Sozialarbeit und Sozialpadagogik in der Psychiatrie

Marianne Bosshard,Ursula Ebert,Horst Lazarus

Sozialarbeit und Sozialpädagogik in der Psychiatrie Lehrbuch

Marianne Bosshard,Ursula Ebert,Horst Lazarus

Sozialarbeit und Sozialpädagogik in der Psychiatrie Lehrbuch

Psychiatrie-Verlag

Die Deutsche Bibliothek – CIP-Einheitsaufnahme Bosshard,Marianne: Sozialarbeit und Sozialpädagogik in der Psychiatrie :Lehrbuch / Marianne Bosshard;Ursula Ebert;Horst Lazarus. – Bonn :Psychiatrie-Verl.,2001 ISBN 3-88414-234-8

© 1999 Psychiatrie-Verlag gGmbH Kein Teil dieses Werkes darf ohne Zustimmung des Verlages vervielfältigt oder verbreitet werden. Umschlag:Dorothea Posdiena,Dortmund Typografie und Illustrationen:Iga Bielejec,Nierstein Druck und Bindung:Clausen & Bosse, Leck

Psychiatrie-Verlag im Internet:http://www.psychiatrie.de/verlag

Inhalt Verzeichnis der Abbildungen Vorwort

10

13

Einleitung

15

1

SOZIALE ARBEIT IN DER PSYCHIATRIE

1. 1

Was ist und was tut die Psychiatrie?

1. 1. 1

Klinische Psychiatrie

1.1. 2

Sozialpsychiatrie

1. 2

Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

1. 2. 1

Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

1. 2. 2

Strukturmerkmale Sozialer Arbeit

1. 2. 3

Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

1. 2. 4

Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit 89

1.3

23

23

34

52

67

75

Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie 115 Literatur

122

51

genauerer Inhalt ab Seite 19

2

2. 1

SOZIALPÄDAGOGISCHPSYCHIATRISCHE FALLBESCHREIBUNGEN Menschen mit Psychosen

genauerer Inhalt ab Seite 129

137

2. 1. 1

Menschen mit Psychosen,die in einer Institution leben: Zum Beispiel Herr Lieb 137

2. 1.2

Was kennzeichnet Langzeitpatienten, die in einer Institution leben? 142

2. 1. 3

Soziale Arbeit mit Langzeitpatienten

2. 1. 4

Menschen mit Psychosen,die in der Gemeinde leben: Zum Beispiel Julia 160

2. 1.5

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

2. 1. 6

2. 1.7

2. 1.8

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose?

152

171

190

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizoaffektive Psychose? Soziale Arbeit mit psychotischen Menschen, die in der Gemeinde leben 203

201

2. 2

Menschen mit Abhängigkeiten

209

2.2. 1

Menschen mit Alkoholabhängigkeit: Zum Beispiel Herr Glück 209

2.2. 2

Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit? 214

2.2. 3

Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen

2.2. 4

Menschen mit Drogenabhängigkeit: Zum Beispiel Frau Stark 240

2.2. 5

Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

246

2.2. 6

Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

259

Literatur

3

229

269

METHODEN DER SOZIALPÄDAGOGISCHPSYCHIATRISCHEN ARBEIT genauerer Inhalt ab Seite 275

3. 1

Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

3. 1. 1

Erkenntnistheoretische Positionsbestimmungen

282

3. 1.2

Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

287

3. 1.3

Ethische Positionsbestimmungen

298

282

3. 2

Personenbezogene Methodenkonzeptionen

3.2. 1

Die soziogeografische Rekonstruktion der Lebensgeschichte

3.2. 2

Psychoedukative Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen

302

302

309

3.2. 3

Gesprächsführung

317

3.2. 4

Case Management

336

3. 3

Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

3.3. 1

Arbeit schaffen

3.3. 2

Psychoseseminare

3.3. 3

Angehörigenarbeit

3. 4

Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

3.4. 1

Evaluation und Qualitätssicherung

3.4. 2

Selbstevaluation

Literatur

347

347

373

378

393

401

REGISTER

409

386

386

1

2

3

Soziale Arbeit in der Psychiatrie

1

Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbeschreibungen

2

Methoden der sozialpädagogischpsychiatrischen Arbeit

3

Register

REGISTER

Verzeichnis der Abbildungen

1

SOZIALE ARBEIT IN DER PSYCHIATRIE 28

Abbildung 1

Klassífikation psychischer Störungen in Anlehnung an DSM-III und ICD-10

Abbildung 2

Unterscheidung von psychischer Gesundheit und Krankheit

Abbildung 3

Unterscheidung von psychischer Behinderung und chronischer Erkrankung

32 33

47

Abbildung 4

Bewegung der Patienten zwischen den Hilfesystemen

Abbildung 5

Zuständigkeiten und Rechtsgrundlagen für die Finanzierung der Gemeindepsychiatrie

Abbildung 6

Soziale Funktionsfähigkeit

Abbildung 7

Soziale Funktionsfähigkeit und psychosoziale Problemlagen

Abbildung 8

Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit

61

75 88

Abbildung 9

Methodische Arbeitsweisen im Überblick

Abbildung 10

Dialektische Gegensätze in der alltäglichen sozialen Arbeit

Abbildung 11

Das Berufsverständnis des Arztes

Abbildung 12

Das Berufsverständnis des Sozialarbeiters und der Sozialpädagogin

2

50

53

90

erstellt von ciando 121

121

SOZIALPÄDAGOGISCH-PSYCHIATRISCHE FALLBESCHREIBUNGEN 172

Abbildung 13

Psychoseformen

Abbildung 14

Langzeitverlauf der Schizophrenie in drei Phasen

Abbildung 15

Wirkung von Neuroleptika

Abbildung 16

Problemlagen und Hilfen in der Gemeindepsychiatrie

173

182 205

Abbildung 17

Zuständigkeiten und Rechtsgrundlagen der Hilfeangebote für alkoholabhängige Menschen

Abbildung 18

Ziele und Methoden des niederschwelligen Angebots für wohnungslose Männer

234

249

Abbildung 19

Drogen und ihre Wirkungen:Gesundheitsschädlicher Gebrauch

Abbildung 20

Zuständigkeiten und Rechtsgrundlagen für die Finanzierung der Drogenhilfe

263

230

3

METHODEN DER SOZIALPÄDAGOGISCHPSYCHIATRISCHEN ARBEIT

Abbildung 21

Variablen des Arbeitsbündnisses zwischen Klient und sozialpsychiatrischer Fachkraft

298

Abbildung 22

Arbeitsbeziehung Sozialpädagogin – Klient

Abbildung 23

Psychotherapeutische, sozialpädagogische, psychoedukative Arbeitsziel

Abbildung 24

Faktoren der Krisenbewältigung

Abbildung 25

Funkionen des Case Managements

311

330 338 340

Abbildung 26

Phasen des Case Managements

Abbildung 27

Behandlung,Rehabilitation und Eingliederung im eigenen Lebensfeld

Abbildung 28

Gemeinsamkeiten der personenzentrierten Hilfen und des Case Managements

Abbildung 29

Die verschiedenen Ebenen beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen

Abbildung 30

Prozess der Evaluation

398

342

353

345

291

Vorwort Dies ist kein neues Lehrbuch der Psychiatrie. Dies ist das erste Lehrbuch für Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen in psychiatrischen Arbeitsfeldern; es ist der erste Entwurf einer sozialpädagogischen Psychiatrie. Unser Buch zeigt die besonderen Sichtweisen, Perspektiven, Verstehenszugänge, Theoriekonzepte und Handlungsmöglichkeiten auf, die Sozialpädagoginnen und Sozialarbeiter für die Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen in das multiprofessionelle Team einbringen können. Es ist aus der jahrelangen Begleitung unserer Studierenden durch die Psychiatrie- und Drogenlandschaft und im kontinuierlichen Erfahrungsaustausch mit Praktikerinnen an der ›Basis‹ entstanden. Uns ist deutlich geworden, dass die Soziale Arbeit ein wertvolles Potenzial für dieses Arbeitsfeld darstellt, das aber oft weder gebührend geschätzt und geachtet noch entsprechend zur Entfaltung gebracht wird. Dies mag mit der jahrhundertealten medizinisch-therapeutischen Dominanz und den hoch entwickelten medizinischen und psychotherapeutischen Behandlungsstandards zu tun haben, denen gegenüber die komplexen, multiperspektivischen, an Alltag und Lebenswelt orientierten Theorien und Konzepte der Sozialen Arbeit weniger herzugeben scheinen. In der Praxis zeigt sich allerdings, dass genau diese Konzepte gebraucht werden, besonders da, wo ›Heilung‹ nicht erreicht werden kann. Das Buch bietet relevanten Prüfungsstoff für alle sozialen Ausbildungsgänge. Es dient als theoretische und praktische Grundlage für Praktika, Projekte und den Berufseinstieg in Arbeitsfelder, in denen psychiatrische Probleme und Fragen der Sucht und Abhängigkeit von Bedeutung sind. Psychiatrische Fachkräfte erhalten Anregungen und Hilfestellungen für ihre alltägliche Berufspraxis. Das Buch gliedert sich in drei Hauptteile: Der erste Teil führt in die Geschichte von Psychiatrie und Sozialpsychiatrie ein, beschreibt einige ihrer Grundannahmen und setzt dazu die Soziale Arbeit mit ihren Zielsetzungen, Arbeitsprinzipien, theoretischen und praktischen Basisannahmen in Beziehung. Zum Schluss werden Gemeinsamkeiten beider Fachrichtungen dargestellt. Die Aufmerksamkeit wird hier auf die besonderen Möglichkeiten der Sozialen Arbeit im psychiatrischen Kontext fokussiert, und die Beschäftigung mit den für die Soziale Arbeit wichtigen wissenschaftlichen Grundlagen verhilft zu einer Fundierung und Absicherung der eigenen Position. Der zweite Teil widmet sich ausschließlich dem sozialpädagogisch-psychiatrischen Fallgeschehen. Im Zentrum stehen vier Fallbeschreibungen. Dabei geht es immer um den Menschen mit seiner Lebens- und Krankengeschichte und mit seinen jeweiligen Schwierigkeiten in einer besonderen und konkreten sozialen, familiären und gesellschaftlichen Situation. Man findet hier die für die Soziale Arbeit wichtigen psychiatrischen Informationen zu Psychose und Abhängigkeit sowie die sozialpädagogisch relevanten Beschreibungen der sozialen Lage, der typischen Beziehungsmuster, des lebensweltlichen und sozialen Kontextes. Schließlich werden einige methodische Aspekte der sozialpädagogischen Arbeit mit psychotischen und abhängigen Klientinnen dargestellt.

14

Vorwort

Der dritte Teil wendet sich sozialpädagogisch-psychiatrischen Methoden zu. Dabei geht es zunächst um die erkenntnistheoretische, beziehungsorientierte und ethische Positionsbestimmung für eine Fallarbeit, um dann einige exemplarisch ausgewählte Methoden darzustellen, und zwar mit dem Blick auf den Einzelnen, auf das Umfeld oder auf die Profession selbst. Die hier vorgestellten Zugangs- und Handlungsmöglichkeiten können zur Vorbereitung auf bestimmte Praxissituationen herangezogen und erprobt werden. Die Fragen und Übungen am Ende der Kapitel helfen, die Informationen zu verarbeiten und probeweise anzuwenden. Der im ersten Moment vielleicht verwirrend erscheinende Wechsel bei der Verwendung der Berufsbezeichnungen Sozialarbeiterin und Sozialpädagoge sowie der männlichen und der weiblichen Form soll zeigen, dass wir an alle gedacht haben. Wenn wir uns auf andere Texte beziehen, nehmen wir die dort verwendeten Genus-Bezeichnungen auf. Wir betrachten dieses Buch als nur vorläufig abgeschlossen. Wir haben zwar Positionen bezogen in der Frage, was Sozialpädagoginnen vor allem in der sozialpädagogisch-psychiatrischen Fallbearbeitung tun können und tun sollen. Einzelne Themen und Standpunkte werden sich jedoch unter dem Einfluss der hoffentlich regen und kritischen Rückmeldungen, Kommentare und Verbesserungsvorschläge aus Theorie und Praxis weiterentwickeln. Bei der Entstehung des Lehrbuchs wurde uns einige Unterstützung zuteil. Besonders bedanken möchten wir uns bei Frau Hüper und Frau Koch vom Psychiatrie-Verlag, die uns mit Geduld und Rat dem selbst gesetzten Ziel nahe brachten. Aber noch mehr Geduld mit uns hatten unsere Kinder Sophia, Frederike, Marie und Katrin, die unser ständiges und nervenaufreibendes Verschwinden an die Schreibtische tolerierten. Danke! Wir danken den Patientinnen und Patienten, die uns bei der Erarbeitung dieses Buches geholfen haben, unseren Studentinnen und Studenten, die in den vergangenen Jahren mit uns durch die Psychiatrie- und Drogenlandschaften gewandert sind und mit uns zusammen erste Landkarten zur Orientierung entworfen haben, besonders aber auch der unverdrossenen Gruppe, bestehend aus Petra Dillenburg, Anja Steinert, Karin Hortz und Angela Engelmann, die die entstehenden Kapitel mit uns diskutierten. Anja Steinert half auch noch bei dem Ordnen von Pfeilen, Kästen und Kreisen unserer Grafiken. Ohne die geduldige und tatkräftige Unterstützung von Uta Vollmers hätten allerdings die vielen Gedanken niemals den geordneten Weg auf das Papier gefunden. Dafür bedanken wir uns bei ihr ganz besonders!

Einleitung Gegenstand von Sozialpädagogik ist seit ihren Anfängen der Ausgleich sozialisationsbedingter Benachteiligungen. Sozialarbeit beschäftigt sich mit materiellem und sozialem Mangel und den Möglichkeiten, diesen abzumildern. Die Psychiatrie dagegen konzentriert sich auf die psychische Störung, ihre Diagnose, die Erforschung ihrer Ursachen und ihre Behandlung. Die Sozialpsychiatrie hat seit den 60er Jahren Prinzipien, die die Soziale Arbeit zu Beginn des 20. Jahrhunderts entwickelt hat, aufgegriffen: Wenn sie sich z.B. als Gemeindepsychiatrie für die Integration von Patienten und für die Durchsetzung des »Normalisierungsprinzips« einsetzt, fordert sie damit etwas, was die Begründerinnen der Sozialpädagogik bereits für ihre damaligen Klienten in Anspruch nahmen. Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen werden in der Klinik sehr schnell mit der sozialen Realität des Patienten konfrontiert, spätestens bei der Ermittlung des Kostenträgers; und in der Gemeinde, sei es im Wohnheim, im Betreuten Wohnen oder in der Kontaktund Beratungsstelle, haben sie unmittelbaren Einblick in die Lebenswelt ihrer Klienten. Diese Nähe zum Alltag der Patienten und die Möglichkeit, sich in ihren Lebenslandschaften zu bewegen und aufzuhalten, macht die sozialen Berufsgruppen für die Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen so bedeutsam und unverzichtbar. Die heute in der Psychiatrie gängigen multifaktoriellen ätiologischen Konzepte für Psychosen und Abhängigkeitserkrankungen benennen jeweils auch die Bedeutung der psychosozialen Faktoren und Einflüsse für die Entstehung und den Verlauf der Erkrankungen. Sie bleiben aber unter dieser Bezeichnung meist blass und abstrakt. Plastisch werden sie, wenn wir Patienten in ihrem Alltag erleben – dem Einfluss dieser psychosozialen Faktoren ausgesetzt, in Wechselbeziehungen mit ihnen oder als Teil eines komplexen Systems. Dann sehen wir, welche Bedeutung beispielsweise die Armut und die Arbeitslosigkeit haben, die Enge der Familie, die innerfamiliären Verstrickungen und Abhängigkeiten, das mangelnde außerfamiliäre Netz und Unterstützungssystem, das zu Benachteiligungen beim Zugang zu Bildung, Ausbildung und Beruf führt. Erst hier bekommen wir eine Ahnung davon, welche Bedeutung die Störung bzw. Erkrankung für den Betroffenen und sein Umfeld hat und welcher Anstrengungen es bisweilen bedarf, um den Mut nicht zu verlieren, etwas zu verändern, sich zu behaupten. Soziale Arbeit macht den psychisch kranken oder abhängigen Menschen in diesen materiellen und sozialen Lebensbezügen zum Thema und unterstützt ihn mit Hilfe ihrer spezifischen sozialpädagogischen Methoden, innere oder äußere Ressourcen zu erschließen, mit denen die Alltagsbewältigung besser gelingt. Soziale Arbeit in der Psychiatrie ist also kein Verwaltungs-Hilfsdienst zur Beantragung verschiedener Gelder; zwar tut sie auch dies, aber sie verfügt darüber hinaus über ein umfangreiches Verstehens- und Methodenwissen für den Umgang mit Menschen, die aufgrund von vielen Benachteiligungen belastet sind. Sie ist dazu in der Lage, in oftmals unzugänglich erscheinendem und deswegen resignativ gemiedenem psychiatrischen Ge-

16

Einleitung

lände Trampelpfade, Wege und Stege oder Halteseile aufzuzeigen. Sie orientiert sich dabei zum einen an genuin pädagogischen Grundgedanken im Sinne einer geisteswissenschaftlichen phänomenologischen bzw. hermeneutischen Verstehens- und Interpretationsarbeit, zum anderen wendet sie die theoretischen und empirisch gewonnenen Erkenntnisse, Methoden und Techniken der Sozial- und Psychowissenschaften als ihre Grundlagen- und Nachbardisziplinen an. Ihr fachliches Selbstverständnis findet sie also in der Pädagogik, der Psychologie, der Sozialphilosophie sowie in den Sozialwissenschaften. Die Zuständigkeit für die sich aus Benachteiligungen und Mangelerfahrungen ihrer Klienten ergebenden Probleme erfordern darüber hinaus sozialpolitischen Durchblick. Auf dieser Grundlage können angemessene Problemdefinitionen und Handlungsstrategien für die vielfältigen und komplizierten Falllagen in allen psychiatrischen Arbeitsfeldern erarbeitet werden. Sozialpädagogik und Sozialarbeit geht es in der Psychiatrie um die Verbesserung des Zugangs zu den verschiedensten Ressourcen und eine Veränderung von Umfeld und Alltag, damit ein menschenwürdiges Leben auch für Menschen mit psychischen Störungen und Abhängigkeiten und entsprechenden Schwierigkeiten möglich ist. Es geht ihnen nicht, wie den medizinisch-therapeutischen Disziplinen, um die Heilung psychischer Krankheiten. Methodisch können sich Sozialpädagogik und Sozialarbeit auf eine Vielfalt von Konzepten beziehen: Ausgehend von der anthropologisch-pädagogischen Grundannahme einer generellen Bildsamkeit jedes Menschen und einer Kultivierbarkeit jedes Milieus kann die Sozialpädagogik didaktische Arrangements und Medien zur Verfügung stellen und optimale Lernorte und Lernsituationen erschließen. Dabei geht es nicht um idealistischtherapeutische Machbarkeits- und Veränderungsvorstellungen. Im Gegensatz zur Defizit- und Störungsorientierung der Medizin begünstigt die Akzeptanz der Andersartigkeit der psychisch Kranken in der Sozialarbeit die Verwirklichung von Erziehungs-, Förderungs- und Bildungskonzepten. Hieraus erwächst aber auch die Notwendigkeit, diesem Status von Andersartigkeit und Individualität in den jeweiligen sozialen und gesellschaftlichen Bezügen zu einer größeren Anerkennung und besseren Durchsetzung zu verhelfen. Entstigmatisierung ist die Folge eines schwierigen und komplizierten Prozesses, der das Ergebnis sozialpädagogischer Bildungs- und Öffentlichkeitsarbeit sein kann. Entsprechend den unterschiedlichen Bedürfnis- und Bedarfslagen können die verschiedenen Methoden differenziert und flexibel zur Anwendung kommen: So kann sich beispielsweise die sozialarbeiterische Unterstützung mal mehr, mal weniger auf das eigene Bewältigungsverhalten der psychisch kranken oder abhängigen Person bei der Durchsetzung ihrer Rechte und Interessen beschränken. Genauso individuell sind die Ressourcen im informellen oder formell-institutionellen Bezugssystem zu erschliessen. Sozialarbeiter sind sozialpolitisch engagiert und beteiligen sich an kommunalpolitischen Auseinandersetzungen. Aber auch die professionelle Zusammenarbeit mit Selbsthilfegruppen und Angehörigen, das Case- und Unterstützungsmanagement und neuerdings auch das Konzept des Empowerment haben sich hier als Methoden bewährt.

Einleitung

Immer ist das Ziel, Menschen einzeln oder in Gruppen darin zu unterstützen, besser mit ihren Mitteln, Möglichkeiten und Kräften zu haushalten und diese effektiver und zufriedenstellender für die Verwirklichung ihrer individuellen Ziele einzusetzen. Hierbei geht es um ein altes und bewährtes Prinzip der Sozialen Arbeit, die Selbstverfügungskräfte der Menschen zu stärken und zu erweitern, Gelegenheiten zu arrangieren und zu nutzen, in denen sie konkret erfahren, dass sie erfolgreich auf die eigene Alltagsgestaltung und ihre soziale Umwelt einwirken können. Durch die Vermittlung von Kontrollerfahrungen entsteht die Gewissheit, mit zukünftigen Problem- und Krisensituationen konstruktiv umgehen zu können. Die schon im frühen 19. Jahrhundert entwickelte Maxime sozialpädagogischer Arbeit »Hilfe zur Selbsthilfe« ist zwar heute schon zu einer alltagssprachlichen Redewendung geworden, aber gerade in der Psychiatrie noch lange nicht zum Bestandteil einer selbstverständlichen Grundhaltung. Auch die Alltags- und Lebensweltorientierung von Sozialpädagogik und Sozialarbeit sind unverzichtbare Ansätze für alle psychiatrischen Arbeitsfelder: Ihre Zuständigkeit für den Alltag ihrer Klienten ermöglicht den Sozialarbeiterinnen nicht nur den Einblick in die tatsächlichen Lebensverhältnisse ihrer Klientinnen und in Verbindung damit ein besseres Verstehen ihres Verhaltens, ihrer Ängste und ihrer Besonderheiten; sondern von hier aus lassen sich auch Konzepte zur Herstellung und Gestaltung solcher Lebensmuster und alltäglicher Lebensbedingungen entwickeln, die den gewohnten Verhältnissen und Lebensumständen der Gemeinschaft und der umgebenden Gesellschaft und Kultur entsprechen oder ihnen möglichst nahe kommen. Sozialpädagogen sind die Spezialisten für die Umsetzung des im Bundessozialhilfegesetz formulierten Rechtes von psychisch kranken, behinderten oder abhängigen Menschen auf Integration und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben; sie sind die Sachwalter dieses »Normalisierungsprinzips«. Zu ihren zentralen Aufgaben gehört somit, ihre Klientinnen dabei zu unterstützen, ihren eigenen Alltag zu gestalten und zu behalten, der als kontinuierlicher und fester Rahmen Vertrautheit, Sicherheit und Geborgenheit gewährleistet, der ein unterschiedliches Rollenverhalten stimuliert und der einen Rückzug ins Private und Überschaubare ebenso ermöglicht und erlaubt wie ein gutes Maß an eigentätiger, alltäglicher Lebensbewältigung. Sozialarbeiter sind Anleiter und Unterstützer bei der zeitlichen Organisation des Alltags, sie helfen bei der Abstimmung und Aushandlung von Ansprüchen und Wünschen, bei der Verteilung von Aufgaben und Ressourcen sowie bei der Regulierung von sozialen Beziehungen und Kontakten; sie helfen bei der Schaffung eines normalen Tages-, Wochen- und Jahresrhythmus, bei der Entwicklung von möglichen sexuellen, beziehungsmäßigen oder auch ökonomischen Lebensmustern, bei der Anpassung und Koordinierung der Lebens- und Erfahrungsbereiche Wohnen, Arbeit und Freizeit. Bei der Arbeit mit dem Einzelnen geht es zunächst um die psychosoziale Befunderhebung hinsichtlich Unselbstständigkeit, Unaufgeklärtheit, Diskriminierung und Unterprivilegierung und um die Einschätzung der Bedeutung dieser Probleme im Geflecht der Beziehungen zu Institutionen und anderen Personen. Genauso wird aber nach Fähigkeiten, nach funktionierenden und befriedigenden Bereichen im jetzigen Leben oder in der Vergangenheit Ausschau gehalten, um hieran anzuknüpfen. Es wird nach Chancen für

17

18

Einleitung

eine Befreiung aus Abhängigkeiten gesucht und für die Realisierung neuer Handlungsund Lebensmöglichkeiten. Entsprechend der Komplexität der jeweiligen Problemlagen gehören zum Denken und Handeln im Rahmen dieser sozialpädagogischen Hilfen die Beratung ebenso wie Vertretung, Beschaffung, Intervention, Betreuung, Begleitung und Verhaltensführung. Dies wird in den Beschreibungen der praktischen Fallarbeiten deutlich gemacht. Die Vielfalt ihrer Grundlagen und der davon abgeleiteten Methoden wird oft als Nachteil erlebt gegenüber eindeutiger ausgerichteten Disziplinen. Aber gerade hierauf, so scheint uns, beruhen die Chancen von Sozialarbeitern und Sozialpädagoginnen, wenn sie sich mit den komplexen und oftmals verwirrenden Problemlagen und Lebenssituationen psychiatrischer Patienten befassen. Marianne Bosshard, Ursula Ebert und Horst Lazarus Köln, im Mai 1999

1

SOZIALE ARBEIT IN DER PSYCHIATRIE

1.1

Was ist und was tut die Psychiatrie?

1. 1. 1

Klinische Psychiatrie

1. 1.1.1

27

29

1. 1. 1. 2

Psychische Gesundheit und psychische Krankheit

??

Fragen und Übungen

1.1.2

Sozialpsychiatrie

1.1.2. 1

24

24

Internationale diagnostische Manuale Paradigmenwechsel

31

33

34

Psychiatrie im Wechsel der Erscheinungsbilder und Umgangsweisen Zur Entstehung der Irrenanstalten

34

34

Zum Einfluss von Psychoanalyse und Psychologie auf die Psychiatrie

35

Zum Einfluss von Soziologie und Sozialwissenschaft auf die Psychiatrie

1. 1. 2. 2

23

23

Medizinische Klassifikationen der Seelenstörungen Die triadische Einteilung

1

Zum Einfluss der antipsychiatrischen Bewegung

36

38

Zum Einfluss der therapeutischen Gemeinschaft auf die Psychiatrie

39

Die antipsychiatrische Bewegung zwischen Aufbruch in die individuelle Erlebniswelt und Aufruf zum politischen Handeln

40

1.1.2. 3

Die Sozialpsychiatrie zwischen Reformrhetorik und Reformpraxis

1. 1. 2. 4

Sozialpsychiatrie als Gemeindepsychiatrie

45

??

Fragen und Übungen

1. 1. 2. 5

Gemeindepsychiatrische Versorgung am Beispiel einer Großstadt

46

Die Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung:Zum Beispiel Köln Bewegung der Patienten zwischen den Hilfesystemen Sektorisierung der psychiatrischen Versorgung

48

Aufgabenverteilung in der Gemeindepsychiatrie und die Rechtsgrundlagen ihrer Finanzierung

??

Übungen

51

43

49

47

46

46

1. 2

Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

1. 2. 1

Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

??

Fragen und Übungen

1. 2. 1. 1

Psychosoziale Problemlagen als Gegenstand Sozialer Arbeit Ausstattungsprobleme Austauschprobleme Machtprobleme

1. 2. 1. 2

Übungen

52

55

56

56 57

59

Gesellschaftliche Wert- und Kriterienprobleme

??

51

60

61

Soziale Arbeit als Strukturierung von Alltags- und Lebenswelten Alltägliche Lebensführung

63

Re-Konstruktion alltäglicher Lebensführung

66

??

Fragen und Übungen

1. 2. 2

Strukturmerkmale Sozialer Arbeit

1. 2 .2 .1

Soziale Arbeit als interdisziplinäre Kooperation

??

Übungen

1. 2.2. 2

Soziale Arbeit als bürokratisches Handeln

??

Fragen und Übungen

1 .2 .2 . 3

Soziale Arbeit als Hilfe und Kontrolle

??

Frage und Übung

1. 2 .2 .4

Soziale Arbeit als Dienstleistung

??

Fragen und Übungen

67

67

69

71

73

74

73

71

69

68

61

1. 2. 3

Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

1. 2 .3 . 1

Methodisches Handeln Zur Wahl der Methoden

Fragen und Übungen

1. 2 .3 . 2

Arbeitsprinzipien

??

1. 2 .3 . 3

79

80 80

Fragen und Übungen Gemeinwesenorientierung

??

76

76

??

Hilfe zur Selbsthilfe

Fragen und Übungen

82 82

84

Klassische Methoden der Sozialen Arbeit Soziale Einzelfallhilfe /Case Work

84

84

Soziale Gruppenarbeit/Group Work Gemeinwesenarbeit/Community Work

85 86

1. 2 .3 . 4

Methodenkonzepte im Überblick

1. 2. 4

Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit 89

1. 2 .4 . 1

Dialektisches Reflektieren und Handeln

??

Fragen und Übungen

1.2 .4 . 2

Die phänomenologische Grundhaltung als Mittel und Weg für ein differenziertes Problem- und Menschenverständnis

87

89

91

91

??

Fragen und Übungen

1. 2 .4 . 3

Bedeutung und Nutzen eines hermeneutischen Sinnverstehens

??

Übungen

97

1

75

94

94

1. 2 .4 .4

Bedeutung und Nutzen einer empirisch-sozialwissenschaftlichen Arbeitsweise 9 8 Formen empirischer Sozialforschung

98

Arbeitsmittel empirischer Sozialforschung

99

Zur Datenerhebung und zur Datenauswertung

100

??

Fragen und Übungen

1. 2 .4 .5

Bedeutung und Nutzen der qualitativen Sozialforschung unter besonderer Berücksichtigung der Handlungsforschung

102

Methodisches Vorgehen in der qualitativen Sozialforschung

103

103

Zielsetzung und methodisches Vorgehen in der Handlungsforschung

105

??

Fragen und Übungen

1. 2 .4 .6

Bedeutung und Nutzen eines systemischen Denkens und Handelns

107

Das systemische Paradigma und seine Ausbreitung Verschiedene systemtheoretische Ansätze

??

1. 3

Fragen und Übungen

109

115

Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie 115

??

108

Übung

Literatur

121

122

107

Soziale Arbeit in der Psychiatrie

1

In diesem Einführungskapitel werden Psychiatrie und Soziale Arbeit aus unterschiedlichen Perspektiven betrachtet. Es wird dargelegt, womit sich beide als Fachdisziplin und Profession beschäftigen und wie sich ihre Zielsetzungen und Aufgabenstellungen, ihre Methoden und ihre Institutionen im Kontext des gesellschaftlichen Wandels verändern. Es wird der Wechsel ihrer Erscheinungsbilder und ihre Umgangsweisen mit ihren Patienten und Klientinnen sowie deren Belastungen, Probleme und Nöte beschrieben. Die medizinischen Konstrukte »psychische Gesundheit« und »psychische Krankheit« werden ebenso in ihren einzelnen Aspekten charakterisiert wie die Konstrukte »psychosoziale Problemlage«, »Alltag« und »Lebenswelt« der Sozialen Arbeit. Es werden fachdisziplinär und professionsbezogen die wesentlichsten Selbst- und Fremdverständnisse deutlich, um an Ende nach dem Nutzen und nach neuer Sicherheit in theoriegeleiteter Selbstvergewisserung zu suchen. Abschließend werden in einer Art Synopse die Schnittflächen beider Fachdisziplinen und Professionen im gemeinsamen Handlungsfeld der Gemeindepsychiatrie markiert.

1. 1

Was ist und was tut die Psychiatrie?

1. 1. 1

Klinische Psychiatrie

Psychiatrie ist die Lehre von den seelischen Störungen und den seelischen Erkrankungen. Sie befasst sich mit der Verursachung und Entstehung (Ätiologie), den Merkmalen (Symptomatologie), der Systematik (Syndromatik und Nosologie) sowie der Diagnostik, der Prävention und Therapie der seelischen Krankheiten. Eine Theorie der Entstehung und Behandlung der psychischen Erkrankung sowie ein Versorgungssystems bildeten sich im 18. Jahrhundert heraus. Im Zuge der Industrialisierung wuchs das gesellschaftliche Interesse, Menschen nach ihrer Gefährlichkeit, Verwendbarkeit und Arbeitsfähigkeit genauer einzuschätzen und zu sortieren. Den Psychiatern wurde die Aufgabe übertragen, die ›armen‹ Irren zu erfassen und sie mit anderen ›sozial Abwegigen‹ (Verbrechern, Bettlern, Trinkern usw.) in Internierungshäusern unterzubringen und d.h., für sie eine Welt der Ausgeschlossenen zu schaffen. Eine humanere Behandlung der psychisch Kranken entwickelte sich erst allmählich aus dem Menschenrechtsverständnis der Französischen Revolution heraus. Etwa zu Beginn des 19. Jahrhunderts entstanden eigene Anstalten für psychisch Kranke außerhalb der Wohnzentren der Bevölkerung. Das Interesse der Gesellschaft, Menschen mit psychischen Auffälligkeiten fernab von den Wohn- und Arbeitsstätten der übrigen Bevölkerung zu halten, verband sich mit der Überzeugung vieler Psychiater, dass ländliche Ruhe und Abgeschiedenheit eine heilsame Wirkung auf die ›armen Irren‹ ausüben würden.

1

24

1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

1. 1. 1. 1

Medizinische Klassifikationen der Seelenstörungen Die triadische Einteilung

In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts entwickelte sich die wissenschaftliche Psychiatrie entsprechend der vorherrschenden naturwissenschaftlichen Orientierung jener Zeit zu einem medizinischen Fach und wurde in den Kanon der Universitätsfächer einbezogen. Ihre ideologisch-dogmatische Ausrichtung fand die Psychiatrie in den Äußerungen von Wilhelm Griesinger, wonach viele Krankheiten und Störungen ihrem Wesen nach Krankheiten und Störungen des Gehirns seien. Entsprechend ihrem wissenschaftlichen Anspruch bestand ihre Aufgabe in erster Linie darin, die vielfältigen Erscheinungsweisen der psychischen Auffälligkeiten genau zu beobachten und zu beschreiben, sie zu vergleichen und zu unterscheiden, und sie dann nach ihren Merkmalen, ihrer Entstehung und ihrem Verlauf in ein Ordnungsschema zu bringen. In Analogie zur Medizin ging man auch in der Psychiatrie von der Annahme aus, jeder Krankheit eine bestimmte Ursache, eine bestimmte Symptomatologie, einen bestimmten Verlauf und eine bestimmte Behandlung zuordnen zu können. Auf diesem Weg gelangte die Psychiatrie zu der so genannten triadischen Einteilung der Seelenstörungen, in der die folgenden drei Hauptgruppen unterschieden werden: † Extremvarianten des normalen individuellen Seins † Endogene Psychosen † Exogene Psychosen Extremvarianten des individuellen Seins

Diese lassen sich nach S C H N E I D E R (1973) einerseits als Spielarten seelisch-geistigen Wesens und andererseits als Folgen von Krankheiten und Missbildungen beschreiben und in drei Hauptgruppen zusammenfassen: Es handelt sich um Extremvarianten des normalen individuellen Seins, und zwar hinsichtlich der Persönlichkeit im Sinne der so genannten abnormen Persönlichkeiten (Psychopathien, Borderline usw.), des situationsbedingten Verhaltens und Reagierens im Sinne der so genannten abnormen Erlebnisreaktionen und auch der neurotischen Entwicklungen (Neurosen) sowie der abnormen Verstandesanlagen im Sinne eines genuinen oder erworbenen Schwachsinns (Oligophrenie). Bei diesen Extremvarianten der Persönlichkeit und des situations- und erlebnisbedingten Reagierens wirken Anlage und Umwelt zusammen, wobei den Umwelteinflüssen, den Belastungen und Konflikten, den biographischen und situationsbezogenen Faktoren eine besondere auslösende und manifestierende Bedeutung zugesprochen wird. Süchte und abnorme sexuelle Triebanlagen (so genannte Perversionen) zählen ebenfalls zu diesen Störungen. Das Attribut krankhaft oder krankheitswertig wird ihnen dann zugesprochen, wenn sie besondere Akzentuierungen erfahren und mit entsprechenden Leidenszuständen verbunden sind.

1.1.1 Klinische Psychiatrie

Endogene Psychose

Bei der endogenen Psychose werden zwei große Krankheitsformen unterschieden, die sich in verschiedenen Unterformen darstellen: die S chi zo phre ni en mit sehr unterschiedlichen Zustandsbildern, aber einem einheitlichen chronisch-progredientem Verlauf, also mit einer tendenziell ungünstigen Prognose, und die Zyk l ot hymi e n mit den unterschiedlichen psychopathologischen Zustandsbildern des manisch-depressiven Irreseins, die tendenziell vollständig ausheilen, wenn auch mit einem phasisch-rezidivierenden Verlauf. Die Bezeichnung ›endogen‹ erweist sich in der Psychiatrie als sehr umstritten. Am ehesten wird damit eine Ursache beschrieben, die noch unbekannt ist, von der man aber annimmt, dass sie einen erheblichen Erbanteil bzw. einen unbekannten somatischen Anteil enthält, ihr aber kein bestimmter somatischer Faktor eindeutig zugeordnet werden kann. Am Beispiel der Schizophrenie lässt sich zeigen, dass die Vorstellung, eine Krankheit anhand eines psychopathologischen Zustands- und Verlaufsbildes auf eine bestimmte Ursache zurückführen zu können, bis heute nicht verifiziert werden konnte. Emil Kraepelin hatte vor etwa 100 Jahren den Versuch unternommen, eine Reihe von Symptomen mit dem Begriff der »Dementia praecox« (Schizophrenie) von anderen psychischen Krankheiten, wie z.B. auch dem manisch-depressiven Irresein, abzugrenzen. Dabei war ihm selbst schon aufgefallen, dass weder eine spezifische Ursache dieser Dementia praecox benannt noch ein einheitlicher Verlauf beobachtet werden konnten. Diese Tatsache bewog Eugen Bleuler 1911 dazu, den Begriff »Dementia praecox« fallen zu lassen und die Bezeichnung »schizophrene Psychosen« für bestimmte psychische Symptome zu benutzen, für die keine eindeutige Ursache gefunden werden konnte und die sich auch nicht regelhaft und zwangsläufig zu einer Demenz hin entwickelten. Nach dem heutigen Erkenntnisstand sind diese schizophrenen Psychosen auf sehr unterschiedliche Dispositionen neurologischer, neuroendokrinologischer und strukturellkörperlicher Art zurückzuführen, die teils vererbt, in ihrer frühen Entwicklung geprägt und gestaltet sind, teils in einem kausalen Zusammenhang mit nicht bewältigten Lebenswidersprüchen oder schwierigen und ungünstigen Lebensverhältnissen gebracht werden. Ebenso uneinheitlich wie das Bild der Entstehung der schizophrenen Psychosen erweist sich auch ihr Verlauf. Nach den vielfach bestätigten Ergebnissen der Langzeituntersuchungen von S H E P H E R D (1985, S. 27) heilen etwa 20 % der Schizophrenien vollständig aus, etwa 10% münden in eine dauernde schwere Pflegebedürftigkeit und die anderen enden zum Teil in leichteren chronischen Zuständen, oder sie verlaufen langfristig wellen- und phasenförmig. Körperlich begründbare Psychosen

In der Fachliteratur werden die körperlich begründbaren Psychosen auch als organische Psychosen, somatogene Psychosen, symptomatische oder exogene Psychosen, exogener Reaktionstypus, psychoorganische Syndrome, hirndiffuse Psychosyndrome usw. bezeichnet.

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

Die Benennungen deuten an, dass ihnen eine körperliche Ursache zugrunde liegt, die klar diagnostiziert werden kann. Aus unterschiedlichen körperlichen Grunderkrankungen und Hirnschädigungen heraus entsteht ein relativ gleichförmiges psychisches Erscheinungsbild. Die zugrunde liegenden Schädigungen und Erkrankungen können durch Intoxikationen, Infektionen, Hirnschädigungen, -verletzungen usw. bewirkt werden. Dabei wird zwischen akuten und chronischen Formen der körperlich begründbaren Psychosen unterschieden. Akute organische Psychosen können sowohl durch hirneigene wie durch hirnbeteiligte Erkrankungen hervorgerufen werden. Hirneigene Erkrankungen wären beispielsweise Enzephalitis (Entzündung des Gehirns) oder auch Contusio cerebri (Hirnprellung). Bei den hirnbeteiligten Erkrankungen wird das Zentralnervensystem bzw. das Gehirn sekundär über den Umweg des Blutkreislaufes, des Stoffwechsels oder des endokrinen Systems geschädigt und verändert, z.B. bei Intoxikationen (Alkohol, Medikamente, Suchtstoffe), Infektionskrankheiten sowie bei Erkrankungen innerer Organe oder Stoffwechselleiden, z.B. Urämie (Nierenversagen), Diabetes usw. Das Leitsymptom der akuten körperlich begründbaren Psychose ist im Unterschied zu den endogenen Psychosen die Bewusstseinsstörung bzw. die Bewusstseinstrübung. Diese kann variabel-produktiv ausgestaltet sein, beispielsweise in den Formen eines Delirs, einer Halluzinose, von Dämmerzuständen oder heftigen Erregungs- und Verstimmungszuständen, es können aber auch stupuröse, apathische, angstvolle oder agitierte Stimmungsbilder auftreten, wobei alle diese Erscheinungsformen in der Regel bald wieder verschwinden. Nur in Einzelfällen bilden sich irreversible psychotische Symptombilder oder Demenzen heraus. Zwar kann man dem t ri a di sc he n Ei nt ei l ungssys t e m der Seelenstörungen einen gewissen Charme, eine gewisse Plausibilität und auch eine gewisse ökonomische Funktionalität nicht absprechen, doch lenkt es den Blick zu sehr in Richtung der Ursachen und der Behandlung der psychischen Erkrankungen. Die individuelle Vielfalt der psychischen Störungen kann damit nicht hinreichend erfasst werden. Das triadische Einteilungssystem der Seelenstörungen bietet keine zuverlässigen und konsensfähigen Diagnosekriterien. Es fördert ein distanziertes und distanzierendes diagnostisches Vorgehen und bietet keinen konzeptionellen Rahmen für eine subjektive Selbstdarstellung oder für einen verstehensmäßigen Zugang zu den geschilderten Symptomen und dem Leidens- und Lebensschicksal der psychisch Kranken. Es ist daran zu erinnern, dass eine medizinische Krankheitsvorstellung mit Konzepten wie Vererbung, Konstitution, En dogeni t ät und Degeneration nicht nur eine dauerhafte Anstaltsbewahrung der psychisch Kranken ermöglichte oder begünstigte, sondern letztendlich auch dem Nationalsozialismus ideologisch den Boden für die Tötung und Ermordung von Zehntausenden von psychisch Kranken und geistig Behinderten bereitete. Die vorgenommene Dreiteilung der seelischen Störungen und Erkrankungen ist nicht unumstritten. Befürworter einer solchen Klassifikation sehen darin eine Grundbetätigung jeder Wissenschaft, nämlich die Phänomene ihres Untersuchungsbereiches zu benennen und nach bestimmten Gesichtspunkten grob einzuteilen. Die Komplexität des

1.1.1 Klinische Psychiatrie

Erscheinungsbildes erfordert es dann, die grobe Klassifikation weiter zu untergliedern. In der Psychiatrie entspricht dies dem Bemühen, die psychischen Störungen zum einen zu Sy ndr o men zusammenzufassen, die ein jeweils gemeinsames Auftreten bestimmter Symptome ohne Rücksicht auf deren Entstehungsbedingungen beschreiben, und sie zum anderen in so genannte Noso l og i en einzuordnen, die ihre Entstehungsbedingungen, ihren Verlauf und ihre therapeutische Ansprechbarkeit berücksichtigen. Die Einteilung der psychischen Störungen in drei Hauptgruppen versucht diesem Anspruch gerecht zu werden, indem sie bei den jeweiligen Symptomgruppierungen ursächliche Faktoren ebenso berücksichtigt wie therapeutische Beeinflussbarkeiten und therapeutische Wirksamkeiten. Die Klassifikation dieser drei Krankheitseinheiten und ihre weitere Differenzierung anhand einer mehr oder weniger klar definierten Nomenklatur erlaubt der psychiatrischen Fachkraft eine ökonomischere Informationserhebung und eine klarere Kommunikation mit den Kollegen. Auch scheinen zahlreiche Untersuchungen über das unterschiedliche Ansprechen verschiedener Störungs- und Krankheitsformen auf bestimmte pharmakologische, psychologische, psychoedukative und soziotherapeutische Maßnahmen die traditionelle psychiatrische Syndrom- und Nosologieaufteilung zu rechtfertigen. Da sich aber im Laufe der Zeit zwischen verschiedenen Ländern und auch zwischen verschiedenen psychiatrischen Schulen innerhalb eines Landes erhebliche Bedeutungsunterschiede in der psychiatrischen Nosologie zeigten, strebte man in den vergangenen Jahren nach einer internationalen Vereinheitlichung der psychiatrischen Klassifikationen. Internationale diagnostische Manuale

Die weiteste Verbreitung und die größte Akzeptanz fanden das 1980 von der amerikanischen Psychiatrie-Gesellschaft eingeführte »Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – D S M I I I bzw. IV « sowie das im Rahmen der Weltgesundheitsorganisation erarbeitete und inzwischen mehrfach modifizierte »International Classification of Diseases – I C D - 1 0 «. Die Fortschritte und Vorteile beider Klassifikationssysteme liegen darin, dass sie zuverlässigere diagnostische Leitlinien und besser operationalisierte diagnostische Begriffe enthalten (s.R E I N E C K E R 1998 sowie R A H N / M A H N K O P F 1999). Kritik erfahren alle diese klassifikatorischen diagnostischen Ansätze sowohl von Seiten eines so genannten ideografischen Arbeitsansatzes (s.auch 3.1.), der die Einmaligkeit der Persönlichkeit jedes Patienten betont, als auch von Seiten der antipsychiatrischen Bewegung (s. 1.1.2.2), die in einer Klassifikation psychischer Störungen grundsätzlich eine schädigende Etikettierung mit gravierenden negativen Folgen für die Patienten sieht. Auf der Grundlage der typologischen triadischen Einteilung und der neueren diagnostischen Klassifikationen lassen sich die psychischen Störungen und Erkrankungen sowie die Extremvatianten menschlichen Seins folgendermaßen ordnen:

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

Abbildung 1

Klassifikation psychischer Störungen in Anlehnung an DSM III und die ICD-10

Endogene Psychosen

Affektive Psychosen Zyklothymien

Hypomanie Manie ohne psychotische Symptome Manie mit psychotischen Symptomen Bipolare affektive Störung mit Wechsel von manischen und depressiven Phasen Depression ohne psychotische Symptome Depression mit psychotischen Symptomen

Schizophrenien

Paranoide Schizophrenie Hebephrene Schizophrenie Katatone Schizophrenie Atypische Schizophrenie Anhaltende wahnhafte Störungen Psychotische Episoden Schizoaffektive Störungen usw.

Körperlich begründbare symptomatische bzw. exogene Psychosen

Demenzen

Alzheimer-Erkrankung

Demenz aufgrund vaskulärer, infektuöser oder anderer körperlicher Erkrankungen oder Schädigungen

Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung Morbus Huntington Morbus Parkinson HIV-Virus-Erkrankung Nicht durch psychotrope Substanzen hervorgerufene Delirien Organische Halluzinationen Organische wahnhafte schizophreniforme Störungen Organisch affektive Störungen Organisch manische Störungen Organisch depressive Störungen Organische Angststörungen Postenzephalitische Störungen Schädeltrauma usw.

1.1.1 Klinische Psychiatrie

Neurosen,abnorme Situationsund Erlebnisreaktionen, Extremvarianten der Persönlichkeit usw.

Neurosen

Angstneurosen Phobien Zwangsneurosen Neurotische Depressionen Neurasthenische Depressionen Hypochondrische Neurosen Hysterische Neurosen usw.

Akute Belastungsreaktionen und situationsreaktive Störungen

Persönlichkeitsstörungen,Psychopathien und Borderline-Störungen

Paranoide Persönlichkeitsstörungen Schizoide Persönlichkeitsstörungen Dissoziate Persönlichkeitsstörungen Impulsive Persönlichkeitsstörungen Histrionische Persönlichkeitsstörungen Anankastische Persönlichkeitsstörungen Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörungen Abhängig-asthenische Persönlichkeitsstörungen

Süchte

Alkoholabhängigkeit Medikamentenabhängigkeit Missbrauch von Cannabis Missbrauch von Nikotin Missbrauch von Kokain Missbrauch von Opiaten usw.

Geistige Behinderung (Oligophrenie)

Leichter Schwachsinn Mittlerer Schwachsinn Schwerer Schwachsinn

Paradigmenwechsel

In Ergänzung und kritischer Opposition zu der vorherrschenden medizinisch-naturwissenschaftlichen Betrachtung eröffneten sich in den letzten Jahrzehnten eine Reihe neuer Bezüge und Kontexte zum Verständnis und zur Behandlung psychischer Störungen und psychischer Krankheiten. Perspektivenänderungen und Wechsel des wissenschaftlich-

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

theoretischen Hintergrundes begründeten ein neues Denken und Handeln in der Psychiatrie. Psychoanalyse, Lernpsychologie, System- und Kommunikationstheorie machten von verschiedenen Seiten aus die psychosozialen Bezüge des psychischen Krankheitsgeschehens deutlich. Psychodynamische Mechanismen, individuelle Lebensumstände, spezifische Beziehungsaspekte sowie genau bestimmbare Faktoren des näheren psychosozialen Umfeldes werden mit psychischen Störungen verknüpft. Sie werden als disponierende-, manifestierende-, eskalierende- und chronifizierende Bedingungen psychischer Erkrankungen angesehen und regen in vielfacher Hinsicht zu einer Umbesinnung und Neuorientierung in der Behandlung, Betreuung und Versorgung psychisch Kranker an. Der Beitrag der biologischen Wissenschaften zur Klärung der Entstehung und Behandlung psychischer Krankheiten wurde ergänzt und relativiert durch Beiträge der Psychound Sozialwissenschaften. Sie schufen neue Grundpositionen, von denen aus neue Betreuungs- und Lebenskonzepte für psychisch Kranke entwickelt wurden. Aus diesen neuen Sichtweisen und Erfahrungen gewinnt das Bild einer neuen Psychiatrie Kontur, die ihren Platz zwischen einer klinisch-therapeutischen Behandlungsbedürftigkeit, den sozialen und pädagogischen Betreuungsbedürfnissen und sozialpolitischen Problemstellungen einnimmt. Seitdem ist das Arbeitsfeld Psychiatrie nicht mehr nur für Mediziner und Neurobiologen reserviert, sondern steht auch den psychosozialen Fachdisziplinen offen, die sich inzwischen ein beachtliches Terrain in vielen Arbeitsbereichen erobern und sichern konnten. So resümierte der bekannte, englische Psychiater S H E P H E R D bereits in den 80er Jahren: »Die Psychiatrie ist vielleicht zu bedeutend, als dass sie den Psychiatern allein überlassen werden dürfte.« (1985, S. 12). Ebenso gehen auch D Ö R N E R und P L O G in der erweiterten Neuauflage ihres Buches »Irren ist menschlich« (1996) über eine fachdisziplinäre Begründung der Psychiatrie hinaus. Sie beschreiben und begründen eine Psychiatrie von den folgenden unterschiedlichen Bezugspunkten aus: † Von einem anthropologischen Standpunkt aus, indem sie die in der biologisch-orientierten Psychiatrie vernachlässigte Subjektivität der psychisch Kranken wie ihrer privaten und professionellen Bezugspersonen ins Zentrum ihrer Betrachtung stellen. † Von einer ökologischen Perspektive aus, indem sie den Fokus vom psychisch kranken Individuum weg auf seine ihn umgebende Landschaft, seinen personal-räumlichen und psychosozialen Lebensraum, auf seine Wohn-, Arbeits- und Freizeitumgebung richten. So gelingt es ihnen, deutlich zu machen, dass körperliche und soziale Gegebenheiten wechselseitig bei der Entstehung und Ausgestaltung der psychischen Störungen beteiligt sind, dass immer eine Einflussnahme zwischen dem Individuum und seinem räumlich-sozialen Umfeld besteht. † Von der Zielsetzung einer sozialen Integration der psychisch Kranken her, wobei diese als Personen beschrieben werden, die bei der Lösung altersgemäßer Lebensaufgaben gescheitert sind, und deren erhöhte Verletzbarkeit und Kränkbarkeit sowie besondere Schutz- und Unterstützungsbedürftigkeit nicht ausreichend erkannt und berücksichtigt wurde.

1.1.1 Klinische Psychiatrie

† Psychiatrische Helfer haben Selbsthilfe und institutionelle Hilfen zu unterstützen, die psychisch Kranke in ihrem angestammten und gewohnten Lebensumfeld in ihrer Gemeinde fördern. Es leuchtet ein, dass die klassische psychiatrische Krankheitslehre für diese Aufgabenstellungen kaum eine Hilfestellung bieten kann, dass die Psychiatrie unter dieser Perspektive eher von einer medizinischen zu einer pädagogischen Wissenschaft mutiert, die primär darauf ausgerichtet ist, dass Menschen zu dem finden, was in ihnen ist (1996, S. 15).

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Psychische Gesundheit und psychische Krankheit

Vor dem Hintergrund der dargestellten unterschiedlichen Modellvorstellungen und Klassifikationsversuchen der seelischen Störungen und Erkrankungen wird abschließend der Versuch unternommen, die Konstrukte »psychische Gesundheit« und »psychische Krankheit« zu beschreiben. Gesund sein heißt, sich wohl zu fühlen, Bereitschaft zur Meisterung von Anforderungen und Problemen zu zeigen, ein aktives Interesse an Menschen und der Umwelt zu nehmen und über ein Zutrauen in die eigene Selbstverwirklichung zu verfügen. Psychische Störungen und Krankheiten manifestieren sich in unterschiedlichen Graden von Leidensdruck und Funktionsstörungen und zwar in der Art und Weise, wie Gefühle erlebt und geäußert werden, wie gedacht, geurteilt und gelernt wird und wie man sich verhält und wie das körperliche Erleben und Empfinden beeinflusst wird. Psychische Störungen und Erkrankungen treten als Symptome im Bereich der Emotionen, des Denkens und Wahrnehmens, des Verhaltens sowie des körperlichen Erlebens und Empfindens auf. Zu ihrer graduellen Unterscheidung in den Fähigkeiten zur Erfüllung der beruflichen Anforderungen, der Alltagsbewältigung sowie sozialen Rollenerwartungen dienen die Begriffe » ps y chi s c he B e hi n de rung « und »c hr oni sc he p syc hi sche Erk ra nk u n g « . Psychische Behinderung meint individuelle Beeinträchtigungen und Einschränkungen, die mehrere psychische Funktions-, Verhaltens- und Leistungsbereiche umfassen und die vorraussichtlich in einem Zeitraum von zwei Jahren nicht dem Regelbereich anzugleichen sind. Ihr Schweregrad lässt sich in etwa in den Prozentangaben einer »Minderung der Erwerbsfähigkeit« (MdE) angeben. Psychische Behinderung und chronische psychische Erkrankung beschreiben jedoch weniger ein statisches Merkmal einer Funktions- und Leistungseinschränkung als eine dynamische Wechselwirkung zwischen bestimmten Beeinträchtigungen und äußeren sozialen und gesellschaftlichen Umständen. Zwischen psychischen Störungen und chronischen psychischen Erkrankungen bestehen fließende Übergänge; sie können in unterschiedlichen Kombinationen und Verhältnissen auftreten. Ihre graduelle Unterscheidung sagt nichts über die Ursachen aus und sollte auch nicht als unabänderliche Zuschreibung aufgefasst werden, sondern als Beschreibungskategorie, die bestimmte erforderliche Maßnahmen und Leistungsansprüche indiziert, für die jeweils unterschiedliche Leistungsträger zuständig sind.

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

Abbildung 2

Unterscheidung von psychischer Gesundheit und Krankheit

Psychische Gesundheit

Psychische Störung / Psychische Krankheit

meint nach der Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen Zustand des vollkommenen körperlichen,psychischen und sozialen Wohlbefindens:

manifestieren sich in unterschiedlichen Graden von Leidensdruck und Funktionsstörungen:

† Symptome fehlen.

† Symptome und Beschwerden,die einen oder mehrere psychische Funktionsbereiche vorübergehend oder längerfristig einschränken wie z. B. das Denken,das Fühlen,das Wollen, die Motivation,die Wahrnehmung,die Sprache und die Motorik.

† Negative Gefühle sind kaum vorhanden. † Sich zu seiner sozialen Umgebung sowie zu sich selbst (Es-Ich-Überich) im Gleichgewicht befinden. † Mit Menschen umgeben sein,die mich mögen und die ich mag und liebe. † Einen Beruf, eine Beschäftigung und ein Hobby ausüben, in dem ich meine Talente und Fähigkeiten nutzen kann. † Offen sein für Gefühle, Bedürfnisse und neue Erfahrungen sowie die eigenen Gefühle und Bedürfnisse unmittelbar, konkret und frei ausdrücken können. † Über eine wohlwollende und optimistische Einstellung zu sich selbst,der Umwelt,dem Leben und der Zukunft gegenüber verfügen. † Ein aktives Interesse und soziales Engagement zeigen sowie relativ autonom reagieren können.

