobiologie und Methodik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140

11.1.1

Stanzbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

16.3

Klinische Durchführung und Indikationen . . . . . . .141

11.1.2

Exzisionsbiopsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

16.4

11.1.3

Tangentiale Biopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

11.2

Hodenbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

11.3

Muskelbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

17

Lasertherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

11.4

Nervenbiopsie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

17.1

Prinzip und physikalische Grundlagen . . . . . . . . . . .147

11.5

Lymphknotenbiopsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

17.2

Laser-Gewebe-Interaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

11.6

Sentinel-Lymphonodektomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

17.3

Allgemeine Richtlinien und

12

Oberflächliche Gewebeabtragung . . . . . . . . . 101

17.4

Lasergeräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149

12.1

Excochleation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

17.4.1

Laser zur selektiven Photothermolyse . . . . . . . . . . . 149

12.2

Tangentiale Exzision . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103

17.4.2

Semiselektiv wirkende Laser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151

12.3

Exzision durch Scherenschlag . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

17.4.3

Laser zur Vaporisation und Ablation . . . . . . . . . . . . .153

12.4

Dermabrasion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104

17.4.4

Unspezifisch koagulierende Lasergeräte . . . . . . . . .156

12.5

Salzabrasion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110

12.6

Ausbürsten oberflächlicher Fremdkörper-

18

Komplikationen bei operativen Eingriffen an der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

Sicherheitsvorkehrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148

einsprengungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 18.1

Allgemeine postoperative Komplikationen. . . . . . .159

13

Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

18.2

Lokale intraoperative Komplikationen . . . . . . . . . . .159

18.2.1

Spezielle lokale Reaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159

13.1

Exzision und primäre Naht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

18.2.2

Intraoperative Gewebeverletzung . . . . . . . . . . . . . . .160

13.2

Heilung per secundam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114

18.3

Postoperative lokale Komplikationen

13.3

Dehnungsplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116

13.4

VY-Plastik/M-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

18.3.1

Hämatom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

13.5

Doppelte VY-Plastik/doppelte M-Plastik . . . . . . . . . .118

18.3.2

Wundinfektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

in der Frühphase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160

XI Inhaltsverzeichnis

18.3.3

Wundrandnekrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161

22.10

Dreifache Schwenklappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . .190

18.3.4

Nahtdehiszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162

22.11

18.3.5

Serom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

18.4

Späte lokale Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163

18.4.1

Verlängertes Erythem/Dyspigmentierung . . . . . . .163

23

18.4.2

Störende Narbenbilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

23.1

18.4.3

Mismatch-Phänomene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

18.4.4

Gewebeuntergang/-nekrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

18.4.5

Kontraktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165 23.1.2

Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik . . . . . .195

19

Juristische Aspekte der operativen Dermatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

23.1.3

Insellappenplastik (Tunnelplastik) . . . . . . . . . . . . . . .195

23.1.4

Fasziokutane und myokutane Insellappen . . . . . . .197

19.1

Das Fachgebiet und seine Grenzen . . . . . . . . . . . . . .167

23.1.5

Freie mikroanastomosierte Lappen . . . . . . . . . . . . . .198

19.2

Qualitätssicherung in der operativen

23.2

Temporär gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . .198

Dermatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

23.2.1

Stirnlappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .198

19.3

Der Behandlungsvertrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

23.2.2

Temporallappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200

19.4

Operationsausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .168

23.2.3

Temporär gestielte nasolabiale

19.5

Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169

19.6

Haftung und Versicherung des Arztes . . . . . . . . . . . .169

Rhomboidplastiken nach Limberg und Dufourmentel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190

Gestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Permanent gefäßgestielte Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

23.1.1

Subkutan gestielte Lappenplastik (Gleitlappen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

Schwenklappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 23.2.4

Sonstige zweizeitige Transpositionslappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .202

Teil II Plastisch-rekonstruktive Operationen

24

Korrektive Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . 203

24.1

Z-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

24.2

VY-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

24.3

Adaptierte Exzision. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .204

25

Hautexpandertechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

20

Prinzipien lokaler Lappenplastiken . . . . . . . . . 173

20.1

Klassifikation lokaler Lappenplastiken . . . . . . . . . . .173

26

Freie Hauttransplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

20.2

Auswahl der Lappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

26.1

Spalthauttransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210

20.3

Operationsplanung und Lappendesign . . . . . . . . . .175

26.2

Gittertransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .212

20.4

Präparationstechnik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .176

26.3

Reverdin-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

26.4

Umgekehrtes Koriumtransplantat . . . . . . . . . . . . . . .215 Vollhauttransplantat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217

21

Grundlegende Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . 179

26.5

21.1

Verschiebeplastik (von Burow) . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179

26.6

Tangentiales freies Transplantat . . . . . . . . . . . . . . . . .219

21.2

Rotationsplastik (Imre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180

26.7

Segmenttransplantat (Composite grafts) . . . . . . . . .219

21.3

Schwenklappenplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182

26.8

Freie Fettgewebstransplantation

22

Modifikationen der grundlegenden lokalen Lappenplastiken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

26.8.1

Exzision und Implantation freien

22.1

Verschiebe- bzw. Rotationsplastik mit

26.8.2

Entnahme durch Liposuktion und

22.2

A-T-Plastik/O-T-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

22.3

O-Z-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186

22.4

U-Plastik (Szymanowski) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186

(Lipotransfer) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 Fettgewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223 Lipotransfer durch Injektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223

rückläufigem Ausgleichschnitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . .185

22.5

Trapezplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

22.6

H-Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187

22.7

Doppelte Rotationsplastik (Webster) . . . . . . . . . . . . .188

22.8

Triplerotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189

22.9

Doppelte Schwenklappenplastik (bi-lobed flap) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189

26.9

Synthetische und kulturellbiologische Hautersatzverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .225

27

Epithetik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

XII

Inhaltsverzeichnis

Teil III Indikationsbezogene operative Dermatologie 28

Maligne Tumoren der Haut. . . . . . . . . . . . . . . . . 235

28.1

Epitheliale Präkanzerosen und

29.6.2

Benigne Tumoren der Hautadnexe . . . . . . . . . . . . . .294

29.7

Mesenchymale und neuronale Tumoren . . . . . . . . .296

29.7.1

Bindegewebige Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296

29.7.2

Benigne Tumoren des Fettgewebes . . . . . . . . . . . . . .297

29.7.3

Benigne Tumoren der glatten Muskulatur . . . . . . . .298

29.7.4

Benigne Tumoren des Knorpel- und Knochengewebes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298

In-situ-Karzinome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

29.7.5

Neuronale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299

28.1.1

Karzinogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235

29.8

Gefäßtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300

28.1.2

Aktinische Keratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236

29.8.1

Hämangiome des Säuglingsalters . . . . . . . . . . . . . . .300

28.1.3

Cheilitis actinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238

29.8.2

Sonstige Gefäßtumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302

28.1.4

Leukoplakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239

29.9

Zysten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303

28.1.5

Morbus Bowen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240

28.1.6

Erythroplasie Queyrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .240

30

Funktionelle Störungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

28.1.7

Morbus Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .241

30.1

Hyperhidrosis axillaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307

28.1.8

Keratoakanthom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242

30.1.1

Diagnosesicherung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .307

28.2

Plattenepithelkarzinom der Haut . . . . . . . . . . . . . . . .243

30.1.2

Konservative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .308

28.3

Basalzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246

30.1.3

Operative Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .309

28.4

Malignes Melanom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

30.2

Operative Phlebologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316

28.5

Seltene maligne Tumoren der Haut . . . . . . . . . . . . . .265

30.2.1

Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316

28.5.1

Merkelzellkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265

30.2.2

Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .316

28.5.2

Talgdrüsenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266

30.2.3

Klinik und Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .318

28.5.3

Schweißdrüsenkarzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266

30.2.4

Präoperative Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319

28.5.4

Angiosarkom der Kopfhaut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .267

30.2.5

Operationsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .319

28.5.5

Kaposi-Sarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268

30.2.6

Operationstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .320

Lymphangiosarkom nach Mastektomie

30.2.7

Andere Verfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .329

31

Chronisch entzündliche Hautveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

28.5.6

(Stewart-Treves-Syndrom) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 28.5.7

Dermatofibrosarcoma protuberans . . . . . . . . . . . . . .269

28.5.8

Fibrosarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269

28.5.9

Malignes fibröses Histiozytom . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

31.1

Acne inversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333

28.5.10 Atypisches Fibroxanthom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

31.2

Chronische Wunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338

28.5.11 Liposarkom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

31.2.1

Ulcus cruris venosum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .338

28.5.12 Kutane maligne Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271

31.2.2

Dekubitus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .345

31.2.3

Sonstige Problemwunden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .347

29

Benigne Tumoren der Haut . . . . . . . . . . . . . . . . 273

31.3

Operative Rhinophymtherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . .352

29.1

Melanozytäre Makulae und Melanozytosen . . . . . .273

31.4

Chronisch-entzündliche Dermatosen . . . . . . . . . . . .354

29.1.1

Epidermale melanotische und melanozytäre

31.4.1

Morbus Hailey-Hailey. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .354

Makulae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273

31.4.2

Morbus Darier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356

29.1.2

Dermale Melanozytosen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275 Melanozytäre Nävi vom Junktionstyp,

32

Korrektiv-ästhetische Eingriffe . . . . . . . . . . . . . 357

Compoundtyp und dermalen Typ . . . . . . . . . . . . . . .277

32.1

Narbenkorrektur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .357

29.3

Kongenitale melanozytäre Nävi. . . . . . . . . . . . . . . . . .280

32.2

Augmentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

29.4

Neurokutane Melanose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .288

32.2.1

Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

29.5

Organoide Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289

32.2.2

Präparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

29.5.1

Epidermale Nävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289

32.2.3

Temporäre Fillersubstanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .371

29.5.2

Naevus sebaceus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291

32.2.4

Permanente Fillersubstanzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .372

29.5.3

Naevus comedonicus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291

32.2.5

Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .374

29.5.4

Bindegewebsnävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .291

32.3

Liposuktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .375

29.5.5

Gefäßnävi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292

32.4

Blepharoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .379

29.6

Benigne epitheliale Neoplasien . . . . . . . . . . . . . . . . . .293

32.5

Abdominoplastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .383

29.6.1

Seborrhoische Keratose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293

32.6

Sonstige Straffungsoperationen . . . . . . . . . . . . . . . . .385

29.2

XIII

Teil IV Regionale operative Verfahren

IV

Stamm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .636

44

Brust – Abdomen – Rücken – Gesäß . . . . . . . . . 637 Brust . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .638 Abdomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .647

IV

Kopf-Hals-Region . . . . . . . . . . . . .388

33

Kapillitium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Rücken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .652 Gesäß . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .660

45 34

Stirn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

35

Schläfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423

Axilläre Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 667 Axilläre Lymphknotendissektion . . . . . . . . . . . . . . . . . .677

46

Inguinalregion und Mons pubis . . . . . . . . . . . . . 681 Inguinale Lymphknotendissektion . . . . . . . . . . . . . . . .687

36

Lider und Augenbrauen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Augenbrauen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .436

47

Äußeres Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 693

Oberlid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .445

Männliches Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .693

Unterlid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .452

Weibliches Genitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .712

Lidinnenwinkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .461

37 38

48

Anal- und Perianalregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 721

IV

Extremitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . .732

Wange . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Nase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Nasenwurzel/Glabella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .492 Nasenrücken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .496

49

Arme und Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 733

Nasenspitze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Arme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .734

Seitliche Nasenwand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .515

Beine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .737

Nasenflügel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .524 Nasensteg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .536

50

Hände und Füße – Finger und Zehen . . . . . . . . 745 Hände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .747

39

Lippenregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Füße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .753

Oberlippe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .542

Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .759

Unterlippe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553

Zehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .765

Mundwinkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .568

51 40

Mundhöhle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575

41

Kinn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 581

42

Äußeres Ohr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589

Nägel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 771 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 781 Stichwortverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 809

Helix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .592 Anthelix und Fossa triangularis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .603 Cavum conchae und äußerer Gehörgang . . . . . . . . .609 Tragus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .612 Lobulus auriculae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .616 Retroaurikulärregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .620

43

Hals und Nacken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

XV

Mit Beiträgen von: Dr. med. Dorothee Dill-Müller Oberärztin der Universitäts-Hautklinik Universitätsklinikum des Saarlandes Geb. 18 66421 Homburg/Saar (Kap. 6.5)

Prof. Dr. med. Ulrich Hohenleutner Ltd. Oberarzt Klinik für Dermatologie Klinikum der Universität Regensburg 93042 Regensburg (Kap. 17)

Dr. jur. Gerd Krieger Kanzlei Dr. Krieger & Partner GbR Uhlandstr. 9 79102 Freiburg (Kap. 2.3 und 19)

Dr. med. Christoph Löser Ltd. Oberarzt der Hautklinik Klinikum der Stadt Ludwigshafen Bremserstr. 79 D - 67063 Ludwigshafen (Kap. 16)

Dr. med. Stefan Rapprich Ltd. Oberarzt der Hautklinik Klinikum Darmstadt Heidelberger Landstr. 379 64297 Darmstadt (Kap. 30.2)

I Teil I

Grundlagen der operativen Dermatologie

Kapitel 1

Allgemeine Aspekte – 3

Kapitel 2

Präoperative Phase – 7

Kapitel 3

Allgemeine Operationsplanung – 15

Kapitel 4

Strukturelle Anforderungen – 21

Kapitel 5

Operationsvorbereitung – 27

Kapitel 6

Postoperative Phase – 31

Kapitel 7

Anästhesie – 41

Kapitel 8

Spezielle Operationsplanung – 57

Kapitel 9

Operationsinstrumentarium und Nahtmaterial – 67

Kapitel 10

Schnitt- und Nahttechniken – 75

Kapitel 11

Diagnostische Gewebeentnahme – 89

Kapitel 12

Oberflächliche Gewebeabtragung – 101

Kapitel 13

Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken – 113

Kapitel 14

Mikrographische Chirurgie – 125

Kapitel 15

Elektrochirurgie – 133

Kapitel 16

Kryochirurgie – 139

Kapitel 17

Lasertherapie – 147

Kapitel 18

Komplikationen bei operativen Eingriffen an der Haut – 159

Kapitel 19

Juristische Aspekte der operativen Dermatologie – 167

1 Allgemeine Aspekte 1.1

Entwicklung der operativen Dermatologie – 3

1.2

Inhalte der operativen Dermatologie – 4

1.1

Entwicklung der operativen Dermatologie

Als Organfach war und ist die Dermatologie seit Beginn ihrer Eigenständigkeit im 19. Jahrhundert, entsprechend ihrer Wurzeln aus Chirurgie und Innerer Medizin, ein Gebiet mit operativen und konservativen Inhalten. Sie ist damit vergleichbar mit anderen Organfächern wie der Ophthalmologie, der Oto-Rhino-Laryngologie und der Gynäkologie. Die Zugehörigkeit operativer Behandlungsverfahren am Integument (Dermatochirurgie) ist somit dem Berufsbild des Dermatologen seit der Etablierung des Gesamtfachs Dermatologie und Venerologie traditionell vorgegeben. Dazu haben im deutschsprachigen Raum jene dermatologischen Fachvertreter der ersten Stunde beigetragen, die aus der Chirurgie kamen, wie z. B. Eduard Lang (1841–1916), ein Schüler von Theodor Billroth, der erstmalig plastisch-operative Techniken in die Behandlung Lupuskranker einführte. Als führende Fachvertreter setzten sich Kromeyer (Halle), Doutrelepont (Bonn), von Düring (Kiel), Linser (Tübingen) sowie später Richter (Greifswald), Moncorps (Münster), Schreus (Düsseldorf), Kleine-Natrop (Dresden), Friederich (Marburg), Landes (Darmstadt), Salfeld (Minden) und zahlreiche andere für die Entwicklung, Differenzierung und Anerkennung der zur operativen Dermatologie zählenden plastisch-chirurgischen, phlebochirurgischen Techniken und ästhetischoperativen Verfahren ein. In ihren Arbeiten haben sie diesen essentiellen Teilbereich der Dermatologie klinisch und wissenschaftlich eindrucksvoll vertreten.

Durch die Gründung nationaler und internationaler dermatologischer Gesellschaften mit operativer Ausrichtung, wie der Vereinigung für operative Dermatologie (VOD), der Sektion Dermatochirurgie (in der früheren DDR) sowie der International Society of Dermatologic Surgery (ISDS) wurden während der vergangenen 3 Jahrzehnte jene Foren geschaffen, die einen kontinuierlichen und intensiven Erfahrungsaustausch unter den engagierten operativen Dermatologen einerseits und mit den anderen am Hautorgan chirurgisch tätigen Fachvertretern andererseits erst möglich machten. Ohne diese Zusammenschlüsse wären auch die Fortschritte zur äußeren Anerkennung des dermatologischen Teilbereichs der operativen Dermatologie kaum vorstellbar gewesen. Zahlreiche Publikationen in nationalen und internationalen Journalen, Buchbeiträge und Lehrbücher sind Beleg für den hohen Stellenwert der operativen Therapie innerhalb der Dermatologie. Die jeweils aktuelle Entwicklung der operativen Dermatologie wird auf den Tagungen der nationalen und internationalen dermatologischen und dermatochirurgischen wissenschaftlichen Vereinigungen und Berufsverbänden regelmäßig dargestellt und kritisch kompetent diskutiert. So besitzt die chirurgische Therapie am Hautorgan auch im wissenschaftlichen Programm der Tagungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) einen hohen Stellenwert. Dabei bilden die praxisorientierten operativen Kurse einen wesentlichen Baustein der breiten Vermittlung der Kenntnisse und operativen Fertigkeiten in der dermatologischen Fort- und Weiterbildung. Das in Deutschland von VOD

4

1

Kapitel 1 · Allgemeine Aspekte

und DDG initiierte OP-Hospitationsprogramm ist eine auch für weitere Gebiete sinnvolle und nachahmenswerte Plattform des kollegialen Erfahrungsaustausches und der Qualitätssicherung. Es ist nicht zu übersehen, dass der Umfang der operativen Tätigkeit des Dermatologen in Klinik und Praxis während der letzten Jahrzehnte eindrucksvoll zugenommen hat. Eine wesentliche Ursache ist die Veränderung der Alterspyramide unserer Bevölkerung mit einer deutlich gestiegenen Lebenserwartung und der damit verbundenen Zunahme von kumulativen umweltbedingten Einflüssen auf die Haut. Maligne Hauttumoren, die bevorzugt im höheren Lebensalter auftreten, wie Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome, zeigen stetige Steigerungen der Inzidenzraten. Umso mehr trifft dies für das maligne Melanom zu, dessen Neuerkrankungsrate unter allen malignen Tumoren des Menschen nach wie vor am stärksten zunimmt. Früherkennungsmaßnahmen, die mit einer operativen Entfernung von möglichen Präkursoren maligner Tumoren einhergehen, tragen ebenso zu der gestiegenen Operationsfrequenz bei. Bedingt durch ein gestiegenes Gesundheitsbewusstsein der Bevölkerung werden heute angeborene und erworbene Fehlbildungen der Haut in verstärktem Maße operativ versorgt. Die zivilisatorischen Gewohnheiten des modernen Menschen führen auch zu einer Zunahme der Behandlungsindikationen bei chronischer venöser Insuffizienz und proktologischen Krankheitsbildern. Der gesellschaftliche Wandel in der jüngsten Vergangenheit mit einem durch die Massenmedien mitgeprägten Schönheits- und Wellness-Bewusstsein hat ebenfalls einen erheblichen Anstieg von korrektiv-ästhetischen und rein ästhetischen Eingriffen zur Folge gehabt. Dies stellt einen Bereich dar, der auch in Zukunft eine weiter zunehmende Bedeutung für alle am Integument operativ tätigen medizinischen Disziplinen – nicht nur der operativen Dermatologie – in Klinik und Praxis besitzen wird.

1.2

Inhalte der operativen Dermatologie

Nach der historisch gewachsenen Gebietsdefinition, wie sie auch in der deutschen Weiterbildungsordnung niedergelegt ist, umfasst die Dermatologie und Venerologie die »Vorbeugung, Erkennung, konservative und operative Behandlung, die Nachsorge und Rehabilitation von Erkrankungen (…) der Haut, der Unterhaut, der hautnahen Schleimhäute und der Hautanhangsgebilde …«. Wie in jedem Organfach

findet sich die operative Therapie als ein wesentlicher Schwerpunkt in den formulierten Weiterbildungsinhalten des Gebietes wieder. Damit ist sichergestellt, dass der moderne Dermatologe während seiner Weiterbildung die Qualifikation zu einer effizienten und qualitativ hochwertigen Dermatochirurgie auch unter ästhetischen und funktionellen Gesichtspunkten erworben haben muss. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die operative Dermatologie Eingriffe an Epidermis, Kutis, Subkutis einschließlich der darin enthaltenen Strukturen sowie an den hautnahen Schleimhäuten beinhaltet. Grenzbereiche stellen die unmittelbar unter der Haut liegenden knorpeligen Anteile von Ohr und Nase, die Lider und Konjunktiven sowie die Schleimhäute der Genitoanalregion dar, teilweise auch Übergänge an Faszien und Muskulatur. Die operative Dermatologie umfasst demnach die folgenden Bereiche: ▬ diagnostische Eingriffe, ▬ therapeutische Eingriffe bei benignen und malignen Neoplasien der Haut einschließlich eines breiten Spektrums plastisch-operativer Operationsverfahren, ▬ die operative Behandlung von angeborenen oder erworbenen Fehlbildungen der Haut einschließlich plastisch-rekonstruktiver Operationsverfahren, ▬ die operative Korrektur von narbigen, inflammatorischen sowie postinflammatorischen Zuständen der Haut, ▬ die operative Proktologie, ▬ die operative Phlebologie, ▬ ästhetisch-korrektive Eingriffe einschließlich mechanischer und laserchirurgischer Ablationsverfahren. Überlappungen mit anderen am Hautorgan operativ tätigen Gebieten, wie der Ophthalmologie, der OtoRhino-Laryngologie, der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie und der Plastischen Chirurgie sind unumgänglich. Diese Aussage beinhaltet gleichsam die Notwendigkeit einer kollegialen interdisziplinären Kooperation, die von uns angestrebt wird und für die betroffenen Patienten nur von Vorteil sein kann. Neben der reinen Beherrschung der operativen Techniken sind die Kenntnisse zur Indikationsstellung und Operationsplanung im Zusammenhang mit dem biologischen Verhalten, der Prognose, der erforderlichen Nachbetreuung und Nachsorge sowie der Differentialtherapie der zugrunde liegenden Erkrankung von entscheidender Bedeutung. Als einziges Organ ist

5 1.2 · Inhalte der operativen Dermatologie

die Haut in ihrer gesamten Ausdehnung sichtbar und erlaubt eine Früherkennung tumoröser Veränderungen. Durch rechtzeitige kleinere Operationen lassen sich spätere größere Eingriffe vermeiden. Der Dermatologe ist mit einem ganzen Armentarium an operativen und konservativen Therapieformen vertraut und wird unter differentialtherapeutischen Überlegungen die für den Patienten in kurativer Sicht optimale und gleichsam schonendste Behandlung wählen. Ein breites plastisch-dermatochirurgisches Operationsrepertoire steht zur Verfügung und kommt differenziert und fallbezogen zur Anwendung. Dieses Repertoire entspricht mit Ausnahme der mikrovaskulär-reanastomosierten Lappenplastiken, die nicht zum Spektrum der operativen Dermatologie gehören, weitgehend dem der oben genannten, am Hautorgan operativ tätigen Disziplinen. Durch die in Deutschland gegebene Standardisierung ambulanter und stationärer Therapiekonzepte ist die für den Patienten individuell notwendige Versorgungsform in Abhängigkeit vom Ausmaß der operativen Therapie sichergestellt. Auch im Hinblick auf die fachbezogenen ästhetischen Operationen gewährleistet die moderne dermatologische Gebietsweiterbildung, dass entsprechend weitergebildete Dermatologen eine hohe Kompetenz in diesem Bereich (z. B. Konturverbesserungen, Narbenkorrekturen, Dermabrasionen) aufweisen. Die ästhetisch-korrektive Medizin einschließlich ihrer chirurgischen Verfahren wurde entscheidend von Dermatologen mitentwickelt und geprägt. In den deutschsprachigen Ländern sind beispielsweise die Dermabrasion, die ablativen Laserverfahren und die Liposuktion primär durch Dermatologen eingeführt und weiterentwickelt worden. Auch die klassische Methode der Hautglättung – die hochtourige Dermabrasion – wurde von einem Dermatologen, Prof. Dr. Hans Theodor Schreus (Düsseldorf), inauguriert und wird bis in die Gegenwart nicht nur an Hautkliniken erfolgreich angewandt. Die Erkrankungen am Hautorgan bieten eine ungeheure Vielfalt an Ausprägungen und Varianten. Dies beinhaltet die tägliche Herausforderung einer exakten klinisch-morphologischen Diagnostik, unterstützt durch spezifische Laboruntersuchungen und histopathologische Befundung. Gleichsam ist die operative Therapie am Hautorgan eine der spannendsten und kreativsten Bereiche der Medizin. Wenngleich die Operationen am Hautorgan heute standardisiert sind, gleicht kein Fall dem anderen. Die individuellen Gegebenheiten der Operationssituationen vom Säugling bis zum Hundertjährigen, von verschiedenen Hauttypen, Lokalisationen, Ausdehnungen und ästhetischen An-

forderungen beinhalten die Notwendigkeit der stetigen Weiterentwicklung sowie des intra- und interdisziplinären Austauschs. Genauso wie der klinische Blick des Arztes im Laufe des Lebens zu einer zunehmend schärferen Diagnosefindung führt, wird auch das operative Vorgehen durch den stetig erweiterten Erfahrungsschatz profitieren. Wir alle sind gefordert, unser Wissen und unsere Fertigkeiten an unsere Kollegen weiterzugeben – der zufriedene und dankbare Patient stellt letztlich die entscheidende Qualitätssicherung unseres medizinischen Handelns dar.

1

2 Präoperative Phase 2.1

Indikationsstellung – 7

2.1.1

Operative versus konservative Therapie – 8

2.3.4 2.3.5

2.2

Arzt-Patient-Gespräch – 8

2.3.6

2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4

Anamnese – 9 Klinische Untersuchung – 9 Labordiagnostik – 10 Operationsfähigkeit – 10

2.3.7 2.3.8

2.3

Aufklärungsgespräch – 11

2.3.1 2.3.2 2.3.3

Wer muss aufklären? – 11 Wer ist aufzuklären? – 11 Aufklärung von Ausländern – 11

2.1

Indikationsstellung

Zu den verantwortungsvollsten Elementen ärztlichen Handelns gehört die Indikationsstellung. Sie ist eine rein ärztliche Entscheidung und muss unter Einbeziehung aller verfügbaren Informationen und Einflussfaktoren erfolgen. Eine klare und fundierte Indikationsstellung ist die Voraussetzung für alle operativen wie auch konservativen therapeutischen Maßnahmen. Folgende Faktoren beeinflussen wesentlich die Indikationsstellung: ▬ Gesicherte Diagnose, ▬ Erkrankungsart, Tumortyp, Erkrankungsstadium, ▬ Patientenbezogene Faktoren, ▬ Art der Therapie, operativ/konservativ. Die klare und eindeutige Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung bzw. des behandlungsbedürftigen Befundes ist die Voraussetzung für die weitere Therapiestrategie. In der Dermatologie kommt der klinischen Diagnose ein hoher Stellenwert zu, wobei die Diagnosesicherheit von der Erfahrung des Arztes abhängt. Im Falle von Unklarheiten oder Zweifeln an der klinischen Diagnose ist die Biopsie bzw. Exzision mit histopathologischer Sicherung unabdingbar. Art und Typ der Erkrankung entscheiden über Umfang und Invasivität der Therapie. Bei benignen Hautveränderungen steht die Verbesserung der Lebensqualität durch die Therapie im Vordergrund.

Wann ist aufzuklären? – 11 Aufklärung über Behandlungs-alternativen und Risiken – 12 Aufklärung vor einer kosmetischen Operation – 12 Wirtschaftliche Aufklärung – 12 Befundaufklärung – 13

Dies betrifft beispielsweise die Entfernung ästhetisch störender, mechanisch irritierender oder sozial stigmatisierender Hamartome und Fehlbildungen der Haut. Hinzu kommen funktionell beeinträchtigende und den Allgemeinzustand einschränkende Erkrankungen. Bei malignen Tumoren der Haut erfolgt die Indikationsstellung prognoseorientiert an Typ und Stadium des Tumors. Gegebenenfalls muss ein präoperatives Staging und die Untersuchung sonstiger Risikofaktoren des Patienten erfolgen. Die primäre Intention in der operativen Therapie maligner Tumoren ist kurativ, d. h. sie zielt auf die Heilung bzw. entscheidende Prognoseverbesserung ab. Eine palliative Indikation ergibt sich bei fortgeschrittener metastasierter Tumorerkrankung, bei der eine Minderung des Leidens, Reduktion lokaler Komplikationen oder eine partielle Prognoseverbesserung im Vordergrund stehen. Die patientenbezogenen Faktoren im Rahmen der Indikationsstellung sind im wesentlichen der Allgemeinzustand, Ernährungszustand und die mentale Verfassung des Patienten. Sie sind Grundlage der individuellen Risikoabschätzung in der Interaktion von Belastbarkeit des Patienten und Umfang der Operation. Die Indikationsstellung kann eine oder mehrere Therapien der 1. Wahl ergeben sowie Therapiealternativen der 2. und 3. Wahl anbieten. Der behandelnde Arzt muss alle in Frage kommenden operativen oder auch konservativen Therapieformen kennen und mit

8

2

Kapitel 2 · Präoperative Phase

ihnen vertraut sein. Die letztliche Auswahl der Therapie erfolgt gemeinsam mit dem Patienten im Rahmen des Aufklärungsgesprächs durch Darstellung der jeweiligen Vor- und Nachteile und eine individuelle Risikoabwägung. Die größtmögliche Einbeziehung dieser Kriterien einerseits und die persönlichen Erfahrungen, Kenntnisse und Fähigkeiten des Operateurs andererseits sind prägende Faktoren für den Erfolg der Operation. Im Falle spezieller Fragestellungen oder höherer Schwierigkeitsgrade sollte das Einholen einer Zweitmeinung respektive der Verweis an ein spezialisiertes Zentrum selbstverständlich sein. Eine absolute Indikation für einen Eingriff ergibt sich aus einem akut lebensbedrohenden Zustand, wie er z. B. bei schweren Verletzungen in der Traumatologie gegeben ist. In der Dermatologie bestehen in der Regel relative bzw. fakultative Operationsindikationen. Wenngleich in bestimmten Situationen eine relative oder gar hohe Dringlichkeit gegeben ist, sind die dermatologischen Operationen meist Elektiveingriffe. Die somit zeitlich planbaren Eingriffe geben ausreichend Raum für eine sorgfältige Indikationsstellung in der präoperativen Phase.

2.1.1

Operative versus konservative Therapie

In den letzten Jahrzehnten hat sich infolge eines rasanten medizinischen Fortschritts das Spektrum der konservativen Therapiemöglichkeiten auch in der onkologischen Dermatologie erheblich erweitert. Neben zahlreichen Innovationen der medikamentösen Therapie sind insbesondere Neuentwicklungen auf den Gebieten der Lasertherapie, photodynamischen Therapie und lokalen immunmodulierenden Therapie prägend für das Fachgebiet gewesen. In der operativen Dermatologie hat neben dem stets hohen kurativen Ansatz das Augenmerk auf die optimal ästhetisch und funktionell erhaltenden Aspekte zugenommen. Diese werden durch verfeinerte Operationstechniken, kombinierte Verfahren und neuere Operationsmethoden gewährleistet. Vielfach erscheint das operative Vorgehen im Gegensatz zu konservativen Maßnahmen als das invasivere. Letztlich bietet jedoch nur die operative Therapie die Möglichkeit der kompletten histopathologischen Begutachtung bezüglich Dignität und Prognose. Konservative oder semikonservative Verfahren bedürfen daher sowohl vor als auch im Verlauf nach der Therapie einer bioptischen Sicherung um eine vergleichbare Sicherheit zu gewährleisten.

Vor allem in der onkologischen Dermatologie sprechen folgende Überlegungen für das operative Vorgehen: ▬ Die Kürze der Behandlungsdauer und des Heilungsverlaufes, ▬ mögliche ambulante oder kurzzeitige stationäre Behandlung, ▬ Vermeidung der Manifestation invasiv wachsender maligner Neoplasien auf dem Boden von Präkanzerosen und In-situ-Karzinomen, ▬ die Möglichkeit zur dreidimensionalen histologischen Aufarbeitung der Exzidate in Form der mikrographischen Chirurgie, ▬ Vermeidung von Knorpel- oder Knochennekrosen als Folge alternativer Behandlungsverfahren wie der Röntgen- oder Kryotherapie in Knochen- bzw. Knorpelnähe. ▬ Relativ schlechtes Ansprechen einzelner Tumortypen auf ionisierende Strahlen (z. B. sklerodermiform wachsendes Basalzellkarzinom, hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom), ▬ noduläres oder vertikales Wachstum des Basalzellkarzinoms als Kontraindikation zur photodynamischen Therapie oder immunmodulierenden Therapie, ▬ nach Röntgentherapie potentiell auftretende Störungen der Hautadnexe, Hautatrophie, Röntgenkeratose und mögliche strahleninduzierte Sekundärtumoren.

2.2

Arzt-Patient-Gespräch

In der Beziehung zwischen Arzt und Patient ist der Aufbau eines vertrauensvollen gegenseitigen Verhältnisses von zentraler Bedeutung. Juristisch gesehen handelt es sich um einen Dienstvertrag, den beide mit dem Ziel des Erreichens eines bestmöglichen Behandlungsergebnisses schließen. In der Realität steckt weitaus mehr dahinter als ein vertraglich festgesetztes Ziel. Der Patient wendet sich an den Arzt seines Vertrauens, der ihm empfohlen wurde, oder den er bereits durch vorhergehende Behandlungen kennen gelernt hat. Er vertraut seine krankheitsbezogenen und oftmals auch darüber hinaus gehenden Sorgen und Nöte dem Arzt an und erwartet von ihm die bestmögliche Therapie. Auf der anderen Seite ist der Arzt auf einen kooperationsbereiten und aufgeschlossenen Patienten angewiesen. In der Regel entwickelt sich eine gegenseitige Vertrauensbasis über mehrere Gespräche im Rahmen der Anamneseerhebung, der Aufklärung und der Operationsvorbereitungskontakte.

9 2.2 · Arzt-Patient-Gespräch

2.2.1

Anamnese

Im Rahmen des präoperativen eingehenden Arzt-Patient-Gesprächs steht das aktuelle Krankheitsgeschehen zunächst im Vordergrund. Bestandsdauer, Verlauf und subjektive Symptome müssen dokumentiert werden. Ferner sind etwaige Vorbehandlungen unter Einbeziehung möglichst aller erhältlichen Befunde und Berichte zusammenzutragen. In einem zweiten Fragenkomplex ist die allgemeine dermatologische und allergologische Anamnese zu erheben (s. Übersicht). Wundheilungsstörungen, chronisch entzündliche Hautveränderungen, atypische Narbenbildungen und Allergien sind von besonderer Bedeutung. Dermatologisch-allergologische Anamnese ▬ Bekannte Wundheilungsstörungen ▬ Atopische Erkrankungen: Neurodermitis, Rhinitis

Allgemeine Anamnese ▬ Infektionskrankheiten: HIV, Hepatitis ▬ Erhöhte Blutungsneigung: Koagulopathie, Hämophilie

▬ Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Herzrhythmus-

▬ ▬

▬ ▬ ▬ ▬

allergica, Asthma bronchiale

▬ Allergien (systemisch): Lokalanästhetika, Kontrastmittel, Antibiotika, Antiphlogistika, Analgetika ▬ Allergien (lokal): Pflaster, Latex, Antibiotika, Antiphlogistika, Desinfizienzien ▬ Narbenbildung: Hypertrophe Narbenbildung, Keloidneigung, Neigung zu dehiszenten Narben

Ein dritter Komplex in der Anamnese bezieht sich auf die allgemeine Krankheitsvorgeschichte sowie die Familienanamnese. Dazu zählen insbesondere Angaben über relevante Infektionskrankheiten wie z. B. Hepatitis und HIV-Infektion, kardiovaskuläre und pulmonale Erkrankungen, zentralnervöse Störungen, endokrinologische Störungen sowie ausgedehnte Voroperationen. Im Rahmen der Medikamentenanamnese muss besonderes Augenmerk auf Antikoagulantien gelegt werden. Kleine Eingriffe wie Nävusexzisionen können meist unproblematisch unter Fortführung der Cumarineinnahme durchgeführt werden, sofern intraoperativ eine entsprechende Sorgfalt bei der Blutstillung angewandt wird. Bei größeren Eingriffen empfiehlt sich das Absetzen der Cumarine etwa 5–6 Tage vor der Operation, so dass ein Quickwert möglichst über 60% erreicht wird. Perioperativ ist dann die Gabe von niedermolekularem Heparin angezeigt. Je nach Ausdehnung des Eingriffs sollte auch, sofern möglich, auf die Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern wie Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und Ticlopidin verzichtet werden (8–10 Tage vor der OP absetzen).

▬ ▬ ▬

2.2.2

störungen, Hypertonie, Schrittmacher-Patient, koronare Herzkrankheit, Herzklappenfehler, arterielle Verschlusskrankheit Pulmonale Erkrankungen: Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung Rheumatischer Formenkreis: rheumatisches Fieber, primär chronische Polyarthritis, Endangiitis obliterans Zentralnervöse Störungen: posttraumatische Enzephalopathie, Epilepsie Endokrinologische Erkrankungen: Diabetes mellitus, Hyper-, Hypothyreose ausgedehnte Voroperationen Medikamentenanamnese: Antikoagulanzien (z. B. Cumarine, Aggregationshemmer), Salicylate, Kortikosteroide, Immunsuppressiva, nichtsteroidale Antirheumatika, Antiphlogistika, Antibiotika, Tranquilizer Genussmittelabusus: Drogen, Alkohol, Nikotin Glaukom Schwangerschaft

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung beinhaltet die Untersuchung des aktuell behandlungsbedürftigen Krankheitsgeschehens sowie die allgemeine körperliche Untersuchung. Der behandlungsbedürftige Befund wird unter detaillierter Erfassung der folgenden Parameter beschrieben: ▬ Lokalisation ▬ Verteilung (solitär, multipel, disseminiert, generalisiert) ▬ Größe (Länge, Breite, Erhabenheit) ▬ Konfiguration ▬ Begrenzung ▬ Binnenstruktur ▬ Konsistenz ▬ Verschieblichkeit Die Erfassung der klinischen Befunde wird durch die Anfertigung von Digitalfotografien unter Zuhilfenahme moderner Bildarchivierungssysteme erleichtert und komplettiert. Zusätzlich zum Primärherd sollte

2

10

2

Kapitel 2 · Präoperative Phase

dessen Beziehung zu funktionellen und ästhetischen Nachbarstrukturen aufgezeichnet werden. Bei ausgedehnten und tiefreichenden Tumoren müssen eventuell bereits eingetretene funktionelle Vorschäden dokumentiert werden (z. B. tumorbedingte Zerstörung des Stirnasts des N. facialis bei tiefreichendem Basaliom der Schläfenregion). Die Tiefenausdehnung von Tumoren sollte unter Zuhilfenahme bildgebender Verfahren z. B. der Sonographie ergänzt werden. Etwaige Knochenarrosionen oder noch tiefer gehende Infiltrationen müssen durch Röntgen- und/oder CT-Untersuchung dokumentiert werden. Die allgemeine körperliche Untersuchung dient der Erfassung von patientenbezogenen Risikofaktoren vor der Operation. Die klinische Untersuchung beinhaltet schwerpunktmäßig die Prüfung folgender Organfunktionen: ▬ kardiovaskuläres System ▬ pulmonale Funktion ▬ abdominelle und hepatorenale Funktion ▬ Allgemeinzustand und Ernährungszustand ▬ mentale Verfassung Vorerkrankungen der beschriebenen Organsysteme, insbesondere kardiovaskuläre Erkrankungen, können sich im Verlauf eines größeren operativen Eingriffes und danach erheblich verschlechtern und den Patienten vital gefährden. Die klinische Untersuchung ist individuell durch notwendig werdende apparative Zusatzuntersuchungen zu ergänzen.

2.2.3

Labordiagnostik

Aus den erhobenen Daten der Anamnese und den Befunden der körperlichen Untersuchung ergibt sich unter Berücksichtigung des Umfangs der vorgesehenen Operation das Spektrum der durchzuführenden Laboratoriumsuntersuchungen. Aus organisatorischen Gründen empfiehlt sich die Abnahme eines routinemäßigen Basisprogramms, welches je nach Indikation durch zusätzliche Parameter ergänzt werden kann. Präoperative Diagnostik (Basisparameter): ▬ Blutbild ▬ Gerinnung ▬ Elektrolyte ▬ SGOT, SGPT, GGT, AP ▬ Blutzucker, Kreatinin

Präoperative Diagnostik (zusätzliche Parameter bei speziellen Indikationen): ▬ Blutgruppen-Bestimmung ▬ HIV ▬ Hepatitis-Serologie ▬ T3, T4, TSH ▬ TPHA ▬ Gesamteiweiß

2.2.4

Operationsfähigkeit

Die Gesamtsicht der Daten aus Anamnese, klinischer und apparativer Untersuchung sowie Laborparameter wird in Bezug gesetzt zu Art und Umfang des geplanten operativen Eingriffs. Ein fortgeschrittenes Lebensalter ist heutzutage von untergeordneter Bedeutung und stellt für sich allein keinen Hinderungsgrund für die Durchführung einer Operation dar. Operationen am Hautorgan sind in der Mehrzahl der Fälle in lokaler, regionaler oder Tumeszenzanästhesie durchführbar. Dadurch ergibt sich eine erhebliche Risikoreduktion im Vergleich zu einer Operation in Allgemeinanästhesie. Zur allgemeinen Risikoabstufung ist die Risikoklassifikation nach ASA (⊡ Tab. 2.1) als internationaler Standard anerkannt. Die Erfassung aller patientenbezogenen Risikofaktoren ist entscheidend für die Frage der Durchführbarkeit des geplanten Eingriffs, einer etwaigen notwendigen Vor- und Nachbehandlung sowie des individuell zu wählenden optimalen Anästhesieverfahrens. Bei schweren Beeinträchtigungen der Operationsfähigkeit ist die interdisziplinäre Beratung mit dem Internisten und dem Anästhesisten erforderlich.

⊡ Tab. 2.1. ASA-Klassifikation ASA

Klinischer Status

1

Gesunder Patient

2

Leichte Allgemeinerkrankung

3

Schwere Allgemeinerkrankung und Leistungsreduktion

4

Lebensbedrohliche Allgemeinerkrankung mit schwerer Leistungsreduktion

5

Moribunder Patient

11 2.3 · Aufklärungsgespräch

2.3

Aufklärungsgespräch

2.3.2

Gerd Krieger

Aufzuklären ist jeder Patient, der eine natürliche Einsichts-, Urteils- und Verständnisfähigkeit hat, um Wesen, Bedeutung und Tragweite der geplanten Operation zumindest in groben Umrissen zu erkennen und das Für und Wider abzuwägen. Die Aufklärung hat nichts mit der Geschäftsfähigkeit zu tun. Da die Aufklärung zur Einwilligung in die Operation führen soll, gilt der Grundsatz, dass Minderjährige unter 14 Jahren in aller Regel nicht, zwischen 14 und 18 Jahren jedoch meist voll einwilligungsfähig sind und daher persönlich aufgeklärt werden müssen. Dies gilt unabhängig davon, dass, von besonderen Fällen der Schweigepflicht abgesehen, auch die Erziehungsberechtigten aufgeklärt werden müssen. Während Heranwachsende zwischen 14 und 18 Jahren zwar ihre Einwilligung zur Operation geben können und auch geben müssen, damit die Operation durchgeführt werden kann, muss der Behandlungsvertrag mit den Erziehungsberechtigten abgeschlossen werden.

Eine häufig vernachlässigte vertragliche Verpflichtung des operierenden Arztes ist die Aufklärung. War früher im Medizinrecht die Frage umstritten, ob der ärztliche Heileingriff als Körperverletzung angesehen werden kann, so hat sich diese Rechtsmeinung inzwischen verfestigt. Es wird dabei auf den technischen Vorgang zurückgegriffen, der bei einem operativen Eingriff in aller Regel mit der »Verletzung« der Haut beginnt. Die Verletzung der Haut ist eine Körperverletzung. Ist der Patient mit dem Eingriff einverstanden, dann handelt es sich zwar nach wie vor um eine Körperverletzung, diese ist aber durch die Einwilligung des Patienten gerechtfertigt. Die Notwendigkeit der Einwilligung ergibt sich aus dem grundgesetzlich geschützten Selbstbestimmungsrecht des Patienten. So steht es jederzeit dem Patienten frei, einen von dem beratenden Arzt vorgeschlagenen Eingriff abzulehnen. Gegen den Willen des Patienten darf ein Eingriff nicht durchgeführt werden, abgesehen von der Ersetzung der Einwilligung durch das Vormundschaftsgericht.

2.3.1

Wer muss aufklären?

Die Aufklärung hat grundsätzlich durch den behandelnden, d. h. den operierenden Arzt zu erfolgen. Die Aufklärung kann nur in Ausnahmefällen auf einen Kollegen delegiert werden. Bei onkologischen Operationen soll von einer solchen Delegation abgesehen werden. Die Aufklärung durch den operierenden Arzt dient auch der Vertrauensbildung. Die Aufklärung durch Hilfspersonal ist nicht ordnungsgemäß, weil dann nicht gewährleistet ist, dass der Patient über medizinische Probleme umfassend aufgeklärt werden kann. Der operierende Arzt kann auch nur dann auf die Aufklärung verzichten, wenn er sich davon überzeugt hat, dass es sich um einen bereits aufgeklärten Patienten handelt. Eine solche bereits vorausgegangene Aufklärung kann dann vorliegen, wenn sich der Patient vor kurzer Zeit einer gleichen Operation unterzogen hat und damals nachweisbar ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist. Auch dann, wenn beispielsweise der überweisende Arzt den Patienten umfänglich aufgeklärt und sich der operierende Arzt hiervon glaubhaft unterrichtet hat, kann er auf eine zusätzliche Aufklärung verzichten (OLG Koblenz, Beschl. v. 14.04.05, MedR 2006, 61).

2.3.3

Wer ist aufzuklären?

Aufklärung von Ausländern

Um ein wirksames Aufklärungsgespräch führen zu können, muss der Patient in der Lage sein, den Darstellungen des Arztes folgen zu können. Ist dies nicht der Fall, weil er z. B. der Sprache des operierenden Arztes nicht mächtig ist, muss in jedem Fall ein Dolmetscher hinzugezogen werden.

2.3.4

Wann ist aufzuklären?

War ursprünglich der Zeitpunkt der Aufklärung umstritten, so ist inzwischen in der Rechtsprechung eindeutig geklärt, dass die Aufklärung so rechtzeitig erfolgen muss, dass dem Patienten Zeit verbleibt, sich ggf. eine Zweitmeinung einzuholen oder aber auch, die geplante Operation abzulehnen. Die Aufklärung muss also so frühzeitig erfolgen, dass der Patient nicht unter dem Eindruck steht, dass er sich nicht mehr aus einem bereits in Gang gesetzten Geschehensablauf lösen kann. Der Patient muss seine Einwilligung in den operativen Eingriff frei von Zwängen im Vollbesitz seiner Erkenntnis- und Entscheidungsfreiheit treffen. Er darf nicht bereits unter dem Einfluss von Medikamenten stehen. (Hoppe, NJW 1998, 782 u. BGH, GesR 2003, 264). Bei kleineren und risikoarmen Eingriffen, die ambulant ausgeführt werden (BGH NJW 1994, 3009),

2

12

2

Kapitel 2 · Präoperative Phase

kann die Aufklärung am Tag des Eingriffs erfolgen, jedoch nicht unter dem Druck der Operationsvorbereitung. Die Aufklärung ist zeitlich versetzt vor der Operation durchzuführen. Bei kleineren und risikoarmen Eingriffen im stationären Bereich, soll die Aufklärung (Giesen, MedR 1997, 18) am Vorabend durchgeführt werden. Bei der stationären Aufnahme am Tag der Operation sollte die Aufklärung bereits bei dem Vorbereitungsgespräch oder zumindest zeitlich versetzt vor der Operation durchgeführt werden. Bei schwierigen und risikoreichen Eingriffen bzw. solchen Eingriffen, die ggf. in das Lebensgefüge eingreifen, soll das Aufklärungsgespräch (BGH, NJW 1992, 2351; 1994, 3009; 1998, 1784) schon bei der Festlegung des Operationstermins stattfinden. Es gilt der Grundsatz, dass das Aufklärungsgespräch so frühzeitig wie möglich angesetzt werden muss. Bei größeren oder eingreifenden Operationen hat deshalb auch die Rechtsprechung das Informationsgespräch am Vorabend als nicht ausreichend angesehen. Der Patient, der evtl. bereits schon stationär aufgenommen worden ist, steht dann unter einem Zwang, der seine Entscheidungsfreiheit einengt.

2.3.5

Aufklärung über Behandlungsalternativen und Risiken

Im Mittelpunkt der inhaltlichen Aufklärung steht die Darstellung von Behandlungsalternativen. Die Wahl der Behandlungsmethode ist primär Sache des Arztes im Rahmen seiner Therapiefreiheit, so dass er dann, wenn die von ihm vorgesehene Therapie dem medizinischen Standard genügt, nicht verpflichtet ist, über alternative Behandlungsmethoden zu unterrichten. Stehen aber für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere Behandlungsmethoden zur Verfügung, muss der Patient nach Unterrichtung über Erfolgsaussichten und Risiken selbst prüfen können, welche Therapie bei ihm angewendet werden soll. Befinden sich diagnostische und therapeutische Verfahren erst in der Erprobung, dann muss über die Möglichkeit des Einsatzes eines solchen Verfahrens nicht aufgeklärt werden, es sei denn, der operierende Arzt rät zu einer solchen nicht dem Standard entsprechenden Behandlung. Dann muss er auf die üblichen, dem Standard entsprechenden Behandlungsmethoden hinweisen und detailliert begründen, warum er hiervon abweicht und welche Risiken und Chancen dieses Abweichen nach sich zieht. Stehen gleichwertig eine Operation oder eine konservative Behandlung zur Wahl,

dann ist über beide Methoden einschließlich deren Chancen und Risiken aufzuklären. Die Rechtsprechung hat teilweise den Grundsatz entwickelt, dass der Arzt verpflichtet ist, über eine noch nicht zum Standard gehörende Therapie intensiv aufzuklären, wenn sie im konkreten Fall bessere Heilungschancen bietet (LG Essen, ZMGR 2005, mit Anm. Dahm). Dabei muss einbezogen werden, dass, sofern die Methode noch nicht allgemein anerkannt ist, unter Umständen daher die Kosten von der Krankenkasse nicht übernommen werden. Die Entscheidung des aufgeklärten Patienten ist zu beachten und sorgfältig zu dokumentieren. Gegenstand des Aufklärungsgesprächs müssen vor allem eventuell auftretende Risiken sein. Selbst über entfernte Risiken ist der Patient zu unterrichten, wenn diese den Behandlungserfolg wesentlich beeinträchtigen können. Kann bei Auftreten eines solchen Risikos eine Operationserweiterung indiziert sein, dann darf diese nur dann erfolgen, wenn der Patient hierüber aufgeklärt worden ist, sonst muss die Operation abgebrochen werden. Ausgenommen sind nur die Fälle, in denen Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass der Patient in die Operationserweiterung mit Sicherheit eingewilligt hätte, oder dass die Erweiterung vital indiziert war.

2.3.6

Aufklärung vor einer kosmetischen Operation

Je höher die mit einem operativen Eingriff verbundenen Risiken sind, bzw. je weniger der operative Eingriff indiziert ist, umso intensiver muss über Alternativen, Risiken und Chancen aufgeklärt werden. Handelt es sich um kosmetische Operationen, besteht eine weitreichende intensive Aufklärungspflicht (Krieger, Fortschritte der operativen und onkologischen Dermatologie, Bd 14, 1999, S. 323). Der zu operierende Patient muss mit »schonungsloser Offenheit und Härte« aufgeklärt werden, damit er sich vor Abgabe seiner Einwilligung auch mit einem Misslingen der Operation und der Möglichkeit eines postoperativ sogar schlechteren kosmetischen Ergebnisses auseinandersetzen kann. Der ausführende Arzt muss unter Umständen mit Farbbildern aus der Fachliteratur ein klares Bild nicht nur vom möglichen Erfolg sondern auch vom möglichen Misserfolg darstellen.

2.3.7

Wirtschaftliche Aufklärung

Den Arzt trifft auch die Verpflichtung, eine wirtschaftliche Aufklärung durchzuführen. Dies bedeutet, dass bei

13 2.3 · Aufklärungsgespräch

Privatpatienten der Arzt auf die zu erwartenden Kosten hinzuweisen hat. Es ist nicht ausgeschlossen, dass entweder die Privatversicherung oder aber auch bei einem Kassenpatienten die gesetzliche Krankenkasse Behandlungskosten nicht übernimmt. Daher muss der Arzt auch darüber aufklären und, soweit es sich um einen Kassenpatienten handelt, auf die privatärztliche Erbringung der Leistung verweisen, ohne diese anzupreisen. Bei Wahlleistungen sieht § 22 Abs. 2.1 der Bundespflegesatzverordnung vor, dass die Wahlleistung nicht nur vor deren Erbringung schriftlich vereinbart werden muss, sondern der Patient auch vor Abschluss der Vereinbarung über die voraussichtlichen Kosten zu unterrichten ist (BGH, Urt. v. 22.07.04 II ZR 355/03). Es reicht also nicht aus, dass dem Patienten erklärt wird, dass er die Wahlleistungskosten, soweit sie entstehen, selbst zu tragen hat. Der Patient muss vielmehr bei solchen Wahlleistungen die Möglichkeit haben, sich aufgrund der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) einschließlich Steigerungsfaktoren wegen eventuell zu erwartender Erschwernisse über das zu erwartende ärztliche Honorar zu unterrichten.

2.3.8

Befundaufklärung

Nach der Durchführung des operativen Eingriffs ist der Patient detailliert, ggf. unter Übergabe des Operationsberichtes, über den Ablauf, eventuelle Komplikationen und das Ergebnis des operativen Eingriffs zu unterrichten. Der Patient hat das Recht, zu jedem Zeitpunkt der ärztlichen Behandlung umfassend informiert zu werden.

2

3 Allgemeine Operationsplanung

3.1

Patientenvorbereitung – 15

3.2

Thromboembolieprophylaxe – 15

3.3

Antikoagulantienumstellung (Cumarinumstellung) – 17

3.4

Perioperative Antibiotikatherapie – 18

3.5

Endokarditisprophylaxe – 20

3.1

Patientenvorbereitung

Ausgehend von Indikationsstellung, Voruntersuchungen und ausführlicher Aufklärung erfolgt die Planung der prä- und perioperativen Maßnahmen. Je nach Art des Eingriffs wird mit dem Patienten ein ambulantes oder stationäres Vorgehen besprochen. Im Falle einer ambulanten Operation muss die Dauer der unmittelbar postoperativen Nachbeobachtungsphase mit eingeplant werden. Der Patient sollte umfassend über die prä-, peri- und postoperativen Abläufe informiert werden. Insbesondere die Kenntnis der zeitlichen Abläufe führt bei dem Betroffenen zu einer deutlichen Verminderung von Ängsten, Unsicherheiten und somit auch unnötigen Stressfaktoren. Etwaige notwendige Vorbehandlungen des operationsbedürftigen Befundes sollten rechtzeitig in die Wege geleitet bzw. abgeschlossen worden sein. Gleiches gilt für die Optimierung der kardialen und respiratorischen Funktionen und die medikamentöse Einstellung bei chronischen Vorerkrankungen. Häufige Fragestellungen in der allgemeinen Operationsplanung betreffen die Thromboseprophylaxe, Antikoagulantienumstellung, perioperative Antibiotikatherapie und Endokarditisprophylaxe.

3.2

tionen im Rahmen des postthrombotischen Syndroms führen (⊡ Abb. 3.1). Eine differenzierte Prophylaxe ist daher indiziert und richtet sich nach allgemeinen, internistischen und operativen Risiken. Zu den allgemeinen Risikofaktoren zählt das Alter des Patienten; ab dem 50. Lebensjahr zeigt sich ein exponentieller Anstieg des Thromboembolierisikos. Die Immobilisation ist ein weiterer Risikofaktor, der selbst bei gesunden und jungen Menschen zum Tragen kommen kann. Eine frühere Phlebothrombose bedeutet ferner ein 4- bis 6-fach erhöhtes Rethromboserisiko. Ein erheblich gesteigertes Risiko ist bei angeborenen oder erworbenen Thrombophilien (⊡ Tab. 3.1) gegeben.

Thromboembolieprophylaxe a

Ein thrombotischer Verschluss der tiefen Venen (Phlebothrombose) kann zu akuten Gefahren insbesondere einer Lungenembolie sowie zu chronischen Komplika-

b

⊡ Abb. 3.1. Thrombose: a frische kontrastmittelumflossene Thrombose der V. poplitea, b komplette Rekanalisierung nach Vollheparinisierung

16

3

Kapitel 3 · Allgemeine Operationsplanung

⊡ Tab. 3.1. Häufige Thrombophilien angeborene Thrombophilien

erworbene Thrombophilien

APC-Resistenz (Faktor-V-Leiden-Mutation)

Antiphospholipidsyndrom

AT-III-Defekt

Polycythaemia vera

Protein-C-Mangel

Polyglobulie

Protein-S-Mangel

Nikotin + Adipositas + östrogenhaltige Kontrazeption

Prothromin-Genmutation Homocystinurie (Typ I=Thrombozytenaggregationsstörung)

⊡ Tab. 3.2. Thromboserisikokategorien adaptiert für die operative Dermatologie Risikokategorie

Umfang des Eingriffs

Niedriges Risiko

Kleine und mittlere* Eingriffe Große Eingriffe in Lokalanästhesie ohne zusätzliche Risiken und ohne Immobilisation

Mittleres Risiko

Große** Eingriffe mit zusätzlicher Immobilisation der Beine Mittlere Eingriffe + allgemeine Risikofaktoren

Hohes Risiko

Große Eingriffe + allgemeine Risikofaktoren

Höchstes Risiko

Große Eingriffe + Höchstrisikoprofil (kumulierte Risikofaktoren)

* mittlere Eingriffe= lokale und regionale Lappenplastiken bei OP-Zeit >45 min Hauttransplantationen in Gelenknähe mit postop. Ruhigstellung Sentinel-Lymphonodektomie größere proktologische Eingriffe größere Narbenkorrekturen an Extremitäten in Gelenknähe Varizenoperationen (OP-Zeit <45 min) Liposuktion (je nach Ausdehnung auch als großer Eingriff einzustufen) ** große Eingriffe= ausgedehnte Lappenplastiken und Transplantate (OP-Areal >10 cm, OP-Zeit >45 min), insbesondere untere Extremitäten Krossektomie und komplettes Varizenstripping (OP-Zeit >45 min) operative Ulkustherapie, z. B. Ulkusdeckung, Shave-Therapie, Fasziektomie therapeutische Lymphknotendissektion Abdominoplastik Dekubitusoperationen

Zu den krankheitsbezogenen Risikofaktoren zählen schwere chronische Erkrankungen und krankheitsbedingte Immobilisationen. Beispiele hierfür sind Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Apoplex, periphere AVK, ausgeprägte Varikose, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose, Hyperviskosität, Fieber, bekannte/oder okkulte Tumorleiden. Die Art und das Ausmaß der Operation bestimmen wesentlich das Thromboserisiko. In mehreren nationalen und internationalen Konsensuskonferenzen wurden Risikokategorien klassifiziert. Kontrollierte Studien zum Thromboserisiko bei dermatologischen Operationen liegen nicht vor, so dass im Bezug auf den Umfang der jeweiligen Operationen die allgemeinen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie auf die operative Dermatologie zu übertragen sind. Sofern große Eingriffe in Lokalanästhesie durchgeführt werden und keine zusätzlichen Risikofaktoren vorliegen, ist die Einstufung als niedriges Risiko gerechtfertigt, während eine zusätzliche Immobilisation ein mittleres Risiko bedeutet. Hinzukommende internistische Risikofaktoren führen zur Einstufung in die Hochrisikokategorie. Die risikoadaptierte Thromboseprophylaxe erfolgt abgestuft nach den oben genannten Kategorien. Als Basistherapie ist die physikalische Thromboseprophylaxe in allen Kategorien anzuwenden und alleinig ausreichend bei niedrigem Risiko. Hierzu gehören die postoperative Sofort- bzw. Frühmobilisierung und/ oder Thromboseprophylaxestrümpfe, Kompressionsverbände, Sprunggelenksbewegung, Hochlagern der Beine sowie ggf. zusätzliche intermittierende pneumatische Kompression. Zur medikamentösen Prophylaxe stehen Heparine in verschiedenen Darreichungsformen zur Verfügung (⊡ Tab. 3.3). Sie umfasst unterschiedliche Dosen von unfraktioniertem Heparin, niedermolekularem Heparin (NMH) oder PTT-adjustiertem Heparin.

17 3.3 · Antikoagulantienumstellung (Cumarinumstellung)

⊡ Tab. 3.3. Medikamentöse Prophylaxe nach Thromboserisikokategorien (jeweilige Punkte alternativ) Niedriges Risiko

Physikalische Thromboembolieprophylaxe, die eine intermittierende pneumatische Kompression einschließen kann (= Basis bei allen Risikogruppen)

Mittleres Risiko

2–3 × 5.000 IE unfraktioniertes Heparin (UFH) täglich (bis 15.000 IE/Tag keine aPTT-Kontrolle) 1 × täglich 2.000–3.000 Anti-FXa-Einheiten* niedermolekulares Heparin (NMH), Beginn 2 h präoperativ

Hohes Risiko

4.000–5.000 Anti-FXa-Einheiten* niedermolekulares Heparin alle 24 h, Beginn 12 h präoperativ 2.000–3.000 Anti-FXa-Einheiten* niedermolekulares Heparin alle 12 h, Beginn 2 h präoperativ aPTT-adjustiertes, subkutan unfraktioniertes Heparin bis zum oberen Normalwert

Höchstes Risiko

Niedermolekulares Heparin in der für Höchstrisikopatienten empfohlenen Dosierung Unfraktioniertes Heparin in aPTT-adjustierter Dosis

* je nach verwendetem Präparat des NMH, bitte Herstellerangaben beachten

Über Nutzen und Risiken der Heparingabe muss der Patient vorher aufgeklärt werden. Kontraindikationen für eine Prophylaxe mit Heparinen sind ein zerebrales Aneurysma, eine Aorta dissecans, Blutungen an ZNS und Auge sowie heparininduzierte Thrombozytopenie Typ II.

3.3

Antikoagulantienumstellung (Cumarinumstellung)

Cumarinderivate besitzen strukturelle Ähnlichkeit mit Vitamin K und führen zu einer kompetitiven Verdrängung an spezifischen Enzymsystemen. Es entsteht somit unter Cumarineinnahme ein funktioneller Vitamin-K-Mangel. Dadurch werden die Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X in ihrer hepatischen Synthese gehemmt. In ⊡ Tab. 3.4 sind die Cumarinderivate zusammengefasst. In Deutschland sind Phenprocoumon und Warfarin zugelassen. Interindividuell gibt es große Schwankungen in der Wirkstärke der Präparate, die wahr-

scheinlich auf genetisch bedingten Unterschieden im Stoffwechsel beruhen. Daher werden Cumarinderivate unter Kontrolle von Prothrombinzeit (Quick) und/ oder INR eingestellt. Indikationen für die Einnahme von Cumarinderivaten sind: Zustand nach Phlebothrombose/Lungenembolie, Vorhofflimmern, Herzklappenfehler mit begleitendem Vorhofflimmern, Zustand nach Herzklappenersatz, dilatative Kardiomyopathie. Der therapeutische Bereich unter oraler Antikoagulation liegt für die meisten Indikationen bei einem Quickwert von 20–30% respektive einem INR-Wert von 2,0–3,0. Die Umstellung in der perioperativen Phase hängt von Art und Umfang der geplanten Operation ab. Kleine Eingriffe wie Probebiopsien, Nävusexzisionen oder tangentiale Exzisionen lassen sich in der Regel unter Fortführung der Cumarineinnahme durchführen. Je nach Tiefe der Exzision ist auf feste und gut platzierte Subkutannähte zu achten, die bereits eine ausreichende Blutstillung bewerkstelligen. Bei mittleren und größeren Eingriffen in der operativen Dermatologie sollte die orale Antikoagulation unterbrochen bzw. umgestellt werden. Die zugrundeliegende Indikation für die Cumarineinnahme und die geplante Operation sind dabei einflussnehmende Parameter auf das individuelle Vorgehen. 4–7 Tage vor einer geplanten Operation sollten die Cumarine abgesetzt werden. Ab einem Quickwert von 35–40% (INR < 2,0 bis 2,5) beginnt die Umstellung auf Heparin. Bei hohem Thromboembolierisiko der zugrundeliegenden Indikation (dilatative Kardiomyopathie, bestehender Herzklappenersatz, Z. n. frischer Phlebothrombose) erfolgt die Gabe von niedermolekularen Heparinen 2-mal täglich gewichtsadaptiert (=volle therapeutische Dosis) oder alternativ die Vollheparinisierung mit unfraktioniertem Heparin. Niedermolekulares Heparin wird in einer Dosis von 2-mal 1.000 IE (Anti-FXa-Einheiten) pro 10 kg KG pro Tag gegeben (maximal 10.000 pro Einzeldosis). Unfraktioniertes Heparin wird mittels Perfusor mit 1.000 Einheiten pro Stunde i. v. gegeben, wobei 3–6 h vor und nach der Operation die Dosis auf 200–300 Einheiten pro Stunde reduziert wird. Bei niedrigem und mittlerem Thromboembolierisiko (Vorhofflimmern, Z. n. zurückliegender Phlebothrombose) genügt in der Regel die tägliche Einmalgabe von niedermolekularem Heparin gewichtsadaptiert (=halbe therapeutische Dosis) (⊡ Tab. 3.5). Als Kreuzungspunkt für den Übergang von Cumarinen auf Heparin und umgekehrt gilt ein Quickwert von 35–40%. Zur Operation wird ein Quickwert von 60–70% angestrebt (INR 1,4–1,1).

3

18

Kapitel 3 · Allgemeine Operationsplanung

3

⊡ Tab. 3.4. Cumarinderivate Wirkstoff

Präparat

Halbwertszeit

Wirkdauer

Phenprocoumon

Marcumar

90–140 h

7–14 Tage

Warfarin

Coumadin

30–40 h

3–5 Tage

⊡ Tab. 3.5. Umstellung der vorbestehenden oralen Antikoagulation auf niedermolekulares Heparin in Abhängigkeit von der Indikation (Mod. nach Omran et al. 2001, 2003) Indikation für orale Antikoagulantieneinnahme

Therapeutischer Bereich unter oraler Antikoagulation INR (Quick)

Umstellung auf NMH, Einzeldosis*

Intervalle der NMH-Gaben

z. B. bestehender Herzklappenersatz, dilatative Kardiomyopathie, Z. n. frischer Phlebothrombose

INR 3,0–4,5 (Quick 15–25%)

1.000 Anti-FXa-Einheiten pro 10 kg KG = 0,1ml pro10 kg KG **

2-mal täglich

z. B. absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, Z. n. zurückliegender Phlebothrombose oder Lungenembolie (Sekundärprophylaxe)

INR 2,0–3,0 (Quick 25–35%)

1.000 Anti-FXa-Einheiten pro 10 kg KG=0,1 ml pro 10 kg KG**

1-mal täglich

* maximale höchste Einmaldosis 10.000 Anti-FXa-Einheiten = 1,0 ml ** Präparatebeispiele: Mono-Embolex 8.000 IE Ther (8.000 IE/0,8 ml), Fragmin 10.000 IE (10.000 IE/1,0 ml), Innohep Multi 10.000/ML (10.000 IE/1,0 ml), Clexane Multidose (10.000 IE/1,0ml), Sandoparin (10.000 IE/1,0 ml)

3.4

Perioperative Antibiotikatherapie

Wundinfektionen haben mit 25% den zweitgrößten Anteil im Spektrum der nosokomialen Infektionen. Sie können in erheblichem Maße das Operationsergebnis gefährden und ziehen einen erhöhten personellen, zeitlichen und finanziellen Aufwand nach sich. Bei korrekter Indikationsstellung und Auswahl der perioperativen Antibiotikatherapie lässt sich die Rate der Wundinfektionen reduzieren. Das Risiko einer Wundinfektion wird vornehmlich von operationsbedingten Faktoren wie Art und Dauer der Operation, gewebeschonende Operationstechnik, präoperative Maßnahmen der Antisepsis und patientenbezogene Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Immunsuppression, reduzierter Allgemeinzustand und schlechter Ernährungszustand, exogene Noxen und fehlende Kooperation bestimmt. Ferner werden verschiedene Ausgangsverhältnisse im Wundgebiet nach dem Grad der Kontamination differenziert: ▬ Aseptische Wundverhältnisse bestehen bei sauberen, nicht kontaminierten Operationsgebieten ohne vorbestehende Entzündung, ▬ bedingt-aseptische (sauber-kontaminierte) Verhältnisse sind in Schleimhautnähe oder Körperhöhlen

wie Mundhöhle und Genitoanalregion gegeben; ebenso in behaarten und seborrhoischen Arealen, ▬ kontaminierte Verhältnisse liegen bei mechanisch irritierten oder erodierten Tumoren, vorbestehendem Trauma oder nicht-eitriger Entzündung vor, ▬ septische Verhältnisse sind bei infizierten oder purulenten Entzündungen, ulzeriert-nekrotischen Tumoren, Abszessen und fistulierenden Entzündungen gegeben. Kontaminierte oder septische Wunden erfordern die therapeutische Gabe eines Antibiotikums. Hierbei sollte das initiale Antibiotikum auf den wahrscheinlichsten Erreger abzielen und nach Erhalt des Antibiogramms angepasst werden. Von der therapeutischen Gabe ist die Antibiotikaprophylaxe zu differenzieren. Sofern keine Risikofaktoren von seiten des Patienten gegeben sind, können die meisten Eingriffe im Rahmen der operativen Dermatologie, ausgehend von aseptischen oder sauber-kontaminierten Wundverhältnissen, ohne eine perioperative Antibiotikatherapie durchgeführt werden. Bei sauber-kontaminierten und kontaminierten Wundverhältnissen ist je nach individueller Risikokonstellation der Einsatz einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe gerechtfertigt (⊡ Tab. 3.6).

19 3.4 · Perioperative Antibiotikatherapie

⊡ Tab. 3.6. Empfehlung zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe (mod. nach den Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft) Art des Eingriffs

perioperative Antibiotikaprophylaxe

Kleine und große Tumoroperationen der Haut

Nein

Lokale und regionale Lappenplastiken

Nein

Tumoroperationen und/oder Lappenplastik in Schleimhautnähe

Ja

Defektdeckung mittels Hauttransplantat

Nein

Operationen bei Acne inversa

In der Regel nein Ja bei ausgedehnten suppurativen Verhältnissen Ja bei sofortiger Defektdeckung

Sentinel-Lymphonodektomie

Nein

Radikale Lymphknotendissektion (axillär, inguinal)

In der Regel nein, evt. notwendig bei Adipositas, Mazeration, Intertrigo

Operationen bei Hyperhidrosis axillaris

Nein

Hautexpandertechnik

Ja

Varizenoperation

Nein

Operative Ulkustherapie

Ja

Proktologische Operationen

Nein

Tangentiale Exzision, Dermabrasion, Elektrochirurgie, Laserablation

Nein

Heilung per secundam

Nein

Sekundäre Defektdeckung im Intervall

Ja

⊡ Tab. 3.7. Perioperative Antibiotikaprophylaxe in Abhängigkeit vom erwarteten Keimspektrum (nach Leitlinien zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft) Erwartetes Keimspektrum

1. Wahl*

Bei Allergie gegenüber Penicillinen oder Cephalosporinen

Staph. aureus

Cephalosporine (1. oder 2. Generation) Penicillinase-resistentes Penicillin Amoxicillin + Clavulansäure

Clindamycin Erythromycin

Streptokokken, Str. viridans (Mundhöhle)

Cephalosporine (1. oder 2. Generation) Amoxicillin

Clindamycin

Enterokokken (perianal, perigenital)

Amoxicillin

Ofloxacin Ciprofloxacin

E. coli (perianal, perigenital)

Cephalosporine (1. oder 2. Generation) Amoxicillin

Trimethoprim/Sulfamethoxazol

* Verabreichung 1 h präoperativ per os oder i. v. zu Beginn der Narkoseeinleitung. In der Regel ist eine einmalige hohe Dosis ausreichend

Bei Operationen in Allgemeinanästhesie erfolgt die Gabe des Antibiotikums intravenös. Ein ausreichender Wirkspiegel im Operationsgebiet ist gegeben bei einer Verabreichung im Zeitraum von Hautschnitt bis zum Operationsende. Bei Operationen in Lokalanästhesie erfolgt die perioperative Antibiotikaprophylaxe per os

etwa 1–2 h vor Operationsbeginn. Die Einmalgabe in hoher Dosierung ist ausreichend. Lediglich im Falle einer längeren Operationszeit über 3 h sollte eine 2. Dosis verabreicht werden. Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach dem zu erwartenden Keimspektrum (⊡ Tab. 3.7).

3

20

3

Kapitel 3 · Allgemeine Operationsplanung

3.5

Endokarditisprophylaxe

Eine bakterielle Endokarditis ist eine seltene, aber potentiell lebensbedrohliche Erkrankung. Sie entwickelt sich ausgehend von vorgeschädigten Herzklappen und einer infektionsbedingten oder operationsinduzierten Bakteriämie. Die Endokarditisprophylaxe ist abhängig von der zugrundeliegenden Herzerkrankung und dem Bakteriämierisiko des geplanten operativen Eingriffs (⊡ Tab. 3.8). In der Regel ist der Patient mit einem Endokarditispass ausgestattet, in dem die Vorerkrankung und die therapeutischen Empfehlungen festgehalten sind. Zur Hochrisikogruppe gehören Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische Klappenprothese ebenso wie Bioprothesen), vormals durchgemachte Endokarditis, komplexe kongenitale zyanotische Vitien, operativ induzierte systemisch-pulmonale Shunts sowie 6 Monate nach Eingriffen bei bestimmten Septumdefekten. Ein mittleres Endokarditisrisiko besteht bei den meisten angeborenen Herzfehlern, erworbenen Klappenfehlern, hypertropher Kardiomyopathie, Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz und/oder Verdickung der Mitralklappe, Z. n. Operation bei Septumdefekten. Beispiele für niedriges Endokarditisrisiko sind Z. n. aortokoronarer Bypassoperation, nach Implantation von Schrittmachern oder Defibrillatoren. Niedrigrisikopatienten benötigen in der Regel keine Endokarditisprophylaxe. Bei Eingriffen im Kopf-Hals-Bereich, im oberen Respirationstrakt und der Mundschleimhaut sind Streptococcus viridans und Streptococcus pneumoniae die häufigsten Erreger. Im Genito-Anal-Bereich dominiert Enterococcus faecalis das Spektrum potentieller Keime. In gesunder Haut gilt Staphylococcus epidermidis, in infizierten Arealen der Haut Staphylococcus aureus als der häufigste Erreger.

Offizielle Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe bei Eingriffen im Rahmen der operativen Dermatologie existieren nicht. Die gegenwärtigen Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe beziehen sich auf zahnärztliche Eingriffe, HNO-ärztliche, endoskopische, chirurgische und urologische Eingriffe. Kleine Eingriffe im Hautbereich bedürfen in der Regel keiner Endokarditisprophylaxe. Bei mittleren und großen Eingriffen empfiehlt es sich, die entsprechende Endokarditisprophylaxe je nach Lokalisation und potentiellem Erregerspektrum zu übernehmen.

⊡ Tab. 3.8. Endokarditisprophylaxe in Abhängigkeit von der möglichen Quelle der Bakteriämie (National Center for Emergency Medicine Informatics) Quelle der Bakteriämie

Endokarditisprophylaxe*

Alternative bei Penicillinallergie

Oropharynx

Amoxicillin 3 g p.o. 1 h vor OP oder 1 g i.v. 30 min vor OP

Clindamycin 600 mg p.o. 1 h vor OP oder 600 mg i.v. 30 min vor OP

Verdauungs-/Urogenitaltrakt

Amoxicillin 3 g p.o. 1 h vor OP oder 1 g i.v. 30 min vor OP

Vancomycin 1 g i.v.

Haut

Flucloxacillin 2 g p.o. 1 h vor OP oder 1 g i.v. 30 min. vor OP

Clindamycin 600 mg p.o. 1 h vor OP oder 600 mg i.v. 30 min vor OP

*empfohlene Endokarditisprophylaxe bei mäßigem Bakteriämierisiko, bei erhöhtem Risiko ist das Antibiotikum über 2 Tage postoperativ in angepassten Dosen und Intervallen fortzuführen

4 Strukturelle Anforderungen 4.1

Qualitätssicherung – 21

4.2

Bauliche Anforderungen – 22

4.3

Betrieblich-organisatorische Maßnahmen – 23

4.4

Antisepsis und spezielle Hygienemaßnahmen – 24

4.1

Qualitätssicherung

Nach dem Sozialgesetzbuch V besteht die Verpflichtung der Leistungserbringer im Gesundheitswesen zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen. Für die vertragsärztliche Versorgung werden die Richtlinien der verpflichtenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung sowie die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement durch den gemeinsamen Bundesausschuss vorgegeben. Für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser gelten die durch den gemeinsamen Bundesausschuss beschlossenen verpflichtenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung, die Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit und Qualität der stationären diagnostischen und therapeutischen Leistungen, Mindestmengenregelungen, Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen vor Eingriffen, sowie zum Inhalt und Umfang eines im Abstand von 2 Jahren zu veröffentlichenden strukturierten Qualitätsberichts. Für den Operationsbereich in Klinik und Praxis gelten die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung ambulanter Operationen. Bei der Qualitätssicherung ist zu unterscheiden nach der Strukturqualität, der Prozessqualität und der Ergebnisqualität (s. nachfolgende Übersicht). Sowohl Strukturqualität als auch Prozessqualität haben maßgeblichen Einfluss auf die Ergebnisqualität. Die Strukturqualität umfasst die fachspezifischen Anforderungen an die räumlichen, hygienischen, personellen,

apparativen und organisatorischen Voraussetzungen der leistungserbringenden Einheit. Zur Prozessqualität gehören unter anderem die Festlegung von leitlinienorientierter Diagnostik und Therapiestandards, Komplikationsmanagement sowie Nachbehandlung und Nachsorge. Je nach durchgeführtem fachspezifischem Leistungsspektrum gelten unterschiedliche Anforderungen zur Ergebnisqualität hinsichtlich der Beteiligung an Maßnahmen zur externen Qualitätssicherung.

Grundsätze zur Qualitätssicherung bei ambulanten Operationen 1. Strukturqualität – Facharztstandard, ggf. weitere Zusatzqualifikationen – Qualifikation des Assistenzpersonals – Fortbildungsnachweise – räumliche, apparative und hygienische Standards – gesetzliche Bestimmungen zur Gerätesicherheit, Arzneimittelrecht, Medizinprodukterecht, Eichgesetz, Röntgen- und Strahlenschutzverordnung – organisatorische Anforderungen (Erreichbarkeit des Operateurs ggf. Vertreters, Dokumentation, geregelter Informationsfluss zwischen den beteiligten Ärzten, ggf. Kooperation für die Nachbehandlung, ggf. notwendige stationäre Behandlung) ▼

22

4

Kapitel 4 · Strukturelle Anforderungen

2. Prozessqualität – Durchführung und Dokumentation der präoperativen Diagnostik, Indikationsstellung, Aufklärungsgespräch, Nachbetreuung, Nachsorge – Durchführung der ambulanten Operation/ Anästhesie nach Facharztstandard unter Beachtung der räumlichen, hygienischen, personellen, apparativen und organisatorischen Anforderungen der Richtlinien – postoperative Überwachung – Dokumentation der Abschlussvisite und Entlassfähigkeit – Nachbehandlung 3. Ergebnisqualität – Vergleich zwischen ambulant und stationär durchgeführten Operationen – externe Qualitätssicherung – regelmäßiger Austausch der Ergebnisse in fachspezifischen oder fachübergreifenden Qualitätszirkeln – Erhebung der Patientenzufriedenheit und Spätergebnisse – interne Qualitätssicherung

Für die unmittelbar perioperative Qualitätssicherung aller Abläufe vor, bei und nach der Operation müssen zeitliche Abläufe, Methoden und Verantwortungsgebiete klar zugeordnet sein. Dabei hat sich die Festlegung von jeweils 5 W-Fragen bewährt: Was (welcher Prozess) wird wann, wie (standardisierte Methode), womit (Material, Hilfsmittel) durchgeführt und wer ist für diesen Vorgang verantwortlich. Für einen optimal geregelten Ablauf sollten folgende Standards zwecks Durchführung der Qualitätssicherung im OP erstellt werden: ▬ Hygienerichtlinien nach Hygieneplan ▬ präoperative Vorbereitung ▬ Einschleusen ▬ Patientenlagerung ▬ chirurgische Händedesinfektion ▬ Desinfektion des OP-Gebiets ▬ OP-Abdeckung ▬ hygienisches Arbeiten ▬ Verhaltensregeln im OP ▬ steriles Vorgehen ▬ OP-Dokumentation ▬ Wundversorgung ▬ postoperative Versorgung

Die Ergebnisqualität bezieht sich auf die Qualität der Zielerreichung, d. h. das Erreichen eines bestmöglichen Behandlungsergebnisses. Die Ergebnisqualität ist der primäre Beurteilungsmaßstab für die medizinische Leistung und dokumentiert den Gesundheitszustand und die Zufriedenheit des Patienten. Die Schwierigkeit liegt in der Tatsache begründet, dass Veränderungen im Gesundheitszustand des Patienten nicht immer exakt und operational definiert werden können und somit auch nicht exakt messbar sind. Die Grundprinzipien der Qualitätssicherung dienen der Aufrechterhaltung eines bestmöglichen Qualitätsniveaus und der frühzeitigen Aufdeckung und Behebung etwaiger Mängel. Die Qualitätssicherung dient der Problemlösung und erwächst aus der gezielten kritischen Selbstbeobachtung. Die Maßnahmen der Qualitätssicherung bedürfen der ständigen kritischen Überwachung und Anpassung.

4.2

Bauliche Anforderungen

Eine Trennung des OP-Bereichs gegenüber anderen Bereichen der Praxis oder des Krankenhauses soll die Einschleppung von pathogenen Keimen weitestgehend unterbinden. Die baulichen Voraussetzungen in den Funktionsräumen haben den Hygieneanforderungen je nach den dort geplanten Eingriffen zu entsprechen. Alle Oberflächen, Einrichtungsgegenstände und Geräte müssen so beschaffen sein, dass sie sicher desinfiziert werden können. Je nach Art der Eingriffe umfasst der Operationsbereich folgende Funktionselemente: ▬ Einen oder mehrere Operations-/Eingriffsräume ▬ Waschraum zur chirurgischen Händedesinfektion ▬ Aufwachraum ▬ Vorbereitungsräume ▬ Entsorgungsraum ▬ Aufbereitungs- und Sterilisationsraum ▬ Lager für saubere Geräte und Sterilgut ▬ Umkleide und Schleusen für Personal und Patienten Die einzelnen Ausführungsbestimmungen für die Funktionselemente richten sich nach der Art der durchgeführten Operationen. Dabei werden unterschieden: 1. OP-Räume für Operationen mit besonders hohem Infektionsrisiko (z. B. Raumgröße >40 m2, turbulenzarme Verdrängungsströmung mit definiertem Schutzbereich, definierte Nebenräume komplett vorhanden),

23 4.3 · Betrieblich-organisatorische Maßnahmen

2. OP-Räume für Operationen mit weniger hohem Infektionsrisiko (z. B. Raumgröße ca. 40 m2, geringere raumlufttechnische Anforderungen, definierte Nebenräume komplett vorhanden), 3. Ambulante OP-Räume für Operationen nach dem RKI-Katalog (z. B. Raumgröße ggf. <40 m2, mindestens Klimaanlage mit bestimmten Filtersystemen, geforderte direkt zugeordnete Nebenräume: Waschraum, Einleitungs-/Ausleitungsraum, Patientenumkleideraum, Überwachungsraum), 4. Eingriffsraum stationär und ambulant (z. B. kleinere Raumgröße jedoch möglichst nicht unter 20 m2, Fensterlüftung möglich, ggf. Klimaanlage, Handwaschbecken im Eingriffsraum möglich, Vorraum für das Personal zur Umkleide und Händehygiene, Raum/Fläche zur Zuführung des Patienten, Lager, klare Vorgaben für Asepsis und Antiseptik). Sofern möglich, sollten ein aseptischer und ein septischer Operationsraum unterschieden werden. In kleinen Abteilungen ohne separate Einheit für septische Eingriffe sollte die Reihenfolge der Eingriffe beginnend mit aseptischen und zum Schluss septischen Operationen organisiert werden. Wasch- und Reinigungsbecken sind in Operationsräumen nicht zulässig. Der Operationsraum darf auch nicht als Lagerraum dienen. Die Instrumentenaufbereitung einschließlich der Sterilisation darf keinesfalls im Operations- oder Eingriffsraum durchgeführt werden. Der Operationsraum muss über einen flüssigkeitsdicht verfugten Fußboden, einen abwaschbaren dekontaminierbaren Wandbelag bis mindestens 2 m Höhe und scheuerdesinfektionsfeste Böden und Wände verfügen. Eine Stromausfallüberbrückung muss zur Sicherung der Operationsleuchte sowie des Monitorings lebenswichtiger Funktionen eingerichtet sein. Die raumlufttechnischen Anlagen richten sich nach der hygienischen Anforderung in Abhängigkeit von der Art der durchzuführenden Operationen. Die raumlufttechnische Anlage dient der Aufrechterhaltung eines angenehmen thermischen Raumklimas, einer weitgehenden Herabsetzung des Gehalts der Raumluft an Mikroorganismen, Staub, Geruchsstoffen und Narkosegasen. Bezüglich Art und Dimension der raumlufttechnischen Anlagen wird auf die Ausführungen der DIN 1946 Teil 4 verwiesen. Eine raumlufttechnische Anlage mit Verdrängungsströmung (Laminar flow) ist obligat für Operationen mit besonders hohem Infektionsrisiko (Gelenkprothetik, Organtransplantationen und Operationen am offenen Herzen). Der Vorbereitungsraum dient zur Ein- und Ausleitung der Narkose. Häufig benötigte Medikamente

und Hilfsmittel können hier gelagert werden sowie Plätze für die präoperative Handhygiene angeschlossen sein. Die Instrumentenaufbereitung einschließlich der Sterilisation darf nicht in Operations- oder Eingriffsräumen stattfinden, sondern ausschließlich in einem dafür vorgesehenen Raum. Sofern getrennte Räume als unreine bzw. reine Arbeitsbereiche nicht gegeben sind, muss eine funktionelle Trennung unreiner und reiner Arbeiten gewährleistet sein. Gegenüber den hohen Anforderungen an einen Operationsraum sind die baulichen Voraussetzungen für einen Eingriffsraum wesentlich geringer. Dem Eingriffsraum soll mindestens ein Vorraum mit abgetrennten Bereichen für Patientenumkleide und Personalumkleide mit der Möglichkeit zur Händewaschung und chirurgischen Händedesinfektion zugeordnet sein. Demnach umfassen die Minimalanforderungen der baulich-funktionellen Elemente dieser Einheit folgendes: ▬ Eingriffsraum ▬ Umkleidemöglichkeit für das Personal (einschließlich Möglichkeiten zur Händedesinfektion und zur Entsorgung) ▬ Flächen für Lagerung, Entsorgung, Aufbereitung ▬ Umkleidemöglichkeit für Patienten ▬ ggf. Ruheraum für Patienten Für die nach § 115 b SGB V katalogisierten ambulant durchführbaren Operationen gelten die Richtlinien des Robert Koch-Instituts »Anforderungen der Hygiene beim ambulanten Operieren in Krankenhaus und Praxis«. Darin sind sowohl die baulichen als auch betrieblich-organisatorischen Anforderungen der Hygiene geregelt. Differenziert nach Fachgebieten werden den einzelnen Operationen die Mindestanforderungen entsprechend der Kategorie Operationsraum oder Eingriffsraum zugeordnet. ⊡ Tab. 4.1 gibt einen Auszug wieder. Bei operativen Eingriffen, bei denen sowohl Operationsraum als auch Eingriffsraum denkbar sind, sollten aus Gründen der Sicherheit die Anforderungen entsprechend des Operationsraums erfüllt werden.

4.3

Betrieblich-organisatorische Maßnahmen

Alle im Operationsbereich tätigen Personen müssen mit den Regeln der Asepsis und Hygienemaßnahmen vertraut sein. Nach gesetzlichen Vorschriften muss ein Hygieneplan erstellt werden. Der Hygieneplan umfasst Angaben und Prozessbeschreibungen über betriebliche,

4

24

4

Kapitel 4 · Strukturelle Anforderungen

⊡ Tab. 4.1. Zuordnung der ambulant durchführbaren Operationen nach Eingriffsraum und Operationsraum (Auszug). OP=Operationsraum, E=Eingriffsraum (aus: RKI-Richtlinie Anlage C 5.3) OP

E

Art des operativen Eingriffs

×

Exzision eines oder mehrerer Lymphknoten

×

Exzision von tiefliegendem Körpergewebe

×

Exzision einer großen Geschwulst oder eines Schleimbeutels

×

Exzision einer Pilonidalzyste oder -fistel

×

Exzision einer großen Geschwulst mit Entfernung von Muskeln und Ausräumung des regionären Lymphstromgebiets

×

Eröffnung eines tiefliegenden Abszesses, einer Phlegmone, eines Karbunkels

×

Vollhauttransplantation zur Deckung eines kleinen Hautdefektes

×

Überpflanzung von Epidermisstücken zur Deckung kleiner Hautdefekte

×

×

Vollhauttransplantation zur Deckung großer Hautdefekte

×

×

Verschiebeplastik zur Deckung eines großen Hautdefektes

×

Transplantation haartragender Hautimplantate

×

Implantation eines Hautexpanders

×

×

× ×

Anlage eines Rundstiellappens

×

×

Operative Korrektur einer entstellenden Gesichtsnarbe

×

×

Exzision einer großen und funktionsbehindernden Narbe, einschließlich plastischer Deckung

×

×

×

Exzision oder subfasziale Ligatur von jeweils bis zu 3 Seitenastvarizen oder insuffizienten Perforansvenen Krossektomie oder Exstirpation der Vena saphena magna und/oder parva

×

Operation der Lidsenkung

×

Augenlidplastik mittels Hautlappenverschiebung

×

Operative Korrektur eines Nasenflügels

×

Operation am äußeren Ohr

×

Plastische Operation an der Vorhaut

organisatorische und baulich-funktionelle Maßnahmen zur Hygiene, zur Reinigung, Desinfektion und Sterilisation sowie zur Ver- und Entsorgung. Ebenso gehören hierzu Ausführungsbeschreibungen zur Händedesinfektion, Einschleusung von Mitarbeitern und Patienten, Haut- und Schleimhautantisepsis, zur Anlage venöser Zugänge und Blasenkatheter sowie Angaben der Verantwortlichkeiten zur Durchführung und Überwachung der einzelnen Maßnahmen. Ferner enthält er Angaben über Dokumentation, Prozesssteuerung und Gerätebücher mit Wartungstabellen. Zur Prävention nosokomialer postoperativer Infektionen sollte gemäß den Maßnahmen zur Qualitätssicherung die Erhebung einer Infektionsstatistik erfolgen. Neben einer verbesserten Versorgung der Patienten dient die Infektionsstatistik auch dem Schutz der operativ tätigen Ärzte vor unberechtigten Ansprüchen.

4.4

Antisepsis und spezielle Hygienemaßnahmen

Die umfassenden Vorkehrungen zur Sicherung der Hygienemaßnahmen sind im Hygieneplan der Operationsabteilung bzw. der Praxis dargelegt. Dieser ist individuell für eine Einrichtung zu erstellen und umfasst die folgenden Inhalte: ▬ Beschreibung der baulichen Voraussetzungen ▬ Personalhygiene ▬ Instrumentenhygiene ▬ Flächenreinigung/Reinigung ▬ Wäschehygiene/Einmalartikel ▬ Abfallhygiene ▬ Patientenschutz ▬ Qualitätssicherungsmaßnahmen An die unverzichtbaren Regeln der Asepsis ist jeder Mitarbeiter einer Operationsabteilung gebunden. Der Operationsbereich darf nur mit spezieller Bereichsbekleidung betreten werden. Diese sollte bei Kontamination gewechselt und bei Verlassen des Operationsbereiches abgelegt werden. Zum Standard gehören eine Kopfhaube, die auch lange Haare einschließen muss, sowie eine Gesichtsmaske. Die Gesichtsmaske verhindert die Verbreitung von Keimen aus dem Nasenrachenraum und der Gesichtshaut. Sie schützt gleichzeitig den Träger vor Verschmutzung mit Körperflüssigkeit oder Aerosolen des Patienten. Vor jeder Operation und bei eingetretener Durchfeuchtung muss sie gewechselt werden. Zusätzlich ist das Tragen einer Schutzbrille oder eines Gesichtsschildes erforderlich,

25 4.4 · Antisepsis und spezielle Hygienemaßnahmen

sofern die Gefahr der Übertragung von Blut, Aerosolen, Dämpfen, Körper- oder Spülflüssigkeiten besteht. Die hygienische Händedesinfektion sollte vor Betreten des Operationsbereiches sowie vor und nach jedem Patientenkontakt erfolgen. Sie dient zur Reduktion der transienten Flora, so dass die Weiterverbreitung von Krankheitserregern über die Hände verhindert werden soll. Mit einem alkoholischen Desinfektionsmittel werden die Hände vollständig benetzt und bleiben während der gesamten Einwirkzeit von 30–60 s feucht. Die chirurgische Händedesinfektion dient zur Elimination der transienten Flora und möglichst weitgehender Reduktion der residenten Hautflora. Zunächst werden die Hände ca. 1 min mit Seife gereinigt, unter Zuhilfenahme von Bürsten für die Nagelregion, oder etwaige hartnäckige Verschmutzungen. Die Anwendung eines alkoholischen Händedesinfektionsmittels sollte über 3 min nach der 1–1–1 Regel erfolgen. Man beginnt mit der Hautdesinfektion über 1 min von den Fingerspitzen bis zum Ellenbogen, dann über 1 min auf Handschuhlänge und schließlich 1 min an den Händen selbst. Nach einer weiteren 1/2 min dürfte der gesamte Bereich getrocknet sein (dabei nicht wedeln!). Anschließend werden steriler OP-Mantel und sterile Handschuhe angezogen.

4

5 Operationsvorbereitung

5.1

Patientenvorbereitung – 27

5.2

Lagerung des Patienten – 28

5.3

Hautdesinfektion – 28

5.1

Patientenvorbereitung

Bei Operationen in Allgemeinanästhesie besteht infolge der Ausschaltung der Schutzreflexe die Gefahr einer Regurgitation und Aspiration. In der Regel gilt daher eine Nüchternzeit von 6 h vor der Operation. Neuere Erkenntnisse belegen, dass bei Erwachsenen bis zu 3 h und bei Kindern bis zu 2 h vor der Operation stilles Wasser oder ungesüßter Tee in geringer Menge unbedenklich getrunken werden können. Im Einzelfall ist dies jedoch mit dem Anästhesisten abzusprechen. Die gleichartigen Empfehlungen bezüglich der Nüchternzeiten gelten für Regionalanästhesien, Stand-by-Anästhesien, Überwachungen sowie in allen Fällen von erhöhten patientenbezogenen Risikofaktoren. Bei Operationen in Lokal-, Regional- und/oder Tumeszenzanästhesie muss normalerweise keine Nüchternheit eingehalten werden. Eine leichte Mahlzeit und adäquate Flüssigkeitszufuhr haben durchaus einen physisch und psychisch stabilisierenden Einfluss. Bei größeren und länger dauernden Eingriffen in Lokalanästhesie empfiehlt es sich, einen intravenösen Zugang zu legen, und je nach Allgemeinzustand des Patienten ein Monitoring mittels automatisierter Blutdruckmanschette und Pulsoxymeter durchzuführen. Aus hygienischer Sicht ist die präoperative Rasur des Operationsfeldes erforderlich. Diese sollte möglichst am Morgen der Operation erfolgen. Die Körperbehaarung kann im Operationsgebiet in der Regel

etwas großzügiger rasiert werden. Am behaarten Kopf kann bei kleinen Eingriffen die Rasur sparsam erfolgen, wohingegen bei ausgedehnten Defektdeckungen auch eine weitreichende Rasur erforderlich ist, da ansonsten Kontamination und Wundinfektion drohen. Der Gesichtsbereich sollte von der Rasur ausgenommen bleiben. Da Augenbrauen sehr langsam wachsen, würde deren Rasur zu einer längerfristigen Entstellung führen. Ob eine Rasur im Bartbereich erforderlich ist, hängt von dem Umfang und der Lokalisation des Eingriffs ab und muss mit dem Patienten besprochen werden. Eine langfristig eingenommene Medikation muss auch am OP-Tag fortgeführt werden. Bei kardialen und pulmonalen Erkrankungen sollten auch vor einer Allgemeinanästhesie die betroffenen Medikamente eingenommen werden, insbesondere Betablocker, ACE-Hemmer, Antiarrhythmika, Nitrate, Kalziumantagonisten und Bronchodilatatoren. Als Prämedikation kann bei sehr aufgeregten oder ängstlichen Patienten eine Anxiolyse mit Benzodiazepinen durchgeführt werden (⊡ Tab. 5.1). Der Patient sollte darunter aber ohne Atemdepression wach und stets ansprechbar sein. Die Dosierungen müssen an die individuelle Reaktionslage angepasst werden. ! Cave Keine Benzodiazepine bei Schlafapnoe-Syndrom, COPD u. ä., möglichst keine bei höherem Lebensalter >75 Jahre.

28

Kapitel 5 · Operationsvorbereitung

5

⊡ Tab. 5.1. Präoperative Anxiolyse und Prämedikation mit Benzodiazepinen

5.2

Wirkstoff

Präparat

Dosierung (Erwachsene)

Nordazepam

Tranxilium N

0,5–3g 1 h präop. (=12–72 Tropfen)

Flunitrazepam

Rohypnol

0,5–1 mg Tbl.

Lorazepam

Tavor

1–2,5 mg Tbl. am Vorabend und/oder 2–3 mg 1–2 h präop.

Midazolam

Dormicum

1–2 Lacktabletten (à 7,5 mg) 30–60 min vor dem Eingriff

Lagerung des Patienten

Ein regelhafter Ablauf der Operation hängt auch von der Lagerung des Patienten ab. Was zunächst banal erscheint wird einsichtig, wenn man sich die Schadensfälle nach Lagerungsfehlern vor Augen führt. Bei Operationen in Allgmeinanästhesie sind naturgemäß Schutzreflexe und Muskeltonus des Patienten ausgeschaltet. Bei falscher Lagerung kann es zu druckbedingten Nervenschädigungen kommen, die sich nur langsam regenerieren oder gar irreversibel sein können. Überdehnungen von Gelenken können zu Gefäßschädigungen und Sehnen- oder Kapseldehnungen führen. Ferner kann es bei hohen punktuellen Druckbelastungen zu Weichteilschädigungen kommen. Grundsätzlich darf kein Hautareal mit dem Metall des Operationstisches in Berührung kommen, um Verbrennungen bei Anwendung der Elektrochirurgie zu vermeiden. Aus Sicht des Operateurs ist ein optimaler Zugang zum Operationsgebiet unerlässlich. Ferner sollte ein bequemes Stehen oder Sitzen von Operateur, Assistent und Operationsschwester mit jeweils guter Sicht gegeben sein. Stärkeres Abstützen oder Anlehnen am Patienten müssen vermieden werden. Der Operateur gibt die grundlegende Lagerung für die geplante Operation vor und ist gemeinsam mit dem Anästhesisten verantwortlich für das Vermeiden lagerungsbedingter Schäden. Die Lagerung sollte ausgehend von den folgenden Grundpositionen ausgerichtet werden: Rückenlage. Position zur Narkoseeinleitung und einfachste Lagerung bei Eingriffen an der ventralen Körperseite. Der Kopf wird okzipital mit einem Gelkissen stabilisiert, die Knie mit einer Rolle in den Kniekehlen unterpolstert. Bei Operationen in Allgemeinanästhesie

wird der Infusionsarm auf einer gepolsterten Schiene ca. 60° abduziert. Steinschnittlage. Ausgehend von der Rückenlage werden Hüft- und Kniegelenke angewinkelt und in den Kniekehlen hochgelagert. Grundposition bei Eingriffen im Inguinal-, Genital- und Analbereich. Seitenlage. Der Patient liegt in 90° Seitenlage, der untere Arm ist senkrecht nach vorn gelagert, während der obere Arm leicht über die Horizontale eleviert und im Ellenbogengelenk gebeugt über den Kopf gelagert ist. Thorax und Becken müssen ventral und dorsal mit gepolsterten Haltern fixiert werden. Druckpunkte an Knien und Knöcheln werden gepolstert. Bauchlage. Die Arme werden nach cranial leicht eleviert und im Ellenbogengelenk gebeugt gelagert. Der Kopf liegt ohne Überstreckung auf einer Seite. Brustkorb und Schulter müssen unterpolstert und das Becken zusätzlich unterfüttert werden. Bei Operationen in Lokalanästhesie sollte der Patient sich selbst in seiner Position wohl fühlen. Die oben genannten grundlegenden Lagerungen gelten gleichwohl auch für den wachen Patienten. Es hat sich als sinnvoll erwiesen, dass der Operateur den Patienten im Erreichen einer komfortablen Lage unterstützt.

5.3

Hautdesinfektion

Nach der optimalen Lagerung des Patienten wird das Operationsfeld sorgfältig desinfiziert (⊡ Tab. 5.2). Sterile Kautelen gelten prinzipiell für alle operativen Eingriffe, im besonderen jedoch für alle mittleren und großen Eingriffe. Wenngleich es nicht möglich ist, auf der Haut komplett sterile Verhältnisse zu erreichen, zielt die intensive Desinfektion darauf, neben einer Elimination der transienten und pathogenen Flora ebenso die residente Flora weitgehend zu reduzieren. Bei kleinen Eingriffen ist die Sprühdesinfektion mit alkoholischen Mischlösungen praktikabel; eine kurze Einwirkzeit von 15 s ist in der Regel ausreichend. Bei mittleren und großen Eingriffen werden mit Desinfizienzien getränkte, sterile Tupfer im Wischverfahren von zentral nach peripher in mehreren Durchgängen zur mechanischen Reinigung und chemischen Desinfektion eingesetzt. Die Einwirkzeit ist in talgdrüsenreichen Regionen länger als in talgdrüsenarmen Gebieten. Häufige Desinfizienzien sind phenolderivathaltige alkoholische Lösungen und octenidinhaltige

29 5.3 · Hautdesinfektion

⊡ Tab. 5.2. Beispiele von Präparaten zur Hautdesinfektion Präparat

Wirkstoffe in 100 g Lösung

Einwirkzeit

Anwendung

Softasept N farblos oder gefärbt

74,1 g Ethanol (100%), 10,0 g Propan-2-ol

Mindestens 15 s, vor OP 1 min*

Desinfektion der Haut vor operativen Eingriffen, Punktionen, Injektionen

Kodan farblos oder gefärbt

45,0 g 2-Propanol, 10,0 g 1-Propanol, 0,20 g 2-Biphenylol, Wasserstoffperoxid (30%)

Mindestens 15 s, vor OP mindestens 1 min*

Hautdesinfektion, Blut-u. Liquorentnahmen, Wund-u. Nahtversorgung, hygienische Händedesinfektion

Skinsept F

70 g 2-Propanol, 0,5 g Chlorhexidin, 1,5 g Wasserstoffperoxid (30%)

Mindestens 15 s–1 min*

Hautantiseptik vor Operationen, Injektionen, Punktionen, hygienische und chirurgische Händedesinfektion

Cutasept F

63,0 g Propan-2-ol (72%)

Mindestens 15 s–1 min*

Hautantiseptik, chirurgische und hygienische Händedesinfektion, HIV-Postexpositionsprophylaxe

Braunoderm

50,0 g Propan-2-ol, 1,0 g Povidon-Iod

Mindestens 15 s–1 min*

Hautdesinfektion vor Operationen, Injektionen, Punktionen, Katheterisierungen

Betaisodona-Lösung

10 g Povidon-Iod

Mindestens 1 min*

Hautdesinfektion, Schleimhautantiseptik vor Operationen, Injektionen, Punktionen, antiseptische Wundbehandlung, Verbrennungen, infizierte und superinfizierte Dermatosen

Braunol

7,5 g Povidon-Iod

Mindestens 1 min*

Einmalig zur Hautdesinfektion oder Schleimhautantiseptik. Antiseptische Wundbehandlung, Verbrennungen, infizierte Dermatosen, hygienische und chirurgische Händedesinfektion

Octenisept farblos

0,1 g Octenidindihydrochlorid, 2,0 g Phenoxethanol

1–2 min (Viren 2 min)

Schleimhautnahe Bereiche, Gesicht, Lider, Genitoanalregion, Mundhöhle, unterstützend bei Pilzerkrankungen der Haut und zur antiseptischen Wundbehandlung

Octenisept gefärbt

0,1 g Octenidin, 2,0 g Phenoxethanol

1–2 min

Schleimhautnahe Bereiche, Genitoanalregion

Skinsept mucosa

10,4 g Ethanol (96%), 1,67 g Wasserstoffperoxid (30%), 1,5 g Chlorhexidin (20%)

Mindestens 1 min

Schleimhäute und angrenzende Haut, Mund und Rachenraum

Lavasept Anwendungslösung 0,1% und 0,2%

0,02% bzw. 0,04% (bezogen auf den reinen Wirkstoff Polyhexanid, rezepturmäßige Herstellung)

Wundantiseptik, MRSA

* Bei talgdrüsenarmer Haut mindestens 15 s Einwirkzeit, bei talgdrüsenreicher Haut mindestens 1 min Einwirkzeit. Bei Punktionen von Körperhöhlen, Gelenken und Hohlorganen bei talgdrüsenarmer Haut mindestens 1 min Einwirkzeit, bei talgdrüsenreicher Haut mindestens 10 min Einwirkzeit

5

30

5

Kapitel 5 · Operationsvorbereitung

oder povidonjodhaltige wässrige Lösungen (⊡ Tab. 5.2). Alkoholische Lösungen sollten im Gesicht sowie im Inguinal-, Genital- und Analbereich nicht angewendet werden, da sie zu schmerzhaften Irritationen führen. Gleiches gilt für offene Wunden oder erodierte Hautareale. Körperöffnungen müssen vor einem Eindringen der Desinfektionslösung geschützt werden. Beispielsweise lassen sich die Gehörgänge durch sterile Fettgaze als Ohrstopfen schützen. Die Augen sind durch Einbringen einer wirkstofffreien Augensalbe zu schützen. Die Lider werden ggf. zusätzlich abgedeckt bzw. die Lidspalten mit durchsichtigen nichtpermeablen Pflasterstreifen abgeklebt. Die Umgebung des Operationsgebietes wird mit sterilem Einmalmaterial abgedeckt. Für das Operationsteam gelten die chirurgische Händedesinfektion, sterile Handschuhe, sowie je nach Ausdehnung des Eingriffs sterile Ärmel oder Operationskittel.

6 Postoperative Phase

6.1

Postoperative Nachbetreuung – 31

6.5

Wundversorgung – 36

6.2

Schmerztherapie – 32

6.5.1 6.5.2

6.3

Entlassfähigkeit nach ambulanter Operation – 34

6.4

Langfristige Patientenbetreuung und Nachsorge – 34

Grundlagen der Wundheilung – 36 Verbandtechniken und allgemeine Prinzipien bei postoperativen Wunden – 36 Akute posttraumatische Wunden und Verbrennungsbehandlung – 38 Moderne Wundversorgung bei chronischen Wunden – 38

6.1

Postoperative Nachbetreuung

6.5.3 6.5.4

Zur postoperativen Nachbetreuung zählen alle erforderlichen ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen nach einem chirurgischen Eingriff. Die unmittelbar postoperative Betreuung geschieht durch den Operateur selbst oder durch den Anästhesisten im Aufwachraum respektive Ruheraum. Diese befinden sich in unmittelbarer Nähe zum Operationstrakt und der Patient ist unter ständiger Beobachtung bis zu seiner ambulanten Entlassung oder Verlegung auf Station. Die stationäre postoperative Pflege umfasst zunächst die primäre Phase der Ruhe, Nachbeobachtung und Erholung nach der Operation. Der Patient sollte je nach Art der Operation in einer schmerzarmen, bequemen, adäquaten Lage positioniert werden. Die entsprechenden Vorgaben des Operateurs und des Anästhesisten sind dabei individuell zu beachten. Nach Operation in Spinalanästhesie gilt eine Bettruhe bis zur Wiedererlangung der kompletten sensorischen und motorischen Funktionen der unteren Extremitäten. Nach Operation in Allgemein- oder Spinalanästhesie sowie bei ausgedehnten Operationen in Lokal- oder Tumeszenzanästhesie werden Vitalzeichen, Vigilanz und Lokalbefunde dokumentiert. Postoperative Beobachtungsparameter sind: ▬ Atmung ▬ Herz, Kreislauf: RR, Puls, Rhythmus ▬ Bewusstsein ▬ Temperatur ▬ Schmerzen ▬ Wunde: Verband, Blutung, Hämatom, Infektion

▬ Drainagen: Drainageart, Förderung, korrekte Fixierung, Sog ▬ Infusion ▬ Miktion ▬ Darmtätigkeit Nach der initialen Aufwach- und Ruhephase steht die sukzessive Mobilisation im Vordergrund. Sie dient als Basistherapie zur physikalischen Thrombose- und Pneumonieprophylaxe. Je nach Alter und Mobilisierungsfähigkeit des Patienten kommen zusätzliche pflegerische Maßnahmen wie Dekubitusprophylaxe, Vermeiden von Kontrakturen, Infektions- und Aspirationsprophylaxe sowie Pneumonieprophylaxe zur Anwendung. Bei ambulanter postoperativer Nachbetreuung sind die Intervalle zur Wiedervorstellung, Verbandswechsel sowie langfristige Nachkontrollen festzulegen. Dem Patienten sollte ein Vertreter, ggf. eine naheliegende Klinik zur Notfallversorgung benannt werden. Die langfristige Nachsorge ergibt sich aus der zugrundeliegenden Diagnose, bezüglich der onkologischen Nachsorge verweisen wir auf die Nachsorgeschemata der einzelnen Tumoren entsprechend der Leitlinien ( Kap. 6.4). Ein besonderes Augenmerk muss auf die Ruhigstellung des OP-Gebiets gelegt werden. Analog zu der Situation, dass eine Knochenfraktur nur durch korrekte Schienung und Ruhigstellung heilt, gelten ähnliche Grundsätze für Operationswunden in der operativen Dermatologie. Primäres Ziel ist die Ruhigstellung des Operationsareals. Konkret bedeutet dies, dass in der Regel der unmittelbar postoperative Verband für 2 Tage

32

6

Kapitel 6 · Postoperative Phase

belassen wird und jegliche Manipulationen in diesem Bereich unterbleiben sollten. Mechanische Belastungen durch Liegen, Sitzen, Stehen oder Gehen mit Einbeziehung des Operationsgebietes führen zu Druckbelastungen, Scherkräften und Zugwirkungen. Insbesondere in der Frühphase sind solche Irritationen von negativem Einfluss auf den weiteren Verlauf der Wundheilung. Scherkräfte und Zugwirkungen können die primäre Fibrinverklebung einer Wunde verhindern sowie zu mechanisch induzierten Blutungen und Hämatomen führen. Operationswunden nach spannungsfreiem primärem Wundverschluss bzw. nach einer Dehnungsplastik sollten nach unseren Erfahrungen bis zur kompletten Entfernung des Nahtmaterials trocken gehalten werden. Feuchte Wundverbände (z. B. Fettgaze, Salbenverbände) sind nach Lappenplastiken und freien Hauttransplantaten indiziert. Im Gegensatz zu manchen Chirurgen, die ein »Heilen an der Luft« empfehlen, raten wir zu einer Abdeckung mit individuell angepasstem Verbandsmaterial bis zur Entfernung aller Fäden. Der Patient muss darüber informiert werden, dass auch danach die Phase der Wundheilung noch nicht komplett abgeschlossen ist. Häufige Fehler sind die Anwendung diverser Narbencremes, die vom Patienten in wohlmeinender Absicht meist kräftig in die Wunde eingerieben oder im Zusammenhang mit einer Wundmassage benutzt werden. Wundinfektionen, hypertrophe Narbenbildungen und Verhärtungen sind häufige Folgen. Aus diesem Grunde empfehlen wir, in einem Zeitraum von mindestens 3–6 Monaten postoperativ grundsätzlich jegliche Manipulationen im Wundgebiet zu unterlassen. Bei Operationen in Gelenknähe oder in mittelbarem Bezug zu Beugearealen besteht die Gefahr der Ausbildung von Kontrakturen. Unter Beibehalten der oben genannten Grundsätze zur Schonung der Wunde gilt für die betroffenen Gelenke ein rechtzeitiges Mobilisieren, um der Gefahr einer Arthrofibrose entgegenzuwirken. Eine zu lange dauernde Immobilisation des betroffenen Gelenks kann zu einer Kapselschrumpfung führen. Gründe hierfür sind oftmals eine ungenügende postoperative Schmerztherapie, eine angstbedingte Schonhaltung des Patienten und die mangelnde Aufklärung über die Notwendigkeit der Mobilisierung.

6.2

Schmerztherapie

Praktisch jede Operation führt zu einem mehr oder minder starken lokalen Gewebeschaden, der zur Freisetzung schmerzauslösender Mediatoren wie Prostaglandin, Bradykinin, Histamin und Serotonin führt.

Da Schmerzen unterschiedlichen Ausmaßes nach allen operativen Eingriffen eintreten, ist die Schmerztherapie ein wichtiger Bestandteil der postoperativen Behandlung und sollte bereits in der präoperativen Phase mitbedacht werden. Postoperative Schmerzen führen zu einer verzögerten Mobilisierung, verzögerten Rekonvaleszenz und somit längeren Behandlungsdauer des Patienten. Unbehandelt können starke postoperative Schmerzen zu kardialen oder pulmonalen Sekundärkomplikationen führen. Ein erhöhter Sympatikotonus führt zu Blutdruckerhöhungen und Tachykardie mit dem Risiko kardialer Ischämien bei vorbestehender KHK. Pulmonale Komplikationen können aus einer Minderung der Vitalkapazität, des Zugvolumens und Residualvolumens resultieren. Das Ausmaß der operationsbedingten Schmerzen ist abhängig von einer Vielzahl verschiedener Faktoren. An erster Stelle stehen die Art und Dauer des operativen Eingriffs, d. h. die Intensität des operativen Traumas (⊡ Tab. 6.1). Die Größe der Wunde, Tiefenausdehnung, Lokalisation und das Ausmaß der Gewebeschädigungen sind die wichtigsten Parameter, um den postoperativen Bedarf an Analgetika abzuschätzen. Der individuelle Bedarf an Analgetika wird durch patientenbezogene somatische und psychische Faktoren beeinflusst. Das Schmerzereignis des Patienten wird nicht unerheblich durch eine hohe Schmerzerwartung, Angst und veränderte Emotionslage beeinflusst. Ein ausführliches präoperatives Aufklärungsgespräch und ggf. die präoperative Gabe eines Anxiolytikums können das individuelle postoperative Schmerzempfinden deutlich lindern. Ein erhöhter Bedarf an Analgetika ergibt sich häufig auch bei vormaligen hohen präoperativen Analgetikagaben, chronischer Einnahme, persistierenden Infekten, starker postoperativer Schwellung sowie in Abhängigkeit vom Allgemeinzustand. Frauen bedürfen häufig höherer Analgetikagaben als Männer, wohingegen ein höheres Alter keinen Einfluss auf die postoperativen Schmerzen hat. Basis der postoperativen Versorgung sind nichtmedikamentöse Maßnahmen. Dazu gehören ausreichende Ruhe, eine schonende Lagerung unter Entlasten der Operationswunde und die Kältetherapie mittels Cold-packs. Bei Operationen im Kopf-Hals-Bereich empfiehlt sich eine leicht erhöhte Lage des Oberkörpers um ca. 30°. Bei Eingriffen an den Extremitäten sind diese bei leicht gebeugter Gelenkstellung mit Kissen gepolstert hoch zu lagern. Die postoperative Mobilisierung sollte langsam und schonend durchgeführt werden. Abrupte Bewegungen können zu Scherkräften in der Wunde und dadurch zu akuten Schmerzsensationen wie auch zu Nachblutungen führen. In den ersten

33 6.2 · Schmerztherapie

⊡ Tab. 6.1. Schmerzintensitäten häufiger dermatologischer Operationen Schmerzstärke

Operation

Leicht

Größere Nävusexzision, Nageloperation, Warzenexcochleation, kleinere Lappenplastik, Sentinel-Lymphonodektomie

Mittel

Große Lappenplastik im Gesicht, radikale Lymphknotendissektion, ausgedehnte Narbenkorrekturen

Hoch

Lappenplastiken am Kapillitium, palliative Tumoroperation (Tumorschmerz)

Tagen nach der Operation empfiehlt sich die weitestgehende körperliche Schonung. Als bevorzugte Applikationsform der Analgetika gilt die orale Einnahme. Lediglich im Rahmen der Allgemeinanästhesie erfolgt perioperativ und postoperativ die parenterale Verabreichung. Ansonsten werden starke Analgetika nur bei akut auftretenden starken Schmerzen i. v. oder subkutan gegeben. Eine Sonderform ist die patientenkontrollierte subkutane Analgesie (PCA), die in Kombination mit tumorbedingten Schmerzen angewendet wird. Die früher häufige intramuskuläre Gabe ist aufgrund der schlechten Steuerbarkeit und der möglichen Injektionskomplikationen weitgehend in den Hintergrund getreten. Die umfangreichste Substanzgruppe der Nichtopioidanalgetika umfasst die klassischen nicht-selektiven Antiphlogistika (nichtsteroidale Antirheumatika, NSAR). Sie haben den Vorteil, dass sie zusätzlich zu ihrer analgetischen Wirkung antiödematös und entzündungshemmend wirken. Mögliche Nebenwirkungen sind gastrointestinale mukosale Läsionen. Sie sind daher bei Gastritis, Ulcus ventriculi oder Ulcus duodeni kontraindiziert. Eine weitere Nebenwirkung ist die Hemmung der Thrombozytenaggregation, die mit einem erhöhten Blutungsrisiko in der postoperativen Phase einhergehen kann. ! Cave Nichtsteroidale Antirheumatika sollten bei Patienten mit Asthma bronchiale nicht eingesetzt werden, da es schon bei sehr geringen Dosen zur Auslösung von Asthmaattacken kommen kann.

Bei Niereninsuffizienz sind NSAR in entsprechend reduzierter Dosierung anzuwenden. Eine zweite Substanzklasse der Nichtopioidanalgetika wird durch das Paracetamol, ein Anilinderivat, bestimmt. Bei insgesamt

guter analgetischer Wirkung und entzündungshemmendem Effekt zeigt es hingegen eine geringe Wirksamkeit bei akuten Schmerzen. Als dritte Substanzklasse gelten die Pyrazolonderivate mit ihrem wichtigsten Vertreter dem Metamizol. Neben seiner schmerzreduzierenden Wirkung wirkt es auch spasmolytisch. Die metamizolinduzierte Agranulozytose ist ein sehr seltenes Phänomen, welches aber durch Blutbildkontrolle sicher erkannt werden kann und nach Absetzen reversibel ist. Nichtsteroidale Antiphlogistika und Metamizol zeichnen sich besonders durch ihren opioid-sparenden Effekt aus. Die Kombination mit Opioidanalgetika entsprechend einem modifizierten Stufenschema ist daher in Abhängigkeit von der Schmerzsymptomatik sinnvoll. Opioide besitzen eine hohe analgetische Potenz. Sie sind daher in der akuten und primären Versorgung bei mittleren bis starken Schmerzen indiziert. In der operativen Dermatologie kann dies der Fall sein bei großen und ausgedehnten Operationen sowie bei begleitend bestehendem Tumorschmerz. Ihre analgetische Wirkung wird durch einen agonistischen Effekt an den Opiatrezeptoren im vegetativen und zentralen Nervensystem vermittelt. Zu den Nebenwirkungen gehören Müdigkeit, unerwünschte Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Miktionsstörungen und Juckreiz. In überhöhter Dosis droht die zentral vermittelte Atemdepression. Warnzeichen sind eine Vigilanzminderung und Bradypnoe. Vorsicht ist insbesondere bei renaler Insuffizienz, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, Übergewicht, Schlafapnoe und Hypothyreose gegeben. Zu den gebräuchlichsten Opioidanalgetika gehören Morphin, Piritramid und Tramadol. Die postoperative Schmerztherapie kann sich an dem Stufenschema der WHO zur Tumorschmerztherapie orientieren. Dies bietet insbesondere die Möglichkeit der Kombination von Nichtopioidanalgetika mit Opioidanalgetika und deren individueller Zusammenstellung und Auswahl in Abhängigkeit vom Grad der Schmerzsymptomatik. Die Auswahl des Präparats oder der Kombination aus dem Stufenschema sollte insbesondere im zeitlichen Verlauf nach dem operativen Eingriff angepasst werden, mit dem Ziel der weitest möglichen Dosisreduktion, so dass Analgetika auch tatsächlich nur gegeben werden, sofern sie nötig sind. Folgende Grundregeln gelten für die medikamentöse postoperative Schmerztherapie: ▬ Primär ist die orale Applikation anzustreben, um auch den Patienten selbst in die Steuerung der Dosierung einzubeziehen, ▬ die Dosisintervalle richten sich nach der Wirkdauer des verwendeten Präparats,

6

34

6

Kapitel 6 · Postoperative Phase

▬ ausgehend von angegebenen Standarddosierungen sollte immer eine individuelle schmerzabhängige Titration der Dosierung der Analgetika erfolgen, ▬ Wirkung und Nebenwirkungen der medikamentösen Schmerztherapie müssen standardisiert kontrolliert und dokumentiert werden.

⊡ Tab. 6.2. Stufenschema modifiziert analog dem WHOStufenschema zur Schmerztherapie

⊡ Tab. 6.2 stellt das WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie vor, ⊡ Tab. 6.3 eine Analgetika-Übersicht.

I

Nichtopioid

II a

Schwaches Opioid

II b

Schwaches Opioid + Nichtopioid

III a

Starkes Opioid

III b

Starkes Opioid + Nichtopioid

⊡ Tab. 6.3. Analgetika-Übersicht (das jeweilige Nebenwirkungsprofil und die Kontraindikationen sind zu beachten) Substanzklasse

Wirkstoff

Applikationsart

Einzeldosis (mg)

Wirkdauer (h)

Tagesdosis (mg)

Nichtopioide

Paracetamol

Tbl. p.o., Supp.

500–1000

4–6

bis 3.000–4.000

Metamizol

Tropfen p.o.

1000–2500

4–6

bis 4.000–6.000

Diclofenac

Tbl. p.o., Supp.

50–100

8–12

bis 200

Ibuprofen

Tbl. p.o., Supp.

200–600

6–8

bis 2.400

Morphin oral

Tbl. p.o.

10 (retard)

10–12

2–3 × 10

Tramadol

Trpf. p.o.

50–100

4–8

bis 400

Tilidin-Naloxon (Valoron N)

Trpf. p.o.

50–100

4–6

2–3 × 50–100

Piritramid (Dipidolor)

s.c., (i.m.)

15–30

5–8

bis 3–4 × 15–30

Morphin oral, rektal

p.o., Supp.

20 (retard)

6–8

3 × 20

Morphin

s.c., i.v.

3

3–5

6–7 × 3

Buprenorphin

sublingual

0,4

6–8

3 × 0,4

Schwache Opioide

Starke Opioide

6.3

Entlassfähigkeit nach ambulanter Operation

Je nach Art und Umfang der durchgeführten ambulanten Operation ist eine mehr oder minder lange postoperative Überwachung angezeigt. Zur Entlassung nach einer ambulanten Operation müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Der Patient muss atmungs- und kreislaufstabil, schmerzfrei und voll orientiert sein. Er darf nicht über Übelkeit, Erbrechen oder Schwindel klagen und muss komplett mobil sein. Nach einer Operation in Allgemeinanästhesie muss er bereits eigenständig getrunken und eine Spontandiurese gehabt haben. Für eine ausreichende häusliche Schmerzmedikation einschließlich der detaillierten Information zu deren Anwendung ist Sorge zu tragen. Der Operateur muss sich vor der Entlassung über den stabilen Zustand des Verbands und das Fehlen von Zeichen einer Nachblutung oder Hämatomen überzeugen. Die weitere häusliche Versorgung durch geeignete Angehörige oder einen Pflegedienst sowie die Betreuung durch einen Hausarzt sollte sichergestellt sein.

6.4

Langfristige Patientenbetreuung und Nachsorge

Eine langfristige Patientenbetreuung und Nachsorge untermauert ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Für den Arzt kann es wichtig sein, sich mit dem persönlichen und sozialen Umfeld des Patienten vertraut zu machen, um ihm in der postoperativen Phase der Heilung und Krankheitsbewältigung Unterstützung zu geben. Die initiale Phase der postoperativen Nachsorge dient zudem dem Erkennen von Problemen in der Abheilungsphase und von möglichen Entwicklungen pathologischer Narben. Entscheidender Punkt in der dermatologischen Onkologie ist die Tumornachsorge. Sie dient der frühzeitigen Detektion von Sekundärtumoren, Lokalrezidiven oder Metastasierungen. Dementsprechend kann die weitere gezielte Therapie angeschlossen werden. Grundprinzip ist jeweils die klinische Untersuchung durch eine genaue Hautinspektion, Lymphknotenpalpation und ggf. Ganzkörperuntersuchung. Je nach Tumortyp und klinischem Untersuchungsbefund

6

35 6.4 · Langfristige Patientenbetreuung und Nachsorge

⊡ Tab. 6.4. Empfehlungen zur Nachsorge in der Onkologischen Dermatologie (nach den Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung von Hauttumoren, Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie, ADO) Tumortyp

Subtyp

Klinische Untersuchung

Apparative Untersuchung

Nachsorgeintervall

Nachsorgezeitraum

Basalzellkarzinom

Primärtumoren

Hautinspektion

Keine

1/2-jährlich bis 1-mal/J.

3 (–10) J.

Rezidivtumoren oder Problemtumoren

Hautinspektion

Keine

<2 mm Td.

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

Bei unklarem Tastbefund LK-Sono

1-mal/J.

5 J.

2,1–5 mm Td.

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

LK-Sono 1/2jährlich innerhalb erster 2 J.

1/2-jährlich

5 J.

>5 mm Td.

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

LK-Sono 1/2-jährlich innerhalb erster 2 J.

1/4-jährlich im ersten J., dann 1/2-jährlich

5 J.

Desmoplastischer Typ

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

LK-Sono 1/2-jährlich innerhalb erster 2 J.

1/4-jährlich im ersten J., dann 1/2-jährlich

5 J.

Melanoma in-situ

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

Keine

1-mal/J.

10 J.

Stadium I A, Td. <1 mm

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

Keine

1/2-jährlich in den ersten 5 J., dann jährlich

10 J.

Stadium I B + II, Td. >1 mm

Hautinspektion, körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung, S 100

LK-Sono 1/2-jährlich innerhalb erster 5 J., evtl. Rö-Thorax und Abdomen-Sono, bei Unklarheiten CT bzw. MRT oder PET

1/4-jährlich in den ersten 5 J., dann 1/4jährlich

10 J.

Stadium III

Hautinspektion, körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung, S 100

LK-Sono 1/4- bis 1/2-jährlich innerhalb erster 5 J., evtl. Rö-Thorax und Abdomen-Sono, bei Unklarheiten CT bzw. MRT oder PET

1/4-jährlich in den ersten 5 J., dann 1/2jährlich

10 J.

Stadium IV

Hautinspektion, körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung, S 100

Individuell

Individuell

10 J.

Dermatofibrosarcoma protuberans

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

Keine

Halbjährlich

5 J.

Adnexkarzinome

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

LK-Sono, Abdomen-Sono, RöThorax 1/2-jährlich bis 1-mal/J.

1/4-jährlich im ersten J., dann 1/2-jährlich

5 J.

Sarkome

Hautinspektion, körperliche Untersuchung

LK-Sono, Abdomen-Sono, Röntgen-Thorax 1/2-jährlich bis 1-mal/J.

1/4-jährlich im ersten J., dann 1/2-jährlich

5 J.

Stadium I und II

Hautinspektion, körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung

In Abhängigkeit vom klinischen Befund

1/2-jährlich bis 1-mal/J.

5 J.

Stadium III und IV

Hautinspektion, körperliche Untersuchung, Blutuntersuchung

In Abhängigkeit vom klinischen Befund

Anfangs 4- bis 6-wöchentlich, dann individuell

>5 J.

Plattenepithelkarzinom

Malignes Melanom

Lymphome

kommen apparative Untersuchungen hinzu. Für den Umfang und die Intervalle der Nachsorgeuntersuchungen gelten die Empfehlungen nach den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft Dermatologische Onkologie (⊡ Tab. 6.4).

36

6

Kapitel 6 · Postoperative Phase

6.5

Wundversorgung Dorothee Dill-Müller

6.5.1

Grundlagen der Wundheilung

Nach Verletzung der Haut beginnt ein komplexer Prozess des Defektverschlusses durch Narbengewebe und Epithel. Die physiologische Wundheilung lässt sich in 3 Phasen untergliedern, wenngleich sie zeitlich überlappend oder synchron in einer Wunde ablaufen: 1. Entzündungs-, 2. Proliferations- und 3. Reparationsphase. Initial wird nekrotisches Gewebe durch Entzündungsprozesse degradiert. Ziel der Reinigungsphase (exsudative Phase) ist es, Bakterien, Zelltrümmer, Toxine und nekrotisches Gewebe aus der Wunde zu entfernen. Dies ist oft von einer massiven Exsudation begleitet. Ausgehend von Blutgerinnseln im Wundgrund werden neutrophile Granulozyten und Monozyten chemotaktisch in das Wundgebiet angelockt und Prozesse der zellulären Immunantwort stimuliert. In der nachfolgenden Proliferationsphase wird Granulationsgewebe durch Gefäßeinsprossung, Fibroblastenmigration und Synthese von Matrixproteinen (Kollagen, Fibronektin u. a.) ausgebildet. Schließlich entsteht der Wundschluss durch zentripetal einwachsende Epithelzellen (Epithelisierungsphase). Dazu ist ein koordiniertes Zusammenspiel komplexer Zell-Zell-Interaktionen von Keratinozyten, Fibroblasten und passageren Entzündungszellen (neutrophilen Granulozyten, Makrophagen, Lymphozyten) sowie Zell-Matrix-Interaktionen notwendig, die durch multiple Wachstumsfaktoren (VEGF, FGFs, TGFs, PDGF), Proteasen und Wachstumsinhibitoren (Proteaseinhibitoren, wie Tissue inhibitor of metalloproteinases = TIMPs, Antiplasmin, Antitrypsin) reguliert werden. Danach schließt sich über Wochen bis Monate eine Remodellierungsphase mit stabilisierenden Umbauvorgängen (Fibrosierung) in der Dermis an.

6.5.2

Verbandtechniken und allgemeine Prinzipien bei postoperativen Wunden

Postoperative Wunden heilen bei gesunden Patienten bei Beachten einiger grundlegender Prinzipien im allgemeinen ohne Komplikationen. Nach dem Ende der Operation wird das OP-Feld mit einer in physiologischer Kochsalzlösung getränkten Kompresse gereinigt.

Abschließend kann die Naht nochmals mit Hautdesinfektionslösung abgetupft werden, um die während der Operation aus den Adnexen mobilisierten Hautkeime zu beseitigen. Die meisten Hautnähte werden mit einem sterilen, trockenen Wundverband aus Vlieskompresse und Klebeverband versorgt, der die Naht leicht abpolstert und vor Verschmutzung schützt. Bei einer korrekten, im Hautniveau bündig adaptierenden Nahttechnik ist die Haut durch physiologische Wundheilungsprozesse nach 8–12 h bereits wieder oberflächlich verschlossen und bietet eine beginnende Barriere gegen Keime und Feuchtigkeit. Je nach Hautregion oder individuellem Infektionsrisiko (vorgeschädigte Haut, Begleiterkrankungen wie Diabestes oder pAVK) kann die Verwendung von nicht adhäsiven Wundauflagen, wie Fettgazen ohne oder mit antiseptischen Wirksubstanzen sinnvoll sein (z. B. Oleotüll, Jelonet, Betadine, Urgotül). In der Regel wird der Verband post operationem jeden zweiten Tag gewechselt. Um eine homogene Epithelisierung, speziell in keloidgefährdeten Regionen (prästernal oder submammär) zu erreichen, gibt es heute Tendenzen, frische OP-Wunden mit einem dünnen Hydrokolloidverband zu versorgen. Dieser transparente Verband ermöglicht eine Beobachtung der OP-Wunde und kann je nach absorbierter Sekretmenge mehrere Tage (ca. 5–7 oder länger) belassen werden. Bei vorsichtigem Vorgehen ist damit auch tägliches Duschen möglich. Der Einsatz von topischen Hämostyptika ist bei korrekter Hautnaht selten erforderlich, kann jedoch bei Sickerblutungen nach Probebiopsie, oberflächlicher Shave-Exzision, Kürettage, speziell bei Patienten unter Therapie mit Cumarinen oder Thrombozytenaggregationshemmern, mittels Policresulen (Albothyl-Konzentrat) oder Aluminiumchloridlösung (MallebrinKonzentrat) hilfreich sein. Für flächenhafte Sickerblutungen und nach proktologischen Operationen eignet sich ein resorbierbares Cellulosegewebe (Tabotamp, Clauden) in mehreren Strukturvarianten. Nach operativer Entfernung von malignen Hauttumoren unter Anwendung der histographisch kontrollierten Chirurgie wird der Defekt bis zum Vorliegen des histologischen Befundes temporär versorgt. Für die »gebremste« Konditionierung des Wundgrundes werden spezielle Schaumstoffkompressen (z. B. Syspurderm, Epigard) auf die Größe des Defektes passend zugeschnitten und mit sterilen Strips oder mittels Situationsnähten fixiert. Im Rahmen des rekonstruktiven Eingriffs kann nach Infiltration der Lokalanästhesie die temporäre Wundabdeckung schmerzfrei entfernt werden. Vorsicht ist geboten bei freiliegenden Seh-

37 6.5 · Wundversorgung

nen, Knorpelflächen oder Periost im Wundgrund. Diese Strukturen würden unter Schaumstoffkompressen irreversibel austrocknen. Hier werden Hydrogele, Fettgaze-Salbenverbände oder alternativ Hydrocolloide verwendet. Kleine isolierte Tumordefekte können ebenso mit einem Salbenverband versorgt werden. Wesentliche Voraussetzungen für das Einheilen freier autologer Hauttransplantate sind neben einem ausreichend durchbluteten glatten Wundbett das Vermeiden grober Ligaturen und der Verzicht auf eine elektrokaustische Blutstillung. Eine Verbesserung des Wundgrundes und damit eine günstigere Einheilrate von Transplantaten wird durch eine Konditionierung des Wundgrundes mittels Polyurethanschaumfolien (z. B. Syspurderm, Epigard) erzielt. Bei 1- bis 2-tägigem Wechsel der Folien liegt nach 2–3 Wochen ein fester und gut vaskularisierter gleichmäßiger Granulationsrasen vor. Die Wundkonditionierung ist insbesondere vor der Transplantation bei sehr tiefen Defekten indiziert. Durch die temporär offene Wundbehandlung kommt es zur niveaugleichen Auffüllung des tiefen Wundgebiets mit einem stabilen Granulationsgewebe. Eine Transplantation auf tiefe Defekte ohne vorherige Wundkonditionierung führt sehr häufig zu funktionellen Störungen wie Dysästhesien, Bewegungshinderungen und fällt optisch durch einen ästhetisch unbefriedigenden eingesunkenen Defekt auf. Tiefe Wunden, die unmittelbar über bradytrophem Gewebe wie Sehnen oder Knorpel liegen, können nicht direkt mittels Transplantation versorgt werden. Die Wundkonditionierung dient hier dem Erzielen eines transplantationsfähigen gut vaskularisierten Wundgrunds. Die postoperative Ruhigstellung des OP-Gebietes und eine druckentlastende Lagerung sind bei größeren Exzisionen, Verschiebelappenplastiken und bei freien Hauttransplantationen besonders sorgfältig zu beachten. Um optimal im Wundbett der Empfängerstelle einzuheilen, benötigen Hauttransplantate eine gute Fixation. Der klassische überknüpfte Verband aus einem mit Fettgaze (z. B. Jelonet, Betadine) ummantelten Wattekern hat sich bei großflächigen Transplantaten bewährt. Bei kleineren Flächen genügt es vielfach, das modellierende Polster mit einem Klebeverband sicher zu fixieren. Diese Verbände bleiben über 5–6 Tage unberührt! Auf angemessene Ruhigstellung und Entlastung ist konsequent zu achten. Alternativ zum früher angelegten Gipsverband kann heute auch als innovative Verbandtechnik die Vakuumtherapie eingesetzt werden ( Kap. 31.2). Sie ist optimal geeignet, um Transplantate in kritischen Lokalisationen (z. B. Gelenknähe, bradytropher Wundgrund) im Einheilen zu sichern. Dazu wird das System

mit einem Polyvinylalkoholschaum unter intermittierendem Sog von 125 mmHg über 5–7 Tage eingesetzt. Diese Technik erlaubt dem Patienten eine adaptierte Mobilität, ohne die Heilung zu gefährden. Die Spenderareale von Spalthauttransplantaten heilen durch epidermale und follikuläre Keratinozytenmigration in ca. 12–20 Tagen. Die früher übliche austrocknende (krustenbildende) Therapie mit trockenen Kompressen wurde verlassen. Heute wird die oberflächliche Erosion nach dem Prinzip der feuchten Wundbehandlung therapiert. Eine einseitig klebende, semipermeable Folie (z. B. Opsite, Tegaderm, Urgoskin) wird mit dem Skalpell mehrfach inzidiert und über die Wundfläche auf die umgebende Haut geklebt und mit einem saugfähigen Sekundärverband (Saugkompresse) abgedeckt, der bei Bedarf gewechselt wird. Die Folie selbst kann bis zur vollständigen Reepithelisierung (8–10 Tage) belassen werden. Das feuchte Wundmilieu begünstigt die (relativ) schmerzfreie Heilungsphase. Bei starker Exsudation (zumeist nach dickerer Spalthautentnahme) können perforierte nicht adhäsive Wundauflagen (z. B. Mepithel, Urgotül) mit einem absorbierenden Verband eingesetzt werden. Die frisch verheilte Wunde ist noch vulnerabel und kann mit dünnen Hydrocolloiden für 1–2 Wochen stabilisierend geschützt werden. Nach Operationen im Gesicht, besonders in der Mund- und Augenregion, kann eine postoperative Kühlung (trockene Kälte z. B. Cold-packs in tg-Schlauch, intermittierend 10 min Kühlung, 20 min Pause über 12–24 h) das Ausmaß der Schwellung im lockeren Bindegewebe reduzieren. Insbesondere wenn langwirkende Lokalanästhetika verwendet wurden, ist die intermittierende Applikation einzuhalten, um Erfrierungen zu vermeiden. Nach größeren Eingriffen im unteren Gesichtsdrittel, insbesondere in der Mundregion, wird 2–3 Tage postoperativ flüssige Kost gewählt. Kaubewegungen und Sprechen sind einzuschränken (je nach Compliance ggf. relatives »Kau- und Sprechverbot« erteilen!). Wundflächen nach Dermabrasion oder Laserablation werden in vergleichbarer Weise phasenadaptiert nach dem Prinzip der feuchten Wundbehandlung in der exsudativen Phase mit Folienverbänden behandelt. Alternativ kann z. B. im Gesicht die offene, fett-feuchte Behandlung erfolgen. Dabei werden rückfettende Externa (z. B. Cold Cream, antibiotische Salben) im Wechsel mit feuchten Umschlägen (physiologische NaClLösung, antiseptische Wundspüllösungen) wiederholt appliziert. Nach der Reepithelisierung erfolgt die lokale Salben-/Cremetherapie, die der behandelten Erkrankung entspricht (z. B. Metronidazol bei Rhinophym). Speziell nach Lasertherapie wird kurzfristig Hydrocor-

6

38

6

Kapitel 6 · Postoperative Phase

tison in Verbindung mit Hydrochinon oder Retinaldehyd während der Erythemphase eingesetzt. Von entscheidender Bedeutung nach allen ablativen Verfahren in UV-exponierten Hautregionen ist die konsequente Einhaltung von Lichtschutzmaßnahmen (Creme mit hohen Lichtschutzfaktoren und physikalischer Schutz).

6.5.3

Akute posttraumatische Wunden und Verbrennungsbehandlung

Für die Versorgung akuter traumatischer Wunden gelten die allgemeinen Prinzipien der chirurgischen Wundversorgung: Fraktur- und Fremdkörperausschluss sowie Überprüfung/Auffrischung der Tetanus-Prophylaxe. In der Regel wird der primäre Wundverschluss ggf. nach ausgiebigem Débridement- und antiseptischer Wundspülung mittels Primärnaht, Nah- oder Fernlappenplastik durch körpereigene Haut angestrebt. Bei infizierten Wunden (u. a. Bißverletzung) kann eine offene Wundbehandlung ggf. mit Sekundärnaht und antibiotischer Therapie erforderlich sein. Größere Brandverletzungen sollten optimalerweise in einer spezialisierten Abteilung/Zentrum versorgt werden. Wo diese nicht unmittelbar erreichbar ist, ist die korrekte Einschätzung der Brandverletzung wichtig, um notwendige Maßnahmen frühzeitig einzuleiten. Die Einteilung in die Schweregrade I–III erfolgt anhand der klinischen Symptome sowie nach Beurteilung der Verbrennungstiefe (⊡ Tab. 6.5) und bestimmt das erforderliche Therapiekonzept. Prognostisch entscheidend ist die prozentual betroffene Körperoberfläche, das Alter und der Allgemeinzustand des Verletzten. Die Beurteilung der Verbrennungsausdehnung erfolgt mit der Neuner-Regel nach Wallace; zur Orientierung: die Handfläche des Patienten entspricht ca. 1% KOF. Bei Kleinkindern sind andere Proportionen zugunsten des Kopfes zu beachten. Eine ambulante Therapie ist bei gesunden Erwachsenen mit Verbrennungen 1.–2. Grades (2a) bis max. 5% der Körperoberfläche möglich. Die stationäre The-

rapie ist indiziert bei Verbrennungen 2. Grades größer als 5% der KOF, grundsätzlich bei Kindern, Patienten mit Begleiterkrankungen oder Verbrennungen im Gesicht, der Anogenitalregion, an Händen und Füßen sowie gelenküberschreitender Schädigung. Intensivmedizinische Betreuung und Verlegung in eine spezialisierte Klinik/Abteilung für Schwerbrandverletzte ist indiziert bei: ▬ Verbrennungen ≥15–20% der Körperoberfläche (KOF) bei Erwachsenen, ▬ Alle Verbrennungen bei Kindern, ▬ Verbrennung 2. Grades (2b) im Gesicht, an Händen und Füßen, anogenital oder Gelenküberschreitende Ausdehnungen, die plastisch-rekonstruktive Behandlung erfordern, ▬ Verletzte mit Kombinationstrauma durch Hitze und Druck, Chemie-, Elektrounfälle, ▬ Verdacht auf Inhalationstrauma, ▬ Verbrennungen bei Patienten über 60 Jahre oder multimorbide Verletzte. Verbrennungen im Schweregrad 2b und 3 werden operativ behandelt. Dies beinhaltet die Nekrektomie und Meshgraftdeckung. Bei sehr großflächigem Befund kann die temporäre Deckung mit allogenen kultivierten Keratinozytensheets einbezogen werden. Im Einzelfall ist kritisch abzuwägen, ob kleinflächige Inseln mit drittgradiger Verbrennung bei sonst oberflächlicher Verbrennung konservativ zu behandeln sind. Zur Früherkennung einer Sekundärinfektion durch Bakterien oder Candida-Spezies sind regelmäßig Wundinspektion und Abstriche der Verbrennungswunden durchzuführen.

6.5.4

Moderne Wundversorgung bei chronischen Wunden

Durch die natürliche Wundheilung heilen Verletzungen der Haut bei gesunden Menschen innerhalb von 2–4 Wochen vollständig ab. Multiple Faktoren können

⊡ Tab. 6.5. Schweregrad und Symptome einer Verbrennung Grad

Tiefe

Befund

Prognose

1

Schädigung der Epidermis

Rötung, Schwellung und Schmerz

Regeneration ohne Narbe

2a

Nekrose der Epidermis

Rötung, Schwellung, Blasen und Schmerz

Regeneration ohne Narbe

2b

Partielle Nekrose der Dermis

Blasse Haut (oberflächliche Koagulation und intrakutane Thrombose), Blasen, Schmerz

Reepithelisierung aus follikulären Basalzellen, Abheilung mit Narben

3

Nekrose von Epidermis, Dermis und Adnexen

Fleckige, grauweiße, schrumpfende Koagulationsnekrosen, kein Schmerz

Heilung nur unter Transplantation

39 6.5 · Wundversorgung

die Wundheilung verzögern oder vollständig inhibieren: mikrobielle Infektionen, vorgeschädigte Haut bei Gefäßkrankheiten oder kortikoidinduzierter Atrophie, Diabetes, Mangelernährung, Immobilisation oder Inkontinenz. Sekundär heilende Wunden werden als chronisch bezeichnet, wenn sie in Abhängigkeit von ihrer Größe trotz adäquater Therapie, innerhalb der physiologischen Heilungszeit von bis zu 12 Wochen nicht epithelisiert sind. Basierend auf tierexperimentellen Untersuchungen aus den 1970er Jahren durch George Winter hat sich das Prinzip der feuchten Wundbehandlung in den letzten zwei Jahrzehnten zunehmend durchgesetzt. Es gibt eine Vielzahl von modernen Wundauflagen für die stadienadaptierte oder phasenübergreifende Behandlung von chronischen Wunden. Die Wundbehandlung mit dem Ziel der definitiven Heilung setzt eine genaue Diagnosestellung und vielfach ein interdisziplinäres Therapiekonzept der Grunderkrankung voraus. 80% der Wunden sind vaskulärer Genese (CVI, pAVK, diabetische Mikroangiopathie und Dekubitus). Daneben entstehen chronische Wunden bei u. a. Neuropathie, rheumatoider Arthrititis, Protein-C-/Protein-S-Mangel, Vaskulitiden und Pyoderma gangraenosum. Die Wahl der geeigneten Therapie erfolgt nach einer Klassifikation und Beurteilung der Wundsituation (Time-Konzept). Sie hängt vom Ausmaß der Wundexsudation, vom Ausmaß der bakteriellen Besiedlung, vom Zustand der umgebenden Haut und von der Größe und Tiefe der Wunde ab. Entsprechend der 3 grundlegenden Heilungsphasen spricht man von der phasenadaptierten Wundbehandlung.

Reinigungsphase (exsudative Phase) Schmierig belegte und infizierte Wunden werden zunächst gereinigt und desinfiziert. Bei einer manifesten Wundinfektion, nicht zu verwechseln mit einer bakteriellen Kolonisation, ist eine systemische Antibiotikatherapie nach Antibiogramm/Resistogramm erforderlich. Bei chronischen Wunden ist insbesondere auf multiresistente Keime (MRSA, VRE) zu achten und im Vorfeld einer Therapieplanung ein bakteriologischer Abstrich durchzuführen. Nekrosen und festhaftende Beläge werden am effektivsten durch ein chirurgisches Débridement mit dem Skalpell oder einer Kürette entfernt. Vielfach ist hierzu eine Analgosedierung oder Vollnarkose erforderlich. Minor-Débridements können unter topischer Lokalanästhesie mit EMLA-Creme durchgeführt werden. Alternativ sind enzymatische Salben (enzymati-

sches Débridement) oder befeuchtende Gele bei festhaltenden Belägen zur Aktivierung des autolytischen Débridements wirksam. Als Biochirurgie wird der Einsatz steril gezüchteter Fliegenmaden der Gattung Lucilia sericata (im Biobag) bezeichnet. Das Speichelsekret enthält Proteasen, antibiotische Peptide und Wachstumsfaktoren und bewirkt eine gute Wundreinigung. Diese Methode kann bei stark schmerzhaften, chronisch-venösen, arteriellen und diabetischen Ulzera auch ambulant eingesetzt werden. Wasserstrahlskalpell oder Ultraschalldissektor sind weitere schonende Methoden zur Nekrolyse und zur Reduktion der bakteriellen Kolonisation einer Wunde. Sie erfordern besondere hygienische Voraussetzungen und sind zum Teil mit erheblichen Materialkosten verbunden. Sie stellen im Einzelfall eine effektive Alternative zum chirurgischen Débridement für Wunden mit multiresistenten Keimen dar. Vorsicht ist geboten bei freiliegenden Sehnen oder Knochen: Das Austrocknen des Gewebes ist unbedingt zu vermeiden. Die Mazeration des Wundrandes entsteht durch Proteasen im Wundexsudat, das bei starker Sekretion auf den Wundrand auslaufen kann. Die früher häufig verwendete Zinkoxyd-Paste (+/Hydrocortison) ist nur für bestimmte Körperregionen (Intertrigines, Zehenzwischenräume) geeignet, da sie die Wundränder eher austrocknet, die Beurteilung erschwert und trockene, rissige Haut verstärkt infektionsgefährdet ist. Zum Schutz der Wundumgebung stehen medizinische Hautschutzpräparate wie z. B. Cavilon, ComFeel, Sanyrène oder Menalind zur Verfügung. Bei jedem Verbandswechsel wird die Wunde in der Regel gereinigt. Dazu eignen sich sterile physiologische Kochsalzlösung und Ringerlösung. Die Verwendung von Wasserstoffperoxidlösung (um Beläge abzulösen oder Blutstillung zu erreichen) ist aufgrund der Toxizität für Fibroblasten und Keratinozyten eher verzichtbar und sollte auf jeden Fall mit NaCl- oder Ringerlösung nachgespült werden. Bei nicht kontaminierten (lediglich bakteriell kolonisierten) Wunden – ohne klinische Entzündungszeichen – wird das Ausduschen der Wunde mit körperwarmem Leitungswasser als einziges Reinigungsverfahren kontrovers diskutiert. Eine Konsensus-Empfehlung aus 2004 zum gezielten Einsatz antiseptischer Substanzen in der Prophylaxe und Therapie von Wundinfektionen stellt Octenidinund PVP-Jod basierte Antiseptika für die kurzzeitige (wenige Tage) Anwendung bei akuten, infizierten bzw. kolonisierten Wunden als gleichwertig heraus. Für chronische, schlecht heilende oder sehr empfindliche Wunden (z. B. Verbrennungen 2. Grades) wird Polihexanid

6

40

6

Kapitel 6 · Postoperative Phase

(z. B. Lavasept, Prontosan) als Mittel der Wahl empfohlen. PVP-Jod kann bei offenen Wunden zu einer erheblichen Jodresorption mit systemischen Effekten führen und sollte bei neugeborenen Säuglingen, Schwangeren und Stillenden sowie Patienten mit Nierenfunktionseinschränkungen, Schilddrüsenerkrankungen oder bekannter Iod-Allergie nicht verwendet werden. Polihexanid ist besonders gut gewebeverträglich, wird aber in Anwesenheit von anionischen Substanzen inaktiviert. Daher ist eine Kombination mit Ringer-Laktat-Lösung, Alginat-Wundauflagen oder wirkstoffhaltigen Fettgazen sowie Jodzubereitungen unbedingt zu vermeiden. Bei allen Antiseptika sind die produktspezifischen Einschränkungen und Kontraindikationen zu beachten! Wegen unzureichender antiseptischer bzw. epitheltoxischer Wirkung wird die Anwendung von Farbstoffen, organischen Quecksilberverbindungen, Nitrofural und Ethacridinlactat als obsolet bewertet. Die Substanzen Chlorhexidin, Silbersulfadiazin und H202 sind im allgemeinen entbehrlich. Abgelehnt wird der Einsatz von lokalen Antibiotika wegen ihres schmalen unzureichenden Wirkspektrums, ihrer Resistenzentwicklung und ihres Sensibilisierungspotentials.

Granulationssphase (proliferative Phase) Zahlreiche Wundauflagen stehen heute als interaktive Verbände für die Förderung der Granulation und Reepithelisierung zur Verfügung: sie ermöglichen einerseits einen semipermeablen Wundabschluss, bewahren ein feuchtes Milieu und schützen die Wunde vor Kontamination bzw. Infektion (u. a. mit Urin; Stuhl etc.), andererseits besitzen sie eine unterschiedlich stark ausgeprägte Absorptionskapazität für Wundexsudat. Diese Produktgruppe enthält Hydrokolloide, Alginate und hydropolymere Schaumstoffverbände, zum Teil kombiniert mit Absorbervliesen. Bei infizierten oder übelriechenden Wunden werden antibakterielle Wundauflagen mit Aktivkohle und/oder Silberkationen eingesetzt. Die jeweils optimal geeigneten Produkte werden nach folgenden Kriterien ausgewählt: ▬ Schaffen eines feuchten Milieus ▬ Durchlässigkeit für Sauerstoff, Kohlendioxid und Wasserdampf ▬ Wirksame Barriere gegen Mikroorganismen, Körpersekrete und Faeces ▬ Schutz vor Druck und Scherkräften ▬ Schutz vor Wärmeverlust und Austrocknung ▬ Geringes allergenes Potential ▬ Ausreichende Aufnahme von Wundexsudat ▬ Atraumatische Verbandswechsel

▬ Reduktion von Schmerz ▬ Einfache und sichere Handhabung ▬ Anatomisch angepasste Verbandform (z. B. Sakralbereich, Ferse) ▬ Preis-Leistungs-Verhältnis Bei großflächigen Wunden wird eine Vakuumversiegelung nach dem Débridement zur Konditionierung eingesetzt. Diese Methode hat gleichzeitig mehrere Effekte: ▬ Kontinuierliche Sekretdrainage (inkl. Toxine, Zytokine) ▬ Entödematisierung der Wundumgebung ▬ Entzündungshemmung ▬ Induktion von Angiogenese und Granulationsgewebe ▬ Retraktion der Wundränder bei tiefen Wunden Die entödematisierende Wirkung ist besonders effektiv bei stark sezernierenden chronisch-venösen (Gamaschen-)Ulzera. Die kontinuierliche Sekretdrainage mindert die Entzündung und stabilisiert die Haut in der Wundumgebung. Mazerierte Hautflächen oder stark entzündliche Areale sollten vor Anlegen des Vakuumverbandes mit einem dünnen Hydrokolloidverband abgeklebt werden. Die Induktion der Angioneogenese im Wundbett schafft für eine Vielzahl von chronischen Wunden eine optimale Voraussetzung für den nachfolgenden Defektverschluss mittels Spalthauttransplantation. So wird diese Methode zunehmend erfolgreich bei Pyoderma gangraenosum nach Stabilisierung des Entzündungsprozesses unter Immunsuppressiva oder bei Calciphylaxie eingesetzt, um den Heilungsverlauf zu verkürzen. Bei der Behandlung des tiefen Dekubitalulkus stehen chirurgische Eingriffe zum Sekundärverschluss durch Verschiebelappenplastik im Vordergrund. Eine konditionierende Wundbehandlung kann auch hier vorausgehen; oberflächliche Dekubitalulzera können unter einer phasenadaptierten modernen Wundbehandlung zur Abheilung gebracht werden.

Epithelisierungsphase Mit beginnender Reepithelisierung lässt die Exsudation nach und die Wunde ist vor Austrocknung zu schützen. Hier kommen dünne Hydrokolloide, Folien oder Gele zum Einsatz. Durch Einsatz der geeigneten Verbandmaterialien muss eine Stabilisierung des dünnen Epithels erreicht werden. Insbesondere sollte eine erneute Erosion im Rahmen des Verbandwechsels stets vermieden werden.

7 Anästhesie 7.1

Lokalanästhesie – 41

7.3

7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5

Klassifikation der Lokalanästhetika – 42 Kryoanästhesie – 44 Topische Oberflächenanästhesie – 44 Infiltrationsanästhesie – 45 Tumeszenzlokalanästhesie – 46

Spezielle Methoden der Leitungsanästhesie – 50

7.3.1 7.3.2 7.3.3 7.3.4

Hand- und Fußblockade – 50 Blockade des N. femoralis – 51 Anästhesiologische Nervenblockaden – 52 Periduralanästhesie, Spinalanästhesie – 52

7.2

Allgemeine Methoden der Leitungsanästhesie – 48

7.4

Allgemeinanästhesie – 52

7.2.1 7.2.2 7.2.3

Leitungsanästhesie nach Oberst – 48 Peniswurzelblockade – 49 Leitungsanästhesie der peripheren Trigeminusäste – 49

7.5

Notfallversorgung – 53

7.5.1 7.5.2 7.5.3 7.5.4 7.5.5 7.5.6

A-B-C-Prinzip – 53 Hypovolämischer Schock – 54 Kardiogener Schock – 54 Anaphylaktischer Schock – 55 Hyperventilation – 55 Vagovasale Synkope – 55

Die Entscheidung, welches Anästhesieverfahren bei einem Eingriff zu wählen ist, muss individuell gefällt werden, sowohl aus ärztlicher als auch aus Patientensicht. Dabei sind neben Ausdehnung und Lokalisation der chirurgischen Intervention der Allgemeinzustand sowie die psychisch-emotionale Situation des Patienten unbedingt zu berücksichtigen. Über 90% aller operativen Eingriffe im Rahmen der operativen Dermatologie werden mittels lokaler und regionaler Anästhesieverfahren durchgeführt. Diese Verfahren beinhalten eine breite Variation der Anwendungen, die es erlauben, individuell auf den Einzelfall angepasste Anästhesiemethoden mit möglichst geringem Risiko und optimaler Schmerzausschaltung zu gewährleisten. Die besondere Vertrautheit des Dermatochirurgen mit den lokalen und regionalen Anästhesieverfahren erlaubt es, selbst größere und ausgedehnte Operationen in eigenständiger Applikation der Anästhesie durchzuführen. Sie können in besonderen Fällen mit einer fachanästhesiologischen Überwachung kombiniert werden, der sogenannten Stand-by-Anästhesie. Diese ist insbesondere bei reduziertem Allgemeinzustand, ausgedehnten Eingriffen oder potentiellen Eingriffserweiterungen angezeigt, wobei im Bedarfsfall intraoperativ auf die Allgemeinanästhesie übergegangen werden kann. Durch eine Kooperation mit einem Anästhesisten lassen sich weitergehende Anästhesieverfahren wie Plexusblockaden, Spinalanästhesie, Epiduralanästhesie, Maskennarkose oder Intubationsnarkose wählen.

7.1

Lokalanästhesie

In der operativen Dermatologie liegt ein wesentlicher Vorteil der Lokalanästhesie in der Möglichkeit der Kommunikation mit dem Patienten während des Eingriffs. Dies ist bei Operationen in kritischen Gebieten wie z. B. in der Umgebung von Gesichts- und Extremitätennerven von großer Bedeutung, da der ansprechbare Patient eine aktive Funktionskontrolle sichern kann. Ein hohes Lebensalter kann heutzutage keinesfalls mehr als eine Kontraindikation für eine Operation angesehen werden. Operationen in Lokalanästhesie sind selbst bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand, bei kardiovaskulären oder respiratorischen Erkrankungen oder sonstigen begleitenden Risikofaktoren durchführbar, wenn bereits eine Allgemeinanästhesie als kontraindiziert gilt. Der Patient bleibt bei vollem Bewusstsein, spontaner Atmung und vollständig mobil, so dass operationsbedingte postoperative Risiken wie Thromboemboliegefahr oder Pneumoniegefahr minimiert sind. Problematisch ist die Anwendung von lokalen Anästhesieverfahren bei ängstlichen oder phobischen Patienten sowie bei mental bedingter unzureichender Kooperation. Während des Eingriffs in Lokalanästhesie empfiehlt sich eine vertraute und beruhigende Atmosphäre sowie die verbale Kommunikation mit dem Patienten (»talkaesthesia«), die einen regelhaften Ablauf der Operation unterstützen.

42

7

Kapitel 7 · Anästhesie

7.1.1

Klassifikation der Lokalanästhetika

Die erstmalige Anwendung von Cocain im Jahre 1884 bei der Durchführung ophthalmologischer Operationen in Lokalanästhesie begründete die Einführung einer neuen Wirkstoffklasse. Aufgrund dessen spezifischer Nachteile, wie leichte Zersetzlichkeit in Lösung beim Sterilisieren und seiner suchterzeugenden Eigenschaft begann die Entwicklung synthetischer Lokalanästhetika ausgehend vom Cocainmolekül. Lokalanästhetika sind tertiäre Amine, die in Lösung in einem Dissoziationsgleichgewicht vorliegen. Der pK-Wert eines jeweiligen Lokalanästhetikums gibt den pH-Wert an, bei dem ein Dissoziationsgleichgewicht von wasserlöslicher protonierter Aminogruppe und lipidlöslicher freier Base in Lösung vorliegen. Der pK-Wert der meisten Lokalanästhetika liegt zwischen 7,6 und 8,9. Bei einem pH-Wert im Gewebe von 7,4 liegt daher nur ein geringer Anteil der nichtionisierten Form, d. h. als freie lipidlösliche Base vor. Bei niedrigeren pH-Werten, wie sie zum Beispiel in entzündlich verändertem Gewebe (pH-Wert <6) vorkommen, sinkt der Anteil der lipidlöslichen Form beträchtlich, so dass unter diesen Umständen keine ausreichende Anästhesie mehr zustande kommt. Zwischenkette (Ester-/Amidbindung)

N lipophiler Teil

N+

H Cl - + NaHCO 3

hydrophiler Teil

pK

N + NaCl + H 2CO 3

Dissoziationsgleichgewicht

Die lipidlösliche aktive Form des Lokalanästhetikums bewerkstelligt die eigentliche Wirkung. Nach Eindringen in das Axoplasma der Nervenzelle kommt es zur Blockade von Natrium- und Kaliumkanälen durch Bindung an die spezifischen Rezeptoren der Nervenmembran. Durch Blockade des Natriumeinstroms kann keine Zellmembrandepolarisation mehr erfolgen, die für die Entstehung und Fortleitung des Aktionspotentials erforderlich sind. Dünne schmerzleitende C-Fasern mit einer Dicke von 0,4–1,2 μm werden frühzeitig blockiert, während motorische A-αFasern (Dicke: 12–20 μm) in der Regel in ihrer Funktion erhalten bleiben. Die Empfindungen werden in folgender Reihenfolge ausgeschaltet: Schmerz → Temperatur → Berührung → Druck. Dies erklärt, warum Patienten häufig intraoperativ trotz vollkommener

Schmerzfreiheit Druck- und Vibrationsempfindungen verspüren. Die Wahl des Lokalanästhetikums wird in Abhängigkeit der Lokalisation, Dauer der Operation, Körpergewicht und Zustand des Patienten getroffen. Aufgrund erheblicher Unterschiede der pharmakokinetischen Eigenschaften bieten sich im Hinblick auf anästhetische Potenz, Wirkeintritt, Wirkdauer und Toxizität unterschiedliche Anwendungspräferenzen. Generell werden aufgrund der Typen der kovalenten Bindung zwischen aromatischem Ring und Zwischenkette ein Ester-Typ und ein Amid-Typ unterschieden. Lokalanästhetika vom Ester-Typ (z. B. Procain, Tetracain) werden im Blut durch Pseudocholinesterase abgebaut und renal eliminiert. Als Metabolit entsteht dabei Paraaminobenzoesäure, eine Substanz mit hohem allergenen Potential. Lokalanästhetika vom Amid-Typ werden hauptsächlich in der Leber durch mikrosomale Enzyme metabolisiert. Sie werden langsamer abgebaut als Ester und erzielen längerzeitig höhere Plasmakonzentrationen. Damit verbunden ist die Gefahr der Kumulation und des häufigeren Auftretens systemischtoxischer Wirkungen. ⊡ Tab. 7.1 gibt einen Überblick über die Pharmakologie gebräuchlicher Lokalanästhetika vom Amid-Typ. Bei der Anwendung von Lokalanästhetika sind potentielle Nebenwirkungen, Interaktionen und Komplikationsmöglichkeiten zu beachten. Aufgrund der oben beschriebenen Stoffwechselbesonderheiten kommt es bei Lokalanästhetika vom Ester-Typ häufiger zu allergischen Reaktionen. Die Vertreter dieses Typs, Procain und Tetracain, werden daher heute in der operativen Dermatologie praktisch nicht mehr verwandt. Allergische Reaktionen auf Lokalanästhetika vom Amid-Typ sind sehr selten. Sofern sie bei deren Verwendung auftreten, sind Sensibilisierungen gegenüber den in Durchstechflaschen enthaltenen Konservierungsmitteln (meist Parabene) oder sonstigen Zusatzstoffen (Hyaluronidase, Sulfite) abzugrenzen. Bei entsprechendem Verdacht sollte auf die meist parabenfreien Ampullen ausgewichen werden. Toxische Reaktionen auf Lokalanästhetika können durch versehentliche intravasale Injektion, eine schnelle Resorption am Injektionsort oder durch Überdosierung hervorgerufen werden. Daher muss bei der Injektion die intravenöse oder intraarterielle Applikation vermieden werden, was sich durch Aspiration vor der eigentlichen Injektion kontrollieren lässt. Bei der Injektion in hochvaskularisiertes Gewebe kann es ebenso zu einer schnelleren Resorption und damit verbundenen toxischen Wirkung kommen. In jedem Falle ist das Einhalten der jeweiligen Maximaldosis geboten.

43 7.1 · Lokalanästhesie

⊡ Tab. 7.1. Pharmakologie gebräuchlicher Lokalanästhetika vom Amid-Typ Wirkstoff (Präparatebeispiel)

Wirkungseintritt (min)

Wirkdauer (min)

Max. Dosis * ohne Adrenalin

Max. Dosis* mit Adrenalin

Max. Dosis Kinder ohne Adrenalin

Mepivacain (Meaverin)

1–3

30–120

300 mg

500 mg

5–6 mg/kg KG

Prilocain (Xylonest)

<3

30–120

400 mg

600 mg

5,7 mg/kg KG

Bupivacain (Carbostesin)

Langsam

120–180

150 mg

150 mg

2 mg/kg KG individuell n. Alter u. Gew. (lt.Fachinfo)

Lidocain (Xylocain)

3–5

45–120

300 mg

500 mg

7 mg/kg KG

Articain (Ultracain)

3–5

30–200

500 mg

600 mg

–

Ropivacain (Naropin)

3–5

120–500

300 mg

–

2 mg/kg KG

* bezogen auf einen gesunden Erwachsenen (70 kg KG), notwendige Dosisreduktion bei gesteigerter Resorption, Grunderkrankungen, wechselwirkenden Medikamenten beachten

Frühzeichen einer toxischen Reaktion sind zunächst zentralnervöse Symptome wie periorales Taubheitsgefühl, metallischer Geschmack, Sehstörungen, Schwindel, Ohrensausen, Übelkeit, Unruhe und Muskelzittern. Bei weiter zunehmender Reaktion kommen Benommenheit, Krämpfe, Bewusstlosigkeit und Atemarrest hinzu. Die kardialen toxischen Reaktionen sind Auswirkungen der anästhetischen Wirkung auf das Reizleitungssystem des Herzens und manifestieren sich in Form von Bradykardie, Hypotonie, Arrhythmie, Schenkelblock sowie einer möglichen Asystolie. Bei beginnenden Zeichen der Intoxikation sind weitere Injektionen sofort zu unterlassen, und es gilt primär, die Vitalfunktionen zu sichern (Sauerstoffgabe zum Vermeiden einer Hypoxie, Kontrolle der kardialen Funktionen). Krämpfe lassen sich durch i. v.-Injektion von Diazepam (15–30 mg) oder Thiopental (Trapanal 150–300 mg) unterdrücken. Ein Notfallinstrumentarium und Notfallmedikamente gehören zur grundlegenden Ausstattung eines Operationsbereichs. ! Cave Eine Besonderheit im Nebenwirkungsspektrum besitzt das Prilocain: Durch Anreicherung seines Metaboliten ortho-Tolulidin kommt es bei höheren Dosierungen zur Methämoglobinbildung. Besondere Vorsicht ist daher bei Kindern, bei Patienten mit einem Glucose-6Phosphat-Dehydrogenase-Mangel und bei Einnahme

anderer Methämoglobin-induzierender Medikamente sowie bei pulmonalen Vorerkrankungen oder koronarer Herzerkrankungen gegeben. Durch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die einen kompetitiven Einfluss auf den Metabolismus ausüben, kann es ebenso zu Überdosierungen kommen (Zytochrom-P 450-System).