† Entwicklung und Selbstverwirklichung stagnieren,die Betroffenen verharren in Abhängigkeit und Unselbstständigkeit. † Ängstliche Vermeidung (Rückzug) von Menschen und Umwelt. † Vorwiegend in der Vergangenheit oder einer gefürchteten oder idealisierten Zukunft leben und Ereignisse nicht realitätsgerecht antizipieren können. † Nicht konstruktiv mit negativen und leidvollen Erfahrungen umgehen können. † Über keine besonders starken Widerstandskräfte gegenüber Belastungen und Stress verfügen. † Erhöhte konstitutionelle Vulnerabilität und fehlende bzw. mangelnde bereichsspezifische Kompetenzen sowie fehlende extrinsische und intrinsische Belohnungen für aktives Handeln.

† Sich gegenüber Anforderungen,Belastungen und Stress recht widerstandsfähig verhalten und Zutrauen in die eigenen Potenziale und Bewältigungsfähigkeiten zeigen.

So regeln z.B. die §§ 124 – 126 BSHG die Bestimmung zur »Sicherung der Eingliederung Behinderter« (und ihrer Angehörigen), soweit sie nicht entsprechende Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung, der gesetzlichen Unfallversicherung oder auch Leistungen zur Rehabilitation oder Ähnliches beziehen. Die genannten Vorschriften regeln des Weiteren, was Ärzte und Sozialarbeiterinnen zu tun haben, wenn bei einer Person eine Behinderung wahrgenommen wird bzw. ein begründeter Verdacht besteht, dass diese von einer Behinderung bedroht sein könnte. Im Einzelnen sind Ärzte und Sozialarbeiterinnen dann verpflichtet, die Behinderten, ihre Sorgeberechtigten und ihre Betreuer über die nach Art und Schwere der Behinderung geeigneten ärztlichen oder sonstigen Eingliederungsmaßnahmen zu beraten, sie auf weiterführende spezifische Informationsmöglichkeiten beim Gesundheitsamt, Arbeitamt oder anderen Institutionen hinzuweisen und sie vor allem auch zur Inanspruchnahme der für sie infrage kommenden gemeindepsychiatrischen Leistungs- und Versorgungsangebote zu ermutigen.

1.1.1 Klinische Psychiatrie

Je nach sozialer Umwelt ergibt sich, in welchem Umfang jemand sich selbst als mehr oder weniger behindert einschätzt oder von anderen so eingeschätzt wird. Entscheidende Kriterien sind Dauer und Persistenz der Symptome und Funktionseinschränkungen sowie eine negative Behandlungsprognose. Die chronischen psychischen Erkrankungen werden wesentlich durch die psychiatrischen Behandlungsmaßnahmen und den Lebensstil der Betroffenen bedingt und geprägt.

Abbildung 3

Unterscheidung von psychischer Behinderung und chronischer Erkrankung

Psychische Behinderung

Chronische psychische Erkrankung

† Es handelt sich um umfänglichere und dauernde psychische Beeinträchtigungen als Folgezustände auf eine vorausgegangene psychische Erkrankung.

† Die Krankeitssymptome, Einschränkungen und Beschwerden entwickeln sich langsam,über einen längeren Zeitraum hinweg und nehmen einen nicht vorhersagbaren chronisch-progredienten bzw. chronisch-rezidivierenden Verlauf.

† Diese gravierenden und relativ stagnierenden Folgewirkungen in den vorgenannten psychischen Funktionsbereichen führen zu einer erheblichen Lebenserschwerung des Betroffenen selbst sowie zu einer Erschwerung der sozialen Interaktionen und der sozialen Eingliederung in das öffentliche Leben mit seinen gewöhnlichen Institutionen wie z.B. Familie, Bildungsinstitutionen und Arbeitswelt.

† Die Betroffenen sind aufgrund der länger dauernden Krankheitssymptome und krankheitswertigen Einschränkungen nicht in der Lage, bestimmte Anforderungen,Erwartungen und Rollen zu erfüllen.

† Die vorausgegangenen und stagnierenden und manifestierenden † Innere, persönliche und äußere, psychosoziale Einschränkungen Beeinträchtigungen machen es dem Betroffenen schwer bis wirken zusammen. unmöglich,erwartete Anforderungen und Normen zu erfüllen und Rollen als Partner, Freund oder Kollege auszufüllen. † Eine Behandlung beschränkt sich oft nur auf Maßnahmen, den Betroffenen oder ihren Angehörigen zu helfen,besser mit † Art und Ausmaß einer psychischen Behinderung hängen neben der Erkrankung klarzukommen. Merkmalen der Person auch von den Wertsetzungen, Erwartungen,Anforderungen und Gewohnheiten der jeweiligen sozialen Umwelt und der Gesellschaft insgesamt ab.

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Fragen und Übungen 1. Was beschreibt die so genannte triadische Einteilung der Psychiatrie? Worin liegen ihr Charme und ihre Plausibilität, aber auch ihre Gefahren und Einengungen? 2 Überlegen Sie anhand eines konkreten, evtl. selbst erlebten Beispiels, wie bestimmte Probleme sich auf alltägliche und berufliche Anforderungen auswirken, wie das körperliche Erleben und Empfinden, das Denken, Urteilen und Handeln beeinträchtigt werden. Diskutieren Sie anhand dieses Beispiels, was Sie als ein übliches Lebensproblem und als normale Reaktionsweise betrachten, was Sie als psychische Störung oder Erkrankung bezeichnen würden und wann Sie die diagnostischen Kriterien »psychisch behindert« oder »chronisch psychisch krank« verwenden würden.

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

1. 1. 2

Sozialpsychiatrie

1. 1. 2. 1

Psychiatrie im Wechsel der Erscheinungsbilder und Umgangsweisen

Die Geschichte der Psychiatrie lässt sich als eine Geschichte der Veränderung ihres Erscheinungsbildes beschreiben, aber auch, wie die Gesellschaft den Umgang mit ihren psychisch gestörten und störenden Mitgliedern bewältigt hat. In dieser Hinsicht lassen sich nach R E B E L L (1976) die folgenden drei Kristallisations- und Wendepunkte in der Geschichte der Psychiatrie markieren: † die Konstituierung der Irrenanstalten (mit starken sozialpolitischen Motiven), † die Entwicklung der Neurosenlehre im Zusammenhang mit der Entstehung der Psychoanalyse sowie † die systematische Einbeziehung der sozialen Dimension durch die Sozialpsychiatrie. Zur Entstehung der Irrenanstalten

Nach Michel F O U C A U L T (1961, 1969, 1973) wurden bis in das 18. Jahrhundert hinein in Frankreich alle unvernünftigen, widerspenstigen und unproduktiven Personen unterschiedslos in geschlossenen Institutionen abseits der Gesellschaft untergebracht. Im Verlauf der Industrialisierung wurden randständige, nicht arbeitsfähige Personen immer stärker stigmatisiert. Die nicht arbeitenden ›armen Irren‹ hinderten die arbeitsfähigen Familien- und Gemeindemitglieder an flexibel disponierbaren Lohnarbeiten, weshalb diese immer häufiger in die neu errichteten Irrenanstalten eingewiesen wurden. Neben dieser Entlastung von Betreuungsaufgaben in den Familien hatten die Irrenanstalten aber auch eine abschreckende Funktion für alle arbeitsunwilligen Gemeindemitglieder. Für die Insassen selbst übernahmen sie eine erzieherisch-rehabilitative Funktion, indem sie beispielsweise nach dem Konzept des Moral Treatment zu nützlichen Mitgliedern der Gesellschaft erzogen werden sollten (vgl.3.3.1). Dieser primär psychologischpädagogische Behandlungsansatz konnte sich jedoch nicht durchsetzen. Bereits 1845 wurde in England die monopolistische Position der Ärzte bei der Behandlung der Anstaltsinsassen gesetzlich abgesichert. Auch der preußische Staat förderte die medizinische Vorherrschaft in den Irrenanstalten. Im Innern der Anstalten konnte sich eine ärztliche Autorität unter Berufung auf das medizinische Ethos »im Interesse der betroffenen Patienten« durchsetzen. Nach außen hin ließ sich fortan ein soziales Ordnungsproblem unter Berufung auf eine medizinische Legitimation bewältigen (F O R S T E R 1997, S. 86 – 92). Zu den eigentlichen Besonderheiten der sich entwickelnden Psychiatrie als medizinische Disziplin lassen sich in einer summarischen Aufzählung nennen: † systematische Anwendung von sozialer Aussonderung und Isolation, gegebenenfalls unter Zuhilfenahme von Zwangsmitteln und Zwangsmaßnahmen und oftmals ohne Rücksicht auf den Willen der Betroffenen; † ein offener Widerspruch zwischen einer öffentlichen und polizeilich-administrativen Forderung nach »Ruhe und Ordnung« und einem eher therapeutisch-fürsorgerischem Anspruch die Betroffenen zu heilen, zu fördern, zu begleiten und zu betreuen (C A S T E L 1980);

1.1.2 Sozialpsychiatrie

† eine vorrangige Orientierung der psychiatrischen Störungs- und Behandlungskonzepte an Erklärungsmodellen der somatischen Medizin, der z. T. übertriebene Optimismus, der diese Behandlungsansätze begleitete, führte insgesamt zu einer weitreichenden Desillusionierung (S C U L L 1989); † eine medizinisch legitimierte Konzeptionalisierung der psychisch Kranken als nicht voll selbstbestimmungs- und verantwortungsfähige Personen, denen deshalb bestimmte Rechte und Freiheiten in einer bürgerlich-liberalen Gesellschaft genommen oder vorenthalten werden durften (U N S W O R T H 1987); † eine Durchsetzung und Vormachtstellung des medizinischen Paradigmas in den Organisations- und Behandlungstypen von psychiatrischer Anstalt und Privatpraxis unter Missachtung und Geringschätzung extramuraler, interdisziplinärer und psychologischer Behandlungsansätze (C A S T E L u.a. 1967; H O L L I N G S H E A D / R E D L I C H 1958). Zum Einfluss von Psychoanalyse und Psychologie auf die Psychiatrie

Mit der Psychoanalyse nach Freud wurden auch der Psychiatrie neue Verstehens- und Behandlungsansätze psychisch kranker Menschen geboten, die allerdings, wie in der Folge dann auch andere psychologische Theorien und Interventionsformen, nur höchst widerstrebend Eingang in die klinisch-psychiatrische und nervenärztliche Praxis fanden: Zum einen wurde der Psychoanalyse im Vergleich zu dem seinerzeit verbreiteten positivistisch-naturwissenschaftlichen Erkenntnisstreben der vorwiegend somatisch orientierten Psychiatrie ein Mangel an Wissenschaftlichkeit vorgeworfen. Zum anderen wurde wohl auch befürchtet, dass eine ernsthafte Auseinandersetzung mit diesen psychologischen Theorie- und Behandlungskonzepten zu einer Schwächung des monopolistischen Diagnose- und Behandlungsanspruches der Ärzte führen könnte und gleichsam einer Anerkennung der neuen professionellen Konkurrenten gleichkäme. Im weiteren Verlauf der Entwicklung zeigte sich recht deutlich, dass diese neuen psychologischen Theorien von gestörtem und abweichendem Verhalten überall dort schneller Eingang in die Arbeit mit psychisch Kranken fanden, wo ein niedrigerer Grad an Institutionalisierung der Anstalts- und Krankenhauspsychiatrie gegeben war, wie beispielsweise in den tagesklinischen oder rehabilitativen Arbeitsbereichen. Gleichzeitig traten aber auch deutlich schichtspezifische Unterschiede im Zugang zu den psychologisch-therapeutischen Behandlungsverfahren hervor. Den Angehörigen der sozial niedrigeren Schichten blieb gegenüber den Angehörigen der sozial höheren Schichten der Zugang zu den psychologisch-therapeutischen Behandlungsmöglichkeiten eher verschlossen. Sie wurden sowohl in den psychiatrischen Kliniken wie auch in den nervenärztlichen Privatpraxen vorwiegend mit somatischen Behandlungsmethoden ärztlich-therapeutisch versorgt und betreut (H O L L I N G S H E A D / R E D L I C H 1958; F I N Z E N / S C H Ä D L E - D E I N I N G E R 1979; vgl. auch 2.1. 2). Auch in einer neueren Untersuchung wird bestätigt, dass der Großteil der psychiatrischen Patienten in der öffentlichen psychiatrischen Versorgung keine ausreichende psychotherapeutische und psychosoziale Betreuung und Behandlung erhält (R O G E R S u.a. 1993). Nach dieser Studie sind Patienten mit den ihnen am häufigsten verordneten biologisch-pharmakologischen Behandlungsweisen weitaus unzufriedener als mit den ihnen

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

seltener angebotenen gesprächstherapeutischen und psychosozialen Behandlungen, die sie als individueller, weniger routiniert und standardisiert erleben. Neuerdings jedoch scheinen sich die Nervenärzte und Psychiater den psychologischen, psychosozialen und psychoedukativen Behandlungsverfahren nicht mehr so stark zu verschließen. Offensichtlich respektieren sie die erhöhte Nachfrage nach diesen psychosozialen und psychoedukativen Hilfen ebenso, wie sie auch den Nutzen dieser Behandlungs- und Betreuungsangebote für die psychiatrische Versorgung anerkennen. Sie entdecken die Professionalisierungschancen für sich und ihre Berufsgruppe. Indem sie sich in den letzten Jahren vehement auf sehr unterschiedlichen Qualifikationsniveaus psychologisch-therapeutisch und psychoedukativ weiterbilden, setzen sie sich sozusagen an die Spitze dieser psychosozialen Reformbewegung, um das diesbezügliche professionelle Terrain für sich zu besetzen und es der medizinischen Behandlungsdomäne der Psychiatrie ein- und unterzuordnen. Zum Einfluss von Soziologie und Sozialwissenschaft auf die Psychiatrie

Obwohl also die Psychologie Eingang und Verbreitung in der psychiatrischen Versorgung gefunden hat, wurden deren zentrale Bausteine, die psychiatrische Anstalt und das medizinisch-pharmakologische Behandlungsprimat, im Kern nicht wesentlich davon beeinflusst. Stärker und nachhaltiger wurde die Psychiatrie in den 60er und 70er Jahren durch soziologische Analysen, sozialwissenschaftliche Diskurse und sozialpolitische Reformbestrebungen verändert. Die Psychiatrie wurde zum Gegenstand soziologischer Analysen und sozialwissenschaftlicher Kritik (vgl. 1.2.1.3 und 2.1.2.3). Dabei wurde eine ungleiche soziale Verteilung psychischer Störungen sichtbar sowie ihre schichtspezifische und nicht störungs- und krankheitsspezifische Behandlungsausrichtung. Zahlreiche Aspekte der sozialen Rolle psychisch Kranker wurden herausgearbeitet sowie ihre Funktionalisierung durch Interessen von Institutionen, Familien usw. Vor allem geriet das Organisationsmodell und Behandlungszentrum p s y c h i a tr i s c he An st a l t mit seiner S t i g ma t is i e r u n g der Patienten und teilweise auch des psychiatrischen Personals in die Kritik. Die soziale Isolierung und H ospi tal i si e rung besonders der Langzeitpatienten wurde aufgezeigt, der dort herrschende therapeutische Nihilismus und die Scheinwissenschaftlichkeit des medizinischen Krankheitsmodells angeprangert. Die hauptverantwortliche Zuständigkeit der ärztlichen Profession und der medizinischen Disziplin für die Behandlung psychischer Störungen erschien fragwürdig. G O F F M A N S These von der t ot al en I ns ti t ut io n und die so genannte » L a b e l i n g Theo r i e « (synonym auch als » Eti k e tt i er u ngs-T heori e « oder »Soziale-ReaktionsTheorie« bezeichnet), können für die 50er und 60er Jahre als die einflussreichsten soziologischen Analyse- und Theoriebeiträge zur Aufklärung über die bestehende Anstaltspsychiatrie benannt werden. Dabei wurde aufgedeckt, dass der Umgang mit den psychisch kranken Insassen dort wie auch in der Gesellschaft allgemein, mehr Ähnlichkeiten mit den sozialen Reaktionen auf Personen hatten, die strafrechtlich aufgefallen und als Kriminelle zu Gefängnisaufenthalten verurteilt worden waren, und dass sie kaum Ähnlichkeiten mit den sozialen Reaktionen auf körperlich kranke Menschen hatten.

1.1.2 Sozialpsychiatrie

Langfristige bis dauerhafte Formen der Ausgrenzung, Entrechtung, Entmündigung, sozialen Abwertung und Ächtung der Patienten prägten die z.T. inhumanen Lebensverhältnisse in den Anstalten (F O R S T E R 1997, S. 99). Im Mittelpunkt der kritischen Analyse stand dabei nicht das krankheitsbedingte abweichende Verhalten und auch nicht das darauf ausgerichtete reaktive Kontroll- und Behandlungsverhalten; vielmehr richtete sich der Fokus auf die sozialen Prozesse, die psychosoziale Abweichungen produzieren, bestimmte Personen als sozial abweichend deklarieren, diagnostizieren, etikettieren und behandeln, woraus sich in der Folge erneute so genannte sekundäre Abweichungen im Sinne bestimmter Statuszuschreibungen (Identitäten, Lebensschicksale, Karrieren usw.) entwickeln können. Die zentrale These war, dass erst ein soziales Kontrollverhalten (Medikalisierung, psychiatrische Behandlung usw.), sozial abweichendes Verhalten bedingt und bewirkt und nicht eine existierende krankheitsbedingte Devianz (S C H E F F 1966, 1973; S C H U R 1971, 1974; vgl. auch 2. 1. 1 und 2. 1. 2). Eine andere Facette psychosozialer Devianz wurde zunächst von Goffman und später auch von S C H E F F (1966, 1973) enthüllt. Es verdeutlicht mit dem so genannten sozialpsychologischen K a r r i e r ek o n z e pt , wie sich in einem stufenweisen Prozess von sich gegenseitig bedingenden sozialen Wahrnehmungen und Definitionen und dem jeweils korrespondierenden Selbstbild der betroffenen Person so etwas wie die Zuschreibung eines Etiketts »psychisch krank« herausbildet und wie dann die Zuweisung der Geisteskranken-Rolle und die Einweisung in eine psychiatrische Anstalt entscheidende Schritte zu einer dauerhaften soz i al en A usg re nzung und einer entsprechenden Karriere werden. Vollends ins Wanken geriet die psychiatrische Profession, nachdem Goffman seine These vom paradoxen Charakter t ot al er I nst i tu t i o nen ausgerechnet am Herzstück medizinisch-psychiatrischer Behandlung, der psychiatrischen Anstalt, exemplifizierte. Seine soziologische Analyse legte offen, dass es sich bei der psychiatrischen Anstalt um eine Variante totaler Institution handelt, mit starker Grenzziehung nach außen, mit stark bürokratisierten internen Abläufen und mit einer strikten Trennung von Insassen (Patienten) und Behandlungs- bzw. Aufsichtspersonal, die in einer interaktiven Wechselwirkung die Notwendigkeit der Existenz eben dieser totalen Institution fortwährend bekräftigen. Deshalb seien psychiatrische Anstalten weniger ein Ort der Behandlung und Besserung von psychischen Krankheiten und Leiden als ein symptom- und leidgenerierender Behandlungsort. Zusammen mit einer vehement vorgetragenen Kritik an den inhumanen Zuständen innerhalb der psychiatrischen Anstalten, die von Teilen des psychiatrischen Personals selbst vorgetragen wurde, verstärkten die vorerwähnten primär sozialwissenschaftlich erhobenen Befunde und Erkenntnisse die in den 60er Jahren in verschiedenen Ländern sich ausbreitende »antipsychiatrische Bewegung«. Ihr Ziel war die Überwindung des naturwissenschaftlich-medizinisches Krankheitsmodells, der ärztlichen Dominanz und vor allem des anstaltsmäßigen Behandlungstyps.

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

1. 1. 2. 2

Zum Einfluss der antipsychiatrischen Bewegung

Die so genannte antipsychiatrische Bewegung der 60er und 70er Jahre entwickelte sich aus verschiedenen Quellen: aus bestimmten philosophisch-anthropologischen Grundannahmen, aus sozialwissenschaftlichen Erkenntnissen, aus moralischer Empörung über die psychiatrische Praxis und aus neuen politischen Idealen. Die fundamentalste Kritik zur bestehenden Psychiatrie kam aus den eigenen Reihen; sie manifestierte sich in bestimmten therapeutischen Projekten, politischen Aktionen und Reformkonzepten, vereinigte sich zeitweilig mit der Studentenbewegung und Frauenemanzipation jener Zeit oder isolierte sich in Richtung einer antiasylären Heilsbewegung (K I S K E R 1979, S. 814 f.). So wurde in der primär politisch-revolutionären Praxis des Sozialistischen Patientenkollektivs ein ursächlicher Zusammenhang von Kapitalismus und psychischer Krankheit propagiert. Danach könne psychische Krankheit nicht durch Therapie, sondern nur durch Revolution geheilt werden, wobei die Kranken selbst die Initiativen dazu ergreifen müssten. Demzufolge sei es vorrangige Aufgabe der Psychiatrie, den Patienten die Möglichkeiten zu bieten, ihren Protest, der sich in der psychischen Krankheit zeige, mit Hilfe des Leidensdrucks in politische Aktivitäten und einen revolutionären Kampf zu überführen (M A N N 1979, S. 35 f.). Das extreme Heilungskonzept des Sozialistischen Patientenkollektivs wurde schon bald als irreal und irregeleitet erkannt. Dieser revolutionäre Stern am antipsychiatrischen Himmel war spätestens dann erloschen, als der Antipsychiater J E R V I S kritisch resümierte: »Revolution wird nicht mit der Psychiatrie gemacht, und auch politische Kämpfe können nicht nur mit der Psychiatrie gemacht werden« (J E R V I S 1978, S. 52). Wesentliche Anliegen der Antipsychiatrie sind aber bis heute wach geblieben, vor allem in den Ang ehö ri g en- und Se l bst hil f ei n i t i at i v en, wie z.B. der Anspruch, mit den psychisch Kranken selbst in eine möglichst herrschaftsfreie und offene Auseinandersetzung über ihre gesellschaftliche Rolle zu treten, gemeinsam die möglichen Ursachen ihrer Störungen vor dem Hintergrund ihrer familiären und gesellschaftlich-sozialen Lebensbedingungen zu reflektieren sowie über die Funktion der psychiatrischen Dienste und Institutionen ins Gespräch zu kommen. Wichtige Anliegen der Antipsychiatrie sind es auch, wachsam gegenüber politischen Instrumentalisierungen der Psychiatrie zu sein und zu einem neuen Verhältnis zwischen einem psychotherapeutischen und psychoedukativen Behandlungsangebot sowie einem politischen Handeln zu kommen (vgl. 3.3.2 und 3.3.3). Die antipsychiatrischen Konzepte akzentuieren mal mehr, mal weniger die therapeutischen und politischen Aspekte psychiatrischen Handelns. Nach B O P P (1980 S. 4 f.) stellten die antipsychiatrischen Theorien und Praxismodelle zu den folgenden psychiatrischen Bereichen neue Fragen bzw. gaben auch neue Antworten: † Krankheitsverständnis † Gesellschaftliche Rolle der psychisch Kranken † Einstellung gegenüber den psychiatrischen Institutionen † Diagnostische Beschreibung und Auswahl der Patienten † Formulierung der Therapieziele und Anwendung der therapeutischen Methoden † Psychiater-Patienten-Verständnis

1.1.2 Sozialpsychiatrie

† Zusammenhang von gesellschaftlicher Herrschaft und therapeutischer Zuständigkeit und Kompetenz † Gesellschaftstheoretische Prämissen psychiatrischer Arbeit † Vorstellungen über politisches Handeln in der Psychiatrie † Zusammenhang von Psychiatrie-Reform und politischer Emanzipationsbewegung † Konkurrierende intra- und interdisziplinäre Deutungsmuster zu Veränderungen innerhalb der Psychiatrie Zum Einfluss der therapeutischen Gemeinschaft auf die Psychiatrie

Konzepte einer therapeutischen Gemeinschaft waren bereits vor dem Einsetzen einer soziologischen Kritik an der Anstaltspsychiatrie aus der alltäglichen Praxis heraus entstanden, in dem Bemühen, diese zu verbessern. So hatte bereits S U L L I V A N (1930) damit begonnen, eine psychiatrische Anstaltsstation in ein t he rap eut i sches Mi l i eu umzugestalten, in dem Therapie als Prozess sozialen Lernens verstanden wurde, der auf den Prinzipien von Patienten-Partizipation, analytischer Gruppenpsychotherapie und Patienten-Leitung basierte (B O P P 1980, S. 22). Als dann in Folge des Zweiten Weltkrieg in England die traditionelle Anstaltspsychiatrie mit sozialen und psychologischen Erschütterungen und den damit verbundenen Symptombildern konfrontiert wurde, denen sie verstehens- und handlungsmäßig nicht gewachsen war, suchten fortschrittliche Psychiater nach neuen Behandlungswegen. Einer von ihnen war Maxwell J O N E S , der ab 1940 zunächst herz- und kriegsneurotische Armeeangehörige in Gruppen zusammenführte und dabei die »potenzielle Macht einer Gruppe von Gleichgestellten« erkannte (1976, S. 10). In den täglichen Gemeinschaftsveranstaltungen ging es primär um die Probleme einer Wiederanpassung an die Familien und die soziale Umwelt, der beruflichen Neuorientierung, der Arbeitsbeschaffung usw., wobei mehr die Soziodynamik der Gruppe und weniger die Bearbeitung der individuellen psychischen Konflikte im Vordergrund standen. Jones’ Modell einer therapeutischen Gemeinschaft gründete mehr auf den Erfahrungen und pragmatischen Erwägungen therapeutischer Effizienz als auf einer kritischen Gesellschaftstheorie oder einem kritischen Krankheitsverständnis. Hinter der Forderung nach Demokratisierung aller Bereiche der psychiatrischen Arbeit stand die Grundannahme: »Ein optimaler Einsatz der therapeutischen Ressourcen erfordert eine demokratische Struktur, und eine demokratische Struktur führt von selbst zur optimalen Ausnützung des therapeutischen Potenzials aller Mitglieder der therapeutischen Gemeinschaft« (B O P P 1980, S. 24). Wichtige Elemente der therapeutischen Gemeinschaft lassen sich wie folgt beschreiben: † Therapeutisches Subjekt ist die Vollversammlung und nicht der einzelne Psychiater, Pfleger oder andere professionelle Helfer. † Der therapeutische Dialog ersetzt die objektivierende Psychiater-Patient-Beziehung. † Die Arzt-Patient-Beziehung mit ihrer bekannten Einwegkommunikation von oben nach unten wird ausgeweitet zu einer Kommunikation innerhalb der gesamten Gemeinschaft, also zu einer reversiblen Zweiwegkommunikation mit freiem Gefühlausdruck und einem Abbau bzw. einer Aufhebung der bestehenden Rollenunterschiede.

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1.1

40

1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

† Entscheidungen werden weitestgehend von oben nach unten unter Beteiligung möglichst aller Mitglieder der therapeutischen Gemeinschaft getroffen. † Mechanismus der Entscheidungsfindung ist nicht die Abstimmung, sondern der Konsens, d.h. die Einigung aller Beteiligten nach einem offenen und repressionsfreien Diskurs. † Die sozio- und psychodynamischen Prozesse in den Gruppen und Versammlungen werden ständig bearbeitet. Dabei werden die Klinik- und Stationsstruktur, die verschiedenen Rollen von Psychiatern, Pflegepersonal und Patienten permanent diskutiert. † Soziale Lerngelegenheiten in Form von speziellen kreativen Veranstaltungen, Interessengruppen usw. werden spontan oder geplant organisiert. Die antipsychiatrische Bewegung zwischen Aufbruch in die individuelle Erlebniswelt und Aufruf zum politischen Handeln

Ronald D. L A I N G und David C O O P E R wurden in den 60er Jahren in England oft in einem Atemzug als Begründer der Antipsychiatrie genannt, obwohl beide trotz vieler Gemeinsamkeiten in den theoretischen Annahmen über psychische Krankheiten, psychisch Kranke und die bestehende Psychiatrie unterschiedliche Vorschläge und Konzeptionen zur praktischen psychiatrischen Arbeit machten. Beide kritisieren das medizinisch-naturwissenschaftliche Erklärungs- und Behandlungsmodell der psychischen Krankheiten sowie das darauf basierende psychoanalytische Verstehens- und Therapiemodell. Beide berufen sich in ihrer kritischen Ablehnung auf philosophisch-erkenntniswissenschaftliche Positionen der Phänomenologie Husserls, der Existenzphilosophie Sartres sowie auf die psychologische Kommunikationstheorie, wie sie in den 50er Jahren in den Familienforschungen der Palo-Alto-Schule in Kalifornien formuliert wurde. Danach wurden die schizophrenen Symptome als verständliche Antworten auf ein krankhaftes familiäres Kommunikationsmuster gedeutet, sie wurden als Protest und Befreiungsschlag von Menschen aufgefasst, die in einer gewalttätigen oder entfremdeten Lebenssituation lebten. Die schizophrenen Reaktionsweisen seien gesünder und normaler als das Verharren in unerträglichen Lebenssituationen. Schizophrene Schübe wurden als Selbstheilungsversuche verstanden. Und weil bei einem solchen Verständnis von psychischer Erkrankung die herkömmliche psychiatrische Behandlungsweise als eine völlig unangemessene Form der Hilfe erscheinen musste, haben beide Psychiater eigene Behandlungsalternativen in Form von Wohn- und Lebensgemeinschaften von und mit psychisch Kranken und ihren Behandlern erprobt und beschrieben (C O O P E R 1967, 1975; L A I N G 1967, 1969). In Anlehnung an die Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft gründeten beide zu Beginn der 60er Jahre in verschiedenen psychiatrischen Anstalten kleine autonome Behandlungseinheiten. Sie scheiterten aber schon bald, da sich zeigte, dass intrainstitutionelle Behandlungsalternativen aus vielerlei Gründen nicht griffen. Daraufhin gründeten Cooper und Laing 1965 in London die so genannte »Philadelphia Association«, ein Netzwerk von Wohngemeinschaften mit bis zu insgesamt 150 Bewoh-

1.1.2 Sozialpsychiatrie

nern. Aber auch dieses psychiatrische Experiment hielt der heftigen Kritik des bürgerlichen Umfeldes an dem unkonventionellen Wohn- und Lebensstil dieser Wohngemeinschaften und der damit einhergehenden zunehmenden gesellschaftlichen Isolierung nicht lange stand. Laing kam es in erster Linie darauf an, die Le bensw el t der psychisch Kranken (besonders der Schizophrenen) genauer kennen zu lernen und mit ihnen gemeinsam nach dem »lebensgeschichtlich bestimmten und angeeigneten Sinn« ihrer Krankheit zu fragen. Ein adäquater Zugang zum psychisch kranken Menschen kann nur über die »Entdeckung seiner Lebenswelt« erfolgen, und dies wiederum ist nicht über eine distanzierte und von sich selbst absehende Kommunikation möglich, wie sie beispielsweise in einem naturwissenschaftlich-objektivistischen Krankheits- und Behandlungsverständnis gefordert und praktiziert wird (vgl. 1.2.1.3). Ein existenzielles Kr an khe i t sve rst ä nd ni s im Sinne Laings schließt die Forderung und Möglichkeit ein, sich selbst nicht scharf von dem kranken Verhalten eines Patienten abzugrenzen, sondern offen zu sein für die eigenen psychotischen Möglichkeiten und Neigungen. Psychotische Wahnsysteme werden unter einem sozial-phänomenologischen Blickwinkel in einen Zusammenhang mit »pathogenen Familiensituationen« mit ihren »starren Rollenzuweisungen« und ihren »spezifisch-dysfunktionalen Kommunikationsformen« gestellt. Symptome erweisen sich dabei als Ausdruck eines Ringens, »aus einer sinnlosen Situation (...) etwas Sinnvolles zu machen« (L A I N G u.a. 1975, S. 305; vgl. auch 2.1.2.4). Für Laing ist Familien und psyc hi a tr i sche n An st a l t en gemeinsam, dass ihre Mitglieder bzw. ihre Insassen ständig einer »interessen- und bedürfnisnegierenden und -unterdrückenden Reglementierung« ausgesetzt sind; psychiatrische Anstalten und Familien bilden eine rigide pathogene Koalition. Mithin ist für Laing eine wirkliche Therapie nur an Orten möglich, an denen die psychisch Kranken ungestört »bei voller sozialer Zustimmung und Unterstützung in den inneren Raum und die innere Zeit geleitet werden von Leuten, die bereits dort gewesen sind und zurückgekehrt sind« (L A I N G 1970, S. 117). Laing spricht von einer notwendigen Reise, die der Schizophrene antreten müsse, um zu seiner transzendentalen Erfahrung zu kommen, wobei diese Reise (z.B. der Verlauf einer psychotischen Krise) nicht durch Eingriffe von außen behindert werden dürfe, sondern der Schizophrene dabei von einfühlsamen Begleitern (professionelle Helfer, Therapeuten oder erfahrene Patienten) assistiert werden solle. Nach diesem Verständnis muss der psychotische Wahn und die Verrücktheit eben nicht unbedingt zum Zusammenbruch führen, sondern kann zum Durchbruch, zur Befreiung und zur Erneuerung verhelfen. Cooper hingegen beruft sich zwar häufig auf Laings Schizophrenieverständnis, betont aber die politische Ausrichtung seiner therapeutischen Aktivitäten. Familiäre Dysfunktionen stehen für ihn in einem engen Zusammenhang mit gesellschaftlichen Einflüssen und Zwängen. Schizophrenie ist für ihn das »Ergebnis eines in der Familie beginnenden sozialen Et i ket t ie ru ng sproz esse s, in dem der Abweichende dazu gezwungen wird, dem gesellschaftlich vorfabrizierten Bild des Verrückten

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1.1

42

1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

immer mehr zu entsprechen, um dadurch schließlich die Maßnahmen der Ausstoßung in die Anstalten zu rechtfertigen« (B O P P 1980, S. 53). Die Gesellschaft benötige die »Brandmarkung und Ausstoßung von Abweichenden und Verrückten, um durch Schaffung von Sündenböcken eigene verdrängte Tendenzen zur sozialen Desintegration abzuwehren und so ihr Gleichgewicht zu erhalten« (ebd., S. 4). Die Stigmatisierung werde durch das naturwissenschaftlich-medizinische Krankheitsverständnis und die psychiatrische Anstalt befördert. Zwar versteht Cooper die Psychose auch als einen »verschlüsselten Ausdruck repressiver Familiensituationen«, sieht in ihr allerdings die allgemeine gesellschaftliche Entfremdung zu einer ganz spezifischen Entfremdung organisiert, gegen die sich die Psychose auflehnt und rebelliert. Ähnlich wie Laing fordert auch Cooper die t he rapeu ti sc he H alt ung einer aufmerksamen Nichteinmischung: Nur durch eine zurückhaltende, aber präsente Begleitung der Kranken in ihren psychotischen Krisen könne sich ihr zerstörtes Ich allmählich wieder aufbauen. Die traditionellen Anstalten dagegen hätten es darauf angelegt, die Krise mit ihren Symptomen rasch zum Verschwinden zu bringen, d.h. faktisch zu unterdrücken und damit die Psychose zu chronifizieren (ebd., S. 9). Eine zurückhaltende, aber präsente Begleitung der Kranken könne nur in einem Prozess der beständigen und radikalen Selbstprüfung des Therapeuten gelingen, was wiederum die Aufgabe der gesellschaftlich-institutionell vorgeprägten Rollen und speziell auch der Hierarchien in einer Wohn- oder Therapiegruppe zur Voraussetzung habe, da sonst die wirklichen Bedürfnisse aller Beteiligten nicht zum Ausdruck kommen könnten. Heute sind viele Überzeugungen und Erkenntnisse der Antipsychiatrie in den sozialpsychiatrischen Alltag eingeflossen. Auch dadurch, dass sich in den 70er Jahren die humanistische Bewegung mit der antipsychiatrischen Bewegung verband, wurde der Verzicht auf Krankheitsdiagnosen und psychiatrisches Expertentum ein besonderes Anliegen. Es war die Rede von einer ›neuen Schlichtheit‹, die jeder grundlegenden zwischenmenschlichen Beziehung eine ideologische Begründung gebe. So genannte normale Umgangsformen mit den Elementen einer einfühlsamen, Anteil nehmenden, interessierten und unterstützenden Beziehung sollten auch in der Psychiatrie die traditionellen invasiven pharmakologischen und sozialen Interventionen ersetzen. Laienhelfer, Selbsthilfegruppen, Angehörigenarbeit sowie therapeutische Wohngemeinschaften und Übergangseinrichtungen sind diejenigen Arbeitskonzepte, die aus einem diffusen Unbehagen über die medizinische Diagnostik und klinische Behandlung heraus in der antipsychiatrischen Bewegung entwickelt wurden und heute als reguläre Angebote des psychiatrischen Versorgungsystem vorgehalten werden (vgl. 3.3.2 und 3.3.3).

1.1.2 Sozialpsychiatrie

1. 1. 2. 3

Die Sozialpsychiatrie zwischen Reformrhetorik und Reformpraxis

Die Sozialpsychiatrie erweist sich keineswegs als ein einheitliches wissenschaftliches Paradigma, ihre Vetreter bilden keine geschlossene wissenschaftliche Gemeinschaft. U C H T E N H A G E N (1993) charakterisiert den eigenständigen und unverzichtbaren Stellenwert der Sozialpsychiatrie durch ihr Selbstverständnis, sich den vorhandenen Leidenszuständen und den entsprechenden Bedürfnissen der Betroffenen anzunehmen und ihre Problemdefinitionen mit dem Alltag der Betroffenen in Einklang zu bringen. Die Sozialpsychiatrie richte ihren Blick auf die vielfältigen Verknüpfungen von psychischer Auffälligkeit, persönlicher Erfahrung, Umfeld, Erwartungshorizont, den Spannungen zwischen Individuum und Gruppe usw., ohne die psychischen Auffälligkeiten ursächlich allein von Umweltfaktoren ableiten zu wollen. Die Sozialpsychiatrie leiste besser als alle anderen Psychiatrien eine Nähe zur Lebenswelt der Betroffenen, fördere ein gemeinsames Vorgehen von Erfahrenen und Professionellen und beschränke Eingriffe auf unerträgliche Situationen. Sie erleichtere am besten und ehesten auch Verständnis und Kooperation zwischen den psychiatrischen Fachkräften und anderen medizinischen, therapeutischen und sozialen Fachkräften, den Angehörigen, Selbst- und Nachbarschaftsgruppen. Die Sozialpsychiatrie sei besser als die Krankenhauspsychiatrie oder auch die Psychotherapie in der Lage, ein Gleichgewicht zwischen der Selbstentfaltung der Betroffenen und einer sozialen Eingliederung in die Gesellschaft herzustellen. D Ö R N E R (1993) erachtet den Begriff Sozialpsychiatrie zwar als zeitweilig polemisch nützlich, im Sinne eines Protestes gegenüber einer Psychiatrie, die ihren Anspruch, den Bedürfnissen der psychisch Leidenden nachzukommen, nicht gerecht werde, hält ihn aber ansonsten für überholt und überflüssig: Psychiatrie ist Sozialpsychiatrie oder sie ist keine. F I N Z E N (1993) spricht von einem »kläglichen Versagen« der Sozialpsychiatrie als wissenschaftliche Disziplin, da sie sich von Anfang an stärker als Bewegung verstanden habe, und so Gesinnung vor Erkenntnis getreten sei. Eine gewisse Furcht vor möglichen falschen Ergebnissen habe den wissenschaftlichen Erkenntnisdrang eher gelähmt als gefördert. Zudem habe sich die Psychiatrie in den letzten Jahrzehnten wieder mehr von ihrer wissenschaftlichen Mutterdisziplin, den Sozialwissenschaften, abgekoppelt und sich in typischer Medizin-Manier wieder stärker der Klassifikationsforschung zugewandt. Finzen spricht sogar von einem Roll-back der biologischen Psychiatrie. S I M O N (1992) hält die Sozialpsychiatrie für eine »lernbehinderte Institution«, die aufgrund ihrer zu abstrakten und zu allgemeinen Theorie nur unspezifische Maßnahmen hervorbringen könne. Ihre »jämmerliche Theoriebildung« verhindere, dass der Erfolg oder Misserfolg ihrer Arbeit an »harten und objektivierbaren Bewertungsmaßstäben« bemessen werden könne. So bestätigten sich ihre Fachkräfte eigentlich stets nur in ihren »guten Intentionen«, ohne eine »Überprüfung der guten Wirkungen« ihres professionellen Handelns riskieren zu müssen. Demgegenüber steht der Versuch, so etwas wie den Gegenstand einer Sozialpsychiatrie zu beschreiben und ihre vielfältigen Ansätze zu ordnen. Bereits 1965 begründete

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1.1

44

1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

H. S T R O T Z K A die Sozialpsychiatrie als eine »empirische Wissenschaft«, als eine »thera-

peutische Praxis« und als eine »soziale Bewegung«. Für F I R N E N B U R G (1994) ist die Sozialpsychiatrie gleichzeitig eine übergreifende Zielsetzung und eine Spezialausrichtung der Psychiatrie. Mit den Leitprinzipien der Gemeindenähe und Gemeindeintegration orientiere sie sich am psychischen Leiden, den individuellen Bedürfnissen und den alltäglichen Problemlagen der psychisch kranken Menschen und ihrer Angehörigen und beachte die besonderen Gefahren ihrer sozialen Randständigkeit und ihrer damit zusammenhängenden besonderen Gefährdungs- und Risikolage. Die übergreifende Zielsetzung sei, gemeinsam mit den Betroffenen das mögliche Niveau an Freude, Selbstverwirklichung und sozialer Teilhabe zu erhalten bzw. wiederherzustellen und eine möglichst selbstständige, subjektiv zufrieden stellende und mit den Ansprüchen der sozialen Umgebung vereinbare Lebensführung fördern zu helfen. E I K E L M A N N (1997) begründet einen eigenständigen sozialpsychiatrischen Denkansatz u.a. damit, dass damit eine sinnvolle und notwendige Ergänzung zu den vielfältigen personenbezogenen psychologischen und vorherrschenden biologischen Forschungs- und Behandlungsansätzen geboten werde und dass die sozialpsychiatrische Sichtweise es am besten ermögliche, den psychisch Kranken und seine jeweiligen sozialen Kontexte in ihrer Wechselwirkung zu betrachten. Das Hauptanliegen einer sozialpsychiatrischen Sichtweise sieht er in der Therapie und Rehabilitation chronisch psychisch Kranker, zumal an ihnen bisher jede andere Psychiatrie versagt und im Nationalsozialismus sogar ihre massenhafte Tötung zugelassen habe, so dass ihnen gegenüber eine besondere Verpflichtung bestehe. In seiner synoptischen Beschreibung werden wesentliche Komponenten einer sozialpsychiatrischen Sichtweise hervorgehoben. Psychisch Kranke seien stets in ihren sozialen Bezügen (in ihrer Familie, am Arbeitsplatz, in ihrem Wohnumfeld, in ihrer Freizeit) und dort in ihren wichtigsten sozialen Funktionen und Rollen zu sehen. Man müsse untersuchen, wie sie in eben diesen Bezügen und mit den an sie herangetragenen Aufgaben und Problemstellungen klarkommen würden, und welche individuellen, familiären und sozialen Kompetenzen und Bewältigungsstrategien vorhanden seien oder genutzt werden könnten bzw. gefördert werden sollten und müssten. Defizite lebenspraktischer Kompetenzen, der Verlust sozialer Rollen und der sozialen Integration, die Bestandteil und Auswirkung chronischer psychischer Krankheiten seien, sollten ausgeglichen werden. Daraus ergeben sich eine Reihe von Leitlinien für eine sozialpsychiatrische Praxis: † die Pflege und Entfaltung von Kräften und Fähigkeiten für eine persönliche Beziehungsaufnahme mit den psychisch Kranken und Leidenden, ihren Angehörigen und anderen professionellen Fachkräften (vgl. 3.3.1.2), † ein Fachlichkeitsanspruch, der etwas mit sozialrechtlichen, administrativen und organisatorischen Fähigkeiten und Fertigkeiten usw. zu tun hat (vgl. 1.2.1 und 1.2.2) sowie die Herstellung und Sicherung einer sozialrechtlich fundierten Chancengleichheit und die Bereitstellung und Ausstattung der dazu notwendigen stationären, teilstationären sowie ambulanten und komplementären Dienste und Institutionen (vgl. 1.1.2.5).

1.1.2 Sozialpsychiatrie

1. 1. 2. 4

Sozialpsychiatrie als Gemeindepsychiatrie

M O S H E R und B U R T I (1992) entwerfen eine Sozialpsychiatrie, die sie mit dem etwas emphatisch klingenden Begriff »Gemeinde« akzentuieren, um damit klarer ein Gegenstück zu der vorherrschenden biologisch-pharmakologischen Psychiatrie anzubieten. Sie wollen darauf aufmerksam machen, dass sich jedes psychische Problem, jede psychische Erkrankung, jeder psychisch Kranke und jede psychiatrische Arbeit innerhalb eines sozialen Kontextes bewegt, und dass es ganz entscheidend darauf ankommt, wie dieser Kontext gesetzt, strukturiert, organisiert und genutzt wird, um möglichst optimal den Bedürfnissen der psychisch Kranken zu entsprechen. Mosher und Burti gehen davon aus, dass ein Kontext von »Sein-mit« im natürlichen Lebensumfeld und Lebensvollzug in der Gemeinde leichter und besser herzustellen ist als ein Kontext von »Tun-für« in künstlich geschaffenen Institutionen. Im Kontext der Gemeinde seien alle diejenigen Anlässe zu suchen und zu nutzen, die die Klärung und Befriedigung von Grundbedürfnissen und damit auch eine Besserung des symptomatischen Verhaltens des psychisch Kranken erlaube. Im Einzelnen gehören dazu gezielte soziale Maßnahmen im Sinne der Wohlfahrt, eine lang währende Begleitung und Unterstützung und ein umfassenderes Herantreten an das erweiterte soziale Umfeld (Familie, Wohnumfeld usw.). Eine Fokussierung auf Symptome lenke die Aufmerksamkeit eher darauf, was alles am Patienten nicht in Ordnung sei, statt darauf, was bisher alles falsch gelaufen sei oder derzeit noch alles falsch laufe. Die Symptomfixierung löse die psychisch kranke Person zu sehr aus ihrer persönlichen Lebensgeschichte und ihren aktuellen persönlichen Bezügen heraus und betone zudem auch stärker das persönliche Scheitern und die negativen Befindlichkeiten. Im Konzept der ge me i nde ps yc hia t ri sc he n V ers org u ng gehen Mosher und Burti davon aus, dass die weit überwiegende Anzahl gestörter oder störender Menschen außerhalb von Krankenhäusern und Anstalten behandelt werden können. Damit verbinden sie auch die Überzeugung, dass der Einsatz von Personen, die mit den psychisch Kranken in Beziehung treten, ebenso wirksam ist wie der von Psychopharmaka. Des Weiteren gehen Mosher und Burti davon aus, dass viele Psychiater eine große Sehnsucht haben, die üblichen Rollen und Pflichten eines Mediziners aufzugeben und sich unmittelbarer auf ihre Patienten einzulassen; dass sie nach einem humanistischeren Ansatz in der Psychiatrie suchen, der es ihnen erleichtert, ihre professionelle Distanz und Neutralität in ihren therapeutischen Beziehungen aufzugeben. Sie machen auch deutlich, dass psychiatrische Arbeit in weiten Bereichen und in hohem Maße von nichtärztlichen Fachkräften geleistet wird. Dies führen sie darauf zurück, dass Ärzte tatsächlich nur wenig Einfluss und wenig fachliche Kompetenz in eine soziale Psychiatrie einbringen können und sie deshalb ihre Dominanz in der Psychiatrie vorrangig in der viel kritisierten und mancherorts für überwindbar erachteten Anstalts- und Klinikpsychiatrie zu sichern versuchen. Die spezifische medizinische Sprache der Diagnose trenne den Benenner von den Benannten, ihr Nutzen liege eher in der Forschung und in der Kommunikation mit ande-

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

ren Behandlern, würde aber eine gefährliche Wirkung auf die Beziehung zwischen Helfer und Hilfesuchenden ausüben; sie führe zu einer Illusion von Verstehen, sei aber letztendlich antitherapeutisch. »Die Distanzierung, die durch den Vorgang des Diagnostizierens herbeigeführt wird, kann das Entstehen einer Beziehung ausschließen« (ebd., S. 34). Stattdessen komme es aber bei einer »klienten-, nutzer-, patientenzentrierten therapeutischen Arbeitsweise« darauf an, sich den »tatsächlichen Lebensbedürfnissen der Menschen zuzuwenden« (ebd., S. 29) und sich die Frage zu stellen: »Was will der Kunde?« (ebd., S. 31). Dabei seien dann auch die Symptome des Patienten als »wichtige Mitteilungen über unbefriedigte Bedürfnisse« anzusehen (ebd., S. 49), wobei ein Bedürfnis stets einen »Mangel an etwas Grundsätzlichem bei der Erfüllung von Lebenszielen« ausdrücke und sich oft auch als »Leiden« mitteile (ebd., S. 50).

Fragen und Übungen

??

1 Nennen Sie einige Etappen in der Entwicklung der Psychiatrie. 2 Worin besteht der Einfluss der Körpermedizin, der Psychoanalyse, der Psychologie

sowie der Soziologie auf die Psychiatrie? 3 Charakterisieren Sie den Einfluss der antipsychiatrischen Bewegung und der therapeutischen Gemeinschaft auf die Psychiatrie. 4 Was ist Sozialpsychiatrie?

1. 1. 2. 5

Gemeindepsychiatrische Versorgung am Beispiel einer Großstadt

Im Folgenden wollen wir am Beispiel der Stadt Köln (eine Million Einwohner) einen Überblick über die konkrete Situation der Gemeindepsychiatrie geben, Zahlen zur Inanspruchnahme der Versorgungsangebote liefern, die vorhandenen Hilfeangebote und die Kooperationsarbeit der verschiedenen Einrichtungen vorstellen sowie die Hilfen und ihre Finanzierung den jeweiligen Gesetzesgrundlagen zuordnen. Wir wollen damit zeigen, dass Gemeindepsychiatrie nicht nur eine Idee, ein Konzept oder eine neue Methode ist, sondern zu tun hat mit handfesten, auch politischen Auseinandersetzungen um rechtliche Ansprüche und deren Umsetzung und Bezahlung. Die Inanspruchnahme psychiatrischer Versorgung:Zum Beispiel Köln

115000 Menschen suchen während eines Jahres einen niedergelassenen Arzt (Allgemeinarzt, Internist, Nervenarzt) wegen psychischer Störungen auf, das entspricht 11,5 % der Wohnbevölkerung (B O C H N I K 1990). † 40000 , etwa ein Drittel der Menschen mit psychischen Störungen, suchen einen Nervenarzt auf und gelangen meist über ihn zu weiteren Hilfeangeboten, vor allem werden Klinikeinweisungen durch ihn veranlasst. † 5 000 Menschen werden pro Jahr in die psychiatrischen Kliniken und Abteilungen aufgenommen. † 1 400 Menschen werden in den Sozialpsychiatrischen Zentren (SPZ) betreut.

1.1.2 Sozialpsychiatrie

† 280 Menschen leben in psychiatrischen Wohnheimen oder wohnen betreut. † 3 500 Menschen mit psychiatrischen Diagnosen bemühen sich mit Hilfe des Arbeitsamtes um berufliche Rehabilitation. Dieser Überblick macht zweierlei deutlich: Der größte Teil der Menschen mit psychischen Problemen lebt in der Gemeinde, ohne weitergehende institutionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen; 0,5 % der Wohnbevölkerung oder 4,3 % der Menschen mit schwerwiegenderen psychischen Störungen nehmen das institutionelle psychiatrische Hilfeangebot in Anspruch. Es sind dies vor allem diejenigen Menschen, die wegen komplexer und vielfältiger Problemlagen weitergehende Unterstützung brauchen. Früher verbrachten sie als chronische Patienten ihr Leben in den psychiatrischen Kliniken, seit der Psychiatrie-Enquete (1975) wird nun auch für sie nach Lebensmöglichkeiten in der Gemeinde gesucht (vgl. 1.2.1.1). Bewegung der Patienten zwischen den Hilfesystemen

Die folgende Übersicht soll die Ve rn et z ung und K oo pe ra t i on zwischen den verschiedenen Hilfeangeboten verdeutlichen.

Abbildung 4

Bewegung der Patienten zwischen den Hilfesystemen

G E M E I N D E P S Y C H I AT R I E Selbsthilfegruppen SPZ Betreutes Wohnen Einrichtungen zur beruflichen Rehabilitation

P S Y C H I ATRISCHE KLINIKEN

N E RV E N Ä R Z T E

Pa t i e n t e n

Pa t i e n t e n

PRAKTISCHE ÄRZTE

INTERNISTEN

Pa t i e n t e n

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1.1

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1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

Die meisten Menschen kommen aus der Gemeinde zum Arzt und gehen von dort wieder in die Gemeinde zurück. Einige gelangen, meist über die Klinik, in das weiterbetreuende gemeindepsychiatrische Hilfesystem. Hier wird Unterstützung zum Leben in der Gemeinde geleistet, besonders zur Tagesstrukturierung, zum Herstellen von Kontakten zu anderen Menschen, zum Wohnen, zur Freizeitgestaltung und zur Arbeit. Dabei kooperieren Klinik und gemeindepsychiatrische Dienste. Die Patienten in den Einrichtungen der Gemeindepsychiatrie werden in dieser Zeit im Allgemeinen von ihren Nervenärzten weiterbetreut, diese kooperieren aber in der Regel nicht mit den Diensten. Sektorisierung der psychiatrischen Versorgung

Sektorisierung nennt man die Zuordnung von Bezirken oder Stadtteilen zu psychiatrischen Kliniken, Stationen oder Abteilungen. Sie sollen zusammen mit den ambulanten Diensten die Vollversorgung für die Bevölkerung in diesem Gebiet (Sektor) übernehmen: Herr Lehmann aus Köln-Ehrenfeld wird, wenn er stationär behandelt werden muss, auf der Sektorstation behandelt, die für seinen Stadtteil Ehrenfeld zuständig ist. Für die Nachbetreuung nach der Entlassung nimmt das klinische Behandlungsteam Kontakt zu den Mitarbeitern des Sozi a l p sychi at ri s che n Z en t rums (SPZ) Ehrenfeld auf, um gemeinsam mit Herrn Lehmann zu überlegen, welche ambulanten Hilfen er benötigt und wo und wie er sie finden kann. Eine enge Zusammenarbeit zwischen den Teams der Sektorstation und dem Gemeindeteam ist also nötig. In Köln bieten die Mitarbeiter der SPZs regelmäßig Sprechstunden in ihrer Sektorstation für Patienten aus ihrem Stadtteil an. Es gibt feste Termine für stationäre Patientinnen zum Kennenlernen ihrer Kontakt- und Beratungsstelle. Auf der anderen Seite kommen die Mitarbeiter der Klinik zu Besprechungen ins SPZ, genauso wie Vertreterinnen der SPZs regelmäßig in die Klinik kommen, um mit den dortigen Kollegen die anfallenden Probleme in SPZ-Großteams zu erörtern. Die Verwirklichung der Sektorisierung und der K oo pe ra ti o n, die von den Beteiligten erwartet wird, ist durch viele Hindernisse erschwert. Das größte Problem liegt darin, dass am V erbu nd viele unterschiedliche Träger beteiligt sind, die sich zu selten zusammentun und allzuoft miteinander konkurrieren. In Köln aktive Träger sind z.B. die Arbeiterwohlfahrt, die Caritas, die Diakonie, der Kölner Verein für Rehabilitation, der Landschaftsverband Rheinland, die Stadt Köln, das Land NRW, die Gemeinnützigen Werkstätten e.V., die Alexianer Service-Betriebe, die Immanuel-Küppers-Stiftung und andere mehr. Auch die eigentlich unverzichtbare Kooperation mit den Nervenärzten, bei denen ja die meisten psychisch Kranken in Behandlung sind, ist im Allgemeinen aufgrund der Eingebundenheit der Praxen in die kassenärztliche Versorgung nicht möglich. Die Teilnahme an einer Teamsitzung im SPZ ist in der Gebührenordnung für Ärzte nicht vorgesehen. Allerdings gibt es eine gesetzlich vorgeschriebene Kooperationsstruktur – die PSAG , die Ps ych os oz i al e Ar bei t sgeme i ns cha f t . Hier bilden Vertreter verschiedener Einrichtungen Arbeitskreise zur Allgemeinpsychiatrie, zur Suchtbehandlung, zur Gerontopsychiatrie usw. Sie kommen in regelmäßigen Abständen zusammen und besprechen aktuelle Kooperations- und Versorgungsprobleme, notwendige Planungen, Vorgehens-

1.1.2 Sozialpsychiatrie

weisen, Konzeptionen und politische Strategien. Auch neu sichtbar werdende Problemlagen und Problemgruppen werden hier diskutiert, z.B. gibt es seit einiger Zeit einen Unterarbeitskreis, in dem die Situation von Kindern psychisch kranker Menschen zum Thema gemacht wird. Zu einem S ekt o r gehören: † das Sozialpsychiatrische Zentrum mit seinen Bausteinen und † die Psychiatrische Klinik mit ihren Spezialabteilungen und -angeboten. Diese Sektoreinrichtungen stellen die Verbindung zu weiteren fachspezifischen Hilfen wie Wohnen, Arbeiten und Selbsthilfegruppen her sowie zu den regulären unspezifischen Hilfen, kommunalen Dienstleistungen und sonstigen Einrichtungen von allgemeinem Interesse im Stadtteil. Aufgabenverteilung in der Gemeindepsychiatrie und die Rechtsgrundlagen ihrer Finanzierung

Das SPZ ist das Herzstück der Gemeindepsychiatrie. Von hier aus werden alle notwendigen Hilfen, die das Leben in der Gemeinde erleichtern und ermöglichen können, angeboten, vermittelt oder organisiert. Hierzu ist eine Kooperation der einzelnen Bausteine des SPZ nötig, aber auch zwischen SPZ und Klinik, genauso wie zwischen SPZ und anderen Institutionen und Menschen in der Gemeinde. V e r n e t z u n g ist das Zauberwort. Sie kann nur auf der Basis von Dialog, Trialog, Teambesprechungen, Arbeitskreisen und Konferenzen gelingen. Die Angebote der SPZ wurden bisher pauschal finanziert. Aufgrund der immer knapper werdenden Haushaltsmittel wird bereits eine einzelfall- und einkommensbezogene Finanzierung diskutiert. Dies würde bedeuten, dass jeder Besucher im Hinblick auf seine Einkommensverhältnisse erfasst und die erbrachten Einzelleistungen abgerechnet werden müssten. Diese Veränderung würde die bisherige Niederschwelligkeit der gemeindepsychiatrischen Hilfen verändern und den Arbeitsalltag der Helfer weiter bürokratisieren. Schon heute ist es in der Gemeindepsychiatrie wichtig, die Zuständigkeiten zu klären und zu vernetzen, d.h., schnelle technisch-organisatorische Lösungen für Kostenregelungen zu finden oder zu schaffen. Im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums werden Modelle entwickelt, die die Kooperationsmöglichkeiten der verschiedenen Leistungsträger zur Erbringung eines integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsprogramms – einer Komplexleistung – aufzeigen (K A U D E R / APK 1998; vgl. auch 3.3.1 und 3.2.4). Je weiter entfernt von der Klinik der Patient lebt, desto wichtiger werden für seine Unterstützung die sozialen Berufsgruppen, die Experten für Alltag, Lebenswelt, Gemeinde, Sozialpolitik und existenzielle Ressourcen. Die vielfältige Angebotspalette der Gemeindepsychiatrie darf allerdings nicht darüber hinwegtäuschen, dass sie in der gesamten psychiatrischen Versorgung nur eine kleine Rolle spielt. Würde man ein Gesamtbudget für alle erbrachten psychiatrischen Hilfen aufstellen, nähmen die gemeindepsychiatrischen Komplexleistungen nur einen geringen Prozentsatz ein.

49

1.1

50

1.1 Was ist und was tut die Psychiatrie?

Abbildung 5

Zuständigkeiten und Rechtsgrundlagen für die Finanzierung der Gemeindepsychiatrie

Aufgaben

Zuständigkeiten

Träger

Einrichtungen

Rechtsgrundlage

Ambulante Hilfen zur Alltags- und Krankheitsbewältigung

Kommune (Sozialamt)

Freie Träger der Wohlfahrtspflege

Sozialpsychiatrisches Zentrum

BSHG §§ 39-43: Eingliederungshilfe

Kommune

Kontakt- und Beratungs- SGB V §§ 40,43: stelle medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation Betreutes Wohnen

Krankenkasse und andere Kommune (Gesundheitsamt)

Wohnen

Überörtliche Sozialhilfe

Träger der freien Wohlfahrtspflege

Pflegeversicherung

Arbeit

Rentenversicherung

Tagesstätte

SGB V § 42: Belastungserprobung und Arbeitstherapie

Ambulante psychiatrische Pflege

SGB V §§ 37,38: Anspruch auf Krankenbehandlung,Leistung zur Verkürzung von Krankenhausbehandlung

Sozialpsychiatrischer Dienst

PsychKGs der Länder: versorgende und nachgehende Hilfe, Zwangseinweisung

Wohnheime

Eingliederungshilfe BSHG §§ 39,40; bei Pflegebedürftigkeit Pflegekasse SGB XI

Übergangsheime

Träger der freien Wohlfahrtspflege

Arbeitsamt

Berufstrainingszentren Werkstätten

SGB VI §§ 16-19: Berufsfördernde Leistungen

Private Träger SGB III § 56: Arbeitsförderungsgesetz: Eingliederung ins Erwerbsleben

Stationäre Behandlung

Krankenkassen

Öffentliche Träger Private Träger

Psychiatrische Kliniken

SGB V §§ 27,39,40: Anspruch auf KrankenPsychiatrische Stationen behandlung in Form an allgemeinen Kranken- einer Komplexleistung häusern Psychiatrie-Personalverordnung Tageskliniken Institutsambulanzen

PsychKG SGB V § 118: Ermächtigung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Verordnung

1.1.2 Sozialpsychiatrie

Dieser verwirrende Überblick gibt nur einen kleinen Teil der wirklichen Unübersichtlichkeit wieder, macht aber deutlich, dass es hier um komplexere Problemlagen und vielfältigere Ansprüche und Zuständigkeiten geht, als wir sie sonst im Gesundheitswesen kennen. Zur Rehabilitation von psychisch kranken und abhängigen Menschen gehören andere Hilfen als die bei körperlich kranken Menschen üblichen, was von den Kostenträgern nur zögerlich akzeptiert wird. Je komplexer das Verständnis psychischer Störungen wurde, desto deutlicher wurde auch die Notwendigkeit nichtmedizinischer Hilfen wie Unterstützung im Alltag, Arbeit mit den Angehörigen und besondere Formen des beruflichen Trainings. Bis heute sind es noch viele verschiedene Kostenträger – Rehabilitationsträger, Sozialamt, Arbeitsamt –, die für diese Leistungen aufzukommen haben. Für die Mitarbeiterinnen in Einrichtungen der Gemeindepsychiatrie bestimmen die Finanzierungsverhandlungen einen großen Teil des Arbeitsalltags. Einige wichtige Angebote, z.B. das Betreute Wohnen, wurden bisher im Rahmen von Modellvorhaben finanziert. Auch hier werden Zuständigkeiten neu geklärt werden müssen.

??

Übungen 1 Diskutieren Sie die jeweiligen Vor- und Nachteile der Pauschalfinanzierung eines

SPZs und der Abrechnung von Einzelleistungen, die für einen Besucher erbracht werden. 2. Diskutieren Sie das Verhältnis von Psychiatrie, Sozialpsychiatrie und Gemeindepsychiatrie am Beispiel Ihrer Stadt.

1.2

Was ist und was tut die Soziale Arbeit? Soziale Arbeit beinhaltet einerseits als Praxis die gesamte Vielfalt der Arbeitsfelder und Einrichtungen, in denen Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen tätig sind und andererseits als Theorie eine in Ansätzen akademisch-wissenschaftliche Fachdisziplin. Seit 1970 erfolgt die Ausbildung zur staatlich anerkannten Sozialpädagogin bzw. Sozialarbeiterin in den entsprechenden Fachhochschulstudiengängen. Das Fach Sozialpädagogik kann darüber hinaus an Universitäten gewählt werden. Obwohl gerade in den vergangenen zwei Jahrzehnten ein expansiver Ausbau der Ausbildungsstätten und des psychosozialen Versorgungssystems stattgefunden hat, besteht nach wie vor sowohl in der Öffentlichkeit als auch bei benachbarten Berufsgruppen relativ große Unklarheit über das spezifische Aufgabenprofil und das notwendige Wissen und Können der Sozialarbeiter. Distanzierende Zurückhaltung (»Ich könnte mich nicht mit so viel Elend und schwierigen Menschen befassen«) bis hin zur offenen Abwertung (»Ich möchte auch fürs Kaffeetrinken bezahlt werden«) verbinden sich nicht selten in unguter Weise mit den eigenen Unsicherheitsgefühlen der Berufsgruppe. Sozialpädagoginnen erscheinen als Chamäleon: Allzu leicht übernehmen sie das Kolorit ihrer Umgebung: den weißen Kittel des Arztes, die blaugraue Bürokratenjacke oder die farbig-bunten Gewänder des ›therapeutischen Federviehs‹.

51

1.2

52

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Unabhängig von der Frage, ob und inwieweit der Sozialen Arbeit die berufliche P r o f es s i onal i si er ung gelungen ist, kann festgestellt werden, dass Soziale Arbeit heute vielfältige personenbezogene und infrastrukturelle Dienstleistungen erbringt, von diversen Verwaltungen des Justiz-, Erziehungs- und Medizinsystems sowie auch verschiedenen Politikebenen nachgefragt wird und sich zu einer unverzichtbaren Berufsgruppe im psychosozialen Versorgungssystem hin entwickelt hat. Im Zentrum der Sozialarbeit standen bis in die 60er Jahre vor allem Unterstützungsleistungen für hilfebedürftige Erwachsene und Familien. Not- oder Problemlagen sollten mittels eines zunehmend differenzierteren Leistungssystems (materielle Daseinsfürsorge) aufgefangen und aufgehoben werden. Neben konkreten Sachleistungen spielte der Gedanke der Resozialisierung durch gezielte Interventionen eine besondere Bedeutung. Sozialarbeiterinnen arbeiteten beispielsweise in den Sozialen Diensten der Kommunen, in der Bewährungshilfe und in Einrichtungen der Obdachlosenfürsorge. Demgegenüber lag der Schwerpunkt der Sozialpädagogik auf der Betreuung, Erziehung und Bildung von Kindern und Jugendlichen. In ihrem Mittelpunkt standen familienergänzende oder -ersetzende Erziehungsleistungen. Sozialpädagogen arbeiteten zum Beispiel in den stationären Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe, in Kindertagesstätten und Horten und auch in der offenen Jugendarbeit. Sowohl die sozialpädagogische als auch die sozialarbeiterische Praxis gründen auf einem materiellen oder immateriellen Leistungsverlust des familiären Systems, der wiederum in wesentlichen Teilen auf gesamtgesellschaftliche Entwicklungs- und Veränderungsprozesse zurückgeführt werden kann, die mit der Industrialisierung einsetzten. Wenn auch lange Zeit sowohl bei der Sozialpädagogik als auch bei der Sozialarbeit primär reaktive Integrations- und soziale Kontrollfunktionen im Mittelpunkt standen, übernehmen beide heute eine Vielzahl von Individuations- und Sozialisationsaufgaben, die zu einem unverzichtbaren Bestandteil der Erziehung, Bildung und psychosozialen Grund- und Regelversorgung unserer Gesellschaft geworden sind. Die historisch gewachsene Unterscheidung der beiden Berufsgruppen wird inzwischen in verschiedenen Arbeitsfeldern nicht mehr aufrecht erhalten. Sozialpädagogen und Sozialarbeiterinnen teilen sich in den kommunalen Sozialen Diensten das gleiche Büro, arbeiten gemeinsam in der beruflichen Rehabilitation, in ambulanten und stationären Einrichtungen der Jugendhilfe und im gemeindepsychiatrischen Versorgungssystem. 1. 2. 1

Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

Soziale Arbeit leistet, ebenso wie andere Professionen, einen wesentlichen Beitrag zur sozialen Funktionsfähigkeit unserer Gesellschaft. Obwohl der Ausgangspunkt Sozialer Arbeit das Individuum und sein familiäres System sind, zielen ihre Maßnahmen und Einrichtungen letztendlich auf Individuen oder Gruppen als Mitglieder und Teilsysteme der Gesellschaft. Im Mittelpunkt der sozialarbeiterischen Bemühungen steht die Verbesserung der Transaktionen (Austauschprozesse) unter Berücksichtigung von individuellen B edür f n i ssen und gesellschaftlichem B eda rf . Sozialpädagoginnen über nehmen hierbei im Idealfall die Rolle einer Vermittlerin zwischen den individuellen

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

Fähigkeiten, Bedürfnissen und Wünschen ihres Klienten und den gesellschaftlichen Bedingungen und Anforderungen. Ihr übergreifendes Ziel ist die Verbesserung und Erweiterung der »Teilhabe von Individuen an den gesundheitsbezogenen, medizinischen, psychischen, sozialen und kulturellen Ressourcen oder Errungenschaften einer Gesellschaft« (S T A U B - B E R N A S C O N I 1994, S. 15). Bereits in den 20er Jahren formulierte Alice S A L O M O N als Ziel der Sozialen Arbeit »ein soziales Erziehungswesen, das allen Kindern Entwicklung ihrer Kräfte verheißt, das die Befähigten fördert, ihren Gaben entsprechende Arbeitsplätze schafft und vorhandene Kräfte nach Möglichkeit erhalten soll« (S A L O M O N 1928, S. 7).

Abbildung 6

Soziale Funktionsfähigkeit

ERZIEHUNG

SOZIALE A R B E I T

K U LT U R

INDIVIDUUM

BILDUNG

S OZIALE FUNKT IONSFÄHIGK EIT

G RU P P E N

GESELLSCHAFT SOZIALES UMFELD

RECHT

POLITIK

GESUNDHEIT

W I RT S C H A F T

Soziale Arbeit hat sich im Verlauf dieses Jahrhunderts – das Thiersch als das sozialpädagogische Jahrhundert bezeichnet – immer mehr zu einem dritten Sozialisationsbereich entwickelt, der reguläre und normale Entwicklungs- und Lebensverläufe entlang des menschlichen Lebenszyklus gestaltet, begleitet und unterstützt. Sie übernimmt aber auch weiterhin die Aufgabe eines sozialen Wächteramtes und bietet unterschiedlichste Dienste und Maßnahmen zum Ausgleich individueller und struktureller Benachteiligungen an. Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen übernehmen in diesem Verständnis sowohl präventive als auch rehabilitative Aufgaben. Sie erschließen materielle und immaterielle Hilfeleistungen zur Daseinsfürsorge und bietet sie denjenigen an, die durch das private und familiäre Bezugssystem nicht mehr in ausreichendem Maße versorgt werden können. Dies kann zeitlich befristet und vorübergehend erfolgen (z.B. Erziehungs- und Familienberatungsstellen, Hilfen zum Lebensunterhalt oder zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten) oder dauerhaft (z.B. Unterbringung in einem Wohnheim für psychisch kranke Menschen).

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1.2

54

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Bezogen auf den gesellschaftlichen Bedarf übernimmt die Sozialpädagogik notwendige Erziehungs- und Bildungsaufgaben, die aufgrund des gesellschaftlichen Wandels und veränderter gesellschaftlicher Anforderungen vom privaten und familiären Bezugssystem nicht mehr übernommen oder nicht mehr ausreichend abgedeckt werden können (z.B. Kindergärten, Erwachsenenbildung, Freizeit- und Kulturarbeit). Das Handlungsspektrum beinhaltet vier unterschiedliche A u f g a b e n k o m p l e x e , die wir hier schwerpunktmäßig und beispielhaft vorstellen möchten. † Hilfen zur Individuation und S o z i a l i s a t i o n für die Bewältigung der Entwicklungsaufgaben, die sich entlang des menschlichen Lebenszyklus ergeben, z.B. die Arbeit in Kindergärten, Jugendfreizeiteinrichtungen, Familienbildungsstätten. Es handelt sich um Angebote, die freiwillig in Anspruch genommen werden können, Entwicklungsund Lernräume bereithalten, Gelegenheit für Begegnung und Austausch bieten und verschiedene Arrangements zur Entfaltung der kognitiven, sozialen und emotionalen Fähigkeiten einzelner Menschen oder Gruppen vorhalten. † Begleitende, unterstützende und stabilisierende Maßnahmen in besonders belastenden oder konflikthaft verlaufenden Lebenssituationen und Lebenslagen, die im Zuge von entwicklungsbedingten Veränderungen (z.B. Pubertät), Status- und Rollenveränderungen entlang des Lebenslaufes (z.B. Berentung) oder kritischen Lebensereignissen (z.B. Trennungen) auftreten können. Es handelt sich um verschiedene Angebote der Beratung, die ebenfalls freiwillig in Anspruch genommen werden können und darauf ausgerichtet sind, die Anpassungskräfte und Problemlösefähigkeiten einer einzelnen Klientin oder eines Familiensystems zu aktivieren. Die Beratung der Angehörigen eines psychisch kranken Familienmitglieds hat hier ebenso ihren Platz wie die Unterstützung von problemorientierten Selbsthilfegruppen. † Spezifische problem- und defizitorientierte Maßnahmen wie Berufsförderungsmaßnahmen für arbeitslose Jugendliche, die sozialpädagogische Familienhilfe, psychosoziale Begleitprogramme zur Wiedereingliederung von psychisch kranken und behinderten Menschen, betreute Wohnformen, niedrigschwellige Angebote der Drogenhilfe und Ähnliches mehr. Sie beziehen sich in aller Regel auf Klientinnen, deren selbstständige Lebensführung durch eine Vielzahl von Schwierigkeiten empfindlich beeinträchtigt ist. Ein Teil dieser Maßnahmen beruht nicht oder nur sehr eingeschränkt auf dem Prinzip der Freiwilligkeit wie z.B. die gesetzliche Betreuung. † Res s ourc en erschließende Maßnahmen, die auf eine Verbesserung der strukturellen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen ausgerichtet sind und eine befriedigende und gesellschaftlich akzeptierte Daseinsgestaltung für spezifische gesellschaftliche Gruppen ermöglichen. Hierzu gehören z.B. die Jugendhilfeplanung ebenso wie die kommunale Psychiatriebedarfsplanung, die Neuorganisation der sozialen Dienste, die Unterstützung von sozialen Bewegungen und sozialpolitischen Initiativen auf kommunaler Ebene. Sie orientieren sich an spezifischen Aufgaben- und Problemstellungen des Sozial-, Gesundheits- und Bildungssystems und zielen auf Verteilungsgerechtigkeit und Verbesserung von Partizipationschancen. Sozialarbeiter treffen im Rahmen ihrer beruflichen Praxis sowohl innerhalb als auch außerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems auf Menschen in seelischen Krisen-

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

situationen. Schwere psychische Notlagen mit Krankheitswert bilden einen nicht zu unterschätzenden Teil ihrer Berufspraxis. So wird die Sozialpädagogin in der heilpädagogischen Kindertagesstätte unter Umständen mit der Suchtproblematik eines Elternteiles konfrontiert und in der sozialpädagogischen Familienhilfe trifft der Sozialarbeiter möglicherweise auf eine depressiv erkrankte Mutter. Das kulturelle Angebot eines Bürgeroder Gemeindezentrums ist selbstverständlich auch für psychisch kranke Menschen offen, und in der Obdachlosenunterkunft finden sich gerade die psychisch kranken und suchtabhängigen Männer, die im psychiatrischen Hilfesystem vergessen wurden. Ein Teil der Klienten, die von den allgemeinen sozialen Diensten der Kommunen betreut werden, nimmt zeitgleich oder später psychiatrische Dienste in Anspruch. Obwohl der Fokus sich in diesen Arbeitsfeldern nicht vorrangig auf die spezifische Problematik psychisch kranker Menschen richtet, sind die dort vorgehaltenen Angebote und Maßnahmen von großer Bedeutung für die Stabilisierung der Lebenssituation dieser Menschen und ein wichtiger Baustein zu ihrer Integration in die Gemeinde. Innerhalb des psychiatrischen Versorgungssystems zeigt sich die Vielfalt und Breite sozialpädagogischer Tätigkeiten und Arbeitsplätze. Sozialpädagoginnen arbeiten in stationären oder teilstationären Einrichtungen und in den komplementären Diensten des gemeindepsychiatrischen Verbundes. Sie begleiten, beraten und unterstützen den erkrankten Menschen und seine Angehörigen, gestalten in betreuten Wohnformen zuträgliche Lebensmilieus, beantragen Hilfen zum Lebensunterhalt und koordinieren in besonderer Weise individuelle Hilfebedarfe und kommunale Angebotsstrukturen (vgl. 1.1.3). Wenn der Anspruch der gesellschaftlichen Integration eingelöst werden soll, ist es geboten, das psychiatrische Hilfesystem dichter mit den allgemeinen Strukturen des Sozial-, Erziehungs-, Bildungs- und Gesundheitssystems zu verknüpfen. Sozialpädagoginnen können hierzu einen wesentlichen Beitrag leisten, da sie als Berufsgruppe sowohl im allgemeinen Erziehungs,- Bildungs- und Sozialsystem als auch im psychiatrischen Hilfenetz tätig sind.

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Fragen und Übungen 1 Diskutieren Sie die Unterschiede zwischen regulären Individuations- und Sozialisationshilfen und eher problem- und defizitorientierten Angeboten in Hinblick a auf die freiwillige oder unfreiwillige Inanspruchnahme durch die Klientinnen und den damit einhergehenden Rollenerwartungen an Sozialarbeiter; b auf Überschneidungen im Rahmen der sozialpädagogischen Arbeit in einem psychiatrischen Wohnheim. 2 Suchen Sie anhand ihrer bisherigen Praxiserfahrungen nach konkreten Beispielen Ressourcen erschließender Angebote und Hilfen, die auf strukturelle Veränderungen zielen, und zwar a im Bereich niederschwelliger Angebote der Drogenhilfe; b im gemeindepsychiatrischen Verbundsystem.

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1.2

56

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

1. 2. 1. 1

Psychosoziale Problemlagen als Gegenstand Sozialer Arbeit

Armut, Krankheit, stigmatisierte Verhaltensweisen, geringe soziale Teilhabe und fehlender gesellschaftlicher Einfluss bestimmen nach wie vor die Lebenssituation des sozialpädagogischen Klientels und prägen in besonderer Weise deren Daseinsgestaltung. Dies trifft in besonderem Maße für die Lebenssituation psychisch kranker Menschen zu und kommt in den Fallgeschichten im zweiten Teil dieses Buches deutlich zum Ausdruck. Innerhalb der psychiatrischen Einrichtungen sind es vor allem die Sozialarbeiterinnen, die – neben den Pflegekräften – mit den Schwierigkeiten der alltäglichen Lebensführung und der Komplexität der psychosozialen Problemlagen insbesondere der ›armen Irren‹, Langzeithospitalisierten und der besonders schwer oder chronisch erkrankten Patientinnen befasst sind. Psychosoziale Problemlagen können in ihrer Gesamtheit verstanden werden als »Probleme beeinträchtigter Bedürfniserfüllung, durch was diese Beeinträchtigungen auch immer entstanden sind und welche Folgen sie auch jeweils haben mögen« (S T A U B - B E R N A S C O N I 1994, S. 17). Ob und in welchem Umfang dem einzelnen Klienten eine befriedigende Lebensgestaltung gelingt, ist abhängig von den materiellen und immateriellen ›Gütern‹, die ihm zur Verfügung stehen oder von ihm erschlossen werden können. Es können vier Re s s o ur cen ko mp l ex e unterschieden werden: † Ausstattung des einzelnen Menschen † Austausch zwischen Menschen † Machtteilhabe des Individuums † gesellschaftliche Werte und Kriterien Ausstattungsprobleme

Zur Ausstattung des Menschen gehören sowohl seine biologischen, sozioökonomischen und sozioökologischen Merkmale als auch die durch Sozialisationsprozesse erworbenen Erkenntnisse, Handlungskompetenzen und sozialen Beziehungen. Einkommen, Arbeit, informelle und formelle Beziehungen, Wohnumfeld, Bildung, Erziehung, soziale Erfahrungen, kulturelle und wirtschaftliche Teilhabe sind nicht voneinander unabhängige Elemente, sondern verstärken sich wechselseitig. Beeinträchtigungen, etwa im Bereich sozialer und wirtschaftlicher Teilhabe, korrespondieren mit anderen Elementen und wirken kumulativ. Die Anordnungen und Verbindungen der einzelnen Elemente sind so komplex, dass einfache lineare Ursachen-Wirkungs-Ketten in der Regel nicht zu identifizieren sind. Armut und Ausgrenzung sind keine naturgegebenen Folgen von Krankheit. Krankheit selbst ist keineswegs nur ein biologisches Geschehen, sondern Ergebnis der Wechselwirkungen zwischen verschiedenen Ausstattungsbereichen. Dies wird in Ciompis Konzept der Vul ne rabi l i tä t mit dem Begriff der Dünnhäutigkeit beschrieben, die einerseits biologisch gegeben sein kann, andererseits aber erst in Verbindung mit Beeinträchtigungen in den anderen Ausstattungsbereichen zu einer Belastungssituation und in deren Folge zu einer akuten Erkrankung führen kann (vgl. 1.1.1). Krankheitsverlauf und Krankheitserleben werden ebenso wie der Behandlungs-

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

verlauf wesentlich von den jeweils zur Verfügung stehenden oder zur Verfügung gestellten Ressourcen beeinflusst. Ausstattungsprobleme entstehen aus »der unterschiedlichen Teilhabe von Individuen an den gesundheitsbezogenen, medizinischen, psychischen, sozialen und kulturellen Ressourcen oder Errungenschaften einer Gesellschaft« (S T A U B - B E R N A S C O N I 1994, S. 15). Dies gilt in besonderem Maße für psychisch kranke Menschen, deren Lebensgestaltung durch einen gravierenden M ang el an Re sso urcen bestimmt ist und nur eine sehr begrenzte Bedürfniserfüllung erlaubt. Die Fallbeispiele von Julia und Herrn Lieb (vgl. 2.1.1 und 2.1.4) verdeutlichen exemplarisch, dass in der Regel schon lange vor der Erkrankung eine Vielzahl von Belastungssituationen auftreten, die mit den zur Verfügung stehenden Mitteln nur unzureichend aufgefangen und bewältigt werden können. So geht C I O M P I z.B. davon aus, »dass gerade die reduzierte Fähigkeit, seine Aktivitäten zeitlich gleich gut und rasch zu staffeln wie der Gesunde, eines der zentralen Elemente der schizophrenen Vulnerabilität sein könnte« (1990, S. 24). Menschen, die dem steigenden Leistungs- und Zeitdruck z.B. am Arbeitsplatz nicht gerecht werden können, laufen Gefahr, an den gesellschaftlichen Rand gedrängt und von weiteren Ressourcenquellen abgeschnitten zu werden. Die Diskrepanz zwischen den zur Verfügung stehenden und bereitgestellten Ressourcen und den Anforderungen des Alltags nimmt zu. Es entwickelt sich eine komplexe Bel a stu ng ssp i ral e, die schließlich zum Verlust funktionierender und befriedigender Alltagsgestaltung führen kann. So leben psychisch kranke Menschen, die von psychiatrischen Kliniken oder komplementären Diensten betreut werden, häufig isoliert in Stadtteilen mit schlechter Infrastruktur und verfügen über keinerlei Einkommen. Sie bleiben auf öffentliche Unterstützung nach dem BSHG angewiesen und von sozialer und kultureller Teilhabe ausgeschlossen. Zunehmend finden wir unter ihnen junge Menschen, die auf keine über Erwerbseinkommen erworbene Leistungsansprüche zurückgreifen können und häufig auch im professionellen Versorgungsnetz vergessen werden (vgl. 2.2.3.1 und 2.2.6.1). Das berufliche Handeln der Sozialpädagoginnen richtet sich in diesem Zusammenhang vorrangig auf die Er s ch l i eßun g v on R ess ou rc e n. Sie befassen sich primär mit der Stabilisierung und Gest a l t u ng von Al l t a g in den verschiedenen Lebensbereichen. Hierzu gehören sowohl die Bereitstellung materieller Hilfen der Grundsicherung für die Bereiche Einkommen, Wohnen, Arbeit und soziale Teilhabe als auch das Angebot immaterieller Hilfen, die auf eine Erweiterung und Entwicklung individueller Handlungskompetenzen zielen durch Beratung, Bildung, Unterstützung und Anleitung. Sozialarbeiter übernehmen zudem die Stabilisierung, Rekonstruktion und Konstruktion primärer und sekundärer sozialer Netze. Dazu zählt die Arbeit mit Angehörigen genauso wie die Schaffung gemeindeintegrierter Arbeits- und Lebenszusammenhänge für psychisch kranke und drogenabhängige Menschen. Letztlich geht es um eine Verbesserung der professionellen Dienste im Hinblick auf die spezifischen Bedürfnisse dieser Menschen. Austauschprobleme

Jeder Mensch ist auf vielfältige Beziehungen und den Austausch mit anderen Menschen angewiesen. Dies beinhaltet den Austausch von Waren und Gütern, Wissen und Können

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

genauso wie den Austausch von Gefühlen und Sinndeutungen. »Ausstattungsmerkmale und die damit zusammenhängenden Ressourcen werden in diesem Zusammenhang zu Tauschmedien« (S T A U B - B E R N A S C O N I 1994, S. 21). Art, Charakter und Qualität der Beziehungen werden mitbestimmt durch die jeweils eingebrachten Güter. Auf ihrer Grundlage bilden sich Beziehungsstrukturen, die entweder gleichberechtigt und symmetrisch gestaltet sein können oder durch eine starke Abhängigkeit ein Ungleichgewicht zwischen den Partnern herstellen und eher asymmetrisch sind. So ist die Beziehung zwischen Eltern und Kindern in ihrer Tendenz asymmetrisch, weil die Kinder auf die elterliche Fürsorge angewiesen sind. Derart zeitlich befristete oder in Teilbereichen ungleiche Beziehungsmuster bilden die Basis unserer Sozialisation, sind somit ›normale‹ Erfahrungen von Abhängigkeit. Demgegenüber stehen jedoch Lebenslagen, die stärker von den als normal betrachteten Lebensläufen abweichen, wie z.B. Arbeitslosigkeit und schwere Erkrankungen. Diese führen zu einem hohen Maß an Abhängigkeit von anderen Menschen, von Angehörigen und Professionellen. In der Folge können sich verstärkt asymmetrische Beziehungen herausbilden, denn wer über wenige ›Güter‹ verfügt, kann auch nur wenige in die Beziehungen einbringen und verliert so leicht an Einfluss auf die Beziehungsgestaltung. Die Lebenssituation psychisch kranker Menschen ist jedoch in einem weitaus umfassenderen Sinn von der Erfahrung der Ungleichheit und von asymmetrischen Beziehungsmustern bestimmt. Als ›unattraktiven Tauschpartnern‹ wird ihnen weitaus seltener die Möglichkeit zugestanden, Beziehungen gleichberechtigt und symmetrisch zu beeinflussen. Eigene Bedürfnisse können dann häufig nicht mehr oder nur noch selbstdestruktiv (z.B. durch Symptombildungen) ausgedrückt und zur Geltung gebracht werden. Sozialarbeiter übernehmen in diesem Zusammenhang die Aufgabe, vorhandene Asymmetrien abzubauen oder zu verringern. Sie tun dies beispielsweise, indem sie stellvertretend für die Klientin Rechte einfordern und durchsetzen, Hilfen zum Lebensunterhalt beantragen, alltagspraktische Fähigkeiten mit der Klientin üben, ein Sozialtraining anbieten oder Angehörige und Arbeitgeber beraten. Sie tun dies aber auch, indem sie auf eine ungerechte soziale Verteilungspolitik hinweisen, Diskriminierungen und Stigmatisierungen offen legen und Prozesse gesellschaftlicher und sozialer Exklusion durch sozial- und kommunalpolitische Initiativen aufzubrechen versuchen. Gleichzeitig ist aber jede helfende Bez i ehun g par excellence asymmetrisch: Die Klientin kommt in eine Einrichtung, weil ihr Ressourcen fehlen, die ihr von der Sozialpädagogin zur Verfügung gestellt und erschlossen werden sollen. Um am Angebot der Einrichtung partizipieren zu können, muss sie sich den von den Mitarbeitern vorgegebenen Rollen und Regeln anpassen. Dies kann sich in Stationsregeln und Aufnahmeritualen niederschlagen, aber auch in der Definitionsmacht der Professionellen. So verfügen Sozialpädagoginnen über mehr Möglichkeiten als die Klienten, Regeln für eine Beziehungsaufnahme zu setzen und vorhandene Beziehungs- und Kontaktwünsche in ihrem Sinne zu nutzen. Klientinnen kann es trotzdem gelingen, sich den vorgegebenen Mustern oberflächlich anzupassen und sie ›heimlich‹ zu unterlaufen. Die von S P E I C H E R aufgestellte Vermutung, dass manche Klienten betreuter Wohngemeinschaften »mittlerweile viel Verständnis für ihren Sozialarbeiter entwickelt haben

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

und aus reinem Mitleid mit ihm Woche für Woche Kaffee trinken und dabei mit ihm über seine professionellen Probleme in der Wohngruppe sprechen« (1996, S. 13), karikiert dies treffend. Dies ändert aber nichts an dem strukturell verankerten Ungleichgewicht zwischen Sozialpädagoginnen und Klienten. Sozialpädagogen sollten ihre Arbeit aber als eine Begegnung von Menschen begreifen, die lediglich von einer zeitlich befristeten und begrenzten Ungleichheit bestimmt sein darf, die den Bedürfnissen und aktuellen Möglichkeiten der Klientinnen entspricht. Sozialarbeit bedarf deshalb stets der kritischen Reflexion des eigenen Handelns, wie sie z.B. durch Supervision geboten wird. Machtprobleme

Ausstattungsmerkmale und Austauschbeziehungen verbinden sich zu Quellen aktiver Einflussnahme auf eigene und fremde Lebenszusammenhänge. Sie bilden die Basis zur Realisierung und Durchsetzung eigener Alltags- und Lebensentwürfe, ermöglichen ›machtvolles‹ Handeln und bilden sich als Macht st ruk t ure n im privaten, sozialen und gesellschaftlichen Kontext ab. Je hierarchischer diese Strukturen sind, umso größer ist der Verlust an Möglichkeiten zur Selbststeuerung und Kontrolle für die Menschen, die sich am unteren Rand platziert finden. Psychisch kranke und abhängige Menschen gehören zu dieser Gruppe. Da sie den gesellschaftlich geforderten N or ma l i t äts ansp rüc hen wie Sicherung des eigenen Einkommens durch Arbeit nicht oder nicht mehr nachkommen können, werden ihnen strukturell weniger Rechte zugestanden. Gerade in Zeiten starker ökonomischer Verteilungskämpfe geraten sie daher schneller ins gesellschaftliche Abseits. Ihre Möglichkeiten, die eigenen Lebensverhältnisse mitzubestimmen, unterliegen gravierenden Einschränkungen. So ist die kontrovers geführte Diskussion über niederschwellige Angebote für Drogenabhängige auch eine Frage der Durchsetzung von Normalitätsanforderungen mittels politischer Macht, und die Stigmatisierung psychisch kranker Menschen findet u.a. Ausdruck in der sehr erbittert geführten Auseinandersetzung über die Behandlung psychisch kranker Straftäter. Machtstrukturen drücken sich aber auch im zersplitterten Leistungsrecht, der Verkürzung beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen oder dem ›besser Wissen und besser Können‹ der Sozialpädagogin aus, die aus ›guten‹ Gründen das Zimmer einer Bewohnerin inspiziert. Einzelne Klientinnen meiden deshalb die professionellen Dienste und Helfer und ziehen ein Leben auf der Straße frei von reglementierenden Fremdeingriffen vor, um einen Rest von Automomie zu bewahren. Soziale Arbeit hat in diesem Kontext die Aufgabe, auf die Bedürfnisse ihrer Klienten hinzuweisen, ihre Rechte stellvertretend einzufordern und die in den Einrichtungen ausgebildeten Machtstrukturen offen auszuweisen und kritisch zu reflektieren. Sie muss sich in kommunal- und sozialpolitische Zusammenhänge und Entscheidungsprozesse ebenso einmischen wie in die zunehmenden Prozesse der sozialen Deregulation, die nicht nur psychisch kranke und abhängige Menschen betreffen, sondern auch arbeitslose und alte Menschen. Das in den letzten Jahren gewachsene Bemühen um eine trialogische Psychiatrie, welches etwa in den Psychoseseminaren (vgl. 3.3.2) zum Tragen kommt, bricht die überkommenen Machtstrukturen zwischen Helfern und Klienten auf, ebenso,

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1.2

60

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

wie veränderte Formen der Zusammenarbeit von Psychiatrie-Erfahrenen, Angehörigen und Professionellen in psychosozialen und sozialpolitischen Arbeitskreisen (vgl. 3.3.1). Gesellschaftliche Wert- und Kriterienprobleme

Ausstattungs-, Austausch- und Machtprobleme sind verbunden mit gesellschaftlichen Wer t- und N o rms yst em en. Vorstellungen über ein gutes Leben, Gerechtigkeit und Freiheit erwachsen aus einem langwierigen gesellschaftlichen Aushandlungsprozess, der nicht konfliktfrei verläuft. »Unbefriedigte menschliche Bedürfnisse, knappe Ressourcen und großes Machtgefälle (...) sind eine wichtige Bedingung für die Suche nach Formen der Vergesellschaftung von Werten, welche über die Reziprozitätsnorm hinausgehen« (S T A U B - B E R N A S C O N I 1994, S. 41) und über das Rechtssystem einer Gesellschaft sanktioniert werden. Sozialarbeiterisches Handeln ist als gesellschaftlich legitimierte Praxis nicht nur dem geltenden Rechts- und Wertsystem verpflichtet, sondern darin eingebunden. Sozialpädagoginnen sind als Sachwalter des Staates der Aufrechterhaltung und Durchsetzung von Normalitätstandards ebenso verpflichtet wie dem Gebot der Verteilungsgerechtigkeit. Hieraus erwachsen eine Vielzahl konflikthafter und widersprüchlicher Anforderungen für die Sozialarbeiter und ihre Klientinnen: † durch die Diskrepanz von Wertvorstellungen: So gilt z.B. Gesundheit als Wert von hoher individueller und gesellschaftlicher Bedeutung, der sich jedoch keineswegs konfliktfrei mit der Forderung nach Arbeitsproduktivität vereinbaren lässt; † aus der Diskrepanz von Werten und Ressourcen: Der gesellschaftlichen Forderung, durch Arbeit das eigene Einkommen zu sichern, können in Zeiten wirtschaftlicher Rezession bei einem Mangel an Arbeitsplätzen immer weniger Menschen nachkommen; † aus fehlenden Kriterien: Es wird nicht präzisiert, welche Kriterien für eine soziale Integration erfüllt sein müssen; † durch die Nichterfüllung von bestehenden Kriterien: Beispielsweise kann das Gebot zur Beschäftigung eines bestimmten Prozentsatzes von Behinderten über die Zahlung einer Ausgleichsabgabe umgangen werden; † durch die willkürliche Anwendung von Kriterien: Die Gewährung von ergänzenden Sozialhilfeleistungen liegt im Ermessensspielraum des Sachbearbeiters; † durch den Abbau von bestehenden Kriterien: So erfolgt zurzeit eine Aufweichung des Solidarprinzips in der Sozial- und Gesundheitspolitik. Das Risiko, im Verlauf des Lebens psychisch zu erkranken, korreliert mit der Kumulation der genannten Problemkomplexe (vgl. 2.2.2), ebenso mit dem Risiko, langfristig die Patientenrolle im psychiatrischen Versorgungssystem einzunehmen. So sind es denn insbesondere die ›armen Irren‹ und schwer oder chronisch erkrankte Menschen, die auf das psychiatrische Hilfesystem angewiesen sind und deren Lebensgestaltung stark von der Qualität der dort erbrachten Leistungen abhängig ist. Je geschlossener jedoch die Grenzen dieses Systems gegenüber der Welt der ›Normalen‹ sind, umso massiver wird auch die Verweigerung sozialer und humaner Lebensbedingungen.

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

Abbildung 7

1.2

Soziale Funktionsfähigkeit und psychosoziale Problemlagen

SOZIALE A R B E I T

GESUNDHEIT W E RTE UND KRITERIEN K U LT U R

BILDUNG

SOZI ALE FUNKTION SFÄHIGKEI T

INDIVIDUUM

M AC H T

AU S TAU S C H G RU P P E N

PSYC HOSOZIALE PROBLEMLAG E

POLITIK W I RT S C H A F T

GESELLSCHAFT SOZIALER KO N T E X T

RECHT

AU S S TAT T U N G ERZIEHUNG

Soziale Arbeit ist seit ihren Anfängen mit der Komplexität und Verwobenheit der genannten Ressourcenkomplexe konfrontiert, wie eine Vielzahl anderer Professionen auch. Im Unterschied zu anderen Professionen erlaubt es ihre B eruf sa uf g abe jedoch nicht, einzelne Teilaspekte von vornherein auszugrenzen. Ihr Blick richtet sich gerade auf die ganzheitlichen Wirkungen und Folgen für die klientele Alltagsgestaltung. Bildlich ausgedrückt: Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen erkunden, unter Einbeziehung von Klienten, Angehörigen, anderen Institutionen und Experten, schwieriges Gelände, im Bemühen, dies für alle begehbarer zu machen.

Übungen

??

1 Suchen Sie nach Beispielen aus ihrem studentischen Alltag, die die kumulative Wirkung von Ausstattungsmerkmalen deutlich machen. 2 Sammeln Sie typische Beispiele für Wert- und Kriterienprobleme im Rahmen psychiatrischen Handelns.

1.2. 1. 2

61

Soziale Arbeit als Strukturierung von Alltags- und Lebenswelten

Soziale Arbeit greift in die alltäglichen Lebenszusammenhänge ihrer Klienten helfend und auch offen reglementierend ein. Ausgehend von den Anforderungen und Schwierigkeiten, die sich in und bei der Bewältigung des täglichen Lebens stellen und unter Berücksichtigung gesellschaftlicher Wert- und Normvorstellungen zielt sie darauf ab, Klientinnen so zu unterstützen (und auch zu kontrollieren), dass sie zu gelingenderen und gesellschaftlich akzeptierteren Formen der A l l t agsge st alt ung finden.

62

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

In umfangreichen Fallschilderungen, etwa von Alice Salomon, wird deutlich, dass in den Anfängen der beruflichen Sozialen Arbeit mit großer Selbstverständlichkeit, teilweise auch Selbstgewissheit in den Alltag der Klienten eingegriffen wurde: regelmäßige Hausbesuche, Kontrolle der Haushaltsführung, Anleitung in der Pflege und Erziehung der Kinder waren für diese Zeit ebenso typisch wie die Beschaffung von Kleidung, Arbeit, die Einleitung von medizinischen Behandlungen, Kontakte zu Lehrherren, Arbeitgebern usw. Es gehörte zu den Berufspflichten, eine möglichst genaue Kenntnis über die alltägliche Lebensgestaltung der Klientinnen zu gewinnen und zu kontrollieren, ob beispielsweise finanzielle Zuwendungen nicht missbräuchlich verwendet wurden. Im Bemühen, Soziale Arbeit wissenschaftlich und methodisch zu fundieren, wurden die praktischen Arbeitsweisen ausdifferenziert. Dies änderte jedoch nichts an der Grundstruktur der Sozialen Arbeit, offen und zum Teil sehr invasiv auf die alltäglichen Lebenszusammenhänge ihrer Klientinnen einzuwirken. Ende der 60er Jahre kam es zu massiver Kritik an der Verwissenschaftlichung gesellschaftlichen Lebens, welche auch die Soziale Arbeit zentral betraf. Der expansive Ausbau des Sozial-, Gesundheits- und Bildungswesens, in dem immer mehr Spezialisten arbeiteten, wurde als problematisch, den Alltag und die Autonomie des Individuums bedrohend, bewertet. Der Alltag, der bislang weder in der öffentlichen noch in der wissenschaftlichen Diskussion explizit thematisiert wurde, wurde Gegenstand einer breiten politischen, insbesondere sozial- und kulturpolitischen Diskussion und sozialwissenschaftlichen Forschung. Die Hinwendung der Sozial- und Erziehungswissenschaften zum Alltag gründete auf verschiedenen Strömungen, die sich zwei Polen zuordnen lassen. Aus beiden Positionen heraus entwickelten sich Anforderungen an die Praxis Sozialer Arbeit, die bei oberflächlicher Betrachtung zwar scheinbar ähnliche Inhalte haben (z.B. Stärkung der Selbsthilfekräfte, Abbau von Expertenmacht), bei einer differenzierten Analyse jedoch in deutlichem Widerspruch zueinander stehen. Die erste Position vertritt z.B. S C H E L S K Y (1975). Er beklagt den zur Unmündigkeit verurteilten Bürger, der im Bildungs- und Erziehungssystem der Macht der Experten ausgeliefert sei und sich diesen unterwerfen müsse. Wissen und Können des Bürgers, so die Kritik, wird nicht nur abgewertet, sondern auch an jenen Orten gesellschaftlichen Lebens, wo gesunder Menschenverstand und Engagement ausreichen, durch Expertenwissen ersetzt. Diese Kritik verbindet sich in der politischen Diskussion mit der Forderung, unangemessene Versorgungsansprüche an den Staat und seine Institutionen abzuwehren. Leitmotiv ist der Ruf nach dem mündigen Bürger, der mittels Kultivierung menschlicher Tugenden und in Verpflichtung gegenüber dem gesellschaftlichen Wertekonsens mehr an Eigeninitiative und ehrenamtlichem Engagement zeigen soll. Alltag darf in diesem Verständnis nicht zur Domäne von Experten werden, sondern muss in die Verantwortung des Einzelnen zurückgegeben werden. Eine Verwissenschaftlichung des Bildungs- und Sozialwesens wird als kontraproduktiv zurückgewiesen, der hierfür notwendige Aufwand sei nicht gerechtfertigt. Die zweite Position erwächst aus einer kritischen Auseinandersetzung mit dem wissenschaftlich-technischen Fortschritt, der durch seine naturwissenschaftlich-empirische

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

Ausrichtung rationale Planung verspricht und damit gleichzeitig menschliche Erfahrung, die dieser Rationalität nicht entspricht, abwertet und scheinbar verzichtbar macht. Die »Kolonialisierung von Lebenswelten« (H A B E R M A S 1981, S. 522), die Entfremdung von eigener Erfahrung stehen im Mittelpunkt dieser Kritik. Gleichzeitig wird vor einem naiven Umgang und verkürzten Pragmatismus gewarnt. »Die Forderung nach Al lt ag s or i ent ier un g lässt sich – von hier aus – verstehen als leidenschaftliches Insistieren darauf, dass unter den entfremdenden Gefahren von Unterdrückung, Formen von Institutionalisierung, Verwissenschaftlichung und Professionalisierung die Wirklichkeit der je eigenen Erfahrungen, der eigenen Ausgrenzungen, Enttäuschungen und Hoffnungen aktiviert wird, damit von ihr aus Formen der freien Kommunikation, der Institutionalisierung, Verwissenschaftlichung und Professionalisierung im pädagogischen Handeln gefunden werden, die der Wirklichkeit und den Ansprüchen derer, für die Pädagogik da ist, gerecht werden können« (T H I E R S C H 1978, S. 10).

Unter Bezug auf die zweite Position kann Soziale Arbeit, die ihren Anspruch der Rekonstruktion von Alltagswelten und Alltagskompetenzen ernst nimmt, dies nur mittels einer differenzierten und theoriegeleiteten Auseinandersetzung leisten, die auf einem veränderten Wissenschaftsverständnis basiert. Nicht weniger Wissenschaft wird gefordert, sondern ein Wissenschafts- und Praxisverständnis, welches dazu beiträgt, den Menschen darin zu unterstützen, sich seiner Erfahrung und seines Lebens zu bemächtigen. Alltag als vermittelnde Kategorie zwischen Subjekt und gesellschaftlichen Strukturen kann in diesem Sinne nur mittels subjektorientierter Forschung erschlossen werden. Die kritischen Analysen der klientelen Alltagswelten und des Berufsalltags der sozial Tätigen reichen hierfür allein nicht aus, sondern die »aktive Integrations- und Konstruktionsleistung des Individuums« (H O L Z K A M P 1995) muss in diese Analysen Eingang finden. Dabei kann an die hermeneutische und phänomenologische Tradition, an die kritische Theorie und die verstehende Soziologie und auch an die Klassikerinnen der Sozialen Arbeit angeknüpft werden (vgl. 1.2.4.2 und 1.2.4.3). So wies bereits 1930 W R O N S K Y darauf hin, dass Soziale Arbeit nicht nur mit den objektiven Lebensbedingungen ihres Klientels befasst ist, sondern es »mit den Wechselwirkungen zwischen Lebensverhältnissen und Selbstauffassungen zu tun hat« (zitiert nach B. M Ü L L E R 1995, S. 13). Alltägliche Lebensführung

Im Alltag »sind die elementaren Beziehungen zu den Dingen, zu den Bedürfnissen und zum Geld, wie zu den Händlern und der Ware« (L E F E B V R E , zitiert nach T H I E R S C H , S. 13) erfahrbar. Alltag ist selbstverständlich, dem Subjekt selbst verständig, ohne Gegenstand besonderer Reflexion zu sein oder immer wieder neuer Begründungen zu bedürfen. Alltagshandeln ist pragmatisch orientiert. Richtig und sinnvoll ist, was für meinen Alltag subjektiv tauglich, nicht, was objektiv belegt und begründet ist. Der Mensch befindet sich in ständiger Auseinandersetzung mit der ihn umgebenden Welt. Dieser ist er nicht passiv ausgeliefert, sondern er wirkt auch verändernd auf diese ein. Der Alltag ist nicht vollständig festgelegt, er lässt dem Individuum mehr oder weni-

63

1.2

64

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

ger große Entscheidungs- und Handlungsspielräume (Optionen). Diese relative Freiheit kann und wird vom Subjekt gestaltet. Sie beinhaltet die Notwendigkeit und die Möglichkeit, den konkreten Alltag, die eigene Lebensführung aktiv handelnd zu gestalten und zu konstruieren. Holzkamp verweist auf die Unterscheidung von Lebenslauf und L e b e n s f ü h r u n g . Während der Lebenslauf die biografische Dimension des Lebens über eine lineare Zeitstruktur von der Geburt bis zum Tode beinhaltet, bezieht sich der Begriff der Lebensführung auf eine zyklische Zeitstruktur mit einer eigenen Verlaufsgestalt. Alltägliche Lebensführung entsteht aus der Abfolge wiederkehrender Handlungen und Tätigkeiten, die nach den immer gleichen Mustern bewältigt schließlich zur Routine werden. Das Aufstehen am Morgen, der Gang zur Bushaltestelle, die gewohnten Arbeitsabläufe im Büro bilden durch ihre Wiederholung über Tage und Wochen die zeitliche Struktur des eigenen Alltags. Die Regelmäßigkeit und Wiederholung von Handlungsweisen entlastet nicht nur, sondern schafft auch selbstverständlichen Le ben ssi nn, der nicht immer wieder hinterfragt oder neu begründet werden muss. Geht die zyklische Struktur verloren, etwa durch Krankheit, Verlust des Arbeitsplatzes, oder wird sie dem Menschen aus der Hand genommen, z.B. durch eine langfristige Klinikunterbringung, bedeutet dies den Verlust der Kontrolle über das eigene Leben. Es zerbricht nicht nur die äußere Struktur des eigenen Alltags, auch der darin enthaltene subjektive Lebenssinn kann verloren gehen. Alltägliche Lebensführung realisiert sich in verschiedenen Lebensbereichen und konkreten Lebensfeldern: Familie, Schulklasse, Hörsaal, Arbeitsplatz, Sportverein usw. Diese bilden in ihrer Summe sowohl den äußeren Raum individuellen Alltags als auch den inneren Erfahrungsraum subjektiven tagtäglichen Erlebens. In jedem dieser Lebensfelder gelten eigene Regeln und Handlungsmuster. Rollenvielfalt und flexible Anpassung an die jeweiligen inneren und äußeren Erfordernisse sind notwendig, dies umso mehr, als Regeln und Verhaltensmuster der verschiedenen Lebensfelder nicht nur unterschiedlich sind, sondern zum Teil in Konflikt und Widerspruch zueinander stehen. In der Familie gilt nicht nur anderes als am Arbeitsplatz, sondern auch Gegenteiliges. Es müssen jedoch nicht nur die Anforderungen der verschiedenen Lebensbereiche koordiniert und ›unter einen Hut gebracht‹ werden, sondern in jedem dieser Lebensfelder besteht die Notwendigkeit zur † zeitlichen Organisation: Es muss koordiniert und geplant werden, wann was in welcher Reihenfolge und wie oft getan wird; † sozialen Organisation: Es muss abgestimmt und ausgehandelt werden, zu wem Beziehungen aufgenommen werden sollen, auf welche Beziehungen man sich einlassen muss, welcher Art die Beziehungen sein sollen und wie sie gestaltet werden können; † sachlich arbeitsteiligen Organisation: Es muss geklärt und entschieden werden, wer was konkret kann und macht, welche Mittel notwendig sind, wer über welche Ressourcen verfügt und welche fehlen. Alltägliche Lebensführung verlangt viel. Ob sie befriedigend gelingt, hängt sowohl von den objektiven Lebensbedingungen als auch von gesellschaftlich vermittelten Handlungs- und Deutungsmustern ab.

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

Das Individuum verfügt immer über einen gewissen Grad an A u t o n o m i e , über die Freiheit, sich für oder gegen etwas zu entscheiden. Es kann aus den Bedeutungsanordnungen, die ihm angeboten werden und zur Verfügung stehen, jene auswählen, die seinen Handlungen einen subjektiv vernünftigen Sinn geben. Diese relative Autonomie kommt z.B. in den unterschiedlichen Bewertungen psychotischer Krisen zum Ausdruck, die von psychoseerfahrenen Menschen eben nicht nur als Bedrohung und Zerstörung, sondern auch als Bereicherung und sinnstiftendes Erleben bewertet werden. Sie zeigt sich beispielsweise auch darin, dass manche Menschen froh sind, das Rentenalter und die damit verbundenen Freiheiten genießen zu können, während andere den Ausstieg aus dem Berufsleben als Verlust und Einschränkung erleben. »Alltägliche Lebensführung ist insofern immer Ergebnis individueller Interpretations- und Konstruktionsleistungen und folgt einer Eigenlogik« (H O L Z K A M P 1995, S. 822). Die Eigenlogik des Subjektes, die aus der Verbindung gesellschaftlicher Wirklichkeit, subjektiver Wahrnehmung und Erfahrung sowie individueller Verarbeitungs- und Aneignungsformen entsteht, befähigt den Menschen, sein tägliches Leben zu führen. Die zugrunde liegenden Handlungsmaximen sind von ihm zwar gewusst, ihm aber in der Regel nicht explizit bewusst. Bewusstsein und Erkenntnis verlangt neben der kritischen Distanz dem eigenen Handeln gegenüber den Dialog mit anderen, von mir unterschiedenen Menschen. Intersubjektivität gelingt in diesem Verständnis nur im Rahmen symmetrischer Beziehungen und horizontaler Kommunikation, die den jeweils anderen als Subjekt sein lässt. Obwohl Alltag aus Routine und Wiederholung besteht, ist alltägliche Lebensführung nicht statisch. Sie muss Veränderungen der äußeren und inneren Bedingungen aufgreifen und neu ausbalancieren. Aus der wiederholten Wahrnehmung einer Irritation oder Störung, die mit gewohnten Mitteln oder Handlungsweisen nicht zu beseitigen ist, erwächst die Notwendigkeit, die eigene Alltagspraxis zu verändern, Sinn und Zweck des alltäglichen Handelns zu hinterfragen. Sinn ist »keine Eigenschaft, welche bestimmten Erfahrungen – die innerhalb unseres Bewusstseinsstroms sich hervorheben – inhärent ist, sondern das Ergebnis einer Interpretation vergangener Erfahrungen, die man aus dem gegenwärtigen Jetzt heraus in reflektierter Einstellung betrachtet« (B O H N S A C K 1973, S. 16). So erwächst auch die Notwendigkeit zur Veränderung alltäglicher Lebensführung aus der Wahrnehmung und Einschätzung des jetzt Gegebenen. Gleichzeitig gerät der Wunsch – oft ist es vielmehr Zwang – nach Veränderung in Widerspruch zum Bestreben, am Vertrauten festzuhalten. Dies nicht nur aus Ang st vor dem fremden Neuen, sondern auch aus Sorge, der bislang gelebte Alltag könne sich im Nachhinein als falsch erweisen. Es entsteht ein dialektisches Spannungsverhältnis zwischen dem Wunsch nach Erhöhung der Lebensqualität und gleichzeitiger defensiver Bedrohungsabwehr. Hinzu kommt, dass Veränderungen der alltäglichen Lebensführung vom Subjekt nur zugelassen werden, wenn es Chancen und Möglichkeiten für eine befriedigende Lebensführung antizipieren kann (vgl. 2.2.2.2). So wurde im Zuge der Enthospitalisierungsprogramme deutlich, dass einige der Menschen, die schon seit Jahrzehnten in den

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1.2

66

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Anstalten lebten, durch die auf sie zukommenden Neuerungen nicht nur beunruhigt waren, sondern diese z.B. durch psychotische Krisen bis hin zu Suiziden abzuwehren suchten. Re-Konstruktion alltäglicher Lebensführung

Da, wo alltägliche Lebensführung selbstständig nicht mehr befriedigend gelingt, die Selbstverständlichkeit alltäglicher Lebensführung dem konkreten Menschen schwer fällt, greift er auf die Unterstützung und Hilfe von anderen und auch von Experten zurück. Während die Nachbarin beispielsweise den Einkauf tätigt, der wegen eines Unfalls nicht selbst erledigt werden kann, legt der Arzt fachmännisch einen Gipsverband an und verordnet schmerzlindernde Medikamente, und der Jurist klärt die rechtlichen Fragen mit der Versicherung des Unfallverursachers. Alltägliche Lebensführung wird in diesem Beispiel kurz- oder auch mittelfristig unterbrochen, kann aber, nach Beseitigung aller Folgen, wie gewohnt aufgenommen und selbstständig bewältigt werden. Diese Art der Störung des Alltags gehört, wenn auch nicht geplant, so doch zum normalen Leben und kann mit den zur Verfügung stehenden Mitteln bewältigt werden. Leistungen der Sozialen Arbeit werden in diesem Beispiel erst angefragt, wenn nicht mehr auf Nachbarn zurückgegriffen werden kann, der Beinbruch zu dauerhaften Schädigungen führt und die bisher ausgeübte Berufstätigkeit – verbunden mit der materiellen Absicherung täglicher Lebensführung – nicht mehr gegeben ist. Noch zugespitzter lässt sich formulieren, dass Soziale Arbeit umso stärker in die alltägliche Lebensführun ihres Klientels eingreift, je stärker diese von gesellschaftlichen Mindestnormen abweichen und nicht über die ökonomischen und sozialen Ressourcen verfügen, ihre abweichende Lebensführung nach außen zu behaupten. Da alltägliche Lebensführung nicht gegen die Eigenlogik des Subjektes verändert werden kann – es sei denn mittels Zwang und Gewalt –, ergibt sich für sozialpädagogische Fachkräfte eine doppelte Schwierigkeit. Zum einen müssen sie ihre Arbeit so gestalten, dass sie die Klientin Subjekt sein lassen können, und dies in der Regel in Situationen, in denen die Möglichkeiten der Klientin, ein besseres Leben zu antizipieren, aufgrund ihrer Lebenslage massiv eingeschränkt und ihre »defensive Bedrohungsabwehr« entsprechend stark ist. Gleichzeitig handelt es sich häufig um Lebenslagen, in denen die Sozialarbeiterin stellvertretend für die Klienten Teile täglicher Lebensführung wahrnehmen müssen, meistens »Bedarfslagen, in denen die Helfer ebenfalls nicht wissen können, was nützt oder weiterhelfen könnte, abgesehen natürlich von dem Wissen über jeweilige Techniken der ersten Hilfe, die greifen müssen, ehe man weiter nachdenken kann« (B. M Ü L L E R 1995, S. 113). Sozialarbeiterinnen müssen, wenn sie a l l t ag sori en t i ert e U nt er st üt zu ng leisten wollen, sich von dem Klienten über seine Lebenswelt und die darin enthalten Prämissen ›belehren‹ lassen. Die professionelle Arbeit beginnt paradoxerweise mit der Erkenntnis des Nichtwissens. »Das Gefühl, einen anderen Menschen zu ve r s te h en , zeugt häufig von beschränkter Wahrnehmung und ist nur selten Ergebnis von Verstehensleistungen. Sobald sich Verstehen einstellt, wird die Suche nach Information beendet. Die Sichtweisen des Klienten werden den eigenen Interpretationen untergeordnet. Die beruhigende Gewissheit, die

1.2.1 Gegenstandsbestimmung Sozialer Arbeit

Situation des Klienten eindeutig aufgeschlüsselt zu haben, vereitelt den Auftrag, die innere und äußere Welt des Klienten zu erkunden« (M E I N H O L D 1987, S. 200).