Unerwünschte Reaktionen bei Infiltrations- und Leitungsanästhesien: ▬ Nervenläsionen (toxisch oder traumatisch) ▬ allergische Reaktionen (bei Amiden seltener) ▬ Gefäßläsionen ▬ Pneumothorax (z. B. bei Plexusanästhesie) ▬ Abszedierung im Injektionsgebiet ▬ versehentliche intravasale Injektion ▬ Nekrosen (bei Zustand eines Vasokonstriktors) ▬ toxische Allgemeinreaktionen ▬ Krampfanfälle ▬ Atemdepression ▬ Herzrhythmusstörungen ▬ Blutdruckabfall ▬ psychovegetative Dysregulation ▬ Hyperventilation Durch den Zusatz vasokonstriktorischer Substanzen lässt sich die intraoperative Blutungsneigung verringern. Gleichzeitig kommt es zu einer verzögerten Resorption

7

44

7

Kapitel 7 · Anästhesie

und zu geringeren maximalen Plasmaspiegeln des Lokalanästhetikums sowie einer verlängerten Wirkungsdauer und einem beschleunigten Wirkungseintritt. Nachteilig ist allerdings, dass mit Abklingen der Vasokonstriktion die Gefahr postoperativer Nachblutungen erhöht ist. Nach unserer Erfahrung hat es sich bewährt, routinemäßig Lokalanästhetika ohne vasokonstriktorischen Zusatz zu verwenden (Ausnahme: Kapillitium oder entzündliche Areale), da die notwendige erhöhte Sorgfalt zur intraoperativen Blutstillung das postoperative Blutungsrisiko minimiert. Umgekehrt kann die Anwendung vasokonstriktorischer Zusätze zu einer intraoperativ freien pharmakologisch bedingten Bluttrockenheit führen, die nach postoperativer Vasodilatation das Risiko einer Nachblutung erhöht. Vasokonstriktive Additiva bergen zudem die Gefahr einer Minderperfusion im Bereich von Endarterien (z. B. Finger, Zehen, Penis, Nasenspitze) sowie generell in Gebieten mit verminderter Durchblutung, z. B. bei einer diabetischen Mikroangiopathie oder in straffen Narbenfeldern. Bei der Leitungsanästhesie ist als Folge einer versehentlichen intraneuralen Injektion die Minderperfusion eines Nervs möglich. Eine Resorption höherer Dosen von Adrenalin oder versehentliche intravasale Applikation kann je nach Vorerkrankungen zu Tachyarrhythmien, hypertonen Krisen und Anginapectoris-Anfällen führen. ! Cave Adrenalinhaltige Lokalanästhetika sind kontraindiziert bei Patienten mit Engwinkelglaukom, paroxysmaler Tachykardie und hochfrequenter absoluter Arrhythmie. Ferner sollte der Adrenalinzusatz in der Schwangerschaft nur nach strenger Indikationsstellung verwendet werden.

Durch die Zugabe von Natriumbicarbonat kann die Schmerzhaftigkeit bei der Infiltration der Anästhetika reduziert werden, was auf die Anhebung des pH-Wertes zurückzuführen ist. Bei langsamer und korrekter Injektionstechnik werden bei Anwendung neuerer Anästhetika wie Mepivacain, Prilocain und Ropivacain kaum brennende Schmerzen beobachtet. Natriumbicarbonat wird daher heute vornehmlich bei der Tumeszenzlokalanästhesie hinzugegeben.

7.1.2

Kryoanästhesie

Kryosprays bewirken bei einer Einwirkungsdauer von 5–10 s eine Oberflächenanästhesie von ca. 1 min. Diese ist ausreichend für Minimaleingriffe wie Probebiopsien, tangentiale Exzisionen und Excochleationen. Die Aus-

wahl an Präparaten zur Anwendung der Kryoanästhesie ist begrenzt. Als ältestes Kryospray ist Chlorethan (Chloräthyl Dr. Henning) zu nennen. Die behandlungsbedürftigen Körperstellen werden aus 30 cm Entfernung kurzfristig besprüht, bis sich auf der Hautoberfläche ein dünner Schneefilm ausbildet. Wird Chlorethan zu lange aufgesprüht, kann es zu Erfrierungserscheinungen an der Haut kommen. Von Anwendungen im Gesichtsbereich sollte abgesehen werden, da durch versehentliches Einatmen zentrale narkotische Wirkungen ausgelöst werden. Die potentielle Explosionsgefahr bei Luftmischung schließt dessen Anwendung bei laseroder elektrochirurgischen Eingriffen aus. Der Mechanismus der Kältewirkung ist bislang nicht zufriedenstellend geklärt. Vermutlich gelangen die Kältereize über die A-δ-Fasern zum Rückenmark und führen über eine erhöhte Impulsrate zu einer Hemmung der C-Fasern, mit der Konsequenz einer neuralen Blockade. Das Senken der Temperatur im Hautareal scheint ferner die relative Refraktärzeit der sensiblen Nervenübertragung zu verlängern. Als zweites Produkt zur Kryoanästhesie ist Tetrafluorethan in Sprayform (Shur-Freeze Cryogen-Spray) erhältlich. Theoretisch kann damit eine maximale Abkühlung auf minus 60°C erreicht werden. In der Anwendung genügt das kurze Aufsprühen von 5–10 s. Die vormals verfügbaren gut verträglichen Chlorfluorethanverbindungen (Freon 114, z. B. Frigiderm) wurden aufgrund von Umweltschutzbestimmungen aus dem Handel genommen.

7.1.3

Topische Oberflächenanästhesie

Die topische Anwendung von Lokalanästhetika in Cremeform bewirkt eine ausreichende Schmerzausschaltung zur Durchführung von praktisch allen Arten der oberflächlichen Gewebeabtragung, Lasereingriffen, Wunddébridement z. B. beim Ulcus cruris, Hautbiopsien und Spalthautentnahmen. Kommerziell steht ein Präparat mit Lidocain und Prilocain zu jeweils 2,5% als Creme oder Fertigpflaster zur Verfügung (EMLA). Bewährt ist der Einsatz vor allem bei Kindern zur Abtragung von Mollusca contagiosa sowie vor Blutentnahmen oder Anlage von Venenkanülen. Eine dicke Cremeschicht wird auf das betreffende Hautareal aufgebracht und mit einem Okklusivverband abgedeckt. Die erforderliche Einwirkdauer beträgt 1 h. Nach Entfernen der Okklusivfolie werden Cremeüberschüsse abgewischt. Zur Wundreinigung bei Ulcus cruris beträgt die Einwirkdauer 30 min, bei Anwendung im

45 7.1 · Lokalanästhesie

Schleimhautbereich, z. B. vor der Entfernung von Condylomata acuminata, genügt eine Einwirkdauer von 5–10 min. Längerfristige Einwirkungsdauern sollten zur Minderung der systemischen Resorption vermieden werden. 1,5 g Creme werden auf eine Fläche von 10 cm2 aufgetragen. Bei Kindern sollte die jeweils maximale Dosierung und eine Gesamtfläche der Hautareale nicht überschritten werden, da infolge der Resorption des Prilocains das Risiko der Methämoglobinbildung besteht. Unter Beachtung der entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen stellt die Anwendung von EMLA-Creme bei den oben genannten Indikationen eine elegante Methode dar, die von den Patienten sehr gut angenommen und toleriert wird. Zur Oberflächenanästhesie im Schleimhautbereich werden Lidocain- oder Procain-haltige Gels und Lösungen sowie Tetracain-haltige Sprays verwendet. Die anästhetische Wirkung ist gering und bewerkstelligt in der Regel lediglich die schmerzfreie nachfolgende Infiltrationsanästhesie. Allergische Reaktionen bei dental- bzw. oralchirurgischen Eingriffen sind ebenfalls häufig auf die topischen Lokalanästhetika vom EsterTyp zurückzuführen.

7.1.4

Infiltrationsanästhesie

Die Infiltrationsanästhesie findet bei der überwiegenden Mehrzahl dermatochirurgischer Eingriffe ihre Anwendung. In der Regel wird das Lokalanästhetikum nicht direkt in den zu exzidierenden Herd injiziert, sondern je nach dessen Größe ausgehend von zwei oder mehreren Einstichen fächerförmig um den Krankheitsherd verteilt (Umgebungsanästhesie beziehungsweise Ringwallanästhesie). Eine Optimierung und möglichst schmerzarme Anwendung dieser Technik ergibt sich, wenn zunächst in der obersten Hautschicht eine Quaddel gesetzt wird, da hier eine besonders schnelle Blockade der oberflächlichen sensiblen Nervenendigungen erzielt werden kann. Ausgehend von diesen Quaddeln wird die Dermis und Subkutis durch langsames Vorbewegen der Nadel infiltriert. Weitere Einstiche sollten stets am Rande eines bereits anästhesierten Areals erfolgen und von dort aus nach und nach fortgeführt werden, bis letztlich der gesamte Bezirk anästhesiert ist (⊡ Abb. 7.1). Prinzipiell ist darauf zu achten, dass das Operationsgebiet in horizontaler und vertikaler Ausdehnung ausreichend infiltriert wird. Ebenso sollte nicht an der Menge des Lokalanästhetikums gespart werden, da intraoperativ auftretende Schmerzen und erforder-

⊡ Abb. 7.1. Infiltrationsanästhesie (Umgebungsanästhesie). Fächerförmige Injektion des Lokalanästhetikums

liche Nachinjektionen seitens des Patienten als sehr unangenehm empfunden werden. Bei der Applikation des Lokalanästhetikums kann es je nach Lokalisation und Typ des zu exzidierenden Tumors sinnvoll sein, sich das Phänomen der Hydrodissektion zunutze zu machen. Dabei wird eine zusätzliche Menge an Lokalanästhetikum in die Subkutis injiziert, die sich hierdurch stark ödematös aufweitet. Dies führt zu einer erleichterten Präparation und Ablösung innerhalb der Subkutis, da sich das Korium und etwaige Tumoruntergrenzen leichter lösen lassen. Das Risiko des Verbleibens tieferliegender Tumoranteile wird auf diese Weise beträchtlich minimiert. Im Falle einer notwendigen Präparation von lokalen Lappenplastiken oder einer Wundrandunterminierung stellt sich die erforderliche Schicht zur Durchführung der Präparation infolge der Hydrodissektion wesentlich leichter dar. Die Auswahl des verwendeten Lokalanästhetikums hängt von der erforderlichen Anästhesiedauer für den jeweiligen Eingriff sowie von der Vertrautheit des Operateurs mit dem jeweiligen Präparat ab. Im Fall einer anamnestisch bekannten Allergie gegenüber einem bestimmten Wirkstoff kann nach durchgeführter Ausweichexpositionstestung ein anderes Lokalanästhetikum vom Amid-Typ verwendet werden. Wir verwenden vorzugsweise Mepivacain in einer Dosierung von 0,5–1% oder Prilocain 1%ig. Das maximale Volumen für eine 0,5%ige Mepivacain-Anwendung würde somit bei 80 ml liegen, bei Prilocain 1%ig mit Adrenalinzusatz bei 60 ml. Auch große und ausgedehnte operative Eingriffe am Hautorgan sind innerhalb der maximal zulässigen Dosen durchführbar. Gegenüber Verfahren der Leitungsanästhesie oder der Tumeszenzanästhesie ist die Infiltrationsanästhesie deutlich schneller durchführbar und für den Patienten wenig belastend.

7

46

7

Kapitel 7 · Anästhesie

7.1.5

Tumeszenzlokalanästhesie

Die Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) ist eine Regionalanästhesie der Haut und des subkutanen Gewebes durch direkte Infiltration großer Volumina eines verdünnten Lokalanästhetikums. Sie wurde 1987 von Jeffrey Klein zunächst in der Anwendung zur Liposuktion beschrieben. In den darauffolgenden Jahren wurde die Technik zunehmend verfeinert und weiterentwickelt. Sie hat in erheblichem Maße zur Ergebnisverbesserung und Sicherheit der Liposuktion beigetragen. Seit einigen Jahren findet die Tumeszenzlokalanästhesie zunehmend auch in anderen Fällen mittlerer bis größerer Eingriffe im Rahmen der operativen Dermatologie ihre Anwendung. Die Technik erlaubt eine Anästhesie ausgedehnter Areale von Haut und Subkutis. Das Prinzip besteht in der Anwendung hochverdünnter Lokalanästhetika in Konzentrationen von 0,04–0,1% in großen Volumina, wodurch es zum Anschwellen (lat. tumescere) des Gewebes kommt. Diese hydropische Gewebedehnung bewirkt eine Hydrodissektion, die die Liposuktion sowie auch die Präparation bei anderen operativen Eingriffen erleichtert. Das Lokalanästhetikum wird in physiologischer Kochsalzlösung unter Zusatz von Adrenalin, Natriumbikarbonat und Triamcinolon gelöst (⊡ Abb. 7.2). Der Adrenalinanteil bewirkt eine Vasokonstriktion, die, zusammen mit der mechanischen Komprimierung der Gefäße, zu einer für die Operation sehr komfortablen Blutungsarmut führt. Dies erlaubt eine optimale intraoperative Übersicht und erleichtert die gezielte Blutstillung der Gefäße (⊡ Abb. 7.3). Auch

⊡ Abb. 7.2. a Tumeszenzlösung, b Infiltrationspumpe

a

bei Operationen »ohne Sicht« wie Liposuktion, Hyperhidrosis-Operationen oder phlebochirurgischen Operationen ist die Ausbildung postoperativer Hämatome deutlich vermindert. Adrenalinanteil und mechanische Vasokompression führen zudem zu einer verzögerten Resorption des Lokalanästhetikums, wodurch sich eine veränderte Pharmakokinetik ergibt. Die Zugabe von Natriumbikarbonat bewirkt eine Erhöhung des pH-Werts der Lösung. Dies verringert die Schmerzempfindung während der Infiltration und führt zu einer besseren Gewebepenetration. Die Tumeszenzlösung verteilt sich dadurch ausgehend von wenigen Injektionspunkten sehr gleichmäßig im Gewebe. Der Triamcinolonanteil ist insbesondere bei der Liposuktion von Bedeutung, da hier die abschwellende und antientzündliche Wirkung vorrangig ist, wobei er bei anderen operativen Eingriffen z. T. weggelassen wird. Die Tumeszenzlösung kann bei kleinen Arealen mittels einer Pump-Saug-Spritze infiltriert werden. Bei größeren Arealen und im Rahmen der Liposuktion gehört der Einsatz eines automatisierten Rollpumpensystems zum Standard. Eine Variante der Tumeszenzlokalanästhesie durch Dilution des Lokalanästhetikums in Ringer-Lösung und langsame Applikation mittels speziellen Infusomaten wird als subkutane Infiltrationsanästhesie bezeichnet. Zahlreiche Rezepturen der Tumeszenzlösungen wurden von verschiedenen Autoren beschrieben. Häufig verwendete Lokalanästhetika sind Lidocain und Prilocain. Auch bei größeren Eingriffen im Rahmen der operativen Dermatologie sollte es mit der Tumeszenzlokalanästhesie gelingen, die zuge-

b

47 7.1 · Lokalanästhesie

lassene Maximaldosis des jeweiligen Anästhetikums nicht zu überschreiten. Beispielsweise kann bei einer 0,04%igen Prilocain-Konzentration ein Volumen von 1,5 l unter Beachtung der maximal zulässigen Lokalanästhetikadosis infiltriert werden. In der Anwendung zur Liposuktion werden weitaus größere Mengen benötigt. Dabei werden Überschreitungen der zugelassenen Maximaldosen von Lidocain und Prilocain um das 4- bis 5-fache von erfahrenen Autoren als »sicher« bezeichnet, da einerseits ein Großteil der Lösung abgesaugt wird und andererseits die Tumeszenzanästhesie aufgrund ihrer besonderen Pharmakokinetik langsamer resorbiert wird, so dass kritische Plasmaspiegel nicht überschritten werden. Eine arzneimittelrechtliche Zulassung der Substanzen zur Tumeszenzanästhesie einschließlich erhöhter Maximaldosis liegt jedoch nicht vor. Die Indikationen zur Anwendung der Tumeszenzanästhesie sind vielfältig. Neben der klassischen Anwendung im Rahmen der Liposuktion können prinzipiell alle großen und ausgedehnten Eingriffe im Rahmen der operativen Dermatologie in Tumeszenzanästhesie

durchgeführt werden. Dazu gehören beispielsweise ausgedehnte Tumoroperationen, große Lappenplastiken und Transplantate, Operationen bei Acne inversa, operative Ulkustherapie, Dermabrasion, laserchirurgische Eingriffe, Abdominoplastik, phlebochirurgische Eingriffe und Hyperhidrosisoperationen. Für den Patienten ist die TLA ein schonendes und elegantes Betäubungsverfahren. Insbesondere bei bestehenden kardiovaskulären und pulmonalen Risikofaktoren lässt sich bei größeren Eingriffen eine Allgemeinanästhesie oder Spinalanästhesie umgehen. Der Patient ist unmittelbar postoperativ vollständig mobilisierbar. Zudem besteht postoperativ über mehrere Stunden eine ausreichende Analgesie. Die Injektion der Tumeszenzlösung erfolgt in das subkutane Fettgewebe bis zu einer weitreichenden Schwellung des Zielgebiets. Bei Applikation größerer Volumina empfiehlt sich die Anwendung eines Perfusors oder einer speziellen Injektionspumpe, wobei über einen Verteiler-Mehrwegeadapter die Injektion auch über mehrere Kanülen erfolgen kann. Die Flowrate bei der Applikation liegt zwischen 50 und 500 ml/h; sie

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c

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⊡ Abb. 7.3. Tumeszenzlokalanästhesie: a Infiltration der Tumeszenzlösung über Dreiwegehahn und 3 Kanülen, Blanche-Effekt durch kombinierte Wirkung des Adrenalinanteils und der Volumenkompression,

b intraoperativ erleichterte Präparation infolge der Hydrodissektion des Gewebes, c saubere blutungsfreie Wundverhältnisse, d Abschluss der Operation nach intrakutaner Schmetterlingsnaht

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48

7

Kapitel 7 · Anästhesie

⊡ Tab. 7.2. Rezepturen zur Tumeszenzlokalanästhesie Autor

Zusammensetzung

Menge

Klein

Lidocain 1% Epinephrin Natriumbikarbonat Triamcinolon NaCl 0,9%

500–1000 mg 0,5–0,75 mg 10 mval 10 mg 1000 ml

Sattler

Prilocain 1% Epinephrin Natriumbikarbonat Triamcinolon NaCl 0,9%

500 mg 0,75–1,0 mg 10 mval 10 mg 1000 ml

Breuninger und WehnerCaroli

Prilocain 1% Suprarenin Ringer-Lsg.

500 mg 0,5 mg 450 ml

Rompel

Prilocain 1% Epinephrin Natriumbikarbonat Triamcinolon (nur bei Liposuktion) NaCl 0,9%

400 mg 1,0 mg 10 mval 10 mg 1000 ml (bei Tumoroperationen oder Phlebochirurgie maximales Infiltrationsvolumen: 1,5l)

kann jedoch bei der Anwendung zur Liposuktion um ein mehrfaches gesteigert werden. Eine ausreichende Instillation ist äußerlich durch den typischen Blanche-Effekt und die markante Schwellung erkennbar. Je nach Größe des Operationsfeldes beträgt die Latenz bis zur vollständigen Wirkung 30–60 min. Durch die verzögerte Resorption werden maximale Plasmaspiegel des verwendeten Lokalanästhetikums erst nach 6–9 h erreicht. Dementsprechend ist für eine ausreichende postoperative Überwachung Sorge zu tragen. Intraund postoperativ empfiehlt sich das Monitoring mittels Pulsoxymeter. ⊡ Tab. 7.2 gibt einen Überblick über Rezepturen zur Tumeszenzlokalanästhesie.

7.2

Allgemeine Methoden der Leitungsanästhesie

Die gezielte Injektion eines Lokalanästhetikums mit entsprechender Wirkdauer als Depot in die unmittelbare Umgebung eines oder mehrerer versorgender sensibler Nerven erlaubt die großflächige und lang andauernde Betäubung größerer OP-Gebiete. Die Anwendung bezieht sich auf spezielle anatomische Regionen mit eindeutig zugeordneter sensibler Innervation.

Die Injektion erfolgt proximal des Operationsfeldes, so dass Gewebeturgor, Oberflächenbeschaffenheit, Hautrelief und die eigentliche zu exzidierende Struktur von der Injektion unbeeinflusst bleiben. Dies erleichtert in erheblichem Maße die Operationsplanung und Durchführung, da die Hautspannungslinien und Hautverschieblichkeiten unbeeinflusst bleiben. Ebenso kommt der vasodilatatorische Einfluss des Lokalanästhetikums nicht zur Geltung. Da es sich in der Regel um Endstromgebiete handelt, dürfen keine vasokonstriktorischen Additiva benutzt werden. Außer den für die Infiltrationsanästhesie häufig verwendeten Lokalanästhetika, eignen sich hierbei insbesondere die Präparate mit einer langen Wirkdauer. Je nach Lokalisation der Nervenblockade genügen kleine Depots von 1–4 mm in die Umgebung des jeweils proximal zugänglichen Nervenverlaufs. Wir unterscheiden allgemeine und spezielle Methoden der Leitungsanästhesie. Die allgemeinen Methoden zeichnen sich durch ihre leichte Erlernbarkeit und einfache Durchführbarkeit aus und werden häufig verwendet. Demgegenüber setzen die speziellen Methoden eine besondere Erfahrung voraus und sind aufwendig in der Durchführung. Die reinen fachanästhesiologischen Leitungsblockaden erfordern die Durchführung und Überwachung durch den Anästhesisten.

7.2.1

Leitungsanästhesie nach Oberst

Die Leitungsanästhesie an Fingern und Zehen ist die einfachste und am häufigsten verwendete Technik der peripheren Nervenblockade. Die Injektion erfolgt dorsal an beiden Seiten des proximalen Gliedes der betreffenden Phalangen (⊡ Abb. 7.4). Ein erstes Depot wird dabei in den Verlauf der Nn. digitalis dorsalis proprium gesetzt. Unter weiterer Injektion wird die Nadel an beiden Seiten von dorsal nach ventral vorgeschoben, um auf der Ventralseite die Nn. digitalis ventralis proprium zu erreichen. Da es letztlich kaum möglich ist, kleine Depots in exakter Nähe zu den feinen sensiblen Nerven zu platzieren, wird im Prinzip ein die Zirkumferenz umfassendes Depot angelegt. Mit dieser Technik lassen sich beispielsweise bei ausgedehntem Warzenbefall einfach und schnell auch alle Finger beider Hände anästhesieren. Durch Anwendung eines Lokalanästhetikums mit langer Wirkdauer lässt sich auch postoperativ eine lange Schmerzfreiheit erzielen. Analog dieser Technik ist auch die Blockade der sensiblen Nerven im Metakarpalbereich durchführbar.

49 7.2 · Allgemeine Methoden der Leitungsanästhesie

a

a

b

b

⊡ Abb. 7.4. Leitungsanästhesie nach Oberst: a Injektionsstellen an der Fingerwurzel und ggf. auch im Metakarpalbereich, b Schematische Darstellung der Führung der Injektion von dorsal nach palmar

⊡ Abb. 7.5. Peniswurzelanästhesie: a Ringförmige Injektion im Bereich der Peniswurzel zur Blockung der Äste des N. dorsalis penis und des N. ilioinguinalis, b Blockung des R. genitalis des N. genitofemoralis

! Cave Kein Adrenalinzusatz bei Leitungsanästhesie an Fingern, Zehen und Penis. 7.2.3 7.2.2

Peniswurzelblockade

Die Injektion erfolgt an der Peniswurzel dorsal jeweils lateral der A. dorsalis penis mit einem subkutanen Depot in die Nähe der Nn. dorsalis penis lateralis. Nach beiden Seiten wird die Nadel extrafaszial unter der locker verschieblichen Haut vorgeschoben und das Anästhetikum zunehmend über die gesamte Zirkumferenz der Peniswurzel verteilt (⊡ Abb. 7.5). Damit werden auf der Ventralseite Äste des N. ilioinguinalis erfasst. Zusätzlich kann die Injektion eines Depots in die Umgebung des Leistenkanals zur Blockade des Ramus genitalis des Nervus genitofemoralis erfolgen. Mittels Peniswurzelblockade lassen sich praktisch sämtliche Eingriffe an Glans, Präputium, Penisschaft und angrenzender Skotalhaut durchführen.

Leitungsanästhesie der peripheren Trigeminusäste

Durch gezielte Injektion an den proximalen subkutanen Verlaufspunkten des N. trigeminus lassen sich weite Areale des Gesichts anästhesieren. Je nach betroffener Lokalisation müssen die in dieser Region einfließenden Äste blockiert werden. Eine klassische und häufige Anwendung ist der Nasenblock, der z. B. zur operativen Rhinophymtherapie, Tumorexzisionen im Nasenbereich oder plastischen Rekonstruktion an der Nase eingesetzt wird. Am medialen Orbitarand wird ein Depot am Austritt des Ramus lateralis et medialis des N. supraorbitalis platziert; weiter medial im Nasenwurzelbereich auf Höhe des N. supratrochlearis. An der proximalen Nasenseite werden die Rami nasalis nervi ethmoidalis anterior und am

7

50

Kapitel 7 · Anästhesie

7

⊡ Abb. 7.6. Injektionsstellen zur Blockade der Äste des N. trigeminus im Nasenbereich vor operativer Rhinophym-Therapie: a Rr. mediales et laterales des N. supraorbitalis (V1), b N. infraorbitalis (V2), c R. nasalis externus des N. ethmoidalis anterior, d Rr. alveolares (V2)

a

b

c

d

medialen unteren Orbitarand die Nn. infraorbitalis blockiert. Zur Betäubung im Bereich des Nasenstegs erfolgt ferner die Blockade der Rami alveolares, die am Übergang von oberer Gingiva und enoraler Oberlippenschleimhaut gelegen sind (⊡ Abb. 7.6). Außer dem klassischen Nasenblock lässt sich im übrigen Gesichtsbereich ebenso wie am Kapillitium und Hals keine reine Leitungsanästhesie mit ausreichender Schmerzfreiheit erzielen. Daher steht hier in erster Linie die Infiltrationsanästhesie im Vordergrund, die durch eine Leitungsanästhesie der zuführenden Trigeminusäste unterstützt wird. Die Äste des N. supraorbitalis und des N. supratrochlearis werden bei Operationen an der Stirn, Nasenwurzel und im Oberlidbereich mit einbezogen, im Schläfenbereich werden Depots in die Nähe des N. auriculotemporalis, des Ramus zygomaticotem-

poralis und Ramus zygomaticofacialis platziert. Bei Operationen an Wange und Oberlippe empfiehlt sich ein gezieltes Depot am Austritt des N. infraorbitalis. Im unteren Wangen-, Kinn- und Lippenbereich ist primär der N. mentalis für eine unterstützende Leitungsanästhesie einzubeziehen.

7.3

Spezielle Methoden der Leitungsanästhesie

7.3.1

Hand- und Fußblockade

Hand- und Fußblockade sind elegante Methoden der Leitungsanästhesie, kommen jedoch im Rahmen der operativen Dermatologie im allgemeinen nur selten

51 7.3 · Spezielle Methoden der Leitungsanästhesie

zur Anwendung. Ihre perfekte Beherrschung kann allerdings hilfreich sein, eine Allgemeinanästhesie, z. B. bei der Entfernung multipler vulgärer Warzen mit digitalem sowie palmarem oder plantarem Sitz, zu umgehen. Bei der Handblockade erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums am Handgelenk im Verlauf der sensiblen Äste des N. radialis, N. medianus und N. ulnaris. Dabei wird der Ramus superficialis n. radialis lateral der A. radialis geblockt. Die Einstichstelle für den N. medianus liegt zwischen den Sehnen des M. palmaris longus und des M. flexor carpi radialis, während der N. ulnaris neben der Sehne des M. flexor carpi ulnaris geblockt wird (⊡ Abb. 7.7).

⊡ Abb. 7.7. Handwurzelblock: Infiltration im Bereich der Rr. superficiales des N. radialis am Processus styloideus radii, des N. medianus zwischen den Sehnen des M. flexor carpi radialis und M. palmaris longus, des N. ulnaris neben dem M. flexor carpi ulnaris

a

b

Die Fußblockade sieht die Injektion des Lokalanästhetikums im Bereich des medialen und lateralen Knöchels sowie am Fußrücken vor. Ferner wird eine Handbreit oberhalb des Außenknöchels, von der Tibiakante ausgehend nach lateral bis zur Achillessehne, eine bandförmige subkutane Infiltration angelegt (⊡ Abb. 7.8). Eine komplette Fußblockade umfasst somit folgende Nerven: N. tibialis, N. fibularis profundus, N. fibularis superficialis, N. suralis, N. saphenus.

7.3.2

Blockade des N. femoralis

Die Femoralisblockade wird in der operativen Dermatologie vornehmlich bei phlebochirurgischen Eingriffen eingesetzt. Ventraler und lateraler Oberschenkel werden durch den N. femoralis und den N. cutaneus femoris lateralis sensibel innerviert. Die Injektionsstelle zur Blockade des N. femoralis liegt unterhalb des Leistenbandes etwa fingerbreit lateral der Femoralarterie. Die Lage des Nervs wird durch vorsichtiges Vorschieben der Kanüle bis zum Auftreten von Parästhesien ermittelt (Cave: der Nerv liegt meist sehr oberflächlich). Nach leichtem Zurückziehen und vorheriger Aspiration werden 10–15 ml des Lokalanästhetikums injiziert. Die Injektionsstelle für den N. cutaneus femoris lateralis liegt etwa zwei Fingerbreit unterhalb und medial der Spina iliaca anterior superior. Auch hier werden etwa 5–10 ml injiziert. Bei phlebochirurgischen Eingriffen wird zusätzlich die Krossenregion lo-

⊡ Abb. 7.8. Fußwurzelblock: a laterales Depot zur Blockung der Äste des N. suralis, dorsale Depots zur Blockung des N. peronaeus superficialis (proximal), des N. cutaneus dorsalis (Mitte), des N. peronaeus profundus (distal zwischen 1. und 2. Strahl), b mediale Depots zur Blockung des N. saphenus vor dem Innenknöchel und des N. tibialis hinter dem Innenknöchel

7

52

7

Kapitel 7 · Anästhesie

kal infiltriert; im Bereich des Verlaufs der Stammvenen und Seitenäste erfolgt die großflächige Anwendung der Tumeszenzlokalanästhesie.

7.3.3

Anästhesiologische Nervenblockaden

Die Plexusblockade wird häufig in der Unfall- und Handchirurgie bei Operationen an Schulter, Arm und Hand eingesetzt. Drei Zugänge sind je nach Art des Eingriffs möglich. Für Eingriffe an der Schulter und dem Oberarm ist ein interskalenärer Block möglich. Der untere axilläre Plexusblock bzw. der infraclaviculäre Plexusblock sind für Eingriffe an Unterarm und Hand geeignet und unter Zuhilfenahme der elektrischen Nervenstimulation komplikationsarm anwendbar. Die genannten Verfahren können als Single-shotTechnik oder aber als Kathetertechnik hinsichtlich der postoperativen Analgesie zur Anwendung kommen. In der Regel sind 40 ml Lokalanästhetikum nötig, um eine ausreichende Analgesie zu erreichen. Möglich sind auch Mischungen zweier Lokalanästhetika, um synergistische Effekte einzelner Präparate zu nutzen und darüber hinaus die Anschlagzeit zu verringern. Die anästhesiologische Überwachung und ein intraoperatives Monitoring bei Anwendung dieser Nervenblockaden sind obligat.

7.3.4

Periduralanästhesie, Spinalanästhesie

Bei der Periduralanästhesie erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums außerhalb der Dura in den Zwischenraum zwischen Dura mater und Wirbelsäule. Sie kann im thorakalen und lumbalen Bereich durchgeführt werden. Ein Kunststoffkatheter kann zur kontinuierlichen periduralen Anästhesie in den punktierten Raum vorgeschoben werden. Der Wirkungseintritt der Peridualanästhesie ist in der Regel langsam, bei mittlerer bis langer Wirkungsdauer. Die Dosis des Lokalanästhetikums richtet sich nach der Körpergröße und dem Alter. Bis zu einer Größe von 1,50 m werden 1,0 ml Lokalanästhetikum pro zu blockierendem Segment benötigt; bei einer Größe >1,50 m addieren sich 0,1 ml/Segment für alle 5 cm hinzu. Im Senium und auch in der Gravidität sind bis zu 50% geringere Dosen einzusetzen. Bei der Spinalanästhesie erfolgt die subarachnoidale Injektion in den Liquor cerebrospinalis auf Höhe

der mittleren LWS (meist L3/L3 oder L4/L5). Die Verteilung des Lokalanästhetikums im Liquor ist abhängig von Injektionsgeschwindigkeit, Volumen, Lagerung des Patienten und spezifischem Gewicht des Präparats. Es werden nur geringe Mengen an Lokalanästhetika benötigt. Die Spinalanästhesie wirkt schnell, ihre Wirkdauer kann allerdings auf 2–3 h begrenzt sein. Als Komplikation können Blutdruckabfall infolge Sympathikusblockade, eine Ausbreitung nach kranial (hohe Spinalanästhesie), Harnverhalt sowie ein postspinaler Kopfschmerz auftreten.

7.4

Allgemeinanästhesie

Dem Anästhesisten stehen heute eine ganze Reihe unterschiedlicher Verfahren der Allgemeinanästhesie zur Verfügung. Vom Grundprinzip werden die Inhalationsanästhesie, intravenöse Anästhesie und Neuroleptanalgesie unterschieden. Zahlreiche Kombinationen und Überschneidungen (balancierte Anästhesie) dieser Verfahren kommen zur Anwendung. Die assistierte oder kontrollierte Beatmung während einer Inhalationsnarkose gewährleistet größte Sicherheit für den Patienten und schafft bei ausgedehnten und langdauernden Eingriffen optimale Operationsbedingungen. Die Inhalationsanästhesie kann durch Verwendung einer konventionellen Maske, einer Larynxmaske oder eines Endotrachealtubus erfolgen. Bei Eingriffen im perioralen oder enoralen Bereich kann die Intubation auch nasotracheal erfolgen. Die Einheilung von Hauttransplantaten und die Perfusion von lokalen Lappenplastiken werden durch die Verwendung von Narkotika bei Inhalationsanästhesien nicht beeinträchtigt. Die Inhalationsanästhesie bietet eine sehr gute Steuerbarkeit der Tiefe und Dauer des Eingriffs. In der Regel beginnt die Narkoseausleitung mit Abschluss der Hautnaht bzw. Anlage des kompletten Verbandes. An Inhalationsanästhetika sind Isofluran, Desfluran, Sevofluran und Enfluran mittlerweile die häufigsten angewendeten Substanzen. Sie unterscheiden sich im wesentlichen hinsichtlich der An- und Abflutungsgeschwindigkeit und der hämodynamischen Stabilität bzw. Reizung der Atemwege bei Maskeneinleitung entweder bei Kindern oder einem »schwierigen« Atemweg. Sehr häufig findet die Kombination mit einem Opioid Anwendung (balancierte Anästhesie). Beispiele für intravenöse Narkotika sind Thiopental, Metohexital, Ketamin, Etomidate und Propofol. Sie unterscheiden sich durch unterschiedli-

53 7.5 · Notfallversorgung

chen Wirkungseintritt, Wirkdauer, Verteilung und unterschiedliche analgetische Eigenschaften. Durch die diffuse Verteilung im Blut und in den verschiedenen Geweben ist potentiell ein Hangover möglich. Eine ausreichend lange postoperative Überwachung ist erforderlich. Die Neuroleptanalgesie ist charakterisiert durch die gleichzeitige Gabe eines synergistisch wirkenden Neuroleptikums in Kombination mit einem Analgetikum, in der Regel eines Opioids. Ein Vorteil der Neuroleptanalgesie liegt in der sehr guten Steuerbarkeit und raschen Erholung des Patienten.

7.5

Notfallversorgung

Während oder nach einem operativen Eingriff kann es durch vielfältige Einflüsse zu einer Notfallsituation des Patienten kommen. Dies betrifft Eingriffe sowohl in Allgemeinanästhesie als auch in Lokalanästhesie. Vorbestehende kardiale oder pulmonale Grunderkrankungen können durch operative Stressfaktoren oder den Einfluss präoperativ verabreichter Medikamente aggraviert werden. Letztlich können Anästhetika oder sonstige verabreichte Medikamente auch beim gesunden Menschen zu allergischen oder toxischen Reaktionen führen, die es schnell zu beherrschen gilt. Die Kenntnisse zur Erstversorgung von Notfällen sowie ein einsatzbereites ausreichendes Notfallinstrumentarium und notwendige Notfallmedikamente (s. nachfolgende Übersichten) sind die Voraussetzung zur erfolgreichen Primärversorgung.

OP-Notfallinstrumentarium ▬ Laryngoskop ▬ verschiedene Endotrachealtuben ▬ Beatmungsbeutel (Ambu) ▬ Guedeltuben, Wendeltuben ▬ Beatmungsmaske für Erwachsene und Kinder ▬ Absaugkatheter ▬ Absauggerät ▬ Pulsoxymeter ▬ EKG-Monitor ▬ Defibrillator ▬ Blutdruckmanschette ▬ Stethoskop ▬ Stauband ▬ Spritzen, Kanülen, Braunülen ▬ Magill-Zange

OP-Notfallmedikamente ▬ Nifedipin-Kps., 10 mg ▬ Atropin-Amp., 0,5 mg/1 mg ▬ Diazepam-Amp., 10 mg/2 ml ▬ Methylprednisolon, 250 mg, 1.000 mg, i.v. ▬ Adrenalin 1:1.000-Amp., 1 mg/1 ml ▬ Theophyllin-Amp., 200 mg/10 ml ▬ Amiodaron (Cordarex)-Amp., 150 mg/3 ml ▬ Ajmalin (Gilurytmal)-Amp., 50 mg/10 ml ▬ Naloxon-Amp., 0,4 mg/1 ml ▬ Nitrospray ▬ Tavegil-Amp., 2 mg/5 ml ▬ Lidocain 2% (Xylocain)-Amp., 100 mg/5 ml ▬ physiologische NaCl-Lösung ▬ Glukose 40%-Amp. (4 g/10 ml) ▬ Flumazenil (Anexate)-Amp., 0,5 mg/5 ml ▬ Fenoterol (Berotec)-Spray

7.5.1

A-B-C-Prinzip

Vor Einleitung spezifischer therapeutischer Maßnahmen ist es erforderlich, möglichst schnell die akute Situation richtig einzuschätzen. Die Grundlagen richten sich auch hier nach dem klassischen ABC-Prinzip der Notfallversorgung. A – Atemwege freihalten. Die oberen Atemwege können durch Verschlucken von Speichel, erbrochenem Mageninhalt oder Fremdkörper (versehentlich nicht entfernte Zahnprothesen, Mullkompressen oder Präpariertupfer) verlegt sein. Zur Inspektion wird der Hals nach hinten überstreckt und der Unterkiefer vorgeschoben (Esmarch-Handgriff). Mittels Absaugkatheter und/oder Magill-Zange wird der obere Respirationstrakt befreit. B – Beatmung. Sofern ein Atemstillstand vorliegt, kann ein Rachentubus eingeführt werden. Über eine Maske wird mittels Beatmungsbeutel (Ambu-Beutel) mit 4–5 kräftigen Beatmungszügen begonnen. Meist ist daraufhin der Atemstillstand beseitigt. Falls nicht, wird mit 12–15 Beatmungen pro Minute fortgefahren. Unterdessen wird der Karotispuls palpiert. C – Circulation. Ein Herzkreislaufstillstand stellt die dringlichste Notfallsituation dar, wobei jeder Zeitverlust zu einer katastrophalen Verschlechterung der Prognose führen kann. Die Leitsymptome des Kreislauf-

7

54

7

Kapitel 7 · Anästhesie

stillstands sind: fehlender Puls, Bewusstlosigkeit, fahlgraue Hautfarbe, Atemstillstand, lichtstarre Pupillen. Bei festgestelltem Kreislaufstillstand muss unmittelbar mit der äußeren Herzmassage begonnen werden. Voraussetzung für die äußere Herzmassage ist, dass der Patient auf einer harten Unterlage und flach auf dem Rücken liegt. Der Druckpunkt zur Herzmassage liegt im unteren Teil des Sternums, ein Querfinger oberhalb der Stelle an der sich Rippen- und Brustbogen vereinigen. Der Ballen der unteren Hand liegt auf dem Druckpunkt, die zweite Hand gekreuzt auf der unteren Hand. Durch dosierten Einsatz des Gewichts des Oberkörpers auf die gestreckten Arme sollte das Sternum 4–5 cm senkrecht in Richtung Wirbelsäule gedrückt werden. Druck- und Entlastungsphase dauern etwa gleich lang, die Frequenz sollte bei Erwachsenen 100/min betragen. Nach den neuesten Empfehlungen des European Resuscitation Council ist, unabhängig ob ein oder zwei Helfer vor Ort tätig sind, bei der kardiopulmonalen Reanimation ein Verhältnis von 2 Beatmungen zu 30 Kompressionen einzuhalten (bei Kindern: 15:2 EinHelfer- und 30:2 Zwei-Helfer-Methode). Nach der Einleitung der Reanimation sind sukzessive weitere gezielte diagnostische und therapeutische Maßnahmen begleitend einzuleiten. Über den Beatmungsbeutel erfolgt die zusätzliche Zuleitung von Sauerstoff mit einem Flow von 10–15 l pro Minute. Die Sicherung des Atemwegs erfolgt durch Wechsel von Maskenbeatmung auf endotracheale Intubation. Zur Differenzierung der Form des Kreislaufstillstandes erfolgt die Ableitung eines Notfall-EKGs. Man unterscheidet 2 Grundformen des Kreislaufstillstandes: ▬ die hyperdynamen Formen (Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie) und ▬ die hypodynamen Formen (Asystolie, pulslose elektrische Aktivität = mechanische Asystolie bei breit deformierten Kammerkomplexen). Zur Ableitung des Notfall-EKGs empfiehlt sich die Anwendung der Paddelelektroden eines Defibrillators. Der erste Paddel wird rechts unterhalb der Clavicula und der zweite Paddel links in der vorderen Axillarlinie über der Herzspitze platziert. Bei Feststellen eines Kammerflimmern oder einer pulslosen ventrikulären Tachykardie ist die Defibrillation schnellstmöglich durchzuführen. Folgende Schritte sind zu beachten: ▬ Sichern der Indikation, ▬ Defibrillationsenergie wählen (biphasische Defibrillatoren: erste Defibrillation bis 150–200 J, nachfolgende mit 150–360 J; monophasische Defibrillatoren: 360 J für erste und nachfolgende),

▬ Kondensator laden, ▬ Sicherheitsabstand halten und Defibrillation ankündigen, ▬ Paddel mit Elektrodengel fest aufpressen und Schock auslösen. ! Cave Keine sonstige Berührung des Helfers mit dem Patienten oder seiner Auflage.

Es empfiehlt sich die Anwendung halbautomatisierter Defibrillatoren, die eine Unterstützung in der Rhythmusdiagnose und beim Ladevorgang bieten. Nach zwei erfolglosen Defibrillationen wird bei Kammerflimmern Epinephrin verabreicht. Zur endobronchialen Applikation werden 3 ml Epinephrin expandiert mit 10 ml physiologischer Kochsalzlösung aufgezogen. Bei vorhandenem intravenösem Zugang wird 1 g Epinephrin (entspricht 1 ml) auf 10 ml Kochsalzlösung aufgezogen und als Bolus appliziert. Nach dem dritten erfolglosen Schock erfolgt die Gabe von 300 mg Amiodaron (= 2 Ampullen Cordarex). Bei Asystolie ist Epinephrin das Medikament der Wahl. Bei Wirkungslosigkeit kann ein Versuch mit Atropin gemacht werden (1 mg=2 Ampullen, max. 3 mg!).

7.5.2

Hypovolämischer Schock

Ein hypovolämischer Schock tritt infolge von Blutverlusten oder Verlust von Flüssigkeit und Elektrolyten auf. In Abhängigkeit vom Grad der Hypovolämie kommt es zu einer zunehmenden Tachykardie und systolischem Blutdruckabfall unter 100 mmHg. Als Sofortmaßnahme ist die Schocklage einzunehmen und Volumen zu substituieren (möglichst großlumige Braunüle).

7.5.3

Kardiogener Schock

Hierbei handelt es sich um ein akutes Kreislaufversagen infolge einer herabgesetzten Herzpumpleistung. Die häufigste Ursache ist der Myokardinfarkt. Die klassischen diagnostischen Kennzeichen sind allgemeine Schockzeichen und Blutdruckabfall unter 90 mm Hg, Tachykardie, Oligurie. Die Sofortmaßnahmen umfassen die Lagerung mit leicht erhöhtem Oberkörper, Sicherung eines venösen Zugangs, vorsichtige Volumenzufuhr, Schmerzbekämpfung mit Morphin 3–5 mg i. v. oder Fentanyl 0,05–0,1 mg i. v., Sauerstoffzufuhr über

55 7.5 · Notfallversorgung

Nasensonde (2–6 l pro Minute) oder Maske (6–10 l pro Minute), Anxiolyse mit Diazepam 5–10 mg i. v. Ferner Gabe von Heparin 5.000 IE und Aspisol 1 g i. v.

7.5.4

Anaphylaktischer Schock

Die Krankheitszeichen des anaphylaktischen Schocks treten wenige Minuten nach Verabreichung eines auslösenden Medikaments ein. Die diagnostischen Kennzeichen sind abhängig vom Schweregrad: ▬ Flush, generalisierte Urtikaria, Angioödem, ▬ Anstieg der Herzfrequenz um mehr als 20/min und Abfall des systemischen Blutdrucks um mehr als 20 mm Hg, gastrointestinale Zeichen wie Übelkeit und Erbrechen, ▬ Schocksymptome mit Blutdruckabfall und Bewusstseinsstörungen, ▬ Kreislauf- und Atemstillstand. Die Sofortmaßnahmen umfassen die Gabe von Adrenalin 0,1 mg (1 ml der 1:10 verdünnten 1 mg Ampulle) i. v., nach wenigen Minuten wiederholen, 250–500 mg Methylprednisolon i. v., 1 Ampulle Tavegil i. v., Volumengabe, Sicherstellung der Ventilation.

7.5.5

Hyperventilation

Bei starker Anspannung, Aufregung und Angstzuständen des Patienten kommt es nicht selten zur Tachypnoe. Infolge der verstärkten Abatmung des CO2 resultiert eine respiratorische Alkalose. Entscheidend sind die Früherkennung von perioralem Kribbeln, Tachypnoe und beginnender Pfötchenstellung der Hände. Als Sofortmaßnahme gilt es, den Patienten zu beruhigen und eine Rückatmung des CO2 durch einen vorgehaltenen Plastikbeutel zu ermöglichen. Die Maßnahmen führen in der Regel zu schnellem Erfolg. Ggf. kann Diazepam 5–10 mg i. v. oder s. c. gegeben werden.

7.5.6

Vagovasale Synkope

Durch starke Schmerzempfindungen kann es zu einer vagalen Reflexreaktion kommen, die zu Blutdruckabfall und Bradykardie führt. Als Sofortmaßnahmen gelten die Unterbindung des Schmerzreizes (Unterbrechung der OP nach Injektion von Lokalanästhetikum) und die Autotransfusion durch Hochlagern der Beine (evt. Rad fahren lassen). Bei unzureichen-

dem Ansprechen kann Atropin 0,5–1 mg i. v. gegeben werden. Anschließend Volumenersatz über venösen Zugang.

7

8 Spezielle Operationsplanung 8.1

Anatomie der Haut und Unterhaut – 57

8.6

Schnittführung – 64

8.2

Einflussfaktoren auf die Struktur der Haut – 59

8.7

Funktionell kritische Regionen – 64

8.3

Ästhetische und funktionelle Aspekte – 61

8.4

Hautspannungslinien – 61

8.5

Ästhetische Einheiten – 63

8.1

Anatomie der Haut und Unterhaut

Haut und Unterhaut erfüllen zahlreiche Schutzfunktionen, die sowohl durch die einzelnen anatomischen Elemente als auch durch deren gemeinschaftliches Zusammenwirken bewerkstelligt werden. Die Haut des Menschen schließt die äußere Oberfläche des Körpers gegen die Außenwelt ab und bildet eine Schutzhülle. Die mechanische Schutzfunktion wird durch die feste Verankerung der einzelnen Hautschichten miteinander sowie durch ihre erstaunliche elastische Dehnbarkeit gewährleistet. Die kollagenen und elastischen Fasern erlauben eine Verschieblichkeit der Haut in horizontaler ebenso wie eine Elevation in vertikaler Richtung und bewirken anschließend wieder eine vollständige Retraktion in die Ausgangsposition. Die Unterpolsterung der Subkutis mit Fettgewebe ermöglicht es, den von außen auftretenden Druck zu verteilen. Sie ist auch aufnahme- und expansionsfähig im Falle von Entzündungen, Ödembildungen und Einblutungen. Die Schutzfunktion des Integuments kommt darin zum Ausdruck, dass die Haut eine große Undurchdringbarkeit für die meisten gelösten und gasförmigen Stoffe besitzt und vor dem Eindringen pathogener Keime abschirmt. Durch das Zusammenspiel aus Säureschutzmantel, Lipidfilm und residenter Flora wird eine Ansiedlung und Penetration von Bakterien verhindert. Durch Verletzung der Kontinuität der Haut entsteht eine Wunde; für gelöste Stoffe und Bakterien fällt damit die Barriere. Die Erreger treffen auf ein günstiges Milieu, in dem Ausbreitung und schnelles

Wachstum ermöglicht wird. In dieser Situation treten komplexe und hochpotente immunologische Schutzmechanismen der Haut in Funktion. Nach Elimination der pathogenen Keime kommt es zur Geweberegeneration und narbigem Umbau des Gewebedefekts, wodurch eine Wiederherstellung der Kontinuität und Schutzfunktion erreicht wird, wenngleich in Abhängigkeit von der narbigen Regeneration die Elastizität mehr oder minder reduziert ist. Im Aufbau der Haut sind 3 Hauptschichten zu unterscheiden. Je nach Lokalisation weisen sie erhebliche Unterschiede in Bezug auf Dicke, enthaltene Adnexstrukturen, Elastizität, Tiefenabgrenzung und Vaskularisation auf. Die Kenntnis dieser lokalisationsbedingten Besonderheiten ist für die Planung und Durchführung operativer Eingriffe am Hautorgan wichtig. Die Epidermis ist ein mehrschichtiges verhorntes Plattenepithel, welches mit dem darunter liegenden Korium durch zapfenförmige Vorstülpungen, den sogenannten Reteleisten, fest verzahnt ist. Die äußere Schicht der Epidermis ist das Stratum corneum, welches im Bereich der sogenannten Leistenhaut an Handflächen und Fußsohlen zur Gewährleistung einer hohen mechanischen Belastbarkeit am dicksten ist. An den Übergangsschleimhäuten wie Lippen, äußerem Genitale und Analregion bildet das Stratum corneum nur eine sehr dünne Schicht. Unterhalb des Stratum corneum befindet sich das Stratum lucidum, in dem die zellulären Elemente abgeflacht und teilweise kernlos sind. Es liegt dem Stratum granulosum auf, welches sich histologisch stark basophil darstellt. Unterhalb des Stra-

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Kapitel 8 · Spezielle Operationsplanung

tum granulosum befindet sich das Stratum spinosum, dessen multipolare Zellen mittels Desmosomen fest aneinander verankert sind. Gemeinsam mit der untersten Schicht der Epidermis, dem Stratum basale, bildet es das Stratum germinativum, von dem die Zellerneuerung und der normale Turnover der Epidermis ausgehen. Bei der Betrachtung der Hautoberfläche sind flache pflastersteinartige Felder zu erkennen, die durch Hautfurchen voneinander getrennt sind. Die feinen Hautfurchen entsprechen in der Tiefe jeweils einem Haftkamm. Die Kontinuität der Epidermis wird anatomisch durch den Durchtritt von Talgdrüsen, apokrinen Drüsen, ekkrinen Schweißdrüsen und Haarfollikeln unterbrochen. Die Verteilung dieser Adnexstrukturen zeigt in Abhängigkeit von der Lokalisation erhebliche Unterschiede. Talgdrüsenreiche Regionen sind das Kapillitium, die Stirn, Nase und Paranasalregion, periaurikuläre Region sowie vordere und hintere Schweißrinne. Operationstechnische Besonderheiten ergeben sich in dieser Region durch die Notwendigkeit der präoperativen Hautentfettung und längeren Einwirkzeit der Hautdesinfektion. Besonderes Augenmerk ist in diesen Regionen auf eine sorgfältige Adaptation der Wundränder zu legen, da hier das Risiko postoperativer Wundinfektionen erhöht ist. Die Handflächen und Fußsohlen sind frei von Talgdrüsen und Haarfollikeln, enthalten hingegen die höchste Dichte an ekkrinen Schweißdrüsen. Apokrine Drüsen befinden sich vorzugsweise in den Axillen, Leisten, der Genitoanalregion sowie vereinzelt im Brustbereich. Die enge Nachbarschaft von apokrinen Drüsen und Talgdrüsen scheint eine maßgebliche Rolle in der Pathogense der Acne inversa zu spielen. Für die Planung der Exzisionsgrenzen ist daher die Kenntnis der Verteilung der apokrinen Drüsen von Bedeutung. Die hautnahen Schleimhäute wie Mundschleimhaut und Genitalschleimhaut besitzen ein unverhorntes Epithel und zeigen eine feuchte, schleimbedeckte Oberfläche, die durch die Aktivität der mukosalen Schleimdrüsen aufrecht erhalten wird. Die Schleimhäute zeigen ebenso eine hohe Elastizität, wobei die starke Verschieblichkeit durch die lockere Verankerung in der Submukosa gegeben ist. Die dermoepidermale Junktionszone gewährleistet durch komplexe Verankerungsmechanismen die Verbindung zwischen Korium und Epidermis. In der Anwendung oberflächlich abtragender Verfahren wie Dermabrasion, tangentiale Exzision, Laserablation, die auf eine vollständige Entfernung epidermaler Veränderungen abzielen, ist die Steuerung der Tiefenausdehung auf die komplette Erfassung der dermoepidermalen

Junktionszone auszurichten. Sofern die Abtragung dabei auf die oberen Schichten des Koriums beschränkt bleibt, kommt es zur Reepithelisierung der Haut ausgehend von den erhaltenen Hautanhangsgebilden, unter weitgehend narbenfreier Abheilung. Das Korium gliedert sich in 2 Hauptschichten, das epithelnahe Stratum papillare und das darunter liegende aus faserigem straffen Bindegewebe bestehende Stratum reticulare. Das dermale Bindegewebe besteht aus Bindegewebszügen kollagener Fasern und netzartig angeordneten elastischen Fasern. Die Dermis beinhaltet ein weit verzweigtes arterielles, venöses und lymphatisches Gefäßgeflecht. In die Spitzen des locker bindegewebigen Stratum papillare ragen die oberflächlichsten Kapillarschlingen sowie Nervenendigungen und Nervenendkörperchen. Die Dicke des Koriums weist je nach Lokalisation beträchtliche Unterschiede auf. Im Bereich von Nacken, Schulter und oberem Rücken ist es besonders dick. Deshalb muss die komplette Exzision korialer Strukturen hier entsprechend tiefer erfolgen. Gleiches gilt für die Präparation der optimalen Schicht für eine subkutane Mobilisation in diesen Regionen. Das haartragende Kapillitium besitzt ebenfalls ein relativ dickes Korium. Andererseits kann durch Glatzenbildung und aktinische Schädigung die Kopfhaut stark ausgedünnt sein. Elastizität und Mobilisierungsfähigkeit sind in diesen Fällen sehr gering. Die Subkutis enthält radiär oder schräg verlaufende Bindegewebsstränge in lockerer Anordnung, die eine hohe Verschieblichkeit gegenüber den darunter liegenden Strukturen wie Muskelfaszie, Periost oder Perichondrium ermöglichen. Die bindegewebigen Verankerungen der Subkutis mit den tieferen Strukturen werden als Retinacula cutis bezeichnet. Von operationstechnischer Bedeutung sind die in der Subkutis gelegenen anatomischen Strukturen. Im Gesicht gibt es keine abgrenzende Faszie zwischen Subkutis und Muskulatur. Die mimische Muskulatur befindet sich im Gesicht innerhalb der Subkutis. Bei versehentlich zu tiefer Inzision kann sie mit der Folge ästhetisch beeinträchtigender Ausfälle verletzt werden. In der Subkutis des Gesichts verlaufen zahlreiche wichtige Gefäße. Die genaue Kenntnis des Verlaufs der einzelnen Abgänge im Versorgungsbereich der A. carotis externa ist erforderlich, da Verletzungen zu starken intraoperativen Blutungen und möglichen postoperativen Minderperfusionen führen können. Ferner verlaufen die peripheren Äste des N. facialis im Bereich der tieferen Subkutis des Gesichts. Die Binnenstrukturen der Subkutis sind auch in den Extremitäten von Bedeutung. Hier verlaufen große

59 8.2 · Einflussfaktoren auf die Struktur der Haut

epifasziale Venen, die bei Verletzung sorgfältig ligiert werden müssen. Ferner kann es an den Extremitäten zur Verletzung sensibler Hautnerven kommen, deren Regeneration meist 6–9 Monate dauert. Die Dicke des subkutanen Fettgewebes ist abhängig vom allgemeinen Körperbau, vom Ernährungszustand und der Lokalisation. An den Extremitäten nimmt sie von proximal nach distal kontinuierlich ab, an Hand- und Fußrücken fehlt sie praktisch ganz. An den Lidern, Ohren und der Nase fehlt ebenso das subkutane Fettgewebe; Epidermis und Korium liegen hier locker verschieblich auf dem Perichondrium auf.

8.2

Einflussfaktoren auf die Struktur der Haut

Zahlreiche biologische, endogene und exogene Einflussfaktoren führen zu strukturellen Veränderungen der Haut, die von Bedeutung für die Operationsplanung und -technik sind. Dazu gehören: ▬ biologische Prozesse ▬ physiologische Hautreifung im Säuglingsalter ▬ Hautentwicklung im Kindesalter ▬ Altersveränderungen der Haut ▬ endogene Faktoren ▬ endokrine Erkrankungen ▬ anlagebedingte Besonderheiten ▬ hepatorenale Erkrankungen ▬ Exogene Einflüsse ▬ UV-induzierte Veränderungen ▬ Umwelteinflüsse ▬ exogene Noxen (Rauchen, Alkohol) ▬ Medikamente Die Haut des Neugeborenen und Säuglings unterscheidet sich von der des Erwachsenen auf vielfältige Weise. Epidermis und Korium sind dünner, während das subkutane Fettgewebe zur mechanischen Polsterung stärker ausgebildet ist (Babyspeck). Das Bindegewebe im Korium und der Subkutis enthält weniger Kollagen und elastische Fasern. Die Haut ist daher prinzipiell leicht verschieblich und lässt sich zum Zwecke der Mobilisation relativ einfach stumpf präparieren. Das dünne Korium erschwert allerdings die Platzierung der Subkutannähte. Aufgrund der unausgereiften Strukturen ergibt sich eine leichtere Verletzlichkeit, so dass starke Spannungsverhältnisse der Wundränder unbedingt vermieden werden müssen. Die Hautanhangsgebilde sind noch unausgereift. Dies zeigt sich in einer geringen Schweiß- und Talg-

drüsensekretion sowie einem erst langsam einsetzendem Haarwachstum. Übermäßige Entfettungs- oder Desinfektionsmaßnahmen können daher zu Reizungen und Austrocknungserscheinungen führen. Im Laufe des Kleinkindes- und Kindesalters kommt es zu einer sukzessiven Reifung der Hautadnexe, einer zunehmenden Dicke der Epidermis und Dermis und einer Zunahme der kollagenen und elastischen Fasern. Die Dehnbarkeit und Verschieblichkeit der Haut ist im Kindesalter deutlich höher als im Erwachsenenalter. Die mechanische Belastbarkeit nimmt langsam zu. Beim älteren und alten Menschen treten individuell unterschiedlich je nach genetischer Disposition physiologische Involutionsprozesse auf. Dies führt im wesentlichen zu atrophischen Veränderungen der einzelnen anatomischen Komponenten. Mit zunehmendem Lebensalter treffen immer mehr schädigende Einflüsse auf Zellmembranen, DNS und Stoffwechselabläufe. Die Haut des alten Menschen ist daher gekennzeichnet durch eine starke Atrophie, Verlust der Elastizität, erhöhte Verletzlichkeit, Gefäßfragilität sowie eine Verminderung der Schutzfunktionen infolge reduzierter Aktivität der Hautanhangsgebilde (⊡ Abb. 8.1).

a

b

⊡ Abb. 8.1. Altershaut: a senile Atrophie und Purpura senilis, b dünne und wenig elastische Haut der Glatze

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8

Kapitel 8 · Spezielle Operationsplanung

Operationstechnisch von Vorteil ist die Einbeziehung eines Dehnungsreservoirs im Bereich von altersbedingten Falten und Furchen. Das Spektrum endokriner Erkrankungen ist vielfältig, so dass hier nur die wichtigsten Erkrankungen als Beispiel angesprochen werden. Klassisch sind die atrophischen Hautveränderungen infolge einer katabolen Stoffwechsellage beim Morbus Cushing. Charakteristisch sind Hautatrophie, Teleangiektasien, Purpura, Striae, Lipoatrophie und Fragilität der Haut. Beim Diabetes mellitus sind vor allem die Perfusionsstörungen infolge der Mikro- und Makroangiopathie sowie die erhöhte Infektionsgefahr von besonderer Bedeutung bei der Operationsplanung. Patienten mit hepatorenalen Funktionsstörungen weisen häufig eine Gefäßfragilität und beeinträchtigte Gerinnung infolge der verminderten Funktion der Gerinnungsfaktoren respektive Thrombozytenaggregation auf. Eine besondere Sorgfalt ist daher bei der Blutstillung anzuwenden, da ansonsten diffuse intra- und postoperative Blutungen resultieren. Als wichtigster exogener Einflussfaktor auf die Struktur der Haut ist das UV-Licht zu nennen. In lichtexponierten Hautarealen kommt es in Abhängigkeit von der kumulativen UV-Dosis zu einer vorzeitigen Hautalterung mit den oben genannten Veränderungen. Als Besonderheit kommt es insbesondere durch den Einfluss des UV-A zu einem bindegewebigen Umbau. Kollagene und elastische Fasern erfahren strukturelle und funktionelle Veränderungen; die resultierenden sogenannten elastotischen Fasern füllen das Korium aus und sind klinisch als verdickte, gelblich-weiße Areale zu erkennen (⊡ Abb. 8.2). Elastotische Bezirke zeigen intraoperativ eine starke Brüchigkeit bei der Präparation. Die chronisch lichtgeschädigte Haut kann je nach Lokalisation extreme Ausdünnungen, zum Teil auch schwielenartig verdickte Strukturen mit tiefen Furchen und Falten (Cutis rhomboidalis nuchae) aufweisen. Im Bereich von Wangen und Nase finden sich typischerweise ausgedehnte Teleangiektasien (Geldscheinhaut). Umweltschadstoffe können prinzipiell synergestisch zur UV-bedingten Degeneration wirken, so dass man vom Umweltaltern der Haut spricht. Die wichtigsten exogenen Noxen mit Einfluss auf die Struktur der Haut sind Rauchen und Alkohol. Charakteristisch sind grobporige Haut, Komedonen und Zysten, Fistelkomedonen, verstärkte Seborrhö, vergröbertes Hautrelief, ödematös teigige Schwellungen und allgemein unrein wirkende Haut (⊡ Abb. 8.3). Unter Einfluss eines chronischen Nikotin- und/oder Alkoholabusus sind die Wundheilung und das spätere

⊡ Abb. 8.2. Aktinische Elastose und Morbus Favre-Racouchot

⊡ Abb. 8.3. Grobporige Haut bei einem Raucher

Narbenbild in erheblichem Maße beeinträchtigt. Die Aufforderung zu einer perioperativen Karenz dieser Noxen wird von den Patienten meist nur teilweise umgesetzt. Sie ist zwar stets anzuraten, der langfristige ungünstige Einfluss dieser Noxen dürfte jedoch überwiegen. Chronische Kortikoideinnahme führt zu den klassischen atrophischen Veränderungen der Haut wie beim Morbus Cushing (s. o.). Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer beeinflussen die

61 8.4 · Hautspannungslinien

Blutungsneigung und müssen entsprechend ab- oder umgesetzt werden. Von besonderer Relevanz ist die langfristige Einnahme von Immunsuppressiva beispielsweise bei Autoimmunerkrankungen oder Organtransplantationen. Sie führen zu einer erhöhten Verletzlichkeit der Haut, hyperkeratotischen und warzenartigen Hautveränderungen (warty-like lesions) sowie präkanzerösen und malignen Tumoren.

8.3

Ästhetische und funktionelle Aspekte

Die Haut ist das Zielorgan bei allen operativen Eingriffen im Rahmen der operativen Dermatologie. Dies ist eigentlich selbstverständlich und mag an sich reichlich banal klingen. Sie ist aber Ausgangspunkt für eine ganze Reihe ästhetischer und funktioneller Aspekte in der Operationsplanung und -durchführung. Ein Allgemeinchirurg oder Traumatologe wird nach einer erfolgreichen Operation langfristig aus Sicht des Patienten in erster Linie über die Qualität der Hautnaht beurteilt. Bei den meisten chirurgischen Fachdisziplinen ist die Haut jedoch nur die durch Inzision zu durchdringende Struktur auf dem Weg hin zu einem tiefer liegenden Zielorgan. Nach Abschluss der Operation am Zielorgan erfolgt der schichtweise Wundverschluss der darüber liegenden Strukturen wie Periost und Faszien sowie notwendigerweise die Hautnaht. Für den Patienten bleibt nach den schmerzhaften Umständen in der Krankheits- und Heilungsphase auf Dauer nach erfolgreichem Abschluss nur die Hautnaht sichtbar, deren Erscheinungsbild er später voller Stolz präsentieren wird, oder aber sich durch deren Auffälligkeit und funktioneller Beeinträchtigung belästigt fühlt (⊡ Abb. 8.4). In der operativen Dermatologie werden Strukturen in der Haut und/oder Subkutis entfernt. Der Wundverschluss muss daher in der Regel die Überbrückung und Wiederherstellung nach einem Gewebedefekt bewerkstelligen. Daraus resultiert immer eine mehr oder minder starke Spannung auf die Wundränder. Die Gefahr von Mikrozirkulationsstörungen, zunehmender Dehiszenz- und Hypertrophieneigung oder Neigung zur Wundinfektion ist dadurch erhöht. Das Erreichen eines optimalen ästhetischen und funktionellen Operationsergebnisses ist daher nicht alleine von dem manuellen Geschick des Operateurs abhängig, sondern auch von seiner Fähigkeit, sich auf die zahlreichen Einflussfaktoren in der jeweiligen Situation einzustellen. Neben der Beachtung der Hautspannungslinien und ästhetischen Einheiten sowie der anatomischen Besonderheiten der betreffenden Re-

a

b

⊡ Abb. 8.4. Unschöne Narbenbilder: a dehiszente Narbe, b hypertrophe und strickleiterartige Narbe

gion, ist es wichtig, die individuellen patientenbezogenen Faktoren zu erkennen und zu berücksichtigen. Die Spannungsverhältnisse der Haut unterscheiden sich in Abhängigkeit vom Alter, Geschlecht, Körperund Ernährungszustand und den individuellen Bindegewebsverhältnissen. Das Vorhandensein von Striae distensae gravidarum oder wachstumsbedingte respektive muskulär bedingte Dehnungsstreifen können auf »schwache« Bindegewebsverhältnisse hinweisen. Die Inspektion bereits vorhandener Narben gibt Anhalt für die jeweilige Neigung zu Dehiszenzen, hypertrophen Narben oder Keloiden. Durch Palpation, manuelle Dehnung oder Anheben einer Hautfalte lassen sich anhand der Art der Rückverlagerung in die Ausgangsposition die individuelle Hautspannung und Gewebeverschieblichkeit feststellen.

8.4

Hautspannungslinien

Zahlreiche Orientierungslinien zur Ausrichtung chirurgischer Inzisionen wurden in der Vergangenheit beschrieben. Der Wiener Anatom Karl von Langer

8

62

8

Kapitel 8 · Spezielle Operationsplanung

beschrieb die nach ihm benannten Hautspaltlinien ausgehend von Messungen der Hautspannung an Leichenpräparaten, d. h. im Zustand des Rigor mortis. Die Kraissl-Linien orientieren sich in ihrer Ausrichtung senkrecht zur Zugrichtung der unterliegenden Muskeln. Die eigentlichen Hautspannungslinien gehen auf Borges zurück, der die Isolinien gleicher Spannung der Haut im relaxiertem Zustand beschrieb (relaxed skin tension lines=RSTL, ⊡ Abb. 8.5–8.8). Die Hautspannungslinien folgen sichtbaren dehnungsbedingten

⊡ Abb. 8.5. Spannungslinien der Haut (relaxed skin tension lines) im Kopf-Hals-Bereich

⊡ Abb. 8.6. Spannungslinien der Haut am Stamm

Furchen. Bei jugendlich elastischer Haut sind sie nicht sichtbar, lassen sich aber durch den Pinch-Handgriff einfach darstellen (⊡ Abb. 8.9). Die grundlegende Ausrichtung der Schnittführung sollte den Hauptspannungslinien folgen. Dadurch wird gewährleistet, dass möglichst wenig lateraler Zug auf die Wunde ausgeübt wird, so dass bei optimaler Technik eine minimale strichförmige Narbe verbleibt. Im Gesicht verlaufen die Hautspannungslinien an der Stirn, in der Augenumgebung und an der Nase weitgehend horizontal und setzen sich im Wangenbereich schräg nach lateral geneigt sowie präauriculär und im Unterkieferbereich praktisch senkrecht fort. Sie werden hauptsächlich durch die vorherrschende Zugwirkung der darunter liegenden mimischen Gesichtsmuskulatur bestimmt. Bei alten Menschen stellen sie sich als Falten bzw. Furchen, sog. »wrinkle lines« dar. An Hals, Rumpf und Extremitäten ist die Grundausrichtung der Hautspannungslinien horizontal. Lediglich im Bereich von Schulter, Axillen, Brust sowie in der Gluteal- und Leistenregion werden sie durch die jeweilige Beugung im Gelenk bestimmt und verlaufen leicht vertikal bzw. schräg geneigt. Individuell gibt es starke Schwankungen im Verlauf der Hautspannungslinien, die durch Unterschiede im Körperbau und Ernährungszustand bedingt sind. Im Einzelfall empfiehlt sich daher stets die manuelle Prüfung der Ausrichtung der Hautspannungslinien im Operationsgebiet.

63 8.5 · Ästhetische Einheiten

⊡ Abb. 8.7. Spannungslinien der Haut an der oberen Extremität

⊡ Abb. 8.8. Spannungslinien der Haut an der unteren Extremität 

8.5

a

b ⊡ Abb. 8.9.a,b. Pinch-Handgriff zur Prüfung des lokalen Verlaufs der Hautspannungslinien (hier schräg zum Verlauf der Beugefalten)

Ästhetische Einheiten

Bei Operationen im Gesichtsbereich sollten die ästhetischen Einheiten des Gesichts in der Operationsplanung berücksichtigt werden. Diese sind im wesentlichen analog der anatomischen Regionen lokalisiert: 1. Kopfhaut, 2. Stirn, 3. Schläfe, 4. periorbitale Region, 5. Wangenregion, 6. Nase, 7. periorale Region, 8. Lippen, 9. Kinn, 10. Ohren, 11. Halsregion. Innerhalb jeder einzelnen dieser ästhetischen Einheiten verhalten sich Oberflächenstruktur, Hauttextur, Pigmentierung, Porengröße, Behaarung sowie die vaskuläre Reaktion auf autonome Innervationsreize gleich; sie unterscheiden sich aber z. T. erheblich gegenüber denen der benachbarten ästhetischen Einheit (⊡ Abb. 8.10). Große Schnittführungen und transponierende Lappenplastiken führen generell zu günstigeren funktionellen und ästhetischen Ergebnissen, wenn sie innerhalb einer Einheit orientiert bleiben oder lediglich eine benachbarte ähnliche ästhetische Einheit einbeziehen. Überschreitungen der ästhetischen Einheiten führen häufig zu unschönen postoperativen Bildern, da die Unterbrechung der Kontinuität der natürlichen Linien im Gesicht und die Gegensätze der Oberflächenstrukturen der Haut dem Betrachter sofort auffallen (⊡ Abb. 8.11). Bei ungenügender Übereinstimmung von Donor- und Rezeptorregion kommt es bei freien Transplantaten zum sogenannten Mismatch-Phänomen (⊡ Abb. 8.12).

8

64

Kapitel 8 · Spezielle Operationsplanung

8

⊡ Abb. 8.12. Mismatch-Phänomen: flickenartiger Aspekt eines Vollhauttransplantats bei der gleichen Patientin

⊡ Abb. 8.10. Ästhetische Einheiten der Kopf-Hals-Region: 1 Kapillitium, 2 Stirn, 3 Schläfe, 4 Lider und Augenbrauen, 5 Wange, 6 Nase, 7 Lippen und periorale Region, 8 Mundhöhle, 9 Kinn, 10 Ohr, 11 Hals und Nacken

8.6

Die Schnittführung an der Haut muss stets sorgfältig geplant werden. Die primäre Ausrichtung orientiert sich an den Hautspannungslinien; je nach anatomischer Region sollten zusätzlich präformierte Strukturen wie Nasolabialfalte, Nasenflügelbegrenzung, Augenbrauenlinien oder Stirn-Haar-Grenze einbezogen werden. Meist definieren diese präformierten Strukturen die Grenzen zwischen den ästhetischen Einheiten. Sofern möglich, sollte die Schnittführung innerhalb der jeweiligen ästhetischen Einheit begrenzt bleiben. Zur Planung der Schnittführung sind insbesondere potentielle Zugwirkungen im Rahmen der Rekonstruktion zu berücksichtigen. Diese können in Grenzregionen zwischen straffer, gering verschieblicher Haut und benachbarten leicht verschieblichen und deformierbaren Weichteilen auftreten. Beispiele hierfür sind der Übergang von der Wange zur Perioral- oder Lippenregion, der Übergang von Stirn zur Augenbrauen- und Lidregion sowie der Übergang der Genitalweichteile auf die Nachbarregionen.

8.7

⊡ Abb. 8.11. Überschreiten der ästhetischen Einheit: auswärtig operierte Patientin, bei der durch eine Rotationsplastik das behaarte Kapillitium in die Stirn verlagert wurde

Schnittführung

Funktionell kritische Regionen

In der Operationsplanung sind je nach Körperregion die spezifischen anatomischen Besonderheiten zu beachten. Dabei muss die funktionelle Bedeutung bedacht werden, wenn durch die Schnittführung oberflächliche oder

65 8.7 · Funktionell kritische Regionen

tiefer liegende Strukturen gefährdet sind. Störungen der Motorik, der Sensibilität, der vaskulären Versorgung, der Verschlussfunktion, der Beweglichkeit und der Ausdrucksfähigkeit sollten möglichst vermieden werden. Motorische Einschränkungen können sich nach Schädigung peripherer motorischer Nerven ergeben. Die kritischste Region ist diesbezüglich bekanntermaßen der Bereich der Innervation durch den N. facialis. Dessen Austrittspunkt an der Schädelbasis im infraaurikulären Bereich liegt relativ tief, so dass man im allgemeinen hier nur selten in Konflikt gerät. Sofern Tumoren in diesem Bereich eine tiefere Ausdehnung vermuten lassen, ist eine Kooperation mit den Kollegen der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder der Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie anzustreben, um durch Freilegung des Facialisstamms akzidentelle Verletzungen im Rahmen der Tumoroperation zu verhindern. Im Bereich der peripheren Äste des N. facialis sollte bei tiefer reichender Ausdehnung die radiäre Schnittführung und eine möglichst stumpfe Präparation gewählt werden. Bei ausgedehnten Tumoren im Schläfenbereich ist unter Umständen die komplette Exzision nicht ohne Schädigung des Stirnastes zu erreichen. Eine kritische Region bezüglich der Sensibilität ist der zentrofaziale Bereich. Tumoren im Augeninnenwinkel, paranasal, an der Stirn und am Kinn können in der Nähe der Austrittspunkte des N. trigeminus liegen. Am übrigen Integument ist die Gefahr der Schädigung kutaner sensorischer Nerven in erster Linie abhängig vom Ausmaß der Infiltration eines Tumors bzw. des Umfangs der rekonstruktiven Methode. Sofern lediglich kleine kutane Äste betroffen sind, bilden sich die sensiblen Ausfälle innerhalb von 6–12 Monaten durch Neueinsprossen der Nervenfasern zurück. Die Halsregion bietet aufgrund ihrer komplexen Anatomie Gefährdungen funktioneller Art in jeglicher Hinsicht. Sensorische, motorische und vaskuläre Strukturen im Trigonum caroticum, relativ oberflächliche Strukturen wie Speicheldrüsen und deren Ausführungsgänge sowie der Verlauf der Muskulatur müssen beachtet werden. Hier sei auf das  Kap. 43 (Anatomie) verwiesen. An den physiologischen Körperöffnungen ist die Verschlussfunktion in der Regel durch zirkuläre Muskelverläufe gewährleistet. Hinzu kommt die Bedeutung der Weichteilstrukturen. Jegliche Unterbrechungen der Kontinuität bergen die Gefahr erheblicher Einschränkungen. Klassisches Beispiel sind Operationen im Lippenbereich, in dem bei tief reichenden Tumoren die Muskulatur readaptiert und zudem die Kontinuität des Lippenrots wiederhergestellt werden muss.

Störungen der Beweglichkeit sind bei Schnittführungen im Beugenbereich der Extremitäten möglich. Bei großen Ausdehnungen sind statt lokaler Lappenplastiken eher freie Transplantate zur Deckung zu empfehlen. Im Gesichtsbereich darf es durch die Schnittführung lokaler Lappenplastiken nicht zu Zugwirkungen oder Kontrakturen kommen. Sofern durch die Exzision des Tumors Anteile der mimischen Muskulatur entfernt worden sind, sollte die Rekonstruktion die Wiederherstellung der mimischen Funktion sichern. Für das operative Vorgehen in funktionell kritischen Regionen gilt generell, dass der Operateur sich der lokalen Besonderheiten bewusst sein muss, um entsprechende Schädigungen zu verhindern bzw. zu minimieren. Die besondere Problematik ist im Einzelfall mit dem Patienten zu besprechen und im Rahmen der Aufzeichnungen des Aufklärungsgesprächs zu dokumentieren.

8

9 Operationsinstrumentarium und Nahtmaterial

9.1

Operationsinstrumentarium – 67

9.2

Nahtmaterial – 70

9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4

Fadeneigenschaften – 70 Nadeleigenschaften – 72 Handhabung – 72 Entfernung des Nahtmaterials – 72

9.1

Operationsinstrumentarium

Die richtige Auswahl des Instrumentariums ist eine der wesentlichen Voraussetzungen für die erfolgreiche Durchführung einer Operation. Sie ist mitentscheidend für den Heilungsverlauf und das ästhetische Spätresultat bei operativen Eingriffen am Integument. Für den Operateur ist es wichtig, dass er die speziellen Zwecke der jeweiligen Instrumente kennt sowie deren korrekte technische Anwendung beherrscht. Zur Grundausstattung gehören Skalpelle, Küretten, Stanzen, Scheren, Pinzetten, Nadelhalter, Klemmen und Haken (⊡ Abb. 9.1). Skalpelle werden primär zur Inzision der Haut benutzt. In speziellen Fällen können sie auch unterstützend zur Präparation eingesetzt werden. Es stehen komplette Einwegskalpelle oder Einwegklingen zum Aufsetzen auf sterilisierbare Handgriffe zur Verfügung. Zahlreiche unterschiedliche Klingenformen werden angeboten. Wir verwenden in erster Linie 11er Klingen zur Inzision und 15er Klingen zur Präparation. Ringskalpelle werden als Einmalmaterialien zur oberflächlichen Abtragung eingesetzt und stellen eine Alternative zu den resterilisierbaren scharfen Löffeln dar. Zur Stanzbiopsie der Haut werden Einmalstanzen mit verschiedenen Zylinderdurchmessern von 2–6 mm angeboten. Präparierscheren werden zur schonenden Gewebepräparation eingesetzt. Wir verwenden kleine, an der Spitze abgerundete, leicht gebogene Präparier-

scheren, mit denen sowohl scharfes Schneiden als auch ein stumpfes Spreizen und Dehnen des Gewebes möglich ist. Sie dienen auch der Erfassung der Gewebequalität, so dass sie bei zartem Gewebe umso feiner ausgewählt werden müssen, um den Operateur ein optimales Gewebegefühl zu vermitteln. Für größere Gewebepräparationen wird die klassische Präparierschere nach Metzenbaum eingesetzt. Die stumpfe Präparation durch Spreizen und Dehnen erlaubt eine blutungsarme und schnelle Präparation. Feine Strukturen können selektiv durchtrennt werden. In sehr weichem und zartem Gewebe eignet sich auch der Einsatz von Mikrofederscheren. Zum optimalen Einpassen von Hauttransplantaten empfiehlt sich die Anwendung der abgewinkelten feinen Präparierschere nach Graefe. Zum Abschneiden der Fäden sollten die robusteren Ligaturscheren benutzt werden. Deren Branchen sind zum Teil mit einem Wellenschliff versehen, der ein Herausgleiten des Fadens verhindert. Hartmetalleinlagen gewähren dauerhafte Schnittschärfe auch im distalen Bereich der Scherenblätter. Verbandsscheren werden zum Zuschneiden und Anlegen sowie zur Entfernung des Verbands angewendet. Sie sind abgewinkelt und haben eine Verdickung an der Spitze der unteren Branche, zur verletzungsfreien Führung unter dem Verband. Prinzipiell werden anatomische und chirurgische Pinzetten unterschieden. Sie werden in unterschiedlichen Größen in Abhängigkeit von der Festigkeit und Beweglichkeit des Gewebes eingesetzt. Ein »Zubei-

68

9

Kapitel 9 · Operationsinstrumentarium und Nahtmaterial

ßen« am Wundrand mit der chirurgischen Pinzette hinterlässt Marken an der Hautoberfläche und kann bei wiederholter Anwendung zu Wundrandnekrosen führen. Wir verwenden daher chirurgische Pinzetten nur zur Präparation im Gewebe sowie zur Platzierung der Subkutannaht. Zur Hautnaht sollte die anatomische Pinzette verwendet, beziehungsweise ganz auf den Pinzetteneinsatz verzichtet werden. Bei Präparation in tieferem Gewebe sowie in Gefäßnähe sollte ebenso auf die anatomische Pinzette übergegangen

werden, um akzidentelle Verletzungen größerer Gefäße zu vermeiden. Das in der operativen Dermatologie verwendete feine atraumatische Nahtmaterial mit kleinen Rundnadeln erfordert Nadelhalter mit möglichst schmalen Branchen, um ein Verbiegen der Nadeln und die Gefahr ihres Abbrechens im Gewebe zu minimieren. Die Nadelhalter unterscheiden sich durch unterschiedliche Handgriffe in Form der klassischen 1–4 Fingergriffe oder den automatisch einrastenden und auslösbaren

a

b

c

d

e

f

⊡ Abb. 9.1. Operationsinstrumentarium: a Einmalstanzen in verschiedenen Größen, Einmalskalpelle mit 11er und 15er Klinge, b verschiedene Pinzetten (von oben): Pinzette für Hautklammerung, Splitterpinzette, anatomische Pinzetten, chirurgische Pinzetten, c verschiedene Scheren: Transplantatschere, kleine und große Präparierschere, gerade Schere, Fadenschere, Verbandsschere, d verschiedene Nadelhalter: feiner Nadelhalter Yasargil, kleiner und großer Nadelhalter Hegar, kleiner und großer Nadelhalter Mathieu,

e verschiedene Klemmen: Tuchklemme Backhaus, gebogene und gerade Gefäßklemme Halsted-Mosquito, gebogene und gerade Péan-Klemme, Ligaturklemme Overholt, Kornzange Sims-Maier, f verschiedene Haken: feine Wundhäkchen Gillies und Joseph, scharfe Zwei-, Drei- und Mehrzinkerhaken Volkmann, kleiner und großer Roux, Langenbeck-Haken, stumpfe Zwei-, Drei- und Mehrzinkerhaken Kocher, großer Wundhaken Israel

9

69 9.1 · Operationsinstrumentarium

Handgriffen. Die Struktur der Hartmetall-Maulteile kann auf das jeweilige Nahtmaterial abgestimmt werden. Eine feine Struktur des Haftprofils eignet sich für sehr dünnes Material (0,2 bzw. 0,4 mm für Nahtmaterial von 4-0 bis 7-0), ein gröberes Haftprofil mit 0,5 mm Teilung eignet sich für dickeres Nahtmaterial von 1-0 bis 3-0 oder 4-0. Klemmen werden zu verschiedenen Zwecken intraoperativ eingesetzt. Péan- oder Overholtklemmen können durch Anklemmen eines Erbs- oder Pflaumentupfers zur stumpfen Präparation oder zum Trocknen des Wundbettes eingesetzt werden. Sie können im Rahmen der Präparation aber auch zum Abklemmen mit nachfolgender Umstechung dienen. Kleine Klemmen nach Halsted-Mosquito dienen zum Anklemmen kleiner arterieller oder venöser Blutungen, die anschließend elektrochirurgisch oder per Ligatur gestillt werden. Für Eingriffe am Gefäßsystem werden Gefäßklemmen unterschieden, die ein atraumatisches Abklemmen der Gefäße gewährleisten. Zur Darstellung tiefer Wundgebiete werden verschiedene Wundhaken zum Spreizen der Haut und Subkutis eingesetzt. Man unterscheidet Ein- oder Mehrzinkerhaken, flächige Wundhaken sowie verschiedenartige arretierbare Wundspreizer. Feine Hauthäkchen nach Gillies eignen sich sehr gut zur Unterstützung einer atraumatischen Präparation. Speziell zur Unterminierung oder zur Mobilisierung bei Lappenplastiken lässt sich das Gewebe mit dem Hauthäkchen atraumatisch anheben, verschieben und fixieren. Neben diesen Instrumenten zur Grundausrüstung gibt es zahlreiche weitere Spezialinstrumente, die je nach Operationstechnik und Indikation eingesetzt werden. Die Auswahl der jeweiligen Instrumente unterliegt ferner den individuellen Vorlieben des Operateurs. Im alltäglichen Operationsablauf werden die Instrumente je nach Eingriffsart zu unterschiedlichen Sets zusammengestellt. Sie werden in Form von Sieben, Containern oder Päckchen abgepackt und stehen nach Sterilisation bereit. Als Beispiele für OP-Sets sind ein Set für kleine Eingriffe (⊡ Tab. 9.1), ein Weichteilset (⊡ Tab. 9.2.) zur Durchführung von Lappenplastiken oder Exstirpation einzelner Lymphknoten sowie ein großes Weichteilset (⊡ Tab. 9.3) für ausgedehnte Operationen aufgeführt.

⊡ Tab. 9.1. Set für kleine Standardeingriffe Anzahl

Instrument

AesculapCode

1

Nadelhalter Hegar-Mayo

BM 65

1

Arterienklemme nach Rankin

BH 165

1

Anatomische Pinzette

BD 151

1

Chirurgische Pinzette

BD 512

1

Fadenschere

BC 231

3

Baby Mosquitos nach Hartmann

BH 105

Kompressen, Tupfer

⊡ Tab. 9.2. Set für Weichteileingriffe (z. B. Lappenplastik) Anzahl

Instrument

AesculapCode

2

Nadelhalter n. Mathieu

BM 156

1

Nadelhalter n. Castroviejo (7/0)

BM 564

4

Arterienklemme n. Rankin

BH 165

1

Anatomische Pinzette klein

BD 151

2

Chirurgische Pinzetten

BD 512

1

Kleine Präparierschere

BC 165

1

Fadenschere

BC 231

1

Metzenbaumschere (Präparierschere groß)

BC 263

10

Mosquitoklemmen n. Halsted

BH 110

10

Baby-Mosquitos nach Hartmann

BH 105

1

Präparierschere nach Gräfe (Transplantat)

OC 415

1

Hauthäkchen nach Gilles

OL 611

2

Scharfe Löffel

1

Abwaschzange (Kornzange gebogen)

BF 077

1

Nierenschale

JG 506

1

Redon-Spieß CH 8 Kompressen, Tupfer

70

Kapitel 9 · Operationsinstrumentarium und Nahtmaterial

9

⊡ Tab. 9.3. Set für große Weichteileingriffe (z. B. große Tumoroperationen) Anzahl

Instrument

AesculapCode

2

Nadelhalter n. Mathieu

BM 156

4

Arterienklemme n. Rankin (Péanklemmen)

BH 165

1

Anatomische Pinzette klein

BD 151

1

Anatomische Pinzette mittel

BD 154

2

Chirurgische Pinzetten nach Adson (klein)

BD 512

1

Chirurgische Pinzette mittelbreit (groß)

BD 539

1

Strabismusschere (Präparierschere klein)

BC 165

1

Metzenbaumschere (Präparierschere mittel)

BC 261

1

Metzenbaumschere (Präparierschere groß)

BC 263

12

Mosquitoklemmen n. Halsted

BH 110

1

Hauthäkchen n. Gillies

OL 611

1

Hauthäkchen n. Joseph

OL 620

4

Tuchklemmen n. Backhaus

BF 431

2

Scharfe Löffel

1

Abwaschzange (Kornzange gebogen)

BF 077 R

1

Nierenschale

JG 506 R

je 1

Redon-Spieß CH 8 und 10 Große Kompressen, Kompressen, Tupfer

9.2

Nahtmaterial

9.2.1

Fadeneigenschaften

Die Eigenschaften des verwendeten Fadenmaterials müssen dem Ziel Rechnung tragen, die genähten Strukturen zu stabilisieren und ruhig zu stellen. In der Phase der primären Wundheilung muss die stabile Naht ausreichend vor einwirkenden mechanischen Kräften schützen. Die Auswahl des Nahtmaterials orientiert sich an den für die jeweilige Verwendung geforderten Eigenschaften in Bezug auf Oberflächenbeschaffenheit,

Festigkeit, Elastizität, Flüssigkeitsaufnahme und Handhabung. Früher wurden Nahtmaterialien natürlicher Herkunft eingesetzt. Dazu zählten Catgutfäden, die aus der Submukosa des Schafdarms gewonnen wurden sowie Naturseide aus dem Kokon der Seidenraupe. In der operativen Dermatologie werden heute praktisch nur noch synthetische Nahtmaterialien eingesetzt. Die am häufigsten verwendeten synthetischen Grundstoffe sind Polyamid, Polyester, Polyglactin, Polyglycolsäure, Polypropylen etc. Durch den synthetischen Grundstoff wird maßgeblich die Reißkraft bestimmt. Entscheidend ist die Reißfestigkeit im Knotenzug, da hier das Punctum maximum der Krafteinwirkung herrscht. In zweiter Linie muss das Nahtmaterial linearen Zugwirkungen sowie einem Lösen am Nadel-Faden-Übergang standhalten. Prinzipiell ist zwischen resorbierbarem und nichtresorbierbarem synthetischen Nahtmaterial zu unterscheiden. Bei resorbierbaren Fäden gibt die Resorptionszeit die Dauer bis zum vollständigen Abbau des Materials im Körper an. Der Abbau geschieht bei den synthetischen Materialien durch Hydrolyse. Die Reißkraft der resorbierbaren Materialien lässt aber schon vorher nach! Die Halbwertszeit gibt den Zeitpunkt an, an dem der Faden im Gewebe noch mindestens 50% seiner Reißkraft besitzt (⊡ Abb. 9.2). Resorbierbares Nahtmaterial wird prinzipiell für Nähte und Ligaturen in der Subkutis sowie zur Subkutannaht verwendet. Nicht-resorbierbares Nahtmaterial findet in erster Linie zur Hautnaht Anwendung. In Einzelfällen wird es auch im Gewebe zur dauerhaften Ligatur von Gefäßabgängen eingesetzt (s. Phlebochirurgie). Die Fäden können monofil oder polyfil verarbeitet sein. Bei monofilem Material besteht der Faden aus einem Monofilament (Beispiele Prolene, Serapren, Premilene, PDS). Der Vorteil liegt in der glatten Gewebedurchgängigkeit und geringen Traumatisation. Sie sind

⊡ Abb. 9.2. Resorption und Reißkraftabfall bei resorbierbarem Nahtmaterial im Vergleich

9

71 9.2 · Nahtmaterial

⊡ Tab. 9.4. Resorbierbares Nahtmaterial Material

Handelsname

Verarbeitung

50% Reißfestigkeit

0% Reißfestigkeit

Vollständige Resorption

Poliglecapron

Monocryl

Monofil

7 Tg.

21–28 Tg.

90–120 Tg.

Polyglactin 910

Vicryl rapide

Geflochten, beschichtet

5 Tg.

12 Tg.

35–42 Tg.

Polyglactin 910

Vicryl

Geflochten, beschichtet

21 Tg.

35 Tg.

56–70 Tg.

Polyglycolsäure

Serafit, Safil (unbeschichtet)

Geflochten, beschichtet

15–20 Tg.

60–90 Tg.

Polyglycolsäure

Serapid, Safil Quick (unbeschichtet)

Geflochten, beschichtet

6–8 Tg.

30–42 Tg.

Polydioxanon

PDS II, Serasynth, Mono Plus

Monofil

35 Tg.

70 Tg.

180–210 Tg.

⊡ Tab. 9.5. Nicht-resorbierbares Nahtmaterial Material

Handelsnamen

Verarbeitung

Polypropylen

Prolene, Serapren, Premilene

Monofil

Polyester

Mersilene, Synthofil

Geflochten

Polyester

Ethibond excel, Sulene

Geflochten, beschichtet

Polyamid

Ethilon, Seralon, Dafilon

Monofil

Polyamid

Supramid

Pseudomonofil

Seide

Perma-Hand-Seide

Geflochten

allerdings sperriger in der Handhabung und besitzen eine geringere Knotenfestigkeit, wobei beide Nachteile bei dünnen Fäden weniger zum Tragen kommen. Polyfile Fäden sind geflochtene oder ineinander verdrehte Einzelfilamente. Ihre Oberfläche ist rau. Sie entfalten dadurch eine gewisse Sägewirkung beim Durchtritt durch das Gewebe. Um dies zu minimieren, sind die meisten geflochtenen Fäden beschichtet. Pseudomonofile Fäden sind innen geflochten und besitzen einen schlauchartigen Überzug mit glatter Oberfläche. Geflochtenes Material lässt sich wesentlich besser handhaben und knüpfen. Ein Nachteil ist allerdings die Möglichkeit der Dochtwirkung, mit der Folge des Eindringens von Keimen. ⊡ Tab. 9.4. gibt einen Überblick über resorbierbares, ⊡ Tab. 9.5 über nicht-resorbierbares Nahtmaterial. Die Fadenstärke ist international genormt, wobei es prinzipiell 2 Einheiten zur Maßangabe gibt: »USP« bezieht sich auf die United States Pharmacopoe; »metric« bezieht sich auf die europäische Pharmacopoe. Wenngleich die Angabe in metric einen leichteren Anhalt zur Fadendicke ergibt (1 metric=1/10 mm Dicke), hat sich weitgehend jedoch die USP-Angabe durchgesetzt. ⊡ Tab. 9.6 gibt einen Überblick.

⊡ Tab. 9.6. Fadenstärken nach USP und metric USP 7-0

metric 0,5

ca. 0,05 mm

USP 5-0

metric 1

ca. 0,1 mm

USP 3-0

metric 2

ca. 0,2 mm

USP 1-0

metric 3

ca. 0,3 mm

⊡ Tab. 9.7. Fadenstärken in Abhängigkeit von der Lokalisation Lokalisation

Subkutannaht

Hautnaht

Gesichtsschädel

4-0 bis 5-0

5-0 bis 7-0

Hals, Nacken

3-0 bis 5-0

4-0 bis 6-0

Behaarter Kopf

2-0 bis 4-0

2-0 bis 4-0

Stamm

1-0 bis 4-0

2-0 bis 5-0

Arme, Beine

2-0 bis 4-0

3-0 bis 5-0

Dorsum manuum et pedum

3-0 bis 4-0

3-0 bis 4-0

Palmae et Plantae

3-0 bis 4-0

3-0 bis 4-0

Genitale

4-0 bis 5-0

4-0 bis 5-0

72

9

Kapitel 9 · Operationsinstrumentarium und Nahtmaterial

Grundsätzlich ist zu bedenken, dass jegliches Nahtmaterial zu einer Gewebereaktion führt. Das Ausmaß der Fremdkörperreaktion im Gewebe ist abhängig von der Dicke des Fadens und der Resorptionszeit. Das Kaliber des Fadens sollte für die Subkutannaht daher so dick wie nötig, aber so dünn wie möglich sein. Analog gilt für die Reißkraft eines resorbierbaren Fadens, dass sie in dem Maße abnehmen darf, wie die Festigkeit einer Wunde zunimmt. Wundspannung und Lokalisation sind demnach entscheidend für die Auswahl des Materials. Für Hautnaht oder intrakutane Nähte sollten keine geflochtenen Fäden benutzt werden, da sie einen stärkeren Gewebereiz ausüben und aufgrund ihrer Dochtwirkung eine größere Eintrittspforte für Krankheitserreger bieten. Ihr geringeres Gleitvermögen beim Durchtritt durch die Haut führt zudem zu markanteren Nahtmarken. Die in ⊡ Tab. 9.7 angegebenen Fadenstärken in Abhängigkeit von der Lokalisation dienen lediglich der Orientierung. Die individuellen Gewebeeigenschaften kann nur der Operateur intraoperativ feststellen, wodurch sich die Wahl des Fadenmaterials und der Dicke ergibt.

9.2.2

Nadeleigenschaften

In der operativen Dermatologie sollte grundsätzlich atraumatisches Nahtmaterial verwendet werden. Das bedeutet, dass der Faden in der Nadelbohrung am Ende der Nadel fest armiert ist (im Gegensatz zu Fädelöhr- oder Federöhrnadeln). Die Nadel muss eine ausreichende Biegefestigkeit und Bruchfestigkeit aufweisen. Die Gewebepenetration wird durch die Geometrie des Nadelquerschnitts definiert. Schneidende Nadeln besitzen einen durchgehend dreieckigen Querschnitt; nichtschneidende Nadeln haben auf ganzer Länge einen runden Nadelkörper. Grundsätzlich sollten die Nadeln für die Haut scharf und schneidend sein. Für die Subkutannaht können sie schneidend oder rund sein, hingegen sind im Schleimhautbereich nichtschneidende Rundnadeln zu bevorzugen. Weitere Spezifikationen der Nadeln beziehen sich auf den Nadelradius, die Bogenlänge (1/4 Kreis, 3/8 Kreis, 1/2 Kreis, 5/8 Kreis) den Nadeldurchmesser und die Nadelspitze (⊡ Abb. 9.3). In der operativen Dermatologie haben sich Bogenlängen von 3/8 bewährt.

⊡ Abb. 9.3. Nadelspezifikationen (⊡ Abb. 9.2, 9.3: Fa. Ethicon, Norderstedt)

9.2.3

Handhabung

Die Nadel sollte mit dem Nadelhalter in der Mitte des letzten Drittels vor der Nadelarmierung gefasst werden. Wird sie näher in Richtung Nadelspitze gefasst, droht der Bruch der Nadel. Sofern sie an der Nadelarmierung gepackt wird, kann sie abbrechen oder sich im Nadelhalter drehen. Der Faden selbst sollte nicht mit der Klemme oder dem Nadelhalter gefasst werden. Derartige Beschädigungen bilden die Sollbruchstelle für ein nachfolgendes Reißen des Fadens. Das Einstechen der Nadel sollte immer im 90°-Winkel zur Hautoberfläche respektive zum Wundrand bei der Subkutannaht erfolgen. Die Führung im Gewebe folgt der vorgegebenen Rundung der Nadel. Ein Verbiegen oder Abbrechen der Nadel wird somit verhindert.

9.2.4

Entfernung des Nahtmaterials

Prinzipiell sollten Materialien, die zum Wundverschluss transkutan platziert wurden, seien es Fäden oder Klammern, so frühzeitig wie möglich entfernt werden, um das Risiko des Einschneidens und einer narbigen Stichkanalbildung zu minimieren. Bei geknoteten transkutanen Hautnähten wird der Faden unterhalb des Knotens unmittelbar an der Hautoberfläche mit einer spitzen feinen Schere oder einem Skalpell durchtrennt, um ein Durchziehen kontaminierter Fadenanteile durch das Gewebe zu vermeiden und so einer Stichkanalinfektion vorzubeugen (⊡ Abb. 9.4). Der Zeitpunkt der Fadenentfernung ist zum einen lokalisationsabhängig und wird zum anderen von der primären Wundrandspannung mitbestimmt. Im Gesicht

73 9.2 · Nahtmaterial

a

b

⊡ Tab. 9.8. Optimaler Zeitpunkt der Nahtentfernung Lokalisation

Tage postoperativ

Gesichtsschädel

7–10

Hals

7–8

Nacken

10–14

Behaarter Kopf

12–14

Stamm

12–14

Arme, Beine

12–16

Dorsum manum et pedum

10–14

Palmae et Plantae

12–16

Genitale

10–12

und am Hals verbleiben die Fäden meist 7–10 Tage, am Kapillitium und Rumpf 12–14 Tage, an den Extremitäten 12–16 Tage und im Genitoinguinalbereich 10–12 Tage. Müssen die Fäden aufgrund spezieller Gegebenheiten länger belassen werden, so sollten sie sukzessive an mehreren aufeinander folgenden Tagen gezogen werden. Die Anhaltsdaten für den optimalen Zeitpunkt der Nahtentfernung (⊡ Tab. 9.8) unterscheiden sich in der operativen Dermatologie erheblich von den allgemeinen Empfehlungen in der Chirurgie. Grund dafür ist die stärkere Gewebespannung an Haut und Subkutis, da in der Regel ein mehr oder minder großer Defekt zu überbrücken ist.

⊡ Abb. 9.4. Entfernung der Hautfäden: a Anheben des Fadens mit der Pinzette, b Durchtrennen des Fadens mit dem Skalpell unterhalb des Knotens

Nach Entfernung des Nahtmaterials ist es erforderlich, insbesondere bei größeren Wunden und an Körperstellen, an denen bei Bewegung ein stärkerer Zug auf die frische Narbe zu erwarten ist (z. B. Gelenke), diese mittels Pflaster-Strips zu sichern. Darüber hinaus sind Traumatisierungen von frischen Narben zu vermeiden, da sich in der Folge nicht selten Wunddehiszenzen und -infektionen entwickeln können.

9

10 Schnitt- und Nahttechniken 10.1

Schnitttechnik – 75

10.2

Exzisionsgrenzen/-tiefe – 76

10.3

Blutstillung – 77

10.4

Nahttechnik – 79

10.4.1 10.4.2 10.4.3 10.4.4 10.4.5 10.4.6

Knotentechnik – 79 Subkutannaht – 80 Hautnaht – 81 Hautklammern – 83 Hautkleber – 83 Spezielle Ecknähte – 84

10.1

10.5

Intraoperative Korrektur und Niveauausgleich – 85

10.6

Dog-ear-Repair – 86

Schnitttechnik

Eine korrekte Schnitttechnik ist Voraussetzung für das Erreichen optimaler adaptationsfähiger Wundränder. Traumatisierte, ausgefranste, sägezahnartige, schräge oder ungleiche Schnitte müssen unbedingt vermieden werden. Ein nachträgliches Angleichen durch Nachschneiden ebenso wie ausgleichende Nahttechniken beinhalten einen höheren Zeitaufwand. Die korrekte Beachtung der Schnitttechnik ist ferner für die Sicherung der vollständigen Tumorexzision von Bedeutung. Im Gegensatz zur früher beschriebenen Keilexzision sollte die Haut stets senkrecht inzidiert werden, um Ausläufer des Tumors in der Tiefe vollständig zu erfassen (⊡ Abb. 10.1). Ferner erleichtern senkrechte Wundränder die exakte Readaptation. Präoperativ erfolgt die Markierung der Schnittführung ( Kap. 8.6). Der Operateur sollte eine möglichst entspannte Haltung einnehmen und einen optimalen Zugang zum OP-Feld haben. Das Skalpell sollte so in die Hand genommen werden, wie man auch einen Schreibstift hält, um eine natürliche Schnittführung zu bewerkstelligen. Zeigefinger und Skalpell bilden eine fortlaufende Linie. Ein häufiger Fehler ist die Kraftsteuerung der Skalpellwirkung aus dem Handgelenk, die zu sägenden Bewegungen mit gezackten Wundrändern führt. Stattdessen sollte die Führung aus dem Unterarm bei weitgehend gerade gehaltendem Handgelenk erfolgen. Das Operationsgebiet wird durch Operateur und Assistent gleichmäßig in alle Richtungen gespannt (⊡ Abb. 10.2). Dies erleichtert die exaktere Platzierung

⊡ Abb. 10.1. Korrekte Inzision der Haut durch Positionierung des Skalpells senkrecht zur Hautoberfläche

⊡ Abb. 10.2. Korrekte Haltung des Skalpells und allseitiges Spannen der Haut bei der Inzision

76

10

Kapitel 10 · Schnitt- und Nahttechniken

des Schnitts. Der Hautschnitt beginnt an jener Stelle, die die größte Präzision erfordert (z. B. Gehörgang, Tränenpünktchen etc.) und wird nach Möglichkeit in einem Zug vollendet. Mit dem Skalpell werden lediglich die Epidermis und das obere Korium durchtrennt. Im Prinzip wird quasi die vorher markierte Linie der Schnittführung mit dem Skalpell nachgezeichnet. Am unteren Ende des Schnittes sollte die Inzision bis in die obere Subkutis hineinreichen. Dies erleichtert das Einführen einer Branche der Präparierschere. Mit der Präparierschere wird dann das Korium komplett durchtrennt. Dabei empfiehlt sich das alternierende Voranschreiten durch Wechsel zwischen scharfer und stumpfer Präparation, d. h. schneiden – spreizen – schneiden – spreizen – etc. (⊡ Abb. 10.3). Dieses Vorgehen der Präparation besitzt wesentliche Vorteile gegenüber einem durchgehend scharfen Einsatz des Skalpells oder der Präparierschere. Zum einen wird die zu exzidierende Struktur unter minimaler Traumatisierung aus dem Gewebe herausgelöst, zum anderen wird damit der seitliche Wundrand mobilisiert, was den primären Wundverschluss erheblich erleichtert. Durch die vorwiegend stumpfe Präparationsweise ist die Blutung auf ein Minimum reduziert. Gefäße und Nerven sowie mimische Muskulatur im Gesicht

a

b ⊡ Abb. 10.3.a,b. Nach Hautinzision subkutanes Spreizen mit der Präparierschere

werden weitgehend geschont. Mittels Kompressen und Tupfern sollte stets für eine klare Sicht im OP-Gebiet gesorgt werden. Etwaig störende seitliche Blutungen lassen sich während der Präparation vorübergehend durch manuellen Druck im Verlauf des zuführenden Gefäßes komprimieren. Stieltupfer können zusätzlich die stumpfe Präparation und saubere Darstellung der subkutanen Strukturen erleichtern.

10.2

Exzisionsgrenzen/-tiefe

Die Exzisionsgrenze soll soweit wie nötig und gleichzeitig so knapp wie möglich bemessen sein. Die meisten benignen oder prämalignen Läsionen lassen sich mit einem geringen Sicherheitsabstand, unter maximaler Erhaltung des gesunden Gewebes kurativ entfernen. Maligne Tumoren der Haut erfordern größere Sicherheitsabstände in Abhängigkeit von Tumortyp, Malignitätsgrad und Stadium. Hier wird auf die jeweiligen Kapitel verwiesen. Zunächst empfiehlt sich die genaue Inspektion der zu exzidierenden Läsion unter möglichst optimaler Beleuchtung. Unter optimaler Sicht – auch unter Verwendung einer Lupenbrille – und leichter Spannung der Haut lassen sich so auch feine seitliche Tumorausläufer erkennen (⊡ Abb. 10.4). Die Schnittführung kann mittels sterilem Hautmarker oder unter Verwendung steriler Holzspieße mit 1%iger Pyoktaninlösung auf der Haut eingezeichnet werden. Etwaige Bedenken einer möglicherweise schwierigen Rekonstruktion sollten nicht zu Kompromissen in der Primärexzision von malignen Tumoren führen. Nach Einzeichnung der Exzisionsränder erfolgt die Injektion des Lokalanästhetikums. Anschließend erfolgt die erneute Inspektion und ggf. Angleichung der Exzisionsgrenzen, da infolge des Blancheeffekts nach der Injektion kleine Tumorausläufer meist deutlicher zum Vorschein treten. Durch gleichmäßiges Spannen der Haut folgt die Skalpellinzision exakt der vorgegebenen Markierung. Eine keilförmige Inzision ist zu vermeiden, da hierdurch tiefere Anteile eines Tumors seitlich nicht vollständig mit erfasst werden können. Die Inzision sollte daher stets senkrecht zur Hautoberfläche erfolgen. Nach Inzision der Epidermis und des oberen Koriums erfolgt die weitere Durchtrennung des Koriums mit der Präparierschere. Dadurch lösen sich die Gewebeschichten deutlich leichter voneinander. Beispielsweise gelingt die atraumatische No-touch-Exzision eines Tumors durch mehr oder minder stumpfes Vorgehen mit der Präparierschere meist einfacher. Die Durchführung der Exzision alleine mit dem Skalpell birgt die Gefahr,

77 10.3 · Blutstillung

a

b

⊡ Abb. 10.4. Exzisionsgrenzen: a schwierig abgrenzbares sklerodermiformes Basalzellkarzinom, b Markierung des Tumorrands (gestrichelt) und Exzisionsgrenze (äußere Linie), c Defekt nach Exzision

dass infolge der scharfen Durchtrennung insbesondere zur Tiefe Tumoranteile im Gewebe verbleiben. Zudem ist die Blutungsneigung beim Einsatz des Skalpells deutlich stärker. Stattdessen sollte die Präparierschere zur stumpfen bzw. halbstumpfen Präparation eingesetzt werden. Damit gelingt die Herauslösung des Exzidats zur Tiefe in der korrekten anatomischen Schicht der jeweiligen Region und die Gefahr einer Tiefenexzision non in sano wird reduziert. Zudem werden Blutgefäße und sensible Nerven durch diese atraumatische stumpfe Präparation maximal geschont.

10.3

Blutstillung

Zur Blutstillung eigenen sich verschiedene Maßnahmen in Abhängigkeit von der Stärke der Blutung und des Kalibers der betreffenden Gefäße. Die Blutungsquelle wird zunächst mittels Kompresse oder Tupfer komprimiert. Mehrere Blutungsquellen werden durch sukzessives Verschieben des Kompressendrucks eindeutig lokalisiert. Sichtbare Gefäßstümpfe können mit einer Arterienklemme angeklemmt werden. Der Verschluss erfolgt dann durch Ligatur unterhalb der Klemme. Bei zu kurzem Gefäßstumpf besteht die Gefahr des Abrutschens des Fadens, so dass zur Verankerung eine Durch-

c

stechungsligatur platziert wird (⊡ Abb. 10.5). Sofern der Gefäßstumpf im Gewebe retrahiert ist, wird der Punkt des Blutungsaustritts mit der Pinzette oder Klemme gefasst und eine Z-Naht angelegt, die das Zentrum der Blutung umschließt. Durch gezielte Elektrokoagulation kann monopolar oder durch Verwendung der bipolaren Pinzette die schnelle Blutstillung zahlreicher kleinerer Gefäße bewerkstelligt werden ( Kap. 15.2). Eine Alternative ist die Anwendung einer bipolaren Schere, die während des Schneidevorgangs gleichzeitig zur Elektrokoagulation führt. Blutstillung: ▬ Ligatur ▬ Durchstechungsligatur ▬ Z-Naht ▬ Elektrokoagulation Nach Abschluss der Blutstillung muss bei größeren Operationen die Gefahr der postoperativen Nachblutung abgeschätzt werden. Erhöhte Blutungsgefahr besteht in stark vaskularisiertem Gewebe, bei großen und tiefen Wundhöhlen sowie bei diffuser Blutungstendenz infolge Gerinnungsstörungen, Thrombozytenaggregationshemmung, Hypertonie u. a. In diesen Fällen ist die Anlage einer Saugdrainage angezeigt. Sie kann an einem Ende der Wunde ausgeleitet und fixiert werden. Günstiger ist jedoch das Verwenden eines Spießes zur Ausleitung über einen subkutanen Tunnel mit Austritt mehrerer Zentimeter in fortgeführter Längsrichtung der Wunde (⊡ Abb. 10.6). Außer der Verhinderung eines postoperativen Hämatoms führt die Sogwirkung zum Verschmelzen der tieferen Gewebeschichten und verhindert die Ausbildung von Hohlräumen. Ebenso

10

78

Kapitel 10 · Schnitt- und Nahttechniken

10

⊡ Abb. 10.5. Blutstillung: a bipolare Pinzette, b Umstechungsligatur

b

a

a

b

c

d

⊡ Abb. 10.6. Fixierung einer Saugdrainage: a Einstich unmittelbar unter dem Austritt des Schlauchs, b fester Knoten am Austritt,

c mehrere weitere feste Knoten um den Schlauch geschlungen, d Kontrolle des festen Sitzes (Drainageschlauch darf sich nicht ein- und ausschieben lassen – Einschleppen von Keimen!)

79 10.4 · Nahttechnik

wird das Risiko einer Serombildung minimiert. Die Saugdrainage kann über mehrere Tage bis zum Sistieren des Blut- und Lymphflusses belassen werden.

10.4

Sie eignen sich zum schnellen Wundverschluss und führen in der Regel zu sehr guten kosmetischen Ergebnissen. ⊡ Tab. 10.1. stellt mögliche Fehler im Rahmen des Wundschlusses und daraus resultierende Gefahren dar.

Nahttechnik 10.4.1

Eine subtile und gewebeschonende Nahttechnik ist entscheidend für das spätere kosmetische Operationsergebnis. Der Wundverschluss sollte so exakt wie möglich durchgeführt werden und eine optimale Adaptation der Wundränder bewerkstelligen. Einstich, Gewebedurchtritt und gegenüberliegender Austritt der Naht sollten in Hinblick auf Längsrichtung, Abstand vom Wundrand und Gewebetiefe korrespondieren, d. h. jeweils gleich sein (dreidimensional korrespondierende Adaptation). Die Wundränder sollten möglichst breit über die gesamte Tiefe der Wunde aneinander gebracht werden. Dies gewährleistet die Ausbildung einer breiten und festen Brücke narbigen Ersatzgewebes. Auch tiefere Schichten einer Wunde sollten durch Nähte verschlossen werden, um mögliche infektionsbegünstigende Hohlraumbildungen zu vermeiden. Die feste Naht in der Subkutis und/oder Hautnaht gewährt eine ausreichende Blutstillung der feinen diffusen Wundrandblutung des dermal-papillären Gefäßplexus. Andererseits darf die Naht nicht strangulierend wirken, da ansonsten Wundrandnekrosen drohen. Nach Abschluss der kompletten Naht ist die Wunde in der Regel leicht erhaben. Ein Invertieren der obersten Hautschicht muss vermieden werden und lässt sich ggf. durch eine korrigierende Rückstichnaht beseitigen. Generell lassen sich fortlaufende und Einzelknopfnähte unterscheiden. Einzelknopfnähte bieten eine höhere Sicherheit sowie die Möglichkeit der partiellen Eröffnung der Naht. Fortlaufende Nähte bewirken einen dichten Wundverschluss unter gleichmäßiger Verteilung der Kraftwirkung über die Strecke der gesamten Wunde.

Knotentechnik

Nach Platzieren des Fadens im Gewebe kann der Knoten mittels verschiedener manueller Techniken geknüpft werden. Dieses Verfahren ist die Regel in tiefen Wunden und in Gefäßnähe, da ohne Verwendung von Instrumenten die geringste Verletzungsgefahr besteht und der Knoten mit dem Zeigefinger in die Tiefe geführt und unter Kontrolle der Festigkeit platziert wird. Zum Wundverschluss der Haut und Subkutis wird in der Regel der Instrumentenknoten angewendet. Er lässt sich sehr schnell durchführen und kann fadensparend eingesetzt werden. Der Rechtshänder hält das lange Ende des Fadens in der linken Hand und umschlingt dies um die Klemme oder den Nadelhalter in der rechten Hand, bevor das kurze Ende gefasst und durch die Schlinge durchgezogen wird. Klassischerweise wird der Knoten durch 3 übereinandergelegte Schlingen geknüpft: 1. doppelte Schlinge, 2. einfache Schlinge gleichsinnig, 3. einfache Schlinge gegenläufig. Das lange Fadenende sollte möglichst stets unter Spannung gehalten werden, damit sich bei Anschlingen des nächsten Knotens nicht der vorhergehende Knoten löst (Luftknoten). Die zweite gleichsinnige Schlinge erlaubt eine Festigkeitskontrolle und ggf. Nachziehen der ersten Doppelschlinge. Die dritte gegenläufige Schlinge arretiert den Knoten. Beim Abschneiden entspricht die Fadenlänge in der Regel dem Fadenabstand zum benachbarten Faden.

⊡ Tab. 10.1. Mögliche Fehler im Rahmen des Wundschlusses und daraus resultierende Gefahren Fehler

Gefahr

Zu fester, einschnürender Knoten

Nekrose, Nahtmarken

Zu dünnes Nahtmaterial

Schneidet ein bei Belastung

Zu großer Fadenabstand

Klaffende Wunde, Infektionsgefahr

Zu wenig festes Gewebe gemessen an der Wundspannung

Wunddehiszenz

Zu eng gefasste Wundränder

Gefahr des Durchreißens des Gewebes (Briefmarkenphänomen)

Schlechte Knotentechnik

Knoten lösen sich

10

80

10

Kapitel 10 · Schnitt- und Nahttechniken

10.4.2

Subkutannaht

Grundsätzlich empfiehlt es sich, selbst bei einer nur geringen Wundspannung Subkutannähte zu platzieren. Sie sollten allerdings möglichst sparsam angebracht werden, wobei sich als Nahtmaterial insbesondere Vicryl- und PDS-Fäden anbieten. PDS besitzt aufgrund seiner wesentlich längeren Resorptionsphase vor allem bei einer stärkeren Wundrandspannung Vorteile, wodurch der Gefahr einer Nahtdehiszenz vorgebeugt wird. Es ist zu beachten, dass bei gestörter Resorption des Nahtmaterials stets die Möglichkeit der Entwicklung von Fremdkörpergranulomen besteht. Auch bei der Subkutannaht orientiert sich die Stärke des Nahtmaterials an der Hautdicke und der zu überwindenden Wundrandspannung (Stärke 2-0 bis 5-0). Obwohl prinzipiell die Möglichkeit einer fortlaufenden Subkutannaht besteht, lassen sich versenkte Einzelknopfnähte leichter platzieren.

render Ausstich. Durch dieses Vorgehen wird der Knoten in der Tiefe der Subkutis platziert (⊡ Abb. 10.7). Die Adaptation des Koriums wird dadurch maximal gewährleistet und eine Fremdkörperreaktion um den Knoten reduziert. Die subkutane Einzelknopfnaht sollte die Hauptlast der Wundspannung tragen. Dementsprechend wird für die Subkutannaht meist 1–2 Fadenstärken dickeres Nahtmaterial verwendet. Die Subkutannaht sollte gleichzeitig bereits eine weitgehende Adaptation der Wundränder bewerkstelligen. Bei optimalem Anliegen der Wundränder kann auf eine weitere Hautnaht verzichtet werden. Die Verwendung von adhäsiven sterilen Strips und/oder eines Histoacrylklebers an der Hautoberfläche gewährleisten dann die besten kosmetischen Resultate. Eine erforderliche Feinadaptation im Anschluss an die Subkutannaht kann durch unterschiedliche Art der Hautnaht mit feinen Fäden erfolgen.

Horizontale subkutane Schmetterlingsnaht Vertikale subkutane Einzelknopfnaht Diese Naht ist der klassische Vertreter der Subkutannaht und wird am häufigsten eingesetzt. Ihre Durchführung ist einfach und gelingt schnell. Der Einstich erfolgt in der Tiefe der Subkutis oder am Übergang von Dermis und Subkutis. Der Rundung der Nadel folgend liegt die Höhe des Ausstichs hoch intradermal, erneuter Einstich auf der Gegenseite korrespondierend intradermal, wiederum der Rundung folgend durch das Gewebe in die Tiefe und dort wiederum korrespondie-

Die subkutane Schmetterlingsnaht wird breit im Korium verankert. Der Einstich erfolgt an der unteren Grenze des Koriums, der horizontale Gewebedurchtritt erfolgt nach lateral ansteigend, schließlich der Biegung der Nadel folgend horizontal versetzt der Austritt der Nadel am unteren Ende des Koriums. Auf der Gegenseite erfolgen Ein- und Ausstich korrespondierend. Durch das laterale ansteigen der beidseitigen Nadelführung entsteht das Bild eines Schmetterlings mit leicht angehobenen Flügeln (⊡ Abb. 10.8). Eine

⊡ Abb. 10.7. Platzierung der Subkutannaht. Der Knoten liegt bei der Subkutannaht in der Tiefe (Subkutis), wodurch Verzerrungen im Bereiche der Kutis vermieden werden und eine optimale Adaptation erreicht werden kann (=versenkte dermale Naht)

⊡ Abb. 10.8. Subkutane Schmetterlingsnaht. Einstich im unteren Korium, nach lateral verläuft die Nadelführung schmetterlingsflügelartig ansteigend, paralleler Ausstich und kontralateral gleichartige korrespondierende Nadelführung

81 10.4 · Nahttechnik

Voraussetzung zur optimalen Adaptation der Schmetterlingsnaht ist der schräge Wundrand mit einem leichten lippenartigen Überstehen des oberen Koriums und der Epidermis. In der Regel ist nach der subkutanen Schmetterlingsnaht keine weitere Hautnaht erforderlich. Die Durchführung der subkutanen Schmetterlingsnaht erfordert ein höheres Maß an Geschicklichkeit und vorausgehender Übung.

Fortlaufende Subkutannaht Das Führen der Nadel durch das Gewebe erfolgt identisch wie bei der subkutanen Einzelknopfnaht. Nach Knüpfen eines ersten Knotens wird durch spiralartig versetzte Ein- und Ausstiche die gesamte Strecke der Wundlänge erfasst. Am Ende der Wunde wird die letzte Schlaufe zusammen mit dem austretenden Fadenende geknüpft. Die fortlaufende Subkutannaht bietet den Vorteil der schnellen Durchführbarkeit bei längeren Wunden. Die Kraftwirkung ist über die gesamte Strecke gleichmäßig verteilt. Letzteres kann von Nachteil sein, sofern in der Mitte der Wunde eine stärkere Spannung besteht. Hier empfiehlt sich ein Unterbrechen der fortlaufenden Naht und Fixierung durch eine subkutane Einzelknopfnaht.

10.4.3

Hautnaht

Die Hautnaht sollte so fein wie möglich mit synthetischem monofilem Nahtmaterial durchgeführt werden. Nach vorheriger optimal platzierter Subkutannaht besteht die Aufgabe der Hautnaht lediglich in der Feinadaptation der Hautoberfläche und einem abschließenden dichten Wundverschluss. Eine Ausnahme ist der allschichtige Wundverschluss durch alleinigen Einsatz der Hautnaht in Regionen ohne Subkutis oder ohne ausreichend festes subkutanes Bindegewebe. Dabei erfolgt die durchgreifende Naht durch Epidermis und Korium und breitflächige Adaptation der gesamten Wundtiefe. Typische Lokalisationen für allschichtig durchgreifende Hautnähte sind Kapillitium, Ohrmuschel, Handrücken, Unterschenkel und Fußrücken.

⊡ Abb. 10.9. Platzierung der Einzelknopfnaht. Ein- und Ausstich müssen jeweils dreidimensional korrespondierend platziert werden

dierender gegenüberliegender Austritt im 90°-Winkel (⊡ Abb. 10.9). Zur Unterstützung einer optimalen dreidimensionalen Korrelation von Ein- und Ausstich eignen sich feine Wundhäkchen an den Wundenden oder jeweils Haltefäden, mit dem die Wunde in Längsrichtung gestrafft wird. Dog-ears oder unterschiedliche Niveaus der Wundränder werden auf diese Weise vermieden. Der Einsatz der Pinzette sollte bei der Hautnaht so gering wie möglich gehalten oder ganz vermieden werden. Feine Wundrandnekrosen werden somit verhindert.

Horizontale Rückstichnaht (U-Naht) Sowohl Ein- als auch Ausstich werden bei der U-Naht analog dem Vorgehen bei der Einzelknopfnaht durchgeführt. Anschließend erfolgt der Rückstich parallel zum Wundrand auf gleicher Höhe des Ausstichs, und der Faden wird wieder neben dem primären Einstich herausgeführt und geknotet (Abstand zwischen Ein- und Ausstich ca. 2–3 mm, ⊡ Abb. 10.10). Dieses Verfahren eignet sich sehr gut als Haltenaht, wobei das Fadenkaliber je nach Körperregion und Wundrandspannung variiert. Große unter Zug stehende Wunden lassen sich mittels U-Naht in wenigen Stichen schnell versorgen.

Einzelknopfnaht

Vertikale Rückstichnaht

An sichtbaren Körperstellen sollten Ein- und Ausstich in einem Abstand von 1–2 mm vom Wundrand erfolgen. Der Einstich geschieht im Winkel von 90° zur Hautoberfläche, der Durchtritt durch das Gewebe dem Radius der Nadel folgend sowie schließlich korrespon-

Im Unterschied zur U-Naht erfolgt bei der vertikalen Rückstichnaht nach Donati der Rückstich zwischen primärem Ausstich und Wundrand, wobei der Faden wiederum zwischen dem gegenüberliegenden Wundrand und dem primären Einstich herausgeführt

10

82

Kapitel 10 · Schnitt- und Nahttechniken

10

⊡ Abb. 10.10. Parallele Rückstichnaht (U-Naht). Mittels U-Naht können Wundränder, die unter starker Spannung stehen, adaptiert werden

⊡ Abb. 10.12. Rückstichnaht nach Allgöwer. Ähnlich der Rückstichnaht nach Donati, jedoch mit intrakutanem Rückstich

Fortlaufende Hautnaht

⊡ Abb. 10.11. Rückstichnaht nach Donati. Überbrückung starker Wundspannung und Feinadaptation einschließlich Niveauausgleich durch transkutanen Rückstich

und geknotet wird (⊡ Abb. 10.11). Diese Technik erlaubt eine Elevation der Wundränder und sichert bei guter Durchführung deren exakte Adaptation. Die Rückstichnaht nach Allgöwer ist eine Modifikation der Donati-Naht, wobei der Rückstich komplett innerhalb der Dermis erfolgt. Der Faden wird dabei an dem der Einstichstelle gegenüberliegenden Wundrand nicht durch die Epidermis sondern nur durch die Dermis wieder zurückgeleitet, so dass auf der kontralateralen Seite Ein- und Ausstich nicht zu sehen sind (⊡ Abb. 10.12). Der Ausstichpunkt ipsilateral entspricht wiederum dem der Donati-Naht. Das Verfahren ist nicht unproblematisch und verlangt vom Operateur entsprechende Übung.

Die fortlaufende transkutane Naht (überwendliche Naht) eignet sich zum schnellen Verschluss von langstreckigen Wunden. Sie beginnt mit einer Einzelknopfnaht und wird durch wiederholte Ein- und Ausstiche in Abständen von 4–8 mm fortgeführt (⊡ Abb. 10.13). Am Ende wird der Knoten mit der letzten Schlaufe und dem langen Fadenende geknüpft. Besondere Sorgfalt ist bei der Adaptation anzuwenden. Die einzelnen Ein- und Ausstiche müssen im Verlauf der Naht durchweg optimal dreidimensional korrespondieren. Nach Knüpfen des ersten Knotens empfiehlt sich ein straffes Spannen des kurzen Fadenendes, wodurch die longitudinale Adaptation erleichtert wird. Bei sorgfältiger Durchführung lassen sich mittels fortlaufender transkutaner Naht hervorragende kosmetische Ergebnisse erzielen. Prinzipiell sind 2 Varianten der fortlaufenden Naht zu erwähnen, die jedoch an der Haut seltener zur Anwendung kommen. Die fortlaufende gehaltene Naht ergibt sich dadurch, dass nach jedem neuen Durchstich durch die Haut der Faden durch die vorausgehende Schlaufe gezogen wird. Diese wird damit quasi gehalten, woraus der Name resultiert. Ein Vorteil besteht in der hohen Belastbarkeit, so dass sie bei starker Gewebespannung eingesetzt werden kann. Klassische Anwendung der fortlaufenden gehaltenen Naht ist der Verschluss von Faszien und Bändern in der Allgemeinchirurgie. An der Hautoberfläche können die Abdrücke des Nahtverlaufes unerwünschte Nahtmarken ergeben (Strickleitereffekt). Die fortlaufende U-Naht ist prinzipiell an der Haut möglich, erfordert aber viel Geschick um eine optimale Adaptation zu erreichen. Das Prinzip der U-Naht wird nach einem

83 10.4 · Nahttechnik

⊡ Abb. 10.13. Fortlaufende transkutane Hautnaht

⊡ Abb. 10.14. Fortlaufende Intrakutannaht. Durchgehend intrakutane und korrespondierende Führung des Fadens

initialen Knoten durch Aneinanderreihung gegensinniger U-Konfigurationen langstreckig fortgeführt. Auch hier besteht die Gefahr des Einschnürens mit der Folge unerwünschter Nahtmarken.

resorbierbaren synthetischen Nahtmaterials begegnet, beispielsweise dem PDS-Faden. Die erforderliche Fadenstärke variiert je nach Hautdicke und Wundrandspannung (5-0 bis 3-0).

Fortlaufende Intrakutannaht

10.4.4

Die fortlaufende Intrakutannaht ist eine elegante Nahttechnik, die ein ästhetisch optimales Ergebnis bietet, da im Nahtverlauf keine Ein- und Ausstiche erfolgen. Vorraussetzung ist eine vorherige gute Adaptation der Wundränder mittels versenkter Subkutannähte. Der Einstich erfolgt durch die Epidermis in der Verlängerung eines Wundendes. Ein- und Ausstiche erfolgen durchweg intrakutan über den gesamten Verlauf der Wunde. Der Faden wird schließlich etwa 0,5 cm in der Verlängerung des kontralateralen Wundendes aus der Haut herausgeleitet (⊡ Abb. 10.14). Nach abschließendem straffen Spannen des Fadens genügt es, die Fadenenden und die Wundränder mittels steriler Klebepflaster zu fixieren. Durch den Verzicht auf ein Verknoten der Fadenenden werden die spätere Fadenentfernung erleichtert und Einschnürungen durch die Knoten vermieden. Die fortlaufende Intrakutannaht gelingt gegenüber den transkutan geknüpften Nähten schneller und verteilt die nahtbedingte Spannung auf die Wundränder gleichmäßiger. Ein Problem dieser Nahttechnik besteht darin, dass bei der Fadenentfernung insbesondere aus größeren Wunden gelegentlich Fadenabrisse auftreten. Belässt man aber den Restfaden im Gewebe, können Fremdkörpergranulome und Keloide die Folge sein. Diesem Problem wird durch die Verwendung langsam

Hautklammern

Der Wundverschluss kann durch die Verwendung von Metallklammern beschleunigt werden. Entsprechende Sets, wobei die Klammern in ein zangenähnliches Platzierungsgerät (»Tacker«) eingebaut sind oder auch getrennt von diesem geliefert werden, sind erhältlich. Nachdem die Wundränder mittels Subkutannähten und einer chirurgischen Pinzette exakt adaptiert worden sind, können die Klammern im Abstand von ca. 0,7–1,0 cm transkutan platziert werden (⊡ Abb. 10.15). Der Hautverschluss durch Klammern bietet einen sehr stabilen Halt bei starker Spannungsbelastung. Zentral kann ggf. noch eine tiefgreifende U-Naht zur Unterstützung platziert werden. Das kosmetische Ergebnis dieser Wundverschlusstechnik mit Hautklammern ist allerdings in den meisten Fällen den konventionellen Nahtverfahren unterlegen.

10.4.5

Hautkleber

Statt einer Hautnaht oder Hautklammerung kann, nach vorheriger Wundadaptation durch Subkutannaht, der Verschluss der Haut auch ohne Naht erfolgen. Zum einen ist dies durch die Verwendung fest klebender steriler Strips (z. B. Steristrip) möglich. Eine

10

84

Kapitel 10 · Schnitt- und Nahttechniken

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⊡ Abb. 10.15. Technik der Hautklammerung: a senkrechte Platzierung mit dem Klammergerät, b Situation nach Abschluss der Hautklammerung

⊡ Abb. 10.16. Anwendung des Histoacryl-Hautklebers: a die mittels Subkutannaht gut adaptierte Wunde wird in Längsrichtung gespannt, um die Wundränder optimal aneinander zu bringen, b nach Auftragen des Hautklebers wird die Wunde bis zum Trocknen 30–60 s in Position gehalten

andere Möglichkeit ist die Anwendung eines Octylcyanoacrylat-Klebers (z. B. Dermabond), wodurch eine noch genauere lineare Adaptation der Hautoberfläche möglich ist. Voraussetzung zur Anwendung ist eine spannungsfreie Wunde, die durch die Subkutannaht stabilisiert ist (⊡ Abb. 10.16). Ferner sollten die Wunden glattrandig, reizlos, trocken und sauber sein. Über einen Applikator mit beinhalteter Brechampulle wird der Kleber auf die Haut appliziert, während gleichzeitig durch Längszug der Wunde eine optimale Adaptation bewerkstelligt wird. Falls erforderlich, ist eine Feinkorrektur in den ersten Sekunden mit der Pinzette möglich. Der Kleber erreicht innerhalb von 60 s seine Festigkeit. Wir empfehlen, zur zusätzlichen Stabilisierung dann noch sterile Strips aufzukleben. Sowohl die Anwendung alleiniger steriler Strips als auch die Kombination mit Acrylathautkleber ergeben eine erhebliche intraoperative Zeitersparnis. Das postoperative Narbenbild ist strichförmig und nur minimal sichtbar, da die Einstiche der Hautnaht entfallen. So-

fern die o. g. Voraussetzungen erfüllt sind, eignet sich die Methode sehr gut bei Kindern, die dankbar einen Wegfall der Fadenentfernung annehmen.

10.4.6

Spezielle Ecknähte

Bei lokalen Lappenplastiken, VY-Plastiken, Z-Plastiken, Ausgleichsschnitten und ähnlichem ergeben sich Situationen, in denen eine rechtwinklige oder spitzwinklige Adaptation der Wundränder erforderlich wird. Die mehr oder minder spitzen Enden stellen infolge der vaskulären Versorgung einen Locus minoris resistentiae bezüglich Wundrandnekrosen dar, so dass die Nähte möglichst atraumatisch und sparsam gesetzt werden müssen. Gleichzeitig ist aber eine optimale Adaptation dieser »Ecken« in dreidimensionaler Hinsicht ganz wichtig (⊡ Abb. 10.17). Die Ecknaht kann subkutan erfolgen, indem man nach dem ersten tiefen Einstich der Naht nach in-

85 10.5 · Intraoperative Korrektur und Niveauausgleich

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tradermalem Austritt die gleiche Höhe der Ecke des Lappens mitnimmt und dann auf der gegenüberliegen Seite die Naht in üblicher Weise komplettiert. Eine optimale Niveauadaptation lässt sich somit durch die Subkutannaht bewerkstelligen. In der Regel ist dann keine weitere Hautnaht in der kritischen Ecke mehr erforderlich. Die Ecknaht mittels Hautnaht erfolgt analog. Das Vorgehen ist wie bei der Einzelknopfnaht, wobei im subkutanen bzw. intradermalen Durchtritt die Ecke im entsprechenden Niveau durchstochen wird. Auf der gegenüberliegenden Seite erfolgt der Ausstich. Durch dieses Vorgehen wird die Ecke nur minimal traumatisiert und optimal eingepasst. Ausgehend von diesen beiden Prinzipien lassen sich zahlreiche Varianten der Ecknaht ableiten, die situationsbezogen eingesetzt werden können. Statt einem starren Schema der Ecknaht sollte der Operateur bewusst ein individuelles Vorgehen bevorzugen.

10.5

Intraoperative Korrektur und Niveauausgleich

Im Rahmen des Wundverschlusses kann es aufgrund verschiedener Situationen notwenig sein, eine longitudinale ausgleichende Korrektur oder einen vertikalen Niveauausgleich durchzuführen. Wundränder ungleicher Länge erfordern eine Korrektur durch longitudinalen Ausgleich. Dabei werden Ein- und Ausstich nicht wie gewohnt exakt gegenüberliegend platziert, sondern auf der längeren Seite wird jeweils ein geringfügig größerer Abstand mit eingeplant (⊡ Abb. 10.18). Diese minimalen Abweichungen sind so durchzuführen, dass sie sich über die gesamte Strecke der Naht harmonisch

⊡ Abb. 10.17. Ecknähte: a Platzierung der subkutanen Ecknaht, b Ecknaht in Form einer modifizierten U-Naht

⊡ Abb. 10.18. Ausgleich über die Länge. Bei einer bogenförmigen Wunde mit ungleichen Längen der Ränder erfolgt der Ausgleich dadurch, dass die Einstiche auf der längeren Seite stets etwas weiter auseinander liegend platziert werden

verteilen und einen linearen Wundverschluss ermöglichen. Auf diese Weise lässt sich die Durchführung eines Dog-ear-Repairs vermeiden. Ein longitudinaler Ausgleich durch diese Art der Nahtführung kann auch bei vorheriger schlechter Adaptation oder auch zum optimalen Angleichen der Wundränder bei Lappenplastiken erforderlich werden. Der Ausgleich unterschiedlicher Niveaus der gegenüberliegenden Wundränder lässt sich durch Subkutannaht, Einzelknopfnaht oder Rückstichnaht bewerkstelligen. Das Prinzip besteht darin, dass die tieferliegende Seite durch tiefergehendes Einstechen der Nadel weitreichender und auf der kontralateralen Seite das Gewebe oberflächlicher gefasst wird (⊡ Abb. 10.19). Der tiefere Wundrand wird somit angehoben, wäh-

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86

Kapitel 10 · Schnitt- und Nahttechniken

10

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⊡ Abb. 10.19. Niveauausgleich – Anheben des tiefer liegenden Wundrandes: a Niveauausgleich mittels Subkutannaht, b Niveauausgleich mittels Einzelknopf-Hautnaht.

rend der vorher höher liegende Wundrand abgesenkt wird. Der Niveauausgleich kann erforderlich werden bei vormals unzureichender Adaptation, so dass ein Ausgleich ohne Lösen der vorherigen Nähte möglich ist. Ein Niveauausgleich ist ferner stets erforderlich, wenn ein Wundrand mit dickeren Hautschichten und dickerem Fettgewebe an dünnere Hautschichten angeglichen werden muss. Beispiele hierfür sind der Übergang von Wangen- und Lidregion oder der Übergang der Nasolabialfalte zum Nasenflügel.

10.6

Dog-ear-Repair

Gelegentlich verbleiben nach Platzierung der Subkutannähte Aufwerfungen bzw. Falten an den Seiten oder Enden der Operationswunde (»dog ears«). Diese können zum einen ihre Ursache darin haben, dass die Wundbreite im Verhältnis zur Wundlänge zu groß ist oder zum anderen, dass die Längen der beiden Wundränder nicht übereinstimmen. Die Korrektur erfolgt durch Anheben der Aufwerfung mit einem EinzinkerHäkchen und kleiner elliptoider Exzision des Dog-ears. Die Wunde wird dabei geringfügig verlängert. Diese Methode bezeichnet man als longitudinales Dog-earRepair (⊡ Abb. 10.20).

Ebenso können an einer oder beiden Seiten der Naht kleine Ausgleichsdreiecke (Burow-Dreiecke) exzidiert werden. Man spricht hier vom lateralen Dogear-Repair (⊡ Abb. 10.21). Ist eine Naht über einer konvexen Körperstelle, z. B. im Bereich der Extremitäten lokalisiert, kann es selbst bei »optimaler« elliptischer Exzisionsplanung zu Aufwerfungen der Nahtenden kommen. Diese sind durch eine bogenförmige oder S-förmige Konfiguration der Hautnaht zu vermeiden (»lazy S«, ⊡ Abb. 49.4).

87 10.6 · Dog-ear-Repair

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d ⊡ Abb. 10.20 Dog-ear-Repair: a Elevation des Dog-ears mit einem Wundhaken, b einseitig basaler Hautschnitt in Längsrichtung der Naht, c Aufklappen und Anpassen des zweiten Schnittes, d erneuter basaler Hautschnitt zur Entfernung des überstehenden Dog-ears, e Hautnaht

e

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88

Kapitel 10 · Schnitt- und Nahttechniken

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d ⊡ Abb. 10.21. Dog-ear-Repair mit lateralem Ausgleich: a Elevation des einseitigen Dog-ears mit einem Wundhaken, b Hautschnitt senkrecht zum Verlauf der Naht, c Aufklappen und Strecken des Dog-ears und Exzision korrespondierend zum ersten Schnitt, d Hautnaht

11 Diagnostische Gewebeentnahme 11.1

Hautbiopsie – 89

11.4

Nervenbiopsie – 95

11.1.1 11.1.2 11.1.3

Stanzbiopsie – 90 Exzisionsbiopsie – 90 Tangentiale Biopsie – 91

11.5

Lymphknotenbiopsie – 95

11.6

Sentinel-Lymphonodektomie – 98

11.2

Hodenbiopsie – 92

11.3

Muskelbiopsie – 92

11.1

Hautbiopsie

In der Dermatologie kommt der diagnostischen Gewebeentnahme eine besondere Bedeutung zu. Bei unklaren Verdachtsdiagnosen trägt sie zur Diagnosefindung und -bestätigung bei. In der onkologischen Dermatologie ist sie vor der nachfolgenden prognoseorientierten Therapie indiziert – sei es durch operative oder nichtoperative Verfahren –, vor der histographisch kontrollierten Chirurgie sowie vor der Planung einer Chemotherapie oder Strahlentherapie. Malignitätsverdächtige melanozytäre Tumoren sollten stets durch Exzisionsbiopsie in toto entfernt werden. Bei akuten oder chronisch entzündlichen Dermatosen kann das histopathologische Bild in einigen Fällen klar die klinische Diagnose bestätigen. In der Mehrzahl der Fälle unterstützt die diagnostische Gewebeentnahme wegweisend die klinische Differentialdiagnostik, in dem sie bestimmte histopathologische Reaktionsmuster entzündlicher Dermatosen aufzeigt. Die letztliche Diagnosefindung resultiert aus der gemeinsamen Beurteilung klinischer und histopathologischer Befunde. Entscheidend ist die Auswahl einer repräsentativen Stelle, an der die diagnostische Gewebeentnahme erfolgen soll. Es sollte sich um eine klinisch typische Ausprägung der Hautveränderung handeln, deren Untersuchung von diagnostischer Relevanz ist. Bei subakuten und chronischen Veränderungen sollte die Biopsie möglichst aus einer frischen Läsion erfolgen. Im Falle disseminierter oder generalisierter Hautveränderungen kann die Biopsiestelle so gewählt werden,

dass die resultierende Narbe später nicht sichtbar ist. Je nach Indikation sind Gewebeentnahmen aus dem Zentrum und/oder dem Rand der Läsion zu entnehmen. Randständige Biopsien unter Einbeziehung der periläsionalen gesunden Haut sind insbesondere bei chronisch entzündlichen und blasenbildenden Hauterkrankungen indiziert. Die Größe und Tiefe der Hautbiopsie richtet sich ebenso nach der zugrundeliegenden Indikation. Bei klinisch eindeutigen und histopathologisch einfach und sicher zu bestätigenden Befunden ist eine tangentiale Biopsie oder ein 2–4 mm-Stanzzylinder zur klaren Diagnosebestätigung ausreichend. Sie erlaubt jedoch nicht die Bestimmung der horizontalen und vertikalen Ausdehnung eines Tumors, da häufig nur ein Teil der Neubildung auf der Hautoberfläche sichtbar und deren Tiefenausläufer das Gewebe unterschiedlich penetrieren. Größere und tiefere Gewebeentnahmen sind zur Diagnosefindung bei tiefen korialen und subkutanen Hautveränderungen angezeigt (z. B. Pannikulitis, Lupus erythematodes, Vaskulitis). Die Probenbehandlung sollte möglichst sorgsam und atraumatisch erfolgen. Quetschen oder Zerreißen des entnommenen Gewebestücks müssen unbedingt vermieden werden. Bei blasenbildenden Hauterkrankungen sollte das Blasendach möglichst vollständig erhalten bleiben, so dass sich in diesen Fällen am besten die komplette Exzisionsbiopsie einer kleinen frischen Blase empfiehlt. Die Fixierung der Proben erfolgt in der Regel mit 10%igem Formalin. Eine wichtige Ausnahme ist die Hodenbiopsie, bei der ein Teil

90

11

Kapitel 11 · Diagnostische Gewebeentnahme

des Präparats in Bouin-Lösung fixiert wird und der andere Teil unfixiert zur Kryokonservierung gelangt. Elektronenmikroskopische Untersuchungen werden an glutaraldehydfixiertem oder frischem Gewebe durchgeführt. Kryostatschnellschnittuntersuchungen sowie direkte Immunfluoreszenz (DIF) erfordern ebenfalls unfixierte frische Gewebepräparate. Seltene immunzytologische oder spezielle histochemische Untersuchungen erfordern die Gewebeaufbewahrung in speziellen Nährmedien, die mit den beauftragten Speziallabors vorher abzusprechen sind. Besondere Sorgfalt ist stets bei der Übermittlung der korrekten Patientendaten und Entnahmestellen geboten – Verwechslungen der Präparate zwischen den Patienten oder falsche Angaben zur Lokalisation können fatale Folgen haben. Der Dermatohistopathologe ist zudem stets auf ausführliche Angaben zur Vorgeschichte (Bestandsdauer, Entwicklung der Läsionen, Ausbreitung) und eine möglichst genaue Beschreibung der klinischen Ausprägung angewiesen.

11.1.1

Stanzbiopsie

Die Stanzbiopsie ist einfach und schnell durchführbar und erlaubt die Entnahme einer zusammenhängenden allschichtigen Probe von Haut und Subkutis. Klassische Indikationen zur Stanzbiopsie sind Arzeimittelexantheme, Lupus erythematodes, granulomatöse Hautveränderungen sowie maligne Tumoren der Haut wie Morbus Bowen, Basalzellkarzinom, Plattenepithelkarzinom und Lymphom. Die Stanzbiopsie kann auch zur kompletten Exzision (=Stanzexzision) von kleinen Nävi, Zysten, Komedonen, Histiozytomen und ähnlichem eingesetzt werden. Prinzipiell können sterilisierbare wiederverwendbare Metallstanzen in Größen von 2–7 mm eingesetzt werden. In der alltäglichen Praxis haben sich zumeist sterile Einmalstanzen in Form eines Plastikgriffes mit scharfem Metallzylinder in Größen von 2–8 mm bewährt. Zur Durchführung der Stanzbiopsie wird die Haut senkrecht zum Verlauf der Hautspannungslinien straff gespannt (⊡ Abb. 11.1). Die Hautstanze wird möglichst exakt auf die repräsentative Stelle aufgesetzt und langsam unter drehenden Bewegungen in das Gewebe geführt, was in der Regel ohne merkliche Kraftausübung gelingen sollte. Die Einmalstanzen erlauben eine maximale Entnahme bis zu einer Tiefe von 7 mm, bedingt durch die Länge des vorgegebenen Stanzzylinders. Die Stanze sollte nicht regelhaft bis zum Anschlag eingeführt werden. Vielmehr richtet sich die erforderliche

Gewebetiefe nach der zugrunde liegenden Indikation und der jeweiligen Lokalisation. Vorsicht ist insbesondere in Regionen geringer subkutaner Schichten geboten wie äußerem Ohr, Ellenbogen, Finger und prätibial, da es hier leicht zu Verletzungen der angrenzenden Anteile von Perichondrium, Knorpel, Periost oder gar Knochen kommen kann. Auch die Möglichkeit der Verletzung subkutan gelegener Binnenstrukturen muss bedacht werden. Der entstehende Zylinder lässt sich durch leichten Druck auf die umliegende Haut elevieren. Er kann mit der Injektionsnadel, einem feinen Häkchen oder ganz vorsichtig mit der Pinzette atraumatisch gefasst werden. Er löst sich entweder von selbst oder wird durch Scherenschlag an der Basis abgetrennt. Der entstehende ovaläre Gewebedefekt wird durch eine allschichtig durchgreifende Hautnaht adaptiert, die gleichzeitig die Blutstillung gewährleistet. Die Sekundärheilung von Stanzwunden ohne Hautnaht, wie von amerikanischen Autoren propagiert, wird von uns aufgrund der kosmetisch ungünstigen Narbenbildung abgelehnt. Die Verwendung sehr großer Stanzdurchmesser kann nach der Hautnaht zu ästhetisch ungünstigen Dog-ears führen. In solchen Fällen ist die spindelförmige Exzisionsbiopsie vorzuziehen.

11.1.2

Exzisionsbiopsie

Die spindelförmige Exzisionsbiopsie dient der Entnahme größerer Gewebsanteile von Haut und Subkutis sowie der kompletten Exzision von Hauttumoren. Indikationen können sich beispielsweise bei einer notwendigen Miterfassung von ausreichendem subkutanen Gewebe bei Pannikulitiden, tiefen Entzündungen oder Vaskulitiden ergeben. Die Befundung ausgehend von tiefen Stanzbiopsien kann in solchen Fällen nicht aussagekräftig sein. Malignitätsverdächtige melanozytäre Tumoren oder potentielle Melanompräkursoren sollten stets mittels Exzisionsbiopsie in toto entfernt werden. Man spricht dann weniger von einer Biopsie als eigentlich einer kompletten spindelförmigen Exzision. Klinisch eindeutige maligne Melanome erfordern die diagnostische Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 0,5–1,0 cm. Die Exzisionsbiopsie wird mittels Skalpell durchgeführt. Die Ausrichtung der Spindel orientiert sich an der Konfiguration der klinischen Läsion und in zweiter Linie an den Hautspannungslinien (⊡ Abb. 11.2). Auf die sorgfältige Entnahme des Exzidats ist auch hier zu achten. Der entstehende Gewebedefekt wird mittels allschichtiger Hautnaht verschlossen.

91 11.2 · Hodenbiopsie

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⊡ Abb. 11.1. Hautbiopsie in Form einer Stanzbiopsie mittels Einmalstanze: a Spannen der Haut senkrecht zur Hautspaltrichtung und rotierendes Ansetzen der Stanze,

a

11.1.3

b

Tangentiale Biopsie

Die tangentiale Biopsie dient zur Sicherung der Diagnose oberflächlich gelegener Hautveränderungen. Beispiele für Indikationen sind aktinische Keratosen, seborrhoische Keratosen, Verrucae planae, Condylomata acuminata. Je nach Indikation werden Skalpell, Ringskalpell, scharfer Löffel oder Schere eingesetzt.

b Entnahme des Stanzzylinders, c ovalärer Stanzdefekt, d Hautnaht

⊡ Abb. 11.2. Hautbiopsie als Exzisionsbiopsie: a Exzision in Hautspaltrichtung, b Readaptation des Defektes durch Hautnaht

Um eine optimale Entnahme zu gewährleisten, wird die betroffene Region durch manuelle Kompression der umliegenden Haut eleviert. Dies kann durch Injektion des Lokalanästhetikums in das Gewebe unmittelbar unterhalb der zu exzidierenden Struktur unterstützt werden. Je nach Tiefe der tangentialen Biopsie entsteht ein Defekt mit erhaltener Kontinuität der Epidermis, eröffnetem Stratum papillare oder der Übergang zum

11

92

11

Kapitel 11 · Diagnostische Gewebeentnahme

Stratum reticulare der Dermis. Tiefergehende tangentiale Biopsien sollten aufgrund der unschönen Narbenbildung vermieden werden. Die Blutstillung nach tangentialer Biopsie gelingt in der Regel durch leichte Kompression des angelegten Verbands. Der Gewebedefekt heilt in der Regel schnell unter minimaler oberflächlicher Vernarbung ab.

11.2

Hodenbiopsie

Die Indikation zur Hodenbiopsie kann aus rein diagnostischen Fragestellungen gegeben sein. Dazu gehören klinisch und/oder sonographisch auffällige Befunde zum Nachweis respektive Ausschluss einer testikulären intraepithelialen Neoplasie. Gleiches gilt bei Zustand nach kontralateralem Hodentumor. Die klassischen andrologischen Indikationen zur Hodenbiopsie verfolgen heute in der Regel einen kombinierten diagnostischen und therapeutischen Ansatz. Die Durchführung der Hodenbiopsie erfolgt daher sinnvollerweise in Zusammenarbeit mit einem reproduktionsmedizinischen Zentrum. Die häufigste Indikation ist die Azoospermie. Sie kann zur Aufdeckung von Störungen der Spermatogenese unterschiedlicher Niveaugrade oder einem vollständigen Fehlen der Spermatogenese (Sertoli-cellonly-Syndrom) führen. Bei einem Verschluss der ableitenden Samenwege zeigt sich eine vollständig erhaltene Spermatogenese im Hoden. Neben der histologischen Klärung des Ursprungs der Azoospermie kommt somit gleichzeitig die therapeutische Indikation hinzu. Um dem Patienten einen zweiten Eingriff zu ersparen, wird dazu ein zweiter Anteil des Hodengewebes kryokonserviert. Durch diese testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE) steht kryokonserviertes Material für eine nachfolgende intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) zur Verfügung. Idealerweise wird bereits intraoperativ geprüft, ob Spermien nachweisbar sind, um dann weiteres Gewebe aus multilokulären Biopsien zu entnehmen. Die Durchführung der Hodenbiopsie kann in Absprache mit dem Patienten in Lokalanästhesie, Spinalanästhesie oder Allgmeinanästhesie erfolgen. Insbesondere im Falle multilokulärer Inzisionen ist es sinnvoll, der Spinal- oder Allgemeinanästhesie den Vorzug zu geben. Durch den Assistenten wird der Hoden mit 2 Fingern gefasst und die Skrotalhaut straff gespannt. In der Regel genügt ein 1,5 cm langer Hautschnitt an der Längsseite des lateralen Hodendrittels. Sukzessive werden die Hodenhüllen eröffnet. Nach vorsichtigem Spalten der Tunica vaginalis stellt sich die Tunica albuginea

dar. Nach Einlegen eines selbsthaltenden Lidspreizers oder stumpfen 2-Zinkerhakens wird die Hodenoberfläche makroskopisch inspiziert. Die Tunica albuginea wird mit einem Haltefaden angeschlungen und unmittelbar benachbart über ca. 5 mm inzidiert. Spontan quillt gelbliches Hodengewebe aus dem Schnitt hervor und kann mit einer feinen Schere abgetragen werden (⊡ Abb. 11.3). Nach ausreichender Gewebeentnahme erfolgt der schichtweise Verschluss von Tunica albuginea, Tunica vaginalis und Skrotalhaut mit atraumatischem resorbierbarem Nahtmaterial. Die Hodenbiopsie sollte sehr subtil und unter guter intraoperativer Sicht durchgeführt werden. Verletzungen von Nebenhoden, Samenstrang oder wichtigen versorgenden Gefäßen müssen vermieden werden. Eine ausreichende Blutstillung und streng aseptisches Vorgehen sind einzuhalten, um schmerzhafte postoperative Hämatome oder Infektionen zu vermeiden.

11.3

Muskelbiopsie

Die Indikation zur Muskelbiopsie ist in der Dermatologie am häufigsten bei Verdacht auf eine Dermatomyositis gegeben. Rein neurologische Indikationen zur Muskelbiopsie umfassen ein großes Spektrum neurogener Erkrankungen und primärer oder sekundärer Myopathien. Weitere Indikationen sind Verdacht auf amyotrophe Lateralsklerose, Differentialdiagnose zwischen Muskeldystrophie und Polymyositis, Panarteriitis nodosa, infektiöse Muskelkrankheiten oder Stoffwechselkrankheiten (z. B. Amyloidose, Glykogenspeicherkrankheiten). Die Fixierung des entnommenen Präparates ist in Abhängigkeit von der Fragestellung und der daraus resultierenden Spezialuntersuchung mit dem Labor abzusprechen. Die Gewebeprobe wird möglichst aus einem Muskel entnommen, in dem man im EMG deutliche Veränderungen der elektrischen Aktivität feststellt, möglichst aber ohne bereits eingetretene stark makroskopische Veränderungen. Häufige Lokalisationen sind ventraler Oberschenkel (M. quadriceps femoris) oder proximaler seitlicher Oberarm (M. deltoideus). Die Muskelbiopsie kann problemlos in Lokalanästhesie erfolgen. Die Haut wird entsprechend der Richtung der Muskelfaser längst inzidiert. Nach stumpfer Präparation bis zur Faszie wird selbige gleichartig längs inzidiert. Die Muskelfaserbündel werden dargestellt und ein Gewebsstück (2–3 cm Länge und etwa 0,5– 0,8 cm Dicke) proximal und distal ligiert und abgesetzt (⊡ Abb. 11.4). Wichtig ist die sorgfältige Blutstillung im

93 11.3 · Muskelbiopsie

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⊡ Abb. 11.3. Hodenbiopsie: a manuelle Fixierung und Schnittführung, b Durchtrennung der Skrotalhüllen, c Durchtrennung der Tunica vaginalis, d Darstellung und Durchtrennung der Tunica albuginea auf einer Länge von ca. 5 mm, e Entnahme des hervortretenden Hodengewebes mit der Präparierschere, f Abschluss der Operation nach mehrschichtiger Naht

11

94

Kapitel 11 · Diagnostische Gewebeentnahme

11

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g

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⊡ Abb. 11.4. Muskelbiopsie: a Hautschnitt in Längsrichtung, b Präparation bis zur Faszie, c Darstellung und Durchtrennung der Faszie, d Spreizen der Faszie,

e Darstellung eines Muskelstrangs, f nach proximalem und distalem Anschlingen Entnahme eines Muskelzylinders in Faserrichtung unter Schonung des Bioptats, g Fasziennaht, h Wundverschluss durch subkutane Schmetterlingsnaht

95 11.5 · Lymphknotenbiopsie

Muskelgewebe mit der bipolaren Pinzette. Die Fasziennaht erfolgt mittels fortlaufender gehaltener Naht, darüber Subkutannaht und Wundverschluss durch Hautnaht oder sterile adhäsive Strips.

11.4

Nervenbiopsie

Zur Nervenbiopsie wird Gewebe des N. suralis lateralis hinter dem Außenknöchel entnommen. Dieser Nerv hat rein sensorische Funktionen mit einem sehr kleinen Versorgungsgebiet, so dass die Entnahme nur geringe Ausfälle verursacht. Bei generalisierten Krankheiten des peripheren Nervensystems ergibt die histopathologische Untersuchung des Nervs eine zuverlässige repräsentative Aussage über den Zustand der übrigen Nerven. Die Nervenbiopsie dient auch zur Feststellung einer Angiitis oder Arteriitis nodosa aufgrund der besonderen Vaskularisation des Nervs. Präoperativ ist es sinnvoll, den Verlauf des Nervs durch elektroneurographische Methoden zu markieren. In Lokalanästhesie erfolgt die Inzision entsprechend des markierten Verlaufs des N. suralis (⊡ Abb. 11.5). Das Subkutangewebe wird bis zur Faszie freipräpariert. Der Nervus suralis durchbricht die Fascia cruris unterhalb des M. gastrocnemius. Je nach Höhe des gewählten Zugangs und in Abhängigkeit von der individuellen anatomischen Variation findet sich daher der Nerv epi- oder subfaszial. Das Nervengewebe wird auf einer Länge von 3–5 cm entnommen. Anschließend sorgfältige Blutstillung und schichtweiser Wundverschluss.

11.5

Lymphknotenbiopsie

Die Indikation zur Lymphknotenbiopsie ist bei sonographisch und/oder klinisch auffälligen Befunden gegeben. Ursachen für eine Lymphknotenschwellung können entzündliche Veränderungen oder Tumorerkrankungen sein. Häufige entzündliche Veränderungen sind unspezifische bzw. dermopathische Lymphadenitiden sowie spezifische Lymphadenitiden infolge bestimmter Krankheiten oder Erreger (Sarkoidose, Tuberkulose, Toxoplasmose, Mononukleose). Maligne Veränderungen im Lymphknoten finden sich primär bei malignen Lymphomen sowie sekundär als Metastasen eines andernorts lokalisierten malignen Primärtumors. Eine mikroinvasive Methode zur Lymphknotenbiopsie ist die Feinnadelaspirationszytologie (FNAC). Um eine maximal hohe Sensitivität zu erreichen, wird sie mit gleichzeitiger Ultraschallkontrolle durch

7,5 MHz Real-time-Sonographie kombiniert. Unter sonographischer Kontrolle der Zielrichtung und Position wird eine 23 G-Nadel (30 mm Länge, 0,65 mm Durchmesser) exakt in das Zentrum der zu untersuchenden Struktur vorgeschoben. Mittels eines Kolbenschiebeventils wird ein Unterdruck in der Spritze erzeugt. Durch den Unterdruck wird das Zellmaterial aspiriert und anschließend auf einen Objektträger ausgestrichen, angefärbt und zytologisch untersucht. Die Methode ist relativ schnell durchführbar und aufgrund der minimalen Invasivität sehr schonend für den Patienten. Langfristige Erfahrungen und Übungen mit dieser Methode sind Voraussetzung, um eine ausreichende Sensitivität zu gewährleisten. Eine maximale Sensitivität lässt sich letztlich nur mittels kompletter Exstirpation des betroffenen Lymphknotens erzielen. Die bioptische Sicherung durch Entnahme eines Lymphknotens in toto ist gleichbedeutend mit der selektiven solitären Lymphknotenexstirpation. Der betreffende Lymphknoten kann klinisch eindeutig tastbar sein. Bei nur unzureichender klinischer Identifikationsmöglichkeit oder vorausgehendem rein sonographischen Befund ist präoperativ die exakte Position des direkten Zugangs zum Lymphknoten an der Haut zu markieren. Sonographische Angaben bezüglich Tiefe, Größe und Position zu benachbarten anatomischen Strukturen erleichtern die Operation und das eindeutige Auffinden des Lymphknotens. In Lokalanästhesie erfolgt die Inzision der Haut in Richtung der Hautspannungslinien. Die Länge der Inzision entspricht in etwa dem maximalen Längsdurchmesser des Lymphknotens. Bei sehr tiefer Lage ist der Hautschnitt zu erweitern. Es empfiehlt sich eine direkte Präparation in Richtung Lymphknoten, unter Vermeidung seitlicher Taschenbildung oder unnötiger Erweiterungen der Wundhöhle. Bei zunehmender Annäherung zum Lymphknoten lässt sich dieser gut tasten. Die Oberfläche des Lymphknotens wird freipräpariert und das benachbarte Bindegewebe an einem Pol des Lymphknotens mit einer Pinzette gefasst. Der Lymphknoten selbst sollte möglichst nicht mit chirurgischen Instrumenten traumatisiert werden (⊡ Abb. 11.6). Über die Halteklemme gelingt das sukzessive Herauslösen und Freipräparieren des Lymphknotens. Zuführende Gefäße werden dabei angeklemmt und ligiert beziehungsweise elektrokoaguliert. Nach Entnahme des Lymphknotens erfolgt der sukzessive Wundverschluss, der bei tiefer Lage eine oder mehrere Nähte im subkutanen Fettgewebe vor der anschließenden subkutanen Hautnaht umfassen sollte. Gegebenenfalls empfiehlt sich das Einlegen einer Redon-Saugdrainage.

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Kapitel 11 · Diagnostische Gewebeentnahme

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⊡ Abb. 11.5. Nervenbiopsie: a Hautschnitt im Verlauf des N. suralis nach neurographischer Markierung, b Durchtrennung der Faszie, c Anschlingen und sorgfältige Präparation des Nerven, d Durchtrennung des Nerven, e Entnahme des Nervenbioptates, f Wundverschluss durch fortlaufende Intrakutannaht

97 11.5 · Lymphknotenbiopsie

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⊡ Abb. 11.6. Lymphknotenbiopsie: a Markierung des klinisch palpablen inguinalen Lymphknotens zur Diagnostik bei Erythrodermie, b sonographischer Befund und Position des Lymphknotens in Bezug zu den Gefäßen, c Markierung der Gefäßverläufe, d nach Hautinzision sukzessive Präparation bis zur Oberfläche des Lymphknotens, e der Lymphknoten wird stumpf aus dem Gewebe gelöst, unter Ligatur der zuführenden Lymphgefäße, f Exzisionspräparat

11

98

11

Kapitel 11 · Diagnostische Gewebeentnahme

Sentinel-Lymphonodektomie

11.6

Die Sentinel-Lymphonodektomie gilt heute als Standardverfahren im Rahmen der Primärdiagnostik und -behandlung des malignen Melanoms. Sie dient als Stagingverfahren der Detektion möglicher okkulter Metastasen im ersten Sammellymphknoten des regionären Lymphabstromgebiets und besitzt eine hohe Sensitivität und Spezifität. Beim malignen Melanom ist die Indikation zur Sentinel-Lymphonodektomie ab einer Tumordicke von 1,0 mm oder bei Vorliegen von Ulzeration gegeben. Sie wird zunehmend auch bei anderen malignen Tumoren der Haut angewandt (z. B. Merkelzellkarzinom). Die Methode der Sentinel-Lymphonodektomie (Synonyme: Sentinel-Lymphknotendissektion, Sentinel-Lymphknotenbiopsie, Wächterlymphknotenbiopsie, sentinel lymph node biopsy=SLNB) wurde von Morton et al. entwickelt und erstmals im Jahre 1992 beschrieben. Der Sentinel-Lymphknoten ist definiert als der erste über afferente Lymphgefäße drainierende Lymphknoten des regionären Abstromgebiets. Der Verlauf der Lymphgefäße und die Lage der Senti-

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⊡ Abb. 11.7. Ablauf der Lymphabflussszintigraphie und des Lymphatic mapping: a Injektion von 99 mTc-Kolloid, b Lymphabflussszintigraphie, c Injektion von Patentblau unmittelbar präoperativ

nel-Lymphknoten sind abhängig von der Lokalisation des Primärtumors und unterliegen einer breiten individuellen Variabilität. In einer Region können ein oder mehrere Lymphknoten als Sentinel-Lymphknoten identifiziert werden. Gleichzeitig können mehrere Lymphabstromgebiete befallen sein (z. B. beidseitig axillärer oder inguinaler Abfluss). Mit der Methode der Detektion des Sentinel-Lymphknoten lassen sich auch aberrant lokalisierte Lymphknoten detektieren: Je nach Lokalisation können derartige Lymphknoten in der Poplitea, der Kubitalregion oder thorakal detektiert werden. Die Lymphabstromszintigraphie erfolgt durch Injektion von 99 m-Technetium-Nanocoll am Ort des Primärtumors streng intradermal (⊡ Abb. 11.7). In der Regel wird sie am Vortag der Operation durchgeführt. Als empfohlene Dosis des Nuklids werden 80 MBq empfohlen. Sofern Lymphabstromszintigraphie und Sentinel-Lymphonodektomie am gleichen Tag erfolgen, wird eine Dosis von 40 MBq als ausreichend erachtet. Mittels einer Gammakamera wird der Lymphabfluss nach 1 und nach 4 h bildgebend dargestellt. Bereits hierbei kann die etwaige Lokalisation des Sentinel-Lymphknotens durch

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99 11.6 · Sentinel-Lymphonodektomie

Markierung an der Haut festgehalten werden. Am Operationstag wird unmittelbar präoperativ erneut am Ort des Primärtumors ca. 0,5–1 ml eines lymphgängigen Vitalfarbstoffs (Patentblau V, Isosulfanblau) in 3–5 mm Abstand am Ort des Primärtumors in Form mehrerer Quaddeln streng intradermal injiziert. Die Sentinel-Lymphonodektomie kann in Lokalanästhesie oder Tumeszenzanästhesie erfolgen. Bei tiefer axillärer Lage des Lymphknotens kann primär die Durchführung in Allgemeinanästhesie sinnvoll sein. In der regionären Lymphknotenstation erfolgt direkt über dem Punktum maximum der Radioaktivität eine ca. 3–5 cm große Inzision in Richtung der Hautspannungs-

linien. Durch intraoperative Anwendung der Gammasonde gelingt es je nach Lokalisation mehr oder minder schnell, den Sentinel-Lymphknoten zu detektieren. Unter exakter Kontrolle der dreidimensionalen Richtung der maximalen Radioaktivität erfolgt die direkte Präparation in Richtung des Sentinel-Lymphknotens. Das Fettgewebe lässt sich in der Regel stumpf präparieren, so dass die intraoperative Blutung minimiert wird. Der blau angefärbte Lymphknoten sowie die zuführenden blau tingierten Lymphgefäße werden sichtbar und bestätigen zusätzlich zur Radioaktivität die richtige Identifikation des Lymphknotens (⊡ Abb. 11.8). Prinzipiell kann bei ausreichender Erfahrung mit dem Eingriff

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⊡ Abb. 11.8. Sentinel-Lymphonodektomie: a intrakutane Injektion von Patentblau am Ort des Primärtumors, b präoperativ Detektion des Punctum maximum der Radioaktivität mittels Gamma-Sonde,

c auch intraoperatives Vorgehen unter Sondenkontrolle, d Detektion des blaumarkierten und radioaktiv markierten Sentinel-Lymphknotens, e Kontrolle nach Exzision, f Abschluss der Operation nach Subkutan- und Hautnaht

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Kapitel 11 · Diagnostische Gewebeentnahme

auch die Farbmarkierung weggelassen werden, da die intraoperative Anwendung der Gammasonde die maximale Sensitivität und Spezifität gewährleistet. Sobald sich der Lymphknoten darstellt, wird dessen Oberfläche freipräpariert und das unmittelbar benachbarte Bindegewebe an einem Pol des Lymphknotens angeklemmt. Dadurch lässt sich der Lymphknoten fassen und sukzessiv sauber freipräparieren, ohne ihn dabei mechanisch zu traumatisieren. Zuführende Gefäße werden ligiert beziehungsweise elektrokoaguliert. Gegebenenfalls werden mehrere radioaktive/farbmarkierte Lymphknoten entfernt. Nach Exstirpation des/der Sentinel-Lymphknoten erfolgt die abschließende Kontrolle der Wunde mit der Gamma-Sonde. Im Lymphabstromgebiet sollte dabei keine nennenswerte Radioaktivität mehr nachweisbar sein. Nach sorgfältiger Blutstillung erfolgt eine Naht im tiefen Fettgewebe, um Hohlraumbildungen mit der Gefahr postpoperativer Infektionen oder Seromen entgegen zu wirken. Darüber erfolgen Subkutannaht und Hautnaht. Gegebenenfalls kann eine Redon-Saugdrainage eingelegt werden. Im Anschluss an die Sentinel-Lymphonodektomie erfolgt die weite lokale Exzision des Primärtumors mit einem prognoseorientiert definierten Sicherheitsabstand ( Kap. 28.4).