Im Unterschied zum sozialen Engagement des mündigen Bürgers, der sich in seinem Alltag auskennt und daraus sein Wissen schöpft, müssen sich Sozialpädagogen differenziert und vertieft auf die für sie fremden Lebenswelten ihrer Klientinnen einlassen und zugleich selbstkritische Distanz bewahren. Dies kann den Sozialarbeitern nur gelingen, wenn sie † die objektiven Bedingungen und Gegebenheiten der alltäglichen Lebensführung ihrer Klienten und des eigenen Berufsalltags mit den darin enthaltenen Grenzen und Freiheitsspielräumen erfassen; † gesellschaftlich und kulturell vermittelte Deutungsmuster im eigenen und fremden Handeln identifizieren können; † sowohl die Logik des eigenen Handelns als auch die Eigenlogik ihrer Klientinnen durch einen dialogischen Prozess zu erhellen versuchen, wohl wissend, dass dies nie vollständig gelingt; † die Wahrnehmung, Definition und Einschätzung des Klienten über den situativen Kontext und den Charakter der beruflichen Beziehung nicht zugunsten der eigenen Wahrnehmungen und Vorstellungen umdefinieren, sondern als Unterscheidung begreifen. Alltagsorientierte Sozialarbeit kann daher aus guten Gründen auf Wissenschaft nicht nur nicht verzichten, sondern muss den eingeschlagenen Weg der wissenschaftlichen Klärung und Fundierung ihrer Praxis vorantreiben, um »Verschiedenes für verschiedene Menschen zu tun, die Unterschiede zwischen ihnen zu begreifen« (S A L O M O N zitiert nach B. M Ü L L E R 1995, S. 24).

Fragen und Übungen

??

1 Welche Elemente täglicher Lebensführung werden in diesem Text skizziert? 2 Diskutieren Sie ob und inwieweit Sozialarbeiterinnen Experten für Alltagsgestaltung

sind. 3 Suchen sie gemeinsam nach Beispielen aus Ihren beruflichen Erfahrungen, in denen Klientinnen objektive Verbesserungen Ihrer Lebenssituation abgewehrt haben. Welche Gründe könnten hierbei von Bedeutung gewesen sein? 4 Was sind Ihrer Ansicht nach mögliche Gefahren, wenn Sozialpädagogen Teile der täglichen Lebensführung stellvertretend für ihre Klientinnen übernehmen?

1.2. 2

Strukturmerkmale Sozialer Arbeit

Ob, in welcher Form und unter welchen Voraussetzungen Sozialarbeiterinnen tätig werden, liegt weder in ihrem alleinigen Entscheidungsbereich noch im alleinigen Ermessen der Klienten. Die Institutionalisierung sozialer Hilfeleistungen beinhaltet nicht

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

nur, dass Hilfe zu einer erwartbaren und gegebenenfalls einklagbaren Kategorie außerhalb des privaten und familiären Netzes wird, sondern auch im Rahmen staatlicher und rechtlich normierter Gewährleistungsverpflichtungen erbracht wird. Hilfen und Eingriffe unterliegen somit nicht mehr dem bloßen Zufallsprinzip, sondern werden innerhalb spezifischer Strukturen bereitgestellt. Soziale Arbeit als ein Element staatlicher Sozial-, Gesundheits- und Bildungspolitik ist daher nicht nur einem gesellschaftlichen Auftrag – Hilfe und Kontrolle – verpflichtet, sondern auch in ein verzweigtes Netz rechtlicher und bürokratischer Regelungen eingebunden. Aufgrund ihres breiten und auf den Alltag bezogenen Aufgabenspektrums ist sie zusätzlich zur Kooperation mit den verschiedensten Professionen und Institutionen des psychosozialen Versorgungssystems verpflichtet. Ob und wie Sozialpädagogen konkret handeln, bestimmt sich daher auch über die der Sozialen Arbeit gesellschaftlich vorgegebenen Strukturmerkmale, die im Folgenden skizziert werden.

1. 2 .2 .1

Soziale Arbeit als interdisziplinäre Kooperation

Sozialarbeiterinnen sind auf die Kooperation mit ihren Klienten angewiesen. Die Förderung von Alltagskompetenzen und Unterstützung von Selbsthilfekräften kann nur gelingen, wenn Formen des gemeinsamen Handelns mit den Klienten entwickelt werden, es sei denn, die Eigenlogik der Klientinnen würde mit Mitteln physischer oder psychischer Gewalt gebrochen. Die Autonomie der Sozialarbeiterinnen erfährt durch die Eigenlogik und den Eigensinn der Klientin eine berechtigte Begrenzung. Sozialpädagogische Arbeit, die sich als pädagogische Arbeit versteht, kann nur auf der Basis eines Miteinander gelingen. Sozialpädagogen müssen als Teil der Sozialbürokratie auch mit den Verwaltungen verschiedenster Einrichtungen und Dienste kooperieren. Sie übernehmen hier nicht nur administrative Aufgaben, sondern müssen darüber hinaus sozialpädagogische Begründungs- und Handlungszusammenhänge möglichst konfliktarm mit administrativen Regelungen in Verbindung bringen und pädagogische Inhalte in Verwaltungssprache übersetzen können. Innerhalb der Institutionshierarchie nehmen Sozialarbeiter häufig einen eher geringen Status ein. Sie verfügen nur über eingeschränkte Möglichkeiten, in strukturell gesicherter Form Einfluss auf Institutionsabläufe zu nehmen. Aufgrund der ganzheitlichen Alltags- und Lebensweltorientierung ergibt sich darüber hinaus die Verpflichtung zur Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen und Professionen. Sozialpädagogische Fa l l l a ge n und konkrete Aufgabenstellungen werden nicht allein durch Sozialpädagogen bestimmt, sondern ihnen auch von anderen Professionen zugewiesen und unter deren rechtlichen und fachlichen Weisung bearbeitet. So stellt die Sozialpädagogin in der psychiatrischen Klinik zwar den Antrag für eine berufliche Rehabilitationsmaßnahme, der Antrag muss aber vom behandelnden Arzt mitunterschrieben werden. Auch dort, wo Sozialarbeiter unabhängig von anderen Professionen tätig werden, müssen sie immer wieder andere Experten zur vertieften Bearbeitung von Detailproblemen hinzuziehen. Aufgrund ihrer generalistischen Orientierung werden sie je-

1.2.2 Strukturmerkmale Sozialer Arbeit

doch von anderen Experten nicht immer als gleichberechtigte Kooperationspartner wahrgenommen. Erschwerend kommt hinzu, dass Sozialarbeiterinnen über weniger Möglichkeiten verfügen, ihre Tätigkeit gegenüber anderen Berufsgruppen abzugrenzen und ein nur ihnen eigenes Spezialgebiet zu reklamieren. Andere, und dies sind gelegentlich auch Laien, gehen zuweilen davon aus, dass sie in die Arbeit der Sozialpädagogen hineinreden und eingreifen können. Die Ausgestaltung der sozialpädagogischen Arbeitsplätze, Aufgabenstellungen und Handlungsweisen wird so wesentlich durch das jeweilige Berufsverständnis anderer Professionen beeinflusst. Sozialarbeiter werden dann nicht selten als Zuarbeiter, Handlanger oder Hilfsarbeiter der anderen Professionen definiert. Versuche der Sozialpädagoginnen, diesem Dilemma z.B. durch therapeutische Zusatzqualifikationen zu entkommen, führen so nicht selten zu einer Umdefinition der eigentlichen sozialpädagogischen Ber uf sa uf gab en zu Ungunsten des Klientels. Auch bleibt die mit teuer bezahlten Weiterbildungen erhoffte Statusaufwertung meist aus. Die interdisziplinäre Kooperation setzt Sozialpädagogen immer wieder unter zusätzlichen Rechtfertigungs- und Legitimationszwang und kann resignative Vorstellungen über die eigene berufliche Unzulänglichkeit begünstigen, die bereits durch die Komplexität und potenzielle Unlösbarkeit der Berufsaufgabe hervorgerufen werden können. Umso notwendiger ist es für Sozialarbeiterinnen, sich ihrer spezifischen Berufsaufgabe und der strukturellen Bedingungen, unter denen diese zu bewerkstelligen ist, bewusst zu sein. Die Erschließung informeller und formeller Kooperationsbeziehungen, verbunden mit einem langen Atem, gehört zum Handwerkszeug. Sozialpädagogen sollten jedoch auch nicht ihre Möglichkeiten unterschätzen, auf institutionelle Strukturen verändernd einzuwirken, und sich selbstbewusst um die Herstellung kooperativer Arbeitszusammenhänge innerhalb eines interdisziplinären Teams bemühen.

Übungen

??

1 Erstellen Sie am Beispiel Ihrer letzten Praktikumsstelle eine Übersicht über die verschiedenen Berufsgruppen und Professionen, die innerinstitutionell oder institutionsübergreifend miteinander kooperieren. 2 Überprüfen Sie anhand der Programme verschiedener Fort- und Weiterbildungsträger, welche vorrangig nichttherapeutischen Zusatzqualifikationen angeboten werden.

1. 2 .2 .2

Soziale Arbeit als bürokratisches Handeln

Rechtsvorschriften, Finanzierungsregelungen, Trägerschaften, kommunal- und landespolitische Strukturen wirken bis in konkrete praktische Handlungssituationen hinein und entsprechen keineswegs immer den unter fachlichen Gesichtspunkten erkannten Bedürfnis- und Bedarfslagen. Für den Sozialarbeiter als Teil der staatlichen S o z i a l bü rok ra t i e folgt daraus, dass er zwei ›Herren‹ gleichzeitig dienen soll, die nicht nur unterschiedliche, sondern auch einander widersprechende und sich ausschließende Ziele verfolgen. Während die Klienten individuelle, auf ihre persönlichen und konkreten Be-

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

dürfnisse zugeschnittene Unterstützung suchen, fordert die Sozialbürokratie die Umsetzung standardisierter, allgemein gültiger Regelungen und Vorschriften. Bürokratisches Handeln folgt anderen Wirkungs- und Gestaltungsprinzipien als pädagogisches Handeln. Die Standardisierung und Typisierung, Kontrollierbarkeit und Planbarkeit von Verwaltungshandeln lässt sich nicht konfliktfrei mit pädagogischen Handlungsprämissen vereinbaren. Zu berücksichtigen ist auch, »dass Muster bürokratiekonformen Handelns ... über den zeitlichen Rahmen direkt-administrativer Tätigkeit hinaus« wirken (K A R S T E N /K L U S E M A N N 1984, S . 228). Äußere Aspekte (materielle, räumliche) und innere Aspekte (Normen, Ideologien, Rollenstrukturen) der Institution wirken auch in jene Handlungsbereiche ein, die von den Fachkräften in erster Linie nicht administrativ, sondern pädagogisch definiert werden. Dabei sind es insbesondere die inneren Aspekte, die eher implizit und indirekt in Erscheinung treten und die Gefahr bergen, von den Sozialpädagogen nicht mehr als konstitutive Handlungsbedingungen erkannt zu werden und sich z.B. unbemerkt als ›heimliche Lehrpläne‹ in der Arbeit mit den Klienten durchsetzen. Aufnahmegespräche in einem Wohnheim folgen so unter Umständen eher den Vorgaben einer möglichst schnellen und rationalen Datenerhebung als den Gesprächs- und Informationswünschen der Klienten. Die ordnungsgemäße Abrechnung der Kleiderbeihilfe fällt leichter, wenn statt der Klientin der Sozialarbeiter bezahlt und selbst auf die notwendigen Belege achtet. Individuelle Hilfebedürfnisse werden im Dschungel der geforderten Anträge auf Kostenübernahme manchmal nur noch als gesetzlich geregelte Leistungsansprüche wahrgenommen und entsprechend umgedeutet. Auf der anderen Seite kann eine unvollständige A kt e nf üh ru ng dazu führen, dass Fristen übersehen und berechtigte Ansprüche der Klientin aufgrund der mangelnden Rechtskenntnisse des Sozialpädagogen erst gar nicht geltend gemacht werden. Rechtsund Verwaltungsvorschriften bieten Verfahrenssicherheit und Verfahrensgerechtigkeit. Sie sichern, wenn auch in Grenzen, eine Hilfegewährung ohne Ansehen der Person und beinhalten darüber hinaus für Klienten einklagbare Rechte. Die Standardisierung und Typisierung von Verfahrensabläufen ist auch ein wesentliches Element für die Fremdund Selbstkontrolle fachlichen Handelns. Sozialarbeiterinnen können Verwaltungshandeln als eine im Grunde berufsfremde und lästige Pflicht wahrnehmen oder aber als ein wichtiges, wenn auch manchmal mühseliges Aufgabengebiet. Unabhängig davon beinhaltet sozialpädagogische Arbeit jedoch immer Elemente bürokratischer Tätigkeit und ist als berufliches Handeln ohne diese nicht möglich. (Es sei denn, man wünscht sich in die ›guten alten Zeiten‹ zurück, wo Hilfeleistung von privatem Wohlwollen und Zufallsprinzip abhängig war.) So dienen beispielsweise die verschiedenen Arten der klientenbezogenen Aktenführung allen Beteiligten: † den Sozialpädagogen: als Gedächnisstütze, zur Selbstkontrolle, zur rechtlichen Absicherung, zur Terminplanung, als Grundlage für Stellungnahmen und Gutachten, als Grundlage individueller Hilfeplanungen und als Tätigkeitsnachweis † der Einrichtung: als Beleg für erbrachte Leistungen, als Basis für statistische Erhebungen zur Nutzerstruktur, zur Stellenplanung und als Grundlage einer Leistungsevaluation

1.2.2 Strukturmerkmale Sozialer Arbeit

† institutionsübergreifenden Aufgaben- und Kooperationsverpflichtungen: als Grundlage für Rechenschaftsberichte gegenüber Kostenträgern, als Datenpool für die Sozialberichterstattung und zur Abstimmung verschiedener Leistungsbereiche † den Klientinnen: als Beweismittel bei Beschwerden und Widerspruchsverfahren, als ein Element zur Dokumentation und Kontrolle gemeinsam vereinbarter Ziele, Rechte, Pflichten und Arbeitsabsprachen und gegebenenfalls als ein Instrument der Kontrolle und Beschwerdeführung gegenüber der Sozialarbeiterin Die Qualität der Leistungen bestimmt sich eben auch darüber, ob es der Sozialarbeiterin gelingt, administrative Aufgabenstellungen und Anforderungen sachgerecht zu bewerkstelligen und nicht als grundsätzlichen Widerspruch zum pädagogischen Handeln zu begreifen. Sozialpädagogen müssen pädagogische Sachverhalte in verwaltungspraktisches Handeln übersetzen können – und umgekehrt. Dies verlangt von ihnen: † umfassende Kenntnisse der politischen, rechtlichen und administrativen Rahmenbedingungen ihres Arbeitsfeldes; † differenziertes Wissen über die äußeren und inneren Strukturen der jeweiligen Institution oder Organisation, in der sie tätig sind; † eine differenzierte Reflexion der Wirkungen und Folgen bürokratischen Handelns; † eine realistische Einschätzung der Grenzen und Spielräume sowohl des pädagogischen als auch des administrativen Handelns und der eigenen Berufsrolle (vgl. 1.2.4.1 und 3.4.2).

Fragen und Übungen

??

1 Sammeln Sie die ihnen wichtigen Unterscheidungsmerkmale pädagogischen und administrativen Handelns. 2 Welche besonderen Gefahren können Ihrer Ansicht nach mit bürokratischem Handeln verbunden sein: a für die Klienten; b für die Sozialarbeiterinnen? 3 Diskutieren Sie die These, dass Soziale Arbeit Teil der Sozialbürokratie ist.

1.2 .2 .3

Soziale Arbeit als Hilfe und Kontrolle

Sozialpädagoginnen bewegen sich in einem Spannungsfeld zwischen Klientenorientierung und gesellschaftlich aufgetragenen und institutionell abgesicherten Kontrollaufgaben. Das darin enthaltene Konfliktpotenzial, welches seit den 70er Jahren unter dem Begriff des dop pel t en Ma nd ate s thematisiert wird, mag zwar institutions-, gegenstands-, situations- und personenbezogen unterschiedlich variiert und akzentuiert werden, ist aber als struktureller Konflikt in allen Handlungsfeldern der Sozialen Arbeit enthalten. Soziale Arbeit ist Hilfe und Kontrolle. S ta at l i che H i l f en werden unter der Bedingung bereitgestellt, dass durch sie Normalität gesichert oder – zumindest in Teilen – wiederhergestellt wird. Zur Sicherung dieses Anliegens wird den Sozialarbeitern die Berechtigung, aber auch die Verpflichtung zur

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1.2

72

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Kontrolle ihrer Klientinnen aufgetragen. Klienten müssen sich im Umkehrschluss den gesetzten Normalitätsstandards anpassen oder diese zumindest offiziell anstreben. Sie müssen sich aber auch den mit der Hilfegewährung verbundenen Kontrollen unterwerfen. So ist die Gewährung von Sozialhilfeleistungen an eine umfassende Auskunftspflicht über mögliche Einkommen der Klientin und ihrer Angehörigen gebunden, und Drogenabhängige, die an einem Methadonprogramm teilnehmen, müssen sich gleichzeitig auf eine psychosoziale Betreuung einlassen. Um in eine betreute Wohngemeinschaft aufgenommen zu werden, muss sich der zukünftige Bewohner mit der Hausordnung einverstanden erklären und bei massiven Regelverstößen mit einer Kündigung rechnen. Aus der Perspektive der Sozialpädagogin mag sich ein Teil dieser Regelungen durchaus als pädagogisch sinnvoll erweisen, aus der Sicht der Klientinnen können sie jedoch als unzumutbare Eingriffe in ihre Au t ono mi e verstanden werden. Sozialarbeiter sind nicht nur Helfer. Sie greifen im gesellschaftlichen Auftrag – gegebenenfalls auch gegen den ausdrücklichen Willen des Klienten – in als abweichend definierte Lebenslagen reglementierend ein. Die individuellen Hilfebedürfnisse der Klientinnen können im Rahmen institutionalisierter Sozialer Arbeit nur insoweit berücksichtigt werden, wie sie mittels gesellschaftlich legitimierter und akzeptierter Formen mit der Bedürfnisbefriedigung vereinbar sind und im geltenden Leistungsrecht Eingang gefunden haben. So liegt es nicht im alleinigen Entscheidungsbereich der Klientin, ob sie an einer beruflichen Rehabilitationsmaßnahme teilnimmt, da der Grundsatz »Rehabilitation vor Rente« gesetzlich festgeschrieben ist. Klienten erleben unter Umständen, dass ihnen Hilfen angeboten werden, die sie entweder nicht verlangt haben oder die sich als für ihren Alltag untauglich erweisen. Sozialpädagogen können dem Paradoxon des doppelten Mandates nicht entkommen, es sei denn, sie verzichten auf eine bezahlte Berufsausübung oder negieren es von vorneherein. Letzteres führt allerdings nur dazu, die vorhandenen Macht- und Kontrollbefugnisse zu tabuisieren, ohne sie aufzuheben, und schafft mehr Raum für scheinbar ›sanfte Kontrolleure‹. Soziale Arbeit zielt einerseits auf die Verbesserung individuell gestalteter und gelebter Alltagspraxis und andererseits auf soziale Verteilungsgerechtigkeit. Die hierfür notwendigen Mittel werden den Sozialpädagoginnen jedoch nur eingeschränkt zur Verfügung gestellt. Insbesondere werden ihnen diejenigen Mittel vorenthalten, die geeignet sind, auf sozialstaatliche Verteilungsprozesse Einfluss zu nehmen. Im Bewusstsein der Sozialarbeiterinnen kann sich dies als Ohnmachtserleben nach oben und ethisch verwerflicher Machtausübung nach unten abbilden. Individuelle personenbezogene Hilfe steht in einem grundsätzlichen Widerspruch zu gesellschaftlich aufgetragenen Kontrollfunktionen. Letztere erschweren nicht nur ein tragfähiges Arbeitsbündnis, in dem sich Klient und Fachkraft als gleichwertige und unterschiedliche Partner verstehen können, die an einer gemeinsamen Aufgabe arbeiten, sondern verhindern auch immer wieder die Inanspruchnahme und Bereitstellung von adäquaten klientenbezogenen Dienstleistungen. Dieses Dilemma kann von den Sozialarbeitern nicht zugunsten einer Seite aufgelöst werden. Pr of e ssi o nal i t ä t drückt sich in diesem Zusammenhang durch eine differenzierte Auseinandersetzung mit Prozessen der

1.2.2 Strukturmerkmale Sozialer Arbeit

Machtausübung und Ohnmachtserfahrung aus. Sozialpädagogen gelingt dies, wenn sie † das doppelte Mandat als Strukturbedingung ihres beruflichen Handelns anerkennen; † klären, welche Kontrollfunktionen von ihnen in ihrem Wirkungsbereich tatsächlich ausgeübt werden müssen; † die vorhandenen Kontrollbefugnisse ihren Klientinnen gegenüber transparent machen; † Reflexions- und Evaluationsmethoden zur Kontrolle verdeckter Machtprozesse und willkürlicher Machtausübung heranziehen; † die Kontrolle ihres Handelns durch die Klienten nicht nur zulassen, sondern systematisch in den Arbeitsprozess einbeziehen.

Frage und Übung

??

1 Sammeln Sie typische berufliche Tätigkeiten, die Ihrer Ansicht nach dem Charakter von Hilfe bzw. Kontrolle entsprechen. 2 Unter welchen Bedingungen könnte Kontrolle auch hilfreich sein?

1.2 .2 .4

Soziale Arbeit als Dienstleistung

Seit einigen Jahren belebt die Übertragung des D ie nst l ei st u ngsm od e l l s auf die Soziale Arbeit die fachliche Diskussion auf verschiedenen Ebenen. Je nach Interessenlage und Standpunkt wird mal die Kunden- bzw. Nutzerorientierung unter dem Aspekt der Stärkung von Klientenrechten betont, mal der Aspekt der Qualifizierung durch die Einführung des Wettbewerbs zwischen Leistungsanbietern herausgestellt, mal auch die Idee des schlanken Sozialstaates über den Abbau von Überschneidungen scheinbar oder tatsächlich verzichtbarer sozialer Waren in den Mittelpunkt gerückt. Unumstritten ist, dass Sozialarbeiterinnen in verschiedenen Feldern des Erziehungs-, Bildungs- und Gesundheitswesens personenbezogene Dienstleistungen erbringen und insofern zur Gruppe der Dienstleistungsberufe gezählt werden können, ebenso wie Verkäufer, Friseure und Anlageberaterinnen. Dienstleistungsberufe gründen auf dem Austausch von Gütern oder bestimmten Leistungen gegen Geld. Der Austausch wird über einen Vertrag geregelt, in dem mehr oder weniger präzise die Qualität und Art der Ware sowie die Höhe der Entlohnung festgelegt und die wechselseitigen Rechte und Pflichten vereinbart werden. Grundlage eines Vertragsabschlusses ist juristisch die Geschäftsfähigkeit der Vertragspartner. Das Vertragsverhältnis sichert somit den unterschiedlichen und wechselseitigen Nutzen für beide Vertragsparteien. Das Dienstleistungsmodell lässt sich jedoch aus verschiedenen Gründen nur eingeschränkt auf die Soziale Arbeit übertragen. In der Logik des Dienstleistungsmodells zahlt der Kunde für den geleisteten Dienst, und in aller Regel tut er dies in barer Münze. Er kann darüber hinaus aus dem Warenangebot der verschiedenen Anbieter diejenigen Angebote auswählen, die seinem Geschmack, seinem Bedarf, seinen Qualitätsansprüchen und seinen finanziellen Möglichkeiten am meisten entsprechen. In der Logik des Dienstleistungsmodells müsste also von den Klienten verlangt werden, dass sie die er-

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1.2

74

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

brachten Dienstleistungen selber bezahlen. Im Gegenzug hätten sie entsprechende Möglichkeiten, auf die Art und Form der sozialen Dienstleistungen Einfluss zu nehmen. Auf jeden Fall hätten sie das Recht, Leistungen, die sie nicht bestellt haben, zurückzuweisen, und dies auf Kosten des Absenders. Leistungen der Sozialen Arbeit basieren jedoch nicht auf einem unmittelbaren wechselseitigen Nutzen zwischen Klientin und Sozialarbeiter. Sie werden auch keineswegs immer freiwillig von Klienten angefragt oder ›eingekauft‹, sondern ihnen teilweise verordnet. Viele Klientinnen, die die »Dienstleistungen« der Sozialen Arbeit in Anspruch nehmen, sind nicht nur alt, behindert und psychisch krank, sie sind vor allem arm, benachteiligt und auf staatliche Unterstützung angewiesen. »Der Begriff des Kunden (und auch der des Dienstleistungsmodells, d.V.) hilft uns z. B., die soziale Misere, will sagen, die Benachteiligung bestimmter Menschen, nicht an das, was man altmodisch Gewissen nennt, herankommen zu lassen. Kunden sind definiert über das, was sie kaufen wollen oder können, nicht über das, was sie sind« (S C H E R N U S 1997, S. 6).

Auch wenn Sozialpädagoginnen stellvertretend für ihre Klienten Leistungen einkaufen, bleiben sie in der Dichotomie von Hilfe und Kontrolle, Bedürfnis und Bedarf gefangen, die durch das Dienstleistungsmodell nicht aufgehoben wird. Hinzu kommt, dass Sozialpädagogen im Unterschied zu einem Friseur, einem Taxifahrer oder einer Anlageberaterin neben spezifizierten Sach- und Fachleistungen auch unspezifizierte pädagogische Leistungen auf der Basis wert- und normbezogenen Handelns erbringen. Ein Taxifahrer befördert seinen Kunden an den Ort, den der Kunde erreichen möchte. Er käme aber nicht auf die Idee, seinem Fahrgast einen anderen Zielort vorzuschlagen, oder zu versuchen, dessen Ängste, die ihn daran hindern, den Führerschein zu machen, abzubauen. Pädagogische Arbeit ist darüber hinaus, wenn sie den Anspruch der Hilfe zur Selbsthilfe ernst nimmt und die Eigenlogik ihrer Klienten respektiert, auf die ›Leistung‹ der Klientinnen angewiesen, da diese nur selbst die ›Produzenten‹ gelingender Lebensführung sein können. Eine undifferenzierte Übertragung des Dienstleistungsmodells auf die Soziale Arbeit verführt zu einer Fehleinschätzung sowohl der sozioökonomischen Bedingungen der Klienten als auch der Konsequenzen, die sich aus den Strukturbedingungen der Sozialen Arbeit ergeben. Auch wird das Dienstleistungsmodell der Eigenart Personen verändernder Leistungen nicht gerecht, die einer spezifischen Beziehungsgestaltung bedürfen und sich auf lebendige Menschen beziehen, also immer ethisch zu rechtfertigen sind.

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Fragen und Übungen 1 Worin liegt Ihrer Meinung nach der Reiz der Übertragung des Dienstleistungsmodells auf die Soziale Arbeit? 2 Stellen sie sich vor, Ihre Klienten würden sie in Zukunft direkt bezahlen. Welche Vorteile würden daraus möglicherweise für die Klientinnen erwachsen?

1.2. 3 Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit 1. 2. 3

Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

Sozialarbeiterinnen sind in ihrem A rbe i t sal l t a g mit einer Vielzahl von Anforderungen, Aufgabenstellungen und Tätigkeiten befasst. Sie machen Aktennotizen, erstellen einen Sozialbericht, beantragen Hilfe zum Lebensunterhalt. Sie sprechen mit Klientinnen, beraten und informieren sie. Im T ea mgesp räc h werden anstehende Aufgaben verteilt, Probleme erörtert und der Bereitschaftsdienst für den kommenden Monat abgesprochen. Sozialpädagogen führen Hilfeplangespräche, nehmen an der Stationsbesprechung teil und sitzen in Fallkonferenzen. Leistungen müssen dokumentiert und mit Kostenträgern abgerechnet und Gutachten erstellt werden. Sozialpädagoginnen leiten eine psychoedukative Gruppe, bieten ein alltagspraktisches Training an, führen Krisengespräche und organisieren den offenen Kontakttreff. Sie nehmen an der Teamsupervision teil, besuchen eine Fortbildung in Organisationberatung und den monatlich stattfindenden Psychosozialen Arbeitskreis der Kommune. Da die beruflichen Anforderungen an Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen so vielfältig sind, ist planvolles Handeln unverzichtbar. Planvolles Handeln meint jedoch nicht, den Berufsalltag und die in ihm agierenden Menschen der Methode unterzuordnen. Gerade weil vieles nicht geplant werden kann, pädagogische Situationen stets offene Handlungsräume sind und situatives Reagieren immer wieder gefordert wird, kommt dem planvollen und methodischen Vorgehen eine besondere Bedeutung zu; es kann erst die Räume für situatives und flexibles Reagieren schaffen. Methodisches Handeln ist mehr als nur die Anwendung einzelner Methoden. Es dient der Strukturierung des Arbeitsfeldes und beinhaltet die sinnhafte Verbindung institutioneller Rahmenbedingungen mit berufsethischen Prinzipien und spezifischen Methoden.

Abbildung 8

Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit

ARBEITSPRINZIPIEN Hilfe zur Selbsthilfe Gemeinwesenorientierung

METHODEN UND V E R FA H R E N

A R B E I T S KO N T E X T Arbeitsaufträge Ressourcen Zielgruppen Ziele

Analyse Planung Reflexion

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

1. 2 .3 .1

Methodisches Handeln

Grundsätzlich ist zwischen methodischem Handeln und methodischen Konzepten zu unterscheiden. »Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit umfasst alle Tätigkeiten, um die Ereignisse in komplexen sozialen Situationen in einen systematischen Zusammenhang zu bringen. Methodisches Handeln strukturiert den gesamten Prozess der Wahrnehmung von Arbeitsaufträgen, des Nachdenkens über die Notwendigkeit und Legitimation zum Handeln, des Entwickelns und Erprobens von Handlungsplänen und der Auswertung des Geschehens« (M E I N H O L D 1994, S. 185).

Formal betrachtet sind Methoden »(konstitutive) Teilaspekte von Konzepten« (G E I S S L E R / H E G E 1981, S. 23 f.) und haben finalen Charakter. Welche Methoden zur Bearbeitung spezifischer Aufgabenstellungen herangezogen werden, lässt sich nur unter Berücksichtigung der Konzepte der jeweiligen Einrichtungen und Arbeitsfelder beantworten. In der sozialpädagogischen Praxis kann dabei zwischen Organisationskonzepten, Zielgruppenkonzepten, Situationskonzepten und Methodenkonzepten unterschieden werden. Während im Organisationskonzept – auch als Trägerkonzept bezeichnet – vorrangig die institutionellen Zielsetzungen, Bedingungen, Strukturen und Vorgehensweisen erfasst werden, bezieht sich das Zielgruppenkonzept auf die Voraussetzungen des Klientels (Bedingungs- und Bedürfnisanalyse) und den daraus folgenden Problem- und Lösungsvorstellungen. Beiden Konzepttypen ist gemeinsam, dass sie als längerfristige Arbeitsgrundlagen formuliert werden und insofern auf Typisierungen und Verallgemeinerungen basieren. Situationskonzepte stellen demgegenüber bereits Konkretisierungen dar. Sie beinhalten Voraussetzungen, Zielvorstellungen und methodische Überlegungen zur Gestaltung der sozialpädagogischen Arbeit mit den Klientinnen, die die Einrichtung tatsächlich nutzen, und sind daher in weitaus kürzeren Zeitabständen zu überprüfen und zu verändern (vgl. S C H I L L I N G 1993). Klientinnen haben sehr verschiedene Anliegen, Bedürfnisse und Schwierigkeiten, und ebenso sind sozialpädagogische Einrichtungen, trotz vieler Gemeinsamkeiten, sehr unterschiedlich. Die Strukturen der Einrichtung, die konkreten Berufsaufgaben des Sozialarbeiters und seine jeweilige Platzierung innerhalb der Einrichtung und des Arbeitsfeldes stellen verschiedene Anforderungen an seine methodischen Kenntnisse. Sozialarbeiterinnen benötigen Methoden zur † Erkundung, Erschließung und Analyse von Problemen und Situationen, z. B. die multiperspektivische Fallanalyse (vgl. 3.1); † systematischen Intervention und Veränderung von Situationen und Personen, z. B. Gesprächsführung (vgl.3.2.3) oder Case Management (vgl. 3.2.4); † ReflexionundEvaluationderArbeit, z.B. SupervisionundSelbstevaluation(vgl. 3.4.2). Zur Wahl der Methoden

Welche Methoden zur Bearbeitung spezifischer Aufgaben oder Probleme geeignet sind, lässt sich nicht aus den Methoden heraus beantworten, sondern nur unter Berücksichtigung folgender Bezugspunkte:

1.2. 3 Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

Problembezug

Welche Methode könnte bei welchen Pro b l em l a gen helfen oder nützen? Mit dem Begriff des Problems sind in diesem Zusammenhang nicht nur die äußeren Arbeitsanlässe oder die von den Klienten eingebrachten Anliegen gemeint, sondern auch all jene Praxissituationen, die eine Schwierigkeit für die Sozialpädagogen oder für die Klientinnen und gegebenenfalls für andere relevante Bezugssysteme bedeuten. Während es für die Sozialpädagogin in der Kontakt- und Beratungsstelle vielleicht ein Problem ist, nicht genau zu wissen, welche Bedürfnisse die Besucher wirklich haben, ist es für einige Klientinnen vielleicht schwierig, sich überhaupt an den gemachten Angeboten zu beteiligen. Verschiedene Probleme benötigen jeweils verschiedene Methoden der Problemlösung. Zu klären ist, welche Methode für eine mögliche Lösung oder zumindest Teillösung nützlich sein könnte. Bei Überforderung des Klienten an seinem Arbeitsplatz kann die Sozialpädagogin entlastende Gespräche oder ein Entspannungstraining anbieten, sie kann aber auch eine Umstrukturierung des Arbeitsplatzes entsprechend den Möglichkeiten des Klienten mit dem Arbeitgeber aushandeln. Zielbezug

Welche Ziele können mittels welcher Methode erreicht werden? Eine Problemstellung kann zu sehr verschiedenen Zielsetzungen führen. So können bei dem Problem der Überschuldung eines Klienten z.B. folgende Ziele angestrebt werden: Vergleich mit Gläubigern schließen, Insolvenzverfahren einleiten, wirtschaftlichere Haushaltsführung mit dem Klienten üben, einen Arbeitsplatz oder eine berufliche Rehabilitationsmaßnahme vermitteln, besondere Leistungen der Sozialhilfe beantragen. Die Methodenentscheidungen müssen sich an den jeweils angestrebten Zielsetzungen orientieren. Hinzu kommt, dass Methoden nicht nur explizite, sondern auch implizite Zielsetzungen beinhalten. So liegt die explizite Zielsetzung der personenzentrierten Beratung in der Differenzierung und Erweiterung der Selbstwahrnehmung und Selbsteinschätzung des Klienten. Zentrale Mittel zur Veränderung sind die verbale Kommunikation und eine spezifische Art der Gesprächsführung. Auf der impliziten Ebene erhält die sprachliche Auseinandersetzung eine größere Gewichtung als die aktiv-handelnde Auseinandersetzung mit der real-dinglichen Welt. Die Klientin lernt durch die personenzentrierte Beratung weder konkrete Handlungsfertigkeiten (z.B. Grundfertigkeiten in der Haushaltsführung) noch erfolgt eine gezielte Einflussnahme auf diejenigen ihrer Umwelt- und Lebensbereiche, die sie belasten oder im Gegenteil potenzielle Entlastungs- und Entwicklungsmöglichkeiten bereithalten. Innerpsychische Problemlagen stellen in der Regel nur einen Teil der Problemlagen des sozialpädagogischen Klientels dar. So können aktivierende Methoden, die die Auseinandersetzung und Beschäftigung mit der real-dinglichen Welt fördern, unter Umständen weitaus eher angezeigt sein als differenzierte Gesprächsmethoden. Gerade für langzeithospitalisierte Patienten bieten konkrete Aktivitäten, die an frühere Fähigkeiten und Fertigkeiten anknüpfen, vielfältige Möglichkeiten, ihre Selbsteinschätzung zu erweitern (vgl. 2.1.3.2).

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Wertebezug

Steht die Methode in Einklang mit ber uf set hi sc hen Grun dsät zen ? Die Frage nach der Vereinbarkeit des methodischen Handelns mit berufsethischen Grundsätzen (vgl. 1.2.3.2) stellt sich keineswegs nur in dramatisch zugespitzten Situationen wie Zwangsunterbringungen nach dem PsychKG. Bereits im normalen Arbeitsalltag eines Wohnheims steht die Sozialpädagogin immer wieder vor der Frage, ob sie durch ihr Eingreifen die Persö nl i chk e i ts rech t e des Klienten ungerechtfertigt beschneidet. Dies kann in der Zuteilung des Taschengeldes ebenso zum Ausdruck kommen wie in der Reglementierung der Ausgangsmöglichkeiten, in sanft ausgeübtem Druck bei Beratungsgesprächen oder in freundlich bestimmender Fürsorglichkeit. Bei der Methodenwahl ist stets zu prüfen, ob durch die Art des Vorgehens das Selbstbestimmungspotenzial der Klientin eingeschränkt, erhalten oder so weit wie möglich gefördert wird. »Erniedrigende Eingriffe sind deshalb ebenso illegitim wie alle Versuche, mit Gewaltmitteln Menschen zu bessern oder glücklicher machen zu wollen« (M Ü L L E R 1993, S. 114). Personenbezug

Entspricht die Methode den Voraussetzungen der am Arbeitsprozess beteiligten Menschen? Es ist stets zu prüfen, ob die Methode den Fähigkeiten, Fertigkeiten, Bedürfnissen und Möglichkeiten des Klienten und der Fachkraft entspricht. Der Sozialarbeiter steht dabei vor der Aufgabe, an den vorhandenen individuellen Fähigkeiten, Lern- und Ausdrucksformen der Klientin anzuknüpfen und diese sukzessive zu ergänzen und zu erweitern. Auch hier gilt, dass die Bevorzugung von verschiedenen Gesprächsmethoden keineswegs immer den Bedürfnissen und Lernformen der Klientinnen entspricht. So hat ein nicht geringer Teil gerade der psychiatrieerfahrenen Menschen im Laufe ihrer Erfahrungen mit professionellen Helfern gelernt, sich den verschiedenen therapeutischen Gesprächsformen äußerlich anzupassen, ohne sich tatsächlich auf eine Begegnung und Auseinandersetzung einlassen zu können. Institutions- und Arbeitsfeldbezug

Ist die Methode innerhalb des konkreten institutionellen Rahmens sinnvoll und praktikabel? Immer wieder beklagen die Fachkräfte den Mangel an Ressourcen: fehlende Zeit, zu wenig Geld, zu hohe Fallzahlen. Dabei wirkt der institutionelle Rahmen nicht nur quantitativ über die Bereitstellung von Ressourcen auf die methodischen Arbeitsweisen ein, sondern auch qualitativ über die institutionelle Tradition und Kultur, über formelle Aufgaben- und Rollenzuweisungen sowie über dienstinterne Vorschriften und Verwaltungsregelungen. So orientieren sich Erstgespräche unter Umständen weitaus stärker am Informationsbedarf des Kostenträgers als am Informations- und Beratungsbedarf des Klienten oder die angestrebte Selbstversorgung der Wohngruppe scheitert an der zentralen Versorgung durch die Großküche. In all diesen Fällen sind Sozialpädagogen gefordert, sich auf das methodisch Machbare zu konzentrieren, ohne das methodisch

1.2. 3 Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

Wünschbare aus dem Blick zu verlieren. Der institutionelle Rahmen sollte trotz aller scheinbaren Starre auch als veränderbarer Gestaltungsraum wahrgenommen werden. Planungsbezug

Ermöglicht die Methode eine zumindest begrenzte Planung des Hilfeprozesses? Methoden – hier verstanden als geplante Vorgehensweisen – können konkretes Handeln nicht vollständig determinieren. Sie sollen jedoch einzelne Arbeitsschritte und Inhalte strukturieren und planbar machen. So ist z.B. die Forderung, Klienten mit Akzeptanz und Wertschätzung zu begegnen, keine methodische Aussage, sondern eine normative Anforderung an die Grundhaltung des Professionellen, aus der sich keine spezifischen methodischen Schritte ableiten lassen. Demgegenüber stellen einzelne Gesprächsregeln wie das Spiegeln emotionaler Erlebnisinhalte methodische Teilschritte dar, die erlernt werden können und gezielt einsetzbar und auch überprüfbar sind. Wirkungsbezug

Erlaubt die Methode die Kontrolle ihrer Wirkungen? Soziale Arbeit steht ebenso wie andere Berufe vor der Notwendigkeit, die eigene Tätigkeit nicht nur zu legitimieren, sondern auch deren Wirksamkeit zu belegen, wobei sich die Wirksamkeit nicht über die Beurteilung eines ›Endprodukts‹, welches objektiven Qualitätskriterien entspricht, prüfen lässt. Ob und inwieweit eine Klientin stabilisiert wurde, eine sozialpädagogische Maßnahme also erfolgreich war, lässt sich nur mittels einer kleinschrittigen methodischen Planung und Gestaltung des Hilfeprozesses und dessen kontinuierlicher und systematischer Dokumentation und E va l uat i o n klären. Gerade aus dem Wissen heraus, dass sozialpädagogische Praxis aus einem komplexen Bedingungs- und Wirkungsgefüge besteht, in dem die Fachkraft nur ein Element darstellt, erwächst die Aufgabe, die eigene Arbeit möglichst konkret und differenziert zu erfassen. Begrifflichkeiten wie Hilfe zur Selbsthilfe, sozialtherapeutische Gruppenarbeit oder sozialpädagogische Beratung bleiben Leerformeln, wenn es den Fachkräften nicht gelingt, diese mit realitätsnahen Zielsetzungen und konkreten methodischen Schritten zu verknüpfen, die situations- und personenadäquat sind. Methoden können und sollen Praxis nicht völlig determinieren. Sie sind vergleichbar mit den Sicherungsseilen und Kletterhilfen eines Bergsteigers, die dieser benötigt, um eine unbekannte Gebirgslandschaft zu erkunden und begehbar zu machen. Er wird versuchen, möglichst wenig Schaden anzurichten und sich trotzdem dem Gipfel zu nähern. Doch selbst die besten Sicherungsseile garantieren nicht, dass der Gipfel zu erklimmen ist.

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Fragen und Übungen 1 Diskutieren Sie, welche Chancen und auch welche Gefahren mit planvollem Arbeiten verbunden sein könnten. 2 Skizzieren Sie den Unterschied zwischen Problemen und Zielen an Beispielen Ihrer eigenen Praxiserfahrungen. 3 Wodurch unterscheidet sich methodisches Handeln von methodischen Konzepten?

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

1. 2 .3 .2

Arbeitsprinzipien

Die Notwendigkeit einer ethischen Fundierung findet in der Sozialen Arbeit ihren Ausdruck in der Formulierung von Arbeitsprinzipien. Arbeitsprinzipien sind handlungsleitende Kategorien, die einerseits ethische und anthropologische Grundannahmen enthalten und andererseits über verschiedene wissenschaftliche Modelle abgestützt sind. Als »Brücke zwischen Denken und Handeln« (M E I N H O L D 1994, S. 187) stellen sie den Versuch einer Konkretisierung abstrakter Menschenrechte dar und beanspruchen als Soll-Aussagen und normative Lehrsätze handlungsorientierende Funktion, ohne jedoch konkrete Handlungsanweisung sein zu können. Die Arbeitsprinzipien Hilfe zur Selbsthilfe und Gemeinwesenorientierung gelten als übergreifende Prinzipien, die in den verschiedenen Methodenkonzepten in weitere Teilprinzipien operationalisiert werden. Das Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe betont das Recht des Klienten auf Selbstbestimmung und fokussiert insbesondere Möglichkeiten autonomer Lebensführung. Das Prinzip der Gemeinwesenorientierung betont das Recht auf gesellschaftliche Teilhabe und richtet den Blick auf die Strukturen des Gemeinwesens. Hilfe zur Selbsthilfe

Das Arbeitsprinzip der Hilfe zur Selbsthilfe basiert auf der anthropologischen Grundannahme, dass Menschen nach A ut o nom i e und Unabhängigkeit streben und zur Realisierung ihres Lebens auf den Austausch mit anderen angewiesen sind. Hi l f e , als eine Form des Austauschs, wird als Grundkategorie menschlichen Seins verstanden. Grundmuster ist eine Situation, die aus eigener Kraft nicht ausreichend bewältigt werden kann. Hilfen sind Mittel oder Handlungsweisen, die geeignet sind, die Situation der Hilflosigkeit zu kompensieren. Daraus folgt jedoch nicht, dass Hilfeleistungen grundsätzlich die Ursachen von Hilflosigkeit beheben. So dient die Gewährung von Hilfen zum Lebensunterhalt nach dem BSHG zwar der Überbrückung von materiellen Notlagen und ist insofern hilfreich, sie nützt aber nicht, weil sie nichts an den Ursachen ändert, die zu dieser Notlage geführt haben. Die Ursachen materieller Armut könnten nur durch andere Maßnahmen beseitigt werden, etwa mittels einer angemessenen Grundsicherung oder durch eine ausreichende Anzahl von Arbeitsplätzen. Dabei kann die Situation der H i l f l os i gk ei t zeitlich begrenzt oder eher dauerhaft sein. Sie kann einen Bereich betreffen, aber auch sehr umfassend die gesamte Lebenssituation eines Menschen prägen. Welche Hilfen Not tun, ist abhängig vom Charakter der Hilflosigkeit und den ihr zugrunde liegenden Ursachen. Es gibt allerdings auch menschliche Daseinsweisen, z.B. Kindheit und Alter, und Lebensrisiken, z.B. Krankheit, Behinderung, Trauer, Schmerz, die mit einer verstärkten Angewiesenheit auf Hilfen verbunden sind und deren Ursachen nicht oder nur sehr begrenzt beseitigt werden können. Ob Hilfe notwendig ist und welche konkreten Handlungen und Mittel erforderlich sind, bestimmt sich nicht allein nach objektiven Kriterien, sondern wesentlich aus der Sicht des Hilflosen. Nur er kann entscheiden, ob und was ihm in seiner Situation wirklich hilfreich ist. Er tut dies auf der Grundlage dessen, was er in seiner aktuellen Situation als wohl-

1.2. 3 Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

tuend und gut empfindet. Tröstende Worte können eine Hilfe, aber auch eine Belastung sein. Die freundlich in die Hand gedrückte Mark kann als Beleidigung oder willkommene Geste verstanden werden. Die Gewährung von Sozialhilfe entspannt die aktuelle Lebenssituation, kann aber auch demütigen. Sozialarbeiterinnen verbinden eine Vielzahl ihrer beruflichen Tätigkeiten mit dem Begriff der Hilfe, obwohl ein Teil von ihnen keineswegs hilfreich ist. In diesem Zusammenhang ist die Unterscheidung von H i l f e un d Nu t ze n sinnvoll. Pointiert formuliert Müller: »Hilfe ist, was gut tut, nützt aber nicht« (B. M Ü L L E R 1995, S. 99). Was Hilfe ist, bestimmt sich in diesem Verständnis am subjektiven Hilfeanliegen des Klienten, an seiner Situationseinschätzung und an den von ihm artikulierten Bedürfnissen, kurz an dem, was ihm aus seiner Sicht gut tut. Sozialpädagoginnen sollten daher Soziale Arbeit nur dann als Hilfe definieren, wenn sie sich tatsächlich auf die subjektive Bed ür f t i gk ei t des Klienten bezieht. Und sie sollten nur dann helfend tätig werden, wenn der Klientin eine Beseitigung der zugrunde liegenden Ursachen grundsätzlich nicht, zurzeit nicht, in diesem Fall nicht oder mit den ihr zur Verfügung stehenden Mitteln nicht möglich ist (vgl. B. M Ü L L E R 1995, S. 99 ff.) Daraus folgt nicht, dass Sozialarbeiterinnen jedem Hilfebegehren des Klienten nachkommen können und müssen. Sie können und müssen manche Hilfewünsche auch aufgrund ihres Berufsauftrages ablehnen. Soziale Arbeit soll Klienten nicht nur helfen, sie soll darüber hinaus auch nützen, das heißt die Selbsthilfekräfte ihres Klientels reaktivieren – unabhängig davon, ob dies die Klienten selber wollen. So kann kein Sozialarbeiter einem Drogenabhängigen Heroin beschaffen, auch wenn dies das Einzige wäre, was der Drogenabhängige in seiner momentanen Situation als wohltuend erleben würde. Er kann aber z.B. durch den Spritzentausch in der Notschlafstelle Hilfen im Sinne einer Schadensbegrenzung anbieten und durch die psychosoziale Betreuung während und im Anschluss einer Therapie nützen. Das Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe beinhaltet somit eine doppelte Botschaft. Es verweist zum einen auf die subjektiven Hilfeanliegen des Klienten und zum Zweiten auf allgemeine, öffentlich ausgehandelte Nutzenvorstellungen. Selbsthilfe ist in erster Linie deshalb nützlich, weil sie die Allgemeinheit von der Last der Fürsorge für andere entlastet. Aus Hilfe, die gut tut, soll Unterstützung zur Selbsthilfe entstehen, die dem Klienten und der Allgemeinheit nützt. Der Begriff des Nutzens verweist auf Zielsetzungen, die über die momentane Situation der Hilflosigkeit und die aktuellen und individuellen Bedürfnisse hinausreichen. Der Blick richtet sich auf zukünftige Situationen, auf gesellschaftliche Vorstellungen und Erwartungen, d.h. auf den gesellschaftlichen Bedarf. Subjektive Bedürfnisse und gesellschaftlicher Bedarf sind weder konflikt- noch widerspruchsfrei miteinander zu verbinden, sie sind aber nicht grundsätzlich und immer widersprüchlich. Für die Sozialarbeiterinnen folgt daraus, kulturell und gesellschaftlich entwickelte Normierungen zu beachten und ihre Widersprüche im praktischen Handeln des Berufsalltags zu identifizieren. Die Unterscheidung zwischen Hilfe (B e d ü r f n i s o r i e n t i e r u n g) und Nutzen (B e d a r f s o r i e n t i e r u n g ) unterstützt sowohl die Fachkräfte als auch ihre Klienten in Hinblick auf

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

† die Klärung der beruflichen Beziehung, die nicht nur eine helfende Beziehung sein kann; † die Realisierung abstrakter Berufsnormen in konkreten Handlungssituationen und deren differenzierte Reflexion; † die Klärung der Rechte und Pflichten sowohl des Klienten als auch der Sozialarbeiter; † die Klärung der unterschiedlichen Verantwortlichkeiten und Verantwortungsbereiche des Klienten und der Sozialpädagogin. Darüber hinaus hilft die Unterscheidung zwischen Hilfe und Nutzen, den Klienten als Subjekt seines Lebens in seinem berechtigten Anspruch auf autonome und selbstständige Lebensführung ernst zu nehmen. Professionelle Arbeit zeichnet sich dadurch aus, die Unterschiede und Diskrepanzen zwischen Hilfe und Nutzen weder zu verschleiern noch gewaltsam zu Gunsten einer Seite aufzulösen, sondern sie als solche zu erkennen. Das schließt die Einsicht ein, dass es keineswegs für alle Probleme eine Lösung gibt und in manchen Situationen lediglich Hilfe bleibt, die gut tut und auch notwendig ist, aber die Ursachen der Hilflosigkeit nicht beseitigt.

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Fragen und Übungen 1 Wodurch unterscheidet sich nützliches von hilfreichem Verhalten? 2 In welcher Beziehung stehen die Begriffe Bedürfnis und Bedarf zum Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe? 3 Sammeln Sie typische Beispiele aus dem beruflichen Arbeitszusammenhang, die eher den Charakter von Hilfeleistungen haben. Welche nützlichen Handlungsweisen könnte man diesen gegenüberstellen? Gemeinwesenorientierung

Während im Prinzip der Hilfe zur Selbsthilfe insbesondere das Recht der Klientinnen auf Selbstbestimmung (Autonomie) und individuelle Lebensführung entsprechend ihrer Bedürfnisse und Möglichkeiten thematisiert wird, fokussiert das Prinzip der Gemeinwesenorientierung das Recht auf gesellschaftliche Teilhabe (P a r t i z i p a t i o n). Dieses Prinzip verweist darauf, dass psychosoziale Problemlagen im Kontext der sozialen, ökonomischen und politischen Strukturen einer Gesellschaft entstehen und somit die sozialräumlichen Bedingungen der jeweiligen Lebenswelten zu berücksichtigen sind, da diese das Maß möglicher Integration oder aufgenötigter Desintegration für einzelne Menschen oder Gruppen wesentlich mitbestimmen. Die Gemeinde, das Stadtviertel bilden nicht nur den konkreten Ort der Begegnung und Auseinandersetzung mit der sozialen, kulturellen und dinglichen Welt, sondern enthalten auch wichtige Ressourcen zur Bewältigung des alltäglichen Lebens. Das Prinzip der Gemeinwesen- oder sozialräumlichen Orientierung wird durch die Verbindung zweier Handlungsrichtungen realisiert: Einerseits muss geklärt werden, durch welche Veränderungsprozesse auf Seiten der Klienten die Partizipationschancen erhöht und die Integration verbessert werden können. Hierzu gehören Information über vorhandene Einrichtungen und Dienste, die Beglei-

1.2. 3 Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

tung bei öffentlichen Veranstaltungen, die Förderung sozialer und kommunikativer Kompetenzen, der Abbau individueller Nutzungsbarrieren u.a. mehr. Andererseits ist zu klären, durch welche Veränderungsprozesse innerhalb des Gemeinwesens Gelegenheiten für Partizipation und Möglichkeiten zur I nt eg rat i o n geschaffen werden können. In den Blick kommen, neben der vorhandenen Infrastruktur, insbesondere die sozialen Strukturen des Stadtviertels, die formellen und informellen Netzwerke, die kulturellen Eigenheiten und die sozialpolitischen Strukturen, die diesen vorgelagert sind. Darüber hinaus ist zwischen funktionaler und sozialer Integration zu unterscheiden. So können Klienten zwar funktional integriert sein, doch aufgrund mangelnder sozialer Integration nur begrenzt und eingeschränkt partizipieren. Die funktionale Integration verweist auf vorhandene Einrichtungen des Stadtteils und deren potenzielle Nutzungsmöglichkeit. Ob vorhandene Einrichtungen aber tatsächlich genutzt werden, ist abhängig von den spezifischen Anforderungen und Erwartungen, die mit der Nutzung verknüpft sind, und von den damit verbundenen oder in der Folge auftretenden sozialen und kulturellen Konnotationen. So wie ein Restaurant nicht aufgesucht wird, weil man weder über passende Kleidung noch über ausreichend Geld verfügt, kann auch aus Angst vor sozialer Desintegration und Stigmatisierung die vorhandene Kontakt- und Beratungsstelle nicht genutzt werden. Die soziale Integration beinhaltet das Erleben von Zugehörigkeit und sozialer Identität innerhalb einer Gemeinschaft und eben auch innerhalb der Gemeinde oder des Stadtviertels. Ob Klienten sich im Stadtteil heimisch fühlen, hängt von den dort gemachten sozialen Erfahrungen, den konkreten Begegnungen und Erlebnissen mit den anderen Menschen des Stadtteils ab. Dabei ist weniger die Häufigkeit oder Intimität der Begegnung entscheidend als die Wahrnehmung von Ähnlichkeiten und Gemeinsamkeiten, z.B. hinsichtlich des sozialen Milieus, subkultureller Orientierungen, aber auch gemeinsamer Handlungsräume. Dem Prinzip der Gemeinwesenorientierung kommt angesichts gesamtgesellschaftlicher Individualisierungs- und Pluralisierungsprozesse und zunehmender Leistungsanforderungen eine besondere Bedeutung zu, da sich ein immer größer werdender Bevölkerungsanteil, aus welchen Gründen auch immer, den gesellschaftlichen Entwicklungsprozessen nicht mehr gewachsen zeigt und gesellschaftlichen Ausgrenzungsprozessen unterworfen ist. Die Frage des gesellschaftlichen Nutzens Sozialer Arbeit kann nicht aus der Ökonomie heraus beantwortet werden, sondern nur unter Bezug auf die deklarierten Menschenrechte. So mag die Forderung von Staub-Bernasconi, Soziale Arbeit als Menschenrechtsprofession zu begreifen (S T A U B - B E R N A S C O N I 1995, S. 413 f.), zwar bei oberflächlicher Betrachtung als naiv erscheinen, bei differenzierterer Betrachtung wird jedoch deutlich, dass ein ›soziales Wächteramt‹ unverzichtbar ist, um menschliches Leben unter menschenwürdigen Bedingungen zu ermöglichen. Sozialarbeiterinnen stehen aufgrund ihrer Kenntnis individueller Bedürfnisse und gesellschaftlicher Bedarfslagen sowie der darin enthaltenen Spannung in einer besonderen Verantwortlichkeit. Wie notwendig das soziale Wächteramt ist, verdeutlicht folgendes Zitat aus einer Bundestagsdebatte vom 24. 3.1994 zur Lage der Behinderten in der Bundesrepublik. »Andererseits sind die

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Pflichten der Gesellschaft gegenüber behinderten Menschen nicht unbegrenzt, insbesondere, soweit für ihre Rehabilitation und Eingliederung menschliche und finanzielle Ressourcen in Anspruch genommen werden, die dann für andere, ebenfalls wichtige Aufgaben nicht mehr zur Verfügung stehen« (zitiert nach S C H E R N U S 1997, S. 7). Als Entgegnung sei hier die Sozialarbeiterin Jane Addams zitiert: »Wenn Solidarität der menschlichen Interessen verwirklicht werden soll, wird es undenkbar, dass eine Klasse von Menschen für die vermeintlichen Bedürfnisse einer anderen Klasse von Menschen geopfert werden soll« (Jane A D D A M S C A L E N D A R 1947; zitiert nach S T A U B - B E R N A S C O N I 1995). Die Partizipation und Integration von besonders benachteiligten oder belasteten Menschen ist unter ökonomischen Gesichtspunkten sicherlich nur sehr begrenzt nützlich. Ihr Nutzen liegt jenseits der Ökonomie: Sie ist Gradmesser und Garant für die Aufrechterhaltung von Humanität und Sozietät

Fragen und Übungen

??

1 Diskutieren Sie die Aussage, dass Soziale Arbeit ein soziales Wächteramt beinhaltet. 2 Welche Menschenrechte werden Ihrer Erfahrung nach psychisch kranken und behinderten Menschen verweigert? 3 Sammeln Sie mögliche Indikatoren für die Integration eines psychisch kranken Menschen in seinem Wohnumfeld und Stadtviertel.

1. 2 .3 .3

Klassische Methoden der Sozialen Arbeit

Die soziale Einzelfallhilfe, die Soziale Gruppenarbeit und die Gemeinwesenarbeit stellten bis in die 70er Jahre hinein die zentralen professionsspezifischen Arbeitsweisen dar. Als klassische Methodenkonzepte sind sie heute für die Praxis nur noch von eingeschränkter Bedeutung, da inzwischen eine Vielzahl neuerer Methoden zur Verfügung steht. Es lassen sich aber durchaus Einflüsse und Elemente der klassischen Methoden in einem Teil der neueren Methoden feststellen. So greifen z.B. erlebnispädagogische Ansätze Elemente der Sozialen Gruppenarbeit auf und in der systemischen Beratung lassen sich Spuren der Einzelfallhilfe wiederfinden. Soziale Einzelfallhilfe/ Case Work

Unter dem Begriff der Sozialen Einzelfallhilfe werden verschiedene Arbeitsweisen zusammengefasst, in deren Zentrum die Arbeit mit einzelnen Menschen steht. Mary Richmond, die 1917 in den USA ihr Buch »Social Diagnosis« veröffentlichte, gilt als Begründerin der Sozialen Einzelfallhilfe. Das von Alice S A L O M O N 1926 veröffentlichte Buch »Soziale Diagnose« greift Teile der Arbeit von Richmond auf und kann als erstes deutsches Lehrbuch zur Sozialen Einzelfallhilfe angesehen werden. Eine wirkliche Verbreitung der Sozialen Einzelfallhilfe ist in Deutschland jedoch erst nach dem Zweiten Weltkrieg zu beobachten, wobei in Amerika entwickelte Methoden übernommen und weiterausgearbeitet wurden.

1.2. 3 Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

Es lassen sich drei Richtungen unterscheiden: Der diagnostische oder auch psychosoziale Ansatz, die funktionale Schule und der problemlösende Ansatz. Gemeinsam ist allen drei Richtungen, dass sie sich »um eine Professionalisierung ihres Berufes bemühten. Sie klärten ihre Wissensbasis und ihre Methoden, organisierten die Ausbildung und orientierten sich dabei an der medizinischen Profession« (S P I E G E L 1993, S. 22). Den wissenschaftlichen Bezugsrahmen bilden psychologische Theorien, in deren Folge psychosoziale Problemlagen vorrangig im Individuum lokalisiert werden. Im Zentrum des jeweiligen Hilfeprozesses, der in verschiedene Phasen untergliedert ist – Anamnese, Diagnose, Behandlung – steht die Veränderung des Individuums mittels einer helfenden Beziehung und verschiedener Gesprächstechniken. Entsprechend der unterschiedlichen theoretischen Ausrichtungen kommen alle drei Schulen zu verschiedenen Vorstellungen über den Ort der Problementstehung und den daraus folgenden notwendigen Veränderungen. Die diagnostische Schule folgt der psychoanalytischen Theorie, wonach die Erfahrungen und Bindungen der Kindheit zu innerpsychischen Fehlentwicklungen führen und als individuelle Störungen in Erscheinung treten. Aufgabe der Einzelfallhilfe ist es daher, dem Klienten im Rahmen der helfenden Beziehung, Möglichkeiten für neue Beziehungserfahrungen zu geben, um hierdurch zu angepassteren Verhaltensweisen zu finden. Die funktionalistische Schule bezieht sich auf Theorien der Wachstumspsychologie und betrachtet psychische Störungen als Folge blockierter Persönlichkeitsentwicklung und -entfaltung. In diesem Verständnis ist es daher vorrangige Aufgabe der Einzelfallhilfe, den Klienten in seinen Bemühungen um Entwicklung und Wachstum zu unterstützen und ihm entsprechende Möglichkeiten aufzuzeigen. Der Klient wird nicht als defizitär oder krank wie im diagnostischen Ansatz definiert, sondern als Mensch mit vorhandenen, allerdings blockierten Verhaltensmöglichkeiten. Der problemlösende Ansatz geht davon aus, dass Menschen immer wieder Probleme unterschiedlichster Art lösen müssen. Hierfür benötigen sie geeignete Problemlösestrategien und Ressourcen. Aufgabe der Einzelfallhilfe ist es demzufolge, den Klienten zu befähigen, angemessene Problemlösestrategien zu entwickeln und die dazu notwendigen Ressourcen zu erschließen. Im Unterschied zur diagnostischen und funktionalen Schule konzentriert sich dieser Ansatz stärker auf die handlungspraktische Seite psychosozialer Problemlagen und weniger auf innerpsychische Vorgänge. Daraus ergibt sich, dass keineswegs nur mit dem Einzelnen, sondern auch mit relevanten Bezugssystemen gearbeitet wird. Soziale Gruppenarbeit/ Group Work

Unter dem Begriff der Sozialen Gruppenarbeit wird eine Vielzahl von verschiedenen Arbeitsweisen und Verfahren zur Arbeit mit Gruppen zusammengefasst, die auf vier Entwicklungslinien gründen: † Jugendbewegung, in deren Mittelpunkt die Gruppe der Gleichaltrigen (Jungen) stand, die sich ohne das Wirken pädagogischer Autoritätspersonen selber erzieht; † Reformpädagogik, die Strömungen aus der Jugendbewegung aufgriff und vor allem als Alternative zur damaligen Schulpädagogik verstanden sein wollte;

85

1.2

86

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

† Gruppendynamik, die sich als Teil der Sozialpsychologie mit verschiedenen Aspekten der Struktur und Entwicklung von Kleingruppen beschäftigte und die † Nachbarschaftsheime (Settlement), in denen Studenten andere Formen des gemeinsamen Lebens und Lernens erprobten, indem sie gemeinsam mit ihren Nachbarn (Arbeitern) neue Formen gegenseitiger Unterstützung entwickelten. Trotz der Unterschiedlichkeit der verschiedenen Methodenkonzeptionen und Verfahrensweisen der Sozialen Gruppenarbeit, lassen sich nach G A L U S K E (1998, S. 82) drei Gemeinsamkeiten kennzeichnen: † Die Gruppe ist nicht Selbstzweck, sondern zugleich Ort und Medium der Erziehung. † Von sozialer Gruppenarbeit kann erst dann die Rede sein, wenn ein in Gruppenpädagogik geschulter Experte als Leiter der Gruppe fungiert. † Die Zielsetzung orientiert sich explizit an (re-)integrativen Bestrebungen: es geht um soziale Anpassung oder Steigerung der sozialen Funktionsfähigkeit. Ebenso wie in der Sozialen Einzelfallhilfe finden wir auch in der Sozialen Gruppenarbeit eine Verknüpfung von Arbeitsprinzipien (z.B. anfangen, wo die Gruppe steht) mit verschiedenen theoretischen Wissensbeständen (z.B. der Gruppendynamik), eine Untergliederung des Hilfeprozesses in mindestens drei Phasen (Anamnese, Diagnose, Behandlung) und die Thematisierung der Beziehung des Gruppenleiters zur Gruppe sowie seines Leitungsstils. Während Ansätze der Sozialen Einzelfallhilfe bereits vor dem Zweiten Weltkrieg in der hiesigen Sozialen Arbeit nachzuweisen sind, wurden die Konzepte der Sozialen Gruppenarbeit erst nach dem Zweiten Weltkrieg aufgegriffen und übernommen, angestoßen durch den fachlichen Austausch mit den USA, insbesondere durch verschiedene Programme zur Demokratisierung der damaligen Jugend. Gemeinwesenarbeit /Community Work

Die Konzepte der Gemeinwesenarbeit werden erst ab Ende der 60er Jahre in die fachliche Diskussion eingeführt. Im Zuge der Studentenbewegung und der daraus erwachsenen Politisierung der Sozialen Arbeit wurden die Konzepte der Sozialen Einzelfallhilfe und Sozialen Gruppenarbeit massiv kritisiert. Im Zentrum stand der Vorwurf, dass beide Konzepte strukturell bedingte Problemlagen individualisieren, Adressaten stigmatisieren und letztendlich nur das bestehende kapitalistische Gesellschaftssystem zu Lasten der unterprivilegierten Bevölkerungsteile stabilisieren. Darüber hinaus fehle, so die Kritik, beiden Konzepten eine wissensbasierte, vor allem eine wissenschaftliche Grundlegung. Im Fokus der Gemeinwesenarbeit liegen strukturelle und gesellschaftliche Bedingungen von Problemlagen. Ausgangspunkt ist die Wahrnehmung eines sozialen Konfliktes, dessen strukturelle und gesellschaftliche Bedingungen mittels der Aktivierung der Bevölkerung und spezifischer Arbeitsweisen beeinflusst werden sollen. Hierbei können drei Zielrichtungen unterschieden werden: † wohlfahrtsstaatliche Gemeinwesenarbeit: vorhandene Strukturen und Institutionen zu optimieren (Innovation); † integrative Gemeinwesenarbeit: soziale Strukturen und Institutionen grundlegend zu verändern (Evolution; R O S S 1968);

1.2. 3 Methodische Arbeitsweisen in der Sozialen Arbeit

† aggressive Gemeinwesenarbeit: behindernde gesellschaftliche Strukturen und Institutionen außer Kraft zu setzen (Revolution; A L I N S K Y 1974). Die Gemeinwesenarbeit ist keine eigenständige Methode, sondern kombiniert eine Vielzahl sehr unterschiedlicher Methoden, etwa aus dem Bereich der politischen Einflussnahme, der Handlungsforschung (vgl. 1.2.4.5), aber auch der Sozialen Gruppenarbeit. Die Beschäftigung mit den klassischen Konzepten der Gemeinwesenarbeit hat für die berufspraktische Tätigkeit der Sozialarbeiterinnen inzwischen nur noch einen geringen Stellenwert. Allerdings finden sich praktische Umsetzungen innovativer oder evolutionärer Gemeinwesenarbeit im Kontext kommunalpolitischer Auseinandersetzungen und lebensweltorientierter Arbeitsweisen wieder. Inzwischen gilt, dass Soziale Arbeit unabhängig vom je spezifischen Arbeitsfeld und Aufgabenbereich grundsätzlich gemeinwesenbezogen sein sollte (vgl. 1.2.3.2).

1. 2 .3 .4

Methodenkonzepte im Überblick

Inzwischen scheint es fast unmöglich, einen vollständigen Überblick über die methodischen Arbeitsweisen zu geben, die in der Sozialen Arbeit zur Anwendung kommen. Gesellschaftliche Bedarfslagen haben sich ebenso weiterentwickelt wie die individuellen Hilfebedürfnisse und die zur Verfügung stehenden wissenschaftlichen Erklärungs- und Handlungskonzepte. Dem gestiegenen und insbesondere auch dem veränderten Hilfebedarf wird heute mittels verschiedenster Arbeitsweisen Rechnung getragen: systemische Beratungskonzepte, Case Management, Empowerment, Streetwork, Supervision, Evaluation, Sozialmanagement und Sozialsponsoring seien hier nur als Stichworte genannt. Zur Orientierung in der fast unübersehbaren Methodenlandschaft schlägt G A L U S K E (1998) eine Unterscheidung zwischen klientenbezogenen und professionsbezogenen Methoden vor: »Klientenbezogene Konzepte und Methoden sind im Wesentlichen dadurch gekennzeichnet, dass sie versuchen, die Interaktion zwischen Klienten und Sozialarbeitern strukturierbar und planbar zu gestalten. Der Fokus dieser Ansätze ist die klientenbezogene Intervention« (S. 151). Das Veränderungsinteresse richtet sich zum einen auf das Verhalten und die Persönlichkeit des Klienten und zum anderen auf seinen Lebensraum. Methodisch lassen sich dem Ersteren die verschiedenen Methoden des Lernens und Lehrens, der Beratung, Bildung und Erziehung zuordnen und dem Zweiten die verschiedenen Arbeitsformen zur Passung und Veränderung struktureller und sozialräumlicher Gegebenheiten im Umfeld der Klientinnen wie die Schaffung spezifischer Lebens- und Handlungsräume, die Organisation von Netzwerk- und Öffentlichkeitsarbeit, die Vermittlung und Bereitstellung materieller Hilfen und die Initiierung von Angehörigenarbeit. »Davon zu unterscheiden sind professionsbezogene Konzepte und Methoden der Sozialen Arbeit, die sich nicht unmittelbar dem Interaktionsgefüge Klient-Sozialarbeiter zuwenden, sondern sich auf die Sozialarbeiter selbst beziehen. Fokus dieser Methoden sind die Sozialpädagogen selbst sowie die Organisationen und Institutionen der Hilfe.« (G A L U S K E 1998, S. 151).

87

1.2

88

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Ebenso wie bei den klientenbezogenen Ansätzen kann auch hier zwischen Methoden unterschieden werden, die vorrangig die persönlich-fachliche Kompetenz der Fachkräfte weiterentwickeln, und den Ansätzen, in deren Zentrum die Passung und Veränderung der Institutions- und Organisationsstrukturen sowie des professionellen Hilfe- und Angebotsnetzes stehen. In der folgenden Übersicht werden einige Methoden dem jeweils dominanten Veränderungsinteresse zugeordnet. Eine trennscharfe Einteilung kann allerdings nicht gelingen.

Abbildung 9

Methodische Arbeitsweisen im Überblick

Professionsbezogene Orientierung

Klientenbezogene Orientierung

Supervision

Sozialpädagogisch psychiatrische Fallbearbeitung

Kollegiale Beratung

Soziogeografie

Teamteaching

Psychoedukation

Teamgespräche

Case Management

Selbstevaluation

Gesprächsführung

Fort- und Weiterbildung

Kontaktgruppen

(vgl.3.4)

Alltagspraktische Trainingsgruppen (vgl.3.1 und 3.2)

Personenbezogener Fokus

lernen,lehren,beraten,bilden,erziehen,anleiten,begleiten,anregen

Strukturbezogener Fokus

informieren,initiieren,untersuchen,organisieren, koordinieren,verknüpfen, Bedarf ermitteln,Qualität kontrollieren,Hilfenetze optimieren

Professionsbezogene Orientierung

Klientenbezogene Orientierung

Organisationsberatung

Entwicklungsfördernde Milieugestaltung

Organisationsentwicklung

Psychoseseminare

Sozialmanagement

Angehörigenarbeit

Evaluation

Psychosoziale Begleitung am Arbeitsplatz

Jugendhilfeplanung

Integrationsfirmen

Psychiatriebedarfsplanung

Psychosoziale Arbeitskreise

Psychosoziale und kommunalpolitische Arbeitskreise

Öffentlichkeitsarbeit

(vgl.3.4)

Social Sponsoring (vgl.3.3)

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit 1. 2. 4

Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

In der Sozialpädagogik wird eben nicht nur praktisch gehandelt oder theoretisch reflektiert; es wird sowohl praktisch gehandelt als auch theoretisch reflektiert! Theorie und Praxis erweisen sich nicht als Gegensatz, sondern als unterschiedliche Seiten ein und derselben Form. Ein Blick sowohl in die einschlägige Fachliteratur als auch auf die gängige Praxis zeigt, wie viel Aufwand für die theoretische Begründung Sozialer Arbeit betrieben wird und mit welcher Energie aus den verschiedensten Theorien neue und andere Handlungsmöglichkeiten abgeleitet werden. Theoretische Annahmen, die das praktische Handeln begründen und leiten, stellen eine Mischung aus pädagogischen, soziologischen und psychologischen Fachbezügen oder berufs- und lebenspraktischen Erkenntnissen dar und werden als mehr oder weniger praxisrelevant empfunden. In der Tat stellt sich für den Sozialpädagogen als Praktiker die Theorielandschaft vielfältig und unübersichtlich dar, und umgekehrt erweisen sich die praktischen Probleme von einer theoretischen Sicht aus meistens komplexer, als es die Analyse- und Problemlösungsmöglichkeiten der jeweiligen Theorie suggerieren. Soziale Arbeit grenzt sich als Profession von Wissenschaft oft recht schroff mit dem Vorwurf ab, dass das von ihr produzierte Wissen an den tatsächlichen Bedürfnissen der sozialen Praxis vorbeigehe und nur wenig bis gar nichts zur Lösung gesellschaftlicher und sozialer Probleme beitrage. Andererseits konfrontiert sie sich ständig selbst mit der Tatsache, dass die von ihr zu bearbeitenden Praxisausschnitte immer nur aspektivisch und selektiv wahrgenommen werden können und dass die so möglichen unterschiedlichen Deutungen und Erklärungen mal dazu beitragen, die Komplexität der Praxis zu reduzieren, sie zuweilen aber auch erhöhen und entsprechend die praktischen Problemlösungsmöglichkeiten einschränken oder erweitern. Was mithin Sozialarbeiterinnen in ihrer jeweiligen Praxis beobachten und welche Interventionen sie wählen, hängt in hohem Maß von ihren theoretischen Präferenzen ab. Im Folgenden werden einige wissenschaftstheoretische Konzeptionen vorgestellt, die zwar nicht speziell für eine theoretische Fundierung der Sozialen Arbeit und Sozialpädagogik erfunden wurden, zu diesem Zwecke aber gut herangezogen und genutzt werden können, wobei vor allem einige neuere wissenschaftstheoretische Paradigmen für die Entwicklung moderner Reflexions- und Handlungstheorien rezipiert wurden.

1. 2 .4 .1

Dialektisches Reflektieren und Handeln

Im Duden wird Dialektik als eine philosophische Arbeitsmethode beschrieben, die von eimem grundsätzlichen Widerspruch zwischen Mensch und Natur, Mensch und Gesellschaft, Mensch und Klasse usw. ausgeht. In diesem Spannungsverhältnis liege die eigentliche Antriebskraft für jeden Fortschritt in der Entwicklung. Erkenntnisfortschritte hätten ihren Ausgangspunkt in gegensätzlichen Behauptungen (These – Antithese), aus deren spannungsgeladener Verbindung heraus eine Erkenntnis höherer Art gewonnen werden könne (Synthese).

89

1.2

90

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

So begründet denn auch beispielsweise Alice S A L O M O N bereits in den 20er Jahren die Notwendigkeit Sozialer Arbeit nicht über das Individuum und seine mangelnde Ausstattung, sondern mit dem Wechselspiel zwischen Individuum und Kultur (Gesellschaft). Soziale Problemlagen resultieren aus dem Verhältnis von Individuum und Umwelt. »Je entwickelter und vielseitiger die Kultur eines Volkes, desto weniger werden alle Glieder imstande sein, auch nur mit den durchschnittlichen Ideen und Vorstellungen davon Schritt zu halten; desto größer wird die Zahl derer, die sich nicht anpassen können; desto geringer werden die Möglichkeiten natürlicher, familienhafter, nachbarschaftlicher Hilfe und Förderung« (1928, S. 6) und umso mehr institutionalisierte Hilfen müssen ausgebildete Fachkräfte erbringen. Alice Salomon erkannte das Spannungsverhältnis zwischen der äußeren Existenz des Menschen und seiner inneren Persönlichkeit. Deshalb beschrieb sie als Aufgabe der Sozialen Arbeit sowohl die Sicherung der Existenzbedingungen des Menschen als auch die Unterstützung seiner Persönlichkeitsentwicklung. Dabei bemerkte sie durchaus die Ambivalenz zwischen Unterstützung und Hilfe einerseits und Kontrolle andererseits sowie die Spannung zwischen Individuum und Gemeinschaft. Sie löste diese Widersprüche, indem sie Kontrolle aus der Verantwortung des Einzelnen für die Gemeinschaft begründete. Der Sozialarbeiter sei beiden Seiten in gleicher Weise verpflichtet (vgl. 1.2.1 u. 1.2.2.3). Das di al ekt i sch e A rb ei t sp ri nzi p in der Sozialpädagogik besagt, die Vorgänge, Ereignisse und Probleme von verschiedenen Seiten aus zu betrachten und sie in der erwägenden Reflexion oder auch scharfen Diskussion in ihren Widersprüchlichkeiten zu erkennen. Und so trifft der Sozialarbeiter in seiner tagtäglichen praktischen Arbeit permanent auf Ambivalenzen oder Spannungen. Er kann diese Widersprüche ausklammern, unter den Teppich kehren, sie mehr oder weniger bewusst leugnen, weil sie ihm Angst einjagen oder ihm für eine rasche Problemlösung hinderlich erscheinen, er kann es aber auch als seine professionelle Aufgabe begreifen, diese Widersprüche festzustellen, zu verdeutlichen und verständlich zu machen, um sie dann einer möglichen ›Versöhnung‹ zuzuführen. Derartige dialektische Verhältnisse kursieren beispielsweise um die Gegensätze:

Abbildung 10

Dialektische Gegensätze in der alltäglichen Sozialen Arbeit

Theorie

⇔

Praxis

Individuum

⇔

Gruppe (Familie, Gesellschaft)

Behütung,Beschützung,Umsorgung oder Kontrolle

⇔

Wagnis, Autonomie, Selbstständigkeit

Berufliches Selbstverständnis des Sozialarbeiters

⇔

Gesellschaftliches Selbstverständnis oder individuelles Selbstverständnis

Prinzipien eines Verwaltungshandelns

⇔

Prinzipien eines personenzentrierten Handelns

Führen,leiten

⇔

Wachsen lassen

Bedürfnisorientiertes Problemlösen

⇔

Bedarfsorientiertes Problemlösen

Notwendige Reformen,pädagogische Maßnahmen

⇔

Leere Kassen,begrenzte Ressourcen

Gewährung von Sozialhilfe, Arbeitslosenhilfe usw.

⇔

Stärkung von Selbsthilfe, Aktivitätsanreize

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

Dialektisches Reflektieren versteht Wahrheit, Erkenntnis oder Problemlösung nicht als etwas Statisches, sondern als etwas Prozesshaftes und Entwicklungsmäßiges. Dialektisch orientiertes praktisches Handeln geht davon aus, dass zunächst einmal jeder Pol einer gegebenen Antinomie seine Berechtigung und Gültigkeit hat. In der Erziehung kann z.B. das Behüten vor Gefahren genauso wichtig sein wie ein Freiraum für Wagnisse. Trotzdem wird die Sozialarbeiterin in vielen Entscheidungs- oder gar Grenzsituationen einem Pol der Antinomie den Vortritt einräumen müssen. Der dialektische Ansatz in der sozialpädagogischen Arbeit ist zweifellos hilfreich, wenn es darum geht, die Selbstverwirklichung eines Individuums in der Gemeinschaft nachvollziehbar zu machen und zu ermöglichen. Daraus folgt, dass eine qualifizierte Beurteilung des je individuellen Einzelfalles immer in einem Gesamtzusammenhang des sozialpädagogischen Prozesses gesehen werden muss. Daher benötigt der Sozialpädagoge neben der Kenntnis der einschlägigen Gesetze und Verordnungen ein ausreichendes Wissen um die psychosozialen Faktoren, die menschliches Verhalten bedingen und erklären, um die wahrgenommene Antinomie unter sinnvoller und zweckmäßiger Verwendung von methodischen Vorgehensweisen zum Vorteil der Hilfebedürftigen nutzen zu können.

Fragen und Übungen

??

1 Diskutieren Sie ein Beispiel aus Ihrer Praxis, bei dem Sie sich in einem Spannungsfeld von Kontrolle und Anpassung einerseits und Autonomie und Emanzipation andererseits befunden haben. 2 Wie sind Sie mit dieser Widerspruchssituation klargekommen? Kann man Ihrer Meinung nach überhaupt sach- und problemgerecht in derartigen Wierspruchssituationen handeln? Welche Möglichkeiten gibt es, um Widersprüche in der Arbeitssituation zu reduzieren oder gar aufzuheben?

1. 2 .4 .2

Die phänomenologische Grundhaltung als Mittel und Weg für ein differenziertes Problem- und Menschenverständnis

Nach dem Verständnis ihres Begründers Edmund Husserl (1859 – 1938) ist die Phänomenologie die Lehre oder erkenntnistheoretische Möglichkeit, die Dinge, so wie sie sind, in Erscheinung treten zu lassen. Die Dinge sollen sich selbst ins Licht stellen können. Der Beobachter betrachtet sie unvoreingenommen, vorurteilsfrei und ohne eigene Interessenakzentuierung; nur so dringt er zu ihrem Wesen vor. In einer dialogischen Variante fand die Phänomenologie unter der von Carl R O G E R S in der Nachkriegszeit begründeten nichtdirektiven oder klientenzentrierten Gesprächspsychotherapie Eingang in alle Lebenshilfebereiche und speziell in die psychologische Behandlung von Menschen mit psychischen Anpassungsproblemen. Die Grundannahme ist, dass Menschen so auf die Welt reagieren, wie sie diese wahrnehmen, und nicht, wie sie objektiv ist. Wenn ich also einen Menschen wirklich verstehen will, muss ich herausfinden, wie er die Welt um sich herum sieht und beurteilt. Mein In-

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1.2

92

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

teresse, meine Aufmerksamkeit und meine Wahrnehmung richten sich gezielt auf das Erleben meines Gesprächspartners und weniger auf die mittransportierten Informationen über die reale Welt; diese Informationen werden ›eingeklemmt‹, reduziert und zurückgedrängt. Im phänomenologischen Dialog kommt es mithin darauf an, etwas von dem Standort, der Perspektive und dem Erfahrungshintergrund des Gesprächspartners zu erfahren. Im weiteren Dialog führen die genauere Erkundung und Kenntnisnahme der Modalitäten der subjektiven Wahrnehmung sowie dann mögliche Standortwechsel und Perspektivenänderungen beide Gesprächspartner zu neuen Einsichten, zu einem tieferen oder neuen Sinn- und Bedeutungserleben und -verstehen. Der professionelle Helfer (Berater, Therapeut) konzentriert sich in der k l i e n t e n z e ntr i er t en Ge spräch sf ühr u ng nicht auf den eigenen Standort – die eigenen subjektiven Erfahrungen, das eigene Theoriewissen, die eigenen Werte und Normen –, sondern auf den des Dialogpartners; der professionelle Helfer verbalisiert die bei seinem Gesprächspartner verstandenen subjektiven Erlebnisinhalte und spiegelt die so erlangten Einsichten und Erkenntnisse in möglichst differenzierter, konkreter und unverzerrter Form zurück. Auch den Sozialarbeitern ist es ein wichtiges Anliegen, ihren Klienten so zu begegnen, dass sie unverfälscht wahrgenommen werden können. Eine phämomenologische Grundhaltung gegenüber den Klienten und seinen psychosozialen Bezügen lässt sich etwa wie folgt skizzieren: † Eine möglichst akzeptierende und nicht verurteilende Haltung gegenüber den Problemen und Klienten einnehmen. † Die herkömmlichen und erworbenen Meinungen, Theorien und Annahmen über eine Person und ihr problematisches Verhalten zurückhalten und beiden möglichst naiv begegnen. Nicht zu früh urteilen und keineswegs blindlings handeln. † Sich bewusst sein, dass es eine völlige Vorurteilslosigkeit nicht gibt, zumal ja schon die Auswahl des jeweiligen Beobachtungsgegenstandes in gewissem Sinn ein Urteil darstellt. † Das Verhalten und die Person des Klienten so unvoreingenommen und gleichzeitig aber auch so genau, einfach und vollständig wie möglich zu sehen, zu hören und zu beschreiben. Es gilt, Erinnerungen an Früheres und Selbsterlebtes aufzunehmen, Vergleiche zu ziehen und zu erkennen, was sich an Unveränderlichem (Invarianten) in den Veränderungen (Varianten) verbirgt. Damit ist eine Arbeitshaltung charakterisiert, die N O H L , ein Begründer der Sozialpädagogik, bereits zwischen 1920 und 1930 als »pädagogischen Bezug« formulierte. Hiernach hat im Mittelpunkt des pädagogischen Wirkens ausschließlich das Wohl des Zöglings und die Entfaltung seiner Kräfte und Fähigkeiten zu stehen. Der Pädagoge hat seine Aufgaben nicht im Dienste irgendwelcher objektiver Ziele oder Werte wahrzunehmen, sondern er hat das subjektive Erleben des Subjektes zu erfassen und dessen eigenes spontanes, produktives Leben zu fördern und zu unterstützen. Ausgangs- und Zielpunkt jeder pädagogischen Arbeit ist die Achtung und Anerkennung des Individuums mit seinem Eigenwert, das es so durch eine »richtige pädagogische

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

B ezi ehu ng s ges t al t un g« zu unterstützen gilt, dass es zu »seinem Leben und zu seiner Form komme« (N O H L 1963, S. 134). Das von Nohl geforderte »leidenschaftliche Verhältnis eines reifen Menschen zu einem werdenden Menschen, und zwar um seiner selbst willen« (ebd.), beinhaltet eine vorbehaltlose absolute Bejahung des Individuums und eine genaue Kenntnis seines äußeren und inneren Zustandes, seines äußeren und geistigen Milieus, seiner subjektiven Wirklichkeit. Und in diesem Verständnis konfrontiert der Pädagoge das Individuum nicht mit irgendwelchen objektiven Bildungsinhalten oder objektiven Verhaltenszielen, sondern stellt ihm diejenigen Aufgaben, die sich aus der konkreten Lebenslage und der subjektiven Realität des Individuums selbst ergeben. Es leuchtet unmittelbar ein, dass eine phänomenologische Haltung in der Arbeit mit psychisch Kranken von besonderem Wert und Nutzen sein kann. Wie in kaum einem anderen Arbeitsfeld werden Sozialpädagogen mit einer Theorienwelt aus den verschiedensten Wissenschaften über psychische Erkrankungen und psychisch Kranke konfrontiert, die sich allesamt sehr vorurteils-prägend auswirken. Es geht aber darum, das Denken und Fühlen, die Anliegen und Bedürfnisse psychisch kranker Menschen und ihrer Angehörigen so genau wie nur möglich in Erscheinung treten zu lassen. Um ihnen gerecht zu werden, ist es erforderlich, mit ihnen so vorurteilsfrei wie nur möglich in Kontakt zu kommen. Ein besonderer Ausdruck dieser phänomenologischen Grundhaltung findet sich in den Psychoseseminaren, die 1989 in Hamburg ihren Ursprung hatten und sich seither – mit unterschiedlichen Benennungen – über die gesamte Bundesrepublik verbreitet haben (s. 3.3.2). Die Grundüberzeugung ist, dass Menschen nur das wirklich kennen können, was sie selbst erlebt haben oder was ihnen authentisch mitgeteilt wird. Also brauchen sie ein Forum, wo es zu einer gleichberechtigten Begegnung und zu einem wechselseitigen Austausch von Erlebnissen und Erfahrungen kommen kann. Psychosekranke machen die Erfahrung, dass sie mit beängstigenden und hilflos machenden Erlebnissen leichter umgehen können, wenn sie diese aussprechen können und ihnen dabei ein akzeptierendes Interesse und Verständnis entgegengebracht wird. Indem sie ihre Erfahrungen formulieren, gewinnen sie mehr Distanz zu ihren Erlebnissen und eine größere Klarheit über deren Ursachen und Folgen. Die Seminarteilnehmer lernen aber auch, dass Psychosekranke nicht nur verletzlich, schwach und hilflos sind, sondern auch stark sein können, wenn es darum geht, bestimmte Reaktionen bei ihren Angehörigen und professionellen Helfern hervorzurufen. Und umgekehrt erfahren Angehörige und professionelle Helfer, dass sie nicht nur gesund und normal sind, sondern auch hilflos und schwach reagieren, wenn es gilt, bestimmte Veränderungen im Verhalten von Psychosekranken zu bewirken oder gar durchzusetzen. Ein Austausch dieser Art, bei dem es in erster Linie um das Erzählen von Erfahrungen und um die Verarbeitung dieser Erfahrungen im Alltag geht, führt zu einem besseren Verständnis untereinander. Er verhindert die Tendenz, die eigene Geschichte aus Scham oder Makel zu verleugnen, und mindert die Gefahr des sozialen Rückzugs und der inne-

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1.2

94

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

ren Isolation. Stattdessen fördert er über die Achtung vor der Andersartigkeit des anderen eine Neuorientierung in einem moralischen Raum, eine neue Sinnfindung und mithin auch eine neue Identität.

Fragen und Übungen

??

1 Warum ist es wichtig, eigenes und fremdes Verhalten und Erleben so wahrzunehmen, wie es sich selbst darstellt? 2 Was behindert oder erleichtert es, Verhalten und Erleben so in Erscheinung treten zu lassen, wie es sich von selbst – von innen heraus – vollzieht? 3 Was erschwert es Ihnen, eine allseits offene und interessierte Haltung gegenüber einer anderen Person einzunehmen? Was erleichtert es Ihnen, Ihr Gegenüber wahrzunehmen, ihm genau zuzuhören und sein Anliegen zu verstehen?

1. 2 .4 .3

Bedeutung und Nutzen eines hermeneutischen Sinnverstehens

Es gehört zu den anthropologischen Grundtatsachen, dass den menschlichen Aktivitäten und Tätigkeiten eine Gerichtetheit zugrunde liegt und dass der Mensch in seiner alltäglichen Praxis ständig bemüht ist, den Sinn von Vorgängen, Ereignissen und Handlungen zu verstehen. In der alltäglichen wie in der beruflichen und auch in der wissenschaftlichen Praxis sind wir ständig bemüht, das Gegebene auf eine Bedeutung hin zu befragen, um so zu einem Sinnverstehen zu kommen. Die Lehre, die sich mit dem Ausdruck von Sinn und Bedeutung (Sinnvermittlung) und dem Vorgang der Sinn-Erschließung bzw. der Deutung und Interpretation (Sinnverständnis) befasst, ist die H e r m e n e u t i k . Ein verstehender Zugang erfolgt in verschiedenen Schritten und bewegt sich auf verschiedenen Ebenen. In das Verstehen fließen die subjektiven Erfahrungen ebenso ein wie verschiedenes Theoriewissen. Aber das Verstehen drängt auch aus der Subjektivität heraus und sucht Situationen, in denen Sinn und Bedeutung interaktiv konstituiert werden. In der Sozialarbeit geht es vorrangig darum, den Sinn und die Bedeutung von Lebensereignissen, Milieus, Handlungen, Biografien zu entdecken und die individuellen Deutungsmuster, Lebensperspektiven, Weltbilder, Hoffnungen und Befürchtungen verstehen zu lernen. Darin zeigt sich die humanistische Vorstellung, dass im Grunde nur das, was verstanden ist, auch geändert werden kann! Verstehen ist nun keineswegs ein unbestreitbares Ergebnis eines Vorganges, sondern es ist ein fortlaufender Prozess. Er erfordert eine stets offene Zuwendung gegenüber neuen Perspektiven und neuen Wirklichkeiten. In ihn gehen diverse Vorverständnisse, Vorurteile, eigene biografische Erfahrungen und gesammelte Werthaltungen wie auch aktuelle situativ-institutionelle Normen ein, mit denen es sich kritisch auseinander zu setzen gilt. So besteht für Professionelle in psychosozialen Arbeitsfeldern immer wieder die Gefahr, dass sie in Unkenntnis ihrer eigenen Biografie sich leicht dazu verleiten lassen, ihre eigenen Probleme im Gegenüber zu lösen.

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

Für das Sinnverstehen und die Bedeutungserfahrung in der Sozialpädagogik ist zu fordern, dass immer mehrere Positionen und Perspektiven einzunehmen sind. So gehört es zu den unverzichtbaren Arbeitsprinzipien der Sozialarbeiterinnen, dass sie ihre Fälle von juristischen, bürokratisch-administrativen, psychologischen und pädagogischen Bezugspunkten aus betrachten, damit sie die wechselnden Problemlagen und Aufgabenstellungen besser erkennen und entsprechende Aufgaben entweder selbst erledigen oder an andere delegieren können. Die Notwendigkeit einer multiperspektivischen Betrachtungsweise ergibt sich in der Sozialpädagogik aber auch daraus, dass ein Klient eben nicht nur als Patient, sondern auch als Leistungsberechtigter, als Arbeitnehmer, Wohnungsmieter, als Auszubildender oder Arbeitsloser in Erscheinung tritt und in verschiedenen sozialen Kontexten mit ihren jeweils unterschiedlichen Sinn-, Ziel- und Bedeutungsrahmen gleichzeitig agiert. Von daher gibt es gute Gründe, sich der jeweils unterschiedlichen Arbeitsaufträge (Mandate) zu vergewissern und die Erwartungen der Patienten, seiner Angehörigen, der Nachbarschaft, der Vorgesetzten und Mitarbeiterinnen, der relevanten Institutionen und des Kostenträgers genau kennen zu lernen, um dann zu einem gemeinsamen Aufgaben- und Sinnverständnis über die zu erbringende professionelle Dienstleistung zu kommen. Hermeneutisches Verstehen entspricht einem anderen Verstehens- und Interpretationsprozess als das phänomenologische Verstehen. Der dialogisch arbeitende Phänomenologe lässt sich auf den normalen Kommunikationsprozess ein und versetzt sich sozusagen mittels Emp ath i e in die private Wahrnehmungswelt des Gesprächpartners, nimmt von Moment zu Moment und von Situation zu Situation die sich ständig verändernden Gefühle, Bedeutungen und Bedürfnisse seines Gegenübers feinfühlig wahr und vergegenwärtigt sie mittels verbalem und nonverbalem Ausdruck, ohne Diagnosen oder Urteile zu fällen. Der Hermeneutiker lässt sich ebenso auf seinen Gesprächspartner ein, redet und handelt mit ihm, nimmt sich selbst wie vor allem sein Gegenüber verhaltens- und gefühlsmäßig zur Kenntnis, distanziert sich dann aber in einem weiteren Schritt von ihm. Er tritt gleichsam ein Stück weit zurück und betrachtet die Art und Weise, wie ihm etwas vermittelt wird, von verschiedenen Seiten aus und gelangt so eventuell von einem vordergründigen Sinn und Zweck des Dargebotenen zu einem versteckten und hintergründigen Sinn und zu nicht bewussten Absichten, und zwar mittels einer Deutung der Zeichen und Merkmale der jeweiligen Mitteilungen. Im hermeneutischen Verstehen geht es immer auch um die Absichten und Motive eines Akteurs, also darum, zu verstehen, warum oder wozu etwas geschieht. Um einen Klienten besser verstehen zu können, ist es notwendig, den Sinn und die Bedeutung derjenigen Zeichen zu erfassen, mit denen der Klient etwas über sich selbst mitteilt. Dabei kann der Sinn der Mitteilung bewusst und absichtlich oder auch unbemerkt und ungewollt vermittelt werden. Die Bedeutung des Mitgeteilten kann offen oder manifest zu Tage treten, sie kann aber auch erst als verborgener oder latenter Sinngehalt erschlossen werden. So mag sich jemand vordergründig und absichtlich als hart und durchset-

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

zungsstark darstellen und kann sich dennoch als ›Softy‹ entlarven, wie eine Deutung bestimmter Zeichen, z.B. auf der Basis einer Theorie des Bewusstseinsfähigen und Verdrängten, offenbaren kann. Die ps y cho a nal y ti sc he Me t hode stellt den Prototyp einer so genannten dialogischen Hermeneutik dar. Hier geht es darum, die psychoanalytisch erarbeiteten Erkenntnisse über die Entwicklung von Menschen, die Entstehung von Erlebnis- und Verhaltensstörungen, ihre Beobachtungen zur Ich-Entwicklung und vor allem ihre Beziehungstheorien so auf sozialpädagogische Praxisbereiche zu übertragen, dass neue Sinnund Bedeutungszusammenhänge hergestellt werden können. Beispielsweise erhellen psychoanalytische Einsichten in das Interaktionsfeld Klient und Analytiker unter dem Gesichtspunkt eines so genannten szenischen Verstehens die Arbeitsbeziehung zwischen Sozialpädagogen und ihren Klienten. Auch lassen sich unter der Maxime einer emanzipatorischen Sozialarbeit gewisse situative Zwänge, Formen von Einmischung und Solidarisierung mit dem Klienten neu und anders verstehen, wenn man das Abstinenz-Konzept der psychoanalytischen Therapie heranzieht, das B A U R I E D L (1984, S. 52) in die Formel des »ich und den anderen nicht verwenden« fasst (im Sinne eines ethischen Imperativs der Manipulations-Abstinenz). Ebenso erschließen sich auch andere Vorgänge in der Arbeit mit den Klienten mit der Psychoanalyse als Metatheorie: Wenn beispielsweise nach N I E M E Y E R (1987, S. 219) die »Übertragung als Universalie der Praxisstruktur« und »Widerstand als Universalie der Erkenntnisstruktur« anzusehen ist, ergibt sich zwangsläufig, dass es keine Praxis zwischenmenschlichen Handelns und mithin auch keine sozialarbeiterisch-sozialpädagogische Praxis ohne wechselseitige Verstrickung der Akteure in affektiven und z. T. auch unbewussten Beziehungen gibt, die nicht immer auch durch Üb ert ra g unge n früherer Lebensphasen mitgeprägt sind. So kann es ein sozialarbeiterisch-sozialpädagogisches Handeln von einer strikt neutralen Position aus nicht geben. Und wenn sich »Widerstand als Universalie der Erkenntnisstruktur« erweist, so bedeutet dies, übertragen auf die sozialarbeiterische und sozialpädagogische Arbeit, dass diese nicht gelingen kann, wenn nicht die Widerstände, die der Einsicht entgegenstehen, aufgeklärt, verstehbar gemacht und mitbearbeitet werden (s. auch B. M Ü L L E R 1991, S. 89). Überall dort, wo sich Sozialpädagogik nicht nur auf ein primär wohlfahrtsstaatliches Handeln beschränkt und sich auch der eigenen Grenzen eines expertokratischen Intervenierens in die Alltags- und Lebenswelt der Klienten sehr bewusst ist, also dort, wo die Erschließung kommunikativer Ressourcen, selbstreflexive Überlegungen und eine allseitige Verständigungsarbeit zum professionellen Handeln werden, wendet sich die Soziale Arbeit einem Professionalitätsverständnis zu, das D E W E , F E R C H H O F F u.a. (1993) als eine »hermeneutisch aufgeklärte Professionalität« in der Form einer spezifisch-fallbezogenen »stellvertretenden Deutung« beschreiben. Dabei geht es um ein gemeinsam erarbeitetes rekonstruktives Fallverstehen, das sich mit dem Respekt vor der Handlungsautonomie und Problemlösungskompetenz der Klienten verbindet. Die kommunikative, zwischenmenschliche Seite der professionellen Dienstleistung ist wichtiger als das sozialtechnische, primär rechtlich und institutionell-administrativ ausgerichtete Eingriffshandeln.

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

Die komplexe Lebenswirklichkeit und das eigensinnige Handeln eines Klienten wird auf der Grundlage möglichst vieler relevanter Informationen über seine momentane psychosoziale Lage und über seine Biografie gemeinsam mit dem Hilfesuchenden rekonstruiert. Hermeneutische Sensibilität, persönliche Em pa t h i e und Intuition bilden die Basis, auf der mit Hilfe eines professionellen Erfahrungswissens und eines sozialpädagogischen Theoriewissens eine professionelle Fallanalyse und Fallbearbeitung möglich werden. Entsprechend der quasi naturgegebenen Ungewissheit von sozialen Problem- und Krisensituationen besteht eine entscheidende Handlungsanforderung für den professionell arbeitenden Sozialarbeiter darin, bei der Deutung und Bearbeitung des je konkreten Falles Handlungs- und Interpretationsspielräume zu belassen, um so stets für Alternativen offen und handlungsfähig zu bleiben. Hermeneutisches Verstehen führt Theorie und Praxis, zumindest kurzfristig, zusammen; die eher wissenschaftlich-rationale und technisch-instrumentelle Komponente eines Theorieverstehens verbindet sich im individuellen Fall mit einer intuitiven, verständigungsorientierten Komponente. Eine Verabsolutierung der ersten Komponente birgt die Gefahr einer einseitig methodisch-sozialtechnisch ausgeprägten Praxis. Eine einseitige Betonung einer empathischen Komponente steht in der Gefahr, eine professionelle Arbeitsbeziehung in eine naive und alltägliche freundschaftliche oder gar kumpelhafte Beziehung abgleiten zu lassen. Hier wie dort ist die Gefahr groß, Klienten zum Objekt bzw. Opfer sozialarbeiterischsozialpädagogischer Manipulationen zu machen, wohingegen in einem wohlverstandenen hermeneutischen Verstehensprozess die Probleme einer Lösung zugeführt werden können, weil es sich als ein gemeinsames » r ef l exi v es Ve rst ehe n« von einem bloß empathisch-intuitiven »Sich-Verstehen« im Alltag unterscheidet (D E W E /F E R C H H O F F u.a. 1993, S. 18 f.). W A R M B R U M M (s. H U P P E R T Z 1998, S. 33 – 47) weist darauf hin, dass es der Hermeneutik nicht darum geht, eine Verhaltensweise zu erklären, ihre Kausalität aufzudecken, sondern ein Verhalten zu verstehen, d.h., seinem Sinn und seiner Bedeutung nachzugehen, wobei sich Hermeneutik als vergangenheits- und zukunftsoffen erweist. Hermeneutik sei nicht selbst normativ, sondern versuche Normen und Maßstäbe zu verstehen. So reiche Hermeneutik allein für sozialpädagogisches Handeln wohl nicht aus, aber umgekehrt sei ein sozialpädagogisches Handeln ohne hermeneutisches Verstehen auch nicht gut möglich.

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Übungen 1 Diskutieren Sie die These von der Unsinnigkeit bzw. der Sinnlosigkeit psychotischer Symptome. 2 Benennen Sie Beispiele aus Ihrer beruflichen Praxis, bei denen ein sinnerschließender Zugang im Umgang mit psychisch Kranken eine Hilfe für Sie war.

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1.2

98

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

1. 2 .4 .4

Bedeutung und Nutzen einer empirisch-sozialwissenschaftlichen Arbeitsweise

Als empirisch werden Beobachtungen oder Aussagen bezeichnet, die sich auf sinnliche Erfahrungen beziehen oder von diesen abgeleitet sind (D R E V E R / F R Ö H L I C H 1968). Empirische Forschung meint die systematische Auswertung von Erfahrung. Die Frage, wie Erfahrung in Erkenntnisgewinn umgesetzt werden kann, lässt sich allerdings wissenschaftstheoretisch sehr unterschiedlich beantworten. Im Gegensatz zu den eher geisteswissenschaftlich orientierten Erkenntnisweisen des dialektischen, phänomenologischen und hermeneutischen Verstehens, dessen zentrales Anliegen es ist, die je einzigartige Bedeutung eines Phänomens mittels einer introspektiven Annäherung und einer einfühlsam-nachvollziehbaren Anteilnahme zu erfassen, werden in der empirischen Forschung Erkenntnisse durch eine gezielte Hypothesenprüfung und eine quantitative Phänomenbeschreibung gewonnen. Ein empirisch erhobenes Wissen beruht auf gezielter und systematischer Sinneserfahrung, die mit Hilfe der Techniken der empirischen Sozialforschung zustande kommen (H U P P E R T Z 1998, S. 70). In den Human- und Biowissenschaften untersucht die empirische Sozialwissenschaft Menschen, Gruppen, Institutionen sowie soziale Ereignisse, die sie anhand ausgewählter und als relevant erachteter Merkmale beschreibt. Dabei sucht sie nach identischen oder unterschiedlichen Merkmalsausprägungen und analysiert und erklärt sie. Fundierte empirische Informationen über psychosoziale Vorgänge und gesellschaftliche Entwicklungen werden in sämtlichen sozialwissenschaftlichen und pädagogischen Fachdisziplinen erhoben, sie sind sowohl für die Prüfung und Weiterentwicklung sozialwissenschaftlicher und pädagogischer Theorien als auch für die Entscheidungsfindung im sozialpolitischen und privatwirtschaftlichen Raum unerlässlich. Ihre Aufgabe im Arbeitsfeld Psychiatrie ist es, praktische soziale Probleme lösen und wissenschaftliche Probleme klären zu helfen. Dabei knüpft die empirische Sozialforschung an den gegebenen sozialen Problemen an, erkundet und beschreibt sie in ihren Merkmalsausprägungen, erklärt deren Zusammenhänge und überprüft die Wirkungen von therapeutischen, sozialen, sozialpädagogischen, sozialplanerischen und sozialadministrativen Maßnahmen bezüglich ausgewählter Erfolgskriterien. Formen empirischer Sozialforschung

Empirische Sozialforschung bedient sich einer Vielzahl von Methoden: Deskriptive Untersuchungen

erfassen Häufigkeiten und Durchschnittswerte von Merkmalen, die Aktivitäten und Einstellungen innerhalb einer Untersuchungsgruppe charakterisieren. Es handelt sich mithin um Daten, wie sie den amtlichen Statistiken, den jährlichen sozialen Instituts-, Heim-, Arbeitsfeldberichterstattungen zur Darlegung sozialer ›Ist-Zustände‹ zugrunde liegen.

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

Explorative Untersuchungen

oder so genannte Feldstudien werden durchgeführt, wenn der zu erforschende Bereich noch relativ vage und unbekannt ist. Feldstudien sollen im Rahmen einer Voruntersuchung Daten und Informationen für die Gewinnung qualifizierter Hypothesen für gezielte weitere Untersuchungen erbringen. In diesen Vorstudien werden vorzugsweise Methoden einer teilnehmenden Beobachtung oder eines qualitativen und wenig strukturierten Interviews angewandt. Empirische Prüfung von Hypothesen und Theorien

Vermutungen, Meinungen oder Theorien werden im Zuge einer genauen Definition und Operationalisierung so reduziert und präzisiert, dass sie als statistisch überprüfbare Hypothesen genau nachvollziehbar und wiederholbar sind. Soziale Evaluationsstudien

Sie ermitteln die Wirksamkeit oder Unwirksamkeit von therapeutischen, sozialen oder sozialpädagogischen Maßnahmen, Projekten und institutionellen Reformen. Dabei kann sich die Evaluation sowohl auf die Planung als auch auf die Kontrolle und Durchführung der Maßnahmen beziehen. Mit den dazu erforderlichen umfangreichen statistischen Kontroll- und Auswertungsmethoden werden meist spezielle sozialwissenschaftliche Institute betraut (vgl. 3.4). Arbeitsmittel empirischer Sozialforschung

Um zu empirisch fundierten Erkenntnissen über die Beschaffenheit von sozialen Sachverhalten zu kommen, zu Erklärungen über ihre Zusammenhänge sowie auch zu Vorhersagen im sozialen Bereich, bedient sich die empirische Sozialforschung der folgenden Arbeitsmittel: Variablen sind Merkmale oder Eigenschaften von Personen, Gruppen, Organisationen wie z.B. Geschlecht, Bildungsgrad, Einkommen, sozialer Status, Intelligenz, spezifische Kompetenzen, spezifische Symptome usw. Zu beschreiben ist ihr Vorhandensein oder Nichtvorhandensein und ihre Ausprägung. Variablen können zwei oder mehr Ausprägungen haben (z.B. Geschlecht, Religionszugehörigkeit, Freizeitinteressen), und sie können offen oder verdeckt beobachtet und erfragt werden (z.B. mit Ja-Nein- oder mit Multiple-Choice-Fragen oder mit einer Paarvergleichs-Skalierung, bei der die Stärke einer Eigenschaft im Vergleich zum Partner beschrieben wird). Die Ausprägung der Variablen kann in verschiedenen Skalenniveaus beschrieben werden, die gängigsten sind die Nominal-, Ordinal- oder Intervallskalen. Bei der Messung einer Variablen auf einer Nominalskala werden Objekte als gleich oder verschieden klassifiziert, beispielsweise das Alter oder der Wohnort. Bei Messungen einer Variablen auf einer Ordinalskala erfolgt die Einordnung der Merkmale eines Objektes auf einer Rangskala von 1 bis 4, 6 oder 10. Bei Messungen einer Variablen auf einer Intervallskala sind sowohl Aussagen über die Rangordnung der Messwerte als auch über deren Ab-

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

stände (Intervalle) voneinander möglich, so wie es sich bei der Temperatur-CelsiusSkala oder auch bei den Intelligenztest-Skalen verhält. Hypothesen beschreiben die kausale Abhängigkeit von mindestens zwei Variablen. Die Zusammenhänge zwischen einer unabhängigen Variablen (A) und einer abhängigen Variablen (B) werden in der Form von Wenn-dann-Hypothesen oder Je-desto-Hypothesen formuliert. Beispiel: Wenn in einer psychiatrischen Behandlungseinheit (Station, SPZ usw.) ein bestimmtes multidisziplinäres Team beschäftigt ist, dann verringert sich die Behandlungsdauer der Patienten. Oder: Je höher die Arbeitszufriedenheit in einem Team ist, desto geringer sind die krankheitsbedingten Fehltage der Mitarbeiter(innen).