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Die histopathologische Aufarbeitung und Untersuchung muss möglichst präzise anhand von Serienschnitten durchgeführt werden. Wenngleich bislang keine Standardmethode festgelegt ist, bieten die beiden nachfolgenden Verfahren die größtmögliche Präzision (⊡ Abb. 11.9): 1. Der Lymphknoten wird entlang seiner Längsachse in 1–2 mm dicke Scheiben geschnitten. Die Scheiben werden in Paraffin eingebettet und in jeweils mindestens 10–12 Serienschnitten in konventioneller HE-Färbung sowie zusätzlicher Schnitte immunhistochemisch (S 100, HMB 45, Melan A) angefärbt, um eventuell vorhandene Mikrometastasen mit maximaler Sicherheit zu detektieren. 2. Der Lymphknoten wird in seiner Mittelebene halbiert und in beide Richtungen in 50 μm Schritten histologisch und immunhistochemisch (wie unter 1.) untersucht. Bei histologisch negativem Sentinel-Lymphknoten ist keine weitere operative Maßnahme an der regionalen Lymphknotenstation erforderlich. Bei Nachweis einer Metastasierung wird die radikale Lymphadenektomie der betreffenden Lymphknotenstation empfohlen.

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⊡ Abb. 11.9. Methoden des Zuschnitts und der histopathologischen Aufarbeitung der Sentinel-Lymphknoten: a Zuschnitt des Lymphknotens entlang der Längsachse in 1–2 mm dicke Scheiben (geeignet vor allem für große Lymphknoten). Von jedem Einzelpräparat werden 10–12 Serienschnitte angefertigt. Konventionelle (HE) und immunhistochemische Färbungen (S 100, HMB 45, Melan A).

b Der Lymphknoten wird in der Längsachse halbiert und beide Hälften in 50 μm-Schritten und Serienschnitten aufgearbeitet (geeignet vor allem für kleine Lymphknoten). Gleichartig konventionelle und immunhistochemische Färbungen.

12 Oberflächliche Gewebeabtragung 12.1

Excochleation – 101

12.2

Tangentiale Exzision – 103

12.3

Exzision durch Scherenschlag – 104

12.4

Dermabrasion – 104

12.5

Salzabrasion – 110

12.6

Ausbürsten oberflächlicher Fremdkörpereinsprengungen – 110

12.1

Excochleation

Die Excochleation (Kürettage) gehört zu den einfachsten Eingriffen im Rahmen der operativen Dermatologie. Bei eindeutiger Indikationsstellung und korrekter Durchführung führt sie zu einer hohen Patientenzufriedenheit. Die Excochleation beinhaltet die tangentiale Entfernung von oberflächlichen Hautveränderungen durch eine mehr oder minder schabende Abtragung unter Verwendung verschiedener Instrumente. Indikationen zur Kürettage sind primär epidermale Hautveränderungen wie seborrhoische Keratosen, Verrucae vulgares, Verrucae planae juvenile, Mollusca contagiosa, Condylomata acuminata, hypertrophe aktinische Keratosen, epidermale Nävi und andere. Das klassische Instrument zur Excochleation ist der scharfe Löffel. Gleichartig geeignet sind die scharfe Kürette, das Ringskalpell sowie das 11er oder 15er Skalpell (⊡ Abb. 12.1–12.3). Der Eingriff ist in Oberflächenanästhesie, Kryoanästhesie oder lokaler Infiltrationsanästhesie möglich. Bei schneller und geschickter Durchführung kann auch ganz auf eine Anästhesie verzichtet werden. Wichtig ist, dass die Haut intraoperativ straff nach allen Seiten gespannt wird, so dass gewährleistet ist, dass die Kürettage möglichst plan und in der tiefen Epidermis oberhalb der Basalmembran erfolgt. Die Schneidefläche des Instruments, sei es scharfer Löffel oder Skalpell, wird dabei in einem Winkel von 45° auf die Hautoberfläche angesetzt. Unter geringem Druck

gelingt es, die epidermalen Hautveränderungen in der richtigen Schicht abzulösen. Anschließend sollte der Wundgrund durch mehrmaliges sanftes Darüberstreichen mit dem scharfen Löffel planiert werden. Im Falle multipler seborrhoischer Keratosen in ausgedehnten Arealen empfiehlt sich die Anwendung des 15er Skalpells, da sich große Flächen damit wesentlich rascher bearbeiten lassen (⊡ Abb. 12.4). Tiefsitzende und festhaftende beetartige Verrucae vulgares lassen sich am besten mit dem Ringskalpell abtragen. Das straffe Spannen der Haut gewährleistet dabei eine druckbedingte Blutstillung zur intraoperativen Kontrolle der Tiefenabtragung unter optimaler Sicht. Das gewonnene Gewebe ist in der Regel für eine histologische Untersuchung geeignet. Ist dies aufgrund des klinischen Bildes allerdings zweifelhaft, so sollte eine Stanzbiopsie der Excochleation vorausgehen. Die Blutstillung der Areale gelingt in der Regel durch sanften Druck des applizierten Verbands. Es empfiehlt sich die Verwendung einer Fettgaze, um ein Verkleben des Verbands mit der Wunde zu verhindern. Die Wunden heilen in der Regel ohne oder mit minimaler oberflächlicher Vernarbung ab. Lediglich bei tiefen Verrucae vulgares geschieht die Abheilung unter Narbenbildung. Auch kann hierbei die aktive Blutstillung mittels Elektrokoagulation oder Aluminiumchlorid- oder Eisenchloridlösung erforderlich sein. FeCl3 (Monsel-Lösung) bewirkt eine bessere Blutstillung als Aluminiumchlorid, kann in seltenen Fällen aber dauerhafte bräunliche Verfärbungen verursachen.

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Kapitel 12 · Oberflächliche Gewebeabtragung

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⊡ Abb. 12.1. Excochleation mit dem scharfen Löffel

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⊡ Abb. 12.2. Abtragung mit der Einmalkürette

a ⊡ Abb. 12.3. Tangentiale Exzision

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103 12.2 · Tangentiale Exzision

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Tangentiale Exzision

Unter tangentialer Exzision versteht man die horizontale Abtragung exophytischer epidermaler Hautveränderungen mit dem Skalpell parallel zur Hautoberfläche. Indikation zur tangentialen Exzision sind seborrhoische Keratosen, breitbasige Fibrome, Neurofibrome, aktinische Keratosen, epidermale Nävi sowie erhabene benigne Nävuszellnävi. Insbesondere benigne dermale oder Compoundnävi im Gesicht lassen sich mit hervorragenden ästhetischen Ergebnissen entfernen. Bei besonderem Geschick und exakter Beachtung der Abtragungsebene lassen sich selbst flache Lentigines simplices schnell und gut entfernen. Um die zu exzidierende Läsion leicht zu elevieren ist es sinnvoll, das Lokalanästhetikum direkt unter die

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⊡ Abb. 12.4. Tangentiale Exzision multipler seborrhoischer Keratosen am Rücken: a präoperativer Befund, b 6 Monate postoperativ

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Läsion zu infiltrieren. Zusätzlich wird die Haut mit einer Hand leicht angehoben, so dass ein möglichst flaches aber ausreichend tiefes Ansetzen des Skalpells möglich ist (⊡ Abb. 12.5). Es empfiehlt sich ein 11er oder 15er Skalpell, alternativ ein Ringskalpell mit großem Durchmesser. Um eine eventuell mögliche Einsenkung zu kaschieren, sollten nach der Exzision die Ränder vorsichtig geglättet werden. Die von einigen Autoren beschriebene Anwendung steriler Rasierklingen können wir nicht empfehlen, da deren Handha⊡ Abb. 12.5. Tangentiale Exzision: a Infiltration des Lokalanästhetikums, dadurch auch Elevation der zu exzidierenden Struktur, b tangentiale Exzision des dermalen Nävus, c sauberer Wundgrund nach niveaugleicher tangentialer Exzision

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Kapitel 12 · Oberflächliche Gewebeabtragung

bung deutlich schwieriger ist und die Exzision meist zu tief reicht. Besondere Maßnahmen zur Blutstillung sind in der Regel nicht erforderlich. Die Defekte werden der Sekundärheilung überlassen und heilen unter minimaler oder auch ohne Narbenbildung ab. Aus forensischen Gründen empfiehlt sich die histologische Untersuchung der Exzidate. Die tangentiale Exzision ist schnell und einfach durchführbar. Sie eignet sich auch für größere Areale oder multiple Läsionen. Durch die schnelle Heilung und einfache Wundbehandlung ist sie sehr komfortabel für den Patienten und führt bei korrekter Durchführung zu sehr guten kosmetischen Ergebnissen. In seltenen Fällen kann eine kleine Einsenkung oder eine oberflächliche hypopigmentierte Narbe verbleiben. Die tangentiale Exzision melanomverdächtiger Pigmenttumoren oder potentieller Melanompräkursoren ist kontraindiziert.

12.3

Exzision durch Scherenschlag

Bei der oberflächlichen Abtragung durch Scherenschlag wird die zu entfernende Hautveränderung mit der Pinzette angehoben und an ihrer Basis in Hautniveau mit der Schere durchtrennt (⊡ Abb. 12.6). Breitbasige erhabene Hautveränderungen können auch durch flaches Aufsetzen der Schere auf die straff gespannte ⊡ Abb. 12.6. Entfernung mittels Scherenschlag: a gestieltes Fibrom, b Anheben des Fibroms und basale Durchtrennung mit der Präparierschere, c eine Hautnaht erübrigt sich in der Regel

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Haut abgetragen werden. Die häufigsten Indikationen stellen gestielte Fibromata pendulantes oder schmalbasige papillomatöse Nävuszellnävi dar. Seltener wird die Scherenschlagexzision bei Condylomata acuminata oder filiformen Keratosen angewandt. Der geringfügige Defekt kann in der Regel der Sekundärheilung überlassen werden.

12.4

Dermabrasion

Die Dermabrasion ist definiert als eine kontinuierliche gleichmäßige Abtragung oberflächlicher Hautschichten durch Anwendung hochtouriger rotierender Fräsen. Die dadurch gesetzten Erosionswunden heilen in der Regel narbenlos ab. Das Prinzip geht auf erste Anwendungen von Kromeyer im Jahre 1905 bei kosmetisch störenden Krankheitsbildern zurück. In den 1950er Jahren wurde die Methode von Schreus und von Kurtin weiterentwickelt und etabliert. Das Verfahren ist heute eine Standardmethode in der operativen Dermatologie und besitzt ein breites Indikationsspektrum. Mit neuartigen ablativen Lasersystemen lassen sich teilweise vergleichbare Ergebnisse der Abtragung oberflächlicher Areale erzielen. Die Indikationen umfassen im wesentlichen benigne Tumoren der Haut sowie verschiedenartige narbige oder entzündliche Hautveränderungen. Zu den häufigsten Indikationen gehört die Behandlung der narbigen Folgezustände der Akne vulgaris im Gesicht, der sog. ausgebrannten Akne. Die Glättung der Haut wird dabei durch ein Angleichen der hypertrophen narbigen Areale an das Niveau der leicht eingesunke-

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105 12.4 · Dermabrasion

nen atrophen Narben erzielt. Häufige Anwendungen sind ferner die Abtragung epidermaler Nävi, flächenhafte Lentigines simplices oder seborrhoische Keratosen. Eine spezielle Operationsindikation ist bei kongenitalen Riesennävi gegeben, bei denen sich unter korrekter Indikationsstellung, exakter Durchführung und möglichst frühzeitiger Behandlung (im Neugeborenen- und Säuglingsalter) ausgezeichnete ästhetische Ergebnisse erzielen lassen. Klassische Beispiele von Indikationen bei entzündlichen Dermatosen sind der Morbus Hailey Hailey und der Morbus Darier. Selten ergeben sich Indikationen bei prämalignen oder malignen Hautveränderungen, beispielsweise bei flächenhaften aktinischen Keratosen oder ausgedehnten und multiplen superfiziellen Rumpfhautbasaliomen als unterstützende Therapiemaßnahme. Indikation zur hochtourigen Dermabrasion: ▬ Aknenarben (Gesicht) ▬ Rhinophym ▬ kongenitale Pigmentnävi (im frühen Säuglingsalter) ▬ systematisierte epidermale Nävi ▬ Adenoma sebaceum ▬ Syringome ▬ flächenhafte Lentigines simplices ▬ seborrhoische Keratosen ▬ Teleangiektasien ▬ Morbus Favre-Racouchot ▬ Unfallnarben ▬ periorale Fältchen ▬ Hautamyloidose ▬ Trichoepitheliome ▬ aktinische Keratosen ▬ multiple superfizielle Rumpfhautbasaliome Zum technischen Equipment gehört ein Handstück, auf welches unterschiedliche Schleifköpfe aufgeschraubt werden. Am häufigsten besteht der Schleifkopf aus einer Oberfläche aus Industriediamant. Diese Diamantfräsen unterscheiden sich in Größe (ca. 0,8–2,5 cm), Form (zylinderartig, olivenförmig, konisch) sowie deren oberflächlicher Körnung (⊡ Abb. 12.7). Ferner stehen Karborundfräsen sowie Metall- und Nylonbürsten für spezielle Indikationen zur Verfügung. Das Handstück kann mit oder ohne Metallschutz im Bereich des Schleifkopfs verwendet werden. Zusätzlich kann über eine spezielle Vorrichtung am Handstück Kühlflüssigkeit während des Eingriffs zugeführt werden. Das Handstück ist über eine mechanische Antriebswelle mit einem Motor verbunden, dessen Umdrehungsgeschwindigkeit per Fußschalter gesteuert werden kann. Die Umdrehungsgeschwindigkeit lässt sich stufenlos

⊡ Abb. 12.7. Handstücke zur Dermabrasion. Verschiedene Diamantschleifköpfe unterschiedlicher Größe, Form und Körnung, Karborundschleifkopf sowie Metallfräsen (letzere zur Abtragung von Knochengewebe und zum Anbringen von Bohrlöchern z. B. der Tabula externa)

von sehr niedertourig bis maximal ca. 20.000 Umdrehungen pro Minute steuern. Die technische Durchführung der Dermabrasion bei kleinen Läsionen ist relativ einfach – die Behandlung großflächiger Areale sowie bei Lokalisationen in kritischer Nähe zu leicht verletzlichen Strukturen beispielsweise im Gesichtsbereich erfordert hingegen ausreichende Erfahrung und Geschick des Operateurs. Das Prinzip ist jedoch stets gleichartig. Die Operation erfordert je nach Größe und Lokalisation des zu behandelnden Areals eine lokale Infiltrationsanästhesie, Tumeszenzanästhesie oder Allgemeinanästhesie. Die Hautoberfläche wird durch den Operateur und den Assistenten straff in alle Richtungen gespannt (⊡ Abb. 12.8). Dadurch wird die zu behandelnde Läsion optimal exponiert, was die Steuerung der Dermabrasionstiefe erleichtert. Eine zu geringe Spannung kann schnell zu Verletzungen und punktuell zu tieferreichenden Abtragungen führen. Die Hautoberfläche wird kontinuierlich während des Eingriffs mit physiologischer Kochsalzlösung gekühlt, um eine thermische Schädigung durch die entstehende Reibungswärme zu vermeiden. Die Kühllösung kann manuell oder über den Applikator am Handstück zugeführt werden. Die Drehrichtung des Schleifkopfes muss so orientiert werden, dass ein Einrollen beweglicher Weichteile wie z. B. Unterlippe oder Augenlider verhindert wird. > Merkregel: Die Schleifrichtung muss stets von Orifizien und beweglichen Weichteilen abgewandt sein (⊡ Abb. 12.9). Ein Nichtbeachten kann zu erheblichen Verletzungen führen.

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Kapitel 12 · Oberflächliche Gewebeabtragung

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b ⊡ Abb. 12.8. Technik der Dermabrasion: a straffes Spannen des Operationsfeldes, b permanente intraoperative Kühlung mit physiologischer NaClLösung

⊡ Abb. 12.9. Beachtung der Schleifrichtung in der Umgebung von Orifizien. Die Rotationsrichtung des Schleifkopfes sollte so plaziert werden, dass Verletzungen durch »Einrollen« beweglicher Weichteile verhindert werden. Dies bedeutet, dass die Drehrichtung, wie dargestellt, immer vom beweglichen Weichteilgewebe abgewandt gerichtet sein sollte

Um eine gleichmäßige Abtragung zu erleichtern, empfiehlt sich der Ansatz des Schleifkopfes mit gleichmäßigem Druck auf das Gewebe unter mäßig schnellen ovalär kreisenden Bewegungen. Die Steuerung der gewünschten Abtragungstiefe erfolgt durch die Parameter Umdrehungszahl und manueller Anpressdruck. Bei hoher Umdrehungszahl empfiehlt sich ein geringer Druck, bei niedrigeren Umdrehungszahlen kann der Anpressdruck sukzessive leicht verstärkt werden. Die erfolgreiche Durchführung des Eingriffs hängt nicht unerheblich von dem Gewebegefühl des Operateurs ab. Die erforderliche Tiefe der Gewebeabtragung orientiert sich an der zugrunde liegenden Indikation. Sie reicht von sehr oberflächlich bei epidermalen Hautveränderungen oder flächenhaften Lentigines bis hin zur tieferen Abtragung bei großen kongenitalen Nävuszellnävi. Eine Abtragung, die nicht über das Stratum papillare des Koriums hinausgeht, ist in der Regel mit einer weitgehend narbenfreien Abheilung verbunden (⊡ Abb. 12.10–12.15). In Einzelfällen kann die Abrasionstiefe bis ins obere Stratum reticulare hineinreichen. Bei korrekter Nachbehandlung ist dabei auch nur mit einer geringen oberflächlichen und ästhetisch wenig störenden Narbenbildung zu rechnen. Ein zu aggressives Schleifen sollte insbesondere bei ästhetisch-korrektiver Indikation wie Aknenarben oder Verletzungsnarben vermieden werden. Stattdessen empfiehlt sich ein mehrmaliges Vorgehen im Abstand von 6–9 Monaten. Die postoperative Versorgung geschieht nach dem Prinzip der feuchten bzw. fett-feuchten Wundheilung ( Kap. 6.5.2). Wir empfehlen die Anwendung einer engmaschigen Fettgaze in Kombination mit einer enzymatischen Wundsalbe. Die Reepithelisierung erfolgt ausgehend von verbliebenen Reteleisten der Epidermis oder dem Epithel der Haarfollikel. Die Reepithelisierung ist in der Regel nach 6–10 Tagen komplett abgeschlossen. Wichtig ist, dass die Verbände beim täglichen Wechsel sehr vorsichtig feucht abgelöst werden müssen, um den Prozess der Reepithelisierung nicht zu beeinträchtigen. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe ist nicht erforderlich. Ebenso kann auf die prophylaktische antiherpetische Therapie verzichtet werden, da die Exazerbation eines latenten Herpes simplex im Gegensatz zu ablativen Laserverfahren bei der Dermabrasion sehr selten ist. Bei klinisch manifestem Herpes oder floriden bakteriellen Infektionen sollte der Eingriff auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden.

107 12.4 · Dermabrasion

Die unerwünschten Wirkungen der Dermabrasion umfassen permanente oder vorübergehende Veränderungen. ! Cave Die Dermabrasion ist kontraindiziert bei gestörter Wundheilung unterschiedlicher Genese, kurzfristig stattgehabter Vorbehandlung mit Retinoiden, bekannter Neigung zu Pigmentstörungen, Hauttyp V und VI nach Fitzpatrick, Dysmorphie-Syndrom oder psychotischer Störung sowie unzureichender Compliance des Patienten.

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⊡ Abb. 12.11. Dermabrasion bei Lentigo simplex: a Lentigo simplex an der Wange, b Stanzbiopsie zur Diagnosesicherung und anschließende Dermabrasion, c 4 Jahre postoperativ

Die präoperative Aufklärung des Patienten muss aufgrund der stets mit beinhalteten ästhetischen Komponente entsprechend ausführlich erfolgen. Übertriebene Erwartungshaltungen des Patienten müssen relativiert werden. Da die Hautareale nach Dermabrasion längere Zeit eine erhöhte Lichtempfindlichkeit aufweisen, ist mit dem Patienten bereits vor dem Eingriff der notwendige UV-Schutz für 3–6 Monate postoperativ zu besprechen. An lichtexponierten Arealen empfiehlt sich daher, die Eingriffe auf die Herbst- und Wintermonate zu beschränken.

⊡ Abb. 12.10. Dermabrasion bei Aknenarben: a narbiger Zustand nach Akne vulgaris, b Befund nach Dermabrasion, 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 12 · Oberflächliche Gewebeabtragung

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⊡ Abb. 12.12. Dermabrasion bei Lentigines seniles: a zahlreiche Lentigines am Handrücken, b Befund unmittelbar nach Dermabrasion, c 9 Monate postoperativ

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b ⊡ Abb. 12.13. Dermabrasion bei Adenoma sebaceum Pringle: a ausgeprägter Befund des Adenoma sebaceum perioral, b weitgehend rezidivfreier Befund 2 Jahre postoperativ

Unerwünschte Wirkungen der hochtourigen Dermabrasion: ▬ Milien (vorübergehend) ▬ verlängerte Erythemphase ▬ Hyperpigmentierung ▬ Hypopigmentierung ▬ scheckige Dyspigmentierung ▬ Narben ▬ Herpes simplex-Exazerbation ▬ bakterielle Superinfektion ▬ Hypertrichose Die neueren ablativen Lasersysteme, insbesondere der Erbium:YAG-Laser, bewirken eine der Dermabrasion vergleichbare oberflächliche Gewebeabtragung. Die Anwendung dieser Laser lässt sich leichter und schneller erlernen. Zudem sind punktuelle Abtragungen mit dem Erbium:YAG-Laser günstiger zu bewerkstelligen. In der Behandlung großflächiger Areale besitzt die Dermabrasion hingegen deutliche Vorteile. Sie gelingt wesentlich schneller und erlaubt die gleichmäßigere Abtragung einer größeren Fläche bei korrekter Anwendung. Da durch die Dermabrasion eine rein mechanische Abtragung ohne thermische Schädigung bewerkstelligt wird, heilen die Wunden meist schneller und die Erythemphase ist in der Regel kürzer als nach Laserablation. Die Kombination aus Dermabrasion und ablativer La-

109 12.4 · Dermabrasion

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⊡ Abb. 12.14. Dermabrasion bei knotiger kutaner Amyloidose: a Dermabrasion am Kinn, b Befund unmittelbar nach Dermabrasion, c 3 Monate postoperativ

⊡ Abb. 12.15. Dermabrasion bei Oberlippenfältchen: a Dermabrasion zur ästhetischen Korrektur an der Oberlippe, b Befund unmittelbar nach Dermabrasion, c 4 Wochen postoperativ

sertherapie bietet sich als vorteilhaft bei Übergängen zu Problemregionen an, so dass die großflächigen Areale dermabradiert werden und der Laser beispielsweise an Augenlidern, Ohren und Lippen eingesetzt wird. Von einigen amerikanischen Autoren wird das Prinzip der Sandpapier-Dermabrasion eingesetzt. Steriles Sandpapier wird dabei um einen Mundspatel oder ein ähnliches flaches Instrument umwickelt. Die Methode zielt auf eine Glättung ästhetisch störender Hautunebenheiten im Gesichtsbereich.

In der ästhetischen Dermatologie wird seit einigen Jahren die sogenannte Mikrodermabrasion eingesetzt. Sie funktioniert nach dem Sandstrahlprinzip, indem feine Aluminiumhydroxidkristalle mit hohem Druck auf die Haut appliziert und sofort wieder abgesaugt werden. Die Mikrodermabrasion entspricht quasi einem oberflächlichen mechanischen Peeling. Mit der Methode soll eine Hautreinigung bzw. »Hauterneuerung« bewirkt werden.

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Kapitel 12 · Oberflächliche Gewebeabtragung

12.5

Salzabrasion

Bei der Salzabrasion (Salabrasion) handelt es sich um eine sehr alte Methode zur Entfernung exogener Pigmente von Tätowierungen oder Permanent-Make-up. Die Methode ist aufgrund der Entwicklung neuartiger selektiver Lasersysteme in den Hintergrund getreten und wird nur noch sehr selten angewandt. Sie kann zur Entfernung verbliebener Pigmentanteile, die auf die Lasertherapie nicht angesprochen haben, eingesetzt werden. Die Schmucktätowierung wird zunächst klassisch mittels Dermabrasion bis auf das Stratum re-

⊡ Abb. 12.16. Salzabrasion: a Schmucktätowierung, b Einreiben von Kochsalz nach der Dermabrasion, c typisches Reizerythem nach Kochsalzapplikation, d 1,5 Jahre postoperativ

ticulare des Koriums abgeschliffen. Ein Großteil des Pigments verbleibt zu diesem Zeitpunkt noch im Gewebe. Anschließend wird handelsübliches Kochsalz intensiv und reichlich in die Wunde eingerieben (⊡ Abb. 12.16). Das Kochsalz wird unter Anlage eines trockenen Verbands über 24 h auf der Wunde belassen. Damit gelingt ein weiteres Herauslösen der verbliebenen Pigmentanteile. Nachteilig bei dieser Methode ist allerdings die infolge der Salzeinwirkung verzögerte Wundheilung, die mit einer mehr oder minder starken Vernarbung einhergeht. Häufig resultieren auch Hypo- bzw. Dyspigmentierungen in dem betreffenden Areal.

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111 12.6 · Ausbürsten oberflächlicher Fremdkörpereinsprengungen

12.6

Ausbürsten oberflächlicher Fremdkörpereinsprengungen

Die oberflächliche Gewebeabtragung durch Anwendung von Bürsten (Dermabrush) dient der Entfernung von eingesprengten Fremdkörperpartikeln. Pulver-, Schmutz- und Explosionspartikel (Schmauchtätowierungen) lassen sich innerhalb der ersten 48 h nach dem Ereignis durch kräftiges Ausbürsten weitgehend entfernen. Dabei werden sterilisierte Hand- und Zahnbürsten unterschiedlicher Größe und Form eingesetzt. Die Borsten sollten aus Kunststoff (Nylon) bestehen und kein Naturprodukt sein. Die Palette der zur Verfügung stehenden Bürsten sollte weiche, mittlere und harte Festigkeitsgrade umfassen. Die Operation sollte so frühzeitig wie möglich erfolgen (nicht selten Notfalleinsätze in der Silvesternacht), um eine optimale Entfernung der noch frischen Einsprengungen zu erreichen. Es empfiehlt sich, bis zum Beginn des Eingriffs die Haut durch das Auflegen mit physiologischer Kochsalzlösung getränkter Kompressen feucht zu halten. Die Haut wird straff gespannt und mit zunehmend kräftiger werdendem Einsatz der Bürsten ausgebürstet. Man beginnt zunächst mit weichen und geht je nach Erfordernis auf festere Bürsten über, bis das gesamte

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⊡ Abb. 12.17. Dermabrush: a Dermabrush bei Schmauchverletzung zentrofazial, b Befund unmittelbar nach der Operation, c weitgehende gelungene Elimination der Fremdkörpereinsprengungen

eingesprengte Pigment bzw. möglichst viele Pigmente eliminiert sind (⊡ Abb. 12.17–12.18). Tiefliegende Einsprengungen können mit einer Splitterpinzette extrahiert oder durch Stanzexzision entfernt werden. Das Operationsareal muss während des Eingriffs reichlich mit physiologischer Kochsalzlösung gespült werden. Postoperativ empfiehlt sich die fett-feuchte Verbandstechnik. Bei Gesichtsverletzten sollte eine vorhergehende ophthalmologische Untersuchung erfolgen, um mögliche Hornhaut- oder Konjunktivaverletzungen auszuschließen. Gegebenenfalls kann der Eingriff in gemeinsamer Sitzung fachübergreifend erfolgen. Bei den betroffenen Patienten ist der Tetanus-Impfstatus zu prüfen und ggf. eine Auffrischungsimpfung durchzuführen.

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Kapitel 12 · Oberflächliche Gewebeabtragung

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⊡ Abb. 12.18. Dermabrush bei Fremdkörpereinsprengungen: a–c Verwendung verschiedener Bürsten, d ggf. zusätzlich Dermabrasion, e Abschluss der Operation, f 2 Wochen postoperativ

13 Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken 13.1

Exzision und primäre Naht – 113

13.6

WY-Plastik – 118

13.2

Heilung per secundam – 114

13.7

Serienexzision – 120

13.3

Dehnungsplastik – 116

13.8

Zystenexstirpation – 121

13.4

VY-Plastik/M-Plastik – 118

13.9

Exstirpation von Lipomen – 122

13.5

Doppelte VY-Plastik/ doppelte M-Plastik – 118

13.1

Exzision und primäre Naht

Die Exzision von kleinen Hautveränderungen mit einfacher primärer Naht gehört zu den häufigsten Operationen am Hautorgan. Die betroffenen Strukturen werden in der Regel spindelförmig exzidiert, wobei der Wundverschluss ohne weitergehende Unterminierung der Wundränder gelingt (⊡ Abb. 13.1). Die häufigsten Indikationen sind benigne Hautveränderungen und Fehlbildungen wie Nävuszellnävi, Neurofibrome, Histiozytome, organoide Nävi und ähnliches mehr. Die Entfernung der betroffenen Struktur kann relativ knapp im Gesunden bei minimalem Sicherheitsabstand erfolgen. Die Form der spindelförmigen (elliptoiden) Exzision sollte harmonisch verlaufen – zu kurze plump wirkende Spindeln führen zu Dog-ears an den Wundenden, zu lange Spindeln resultieren in unnötig langen Narben. Als Anhaltspunkt kann ein Verhältnis

Länge zu Breite von 3:1 gelten. Die Ausrichtung der Spindel orientiert sich an den Hautspannungslinien bzw. Hautfalten. Es gelten die Grundsätze der speziellen Operationsplanung hinsichtlich Schnittführung und Durchführung. Auch wenn es sich nur um sehr kleine Exzisionen handelt, ist es wichtig, dass diese sehr exakt durchgeführt werden. Ein Überkreuzen der Hautinzision oder ungleiche Linienführungen sind stets zu vermeiden. Das Exzidat kann an einer Spitze mit der chirurgischen Pinzette gefasst werden, so dass die spätere histopathologische Befundung nicht durch mechanische Alteration beeinträchtigt wird. Ein einmaliges stumpfes Spreizen des Wundgrundes unterstützt die Mobilisierung der Wundränder. Der Wundverschluss sollte mit einer oder wenigen Subkutannähten oder subkutanen Schmetterlingsnähten möglich sein. Die ausreichende exakte Wundrandadaptation ist auch bei kleinen Exzisionen wichtig. In der Regel genügt ein steriler Strip,

⊡ Abb. 13.1. Einfache Exzision mit primärer Wundrandadaptation. Wundverschluss durch Einzelknopfnähte

114

13

Kapitel 13 · Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken

erforderlichenfalls kann eine adaptierende Hautnaht den Wundverschluss komplettieren. Die Exzision mit primärer Naht ist stets eine allschichtige Exzision. Ein häufiger Fehler, der in Regionen mit dickem Korium gemacht wird, ist, dass die Exzision nicht die gesamte Tiefe des Koriums mit umfasst. Intraoperativ wird man Schwierigkeiten haben, die Wunden locker zu adaptieren, langfristig sind breite Narben die Folge. Eine Besonderheit der Inzision gilt für Regionen mit dichtem Haarwuchs wie Kapillitium und Augenbrauen. Hier empfiehlt es sich, die Inzision leicht schräg in Verlaufsrichtung der Haarbälge auszurichten. Ein Haarverlust im Narbenbereich sowie Narbenkomedonen sind auf diese Weise zu vermeiden.

⊡ Abb. 13.2. Heilung per secundam: a präoperativer Befund eines ausgedehnten Tiefenrezidivs eines Basalzellkarzinoms nach inkompletter auswärtiger Voroperation, b Defekt an Oberlippe, Philtrum, Nasenflügel und Nasolabialfalte nach histographisch kontrollierter Exzision, c saubere Wundgranulation während der Abheilungsphase, d primäre Intention der Heilung per secundam zur lokalen Tumorkontrolle, komplett abgeheilter Befund 2 Monate postoperativ, geringe Elevation der Oberlippe

13.2

Heilung per secundam

Nach der Exzision von Hautveränderungen unterschiedlicher Größe kann es im Einzelfall möglich und sinnvoll sein, auf einen primären Defektverschluss zu verzichten und die offene Wunde der Heilung per secundam zu überlassen (⊡ Abb. 13.2–13.3). Dieses Vorgehen eignet sich vor allem in Regionen mit konkaver Oberfläche. Klassische Beispiele hierfür sind Augeninnenwinkel, Cavum conchae und Nasenflügelwinkel. Auch Beugebereiche wie axilläre und inguinale Region eignen sich zur Heilung per secundam. Dies kann sogar sehr große Defekte wie z. B. bei Akne inversa betreffen, die insbesondere im Inguinalbe-

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115 13.2 · Heilung per secundam

reich mit ästhetisch zufriedenstellenden Ergebnissen abheilen. Als weitere mögliche Lokalisationen für eine Sekundärheilung sind die Übergangsschleimhäute im Genitalbereich und perianal zu nennen (⊡ Abb. 13.4). Statt einer spindelförmigen Exzision folgt die Schnittführung der Konfiguration der zugrunde liegenden Hautveränderung unter jeweiliger Beachtung des erforderlichen Sicherheitsabstands. Die Entfernung gesunden Gewebes ist somit auf ein Minimum reduziert. Vorteilhaft ist, dass sich die Wunde im Rahmen der Gewebekontraktion in der Abheilungsphase meist um 1/3 der Fläche verkleinert. In den oben genannten Lokalisationen kommt es in der Regel zu

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einer guten Anpassung in Bezug auf Hauttextur und Farbe. Dem Patienten kann somit ein zweiter Eingriff zur Defektdeckung erspart bleiben. Wichtig ist eine optimale Blutstillung, um Nachblutungen zu vermeiden. Die offenen Wunden werden bis zur kompletten Reepithelisierung mit synthetischem inerten Material (z. B. Polyurethanfolien) abgedeckt. Wundinfektionen sind bei offener Wundbehandlung und korrekter Handhabung der Verbände selten. Durch die Wundkontraktion kann es allerdings zu Kontrakturen kommen, die entsprechend gelöst beziehungsweise durch Entlastungsschnitte korrigiert werden müssen. Im Zweifelsfalle ist eine plastisch-rekonstruktive Versorgung im Intervall erforderlich.

⊡ Abb. 13.3. Heilung per secundam: a Defekt nach weiter lokaler Exzision eines malignen Melanoms an der Wade, b komplette Abheilung per secundam

⊡ Abb. 13.4. Heilung per secundam, Übergangsschleimhaut: a Defekt an der Glans penis nach Exzision einer Erythroplasia Queyrat, b Befund nach kompletter Heilung per secundam

13

116

13

Kapitel 13 · Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken

13.3

Dehnungsplastik

Die Dehnungsplastik ist die einfachste Form der Rekonstruktion zur Überbrückung eines Gewebedefekts durch mehr oder minder weitreichende Unterminierung der seitlichen Wundränder. Sie ist indiziert bei der Exzision großer Hautveränderungen wie z. B. großen Nävuszellnävi, organoiden Nävi, prämalignen oder malignen Tumoren der Haut. Sie kann einzeitig erfolgen in Form der großen spindelförmigen Exzision mit gleichzeitiger Dehnungsplastik oder im Intervall nach mikrographischer Chirurgie. In der Operationsplanung ist besonderes Augenmerk auf die optimale Konfiguration der spindelförmigen Exzision zu legen. Eine Ausrichtung entsprechend dem Verlauf der Hautspannungslinien, ein optimales Längen- und Breitenverhältnis (ca. 3:1) sowie ein Winkel von ca. 30°an den jeweiligen Wundenden sind zu beachten. Mit dem Skalpell werden wiederum lediglich die Epidermis und das obere Korium inzidiert. Die weitere Exzision erfolgt durch scharfes Durchtrennen des Koriums im Wechsel mit stumpfem Spreizen mit der Präparierschere ( Kap. 10.1). Damit lässt sich bereits in vielen Fällen eine ausreichende laterale Unterminierung bewerkstelligen, so dass ein zweiter Arbeitsgang nicht mehr erforderlich ist. Bei starker Spannung kann in der gleichen Ebene durch stumpfes Spreizen mit der Präparierschere und ggf. mit Kompressen oder Präpariertupfer der laterale Wundrand ausgedehnter unterminiert werden (⊡ Abb. 13.5). Die Ebene der Mobilisierung ist abhängig von den jeweiligen anatomischen Gegebenheiten der betroffenen Region. Im Gesicht liegt die Ebene der Mobilisierung in der oberen Subkutis zwischen Korium und subkutan gelegener mimischer Muskulatur, wohingegen an den Extremitä-

⊡ Abb. 13.5. Dehnungsplastik. Atraumatische Wundrandunterminierung mit der Präparierschere zum Erreichen eines spannungsfreien primären Wundverschlusses

ten die bestmögliche Mobilisation auf Höhe der Muskelfaszie erfolgt (⊡ Tab. 13.1). In bestimmten Lokalisationen kann es sinnvoll sein, die Mobilisation lediglich auf einer Seite des Wundrandes durchzuführen. Dies ist eindeutig in solchen Regionen, in denen die Dehnungsreserven nur auf einer Seite liegen (Präaurikulärregion: Mobilisierung nur in Richtung der Wange möglich). Die einseitige Mobilisierung muss aber auch beachtet werden, sofern eine

⊡ Tab. 13.1. Ebene der Mobilisation in Abhängigkeit von der Lokalisation Lokalisation

Anatomische Ebene

Kapillitium

Unterhalb der Galea aponeurotica auf Höhe des Periosts

Stirn, Wangen, periorbital, perioral, Kinn

Subkutanes Gewebe zwischen Korium und subkutan gelegener mimischer Muskulatur

Schläfe

Direkt unter dem Korium (Cave: A. temporalis)

Nasenrücken und Nasenflügel

Auf Höhe des Perichondriums

Seitliche Nasenwand

Subkutis oberhalb der mimischen Muskulatur

Äußeres Ohr

Auf Höhe des Perichondriums

Hals

Obere Subkutis, oberhalb des subkutan gelegenen Platysma

Nacken

Mittlere Subkutis

Brust, Bauch

Mittlere Subkutis

Rücken

Mittlere Subkutis bzw. auf Höhe der Faszie

Extremitäten

Auf Höhe der Muskelfaszie

Hand, Fuß, Phalangen

Unmittelbar unterhalb des Koriums

117 13.3 · Dehnungsplastik

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Zugwirkung auf benachbarte bewegliche Weichteile drohen (Stirnbereich: einseitige Mobilisierung Richtung Kapillitium zur Vermeidung der Elevation der Augenbrauen). Nach durchgeführter Wundrandunterminierung sollte es möglich sein, dass die Wundränder locker über den Defekt gleiten und spannungsfrei zusammengebracht werden können (⊡ Abb. 13.6). Die Subkutannaht sollte die Hauptlast der Spannung tragen. Daher muss ausreichend Gewebe der Subkutis und des Koriums gefasst werden. Die Nähte können in unterschiedlicher Reihenfolge platziert werden. In der Regel erfolgt die Naht von einem Wundrandende zum anderen, alternativ kann zunächst eine Subkutannaht in der Mitte des eliptoiden Defekts gesetzt werden, während die nachfolgenden Nähte den jeweils verbliebenen Wunddefekt gleichartig halbieren.

⊡ Abb. 13.6. Dehnungsplastik: a spindelförmige Exzision eines kongenitalen Nävus, Inzision der Haut, b subkutanes Spreizen und weite laterale Wundunterminierung, um die Überbrückung des entstehenden Defekts zu ermöglichen, c nach Exzision des Nävus klaffen die Wundränder infolge der Spannung auseinander, d Wundverschluss mittels Subkutannaht und Hautkleber

Eine Modifikation des Vorgehens bei der Dehnungsplastik ist, dass zunächst der runde Gewebedefekt nach allen Seiten mobilisiert wird und die Spannungssituation durch manuelle Kontrolle erst dann abschließend beurteilt wird. Auf Höhe der geringsten Wundspannung erfolgt dann die Naht ausgehend vom Zentrum des Defekts. Die an beiden Seiten entstehenden Aufwerfungen müssen im Sinne eines Dog-earRepairs ausgeglichen werden. Je nach Konfiguration der zu exzidierenden Struktur oder des bestehenden Defekts gibt es zahlreiche Modifikationen der Dehnungsplastik. Statt einer zugrunde liegenden Spindel kann die Konfiguration halbmondförmig (z. B. im Nasolabialbereich) oder S-förmig (z. B. im Extremitätenbereich) ausgerichtet sein. Die Modifikationen in der Schnittführung beinhalten die VYPlastik, WY-Plastik und deren Varianten.

13

118

13

Kapitel 13 · Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken

13.4

VY-Plastik/M-Plastik

Die Konfiguration einer Spindel wird an einem Ende durch eine M-förmige Schnittführung abgewandelt (⊡ Abb. 13.7). Die Ellipse ist an dieser Seite praktisch verkürzt. Es entsteht ein V-förmiger Defekt, der nach ausreichender lateraler Wundrandmobilisierung in Form eines Y verschlossen wird (M-Plastik=VY-Plastik). Günstige Anwendung findet diese Technik im Bereich der Orifizien wie z. B. Lippen-, Kinn-, Periorbitalregion, weibliches Genitale, Perianalbereich.

13.5

Doppelte VY-Plastik/ doppelte M-Plastik

Die doppelte VY-Plastik stellt die beidseitige Anwendung des Prinzips der VY-Plastik dar (⊡ Abb. 13.8–13.9). Dabei ergibt sich an beiden Enden der Exzision eine M-förmige Konfiguration. Nach Abschluss der Operation stellt sich ein Bild zweier gegenläufig aneinander gesetzter Y dar. Diese Technik eignet sich vor allem zur Überbrückung größerer Gewebedefekte und mini-

miert die Gesamtlänge der Naht. Günstige Anwendung findet diese Technik insbesondere am Bauch und am Rücken sowie im Schläfenbereich. Um eine optimale dreidimensionale Adaptation zu erzielen, ist auf eine sorgfältige Platzierung der Ecknähte an den Kreuzungspunkten des Y zu achten.

13.6

WY-Plastik

An der Lippe, am Lid und am Ohr stellt die keilförmige Exzision das Pendant zur Dehnungsplastik dar. Die keilförmige Exzision von größeren Krankheitsherden hinterlässt in der Regel eine ästhetisch unvorteilhafte Einsenkung des Lippenrandes bzw. am Ohr eine unschöne Protrusion. Um dies zu verhindern, erfolgt in diesen Bereichen die W-förmige Exzision, so dass die Wundränder parallel quasi Stoß-auf-Stoß zueinander geführt werden (⊡ Abb. 13.10–13.11). Nach Wundverschluss resultiert ein Y. An der Unterlippe kommen die beiden Schenkel des Y in der Kinnfalte zu liegen. Die bogenförmige Kontur der Lippen-Kinn-Region bleibt so in kosmetisch günstiger Weise erhalten.

⊡ Abb. 13.7. VY-Plastik: a V-förmige Exzision, b Y-förmiger Wundverschluss

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⊡ Abb. 13.8. Doppelte WY-Plastik (doppelte MY-Plastik): a beiseitig W-förmiger Schnittverlauf, b doppelt-Y-förmiger Wundverschluss

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119 13.6 · WY-Plastik

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⊡ Abb. 13.9. Doppelte M-Plastik.: a M-Plastik zur Exzision eines kongenitalen Nävus perimamillär,

c b Prüfen der Spannungsverhältnisse, c Zustand nach Subkutan- und Hautnaht

⊡ Abb. 13.10. WY-Plastik an der Unterlippe: a W-förmige Exzision, b Y-förmiger Wundverschluss unter Beachtung der Lippenrotgrenzen

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⊡ Abb. 13.11. W-Plastik an der Unterlippe: a Exzisionsgrenzen entlang der mimischen Falten, b Zustand nach mehrschichtigem Wundverschluss (einschließlich Muskelnaht), c 3 Monate postoperativ

c

13

120

13

Kapitel 13 · Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken

13.7

Serienexzision

Gutartige Hautveränderungen, bei denen aufgrund ihrer Größe eine vollständige Entfernung durch spindelförmige Exzision und Dehnungsplastik in einer einzelnen Sitzung nicht möglich ist, können bei entsprechender Indikation mittels Serienexzisionen in mehreren Sitzungen exzidiert werden. Dabei wird zunächst ein zentraler Anteil der Läsion entfernt, und der Defektverschluss erfolgt nach Wundrandunterminierung durch eine Dehnungsplastik oder eine einfache VY-Plastik. Nach einem Intervall von 9–12 Monaten, in dem sich

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die Haut dehnt und ihre volle Elastizität zurück gewinnt, wird eine weitere Teilexzision unter Mitnahme der vorhergehenden Narbe durchgeführt (⊡ Abb. 13.12). Das Verfahren wird quasi in Serie so lange wiederholt, bis schließlich die komplette Exzision des letzten Anteils der Hautveränderung erfolgt ist. Die Serienexzision wird am häufigsten bei großen kongenitalen melanozytären Nävi oder organoiden Nävi durchgeführt. Das Prinzip der Serienexzision kann auch mit allen anderen Methoden der Exzision und Rekonstruktion angewendet werden. An eine Exzision mit Dehnungsplastik kann sich beispielsweise eine Exzision mit Rota-

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f ⊡ Abb. 13.12. Serienexzision: a Serienexzision (hier: VY-Plastik) bei einem großen kongenitalen melanozytären Nävus am Knie, b weitere VY-Plastik, c Restexzision wiederum durch VY-Plastik,

d Abschluss der vorausgegangenen Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Jahre nach der letzten Operation, die geringe Rezidivpigmentierung im zentralen Narbenbereich wurde nachfolgend noch exzidiert

121 13.8 · Zystenexstirpation

tionsplastik anschließen, auf die wiederum eine letzte Exzision mit nachfolgendem kleinen Transplantat folgt. Auch die Einbeziehung der Hautexpandertechnik ist möglich. Insbesondere in ästhetisch wichtigen und exponierten Regionen macht es Sinn, ein kombiniertes und abgestuftes Vorgehen zu wählen. Als Regel gilt, dass zur letzten Restexzision eine Methode der Rekonstruktion mit einer geringen Nahtspannung anzustreben ist, um ein möglichst optimales und wenig auffälliges Narbenbild zu hinterlassen.

13.8

Zystenexstirpation

Durch oberflächliches Schlitzen der Hautoberfläche mit einem spitzen Skalpell und Exprimieren können Milien problemlos entfernt werden. Eine Wundnaht erübrigt

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sich in der Regel. Bei größeren subkutanen Epidermalzysten und Trichilemmalzysten wird nach Möglichkeit der meist zentral über der Zyste liegende Porus elliptisch umschnitten. Dabei muss das Korium durchtrennt werden, ohne die Zyste zu eröffnen. Mit einer gebogenen Schere wird die Zyste stumpf freipräpariert und dann extrahiert. Die im Vergleich zum Zystenbalg deutlich kleinere Exzisionswunde kann nach Adaptation des subkutanen Gewebes mittels resorbierbarem Nahtmaterial durch eine oder mehrere Einzelknopfnähte verschlossen werden. Kleinere, nicht entzündliche Retentionszysten können auch mit einer Einmalstanze (Durchmesser: 3–5 mm) entfernt werden (⊡ Abb. 13.13). Dabei wird die Stanze über dem Porus platziert und die Zyste unter kompletter Entfernung des Zystensackes exprimiert. Nach einer Entzündung kann die Zyste auch narbig mit der Umgebung verbacken sein, so dass zur vollständigen

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⊡ Abb. 13.13. Kleinere Zysten können vereinfachend nach Stanzinzision extirpiert werden: a Inzision mittels Stanze ohne Verletzung des Zystensackes, b Extirpation der Zyste, c Durchtrennen des Bindegewebsstiels, d Hautnaht

13

122

Kapitel 13 · Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken

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⊡ Abb. 13.14. Exstirpation eines Atheroms an der Brust: a vorsichtige oberflächliche Inzision der Haut, ohne die Zyste zu verletzen, b stumpfes Freipräparieren, c Exstirpation der vollständig erhaltenen Zyste, d 4 Wochen postoperativ

Entfernung die scharfe Präparation über einen größeren Schnitt erforderlich wird (⊡ Abb. 13.14). Werden Zysten, gleich welcher Natur, lediglich inzidiert und exprimiert, so verbleibt ein Anteil des Zystensackes, aus dem zwangsläufig ein Rezidiv resultiert, dessen Entfernung aufgrund der Vernarbung häufig eine größere Exzision erfordert. Daher ist bei der Zystenexstirpation stets die primäre komplette Entfernung anzustreben, was mitunter schwierig ist, wenn der Schnitt zu klein gewählt wird.

13.9

Exstirpation von Lipomen

Die operative Entfernung subkutan gelegener Lipome ist relativ problemlos zu erreichen. In Lokalanästhesie wird der Tumor seitlich fest komprimiert und in dessen Zentrum die Haut durch einen kleinen

Schnitt eröffnet. Anschließend kann der Tumor mit festem Druck exprimiert werden, erforderlichenfalls nach vorheriger stumpfer Lösung mit der Präparierschere (⊡ Abb. 13.15). Der Wundverschluss gelingt mittels Subkutannähten, während die Adaptation der Wundränder durch sterile Strips komplettiert wird. Das Vorgehen bei tieferliegenden und großen Fettgewebsgeschwülsten ist analog, lediglich die Größe der Inzisionswunde muss den jeweiligen Gegebenheiten angepasst werden. Lipome können nicht selten auch subfaszial oder intramuskulär gelegen sein. Häufige Lokalisationen mit subfaszialer Lage sind die Stirn- und Nackenregion. Klinisch imponieren die subfaszialen Lipome durch ihre prall-elastische Konsistenz und den fehlenden orangenhautartigen Effekt bei seitlichem Druck. Nach der Hautinzision erfolgt die stumpfe Präparation bis zur Muskelfaszie. Diese wird in Verlaufsrichtung der Muskelfasern eröffnet. Die Muskelfasern sollten möglichst durch stumpfe Präparation in der Richtung ihres Verlaufes gespreizt werden, bis das Lipom zum Vorschein kommt (⊡ Abb. 13.16). Dieses wird freipräpariert und nach Ligatur der Basis entfernt. Muskulatur und Faszie müssen schichtweise mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen werden, um Muskelhernien zu vermeiden.

123 13.9 · Exstirpation von Lipomen

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⊡ Abb. 13.15. Exstirpation eines großen subkutanen Lipoms: a nach Inzision stumpfes Freipräparieren des Lipoms aus seiner Pseudokapsel, b Exprimieren des Lipoms unter manuellem seitlichen Druck, c sukzessives Hervortreten des Lipoms, d Abschluss nach Subkutannaht und Hautkleber

13

124

Kapitel 13 · Einfache Exzisions- und Rekonstruktionstechniken

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⊡ Abb. 13.16. Exstirpation eines subfaszialen Lipoms: a subkutane Präparation bis zur Faszie, b Spaltung der Faszie, c subfasziales Lösen des Lipoms aus seiner Pseudokapsel, d Exprimieren des Lipoms unter manuellem seitlichen Druck, e komplette Exstirpation, Kontrolle der Wundhöhle auf Bluttrockenheit, f fortlaufende gehaltene Fasziennaht, nachfolgend Subkutannaht

14 Mikrographische Chirurgie

14.1

Prinzip – 125

14.2

Indikationen – 125

14.3

Chemochirurgie – 126

14.4

Mohs Surgery – Frischgewebstechnik – 127

14.5

Histographisch kontrollierte Chirurgie – 127

14.1

Prinzip

Grundlegendes Prinzip der verschiedenen Modalitäten und Modifikationen der mikrographischen Chirurgie ist die dreidimensionale histologische Aufarbeitung und Untersuchung der Schnittränder des markierten Operationspräparats, wodurch die Möglichkeit besteht, in situ verbliebene Tumorausläufer exakt zu lokalisieren und in einer weiteren Operationssitzung gezielt zu exzidieren. Bis zum Erhalt des histologischen Ergebnisses der Schnittrandbeurteilung wird die temporär offen verbleibende Wunde mit synthetischen Hautersatzmaterialien abgedeckt. Die Einzelschritte dieser Methode werden erforderlichenfalls mehrfach wiederholt, bis letztlich die Schnittränder tumorfrei sind. Die mikrographische Chirurgie gewährleistet eine komplette Tumoreliminierung bei weitgehender Erhaltung der umgebenden gesunden Strukturen. Somit resultieren unter Anwendung dieses Verfahrens vergleichsweise geringer ausgedehnte Exzisionsdefekte – ohne etwaige Kompromisse in der Tumorradikalität.

14.2

Indikationen

Die mikrographische Chirurgie ist insbesondere bei malignen epithelialen Hauttumoren indiziert, d. h. beim Basalzellkarzinom, bei Plattenepithelkarzinomen der Haut und der Übergangsschleimhäute, beim Morbus Bowen und bei der Erythroplasie Queyrat. Die Anwendung dieses Verfahrens empfiehlt sich vor allem in anatomischen Regionen mit hoher ästhetischer

und funktioneller Bedeutung, beispielsweise Gesicht, Augenlider, Nase, Ohr, Kapillitium, Genitoanalbereich und Akren. Weitere Indikationen sind Lentigo maligna, Lentigo-maligna-Melanom, maligne Melanome in Problemlokalisationen (z. B. akral, Lidbereich, Schleimhäute) sowie jegliche Art ausgedehnter oder destruierender Tumoren mit unklarer Abgrenzung zur Seite und zur Tiefe. Bei Tumoren wie dem Dermatofibrosarcoma protuberans, den Adnexkarzinomen, dem extramammären Morbus Paget sowie Sarkomen der Haut und Subkutis ist es sinnvoll, zusätzlich zur weiten lokalen Exzision (mit Sicherheitsabstand) die mikrographische Chirurgie zur Beurteilung einzubeziehen. Die Heilungsraten nach Anwendung der mikrographischen Chirurgie beziffern sich auf etwa 98–99% bei primären Basalzellkarzinomen bzw. etwa 96% bei Rezidivtumoren. Bei Anwendung der mikrographischen Chirurgie entsteht für den Patienten keine höhere Belastung durch die Operation selbst. Es werden lediglich mehrere Sitzungen bis zur kompletten Tumorentfernung sowie letztlich zur Defektdeckung erforderlich. Die mikrographische Chirurgie ist von besonderer Bedeutung in der Behandlung von Problem- und Rezidivbasaliomen, jeglichen epithelialen Tumoren mit unklarer subklinischer Ausdehnung und multizentrisch wachsenden Tumoren. Zu den Problembasaliomen gehören einerseits aggressive histologische Subtypen wie z. B. das sklerodermiforme oder das metatypische Basalzellkarzinom, andererseits auch Basalzellkarzinome in Lokalisationen wie der periorbitalen, der aurikulären und der zentrofazialen Region, die durch eine besondere Rezidivneigung gekennzeichnet sind. Maligne

126

14

Kapitel 14 · Mikrographische Chirurgie

epitheliale Tumoren, insbesondere Basalzellkarzinome, zeigen häufig eine ausgesprochen unregelmäßige und z. T. klinisch nicht erkennbare Ausbreitung (»EisbergPhänomen«).

Chemochirurgie

14.3

Die klassische Chemochirurgie, die auch als »Mohs fixed tissue technique« oder klassische »Mohs Surgery« bezeichnet wird, wie sie von Mohs 1941 inauguriert wurde, wird heute nur noch selten angewandt. Sie stellt

eine Weiterentwicklung der Schreus-Zinkchlorid-Ätzung bei Epitheliomen dar. Die Chemochirurgie beinhaltet eine Gewebefixierung in situ, wobei in Lokalanästhesie nach Kürettage bzw. Exzision des exophytisch wachsenden Tumors konzentrierte Dichloressigsäure oder 50%ige Trichloressigsäure zur Permeabilitätssteigerung und anschließend Zinkchlorid-Paste als Fixativ in das Tumorbett aufgetragen wird. Nach 24 h kann das so fixierte Gewebe schmerzlos tangential exzidiert werden und steht nach exakter Markierung für die dreidimensionale histologische Beurteilung zur Verfügung. Sofern noch Turmorrestgewebe in den Abset-

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e ⊡ Abb. 14.1. Prinzip des Mohs Surgery: a nach der zentralen Kürettage des Tumors (debulking) erfolgt die scheibenförmige Exzision mit einem Winkel von etwa 45°, b das Gewebe wird in Sektionen unterteilt und farbmarkiert, c die Gewebestücke werden umgedreht, d auf dem Kryostat fixiert,

e Anfertigung der Schnitte mit dem Mikrotom, f histopathologische Beurteilung, g die Tumor-positiven Schnitte werden anhand der Operationsskizze lokalisiert, h exakte Nachexzision im entsprechenden Areal

127 14.5 · Histographisch kontrollierte Chirurgie

zungsrändern nachweisbar ist, wird das Verfahren so lange wiederholt, bis die In-toto-Exzision auch feingeweblich bestätigt ist. Die histologische Untersuchung kann sowohl im Kryostat- als auch im Paraffinschnittverfahren erfolgen. Mohs propagierte ursprünglich, die entstandenen Operationsdefekte per secundam abheilen zu lassen. Dies wird zum Teil noch von einzelnen Autoren favorisiert, um gerade bei Risikotumoren ein mögliches Rezidiv nicht durch eine lokale Lappenplastik zu verdecken. Aus heutiger Sicht ist jedoch die frühzeitige plastisch-rekonstruktive Defektdeckung anzustreben, da sie den Heilungsprozess nicht nur erheblich beschleunigt, sondern auch zu befriedigenderen kosmetischen Ergebissen führt.

14.4

Mohs Surgery – Frischgewebstechnik

Im angloamerikanischen Sprachraum wird die Mohs Surgery heute fast ausschließlich als Frischgewebstechnik angewendet. Diese erspart dem Patienten die schmerzhafte Zinkchlorid-Fixierung und erlaubt ggf. mehrere Nachexzisionen an einem Tag, bei nur geringer Gewebetraumatisierung. Der Tumor wird hierbei ohne chemische In-situ-Fixierung in Lokalanästhesie exzidiert. Der Operateur erfüllt dabei gleichzeitig die Funktion des Histopathologen und beurteilt direkt im Anschluss an die Exzision die histologischen Schnitte. In der Regel wird vor Anwendung der Mohs Surgery der exophytische oder nekrotische Tumoranteil durch Kürettage (»debulking«) oder tangentiale Exzision entfernt. Das besondere Kennzeichnen dieser Methode ist die weitere scheibenförmige Exzision des Tumorgewebes. Das Skalpell wird für die Exzision in einem Winkel von etwa 45° zur Hautoberfläche angesetzt. Dabei müssen ein oder mehrere möglichst flache Präparate entstehen, die zur weiteren histologischen Bearbeitung verwendet werden (⊡ Abb. 14.1). Die exzidierten Scheiben werden sorgfältig markiert (»mapping«) und in einzelne Segmente unterteilt. Bei der Einbettung der Segmente werden basale und laterale Areale in eine Ebene gebracht, um die gesamte Fläche in einem einzigen Schnitt beurteilen zu können. Die histologische Beurteilung erfolgt unmittelbar am Kryostatschnitt oder nach Fixierung am Paraffinschnitt (»slow Mohs«). Im Falle eines positiven Tumornachweises in der Schnittebene wird entsprechend der vorherigen Markierung eine weitere scheibenförmige Exzision im betreffenden Areal durchgeführt, mit wiederum gleichartiger histologischer Aufarbeitung. Das

Verfahren wiederholt sich bis zur endgültigen Bestätigung der tumorfreien Schnittebenen. Im Rahmen der dann durchzuführenden Defektdeckung werden die Ränder des Defekts angefrischt und somit auf einen Winkel von 90° gebracht, um einen optimalen Wundverschluss per Dehnungsplastik oder lokaler Lappenplastik zu bewerkstelligen. Man mag hier einwenden, dass dies eigentlich eine weitere Exzision gesunden Gewebes darstellt – bei den nachfolgenden Methoden der histographisch kontrollierten Chirurgie entfällt diese weitere Exzision.

14.5

Histographisch kontrollierte Chirurgie

Im Gegensatz zur Mohs Surgery wird in den europäischen Ländern vornehmlich die histographisch kontrollierte Chirurgie (Synonyme: mikroskopisch kontrollierte Chirurgie, MKC, lückenlos schnittrandkontrollierte Chirurgie, 3-D-Histologie) angewendet. Diese ist eine Modifikation der Mohs-Technik und entspricht ihr grundsätzlich in ihren Zielen und Prinzipien. Im Gegensatz zur Mohs-Technik wird der Tumor ohne vorherige Kürettage als Ganzes exzidiert. Die Exzision des Präparats erfolgt dabei senkrecht zur Hautoberfläche und bietet so einen nicht unerheblichen Vorteil für die Rekonstruktion des Defekts. Bereits intraoperativ wird eine Faden- oder Farbmarkierung zur topographischen Orientierung vorgenommen. Die Markierung kann nach topographischen Gesichtspunkten (z. B. kranial – kaudal – medial – lateral, nasal – labial – orbital – usw.) oder dem Uhrzeigersinn (z. B. 12 h – 3 h – 6 h – 9 h) erfolgen (⊡ Abb. 14.2). Das Tumorpräparat kann entweder direkt separiert und im Kryostatschnitt beurteilt werden oder es wird zunächst formalinfixiert, und erst dann werden, entsprechend der Faden- oder Farbmarkierung, Randschnitte zur Seite und zur Tiefe angefertigt, die gesondert untersucht werden. Durch Formalinfixierung und nachfolgende histopathologische Untersuchung am Paraffinschnitt (Prinzip des »slow Mohs«) ergibt sich eine günstigere Beurteilbarkeit des Präparats, so dass auch feinste Tumorausläufer erkannt werden können. Der Exzisionsdefekt wird bis zum Vorliegen des histologischen Ergebnisses passager durch Polyurethanschaumfolien oder andere inerte Hautersatzmaterialien gedeckt (z. B. Syspurderm, Epigard, Tegaderm). Nachgewiesene Tumorausläufer in den exakt topographisch zugeordneten Randschnitten erlauben eine genaue Nachexzision in einer weiteren Operationssitzung (⊡ Abb. 14.3).

14

128

Kapitel 14 · Mikrographische Chirurgie

14

a b

c d

e

f

⊡ Abb. 14.2. Prinzip der histographisch kontrollierten Chirurgie: a, b Markierung bei 12 h und zirkulärer Randschnitt, c, d mehrfache Fadenmarkierung und entsprechende Randschnitte, e Markierung des Tumorrands am Beispiel eines Basalzellkarzinoms an der Nase, f Markierung der Exzisionslinie, g Exzisionspräparat mit Fadenmarkierungen bei 12 h, 3 h, 6 h und 9 h

g

129 14.5 · Histographisch kontrollierte Chirurgie

Die einzelnen Schritte werden so lange wiederholt, bis die vollständige Tumorfreiheit bestätigt ist. Ebenso wie die Mohs-Technik erlaubt dieses Verfahren eine genaue Erkennung der Tumorausdehnung und damit die vollständige Entfernung der Neubildung bei größtmöglicher Schonung des umgebenden gesunden Gewebes. Zur Defektrekonstruktion dienen vor allem lokale und regionale Lappenplastiken sowie freie Hauttransplantate. Bei umschriebenen Tumoren am Rumpf bzw. bei kleineren Tumoren bietet sich eine einzeitige Variante mit histographischer Kontrolle an. Dabei wird der Tumor spindelförmig exzidiert und der Defekt direkt mittels primärer Naht oder Dehnungsplastik verschlossen. Das spindelförmige Exzidat wird mittels Faden- oder Farbmarkierung eindeutig gekennzeichnet. Die dreidimensionale Aufarbeitung kann bei kleineren Exzisi-

a

b

c

d

e

f

onen seriell von einer Spindelspitze ausgehend durch das gesamte Exzidat durchgeführt werden, so dass das Präparat praktisch komplett durchmustert wird. Bei größeren Exzidaten werden die Seiten des spindelförmigen Präparats sowie das zentrale Gewebe mit multiplen Anschnitten zur Tiefe separat histopathologisch untersucht (⊡ Abb. 14.4). Auch damit gelingt die komplette dreidimensionale histologische Aufarbeitung mit optimaler Beurteilung der Absetzungsränder zur Seite und zur Tiefe (⊡ Abb. 14.5). Beide Verfahren bieten das gleiche Prinzip der Sicherung der kompletten Tumoreliminierung und stellen eine praktikable Methode zur Anwendung bei ambulanten Patienten dar. Nachteilig ist, dass die topographische Zuordnung im Falle eines positiven Tumornachweises im Schnittrand nicht so exakt gelingt wie in der klassischen sequentiellen Methode. Die einzeitigen Verfahren sollten daher

⊡ Abb. 14.3. Histographisch kontrollierte Chirurgie bei großer zirkulärer Exzision: a Zeichnung der Exzisionsgrenzen bei ausgedehntem Plattenepithelkarzinom am Kapillitium, b Farbmarkierungen bei 12 h, 2 h, 4 h, 6 h, 8 h und 10 h, c Tumorreste im tiefen Resektionsrand, d selektive Nachexzision zur Tiefe, e Farbmarkierung des Exzidats an der Unterseite, f Defekt nach kompletter Exzision

14

130

14

Kapitel 14 · Mikrographische Chirurgie

primär mit einem höheren klinischen Exzisionsabstand gewählt werden. Sie eignen sich nicht im Falle von Problemtumoren, Rezidivtumoren oder in Problemlokalisationen. Für den Einsatz der verschiedenen Methoden der mikrographischen Chirurgie in Klinik und Praxis gelten bestimmte Grundsätze, die entscheidend für eine maximale Kurativität der Operation sind. Dazu zählt insbesondere die Standardisierung der Abläufe der Einzelschritte wie z. B. der Exzision, der Markierung, der Dokumentation, der Fixierung, der Einbettung, des Zuschnitts, der Beurteilung und der Befundung. Die Anwendung der Farbmarkierung erlaubt eine durchgehend einheitliche Kontrolle auf die jeweils gleiche Farbe beim Zuschnitt und im histologischen Bild (⊡ Abb. 14.6). Die tumorpositiven Schnittränder müssen exakt zuordenbar und lokalisierbar sein. Durch den Operateur sollte eine einheitliche und (nicht nur

⊡ Abb. 14.4. Histographisch kontrollierte Chirurgie bei spindelförmiger Exzision: a spindelförmige Exzision zweier konfluierender nodulärer Basalzellkarzinome sowie einem weiteren kleinen Basalzellkarzinom im oberen Anteil (Pfeil), b Farbmarkierung des Präparats an den seitlichen Rändern, c nach Formalinfixierung Zuschnitt der gesondert zu untersuchenden Ränder entsprechend der Markierung, d zentrales Präparat und gesonderte Ränder, e separate Einbettung der Ränder, f am zentralen Präparat wird der Resektionsrand zur Tiefe farbmarkiert, g vertikaler Zuschnitt des zentralen Präparats (Brotlaibtechnik), h Einbettung des zentralen Präparats

für ihn selbst sondern auch für andere) nachvollziehbare Bezeichnung der Schnittränder erfolgen, ggf. zusätzlich mit einer Skizze versehen. Bei Anwendung der mikrographischen Chirurgie sollte stets das Ziel gelten, die komplette Exzision im Gesunden in möglichst wenigen Einzelschritten bzw. direkt in der initialen Sitzung anzustreben. Dies vermindert nicht nur die Zahl der Eingriffe und somit die Belastung für den Patienten – es steigert vielmehr auch die Kurativität des Verfahrens, da mit zunehmender Zahl der Einzeleingriffe auch die Fehlerquellen zunehmen. Vor der ersten Exzision sollte daher der Tumor mit allen seinen Ausläufern und Tiefenausdehnungen exakt inspiziert und markiert werden. Der Exzisionsabstand sollte in Abhängigkeit von der Größe und der Aggressivität des Tumors gewählt werden. Die Methode erlaubt eine maximale Kontrolle der Tumorradikalität – in diesem Sinne sollte sie auch umgesetzt werden.

a

b

c

d

e

f

g

h

131 14.5 · Histographisch kontrollierte Chirurgie

a ⊡ Abb.14.5. Histologische Begutachtung: a tumorfreier lateraler Schnittrand, deutlich erkennbare blaue Farbmarkierung (Pfeile),

b b tumorfreier basaler Schnittrand im zentralen Präparat (roter Pfeil = Tumorunterseite, schwarzer Pfeil=orange Farbmarkierung)

a

b

c

d

⊡ Abb. 14.6. Selektive Nachexzision bei positivem Schnittrand: a positiver Tumornachweis im gelben Schnittrand (Pfeile=Reste der gelben Farbmarkierung), b gezielte Nachexzision,

c Nachexzidat, erneuter primärer Wundverschluss, d wiederum gelbe Farbmarkierung des neuen Absetzungsrandes am Nachexzidat

14

15 Elektrochirurgie 15.1

Galvanokaustik – 133

15.4

Bipolare chirurgische Diathermie – 136

15.2

Chirurgische Diathermie – 133

15.5

Argon-Plasma-Koagulation – 136

15.3

Monopolare chirurgische Diathermie – 134

15.6

Sicherheitsmaßnahmen – 137

15.3.1 15.3.2 15.3.3

Elektrotomie – 134 Elektrokoagulation – 135 Elektrodesikkation und Elektrofulguration – 135

Der Begriff Elektrochirurgie umfasst die Methoden der Galvanokaustik mittels Gleichstrom sowie die verschiedenen Verfahren der chirurgischen Diathermie, bei denen hochfrequenter Wechselstrom eingesetzt wird. Das Grundprinzip besteht in der Gewebeentfernung/-zerstörung, durch Umwandlung elektrischer Energie in Wärme. Diese thermische Reaktion führt, in Abhängigkeit von der Stromdichte und Einwirkdauer, zum langsamen Verkochen oder zur Verdampfung der Zellflüssigkeit mit unterschiedlichen Graden der klinischen Gewebezerstörung. Die früher verbreitete Galvanokaustik ist weitgehend durch die Methoden der chirurgischen Diathermie verdrängt worden. Die chirurgische Diathermie wird auch als Elektrochirurgie im engeren Sinne (Hochfrequenzchirurgie) bezeichnet. Die Indikationen der Elektrochirurgie umfassen die intraoperative Blutstillung sowie die elektrokaustische Abtragung von Condylomata acuminata, Fibromata pendulantes, senilen Angiomen, Verrucae vulgares, Elektrodesikkation und Kürettage von seborrhoischen Keratosen und in Einzelfällen von superfiziellen Rumpfhautbasaliomen (letzteres wird häufig im angloamerikanischen Sprachraum durchgeführt).

15.1

Galvanokaustik

Die Galvanokaustik (Synonym: Glühkaustik, engl. electrocautery) wurde vor über 150 Jahren zur Gewebeabtragung und Blutstillung in der Chirurgie eingeführt. Heutige Anwendungen beschränken sich zumeist auf zahnärztliche oder oralchirurgische Eingriffe. Im ang-

loamerikanischen Sprachraum wird sie zum Teil noch von Dermatochirurgen zur Blutstillung im Rahmen der Mohs-Chirurgie eingesetzt. Durch die Verwendung von Gleichstrom wird eine Drahtschlinge oder alternativ eine messer-, schlingen-, kugel- oder lanzettförmige Spitze zum Glühen gebracht. Durch die thermische Wirkung kann eine Gewebszerstörung, Gewebsabtragung oder Blutstillung erreicht werden. Die Tiefenwirkung des Kauters ist begrenzt, aber sehr gut steuerbar. Der Patient ist bei der Galvanokaustik nicht in den Stromkreis eingeschlossen, so dass die Anwendung bei Schrittmacherpatienten möglich ist.

15.2

Chirurgische Diathermie

Das Grundprinzip der chirurgischen Diathermie (=Hochfrequenzchirurgie) besteht darin, dass ein hochfrequenter Wechselstrom durch das Körpergewebe geleitet wird, um gezielt eine Koagulation oder Schneidewirkung zu erreichen. Durch eine punktuell sehr hohe Stromdichte kommt es infolge der thermischen Einwirkung zu einer Gewebezerstörung. Der Grad der Gewebezerstörung hängt von der Oszillation und der Stromstärke ab: Eine gut gedämpfte Oszillation führt zur ausgiebigen Gewebedestruktion und zu einer guten Blutstillung, schneidet aber nicht. Eine völlig ungedämpfte Oszillation zerstört kaum Gewebe, stillt eine Blutung kaum, schneidet aber sehr gut. Hochfrequenzströme mit Frequenzen von 500–2.000 kHz sind erforderlich, um nicht durch den Stromfluss eine Faraday-

134

15

Kapitel 15 · Elektrochirurgie

Reizung von Nerven und Muskulatur zu verursachen. Nach Art des Stromflusses unterscheidet man zwischen monopolarer und bipolarer Anwendungstechnik.

15.3

Monopolare chirurgische Diathermie

Bei der monopolaren Anwendung ist das chirurgische Instrument, an dem die Gewebezerstörung gezielt stattfinden soll, die Aktivelektrode. Den Gegenpol bildet die Neutralelektrode, eine großflächige leitende Metallplatte, die an der Haut des Patienten in der Nähe

des Operationsgebietes aufgeklebt wird. Eine Patientenschutzschaltung am Gerät erlaubt den Stromfluss nur bei angeschlossener Neutralelektrode. Der hochfrequente Wechselstrom fließt von der großflächigen Neutralelektrode über den Körper des Patienten auf dem Wege des geringsten Widerstands zur kleinflächigen Aktivelektrode. Dabei wird an der Aktivelektrode eine sehr hohe Stromdichte erreicht, die eine zur Koagulation oder zum Schneiden erforderliche Gewebeerwärmung verursacht. An der Neutralelektrode ist infolge der breiten Auflage die Stromdichte minimal, so dass hier keine Gewebereaktion eintritt. Zur Anbringung der Neutralelektrode gelten besondere Sicherheitsvorkehrungen, die streng eingehalten werden müssen, um Verbrennungen zu vermeiden. Die monopolare chirurgische Diathermie ist bei Patienten mit Herzschrittmachern kontraindiziert, da die Schrittmacher durch den Stromfluss im Körper außer Betrieb gesetzt werden können. Je nach eingesetztem Instrumentarium sind in der monopolaren Anwendung die Elektrotomie, Elektrokoagulation, Elektrodesikkation oder Elektrofulguration möglich (⊡ Abb. 15.1–15.3). Die modernen Geräte ermöglichen ein anwenderfreundliches Umschalten der Leistung auf Schneiden, Koagulieren oder Desikkation.

15.3.1

⊡ Abb. 15.1. Instrumentarium zur Elektrochirurgie, Handstück mit verschiedenen Aufsätzen zur Elektrotomie und Elektrokaustik sowie 2 bipolare Pinzetten

⊡ Abb. 15.2. Elektrochirurgische Verfahren: a Elektrotomie, b Elektrokoagulation/Elektrokaustik, c Elektrodesikkation, d Fulguration

a

b

Elektrotomie

Unter Elektrotomie versteht man das elektrische Schneiden von Körpergewebe durch Hochfrequenzstrom mittels einer nadel-, lanzett- oder schlingenförmigen aktiven Elektrode, an der es zur intensiven Hitzeentwicklung auf engstem Raum kommt. Bei hoher Spannung, hoher Stromstärke und bei gleichförmig sinusartiger Oszillation kommt es bei Temperaturen von über 100°C zu kleinsten Wasserdampfexplosionen bei Funkenzahlen von 50.000-70.000/s. Man unterscheidet den Scharfschnitt von dem sogenannten Schorfschnitt, bei dem unter langsamer Schnittführung bei gedämpf-

c

d

135 15.3 · Monopolare chirurgische Diathermie

ter Oszillation eine erhöhte Stromstärke appliziert wird (⊡ Abb. 15.4). Beim Schorfschnitt wird gleichzeitig eine gewisse Blutstillung der Schnittränder erreicht. Der Stromfluss kann manuell am Handschalter der Aktivelektrode oder per Fußschalter getätigt werden.

15.3.2

Elektrokoagulation

Die Elektrokoagulation bezeichnet die operative Zerstörung umschriebener Gewebsbezirke durch Hochfrequenzstrom hoher Stromstärke und geringer Spannung. Bei Temperaturen von 60–70°C im Bereich um die Aktivelektrode kommt es zum langsamen Verkochen der intrazellulären Flüssigkeit und somit zur Gewebsaustrocknung und Eiweißkoagulation. Dies führt

a

a

zur Verschorfung und Verschweißung des Gewebes, so dass Blutungen zum Stillstand gebracht werden können. Bei längerer Einwirkung kommt es zur Verkohlung des Gewebes. Je nach Bedarf kann die Blutstillung entweder direkt über die Aktivelektrode oder durch Kontakt der Aktivelektrode mit der chirurgischen Pinzette oder Klemme vermittelt werden.

b

b

15.3.3

Elektrodesikkation und Elektrofulguration

Die Elektrodesikkation führt zu einer Zerstörung umschriebener oberflächlicher Gewebebezirke durch Hochfrequenzstrom hoher Spannung (2.000–5.000 V) und geringer Stromstärke (100–150 mA). Von der nadel- oder

⊡ Abb. 15.3. Elektrokoagulation: a Elektrokoagulation über die chirurgische Pinzette, b Elektrokoagulation mittels bipolarer Pinzette

⊡ Abb. 15.4. Elektrokaustische Abtragung mit der Schlinge: a perianale Condylomata acuminata, b Zustand nach elektrokaustischer Abtragung mit der Schlinge, Blutstillung durch Elektrokoagulation als auch durch Situationsnähte

15

136

15

Kapitel 15 · Elektrochirurgie

kugelförmigen Elektrode fließt, wenn diese ganz nahe an die Hautveränderung gebracht wird, ein feiner Funkenstrom über, durch den unterschiedliche Grade der Koagulation zu erreichen sind. Da diese über eine rasche Dehydration zustande kommt, spricht man von Desikkation. Bei der Elektrofulguration wird die Fulgurationsnadel oder -kugel sehr nahe an die Haut gehalten (bei der Elektrodesikkation berührt die Elektrode das zu behandelnde Gewebe). Dieses verfärbt sich schnell weißlich und der entstehende trockene Schorf demarkiert sich. Der Grad der Verschorfung bzw. Verkohlung ist bei der Elektrofulguration höher.

15.4

Bipolare chirurgische Diathermie

Bei der bipolaren Technik wird der Hochfrequenzstrom nur zwischen den beiden Polen eines chirurgischen Instruments wirksam, das heißt, es fließt kein Strom zur Neutralelektrode. Die beiden gegeneinander isolierten Elektroden, an denen die Hochfrequenzspan-

nung anliegt, erzielen ihre Wirkung direkt im Operationsgebiet. Das zwischen den beiden Polen gefasste Gewebe schließt den Stromkreis. Infolge des hohen Gewebewiderstands kommt es zu dem gewünschten thermischen Effekt – die gewünschte bipolare Elektrokoagulation. Der klassische Einsatz erfolgt unter Verwendung von bipolaren Pinzetten unterschiedlicher Größe und Form. Ferner werden bipolare Präparierscheren angeboten, die gezielt den Wechsel zwischen Schneiden und gleichzeitiger Koagulation während des Schneidens erlauben (⊡ Abb. 15.5). Beim bipolaren Arbeiten wird der Hochfrequenzstrom nur zwischen den beiden Polen des Instruments wirksam, so dass keine Neutralelektrode erforderlich ist. Das umliegende Gewebe wird nicht geschädigt und Messgeräte am Patienten nicht beeinträchtigt. Die bipolare Anwendung ist in der Regel bei Patienten mit Herzschrittmachern geeignet. Durch Anwendung der bipolaren Pinzette lässt sich sehr sauber und präzise die Blutstillung im Gewebe bewerkstelligen. Der Stromfluss kann manuell am Handschalter der Aktivelektrode oder per Fußschalter getätigt werden.

15.5

a

b ⊡ Abb. 15.5. Intraoperative elektrochirurgische Methoden: a Elektrokoagulation mittels bipolarer Pinzette, b Elektrokoagulation über die bipolare Präparierschere

Argon-Plasma-Koagulation

Eine Sonderform der Anwendung der Hochfrequenzchirurgie stellt die Argon-Plasma-Koagulation dar. Die thermische Wirkung des Hochfrequenzstroms wird dabei über einen elektrisch ionisierten Argonflow (Argon-Plasma) berührungsfrei auf das Gewebe appliziert. Zur technischen Ausstattung gehören eine Hochfrequenzquelle sowie eine Argongasquelle. Über den Applikator erfolgt der Flow des Argongases. Die Aktivelektrode im Argonkanal des Applikators ist mit einem Hochfrequenzchirurgiegerät verbunden. Der Stromfluss geschieht nach dem monopolaren Prinzip, d. h. als Gegenpol dient die am Körper aufgeklebte Neutralelektrode. Bei ausreichend hoher Hochfrequenzspannung und entsprechend kleinem Abstand zum Gewebe bildet sich im Argonflow ein elektrisch leitendes Argon-Plasma (ionisiertes Argon). Dadurch kann zwischen Applikator und Gewebe berührungslos ein Hochfrequenzstrom fließen. In Abhängigkeit von Stromdichte und Einwirkungsdauer entstehen im Gewebe eine Desikkations- und eine Koagulationszone (⊡ Abb. 15.6). Die stärker geschädigte Desikkationszone vermindert die Leitfähigkeit, so dass der Hochfrequenzstrom über die noch nicht ausreichend koagulierten Areale fließt. Dies ermöglicht eine lückenlose und gleichmäßige Koagulation des Gewebes.

137 15.6 · Sicherheitsmaßnahmen

mit leitfähigem Material des Operationstisches oder sonstigem Instrumentarium oder infolge unsachgemäß angebrachter Neutralelektroden sind relativ häufig (⊡ Abb. 15.7). Die organisatorische Gesamtverantwortung zur strengen Einhaltung der Sicherheitsmaßnahmen liegt beim Operateur. Die Übersicht gibt einen Überblick über Vorsichtsmaßnahmen bei der Anwendung elektrochirurgischer Verfahren.

a

Vorsichtsmaßnahmen bei Anwendung elektrochirurgischer Verfahren ▬ Korrekte Lagerung des Patienten ohne Kontakt b

▬ ▬

⊡ Abb. 15.6. Argon-Plasma-Koagulation: a punktuelle Koagulation, b flächige Abtragung mittels Argon-Plasma-Koagulation (Abb. 15.5, 15.6: Fa. Erbe, Tübingen)

▬ ▬ ▬ ▬

Aufgrund der limitierten Eindringtiefe von max. 3 mm wird die Perforation tieferer Strukturen verhindert. Die Methode findet in der operativen Dermatologie zunehmend Anwendung in der Behandlung von anogenitalen Condylomata acuminata.

▬ ▬

▬ 15.6

Sicherheitsmaßnahmen ▬

In der Anwendung der monopolaren sowie zum Teil auch bipolaren Elektrochirurgie sind besondere Maßnahmen zu beachten, um Schädigungen des Patienten oder des Operationspersonals zu vermeiden. Insbesondere Verbrennungen infolge Kontakts des Patienten

zu leitfähigem Material des Operationstisches oder anderem Instrumentarium Großflächige festhaftende Anlage der Neutralelektrode Beachtung der Anwendungsvorschriften des Herstellers Beachtung der technischen Sicherheitsvorschriften ( TÜV, MedGV) Erdung des Gerätes überprüfen Ablegen von Schmuck oder sonstigen Metallteilen seitens des Patienten Brüchige äußere Kabel oder defekte Anschlüsse beseitigen Vermeidung von Explosion durch Benutzung nichtexplosiver Anästhetika Vermeiden von Bränden durch Beseitigung aller brennbaren Desinfektionsmittel an der Haut des Patienten und in Tupfern Vermeidung von Bränden durch Entflammen von brennbarem Gewebe (Tupfer, Abdecktücher, Kleidung) Herzschrittmacherpatienten sind Risikopatienten und dürfen mit dieser Methode nur bedingt behandelt werden. Schrittmacher können durch die Elektroanwendung außer Betrieb gesetzt werden

⊡ Abb. 15.7. Gefahrenquellen durch Elektrochirurgie bei unkorrekter Lagerung des Patienten. Ungesicherter Metallkontakt z. B. mit dem OP-Tisch oder Narkoseinstrumentarium

15

16 Kryochirurgie Christoph Löser, Rainer Rompel

16.1

Begriffsbestimmung und Entwicklung – 139

16.2

Kryobiologie und Methodik – 140

16.3

Klinische Durchführung und Indikationen – 141

16.4

Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen – 145

In den Händen des versierten Anwenders kann die Kryochirurgie als physikalisch-destruierendes Verfahren bei ausgewählten Indikationen eine gleichwertige Behandlungsalternative zur Operation darstellen. Die Kryochirurgie ist allerdings kein Ersatz für die mikrographisch kontrollierte Chirurgie. Zu den wichtigsten Indikationen eines großen Spektrums zählen Präkanzerosen, epitheliale Tumoren und Säuglingshämangiome. Bei sachgerechter Anwendung bleibt trotz einer Gewebezerstörung das Stützgewebe erhalten und ermöglicht unter Vermeiden eines Substanzdefektes eine günstige Narbenbildung. Dies erweist sich als bemerkenswerter Vorteil gegenüber schneidenden und ablativen Verfahren. Die Kälteapplikation ist heute mit geeigneten Geräten schnell und unkompliziert durchführbar. Da eine Erfolgskontrolle in der Regel nicht histologisch sondern klinisch erfolgt, ist die Qualifizierung und Erfahrung des Therapeuten von entscheidender Bedeutung.

16.1

Begriffsbestimmung und Entwicklung

Unter Kryochirurgie versteht man die gezielte Kälteanwendung zur lokalen Gewebezerstörung. Dieser auch als Kryodestruktion bezeichnete Vorgang wird mit Temperaturen im Gewebe unter -25°C erzielt. Dieses Verfahren wird begrifflich von der Kryotherapie unterschieden. Im Gegensatz zur Kryochirurgie arbeitet die Kryotherapie mit Temperaturen knapp unter dem Gefrierpunkt, um die Heileffekte zu erzielen. Bei der

physiotherapeutischen Kälteanwendung werden nur Temperaturen über 0°C verwendet. Der therapeutische Einsatz von Kälte war bereits der ägyptischen Medizin vor 3 Jahrtausenden geläufig. Hippokrates und später Paracelsus beschrieben schmerzlindernde Eigenschaften, die vom französischen Militärchirurgen Dominique Jean de Larrey in Napoleons Russlandfeldzug mit der gezielten Anwendung von Schnee und Eis bei Amputationen genutzt wurde. James Arnott setzte 1850 in England erstmals Kälte zur Behandlung von Tumoren ein. 1885 hielt diese physikalische Methode in Jena unter Carl Gerhardt zur Behandlung des Lupus vulgaris ihren Einzug in die Dermatologie und wurde in der Folge bei unterschiedlichen Hauterkrankungen mit Erfolg angewendet. 1899 applizierte Campbell White in New York mit Hilfe von Wattetupfern erstmals flüssige Luft. Sein Landsmann Whitehaus entwickelte 1907 als besondere Applikationsform das Sprayverfahren. Seit 1905 wurde nach Einführung durch Allen Pusey hauptsächlich Kohlensäureschnee eingesetzt. Voraussetzung für die moderne dermatologische Kryochirurgie war die großtechnische Herstellung von flüssigem Stickstoff. In den USA gehört die Kryochirurgie seit den Arbeiten des Hautarztes Zacarian 1967 zu den therapeutischen Standardverfahren. Durch grundlegende Arbeiten von Albrecht Scholz und Günther Sebastian in Dresden wurde die Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff nach 1970 auch im Deutschen Sprachraum fest in der Dermatochirurgie etabliert. Nach Einführung durch Zacarian 1972 und

140

16

Kapitel 16 · Kryochirurgie

in Deutschland basierend auf wegweisenden Schriften der Ophthalmologen Wolfgang Matthäus, Dresden 1989, und Werner Buschmann, Würzburg 1999, genießt die Kryochirurgie bei der Behandlung von Lidtumoren einen besonderen Stellenwert.

16.2

Kryobiologie und Methodik

Das Ausmaß der Gewebeveränderung bis hin zur Zellzerstörung durch Kälte ist abhängig von der erreichten Temperatur sowie der Geschwindigkeit des Abkühlund des Auftauvorganges. Die als sicher wirksam erkannten Parameter für eine vollständige Kryodestruktion sind eine Abkühlung unter minus 40°C, eine Abkühlgeschwindigkeit von über 100 Kelvin/min und ein spontaner Auftauprozess geringer 10 Kelvin/min (in Physik und Technik werden Temperaturänderungen in der Einheit Kelvin angegeben). Dabei kommt es in vitalem Gewebe zur Phospholipiddenaturierung in der Zellmembran, zur mechanischen Schädigung der Zellmembran durch Bildung von Eiskristallen, besonders durch Rekristallisation von intrazellulärem Wasser beim Auftauvorgang, und zu einer Dehydratation mit der Entstehung toxischer Konzentrationen intrazellulärer Elektrolyte. Dies führt in der Kombination zum Tod der Zelle. Das Stützgewebe wird dabei nicht geschädigt, da Fibroblasten gegen Gefrieren resistent sind. Tumorzellen gelten aufgrund des hohen Wassergehaltes, bestehender Zellstoffwechselstörungen und einer veränderten Mikrozirkulation als besonders kältesensibel. Dabei werden Temperaturen von minus

40°C erforderlich. Andererseits werden Haarfollikel, Talgdrüsen und Melanozyten bereits zwischen minus 4°C und minus 20°C, Keratinozyten bei minus 30°C geschädigt. Die Erzeugung tiefer Arbeitstemperaturen kann mit verschiedenen Verfahren erreicht werden. Dazu zählen die thermoelektrische Kühlung nach dem Prinzip der Peltier-Kaskade mit Temperaturen bis minus 42°C, die Entspannung hochkomprimierter Gase (Distickstoffoxid und Kohlendioxid) mit Temperaturen bis minus 88,8°C und die Verdampfung flüssigen Stickstoffs aus isolierten Kühlbehältern. Zum sicheren Erreichen der oben genannten Parameter für die Kryodestruktion hat sich weltweit der Einsatz von flüssigem Stickstoff bei einer Temperatur von minus 195,8°C durchgesetzt. Dabei werden zwei Anwendungsformen unterschieden: 1. Beim offenen Sprayverfahren wird der flüssige Stickstoff direkt auf die Läsion aufgesprüht. 2. Beim Kontaktverfahren wird ein im flüssigen Stickstoffbad vorgekühlter Metallstempel aufgesetzt oder eine von flüssigem Stickstoff durchströmte Sonde aufgebracht (⊡ Abb. 16.1–16.2). Bei letztgenannter Variante des Kontaktverfahrens kann die Kälteapplikation entweder durch ein Anfrieren der Sonde mit anschließendem langsamen Auftauen oder das Aufsetzen der unmittelbar vorgekühlten Sonde ähnlich dem Stempelverfahren erfolgen. Das Ausmaß der Kälteeinwirkung läßt sich von außen nach innen in 3 Zonen einteilen: Die Destruktionszone besteht in einer minus 40°C-Isotherme, an

⊡ Abb. 16.1. Kryochirurgie: verschiedene Applikatoren zur Anwendung im Sprayverfahren sowie zahlreiche unterschiedliche Kryokontaktsonden

141 16.3 · Klinische Durchführung und Indikationen

a

c

b

d

⊡ Abb. 16.2. Anwendungsmodi der Kryochirurgie: a Kryochirurgie im offenen Sprühverfahren, kegelförmiger Austritt des Kryomediums, b Tiefenwirkung in Ausbreitung des halben Radius, c Applikation der Kryosonde, d Tiefenwirkung

die sich eine Gefrierzone mit minus 2°C-Isotherme und eine hypotherme Zone anschließt. Entscheidend für die erfolgreiche Gewebezerstörung ist die Destruktionszone, die das zu behandelnde Areal vollständig erfassen sollte. Dabei wird mit dem Kontaktverfahren eine Tiefe von etwa 4 mm und mit dem Sprayverfahren eine Tiefe von bis zu 12 mm erreicht. Das Sprayverfahren ermöglicht ein schnelles und tiefwirkendes Gefrieren. Größere Flächen lassen sich durch meanderförmiges Bearbeiten leichter erfassen. Initial muss so lange kontinuierlich gesprüht werden, bis ein homogener weißer, perliger Vereisungsbezirk entsteht. Intermittierendes Nachsprühen kann den initialen Effekt dann für die Dauer der Vereisungszeit aufrechterhalten. Dagegen führt das Kontaktverfahren mit einer großen Auswahl unterschiedlich geformter Sonden zu einer schonenden Vereisung umschriebener Herde. Mit dem Kontaktverfahren lässt sich außerdem gezielter Druck ausüben. Dies ist insbesondere bei vaskulären Strukturen wie den Säuglingshämangiomen vorteilhaft. Die früher übliche Applikation von flüssigem Stickstoff mittels Watteträgern wurde durch die geschilderten Spray- oder Kontaktverfahren wegen technischer und hygienischer Überlegenheit abgelöst.

16.3

Klinische Durchführung und Indikationen

Die kryochirurgische Behandlung wird in der Regel ambulant durchgeführt. Stationäre Behandlungen können im Einzelfall beim Einsatz an Fingern oder in der Lidregion sinnvoll sein, wenn Risikofaktoren des Patienten dies erfordern. Als unblutiges Verfahren kann sie bei serologisch infektiösen Patienten ebenso wie bei einer Blutungsneigung oder unter Antikoagulantien eingesetzt werden. Außer bei klinisch eindeutigen Diagnosen, wie vulgären Warzen oder Hämangiomen, sollte stets eine histologische Sicherung erfolgen. Diese kann in besonderen Fällen auch unmittelbar nach dem ersten Vereisungsdurchgang, beispielsweise durch eine kleine Stanzbiopsie, durchgeführt werden. Dieses Vorgehen bietet sich gerade bei Basalzellkarzinomen am Augenlid an, wenn bei betagten Patienten wiederholte Eingriffe vermieden werden sollen. Eine Lokalanästhesie ist bei der Vereisung häufig nicht erforderlich, da nach einem initialen Schmerz zunächst eine Kälteanästhesie eintritt. Der Zusatz von Vasokonstringentien verlängert die Auftauphase und verstärkt so die therapeutische Wirkung. Die Vereisungsdauer beeinflusst das Ausmaß der Gewebedestruktion. Sie liegt zwischen 10 und 60 s und ist von der Art der behandelten Hautveränderungen, der Lokalisation, der Größe und der Applikationsart abhängig (⊡ Abb. 16.3).

16

142

16

Kapitel 16 · Kryochirurgie

Ein Überblick der Indikationen zur Kryochirurgie ist in ⊡ Tab. 16.1 dargestellt. ⊡ Tab. 16.2 gibt Anhaltspunkte für die Vereisungszeiten für verschiedene Beispieldiagnosen. Grundsätzlich sollten gutartige Veränderungen schonend und ggf. wiederholt behandelt werden. Zu den gutartigen, kryosensiblen Veränderungen zählen vulgäre Warzen, seborrhoische Keratosen, teleangiektatische Nävi, Angiokeratome und Lippenrandangiome. Diese Veränderungen können allerdings mit aus⊡ Abb. 16.3. Kryochirurgische Behandlung einer ausgedehnten aktinischen Keratose: a Markierung der Ausdehnung der aktinischen Keratose, b Applikation des flüssigen Stickstoffs im Sprühverfahren, c therapeutisch erforderlicher Vereisungseffekt einschließlich einer peritumoralen Sicherheitszone, d kosmetisch günstiger Lokalbefund nach einem Jahr

a

gezeichneten Ergebnissen auch durch Kürettage und Lasertherapie behandelt werden. Die Behandlung mit dem Laser hat sich insbesondere bei vaskulären Fehlund Neubildungen durchgesetzt. Die Kryochirurgie ist hierbei eine billigere, aber nicht immer bessere Variante, da das Risiko kosmetisch störender Depigmentierungen berücksichtigt werden muss. Säuglingshämangiome eignen sich besonders gut zur kryochirurgischen Frühbehandlung (⊡ Abb. 16.4). Dabei wird in der Regel im Kontaktverfahren unter gleichzeitiger Kompression vereist. Die Dauer liegt zwischen 5 und 10 s und umfasst 2 Durchgänge. Die Behandlung kann im Abstand von 3 Wochen bis zum Auftreten einer erkennbaren Regression wiederholt werden. Bei granulomatösen Hauterkrankungen und Pseudolymphomen können durch schonende Vereisung Um- und Abbauvorgänge induziert werden.

b

c d

143 16.3 · Klinische Durchführung und Indikationen

⊡ Tab. 16.1. Indikationen zur Kryochirurgie Gut wirksam

Bedingt wirksam

Aktinische Keratosen

Seborrhoische Keratosen

Basalzellkarzinom, oberflächlich

Angiokeratome

Basalzellnaevus-Syndrom, naevoide Phase

Fibrome

Cheilitis actinica

Granuloma anulare

Erythroplasie Queyrat

Leishmaniase

Hypertrophe Narben

Lichen ruber mucosae

Keloide

Lichen ruber verrucosus

Lentigines

Lippenrandangiome

Lentigo maligna

Lupus erythematodes

Leukoplakie

Naevus teleangiectaticus

Lidtumoren

Necrobiosis lipoidica

kutane Melanommetastasen

Prurigo nodularis

Morbus Bowen

Pseudolymphome

Säuglingshämangiome

Sarkoidose

Vulgäre Warzen

Senile Angiome

Als geeignete Methode gilt die Kryochirurgie insbesondere bei der Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden im Frühstadium innerhalb von 2 Jahren nach Auftreten. Häufig werden mehrere Wiederholungen in Abständen von 2–3 Wochen erforderlich. Diese Behandlung kann erfolgreich mit der intraläsionalen Gabe von Kortikosteroiden und einer gezielten Kompression durch Bandagen und Pelotten kombiniert werden. Sehr große Narbengeschwülste können unmittelbar nach einer operativen Abtragung vereist werden. Maligne Veränderungen erfordern ein aggressiveres Vorgehen. Unter Einhaltung eines angemessenen seitlichen Sicherheitsabstandes, der bei Basalzellkarzinomen mindestens 3 mm betragen sollte, werden 2–3 Gefrierzyklen empfohlen (⊡ Abb. 16.5). Nach jedem Gefrieren und Auftauen erhöht sich die Temperaturleitfähigkeit des Gewebes. Damit wird eine genügende Tiefenwirkung zur Zerstörung aller Tumorzellen sichergestellt.

⊡ Abb. 16.4. Kryochirurgische Behandlung eines kindlichen Hämangioms: a vorherige Oberflächenanästhesie (EMLA) unter Folie, b Kryoapplikation im Sprühverfahren, c komplette Vereisung des Areals, d allmähliche Auftauphase

a

b

c

d

16

144

Kapitel 16 · Kryochirurgie

16

⊡ Abb. 16.5. Kryochirurgische Behandlung eines soliden Basalzellkarzinoms: a tiefe Einwirkung mit verzögerter Auftauphase, b Abheilung unter Hinterlassen einer hypopigmentierten eingesunkenen Narbe, 3 Monate postoperativ

a

b

⊡ Tab. 16.2. Anhaltspunkte für Vereisungszeiten Beschreibung

Beispieldiagnosen

Vereisungszeiten

Gutartig oder oberflächlich

Aktinische Keratosen, Rumpfhautbasaliome, nävoide Phase bei Basalzellnävus-Syndrom, Erythroplasie Queyrat, Morbus Bowen, Cheilitis actinica, Lentigines, Leukoplakie, vulgäre Warzen

5–10 s, 1–2 Zyklen

Gutartig und knotig

Säuglingshämangiome, Keloide, hypertrophe Narben

10–15 s, 1–2 Zyklen

Bösartig und knotig

Lentigo maligna, Lidtumoren, solide Basalzellkarzinome, kutane Melanommetastasen

15–30 s, 2–3 Zyklen

Voraussetzung ist die histologische Diagnosesicherung. Angaben zur Tiefenausdehnung, eventuell auch mit Hilfe hochauflösender Sonographie, sind bei der Behandlungsplanung hilfreich. Feingewebliche Kontrollen nach Abschluss der Behandlung bestätigen den Therapieerfolg. Subtumorale Temperatursonden ermöglichen eine Kontrolle der Tiefenwirkung – sie finden bei Studien Verwendung, haben sich jedoch in der klinischen Praxis nicht durchgesetzt. Zur Behandlung von aktinischen Keratosen ist heute eine Vielzahl von wirksamen Verfahren etabliert. Als operatives Verfahren wird die tangentiale Exzision mit histologischer Diagnostik favorisiert. In Problemlokalisationen, bei flächenhafter Ausdehnung und operationsverhindernder Begleitproblematik bietet sich die Kryotherapie im Sprayverfahren als schonende Alternative an. Empfohlen werden 2 Gefrierzyklen. Die Behandlungsdauer richtet sich nach der morphologischen Ausprägung. Bei der Cheilitis actinica praecancerosa kann das Sprayverfahren zur Kryoablation eingesetzt werden.

Ist ein invasives Karzinom nicht ausgeschlossen, sollte eine operative Entfernung des veränderten Lippenrotes mittels Vermilionektomie erfolgen. Auch die orale Leukoplakie ist kryochirurgisch gut behandelbar. Aufgrund der besseren Steuerbarkeit wird hier das Kontaktverfahren eingesetzt. Bei flächenhafter Ausdehnung kann der Morbus Bowen durch Kryochirurgie im Sprayverfahren erfolgreich behandelt werden. Dieses Verfahren eignet sich auch für die Erythroplasie Queyrat, wenn eine Exzision problematisch erscheint. Wegen der ausgeprägten Kälteempfindlichkeit von Melanozyten eignen sich melanozytäre Neubildungen wie die Lentigo maligna für eine aggressive Kryochirurgie mit großzügigem Sicherheitsabstand. Die Pigmentfreisetzung bei der Zellzerstörung kann kosmetisch stören und längere Zeit persistieren. Primäre maligne Melanome müssen leitlinienkonform behandelt werden. Dabei verbietet sich eine Kryochirurgie. Allerdings hat sich der palliative Einsatz bei Hautmetastasen des malignen Melanoms als schmerzarm und gewebeschonend bewährt.

145 16.4 · Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen

Spinozelluläre Karzinome sollten grundsätzlich operativ behandelt werden. Die Kryochirurgie ist allenfalls zur Palliation zu empfehlen. Bei eingeschränkter Operationsfähigkeit kann die Kryochirurgie erfolgreich beim Basalzellkarzinom eingesetzt werden. Geeignete Varianten des Basalzellkarzinoms sind dabei oberflächliche und solide Tumoren. Eine besondere Indikation sind Tumoren in der naevoiden Phase beim Basalzellnävus-Syndrom. Auch bei oberflächlichen Basalzellkarzinomen an Rumpf und Extremitäten bietet sich die Kryochirurgie an. Hier ist die Vereisung gerade bei multiplen Läsionen einem operativen Eingriff an Geschwindigkeit und aufgrund des geringeren Aufwandes überlegen. Als Alternativmethode bei Kontraindikationen zur histographisch kontrollierten Chirurgie ist die Kryochirurgie bei Basalzellkarzinomen an Nase, Auge und Ohrmuschel gut möglich, da der Knorpel bei Erwachsenen kälteresistent ist und Fehlstellungen der Lider oder eine Verlegung des Tränenabflusses trotz Durchfrieren der Tränenwege in der Regel nicht beobachtet wird. Beim Kontaktverfahren werden sensible Strukturen in der unmittelbaren Nachbarschaft geschont. Beim Sprayverfahren kann die Umgebung durch Abdeckung mit Kunststoffschalen oder Textilien geschützt werden.

16.4

Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen

Die Schmerzen beim Durchführen der Kryotherapie werden in der Regel als erträglich empfunden. Bei größeren Flächen oder multiplen Läsionen empfehlen sich mehrere Sitzungen oder eine Lokalanästhesie. Im Verlauf von Stunden nach der Behandlung kann ein Nachbrennen auftreten. Unmittelbar im Anschluss an die Vereisung kommt es zur vorübergehenden Rötung. Eine postoperative Schwellung ist häufig (⊡ Abb. 16.6). Sie kann im Gesicht, besonders in Lidnähe, und in der Genitalregion sehr ausgeprägt sein. Abhängig von der Lokalisation und von der Intensität der Behandlung kommt es zu einer Blasenbildung, gelegentlich mit Einblutung, die meist ohne Narbenbildung abheilt. Die Behandlung in Augennähe kann zu einer Konjunktivitis führen. Bei der aggressiveren Tumorbehandlung ist eine längere Wundheilungsphase zu erwarten, außerdem kann es zu Wundinfektionen kommen. Abhängig von der Tiefe führt die Kryodestruktion zu einer nässenden Wunde, die über 2–3 Wochen unter Krustenbildung narbig abheilt.

⊡ Abb. 16.6. Nebenerscheinungen nach Kryotherapie: Bildung einer subepidermalen Blase, begleitendes Lidödem

Eine gleichmäßige oder fleckige Hypopigmentierung oder Depigmentierung kann als Spätfolge persistieren, ebenso eine Alopezie in behandelten Regionen und selten hypertrophe Narben und Milien. Hyp- und Anästhesien werden gelegentlich bei Schädigungen oberflächlich gelegener Nerven als meist reversible Kälteneuropathie beobachtet. Bei der Tumorbehandlung erfordert eine im Vergleich zum operativen Vorgehen höhere Rezidivrate nach der Kryochirurgie engmaschige klinische Nachkontrollen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass als sogenanntes Kryopseudorezidiv eine häufig spontan heilende pseudoepitheliomatöse Hyperplasie auftreten kann. Dabei handelt es sich um Horneinschlüsse aufgrund überschießender Epithelregeneration, die klinisch als matt glänzende, verruköse Papeln im Vereisungsgebiet imponieren. Die nachfolgende Übersicht fasst die unerwünschten Wirkungen noch einmal zusammen.

Unerwünschte Wirkungen der Kryochirurgie ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Schmerzen Rötung Schwellung Blasen Wundinfektion Krusten Hypopigmentierung Depigmentierung Narbe Nervenschädigung Kryopseudorezidiv

16

146

16

Kapitel 16 · Kryochirurgie

Kontraindiziert ist die Vereisung bei Patienten mit

kälteinduzierbaren Erkrankungen oder Störungen. Dazu zählen Kollagenosen, Raynaud-Syndrom, Kälteurtikaria, Kryofibrinogenämie und die Kryoglobulinämie, bei denen das Risiko ausgedehnter Nekrosen besteht. Die Indikation sollte bei Patienten mit Diabetes mellitus, Plasmozytom, immunsuppressiver Therapie, Agammaglobulinämie, AVK und Gerinnungsstörungen nur zurückhaltend gestellt werden. Keinesfalls geeignet sind sklerodermiforme, multizentrische, aggressiv oder invasiv wachsende Basalzellkarzinome, insbesondere in Gehörgangs- oder Augennähe. Bei Tumoren in behaarten Regionen muss der Haarverlust berücksichtigt werden. Jüngere Menschen haben auch ein höheres Risiko einer möglichen Knorpelschädigung in der Nasen- und Ohrregion. An den Fingerseitenkanten können eher Nekrosen auftreten. Bei unklarer Diagnose muss eine kryochirurgische Behandlung ohne vorherige histologische Sicherung unterbleiben.

17 Lasertherapie Rainer Rompel, Ulrich Hohenleutner

17.1

Prinzip und physikalische Grundlagen – 147

17.2

Laser-Gewebe-Interaktionen – 148

17.3

Allgemeine Richtlinien und Sicherheitsvorkehrungen – 148

Der Laser ist heute fester Bestandteil der Dermatotherapie, mit einem breiten Einsatzspektrum für zahlreiche Hautveränderungen. Der erste industriell genutzte Laser wurde im Jahre 1960 entwickelt, während die erste therapeutische Anwendung durch den Dermatologen Goldman im Jahre 1967 erfolgte. Bei richtiger Indikationsstellung und Auswahl des geeigneten Lasertyps gelingt eine maximale Erhaltung gesunden Gewebes mit ästhetisch hervorragenden Ergebnissen.

17.1

Prinzip und physikalische Grundlagen

Alle Laser basieren letztlich auf dem Prinzip der stimulierten Emission elektromagnetischer Strahlung (LASER=Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation). Dabei kommt jeder der 3 Einzelkomponenten des Lasers eine besondere Rolle zu: 1. Das aktive Lasermedium kann entweder ein Festkörper (Rubinkristall, Nd:YAG-Kristall), eine Flüssigkeit (Farbstofflösung), ein Gas (Argon, CO2, Kupferdampf) oder ein Halbleiter sein. Durch die zugeführte Energie wird das Lasermedium angeregt, wobei Elektronen auf ein energetisch höheres Niveau angehoben werden (⊡ Abb. 17.1). Beim Zurückfallen auf das Grundniveau werden Photonen freigesetzt, die die ebenfalls angeregten Atome im Lasermedium dazu »stimulieren«, wiederum Elektronen gleicher Wellenlänge auszusenden, was bei fortdauernder Energiezufuhr eine Kettenreaktion auslöst. Das Lasermedium bestimmt die Wellenlänge des jeweiligen Lasers. 2. Durch eine Energiequelle (elektrische Gasentladungen, optische Strahlungsquellen, elektrische Ströme,

17.4

Lasergeräte – 149

17.4.1 17.4.2 17.4.3 17.4.4

Laser zur selektiven Photothermolyse – 149 Semiselektiv wirkende Laser – 151 Laser zur Vaporisation und Ablation – 153 Unspezifisch koagulierende Lasergeräte – 156

chemische Reaktionsenergie) erfolgt eine selektive Energiezufuhr, so dass eine ständig stärkere Besetzung des oberen Energieniveaus gegeben ist. Diesen Vorgang nennt man in der Lasertechnik »Pumpen«, daher spricht man auch von der Pumpquelle. 3. Der optische Resonator (2 entsprechend der Resonanzfrequenz ausgerichtete koaxiale Spiegel, einer davon teildurchlässig) bewirkt eine kaskadenartige Lichtverstärkung sowie die parallele Ausrichtung des Photonenstrahls. Dies führt zu den folgenden Charakteristika eines Laserstrahls: ▬ monochromatisch (nur aus einer Wellenlänge bestehend), ▬ von hoher Leistungsdichte, ▬ kollimiert (gerichtetes Parallelstrahlenbündel), ▬ kohärent (phasengleiche Schwingung der austretenden Strahlung). Voraussetzung für eine kontrollierte Lasertherapie ist die Angabe der Bestrahlungsparameter. Dazu zählen die Laserleistung am Behandlungsort (P, in Watt), die Spotgröße auf der Haut (A, in cm2) und die Bestrahlungszeit (t, in Sekunden). Daraus ergeben sich die Energiequelle

Laser Lasermedium ⊡ Abb. 17.1. Laserprinzip

148

17

Kapitel 17 · Lasertherapie

Leistungsdichte (Intensität: I=P:A, in W/cm2) und die Energiedichte (Bestrahlungsdosis: D=I × t, in J/cm2). Entsprechend der zeitlichen Applikation des Laserstrahls unterscheidet man die Dauerstrichlaser, die gepulsten Laser und die Q-switch-Laser. Beim Dauerstrichlaser (cw=continuous wave laser) wird durch kontinuierliche Energiezufuhr eine andauernde Laseremission induziert, die durch eine regelbare Intervallsteuerung »getaktet« werden kann. Beim gepulsten Laser werden kurzzeitig hohe Pumpleistungen zugeführt, so dass Impulse mit sehr hohen Spitzenleistungen erzeugt werden. Durch eine sogenannte Güteschaltung (Q-switch Laser, Q=Quality=Güte) wird die Pumpenergie für ca. eine Millisekunde im Lasermedium angesammelt, um dann in einem Riesenimpuls innerhalb einiger Nanosekunden emittiert zu werden.

lektiven Absorption und zu langen Pulszeiten kommt es aber zur Wärmeschädigung der Umgebung ebenso wie der Epidermis, so dass die Voraussetzungen für eine selektive Photothermolyse nicht erfüllt sind. Die unspezifische thermische Reaktion beruht in erster Linie auf der Reaktion des Laserlichts mit Wasser (z. B. CO2-, Er:YAG-Laser). In Abhängigkeit von der Dosis und von der Absorption der Laserstrahlung im Gewebswasser kommt es zu einer unterschiedlich starken thermischen Schädigung, die von einem reversiblen Ödem, über eine Gewebekoagulation (>60°C) und eine Karbonisation (>150°C) bis hin zur Vaporisation (>300°C) reicht. Je nach Fokussierung kann die Energie zum Schneiden oder zur breiten oberflächlichen Gewebeabtragung eingesetzt werden.

17.3 17.2

Laser-Gewebe-Interaktionen

Für die biophysikalischen Effekte des Laserstrahls sind die im Gewebe absorbierten Photonen entscheidend. Die wesentlichen absorbierenden Moleküle der Haut sind das Wasser, das Hämoglobin, das Melanin sowie ggf. exogene eingebrachte Farbstoffe. Die Absorption im Zielgewebe ist abhängig von der Wellenlänge. Die Eindringtiefe des Laserstrahls ist abhängig von der Wellenlänge (höhere Wellenlänge=höhere Eindringtiefe) und der Spotgröße (größerer Durchmesser=höhere Eindringtiefe). Der Laserstrahl verursacht im Gewebe in Abhängigkeit von den Laserparametern unterschiedliche thermisch-destruktive Effekte. Sie werden unterschieden in: ▬ Selektive Photothermolyse ▬ Semiselektive Effekte ▬ Vaporisation/Ablation ▬ unspezifische Koagulation Bei der selektiven Photothermolyse kommt es zu einer bevorzugten Absorption der Laserenergie in einer bestimmten Zielstruktur in Abhängigkeit von der Wellenlänge. Diese Selektivität der Lasertherapie wird zusätzlich durch eine sehr kurze Pulszeit begünstigt, die unter der thermischen Relaxationszeit der Zielstruktur (z. B. erweitertes Gefäß) liegen sollte. Dadurch gibt die Zielstruktur praktisch keine thermische Energie an das umliegende Gewebe ab, wodurch das gesunde Gewebe maximal geschont wird. Bei der semiselektiven Koagulation ist durch die gewählte Wellenlänge eine Fokussierung der Energie auf die Zielstruktur beabsichtigt. Aufgrund einer nicht ausreichenden se-

Allgemeine Richtlinien und Sicherheitsvorkehrungen

Die Lasergeräte für die dermatologische Therapie gehören zur Klasse IV der Medizinischen Geräteverordnung (MedGV). Es ist ein Gerätebuch zu führen, in dem die Einweisung der Mitarbeiter, die Geräteabnahme bei Inbetriebnahme und die regelmäßigen Wartungen dokumentiert werden. Die Inbetriebnahme eines Lasergerätes ist dem zuständigen Unfallversicherungsträger und der für den Arbeitsschutz zuständigen Behörde anzuzeigen. Der Betreiber von Lasergeräten muss einen Sachkundigen als Laserstrahlenschutzbeauftragten schriftlich bestellen, dem das Überwachen des Betriebes und Einhalten der Laserstrahlenschutzbestimmungen obliegen. Die Sachkunde im Laserstrahlenschutz wird durch Teilnahme an einem anerkannten Kurs sowie den Nachweis ausreichender Kenntnisse bezüglich der betreffenden Laser erfüllt. Die Bereiche, in denen medizinische Lasergeräte betrieben werden, müssen durch Warnschilder bzw. Warnleuchten während des Einsatzes gekennzeichnet sein und vor Betreten Unbefugter geschützt sein. In den Räumlichkeiten müssen reflektierende Armaturen oder sonstige spiegelnde Oberflächen abgedeckt oder ersetzt werden. Während des Betriebes müssen die für den jeweiligen Laser geeigneten Laserbrillen getragen werden (⊡ Abb. 17.2). Die mehr oder minder entstehenden Gase, Dämpfe, Stäube o. ä. müssen durch wirksame Rauchabsaugungen eliminiert werden. Die jeweiligen Bestimmungen der Hersteller des Lasergeräts sind darüber hinaus stets zu beachten. Eine ausreichende Dokumentation in der Patientenakte umfasst obligat folgende Daten: Diagnose, In-

149 17.4 · Lasergeräte

gen und individuellen Laserparameter beeinflusst werden. Dementsprechend kann es keinen Laser für alle möglichen Indikationen geben, auch nicht, wenn es sich um kombinierte Lasergeräte handelt. Die Indikationsstellung zur Anwendung der einzelnen Lasertypen muss sehr sorgfältig erfolgen und setzt die klare Diagnose, ggf. durch histopathologische Bestätigung, voraus. Häufig ist es sinnvoll, die Lasertherapie mit anderen operativen oder auch konservativen Therapiemodalitäten zu kombinieren.

17.4.1

⊡ Abb. 17.2. Schutzbrille zur Lasertherapie

dikation zur Lasertherapie, Aufklärung des Patienten einschließlich etwaiger Hinweise auf alternative Behandlungsmodalitäten, Lasertyp und Behandlungsparameter sowie ggf. Art der Anästhesie und etwaige Nebenwirkungen. Es empfiehlt sich die vorherige Fotodokumentation des Befundes sowie auch des weiteren Verlaufs nach einer oder mehreren Sitzungen. Bei manchen Laseranwendungen ist zu beachten, dass zur Vermeidung von Dyspigmentierungen Patienten mit UVgebräunter Haut nicht behandelt werden sollten. Ferner gilt dabei gleichsam, dass ein ausreichender UV-Schutz nach der Lasertherapie eingehalten werden muss.

17.4

Bei den blitzlampengepulsten Farbstofflasern wird durch Lichtblitze eine organische Farbstofflösung zur Fluoreszenz angeregt, wobei ein breitbandiges Lichtspektrum entsteht. Mittels wellenlängenselektiver Glieder im Laserresonator wird eine bestimmte Wellenlänge verstärkt. Der blitzlampengepumpte gepulste Farbstofflaser (flashlamp-pumped pulsed dye laser, FPDL) mit 585 nm, 450 μs Pulszeit und Energiedichten bis zu 10 J/cm2 ist das klassische Gerät zur Behandlung von oberflächlichen Gefäßläsionen, insbesondere des Naevus flammeus, aber auch kindlichen Hämangiomen, Spider-Nävi, Teleangiektasien, Granuloma teleangiectaticum u. a. (⊡ Abb. 17.3–17.4). Die Behandlung ist schmerzhaft, kann aber meist unproblematisch in topischer Anästhesie durchgeführt werden; das Behandeln größerer Areale im Kleinkindesalter erfordert meist eine Allgemeinanästhesie. Einige Minuten nach der Behandlung färben sich die behandelten Areale

Lasergeräte

Zur Behandlung von Hautveränderungen stehen zahlreiche verschiedenartige Lasersysteme zur Verfügung. Sie unterscheiden sich bezüglich ihrer vornehmlichen Gewebewirkung, die durch die jeweiligen Wellenlän-

a

Laser zur selektiven Photothermolyse

b

⊡ Abb. 17.3. Blitzlampengepulster Farbstofflaser (FPDL): a Naevus flammeus an der Wange vor Therapie, b typische purpurische Verfärbung unmittelbar nach Lasertherapie, c 3 Monate nach einmaliger Lasertherapie mit bereits guter Aufhellung

c

17

150

Kapitel 17 · Lasertherapie

17

⊡ Abb. 17.4. Blitzlampengepulster Farbstofflaser (FPDL): a Säuglingshämangiom in der Wachstumsphase vor Therapie, b Zustand 4 Monate nach 3-maliger Lasertherapie

a

a

b

b

c

⊡ Abb. 17.5. Q-switched Rubinlaser: a Laientätowierung, b Befund unmittelbar nach Lasertherapie, c komplette Pigmentfernung nach 2-maliger Lasertherapie

blaugrau bis blauschwarz, dies entspricht intravasal koaguliertem Blut. Die Verfärbung bildet sich innerhalb von 1–2 Wochen zurück. Die Behandlung der vaskulären Läsionen erfolgt meist in multiplen Sitzungen im Abstand von 3–4 Wochen. Der blitzlampengepulste Farbstofflaser mit variabler Wellenlänge und 1,5 ms Pulszeit (long-pulse tunable dye laser, LPTDL) wurde speziell zur Behandlung von dickeren Teleangiektasien und Besenreiservarizen entwickelt. Aufgrund der hohen Energiedichten von bis zu 25 J/cm2 je nach Fleckgröße ist eine Kühlung der Haut erforderlich. Unmittelbar nach der Therapie treten Reflexerytheme und gelegentlich Quaddeln auf. Eine purpurische Reaktion kann ebenfalls eintreten. Der Rubinlaser emittiert Licht der Wellenlänge 694 nm. Als q-switched Rubinlaser mit einer Pulslänge

von 20–40 ns mit Energiedichten von 4–12 J/cm2 eignet er sich zur Behandlung melaninhaltiger Zielstrukturen und exogener Pigmente. Da bei seiner Wellenlänge die Absorption in der Dermis gering ist, ist eine relativ große Eindringtiefe in die Haut gegeben. Die Absorption in Melanin und schwarzen Pigmenten hingegen ist sehr selektiv. Bevorzugte Indikationen sind der Naevus Ota, Lentigines, Café-au-lait-Flecke sowie dunkelblaue und schwarze Tätowierungen (⊡ Abb. 17.5). Der Langpuls- oder Normal-mode-Rubinlaser (LPRL) weist längere Pulszeiten von 0,3–5 ms, relativ hohe Energiedichten bis 60 J/cm2 und Spotgrößen bis 7 mm auf. Die Anwendung zielt auf die Zerstörung pigmentierter Haarfollikel, damit ist bei braunen und schwarzen Haaren eine längerfristige bzw. zum Teil auch permanente Epilation möglich. Der q-switched Nd:YAG-Laser produziert hochenergetische Lichtblitze der Wellenlängen 1064 nm sowie frequenzverdoppelt bei 532 nm. Bei Pulslängen im Nanosekundenbereich sind Energiedichten bis 400 mJ pro Puls bei Spotgrößen von 2–6 mm möglich. Mit 1.064 nm werden melaninpigmentierte Hautver-

151 17.4 · Lasergeräte

änderungen sowie schwarze und blaue Tätowierungen behandelt, mit 532 nm oberflächliche melaninpigmentierte Veränderungen sowie v. a. rote Tätowierungen. Ferner steht ein gepulster, frequenzverdoppelter Nd: YAG-Laser (532 nm) mit Pulslängen zwischen 2 und 10 ms zur Verfügung, der für den Einsatz bei vaskulären Veränderungen konzipiert wurde. Die Indikationen betreffen Teleangiektasien sowie z. T. Besenreiservarizen. Gepulste Nd:YAG-Laser (ms-Bereich) mit 1.064 nm werden zur Epilation (zugelassen auch für die Hauttypen V und VI) und für stärkerkalibrige Gefäßveränderungen (Besenreiser) eingesetzt. Der Alexandritlaser weist eine Wellenlänge von 755 nm auf. Als q-switched Laser mit Pulslängen im Nanosekundenbereich dient er insbesondere zur Behandlung von blauschwarzen, aber auch blauen, grünen und gelblichen Tätowierungen. Ähnlich wie beim LPRL wurden Langpulsalexandritlaser zur Laserepilation entwickelt. Durch mehrfache Behandlungen, denen ggf. regelmäßige Erhaltungstherapien folgen müssen, gelingt bei dunklen Haaren meist eine deutliche Haarreduktion. Hochenergetische Blitzlampen (intensed-pulsed light, IPL) arbeiten ebenfalls selektiv. Sie emittieren breitbandiges, im ms-Bereich gepulstes Licht, das durch Vorsatzfilter auf die Behandlung von Gefäßen, pigmentierten Veränderungen und zur Epilation angepasst werden kann (⊡ Abb. 17.6). Waren die älteren Geräte durch einen hohen Infrarotanteil und somit eine hohe Nebenwirkungsrate gekennzeichnet, so zeigen die heutigen Geräte (Ausfilterung von Infrarotanteilen durch Wasservorlaufstrecke) bei exakter Anwendung kaum Nebenwirkungen.

17.4.2

Semiselektiv wirkende Laser

Zu den semiselektiven Lasern zählen der Argonlaser, der pseudo-cw-frequenzverdoppelte Nd:YAG-Laser, der Kupferdampflaser, der Kryptonlaser und bestimmte Diodenlaser. Diese Geräte zeigen zwar eine bevorzugte Absorption ihres Lichts in Hämoglobin und Melanin, können jedoch als nicht-gepulste Laser mit relativ niedriger Ausgangsleistung keine echte selektive Photothermolyse bewirken und führen so zu einer gewissen, nicht vermeidbaren Schädigung der umliegenden Strukturen der Epidermis und Dermis. Sie werden hauptsächlich für kleinere Gefäßveränderungen (Teleangiektasien, venous lakes), aber auch zur Koagulation kleiner benigner Hauttumoren (Hidradenome, Xanthelasmen) eingesetzt.

a

b ⊡ Abb. 17.6. Hochenergetische Blitzlampentherapie (IPL) zur Epilation: a Hypertrichosis barbae bei einer Patientin, b Zustand nach 2-maliger IPL-Therapie

Der Argonlaser ist ein Ionengaslaser im Dauerstrichbzw. getakteten Dauerstrichverfahren. Sein emittiertes Licht der Wellenlängen 514 nm (grün) und 488 nm (blau) wird relativ stark von Melanin und Hämoglobin absorbiert. Die erreichbaren Ausgangsleistungen des Lasers sind jedoch so niedrig, dass Pulszeiten, die für eine selektive Photothermolyse kurz genug wären, ohne inakzeptablen Energieverlust nicht erreicht werden können. Die Behandlung mit dem Argonlaser ist daher immer thermisch destruktiv, wenngleich die thermische Destruktion vaskulärer Strukturen vergleichsweise höher ist (semiselektiv). Die Koagulationstiefe beträgt normalerweise 1 mm, lässt sich jedoch bei höheren Leistungsdichten unter Kühlung der Hautoberfläche auf 3–4 mm steigern. Hauptindikationen sind Teleangiektasien, Naevi aranei, kleine kapilläre Hämangiome und Lippenangiome (⊡ Abb. 17.7–17.9). Die Behandlung erfolgt meist in mehreren Sitzungen, wobei das betroffene Areal mit einer »zufälligen« Applikation von Laserimpulsen komplett durchgemustert wird. Dabei ist es wichtig, die einzelnen Impulse in gewissem räumlichen Abstand voneinander zu setzen, um eine Akkumulation thermischer Schädigungen zu vermeiden.

17

152

Kapitel 17 · Lasertherapie

17

⊡ Abb. 17.7. Koagulation mit dem Argonlaser: a Technik der Applikation, b Blanching-Effekt

⊡ Abb. 17.8. Naevus flammeus. Behandlung mit dem Argonlaser: a prätherapeutischer Lokalbefund, b Zustand nach mehrmaligen Sitzungen

⊡ Abb. 17.9. Kapilläres Angiom. Behandlung mit dem Argonlaser: a prätherapeutischer Lokalbefund, b Zustand nach mehrmaligen Sitzungen

a

b

a

b

a

b

153 17.4 · Lasergeräte

Die häufigsten Nebenwirkungen der Argonlasertherapie sind Hyper- und Hypopigmentierungen. Seltener treten hypertrophe Narben oder auch eingesunkene Narben auf. Die nach dem jeweiligen Lasereingriff möglichen krustigen Veränderungen infolge der thermischen Schädigung der Hautoberfläche sind meist innerhalb weniger Tage komplett reversibel. Mechanische Irritationen können in dieser Zeit zu Blutungen führen. Der frequenzverdoppelte Nd:YAG-Laser (sog. KTPLaser) emittiert eine hochfrequente Kette von Impulsen bei 532 nm (pseudo-cw). Die Frequenzverdoppelung erfolgt durch einen Kalium-Titanyl-Phosphat-Kristall,

a

b

c

⊡ Abb. 17.10. KTP-Laser: a Teleangiektasien an der Brust, b Anwendung des KTP-Lasers, c postoperativer Befund

woraus sich die Bezeichnung KTP-Laser ergibt. Die Wellenlänge von 532 nm wird in Hämoglobin nur mäßig absorbiert, weist jedoch eine im Vergleich zum Argonlaser erhöhte Melaninabsorption auf. Die klinische Anwendung entspricht weitgehend derer des Argonlasers (⊡ Abb. 17.10). Infolge der höheren Ausgangsleistung der Geräte sind jedoch deutlich kürzere Impulszeiten möglich, so dass die Schmerzhaftigkeit und die epidermalen Nebenwirkungen geringer ausfallen.

17.4.3

Laser zur Vaporisation und Ablation

Zur Gewebeablation werden hauptsächlich CO2- und Er:YAG-Laser eingesetzt. Im Rahmen jeder Vaporisation wird Gewebe in Rauch aufgelöst, der potentielle Gesundheitsgefahren für Patient und Therapeut birgt (lungengängig, möglicherweise infektiös), so dass Absaugmaßnahmen und Mundschutz obligatorisch sind! Das aktive Lasermedium des CO2-Lasers ist das CO2-Molekül, wobei sich im Gegensatz zu anderen Lasern verschiedene Energieniveaus und Schwingungszustände des Moleküls ergeben. Üblicherweise wird der stärkste Übergang mit einer Wellenlänge von 10.600 nm genutzt. Diese Strahlung wird sehr stark von Wasser absorbiert, so dass unabhängig vom Pigmentgehalt und Pigmentart mit diesem Laser Gewebe verdampft wird. CO2-Laser werden in verschiedenen Variationen als cw-Geräte, gepulste Geräte oder Geräte mit Scannern eingesetzt. Beim cw-Betrieb entstehen durch Fokussierhandstücke auf der Haut sehr unterschiedliche Fleckgrößen und damit Leistungsdichten, mit daraus resultierenden unterschiedlichen Wirkungen: ▬ Mit hoher Leistung und fokussiertem Strahl kann Gewebe geschnitten werden; dies hat sich in der Dermatologie bei den meisten Indikationen nicht bewährt, da im Vergleich zur Skalpellchirurgie die thermischen Restnekrosen größer sind und somit die Wundheilung schlechter ist. ▬ Bei mittleren Leistungen (5–20 W) und Fleckgrößen um 0,5–2 mm werden relativ kleine, oberflächliche Gewebsvolumina sehr stark erhitzt; das Gewebe wird unter Rauchentwicklung Schicht für Schicht abgetragen (vaporisiert). Die thermische Restnekrose beträgt um 0,3 mm, genügt somit zur Blutstillung und ermöglicht ein übersichtliches Operationsfeld bei guter Wundheilung. ▬ Vergrößert man den Strahldurchmesser bzw. verringert man die Leistung noch weiter, so findet keine Ablation mehr statt und es werden lediglich sehr oberflächliche Gewebeschichten koaguliert.

17

154

Kapitel 17 · Lasertherapie

17

a

c

b

⊡ Abb. 17.11. CO2-Laser: a linearer epidermaler Nävus an der lateralen Brustwand, b Befund unmittelbar nach Laserablation, c 8 Monate postoperativ

a

⊡ Abb. 17.12. Verruca vulgaris. Vaporisation mit dem CO2-Laser: a prätherapeutischer Lokalbefund, b Zustand nach der Vaporisation, c 7 Tage nach dem Eingriff, d narbenfreie Abheilung

b

c d

155 17.4 · Lasergeräte

Außer bei sehr oberflächlicher Deepithelisierung erfolgt die Abheilung obligat narbig, wobei Ausmaß und Kontraktion der Narbe wiederum von der Defektgröße und Tiefe abhängen. Hypertrophe und keloidiforme Narbenbildungen vor allem bei tiefen Abtragungen sind nicht selten. Bei gepulsten CO2-Lasern führen sehr kurze Impulse mit hoher Energiedichte zur Deponierung der gesamten übertragenen Energie in sehr kleinen Gewebsvolumina, die dadurch extrem schnell vaporisiert werden. Je nach Einstellung ermöglichen die einzelnen Pulse eine Gewebeablation von 100–150 μm pro Impuls bei thermischen Restnekrosen um 50–70 μm. Diese Lasergeräte ermöglichen also eine weitgehend athermische Abtragung oberflächlicher Gewebeschichten mit der Folge entsprechend schneller Wundheilung.

a

b

Ähnliches gilt für die sog. Flashscanner, bei denen ein stark fokussierter Strahl sehr schnell über das Gewebe geführt wird (verschiedene geometrische Formen möglich) und so bei stark reduzierter Gewebeinteraktionszeit die Wirkung einer gepulsten Strahlung imitiert. Aufgrund der geringen thermischen Restnekrose erfolgt die Abheilung ebenfalls wesentlich rascher als beim cw-CO2-Laser, die oberflächlichen Gewebsdefekte sind meist nach 10 Tagen reepithelisiert. Die Indikationen für den CO2-Laser betreffen vornehmlich nicht-vaskuläre Veränderungen wie z. B. Condylomata acuminata, Verrucae vulgares, epidermale Nävi, das Rhinophym, benigne epitheliale Tumoren u. ä. (⊡ Abb. 17.11–17.13). Der gepulste und der CO2-Laser im Flashscanmodus werden zum sogenannten Skin resurfacing eingesetzt. Die Behandlung erfolgt

c

e

d

f

⊡ Abb. 17.13. Exzision mit dem CO2Laser (Abb. von Prof. Dr. Dr. F. Härle, Kiel): a Leukoplakie der bukkalen Mundschleimhaut, b Exzisionsgrenzen, c blutungsarme Exzision, d Exzisionsdefekt, e Heilung per secundam am 12. postoperativen Tag, f Zustand 2 Monate postoperativ

17

156

17

Kapitel 17 · Lasertherapie

in der Regel in Lokalanästhesie, bei größeren Arealen in Allgemeinanästhesie. Die Nebenwirkungen bei der flächigen Behandlung mit gepulsten oder Scanner-CO2-Lasern entsprechen in etwa denen einer Dermabrasion, sind aufgrund der zwar geringen, jedoch vorhandenen thermischen Restnekrose aber stärker ausgeprägt und halten länger an. Der Er:YAG-Laser ist ein blitzlampengepulster Festkörperlaser. Er emittiert Licht einer Wellenlänge von 2940 nm, wobei Pulsenergien von einigen Joule möglich sind. Diese Wellenlänge entspricht dem Absorptionsmaximum von Wasser, so dass zusammen mit der kurzen Pulslänge (200–600 μs) sehr kleine Gewebevolumina extrem rasch erhitzt und damit explosionsartig vaporisiert werden (Ablation). Entsprechend sind allerdings die Abtragungsraten pro Puls sehr gering (bis zu 10 μm pro Puls je nach verwendeter Energie). Die minimale thermische Schädigung (Restnekrosezone 20–50 μm) erlaubt eine extrem fein dosierbare Gewebeabtragung, führt allerdings im Unterschied zum CO2-Laser nicht zum Verschluss kleiner Blutgefäße, so dass es bei der Eröffnung von Kapillaren im Stratum papillare zu einer Blutung kommt, die die weitere Abtragung deutlich behindert. Dies hat zur Folge, dass Er:YAG-Laser im allgemeinen nur für oberflächlich gelegene Hautveränderungen eingesetzt werden (⊡ Abb. 17.14–17.15). Die Behandlung mit dem Er:YAG-Laser entspricht in Vorgehensweise, Abheilung und Nebenwirkungen nahezu vollständig einer hochtourigen Dermabrasion. Die Laserablation ist jedoch operationstechnisch einfacher und bietet sich v. a. auch in Problemlokalisationen wie Lidern, Lippen, Ohren etc. an. Die Wundheilung erfolgt deutlich rascher und komplikationsloser als bei den CO2-Lasern, die Nebenwirkungsrate ist ebenfalls geringer.

17.4.4

Unspezifisch koagulierende Lasergeräte

Für eine unspezifische wasserabhängige tiefe Koagulation von Gewebe ist der cw-Nd:YAG-Laser geeignet; ferner können auch Diodenlaser (940, 980 nm) eingesetzt werden. Bei einer Wellenlänge von 1.064 nm und Ausgangsleistungen bis 150 W ist mit dem cw-Nd: YAG-Laser je nach Leistungsdichte und Fleckgröße eine tiefe unspezifische Koagulation, eine Vaporisation bzw. Schneiden von Gewebe oder die Kombination beider Effekte möglich. Dementsprechend wird dieser Lasertyp in vielen chirurgischen Disziplinen z. B. endoskopisch eingesetzt. Zu den Indikationen in der Dermatologie ge-

a

b

c

⊡ Abb. 17.14. Erbium:YAG-Laser: a oberflächliche Cheilitis actinica, b Befund unmittelbar nach ablativer Lasertherapie, c 6 Wochen postoperativ

hören größere Hämangiome und vaskuläre Malformationen (⊡ Abb. 17.16–17.17). Am häufigsten wird der Nd: YAG-Laser direkt perkutan unter Oberflächenkühlung eingesetzt, die am günstigsten durch Aufsetzen eines klaren Eiswürfels mit Durchtritt des Laserstrahls erfolgt. Eine intraläsionale Applikation ist über Quarzlichtleitfasern (bare fibers) möglich, die über eingestochene Venenverweilkanülen eingebracht werden. Die Therapie mit dem cw-Nd:YAG-Laser ist sehr schmerzhaft und wird daher in der Regel in Lokalanästhesie bzw. bei Kindern in Allgemeinanästhesie durchgeführt.

157 17.4 · Lasergeräte

b

a

⊡ Abb. 17.15. Erbium:YAG-Laser: a Café-au-lait-Fleck am Augeninnenwinkel, b komplette Entfernung nach ablativer Lasertherapie, 8 Monate postoperativ

a

b

⊡ Abb. 17.16. Anwendung des Neodym:YAG-Lasers unter Kühlung der Hautoberfläche: a Führung des Laserstrahls durch einen Eiswürfel, b Areale der tiefen Koagulation innerhalb des kavernösen Hämangioms

a

b

⊡ Abb. 17.17. Kavernöses Hämangiom. Behandlung mit dem Neodym:YAG-Laser: a prätherapeutischer Lokalbefund, b deutliche Rückbildung nach mehrjähriger Therapie

17

18 Komplikationen bei operativen Eingriffen an der Haut 18.1

Allgemeine postoperative Komplikationen – 159

18.2

Lokale intraoperative Komplikationen – 159

18.2.1 18.2.2

Spezielle lokale Reaktionen – 159 Intraoperative Gewebeverletzung – 160

18.3

Postoperative lokale Komplikationen in der Frühphase – 160

18.3.1 18.3.2

Hämatom – 160 Wundinfektion – 161

In der postoperativen Phase kommt es zu physiologischen Reaktionen des Körpers die mit allgemeinen oder spezifischen Krankheitszeichen einhergehen. In der Regel handelt es sich dabei um leichte Funktionsstörungen wie Abgeschlagenheit, Blässe, Schwindel, Übelkeit, Kreislaufdysregulation und ähnliches. Demgegenüber sind postoperative Komplikationen Ausdruck einer Dekompensation spezifischer Regulationsmechanismen des Körpers. Sie sind zu differenzieren in allgemeine und lokale postoperative Komplikationen.

18.1

Allgemeine postoperative Komplikationen

Allgemeine postoperative Komplikationen treten nicht selten in Form einer Beeinträchtigung des Allgemeinzustands oder der Aggravation von Vorerkrankungen auf. Präoperativ bestehende Risikofaktoren wie hohes Alter, Kachexie, kardiopulmonale und hepatorenale Funktionsstörungen oder Stoffwechselkrankheiten spielen dabei eine Rolle. Triggerfaktoren der Verschlechterung können der Einfluss der Allgemein-, Spinal- oder Regionalanästhesie oder auch der Stressfaktor der Operation selbst sein. In der postoperativen Phase können Komplikationen einerseits durch unzureichende Überwachung oder zu frühzeitige Entlassung sowie andererseits durch unzureichende Mobilisierung, mangelnde Hygiene und nicht adäquate Prophylaxe (Pneumonieprophylaxe, Thromboembolieprophylaxe) resultieren.

18.3.3 18.3.4 18.3.5

Wundrandnekrose – 161 Nahtdehiszenz – 162 Serom – 163

18.4

Späte lokale Komplikationen – 163

18.4.1

Verlängertes Erythem/ Dyspigmentierung – 163 Störende Narbenbilder – 164 Mismatch-Phänomene – 164 Gewebeuntergang/-nekrose – 164 Kontraktur – 165

18.4.2 18.4.3 18.4.4 18.4.5

Intraoperativ kann es auch bei Gesunden zu unvorhergesehenen Kreislaufdysregulationen kommen. Speziell bei Eingriffen in Lokalanästhesie muss der Operateur daher auf mögliche intraoperativ oder unmittelbar postoperativ eintretende hypertensive Krisen, vagovasale Reaktionen, Hyperventilationssyndrom oder Volumenmangelsyndrom vorbereitet sein. Gleiches gilt für toxische oder allergische Reaktionen auf Lokalanästhetika.

18.2

Lokale intraoperative Komplikationen

18.2.1

Spezielle lokale Reaktionen

Die Wahl des therapeutischen Verfahrens, sei es aus einem Spektrum verschiedener Operationstechniken oder unter Einbeziehung nicht-operativer Alternativen, obliegt dem Arzt nach bestem Wissen und Gewissen und ggf. unter Hinzuziehung interdisziplinärer kollegialer Fachkompetenz. Dabei ist bei gleichwertigen Therapiemöglichkeiten dem Verfahren mit dem geringsten Komplikationsrisiko der Vorzug zu geben. Die speziellen lokalen Komplikationen können durch fehlerbehaftete Ausführungen der Operation bedingt sein. Sie können die Folge ungenügender Ausbildung und Erfahrung des Operateurs sein oder auch auf Unachtsamkeit oder Fahrlässigkeit beruhen. Die häufigsten Komplikationen bei Eingriffen in der operativen Dermatologie resultieren sicherlich aus nicht vorhersehbaren Ereignissen und Umständen intra- und postoperativ.

160

18

Kapitel 18 · Komplikationen bei operativen Eingriffen an der Haut

Sie sind schicksalhaft und können ohne das Vorliegen eines Fehlverhaltens bei der jeweiligen Operation mit unterschiedlicher Wahrscheinlichkeit auftreten.

18.2.2

Intraoperative Gewebeverletzung

Bei einer Operation wird naturgemäß Gewebe durchtrennt, um Strukturen zu exzidieren, den Zugang zu bestimmten Strukturen im Gewebe zu ermöglichen oder um eine Mobilisation und Verschieblichkeit zu bewerkstelligen. Die Verletzung kleinerer arterieller oder venöser Gefäße ist zwangsläufig damit verbunden (⊡ Abb. 18.1). Durch Koagulation oder Ligatur lässt sich meist schnell eine Blutstillung erreichen. Die Verletzung größerer Gefäßstämme sollte vermieden werden. Voraussetzung ist die Kenntnis der anatomischen

⊡ Abb. 18.1. Brillenhämatom nach Exzision an der Stirn

⊡ Abb. 18.2. Periphere Fazialisparese: a Rotationsplastik an der Stirn, b Parese des Stirnastes

a

Verläufe der Gefäße in der jeweiligen Region. Durch atraumatisches und stumpfes Präparieren gelingt die weitgehende Schonung größerer Gefäße. Problematisch kann die Situation bei abberanten Gefäßverläufen und bei Lokalisation der zu exzidierenden Strukturen in kritischer Gefäßnähe sein (z. B. Metastasenchirurgie). Hierbei kann es trotz maximaler Vorsicht zu plötzlichen und ausgedehnten Blutungen kommen, die es zu beherrschen gilt. Je nach Lokalisation ist die spezielle topographische Anatomie der in der Subkutis verlaufenden sensorischen und motorischen Nerven von Bedeutung. Im Gesicht können periphere Äste des Nervus facialis geschädigt werden, mit der Folge von bleibenden motorischen Ausfällen (⊡ Abb. 18.2). Vor allem an den Extremitäten besteht die Gefahr der Verletzung sensibler Hautnerven.

18.3

Postoperative lokale Komplikationen in der Frühphase

18.3.1

Hämatom

Auch bei sorgfältiger intraoperativer Blutstillung kann es zur Ausbildung eines postoperativen Hämatoms kommen. Gefäßfragilität, Gerinnungsstörungen, unzureichende Ruhigstellung oder postoperativ nachlassende Effekte vasokonstriktorischer Additiva können die Ursachen sein. Bei größeren Wundhöhlen oder erkennbarer Blutungsneigung ist das Einlegen einer Saugdrainage sinnvoll (⊡ Abb. 18.3).

b

161 18.3 · Postoperative lokale Komplikationen in der Frühphase

⊡ Abb. 18.3. Nachblutung nach lokaler Lappenplastik: a Nachblutung nach einer retroaurikulären Rotationsplastik, b Zustand nach Revision und Hämatomausräumung

b

a

⊡ Abb.18.4. Nahtdehiszenz nach Infektion einer Exzisionswunde ⊡ Abb. 18.5. Partielle Lappennekrose bei einem Schwenklappen im Rahmen einer kombinierten Lappenplastik ⊡ Abb. 18.4

18.3.2

⊡ Abb. 18.5

Wundinfektion

Zur Vermeidung von Wundinfektionen ist es unabdingbar, die Regeln der Antisepsis zu beachten. Dies gilt sowohl für die Durchführung der Operation unter sterilen Kautelen als auch für die korrekte aseptische Verbandstechnik in der postoperativen Phase. Unzureichend adaptierte Wundränder, invertierende Wunden oder geflochtenes Nahtmaterial bieten potentielle Eintrittspforten für Keime (⊡ Abb. 18.4). Eine grobe gewebetraumatisierende Operationstechnik und unpassendes Operationsinstrumentarium führen zu Gewebeschädigungen, die die lokalen Reparations- und Abwehrmechanismen im Rahmen der Wundheilung beeinträchtigen können.

18.3.3

Wundrandnekrose

Wundrandnekrosen sind beim noch ungeübten Operateur häufiger und basieren meist auf einem kumulativen Schädigungseffekt zahlreicher kleiner operationstechnischer Fehler. Die Tatsache, dass in der operativen Dermatologie Gewebedefekte überbrückt werden, stellt besondere Belastungen der Wundränder dar, die nicht unnötig traumatisiert werden dürfen. Ein scharfes Fassen der Wundränder bei jedem Ein- und Ausstich im Rahmen der Naht führt zur Mikrozirkulationsstörung und nicht selten zu Wundrandnekrosen (⊡ Abb. 18.5). Sofern die Wundspannung nicht ausreichend über die Subkutannaht getragen wird, kommt es zur Einschnürung der Hautoberfläche durch die

18

162

18

Kapitel 18 · Komplikationen bei operativen Eingriffen an der Haut

Hautnähte. Im Rahmen der Exzision und Präparation sollte ganz auf die Berührung der Wundränder mit chirurgischen Instrumenten verzichtet werden. Feine Häkchen können subkutan platziert werden, um die Präparation zu erleichtern.

18.3.4

Nahtdehiszenz

Eine Nahtdehiszenz kann durch Lösen oder Zerreißen der Subkutan- und Hautnähte verursacht werden (⊡ Abb. 18.6). Häufig tritt sie in Zusammenhang mit Wundinfektionen auf. Starke Spannung auf die Wundränder kann durch unzureichende Mobilisation des Lappens oder ungenügende Unterminierung bedingt sein (⊡ Abb. 18.7). Dabei kann es trotz optimal platzierter Naht durch die Zugwirkung im Gewebe zu

a

⊡ Abb. 18.7. Nahtdehiszenz nach lokaler Lappenplastik: a Nahtdehiszenz nach einfacher Rotationsplastik am Kapillitium, b Rotationsplastik von der kontralateralen Seite zur Korrektur, c Abschluss der Operation, d 3 Monate postoperativ

c

⊡ Abb. 18.6. Nahtdehiszenz nach großer Exzision am Oberschenkel

b

d

163 18.4 · Späte lokale Komplikationen

einer Nahtdehiszenz kommen. Zu viele eng aneinander platzierte Hautnähte mit dünnen Fäden können ebenso zu einem Zerreißen am Wundrand führen (»Briefmarkenphänomen«).

18.3.5

Serom

Die Gefahr einer Serombildung ist vor allem bei großen und tiefen Wundhöhlen gegeben. Unnötig große Wundhöhlen entstehen durch fehlerhaften Zugang zur Zielstruktur und durch unnötige Taschenbildungen während der Präparation. Hohlraumbildungen sind prädestiniert für die Ausbildung postoperativer Serome. Sie sind daher stets durch schichtweise adaptierte Nähte im tiefen Subkutangewebe zu verschließen. Die Anlage einer Redon-Saugdrainage reduziert zusätzlich das Risiko einer Serombildung. Das Management eines bereits eingetretenen Seroms umfasst die Funktion oder Neuanlage einer Drainage. Chronifizierte Serome sind gegenüber diesen Maßnahmen therapieresistent, da sich eine Pseudokapsel gebildet haben kann. Diese

⊡ Abb. 18.8. Bildung zahlreicher Milien nach Dermabrasion im Gesicht ⊡ Abb. 18.9. Dyspigmentierung (Hypo- und Hyperpigmentierung) nach Dermabrasion im Gesicht ⊡ Abb. 18.10. Hyperpigmentierung nach Dermabrasion bei einem Dunkelhäutigen

⊡ Abb. 18.8

⊡ Abb. 18.9

ist nur durch eine Revision der Wundhöhle vollständig zu entfernen.

18.4

Späte lokale Komplikationen

18.4.1

Verlängertes Erythem/ Dyspigmentierung

Die Phase bis zum kompletten Abschluss der Wundheilung ist individuell sehr unterschiedlich. Für den Patienten kann eine verlängerte Erythemphase oder eine Pigmentverschiebung in ästhetischer Hinsicht sehr beeinträchtigend sein. Diese sind meist Folgezustände vorausgehender lokaler Frühkomplikationen wie Wundrandnekrose, Nahtdehiszenz oder Wundinfektion. Ein verlängertes Erythem kann insbesondere aus einer inadäquaten Wundbehandlung resultieren z. B. durch okklusives Verbandmaterial oder Überfettung durch »Wundsalben«. Längerfristige hyperpigmentierte Narben treten vor allem an der unteren Extremität auf; sie sind insbesondere bei chronischer venöser Insuffizienz stärker ausgeprägt. Verlängerte Erytheme und Dyspigmentierungen können auch nach ablativen Operationen auftreten, insbesondere nach Lasereingriffen oder Dermabrasion (⊡ Abb. 18.8–18.10). Patienten mit individuellen Neigungen zu Dyspigmentierungen oder mit Hauttyp 5–6 sind am stärksten gefährdet, so dass in solchen Fällen von ablativen Verfahren abzuraten ist.

⊡ Abb. 18.10

18

164

18

Kapitel 18 · Komplikationen bei operativen Eingriffen an der Haut

18.4.2

Störende Narbenbilder

Dehiszente Narben können ihre Ursache in einer unzureichenden Wundadaptation oder Frühkomplikationen wie Nahtdehiszenzen oder Wundrandnekrosen haben. Sie treten ferner gehäuft bei Patienten mit schwachem Bindegewebe, atropher Haut und chronischer Lichtschädigung auf. Hypertrophe Narben und Keloide sind schicksalhafte Komplikationen auf der Basis einer individuellen genetischen Disposition. Die Keloidneigung ist im jugendlichen Alter und in der Adoleszenz höher. Typische Lokalisationen mit Keloidneigung sind Dekolleté, Schulter und Ohren. Zur Verminderung der Keloidneigung sollten Fremdkörperreaktionen infolge spät-resorbierbarer Nahtmaterialien sowie postoperative Manipulationen der Wunde durch Massage oder ähnliche Maßnahmen unterbleiben. Bei bekannter Neigung zu hypertrophen Narben oder Keloiden ist die rechtzeitige präventive Anwendung von Silikonfolien indiziert. Als Folge einer stark verzögerten Resorption von synthetischen resorbierbaren subkutanen Fäden kann es zu sterilen entzündlichen Abstoßungsreaktionen mit Granulombildung kommen. Je früher das Fadenmaterial über eine kleine Hautinzision entfernt wird, desto weniger wird das spätere Narbenbild beeinträchtigt.

18.4.3

Mismatch-Phänomene

Gerade in der operativen Dermatologie sind Störungen der Kontinuität der Haut in Bezug auf Oberflächenstruktur und Textur, Gewebeschrumpfung, Einsenkung

oder Erhabenheiten mit einer erheblichen ästhetischen Beeinträchtigung vergesellschaftet (⊡ Abb. 18.11–18.12). Werden größere Transplantate unmittelbar nach Exzision eines Tumors ohne eine zwischenzeitliche Wundkonditionierung aufgebracht, so kommt es zu einer Einsenkung, die außer einer ästhetischen auch eine funktionelle Beeinträchtigung mit sich bringen kann (häufig Hypersensitivität). Der gegenteilige Effekt durch Erhabenheiten oder Stufenbildungen findet sich häufig nach gestielten Lappenplastiken. Um diesen sogenannten Trap-door-Effekt zu vermeiden, muss der Lappen ausgedünnt und an die Gewebedicke der Empfängerregion angepasst werden (eher sogar Überkorrektur erforderlich). Ein Flickenphänomen ergibt sich insbesondere bei Transplantaten, bei denen die Donorregion wenige Gemeinsamkeiten mit der Hautstruktur der Empfängerstelle aufweist. Flickenartige Phänomene entstehen auch infolge der mehr oder minder starken Schrumpfungsneigung von Transplantaten in Abhängigkeit vom Untergrund der Empfängerstelle.

18.4.4

Gewebeuntergang/-nekrose

Das Beachten der Gefäßversorgung ist ein entscheidender Gesichtspunkt bei der Planung von lokalen oder regionalen Lappenplastiken. Bei den meisten lokalen Lappenplastiken erfolgt die Blutversorgung randomisiert, das heißt diffus über den dermal-subdermalen Gefäßplexus. Wird die Basis des zu transponierenden Lappens zu schmal gewählt, sind Nekrosen der Lappenspitze die Folge. Bei axialen Lappenplastiken kann eine Verletzung oder Unterbindung der zentralen Ge-

⊡ Abb. 18.11. Stufenbildung nach unzureichender Entfernung des subkutanen Fettgewebes eines Schwenklappens ( Trap-door-Effekt) ⊡ Abb. 18.12. Eingesunkenes Spalthauttransplantat nach unzureichender vorhergehender Wundkonditionierung ⊡ Abb. 18.11

⊡ Abb. 18.12

165 18.4 · Späte lokale Komplikationen

fäßversorgung sogar zu einer kompletten Lappennekrose führen. Axiale Lappenplastiken erfordern daher die besondere atraumatische Gewebepräparation. Bei freien Hauttransplantaten ist ein optimales Einheilen an einen festen und gut vaskularisierten Wundgrund gebunden. Eine korrekt durchgeführte Wundgrundkonditionierung schafft dazu die Voraussetzungen und minimiert das Risiko eines Transplantatuntergangs. Ein partielles Nichtangehen von Transplantaten wird nicht selten durch die Einwirkung von Scherkräften infolge der Bewegung des Patienten beobachtet (⊡ Abb. 18.13). Die Ruhigstellung durch einen sanften Druckverband sowie ggf. an den Extremitäten mit einer Gipsschiene minimiert dieses Risiko.

18.4.5

Kontraktur

Ausgedehnte Exzisionen, lokale Lappenplastiken und freie Hauttransplantate können in der Umgebung beweglicher Weichteile infolge der natürlichen Wundkontraktion zu nicht unerheblichen Zugkräften, mit dem Ergebnis einer bleibenden Kontraktur führen (⊡ Abb. 18.14–18.15). Bei Operationen in besonders gefährdeten Regionen wie in Lidnähe und periorbital muss dies frühzeitig in der Operationsplanung berücksichtigt werden. Bei eingetretenen Kontrakturen ist die rechtzeitige Korrektur indiziert, um funktionelle Sekundärschäden zu vermeiden.

⊡ Abb. 18.13. Partieller Transplantatuntergang eines Meshgrafts ⊡ Abb. 18.14. Ektropium des Unterlides durch Narbenzug nach kombinierter Wangenrotationsplastik mit freiem Transplantat ⊡ Abb. 18.13

a

⊡ Abb. 18.14

b

⊡ Abb. 18.15. Schrumpfung nach Spalthauttransplantation: a ausgedehntes Spalthauttransplantat an der Wange, b Traktionsektropium nach Schrumpfung des Spalthauttransplantats

18

19 Juristische Aspekte der operativen Dermatologie Gerd Krieger

19.1

Das Fachgebiet und seine Grenzen – 167

19.5

Dokumentation – 169

19.2

Qualitätssicherung in der operativen Dermatologie – 167

19.6

Haftung und Versicherung des Arztes – 169

19.3

Der Behandlungsvertrag – 168

19.4

Operationsausführung – 168

Die gesamte ärztliche Behandlung wird von juristischen Überlegungen begleitet. Vom Behandlungsvertrag über die damit verbundene Diagnose, Operationsvorbereitung, Aufklärung, Durchführung der Operation bis zur Nachbehandlung und schließlich auch Abrechnung der operativen Leistung können sich juristische Probleme ergeben. Diese werden jedoch meist erst dann akut, wenn es zum Vorwurf eines ärztlichen Fehlverhaltens, insbesondere eines Behandlungs- oder Abrechnungsfehlers, kommt. Die operative dermatologische Tätigkeit soll daher aus juristischer Sicht beleuchtet werden.

19.1

Das Fachgebiet und seine Grenzen

Die einzelnen ärztlichen Fachgebiete ergeben sich aus den Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammern. Damit diese weitgehend übereinstimmen, entwirft die Bundesärztekammer eine (Muster-)Weiterbildungsordnung, die dann auf der Grundlage der Landes-Kammergesetze in den einzelnen Bundesländern umgesetzt wird. Alle Weiterbildungsordnungen der Länder enthalten die Verpflichtung, dass der Arzt, der eine Facharztbezeichnung führt, »grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden« darf (z. B. § 21 WBO BaWü). Da die Fachgebietsgrenzen somit einzuhalten sind, ist die Überschreitung der Fachgebietsgrenzen nicht nur berufsrechtswidrig, sondern stellt auch gegenüber den Ärzten, in deren Fachgebiet »gewildert« wird, einen

Wettbewerbsverstoß dar. Die Ärzte des Fachgebietes, in welchem der fremde Arzt tätig ist, können durch Unterlassungsklage, auch im Wege der einstweiligen Verfügung, die Einhaltung der Fachgebietsgrenzen erzwingen. Operative Eingriffe im Bereich des Hautorgans sind wesentlicher Inhalt der Weiterbildung zum Fachgebiet Haut- und Geschlechtskrankheiten. Das Spektrum der operativen Eingriffe ist im Operationskatalog umrissen. Aufbauend auf diesem Katalog wird der einzelne Dermatologe in bestimmten operativen Techniken weiter vertiefende Spezialkenntnisse und -fertigkeiten erwerben. Sofern diese Techniken über den Katalog der Weiterbildungsordnung hinausreichen, ist der Erwerb der Qualifikation für diese Eingriffe wiederum nachzuweisen. Die Zugehörigkeit zum Gebiet der Dermatologie muss jedoch gegeben sein.

19.2

Qualitätssicherung in der operativen Dermatologie

Im arztrechtlichen Sinn bedeutet Qualität medizinischer Standard. Der medizinische Standard markiert das Leistungsbild, das von dem Arzt zu erbringen ist, und zwar in Diagnose und Therapie. Der Standard ist die geschuldete Leistung, und dieser kann dann, wenn er nicht eingehalten wurde, Grundlage für Haftungsansprüche des Patienten gegen den Arzt sein. Als Standard gilt der jeweilige Stand der naturwissenschaftlichen Erkenntnisse und der ärztlichen Erfahrung, der

168

19

Kapitel 19 · Juristische Aspekte der operativen Dermatologie

zur Erreichung des ärztlichen Behandlungsziels erforderlich ist. Innovationen, wie sie sich regelmäßig auch in der operativen Dermatologie ergeben, gehören jedoch erst dann zum Standard, wenn sie ausreichend erprobt, von der dermatologischen Fachwelt anerkannt und auch ausgeübt werden. Die Leistungserbringer im Gesundheitswesen sind zur Qualitätssicherung verpflichtet, um dem Patienten einen nachweisbaren medizinischen Standard zu gewährleisten. Die Qualitätssicherung umfasst alle Maßnahmen bezüglich der Strukturen, Prozesse und Ergebnissicherung, die entsprechend zu dokumentieren sind ( Kap. 4.1).

19.3

Der Behandlungsvertrag

Jede ärztliche Behandlung, insbesondere aber auch die mit einem operativen Eingriff verbundene Therapie, setzt den Abschluss eines Behandlungsvertrages voraus. Aus diesem Vertrag ergibt sich eine Vielzahl gegenseitiger Rechte und Pflichten. Der Behandlungsvertrag sollte zwar schriftlich abgeschlossen werden, die Schriftform ist jedoch nur in den ausdrücklich normierten Fällen vorgeschrieben. Die Nichteinhaltung vertraglicher Verpflichtungen kann zu einer Haftung aus dem Behandlungsvertrag führen. Aus diesem Grunde ist von Bedeutung, wer jeweils Vertragspartner des Patienten ist. Wird der Vertrag mit einem Krankenhaus abgeschlossen, dann ergeben sich die vertraglichen Pflichten ausschließlich zwischen dem Krankenhaus und dem stationären Patienten. Eine vertragliche Erweiterung findet dann statt, wenn der Patient im Rahmen einer Wahlleistung die persönliche Behandlung durch einen liquidationsberechtigten Arzt verlangt. Dann wird, soweit es die ärztliche Leistung betrifft, dieser Arzt in den Vertrag mit einbezogen. Bei Wahlleistungspatienten besteht mit dem Krankenhaus ein Behandlungsvertrag und mit dem selbst liquidierenden Arzt ein Arztzusatzvertrag. Hat der Chefarzt eine Nebentätigkeitserlaubnis und übt in diesem Zusammenhang eine ambulante Sprechstunde aus, dann wird der Behandlungsvertrag nur mit ihm abgeschlossen. Auch bei Kassenpatienten handelt es sich um eine vertragliche Beziehung zu dem beteiligten oder ermächtigten Arzt, nicht jedoch auch zu dem Krankenhausträger. Die ambulant ausgeführte dermatologische Operation des Arztes, der die Ambulanz betreut, setzt somit lediglich einen Behandlungsvertrag mit diesem operierenden Arzt voraus.

Beim niedergelassenen Arzt kommt mit diesem ein Behandlungsvertrag zustande, selbst wenn es sich um einen Kassenpatienten handelt, den keine persönliche Verpflichtung hinsichtlich des Arzthonorars trifft. Die Rechtsprechung hat außerdem den niedergelassenen Vertragsarzt insoweit als Erfüllungsgehilfen der Krankenkasse, bei der der Patient versichert ist, angesehen, als es die sich aus dem Sicherstellungsauftrag ergebenden Verpflichtungen betrifft, so beispielsweise die Behandlungsverpflichtung (§ 13 Abs. 5 BMV-Ä). Der Behandlungsvertrag muss bei Minderjährigen grundsätzlich mit den erziehungsberechtigten Vertretern abgeschlossen werden. Unabhängig davon, dass auch Minderjährige ggf. ihre Zustimmung zur Operation erteilen müssen, damit diese rechtmäßig wird ( Kap. 2.3), bedarf der Abschluss eines Behandlungsvertrages immer der Mitwirkung der Erziehungsberechtigten. Man wird in aller Regel als operierender Arzt davon ausgehen können, dass der minderjährige Patient, der die Praxis aufsucht und einen kleinen Eingriff wünscht, mit der Einwilligung seiner Eltern den Behandlungsvertrag abschließt. Bei größeren Eingriffen sollte sich der Arzt jedoch vergewissern, dass der Eingriff auch die Zustimmung der Eltern findet. Die entsprechende Behandlung eines minderjährigen Patienten sollte dann abgelehnt werden, wenn er alleine die Praxis aufsucht. Kommt er mit einem Erziehungsberechtigten, dann ist abzuklären, ob der erschienene Erziehungsberechtigte alleine entscheidungsbefugt ist. Handelt es sich um ein Ehepaar und keinen alleinerziehenden Erziehungsberechtigten, ist bei risikobehafteten Operationen in jedem Fall die Zustimmung des anderen Erziehungsberechtigten einzuholen. Lediglich bei Operationen mit geringerem Risiko kann unterstellt werden, dass der in Begleitung des zu operierenden Minderjährigen erschienene Erziehungsberechtigte über die Zustimmung des anderen Erziehungsberechtigten verfügt.