Theorien definieren grundlegende Begriffe und enthalten zentrale Grundannahmen, die selbst empirisch nicht prüfbar sind, aus denen aber prüfbare Hypothesen abgeleitet werden können. Modelle sind in der empirischen Sozialforschung vereinfachte oder verkleinerte und meist auch grafische, räumliche oder symbolische Darstellungen von Beziehungen empirisch erfassbarer Variablen (D R E V E R / F R Ö H L I C H 1968). Theorien und Modelle können niemals die bio-psycho-soziale Wirklichkeit in ihrer vollen Komplexität abbilden; sie stellen höchstens eine Art Landkarte dar, die die wesentlichsten Merkmale und Zusammenhänge beschreibt, wobei der Nutzer je nach Zielsetzung eine mehr oder minder komplexe und differenzierte Karte mit einem größeren oder kleineren Maßstab benötigt. Die Prüfung von sozialwissenschaftlichen Theorien, Modellen und Hypothesen auf ihre Gültigkeit und Bewährung ist deshalb so wichtig, weil damit auch die Güte der Erklärungen von sozialen Zusammenhängen steht und fällt. Letztlich hängt davon die Qualität und Effizienz therapeutischer und sozialer Interventionen ab und auch die Gültigkeit sozialpädagogischer Prognosen über den Wert einer Maßnahme. Zur Datenerhebung und zur Datenauswertung

Die empirische Sozialforschung arbeitet bevorzugt mit Stichproben (Samples) aus einer Grundgesamtheit (Population). Das Prinzip der Stichprobe lässt sich auf die klassische Pars-pro-toto-Idee zurückführen. Zur Wahl der Stichproben, zur Gewährleistung der Repräsentativität und zur Vermeidung von Verzerrungen und einseitigen Selektionen werden statistische Auswahlverfahren angewandt. Nach B Ö L T K E N (1976) lassen sich drei Hauptgruppen von Stichprobenverfahren unterscheiden: † eine willkürliche Auswahl, bei der der Vorgang der Stichprobenziehung nicht kontrolliert wird; als Proband nimmt der teil, der soeben zugänglich ist oder sich freiwillig meldet; † eine bewusste Auswahl, bei der aus einer Grundgesamtheit eine Quotenauswahl nach einem oder mehreren festgelegten Merkmalen (Geschlecht, Alter usw.) erfolgt; die Stichprobe stellt gewissermaßen ein kleines Abbild der Grundgesamtheit dar;

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

† eine Zufallsauswahl, bei der meist aufwendige statistische Verfahren die repräsentative Auswahl von Elementen aus einer Grundgesamtheit bestimmen (z.B. aus einer Population Hausfrauen, Gymnasiasten, kaufmännische Lehrlinge usw.). Bei den unterschiedliche Erhebungsmethoden spielt die Beobachtung eine wichtige Rolle in der empirischen Sozialforschung. Im Einzelnen lassen sich folgende Beobachtungsverfahren unterscheiden, die je nach Untersuchungsziel eingesetzt werden: Teilnehmende versus nichtteilnehmende Beobachtung: Bei einer teilnehmenden Beobachtung kann der Beobachter eine definierte Rolle im sozialen Feld übernehmen, wie z.B. Insasse, Besucher, Mitspieler, Erzieher; bei der nichtteilnehmenden Beobachtung kann er sich auf seine Beobachtungsaufgabe konzentrieren und muss nicht zwei Dinge gleichzeitig tun. Offene versus verdeckte Beobachtung: Während sich bei der offenen Beobachtung der Beobachter seinen Interaktionspartnern in seiner Rolle zu erkennen gibt, tut er das bei der verdeckten Beobachtung nicht. Beide Formen bringen Vor- und Nachteile mit sich. Feldbeobachtung versus Laborbeobachtung: Beobachtungen in einer Laborsituation erlauben gezieltere Vorgaben und eine bessere Kontrolle von Störfaktoren; Feldbeobachtungen finden im alltäglichen Umfeld statt, sind also lebensweltnäher, die einzelnen Variablen in einem komplexen sozialen Geschehen lassen sich weniger manipulieren, aber schlechter kontrollieren. Unstrukturierte versus strukturierte Beobachtung: Jede Beobachtung ist selektiv; bei strukturierten Beobachtungen werden die Beobachter eigens für die Verwendung eines strukturierten Beobachtungsprotokolls mit strikt vorgegebenen Beobachtungskategorien geschult, um so das Risiko selektiver Verzerrungen von Beobachtungsdaten zu vermindern. Fremdbeobachtung versus Selbstbeobachtung: Fremdbeobachtung bezeichnet den Vorgang der Beobachtung fremder Verhaltensweisen, wohingegen sich die Selbstbeobachtung (Introspektion) auf die Beobachtung des eigenen Verhaltens und Erlebens bezieht. Introspektiv gewonnene Daten erfüllen jedoch nie das Kriterium einer intersubjektiven Nachprüfbarkeit. Die Befragung stellt wohl die am häufigsten verwandte Erhebungsmethode dar. Von K Ö N I G (1972) wird das Interview als Königsweg der Sozialforschung dargestellt. Kritiker hingegen meinen, dass sich die Befragung oft als Holzweg erweist (L Ü C K / B U N G A R D 1978; vgl. auch 3.2.3). S C H E U C H (1973) beschreibt das I n te rvi ew »als ein planmäßiges Vorgehen mit wissenschaftlicher Zielsetzung, bei dem die Versuchsperson durch eine Reihe gezielter Fragen oder mitgeteilter Stimuli zu verbalen Informationen veranlasst werden soll« (S. 70). Das Interview knüpft zwar an die alltägliche Situation des Fragen-Stellens und Sich-Informierens im Gespräch an, strukturiert aber als sozialwissenschaftliche Methode eher eine künstliche, asymmetrische Interaktion unter Fremden, bei der der Interviewer ganz bewusst eine neutrale Position einnimmt und sich im Gegensatz zu einem Alltagsgespräch jeglicher Zustimmungen oder Missbilligungen zu den Angaben oder Antworten des Interviewten enthält. Voraussetzung ist jedoch, dass zwischen Interviewer und Interviewtem eine Kooperati-

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

on zustande kommt, dass beide eine gemeinsame Sprachebene finden und dass sie sich über Norm und Stellenwert einer ›richtigen‹ und ›falschen‹ Aussage verständigen können. D I E K M A N N (1997, S. 373 f.) beschreibt drei Formen von Befragungen: das persönliche Face-to-face-Interview, das telefonische Interview und die schriftliche Befragung. Befragungen können unterschiedliche Grade der Strukturierung aufweisen, und zwar von vollständig strukturiert (alle Fragen werden mit vorformulierten Antwortkategorien in festgelegter Reihenfolge vorgegeben) bis unstrukturiert bzw. offen (es wird nur das Thema vorgegeben und alles andere bleibt dem Gesprächsverlauf überlassen). Interviews können auch nach dem Grad der Standardisierung unterschieden werden. Mit Hilfe von Standardisierungen versucht man die drei bedeutsamsten Fehlerquellen auszuschalten, nämlich Fehler auf der Interviewtenseite (Tendenzen einer ›sozialen Erwünschtheit‹, Response Sets usw.), Fehler durch die Frageformulierung (unverständliche Fragen, Suggestivfragen, mehrdeutige Fragen usw.) sowie die Fehler auf der Interviewerseite (Interviewermerkmale, Anwesenheit Dritter, Störungen der Interviewsituation usw.). Standardisierte Befragungen sichern wie strukturierte Beobachtungen die Güte der Untersuchungsergebnisse. Drei Gütekriterien bestimmen die Auswertung einer Datenerhebung und damit ihre Aussagekraft: † Objektivität: In ihrer Durchführung und in ihrer Auswertung ist die Erhebung unabhängig von den jeweiligen Anwendern und Auswertern. † Reliabilität: Die Befragung respektive Beobachtung sollte zu einem anderen Zeitpunkt zum gleichen Ergebnis kommen, d.h., das Untersuchungsergebnis ist reproduzierbar. † Validität: Die Befragung bzw. Beobachtung soll möglichst genau und gültig dasjenige Merkmal (Problem, Verhalten, Beziehung usw.) erfassen, das sie zu erfassen und zu klären vorgibt.

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Fragen und Übungen 1 Die empirisch-sozialwissenschaftliche Arbeitsweise vermittelt unterschiedliche methodische Vorgehensweisen in der Wahrnehmung von Verhalten und Situationen sowie in der Gesprächsführung mit anderen Personen. Erinnern Sie sich bitte an ein eher allgemeines Gespräch, das Sie vor kurzem mit einem Klienten geführt haben. Um was ging es dabei und wie war das Resultat? a Beschreiben Sie möglichst genau, was Sie da so alles wahrgenommen haben. b Konzentrieren Sie sich nun gezielt darauf, wer mit wem einen (oder keinen) Kontakt hatte; wer diesen Kontakt initiierte und wie der andere darauf reagierte; was das Thema oder der Inhalt dieses Kontaktes war, wie die Stimmungslage, der Bewegungsablauf, die Zugewandtheit oder Abwendung der beiden war usw. 2 Charakterisieren Sie einige Unterschiede zwischen der allgemeinen wahrnehmenden Beobachtung wie in 1a bzw. der spezifischen Beobachtung wie in 1b. 3 Versuchen Sie nun, für das allgemeine Gespräch mit Ihrem Klienten einen Ge-

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

sprächsleitfaden zu erarbeiten. Welche Überlegungen stellen Sie an und welche Themen sollten angesprochen werden? 4 Charakterisieren Sie einige Unterschiede zwischen einem mehr und einem weniger strukturierten Interview. 5 Benennen Sie unterschiedliche Formen der Beobachtung und Gesprächsführung und diskutieren Sie deren Vor- und Nachteile für den Prozess des Verstehens und der Erkenntnisgewinnung. 6 Beschreiben Sie eine sozialpädagogische Maßnahme aus Ihrer Praxis in einer empirisch-sozialwissenschaftlichen Begrifflichkeit: a Was war die »Hypothese« und auf welcher »Theorie« gründete sie? b Was war die »unabhängige Variable« und was die »abhängige Variable«? c Stellen Sie zwischen der sozialpädagogischen Intervention und der erwarteten oder erwünschten Auswirkung auf den Klienten eine »Wenn-dann-Beziehung« her. d Was könnten die »Störvariablen« gewesen sein?

1.2 .4 .5

Bedeutung und Nutzen der qualitativen Sozialforschung unter besonderer Berücksichtigung der Handlungsforschung

Qualitative Sozialforschung und Handlungsforschung stellen sich in einem theoretischen Bezugsrahmen dar, der sich in Methodologie und Forschungspraxis wesentlich von der empirischen Sozialforschung abgrenzt. Ist in der quantitativen Sozialforschung ein wissenschaftlicher, objektiver Erkenntnisgewinn nur durch eine maximale Standardisierung der angewandten Erhebungsmethoden (Interview, Fragebogen, Beobachtung, Experiment), der Erhebungssituation, der Durchführung wie der Auswertung der Erhebung zu erzielen – vergleichbar den Messungen in der physikalischen Dingwelt –, so weist die qualitative Sozialforschung jegliche Gleichsetzung intrapersonaler, sozialer und gesellschaftlicher Phänomene mit einer naturwissenschaftlich-physikalischen Gegenstandsbestimmung zurück. Während in der herkömmlichen quantitativen Sozialforschung individuelle und kollektive Interessen und Bedürfnisse und damit alles, was zur konkreten Lebenssituation und zur Alltagspraxis von Menschen dazugehört, eher als Störvariablen behandelt und in den punktuellen Untersuchungen so weit wie möglich eliminiert werden, ist die qualitative Sozialforschung gerade an der Subjektperspektive, den persönlichen Sinndeutungen und individuellen Lebenswelten sowie an den situativen Interaktionsprozessen in den einzelnen Untersuchungsfeldern interessiert. Qualitative Sozialforschung versucht, die für jede quantitative Sozialforschung scheinbar unerlässliche Verkürzung und Verstümmelung von psychosozialen Prozessen möglichst zu vermeiden. Methodisches Vorgehen in der qualitativen Sozialforschung

Im Mittelpunkt stehen die aus den Alltagstechniken entwickelten Methoden der Beobachtung, des Gesprächs und des Experiments, die in quantitativen wie in qualitativen Versionen anzutreffen sind. Als Basisstrategien gelten die Deskription (Beschreibung)

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

und die Exploration (systematische Erkundung), die typischerweise ihren Ausgang und ihren Anwendungsschwerpunkt in Fallstudien haben. Dabei beginnt die Forschung mit der Erscheinungsweise des jeweiligen Falles, dem Vorverständnis des Gegenstandes, der dann weiter exploriert oder auch einem verändernden Experimentieren unterworfen wird, um Ähnlichkeiten oder Analogien feststellen zu können. Gemäß Hegels Devise, dass das, was bekannt ist, noch nicht erkannt sei, ist von der Erscheinungsweise zu dem Wesen bzw. der Struktur des Falles vorzudringen, etwa mit den Methoden eines phänomenologischen Verstehens oder den Methoden einer hermeneutischen Interpretation (s. 1.2.4.2 und 1.2.4.3). Dieses Vorgehen beruht auf der Überzeugung, dass der gewählte Untersuchungsgegenstand zu komplex, zu differenziert und möglicherweise auch zu widersprüchlich ist, um ihn durch ein quantifizierendes Zergliedern reduzieren zu können. Einzelne methodische Anliegen auf diesem Weg sind das Bemühen † um Verstehen des Alltagslebens, † um Aufdeckung unhinterfragter, als selbstverständlich angesehener Annahmen, † um Erfassung subjektiver psychischer und sozialer Realitäten. Wenn möglich geschieht dies nicht nur durch eine einmalige Beobachtung und Befragung, sondern auch durch eine wiederholte und gegebenfalls teilnehmende Anwesenheit am Ort des Studiums. Eine kontinuierliche Beobachtung und unstrukturierte oder halbstrukturierte Interviews können an Alltagsgesprächen in einer vertrauten Gesprächssituation und -atmosphäre anknüpfen. Von einem solchen Vorgehen erhofft man, validere Kenntnisse über psychosoziale oder gesellschaftlich relevante Sachverhalte zu gewinnen als mit standardisierten Interviews oder strukturierten Fragebögen. Mitunter werden qualitative Methoden auch als progressiv oder emanzipatorisch dargestellt und quantitative Methoden dagegen als positivistisch und herrschaftsstabilisierend kritisiert (L A M N E K 1993); doch können derartige Bewertungen ihren ideologischen Hintergrund nicht verbergen. Zu den am häufigsten verwandten Gesprächsmethoden der qualitativen sozialen Forschung gehören das narrative Interview und das problemzentrierte Interview. Bei n ar r at i ven I nt erv i ews wird die Erzählform gewählt, um erfahrungsnahe, subjektive Aussagen über kritische Lebensereignisse und biografische Geschehensabläufe zu erhalten. Der Interviewer hat lediglich einleitend eine Themenstellung einzubringen und in nichtdirektiver Weise den Erzählfluss in Gang zu halten. Hierzu eignet sich z. B. die klientenzentrierte Gesprächsführung (vgl. 1.2.4.2). Interessiert-nachfragende und vertiefende Fragen stellt der Interviewer erst nach der Erzählphase. Dieser Methode liegt die Vorstellung zugrunde, dass es infolge des Erzählflusses und seiner Dynamik zu einer Senkung der Hemmschwelle und einer größeren Offenlegung von eigenen Deutungen, Bewertungen und Motiven kommt und dass sich im Erzählfluss Darstellungs-, Detaillierungs- und Konzentrierungszwänge zeigen, die dem Befragten oftmals selbst gar nicht bewusst sind.

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

Narrative Interviews sollten auf Tonband aufgenommen werden. Die Transkripte müssen Gesprächspausen und emotionale Regungen berücksichtigen. Narrative Interviews können nach gewissen Regeln analysiert werden (s. M A Y R I N G 1993; K O H L E R - R I E S S M A N N 1993; D I E K M A N N 1997). Beim pr obl e mze nt ri er t en I nt erv i ew übernimmt der Interviewer bereits in der so genannten Erzählphase eine aktivere und direktivere Rolle als im narrativen Interview. Er orientiert sich an einem vorher erstellten Interviewleitfaden, der ein zu erörterndes Problem in einem mittleren Grad vorstrukturiert. Welche Fragen, in welcher Reihenfolge und mit welcher Formulierung gestellt werden, bleibt aber dem Interviewer selbst vorbehalten. Ein problemzentriertes Interview ist besonders bei Personen angezeigt, die von sich aus nicht willens oder fähig sind, auf eine Themenvorgabe hin frei zu erzählen. Nach der Methodeneinteilung der Sozialwissenschaften kommt das narrative Interview eher dem unstrukturierten Interview nahe und das problemzentrierte Interview dem halbstrukturierten Interview (vgl. 3.2.3.1). Zielsetzung und methodisches Vorgehen in der Handlungsforschung

Als Sondertypus der qualitativen Sozialforschung versteht sich die Aktions- bzw. Handlungsforschung. Hier werden in einer zunächst offenen Forschungssituation nach bestimmten Regeln Eingriffe in soziale Gegebenheiten vorgenommen, die diese verändern. Dabei werden die Wirkungen und Richtungen dieser Veränderungen von allen Beteiligten beobachtet und reflektiert. Die Handlungsforschung wurde in den 40er Jahren von dem Sozialpsychologen L E W I N begründet. Seine Erfahrungen als Jude im Nationalsozialisismus veranlassten ihn, sich mit der Frage zu beschäftigen, nach welchen sozialen und sozialpsychologischen Strukturen Gruppen- und Gesellschaftsprozesse ablaufen. So stellte er beispielsweise die Frage, ob angesichts vorhandener Minderheitenprobleme durch quasiexperimentelle Variationen innerhalb natürlich vorkommender sozialer Gruppen demokratische Lebensverhältnisse hergestellt werden könnten. Die Handlungsforschung hatte für Lewin das Ziel, die in einem Forschungsprozess ermittelten Erkenntnisse daraufhin zu prüfen, welche Auswirkungen sie auf soziale und demokratische Veränderungen haben können und welchen Zugewinn an demokratischem Verhalten die an dem Forschungsprozess beteiligten Personen und Gruppen zeigen. Im Gegensatz zur empirischen Sozialforschung gehören im Experiment-Verständnis der Handlungsforschung soziales Handeln, Forschen und Erziehen zusammen; ein übergreifendes Demokratie-Primat rechtfertigt und begründet eine bewusste Einflussnahme der Forscher auf die Beforschten. Eine Renaissance und Weiterentwicklung erfuhr die Handlungsforschung in den 70er Jahren, als die neuen Studiengänge Sozialarbeit und Sozialpädagogik an Fachhochschulen und Universitäten Ideen der Frankfurter Schule aufnahmen und engagierte Aktionsforschungsprojekte mit gesellschaftlichen Randgruppen entwickelten. In der Folge entstanden unterschiedliche Konzeptionen der Praxisforschung, die als sozialtechnisch, so-

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1.2

106

1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

zialreformerisch oder politisch-aufklärerisch typisiert werden können (s. H U P P E R T Z 1998, S. 99 f.). In Annäherung an ein Idealkonzept lässt sich Praxisforschung als ein zeitlich befristetes Engagement in einem bestimmten sozialen Praxisfeld verstehen, das unter Anwendung humaner Techniken problemlösungsorientierte Innovationsstrategien befördert. Konkret geht es darum, dass sich ein Forscher auf das jeweilige Untersuchungsfeld einlässt und zusammen mit den Beforschten zu einer Problemdefinition findet. Ausgehend von der Bedürfnis- und Interessenlage der Beforschten sind dann die Projektziele und die Verfahrensstrategien gemeinsam zu definieren. Inhalte, Ziele und Methoden gründen primär auf einem diskursiven Argumentationsprozess zwischen Forscher, Beforschten und Praktikern. Nach M O S E R (1977) stellt der Di s ku r s als »argumentierende Bemühung um Absicherung und Begründung von Handlungsorientierungen« die zentrale Instanz der Handlungsforschung dar (S. 11). In die Diskurse gehen neben den projektbezogenen Informationen auch Informationen über die Feldsubjekte, das Vorwissen aller Beteiligten sowie Ergebnisse der Fachliteratur mit ein. Die Phase der Informationssammlung soll für alle Beteiligten nachvollziehbar sein, indem Ziele, Funktionen und Methoden des Forschungsprozesses offen gelegt werden (Transparenz-Kriterium). Gemeinsam soll darauf geachtet werden, dass die Ziele und Methoden der Forschungsarbeit stimmig sind (Stimmigkeits-Kriterien). Der Forscher selbst darf keinen bewussten Einfluss auf die Datengewinnung und den Forschungsprozess ausüben (Einfluss-Kontroll-Kriterium). Im Diskurs äußert sich stets das Interesse an einer Weiterentwicklung der Demokratisierung gesellschaftlicher Verhältnisse; Herrschaftsansprüche und Ungleichheiten sollen weder verschleiert noch legitimiert werden (Demokratie-Kriterium). Insgesamt entspricht die Vorgehensweise der Prozessforschung nach M O S E R einem zyklischen Modell, wonach der Erarbeitung einer Handlungsorientierung eine Phase der Informationssammlung vorgeschaltet ist, die sozusagen wesentlich das Material der Diskurse bereitstellt. Die Informationen werden so problematisiert, hinterfragt und mit anderen Wissensquellen – Alltagswissen, Theoriewissen, empirische Befunde aus der Fachliteratur usw. – konfrontiert, dass daraus konkrete Handlungsstrategien im sozialen Feld abgeleitet, beschlossen und in die Praxis umgesetzt werden können. Die Wirkungen, Ergebnisse und Interpretationen der eingeleiteten Maßnahmen müssen dann erneut rückgemeldet, reflektiert und gemeinsam diskutiert werden, so dass sich, unter stetiger Beachtung auch der möglichen sprachlichen Vermittlungsprobleme, Forschung als ein sozialer und kommunikativer dialogischer Prozess entfaltet (M O S E R 1977, 1978 sowie H A A G / K R Ü G E R /S C H W Ä R Z E L / W I L D 1972). Fazit: Aktions- und Handlungsforschung formulieren Anliegen, die für die sozialen Studiengänge Sozialarbeit und Sozialpädagogik besonders attraktiv sind: † Theorie und Praxis sind enger und besser miteinander zu verbinden. † Hierarchische Strukturen zwischen Forscher, Beforschten und Praktikern sind abzubauen.

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

† Es gilt ein dialogischer Wahrheitsbegriff, der sich erst im systematischen Argumentieren eines Diskurses entfaltet. † Soziale Veränderungsprozesse sind gemeinsam vorzubereiten, in Gang zu setzen, gemeinsam zu reflektieren und in ihren Wirkungen zu evaluieren. Sie sind der Stoff, aus dem Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen mit ihrer Alltagsorientierung und stärkeren Affinität zur sozialen Aktion auch Hypothesen für eine wissenschaftliche Forschung gewinnen und gleichzeitig auch eine kompetente Veränderung von sozialen und gesellschaftlichen Vorgängen anleiten zu können (vgl. 3.2.1).

Fragen und Übungen

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1 Erklären Sie, warum die qualitative Sozial- und Handlungsforschung eher unter den realen Bedingungen der Praxis durchzuführen ist als die empirische Sozialforschung. 2 Diskutieren Sie die Vor- und Nachteile von Forschungsaktivitäten, die nicht nur festlegend sind, sondern in die zu untersuchende Realität verändernd eingreifen und mithin selbst Bestandteil des praktischen Handelns sind.

1. 2 .4 .6

Bedeutung und Nutzen eines systemischen Denkens und Handelns

Seit den 70ern stellt die Systemtheorie mit ihren unterschiedlichen Varianten eine Metatheorie für eine Reihe theoretischer Beschreibungs- und Analysekonzepte und praxisbezogener Interventionsansätze dar. Sie liefert sowohl der Fachdisziplin wie auch der Profession Sozialpädagogik viele Anregungen für ein neues fundiertes ganzheitliches Selbstverständnis. Im Rahmen der Fachdisziplin hat sie neues und interessantes Wissen generiert, hat neue theoretische Sichtweisen, Perspektiven und Verknüpfungen produziert und viele und neue Annahmen für eine gezielte und systematische empirische Forschung hervorgebracht. Gleichzeitig hat sie aber auch die berufliche Praxis der Sozialen Arbeit, deren Aufgabe es ja bekanntlich ist, gesellschaftlich definierte Normalität zu sichern und beständig zwischen Individuum und Gesellschaft zu vermitteln, beträchtlich inspiriert und optimiert. Kenner und Kritiker einer erkenntnistheoretischen Fundierung der Sozialen Arbeit als Fachdisziplin und Profession halten ein systemisch konzipiertes disziplinäres Wissen für handlungsrelevanter als ein ausschließlich empirisch-sozialwissenschaftlich erzeugtes Faktenwissen. Eine empirisch-sozialwissenschaftliche Bearbeitung würde die Komplexität vieler Frage- und Problemstellungen der Sozialen Arbeit zu wenig berücksichtigen und die problem-schaffenden wie die problemlösenden Zusammenhänge zu sehr segmentieren. Gleichzeitig begünstigte sie eine expertokratische Haltung, was auf die Klienten entmündigend wirkt und sie in ihrer Handlungsautonomie stark einschränkt. Hingegen biete eine systemisch konzipierte Theorie aufgrund ihrer großen Spannbreite handlungstheoretischer Ansätze eher einen Bezugsrahmen für die Soziale Arbeit und sei auch besser geeignet, die Autonomie ihrer Klienten zu beachten und zu nutzen (H E I N E R 1995).

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1.2

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

Das systemische Paradigma und seine Ausbreitung

Es gibt keine in sich geschlossene Sy st emt he ori e; sie hat sich aus verschiedenen Wissenschaften wie der Biologie, der Kybernetik, der Informations- und Kommunikationstheorie entwickelt. Ihre Ideen haben eine starke Faszination auf alle Human- und Sozialwissenschaften ausgeübt. Der Begriff »systemisch« charakterisiert etwas Zusammengesetztes, eine Ordnung, einen Plan und eine Richtlinie (s.Duden). Ferner ist damit auch eine bestimmte Perspektive und ein bestimmter Rahmen gemeint, der das bisherige Beobachtungs- und Handlungsfeld erweitert und neue Betrachtungen über die Zusammenhänge von Bedingungen und Merkmalen eines gegebenen Problembereichs ermöglicht. In allgemeinster Definition ist ein System eine aus verschiedenen Elementen materieller oder geistiger Art geordnet zusammengesetzte Ganzheit (s. S I M O N / S T I E R L I N 1984, S. 355). Die einzelnen Systemtheorien betrachten aus jeweils unterschiedlichen Blickwinkeln die verschiedenen Arten von Elementen und Ganzheiten. Sie befassen sich mit der statischen wie dynamischen Zusammensetzung dieser Systeme, mit ihrem Aufbau, ihrer Gliederung, ihrer Hierarchie und Struktur, mithin also mit der Gesamtheit der Relationen des Systems. Dabei ist jedes System seinerseits selbst wieder nur ein Teilsystem eines übergeordneten Systems, dessen Elemente im Rahmen eines koevolutionären Zusammenhangs wechselseitig die Bedingungen der jeweiligen Stabilität bestimmen. Je nachdem, was als Ganzes und was als Teil betrachtet wird, lässt sich eine Hierarchie der Systeme beschreiben. Dabei sind die Grenzen der einzelnen Teilsysteme zu ihrer jeweiligen Umwelt hin näher zu bestimmen, z.B. hinsichtlich ihrer Merkmale Offenheit oder Geschlossenheit. Welche Informationen von außen in das System aufgenommen bzw. von innen nach außen herausgelassen werden, wie Prozesse eines Austausches oder der Anpassung (Assimilation, Akkomodation) vonstatten gehen, das charakterisiert ein System ganz wesentlich (vgl. 2.2.1.4). In einer anderen Variante beschäftigen sich die Theorien mit den Funktionen von Systemen, den spezifischen Regeln von Interaktion und Kommunikation innerhalb einzelner Subsysteme oder zwischen ihnen. Auch die Fähigkeiten zur Selbstorganisation, Veränderung und Entwicklung von Systemen gehören dazu. Eine systemische Betrachtung eröffnet neue Einsichten in das individuelle P r o b l e m ve r ha l t en von Klienten. Dieses wird weder ausschließlich von intrapsychischen Abläufen, Motiven und Absichten bestimmt, noch ist es allein von äußeren materiellökonomischen Bedingungen abhängig, sondern es steht in Wechselbeziehung zu beiden. So lassen sich das Paar, die Familie, die Nachbarschaft, der Freundeskreis oder die Wohn- und Arbeitsgruppe als Systeme verschiedenen Typus betrachten, mit denen das Individuum in einem Austausch steht: Das Verhalten einzelner Gruppen bestimmt sich durch ihre jeweiligen Interaktions- und Kommunikationsregeln sowie durch ihre Struktur. Der Fokus der Aufmerksamkeit verschiebt sich von der Untersuchung der Eigenschaften isolierter Individuen hin zu der Betrachtung der Wechselbeziehungen miteinander kommunizierender und interagierender Personen, die gemeinsam ein System bilden. Dabei zeigt sich, dass sich das Ver-

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

halten der einzelnen Individuen besser durch die Regeln der Kommunikation und Interaktion zwischen ihnen verstehen und erklären lässt als durch ihre individuellen Eigenschaften. Da sich Sozialpädagogik als Profession immer schon sowohl mit der Dynamik einzelner Personen als auch mit den sie umgebenden und übergeordneten sozialen Systemen befasste, erweitert die systemtheoretische Perspektive für sie und ihre Klientinnen den Blick auf soziale Zusammenhänge und Wechselwirkungen und erschließt eine Fülle neuer Interventions- und Problemlösungsstrategien. Verschiedene systemtheoretische Ansätze

Bei der Rezeption von Systemtheorien für die Soziale Arbeit lassen sich drei verschiedene Akzentsetzungen ausmachen: † ein strukturorientierter und sozialökologischer Ansatz, † ein prozess- und kommunikationsorientierter systemischer Ansatz und † ein konstruktivistischer systemischer Ansatz. Der strukturorientierte und sozialökologische Ansatz

Er beschreibt die komplexen Wechselwirkungen diverser sozialer Felder und analysiert verschiedene Systemebenen kleinerer, mittlerer und größerer Anordnung. Dazu gehören Paarbeziehungen, Familien, diverse Zugehörigkeitsgruppen, Milieus, Organisationen, Institutionen, Kooperationsbündnisse, Arbeitsgemeinschaften, Fachverbände usw. Mit Struktur ist die Gesamtheit der zwischen den Elementen eines dynamischen Systems bestehenden Koppelungen bzw. Beziehungen gemeint. Es ist zu untersuchen, wie und welche Veränderungen eines Elements zu Veränderungen des damit gekoppelten anderen Elements führen. Steuerung und Regelung derartiger sich oftmals wiederholender Koppelungsprozesse werden vorrangig durch ihre jeweilige Funktion bestimmt. Deshalb sind die Fragen, wozu eine bestimmte Struktur dient und mit welcher Struktur sich eine Funktion am besten erfüllen lässt, von ganz besonderer Bedeutung für das genauere Verständnis eines Systems. Eine strukturalistisch-funktionale Betrachtung geht also davon aus, dass Struktur und Verhaltensregeln eines sozialen Systems von den Funktionen abhängen, die sie für das jeweilige soziale System wie auch für seine einzelnen Mitglieder haben. Wenn sich mithin eine Struktur nicht verändert, so beweist das lediglich, dass sie sich nicht verändern musste. Soziale und sozialpädagogische, aber auch therapeutische I n te rvent i one n erstreben eine Veränderung der Bedingungen eines sozialen Systems, die diese veränderungsbedürftigen Strukturen aufrechterhalten. Sie gehen davon aus, dass psychische oder familiäre oder andere gruppenmäßige Strukturen keine statischen Phänomene sind, sondern Ausdruck spezifischer Funktionen, die in Interaktionen mit der Umwelt bestätigt oder in Frage gestellt werden. In der diagnostischen Phase kommt es zunächst darauf an, die gegebenen Strukturen etwa hinsichtlich ihrer Hierarchie und ihrer Grenzen als gesund und funktional bzw. als

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

starr, pathologisch und dysfunktional zu identifizieren, wozu ein Konzept von normativen Vorstellungen über ein gesundes oder krankes Funktionieren eines sozialen Systems ebenso unverzichtbar ist wie ein Konzept der notwendigen und förderlichen Problemlösungsstrategien. Beides wurde beispielsweise 1967 in dem Ansatz der strukturellen Familientherapie von M I N U C H I N entwickelt. In ähnlicher Weise sieht auch der sozialökologische oder ökosystemische Denkansatz die Wechselbeziehungen des Individuums mit seinem jeweiligen natürlichen Lebensraum als konstitutiv für sein Überleben an. B A T E S O N formuliert es so: »Die Überlebenseinheit – sei es in der Ethik oder in der Evolution – ist nicht der Organismus oder die Gattung, sondern das umfassendste System oder die größte Macht, innerhalb der das Geschöpf lebt. Zerstört das Lebewesen seine Umgebung, so zerstört es sich selbst« (s. S I M O N / S T I E R L I N 1984, S. 262). Die ökosystemische Perspektive geht von einer komplexen Verschränkung menschlichen Lebens mit soziokulturellen und politisch-ökonomischen Verhältnissen in ihrer jeweiligen sozialräumlichen Manifestierung aus. Hiernach haben ökosystemischorientierte Interventionsansätze in der Sozialen Arbeit stets die jeweils relevante Überlebenseinheit zu bestimmen und in ihre Überlegungen miteinzubeziehen. Das kann im Einzelfall die Familie, die Wohngruppe, die Arbeitsstelle, das Krankenhaus oder die Gemeinde sein, womit immer auch ein Grund für eine aktive Gemeinwesenarbeit und Gemeindepsychiatrie gegeben ist. Sozialarbeiterinnen müssen konkret die sozial-kulturelle und sozial-ökologische Umwelt von Menschen in prekären Lebenssituationen erfassen und feststellen, wie sie darin im Einzelnen ihre Daseinsfunktionen in den Bereichen Wohnen, Versorgung, Arbeit, Sexualität, Erholung, Bildung und Kommunikation erfüllen und befriedigen können. Auf dieser Aufgabe basieren dann – unter besonderer Berücksichtigung der Eigenverantwortung der Klienten – alle weiteren professionellen Maßnahmen von Vorbeugung und Intervention. Im Einzelnen und im Wesentlichen drehen sie sich nach M Ü H L U M (1992) darum, das selbstständige Bewältigungsverhalten der Klienten zu aktivieren und verbessern zu helfen (Coping, Fähigkeitstraining); die Selbstverfügungsmacht und Selbstkontrollmöglichkeit der Klienten wiederherzustellen und zu stärken (Empowerment) und soziale Unterstützungen sowie materielle und soziale Ressourcen im sozialen Umfeld der Klienten zu aktivieren und zu mobilisieren (Social Support, Ressourcenarbeit). Der prozess- und kommunikationsorientierte systemische Ansatz

Er richtet sich eher auf kleinere Einheiten wie die Paarbeziehung, die Familie, die Wohngruppe sowie vor allem auch auf die Helfer-Klient-Beziehung. Im Mittelpunkt der Arbeit stehen Bemühungen, eingefahrene und destruktive Kommunikations- und Interaktionsmuster zu verändern, wozu ein Rückgriff auf eine Reihe bekannter und bewährter Kommunikationstechniken erfolgt, wie sie beispielsweise von der so genannten Mailänder-Schule im Modell einer systemischen Familientherapie oder auch in der Kommunikationstheorie und -therapie von W A T Z L A W I C K u.a. (1969, 1980) beschrieben wurden. In der Mailänder Schule wurden z. B. die Konzepte des Hypotheti-

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

sierens, des zirkulären Interviews, der kontextbezogenen Umdeutung, der positiven Konnotation und der Neutralitäts-Haltung entwickelt (S I M O N / S T E R L I N 1984). Hypothetisieren beschreibt den Vorgang einer annahmengeleiteten, begründeten Suchbewegung, die Therapeuten oder Sozialpädagoginnen zusammen mit ihren Klientinnen unternehmen, um sich über ein Problem zu verständigen. Ausgangspunkt jeder Problemanalyse ist die Formulierung einer oder mehrerer Hypothesen, die dann im Gespräch mit den Klienten getestet, d.h. entweder als plausibel und zutreffend erkannt und bestätigt oder als nichtkompatibel mit der sozialen Wirklichkeit der Klienten zurückgewiesen und durch andere Hypothesen ersetzt werden. Mit Hilfe alternativer Hypothesen kann man ein Problemverhalten von möglichst vielen Seiten betrachten und in Frage stellen. Die neuen Sichtweisen eröffnen neue Lernmöglichkeiten und sind damit erste Schritte zur Veränderung scheinbar starrer Strukturen. Konkret geht es darum, der Hypothese, die der Klient zur Erklärung seines Problems formuliert hat, eine Hypothese entgegenzusetzen, die eine alternative Erklärung anzubieten vermag und die in der Folge eine Erweiterung der Erfahrungen und damit eine Erweiterung des kognitiven Rahmens und Horizonts bewirken kann. Zirkuläres Fragen zielt darauf ab, sowohl Informationen zu gewinnen (z.B. zum Testen der Hypothesen) als diese auch dem Klienten und seinem sozialen Bezugssystem (z.B. seiner Familie) zuzuführen. Beim zirkulären Fragen wird jedes Individuum gebeten, die Beziehung zwischen zwei anderen Personen des sozialen Bezugssystems darzustellen; es stellt in gewisser Weise »Klatsch in Gegenwart der anderen« dar (s. H O F F M A N N 1982). Zirkuläres Fragen lässt Unterschiede deutlich werden. Es ermöglicht und bewirkt Perspektivenwechsel, verweist auf neue Zusammenhänge, erschüttert starre Überzeugungen und dysfunktionale Wertigkeiten und lässt viele Symptome und Verhaltensweisen nicht länger als statisch, sondern als relationale und interaktive Prozesse erscheinen. Die direkte und wechselnde Form von Informationsbeschaffung und Informationsvermittlung mittels des zirkulären Interviews lässt Widerstände oder Solidarisierungen gegen den Therapeuten oder die Sozialarbeiterin kaum zu, da es jedem Gruppenmitglied freigestellt bleibt, sich die frei-kursierenden Informationen anzueignen und dafür oder dagegen Stellung zu beziehen. Umdeutung ist diejenige Veränderung des inneren Bezugsrahmens eines Klienten, die dadurch zustande kommt, dass sich in dem permanenten Informationsschöpfungsprozess neue Muster herausbilden, die einen neuen Rahmen für ein verändertes Denken, Fühlen und Verhalten schaffen. Durch den Entwurf immer neuer innerer Modelle werden die Klientinnen, ihre Familien oder Gruppenmitglieder veranlasst, ihre Auffassungen mit denen der anderen abzugleichen, zu reflektieren und auch zu modifizieren. Die positive Konnotation stellt einen Sonderfall einer Umdeutung dar und beruht auf der Einsicht, dass ein symptomatisches Verhalten auch stets eine wichtige systemstabilisierende Funktion hat, und dass eben deren Anerkennung und positive Bewertung im Hinblick auf den Gruppenzusammenhalt oftmals ein erster Schritt zu dessen Veränderung darstellt, zumal der Gruppenzusammenhalt nun nicht mehr gegenüber dem unver-

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

ständigen Verhalten einer Therapeutin oder eines Sozialarbeiters verteidigt werden muss. Eine neutrale Haltung schützt einen professionellen Helfer am ehesten vor einem unreflektierten Mitagieren, vor Koalitionsbildungen und Verstrickung in Spielchen mit den Mitgliedern einer Gruppe. Sie verhindert, dass der professionelle Helfer in ein Denken in den Bahnen der jeweiligen Problemgruppe hineingerät. Sie ermöglicht es der professionellen Helferin von einer Meta-Position aus zu bestimmen, wer zu wem über was spricht und dazu jeweils ein gleich bleibendes Interesse und Verständnis zu zeigen, ohne das Gesagte zu be- oder gar zu verurteilen. Der systemisch-kommunikationstheoretische Ansatz geht davon aus, dass kommunikativ erzeugte Wirklichkeiten umso eher und besser eine dysfunktionale Entwicklung überwinden können, je neutraler die Haltung des professionellen Helfers ist, der die vorgenannten Informations- und Kommunikationsprozesse initiiert und aufrechterhält. Der konstruktivistische systemische Ansatz

Der konstruktivistische systemische Ansatz geht von der Grundannahme aus, dass »die Umwelt, die wir wahrnehmen, unsere Erfindung ist« (V O N F O E R S T E R 1985, S. 25). Diese Hypothese lässt sich mit den Erkenntnissen von M A T U R A N A und V A R E L A (1984) in Einklang bringen, wonach ein untersuchter Gegenstand nie unabhängig von dem Prozess der Erkenntnis zu sehen ist, und jeder Akt des Erkennens und Beschreibens eine Welt hervorbringt. Ebenso stimmt sie mit den Erkenntnissen des Physikers Heisenberg überein, wonach Beobachten in den Naturwissenschaften wie in den Sozialwissenschaften nicht als passive Widerspiegelung der Natur, sondern als ein aktiver, Wirklichkeit schöpfender Vorgang zu begreifen ist. Eine weitere Annahme besagt, dass sich lebende sozi a l e Sy ste me stets so organisieren, dass sie trotz des notwendigen und ständigen Austauschs mit ihrer Umwelt ihre Systemgrenzen und ihre Systemidentität aufrechterhalten, d.h., dass soziale Systeme keine Informationen aus ihrer Umwelt aufnehmen, die den eigenen systemimmanenten Gesetzen widersprechen. Danach sind soziale Systeme operational geschlossen, was bedeutet, dass mögliche Veränderungen von ihrer Struktur und ihrer Organisation her begrenzt sind und dass instruktive Interaktionen (Belehrungen und Veränderungsabsichten) soziale Systeme von außen nur so weit aus dem Gleichgewicht bringen können, wie sie es aufgrund ihrer eigenen Gesetzmäßigkeiten zulassen. Für diesen Grundvorgang lebender sozialer Systeme prägte M A T U R A N A den Begriff der A ut op oi es i e (griechisch autos= selbst und poiein=machen), der sowohl die A u t o no m i e als auch die zirkuläre Selbstorganisation von sozialen Systemen deutlich macht. Während eine radikal konstruktivistische Position davon ausgeht, dass es eine Welt jenseits unserer Wahrnehmung nicht gibt, dass alles, was wir nicht sehen, auch nicht existiert, die Welt und ihr materielles Sein also nur in unserem Bewusstsein besteht, geht eine kritische konstruktivistische Position davon aus, dass es zwar eine materielle Welt außerhalb unseres Bewusstseins gibt, diese jedoch in unseren Wahrnehmungen nicht einfach

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

abgebildet wird, sondern vielmehr seitens des Subjekts im Austausch und in den Auseinandersetzungen mit der Welt stets mitgeschaffen wird. Danach existiert zwar eine Welt um uns herum, sie kann aber immer nur mehr oder minder gut erkannt werden. Für das professionelle Handeln macht es einen erheblichen Unterschied, ob ich davon ausgehe, dass die Welt, in der ich lebe, unabhängig von mir selbst existiert oder ob ich die ganze Welt bloß als mein Konstrukt ansehe: Im Austausch miteinander kann es dann nicht um die Verkündung und Durchsetzung objektiver Tatsachen gehen, sondern höchstens um die Anerkennung und Vermittlung intersubjektiver Wahrheiten. Die erste Prämisse suggeriert, dass expertokratisch gesichertes objektives Wissen möglich ist und dass die jetzigen und künftigen sozialen Verhältnisse sicher begründet, gestaltet und auch verändert werden können. Unter der zweiten Prämisse erscheinen diese weit weniger von außen her regulierbar und veränderbar, auch nicht mit Autorität und Zwang. Man ist eher geneigt, sich nicht einzumischen und die Selbstorganisationsprozesse eines sozialen Systems nicht zu stören. Sofern Handeln überhaupt als sinnvoll bewertet wird, ist es weniger auf die Regulierung von Realproblemen als auf deren Deregulierung ausgerichtet. Die Autopoiesie-Theorie bietet der Sozialpädagogik keine Begründung für eine zielgerichtete soziale I n t e r v e n t i o n . Sie geht vielmehr davon aus, dass jede teleologische Erklärung sozialer Vorgänge sinnlos ist, da der einzige Zweck aller lebenden sozialen Systeme die Selbstorganisierung ist und bleibt. Soziale Systeme sind sozusagen von Natur aus unbelehrbar und unveränderbar. Zwar stehen sie in einem beständigen Austauschprozess mit der Umwelt, doch kann dieser die sozialen Systeme nicht in ihren Tiefenstrukturen beeinflussen. H E I N E R (1995) sieht die Faszination der Autopoiesie-Theorie vor allem in ihrem Autonomieversprechen, das den sozialen Systemen ein Höchstmaß an Freiheit und Unabhängigkeit zuerkennt. Veränderungen aufgrund sozialer Vermittlungs- und Beeinflussungsprozesse zwischen Menschen, zwischen Mensch und Umwelt sowie zwischen Individuum und Gesellschaft treten in den Hintergrund. Die Autopoiesie-Theorie mit ihren weiteren Konzepten der operationalen Geschlossenheit, der Systemgrenzen und Systemidentität, dem Prinzip der Selbstorganisierung und Strukturdeterminierung erklärt gut die oft nur sehr beschränkte Umweltoffenheit von sozialen Systemen, ihren V e r ä n d e r u n g s w i d e r s t a n d und ihre Bewegungsschwerfälligkeit. Den Eigensinn und die Widerständigkeit von Klienten verständlich zu machen ist insofern ein Gewinn, als diesem seitens der Sozialarbeit einem größeren Respekt vor der Eigenheit und Eigenverantwortlichkeit der Klienten entspricht und zu mehr Bescheidenheit, Geduld oder auch Demut im Umgang mit diesen führt und damit letztendlich zu realitätsgerechteren Arbeitszielen. In der Sozialen Arbeit kann es aber nicht darum gehen, sich zu einer radikalen Autopoiesie-Theorie zu bekennen, da sich dann jede Fachkraft von der Verantwortung für die Folgen ihres professionellen Handelns freisprechen könnte. Doch kann uns die Autopoisie-Theorie lehren, genauer hinzusehen und zu unterschieden, welche Interventionsformen in welchen Kontexten eher in der Lage sind, soziale Systeme zu beeinflussen und zu verändern, bzw. welche Interventionsformen und Rahmenbedingungen dazu

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1.2 Was ist und was tut die Soziale Arbeit?

weniger geeignet sind. Und wenn wir uns mittels Erziehung, Beratung oder Therapie zu sozialen Einflussnahmen entschliessen, sollten wir möglichst zielgerichtet in das operative System eingreifen. In einer typischen Fallkonstellation lässt sich in der Sozialpädagogik wie in der Therapie die professionelle Aufgabenstellung so fassen: Wie kann eine Sozialarbeiterin oder eine Therapeutin einen Klienten und seine Familie oder Gruppe dazu veranlassen, selbst zu wollen, was ein professioneller Helfer von ihm will? Und wie gehen Sozialpädagogen oder Therapeuten mit dem Paradox einer auferlegten Freiheit um? Die Systemtheorien bieten viele probate und inzwischen auch schon recht bewährte Methoden gezielter Einflussnahmen auf Widerstand leistende, weil bestandssichernde autopoietische Systeme. Im Repertoire der systemischen Familientherapie finden sich diverse Strategien, die nur begrenzte Widerstände von sozialen Systemen hervorrufen: Den Klienten, Familien oder Gruppen werden Optionen eröffnet, die die Möglichkeiten einer V er ä nde run g beträchtlich erhöhen. Die Therapeuten schaffen neue Rahmenbedingungen, die das jeweilige soziale System zu seiner Veränderung gut nutzen kann. Beispielsweise können die äußeren materiellen und sozialen Lebensbedingungen wie die Wohn-, Arbeitsplatz- und Freizeitangebote erweitert werden, so dass der Klient über mehr Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten verfügen kann. Veränderungen werden aber auch durch die Aktivierung altbekannter Variablen wie Empathie und unbedingte Wertschätzung (Akzeptanz) bewirkt, die auf Respekt und Achtung vor dem Recht des Klienten auf Selbstbestimmung und Selbstverwirklichung beruhen. In die gleiche Richtung weisen diejenigen Veränderungen, die durch die Aktivierung der Variablen Echtheit, Selbstkongruenz und Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte in Gang gesetzt werden; über eine intensive Selbstthematisierung werden Prozesse einer selbst gesteuerten Neu- und Umstrukturierung begünstigt. Da bei einer systemischen Betrachtung niemals genau feststeht, was das Problem ist – systemisch zu denken bedeutet, in Beziehungen zu denken –, wird es in der professionellen Arbeit darauf ankommen, die relevanten Bezugspunkte eines gegebenen Problemzusammenhangs immer wieder neu miteinander zu bestimmen, und das bedeutet auch, stets neu zu definieren, was als Drinnen-System und was als Draußen-System (Umwelt) anzusehen ist. Veränderte Systemgrenzen führen zu veränderten Problemansichten und diese wiederum zu Veränderungen der sozialen Systeme selbst. Weitere Strategien, Veränderungsresistenzen sozialer Systeme aufzubrechen, können darin bestehen, kognitive Prozesse zu initiieren, die das Selbststeuerungspotenzial des sozialen Systems erhöhen, etwa durch zukunftsbezogene Projektionen oder durch zusätzliche Erklärungspotenziale und Handlungsfelder. Das Helfer-Klient-Verhältnis kann verändert bzw. aufgelöst werden, neue Handlungsgemeinschaften können geschaffen, neue Ressourcen erschlossen und Zugangs- und Nutzungsbarrieren abgebaut werden. Nicht zuletzt ändern sich soziale Systeme, wenn Funktionsveränderungen im Handlungsfeld und im Rollenverständnis auftreten, was besonders bei Zwangsmaßnahmen

1.2. 4 Vom Nutzen theoretischer Selbstvergewisserung für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit

augenfällig ist. Idealerweise sollte miteinander diskutiert werden, welche Interventionsformen gewünscht werden oder geeignet erscheinen und welche professionellen Dienstleistungen gewährt werden können, respektive ob die eingesetzte Sozialarbeiterin eher als Vermittlerin, Beraterin, Planerin, Koordinatorin, Mediatorin, Anwältin, Erzieherin oder Trainerin nachgefragt oder gefordert wird. Insgesamt eröffnen die unterschiedlich akzentuierten Systemtheorien den Blick für † die Bedeutung der vielfältigen Beziehungskonstellationen zwischen einer Sozialpädagogin und ihrem Klienten; † den Einfluss von sozialen Kontexten auf die Entstehung und Veränderung sozialer Probleme; † die Erkenntnis, dass oftmals nicht die sozialen Tatsachen entscheidend sind, sondern deren Deutung und Interpretation; † die jeweils standortabhängigen sozialen Konstruktionen von Wirklichkeit; † die Bedeutung der Selbststeuerung von sozialen Systemen; † die Möglichkeiten der Optionserweiterung und Veränderung von sozialen Systemen. Der systemische Ansatz kommt dem Grundanliegen der Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen entgegen, in der alltäglichen beruflichen Praxis zwischen Individuum und Gesellschaft fair zu vermitteln und die gesellschaftlich definierte Normalität zu sichern.

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Fragen und Übungen 1 Erläutern Sie an einem Beispiel aus Ihrer Praxis den Zusammenhang von Struktur und Funktion eines sozialen Systems (einer Familie, einer Wohngruppe, einer Institution usw.). Wie wirken sich Veränderungen auf der einen oder anderen Seite aus? 2 Systemisch denken und handeln erfordert eine bestimmte Positionierung und Ausrichtung; charakterisieren Sie diese etwas genauer.

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Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie Innerhalb der Gemeindepsychiatrie erscheinen heute eher Sozialarbeiter und Sozialpädagogen als die Psychiater in der Rolle von Wächtern und Sachwaltern der psychologischen und sozialen Dimensionen der psychischen Erkrankungen. Bezogen auf Großbritannien resümiert der international bekannte Psychiater A.Clare, dass die Psychiatrie, so wie sie sich im gängigen psychiatrischen Krankenhaus zeige und wie sie in gängigen psychiatrischen Lehrbüchern dargestellt werde, auf weniger als 5% der Patienten mit psychischen und soziogenen Erkrankungen zutreffe. Mit den anderen 95 % der Patientinnen hätten die Psychiater wenig unmittelbare Erfahrung. Allgemeinmediziner, Sozialarbeiter und Fürsorger seien in ihrer täglichen Arbeit mehr mit der Erkennung und Bewältigung der Belastungen im Gefolge psychischer Erkrankungen beschäftigt als Psychiater (S H E P H E R D 1985, S. 36). Und an anderer Stelle führt er aus: »Dass der Psychiater bei Störungen

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1.3 Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie

wie Sucht, Alkoholismus und Ehe- und Familienproblemen die Rolle eines Beraters spielt, mag angehen, aber dass er dabei die Hauptaufgabe übernimmt oder sogar die Hauptverantwortung trägt, ist schon fraglich« (S H E P H E R D 1985, S. 38). Soziale Arbeit und Psychiatrie bedenken und bearbeiten viele Themen und Probleme, die ihnen seitens ihres gleichen Klientels, seitens ihres nahezu gleichen beruflichen Selbstverständnisses, seitens ihrer teilweise gleichen wissenschaftstheoretischen Orientierung sowie auch seitens eines in ähnlicher Weise an sie herangetragenen gesellschaftlichen Veränderungs- und Reformbedarfs aufgetragen sind. F L E S S N E R - S C H A U B und S C H A U B fordern in ihren Überlegungen zum Zusammenhang von Sozialarbeit und Sozialpsychiatrie eine »verstärkte Reflexion des bisherigen Entwicklungsstandes in der Sozialpsychiatrie in Verbindung mit Sozialarbeit als gleichzeitig etablierte Reformprodukte aus einer Zeit mit Aufbruchstimmung«. Daraus könnten dann »neue Ideen und Perspektiven für die konkrete Alltagspraxis und thematische Leitlinien entwickelt werden, die – offensiv vertreten – Psychiatrie wieder mehr als psychosoziale Angelegenheit in der Gemeinde erscheinen« ließe (1996, S. 17). Andererseits tun sich beide Fachdisziplinen schwer damit, eine konsistente handlungsleitende Theorie für ihre Praxis zu entwickeln. Dies mag wohl damit zusammenhängen, dass man es in der Praxis hier wie dort stets mit einem Zusammenspiel und Zusammenwirken unterschiedlich beschaffener biologisch-psychologisch-sozialer Phänomene zu tun hat. Charakteristisch für beide Fächer sind eine Anfälligkeit für universelle Theorien, die alles erklären wollen, aber auch ein Hang zum Reduktionismus, wie er sich beispielsweise in einer Suche nach einem ›verrückten Gen‹ bei manchen Vertretern einer biologisch-pharmakologischen Psychiatrie ausdrückt oder wie dies auch in den Vorstellungen mancher Fachvertreter der Sozialen Arbeit deutlich wird, wenn sie die sozialen Verhältnisse zur alleinigen Ursache für psychisches Leiden und psychische Erkrankungen erklären oder diese ausschließlich als Folge und Produkt von sozialen Zuschreibungen betrachten, wie es in der soziologischen Labeling-Theorie geschieht. Darin drückt sich der starke Wunsch aus, einen fundamentalen Mechanismus zu entdecken, um nach Rezept Krankheiten behandeln zu können. Andererseits haben beide Fachdisziplinen ein solches theoretisches Niveau in der Betrachtung ihrer jeweiligen Fall- und Problemlagen erreicht, dass deutlich wird, dass diese nur in einem ständigen Perspektivenwechsel einer wirklich sach- und fachgerechten Bearbeitung zugänglich gemacht werden können. So können psychisch auffällige oder psychisch kranke Individuen sowohl als Objekte von bio-sozialen Fakten und Ereignissen und Belastungen in Erscheinung treten als auch als Subjekte, die selbst aktiv ihre Lebensrisiken und Lebensbelastungen produzieren oder steigern. Psychische Auffälligkeiten und psychische Krankheitszeiten können als Folgen anwachsender Lebensrisiken und Lebensbelastungen und deren mangelnden oder ungünstigen Lösungs- und Bewältigungsversuche betrachtet werden, oder sie können auch damit erklärt werden, dass sich vorhandene gesellschaftliche Konflikte und Belastungen in individuelle Beziehungskonflikte und -probleme übertragen und diese so verstärken, dass daraus psychiatrische Auffälligkeiten resultieren.