19.4

Operationsausführung

Der Arzt schuldet im Rahmen des Behandlungsvertrages nur dann einen bestimmten Behandlungserfolg, wenn er diesen dem Patienten zuvor ausdrücklich zugesichert hat. Dies ist, vor allem im Bereich der dermatologischen ästhetischen Operationen häufig Grundlage für Schadenersatzansprüche von behandelten Patientinnen und Patienten. Wurde diesen mit Bildmaterial vor der Operation in Aussicht gestellt, dass ein bestimmter Operationserfolg erzielt wird, wie

169 19.6 · Haftung und Versicherung des Arztes

er sich aus diesem Bildmaterial ergibt, haben diese Anspruch auf das zugesicherte Ergebnis. Abgesehen von diesen Einzelfällen schuldet der Arzt keinen Behandlungserfolg. Der Arzt schuldet nur den Standard, d. h. eine ordnungsgemäße dem Stand der Wissenschaft entsprechende Behandlung und vor allem Operationsausführung. Dabei wird die Wahl der Behandlungsmethode in aller Regel der Therapiefreiheit des Arztes unterliegen. Es obliegt seiner Verantwortung und Beurteilung, wie er der Krankheit des Patienten gerecht wird. Dabei muss er nicht stets den therapeutisch sichersten Weg wählen. Ein höheres Risiko muss aber in den besonderen Sachzwängen des konkreten Falles oder vor allem in einer günstigeren Heilungsprognose eine sachliche Rechtfertigung finden. Gibt es verschiedene Behandlungsmethoden mit unterschiedlichen Risiken für den Behandlungserfolg, dann muss der Patient hierüber aufgeklärt werden. Der von dem Arzt verlangte Mindeststandard bei dermatologischen Operationen entspricht dem Standard eines erfahrenen und fortgebildeten Facharztes. Aus diesem Grunde hat sich der behandelnde Facharzt immer auf dem Stand der Wissenschaft zu halten. Diesem Standard des Facharztes muss auch seine personelle und technische Ausstattung entsprechen. Verfügt der Arzt über operative Spezialkenntnisse, d. h. vor allem auch besondere Erfahrungen in dermatologischen Operationstechniken, dann hat er diese zugunsten des Patienten einzusetzen. Er wird nach diesem erhöhten Standard beurteilt. Dies gilt vor allem dann, wenn sich der Patient wegen dieser besonderen Spezialkenntnisse in dessen Behandlung begeben hat und dies dem behandelnden Arzt bekannt ist. Wirbt ein Dermatologe beispielsweise im Internet oder in Praxisbroschüren mit seinem Tätigkeitsschwerpunkt im Bereich der ästhetischen operativen Dermatologie, dann muss seine Behandlung auch dieser gerühmten Qualität entsprechen.

19.5

Dokumentation

Nach § 10 der Musterberufsordnung ist die Dokumentation Standespflicht. Die Dokumentation ist auch in den Bundesmantelverträgen für Ärzte enthalten (§ 57 BMV-Ä). Rechtsgrundlage für die Dokumentation sind auch der Behandlungsvertrag und das Persönlichkeitsrecht des Patienten. Die Dokumentation soll eine sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung des Patienten ermöglichen und ist nach der Rechtsprechung eine selbstverständliche therapeutische Pflicht.

Diese Dokumentationspflicht bezieht sich auf Anamnese, Diagnose und Therapie. Hierzu gehören u. a. vor allem Zeitpunkt und Inhalt des Aufklärungsgespräches, eine eventuelle Abweichung von der Standardbehandlung und Wünsche des Patienten hierzu. Vor allem ist auch zu dokumentieren, ob der Patient seine Einwilligung zur Operation gegeben hat bzw. die Einwilligung verweigert hat, und dass der Patient für diesen Fall auf die mit der Verweigerung verbundenen Risiken hingewiesen worden ist. Zu dokumentieren sind weiterhin der Verlauf der Operation, eventuelle Zwischenfälle, Name des Operateurs und der Assistenz sowie des Anästhesisten. Die Dokumentation muss in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit dem Eingriff erstellt werden, weil sie nach größerer zeitlicher Distanz an Beweiswert verliert. Unabhängig davon, dass die Dokumentation aus medizinischer Sicht erforderlich ist, kommt der Dokumentation bei einer forensischen Auseinandersetzung besondere Bedeutung zu. Ist eine Dokumentation lückenlos und inhaltlich nachvollziehbar, dann spricht der Beweiswert der Dokumentation dafür, dass der Inhalt der Dokumentation richtig ist. Ist z. B. ein Aufklärungsgespräch dokumentiert, dann gehen die Gerichte in aller Regel davon aus, dass auch ein solches Aufklärungsgespräch mit dem dokumentierten Inhalt stattgefunden hat. Fehler in der Dokumentation gehen zu Lasten des Arztes und können zu seiner Beweislast führen. Ist die Aufklärung inhaltlich nicht dokumentiert, dann wird das Gericht davon ausgehen, dass keine Aufklärung erfolgt ist, es sei denn, der Arzt kann z. B. durch Personal beweisen, dass die Aufklärung stattgefunden hat.

19.6

Haftung und Versicherung des Arztes

Grundlage eventueller Haftungsansprüche ist der Behandlungsvertrag. Wird eine sich aus dem Behandlungsvertrag ergebende Verpflichtung durch den Arzt verletzt, so kann dies zu einer Haftung führen. Viele Haftungsfälle ergeben sich aufgrund der Behauptung des Patienten, er sei nicht ordnungsgemäß aufgeklärt worden und es habe daher seine Einwilligung zum operativen Eingriff gefehlt, oder aber, die Einwilligung sei, da er nicht richtig und umfassend informiert war, unbeachtlich. So kann es dazu führen, dass auch bei ordnungsgemäß und fachgerecht durchgeführtem Eingriff eine Körperverletzung angenommen wird. Die fehlende oder fehlerhafte Aufklärung kann zum

19

170

19

Kapitel 19 · Juristische Aspekte der operativen Dermatologie

Haftungstatbestand werden. Das Regulativ liegt dann allenfalls in der Frage, ob überhaupt ein Schaden entstanden ist. Aber auch dann, wenn ordnungsgemäß aufgeklärt worden ist, der Eingriff aber fehlerhaft war, ist ein Haftungstatbestand gegeben. Ein häufig verbreiteter Irrtum ist, dass dann, wenn ordnungsgemäß aufgeklärt wurde und sich ein Risiko realisiert, das auch Gegenstand des Aufklärungsgespräches war, eine fehlerhafte Behandlung gerechtfertigt sei. Die Tatsache, dass über ein Risiko aufgeklärt worden ist, rechtfertigt noch nicht einen fehlerhaften Eingriff. Aufklärung und Einwilligung des Patienten betreffen nur einen ordnungsgemäß und fachgerecht durchgeführten Eingriff. Die Schadenersatzansprüche des Patienten können neben dem Behandlungsvertrag auch auf einer sogenannten deliktischen Haftung beruhen. Danach haftet der Arzt, wenn er die körperliche Integrität beeinträchtigt (Körperverletzung). Die Unterscheidung war früher wegen unterschiedlicher Haftungsfolgen von Bedeutung. Diese Unterschiede bestehen nicht mehr. Sowohl bei der vertraglichen wie auch bei der deliktischen Haftung können dem Patienten Schmerzensgeldansprüche zustehen. Die frühere 30-jährige Verjährung bei vertraglichen Ansprüchen ist entfallen. Sowohl bei der deliktischen Haftung als auch bei der vertraglichen Haftung gilt die 3-jährige Verjährung, beginnend mit dem Augenblick, in dem der Patient nachvollziehbar Kenntnis davon erhält, wer wie fehlerhaft behandelt hat. Jeder Arzt ist verpflichtet, eine hinreichende Haftpflichtversicherung für seine berufliche Tätigkeit abzuschließen und zu unterhalten (§ 8 MBO). Dies gilt, was häufig übersehen wird, auch für Assistenzärzte. Diese sollten sich daher überzeugen, dass sie entweder über den Krankenhausträger oder den anstellenden Arzt versichert sind, da sie andernfalls eine eigene Berufshaftpflichtversicherung abschließen müssen, um Versicherungsschutz zu genießen. Die Berufshaftpflichtversicherung deckt bis zur Deckungssumme Schadensfälle ab, die durch ein versichertes Risiko entstehen. Wichtig ist dabei die Überprüfung, ob alle mit der ärztlichen Behandlung u. U. in Verbindung stehenden Risiken auch versichert sind. So gibt es Haftungsausschlüsse z. B. für medizinisch nicht indizierte kosmetische Operationen, Behandlungen mit Laser und anderen Strahlen. Häufig übersehen wird auch, dass bei einer Operation ein Risiko verursacht worden ist, das erst nach Jahren zu einem Schaden führt, oder aber der Patient erst im Rahmen einer Nachbehandlung nach Jahren

davon erfährt, dass er fehlerhaft operiert worden ist. Dem Versicherungsschutz unterliegen nur solche Operationsfolgen, die während der Versicherungszeit nicht nur verursacht, sondern auch aufgetreten sind. Hat der Arzt seine berufliche Tätigkeit aufgegeben, dann muss er Sorge dafür tragen, dass sein Versicherungsschutz weiter läuft. Die meisten Berufshaftpflichtversicherungen für Ärzte bieten einen solchen nachlaufenden Versicherungsschutz mit reduzierten Prämien an.

II

Teil II

Plastisch-rekonstruktive Operationen

Kapitel 20

Prinzipien lokaler Lappenplastiken – 173

Kapitel 21

Grundlegende Lappenplastiken – 179

Kapitel 22

Modifikationen der grundlegenden lokalen Lappenplastiken – 185

Kapitel 23

Gestielte Lappenplastiken – 193

Kapitel 24

Korrektive Lappenplastiken – 203

Kapitel 25

Hautexpandertechnik – 205

Kapitel 26

Freie Hauttransplantation – 209

Kapitel 27

Epithetik – 229

172

II

Teil II · Plastisch-rekonstruktive Operationen

In der operativen Dermatologie ist die Entfernung krankhafter Hautveränderungen nicht selten mit mehr oder minder ausgedehnten Gewebedefekten verbunden, bei denen einfache Methoden wie primärer Wundverschluss, Dehnungsplastik oder Heilung per secundam zu einer adäquaten Versorgung nicht ausreichen. Ein breites Spektrum plastisch-rekonstruktiver Operationsverfahren bietet heute die Möglichkeit zu einer ästhetisch und funktionell befriedigenden Wiederherstellung. Deren Anwendung erfordert vom Operateur die Beherrschung der theoretischen Grundlagen sowie eine langjährige praktische Ausbildung an der Seite eines erfahrenen Dermatochirurgen. Plastischrekonstruktive Eingriffe am Hautorgan erfordern eine dreidimensionale Betrachtung der Gewebeverhältnisse in Bezug auf Ausdehnung und Konfiguration des Operationsdefekts und der gewählten Region, aus der das zur Rekonstruktion verwendete Gewebe entnommen wird. Sie setzen die eingehende Beherrschung der jeweiligen topographischen Anatomie und die Kenntnis der grundlegenden operativen Verfahren voraus, die langfristig durch persönliche Erfahrung, Gewebegefühl und Geschicklichkeit ergänzt werden. Die Situation des Patienten steht immer im Mittelpunkt der Überlegungen zur Rekonstruktion. Der Allgemeinzustand und die Belastbarkeit des Patienten, die zugrunde liegende Diagnose und die individuelle Variabilität der Gewebeverhältnisse beeinflussen die Wahl des Rekonstruktionsverfahrens. Es hat sich gezeigt, dass der früher eher geometrisch orientierte Ansatz der Rekonstruktionstechniken meist nicht auf den Patienten übertragbar ist. Die Operationszeichnung sollte daher auch weniger einen rigiden Plan darstellen als vielmehr eine fließende und harmonische Gewebeverlagerung. Folgende plastisch-rekonstruktive Verfahren stehen zur Verfügung und sollen kurz definiert werden: 1. Lokale Lappenplastiken (=Nahlappenplastiken) beinhalten die Rekonstruktion innerhalb ein und derselben oder unter Einbeziehung der unmittelbar benachbarten Region. Sie gehören zu den häufigsten Rekonstruktionsverfahren im Rahmen der operativen Dermatologie. Sie bieten den entscheidenden Vorteil einer größtmöglichen Übereinstimmung von Donor- und Empfängerstelle in Bezug auf Hautfarbe und -struktur. Damit ist eine wesentliche Voraussetzung für eine optimale ästhetische Wiederherstellung gegeben. 2. Regionäre Lappenplastiken überbrücken zur Gewebeverlagerung eine oder mehrere Regionen. Meist handelt es sich um gestielte Lappenplastiken.

3. Fernlappen basieren auf einer entfernten Donor-

stelle, die zumeist auch namensgebend für die jeweilige Rekonstruktionsmethode ist (Radialislappen, Latissimuslappen). Sie umfassen fasziokutane oder myokutane Lappen, die eine temporär gestielte, inselartig permanent gestielte oder mikrovaskulär anastomosierte Gefäßversorgung aufweisen können. 4. Freie Hauttransplantate gehören prinzipiell zu den Fernplastiken, besitzen jedoch keine eigene vaskuläre Versorgung. Ein Hautareal unterschiedlicher Dicke wird aus einer entfernten Körperregion entnommen und ist zur Einheilung in der Empfängerstelle zunächst auf eine Ernährung per diffusionem und nachfolgende Gefäßeinsprossung angewiesen. In der onkologischen Dermatologie ist die vollständige Tumorelimination die Grundvoraussetzung für eine plastische Rekonstruktion. In der Regel erfolgt das Vorgehen mehrzeitig, das heißt, ein oder mehrere Schritte der mikrographischen Chirurgie sichern die dreidimensionale Tumorelimination. Erst danach erfolgt die Rekonstruktion. Eine gleichzeitige Exzision und Rekonstruktion ohne mikrographische Bestätigung der Tumor-Clearance ist inakzeptabel, da ggf. erforderliche gezielte Nachexzisionen erschwert oder gar unmöglich werden.

20 Prinzipien lokaler Lappenplastiken

20.1

Klassifikation lokaler Lappenplastiken – 173

20.2

Auswahl der Lappenplastik – 174

20.3

Operationsplanung und Lappendesign – 175

20.4

Präparationstechnik – 176

20.1

Klassifikation lokaler Lappenplastiken

Lokale Lappenplastiken lassen sich nach verschiedenen Kriterien klassifizieren. Einige Lappenplastiken sind nach ihrer Geometrie (z. B. Rhomboidlappen), ihrer regionalen Anatomie (z. B. Glabellalappen) oder nach ihrem Erstbeschreiber (z. B. Burow-Verschiebeplastik) benannt. Die heute gängigen Einteilungen gliedern sich zum einen nach der Art der vaskulären Versorgung und zum anderen nach dem vorherrschenden Prinzip der Gewebeverlagerung. Davon ausgehend bieten sich zahlreiche Variations- und Kombinationsmöglichkeiten, so dass man beispielsweise von einfachen oder doppelten, gleich- oder gegensinnig konfigurierten sowie kombinierten Lappenplastiken spricht. Die meisten lokalen Lappenplastiken weisen eine randomisierte Gefäßversorgung (random-pattern flap) auf, das heißt, die Versorgung erfolgt im wesentlichen »zufällig« über den dermal-subdermalen Gefäßplexus (⊡ Abb. 20.1). Diese mehr oder weniger diffuse Vaskularisation erfordert die Beachtung einer ausreichenden Lappenbasis bezogen auf die Länge eines Lappens. Im Gesicht ist ein Verhältnis von 1:3 bis 1:4 möglich, während an Rumpf und Extremitäten ein solches von 1:2 bis maximal 1:3 eingehalten werden sollte. Die randomisierte Vaskularisation erlaubt hingegen in der Operationsplanung eine weitgehende Unabhängigkeit von anatomischen Gegebenheiten, so dass sich die Schnittführung der lokalen Lappenplastiken primär an den Hautspannungslinien, präformierten Falten und den ästhetischen Einheiten orientieren kann.

a

b ⊡ Abb. 20.1. Klassifikation lokaler Lappenplastiken nach ihrer Gefäßversorgung: a randomisierte Gefäßversorgung (randomized pattern flap), b axiale Gefäßversorgung (axial pattern flap)

174

20

Kapitel 20 · Prinzipien lokaler Lappenplastiken

Im Gegensatz zum randomisierten erfolgt bei dem axialen Lappentyp (axial-pattern flap) die Versorgung über die in Längsrichtung des Lappens verlaufenden Gefäße, die bei der intraoperativen Präparation sorgfältig geschont werden müssen. Das Länge-Breite-Verhältnis bei axialen Lappen kann im allgemeinen großzügiger angelegt werden. Klassische Vertreter axialer Lappenplastiken sind gestielte Lappenplastiken wie Stirnlappen, Tunnellappen, Rundstiellappen. Da mit Ausnahme der gestielten Lappenplastiken in der Regel die randomisierte Gefäßversorgung bei lokalen Lappenplastiken dominiert, beruht die sinnvollste Klassifikation auf der vorherrschenden Art der Gewebeverlagerung. Man unterscheidet daher im wesentlichen: 1. Verschiebung, 2. Rotation, 3. Transposition.

a

b

Mit jeder dieser Verlagerungen kommt eine weitere Dimension hinzu (⊡ Abb. 20.2). Bei der Verschiebeplastik wird das Gewebe nur in eine Richtung verschoben, das heißt, es handelt sich um eine eindimensionale Lappenplastik. Die Rotationsplastik beinhaltet bereits eine zweite Dimension, da praktisch in 2 Richtungen verschoben wird und daraus eine Rotation um eine Achse resultiert. Die 3. Dimension bedeutet bei der Transpositionsplastik, dass, zusätzlich zur Rotation um die Basis, der Lappen über eine dazwischen liegende Gewebebrücke transponiert wird.

20.2

Auswahl der Lappenplastik

Die Rekonstruktion mittels lokaler oder regionärer Lappenplastiken führt zu einer schnellen kompletten Versorgung des Patienten. Da zur Rekonstruktion Gewebe der gleichen, benachbarten oder ähnlichen ästhetischen Region verwendet wird, ergibt sich eine maximale Übereinstimmung in Farbe, Textur, Behaarung, Dicke und Struktur der Haut. Dies trägt wesentlich zum ästhetisch zufriedenstellenden Endergebnis bei. Zahlreiche Aspekte fließen in die Entscheidung zur Auswahl der im Einzelfall am besten geeigneten Lappenplastik ein. Ein gleichartiger Defekt wird daher bei verschiedenen Patienten nicht immer auf die gleiche Art zu versorgen sein. Die Auswahl setzt voraus, dass der Operateur mit einem ausreichend großen Spektrum rekonstruktiver Möglichkeiten vertraut ist. Die beste Planung nützt daher wenig, wenn sie die Fähigkeiten des Durchführenden übersteigen. Eine in

c ⊡ Abb. 20.2. Klassifikation lokaler Lappenplastiken nach ihrer grundlegenden Gewebeverlagerung: a Verschiebeplastik (eindimensionale Gewebeverlagerung, 1. Dimension=lineare Verschiebung), b Rotationsplastik (1. und 2. Dimension=Rotation), c Transpositionsplastik (1., 2. und 3. Dimension=Rotation plus Elevation bzw. Überbrückung)

Planung und Durchführung gelungene lokale Lappenplastik passt sich optimal in die jeweilige Region ein, ist wenig sichtbar und funktionell voll wiederherstellend. Eine schlecht durchgeführte Lappenplastik ist meist mit einer sichtbaren Entstellung und/oder funktionellen Beeinträchtigung verbunden. Bei malignen Tumoren der Haut stehen nach kompletter mikrographisch kontrollierter Chirurgie alle Methoden der lokalen Lappenplastiken zur Verfügung.

175 20.3 · Operationsplanung und Lappendesign

Eine Ausnahme stellt die Situation bei aggressiv wachsenden Tumoren mit hohem lokalen Rezidivrisiko dar. Hier kann es sinnvoll sein, aus Gründen der besseren lokalen Tumorkontrolle einem freien Hauttransplantat oder einer Heilung per secundam den Vorzug zu geben, da nach lokalen Lappenplastiken infolge der vollschichtigen Rekonstruktion etwaige Tiefenrezidive erst verspätet bemerkt werden können. Nach einem entsprechend langen Intervall kann dann, sofern gewünscht, die ästhetisch günstigere Lappenplastik durchgeführt werden. Der Patient sollte so weit wie möglich in die Wahl des rekonstruktiven Verfahrens einbezogen werden. Dies ist in der Praxis oft nicht leicht umzusetzten, da es für den betroffenen Laien sehr schwierig ist, sich ein späteres Ergebnis vorzustellen, vor allem dann, wenn dies mit einer verlängerten Schnittführung und entsprechenden Narben verbunden ist. Der Patient vertraut sich meist voll dem Operateur an. Letzterer übernimmt daher in höherem Maße die Verantwortung für sein Tun, muss aber gleichzeitig den Patienten vor postoperativen Überraschungen bewahren. Die aufwendigere Operation, die verlängerte Heilungsphase, die längere Beeinträchtigung und die höhere Komplikationsrate sind mit dem zu erwartenden Ergebnis in Relation zu setzen und dem Patienten zu verdeutlichen. Das gewünschte ästhetische Endergebnis kann bei aufwendigeren Operationen zwar deutlich besser sein, ist meist aber aufgrund des größeren Umfangs der Operation wesentlich später zu erwarten. Als Merkregel gilt: Je einfacher die Methode der Rekonstruktion, umso besser das Ergebnis. Primäre Parameter sind die Göße und die Lokalisation des Defekts. Nicht selten gelingt in Regionen guter Hautverschieblichkeit ein Defektverschluss mittels Dehnungsplastik nach weitreichender Unterminierung der Wundränder. Sofern das Gewebereservoir zur Rekonstruktion in der Umgebung lokalisiert ist, kommt die Verschiebeplastik als einfachste Rekonstruktion zur Anwendung. Größere Defekte lassen sich durch entsprechend groß konzipierte Rotationsplastiken zuverlässig decken. Transpositionsplastiken dienen zur Überbrückung einer zwischenliegenden Gewebebrücke und werden daher häufig in speziellen Lokalisationen angewendet. Bei sehr ausgedehnten Defekten können komplizierte kombinierte Rekonstruktionsverfahren erwogen werden. Dabei sollte im Einzelfall bedacht werden, dass eine gut durchgeführte freie Hauttransplantation auch zu einem befriedigenden bis guten ästhetischen Ergebnis führen kann und für den Patienten hingegen weitaus weniger aufwendig und risikoreich ist.

20.3

Operationsplanung und Lappendesign

Ausgangspunkt sind die Größe, Lokalisation und Konfiguration des Defekts. Wenngleich sehr große Defekte die Anwendung freier Transplantate sinnvoll erscheinen lassen, stellt sich die Situation in sichtbaren Weichteilregionen aufgrund der Schrumpfungsneigung und der Mismatch-Phänomene anders dar. Auch tiefe Defekte eignen sich weniger für freie Transplantate, da die Gewebeeinsenkung nicht immer durch die Wundkonditionierung ausgeglichen werden kann und häufig unterdessen Kontrakturen auftreten. Die Konfiguration eines Defekts bestimmt nicht selten die Linienführung der lokalen Lappenplastik. Dreieckige Defekte eignen sich vor allem für Verschiebe- oder Rotationsplastiken, wobei an der Basis des Dreiecks die Schnittverlängerung in Richtung des Gewebereservoirs erfolgt. Ovaläre oder runde Defekte eignen sich zumeist für beidseitige Verschiebungen oder Rotationen. Es ist zu empfehlen, sich zunächst die Hautspannungslinien, wrinkle lines, präformierten Falten und ästhetischen Regionen zu verdeutlichen und ggf. einzuzeichnen. Im Gesicht wird dies mit Hilfe der Mimik des Patienten unterstützt. Die längsten Schnitte der Lappenplastik sollten sich vornehmlich an diesen Linienführungen orientieren. Die lokale Verschieblichkeit des Gewebes sowie die Lokalisation einer benachbarten Region mit dem größten Gewebereservoir lassen sich manuell durch Palpation, Dehnen und Verschieben der Haut ermitteln. Daraus resultiert die grundlegende Bewegungsrichtung aus der Region des verfügbaren Gewebereservoirs in den zu versorgenden Defekt. Mögliche Problemzonen, in denen es durch Lappenzug zu Kontrakturen kommen könnte, sollten umgangen werden. Das Maß der Verschieblichkeit des Gewebes sollte auf keinen Fall überbeansprucht werden. Das Beachten der Anatomie kann letztlich das Lappendesign maßgeblich beeinflussen. Kreuzungen der Schnittführung mit großen Gefäß- und Nervenverläufen sollten aufgrund der Verletzungsgefahr im Rahmen der Präparation stets vermieden werden. Stattdessen bietet ein radiärer Verlauf der Gefäße und Nerven entlang der Verlagerungsachse einen positiven Effekt auf die Wundheilung und das funktionelle Ergebnis. Einzelschritte der Operationsplanung und des Lappendesigns: ▬ Ausgangspunkt: Lokalisation, Größe und Konfiguration des Defekts ▬ Linien einzeichnen: Hautspannungslinien, Falten, ästhetische Einheiten

20

176

20

Kapitel 20 · Prinzipien lokaler Lappenplastiken

▬ ▬ ▬ ▬ ▬

Elastizität und Gewebereservoir prüfen Hauptverlagerungsrichtung feststellen Problemzonen beachten Ausmaß der Verschieblichkeit anatomische Gefäß- und Nervenverläufe beachten

Ein optimales Lappendesign passt sich den individuellen Gegebenheiten maximal an. Die schablonenartige Übertragung einer geometrischen Vorlage ist in den wenigsten Fällen zur Operationsplanung geeignet. Die Lappenplastik sollte im Gewebe eine spannungsfrei fließende Verlagerung zur Rekonstruktion bewerkstelligen und sich harmonisch in das Gesamtbild der jeweiligen Region einpassen.

20.4

Präparationstechnik

Die beste Operationsplanung und das beste Lappendesign nutzen wenig, sofern die eigentliche Durchführung mangelhaft ist. Nur durch eine sorgfältige Präparationstechnik lässt sich die geplante Rekonstruktion adäquat umsetzen. Die gewebeschonende atraumatische Operationstechnik unter Verwendung feiner, den lokalen Verhältnissen angepasster Instrumente, gilt daher als durchgängiges Prinzip in der operativen Dermatologie und in verstärktem Maße gerade bei plastisch-rekonstruktiven Eingriffen ( Kap. 10.1). Die Infiltration des Lokalanästhetikums erfolgt erst nach Abschluss der kompletten Zeichnung. Durch ausreichende Instillation in der Subkutis lässt sich bereits eine gewisse Hydrodissektion erzielen, die das »Auffinden« der richtigen Schicht und die Präparation erleichtern. Die Inzision mit dem Skalpell umfasst nur die Epidermis und das obere Korium, so dass quasi die Operationszeichnung mit dem Skalpell »nachgezeichnet« wird. Mit der Präparierschere wird scharf das verbleibende Korium durchtrennt, wobei die untere Branche der Schere die Tiefenausdehnung steuert. Durch einen Wechsel zwischen Schneiden und Spreizen unterhalb des Koriums gelingt bereits eine initiale Lösung des Gewebes auf der Ebene der Mobilisation. Letztere ist abhängig von der jeweiligen Lokalisation, und liegt z. B. im Gesicht in der oberen Subkutis zwischen dem Korium und der subkutan gelegenen mimischen Muskulatur ( Kap. 13.3). In der entsprechenden Ebene erfolgt nun sukzessive die weitere Mobilisierung des Lappens. Dies gelingt in der Regel atraumatisch durch stumpfes Spreizen mit der Präparierschere, Dehnen mit dem Stieltupfer und eventuell manuellem Lösen des Gewebes. Dadurch

wird das eigentliche Schneiden auf ein Minimum reduziert, wodurch Blutungen und die Gefahr von Nervenverletzungen reduziert werden. Straffes Bindegewebe wird unter optimaler Sicht scharf durchtrennt. Das Ausmaß der Unterminierung lässt sich ebenfalls nicht schablonenartig anhand von Operationszeichnungen aus einem Lehrbuch übernehmen. Die Unterminierung zur Mobilisierung des Lappens sollte so weit wie nötig erfolgen, aber wiederum so gering wie möglich gehalten werden. Unnötig große Wundhöhlen oder Taschenbildungen sollten unbedingt vermieden werden. Totraumbildungen beinhalten ein großes Risiko zur Ausbildung von Wundinfektionen, Seromen oder Nachblutungen. Die Blutstillung muss sehr sorgfältig erfolgen, da ein Unterbluten im Extremfall zu einem vollständigen Lappenuntergang infolge der Kompressionswirkung führen kann. Die Einlage einer RedonSaugdrainage ist daher bei diffuser Blutungsneigung oder Operationen in stark vaskularisierten Regionen anzuraten. Im Zuge der Mobilisierung erfolgt die Prüfung, ob bereits eine ausreichende Verlagerung des Lappens möglich ist. Der Lappen kann dazu mit feinen Einzinkerhäkchen im Subkutangewebe gefasst werden. Die Anwendung der chirurgischen Pinzette oder anderer traumatisierender Instrumente sollte dabei stets unterbleiben. Der Lappen gleitet nach ausreichender Mobilisation locker in den primären Defekt und hinterlässt einen sekundären sogenannten Hebedefekt. Die Ausgleichsdreiecke am Primärdefekt und am Hebedefekt sollten dabei erst ganz am Schluss nach fast kompletter Fixierung des Lappens exzidiert werden. Es zeigt sich dabei immer wieder, dass die Größe der Dreiecke deutlich kleiner ausfällt als ursprünglich vermutet. Somit wird ein Maximum an gesundem Gewebe erhalten und die zuführende Vaskularisation an der Lappenbasis nicht beeinträchtigt. Gleiches gilt für Exzisionen zum Einpassen der Lappenspitze. Die Subkutannaht trägt auch bei lokalen Lappenplastiken die Hauptlast der Spannung. Je nach Lokalisation haben die subkutanen Fäden die Aufgabe des Haltens, Schiebens oder des Niveauausgleichs. Die Reihenfolge der Naht kann unterschiedlich erforderlich sein. Zumeist empfiehlt es sich, mit der Naht am Primärdefekt zu beginnen, da hier letztlich der Locus minoris resistenciae gegeben ist und die Naht eine spannungsarme Fixierung bewerkstelligen muss. Die Spannung sollte somit aus dem Problembereich herausgehalten werden. Nachfolgende Nähte verlaufen sukzessive über die Strecke der Gewebeverlagerung bis auf Höhe des Sekundärdefekts respektive des Aus-

177 20.4 · Präparationstechnik

gleichsdreiecks. Die Spannung sollte mittels der subkutanen Fäden über den Verlauf des Lappens verteilt sein. Die Nähte müssen eine breite Adaptation des subkutanen Gewebes erzielen, dürfen dabei aber keinesfalls die Vaskularisation abschnüren. Die Hautnaht vollzieht praktisch die Feinadaptation und sollte letztlich kaum noch Wundspannung tragen. Andernfalls droht ein Einreißen der Fäden, mit der Folge von Wundrandnekrosen und Nahtdehiszenzen. Die häufigsten Komplikationen von lokalen Lappenplastiken sind Nachblutung und Wundinfektion. Besonderes Augenmerk gilt daher einer sorgfältigen Blutstillung und den allgemeinen Regeln der Antisepsis. Lappenspitzennekrosen oder Wundrandnekrosen sind häufig das Resultat einer nicht ausreichenden atraumatischen und gewebeschonenden Präparationstechnik. Insbesondere die Lappenspitze wird häufig zu straff in den Defekt gezogen und dabei mit scharfen Instrumenten gefasst. Komplette Lappennekrosen sind extrem selten. Auch dabei ist weniger das Lappendesign als vielmehr die intraoperative Technik als Ursache zu sehen. Zu starke Spannungen des Lappens können zu einer Kompression der zuführenden Gefäße führen. Der Lappen wird bereits intraoperativ anämisch und erholt sich auch im Operationsverlauf nicht. Dem sollte dann umgehend entgegengewirkt werden, indem die Spannung notfalls unter Hinterlassen eines Sekundärdefekts reduziert wird.

20

21 Grundlegende Lappenplastiken

21.1

Verschiebeplastik (von Burow) – 179

21.2

Rotationsplastik (Imre) – 180

21.3

Schwenklappenplastik

21.1

– 182

Verschiebeplastik (von Burow)

Das Prinzip der Verschiebeplastik geht auf den Königsberger Chirurgen von Burow (1809–1874) zurück, nach dem auch die Ausgleichsdreiecke bei lokalen Lappenplastiken benannt werden. Die Verschiebeplastik stellt das einfachste Prinzip einer lokalen Lappenplastik in Form einer eindimensionalen Verschiebung von Gewebe aus der unmittelbar angrenzenden Region dar. Der zugrundeliegende Defekt kann rund, ovalär oder triangulär sein. Die Schnittführung beginnt tangential an der breitesten Basis des Defektes und wird nach lateral in Richtung des zur Deckung zur Verfügung stehenden Gewebereservoirs geführt (⊡ Abb. 21.1). Die Ausgleichsdreiecke am Primärdefekt und am lateralen Ende der Schnittverlängerung können zwar eingezeichnet werden, sollten aber erst ganz am Schluss der Verschiebung des Lappens exzidiert werden. Die Länge der nach lateral reichenden Schnittführung richtet sich nach der Größe des Defekts und des benachbarten Gewebereservoirs. Der Lappen wird in der für die jeweilige Lokalisation optimalen Schicht ( Kap. 13.3) mobilisiert, so dass er locker in den Primärdefekt verschoben werden kann. Während der Präparation kann erforderlichenfalls die Schnittführung verlängert und die subkutane Mobilisierung erweitert werden. Die Verlagerung des Lappens sollte ohne störende Verziehungen in der Donorregion möglich sein. Wenngleich die Verschiebung eine eindimensionale lineare Verlagerung beinhaltet, ist es häufig sinn-

a

b ⊡ Abb. 21.1. Verschiebeplastik nach von Burow: a lateraler Schnitt mit Exzision des Burow-Dreiecks, Unterminierung des Verschiebelappens zur Verlagerung in Pfeilrichtung, b Wundverschluss nach Verlagerung des Lappens

180

Kapitel 21 · Grundlegende Lappenplastiken

21

a

b

⊡ Abb. 21.2. Verschiebeplastik: a Operationsplanung bei Defekt an der Wange, b Mobilisierung und Verlagerung des Verschiebelappens, c Ausgleichsdreieck im kaudalen Bereich, Abschluss der Operation

voll, eine leicht bogige Verlagerung der Lappenspitze im Primärdefekt durchzuführen. Damit wird die Spannung reduziert und es ergibt sich quasi ein harmonisches Gleiten des Verschiebelappens (⊡ Abb. 21.2). Die Subkutannähte dienen der primären Verankerung der Verschiebelappenplastik und tragen die Hauptlast der Spannung. Es empfiehlt sich, die Nähte beginnend an der Spitze des Lappens, dann am Primärdefekt und nachfolgend über die Strecke der Verschiebung zu platzieren. Erst dann erfolgt die Exzision der Ausgleichsdreiecke. Dazu werden die zipfelartig hervorstehenden Gewebeüberschüsse am Primärdefekt und an dem lateralen Ende der Verschiebeplastik im Sinne eines longitudinalen bzw. lateralen Dog-ear-Repairs exzidiert und adaptiert. Die abschließende Hautnaht dient lediglich der Feinadaptation. Klassische Lokalisationen für Verschiebeplastiken sind seitliche Nasenwand, Wange, Oberlippe, Augenbraue, Schläfe, Ohren. Je nach Konfiguration des Primärdefekts und der Verschieblichkeit kommen auch Brust- und Bauchbereich in Betracht. In den betreffenden Lokalisationen sollten sich in der Regel die Inzisionslinien an präformierten anatomischen Linien orientieren, z. B. Lippenrotgrenze, Nasolabialfalte, Augenbrauenlinie, Helixrand. Die Verschiebeplastik ist technisch einfach durchführbar und variabel einsetzbar. Bei Beachtung der o. g. sukzessiven Schnitt- und

c

Präparationstechnik lässt sich im Bedarfsfall stets die Schnittführung erweitern, so dass in der Regel eine spannungsarme Adaptation möglich ist. Auf der Verschiebeplastik bauen zahlreiche Modifikationen auf. Diese können prinzipiell auch intraoperativ durch eine Erweiterung oder Reduktion der ursprünglich geplanten Konfiguration verändert werden. Aus einer einfachen Verschiebeplastik kann demnach eine Verschiebeplastik mit back-cut, eine A-T-Plastik, eine H-Plastik oder eine U-Plastik werden. Umgekehrt kann aus einer ursprünglich geplanten U-Plastik oder A-T-Plastik eine einfache Verschiebeplastik resultieren.

21.2

Rotationsplastik (Imre)

Die Rotationsplastik basiert zunächst auf dem gleichen Prinzip der Verschiebeplastik, hinzu kommt jedoch die zweite Dimension der Gewebeverlagerung. Dies bedeutet, dass ausgehend von einem ovalären, runden oder triangulären Defekt tangential nach lateral eine Schnitterweiterung erfolgt, die in der zweiten Dimension zur Umrundung eines gedachten Quadrats führt. Die Verlagerung des Gewebes aus der Donorregion erfolgt um eine Rotationsachse (⊡ Abb. 21.3). Die Rotationsplastik ist indiziert, wenn eine alleinige Verschiebeplastik zur Defektdeckung nicht ausreicht. Prinzipiell kann auch zunächst eine Verschiebeplastik versucht werden und im ungünstigen Falle die Schnittführung in der beschriebenen Weise verlängert werden. Die Rotationsplastik kommt üblicherweise bei ausgedehnten Defekten in Regionen mit geringer Ge-

181 21.1 · Rotationsplastik (Imre)

webeverschieblichkeit zum Einsatz. Klassische Anwendungsgebiete sind Wange, Kapillitium, Brust und Rücken. Das Design des Lappens sollte eher zu groß als zu knapp geplant werden. Die Schnittführung sollte sich

so orientieren, dass möglichst ästhetische Regionen nicht gekreuzt werden und Verziehungen im Bereich des Primär- wie auch des Sekundärdefektes vermieden werden (⊡ Abb. 21.4).

a b ⊡ Abb. 21.3. Einfache Rotationsplastik: a bogenförmige Schnittführung mit lateralem Ausgleichsdreieck, b Wundverschluss nach Verlagerung des Lappens, c schematische Darstellung in der Aufsicht

a

c

b

c d

⊡ Abb. 21.4. Rotationsplastik: a Operationsplanung der Wangenrotationsplastik bei Defekt in der Jochbeinregion, beachte die lateral leicht ansteigende Schnittführung zum Vermeiden der Zugwirkung am Unterlid, b Mobilisierung und Verlagerung des Lappens, laterale »Aufhängung« des Lappens, somit spannungsfreier Zustand am Unterlid, c Abschluss der Operation, d 1 Jahr postoperativ

21

182

21

Kapitel 21 · Grundlegende Lappenplastiken

Gleichartig wie bei der Verschiebeplastik sollten die Ausgleichsdreiecke erst ganz am Schluss nach Verankerung des Lappens exzidiert werden. Um die Gewebeverschieblichkeit voll zu nutzen, ist es in der Regel erforderlich, den gesamten Lappen zu mobilisieren. Entsprechende Sorgfalt ist auf eine atraumatische Präparation zu verwenden. Der Lappen sollte sehr locker in den Primärdefekt verlagert werden. Die Subkutannähte werden in der gleichen Reihenfolge wie bei der Verschiebeplastik platziert. Die Spannung wird dabei über die Länge der Rotationsplastik gleichmäßig verteilt. Bei der Exzision der Ausgleichsdreiecke muss insbesondere am Primärdefekt darauf geachtet werden, dass die Basis des Lappens nicht verschmälert wird, was relativ schnell bei klein dimensionierten Rotationsplastiken der Fall sein kann. Bei optimaler Planung bietet der technisch und präparatorisch anspruchsvollere Rotationslappen die Möglichkeit zur Deckung sehr großer Defekte durch Gewebe der gleichen oder der benachbarten ästhetischen Region. Wenn es gelingt, die Inzisionslinien an präformierten Strukturen zu orientieren und weitgehend zu verbergen, ist mit der Rotationsplastik ein optimales ästhetisches Ergebnis zu erreichen. Zahlreiche Modifikationen bauen auf dem Prinzip der Rotationsplastik auf, z. B. Rotationsplastik mit back-cut, doppelte Rotationsplastik, OZ-Plastik, O-T-Plastik.

21.3

Schwenklappenplastik

Das Prinzip der Schwenklappenplastik (Synonyme: Transpositionslappenplastik, Sichellappenplastik) besteht darin, dass aus der Umgebung ein gestielter Lappen über eine dazwischenliegende Zone von normaler Haut in den Operationsdefekt eingeschwenkt und eingepasst wird (⊡ Abb. 21.5–21.6). Die Verlagerung beinhaltet eine Rotation um eine proximale Achse an der Basis des Schwenklappens sowie eine Anhebung und Überbrückung, welche die dritte Dimension der Verlagerung beinhaltet. Als zugrunde liegende Defekte eignen sich ovaläre oder trianguläre Konfigurationen, deren schmalste Ausläufer häufig in Richtung des Rotationspunktes gelagert sind. Die Ausrichtung des Lappens orientiert sich an einem faltenartigen oder wulstartigen Gewebereservoir in der benachbarten Region. Die Positionierung der Lappenbasis sollte zudem möglichst die Richtung zentral verlaufender Gefäße beinhalten. Prinzipiell kann die Schwenklappenplastik jedoch sowohl dem randomisierten als auch dem axialen Typ der Vaskularisation angehören. Eine axiale

a

b

c ⊡ Abb. 21.5. Transpositionsplastik: a Präparation und Einschwenken des Lappens, b Einpassen des Lappens und Naht des Sekundärdefektes, c schematische Darstellung in der Aufsicht

Versorgung erlaubt eine großzügigere Ausgestaltung des Länge-Breite-Verhältnisses. Häufige Indikationen für die Schwenklappenplastik sind der zentrofaziale Bereich, Nasenflügel, Ohrregion sowie Hals und Stamm. Das Lappendesign sollte sich weitgehend an den Hautspannungslinien bzw. Hautfalten orientieren. Der Schwenklappen wird zunächst aus der Donorregion freipräpariert und praktisch bis zum Rotationspunkt mobilisiert. Der Hebedefekt wird als erstes verschlossen, um intraoperativ einen Zug auf die Lappenspitze zu vermeiden. Damit gelingt es bereits, den Lappen locker in den Primärdefekt zu schieben. Vor Einpassen des Schwenklappens sollte das Fettgewebe mehr oder minder entfernt werden, da ansonsten eine wulstförmige Aufwerfung, das sogenannte Trap-door-Phänomen, resultiert. Entscheidend

183 21.3 · Schwenklappenplastik

a

b

⊡ Abb. 21.6. Transpositionsplastik: a Planung der Schnittführung bei Keratoakanthom an der Wange, b Verlagerung des Lappens in den Defekt, c Abschluss der Operation

ist das optimale Einpassen des Lappens in das Niveau der Empfängerregion. Varianten der Schwenklappenplastik sind der »bilobed« und der »tri-lobed flap« sowie die geometrischen Varianten der Rhomboidplastiken nach Limberg und Dufourmentel. Letztlich basiert auch die Z-Plastik zum Ausgleich von Narbenkontrakturen auf dem Prinzip der Schwenklappenplastik, da hier die beiden gegenüberliegenden Schenkel mit dem Effekt des Längengewinns gegeneinander verlagert werden.

c

21

22 Modifikationen der grundlegenden lokalen Lappenplastiken 22.1

Verschiebe- bzw. Rotationsplastik mit rückläufigem Ausgleichschnitt – 185

22.7

Doppelte Rotationsplastik (Webster) – 188

22.2

A-T-Plastik/O-T-Plastik – 185

22.8

Triplerotation – 189

22.3

O-Z-Plastik – 186

22.9

Doppelte Schwenklappenplastik (bi-lobed flap) – 189

22.4

U-Plastik (Szymanowski) – 186 22.10

Dreifache Schwenklappenplastik

22.5

Trapezplastik – 187 22.11

22.6

H-Plastik – 187

Rhomboidplastiken nach Limberg und Dufourmentel – 190

22.1

– 190

Verschiebe- bzw. Rotationsplastik mit rückläufigem Ausgleichschnitt

Durch die »hakenförmige« Schnittführung (Synonyme: rotation flap with back cut, Axt-Lappen, JRotationslappen) am Ende einer Verschiebe- bzw. Rotationsplastik kann auf ein Burow-Ausgleichsdreieck verzichtet werden. Dadurch ergibt sich einerseits eine nicht unwesentliche Gewebeeinsparung, andererseits ist bei dieser Schnittführung der Lappen wesentlich mobiler, da der rückläufige Schnitt in Richtung des Drehpunktes des Lappens ausgerichtet ist (⊡ Abb. 22.1). Der Defektverschluss des hakenförmigen Spannungsausgleichs erfolgt im Sinne eines VY-Verschlusses. Bei der Planung dieser Lappenplastik muss darauf geachtet werden, dass durch den rückläufigen Schnitt die gefäßversorgende Basis des Lappens nicht zu schmal wird. Das Prinzip des back cut kann auch bei anderen Modifikationen und Kombinationen der Lappenplastiken wie z. B. A-T-Plastik, O-T-Plastik und ähnlichem angewendet werden.

a

b

c

22.2

A-T-Plastik/O-T-Plastik

Es handelt sich dabei um eindimensionale doppelte Verschiebeplastiken, wobei der zugrundeliegende Defekt triangulär (A-T-Plastik) oder ovalär (O-T-Plastik) konfiguriert sein kann. An der Basis des triangulären Defekts bzw. an der Basis des O-förmigen Defekts

⊡ Abb. 22.1. Rotationsplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt (back-cut): a nach bogenförmigem Schnitt wird statt eines Ausgleichsdreiecks ein rückläufiger Schnitt angelegt, b nach Lappenverlagerung bleibt ein kleiner Sekundärdefekt, der approximiert werden kann, c kompletter Wundverschluss

186

Kapitel 22 · Modifikationen der grundlegenden lokalen Lappenplastiken

22

a

b

c

⊡ Abb. 22.2. A-T-Plastik: a ausgehend von einem runden oder dreieckigen Defekt erfolgt die Schnitterweiterung an der Basis nach beidseits lateral,

b die beiden Lappen werden entlang der Basis aufeinander zu gerichtet, c kompletter Wundverschluss

erfolgt die tangentiale Schnitterweiterung nach lateral (⊡ Abb. 22.2). Damit lässt sich insbesondere bei median lokalisierten Defekten eine gleichmäßige Verschiebung von beiden Seiten bewerkstelligen und eine Asymmetrie vermeiden. Die Variationen der beidseitigen Verschiebeplastiken eignen sich insbesondere in Regionen mit angrenzenden anatomischen Linienführungen, z. B. oberhalb der Augenbrauen und des Lippenrots sowie präaurikulär. Es empfiehlt sich, zunächst den Defekt durch Adaptation der beiden seitlichen Lappen durch Subkutannähte herzustellen und nachfolgend die Lappen median zu positionieren. Am Ende der seitlichen Schnittverlängerung können Ausgleichsdreiecke, halbmondförmige Ausgleichsexzisionen oder alternativ ein Längenausgleich durch Naht erfolgen. Der Abschluss der OP ergibt jeweils eine T-förmige Naht.

O-Z-Plastiken kommen häufig im seitlichen Gesichtsbereich sowie am Rumpf bei größeren Defekten zur Anwendung. Die beiden Schenkel des Z sollten möglichst harmonisch aufeinander zu laufen, um Verzerrungen und Aufwerfung des umliegenden Gewebes zu vermeiden. Der Gewebeausgleich zur Schnitterweiterung kann analog zur A-T- bzw. O-T-Plastik erfolgen.

22.3

O-Z-Plastik

In der Regel handelt es sich um einen ovalären Defekt, der sich durch alleinige Verschiebeplastik nicht ausreichend verschließen lässt. Praktisch diagonal zur ersten tangentialen Schnitterweiterung erfolgt eine gleichartige in entgegengesetzter Richtung. Die beiden Verschiebelappen werden gegenläufig aufeinander zu bewegt, so dass sich das abschließende Bild einer Zförmigen Naht ergibt (⊡ Abb. 22.3).

22.4

U-Plastik (Szymanowski)

Häufig handelt es sich um runde oder ovaläre Defekte, die durch die Verlagerung aus einer seitlichen Donorregion verschlossen werden. An Ober- und Unterkante des Defekts erfolgt die Schnitterweiterung tangential nach einer Seite, so dass sich das Bild eines U-förmigen Lappens ergibt (⊡ Abb. 22.4). In der Regel handelt es sich um eine randomisierte Blutversorgung, so dass ein Länge-Breite-Verhältnis von 3–4:1 nicht überschritten werden sollte. Entsprechend sorgfältig muss auch mit der Präparation des Lappens vorgegangen werden. An der Basis des Lappens werden zu beiden Seiten BurowDreiecke exzidiert, die als erste verschlossen werden und damit den U-Lappen spannungsfrei in den Primärdefekt »schieben« sollen. Klassische Anwendungen finden U-Lappen an der Stirn sowie am Nasenrücken, an der Augenbraue und im Lippenbereich. Bei Lokalisation des Defekts am Nasenrücken erfolgt die Exzision des Burow-Dreiecks oberhalb der Augenbraue, bei Lokalisation an der

187 22.6 · H-Plastik

a

b

⊡ Abb. 22.3. O-Z-Plastik: a ausgehend von einem runden Defekt erfolgt die Schnitterweiterung auf kontralateral gegenüberliegenden Seiten, b die beiden Lappen werden linear approximiert, c kompletter Wundverschluss

c

Nasenspitze können die Burow-Dreiecke auch unterhalb der Augenbrauen beidseitig im Augeninnenwinkel platziert werden, um eine brückenartige Aufwerfung an der Nasenwurzel zu verhindern.

22.5

a

Die Trapezplastik ist eine Modifikation des U-Lappens, wobei die Schnittverlängerung der beiden sich gegenüberliegenden Seiten nicht parallel sondern divergierend ausgerichtet ist (⊡ Abb. 22.5). Damit wird die Lappenbasis sukzessive erweitert und es können größere Defekte und größere Längen des Trapezlappens einbezogen werden. Ästhetisch sinnvoll ist die Schnittführung der divergierenden Lappenenden entlang vorgegebener anatomischer Strukturen. Diese Technik eignet sich vor allem zum Verschluss von Defekten der lateralen Nasenwand, der Wange und der Lippenregion.

22.6

b

⊡ Abb. 22.4. U-Plastik: a parallele Schnittführung mit Exzision der Ausgleichsdreiecke, Darstellung der Mobilisierungsgrenzen, b Wundverschluss nach Verlagerung des Lappens in Pfeilrichtung

Trapezplastik

H-Plastik

Bei der sog. H-Plastik handelt es sich im Prinzip um eine doppelte U-Lappenplastik, die besonders effektiv bei Stirn- und Augenbrauendefekten ihre Anwendung findet. Die Technik entspricht der U-Plastik, wobei die beiden U-Lappen spiegelbildlich aufeinander zugerichtet sind (⊡ Abb. 22.6). Eine sorgfältige und wundrandschonende Präparation ist hier essentiell, da in der Mitte die beiden Lappenenden mit problematischer Blutversorgung unter Spannung aneinander zu liegen kommen.

22

188

Kapitel 22 · Modifikationen der grundlegenden lokalen Lappenplastiken

22.7

Doppelte Rotationsplastik (Webster)

Die doppelte Rotationsplastik kann in 2 Varianten konzipiert werden. Als kontralaterale Rotation erfolgt von 2 gegenüberliegenden Punkten des Defektes jeweils ein bogenförmiger Schnitt, wobei die Schnittführung gleichsinnig verläuft (⊡ Abb. 22.7). Nach subkutaner Präparation und Mobilisation der beiden Lappen können diese zueinander verschoben werden und der Defekt spannungsfrei verschlossen werden. Ausgehend von einem primär ovalären oder runden Defekt ergibt sich abschließend das Bild einer S- bzw. Z-förmigen Naht. Die kontralaterale Rotationsplastik wird daher auch als O-Z-Rotationsplastik bezeichnet. Die O-Z-Rotation ist eine sehr sichere Methode zur Defektdeckung bei sehr ausgedehnten Defekten. Da die Gefäßversorgung der beiden Lappen aus gegenüberliegenden Regionen kommt und die Lappen mit breiter Basis konzipiert werden können, ergeben sich

22

a

b

c ⊡ Abb. 22.5. Trapezplastik: a Schnittführung ähnlich der U-Plastik jedoch mit divergierendem Schnittverlauf, b Wundverschluss nach Adaptation in Pfeilrichtung, c schematische Darstellung in der Aufsicht

a

a

b

b c

⊡ Abb. 22.6. H-Plastik: a beidseitig zueinander gerichtete U-Lappen, Darstellung der Mobilisierungsgrenzen, b Wundverschluss nach Adaptation der Lappen in Pfeilrichtung

⊡ Abb. 22.7. Doppelte Rotationsplastik (nach Webster): a gleichsinnige Rotationsrichtung, b Wundverschluss nach Verlagerung, c schematische Darstellung in der Aufsicht

189 22.9 · Doppelte Schwenklappenplastik (bi-lobed flap)

gute Vaskularisationsverhältnisse. Klassisches Einsatzgebiet ist der behaarte Kopf und zum Teil der Stamm. Eine Variante der doppelten Rotationsplastik beinhaltet die bilaterale gegenläufige Rotation. Sie eignet sich bei triangulären oder keilförmigen Defekten, an deren Basis die Schnittführung bogenförmig in beide Richtungen erweitert wird (⊡ Abb. 22.8). Die beiden Rotationslappen besitzen ihre Gefäßversorgung an der gleichen Seite und werden aufeinander zu gerichtet rotiert. Analog zur A-T-Plastik eignet sich die bilaterale Rotation vor allem bei median lokalisierten Defekten, sowie insbesondere am Kinn, an der Nase und an der Stirn. Der Locus minoris resistenciae der vaskulären Versorgung sind die jeweilig aneinander liegenden Spitzen der Rotationslappen. Besondere Sorgfalt in der Präparation ist daher angezeigt. Entsprechend der Konfiguration von Ausgangs- und Endbild wird die bilaterale Rotation auch als A-T-Rotation oder AEPlastik bezeichnet.

Triplerotation

22.8

Eine seltene Variante der mehrfachen Rotation ist die Triplerotation, bei der 3 gleichgerichtete Rotationslappen um einen zentralen Defekt ausgerichtet sind (Windmühlenplastik). Sie kommt selten bei Defekten am Kapillitium zur Anwendung, ist technisch anspruchsvoll und beinhaltet Risiken in der vaskulären Versorgung des zentralen Berührungspunktes der 3 Lappenspitzen.

Doppelte Schwenklappenplastik (bi-lobed flap)

22.9

Bei dieser Technik wird ein »tropfenförmiger« Defekt durch Transposition eines Lappens aus der unmittelbaren Umgebung versorgt. Dessen Entnahmestelle wird durch einen zweiten Schwenklappen aus der weiteren Umgebung gedeckt, während der Hebedefekt des zweiten Schwenklappenteils durch primären Wundverschluss versorgt wird (⊡ Abb. 22.9). Beide Lappen

a a

b

c b

c

⊡ Abb. 22.8. Doppelte Rotationsplastik, gegensinnig gerichtet: a gegensinnige Rotationsrichtung, b Wundverschluss nach Verlagerung, c schematische Darstellung in der Aufsicht

⊡ Abb. 22.9. Doppelte Schwenklappenplastik (bi-lobed flap): a zur Deckung des Sekundärdefektes des ersten Schwenklappens wird ein zweiter Schwenklappen herangezogen, b Einpassen beider Schwenklappen und Naht des Tertiärdefektes im Sinne einer Dehnungsplastik, c schematische Darstellung in der Aufsicht

22

190

22

Kapitel 22 · Modifikationen der grundlegenden lokalen Lappenplastiken

besitzen einen gemeinsamen versorgenden Lappenstiel und eine gemeinsame Rotationsachse. Zwei Voraussetzungen für den ästhetischen Erfolg dieses Verfahrens müssen allerdings erfüllt werden: ▬ Da die Lappenbasis im Einzelfall bis zu 180° gedreht werden muss, ist ein hohes Maß an Dehnbarkeit und eine gute Gefäßversorgung unverzichtbar. ▬ Bei der Operationsplanung sollte die Lokalisation des 2. Lappens so gewählt werden, dass die daraus resultierende zusätzliche Narbe in einer präformierten Falte zu liegen kommt. Gelegentlich wird eine Korrektur-Operation an der Lappenbasis nicht zu umgehen sein. Diese ist problemlos vorzunehmen und sichert ein optimales Ergebnis. Der bi-lobed-flap ist ein etabliertes Verfahren, das praktisch in jeder Körperregion einsetzbar ist.

22.10

Dreifache Schwenklappenplastik

Analog zur doppelten Schwenklappenplastik ist auch die dreifache Verlagerung der Lappen möglich. Dies ist insbesondere dann angezeigt, wenn der primäre Defekt in einem weiten Winkel von dem weiter entfernten Donorareal gelegen ist. Durch die beiden interponierten Schwenklappen wird praktisch die Basis des Lappens verbreitert, wodurch eine größere Rota-

a

b

⊡ Abb. 22.10. Transpositionslappenplastik nach Limberg: a rautenförmiger Defekt und Schnittführung des lateral gerichteten kongruenten Lappens, b Verlagerung in Pfeilrichtung, c Wundverschluss

tion und weitere Gewebeverlagerung erreichbar ist. Die dreifache Schwenklappenplastik (tri-lobed flap) ist aufgrund ihrer sehr langen Schnittführung ästhetisch nicht unproblematisch. Sie kann jedoch indiziert sein, wenn größere Defekte in ungünstiger Lokalisation bei problematischer Vaskularisation nicht anderweitig versorgt werden können.

22.11

Rhomboidplastiken nach Limberg und Dufourmentel

Die von den beiden Autoren beschriebenen Techniken unterscheiden sich nur graduell (⊡ Abb. 22.10–22.11). Dabei wird bei einem runden bis ovalen primären Operationsdefekt ein dreieckiger Hautlappen in der Umgebung umschnitten, wobei die Lappenspitze des Limberg-Lappens einen Winkel von etwa 50–60° aufweisen sollte. Nach Unterminierung, sowohl der umschnittenen Hautpartie als auch der umgebenden Haut, wird der Lappen in den primären Operationsdefekt transponiert bei primärer Wundnaht der Entnahmestelle. Die bei diesem Vorgehen stets zu beobachtende Aufwerfung der Haut im Bereich der Lappenbasis muss exzidiert und planiert werden. Sowohl bei kleinen als auch bei größeren Defekten sind diese Methoden im Prinzip am gesamten Integument anwendbar und versprechen zufriedenstellende Operationsresultate.

c

191 22.11 · Rhomboidplastiken nach Limberg und Dufourmentel

a

b

⊡ Abb. 22.11. Transpositionslappenplastik nach Dufourmentel: a rautenförmiger Defekt und Schnittführung lateral leicht ansteigend, b Verlagerung in Pfeilrichtung, c Wundverschluss

c

22

23 Gestielte Lappenplastiken

23.1 23.1.1 23.1.2 23.1.3 23.1.4 23.1.5

Permanent gefäßgestielte Lappenplastiken – 193 Subkutan gestielte Lappenplastik (Gleitlappen) – 193 Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik – 195 Insellappenplastik (Tunnelplastik) – 195 Fasziokutane und myokutane Insellappen – 197 Freie mikroanastomosierte Lappen – 198

Bei gestielten Lappenplastiken handelt es sich in der operativen Dermatologie meist um Transpositionslappen. Diese lassen sich unterteilen in temporär und permanent gestielte Plastiken. Bei den temporär gestielten Lappenplastiken erfolgt die Verlagerung von Gewebe in einen Defekt unter vorübergehender Belassung eines Gefäßstiels. Nach ausreichender Einheilung der Lappenspitze in der Empfängerregion erfolgen die Durchtrennung des Gefäßstiels, die Anpassung der Lappenspitze und Rückverlagerung oder Entfernung des Lappenstiels. Klassische Beispiele sind mediale und laterale Stirnlappen, Temporalislappen, temporär gestielte Schwenklappen aus der Nasolabialfalte, Crossleg- und Cross-finger-Lappen, Wanderlappen und Rundstiellappen. Zu den gestielten Lappenplastiken mit permanent verbleibendem Gefäßstiel gehören die subkutan gestielten Lappenplastiken, Tunnelplastiken sowie die zum Fachgebiet der plastischen Chirurgie zählenden fasziokutanen, myokutanen Lappen und mikrovaskulär anastomosierten Lappenplastiken.

23.1

Permanent gefäßgestielte Lappenplastiken

23.1.1

Subkutan gestielte Lappenplastik (Gleitlappen)

Bei der subkutan gestielten Lappenplastik handelt es sich um eine Variante der Verschiebeplastik, bei der das zu verlagernde Areal von der umgebenden Kutis vollständig durchtrennt wird und lediglich an einem

23.2

Temporär gestielte Lappenplastiken – 198

23.2.1 23.2.2 23.2.3

Stirnlappenplastik – 198 Temporallappenplastik – 200 Temporär gestielte nasolabiale Schwenklappenplastik – 201 Sonstige zweizeitige Transpositionslappenplastiken – 202

23.2.4

subkutanen Gefäß- und Bindegewebsstiel verankert bleibt (⊡ Abb. 23.1). Die Gefäßversorgung über diesen subkutanen Stiel ist in der Regel randomisiert, so dass die Basis nicht allzu schmal bemessen sein darf. Die Präparation des subkutanen Gefäßstiels ist allerdings eine Gratwanderung, da bei zu vorsichtiger Präparation keine ausreichende Verschieblichkeit erreicht wird, andererseits bei zu forscher Mobilisierung die Vaskularisation gefährdet ist. Es empfiehlt sich, den Lappenstiel lateral bzw. medial in Richtung der zuführenden Gefäße zu präparieren und letztlich eine gewisse Rotation um den Gefäßstiel durchzuführen (⊡ Abb. 23.2). Die so präparierte Hautinsel kann dann spannungsfrei in den primären Operationsdefekt verlagert werden. Die Verlagerungsrichtung ist in der Regel linear eindimensional, sie kann jedoch auch mehr oder weniger einer Rotationsbewegung folgen. Die Donorregion wird zu den Seiten geringfügig unterminiert, so dass der Wundverschluss dort im Sinne eines VY erfolgt. Durch die Naht in der Donorregion sollte ein gewisser Schiebeeffekt auf den Lappen ausgeübt werden, so dass die vordere Seite des Lappens spannungsfrei in dem Defekt zu liegen kommt. Damit lassen sich Kontrakturwirkungen im Empfängergebiet sowie Zugwirkungen auf den Gefäßstiel vermeiden. Voraussetzung für die Anwendung des Lappens ist ein ausreichendes subkutanes Polster, da nur dann eine genügende Elastizität und Verschieblichkeit des subkutanen Stiels zu erreichen ist. Bevorzugte Regionen sind daher die Wangen, selten auch das Abdomen. Der Lappen kann in individuell erforderlicher Größe angelegt werden und führt zu sehr guten ästhetischen Ergebnissen.

194

Kapitel 23 · Gestielte Lappenplastiken

23 b a

c d

⊡ Abb. 23.1. Prinzip der subkutan gestielten Lappenplastik (Gleitlappen): a runder oder viereckiger Defekt und Schnittführung des keilförmigen subkutan gestielten Lappens, b Verlagerung des Lappens unter Erhaltung des subkutanen Gefäßstiels, c Wundverschluss, d Prinzip der subkutan gestielten Lappenplastik im Sagittalschnitt

a

⊡ Abb. 23.2. Subkutan gestielte Lappenplastik: a subkutan gestielte Lappenplastik entlang der Nasolabialfalte, b Mobilisierung des Lappens unter Schonung und Erhaltung des subkutanen Gefäßstiels, c Verlagerung des Lappens und Abschluss der Operation, d 5 Monate postoperativ

b

c d

195 23.1 · Permanent gefäßgestielte Lappenplastiken

Die Verschiebung des Lappens ist praktisch stets eine Verlagerung innerhalb einer ästhetischen Region, so dass sich die Hautstruktur sehr gut der Empfängerregion angleicht. Ganz wichtig ist eine optimale Niveauangleichung des Lappens in die Empfängerregion durch lateral platzierte Subkutannähte.

23.1.2

Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik

Bei größeren Defekten in Regionen mit ausreichend geeignetem subkutanen »Polster« können 2 gegenläufig aufeinander zugerichtete subkutan gestielte Lappenplastiken verwendet werden. Der runde bis ovaläre Primärdefekt wird in beide Richtungen erweitert, so dass sich das Bild einer spindelförmigen Schnitterweiterung ergibt. Die jeweiligen Dreiecke werden von der umgebenden Haut durchtrennt und in der Subkutis

⊡ Abb. 23.3. Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik: a Operationsplanung, b Mobilisierung der aufeinander zu gerichteten Lappen, c Abschluss der Operation, d 1 Jahr postoperativ

a

stumpf gelöst, wobei wiederum der subkutane Stiel sorgfältig geschont werden muss. Da sich die beiden gegenüberliegenden Lappen in der Mitte treffen, ist das Ausmaß der Gewebeverschiebung meist etwas geringer als bei der einfachen subkutan gestielten Lappenplastik (⊡ Abb. 23.3). Es entsteht daher weniger Zug auf die subkutane Gefäßversorgung. Als Locus minoris resistenciae muss allerdings die Zone des zentralen Aufeinandertreffens der beiden Lappen angesehen werden. Strangulierende Nähte mit zu scharfer Zugwirkung müssen hier vermieden werden. In den entsprechend geeigneten Lokalisationen lassen sich durch die doppelte subkutan gestielte Lappenplastik große Defekte mit sehr guten ästhetischen Ergebnissen versorgen.

23.1.3

Insellappenplastik ( Tunnelplastik)

Bei der Insellappenplastik handelt es sich um eine Sonderform der subkutan gestielten Lappenplastik. Hierbei wird die zu verlagernde Insel jedoch nicht in unmittelbar benachbartes Gebiet verschoben oder rotiert, sondern in eine andere Region verlagert. Die Insellappenplastik gehört gemäß ihrer Verlagerungsform zu den Transpositionsplastiken.

b

c d

23

196

Kapitel 23 · Gestielte Lappenplastiken

23

a

b

d c

e

⊡ Abb. 23.4. Prinzip der Insellappenplastik ( Tunnelplastik): a Präparation eines Schwenklappens, b Deepithelisierung des Lappenstiels, c subkutane Tunnelung zum Defekt, d subkutane Transposition, e Einpassen der Lappenspitze und Naht der Entnahmestelle. Der deepithelisierte Lappenstiel bleibt in situ

In der Donorregion wird eine kleine Hautinsel aus dem Gewebeverband herausgelöst und ein längerer subkutaner Gefäßstiel belassen (⊡ Abb. 23.4–23.5). In der Regel handelt es sich dabei um eine axiale Versorgung, so dass der Insellappen häufig nach seiner Vaskularisation benannt wird (z. B. Trochlearisinsellappen, Labialisinsellappen). Die Verlagerung der Lappenspitze kann subkutan getunnelt zum Defekt erfolgen (Tunnelplastik), wobei der Gefäßstiel permanent in diesem Tunnel zu liegen kommt. Alternativ kann auch ein offener Zugang zum Empfängergebiet erfolgen, über den eine schonendere Verlagerung und Platzierung des Gefäßstiels möglich ist.

197 23.1 · Permanent gefäßgestielte Lappenplastiken

a

b

⊡ Abb. 23.5. Tunnelplastik: a Präparation und Mobilisierung des Schwenklappens mit axialem Gefäßstiel zur Deckung eines Defekts an der Augenbraue, Deepithelisierung des Lappenstiels, b subkutane Tunnelung zum Defekt, c Abschluss der Operation, d 2 Wochen postoperativ

c d

Die Insellappenplastik ist aufgrund ihrer empfindlichen vaskulären Versorgung technisch sehr anspruchsvoll. Da zwischen Donor- und Empfängergebiet eine größere Strecke überbrückt werden muss, sollte eine ausreichend spannungsfreie Verlagerung ohne Beeinträchtigung der vaskulären Versorgung erfolgen. Die Insellappenplastik bietet die Möglichkeit der Defektdeckung durch Verlagerung des Gewebes innerhalb einer ästhetischen Region, aus der angrenzenden ästhetischen Region oder sogar durch Überspringen einer ästhetischen Region. Dadurch wird die Hautstruktur von Donor- und Empfängerregion optimal angeglichen. Die Insellappenplastik eignet sich insbesondere bei größeren Defekten, bei denen nicht in ausreichendem Maße Gewebe im angrenzenden Gebiet des Primärdefektes zur Verfügung steht. Bevorzugter

Anwendungsbereich dieser Technik sind seitliche Nasenwand, Nasenwurzel, Glabella sowie die nasolabiale Region.

23.1.4

Fasziokutane und myokutane Insellappen

Eine Vielzahl gefäßgestielter Lappenplastiken ist auf dem Gebiet der plastischen Chirurgie beschrieben worden. Die Techniken unterscheiden sich entsprechend ihren eingeschlossenen Gewebeanteilen in fasziokutane oder myokutane Lappen und werden in der Regel nach ihrer Lokalisation bzw. dem axial versorgenden Gefäßstiel benannt. Bei den fasziokutanen Lappen erfolgt die Blutversorgung über faszienperforierende Ge-

23

198

23

Kapitel 23 · Gestielte Lappenplastiken

fäße, die subfaszial verfolgt und freipräpariert werden. Das Prinzip der Präparation und Gewebeverlagerung entspricht dem klassischen Vorgehen der Insellappenplastik. In der Regel handelt es sich aber um große Defekte und demnach große zu transponierende Areale, so dass längere Gefäßstiele sorgfältig präpariert werden müssen. Klassische Beispiele sind skapulare oder paraskapulare fasziokutane Insellappen. Die präparierten Lappen können auch als freie Fernlappen mit mikroanastomosiertem Gefäßstiel eingesetzt werden. Myokutane Lappen enthalten zusätzlich noch Muskelanteile, wobei die Blutversorgung des Lappens über das muskulokutane Gefäßsystem erfolgt. Klassisches Beispiel ist der Latissimus-dorsi-Lappen, bei dem Haut, Subkutis, Faszie und Muskelanteile über A. und V. thoracodorsalis vaskulär gestielt bleiben und nach Tunnelung inselartig verlagert werden. Auch hier ist die Anwendung als freier mikroanastomosierter Lappen möglich.

23.1.5

Freie mikroanastomosierte Lappen

Die freien mikroanastomosierten Lappen gehören prinzipiell zu den Fernlappen. Sie basieren auf dem Prinzip der Insellappenplastik mit permanentem axialen Gefäßstiel. Wenngleich sie das Spektrum der operativen Dermatologie überschreiten, sind sie aus Gründen der Vollständigkeit in dieser Klassifikation hier anzuführen. Die freien mikroanastomosierten Lappen können als fasziokutane Lappen oder myokutane Lappen konzipiert sein. Zu den häufigsten fasziokutanen Lappen gehört der Radialislappen. Er ist ein vielseitiger und sicherer fasziokutaner Lappen, der sich zur lokalen Deckung im Extremitätenbereich, aber auch vielseitig in anderen Regionen bei ausgedehnten Defekten einsetzen lässt. Er ist insbesondere indiziert zur Deckung tiefreichender Defekte im Gesicht. Bei der Anwendung stehen primär funktionelle Aspekte im Vordergrund, wenn z. B. ausgedehnte kombinierte Weichteil-Knochen-Defekte gedeckt werden müssen. Freie mikroanastomosierte myokutane Lappen kommen vor allem zur Deckung großer und tiefer Defekte am Stamm und an den Extremitäten zur Anwendung. Häufige myokutane Lappen sind der über die A. thoracodorsalis versorgte Latissimus-dorsi-Lappen, der über die A. epigastrica versorgte TRAM-Lappen, der über die Aa. inguinalis superficialis et profunda gestielte Inguinallappen sowie der über die A. circumflexa scapulae versorgte Skapulalappen.

23.2

Temporär gestielte Lappenplastiken

23.2.1

Stirnlappenplastik

Die Stirnlappenplastik gehört zu den ältesten plastischrekonstruktiven Methoden. Die wohl älteste Beschreibung geht auf Sushruta aus dem Jahre 600 vor Christus zurück, der die sogenannte »Indische Methode« zur Nasenrekonstruktion aus der Stirnhaut beschrieb. Diese Methode war auch Ausgangspunkt der Entwicklung plastisch-rekonstruktiver Verfahren Anfang des 19. Jahrhunderts in Westeuropa. Die Stirnlappenplastik stellt eine axial gestielte regionale Lappenplastik zur Deckung ausgedehnter zentrofazialer Defekte dar. Beim medianen Stirnlappen bieten die rechten und linken Vasa supratrochleares die axiale Gefäßversorgung (⊡ Abb. 23.6). Der mediolaterale Stirnlappen besitzt seine Basis gleichartig in der Glabellaregion, ist aber leicht nach lateral ausgerichtet, so dass die Vasa supraorbitalis und Vasa supratrochlearis einer Seite die Versorgung sicherstellen. Präoperativ empfiehlt sich das Einzeichnen der Gefäßverläufe mit Hilfe des Ultraschalldopplers oder des Duplexverfahrens. Der Lappen besitzt eine sehr gute und ausreichende axiale Gefäßversorgung und kann um 180° gedreht werden. Das operative Vorgehen bei der Stirnlappenplastik gliedert sich in mehrere Sitzungen: Die erste Sitzung ist fakultativ und kann bei unsicherer Vaskularisation oder einem sehr großen Länge-Breite-Verhältnis durchgeführt werden. Diese beinhaltet die Hebung (=Umschneidung und Lösung) des Stirnlappens, ohne dass er in den Defekt verlagert wird. Er bleibt somit in seiner Position an der Stirn, durch die Umschneidung erfolgt jedoch eine gewisse Konditionierung der vaskulären Versorgung. Im Falle von notwendigen Innenauskleidungen zur allschichtigen Rekonstruktion von Nasendefekten, kann im Rahmen dieser ersten Sitzung auch ein Transplantat an der Innenseite der Lappenspitze appliziert werden. Nach ca. 2 Wochen erfolgt dann in einem zweiten Schritt (häufig jedoch auch als erster Schritt) die Verlagerung des Stirnlappens in den zentrofazialen Defekt (z. B. an Nase, Wange, Unterlid). Der Hebedefekt an der Stirn wird mit temporären Wundabdeckungsmaterialien versorgt oder auch primär vernäht. Die axiale Versorgung des Stirnlappens sichert ein einwandfreies Einheilen der Lappenspitze in den Primärdefekt. Nach 2–4 Wochen ist die Lappenspitze durch Neueinsprießen von Gefäßen aus dem Wundgrund und dem Wundrand eingeheilt. Die

199 23.2 · Temporär gestielte Lappenplastiken

a

b

d

e

c

f

⊡ Abb. 23.6. Temporär gestielte Stirnlappenplastik: a Planung der Stirnlappenplastik, nach Dopplersonographie eingezeichneter Gefäßverlauf, b Präparation und Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d nach 5-wöchiger Einheilungsphase Durchtrennen des Lappenstiels, e partielle Rückverlagerung des Lappenstiels, gleichzeitig definitives Einpassen der Lappenspitze, f 3 Monate postoperativ

Durchtrennung des Lappenstiels und die endgültige Einpassung der Lappenspitze können dann erfolgen. Der verbleibende Lappenstiel wird in den Hebedefekt rückverlagert oder aber exzidiert. Eventuell verbleibende Restdefekte aus der Entnahmeregion können

mittels Transplantat oder einer lokalen Lapppenplastik versorgt werden. Die Stirnlappenplastik ist zur Rekonstruktion ausgedehnter und tiefreichender Defekte der Nase oder der Paranasalregion indiziert. Insbesondere bei allschichtig penetrierenden Nasendefekten ist die Stirnlappenplastik die einzige Methode, um eine epithetische Versorgung zu umgehen. Bei korrekter Indikationsstellung und ordnungsgemäßer Durchführung lassen sich sehr gute Rekonstruktionen nach ausgedehnten Defekten erzielen. Nicht selten ist es in einem weiteren Operationsschritt erforderlich, die Lappenspitze nachträglich zu modellieren und niveaugleich einzupassen. Der Patient muss ausreichend über den erhöhten operativen Aufwand in mehreren Sitzungen sowie die zwischenzeitige Entstellung aufgeklärt werden.

23

200

Kapitel 23 · Gestielte Lappenplastiken

23

a

b

d

e

c

f

⊡ Abb. 23.7. Temporallappenplastik: a Operationsplanung einer lateral gefäßgestielten Temporallappenplastik, b Mobilisierung und Verlagerung des Lappens, c eingenähte Lappenspitze, d nach 4-wöchiger Einheilungsphase Durchtrennen des Lappenstiels, e Rückverlagerung des Lappenstiels und endgültiges Anpassen der Lappenspitze, f 3 Monate postoperativ

23.2.2

Temporallappenplastik

Bei diesem Verfahren wird die Stirnhaut zur Deckung von ausgedehnten und tiefen Defekten der seitlichen Nasenanteile, Unterlider oder Wangen verlagert. Der

Temporallappen enthält seine axiale Versorgung über die A. und V. temporalis superficialis. Die Einzelschritte des operativen Vorgehens erfolgen analog zur Stirnlappenplastik (⊡ Abb. 23.7). Die Indikation zur Anwendung der Temporallappenplastik ist nur bei sehr ausgedehnten Defekten gegeben, in denen Stirnlappenplastik, Wangenrotationsplastik oder kombinierte lokale Lappenplastiken zur Deckung nicht ausreichend anwendbar sind. Die Temporallappenplastik ist nicht unproblematisch, da praktisch regelhaft eine Verletzung des Stirnastes des N. facialis damit verbunden ist. Zur Gewährleistung einer ausreichenden Vaskularisation muss der Temporallappen zudem sehr breitbasig konzipiert werden. Ferner zeigt der Lappen nur eine mäßige Flexibilität, so dass der Verlagerungswinkel von 90–100° meist nicht über-

201 23.2 · Temporär gestielte Lappenplastiken

a

b

c d

schritten werden kann. Die funktionelle Versorgung steht bei der Temporallappenplastik im Vordergrund, da durch die erforderlichen großzügigen Inzisionen das ästhetische Ergebnis nur mäßig zufriedenstellend ist.

23.2.3

Temporär gestielte nasolabiale Schwenklappenplastik

Das Gewebereservoir des nasolabialen Wulstes eignet sich hervorragend für Schwenklappen, die zur Deckung von Nasenflügeldefekten herangezogen werden. Bei ausreichend verfügbarem Gewebe in der Nasolabialfalte können auch sehr große Defekte an der Nasenspitze oder am Nasenrücken mittels nasolabialer Schwenklappenplastik versorgt werden. Da hierbei

⊡ Abb. 23.8. Temporär gestielte nasolabiale Schwenklappenplastik: a Defekt am Nasenflügel bei Zustand nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Planung der Rekonstruktion, b mobilisierter Schwenklappen aus der Nasolabialfalte, c eingepasster Lappen, 4 Wochen später Durchtrennung des Lappenstiels, d 3 Jahre postoperativ

häufig zwischenliegendes Gewebe des Nasenflügels oder der seitlichen Nasenwand überbrückt werden müssen, bietet sich die temporär gestielte Schwenklappenplastik an (⊡ Abb. 23.8). Das Vorgehen ist analog zum klassischen nasolabialen Schwenklappen. Die Gefäßversorgung erfolgt von kranial über Äste der A. und V. angularis. In der Regel handelt es sich jedoch nicht um einen rein axial gestielten Lappen, sondern teilweise auch um eine randomisierte Versorgung über den dermalen Gefäßplexus. Der temporär gestielte Schwenklappen wird aus der Nasolabialregion freipräpariert und die Entnahmestelle primär verschlossen, womit bereits die Basis in Richtung des Primärdefektes verschoben wird. Die Lappenspitze sollte maximal spannungsfrei in den Defekt verlagert und eine Torsion des Lappenstiels ver-

23

202

23

Kapitel 23 · Gestielte Lappenplastiken

mieden werden. Nach 2–3 Wochen kann die Durchtrennung des Lappenstiels und gleichzeitige definitive Einpassung der Lappenspitze erfolgen. Der Lappenstiel wird in der Regel komplett verworfen. Die Methode gehört zu den einfachsten Verfahren der temporär gestielten Lappenplastiken. Da in der Regel nur 2 Sitzungen erforderlich sind, ist die Belastung für den Patienten gering. Die Entnahmestelle ist durch ihre Kaschierung in der Nasolabialfalte wenig auffällig. Die Lappenspitze kann erforderlichenfalls in einer späteren Sitzung ausgedünnt und ästhetisch angepasst werden. Die temporär gestielte nasolabiale Schwenklappenplastik lässt sich auch, analog dem Vorgehen bei der Stirnlappenplastik, mit einer Hauttransplantation zur inneren Nasenauskleidung kombinieren.

a

⊡ Abb. 23.9. Temporär gestielte Lappenplastik: a kaudal gestielte nasolabiale Schwenklappenplastik zur Deckung des Defekts am Kinn (Überbrücken einer ästhetischen Region), b mobilisierter Lappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach Einnähen der Lappenspitze und Wundverschluss des Hebedefekts, nach 4-wöchiger Einheilungsphase erfolgt die Durchtrennung des Lappenstiels, e präoperativer Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, f 6 Monate postoperativ

b

23.2.4

Sonstige zweizeitige Transpositionslappenplastiken

Gestielte Transpositionslappen können analog der vorgenannten Techniken auch an anderen Körperstellen eingesetzt werden (⊡ Abb. 23.9). Günstige Anwendungen zeigen sich in der Lippenregion und am äußeren Ohr. Im Extremitätenbereich kann ein Cross-fingerflap oder Cross-leg-flap zur Deckung tiefer Defekte dienen. Am Rumpf wurden früher häufig Rundstiellappen und Wanderlappen eingesetzt. Die einzelnen Lappenformen sind nach ihrer axialen Gefäßversorgung, nach ihrer anatomischen Region oder nach ihrem Erstbeschreiber benannt. Das prinzipielle Vorgehen entspricht den oben dargestellten Techniken.

c

e

d

f

24 Korrektive Lappenplastiken

24.1

Z-Plastik – 203

24.2

VY-Plastik – 203

24.3

Adaptierte Exzision – 204

Korrektive Lappenplastiken dienen in der Regel nicht der Deckung von Gewebedefekten nach Tumorexzision. Sie werden eingesetzt, um Kontrakturen, strangförmige Narbenbildungen, Weichteilverzerrungen oder andere Deformitäten zu korrigieren.

24.1

Z-Plastik

Bei der Z-Plastik handelt es sich im Prinzip um 2 gegenüberliegende Transpositionslappen, die gegeneinander verlagert werden. Durch eine Veränderung der Spannungskräfte können dadurch Kontrakturen gelöst werden. Der schräge Balken des Z wird in Längsrichtung der Narbe bzw. des maximalen Zugs der Kontraktur positioniert. Durch Einzeichnung der beiden seitlichen Schenkel ergibt sich das Bild eines Z. Der Längengewinn ist abhängig von dem Winkel der seitlichen Schenkel. Am häufigsten wird ein Winkel von 45° gewählt, wodurch sich bereits ein Längengewinn von etwa 50% erzielen lässt (⊡ Abb. 24.1). Damit sind die meist kontrakten Narben ausreichend zu korrigieren. Durch einen größeren Winkel lässt sich der Längengewinn steigern (60° ergibt ca. 75% plus). Wulstartige Verziehungen durch die etwas plump wirkenden Schenkel sind allerdings häufig die Folge. Kleinere Winkel lassen sich sehr leicht gegeneinander verlagern und passen sich gut in das Niveau ein. Sie bieten hingegen deutlich weniger Längengewinn (30° ergibt ca. 25% plus), zudem besteht die Gefahr von Nekrosen der Winkelspitzen. Sehr lange kontrakte Narbenstränge können durch eine serielle Z-Plastik (fortlaufende Z-Plastik) korrigiert werden. Dabei werden die einzelnen Z anein-

andergereiht, wobei stets der schräge Balken auf der Narbe zu liegen kommt. In der Regel wird der zentrale verdickte Narbenstrang dabei exzidiert. Bei der Z-Plastik wird die Achse des Z um 90° gekippt. Das gesamte Z wird quasi gespiegelt, dadurch können auch Unfallnarben, die entgegen der Hautspannungslinien verlaufen, korrigiert und in einen harmonischen Narbenverlauf umgeformt werden. Bei der Durchführung der Z-Plastik ist auf eine möglichst atraumatische Präparation zu achten, da das straffe Narbengewebe minderdurchblutet ist und somit die feinen Lappenspitzen nekrosegefährdet sind. Bei richtiger Konfiguration der Z-Plastik fügen sich die einzelnen Zipfel durch die veränderten Spannungsverhältnisse nach Lösen der Kontraktur praktisch von selbst in ihre neue Position. In dem Narbenareal lassen sich meist keine Subkutannähte platzieren, so dass spannungstragende und adaptierende Hautnähte platziert werden. Wenngleich das Abschlussbild der Operation zunächst zickzackartig erscheint, ergibt sich mittelfristig neben der funktionellen Korrektur auch ein ästhetisch gebessertes Narbenbild.

24.2

VY-Plastik

Die klassische VY-Plastik dient einer Gewebeverlängerung und damit dem longitudinalen Spannungsausgleich. Sie kann bei kurzstreckigen kontrakten Narben oder auch zur Korrektur breitflächiger Bindegewebskontrakturen eingesetzt werden. Das Gewebe wird Vförmig inzidiert und ein zipfelartiger Lappen mobilisiert. Durch die Zugwirkung im Gewebe spannt sich

204

Kapitel 24 · Korrektive Lappenplastiken

24

a

a

b

b

c

c

⊡ Abb. 24.1. Prinzip der Z-Plastik: a Ausgleich der longitudinal gerichteten Spannung durch laterale ca. 45° gerichtete Schnitte zur Bildung zweier dreiecksförmiger Lappen, b nach Mobilisierung fügen sich die Lappen entsprechend der longitudinalen Spannung in ihre neue Position, c Darstellung des Längengewinns durch die Z-Plastik

⊡ Abb. 24.2. Prinzip der klassischen VY-Plastik zum Spannungsausgleich: a V-förmige Inzision bei longitudinaler Spannung, b durch die Spannung fügen sich die Wundränder neu, c Y-förmiger spannungsfreier Wundverschluss

24.3

die Inzision in Längsrichtung und der Hautzipfel zieht sich zurück (⊡ Abb. 24.2). Es entsteht ein zentraler Defekt, der ggf. nach lateraler Unterminierung verschlossen wird. Das Abschlussbild der Operation zeigt eine Y-förmige Naht. Der Längengewinn ist auch hier wieder von dem Winkel abhängig. Ein maximaler Längengewinn ergibt sich bei einem Winkel von 45° (30–50% Längengewinn). Der ideale Winkel sollte im Einzelfall in Abhängigkeit von den Spannungsverhältnissen und vorgegebenen Verlaufsrichtungen der Narben und der Hautspannungslinien erfolgen. Meist ergibt sich ein harmonischeres Bild bei Anwendung eines spitzeren Winkels von etwa 30°.

Adaptierte Exzision

Langstreckige Narben können wulstförmig erhaben sein oder breite Dehiszenzen aufweisen. Nach bauchchirurgischen Eingriffen kann es auch zu Niveauunterschieden oder Verklebungen des Koriums mit der Faszie kommen. Derartige Narben können zum Ausgleich individuell exzidiert und unter Beachten der Regeln eines optimal adaptierenden dreidimensionalen Wundverschlusses vernäht werden. Sofern die ursprüngliche Narbe schräg zu den Hautspannungslinien verläuft, kann eine Readaptation durch eine zickzackartige Narbe, dem sogenannten Broken-line-Wundverschluss, erreicht werden. Damit wird die Rezidivgefahr der hypertrophen Narbenbildung vermindert.

25 Hautexpandertechnik

Die Methode der artefiziellen Gewebeexpansion macht sich die natürliche Elastizität und Dehnungsfähigkeit der Haut zunutze. Natürliche Beispiele sind die Dehnung der Haut im Rahmen der Schwangerschaft, bei muskulärem Wachstum oder die Hautdehnung über ausgedehnten subkutanen Tumoren. Dabei kommt es neben einer Steigerung der Elastizität zu einem neuen Wachstum des Bindegewebes der Haut. Erste Anwendungen der künstlichen Gewebeexpansion gehen auf Neumann im Jahre 1957 zur Ohrrekonstruktion sowie Radovan 1976 zur Rekonstruktion nach Mastektomie zurück. Das Prinzip der Hautexpandertechnik beinhaltet die Implantation eines durch Instillation dehnungsfähigen Silikonballons in die Nähe des zur Exzision vorgesehenen Tumors oder eines bestehenden Operationsdefekts. Prinzipiell ist die Anwendung der Hautexpandertechnik in allen Körperregionen möglich. Sie bietet die Möglichkeit der Defektdeckung durch Hautund Subkutis der unmittelbar benachbarten Region, so dass eine optimale Übereinstimmung der Hauttextur und Farbe gegeben ist. Die Methode klingt theoretisch recht einfach, sie verlangt allerdings entsprechende Erfahrungen des Operateurs, ist operativ relativ aufwendig und für den Patienten sehr belastend. Verschiedene Hautexpander unterschiedlicher Größe und Form stehen zur Verfügung (⊡ Abb. 25.1). Sie besitzen ein integriertes oder ein externes Ventil, welches nach dem Portprinzip funktioniert. Die Größe und Form des Hautexpanders sollte individuell in Abhängigkeit von der Konfiguration und Ausdehnung des Defekts gewählt werden. Als Merkregel gilt, die Basis des Expanders in etwa 2- bis 3-facher Größe

⊡ Abb. 25.1. Verschiedene Hautexpander unterschiedlicher Größe und Form, z. T. mit integriertem oder externem Ventil

zum Defekt zu wählen. Durch Inzision in unmittelbarer Nähe des Tumors bzw. Operationsdefekts wird der Expander eingebracht (⊡ Abb. 25.2). Dazu ist es erforderlich, in unterschiedlichem Niveau der Subkutis ( Kap. 13.3) eine Tasche zu präparieren, in die der Expander eingelegt wird. Am Kapillitium erfolgt dies subgaleal, an Rumpf und Extremitäten epifaszial und im Gesicht im Subkutangewebe. Das Injektionsventil wird in ausreichendem Abstand vom Expander in einer kleinen Gewebetasche fixiert. Die Inzision wird vernäht und die primäre Heilung abgewartet. Im postoperativen Verlauf wird in Abständen von 4–7 Tagen physiologische Kochsalzlösung über das Portventil instilliert. Die jeweilige Menge der Lösung ist abhängig von der Größe des Expanders und der Dehnungsfähigkeit des Gewebes. Optimal ist eine

206

25

Kapitel 25 · Hautexpandertechnik

Menge, die zu einer ausreichenden Gewebedehnung und einer kurzzeitigen Schmerzsensation des Patienten führt. Der Patient sollte jedoch nach der Instillation nicht längerfristig durch die dehnungsbedingten Schmerzen beeinträchtigt sein. Durch die nachfolgenden weiteren Instillationen wird der Expander bis zu seiner maximalen Größe aufgebläht. Schließlich wird der Expander über den ursprünglichen Schnitt wieder exstirpiert. Das gedehnte Gewebe steht nun zur Deckung des Operationsdefekts

⊡ Abb. 25.2. Prinzip der Hautexpandertechnik: a der Hautexpander wird neben der später zu exzidierenden Struktur (hier z. B. kongenitaler Nävus) platziert, b nach zwischenzeitlicher Dehnung durch wiederholte Instillationen des Expanders über das subkutane Ventil erfolgt in gleicher Sitzung die Exzision des Nävus und die Entfernung des Expanders, c nach Entfernung des Expanders ergibt sich ein laterales Gewebereservoir, das zur Defektrekonstruktion herangezogen werden kann, d Endzustand nach Wundverschluss

großzügig zur Verfügung. Prinzipiell bieten sich alle Methoden der lokalen Lappenplastiken an, am häufigsten werden Verschiebe- oder Rotationsplastiken eingesetzt. Die Indikation zur Hautexpandertechnik umfasst die Defektversorgung nach Entfernung benigner Läsionen (z. B. Riesennävi, Narbenareale), Strahlenschäden der Haut und Rekonstruktionen nach Tumoroperationen. Sehr günstige Ergebnisse lassen sich bei der Anwendung am behaarten Kopf erzielen (⊡ Abb. 25.3). Haarlose Areale bei vernarbender Alopezie infolge traumatischer oder entzündlicher Prozesse lassen sich nach vorheriger Gewebedehnung und Verlagerung der behaarten Kopfhaut sehr gut versorgen. Durch subgaleale Applikation des Expanders lässt sich aufgrund der harten Unterlage des Schädels eine großzügige Dehnung der Kopfschwarte erzielen, wobei allerdings ein längerfristiger Zeitraum von 3–4 Monaten eingeplant werden sollte. Günstige Lokalisationen für Hautexpander sind auch Stirn- und Schläfenregion. Die Hautexpandertechnik kann auch vor dem Durchführen einer Stirnlappenplastik zur Verbreiterung der Donorregion eingesetzt werden. In der

a

b

c

d

207 Kapitel 25 · Hautexpandertechnik

Wangen- und Halsregion ist die Implantation eines Hautexpanders aufgrund der Druckwirkung auf das unterliegende Gewebe nicht unproblematisch. Günstige Anwendungen ergeben sich am Rücken, am Gesäß sowie im Brustbereich. Von der Anwendung im Extremitätenbereich raten wir ab, da dort häufig der erwartete Gewebegewinn nicht erzielt wird. Der Patient ist vor Durchführung einer artefiziellen Hautdehnung mittels Expander über die damit verbundenen sichtbaren Deformierungen aufzuklären.

Neben allgemeinen Komplikationen wie Wundinfektion, Nachblutung oder Serom umfassen die möglichen speziellen Komplikationen bei der Hautexpandertechnik Nahtdehiszenzen, Perforation mit Heraustreten des Expanders, Knochenarrosion, Gewebenekrose und Nervenkompression. Bei Kindern und Jugendlichen sind wir in der Anwendung der Hautexpandertechnik aufgrund der höheren druckbedingten ossären Komplikationsraten sowie der enormen psychischen Belastung eher zurückhaltend.

a

b

c

d

e

f

⊡ Abb. 25.3. Expandertechnik: a Abtragung einer ausgedehnten Nekrose nach Skalpierungsverletzung parietookzipital, b sauberer Defekt,

c d e f

Anpassen eines großvolumigen Hautexpanders, stumpfe Präparation auf Höhe des Periosts, Einlegen des Expanders, Naht des Zugangs

25

208

Kapitel 25 · Hautexpandertechnik

25

g

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j

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⊡ Abb. 25.3. Expandertechnik: g Zustand nach 3 Monaten mit sukzessivem Auffüllen des Expanders in wöchentlichen Abständen, h Explantation des Expanders und Nutzung der gedehnten Haut zur Deckung des Skalpdefekts, i Abschluss nach kompletter Deckung des Defekts, j präoperativer Befund, k 5 Jahre postoperativ

26 Freie Hauttransplantation 26.1

Spalthauttransplantat – 210

26.2

Gittertransplantat – 212

26.3

Reverdin-Plastik – 213

26.4

Umgekehrtes Koriumtransplantat – 215

26.5

Vollhauttransplantat – 215

26.6

Tangentiales freies Transplantat – 219

26.7

Segmenttransplantat (Composite grafts) – 219

26.8

Freie Fettgewebstransplantation (Lipotransfer) – 222

26.8.1

Exzision und Implantation freien Fettgewebes – 223 Entnahme durch Liposuktion und Lipotransfer durch Injektion – 223

26.8.2

26.9

Die zu den Fernplastiken zählenden freien Hauttransplantate sind dann indiziert, wenn aufgrund der Größe der Operationsdefekte diese durch primären Wundverschluss oder lokale bzw. regionale Lappenplastiken nicht oder nicht optimal zu versorgen sind. Die Methoden der freien Hauttransplantation sind in der Regel einfach durchführbar und für den Patienten wenig belastend. Entscheidend für das Gelingen einer Hauttransplantation ist stets das »Angehen« des Transplantats. Dabei gibt es zwar keine »Alles-oderNichts-Regel«, aber selbst partielle Transplantatnekrosen führen zu einer erheblichen Beeinträchtigung des langfristigen Erscheinungsbildes. Der Zustand der Empfängerregion nimmt einen wesentlichen Einfluss auf die Einheilung des Transplantats. Prinzipiell sind 2 Vorgehensweisen in Bezug auf die Empfängerregion möglich: Sofortige Transplantation nach Exzision eines Tumors. Das Gewebe ist frisch und neigt potentiell zu Blutungen mit der Gefahr der Abhebung des Transplantats. Eine zu aggressive Blutstillung mittels Elektrokaustik oder Ligaturen kann sich negativ auf die Gefäßeinsprossung auswirken. Bradytrophe Gewebe, wie z. B. freiliegender Knorpel, Periost, Sehne oder Faszie eignen sich nicht als Wundgrund für die unmittelbare Transplantation. Tiefe Gewebedefekte verbleiben nach sofortiger Transplantation als dauerhafte Einsenkungen, die ästhetisch störend sind und potentiell zu Hypersensitivitäten neigen. Als Vorteil der unmittelbaren Transplantation kann die maximale sterile Vorgehens-

Synthetische und kulturell-biologische Hautersatzverfahren – 223

weise und der für den Patienten geringere Aufwand angesehen werden. Es ist dabei keine längere Phase der offenen Wundbehandlung und kein Zweiteingriff erforderlich. Hauttransplantation im Intervall. Sie bietet die Möglichkeit zur ausreichenden Vorbereitung des Wundgrundes. Durch diese sogenannte Wundgrundkonditionierung werden die Voraussetzungen in der Empfängerregion optimiert, so dass eine maximal hohe Einheilungsrate und ein optimales ästhetisches Ergebnis erzielt werden können. Nach Exzision des Tumors wird die Wunde mit inerten Hautabdeckungsmaterialien versorgt, die durch ihre mechanische Oberflächenwirkung das Aussprossen von Kapillaren fördern. Unter 1- bis 2-tägigem Wechsel des Verbandsmaterials kommt es nach etwa 10–14 Tagen zu einer zunehmenden Granulation des Wundgrunds. Je nach Tiefe und Größe des Defekts kann diese Wundkonditionierung einen Zeitraum von 2–6 Wochen erfordern. Am Ende dieses Prozesses bietet sich ein homogenes, festes und gut vaskularisiertes Granulationsgewebe, welches die vormals tiefe Wunde ausfüllt. Postoperative Einsenkungen werden dadurch minimiert. Im Rahmen der Transplantation wird die Wunde oberflächlich angefrischt, so dass die Kapillaren eröffnet sind und die Gefäßeinsprossung in das Transplantat begünstigt wird. Selbst in primär problematischen Empfängerregionen über bradytrophem Gewebe lässt sich durch entsprechende Maßnahmen eine Wundkonditionierung induzieren. Beispielsweise kann freiliegender Knorpel perforiert,

210

26

Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

inzidiert oder partiell abgetragen werden, so dass eine Vaskularisation von den iatrogenen Perforationen ausgehen kann. Bei freiliegendem Knochen kann es je nach Defektgröße zu einer nicht ausreichenden Granulation von den seitlichen Wundrändern kommen. Häufig ist dies an der freien Schädelkalotte der Fall, so dass zur Induktion von Granulationsgewebe die Tabula externa durch Bohrlöcher bis in die Spongiosa eröffnet werden muss. Der Zeitraum bis zur ausreichenden Granulation ist dann naturgemäß deutlich länger. Nach Applikation der Transplantate in die Empfängerregion sollte eine ausreichende Ruhigstellung durch die postoperative Verbandstechnik gesichert werden. Durch sanften und gleichmäßigen Druck des Verbandes wird der unmittelbare Kontakt zwischen Transplantat und dessen ernährender Unterlage sichergestellt. Insbesondere die Einwirkung von Scherkräften muss durch die Verbandstechnik verhindert werden. Liegen an den Extremitäten freie Transplantate in der Nähe von Gelenken, ist deren Ruhigstellung mittels Schiene oder Gipsverband für die Dauer von 4–7 Tagen empfehlenswert.

26.1

⊡ Abb. 26.1. Spalthauttransplantat. Schematische Darstellung der Transplantatdicke, wobei hier die Papillenspitzen erhalten bleiben

Spalthauttransplantat

Spalthauttransplantate beinhalten die Epidermis und unterschiedliche Anteile des Koriums, in Abhängigkeit von der Dicke der Spalthautentnahme sowie der individuellen und lokalisationsbedingten Hautdicke. Sie enthalten keine Hautanhangsgebilde (⊡ Abb. 26.1). Je dünner ein Spalthauttransplantat ist, desto einfacher gelingt das Einheilen in den Defekt. Dicke Spalthauttransplantate sind anspruchsvoller in Bezug auf die Situation des Wundgrundes in der Empfängerregion. Sie bieten jedoch in der Regel langfristig das bessere kosmetische Ergebnis als dünne Spalthauttransplantate, da sie belastbarer sind und weniger zu Kontrakturen neigen. Spalthauttransplantate werden unterteilt in dünne (bis 0,3 mm), mittlere (ca. 0,4–0,5 m) und dicke (ca. 0,6–0,7 m) Transplantate. Die Entnahme der Haut erfolgte früher manuell mit dem Thiersch-Messer. Die Transplantate waren dabei häufig ungleichmäßig dick und an den Rändern ausgefranst. Heute werden in der Regel motorbetriebene Dermatome zur Spalthautentnahme eingesetzt (⊡ Abb. 26.2). Sie gewährleisten bei korrekter Handhabung eine gleichmäßige Dicke der Transplantate. Zudem lassen sich durch die motorbetriebenen Dermatome großflächige Areale schnell und einfach entnehmen.

⊡ Abb. 26.2. Akkugetriebenes Dermatom mit Möglichkeit zur Einstellung von Dicke und Breite des Transplantats

Nach Anfrischen des Wundgrundes der Empfängerregion kann mittels Kompressen ein Abdruck zugeschnitten werden, der das Abschätzen eines ausreichend großen Entnahmefeldes erlaubt. Die Entnahmestelle wird nach Desinfektion und Infiltration der Lokalanästhesie oberflächlich eingefettet, um ein sanftes Darübergleiten des Dermatoms zu ermöglichen. Die Haut wird in alle Richtungen straff gespannt, um eine niveaugleiche Transplantatentnahme zu sichern (⊡ Abb. 26.3). Um zu verhindern, dass die Spalthaut in das Dermatom wieder zurückgezogen und dort von

211 26.1 · Spalthauttransplantat

a

b ⊡ Abb. 26.3. Entnahme des Spalthauttransplantats z. B. vom Oberschenkel: a der Operateur führt das Dermatom unter gleichmäßigem Druck während der Assistent das Transplantat unter leichter Spannung entgegennimmt, b punktförmige Blutung der dermalen Papillenspitzen der Entnahmestelle

a

b

⊡ Abb. 26.4. Spalthauttransplantation: a gleichmäßiges Planieren und Anfrischen des Wundgrundes und Wundrandes mittels Karborund-Fräse, b optimaler Wundgrund vor Transplantation,

der scharfen Klinge zerfetzt wird, sollte die entnommene Haut umgehend von der Operationsschwester gefasst und mit leichtem Zug gehalten werden. Bei dem Entnahmevorgang sollte das Dermatom selbst mit leichtem Druck vorgeschoben werden. Am Ende der Entnahmestrecke wird das Dermatom zurückgezogen und die Haut proximal mit dem Skalpell an dem verbleibenden Teil abgetrennt. Die Entnahmestelle heilt per secundam wie eine oberflächliche Schürfwunde ab, in der Regel mit einer zarten oberflächlichen und leicht hypopigmentierten Narbe. Zur Versorgung der Transplantatentnahmestelle bieten sich die Methoden der feuchten Wundbehandlung oder semiokklusive Verbände an ( Kap. 6.5). Die entnommene Spalthaut sollte möglichst umgehend in die Empfängerregion eingesetzt und mittels Situationsnähten fixiert werden. Sukzessive erfolgen dann das Zuschneiden des Transplantats und die Fixierung mittels Nähten oder auch Klammern. Abschließend wird das Spalthauttransplantat mit dem Skalpell an zahlreichen Stellen minimal geschlitzt (⊡ Abb. 26.4). Dies dient der Drainage möglicher Unterblutungen oder Serombildungen, die anderenfalls zur Ablösung des Transplantates vom ernährenden Wundgrund führen könnten. Der Verband kann über die lang gelassenen Fäden eingeknotet werden. Alternativ ist auch eine ausreichende Fixierung des Verbands mit festklebenden Pflastern möglich. Auf das Transplantat wird eine Fettgaze sowie ggf. eine en-

c c Einpassen des Transplantats. Schlitzung mit dem Skalpell zur Prophylaxe bei möglicher Serom- bzw. Hämatombildung. Der Verband kann über die lang gelassenen Fäden eingeknotet werden

26

212

26

Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

zymatische Salbe appliziert, um ein Austrocknen des Transplantats zu verhindern. Optimale Entnahmestellen für Spalthauttransplantate sind ventraler und dorsaler Oberschenkel, das Gesäß und die seitliche Leistenregion. Ausgedehnte Spalthautentnahmen können auch vom Kapillitium erfolgen. Durch das nachfolgende Nachwachsen der Haare lassen sich somit auch größere Entnahmeflächen komplett verbergen. Spalthauttransplantate sind zur Deckung sehr großer Defekte indiziert. Sie sind relativ anspruchslos an die Wundverhältnisse in der Empfängerregion, so dass insbesondere Problemwunden mittels Spalthauttransplantaten gedeckt werden können. Sie eignen sich weniger zur Deckung von Defekten im Gesicht und am Hals, da sie einerseits durch ihre unterschiedliche Hauttextur und Farbe ästhetisch störend auffallen (Flickenphänomen) und andererseits der Schrumpfungseffekt des Spalthauttransplantats insbesondere auf weichem Untergrund stärker zur Ausprägung kommt.

a

b

26.2

Gittertransplantat

Gittertransplantate (Synonyme: Meshgraft, Meshtransplantate, Maschentransplantate) werden durch artefizielle gleichmäßige Schlitzung von Spalthauttransplantaten (seltener auch Vollhauttransplantaten) gewonnen, wobei ein maschenähnliches Gitter erzeugt wird. Durch diese Methode können ausgedehnte Hautdefekte erfolgreich gedeckt werden. Die Epithelisierung der Wundanteile in den Zwischenräumen des Gitters erfolgt relativ schnell durch eine Auswanderung der Keratinozyten. Das abschließende Bild nach kompletter Einheilung ergibt ein vollständig abgedecktes Areal, in dem allerdings das Gittermuster noch deutlich zu sehen ist. Selbst im Vergleich zu sonstigen Spalthauttransplantaten zeigen die Mesh grafts eine noch weiterreichende Anspruchslosigkeit an den Wundgrund der Empfängerstelle. Zwar empfiehlt sich auch hier eine vorausgehende Konditionierung des Wundgrundes, jedoch können mit den Mesh grafts auch Problemwunden oder problematische Lokalisationen, wie die Axillär- oder Inguinalregion, gut versorgt werden. Das Merkmal »Größe des Defekts« ist daher nicht der einzige Grund, ein Transplantat vor der Applikation zu meshen. Zur Herstellung der Meshgrafts wird ein Maschendermatom verwendet. Das Transplantat wird auf einer harten Plastikfolie, die eine schräge Riffelung aufweist,

⊡ Abb. 26.5. Gittertransplantat (Meshgraft): a artefizielle Schlitzung eines Spalthauttransplantats mittels einer Schneidewalze, b gleichmäßig gefertigtes Gittertransplantat

gleichmäßig ausgebreitet. Unter manueller Fixierung und Kontrolle der gleichmäßigen Schlitzung wird das Transplantat auf der Folie durch eine Schneidewalze gedreht (⊡ Abb. 26.5). Der Winkel der Riffelung auf der Schneidefolie bestimmt die Größe des Transplantats. Folien mit Vergrößerungen von 1:1,5, 1:3 und 1:6 stehen zur Verfügung. Das Mesh-Transplantat kann gleichmäßig auf der Empfängerstelle appliziert werden. Bereits intraoperativ erkennt man Fibrinausschwitzungen zwischen den Maschen des Transplantats hindurchtreten. Dies ist ein gutes Zeichen und bewirkt bereits eine erste Fixierung des Transplantats in den zentralen Anteilen. Intraoperative Manipulationen und Hin- und Herbewegen des Transplantats sollten möglichst vermieden werden. Optimales Einpassen, Fixieren und postoperative Versorgung des Gittertransplantates erfolgen analog dem Vorgehen bei den Spalthauttransplantaten (⊡ Abb. 26.6).

213 26.4 · Umgekehrtes Koriumtransplantat

a

b

c

26.3

d

Reverdin-Plastik

Bei der Läppchenplastik nach Reverdin werden kleine Inseln von bis zu 1 cm großen Spalthautläppchen transplantiert. Die einzelnen Hautläppchen werden durch tangentiale Exzision aus der Donorregion entnommen und umgehend in den Defekt eingebracht (⊡ Abb. 26.7). In Abhängigkeit von der Größe des Defekts können individuell unterschiedlich viele kleine Läppchen entnommen und übertragen werden. Die kleinen Hautinseln werden nicht durch Nähte oder anderweitige Mittel fixiert. Es genügt in der Regel ein optimal fixierender Verband, der leichten Druck ausübt und vor Scherkräften schützt. Die Ent-

⊡ Abb. 26.6. Gittertransplantation: a Operationsplanung zur Exzision eines Dermatofibrosarcoma protuberans, b Exzisionsdefekt unter Mitnahme der Faszie, c nach Wundkonditionierung Einpassen des Gittertransplantats, d Lokalbefund nach einem Jahr

nahmestellen heilen unproblematisch per secundam mit hypopigmentierten oberflächlichen Vernarbungen ab. Beim Anwenden der Reverdin-Plastik stehen funktionelle Aspekte im Vordergrund, da das ästhetische Ergebnis nach Abheilung im Empfängergebiet anderen Methoden der Transplantation unterlegen ist. Ein großer Vorteil dieser Methode liegt in der sehr schnellen Durchführung und geringen Belastung für den Patienten. Selbst größere Wunden von 30–40 cm2 können durch den Geübten in knapp 10 min versorgt werden. Die Methode eignet sich vor allem zur Deckung von Ulcera crura beim älteren Menschen oder bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand.

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Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

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⊡ Abb. 26.7. Reverdin-Plastik: a Infiltration der Lokalanästhesie in Form zahlreicher erhabener Quaddeln, b leichtes Anheben mit der Kanüle und tangentiale Exzision der ReverdinLäppchen, c erodierte Entnahmestellen zur Heilung per secundam, d gesäubertes und angefrischtes venöses Ulkus, e Einsetzen der Läppchen, f Fixierung mittels Folienverband, g Entnahmestellen am Oberschenkel, 6 Wochen postoperativ, h abgeheiltes Ulkus, 6 Wochen postoperativ

215 26.4 · Umgekehrtes Koriumtransplantat

26.4

Umgekehrtes Koriumtransplantat

Das umgekehrte Koriumtransplantat (Synonyme: reverses Koriumtransplantat, reverse dermal graft) beinhaltet die Transplantation von deepithelisierten Koriumanteilen, wobei die oberflächliche Seite des Koriums auf die Wunde appliziert wird. Das Korium kommt somit in umgekehrter Anatomie in der Empfängerregion zu liegen (⊡ Abb. 26.8). Das umgekehrte Koriumtransplantat dient weniger zur abschließenden Defektdeckung als vielmehr zu einer Vorbereitung des Wundgrundes vor einer nachfolgenden weiteren Spalthaut- oder Vollhauttransplantation. Umgekehrte Koriumtransplantate kommen bei mechanisch belasteten Empfängerstellen zur Anwendung, beispielsweise

Handinnenflächen und Fußsohlen. Nach ausgedehnten Exzisionen in diesen Bereichen ist vielfach durch eine herkömmliche Wundkonditionierung kein ausreichend belastbarer Wundgrund zu induzieren. Das umgekehrte Koriumtransplantat stellt eine feste kollagene ⊡ Abb. 26.8. Reverses Koriumtransplantat: a tiefer Defekt plantar bei Zustand nach Exzision eines akrolentiginösen Melanoms, b Deepithelisierung der Entnahmestelle mit dem Dermatom mit ca. 0,2–0,3 mm Dicke, c im gleichen Areal Entnahme des Koriumtransplantats, ca. 0,3–0,4 mm Dicke, d Umdrehen des Koriumtransplantats, e das umgekehrte Transplantat wird gemesht, f Einpassen des Transplantats,

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f

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216

Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

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n

g komplett angenähtes reverses Koriumtransplantat zur Stabilisierung des Wundgrunds in dem tiefen Defekt, h Entnahmestelle wird mit der dünnen Spalthaut wieder abgedeckt i Befund nach 4-wöchiger Einheilungsphase,

j k l m n

Spalthautentnahme, Einpassen des Spalthauttransplantats, Abschluss der Operation, 4 Monate postoperativ, 4 Monate postoperativ, Nahansicht

217 26.5 · Vollhauttransplantat

Matrix zur Festigung des Wundgrundes, in der die weitere Ausbildung des Granulationsgewebes begünstigt wird. Weitere Einsatzgebiete sind bradytrophe Areale, wie freiliegende Sehnen oder Faszienanteile, sowie Knorpel oder gar freiliegende Knochen. Zur Entnahme des umgekehrten Koriumtransplantats wird zunächst die Haut im Donorareal mit dem Dermatom deepithelisiert. Dies entspricht quasi der Entnahme eines 0,2–0,3 mm dünnen Spalthauttransplantats. Die retikuläre Dermis kommt zum Vorschein. In einem weiteren Durchgang wird mit dem Dermatom das Korium in einer Dicke von 0,3–0,4 mm entnommen. Die Entnahmestelle kann in üblicher Weise wie nach Spalthautentnahme versorgt oder aber durch das primär entnommene dünne Spalthauttransplantat abgedeckt werden. Das gewonnene Koriumtransplantat wird mit der Oberfläche nach unten auf die Wundfläche der Empfängerregion übertragen, ggf. kann das Transplantat auch vorher gemesht werden. Nach üblicher Fixierung und Verbandstechnik sowie Ruhigstellung für mehrere Tage erfolgt danach die weitere Wundkonditionierung. Schließlich wird im Intervall nach 2–4 Wochen die endgültige Transplantatabdeckung des dann mechanisch stabilisierten Areals durchgeführt. Die Anwendung des umgekehrten Koriumtransplantats beinhaltet naturgemäß einen zusätzlichen Operationsschnitt sowie eine längere Phase der Abheilung und notwendigen Wundversorgung. Dieser Aufwand lohnt jedoch, um dem Patienten eine ausreichende mechanische Belastbarkeit in den oben beschriebenen Lokalisationen zu gewährleisten.

26.5

erhöhten Aufwand, wie auch eine höhere Komplikationsrate. Insbesondere dann, wenn das zur Verfügung stehende lokale Gewebereservoir nicht ausreichend ist, sollte ein Vollhauttransplantat in Erwägung gezogen werden. Auch bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand und bei verminderter Belastbarkeit sollte die Entscheidung ebenso eher in Richtung Vollhauttransplantat tendieren, da der Eingriff schnell und einfach durchführbar ist. Gerade bei Vollhauttransplantaten spielt die Frage des »Angehens« des Transplantats eine entscheidende Rolle. Sie erfordern daher eine sehr sorgfältige Operationstechnik. Die Empfängerstelle muss gut vaskularisiert und die Blutstillung vollständig sein. Die Entnahme der Vollhauttransplantate erfolgt nach Anpassen einer Schablone maßgerecht, wobei mit dem Skalpell eine spindelförmige Exzision vorgenommen wird. Das Vollhauttransplantat sollte möglichst ohne überschüssiges Fettgewebe entnommen werden und wird nach der Entnahme zusätzlich mit einer scharfen Schere maximal entfettet, um mögliche Diffusionshindernisse zu minimieren (⊡ Abb. 26.10). Die Entnahmestelle wird durch primäre Naht, ggf. nach seitlicher Wundrandunterminierung, verschlossen. Das Transplantat selbst wird mit leichter Spannung in dem Defekt fixiert, wozu wir monofile Nahtmaterialien mit der Stärke 5-0 bzw. 6-0 bevorzugen. Da die Haftung des Transplantats auf dem Empfängerbett essentiell ist, kann es sinnvoll sein, eine oder mehrere Fixationsnähte im Zentrum des Transplantats zu platzieren. Das Transplantat wird an mehreren Stellen im Zentrum mit dem Skalpell geschlitzt, um mögliche Unterblutungen abfließen zu lassen.

Vollhauttransplantat

Vollhauttransplantate beinhalten die Epidermis und die gesamte Dicke des Koriums, einschließlich der darin enthaltenen Hautanhangsgebilde (⊡ Abb. 26.9). Sie bieten die Möglichkeit einer funktionellen und ästhetisch günstigen Defektversorgung, sofern Hautkolorit und Textur der Entnahmestelle mit denen der Empfängerregion ähnlich oder gleich sind. Zahlreiche Überlegungen fließen in die Entscheidungsfindung zur Wahl des Rekonstruktionsverfahrens ein, speziell, wenn es um die Frage Lappenplastik versus Vollhauttransplantat geht. Generell sind lokale Lappenplastiken vorzuziehen, da Gewebe der gleichen oder unmittelbar angrenzenden Region verwendet wird und eine frühzeitige Deckung des Defekts möglich ist. Lokale Lappenplastiken beinhalten jedoch bei größeren Defekten und in schwierigen Lokalisationen einen

⊡ Abb. 26.9. Vollhauttransplantat. Schematische Darstellung der Transplantatdicke. Das Transplantat umfasst Epidermis und Korium

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Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

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⊡ Abb. 26.10. Vollhauttransplantation: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinomrezidivs am Augeninnenwinkel, b Anfrischen der Wundränder mit dem Skalpell, c Anfrischen des Wundgrunds mit dem scharfen Löffel, d Lösen etwaiger Kontrakturen der Wundränder mit der Präparierschere, e Entnahme des Vollhauttransplantats aus der supraclaviculären Region, f Ausdünnen (Entfetten) des Vollhauttransplantats, g Abschluss nach Einpassen und Annähen in den Defekt, h 1 Jahr postoperativ

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219 26.7 · Segmenttransplantat (Composite grafts)

Analog zu den anderen Transplantaten wird ein Fettgaze-Salbe-Verband unter sanftem Druck appliziert. Je nach Lokalisation kann der Verband überknüpft oder durch straffe Pflaster fixiert werden. Vollhauttransplantate eignen sich insbesondere zur Defektdeckung bei ausgedehnten Defekten an den Schläfen, der Nase, am äußeren Ohr, bei Männern am haarlosen Kapillitium sowie an den distalen Extremitäten und Phalangen. All diesen Empfängerregionen ist die feste Unterlage gemein, die ein optimales Einheilen des Transplantats mit entsprechender Niveauangleichung und minimaler Schrumpfungsneigung sichert. Die Schrumpfungsneigung ist im Gegensatz zu Spalthauttransplantaten deutlich geringer, so dass im Gesicht stets den Vollhauttransplantaten der Vorzug gegeben werden sollte. Als Donorareale für Vollhauttransplantate empfehlen sich die supraclaviculäre und die retroaurikuläre Region. Insbesondere in der supraclaviculären oder auch infraclaviculären Region lassen sich aufgrund der guten Elastizität der Haut auch sehr große Vollhauttransplantate gewinnen. Diese beiden bevorzugten Regionen bieten einerseits die Möglichkeit, die entstehende Narbe zu verbergen, andererseits bietet sich eine weitgehende Übereinstimmung der Hauteigenschaften zwischen Entnahme- und Empfängerstelle. Bei kleinen Defekten eignet sich auch die präaurikuläre Falte zur Vollhautentnahme. Zur Deckung von Defekten am Unterlid wird häufig Vollhaut aus der Falte des Oberlids entnommen. Um hier Asymmetrien zu vermeiden, ist auf der kontralateralen Seite des Oberlides gleichartig viel Gewebe zu entnehmen (medizinisch indizierte Blepharoplastik). Zur Deckung von Defekten an den Extremitäten oder Phalangen eignen sich die Leistenfalten oder axillären Falten zur Vollhautentnahme.

26.6

Tangentiales freies Transplantat

Eine Variante zwischen Vollhauttransplantat und Spalthauttransplantat ist das tangentiale Transplantat. Es bietet sich als schnelle und effektive Methode zur Defektdeckung von kleineren Defekten im Kopf-Hals-Bereich und ist vor allem bei älteren Menschen eine günstige Alternative zur Vollhauttransplantation. Die Entnahme der Haut geschieht in Form einer tangentialen Exzision beispielsweise aus der supraclaviculären Region, von der Schulter oder vom Oberarm (⊡ Abb. 26.11). Bei der Auswahl der Entnahmestelle sollte auf eine Entsprechung von Kolorit und Struktur zwischen Donorund Empfängerstelle geachtet werden. Lichtgeschädigte

oder atrophe Hautregionen eignen sich nicht. Durch die tangentiale Exzision ist eine Naht der Entnahmestelle nicht erforderlich, so dass ein erheblicher Zeitgewinn erzielt wird. Ferner können Form und Größe des zu gewinnenden Transplantats bereits bei der Entnahme exakt an die Empfängerstelle angepasst werden. Ein Zuschneiden ist dann häufig nicht mehr erforderlich, und das Transplantat kann mit wenigen Nähten in der Empfängerstelle fixiert werden. Das tangentiale Transplantat ist etwas dicker als ein Spalthauttransplantat, aber dünner als ein Vollhauttransplantat. Es ist relativ anspruchslos bezüglich der Vaskularisation im Empfängerbett. Eine Wundkonditionierung muss nicht unbedingt der Transplantation vorausgehen. Bei richtiger Indikationsstellung und korrekter Durchführung zeigen sich hohe Einheilungsraten und befriedigende ästhetische Ergebnisse.

26.7

Segmenttransplantat (Composite grafts)

Segmenttransplantate setzen sich aus 2 oder mehr Gewebeschichten zusammen. Sie sind dementsprechend zur Rekonstruktion von tiefgreifenden und mehrschichtigen Gewebedefekten indiziert. In unserem Fachgebiet beinhalten die Segmenttransplantate in der Regel Haut und Knorpel. Sie werden zur Rekonstruktion von Nasenflügel- oder Nasenspitzendefekten, Ohrmuscheldefekten sowie zum Neuaufbau bei teilweisem Lidverlust eingesetzt. Die häufigste Spenderregion ist die Ohrmuschel, aus der keilförmig oder w-förmig oder auch individuell angepasst ein mehrschichtiges Transplantat entnommen werden kann (⊡ Abb. 26.12–26.13). Dies kann zweischichtig Haut- und Knorpelanteile beinhalten oder allschichtig Haut-Knorpel-Haut umfassen. Der häufigste Fall zur Anwendung von Segmenttransplantaten ist bei Nasenflügeldefekten gegeben. Ein kompletter Neuaufbau eines durchgehenden penetrierenden Defekts des Nasenflügels oder seitlicher Nasenwandanteile kann beispielsweise mit einem Stirnlappen oder einem umgeschlagenen nasolabialen Schwenklappen erfolgen. Aufgrund des fehlenden Knorpelgerüsts ergibt sich allerdings eine erhebliche Instabilität, die zu einem Kollabieren des instabilen Nasenflügels beim schnellen Einatmen durch die Nase führen kann. Eine Lösung kann die Implantation des Ohrknorpels in den durch Schwenklappen oder Stirnlappen aufgebauten Nasenflügel darstellen. Dies beinhaltet jedoch für den Patienten zahlreiche aufwendige Operationsschritte. Die elegante Alternative ist hier das Segmenttransplan-

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Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

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⊡ Abb. 26.11. Tangentiales Transplantat: a angefrischer Defekt am Nasenrücken, b Entnahme eines Transplantats durch tangentiale Exzision, c das tangentiale Transplantat wird möglichst exakt in der Größe und Form des Defekts entnommen, so dass sich weiteres Zuschneiden erübrigt, d Entnahmestelle zur Heilung per secundam, e eingepasstes tangentiales Transplantat, f 6 Wochen postoperativ

tat, wobei am Ohr ein keilförmiges durchgreifendes Stück in etwa der Größe des Nagelflügeldefekts entnommen wird. Der Defekt am Ohr kann analog zur Keilexzision primär verschlossen werden. Segmenttransplantate dürfen, sowohl bei der Entnahme als auch bei der Implantation, nicht oder nur

minimal traumatisiert werden. Sie sind in Bezug auf die Qualität der Empfängerstelle sehr anspruchsvoll, da ihre Versorgung bis zum Einsprossen von Kapillaren aus dem Empfängerbett nur durch Diffusion erfolgt. Es empfiehlt sich, am Nasenflügel eine kleine Tasche zu bilden, in die der Knorpelanteil des Segmenttransplantats eingelegt wird. Die Hautnaht sollte eine möglichst breite Kontaktstelle von Segmenttransplantat und Empfängerregion bewerkstelligen. Häufig muss zuvor die Empfängerregion zusätzlich angefrischt werden. Der postoperative Verband sollte eine maximale Ruhigstellung gewährleisten. In der Regel wird man dabei das Nasenloch mit einer Fettgaze tamponieren und den Nasenflügel von außen ebenfalls mit einer Gaze abdecken und durch einen darüberliegenden Verband mit sanftem Druck fixieren. Der Verband wird für 6–10 Tage belassen.

221 26.7 · Segmenttransplantat (Composite grafts)

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⊡ Abb. 26.12. Segmenttransplantat (Composite graft): a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms im Bereich der kaudalen Helix, b Entnahme eines keilförmigen Segmenttransplantats (einschließlich Knorpel) vom kontralateralen Ohr, c optimal eingepasstes Segmenttransplantat, d primäre Naht der Entnahmestelle am kontralateralen Ohr, e präoperativer Lokalbefund, f Zustand 4 Jahre postoperativ

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Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

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⊡ Abb. 26.13. Segmenttransplantat (Composite graft): a Haut-Knorpel-Defekt am Nasenflügel bei Zustand nach Exzision eines ausgedehnten Basalzellkarzinoms (hier bereits nach Deckung des angrenzenden Defekts an der Wange mittels subkutan gestielter Lappenplastik, b Entnahme eines Composite graft vom Ohr, c eingepasstes Composite graft am Nasenflügel, d 2 Jahre postoperativ

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Die Möglichkeiten zur Rekonstruktion von Hautund Knorpeldefekten an der Nase mittels Composite grafts des Ohres sind vielfältig. Die komplexe Anatomie des äußeren Ohres mit konvexen oder konkaven Flächen mit mehr oder weniger starken Rundungen und unterschiedlich stabilen Knorpelanteilen machen es möglich, individuell die Entnahmestelle so zu wählen, dass Defekte an der Nase optimal versorgt werden können. Spenderregionen am Ohr können daher außer dem Helixrand auch die Crura anthelicis, die Anthelix, das Cavum conchae, der Tragus, Antitragus oder Lobulusbereich sein. Defekte an der kontralateralen Ohrmuschel werden ebenso mittels Segmenttransplantat des Ohres ver-

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sorgt. Zum Aufbau von durchgreifenden Liddefekten können Segmenttransplantate des kontralateralen Lids verwendet werden. Composite grafts dürfen eine kritische Größe von 1,5–2 cm im maximalen Durchmesser nicht überschreiten, da ansonsten partieller oder kompletter Transplantatuntergang drohen. Der Patient ist über das im Vergleich zu anderen Transplantatformen deutlich höhere Risiko des Transplantatverlusts aufzuklären. Insbesondere Patienten mit Stoffwechselstörungen, peripheren Durchblutungsstörungen sowie Raucher kommen nur bedingt für die Anwendung der Segmenttransplantate infrage.

223 26.8 · Freie Fettgewebstransplantation (Lipotransfer)

26.8

Freie Fettgewebstransplantation (Lipotransfer)

Die freie Fettgewebstransplantation ist eine Methode zum Ausgleich von Volumendefiziten des Weichteilgewebes. Sie kommt zur Anwendung bei Hemiatrophia faciei, Sclerodermie en coup de sabre, bei Zustand nach Frakturen mit Einsenkung der Weichteile, Lipoatrophien unterschiedlicher Genese oder zur ästhetischen Gewebeaugmentation. Das Gewebe kann durch einfache Exzision entommen werden oder analog zur Liposuktion durch Aspiration des Fettgewebes in Tumeszenzanästhesie erfolgen. Als Donorregion bieten sich das Fettgewebe der unteren Abdominalregion, der Hüften, der Oberschenkelinnenseiten oder auch der Glutäen an. Wenngleich es sich um eine Transplantation körpereigenen Gewebes handelt, ist in der Regel der Effekt der Volumenauffüllung durch Lipotransfer zeitlich begrenzt. Ein Teil des transplantierten Fettgewebes löst sich auf, wird bindegewebig umgebaut oder durch neues Fettgewebe ersetzt. Dementsprechend sind wiederholte Anwendungen dieser Technik erforderlich, um einen dauerhaften Effekt zu erzielen.

26.8.1

Exzision und Implantation freien Fettgewebes

Bei dieser sogenannten offenen Technik wird aus der Donorregion ein zusammenhängendes Stück Fettgewebe entnommen. Die entommenen Fettgewebsanteile werden in kleinere Lobuli zerteilt. Die Empfängerstelle wird subkutan getunnelt und die einzelnen kleinen Fettgewebsstücke auf die subkutanen Tunnel gleichmäßig verteilt. Da es sich beim Fettgewebe um bradytrophes Gewebe handelt, muss darauf geachtet werden, dass möglichst kleine Einzeltransplantate gleichmäßig in der Empfängerregion im gut vaskularisierten Gewebeverband platziert werden. Die Technik ist relativ einfach und schnell durchführbar, und zeigt einen sehr guten Dauereffekt in Bezug auf das aufgefüllte Volumen. Ein entscheidender Nachteil ist eine mögliche Fremdkörperreaktion mit Einkapselung der Fettgewebstransplantate. Dies kann sich in unregelmäßigen Reliefbildungen und tastbaren Granulomen bemerkbar machen.

26.8.2

Entnahme durch Liposuktion und Lipotransfer durch Injektion

Die Entnahme des Fettgewebes durch Liposuktion hat heute weitgehend die offene Technik der zusammenhängenden Fettgewebeentnahme verdrängt. Das Vorgehen ist analog der Liposuktion. Der Bereich des Donorareals wird großzügig mittels Tumeszenzanästhesie infiltriert. Durch eine massive Hydrodissektion des Gewebes infolge der Tumeszenzanästhesie kommt es zu einem Aufquellen des Fettgewebes und Lockerung im Fettgewebsverband. Neben einer langsamen Infiltration der Tumeszenzlösung ist eine ausreichende Einwirkungszeit von 45–60 min zu beachten. An einer Stelle wird die Haut inzidiert, so dass eine stumpfe Liposuktionskanüle mit einem Durchmesser von 2–4 mm eingeführt werden kann. Kleinere Volumina können mit einer aufgesetzten Einmalspritze entnommen werden (40–80 ml), größere Volumina werden mittels einer Absaugpumpe gewonnen. Bei letzterer Technik ist auf entsprechend sterile Entnahme und Weiterverarbeitung des Fettgewebes vor der Implantation zu achten. Das mittels Einmalspritze entnommene Fettgewebe liegt mit der wässrigen Tumeszenzlösung vermischt vor. Die Einmalspritzen lässt man mit der Spitze nach unten stehen, so dass sich ein Unterstand der Tumeszenzflüssigkeit bildet, während das Fett oben schwimmt. Der Unterstand wird abgelassen und das Fettgewebe über ausreichend dicke Injektionskanülen in die Empfängerregion injiziert (18 Gauge-Kanülen). Eine vorherige Tumeszenzanästhesie der Empfängerregion führt zum Aufquellen des Gewebes und mindert den Injektionsdruck, so dass das an sich schon relativ schwer zu injizierende Fettgewebe hier etwas leichter appliziert werden kann (⊡ Abb. 26.14). Als Alternative zur Injektion mittels Einmalspritzen bieten sich Spezialpistolen an, die das Fett portionsweise in kleinen dosierten Einzelmengen abgeben. Das Areal des injizierten Fettgewebes muss für mehrere Tage ausreichend stabilisiert werden, um ein möglichst weitgehendes Angehen des transplantierten Fettgewebes im Gewebeverbund zu gewährleisten. Als Komplikationen können auch bei der Mikroinjektionstechnik Granulome, Ölzysten oder Steatombildungen auftreten. Lipotransfer durch Injektion sollte im zentrofazialen und periorbitalen Bereich nicht oder nur mit äußerster Vorsicht durchgeführt werden. In der Literatur wurden Fälle einseitiger Erblindung sowie ZNS-Schädigung nach Fettinjektion infolge Abfluss über die Vasa angulares oder Mikroembolien der orbitalen Gefäße beschrieben.

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Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

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⊡ Abb. 26.14. Freie Fettgewebstransplantation (Lipotransfer): a nach Tumeszenzlokalanästhesie Fettgewebeentnahme mittels Liposuktion (manuell mittels Perfusorspritze) über MultiholeLiposuktionskanülen, b Gewinnung des Fettgewebes, c der Unterstand in der Spritze wird verworfen,

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d Umfüllen in kleinere Spritzen, e Injektion des Fettgewebes, f präoperativer Befund der subkutanen Lipoatrophie nach neurochirurgischer Operation, ästhetische Beeinträchtigung durch die Einsenkung, g 6 Wochen postoperativ, optimaler Niveauausgleich

225 26.9 · Synthetische und kulturellbiologische Hautersatzverfahren

26.9

Synthetische und kulturellbiologische Hautersatzverfahren

Die synthetischen und kulturell biologischen Hautersatzverfahren gehören zu dem Gebiet des Tissue Engineering, dessen Ziel es ist, spezielle Gewebe- und Organfunktionen durch synthetische und/oder kulturelle In-vitro-Verfahren wiederherzustellen. Hauptanwendungsgebiet der biosynthetischen Hautersatzverfahren ist die Verbrennungschirurgie. Die Anwendung bei chronischen Wunden zeigte initial bereits vielversprechende Ergebnisse; nicht zuletzt auch aufgrund einer ungünstigen Kosten-Nutzen-Relation stellt jedoch die konventionelle autologe Hauttransplantation den nach wie vor aktuellen Goldstandard dar. Zur Rekonstruktion im Rahmen der Tumorchirurgie spielen die biosynthetischen Verfahren derzeit praktisch keine Rolle, da die ästhetischen und langfristig funktionellen Ergebnisse unzureichend sind. Spezifische Probleme in der Versorgung ausgedehnter Verbrennungswunden führen notwendigerweise zum Einsatz biosynthetischer Hautersatzverfahren und erfordern die intensive klinische und experimentelle Weiterentwicklung dieser Verfahren. Das moderne Behandlungskonzept ausgedehnter Verbrennungswunden basiert auf dem Prinzip der frühen chirurgischen Entfernung nekrotischen Gewebes und hitzedenaturierter Proteine aus dem Wundgebiet. Diese frühe Nekrektomie wird üblicherweise zwischen dem 2. und 10. Tag nach der Verbrennung/Verbrühung durchgeführt, und führt letztlich zur Umwandlung der vorbestehenden sekundär heilenden Problemwunde in eine primär heilende Exzisionswunde. Dieses Vorgehen führte zu einer Reduktion der Mortalität, Morbidität und späteren rekonstruktiven Verfahren um jeweils über 50% im Vergleich zur früheren abwartenden Haltung bis ⊡ Abb. 26.15. Autologe Epidermisäquivalente nach Kultur aus Zellen der Haarwurzelscheide (ORS=outer root sheath): a Aussprossen der Zellen während der Primärkultur, b,c sukzessives Wachstum der Zellen in der Kultur

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zur Demarkation mit anschließender Transplantation. Zentraler Punkt in der Versorgung Schwerstbrandverletzter ist die Sicherung des Überlebens und die rein funktionelle Primärversorgung. Erfolgreiche Behandlungen selbst ausgedehnter Verbrennungsareale mit bis über 80% der Körperoberfläche werden in der Verbrennungschirurgie beschrieben. Der Wundverschluss in der Verbrennungschirurgie bedarf eines Hautersatzes, der die epidermale Barrierefunktion wiederherstellt und der in den Wundheilungsprozess integriert wird. In erster Linie erfolgt die Deckung der großflächigen Hautdefekte mittels konventioneller autologer Meshgrafts. Die Problematik besteht bei extremer Ausdehnung in der begrenzten und damit unzureichenden Verfügbarkeit unverletzter autologer Spenderareale. Zudem werden mit diesem Verfahren an den Entnahmestellen zusätzliche Wunden gesetzt, welche wiederum eine Steigerung der Mortalität bedeuten können. Die mittels Tissue engineering erzeugten Hautersatzverfahren versuchen hier, diese Lücke zu schließen und mit unterschiedlichen Ansätzen und Methoden die Primär- und Sekundärversorgung ausgedehnter Wunden zu ermöglichen. Die synthetischen und kulturell-biologischen Hautersatzmaterialien können permanent oder temporär im Empfängergebiet verbleiben. Sie können epidermale, dermale oder zusammengesetzte Strukturen beinhalten und biologischer oder rein synthetischer Natur sein. Die biologischen Komponenten können autogenen, allogenen oder xenogenen Ursprungs sein. Epidermisäquivalente werden seit Anfang der 1980er Jahre zur Versorgung von Verbrennungswunden eingesetzt. Am häufigsten dienen hierzu sogenannte Keratinozytensheets, d. h. wenige Zelllagen autologer Keratinozyten, die an eine Gaze geheftet sind. Die Materialgewinnung gelingt anhand von Hautbiopsien, wobei die Zellisolation durch Trypsinisierung erfolgt. Eine neuartige elegante Methode ist die Entnahme von Haaren einschließlich deren Haarwurzeln als Spenderorgan (⊡ Abb. 26.15). Die Zellen der äußeren epithelialen Haarwurzelscheide (outer root sheath=ORS) haben

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Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

sich dabei als pluripotente Keratinozytenstammzellen erwiesen. Die Kultivierung der gewonnenen Keratinozyten geschieht auf einer Lage letal bestrahlter Mäusefibroblasten (murine Feeder=Nährzellen) oder humaner dermaler Fibroblasten. Kulturelle Sheets humaner autologer Keratinozyten stellen das am längsten bekannte kultivierte Hautersatzverfahren dar (»sheet grafts« – cultured epithelial autografts, CEA, ⊡ Abb. 26.16). Die Problematik liegt in den hohen Kosten und dem langen Zeitaufwand zur Kultur ausreichend großer Areale, wie sie für die Verbrennungschirurgie benötigt werden. Die aus üblicherweise 3–5 Zelllagen bestehenden Keratinozystensheets sind z. T. mechanisch sehr empfindlich und problematisch in der Anwendung. Wundinfektionen können in der Frühphase zu einem Transplantatverlust führen. In der Spätphase sind Blasenbildungen nach Scherkräften ein

⊡ Abb. 26.16. Transplantation autologer ORS-Epidermisäquivalente: a scheibenartige Epidermisäquivalente, b Auftragen der Transplantate auf die Wunde, c Befund bei einem Ulcus cruris venosum unmittelbar nach der Transplantation, d Abheilung des Ulkus im Verlauf (Abb. 26.15–26.16: Fa. Euroderm GmbH, Leipzig)

häufiges Phänomen. Das Hauptproblem liegt in einem fehlenden Dermisersatz bei den reinen Keratinozytensheets. Um dem Problem der mangelnden Verfügbarkeit autologen Materials zu begegnen, wurden allogene Keratinozytensheets entwickelt und zur primären Deckung ausgedehnter Verbrennungsdefekte eingesetzt. Diese dienen einer temporären Wundabdeckung im Intervall bis zu einer späteren autologen Transplantation. Die Anwendung einer Keratinozytensuspension bietet den Vorteil einer schnelleren Verfügbarkeit ausgehend von autologen Keratinozyten. Sie können als Keratinozytenspray oder Keratinozytenfibrinsuspension angewendet werden (⊡ Abb. 26.17). Autologe Keratinozytenfibrinsuspensionen benötigen die übliche Vorlaufzeit der Kultivierung von ca. 3–5 Wochen. Zur direkten unmittelbaren Verfügbarkeit bieten sich in dieser Anwendungsart allogene kultivierte Keratinozyten an. Ausgedehnte Verbrennungswunden können prinzipiell mit allogenen Keratinozyten primär versorgt werden. Letztlich sind jedoch der zeitliche Verbleib dieser Materialien und der zeitliche Verlauf der Abstoßungsreaktion unklar. Eine neue Variante ist die intraoperative Aufbereitung autologen Spendermaterials ausgehend von entnommener Spalthaut des Patienten. Durch Verwenden eines speziellen Kits zur Separierung der Spalthaut und

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227 26.9 · Synthetische und kulturellbiologische Hautersatzverfahren

anschließenden Behandlung mit Trypsin wird eine Zellsuspension aufbereitet, die in Sprayform in gleicher Sitzung zur Applikation zur Verfügung steht (ReCell). Neben den Keratinozyten enthalten die Suspensionen, die mit diesem Verfahren gewonnen werden, auch Melanozyten, Langerhans-Zellen und Fibroblasten. Es wird deshalb nicht nur die Wundheilung mit Hilfe natürlicher Hautstrukturen unterstützt, sondern auch die

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c ⊡ Abb. 26.17. Keratinozytenfibrinsuspension: a Aufbringen der Keratinozytenfibrinsuspension mittels Doppelkammerspritze, b Ulcus cruris venosum vor Therapie, c fast komplett abgeheiltes Ulkus im Verlauf (Abb. 26.17: Fa. BioTissue Technologies GmbH, Freiburg)

Repigmentierung der Haut. Wichtig ist die Gewinnung der Zellen aus der Reteleiste zwischen Dermis und Epidermis, da diese Zellen nicht vollständig differenziert sind und somit am Wundbett anhaften, migrieren und proliferieren können. Ein entscheidender Vorteil der Suspensionsverfahren ist der Zeitgewinn durch verkürzte bis entfallende Zellkultivierung. Als Dermisäquivalente bieten sich ausgehend von Hautbiopsien die autologen dermalen kultivierten Fibroblasten an, die in eine Hyaluronsäure- oder Kollagenmatrix eingebettet sind. Allogene oder xenogene Dermisäquivalente können auch zellfrei aus biologischen oder biosynthetischen Stoffen hergestellt werden. Biosynthetische Composite grafts beinhalten ein Epidermisäquivalent und ein Dermisäquivalent. Kultivierte allogene Keratinozyten können dabei mit unterschiedlichen alloplastischen Trägermaterialien kombiniert werden. Letztere erfüllen dabei die Funktion einer dermalen Regenerationsmatrix. Als Trägermaterial dienen z. B. bovines Kollagen und Glykosoaminoglykan, Hyaluronanmatrix oder synthetische polymere Membranen. Autologe zusammengesetzte epidermale Hautersatzprodukte sind in vitro sehr aufwendig herzustellen und kommen der komplexen natürlichen Struktur nur unzureichend nahe. In der Praxis wird zumeist ein zweizeitiges Vorgehen bevorzugt, wobei zunächst ein autologer Dermisersatz oder ein zellfreier allogener Dermisersatz im ersten Schritt transplantiert wird. Nach Einsprossen ortsständigen Gewebes und Revaskularisation erfolgt dann die autologe Keratinozytentransplantation (je nach Präferenz mittels Keratinozytensheets oder Keratinozytenfibrinsuspension). Allogene zelluläre Transplantate werden im Empfängergebiet aufgrund der HLA-Inkompatibilität stets innerhalb von Tagen oder wenigen Wochen abgestoßen. Dennoch erfüllen allogene Transplantate bei großflächig brandverletzten Personen wertvolle temporäre Funktionen. Diese beinhalten die Sicherung der Barrierefunktion, Induktion von Granulation und Epithelisation via Sezernierung von Wachstumsfaktoren und Zytokinen sowie je nach Struktur der Transplantate Bereitstellung einer Matrix zum Einsprossen ortsständigen Gewebes. Transplantierte kultivierte Keratinozyten und/oder Fibroblasten sezernieren auch die für die Wundheilung relevanten Wachstumsfaktoren und Zytokine. Dadurch kommt es zu einer interaktiven biologischen Stimulation der ortsständigen Zellen in der Wunde. Dies trifft sowohl für die Transplantation von autologen als auch von allogenen kultivierten Zellen zu. ⊡ Tab. 26.1 gibt einen Überblick über die international verfügbaren Tissue-Engineering-Produkte.

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Kapitel 26 · Freie Hauttransplantation

⊡ Tab. 26.1. Überblick der international verfügbaren Tissue-Engineering-Produkte zum Hautersatz

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Material

Herkunft

Bemerkung

Markenname

Hersteller

Mehrlagiges Keratinozytensheet auf Silikonträger

Autolog aus Keratinozyten der äußeren Haarwurzelscheide (ORS)

ca. 3–5 Wochen Produktionsdauer

Epidex

Euroderm, Leipzig

Keratinozyten als Einzelzellsuspension in Fibrinkleber

Autolog aus Hautbiopsien

Derzeit nicht mehr im Handel verfügbar

Bioseed S

Bio Tissue Technology, Freiburg

Zellsuspension als Spray, enthält Keratinozyten, Melanozyten, LangerhansZellen, Fibroblasten

Autolog aus Hautbiopsien

Aufbereitung während der Operation durch Trypsinisierung

ReCell

Clinical Cell Culture, Australien

2- bis 8-lagiges Keratinozytensheet auf VaselineGaze

Autolog aus Hautbiopsien + xenogene Co-Kultur mit bestrahlten murinen Zellen

Transplantatgröße jeweils ca. 50 cm2

Epicel

Genzyme Biosurgery, USA

Keratinozytensheets auf Hyaluronsäuremembran

Autolog aus Hautbiopsien

Laserskin

Fidia Advanced Biopolymers, I

Dermale Fibroblasten in Hyaluronanmatrix

Autologe dermale Fibroblasten

Dermis-Ersatz

Hyalograft

Fidia Advanced Biopolymers, I

Kollagen-Glycosaminoglycan-Matrix unter einer Silikonfolie

Xenogen (bovin)

Xenogene dermale Matrix

Integra

Integra Life Sciences, USA

kryokonservierte Fibroblasten

Allogen aus neonataler Vorhaut

Allogener DermisErsatz, temporär

Dermagraft

Advanced Tissue Sciences, USA

Keratinozytensheet auf Fibroblasten+Kollagen

Allogene Keratinozyten + Fibroblasten aus neonataler Vorhaut, xenogenes Kollagen (bovin)

Organotypischer Hautersatz, temporär

Apligraf

Organogenesis, USA

Interessante, bisher jedoch mehrheitlich im experimentellen Stadium befindliche Ergebnisse stellen Wachstumsfaktoren enthaltende Kulturmatrices dar. Beispielsweise in Mikroträger eingebrachte Wachstumsfaktoren wie der »human epidermal growth factor« (hEGF) können auf diese Weise durch entsprechende Modifikationen des Trägermaterials kontrolliert in die Wunde abgegeben werden und somit eine transiente Wachstumsstimulation der transplantierten Zellen in der ersten Phase nach Transplantation bewirken. Aufgrund der komplexen molekularen Mechanismen des Wundheilungsprozesses besteht auf dem Wissenschaftssektor des Tissue engineering der Haut weiterhin großer Forschungsbedarf. Zahlreiche positive experimentelle Ansätze für eine erfolgreiche Alternative zur autologen Spalthauttransplantation mittels autologer Keratinozyten bedürfen der Weiterführung in klinischen Studien, um den Patienten wesentliche Therapiefortschritte mit gleichwertigen klinischen Ergebnissen bei kürzerer Hospitalisationsdauer und Kostenersparnissen an Material, Zeit und Methoden anbieten zu können.

27 Epithetik

Die Epithetik beinhaltet die Verwendung synthetischplastischer Materialien zur ästhetischen Rekonstruktion bei ausgedehnten Haut- und Gewebedefekten. Im Gegensatz zu Orthesen, die vornehmlich Fixations- und Korrekturfunktionen erfüllen oder Prothesen, die einen funktionellen Ersatz bewerkstelligen, dienen Epithesen dem primär ästhetischen Ersatz nach operativer Entfernung von Körperteilen. Die Epithetik ist eine handwerkliche Kunst, mit dem Ziel einer möglichst lebensechten Nachbildung ästhetisch wichtiger Körperregionen. Indikationen zur epithetischen Versorgung ergeben sich nach ausgedehnten Tumoroperationen, bei unfallbedingten Gewebedefekten oder Verstümmelungen, bei angeborenen oder erworbenen Fehlbildungen sowie ggf. zum ästhetischen Ausgleich optisch störender Veränderungen. Insbesondere in der Tumorchirurgie stellen sich verschiedene Situationen zum Einsatz von Epithesen dar. Nach radikaler Exzision ausgedehnter, rezidivierender oder primär mutilierender Tumoren erlaubt häufig die Größe des Defekts keine zufriedenstellende Möglichkeit einer plastisch-rekonstruktiven Operation. Dies ist die häufigste Indikation zur Epithese. Nicht selten stehen schwere Grunderkrankungen oder ein abneigender Wille des Patienten ausgedehnten plastisch- rekonstruktiven Methoden entgegen, so dass auch in solchen Fällen Epithesen angewendet werden können. Sie bieten hierbei eine schnelle ästhetische und zugleich psychische und physische Rehabilitation. Epithesen können auch als Provisorium vor einer endgültigen operativen Versorgung eingesetzt werden, sofern ein Intervall zur lokalen Nachbestrahlung oder

intensivierten Nachsorge eingeplant werden muss. Im letzteren Falle bietet sich neben der apparativ bildgebenden Nachkontrolle auch die Möglichkeit einer optischen Nachkontrolle auf Rezidivfreiheit. Zu den häufigsten Epithesen gehören Orbita-, Nasen- und Ohrepithesen sowie ausgedehnte Gesichtsepithesen unter Einbeziehung mehrerer Regionen wie z. B. Lippen-Wangen- oder Nasen-Orbitaepithesen. Außerhalb des Kopf-Hals-Bereichs liegen die Schwerpunkte in der Brustepithetik und Gliedmaßenepithetik. Epithesen werden für jeden Patienten individuell hergestellt. Kontur und Symmetrie sowie die Übereinstimung in Hauttyp, Farbe und Struktur sind entscheidend für eine optimale ästhetische Anpassung. Komplexe Gesichtsepithesen werden durch Abformung mittels Silikondoppelkartuschen an- und eingepasst. Ferner stehen Modellprototypen für Orbita, Nase und Ohr zur Verfügung. An die verwendeten Materialien sind hohe Ansprüche in Bezug auf Form und Trägereigenschaften zu stellen. Sie müssen chemisch inert und mechanisch gewebekompatibel sein. Häufig werden weiche Kunststoffe wie Polyvinylchlorid (PVC), Polymethylmethacrylat (PMMA) sowie Silikon, Latex, Polyurethan oder Silikonelastomere verwendet. Als formbeständiges Material für die Unterkonstruktion wird in der Regel Titan eingesetzt. Zur Fixierung der Epithesen bieten sich je nach Lokalisation und einbezogener Übergänge unterschiedliche Methoden an. Nasen- oder Orbitaepithesen können mit einer Brille fest verbunden sein (⊡ Abb. 27.1). Sie können sowohl durch die Verwendung von Kleber als auch über eine Steg-Reiter-Konstruktion verankert werden. Die sta-

230

Kapitel 27 · Epithetik

27

a

⊡ Abb. 27.1. Brillenfixierte Epithese: a Ausgedehntes Rezidiv eines Basalzellkarzinoms nach auswärtiger Voroperation und Deckung mittels Stirnlappenplastik, b Exzisionsgrenzen der ersten Sitzung der histographisch kontrollierten Exzision, c abschließender Defekt nach mehreren notwendigen Sitzungen bis zur In-toto-Exzision, d Befund nach Heilung per secundam, e seitliche Ansicht, f Versorgung mittels brillenfixierter Nasenepithese, g seitliche Ansicht, rezidivfreier Befund 6 Jahre postoperativ

b

c

d

e

g

h

231 Kapitel 27 · Epithetik

bilste Fixierung bietet sich durch die sogenannte Osseointegration. Dabei wird über einen Knochenanker aus Titan ein Druckknopf oder ein Magnet implantiert, über den die Epithese stabil befestigt wird (⊡ Abb. 27.2). Die heutigen Methoden der Anfertigung von Epithesen bieten eine ästhetisch befriedigende Wiederherstellung insbesondere im Gesichtsbereich. Übergänge können durch Verwendung entsprechender Materialien und Anfertigung feiner dünner Ränder kaschiert werden. Zudem sind die heute verwendeten Materialien formstabil und trotzdem weich und flexibel, so dass der Plastikeffekt aus früheren Zeiten vermieden werden kann. Neueste computerunterstützte Techniken bieten sogar die Anwendung miniaturisierter beweglicher Epithesen, wie z. B. bewegliche Augenepithesen.

a

c

Unserer Erfahrung nach steht nicht selten eine inkomplette Non-in-sano-Exzision eines malignen Tumors am Beginn einer Krankheitsgeschichte, die letztlich in der Tumorchirurgie zu einer zwangsläufigen epithetischen Versorgung führt. Gerade die Tiefenrezidive dieser unvollständig voroperierten Tumoren führen zu ausgedehnten Gewebedefekten. Der Patient sollte hier bereits im Vorfeld einer geplanten operativen Sanierung über eine eventuell erforderliche epithetische Versorgung aufgeklärt werden. Auf gar keinen Fall darf bei der Tumoroperation aus vermeintlich ästhetischen Gründen ein Kompromiss mit Hinterlassen von Tumorresten eingegangen werden. Weitere nachfolgende Rezidive wären in solchen ausgedehnten Fällen fatal.

b

d

⊡ Abb. 27.2. Clipfixierte Epithese: a lebensecht geformte Ohrepithese, b mediale Ansicht mit Verankerungsclips, c Titanimplantate zur Fixierung der Epithese, d Ohrepithese in situ (Patient mit Zustand nach Ablatio auriculae bei ausgedehntem Plattenepithelkarzinom)

27

III

Teil III Indikationsbezogene operative Dermatologie Kapitel 28

Maligne Tumoren der Haut – 235

Kapitel 29

Benigne Tumoren der Haut

Kapitel 30

Funktionelle Störungen – 307

Kapitel 31

Chronisch entzündliche Hautveränderungen – 333

Kapitel 32

Korrektiv-ästhetische Eingriffe – 357

– 273

28 Maligne Tumoren der Haut 28.1

Epitheliale Präkanzerosen und In-situ-Karzinome – 235

28.1.1 28.1.2 28.1.3 28.1.4 28.1.5 28.1.6 28.1.7 28.1.8

Karzinogenese – 235 Aktinische Keratose – 236 Cheilitis actinica – 238 Leukoplakie – 239 Morbus Bowen – 240 Erythroplasie Queyrat – 240 Morbus Paget – 241 Keratoakanthom – 242

28.2

Plattenepithelkarzinom der Haut – 243

28.3

Basalzellkarzinom – 246

28.4

Malignes Melanom – 253

28.1

Epitheliale Präkanzerosen und In-situ-Karzinome

28.1.1

Karzinogenese

Mehr als die Hälfte aller Neuerkrankungen maligner epithelialer Hauttumoren betrifft die Altersgruppe jenseits des 65. Lebensjahres. Die ausgeprägte Altersabhängigkeit der präkanzerösen und malignen epithelialen Hauttumoren beruht auf einem Summationseffekt einer ganzen Reihe von Umweltfaktoren sowie zellulären Faktoren der Altershaut. Die individuelle Prädisposition wird durch den Hauttyp, die Lichtempfindlichkeit sowie genetische Faktoren bestimmt. Epitheliale Tumoren werden durch kombinierte Einwirkung von Initiatorund Promotorfaktoren ausgelöst. Die Initiatorfaktoren führen dabei zu Primärschäden auf zellulärer Ebene, benötigen jedoch nachfolgend die wiederholte Einwirkung von Promotorfaktoren, bevor es häufig erst nach jahrzehntelanger Latenz zur Tumorentstehung kommt. Ultraviolette Strahlen sind als Hauptursache für die Entstehung maligner Hauttumoren anzusehen. UVLicht, insbesondere im Bereich 280–320 nm (=UV-B) aber auch 320–400 nm (=UV-A), führt zu Quervernetzungen benachbarter Thymidinbasen der DNA-Stränge basaler Epithelzellen. Diesen Primärschädigungen begegnet die jugendliche Haut mit zellulären DNA-Reparaturmechanismen. Wiederholte UV-Einwirkungen und eine Reduktion der Reparaturfunktionen im Laufe des Lebens führen zur Ausbildung atypischer Epithelzellen, die allmählich die normale Epidermisstruktur durchsetzen. UV-Licht besitzt daher sowohl Initiator-

28.5

Seltene maligne Tumoren der Haut – 265

28.5.1 28.5.2 28.5.3 28.5.4 28.5.5 28.5.6

Merkelzellkarzinom – 265 Talgdrüsenkarzinom – 266 Schweißdrüsenkarzinom – 266 Angiosarkom der Kopfhaut – 267 Kaposi-Sarkom – 268 Lymphangiosarkom nach Mastektomie (Stewart-Treves-Syndrom) – 268 Dermatofibrosarcoma protuberans – 269 Fibrosarkom – 269 Malignes fibröses Histiozytom – 270 Atypisches Fibroxanthom – 270 Liposarkom – 270 Kutane maligne Lymphome – 271

28.5.7 28.5.8 28.5.9 28.5.10 28.5.11 28.5.12

funktion als auch Promotorfunktion in der Karzinogenese. Es kommt zum Verlust der normalen epithelialen Schichtung und zu Verhornungsstörungen, klinisch bemerkbar als aktinische Keratosen. Bei weiterer Ausdehnung mit Durchbrechen der Basalmembran kommt es dann zu invasivem Tumorwachstum. Analog zum ultravioletten Licht führen ionisierende Strahlen (z. B. Röntgenstrahlen) zur Schädigung epidermaler Strukturen auf DNA-Ebene (⊡ Abb. 28.1–28.2). In den exponierten Hautarealen entwickeln sich zum Teil erst nach jahrelanger Latenz Keratosen, Basaliome und Plattenepithelkarzinome (Röntgenkarzinogenese). Eine ganze Reihe exogener chemischer Agentien wurde mit der Tumorentstehung assoziiert. Nitrosamine,

⊡ Abb. 28.1. Ulzeriertes Basalzellkarzinom (Augenaußenwinkel) auf vorbestehendem Radioderm an der Schläfe

236

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

28

⊡ Abb. 28.2. Ulzeriertes Plattenepithelkarzinom auf vorbestehendem Radioderm am Rücken

Benzopyrene und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe sind bekannte Initiatoren der Karzinogenese, die durch kovalente Molekülbindung mit Purin- und Pyrimidinbasen der DNA zu Punktmutationen führen. Beispiele für Promotoren sind Crotonöl, Phenol und Dioxin. Chronische Ingestion von anorganischem Arsen führt zu typischen Arsenkeratosen mit möglichem Übergang in Plattenepithelkarzinome. Eine chronische Arsenintoxikation führt aber auch nach jahrzehntelanger Latenz zur Ausbildung multipler Rumpfhautbasaliome, primären Leberzellkarzinomen und Bronchialkarzinomen. DNA-Synthese und DNA-Reparatur sind mit fortschreitendem Alter vermindert; DNA-schädigende Einflüsse werden daher weniger kompensiert. Eine altersbedingte Reduktion der Immunkompetenz der Haut sowie krankheitsbedingte oder iatrogene Immunsuppression beeinträchtigen die DNA-Reparaturmechanismen und begünstigen das Auftreten von epithelialen Präkanzerosen und Karzinomen. Weitere ätiopathogenetische Faktoren in der Karzinogenese sind chronisch-entzündliche Erkrankungen der Haut sowie Infektionen mit humanen Papillomaviren (HPV 16 und 18) (⊡ Abb. 28.3–28.4). Die wichtigsten klinischen Manifestationen der epithelialen Präkanzerosen und In-situ-Karzinome sind die aktinische Keratose, Cheilitis actinica, Leukoplakie, Morbus Bowen, Erythroplasie Queyrat, Morbus Paget.

28.1.2

Aktinische Keratose

Aktinische Keratosen (Synonyme: Keratosis solaris, Keratosis senilis) sind die häufigsten Erscheinungsformen UV-bedingter Schädigungen der Haut. Sie entwickeln sich bevorzugt bei hellhäutigen Menschen in der Regel ab der 5. Lebensdekade. Mit steigendem Alter nimmt

⊡ Abb. 28.3. Plattenepithelkarzinom auf einer straffen Verbrennungsnarbe am Rücken

⊡ Abb. 28.4. Plattenepithelkarzinom auf einem chronischen Ulcus cruris

die Zahl der aktinischen Keratosen zu, entsprechend der kumulativen UV-Exposition. Das überwiegende Vorkommen beim männlichen Geschlecht ist durch die berufsbedingte höhere Sonnenexposition in den früher typischen Männerberufen (Bauarbeiter, Landwirte, Seeleute) zu erklären. Immunsupprimierte Patienten, z. B. nach einer Nierentransplantation, neigen in verstärktem Maße zur Ausbildung aktinischer Keratosen und Plattenepithelkarzinome. Bei der aktinische Keratose handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom der Epidermis in situ. Sie weist histologische und molekulargenetische Charakteristika auf, wie sie auch für das invasive Plattenepithelkar-

237 28.1 · Epitheliale Präkanzerosen und In-situ-Karzinome

zinom der Haut typisch sind. In Abhängigkeit der histopathologischen Verteilungsmuster spricht man von einer keratinozytären intraepidermalen Neoplasie (KIN) Grad I-III.

Klinisches Bild Aktinische Keratosen sind charakterisiert durch unregelmäßige, scharf begrenzte rötliche Herde mit rauer Oberfläche. Die Größe der Keratosen reicht von wenigen Millimetern bis hin zu größeren und multiplen ineinander übergehenden Bezirken in den lichtexponierten Arealen. Mit der Zeit nehmen die Hyperkeratosen zu und es bilden sich schmutzig-graue bis bräunliche Herde, die in ihrer Extremform als Cornu cutaneum in Erscheinung treten. Prädilektionsstellen sind Gesicht, Stirn, Glatze, Ohren, Nase, Handrücken und Unterarmstreckseiten. Je nach klinischer Ausprägung werden aktinische Keratosen unterteilt in solche vom keratotischen Typ, erythematösen Typ, Cornu-cutaneum-Typ, in lichenoide aktinische Keratosen oder pigmentierte aktinische Keratosen (⊡ Abb. 28.5). Nach zum Teil unterschiedlich langem Verlauf (über mehrere Jahre) kann es bei einzelnen Herden zum Übergang in ein invasives Plattenepithelkarzinom kommen, andererseits werden auch spontane Rückbildungen beobachtet. Das definitiv bestehende Risiko erfordert jedoch die Behandlung aller Herde. ⊡ Abb. 28.5. Klinische Ausprägungen der aktinischen Keratose: a einfache aktinische Keratose an der Anthelix, b lichenoide aktinische Keratose an der Nase, c Cornu cutaneum (hyperkeratotische aktinische Keratose)

a

b

Diagnosesicherung Die Diagnose kann in der Regel klinisch gestellt werden. Im Zweifelsfall sollte eine Probebiopsie mit histologischer Untersuchung erfolgen. Dies gilt insbesondere im Fall von erosiven, irritierten, hyperkeratotischen und generell ausgedehnten aktinischen Keratosen, um Subtypen zu differenzieren und frühzeitig ein invasives Wachstum zu erkennen. Histopathologisch liegt bei aktinischen Keratosen eine Proliferation atypischer Zellen mit Kern- und Zellpolymorphie in den basalen Epidermisanteilen vor (⊡ Abb. 28.6). Wechselnd kommt es zu ortho- und parakeratotischen Verhornungsstörungen. Die Epidermis kann akanthotisch verbreitert oder auch verdünnt sein. Das obere Korium weist ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat auf. Bei Durchsetzung der gesamten Epidermis mit atypischen Keratinozyten spricht man von einer bowenoiden aktinischen Keratose (KIN Grad III). Bei starken Kern- und Zellpolymorphien mit Proliferationstendenz spricht man von einer proliferativen aktinischen Keratose.

Operative Therapie Die operativen und konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind vielfältig und, sofern kein invasives Wachstum vorliegt, im Ergebnis gleichwertig. Als effektive und wenig invasive Behandlungsmöglichkeit eignet sich die Kryochirurgie. Mittels Kryosonde oder im Sprühverfahren mit flüssigem Stickstoff werden die aktinischen Keratosen vereist. Die Vereisungszeit richtet sich dabei nach dem lokalen Befund. Bei flachen aktinischen Keratosen sind 2 Vereisungszyklen

c

28

238

28

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

à 15–20 s erforderlich. Einzelne aktinische Keratosen können durch tangentiale Exzision, Kürettage oder oberflächliche Elektrodesikkation behandelt werden. Auch ablative Lasertherapien mittels Erbium:YAGLaser oder CO2-Laser ebenso wie die hochtourige Dermabrasion kommen bei aktinischen Keratosen zur Anwendung. Bei allen operativen Verfahren empfiehlt sich ein vorsichtiges Vorgehen, im Zweifelsfall in mehreren Sitzungen, da bei zu tiefer Einwirkung bzw. Abtragung oberflächliche Narben oder Dyspigmentierungen resultieren. Bei Vorliegen ausgeprägter Zellatypien im feingeweblichen Bild ist stets die vollständige Exzision des Herdes zu bevorzugen.

a

b

Weitere Therapiemodalitäten Bei multiplen Herden hat sich die lokale Behandlung mit 5%iger 5-Fluorouracil-Salbe (Efudix) bewährt. Die Salbe sollte 1- bis 2-mal tägl. über 3–4 Wochen dünn aufgetragen werden. Unter der Behandlung sind vorübergehende zum Teil stark entzündliche Reaktionen zu erwarten, worauf die Patienten hingewiesen werden müssen. Die photodynamische Therapie (PDT) unter Verwendung eines Photosensibilisators (delta-Aminolaevulinsäure) und einer hochenergetischen Lichtquelle entspricht einer lokalen Photochemotherapie. Der Photosensibilisator reichert sich insbesondere in den atypischen Zellen an und durch Aktivierung mittels Lichtenergie kommt es zu deren selektiver Zerstörung. Die photodynamische Therapie eignet sich insbesondere bei multiplen und flächenhaften aktinischen Keratosen und ist mit einem sehr guten ästhetischen Ergebnis vergesellschaftet. Zur lokalen Therapie multipler aktinischer Keratosen eignet sich auch die Anwendung des topischen Immunmodulators Imiquimod (Aldara). Die Therapie erfolgt bei 3-maliger Anwendung pro Woche über insgesamt 4–6 Wochen. Nach einer meist symptomfreien Anwendung in der Anfangsphase zeigt sich nach mehreren Wochen die therapeutische Wirkung durch eine mehr oder minder starke erosive oder krustige entzündliche Reaktion. Nach Abschluss der Behandlung und Abheilung der Begleitreaktionen stellt sich in der Regel ein sehr guter narbenfreier Befund ein. 5-Fluorouracil, PDT und Imiquimod sind in ihrem Therapieerfolg gleichwertig; die kompletten Remissionsraten liegen jeweils etwa zwischen 75 und 90%. Als weiteres lokales Therapeutikum ist Diclofenac als 3%iges Gel zugelassen, welches für 10–12 Wochen angewendet werden soll. Die Raten kompletter Remission liegen danach bei ca. 50%. Generell ist allen Patienten ein konsequenter Lichtschutz zu empfehlen, unter dem es nicht selten auch zur Rückbildung bereits bestehender aktinischer Keratosen kommen kann.

28.1.3

c ⊡ Abb. 28.6. Aktinische Keratose im histologischen Bild: a einfache aktinische Keratose, b lichenoide aktinische Keratose, c hyperkeratotische aktinische Keratose

Cheilitis actinica

Die chronische Cheilitis actinica und die Cheilitis abrasiva praecancerosa Manganotti sind als lokalisatorische Sonderformen aktinischer Schädigung aufzufassen. Analog zur aktinischen Keratose handelt es sich auch bei der Cheilitis actinica um ein Carcinoma in situ. In über 95% der Fälle ist das Unterlippenrot betroffen (⊡ Abb. 28.7). Das klinische Bild kann durch

239 28.1 · Epitheliale Präkanzerosen und In-situ-Karzinome

Atrophie und weißliche Verfärbung oder herdförmige Keratosen, Rhagaden oder Erosionen geprägt sein. Die Gefahr des Übergangs in ein Plattenepithelkarzinom ist höher als bei den aktinischen Keratosen der Haut. Nach bioptischer Diagnosesicherung sind Intensität und Umfang der operativen Therapie in Abhängigkeit von der klinischen Ausdehnung und dem histologischen Befund auszurichten. Bei Frühformen und geringer Ausprägung ist die vorsichtige Anwendung der Kryochirurgie sehr gut wirksam. Unter kürzeren Vereisungszeiten sowie ggf. mehrzeitigem Vorgehen lässt sich ein ästhetisch sehr gutes Ergebnis erzielen. Die ablative Lasertherapie, vorzugsweise mit dem Erbium:YAG-Laser, erbringt gleichartig gute Ergebnisse, gehört jedoch in die Hand des in dieser Lokalisation Erfahrenen und sollte möglichst vorsichtig erfolgen. Ausgeprägte klinische Befunde und präinvasive Veränderungen erfordern die komplette Exzision der betroffenen Areale. Der klassische Eingriff ist die komplette Entfernung des Unterlippenrots in Form einer Vermilionektomie (Operation nach Langenbeck und von Bruns). Übergänge über die Lippenrotgrenze hinaus erfordern ggf. eine Keilexzision oder w-förmige Exzisionen.