1.3 Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie

Die Angehörigen beider Professionen haben es in ihrer täglichen Berufsarbeit immer auch mit individuellem und sozialem Verhalten zu tun. Dieses lässt sich stets unter drei Gesichtspunkten betrachten: biologisch-organisch, psychologisch-erlebnis- und verhaltensmäßig sowie sozialfunktional und sozialstrukturell. Daraus ergibt sich, dass eine Theorie, die komplexe Störungen thematisieren und erklären will, immer auch Annahmen über Zusammenhänge auf allen drei Organisationsstufen enthalten muss. Entsprechend diesem Komplexitätsbefund ihres Gegenstandes erweisen sich die Soziale Arbeit und die Psychiatrie gleichermaßen auf Human- und Sozialwissenschaften angewiesen. Psychiatrie ist mehr als ein rein medizinisches Fachgebiet, das sich nur mit Leiden und Krankheiten Einzelner beschäftigt; Psychiatrie ist eine Form der angewandten Sozialwissenschaft, die das Ziel hat, den allgemeinen Stand der seelischen Gesundheit der Gesellschaft zu verbessern. Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen sollten in der Lage sein, sich mit Sachverstand den psychischen Störungen zu widmen, die bei Menschen auftreten können, die in finanziell und räumlich beengten Verhältnissen leben müssen, die Arbeitslosigkeit, Flucht und Heimatlosigkeit oder anderweitigen massiven psychosozialen Stressbedingungen ausgesetzt sind. Beide Fachdisziplinen bilden oftmals für ein professionelles Handeln aus, das so in der beruflichen Praxis nicht angewandt werden kann bzw. so nicht gefordert wird, weil dort die kontextuellen Rahmenbedingungen für die Anwendung des gelernten Theorie-Wissens nicht gegeben sind oder weil die Praxis eine weniger spezifische Methode und Verfahrensweise benötigt, sondern eher eine flexible Einstellung auf eine diffuse Allzuständigkeit. Beide Fachdisziplinen streben zwar ein professionelles Handeln an, das sich einerseits auf ein wissenschaftlich begründetes Wissen beziehen und dem berufspraktischen Handeln eine deutende und begründende Dimension verleihen soll, das sich andererseits aber im alltagspraktischen Handeln aufgrund eines hohen und unmittelbaren Entscheidungsdrucks so erst gar nicht entfalten und realisieren lässt. Oftmals können die Begründungen für ein berufliches Tun und Lassen erst im Nachhinein überlegt werden. Beide Fachdisziplinen erachten es als richtig und unverzichtbar, dass in ihren Ausbildungsgängen neben Fachkenntnissen auch ein sozial-sittliches und berufsethisches Wissen vermittelt wird, damit so etwas wie ein verantwortungsbewusstes berufliches Handeln sichergestellt werden kann. Beide Fachdisziplinen bilden für so genannte helfende Berufe aus, mithin nicht nur für einen reinen Erwerbs- und Karriereberuf, sondern auch – oder sogar wesentlich – für einen Eignungsberuf, zu dessen adäquater und optimaler Ausübung eine entsprechende Persönlichkeitsbildung gehört. Sozialarbeiterinnen, Sozialpädagoginnen und Psychiater befassen sich stets mit dem menschlichen Verhalten und Erleben, mit dem menschlichen Geist also, und sie haben es folglich immer auch mit einem sehr wertbeladenen Ausschnitt der sozialen Wirklichkeit zu tun, in den ideologisch gefärbte Vorstellungen über die menschliche Natur und die Beziehung zwischen Helfer und Hilfsbedürftige miteingehen. Dazu gehört auch, dass das ›Hier und Jetzt‹ mit dem ›Dann und Dort‹ der Klienten, mit

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1.3 Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie

ihrer Persönlichkeit, ihrem Lebensschicksal, mit bestimmten Interaktionen und Kommunikationen in Verbindung gebracht wird, dass kurz gefasst der Mensch in seiner Ganzheit wahrgenommen wird. All dies belegt, dass eine wertfreie Soziale Arbeit ebenso wenig möglich ist wie eine wertfreie Psychiatrie. Beide Berufsgruppen sind hauptsächlich mit Menschen befasst, die Schwierigkeiten mit der Integration in den Arbeitsprozess und das Gemeinschaftsleben haben bzw. mit den diesen vorgelagerten Sozialisations- und Qualifizierungsprozessen. Im Wesentlichen besteht ihre berufliche Arbeit darin, im Sinne von L U H M A N N (1955, 1995) Inklusion (soziale Teilnahme, Teilhabe und Integration) zu erleichtern und Exklusion zu verhindern bzw. bereits gegen generalisierte Exklusionsrisiken wie Krankheit, Arbeitslosigkeit, Invalidität wirksam vorzugehen. Dabei ist es typisch für beide Berufsgruppen, dass ihr berufliches Handeln stark rechtlich normiert ist. Beide Berufsgruppen bearbeiten keineswegs alle vorfindlichen individuellen Hilfebedürftigkeiten und Hilfeansprüche, sondern nur solche, für die nach eigenen fachlichen Kriterien und diagnostischen Leitlinien oder aus der Sicht definitionsmächtiger Instanzen ein Hilfebedarf besteht. Problem- und Fallkonstellationen werden beispielsweise mit klinisch erkennbaren Komplexen von Symptomen oder Verhaltens- und Erlebnisauffälligkeiten in Beziehung gesetzt, wie sie das Manual der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen (ICD -10) enthält, oder sie werden bestimmten Tatbestandsmerkmalen und Verfahrensregeln unterworfen, die in bestimmten Gesetzen und Rechtsverordnungen enthalten sind, z.B. im BSHG , KJHG, PsychKG und im Betreuungsrecht. Psychiatrie ist ein medizinisches Fach und als solches in den Kontext der medizinischen Versorgung eingebettet, das seinerseits in einen erweiterten gesellschaftlich-institutionellen und rechtlichen Überbau eingegliedert ist. Damit unterliegt die Psychiatrie den allgemeinen Einflüssen und strukturell-institutionellen Merkmalen, die die Tätigkeit im Gesundheitsbereich mitbestimmen. Dazu gehören die Finanzierungsquellen und Finanzierungsmethoden, die Investitionspolitik, die Forschungsförderung, die Ausbildungs-, Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten, die berufliche Standesvertretung usw. Die Soziale Arbeit ist in ähnlicher Weise subsystemisch platziert und unterliegt ebenso Einflüssen des institutionellen, rechtlichen und ideologischen Überbaus. Gemeinsam ist den Fachkräften beider Professionen aber auch, dass sie ihre Dienstleistungen meistens in hierarchisch gegliederten und bürokratisch organisierten Institutionen, Verbänden oder Körperschaften erbringen und dass sie als akademisch ausgebildete und staatlich approbierte Fachkräfte sowohl einem professionellen als auch einem bürokratischen System angehören. Sie unterliegen einer so genannten doppelten Mitgliedschaft, mit der Folge, ihr berufliches Tun und Lassen nach verschiedenen Leit- und Organisationsprinzipien ausrichten zu müssen. In ihrer jahrelangen beruflichen Sozialisation haben sie so etwas wie ein berufsethisches Gewissen ausgebildet, das eine Art Selbstkontrolle ausübt. Als Angestellte einer Institution und Organisation unterliegen sie auch deren Kontrolle und Hierarchie, wobei beide Leit- und Organisationsprinzipien im beruflichen Handeln miteinander divergieren und konfligieren können, mit gewöhnlich misslichen Folgen für die Helfer wie für die Klienten (S C O T T 1968).

1.3 Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie

Beiden Disziplinen bleibt die Auseinandersetzung mit der Erfahrung nicht erspart, dass vormals scheinbar stabile Konzepte von Nor mal i t ät u nd A bw ei chu ng ihre normative Geltungskraft verloren haben. Gleichzeitig stellt die zunehmende gesellschaftliche Anerkennung von Prozessen der Individualisierung von Lebensentwürfen und der Pluralisierung von Lebensformen beide Professionen vor neue Herausforderungen im Erkennen, Einordnen und Bewerten von individuellem Verhalten und Erleben. Damit tauchen neue Fragen und Probleme bei der Planung und Durchführung von sozialen, medizinischen und therapeutischen Interventionen auf. Innerhalb der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie entwickeln sich die Normalitätsentwürfe immer weiter auseinander. Daraus folgt, dass es auch immer schwieriger wird, von außen her zu bestimmen, was denn nun eine normale und gesunde Lebensweise und Lebensform ist, auf die hin Klienten ausgerichtet, therapiert und angepasst werden sollten und könnten. Stattdessen bemühen sich die psychiatrischen Fachkräfte seit geraumer Zeit verstärkt darum, herauszufinden, welches Konzept einer individuellen und befriedigenden autonomen Lebensführung die Betroffenen selbst und ihre Angehörigen haben, und helfen dabei, solche Entwürfe trag- und konsensfähig für die jeweiligen sozialen Lebensgemeinschaften zu machen. Sozialarbeiterinnen, Sozialpädagogen und Psychiater üben neben Hilfe und Unterstützung auch Kont r ol l e un d M ach t aus. Begründet werden beide Maßnahmen durch sachlich-fachliche Erfordernisse sowie durch gesetzliche Anweisungs- und Durchsetzungsbefugnisse. Kontroll- und Zwangsmaßnahmen gelten dann als juristisch wie sittlich gerechtfertigt, wenn sie Gutes für die Betroffenen selbst erzielen oder wenn sie eine gewichtige Störung des Umfeldes beseitigen können. Sie sind dann ausreichend begründet, wenn erwartet werden kann, dass sich nach einem derart vollzogenen Entscheidungs- und Durchsetzungsakt wieder so etwas wie eine sich selbst regulierende Normalität herstellt. Darin drückt sich auch das aus, was in beiden Professionen das so genannte doppelte Mandat genannt wird (B Ö H N I S C H / L Ö S C H 1973). Beide Professionen haben gleiche oder zumindest ähnliche Vorstellungen über eine optimale Gestaltung der Arbei t sbe zi ehun g mit ihren Klienten entwickelt. Der Erfolg einer Hilfe- oder Dienstleistung ist sehr eng an eine Verbesserung oder Kooperation zwischen Helfer und Klient gebunden. Voraussetzung ist, dass zwischen beiden Seiten eine tragfähige Vertrauensbeziehung aufgebaut wird. Beide Seiten dürfen sich nicht in eine rigide aktiv-passiv-Beziehung hineinbegeben, das Hilfe- und Dienstleistungsangebot des Helfers muss so eingebracht und vermittelt werden, dass es auch seitens des Klienten angenommen werden kann und sich Helfer und Klient trotz mannigfacher Unterschiede als annähernd gleichwertige Partner in einem persönlichen Hilfe- und Dienstleistungsvorgang erleben und begreifen können. Die Soziale Arbeit und die Psychiatrie haben das gemeinsame Problem, dass eine Umformung von wissenschaftlichen Erkenntnissen und Theoriewissen im konkreten Umgang mit leidenden und problembelasteten Menschen nicht zu einer methodischtechnokratischen Bevormundung des Klienten führen darf. Eine Anlehnung an einen positivistisch-naturwissenschaftlichen Erkenntnistypus birgt in beiden Professionen die

119

1.3

120

1.3 Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie

Gefahr in sich, dass die psychiatrischen Helfer den Klienten gegenüber eine zu distanziert-objektivierende und e xp ert ok rati sche H al t ung zeigen. Doch hat die Systemtheorie in beiden Fachdisziplinen die Erkenntnis gefördert, dass es in der menschlichen Natur und Sozialwelt offensichtlich nicht diejenigen objektiven Kausalitäten und Gesetzlichkeiten gibt, auf die hin die Humanwissenschaften gezielt und perfekt kontrollierbar Handlungstechnologien entwickeln können, seien es nun medizinisch-pharmakologische Verfahrensweisen, psychotherapeutische Techniken oder pädagogische Methoden. Beide Fachdisziplinen können hinter die empirisch gut belegte Erfahrung und auch theoretisch gut gestützte Einsicht nicht mehr zurück, dass sich der Mensch in seiner Natur- und Sozialwelt in einem autopoietischen und selbstreferentiellen System bewegt, das jeder Änderungsintention von außen entgegenwirkt. Daraus ergeben sich bestimmte Folgerungen für die Konstituierung des Helfer-Klient-Systems: Im Umgang miteinander kommt es darauf an, dass beide Seiten ihre subjektiven Kausalund Zielpläne in den Mittelpunkt ihrer Aufmerksamkeit stellen und sie sich darüber austauschen, aufgrund welcher subjektiver Vorstellungen von Zusammenhängen sie agieren. Des Weiteren kommt es mehr darauf an, sich auf Zufallsereignisse und situativ gebotene Veränderungsmöglichkeiten einzustellen, als sich auf einen akzentuiert situations- und personen-unabhängigen methodisierten Umgang einzulassen. Der Alltag, die Lebenswelt, die Sichtweisen und das lebenspraktische Handeln der Klienten brauchen die besondere Beachtung und das besondere Interesse der psychiatrischen Helfer. Gemeinsam ist beiden Fachdisziplinen † die Befassung mit schwerwiegenden psychosozialen Problemlagen; † die Gefahr einer ideologischen Anfälligkeit und die Notwendigkeit eines breiteren Spektrums an Bezugstheorien; † die Konfrontation mit dem Zusammenhang von gesellschaftlichen Veränderungen und individuellen Zwangs- und Notlagen; † die Notwendigkeit einer ethischen Fundierung und einer Werte-Reflexion; † die Dialektik von Hilfe und Kontrolle sowie Autonomie-Anspruch und Bevormundung; † die Auseinandersetzung mit gesellschaftlichen Norm-Vorstellungen und subjektiven Zielen; † die Orientierung am Ideal einer konstruktiv-kooperativen Arbeitsbeziehung und † die Abhängigkeit von rechtlichen und institutionellen Rahmenbedingungen. Der Arzt sieht das individuelle Leiden und die sie produzierenden – vorrangig – inneren Bedingungen; er sieht die individuellen Störungen und Beeinträchtigungen, die er – vorrangig – auf individuelle Defekte, Unregelmäßigkeiten und Schädigungen des organisch-somatischen Apparates zurückführt; er ›kämpft‹ mit der Patientin zusammen so gegen die Krankheit, dass die Behandlung der Patientin nützen oder zumindest nicht schaden soll.

1.3 Gemeinsamkeiten der Sozialen Arbeit und der Psychiatrie

Abbildung 11

1.3

Das Berufsverständnis des Arztes

Organismus Familie Arbeit Wohnen Freizeit pp.

PAT I E N T I N

ARZT Gesetzgebung Institution Organisation

KRANKHEIT

Stationäre und teilstationäre psychiatrische Einrichtungen Sozialpsychiatrische Dienste Freie Praxen

Die Sozialpädagogin und der Sozialarbeiter sehen die individuellen Nöte und Beeinträchtigungen, die sie – vorangig – auf materielle und soziale und Benachteiligungen zurückführen; sie sehen – vorrangig – in den sozialen Lebensverhältnissen wichtige disponierende, manifestierende und chronifizierende Bedingungen für psychische Erkrankungen oder Abhängigkeiten ihrer Klienten, deren soziale Folgen sie zu mildern suchen.

Abbildung 12

Das Berufsverständnis des Sozialarbeiters und der Sozialpädagogin

KLIENT Familie Arbeit Wohnen Freizeit pp.

??

SOZIALARBEITER S O Z I A L P Ä DAG O G I N Gesetzgebung Institution Organisation

PROBLEM B E L A S T U N G S L AG E

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Stationäre und teilstationäre oder gemeindepsychiatrische Dienste Komplementäre Dienste

Übung 1 Arbeiten Sie anhand des Textes und der beiden Grafiken einige Eigenheiten und Besonderheiten, aber auch Übereinstimmungen in den Tätigkeiten von Ärztinnen und Sozialarbeitern in der Psychiatrie heraus.

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1 Soziale Arbeit in der Psychiatrie

Literatur B A S A G L I A , F. (1971) (Hg.): Die negierte Institution. Frankfurt a. M. B A U R I E D L , T. (1984): Beziehungsanalyse. Frankfurt a. M. B O C H N I K , H. J.; K O C H , H. (1990): Die Nervenarztstudie. Köln. B O E H N I S C H , L.; L Ö S C H , H. (1973): Das Handlungsverständnis des Sozialarbeiters und seine institutionelle Determination. In: O T T O , H.-U; S C H N E I D E R , S. (Hg.): Gesellschaftliche Perspektiven der Sozialarbeit. 2. Halbband. Neuwied, S. 21 – 40. B Ö L T K E N , F. (1976): Auswahlverfahren. Eine Einführung für Sozialwissenschaftler. Stuttgart. B O H N S A C K , R. (1973): Handlungskompetenz. Neuwied, Berlin. B O P P , J. (1980): Antipsychiatrie: Theorien, Therapien, Politik. Frankfurt a. M. B O R T Z , J.; D Ö R I N G , N. (1995): Forschungsmethoden und Evaluation. Berlin. B R I L L , K.-E. (1996): Die Rechte psychisch kranker Menschen. Bonn. 1996 C A S T E L , F. u.a. (1967): Psychiatrie des Alltags. Frankfurt a. M. C A S T E L , R. (1980): Vom Widerspruch der Psychiatrie. In: B A S A G L I A , F.; B A S A G L I A O N G A R O , F.; u.a.: Befriedungsverbrechen – Über die Dienstbarkeit der Intellektuellen. Frankfurt a. M., S. 81 – 96. C I O M P I , L. (1990): Sozialpsychiatrische Reflexionen zur Entdeckung der Langsamkeit. In: BO C K , T.; M I T Z L A F F , S. (Hg.): Von Langzeitpatienten für Akutpsychiatrie lernen. Bonn, S. 17 – 30. C O O P E R , D. (1967, 1971, 1975): Psychiatrie und Antipsychiatrie. Frankfurt a. M. D E W E , B.; F E R C H H O F F , W.; S C H E R R , A.; S T Ü W E , G. (1993): Professionelles Handeln. Soziale Arbeit im Spannungsfeld zwischen Theorie und Praxis.Weinheim, München. D I E K M A N N , A. (1997): Empirische Sozialforschung. Reinbek. D Ö R N E R , D. (1994): Die Logik des Misslingens. Strategisches Denken in komplexen Situationen. Hamburg. D Ö R N E R , K. (1993): Welches Menschen- und Gesellschaftsbild hat die Gemeindepsychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 28 – 29. D Ö R N E R , K.; P L O G , U. (1996): Irren ist menschlich. Bonn. D R E V E R , J.; F R Ö H L I C H , W. D. (1968): Wörterbuch der Psychologie. Berlin. E F F I N G E R , H. (1994): Soziale Arbeit als Kundendienst – Innovation oder Regression? Professionelle Begleitung in schwierigen Lebenspassagen als personenbezogene Dienstleistung in intermediären Organisationen. In: Widersprüche, 3, S. 29 – 53. E I K E L M A N N , B. (1997): Sozialpsychiatrisches Basiswissen. Stuttgart. F I N Z E N , A. (1992): Sozialpsychiatrie für Festansprachen. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 3, S. 2 – 6. F I N Z E N , A. (1993): Perspektiven der Sozialpsychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 2 – 5. F I N Z E N , A.; S C H Ä D L E - D E I N I N G E R , H. (1979): »Unter elenden menschenunwürdigen Umständen«. Die Psychiatrie-Enquete. F I R N E N B U R G , C. (1994): Curriculare Vorschläge zum sozialpsychiatrischen Teil der neuen Facharztausbildung. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 16 – 25.

Literatur

F L E S S N E R - S C H A U B , L.; S C H A U B , H.-A. (1996): Überlegungen zum Zusammenhang von Sozialarbeit und Sozialpsychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S. 13 – 18. F L I C K , U.; K A R D O F F , E. V.; K E U P P , H.; R O S E N S T I E L , L. V O N ; W O L F , S. (Hg.) (1995): Handbuch Qualitative Sozialforschung. Weinheim. F O E R S T E R , H. VON (1985): Sicht und Einsicht. Braunschweig, Wiesbaden. F O E R S T E R , R. ( 1997): Psychiatriereform zwischen Medikalisierung und Gemeindeorientierung. Opladen. F O U C A U L T , M. (1961, 1969, 1973): Wahnsinn und Gesellschaft. Frankfurt a. M. G A L U S K E , M. (1998): Methoden der Sozialen Arbeit. Weinheim, München. G E I S S L E R , K. A.; H E G E , M. (1981): Konzepte sozialpädagogischen Handelns. München, Wien, Baltimore. G O F F M A N , E. (1973): Asyle. Frankfurt a. M. G R O D D E C K, N.; S C H U H M A N N , M. (Hg.) (1994): Modernisierung Sozialer Arbeit durch Methodenentwicklung und -reflexion. Freiburg. H A A G , F.; K R Ü G E R , H.; S C H W Ä R Z E L , W.; W I L D T , J. (Hg.) (1972): AktionsforschungForschungsstrategien, Forschungsfelder und Forschungspläne. München. H A B E R M A S , J. (1981): Theorie des kommunikativen Handelns. Bd. 2. Frankfurt a. M. H A S E L B E C K , H. (1993): Wieviel Theorie braucht die Sozialpsychiatrie? In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 5 – 9. H E I N E R , M. (1995): Nutzen und Grenzen systemtheoretischer Modelle für eine Theorie professionellen Handelns. In: Neue Praxis 5, S. 427 – 441 und 6, S. 525 – 546. H I N T E , W.; K A R A S , F. (1989): Studienbuch Gruppen- und Gemeinwesenarbeit. Neuwied. H O F F M A N N , L. (1982): Grundlagen der Familientherapie. Hamburg. H O F F M A N N , U. (1986): Integrationsprobleme von Sozialarbeit im Feld der Gesundheitsberufe. In: O P P L , H.; W E B E R - F A L K E N S A M M L E R , H. (Hg.): Ganzheitliche Arbeit im Gesundheitswesen. Frankfurt a. M., S. 26 – 31. H O L L S T E I N , W.; M E I N H O L D , M. (Hg.) (1973): Sozialarbeit unter kapitalistischen Produktionsbedingungen. Frankfurt a. M. H O L Z K A M P , K. (1995): Alltägliche Lebensführung als subjektwissenschaftliches Grundkonzept. In: Das Argument, 37. Jg., 6., S. 817 – 846. H U B E R , G. (1974): Psychiatrie. Stuttgart. H U P P E R T Z , N. (Hg.) (1998): Theorie und Forschung in der Sozialen Arbeit. Neuwied. J E R V I S , G. (1978): Kritisches Handbuch der Psychiatrie. Frankfurt a. M. J E R V I S , G. (1979): Die offene Institution. Frankfurt a. M. J O N E S , M. (1976): Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft. Bern. K A R S T E N , E.-M.; K L U S E M A N N , H.-W. (1984): Berufliche Sozialisation in der Sozialarbeit. In: E Y F E R T , H.; O T T O , H.-U.; T H I E R S C H , H.: Handbuch Sozialarbeit /Sozialpädagogik. Neuwied., S. 218 – 231. K A U D E R , V.; APK; (1998): Personenzentrierte Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Bonn. K E L B E R , M. (1971): Zum Verständnis der Gruppenpädagogik. In: Auswahl Drei. Beiträge zur Gruppenpädagogik. Wiesbaden. K E L L E R , Th. (Hg.) (1988): Sozialpsychiatrie und systemisches Denken. Bonn.

123

1

124

1 Soziale Arbeit in der Psychiatrie

K E U P P , H. (1979) (Hg.): Normalität und Abweichung. München. Wien. K I S K E R , K. P. (1979): Forderungen der Sozialpsychiatrie. In: Nervenarzt, 17. K I S K E R , K. P. (1979): Psychiatrie der Gegenwart. Band 1: Grundlagen und Methoden der Psychiatrie. Berlin. K O H L E R - R I E S S M A N N , C. (1993): Narrative Analysis. London. K Ö N I G , R. (Hg.) (1972): Das Interview. Köln. K R E F T , D. (1982): Handlungsbedingungen und Handlungskompetenz in der Sozialadministration. In: M Ü L L E R , S.; O T T O , H.-W.; PE T E R , H.; S Ü N K E R , H. (Hg.): Handlungskompetenz in der Sozialarbeit – Sozialpädagogik. Bielefeld, S. 243 – 260. K R E F T , D.; M I E L E N Z , I. (Hg.) (1996): Wörterbuch Soziale Arbeit. Aufgaben, Praxisfelder, Begriffe und Methoden der Sozialarbeit und Sozialpädagogik. Weinheim, Basel. K R E F T , D.; M I E L E N Z , J. (1988): Wörterbuch Soziale Arbeit. Weinheim, Basel. K R O N , F. W. (1996): Grundwissen Pädagogik. Stuttgart. L A I N G , R. D. (1967, 1969): Phänomenologie der Erfahrung. Frankfurt a. M. L A I N G , R. D. (1972): Das geteilte Selbst. Köln. L A I N G , R. D.; ESTERSON, A. (1975): Wahnsinn und Familie. Köln. L A M N E K , S. (1993): Qualitative Sozialforschung, Bd. 1 und Bd. 2. Weinheim. L A T T K E , H. (1962): Sozialpädagogische Gruppenarbeit. Freiburg. L A U T E R B A C H , M. (1994): Ein neues Gewürz für die gute Küche – oder Kochen wir mal anders. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 30 – 38. L E W I N , K. (1953): Die Lösung sozialer Konflikte. Bad Nauheim. L O V E L L , A. M. (1997): Die Stadt ist meine Mutter. In: A N G E R M E Y E R , M.C.; Z A U M S E I L , M. (Hg.): Verrückte Entwürfe. Bonn, S. 49 – 85. L Ü C K , H. E.; B U N G A R D , W. (1978): Artefakte und die Höflichkeit im sozial-wissenschaftlichen Forschungsbetrieb. In: Gruppendynamik. 9. Jg., S. 2 – 10. L U H M A N N , N. (1999): Gesellschaftsstruktur und Semantik. Frankfurt a. M. L U H M A N N , N. (1995): Die Soziologie und der Mensch. Opladen. L Ü S S I , P. (1991): Systemische Sozialarbeit. Bern, Stuttgart. M A A S , U. (1992): Soziale Arbeit als Verwaltungshandeln. Systematische Grundlegung für Studium und Beruf. Weinheim, München. M A C H L E I D T , W. (1993): Perspektiven einer sozialen Psychiatrie aus der Sicht der westdeutschen universitären Psychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 13 – 17. M A N N , F. (1979): Psychiatrie ohne Mauern. Frankfurt a. M., New York. M A T U R A N A , U. (1982): Erkennen: Die Organisation und Verkörperung der Wirklichkeit. Braunschweig. M A T U R A N A , U; V A R E L A , F. J. (1984): Der Baum der Erkenntnis. Bern. M A Y R I N G , P. (1993): Einführung in die qualitative Sozialforschung. Weinheim. M E I N E R S , I.; H E I N E R , M. (1994): Evaluation der Integrität psychisch Kranker im Wohnumfeld. In: M E I N E R S , M.: Selbstevaluation als Qualifizierung in der Sozialen Arbeit. Freiburg, S. 146 – 176. M E I N H O L D , M. (1982): Wir behandeln Situationen – nicht Personen. Über Möglichkeiten situationsbezogene Verfahren anzuwenden am Beispiel des Familienzentrums Melbourne. In: M Ü L L E R , S.; OT T O , H.-W.; P E T E R , H.; S Ü N K E R , H. (Hg.): Handlungskompetenz in

Literatur

125

der Sozialarbeit /Sozialpädagogik. Interventionsmuster und Praxisanalysen. Bielefeld, S. 165 – 183.

M E I N H O L D , M. (1987): Hilfsangebote für Klienten der Familienfürsorge. In: K A R S T E N , M.-E.; O T T O , H.-U. (Hg.): Die sozialpädagogische Ordnung der Familie. Weinheim, München, S. 197 – 219. M E I N H O L D , M. (1994): Ein Rahmenmodell zum methodischen Handeln. In: H E I N E R , M.; M E I N H O L D , M.; V O N S P I E G E L , H.; S T A U B - B E R N A S C O N I , S.: Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit. Freiburg, S. 184 – 217. M E R T E N , R.; S O M M E R F E L D , P.; K O D I T E K , T. (Hg.) (1996): Sozialarbeitswissenschaft – Kontroversen und Perspektiven. Neuwied. M I N U C H I N , S. (1967): Families of the Slums. New York. M I N U C H I N , S. (1977): Familie und Familientherapie. Freiburg. M O S E R , H. (1977, 1978): Methoden der Aktionsforschung. Praxis der Aktionsforschung. Internationale Aspekte der Aktionsforschung. München. M O S H E R , L. R.; B U R T I , L. (1992): Psychiatrie in der Gemeinde. Bonn. M Ü H L U M , A. u.a. (Hg.) (1992): Handbuch der Rehabilitation. Neuwied. M Ü L L E R , B. (1991): Die Last der großen Hoffnungen. Methodisches Handeln und Selbstkontrolle in sozialen Berufen. Weinheim, München. M Ü L L E R , B. (1995): Außensicht – Innensicht. Beiträge zu einer analytisch orientierten Sozialpädagogik. Freiburg. M Ü L L E R , C. W. (1982, 1988): Wie Helfen zum Beruf wurde. Eine Methodengeschichte der Sozialarbeit. Weinheim, Basel. N I E M E Y E R , C. (1987): Der Praktiker als Forscher – Psychoanalyse als Erkenntnistheorie und als Metatheorie psychologischen und pädagogischen Erkennens und Handelns. In: Psyche, 41. Jg., S. 193 – 237. N O H L , H.; P A L L A T , L. (1935): Handbuch der Pädagogik. Weinheim. N O H L , H. (1963): Die pädagogische Bewegung in Deutschland und ihre Theorie. Frankfurt a. M. O E L S C H L Ä G E L , D. (Hg.) (1984): Jahrbuch Gemeinwesenarbeit 1. AG SPAK . München. O E L S C H L Ä G E L , D. (1986): Strategiediskussion in der Sozialen Arbeit und das Arbeitsprinzip Gemeinwesenarbeit. In: Brennpunkte Sozialer Arbeit, S. 7 – 22. O L K , Th.; OT T O , U. (Hg.) (1989): Soziale Dienste im Wandel. Neuwied. O P P L , H.; W E B E R - F A L K E N S A M M L E R , H. (Hg.) (1986): Lebenslagen und Gesundheit. Hilfen durch Soziale Arbeit. Bd. 1 und Bd. 3. P E T E R S , H. (1973): Die politische Funktionslosigkeit der Sozialarbeit und die pathologische Definition ihrer Adressaten. In: OT T O , H.-W.; S C H N E I D E R , S. (Hg.): Gesellschaftliche Perspektiven der Sozialarbeit. Bd. 1. Neuwied, Berlin. Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft Köln (1992): Betreute Wohnformen für psychisch Kranke. Köln. Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft Köln (ohne Angabe): Wege zur Arbeit. Köln. R A H N , E.; M A H N K O P F , A. (1999): Lehrbuch Psychiatrie für Studium und Beruf. Bonn. R E B E L L , C. (1975): Sozialpsychiatrie in der Industriegesellschaft. Arbeitsbedingungen, psychische Erkrankungen und psychiatrische Versorgung. Frankfurt a. M., New York.

1

126

1 Soziale Arbeit in der Psychiatrie

RE I N E C K E R , H. (1998): Lehrbuch der klinischen Psychologie. Göttingen, Bern, Toronto. R I E D M Ü L L E R , B. (1989): In: OL K , Th.; O T T O , H.-U.: Soziale Dienste im Wandel. Neuwied. RO G E R S , A.; P I L G R I M , D.; L A C E Y , R. (1993): Experiencing psychiatry. Users views of services. London. R O G E R S , C. R. (1983): Therapeut und Klient. Frankfurt a. M. S A C H S E , C.; T E N N S T E D T , F. (1980): Geschichte der Armenfürsorge in Deutschland. Stuttgart. S A L O M O N , A. (1925): Soziale Diagnose. Berlin. S A L O M O N , A. (1928): Leitfaden der Wohlfahrtspflege. Berlin. S A L O M O N , A.; WRONSKY, S. (1926): Soziale Therapie. Berlin. S C H E F F , T. J. (1966, 1973): Das Etikett Geisteskrankheit – Soziale Interaktion und psychische Störung. Frankfurt a. M. S C H E L S K Y , H. (1975): Die Arbeit tun die anderen. Opladen. S C H E R N U S , R. (1997): Abschied von der Kunst des Indirekten. In: Soziale Psychiatrie, 3, S. 4 – 10. S C H E U C H , E.K. (1973): Das Interview in der Sozialforschung. In: K Ö N I G , R. (Hg.): Handbuch der empirischen Sozialforschung, Bd. 2. Stuttgart. S C H I L L I N G , J. (1997): Soziale Arbeit, Entwicklungslinien der Sozialpädagogik /Sozialarbeit. Neuwied. S C H N E I D E R , K. (1973): Klinische Psychopathologie. Stuttgart. S C H U B E R T , F.-C. (1993): Lebensweltorientierte Sozialarbeit – Grundpostulate, Selbstverständnis und Handlungsperspektiven. In: K L Ü S C H E , W. (Hg.): Professionelle Identitäten in der Sozialpädagogik, Sozialarbeit. Aachen, S. 163 – 209. S C H U L T E , W.; T Ö L L E , R. (1973): Psychiatrie. Berlin, Heidelberg. S C H U R , E. (1971, 1974): Abweichendes Verhalten und soziale Kontrolle. Frankfurt a. M. S C O T T , R. W. (1968): Konflikt zwischen Spezialisten und bürokratischen Organisationen. In: M A Y N T Z , R. (Hg.): Soziologie – Bürokratische Organisationen. Köln, Berlin. S C U L L , A. (1980): Die Anstalten öffnen? Decarceration der Irren und Häftlinge. Frankfurt a. M. S C U L L , A. (1981): Deinstitutionalisation and the Rights of the Deviant. Paper presented at the Symposium on Sociological Perspectives on Delinquency Prevention. Wuppertal. S C U L L , A. (1989): Social Order – Mental Disorder. London. S H E P H E R D , M. (Hg.) (1985): Psychiater über Psychiatrie. Weinheim, Basel. S I M O N , F. (1992): Über die Nützlichkeit der sozialpsychiatrischen Theoriearmut. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 2 – 8. S I M O N , F. B.; S T I E R L I N , H. (1984): Die Sprache der Familientherapie. Stuttgart. S P E I C H E R , J. (1996): Zum Verhältnis des »Biologisch-Medizinischen Denkens« zum »Sozialpädagogischen Denken« in der Gemeindepsychiatrie – Für die Dominanz sozialpädagogischer /-arbeiterischer Paradigmen. In: P E U K E R T , R. (Hg.): Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter – das Rückgrat, der Motor oder die Ausputzer in der (Gemeinde-) Psychiatrie. DGSP Köln, S. 9 – 13. S P I E G E L , H. V. (1993): Aus Erfahrung lernen. Münster. S T A U B - B E R N A S C O N I , S. (1994): Soziale Probleme – Soziale Berufe – Soziale Praxis. In: H E I N E R , M.; M E I N H O L D , M.; SP I E G E L , H. V.; S T A U B - B E R N A S C O N I , S. (Hg.): Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit. Freiburg, S. 11 – 111.

Literatur

S T A U B - B E R N A S C O N I , S. (1995): Systemtheorie, soziale Probleme und Soziale Arbeit: lokal, national, international. Oder: Vom Ende der Bescheidenheit. Bern, Stuttgart, Wien. S T R O T Z K A , H. (1965): Einführung in die Sozialpsychiatrie. Hamburg. S Z A S Z , T. (1963, 1978): Recht, Freiheit und Psychiatrie. Wien. S Z A S Z , T. (1980): Wem dient die Psychiatrie? In: B A S A G L I A , F.; B A S A G L I A - O N G A R O , F. u.a.: Befriedungsverbrechen – Über die Dienstbarkeit der Intellektuellen. Frankfurt a. M., S. 237 – 250. T H I E R S C H , H. (1978): Alltagshandeln und Sozialpädagogik. In: Neue Praxis, 1 und 2, S. 6 – 25. T H I E R S C H, H. (1986): Die Erfahrung der Wirklichkeit. Perspektiven einer alltagsorientierten Sozialpädagogik. Weinheim, München. T H I E R S C H , H. (1992): Das sozialpädagogische Jahrhundert. In: R A U S C H E N B A C H , T.; G Ä N G L E R , H. (Hg.): Soziale Arbeit und Erziehung in der Risikogesellschaft. Neuwied, S. 9 – 23. T H I E R S C H , H. (1992): Lebensweltorientierte Soziale Arbeit. Aufgaben der Praxis im sozialen Wandel. Weinheim, München. U C H T E N H A G E N , A. (1993): Stellenwert der Sozialpsychiatrie für Forschung, Lehre und Ausbildung. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 10 – 13. U N S W O R T H , C. (1987): The politics of menthal health legislation. Oxford. V A H S E N , F. G. (Hg.) (1992): Paradigmenwechsel in der Sozialpädagogik. Bielefeld. W A R M B R U M M , F. (1998): Hermeneutik – Ein unverzichtbarer Ansatz für Theorie und Praxis der Sozialen Arbeit. In: H U P P E R T Z , N. (Hg.): Theorie und Forschung in der Sozialen Arbeit. Neuwied, S. 33 – 46. W A T Z L A W I K , P.; B E A V I N , J. H.; J A C K S O N , D. D. (1969): Menschliche Kommunikation – Formen, Störungen, Paradoxien. Bern. W A T Z L A W I K , P.; W E A K L A N D , J. H. (Hg.) (1980): Interaktion. Bern. W E I S E , K. (1993): Perspektiven einer sozialen Psychiatrie – Erfahrungen aus der Sicht der ostdeutschen Psychiatriereform. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 4, S. 18 – 21. W E I T B R E C H T , H. J. (1967): Psychiatrie im Grundriss. Berlin, Heidelberg. WHO (1991): Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD -10. Bern, Göttingen, Toronto. W I T T C H E N , H. U. u.a. (1998): Handbuch psychische Störungen. Weinheim. W O L T E R - H E N S E L E R , D. K. (1993): Von der Nutzlosigkeit polemischer Begriffsschlamperei oder: in Memoriam Sozialpsychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 3, S. 18 – 26. WU L F F , E. (1970): Der Medizinstudent und die Psychiatrie. In: Das Argument, Sonderband 60.

127

1

2

2. 1

SOZIALPÄDAGOGISCHPSYCHIATRISCHE FALLBESCHREIBUNGEN Menschen mit Psychosen

137

2. 1.1

Menschen mit Psychosen, die in einer Institution leben: Zum Beispiel Herr Lieb 137

2. 1. 1. 1

Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme

??

Fragen und Übungen

2

2. 1.1.2

138

Die Lebens- und die Krankengeschichte Die Lebensgeschichte, wie Herr Lieb sie erzählt Die Krankengeschichte aus der Krankenakte

?? 2. 1.1.3

Fragen und Übungen

138

138 139

139

Sozialpädagogische Sicht auf Herrn Lieb und seine Lebenswelt Lebenssituation

139

Alltag und Lebensführung Soziale Lage

140

140

Soziales Netz

141

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

141

??

Fragen und Übungen

2. 1.2

Was kennzeichnet Langzeitpatienten, die in einer Institution leben? 142

2. 1. 2. 1

142

Der Begriff Psychose und die Diagnose Schizophrenie Einige Zahlen

??

137

Fragen

143

143

142

139

2. 1. 2. 2

Die Lebens- und die Krankengeschichten

??

Fragen und Übungen

143

145

Verläufe und Veränderung der Symptomatik

145

??

Frage

2. 1. 2. 3

Die sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt

146

Besonderheiten der Beziehungsaufnahme Lebenssituationen

147

148

Alltag und Lebensführung Soziale Lage

148

149

Soziale Netze

149

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

150

2. 1. 3

Soziale Arbeit mit Langzeitpatienten

2. 1. 3. 1

Ziele und Methoden Beziehungsgestaltung

152

152

Gestaltung eines antihospitalisierenden Milieus

152

152

Beschäftigung mit der Lebensgeschichte und mit der Gegenwart Beschäftigung mit dem beschädigten sozialen Netz – Trauerarbeit Erschließen von materiellen und Bildungsressourcen Lernen und Training von Alltagsfertigkeiten Exkurs:Psychiatrische Familienpflege

2. 1. 3. 2

155

156 156

157

Analysieren

157

Prioritäten setzen

Evaluation

153

154

Arbeitsauftrag und Erstgespräch – Herr Lieb wird zum »Fall mit« Inventarisiere

153

155

Die sozialpädagogische Arbeit mit Herrn Lieb

Handeln

147

158

158 159

??

Fragen und Übungen

2. 1. 4

Menschen mit Psychosen, die in der Gemeinde leben: Zum Beispiel Julia 160

160

2. 1. 4. 1

Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme Von außen gesehen Von innen gesehen

161

Von der Klinik gesehen

2. 1.4. 2

162

Die Lebens- und die Krankengeschichte – Erster Teil Die Lebensgeschichte, wie Julia sie erzählt

164

Sozialpädagogische Sicht auf Julia und ihre Lebenswelt Lebenssituation

165

166

Soziales Netz

2

166

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

167

Die Lebens- und die Krankengeschichte – Zweiter Teil Entwicklungen

169

Neubeginn,Krise und Neuorientierung

170

??

Fragen und Übungen

2. 1. 5

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

171

171

Wo tauchen psychotische Menschen im Hilfesystem auf? – Einige Zahlen

Die Lebens- und die Krankengeschichte Die Entwicklung einer besonderen Vulnerabilität Verläufe

172

173 174

181

Medizinische Behandlung:Neuroleptika

182

??

Fragen und Übungen

2. 1. 5. 2

Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt

184

Besonderheiten der Beziehungsaufnahme Soziale Lage Soziale Netze

186 187

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

??

168

168

Krise und Ausstieg

2.1.5.1

165

165

Alltag und Lebensführung Soziale Lage

2. 1. 4. 4

163

163

Die Krankengeschichte aus den Klinikunterlagen

2. 1.4. 3

160

160

Fragen und Übungen

190

189

185

185

2. 1. 6

2. 1. 6. 1

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose? Die Diagnose

190

Die Kriterien des ICD-10 für affektive Störungen Einige Zahlen

2. 1. 6. 2

191

192

Besonderheiten der Krankengeschichten Angeborene und psychosoziale Verursachungsfaktoren Auslösende Ereignisse

192

193

193

Medizinische Behandlung

2. 1. 6. 3

192

192

Biologische Gleichzeitigkeiten Verläufe

190

194

Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt Besonderheiten der Beziehungsaufnahme Soziale Lage

199

Soziale Netze

200

??

Fragen und Übungen

2. 1. 7

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizoaffektive Psychose?

2. 1. 7. 1

Die Diagnose

201

201

Die Schwierigkeiten der Diagnosestellung Einige Zahlen

195

195

201

202

??

Übungen

2. 1. 8

Soziale Arbeit mit psychotischen Menschen, die in der Gemeinde leben 203

2. 1. 8. 1

Ziele und Methoden

203

Sozialdienst in der Klinik

203 203

Sozialpädagogische Arbeit in der Gemeindepsychiatrie

205

201

2. 1.8. 2

Die sozialpädagogische Arbeit mit Julia Die Klientin da abholen,wo sie steht Finden einer Haltung

206

206

207

Ein Begleiter und Case Manager

207

Verstehen und Akzeptieren

208

??

Fragen und Übungen

208

2. 2

Menschen mit Abhängigkeiten

2.2. 1

Menschen mit Alkoholabhängigkeit: Zum Beispiel Herr Glück 209

2 .2 . 1. 1

Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme

2 .2 . 1. 2

Die Lebens- und die Krankengeschichte Die Lebensgeschichte, wie Herr Glück sie erzählt Die Krankengeschichte aus der Krankenakte

2 .2 . 1. 3

2 209

211 211

212

Sozialpädagogische Sicht auf Herrn Glück und seine Lebenswelt Alltag und Lebensführung Soziale Lage

213

213

Soziales Netz

214

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

214

??

Fragen und Übungen

2.2. 2

Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit? 214

2 .2 .2 .1

209

Die Diagnose

214

214

Kriterien zur Diagnose einer Abhängigkeit (ICD-10) Die Typologie von Jellinek Einige Zahlen

216

215

215

213

2 .2 .2 .2

Die Lebens- und die Krankengeschichten Verursachende Faktoren Verläufe

216

217

220

Medizinische Behandlung

222

??

Fragen und Übungen

2 .2 .2 . 3

Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt

222

Besonderheiten der Beziehungsaufnahme Alltag und Lebensführung Soziale Lage

222

225

226

Soziale Netze

227

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

228

??

Fragen und Übungen

2.2. 3

Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen

2 .2 .3 . 1

Das Hilfesystem

229

Inanspruchnahme des Hilfesystems

229

Ziele und Methoden

230

232

Sozialpolitische Arbeit zur strukturellen Verbesserung der Versorgung Vernetzung der Hilfen für den Einzelnen

233

Niederschwellige Hilfen für den Einzelnen

2 .2 .3 . 3

233

Die sozialpädagogische Arbeit mit Herrn Glück Das Trockendock

237

238

??

Fragen und Übungen

2.2. 4

Menschen mit Drogenabhängigkeit: Zum Beispiel Frau Stark 240

2 .2 .4 . 1

Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme

2 .2 .4 . 2

235

236

Veränderung der sozialen Situation Evaluation

229

229

Aufgabenverteilung und Rechtsgrundlagen

2 .2 .3 . 2

222

239

Die Lebens- und die Krankengeschichte Die Lebensgeschichte, wie Frau Stark sie erzählt Die Krankengeschichte aus der Krankenakte

241 241

242

240

232

2 .2 .4 .3

Sozialpädagogische Sicht auf Frau Stark und ihre Lebenswelt Alltag und Lebensführung Soziale Lage

243

243

244

Soziales Netz

244

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

245

??

Fragen und Übungen

2.2. 5

Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

2 .2 .5 .1

Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen Alkohol und Heroin

246

Bedeutung der Illegalität Einige Zahlen

2 .2 .5 .2

246

Konsummuster und Konsumphasen Drogen und ihre Wirkungen

2 248

248

249

251

Medizinische Behandlung

2 .2 .5 .3

252

Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt Besonderheiten der Beziehungsaufnahme

Alltag und Lebensführung Soziale Lage

253

253

Die Lebenswelten drogenabhängiger Menschen

255

256

257

Soziale Netze

257

Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

258

??

Fragen und Übungen

2.2. 6

Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

2 .2 .6 .1

Das Hilfesystem

259

259

Inanspruchnahme des Hilfesystems am Beispiel einer Millionenstadt

2 .2 .6 .2

Ziele und Methoden

262

Niederschwellige Einrichtungen Substitution

262

262

Beratungsstelle

264

Betreuung im Gefängnis Stationäre Einrichtung

264 264

Werkstatt für Drogenabhängige Nachsorge

246

247

Die Lebens- und die Krankengeschichten

Verläufe

246

264

264

260

259

2 .2 .6 . 3

Hilfreiche Grundhaltungen für die sozialpädagogische Arbeit

2 .2 .6 . 4

Die sozialpädagogische Arbeit mit Frau Stark Kontrolle und Hilfe

266

Die Einrichtung als Übungs- und Entwicklungsraum Evaluation

??

269

Fragen und Übungen

Literatur

269

269

267

266

264

Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbeschreibungen

2

In den folgenden Kapiteln werden wir die Fallgeschichten von vier Menschen beschreiben. Sie sind zu typischen Fällen des psychiatrisch-psychosozialen Hilfesystems geworden. Wir möchten neben ihrer psychiatrischen Symptomatik und Problematik einige Bereiche ihres Lebens zeigen, deren Kenntnis für eine hilfreiche Soziale Arbeit von Bedeutung ist. Einige sind dem Hilfesystem wieder entwachsen, andere sind noch in Betreuung. Für alle ist im Verlaufe ihrer Krankengeschichte die Unterstützung durch Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen von großer Bedeutung gewesen. Zu jedem Fall haben wir allgemeine Informationen gesammelt, um die jeweils typischen Lebens- und Problemlagen zu beschreiben und die sozialen und familiären Kontexte, in welchen sie sich entwickeln. Wir schauen zunächst von oben auf die Landschaft, um Landkarten entwerfen zu können, auf die man dann bei der Fallarbeit, wenn man ›mittendrin‹ steht und in dieser Landschaft gehen will, zurückgreifen kann. Im jeweils dritten Teil jeder Geschichte gehen wir auf einige Ansätze sozialpädagogischer Arbeit mit diesen Klienten ein und skizzieren zum Schluss die konkrete Fallarbeit. Es handelt sich um authentische Fälle, die wir so verändert haben, dass die Personen nicht identifizierbar sind. Die Beschreibungen und Rekonstruktionen beruhen auf Darstellungen der Betroffenen selbst, auf Darstellungen der Betreuerinnen und Betreuer und auf eigener Kenntnis. Die verwendeten Namen waren zunächst Arbeitsnamen, die wir dann beibehielten, weil sie uns passend erschienen.

Menschen mit Psychosen

2. 1 2. 1. 1

2. 1. 1. 1

Menschen mit Psychosen, die in einer Institution leben: Zum Beispiel Herr Lieb Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme

Herr Lieb ist ein kleingewachsener Mann, dem man seine 63 Jahre nicht ansieht. Er hat dunkles, ganz korrekt gescheiteltes glattes Haar, ein Gesicht, in dem sich die Augen schnell, wach und aufmerksam bewegen, das sonst aber unbewegt und ganz faltenlos ist. So gut wie nie sieht man ihn lächeln oder gar lachen. Er spricht schnell, aber irgendwie unbeteiligt, ruhig und unbewegt. Die Themen seiner Mitteilungen scheinen sich direkt aus Beobachtungen, Stichworten, Bildern seiner Umgebung zu ergeben, an die er anknüpft und von denen aus er Verbindungen herstellt zu genau datierten zurückliegenden Ereignissen. So fällt ihm zu einem Foto von Düsseldorf sofort der Besuch der englischen Königin ein, mit dem exakten Datum ihrer Ankunft. Wenn man ihn so hört,

2

138

2.1 Menschen mit Psychosen

könnte man ihn für einen hochgradig spezialisierten Gelehrten halten. Seine zu kurzen und nicht korrekt zugeknöpften Hosen und seine etwas bekleckerte Weste und Essensreste in den Mundwinkeln weisen darauf hin, dass weder er selbst noch jemand anderes Wert auf sein Äußeres legt. Er nimmt zwar keinen Blickkontakt auf, ist aber, wenn er auf einen offenen Zuhörer trifft, sehr mitteilsam. Dabei sicht es so aus, als wenn er keine Antworten erwartet. Er erzählt sehr detailliert, und vieles scheint im ersten Moment nicht zur Situation zu passen. Er spricht hastig und emotionslos und scheint sich dabei kaum an das Gegenüber zu richten. Seine Suche nach Gedrucktem, zum Beispiel während eines Spaziergangs, lässt ihn fast besessen erscheinen, seinen Begleiter lässt er dann einfach stehen, als habe er ihn vergessen. Genauso ist es, wenn er plötzlich Angst bekommt, zu spät zu einem Termin (Arbeit, Mahlzeit) zu kommen, dann ist er von einer großen Unruhe getrieben und nichts kann ihn aufhalten. Er antwortet nicht auf alles, was man ihn fragt. Ohne Kommentar geht er auf persönliche Fragen nicht ein, als hätte man sie gar nicht gestellt. Nur manchmal geht er nach Wochen auf eine frühere persönliche Mitteilung ein und stellt Fragen, als hätte er sich die ganze Zeit damit beschäftigt. Herr Lieb arbeitet seit mehr als einem Jahr mit einer Studentin der Sozialpädagogik, Jutta Fröhlich, zusammen: An einem Nachmittag in der Woche haben sie eine Verabredung, um etwas zusammen zu besprechen, zu planen oder zu unternehmen. Jutta spürt, dass sie und diese Treffen ihm viel bedeuten, wenn er es auch nie direkt sagt. Er verhält sich ihr gegenüber immer ausgesprochen höflich.

Fragen und Übungen

??

1 Welche Gefühle löst Herr Lieb in Ihnen aus, wenn Sie diese Schilderung lesen? 2 Macht Sie etwas neugierig? 3 Gibt es etwas, was Ihnen bei der Begegnung mit ihm Schwierigkeiten machen könnte?

2. 1. 1. 2

Die Lebens- und die Krankengeschichte Die Lebensgeschichte, wie Herr Lieb sie erzählt

Über sein eigenes Leben spricht er nur ungern und ganz knapp: Er wurde als älterer von zwei Brüdern auf einem Bauernhof geboren. Im Dorf besuchte er die Grundschule, in der Nachbarstadt ging er aufs Gymnasium. Mit 17 bekam er Schwierigkeiten mit der Mathemathik und verließ die Schule mit der mittleren Reife. Er machte keine Ausbildung, sondern half seinen Eltern auf dem Hof. Mit 20 Jahren musste er erstmalig im Krankenhaus untersucht werden und war in der Folge mehrfach für kurze Zeit dort. Weil die Eltern ursprünglich wollten, dass er einem Orden beitrat, kam er schließlich, mit 30 Jahren als Patient in die Anstalt der Ordensbrüder, wo er blieb. Als er 33 Jahre alt war, starb die Mutter. Er konnte nicht an ihrer Beerdigung teilnehmen, weil die Angehörigen ihn nicht holten. Sechs Jahre später starb der Vater, auch an seiner Beerdigung durfte er nicht teilnehmen. Er bedauert heute sehr, dass er sich nicht am offenen Grab

2.1. 1 Menschen mit Psychosen,die in einer Institution leben:Zum Beispiel Herr Lieb

139

von seinen Eltern verabschieden konnte. Wenn er zu Besuch ins Dorf kommt, geht er zu ihnen auf den Friedhof. Der Bruder hat den Hof übernommen. Mit dessen Frau ist etwas vorgefallen, aber die Beziehung zum Bruder ist gut. Einmal hat er ihn in der Klinik besucht und einen ganzen Tag lang mit ihm einen Ausflug gemacht zu einem See. An diesen Ausflug denkt er bis heute sehr gern zurück. Der See beschäftigt ihn sehr, denn er ist der tiefste seiner Art. Obwohl er nun schon weit über 30 Jahre in der Klinik lebt, bezeichnet er sein Dorf als sein Zuhause. Die Krankengeschichte aus der Krankenakte

Seine Krankengeschichte hat auf einer DIN-A 4-Seite in seiner Krankenakte Platz: Mit 20 Jahren sei eine zunehmende Unruhe aufgetreten, er habe durcheinander gesprochen, unmotiviert gelacht. Die erschreckten Eltern brachten ihn in eine Landesklinik. Hier wurde er drei Monate lang mit Insulin- und Elektroschocks behandelt. Nach seiner Entlassung wurde keine Besserung beobachtet, es kam zu weiteren Aufnahmen, Schockbehandlungen und Entlassungen. Der Befund bei seiner letzten Aufnahme 1963 lautete: »autistisch, antriebsschwach, innerlich unruhig, zeitweise Schlafstörungen, aber bewusstseinsklar, in allen Qualitäten voll orientiert, ruhig und geordnet«. Sein Verhalten wird als angepasst beschrieben, der Gedankenablauf als monoton, er sei schwer ablenkbar, in seinen Handlungen verlangsamt. Die Diagnose lautete damals Schizophrenie. Inzwischen heißt es zum Verlauf: Die Erkrankung sei chronifiziert, ohne dassbemerkenswerte Schübe beobachtet wurden. Der Zustand habe sich unter Medikamenten und Arbeitstherapie stabilisiert, die Verlegung in eine Wohngruppe sei gut toleriert worden. Herr Lieb bekommt ein Neuroleptikum.

Fragen und Übungen

??

1 Welche Gründe kann ein Mensch haben, seine Lebensgeschichte so knapp zu erzählen? 2 Was fällt Ihnen an dieser Krankengeschichte auf?