28.1.4

Die Leukoplakie stellt eine Präkanzerose der Schleimhäute und Übergangsschleimhäute dar, die vor allem in der zweiten Lebenshälfte auftritt. Sie entsteht durch chronische lokale Schädigungseinflüsse in Form mechanischer, chemischer oder thermischer Reize, worauf die Schleimhaut mit stärkerer Verhornung und Dysplasie in unterschiedlichem Maße reagiert. Eine besondere Rolle spielen auch Alkohol- und Nikotinabusus. Die subjektiv symptomlose Leukoplakie tritt meist solitär auf und bevorzugt die Region der Wangenschleimhaut (⊡ Abb. 28.8). Sie kommt aber auch an allen anderen Stellen der Mundschleimhaut und der Lippen, ebenso wie an der Übergangsschleimhaut des männlichen und weiblichen Genitale vor. Der weißliche Herd ist nicht abstreifbar und wächst zunächst flach, im weiteren Verlauf häufig verrukös. Eine Sonderform ist die gefleckte Leukoplakie, die durch ihre äußerst unregelmäßige Fleckung charakterisiert ist. Histopathologisch findet man eine Epithelhyperplasie mit Hyperkeratose und basalen Kern- und Zellatypien, die zunehmend zum Verlust der normalen Epithelschichtung führen.

a

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b

b

⊡ Abb. 28.7. Cheilitis actinica: a Befall der gesamten Unterlippe, b Zustand nach Vermilionektomie (9 Monate postoperativ)

Leukoplakie

⊡ Abb. 28.8. Leukoplakie: a flächiger Befund am Zungenrand, b fleckiges klinisches Bild an der Wangenschleimhaut

28

240

28

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

Da das Entartungsrisiko nicht im Einzelfall exakt eingeschätzt werden kann, ist bei fehlender spontaner Rückbildungstendenz die Therapie erforderlich. Therapieversuche können mittels Kryochirurgie oder ablativer Lasertherapie erfolgen. Bei Persistenz sollten die Herde operativ vollständig entfernt werden.

28.1.5

Morbus Bowen

Der Morbus Bowen ist ein Carcinoma in situ mit einem klinisch und histologisch prägnanten Erscheinungsbild. Er tritt vorwiegend jenseits des 50. Lebensjahres auf, und zeigt keine Bevorzugung eines bestimmten Hauttyps oder Geschlechts. Die Ätiologie ist unklar. Es liegt kein Zusammenhang mit einer gesteigerten Sonnenexposition oder chemischen Karzinogenen vor. In Einzelfällen ist eine frühere Arseningestion oder eine Vergesellschaftung mit onkogenen HPV-Viren festzustellen. Der Morbus Bowen tritt meist als solitärer Herd bevorzugt an Rumpf oder unteren Extremitäten auf. Die scharf begrenzte erythematosquamöse Läsion zeigt Ähnlichkeit zu einer Psoriasisplaque (⊡ Abb. 28.9). Es besteht ein nur sehr langsames Größenwachstum. Subjektiv kann Juckreiz vorkommen. Vereinzelt tritt er an den Endphalangen oder subungual auf, wobei derartige untypische Erscheinungsbilder häufig erst spät diagnostiziert werden. Die frühere Vermutung eines Zusammenhangs mit internen Malignomen wurde nicht bestätigt. Histologisch sieht man eine akanthotisch verbreiterte Epidermis, die in ihrer gesamten Breite mit bizarr konfigurierten atypischen Zellen durchsetzt ist. Letztere werden auch in den Epithelien der Haarfollikel

⊡ Abb. 28.9. Morbus Bowen: a typisches klinisches Bild eines Herdes an der Thoraxwand, b Zellatypien mit zahlreichen Mitosen in allen Schichten der Epidermis

a

und den Ausführungsgängen der Talgdrüsen beobachtet. Ähnlich der aktinischen Keratose finden sich eine starke entzündliche Reaktion im Korium sowie ein hyperparakeratotisches Stratum corneum. Der Morbus Bowen als Carcinoma in situ kann nach jahrelangem Verlauf die Basalmembran durchbrechen und in ein Bowen-Karzinom übergehen. Die Literaturangaben zur Häufigkeit des Übergangs in ein Bowen-Karzinom sind widersprüchlich und reichen von 5–50%. Eine spontane Rückbildung des Morbus Bowen kommt nicht vor. Daher ist die komplette Entfernung des Herdes erforderlich. Die Methode der Wahl ist die chirurgische Exzision, möglichst mit Schnittrandkontrolle. Bei Lokalisation an Extremitäten oder Phalangen ist aufgrund der Größe der Herde in der Regel die anschließende plastische Deckung mittels autologer Hauttransplantation erforderlich. Ablative Laserchirurgie, Kryochirurgie, Elektrodesikkation und Kürettage sind aufgrund der tiefer reichenden Mitbeteiligung von Haarfollikelepithel und Ausführungsgängen der Talgdrüsen meist unzureichende Therapieverfahren und führen relativ häufig zu Rezidiven. Der Morbus Bowen spricht sehr gut auf eine Röntgenweichstrahlentherapie, fraktioniert bis zu einer Gesamtdosis von 40–60 Gy, an. Auch die photodynamische Therapie kommt zunehmend als aussichtsreiche Therapiealternative zur Anwendung.

28.1.6

Erythroplasie Queyrat

Die Erythroplasie Queyrat ist eine dem Morbus Bowen ähnliche Präkanzerose des Übergangsepithels und der Schleimhäute. Betroffen sind meistens ältere Männer.

b

241 28.1 · Epitheliale Präkanzerosen und In-situ-Karzinome

a

⊡ Abb. 28.10. Erythroplasie Queyrat: a Befall von Präputium und Glans penis, b Durchsetzung des Epithels der Übergangsschleimhaut mit atypischen Zellen und Mitosen

b

Die Erkrankung ist charakterisiert durch einen meist solitären rundlichen und polyzyklisch konfigurierten Herd mit rötlich glänzender Oberfläche (⊡ Abb. 28.10). Hauptprädilektion ist das innere Präputialblatt und die Glans penis. Bei Frauen ist die Übergangsschleimhaut der Vulva betroffen. Sehr selten kommt die Erkrankung auch an der Mundschleimhaut oder im Analbereich vor. Histologisch findet sich ein ähnliches Bild wie beim Morbus Bowen, jedoch mit weit geringerer Verhornung. Typischerweise reichen die papillären Kapillaren sehr nah an die Hautoberfläche heran. Die Erythroplasie Queyrat geht früh in ein invasives Karzinom mit Metastasierungstendenz über. Entscheidend ist das rechtzeitige Erkennen des klinisch nicht immer typischen Befundes und die Sicherung durch Entnahme einer Probebiopsie. Therapie der

ersten Wahl ist die komplette Exzision durch histographisch kontrollierte Chirurgie. Zur operativen Versorgung einschließlich plastisch-rekonstruktiver Deckung empfiehlt sich die interdisziplinäre Zusammenarbeit mit den Kollegen der Urologie bzw. Gynäkologie.

28.1.7

Morbus Paget

Der Morbus Paget stellt die epidermotrope Mikrometastasierung eines zugrundeliegenden Adenokarzinoms dar. Am häufigsten ist die mammäre Lokalisation ausgehend von einem duktalen Karzinom der Brustdrüse (Paget’s disease of the nipple). Grundsätzlich kann der Morbus Paget aber an allen Körperstellen auftreten, wo apokrine Drüsen lokalisiert sind, wie Axillen, Anogenitalregion oder Nabelbereich (⊡ Abb. 28.11).

a

c

b

⊡ Abb. 28.11. Morbus Paget: a Morbus Paget der Mamille, b extramammärer Morbus Paget am Skrotum, c typisches histologisches Bild mit Paget-Zellen in der Epidermis

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242

28

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

Diese extramammären Formen sind jedoch sehr selten. Beim extramammären Morbus Paget muss von einem primären Adenokarzinom der Haut ausgegangen werden, vermutlich den apokrinen Drüsen, mit dem vorherrschenden Bild der epidermotropen Mikrometastasierung. In der Mehrzahl der Fälle lässt sich beim extramammären Morbus Paget kein invasiver Tumor nachweisen. Bei dieser Form werden jedoch in ca. 10–20% auch Karzinome anderer Organe wie Rektum, Zervix, Urogenitalbereich gefunden. Der mammäre Morbus Paget tritt stets unilateral auf und ist gekennzeichnet durch eine scharf begrenzte ekzemartige Rötung und Infiltration, die stellenweise exsudativ oder mit Schuppenkrusten bedeckt ist. Der Herd wächst langsam über die Grenze der Mamille hinaus. Subjektiv besteht zum Teil Juckreiz, gelegentlich Schmerzen. Differentialdiagnostisch muss ein Mamillenekzem ausgeschlossen werden, welches meist bilateral und insbesondere bei jüngeren Frauen mit atopischer Diathese auftritt. Der extramammäre Morbus Paget tritt klinisch weniger markant in Erscheinung. Häufig liegt ein unscharf begrenztes ekzemartiges Bild vor, wobei nicht selten mehrere Herde bestehen, die ineinander übergehen. Häufig besteht Juckreiz. Bis zur Diagnosesicherung vergehen nicht selten Monate bis Jahre, in denen der extramammäre Morbus Paget fälschlicherweise als mikrobielles Ekzem oder Lichen simplex chronicus behandelt wird. In allen möglichen Lokalisationen des Morbus Paget ist es für den Kliniker stets wichtig, die Diagnose in Betracht zu ziehen und eine bioptische Sicherung durchzuführen. Histologisch findet man die charakteristischen großen Pagetzellen innerhalb der Epidermis, die anhand ihres klaren Zytoplasmas und den ovalären Zellkernen zu erkennen sind. Die PAS-Reaktion ist positiv, ebenso wie der immunhistochemische Nachweis von CEA (carcinoembryonales Antigen) und HMFG (=human milk fat globule membrane antigen). Es wird heute angenommen, dass die Pagetzellen ausgehend von dem darunterliegenden Karzinom die Epidermis über direkte Migration infiltrieren. Im Gegensatz zum mammären kann der extramammäre Morbus Paget vollkommen auf die Epidermis oder das tiefere Epithel der apokrinen Drüse begrenzt sein und noch kein invasives Wachstum aufweisen. In diesem Stadium entspricht er daher einem Adenocarcinoma in situ. Beim mammären Morbus Paget kommt dem Dermatologen die Rolle der Früherkennung und der Diagnosesicherung zu. Prognose und Therapie des Morbus

Paget sind abhängig vom Stadium und der Art des zugrundeliegenden Mammakarzinoms. Die Behandlung erfolgt durch die Kollegen der Gynäkologie. Die Therapie der Wahl beim extramammären Morbus Paget ist die mikrographisch kontrollierte Chirurgie, wobei bei der Erstexzision bereits ein ausreichender Sicherheitsabstand über die klinisch meist unscharfe Tumorbegrenzung hinaus einkalkuliert werden sollte (Exzision weit im Gesunden). Trotz Sicherheitsabstand und mikrographischer Aufarbeitung kommt es dennoch relativ häufig zu Lokalrezidiven bzw. Satellitenmetastasen. Beim extramammären Morbus Paget müssen Tumoren innerer Organe ausgeschlossen werden.

28.1.8

Keratoakanthom

Beim Keratoakanthom handelt es sich um ein Pseudokarzinom der Haut. Histopathologisch besteht starke Ähnlichkeit zum Karzinom, sein klinischer Verlauf ist jedoch uneinheitlich. Typisch sind das sehr schnelle Wachstum (meist kurze Anamnese von 4–6 Wochen) und das deutlich erhabene halbkugelige Bild mit einem zentralen Hornpfropf (⊡ Abb. 28.12). Die Mehrzahl der Keratoakanthome entsteht in chronisch lichtexponierten Hautarealen, vor allem der Wangen- und Nasenregion. Nach einer initialen sehr raschen Größenprogredienz geht das Keratoakanthom in eine Phase langsameren Wachstums oder gleichbleibender Größe über. In der Literatur werden spontane Rückbildungen immer wieder zitiert, deren Häufigkeit wird allerdings vermutlich überschätzt. Der weitere Verlauf des Keratoakanthoms, sei es Spontanregression, Stillstand oder Progression, kann weder klinisch noch histologisch vorhergesehen werden. Eindeutige Zeichen für ein progredientes und infiltratives Wachstum sind initial bereits sehr große Keratoakanthome oder zentrifugal wachsende, polyzyklisch begrenzte Herde. Bei den aggressiven Wachstumsformen wurden weitreichende Tiefeninfiltrationen, schwere Mutilationen, in Einzelfällen sogar ein letaler Ausgang beobachtet. Eine Metastasierungstendenz besteht nicht. Das histologische Bild ähnelt dem des Plattenepithelkarzinoms und die Abgrenzung kann an kleinen Stanzbiopsien unter Umständen nicht möglich sein. Es empfiehlt sich eine spindelförmige Biopsie unter Mitnahme des zentralen Hornpfropfs. Die sicherste Therapie ist die frühzeitige komplette Exzision des Keratoakanthoms. Dadurch wird auch die

243 28.2 · Plattenepithelkarzinom der Haut

a

b

histologische Abgrenzung von einem Plattenepithelkarzinom der Haut erleichtert. Von einem Abwarten einer potentiellen Spontanregression raten wir aufgrund der Unvorhersehbarkeit des klinischen Verlaufs grundsätzlich ab.

28.2

⊡ Abb. 28.12. Keratoakanthom: a einfaches Keratoakanthom am Handrücken, b mutilierendes Keratoakanthom mit Tiefeninfiltration zentrofazial

Plattenepithelkarzinom der Haut

Das Plattenepithelkarzinom der Haut (Synonyme: spinozelluläres Karzinom, Stachelzellkarzinom, Spinaliom) ist ein maligner epithelialer Tumor, der durch invasives und destruierendes Wachstum sowie geringgradige Metastasierungsneigung gekennzeichnet ist. Es entsteht entweder de novo oder aus einer vorbestehenden Präkanzerose bzw. einem In-situ-Karzinom. Das Plattenepithelkarzinom ist der zweithäufigste maligne Hauttumor nach dem Basalzellkarzinom. Die Erkrankungshäufigkeit reicht von 10–50 pro 100.000 Einwohner pro Jahr und ist vom Breitengrad der entsprechenden Region abhängig. In Australien liegt die Inzidenz bei 160 pro 100.000. Der Erkrankungsgipfel liegt in der 7. bis 8. Lebensdekade mit einer Bevorzugung des männlichen Geschlechts. Prädisponiert sind hellhäutige Personen mit häufiger Sonnenexposition. Die Abhängigkeit des Plattenepithelkarzinoms von der UVB-Strahlung ist noch deutlicher als beim Basalzellkarzinom. Dies spiegelt sich auch in der Lokalisationsverteilung wieder. Über 95% aller Plattenepithelkarzinome sind am Kapillitium, an den Ohren, an Stirn, Nase, Wangen, Unterlippe und am Handrücken lokalisiert. Bevorzugt sind Personen in Berufen mit

chronischer Sonnenexposition betroffen. Die Latenz bis zur Karzinomentstehung aus einer vorbestehenden Präkanzerose kann bis zu 30 Jahre betragen. Ebenso wie die aktinische Schädigung führen chemische Karzinogene wie Teer, Arsen, Ruß, Mineralöle und Destillationsprodukte etc. nach chronischer Exposition und jahrelanger Latenz über die Ausbildung von Präkanzerosen zur Manifestation von invasiv wachsenden Plattenepithelkarzinomen. Straffe Unfall- oder Verbrennungsnarben, chronische entzündliche Erkrankungen sowie eine langfristige Immunsuppression stellen weitere Risikofaktoren für die Ausbildung von Plattenepithelkarzinomen dar.

Klinisches Bild Das Plattenepithelkarzinom wächst schneller als das Basalzellkarzinom und kann initial als hyperkeratotischer Herd in Erscheinung treten. Bei Größenzunahme kommt es meist zur Ulzeration mit einer mehr oder minder deutlichen Randbildung (⊡ Abb. 28.13). Auch exophytisches Wachstum kommt vor. Der gesamte Tumor ist derb und kann die zur Tiefe und zur Seite angrenzenden Strukturen wie Knorpel, Knochen, Weichteile bereits frühzeitig infiltrieren. Subjektiv ist das Fortschreiten des Tumorgeschehens lange symptomlos. Charakteristisch für das Plattenepithelkarzinom ist das gleichzeitige Vorhandensein von aktinischen Keratosen sowie Zeichen einer chronischen Lichtschädigung der Haut. Der Verlauf wird in erster Linie von der bestehenden Tumorausdehnung und der damit verbundenen

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244

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

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a

b

⊡ Abb. 28.13. Plattenepithelkarzinom der Haut: a ulzeriertes Plattenepithelkarzinom an der Schläfe, b exophytisches ulzerierend-nekrotisierendes Plattenepithelkarzinom an der Stirn, ferner Basalzellkarzinom an der Nase und aktinische Keratose an der Wange, c ausgedehntes destruierend wachsendes Plattenepithelkarzinom am Handrücken

Gewebezerstörung bestimmt. Bei Infiltration tiefer Strukturen und bei perineuraler Tumorausbreitung kommt es auch bei histologisch bestätigter In-totoExzision nicht selten zu Lokalrezidiven. Die Metastasierungsrate kutaner Plattenepithelkarzinome ist relativ gering und liegt unter 3–5%. Größe, Invasionstiefe und Differenzierungsgrad sind die wichtigsten Faktoren für die Metastasierungsneigung. Die Metastasierung erfolgt in der Regel zunächst in die regionäre Lymphknotenstation und erst später in andere Organe. Plattenepithelkarzinome der Übergangsschleimhäute und der Schleimhäute zeigen häufig ein aggressiveres biologisches Verhalten (⊡ Abb. 28.14). Das Lippenkarzinom, in über 90% an der sonnenexponierten Unterlippe lokalisiert, imponiert klinisch als hyperkeratotischer umschriebener Herd oder als erosiver bis ulzerierender Tumor. Häufig liegen neben dem manifesten Karzinom weitere präkanzeröse Veränderungen der restlichen Unterlippe vor. In der Literatur werden Metastasierungsraten zwischen 2 und 16% angegeben; auch hier in erster Linie abhängig von Tumorgröße, Invasionstiefe und Differenzierungsgrad. Karzinome der Übergangsschleimhaut und Schleimhaut des männlichen und weiblichen Genitale weisen

c

eine deutlich ungünstigere Prognose durch die häufig bereits früh einsetzende lymphogene und hämatogene Metastasierung auf (⊡ Abb. 28.15). Von dermatologischer Seite ist das rechtzeitige Erkennen und Behandeln der Karzinomvorläufer bzw. Frühformen von Bedeutung, mit entsprechendem Weiterleiten an die Kollegen der betreffenden Fachdisziplinen. Verruköse Karzinome stellen eine Sonderform der Plattenepithelkarzinome der Haut dar. Sie sind durch ein ausgeprägtes exophytisches und papillomatöses Wachstum gekennzeichnet. Klinisch werden 3 verschiedene jeweils hochdifferenzierte Karzinome unterschieden, die alle ein progressives Wachstum bei nur geringer Metastasierungsneigung gemeinsam haben (⊡ Abb. 28.16). Die floride orale Papillomatose ist eine langsam wachsende papillomatöse Wucherung der Mundschleimhaut. Starkes Zigarettenrauchen sowie mechanische Irritationen durch Zahnprothesen stellen Risikofaktoren dar. Per continuitatem kommt es zur Invasion und zur Zerstörung tieferer Strukturen. Die Riesenkondylome Buschke-Löwenstein treten an den Übergangsschleimhäuten der Genitoanalregion auf. Sie sind gekennzeichnet durch blumenkohlartig exophytisches Wachstum und können aus jahrelang vorbestehenden Condylomata acuminata hervorgehen. Das Epithelioma cuniculatum wird bevorzugt bei älteren Männern an der Fußsohle beobachtet. Je nach klinischer Ausprägung kann es Ähnlichkeit mit einer Plantarwarze oder einem neuropathischen Ulkus aufweisen. Durch den Druck des Körpergewichts kommt es zu endophytischem Wachstum mit Infiltration des subkutanen Gewebes sowie später auch des Knochens.

245 28.2 · Plattenepithelkarzinom der Haut

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⊡ Abb. 28.14. Karzinome des Oropharynx: a ulzerierendes Lippenkarzinom, b Karzinom der Mundschleimhaut

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⊡ Abb. 28.15. Karzinome der Übergangsschleimhaut des Genitale: a Peniskarzinom auf einer vorbestehenden Erythroplasie Queyrat, b Vulvakarzinom am Labium minus

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⊡ Abb. 28.16. Varianten des verrukösen Karzinoms: a floride orale Papillomatose, b Riesenkondylome Buschke-Löwenstein, c Epithelioma cuniculatum

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Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

Diagnosesicherung

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Die Entnahme einer Probebiopsie mit histopathologischer Begutachtung ist unabdingbar für die Diagnosesicherung. Histologisch erkennt man ein invasives Tumorwachstum ausgehend von der Epidermis. Atypische Stachelzellen mit hyperchromatischen Kernen, Kernpolymorphie und reichlich Mitosen durchsetzen das Korium. Je nach Differenzierungsgrad neigen die Stachelzellen zur Verhornung, die in Form von Hornperlen sichtbar wird (⊡ Abb. 28.17). Nach Broders werden die Plattenepithelkarzinome entsprechend ihrem Verhornungsgrad (Grad I–IV) eingeteilt. Hochdifferenzierte Karzinome (Grad I) haben einen hohen Anteil verhornender Zellen während undifferenzierte Karzinome (Grad IV) fast keine Verhornung innerhalb des Tumors aufweisen. Weitere histologische Prognosefaktoren sind maximale Tumordicke in Millimetern und histologischer Tumortyp (histologische Klassifizierung der WHO).

Operative Therapie Die Therapie der Wahl ist die vollständige chirurgische Entfernung mit histopathologischer Aufarbeitung. Bei Lokalisation im Gesicht sowie fortgeschrittenen ulzerierten oder exophytischen Tumoren ist stets ein mikrographisch kontrolliertes chirurgisches Vorgehen anzuraten. Besonders ungünstige histologische Tumortypen wie z. B. der desmoplastische Typ sollten mit einem erweiterten Sicherheitsabstand exzidiert werden. Plastisch-rekonstruktive Verfahren sind bei ausgedehnten Tumoren und/oder besonderer Lokalisation zur Defektversorgung notwendig. Auch

bei Patienten in reduziertem Allgemeinzustand oder hohem Alter ist die operative Therapie häufig die schnellere und damit schonendere Therapie im Vergleich zu mehrwöchigen Röntgentherapien mit z. T. für den Patienten belastenden Transportwegen. Aufgrund des relativ geringen Metastasierungsrisikos und des häufig hohen Alters der Patienten ist in der Regel die klinische Palpation und sonographische Kontrolle der regionären Lymphknotenstation ausreichend. Bei ungünstigen histologischen Parametern wie hoher Tumordicke, niedrigem Differenzierungsgrad oder perineuraler Infiltration ist die Sentinel-Lymphonodektomie oder selektive bzw. funktionelle Lymphknotendissektion indiziert.

Weitere Therapiemodalitäten Die Behandlung mit Röntgenweichstrahlen wird fraktioniert in Einzeldosen von 2–5 Gy bis zu einer Gesamtsdosis von 50–70 Gy durchgeführt. Sie stellt die wirksamste nicht-operative Therapiemodalität dar. Aufgrund der hohen Effektivität der mikrographisch kontrollierten Chirurgie kommt der Strahlentherapie jedoch der Status der Therapie der zweiten Wahl zu. Die primäre Indikation zur Strahlentherapie kann gestellt werden, sofern Kontraindikation zur OP bestehen, ausgedehnte inoperable Tumoren, Non-in-sanoResektionen oder nichtoperable Rezidivtumoren vorliegen. Plattenepithelkarzinome an Ohr, Nase oder in der Lidregion sollten primär nicht bestrahlt werden, da die Gefahr einer strahlenbedingten Knorpelschädigung besteht. Bei inoperablen ebenso wie bei metastasierenden Karzinomen kommen palliativ eine systemische Chemotherapie mit Methotrexat oder verschiedene Polychemotherapieschemata z. B. mit Bleomycin und 5-Fluorouracil in Frage. Die Tumornachsorge richtet sich vorwiegend auf die Region des Primärtumors und des Lymphabflussgebiets. Sie sollte innerhalb von 5 Jahren in je nach Tumordicke auszurichtenden Intervallen erfolgen.

28.3

⊡ Abb. 28.17. Plattenepithelkarzinom der Haut im histologischen Bild

Basalzellkarzinom

Das Basalzellkarzinom (Synonyme: Basaliom, Epithelioma basocellulare) ist der häufigste maligne Tumor des Hautorgans. Der Tumor zeigt ein initial zwar langsames aber kontinuierliches Wachstum mit lokaler Infiltration und Destruktion des betroffenen Gewebes. Mit Ausnahme von seltenen Mischformen führen Basalzellkarzinome nicht zu einer Metastasierung.

247 28.3 · Basalzellkarzinom

! Cave Die früher verwendete Bezeichnung »semimaligne« ist heute obsolet und aus onkologischer Sicht fahrlässig, da sie zu einer Fehleinschätzung des malignen Charakters dieses Tumors verleitet.

Ausgedehnte Tumoren mit Tiefeninfiltration von Knorpel und Knochen sind bei zu später Behandlung oder nach unzulänglicher Therapie keine Seltenheit und können zu starken Mutilationen und gar zum Tode führen. Über 90% aller Basalzellkarzinome manifestieren sich zwischen dem 40. und 80. Lebensjahr, mit zunehmender Häufigkeit in den höheren Lebensdekaden. Beide Geschlechter sind etwa gleich häufig betroffen. Die Inzidenz beträgt in Mitteleuropa 80–120 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. In den südlichen Staaten der USA und in Australien liegt die Inzidenz aufgrund der Intensität der Sonneneinstrahlung um ein mehrfaches höher. Ätiologisch wird als wichtigster Manifestationsfaktor die chronische Lichtexposition angesehen. Dies erklärt, weshalb mehr als 90 % der Basaliome im sonnenexponierten Kopf-Hals-Bereich auftreten. Hiervon sind wiederum Nase und Wangen am häufigsten betroffen. Neben der Sonnenexposition scheinen aber auch spezielle lokalisationsbedingte Besonderheiten (embryonale Fusionslinien) eine Rolle zu spielen, die die Häufigkeit in weniger UV-exponierten Regionen wie Augeninnenwinkel, Nasolabialfalte, Nasenflügel, Retroaurikulärfalte erklären. Eine allgemeine genetische Veranlagung sowie ein sonnenempfindlicher Hauttyp sind die wichtigsten Prädispositonsfaktoren. Auch Patienten mit systemischer Immunsuppression neigen zur Ausbildung von Basalzellkarzinomen. Weitere ätiologische Faktoren sind ionisierende Strahlen, Arsen, straffe Unfall- oder Verbrennungsnarben und chronische Entzündungen der Haut und Unterhaut, wobei häufig eine Latenz bis zur Tumorentstehung von 20–30 Jahren besteht.

Klinisches Bild Klinisch imponiert das Basaliom als knotiger hautfarbener Herd mit glänzender, perlmuttartiger Oberfläche und feinen Teleangiektasien. Mit Größenzunahme des initial meist knotigen Basalzellkarzinoms kommt es zur zentralen Einebnung mit der Bildung des charakteristischen polyzyklischen Randwalls, wiederum mit dem oben beschriebenen Perlmuttglanz und den Teleangiektasien. Zentral kann es zur Ulzeration kommen. Je nach Ausprägung des Erscheinungsbildes werden die

folgenden klinischen Varianten des Basalzellkarzinoms unterschieden (⊡ Abb. 28.18): Das noduläre Basaliom ist die häufigste Form und tritt typischerweise in der Nasen-Wangen-Region auf. Es wächst sehr langsam (Anamnese meist 1–2 Jahre) und muss differentialdiagnostisch von CompoundNävi und senilen Talgdrüsenhyperplasien unterschieden werden. Das superfizielle Basaliom ist flach und misst oft mehrere Zentimeter im Durchmesser. Zentral findet sich meist eine leichte Schuppung, die von einem schmalen Randsaum mit den typischen Teleangiektasien umgeben ist. Häufig tritt das superfizielle Basaliom am Rumpf auf (=Rumpfhautbasaliom), wo es als Solitärläsion dem Morbus Bowen, einer Psoriasisplaque sowie einem nummulären Ekzem ähneln kann. Das pigmentierte Basaliom erscheint infolge der starken melanozytären Pigmentierung braun bis tiefschwarz und ist eine wichtige Differentialdiagnose zum malignen Melanom. Das sklerodermiforme Basaliom (Synonym: zikatrisierendes Basaliom) wächst sehr flach und ist in seiner lateralen Ausdehnung schwierig abzugrenzen. Es ähnelt klinisch der zirkumskripten Sklerodermie und kann narbige Einziehungen aufweisen. Therapeutische Probleme ergeben sich dadurch, dass weit über den makroskopischen Rand hinaus Tumorausläufer histologisch nachzuweisen sind. Das sklerodermiforme Basaliom ist von allen klinischen Formen die seltenste und wird aufgrund der fehlenden basaliomtypischen Kriterien häufig fehldiagnostiziert und erst spät einer adäquaten Behandlung zugeführt. Ulzerierte Basaliome werden in 2 Formen unterteilt: Das Ulcus rodens (Synonym: Basalioma exulcerans) kann primär ulzeriert wachsen oder aus einem großen nodulär-zystischen Basaliom hervorgehen (⊡ Abb. 28.19). Die zentrale Ulzeration ist von einem erhabenen und meist leicht unterminierten Randwall mit Teleangiektasien umgeben. Die Wachstumstendenz ist horizontal gerichtet. Im Gegensatz dazu wächst das Ulcus terebrans (Synonym: Basalioma terebrans) früh in die Tiefe, infiltriert angrenzende Strukturen wie Knorpel, Knochen und Muskulatur und führt zu Verstümmelungen. Das Basaliom wächst langsam. Im Verlauf kann es je nach Lokalisation per continuitatem zur Infiltration von Weichteilgewebe, Knorpel und Knochen mit beträchtlichen Verstümmelungen im Gesichtsbereich kommen. Das Basaliom metastasiert extrem selten. Eine Sonderform ist das metatypische Basaliom, das

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Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

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⊡ Abb. 28.18. Klinische Ausprägungen des Basalzellkarzinoms: a noduläres Basalzellkarzinom an der Nasenwurzel, b zystisches Basalzellkarzinom am Nasenflügel,

⊡ Abb. 28.19. Maximalformen ulzerierter Basalzellkarzinome: a Ulcus rodens am Kapillitium, b Ulcus terebrans am Augeninnenwinkel

c

a

c sklerodermiformes (teils ulzeriertes) Basalzellkarzinom präaurikulär, d großes superfizielles Basalzellkarzinom der Rumpfhaut, e pigmentiertes Basalzellkarzinom am Unterlid

b

249 28.3 · Basalzellkarzinom

auf zellulärer Ebene zwischen Basaliom und Plattenepithelkarzinom einzuordnen ist. Es weist im Vergleich zu anderen Basaliomtypen ein aggressiveres und rascheres Tumorwachstum auf und neigt in verstärktem Maße zur Metastasierung (⊡ Abb. 28.20). Das Auftreten multipler Basaliome wird bei der Arsen-Basaliomatose und bei der Nävobasaliomatose beobachtet (⊡ Abb. 28.21–28.22), ferner neben anderen Hauttumoren beim genetisch fixierten Xeroderma pigmentosum.

Diagnosesicherung Die Diagnose des Basalzellkarzinoms lässt sich klinisch relativ einfach anhand der markanten morphologischen Kriterien stellen. Differentialdiagnostische Probleme können pigmentierte Basalzellkarzinome, su-

a

b

⊡ Abb. 28.21. Arsenbasaliomatose: ulzeriertes Basalzellkarzinom am Rumpf neben einem Psoriasisherd (Patient erhielt vor Jahrzehnten Arsen zur Behandlung der Psoriasis)

perfizielle oder sklerodermiforme Basalzellkarzinome bereiten. Unterstützend zur klinischen Diagnostik kann die Auflichtmikroskopie verwendet werden. Die Diagnosesicherung erfolgt histologisch durch Biopsie oder bei klinisch eindeutigem Befund durch direkte komplette Exzision des Tumors. Das charakteristische histologische Bild des Basalzellkarzinoms ist geprägt durch drüsen- oder follikelartig angeordnete Tumorstränge, an deren Rand sich palisadenartig die Tumorzellen aneinanderreihen (⊡ Abb. 28.23). Die Zellen erinnern an die basalen Epidermiszellen und weisen große ovale Kerne auf. Aufgrund ihrer Basophilie sind die Tumorzellen des Basalioms gegenüber dem übrigen Gewebe gut zu erkennen. Zwischen den Basaliomsträngen liegt das bindegewebige Stroma. Histologisch werden zahlreiche verschiedene Subtypen unterschieden.

⊡ Abb. 28.20. Metatypisches Basalzellkarzinom: a ausgedehnter ulzerierter Primärtumor am Rücken, b kutane Metastase an der Skapula (im Verlauf nach Exzison und Spalthautdeckung des Primärtumors)

⊡ Abb. 28.22. Multiple Nävobasaliome im Gesicht bei GorlinGoltz-Syndrom

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Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

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⊡ Abb. 28.23. Histologisches Bild des Basalzellkarzinoms: a noduläres Basalzellkarzinom, b pigmentiertes Basalzellkarzinom, c metatypisches Basalzellkarzinom

⊡ Abb. 28.24. Histographisch kontrollierte Chirurgie: a Markierung der Tumorgrenzen und der Exzisionsgrenze bei einem ausgedehnten Basalzellkarzinom am Kinn, b fadenmarkiertes Exzisionspräparat

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Operative Therapie Die Methode der Wahl in der Therapie der Basalzellkarzinome ist die komplette chirurgische Exzision. Kleine Basalzellkarzinome in unproblematischen Lokalisationen können dabei durch konventionelle Chirurgie im Sinne einer spindelförmigen Exzision mit einfacher histologischer Aufarbeitung in mehreren Querschnitten zur Sicherung der kompletten Entfernung durchgeführt werden. Die Sicherheitsabstände betragen dabei je nach Größe und Randbegrenzung 4–10 mm. Die mit Abstand exakteste Methode der operativen Therapie ist die histographisch kontrollierte Chirurgie, d. h. die durch dreidimensionale his-

tologische Aufarbeitung gesicherte radikale Exzision des Basalzellkarzinoms (⊡ Abb. 28.24). Mit Anwendung dieser Methode betragen die Heilungsraten bei Primärbasaliomen etwa 98–99% und bei Rezidivbasaliomen etwa 96%. Die mikrographische Chirurgie gewährleistet eine maximale Tumoreliminierung bei weitgehender Erhaltung der umgebenden gesunden Strukturen. Dementsprechend können die Sicherheitsabstände je nach Randbegrenzung und Tumortyp auch geringer ausfallen und im Falle eines histologischen Nachweises des Tumors im Randschnitt entsprechend nachexzidiert werden. Die Anzahl der Nachexzisionen sollte allerdings auf ein Minimalmaß reduziert wer-

251 28.3 · Basalzellkarzinom

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⊡ Abb. 28.25. Elektrodesikkation und Kürettage: a kleines Basalzellkarzinom am Rücken, b Elektrodesikkation (hier z. B. mit der bipolaren Pinzette) c Befund unmittelbar nach Elektrodesikkation, d anschließende Kürettage

den, so dass der ersten Exzision mit einer möglichst genauen klinischen Bestimmung des Tumorrands eine hohe Bedeutung zukommt. Die mikrographische Chirurgie ist von besonderer Bedeutung in der Behandlung von Problem- und Rezidivbasaliomen, Tumoren mit unklarer subklinischer Ausdehnung sowie multizentrisch wachsenden Tumoren. Zu den Problembasaliomen gehören einerseits aggressive histologische Subtypen wie z. B. das sklerodermiforme oder metatypische Basaliom, andererseits aber auch Basaliome in Lokalisationen wie der periorbitalen, der aurikulären und der zentrofazialen Region. Ferner sind größere Basaliome im übrigen Gesicht, ausgedehnte ulzerierende Basalzellkarzinome sowie solche mit Übergang auf Weichteile, Knorpel oder Knochen stets eine Indikation für die mikrographisch kontrollierte Chirurgie. Zur Rekonstruktion nach gesicherter radikaler Exzision erfolgt individuell je nach Größe, Form und Lokalisation des Defekts die Auswahl des plastisch-rekonstruktiven Verfahrens.

Weitere Therapiemodalitäten Sämtliche Alternativen zur chirurgischen Exzision sind letztlich »blinde Verfahren«, da keine komplette histopathologische Aufarbeitung herangezogen wird. Zur Sicherung des therapeutischen Erfolgs reicht daher nicht in jedem Falle die klinische Beobachtung aus. Sie sollte durch eine Probebiopsie mit histologischer Begutachtung untermauert werden. Allerdings besteht auch damit noch eine Restunsicherheit, da sowohl klinisch als auch bioptisch etwaige okkulte Tumorausläufer oder Tiefenrezidive übersehen werden können. Eine klassische Alternative zur chirurgischen Exzision ist die Strahlentherapie. Röntgenweichstrahlen werden in Einzeldosen von 3–5 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 50–60 Gy appliziert. Entscheidend sind das Einhalten eines ausreichenden Sicherheitsabstands vom makroskopisch sichtbaren Tumorrand von etwa 5–10 mm sowie die Gewährleistung einer für den jeweiligen Tumor ausreichenden Gewebehalbwerttiefe. Bei exophytischen Basalzellkarzinomen sollte vor der Bestrahlung der Tumor planiert werden. Als therapeutische Alternativen der dritten Wahl gilt die im angloamerikanischen Sprachraum häufiger angewendete Kürettage und Elektrodesikkation (⊡ Abb. 28.25). Sie sollte allenfalls kleinen initialen oder oberflächlichen Basalzellkarzinomen in unproblemati-

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252

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Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

schen Regionen vorbehalten bleiben. Gleiches gilt für die Kryotherapie unter Verwendung von Kryosonden oder im Sprühverfahren. Die Tiefenwirkung kann dabei selbst unter Einsatz subkutaner Temperaturfühler nur unzureichend kontrolliert werden. Auch oberflächlich ablative Verfahren wie CO2-Laser-Ablation oder Dermabrasion können zur Behandlung von oberflächlichen Rumpfhautbasaliomen herangezogen werden, sie stellen hier insbesondere bei multiplen Tumoren eine sehr wertvolle Behandlungsmodalität dar. Die Kontrolle auf Rezidive sollte möglichst engmaschig erfolgen. Die photodynamische Therapie (PDT) ist eine neuere Methode in Form der Anwendung eines lokal applizierten Photosensibilisators (delta-Aminolaevulinsäure, -ester) und der nachfolgenden energiereichen Lichtbestrahlung (⊡ Abb. 28.26). Das besondere Prinzip dieser Methode liegt in der selektiven Aufnahme der delta-Aminolaevulinsäure durch die Tumorzellen. Die derartig vorbehandelten Tumoren zeigen eine rote Fluoreszenz im Rotlicht (photodynamische Diagnostik). Da sowohl die Penetration des Photosensibilisators als auch die Eindringtiefe der Lichtbestrahlung auf wenige Millimeter limitiert ist, ist die photodynamische Therapie primär als therapeutische Alternative bei multiplen Rumpfhautbasaliomen vom superfiziellen Typ angezeigt. Die Effektivität der PDT ist vergleichbar mit derer der Kryotherapie, allerdings bei besserem ⊡ Abb. 28.26. Photodynamische Therapie: a superfizielles Basalzellkarzinom am Oberarm, b photodynamische Diagnostik, Rotfluoreszenz des Tumors im Wood-Licht, c rezidivfreier Befund 5 Monate postoperativ

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b

kosmetischem Ergebnis. In der Regel sind 2 Behandlungen im Intervall von 7–10 Tagen erforderlich. Die Remissionsraten liegen bei oberflächlichen Basaliomen zwischen 80 und 90%, bei nodulären Basaliomen zwischen 48 und 71% (⊡ Abb. 28.27). Zu den medikamentösen Therapiemodalitäten gehören die lokale Anwendung von 5-Fluorouracil sowie von Imiquimod. Ihr Einsatz kann bei oberflächlichen Basaliomen außerhalb von Problemregionen indiziert sein. Die Remissionsraten liegen zwischen 70 und 90% (⊡ Abb. 28.28).

⊡ Abb. 28.27. Rezidivtumor nach photodynamischer Therapie an der Wange

c

253 28.4 · Malignes Melanom

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Spezielle therapeutische Probleme sind gegeben beim Vorhandensein multipler Basalzellkarzinome, wie z. B. bei der Arsen-Basaliomatose oder der Nävobasaliomatose. Hierbei kommen neben der chirurgischen Exzision eine ganze Reihe alternativer Behandlungsverfahren zur Anwendung. Dazu gehören die Dermabrasion, Kürettage, Kryotherapie, photodynamische Therapie, Imiquimod sowie die systemische Gabe von Retinoiden. Bei inoperablen oder metastasierenden Basalzellkarzinomen wird palliativ Cisplatin in Kombination mit unterschiedlichen anderen Zytostatika (z. B. 5-Fluorouracil) empfohlen. Die Neigung zu Lokalrezidiven sowie die erhöhte Wahrscheinlichkeit, im Verlauf weitere Basaliome zu entwickeln, erfordern eine mehrjährige Nachsorge der Patienten. Bei Primärbasaliomen ist eine 3- bis 5-jährige Nachsorge in jährlichen Intervallen indiziert. Zusätzlich empfiehlt sich die Instruktion des Patienten zur Selbstuntersuchung. Bei Rezidivbasaliomen oder Mehrfachbasaliomen sollte die Nachsorge in kürzeren Abständen und über einen längeren Zeitraum erfolgen.

28.4

Malignes Melanom

Das maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der von den pigmentbildenden Zellen der Haut, den Melanozyten, ausgeht. In der Regel spielt die lokale Ausbreitung und Infiltration ausgehend vom Primärtumor eine untergeordnete Rolle. Vielmehr bestimmt die Tendenz zur lymphogenen und hämatogenen Metastasierung in Abhängigkeit von einer Reihe von prognostischen Faktoren den Krankheitsverlauf.

⊡ Abb. 28.28. Rezidivtumor nach konservativer Therapie mit ImiquimodCreme: a klinisch schwer abgrenzbares Basalzellkarzinomrezidiv, b Defekt nach histographisch kontrollierter Exzision bei ausgedehnter inapparenter Tiefenausdehnung

Weltweit hat die Inzidenz des malignen Melanoms in den letzten Jahrzehnten erheblich zugenommen. Veränderungen in der Exposition gegenüber UV-Licht werden in erster Linie dafür verantwortlich gemacht. Die Inzidenz beträgt derzeit in Mitteleuropa 10–17 pro 100.000 Einwohner pro Jahr, in den USA 15–25 und in Australien etwa 50–60. Während früher eine deutliche Geschlechtspräferenz auf Seiten der Frauen (f: m=60:40) vorlag, zeigt sich heute nur noch ein geringfügiges Überwiegen bzw. zum Teil ein ausgeglichenes Geschlechterverhältnis. Der Manifestationsgipfel liegt zwischen dem 50. und 55. Lebensjahr, mit Ausnahme des Lentigo-maligna-Melanoms, welches bevorzugt in der 7.–9. Lebensdekade auftritt. Die Ursache für die Entstehung des malignen Melanoms ist letztlich ungeklärt. Eine familiäre Häufung findet sich beim Nävusdysplasiesyndrom (familial malignant melanoma syndrom), einem autosomal-dominant vererbten Krankheitsbild, das durch eine Vielzahl dysplastischer Nävuszellnävi gekennzeichnet ist, aus denen sich Melanome entwickeln können. Allgemein ist auch bei Nichtvorliegen des Nävusdysplasiesyndroms das Melanomrisiko erhöht, wenn Melanome in der Familie vorkamen. Eine polygenetisch vermittelte Disposition scheint sich über die unterschiedliche Häufigkeit in verschiedenen ethnischen Gruppen und dem vermehrten Auftreten bei heller Haut und Haarfarbe (keltischer Komplexion) auszudrücken. Die Anzahl melanozytärer Nävi, speziell das gehäufte Vorkommen atypischer Nävi, birgt ein höheres Risiko für die Entwicklung eines malignen Melanoms. Auch auf kongenitalen Nävuszellnävi können sich im Laufe des Lebens maligne Melanome bilden. Als exogener Ri-

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Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

sikofaktor gilt vor allem die UV-Strahlung, und zwar UV-B und UV-A. Die Anzahl und die Schwere von Sonnenbränden in der Kindheit und Jugend gelten als signifikante Risikofaktoren. Im Gegensatz zu den epithelialen malignen Tumoren der Haut spielt weniger die langfristige kumulative UV-Dosis eine Rolle sondern vielmehr die wiederholte akute UV-Belastung auf nicht vorgebräunter Haut.

⊡ Tab. 28.1. Häufigkeit der histologischen Melanomtypen Melanomtyp

Häufigkeit

Superfiziell spreitendes Melanom

50–70%

Primär noduläres Melanom

15–30%

Lentigo-maligna-Melanom

4–10%

Akrolentiginöses Melanom

2–8%

Andere oder nicht klassifizierbare Melanome

ca. 5%

Klinisches Bild Das maligne Melanom kann überall auf der Haut auftreten sowie in seltenen Fällen auch an den Schleimhäuten. Es entwickelt sich de novo oder aus einem vorbestehenden melanozytären Nävus. Bei Männern dominiert die Lokalisation Rumpf, bei Frauen ist häufig der Unterschenkel betroffen. Klinisch erscheint das maligne Melanom als unterschiedlich pigmentierter tief-dunkler bis schwarzer Tumor mit unregelmäßiger Begrenzung. Meist fällt es als »einsamer schwarzer Fleck« auf heller und gesunder Haut auf. Andererseits kann es als auffallende atypische Läsion innerhalb weiterer zahlreicher bestehender atypischer Nävuszellnävi imponieren. Charakteristisch sind Asymmetrie und Unregelmäßigkeiten in Bezug auf Pigmentierung, Randbegrenzung und Oberfläche. Klinisch hilfreich ist die ABCDE-Regel: A=Asymmetrie, B=Begrenzungsunregelmäßigkeiten, C=Colorit, D=Durchmesser, E=Erhabenheit. Zu den Initialzeichen bei frühen Melanomen zählt der Verlust der regelmäßigen Hautfelderung der Hautoberfläche über der Pigmentläsion. Es kommen auch amelanotische maligne Melanome vor, die praktisch kein Melanin enthalten. Das Melanom ist subjektiv symptomlos. Zeichen wie Juckreiz, Schmerzen, Nässen, Ulzeration oder Blutung deuten in der Regel auf einen weit fortgeschrittenen Primärtumor hin. Klinisch werden 4 Haupttypen des malignen Melanoms unterschieden (⊡ Tab. 28.1): Das superfiziell spreitende Melanom (SSM) kommt am häufigsten vor (⊡ Abb. 28.29). Es tritt meist als münzgroßer rundlicher schwarzer Fleck mit mehr oder weniger erhabener Oberfläche in Erscheinung. Es zeichnet sich durch eine zunächst vorwiegend horizontal gerichtete Wachstumsphase aus. Bei sehr früher Erkennung kann es noch als Melanoma in situ vorliegen. Nach Durchbrechen der Basalmembran kommt es im Verlauf von Monaten bis Jahren allmählich zur Tiefeninvasion. Fokal kann auch ein sekundär knotiges Wachstum vorliegen. Andererseits können bei langem Bestehen umschriebene Aufhellungen innerhalb des Tumors, sogenannte Regressionszonen, auftreten, die

a

b

c ⊡ Abb. 28.29. Superfiziell spreitendes Melanom (SSM): a initiales SSM, b sekundär knotiges SSM, c SSM mit partieller Regression

255 28.4 · Malignes Melanom

als Folge eines lokalen immunologischen Geschehens mit einem Untergang und nachfolgendem fibrotischen Umbau des Tumorgewebes einhergehen. Das primär noduläre Melanom (PNM, NM) kann ebenso wie das SSM entweder auf dem Boden eines

a

b ⊡ Abb. 28.30. Primär noduläres Melanom (PNM): a solides PNM, b ulzeriertes PNM

a

b

Nävuszellnävus oder de novo entstehen. Hierbei kommt es schon früh zu einem vertikal gerichteten Tumorwachstum. Noduläre Melanome erreichen daher häufig nur eine geringe horizontale Größenausdehnung, jedoch besteht bei Diagnosestellung nicht selten bereits eine hohe Tumordicke. Frühe Ulzerationen und Blutungen sind nicht ungewöhnlich (⊡ Abb. 28.30). Das Lentigo-maligna-Melanom (LMM) entwickelt sich nach Jahren bis Jahrzehnten innerhalb einer vorbestehenden Lentigo maligna. Das vertikale Tumorwachstum macht sich initial als palpable Erhabenheit, später als knotige Veränderung bemerkbar (⊡ Abb. 28.31). Entsprechend der Altersverteilung der Lentigo maligna liegt auch der Erkrankungsgipfel des LMM im hohen Lebensalter. Prädilektionsstellen sind die lichtexponierten Areale wie Gesicht, Hals und in seltenen Fällen die Unterarme sowie bei Frauen die Unterschenkel. Das akrolentiginöse Melanom (ALM) kommt in erster Linie in Hautarealen vor, an denen keine Haarfollikel lokalisiert sind. Es entwickelt sich häufig an der Leistenhaut von Handflächen und Fingern, Zehen und Fußsohlen (⊡ Abb. 28.32). Akrolentiginöse Melanome können auch unterhalb des Zehen- oder Fingernagels lokalisiert sein. Dabei geht die Pigmentierung meist auf den Nagelfalz über (Hutchinson-Zeichen), was zur Abgrenzung gegenüber subungualen Hämatomen hilfreich ist. Akrolentiginöse Melanome haben ebenso wie die nodulären Melanome eine wesentlich ungünstigere Prognose als die anderen Melanomtypen. Die Zuordnung zu den oben beschriebenen Melanomtypen ist nicht immer eindeutig zu treffen. Amelanotische Melanome sind häufig noduläre oder superfiziell spreitende Melanome (⊡ Abb. 28.33.a).

⊡ Abb. 28.31. Lentigo-maligna-Melanom (LMM): a initiales LMM, b fortgeschrittenes LMM

28

256

28

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

Zu den seltenen Melanom-Typen gehört u. a. das Schleimhautmelanom, welches an der Mundschleimhaut, der Genitalschleimhaut in seltenen Fällen auch der Rektum- oder Analschleimhaut lokalisiert sein kann (⊡ Abb. 28.33.b). Ferner kommen Melanome im Bereich des Auges vor. Diese können von der Aderhaut, der Iris oder den Konjunktiven ausgehen.

Diagnosesicherung Für den Patienten ist die frühzeitige Erkennung eines malignen Melanoms einschließlich seiner möglichen Präkursoren von vitaler Bedeutung. Der Dermatologe gewinnt im Laufe seiner langjährigen Ausbildung einen geschulten Blick für eine hinreichend sichere klinische Verdachtsdiagnose. Unterstützend wird die

⊡ Abb. 28.32. Akral lokalisiertes Melanom (ALM): a subunguales ALM mit Übergang auf die periunguale Haut (HutchinsonZeichen), b fortgeschrittenes erodiertes ALM

⊡ Abb. 28.33. Sonderformen: a amelanotisches malignes Melanom, b Vulvamelanom

Dermatoskopie angewendet, die die diagnostische Treffsicherheit erhöht und die Abgrenzung anderer Pigmenttumoren erleichtert. Die wichtigsten Differentialdiagnosen zum malignen Melanom sind pigmentierte seborrhoische und aktinische Keratosen, pigmentierte Basaliome, thrombosierte Hämangiome, dysplastische Nävuszellnävi und blaue Nävi. Die diagnostische Sicherung erfolgt letztlich nur durch den histologischen Befund. Jeder verdächtige Pigmenttumor sollte stets komplett exzidiert werden, mit histopathologischer Bestätigung der In-toto-Exzision. Bei eindeutigem klinischen Verdacht auf ein malignes Melanom kann die Erstexzision bereits mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm erfolgen. Als Ausnahmen bezüglich der diagnostischen kompletten Exzision gelten unklare Fälle von Lentigo-ma-

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b

a

b

257 28.4 · Malignes Melanom

ligna-Melanomen, akrolentiginösen Melanomen oder Schleimhautmelanomen. Hier kann zunächst die diagnostische Stanzbiopsie zur Diagnosesicherung erfolgen, da in diesen Fällen die komplette Exzision in der Regel größer und aufwendiger ausfällt. Das feingewebliche Bild des malignen Melanoms ist charakterisiert durch das Vorliegen atypischer Melanozyten mit breitem und hellem Zytoplasma. Gehäuft sind Mitosen erkennbar. Die Melanozyten durchsetzen alle Lagen der Epidermis sowie je nach Invasionsgrad das Korium und die Subkutis (⊡ Abb. 28.34). Entsprechend der Wachstumsrichtung sind die Typen SSM und NM im histologischen Bild zu unterscheiden. Das Lentigo-maligna-Melanom ist durch das Überschreiten der Basalmembran innerhalb der vorbestehenden Lentigo maligna zu erkennen. Das akrolentiginöse Melanom zeigt atypische Melanozyten innerhalb der basalen Epidermis mit fokalem Durchbruch der Basalmembran und möglichem nodulären Wachstum. Histologisch besteht Ähnlichkeit zum LMM. Neben der Bestimmung des Melanomtyps wird in der Beurteilung des Primärtu⊡ Abb. 28.34. Histologisches Bild: a superfiziell spreitendes Melanom b noduläres Melanom, c Lentigo-maligna-Melanom, d akral lokalisiertes Melanom

mors ein Mikrostaging zur prognostischen Einstufung vorgenommen. Die nach Breslow bestimmte maximale Tumordicke wird durch Messung von der Tumoroberfläche bis zur tiefsten Tumorausdehnung ermittelt. Die Breslow-Dicke gilt als wichtigster prognostischer Parameter im Stadium I und II. Der Clark-Level bezeichnet den Grad der Invasion orientierend an den Hautschichten und reicht vom Melanoma in situ (=Level I) bis zur Infiltration der Subkutis (=Level V). Der Krankheitsverlauf bei malignem Melanom ist vom Stadium und einer Reihe von prognostischen Faktoren abhängig, im Einzelfall aber nicht vorhersagbar. Entscheidend ist die möglichst frühzeitige Diagnosestellung und adäquate Behandlung. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung befinden sich über 90% der Patienten im Stadium I und II (=nur Primärtumor). Die 10-Jahresüberlebensrate im Gesamtkollektiv liegt bei ca. 75–85%. Die wichtigsten prognostischen Parameter sind, in abnehmender Rangfolge: ▬ die maximale Tumordicke nach Breslow, ▬ Ulzeration, ▬ der Clark-Level, ▬ eine Mikrometastasierung in den regionären Lymphknoten (⊡ Abb. 28.35), ▬ das Geschlecht (Männer schlechter als Frauen), ▬ die Lokalisation (Kapillitium, Hals, Oberarm, Stamm) und der Tumortyp.

a

b

c

d

28

258

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

28

⊡ Abb. 28.35. Histologisches Bild einer subkapsulären Mikrometastase im Sentinel-Lymphknoten

⊡ Tab. 28.2. Stadieneinteilung des malignen Melanoms (nach American Joint Committee on Cancer AJCC 2002) Stadium

Primärtumor

Metastasierung

0

Melanoma in situ

–

IA

≤1,0 mm, keine Ulzeration

–

IB

≤1,0 mm mit Ulzeration oder Clark Level IV oder V

–

1,01–2,0 mm, keine Ulzeration

–

IIA

1,01–2,0 mm, mit Ulzeration

–

2,01–4,0 mm, keine Ulzeration

–

2,01–4,0 mm mit Ulzeration

–

>4,0 mm, keine Ulzeration

–

IIC

>4,0 mm mit Ulzeration

–

IIIA

Jede Tumordicke, keine Ulzeration

LK-Mikrometastasen

IIIB

Jede Tumordicke mit Ulzeration

LK-Mikrometastasen

Jede Tumordicke, keine Ulzeration

Bis zu 3 LK-Makrometastasen

Jede Tumordicke ± Ulzeration

Keine LK- aber Satelliten- und/oder In-transit-Metastasen

Jede Tumordicke mit Ulzeration

Bis zu 3 LK-Makrometastasen

Jede Tumordicke ± Ulzeration

4 oder mehr LK-Makrometastasen oder kapselüberschreitender Lymphknotenbefall oder Satelliten und/oder In-transit-Metastasen mit Lymphknotenbefall

IIB

IIIC

IV

Fernmetastasen

Aus den klinischen und histopathologischen Befunden ergibt sich die Stadieneinteilung des malignen Melanoms nach AJCC 2002 (⊡ Tab. 28.2). Zur apparativen Diagnostik in der präoperativen Phase kann die hochauflösende 20 MHz-Sonographie eingesetzt werden. Sie erlaubt die annähernde Bestimmung der maximalen Tumordicke in situ, so dass danach die weitere Therapieplanung ausgerichtet werden kann. Zur Ausbreitungsdiagnostik bei histologisch bestätigtem malignem Melanom werden Röntgen-Thorax, Sono Abdomen, Lymphknotensonographie sowie in Abhängigkeit der prognostischen Konstellation CTSchädel, Skelettszintigraphie etc. durchgeführt.

Operative Therapie Die operative Therapie des Primärtumors kann einzeitig oder zweizeitig erfolgen. Bei zweizeitigem Vorgehen erfolgt zunächst die diagnostische Exzision des Tumors (⊡ Abb. 28.36). Wie oben erwähnt, sollte jede verdächtige Pigmentläsion stets vollständig entfernt werden. Ein geringer Sicherheitsabstand von 5 mm wird dabei empfohlen. Nach Erhalt der Histologie erfolgt die endgültige weite lokale Exzision des Primärtumors mit einem Sicherheitsabstand, der sich primär an der Tumordicke orientiert. Bei In-situ-Melanomen ist ein Sicherheitsabstand von 0,5 cm ausreichend. Bei einer Tumordicke nach Breslow ≤2 mm werden 1 cm und über 2 mm werden 2 cm Sicherheitsabstand empfohlen. Bei Vorliegen weiterer ungünstiger Prognosefaktoren wie Ulzeration, Regression oder ungünstiger Lokalisation sollte eher ein größerer Sicherheitsabstand eingehalten werden. Zur Tiefe erfolgt die Exzision bis auf Höhe der Faszie. Bei klinisch eindeutigem Verdacht auf ein malignes Melanom kann die diagnostische Exzision auch einen Sicherheitsabstand von 1 cm beinhalten. Bei einer Tumordicke unter 2 mm ist somit der Primärtumor bereits einzeitig versorgt. Für das Lentigo-maligna-Melanom und das akrolentiginöse Melanom werden im allgemeinen geringere Sicherheitsabstände als ausreichend erachtet. Dies gilt insbesondere dann, wenn es sich um ausgedehnte Tumoren in ästhetisch und/oder funktionell wichtigen Regionen wie Gesicht und Phalangen handelt. Amputationen der Finger oder Zehen sollten nicht aus einer statischen Einhaltung der Sicherheitsabstände heraus erforderlich werden, sondern können bei sehr ausgedehntem Befund allenfalls zur kompletten Exzision des Primärtumors erfolgen. Bei subungualer Lokalisation wird in der Regel die Exzision des gesamten Nagelapparats einschließlich der Nagelmatrix durchgeführt.

259 28.4 · Malignes Melanom

a

b

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⊡ Abb. 28.36. Diagnostische Exzision: a Planung zur Exzision mit seitlichem Sicherheitsabstand von 0,5 cm, b Exzision (No-touch-Technik), c Exzision bis auf Höhe der Faszie, d Abschluss nach Subkutan- und fortlaufender Hautnaht

Bei weiterer Ausdehnung kann eine Endgliedamputation erforderlich werden. Bei Tumoren an Rumpf und Extremitäten ist es bei Sicherheitsabständen von 1–2 cm in der Regel möglich, den resultierenden Defekt mittels großer Dehnungsplastik, Verschiebeplastik oder Rotationsplastik zu decken. Lediglich an den distalen Extremitäten sind aufgrund der geringen Verschieblichkeit der Haut nicht selten Transplantate erforderlich. Die spindelförmige Exzisionsbiopsie ebenso wie die Dehnungsplastik nach weiter lokaler Exzision sollten stets in Längsrichtung auf die regionäre Lymphknotenstation ausgerichtet sein. Dadurch werden Abweichungen des Lymphabflusses aus der Region des Primärtumors vermieden. Die Sentinel-Lymphonodektomie wird ab einer Tumordicke von über 1 mm empfohlen. Sie hat die Durchführung der früher kontrovers diskutierten elektiven Lymphknotendissektion (ELND) weitgehend ersetzt, da die radikale Lymphknotendissektion nur

noch bei positivem Lymphknotenbefall durchgeführt wird. Lediglich im Kopf-Hals-Bereich zeigt die Sentinel-Lymphonodektomie keine ausreichende Sensitivität und Spezifität, so dass hier alternativ eine funktionelle Neck dissection häufig als zusätzliche Maßnahme zur Sentinel-Lymphonodektomie durchgeführt wird. Die Sentinel-Lymphonodektomie dient der Identifikation, Exstirpation und exakten histopathologischen Aufarbeitung des ersten primären Lymphknotens im regionären Lymphabstromgebiet. Dabei erfolgt die Injektion von radioaktivem Technetium-Nanocoll in der Umgebung des Primärtumors streng intrakutan. Die Dosis des Radionuklids richtet sich danach, ob die Sentinel-Lymphonodektomie am gleichen Tag oder am darauffolgenden Tag durchgeführt wird. Mittels Gammakamera erfolgt die Detektion des Lymphabflussweges, der am Rumpf auch bilateral oder axillo-inguinal erfolgen kann. Sämtliche betroffenen SentinelLymphknoten sollten exstirpiert werden. Intraoperativ wird zur genauen Lokalisation des Sentinel-Lymphknotens eine Gammasonde verwendet (⊡ Abb. 28.37– 28.38). Die histopathologische Aufarbeitung des Sentinel-Lymphknotens sollte standardisiert erfolgen, wobei je nach Größe entweder komplette serielle Schnitte angefertigt werden oder in Millimeterschritten der Lymphknoten aufgearbeitet wird ( Kap. 11.6).

28

260

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

28

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g

h

i

261 28.4 · Malignes Melanom

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b

Nach Durchführung der Sentinel-Lymphonodektomie erfolgt die weite lokale Nachexzision entsprechend der oben angeführten Sicherheitsabstände (⊡ Abb. 28.39). Bei positivem Metastasennachweis im SentinelLymphknoten ist die Indikation zur radikalen therapeutischen Lymphknotendissektion gegeben. Dies gilt insbesondere bei Kapseldurchbruch sowie einem metastatischen Befall >2 mm. Inwieweit die konseku-

 ⊡ Abb. 28.37. Technik der Sentinel-Lymphonodektomie: a Lymphabflussszintigramm (hier Ansicht von dorsal), Primärtumor thorakal rechts (roter Pfeil), Sentinel-Lymphknoten in der rechten Axilla (blauer Pfeil), b Injektion von Patentblau am Ort des Primärtumors, c Detektion des Punctum maximum in der Axilla mit der Gamma-Sonde, d Inzision und sukzessive Präparation, e möglichst stumpfe Präparation, f Spreizen des Bindegewebes mit der Präparierschere, g Darstellung des Sentinel-Lymphknotens nebst afferentem Lymphgefäß, h exstirpierter Sentinel-Lymphknoten mit afferentem Lymphgefäß, benachbarter Lymphknoten ohne Blaumarkierung, i Abschluss der Operation

⊡ Abb. 28.38. Varianten im Lymphabflussszintigramm: a Primärtumor an der Flanke links (roter Pfeil), Darstellung von 2 Sentinel-Lymphknoten thorakal links und inguinal links (blaue Pfeile), b Darstellung eines Sentinel-Lymphknotens (blauer Pfeil) in der Poplitea bei Primärtumor an der Wade (roter Pfeil)

tive radikale therapeutische Lymphknotendissektion bei geringgradigem metastatischen Befall einen Überlebensvorteil bringt, wird derzeit in klinischen Studien überprüft. Bei klinisch palpablen und/oder sonographisch detektierten Lymphknotenmetastasen ist die therapeutische Lymphknotendissektion (TLND) indiziert (⊡ Abb. 28.40). Zur diagnostischen Sicherung kann ihr auch die selektive Exstirpation des suspekten Lymphknotens vorausgehen. Bei Vorliegen von kutanen oder subkutanen Metastasen ist die chirurgische Exzision die Therapie der Wahl. Lokalrezidive sowie Satelliten- und In-transit-Metastasen sollten ebenfalls möglichst komplett exzidiert werden. Als palliative Alternative bei multiplen disseminierten Hautmetastasen gilt die Kryochirurgie. Die Metastasenchirurgie im Falle von Fernmetastasen der Haut oder der inneren Organe sollte im Einzelfall differenziert beurteilt werden. Solitäre oder einzelne wenige Metastasen können bei entsprechend gegebener Operabilität komplett entfernt werden (⊡ Abb. 28.41). Ferner verfolgt die Metastasenchirurgie das Ziel der Reduktion lokaler Komplikationen sowie der Behebung von Einschränkungen der Lebensqualität.

28

262

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

28

⊡ Abb. 28.39. Weite lokale Nachexzision: a Erweiterung des Sicherheitsabstands, b Exzision bis auf Höhe der Faszie, c Darstellung der Faszie, d Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht (thorakal Primärherd, axillär Sentinel-Lymphonodektomie)

a

b

c

d

Weitere Therapiemodalitäten Die Strahlentherapie spielt in der Therapie des primären malignen Melanoms eine untergeordnete Rolle. Sie kommt in erster Linie bei Fernmetastasen, vor allem bei zerebralen, pulmonalen und Knochenmetastasen zum Einsatz und zeigt dort gutes Ansprechen. In Abhängigkeit vom Stadium des malignen Melanoms ist eine Immuntherapie, Chemotherapie bzw. Chemo-Immuntherapie indiziert. Bezüglich der Indikationen, Schemata und Durchführung wird auf die entsprechende Literatur verwiesen.

263 28.4 · Malignes Melanom

a

c

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⊡ Abb. 28.40. Therapeutische Lymphknotendissektion (TLND): a klinisch palpable Lymphknotenmetastase in der rechten Axilla, bogenförmiger Zugang b Operationssitus nach radikaler therapeutischer Lymphknotendissektion, c Abschluss der Operation, d postoperativ einzeln präparierte Lymphknoten, axilläres Fettpaket, Hautexzidat

264

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

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⊡ Abb. 28.41. Metastasenchirurgie: a subkutane Melanommetastase am Abdomen, b nach Hautinzision sukzessiv vorwiegend stumpfe Präparation durch Spreizen mit der Präparierschere, c manuelles Umfahren und Lösen der Metastase aus dem Gewebeverbund, d komplette Exstirpation der Metastase, e Exzisionspräparat, f Abschluss der Operation

265 28.5 · Seltene maligne Tumoren der Haut

28.5

Seltene maligne Tumoren der Haut

Neben den in den vorangegangenen Kapiteln beschriebenen häufigsten malignen Tumoren der Haut gibt es eine Reihe weiterer, wesentlich seltener auftretender Tumoren (⊡ Tab. 28.3.). Sie lassen sich unterteilen in Karzinome der Hautanhangsgebilde, maligne Gefäßtumoren, Weichteilsarkome sowie die kutanen malignen Lymphome. Die nachfolgende Darstellung soll die wesentlichen klinischen Merkmale sowie die Grundzüge der operativen Therapie vermitteln.

28.5.1

Merkelzellkarzinom

⊡ Tab. 28.3. Inzidenz der seltenen malignen Tumoren der Haut

Merkelzellen sind spezialisierte Mechanorezeptoren innerhalb der basalen Epidermis und der Haarfollikel. Karzinome ausgehend von diesen Zellen sind selten und betreffen vorwiegend die 7.–8. Lebensdekade. Das Merkelzellkarzinom tritt häufig in der Kopf-Hals-Region auf, seltener im Bereich der Arme, Beine und des Gesäßes. Der Tumor wächst innerhalb von wenigen Monaten und macht sich als schmerzloser, erhabener derber Knoten mit einem Durchmesser von 1–2 cm bemerkbar. Ulzerationen sind selten. Da das klinische Bild relativ uncharakteristisch ist, wird die Diagnose in der Regel erst histologisch gestellt (⊡ Abb. 28.42). Im histopathologischen Bild erkennt ⊡ Abb. 28.42. Merkelzellkarzinom: a Tumor an der Wange, b Tumor am Unterarm, c histologisches Bild des Merkelzellkarzinoms

a

man einen tief in der Subkutis verankerten Tumor, bestehend aus runden oder polygonalen Zellen mit schmalem Zytoplasmasaum. Die Zellen liegen dicht beieinander und können trabekuläre Formationen annehmen. Andererseits kommt auch diffuses oder pseudoglanduläres Wachstum vor. Die Diagnosestellung wird durch den immunhistologischen Nachweis epithelialer und neuroendokriner Antigene (z. B. neuronenspezifische Enolase) untermauert. Das Merkelzellkarzinom muss histologisch und immunhistologisch vom kleinzelligen Bronchialkarzinom abgegrenzt werden.

b

Tumor

Inzidenz (pro 100.000 Einwohner pro Jahr)

Talgdrüsenkarzinom

ca. 0,5

Schweißdrüsenkarzinom

ca. 0,3

Merkelzellkarzinom

0,1–0,3

Angiosarkom

0,04–0,1

Kaposi-Sarkom

0,1–0,2

Dermatofibrosarcoma protuberans

0,08–0,5

Fibrosarkom

<0,1

malignes fibröses Histiozytom

ca. 0,2–0,3

Liposarkom

ca. 0,2

kutane maligne Lymphome

ca. 1

c

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266

28

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

Aufgrund der hohen Neigung zu Lokalrezidiven und zur Fernmetastasierung, ist die Prognose quoad vitam ungünstig. Therapeutisch wird die weite lokale Exzision mit einem Sicherheitsabstand von 2–3 cm an Rumpf und Extremitäten sowie ≥1 cm im Gesichtsbereich empfohlen. Zur regionären Ausbreitungsdiagnostik wird die Sentinel-Lymphonodektomie durchgeführt. Im Falle eines positiven Metastasennachweises wird eine radikale Lymphknotendissektion des regionären Abstromgebietes durchgeführt. Merkelzellkarzinome weisen in der Regel eine Strahlensensitivität auf. Die Strahlentherapie kann adjuvant im Rahmen der Primärtherapie im Tumorgebiet sowie im regionären Lymphabstromgebiet erfolgen oder auch für potentielle regionäre Metastasen oder In-loco-Rezidive vorbehalten bleiben. Bei Fernmetastasierung werden Polychemotherapieschemata analog derer des kleinzelligen Bronchialkarzinoms angewendet.

28.5.2

a

Talgdrüsenkarzinom b

Talgdrüsenkarzinome sind seltene Tumoren, die vorwiegend in der zweiten Lebenshälfte auftreten. Häufig finden sich diese Tumoren im Bereich der Augenlider, ausgehend von den Meibom-Drüsen, an der behaarten Kopfhaut oder anderen Stellen im Kopf-Hals-Bereich. Beim autosomal-dominant vererbten Muir-Torre-Syndrom treten Talgdrüsenkarzinome zu mehreren neben multiplen Talgdrüsenadenomen im Bereich von Kopf und Stamm auf. Das Muir-Torre-Syndrom betrifft das frühe Erwachsenenalter und ist mit Neoplasien der inneren Organe verknüpft. Klinisch sind diese Tumoren wenig charakteristisch. Sie treten meist als noduläre oder auch ulzerierte Herde in Erscheinung, die subjektiv symptomlos sind (⊡ Abb. 28.43). Die Diagnose wird häufig erst histologisch gestellt. Es finden sich histopathologisch gering differenzierte Zellen mit vielen Mitosen und hyperchromatischen Kernen gegenüber einem eosinophilen Zytoplasma. Die Tumorstruktur ist läppchenartig angeordnet. Einzelne normale Talgdrüsenepithelien innerhalb des Tumors weisen darauf hin, dass es sich um ein primäres Karzinom der Talgdrüsen handelt. Talgdrüsenkarzinome neigen zu Lokalrezidiven sowie zu ausgedehnter hämatogener und lymphogener Metastasierung. Die chirurgische Exzision ist weit im Gesunden vorzunehmen. Bei Inoperabilität kommt die Strahlentherapie zur Anwendung.

⊡ Abb. 28.43. Talgdrüsenkarzinom: a klinisches Bild des relativ unscheinbaren Tumors am Unterlid, b histologisches Bild

28.5.3

Schweißdrüsenkarzinom

Schweißdrüsenkarzinome sind sehr selten. Die Patienten sind in der Regel über 60 Jahre alt, in Einzelfällen wurde der Tumor jedoch auch bei Kindern beschrieben. Das Schweißdrüsenkarzinom kann überall am Integument auftreten. Klinisch und histologisch bestehen Ähnlichkeiten zu Karzinommetastasen der Haut (⊡ Abb. 28.44). Als Primärtumor findet sich häufig ein uncharakteristischer kutaner oder subkutaner Knoten. Histologisch weisen die Tumorzellen eine hochgradige Kernpleomorphie und -hyperchromasie auf. Die Tumorstruktur kann glandulär, tubulär oder solide angeordnet sein. Histologische Subtypen sind das muzinöse, mikrozystische und das adenoid-zystische Schweißdrüsenkarzinom. Das Schweißdrüsenkarzinom metastasiert früh und ausgedehnt. Lokalrezidive kommen ebenfalls häufig vor. Therapeutisch kommt nur die weiträumige chirurgische Exzision in Frage, da der Tumor wenig strahlensensibel ist.

267 28.5 · Seltene maligne Tumoren der Haut

a

28.5.4

b

Angiosarkom der Kopfhaut

Dieser maligne Gefäßtumor (Synonym: malignes Hämangioendotheliom) tritt typischerweise beim älteren Menschen im Bereich des behaarten Kopfes und der oberen Gesichtshälfte auf. Das männliche Geschlecht ist häufiger betroffen. Initial tritt das Angiosarkom der Kopfhaut als makulöses hämatomähnlich verfärbtes Areal mit unscharfer Randbegrenzung in Erscheinung. Aufgrund des untypischen Bildes wird das Angiosarkom häufig lange verkannt und unter der Annahme einer Rosazea oder eines Erysipels fehlbehandelt. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zu ödematösen Verdickungen und zu knoti-

a

b

⊡ Abb. 28.44. Schweißdrüsenkarzinom: a ulzerierter Tumor am Skrotum, b histologisches Bild

gen Wucherungen sowie im fortgeschrittenen Stadium meist zu ausgedehnten Ulzerationen (⊡ Abb. 28.45). Histologisch finden sich abnormale, meist ektatische Gefäße, die mit atypischen Endothelzellen ausgekleidet sind. Im Bereich der knotigen Veränderungen bestehen solide Tumormassen entdifferenzierter Zellen. Histologisch lassen sich weit über die klinischen Grenzen hinaus Tumorzellen nachweisen.

⊡ Abb. 28.45. Angiosarkom der Kopfhaut: a typischer kontusiformer Aspekt des Tumors, b fortgeschrittenes Angiosarkom der gesamten Kopfhaut, c histologisches Bild

c

28

268

28

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

Die schlechte Prognose des Angiosarkoms ist bedingt durch die extrem hohe Neigung zu Lokalrezidiven und eine frühzeitige hämatogene Metastasierung. Die 5-Jahres-Überlebensrate wird mit etwa 12% angegeben. Die Therapie erfolgt durch weite lokale Exzision unter Einhaltung eines möglichst großen Sicherheitsabstandes von 2–3 cm. Eine kurative chirurgische Therapie ist allerdings aufgrund der weiten subklinischen Ausdehnung und des multifokalen Wachstums nur in wenigen Fällen möglich. Strahlentherapie und Chemotherapie wirken nur unbefriedigend.

28.5.5

Kaposi-Sarkom

Das Kaposi-Sarkom ist eine maligne multifokale Neoplasie ausgehend von den venösen Kapillarendothelien der Haut. Neben dem klassischen Kaposi-Sarkom werden das endemische Kaposi-Sarkom bei Afrikanern, das Kaposi-Sarkom bei Immunsuppression sowie das disseminierte Kaposi-Sarkom bei HIV-Infektion unterschieden. Prädilektionsstellen für die primäre Manifestation des klassischen Kaposi-Sarkoms sind die distalen Anteile der unteren Extremitäten. Seltene Lokalisationen sind Hände, Ohren, Nase oder Penis. Die Erkrankung beginnt in Form mehrerer braunroter bis livider unscharf begrenzter Makulae, die zunehmend ödematös verdickt bis plattenartig induriert erscheinen. Im weiteren Verlauf bilden sich einzelne Knötchen, die später zu größeren Herden konfluieren (⊡ Abb. 28.46). Das HIV-assoziierte Kaposi-Sarkom betrifft häufig die Mundschleimhaut und die Haut des

⊡ Abb. 28.46. Kaposi-Sarkom: a klassisches Kaposi-Sarkom am Unterarm, b histologisches Bild

a

Gesichts. Zur Diagnosesicherung empfiehlt sich die Inzisionsbiopsie oder komplette Exzision eines Knötchens. Im histologischen Bild finden sich Ansammlungen angiomatöser oder spindelförmiger Tumorzellen und auffallende schlitzartige vaskuläre Hohlräume. Die operative Therapie hat einen geringen Stellenwert und beschränkt sich in der Regel auf diagnostische Exzisionen sowie Exzisionen ästhetisch oder funktionell störender Herde. Beim klassischen Kaposi-Sarkom ist die Röntgenweichstrahlentherapie gut wirksam. Das Kaposi-Sarkom bei Immunsuppression kann sich bei gebessertem Immunstatus spontan zurückbilden. Beim HIV-assozierten Kaposi-Sarkom ist die Therapie auf die Behandlung der Grundkrankheit fokussiert; je nach Ausbreitungsgrad kommen lokale intraläsionale Therapien sowie systemische Chemound Immuntherapien zur Anwendung.

28.5.6

Lymphangiosarkom nach Mastektomie (Stewart-Treves-Syndrom)

Das Stewart-Treves-Syndrom ist ein Angiosarkom auf dem Boden eines chronischen Lymphstaus. In 90% der Fälle tritt dies nach Mastektomie und axillärer Lymphknotendissektion eines Mammakarzinoms auf (Häufigkeit ca. 0,07–0,45% nach Mastektomie). Es manifestiert sich durchschnittlich 10 Jahre nach der Mastektomie und betrifft somit vor allem das höhere Lebensalter. Der Tumor entwickelt sich in einem Hautödem am Oberarm oder im Bereich der Mastektomienarbe und besteht aus kleineren und größeren solitären oder multiplen Knoten. Klinisch besteht Ähnlichkeit zur Erysipelas carcinomatosa. Im frühen Stadium wird das Lymphangiosarkom aufgrund der unscheinbaren Angiomatose im histologischen Bild häufig verkannt. Mit Fortschreiten der

b

269 28.5 · Seltene maligne Tumoren der Haut

Erkrankung werden die malignen Zellen deutlich, die in mehreren Lagen die Gefäßlichtungen auskleiden. Histogenetisch kann der Tumor sowohl von den Lymphgefäßen als auch von den Blutgefäßen ausgehen, und wird daher auch als Hämangiolymphangiosarkom bezeichnet. Es besteht eine frühzeitige Metastasierungsbereitschaft, vor allem in die Lunge. Lokalrezidive sind ebenfalls sehr häufig. Sofern möglich, ist eine radikale Tumorexzision anzustreben. Röntgentherapie scheint nur wenig wirksam zu sein. Methotrexat als Monotherapeutikum oder Actinomycin, Melphalan und Stickstofflost als Polychemotherapie wurden empfohlen.

28.5.7

Dermatofibrosarcoma protuberans

Das Dermatofibrosarcoma protuberans ist ein lokal infiltrierender, langsam wachsender Tumor mit klinisch prägnantem Erscheinungsbild. Metastasierung kommt nur extrem selten vor. Das Dermatofibrosarcoma protuberans tritt meist im mittleren Lebensalter ohne Geschlechtsbevorzugung auf. Klinisch besteht zunächst eine plaqueartige Verdickung, auf der sich in sehr langsamem Wachstum ein großer derber meist multinodulärer Tumor entwickelt. Der Tumor kann rötlich-livide bis gelb-braun erscheinen und weist nicht selten Teleangiektasien an seiner Oberfläche auf (⊡ Abb. 28.47). Prädilektionsstellen sind Stamm und proximale Extremitäten, seltener der Kopf-Hals-Bereich. Der Tumor reicht häufig tief bis in das subkutane Gewebe hinein und bei sehr langem

⊡ Abb. 28.47. Dermatofibrosarcoma protuberans: a typisches Bild des mehrknotigen lividen Tumors, b histologisches Bild

a

Verlauf kommt es zur Infiltration der Faszie und der Muskulatur. Zur Diagnosesicherung eignet sich die Stanz- oder Exzisionsbiopsie. Im histologischen Bild finden sich dicht gelagerte spindelzellige Fibroblasten, die typischerweise radspeichenartig, teils mattenartig angeordnet sind. Das Dermatofibrosarcoma protuberans gehört in die Gruppe der fibrohistiozytären Tumoren mit intermediärer Malignität. Es wächst lokal aggressiv und neigt auch nach primärer vollständiger chirurgischer Exzision zu Lokalrezidiven, wenngleich die Metastasierung extrem selten ist. Die Therapie der Wahl ist die weite Exzision des Tumors mit einem makroskopischen Sicherheitsabstand von 1–2 cm, je nach Ausmaß und Größe des Primärherds. Die Exzision sollte zur Tiefe bis auf Höhe der Faszie erfolgen. Eine exakte dreidimensionale Aufarbeitung der Schnittränder ist aufgrund der subklinischen Tumorausbreitung stets zu fordern. Die Strahlentherapie des Dermatofibrosarcoma protuberans gilt allgemein als obsolet, da sie die Aggressivität des Tumors steigert und dessen Metastasierungspotenz erhöht.

28.5.8

Fibrosarkom

Das Fibrosarkom kann in jedem Lebensalter auftreten. Im höheren Alter wird es häufiger beobachtet. Bevorzugt an den Extremitäten entwickeln sich, ausgehend vom subkutanen Bindegewebe, knotige bis plattenartige Tumoren, die sekundär die Haut involvieren. Klinisch sind die Tumoren nur wenig charakteristisch. Häufig besteht ein langsam wachsender knotiger bis multinodulärer Tumor, der seinen Ausgang von der tiefen Subkutis nimmt (⊡ Abb. 28.48). Die Diagnose wird histologisch gestellt. Es finden sich atypische Fibroblasten mit oft fischzugartiger An-

b

28

270

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

28

a

b

⊡ Abb. 28.48. Fibrosarkom: a knotiger Tumor am Abdomen, b histologisches Bild

ordnung. Im Bereich des Tumorrandes kommt es zu massiver Infiltration in das umgebende Gewebe mit entsprechender entzündlicher Begleitreaktion. Der Verlauf ist durch die Neigung zu Lokalrezidiven und hämatogenen Metastasen, vor allem in die Lunge, bestimmt. Die Therapie besteht in der weiträumigen lokalen Exzision des Primärtumors. Die Wertigkeit adjuvanter Chemo- und/oder Strahlentherapien ist umstritten.

28.5.9

Malignes fibröses Histiozytom

Das maligne fibröse Histiozytom kann in seltenen Fällen in der Kindheit oder im frühen Erwachsenenalter vorkommen, meist ist jedoch die 5.–7. Lebensdekade betroffen. Das klinische Bild ist analog den anderen Sarkomen wenig charakteristisch. Meist tritt es als nodulärer oder sekundär ulzerierter Herd in Erscheinung (⊡ Abb. 28.49). Die Patienten bemerken einen sich langsam vergrößernden manchmal schmerzhaften Tumor. Hauptprädilektionsstellen sind Kapillitium, Stirn und Schläfen sowie die proximalen Extremitäten. Die Diagnose wird in der Regel erst histologisch gestellt. Im feingeweblichen Bild werden das myxoide, das inflammatorische, das pleomorphe und das angiomatoide maligne fibröse Histiozytom unterschieden. Lokalrezidive wurden in bis zu 71% der Fälle beobachtet. Eine Metastasierung kann sowohl hämotogen als auch lymphogen erfolgen. Therapie der Wahl ist die weite chirurgische Exzision mit einem Sicherheitsabstand von mindestens

1 cm und gleichzeitiger mikrographischer Aufarbeitung des Exzisionspräparats. Manche Autoren empfehlen eine adjuvante Strahlentherapie nach Primärexzision. Die Wirksamkeit einer Chemotherapie ist nicht belegt.

28.5.10

Atypisches Fibroxanthom

Hierbei handelt es sich um eine Variante des malignen fibrösen Histiozytoms, die im klinischen Verlauf weniger Aggressivität aufweist. Lokalrezidive oder Metastasierung sind selten. Das atypische Fibroxanthom tritt in höherem Lebensalter in lichtexponierten Arealen, insbesondere der Schläfe oder der Stirn, auf. Der Tumor ist klinisch eher uncharakteristisch. Häufig ist er als derbe Erhabenheit tastbar mit livider oder bräunlicher Oberfläche (⊡ Abb. 28.50). Die Therapie besteht in der kompletten Exzision des Tumors.

28.5.11

Liposarkom

Das Liposarkom ist sehr selten. Es tritt meist in Form solitärer oder multipler Herde am Stamm und den unteren Extremitäten auf. Die schmerzlosen subkutanen Knoten sind initial nur schwer von benignen Lipomen zu unterscheiden (⊡ Abb. 28.51). Die Herde zeigen ein relativ schnelles Wachstum und neigen zur lymphogenen und hämatogenen Metastasierung. Histologisch werden das fibroblastische, das myxoide, das lipoblastische und das pleomorphe Liposarkom unterschieden. Letzteren beiden histologischen Subtypen kommt eine ungünstigere Prognose mit früher hämatogener Metastasierung zu. Therapeutisch ist die weiträumige Exzision bis auf Höhe der Faszie durchzuführen, ggf. mit regionaler Lymphknotendissektion.

271 28.5 · Seltene maligne Tumoren der Haut

a

b

⊡ Abb. 28.49. Malignes fibröses Histiozytom: a klinisches Bild des Tumors an der Schläfe, b histologisches Bild

a

28.5.12

⊡ Abb. 28.50. Atypisches Fibroxanthom: klinisches Bild des Tumors an der Schläfe

b

Kutane maligne Lymphome

Kutane maligne Lymphome sind bösartige Neubildungen der lymphatischen Zellen der Haut. Maligne Lymphome, die primär von der Haut ihren Ausgang nehmen, sind sehr selten, mit Ausnahme der relativ häufigen Mycosis fungoides. Die Haut kann auch sekundärer Manifestationsort ausgehend von primär nodalen oder extranodalen Lymphomen sein. In der Klassifikation der Lymphome werden im wesentlichen

⊡ Abb. 28.51. Liposarkom: a Liposarkom der Thoraxwand (Abb. freundlicherweise überlassen durch Prof. Dr. M. Hagedorn, Darmstadt), b histologisches Bild

der Morbus Hodgkin und die Non-Hodgkin-Lymphome unterschieden. Letztere werden nach histologischen und immunhistochemischen Merkmalen in zahlreiche Subtypen unterteilt. In 3–4% der Fälle des Morbus Hodgkin werden spezifische Hautveränderungen beobachtet. Gelegentlich ist die Haut auch erster Manifestationsort dieser Erkrankung, prinzipiell kann jedoch in allen Stadien des Morbus Hodgkin ein Hautbefall gleichermaßen auftreten. Der Morbus Hodgkin zeigt einen Erkran-

28

272

28

Kapitel 28 · Maligne Tumoren der Haut

kungsgipfel in der Adoleszenz sowie einen höheren zweiten Gipfel jenseits des 50. Lebensjahres. Die spezifischen Hautveränderungen treten als einzelne oder mehrere kutane oder subkutane Knoten in Erscheinung. Sie sind meist rötlich bis livide und weisen eine unscharfe Begrenzung auf. Bei fortschreitendem Größenwachstum können die Knoten ulzerieren. Die Diagnose des Morbus Hodgkin wird histologisch gestellt. Charakteristisch sind die großen Sternberg-Reed-Zellen, mit ihren auffallend großen Nukleolen und den relativ chromatinarmen Zellkernen. Wesentlich ist die internistische Behandlung der Systemerkrankung. Einzelne störende oder therapieresistente Knoten können chirurgisch entfernt werden. Die spezifischen Hautveränderungen bei NonHodgkin-Lymphomen sind klinisch wenig charakteristisch. Die rötlich lividen Herde wachsen knotig oder plattenartig derb infiltrierend (⊡ Abb. 28.52). Die Klassifikation der kutanen Non-Hodgkin-Lymphome basiert auf klinischen, histologischen, immunhistologischen und molekularbiologischen Befunden. Es werden kutane T-Zell- und NK-Zell-Lymphome, kutane B-Zell-Lymphome sowie seltene Hautlymphome und hämatodermische Neoplasien unterschieden. Die Therapie der Non-Hodgkin-Lymphome ist kritisch in Abhängigkeit von Lymphomtyp und Stadium auszuwählen. Die Therapiemodalitäten beinhalten unter anderem PUVA, Röntgentherapie, Interferon, Retinoide, Zytostatika, extrakorporale Photophorese, lokal intraläsionale Zytostatika, monoklonale Antikörper. Die operative Therapie ist indiziert bei solitären oder umschriebenen Läsionen. Sie kann als alleinige Therapie oder als unterstützende Maßnahme zusammen mit der systemischen Behandlung erfolgen.

⊡ Abb. 28.52. Kutanes Lymphom: klinisches Bild eines kutanen Non-Hodgkin-Lymphoms

29 Benigne Tumoren der Haut 29.1 29.1.1 29.1.2

Melanozytäre Makulae und Melanozytosen – 273 Epidermale melanotische und melanozytäre Makulae – 273 Dermale Melanozytosen – 275

29.2

Melanozytäre Nävi vom Junktionstyp, Compoundtyp und dermalen Typ – 277

29.3

Kongenitale melanozytäre Nävi – 280

29.4

Neurokutane Melanose – 288

29.5

Organoide Nävi – 289

29.5.1 29.5.2 29.5.3 29.5.4 29.5.5

Epidermale Nävi – 289 Naevus sebaceus – 291 Naevus comedonicus – 291 Bindegewebsnävi – 291 Gefäßnävi – 292

Benigne Tumoren der Haut gehören zu den häufigsten Operationsindikationen in der Chirurgie der Körperoberfläche. Die operative Entfernung kann zum Ausschluss einer malignen Hautveränderung, zur Prävention bei potentieller Tendenz zur malignen Entartung, bei funktioneller Beeinträchtigung oder aus ästhetisch-korrektiven Gründen erforderlich werden. Die benignen Tumoren der Haut umfassen die melanozytären und organoiden Nävi, benigne Neoplasien verschiedener Ursprungsgewebe, Fehlbildungen und Zysten. Eine vollständige Aufstellung aller möglichen benignen Tumoren der Haut würde den Rahmen dieses Kapitels sprengen. Die nachfolgende Übersicht soll die Grundzüge der Klassifikation und das operative Vorgehen der jeweiligen häufigsten und bedeutsamsten Tumoren verdeutlichen.

29.1

Melanozytäre Makulae und Melanozytosen

Unter einem Nävus versteht man eine angeborene oder erworbene Vermehrung ortsständigen Gewebes auf dem Boden einer embryonal oder postnatal angelegten Entwicklungsstörung. Melanozytäre Nävi sind gutartige makulöse oder tumoröse Proliferationen der Melanozyten der Haut. In Abhängigkeit von Vermehrungsgrad und Konfiguration der Melanozyten unterscheidet man 3 Hauptgruppen:

29.6

Benigne epitheliale Neoplasien – 293

29.6.1 29.6.2

Seborrhoische Keratose – 293 Benigne Tumoren der Hautadnexe

29.7

Mesenchymale und neuronale Tumoren – 296

29.7.1 29.7.2 29.7.3

29.7.5

Bindegewebige Tumoren – 296 Benigne Tumoren des Fettgewebes – 297 Benigne Tumoren der glatten Muskulatur – 298 Benigne Tumoren des Knorpel- und Knochengewebes – 298 Neuronale Tumoren – 299

29.7.4

– 294

29.8

Gefäßtumoren – 300

29.8.1 29.8.2

Hämangiome des Säuglingsalters – 300 Sonstige Gefäßtumoren – 302

29.9

Zysten – 303

1. epidermale melanotische bzw. melanozytische Makulae, 2. dermale Melanozytosen, 3. melanozytäre Nävi (Nävuszellnävi).

29.1.1

Epidermale melanotische und melanozytäre Makulae

Bei diesen Hautveränderungen handelt es sich um umschriebene Vermehrungen von Melaninpigment, bei weitgehend gleicher Zahl oder geringgradiger Vermehrung der Melanozyten in der basalen Epidermis. Die Lentigo simplex ist die einfachste Variante dieser melanotischen Makulae (⊡ Abb. 29.1). Sie tritt relativ häufig in lichtexponierten Hautarealen auf. Im Laufe des Lebens nimmt die Zahl und Größe der Lentigines zu. Die Makulae sind in der Regel homogen, hellbraun pigmentiert und scharf begrenzt. Im Gegensatz zu den Epheliden (Sommersprossen) neigen sie nicht zum Abblassen im Winter. Bei einer größeren Zahl von Lentigines spricht man von Lentiginose. Diese kann isoliert auftreten oder im Zusammenhang mit verschiedenen autosomal-dominanten Erkrankungen wie Peutz-Jeghers-Syndrom, LEOPARD-Syndrom, Lentiginosis centrofacialis und andere Syndromen stehen (⊡ Abb. 29.2). Die Lentigo simplex kann fokale Übergänge in einen junktionalen Nävuszellnävus aufweisen, welche sich durch punktuell dunklere Binnenareale zeigen. Man

274

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

29 ⊡ Abb. 29.1. Lentigo simplex

⊡ Abb. 29.3. Nävoide Lentigo

⊡ Abb. 29.2. Lentiginosis bei LEOPARDSyndrom

spricht dann von einer nävoiden Lentigo (⊡ Abb. 29.3). Eine Therapie der Lentigo simplex oder lentiginöser Areale ist nicht erforderlich. Sie kann allenfalls aus ästhetisch-korrektiver Indikation erfolgen, sofern der Patient sich in seinem Erscheinungsbild beeinträchtigt fühlt. Ganz oberflächliche tangentiale Exzision, punktuelle Dermabrasion oder oberflächliche ablative Lasertherapie sind möglich. Da Rezidivpigmentierungen und Dyspigmentierungen auftreten können, sollte die Therapie zurückhaltend durchgeführt werden. Die Schleimhautlentigo (Synonym: melanotischer Schleimhautfleck) stellt die lokalisatorische Sonderform der Lentigo simplex an der Übergangsschleimhaut der Lippen oder des Genitale dar (⊡ Abb. 29.4). Die Pigmentherde können dunkelbraun bis schwarz als solitäre oder bizarr konfigurierte multizentrische Herde imponieren. Im Zweifelsfalle sollte zum Ausschluss eines malignen Schleimhautmelanoms eine Probebiopsie oder Exzision erfolgen. Bei rein ästhetischer Beeinträchtigung können umschriebene Herde auch durch oberflächliche tangentiale Exzisionen oder ablative Lasertherapie entfernt werden. Die Lentigo senilis (Synonym: Lentigo solaris, Altersfleck) tritt vorwiegend bei älteren Menschen in chronisch lichtexponierten Hautarealen auf (⊡ Abb. 29.5). Typische Lokalisationen sind Handrücken, Unterarme, Stirn, Schläfen und Wangen. Die Herde sind in der Regel homogen hellbraun bis mittelbraun pigmentiert und scharf begrenzt. Histologisch liegt ein vermehrter Melaningehalt der zahlenmäßig normalen oder vermehrten basalen Melanozyten vor. Falls vom Patienten gewünscht, ist die oberflächliche Dermabrasion oder

⊡ Abb. 29.4. Schleimhautlentigo

eine vorsichtige ablative Lasertherapie möglich. Postoperativ ist Lichtschutz einzuhalten. Der Café-au-lait-Fleck ist eine mehrere Zentimeter bis handtellergroße meist ovale Pigmentläsion von homogener hellbrauner Farbe (⊡ Abb. 29.6). Sowohl solitäre als auch multiple Läsionen sind nicht selten und treten bevorzugt am Rumpf auf. Bestehen mehr als 5 Café-au-lait-Flecke, so gilt dies als deutlicher Hinweis auf das Vorliegen einer Neurofibromatose. Da Café-aulait-Flecke in der Regel an bedeckten Körperarealen auftreten, wird nach Aufklärung über die Gutartigkeit des Befundes nur selten ein Therapiewunsch seitens der Patienten geäußert. Sowohl die oberflächliche Dermabrasion als auch eine ablative Lasertherapie sind mit dem Risiko des kompletten Rezidivs oder gar der Dyspigmentierung verbunden. Beim Becker-Nävus (Melanosis naeviformis) handelt es sich vermutlich um ein bereits in der Embryonalphase angelegtes Hamartom, welches meist in der Jugend bzw. im jungen Erwachsenenalter manifest wird. Bevorzugt wird das männliche Geschlecht, es finden sich handflächengroße Areale mit hellbrauner homogener Pigmentierung und verstärkter mehr oder minder dunkler Behaarung (⊡ Abb. 29.7). Bei allgemein zunehmender Bräunung im Sommer wird auch der Becker-Nävus dunkler. Die Therapie ist unbefriedigend, nicht zuletzt aufgrund der nicht zu beeinflussenden Hypertrichose. Von einer Epilation mittels Alexandrit-Laser, Rubin-Laser und ähnlichem raten wir ab, da Langzeiterfahrungen nach Lasertherapie von Pigmentläsionen fehlen. Zur Pigmententfernung eignet sich im Falle eines positiven Ansprechens auf ein Probeareal die Dermabrasion.

275 29.1 · Melanozytäre Makulae und Melanozytosen

Der Nävus spilus ist ein meist solitär auftretender ovalärer Pigmentfleck, der in Form und Größe zunächst an einen Café-au-lait-Fleck erinnert. Im Laufe der Zeit treten zunehmend gesprenkelte dunkle Binnenpigmentierungen innerhalb des Herdes auf (⊡ Abb. 29.8). In seltenen Fällen kann sich innerhalb des Nävus spilus ein malignes Melanom entwickeln, so dass suspekte Areale innerhalb des Nävus spilus exzidiert werden können. Auch die Exzision des kompletten Herdes ist möglich.

29.1.2

⊡ Abb. 29.5. Lentigo senilis

⊡ Abb. 29.6. Café-au-lait-Fleck

⊡ Abb. 29.7. Becker-Nävus

Dermale Melanozytosen

Die dermalen Melanozytosen umfassen die melanozytären Hamartome, die durch diffuse Melanozytenvermehrung in der Dermis gekennzeichnet sind. Dazu gehören der Mongolenfleck, der Nävus Ota, Nävus Ito und der Nävus bleu. Der Mongolenfleck findet sich sehr häufig bei Neugeborenen aus dem vorderasiatischen und asiatischen Raum sowie in geringerer Häufung aus dem östlichen mediterranen Raum. Die Läsion ist stets sakral oder glutäal lokalisiert und zeigt sich als diffuse unscharf begrenzte grau-blaue Pigmentierung (⊡ Abb. 29.9). Die Prognose ist gut und der Herd bildet sich in der Regel im Laufe der Kindheit oder der Pubertät komplett zurück. Aufgrund der guten Prognose und spontanen Rückbildung ist keine Therapie erforderlich. Der Nävus Ota (Synonym: okulodermale Melanozytose) ist eine angeborene Pigmentveränderung, die im asiatischen Raum nicht selten, bei europäischen Kaukasiern allerdings eine Rarität ist. Die bläulich-schwarzen

⊡ Abb. 29.8. Naevus spilus

29

276

29

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

Pigmentierungen finden sich an Stirn, Schläfe und der Jochbeinregion sowie gelegentlich auch an Konjunktiva und Iris (einseitig) (⊡ Abb. 29.10). In seltenen Fällen wurden maligne Melanome ausgehend von einem vorbestehenden Nävus Ota beobachtet. Bei Auftreten von knotigen Veränderungen ist die diagnostische Exzision indiziert. Je nach klinischer Ausprägung kann seitens des Patienten eine ästhetisch-korrektive Therapie gewünscht werden; die Erfolgsaussichten einer selektiven Lasertherapie müssen jedoch zurückhaltend beurteilt werden. Der Nävus Ito (Synonym: deltoideoakromiale Melanozytose) entspricht einer lokalisatorischen Variante des Nävus Ota. Er tritt im Schulter- und Brustbereich auf und wird praktisch nur bei Japanern beobachtet (⊡ Abb. 29.11). Ebenso wie der Nävus Ota bildet sich der Nävus Ito nicht spontan zurück. Die Prognose ist gut und die Therapie entspricht den gleichen Grundsätzen wie beim Nävus Ota.

Der Naevus bleu (Synonym: blauer Nävus, Naevus coeruleus) kann seit Geburt bestehen oder sich in jedem Lebensalter de novo entwickeln. Die typischerweise relativ kleinen Herde von 4–8 mm im Durchmesser sind leicht erhaben und in der Regel grau-schwarz bis tiefschwarz (⊡ Abb. 29.12). Das mehr oder minder ausgeprägte optische Phänomen des bläulichen Aspekts ergibt sich durch den sogenannten Tyndall-Effekt. Eine seltene Variante ist der kombinierte Nävus (Synonym: combined nevus) in Form einer Kombination aus Naevus bleu und dermalem bzw. Compoundnävus (⊡ Abb. 29.13). Sehr selten wird der maligne blaue Nävus beobachtet, wobei nicht eindeutig geklärt ist, ob dieser de novo oder aus einem vorbestehenden benignen Naevus bleu hervorgeht. Bei klinischen Atypiezeichen oder durch den Patienten selbst bemerkten Veränderungen sollte die komplette diagnostische Exzision des Naevus bleu erfolgen.

⊡ Abb. 29.9. Mongolenfleck

⊡ Abb. 29.10. Naevus Ota

⊡ Abb. 29.11. Naevus Ito

⊡ Abb. 29.12. Naevus bleu

⊡ Abb. 29.13. Combined nevus (Naevus bleu kombiniert mit Compound-Nävus)

277 29.2 · Melanozytäre Nävi vom Junktionstyp, Compoundtyp und dermalen Typ

29.2

Melanozytäre Nävi vom Junktionstyp, Compoundtyp und dermalen Typ

Die Gruppe der hier subsummierten melanozytären Nävi wurde früher auch als Nävuszellnävi bezeichnet. Die Nävuszellen oder Nävozyten wurden früher aufgrund ihrer Neigung zur nest- oder strangförmigen Gruppierung als Sonderform der Melanozyten betrachtet. Zur Vereinheitlichung der Nomenklatur und Zusammenführung der Klassifikation mit dem angloamerikanischen Sprachgebrauch werden diese als melanozytäre Nävi vom Junktionstyp, Compoundtyp und dermalen Typ zusammengefasst. Melanozytäre Nävi stellen die häufigsten Hamartome des Menschen dar. Bei europäischen Kaukasiern finden sich im Durchschnitt 30–50 melanozytäre Nävi. In 1% aller Neugeborenen finden sich kongenitale melanozytäre Nävi, die Mehrzahl ist jedoch erworben und tritt langsam zunehmend im Laufe der Kindheit sowie vor allem in der Pubertät und im jungen Erwachsenenalter auf. Sowohl angeborene als auch erworbene Nävi treten sporadisch auf, d. h. sie sind nicht genetisch vermittelt. Es liegt allerdings eine Korrelation bezüglich der Anzahl der erworbenen Nävi vor, die sich über eine allgemeine genetische Disposition analog der Konstitution und des Hauttyps ergibt. Die erworbenen melanozytären Nävi können überall am Integument auftreten. Sie sind klinisch vielgestaltig und die Ausprägungsformen Junktionstyp, Compoundtyp und dermaler Typ kommen in der Regel gleichzeitig vor, wenngleich manche Menschen eher zu flachen Nävi vom Junktionstyp neigen, andere vornehmlich Compoundnävi oder dermale Nävi aufweisen. Erworbene melanozytäre Nävi haben meist eine Größe von 0,5–1(1,5) cm. Bei sehr zahlreichem Vorkommen lässt sich zum Teil eine Verteilung entlang der Blaschko-Linien nachvollziehen, entsprechend ih-

⊡ Abb. 29.14. Melanozytärer Nävus vom Junktionstyp

rer Abstammung von den Zellen der Neuralleiste. Größere Nävi zeigen häufig auch eine längsovale Ausrichtung entlang der Blaschko-Linien. Der melanozytäre Nävus vom Junktionstyp (Junktionsnävus) ist in der Regel flach im Hautniveau liegend und zeigt eine Variationsbreite von hellbrauner bis braun-schwarzer Farbe (⊡ Abb. 29.14). Kleine Junktionsnävi sind rund, größere zunehmend längsoval. Sie sind in der Regel scharf begrenzt, können im Einzelfall aber auch Unschärfen aufweisen. Zunehmende Atypiezeichen lassen sich anhand der ABCD-Regel dokumentieren. Das histologische Substrat der melanozytären Nävi vom Junktionstyp sind einzeln oder in Nestern aggregiert liegende Melanozyten in der Basalzellschicht der Epidermis oder der dermoepidermalen Junktionszone. Der melanozytäre Nävus vom Compoundtyp (Compoundnävus) ist analog dem Junktionsnävus in Bezug auf Farbe, Form und Größe ähnlich vielgestaltig, unterscheidet sich allerdings durch seine mehr oder minder starke tastbare Erhabenheit (⊡ Abb. 29.15). Die Konsistenz ist weich. Er kann auch bindegewebig vermehrt sein und papillomatös über das Hautniveau hervortreten (Unna-Nävus). Das histopathologische Substrat ist ein gleichzeitiges Vorkommen der nestartig gruppierten Melanozyten in der Junktionszone und im Korium. Der melanozytäre Nävus vom dermalen Typ (dermaler Nävus) ist stets erhaben und von weicher Konsistenz. Die Oberfläche ist kaum oder gar nicht pigmentiert (⊡ Abb. 29.16). Dermale Nävi treten häufig im Gesicht auf und neigen im Laufe des Lebens zu geringgradigem Größenwachstum. Histologisch findet man aggregierte Melanozyten fast ausschließlich im Korium. Die tieferliegenden Melanozyten zeigen zudem eine weitestgehend verminderte Melaninbildung (⊡ Abb. 29.17).

⊡ Abb. 29.15. Melanozytärer Nävus vom Compoundtyp

⊡ Abb. 29.16. Melanozytärer Nävus vom dermalen Typ

29

278

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

29 ⊡ Abb. 29.18. Klinisch atypischer Nävus (dysplastischer Nävus)

⊡ Abb. 29.17. Histologisches Bild eines Compound-Nävus

Sonderformen Dysplastische oder atypische melanozytäre Nävi (Synonym: Clark-Nävus) zeigen zahlreiche klinische Atypiezeichen in Bezug auf ihre Form, Konfiguration, Begrenzung, Pigmentierung und sind in der Regel im Durchmesser etwas größer (⊡ Abb. 29.18). Bezüglich der formellen Terminologie bezieht sich »atypisch« auf das klinische Bild und »dysplastisch« auf das histopathologische Bild. Per definitionem handelt es sich um benigne Läsionen, die allerdings sowohl als Markerläsionen als auch als potentielle Melanompräkursoren angesehen werden. Beim Syndrom der dysplastischen Nävi (BK-mole-Syndrom) kommen sie familiär gehäuft vor und sind mit dem vermehrten Auftreten von malignen Melanomen vergesellschaftet (⊡ Abb. 29.19). Klinisch atypische Nävi sollten zur Abgrenzung bzw. zum Ausschluss eines Melanoms oder Entfernung eines potentiellen Melanompräkursors mittels kompletter spindelförmiger Exzision der histopathologischen Beurteilung zugeführt werden. Der Spitz-Nävus (Synonym: Spindelzellnävus, früher: benignes juveniles Melanom) ist ein gutartiger, vorwiegend im Kindesalter auftretender erbsgroßer, halbkugelig erhabener Tumor, der histologisch Ähnlichkeiten zum malignen Melanom aufweist. Der SpitzNävus wächst initial relativ schnell und tritt häufig im Kopf-Hals-Bereich sowie auch an den Extremitäten auf. Er ist zumeist rötlich- bis mittelbraun pigmentiert und scharf begrenzt (⊡ Abb. 29.20). Als histopathologisches Substrat findet sich ein melanozytärer Nävus vom Compoundtyp mit einem polymorphen Zellbild von Spindelzellen, Riesenzellen und vereinzelten Mitosen. Der Spitz-Nävus neigt nach unvollständiger oder knapper Exzision zu Rezidiven. Die Exzision sollte da-

⊡ Abb. 29.19. Nävusdysplasie-Syndrom: zahlreiche dysplastische Nävi und einzelne initiale Melanome

⊡ Abb. 29.20. Spitz-Nävus

her einen klinischen Sicherheitsabstand von wenigen Millimetern im Gesunden beinhalten. Als klinische Melanomsimulatoren gelten akrale melanozytäre Nävi (⊡ Abb. 29.21) und melanozytäre Nävi des Genitalbereichs und des Milchleistenbereichs. Wenngleich die Entartungsgefahr gegenüber gewöhnlichen erworbenen Nävi nicht erhöht ist, sollte

279 29.2 · Melanozytäre Nävi vom Junktionstyp, Compoundtyp und dermalen Typ

⊡ Abb. 29.21. Akraler melanozytärer Nävus an der Handfläche

⊡ Abb. 29.22. Halo-Nävus (Sutton-Nävus)

jedoch bei zunehmenden Atypiezeichen die komplette Exzision mit histologischer Diagnosesicherung erfolgen. Ein weiterer Melanomsimulator ist der Rezidivnävus, der nach unvollständiger Entfernung benigner melanozytärer Nävi beobachtet wird. Da im Einzelfall klinisch eindrucksvolle Atypiezeichen bestehen können, ist die chirurgische Exzision indiziert. Der Halo-Nävus (Synonym: Sutton-Nävus) ist klinisch sehr auffällig durch seinen weißen depigmentierten Hof um den zentral gelegenen melanozytären Nävus vom Junktionstyp oder Compoundtyp (⊡ Abb. 29.22). Er kommt einzeln oder in geringer Zahl vor allem in der Jugend und im jungen Erwachsenenalter vor. Die Depigmentierung resultiert aus einer immunologischen Reaktion durch Einwirken von Lymphozyten und Melanophagen. Dadurch kann sich der Nävus komplett unter Hinterlassen einer temporären Depigmentierung zurückbilden (⊡ Abb. 29.23). Die Veränderung ist harmlos, und eine maligne Transformation wurde nicht beobachtet. Zu differenzieren sind symptomatische regressive Veränderungen analog den Halo-Nävi, die unter der Therapie bei Patienten mit metastasierendem malignem Melanom beobachtet werden.

Operative Therapie Die Indikation zur operativen Entfernung erworbener melanozytärer Nävi ist zum Ausschluss eines malignen

⊡ Abb. 29.23. Zahlreiche Halo-Nävi mit fast kompletter Rückbildung

Melanoms sowie zur Entfernung potentieller Melanompräkursoren indiziert. Dies betrifft in erster Linie die Nävi mit mehr oder minder starken klinischen Atypiezeichen. Als wichtiges klinisches Hilfsmittel empfiehlt sich stets die Dermatoskopie. Ferner können seitens des Patienten bemerkte Veränderungen von Nävi Anlass zu deren Exzision geben. In allen Fällen ist die komplette Exzision im Sinne einer spindelförmigen Exzision mit histopathologischer Untersuchung geboten (Skalpellexzision). Der Spitz-Nävus sollte stets im Gesunden mit einem gewissen Sicherheitsabstand von einigen Millimetern erfolgen, da bei zu knapper Exzision Rezidive auftreten. Bei klinisch unauffälligen melanozytären Nävi ohne Atypiezeichen kann bei entsprechend geäußertem Wunsch des Patienten eine operative Entfernung aus ästhetisch-korrektiver Sicht erfolgen. Neben der klassischen spindelförmigen Exzision kann bei Compoundnävi oder papillomatösen melanozytären Nävi die tangentiale Exzision erfolgen. Bei zu oberflächlicher Exzision kann es durch Verbleiben tieferliegender Nävozyten zum Nävusrezidiv kommen, welches durch nochmalige tangentiale oder anschließende spindelförmige Exzision entfernt werden sollte. ! Cave Von einer Lasertherapie melanozytärer Nävi ohne histopathologische Sicherung raten wir, nicht zuletzt aus forensischen Gründen, grundsätzlich ab.

29

280

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

29.3

29

Kongenitale melanozytäre Nävi

Kongenitale melanozytäre Nävi (Synonym: kongenitale oder konnatale Nävuszellnävi, konnatale Pigmentnävi, kongenitale Naevi pilosi et pigmentosi) finden sich in einer Häufigkeit von etwa 1% aller Neugeborenen. Sie treten sporadisch auf und sind die Folge einer Fehldifferenzierung in unterschiedlichen Phasen der Embryogenese. Zwischen der 8. und 16. Woche wandern Pigmentzellen von der Neuralleiste in die Haut. Eine Hypothese zur Entstehung der melanozytären Nävi geht davon aus, dass die nävomelanozytären Zellen, in Abhängigkeit vom Zeitpunkt, fehldifferenzierte Zelllinien von Neuralleistenzellen, Melanoblasten oder primordialen Melanozyten sind, wobei die genetische Veränderung insbesondere die Zellaffinität zu den Keratinozyten bestimmt. Diese Hypothese würde die unterschiedliche Nävusgröße, die histologischen Unterschiede und eine begleitende leptomeningeale Melanozytose erklären. ⊡ Tab. 29.1 stellt die Histoontogenese der Nävuszellnävi nach Maie und Schneider dar. Das klinische Bild ist äußerst variabel in Bezug auf Größe, Pigmentierung, Lokalisation, Oberflächenbeschaffenheit und Behaarung. Über 90% aller kongenitalen melanozytären Nävi haben einen maximalen Durchmesser von 3–4 cm, sind längsoval bis elliptisch konfiguriert und mittel- bis dunkelbraun pigmentiert. Sie sind leicht erhaben und entsprechen histologisch in der Mehrzahl der Fälle dem Compoundtyp. Bei großen kongenitalen Nävi und Riesennävi werden Ausdehnungen über größere anatomische Körperregionen beobachtet. Häufig finden sich dann weitere kleine sogenannte Satellitennävi in unterschiedlicher Zahl disseminiert am gesamten Integument. Die Lokalisation von Riesennävi spiegelt in vielen Fällen eine Beziehung zur Neuralleiste wieder, da Rücken, Sakralregion, Okzipital-und Nackenregion zu den Prädilektionsstellen zählen. Die Pigmentierung der kongenitalen

melanozytären Nävi kann gleichmäßig oder inhomogen von hellbraun bis dunkelbraun oder tiefschwarz imponieren. Hinzu tritt eine mehr oder minder stark ausgeprägte Behaarung, die vor allem bei Riesennävi zu der Bezeichnung »Tierfellnävus« geführt hat – ein Terminus, der aus psychologischen Gründen vermieden werden sollte. Die Oberflächenbeschaffenheit der kongentialen melanozytären Nävi ist oft abhängig von der Größe. Kleine Nävi sind meist flach oder weniger erhaben mit kaum veränderter Oberflächenstruktur. Große- und Riesennävi können dagegen papillomatös, verrukös oder wulstig verändert sein. Die Klassifikation erfolgt in erster Linie entsprechend der Größe, die sich extrapoliert auf die Ausdehnung im Erwachsenenalter bezieht: 1. kleine (<1,5 cm), mittlere (1,5–10 cm), große (10–20 cm) und Riesennävi (>20 cm) (⊡ Abb. 29.24–29.25). Letztere gelten als seltene Maximalvariante und kommen in einer Häufigkeit von 1:100.000 bis 1:500.000 bei Neugeborenen vor. Die kongenitalen Riesennävi lassen sich in ihrer Größe weiter unterteilen in Klassen von 21–30 cm, 31–40 cm und >40 cm. Dabei kann es zum Befall von 20–70% der Körperoberfläche kommen. Im histologischen Bild findet man bei kongenitalen melanozytären Nävi in der Regel den Compoundtyp, der zusätzlich folgende Merkmale aufweist: 1. die Nävozyten reichen bis in die unteren 2/3 der retikulären Dermis sowie zum Teil bis in die Subkutis, 2. sie liegen einzeln oder in Reihen angeordnet zwischen Kollagenfaserbündeln, 3. Vorhandensein von Melanozyten in Hautanhangsgebilden, Nerven und Gefäßen in der unteren Dermis und teilweise in der Subkutis (⊡ Abb. 29.26). Die beschriebenen Merkmale sind stärker ausgeprägt bei den größeren kongenitalen Nävi und nehmen im höheren Alter zu.

⊡ Tab. 29.1. Histoontogenese der Nävuszellnävi (nach Maie und Schneider) pränatal

postnatal

4.–5. Woche

8. Woche

6. Monat

Kindheit und Pubertät

Neuralleistenzellen ↓ Mutation ↓

Primordale Melanozyten ↓ Mutation ↓

Melanozyten ↓ Mutation ↓

Melanozyten ↓ Mutation ↓

Große kongenitale NZN, Riesennävi

Mittlere kongenitale NZN

Kleine kongenitale NZN

Erworbene NZN

281 29.3 · Kongenitale melanozytäre Nävi

a

b

c

⊡ Abb. 29.24. Kongenitale melanozytäre Nävi verschiedener Größe: a kleiner kongenitaler melanozytärer Nävus, b mittlerer kongenitaler melanozytärer Nävus, c großer kongenitaler melanozytärer Nävus

a

b

⊡ Abb. 29.25. Kongenitale melanozytäre Riesennävi verschiedener Ausdehnung: a Befall weiter Teile der unteren Rücken- und Glutäalregion, b Befall am Rücken, Gesäß und z. T. am Oberschenkel, c Maximalform mit Befall am gesamten Rumpf einschließlich Vorderseite

⊡ Abb. 29.26. Histologisches Bild eines kongenitalen melanozytären Riesennävus. Die Nävozyten reichen bis in die Subkutis

c

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282

29

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

Die besondere Bedeutung der kongenitalen melanozytären Nävi liegt in deren erhöhtem Potential einer malignen Transformation. Bei großen Nävi wird ein Lebenszeitrisiko von 4–7% diskutiert, bei kleinen und mittleren Nävi ist das Risiko noch weniger abschätzbar – wahrscheinlich dürfte es bei 0,8–2,6% liegen. Die maligne Entartung ist in jedem Lebensalter möglich, jedoch am häufigsten im Zeitraum zwischen Geburt und Pubertät. Auch können zahlreiche benigne Veränderungen im Laufe des Lebens auftreten wie neuroide Degenerationen, Neurofibrome, Angiofibrome sowie wulstartige oder verruköse Hyperplasien (⊡ Abb. 29.27–29.28). Die Indikation zur operativen Behandlung kongenitaler melanozytärer Nävi leitet sich zum einen von der erhöhten Gefährdung der Entwicklung eines malignen Melanoms ab, zum anderen spielen ästhetische und psychosoziale Aspekte bei der Entscheidung für ein aktives chirurgisches Vorgehen eine wichtige Rolle. Folgende Gesichtspunkte können daher als Indikation für die operative Entfernung konnataler Pigmentnävi gelten: 1. kurative Indikation bei suspekten Veränderungen im Bereich eines konnatalen Nävuszellnävus, die auf eine mögliche maligne Entartung hinweisen; 2. prophylaktische Indikation zur Minderung bzw. Ausschaltung eines bestehenden erhöhten Entartungsrisikos, 3. ästhetisch-korrektive Indikation zur Beseitigung bzw. Verminderung einer Stigmatisierung.

sinnvoll sein (⊡ Abb. 29.31). Die Wahl der Rekonstruktionstechnik erfolgt unter ästhetischen Gesichtspunkten individuell je nach Größe und Lokalisation aus einer Vielzahl bekannter Verfahren. Sie sollte aber auch für den Patienten möglichst wenig Belastung mit sich bringen. Man sollte sich stets vor Augen halten, dass bei exponierter Lokalisation oder in funktionell kritischen Regionen ausgedehnte chirurgische Exzisionen zu schweren Entstellungen führen können.

a

Das klinische Bild und die Größe und Lokalisation des konnatalen Nävus sind entscheidend für die Wahl des optimalen therapeutischen Vorgehens. b

Exzision Kleine Nävi können in der Regel problemlos exzidiert und die Defekte mittels primärem Wundverschluss versorgt werden (⊡ Abb. 29.29). Die Serienexzision beinhaltet die jeweils partielle Exzision eines großen Nävus in mehreren Sitzungen. Die Abstände zwischen den einzelnen operativen Eingriffen dürfen nicht zu kurz gewählt werden. Erst nach etwa 9–12 Monaten hat die umliegende Haut ihre ursprüngliche Elastizität wiedergewonnen, so dass dann jeweils ein weiteres Areal unter Mitnahme der alten Narben entfernt werden kann, bis letztlich der gesamte Nävus entfernt ist und eine möglichst nur gering sichtbare Narbe verbleibt (⊡ Abb. 29.30). Auch plastisch-rekonstruktive Maßnahmen einschließlich der Hautexpandertechnik oder der freien Hauttransplantationen können im Rahmen einer Serienexzision, aber auch als alleinige Verfahren bei der Exzisionsbehandlung großer kongenitaler Nävi

c ⊡ Abb. 29.27. Benigne Veränderungen innerhalb der kongenitalen melanozytären Nävi: a neuroide Degeneration im LWS-Bereich mit ausgeprägter Wulstbildung, b Neurofibrom auf vorbestehendem kongenitalen Nävus, c verruköse Veränderung der Oberfläche des Nävus im Laufe des Lebens

283 29.3 · Kongenitale melanozytäre Nävi

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⊡ Abb. 29.28. Maligne Transformation: a malignes Melanom auf einem mittelgroßen kongenitalen melanozytären Nävus prätibial, b ulzeriertes noduläres malignes Melanom auf einem mittelgroßen kongenitalen melanozytären Nävus an der Brust

⊡ Abb. 29.29. Exzision mit Dehnungsplastik: a kongenitaler Nävus am Kapillitium bei einem Säugling, b Zustand nach kompletter Exzision und einfacher Dehnungsplastik, 4 Jahre postoperativ

⊡ Abb. 29.30. Serienexzision: a großer kongenitaler Nävus an der Wange bei einem Kleinkind, b Zustand nach kompletter Entfernung mittels Serienexzision in multiplen Sitzungen

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284

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

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⊡ Abb. 29.31. Exzision und freie Hauttransplantation: a Planung der Exzision eines mittelgroßen kongenitalen melanozytären Nävus am Innenknöchel, b nach Wundkonditionierung Deckung mittels Meshgraft, c 4 Jahre postoperativ

Der vollständigen Exzision von kongenitalen Nävi sind daher Grenzen gesetzt, die beachtet werden müssen, so dass sich als Alternative die Dermabrasion bietet.

Dermabrasion Bei großen und Riesenpigmentnävi steht primär die hochtourige Dermabrasion im Vordergrund, die am günstigsten innerhalb der ersten Lebenswochen geschehen sollte, um eine maximale Pigmententfernung zu erreichen (⊡ Abb. 29.32). Dadurch wird einerseits das ästhetische Ergebnis optimiert, andererseits wird auch postuliert, dass das maligne Potential reduziert wird, da die Zellzahl des melanozytären Nävus beträchtlich reduziert wird. Wenngleich die Tragweite der prophylaktischen Wirkung derzeit nicht eindeutig beurteilt werden kann, gibt es bis dato lediglich 3 Einzelfallberichte, in denen Melanome in Assoziation mit vormals dermabradierten Nävi aufgetreten sind. Für den Therapieerfolg ist die richtige Auswahl der Schleifköpfe von großer Bedeutung. Wir verwenden bei Kindern grundsätzlich nur feinkörnige DiamantSchleifköpfe. Um störenden Narben vorzubeugen, muss darauf verzichtet werden, über die Grenze der papillären Dermis hinweg zu schleifen (⊡ Abb. 29.33). Die Intensität des Schleifvorgangs kann sowohl durch den Druck des Schleifkopfes auf die Haut als auch

c

über die Rotationsgeschwindigkeit gesteuert werden. Die Dermabrasion kongenitaler melanozytärer Riesennävi gehört in die Hand eines erfahrenen Operateurs in enger Zusammenarbeit mit dem Anästhesisten und dem Pädiater, um eine optimale Versorgung in der peri- und postoperativen Phase zu gewährleisten (⊡ Abb. 29.34–29.35). Die Dermabrasion kann und muss mit Exzisionstechniken kombiniert werden, sofern sich Binnenareale zeigen, die dysplasie- bzw. melanomverdächtig sind. Durch die Dermabrasion werden nur die oberen Nävusanteile entfernt – tiefe dermale Nävuszellnester verbleiben in situ. Daher ist die engmaschige Nachkontrolle einschließlich Fotodokumentation nach der Dermabrasion unerlässlich, und im Falle des Auftretens von dysplastischen Arealen sind diese durch Exzision zu entfernen. In Einzelfällen kommt es vor, dass Kinder mit kongenitalen Riesennävi erst in späterem Lebensalter zur Vorstellung kommen. Wenngleich die Dermabrasionsresultate nach dem ersten Lebensjahr in der Regel deutlich schlechter sind, so kann sich im Einzelfall ein Dermabrasionsversuch lohnen, um das individuelle Ansprechen zu testen (⊡ Abb. 29.36).

Alternative Therapieverfahren Von einzelnen Gruppen liegen Berichte über günstige Ergebnisse mittels frühzeitiger oberflächlicher Kürettage sowie einer ablativen Lasertherapie mit dem Erbium:YAG-Laser vor. Das Prinzip kommt dem oberflächlichen Abtragen mittels Dermabrasion gleich. Im allgemeinen lässt sich jedoch ein wesentlich gleichmäßigeres Abtragen durch Dermabrasion erreichen.

285 29.3 · Kongenitale melanozytäre Nävi

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⊡ Abb. 29.32. Hochtourige Dermabrasion: a kongenitaler melanozytärer Nävus am unteren Rücken bei einem Neugeborenen, b Befund unmittelbar nach erster Dermabrasionssitzung im oberen Anteil, c Befund 2 Wochen nach Dermabrasion im unteren Anteil, d weitgehend gelungene Pigmententfernung, 2 Jahre postoperativ

⊡ Abb. 29.33. Darstellung der Dermabrasionstiefe: a klinisches Bild der Dermabrasionstiefe von ca. 0,2–0,3 mm, b histologisches Bild des epidermisentblößten Nävus unmittelbar nach Dermabrasion

29

286

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

29

⊡ Abb. 29.34. Dermabrasionsergebnisse bei kongenitalen melanozytären Nävi unterschiedlicher Größe: a mittlerer Nävus an der Stirn, b Befund 1,5 Jahre postoperativ, c großer Nävus am Rücken, d 1 Jahr postoperativ (man beachte die durch Dermabrasion unbeeinflusste Behaarung des Nävus), e großer Nävus an der Brust, f 3,5 Jahre postoperativ

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287 29.3 · Kongenitale melanozytäre Nävi

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⊡ Abb. 29.35. Dermabrasionsergebnisse bei kongenitalen melanozytären Riesennävi: a ausgedehnter Nävus der linken Gesichtshälfte, b Befund 3 Monate postoperativ, c Riesennävus an Brust und Abdomen, d 6 Monate postoperativ, e Maximalbefund eines Riesennävus am gesamten Rumpf mit Übergang auf die Oberschenkel, f 4 Jahre postoperativ

29

288

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

29

⊡ Abb. 29.36. Dermabrasionsversuch bei kongenitalem Riesennävus bei einem 7-jährigen Jungen: a präoperativer Befund, b gute Pigmentreduktion nach erster Sitzung im rechten unteren Quadranten, c Zustand nach 3 Sitzungen, d partielle Repigmentierung, 1 Jahr postoperativ

29.4

a

b

c

d

Neurokutane Melanose

Die neurokutane Melanose (Synonym: Melanosis neurocutanea, Touraine-Syndrom) ist eine seltene neuroektodermale Fehlbildung, die durch das gleichzeitige Vorliegen von kongentialen melanozytären Nävi der Haut und melanozytären Tumoren im Bereich des Zentralnervensystems charakterisiert ist. Sie wird zum Formenkreis der Phakomatosen gezählt. Bisher wurden in der Literatur etwa 90 Fälle beschrieben. Sie tritt sporadisch auf bei gleicher Geschlechterverteilung. Klinisch besteht meist ein kongenitaler Riesennävus im Bereich des Rumpfes oder des Kopfes. Ebenso findet man recht häufig eine hohe Zahl von kleineren und mittelgroßen Nävi (⊡ Abb. 29.37). In 1/3 der Fälle liegen lediglich multiple kleine und/oder mittelgroße kongenitale Nävi vor. Noch vor dem Auftreten

einer neurologischen Symptomatik sollte das meist eindrucksvolle klinische Bild bereits Anlass zur weiterführenden Diagnostik geben. Der schicksalhafte Verlauf dieser Erkrankung wird durch die Art und Ausprägung der ZNS-Beteiligung bestimmt. Sie kann als leptomeningeale Melanozytose bestehen, die nach mehr oder minder langem asymptomatischen Verlauf foudroyante neurologische Symptomatiken vor dem Hintergrund eines Hydrozephalus occlusus entwickeln kann. Auch das Auftreten leptomeningealer Melanome mit entsprechend infauster Prognose wurde beschrieben. Um dem Patienten unnötige Belastungen zu ersparen, sollten operative Eingriffe an der Haut bei bestehender asymptomatischer neurokutaner Melanose allenfalls zurückhaltend durchgeführt werden. Sie sind indiziert bei melanomverdächtigen Herden oder bei

289 29.5 · Organoide Nävi

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funktionell oder ästhetisch entstellenden Nävusanteilen. Dem Dermatologen kommt in erster Linie die Verdachtsstellung und Weiterleitung zur Diagnostik eines möglichen ZNS-Befalls zu. In vielen Fällen werden langfristig asymptomatische Verlaufsformen mit guter Prognose beobachtet, die jedoch stets in neuropädiatrischer Verlaufskontrolle stehen sollten.

29.5

⊡ Abb. 29.37. Neurokutane Melanose bei einem weiblichen Neugeborenen: a ausgedehnter tiefschwarz pigmentierter kongenitaler Riesennävus im Inguinal-, Genitoanal-, Lumbal- und Glutäalbereich, zudem multiple Satellitennävi unterschiedlicher Größe disseminiert am gesamten Integument, b Ansicht von dorsal, c ZNS-Befall im Bereich des Hippocampus und des Kleinhirns, d melanozytärer Befall der spinalen Leptomeningen (jeweils Kernspintomographie mit Kontrastmittel)

Organoide Nävi

Die Gruppe der organoiden Nävi umfasst klinisch vielgestaltige angeborene oder in früher Kindheit manifest werdende Hautveränderungen, denen eine Zellproliferation bzw. Strukturveränderung ausgehend von Epidermis, Hautadnexe, Bindegewebe oder Blutgefäßen zugrunde liegen. Sie können systematisiert

entlang der Blaschko-Linien, schachbrettartig oder phylloid angeordnet sein, als Ausdruck eines genetischen Mosaiks.

29.5.1

Epidermale Nävi

Die verschiedenartigen epidermalen Nävi stellen morphologische Varianten einer benignen epidermalen Hyperproliferation dar. Sie zeigen fast alle eine unilaterale langstreckige Ausrichtung entlang der Blaschko-Linien. Am häufigsten ist der papillomatöse weiche epidermale Nävus. Die typischen blitzfigurenartigen Konfigurationen sind bevorzugt an Rumpf und Hals lokalisiert und gehen von der Mittellinie aus. Der Nävus ist weich und papillomatös über das Hautniveau erhaben (⊡ Abb. 29.38).

29

290

29

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

Der Naevus verrucosus repräsentiert die stärker keratotische Variante des epidermalen Nävus (⊡ Abb. 29.39). Er ist härter in der Konsistenz und fühlt sich an der Oberfläche rau oder warzenartig an. In der Regel erscheint er dunkelbraun bis schwarz. Der inflammatorische lineare verruköse epidermale Nävus (ILVEN) zeigt neben seiner starken epidermalen Verdickung und Keratose eine mehr oder minder ausgeprägte begleitende Entzündungsreaktion (⊡ Abb. 29.40). Häufig ist er langstreckig verlaufend an den Extremitäten lokalisiert. Die klinische Ausprägung und die subjektive Symptomatik mit Juckreiz und Irritationsgefühl nehmen im Laufe der Kindheit und Pubertät langsam zu.

a

Da die epidermalen Nävi in der Regel größere Hautareale involvieren oder langstreckig verlaufen, kommt die komplette chirurgische Exzision der Herde in der Regel nicht in Betracht. Sehr gute Ergebnisse lassen sich durch die kombinierte Anwendung oberflächlich abtragender Verfahren erzielen. Die über das Hautniveau hinaus ragenden Anteile lassen sich schnell und einfach durch tangentiale Exzision mit dem Skalpell abtragen. Zur nachfolgenden gleichmäßigen Glättung bieten sich die Dermabrasion oder die ablative Lasertherapie mit dem CO2-Laser oder dem Erbium:YAGLaser an. Die Abtragung darf nicht zu tief erfolgen, da ansonsten flächige Narbenbilder entstehen können. Nicht selten treten Teilrezidive auf, so dass die Proze-

b

c

⊡ Abb. 29.38. Weicher epidemaler Nävus supraclaviculär: a Ausgangsbefund, b ablative Lasertherapie mit dem CO2-Laser, c 1 Jahr postoperativ

⊡ Abb. 29.39. Harter epidermaler Nävus am Thorax

⊡ Abb. 29.40. Inflammatorischer linearer epidermaler Nävus (ILVEN) am Arm

291 29.5 · Organoide Nävi

dur wiederholt werden muss. Beim ILVEN empfiehlt sich die postoperative Behandlung mit einem milden Kortikoid oder keratolytischen Externa. Zudem sollten Scheuereffekte durch die Kleidung vermieden werden.

29.5.2

Naevus sebaceus

Der Naevus sebaceus stellt eine nävoide Vermehrung der Talgdrüsenläppchen dar. Wenngleich die Fehlbildung angeboren ist, tritt sie in der Regel erst im Laufe der Kindheit parallel zur allgemeinen Ausreifung der Talgdrüsen zu Tage. Es findet sich ein solitärer, meist mehrere Zentimeter messender länglicher Herd mit einer glänzenden rötlich-gelben Oberfläche, die fein gelappt erscheint (⊡ Abb. 29.41). Bereits im jungen Erwachsenenalter können sich innerhalb des Naevus sebaceus Sekundärtumoren wie Trichoblastome oder Basalzellkarzinome ausbilden, die durch knotige, erosive oder ulzerierte Binnenveränderungen auffallen. Prädilektionsstellen für den Naevus sebaceus sind das Kapillitium, die Stirn und die Schläfen. Da der Naevus sebaceus in der Regel umschrieben und längsoval ausgerichtet ist, ist die operative Exzision im Gesunden in der Regel gut möglich. Damit ist das Risiko des Auftretens von Sekundärtumoren eliminiert. Ferner wird dadurch eine ästhetische Verbesserung durch Entfernung des meist durchscheinenden haarlosen Areals erzielt.

a

29.5.3

Naevus comedonicus

Ähnlich dem Naevus sebaceus ist der Naevus comedonicus als umschriebener länglicher Herd von mehreren Zentimetern Größe auffällig. Er besteht aus zahlreichen großen, eng beieinander stehenden Komedonen mit fest haftenden dicken Hornpfröpfen. Die Prognose der Läsion ist gutartig. Häufig wird eine Behandlung aus ästhetisch-korrektiver Indikation gewünscht. Der Herd kann durch spindelförmige oder adaptierte Exzision komplett entfernt werden. Oberflächlich ablative Therapieverfahren sind meist unbefriedigend und führen zu frühen Rezidiven.

29.5.4

Bindegewebsnävi

Am häufigsten ist der lumbosakrale Bindegewebsnävus, der ein pflastersteinartiges Muster einer weichen Bindegewebsvermehrung darstellt (⊡ Abb. 29.42). Eine Assoziation mit neurokutanen Syndromen wie dem Morbus Bournville-Pringle ist häufig gegeben. Seltene Formen sind grobknotig disseminierte Bindegewebsnävi, das juvenile Elastom und der Naevus elasticus. Analog dem Bindegewebsnävus kann sich unter ähnlichem klinischen Bild ein Fettgewebsnävus, der Naevus lipomatosus superficialis, in der Sakral-, LWSoder Glutealregion zeigen.

b

⊡ Abb. 29.41. Naevus sebaceus: a Naevus sebaceus am Kapillitium, b Naevus sebaceus kombiniert mit einem Trichoblastom und einem Syringocystadenoma papilliferum

⊡ Abb. 29.42. Bindegewebsnävus in der Axillla

29

292

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

Der Befund ist gutartig und die Läsion in der Regel wenig auffällig, so dass sich nur selten die Frage einer Exzision stellt. Kleine Herde lassen sich einfach exzidieren. Gegebenenfalls kann die ablative Lasertherapie mit dem Erbium:YAG-Laser erfolgen.

29 29.5.5

Gefäßnävi

Zu den von den Blutgefäßen ausgehenden nävoiden Fehlbildungen gehören der Naevus flammeus, der Naevus araneus, der Naevus teleangiectaticus und das Angioma serpiginosum (⊡ Abb. 29.43). Sie sind

relativ häufig und treten in exponierter Lokalisation ⊡ Abb. 29.43. Vaskuläre Nävi: a Naevus flammeus an der Stirn, b Naevus araneus an der Nase, c Naevus teleangiectaticus am Hals

auf. Die Therapie der Wahl besteht in der Anwendung selektiv photothermolytischer Lasertherapieverfahren, die in ihrem Farbspektrum und ihrer Pulsdauer individuell angepasst werden sollten. Blutgefäßnävi können auch als Teilsymptom von Phakomatosen wie dem Sturge-Weber-Syndrom oder Klippel-Trénaunay-Syndrom auftreten. Eine klinisch charakteristische und nicht selten auftretende Fehlbildung ausgehend von den Lymphgefäßen ist das Lymphangioma circumscriptum cysticum. Es tritt vorwiegend an Rumpf und proximalen Extremitäten auf. Es besteht bereits bei Geburt, wird aber häufig aufgrund des langsam einsetzenden Größenwachstums erst in der Pubertät entdeckt. Es zeigen sich über das Hautniveau ragende aggregiert stehende derbe glasklare Pseudobläschen mit spiegelnder Oberfläche. Teile des Lymphangioms sind blutgefüllt und thrombosiert, so dass sich ein Mischbild aus hellen, hellroten und dunkelroten bis bläulichen Bläschen ergibt (⊡ Abb. 29.44).

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⊡ Abb. 29.44. Lymphangioma circumscriptum cysticum: a typischer Befund am Rücken, b subkutane Kürettage zur Reduktion des zuführenden Lymphgefäßplexus, c Zustand nach subkutaner Kürettage, 1 Monat postoperativ

293 29.6 · Benigne epitheliale Neoplasien

a

b

Zunehmend ist auch eine subkutane Schwellung durch die Erweiterung des tiefen Lymphplexus tastbar. Auch eine rein subkutane Ausdehnung kommt als Lymphangioma cavernosum subcutaneum vor (⊡ Abb. 29.45). Therapieversuche einer kompletten Exzision des Lymphangioms enden fast regelhaft frustran mit einem frühzeitig eintretenden Rezidiv. Da sich die Patienten in der Regel nur durch die oberflächlichen Läsionen gestört fühlen, genügt es, diese durch tangentiale Exzision, Elektrochirurgie oder CO2-Laser-Vaporisation oberflächlich zu entfernen. Diese Therapie muss in gewissen Abständen wiederholt werden. Einen besonderen Therapieansatz stellt die subkutane Kürettage dar. Dabei wird die Region des Lymphangioms subkutan unterminiert und der Gefäßplexus durch Kürettage mittels großer scharfer Küretten entfernt. Die Methode kann mit anschließender oberflächlicher Laservaporisation kombiniert werden.

29.6

Benigne epitheliale Neoplasien

29.6.1

Seborrhoische Keratose

Die seborrhoische Keratose (Synonym: Verruca seborrhoica) ist der häufigste benigne Tumor des älteren Menschen. Einzelne seborrhoische Keratosen bilden sich ab dem mittleren Erwachsenenalter; im Verlauf des Lebens nehmen sie an Zahl und klinischer Ausprägung zu. Seborrhoische Keratosen treten meist multipel vorwiegend am Rumpf, am Hals, an den Schläfen und am

⊡ Abb. 29.45. Subkutanes Lymphangiom: a Befund am Thorax lateral bei einem Säugling, b sonographischer Befund: echoarme Darstellung des subkutanen Lymphangioms in der 6 MHz-Sonographie

Kapillitium auf. Je nach individueller Anlage können dies Hunderte sein. Die klinische Ausprägung der seborrhoischen Keratosen ist vielgestaltig. Neben sehr flachen und homogen hellbraun pigmentierten Läsionen finden sich andere, die mehr oder minder erhaben sind und eine verruköse fettig-glänzende oder raue Oberfläche aufweisen (⊡ Abb. 29.46). Mit zunehmendem Grad der Verhornung nimmt häufig auch die Pigmentierung zu, so dass sehr dunkle seborrhoische Keratosen auch ein malignes Melanom imitieren können. Histologisch liegt eine Orthohyperkeratose und papillomatöse Epithelproliferation vor. Typisch sind die eingeschlossenen Hornzysten. Je nach Lokalisation und klinischer Ausprägung werden folgende Sonderformen unterschieden: Verruca-plana-artige seborrhoische Keratosen finden sich häufig in multipler Form neben Lentigines seniles an den Handrücken beim älteren Menschen. Sie sind in der Regel flach und homogen hellbraun. Extrem dunkel pigmentierte seborrhoische Keratosen mit häufig größerem Durchmesser werden als Melanoakanthom bezeichnet (⊡ Abb. 29.47–29.48). Bei den klinisch sehr typischen Stukkokeratosen handelt es sich um flache seborrhoische Keratosen auf dem Boden einer sebostatischen Altershaut. Sie finden sich in multipler Form als weiße Flecken vor allem an den Unterschenkeln, seltener an den Unterarmen. Beim Leser-Trélat-Syndrom handelt es sich um ein paraneoplastisches Syndrom, welches häufig auf ein Adenokarzinom des Magens hinweist. Es kommt dabei zum akuten Auftreten multipler seborrhoischer Keratosen, die leicht entzündlich irritiert erscheinen und mäßigen Juckreiz verursachen (⊡ Abb. 29.49).

29

294

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

29 ⊡ Abb. 29.46. Seborrhoische Keratose

⊡ Abb. 29.47. Melanoakanthom

⊡ Abb. 29.48. Klarzellakanthom

durch oberflächliche Abtragung mit dem scharfen Löffel, dem Ringskalpell oder durch tangentiale Exzision mit dem Skalpell entfernen. Aus ästhetisch-korrektiver Indikation können, sofern der Patient dies wünscht, auch zahlreiche seborrhoische Keratosen mittels Excochleation schnell und ästhetisch gut entfernt werden. Bei einzelnen, sehr flach im Hautniveau liegenden seborrhoischen Keratosen ist die sehr oberflächliche tangentiale Exzision, Dermabrasion oder ablative Lasertherapie der gewöhnlichen Excochleation überlegen. a

29.6.2

b ⊡ Abb. 29.49. Leser-Trélat-Syndrom: a multiple eruptive seborrhoische Keratosen bei gastrointestinalem Adenokarzinom, Befund an der Hand, b initiale seborrhoische Keratosen, Befund am Oberarm

Benigne Tumoren der Hautadnexe

Es handelt sich um benigne epitheliale Neoplasien, die ihren Ursprung vom Haarfollikel oder dem Epithel der Talgdrüsen, ekkrinen oder apokrinen Schweißdrüsen nehmen (⊡ Tab. 29.2). Mit Ausnahme weniger Vertreter ist das klinische Bild in der Regel uncharakteristisch, so dass die definitive Diagnosestellung und Differenzierung durch die histopathologische Beurteilung erfolgt. Nur die klinisch typischen Vertreter werden nachfolgend im Detail besprochen (⊡ Abb. 29.50–29.56). Das Pilomatrixom (Synonym: Epithelioma calcificans Malherbe) ist ein benigner Tumor der epithelialen

⊡ Tab. 29.2. Klassifikation der benignen Tumoren der Hautadnexe

Die primäre Aufgabe des Dermatologen ist die klinische Abgrenzung der seborrhoischen Keratosen von malignen Tumoren der Haut. Neben dem erfahrenen klinischen Blick ist die Dermatoskopie hier sehr hilfreich. In jeglichen Fällen unklarer klinischer Einordnung sollte die Exzision mit histopathologischer Diagnosesicherung erfolgen. Häufig wird der Wunsch zur Entfernung seitens des Patienten geäußert, sei es aus der subjektiven Vermutung einer malignen Hautveränderung oder einer bestehenden mechanischen Irritation. Die seborrhoischen Keratosen lassen sich sehr einfach

Histologische Differenzierung

Tumorausprägung

Haarfollikel

Trichoblastom, Trichoepitheliom, Trichilemmom, Pilomatrixom, Trichoadenom, Infundibulom, dilated pore of Winer

Talgdrüsen

Senile Talgdrüsenhyperplasie, Talgdrüsenadenom, Sebaceom

Ekkrine oder apokrine Schweißdrüsen

Syringom, Zylindrom, Hidrozystom, Porom, Hidradenom, Spiradenom, Syringocystadenoma papilliferum u. a.

295 29.6 · Benigne epitheliale Neoplasien

⊡ Abb. 29.50. Trichoepitheliom

⊡ Abb. 29.51. Epithelioma calcificans Malherbe

⊡ Abb. 29.52. Senile Talgdrüsenhyperplasie an der Stirn

a

⊡ Abb. 29.53. Talgdrüsenadenom am Nasenflügel

Haarmatrix, dessen Entstehung vermutlich durch Epithelversprengungen infolge vorausgegangener Traumata oder Irritationen verursacht ist. Der Tumor kommt bei Kindern und jungen Erwachsenen gehäuft vor und ist typischerweise sehr derb und fest in der Haut verbacken. Nicht selten besteht bereits eine sekundäre Kalzifikation. Die Prädilektionsstellen sind Kopf-HalsBereich und obere Extremität. Die operative Therapie erfolgt durch komplette spindelförmige Exzision. Bei den senilen Talgdrüsenhyperplasien handelt es ich um sehr häufige benigne Tumoren der Talgdrüsen, die vor allem in stark sonnenexponierten Arealen des Gesichts (insbesondere Stirn und Wange) beim älteren Menschen auftreten. Die klinisch sehr typischen Talgdrüsenhyperplasien sind nur wenige Millimeter groß, weißlich-gelblich mit ringartig erhabenem Rand, zentraler Eindellung und mit typischen Teleangiektasien. Bei einzelnen größeren Talgdrüsenhyperplasien muss differentialdiagnostisch ein Basalzellkarzinom abgegrenzt werden. Eine ästhetische Verbesserung wird seitens des Patienten vor allem bei multiplen und

b ⊡ Abb. 29.54. Syringome: a Ausgangsbefund am Unterlid, b Z. n. ablativer Lasertherapie mittels Erbium:YAG-Laser, 8 Monate postoperativ

⊡ Abb. 29.55. Ekkrines Hidrozystom am Augeninnenwinkel

29

296

29

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

stark hyperplastischen Formen gewünscht. Gute Ergebnisse sind durch tangentiale Exzisionen und/oder einer kombinierten Lasertherapie zu erzielen, wobei der Patient auf mögliche Rezidive und erforderliche Nachbehandlungen hingewiesen werden muss. Das Zylindrom (Synonym: Spiegler-Tumor) kann solitär als kugelig über das Hautniveau erhabener rötlich-livider oder hautfarbener Tumor auftreten. Das Kapillitium ist die Prädilektionsstelle multipler Zylindrome, deren Größe und Zahl im Laufe des Lebens zunehmen und den behaarten Bereich mehr und mehr verdrängen. Das gemeinsame Vorkommen von Zylindromen und Trichoepitheliomen sowie anderen epithelialen Tumoren wird als Brooke-Spiegler-Syndrom bezeichnet (autosomal-dominante Vererbung). Die erhabenen Tumoren stören in der Regel beim Frisieren, so dass deren Entfernung gewünscht wird. Die operative Therapie erfolgt durch komplette spindelförmige Exzision der Zylindrome. Bei multiplen Zylindromen können in zahlreichen aufeinander folgenden Sitzungen in gewissem Abstand nach und nach die störenden Tumoren exzidiert werden. Extremfälle mit turbanartigem Befall des gesamten Kapillitiums werden beobachtet. Da es zwischen den Tumoren häufig zu Mazerationen, bakteriellen Infektionen und Irritationen kommt, kann die großflächige Exzision der Herde erforderlich werden. Diese Defekte können durch Meshgraft oder Skalpreduktionsplastiken versorgt werden. Bei den klinisch sehr typischen Syringomen handelt es sich um kleine weißlich-gelbe Tumoren, die ihren Ausgang von den Schweißdrüsen nehmen. Sie treten multipel in symmetrischer Verteilung an bei-

den Unterlidern mit Bevorzugung des weiblichen Geschlechts auf. Manche Patienten fühlen sich durch die zahlreichen Syringome ästhetisch beeinträchtigt. Die komplette Exzision ist aufgrund der multiplen Verteilung naturgemäß nicht möglich. Zur ästhetischen Verbesserung empfiehlt sich die ablative Lasertherapie mit dem Erbium:YAG-Laser, wobei das Auftreten von Rezidiven und dementsprechend auch weitere Sitzungen eingeplant werden müssen.

29.7

Mesenchymale und neuronale Tumoren

29.7.1

Bindegewebige Tumoren

Zu den häufigen bindegewebigen Tumoren gehört das Fibroma molle, welches gehäuft multipel in Beugeregionen wie z. B. axillär, inguinal und am Hals vorkommt. Es kann breitbasig aufsitzen oder schmalbasig gestielt (Fibroma pendulans) in Erscheinung treten (⊡ Abb. 29.57a). Die Oberfläche ist hautfarben oder manchmal pigmentiert und kann glatt oder warzig erscheinen. Die Therapie erfolgt durch Scherenschlagexzision an der Basis der Fibrome.

a

b

⊡ Abb. 29.56. Zylindrom am Kapillitium

⊡ Abb. 29.57. a Großes Fibroma pendulans glutäal, b Fibröse Nasenpapel (fibrous papule of the nose)

297 29.7 · Mesenchymale und neuronale Tumoren

Die fibröse Nasenpapel (fibrous papule of the nose) ist eine klinisch sehr typische, derbe, halbkugelig erhabene, bindegewebige Neoplasie mit typischer Lokalisation an der Nasenspitze oder dem Nasenflügel (⊡ Abb. 29.57b). Die leicht rötlich wirkenden Knoten zeigen sehr zarte Teleangiektasien. Falls gewünscht, kann die Therapie sehr einfach und ästhetisch günstig durch tangentiale Exzision im Hautniveau erfolgen. Beispiele für Mischtumoren des Bindegewebes sind das Fibrokeratom, welches sich als weicher bindegewebiger Tumor mit keratotischer Spitze bevorzugt an den Endphalangen zeigt, und das Angiofibrom, das im Gesicht beim Morbus Pringle (Adenoma sebaceum) auftritt. Die Gruppe der Fibromatosen umfasst eine Reihe seltener, bei Geburt angelegter oder im Lauf des Lebens auftretender Erkrankungen, die sich durch eine mehr oder minder diffuse Ausbreitung von kollagenem Gewebe an verschiedenen Lokalisationen manifestieren. Beim Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) handelt es sich um eine in der Regel reaktive Fibroblasten- und Histiozytenproliferation nach vorausgegangenem Insektenstich oder einer Follikulitis. Es findet sich einzeln oder zu mehreren vor allem an der unteren Extremität mit Bevorzugung des weiblichen Geschlechts. Initial zeigen die Läsionen häufig Juckreiz, so dass durch Aufkratzen eine zusätzliche Entzündungsreaktion getriggert wird. Bei kompletter Ausprägung ist das Histiozytom asymptomatisch und wird von den Patienten als tastbarer mittelbraun pigmentierter Tumor bemerkt (⊡ Abb. 29.58). Der Herd lässt sich als derber, im Hautniveau liegender kutan-subkutaner Knoten tasten. Typisch ist die Einziehung bei seitlichem Druck zwischen Daumen und Zeigefinger. Im Falle subjektiv störender Histiozytome oder zur differentialdiagnostischen Abgrenzung ist die Therapie durch komplette spindelförmige Exzision möglich.

29.7.2

Benigne Tumoren des Fettgewebes

Lipome gehören zu den häufigsten gutartigen Tumoren des Menschen. Sie finden sich zunehmend ab dem mittleren Erwachsenenalter und können solitär oder multipel auftreten. Typische Lokalisationen sind die Extremitäten, seitlicher Rumpf und Abdomen. Sie können eine variable Ausdehnung von kirschgroß bis pflaumen- oder mandarinengroß erreichen. Sie sind in der Regel subkutan lokalisiert und lassen sich durch seitliche Palpation zwischen Daumen und Zeigefinger in ihrer mehr oder minder gelappten Struktur darstellen (⊡ Abb. 29.59). Eine extreme Variante ist die

a

b

c

⊡ Abb. 29.58. Histiozytom

⊡ Abb. 29.59. Lipom: a großes subkutanes Lipom, b echoarme gelappte Struktur im sonographischen Bild, c exstirpiertes Lipom

29

298

29

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

benigne symmetrische Lipomatose, die durch zahlreiche, große und häufig entstellende Lipome in symmetrischer Verteilung charakterisiert ist. Lipome können auch subfaszial oder intramuskulär lokalisiert sein. Typisch dafür ist der prall-elastische Tastbefund des tiefliegenden Tumors. Subfasziale Lipome finden sich häufig an der Stirn sowie an den proximalen Extremitäten. Im Falle von Druckschmerzhaftigkeit oder ästhetischer Beeinträchtigung bei exponierter Lokalisation ist die Exstirpation der Lipome indiziert. Dabei erfolgt die Inzision der Haut und Exprimierung des Lipoms unter manuellem seitlichen Druck. Bei subfaszialen Lipomen muss entsprechend die Faszie inzidiert werden, ggf. auch Spreizung der Muskelfasern, bevor das Lipom herausgelöst wird. Wichtig ist die vollständige Entfernung aller Läppchenanteile des Lipoms, da es sonst zum Rezidiv kommt.

29.7.3

Benigne Tumoren der glatten Muskulatur

Leiomyome nehmen ihren Ausgang von der glatten

Muskulatur der Musculi arrectores pilorum (Piloleiomyome) oder der Gefäßwandmuskulatur (Angioleiomyome). Die Leiomyome sind sehr selten und können solitär oder multipel im Erwachsenenalter unter Bevorzugung des weiblichen Geschlechts auftreten. Die Herde sind linsen- bis erbsgroß und hautfarben oder bräunlich pigmentiert und leicht induriert (⊡ Abb. 29.60). Das klinisch typische Zeichen ist die Druckschmerzhaftigkeit der kutanen-subkutanen Knoten. Die Therapie kann bei einzelnen oder wenigen Leiomyomen durch komplette, bis in die Subkutis reichende, spindelförmige Exzision erfolgen. Im Falle multipler Leiomyome gestaltet sich die Therapie problematisch. Größere Herde können exzidiert werden. Als Alternative bietet sich die wiederholte ablative Lasertherapie an.

29.7.4

⊡ Abb. 29.60. Kutane Leiomyome am oberen Rücken

Benigne Tumoren des Knorpel- und Knochengewebes

Relativ häufig ist die Chondrodermatitis nodularis chronica helicis, die bevorzugt bei Männern ab dem mittleren Lebensalter auftritt. Es findet sich ein wenige Millimeter messendes Knötchen im oberen Bereich der Helix (loco typico) seltener an Anthelix oder Crura anthelicis (loco atypico). Zum Teil können die

Herde auch multipel auftreten. Charakteristisch ist die Schmerzhaftigkeit auf Druck, die bereits durch Berührung mit dem Telefonhörer oder Auflage auf dem Kopfkissen ausgelöst werden kann (typische Anamnese). Therapie der Wahl ist die operative Entfernung des befallenen Knorpelanteils (⊡ Abb. 29.61). Sie kann durch die direkte Exzision des Knötchens mit dem darunter liegenden befallenen Knorpelgewebe oder durch subkutane Chondrektomie über einen Zugang von der Ohrhinterseite erfolgen. Bei unvollständiger Entfernung der befallenen Knorpelanteile kommt es häufig zum Rezidiv. Die subunguale kartilaginäre Exostose ist ein relativ häufiger kartilaginär-ossärer Tumor, der bei jungen Erwachsenen fast regelhaft an der Großzehe, selten an den übrigen Zehen, auftritt. Der Tumor sitzt dem Knochen der Endphalanx auf, und sein langsames Wachstum führt zur Abhebung des Nagels mit entsprechender Druckempfindlichkeit (⊡ Abb. 29.62). Therapie der Wahl ist die operative Exzision, die bis auf den Knochen der Endphalanx erfolgen muss. Nach kompletter Exzision kann unproblematisch die Heilung per secundam erfolgen, während im gleichen Zeitverlauf der Nagel wieder über den Defekt wächst. Extraskelettale Chondrome und Osteome der Haut sind seltene, kutan-subkutane Tumoren, die durch ihren harten Palpationsbefund auffallen. Die Therapie erfolgt durch komplette spindelförmige Exzision.

299 29.7 · Mesenchymale und neuronale Tumoren

a

b

c

⊡ Abb. 29.61. Chondrodermatitis nodularis chronica helicis Winkler: a Chondrodermatitis loco typico an der oberen Helix, b nach retroaurikulärem Zugang Exzision des befallenen Knorpels, c abgeheilter Befund, 6 Wochen postoperativ

⊡ Abb. 29.62. Kartilaginäre Exostose am Großzeh subungual

29.7.5

Neuronale Tumoren

Neurofibrome sind die häufigsten Tumoren ausgehend vom Gewebe des peripheren Nervensystems. Einzeln oder zu mehreren können sie sporadisch an jeder Körperstelle auftreten und zeigen sich als leicht exophytische, weiche hautfarbene Tumoren. Typisch ist der

Tastbefund mit der Möglichkeit des Eindrückens des exophytischen Anteils (Klingelknopfphänomen). Multiple Neurofibrome kommen bei der Neurofibromatose (M. Recklinghausen) vor. Dabei kommt es neben den zahlreichen kleinen Neurofibromen auch zum Auftreten von unterschiedlich konfigurierten gelappten, schmalbasigen sowie breitbasigen tiefsitzenden sehr großen Neurofibromen (⊡ Abb. 29.63). Die großen lappenartigen Weichteiltumoren werden auch als Wammen bezeichnet. Störende Neurofibrome können durch komplette tiefe spindelförmige Exzision entfernt werden. Ästhetisch entstellend und zum Teil druckschmerzhaft sind die tiefen und plexiformen Neurofibrome. Bei deren operativer Entfernung muss auf die starke Blutungsneigung unter der Operation geachtet werden. Das Neurilemmom (Synonym: Schwannom) tritt sporadisch als solitärer Tumor in der Kopf-Hals-Region und an den Extremitäten bei Erwachsenen auf. Im Gegensatz zum Neurofibrom ist es subkutan gelegen und führt zur Vorwölbung der Hautoberfläche. Eine Assoziation zur Neurofibromatose besteht nicht. Bei Druckschmerzhaftigkeit kann die Exstirpation des subkutanen Tumors erfolgen. Das Narbenneurom stellt eine tumorartige Proliferation ausgehend von einem traumatisierten peripheren Nerven dar. Es kann nach vorausgehenden Verletzungen, Operationen oder Amputationen auftreten.

29

300

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

29

⊡ Abb. 29.63. Zahlreiche kleine und wammenartige große Neurofibrome bei Morbus Recklinghausen

⊡ Abb. 29.64. Granularzelltumor

Häufig zeigen sich im Bereich der Narbe oder deren unmittelbaren Umgebung Druckschmerzhaftigkeit und Gefühlsstörungen. Möglich sind eine diffuse Schwellung oder tastbare subkutane Knoten. Die Therapie erfolgt durch operative Narbenrevision und Exzision der nodulären Anteile. Der Granularzelltumor ist ein sehr seltener neurogener Tumor, der durch eine klinisch meist uncharakteristische hautfarbene bis rötlichbraune Induration in Erscheinung tritt (⊡ Abb. 29.64). Die Therapie erfolgt durch komplette spindelförmige Exzision.

29.8

Gefäßtumoren

29.8.1

Hämangiome des Säuglingsalters

Das kavernöse Hämangiom (Synonyme: kapilläres Hämangiom, infantiles Hämangiom), tritt bei 5–10% aller Säuglinge in unterschiedlicher Ausprägung auf (⊡ Abb. 29.65–29.67). Häufig ist es bei Geburt vorhanden oder entwickelt sich innerhalb der ersten Lebenswochen. Klinisch werden die oberflächlichen kutanen Formen von den voluminös wachsenden kutan-subkutanen Hämangiomen unterschieden. Initial zeigen sich die Hämangiome als hellrote flache Makulae, deren weiterer Verlauf nicht vorhersehbar ist. Sie können in den oberflächlichen Typ übergehen und eine horizontale Größenzunahme mit geringer Zunahme der Erhabenheit entwickeln. Seltener ist das rasche dreidimensionale Wachstumsmuster, bei dem vor allem die subkutanen Anteile beträchtliche Größenausdehnungen annehmen können. Auch rein subkutane Verlaufsformen der Hämangiome kommen vor. Ein Großteil der kindlichen Hämangiome neigt zur spontanen Rückbildung. Manche von ihnen machen bis zum Erreichen des Stadiums der Rückbildung eine mehr oder minder starke Größenzunahme durch. Ein weiterer Anteil der kindlichen Hämangiome zeigt hingegen eine starke Größenzunahme mit beträchtlicher Verdrängung ortsständigen Gewebes. Bei Lokalisation im Gesicht können große Hämangiome zu Funktionsbehinderungen wie Beeinträchtigung der Atmung, Sehbehinderung, Verlegung der Gehörgänge, Behinderung der Nahrungsaufnahme und ähnlichem führen. Extrafaziale Lokalisationen können im Kindesalter je nach Lokalisation die motorische Entwicklung beeinträchtigen. An mechanisch belasteten Lokalisationen besteht die Gefahr der Ulzeration, der Entwicklung von Nekrosen und evtl. Sekundärinfektionen. Sehr große Hämangiome können zu Gerinnungsstörungen infolge einer Verbrauchskoagulopathie führen (Kasabach-Merritt-Syndrom). Die Therapie der kindlichen Hämangiome ist abhängig von der aktuellen Größe, der anamnestisch berichteten Wachstumstendenz, der Lokalisation, möglichen lokalen Komplikationen, sowie etwaiger Zeichen einer initialen spontanen Rückbildung. Sofern sich oberflächliche weiß-graue fibrotische Areale als Zeichen einer Rückbildung zeigen, ist die abwartende Haltung unter engmaschiger Verlaufsbeobachtung gerechtfertigt. Leuchtend rote und prall tastbare Hämangiome zeigen meist ein progredientes Größenwachstum. Da auch in unkritischen Lokalisationen die endgültige

301 29.8 · Gefäßtumoren

a

a

b

b

⊡ Abb. 29.65. Infantiles Hämangiom: a kleines Hämangiom an der Unterlippe, b komplette Rückbildung nach Kryochirurgie, 3 Monate postoperativ

a ⊡ Abb. 29.67. Infantiles Hämangiom: a kavernöses Hämangiom im Scapulabereich, b Abschluss nach kompletter Exzision; c Exzisionspräparat

b

⊡ Abb. 29.66. Infantiles Hämangiom: a mittelgroßes Hämangiom am Rumpf, b partielle Rückbildung nach einmaliger Lasertherapie mit dem frequenzverdoppelten Nd:YAG-Laser

c

29

302

29

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

Größenausdehnung nicht vorhergesehen werden kann, gilt heute im allgemeinen die frühe Behandlung der kindlichen Hämangiome im Säuglingsalter als Therapie der Wahl. Initiale Läsionen lassen sich schnell und wenig belastend nach vorausgehender Oberflächenanästhesie mittels Kryochirurgie im Sprühverfahren oder im Kontaktverfahren behandeln. Sie kann nach Bedarf mehrfach in 3- bis 4-wöchigen Abständen wiederholt werden. Das Ansprechen ist durch einen Wachstumsstillstand und graue Fibroseareale erkennbar, so dass dann wiederum eine abwartende Haltung eingenommen werden kann. Oberflächliche Hämangiome lassen sich mit dem gepulsten Farbstofflaser sehr effektiv behandeln. Schnellwachsende und tiefreichende subkutane Hämangiome erfordern die perkutane interstitielle Nd:YAG-Lasertherapie. Die chirurgische Exzision der Hämangiome ist bei ulzerierten, blutenden oder nekrotisierenden Tumoren angezeigt. Ferner kann die komplette Exzision partiell zurückgebildeter Hämangiome mit säckchenartig schlaff hervortretender Hautoberfläche erfolgen, da von diesen Herden in der Regel keine weitere Rückbildung zu erwarten ist. Die innerliche Behandlung mit Glukokortikosteroiden ist bei aggressiv wachsenden Hämangiomen mit drohenden funktionellen Beeinträchtigungen indiziert. Im Säuglingsalter wird in der Regel 1–2 mg Prednisolon/kg KG/Tag über 3–4 Wochen gegeben. Parallel kommen Kryochirurgie und/oder Lasertherapie zum Einsatz.

29.8.2

die zentrofaziale Region. Klinisch zeigt sich ein exophytischer ca. 5–6 mm großer erodierter bis blutig tingierter Tumor mit glänzender beerenartiger Oberfläche (⊡ Abb. 29.70). Die Therapie erfolgt durch Exzision in toto unter Einbeziehung des subkutan einsprießenden Ursprungsgefäßes. Lokalrezidive sind nicht selten. Der Glomustumor leitet sich von glatten Muskelzellen akraler arteriovenöser Anastomosen ab. Er tritt typischerweise an Finger- und Zehenkuppen oder subbzw. periungual auf. Es zeigt sich ein derber bis praller, livider halbkugelig vorgewölbter Tumor mit typischer Druckschmerzhaftigkeit. Die Therapie besteht in der kompletten chirurgischen Exzision.

⊡ Abb. 29.68. Seniles Angiom

Sonstige Gefäßtumoren

Senile Angiome (Synonym: tardive Angiome) treten ab

dem mittleren Erwachsenenalter in zunehmender Zahl und Größe bevorzugt am Stamm ohne Geschlechtspräferenz auf. Sie sind subjektiv symptomlos und ästhetisch kaum störend (⊡ Abb. 29.68). Auf Wunsch des Patienten ist die selektive Lasertherapie möglich. Vereinzelt kommt es infolge mechanischer Irritationen zur Thrombosierung eines Angioms. Dieses kann klinisch ein malignes Melanom simulieren. Diagnostisch hilfreich sind der typische umgebende kontusiforme Hof sowie das in der Regel eindeutige dermatoskopische Bild (⊡ Abb. 29.69). Die tangentiale Exzision mit histologischer Diagnosesicherung ist möglich. Vermutlich infolge vorausgehender Kleinstverletzungen kommt es zu einem schnellen Aufsprossen des klinisch meist typischen Granuloma pyogenicums. Häufige Lokalisationen sind Finger und Zehen sowie

⊡ Abb. 29.69. Thrombosiertes Angiom

⊡ Abb. 29.70. Granuloma teleangiectaticum

303 29.9 · Zysten

⊡ Abb. 29.72. Milien an der Stirn

⊡ Abb. 29.71. Angiokeratom

Das Angiokeratom ist eine angiomatöse Fehlbildung mit begleitender oberflächlicher Keratose. Prädilektionsstellen sind die distalen Extremitäten. Klinisch zeigt sich ein dunkelroter bis blauschwarzer leicht über das Hautniveau erhabener Tumor mit polyzyklischer Begrenzung und weißlich glänzender keratotischer Oberfläche (⊡ Abb. 29.71). Zentrale Einblutungen und reaktive Fibrosen führen nicht selten zu einem gescheckten Bild. Die Exzision umschriebener Herde ist möglich. Bei größeren Arealen ist ein Therapieversuch durch die kombinierte Anwendung verschiedener Lasertypen möglich.

29.9

a

Zysten b

Die klinisch kleinste Ausprägung echter epithelialer Zysten sind die Milien. Sie treten bevorzugt im Wangen- und Periorbitalbereich, symmetrisch verteilt als multiple, nur wenige Millimeter große gelblich-weiße Zysten in Erscheinung (⊡ Abb. 29.72). Sie können primär als Ausdruck einer genetischen Veranlagung oder sekundär im Rahmen der Regenerationsvorgänge nach oberflächlichen Hautschädigungen unterschiedlicher Genese vorkommen. Die Therapie erfolgt durch oberflächliche Inzision und Exprimierung mit der anatomischen Pinzette. Alternativ kann die oberflächliche Abtragung mit dem Ringskalpell erfolgen. Epidermalzysten entstehen durch traumatische Epitheleinsprengungen in die Dermis als mögliche Folge von Verletzungen oder Operationen. Sie treten als einzelne 0,5–1,5 cm große zystische subkutane Herde vor allem im Kopf-Hals-Bereich auf. Meist ist

⊡ Abb. 29.73. Epidermalzyste: a typischer klinischer Befund am Rumpf, b Zyste nach vollständiger Exstirpation

ein kleiner zentraler Porus erkennbar. Die Epidermalzysten sind meist prall-elastisch und locker über dem Untergrund verschieblich (⊡ Abb. 29.73). Eigene Versuche, die Epidermalzyste zu exprimieren, führen meist zur Irritation und Infektion. Klinisch asymptomatische Epidermalzysten erfordern keine Therapie. Bei Neigung zur Irritation oder subjektiv störendem Befund ist die Exstirpation der Zyste möglich. Diese kann durch spindelförmige Exzision des zentralen Hautareals unter Mitnahme eines möglichen Porus mit atraumatischer, stumpfer Präparation der Zyste erfolgen. Alternativ erfolgt die Stanzexzision des zen-

29

304

29

Kapitel 29 · Benigne Tumoren der Haut

tralen Porus und Exprimierung des Zysteninhalts mit nachfolgendem Herausschälen des Zystensacks. Bei dieser Methode kommt es nicht selten zum Verbleib von Wandteilen der Zyste, mit der Folge eines Rezidivs. Vormals infizierte Zysten sollten stets durch komplette spindelförmige Exzision in toto entfernt werden. Das Atherom (Synonym: Trichilemmalzyste, Grützbeutel) nimmt seinen Ursprung aus dem Isthmus des Haarfollikelepithels. Die häufigste Lokalisation ist der behaarte Kopf, des weiteren ist jedoch jede haartragende Lokalisation möglich (⊡ Abb. 29.74). Atherome kommen solitär oder auch multipel vor. Häufig erkennt man einen zentralen Porus in der Mitte der halbkugelig vorgewölbten Haut. Die 1–2 cm großen prall-elastischen Zysten lassen sich in der Regel leicht über dem Untergrund verschieben. Bei stattgehabter Infektion sind sie mit der Umgebung mehr oder minder verbacken. Die Therapie erfolgt durch komplette Exstirpation der Zyste, wobei der zentrale Porus in eine spindelförmige Hautexzision eingeschlossen wird und die an der Hautspindel haftende Zyste sukzessiv in toto aus dem Gewebe herauspräpariert wird. Von einem ⊡ Abb. 29.74. Trichilemmalzyste (Atherom): a klinischer Befund des Atheroms am Kapillitium, b Exstirpation, c Zyste mit typischem Inhalt, d Abschluss der Operation nach Hautnaht

Herausschälen über eine zentrale Stanzexzision raten wir beim Atherom aufgrund der Rezidivneigung ab. Steatozystome (Talgdrüsenretentionszysten) resultieren aus einer Retention im Bereich der Einmündung der Talgdrüsenausführungsgänge in den Haarfollikel. Sie kommen sehr selten als Steatocystoma simplex in einzelner Form vor. Häufiger ist das autosomaldominante Steatocystoma multiplex, bei dem in der Pubertät zahlreiche kleine Zysten an Brust und Rücken auftreten (⊡ Abb. 29.75). Die Indikation zur Exzision der Zysten ist zurückhaltend zu stellen, da gehäuft hypertrophe Narben und Keloide entstehen können. Bei der Dermoidzyste handelt es sich um eine entwicklungsgeschichtlich bedingte Zyste, die in der Regel seit Geburt besteht, häufig aber erst im Kindes- oder Jugendalter durch langsames Größenwachstum in Erscheinung tritt. Dermoidzysten treten bevorzugt im Kopf-Hals-Bereich auf und fallen durch einen häufig sehr weichen Tastbefund auf (⊡ Abb. 29.76). Die darüber liegende Haut ist meist ausgedünnt, so dass ein unterschiedlich pigmentierter und unterschiedlich konsistenter Zysteninhalt durchschimmern kann. Der Zysteninhalt besteht aus verschiedenen ektodermalen Strukturen, zumeist vorwiegend Talg, gelegentlich Haaren, Drüsenstrukturen sowie z. T. klarer Flüssigkeit. Die Therapie erfolgt durch komplette Exzision unter sorgfältiger Präparation der kompletten Zyste, wobei deren intraoperative Verletzung vermieden werden sollte, um die

a

b

c

d

305 29.9 · Zysten

komplette Exstirpation zu sichern. Nicht selten reichen die Dermoidzysten sehr tief in die Subkutis, gelegentlich sind sie am Periost bzw. am Knochen fest haftend. Bei der mukoiden Dorsalzyste (Synonym: dorsale Fingerzyste) handelt es sich um eine Pseudozyste, der eine Ausstülpung der Synovia des Endgelenks zugrunde liegt. Sie ist typischerweise an der Dorsalseite der Finger- oder Zehenendglieder lokalisiert. Unter einer aus-

gedünnten Hautoberfläche findet sich ein praller subkutaner Knoten (⊡ Abb. 29.77). Durch Impression auf Höhe der Nagelmatrix sind Nagelwachstumsstörungen möglich. Die Zysten können spontan rupturieren und ein gallertartiges Sekret austreten lassen. Therapie der Wahl ist die komplette Exzision der Zyste unter Ligatur oder Elektrokaustik des zuführenden Ausstülpungsgangs. Rezidive sind dennoch möglich.

⊡ Abb. 29.75. Steatocystoma multiplex ⊡ Abb. 29.76. Dermoidzyste: a subfasziale Dermoidzyste an der Schläfe, b Darstellung der Zyste nach Inzision der Faszie, c komplett exstirpierte Dermoidzyste, die direkt dem Periost aufsaß, d Abschluss nach mehrschichtigem Wundverschluss

⊡ Abb. 29.77. Mukoide Dorsalzyste am 4. Zeh

a

b

c

d

29

30 Funktionelle Störungen 30.1

Hyperhidrosis axillaris – 307

30.1.1 30.1.2 30.1.3

Diagnosesicherung – 307 Konservative Therapie – 308 Operative Therapie – 309

30.2

Operative Phlebologie – 316

30.2.1 30.2.2 30.2.3 30.2.4 30.2.5 30.2.6 30.2.7

Anatomie – 316 Anästhesie – 316 Klinik und Einteilung – 318 Präoperative Diagnostik – 319 Operationsplanung – 319 Operationstechniken – 320 Andere Verfahren – 329

30.1

Hyperhidrosis axillaris

Die Hyperhidrosis axillaris ist eine funktionelle nichtentzündliche Erkrankung der axillären ekkrinen Schweißdrüsen. Die bereits in Ruhe vorhandene exzessive Schweißproduktion ist für den Patienten im Alltagsleben sehr belastend und führt nicht selten zur sozialen Stigmatisation. Da die Ursache der Hyperhidrosis axillaris unbekannt ist, existiert bis heute keine spezifische Therapie. Die Anwendung von lokalen Antiperspiranzien, Aluminiumsalzen und Adstringenzien hat meist nur eine kurzzeitige Wirkung. Die Iontophorese ist in dieser Region schwierig durchführbar und meist ineffektiv. Bei korrekter Indikationsstellung gilt heute die operative Therapie als Methode der Wahl zur Behandlung der idiopathischen Hyperhidrosis axillaris. Unter dem Begriff Hyperhidrosis werden verschiedene Ausprägungen des krankhaften Schwitzens zusammengefasst, die dadurch charakterisiert sind, dass sie von den Mechanismen der Thermoregulation abgekoppelt sind. Die primäre Hyperhidrosis (Synonym: idiopathische, genuine Hyperhidrosis) ist von der sekundären Hyperhidrosis (Synonym: symptomatische Hyperhidrosis) abzugrenzen. Letztere tritt als Begleitsymptom bei zugrundeliegenden neurologischen, internistischen, endokrinologischen oder psychischen Erkrankungen auf. In diesen Fällen steht die Behandlung der Grunderkrankung im Vordergrund. Im Gegensatz dazu liegt bei der primären Hyperhidrosis keine interne oder externe Ursache der gesteigerten

Schweißproduktion vor. Sehr selten tritt sie als generalisierte Form auf. Häufiger sind die lokalisierten (fokalen) Manifestationen in Form der Hyperhidrosis manuum et pedum, craniofacialis, intertriginosa sowie letztlich der Hyperhidrosis axillaris. Die Hyperhidrosis axillaris ist eine relativ häufige Erkrankung, die etwa 0,6–1% der jungen Erwachsenen ohne Unterschiede bezüglich der ethnischen Herkunft und des Geschlechts betrifft. In der Regel manifestiert sich die Erkrankung in der Pubertät und erreicht ihre maximale Ausprägung im jungen Erwachsenenalter. Charakteristisch ist eine exzessive Schweißproduktion in Ruhe, welche zusätzlich durch emotionalen oder psychischen Stress und Wärme gesteigert werden kann. Geruchsmäßige Belastungen im Sinne einer Bromidrosis sind selten, da durch den starken Schweißfluss die mikrobielle Besiedelung praktisch ständig ausgewaschen wird. Bei den Patienten besteht ein hoher Leidensdruck aufgrund der psychischen Belastung und der sozialen Stigmatisierung.

30.1.1

Diagnosesicherung

Grundlage der Diagnosesicherung ist die ausführliche Anamneseerhebung, bei der das Ausmaß, die Situationsabhängigkeit und der Grad der Beeinträchtigung erfasst werden sollten. Die Anamnese einschließlich erforderlicher Zusatzuntersuchungen dient ferner dem Ausschluss einer sekundären Hyperhidrosis als Folge einer Grunderkrankung. Die primäre Hyperhi-

308

30

Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

drosis axillaris kann sich als permanent gesteigerter Schweißfluss oder als anfallsartig gesteigerte exzessive Schweißproduktion zeigen. Das reale Ausmaß der Erkrankung lässt sich daher nicht immer im Rahmen der klinischen Untersuchung erfassen. Häufig präsentieren sich die Patienten allerdings mit auffallend schweißdurchnässter Kleidung. Bei lokaler Inspektion ist die Axilla auffallend feucht und die Haut mehr oder minder aufgequollen. Der Minor-Schweißtest dient zur Eingrenzung des hyperhidrotischen Areals und zum qualitativen Erkrankungsnachweis (⊡ Abb. 30.1). Dabei werden die Axillen nach dem flächigen Auftragen von alkoholischer Jodlösung (Jodtinktur DAB) mit Weizenstärke überpudert. Durch die Feuchtigkeit kommt es zur Jod-Stärke-Reaktion, mit entsprechender Blaufärbung des betreffenden Areals. Die Gravimetrie dient der quantitativen Erfassung der Hyperhidrosis. Saugfähiges Filterpapier wird dabei über 5 min bei angelegten Armen in die Axillen gelegt. Die Menge des aufgenommenen Schweißes wird mittels einer Ultrafeinwaage gemessen. Wenngleich keine offiziellen Normal- oder Grenzwerte der Schweißabsonderung beim Gesunden definiert sind, geht man heute zu Studienzwecken bei der axillären Hyperhidrosis von einem Schweißfluss von ≥50 mg pro Minute pro Axilla aus. Die Gravimetrie als präoperative sowie postoperative Messmethode dient in erster Linie der Erfolgskontrolle der Therapie.

⊡ Abb. 30.1. Hyperhidrosis axillaris, Darstellung im MinorSchweißtest

30.1.2

Konservative Therapie

Zur lokalen Behandlung der Hyperhidrosis wird häufig Aluminumchloridhexahydrat in 10–20%iger Lösung eingesetzt. Die Wirkung beruht auf einer Okklusion der Schweißdrüsenausführungsgänge. Weiterhin stehen synthetische Gerbstoffe und Formaldehydlösungen zur Verfügung, die lokal adstringierend wirken. Die Lokaltherapeutika zeigen allenfalls bei leichten Formen der Hyperhidrosis axillaris eine zufriedenstellende Wirkung. Während die Leitungswasseriontophorese bei palmoplantarer Hyperhidrose aufgrund ihrer hohen Effektivität als Therapie der Wahl gilt, ist sie in der axillären Region technisch schwieriger durchführbar und wenn überhaupt nur minimal wirksam. Für die axilläre Region stehen feuchte Polsterkissen zur Verfügung, über die ein schwacher Gleichstrom angelegt wird, der zu einer vorübergehenden Erhöhung der Reizschwelle der Schweißdrüsensekretion führt. Die Behandlung muss, anfangs täglich, kontinuierlich fortgesetzt werden. Während bei idiopathischer generalisierter Hyperhidrosis häufig ein gutes Ansprechen auf eine systemische Behandlung mit Salbeiextrakten oder Anticholinergika zu verzeichnen ist, führt die systemische Behandlung bei der lokalisierten Hyperhidrosis in der Regel zu keiner ausreichenden Wirkung sowie vor allem bei den Anticholinergika zu erheblichen Beeinträchtigungen durch die Nebenwirkungen. Die systemische Behandlung der Hyperhidrosis axillaris ist daher nicht sinnvoll. Als derzeit effektivste konservative Therapieform gilt die Anwendung von Botulinumtoxin A. Durch die Hemmung der Acetylcholinfreisetzung wird die sympathische cholinerge Innervation der Schweißdrüsen blockiert und eine effektive Reduktion der fokalen Hyperhidrosis erzielt. Botulinumtoxin wird streng intradermal an zahlreichen Injektionspunkten des axillären hyperhidrotischen Areals injiziert (⊡ Abb. 30.2). Die Wirkung tritt etwa 3–10 Tage nach Injektion ein. Bei exakter Durchführung ist die Anwendung von Botulinumtoxin in der axillären Region, abgesehen von minimalen Hämatomen, praktisch nebenwirkungsfrei. Der entscheidende Nachteil dieser Methode liegt in der limitierten Wirkdauer des Botulinumtoxins. Nach unseren eigenen Erfahrungen hält die Wirkung maximal 9–12 Monate an, so dass die Behandlung dann wiederholt werden muss. Nachteilig sind die hohen Therapiekosten sowie die bei mehrfacher Wiederholung nicht selten eintretende verkürzte Wirkdauer des Botulinumtoxins infolge der Bildung neutralisierender IgG-Antikörper.

309 30.1 · Hyperhidrosis axillaris

a

b

⊡ Abb. 30.2. Behandlung mit Botulinumtoxin A: a Injektion von Botulinumtoxin A an multiplen Injektionspunkten in der Axilla, b Ausgangsbefund im Minor-Schweißtest c 1 Woche nach Injektion

30.1.3

Operative Therapie

Zahlreiche chirurgische Methoden zur Therapie der Hyperhidrosis axillaris sind in der Literatur beschrieben. Zu den ersten Operationsmethoden gehört die thorakale Sympathektomie, die früher offen-chirurgisch und nachfolgend transthorakal endoskopisch durchgeführt wurde. Durch elektrokaustische Resektion des Grenzstrangs auf Höhe der Ganglien Th2–Th4 kommt es zur dauerhaften Blockade der zuführenden Innervation der Schweißdrüsen der Axilla, des Armes und der Hände. Die Erfolgsquote dieser Therapie ist laut Literaturangaben relativ hoch. Demgegenüber steht jedoch ein beträchtliches Komplikationsspektrum mit möglichem Pneumothorax, Horner-Syndrom sowie als nicht unbedeutende Nebenwirkung das Auftreten einer kompensatorischen Hyperhidrosis anderer Körperregionen. Die Sympathektomie kann aufgrund der heute gegebenen lokalen Operationsmöglichkeiten nicht mehr zur Behandlung der axillären Hyperhidrosis empfohlen werden. Sie kommt allenfalls bei therapieresistenten schweren Formen der palmaren Hyperhidrosis in Betracht. Die modernen Methoden der operativen Therapie der Hyperhidrosis axillaris beruhen im wesentlichen auf 4 therapeutischen Prinzipien:

c

1. Exzision des betroffenen Schweißdrüsenareals mit primärer Naht oder plastischer Deckung, 2. offene Schweißdrüsenkürettage mit/oder ohne Teilexzision, 3. subkutane Schweißdrüsenkürettage, 4. subkutane Saugkürettage. Jedem Eingriff geht der Minor-Schweißtest voran, um das Areal des maximalen Schweißflusses zu markieren. Dies beinhaltet in der Regel als Minimum das behaarte Areal sowie mehr oder minder ausgedehnt die angrenzende unbehaarte Haut.

Exzision des Schweißdrüsenareals mit plastischer Deckung Zu den ersten in der Literatur beschriebenen lokalen Operationsmethoden bei Hyperhidrosis axillaris gehören die Teilexzisionen oder kompletten Exzisionen des axillären Schweißdrüsenareals. Die Exzision kann als Teilexzision in Form einer horizontal ausgerichteten spindelförmigen Exzision erfolgen. Da nur ein Teil des betroffenen Areals entfernt wird, gelingt damit nur eine unzureichende Reduktion der axillären Hyperhidrosis. Bei der vertikal ausgerichteten spindelförmigen Exzision lässt sich ein Großteil des behaarten Areals der Axilla entfernen, jedoch mit dem Risiko der funktionellen Beeinträchtigung durch die entstehende Narbenbildung. Um die Bildung strangartiger Narbenzüge, hypertropher oder dehiszenter Narben sowie die Zugwirkung auf die umliegende Haut mit entsprechender funktioneller Beeinträchtigung zu minimieren und gleichzeitig ein maximales Areal

30

310

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Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

zu exzidieren, wurden zahlreiche Schnittfiguren zur Exzision in der Literatur beschrieben. Diese reichen von versetzten kreuzförmigen Schnitten, VY-Plastik, gegenläufigen Rotationsplastiken, s-förmigen Exzisionen bis zu Broken-Line-Exzisionen. Letztlich sind alle diese Verfahren mit einem hohen operativen Aufwand, entsprechender Belastung für den Patienten und häufig einem unschönen postoperativen Narbenbild verbunden. Die genannten Exzisionstechniken spielen daher heute eine untergeordnete Rolle.

Teilexzision und offene Schweißdrüsenkürettage Die Teilexzision des betroffenen Schweißdrüsenareals unter verschiedenartiger Ausrichtung und Schnittführung kann mit einer offenen Schweißdrüsenkürettage kombiniert werden (⊡ Abb. 30.3). Die nicht mitentfernten Schweißdrüsenareale werden komplett subkutan mobilisiert und umgeklappt. Die dem Korium anhängenden Schweißdrüsen können dann mit der gebogenen Präparierschere und der dermatologischen Kürette unter Sicht entfernt werden. Die Vorteile dieser kombinierten Methode liegen in der geringeren Gefahr des Auftretens funktionell beeinträchtigender Narbenzüge und der maximalen Miterfassung des Schweißdrüsengewebes im gesamten betroffenen Areal. Ein wesentlicher Nachteil ist die relativ hohe Rate an Wundnekrosen, da die readaptierten Wundränder durch die Ausdünnung minderversorgt sind und infolge der Teilexzision gleichzeitig unter einer mehr oder minder starken Spannung stehen. Die Methode kann auch als minimale Teilexzision oder gar ohne Exzision in verschiedenartiger Schnittführung als offene Schweißdrüsenkürettage erfolgen. Unter Sicht lassen sich somit große Anteile der axillären Schweißdrüsen entfernen und der offene Zugang kann spannungsfrei wieder verschlossen werden. In Einzelfällen sind auch hier unschöne Narbenbilder zu verzeichnen. Bei beiden Methoden müssen die ausgedehnten subkutanen Wundhöhlen mit RedonDrainagen versorgt werden. Diese reduzieren einerseits die Hämatombildung, andererseits wird ein direktes gleichmäßiges Anliegen der vorher gelösten Haut auf das subkutane Gewebe gewährleistet.

Subkutane Schweißdrüsenkürettage Sie stellt heute die Standardmethode der effektiven und ästhetisch günstigen lokalen operativen Therapieformen der Hyperhidrosis axillaris dar. Sie geht auf die Erstbeschreibung von Jemec im Jahre 1975 zurück.

Wir empfehlen die Durchführung der Operation in Allgemeinanästhesie, sie kann jedoch prinzipiell auch in Tumeszenzlokalanästhesie erfolgen. Der Zugang erfolgt über eine ca. 2 cm lange Inzision etwas unterhalb des kaudalen Pols des Schweißdrüsenareals in der mittleren Axillarlinie. Von dort aus wird mit der großen Präparierschere das gesamte markierte Gebiet der Fossa axillaris in der mittleren bis oberen Subkutis unterminiert (⊡ Abb. 30.4–30.7). Die Präparation sollte möglichst stumpf erfolgen, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Mit scharfen gynäkologischen Küretten unterschiedlicher Größe erfolgt dann die intensive Kürettage des unterminierten Bezirks in der Axilla. Die Kürettage erfolgt dabei sowohl auf die Hautoberfläche zugerichtet, als auch zur Tiefe in Richtung Subkutis. Der Operationserfolg ist von der maximalen Entfernung des korialen und oberen subkutanen Gewebes mit den darin enthaltenden Schweißdrüsen abhängig. Die ausreichende Kürettage der Haut lässt sich durch die maximale Ausdünnung in der Palpation zwischen Daumen und Zeigefinger feststellen. Als sichtbares Zeichen der ausreichenden Kürettage zeigt sich eine Minderdurchblutung der Haut, die zunächst anämisch und anschließend livide erscheint. Nach der Kürettage muss die Wundhöhle sorgfältig abgesaugt werden, um verbliebene Gewebereste mit enthaltenden Schweißdrüsen sowie Blutkoagel zu entfernen. Die Anlage einer Redon-Drainage ist essentiell und dient dem optimalen Anliegen der Haut sowie der Reduktion postoperativer Hämatome. Der Verschluss der Inzisionsstelle kann ästhetisch günstig durch Subkutannaht und Hautkleber erfolgen. Postoperativ ist ein Druckverband anzulegen. Die klassische subkutane Schweißdrüsenkürettage ist ein diffiziler Eingriff, der ausreichend Übung und Einarbeitung unter Anleitung eines erfahrenen Operateurs erfordert. Nur so lässt sich eine Erfolgsquote von über 95% und eine Minimierung der Komplikationsraten erzielen. In ca. 5% der Fälle kommt es zu einer verstärkten Blutung, die in der postoperativen Phase eine Hämatomabsaugung erfordert. In sehr seltenen Fällen ist eine Erweiterung der Inzision erforderlich, um unter Sicht die Blutung zu stillen. Um eine Verletzung größerer Gefäße und Nerven zu verhindern, darf die subkutane Unterminierung des Schweißdrüsenareals nicht zu tief erfolgen. Dies gilt es insbesondere bei schlanken Menschen zu beachten. Trotz maximaler Ausdünnung der Haut infolge der Kürettage werden Nekrosen nur sehr selten beobachtet. Intraoperativ kann es vereinzelt zu Lazerationen der dünnen Haut kommen, die durch mehrere Einzelknopfnähte primär verschlossen werden können.

311 30.1 · Hyperhidrosis axillaris

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⊡ Abb. 30.3. Teilexzision und offene Schweißdrüsenkürettage: a Operationsplanung der VY-Plastik (schraffiertes Areal), b V-förmige Inzision, c subkutane Mobilisierung der lateralen Wundränder, d offene Kürettage der lateralen Anteile, e Defekt nach Exzision des zentralen Areals, f Y-förmiger Wundverschluss, Abschluss der Operation

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Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

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⊡ Abb. 30.4. Subkutane Schweißdrüsenkürettage: a markiertes Areal nach Minor-Schweißtest, Zugang infraaxillär in der mittleren Axillarlinie, b Haltung der Präparierschere mit leicht geöffneten Branchen, c subkutane Mobilisierung mit der Präparierschere, d Kürettage mit der mittelgroßen Kürette, e Handhaltung bei der subkutanen Kürettage, f ausgiebige Kürettage mit Küretten unterschiedlicher Größe (hier: große Kürette), g Kontrolle der subkutanen Ausdünnung, h manuelle Kontrolle der ausgedünnten axillären Haut, i Absaugen der Wundhöhle und des verbliebenen Fettgewebes einschließlich der restlichen enthaltenen Schweißdrüsen, j Abschluss nach Drainage-Einlage und Subkutannaht

313 30.1 · Hyperhidrosis axillaris

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b ⊡ Abb. 30.5. Kürettiertes Gewebe nach axillärer subkutaner Schweißdrüsenkürettage

⊡ Abb. 30.6. Histologie des kürettierten Gewebes: a ekkrine Schweißdrüsen, b apokrine Drüsen

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Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

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⊡ Abb. 30.7. Subkutane Schweißdrüsenkürettage: a präoperativer Befund, b 6 Wochen postoperativ

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Subkutane Saugkürettage Eine in den letzten Jahren zunehmend propagierte Operationsmethode ist die subkutane Saugkürettage mit modifizierten Liposuktionskanülen. Die Applikation der Tumeszenzlokalanästhesie führt nach ausreichender Einwirkungszeit von 30–45 min zu einem Aufquellen des subkutanen Fettgewebes und einer Hydrodissektion der bindegewebigen Verankerungen der axillären Haut. Über 2–3 kleine Hautinzisionen von 5 mm Länge wird aus unterschiedlichen Positionen die Liposuktionskanüle eingeführt (⊡ Abb. 30.8). Mit einer stumpfen Kürette kann die Haut zusätzlich partiell mobilisiert werden, wobei es jedoch nicht zu einer kompletten Loslösung wie bei der klassischen subkutanen Schweißdrüsenkürettage kommt. Mit einer gewöhnlichen Liposuktionskanüle wird zunächst das Areal subkutan fächerförmig abgesaugt. Durch stumpfes Schaben unter der Hautoberfläche werden die Drüsenanteile mobilisiert und abgesaugt. Um eine noch stärkere Loslösung der Schweißdrüsenanteile zu erreichen, werden modifizierte Liposuktionskanülen mit scharfrandigen Öffnungen verwendet. Die ausreichende Behandlung ist an einer lividen Verfärbung des Hautareals sowie einem Durchscheinen der Kanülenöffnungen unter der ausgedünnten Haut zu erkennen. Die Inzisionsstellen werden mittels steriler Strips adaptiert, wobei über die Öffnungen ventilartig über 24 h ein Austreten der überschüssigen Liposuktionsflüssigkeit erfolgt. Postoperativ wird ein Druckverband angelegt. Eine Redon-Drainage ist aufgrund der hä-

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mostatischen Wirkung der Tumeszenzanästhesie nicht erforderlich. Die subkutane Saugkürettage mit modifizierten Liposuktionskanülen ist ein weniger invasiver und weniger komplikationsbehafteter Eingriff. Blutungskomplikationen sind sehr selten. Hingegen kommt es infolge der nicht unbeträchtlichen oberflächlichen Irritation der Haut häufiger zu Wundheilungsstörungen, oberflächlichen Nekrosen, Indurationen und einem ungleichmäßigen Hautrelief nach der Abheilung. Da im Gegensatz zur klassischen subkutanen Schweißdrüsenkürettage deutlich weniger Gewebe entfernt wird, ist die Rezidivrate bei der Suktionskürettage wesentlich höher. Sie liegt verlässlichen Literaturangaben zufolge bei 25–35%.

Verlaufsbeurteilung Bei allen Techniken mit subkutaner Entfernung des Gewebes ist eine mehr oder minder ausgedehnte Unterminierung des Schweißdrüsenareals erforderlich. Dadurch werden naturgemäß die Zuführungen der sympathischen nervalen Versorgung durchtrennt. Bis zum Wiedereinsprossen und zur kompletten Regeneration der Innervation ist die Achselhöhle praktisch für 3–6 Monate »trocken gelegt«. Erst dann nehmen die restlichen verbliebenen Schweißdrüsen ihre Funktion wieder auf. Die Beurteilung des Erfolgs der lokalen operativen Verfahren bei Hyperhidrosis axillaris kann daher frühestens nach 6, besser nach 12 Monaten er-

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⊡ Abb. 30.8. Saugkürettage mit modifizierten Liposuktionskanülen: a markiertes Areal nach Minor-Schweißtest, Zugang infraaxillär und im vorderen Bereich, b modifizierte scharfe Liposuktionskanüle,

c d e f

folgen. Die zu diesem Zeitpunkt erzielte Reduktion des vormals vermehrten Schweißflusses kann als dauerhafter Therapieerfolg angesehen werden und bleibt in der Regel lebenslang erhalten. Eine maximale Schweißreduktion ist daher naturgemäß mit einer kompletten Exzision des betroffenen Areals zu erzielen, allerdings

»teuer erkauft« mit funktionell beeinträchtigenden und ästhetisch unschönen Narbenbildungen. Einen optimalen Kompromiss aus maximaler Normalisierung der Schweißbildung und optimalem ästhetischen Ergebnis stellt die Anwendung der klassischen subkutanen Schweißdrüsenkürettage dar.

in Tumeszenzlokalanästhesie fächerförmiges Absaugen, Abschluss der Operation, präoperativer Befund, postoperativer Befund

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316

Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

30.2

Operative Phlebologie Stefan Rapprich

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Die operative Phlebologie ist traditionell eine Teildisziplin der operativen Dermatologie, wenngleich sie im Rahmen der operativen Eingriffe an den unteren Extremitäten eine Sonderstellung einnimmt. Sie versetzt den Dermatologen in die Lage, die primäre und sekundäre Varikosis als Ursache der chronisch-venösen Insuffizienz (CVI) einschließlich des Ulcus cruris zu therapieren. Somit geschieht die Behandlung des gesamten klinischen Spektrums der CVI – ohnehin eine Domäne der Dermatologie – innerhalb einer Fachdisziplin, was sich für den Patienten stets als Vorteil erweist. Das im folgenden dargestellte moderne Therapiekonzept sieht vor, dass die selektive, stadiengerechte und dem jeweiligen individuellen Befund angepaßte Varizenchirurgie dem radikalen schematisierenden Vorgehen unbedingt vorzuziehen ist. Möglich wird dies durch die in den letzten Jahren verbesserten diagnostischen Verfahren - insbesondere der FarbduplexSonographie – und neueren operativen Methoden.

30.2.1

Anatomie

An den unteren Extremitäten werden ein epifasziales und ein tiefes (profundes) Venensystem unterschieden. Das epifasziale Venensystem umfasst im wesentlichen die beiden Stammvenen V. saphena magna et parva mit ihren Seitenästen. Über die Mündungsstellen der Stammvenen (Magna-Krosse bzw. Parva-Krosse) sowie über die Vv. communicantes (Perforansvenen) besteht Anschluss und somit physiologischerweise der Abfluss zum tiefen Venensystem. Die V. saphena magna beginnt am Innenknöchel antemalleolär und verläuft entlang der Medialseite des Unterschenkels und des Kniegelenkes sowie am Oberschenkel leicht nach anterior gerichtet, um schließlich im Hiatus saphenus unterhalb des Leistenbandes in die V. femoralis zu münden. Im proximalen Drittel ist sie innerhalb einer Faszienduplikatur gelegen, die seit jüngerer Zeit als Fascia saphena bezeichnet wird. Duplexsonographisch stellt sich diese anatomische Formation im Querschnitt als »ägyptisches Auge« dar (⊡ Abb. 30.9). Als wichtigste zufließende Seitenäste sind am Unterschenkel die Vv. arcuatae crures anterior et posterior (vordere und hintere Bogenvene) sowie am Oberschenkel die Vv. accessoriae laterales et mediales zu nennen. Die distalen Perforansvenen

⊡ Abb. 30.9. Duplexsonographisches Bild der V. saphena magna zwischen der Fascia lata und Fascia saphena als »ägyptisches Auge«

(Cockett I–III, Sherman) gehen von der hinteren Bogenvene aus. Im Oberschenkelbereich bestehen über die Dodd- und Hunter-Perforansvenen Anschlüsse des Saphena-Stammes zur V. femoralis. Die Magna-Krosse stellt nach Zusammenfluss weitere Seitenäste des sog. Venensterns im Hiatus saphenus die Mündungsstelle des Hauptstammes zur V. femoralis dar (⊡ Abb. 30.10). Die V. saphena parva beginnt dorsal des Außenknöchels und verläuft median über die Unterschenkelbeugeseite bis in die laterale Kniekehlenregion. Distal bestehen über die Bassi- und May-Perforansvenen Verbindungen zum tiefen Venensystem. Die Parva-Krosse ist in der Poplitea im lateralen Bereich und in variabler Höhe oberhalb der Beugefalte lokalisiert (⊡ Abb. 30.11).

30.2.2

Anästhesie

Die zu wählende Anästhesieform hängt von Art und Umfang des geplanten Eingriffs und individuellen Faktoren des Patienten ab. Grundsätzlich können alle phlebochirurgischen Eingriffe mit Ausnahme der endoskopischen Perforansvenendiszision in Lokalanästhesie durchgeführt werden. Die Tumeszenzlokalanästhesie hat hier eine besondere Bedeutung, da ihre spezifischen Vorteile voll zum Tragen kommen. Für das Stripping der V. saphena magna ist zusätzlich der Femoralisblock als Leitungsanästhesieverfahren sinnvoll, da das Versorgungsgebiet gut mit dem Verlauf der V. saphena magna übereinstimmt. Ausgedehnte Eingriffe, vor allem wenn sie an beiden Beinen durchgeführt werden sowie endoskopische Verfahren bedürfen der Allgemein-, Peridural- oder Spinalanästhesie.

317 30.2 · Operative Phlebologie

A. femoralis A. pudenda extrema V. femoralis V. saphena accessoria lateralis V. saphena magna

⊡ Abb. 30.10. Topographische Anatomie der Magna-Krosse

A. et V. femoralis

N. peronaeus communis N. tibialis V. saphena parva

⊡ Abb. 30.11. Topographische Anatomie der Parva-Krosse

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Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

Die Methode der Tumeszenzlokalanästhesie ist in  Kap. 7 ausführlich dargestellt. Für die Varizenchirurgie bietet sie eine sichere Anästhesie auch größerer Areale, eine erleichterte Varizenextraktion infolge der Hydrodissektion und eine geringere Blutungsneigung. Sie ist einfach durchführbar und gewährleistet eine sofortige postoperative Mobilität des Patienten. Für die V. saphena magna werden in der Regel etwa 500– 600 ml, für die V. saphena parva ca. 300–500 ml einer 0,05–0,1%igen Lösung infiltriert. Die betreffenden Höchstdosen des verwendeten Lokalanästhetikums sind in Abhängigkeit von der Verdünnung und der verwendeten Menge zu beachten. Nachteile der Tumeszenzlokalanästhesie sind der Zeitaufwand für die Infiltration und der wässrige OP-Situs im Krossenbereich. Letzterem kann begegnet werden, wenn hier geringere Volumina höherprozentiger Lokalanästhetika infiltriert werden oder zusätzlich ein Femoralisblock gesetzt wird. Der Femoralisblock ist anspruchsvoll in der Durchführung und hat zur Folge, dass der Patient postoperativ nicht sofort mobil ist, da meist auch motorische Anteile des N. femoralis blockiert werden. Die Technik der Injektion wird in  Kap. 7 beschrieben. Die Gesamtmenge der verwendeten 2%igen Lokalanästhesie in der Leiste sollte 20 ml nicht überschreiten; mit etwas Übung sind nur 10–15 ml erforderlich. In jedem Falle sollte die Maximaldosis unterschritten bleiben, da peripher meist noch zusätzliche TLA injiziert werden muss, wenn z. B. Seitenäste außerhalb des Wirkungsbereiches des Femoralisblocks liegen.

30.2.3

Klinik und Einteilung

Nach topographischen bzw. morphologischen Kriterien werden folgende Typen von Krampfadern unterschieden: Stammvarizen, Seitenastvarizen, Perforansvarizen, retikuläre Varizen, Besenreiservarizen. International hat sich heute die klinische Einteilung nach der CEAP-Klassifikation durchgesetzt (⊡ Tab. 30.1). Chirurgisch therapierbar sind jedoch nur die Formen der CVI, deren Ätiologie eine primäre, in Einzelfällen auch sekundäre Varikosis darstellt. Für die Varizenchirurgie maßgeblich ist die Einteilung der primären Varikosis nach Hach (⊡ Abb. 30.12).

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⊡ Abb. 30.12. Stadieneinteilung der Stammvarikosis: a Stammvarikosis der V. saphena magna I–IV und inkomplette Stammvarikosis, b Stammvarikosis der V. saphena parva, subfaszialer Verlauf im proximalen Anteil und epifaszialer Verlauf im distalen Anteil des Unterschenkels

⊡ Tab. 30.1. CEAP-Klassifikation C Clinical Classification – Klinisches Bild C0 keine klinischen Erscheinungen C1 kleine Varizen C2 große Varizen C3 Ödem C4 Hautveränderungen C5 geheiltes Ulkus C6 florides Ulkus

Inspektion, Palpation, Doppler

E Etiology – Ätiologie EC kongenital EP primär ES sekundär

Anamnese

A Anatomie AS superfiziell AD tief AP Perforantes

Inspektion, Zusatzuntersuchung

P Pathophysiologie PR Reflux PO Obstruktion

Basis=Duplex, ggf. + Zusatzuntersuchung

319 30.2 · Operative Phlebologie

30.2.4

Präoperative Diagnostik

Die Ziele der Diagnostik beim Krampfaderleiden beinhalten die Darstellung der medizinischen Relevanz und exakte Klassifizierung der hämodynamischen Störungen. Von besonderer Bedeutung sind die Unterscheidung der primären von der sekundären Varikose und die Klassifikation einer Beteiligung des tiefen Venensystems. Eine mögliche arterielle Verschlusskrankheit, ebenso wie begleitende Lymphabflussstörungen, müssen diagnostiziert bzw. ausgeschlossen werden. Die dazu notwendige präoperative Untersuchung umfasst die Anamnese, den klinischen Befund, klinische Funktionstests (Perthes, Trendelenburg, etc.) und die apparative Diagnostik. Folgende Methoden stehen hier zur Verfügung: ▬ Dopplersonographie ▬ Lichtreflexionsrheographie (LRR) und Photoplethysmographie (PPG) ▬ Venenverschlussplethysmographie (VVP) ▬ Phlebodynamometrie (PDM)=blutige Venendruckmessung ▬ Duplexsonographie ▬ Aszendierende Pressphlebographie ▬ Computertomographie (CT) ▬ Magnetresonanztomographie (MRT) Wegen der beliebigen Wiederholbarkeit, der fehlenden Invasivität und der umfassenden Aussage zum gesamten Gefäßsystem ist die Duplexsonographie die Standardmethode in der Gefäßdiagnostik. Sie ermöglicht dem Operateur eine unmittelbare präoperative sonomorphologische Darstellung des Venensystems. Ergeben sich keine eindeutigen Befunde, ist die aszendierende Pressphlebographie heranzuziehen, um die Diagnose einer primären Varikosis zu sichern und ein postthrombotisches Syndrom auszuschließen. CT und MRT sind unter Umständen bei speziellen differenzierenden Fragestellungen als zusätzliche Verfahren einzusetzen. Indikationen zur Pressphlebographie: ▬ Verdacht auf postthrombotisches Syndrom, ▬ Ausschluss von Anomalien im subfaszialen Venensystem, ▬ Verdacht auf Anomalien im Krossenbereich (z. B. sapheno-femorale und/oder saphenopopliteale Einmündung), ▬ Rezidiv-Varikosis. Durch die präoperative duplexsonographische Bestimmung relevanter insuffizienter Perforansvenen sowie

der Markierung insuffzienter epifaszialer Venenanteile gelingt es, einen auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Behandlungsplan aufzustellen (VarizenMapping). Dieser stellt sicher, dass jene Venenanteile, die funktionsfähig sind, bei der Operation erhalten bleiben können.

30.2.5

Operationsplanung

Das Prinzip der operativen Behandlung der primären Varikose besteht in der Unterbrechung des Refluxes am proximalen und distalen Insuffizienzpunkt, der selektiven Entfernung insuffizienter Abschnitte des epifaszialen Venensystem (Unterbrechung der Rezirkulationkreise nach Hach) und damit der möglichst dauerhaften Normalisierung der venösen Hämodynamik. Hämodynamisch bedeutsam ist die Stammveneninsuffizienz, bei der es sich entweder um eine Stammvarikosis der V. saphena magna oder der V. saphena parva handelt. Sie lässt sich nach Hach in Stadien einteilen. Die Einteilung orientiert sich an den Insuffizienzpunkten, dem Ausmaß des venösen Refluxes und dem sichtbaren Verlauf der Varizen. Ist ein venöser Reflux ausgehend von der saphenofemoralen Mündungsregion (Magna-Krosse) vorhanden, besteht eine komplette Stammvarikosis. Nimmt die Varikosis ihren Ausgang von weiter distal gelegenen proximalen Insuffizienzpunkten (z. B. Dodd- oder Hunter-Perforansvene), so spricht man von einer inkompletten Stammvarikosis. Begleitend oder unabhängig davon können weitere Bereiche des epifaszialen Venensystems varikös verändert und therapiebedürftig sein (z. B. retikuläre Varizen, Seitenastvarikosis). Da die moderne Varizenchirurgie neben der Ausschaltung insuffizienter Venenanteile auch den möglichst weitgehenden Erhalt der funktionsfähigen Bereiche beinhaltet, ist ein adäquates operatives Ergebnis nur dann gewährleistet, wenn ein für den Patienten individuell bestimmtes situations- und stadiengerechtes Vorgehen gewählt wird. Durch den variablen und kombinierten Einsatz vorgegebener Standardoperationen ist es möglich, der primären Forderung nach einer selektiven Ausschaltung nur hämodynamisch relevanter Insuffizienzpunkte, einschließlich der Magna- und Parvakrosse, sowie der Eliminierung von duplexsonographisch bestimmten defekten Stammvenenbereichen nachzukommen und mit einem guten ästhetischen Ergebnis Seitenast- und retikuläre Varizen zu entfernen.

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Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

30.2.6

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Operationstechniken

Für jede Operationsmethode einer Varikose gilt folgendes Anforderungsprofil: ▬ nachweisbare Ausschaltung der Rezirkulationskreisläufe, ▬ gesunde und transplantationswürdige Venensegmente bleiben erhalten, ▬ angemessen geringe Invasivität des Eingriffs, ▬ geringes Risiko von Nebenverletzungen, ▬ Berücksichtigung der ästhetischen Belange. Die bei phlebologischen Operationen häufig zu beobachtenden atypischen vaskulären Verläufe erfordern vom Operateur ein hohes Maß an Erfahrung, um diesen Situationen gerecht werden zu können. Voraussetzung dafür ist, neben der Kenntnis der normalen topographischen Anatomie, das Wissen um mögliche Anomalien im Mündungsbereich der V. saphena magna und parva in das tiefe Venensystem. Ferner können ungewöhnliche Abgänge der Seitenäste der Vv. saphena magna et parva sowie die sog. »Pseudo-Rezidivvarikosis« nach inkompletter Krossektomie (belassene Seitenäste bei der Erstoperation!), große operationstechnische Schwierigkeiten bereiten und zu einer Änderung des ursprünglichen Operationsplanes zwingen. Um dies zu vermeiden, ist es wichtig, dass der Operateur selbst sich präoperativ mittels Duplexsonographie über die anatomischen Verhältnisse orientiert. So kann er seinen Operationsplan danach ausrichten und wird selten intraoperativ »Überraschungen« erleben.

Magna-Krossektomie Etwa 1 cm oberhalb der Leistenfalte über der Krosse wird ein ca. 3–6 cm langer Hautschnitt gesetzt. Die Länge des Schnittes variiert je nach Ausmaß des Befundes, der Dicke der subkutanen Fettschicht sowie der Größe des Patienten. Die laterale Begrenzung ist der Femoralispuls, die mediale Begrenzung ist der laterale Rand des Ansatzes der Mm. gracilis und adductor longus am Tuberculum pubicum, der meist gut tastbar ist. Durch stumpfe Präparation wird sukzessive die Saphena magna dargestellt und deren Seitenäste schrittweise abgeklemmt und ligiert. Es kommt dabei darauf an, möglichst alle Seitenäste bis zur Einmündung der V. saphena magna in die V. femoralis zu erfassen, da belassene Äste zu Rezidiven führen können. Erleichtert wird dieses Vorgehen durch das Anschlingen oder Anklemmen der Vene und deren Anheben. Nach nun sicherer Identifikation erfolgt die Durchtrennung der

V. saphena magna zwischen den Klemmen oder Ligatur und Klemme. Die Präparation erfolgt bis zur gut einsehbaren und deutlich erkennbaren saphenofemoralen Einmündung (⊡ Abb. 30.13). Auf dem Niveau ihrer Einmündung wird die V. saphena magna unter Verwendung nicht-resorbierbaren geflochtenen Nahtmaterials 2-fach unterbunden. Zusätzlich kann eine Durchstechligatur durch den Saphena-Stumpf platziert werden, um ein Lockern der Primärligaturen zu verhindern. Der Saphena-Stumpf wird mit einer Länge von 2–3 cm belassen und das Endothel am freien Ende übernäht. Das Freisetzen von Endothelfaktoren, die die Angioneogenese anregen, soll so in Krossennähe verhindert werden und dient der Rezidivprophylaxe. Das Einlegen einer kurzen Saugdrainage (CH 10– 12) ist nicht obligatorisch, jedoch bei noch sichtbaren Sickerblutungen im OP-Situs oder einem Nachbluten aus dem Kanal der gestrippten V. s. magna ratsam. Die Drainage sollte dann direkt in den Kanal eingeführt werden. Anschließend erfolgt der schichtweise Wundverschluss, wobei die subkutane Naht mit mehreren Einzelstichen so gelegt werden sollte, dass die durchtrennte Fascia saphena wieder vereinigt wird. Die Hautnaht kann als fortlaufende Intrakutannaht oder Einzelknopfnaht platziert werden. Alternativ kann ein Hautkleber verwendet werden. Bei dem Eingriff ist sorgfältig darauf zu achten, dass die Ligatur im Einmündungsbereich der V. saphena magna weder zu einer Einengung noch zu einer Aussackung der V. femoralis führt, da sonst die Hämodynamik beeinträchtigt wird und die Gefahr von Thrombenbildung besteht. Die Hämodynamik in der V. femoralis ist ohnehin äußerst empfindlich und vulnerabel, eine Freilegung im Krossenbereich sollte daher vermieden werden. Eine besonders vorsichtige Präparation der Krosse ist bei ballonartigen pseudoaneurysmatischen Veränderungen der V. saphena magna unmittelbar über der Einmündung in die V. femoralis erforderlich, da ein Gefäßeinriß in diesem Bereich einer aufwendigen Versorgung bedarf. Die Krossektomie ist immer der erste Schritt einer Varizenoperation, der sich dann das Sondieren und Stripping der Stammvene sowie weitere Operationsschritte wie Perforansvenendiszisionen oder Seitenastexhairesen anschließen.

Parva-Krossektomie Die V. saphena parva mündet in über 80% der Fälle auf einer Höhe von 2–5 cm oberhalb der Kniekehle in die V. poplitea. Insgesamt sind mehr als 10 Mündungsva-

321 30.2 · Operative Phlebologie

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rianten mit zahlreichen unterschiedlichen Seitenastabgängen beschrieben. Um einen problemlosen Operationsverlauf sicherzustellen, ist deshalb präoperativ eine möglichst exakte duplexsonographische Bestimmung der individuellen Topographie unerlässlich. Die V. saphena parva verläuft in den unteren 2/3 der Wade epifaszial und im proximalen Drittel subfaszial. Der Zugang zur Kniekehle erfolgt über einen ca. 4–6 cm langen horizontalen Hautschnitt, wobei zur besseren Übersichtlichkeit dieser nicht zu sparsam dimensioniert sein sollte. Danach Freilegung der Faszie durch stumpfe Präparation und longitudinale oder

⊡ Abb. 30.13. Magna-Krossektomie: a die V. saphena magna ist angeschlungen und einige Seitenäste freipräpariert, die quer verlaufende A. pudenda externa ist hier ligiert und wird durchtrennt, b die V. s. m.-Krosse ist vollständig freipräpariert, der Farbumschlag an der Einmündung zur V. femoralis gut zu erkennen, c die V. epigastrica superficialis ist ligiert, der geflochtene, nicht resorbierbare Faden für die hohe Ligatur ist bereits vorbereitet, d die hohe Ligatur ist doppelt angelegt, e das freiliegende Endothel am distalen Saphena-Stumpf wird übernäht, f Krossektomie ist abgeschlossen, der Saphena-Stumpf wird in dieser Länge belassen

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Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

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⊡ Abb. 30.14. Parva-Krossektomie: a Zugang zur Krosse der V. saphena parva: Durchtrennen der Faszie in Längsrichtung, b Darstellung des V. saphena parva-Stumpfes bis zur Einmündung in die V. poplitea, c Durchstechungsligatur, nachdem bereits eine einfache Ligatur gelegt wurde, d Einführen der Kryosonde bis zur Mitte der Wade bzw. bis zum distalen Insuffizienzpunkt, die korrekte Lage wird palpatorisch überprüft, e die V. saphena parva ist mittels Kryosonde extrahiert, f Fasziennaht

horizontale Spaltung der Faszie. Die longitudinale Spaltung hat den Vorteil, dass der Schnitt je nach Höhe der Parva-Einmündung nach distal oder proximal erweitert werden kann. Die horizontale Schnittführung respektiert hingegen den Faserverlauf der Faszie, was jedoch für den Heilungsverlauf nicht relevant ist. Es folgt darauf die stumpfe Präparation und Darstellung der V. saphena parva und Durchtrennung zwischen einer proximalen und distalen Klemme. Anschließend kann das Gefäß durch vorsichtigen Zug und Anlegen mehrerer übereinanderliegender Ligaturen (»Kletter-Ligaturen«) weiter nach proximal und nach Möglichkeit bis zur saphenopoplitealen Einmündung dargestellt werden (⊡ Abb. 30.14). Dabei werden ab-

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gehende Seitenäste ebenfalls ligiert und durchtrennt. Mittels Durchstechligatur wird die kraniale Präparation der V. saphena parva abgeschlossen und der distale Gefäßanteil abgetrennt, wobei sich der Stumpf unter die Faszie nach kranial retrahiert. Das subfasziale Vorgehen muss besonders schonend erfolgen, um eine Verletzung des eng benachbarten N. suralis zu vermeiden! Bei gleichzeitigem Parva-Stripping erfolgt dann das Sondieren des Gefäßes. Die Faszie wird mit einer fortlaufenden langsam resorbierbaren Naht versorgt, gefolgt von der konventionellen Subkutan- und Hautnaht.

⊡ Abb. 30.15. Selektive perkutane Perforansvenendiszision: Darstellung und doppelte Ligatur einer Cockett-III-Perforansvene

Perforansvenen-Operationen Insuffiziente Perforansvenen können eine erhebliche Bedeutung bei der Entstehung einer venösen Stauung haben. Sie sind ein wichtiger Teil der Muskelvenenpumpe, die den Rücktransport venösen Blutes gegen den orthostatischen Druck unterstützt. Vor allem die Cockett-Perforantes spielen eine große Rolle. Die selektive Ausschaltung insuffizienter Perforansvenen ist prinzipiell der ungezielten nichtselektiven Diszision überlegen, da durch dieses selektive Vorgehen die Beseitigung der Insuffizienz gut kontrollierbar und der Therapieerfolg auch dauerhafter sein dürfte als bei alleinigem ungezieltem Venenabriss an Insuffizienzpunkten. Bei der primären Varikosis sind diese Verfahren sowohl bei duplexsonographisch nachgewiesenen isolierten als auch multiplen funktionseingeschränkten Perforansvenen anzuwenden. Diese finden sich nicht nur bei alleiniger perforansvenenabhängiger Varikosis, sondern auch begleitend zur Stamm- und Seitenastvarikosis, bei retikulären Varizen sowie bei der Pseudorezidiv-Varikosis. Entsprechend werden Eingriffe an den Perforansvenen ergänzend zu den sonstigen Varizenexhairese-Verfahren vorgenommen. Bei gesunder Haut und unilokulärer Perforansinsuffizienz ist die selektive Unterbrechung das Verfahren der Wahl. Bei mehr als einer insuffizienten Perforante und trophischen Störungen der Haut ist die endoskopische Methode indiziert.

Selektive Perforansvenenligatur Über einen ca. 1–2 cm langen Hautschnitt wird die suspekte Perforansvene bis zu ihrer Einmündungsstelle in das tiefe Venensystem vorsichtig dargestellt und mit einer Klemme eleviert. Subfaszial erfolgt dann die Ligatur sowie die Durchtrennung der Vene

(⊡ Abb. 30.15). Durch Phlebektomie oder Exhairese der zu dem Perforansvenenstumpf gehörenden epifaszialen Varizen wird das typische sogenannte »VenenT-Stück« gewonnen, wie z. B. bei einer inkompletten Stammvarikosis nach Ligatur der Dodd- oder Hunter-Perforansvene. Abschließend erfolgt die Hautnaht mittels Rückstichnaht nach Donati.

Subfasziale endoskopische PerforansSanierung Die subfasziale endoskopische Perforans-Sanierung (SEPS) wurde 1987 von Hauer beschrieben und ist vor allem bei multiplen Perforansveneninsuffizienzen und bei trophisch geschädigter Haut, d. h. Dermatoliposklerose und/oder Ulcus cruris indiziert. Kontraindikationen sind arterielle Verschlusskrankheit und Ulzera nicht-venöser Genese. Das Verfahren wird in Blutleere mit der Löfqvist-Rollmanschette unter direkter Sicht oder videoassistiert durchgeführt. Bevorzugt wird das Arbeiten mit Monitoring, da es Vorteile bezüglich Sterilität, Übersicht des Operationsfeldes, Dokumentation und Qualitätskontrolle mit sich bringt. Die Blutleere erfordert es, den Eingriff in Spinal- oder Allgemeinanästhesie durchzuführen. Soweit notwendig, erfolgt zunächst die Operation einer Stammvarikose. Das Stripping muss konventionell mittels Draht erfolgen, da die Rollmanschette nicht über die starre Kryosonde plaziert werden kann. Der subfasziale Raum wird über einen etwa 2 cm langen Hautschnitt eine handbreit unter dem Kniegelenksspalt und 2 Finger medial der Tibiakante eröffnet. Über diesen Zugang wird das Endoskop eingeführt und zunächst stumpf der gesamte Subfaszialraum am medialen Unterschenkel aufgeweitet. Er lässt sich

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⊡ Abb. 30.16. Selektive endoskopische Perforansvenensanierung a Endoskopischer Blick in den subfaszialen Raum und kontrollierte Fasziotomie der Fascia profunda mit der Schere, b Koagulieren einer Perforansvene vor dem Durchtrennen mit der Schere

durch einen externen Zug an der Haut über den diaphanoskopisch erkennbaren Operationsbereich wirksam erweitern. Teilweise verlaufen Perforanten direkt durch den Subfaszialraum, teilweise sind sie erst nach Eröffnung der Fascia cruris profunda zugänglich. Die Eröffnung dieser Faszie wird regelhaft von proximal nach distal durchgeführt. Nach Präparation werden die insuffizienten Perforanten koaguliert und durchtrennt (⊡ Abb. 30.16). Gleichzeitig kann bei Vorliegen einer Fasziensklerose auch eine endoskopisch kontrollierte Fasziotomie von proximal nach distal durchgeführt werden. Über den Zugang am Unterschenkel können auch entlang der Saphena-Loge Perforanten am Oberschenkel (Dodd- oder Hunter-Gruppe) erreicht werden. Eine Thromboseprophylaxe ist obligatorisch, ebenso eine Antibiotikaprophylaxe bei Vorliegen eines Ulcus cruris oder höhergradiger trophischer Hautschädigungen. An Komplikationen werden Hämatome und Wundinfektionen in 3–4% der Fälle beobachtet. Als schwerster Zwischenfall gilt die thermische Schädigung des N.tibialis in der Peripherie. Sensibilitätsstörungen im Verlauf des N. saphenus werden mit einer Häufigkeit von 3–17% angegeben.

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Vorteile der subfaszialen endoskopischen Perforans-Sanierung ▬ Nur ein Schnitt ▬ Zeitersparnis ▬ Zugang fernab der trophisch gestörten Haut ▬ Weniger Sekundärheilungen ▬ Präoperative Abheilung von Ulzera ist nicht erforderlich

▬ Paratibiale Fasziotomie gleichzeitig durchführbar ▬ 20% mehr Perforanten werden erkannt und ausgeschaltet

Konventionelles Stripping Zur Entfernung insuffizienter Stammvenenabschnitte gibt es verschiedene Operationstechniken: konventionelles auffädelndes Stripping, invaginierendes Stripping, Kryostripping, extraluminales Stripping, Phlebektomie. Die am häufigsten verwendeten Methoden werden im folgenden dargestellt. Prinzipiell wird beim konventionellen Stripping, wie auch beim invaginierenden Stripping und KryoStripping das Gefäß sondiert und anschließend partiell oder komplett extrahiert. Dazu wird nach dem Hautschnitt die varikös veränderte Vene entweder an ihrem proximalen oder distalen Insuffizienzpunkt aufgesucht und stumpf freipräpariert. Nachdem sie nach der einen Richtung (z. B. distal) ligiert oder mit einer Klemme fixiert oder zur anderen Richtung hin mit einem dicken Faden umschlungen und angehoben wurde, kann über eine Längs- oder Querinzision der Venenwand

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der sogenannte »Stripper« in die Vene eingeführt und diese sondiert werden. Bei den Strippern handelt es sich um flexible, geflochtene chirurgische Stahldrähte, in der Regel von 150 cm Länge. Es gibt sterilisierund wiederverwendbare nach Nabatoff oder kunststoffbeschichtete Einmalstripper. Der Stripperkopf ist entweder korkenzieherförmig oder besitzt die Gestalt einer Olive. Der zweite Hautschnitt liegt entweder über einem Insuffizienzpunkt oder an der Stelle, über die hinaus ein weiteres Vorschieben des Strippers nicht mehr möglich ist. Nach Anklemmen und Anheben der Vene wird der Stripperkopf fest verknotet, so dass sich beim Zurückziehen der Strippersonde die Extraktion der Vene meist problemlos bewerkstelligen lässt. Eine Sonderform stellt ein doppelläufiger Stripper dar, dessen Kopf geöffnet werden kann (⊡ Abb. 30.17). Dadurch freigegebene Widerhäkchen bohren sich in die Venenwand und der Kopf wird dann für eine noch festere Verbindung mit der Vene geschlossen. Mit einem kräftigen Zug reißt sie an dieser Stelle ab und kann extrahiert werden (⊡ Abb. 30.18). Eine Gegeninzision ist somit nicht erforderlich. Obwohl teilweise lange Wundkanäle entstehen, ist das Einlegen einer Saugdrainage bei schonender Operationstechnik nicht zwingend erforderlich. So ist auch die Anwendung einer Blutleere – außer bei der endoskopischen Perforantendiszision – entbehrlich. Das Bein wird sofort nach der Extraktion hochgehoben und mit Kompressionsbinden vom Fuß an aufwärts gewickelt.

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⊡ Abb. 30.17. Kopf eines Strippers für das konventionelle Drahtstripping ohne Gegeninzision (InvisiGrip)

Konventionelles Stripping der V. saphena magna Früher wurde beim klassischen Stripping nach Babcock die V. saphena magna bei einer Stammvarikosis von der saphenofemoralen Einmündung bis supramalleolär und bei der Methode nach Mayo lediglich bis zur Boyd-Perforansvene extrahiert. Heute wird im Sinne der stadiengerechten Therapie lediglich der insuffiziente Saphenaabschnitt entfernt. Nach vorausgegangener Krossektomie wird über einen ca. 2 cm langen Hautschnitt am distalen Insuffizienzpunkt die V. saphena magna aufgesucht, stumpf freipräpariert und mit einem dicken Faden umschlungen. Nach distal erfolgt die Ligatur des Gefäßes. Über eine Inzision der Venenwand zwischen Ligatur und Haltefaden kann der Stripper in die Vene eingeführt und unter Palpationskontrolle nach kranial bis zu dem bereits durch die Krossektomie freigelegten und ligierten proximalen Gefäßende vorgeschoben werden. Dadurch wird sichergestellt, dass ein Abtauchen der Sonde in das subfasziale Venensystem rechtzeitig er-

⊡ Abb. 30.18. Invaginierendes Stripping der V. saphena magna mit dem InvisiGrip-Stripper

kannt wird und ein fatales Strippen der V. femoralis ausgeschlossen ist. Im Bereich der Leiste wird der Stripper nach Inzision des dort bereits ligierten Saphena-Stumpfes (s. Magna-Krossektomie) herausgeleitet und das Gefäß unmittelbar hinter dem Stripperkopf mit der Sonde fest verknotet. Anschließend erfolgt die Extraktion des Strippers mit der anhängenden Vene durch die distale Inzisionwunde nach Durchtrennung der distalen Saphena-Ligatur.

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Alternativ können Stripperkopf und anhängendes Venenkonvolut anstelle des Durchtritts durch die distale Inzisionsstelle auch retrograd an einem langen Faden vorsichtig wieder ausgeleitet und in der Leiste entnommen werden. Die Gefahr einer eventuellen druckbedingten Nervenläsion im Knöchelbereich (N. saphenus) wird dadurch vermindert. Bei einer Unterbrechung der Stripperpassage im Verlauf der Sondierung der V. saphena magna oder einer versehentlichen Gefäßperforation wird der Stripper an dieser Stelle über einen Hautschnitt herausgeleitet und in die Vene ein zweiter Stripper nach proximal eingelegt und weitergeführt. Auf diese Weise sollte es gelingen, die V. saphena magna in mehreren Abschnitten komplett zu extrahieren. Auch bei dem Vorgehen nach Mayo wird zunächst die Krossektomie vorgenommen, dann der Stripper von der Krosse aus durch die V. saphena magna bis zur Boyd-Perforansvene geführt, um dort wieder über einen Hautschnitt nach außen geleitet zu werden. Am proximalen Stripperende im Bereich der Leistenbeuge wird nun der Stripperkopf angebracht und der dortige Saphenastumpf unmittelbar dahinter mit dem Stripper fest verknotet. Die Extraktion der Vene geschieht dann von proximal nach distal. Beim konventionellen Stripping wird heute eine modifizierte Methode nach Mayo empfohlen. Dabei wird der Stripperkopf in die V. saphena magna nicht zwingend bis zur Boyd-Perforansvene, sondern bis zu einem deutlichen Widerstand vorgeschoben. Diese Stelle entspricht meist auch der ersten suffizienten Venenklappe und somit dem distalen Insuffizenzpunkt. Die Forderung nach einer stadiengerechten Operation ist erfüllt.

Konventionelles Stripping der V. saphena parva Entsprechend den Vorgaben für die operative Behandlung der Stammvarikosis der V. saphena magna muss dem Stripping der V. saphena parva die hohe Ligatur der Parva-Krosse (Parva-Krossektomie) vorausgehen. Das Stripping kann sowohl antegrad als auch retrograd erfolgen. Im ersten Fall wird der Stripper über eine Inzision dorso-kranial des Außenknöchels in die Vene eingeführt und in der Kniekehle ausgeleitet. Die Verknotung der V. saphena parva mit dem Stripperkopf erfolgt retromalleolär, so dass die Strippersonde mit dem Venenkonvolut in der Kniekehle extrahiert werden kann. Bei retrogradem Stripping wird die Vene von proximal nach distal sondiert und das Venenkonvolut in der Knöchelregion entnommen.

Invaginierendes Stripping Die Invaginationsmethode nach van der Stricht gilt als sehr gewebeschonendes Strippingverfahren. Es werden Drahtstripper mit kleinem Stripperkopf oder als Variante ein Pin-Stripper nach Oesch verwendet. Die Stripper werden in die Vene bis zum Stumpf eingeführt und hier fest mit dem Stripperkopf oder einer Oese (beim Pin-Stripper) verknotet. Beim Herausziehen stülpt sich der Stumpf ein und die Vene kann »invaginierend« gestrippt werden. Falls dabei die Vene abreisst, kann sie an dem lang belassenen Faden, mit dem der Venenstumpf verknotet wurde, wieder zurückgezogen und in einem zweiten Manöver dann vollständig extrahiert werden.

Kryostripping Das Kryostripping oder die Kryovariektomie ist ein relativ neues Verfahren zur operativen Entfernung von Varizen. Abgesehen von Besenreisern können sämtliche Formen der Varikosis behandelt werden. Die Methode erlaubt ein schonendes Vorgehen mit deutlich weniger Hautinzisionen, geringerer Traumatisierung und kürzerer Operationszeit. Neben dem positiven ästhetischen Effekt ist der postoperative Verlauf weniger belastend für den Patienten. Die Kryovariektomie wurde Mitte der 1980er Jahre von Milleret entwickelt und 1989 erstmals publiziert. Im Prinzip wird eine doppellumige Metallsonde mit Lachgas (Stickoxydul, N2O) durchströmt. Das Gas wird über eine innere Kapillare in die Sonde geleitet und an deren Spitze dekomprimiert. Es tritt dabei an der Sondenspitze eine Abkühlung auf -80°C ein (JouleThompson-Effekt). Über die Eisbildung verbinden sich Sondenspitze und Venenwand so fest, dass eine Extraktion der Vene erfolgen kann. Das Abreißen der Vene am distalen Ende wird durch die spröde gewordene Venenwand erleichtert. Ein kälteinduzierter Spasmus hält die Blutung am distalen Stumpf gering. Die postoperative Kompression führt zur Ausbildung eines Gerinnungsthrombus mit nachfolgender Hämostase. Der Eisbolus an der Sondenspitze wird kaum dicker als 3 mm. Angrenzende Gewebsstrukturen werden somit geschont. Die Gaszufuhr zur Sonde erfolgt über ein Steuergerät, welches mit einem Fußschalter bedient wird. Das Verfahren eignet sich besonders gut zur Behandlung der Stammvarikosis und Seitenastvarikosis; aber auch die Entfernung von insuffizienten Perforansvenen und retikulären Varizen ist möglich. Der Eingriff wird vorzugsweise in Tumeszenzlokalanästhesie durchgeführt.

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⊡ Abb. 30.19. Kryostripping a Einführen der Kryosonde in die V. saphena magna, b durch Palpation wird die korrekte Lage der Kryosonde in der V. saphena magna überprüft, c angefrorene und teilweise invaginierend gestrippte V. saphena magna, d vollständig extrahierte V. saphena magna

Die Operation beginnt stets an den Krossen mit Ligatur der Kollateralen sowie Ligatur und Abtrennung der Krosse unmittelbar an der V. femoralis beziehungsweise poplitea. Dann wird die Kryosonde in die Vene eingeführt und bis in das erste Drittel des Unterschenkels vorgeschoben. Durch Tasten vergewissert man sich über die korrekte Lage der Sonde und schließt somit ein Abgleiten in tiefe Venen aus. Per Fußschalter lässt man die Sonde mit N2O durchströmen. Nach etwa 3 s Gefrierzeit wird mit einem leichten Ruck die Vene an ihrem Ende abgebrochen und vorsichtig weiter herausgezogen. Dabei bleibt das Sondenende gekühlt und an der Venenwand angefroren. Erst wenn die Vene vollständig herausgezogen ist, wird die Gaszirkulation unterbrochen und das Metall erwärmt sich. Das meist invaginierte Gefäß kann von der Sonde gezogen werden (⊡ Abb. 30.19).

Auch stark dilatierte variköse Stammvenen, deren Lumen größer als die 4 mm-Sondendicke ist, können extrahiert werden. Dazu wird die Sonde nach dem Anfrieren der Spitze an der Gefäßwand um 90–360° rotiert. Man erreicht dadurch eine größere Kontaktfläche, und der Eisblock schließt die Venenwand in ihrer gesamten Zirkumferenz ein. Das Gefäß kann dann komplett gestrippt werden, ohne dass einzelne Segmente aus der Wand herausbrechen. Zur Kryovariektomie von varikösen Seitenästen muss die Kryosonde nicht zwingend intraluminal eingeführt werden. Auch in paravaskulärer Position kann das Gefäß über die etwa 2–3 mm dicke Eisbrücke an der Sondenspitze erfasst und im Sinne eines Segmentstrippings extrahiert werden. Dabei ist lediglich eine 3 mm kleine Stichinzision erforderlich. Von dieser ausgehend entspricht der Aktionsradius der Sondenlänge von etwa 20 cm. So sind auch im Vergleich zur mikrochirurgischen Phlebektomie deutlich weniger Hautinzisionen erforderlich. Verglichen mit den Ergebnissen konventioneller Strippingmethoden ist die Rate an Venenchirurgie-typischen Komplikationen wie Wundheilungsstörungen, Sensibilitätsstörungen und Phlebothrombose in gleichem Maße niedrig. Bezüglich Sensibilitätsstörungen ist zu erwähnen, dass sich die Neuralgien des Nervus

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Kapitel 30 · Funktionelle Störungen

saphenus internus oder externus von denen beim klassischen Stripping beobachteten unterscheiden. Sie rühren von einer Nervenläsion durch die Kryosonde her, die in der Regel passager ist, da die Struktur nicht irreversibel geschädigt wird. Die Nervenfunktion wird je nach Länge der Läsion nach unterschiedlich langer Zeit, jedoch maximal nach einem Jahr, wiederhergestellt. Lymphzysten sind eine seltene (Häufigkeit 0,09– 0,5%), aber typische Komplikation des Kryostrippings. Sie lassen sich meist problemlos durch Punktion oder Drainage behandeln und bleiben ohne Folgen. Sekundäre Lymphödeme wurden bisher nicht beobachtet.

Seitenastexhairese Über multiple Stichinzisionen im Verlauf großkalibriger Varizen werden diese mit Gefäßklemmen gefasst und schrittweise nach vorsichtiger subkutaner Locke-

⊡ Abb. 30.20. Miniphlebektomie nach Muller a Nach Stichinzision wird die Vene mit dem feinen Spatel mobilisiert, b Herausziehen der Vene mittels Varady-Häkchen, c Fassen der Vene mit Klemmen, d Langstreckige Extraktion der Vene

rung mit Zug extrahiert. Die Wundversorgung erfolgt mittels Wundklammerpflastern bei größeren Schnitten auch mittels Einzelknopfnaht. Bei unkontrollierter Exhairese und der damit verbundenen Mitentfernung subkutanen Fettgewebes kommt es später zu sichtbaren Einsenkungen der Hautoberfläche. Diese ästhetisch unbefriedigenden Ergebnisse lassen sich nur durch ein subtiles und gewebeschonendes Vorgehen vermeiden.

Phlebektomie nach Muller Der Eingriff wird, den anderen phlebochirurgischen Verfahren entsprechend, am leicht angehobenen Bein durchgeführt. Multiple Stichinzisionen werden in kurzen Abständen über den zuvor exakt markierten fein- bis mittelkalibrigen Varizen gesetzt. Diese werden mit Hilfe einer feinen Mosquito-Klemme stumpf präpariert und angeklemmt. Durch vorsichtigen Zug können sie dann jeweils von einer Inzisionstelle zur anderen extrahiert werden. Eine andere Methode verwendet ein spezielles Mini-Phlebektomie-Instrumentarium (nach Varady oder Oesch). Dabei wird zunächst durch die Stichinzision mit einem Dissektor die Vene mobilisiert und dann mit einem weiteren Häkchen extrahiert (⊡ Abb. 30.20).

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Eine aktive Blutstillung ist nicht erforderlich, der Wundverschluss erfolgt durch Wundklammerpflaster. Nach ausschließlicher Phlebektomie ist eine postoperative Kompression über ca. 2 Wochen ausreichend.

Inzision einer Thrombophlebitis Bei der akuten oberflächlichen Thrombophlebitis ist die thrombosierte Varize knotig oder strangartig tastbar. In Lokalanästhesie werden in deren Verlauf eine oder mehrere Stichinzisionen durchgeführt und sämtliche Blutkoagel manuell exprimiert. Die Wundrandadaptation erfolgt mittels Wundklammerpflastern, die eine gewisse Wunddrainage zulassen (⊡ Abb. 30.21). Nach dem Anlegen eines Kompressionsverbandes wird der Patient umgehend mobilisiert. Zur Nachbehandlung ist die systemische Gabe von Antiphlogistika sinnvoll.

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30.2.7

Andere Verfahren

CHIVA-Methode Die CHIVA-Methode zur Behandlung der Varikose wurde 1988 von Franceschi in Frankreich eingeführt und wird vorwiegend in einigen Zentren in Frankreich und Italien praktiziert. Sie beruht auf der Vorstellung einer hämodynamisch ausgerichteten Korrektur der Varikose nach vorheriger duplexsonographischer Untersuchung. Bei einer Stammvarikose werden die insuffiziente Krosse und Seitenäste mittels Ligatur unterbunden. Ziel dabei ist, das Blut aus den insuffizienten Venenabschnitten in das tiefe Venensystem über Perforanten abzuleiten. Die insuffiziente V. saphena selbst und die Äste werden im Bein belassen und sollen nach Aussage der Autoren als Bypassmaterial zur Verfügung bleiben. Varikös veränderte Gefäße sind jedoch auch

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⊡ Abb. 30.21. Inzision bei oberflächlicher Thrombophlebitis: a Stichinzision des Varixknotens, b manuelles Exprimieren des Thrombus c komplett exprimiertes Koagel d Druckverband

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für die kardiochirurgische Verwendung ungeeignet. CHIVA gilt selbst bei jenen Phlebochirurgen, die sich damit wissenschaftlich befassen, als ein kontrovers zu diskutierendes Verfahren. Kritik wird in folgenden Punkten geübt: ▬ Langzeitergebnisse zur Frage der Rezidivhäufigkeit liegen bisher nicht vor. ▬ Da keine Krossektomie durchgeführt wird, sind eher schlechte Ergebnisse zu erwarten. ▬ Die theoretisch geforderten Perforansvenen am distalen Insuffizienzpunkt, denen die Bewältigung eines großen Stromvolumens zukommen müsste, konnten mit der Phlebographie niemals nachgewiesen werden. Auf die Problematik der sekundären Leitveneninsuffizienz wird seitens der Autoren nicht eingegangen. Eine Studie von Zamboni 1995 zeigte schlechte Ergebnisse bei der V. saphena parva und bei großkalibrigen Venen. Es sollte ferner bedacht werden, dass bei einer ggf. erneuten Therapie der Krosse man praktisch eine Krossenrevision durchführen muss, die naturgemäß mit einer erhöhten Komplikationsrate behaftet ist. Die CHIVA-Methode konnte sich in Deutschland nicht durchsetzen. Sie beruht letztendlich auf dem chirurgischen Konzept von Trendelenburg, das schon vor 100 Jahren wieder aufgegeben wurde.

weiteren ist zu berücksichtigen, dass diese Verfahren nur bis zu einem maximalen Gefäßdurchmesser von 24 mm einsetzbar sind.

Radiowellentherapie (RWT) Die Obliteration variköser Gefäße mittels Radiowellen, auch Closure-Methode genannt, geschieht durch Kontakterwärmung der Veneninnenwand auf 85–90°C mittels spezieller Elektroden. Sie bewirkt eine Proteindenaturierung in der Gefäßwand; die Folge ist eine Kontraktion durch Kollagenschrumpfung sowie eine Thrombosierung des Restlumens. Zur Positionierung der Elektroden wird die Stammvene am distalen Insuffizienzpunkt in Seldinger-Technik punktiert und die Spitze bis 2 cm vor der saphenofemoralen Einmündung unter Ultraschallkontrolle vorgeschoben. Dann wird unter kontinuierlicher Energieapplikation die Sonde langsam (ca. 1–3 cm/min) zurückgezogen. Dabei sind diese Geschwindigkeit und die Energiemenge von entscheidender Bedeutung. Nach bisher vorliegenden Studien gelingt ein vollständiger Verschluss des Gefäßes in 87% bei einer Nachbeobachtungszeit von 5 Jahren, also nicht 100% wie beim vollständigen Stripping. Die Rate klinischer Rezidive scheint in diesem Zeitraum dem konventionellen Stripping mit Krossektomie vergleichbar. Langzeitergebnisse liegen jedoch bislang nicht vor.

Endovenöse Lasertherapie (ELT) Endoluminale Verfahren Bei den endoluminalen Verfahren wird eine Sonde in die insuffiziente Stammvene eingeführt. An der Spitze der Sonde wird mittels Radiowellen (RWT=Ra diowellentherapie) oder Laser (ELT=endovenöse Lasertherapie) thermische Energie appliziert, die zu einer Koagulation mit Schädigung der Gefäßwand führt. Dies geschieht unter Ultraschallkontrolle beim Zurückziehen der Sonde, die Vene obliteriert dabei. Im Falle der V. saphena magna erfolgt der Zugang unterhalb des Knies. Als Anästhesieverfahren ist hier die Tumeszenzmethode ideal geeignet, da sie durch große Mengen Wasser das umliegende Gewebe vor thermischer Schädigung schützt und Sicherheitsabstände zur Haut schafft. Eine Krossektomie wird nicht durchgeführt, womit die endoluminale Therapie einem Grundsatz der Varizenchirurgie widerspricht. Bei einem Teil der Patienten wird unvermeidlich eine Rezidivvarikose auftreten, die Krossektomie kann dann jedoch unter Bedingungen einer Primäroperation durchgeführt werden. Des-

Für die ELT werden Diodenlaser mit den Wellenlängen 810, 940 und 980 mm verwendet, wobei sich keine relevanten Unterschiede in der Effektivität feststellen lassen. Chromophor ist das Hämoglobin. Durch die intravasale Applikation der Laserenergie wird das Blut auf bis zu 1.000°C an der Spitze erhitzt. Es entwickeln sich Dampfblasen, die Gefäßwand wird thermisch geschädigt und es bilden sich Thromben (⊡ Abb. 30.22). Wie auch bei der RWT besteht hier das Risiko thromboembolischer Komplikationen, einzelne Fälle mit tödlich verlaufender Lungenembolie sind beschrieben. Auch kann es zu Perforationen der Venenwand und Verbrennung der Haut kommen. Das Vorgehen bei der ELT ist dem der RWT vergleichbar. Die verschiedenen Laserparameter (Wellenlänge, Betriebsart, Leistung, Energiedichte) und die Rückzugsgeschwindigkeit variieren je nach Anwender. Eine Präferenz lässt sich aus bisher vorliegenden Studien nicht ableiten.

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⊡ Abb. 30.22. Endoluminale Lasertherapie: a Punktion der V. saphena magna, b Einführen des Führungsdrahts, c Einführen der Laserfaser, d Position der Faserspitze vor der Krosse, e sonographische Darstellung der Lage der Laserfaser vor der Krosse, f Duplexsonographie der Laserfaser bei der Impulsabgabe (Abb. 30.22: Dr. K. Rass und Dr. D. Dill-Müller, Homburg/Saar)

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31 Chronisch entzündliche Hautveränderungen 31.1

Acne inversa – 333

31.2

Chronische Wunden – 338

31.2.1 31.2.2 31.2.3

Ulcus cruris venosum – 338 Dekubitus – 344 Sonstige Problemwunden – 347

31.3

Operative Rhinophymtherapie – 352

31.4

Chronisch-entzündliche Dermatosen – 354

31.4.1 31.4.2

Morbus Hailey-Hailey – 354 Morbus Darier – 356

31.1

Acne inversa

Die Akne inversa (frühere Synonyme: Hidradenitis suppurativa, Pyoderma fistulans sinifica) ist eine chronisch verlaufende Hauterkrankung, die durch abszedierende, fistulierende und vernarbende Entzündungen mit bevorzugtem Befall der intertriginösen Areale gekennzeichnet ist (⊡ Abb. 31.1). Die zahlreichen historischen Synonyme wie Aknetriade, Aknetetrade, Hidradenitis suppurativa, Pyoderma fistulans sinifica, intertriginöse Akne und andere erklären einerseits deren variable klinische Ausprägungsformen und andererseits die vormals bestehenden Unsicherheiten der

⊡ Abb. 31.1. Acne inversa: a typisches klinisches Bild der eitrigen Fistelgänge, b Sondierung der ausgedehnten fuchsbauartigen Gänge

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pathogenetischen Einordnung dieser Erkrankung. Der 1989 von Plewig geprägte Begriff der Acne inversa vermittelt prägnant den pathogenetischen Ursprung und die Ausprägung dieser Erkrankung. Die Prävalenz der Acne inversa wird mit 0,3– 4% der Bevölkerung in Industrienationen beziffert. Vermutlich sind Männer etwas häufiger betroffen als Frauen, wobei die Literaturangaben hierzu uneinheitlich sind. Eine positive Familienanamnese findet sich in etwa 25–30% der Fälle. Ausgehend von einer genetischen Disposition scheinen Provokationsfaktoren wie Rauchen (über 90% der Patienten sind Raucher), Adipositas oder mechanische Belastungen der Intertrigines das Auftreten der Krankheitserscheinungen zu begünstigen. Die Erkrankung manifestiert sich häufig im jungen Erwachsenenalter. Histopathogenetisch zeigen initiale Erkrankungsstadien eine follikuläre Okklusion mit einer Infundi-

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Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

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⊡ Abb. 31.2. Pathogenese der Acne inversa im histologischen Bild (Masson-Goldner-Färbung): a follikuläre Obstruktion, b Ruptur der Follikel mit Einbeziehung des perifollikulären Gewebes, c obstruierter Follikel mit ausgeprägter perifollikulärer Entzündungsreaktion, d Ausbildung eines vollständig epithelausgekleideten Fistelgangs

bulofollikulitis, wodurch die Zuordnung zum Formenkreis der Akne deutlich wird (⊡ Abb. 31.2). Im Verlauf kommt es zur Ruptur des Follikels mit Perifollikulitis und sekundärer Entzündung apokriner und ekkriner Drüsen. Weitreichende Entzündungsreaktionen mit Einschmelzung und Abszedierung führen zur Ausbildung von Fisteln und fuchsbauartigen Gängen, über die sich weitere Entzündungen ausbreiten. Durch permanent stattfindende Regenerationsvorgänge kommt es zum fibrotischen Umbau, während die Entzündungsreaktionen immer wieder neu aufflammen.

Klinisches Bild Nur selten kommen die Patienten in den Frühstadien dieser Erkrankung zur Vorstellung. Initial findet man Fistelkomedonen, Aknezysten und subkutane Fistel-

gänge mit zunächst noch geringer Entzündungsreaktion. Prädilektionsstellen sind die intertriginösen Bereiche, vor allem Axillar- und Inguinalregion, Genitalbereich und perianale Region mit Übergängen auf die Oberschenkelinnenseiten und das Gesäß. Seltener sind Kopfhaut, Nacken, Brust oder Mons pubis betroffen. Das Vollbild der Erkrankung ist gekennzeichnet durch großflächige plattenartig indurierte livid-bräunliche Areale, die zahlreiche Knoten, Zysten, konfluierende Abszesse und weitreichende subkutane Fistelgänge aufweisen. Aus den Fistelöffnungen entleert sich teils eitriges, teils talgiges oder seröses Sekret mit fötidem Geruch. In Abhängigkeit von der Akuität der Entzündungsreaktion sind die Areale stark druckschmerzhaft, wodurch Sitzen, Gehen oder sonstige Bewegungen beeinträchtigt sind. Im Vollbild der Erkrankung kommen ausgedehnte Vernarbungen, Kontrakturen, Deformierungen und z. T. Mutilationen hinzu. Die Acne inversa ist für den Patienten langfristig mit erheblichen physischen und psychischen Belastungen verbunden. Sie stellt ein schwerwiegendes Krankheitsbild dar, bei dem es infolge der chronischen Entzündungsprozesse zu Anämie, Proteinurie, Arthritis, Lymphödemen sowie Sepsis und auch letalem Ausgang kommen kann. In seltenen Fällen wurden auch Plattenepithelkarzinome auf chronischen Acneinversa-Herden beobachtet.

335 31.1 · Acne inversa

Diagnosesicherung Die Diagnose wird anhand des typischen klinischen Bildes und des Nachweises der indurierten, abszedierenden Fistelgänge durch Palpation und ggf. Sondierung gestellt. Bei Verdacht auf vertikal ausgerichtete tiefreichende Fistelgänge kann zur Ausbreitungsdiagnostik eine Röntgenuntersuchung nach Injektion eines wasserlöslichen Kontrastmittels erfolgen. Differentialdiagnostisch müssen transrektale Fisteln, Analfisteln und eine mögliche kutane Ausdehnung bei Morbus Crohn ausgeschlossen werden. Furunkulose und Karbunkel zeigen im Gegensatz zur Acne inversa mehr oder minder multiple Herde, die einzeln stehen und nicht zu Fistulationen neigen.

Operative Therapie Die radikale operative Therapie durch Entfernung der kompletten befallenen Areale der Acne inversa gilt heute unstrittig als Methode der ersten Wahl. Während früher unter der Diagnose »Schweißdrüsenabszesse« Inzisionen zur Pusentleerung die Regel waren, gilt dies heute als kontraindiziert, da dies vielmehr zu einer weiteren Ausbreitung der Fistelgänge führt. Zudem entleert sich meist weitaus weniger Pus als dies klinisch die Ausdehnung der Abszesse vermuten lässt. Die epithelausgekleideten Fisteln und abgekapselten Entzündungsareale sind letztlich der Grund dafür, dass konservative Maßnahmen einschließlich der systemischen Gabe von Antibiotika oder Retinoiden bei der Acne inversa, wenn überhaupt, meist nur wenig wirksam sind. Entscheidend ist daher die korrekte und frühe Diagnosestellung sowie eine frühzeitige und radikale operative Therapie. Dadurch sind weitere Ausbreitungen mit sekundären lokalen und systemischen Komplikationen dieser Erkrankung vermeidbar. Im frühen Krankheitsstadium bleiben der operative Aufwand und damit die Belastung für den Patienten begrenzt. Die Operationstechnik muss sicherstellen, dass neben den entzündlichen Arealen auch die zum Teil subkutan weitreichenden Fistelgänge komplett entfernt werden. Intraoperativ erfolgt zunächst die sorgfältige Inspektion, Palpation und Markierung der klinisch feststellbaren Ausdehnung. Zusätzlich werden die klinisch erkennbaren Fistelöffnungen sondiert. Zur optimalen Fisteldarstellung empfiehlt sich die Injektion von Methylenblaulösung (0,5%ig) mittels Knopfkanüle oder Venenverweilkanüle in sämtliche Fisteln (⊡ Abb. 31.3). Dadurch werden auch die inapparenten Fistelgänge erkennbar und können in sano entfernt werden. Die Exzision ist in der Regel bis ins tiefe subkutane Fett-

gewebe bzw. bis zur Faszie erforderlich. Sämtliche blau markierten Gangsysteme müssen in die Exzision mit eingeschlossen werden. Je nach Ausdehnung der Acne inversa entstehen durch die radikale Operation zum Teil sehr weitreichende Defekte. Wenngleich prinzipiell ein unmittelbarer Wundverschluss bei kleineren und mittelgroßen Defekten mittels weiter Dehnungsplastik, lokalen Lappenplastiken oder kombinierten Lappenplastiken möglich wäre, sehen wir in der Regel von einer unmittelbaren Defektdeckung ab. Zum einen besteht infolge der Wundkontamination ein höheres Risiko der Infektion, zum anderen bilden sich nicht selten Fistelgänge direkt ausgehend vom Nahtbereich. Letzteres wird dadurch erklärt, dass bei lokalen Lappenplastiken erneut haartragende Haut in das kritische Areal transponiert wird, von der die Entwicklung neuer Acne-inversa-Herde ausgehen kann. Es hat sich vielmehr bewährt, die Operationsdefekte zunächst offen abheilen zu lassen. Durch die Verwendung spezieller zur offenen Wundbehandlung geeigneter Verbandsmaterialien bildet sich ein Granulationsgewebe, welches nach und nach die anfangs tiefe Wunde ausfüllt. Dieser Prozess dauert mehrere Wochen, wobei es gleichzeitig zur sukzessiven Verkleinerung der Wundfläche und zur allmählichen Epithelisation der Wunde ausgehend von den Randbezirken kommt. Kleinere Wunden in der Axilla sowie kleine, mittlere und unter Umständen auch größere Wunden in der Leiste oder der Perianalregion können häufig per secundam intentionem komplett abheilen. Die Ergebnisse sind meist relativ gut und dem Patienten kann ein weiterer Eingriff erspart werden. Eine Defektdeckung mittels Meshgraft kann auch vorher auf Wunsch des Patienten erfolgen, um die Phase der offenen Wundheilung abzukürzen. Die Meshgraft-Deckung ist insbesondere dann indiziert, wenn es infolge der Wundkontraktion zu einem narbigen Zug auf das umliegende Gewebe kommt. Im axillären Bereich müssen vor allem bei ausgedehnten Defekten Kontrakturen mit Bewegungseinschränkungen verhindert werden (⊡ Abb. 31.4). Im Inguinal- und Genitoanalbereich kann es bei der Heilung per secundam zu Zugwirkungen auf die genitalen Weichteile und den Analring kommen, die funktionelle Deformationen bewirken können. Im Zuge der Defektdeckung mittels Meshgraft müssen stets die kontrakten Wundränder angefrischt und gelöst werden. Trotz der ausgedehnten Operationen sind Komplikationen bei der Durchführung durch einen erfahrenen Operateur selten. Da die Acne inversa in den allermeisten Fällen auf die Subkutis beschränkt bleibt, sollte die radikale Exzision unter Erhaltung

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⊡ Abb. 31.3. Operationstechnik bei Acne inversa: a Sondierung der Fistelgänge rechts inguinal und perigenital, b Injektion von Methylviolettlösung zur Blaumarkierung der Fistelgänge, c Einzeichnung der Exzsionsgrenzen, d ausgedehnter Defekt nach radikaler Exzision, die Blaumarkierung der Fistelgänge sichert die komplette Exzision – bei Darstellung eines blauen Areals muss tiefer nachexzidiert werden,

e nach Wundkonditionierung Deckung mittels Spalthauttransplantat, f Operationsplanung zur radikalen Exzision der Acne inversa der kontralateralen Seite, g wiederum nach Wundkonditionierung Deckung mittels Spalthauttransplantat, h reizloser und rezidivfreier Endzustand, ein Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 31.4. Acne inversa axillär: a präoperativer Befund, b Defekt nach radikaler Exzision, c Zustand nach Wundkonditionierung und Meshgraft, 1 Jahr postoperativ

funktionell wichtiger Strukturen sowie Schonung größerer Gefäß- und Nervenverläufe möglich sein. Durch den Eingriff können zwar kleine sensible Hautnerven verletzt bzw. reseziert werden, in der Regel regenerieren diese jedoch nach wenigen Wochen. Eine sorgfältige, vorwiegend stumpfe Präparation vermindert die intraoperative Blutung. Grundsätzlich ist auf eine sorgfältige Blutstillung zu achten, um die Gefahr postoperativer Nachblutungen zu minimieren. Der intraoperative Blutverlust selbst ist auch bei der Exzision großflächiger Areale meist relativ gering. Wenngleich es sich um vormals infizierte große Areale handelte, sind bei entsprechender Verbandstechnik Wundinfektionen der offenen Operationswunden selten. Bei einer sehr ausgedehnten Acne inversa, insbesondere bei verbleibenden Herden auf der Gegenseite, ist bei dem üblichen Vorgehen in mehreren Sitzungen eine perioperative Antibiotikaprophylaxe indiziert. Häufig sind bei Patienten mit Acne inversa mehrere Regionen gleichzeitig betroffen. Es empfiehlt sich deshalb ein serielles Vorgehen in mehreren Sitzungen. Dabei erfolgt in mehrwöchigen Intervallen nach und nach die komplette Sanierung einzelner Regionen. Ein zu aggressives Vorgehen unter Einbeziehung beidseitiger Areale der axillären oder inguinalen Region verzögert die Mobilisierung der Patienten und verlängert häufig die Krankenhausbedürftigkeit.

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b ⊡ Abb. 31.5. Acne inversa perianal, glutäal und sakral: a präoperativer Befund, b Zustand nach Wundkonditionierung und Meshgraft, ein Jahr postoperativ

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Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

Ein stark entzündliches schweres Krankheitsgeschehen ist auch bei einer ausgedehnten Acne inversa keine Kontraindikation zur operativen Sanierung. Die bakterielle Besiedelung lässt sich durch die systemische Gabe von Antibiotika meist nicht wesentlich reduzieren. Hilfreich ist allenfalls die lokale Behandlung mit antiseptischen Lösungen über 2–3 Tage vor der Operation. Patienten mit starken entzündungsbedingten Schmerzen sind nach radikaler Exzision der befallenen Areale in der Regel schmerzfrei. Bereits eingetretene Kontrakturen durch umgebende Fibrosen, wie sie sich nicht selten bei axillärem Befall finden, müssen intraoperativ gelöst werden.

Weitere Therapiemodalitäten Die medikamentöse Therapie der Acne inversa ist in der Regel nicht wirksam. Dies schließt die systemische Gabe von Antibiotika, Retinoiden, Dapson, Kortikosteroiden sowie Immunsuppressiva allesamt mit ein. Vielmehr wird durch mehrere nachgeschaltete konservative Therapieversuche das Krankheitsgeschehen bis zur definitiven operativen Sanierung verlängert, mit der Folge meist noch ausgedehnterer Herde der Acne inversa.

31.2

Chronische Wunden

31.2.1

Ulcus cruris venosum

Der Begriff Ulkus bezeichnet einen durchgreifenden Substanzdefekt aller Hautschichten auf dem Boden unterschiedlicher zugrundeliegender Störungen. An der Haut ist dies am häufigsten das Ulcus cruris, dem in der Mehrzahl der Fälle eine venöse Genese zugrunde liegt. Das Ulcus cruris venosum tritt mit einer Häufigkeit von 0,3–1% der Gesamtbevölkerung der westlichen Industrienationen auf. Langfristige Behandlungsverläufe, Therapieresistenz und Rezidivneigung nach Abheilung führen zu einem erheblichen Behandlungsund Kostenaufwand. Neben der Prävention kommt der rechtzeitigen Erkennung, Diagnostik, Differentialdiagnostik und individuell ausgerichteten Therapie eine hohe Bedeutung zu. Pathogenetisch sind eine anlagebedingte mehr oder minder genetisch vermittelte Prädisposition sowie zivilisationsbedingte Faktoren wie Bewegungsmangel, sitzende Tätigkeit oder Übergewicht von zentraler Bedeutung. Ausgangspunkt sind die Volumenüberlastung und Stase im Venensystem der unteren Extremitäten. Bei der primären Varikosis kommt es zur Klappenin-

suffizienz im oberflächlichen Venensystem. Dies führt zu einem Reflux mit der Ausbildung eines »Privatkreislaufs« zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem. Bei der sekundären Varikosis kommt es als Folge eines thrombotischen Venenverschlusses zur Klappeninsuffizienz im tiefen Venensystem. Die epifaszialen Venen werden sekundär als Umgebungskreislauf einbezogen. Sowohl bei primärer als auch bei sekundärer Varikosis verursacht eine kontinuierlich zunehmende Volumenüberlastung weitere Klappeninsuffizienzen mit zunehmenden negativen Auswirkungen auf die Hämodynamik (circulus vitiosus). Die venöse Stase verursacht Fibrinablagerungen in der unmittelbaren Umgebung des papillären Kapillarnetzes der Haut. Infolge dieses Diffusionshindernisses kommt es zum Sauerstoffmangel im Gewebe. Durch die beeinträchtigten Fließeigenschaften kommt es zusätzlich zum Leukozytentrapping in den kleinen Gefäßen. Die Freisetzung von Enzymen bewirkt eine weitere Gewebeschädigung. Die pathogenetischen Mechanismen imponieren klinisch als Atrophie blanche und Dermatoliposklerose. Die involvierten Hautareale sind leicht vulnerabel und besitzen eine schlechte Heilungstendenz. Auf diesem Boden kann sich dann ein progredientes chronisches Ulcus cruris entwickeln. Minimaltraumata sind häufig Ausgangspunkte.

Klinisches Bild Typischerweise tritt das venöse Ulcus cruris an den Unterschenkelinnenseiten auf (⊡ Abb. 31.6). Der Grund hierfür liegt einerseits in dem Venenverlauf, andererseits in der häufigen mechanischen Belastung dieser Region. Die Form des Ulcus cruris ist variabel und kann bis hin zu Manschettenulzera reichen, die den gesamten Unterschenkel umfassen. Das Ulcus ist häufig schmierig-eitrig belegt und die unmittelbare Umgebung entzündlich verändert. Venöse Ulzera sind auch bei sehr großen Ausdehnungen in der Regel praktisch schmerzfrei. Sofern Schmerzen auftreten, resultieren diese aus einer entzündlichen Umgebungsreaktion oder einem begleitenden Erysipel. Das Ulcus cruris ist praktisch regelhaft mit einer Mischkultur pathogener Keime besiedelt, ohne dass dies zu lokalen oder systemischen Komplikationen führt. Prinzipiell kann es jedoch durch eine besondere Prädominanz spezieller Keime wie Pseudomonas aeruginosa, Staphylokokken, Streptokokken oder Enterokokken zu lokalen oder systemischen Komplikationen kommen. Eine Folge der multiplen äußerlichen Behandlungsmaßnahmen sind häufig polyvalente Kontaktallergien,

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die zu einer lokalen Ekzemreaktion mit Streuherden führen. In sehr seltenen Fällen können sich auf dem Boden ausgedehnter und langjährig bestehender Ulcera crura Pseudokarzinome wie die Papillomatosis cutis carcinoides oder auch invasive Plattenepithelkarzinome entwickeln.

Diagnosesicherung Wenngleich die Mehrzahl aller Ulcera crura venöser Genese ist, müssen andere Ursachen ausgeschlossen werden. Dies beinhaltet insbesondere den Ausschluss einer arteriellen Genese in Form einer Mikro- oder Makroangiopathie sowie von Stenosen oder thrombotischen Verschlüssen größerer Arterien der unteren Extremitäten. Auch ein traumatisches oder infektiöses Geschehen, ulzerierende entzündliche Dermatosen sowie neurologische Erkankungen können für die Entstehung eines Ulcus cruris verantwortlich sein (⊡ Abb. 31.7). An einen zugrunde liegenden malignen Tumor muss bei chronischen therapieresistenten Ulcera crura ebenfalls gedacht werden. Im Zweifelsfall ist dies nur durch eine Probebiopsie abzugrenzen. Schließlich können Ulzera bei genetischen Defekten (z. B. Klinefelter-Syndrom, Prader-Willi-Syndrom) auftreten. Die weitere Diagnostik des Ulcus cruris venosum umfasst die klinische Erfassung des Venenstatus, mit arteriellem und venösem Doppler sowie einer Lichtreflexionsrheographie oder Photoplethysmographie als Basisdiagnostik. Die erweiterte Diagnostik umfasst die

⊡ Abb. 31.6. Ulcus cruris venosum: a typische klinische Ausprägung eines venösen Ulkus am Innenknöchel, b ausgedehntes manschettenförmiges Ulcus cruris

farbkodierte Duplexsonographie, aszendierende Pressphlebographie, und ggf. Phlebodynamometrie oder Venenverschlussplethysmographie.

Therapieprinzipien Die Therapie des Ulcus cruris venosum umfasst in erster Linie die Behebung der pathogenetisch zugrunde liegenden Störungen. Sie zielt daher primär auf die Reduktion der venösen Stase und der Druckund Volumenüberlastung im Venensystem. In zweiter Linie soll durch die symptomatische Therapie die Abheilung des Ulkus durch lokale Maßnahmen beschleunigt werden. Beide Ansätze müssen immer gemeinsam in die Therapie einfließen, um langfristig effektiv zu sein. Die pathogenetisch orientierte Therapie kann invasiv oder konservativ ausgerichtet sein. Beide Verfahren sind, sofern korrekt durchgeführt, in puncto Effektivität gleichwertig. Man wird in der Praxis aber immer versuchen, vor allem bei jüngeren Patienten, der invasiven (operativen) Therapie den Vorzug zu geben, da nur diese in der Lage ist, die auslösende Ursache dauerhaft zu beseitigen. Ein rein konservatives Vorgehen wird vornehmlich bei älteren Patienten primär eingesetzt, da bei ihnen häufig Kontraindikationen zu einer invasiven Therapie bestehen (⊡ Abb. 31.8). Die alleinige konservative Behandlung erfordert vom Patienten jedoch ein hohes Maß an Compliance und ist pflegerisch sehr aufwendig.

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Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

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⊡ Abb. 31.7. Differentialdiagnosen des Ulcus cruris venosum: a arterielles Ulkus mit tiefreichendem Defekt, b weitgehende Abheilung nach perkutaner transluminaler Angioplastie, c Pyoderma gangränosum, d Abheilung nach konservativer immunsuppressiver Therapie,

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Körperliche Bewegung und eine korrekte Anwendung der Kompressionstherapie mit Kurzzugbinden oder Kompressionsstrümpfen bilden die Grundlage der konservativen Therapie. Als Kontraindikation gelten insbesondere arterielle Durchblutungsstörungen. Die konservativen lokalen Maßnahmen der modernen Wundbehandlung zielen auf eine Verbesserung des lokalen Milieus, um örtliche Störfaktoren der Wundheilung zu beseitigen und die Abheilung zu beschleunigen. Eine ganze Reihe unterschiedlicher Wundauflagen ist heute kommerziell erhältlich, die die einzelnen Phasen der Ulkusheilung in ihrer theoretischen Abfolge unterstützen sollen, d. h. Ulkusreinigung, Beseitigung der Superinfektion, Granulationsförderung und Anregung

der Epithelisierung. Diese Phasen sind allerdings nicht eindeutig voneinander zu trennen, sondern gehen fließend ineinander über.

Operative Therapie Die operative Therapie beinhaltet 3 pathogenesebezogene therapeutische Ansatzpunkte: 1. Operative Verbesserung der Hämodynamik durch Elimination der insuffizienten epifaszialen Venen in Form von Varizenexhairese, Krossektomie, Perforantesligatur etc. Die operativen Methoden am epifaszialen Venensystem sind in Kapitel »Operative Phlebologie« dargestellt. Beim Ulcus cruris venosum können bei intakten tiefen Venen alle

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insuffizienten epifaszialen Venenabschnitte ausgeschaltet werden. Daraus resultiert eine erhebliche Verbesserung der Hämodynamik mit ausgezeichneter Prognose für eine Abheilung des Ulkus. Problematischer ist die Situation beim Vorliegen eines postthrombotischen Syndroms. Hier sollte sich die operative Therapie auf die unmittelbar zuführenden insuffizienten Fingerzeigvenen und ulkusnahen Perforansvenen konzentrieren (⊡ Abb. 31.9). Die Dissektion der Perforansvenen kann auch endoskopisch erfolgen. 2. Als innovative Methoden gelten die Rekonstruktionen und Transplantationen von Venenklappen im subfaszialen Venensystem. Eine entsprechende Selektion der für diese Ansätze geeigneten Patien-

e ulzeriertes Plattenepithelkarzinom am Unterschenkel, f Verlauf nach radikaler Exzision und Spalthauttransplantat, 9 Monate postoperativ, g posttraumatisches Ulkus nach schwerem Kontusionstrauma, h Verlauf nach konservativer Therapie

ten ist vor dem Hintergrund der sehr aufwendigen Eingriffe erforderlich. Die Techniken stellen den direktesten pathogenesebezogenen Ansatz bei Insuffizienz des tiefen Venensystems dar. Die Durchführung ist derzeit auf wenige spezialisierte gefäßchirurgische Zentren beschränkt. 3. Die paratibiale Fasziotomie zielt auf eine Entlastung der Druckverhältnisse der tiefen medialen Muskelkompartimente (⊡ Abb. 31.10). Sie wird in der Regel mit einer Perforansvenendissektion kombiniert. Sowohl die ursprüngliche klassische Fasziotomie mit der langen Präparierschere als auch die endoskopische Technik erfordern eine kritische Indikationsstellung und sollten nur von einem erfahrenen Operateur durchgeführt werden.

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Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

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⊡ Abb. 31.8. Phasengerechte konservative Ulkustherapie: a superinfiziertes nekrotisches und fibrinbelegtes Ulcus cruris venosum, b Zustand nach Beseitigung der Superinfektion und Ulkusreinigung, c fibrinbelegtes tiefes Ulcus cruris venosum, d nach Anregung der Wundgranulation sauberes und festes niveaugleiches Granulationsgewebe, e ausgedehntes gut granuliertes Ulcus cruris venosum, f Befund nach Induktion der Epithelisierungsphase

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⊡ Abb. 31.9. Selektive Perforansvenenligatur und Exhairese der ulkusumgebenden Seitenäste: a venöses Ulcus cruris, Ligatur der Perforansvenen und Exhairese der Seitenastvarizen, b komplett abgeheiltes Ulcus cruris 3 Monate postoperativ

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e f ⊡ Abb. 31.10. Paratibiale Fasziotomie: a chronische venöse Insuffizienz Stadium II mit Purpura jaune d`ocre und Atrophie blanche, b paratibialer Zugang, c proximale Inzision der Faszie,

d Andeutung des langstreckigen Verlaufs der Fasziotomie, e intraoperativ nach Fasziotomie, f verbesserte Mikrozirkulationsverhältnisse 3 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 31.11. Ulkusdeckung: a ausgedehntes Manschettenulkus am rechten Bein, b Zustand nach Ulkusanfrischung, d. h. Abtragen von Nekrosen, Fibrin und Fibrosen, c Deckung mit Meshgraft, d ausgedehntes Manschettenulkus am linken Bein, e Zustand nach Ulkusanfrischung (wie rechts), f Deckung mit Meshgraft, g komplette Abheilung des rechten Beins, ein Jahr postoperativ, h komplette Abheilung des linken Beins, ein Jahr postoperativ

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Die lokal operativen Verfahren zur Verbesserung des Abheilens des Ulcus cruris venosum beinhalten im wesentlichen 2 Methoden: 1. Lokale abtragende Verfahren wie Ulkusdébridement, Ulkusexzision, Shave-Therapie. 2. Sämtliche operativen Techniken zur Deckung des Ulcus cruris. In unterschiedlicher Intensität kann die operative Reinigung der Ulkusregion erfolgen. Für den Patienten nur wenig belastend und dennoch sehr effektiv ist das Débridement des Ulkus. Dies kann eine mehr oder minder oberflächliche tangentiale Entfernung nekrotischer oder fibrotischer Beläge beinhalten (oberflächliches Débridement). Das tiefe Débridement umfasst hingegen die Abtragung des fibrotischen und liposklerotisch geschädigten Gewebes. Das Ulkus kann auch komplett exzidiert werden. Dieses Vorgehen eignet sich insbesondere bei kleineren und mittleren Ulzera bei weitgehend ungeschädigter Ulkusumgebung. Als Shave-Therapie wird die ausgedehnte tangentiale flächige Abtragung des Ulkusgebiets bezeichnet. Dabei erfolgt eine ausgedehnte und tiefe Exzision der Nekrosen, insbesondere der fibrotischen Areale des Ulkusgrundes und der unmittelbaren Ulkusumgebung. Sie ist vor allem bei großen, lange bestehenden, therapieresistenten Ulzera mit ausgeprägtem sklerotischen Umbau indiziert. Die ShaveExzision kann einzeitig mit unmittelbarer MeshgraftDeckung kombiniert werden oder auch als zweizeitiges Verfahren mit verschiedenen Verfahren der lokalen Ulkusdeckung im Intervall erfolgen. Die Methoden der operativen Deckung des Ulcus cruris venosum umfassen sämtliche Verfahren der autologen Hauttransplantation. Voraussetzung für eine erfolgreiche Ulkusdeckung ist ein zuvor durchgeführter konservativer oder operativer pathogenetischer Ansatz sowie optimal vorbereitete lokale Wundverhältnisse (⊡ Abb. 31.11). Dementsprechend gehen der Ulkusdeckung ein tiefes Débridement, eine Ulkusexzision oder eine Shave-Exzision voraus. Die Transplantation in der Methode nach Reverdin beinhaltet für den Patienten die minimalste Belastung und ist daher auch bei bestehenden Kontraindikationen gegen weitergehende operative Maßnahmen durchführbar. Da Vollhauttransplantate generell eine höhere Anforderung an die lokalen Wundverhältnisse stellen, werden sie zur Ulkusdeckung nur selten eingesetzt. Deutlich höhere Einheilungsraten lassen sich durch Spalthauttransplantate und Meshgraft-Transplantate erzielen. Ein neuerer Therapieansatz ist die Anwendung von kultivierten

autologen Keratinozyten, die in Form von Keratinozyten-Sheets oder Keratinozyten-Suspensionen verwendet werden. Die Keratinozyten werden vom Patienten durch Entnahme von Haaren oder kleinen Exzidaten gewonnen und kultiviert. Auf die dabei bestehende spezielle Problematik der Kosten-Nutzen-Relation wurde bereits hingewiesen ( Kap. 26.9).

31.2.2

Dekubitus

Der Dekubitus (lateinisch: decumbere=krank daniederliegen) ist eine bei Kranken und immobilisierten Menschen auftretende druckbedingte Gewebeschädigung der Haut und der darunter liegenden Gewebeareale. Die ischämische Nekrose der betroffenen Geweberegionen wird ausgelöst durch akute oder wiederholte Druckbelastung oder Scherkräfte. Dabei spielen sowohl die Dauer als auch die Intensität der Druckeinwirkung eine Rolle. Beim gesunden Menschen erfolgen über propriozeptive Mechanismen im Wachzustand sowie insbesondere auch während des Schlafs unbewusste Lagerungsveränderungen, die zu einer Verteilung der Druckbelastung und Reduktion der Einwirkzeit führen. Beim kranken Menschen sind diese Regulationsmechanismen infolge vielfältiger Einflussfaktoren der zugrunde liegenden Erkrankung gestört. Feuchte Haut bei fiebernden oder inkontinenten Patienten sowie Mazeration und Störungen der Hautbarriere kommen als weitere Aggravationsfaktoren hinzu. Gefährdete Körperregionen für eine Dekubitusentwicklung sind die Auflagestellen mit prominenten Knochenvorsprüngen und minimalem subkutanen Fettpolster. Die Prädilektionsstellen sind daher im Beckenbereich das Os sacrum, Tuber ossis ischii, Os coccygis und Trochanter major, sowie am Fuß die Knöchel- und Fersenregion.

Klinisches Bild Im Initialstadium des Dekubitus findet sich ein unscharf begrenztes persistierendes Erythem an den Auflageflächen. Im Verlauf wird das Subkutangewebe zunehmend teigiger und das Erythem kann livide oder anämisch blass erscheinen. Relativ schnell entwickeln sich, ausgehend von oberflächlichen Erosionen, zunehmend durchgreifende Ulzerationen bis in die Subkutis. Die umliegenden Hautareale werden infolge der Entzündungsreaktion taschenartig unterminiert, und tiefer liegende anatomische Strukturen werden sichtbar. Der Dekubitus ist mit Ausnahme initialer Schädigungen praktisch in allen Stadien schmerzlos.

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Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

Die Schweregradeinteilung des Dekubitus erfolgt nach Seiler: ▬ Grad 1: umschriebenes Erythem, welches nach 2stündiger Entlastung nicht verschwindet, ▬ Grad 2: oberflächliche Ulzeration mit freiliegendem Subkutangewebe, ▬ Grad 3: durchgreifendes Ulkus mit sichtbaren Anteilen von Knochen, Sehnen, Faszien und/oder Muskeln, ▬ Grad 4: Beteiligung von Knochen.

Operative Therapie Entscheidend ist die Dekubitusprophylaxe, da ein bereits manifestes Dekubitalulkus nur mit sehr hohem Aufwand an konservativen oder operativen Maßnahmen zur Ab-

heilung gebracht werden kann. Die Grundzüge der Prophylaxe beinhalten daher das Erkennen von gefährdeten Patienten, Ausschalten von Risikofaktoren, Mobilisierung, regelmäßiges Umlagern sowie Freilagern der möglichen Prädilektionsstellen mit hoher Druckbelastung. Zusätzlich können besondere Hilfsmittel wie Spezialbetten, druckentlastende Systeme sowie Krankengymnastik

⊡ Abb. 31.12. Rotationsplastik: a Dekubitalulkus mit unterminiertem Randwall, b Operationsplanung, c Exzisionsdefekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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eingesetzt werden. Um den Therapieerfolg nach rekonstruktiven Maßnahmen zu gewährleisten, sind vor und gerade nach einer operativen Versorgung die Grundzüge der Prophylaxe von besonderer Bedeutung. Vor der operativen Versorgung sollte die Wunde sorgfältig vorbereitet werden. Dazu gehören die Entfernung von nekrotischem Gewebe, eine konsequente Wundreinigung, die Reduktion der Keimbesiedelung sowie die Anregung der Granulation und Epithelisierung. Die Wundkonditionierung kann durch Einsatz der Vakuumversiegelung begünstigt und beschleunigt werden. Im Rahmen der operativen Sanierung sind überhängende Wundtaschen, nekrotische und fibrotische Randbereiche und Gewebedébris des Wundgrundes zu entfernen. Nekrotische Anteile der tieferliegenden anatomischen Strukturen sollten komplett exzidiert und vorspringende Knochenkanten sowie scharfe Übergänge planiert werden. Eine direkte Naht, die bei kleinen Dekubitalulzera theoretisch möglich wäre, beinhaltete zwar den geringsten operativen Aufwand, ist aber mit einer hohen Rezidivneigung vergesellschaftet. Dies liegt vor allem daran, dass die entstehende Narbe erneut im druckbelasteten Bereich liegt. Der Direktverschluss durch Wundausschneidung und primäre Naht kann daher allenfalls als geringgradig invasiver Therapieversuch bei ansonsten optimalen Umgebungsbedingungen und vollständig mobilisierten Patienten durchgeführt werden. Sofern präoperativ eine ausreichende Wundkonditionierung erzielt wurde, ist prinzipiell die Defektdeckung mittels Spalthaut oder Meshgraft möglich. Dabei ist zu fordern, dass das im Rahmen der Wundkonditionierung gebildete Granulationsgewebe eine ausreichende Dicke besitzt, um eine genügende Polsterwirkung zu erzielen. Die erfolgversprechendste Methode der plastischen Operationsverfahren ist die Anwendung von lokalen Lappenplastiken (⊡ Abb. 31.12). Das Gewebe aus der Umgebung oder benachbarten anatomischen Region wird unter ausreichend großer Schnittführung in den zuvor optimal vorbereiteten und umschnittenen Dekubitaldefekt transponiert. Durch die Lappenplastik muss ein ausreichend dickes und optimal vaskularisiertes subkutanes Polster in die vormals druckbelastete Region verlagert werden. Die Schnittführung und somit resultierende Nahtstellen der lokalen Lappen und regionalen Lappenplastiken sollten außerhalb des druckbelasteten Areals zu liegen kommen. Sofern aufgrund der anatomischen Gegebenheiten lokale Lappenplastiken zur Rekonstruktion nicht

möglich sind, können Fernlappenplastiken mit mikrovaskulärer Gefäßanbindung zur Anwendung kommen. Der operative Aufwand ist sehr hoch und die Anforderung an optimal vorbereitete Wundverhältnisse ebenso. Nach kompletter Einheilung bieten die Fernlappenplastiken eine sehr gute Polsterung der druckbelasteten Regionen.

31.2.3

Sonstige Problemwunden

Störungen der Wundheilung können sich bei zahlreichen weiteren Situationen ergeben. Sie treten ein, wenn ungünstige lokale traumatische Faktoren auf allgemeine vorbestehende Beeinträchtigungen treffen. Primär sind hier das Ausmaß und die Art der traumatischen Gewebeschädigung von Bedeutung. Dazu zählen ausgedehnte Operationen mit großem Wundgebiet, große Wundhöhlen und langstreckige Schnittverläufe, operationsbedingte Schädigungen der Durchblutung und peri- oder postoperative Komplikationen. Unfallbedingte Wunden sind häufig durch eine begleitende Ödem- und Entzündungsreaktion beeinträchtigt. Ungleichmäßige Wundränder und eine Wundinfektion führen ebenso zu einer gestörten Wundheilung. Lokale oder systemische Beeinträchtigungen ergeben sich bei UV-bedingter, kortikoidinduzierter oder altersabhängiger Atrophie der Haut, ebenso bei Grunderkrankungen mit Störungen der Durchblutung wie Mikroangiopathie oder Makroangiopathie sowie bei einer Immunsuppression als Folge einer Grunderkrankung oder Langzeitmedikation (⊡ Abb. 31.13–31.16). Die Problemwunde kann unterschiedliche Schichten betreffen, von der oberflächlichen Erosion über das Decollement bis zum durchgreifenden Ulkus mit mehr oder minder ausgeprägtem tiefen nekrotischen Anteil. Der Heilungsstillstand kann verschiedene Phasen betreffen. Die Therapie entspricht dem Prinzip der phasengerechten Wundbehandlung, wie sie auch beim Ulcus cruris und beim Dekubitus beschrieben wurde: 1. Wundreinigung einschließlich Nekrosen-/Fibrinabtragung, 2. Beseitigung einer bestehenden Superinfektion, 3. Anregung der Granulation, 4. Förderung der Epithelisation. Stets erfolgt die optimale konservative Wundbehandlung als Basistherapie. Das operative Vorgehen beinhaltet schwerpunktmäßig die Abtragung von Nekrosen und das Wunddébridement sowie die Anwendung plastischer Deckungsverfahren.

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⊡ Abb. 31.13. Diabetischer Fuß: a chronisches trophisches Ulcus diabeticum an der Großzehe, b Verlauf nach systemischer Therapie kombiniert mit mehrfachen tangentialen Abtragungen und Wundanfrischungen, c Ausgangsbefund, Ansicht von medial, d Verlauf, Ansicht von medial, 3 Wochen postoperativ

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⊡ Abb. 31.14. Nekrotisierendes Erysipel: a nekrotisierendes Erysipel, Zustand nach Nekrosenabtragung, b Vakuumversiegelung, c sauber granulierende Wunde nach Vakuumversiegelung, d Verlauf nach Meshgraft, 7 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 31.15. Nekrose nach Shuntoperation: a ausgedehnte Nekrose am Unterarm nach Shuntoperation bei einem Dialysepatienten, b operative Nekrosenabtragung, c Vakuumversiegelung, d saubere und granulierende Wundhöhle nach Vakuumversiegelung, e Sekundärnaht, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 31.16. Arterielles Ulkus: a großflächige Nekrose nach arterieller Embolie, b Befund nach Nekrosenabtragung, c Vakuumversiegelung, d konditionierte Wunde nach Vakuumversiegelung, e Meshgraft, f 1,5 Jahre postoperativ

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Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

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Operative Rhinophymtherapie

Das Rhinophym ist eine klinisch markante Ausprägung des Stadiums III der Rosazea. Es betrifft bevorzugt Männer im mittleren und höheren Erwachsenenalter. Die Erkrankung kann sich sukzessive aus einer vorbestehenden Rosacea teleangiectatica, nachfolgend papulopustulosa und schließlich mit zunehmender Ausbildung der hyperplastischen Talgdrüsenformationen zum Vollbild des Rhinophyms entwickeln. Sie kann aber auch Vorstadien überspringen und nur wenige begleitende Zeichen der Rosazea aufweisen.

verzweigte Teleangiektasien. Im Verlauf nimmt die entzündliche Komponente ausgehend von den erweiterten Poren zu. Die hyperplastischen Talgdrüsen produzieren in zunehmendem Maße große Talgmengen, die spontan hervortreten oder sich auf Druck exprimieren lassen. Im Vollbild der Erkrankung liegt ein bindegewebiger Umbau der Nase durch Vermehrung von kollagenem Gewebe, elastotischen Fasern und weitreichenden Talgdrüsenhyperplasien vor, wodurch die Nase mehr oder minder knollig deformiert erscheint. Der normale bindegewebige Halt der Nase geht dabei verloren. Außer der Nase können angrenzende zentrofaziale Regionen befallen sein. Man spricht dann beispielsweise von Fronto-, Meto- oder Gnatophym.

Klinisches Bild Im Anfangsstadium des Rhinophyms zeigen sich leicht vorgewölbte Talgdrüsenanteile mit erweiterten Poren, die häufig mit weißen Talgstippchen gefüllt sind. Begleitend finden sich häufig großkalibrige und weit

⊡ Abb. 31.17. Operative Rhinophymtherapie: a tangentiale Exzision der hypertrophen Anteile mit dem Skalpell oder dem Einmalrasierer, b Abtragungstiefe bis zur Basis der hypertrophen Talgdrüsen, c Feinmodellierung durch hochtourige Dermabrasion, d Abschluss der Operation nach Dermabrasion unter Einbeziehen der paranasalen Areale,

Operative Therapie Die Behandlung des Rhinophyms ist in der Regel operativ. Allenfalls in Frühstadien ist eine konservative

a

b

c

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353 31.3 · Operative Rhinophymtherapie

Therapie entsprechend den Empfehlungen bei Rosazea kombiniert mit einer Lasertherapie der Teleangiektasien erfolgversprechend. Die hyperplastischen Areale lassen sich nicht durch konservative Maßnahmen zur Rückbildung bringen. Die operative Rhinophymtherapie ist keine rein ästhetische Maßnahme, da sich durch Reduktion der Talgdrüsenmassen dauerhaft die Entzündungsreaktionen reduzieren lassen. Ausgedehnte Rhinophyme können durch Verlegung der Naseneingänge sowie durch ventilartiges Flotieren der Nasenflügel bei der Inspiration zu erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen führen. Prinzipiell sind alle Möglichkeiten der oberflächlichen Gewebeabtragung einschließlich der Lasertherapie möglich und können in verschiedenen Kombinationen miteinander eingesetzt werden. Bei allen Methoden ist stets zu beachten, dass ein all zu aggressives Vorgehen vermieden werden sollte, da hieraus Narben resultieren. Um die Form der Nase individuell

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h

möglichst typisch anzupassen, empfiehlt es sich, eine frühere fotografische Aufnahme des Patienten, aus der die ursprüngliche Nasenform ersichtlich ist, als Operationsvorlage einzubeziehen. Das Standardverfahren in der operativen Rhinophymtherapie ist die kombinierte Anwendung von tangentialer Abtragung mit dem Skalpell und dem Einmalrasierer mit nachfolgender hochtouriger Dermabrasion (⊡ Abb. 31.17). Dabei werden zunächst stark exophytische oder gestielte Talgdrüsenhyperplasien mit dem 11er Skalpell an ihrer Basis abgetragen. Wichtig ist das optimale Spannen und Positionieren der Nase, um die Exzision möglichst exakt zu platzieren. Die Entfernung größerer flächiger Areale der Wucherungen ist mit dem Skalpell eher schwierig durchzuführen, und man läuft Gefahr, zu tief in das Gewebe zu schneiden. Die großflächige Abtragung gelingt am besten mit sterilisierten Einmalrasierern. Durch den Assistenten wird die Nase am Nasensteg, angrenzenden Wangenregionen und

f

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e präoperativer Befund, f 1,5 Jahre postoperativ, g präoperativer Befund, Ansicht von kaudal, h 1,5 Jahre postoperativ, Ansicht von kaudal

31

354

31

Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

Glabella in alle Richtungen maximal gespannt. Mit dem Einmalrasierer lässt sich mit jedem Ansatz nur eine dünne Schicht abtragen. Durch vielfaches Darübergleiten mit mäßigem Druck lassen sich nach und nach die deformierten Rhinophymanteile abtragen und eine weitgehend normale Nasenform wiederherstellen. Die optimale Abtragungstiefe lässt sich unter Sicht an der Basis der tiefen Talgdrüsenanteile erkennen. Während des Eingriffs kommt es zu einer relativ starken Blutung aufgrund der typischen Gefäßerweiterung. Um eine optimale Sicht zu gewährleisten, muss daher die Nase intraoperativ mehrfach manuell komprimiert werden. Die Feinmodellierung der Nasenform erfolgt mittels hochtouriger Dermabrasion. Vorzugsweise werden Diamantschleifköpfe mit mittlerer und grober Körnung verwendet. Unter straffem Spannen der Nase lässt man dem Schleifkopf hochtourig unter wenig Druck über die Oberfläche der Nase gleiten. Angrenzende Phyme der Wangen-, Stirn- und Kinnregion können ebenso mittels Dermabrasion geglättet werden. Zum Abschluss der Operation empfiehlt sich die Auflage NaCl-getränkter Kompressen, wodurch die Blutung eingedämmt wird. Der Verband beinhaltet die 3-lagige Anwendung von Paraffingaze, hämostyptikahaltiger Gaze und Kompressen unter leichtem Druck. Postoperativ sind für weitere 3–5 Tage gleichartige Verbandswechsel erforderlich, bevor die Nase offen bleiben kann. Die Epithelisation erfolgt relativ rasch, ausgehend vom Epithel der in der Tiefe liegenden Talgdrüsenanteile. Wie bei allen oberflächlichen abtragenden Verfahren ist in den Wochen nach dem Eingriff strenger Lichtschutz zu beachten. Die Operation kann in Trigeminusblockade durchgeführt werden. Bei sehr ausgeprägten Fällen des Rhinophyms ist die Operation in Allgemeinanästhesie für den Patienten angenehmer. Eine alternative Methode zur operativen Rhinophymtherapie bietet sich durch den Einsatz ablativer Lasersysteme. Erbium:YAG-Laser und CO2-Laser können einzeln oder kombiniert eingesetzt werden. Der Vorteil in der Anwendung des CO2-Lasers liegt in seinem thermischen Effekt, wodurch die intraoperative Blutung deutlich vermindert wird und die Sicht unter der Operation besser ist. Nachteilig ist hier allerdings die Beeinträchtigung der Wundheilung infolge der thermischen Schädigung, deren Tiefenausdehnung nicht ausreichend kontrolliert werden kann. Die alleinige Anwendung des Erbium:YAG-Lasers ist nur bei sehr oberflächlichen Rhinophymen möglich, da die nach mehreren Passes eintretende Blutung durch Absorption der Laserenergie die weitere Gewebeabtragung verhin-

dert. Insgesamt gelingt die laserchirurgische Abtragung beim Rhinophym weniger glatt als bei der Standardmethode. Häufig sind mehrere Sitzungen zur optimalen Angleichung der Nasenform erforderlich. Als weitere Therapiemodalitäten werden elektrochirurgische und radiochirurgische Abtragungen eingesetzt. Dem Vorteil der stärkeren intraoperativen Blutungskontrolle steht jeweils die höhere Gewebeschädigung und Koagulation gegenüber, deren Tiefenwirkung nicht optimal kontrollierbar ist.

31.4

Chronisch-entzündliche Dermatosen

31.4.1

Morbus Hailey-Hailey

Der Morbus Hailey-Hailey (Synonym: Pemphigus chronicus benignus familiaris) ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die zu den Dyskeratosen gezählt wird. Der Erkrankungsbeginn liegt meist im jungen Erwachsenenalter. Das klinische Bild ist charakterisiert durch nässende, matschig mazerierte, entzündlich infiltrierte Herde in den Beugeregionen. Bevorzugt sind Axillen, Leisten und der Perianalbereich betroffen. Die Patienten sind durch den anhaltenden Juckreiz, ein ständiges Nässen und die deutliche Geruchsbelastung subjektiv stark beeinträchtigt. Die Diagnosesicherung erfolgt durch Probebiopsie, mit histophatologisch typischem Befund der dyskeratotischen Zellen und suprabasaler epidermaler Akantholyse. Der Verlauf der Erkrankung ist extrem chronisch, wobei insbesondere Provokationsfaktoren wie starkes Schwitzen, Scheuereffekte, Superinfektionen, Hitze und UV-Licht zur Aggravation führen.

Therapie Die konservative Therapie beinhaltet das Meiden von Provokationsfaktoren und lokale Anwendung von Glukokortikoiden, lokalen Antiseptika, keratolytischen und antibiotischen Externa. In den letzten Jahren ist die operative Therapie des Morbus Hailey-Hailey zunehmend in den Vordergrund gerückt. Die günstigsten Ergebnisse lassen sich mittels hochtouriger Dermabrasion erzielen. Das Prinzip besteht in der Abtragung der basalen Keratinozyten der Epidermis, über die infolge des genetischen Defekts die Dyskeratose und Akantholyse vermittelt wird. Durch die Reepithelisation ausgehend vom Follikelepithel der Hautanhangsgebilde erfolgt die Regeneration durch nicht geschädigte Keratinozyten. Bei optimaler Steue-

355 31.4 · Chronisch-entzündliche Dermatosen

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⊡ Abb. 31.18. Dermabrasion bei Morbus Hailey-Hailey: a Morbus Hailey-Hailey beidseits inguinal, skrotal und perianal, b Befund unmittelbar nach Dermabrasion, c Ausgangsbefund, d weitgehend abgeheilter Befund 5 Monate postoperativ, Nachbehandlung partieller Rezidivareale

rung der Dermabrasionstiefe sind sowohl narbenfreie als auch langfristig rezidivfreie Verläufe beim Morbus Hailey-Hailey zu erzielen. Die Dermabrasion beim Morbus Hailey-Hailey fordert operatives Geschick. Die Haut der befallenen Intertrigines ist infolge der Mazeration und Entzündung stark vorgeschädigt und sehr verletzlich. Intraoperativ muss die umgebende Haut unbedingt straff gespannt werden, um eine möglichst plane Oberfläche zu erhalten. Unter Verwendung mittelkörniger Diamantschleifköpfe erfolgt das hochtourige Abschleifen unter nur geringer Druckausübung auf die Hautoberfläche. Die optimale Dermabrasionstiefe auf Höhe der papillären Dermis ist durch die punktförmige Blutung zu erkennen (⊡ Abb. 31.18). Postoperativ kommt es nach 5–7 Tagen zur Reepithelisation der behandelten Fläche. Prinzipiell ist auch die ablative Lasertherapie zur Behandlung des Morbus Hailey-Hailey möglich (⊡ Abb. 31.19). Ihre Anwendung ist jedoch rein physi-

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b ⊡ Abb. 31.19. Kombinierte Therapie bei Morbus Hailey-Hailey: a Dermabrasion der inguinalen, perigenitalen und perianalen Areale, b ablative CO2-Lasertherapie der Problemareale der genitalen Übergangsschleimhaut

31

356

Kapitel 31 · Chronisch entzündliche Hautveränderungen

kalisch durch Absorption der Laserenergie durch die nässenden Areale limitiert. Zudem ist die Behandlung von mehreren großflächigen Herden sehr mühsam und zeitaufwendig.

31 31.4.2

Morbus Darier

Der Morbus Darier (Synonym: Dyskeratosis follicularis) ist eine autosomal-dominant vermittelte Erkrankung, die bevorzugt das männliche Geschlecht betrifft und sich in der Pubertät oder Adoleszenz manifestiert. Das klinische Bild ist recht typisch. Prädilektionsstellen sind vordere und hintere Schweißrinne sowie seborrhoische Areale im Gesicht und am Hals. Es zeigen sich zahlreiche dicht stehende infiltrierte rötlich-braune Papeln mit festen warzig-spitzen Keratosen. Die Hautoberfläche fühlt sich reibeisenartig rau an. Mit zuneh-

⊡ Abb. 31.20. Dermabrasion bei Morbus Darier: a Morbus Darier am Rücken, b Befund unmittelbar nach Dermabrasion, c 1 Woche postoperativ, d rezidivfreier Befund 2,5 Jahre postoperativ

mender Ausprägung ergibt sich ein schmutzig-brauner seborrhoischer Aspekt, mit zum Teil papillomatös vegetierenden oder nässend mazerierenden Arealen. Charakteristisch ist die starke Geruchsbelastung. Typische klinische Zeichen zur Diagnosebestätigung sind Nagelveränderungen und palmo-plantare Pits. Die Diagnose lässt sich nach Probebiopsie im eindeutigen histopathologischen Bild anhand der Dyskeratose (corps ronds) und suprabasalen Akantholyse stellen.

Therapie Der Morbus Darier ist eine klassische provozierbare Dermatose. UV-Licht, mechanische Irritationen, Superinfektionen sowie zu aggressive keratolytische Maßnahmen führen häufig zur Verschlechterung des klinischen Bildes. Analog dem Morbus Hailey-Hailey ist auch beim Morbus Darier die operative Therapie zunehmend in den Vordergrund gerückt. Theoretischer Ansatz ist auch hier die oberflächliche Entfernung der pathologisch veränderten basalen Keratinozyten. Die Therapie der Wahl ist die Dermabrasion (⊡ Abb. 31.20). Bei optimaler Steuerung der Dermabrasionstiefe zwischen retikulärer und papillärer Dermis lassen sich langfristig rezidivfreie und narbenfreie Ergebnisse erzielen.

a

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32 Korrektiv-ästhetische Eingriffe 32.1

Narbenkorrektur – 357

32.2

Augmentation – 367

32.2.1 32.2.2 32.2.3 32.2.4 32.2.5

Technik – 367 Präparate – 367 Temporäre Fillersubstanzen – 371 Permanente Fillersubstanzen – 372 Komplikationen – 374

32.3

Liposuktion – 375

32.4

Blepharoplastik – 379

32.5

Abdominoplastik – 383

32.6

Sonstige Straffungsoperationen – 385

32.1

Narbenkorrektur

Jede Unterbrechung der physiologischen Kontinuität der einzelnen Schichten des Hautorgans führt im Rahmen der dadurch aktivierten Reparaturmechanismen zur Ausbildung von Narbengewebe. Dieses Ersatzgewebe unterscheidet sich im feingeweblichen Aufbau von den ortsständigen Strukturen und ist als solches auch visuell in Form eines mehr oder minder veränderten Hautreliefs erkennbar. Je auffälliger dies ist, desto häufiger wird aus ästhetisch-korrektiven Gründen eine operative Narbenbehandlung gewünscht. Liegt zusätzlich eine funktionelle Beeinträchtigung vor, so ist die Korrektur auch medizinisch-kurativ indiziert. Nicht selten ergänzen sich medizinisch-kurative und ästhetisch-korrektive Indikation und rechtfertigen zusammen das operative Vorgehen. Der reguläre Ablauf der Wundheilung nach Operationen, Verletzungen oder Entzündungen der Haut führt zu weichen, inaktiven, im Hautniveau liegenden Narben. Nach einer Heilung per primam intentionem nach operativem Wundverschluss oder einer Wundversorgung nach Verletzung resultiert im günstigen Fall eine strichförmige minimal sichtbare Narbe ohne wesentliche funktionelle Beeinträchtigung. Auch nach Heilung per secundam kann es zu gut angepassten Narbenbildern kommen. Der Verlauf der normalen narbigen Abheilung ist gekennzeichnet durch eine gerötete anfänglich tastbare Aufwerfung als Folge der entzündlichen Infiltration, die Ausdruck normaler Regenera-

tionsvorgänge innerhalb der ersten 6–10 Wochen ist. Danach wird die Narbe zunehmend flacher, während über mehrere Monate eine Restpigmentierung bestehen kann. Die endgültige Beurteilung der Qualität einer Narbe und die Entscheidung über eine mögliche operative Narbentherapie kann daher je nach Lokalisation in der Regel nach 6–12 Monaten erfolgen.

Klinisches Bild Die klinische Beschreibung der Einzelqualitäten einer Narbe beinhaltet Angaben über Länge, Breite, Dicke, Konsistenz, Kontur, Pigmentierung, Elastizität, Sensibilität und die Ausrichtung des Narbenverlaufs in Bezug auf Hautspannungslinien, präformierte Linien oder wichtige anatomische Strukturen. Für die Planung des optimalen therapeutischen Vorgehens ist es sinnvoll, zwischen aktiven und ruhenden Narben zu unterscheiden. Zu den aktiven (pathologischen) Narben gehören Keloide und hypertrophe Narben. Ruhende Narben können sich als narbige Konturdefekte, flächenhafte Narbenplatten, dehiszente Narben, Narbenkontrakturen, mit tieferen Strukturen verbackene Narben, sonstige funktionsbeeinträchtigende Narben sowie aufgrund ihrer Größe und Lokalisation vornehmlich entstellende Narben darstellen. Keloide sind überschießende Narbenbildungen, die über die vorausgehende Ausdehnung der Wunde hinausreichen. Im Gegensatz dazu bleibt die hypertrophe Narbe auf das Gebiet des vorausgehenden Traumas

358

Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

beschränkt. Sie sind häufig sehr derb und wulstartig verdickt. Das umliegende Gewebe ist häufig durch den straffen Narbenzug eingesunken, in Beugeregionen sind Kontrakturen typisch.

32

Therapie In der Behandlung aktiver Narbenzustände spielt die operative Therapie eine untergeordnete Rolle. Sie muss stets im Gesamtkonzept mit konservativen Verfahren wie lokalen und intraläsionalen Kortikosteroiden, Kryochirurgie, lokalen Silikonfolien und Kompression ausgerichtet sein. Die operative Therapie bei aktiven Narben ist bei fehlendem Ansprechen auf konservative Methoden, funktionellen Beeinträchtigungen durch Kontraktionen und bei starker Schmerzhaftigkeit indiziert. Bei entsprechender Neigung zur Ausbildung von Keloiden und hypertrophen Narben sollten nach einer operativen Revision konservative Maßnahmen nachgeschaltet werden (⊡ Abb. 32.1). Relativ frühzeitig können Silikonfolien, Kompressionsverbände, lokale Kortikosteroide oder intraläsionale Applikationen von Triamcinolonacetonid via Dermojet erfolgen. Von einer postoperativen Anwendung der Röntgentherapie raten wir aufgrund der potentiell langfristigen Folgeschäden bei den meist jungen Patienten ab. In der Behandlung der verschiedenartigen Ausprägungsform ruhender Narbenzustände steht die operative Revision mit individuell ausgerichteter Korrektur an erster Stelle.

⊡ Abb. 32.1. Exzision eines Keloids: a Keloid an der Helix nach Piercing, b Zustand nach Exzision und Rezidivprophylaxe mittels Silikonfolien

a

Operative Therapie Die operative Strategie bei Eingriffen am Narbengewebe orientiert sich in erster Linie an Form und Qualität der bestehenden Narbe (⊡ Abb. 32.2). Dabei ist zu berücksichtigen, dass jede Körperregion ihre eigene Rekonstruktionsproblematik besitzt, wodurch die Operationsplanung beeinflusst wird. Die Schnittführung sollte sich an den Hautspannungslinien orientieren und ggf. über eine Z-Plastik oder Broken-line-closure eine Umorientierung der bestehenden Narbe bewerkstelligen (⊡ Abb. 32.3– 32.4). Die infolge der Narbenrevision entstehende neue Narbe sollte eine möglichst minimale Wundspannung aufweisen, um nicht erneut zu Hypertrophie oder Dehiszenz zu neigen. Durch die optimale Auswahl von Nahtmaterial und eine subtile Nahttechnik sollte die neu entstehende Naht so fein wie möglich erfolgen. Häufig sind Konturdefekte durch die Vernarbung gegeben. Sie können über das Hautniveau hinaus reichen oder zu einer tiefen Einsenkung des Gewebes führen. Sie sind Folge einer Störung des normalen Verlaufs der Heilung, meist durch eine Infektion, eine ursprünglich ungleichmäßige Adaptation oder eine mechanische Irritation. Die Methode der Wahl ist die Ausschneidung der aufgeworfenen oder eingesunkenen Narbe. Die Länge der Narbe bleibt praktisch gleich – durch eine möglichst optimale Readaptation lässt sich aber das Erscheinungsbild der Narbe deutlich verbessern. Bei U-förmigen Narben nach Verletzungen kommt es häufig zum Trap-door-Effekt. Das U-förmige Areal muss dann nach Umschneidung ausgedünnt werden.

b

359 32.1 · Narbenkorrektur

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⊡ Abb. 32.2. Adaptierte Exzision: a dehiszente und hypertrophe Narbe nach operativer Versorgung einer Claviculafraktur, b Planung der adaptierten Exzision, Hilfslinien zur Re-Adaptation, c Prüfen der Spannungsverhältnisse, d Exzision, e Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, f 4 Monate postoperativ

32

360

Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

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⊡ Abb. 32.3. Broken-line-closure: a dehiszente Narbe aufgrund der Ausrichtung entgegen der Hautspannungslinien, b Broken-line-Exzision, c Befund nach Subkutannaht, d Abschluss nach Hautnaht

Verbrennungsnarben über Beugeregionen der Gelenke führen häufig zu strangförmigen Narbenkontrakturen. Die klassische Form der Korrektur ist die einfache oder multipel aneinander gereihte Z-Plastik (⊡ Abb. 32.5). Dabei wird der Narbenstrang zunächst exzidiert. Die Z-Plastik bewirkt durch eine gegenläufige Transpositionsplastik der beiden Zipfel eine Umorientierung der Spannungsrichtung mit einem beträchtlichen Längengewinn. Letzterer hängt von dem Winkel der Schenkel des Z ab. Dehiszente Narben sowie flache Narbenplatten nach Verbrennungen oder Verbrühungen fallen vornehmlich durch ihre flächenhafte Ausdehnung auf (⊡ Abb. 32.6–32.7). Es bietet sich an, diese komplett auszuschneiden und nachfolgend eine direkte Readaptation oder bei größeren Läsionen eine Verschiebeplastik durchzuführen. Kontrakte Narbenplatten erforden nach Exzision und Lösen der Kontraktur eine Deckung mittels Vollhaut- oder Spalthauttransplantat.

Eine besondere Form der ästhetisch und zudem funktionell beeinträchtigenden Narbe ist die mit tieferen Strukturen verbackene Narbe. Sie kann durch einen unkorrekt durchgeführten schichtweisen Wundverschluss nach viszeralchirurgischen Eingriffen oder durch tiefreichende Wundinfektionen verursacht sein. Durch das fehlende subkutane Polster sind Dysästhesien und Schmerzen häufig. Die operative Korrektur beinhaltet die Ausschneidung der Narbe, das Lösen des Gewebes von den tiefen Schichten und anschließend die sorgfältige mehrschichtige Readaptation der Wundränder. Geringfügig elevierte Narben sowie unregelmäßige Oberflächen nach großflächiger Vernarbung können durch hochtourige Dermabrasion geglättet werden (⊡ Abb. 32.8–32.9). Die postoperative Spot-Dermabrasion kann auch unterstützend nach anderen korrektiven Eingriffen durchgeführt werden. Generell muss bei allen Formen der Narbenkorrektur eine sorgfältige Aufklärung über die erzielbaren und nicht erzielbaren Möglichkeiten erfolgen. Kein Chirurg kann das spätere Narbenbild vorhersagen. Dies gilt in besonderer Weise für die operative Narbenkorrektur. Bestehen mehrere Möglichkeiten der Korrektur, sollte die weniger invasive Methode bevorzugt werden.

361 32.1 · Narbenkorrektur

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⊡ Abb. 32.4. Revision einer eingesunkenen postinflammatorischen Narbe: a funktionell beeinträchtigende eingesunkene Narbe bei Zustand nach Pannikulitis, b Operationsplanung, c Exzision des kompletten Narbenareals, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 5 Monate postoperativ

32

362

Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

32

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⊡ Abb. 32.5. Multiple Z-Plastik: a Operationsplanung, b Exzision des hypertrophen und kontrakten Narbenstrangs, c Inzision und Mobilisierung der Z-Schenkel, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f funktionell gutes Ergebnis, 3 Monate postoperativ

363 32.1 · Narbenkorrektur

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d e

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⊡ Abb. 32.6. Korrektur nach deformierender Unfallverletzung: a die elevierte Augenbraue wird gelöst und in das exakte Niveau verlagert, b Deckung des Defekts mittels Schwenklappen von kranial, c Verlagerung des Lappens in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 7 Jahre postoperativ

32

364

Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

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⊡ Abb. 32.7. Exzision und Deckung mittels freiem Transplantat: a weite Exzision eines kontrakten Narbenkeloids nach Verbrennung, b Defektdeckung mittels Spalthauttransplantat, c präoperativer Lokalbefund, d funktionell gutes Ergebnis 1 Jahr postoperativ

365 32.1 · Narbenkorrektur

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⊡ Abb. 32.8. Dermabrasion: a Dermabrasion bei Unfallnarben an der Stirn, b Feinmodellierung unter Verwendung des kleinen Schleifkopfs, c Ausgangsbefund, d Zustand 5 Jahre postoperativ

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366

Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

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⊡ Abb. 32.9. Dermabrasion: a hochtourige Dermabrasion bei Aknenarben an der Stirn, b Befund nach hochtouriger Dermabrasion an der Stirn, c Befund nach hochtouriger Dermabrasion des kompletten Gesichts, d kontralaterale Seite, e Ausgangsbefund, f 2 Monate postoperativ

367 32.2 · Augmentation

32.2

Augmentation

Die Augmentation dient dem Volumenersatz fehlenden, zurückgebildeten oder beschädigten körpereigenen Weichteilgewebes. Atrophien oder Faltenbildungen unterschiedlicher Genese können durch Augmentation ausgeglichen werden. Durch die Methoden der Gewebeaugmentation bieten sich zudem Möglichkeiten der rein ästhetischen Verbesserung des Erscheinungsbildes. Eine ganze Reihe verschiedenartiger Substanzen, sogenannte dermale Filler, steht heute für diese Zwecke zur Verfügung. Zu den häufigsten Indikationen zählen: eingesunkene Narben, ausgebrannte Akne, posttraumatische oder postoperative Gewebedefekte, Atrophien, tiefe Glabellafalten, Nasolabialfalten, periorbitale, periorale oder sonstige Falten, Lippenvergrößerung, Wangenakzentuierung.

32.2.1

2. Injektion eines subdermalen strangförmigen Depots zur Augmentation tieferer Falten mittels der sogenannten Tunneltechnik, bei der die Injektion während des Zurückziehens der Kanüle erfolgt (⊡ Abb. 32.12–32.13). Je nach Zusammensetzung und Gewebereaktion des Präparates wird initial eine Über- bzw. Unterkorrektur angestrebt. Zum Erzielen eines guten Resultats sind in der Regel initial mehrere Implantationen erforderlich, wobei der Effekt je nach Präparat und Empfängerregion sowie individuell unterschiedlich nach 6–12 Monaten nachlässt (⊡ Abb. 32.14–32.15). Die versehentliche intravasale Injektion kann zu Ulzerationen führen, die narbig abheilen können. Dies ist vor allem bei der subdermalen Applikation zu beachten. Als weitere lokale Nebenwirkungen sind die Bildung von Abszessen und Fremdkörpergranulomen zu nennen, wobei letztere auch nach negativem Intrakutantest auftreten können.

Technik

Bestimmte Voraussetzungen müssen für die fachgerechte Durchführung und das Erreichen eines ästhetisch optimalen Ergebnisses gegeben sein. Dazu gehören neben der exakten Indikationsstellung und sorgfältigen Patientenauswahl auch die ausführliche Aufklärung der Patienten und die bei körperfremden Materialien obligate Intrakutantestung im Vorlauf der Implantation. Allergien vom Soforttyp, verzögerten Typ und Spätreaktionen in Form von Fremdkörperreaktionen können vorkommen, so dass eine Spätablesung nach 4 Wochen empfehlenswert ist. ! Cave Wichtig ist, die prinzipiellen Kontraindikationen zur Implantation zu beachten. Dazu gehören vor allem die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und die Autoimmunerkrankungen, die durch die Injektion von xenogenem Material getriggert werden können.

Bei der Injektion sind die Herstellerangaben des jeweiligen Präparates zu beachten. Bestimmte Präparate eignen sich zur intradermalen, dermalen oder subdermalen sowie z. T. zur kombinierten Implantation. Zwei unterschiedliche Injektionstechniken werden beschrieben: 1. Injektion kleiner punktueller Depots linear aneinander gereiht zur intradermalen Applikation v. a. bei kleinen Fältchen (⊡ Abb. 32.10–32.11),

32.2.2

Präparate

Präparate, die der Augmentation dienen (Filler-Substanzen), müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllen: ▬ Sie sollten gewebeverträglich mit der Empfängerregion sein, ▬ keine allergischen oder entzündlichen Reaktionen hervorrufen, in günstiger Kosten-Nutzen-Relation stehen, ▬ einfach und schmerzarm zu handhaben sein und ▬ letztlich zu einem optimalen ästhetisch ansprechenden Korrekturergebnis führen. Keines der zahlreichen auf dem Markt befindlichen Präparate erfüllt alle geforderten Eigenschaften in optimaler Weise. Daher wird der Anwender in der Regel mit einer Auswahl von Präparaten, die seinen speziellen Erfordernissen gerecht werden, in der Praxis zurecht kommen. Generell lassen sich temporäre, d. h. biologisch abbaubare, und permanente Materialien unterscheiden. Zu den temporären Substanzen zählen xenogenes Kollagen, Hyaluronsäure, und Polymilchsäure. Beispiele für permanente Filler sind Polymethylmethacrylat, Goretex, Goldfäden. Das früher verwendete injizierbare Silikon gilt aufgrund seiner häufigen Gewebeinteraktion als obsolet. In einigen europäischen Ländern wird es jedoch noch zur Augmentation angewendet.

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368

Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

32

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⊡ Abb. 32.10. Technik der Injektion von xenogenem Kollagen: a intradermale Injektion (Blanche-Effekt), b lineare Aneinanderreihung der Depots entlang der Falte, c Lokalbefund vor dem Eingriff, d optimaler Ausgleich nach 2-maliger Implantation von xenogenem Kollagen (Zyderm II)

⊡ Abb. 32.11. Korrektur oberflächlicher Falten: a oberflächliche Injektion aneinander gereihter Depots entlang einer langstreckigen Falte, b Verlauf nach niveaugleicher Augmentation

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369 32.2 · Augmentation

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⊡ Abb. 32.12. Korrektur tiefer Nasolabialfalten: a Ausgangsbefund, b 4 Monate nach Kollagenimplantation

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⊡ Abb. 32.13. Ausgleich einer Unfallnarbe durch tiefe Kollagenimplantation: a eingesunkene Unfallnarbe, b subdermale Implantation von Zyplast, c manuelle Kontrolle und Modellieren der Injektionsdepots, d Befund direkt nach Implantation, e Lokalbefund vor dem Eingriff, f optimaler Ausgleich nach 2-maliger Implantation von Zyplast

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370

Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

32

⊡ Abb. 32.14. Chirurgische Narbenrevision mit nachfolgender Kollagenimplantation: a chirurgische Korrektur nach Tunnellappenplastik aus der rechten Nasolabialfalte, b Feinkorrektur durch Kollagenimplantation, c Ausgangsbefund, d Zustand nach kombinierter Korrektur

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a ⊡ Abb. 32.15. Unterpolsterung bei Clavus: a subkutane Injektion zur Unterpolsterung bei einem therapieresistenten Clavus am Zeh, b abgeheilter Befund 3 Monate post implantationem

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371 32.2 · Augmentation

32.2.3

Temporäre Fillersubstanzen

Bovines Kollagen Die längsten Erfahrungen bestehen mit bovinem Kollagen, wobei von dem am längsten am Markt befindlichen Präparat 3 unterschiedliche Zusammensetzungen zur Verfügung stehen. Zyderm I- und Zyderm II-CollagenImplant unterscheiden sich lediglich durch die Konzentration des enthaltenen Kollagens (35 mg/ml bzw. 65 mg/ml) – zu 95–98% Typ-I-Kollagen und 2–5% TypIII-Kollagen. Durch die Vernetzung des bovinen Kollagens mit Glutaraldehyd wird bei Zyplast die Kollagenasewirkung im Gewebe reduziert, wodurch eine größere Stabilität erreicht wird. Dieses Präparat eignet sich daher im Besonderen für tiefere und ausgedehntere Gewebedefekte. Alle 3 Präparate enthalten 0,3% Lidocain. Das niedrig konzentrierte Zyderm I wird an seinem Applikationsort meist sehr rasch abgebaut, so dass sein Indikationsspektrum sich auf kleine periorale oder periorbitale Fältchen beschränkt. Die Injektion erfolgt in die papilläre Dermis, wobei aufgrund des initial schnellen Abbaus eine deutliche Überkorrektur angestrebt werden sollte. Ausgeprägtere Nasolabial- und Stirnfalten sowie tiefe Aknenarben oder posttraumatische und postoperative Narben werden durch Zyderm II effektiver ausgeglichen. Die Injektion erfolgt auf Höhe der oberen retikulären Dermis unter Erzielung einer mäßiggradigen Überkorrektur. Entlang der auszugleichenden Struktur werden punktuelle Depots linear aneinandergereiht. Die korrekte Applikation zeigt sich dabei in Form einer anämisch wirkenden Quaddel, dem sogenannten Blanche-Effekt. Zum Ausgleich tieferer Defekte wird Zyplast subdermal bzw. an der Grenze zwischen Dermis und Subkutis plaziert. Die Implantation von Zyplast ergibt eine formstabile tiefere Augmentation. In der Regel muss keine Überkorrektur angestrebt werden. Sein Abbau erfolgt deutlich langsamer. Die einzelnen Zubereitungen des bovinen Kollagens können gut miteinander kombiniert werden.

zelfällen wurden jedoch auch Fremdkörperreaktionen beschrieben. Hyaluronsäure besitzt die Eigenschaft, im Gewebe Wasser zu binden, so dass bei der Implantation eine Überkorrektur unterbleiben muss. Die Injektion erfolgt subdermal mittels Tunneltechnik und erlaubt die Augmentation tieferer Falten oder die Vergrößerung der Lippenkonturen. Im Vergleich zu bovinem Kollagen geht man bei Hyaluronsäure von einer geringeren Immunogenität und längeren Gewebehaltbarkeit aus.

Polymilchsäure Polymilchsäure wird synthetisch hergestellt und ist biologisch abbaubar. Die intradermale oder subdermale Augmentation erfolgt zunächst durch den mechanischen Effekt aufgrund des injizierten Volumens. Die langsame Resorption ist mit einem bindegewebigen Umbau und einer Kollagenneogenese verbunden, die zu einem langfristigen Augmentationsergebnis führen. Anwendungsmöglichkeiten bieten sich vor allem bei tiefen Falten, Aknenarben, Lipodystrophien bzw. -atrophien, Konturdeformitäten und Lippenaugmentation. Polymilchsäure wird kommerziell mit Natriumcarmellose und Mannitol als Lyophilisat angeboten (NewFill), das vor der Injektion mit Aqua ad injectabile rekonstituiert werden muss und eine 4,45%ige Lösung ergibt. Eine Allergietestung vor der Injektion wird laut Hersteller nicht gefordert.

Eigenfett Als körpereigenes Material eignet sich durch Liposuktion gewonnenes Fettgewebe zur Augmentation größerer Areale (⊡ Abb. 32.16). Implantiertes Eigenfett ist naturgemäß sehr gut gewebeverträglich, wird jedoch mittelfristig abgebaut und bindegewebig ersetzt. Zur Technik s. Kapitel »Transplantationen« ( Kap. 26.8).

Autologe und allogene Implantate Hyaluronsäure Hyaluronsäure ist ein Polysaccharid und gehört zu den Grundsubstanzen des menschlichen und tierischen Bindegewebes. Sie kommt unter anderem in der Haut, im Glaskörper, in der Synovia und in der Muskulatur vor. Verschiedene Präparate mit tierischer oder synthetisch gewonnener Hyaluronsäure (Hylaform, Restylane, Profill, Perlane) stehen derzeit zur Verfügung. Da sie mit der humanen Hyaluronsäure chemisch identisch sind, kann laut Hersteller die vorherige Testung entfallen. In Ein-

Prinzipiell ist die Aufbereitung von körpereigenem Gewebe zur Herstellung von implantierbarem Kollagen möglich. Dies kann quasi als Nebenprodukt bei ästhetisch-plastischen Operationen ausgehend von größeren exzidierten Hautpartien erfolgen (Autologen). Das Gewebe kann beim kommerziellen Anbieter für zukünftige Aufbereitungen gelagert oder direkt aufbereitet werden. Problematisch und aufwendig ist die Logistik, da das Material möglichst umgehend nach der Lieferung implantiert werden muss. Gleiches gilt für autologe kultivierte Fibroblasten zur Implantation.

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Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

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⊡ Abb. 32.16. Augmentation mit Eigenfett (Lipotransfer): a durch Liposuktion gewonnenes Eigenfett, b Injektion zur Augmentation der lateralen Unterlippenfurchen, c 2 Monate nach Lipotransfer

Ausgehend von einer Stanz- oder Exzisionsbiopsie erfolgt in der Zellkultur über 6 Wochen die Gewinnung von ausreichendem Fibroblastenmaterial zur Gewebeaugmentation (Isolagen). Verschiedene allogene humane zellfreie Kollagenpräparate werden international angeboten (AlloDerm, Dermalogen, Cymetra). Sie enthalten Kollagenfibrillen, Kollagenmatrix oder nur bestimmte Kollagentypen und liegen in der Regel als gereinigtes und virusinaktiviertes Lyophilisat vor, das vor der Injektion resuspendiert wird. Wesentlicher limitierender Faktor der Präparate ist ihr hoher Preis und die geringere Verfügbarkeit.

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32.2.4

Permanente Fillersubstanzen

Polymethylmethacrylat Ein kommerzielles Produkt enthält eine Suspension von 32–40 μm großen Polymethylmethacrylatkügelchen (Plexiglas) in einer Lösung aus 3,5%igem partiell denaturiertem bovinem Kollagen und 0,3% Lidocain (Artecoll). Nach vorherigem Hauttest wird das Präparat in Tunneltechnik appliziert. Indikationen sind laut Hersteller insbesondere tiefe Falten und Furchen, Nasolabial- und Glabellafalten, periorale Radiärfalten, Lippen- und Philtrumaugmentation. Die biologisch nicht abbaubaren synthetischen Anteile verbleiben permanent im Gewebe und vermitteln einen dauerhaften Augmentationseffekt. Umstritten ist, ob die PMMAKügelchen phagozytiert werden, mit nachfolgendem Untergang der Phagozyten, enzymatischer Gewebeschädigung und chronischer Entzündung. Problematische Fremdkörperreaktionen wurden beschrieben.

Rekombinantes Kollagen Gegenwärtig laufen Anstrengungen zur Herstellung eines rekombinanten humanen Kollagenpräparates. Ein rekombinantes Kollagen hätte naturgemäß eine hohe Gewebeverträglichkeit und womöglich einen längeren Augmentationseffekt.

Hydroxyethylmethacrylat Ein weiteres Beispiel eines Kombinationspräparates ist die Suspension aus nicht resorbierbarem Hydroxyethylmethacrylat/Ethylmethacrylat und resorbierbarem Hyaluronsäuregel (DermaLive). Sie wird zur Auffül-

373 32.2 · Augmentation

lung tiefer Falten angeboten, beispielsweise Nasolabialfalten, orale Kommissuren, Wangenatrophien, sowie zum Aufpolstern der Lippenkonturen. Das Präparat wird in Tunneltechnik in die Subkutis injiziert. Eine vorherige Testung wird laut Herstellerangaben nicht gefordert. Entzündliche Reaktionen und Fremdkörperreaktionen wurden beobachtet. ⊡ Abb. 32.17. Augmentation mittels PTFE-Schlauch: a Markierung der Inzisionen und der späteren Lage der Implantate, b nach Inzision Einführen des Schlauchs über einen Trokar, c Einführen in die Unterlippe, d Kürzen der überstehenden Enden, e Abschluss nach Hautnaht, f 4 Wochen nach Implantation

Polytetrafluorethylen (ePTFE, GoreTex) Dieses synthetische Material ist biologisch inert und verbleibt dauerhaft unverändert im Gewebe. Dünne oder dickere Fäden, Streifen oder Schläuche werden über kleine Inzisionen unter tiefe Falten oder in die Lippen eingezogen und belassen. Die flexiblen schlauchförmigen Implantate werden in Lokalanästhesie nach kleiner Inzision über einen spitzen starren Führungsmandrin in das subkutane Gewebe eingebracht (Softform). Durch die gleichmäßig geformten Implantate ergibt sich eine längerstreckige homogene Gewebeaugmentation (⊡ Abb. 32.17). Die Implantate können bei Bedarf wieder durch einen kleinen Eingriff entfernt werden.

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Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

Goldfäden

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Dünne Goldfäden werden direkt unter Falten oder schlaffes Gewebe mit einer Nadel eingezogen. Da die Goldfäden sehr zerbrechlich sind, dient ein resorbierbarer Begleitfaden meist aus Polyglykolsäure zur initialen Stabilisierung im Gewebe. Durch bindegewebige Ummantelung der Fäden kommt es zum Augmentations- bzw. Straffungseffekt.

32.2.5

Komplikationen

Wenngleich es sich bei der Augmentation um eine minimal invasive Prozedur handelt, können zahlreiche injektionsbedingte und materialbedingte Komplikationen auftreten (⊡ Abb. 32.18–32.20). Kleinere Hämatome sind nicht selten und werden innerhalb weniger Tage resorbiert. Infektionen sind bei Beachten des hygienischen Standards sehr selten. In manchen Fällen kann es zu einem unregelmäßigen Relief der Hautoberfläche kommen, welches ebenso innerhalb weniger Tage verschwindet. Die Gefahr von allergischen Sofortreaktionen, Spätreaktionen und Fremdkörpergranulomen lässt sich durch die kutane Testung 4 Wochen vor der Injektion minimieren. Die Herstellerangaben sind hierbei unbedingt zu beachten. Fremdkörpergranulome können auch nach negativem vorausgegangenem Hauttest auftreten. Zystische Abkapselungen mit Fremdkörperre-

a ⊡ Abb. 32.18. Hypererge Reaktion nach Implantation von xenogenem Kollagen

aktionen zeigen bei temporären Fillersubstanzen eine sehr langsame Abheilung, bei permanenten Fillern können sie dauerhaft persistieren. Zu den injektionsbedingten Komplikationen gehört die akzidentelle intravasale Injektion. Infolge der Okklusion der kutanen Arteriolen kommt es zur umschriebenen Ulzeration bzw. Nekrose. Eine schwerwiegende Komplikation ist die Erblindung durch Verschluss von Netzhautgefäßen. Materialien mit hoher Viskosität sollten daher nicht in der periorbitalen Region oder im Bereich der Glabella verwendet werden. Zudem sollte die Injektionsrichtung in diesen Regionen stets vom Auge abgewandt sein.

⊡ Abb. 32.20. Oberflächliche Ulzeration an der Glabella nach akzidenteller intravasaler Injektion

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⊡ Abb. 32.19. Granulombildung nach Implantation von Polylaktat: a Befund in Ruhe, b deutlich erkennbare strangförmige Granulombildung in der Nasolabialfalte

375 32.3 · Liposuktion

32.3

Liposuktion

Bei der Liposuktion (Synonym: Fettabsaugung) erfolgt die schonende Entfernung von Fettgewebszellen in umschriebenen Arealen mittels dünnlumiger Kanülen, die über kleine Hautinzisionen eingeführt werden. Dadurch gelingt es, subjektiv störende Fettpolster zu entfernen und die Form und Silhouette bestimmter Körperregionen zu korrigieren. Die Methode gehört mittlerweile zu den häufigsten Eingriffen der ästhetischen Chirurgie. Die Indikationsstellung kann bei ästhetisch störenden und diätresistenten Fettpolstern, Lipodystrophie vom Reithosen- oder Schultergürteltyp, stammbetonter Lipodystrophie, benigner symmetrischer Lipomatose, sogenannter Zellulitis, großen Lipomen sowie posttraumatischen Lipodystrophien erfolgen. Sie ist nicht zur Gewichtsreduktion bei Adipositas geeignet. Die heutige Standardmethode der Liposuktion in Tumeszenzanästhesie wird als relativ risikoarmer Eingriff angesehen. Voraussetzung sind allerdings eine sorgfältige präoperative Evaluation und Patientenselektion, das Beherrschen der Technik sowie eine entsprechende Nachbehandlung. Die Liposuktion wurde erstmals Mitte der 1970er Jahre zur Behandlung der Zellulitis durchgeführt. Bei den Lipektomien bzw. Dermolipektomien wurden große Anteile von Fett und Haut reseziert, um die Körperkontur zu verbessern. Dabei handelte es sich um große invasive chirurgische Eingriffe in Allgemeinanästhesie, die z. T. mit schwerwiegenden Komplikationen verbunden waren. Auch die anfänglichen subkutanen Kürettagen mit und ohne Absaugung stellten invasive und risikoreiche Methoden dar. Eine erste Weiterentwicklung war die Wet-Technik, bei der durch Infiltration mit physiologischer Kochsalzlösung das Fettgewebe zum Aufquellen gebracht wurde und mit relativ großlumigen Kanülen abgesaugt wurde. Durch die Tumeszenzlokalanästhesie und das Verwenden von dünnlumigen Kanülen wurde die Liposuktion revolutioniert. Die darauf basierenden heutigen Modifikationen der Liposuktion in Tumeszenzanästhesie sind weitestgehend schonend und mit kosmetisch guten Resultaten durchführbar.

führung der Liposuktion. Dem Patienten muss klar sein, dass das Ziel eine Verbesserung der Körperkontur ist. Erwartungen an eine wesentliche Gewichtsreduktion können nicht erfülllt werden. Bei Männern ist die Verteilung des Fettgewebes mit mehr oder minder ausgeprägtem intraabdominellem Anteil zu beachten. Patienten mit dysmorphen Körperwahrnehmungen, psychischer Labilität und mangelnder Compliance sollten von einer Liposuktion ausgeschlossen werden. Ferner gelten kardiale und pulmonale Grunderkrankungen, schwere Stoffwechselstörungen, maligne Erkrankungen sowie psychiatrische Grundleiden als Kontraindikationen für den Eingriff. Als präoperative Diagnostik empfehlen wir ein EKG und eine Routinelaboruntersuchung einschließlich Gerinnungsparametern. Die Einnahme von Schmerzmitteln mit thrombozytenaggregationshemmender Wirkung muss ab 2 Wochen vor dem Eingriff unterbleiben.

Operationstechnik Für die Operation empfiehlt sich ein sicherer venöser Zugang, ein Monitoring von Sauerstoffsättigung und ggf. EKG, sowie das Bereithalten entsprechender Notfallmedikamente und -instrumente. Unmittelbar präoperativ zeichnet der Operateur am stehenden Patienten die Höhenlinien der abzusaugenden Areale ein (⊡ Abb. 32.21). Individuelle Besonderheiten wie Narben, Dellen oder Einsenkungen werden gesondert markiert. Die Einzeichnung ist von größter Bedeutung

Operationsvorbereitung Die sorgfältige Patientenselektion und eine ausführliche präoperative Anamnese, körperliche Untersuchung und Labordiagnostik sind wesentliche Voraussetzungen für eine sichere und ästhetisch erfolgreiche Durch-

⊡ Abb. 32.21. Präoperative Markierung der »Höhenlinien«

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Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

für die intraoperative Orientierung und Gleichmäßigkeit, da infolge der Tumeszenzanästhesie das Gewebe erheblich aufquillt. Je nach Größe des abzusaugenden Areals werden 3–6 l einer Tumeszenzlösung mit 0,05%igem Lidocain oder Prilocain über spezielle Rollenpumpsysteme subkutan infiltriert (⊡ Abb. 32.22). Die laut Hersteller zulässigen Höchstdosen der betreffenden Lokalanästhetika werden dabei überschritten, was in praxi im Falle auftretender Komplikationen potentiell zu forensischen Problemen führen kann. Die besondere Pharmakokinetik der Tumeszenzanästhesie sowie die größtenteilige Absaugung der Lösung reduzieren letztlich die tatsächlich applizierte Lokalanästhetikadosis. Die ausgedehnte voluminöse Infiltration des Fettgewebes sowie die Wirkung des enthaltenen Natriumbikarbonats führen zu einem gewissen Aufquellen der Fettlobuli, zur Dehnung der verankernden Bindegewebssepten und zur Kompression der Blutgefäße. Dadurch wird das Absaugen des Fettgewebes erleichtert, während die intraoperative Gefäßverletzung weitestgehend reduziert wird. Der Kortikoidanteil in der Tumeszenzlösung trägt wesentlich zur Reduktion der postoperativen Schwellung bei. Nach der Infiltration sollte man 60 min warten, um ein ausreichendes Aufquellen des Fettgewebes zu erzielen. Die Absaugung erfolgt durch lange stumpfe Kanülen mit seitlichen Öffnungen in unterschiedlicher Zahl, Form und Größe. Über ca. 4–5 mm große Hautinzisionen werden die 2–4 mm dicken Kanülen in das Gewebe eingeführt und unter sanften fächerförmigen Bewegungen im Gewebe vorangeführt (⊡ Abb. 32.23). Über Schläuche sind die Liposuktionskanülen mit speziellen Absaugsystemen verbunden, die die abgesaugte Flüssigkeit in Sammelgefäße ableiten. Das Verhältnis von gewonnenem Fettgewebe zum Gesamtvolumen sowie der Blutungsanteil können hier abgelesen werden (⊡ Abb. 32.24). Intraoperativ ist auf ein gleichmäßiges Vorgehen zu achten, um Dellen- oder Wulstbildungen zu vermeiden. Während die Führungshand fächerförmig die Liposuktionskanüle durch das Gewebe führt, liegt die Passivhand der Hautoberfläche während der Absaugung auf, um die korrekte Lage der Kanüle zu kontrollieren. Eine Penetration der Faszie oder anderer tiefer liegender Strukturen muss sorgfältigst vermieden werden. Die Dicke des Fettpolsters wird wiederholt manuell zwischen Daumen und Zeigefinger geprüft. Für tiefe subkutane Fettgewebsschichten können Kanülen mit größerem Kaliber von 4–5 mm verwendet werden, während in oberflächlichen Schichten Kanülen von 1,5–3 mm sinnvoll sind. Die verbleibende Dicke des

⊡ Abb. 32.22. Instillation der Tumeszenzlokalanästhesie über mehrere Kanülen via Mehrwegeadapter

⊡ Abb. 32.23. Intraoperative Führung der Liposuktionskanüle unter Kontrolle mit der Passivhand

⊡ Abb. 32.24. Abgesaugtes Gemisch aus aufgequollenem Fettgewebe und Tumeszenzlösung

377 32.3 · Liposuktion

Fettgewebes sollte sich an den angrenzenden Regionen orientieren und einen harmonischen Übergang bewirken (⊡ Abb. 32.25–32.27). Am Ende der Operation empfiehlt sich die Kontrolle des Ergebnisses am stehenden Patienten. Etwaige Nachkorrekturen können dann noch vorgenommen werden, um ein optimales symmetrisches und gleichmäßiges Ergebnis sicherzustellen. Die Hautinzisionen der Kanülendurchtritte werden durch lockere Hautnähte oder lediglich Klebestreifen versorgt, so dass quasi ventilartig innerhalb von etwa 24 h postoperativ weitere Anteile der instillierten Tumeszenzlösung austreten können. Ein individuell angepaßtes Mieder, welches für 4–6 Wochen nach der Operation getragen werden muss, sorgt durch konstanten Druck für eine gewisse Ruhigstellung des Operationsgebietes in der Abheilungsphase und erleichtert den bindegewebigen Umbau. Infolge

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der Mikrotraumatisierungen durch die Liposuktionskanülen entstehen im subkutanen Gewebe kleinste Vernarbungen, die sich kontrahieren und zu einer Straffung des Hautareals führen. In einem gewissen Ausmaß reduzieren sich dadurch Hautüberschüsse und überhängende Wölbungen. Extreme Formen v. a. im unteren Abdominalbereich erfordern jedoch eine spätere Abdominoplastik. Variationen der oben beschriebenen Methode beinhalten die Anwendung von Ultraschallsonden, Spannungsimpulsen oder rotierenden bis vibrierenden Handstücken, die zur schnelleren Fettgewebslösung bzw. -zerstörung führen sollen, um die gleichmäßige Absaugung zu erleichtern und letztlich auch den langdauernden Eingriff abzukürzen. Das Druchführen der Liposuktion in Tumeszenzanästhesie ermöglicht die sofortige Mobilisation des

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⊡ Abb. 32.25. Liposuktion an Ober- und Unterbauch, Flanken und Hüften: a Ausgangsbefund, Ansicht von ventral, b 2 Monate postoperativ, c Ausgangsbefund, Ansicht von lateral, d 2 Monate postoperativ

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Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

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⊡ Abb. 32.26. Liposuktion an Oberund Unterbauch, Flanken und seitlichen Oberschenkeln: a Ausgangsbefund, Ansicht von dorsal, b 4 Monate postoperativ, c Ausgangsbefund, Ansicht von lateral, d 4 Monate postoperativ, e Ausgangsbefund, Ansicht von ventral, f 4 Monate postoperativ

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379 32.4 · Blepharoplastik

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⊡ Abb. 32.27. Liposuktion an Flanken und seitlichen Oberschenkeln (»Reithose«): a Ausgangsbefund, b markierte Höhenlinien, c 2 Monate postoperativ

Patienten nach dem Eingriff. Dadurch lassen sich die früher beschriebenen schwerwiegenden oder fatalen Komplikationen auf ein Minimum reduzieren. Der Patient sollte je nach Ausdehnung des Eingriffs postoperativ in ausreichend langer ärztlicher Überwachung verbleiben.

Komplikationen Die Gefahr von Komplikationen steigt mit zunehmendem Volumen des abgesaugten Fetts. Wir empfehlen daher, eine Gesamtmenge von 2 l pro Eingriff nicht zu überschreiten. Vorübergehende lokale Schwellungen, Hämatome, Sensibilitätsstörungen und Serome können in unterschiedlicher Ausprägung vorkommen und normalisieren sich innerhalb von 2–3 Wochen. Größere Blutungen, Infektionen, allergische Reaktionen, Thrombosen, Lungenembolie, Fettembolie sind sehr seltene Komplikationen. Todesfälle nach Liposuktion standen meist im Zusammenhang mit kombinierten ausgedehnten plastischen Operationen, übermäßigen Absaugvolumina, tiefer Analgosedierung, Allgemeinanästhesie, Volumenüberladung oder beeinträchtigenden Grunderkrankungen.

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32.4

Blepharoplastik

Die Blepharoplastik (Synonym: Lidstraffung) gehört zu den häufigsten ästhetischen Operationen. Sie beinhaltet die Korrektur einer Dermatochalasis der Ober- oder Unterlider durch Exzision überschüssiger faltenartig herabhängender Lidhaut ggf. einschließlich Muskeloder Fettgewebsanteilen. Durch einen relativ kleinen und überschaubaren Eingriff lassen sich bei korrekter Indikationsstellung und Durchführung eindrucksvolle ästhetische Verbesserungen erzielen. Die Blepharoplastik ist jedoch kein einfacher Eingriff, und geringfügige Fehler können große Auswirkungen nach sich ziehen. Die Indikationsstellung zur Blepharoplastik ergibt sich in der Regel aus ästhetischer Sicht. Medizinische Gründe können bei einer Gesichtsfeldeinschränkung oder bei Neigung zu rezidivierenden Lidekzemen infolge der Faltenbildungen gegeben sein. Am Oberlid hängt die Lidhaut in der Regel sichelförmig über dem Lidrand, mit seitlichem Überwiegen des Hautüberschusses. Durch Erschlaffung des orbitalen Bindegewebes kommt es zur Protrusion des oberen orbitalen Fettgewebes. Das Auge wirkt kleiner und der Patient vermittelt einen müden Gesichtsausdruck. Am Unterlid führt die Erschlaffung von Haut und Bindegewebe typischerweise zu einer sackartigen Vorwölbung. Wichtig ist die differentialdiagnostische Abgrenzung anderer zugrunde liegender Störungen. Bei einem Brauentiefstand kann die Dermatochalasis des Oberlids ein sekundäres Phänomen sein, so dass diese Patienten wenig von einer Blepharoplastik profitieren würden. Hier ist ein Stirnlift oder ein Brauenlifting die

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Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

günstigere Maßnahme. Eine Ptosis der Oberlider sollte stets ausgeschlossen werden (im Normalzustand bedecken die Oberlider lediglich 1–2 mm der Iris). In derartigen Fällen muss die Korrektur eine Raffplastik der Levatoraponeurose oder Verkürzung des Levatormuskels einschließen (Fachgebiet der Ophthalmologie).

Die Blepharoplastik wird in der Regel in Lokalanästhesie durchgeführt, so dass sich keine wesentlichen operationsbedingten Gesamtbelastungen für den Patienten ergeben. Da orbitale Blutungen allerdings eine gefürchtete Komplikation darstellen, sollten präoperativ Gerinnungsstörungen ausgeschlossen und orale Antikoagulantien bzw. Thrombozytenaggregationshemmer mit ausreichendem Vorlauf abgesetzt werden. Eine arterielle Hypertonie gilt ebenso als Kontraindikation. Präoperativ muss das Ausmaß der Resektion von Haut und Fettgewebe festgelegt werden. Das Einzeichnen des Schnittes sollte beim stehenden oder sitzenden Patienten erfolgen. Die eigentliche Durchführung der Operation kann mit dem Skalpell, dem CO2-Laser im Schneidemodus oder dem radiochirurgischen Messer erfolgen. Letztere beiden Verfahren bieten den Vorteil des berührungslosen bzw. berührungsarmen Schneidens.

rung 2–3 mm unterhalb des Lidrands und geht lateral in die radiären Fältchen über (⊡ Abb. 32.29). Die Haut wird subkutan mobilisiert und bis zum unteren Ende der sackartigen Protrusion freipräpariert. Die Muskulatur des M. orbicularis oculi wird medial, mittig und lateral stumpf gespreizt. Zwischen den Bindegewebssepten treten 3 Anteile des Fettkissens spontan hervor. Wichtig ist es, nicht zu viel Fettgewebe zu resezieren, sondern nur den spontan hervortretenden Anteil. Die Resektion muss blutungsfrei erfolgen, am besten mit der bipolaren Pinzette oder alternativ mittels Laserkoagulation oder Radiochirurgie. Die gespreizten Muskeldurchtritte werden mit resorbierbaren Nähten locker adaptiert. Erst zum Schluss wird das Ausmaß der Hautresektion bestimmt. Der Hautlappen wird dazu nach oben flach auf die Wunde gelegt und die über den subziliaren Schnitt hinausreichende Haut wird in gleicher Schnittkonfiguration abgetrennt. Nach erneuter sorgfältiger Kontrolle auf Bluttrockenheit erfolgt die Hautnaht mit 6-0 oder 7-0 monofilem Nahtmaterial. Beim transkonjunktivalen Zugang wird naturgemäß kein Hautüberschuss entfernt. Auch bei geringfügiger faltiger Aufwerfung im Unterlidbereich kommt es dennoch zu einem Straffungseffekt. Der Vorteil liegt in einem direkten Zugang zum protrudierten Fettgewebe – der M. orbicularis oculi wird dabei nicht tangiert. Ferner verbleibt keine sichtbare Narbe.

Operationstechnik am Oberlid

Komplikationen

Die Schnittführung zur Blepharoplastik am Oberlid verläuft innerhalb der präformierten Falten in bogenförmiger Ausrichtung und sichelförmiger Konfiguration (⊡ Abb. 32.28). Lateral wird mehr Haut in den Schnitt einbezogen, wobei ein leichtes laterales Ansteigen der Schnittführung einen postoperativ freundlicheren und wacheren Aspekt vermittelt. Dies kann auch durch eine laterale Kanthopexie unterstützt werden. Durch stumpfes Spreizen der Muskulatur des M. orbicularis oculi im mittleren und inneren Lidbereich quillt das überschüssige Fettgewebe hervor. Es wird an der Basis des Durchtritts blutungsfrei durchtrennt. Nach sorgfältiger Blutstillung erfolgt die Readaptation der Haut mit dünnem monofilen Nahtmaterial.

Es muss sorgfältig beachtet werden, dass an Ober- und Unterlid nicht zu viel Fettgewebe entfernt wird, da andernfalls ein ästhetisch ungünstiger, ausgehöhlt wirkender Aspekt resultiert. Ein zu kurzer und halbmondartiger Schnitt am Oberlid bewirkt, dass das Auge hinterher kleiner erscheint. Gleiches tritt ein, wenn die lateralen Schnittführungen bei gleichzeitiger Oberund Unterlidblepharoplastik zu nah aneinander liegen. Eine übermäßige Resektion der Haut oder auch von Muskelanteilen birgt die Gefahr des unvollständigen Lidschlusses am Oberlid bzw. Tiefstand des Unterlides (scleral show) oder gar ein Ektropium. Beim transkonjunktivalen Zugang muss die Hornhaut durch entsprechende Abdeckungen vor Verletzungen geschützt werden. Als seltene Komplikation wird die Verletzung der Tränendrüse beschrieben. Die zwar seltene, aber am meisten gefürchtete Komplikation ist die ausgedehnte Blutung mit retrobulbärem Hämatom, welches durch Kompression des N. opticus gar zur Erblindung führen kann. Intraoperativ ist daher stets auf eine sorgfältige permanente Blutstillung zu achten.

Operationsvorbereitung

Operationstechnik am Unterlid Zur Blepharoplastik am Unterlid werden der äußere subziliare und der innere transkonjunktivale Zugang unterschieden. Beim äußeren Zugang erfolgt die Schnittfüh-

381 32.4 · Blepharoplastik

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⊡ Abb. 32.28. Blepharoplastik der Oberlider: a Operationsplanung bei Blepharochalasis der Oberlider, Prüfen des Gewebeüberschusses, b Exzision von Haut und Subkutangewebe, c nach Spreizen der Muskulatur Darstellung und Reduktion des exherniierten Orbitafettgewebes, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 9 Monate postoperativ

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Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

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⊡ Abb. 32.29. Blepharoplastik der Unterlider: a nach subziliarem Schnitt subkutane Mobilisierung, b Freipräparation bis zum M. orbicularis oculi, c Reduktion des exherniierten Orbitafettgewebes, d kraniolateral gerichtete Elevation der Unterlidhaut zur Bestimmung der erforderlichen Hautexzision,

e Markierung der Exzisionsgrenzen einschließlich des lateralen Ausgleichsdreiecks, f Zustand bei Operationsende, g Ausgangsbefund, h 9 Monate postoperativ

383 32.5 · Abdominoplastik

32.5

Abdominoplastik

Die Abdominoplastik (Bauchstraffung) beinhaltet die Exzision von überschüssiger Haut und Subkutangewebe der Abdominalregion. Persistierende erschlaffte Bauchdecken werden nach mehrmaliger Schwangerschaft sowie nach extremen Gewichtsreduktionen bei vormals bestehender Adipositas per magna beobachtet. Die Indikationsstellung zur Operation ergibt sich in der Regel aus ästhetischer Sicht. Medizinische Gründe für eine operative Korrektur liegen bei rezidivierenden intertriginösen Ekzemen, Bewegungsbehinderungen oder ständigen Scheuerreizen durch die überhängende Bauchschürze vor. Klinisch ist in der Regel die suprapubische Bauchhaut betroffen. Bei starker Ausprägung betrifft die Schürzenbildung auch die supraumbilikale Region und in seltenen Fällen auch mehrere übereinander liegende ringartige Wülste des Abdomens. Die Haut weist Striae infolge der Vordehnung sowie ein ungleichmäßiges Relief durch die gelappt vortretende Fettgewebsstruktur auf. Durch die permanenten Überlagerungen von Haut auf Haut kommt es zur Intertrigo, Mazeration und papillomatösen Hyperplasien mit Juckreiz. Durch die schlaffe Haut ist der Nabeltrichter verlängert und nach kaudal gezogen. Infolge der verlegten Nabelöffnung kommt es zur Talg- und Feuchtigkeitsretention, nässender Mazeration und Superinfektion. Neben dem reinen Gewebeüberschuss von Haut und Subkutangewebe können auch eine Rektusdiastase, eine Nabelhernie und eine erschlaffte Muskulatur der Bauchdecke vorliegen. Der Bauch kann kugelartig nach vorne oder birnenförmig nach lateral und ventrokaudal hervortreten.

Operationsvorbereitung Analog den Vorbereitungen zur Liposuktion sind eine sorgfältige Patientenselektion mit ausführlicher Anamneseerhebung und eingehender körperlicher Untersuchung sowie entsprechender Labordiagnostik Grundvoraussetzungen für die Feststellung der Indikation und Operationsfähigkeit zu diesem invasiven Eingriff. Vorherige Crash-Diäten können zu Elektrolyt- und/oder Eiweißverschiebungen führen, die nicht übersehen werden dürfen. Wegen des bekannten JoJo-Effekts sollten die Patienten bereits längere Zeit in einem stabilen reduzierten Gewichtszustand sein. Die vormals bestehende Adipositas kann zu kardialen oder pulmonalen Störungen geführt haben. Die internistische Konsultation ist daher präoperativ dringend anzu-

raten. Im Falle begleitender Dehiszenzen der Faszien, Rektusdiastase oder dilatierter Abdominalmuskulatur, ist die Zusammenarbeit mit dem Abdominalchirurgen zur Durchführung der Fasziendoppelung, Raffplastik o. ä. einzuplanen. Die präoperative Darmentleerung ist sinnvoll, um die postoperative abdominelle Druckbelastung zu reduzieren. Die Abdominoplastik wird in der Regel in Allgemeinanästhesie durchgeführt. Bei geringer Ausdehnung ist die Operation auch in Tumeszenzlokalanästhesie möglich.

Operationstechnik Die Schnittführung richtet sich nach dem lokalen Befund der Deformation, des Gewebeüberschusses, den ästhetischen und modischen Bedürfnissen der Patientin sowie möglichen vorbestehenden Narben. Die Einzeichnung sollte präoperativ am stehenden Patienten erfolgen, wobei neben der Festlegung des Exzisionsumfangs die neue Position des Bauchnabels exakt lokalisiert werden muss. Die untere Resektionsgrenze verläuft in der Regel bogenförmig auf Höhe des Oberrandes des Mons pubis und seitlich in der Inguinalfalte bis nach lateral in Richtung der Spina iliaca anterior superior oder ggf. darüber hinaus (⊡ Abb. 32.30–32.31). Der Schnitt sollte möglichst außerhalb stark vorgeschädigter ekzematöser oder nässender Areale liegen. Die kraniale Resektionsgrenze verläuft korrespondierend in konkaver Ausrichtung. Zu beachten ist die Mitnahme möglichst ausreichender seitlicher Anteile des Gewebeüberschusses bei birnenförmigen Deformationen. Der Haut-Fett-Wulst wird komplett exzidiert, unter Belassen eines dünnen Fettpolsters auf der Faszie. In dieser Höhe erfolgt dann die Präparation des kranialen Schürzenanteils. Die Mobilisation sollte nach kranial eher großzügig erfolgen, um das schlaffe Gewebe des Oberbauchs mit zu straffen. Bei einer begleitenden Rektusdiastase erfolgt die Raffplastik (Fasziendoppelung) in Form multipler U-förmiger Suspensionsnähte mit nicht-resorbierbarem Nahtmaterial. Bei der meist erforderlichen weitreichenden Mobilisation der Schürze nach kranial ist in der Regel die Verlagerung des Nabels erforderlich. Der Nabeltrichter wird am Druchtritt durch die Hautoberfläche kreisförmig inzidiert und von der Haut-Fett-Schürze freipräpariert. Die Haut-Fett-Schürze wird nach der kompletten Mobilisierung nach kaudal verlagert und ggf. angepasst, während gleichzeitig die neue Position des Nabels geprüft wird. Über eine kleine kreisförmige Inzision wird der Nabeltrichter durchgezogen.

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Kapitel 32 · Korrektiv-ästhetische Eingriffe

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⊡ Abb. 32.30. Bauchdeckenstraffung: a Dermatochalasis nach forcierter Gewichtsabnahme, Operationsplanung, b Defekt nach bogenförmiger Exzision, c exzidiertes Präparat, d Mobilisation der Bauchhaut nach kranial bis zum Rippenbogen unter Belassen des Nabels in situ,

e Anpassen und Fensterung des kranialen Lappens und inselartiges Durchziehen des Bauchnabels, f Abschluss der Operation, g Ausgangsbefund, h 4 Monate postoperativ

385 32.6 · Sonstige Straffungsoperationen

Komplikationen

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In der Regel handelt es sich bei der Abdominoplastik um einen großen Eingriff mit ausgedehnter Entfernung von Haut und Fettmasse. Aufgrund der großen Wundhöhle sind Nachblutungen, Hämatome, Serome und Infektionen möglich. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist zu empfehlen. Die Thromboembolieprophylaxe ist essentiell. Ästhetische Beeinträchtigungen entstehen bei zu ausgedehnten Resektionen, in Form einer elevierten Schamhaargrenze, Dog-ears im seitlichen Bereich und zu straff gespanntem Unterbauch mit dehiszenten Narben.

32.6

b ⊡ Abb. 32.31. Bauchdeckenstraffung: a ausgeprägte Dermatochalasis an Bauch und Flanken nach massiver Gewichtsreduktion, b Zustand nach Bauchdeckenstraffung, 6 Monate postoperativ

Wichtig ist die sorgfältige Blutstillung in der ausgedehnten Wundhöhle. Zwei jeweils zur Seite ausgeleitete Redondrainagen gewährleisten die postoperative Verminderung von Hämatomen sowie das optimale Anliegen der mobilisierten Bauchhaut. Die kaudale Readaptation erfolgt sukzessive unter Platzierung von Situationsnähten, ggf. weiterer Angleichung und dann sukzessiven Subkutannähten und Hautnähten. Der postoperative Verband sollte einen leichten Druck ausüben; ggf. kann auch ein Mieder benutzt werden. Die Patienten sollten nach der Operation frühzeitig mobilisiert werden. Eine Kombination von Abdominoplastik und Liposuktion macht in vielen Fällen Sinn und ergibt ein ästhetisch günstiges Ergebnis. Wir empfehlen die Durchführung in 2 Sitzungen, um das operative Risiko zu minimieren, da das Risiko der gleichzeitigen Operation um ein Mehrfaches die Summe der Einzelrisiken übersteigt. Der Abstand zwischen den Operationen sollte 9–12 Monate betragen.

Sonstige Straffungsoperationen

Analog zur Bauchstraffung können bei Dermatochalasis anderer Körperregionen gleichartige Straffungsoperationen durchgeführt werden. Beispiele hierfür sind Oberschenkelstraffung, Flankenstraffung, Oberarmstraffung. Die Schnittführung richtet sich nach dem individuellen Befund der überlappenden Hautregionen. Um ein ästhetisch befriedigendes Ergebnis zu erzielen, wird versucht, die entstehenden Narben möglichst in präformierten Falten, Beugeregionen oder bedeckten Arealen zu kaschieren.

32

IV Teil IV Regionale operative Verfahren Kapitel 33

Kapillitium – 393

Kapitel 34

Stirn – 409

Kapitel 35

Schläfe – 423

Kapitel 36

Lider und Augenbrauen – 433

Kapitel 37

Wange – 471

Kapitel 38

Nase – 489

Kapitel 39

Lippenregion – 539

Kapitel 40

Mundhöhle – 575

Kapitel 41

Kinn

Kapitel 42

Äußeres Ohr – 589

Kapitel 43

Hals und Nacken – 627

Kapitel 44

Brust – Abdomen – Rücken – Gesäß – 637

Kapitel 45

Axilläre Region – 667

Kapitel 46

Inguinalregion und Mons pubis – 681

Kapitel 47

Äußeres Genitale – 693

Kapitel 48

Anal- und Perianalregion – 721

Kapitel 49

Arme und Beine – 733

Kapitel 50

Hände und Füße – Finger und Zehen – 745

Kapitel 51

Nägel – 771

– 581

Literatur

– 781

Stichwortverzeichnis

– 809

Kopf-Hals-Region

389 Kopf-Hals-Region

Regionale operative Verfahren Die zu einer erfolgreichen operativen Behandlung krankhafter Veränderungen des Hautorgans erforderlichen fundamentalen Methoden sind seit mehr als 100 Jahren bekannt und seither stetig modifiziert und weiterentwickelt worden. Sie sind etabliert und wurden in den vorausgegangen Kapiteln dieses Buches besprochen. Um Mißerfolge zu vermeiden, muss der Operateur allerdings kritisch abwägen, welchem Verfahren und welcher speziellen Operationstechnik er in bestimmten Körperregionen und deren Subregionen den Vorzug gibt. Voraussetzung für die richtige Entscheidung ist, dass er, neben der genauen Kenntnis der jeweiligen topographischen Anatomie, ein breites Repertoire der operativen Verfahren am Hautorgan beherrscht. Die im folgenden für die einzelnen Körperregionen aufgezeigten operativen Möglichkeiten spiegeln

Kopf-Hals-Region Eingriffe im Rahmen der operativen Dermatologie stellen in der Kopf-Hals-Region eine große Herausforderung dar. Diese besteht einerseits in der ästhetisch befriedigenden Wiederherstellung, andererseits in den anatomisch-funktionellen Gegebenheiten. Die Bedeutung dieser Aussage wird durch die Tatsache unterstrichen, dass die überwiegende Mehrzahl aller malignen oder prämalignen Neubildungen der Haut in dieser Region lokalisiert ist. Ferner sind dort gerade die Problemlokalisationen (z. B. Augenwinkel, Nase, Lippen, Ohren) die Prädilektionsstellen für epitheliale Hauttumoren. Eine genaue Kenntnis der anatomischen Verhältnisse (⊡ Abb. 33.1–33.3) der einzelnen Subregionen ist entscheidend, um eine versehentliche Verletzung größerer Gefäß-Nerven-Bahnen zu vermeiden, wobei allerdings auch die weitgehende Erhaltung der terminalen vaskulären und neuralen Versorgung für die Wundheilung nach lokalen, meist randomisierten, Lappenplastiken wichtig erscheint. Die topographi-

die individuellen Erfahrungen der Verfasser wider und sind sicherlich nicht vollständig. Mit ihrer Hilfe sollte jedoch der weitaus größte Teil der am Integument auftretenden Veränderungen, die einer chirurgischen Intervention bedürfen, sowohl in kurativer als auch in funktionell-ästhetischer Hinsicht solide versorgt werden können. Die jeweils gewählte operative Methode berücksichtigt die individuelle Situation des Patienten und ergibt sich aus der zugrunde liegenden Diagnose, dem Allgemeinzustand des Patienten und den lokalen topographischen Verhältnissen im Operationsgebiet (Hautdicke, -spannung, -verschieblichkeit, Vaskularisation). Ausgehend von Größe und Konfiguration eines Exzisionsdefekts sind daher in puncto Rekonstruktion stets mehrere Varianten gegeben. Dieser Herausforderung muss sich der Operateur stellen, indem er nicht nach einem starren Schema vorgeht, sondern die gegebene Gesamtsituation berücksichtigt.

schen Beziehungen von mimischer Muskulatur, Faszienverhältnissen, formgebenden Knorpel- und Bindegewebsstrukturen, verlangen in der Operationsplanung entsprechende Berücksichtigung und sind in den einzelnen Unterkapiteln dargestellt. Zur Planung der Schnittführung in der Kopf-HalsRegion ist die Orientierung an den Hautspannungslinien essentiell. Als Besonderheit dieser Region kommt es im Rahmen des Alterungsprozesses zur Verminderung der Hautelastizität und zur Bildung von Falten und Runzeln, die nicht immer mit dem Verlauf der Hautspannungslinien des jüngeren Menschen identisch sind. Diese »wrinkle lines« sind senkrecht zur Verlaufsrichtung der mimischen Gesichtsmuskulatur gerichtet und umfassen ein nicht unbeträchtliches Hautreservoir für lokoregionale Lappenplastiken (⊡ Abb. 33.4). Für die nachfolgende Darstellung der operativen Techniken innerhalb der Kopf-Hals-Region wurde eine Unterteilung in einzelne Subregionen vorgenommen, deren topographische Besonderheiten besprochen werden.

33

390

Kapitel 33 · Kapillitium

R. parietalis R. frontalis a. temporalis superficialis A. supraorbitalis A., V. supratrochlearis

33 A., V. temporalis superficialis A. transversa faciei

A., V. angularis

A. auricularis posterior A., V. labialis inferior A. carotis externa A., V. facialis

⊡ Abb. 33.1. Gefäßversorgung im Bereich des Gesichts und des Kapillitiums

Rr. temporales

Rr. zygomatici

Rr. buccales R. colli R. marginalis mandibulae

⊡ Abb. 33.2. Verlauf der Äste des N. facialis

391 Kopf-Hals-Region

R. lateralis / medialis n. supraorbitalis

N. auriculotemporalis R. zygomaticotemporalis R. zygomaticofacialis

N. supratrochlearis R. nasalis n. ethmoidalis anterior N. infraorbitalis

N. mentalis

⊡ Abb. 33.3. Verlauf der Äste des N. trigeminus

N. occipitofrontalis (Venter frontalis)

M. orbicularis oculi

M. levator labii superioris Mm. zygomaticus major et minor M. orbicularis oculi M. triangularis M. depressor labii inferioris

M. mentalis

⊡ Abb. 33.4. Verlauf der mimischen Gesichtsmuskulatur und entsprechend senkrecht dem Muskelverlauf gerichtete Faltenbildung beim alten Menschen (»wrinkle lines«)

33

33 Kapillitium

Die Kopfhaut ist beim Erwachsenen sehr straff und lässt sich nur in begrenztem Maße dehnen. Auch vergleichsweise kleine Defekte erfordern daher größere Schnittführungen. Der Defektdeckung durch primäre Wundnaht, auch nach weiter lateraler Unterminierung der Wundränder (Dehnungsplastik), sind aufgrund der spezifischen anatomischen Struktur der Kopfhaut und deren unmittelbarem Aufliegen auf der Schädelkalotte enge Grenzen gesetzt. Mit Hilfe des Spektrums plastisch-operativer Techniken, auch unter Verwendung artefizieller Dehnungsverfahren (Hautexpander), sollte es aber gelingen, das operative Ergebnis zu optimieren.

Anatomie Das Kapillitium zeigt einen auffallend gleichmäßigen Bau, wobei Haut, Subkutangewebe und Galea aponeurotica zusammen mit dem M. epicranius eine Einheit bilden. Die Galea aponeurotica ist eine feste Sehnenhaut, die haubenartig auf dem Schädeldach ausgebreitet ist. Frontal, okzipital und temporal strahlt je ein Muskelpaar ein, deren Gesamtheit als M. epicranius bezeichnet wird. Die Galea ist durch derbes Bindegewebe fest mit der Haut verbunden. Gegenüber dem Periost ist sie außerordentlich gut verschieblich. Die arterielle Versorgung erfolgt über die A. occipitalis, A. auricularis posterior, A. frontalis und vor allem über die A. temporalis superficialis. Zwischen den Arterienstämmen bestehen weitreichende Anastomosen, die die ausgesprochen gute Durchblutung erklären. Die

nervale Versorgung erfolgt über alle 3 Äste des N. trigeminus, den Plexus cervicalis und die Nn. occipitales. Diese netzartige Innervation macht die Leitungsanästhesie am Kapillitium unmöglich und erklärt u. a. auch den verzögerten Wirkungseintritt der Infiltrationsanästhesie.

Anästhesie In lokaler Infiltrationsanästhesie oder Ringwall-Anästhesie können Tumorexzisionen und einfache Lappenplastiken problemlos durchgeführt werden. Der ausgeprägten arteriellen Versorgung der Kopfhaut ist ein schneller venöser Abstrom gleichgeschaltet. Es empfiehlt sich daher die Verwendung eines Lokalanästhetikums mit Adrenalinzusatz, um die Wirkdauer zu verlängern. Auch die Tumeszenzlokalanästhesie eignet sich sehr gut am Kapillitium. Bei ausgedehnten und zeitaufwendigen Eingriffen ist die Allgemeinanästhesie vorzuziehen.

Operationsplanung Die Verwendung lokaler Lappenplastiken ist am behaarten Kopf bei mittelgroßen Hautdefekten besonders indiziert, da mit ihrer Hilfe der kosmetisch störende Verlust haartragender Hautbezirke im Gegensatz zu freien Transplantaten vermieden werden kann. Größere Exzisionen mit einem Durchmesser >1 cm sollten bis auf das Periost erfolgen. Dadurch ist eine komplette Exzision des Tumors zur Tiefe gewährleistet.

394

33

Kapitel 33 · Kapillitium

Gleichzeitig kann eine optimale Verschieblichkeit der Kopfhaut nur bei Präparation auf Höhe des Periosts erreicht werden. Sofern es aufgrund der Diagnose erforderlich ist, kann das Periost auch mitentfernt werden, und die Kopfschwarte gleitet zur Rekonstruktion über die freie Schädelkalotte. Bei ausgedehnten operativen Eingriffen im Skalpbereich sind wegen der Gefahr größerer Blutverluste Blutgruppenbestimmung und präoperative internistische Untersuchungen sowie eine entsprechende Nachbetreuung unerläßlich.

Operationstechniken Zu transponierende Hautbezirke werden bis auf das Periost umschnitten. Die Mobilisation gelingt am einfachsten unterhalb der Galea aponeurotica. Die gesamte Kopfschwarte wird somit mobilisiert und verschoben, wodurch auch eine optimale Gefäßversorgung sichergestellt wird. Zum Wundverschluss wird sinnvollerweise die Einzelknopfnaht mit Nahtmaterial der Stärke 0-0 bis 2-0 bevorzugt. Als optimale Lappentechnik ist im Bereich des Kapillitiums die Rotationsplastik mit ihren Modifikationen zu nennen, eventuell kombiniert mit freien Hauttransplantaten. Der Lappen sollte möglichst großzügig dimensioniert angelegt werden, da bei kleinen Rotationslappen der Defektverschluss problematisch werden kann. Einfache Verschiebeplastiken, Schwenklappen- und subkutan gestielte Lappenplastiken sind diesen Verfahren unterlegen. Freie Hauttransplantationen sind nach großflächiger Exzision maligner Neubildungen und auch bei mittelgroßen Defekten von Patienten mit unbehaarter Kopfhaut sehr gut möglich. Gleiches gilt für Kranke in reduziertem Allgemeinzustand, da eine freie Hauttransplantation gegenüber großen Lappenplastiken die geringere Belastung darstellt. Bei Erhaltung des Periosts kann die Wundkonditionierung unproblematisch ausgehend von diesem zwar dünnen, aber vaskularisierten Gewebe erfolgen. Nach größerflächiger Entfernung des Periosts muss die Bildung eines transplantationsfähigen Granulationsgewebes iatrogen induziert werden, da Transplantate auf dem freien Schädelknochen nicht anheilen. Dies geschieht dadurch, dass Bohrlöcher mit einem Durchmesser von ungefähr 0,4–0,6 cm jeweils im Abstand von ca. 1 cm durch die Tabula externa des Schädelknochens bis in die Spongiosa angelegt werden. Über diese Löcher kommt es dann im Verlauf von etwa 2–4 Wochen ausgehend von der Diploe zur Aus-

bildung eines ausreichenden, den Defekt bedeckenden Granulationsgewebes, auf dem erfahrungsgemäß Transplantate sehr gut einheilen. Fehlt das Periost über dem Schädelknochen nur an umschriebener Stelle, so erfolgt die Revaskularisierung eines dicken Spalthautoder Vollhauttransplantats auch von dem umgebenden intakten Periost her. Bei der Platzierung der Bohrlöcher muss eine Penetration der Tabula interna unbedingt vermieden werden, da sonst die Gefahr von Verletzungen der Meningen mit gravierenden Folgen wie Liquorrhö, Infektion u. ä. besteht.

395 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 33.5. Scalpreduktionsplastik: a Dehnungsplastik zur Reduktion des Areals einer narbigen Alopezie, b Prüfen der Hautverschieblichkeit, c zunächst einseitige Inzision und laterale Mobilisierung, d Situationsnaht, e Exzision des narbigen Areals, f Wundverschluss mittels durchgreifender Hautnähte, g präoperativer Befund, h Zustand 4 Jahre postoperativ

33

396

Kapitel 33 · Kapillitium

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g h

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397 Kopf-Hals-Region

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 ⊡ Abb. 33.6. Scalpreduktionsplastik mittels Expandertechnik: a Anpassen eines nierenförmigen Hautexpanders zur Reduktion einer narbigen Alopezie nach Verbrühung, b Inzision zur Implantation des Expanders, c gedehntes Hautareal über dem Expander 3 Monate später, d Explantation des Expanders, e Prüfen der Verschieblichkeit des expandierten Hautareals, f Abschluss nach Hautnaht, g präoperativer Befund, h 6 Monate postoperativ, i homogen haartragendes Kapillitium 6 Monate postoperativ

f

⊡ Abb. 33.7. VY-Plastik: a nekrotisch-ulzeriertes kavernöses Hämangiom bei einem Säugling, b VY-förmige Exzision, c Wundrandunterminierung, d Wundverschluss mittels durchgreifender Hautnähte, e präoperativer Befund, f 1 Jahr postoperativ

33

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Kapitel 33 · Kapillitium

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⊡ Abb. 33.8. Verschiebeplastik: a dreiecksförmige Exzision eines Basalzellkarzinoms und Verschiebeplastik von laterokaudal, b komplette Mobilisierung des Lappens auf Höhe der Fascia temporalis, c Verlagerung in den Defekt, d Ausgleichsdreieck in der Falte oberhalb des Ohrs, e präoperativer Befund, f 6 Monate postoperativ

f

399 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 33.9. A-T-Plastik: a großer Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Planung der A-T-Plastik, c Mobilisierung der beiden seitlichen Anteile, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss der Operation nach zweischichtigem Wundverschluss, f 7 Monate postoperativ

33

400

Kapitel 33 · Kapillitium

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⊡ Abb. 33.10. H-Plastik: a H-Plastik am frontalen Kapillitium nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, b weite Mobilisierung der Verschiebelappen und Exzision der Burow-Dreiecke, c spannungsfreie Verlagerung der Lappen in den Defekt, d Abschluss der Operation

401 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 33.11. Einfache Rotationsplastik: a Operationsplanung zur Exzision einer Perifollikulitis capitis abscedans et suffodiens, b Mobilisierung und Verlagerung des Rotationslappens, c Abschluss nach durchgreifender Hautnaht, d Zustand 13 Jahre postoperativ

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Kapitel 33 · Kapillitium

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⊡ Abb. 33.12. Rotationsplastik in Kombination mit WY-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision eines Naevus sebaceus, b Exzisionsdefekt, c Mobilisierung des Lappens, d spannungsfreie Verlagerung, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

f

403 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 33.13. Doppelte Rotationsplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Operationsplanung der gleichsinnig aufeinander zu verlaufenden Rotationslappen, b Mobilisierung der Lappen auf Höhe des Periosts, c sukzessiver Wundverschluss, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 8 Jahre postoperativ

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Kapitel 33 · Kapillitium

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⊡ Abb. 33.14. Rotationsplastik kombiniert mit einer Verschiebeplastik mit back cut: a Exzisionsdefekt und Planung der Rotationsplastik, b Verlagerung des Lappens, Exzision zweier Burow-Dreiecke lateral und ventral, c dorsokaudale Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt zur Deckung des Sekundärdefektes, d Abschluss der Operation. Die aus Gründen der Lappenvaskularisation belassene Wulstbildung rechts parietookzipital wurde in einer weiteren Sitzung nach 4 Wochen mittels Dehnungsplastik beseitigt, e Ausgangsbefund des ulzerierten pigmentierten Basalzellkarzinoms, f 6 Monate postoperativ

f

405 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 33.15. Madenentfernung, Tumorexzision und Meshgraft: a Madenbefall bei ulzeriertem Plattenepithelkarzinom am Kapillitium, b Zustand nach manueller Madenentfernung, c Operationsplanung zur histographisch kontrollierten Exzision, d Exzisionsdefekt, e Anpassen des Meshgrafts, f Abschluss der Operation, g präoperativer Befund des Plattenepithelkarzinoms bei der 100-jährigen Patientin, h 9 Monate postoperativ

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Kapitel 33 · Kapillitium

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⊡ Abb. 33.16. Meshgrafttransplantat: a Exzisionsdefekt mit freiliegendem Schädelknochen, b Fensterung der Tabula externa durch Bohrlöcher zur Induktion der Bildung von Granulationsgewebe, c komplette Granulation des Areals nach 6 Wochen, d zusammengesetztes Meshgrafttransplantat, e Ausgangsbefund des ausgedehnten multifokalen Plattenepithelkarzinoms einschließlich umgebender mikroinvasiver Areale, f 1 Jahr postoperativ

f

 ⊡ Abb. 33.17. Komplikation nach Bohrlochapplikation und interdisziplinäre Versorgung: a Ausgangsbefund eines Jungen mit Skalpierungsverletzung, bei dem es bei auswärtiger Operation mit Intention der Bohrlochapplikation zur tiefen Perforation der Kalotte und der Dura mater mit konsekutiver Liquorrhö kam, b in interdisziplinärer Operation gemeinsam mit den Kollegen der Neurochirurgie zirkuläre Trepanation und Entfernung des Knochendeckels, c perforierte Dura, d geplante Deckung des Gesamtdefekts mittels Rotationsplastik, e nach Präparation des Rotationslappens Entnahme der Fascia temporalis zur Deckung des Duradefekts, f wieder eingesetzter und fixierter Knochendeckel, g Deckung des Defekts mittels großer Rotationsplastik, h Abschluss der Operation, i 2 Monate postoperativ

407 Kopf-Hals-Region

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34 Stirn

Ähnlich wie am Kapillitium sind auch an der Stirn aufgrund der Anatomie des knöchernen Schädels Defektverschlüsse durch Dehnungsplastik oder lokale Lappenplastiken limitiert. Da jedoch die Stirnhaut vor allem bei Erwachsenen weniger straff ist und präformierte Falten aufweist, sind bei kritischer Planung durch diese Techniken trotzdem relativ gute Behandlungsergebnisse zu erzielen. Die Ausrichtung der mimischen Falten an der Stirn gibt häufig den möglichen Verlauf der Schnittführung vor. Der Patient kann daher zur besseren Darstellung angehalten werden, die Stirn in Falten zu legen bzw. die Augenbrauen hochzuziehen.

Anatomie An der Stirn vollzieht sich der Übergang der einheitlich aufgebauten Kopfschwarte zu dem komplexen Aufbau des mimischen Gesichtsschädels. Die Muskelfasern des M. frontalis und des M. orbicularis oculi inserieren in der Haut und erfüllen wichtige mimische Funktionen. Die arterielle Versorgung erfolgt über Äste der A. temporalis superficialis sowie über die A. supraorbitalis und A. supratrochlearis. Letztere beiden verlaufen parallel zu den Ästen des N. supraorbitalis, die dem Foramen bzw. der Incisura supraorbitale des Orbitadaches entspringen.

Anästhesie Neben der lokalen Infiltrationsanästhesie bietet sich die Blockade der die Stirnregion sensorisch versorgenden Äste des 1. Astes des N. trigeminus auf Höhe deren Aus-

trittspunkte an. Selbst bei größeren Eingriffen wird nur selten eine Allgemeinanästhesie notwendig werden.

Operationsplanung Die Stirn gilt als einheitliche ästhetische Region, deren Grenze in der Schnittführung möglichst nicht überschritten werden sollte. Die Verläufe der begrenzenden Strukturen wie Stirn-Haar-Grenze, Augenbrauenlinien und Schläfenfalten sollten in ihrer Kontinuität erhalten bleiben. Ferner ist stets der Symmetrieerhalt der Augenbrauen anzustreben. Die geringe Elevation einer Augenbraue ist allerdings vertretbar, da diese sich im Verlauf eines Jahres ohne eine bleibende ästhetische Störung in der Regel nivelliert.

Operationstechniken Viele Situationen an der Stirn lassen sich durch einfache Dehnungsplastik und deren Modifikationen lösen. Im Einzellfall ist zu entscheiden, ob diese horizontal oder vertikal angelegt werden. Zu den weiteren Verfahren, die an der Stirn zufriedenstellende Ergebnisse erbringen, zählen in erster Linie die H-, sowie U- und Verschiebe- sowie Rotationsplastiken. Bei der Präparation der Lappen muss der Verlauf der Temporal- und Frontalarterien berücksichtigt werden. Ganz besonders ist im lateralen Stirnbereich auf den Erhalt des Stirnastes des N. facialis (s. auch unter Schläfe,  Kap. 31.3) zu achten und im medialen Stirndrittel sollten die Nn. supratrochleares und supraorbitales möglichst geschont werden.

410

Kapitel 34 · Stirn

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⊡ Abb. 34.1. VY-Plastik: a nach Exzision eines Basalzellkarzinoms Planung der vertikalen VY-Plastik unter Beachtung der Kontinuität der Stirnfalten, b seitliche Wundrandunterminierung, c Abschluss der Operation nach Subkutan- und Hautnaht, d Zustand 3 Jahre postoperativ

411 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 34.2. Doppelte WY-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision eines solitären kutanen B-Zell-Lymphoms (Ki-1) an der Stirn, b kraniale Wundrandunterminierung, c Prüfen der Verschieblichkeit, d Defekt vor Wundverschluss, e Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 34 · Stirn

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⊡ Abb. 34.3. Verschiebeplastik: a Exzision eines kongenitalen Nävus und Defektverschluss durch klassische Verschiebeplastik nach von Burow in Orientierung an Stirn- und Glabellafalten, b Abschluss der Operation, c Ausgangsbefund, d 3 Monate postoperativ

413 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 34.4. Verschiebeplastik mit back cut: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Planung der Rekonstruktion, b Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 34 · Stirn

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⊡ Abb. 34.5. Doppelte gegenläufige Verschiebeplastik mit back cut: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Planung der Rekonstruktion, b Mobilisierung des lateralen Verschiebelappens, c Verlagerung in den Defekt, d Verlagerung des zweiten Verschiebelappens, e Abschluss der Operation, f 7Jahre postoperativ

415 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 34.6. U-Plastik: a Exzision eines Keratoakanthoms an der Stirn und Rekonstruktion durch U-Plastik von lateral, b komplette Mobilisierung des Lappens und Exzision der BurowDreiecke, c spannungsfreie Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 34 · Stirn

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⊡ Abb. 34.7. H-Plastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms an der Stirn, Operationsplanung der H-Plastik, längste Schnitte entlang der Stirnfalten, b Mobilisierung beider Lappen und Exzision der Ausgleichsdreiecke, c spannungsfreie Adaptation, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f Zustand 3 Monate postoperativ

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417 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 34.8. A-T-Plastik: a großer Defekt nach Exzision eines Lentigo-maligna-Melanoms in der Stirnmitte, b Planung der A-T-Plastik, c Mobilisierung der seitlichen Lappen, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 34 · Stirn

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⊡ Abb. 34.9. A-T-Plastik mit WY-Ausgleich und seitlichem back cut: a Operationsplanung zur Defektdeckung nach histographisch kontrollierter Chirurgie eines ausgedehnten Basalzellkarzinoms an der Stirn, b Mobilisierung der seitlichen Lappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach kranialem WY-Ausgleich und beidseitigem lateralen back cut (A-E), e Ausgangsbefund f 2 Jahre postoperativ

419 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 34.10. Einfache Rotationsplastik: a Triangulärer Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b kleine Dehnungsplastik zur Verkleinerung des Defektes temporal und Präparation des Rotationslappens, c Verlagerung des Lappens, d Abschluss der Operation, das Ausgleichsdreieck ist am Punkt der stärksten Spannung lokalisiert, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 34 · Stirn

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⊡ Abb. 34.11. Doppelte Rotationsplastik: a Operationsplanung zur Exzision eines Basalzellkarzinomrezidivs und gegenläufige doppelte Rotationsplastik, b triangulärer Exzisionsdefekt, c sukzessive Präparation und Verlagerung der Lappen, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

⊡ Abb. 34.12. Serienexzision kombiniert mit  Hautexpandertechnik: a Erste Teilexzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b Abschluss nach VY-Plastik, c nach weiteren Serienexzisionen Anpassen eines Expanders, d expandiertes Hautareal an der Stirn rechts, e Zustand weiterer Teilexzision und Rotationsplastik von der Stirn rechts, f weiterer Expander in situ, g weitere Teilexzision und Rotationsplastik, h Ausgangsbefund, i Abschluss nach multiplen Sitzungen

421 Kopf-Hals-Region

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Kapitel 34 · Stirn

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⊡ Abb. 34.13. Spalthauttransplantation: a Defekt nach Wundkonditionierung, b optimal eingepasstes Spalthauttransplantat mit Entlastungsschnitten, c Ausgangsbefund des ausgedehnten superfiziellen Basalzellkarzinoms, d Zustand nach 1 Jahr

35 Schläfe

Die Haut dieser Region ist bis zu einem gewissen Grad gut verschieblich und dehnbar. Deshalb lassen sich auch mittelgroße Defekte mit Hilfe einer Dehnungsplastik oder VY-Plastik optimal versorgen. Voraussetzung ist, dass eine ausgedehnte Unterminierung der umliegenden Hautpartien erfolgt. Auf die mögliche Gefahr einer Verletzung des Stirnastes des N. facialis, der über dem Temporalmuskel verläuft und unmittelbar oberhalb des lateralen Endes der Augenbraue zur Stirn aufsteigt, sei eindringlich hingewiesen. Dank einer optimalen Gefäßversorgung ist die Einheilung lokaler Lappenplastiken und freier Hauttransplantate wenig gefährdet.

Anatomie Im Bereich der Schläfen liegt die Haut z. T. direkt der Faszie des M. temporalis auf. Die A. temporalis superficialis kann hier klinisch leicht palpiert werden. Ventral von ihr verläuft der Ramus temporalis des N. facialis. Im vorderen Anteil der Schläfe verlaufen kleinere Äste des N. facialis, die sich zwischen der mimischen Muskulatur der Periorbitalregion verteilen.

Anästhesie Die meisten Eingriffe in diese Region dürften in lokaler Infiltrationsanästhesie durchführbar sein.

Operationsplanung Bei der Planung von lokalen bzw. randomisierten Lappenplastiken sollte stets die Gefahr einer Verziehung

des äußeren Lidwinkels und der Augenbraue beachtet werden. Bei der subkutanen Mobilisierung lokaler Lappen in der Schläfenregion sowie bei einer eventuellen präaurikulären Schnittführung muss der Verlauf des Ramus temporalis und auch der des Ramus zygomaticus des N. facialis sowie der V. und A. temporalis berücksichtigt werden. Eine periphere Fazialisparese sollte bei Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten und fehlender Tumorinfiltration des Nerven vermieden werden können. Die Schnittführung für Gewebeverlagerungen von kaudal erfolgt in der Regel direkt in der präaurikulären Falte. Bei Lappenplastiken von kranial wird die Schnittführung entlang der Stirn-Haar-Grenze ausgerichtet.

Operationstechniken Kann ein Operationsdefekt nicht ausschließlich durch eine Verschiebe- oder Rotationsplastik geschlossen werden, kommt die Deckung des Restdefekts mit freier autologer Vollhaut vom Hals oder von der Oberarminnenseite in Frage. Ferner können individuell adaptierte Lappenkombinationen angewendet werden. Freie Transplantate eignen sich in der Schläfenregion sehr gut zur Deckung, da ein fester Wundgrund mit guter Vaskularisation gegeben ist und die Transplantate sich je nach Donorregion in ihrer Form und Struktur gut einpassen.

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Kapitel 35 · Schläfe

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⊡ Abb. 35.1. Verschiebeplastik: a Verschiebeplastik zur Exzision zweier Basalzellkarzinome, b Exzision und Mobilisierung der Lappen, c Verlagerung der Lappen, d spannungsfreie Adaptation, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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425 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 35.2. Verschiebeplastik mit back cut: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Planung der Rekonstruktion, b Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung des Lappens in den Defekt, d Prüfen der Spannungsverhältnisse, e Abschluss der Operation, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 35 · Schläfe

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d e

⊡ Abb. 35.3. Große Verschiebeplastik: a Operationsplanung zur Exzision eines Lentigo-malignaMelanoms, b mobilisierter Verschiebelappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, e präoperativer Status, f 2 Jahre postoperativ

f

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⊡ Abb. 35.4. Einfache Rotationsplastik: a Planung zur Exzision eines multizentrischen Basalzellkarzinoms, b Defekt nach histographisch kontrollierter Exzision in toto, c mobilisierter Rotationslappen, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 35 · Schläfe

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 ⊡ Abb. 35.5. Doppelte Rotationsplastik: a großer Defekt nach Exzision eines ulzerierten Basalzellkarzinoms, b mobilisierter Wangenrotationslappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach Einpassen des Rotationslappens, e Präparation und Verlagerung des 2. Rotationslappens von der Stirn, f Abschluss der Operation, g präoperativer Befund, h 4 Monate postoperativ

f

⊡ Abb. 35.6. Rotationsplastik kombiniert mit einer subkutan gestielten Lappenplastik: a Operationsplanung nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Präparation des Rotationslappens, c Präparation des subkutan gestielten Lappens, d Abschluss der Operation, Hautnaht z. T. als Intrakutan- oder Einzelknopfnaht, e Ausgangsbefund, f 6 Jahre postoperativ

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Kapitel 35 · Schläfe

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⊡ Abb. 35.7. Spalthauttransplantation: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b nach Wundkonditionierung Einpassen eines Spalthauttransplantats, c präoperativer Befund, d Zustand 6 Jahre postoperativ

431 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 35.8. Rotationsplastik kombiniert mit Vollhauttransplantation: a Operationsplanung zur Exzision eines Lentigo-malignaMelanoms mit nachfolgender Defektrekonstruktion, b ausgedehnter Exzisionsdefekt, c Einpassen des Rotationslappens, d Verschluss des Restdefekts mit einem zusammengesetzen Vollhauttransplantat, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

35

36 Lider und Augenbrauen

Topographisch-anatomisch zählt zu den Lidern auch die umgebende Haut des äußeren und inneren Lidwinkels. Die genaue Kenntnis der anatomischen Gegebenheiten ist elementare Voraussetzung für funktionell und ästhetisch gute Operationsergebnisse in dieser Region. Die Augenbrauen sind die optisch markante obere Begrenzung der Lidregion. Sie sind für den Gesichtsausdruck und das Aussehen generell von großer Bedeutung. Deshalb sollte bei jeder Operation, die ihre Form beeinflussen könnte, genauestens darauf geachtet werden, dass ihre Symmetrie erhalten bleibt und eine stufenlose Kontinuität der Behaarung sichergestellt ist. Die inneren und äußeren Lidwinkel sind typische Prädilektionsstellen für maligne epitheliale Tumoren. Aufgrund der Übergänge der embryonalen Fusionsebenen müssen die Tumoren stets komplett entfernt werden, d. h. obligat unter Verwendung der Methoden der mikrographischen Chirurgie. Da Rezidivtumoren in dieser Region subklinisch weit in die Tiefe und in angrenzende Strukturen hineinreichen können, ist deren Exzision operationstechnisch häufig sehr anspruchsvoll, ebenso die erforderliche Rekonstruktion. Diese kann bereits bei Primärtumoren eine Herausforderung an den Operateur darstellen.

Anatomie Die Lider werden von einer bindegewebigen Schicht in 2 Lamellen unterteilt. Die äußere besteht aus der Haut und dem M. orbicularis oculi, während die innere von Tarsus und Conjunctiva gebildet wird. Eine am Lid-

rand erkennbare graue Linie markiert die mukokutane Verbindung von Haut und Konjunktiva. Die Wimpern sind in der äußeren Lidlamelle angesiedelt. Am medialen Rand von Ober- bzw. Unterlid sind die Papillae lacrimales erkennbar. Von dort verlaufen der obere bzw. untere Canaliculus lacrimalis nach medial zum Saccus lacrimalis. Im kraniolateralen Quadranten der Orbita ist die Glandula lacrimalis unterhalb des Septum orbitale lokalisiert. Arterien und Venen der Lider verlaufen jeweils parallel zum Lidspalt. Die nervale Versorgung erfolgt netzartig aus Ausläufern des 1. und 2. Trigeminusastes (⊡ Abb. 36.1).

Anästhesie Die sensorische Innervation der Lidregion erfolgt über den 1. und 2. Ast des N. trigeminus. Dem ersten Ast entstammen der N. supraorbitalis mit Austritt aus dem Schädelknochen in der Fissura orbitalis superior in der Nähe des N. frontalis, ferner die Nn. supra- und infratrochleares mit Austritt am medialen Lidwinkel und der N. lacrimalis am lateralen Lidwinkel. Sie versorgen gemeinsam das Oberlid sowie den medialen und lateralen Canthus. Das Unterlid wird sensorisch innerviert über den 2. Ast des N. trigeminus mit dem R. zygomaticofacialis (Knochenaustritt ca. 1 cm unterhalb und lateral des äußeren Lidwinkels) und dem N. infraorbitalis mit Austritt aus dem Jochbein durch das Foramen infraorbitale. Letzterer innerviert auch die laterale Nasenwand und Teile der Oberlippe. Die Kenntnis der Austrittspunkte und des Verlaufs dieser

434

Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen

R. medialis n. supraorbitalis

R. lateralis n. supraorbitalis

N. supratrochlearis

M. orbicularis oculi

A. et V. angularis N. infratrochlearis Canaliculi lacrimales

R. zygomaticofacialis (V2)

Ductus nasolacrimalis N. infraorbitalis

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⊡ Abb. 36.1. Anatomie der Lidregion

Nerven ist Voraussetzung für deren optimale Blockade durch Lokalanästhetika. Selbst ausgedehnte Defekte können auf diese Weise ohne Allgemeinanästhesie operativ versorgt werden. Kleinere chirurgische Eingriffe an den Lidern sind auch in Infiltrationsanästhesie durchführbar.

Operationsplanung Bei operativen Eingriffen an den Lidern gilt als oberster Grundsatz, in erster Linie dafür Sorge zu tragen, den Lidschluss sicherzustellen und die Lidkanten, wenn erforderlich, sorgfältig zu rekonstruieren. Problemlokalisationen sind darüber hinaus beide Lidwinkel und die Tränenpünktchen, insbesondere im Bereich der Unterlider. Bei der Planung muss berücksichtigt werden, dass sich die Defektdeckung im Orbitabereich unterschiedlich gestaltet, je nachdem in welcher Subregion der Defekt lokalisiert ist und in welchem Alter der Patient ist. Da der Musculus orbicularis oculi als äußere Lidlamelle im Laufe des Lebens erschlafft, ergibt sich logischerweise die Notwendigkeit, bei jüngeren Menschen andere Operationsverfahren zu wählen als bei älteren. Unter Berücksichtigung der natürlichen Hautfaltenbildung sind kleinere Defekte im Bereich des Oberlids und der Haut am äußeren Lidwinkel vergleichsweise unproblematisch durch relativ einfache Verfah-

ren wie Dehnungs- und VY-Plastiken zu schließen. Um eine Asymmetrie zu vermeiden, kann im Bereich des kontralateralen Oberlids eine entsprechend große Exzision im Sinne einer korrektiven Blepharoplastik vorgenommen werden. Am Unterlid und medialen Lidwinkel kann der Verschluss ähnlich großer Wunden bereits problematisch werden. Nach nicht optimaler Schnittführung oder einer erzwungenen primären Wundnaht besteht die Gefahr des Verursachens eines Lagophthalmus, von narbigen Ektropien, und einer möglichen Verlagerung der Tränenpünktchen mit den entsprechenden negativen Folgen für den Patienten. Das Unterlid ist dabei in erster Linie gefährdet. Das Auftreten von Entropien nach Lidoperationen ist selten, auch wenn penetrierende Defekte versorgt werden müssen.

Operationstechniken Ist eine Exzision im Lidkantenbereich notwendig, sollte diese keilförmig durchgeführt werden, um anschließend einen primären schichtweisen Wundverschluss vornehmen zu können (Konjunktiva-Tarsusund M. orbicularis-Haut). Eine exakte Adaptation im Bereich der Lidkante ist Voraussetzung für ein gutes funktionelles und ästhetisches Ergebnis. Muss mehr als 1/3 eines Lids reseziert werden, sind allerdings weitergehende Operationstechniken

435 Kopf-Hals-Region

notwendig. Am Unterlid kann z. B. ein keilförmiges Composite graft vom Oberlid eingesetzt werden. Unter Umständen kann dies auch mit einem temporär verbleibenden Lappenstiel erfolgen. Im Einzelnen soll hier allerdings nicht auf die Versorgung größerer penetrierender Defekte eingegangen werden, da sie eine Domäne der ophthalmologischen Chirurgie darstellt. Günstige Ergebnisse lassen sich bei kleinen und mittelgroßen Defekten an Ober- und Unterlid mittels Schwenklappenplastiken oder den Rhomboidlappen nach Limberg und Dufourmentel erzielen. Umgebende Bezirke mit Reservoirfunktion sind die periorbitale Wangenregion, das entgegengesetzte Lid (z. B. Schwenklappen vom Ober- zum Unterlid und umgekehrt) und die paranasale Region. Größere Hautdefekte an Ober- und Unterlid sind sehr gut mit freien Vollhauttransplantaten z. B. aus der Retroaurikularregion oder aus dem kontralateralen Lid zu decken. Am Oberlid kommt außerdem noch der kosmetisch nicht ganz befriedigende Schwenklappen von der Stirn in Frage, am Unterlid der Gleitlappen und der Verschiebelappen, neben der Rotationsplastik nach Imre und dem Schwenklappen aus dem Oberlid. Der innere Lidwinkel als eine bevorzugte Lokalisation maligner Hauttumoren, insbesondere des Basalioms, ist in Bezug auf die radikale Tumorexzision und nachfolgende Rekonstruktion äußerst diffizil. Bei der In-toto-Entfernung sind zwar Tränenpünktchen und Tränenkanal nach Möglichkeit zu schonen, wenn erforderlich aber auch mitzuentfernen. Zur Tiefe hin darf auch nicht davor zurückgeschreckt werden, Periost und eventuell sogar knöcherne Anteile der Nasenwurzel mitzuentfernen. Kleinere Defekte des inneren Lidwinkels können auch der Heilung per secundam überlassen werden. Bei Dehnungs- oder VY-Plastiken ist eine mögliche Verziehung des Lidinnenwinkels und damit eine Asymmetrie der Augenachse zu vermeiden. Nicht selten müssen Techniken wie Rotations-, Verschiebelappenplastik, Gleitlappen, freie Hauttransplantate sowie Kombinationen dieser Techniken eingeplant werden. Eine günstige Rekonstruktionsmethode des oberen Lidinnenwinkels ist die Glabellarotationsplastik. Die Entfernung eines Tränenpünktchens oder die Exzision eines Teils des Tränenkanals sind äußerst problematisch, da ihre Rekonstruktion häufig mißlingt. Da der kaudale Tränenkanal der wichtigere ist, kann versucht werden, den erhaltenen distalen Stumpf zu schienen. Durch Einlegen eines rinförmigen Katheters, der über den oberen Tränengang ein- und den unteren ausgeleitet wird, ist es möglich, die Mündungen offen

zu halten, wodurch sich eine sekundäre Öffnung im Bereich der Resektionsstelle ergibt. Nach 4–5 Wochen in situ wird dieser Mandrin entfernt. Methoden der Wahl bei der Deckung von Operationsdefekten im Augenbrauenbereich sind die Verschiebe-, die U- bzw. H-Plastik und mit Einschränkung der Gleitlappen. Bei der Anwendung von Rotationsplastiken muss auf eine korrekte postoperative Lage der Augenbrauenlinie geachtet werden.

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Augenbrauen

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⊡ Abb. 36.2. Exstirpation einer Dermoidzyste: a submuskuläre Dermoidzyste an der rechten Augenbraue bei einem Kind, b Einzeichnen der Ausdehnung und der Inzision, c Längsspreizen des M. orbicularis oculi, d stumpfes Freipräparieren der Zyste, e Kontrolle der Wundhöhle auf Bluttrockenheit, f Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht

437 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 36.3. Dehnungsplastik (Serienexzision): a kongenitaler melanozytärer Nävus, Erstexzision durch vertikale Dehnungsplastik, b Adaptation unter Beachtung der Augenbrauenlinie, c Restexzision mit erneuter vertikaler Dehnungsplastik, d Abschluss der Operation nach Subkutan- und Intrakutannaht, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Augenbrauen

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⊡ Abb. 36.4. VY-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b V-förmige Exzision, c subkutane Unterminierung der Wundränder, d Zustand nach Subkutan- und Hautnaht, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

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439 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 36.5. VY-Plastik: a V-förmige Exzision des Naevus sebaceus, b Exzisionsdefekt, c nach Wundrandunterminierung Re-Adaptation, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Augenbrauen

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⊡ Abb. 36.6. Verschiebeplastik: a Planung der Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus mit Anteilen eines Neurofibroms, b Exzisionsdefekt und Schnitterweiterung nach lateral, c Mobilisierung des Verschiebelappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 36.7. Verschiebeplastik mit back cut: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Mobilisierung des Verschiebelappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach zweischichtigem Wundverschluss, e präoperativer Befund, f 5 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Augenbrauen

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⊡ Abb. 36.8. U-Plastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Operationsplanung, b Exzision der Burow-Dreiecke und Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung des U-Lappens nach lateral, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 36.9. Einfache Rotationsplastik: a tropfenförmiger Exzisionsdefekt nach Basalzellkarzinom, b Präparation des Rotationslappens von kranial, c Verlagerung in den Defekt, d sukzessive Adaptation unter Berücksichtigung der Traktionsverhältnisse in der Augenbrauenregion, e Abschluss der Operation mit leicht versetzt wirkender Augenbrauenlinie, f 6 Monate postoperativ Normalisierung der medialen Augenbrauenhebung

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Augenbrauen

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⊡ Abb. 36.10. Rotationsplastik kombiniert mit einer doppelten WY-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision und Rekonstruktion bei ausgedehntem Basalzellkarzinom im lateralen Augenbrauenbereich, b zunächst Defektverkleinerung beidseits WY-förmig und Mobilisierung des Rotationslappens, c Verlagerung des Rotationslappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 36.11. Serienexzision: a kongenitaler melanozytärer Nävus, b erste Teilexzision durch VY-Plastik, c Restexzision durch Dehnungsplastik, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f Zustand 1 Jahr nach der letzten Operation

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Oberlid

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⊡ Abb. 36.12. Verschiebeplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Planung der horizontalen Verschiebeplastik mit lateralem Burow-Dreieck, c Mobilisierung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 36.13. Schwenklappenplastik: a Operationsplanung zur einzeitigen Exzision und Rekonstruktion bei einem ulzerierten Basalzellkarzinom am Oberlid, b Exzisionsdefekt, c Verlagerung des Schwenklappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Oberlid

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⊡ Abb. 36.14. Tunnelplastik: a Exzisionsdefekt nach Basalzellkarzinom am Oberlid, b Präparation eines subkutan gestielten Insellappens von mediofrontal, der Lappenstiel wurde de-epithelisiert unter Schonung des Gefäßstiels, c die Lappenspitze wird subkutan zur Empfängerstelle transponiert, d Abschluss der Operation nach Einpassen der Lappenspitze und partieller Versorgung der Donorstelle mittels Dehnungsplastik, e Ausgangsbefund, f 4 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 36.15. Temporär gestielte Schwenklappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Operationsplanung, b Mobilisierung des Schwenklappens, c Verlagerung der Lappenspitze in den Defekt, d Abschluss der Erstoperation, 2 Wochen später wird der Lappenstiel durchtrennt und rückverlagert, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Oberlid

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⊡ Abb. 36.16. Ektropium-Lösung und Vollhauttransplantation: a Patient mit apallischem Syndrom nach Verkehrsunfall mit ausgedehnten Verletzungs- und Verbrennungsnarben nach Sekundärheilung, b Lösung des ektropionierten Oberlides unter Freipräparation oberhalb des Tarsus, c zusammengesetztes Vollhauttransplantat, d funktionell günstiges Ergebnis 2 Monate postoperativ

451 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 36.17. Dermabrasion eines kongenitalen melanozytären Nävus am Ober- und Unterlid: a Dermabrasion mit dem kleinen Diamantschleifkopf, b Erosion nach Entfernung des Nävus am Unterlid, c präoperativer Befund, d 4 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Unterlid

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⊡ Abb. 36.18. Keilexzision: a Planung zur Exzision eines verrukösen dysplastischen melanozytären Nävus am Unterlidrand, b penetrierende keilförmige Exzision, c Re-Adaptation der konjunktivalen Seite des Unterlides mit versenkten resorbierbaren Nähten, d Subkutan- und Hautnaht, e Ausgangsbefund, f 5 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 36.19. Dehnungsplastik: a Exzisionsdefekt am äußeren Lidrand, b Mobilisierung des kaudalen Wundrands, c Prüfen der Spannungsverhältnisse, d Hautnaht, e präoperativer Befund des Basalzellkarzinoms, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Unterlid

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⊡ Abb. 36.20. VY-Plastik kombiniert mit einer Vollhauttransplantation: a Exzision des dunklen Anteils eines kongenitalen melanozytären Nävus, b VY-Plastik, c nach 1,5 Jahren Restexzision am Unterlid, d Einpassen eines Vollhauttransplantats, e Ausgangsbefund, f Zustand 4 Jahre nach dem letzten Eingriff

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⊡ Abb. 36.21. Verschiebeplastik mit back cut von lateral:  a Sondierung des Tränenkanals vor Exzision eines ulzerierten Basalzellkarzinoms, b Exzisionsdefekt, c Planung der subziliaren Schnittführung nach lateral, d mobilisierter Verschiebelappen, e Verlagerung in den Defekt, f Abschluss nach zweischichtigem Wundverschluss, g präoperativer Befund, h 3 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Unterlid

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 ⊡ Abb. 36.22. Verschiebeplastik mit back cut von kaudal: a ausgedehntes Basalzellkarzinom mit Übergang auf die Lidkante, b Defekt nach kompletter penetrierender Exzision, c nach Mobilisierung des Verschiebelappens laterale Kanthotomie zur Mobilisierung der Konjunktiva des Unterlids, d Keilförmige Re-Adaptation der Konjunktiva, e mobilisierter Verschiebelappen von kaudal, f Verlagerung in den Defekt, g Abschluss der Operation, h 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 36.23. Rotationsplastik: a breiter Unterliddefekt, b Mobilisierung des Rotationslappens nach Esser, c Verlagerung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des Basalzellkarzinomrezidivs nach Röntgentherapie, f 5 Jahre postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Unterlid

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⊡ Abb. 36.24. Zweizeitige Schwenklappenplastik: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines Rezidivbasalzellkarzinoms, b Präparation und Verlagerung eines großen Schwenklappens von kaudal, c subtotale Einpassung des Lappens im lateralen Anteil aus Gründen der Gefäßversorgung, d nach 2 Wochen endgültiges Anpassen des Lappens nach Durchtrennung und Verwerfen der Lappenbasis, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 36.25. Schwenklappenplastik vom Oberlid: a nasolabialer Exzisionsdefekt und horizontaler Defekt des Unterlids nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Operationsplanung, c Präparation und Verlagerung des Schwenklappens vom Oberlid, nasolabial Wundverschluss durch Dehnungsplastik, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f Zustand 4 Wochen postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Unterlid

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⊡ Abb. 36.26. Bilateral gestielte Schwenklappenplastik vom Oberlid (Brückenlappen): a Operationsplanung zur Korrektur eines narbigen Unterlidektropiums, b nach Lösen des Ektropiums Präparation des beidseits gestielten Schwenklappens vom Oberlid, c Verlagerung des Lappens in den iatrogenen Unterliddefekt, d Versorgung der Lappenentnahmestelle am Oberlid mittels Dehnungsplastik, e Ausgangsbefund, f 2 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 36.27. VY-Plastik: a Operationsplanung, b VY-förmige Exzision und Wundrandunterminierung, c Abschluss der Operation, d Kontrolle der Unversehrtheit des Tränenkanals, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Lidinnenwinkel

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⊡ Abb. 36.28. Nasolabiale Verschiebeplastik mit halbmondförmiger Ausgleichsexzision: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Operationsplanung, b Präparation des Lappens, c spannungsfreie Verlagerung nach kaudaler halbmondförmiger Ausgleichsexzision, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 9 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 36.29. Nasolabiale Verschiebeplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Operationsplanung, b Präparation des Lappens, c spannungsfreie Verlagerung nach Ausgleichsexzision am Nasenflügel, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Lidinnenwinkel

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⊡ Abb. 36.30. Glabella-Rotationsplastik mit back cut: a Defekt am Augeninnenwinkel, b mobilisierter Lappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund des Basalzellkarzinoms am Augeninnenwinkel, f 9 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 36.31. Große Rotationsplastik nach Imre: a ausgedehnter Defekt an Augeninnenwinkel, Unterlid und seitlicher Nasenwand, b Präparation einer großen Rotationsplastik nach Imre, c Abschluss der Operation, f 4 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Lidinnenwinkel

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⊡ Abb. 36.32. Tunnelplastik (Insellappenplastik): a Defekt nach Basalzellkarzinomexzision und Planung der Tunnelplastik, b Präparation des Lappens unter sorgfältiger Schonung des subkutanen Gefäßstiels, c subkutane Transposition des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f Zustand 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 36.33. Stirnlappenplastik: a Basalzellkarzinom am Augeninnenwinkel und Unterlid, b ausgedehnter Defekt nach kompletter Exzision, c Planung der temporär gestielten Stirnlappenplastik, d Verlagerung des Lappens in den Defekt, e Rückverlagerung des Lappenstiels und Einpassen der Lappenspitze, f 5 Monate postoperativ

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Kapitel 36 · Lider und Augenbrauen – Lidinnenwinkel

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⊡ Abb. 36.34. U-Plastik kombiniert mit Verschiebeplastik: a großer Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Operationsplanung, c Verlagerung des U-Lappens, d Mobilisierung des nasolabialen Verschiebelappens, e Abschluss der Operation, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 36.35. Rotationsplastik kombiniert mit einer  subkutan gestielten Lappenplastik: a Defekt nach Exzision eines ulzerierten Basalzellkarzinoms, b Verlagerung des Glabella-Rotationslappens, c Restdefekt, d Planung einer subkutan gestielten Lappenplastik von kaudal, e Mobilisierung und Verlagerung des Lappens, f Abschluss der Operation, g präoperativer Befund, h 7 Monate postoperativ

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37 Wange

Die Wange bildet eine relativ große homogene Hautregion, bei der als Folge der bereits im 4. Lebensjahrzehnt beginnenden Erschlaffung auch mittelgroße Defekte durch einfache Operationstechniken, wie Dehnungsplastik und VY-Plastik mit einem optimalen Ergebnis versorgt werden können. Da die problematischen Strukturen dieser Region, wie z. B. der Ausführungsgang der Glandula parotis und die Gesichtsäste des N. facialis, in den tieferen subkutanen Schichten verlaufen, ist die Gefahr ihrer Verletzung bei guter Kenntnis der topographischen Anatomie selbst bei ausgedehnter Unterminierung von lokalen randomisierten Hautlappen relativ gering. Die gute Vaskularisation und das subkutane »Polster« der zu transponierenden Hautpartien begünstigt vielfältige Variationen von Nahplastiken im Wangenbereich. Freie Hauttransplantate sollten im Wangenbereich weitgehend vermieden werden, da sie sowohl funktionell als auch ästhetisch einer Nahplastik unterlegen sind. Sie sind allerdings akzeptabel bei eingeschränkt operablen Patienten, wenn andere plastisch-rekonstruktive Verfahren eine unangemessene Belastung bedeuten würden. Ferner sind sie bei ausgedehnten und tiefreichenden Defekten vor einer epithetischen Versorgung indiziert.

parallel. Die A. facialis als Hauptstamm ist ein Ast der A. carotis externa und teilt sich auf den entsprechenden Ebenen in die A. submentalis, A. labialis und A. dorsalis nasi. Sie anastomosiert letztlich mit der A. angularis, die an der medialen Orbitawand verläuft. Die entsprechende venöse Anastomose ist von großer pathogenetischer Bedeutung bei der Ausbreitung von entzündlichen Prozessen. In der präaurikulären Region ist die Topographie der Glandula parotis, die direkt unter der Subkutis gelegen ist, besonders zu beachten. Nach ventral verläuft ihr Ausführungsgang horizontal bis auf Höhe des 2. Prämolaren. Innerhalb der Glandula parotis teilt sich der N. facialis in seine Äste auf, die dann fächerförmig dem kranialen und ventralen Rand der Glandula parotis entspringen.

Anatomie

Operationsplanung

Die Anatomie der Wange ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl quervernetzter mimischer Muskeln, unter denen wichtige versorgende Gefäß-Nerven-Bahnen liegen. Arterien und Venen verlaufen hier weitgehend

Bei der Operationsplanung bieten sich die Hautspannungslinien (»relaxed skin tension lines«) bzw. die natürlichen Hautfalten oder Altersfalten (»wrinkle lines«) als Orientierung an. Beträgt der Durchmesser

Anästhesie Die weitaus meisten nicht penetrierenden Defekte im Wangenbereich sind in lokaler Infiltrationsanästhesie zu versorgen. Lediglich besonders zeitaufwendige rekonstruktive Eingriffe, zu denen die kombinierten Lappenplastiken zählen, machen eine Intubationsanästhesie erforderlich.

472

Kapitel 37 · Wange

eines Defektes bei jungen Patienten mehr als 10 mm und mehr als 15–20 mm bei älteren, ist generell dessen Verschluss mittels einer Lappenplastik der Dehnungsplastik vorzuziehen. Da »dog ears« an den Wangen besonders auffallen, sind sie stets zu vermeiden bzw. zu korrigieren. Auch wegen der Gefahr einer möglichen Verziehung von Lippen und Lidern ist bereits bei der Operationsplanung differentialtherapeutisch eingehend abzuwägen, welcher Technik der Vorzug gegeben werden sollte. Intraoperativ sollte auf eine stumpfe Präparationstechnik geachtet werden, um die Gefahr von Gefäßverletzungen zu minimieren. Die Mobilisation der Lappenplastiken erfolgt auf Ebene der Subkutis oberhalb der mimischen Muskulatur.

37

Operationstechniken Verschiebe- und Rotationsplastik sind klassische Rekonstruktionsmethoden im Wangenbereich. Hinzu kommen subkutan gestielte Lappen, die sich aufgrund des günstigen subkutanen Polsters der Wangenregion gut eignen und aus allen Richtungen verlagert werden können. Der Trapez-Lappen unter Einbeziehung der gesamten Wangenregion wird bei sehr großen Defekten in der paranasalen Region erforderlich. Günstig ist im Wangenbereich auch die Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt, da hierbei kein Gewebe durch ein Ausgleichsdreieck verloren geht.

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⊡ Abb. 37.1. Exzision und einfache primäre Naht: a aurikuläre Anhängsel bei einem Säugling, b Planung der Exzision an der schmalen Basis, c primäre Naht nach kompletter Exzision, d 9 Monate postoperativ

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Kapitel 37 · Wange

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⊡ Abb. 37.2. Horizontale Dehnungsplastik: a horizontale Exzision einer hypertrophen Narbe nach Verbrennung mit heißem Plastik, b sukzessiv Exzision und Naht, c nach Wundverschluss mittels Subkutan- und fortlaufender Intrakutannaht, d 4 Jahre postoperativ

⊡ Abb. 37.3. Vertikale Dehnungsplastik: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Prüfen der Spannungsverhältnisse, c Situationsnaht, d laterale Mobilisierung, e Zustand nach Subkutannaht, f Abschluss nach fortlaufender Hautnaht, g präoperativer Befund, h 1,5 Jahre postoperativ



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Kapitel 37 · Wange

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⊡ Abb. 37.4. Verschiebeplastik mit back cut: a ausgedehnter Defekt im oberen Wangenbereich nach Exzision eines Lentigo-maligna-Melanoms, b Teiladaptation am Unterlid und Planung der Verschiebeplastik, c mobilisierter Lappen, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss der Operation, f 8 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 37.5. Verschiebeplastik mit back cut: a Defekt im unteren Wangenbereich nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b mobilisierter Lappen, c Verlagerung in den Defekt d Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, e präoperativer Befund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 37 · Wange

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⊡ Abb. 37.6. Wangenrotationsplastik: a zunächst Planung einer einfachen Verschiebeplastik nach Exzision eines sklerodermiformen Basalzellkarzinoms, b Präparation des Verschiebelappens, c nach Prüfen der Spannungsverhältnisse Erweiterung zur Rotationsplastik, d Verlagerung des Rotationslappens, e Abschluss der Operation, f 15 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 37.7. Wangenrotationsplastik: a Defekt nach Exzision eines Lentigo-maligna-Melanoms, Operationsplanung der Wangenrotationsplastik nach Esser, b komplette Mobilisierung des Rotationslappens, c ausreichende Spannungsfreiheit, d Abschluss der Operation, der Verlauf des Rotationslappens ist auch hier wiederum lateral ansteigend, um eine Zugwirkung auf das Unterlid zu vermeiden, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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Kapitel 37 · Wange

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⊡ Abb. 37.8. Trapez-Plastik: a Operationsplanung der Trapez-Plastik (hier: Wangenrotationsplastik kombiniert mit nasolabialer Verschiebeplastik), b Mobilisierung fast der gesamten Wangenregion, c Verlagerung in den Defekt und optimale Angleichung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des ausgedehnten Basalzellkarzinomrezidivs, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 37.9. Rotationsplastik von kaudal: a ausgedehnter Defekt an der Wange kaudal, b Präparation des Rotationslappens unter Einbeziehung der Halsregion, c Spannungsfreie Verlagerung und nachfolgend Positionierung des Ausgleichsdreiecks am Punkt der stärksten Spannung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des ulzerierten Basalzellkarzinoms, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 37 · Wange

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⊡ Abb. 37.10. Subkutan gestielte Lappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms und Planung der Rekonstruktion, b mobilisierter subkutan gestielter Lappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, e präoperativer Befund (seborrhoische Keratose kaudal des Tumors) f 15 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 37.11. Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Präparation und Annäherung der beiden Lappen, c seitliche Adaptation, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ

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Kapitel 37 · Wange

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⊡ Abb. 37.12. Komplexe Serienexzision: a VY-Plastik zur Teilexzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b Abschluss der 1. Sitzung, c Abschluss nach 2. Teilexzision und VY-Plastik, d Planung einer weiteren Teilexzision und Rotationsplastik, e Abschluss der Rotationsplastik, f weitere Teilexzision an der seitlichen Nasenwand,

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Abschluss nach erneuter Rotationsplastik, Restexzision des Nävusanteils am Unterlid, Vollhauttransplantation, Ausgangsbefund, 3 Monate nach der letzten Operation

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Kapitel 37 · Wange

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 ⊡ Abb. 37.13. Doppelte Schwenklappenplastik (»bi-lobed flap«) kombiniert mit Spalthauttransplantation: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms im laterokaudalen Wangenbereich, Operationsplanung, b zunächst Präparation und Verlagerung des proximalen Lappens aus der lateralen Halsregion, c Restdefekt nach Einpassen des ersten Lappens, d Deckung des Halsdefekts mittels eines weiteren Transpositionslappens von der Schulter, e passagere Deckung des Schulterdefekts durch Polyurethanfolie zur Wundkonditionierung, f Endresultat 6 Monate nach Spalthauttransplantation des Tertiärdefekts, g Ausgangsbefund, h Zustand 6 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 37.14. Spalthauttransplantat: a Operationsplanung bei Lentigo-maligna-Melanom, b Exzisionsdefekt, c Zustand nach Wundgrundkonditionierung, d optimal eingepaßtes »dickes« Spalthauttransplantat, e Ausgangsbefund, f 9 Monate postoperativ

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Kapitel 37 · Wange

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⊡ Abb. 37.15. Dermabrasion: a ausgedehnter kongenitaler melanozytärer Nävus an Wange, Schläfe, Lider und Nase, b hochtourige Dermabrasion, c Zustand nach der 1. Sitzung mit partieller Repigmentierung an der Nase, d Befund unmittelbar nach 2. Dermabrasionssitzung, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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38 Nase

Operative Eingriffe im Nasenbereich erfordern eine besonders sorgfältige organbezogene Operationsplanung. Zu berücksichtigen sind dabei neben dem Nasenprofil besonders die Symmetrie in der Frontalansicht sowie die des Naseneingangs. Bereits eine geringe nasale Deviation kann, neben der ästhetischen Beeinträchtigung, funktionelle Störungen wie z. B. die Behinderung der Nasenatmung zur Folge haben. Ein unbefriedigendes postoperatives Ergebnis bedeutet demnach nicht selten auch eine bleibende Entstellung des Patienten. Mit dieser Problematik muss sich der am Hautorgan operativ Tätige nahezu täglich auseinandersetzen, da die Nasenregion bevorzugter Sitz maligner epithelialer Neubildungen ist. Neben der genauen Kenntnis der Topographie der oberflächlichen und tiefen Strukturen der Nase ist vor allem das dreidimensionale Vorstellungsvermögen des Operateurs eine wesentliche Voraussetzung für die optimale Rekonstruktion dieser ästhetischen Einheit.

Anatomie Die Form der Nase wird durch ihr aus Knochen und Knorpel gebildetes Gerüst bestimmt. Das paarige Os nasale ist eine feste Unterlage für die Haut der Nasenwurzel und des oberen Nasenrückens, der im kaudalen Anteil von den Nasenflügelknorpeln gestützt wird. Nasenspitze und Columella werden von den lateralen bzw. medialen Schenkeln der ebenfalls paarigen Dreiecksknorpel unterlegt. Diese sind relativ frei beweglich und demnach durch mangelhaft durchgeführte operative Eingriffe an der darüber liegenden Haut leicht aus

ihrer physiologischen Position zu verlagern. Der laterale Schenkel des Dreiecks-Knorpels formt zwar das mediale Drittel des Nasenflügels, dessen größerer lateraler Anteil besteht allerdings lediglich aus Haut, Unterhautgewebe und muskulären Strukturen. Diese unterschiedlichen anatomischen Gegebenheiten sind bei der Operationsplanung stets mit zu berücksichtigen. Die Gefäßversorgung erfolgt über die Aa./Vv. angulares und faciales, die miteinander anastomosieren und nach medial Äste entsenden. Nerval wird die Nase von Ästen des 1. und 2. Trigeminusastes versorgt: die Nn. infratrochleares und infraorbitales sowie der Ramus nasalis n. ethmoidalis anterior (⊡ Abb. 38.1).

Anästhesie Da selbst größere plastisch-operative Eingriffe an der äußeren Nase nicht zwingend eine Allgemeinanästhesie erfordern, ist die Ausschaltung der sensorischen Versorgung dieser Region durch Lokalanästhetika von besonderem Interesse. Hierzu eignet sich sowohl die Infiltrationsanästhesie als auch die Blockade der die Nase versorgenden sensiblen Nerven, die in erster Linie durch die verschiedenen Äste des N. trigeminus erfolgt. Durch die Injektion des Lokalanästhetikums seitlich der Nasenwurzel in Richtung medialer Augenwinkel und lateraler Nasenwand wird der N. infratrochlearis blockiert und Nasenwurzel sowie der proximale Anteil der lateralen Nasenwand anästhesiert. Die Blockade der Äste des N. infraorbitalis erfolgt über einen Einstich jeweils seitlich der Nasenwurzel, wobei die Injektionskanüle nach kranial an der seitlichen Nasen-

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Kapitel 38 · Nase

N. supraorbitalis N. supratrochlearis

N. infratrochlearis A., V. angularis

R. nasalis n. ethmoidalis anterior

N. infraorbitalis

A., V. facialis

38 ⊡ Abb. 38.1. Anatomie der Gefäß-Nerven-Versorgung der Nasenregion

wand vorgeschoben und das tiefe subkutane Gewebe mit dem Lokalanästhetikum infiltriert wird. Nach dem Zurückziehen und Kippen der Kanüle wird auf die gleiche Weise ohne einen neuen Einstich das tiefe Unterhautgewebe bis zur Columella horizontal infiltriert. Damit sind Nasenflügel, seitliche Nasenwand und Columella anästhesiert. Die den mittleren und distalen Bereich des Nasenrückens, einschließlich der Nasenspitze versorgenden paarigen Äste des N. ethmoidalis anterior werden durch die fächerförmige Injektion des Lokalanästhetikums über einen Einstich zwischen Os nasale und Nasenflügelknorpel blockiert.

Operationsplanung In Abhängigkeit von Lage, Größe und Tiefenausdehnung eines Defekts sind zahlreiche Operationsverfahren beschrieben worden, die wiederum lokalisationsabhängig ästhetisch unterschiedliche Ergebnisse erbringen. So mag bei gleichgroßen Defekten eine Dehnungsplastik mit primärer Wundnaht im Bereich der Nasenwurzel (knöchernes Nasenskelett!) noch vertretbar sein, an Nasenflügel und Nasenspitze führt dieses Verfahren jedoch mit Sicherheit zu einer funktionell

und kosmetisch indiskutablen Beeinträchtigung des Patienten. Deshalb ist das Beherrschen einer großen Palette operativer Techniken und deren differenzierter Einsatz in den nasalen Subregionen für ein optimales Behandlungsergebnis essentiell. Leider wird aufgrund der besonderen anatomischen Verhältnisse bei tumorchirurgischen Eingriffen an der Nase nicht selten ein zu geringer Sicherheitsabstand eingehalten. Eine große Zahl von Tumorrezidiven wird dadurch verursacht. Dabei sollte bekannt sein, dass plastische Operationsverfahren zur Verfügung stehen, die auch ästhetisch überzeugen. Sie sind besonders dann erfolgversprechend, wenn die Operationsplanung das Standardwissen über die unterschiedliche Oberflächenstruktur der Haut in den ästhetischen Untereinheiten der Nasenregion sowie deren Begrenzungslinien berücksichtigt. In erster Linie kommen randomisierte und regionale Lappenplastiken zum Einsatz. Selbstverständlich können auch freie Hauttransplantate zur Defektdeckung herangezogen werden. Dabei ist aber das kosmetische Ergebnis von deren vollständigem Einheilen entscheidend abhängig. Insbesondere bei Blutungen unter das Transplantat und bei fehlendem Perichondrium ist die

491 Kopf-Hals-Region

während der ersten Tage zur Ernährung des Transplantats notwendige Diffusion nicht gegeben, so dass daraus Transplantatnekrosen resultieren können. Bei entsprechend großen Defekten sind Kombinationen der verschiedenen Techniken nicht zu vermeiden. Persistieren trotz exakter Schnitt- und Präparationstechnik stufenförmige Narben, Einziehungen oder Abweichungen der Oberflächenstruktur und -farbgebung (Hyper- bzw. Hypopigmentierung), kann das Ergebnis durch Angleichung mittels hochtouriger Dermabrasion im Einzelfall verbessert werden.

Operationstechniken Die einzelnen Operationstechniken sind nachfolgend in Orientierung an die einzelnen Subregionen der Nase gegliedert (⊡ Abb. 38.2). Die Operationstechniken im Bereich der Nasenwurzel und der Glabella basieren zumeist auf der Verwendung des Gewebereservoirs der vertikalen Glabellafalten sowie der horizontalen Falten der Nasenwurzel. An der Faltenrichtung orientieren sich Dehnungsplastiken und VY-Plastiken sowie die Schnittführungen klassischer Lappenplastiken wie beispielsweise der Glabellarotationsplastik. Am Nasenrücken sind Dehnungsplastiken horizontal oder vertikal in gewissen Grenzen mit gutem Ergebnis durchführbar, wobei das Alter des Patienten einen limitierenden Faktor darstellt. Dies bedeutet, dass eine Dehnungsplastik eher bei älteren als bei jüngeren Patienten indiziert sein kann. Größere Defekte werden durch vertikale Verschiebeplastiken sowie insbesondere durch die U-Plastik versorgt. Schwenklappenplastiken müssen meist als »bi-lobed flap« angelegt werden, um die Distanz zwischen Nasenrücken und Nasolabialfalte zu überbrücken. Die Nasenspitze stellt eine schwierige Region für Nahlappenplastiken dar, da das erforderliche Gewebe über eine Mobilisierung bis zur Glabella oder der Nasolabial- bzw. Wangenregion gewonnen werden muss. Typische Rekonstruktionsmethoden sind U-Plastik, Rieger-Plastik, Schwenklappenplastik und mediolaterale Stirnlappenplastik. Defekte der seitlichen Nasenwand können günstigerweise durch Verschiebe- oder Rotationsplastiken in verschiedenen Modifikationen von lateral versorgt werden. Ferner kommen auch hier die Schwenklappenplastik und der Stirnlappen in Frage. Der optimale Defektverschluss im Bereich der Nasenflügel ist nicht nur von großer ästhetischer sondern

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⊡ Abb. 38.2. Subregionen der Nase 1 Nasenwurzel/Glabella 2 Nasenrücken 3 Nasenspitze 4 seitliche Nasenwand 5 Nasenflügel 6 Nasensteg

auch von funktioneller Bedeutung, da eine Behinderung der Nasenatmung vermieden werden muss. Verschiebeplastiken und Schwenklappenplastiken aus der Nasolabialregion werden am häufigsten angewendet. Der Nasensteg als letzte Subregion der Nase bietet nur wenige Variationen zur Rekonstruktion an. Klassisches Beispiel ist hier die bilaterale Schwenklappenplastik. Bei sämtlichen Subregionen der Nase kann es erforderlich werden, penetrierende Defekte zu versorgen. Zur Innenauskleidung kann die Lappenumkehr eines Ausgleichsdreiecks herangezogen werden; bei distalen Defekten auch das Einschlagen der Spitze eines nasolabialen Schwenklappens. Bei der alternativen Verwendung von Stirnlappen muss die Lappenspitze zunächst mit einem Vollhauttransplantat »unterfüttert« werden, bevor die Verlagerung erfolgt.

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Kapitel 38 · Nase – Nasenwurzel/Glabella

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⊡ Abb. 38.3. Dehnungsplastik a Operationsplanung zur spindelförmigen Exzision eines Basalzellkarzinoms an der Nasenwurzel, b Exzisionsdefekt, c weite Unterminierung der Wundränder, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f Zustand 6 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 38.4. Doppelte WY-Plastik: a Operationsplanung der doppelten WY-Plastik bei einem kongenitalen melanozytären Nävus, b Exzision des Nävus, c sukzessiver Wundverschluss, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenwurzel/Glabella

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⊡ Abb. 38.5. Glabella-Rotationsplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Operationsplanung, b Präparation des Glabella-Rotationslappens, c Abschluss der Operation, d Zustand 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.6. Subkutan gestielte Transpositionslappenplastik ( Tunnelplastik): a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms an der Nasenwurzel, b Präparation des Lappens unter Schonung des subkutanen Lappenstiels, c Verlagerung des gestielten Lappens in den Defekt, d Zustand nach Einpassen des Lappens und Dehnungsplastik der Donorstelle, e Ausgangsbefund, f 4 Jahre postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenrücken

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⊡ Abb. 38.7. Serienexzision: a vertikale Dehnungsplastik zur ersten Teilexzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b Abschluss der Erstoperation, c Ausgangsbefund, d Zustand nach einer weiteren gleichartigen vertikalen Dehnungsplastik zur Restexzision. Endzustand jetzt 2 Jahre nach der letzten Operation

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⊡ Abb. 38.8. Verschiebeplastik von lateral: a ursprüngliche Operationsplanung zur Defektdeckung mittels beidseitiger Verschiebeplastik (A-T-Plastik), b zunächst einseitig Präparation eines Verschiebelappens, c Prüfen der Verschieblichkeit und Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach einseitiger einfacher Verschiebeplastik, e präoperativer Befund des Basalzellkarzinomrezidivs, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenrücken

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⊡ Abb. 38.9. Glabella-Verschiebeplastik (nach Rieger): a Planung zur Rekonstruktion mittels Verschiebeplastik mit back cut, b mobilisierter Verschiebelappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, e präoperativer Befund des verhornenden Plattenepithelkarzinoms, f 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.10. U-Plastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Planung der Defektrekonstruktion durch U-Plastik, b sukzessive Präparation des U-Lappens, c intraoperativ wird die endgültige Lage der Ausgleichsdreiecke bestimmt, d Zustand nach Exzision der Ausgleichsdreiecke in Höhe der Lidinnenwinkel, Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenrücken

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⊡ Abb. 38.11. Doppelte Schwenklappenplastik (bi-lobed flap): a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Planung der doppelten Schwenklappenplastik, b Verlagerung des ersten Lappens in den Primärdefekt, c der Sekundärdefekt wird durch den zweiten Schwenklappen aus der Nasolabialfalte versorgt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.12. U-Plastik kombiniert mit einer subkutan gestielten Lappenplastik: a breiter Defekt nach Exzision einer Lentigo maligna am Nasenrücken, b nach U-Plastik verbleibender Restdefekt an der seitlichen Nasenwand, c Planung des subkutan gestielten Lappens von lateral, d Verlagerung des subkutan gestielten Lappens, e Abschluss der Operation, f 9 Monate postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenrücken

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⊡ Abb. 38.13. Stirnlappen kombiniert mit Vollhauttransplantation bei penetrierendem Nasendefekt: a partiell penetrierender Defekt an Nasenrücken und seitlicher Nasenwand bei erhaltenem knöchernen Nasengerüst, Planung des mediolateralen Stirnlappens mit Markierung des Areals der Vollhauttransplantation zur Innenauskleidung der Nase, b Einpassen eines Vollhauttransplantats in die Unterseite der Lappenspitze sowie der Donorstelle, c nach Einheilung des Transplantats Präparation des Lappenstiels und Verlagerung der Lappenspitze in den Defekt, d nach weiteren 2 Wochen Einheilungszeit der Lappenspitze erfolgt deren endgültige Einpassung und die Rückverlagerung des Lappenstiels, e Ausgangsbefund des ausgedehnten Basalzellkarzinoms, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 38.14. Vollhauttransplantation: a Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Defekt nach kompletter Exzision, c Zustand nach Wundkonditionierung des Defekts, Entnahme eines Vollhauttransplantats aus der supraclaviculären Region, d optimal eingepasstes Transplantat, Versorgung der Donorstelle durch Dehnungsplastik, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenspitze

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⊡ Abb. 38.15. Verschiebeplastik: a Planung der Rekonstruktion mittels Verschiebeplastik mit bogenförmigem Ausgleichsschnitt am Nasenflügel, b mobilisierter Verschiebelappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund des Basalzellkarzinoms, f 3 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 38.16. Glabella-Verschiebeplastik: a Operationsplanung der Glabella-Verschiebeplastik nach Rieger, b mobilisierter Lappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund des ulzerierten Basalzellkarzinoms an der Nasenspitze, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenspitze

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⊡ Abb. 38.17. Verschiebeplastik mit sichelförmiger Ausgleichsexzision: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms im Bereich der seitlichen Nasenspitze, b Präparation des Verschiebelappens, c Mobilisierung und Verlagerung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.18. U-Plastik: a Defekt an der Nasenspitze und Operationsplanung, b Exzision der Burow-Ausgleichsdreiecke oberhalb der Augenbrauen und Präparation des U-Lappens, c spannungsfreie Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des Röntgenulkus nach Radiatio eines Basalzellkarzinoms, f 15 Monate postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenspitze

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⊡ Abb. 38.19. Rotationsplastik: a einfache Rotationsplastik zur Defektdeckung nach Exzision einer Lentigo maligna, b Präparation des Lappens, c spannungsfreie Verlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 38.20. Rotationsplastik von kranial: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b mobilisierter Rotationslappen von kranial, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f 3 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 38.21. Temporär gestielte Lappenplastik: a Planung eines temporär gestielten Schwenklappens aus der Nasolabialfalte, b Verlagerung des Lappens unter temporärem Belassen des Lappenstiels, c eingeheilte Lappenspitze 6 Wochen später, d Zustand nach Durchtrennung des Lappenstiels und Einpassen der Lappenspitze, e präoperativer Befund der Lentigo maligna an der Nasenspitze, f 5 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 38.22. Stirnlappenplastik: a Planung der medianen Stirnlappenplastik bei Defekt nach kompletter Exzision eines Basalzellkarzinoms, b verlagerter Stirnlappen, c eingeheilte Lappenspitze 3 Wochen später, d Durchtrennen und Verwerfen des Lappenstiels, e Einpassen der Lappenspitze, f Abschluss der Operation, g präoperativer Befund, h 5 Monate nach der 2. Sitzung



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Kapitel 38 · Nase – Nasenspitze

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⊡ Abb. 38.23. Temporal gestielte Stirnlappenplastik: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Präparation des temporal gestielten Stirnlappens, b Verlagerung des Lappens, c nach 2 Wochen Rückverlagerung des Lappenstiels, d Verschluss des Sekundärdefekts an der Stirn mittels Vollhauttransplantation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 38.24. Kombinierte Lappenplastik  ( Wangenrotationsplastik und Stirnlappenplastik): a Planung der Wangenrotationsplastik bei ausgedehntem Defekt nach Exzision eines sklerodermiformen Basalzellkarzinoms, b Abschluss der Wangenrotationsplastik, c Planung des temporär gestielten Stirnlappens, d Umklappen des Granulationsgewebes an der Nasespitze zur Formung der Kontur des Nasenflügels, e verlagerter Stirnlappen, f Durchtrennung und Rückverlagerung des Lappenstiels, Deckung des Sekundärdefekts an der Stirn mittels Vollhauttransplantat, endgültiges Anpassen der Lappenspitze, g präoperativer Befund des ausgedehnten Tumors, h 9 Monate postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenspitze

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⊡ Abb. 38.25. Vollhauttransplantation: a Planung der Exzision eines Basalzellkarzinoms an der Nasenspitze, b Exzisionsdefekt, c Vollhautentnahme nach Maß aus der präaurikulären Falte, d eingepasstes Vollhauttransplantat, e präoperativer Befund, f 4 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.26. Einfache Verschiebeplastik: a Planung der Verschiebeplastik nach von Burow, b mobilisierter Lappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund der Lentigo maligna, f 8 Monate postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – seitliche Nasenwand

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⊡ Abb. 38.27. Verschiebeplastik von kaudal: a Planung einer nasolabialen Verschiebeplastik von kaudal, b Präparation des Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund des Basalzellkarzinoms an der seitlichen Nasenwand, f 9 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 38.28. Nasolabiale Verschiebeplastik: a Operationsplanung zur einzeitigen Exzision eines Basalzellkarzinoms an der seitlichen Nasenwand mit Defektrekonstruktion durch nasolabiale Verschiebeplastik, b Exzisionsdefekt, c halbmondförmige Ausgleichsexzision entlang der Nasolabialfalte und Präparation des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – seitliche Nasenwand

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⊡ Abb. 38.29. Trapez-Plastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Operationsplanung, b komplette Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung des Lappens und halbmondförmige Ausgleichsexzision medial sowie keilförmige Ausgleichsexzision lateral, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.30. Trapez-Plastik kombiniert mit Umkehr eines subkutan gestielten Lappens bei penetrierendem seitlichen Nasendefekt: a Operationsplanung, b der penetrierende seitliche Nasendefekt wird durch Umkehr des keilförmigen Lappens unter Belassung des subkutanen Gefäßstiels versorgt, der Verschluss der Lappenentnahmestelle erfolgt durch Dehnungsplastik, nachfolgend Präparation des trapezförmigen Wangenrotationslappens, c Verlagerung des Lappens aus der Wangenregion, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des ausgedehnten Tiefenrezidivs eines inkomplett voroperierten Basalzellkarzinoms, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – seitliche Nasenwand

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⊡ Abb. 38.31. Schwenklappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalioms, Operationsplanung, b Präparation des Schwenklappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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521 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 38.32. Stirnlappenplastik: a ausgedehntes Basalzellkarzinom an der seitlichen Nasenwand, b Exzisionsdefekt, c Versorgung durch mediolateralen Stirnlappen, d nach Einheilung der Lappenspitze erfolgt deren endgültige Anpassung in den Defekt und die Rückverlagerung des Lappenstiels unter Verschluss des Donordefekts mittels Verschiebeplastik von temporal, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – seitliche Nasenwand

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⊡ Abb. 38.33. Mediane Stirnlappenplastik kombiniert mit einer Wangenrotationsplastik: a Planung der medianen Stirnlappenplastik bei einem ausgedehnten Defekt der seitlichen Nasenwand und des Nasenflügels, b Verlagerung der Lappenspitze in den medianen Teil des Defekts, c nach 2 Wochen Einheilungszeit Rückverlagerung des Lappenstiels und endgültige Anpassung der Lappenspitze sowie nachfolgend Versorgung des lateralen Restdefekts durch Wangenrotationsplastik, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des Basalzellkarzinomrezidivs, f 1 Jahr postoperativ

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523 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 38.34. Verschiebeplastik kombiniert mit Vollhauttransplantat: a ausgedehntes Basaliom bei Zustand nach Mapping-Probebiopsien, b Defekt nach histographisch kontrollierter Exzision, c Planung der nasolabialen Verschiebeplastik von kaudal, d eingepasster Verschiebelappen, e Vollhauttransplantat zur Deckung des Restdefekts, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenflügel

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⊡ Abb. 38.35. Kleine Rotationsplatik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms am Nasenflügelwinkel, b Planung der kleinen Rotationsplastik, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f 6 Monate postoperativ

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525 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 38.36. Subkutan gestielte Lappenplastik: a Planung einer subkutan gestielten Lappenplastik entlang der Nasolabialfalte, b Abschluss der Operation, c 6 Monate später Korrekturoperation zum Konturausgleich der Wulstbildung, d nach sichelförmiger Exzision neu eingepasste Form des Nasenflügels, e präoperativer Befund des ulzerierten Basalzellkarzinoms, f 1,5 Jahre postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenflügel

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⊡ Abb. 38.37. Schwenklappenplastik: a Planung der Schwenklappenplastik von nasolabial, b komplette Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund des Basalzellkarzinoms am Nasenflügel, f 5 Monate postoperativ

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527 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 38.38. Schwenklappenplastik kombiniert mit umgekehrtem subkutan gestielten Lappen: a Zustand nach partiell penetrierender Exzision eines Basalzellkarzinoms am Nasenflügel, sekundäre Wundheilung als Voraussetzung für den subkutan gestielten Lappen zur Innenauskleidung des Nasenflügels, b Präparation des subkutan gestielten Lappens, c Umkehrung des Lappens zur Innenauskleidung des Nasenflügels, d Präparation des Schwenklappens, e Abschluss der Operation, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenflügel

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 ⊡ Abb. 38.39. Schwenklappenplastik mit Umklappen des Granulationsgewebes: a Zustand nach penetrierender Resektion des Nasenflügels bei ausgedehntem Basalzellkarzinom, b Mobilisierung des epithelisierten Granulationsgewebes, c Umklappen des Granulationsgewebes zur Innenauskleidung des Nasenflügels, d mobilisierter nasolabialer Schwenklappen, e Verlagerung in den Defekt, f Abschluss der Operation, belassener kleiner Hebedefekt zur Heilung per secundam, g präoperativer Befund, h 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.40. Schwenklappenplastik mit Lappenumkehr: a Operationsplanung bei penetrierendem Nasenflügeldefekt, b Präparation des Schwenklappens, c Umkehr des distalen Anteils des Schwenklappens zur Bildung der Innenauskleidung des Nasenflügels, d optimal eingepasster Schwenklappen, e Ausgangsbefund des Plattenepithelkarzinoms, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenflügel

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 ⊡ Abb. 38.41. Temporär gestielte Schwenklappenplastik: a Defekt am Nasenflügel nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, b Re-Adaptation der unteren Kontur des Nasenflügels und primärer Verschluss des partiell penetrierenden Defekts, Präparation des Schwenklappens, c Dehnungsplastik der Donorstelle, d Einpassen der Lappenspitze bei erhaltenem Gefäßstiel, e nach 2-wöchiger Einheilungszeit endgültiges Einpassen der Lappenspitze unter Verwerfung des Lappenstiels, f Abschluss der 2. Operation, g Ausgangsbefund, h 2,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 38.42. Doppelte Schwenklappenplastik (bi-lobed flap): a Operationsplanung zur Defektrekonstruktion nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b komplette Präparation des doppelten Schwenklappens, c Verlagerung beider Lappen, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenflügel

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⊡ Abb. 38.43. Tunnelplastik (Inselplastik): a Operationsplanung bei Zustand nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Präparation des Schwenklappens aus der Nasolabialfalte, c Deepithelisieren des Lappenstiels und Tunnelung zum primären Defekt, d optimal eingepasste Lappenspitze bei erhaltenem subkutanen Gefäßstiel, Dehnungsplastik des Donorareals, e Ausgangsbefund, f 15 Monate postoperativ

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533 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 38.44. Temporallappenplastik ( Visierlappen): a Planung der Temporallappenplastik, b Vollhauttransplantat an der Lappenspitze zur späteren Innenauskleidung des Nasenflügels, c verlagerter Temporallappen, d Durchtrennung und Rückverlagerung des Lappenstiels, endgültiges Einpassen der Lappenspitze, e präoperativer Befund des ulzerierten Basalzellkarzinoms, f 7 Monate postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasenflügel

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 ⊡ Abb. 38.45. Trapez-Plastik kombiniert mit Stirnlappen einschließlich Vollhauttransplantation: a ausgedehnter Defekt des Nasenflügels und dessen Umgebung nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b zunächst Versorgung des lateralen Defektanteils durch Trapez-Plastik aus der Wangenregion, c Verlagerung des Trapezlappens, d penetrierender Restdefekt des Nasenflügels nach Trapez-Plastik, e Präparation des mediolateralen Stirnlappens nach vorausgegangener Vollhauttransplantation zur Bildung der Innenauskleidung des Nasenflügels, f nach Einheilen der Lappenspitze erfolgt deren endgültiges Einpassen und die Rückverlagerung des Lappenstiels, g optimal eingepasste Lappenspitze und rückverlagerter Lappenstiel, h Deckung des sekundären Defekts der Donorregion durch Rotationsplastik von temporal,

i j k l

Ausgangsbefund, seitliche Ansicht, Endresultat, seitliche Ansicht, Ausgangsbefund, frontale Ansicht, Endresultat 5 Jahre postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasensteg

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⊡ Abb. 38.46. Doppelte Schwenklappenplastik: a noduläres Basalzellkarzinom am Nasensteg, b Exzisionsdefekt, c Operationsplanung der doppelten Schwenklappenplastik, d Präparation der Lappen, e Abschluss der Operation, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 38.47. Tunnel-Plastik (Inselplastik): a Defekt am Nasensteg nach Exzision eines voroperierten Basalzellkarzinoms, Operationsplanung der Tunneplastik, gestricheltes Areal=verlagerter Lappen, b Präparation des Lappens, c subkutane Tunnelung des Lappens unter Schonung des Gefäßstiels, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 38 · Nase – Nasensteg

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⊡ Abb. 38.48. Temporär gestielte Schwenklappenplastik: a Defekt nach kompletter Exzision eines Basalzellkarzinoms am Nasensteg, b Planung der temporär gestielten Schwenklappenplastik mit kaudaler Basis, c verlagerter Schwenklappen, d Zustand nach Einheilung der Lappenspitze, e Durchtrennen und Verwerfen des Lappenstiels sowie endgültiges Anpassen der Lappenspitze, f 3 Monate postoperativ

39 Lippenregion

Ober- und Unterlippe stellen als exakt symmetrisch geformte Strukturen eine vollkommene ästhetische und funktionelle Einheit dar. Ihr muskuläres Grundgerüst wird durch den M. orbicularis oris gebildet, der neben der Sphinkterfunktion an weiteren Funktionen wie Mimik, Nahrungsaufnahme und Artikulation beteiligt ist. In einem diffizilen Zusammenspiel mit 3 Muskelgruppen, die die Lippen heben, senken sowie die Mundwinkel nach lateral ziehen, werden neben der Vermittlung von Emotionen vitale Funktionen wie Sprache, Atmung und Nahrungsaufnahme ermöglicht. Dies gilt es, unter gleichzeitiger Berücksichtigung des ästhetischen Gesamteindrucks, bei jedem operativen Eingriff zu erhalten. ! Cave Verziehungen der Mundwinkel und der Lippenrotgrenzen sollten nach Möglichkeit ebenso vermieden werden wie Asymmetrien der Lippen generell.

Begrenzt wird die Lippenregion nach kranial durch die Nase, nach lateral durch die Nasolabialfalten und nach kaudal durch die horizontale Kinnfalte. Neben den relaxed skin tension lines sollten diese Linien bei plastisch-rekonstruktiven Verfahren zur Platzierung zusätzlich erforderlicher Schnitte mit in Betracht gezogen werden.

Anatomie Die A. und V. labialis ziehen von lateral kommend parallel zum Lippenspalt unterhalb und z. T. innerhalb des M. orbicularis oris und anastomosieren mit dem ent-

sprechenden kontralateralen Gefäß. Die Oberlippe wird aus Ästen des N. infraorbitalis innerviert. Unterlippenregion und Kinn werden durch den N. mentalis versorgt, der dem Foramen mentale entspringt (⊡ Abb. 39.1).

Anästhesie Bis auf große penetrierende und/oder kombinierte rekonstruktive Eingriffe können Operationen im Lippenbereich in lokaler Infiltrationsanästhesie oder unter Blockade des N. infraorbitalis (Oberlippe) und des N. mentalis (Unterlippe) durchgeführt werden (2. und 3. Ast des N. trigeminus). Nach oberflächlicher Schleimhautanästhesie erfolgt die Nervenblockade günstigerweise enoral durch Injektion des Lokalanästhetikums an den Austrittsstellen der Nerven aus dem Ober- bzw. Unterkieferknochen.

Operationsplanung Um eine Mikrocheilie und Mikrostomie zu vermeiden, ist es nur möglich, maximal 1/3 von Ober- oder Unterlippe mit nachfolgender direkter Wundrandadaptation zu entfernen. Bei penetrierenden Defekten muss die Wundnaht stets dreischichtig erfolgen: 1. Schleimhaut, 2. Muskel, 3. Haut. Für die Schleimhautnaht sind Einzelknopfnähte mit langsam resorbierbarem Material empfehlenswert. Zur Deckung größerer Defekte sollten randomisierte bzw. lokale Lappenplastiken und eventuell auch regionale Lappen Verwendung finden. Freie Hauttransplantate sind im Lippenbereich kosmetisch und funktionell unbefriedigend.

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Kapitel 39 · Lippenregion

N. infraorbitalis

M. orbicularis oris

A. et V. facialis

A. et V. Labialis superior

A. et V. Labialis inferior N. mentalis

⊡ Abb. 39.1. Anatomie der Lippen-Kinn-Region

39 Zahlreiche Operationsmethoden sind für die Lippenregion beschrieben worden. Einige davon sind sicher zu aufwendig, andere führen zur Entstellung des Patienten. Liegt eine Präkanzerose oder ein maligner epithelialer Tumor z. B. ein Plattenepithelkarzinom Stadium T1 ohne klinischen Verdacht auf eine regionale Metastasierung vor, so ist die lokale radikale Exzision ausreichend. Weder eine Röntgennachbestrahlung noch eine elektive regionale Lymphknotendissektion bringen prognostische Vorteile. Selbstverständlich sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen unerläßlich. Die Chancen für eine erfolgreiche kurative Therapie verringern sich bei Tumorrezidiven sowie nach insuffizienter Ersttherapie. Im folgenden soll nur auf solche Methoden eingegangen werden, die technisch nicht übertrieben aufwendig sind und die unseren Erfahrungen nach in kurativer wie auch in ästhetischer Hinsicht günstige Ergebnisse erwarten lassen.

Operationstechniken Eine elliptoide Exzision im Bereich der Lippenhaut muss sich an den Lippenfältchen orientieren. Die laterale Unterminierung ist in der Regel notwendig, um die Gefahr einer eingesunkenen Narbenbildung zu vermeiden. Überschreitet die Operationsnarbe die Lippenrotgrenze, ist in diesem Bereich ganz besonders auf

eine exakte Wundrandadaptation und Erhaltung der Kontinuität der Lippenrotgrenze zu achten, um eine ästhetisch unschöne Stufenbildung zu vermeiden. Eine penetrierende keilförmige Exzision (nach Dieffenbach) ist häufig notwendig, wenn eine Neoplasie im Lippenrot oder in der Haut in Nähe der Lippenrotgrenze lokalisiert ist. Besteht die Gefahr einer Verziehung der Lippe durch die Keilexzision oder ist die entstandene Narbe störend lang, kann durch eine Gewebeumverteilung über eine Z-Plastik das ästhetische Ergebnis deutlich verbessert werden. Die WY-Plastik ist eine Modifikation der Keilexzision. Durch sie kann eine lange senkrechte Narbe vermieden werden, die sonst als Folge einer dreieckigen Exzision zu erwarten wäre. Zeigen die verbliebenen Anteile des Lippenrots noch präkanzeröse Veränderungen, so sollte dieses komplett horizontal exzidiert werden. Nach Unterminierung der oralen Lippenschleimhaut dient diese zur Rekonstruktion des Lippenrots im Sinne einer Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns. Prinzipiell ist das Verfahren bei Präkanzerosen und kleinen Karzinomen der Unterlippe indiziert, die noch nicht die Grenze des Lippenrots überschritten haben. Der Eingriff wird in Lokal- oder Leitungsanästhesie durchgeführt. Die Verwendung eines Anästhetikums mit Adrenalinzusatz kann die intraoperative Blutung aus dem gefäßreichen Gewebe vermindern und die Sicht-

541 Kopf-Hals-Region

verhältnisse bei dem Eingriff verbessern. Nach Exzision des Krankheitsherdes einschließlich des gesamten Unterlippenrots wird die Unterlippenschleimhaut mit der Präparierschere bis zur Umschlagfalte mobilisiert. Die sehr dehnbare enorale Schleimhaut kann nach außen gezogen und nach Einlegen einer Saugdrainage mittels Einzelknopfnähten mit der Lippenhaut verbunden werden. Die Nahtlinie bildet die neue Grenze des Lippenrots. Dieses zeigt sich im Normalfall nach Abschwellen des postoperativen Ödems nicht wesentlich schmaler als vorher. Nach 5 Tagen wird die Hälfte der Fäden, nach 7 Tagen der Rest entfernt. Besondere Vorteile dieses Verfahrens sind die einfache Durchführung, geringer technischer Aufwand, geringe Belastung des Patienten und normalerweise problemlose Heilung mit funktionell und kosmetisch gutem Ergebnis. Da Unterlippenkarzinome praktisch nie auf unverändertem Terrain, gelegentlich aber an mehreren Stellen gleichzeitig entstehen, wird durch die Exzision des gesamten Lippenrots die Gefahr einer Neuentstehung oder eines Rezidivs in der Nachbarschaft des Primärtumors minimiert. Bei ausgedehnteren Tumoren bietet sich die Verschiebeplastik nach von Burow an, bei der nach keilförmiger Exzision des Krankheitsherdes ein bogenförmiger Schnitt entlang der Lippenrotgrenze in Richtung eines oder beider Mundwinkel erfolgt. Im Bereich der Nasolabialfalte wird dann auf der kontralateralen Seite des Schnitts ein Ausgleichsdreieck exzidiert. Nach weiterer Unterminierung der Unterlippenhaut und der Wangenhaut kann eine spannungsfreie Vereinigung der Wundränder für den Neuaufbau der Unterlippe erzielt werden. Problematisch ist bei dieser Technik, dass auch die Kontinuität des M. orbicularis oris unterbrochen wird und dadurch funktionelle Störungen resultieren können. Bei einem zusätzlichen ausgedehnten Defekt der enoralen Lippenschleimhaut wird auch eine Verschiebung der bukkalen Schleimhaut nicht zu umgehen sein. Dazu wird im Bereich der Wangenschleimhaut vom Mundwinkel ausgehend ein ca. 2–3 cm langer horizontaler Schnitt gelegt und anschließend die Schleimhaut einschließlich der restlichen Unterlippenschleimhaut submukös bis zum Unterkiefer mobilisiert. Dank ihrer extremen Dehnbarkeit kann dieser Schleimhautbezirk nach medial verschoben werden und dient so als Ersatz der exzidierten oralen Lippenschleimhautanteile. Ist gleichzeitig das Unterlippenrot zu ersetzen, so geschieht dies entsprechend der von Langenbeck und von Bruns angegebenen Methode. Im Bereich der Keilexzision erfolgt der Wundverschluss schichtweise.

Durch eine Treppenplastik kann entweder einseitig oder von beiden Seiten ein optimaler Neuaufbau der Unterlippe erzielt werden. Beide Methoden besitzen den Vorteil, dass die Kontinuität des Lippenmuskels erhalten bleibt. Weitere Möglichkeiten zur Deckung größerer Defekte im Unterlippenbereich bestehen in der Verwendung eines Transpositionslappens aus der Nasolabialregion. Dabei werden die bukkale Lippenschleimhaut und das Unterlippenrot durch Verschiebung von Wangenschleimhaut neu aufgebaut. Die Plastiken nach Abbé bzw. Estlander können sowohl an der Ober- als auch an der Unterlippe Anwendung finden. Der Krankheitsherd wird keilförmig exzidiert und mit einem durch die A. und V. labialis gefäßversorgten Schwenklappen aus der gegenüberliegenden Lippe gedeckt. Schichtweiser Wundverschluss an Entnahme- und Transplantationsstelle. Dieses einzeitige Vorgehen ist nur bei Defekten im Mundwinkelbereich möglich. Wird diese spezielle Transpositionslappentechnik im zentralen Lippenbereich (Abbé-Plastik) entsprechend durchgeführt, kann der gefäßversorgende Lappenstiel erst nach 14–21 Tagen in einer zweiten Operationssitzung durchtrennt werden. Eine weitere Modifikation dieser Technik bei Prozessen im medialen Drittel besteht darin, dass der dort entstehende primäre Operationsdefekt schichtweise vernäht wird. Dies bedeutet gleichzeitig eine Verkleinerung der Lippenöffnung, die dadurch ausgeglichen wird, dass ein senkrechter Schnitt in einem der Mundwinkel angelegt und in diesen der Schwenklappen aus der gegenüberliegenden Lippe transponiert wird. Bei sämtlichen Modifikationen der Estlander-Plastik entstehen Mundwinkelverziehungen. Diese können wiederum in einer weiteren Sitzung durch eine Lippenerweiterungsplastik korrigiert werden. Die Behandlung der Wahl bei einer störenden Protrusio der Lippen, insbesondere bei einer Cheilitis granulomatosa, ist die transversale submuköse Keilexzision des überschüssigen granulomatösen Gewebes. Bei der Operationsplanung muss sichergestellt werden, dass die Wundnaht an der Grenze zwischen dem belassenen Lippenrotanteil und der oralen Lippenschleimhaut zu liegen kommt. Mundwinkelerweiterungsplastiken werden einseitig nach der Verziehung eines Mundwinkels notwendig und doppelseitig zur Behebung von Mikrocheilie und Mikrostomie. Bei dem von uns bevorzugten Verfahren wird durch einen Schnitt, ausgehend vom Mundwinkel horizontal durch alle Schichten der Wange, die Symmetrie und gewünschte Größe der Mundöffnung wiederhergestellt. Dabei muss auf den

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Kapitel 39 · Lippenregion – Oberlippe

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Erhalt der kontinuität des M. orbicularis oris geachtet werden. Bei dieser Technik wird vor dem erweiternden penetrierenden Schnitt zur Rekonstruktion des benötigten neuen Unterlippenrotanteils ein passend dimensionierter Schleimhautlappen gestielt am angrenzenden Unterlippenrot präpariert. Das nun fehlende Oberlippenrot kann dann durch Vorziehen mobilisierter Oberlippen- bzw. Wangenschleimhaut als Dehnungs- oder Verschiebeplastik gebildet werden. Die Operationstechniken an der Oberlippe entsprechen im wesentlichen den dargestellten Methoden an Unterlippe und Mundwinkel. Häufig handelt es sich dabei um Modifikationen der Verschiebeplastik von lateral, unter Einbeziehung der nasolabialen Region.

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⊡ Abb. 39.2. WY-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision eines Basalzellkarzinomverdächtigen Tumors (histologisch: epitheloidzelliges Granulom), b Exzisionsdefekt, c Y-förmiger Wundverschluss unter Beachtung der Kontinuität der Lippenrotgrenze, d Wundabdeckung mit Paraffingaze, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 39.3. Verschiebeplastik kombiniert mit WY-Plastik: a klassische Verschiebeplastik wobei der horizontale Schnitt der Lippenrotgrenze folgt, b laterale Mobilisierung des Lappens, c spannungsfreie Verlagerung und Anpassung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des Basalzellkarzinoms, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Oberlippe

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⊡ Abb. 39.4. Große Verschiebeplastik: a modifizierte Verschiebeplastik mit halbmondförmiger lateraler Ausgleichsexzision, b laterale Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des Basalzellkarzinoms, f 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 39.5. Verschiebeplastik mit back cut: a Defekt an der Oberlippe nach Exzision eines Basalzellkarzinomrezidivs, b mobilisierter Verschiebelappen mit back cut, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f 1,5 Jahre postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Oberlippe

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⊡ Abb. 39.6. U-Plastik von lateral: a ausgedehntes Basalzellkarzinom am Philtrum, b Exzisionsdefekt und Planung der U-Plastik, c Mobilisierung des Lappens und kleine keilförmige Exzision der Oberlippenschleimhaut, d Verlagerung des Lappens, e Abschluss der Operation nach enoraler Naht, Muskelnaht, Subkutan- und Hautnaht, f präoperativer Befund, g 5 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 39.7. Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms am seitlichen Philtrum bei einer jungen Frau, b Präparation und Verlagerung des äußeren subkutan gestielten Lappens, c eingepasster Lappen, Restdefekt am Lippenrot, d Planung einer gegenläufigen subkutan gestielten Lappenplastik von enoral, e Abschluss der Operation mit Erhaltung der Kontinuität der Lippenrotgrenze, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Oberlippe

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⊡ Abb. 39.8. Schwenklappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms und Operationsplanung, b komplett mobilisierter Schwenklappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f 4 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 39.9. Temporär gestielte Schwenklappenplastik: a ausgedehnter Defekt an der Oberlippe nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Planung der temporär gestielten Schwenklappenplastik, c komplette Mobilisierung des Lappens, d eingepasste Lappenspitze, e nach 3 Wochen in 2. Sitzung Durchtrennen des Lappenstiels und Feinadaptation der Lappenspitze, f 3 jahre postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Oberlippe

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⊡ Abb. 39.10. Abbé-Plastik: a ausgedehnter Defekt nach sklerodermiformem Basalzellkarzinom am Philtrum bei einer jungen Frau, b Planung der Abbé-Plastik von der Unterlippe, c Präparation des W-förmigen Lappens unter Schonung eines gefäßführenden lateralen Stiels, d komplettes Einpassen mit belassenem gefäßführenden Stiel, e nach 4-wöchiger Einheilungsphase Durchtrennen des Stiels und Feinadaptation des Lappens, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 39.11. Bilaterale Verschiebeplastik: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Präparation des ersten Lappens, c Präparation und Adaptation des kontralateralen Verschiebelappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 9 Monate postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Oberlippe

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⊡ Abb. 39.12. Bilaterale U-Plastik: a penetrierendes Karzinom der Oberlippe, Operationsplanung, b komplette Exzision des Karzinoms und laterale Exzision der Ausgleichsdreiecke, c Zustand nach Präparation der bilateralen Haut-MuskelLappen, Re-Adaptation des enoralen Teils der Oberlippe nach Schleimhautverschiebung von bukkal,

d Abschluss der Operation wobei das Oberlippenrot entsprechend der Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns neu gebildet wurde, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ g präoperative Nahansicht, h postoperative Nahansicht

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⊡ Abb. 39.13. Einfache Keilexzision: a Planung der Keilexzision bei Keratoakanthom der Unterlippe, b laterale Wundrandunterminierung, c Prüfen der Spannungsverhältnisse, d Abschluss der Operation nach Muskelnaht, Subkutan- und Hautnaht, e präoperativer Befund, f 9 Monate postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Unterlippe

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⊡ Abb. 39.14. Keilexzision kombiniert mit Z-Plastik: a Plattenepithelkarzinom der Unterlippe, Operationsplanung, b durchgreifende Keilexzision, c Z-Plastik zum Ausgleich der Niveauunterschiede medial und lateral, d Abschluss der Operation nach Schleimhautnaht, Muskelnaht, Subkutan- und Hautnaht, e präoperativer Befund, f 7 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 39.15. WY-Plastik: a ausgedehntes ulzeriertes Plattenepithelkarzinom der Unterlippe, b Planung der W-förmigen Exzision, c Z. n. penetrierender Exzision,

h

d e f g h

Prüfen der Mobilität der Wundränder, Verlagerung der Wundränder, Abschluss der Operation nach schichtweisem Wundverschluss, präoperativer Befund, 5 Monate postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Unterlippe

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⊡ Abb. 39.16. Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns: a Operationsplanung bei Cheilitis actinica praecancerosa, b Exzision des gesamten Unterlippenrots ( Vermilionektomie), c submuköse Präparation der Unterlippenschleimhaut, d Verlagerung der Unterlippenschleimhaut zur Bildung eines »neuen« Unterlippenrots (mucosal advancement),

e Wundverschluss lediglich durch Hautnähte, hier Situationsnähte, f Abschluss der Operation, g Ausgangsbefund, h 4 Monate postoperativ

557 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 39.17. Langenbeck-von-Bruns-Plastik kombiniert mit Keilexzision und Z-Plastik: a Operationsplanung, b Defekt nach Keilexzision und Vermilionektomie, c submuköse Präparation zur Mobilisierung der enoralen Unterlippenschleimhaut,

d e f g h

enorale Schleimhautnaht, Z-Plastik der äußeren Haut der Unterlippe, Abschluss der Operation, präoperativer Befund, 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Unterlippe

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⊡ Abb. 39.18. Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns kombiniert mit einer subkutan gestielten Lappenplastik: a Operationsplanung zur Exzision des Lippenrots einschließlich involvierter Unterlippenhaut im lateralen Anteil, b Z. n. Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns sowie subkutan gestielter Lappenplastik zur Deckung des Hautdefekts, c Ausgangsbefund der Cheilitis actinica, d 6 Jahre postoperativ. Durch die gewählte Operationstechnik wurde eine Verziehung der Lippenrotgrenze vermieden

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⊡ Abb. 39.19. Verschiebeplastik kombiniert mit WY-Plastik, keilförmiger Exzision und Unterlippenplastik nach Langenbeckvon Bruns: a Operationsplanung der kombinierten Plastik, b Exzisionsdefekt, c submuköse Präparation der Unterlippenschleimhaut,

h

d Verlagerung der enoralen Unterlippenschleimhaut, e nach Exzision des lateralen Ausgleichsdreiecks sukzessive Adaptation, f Abschluss der Operation, g Ausgangsbefund, h 4 Jahre postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Unterlippe

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561 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 39.19. W-förmige Exzision mit 3-facher subkutan gestielter Lappenplastik: a ausgedehntes Plattenepithelkarzinom der Unterlippe, Operationsplanung, b die beiden äußeren Keile und der innere Keil verbleiben in situ und werden als subkutan gestielte Lappen verlagert, c Verlagerung der beiden kleinen äußeren Lappen, d Zustand nach Wundverschluss der äußeren Unterlippe, e Verlagerung des enoralen submukös gestielten Lappens, f Abschluss nach eingepasstem enoralem Lappen, g Abschluss der Operation, h Abschluss der Operation: funktionell guter Befund; durch Verwendung der kleinen Lappen wurde eine bei kompletter WY-Plastik entstehende Mikrocheilie verhindert, i präoperativer Befund, j 2 Monate postoperativ, k präoperativer Befund, l 2 Monate postoperativ

39

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Kapitel 39 · Lippenregion – Unterlippe

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⊡ Abb. 39.21. Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt: a ausgedehnter penetrierender Defekt nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, Operationsplanung, b Verschiebeplastik der Wangenschleimhaut zur Rekonstruktion des enoralen Anteils der Unterlippe, c Verlagerung des äußeren Verschiebelappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 15 Monate postoperativ

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563 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 39.22. Bilaterale Trapez-Plastik: a Operationsplanung bei weiter Exzision des Plattenepithelkarzinoms, b enorale Adaptation der Unterlippenschleimhaut, c Verlagerung der Trapez-Lappen, d Abschluss der Operation nach Neuaufbau des Lippenrots im Sinne einer Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Unterlippe

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⊡ Abb. 39.23. Treppenplastik kombiniert mit einer Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns: a Operationsplanung zur Exzision des Karzinoms einschließlich des gesamten Lippenrots, b laterale Mobilisierung der Treppenplastik, c Verlagerung der Treppenplastik, d Abschluss der Operation nach kombinierter Plastik, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

565 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 39.24. Bilaterale Treppenplastik kombiniert mit einer Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns: a Operationsplanung zur Exzision des Plattenepithelkarzinoms auf dem Boden einer Cheilitis actinica, b Präparation der lateral gestielten Haut-Muskel-Lappen, enoral wurde die Schleimhaut im Bereich des Karzinoms keilförmig exzidiert,

f

c Zustand nach primärer Naht der enoralen Schleimhaut und Verlagerung der Haut-Muskel-Lappen nach medial, d Abschluss der Operation nach schichtweisem Wundverschluss einschließlich Neuaufbau des Lippenrots (nach Langenbeckvon Bruns), e Ausgangsbefund, f 2,5 Jahre postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Unterlippe

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⊡ Abb. 39.25. Schwenklappenplastik kombiniert mit einer Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns: a Operationsplanung, b Exzisionsdefekt und Präparation des Schwenklappens aus der Nasolabialfalte, c Einpassen des Schwenklappens und nachfolgend Unterlippenplastik nach Langenbeck-von Bruns, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 8 Monate postoperativ

f

⊡ Abb. 39.26. Abbé-Plastik:  a ausgedehntes Plattenepithelkarzinom der Unterlippe, b Exzisionsdefekt und Planung der Rekonstruktion, c kleine Dehnungsplastik im Bereich der lateralen Unterlippe zur Defektverkleinerung, Verlagerung eines keilförmigen gefäßgestielten Lappens aus der Oberlippe, d Abschluss der 1. Sitzung, e Zustand nach 2-wöchiger Einheilungszeit des gestielten Lappens, f Durchtrennung des Lappenstiels und endgültige Adaptation, g Ausgangsbefund, h 4 Jahre postoperativ

567 Kopf-Hals-Region

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Kapitel 39 · Lippenregion – Mundwinkel

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⊡ Abb. 39.27. Modifizierte WY-Plastik: a Operationsplanung zur einzeitigen Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, b Exzisionsdefekt, c sukzessive Adaptation, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ

f

569 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 39.28. Verschiebeplastik: a Planung der Verschiebeplastik nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Exzision der Ausgleichsdreiecke, c Verschiebung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Monate postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Mundwinkel

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⊡ Abb. 39.29. Verschiebeplastik: a penetrierender Defekt nach Exzision eines ulzerierten Basalzellkarzinoms, b Re-Adaptation der enoralen Unterlippenschleimhaut, c Burow-Dreieck nasolabial zur Bildung einer Verschiebeplastik, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

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571 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 39.30. Estlander-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision eines Karzinoms der lateralen Unterlippe, b keilförmige Exzision des Karzinoms, c Präparation und Verlagerung des keilförmigen gefäßgestielten Lappens von lateral, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 39 · Lippenregion – Mundwinkel

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573 Kopf-Hals-Region

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 ⊡ Abb. 39.31. Estlander-Plastik: a Defekt nach Exzision eines Karzinoms der lateralen Unterlippe, Operationsplanung, b keilfömige Exzision im lateralen Unterlippenbereich und Präparation eines keilförmigen gefäßgestielten Lappens aus der lateralen Oberlippe, c Verlagerung des Lappens in den Defekt der Unterlippe unter Schonung des Lappenstiels, d sukzessives Einpassen des Lappens, e weitere Keilexzision zur endgültigen Adaptation, f Abschluss der Operation, g Ausgangsbefund, h 5 Jahre postoperativ

f

⊡ Abb. 39.32. Mundwinkelerweiterungsplastik: a Operationsplanung zur Mundwinkelerweiterungsplastik nach Gillies, b Inzision des Mundwinkels nach lateral und gleichzeitig Präparation eines Schwenklappens des oberen Lippenrots, c Verlagerung des Schwenklappens in den lateralen Inzisionsdefekt, d Verlagerung der bukkalen Schleimhaut zur Rekonstruktion des Oberlippenrots, e Abschluss der Operation, f 2,5 Jahre postoperativ

39

40 Mundhöhle

Die Mundhöhle besteht aus dem Vestibulum und dem Cavum oris. Dabei wird das nach außen von Lippen und Wangen gebildete Vestibulum oris nach innen durch die Zahnreihen von dem die Zunge enthaltenden Cavum oris, der eigentlichen Mundhöhle, abgegrenzt. Die die Mundhöhle auskleidende bukkale und labiale Schleimhaut ist generell sehr dehnbar. Hingegen liegt sie dem Alveolarkamm und dem Gaumen unverschieblich auf. Operationswunden können in beiden Bereichen meist unproblematisch einer Heilung per secundam überlassen werden. Im dehnbaren Schleimhautbereich sind, dank der großen Elastizität der Schleimhaut, auch mittelgroße Operationsdefekte durch eine primäre Wundrandadaptation zu versorgen.

Anästhesie Operative Eingriffe sind in dem hier vorgegebenen Umfang in lokaler Infiltrationsanästhesie problemlos durchführbar. Alternativ kommt je nach Lokalisation die Blockade des N. alveolaris inferior und N. lingualis durch Injektion des Lokalanästhetikums in der Nähe des Foramen mandibulare sowie die des N. infraorbitalis und des N. mandibularis an ihren Austrittspunkten in Frage.

Operationsplanung Bei Eingriffen an der oralen Schleimhaut muss in erster Linie für eine gute Beleuchtung (Stirnlampe) und ein frei einsehbares Operationsfeld gesorgt werden (Assistenz). Darüber hinaus sollte eine Absaugmög-

lichkeit zum Vermeiden einer Aspiration zur Verfügung stehen. Besondere Beachtung benötigen der Ausführungsgang der Gl. parotis mit Einmündung in das Vestibulum oris gegenüber dem 2. Molaren und der Gl. submandibularis, deren Ausführungsgang am vorderen Mundboden in das Cavum oris mündet. Eine Sondierung der Speichelgänge während des operativen Eingriffs kann den Operationsverlauf erleichtern. Der Wundverschluss sollte mit langsam resorbierbaren Einzelknopfnähten (Stärke 0-3 bis 0-4) erfolgen.

Operationstechniken Die Methoden im Rahmen der operativen Dermatologie sind im wesentlichen einfache Dehnungsplastiken oder VY-Plastiken, die sich an der lokalen Verschieblichkeit der Mundschleimhaut orientieren. Kleine Verschiebeplastiken sollten auf das vordere Cavum oris beschränkt bleiben. Darüber hinausreichende Eingriffe fallen in das Fachgebiet Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie und der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Günstige Anwendung erfahren hier die Alternativen der reinen Skalpellchirurgie wie z. B. Elektrochirurgie, Laserchirurgie, Kryochirurgie. Die Vorteile beruhen auf einer gewebeschonenden und blutungsarmen Entfernung von Schleimhautläsionen. Die daraus resultierenden Defekte heilen unproblematisch per secundam ab.

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Kapitel 40 · Mundhöhle

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⊡ Abb. 40.1. Zystenexstirpation: a Operationsplanung zur Exzision einer submukösen Schleimzyste, b elliptoide Inzision der Schleimhaut und sukzessive Präparation der Zyste, c Exstirpation der Zyste in toto, d Abschluss der Operation, e exstirpiertes Präparat, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 40.2. Verlängerung des Zungenbändchens: a anlagebedingt verkürztes Zungenbändchen bei einem Kind, b Durchtrennung des Ansatzes des Zungenbändchens an der Zunge, c Längsnaht der durchtrennten Anteile, d 5 Jahre postoperativ

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Kapitel 40 · Mundhöhle

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⊡ Abb. 40.3. Elektrokaustische Abtragung: a benigne Leukoplakie der bukkalen Schleimhaut, b, c Elektrokoagulation mit der Kugel, d Abtragen des verschorften Areals, e Abschluss der Operation, f 4 Wochen postoperativ nach Heilung per secundam

579 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 40.4. Kryochirurgie: a Schleimhautgranulom der enoralen Unterlippenschleimhaut, b Zustand unmittelbar nach Kryoapplikation im Kontaktverfahren (mittels Kryosonde), c 3 Tage nach dem Eingriff, d 1 Jahr postoperativ Restitutio ad integrum

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41 Kinn

Das Kinn als Übergang der Lippen- und Wangenregion zum Hals stellt durch seine individuelle Form und Kontur hohe Anforderungen an die Planung operativer Rekonstruktionsmaßnahmen. Asymmetrien oder Deviationen am Kinn können erhebliche ästhetische Beeinträchtigungen zur Folge haben.

Anatomie Eine topographisch anatomische Besonderheit der Kinnregion besteht darin, dass Fasern der mimischen Muskulatur direkt in die Haut inserieren. Dadurch wird die subkutane Präparation erschwert und von einer nicht unerheblichen Blutungsneigung begleitet. Die Gefäßversorgung erfolgt über Äste der A. facialis und über die A. mentalis. Letztere entspringt zusammen mit dem N. mentalis dem Foramen mentale.

Anästhesie Durch die beidseitige Blockade des N. mentalis an dessen knöchernen Austrittsspunkten oder einer lokalen Infiltrationsanästhesie ist die große Mehrzahl der Eingriffe in dieser Region problemlos durchführbar.

Operationsplanung Die Schwierigkeit der Rekonstruktion im Bereich des Kinns liegt in der Wahrung seiner Kontur einerseits und zum anderen in der Erhaltung der ästhetischen Proportion und der mimischen Funktion. Problematisch ist außerdem der Verlauf der Hautspannungsli-

nien, die z. T. senkrecht auf diejenigen der umgebenden Regionen der Unterlippe und des Halses auftreffen.

Operationstechniken In dieser Region können nur kleine Defekte mittels primärer Wundnaht oder einer Dehnungsplastik versorgt werden, da sonst die Gefahr des Verlusts der natürlichen symmetrischen Konvexität besteht. Hinzu kommt, dass bei einer mangelhaften Operationsplanung Verziehungen der Unterlippe drohen. Deshalb sind weitergehende plastische Operationsmethoden, wie die Rotationsplastik aus der Halsregion, der Gleitlappen und der Verschiebelappen nach Limberg-Dufourmentel, die einen spannungsfreien Wundverschluss und den Ersatz der Subkutis erlauben, häufig nicht zu umgehen. Freie Hauttransplantate ergeben mangelhafte Spätresultate.

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Kapitel 41 · Kinn

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⊡ Abb. 41.1. Dehnungsplastik: a horizontale spindelförmige Exzision zur Narbenkorrektur, b Exzision der Narbe, c Wundrandunterminierung, d Subkutan- und fortlaufende Intrakutannaht, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ

583 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 41.2. VY-Plastik: a vertikale VY-Plastik zur Exzision eines subkutanen Tumors (histologisch: thrombosierte Angiektasien), b Exzisionsdefekt, c laterale Wundrandunterminierung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 8 Monate postoperativ

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Kapitel 41 · Kinn

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⊡ Abb. 41.3. Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Operationsplanung, b Präparation des Verschiebelappens und W-förmige Exzision im mediokranialen Anteil, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 8 Monate postoperativ

585 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 41.4. Einfache Rotationsplastik: a Defekt nach Exzision einer kutanen Metastase eines Prostatakarzinoms und Planung der Rotationsplastik um die Kinnregion, b komplette Mobilisierung des Lappens, c spannungsfreie Verlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 41 · Kinn

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⊡ Abb. 41.5. Große Rotationsplastik: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines ulzerierten Basalzellkarzinoms, Planung der Rotationsplastik aus der Halsregion, b komplette Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, das Ausgleichsdreieck kommt letztlich am Punkt der stärksten Spannung zu liegen, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 41.6. Rotationsplastik mit back cut:  a ausgedehntes teils sklerodermiformes Basalzellkarzinom im lateralen Kinnbereich, b Planung der histographisch kontrollierten Exzision, c Defekt nach kompletter Exzision, d Planung der Rotationsplastik mit back cut, e komplette Mobilisierung des Lappens, f Verlagerung in den Defekt, g 2 Jahre postoperativ, Ansicht von lateral, h 2 Jahre postoperativ, Ansicht von frontal

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42 Äußeres Ohr

Aufgrund seiner herausragenden ästhetischen Bedeutung für den Menschen ist der Verlust auch nur von Teilen des äußeren Ohrs ästhetisch beeinträchtigend, so dass die zur Defektdeckung gewählten operativen Verfahren nach Möglichkeit eine zufriedenstellende Rekonstruktion der ursprünglichen Ohrform beinhalten sollten. Die spezielle Konturierung des äußeren Ohrs stellt den Operateur vor zusätzliche Herausforderungen, da z. B. ein für Fossa triangularis und Anthelix optimales Vorgehen am Helixrand ein ästhetisch enttäuschendes Ergebnis zur Folge haben kann.

Anatomie Der architektonische Aufbau der Ohrmuschel aus Knorpel und Haut (ohne subkutanes Fettgewebe) ist äußerst komplex (⊡ Abb. 42.1). Die Haut liegt an der Ohrvorderseite dem Knorpel fest auf und ist lediglich im Helixbereich verschieblich. Die Gefäßversorgung verläuft ventral über Äste der A. temporalis sowie kaudal und dorsal über die A. auricularis posterior (⊡ Abb. 42.2). Sensorisch wird die Ohrregion über mehrere Hirn- und Zervikalnerven versorgt, wobei aber Überlappungen und große individuelle Unterschiede der Nervenverläufe nicht selten sind. Der N. auriculotemporalis entstammt dem Ramus mandibularis des N. trigeminus und versorgt den größeren Anteil der Vorderfläche der Ohrmuschel und des Tragus sowie den oberen und vorderen Bereich des Gehörgangs. Fasern des N. facialis, des N. glossopharyngeus und des N. vagus innervieren sensorisch Concha, den hinteren Anteil des äußeren

Gehörgangs sowie kleine Bereiche der Haut über dem Os mastoideum und retroaurikulär. Die dem 2. und 3. Zervikalnerv entstammenden N. auricularis major und N. occipitalis minor versorgen die Retroaurikularregion einschließlich der Ohrmuschelrückseite sowie mediolaterale Anteile der Ohrmuschelvorderseite.

Anästhesie Wegen der komplizierten nervalen Versorgung ist durch eine Leitungsanästhesie keine ausreichende Analgesie zu erzielen. Bei operativen Eingriffen an der Ohrmuschel ist demnach die lokale Infiltrationsanästhesie vorzuziehen, wie dies generell auch bei Eingriffen in der prä- und retroaurikulären Region der Fall ist. Muss der äußere Gehörgang anästhesiert werden, so ist das Anästhetikum dort lokal zu injizieren. Durch Infiltration des Lokalanästhetikums in den Spalt zwischen Haut und Knorpel kann man sich eine gewisse Hydrodissektion zu Nutze machen, die die Präparation erleichtert.

Operationsplanung Bei der Planung operativer Eingriffe an der Ohrmuschel muss bedacht werden, dass nur kleine Defekte mit und ohne Knorpelverlust durch eine primäre Wundrandadaptation versorgt werden können, ohne dass es zu einer sichtbaren Verziehung oder Verkleinerung der Ohrmuschel kommt. Diese Aussage gilt auch für die häufig durchgeführte Keilexzision mit ihren verschiedenen Modifikationen. Wird grundsätzlich mehr als 1/3 des Helixrandes keilförmig entfernt,

590

Kapitel 42 · Äußeres Ohr

Helix Fossa triangularis

Anthelix

Tragus Cavum conchae Meatus acusticus externus

Lobulus auriculae ⊡ Abb. 42.1. Deskriptive Anatomie des äußeren Ohrs

A., V. temporalis superficialis

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A. auricularis posterior R. auricularis n. vagi

A., N. meatus acusticus ext.

R. auricularis posterior n. facialis R. occipitalis minor

N. auriculotemporalis Glandula parotis ⊡ Abb. 42.2. Anatomie der Ohrregion

591 Kopf-Hals-Region

ist bei primärer Wundadaptation das Umklappen des äußeren Ohrs nach ventral eine zwangsläufige Folge. Deshalb ist nach Möglichkeit anderen Verfahren der Vorzug zu geben, z. B. gestielten Lappen von retroaurikulär mit und ohne Knorpelanteilen aus Scapha und Anthelix als sogenannte composite grafts, o. ä. Ist das Ohrknorpelgerüst einschließlich Perichondrium vollständig oder partiell erhalten, kommen auch freie Hauttransplantate zur Defektdeckung in Frage.

Operationstechniken Im Helixrandbereich hat die vielfach propagierte Keilexzision mit primärer direkter Adaptation der Wundränder häufig eine kosmetisch wenig befriedigende Protrusio der Ohrmuschel zur Folge. Deshalb sollte diese Technik bei Helixranddefekten, die größer als 1 cm sind, nur modifiziert Verwendung finden, wie zum Beispiel als WY-Plastik. Eine klassische Methode ist ferner die Trendelenburg-Plastik, bei der jeweils ein Ausgleichsdreieck an beiden langen Schenkeln des Dreiecks im Bereich der Concha oder Scapha zusätzlich exzidiert wird. Günstigere Ergebnisse sind demgegenüber nach viereckiger Exzision eines Helixrandtumors zu erzielen, wenn die kaudal oder kranial des Defekts belassene Helix im Sinne einer Verschiebeplastik in den primären Operationsdefekt verlagert wird. Um einen weitgehend spannungsfreien Wundverschluss zu erzielen, ist die Exzision eines penetrierenden Burow-Dreiecks im Bereich der Anthelix notwendig. Alternativ kommt auch eine subkutan gestielte Insellappenplastik, die den Ohrknorpel miteinschließt, ausgehend von der Ohrmuschelrückwand zur Anwendung. Bei kleineren Helixrandtumoren kann der Defekt mittels Transpositionslappen- oder Rotationsplastiken von retroaurikulär gedeckt werden. Defekte der Ohrmuschelhinterwand können generell mittels Rotations-, Verschiebe- oder Schwenklappen aus retroaurikulärer oder infraaurikulärer Haut versorgt werden. Bei großen Defekten kann auch ein »bi-lobed flap« zur Anwendung kommen. Retroaurikuläre Defekte lassen sich kosmetisch günstig rekonstruieren, da die Schnittverläufe der lokalen Lappenplastiken meist verdeckt bleiben. Als Gewebereservoir der Ohrmuschelrückseite dient häufig die Haut der Retroaurikulärfalte, die für Schwenklappen-, Rotations- oder Verschiebelappenplastiken herangezogen werden kann. Zum Verschluss von Tumorresektionsdefekten der Ohrmuschelvorderwand im Bereich der Concha, der

Scapha und der Anthelix werden Transpositions- oder Insellappen von prä- und infra- bzw. supraaurikulär benutzt. Gelegentlich kann auch ein transaurikulär gestielter Lappen von retroaurikulär Verwendung finden. Diese Technik ist zweizeitig, da der Lappenstiel etwa 2–3 Wochen nach der Erstoperation in einer 2. Sitzung nach Einheilung des Lappens durchtrennt und verworfen sowie der in situ belassene Lappenanteil nachmodelliert werden muss. Hautdefekte des Tragus werden klassischerweise durch einen kaudal gestielten Schwenklappen aus der Retroaurikulärfalte versorgt. Bei komplettem Verlust des Tragus einschließlich seines knorpeligen Gerüstes kann dieser mittels eines Transpositionslappens, der Knorpelanteile des Crus helicis enthält, ersetzt werden. Der Transpositionslappen von prä- bzw. infraaurikulär ist eine optimale Methode zur Versorgung mittelgroßer subtotaler Defekte des Ohrläppchens. In Abhängigkeit von der Größe des Defekts lässt sich das Ohrläppchen auch durch individuell modifizierte lokale Verschiebeplastiken rekonstruieren. Generell ist festzuhalten, dass freie Hauttransplantate besonders bei ausgedehnten Operationswunden im Bereich der Vorder- und Rückwand des Ohrs optimale kosmetische Ergebnisse erbringen können, vor allem, wenn der Transplantation eine Wundgrundkonditionierung vorausgegangen ist. Diese ist dann möglich, wenn das Perichondrium weitgehend erhalten geblieben ist. Falls letzteres im Rahmen der Tumorresektion entfernt wurde, lässt sich durch Fensterung des Ohrknorpels, ähnlich dem Verfahren der Bohrlöcher im Bereich der Schädelkalotte, die Bildung von Granulationsgewebe induzieren.

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Helix

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⊡ Abb. 42.3. Keilexzision: a penetrierende keilförmige Exzision eines Cornu cutaneum, b sukzessive Adaptation unter Beachtung der Kontinuität der Helixfalte, c Wundverschluss durch Hautnaht, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

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593 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.4. WY-Plastik: a Operationsplanung zur W-förmigen Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, b Operationsplanung, Ansicht von retroaurikulär, c Y-förmiger Wundverschluss, d Ansicht von retroaurikulär bei Operationsende, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Helix

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 ⊡ Abb. 42.5. Trendelenburg-Plastik: a Planung der sternförmigen Exzision bei einem Plattenepithelkarzinom, b Ansicht von retroaurikulär, c Defekt nach penetrierender Exzision, d Zustand nach Naht der kleinen Ausgleichsdreiecke, e Abschluss der Operation nach Hautnaht, f Ausgangsbefund, g 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 42.6. U-Plastik: a Planung der U-Plastik zur Rekonstruktion des Helixrandes nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Exzision der Ausgleichsdreiecke innerhalb der Retroaurikulärfalte und Mobilisierung des Lappens, c spannungsfreie Verlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Helix

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⊡ Abb. 42.7. Helixrandverschiebeplastik: a mikroinvasives Plattenepithelkarzinom der kaudalen Helix, Operationsplanung, b Präparation des proximal gestielten Helixlappens, c Verlagerung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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597 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.8. Rotationsplastik: a Operationsplanung bei einem Keratoakanthom der oberen Helix, b Exzisionsdefekt, c Verlagerung des Lappens, d Abschluss der Operation, ein kleines Ausgleichsdreieck wurde in der Retroaurikulärfalte plaziert, e Ausgangsbefund, f 2 Wochen postoperativ

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Helix

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⊡ Abb. 42.9. Zweizeitige Schwenklappenplastik: a Operationsplanung zur Rekonstruktion nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, b Mobilisierung des proximal gestielten Schwenklappens aus der Retroaurikulärfalte, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der 1. Operation, die Wulstbildung wird aus Gründen der vaskulären Versorgung der Lappenspitze belassen, e Status nach 2-wöchiger Einheilungszeit, f Zustand nach endgültiger Anpassung der Lappenspitze, g Ausgangsbefund, h 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 42.10. Zweizeitige gestielte Lappenplastik: a Exzisionsdefekt einschließlich Knorpelresektion, b Operationsplanung des gestielten Lappens von der Ohrmuschelhinterseite, c Präparation des Lappens einschließlich Knorpel im Bereich der Lappenspitze zum Neuaufbau der Helixkontur, d Abschluss der 1. Operation, e nach 2 Wochen erfolgt die Durchtrennung der Lappenbasis und endgültige Adaptation der Lappenspitze in den Defekt, f Abschluss der 2. Operation, g Ausgangsbefund des Basalzellkarzinomrezidivs, h 1,5 Jahre postoperativ

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Helix

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 ⊡ Abb. 42.11. Helixrekonstruktionsplastik: a ausgedehnter Defekt an der Helix nach Exzision eines ausgedehnten Tiefenrezidivs eines Basalzellkarzinoms, b zunächst nach partieller Heilung per secundam Planung der Helixrekonstruktion, c Mobilisierung eines allschichtigen gestielten Lappens der Anthelix, d Einpassen des Lappens in den Defekt zur Formung des vorderen Helixansatzes, e der belassene Lappenstiel wird durchtrennt, f Hautnaht unter Beachtung der Kontinuität des Helixrandes, g präoperativer Befund, h 2 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 42.12. Vollhauttransplantation: a Planung der Exzision eines exophytischen Plattenepithelkarzinoms, b Exzisionsdefekt, c Exzisionsdefekt, Ansicht von dorsal, d Exzidat, e präoperativer Befund, f 1,5 Jahre nach Vollhauttransplantation

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Helix

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⊡ Abb. 42.13. Teilablatio der Ohrmuschel: a ausgedehntes Plattenepithelkarzinom der Ohrmuschel, b Exzisionsgrenzen, c Zustand nach Teilablatio, d Abschluss der Operation nach primärer Naht der Wundränder im kaudalen Anteil und Verbindung des oberen Ohrmuschelanteils mit der Retroaurikulärregion, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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603 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.14. Teilablatio kombiniert mit Meshgraft: a ausgedehntes teils ulzeriertes, teils sklerodermiformes Basalzellkarzinom, b Zustand nach radikaler Exzision einschließlich Teilablation, Befund nach Wundkonditionierung, c angefrischter Wundgrund, d eingepasstes Meshgraft, e präoperativer Befund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Anthelix und Fossa triangularis

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⊡ Abb. 42.15. VY-Plastik: a V-förmige Exzision bei Chondrodermatitis nodularis chronica der Anthelix, b Exzisionsdefekt einschließlich Knorpelresektion, c laterale Wundrandunterminierung, d Abschluss der Operation nach Hautnaht, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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605 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.16. Rotationsplastik: a Defekt nach Exzision einer proliferativen aktinischen Keratose, Operationsplanung, b Mobilisierung des Rotationslappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Anthelix und Fossa triangularis

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⊡ Abb. 42.17. Doppelte Schwenklappenplastik: a Defekt nach Exzision einer ulzerierten Chondrodermatitis der kaudalen Anthelix, Operationsplanung, b Präparation und Mobilisierung des Lappens, c Lappenverlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

f

⊡ Abb. 42.18. Zweizeitige transaurikuläre  Schwenklappenplastik: a Defekt im Bereich der Crura anthelicis nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, b Planung des Schwenklappens von retroaurikulär, c nach Fensterung erfolgt das Durchführen des Lappens, d Abschluss der 1. Operation unter Belassung des Lappenstiels, e nach 2 Wochen erfolgt die Durchtrennung des Lappenstiels und das endgültige Einpassen der Lappenspitze, f Abschluss der 2. Operation, g Ausgangsbefund, h 6 Monate postoperativ

607 Kopf-Hals-Region

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42

608

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Anthelix und Fossa triangularis

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42 d e

⊡ Abb. 42.19. Tunnelplastik (Insellappenplastik): a Operationsplanung nach Exzision eines Carcinoma in situ der Fossa triangularis, der proximale schraffierte Anteil wird deepithelisiert und bleibt als getunnelter Lappenstiel in situ, der distale schraffierte Anteil wird verworfen, b Mobilisierung des Lappens, c Tunnelung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Wochen postoperativ

f

609 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.20. Zweizeitige Schwenklappenplastik: a Planung des Schwenklappens, der gestrichelte Anteil deutet den später zu resezierenden Lappenstiel an, b Mobilisierung des Schwenklappens, c Verlagerung des Lappens, d Abschluss der 1. Operation, der Lappenstiel wird nach 2-wöchiger Einheilungszeit verworfen, e Ausgangsbefund des Basalzellkarzinoms im Cavum conchae, f 9 Monate postoperativ

42

610

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Cavum conchae und äußerer Gehörgang

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42 d e

⊡ Abb. 42.21. Insellappenplastik: a spindelförmige Planung der Inzision wobei oberer und unterer Teil der umschnittenen Haut verworfen werden, b Durchführen des zentralen Insellappens in den Haut-KnorpelDefekt des Cavum conchae, c Platzierung des Lappens, d Abschluss der Operation, die retroaurikuläre Donorstelle wurde primär verschlossen, e Ausgangsbefund des Basalzellkarzinoms im Cavum conchae, f 1 Jahr postoperativ

f

611 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.22. Vollhauttransplantation: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms im Cavum conchae mit partieller Involvierung des äußeren Gehörgangs, b optimal eingepasstes Vollhauttransplantat vom Hals, c Ausgangsbefund, d 1 Jahr postoperativ

42

612

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Tragus

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42 d e

⊡ Abb. 42.23. Verschiebeplastik mit back cut: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Planung der Rekonstruktion, b Mobilisierung des Verschiebelappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e präopertiver Befund, f 9 Monate postoperativ

f

⊡ Abb. 42.24. Tunnelplastik (Insellappenplastik):  a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinomrezidivs im Bereich des Tragus, b Operationsplanung der Tunnelplastik aus der Retroaurikulärfalte, c Präparation des subkutanen Tunnels, d der Lappenstiel wurde deepithelisiert, e Tunnelung des Lappens, f Abschluss der Operation, primäre Naht der Donorstelle, g Ausgangsbefund, h 6 Monate postoperativ

613 Kopf-Hals-Region

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42

614

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Tragus

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⊡ Abb. 42.25. VY-Plastik kombiniert mit einer Schwenklappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinomrezidivs, b nach Teiladaptation durch VY-Plastik Rekonstruktion des Tragus durch Schwenklappenplastik des Crus helicis, c Verlagerung des Haut-Knorpel-Lappens in die Tragusregion, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

f

 ⊡ Abb. 42.26. Tiefe Resektion, Fazialisdarstellung, Spalthauttransplantation: a Operationsplanung zur Exzision eines ausgedehnten Rezidivs eines sklerodermiformen Basalzellkarzinoms mit Involvierung des Tragus, Gehörgang, Helixansatz, Lobulus auriculae und präaurikuläre Region, b Planung der histographisch kontrollierten Exzision, c Exzisionsdefekt im ersten Schritt, Tumorreste zur Tiefe im infraaurikulären Anteil, d Resektion der Tumorreste unter Schonung und Darstellung des N. facialis (in gemeinsamer Sitzung mit den Kollegen der HNO), e Defekt nach Wundkonditionierung, f optimal eingepasstes Spalthauttransplantat, g Ausgangsbefund, h 6 Monate postoperativ

615 Kopf-Hals-Region

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616

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Lobulus auriculae

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42 d e

⊡ Abb. 42.27. Helixrandverschiebung: a Defekt nach Exzision einer Lentigo maligna, Operationsplanung, b Z. n. Exzision des kaudalen Ausgleichsdreiecks, c nach Exzision des 2. Ausgleichsdreiecks Verlagerung des kranialen Verschiebelappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 5 Jahre postoperativ

f

617 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.28. Schwenklappenplastik: a Operationsplanung zur Rekonstruktion des Defekts nach Exzision eines Basalzellkarzinoms am Ansatz des Ohrläppchens, b Mobilisierung des Schwenklappens von retroaurikulär, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2,5 Jahre postoperativ

42

618

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Lobulus auriculae

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42 d e

⊡ Abb. 42.29. Temporär gestielte Schwenklappenplastik: a Defekt nach Exzision eines Lentigo-maligna-Melanoms, b Verlagerung des Schwenklappens, c Abschluss der 1. Sitzung mit temporär belassenem Lappenstiel, d nach 2,5 Wochen Durchtrennen des Lappenstiels und endgültiges Einpassen der Lappenspitze, e präoperativer Befund, f 15 Monate postoperativ

f

619 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.30. Doppelte Schwenklappenplastik: a Operationsplanung bei einem ulzerierten Plattenepithelkarzinom, b Defekt nach Exzision des Tumors, c Verlagerung des doppelten Schwenklappens, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f 1,5 Jahre postoperativ

42

620

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Retroaurikulärregion

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42 d e

⊡ Abb. 42.31. VY-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision eines Basalzellkarzinoms, b V-förmige Exzision, c Wundrandunterminierung der ohrabgewandten Seite, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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621 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.32. Verschiebeplastik mit back cut: a Planung der Verschiebeplastik mit back cut nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b mobilisierter Lappen, c Verlagerung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des Defekts, f 2 Jahre postoperativ

42

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Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Retroaurikulärregion

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42 d e

⊡ Abb. 42.33. U-Plastik: a Operationsplanung bei einem Basalzellkarzinomrezidiv der Retroaurikulärfalte, b Exzisionsdefekt einschließlich Knorpelresektion, c Präparation und Verlagerung des U-Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2,5 Jahre postoperativ

f

623 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.34. Rotationsplastik: a ulzeriertes Basalzellkarzinom, Operationsplanung, b Exzisionsdefekt, c Mobilisierung des Rotationslappens von retroaurikulär, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

42

624

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Retroaurikulärregion

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42 d e

⊡ Abb. 42.35. Schwenklappenplastik: a Basalzellkarzinomrezidiv der Ohrmuschelhinterseite, Operationsplanung, b Exzisionsdefekt einschließlich Resektion des befallenen Knorpels, c Präparation und Verlagerung des kranial gestielten Schwenklappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2,5 Jahre postoperativ

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625 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 42.36. Schwenklappenplastik: a Operationsplanung der Schwenklappenplastik von präaurikulär, b Mobilisierung des Schwenklappens, c Verlagerung in den retroaurikulären Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund des ulzerierten Basalzellkarzinoms, f 1 Jahr postoperativ

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626

Kapitel 42 · Äußeres Ohr – Retroaurikulärregion

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42 d e

⊡ Abb. 42.37. Doppelte Schwenklappenplastik (»bi-lobed flap«): a Z. n. Exzision eines Basalzellkarzinoms, Operationsplanung, b Mobilisierung des doppelten Schwenklappens, c spannungsfreie Verlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 9 Monate postoperativ

f

43 Hals und Nacken

Die im Prinzip vorhandene Möglichkeit, selbst mittelgroße Defekte in dieser Region durch eine primäre Wundrandadaptation oder eine Dehnungsplastik zu versorgen, werden durch die speziellen topographischen Gegebenheiten und funktionellen Notwendigkeiten nicht unerheblich eingeschränkt. Insbesondere muss sichergestellt sein, dass weder Rotation noch Ante- und Retroflexion des Kopfes beeinträchtigt werden. Desweiteren darf das Halsprofil keinesfalls durch einen Narbenzug deformiert werden. Bei allen operativen Eingriffen ist auf eine absolut einwandfreie Blutstillung zu achten, da Hämatome raumfordernde Kompressionsphänome verursachen und Revisionen bei Nachblutungen komplikationsträchtig sind.

Anatomie Die spezielle topographische Anatomie der Regio colli anterior et lateralis ist für die optimale Planung operativer Eingriffe in diesem Bereich von besonderer Wichtigkeit (⊡ Abb. 43.1). Die Fascia cervicalis ist der Sammelbegriff für die 3 Bindegewebsblätter des Halses. Die Lamina superficialis als oberflächlichstes Blatt liegt unter dem Platysma und ist am Manubrium sterni und an der Clavicula befestigt. Lateral schließt sie den M. sternocleidomastoideus ein, dorsal davon überzieht sie das Corpus adiposum und setzt sich dann als Fascia nuchae fort. Die Lamina superficialis ist damit ein Teil der allgemeinen Körperfaszie und ist somit als Grenze für Eingriffe im Rahmen der operativen Dermatologie anzusehen. Auf dieser

Faszie liegt die V. jugularis externa, die im kranialen Anteil am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und im kaudalen Anteil dorsal von diesem verläuft. Kranioventral des M. sternocleidomastoideus liegt im Trigonum caroticum der Gefäßnervenstrang aus A. carotis communis, V. jugularis interna und N. vagus. Am oberen Rand des Trigonum caroticum verläuft der Ramus colli des N. facialis oberflächlich. Median ist der Schildknorpel sowie kranial davon das Os hyoideum direkt unterhalb der Lamina superficialis gelegen. Lateral wird der Schildknorpel von den Mm. sternohyoideus und sternothyroideus bedeckt. Kaudal liegt die Schilddrüse schmetterlingsförmig der Trachea auf, mit einem relativ oberflächlichen medianen Anteil. Lateral des M. sternocleidomastoideus teilen sich die Äste des Plexus cervicalis auf, ferner verläuft der N. accessorius von hier in dorsolateraler Richtung. Im Nackenbereich wird die meist wesentlich derbere Haut mit ihrem dicken Fettpolster wiederum durch die Lamina superficialis von der darunterliegenden Nackenmuskulatur getrennt.

Anästhesie Da Leitungsanästhesien hier nicht möglich sind, ist die Entscheidung für oder gegen eine lokale Infiltrationsanästhesie von der zu erwartenden benötigten Gesamtmenge eines Lokalanästhetikums abhängig. Bei größeren Eingriffen ist der Allgemeinanästhesie der Vorzug zu geben.

628

Kapitel 43 · Hals und Nacken

Glandula parotis

N. auricularis magnus

N. occipitalis minor

Platysma

V. jugularis externa

N. transversus colli

Plexus cervicalis

⊡ Abb. 43.1. Anatomie der Regio colli anterior et lateralis

43

Operationsplanung

Operationstechniken

Die Haut im vorderen und lateralen Halsbereich ist im allgemeinen sehr gut dehnbar und bietet Reserven für lokale rekonstruktive Maßnahmen und für angrenzende Regionen. Das Hautspaltlinienmuster ist einheitlich horizontal gerichtet. Die Mobilisierung sollte nach Möglichkeit in der Subkutis erfolgen und nicht etwa auf Höhe der Faszie, um einerseits die Integrität des Platysmas zu erhalten, andererseits die V. jugularis externa und deren Äste zu schonen. Im Bereich des Nackens muss bei der Operationsplanung die spezielle Struktur der wenig dehnbaren Haut berücksichtigt werden. Bei nävoiden oder narbigen Veränderungen an Hals und Nacken ist zu überlegen, ob nicht unter Zuhilfenahme der Hautexpander-Technik ausgedehnte Lappenplastiken zu vermeiden sind.

Nach der Exzision maligner Hauttumoren sollte darauf geachtet werden, dass auch das mitentfernte subkutane Gewebe ästhetisch befriedigend ersetzt wird. Dazu eignen sich insbesondere die einfache sowie die doppelte Rotationsplastik sowie der Lappen nach Limberg und Dufourmentel. Im seitlichen Halsbereich kann auch der »bi-lobed flap« von lateral (Schulter) Anwendung finden. Wegen ungenügender kosmetischer Ergebnisse in Form von Kontrakturen, Strukturabweichungen und »Flickenphänomenen« sollte insbesondere am Hals nach Möglichkeit auf freie Hauttransplantate verzichtet werden. Im Nacken sind Operationsdefekte bis ca. 5 cm mittels einfacherer Verfahren wie der Dehnungsplastik oder der doppelten WY-Plastik gut zu decken, jedoch bei relativ weiterer Unterminierung verglichen mit der Halsregion. Große Defekte können hier im Einzelfall eine freie Hauttransplantation oder den Einsatz von Hautexpandern erfordern.

629 Kopf-Hals-Region

a

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⊡ Abb. 43.2. Verschiebeplastik mit back cut: a ausgedehnter Defekt nach Exzision eines sklerodermiformen Basalzellkarzinoms, b Planung der Verschiebeplastik mit back cut von kaudal, c Mobilisierung des Lappens, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss der Operation, f 5 Monate postoperativ

43

630

Kapitel 43 · Hals und Nacken

a

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⊡ Abb. 43.3. Rotationsplastik: a Defekt nach Exzision eines Keratoakanthoms, b Mobilisierung eines Rotationslappens, c Verlagerung des Lappens, d Abschluss der Operation, e präoperativer Befund, f 9 Monate postoperativ

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631 Kopf-Hals-Region

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d e

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⊡ Abb. 43.4. Rotationsplastik: a Defekt nach Exzision eines ausgedehnten Basalzellkarzinoms, Operationsplanung, b Mobilisation und Verlagerung des Rotationslappens von lateral, c Abschluss der Operation, d 4 Monate postoperativ, e Ausgangsbefund, f kosmetisch günstiges Endresultat ohne funktionelle Beeinträchtigung 4 Monate postoperativ

43

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Kapitel 43 · Hals und Nacken

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⊡ Abb. 43.5. Bilateral gestielte Lappenplastik (Brückenlappen): a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, Planung der lateralen VY-Plastik zum zentralen Spannungsausgleich und Bildung eines bilateral gestielten Lappens, b Lappenverlagerung, c Y-förmiger Wundverschluss lateral, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Monate postoperativ

f

633 Kopf-Hals-Region

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⊡ Abb. 43.6. Doppelte Schwenklappenplastik: a Operationsplanung zur Exzision eines ausgedehnten Basalzellkarzinoms, b Exzisionsdefekt, c Planung der doppelten Schwenklappenplastik, d sukzessive Verlagerung der Lappen, e Abschluss der Operation, die Wulstbildung im kranialen Anteil wurde aus Gründen der Lappenvaskularisation zunächst belassen und erst nach 2 Wochen in einer weiteren Sitzung entfernt, f 3 Monate postoperativ

43

634

Kapitel 43 · Hals und Nacken

a

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43

⊡ Abb. 43.7. Spalthauttransplantation: a Operationsplanung zur Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b Exzisionsdefekt, c homogenes Granulationsgewebe nach Wundkonditionierung, d optimal eingepasstes 2-teiliges Spalthauttransplantat, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

635 Kopf-Hals-Region

a

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d e

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⊡ Abb. 43.8. Dermabrasion: a hochtourige Dermabrasion eines systematisierten halbseitigen epidermalen Nävus, , b Abschluss der 1. Sitzung mit Probeareal im zentralen Bereich, c Verlauf 1 Jahr postoperativ, d in 2. Sitzung Dermabrasion des gesamten epidermalen Nävus, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

43

Stamm

44 Brust – Abdomen – Rücken – Gesäß

Im nachfolgenden Teil werden 4 große Regionen zusammengefasst: Brust, Abdomen, Rücken und Gesäß. Ihnen liegen weitgehend gleichbleibende anatomische Verhältnisse zugrunde. Unter einer relativ dicken und straffen Schicht von Epidermis und Korium findet sich ein mehr oder minder starkes Fettpolster, welches zur Mobilisierung und Verschiebung der Haut präpariert werden sollte. Zur Tiefe ist das Fettpolster durch die allgemeine Körperfaszie begrenzt. Die Operationsplanung kann individuell entsprechend der Verschieblichkeit der Haut und der Erfordernisse für die Rekonstruktion ausgerichtet werden. Besondere Operationssituationen ergeben sich in speziellen ästhetischen Subregionen wie Brust, Mamillenbereich, Bauchnabel und Rima ani. Die Erhaltung respektive Wiederherstellung der Konturen, Symmetrien, Linearität und dreidimensionaler Konfiguration erfordert z. T. besondere Techniken. Generell ist festzuhalten, dass die Narbenqualität am Stamm selbst bei optimalen Exzisions- und Nahttechniken häufig unbefriedigend ist. Infolge des auf den Wundrändern lastenden Spannungszugs werden Narben dehiszent und zum Teil hypertroph. Auf diese möglichen Nebenwirkungen sind die Patienten präoperativ hinzuweisen.

Anatomie Haut und Subkutis des Rumpfes mit ihren innerhalb lockeren Bindegewebes eingebetteten vaskulären und neuralen Strukturen werden durch die allgemeine Köperfaszie von der Muskulatur des Stammes abgegrenzt. Diese ist im Rückenbereich mit den Dornfortsätzen

der Wirbelsäule fest verbunden. Kaudal geht sie in die Crista iliaca und kranial in die Fascia nuchae über. Da sowohl Gefäße als auch Nerven dieser Region eine hervorragende Quervernetzung aufweisen, sind Lappennekrosen nach Unterbindung auch mittelkalibriger Gefäße ebenso wie langanhaltende Sensibilitätsstörungen selten. Defektrekonstruktionen, die mit einer ausgedehnten Lappenmobilisierung einhergehen, sind deshalb am günstigsten und schonendsten auf Höhe der Faszie oder im tiefen Fettgewebe durchzuführen.

Anästhesie Einfache Exzisionen und kleine plastische Defektdeckungen sind problemlos in lokaler Infiltrationsanästhesie durchführbar. Für große und kombinierte Lappenplastiken sowie großflächige freie Hauttransplantationen bietet sich die Tumeszenzlokalanästhesie an. Im Bedarfsfall kommt auch die Allgemeinanästhesie zur Anwendung.

Operationsplanung Um funktionelle und ästhetische Beeinträchtigungen infolge von exzisionsbedingten Niveauunterschieden zu vermeiden, ist bereits bei der Operationsplanung zu berücksichtigen, dass häufig primär tiefe oder bis auf die Muskelfaszie reichende Haut-Unterhaut-Defekte durch die Rekonstruktion versorgt werden müssen. Diese Defekte resultieren in erster Linie nach weiter lokaler Exzision von malignen Melanomen, Dermatofibrosarkomen und anderen malignen Neoplasien der Haut.

638

Kapitel 44 · Brust

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f

44 Ausgedehnte randomisierte Lappenplastiken sollten nach Möglichkeit mit dorsal angeordnetem Gefäßstiel konfiguriert sein, um eine optimale vaskuläre Versorgung zu gewährleisten. Subregionen wie z. B. das Abdomen, die seitlichen Rückenpartien und das Gesäß kommen als Donorareale für größere rekonstruktive Lappenplastiken in Frage. Ästhetisch prominente Bereiche wie Brust und Décolleté sind dabei möglichst auszusparen.

Operationstechniken Besonders bei größeren Dehnungsplastiken müssen zur Vermeidung von Nahtdehiszenzen die Subkutanund Hautnähte sorgfältig und fest platziert werden. Ist keine spannungsfreie Wundrandadaptation zu er-

warten, sind entweder lokale Lappenplastiken oder freie Hauttransplantate zur Versorgung heranzuziehen. Letzteren sollte eine Wundgrundkonditionierung vorausgehen, um ein Auffüllen muldenförmiger Operationswunden mit festem transplantationsfähigem Granulationsgewebe sicherzustellen. Fistulierende Prozesse im Sakralbereich (z. B. Steißbeinfisteln, Akne inversa) werden nach intraoperativer Darstellung mit Methylviolett großzügig bis auf das Os sacrum reseziert. Nach sorgfältiger Blutstillung kann die sofortige Defektdeckung mittels einer lokalen Lappenplastik vorgenommen werden. Ferner kann in dieser Region ebenso eine Heilung per secundam angestrebt werden. Operiert man unverzichtbar radikal, so ist die Rezidivquote gering.

639 Stamm

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 ⊡ Abb. 44.1. Doppelte M-Plastik in Serie: a großer kongenitaler melanozytärer Nävus lateral der Mamille, b Planung der doppelten M-Plastik, c Abschluss nach Subkutannaht, d zusätzlich Histoacryl-Hautkleber, e präoperativer Befund, f Zustand nach 2 Sitzungen in Serie, 5 Jahre postoperativ

⊡ Abb. 44.2. Bilaterale Verschiebeplastik mit halbmondförmiger Ausgleichsexzision: a Operationsplanung bei perimammillärem Rezidiv eines Nävuszellnävus nach Radiatio in der Kindheit, b Exzisionsdefekt, c Verlagerung der beiden Lappen, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Jahre postoperativ

44

640

Kapitel 44 · Brust

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44

⊡ Abb. 44.3. Mammillenrotationsplastik: a Defekt nach Exzision eines inkomplett voroperierten Basalzellkarzinoms, Operationsplanung, b Exzision des 1. Ausgleichsdreiecks und Mobilisierung des Mammillenrotationslappens, c Lappenverlagerung, d Zustand nach Exzision des 2. Ausgleichsdreiecks, Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

f

641 Stamm

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⊡ Abb. 44.4. Dehnungsplastik: a Operationsplanung zur bogenförmigen Exzision eines erodierten Radioderms, b Exzisionsdefekt, c sukzessive Adaptation und Schnitterweiterung nach lateral zur optimalen Anpassung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Jahre postoperativ

44

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44

Kapitel 44 · Brust

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f

⊡ Abb. 44.5. Rotationsplastik: a Defekt nach Exzision eines undifferenzierten Karzinoms, Operationsplanung, b Mobilisierung des Rotationslappens, c Lappenverlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

643 Stamm

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⊡ Abb. 44.6. Rotationsplastik a Defekt nach Exzision eines Basalzellkarzinomrezidivs, b Mobilisierung des Rotationslappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, e präoperativer Befund, f 4 Monate postoperativ

44

644

Kapitel 44 · Brust

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⊡ Abb. 44.7. Subkutan gestielte Lappenplastik: a Operationsplanung zur Exzision und Rekonstruktion bei Radioderm im Bereich der lateralen Brustwand, b Exzisionsdefekt, c Präparation und Verlagerung des Lappens unter Schonung des subkutanen Gefäßstiels, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2,5 Jahre postoperativ

f

645 Stamm

a

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c d

⊡ Abb. 44.8. Gittertransplantation: a Zustand nach Verbrühung III°, b Zustand nach Nekrosenabtragung und Wundkonditionierung, c optimal eingepasstes Gittertransplantat, d 6 Monate postoperativ

44

646

44

Kapitel 44 · Brust

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⊡ Abb. 44.9. Dermabrasion: a hochtourige Dermabrasion bei M. Darier rechts submammär, b Befund links submammär, c Abschluss der Operation rechts submammär, d Abschluss der Operation links submammär, e rezidivfreier Zustand 4 Jahre postoperativ rechts submammär, f 4 Jahre postoperativ, links submammär

647 Stamm

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⊡ Abb. 44.10. Dehnungsplastik: a abdominelle Fibromatose, b Defekt nach Exzision des Herdes einschließlich befallenem Faszienanteil, c Abschluss der Operation nach schichtweisem Wundverschluss, d 5 Monate postoperativ

44

648

44

Kapitel 44 · Abdomen

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⊡ Abb. 44.11. Große Exzision am Bauchnabel: a Planung der histographisch kontrollierten Exzision eines M. Bowen, b Exzision des Tumors einschließlich tiefe Resektion des Bauchnabels bei komplett befallenem Nabeltrichter, c Absetzen des Nabels auf Höhe der Faszie, d Deckung durch große Dehnungsplastik, e Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, f 1 Jahr postoperativ

649 Stamm

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e f

⊡ Abb. 44.12. Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt: a Operationsplanung zur Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b Exzisionsdefekt, c komplette Mobilisierung des Lappens, d Lappenverlagerung, e Abschluss der Operation, f 1,5 Jahre postoperativ

44

650

Kapitel 44 · Abdomen

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44

⊡ Abb. 44.13. Subkutan gestielte Lappenplastik: a Operationsplanung zur Exzision und Rekonstruktion bei einem Dermatofibrosarcoma protuberans, b Exzisionsdefekt, c Präparation und Lappenverlagerung unter Schonung des subkutanen Gefäßstiels, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Monate postoperativ

⊡ Abb. 44.14. Dermabrasion:  a kongenitaler melanozytärer Riesennävus am Rumpf bei einem Neugeborenen, b Abschluss unmittelbar nach der 1. Dermabrasion im rechten unteren Quadranten, c abgeheiltes Areal 4 Wochen nach der 1. Sitzung, d 2. Sitzung der Dermabrasion, e Abschluss unmittelbar nach der 2. Dermabrasion (oberer rechter Quadrant), f Verlauf nach 5 Sitzungen an Brust und Abdomen, g Ausgangsbefund, h Verlauf 2 Jahre postoperativ

651 Stamm

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Kapitel 44 · Rücken

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653 Stamm

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 ⊡ Abb. 44.15. Serienexzision: a 1. Teilexzision eines kongenitalen melanozytären Nävus mittels VY-Plastik, b Abschluss der 1. Sitzung, c weitere spindelförmige Teilexzision mit Dehnungsplastik, d Abschluss der 2. Sitzung, e nach weiteren 2 Exzisionen nun Restexzision, f Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, g präoperativer Befund, h 15 Monate nach der letzten Restexzision (eine weitere Narbenkorrektur ist für einen späteren Zeitpunkt geplant)

f

⊡ Abb. 44.16. Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt: a Operationsplanung zur Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b nach Exzision des Nävus komplette Mobilisierung des Lappens, c Lappenverlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

44

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Kapitel 44 · Rücken

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44

⊡ Abb. 44.17. Rotationsplastik: a Defekt nach weiter lokaler Exzision eines malignen Melanoms, b Planung der Rotationsplastik, c mobilisierter Lappen, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss der Operation, f 6 Monate postoperativ

655 Stamm

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f

⊡ Abb. 44.18. Rotationsplastik: a Operationsplanung bei einem Basalzellkarzinomrezidiv am Rücken, b Exzisionsdefekt, c Mobilisierung des Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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Kapitel 44 · Rücken

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⊡ Abb. 44.19. Schwenklappenplastik: a Operationsplanung zur Exzision und Rekonstruktion bei einem Radioderm am Rücken, b Abschluss der Operation, c Ausgangsbefund, d 2,5 Jahre postoperativ

657 Stamm

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d

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⊡ Abb. 44.20. Doppelte Schwenklappenplastik: a Operationsplanung zur Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b Exzisionsdefekt, c Z. n. Verlagerung des ersten Schwenklappens in den Primärdefekt, d Z. n. Verlagerung des zweiten Schwenklappens in den Sekundärdefekt, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ

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Kapitel 44 · Rücken

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⊡ Abb. 44.21. Hautexpandertechnik: a Anpassen eines nierenförmigen Expanders an der Schulter, b nach 3 Monaten komplett aufgedehntes Hautareal, c Explantation des Expanders, d Exzision des Radioderms und Deckung des Defekt mittels Rotationsplastik aus dem expandierten Hautareal, e Abschluss der Operation, f 3 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 44.22. Gittertransplantation: a Operationsplanung zur Exzision eines Ulcus rodens et terebrans (ulzeriertes metatypisches Basalzellkarzinom, b Exzisionsdefekt, c nach Wundkonditionierung Einpassen eines zweiteiligen Gittertransplantats, d 4 Monate postoperativ

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Kapitel 44 · Gesäß

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 ⊡ Abb. 44.23. Dehnungsplastik: a Planung der spindelförmigen Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus bei einem Säugling, b Exzision und laterale subkutane Unterminierung, c weitere sukzessive Exzision, d partielle Naht, e exakte Adaptation durch subkutane Nähte, f Z. n. kompletter Exzision, g Z. n. weiteren Subkutannähten und Hautverschluss mit Histoacryl-Hautkleber, h 2 Wochen postoperativ

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⊡ Abb. 44.24. VY-Plastik: a Operationsplanung bei Acne inversa, b Exzisionsdefekt sowie Sondierung und weitere Exzision eines Fistelgangs, c Wundverschluss nach VY-Plastik, die initial geplante Rotationsplastik war hier nicht erforderlich, d 1 Jahr postoperativ

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Kapitel 44 · Gesäß

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⊡ Abb. 44.25. Exzision einer Steißbeinfistel: a präoperative Darstellung einer Steißbeinfistel mit Kontrastmittel im Röntgenbild, b intraoperativ Injektion von Methylviolettlösung zur Markierung des Fistelgangs, c Planung der Exzision, d komplette Exzision der Fistel unter Kontrolle mittels Blaumarkierung, e Abschluss nach Subkutan- und Hautnaht, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 44.26. Serienexzision: a 1. Teilexzision eines kongenitalen melanozytären Nävus im Sakralbereich, b Abschluss der 1. Sitzung, c Abschluss nach der 2. Sitzung, d letzte Exzision mittels VY-Plastik, e Abschluss nach Subkutan- und fortlaufender Intrakutannaht, f 10 Jahre postoperativ

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Kapitel 44 · Gesäß

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⊡ Abb. 44.27. Rotationsplastik: a Exzision einer glutäalen Fistel und Planung der Rotationsplastik, b Exzisionsdefekt, c mobilisierter Lappen, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss der Operation, f 5 Jahre postoperativ

⊡ Abb. 44.28. Verschiebeplastik mit back cut kombiniert  mit einer subkutan gestielten Lappenplastik: a Defekt nach weiter und tiefer Exzision eines Dermatofibrosarcoma protuberans, b Mobilisierung der Verschiebeplastik mit back cut von kaudal, c Verlagerung in den Defekt, d Mobilisierung einer subkutan gestielten Lappenplastik von kranial, e Abschluss der Operation, f 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 44 · Gesäß

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⊡ Abb. 44.29. Mehrfache Gittertransplantationen: a ausgedehnte Acne inversa, Defekt nach zunächst einseitiger Exzision des fistulierenden inflammatorischen Areals, b nach Wundkonditionierung 1. Gittertransplantation, c Defekt nach Exzision des kontralateralen Areals, d nach Wundkonditionierung erneut Gittertransplantation, e Ausgangsbefund, f 17 Jahre nach dem letzten Eingriff

45 Axilläre Region

Operationstaktisch sind axillär die Bedingungen ähnlich zu werten wie an den übrigen Lokalisationen des Stammes. Problematisch gestaltet sich allerdings das operative Vorgehen, wenn das subkutane Gewebe z. B. nach einer Strahlentherapie narbig oder bei der Akne inversa stark entzündlich verändert ist. Größere Defekte, auch mit ausgedehntem subkutanen Gewebeverlust, müssen entweder durch lokale Lappenplastiken oder bei mehr oberflächlichen Läsionen durch freie Hauttransplantate versorgt werden. Eine Besonderheit in der axillären Region ist die radikale axilläre Lymphknotendissektion, auf deren Technik gesondert eingegangen wird.

Anatomie Die axilläre Region ist nach ventral durch den M. pectoralis major und nach dorsal durch den M. latissimus dorsi begrenzt. In der Tiefe der Fossa axillaris verläuft der Gefäßnervenstrang zunächst unterhalb der Clavicula entspringend und im weiteren Verlauf dorsal des M. coracobrachialis. Die 3 Faszikel des Plexus brachialis winden sich teilweise um die A. axillaris. Ventral der Arterie verläuft die V. axillaris. Die funktionell wichtigen motorischen Nn. thoracodorsalis und thoracicus longus verlaufen im Spalt zwischen M. subscapularis und M. serratus anterior nach kaudal (⊡ Abb. 45.1).

Anästhesie Die meisten Eingriffe sind in Lokalanästhesie oder Tumeszenzlokalanästhesie möglich. Ausgedehnte und tiefgreifende Eingriffe in der axillären Region erfordern eine Allgemeinanästhesie.

Operationsplanung Bereits durch eine sorgfältige Operationsplanung ist sicherzustellen, dass durch den Eingriff die Beweglichkeit des Schultergelenks nicht eingeschränkt wird. Nahlappenplastiken sind eher großzügig zu dimensionieren, um zu vermeiden, dass durch den Narbenzug eine Elevationshemmung verursacht wird.

Operationstechniken Da kleine bis mittelgroße horizontale elliptoide Exzisionen im Achselbereich nur unter einer geringen Wundrandspannung stehen, sind Naht- und Narbendehiszenzen kaum zu erwarten. Bei großen Defekten bieten sich neben der dorsal am Rand des M. latissimus dorsi gestielten Rotationslappenplastik der ebenfalls dorsal gestielte Transpositionslappen und der Gleitlappen von kaudal zur Defektdeckung an. Freie Transplantate werden bei abduziertem Arm eingepasst, um den Schrumpfungsverlust des Transplantates auszugleichen. Der Arm wird auch in Abduktionsstellung post operationem über 8 Tage fixiert, damit eine ausreichende Beweglichkeit des Schultergelenks erhalten bleibt.

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Kapitel 45 · Axilläre Region

Plexus brachialis A. axillaris V. axillaris

M. pectoralis minor

M. subscapularis N. thoracicus longus N. intercostobrachialis A., V., N. thoracodorsalis

⊡ Abb. 45.1. Anatomie der Gefäß-Nerven-Versorgung der axillären Region

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⊡ Abb. 45.2. Exzision einer subkutanen Fistel: a subkutane Fistel in der Axilla, b Sondierung der Fistel, c Injektion von Methylviolettlösung, d exzidierte Fistel, blau gefärbter Fistelgang, e Kontrolle der Wundhöhle auf Bluttrockenheit, f Abschluss der Operation nach Subkutan- und Hautnaht

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Kapitel 45 · Axilläre Region

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⊡ Abb. 45.3. Verschiebeplastik mit back cut: a Operationsplanung zur Exzision eines Acne-inversa-Areals axillär, b Exzisionsdefekt, c Mobilisierung des Verschiebelappens von kaudal, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss der Operation, f 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 45.4. Transpositionsplastik nach Dufourmentel: a Operationsplanung bei Acne inversa axillär, b nach kompletter Exzision des sondierten und markierten Areals erfolgt die Mobilisation des Lappens, c spannungsfreie Lappenverlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Monate postoperativ

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Kapitel 45 · Axilläre Region

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⊡ Abb. 45.5. Schwenklappenplastik: a Operationsplanung bei einem Radioderm mit zentralem Ulkus, b Abschluss der Operation, c Ausgangsbefund, d 2 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 45.6. Subkutan gestielte Lappenplastik: a Operationsplanung bei Acne inversa, b Defekt nach Sondierung, Markierung und Exzision des fistulierenden Areals, c Verlagerung des subkutan gestielten Lappens, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 45 · Axilläre Region

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⊡ Abb. 45.7. Weite Exzision und Meshgraft: a ausgedehntes fistulierendes Areal bei Acne inversa axillär, Sondierung der Fistelgänge, b Fisteldarstellung durch Farbstoffinjektion, c Markierung der Exzisionsgrenzen,

d e f g h

ausgedehnter Exzisionsdefekt, Befund nach Wundkonditionierung, Deckung mittels Meshgraft, präoperativer Befund, 3 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 45.8. Multiple Z-Plastiken beidseitig: a ausgedehnte hypertrophe und kontrakte Narbenareale nach Verbrennung, b beidseitig weitgehend gleichartige Befunde, hier linke Seite, c Planung der Exzision des Narbenstrangs und Korrektur der Kontraktur mittels 4-facher Z-Plastik, d Planung der Exzision des Narbenstrangs und Korrektur der Kontraktur mittels 3-facher Z-Plastik, e Abschluss der Operation rechte Seite, f Abschluss der Operation linke Seite

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Kapitel 45 · Axilläre Region

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⊡ Abb. 45.9. Dermabrasion: a hochtourige Dermabrasion bei einem epidermalen Nävus, b Abschluss der Operation, c Ausgangsbefund, d 6 Jahre postoperativ, kosmetisch befriedigendes Ergebnis

677 Stamm

Axilläre Lymphknotendissektion Die Indikation zur radikalen axillären Lymphknotendissektion ergibt sich durch den Nachweis eines metastatischen Befalls im Sentinel-Lymphknoten. Ferner ist sie bei klinisch palpablen bzw. sonographisch nachweisbaren Lymphknotenmetastasen unstrittig indiziert. Neben dem malignen Melanom kommen als Indikationen für die radikale Lymphknotendissektion weitere hochmaligne Tumoren der Haut in Frage, wie z. B. der Merkelzelltumor, verschiedene Sarkome, unbzw. niedrig differenzierte Plattenepithel- oder Adnexkarzinome. Unabdingbar ist die Radikalität der Lymphknotendissektion, die alle Lymphknotengruppen der jeweiligen Abflussregion erfassen sollte. Als Richtmaß kann die Zahl der entfernten Lymphknoten gelten, die axillär etwa 15–25 betragen sollte (bei inguinaler Ausräumung etwa 10–15).

Anatomie Der Lymphabfluss erfolgt von lateral zunächst über die Lnn. axillares laterales, die entlang der V. axillaris angeordnet sind. Die Lnn. axillares pectorales befinden sich entlang des Randes des M. pectoralis major und liegen z. T. auf den Zacken des M. serratus anterior. Eine weitere Gruppe sind die Lnn. axillares subscapulares, welche die Vv. thoracodorsalis und subscapularis begleiten und auch Lymphe aufnehmen, die durch die Achsellücken von dorsal zufließt. Der weitere Abfluss geht über die Lnn. axillares centrales et subpectorales, wobei letztere hinter dem M. pectoralis minor bis weit nach infraklavikulär reichen. Die dritte Station des axillären Lymphabflusses geht über die Lnn. axillares apicales medial der V. subclavia zwischen M. pectoralis minor und Clavicula. Zwischen den einzelnen Lymphknotengruppen bestehen zahlreiche Verbindungen, woraus sich die Notwendigkeit der kompletten Resektion sämtlicher Gruppen ableitet (⊡ Abb. 45.10).

Operationstechnik Erste Voraussetzung für eine effiziente axilläre Lymphknotendissektion ist der großzügig dimensionierte Zugang zur Achselhöhle. Dadurch wird sichergestellt, dass sämtliche axillären Lymphknotengruppen erreicht und radikal disseziert werden können. Bei uns hat sich hierzu die von Harris und Gumport beschriebene Methode bewährt.

Die Öffnung der Achselhöhle erfolgt über einen bogenförmigen Schnitt vom oberen Lateralrand des M. latissimus dorsi bis zum oberen Lateralrand des M. pectoralis major und diesem folgend bis zur seitlichen Thoraxwand. Entlang des M. pectoralis major wird die Achselhöhle eröffnet und zur Tiefe hin dem Muskel folgend freigelegt. Das die axillären Lymphknoten enthaltende Gewebe wird anschließend entlang der Thoraxwand bis zum lateralen Rand des M. latissimus dorsi freigelegt. Nach kranial erstreckt sich die Präparation und Extraktion bis in die Tiefe der Achselhöhle möglichst unter Schonung des M. pectoralis minor – nach ventral bis infraclaviculär und dorsal bis infrascapulär. Die Gefäßabgänge von A. und V. axillaris sind durch Doppelligaturen zu sichern. Erst dann darf das abführende Gefäß durchtrennt werden. Generell ist auf eine subtile Hämostase zu achten! Bei der Präparation muss eine Irritation des Plexus brachialis vermieden werden. An der lateralen Thoraxwand verlaufen die Nn. thoracodorsalis und thoracicus longus, deren versehentliche Durchtrennung die Armbeweglichkeit stark beeinträchtigen würde. Nach der Freilegung in der Tiefe wird das Fettgewebe-Lymphknoten-Präparat von dem umschnittenen Hautlappen abgetragen. Nach Einlegen einer Saugdrainage (CH 12–14) erfolgt der primäre schichtweise Wundverschluss.

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Kapitel 45 · Axilläre Region

A. et V. axillaris, Plexus brachialis

Lnn. axillares laterales

Lnn. axillares, centrales et subpectorales

Lnn. axillares pectorales Lnn. axillares subscapulares

⊡ Abb. 45.10. Anatomie der regionären Lymphknoten der Axilla

45 ⊡ Abb. 45.11. Therapeutische radikale Lymphknotendissektion axillär bei Skip-Metastase: a Palpation einer apfelsinengroßen Lymphknotenmetastase eines malignen Melanoms, vormalig negativer SentinelLymphknoten, b bogenförmiger Zugang, c sukzessiv Präparation entlang der Mm. pectoralis major et minor, d Doppelligatur der kaudalen venösen Abgänge der V. axillaris, e Mitnahme der tiefen infrascapulären und infraclaviculären Lymphknoten, f Kontrolle der Wundhöhle auf Bluttrockenheit, g Exzisionspräparat, h Abschluss der Operation nach Subkutannaht, Situationsnähten und Hautklammerung

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Kapitel 45 · Axilläre Region – axilläre Lymphknotendissektion

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⊡ Abb. 45.12. Axilläre Lymphknotendissektion kombiniert mit Rotationsplastik: a Operationsplanung zur weiten Exzision eines Lokalrezidivs eines Schweißdrüsenkarzinoms einschließlich therapeutischer Lymphknotendissektion, b Präparation bis zum Plexus brachialis sowie ventral bis zum lateralen Rand des M. pectoralis major, c Präparation entlang des M. pectoralis, d weitere Präparation nach dorsal und Darstellung der Gefäßnervenbündel, e Zustand nach Dissektion der subskapulären und zentralen Lymphknotengruppen unter Schonung der Nn. thoracodorsalis et thoracicus longus, f das komplette Dissektionspräparat wird entnommen und der Operationssitus auf Bluttrockenheit kontrolliert, g Rotation des Hautlappens zum Wundverschluss einschließlich der Deckung des lateralen Exzisionsdefekts, h Abschluss der Operation

46 Inguinalregion und Mons pubis

Eingriffe in der Inguinalregion sind bezüglich ihrer Rekonstruktionstechniken weitgehend unproblematisch und beinhalten meist relativ einfache Verfahren. Dennoch erfordert diese Region aufgrund ihrer diffizilen Anatomie eine besondere Beachtung.

Anatomie Die Fascia lata überzieht die Regio inguinalis und ist oben mit der Spina iliaca anterior superior, der Aponeurose des M. obliquus externus und dem Os pubis verwachsen. Unterhalb des Leistenbandes liegt der Hiatus saphenus, der lateral deutlich durch den Margo falciformis begrenzt wird. Die V. saphena magna mündet im medialen Anteil des Hiatus saphenus in die V. femoralis. Lateral der V. femoralis sind A. femoralis und N. femoralis gelegen. Die oberflächlichen inguinalen Lymphknoten sind im Bereich des Hiatus saphenus angesiedelt, mit Ausdehnung nach kaudal entlang der V. saphena magna und nach kranial unterhalb des Leistenbandes entlang der V. circumflexa iliaca superficialis.

Anästhesie Lokalanästhesie oder Tumeszenzanästhesie erlauben die Durchführung der Mehrzahl der notwendigen Operationen in dieser Region. Bei ausgedehnten Eingriffen bietet sich als Alternative zur Allgemeinanästhesie die Spinalanästhesie an.

Operationsplanung Das operationstaktische Vorgehen umfasst bei Eingriffen der Inguinalregion und Mons pubis weitgehend das operative Spektrum, wie es für den Stammbereich aufgezeigt wurde, einschließlich der radikalen Exzisionsbehandlung bei Akne inversa. Eine Sonderstellung nimmt auch hier die radikale Lymphknotendissektion ein, auf die gesondert eingegangen wird. In der postoperativen Phase ist nach allen Eingriffen auf eine frühzeitige Mobilisierung insbesondere bei älteren Patienten zu achten, um funktionellen Ausfällen des Bewegungsapparats vorzubeugen und das Thromboembolierisiko zu minimieren.

Operationstechniken Vornehmlich kommen Dehnungsplastiken und VYPlastiken zur Anwendung, die z. B. bei konnatalen Nävuszellnävi auch als Serienexzision ausgerichtet sein können. Verschiedene Nahlappenplastiken können den individuell gegebenen Defekten entsprechend angelegt werden, wobei das untere Abdomen als Gewebereservoir für Transpositionen dienen kann. Defekte nach radikaler Entfernung fistulierender Akne conglobata-Herde im Inguinal- und Mons pubis-Bereich können bis zu einer gewissen Ausdehnung der spontanen Sekundärheilung überlassen werden. Bei ausgedehnten Defekten kann die Heilung per secundam infolge der natürlichen Wundkontraktion allerdings zu erheblichen Narbenzügen führen. Dazu zählen Deviationen sowohl des männlichen als auch des weiblichen äußeren Genitale und eine Streckhemmung des Hüftgelenks.

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Kapitel 46 · Inguinalregion und Mons pubis

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⊡ Abb. 46.1. Exzision, Heilung per secundam, Sekundärnaht: a Planung der histographisch kontrollierten Exzision eines extramammären M. Paget, b exzidiertes Präparat mit Fadenmarkierung, c Exzisionsdefekt, d Zustand nach partieller Heilung per secundam, 5 Wochen später, e Sekundärnaht (V-Y), f 4 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 46.2. VY-Plastik: a Operationsplanung zur Exzision des zentralen suspekten Anteils eines kongenitalen melanozytären Nävus, b sukzessive Exzision und Wundverschluss, c Y-förmiger Wundverschluss, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ. Da sich der Malignitätsverdacht histologisch nicht bestätigte wurde seitens des Patienten auf die mögliche Restexzision verzichtet

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Kapitel 46 · Inguinalregion und Mons pubis

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 ⊡ Abb. 46.3. Serienexzision: a großer kongenitaler melanozytärer Nävus im Bereich der Leiste und des Mons pubis, b Z. n. doppelter WY-Plastik in erster Sitzung, c Operationsplanung der zweiten Sitzung, d Z. n. VY-Plastik, e Restexzisionen durch Dehnungsplastik, f Abschluss der letzten Operation, g Ausgangsbefund, h 1 Jahr nach der letzten Operation. Minimale Restherde werden nachfolgend durch Dehnungsplastik exzidiert

⊡ Abb. 46.4. Dehnungsplastik kombiniert mit sekundärer Wundheilung: a Planung der ausgedehnten Exzision der betroffenen Areale bei Acne inversa, b Exzisionsdefekt mit partieller Defektverkleinerung durch Dehnungsplastik, c weitere Dehnungsplastik zur Defektverkleinerung auf der kontralateralen Seite, Abschluss der Operation, d überwiegend Heilung per secundam, 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 46 · Inguinalregion und Mons pubis

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⊡ Abb. 46.5. Dermabrasion: a kongenitaler Riesennävus im Bereich der Leisten und Mons pubis, b Zustand nach hochtouriger Dermabrasion der inguinalen und genitalen Nävusanteile, c Ausgangsbefund, d 1,5 Jahre postoperativ

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Inguinale Lymphknotendissektion Die Indikationen zur radikalen inguinalen Lymphknotendissektion entsprechen den Ausführungen im Kapitel zur axillären Lymphknotendissektion ( Kap. 45.2). Wird bei einer inguinalen Metastasierung auch eine weitergehende iliakale Lymphadenektomie erforderlich, so sollte diese von den Fachkollegen der Abdominalchirurgie durchgeführt werden.

Anatomie Während die Extirpation einzelner oberflächlicher Lymphknoten und operative Eingriffe am Integument tieferliegende Strukturen wenig tangieren und relativ problemlos durchführbar sind, muss bei der Planung einer radikalen Entfernung der inguinalen Lymphknoten der topographischen Anatomie der Leistenregion eine besondere Beachtung geschenkt werden. Das inguinale Lymphknotenpaket umfasst den Tractus horizontalis und den Tractus verticalis der Lnn. inguinales superficiales, die sich entlang des Ligamentum inguinale bzw. entlang der V. saphena magna gruppieren. Die oberflächlichen Leistenlymphknoten geben die Lymphe durch die Fascia cribrosa in die Tiefe zu den Lnn. inguinales profundi ab (⊡ Abb. 46.6).

A. et V. epigastrica

Operationstechnik Zur radikalen inguinalen Lymphknotendissektion ist die von Tritsch vorgeschlagene Methode zu bevorzugen. Um Hautnekrosen zu vermeiden, wird ein spindelförmiger Hautbezirk umschnitten, der von der Spina iliaca anterior superior bogenförmig bis auf Höhe des Adduktorenkanals im oberen Oberschenkeldrittel reicht. Von proximal nach distal wird das die Lymphknoten enthaltende Gewebepaket bis auf die Faszien der Bauch- bzw. Oberschenkelmuskulatur präpariert. Blutende Gefäße müssen abgeklemmt, ligiert oder umstochen werden. Besonders subtil muss die Präparation im Bereich des Leistenkanals erfolgen, um zu vermeiden, dass sich eine Blutungsquelle hinter das Ligamentum inguinale retrahiert und ein revisionsbedürftiges retroperitoneales Hämatom verursacht. Nach distal werden dann A. und V. femoralis dargestellt und skelettiert sowie die V. saphena magna an ihrer Einmündungsstelle in die V. femoralis im Sinne einer Krossektomie doppelligiert und durchtrennt. Die weitere nach distal führende epifasziale Präparation des Lymphknotenpakets bis zum Adduktorenkanal gestaltet sich in der Regel problemlos. Nach Unterbindung des distalen Stumpfes der V. saphena magna im Bereich des oberen Oberschenkeldrittels wird das gesamte Präparat entnommen und zur feingeweblichen Untersuchung gegeben. Eine ausreichende Radikalität ist bei Entnahme von ca. 10–15 inguinalen Lymphknoten gegeben. Nach Einlegen einer Saugdrainage (CH 12–14) erfolgt der Wundverschluss direkt mittels Subkutan- und Hautnaht. Die Schnittführung im Bereich des Integuments kann variiert werden, insbesondere bei melanombedingten Kontinuitätsdissektionen.

Tractus horizontalis Tractus longitudinalis

A. et V. pudenda externa

V. saphena magna

⊡ Abb. 46.6. Anatomie der regionären inguinalen Lymphknoten

V. saphena accessoria medialis

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Kapitel 46 · Inguinalregion und Mons pubis

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⊡ Abb. 46.7. Sentinel-Lymphonodektomie inguinal: a Detektion des Punktum maximum mit der Gamma-Sonde, b sukzessiv Präparation bis zum Sentinel-Lymphknoten unter Sondenkontrolle, c Darstellung des zusätzlich Patentblau-markierten Lymphknotens, d 2 exzidierte farbmarkierte Lymphknoten, Kontrolle der Radioaktivität, e Kontrolle der Radioaktivität des tiefen Sentinel-Lymphknotens

⊡ Abb. 46.8. Solitäre diagnostische Lymphknotenexstirpation: a Palpabler Lymphknoten links inguinal bei Verdacht auf Melanommetastase, b Markierung der Ausdehnung und der Inzision, c sukzessiv Präparation unter stumpfem Spreizen mit der Präparierschere, d der Lymphknoten kommt zur Darstellung, e weitere stumpfe Präparation bis zum vollständigen Lösen des Lymphknotens aus dem Gewebeverbund, f Exzisionspräparat, g Wundverschluss durch Subkutannaht, h Abschluss der Operation



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Kapitel 46 · Inguinalregion und Mons pubis

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⊡ Abb. 46.9. Inguinale Lymphknotendissektion: a Operationsplanung zur radikalen inguinalen Lymphknotendissektion, Markierung des Verlaufs von A. und V. femoralis und V. saphena magna, gestrichelte Linie=Leistenband, b Hautschnitt durch Elektrotomie, c kranialer Zugang auf Höhe des Leistenbands, d Präparation entlang des Leistenbands, e Präparation der Lymphknoten des Hiatus saphenus und der Lacuna vasorum, Darstellung der Gefäße, f Krossektomie und niveaugleiche Ligatur der V. saphena magna,

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komplette Exzision des Präparats, präparierte Lymphknoten, sauber präparierte Region, Kontrolle auf Bluttrockenheit, Abschluss der Operation nach mehrschichtigem Wundverschluss

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47 Äußeres Genitale

Neben virusbedingten Papillomen bedürfen entzündliche und zystische Veränderungen sowie benigne, prämaligne und maligne Neoplasien differenzierter operativer Maßnahmen, um den spezifischen Gegebenheiten der Genitalregion gerecht zu werden.

Beim weiblichen Genitale sind die Lage der Glandulae vestibulares majores (Bartholini-Drüsen) und deren Ostien von besonderer topographischer Bedeutung. Sie liegen dorsolateral der Labia minora und münden am Übergang zum hinteren Drittel in das Vestibulum vaginae.

Anatomie Die muskulären Strukturen der Perinealregion reichen nach anterior und nach posterior über deren Grenzen hinaus. Von besonderem Interesse ist die Topographie des M. sphincter ani externus und der Mm. ischiocavernosus und bulbospongiosus, da sie jeweils sehr oberflächlich liegen. Die superfizielle Innervation dieser Region erfolgt über den N. perinealis im mittleren Anteil sowie Äste des N. analis im dorsalen Anteil, während im ventralen Bereich die Rami perinei des N. cutaneus femoris posterior verlaufen. Arterielle und gleichnamige venöse Gefäße strahlen von dorsolateral ein und stellen Verzweigungen der A. et V. pudenda interna dar. Die Stämme setzen sich nach ventral weiter fort in die A. clitoridis bzw. A. dorsalis penis. Die Hauptinnervation des Penis erfolgt durch den sich stark verzweigenden N. dorsalis penis. Ventrale Anteile des Penis werden zusätzlich durch Äste des N. genitofemoralis und N. ilioinguinalis innerviert, die entlang des Funiculus spermaticus verlaufen und auch sensorische Funktionen des Skrotums erfüllen. Das Dorsum penis enthält die median verlaufende unpaare V. dorsalis penis profunda, sowie lateral davon zunächst die A. dorsalis penis und den N. dorsalis penis (⊡ Abb. 47.1).

Anästhesie Bei der elektrokaustischen Entfernung ausgedehnter Viruspapillome sollten die Eingriffe bei der Frau in Allgemein- oder Spinalanästhesie und beim Mann in Peniswurzelanästhesie erfolgen. Letzteres Verfahren bietet sich auch bei den meisten Eingriffen im Bereich des Penis an. Kleinere Läsionen am Penis und Veränderungen im Skrotal- und Dammbereich sowie am äußeren weiblichen Genitale können in lokaler Infiltrationsanästhesie erfolgen. Die in der Geburtshilfe gebräuchliche Pudendusanästhesie ist bei Eingriffen in der operativen Dermatologie unüblich.

Männliches Genitale Operationsplanung Die elektrokaustische Abtragung oder laserchirurgische Entfernung von Condylomata acuminata zählt sicherlich zu den häufigsten Eingriffen am männlichen Genitale. Hier ist auf die vollständige Elimination der Neubildungen und auf einen eventuellen intraurethralen Befall zu achten. Chronische Balanitiden oder eine vorbestehende inkomplette genuine Phimose können im Verlauf zu

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

Synechien im Präputialraum, zu Strikturen im Frenulumbereich sowie zu Präputialstenosen mit der Gefahr einer Paraphimose führen. Bei epithelialen Präkanzerosen und malignen Neoplasien des Penis ist durch eine rechtzeitige adäquate Therapie das fatale Fortschreiten dieser Neubildungen zu verhindern. Als fakultative Präkanzerosen des Penis können eine chronische Balanoposthitis sowie der Lichen sclerosus et atrophicus (Synonym: Balanitis sclerotica obliterans) angesehen werden. Zu den obligaten Präkanzerosen zählen die Leukoplakie und die Erythroplasie Queyrat, wobei letztere bereits ein Carcinoma in situ der Übergangsschleimhaut darstellt.

Operationstechniken Die spindelförmige Exzision sowie die VY-Plastik sind an der Glans penis nur bei kleinen Läsionen sinnvoll anwendbar. Im Bereich des Präputiums und des Penisschaftes lassen sich demgegenüber auch größere Defekte mit diesen einfachen Techniken versorgen. Grundsätzlich werden benigne Neubildungen am Penisschaft horizontal exzidiert. Synechien zwischen innerem Präputialblatt und Glans penis werden vorsichtig manuell oder mit der Sonde stumpf gelöst. Um Rezidive zu vermeiden, empfiehlt sich nachfolgend die Zirkumzision. Die Frenulumplastik ist bei narbigen Strikturen des Frenulums oder bei einem Frenulum breve indiziert. Dabei wird das Frenulum horizontal durch-

Fascia spermatica externa

trennt und längs vernäht, wodurch ein Längengewinn erzielt wird. Zur Behandlung einer Paraphimose kann zunächst eine manuelle Reposition versucht werden. Gelingt diese nicht, so ist die Dorsalinzision in Form eines 1–2 cm langen Schnitts streng senkrecht auf dem Schnürring durchzuführen. Nach dessen Durchtrennung ist die Reposition des Präputiums in der Regel möglich. Bei zu tiefer Inzision besteht die Gefahr einer Verletzung der Corpora cavernosa! Um Rezidive zu vermeiden, ist nach Abklingen der akuten entzündlichen Phase eine spätere Zirkumzision häufig nicht zu umgehen. Die Präputialplastik nach Rebreyoud zur Beseitigung einer genuinen oder erworbenen Phimose umfasst die Entfernung des gesamten inneren Präputialblattes. Dabei wird bei anteponiertem aber straff gespanntem Präputium auf Höhe des Orificium urethrae externum zunächst das äußere Vorhautblatt parallel zum Sulcus coronarius inzidiert und anschließend stumpf vom inneren Blatt abpräpariert. Anschließend wird das Frenulum durchtrennt. Das innere Vorhautblatt wird in Längsrichtung inzidiert und ca. 3–5 mm proximal des Sulcus coronarius zirkulär reseziert. Nachfolgend wird das äußere Präputialblatt mit dem Stumpf des inneren Blattes mittels resorbierbaren Einzelknopfnähten (Stärke 5-0) readaptiert. Durch das Vorgehen nach Rebreyoud ist die Vorhaut lediglich verkürzt und die durch den Eingriff bedingte Narbe im Sulcus coronarius später kaum sichtbar. Bei Präkanzerosen kann aus funktioneller Sicht möglichst viel subkutanes Gewebe erhalten werden, da

N. dorsalis penis N. ilioinguinalis

Ductus defernes

47

R. genitalis n. genitofemoralis Plexus pampiniformis

Epididymis

Testis

⊡ Abb. 47.1. Anatomie des männlichen Genitale

695 Stamm

es viele sensible Nervenfasern enthält. Im Falle eines invasiven Karzinoms des inneren Präputialblattes sollte aus Gründen der Tumorradikalität das subkutane bzw. submuköse Gewebe mit entfernt werden. Die Lappenplastik nach Happle wird zur Rekonstruktion nicht durch primäre Wundrandadaptation zu versorgender Defekte im Bereich der Glans angewandt. Sie basiert auf dem Prinzip einer U-Plastik. Ähnlich der Zirkumzision nach Rebreyoud wird das innere Präputialblatt entfernt. Die Schnittführung auf dem äußeren Vorhautblatt erfolgt weiter proximal, jedoch wird bei diesem ein dem Defekt an der Glans entsprechender gestielter Lappen belassen. Dieser gestielte Vorhautlappen wird in den Defekt an der Glans penis eingepasst und der Stumpf des äußeren Präputialblatts am Sulcus coronarius mit dem Stumpf des inneren Blattes anastomosiert. Freie Haut- und Schleimhauttransplantate werden im Bereich der Glans penis analog zur Transplantation am übrigen Integument durchgeführt. Dabei sind Schrumpfungen der Transplantate mit Ausbildung von Kontrakturen auf dem weichen Gewebe der Glans möglich. Führten entzündliche Veränderungen an der Glans penis auch zu einer Urethralstenose, muss diese durch eine operative Erweiterung des Orificium urethrae externum beseitigt werden (Meatotomie oder Meatoplastik). Gelegentlich wird dieses Vorgehen auch bei einem entsprechend lokalisierten Lichen sclerosus et atrophicus notwendig. Wegen der speziellen anatomischen Gegebenheiten können am Skrotum und im Dammbereich auch größere Operationsdefekte mittels primärer Wundnaht oder einer einfachen Lappenplastik (z. B. VY-Plastik) optimal versorgt werden. Nur selten muss eine Operationswunde durch eine Hauttransplantation oder eine lokale Lappenplastik gedeckt werden.

47

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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⊡ Abb. 47.2. Einfache Exzision: a Hämangiom an der Glans penis, b Z. n. einfacher spindelförmiger Exzision, c Dauerkatheter zur Vermeidung von Strikturen der Urethra, d 3,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 47.3. Lösen von Synechien: a postinflammatorische Bildung von Synechien an Glans penis und innerem Präputialblatt, b vorsichtiges Lösen der Synechien mit der Knopfsonde, c manuelles Lösen der Synechien, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 5 Jahre postoperativ, partielles Rezidiv

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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⊡ Abb. 47.4. Frenulumplastik: a Frenulum breve, b lokale Infiltrationsanästhesie, c horizontale Durchtrennung des Frenulums, d longitudinale Naht, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

f

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⊡ Abb. 47.5. Reposition bei Paraphimose: a Paraphimose mit ausgeprägtem distalen Ödem des inneren Präputialblattes b nach Auftragen von Lidocain-Gel Fassen des distalen ödematösen Bereichs, c manuelle Kompression zur Reduktion des Ödems, d klassischer Handgriff zur Reposition des Präputiums, e sukzessive Reposition, f gelungene komplette Reposition

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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47 ⊡ Abb. 47.6. Dorsalinzision bei Paraphimose: a longitudinale Inzision des Schnürrings (Dorsalinzision) bei Lichen sclerosus et atrophicus, b Spannungsausgleich nach der Inzision, c das Präputium kann reponiert werden, d Zustand nach Reposition, e Zustand nach Sekundärheilung der Inzisionswunde, f Endzustand nach späterer vollständiger Exzision des Lichen sclerosus et atrophicus im Sinne einer Präputialplastik nach Rebreyoud

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⊡ Abb. 47.7. Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik: a Exzision einer Schleimhautmelanose und Rekonstruktion durch doppelte subkutan gestielte Lappenplastik von lateral, b Exzisionsdefekt und Präparation der Lappen, c Approximation der beiden Lappen, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund bei Z. n. Zirkumzision. Daher war in diesem Falle die gewebesparende Anwendung der doppelten subkutan gestielten Lappenplastik erforderlich. f 5 Jahre postoperativ

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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⊡ Abb. 47.8. Präputialplastik nach Rebreyoud (Zirkumzision): a Anklemmen des Präputiums und Schnittführung unter geringer Einbeziehung des äußeren Vorhautblattes parallel zum Sulcus coronarius, b Inzision des äußeren Präputialblattes, c Lösen und Zurückstreifen des äußeren Präputialblattes, d Durchtrennung des Frenulums, e dorsale Durchtrennung des inneren Präputialblattes, f Naht des Frenulumschnittes, g Inzision des inneren Präputialblattes ca. 0,5–1 cm parallel zum Sulcus coronarius, h Resektion des inneren Präputialblattes proximal des Sulcus coronarius,

703 Stamm

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i sorgfältige Blutstillung, j Re-Adaptation des Präputiums, k Abschluss der Operation, l präoperativer Befund des M. Zoon, m präoperativer Befund: Befall von Präputium und Glans penis, n 5 Jahre postoperativ, o 5 Jahre postoperativ, komplett abgeheilter M. Zoon

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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47 ⊡ Abb. 47.9. U-Plastik nach Happle: a Operationsplanung zur Exzision einer Erythroplasia glandis (Queyrat), b Planung der U-Plastik, c Z. n. Präputialplastik nach Rebreyoud unter Belassung eines U-förmigen Verschiebelappens des äußeren Präputialblatts, d Abschluss der Operation nach Einpassen des U-Lappens in den primären Defekt sowie Re-Adaptation des äußeren Vorhautblattes proximal des Sulcus coronarius, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 47.10. Schwenklappenplastik zur Korrektur bei Penisdeviation: a Exzision des Radioderms und Lösen der Kontraktur b Mobilisierung eines Schwenklappens zur Deckung des Defekts, c Abschluss der Operation nach Verlagerung des Lappens, d Ansicht von ventral, e präoperativer Befund (schmerzhafte 80° Penisdeviation bei Zustand nach Radiatio eines mikroinvasiven Peniskarzinoms), f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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 ⊡ Abb. 47.11. Dreifache Transpositionsplastik nach Dufourmentel: a ausgedehnter Exzisionsdefekt fast zirkulär am Penisschaft sowie auf das Skrotum übergreifend, b Präparation des ersten Transpositionslappens von kranial, c Z. n. Einpassen des 1. Lappens und Planung des 2. Transpositionslappens von rechts, d Mobilisierung des rechtsseitigen Lappens, e Verlagerung des rechtsseitigen Lappens und Präparation des 3. Transpositionslappens von der kontralateralen Seite, f Abschluss der Operation, g Ausgangsbefund des ausgedehnten extramammären Morbus Paget, h 8 Monate postoperativ

⊡ Abb. 47.12. Schleimhauttransplantation: a Exzision eines initialen malignen Melanoms der Glans penis, b Exzisionsdefekt, c Zustand nach Wundkonditionierung, nachfolgend Defektdeckung durch freie Transplantation von Wangenschleimhaut, d 5 Jahre postoperativ

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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⊡ Abb. 47.13. Dehnungsplastik: a weite Exzision eines extramammären Morbus Paget am Skrotum, b Exzisionsdefekt, c Wundrandunterminierung, d Wundrandadaptation, e Abschluss der Operation, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 47.14. VY-Plastik: a Schweißdrüsenkarzinom am Skrotum, b Planung der VY-Plastik, c Exzisionsdefekt, d Abschluss der Operation

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – männliches Genitale

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⊡ Abb. 47.15. Gittertransplantation: a multifokaler extramammärer Morbus Paget mit Z. n. Exzision und Transplantation inguinal beidseits, b Defekt nach Exzision eines weiteren Herdes am Skrotum, c Defektversorgung durch Gittertransplantation, d 2 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 47.16. Gittertransplantation bei Acne inversa: a ausgedehnte Acne inversa der Genital-, Inguinal- und Perianalregion, b nach Sondierung und Markierung der Fistelgänge Planung der Exzisionsgrenzen zur radikalen Exzision, c Defekt am Skrotum nach Wundkonditionierung, d Versorgung mit Meshgraft, e präoperativer Befund am Skrotum, f 1 Jahr postoperativ

47

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – weibliches Genitale

Weibliches Genitale Die topographische Anatomie des weiblichen Genitale und des Perineums ist in ⊡ Abb. 47.17 dargestellt.

Operationsplanung Exzisionen benigner und prämaligner Neubildungen im Bereich des weiblichen Genitale werden vom Dermatologen nur so weit durchgeführt, als die Defektdeckung mittels Wundrandadaptation im Sinne einer Dehnungsplastik oder durch eine einfache Nahlappenplastik möglich ist. Onkologische Indikationen, die z. B. eine Vulvektomie oder ähnlich ausgedehnte Resektionen erforderlich machen würden, bleiben dem Gynäkologen vorbehalten.

Operationstechniken Häufige Techniken sind die Dehnungsplastik und die VY-Plastik, wobei sich letztere gerade im Klitorisbereich eignet. Im Bereich des Introitus vaginae können diese Methoden im Bedarfsfall tangential oder radiär angeordnet werden. Nahlappenplastiken basieren im wesentlichen auf einer Verschiebung von lateral, unter Einbeziehung der Labien, der Oberschenkelbeugefalten oder ggf. auch der dorsolateralen Anteile der Übergänge von Gesäß und Oberschenkel. Es kommen vor allem klassische Verschiebeplastiken, Rotationsplastiken und Schwenklappenplastiken zur Anwendung.

M. bulbospongiosus R. perinealis n. cutanei femoris posterioris

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A. pudenda interna M. sphincter ani externus

⊡ Abb. 47.17. Anatomie des weiblichen Genitale und des Perineums

Nn. perineales

N. pudendus

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⊡ Abb. 47.18. VY-Plastik: a Leukoplakie mit mikroinvasivem Plattenepithelkarzinom, Operationsplanung, b V-förmige Exzision, c Y-förmiger Wundverschluss, d 2 Jahre postoperativ

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – weibliches Genitale

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47 ⊡ Abb. 47.19. VY-Plastik: a Zustand nach unzureichend versorgter Episiotomie mit nachfolgend chronisch rezidivierender Vulvovaginitis, b V-förmige Exzision, c Exzisionsdefekt, d schichtweiser Wundverschluss von M. bulbospongiosus, Subkutan- und Haut-Schleimhaut-Naht, e Ausgangsbefund, f 10 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 47.20. Bilaterale Verschiebeplastik: a Operationsplanung zur Exzision einer Schleimhautmelanose und Rekonstruktion durch bilaterale Verschiebeplastik, b Exzisionsdefekt, c laterale Mobilisierung der Verschiebelappen, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – weibliches Genitale

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 ⊡ Abb. 47.21. Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt und Z-Plastik: a Kraurosis vulvae mit erosivem Herd am Perineum sowie einem mikroinvasiven Plattenepithelkarzinom der Innenseite der linken großen Labie, b Z-Plastik zur Exzision und Rekonstruktion des Herdes perineal, c Verlagerung der Z-Plastik, d Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt, e Verlagerung des Verschiebelappens, f Abschluss der Operation, g Ausgangsbefund, h 1 Jahr postoperativ

f

⊡ Abb. 47.22. Schwenklappenplastik: a Operationsplanung zur Exzision eines M. Bowen und Rekonstruktion mittels Schwenklappenplastik, b Exzisionsdefekt und Präparation des Schwenklappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – weibliches Genitale

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⊡ Abb. 47.23. Transpositionsplastik nach Dufourmentel: a multifokaler M. Bowen, b Markierung der Exzisionsgrenzen, c Defekt nach kompletter Exzision, d primäre Naht des ventralen kleinen Defekts, e Planung der Rhomboidplastik von lateral, f Abschluss der Operation

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⊡ Abb. 47.24. Bilaterale Transpositionsplastik nach Dufourmentel: a Defekt nach Exzision eines Morbus Bowen an der hinteren Kommissur, Operationsplanung, b Präparation der beidseitigen Transpositionslappen, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 15 Monate postoperativ

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Kapitel 47 · Äußeres Genitale – weibliches Genitale

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⊡ Abb. 47.25. Elektrochirurgische Resektion: a präoperativer Befund der Riesenkondylome Buschke-Löwenstein, b intraoperativer Befund während der 2. Sitzung der elektrochirurgischen Resektion, c intraoperativer Befund währen der 3. Sitzung, d komplette Entfernung des Herdes nach 3 elektrochirurgischen Resektionen unter Erhaltung der anatomischen Strukturen

48 Anal- und Perianalregion

Gegenüber dem übrigen Integument weist das Spektrum der operativ zu behandelnden Veränderungen in dieser Region einige wesentliche Besonderheiten auf. Neben den lokalisationsspezifischen Folgen des Hämorrhoidalleidens (Marisken, perianale Thrombosen, Fissuren, hypertrophe Analpapillen etc.) sind dies chronische anorektale Fistel- und Abszessleiden auch als Symptome anderer Darmkrankheiten, wie M. Crohn, Akne inversa, bowenoide Papulose und seltene bzw. an dieser Körperlokalisation ungewöhnliche Neoplasien, wie z. B. der extramammäre M. Paget. Grundsätzlich sind bei einer analen Krankheitssymptomatik die rektale digitale Untersuchung und die apparative Inspektion des Enddarms (Prokto- bzw. Rektoskopie und Koloskopie) unverzichtbar. Bei Condylmata acuminata, ist stets eine begleitende sexuell übertragbare Krankheit einschließlich einer HIV-Infektion auszuschließen. Betreffende Sexualpartner sind sinnvollerweise stets diagnostisch und therapeutisch mit zu erfassen.

Anatomie Der Analkanal erstreckt sich über eine Länge von 2,5– 4,5 cm. Bei der inspektorischen Untersuchung erkennt man im oberen Anteil die Zona haemorrhoidalis mit den längsorientierten Sinus anales und den Columnae anales (sogenannte Morgagni-Säulen). Dieser Bereich wird vom M. sphincter ani internus zirkulär unterlegt und vom Plexus venosus submucosus (Plexus haemorrhoidalis superior) durchsetzt. Kaudal enden der Sinus analis in der Linea pectinata (Linea dentata) unter-

halb derer sich das Anoderm, eine Zone unverhornten Plattenepithels (Zona intermedia), befindet, das im Weiteren in der Linea anocutanea zum verhornten Plattenepithel des Anus (Zona cutanea) übergeht. Die Pars superficialis des M. sphincter ani externus ist hier relativ oberflächlich unterlagert (⊡ Abb. 48.1).

Anästhesie Bei Eingriffen, die auf die Zona cutanea des Anus und/oder die Perianalregion beschränkt sind, ist nach Möglichkeit die lokale Infiltrationsanästhesie anzustreben. Länger dauernde und großflächige operative Interventionen sowie weiter intraanal lokalisierte Veränderungen erfordern allerdings die Allgemein- oder Spinalanästhesie.

Operationsplanung Der besseren Übersichtlichkeit wegen werden operative Eingriffe in der Anal- und Perianalregion am günstigsten in Steinschnittlage durchgeführt, wobei die Befunddokumentation aus Sicht des Untersuchers entsprechend dem Uhrzeigersinn erfolgt. Durch eine sorgfältige Operationsplanung ist sicherzustellen, dass eine postoperative Ektropionierung der Analschleimhaut in jedem Fall vermieden wird, da sonst die Gefahr andauernder entzündlicher Irritationen mit permanenter Schleimabsonderung besteht. Elliptoide Exzisionen sollten deshalb radiär angelegt werden; tangential zum Anus sind sie nur als Kleinsteingriffe ausnahmsweise erlaubt. Nahlappenplastiken

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Kapitel 48 · Anal- und Perianalregion

beinhalten die Gefahr einer direkten Zugwirkung auf die Analschleimhaut. Durch eine großzügige Dimensionierung der zu verlagernden Hautlappen kann dieser Negativeffekt vermieden werden. Bei der proktochirurgischen Therapie perianaler Condylome muss sichergestellt sein, dass ein intraanaler Befall diagnostiziert und in gleicher Operationssitzung mitentfernt werden kann. Bei sämtlichen Eingriffen ist deshalb auch instrumentell für ein übersichtliches intraanales Operationsgebiet Sorge zu tragen. Als chirurgische Maßnahmen stehen neben der elektrischen Schlinge der CO2-Laser und die Excochleation mit dem scharfen Löffel mit anschließender Elektrokoagulation zur Verfügung, alternativ auch die Kryotherapie. Engmaschige Verlaufskontrollen sind unverzichtbar.

Operationstechniken Bei der äußerst schmerzhaften sogenannten akuten analen bzw. perianalen Thrombose handelt es sich um eine akute Thrombophlebitis im Bereich des Plexus hämorrhoidalis inferior. Eine sofortige Schmerzfreiheit wird durch eine radiäre Stichinzision sowie manuelles Exprimieren des Thrombus und Extraktion der kapselartigen Gefäßwandanteile erzielt. Die Wunden verheilen nach wenigen Tagen spontan ohne Nahtverschluss.

Sofern weitere Nebenthrombosen vorhanden sind, die zu Rezidiven führen könnten, sind auch diese zu eröffnen und zu entleeren. Bei Condylomata acuminata gigantea (Buschke-Löwenstein) stellt die radikale Exzision bzw. die elektrokaustische oder laserchirurgische Ablation erfahrungsgemäß die einzig effektive Behandlungsmaßnahme dar. Neben Condylomata acuminata sind auch periund intraanale Fibrome, Papillome sowie kleinere Marisken an ihrer Basis elektrokaustisch abzutragen, wobei die Operationswunden einer Sekundärheilung überlassen bleiben. Mittelgroße Marisken können an ihrer Basis entweder mit einer gebogenen Präparierschere scharf oder elektrochirurgisch exzidiert werden. Der Wundverschluss kann mittels einzelner Situationsnähte aus resorbierbaren Materialien erfolgen. Auch eine Heilung per secundam ist möglich. Es empfiehlt sich, nicht mehr als 3–4 Marisken in einer Sitzung abzutragen und zwischen den einzelnen Exzisionsstellen ausreichend sensible Haut zu belassen, da sonst die Gefahr narbiger Strikturen besteht. Bei chronischer Ektropionierung der analen Haut bzw. Schleimhaut (z. B. partiellem Analprolaps) und bei größeren Hämorrhoidalknoten hat sich eine »Zipfelplastik« als Modifikation der Milligan-Morgan-Me-

V. iliaca communis

V. iliaca interna Sinus anales

Linea pectinata

48

Zona intermedia (Anoderm)

Plexus haemorrhoidalis superior

Linea anocutanea

M. sphincter ani externus

Zona cutanea

M. sphincter ani internus

⊡ Abb. 48.1. Anatomie des Analkanals

Plexus haemorrhoidalis inferior

723 Stamm

thode bewährt. Dabei wird die Läsion rhombusförmig radiär exzidiert und ein dreieckiger Lappen aus dem distal angrenzenden nicht involvierten Gebiet präpariert und in den Defekt im Sinne einer VY-Plastik eingeschlagen. Die Fixierung erfolgt wiederum durch resorbierbare Situationsnähte. Dieses Verfahren ist auch bei größeren breitbasigen Marisken anwendbar. Bei akuten bis subakuten Analfissuren, die nicht unter medikamentösen bzw. konservativen Therapiemaßnahmen abheilen, kann die digitale Spinkterdilatation versucht werden. Nach dem Einführen von 2–4 Fingern in den Analkanal wird dieser seitlich mit zunehmender Intensität gespreizt. Wegen der Gefahr einer iatrogenen Ruptur sowohl des Sphincter ani internus als auch externus mit der nachfolgenden Inkontinenzproblematik sollte dieser Eingriff nur dem Geübten vorbehalten bleiben. Chronische Analfissuren werden nach manueller Sphinkter-Dehnung komplett exzidiert. Da sie häufig hinter einer »Vorpostenfalte« lokalisiert sind, kann diese sinnvollerweise mitentfernt werden. Nach Kürettage des Fissurgrundes wird der Defekt der Sekundärheilung überlassen. Eine Alternative dazu stellt die laterale bzw. posteriore Sphinkterotomie ohne oder mit simultaner Fissurektomie dar. Inkomplette und komplette submuköse bzw. subkutane Analfisteln werden durch Instillation von Me-

⊡ Abb. 48.2. Inzision einer perianalen Thrombose: a akute perianale Thrombose bei 7 Uhr Steinschnittlage, b radiäre Inzision, c manuelles Exprimieren des thrombotischen Koagels

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thylviolettlösung über eine Knopfkanüle dargestellt. Über einer eingeführten Metallsonde wird der Fistelkanal anschließend in seiner gesamten Länge scharf gespalten und das Fisteldach exzidiert. Als nächstes wird der Fistelgrund kürettiert und der Defekt der Sekundärheilung überlassen. Alternativ kann auch die Totalexzision der Fistel vorgenommen werden. Die operative Behandlung der inter-, trans- suprasowie extrasphinktären Anorektalfisteln ist stets eine Domäne der Abdominalchirurgie. Gleiches gilt für die analog lokalisierten sogenannten periproktalen Abszesse. Im Rahmen der operativen Dermatologie werden in der Regel nur die mehr oberflächlich lokalisierten subkutanen perianalen und in Anusnähe lokalisierten marginalen Abszesse gesehen und therapiert. Um Rezidive zu vermeiden, müssen diese über eine ovaläre bis runde Hautexzision dauerhaft breit eröffnet werden. Erst die großzügige Resektion von Haut- und Unterhautgewebe (»Abdeckelung«) garantiert die Abheilung der Abszesse. Nur dieses Vorgehen gewährleistet das Vermeiden eines chronischen Fistelleidens. Rekonstruktive Eingriffe nach Exzision perianaler oder die Analkanalhaut involvierender Tumoren können als größer dimensionierte Verschiebe- oder Rotationsplastiken ausgerichtet sein. Die postoperative Nachbehandlung sämtlicher Eingriffe in der Analregion beinhaltet Salbenverbände und adstringierende Sitzbäder. Durch die orale Gabe von Antiphlogistika wird eine Rückbildung der nicht unerheblichen postoperativen Ödeme beschleunigt und durch Laxanzien schmerzhafte Defäkationen vermieden. Bei großen Eingriffen ist eine 3- bis 4-tägige medikamentöse Ruhigstellung des Darms einzuplanen.

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Kapitel 48 · Anal- und Perianalregion

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48 ⊡ Abb. 48.3. »Zipfelplastik« bei partiellem Analprolaps: a Operationsplanung, b V-förmige Exzision der Schleimhaut, c Exzisionsdefekt, d Y-förmige Naht unter zipfelförmiger Einbeziehung der äußeren Haut in den Defekt des Anoderms, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 48.4. Fissurektomie: a Analfissur bei 7 Uhr, b Inzision der Fissur, c komplette Exzision des Fissurgrundes, nachfolgend Sekundärheilung, d 4 Wochen postoperativ

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Kapitel 48 · Anal- und Perianalregion

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48 ⊡ Abb. 48.5. Exzision einer Analfistel: a inkomplette submuköse Analfistel bei sechs Uhr, b Sondierung der Fistel, c Spaltung der Fistel, d Kürettage des Fistelgrundes, e Abschluss der Operation, f 1 Jahr postoperativ

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⊡ Abb. 48.6. Exzision und Heilung per secundam: a präoperativer Befund einer multifokalen bowenoiden Papulose, b Markierung der Exzisionsgrenzen, c Exzisionsdefekt, d Z. n. kompletter Abheilung per secundam, rezidivfreier Befund eineinhalb Jahre postoperativ

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Kapitel 48 · Anal- und Perianalregion

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48 ⊡ Abb. 48.7. VY-Plastik: a M. Bowen anal bei 6 Uhr, b Markierung der Exzisionsgrenzen, c Z. n. kompletter Exzision des bis intraanal reichenden M. Bowen, d Abschluss nach VY-Plastik, e präoperativer Befund, f 1,5 Jahre postoperativ

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⊡ Abb. 48.8. Verschiebeplastik mit back cut: a Operationsplanung bei perianalem Morbus Bowen, b Mobilisierung des Verschiebelappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ

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Kapitel 48 · Anal- und Perianalregion

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48 ⊡ Abb. 48.9. Rotationsplastik: a Exzision eines Morbus Bowen und einfache Rotationsplastik zur Rekonstruktion, b Mobilisierung des Rotationslappens, c Abschluss der Operation, d 6 Monate postoperativ

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⊡ Abb. 48.10. Große Rotationsplastik: a ausgedehntes Basalzellkarzinom bei 7 Uhr perianal, b Exzisionsgrenzen, c Defekt nach kompletter Exzision, d Planung der großen Rotationsplastik, e Verlagerung in den Defekt, f Abschluss der Operation

48

Extremitäten

49 Arme und Beine

Haut und Unterhaut liegen an den Extremitäten der Faszie relativ straff auf. Über den Knie- und Ellbogengelenken sowie prätibial ist das Gewebe nur wenig verschieblich. Die operativen Verfahren der Rekonstruktion mittels lokaler Lappenplastiken sind deshalb hier nur begrenzt anwendbar. Freie Transplantate ergeben bei großen Defekten jedoch meist zufriedenstellende Ergebnisse.

Anatomie Eingriffe innerhalb des Spektrums der operativen Dermatologie sind aufgrund der relativ unkomplizierten topographischen Anatomie der epifaszialen Region der Arme und Beine weitgehend unproblematisch. Die spezielle Situation des epifaszialen Venensystems wurde bereits im Kapitel zur operativen Phlebologie ( Kap. 30.2) dargestellt.

Anästhesie Die Mehrzahl aller an den Extremitäten erforderlichen operativen Maßnahmen kann in lokaler Infiltrationsanästhesie oder Tumeszenzanästhesie erfolgen. Lediglich großflächige plastische Eingriffe bedürfen einer Allgemein- oder Regionalanästhesie.

Operationsplanung Benigne und maligne Neubildungen sowie angeborene oder erworbene Malformationen des Hautorgans stellen neben der Phlebochirurgie einschließlich der

operativen Therapie des Ulcus cruris das wesentliche Indikationsspektrum für operative Eingriffe an den Extremitäten dar. Dehnungsplastiken oder VY-Plastiken sollten zwar prinzipiell an den Hautspannungslinien ausgerichtet sein, im Falle von longitudinal angeordneten Herden können jedoch zweckmäßigerweise auch längsgerichtete oder bogige Schnittführungen gewählt werden. Im allgemeinen wird die laterale Wundrandunterminierung erleichtert, wenn die Mobilisierung nicht in der Subkutis sondern auf Höhe der Muskelfaszie erfolgt. Werden lokale Lappenplastiken zur Versorgung kleiner bis mittelgroßer Defekte geplant, sollten die Beugefalten möglichst ausgespart bleiben, um dermatogene Kontrakturen zu vermeiden. Im Zweifelsfalle sind freie Hauttransplantate zu bevorzugen, auch zur Versorgung größerer Weichteildefekte nach vorausgegangener Wundgrundkonditionierung. Z-Plastiken, eventuell kombiniert mit einer freien Hauttransplantation, sind zur Narbenkorrektur insbesondere über Gelenken indiziert. Sie helfen, Bewegungseinschränkungen zu beheben.

Operationstechniken Bei nävoiden Fehlbildungen und bei Tätowierungen können Serienexzisionen mit jeweils primärem Wundverschluss oder VY-Plastiken erfolgversprechend Anwendung finden. Alternativ kommt auch die Hautexpandertechnik in Frage. Bei der Präparation von Z-Plastiken in der operativen Narbentherapie muss insbesondere auf den

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Kapitel 49 · Arme

a

b

c

d e

49

⊡ Abb. 49.1. Doppelte WY-Plastik: a kavernöses Hämangiom, b doppel-W-förmige Exzision, c sukzessive Adaptation, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

f

Verlauf eventuell involvierter nervaler und vaskulärer Strukturen geachtet werden. Bei lokalen Lappenplastiken (z. B. Gleitlappen, Technik nach Limberg und Dufourmentel) ist auf eine ausreichende Vaskularisation besonders zu achten, da stets die Gefahr des Lappenverlusts besteht. Trotz subtiler Operationstechnik kann es unter Umständen nötig werden, die Hebedefekte der Lappen mittels freier Hauttransplantate sekundär zu decken. Jeder freien Hauttransplantation sollte sinnvollerweise eine Wundgrundkonditionierung des zu versorgenden Defekts vorausgehen. Damit wird die Einheilungsrate maximiert und es werden funktionelle Störungen vermieden.

735 Extremitäten

a

b

d

e

c

f

⊡ Abb. 49.2. Mehrfache Z-Plastik: a Narbenkontraktur nach Verbrennung, b Planung der Exzision des Narbenstrangs und mehrfacher Z-Plastik, c Defekt nach Exzision, d sukzessiv Verlagerung der Z-Anteile, e Abschluss der Operation, f 2 Jahre postoperativ

49

736

Kapitel 49 · Arme

a

b

c d

49

⊡ Abb. 49.3. Spalthauttransplantation: a ausgedehnte Nekrose bei Verbrühung III°, b Z. n. Exzision der Nekrosen und nachfolgender Wundkonditionierung, c optimal eingepasstes Spalthauttransplantat, Entlastungsschnitte zur Drainage bei möglicher Serom- bzw. Hämatombildung, d 6 Monate postoperativ

737 Extremitäten

a

b

c

d

e f

⊡ Abb. 49.4. Lazy-S-Dehnungsplastik: a Planung zur bogenförmigen Exzision (lazy-S) eines kongenitalen melanozytären Nävus in der rechten lateralen Kniekehle, b Exzisionsdefekt, c Z. n. Subkutannaht, d Abschluss nach Rückstich-Hautnähten, e zusätzlich Fixierung mittels sterilen Strips, f 3 Monate postoperativ

49

738

Kapitel 49 · Beine

a

b

c

d e

49

⊡ Abb. 49.5. VY-Plastik: a V-förmige Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus am Unterschenkel, b Exzisionsdefekt, c laterale Wundrandunterminierung, d Abschluss der Operation, fortlaufende Intrakutannaht sowie einzelne transkutane Fixationsnähte, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

f

739 Extremitäten

a

b

c

d e

f

⊡ Abb. 49.6. Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik: a Operationsplanung zur Rekonstruktion nach Exzision eines Basalzellkarzinoms, b Mobilisierung der Lappen unter Schonung des subkutanen Gefäßstiels, c Approximierung der Lappen, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 1,5 Jahre postoperativ

49

740

Kapitel 49 · Beine

a

b

d

e

c

f

49

⊡ Abb. 49.7. Schwenklappenplastik: a Operationsplanung bei ausgedehntem radiogenen Ulkus, b Mobilisierung des Schwenklappens von inguinal, c Verlagerung in den Defekt, d Wundkonditionierung des Sekundärdefekts, e Spalthauttransplantation des Sekundärdefekts nach Wundkonditionierung, f 9 Monate postoperativ

741 Extremitäten

a

c

b

d e

f

⊡ Abb. 49.8. Gittertransplantation: a Exzision einer fast zirkulären Papillomatosis cutis carcinoides Gottron, b Exzisionsdefekt, c sauberes und gut vaskularisiertes Granulationsgewebe nach Wundkonditionierung, d mehrteiliges Gittertransplantat, e Ausgangsbefund, f 4 Monate postoperativ

49

742

Kapitel 49 · Beine

a

b

d

e

c

f

49

⊡ Abb. 49.9. Ausgedehnte und tiefe Exzision, Meshgraft: a ulzeriertes noduläres Melanom mit multiplen Satellitenmetastasen, b Defekt nach ausgedehnter und tiefer Exzision, c Z. n. Wundkonditionierung, d Einpassen eines Meshgraft, e Abschluss der Operation, f 6 Monate postoperativ

 ⊡ Abb. 49.10. Ausgedehnte und tiefe Exzision, Meshgraft: a Markierung zur Exzision eines ausgedehnten ulzerierten Basalzellkarzinoms am Unterschenkel, b Exzisionspräparat, c Tumorreste in der Tiefe, d Defekt nach kompletter histographisch kontrollierter Exzision, e Z. n. Wundkonditionierung, f Abschluss nach Einpassen und Fixieren des Meshgraft, g präoperativer Befund, h 3 Monate postoperativ, i 8 Monate postoperativ

743 Extremitäten

a

b

c

d

e

f

g

h

i

49

50 Hände und Füße – Finger und Zehen

Aufgrund der speziellen und diffizilen Topographie sind hier einem primären Wundverschluss oder einer Dehnungsplastik aus anatomischen und funktionellen Gründen sehr enge Grenzen gesetzt. Lappenplastiken sind aufgrund des geringen oder fehlenden subkutanen Polsters schwierig durchzuführen.

tigungen zu vermeiden, sollte bei Defekten an Händen oder Füßen, die nicht durch eine Dehnungsplastik versorgt werden können, im Zweifelsfall der freien Hauttransplantation der Vorzug vor einer Lappenplastik gegeben werden.

Operationstechniken Anatomie Die Verläufe der sensiblen Nervenäste wurden z. T. im Kapitel Leitungsanästesie erläutert. Sie sind topographisch in den ⊡ Abb. 50.1 und 50.8 dargestellt. Im Bereich der Finger und Zehen verschmilzt die allgemeine Körperfaszie mit den Insertionsstellen sowohl der Extensoren als auch der Flexoren. An Händen und Füßen steht für den operativen Dermatologen die Funktion im Vordergrund, um Kontrakturen durch Narbenzug in jedem Fall zu vermeiden.

Anästhesie Nahezu alle Eingriffe an Händen und Füßen sind in lokaler Anästhesie oder nach Anlegen einer Fuß- bzw. Handblockade in Regionalanästhesie möglich. Lediglich bei Vorliegen beidseitiger multipler vulgärer Warzen ist es empfehlenswert, deren Entfernung in Allgemeinanästhesie vorzunehmen. Dies gilt insbesondere für Operationen im Kindesalter.

Operationsplanung Das präoperative Anlegen einer artefiziellen Blutleere erleichtert die Operation. Um funktionelle Beeinträch-

Die Excochleation vulgärer Warzen, auch wenn sie beetartig angeordnet sind, ist in der Regel problemlos mittels der dermatologischen Kürette vorzunehmen. Als postoperatives Hämostyptikum und zur möglichen Rezidivprophylaxe empfiehlt sich unmittelbar nach der Warzenentfernung die lokale Applikation 10%iger Eisen-III-Chloridlösung oder 25%iger alkoholischer Aluminiumchloridlösung. Unter einer lokalen antiseptischen Salbenbehandlung und der täglichen Applikation adstringierender Hand- bzw. Fußbäder heilen die Operationswunden in der Regel per secundam narbenlos ab. Dehnungsplastiken und VY-Plastiken sind an Händen und Füßen sowie an den Phalangen, ähnlich dem Vorgehen an Armen und Beinen, z. T. bogenförmig auszurichten. Sind Lappenplastiken in besonders gelagerten Fällen indiziert (z. B. im Handrückenbereich), können die Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt sowie Rotationsplastik oder auch das Verfahren nach Limberg-Dufourmentel bei mittelgroßen Operationsdefekten erfolgreich angewendet werden. Im Bereich der Phalangen sind in ausgewählten Fällen auch die Schwenklappenplastik von lateral auf die Dorsalseite sowie Rotationsplastiken möglich.

746

Kapitel 50 · Hände und Füße – Finger und Zehen

N. medianus

Rr. superficiales n. radialis

N. ulnaris

R. dorsalis n. ulnaris

a

R. superficialis n. radialis R. dorsalis n. ulnaris

Nn. digitales dorsales

50

b

⊡ Abb. 50.1a,b. Anatomie der Handwurzel, der Hand und der Finger

Aponeurosis dorsalis

747 Extremitäten

a

b

c

d

e

f

Eine besondere gestielte Lappenplastik im Bereich der Finger stellt der Cross-finger-Flap dar. Dabei wird ein gestielter Lappen vom benachbarten Finger in den Primärdefekt verlagert und der Lappenstiel nach einer 2- bis 3-wöchigen Einheilungszeit durchtrennt, wobei die Donorstelle meist mit einer Dehnungsplastik verschlossen werden kann. Wenn die Größe des Operationsdefektes es erfordert, ist in diesen Körperregionen, ähnlich wie in der Traumatologie, die Verwendung freier autologer Vollhauttransplantate die Methode der Wahl. Vollhaut besitzt gegenüber Spalthaut die bekannten Vorteile der günstigeren Kosmetik und der geringeren Schrumpfungsneigung sowie größeren Belastbarkeit der Transplantate.

⊡ Abb. 50.2. Serienexzision: a 1. VY-Plastik zur Teilexzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b Abschluss der ersten Operation, c 2. Teilexzision, d Abschluss der 2. Operation, e Restexzision, f Abschluss der letzten Operation

50

748

Kapitel 50 · Hände

a

c

b

d e

50

⊡ Abb. 50.3. Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt: a Exzision eines Plattenepithelkarzinoms und Rekonstruktion durch Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt, b komplette Mobilisierung des Lappens, c spannungsfreie Verlagerung, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 4 Monate postoperativ

f

749 Extremitäten

a

b

d

e

c

f

⊡ Abb. 50.4. Doppelte Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt: a Defekt nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms am Handrücken und Planung der 1. Verschiebeplastik von radial, b Planung der ulnaren Verschiebeplastik zur Deckung des Restdefekts, c Mobilisierung des Lappens, d Verlagerung in den Restdefekt, e Abschluss der Operation, f 10 Monate postoperativ

50

750

50

Kapitel 50 · Hände

a

b

c

d

e

f

⊡ Abb. 50.5. Subkutan gestielte Lappenplastik: a Operationsplanung zur Rekonstruktion nach Exzision eines Plattenepithelkarzinoms, b Präparation des subkutan gestielten Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 15 Monate postoperativ

751 Extremitäten

a

b

c

d

e

f

⊡ Abb. 50.6. Vollhauttransplantation: a Radioderm mit Funktionseinschränkung durch zentral freiliegende Sehne des M. extensor digitorum, b Exzisionsdefekt, c Wundkonditionierung mittels Polyurethanfolien, d nach Abschluss der Wundkonditionierung zeigt sich ein homogenes gut vaskularisiertes Granulationsgewebe, das den vorbestehenden Defekt komplett abdeckt, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ nach der Transplantation

50

752

Kapitel 50 · Hände

a

b

c

d e

50

⊡ Abb. 50.7. Ausgedehnte Exzision und Meshgraft: a ausgedehntes Plattenepithelkarzinom am Handrücken, b Defekt nach kompletter Exzision, c Exzisionspräparat, d Abschluss nach Meshgraft, e präoperativer Befund, f 6 Monate postoperativ

f

753 Extremitäten

N. peroneus superficialis

Retinaculum mm. extensorum

N. peroneus profundus

a

N. suralis

Retinaculum mm. extensorum

b

N. cutaneus dorsalis lateralis n. suralis

⊡ Abb. 50.8. a, b. Anatomie des Knöchels, des Fußes und der Zehen

50

754

Kapitel 50 · Füße

a

b

c d

50

⊡ Abb. 50.9. Excochleation: a Excochleation einer Verruca plantaris, b Auftragen von FeCl3-Lösung, c Abschluss der Operation, d 6 Monate postoperativ

755 Extremitäten

a

b

c

d e

f

⊡ Abb. 50.10. Exzision und Dehnungsplastik: a Prüfen der Spannungsverhältnisse vor Exzision eines kongenitalen melanozytären Nävus, b sukzessiv Exzision und partielle Naht, c weite laterale Wundunterminierung, d Abschluss nach einschichtigen Rückstich-Hautnähten, e präoperativer Befund, f 1 Jahr postoperativ

50

756

Kapitel 50 · Füße

a

b

c

d

e f

50

⊡ Abb. 50.11. Verschiebeplastik mit back cut: a druckbedingter Kallus an der Fußinnenkante, b Planung zur Exzision und Verschiebeplastik mit back cut, c mobilisierter Lappen, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss nach Hautnaht, f 6 Monate postoperativ

757 Extremitäten

a

b

c d

⊡ Abb. 50.12. Mesh-Vollhauttransplantat interdigital: a akrolentiginöses Melanom interdigital, b Defekt nach Exzision (Reste des Patentblau im Wundgrund), c Deckung des Defekts mittels gemeshtem Vollhauttransplantat, d 3 Monate postoperativ

50

758

Kapitel 50 · Füße

a

b

c

d

e f

50

⊡ Abb. 50.13. Gittertransplantation: a akrolentiginöses Melanom mit unscharfer Randbegrenzung und zentral invasiven Anteilen, b Markierung der Exzisionsgrenzen, c Defekt nach Exzision mit Sicherheitsabstand und zusätzlich histographischer Kontrolle, entsprechend dem positiven Tumornachweis im dorsalen Resektionsrand erfolgt die Nachexzision nach dorsal, d Defekt nach selektiver Nachexzision, e nach Wundkonditionierung erfolgt die Deckung mittels Meshgraft, f 3 Monate postoperativ

759 Extremitäten

a

b

c

d e

f

⊡ Abb. 50.14. Dehnungsplastik: a spindelförmige Exzision einer Epidermoidzyste, b Freilegung der Zyste mit der Präparierschere, c Extirpation der Zyste in toto, d Hautnaht, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

50

760

Kapitel 50 · Finger

a

c

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d e

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⊡ Abb. 50.15. Verschiebeplastik mit back cut: a Exzision eines Granuloma teleangiektaticum und Rekonstruktion durch Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt, b Mobilisierung des Lappens, c Verlagerung in den Defekt, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

f

761 Extremitäten

a

b

c d

⊡ Abb. 50.16. Verschiebeplastik mit back cut: a Exzision einer bowenoiden Keratose und Verschiebeplastik mit back cut, b Mobilisierung des Verschiebelappens, c Abschluss der Operation, d 6 Monate postoperativ

50

762

Kapitel 50 · Finger

a

b

c

d

e f

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⊡ Abb. 50.17. Verschiebeplastik mit back cut: a akrolentiginöses Melanoma in situ, b Defekt nach Exzision, c Rekonstruktionsplanung, d Mobilisierung und Verlagerung des Lapppens, e Abschluss der Operation, f 4 Jahre postoperativ

763 Extremitäten

a

d

b

c

e

f

⊡ Abb. 50.18. Gestielte Lappenplastik (cross-finger flap): a Exzision eines Nävuszellnävus, b Präparation und Verlagerung eines gestielten Lappens vom benachbarten Finger, c Abschluss der Erstoperation, d nach 2-wöchiger Einheilungszeit Durchtrennung des Lappenstiels, endgültiges Anpassen des Lappens und Dehnungsplastik des Sekundärdefekts der Donorstelle, e Ausgangsbefund, f 6 Monate postoperativ

50

764

Kapitel 50 · Finger

a

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b

d e

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⊡ Abb. 50.19. Vollhauttransplantation: a Exzision eines Granuloma teleangiektaticum, b Exzisionsdefekt, c nach Wundkonditionierung Anfrischen des Wundgrundes mit dem scharfen Löffel, d optimal eingepasstes Vollhauttransplantat von der Oberarminnenseite, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

f

765 Extremitäten

a

b

c

d

e f

⊡ Abb. 50.20. Exzision und Heilung per secundam: a Compound-Nävus am 4. Zeh, b Exzisionsgrenzen, c Präparation unter Schonung der Nagelmatrix, d Defekt nach Exzision, e Abdeckung der Wunde mit Vaselin-Gaze, f komplette Heilung per secundam, 6 Monate postoperativ

50

766

Kapitel 50 · Zehen

a

b

c d

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⊡ Abb. 50.21. VY-Plastik interdigital: a Planung zur Exzision eines M. Bowen, b Exzisionsdefekt, c Abschluss nach Hautnaht, d 1,5 Jahre postoperativ

767 Extremitäten

a

b

d

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c

f

⊡ Abb. 50.22. Rotationsplastik: a Planung der Rotationsplastik bei druckbedingtem therapieresistenten Clavus interdigital, b Ansicht von cranial, c mobilisierter Rotationslappen, d Verlagerung in den Defekt, e Abschluss der Operation, f 5 Monate postoperativ

50

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Kapitel 50 · Zehen

a

b

c

d e

50

⊡ Abb. 50.23. Rotationsplastik mit back cut: a Exzision eines Nävuszellnävus und Rotationsplastik zur Rekonstruktion, b Präparation und Mobilisierung des Lappens, c nach Verlagerung erfolgt die endgültige Positionierung des rückläufigen Ausgleichsschnitts, d Abschluss der Operation, e Ausgangsbefund, f 5 Monate postoperativ

f

769 Extremitäten

a

b

c

d e

f

⊡ Abb. 50.24. Doppelte Schwenklappenplastik: a Operationsplanung, b Exzisionsdefekt, c Präparation des doppelten Schwenklappens, d Verlagerung des Lappens und Hautnaht, e Ausgangsbefund, f 4 Monate postoperativ

50

770

Kapitel 50 · Zehen

a

b

d

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c

f

50

⊡ Abb. 50.25. Komplette Exzision des Nagelapparats und Vollhauttransplantation: a fortgeschrittenes akral lokalisiertes malignes Melanom subungual und an der Zehenkuppe, b Exzision in toto, c Exzisionsdefekt, d Z. n. Wundkonditionierung, e Vollhauttransplantation, f 6 Monate postoperativ

51 Nägel

Die Nägel stellen sowohl einen mechanischen Schutz als auch ein Widerlager für die taktilen Bezirke der Endphalangen dar. Chirurgische Eingriffe am Nagelorgan müssen, der Diagnose angemessen, möglichst schonend erfolgen, um sowohl funktionellen als auch kosmetischen Gesichtspunkten gerecht zu werden. Operationsindikationen sind neben schmerzhaften Deformierungen der Nagelplatte insbesondere Pigmentierungen des Nagelwalls oder der Nagelplatte sowie peri- und subunguale Tumoren. Bei Nagelpigmentierungen und bei dem Auftreten subungualer Neubildungen ist deren Freilegung und histologische Abklärung erforderlich.

3 4

1 2

5 6

Anatomie Von besonderem anatomischen Interesse ist die Ausdehnung der Nagelmatrix, mit ihren Ausläufern nach proximal und nach jeweils lateral (⊡ Abb. 51.1). Der Margo occultus des Nagelkörpers reicht unterhalb des Nagelwalls ca. 3–4 mm nach proximal. Die arterielle Versorgung des Nagelbetts erfolgt durch den gut verzweigten Arcus arteriosus.

Anästhesie Alle Operationen am Nagelorgan können problemlos in Oberst-Leitungsanästhesie durchgeführt werden.

Operationsplanung Bei sämtlichen Eingriffen an den Nägeln empfiehlt sich nach Setzen der Lokalanästhesie die Anlage einer artefiziellen Blutleere. Dies kann auch ganz einfach

⊡ Abb. 51.1. Anatomie der Nagelregion: 1 Arcus arteriosus, 2 laterales Matrixhorn, 3 Nagelplatte, 4 Hyponychium, 5 Vallum unguis, 6 Margo occultus

durch Anlegen eines Drainageschlauchs um die Basis der Grundphalanx erfolgen. Bei Planung und Durchführung der operativen Entfernung peri- und subungualer vulgärer Warzen muss dringend darauf geachtet werden, dass keine Verletzungen der Nagelmatrix erfolgen, da anderenfalls bleibende Nagelwachstumsstörungen resultieren können. Deshalb ist in diesem Bereich insbesondere vor elektrochirurgischen Eingriffen zu warnen. Akute flukturierende Entzündungen im Bereich des Nagelfalzes werden über eine horizontale Stichinzision eröffnet und entleert. Bei subungualer Lokalisation ist

772

Kapitel 51 · Nägel

die Nagelplattenentfernung und bei Entzündungen im Bereich des Nagelwalls die Exzision des proximalen Nagelanteils und des Hyponychiums nicht zu umgehen. Auch bei der Onychogryposis, den Krallennägeln älterer Menschen, ist die Nagelplatte in der Regel im Ganzen involviert, so dass eine dauernde Beschwerdefreiheit bei Vorliegen dieser Nageldeformität nur durch die vollständige Matrixausrottung zu erreichen sein dürfte. Präoperativ muss eine arterielle Verschlusskrankheit unbedingt ausgeschlossen werden, andernfalls kann die Operationswunde Ausgangspunkt einer fortschreitenden Gangrän werden. Beim Unguis incarnatus führt die alleinige Nagelextraktion zwangsläufig zum Rezidiv, sobald die Nagelplatte entsprechend weit nachgewachsen ist. Methoden der Wahl sind die modifizierte Emmert-Plastik sowie das Verfahren nach Haneke. Die vollständige Entfernung eines subungualen Tumors setzt mitunter nicht nur die Extraktion der Nagelplatte voraus, sondern beinhaltet auch die Freilegung der knöchernen Endphalanx, insbesondere bei dem röntgenologischen Verdacht auf deren Mitbeteiligung. Bei malignen Tumoren kann die Exzision der gesamten Nagelmatrix oder sogar die Amputation der Endphalanx notwendig werden.

Operationstechniken

51

Zur Abklärung suspekter Nagelpigmentierungen sind differenzierte Vorgehensweisen unter Berücksichtigung der jeweiligen Lokalisation möglich. Pigmentierungen die in oder unterhalb der Nagelplatte lokalisiert sind, können durch die keilförmige Entfernung des befallenen Nagelanteils abgeklärt werden. Dieses Verfahren erlaubt auch die Inspektion des subungualen Nagelbetts. Dort ebenfalls vorliegende suspekte Pigmentierungen können dann gezielt mitexzidiert werden. Bei einer von der Nagelmatrix ausgehenden Pigmentierung wird lediglich die Matrixregion freigelegt und der Ursprung der Nagelpigmentierung durch Stanzbiopsie oder Skalpellexzision entnommen. Sind die Exzisionsdefekte mehr als 3 mm breit, können bleibende Spaltbildungen des Nagels resultieren. Deshalb ergeben sich für die lateralen Nagelanteile bessere kosmetische Ergebnisse, wenn der pigmentierte Nagelbezirk samt Matrixregion entsprechend einer Emmert-Keilexzision entfernt wird. Zur operativen Korrektur seitlich eingewachsener Zehennägel, mit und ohne teleangiektatische Granulome (Unguis incarnatus), bietet sich eine modifizierte Form der klassischen Keilexzision nach Emmert an. Dabei wird über 2 im Bereich der Zehenkuppe und

proximal des Hyponchychiums bogenförmig zusammenlaufenden Inzisionen der laterale eingewachsene Nagelanteil samt Nagelbett, Nagelmatrix und eventuell vorhandendem Granulationsgewebe bis auf das Periost der Endphalanx entfernt. Die vollständige Exzision des lateralen Matrix-Horns ist unbedingt erforderlich, um Lokalrezidive oder Spikula-Bildungen zu vermeiden. Deshalb wird dieser Bereich von uns zusätzlich mit Phenolum liq. geätzt, bevor die Wundränder mittels 2–3 Situationsnähten readaptiert werden. Die Modifikation der Emmert-Technik durch Haneke beinhaltet nach der unterminierenden Freipräparation lediglich die Exzision des lateralen Matrixhorns. Der eingewachsene Nagelanteil wird nach Längsspaltung des Nagels extrahiert. Das Granulationsgewebe bildet sich spontan innerhalb weniger Wochen zurück. Alternativ kann nach Längsspaltung des betroffenen Nagels und Extraktion des eingewachsenen Nagelanteils die Nagelmatrix des entsprechenden Nagelbereichs mit Phenol liq. über 1–2 min geätzt werden. Die erfolgreiche Matrixausrottung mittels Phenolätzung setzt stets ein blutfreies Wundbett voraus, da die Substanz durch Blut und Eiweiß inaktiviert werden kann. Lediglich bei chronischen und therapieresistenten Onychomykosen kann die Extraktion der Nagelplatte als Behandlungsmaßnahme in Erwägung gezogen werden. Falls der Nagel sich nach Unterminierung nicht primär extrahieren lässt, sind nach zentraler Längsspaltung mit einer kräftigen Schere die beiden Nagelhälften zu entfernen. Mögliche subunguale hyperkeratotische Veränderungen können anschließend excochleiert werden. Postoperativ muss sich eine langfristige interne und externe Antimykotikatherapie bis zum vollständigen Nachwachsen des Nagels anschließen. Relativ häufig treten subungual kartilaginäre Exostosen auf, die zur partiellen Abhebung der Nagelplatte führen und mit Schmerzen verbunden sind. Die Nagelplatte wird hier unter Belassung der Nagelmatrix entfernt, um nachfolgend die exostotischen Anteile komplett zu resezieren. Nach Abheilung per secundam wächst der Nagel wieder normal geformt. Zur teilweisen oder vollständigen Matrixausrottung wird die Matrixregion nach Inzision und Umklappen des proximalen Nagelfalzes in dem gewünschten Ausmaß exzidiert. Der proximale Hautlappen kann anschließend zurückverlagert und readaptiert werden. Maligne Tumoren im subungualen oder periungualen Bereich sollten unter Entfernung der gesamten Nagelregion exzidiert werden. Nach Wundkonditionierung kann der Defekt weitgehend unproblematisch mit einem freien Transplantat versorgt werden.

773 Extremitäten

a

b

c d

⊡ Abb. 51.2. Longitudinale Keilexzision der Nagelplatte: a Operationsplanung bei Verdacht auf subunguales Melanom, b Exzisionspräparat (histologisch: intra- und subunguales Hämatom), c Abschluss der Operation, Heilung per secundam, d normales Nagelwachstum 5 Jahre postoperativ

51

774

51

Kapitel 51 · Nägel

a

b

c

d

⊡ Abb. 51.3. Longitudinale Exzision: a spindelförmige Exzision eines Nävuszellnävus der Nagelmatrix, b Z. n. longitudinaler Exzision des lateralen Nagelanteils einschließlich zugrundeliegender Nagelmatrix, c Ausgangsbefund, d 10 Jahre postoperativ

775 Extremitäten

a

b

c

d e

f

⊡ Abb. 51.4. Modifizierte Emmert-Plastik: a spindelförmige Exzision des Unguis incarnatus einschließlich des lateralen Matrixhorns, b komplette Ausrottung der betreffenden Nagelmatrix, c Ätzung mit Phenolum liquefactum, d durchgreifende Hautnähte, e Ausgangsbefund, f 1 Jahr postoperativ. Zwischenzeitig wurde eine weitere Emmert-Plastik am medialen Nagelrand durchgeführt

51

776

Kapitel 51 · Nägel

a

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d e

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⊡ Abb. 51.5. Bilaterale Exzision des lateralen Matrixhorns nach Haneke: a Operationsplanung bei chronischem Unguis incarnatus, b Längsspaltung der seitlichen Nagelplattenanteile, c Z. n. Extraktion der seitlichen Nagelplattenanteile und bilateraler Kürettage der Matrixhörner, d Ätzung der lateralen Matrixhörner mit Phenolum liquefactum, e Ausgangsbefund, f 3 Jahre postoperativ

f

777 Extremitäten

a

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d e

f

⊡ Abb. 51.6. Nagelextraktion: a subunguale kartilaginäre Exostosen, b Nagelextraktion einschließlich Exzision der Exostosen, c komplette Entfernung des exostotischen Anteils einschließlich involvierter Knochenanteile, d Abschluss der Operation, nachfolgend Heilung per secundam, e Ausgangsbefund, f normales Nagelwachstum 4 Jahre postoperativ

51

778

Kapitel 51 · Nägel

a

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d e

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⊡ Abb. 51.7. Nagelextraktion einschließlich Ausrottung der Nagelmatrix: a Operationsplanung bei Onychodystrophie bei chronisch rezidivierenden Paronychien und Z. n. wiederholten Nagelextraktionen, b Extraktion des Restnagels und Präparation bis zur Nagelmatrix, c komplette Exzision der Nagelmatrix einschließlich lateraler Matrixhörner, d Defektdeckung durch Rückverlagerung des Hautlappens, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

f

779 Extremitäten

a

b

c

d e

f

⊡ Abb. 51.8. Vollhauttransplantation: a Operationsplanung zur Exzision eines subungualen M. Bowen, b Exzisionsdefekt, c Z. n. Wundkonditionierung, d 8 Tage nach Vollhauttransplantation, e Ausgangsbefund, f 2 Jahre postoperativ

51

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Stichwortverzeichnis

Abkühlgeschwindigkeit 140

Allgemeinanästhesie 52

Ablation 148, 153, 156

Allgemeinzustand 10

Absaugvolumina 379

Allgöwer 82

A-B-C-Prinzip 53

Absorptionsmaximum 156

Altersfleck 274

A-T-Plastik 180, 185, 186, 189, 399,

ACE-Hemmer 27

Altershaut 59, 235

Acne inversa 333–338, 666, 674, 685,

Altersveränderungen 59

A

417, 497 A-δ-Fasern 44 A. dorsalis penis 49

711

Aluminiumchloridlösung 101

Pathogenese 334

Amelanotisches malignes Melanom 256

A. labialis 539

Adaptation 79, 180

A. und V. angularis 201

Adaptierte Exzision 359

Amid-Typ 42, 43

A. und V. thoracodorsalis 198

Adenokarzinom 242

Anal- und Perianalregion 721

A. angularis 471

Adenoma sebaceum 105, 108

Analfistel 335, 726

A. auricularis posterior 393, 589

Adipositas per magna 383

Analgesie 52

A. axillaris 667

Adnexkarzinom 125

Analkanal 721, 722

A. carotis communis 627

Nachsorge 35

Analprolaps, partieller 722, 724 Anamnese 9

A. carotis externa 58

Adrenalin 55

A. clitoridis 693

Aggregationshemmer 9

allgemeine 9

A. dorsalis nasi 471

Ägyptisches Auge 316

dermatologisch-allergologische 9

A. dorsalis penis 693

Akne, ausgebrannte 367

Medikamenten- 9

A. femoralis 681

Aknenarben 105, 107, 366

Anaphylaktischer Schock 55

A. frontalis 393

Aknetetrade 333

Anästhesie 41

A. mentalis 581

Aknetriade 333

Anästhesieverfahren 41

A. occipitalis 393

Aknezysten 334

Anatomie 57

A. radialis 51

Akraler melanozytärer Nävus 278, 279

Angiofibrom 297

A. temporalis 423, 589

Akral lokalisiertes Melanom (ALM) 256

Angiokeratom 303

A. temporalis superficialis 393

Akrolentiginöse Melanom (ALM) 255

Angioleiomyome 298

Abbé-Plastik 541, 550, 566

Aktinische Elastose 60

Angioma serpiginosum 292

ABCDE-Regel 254

Aktive Narben 358

Angiosarkom 265

Abdominoplastik 47, 377, 383

Alexandrit-Laser 151, 274

Angiosarkom der Kopfhaut 267

810

Stichwortverzeichnis

Anhängsel, aurikuläre 473

kosmetische Operation 12

Basalzellkarzinom 247

Anorektalfisteln 723

Risiken 12

Basalzellnävus-Syndrom 145

Anthelix 604

wirtschaftliche 12

Bassi- und May-Perforansvenen 316

Anti-FXa-Einheiten 17

Aufklärungsgespräch 11, 12, 32

Bauchdeckenstraffung 384, 385

Antibiogramm 39

Auftauprozess 140

Bauchlage 28

Antibiotika, lokale 40

Augenbrauen 436

Bauchnabel, große Exzision 648

Antibiotikaprophylaxe 337

Augenbrauenlinien 409

Bauchstraffung 383

Augmentation 372

Bauliche Anforderungen 22

Keimspektrum 19 Leitlinien 19

Kontraindikationen 367

Beatmung 52, 54

Antibiotikatherapie, perioperative 18

niveaugleiche 368

Beatmungsbeutel 53

Anticholinergika 308

Präparate 367

Becker-Nävus 274, 275

Antikoagulantienumstellung 17

Technik 367

Begutachtung, histologische 131

Antiperspiranzien 307

Aurikuläre Anhängsel 473

Behandlungsvertrag 168

Antiphospholipidsyndrom 16

Ausbürsten 111

Beine 733, 738

Antisepsis 18

Ausdünnen 218

Benigne Tumoren 273

Antiseptika 39

Ausgebrannte Akne 367

der glatten Muskulatur 298

Anxiolyse 28

Ausgleichsdreieck 176, 179, 182

des Fettgewebes 297

Anxiolytikum 32

Ausgleich über die Länge 85

des Knorpel- und Knochengewebes

APC-Resistenz 16

Ausrichtung 182

Argon-Plasma-Koagulation 136, 137

Äußere Genitale 693

Argonlaser 151, 152

Äußeres Ohr 589

Arme 733, 734

Autoimmunerkrankung 61

Benzodiazepine 27

Arsen-Basaliomatose 249, 253

Autologe dermale Fibroblasten 228

Bestrahlungsdosis 148

Arsenintoxikation 236

Axial-pattern flap 173, 174

Bestrahlungsparameter 147

Arsenkeratosen 236

Axilläre Lymphknotendissektion 680

Betablocker 27

Arterielles Ulkus 351

axilläre 677

Arteriitis nodosa 95

Axilläre Region 667, 668

Arthrofibrose 32

Axillarlinie 310

Arzt-Patient-Gespräch 8

Axt-Lappen 185

298 Benigne Tumoren der Hautadnexe Klassifikation 294

Bewusstlosigkeit 54 Bi-lobed flap 183, 189, 487, 491, 500, 531 Bilaterale Trapez-Plastik 563

ASA-Klassifikation 10

Bilaterale Treppenplastik 565

Asepsis 23

Bilaterale U-Plastik 552

Aspekte ästhetische 61

B

funktionelle 61

Bilaterale Verschiebeplastik 551 Bindegewebige Tumoren 296 Bindegewebsnävi 291

Aspiration 27

Back-cut 185

Biopsiestelle 89

Aspirationsprophylaxe 31

Bakteriämie 20

Bissverletzung 38

Ästhetische Einheiten 63, 64

Balanitiden 693

BK-mole-Syndrom 278

Aszendierende Pressphlebographie

Balanoposthitis 694

Blanche-Effekt 47, 368

bare fibers 156

Blauer Nävus 276

Basaliom 246

Blepharoplastik 379, 380

319 AT-III-Defekt 16 Atemstillstand 54

noduläres 247

Atherom 122, 304

pigmentiertes 247

Atrophie, senile 59

sklerodermiformes 247

Blitzlampen, hochenergetische 151

superfizielles 247

Blutdruckabfall 54

Atrophien 367

Oberlider 381 Unterlider 382

Atypisches Fibroxanthom 270

Basalioma terebrans 247

Blutstillung 77, 135, 160, 176, 177, 337

Atypische melanozytäre Nävi 278

Basalzellkarzinom 125, 246, 248, 250,

Blutungsneigung 9, 61, 176

Aufarbeitung, histologische 129

251

Blutungsquelle 77

Aufbereitungsraum 22

Maximalformen 248

Blutungsrisiko 33

Aufklärung 12

metatypisches 249, 659

Bohrlochapplikation 406

Befund 13

Nachsorge 35

Botulinumtoxin A 308

Behandlungsalternativen 12

sklerodermiformes 248

Bouin-Lösung 90

811 Stichwortverzeichnis

Bovines Kollagen 371 Bowen-Karzinom 240

Flashscanmodus 155 Indikation 155

Dermabrasion 58, 104, 107, 109, 284, 287, 352, 353, 355, 356, 488, 635, 676

Brandverletzungen 38

CO2-Laser-Ablation 252

Aufklärung 107

Breslow-Dicke 257

Cockett I–III 316

Handstücke 105

Briefmarkenphänomen 79, 163

Cold-pack 37

Indikation 105

Brillenhämatom 160

Columella 489, 490

Schleifrichtung 106

Broken-line-closure 358, 360

Combined nevus 276

Technik 106

Broken-line-Exzisionen 310

Composite grafts 219, 221, 222

Broken-line-Wundverschluss 204

biosynthetische 227

unerwünschte Wirkungen 107, 108 Dermabrasionstiefe 285

Brückenlappen 632

Compound-Nävus 276, 277

Dermabrush 111, 112

Brust 638

Compoundtyp 277

Dermaler Nävus 277

Brustepithetik 229

Condylomata acuminata 104, 135,

Dermaler Typ 277

Buprenorphin 34 Burow-Ausgleichsdreieck 185 Burow-Dreieck 179 Burow-Verschiebeplastik 173

693, 722 Condylomata acuminata gigantea 722

C

Dermatofibrosarcoma protuberans

Cornu cutaneum 237

265, 269 Nachsorge 35

Coumadin 18

Dermatome 210

Cross-finger-flap 202, 763

Dermatosen, chronisch-entzündliche

Cross-leg-flap 202 Cultured epithelial autografts, CEA

CEA (carcinoembryonales Antigen)

Dermatochalasis 384, 385 Dermatofibrom 297

Carcinoma in situ 238, 240 CEAP-Klassifikation 318

Dermale Melanozytosen 275

Continuous wave laser 148

Café-au-lait-Fleck 274, 275 Cavum oris 575

Dermale Bindegewebe 58

Conjunctiva 433 COPD 27

226 Cumarinderivate 17 Indikationen 17

354 Dermis, papilläre 284 Dermisäquivalente 227 Dermoidzyste 304, 305, 436 Dermojet 358

Cumarine 9, 36

Dermolipektomie 375

Cheilitis abrasiva praecancerosa 238

Cumarinumstellung 17

Desikkation 134

Cheilitis actinica 156, 238

Cutis rhomboidalis nuchae 60

Desinfektion, OP-Gebiet 22

Chemo-Immuntherapie 262

CVI 316

Desinfektionsmittel 137

Chemochirurgie 126

cw-Nd:YAG-Laser 156

Desinfizienzien 28

242

Chirurgie, mikrographische 116, 433

Diabetischer Fuß 348

Chirurgische Diathermie 133

Diagnosefindung 89

bipolare 136 monopolare 134

D

Chlorethan 44 Chlorhexidin 29

Diagnostik, präoperative 10 Diagnostische Lymphknotenexstirpation 688

CHIVA-Methode 329 Débridement 39, 40 tiefes 345

Diamantfräsen 105 Diazepam 43

Debulking 126, 127

Diclofenac 34

helicis 298

Defibrillation 54

Differenzierungsgrad 244, 246

Chondrome 298

Defibrillator 53

Diodenlaser 151

Chronisch-entzündliche Dermatosen

Deformierung 207

Diploe 394

Degeneration, neuroide 282

Dissoziationsgleichgewicht 42

Chronisch-venöse Insuffizienz 316

Dehiszente Narbe 357, 360

DNA-Reparatur 236

Chronische Wunden 338

Dehiszenzen 61

DNA-Reparaturmechanismen 236

Chronisch entzündliche Hautverände-

Dehnungsplastik 116, 117, 120, 474

DNA-schädigende Einflüsse 236

Dekubitalulkus 40

Dog-ear-Repair 85–87, 180

Chondrodermatitis nodularis chronica

354

rungen 333

A–D

mit lateralem Ausgleich 88

Clark-Level 257

Dekubitus 345

Clark-Nävus 278

Dekubitusprophylaxe 31

Dog-ears 81, 472

Clavicula 627

delta-Aminolaevulinsäure 238

Dokumentation 169

CO2-Laser 153, 155, 290, 354

Deltoideoakromiale Melanozytose 276

Donati-Naht 82

812

Stichwortverzeichnis

Donorareal 190, 219

Elektroanwendung 137

Ernährungszustand 10

Donorregion 179, 182, 193, 223

Elektrochirurgie 133, 575

Eruptive seborrhoische Keratosen

Doppelkammerspritze 227

Gefahrenquellen 137

Doppelte Rotationsplastik 403

Instrumentarium 134

Erysipel, nekrotisierendes 349

Doppelte Schwenklappenplastik 487,

Sicherheitsmaßnahmen 137

Erythroplasie Queyrat 125, 240, 241,

536, 657 Doppelte subkutan gestielte Lappenplastik 483, 547

Elektrochirurgische Resektion 720

294

694

Elektrodesikkation 134, 135, 251

Ester-Typ 42

Elektrofulguration 135

Estlander-Plastik 541, 571, 573

Doppelte WY-Plastik 118, 493

Elektrokaustik 134

Excochleation 101, 102, 754

Dopplersonographie 319

Elektrokaustische Abtragung

Exostosen, kartilaginäre 777

Dorsalinzision 694 Dorsalinzision bei Paraphimose 700 Dorsalzyste, mukoide 305

135, 578 Elektrokoagulation 77, 134, 135, 136

Expandertechnik 207, 397 Exstirpation 122 Exsudative Phase 39

Duplexsonographie 319

Elektrotomie 134

Durchstechligatur 77, 323

Elevation 174

Dyskeratosen 354

Elevierte Narben 360

Extremitäten 732

Dyskeratosis follicularis 356

Elliptoide Exzision 86

Exzision 113, 282, 284

Dysmorphie-Syndrom 107

EMLA 44, 45

adaptierte 204, 359

Dyspigmentierung 108, 163

Emmert-Plastik 775

diagnostische 259

Dysplastische Nävi 278

Emmert-Technik 772

einfache 113

Empfängerregion 212, 219

elliptoide 113

Endokarditisprophylaxe 20

spindelförmige 115, 117

Endokarditisrisiko 20

tangentiale 102, 103, 104, 352

E

Endoluminale Lasertherapie 331

Extramammärer Morbus Paget 708, 710

tiefe 742

Endoluminale Verfahren 330

Exzisionsabstand 130

Ecknaht 84, 85

Endotrachealtubus 52, 53

Exzisionsbiopsie 89, 90, 91, 259

Eigenfett 371

Endovenöse Lasertherapie 330

Exzisionsdefekt 127

Einflüsse, exogene 59

Energiequelle 147

Exzisionsgrenzen 76, 77, 129

Eingesunkene Narben 367

Entfetten 218

Exzisionstiefe 76

Eingriffe

Entlassfähigkeit 34

Exzision (nach Dieffenbach) 540

korrektiv-ästhetische 357

Entsorgungsraum 22

Exzision des Schweißdrüsenareals 309

plastisch-rekonstruktive 176

Epheliden 273

Exzision durch Scherenschlag 104

Eingriffserweiterungen 41

Epidermaler Nävus 289, 635

Exzision weit im Gesunden 242

Eingriffsraum 23

Epidermale melanotische Makulae

Einheiten, ästhetische 175

273

Einmalkürette 102

Epidermalzysten 121, 303

Einmalskalpelle 68

Epidermis 57, 58

Einmalstanze 68, 91, 121

Epidermisäquivalente 225

Einwilligung 11

Epifasziales Venensystem 733

Facharztstandard 22

Einzelknopfnaht 79, 81, 113

Epitheliale Neoplasien, benigne 293

Fachgebietsgrenzen 167

Epithelioma basocellulare 246

Fäden

vertikale subkutane 80

F

Eisenchloridlösung 101

Epithelioma calcificans Malherbe 294

EKG-Monitor 53

Epithelioma cuniculatum 244, 245

Ekkrines Hidrozystom 295

Epithelisierung 36

Fadenabstand 79

Ekkrine Schweißdrüsen 307

Epithelisierungsphase 36, 40

Fadeneigenschaften 70

Ektropium 165, 380

Epithesen 229

Fadenmarkierungen 128

geflochtene 71 pseudomonofile 71

Ektropium-Lösung 450

brillenfixierte 230

Fadenschere 68

Elastizität 176

clipfixierte 231

Fadenstärken 71

Electrocautery 133

Epithetik 229

Faktoren, endogene 59

Elektive Lymphknotendissektion

Er:YAG-Laser 108, 156, 284, 354

Falten, mimische 409

Ergebnisqualität 21, 22

Farbmarkierungen 129

(ELND) 259

813 Stichwortverzeichnis

Farbstofflaser, blitzlampengepulste 149

Fossa triangularis 604

Gewebereservoir 175

Freie Hauttransplantation 284

Gewebeuntergang 164

Fascia cervicalis 627

Fremdkörpereinsprengungen 111

Gewebeverlagerung 173, 176, 198

Fascia cribrosa 687

Fremdkörpergranulom 80

Fascia temporalis 398

Fremdkörperreaktion 72

Gewebeverletzung 160

Faszie 262

Frenulumplastik 698

Gewebezerstörung, thermische 133

Fasziotomie, paratibiale 341, 343

Frenulum breve 698

Gittertransplantat 212

Fazialisdarstellung 614

Frischgewebstechnik 127

Gittertransplantation 213, 741

Fazialisparese 160

Frontalarterien 409

Feinnadelaspirationszytologie

Fulguration 134

Glabella 492

Funiculus spermaticus 693

Glabella-Rotationsplastik 464, 494

Femoralisblock 318

Funktionelle Störungen 307

Glabella-Verschiebeplastik (nach

Femoralisblockade 51

Funktionen, mimische 409

Fernlappen 172

Furunkulose 335

Glabellalappen 173

Fettabsaugung 375

Füße 754

Glandula lacrimalis 433

(FNAC) 95

eindimensionale 174

mehrfache 666

Rieger) 498

Fettgewebstransplantation 223, 224

Glandula parotis 471

Fettpolster 375

Glans penis 115, 694

Fibrinkleber 228 Fibroblasten 228

G

humane dermale 226

Gleitlappen 193, 194 Gliedmaßenepithetik 229 Glomustumor 302

Fibrokeratom 297

Galvanokaustik 133

Glühkaustik 133

Fibromata pendulantes 104

Gamma-Sonde 99, 259

Glutaraldehyd 371

Fibromatose 647

Gammakamera 259

Goldfäden 374

Fibroma pendulans 296

Gastritis 33

Gorlin-Goltz-Syndrom 249

Fibrosarkom 265, 269, 270

Gebührenordnung 13

Granularzelltumor 300

Fibröse Nasenpapel 297

Gefäßfragilität 59

Granulationsgewebe 37, 40

Fibrosierung 36

Gefäßnävi 292

Granulationssphase 40

Fibrous papule of the nose 297

Gefäßplexus 79

Granuloma pyogenicum 302

Fibroxanthom, atypisches 270, 271 Fillersubstanzen permanente 372 temporäre 371 Finger 760

dermal-subdermaler 173

Granuloma teleangiectaticum 302

Gefäßtumoren 302

Granulome 223

Gefäßversorgung 390

Gravimetrie 308

mikrovaskulär anastomosierte 172

Guedeltuben 53

randomisierte 173, 174

Güteschaltung 148

Fissurektomie 725

Genuine Hyperhidrosis 307

Fistel,

Gerinnung 10

transrektale 335

Gerinnungsfaktoren 17, 60

subkutane 669

Gesäß 660

H

Fisteldarstellung 674

Gesichtsepithesen 229

Fistelgänge 333, 335, 662

Gesichtsmuskulatur, mimische 391

H-Plastik 180, 187, 188, 400, 416

Gesichtsschädel 409

Haarfollikel 265

Fistelkomedonen 60, 334

Gewebe, bradytrophes 209

Haarwurzelscheide 225

Flächenreinigung 24

Gewebeablation 153

Haftung 169

Flashlamp-pumped pulsed dye laser,

Gewebeabtragung, oberflächliche

Halo-Nävus 279

subkutane 334

FPDL 149

148

Hals und Nacken 627

Flashscanner 155

Gewebeaugmentation 223

Haltefäden 81

Flickenphänomen 164, 212

Gewebedefekte 229

Hämangiom

5-Fluorouracil 252

Gewebedestruktion 141

infantiles 301

5-Fluorouracil-Salbe 238

Gewebeentnahme, diagnostische 89

kavernöses 157, 301

Foramen mentale 581

Gewebeexpansion, artefizielle 205

kindliches 143

Formalinfixierung 127

Gewebekoagulation 148

Hämatom 34

Fossa axillaris 310, 667

Gewebenekrose 164, 207

Hämorrhoidalleiden 721

D–H

814

Stichwortverzeichnis

Hämostyptika 36

Helixrekonstruktionsplastik 601

Exzisionstechniken 310

Hand- und Fußblockade 50

Heparin 9

konservative Therapie 308

Handblockade 51

niedermolekulares 16

Hände 748

unfraktioniertes 16, 17

Händedesinfektion 22, 25

operative Therapie 309 Hyperpigmentierung 163

Herzmassage 54

Hypersensitivität 164

Herzschrittmacherpatienten 137

Hypertrichose 108

Händedesinfektionsmittel 25

Hiatus saphenus 681

Hypertrophe Narbe 359, 474

Hauptspannungslinien 62

Hidradenitis suppurativa 333

Hyperventilation 55

Haut

Hidrozystom, ekkrines 295

Hyperventilationssyndrom 159

Histiozytom 297

Hypovolämie 54

chirurgische 25

atrophe 164 grobporige 60

malignes fibröses 265, 270

Hautamyloidose 105

Histoacryl-Hautkleber 84

Hautanhangsgebilde 59, 210

Histographisch kontrollierte Chirurgie

Hypovolämischer Schock 54

Hautatrophie 60

127, 129

Hautbiopsie 89, 91

Prinzip 128

Hautdesinfektion 28, 29

Einbettung 130

Hautdicke 210

Formalinfixierung 130

ICSI 92

Hautentfettung 58

spindelförmige Exzision 130

Imiquimod 238

Hautersatzverfahren

Zuschnitt 130

Immobilisation 15, 39

I

kulturell-biologisches 225

3-D-Histologie 127

Immunfluoreszenz, direkte 90

synthetisches 225

Histoontogenese 280

Immunsuppression 268

Hautexpander 205, 393

Histopathologische Aufarbeitung 100

Immunsuppressiva 61

Hautexpandertechnik 205, 658

HIV-assoziiertes Kaposi-Sarkom 268

Immuntherapie 262

HIV-Infektion 268

Implantate

Prinzip 206 Hautfalten 113

HLA-Inkompatibilität 227

Hautinspektion 34

HMFG (=human milk fat globule

Hautinzision 113

membrane antigen) 242

allogene 371 autologe 371 Implantation freien Fettgewebes 223

Hautklammern 83

Hochfrequenzchirurgie 133

In-situ-Karzinome 235

Hautkleber 83

Hochfrequenzstrom 135

In-transit-Metastasen 261

Hautmetastasen 261

Hodenbiopsie 89, 92, 93

In-vitro-Verfahren 225

Hautnaht 81

Höhenlinien 375

Indikation

Hohlraumbildungen 163

ästhetisch-korrektive 282

Hautschnitt 76

Homocystinurie 16

kurative 282

Hautspaltlinien 62

HPV-Viren 240

Hautspannungslinien 61, 63, 90, 95,

Hyaluronidase 42

Indikationsstellung 7, 15, 199

fortlaufende 82

prophylaktische 282

Hyaluronsäure 367, 371

Infantiles Hämangiom 301

Hauttextur 63, 212

Hydrodissektion 45, 46, 47, 176

Infektionsrisiko 36

Hauttransplantate

Hydrokolloidverband 40

Infiltrationsanästhesie 45, 101, 409

Hydrolyse 70

Inflammatorischer linearer verruköser

113, 175, 182

freie 172, 209 Hauttransplantation 209

Hydroxyethylmethacrylat 372

autologe 225

Hygieneanforderungen 22

freie 284

Hygienemaßnahmen 23

im Intervall 209

spezielle 24

epidermaler Nävus (ILVEN) 290 Inguinale Lymphknotendissektion 687, 690 Inguinalregion 681

Hauttumoren, maligne epitheliale 235

Hygieneplan 22, 23

Inhalationsanästhesie 52

Hautveränderungen, chronisch

Hygienerichtlinien 22

Inhalationstrauma 38

Hyperhidrose, palmoplantare 308

Initiatorfaktoren 235

Hyperhidrosis

Injektionspumpe 47

entzündliche 333 Heilung per secundam 114, 115, 682, 727, 765 Helix 592 Helixrandverschiebeplastik 596 Helixrandverschiebung 616

genuine 307

Inkomplette Stammvarikosis 319

kompensatorische 309

Innenauskleidung des Nasenflügels

symptomatische 307

529

Hyperhidrosis axillaris 307

INR 17

815 Stichwortverzeichnis

Insellappen fasziokutane 197 myokutane 197

Kavernöses Hämangiom 301

in der Frühphase 160

Keilexzision 220, 452, 553, 554, 592,

lokale intraoperative 159

773

späte lokale 163

Insellappenplastik 195, 197, 198

Keloid 61, 357, 358

Kompressionsverbände 358

Instrumentarium 67, 137

Keloidneigung 164

Konditionierung 36, 40

Instrumente, Grundausrüstung 69

Keltische Komplexion 253

Konfiguration des Defekts 175

Instrumentenaufbereitung 23

Keratinozytäre intraepidermale

Kongenitaler Nävus 283

Instrumentenhygiene 24

Neoplasie (KIN) 237

Instrumentenknoten 79

Keratinozyten 226, 227

Insuffizienz, chronisch-venöse 316

Keratinozytenfibrinsuspension 226,

Intensed-pulsed light, IPL 151

227

Kongenitale melanozytäre Nävi 280, 281 Konnatale Nävuszellnävi 280 Konnatale Pigmentnävi 280

Intertriginöse Akne 333

Keratinozytensheet 38, 225, 228

Kontaktverfahren 140, 142

Intrakutannaht, fortlaufende 83

Keratinozytenspray 226

Kontamination 18

Intraoperative Korrektur 85

Keratinozytentransplantation 227

Kontraktur 165

Invaginierendes Stripping 325, 326

Keratoakanthom 242

Konturdefekte 357

Invasionstiefe 244 Involutionsprozesse 59

mutilierendes 243 Keratose

Inzidenz 247

aktinische 105, 142, 236

Ionengaslaser 151

bowenoiden aktinische 237 eruptive seborrhoische 294

J

Konventionelles Stripping 324 Konventionelles Stripping der V. saphena magna 325 Konventionelles Stripping der V. saphena parva 326

hyperkeratotische aktinische 237

Kopf-Hals-Region 388, 389

lichenoide aktinische 237

Korium 58

seborrhoische 142, 293

Koriumtransplantat

Keratosis senilis 236

reverses 215

J-Rotationslappen 185

Keratosis solaris 236

umgekehrtes 215

Jelonet 36

Kinn 581

Korrektiv-ästhetische Eingriffe 357

Jod-Stärke-Reaktion 308

Klebepflaster 83

Kortikoideinnahme 60

Jodtinktur DAB 308

Klemmen 68

Kraissl-Linien 62

Junktionsnävus 277

Kletter-Ligaturen 322

Krossektomie 325

Junktionstyp 277

Klinefelter-Syndrom 339

Krossenregion 51

Junktionszone, dermoepidermale 58

Klinische Untersuchung 9

Kryoanästhesie 44, 101

Juristische Aspekte 167

Klippel-Trénaunay-Syndrom 292

Kryoapplikation 143

Knochenarrosion 207

Kryobiologie

Knotentechnik 79

K

Koagulation 38, 156, 160 unspezifische 148

Methodik 140 Kryochirurgie 139, 140, 144, 239, 261, 575, 579

Koagulationstiefe 151

Applikatoren 140

Kapillitium 393

Koagulationszone 136

Begriffsbestimmung 139

Kaposi-Sarkom 265, 268

Koagulieren 134

Durchführung 141

Karbonisation 148

Kollagen 371

Entwicklung 139

Karbunkel 335

bovines 371

Indikationen 141, 143

Kardiogener Schock 54

rekombinantes 372

Kontraindikation 145

Kardiomyopathie 18, 20

xenogenes 367, 368

Sprayverfahren 140 unerwünschte Wirkungen 145

Kartilaginäre Exostose 299, 777

Kollagene Fasern 58

Karzinogenese 235

Kollagenimplantation 369

Kryodestruktion 140

Karzinom

99 mTc-Kolloid 98

Kryokonservierung 90

der Mundschleimhaut 245

Komedonen 60, 291

Kryokontaktsonden 140

der Übergangsschleimhaut 245

Kompensatorische Hyperhidrosis 309

Kryopseudorezidiv 145

spinozelluläres 243

Komplette Stammvarikosis 319

Kryosonde 579

verruköses 244, 245

Komplikationen

Kryospray 44

Karzinomentstehung 243

allgemeine postoperative 159

H–K

Kryostatschnitt 127

816

Stichwortverzeichnis

Lidregion 433

Kryostripping 326, 327

Lappenspitze 193

Kryotherapie 8, 139

Lappenspitzennekrosen 177

Kryovariektomie 327

Lappenstiel 202

Lidstraffung 379

KTP-Laser 153

Lappenuntergang 176

Lidwinkel 433

Kupferdampflaser 151

Lappenzug 175

Ligatur 77, 160

Kürettage 101, 126, 251, 253, 310

Laser

Linea dentata 721

Anatomie 434

Kürette, scharfe 101

physikalische Grundlagen 147

Lipektomie 375

Kutanes Lymphom 272

Prinzip 147

Lipidfilm 57

Kutane maligne Lymphome 271

semiselektive 151

Lipoatrophie 60

semiselektiv wirkende 151

Lipodystrophien 375

Laser-Gewebe-Interaktionen 148

L Labialisinsellappen 196

Lipome 375

Laserablation 58

benigne 270

Laserchirurgie 575

Exstirpation 122

Lasergeräte 149

intramuskuläre 122

unspezifisch koagulierende 156

subfasziale 122, 124 subkutane 123, 297

Labordiagnostik 10

Lasermedium 147

Lagerung 28

Laserparameter 148

Liposarkom 265, 270, 271

Laientätowierung 150

Lasertherapie 147

Liposuktion 46, 223, 372, 375, 383

Laminar flow 23

ablative 156, 239

Liposuktionskanüle 314, 376

Länge-Breite-Verhältnis 174, 186

endoluminale 331

Liposuktionskanülen 376

Langenbeck 239

endovenöse 330

Lipotransfer 223, 224, 372

Langenbeck-Haken 68

Latex 229

Lippen-Kinn-Region, Anatomie 540

Langenbeck-von-Bruns-Plastik 557

Latissimus-dorsi-Lappen 198

Lippenfältchen 540

Längengewinn 203, 204

Latissimuslappen 172

Lippenkarzinom 245

Langer 61

Lazy-S-Dehnungsplastik 737

Lippenregion 539

Lappen

Leiomyome 298

Lippenrotgrenze 541, 547

fasziokutane 172, 197

Leistenband 690

Lippenschleimhaut 540

freie mikroanastomosierte 198

Leistenkanal 49

Lippenvergrößerung 367

myokutane 172, 197, 198

Leistungsdichte 148

Liquorrhö 394

Leitungsanästhesie 44, 49

Liquor cerebrospinalis 52

Lappenbasis 190 Lappendesign 175

allgemeine Methoden 48

Lnn. axillares pectorales 677

Lappennekrose, partielle 161

nach Oberst 48

Lnn. axillares laterales 677

Lappenplastik

spezielle Methoden 50

Lnn. axillares subscapulares 677

Auswahl 174

Leitungswasseriontophorese 308

Lnn. inguinales profundi 687

doppelte subkutan gestielte 195,

Lentiginosis 274

Lnn. inguinales superficiales 687

Lentiginosis centrofacialis 273

Lobulus auriculae 616

Lentigo-maligna-Melanom (LMM)

Loco atypico 298

483, 547 Klassifikation 174 subkutan gestielte 193, 468, 482

125, 255

Löffel, scharfer 101

Lentigo senilis 274, 275

Löfqvist-Rollmanschette 323

Lentigo simplex 107, 273, 274

Lokalanästhesie 41

gestielte 193

Lentigo solaris 274

Lokalanästhetika

grundlegende 179

LEOPARD-Syndrom 273, 274

Klassifikation 42

korrektive 203

Leser-Trélat-Syndrom 294

Maximaldosis 47

lokale 172, 173

Leukoplakie 239, 578, 713

Modifikation 185

Lichtempfindlichkeit 107

permanent gefäßgestielte 193

Lichtreflexionsrheographie (LRR)

temporär gestielte 510 Lappenplastiken

regionäre 172 temporär gestielte 198 Lappenplastiken, lokale

319

Pharmakologie 42, 43 Lokalanästhetikum Applikation 45 Lokalrezidive 261

Lichtschädigung 164

Lokalrezidiven 253

Lider und Augenbrauen 433

Long-pulse tunable dye laser, LPTDL

Klassifikation 173

Lidinnenwinkel 462

Prinzipien 173

Lidocain 44, 376

150 Luftknoten 79

817 Stichwortverzeichnis

K–M

Lungenembolie 18

M. quadriceps femoris 92

Melanosis neurocutanea 288

Lupenbrille 76

M. Recklinghausen 299

Melanotischer Schleimhautfleck 274

Lymphabflussszintigramm 261

M. serratus anterior 667

Melanozytäre Makulae 273

Lymphabflussszintigraphie 98

M. sphincter ani externus 693

Melanozytäre Nävi 277, 280

Lymphabflussweg 259

M. subscapularis 667

Lymphabstromgebiet 98, 259

M. temporalis 423

Lymphadenitiden

Madenentfernung 405

dermopathische 95

Magna-Krosse 316

spezifische 95

Magna-Krossektomie 320, 321

Lymphangiom 292 subkutanes 293 Lymphangioma circumscriptum cysticum 292

Malignes fibröses Histiozytom 270, 271

erworbene 277 kongenitale 280 Melanozytose, deltoideoakromiale 276 Melanozytosen 273 dermale 273, 275 Mepivacain 45

Malignes Hämangioendotheliom 267

Merkelzellkarzinom 98, 265

Malignes Melanom

Mesenchymale Tumoren 296

Lymphangiosarkom 268

histologisches Bild 257, 258

Meshgraft 212, 344, 674, 752

Lymphangiosarkom nach Mastektomie

Inzidenz 253

Meshtransplantate 212

Nachsorge 35

Metallfräsen 105

Stadieneinteilung 258

Metamizol 33, 34

268 Lymphatic mapping 98 Lymphknotenbiopsie 95, 97

Maligne Transformation 282, 283

Lymphknotendissektion 677

Maligne Tumoren 235

inguinale 687, 690

seltene 265

Metastasen kutane 261 subkutane 261

radikale 259, 677

Mammillenrotationsplastik 640

Metastasenchirurgie 261, 264

therapeutische 261

Männliches Genitale 693, 694, 696

Metastasierungsneigung 244

Manschettenulkus 344

Metatypisches Basalzellkarzinom 659

Mapping 127

Methämoglobinbildung 43

Marcumar 18

Methylviolettlösung 662

Margo occultus 771

Mikrocheilie 539

Maschentransplantate 212

Mikrofederschere 67

kutane maligne 265, 271

Maskeneinleitung 52

Mikrographische Chirurgie 8, 251, 433

Nachsorge 35

Maßnahmen, plastisch-rekonstruktive

Lymphknotenexstirpation diagnostische 688 Lymphknotenmetastasen 261, 263, 677 Lymphome 95

282 Matrixausrottung 772

M

Mechanorezeptoren 265 MedGV 137, 148 Mediane Stirnlappenplastik 522

Indikationen 125 Prinzip 125 Mikrographisch kontrollierte Chirurgie 139 Mikrometastasierung 257 epidermotrope 242 Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie,

M-Plastik, doppelte 118

Mehrfache Z-Plastik 735

M. gastrocnemius 95

Mehrwegeadapter 47, 376

M. sternocleidomastoideus 627

Mehrzinkerhaken 68

Mikrostomie 539

M. Bowen 717

Melaninabsorption 153

Mikrotom 126

M. coracobrachialis 667

Melaninbildung 277

Milien 108, 163, 303

M. Darier 646

Melanoakanthom 293

Mimische Falten 409

M. deltoideus 92

Melanom

Mimische Funktionen 409

MKC 127

M. epicranius 393

akrolentiginöses 254

Mimische Gesichtsmuskulatur 391

M. extensor digitorum 751

Lentigo-maligna 254

Mini-Phlebektomie 328

M. flexor carpi radialis 51

malignes 98

Minor-Schweißtest 308, 312

M. flexor carpi ulnaris 51

nicht klassifizierbares 254

Mismatch-Phänomen 63, 64, 164

M. frontalis 409

primär noduläres 254

Mitralklappenprolaps 20

M. latissimus dorsi 667

superfiziell spreitendes 254

Mobilisation 31, 176, 377 Ebene 116

M. obliquus externus 681

Melanommetastase 264

M. orbicularis oculi 380, 409, 433

Melanomtyp 254

Mobilisierung 116, 176

M. orbicularis oris 539

Melanose, neurokutane 288, 289

Mohs fixed tissue technique 126

M. palmaris 51

Melanosis naeviformis 274

Mohs Surgery 126, 127

818

Stichwortverzeichnis

Mongolenfleck 275, 276

N. ilioinguinalis 693

Nahlappenplastiken 172

Monitoring 27

N. infraorbitalis 50, 489, 539

Nährzellen 226

Monofilament 70

N. lingualis 575

Naht

Monopolare chirurgische Diathermie

N. mandibularis 575

primäre 113

N. medianus 51

transkutane 82

134 Monsel-Lösung 101

N. mentalis 50, 539, 581

Nahtdehiszenz 161, 162

Mons pubis 681

N. occipitalis minor 589

Nahtentfernung 73

Morbus Bournville-Pringle 291

N. opticus 380

Nahtmaterial 67, 70

Morbus Bowen 125, 240

N. perinealis 693

Entfernung 72

N. saphenus 51, 326

Handhabung 72

Morbus Cushing 60

N. supraorbitalis 49, 50

nicht-resorbierbares 71

Morbus Darier 356

N. supratrochlearis 49, 50

Morbus Favre-Racouchot 60, 105

N. suralis 51

Nahttechnik 75, 79

Morbus Hailey-Hailey 354

N. suralis lateralis 95

Narben

Morbus Hodgkin 271

N. tibialis 51

dehiszente 164, 357, 360

Morbus Paget 241, 242

N. trigeminus 65, 391, 393, 409, 539,

eingesunkene 367

perianaler 729

extramammärer 125, 241, 708, 710 mammärer 242

589 N. ulnaris 51

resorbierbares 70, 71

elevierte 360 hypertrophe 359, 474 postinflammatorische 361

Morphin 34

N. vagus 589, 627

MRSA 29, 39

Nachbehandlung 170

Narbenbilder, störende 164

Muir-Torre-Syndrom 266

Nachbetreuung, postoperative 31

Narbenbildung, hypertrophe 204

Mukoide Dorsalzyste 305

Nachblutung 34, 161, 176

Narbengewebe 357

Mundhöhle 575

Nachexzision 172

Narbenkorrektur 357, 733

Mundwinkel 541, 570

selektive 131

Narbenneurom 299

Mundwinkelerweiterungsplastiken

weite lokale 262

Narbenplatten 357

Nachexzision zur Tiefe 129

Narbenstrang 675

Muskelbiopsie 92, 94

Nachsorge 34

Narbenzug 165

Muskeldystrophie 92

Nachsorgeintervall 35

Narbenzustände, aktive 358

Muskelfaszie 122, 733

Nadeleigenschaften 72

Narkotika, intravenöse 52

Mycosis fungoides 271

Nadelhalter 68

Nase 489

Myopathien 92

Nadelspezifikationen 72

Nasenflügel 524

Naevus araneus 292

Nasenflügeldefekt 219

Naevus bleu 276

Nasenflügelknorpel 489

Naevus coeruleus 276

Nasenpapel, fibröse 297

Naevus comedonicus 291

Nasenregion, Anatomie 490

Naevus flammeus 292

Nasenrekonstruktion 198

N. ilioinguinalis 49

Naevus Ito 276

Nasenrücken 496

N. trigeminus 49

Naevus Ota 276

Nasenspitze 489, 504

N. alveolaris inferior 575

Naevus sebaceus 291, 402

Nasenspitzendefekt 219

N. analis 693

Naevus spilus 275

Nasensteg 536

N. auricularis major 589

Naevus teleangiectaticus 292

Nasenwand, seitliche 516

N. auriculotemporalis 50, 589

Naevus verrucosus 290

Nasenwurzel 489, 492

N. cutaneus femoris lateralis 51

Nägel 771

Nasolabiale Verschiebeplastik 462,

N. dorsalis penis 693

Nagelapparat, komplette Exzision

541

N

N. facialis 58, 65, 390, 409, 471, 589 N. femoralis 51, 681 Blockade 51 N. fibularis profundus 51

770

463 Nasolabialfalte 202, 367

Nagelextraktion 777, 778

Natriumbicarbonat 44

Nagelmatrix 305, 771, 772

Nävi

Ausrottung der 778

akrale melanozytäre 278

N. fibularis superficialis 51

Nagelpigmentierungen 772

atypische melanozytäre 278

N. genitofemoralis 693

Nagelregion, Anatomie 771

Compoundtyp 277

N. glossopharyngeus 589

Nagelwall 771

dermaler Typ 277

819 Stichwortverzeichnis

M–P

epidermale 289

Neuronale Tumoren 296, 299

Operationsfähigkeit 10

Junktionstyp 277

Neutralelektrode 134, 137

Operationsindikationen 8

kongenitale melanozytäre 120

Nichtopioidanalgetika 33

Operationsinstrumentarium 67, 68

melanozytäre 273, 277

Nichtopioide 34

Operationsplanung 63, 113, 175, 190

organoide 120, 273, 289

Nichtsteroidale Antirheumatika,

Nävi des Genitalbereichs 278

NSAR 33

allgemeine 15 spezielle 57

Nävi des Milchleistenbereichs 278

Niveauausgleich 85, 86

Operationsraum 23

Nävobasaliomatose 249, 253

Niveaugleiche Augmentation 368

Operationsverfahren, plastisch-

Nävobasaliome 249

Nn. dorsalis penis lateralis 49

Nävoide Lentigo 274

Nn. supraorbitales 409

Operationsvorbereitung 27

Nävozyten 277

Nn. occipitales 393

Operationszeichnung 172, 176

Nävus

Nn. supratrochleares 409

Operative Dermatologie, indikations-

rekonstruktive 172

akraler melanozytärer 279

Nn. thoracodorsalis 667

blauer 276

No-touch-Exzision 76

Operative Phlebologie 316

dermaler 277

Non-Hodgkin-Lymphom 271, 272

Operative Rhinophymtherapie 352

epidermaler 635

Notfallinstrumentarium 53

Opiatrezeptoren 33

kongenitaler 283

Notfallmedikamente 43, 53

Opioide

weicher epidermaler 289

Notfallversorgung 53

Nävusdysplasiesyndrom 253

Noxen, exogene 59

Nävuszellen 277

Nüchternzeit 27

Nävuszellnävi 273, 277, 280

inflammatorischer linearer

schwache 34 starke 34 Optischer Resonator 147 Orbita 433

konnatale 280 Nävus (ILVEN)

bezogene 233

Orbitaepithesen 229

O

verruköser epidermaler 290

Organoide Nävi 289 ORS 226 Orthesen 229

Nävus Ito 276

O-T-Plastik 182, 185

Osteome 298

Nävus Ota 275, 276

O-Z-Plastik 186, 187

Os nasale 489

Nävus spilus 275

O-Z-Rotation 188

Outer root sheath = ORS 225

Nd:YAG-Laser 151

O-Z-Rotationsplastik 188

OZ-Plastik 182

frequenzverdoppelter 153 Nekrektomie 225 Nekrolyse 39 Nekrose 736

Oberflächenanästhesie 101, 143 topische 44 Oberflächliche Gewebeabtragung 101

P

Nekrose nach Shuntoperation 350

Oberlid 446

Nekrotisierendes Erysipel 349

Oberlippe 542

Paget-Zellen 241

Neodym-YAG-Laser 157

Octenidin 29

Paget’s disease of the nipple 241

Neoplasien, benigne 273

Octylcyanoacrylat-Kleber 84

Palmoplantare Hyperhidrose 308

Nerven, motorische 65

Offene Schweißdrüsenkürettage 309,

Papilläre Dermis 284

Nervenbiopsie 95, 96 Nervenblockaden, anästhesiologische 52

310 Ohrepithesen 229 Ohrmuscheldefekt 219

Papillomatose floride orale 244, 245 Papillomatosis cutis carcinoides

Nervenkompression 207

Ohrregion, Anatomie 590

Nervus genitofemoralis 49

Oleotüll 36

Parabene 42

Neuner-Regel 38

Ölzysten 223

Paracetamol 33, 34

Neurilemmom 299

Onychodystrophie 778

Paraffinschnitt 127

Neurofibrom 282

Onychogryposis 772

Paraphimose 694, 699

Neurofibromatose 274, 299

OP-Dokumentation 22

Paratibiale Fasziotomie 341, 343

Neuroide Degeneration 282

OP-Notfallinstrumentarium 53

Partieller Analprolaps 722, 724

Neurokutanes Syndrom 291

OP-Notfallmedikamente 53

Parva-Krosse 316

Neurokutane Melanose 288, 289

Operationsausführung 168

Parva-Krossektomie 320, 322, 326

Neuroleptanalgesie 53

Operationsbereich 22, 24

Patentblau 98

Gottron 741

820

Stichwortverzeichnis

Patentblau V 99

Pinzette

Patientenbetreuung 34

anatomische 68

Patientenlagerung 22

chirurgische 68

Präputialstenosen 694 Pressphlebographie, aszendierende 319

Patientenvorbereitung 15, 27

Pinzetten 67

Prilocain 44, 45, 376

PDS 80

Piritramid 34

Primärdefekt 179

Péan-Klemme 68

pK-Wert 42

Primäre Varikosis 323

Peltier-Kaskade 140

Plastiken, temporär und permanent

Primär noduläres Melanom (PNM, NM)

Pemphigus chronicus benignus familiaris 354 Penetrierende Resektion 529 Penicillinallergie 20 Peniskarzinom 705 Peniswurzelanästhesie 49 Peniswurzelblockade 49

gestielte 193 Plastisch-rekonstruktive Maßnahmen 282 Plastisch-rekonstruktive Operationen 171 Plattenepithelkarzinom 125, 236 Nachsorge 35

255 Problemwunden 212, 225 Proliferative Phase 40 Promotorfaktoren 235 Proteaseinhibitoren 36 Protein-C-Mangel 16 Protein-S-Mangel 16

Perforansvenen 316

Plattenepithelkarzinom der Haut 243

Prozessqualität 21, 22

Perforansvenen-Operationen 323

Platysma 627

Pseudo-Rezidivvarikosis 320

Perforansvenenligatur, selektive

Plexusblock

Pseudokapsel 124, 163

323, 343 Perianale Thrombose 723

axilläre 52

Pseudokarzinom 242

infraclaviculäre 52

Pseudomonas aeruginosa 338

Periduralanästhesie 52

Plexusblockade 52

PTFE 373

Perifollikulitis capitis abscedans

Pneumonieprophylaxe 31

Pulsoxymeter 53

Polyamid 71

Pulszeit 148

Perineum 712

Polycythaemia vera 16

Pump-Saug-Spritze 46

Permanente Fillersubstanzen

Polydioxanon 71

Purpura 60

Polyester 71

Purpura senilis 59

Personalhygiene 24

Polyglactin 71

Pyoderma fistulans sinifica 333

Peutz-Jeghers-Syndrom 273

Polyglobulie 16

Pyrazolonderivate 33

pH-Wert 42, 46

Polyglycolsäure 71

Phakomatosen 288

Polyhexanid 29

Phenprocoumon 17, 18

Polymethylmethacrylat 229, 372

Phimose 693

Polymilchsäure 367, 371

Phlebektomie nach Muller 328

Polymyositis 92

Phlebochirurgie 733

Polypropylen 71

Q-switch-Laser 148

Phlebodynamometrie (PDM)

Polytetrafluorethylen 373

Q-switched Nd-YAG-Laser 150

Polyurethan 229

Q-switched Rubinlaser 150

Phlebologie 316

Polyurethanschaumfolien 37

Qualitätsbericht 21

Phlebothrombose 15, 18

Polyvinylchlorid 229

Qualitätssicherung 21, 24, 167

Photodynamische Therapie (PDT)

Portprinzip 205

Quickwert 17

et suffodiens 401

372

319

238, 252 Photoplethysmographie (PPG) 319 Photothermolyse 151 selektive 148

Q

Postinflammatorische Narben 361 Postoperative Phase 31, 159 Postthrombotisches Syndrom 15, 319 Präaurikuläre Region 471

R

Prader-Willi-Syndrom 339

Piercing 358

Präkanzerosen 235, 243

Pigmentierung 63

Prämedikation 28

Pigmentnävi

R. nasalis externus des N. ethmoidalis anterior 50

Präoperative Phase 7

Radialislappen 172

kongenitale 105

Präoperative Vorbereitung 22

Radikale Lymphknotendissektion 677

konnatale 280

Präparation 76, 179, 198

Radioderm 235, 658

Piloleiomyome 298

Präparationstechnik 176, 180

Radiowellentherapie 330

Pilomatrixom 294

Präparierschere 67, 76

Rami nasalis nervi ethmoidalis

Pinch-Handgriff 63

Präputialplastik 700, 702

anterior 49

821 Stichwortverzeichnis

Ramus colli des N. facialis 627

Rhomboidplastiken 183, 190

Ramus zygomaticofacialis 50

Riesenkondylome Buschke-

Ramus zygomaticotemporalis 50

Löwenstein 244, 245, 720

Sarkome 125 Nachsorge 35 Satellitenmetastasen 261

Random-pattern flap 173

Riesennävi 281

Satellitennävi 280

Rasur, präoperative 27

Riesennävus 288

Saugdrainage 160, 163

Raumlufttechnische Anforderungen

Rigor mortis 62

23

Ringskalpell 101

Reaktion, vaskuläre 63

Ringwallanästhesie 45

Reanimation 54

Risikofaktoren 10

Redon-Drainage 310

allgemeine 15

Fixierung 78 Saugkürettage 314 subkutane 309, 314 Säuglingshämangiome 141, 142, 150 Säureschutzmantel 57

Reepithelisierung 37, 38, 58

Risikoklassifikation 10

Scalpreduktionsplastik 395

Reflexerytheme 150

Risikopatienten 137

Schadenersatzansprüche 168

Regenerationsmatrix 227

RKI-Katalog 23

Schaumstoffverbände 40

Region, präaurikuläre 471

RKI-Richtlinie 24

Scherenschlag 104

Regionale operative Verfahren

Rollpumpensystem 46

Scherkräfte 210

Röntgenkarzinogenese 235

Schlafapnoe-Syndrom 27

Röntgenstrahlen 235

Schläfe 423

Röntgentherapie 8

Schläfenfalten 409

Röntgenweichstrahlen 246

Schleifrichtung 105

Rosacea teleangiectatica 352

Schleimdrüsen 58

Regionen, funktionell kritische 64

Rosazea 352

Schleimhäute, hautnahe 58

Regio colli anterior et lateralis 627,

Rotation 174

Schleimhautfleck, melanotischer

387, 389 Regionäre inguinale Lymphknoten, Anatomie 687 Regionäre Lymphknoten, Anatomie 678

628

Rotationsplastik 174, 180

274

Reinigungsphase 39

doppelte 182, 188, 189

Schleimhautgranulom 579

Reithose 379

einfache 181

Schleimhautlentigo 274

Rekombinantes Kollagen 372

mit rückläufigem Ausgleichschnitt

Schleimhautmelanom 274

Rekonstruktion 172, 175, 229 Rekonstruktionstechniken 172

185

Schleimhauttransplantation 707

Rotationsplastik (Imre) 180

Schmauchtätowierungen 111

Rotationspunkt 182

Schmerzausschaltung 41

Rekonstruktionsverfahren 172, 175

Rotation flap with back cut 185

Schmerzintensität 33

Relaxationszeit 148

Rr. mediales et laterales des

Schmerztherapie 32

einfache 113

Relaxed skin tension lines = RSTL 62, 471

N. supraorbitalis (V1) 50 Rr. alveolares (V2) 50

postoperative 32, 33 Stufenschema 33

Reposition bei Paraphimose 699

Rubinlaser 150

Schmetterlingsnaht, subkutane 80

Resektion

Rücken 652

Schmucktätowierung 110

elektrochirurgische 720

Rückenlage 28

Schnittführung 62, 63, 64, 113, 175,

penetrierende 529

Rückstichnaht

179, 180

Resektionsrand 129

horizontale 81

Schnittränder 125, 130

Residente Flora 57

nach Allgöwer 82

Schnittrandkontrollierte Chirurgie

Resorptionszeit 70

nach Donati 82

Retikuläre Varizen 319

vertikale 81

Retinacula cutis 58

Rundnadeln 72

127 Schnitttechnik 75 Schock

Retroaurikulärregion 620

anaphylaktischer 55

Revaskularisation 227

hypovolämischer 54

Reverdin-Plastik 213, 214 Reverse dermal graft 215

S

Rezidiv-Varikosis 319

kardiogener 54 Schreus-Zinkchlorid-Ätzung 126 Schrumpfungsneigung 219

Rhinophym 105

Salabrasion 110

Schweigepflicht 11

Rhinophymtherapie, operative

Salzabrasion 110

Schweißdrüsen 310

Sammellymphknoten 98

Schweißdrüsenkarzinom 265, 266,

352 Rhomboidlappen 173

Sandpapier-Dermabrasion 109

267, 709

P–S

822

Stichwortverzeichnis

Sheet grafts 226

Staphylococcus aureus 19, 20

offene 309, 310

Sherman 316

Staphylococcus epidermidis 20

subkutane 309, 310, 312

Sichellappenplastik 182

Steatocystoma multiplex 305

Sicherheitsabstand 259, 262

Steatombildungen 223

Silikon 229

Steatozystome 304

Silikonelastomere 229

Steinschnittlage 28

doppelte 189, 487, 536, 657

Silikonfolien 358

Steißbeinfistel 662

dreifache 190

Situationsnähte 385

Sterilisationsraum 22

nasolabiale 201

Skalpell 67

Stewart-Treves-Syndrom 268

Schweißdrüsenkürettage

Schwenklappen temporär gestielte 193 Schwenklappenplastik 182, 520, 717

temporär gestielte 531

Haltung 75

Stichkanalinfektion 72

temporär gestielte nasolabiale 201

Skin resurfacing 155

Stickstoff, flüssiger 139, 140

zweizeitige 458

Skip-Metastase 678

Stirn 409

Skrotalhüllen 93

Stirn-Haar-Grenze 409

Slow Mohs 127

Stirnlappen 193

Scleral show 380

Softform 373

Stirnlappenplastik 198, 199, 200, 206,

Sclerodermie en coup de sabre 223

Sonnenexposition 236, 243

Seborrhö 60

Spalthaut 211

Schwenklappenplastik mit Lappenumkehr 529

467, 510, 512, 521 mediane 522

Seborrhoische Keratose 293

Spalthautentnahme 37, 210, 212

Straffungsoperationen 385

Segmenttransplantat 219, 220, 221,

Spalthauttransplantat 210, 487

Strahlen, ionisierende 235

222

Schrumpfung 165

Strahlentherapie 246, 262

Seide 71

Spalthauttransplantate 37, 212

Strahlungsquellen 147

Seitenastexhairese 328

Spalthauttransplantation 211, 422,

Stratum granulosum 57

Seitenastvarizen 319

430

Streptococcus pneumoniae 20

Seitenlage 28

Spannungsausgleich 203

Streptococcus viridans 20

Seitliche Nasenwand 516

Spannungslinien 62, 63

Striae 60

Sekretdrainage 40

Spannungslinien der Haut 62

Strickleitereffekt 82

Sekundärdefekt 177

Spannungsverhältnisse 61, 204

Strukturqualität 21

Sekundäre Wundheilung 685

Spermatogenese 92

Struktur der Haut 59

Sekundärnaht 38, 682

Sphincter ani internus 723

Stufenschema 34

Selektive Perforansvenenligatur 323,

Sphinkter-Dehnung 723

Sturge-Weber-Syndrom 292

Spiegler-Tumor 296

Subfasziales Venensystem 341

Senile Angiome 302

Spinalanästhesie 52

Subfasziale endoskopische Perforans-

Senile Talgdrüsenhyperplasien 295

Spinaliom 243

343

Sanierung 323

Sentinel-Lymphknoten 677, 678

Spindelzellnävus 278

Subkutane Fistel 669

Sentinel-Lymphknotenbiopsie 98

Spitz-Nävus 278

Subkutane Fistelgänge 334

Sentinel-Lymphknotendissektion 98

Splitterpinzette 68, 111

Subkutane Saugkürettage 309, 314

Sentinel-Lymphonodektomie 98, 99,

Spongiosa 394

Subkutane Schmetterlingsnaht 80

Sprayverfahren 140

Subkutane Schweißdrüsenkürettage

259, 688 Sentinel lymph node biopsy = SLNB 98 Septumdefekte 20

Sprühverfahren 142 SSM 254 Stachelzellkarzinom 243

Septum orbitale 433

Stamm 636

Serienexzision 120, 283, 437, 445, 653,

309, 310, 312 Subkutannaht 80, 176 fortlaufende 81 Subkutan gestielte Lappenplastik

Stammvarikosis 318

468, 482

663, 685, 747

inkomplette 319

Subkutis 58

kombiniert mit Hautexpandertechnik

komplette 319

Subregionen der Nase 491

420

Stammvenen 316

Sulcus coronarius 694

Stand-by-Anästhesie 41

Sulfite 42

Serombildung 79, 211

Standardeingriffe, Set für kleine 69

Sutton-Nävus 279

Serom 176

Stanzbiopsie 67, 90, 91

Sympathektomie 309

Sertoli-cell-only-Syndrom 92

Stanzexzision 90, 111

Symptomatische Hyperhidrosis

Shave-Therapie 345

Stanzzylinder 89, 91

komplexe 484

307

823 Stichwortverzeichnis

Syndrom neurokutanes 291 postthrombotisches 319

Thrombozytenaggregationshemmer 9

S–U

Trichoepitheliom 295 Trigeminusblockade 354

Thrombozytopenie 17

Trigonum caroticum 65, 627

Synechien 694, 697

Thymidinbasen 235

Triplerotation 189

Syringom 105, 295, 296

Tiefenausdehnung 144

Trochlearisinsellappen 196

Tiefenrezidive 251

Trophisches Ulcus 348

Tiefe Exzision 742

Trypsinisierung 225, 228

Tissue-Engineering 227, 228

Tumeszenzanästhesie 10, 45, 375, 733

TLA 46

Tumeszenzlokalanästhesie 44, 46,

T

TLND 261

310, 314, 318, 376 Rezepturen 48

Tabula externa 394

Touraine-Syndrom 288

Tabula interna 394

Tractus horizontalis 687

Tumeszenzlösung 46, 47, 223, 376

Tachykardie 54

Tractus verticalis 687

Tumor-Clearance 172

Talgdrüsenadenom 295

Tragus 614

Tumorausläufer 76, 127, 251

Talgdrüsenhyperplasie 295, 353

TRAM-Lappen 198

Tumordicke 257

Tramadol 34

Tumordicke nach Breslow 257

Talgdrüsenkarzinom 265, 266

Tränenkanal 435

Tumoren

Talgdrüsenreiche Regionen 58

Tränenpünktchen 435

benigne 273

Tangentiale Biopsie 91

Transformation, maligne 282, 283

bindegewebige 296

Tangentiale Exzision 352

Transkonjunktivaler Zugang 380

mesenchymale 296

Tardive Angiome 302

Transplantat

neuronale 296, 299

senile 295

Tumoren der Hautadnexe

Taschenbildungen 163

tangentiales 220

Tätowierungen 110

tangentiales freies 219

benigne 294

99 m-Technetium-Nanocoll 98

Transplantatentnahme 210

Tumorgröße 244

Teilablatio der Ohrmuschel 602

Transplantation 37

Tumorschmerz 33

Teilexzision 310, 420, 653

sofortige 209

Tumortyp 34

Transplantatschere 68

Tunica albuginea 92, 93

Transplantatuntergang 165

Tunica vaginalis 92, 93

Teleangiektasien 60

Transplantatverlust 222

Tunnelplastik 195–197, 448, 495, 608

Temporalarterien 409

Transposition 174

TÜV 137

Temporalislappen 193

Transpositionslappen 193, 202, 203

Tyndall-Effekt 276

Temporallappenplastik 200, 533

Transpositionslappenplastiken 174,

Typ, dermaler 277

Teilexzision und offene Schweißdrüsenkürettage 311

Temporäre Fillersubstanzen 371 Temporär gestielte Lappenplastik 510 Temporär gestielte Schwenklappenplastik 531 Testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE) 92

182 zweizeitige 202 Transpositionslappenplastik nach Dufourmentel 191, 671, 718

U

Transpositionslappenplastik nach Limberg 190

U-Naht 81, 82

Transrektale Fisteln 335

U-Plastik 180, 186, 187, 415, 499, 501

Tetracain 42

Trap-door-Effekt 164

U-Plastik nach Happle 704

Therapeutische Lymphknoten-

Trap-door-Phänomen 182

Übergangsschleimhaut 244

Trapez-Lappen 472

Ulcus cruris 338

Trapez-Plastik 480, 518, 519

Ulcus cruris venosum 338, 339

dissektion (TLND) 263 Thromboembolieprophylaxe 15 Thromboembolierisiko 17

bilaterale 563

Thrombophilien 16

Trapezplastik 187, 188

Thrombophlebitis 329

Trendelenburg-Plastik 595

Thrombose 15

Treppenplastik 541, 564

perianale 723

bilaterale 565

Differentialdiagnosen 340 konservative lokale Maßnahmen 340 operativ Therapie 340 Ulcus duodeni 33

Thromboseprophylaxe 16

Tri-lobed flap 183

Ulcus rodens 247, 248, 659

Thromboserisikokategorien 16

Triamcinolon 46

Ulcus terebrans 247, 248

Thrombozytenaggregation 33, 60

Trichilemmalzysten 121, 304

Ulcus ventriculi 33

824

Stichwortverzeichnis

Ulkus, arterielles 351

Vasokonstriktion 46

Voroperationen 9

Ulkusdébridement 345

Vasokonstriktive Additiva 44

Vorpostenfalte 723

Ulkusdeckung 344

Venensystem

VRE 39

Ulkusexzision 345

Anatomie 316

Vulvakarzinom 245

Ulkustherapie, phasengerechte

epifasziales 316, 733

Vulvamelanom 256

subfasziales 341

Vv. accessoriae laterales 316

konservative 342 Ulzeration 257 Umgebungsanästhesie 45 Umgekehrter subkutan gestielter Lappen 527 Umklappen des Granulationsgewebes 529

Venenverschlussplethysmographie (VVP) 319 Verbandtechniken 36, 210

VY-Plastik 118, 120, 203, 397, 454 doppelte 118 VY-Verschluss 185

Verbrennung 225 Schweregrad 38 Verbrennungsbehandlung 38

W

Umschläge 37

Verbrennungschirurgie 225

Umwelteinflüsse 59

Verbrennungsnarben 243, 360

Unguis incarnatus 772

Verbrennungswunden 225

W-förmige Exzision 561

Unterlid 452

Verbrühung 225, 736

W-Plastik 119

Unterlippe 554

Vereisungsdauer 141

Wachstum, exophytisches 243

Unterlippenplastik nach Langenbeck-

Vereisungszeiten 144

Wachstumsfaktoren 36

Verfahren, plastisch-rekonstruktive

Wächterlymphknotenbiopsie 98

von Bruns 540, 556 Unterminierung 175

172

Wahlleistungen 13

Untersuchungsbefund, klinischer 34

Verhornungsgrad 246

Wange 471

USP 71

Verlagerungswinkel 200

Wangenrotationsplastik 181, 200, 478,

UV-A 60, 235, 254

Verlängertes Erythem 163

UV-B 235, 254

Verletzungen, akzidentelle 68

Wangenschleimhaut 541

UV-Dosis 60

Vermilionektomie 239, 556

Warfarin 17, 18

UV-Einwirkungen 235

Verrucae vulgares 101

Warzen, vulgäre 142

UV-Exposition, kumulative 236

Verruca seborrhoica 293

Weibliches Genitale 712

UV-induzierte Veränderungen 59

Verschiebelappen 180

Weicher epidermaler Nävus 289

UV-Licht 60

Verschiebeplastik 174, 180, 426

Weichteileingriffe, Set für 69

479, 512

UV-Schutz 107

bilaterale 551

Weiterbildungsordnung 4

UV-Strahlung 254

mit rückläufigem Ausgleichschnitt

Weiterbildungsordnungen 167

185 nasolabiale 462, 463

V V. circumflexa iliaca superficialis 681 V. femoralis 316, 681 V. jugularis externa 627

Wet-Technik 375

Verschiebeplastik (von Burow) 179

Wrinkle lines 62, 391, 471

Verschiebeplastik mit back cut 413,

Wundadaptation 83

425, 454 V. axillaris 667

Weite Exzision 674

Verschiebeplastik mit rückläufigem Ausgleichsschnitt 653 Verschiebung 174 eindimensionale 179

Wundantiseptik 29 Wundauflagen 37, 39 Wundbehandlung, feuchte 39 offene 37

V. jugularis interna 627

Versicherung 169

Wunddehiszenzen 73, 79

V. labialis 539

Visierlappen 533

Wunden

V. saphena magna 316, 318

Vitalfunktionen 43

akute 39

V. saphena parva 318

Vitalzeichen 31

akute posttraumatische 38

Vagovasale Synkope 55

Vollhautentnahme 219

chronische 38

Vakuumversiegelung 40, 350

Vollhauttransplantat 217

infizierte 39

Vaporisation 148, 153, 156

Vollhauttransplantation 218, 450

Varikosis 318

Volumendefizit 223

Wundhäkchen 68, 69

Volumenmangelsyndrom 159

Wundheilung 39, 357

primäre 323

kolonisierte 39

Varizenchirurgie 318

Vorerkrankungen 15

Grundlagen 36

Vaskularisation 182, 200, 471

Vorhofflimmern 18

sekundäre 685

825 Stichwortverzeichnis

Wundhöhlen 163 Wundinfektionen 18, 32, 73, 145, 161, 176 Wundkonditionierung 37, 164, 209, 217, 284, 394, 422, 736 Wundkontraktion 165 Wundrandadaptation, primäre 113 Wundrandnekrosen 161, 177 Wundrandunterminierung 116 Wundreinigung 39, 347 Wundspreizer 69 Wundverband 36 Wundverschluss 79, 83, 116, 172 Wundversorgung 22, 36, 38 WY-Plastik 118

X Xenogenes Kollagen 367, 368 Xeroderma pigmentosum 249

Z Z-Naht 77 Z-Plastik 203, 358, 360, 362 fortlaufende 203 Z-Plastiken 675, 733 Zehen 766 Zellulitis 375 Zipfelplastik 724 Zirkumzision 701, 702 Zona haemorrhoidalis 721 Zugang, transkonjunktivaler 380 Zungenbändchen 577 Zyderm 368 Zylindrom 296 Zyplast 371 Zysten 121, 303 Zystenexstirpation 121, 576

U–Z