2. 1. 1. 3

Sozialpädagogische Sicht auf Herrn Lieb und seine Lebenswelt Lebenssituation

Herr Lieb lebte bis vor zwei Jahren auf einer Lan gz ei t st at i o n eines psychiatrischen Krankenhauses, das mitten in einem Ortsteil liegt, sich aber erst seit kurzem an der psychiatrischen Vollversorgung eines Stadtbezirks (Sektors) beteiligt. Bis zu diesem Zeitpunkt gab es vor allem ›chronische Stationen‹ mit Patienten, die meist seit Jahrzehnten hier leben, zum Teil schon während des Krieges in dieses Haus verlegt wurden. 28 Jahre lang spielte sich das Leben von Herr Lieb innerhalb der Anstalt ab. Die Stationen bestanden aus engen Schlafräumen mit sechs Betten und sechs Nachtschränkchen, einem langen Gang und einem Saal, der als Wohn- und Essraum genutzt wurde. Seit der Öffnung des Hauses für die Gemeindeversorgung gab es tief greifende Veränderungen: Es wurde viel umgebaut, die alten Bewohner wurden in Wohngruppen in ver-

2.1

140

2. 1 Menschen mit Psychosen

schiedenen Häusern auf dem Klinikgelände verlegt, es wurden auch Frauen aufgenommen, und neue Berufsgruppen wie Sozialarbeiterinnen und Psychologen tauchten auf. Herr Lieb lebt nun seit zwei Jahren in einer Wohn grupp e in einem Reihenhaus, das sich in unmittelbarer Nähe der Klinik befindet. Hier wohnen, jeweils in Doppelzimmern, acht Männer. Jedes Zimmer hat eine Nasszelle, die Bewohner teilen im Übrigen einen Speiseraum, ein Wohnzimmer mit Fernseher und eine Küche. Die meisten der Mitbewohner werden als geistig behindert (oligophren) eingestuft. Sein Zimmer teilt er mit einem Kollegen, mit dem er zwar öfter streitet, sich aber im Großen und Ganzen gut versteht. Die Wohngruppe wird von Pflegern und Schwestern betreut, die Herrn Lieb schon lange kennen. Einmal in der Woche findet ein Gruppengespräch mit einem Sozialarbeiter und einer Psychologin statt. Alltag und Lebensführung

Der Tag in der Wohngruppe wird durch große Regelmäßigkeit bestimmt: Den Rhythmus geben die von der Zentralküche gelieferten gemeinsamen Mahlzeiten im Essraum, die Medikamentenausgabe, die Dienste in der Gruppe (Bettenmachen, Zimmerputzen, Tisch decken und abräumen, Geschirr spülen), die vormittägliche Arbeits- oder Beschäftigungstherapie, der Wechsel von Werk- und Sonntagen, die regelmäßigen Veranstaltungen im Sozialzentrum. Alles verläuft ruhig und langsam – bis auf die Mahlzeiten: Kaum sind die Teller gefüllt, schon sind sie wieder leer. Nachmittags ist Herr Lieb allein unterwegs, im Ortsteil oder auch im Stadtzentrum, in das er mit der Straßenbahn fährt. Herr Lieb raucht nicht, er gibt fast sein gesamtes Geld für Bücher aus. Er hat ein eigenes Bücherregal und einen Kleiderschrank. Die Schwestern und Pfleger schätzen ihn als wunderlichen Kauz, der überhaupt keine Probleme macht. Er erscheint absolut pünktlich zu den Mahlzeiten und verrichtet zuverlässig seine Dienste, die Reinigung des Wohn- und Esszimmers und das tägliche Abholen der Tageszeitung. Einzig sein mangelndes Interesse an Körperpflege wird von den Betreuern kritisiert. Wenn er in seiner Freizeit nicht unterwegs in der Stadt ist, sieht er im Wohnzimmer fern. Hier kommt es oft zu Konflikten mit den Mitbewohnern, weil Herr Lieb Nachrichten und Informationssendungen bevorzugt, während die anderen lieber Spielfilme sehen. Soziale Lage

In seiner Wohngruppe hat Herr Lieb den Status eines intellektuellen Außenseiters, der sehr viel weiß und sich für eigenartige Dinge interessiert. Er selbst sieht sich auch so. Früher arbeitete er in der Landwirtschaft der Klinik und in der Küche. Eine Zeit lang war er an zwei Nachmittagen als Bedienung im Patientencafé beschäftigt, doch wurde ihm dies zu viel. Seit einigen Jahren nimmt er an der Arbeitstherapie teil, in der verschiedene Aufträge von Firmen abgewickelt werden. Herr Lieb ist ein viel beschäftigter Mann, manchmal muss er richtig von Termin zu Termin hetzen. Von seinen Vorgesetzten wird er wegen seiner Zuverlässigkeit und seines Verantwortungsbewusstseins geschätzt. Er hat monatlich ein Einkommen von 180 DM zur Verfügung. Verwaltungsmäßig hat er den Status eines »Pflegefalls«, so nannte man früher die nicht mehr von der Krankenkasse finanzierten Langzeitpatienten. Heute heißt es »Nichtbehandlungsfall«.

2.1. 1 Menschen mit Psychosen,die in einer Institution leben:Zum Beispiel Herr Lieb

141

Der Tagessatz in seiner Außenwohngruppe wird als »Hilfe zur Pflege« und als »Wiedereingliederungshilfe« vom überörtlichen Träger der Sozialhilfe übernommen. Herr Lieb hat einen Behindertenausweis, der ihn berechtigt, kostenlos die öffentlichen Verkehrsmittel zu benutzen, diese Möglichkeit nutzt er ausgiebig. Soziales Netz

Herr Lieb tut von sich aus wenig für Beziehungen. Man hat sogar den Eindruck, dass er aktiv für Distanz sorgt. In der Klinik sucht er keinen Kontakt zu Mitpatienten. Zum Personal und zu seinen Vorgesetzten und Kollegen bei der Arbeit unterhält er sachliche, auf die Arbeit bezogene Kontakte. Und doch scheinen ihm Beziehungen etwas zu bedeuten: Zweimal im Jahr wird er von seinem Bruder für 14 Tage nach Hause geholt. Hierauf freut er sich das ganze Jahr. Er lebt dann bei einer Frau, die er seine Nichte nennt. Sie ist die Enkelin seiner Patin und lebt mit ihrem Mann und zwei kleinen Kindern direkt neben dem Hof des Bruders. Zur Patin, einer Freundin seiner Mutter, hatte er als Kind ein herzliches Verhältnis. Die beiden kleinen Kinder des Paares mag Herr Lieb sehr. Wenn er die Gelegenheit hat, bei einem Karnevalszug Kamellen aufzuschnappen, hebt er die Süßigkeiten für die Kinder auf. Im Dorf kennt er noch einige Menschen von früher. Er macht, wenn er dort ist, regelmäßig die Runde und hält Schwätzchen. Hier gibt es manchmal merkwürdige Begegnungen: Wenn z.B. ein Mann in seinem Alter, der ihn offensichtlich kennt, ihn grüßt, Herr Lieb aber durch ihn hindurchzublicken scheint und diesen Gruß nicht erwidert. Es gibt über die Urlaubsbesuche hinaus keinerlei Brief- oder Telefonkontakt zu seinen Verwandten oder zu irgendeinem anderen Menschen. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

Herr Lieb interessiert sich für alles Gedruckte an und für sich, besonders aber für die Geografie des Seengebietes, das er damals mit dem Bruder besuchte. Sehr viel weiß er auch über die Geschichte der verschiedenen europäischen Königsfamilien. Sein Teil des Zimmers ist voll gestopft mit Broschüren, Papieren, Landkarten, Urlaubs- und Reiseführern, Bildbänden, die er überall sammelt und kauft, wenn er unterwegs ist: Er durchsucht Mülltonnen nach Gedrucktem, geht auch gern in Kirchen, weil hier immer kostenlose Broschüren ausliegen. Wöchentlich kauft er ein Wirtschaftsmagazin. Seine große Leidenschaft sind englische Zeitungen: Er fährt extra zum Hauptbahnhof, um sie zu kaufen. Englisch war in der Schule sein Lieblingsfach, und er möchte nicht aus der Übung kommen. Er hat ein phänomenales Gedächtnis für alles Gelesene und erzählt gern davon, wenn er einen zugewandten Zuhörer findet. Auch sein Zeitgefühl ist absolut exakt. Wenn die Klinik irgendeine Unternehmung oder etwas Besonderes anbietet, ist er immer bestens informiert und meldet sich an. Jede Gelegenheit zu einer Abwechslung nimmt er gern wahr. Aber auch seine Arbeit bedeutet ihm viel. Wenn die Möglichkeit besteht, einmal auswärts zu essen, bestellt er sich deftige Hausmannskost und Limonade. Weihnachten gönnt er sich eine gute Flasche Nahewein, aus einem Anbaugebiet, das er von früher kennt. Er hat zwei große Lebenswünsche: noch einmal eine Reise in ›sein‹ Seengebiet zu unternehmen und für immer in seinem Heimatdorf leben zu dürfen.

2.1

142

2. 1 Menschen mit Psychosen

Fragen und Übungen

??

1 Welche Ressourcen sehen Sie bei Herrn Lieb? 2 Wo sehen Sie Ansatzpunkte für eine gemeinsame Arbeit, wo sehen Sie Grenzen? 3 Worin sehen Sie besondere Fähigkeiten von Herrn Lieb? Können Sie Erklärungen dafür finden?

2. 1. 2

Was kennzeichnet Langzeitpatienten, die in einer Institution leben?

In diesem Kapitel werden die Kriterien für die Diagnose Schizophrenie dargestellt, die besonderen Lebenssituationen von Langzeitpatienten beschrieben und einige Möglichkeiten der sozialpädagogischen Arbeit mit ihnen. Zum Schluss wird auf die konkrete Arbeit mit Herrn Lieb eingegangen. Die Entstehungszusammenhänge von schizophrenen Störungen, insbesondere das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell werden im Zusammenhang mit dem Fall Julia (Kapitel 2.1.5.1) diskutiert.

2. 1. 2. 1

Der Begriff Psychose und die Diagnose Schizophrenie

Der Begriff Psychose taucht in allen Arbeitsbereichen der Psychiatrie häufig auf, auch wenn er in der letzten Überarbeitung des ICD-10 nicht mehr verwendet wurde. Der ICD-10 benennt verschiedene psychotische Störungen und die Schizophrenie mit einigen Unterformen. Die Bezeichnung »endogen« hat man ganz aufgegeben, weil die E n d o g en i t ä t zu sehr mit theoretischen Konzepten und Annahmen über die Verursachung der Störung verbunden ist. Die Diagnosen des ICD-10 sollen nur noch beschreibend sein (vgl. 1.1.1.1). Allerdings haben sich gerade in den letzten Jahren die Betroffenen und Angehörigen den Begriff Psychose zu eigen gemacht, weil sie diesen neutraler, unbelasteter und weniger diffamierend als die Diagnose Schizophrenie erleben. Wenn wir hier von Psychose sprechen, benutzen wir den Begriff im Sinne einer tief gehenden Veränderung des Denkens, Fühlens, Wollens und Erlebens. Bei der Darstellung und Definition der verschiedenen Störungen orientieren wir uns am ICD-10 und seinen Kriterien, weil dies die Verständigung mit den anderen Berufsgruppen in der Psychiatrie erleichtert. Der ICD-10 legt für die Diagnose Schizophrenie sechs Kriterien fest: 1. Ich-Störung: Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung, Gedankenentzug 2. Wahn: Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten, Wahnformen anderer Art 3. Akustische Halluzinationen: kommentierende Stimmen, dialogische Stimmen 4. Sonstige Halluzinationen 5. Affektstörungen: Sprachverarmung, verflachter Affekt, inadäquater Affekt, zunehmende Apathie

2.1. 2 Was kennzeichnet Langzeitpatienten,die in einer Institution leben?

6. Denkstörungen: Gedankenabreißen, Einschiebungen in den Gedankenfluss Hinzu kommt ein Zeitkriterium: ein eindeutiges Symptom aus den Gruppen 1, 2, 3 oder zwei Symptome aus den Gruppen 4, 5, 6 müssen länger als einen Monat zu beobachten sein. Verlaufsstudien zeigen, dass ein Drittel der Patienten dauerhaft auf fremde Hilfe angewiesen sind. Diese Langzeitpatientinnen leben auf chronischen Stationen und in Wohnheimen. Ein anderes Drittel kann mit gewissen Einschränkungen ein weitgehend normales Leben führen. Es sind dies häufig die Patienten, die Angebote der Gemeindepsychiatrie nutzen können und bei Krisen vorübergehend in die Klinik kommen. Bei einem weiteren Drittel ist der Verlauf so günstig, dass nach einem oft akuten Zusammenbruch keine weiteren psychotischen Krisen auftreten. Darüber hinaus gibt es aber auch vermutlich gar nicht so wenige Menschen, die mit ihren Psychosen außerhalb des psychiatrischen Hilfesystems leben und denen es gelingt, Lösungen für sich zu finden und ganz eigene Wege zu gehen. Wir werden uns mit dem ersten Drittel beschäftigen, zu dem auch Herr Lieb zu gehören scheint. Einige Zahlen

1973 lebten in den psychiatrischen Fachkrankenhäusern der Bundesrepublik etwa 60 000

chronisch psychisch kranke Menschen mit einer Verweildauer, die länger als zwei Jahre betrug. Im darauf folgenden Jahrzehnt wurden die großen A nst al t en vor allem durch Verlegungen dieser Langzeitpatienten verkleinert. Etwa 45 000 Patienten wurden in He i me verlegt. Für 1995 errechnete die Deutsche Gesellschaft für Soziale Pychiatrie (DGSP ) in den alten Bundesländern eine Zahl von 10 000 bis 15000 Langzeitpatienten in den Kliniken mit einer durchschnittlichen Verweildauer von zehn Jahren. In Heimen leben 1996 etwa 14 600 psychiatrische Patienten, daneben hat sich das ambulante Betreute Wohnen entwickelt mit etwa 8 670 Plätzen (in den alten und neuen Bundesländern).

Fragen

??

1 Finden Sie unter den Schizophrenie-Kriterien etwas, was auf Herrn Lieb zutrifft? 2 Warum werden diese Patienten wohl immer wieder in Großinstitutionen unterge-

bracht?

2. 1. 2. 2

Die Lebens- und die Krankengeschichten

Die Lebensgeschichte eines Menschen wird in vielen Lebenszusammenhängen sichtbar, sie wird erzählt und erinnert: im Arbeitsleben, im Austausch zwischen den Generationen, in Prozessen des Kennenlernens, der Freundschaft, der Partnerschaft, in Bilanzsituationen, bei Krisen oder bei innerfamiliären Begegnungen. Ständig werden wir mit dem konfrontiert, was wir getan haben, was wir waren, wo wir waren und in vielerlei Weise dazu veranlasst, dies darzustellen und mitzuteilen.

143

2.1

144

2.1 Menschen mit Psychosen

In welcher Weise sind diese Geschichten der Langzeitpatienten präsent? Von Langzeitpatienten selbst erzählte Lebensgeschichten sind äußerst selten. Die Autobiografie des in die Psychiatrie- und Kunstgeschichte eingegangenen schizophrenen Künstlers Adolf Wölfli, der Jahrzehnte in einer Anstalt verbrachte, ist eine faszinierende Ausnahme (W Ö L F L I 1985). Es sind überwiegend die Professionellen, die Aspekte dieser Lebensgeschichten festhalten, meistens auf der Suche nach typischen Vorboten für die chronische P a t i e n t e n ka rr i er e im früheren Leben. Sie erheben die Krankengeschichte und halten die meist produktiven Symptome der Anfangszeit fest, den psychopathologischen Befund, in dem das inadäquate Verhalten und die Krankheitsuneinsichtigkeit einen wichtigen Stellenwert haben, die entsetzten Schilderungen der Angehörigen. Die Lebensgeschichte erscheint als eine Abfolge von Aufnahmen, Behandlungen, Entlassungen und Wiederaufnahmen. In den Krankengeschichten wird dokumentiert, was geschehen ist, wie gehandelt und behandelt wurde, wie sich die Krankheit entwickelt hat bis zu der beunruhigenden Gewöhnung aller Beteiligten an die Störung. Die meisten Krankengeschichten werden im Verlauf eintönig, die Eintragungen werden seltener, allenfalls gibt es Hinweise darauf, dass der Patient unauffällig ist, sich einfügt, dass keine Besonderheiten vorgefallen sind. Er wird in dieser Geschichte immer abstrakter, unpersönlicher, und das Personal, mit dem er zu tun hatte, ist eine anonyme Masse von Schwestern, Pflegern, Ärzten, Therapeuten, Sozialarbeitern und anderen. Die Behandlungsgeschichten sind gleichzeitig auch Psychiatriegeschichten, denn sie handeln von Veränderungen der Diagnosen (die meisten Patienten haben im Laufe der Zeit eine ganze Reihe verschiedener Diagnosen bekommen) und von Veränderungen der Behandlungsmethoden (Elektrokrampfbehandlungen, Insulinkuren, verschiedene Epochen von Psychopharmaka), unterschiedlichen Konzepten von Arbeits- und Beschäftigungstherapie (von der Arbeit in den Hauskolonnen der hauseigenen Betriebe und in der industriellen Produktion bis hin zur Ergotherapie und schließlich zum alltagspraktischen Training für die Selbstversorgung) und von unterschiedlichen Rechtspositionen (von der Entmündigung zur Wiederbemündigung oder zur Betreuung). Immer hat ein L an gze i t pa t ie nt mit einer chronisch verlaufenden Psychose eine Lebens- und eine Krankengeschichte. Die Lebensgeschichte kann geprägt sein durch sehr unterschiedliche Erfahrungen in der Primärfamilie: scheinbar unauffällige und unspektakuläre Verhältnisse oder sehr enge, schwer zu lockernde Bindungen oder bedrückende Erlebnisse wie Verwahrlosung, Vernachlässigung, Verluste und Traumatisierungen. Oft hat es in der Zeit der Schul- und Berufsausbildung schon Schwierigkeiten gegeben, die zu Abbrüchen und Unterbrechungen von Berufswegen führten, die außerdem die Familie, das soziale Netz und die normale soziale Entwicklung von Partnerschaften und Freundschaften belasteten, aber auch die Schaffung einer soliden ökonomischen Basis verhinderten. Die meisten sind arm. Die Krankengeschichte beginnt mit akuten psychotischen Symptomen wie Stimmenhören, Wahnentwicklung und angstvollem Kontaktabbruch oder auch langsamem, fast unmerklichem Rückzug. Dies führt nach längerer Zeit zum ersten Krankenhausaufenthalt, mehreren Entlassungen und erneuten Aufnahmen und gleichzeitigen Zuspitzungen

2.1. 2 Was kennzeichnet Langzeitpatienten,die in einer Institution leben?

von Konflikten und Brüchen innerhalb der ursprünglichen Lebensbezüge. Die Brüche werden verstärkt durch Stigmatisierung, Ablehnung und Angst von Familie und Bekannten sowie durch die Scham-, Schuld- und Versagensgefühle, Enttäuschung und Rückzug auf der Patientenseite, was schließlich zu immer längeren Behandlungs- und Hospitalisierungsphasen führt. Hier kommt es zu sekundärer Anpassung an die institutionellen Bedingungen, die sich unter anderem in scheinbarer Interessenlosigkeit, Aktivitätsmangel und Schutz vor Gefühlen zeigt. Die Bindungen an das ursprüngliche soziale Netz werden meist, bis auf die Beziehung zur Mutter, aufgegeben und ersetzt durch Bindungen an die versorgende Klinik und den institutionellen Verhältnissen angepasste Beziehungen zu Mitpatienten und Personal. Viele individuelle Züge der Person sind unter diesen Bedingungen nicht mehr sichtbar. Hinzu kommt, dass die meisten Patienten über Jahre die gleichen, das psychische Leben einengenden und dämpfenden Medikamente bekommen und dass die Lebensgeschichten für die häufig wechselnden Betreuerinnen in Vergessenheit geraten. So kann der Einzelne schließlich zu einem geschichtslosen, anonymen Wesen werden, das lediglich versorgt werden muss. Wird aber diese Fassade der Anonymität hinterfragt, zeigen sich individuelle Bedürfnisse, Wünsche, Fähigkeiten und Lebensziele.

??

Fragen und Übungen 1 Welche Wohnformen sehen Sie als günstig an für Langszeitpatienten? 2 Sammeln Sie Ideen, welche Lebensbedingungen für die Erhaltung oder Entwicklung

der Individualität und der Fähigkeiten von Langzeitpatienten förderlich sein könnten. Verläufe und Veränderung der Symptomatik

Bei den Patientinnen, bei denen es zu einem chronischen Verlauf kommt, treten Störungen in den Vordergrund, die als Negativ-, Minus- oder Defizitsymptome bezeichnet werden und von den positiven oder produktiven Symptomen unterschieden werden. Diese Begriffe sind nicht bewertend gemeint, sondern sollen das energetische Niveau der Patienten beschreiben, die Aktivität des psychotischen Prozesses, die sich im Ausdruck und im Verhalten zeigt. Geben die positiven Symptome anscheinend ein Übermaß oder eine Verzerrung normaler Funktionen wieder, so scheinen die Negativsymptome für eine Verminderung oder den Verlust normaler Funktionen zu stehen. † P o s i t i v s y m p t o m e: Wahnphänomene, Halluzinationen, desorganisiertes Verhalten, katatone Motorik † N e g at i v s ym pt o m e : Affektverflachung, Alogie, Willensschwäche, Anhedonie, Rückzug, Apathie Der verflachte Affekt ist gekennzeichnet durch ein unbewegt und teilnahmslos erscheinendes Gesicht, fehlenden Blickkontakt und wenig Körpersprache. Die Mimik erscheint eingeschränkt. Die Anhedonie zeigt sich in einem Verlust von Freude und Interesse, die Alogie in vermindertem Redefluss und verminderter Redemenge, in kurzen, leer erscheinenden Antworten. Mit Willensschwäche ist eine Unfähigkeit gemeint, zielgerichtete Aktivitäten zu beginnen und durchzuhalten.

145

2.1

146

2.1 Menschen mit Psychosen

Bis heute suchen die Forscher gerade bei chronischen Patienten nach organischen Veränderungen im Gehirn. Bei manchen fand man gewisse Veränderungen, bei anderen nicht. Man hat einige Unterschiede zu denjenigen Patienten gefunden, bei denen der Krankheitsprozess einen günstigeren Verlauf nimmt: Die Ch r o n i f i z i e ru n g betrifft häufiger Männer und beginnt meist schleichend. Es kommt schon früh zu schwerwiegenden sozialen Einbußen und von Anfang an stehen Negativsymptome im Vordergrund. Die Problematik der Negativsymptome

Die meisten dieser Symptome bezeichnen einen Mangel, früher sah man darin Defekte, also etwas Kaputtes. In den 60er Jahren beschäftigten sich kritische Psychiater und Soziologen mit diesem Phänomen und fanden, dassdie Auffälligkeiten nicht der eigentlichen Krankheit zuzuschreiben sind, sondern dass sie zum großen Teil eine Reaktion auf die Anstalt waren. Sie sprachen von Hos pi t a l i smus und beschrieben eine neue Krankheit, die A nst al t sneur ose (B A R T O N 1966). Als Ursache dieser Krankheit sah Barton folgende Bedingungen des Anstaltslebens (ebd., S. 76): fehlender Kontakt zur Außenwelt, erzwungene Untätigkeit, Verlust jeglicher Verantwortung, autoritäres Verhalten von Ärzten und Pflegepersonal, Verlust von Freunden, persönlichem Besitz und Privatleben, Medikamente, Anstaltsatmosphäre, mangelnde Zukunftsaussichten außerhalb der Anstalt. Barton entwickelte auf der Basis dieser Diagnose und der angenommenen Verursachungen differenzierte Behandlungsvorschläge, die vor allem beim »Patienten Anstalt« ansetzten (vgl. 1.1.2.2). Heute versteht man die Anstaltsneurose als das Ergebnis eines aktiven Anpassungsprozesses des Patienten, der sich durch Rückzug, Abwendung und Verzicht auf gefühlsmäßige Zuwendung zu Menschen und Dingen vor Ergebnislosigkeit, Enttäuschung und Schmerz schützt. In der Sprache der Systemtheoretiker dienen Negativsymptome wie Rückzug oder Affektverflachung der »Abschirmung von Information und damit der Potenzialreduktion von Affektenergie« (HOFFMANN /C I O M P I 1996). Sie haben damit die Funktion, die Homöostase zu bewahren. Dabei müssen sowohl von innen kommende Beunruhigungen abgewehrt werden als auch soziale. Was früher mit Anstaltsneurose bezeichnet wurde, sind heute die sekundären Negativsymptome. Die primären Negativsymptome sind vielfältige, beunruhigende Veränderungen des Selbsterlebens, des Denkens und Fühlens, die oft schon vor Ausbruch der auffälligen Störungen zu Rückzug und mannigfachen Schutzvorkehrungen des Betroffenen führen und die von vielen heutigen Forschern als die Grundstörung dieser Erkrankung angesehen werden. Aber es gibt wohl niemanden, der genau differenzieren kann, was bei einem Patienten primär krankheitsbedingt, also etwa der Ausdruck einer Depression ist und was sekundär reaktiv Folge des Anstaltslebens ist.

??

Frage 1 Vor welchen Informationen muss sich wohl ein Mensch, der lange in einer Anstalt lebt, schützen?

2.1. 2 Was kennzeichnet Langzeitpatienten,die in einer Institution leben? 2. 1. 2. 3

147

Die sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt Besonderheiten der Beziehungsaufnahme

Im Verlauf der vergangenen Jahrzehnte hat es im Umgang mit Langzeitpatienten unterschiedliche Formen und Verständniskonzepte gegeben, von denen drei erwähnt werden sollen: Ausstoßung und Vereinnahmung: In der Zeit der Anstaltspsychiatrie fand bei jeder Hospitalisierung eine schneller oder langsamer vollzogene Ausstoßung durch Familie und soziales Netz statt, gleichzeitig nahm die Klinik den Patienten auf, vereinnahmte ihn, machte ihn hilflos und abhängig und brach alle individuellen Grenzen des Patienten auf; Scham, Intimität, Besitz und Eigenverantwortlichkeit spielten keine Rolle mehr. Differenzierung und Abgrenzung: Sahen die Psychiatriekritiker in den 60er Jahren den Patienten als Opfer der krank machenden Anstaltsbedingungen, gerieten in den 70er und 80er Jahren auch die Mitarbeiter der Langzeitstationen mit ihren Gefühlen, Ängsten und Bindungen an die Patienten in die Kritik. Man begann, die Arrangements zwischen Patienten und Personal zu hinterfragen und stieß auf bemerkenswerte psycho- und gruppendynamische Konstellationen: Die Ausbeutung der Langzeitpatienten durch die Klinik wurde entdeckt, die sich daraus entwickelnden unbewussten Schuldgefühle der Mitarbeiterinnen, deren Abwehrversuche wie Objektivierung und Entmenschlichung der Patienten die eigene Entwertung mit einschloss. Auch das Nichtwahrnehmen der Individualität dieser Patienten gehört hierher wie auch die Einsicht, dass deren Überversorgung mehr mit eigenen Wünschen und Problemen als mit realer Bedürftigkeit und Hilflosigkeit zu tun hatte. Zwischen diesen Teams und den Patienten der Langzeitstationen kam es dann zu fruchtbaren Prozessen des gegenseitigen Kennenlernens, gemeinsamer Arbeit und Trennungen, die zum Teil sehr eindrucksvoll dokumentiert wurden, z. B. der Auflösungsprozess der Klinik Blankenburg in Bremen (M Ö L L E R 1991), des Landeskrankenhauses Merzig (W E R N E R 1998) oder des Langzeitbereichs der Landesklinik Gütersloh (K O E N N I N G 1986). Es handelte sich hier um emotionale und gleichzeitig selbstreflexive und politische Prozesse. Selbsterfahrung, Supervision, Miteinbeziehen der Gefühle und Bedürfnisse der Mitarbeiter wurden als Voraussetzung für wirkliche Veränderungsprozesse erkannt (K O E N N I N G 1986). Psychoedukation und systemische Sicht: Heute sind lerntheoretische und systemische Verstehens- und Hilfekonzepte weit verbreitet. Beide haben einen scheinbar kühlen, emotionslosen Blick auf den Patienten. Man geht von einer erhöhten Vu l ne rab i l i t ät (Verletzlichkeit) aus, von mangelnder oder inadäquater Informationsverarbeitung, unpassenden Bewältigungsstrategien bei Stress sowie kognitiven Defiziten und versucht, durch Training neue Bewältigungsstrategien zu vermitteln (vgl. 3.2.2). Aus systemischer Sicht werden im Zusammenhang mit Chronifizierung die beteiligten sozialen Systeme beschrieben: Ko evo l u ti v e Sys t eme, an denen Familie, Arbeitsplatz, Mitarbeiter, das Gesamtsystem einer Einrichtung beteiligt sind, bilden mit dem Patienten typische Interaktionsstile heraus, die gegenseitig strukturelle Veränderungsmöglichkeiten zunehmend begrenzen. Diese Systeme blockieren sich gegenseitig und verfestigen damit Symptom-Verhalten (H O F F M A N N / C I O M P I 1996, s. auch 1.2.4.6).

2.1

148

2.1 Menschen mit Psychosen

Lebenssituationen

Die En qu et e-K om mi s si on stellte 1975 fest, dass vor allem Langzeitpatientinnen und -patienten unter katastrophalen, menschenunwürdigen Bedingungen lebten: große Schlafsäle in maroden Gebäuden, keine individuellen Lebensbereiche, Rechtlosigkeit, mangelnde personelle Betreuung, keine Behandlungs- oder Rehabilitationsmöglichkeiten, Heimatferne der Anstalten, soziale Isolation. Die He i me , in die die Patienten damals im Zuge der En t h osp i t al i si eru ng entlassen wurden, stellten sich bei kritischer Betrachtung nicht als wirklicher Fortschritt heraus: Hier gab es zwar individuellere Wohnmöglichkeiten, aber die soziale Abgeschiedenheit der Häuser schränkte oft die Aktionsmöglichkeiten der Bewohner noch mehr ein, als es die Anstalten taten, und eine entwicklungsfördernde Betreuung war weder angestrebt noch finanzierbar. Auch heute gibt es noch viele Heime, die nicht gemeindepsychiatrischen Vorstellungen entsprechen, die gemeindefern liegen und in denen nur eine verwahrende Grundversorgung stattfindet (K U N Z E 1992). So ist die Lebenswelt Heim häufig, ebenso wie die Lebenswelt Langzeitstation in der Klinik, durch Strukturen geprägt, die die individuellen Entwicklungsmöglichkeiten und Bedürfnisse ihrer Bewohner blockieren. Aber nicht alle leben in solchen Institutionen: Es gibt Patienten, die den Weg in kleine, selbstbestimmte Wohngemeinschaften oder in eine eigene betreute Wohnung finden. In manchen Regionen gibt es zudem die Möglichkeit der psychiatrischen Familienpflege. Aber immer mehr dieser Menschen ziehen auch die Lebenswelt Straße dem Leben in einer Institution vor. Alltag und Lebensführung

Bemerkenswert ist, dass chronisch psychotische Menschen sich offensichtlich sehr häufig in Lebenszusammenhängen befinden, in denen sie um den Preis von Einordnung und Anpassung versorgt werden. Die Ho s p i t al i sm u sst ud i en der englischen Sozialpsychiater B R O W N und W I N G (1962) sowie B A R T O N (1974) beschreiben den direkten Zusammenhang zwischen der Schwere der Störung der Patienten und der Leere ihrer Tage. Auch heute wird auf Langzeitstationen die Zeit noch lang. Die Möglichkeit für alle Patienten, regelmäßig an Beschäftigungs- und Arbeitstherapie teilzunehmen, gehört noch nicht überall zum Standard. 1993 wird in einer Studie des Landschaftsverbandes Rheinland zur Situation der Langzeitpatienten darauf hingewiesen, dassdie relativ hohe Einschränkung lebenspraktischer Fähigkeiten vermutlich etwas mit dem custodialen (verwahrenden) Versorgungsstil der Vergangenheit zu tun hat. Viele verhalten sich passiv beim Ankleiden, beim Essen, bei Körperpflege, Haushaltspflege, Nahrungszubereitung und Tagesstrukturierung, bei der Medikamenteneinnahme, bei Besorgungsgängen innerhalb und außerhalb der Klinik, im Umgang mit Geld, Telefon und öffentlichen Verkehrsmitteln. Diese Mängelliste bedeutet, dassall diese Betätigungen von anderen für sie übernommen werden (LVR 1993, S. 9). Bis heute muss man davon ausgehen, dass, je größer eine Einrichtung, Klinik, Station,

2.1. 2 Was kennzeichnet Langzeitpatienten,die in einer Institution leben?

149

Wohnheim, Wohngruppe ist, der Tagesablauf der Patienten oder Bewohner umso stärker durch die institutionellen Vorgaben und die Dienstzeiten des Personals bestimmt wird. Unter diesen Bedingungen wird auch Freizeit zur Zeit, in der man viel lieber endlich seine Ruhe haben möchte, als dass sie als lebendig zu nutzende Zeit erlebt werden kann, obwohl dies eigentlich sehnlichst gewünscht wird. Alle warten auf Abwechslung und Veränderung der leeren und eintönig verlaufenden Zeit. Sozialpädagogen, die unter diesen Umständen Freizeitaktivitäten mit den Patientinnen unternehmen wollen, stellen immer wieder fest, dass es eine Menge von Wünschen und Ideen gibt, dass sie aber keine Energie haben, diese auszuführen, sondern auf Animation und Unterhaltung warten. Doch auch für diesen wichtigen Bereich des Lebens gibt es ermutigende Beispiele kultur- und freizeitpädagogischer Arbeit, die zeigen, wie viel lebendige Individualität diese Patienten wiederfinden können (E C K 1996). Soziale Lage

Früher war die rechtliche Position vieler Langzeitpatienten durch Entmündigung oder Pflegschaft eingeschränkt. Oft war die Entmündigung die Legitimation für eine langfristige Unterbringung (C R E F E L D 1996). 1992 wurde das Vormundschafts- und Pflegschaftsrecht durch das B et re uun gsre ch t abgelöst und die Rechtsposition der Betroffenen dadurch gestärkt. Sie bleiben verfahrensfähig, das bedeutet beispielsweise, dass sie selbst Anträge stellen und Beschwerde gegen richterliche Entscheidungen einlegen können; der Betreuer ist verpflichtet, den Wünschen des Betreuten zu entsprechen; die Geschäftsfähigkeit bleibt erhalten, die Betroffenen behalten das Recht, eine Ehe einzugehen und ein Testament zu erstellen, und auch das Wahlrecht besteht fort – es sei denn, eine Betreuung ist für alle Aufgabenkreise angeordnet (B R I L L 1998). Die meisten Langzeitpatienten haben keine Leistungsansprüche mehr an die Sozialversicherung, sondern sind Sozialhilfeempfänger. Langzeitstationen und Wohnheime für psychisch kranke Menschen sind pflegesatzrelevante Einrichtungen und werden nach der Maßgabe von Bedürftigkeit vom überörtlichen Sozialhilfeträger finanziert. Das bedeutet, dass Renten, Einkommen und Vermögen zur Finanzierung herangezogen werden, was auf Dauer zur Verarmung führt. Statt eines Einkommens oder einer Rente erhält der Bewohner ein Taschengeld wie ein Jugendlicher. Ausbildungen und Berufe spielen keine Rolle mehr für die Definition des sozialen Status, der bei den meisten auch früher eher niedrig war, d.h., viele haben keinen Schulabschluss und keine Berufsausbildung, nur etwa 25 % haben eine abgeschlossene Berufsausbildung ( BMG 1988, S. 87). In den Einrichtungen entwickeln sich oft neue soziale Rangordnungen und Hierarchien, verbunden mit Privilegien und Abhängigkeiten. Es ist wichtig, diese sozialen Prozesse zu kennen und zu verstehen (G O F F M A N 1972). Soziale Netze

Auch die sozialen Netze der Langzeitpatienten sind aus unterschiedlichem Stoff geknüpft: Untersucht werden meist die familiären und nachbarschaftlichen Beziehungen: 90 % sind geschieden oder allein (BMG 1988, S. 87). Bei einer Bestandsaufnahme zu den sozialen Netzen der Langzeitpatienten einer großen

2.1

150

2.1 Menschen mit Psychosen

Klinik zeigte sich, dass 44 % der Patienten überhaupt keine Kontakte mehr zur Herkunftsregion hatten, 24 % hatten sporadische Kontakte zu Angehörigen, vor allem zu ihren Müttern; etwa ein Drittel pflegten noch häufige bis mäßige Kontakte nach draußen (LVR 1993, S. 7). Man muss sich aber klarmachen, dass ein nicht vorhandener realer Kontakt nicht mit Bedeutungslosigkeit ehemaliger Beziehungen zu verwechseln ist. A N G E R M E Y E R (1984) untersuchte die Qualitäten der sozialen Netze von Bewohnern zweier Übergangsheime. Er beobachtete, dassdie verbliebenen Bindungen fragmentiert und bruchstückhaft waren. Vermisst wurden von den Bewohnern vor allem Beziehungen, in denen das Bedürfnis nach Nähe und Unterstützung befriedigt werden konnte sowie interessengeleitete soziale Kontakte, z. B. zu Arbeitskollegen und Freunden; auch Kontakte, über die eine Bestärkung des Selbstwertgefühls erlebt werden konnte, wurden vermisst; kurze, unverbindliche Grußkontakte auf der Straße und beim Einkaufen wurden als wichtig erlebt und im Zusammenhang mit der Lage der Wohnheime in der Gemeinde auch geschätzt. Die meisten Kontakte gab es zum Psychiatriesystem, zu Mi t pa t i ent i nn en und Therapeuten. Hier bekam man Hilfe und Unterstützung, fand Partner und Menschen, mit denen man auch schöne Stunden verbringen konnte. Dennoch wurde das Angewiesensein auf diese Psychiatrie-Szene von den meisten als Mangel erlebt. Trotzdem ist es natürlich wichtig, die Bedeutung der sozialen Netze in der Klinik und im Heim zu sehen und ernst zu nehmen. Sie sind bei Enthospitalisierungen, Entlassungen, Verlegungen immer mit zu bedenken und einzubeziehen. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

Herrn Lieb ist es gelungen, über Jahrzehnte selbstständig und aktiv seine alten Interessen weiterzupflegen. Dies ist so etwas Besonderes, dass es sich lohnen würde zu verstehen, wie ihm das unter den doch auch für ihn einschränkenden und traurigen Lebensbedingungen möglich war. Der amerikanische Soziologe G O F F M A N (1972) hat in seiner noch heute wichtigen Untersuchung über das Leben von Insassen und Mitarbeitern in › t o t al en I nst i tu t i onen‹ beschrieben, wie vielfältig und erfindungsreich beispielweise die Überlebensstrategien der Patienten sind. Er spricht vom »Unterleben« und von »sekundärer Anpassung«: Menschen wirken nur nach außen so, als erfüllten sie die an sie gestellten Erwartungen und schaffen sich gleichzeitig kleine Freiräume, um ihre eigenen Ziele zu verfolgen. So gibt es gerade in Langzeiteinrichtungen mit so vielen gleichmachenden Bedingungen bemerkenswert viele Eigenbrötler. Vieles von dem, was unter Verlust lebenspraktischer Fähigkeiten eingeordnet wird, kann Ausdruck des Rückzugs in diese eigene Welt sein. Diese Auswege können für den Einzelnen mehr Sinn machen als das Erfüllen von sinnlos erlebten Aufgaben. Viele Patienten haben in der nicht gerade an Konsumgütern und Abwechslungen reichen Umwelt ihrer Einrichtung bewundernswerte Strategien entwickelt, um doch noch an etwas Rauchbares, einen Kaffee oder sonst etwas Gutes heranzukommen. Das Schnorren ist unter diesen Bedingungen eine wichtige Fähigkeit. Hier wird der Stellenwert der »primären B ed ürf ni ss e« (M A S L O W ) deutlich, für deren Befriedigung die

2.1. 2 Was kennzeichnet Langzeitpatienten,die in einer Institution leben?

Patienten oft viel Sorge tragen. Die Mahlzeiten und jede Form von Essen und Trinken werden hoch geschätzt. Den meisten Patienten gelingt es im Laufe der Zeit, über die Personen, Zusammenhänge und Verhältnisse, die für sie wichtig sind, die notwendigen Kenntnisse für den effektiven Umgang zu erwerben. Alles, was damit zu tun hat, ist von großem Interesse: welche Schwester Dienst hat, was es zu essen gibt, wann es Taschengeld gibt, wen man anspricht, wen besser nicht. Dies alles könnte man als Überlebensfähigkeiten und -interessen bezeichnen, die einerseits der Bewahrung von Individualität und Eigenheit dienen, andererseits das entbehrungsreiche Leben mit kleinen Freuden anreichern. Wenn man Patientinnen näher kennen lernt, ist man immer wieder beeindruckt, wie viel sie zu erzählen haben, vor allem Erfahrungen und Eri nn eru ngen aus dem Leben vor der Krankheit, aber auch Ereignisse und Begebenheiten aus der Klinikzeit. Die Funktion des Gedächtnisses ist bei den meisten Patienten nicht gestört. Oft sind die Erinnerungen vergraben, aber wie ein lange verborgener Schatz können sie, wenn jemand danach fragt und sucht, wieder ans Licht kommen und zum Gegenstand der Mitteilung, des Gesprächs und der Auseinandersetzung werden. Menschen, die erstmalig mit Langzeitpatienten zu tun haben, sind oft erstaunt, dass sie so › nor ma l ‹ wirken. Tatsächlich ist ja nie der ganze Mensch psychotisch. Intakt bleiben im Allgemeinen auch bei chronisch erkrankten Patienten die Empfindung und die eigentliche Funktion der Sinnesorgane (primäre Wahrnehmung), die zeitliche und räumliche Orientierung, die Bewegungsfähigkeit und das Gedächtnis. Diese Fähigkeiten bleiben auch in Krisen vorhanden, auch wenn sie überdeckt scheinen durch auffällige Symptome: So können Patienten, die lange in einem blockierten, starren Zustand verharrten, hinterher von dem erzählen, was um sie herum geschehen ist und wie sie dies erlebt haben. Herr Lieb konnte sich seine alten Interessen und Hobbys bewahren und ausbauen. Dies ist den meisten Patienten in dieser Form nicht möglich, oft kann man aber über die intakte Gedächtnisfunktion alte Interessen wiederfinden und daran anknüpfen. Wichtig ist dafür vor allem ein anderer Mensch, der sich interessiert und die Zuwendung zu den Erinnerungen unterstützt. Genauso innerlich besetzt sind die Patienten oft von ihren Angehörigen, zu denen der Kontakt verloren gegangen ist. Auch hier zeigt das Beispiel von Herrn Lieb, wie wichtig für ihn die Begegnung und Beschäftigung mit den verstorbenen Eltern ist. Die Betreuer in der Klinik hatten offensichtlich sein Interesse nicht erkannt, vielmehr meinten sie, ihn vor der Auseinandersetzung mit deren Tod schützen zu müssen. Lange Zeit wagte man es gar nicht, chronisch psychotische Menschen nach Lebenszielen und Wünschen zu fragen. Man befürchtete wohl, mit solchen Fragen nur Schmerz und Verzweiflung über die Unerfüllbarkeit vieler Wünsche hervorzurufen, oder ging davon aus, dass es gar keine Wünsche mehr gibt. B R O W N und W I N G (1974) stellten in ihrer Hospitalismusstudie fest, dass der Wunsch, das Krankenhaus zu verlassen, immer schwächer wird, je länger die Patienten in der Anstalt sind. Aber auch bei denen, die schon mehr als 21 Jahre in der Klinik lebten, wollten immer noch 14 bis 25 % diese verlassen (ebd., S. 91).

151

2.1

152

2. 1 Menschen mit Psychosen

Neben den vergrabenen Wünschen gibt es auch Wünsche und Ziele, die mit gewöhnlichen Befragungsmethoden zu erheben sind. Die Expertenkommission der Bundesregierung erfasste in ihren Erhebungen zu Lebenszielen (BMG 1988, S. 90) Wünsche, wie andere Menschen sie auch haben: normale Kontakte, vor allem dauerhafte Beziehungen und Menschen, die sich ihnen nahe fühlen, sinnvolle Beschäftigung und Existenzsicherung, mehr Selbstständigkeit und betreute Wohnangebote außerhalb der Institutionen. 2. 1. 3

Soziale Arbeit mit Langzeitpatienten

2. 1. 3. 1

Ziele und Methoden Gestaltung eines antihospitalisierenden Milieus

Das antihospitalisierende Milieu schafft eine Balance zwischen aktivierenden Bedingungen und individuellen Rückzugswünschen. Es unterstützt die Entwicklung von Bewältigungsmöglichkeiten für schwierige und belastende Situationen und hilft, Überforderungen zu vermeiden. Es ermöglicht die Entwicklung kontinuierlicher und emotionaler Beziehungen und lässt Abgrenzung und Eigenständigkeit zu. Dies alles ist nicht möglich in Großinstitutionen, deren Struktur ihren Eigengesetzlichkeiten unterliegt – angefangen bei der Gestaltung von Dienstplänen, den festgelegten Rollen, häufigen Betreuer- und Bewohnerwechseln bis hin zur unvermeidlichen, abhängig und passiv machenden Versorgungsstruktur. Der Rahmen für ein heilsames Milieu kann nur ein familiärer Rahmen sein, der feste und diffus-natürliche Beziehungen zwischen Personal und Bewohnern zulässt, die so kontinuierlich und sicher sind, dass sie Nähe und Ablösung, Verschmelzung und Konflikte gleichermaßen ermöglichen. Erst auf dieser Basis können dann alltagspraktische Fähigkeiten entwickelt und gelernt werden, und zwar immer im gemeinsamen Tun, das schließlich auch zum Aufgeben von Versorgungsansprüchen auf Seiten der Bewohner führt. Alle folgenden Themen beschreiben Aspekte dieser M i l i e u a r b e i t . Beziehungsgestaltung

Es ist für die sozialpädagogischen Helferinnen ratsam, sich von vorne herein klarzumachen, dass ein Langzeitpatient vermutlich schon unzählige professionelle Helfer erlebt hat, die ihn kennen lernen, unterstützen, behandeln oder verändern wollten und irgendwann wieder sang- und klanglos verschwanden. Die damit verbundenen Gefühle von Enttäuschung führen meist zu vorsichtiger Zurückhaltung gegenüber neuen Helfern. Andererseits bedeutet aber jeder neue Kontakt auch eine Abwechslung, die gesucht und geschätzt wird, besonders wenn die Neue unvoreingenommen und unbelastet ist von Einstellungen und Haltungen, die langjährige Betreuer entwickeln. Es gilt also, einen Zugang zu finden, bei dem die Vorsicht und die Zurückhaltung des Patienten respektiert wird, aber auch sein Interesse an Kontakten und Beziehungen. Jede Patientin entwickelt eigene Methoden, um N ähe u nd Di st anz zu regulieren, und es ist wichtig, zunächst befremdendes Verhalten als so eine Regulationsmethode zu

2.1. 3 Soziale Arbeit mit Langzeitpatienten

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verstehen: das abrupte Abwenden oder der Gesprächsabbruch, das Aussteigen aus der momentanen Situation durch das Lauschen auf Stimmen oder das Erzählen von unzusammenhängend erscheinenden Dingen – dies alles können Versuche sein, etwas zwischen sich und den anderen zu schieben, weil es zu nah oder zu ›heiß‹ wurde. Manchmal erlebt man sich in so einer Situation wie gefesselt, stehen gelassen, nicht als Gegenüber gesehen; dann spürt man möglicherweise etwas von dem für viele Patienten schmerzlichen Grundgefühl von Nichtexistenz, Fremdbestimmtheit und Ohnmacht. Beschäftigung mit der Lebensgeschichte und mit der Gegenwart

Eigentlich ist die Lebensgeschichte des Patienten die Achse, um die sich alles dreht: Bedürfnisse, Beziehungen, Ressourcen und Fähigkeiten, all diese wichtigen Ausgangspunkte für eine gemeinsame Arbeit lassen sich über die Beschäftigung mit der Lebensgeschichte aufspüren, auch wenn im Verlauf der Hospitalisierung viele individuelle Züge zurückgestellt, versteckt oder abgegeben wurden. Die Lebensgeschichte kann nicht erfragt werden wie die Krankengeschichte. Hier ist es wichtig, zunächst einmal das Interesse daran und den Raum für die Entfaltung so einer Geschichte zur Verfügung zu stellen. Es geht nicht darum, gleich die intimsten Erlebnisse zu besprechen. Aber der Patient hat Zeitgeschichte erlebt, über die man gut ins Gespräch kommen kann, er hat in dieser alten, vergangenen Zeit einen A l l t ag erlebt: Wie sah der aus? Wie hat er gelebt? Wo? Was hat man gekocht? Was hat man gespielt? Was hat man in der Freizeit getan? Wie ging es in der Schule, in der Ausbildung zu? Was für Musik war damals in? All dies sind Themen, die man auch gut zusammen mit anderen bereden kann und die Stoff für lebhafte Gespräche abgeben. Künstliche Gesprächssituationen – wie Therapiesitzungen oder Einzelgespräche – sind meist ein ungünstiger Rahmen, der schnell als zu nah erlebt wird und zum Versiegen des Gesprächs und zu Unwohlsein führt. Es ist meist einfacher, im Zusammenhang mit Tätigkeiten ins Gespräch zu kommen, beim Kochen, beim Putzen, beim Aufräumen, beim Haare-Frisieren, bei der Gartenarbeit, beim Waschen oder beim Spazierengehen. Von der persönlich erlebten Weltgeschichte ist der Schritt zur Person in dieser Zeit nicht so schwer. Oft bieten sich Fotos oder sonstige Erinnerungsstücke als Anknüpfungspunkte an. Setzt der Erinnerungs- und Erzählprozess erst einmal ein, ist es faszinierend mitzuerleben, wie viel Leben und Lebenserfahrung sich hinter der Fassade eines Langzeitpatienten verbirgt. Genauso wichtig wie die Beschäftigung mit der Vergangenheit ist die Auseinandersetzung mit der Gegenwart. Wie sieht der heutige Alltag aus, was ist darin wichtig und warum? Welche Bedürfnisse spielen eine Rolle? Als was sind die so oft direkt geäußerten Bedürfnisse nach Rückzug und Ruhe, Essen, Trinken und Rauchen zu verstehen? Wo zeigen sich im Alltag weiter gehende Wünsche, z. B. nach Anerkennung, Ästhetik, Sinn und Transzendenz? Beschäftigung mit dem beschädigten sozialen Netz – Trauerarbeit

Es heißt manchmal, dassman sich lieber nicht mit der Lebensgeschichte dieser Patienten beschäftigen soll, um nicht schmerzhafte Erinnerungen und ›schlafende Hunde‹ zu wecken. Es geht auch nicht darum, diese Hunde zu wecken, zu bohren, Dinge, die unter

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2.1 Menschen mit Psychosen

Verschluss gehalten werden, auszupacken. Aber die meisten Menschen tragen lebhafte, sie beschäftigende Erinnerungen an Menschen mit sich herum, die sie enttäuscht haben, mit denen etwas schief gelaufen ist, die sich zurückgezogen haben, mit denen es Ärger gab oder die einfach verschwunden sind, zu denen aus ungeklärten Gründen der Kontakt abgebrochen wurde. Häufig sind natürlich einige dieser Menschen gestorben, und wenn wegen der Hospitalisierung nicht die normalen Möglichkeiten des Abschiednehmens zur Verfügung standen, bleibt dieser Tod oft ein unabgeschlossenes Ereignis. Wenn man die Patienten ernst nehmen will, gehört dazu auch das Ernstnehmen dieser Verluste und die Bereitschaft, ein Gespräch darüber zuzulassen oder zu ermöglichen. Vieles wird sich nicht mehr entwirren oder wieder einrenken lassen. Aber es kann schon eine große Hilfe sein, jemanden zum Zuhörer zu haben, der akzeptieren kann, dasses solche Belastungen gibt. Manchmal kann es auch gut sein, gemeinsam ein Grab aufzusuchen. Erschließen von materiellen und Bildungsressourcen

Langzeitpatienten sind arm. Dies wird oft nicht wahrgenommen, weil man sie rundum versorgt sieht. In Wirklichkeit sind ihre Mittel weitaus eingeschränkter als die eines nicht kranken Sozialhilfeempfängers. Ein Bett ist keine Wohnung, ein Zweibettzimmer oder sogar ein eigenes Zimmer in einem Wohnheim auch nicht. Umso wichtiger ist es, zu klären, welche Ansprüche auf Unterstützung der Patient hat, welche Zuständigkeiten es gibt, ob eventuell der eingesetzte gesetzliche Betreuer einzuschalten ist und wie vor allem dem Patienten seine wirtschaftliche Situation transparent zu machen ist. Natürlich ist auch für Langzeitpatienten bezahlte A r b e i t interessant, und hier gilt es, die passenden Nischen und Arbeitsplätze, die seinen Fähigkeiten und Einschränkungen gerecht werden, herauszufinden. Auch Langzeitpatienten arbeiten gern, wenn ihnen die Arbeit liegt, wenn sie Sinn macht, wenn die Arbeit bezahlt wird. Das heißt für die Sozialpädagogin, mit dem Patienten zusammen zu klären, was er kann, was er einmal konnte, wo er früher Stärken hatte, wo er Erfahrungen hat sammeln können und wo sich dieses Wissen einbringen lässt. Es ist immer erstaunlich, was alles zu Tage kommt, wenn danach gefragt wird: vom Aufspielen zum Tanz bis hin zu genauen Kenntnissen chemischer Abläufe, lateinischer Formen, geografischer Verhältnisse oder praktische Kenntnisse aus früheren Arbeitsverhältnissen usw. Das alte Wissen ist immer ein Anknüpfungspunkt für das Weiterlernen, denn warum soll für chronisch kranke Menschen Fort- und Weiterbildung weniger interessant sein als für andere? Ein gutes Beispiel für Normalisierung durch Bildung und kulturelle I nt egr at i o n ist die H øj s k ol e für Psychiatriepatienten in Kopenhagen: Die Højskoler sind eine Spezialität des dänischen Bildungswesens; es handelt sich um Internate für Erwachsene, in denen man sich für eine gewisse Zeit gemeinsam mit den verschiedensten Problemen des Lebens auseinander setzt. Die Fächer Literatur, Geschichte, Lebenskunde und Gesang stehen immer auf dem Stundenplan. Die Højskole für psychisch Kranke in Kopenhagen wird von 350 Patienten besucht, die in ihren eigenen Wohnungen leben. Die meisten haben die Diagnose Schizophrenie oder Alkoholabhängigkeit. Die Diagnosen sind in der Schule nicht bekannt, die Lehrer sind Pädagogen und keine psychiatrischen Spezialisten. Der Unterricht findet jeden Tag von 9.30 bis 15.30 Uhr statt. Es werden die Fächer

2.1. 3 Soziale Arbeit mit Langzeitpatienten

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Dänisch, Geschichte, Deutsch, Englisch, Malerei, Zeichnen, Keramik, Kochen und Nähen angeboten. Bücher und Räume sind die gleichen wie für die ›normalen‹ Schüler, nur die Gruppen sind kleiner (6 – 8 anstatt 16 – 18), es gibt sogar Einzelunterricht. Die Unterrichtsorte sind über die ganze Stadt verteilt. Besonders wird auf Angebote am Abend und am Wochenende geachtet. Auch sportliche Aktivitäten wie Laufen, Schwimmen, Fußball, Badminton und Gymnastik werden vorgehalten. Lernen und Training von Alltagsfertigkeiten

Wenn ein Mensch jahrelang institutionell versorgt wurde, muss er erst davon überzeugt werden, dass es für ihn Sinn macht, dies wieder selbst zu tun. Der niederländische Psychiater Jan F O U D R A I N E (1976) beschreibt, wie er eine Langzeitstation von heute auf morgen zu einer Leb en ssch ul e umdefinierte, in der die Patientinnen nun Schülerinnen waren und alles selbst zu tun und zu lernen hatten. Sie wehrten sich zunächst mit Händen und Füßen gegen diese Veränderung ihres Patientenstatus, genauso wie das bisher sie versorgende Pflegepersonal, das fürchtete, seine Arbeitsplätze zu verlieren. Diese Lebensschule funktionierte erst dann, als alle Beteiligten bereit waren, ihre alten Rollen zugunsten neuer und offener Beziehungen aufzugeben. Motive fürs Lernen sind die Anerkennung für das gelingende Tun und die Lust daran; die Erfahrung, etwas zu können und beizutragen, was Bedeutung und Sinn gibt; die Möglichkeit, selbst Entscheidungen zu treffen und Verantwortung zu tragen; die positive Veränderung des Selbsterlebens; die Erfahrung, dass etwas gestaltet werden kann und dassdas eigene Handeln Konsequenzen hat; ebenso wie die Erfahrung, dasses nützlich ist, sich auf bestimmte Weise zu verhalten, dass es beispielsweise durchaus Vorteile hat, umsichtig mit den eigenen Ressourcen oder denen der Einrichtung umzugehen. Aber auch die An gs t , bei zu viel Selbstständigkeit die Unterstützung zu verlieren, Veränderungen heraufzubeschwören, die gewohnten Sicherheiten aufgeben zu müssen und plötzlich allein dazustehen, ist nicht verwunderlich. Dann gilt es zu klären, ob die Veränderung zumutbar und ein neuer, langsamerer Anlauf zu versuchen ist oder ob das Verharren nicht auch berechtigt und zu akzeptieren ist. So kann es nach einem langen und arbeitsreichen Patientenleben in einer Institution auch ein gutes Recht sein, menschenwürdig versorgt zu werden. Exkurs:Psychiatrische Familienpflege

Psychiatrische Familienpflege war zu Beginn des 20. Jahrhunderts eine verbreitete Form der Unterbringung von psychiatrischen Patienten. Heute werden in einigen Regionen der BRD wieder Erfahrungen damit gesammelt. In Bonn wird die Familienpflege durch die Rheinische Landesklinik organisiert: Familien melden sich dort, wenn sie Interesse haben, einen Patienten aufzunehmen. Durch Auswahlgespräch und Hausbesuch wird die Motivation geprüft. Als günstige Motive haben sich Platz im Haus und finanzielle Interessen gezeigt, weniger günstig erwiesen sich karitative Motive oder der Wunsch, jemanden zu heilen. Ist eine Familie gefunden, wird ein geeigneter Patient gesucht. Früher waren das vor allem ältere Langzeitpatienten, heute werden auch immer öfter jüngere Patienten in Familien vermittelt. Nach einem unverbindlichen gegenseitigen Ken-

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2.1 Menschen mit Psychosen

nenlernen findet bei beiderseitigem Interesse ein Probewohnen statt, schließlich wird ein Familienpflegevertrag abgeschlossen, der Rechte und Pflichten der Gastfamilie, finanzielle Regelungen sowie eine Kündigungsklausel enthält. Ein multiprofessionelles Familienpflegeteam betreut Familien und Patienten in regelmäßigen Abständen. Zu Beginn finden einmal wöchentlich Hausbesuche statt, später nur noch alle zwei bis sechs Wochen. In der Klinik finden Sprechstunden für den Patienten statt. Der Kostenträger ist der überörtliche Träger der Sozialhilfe. Die Familie erhält eine monatliche Aufwandsentschädigung von 1642 DM (1999) für die Betreuungsleistung und den Lebensunterhalt des Patienten. Die gesetzliche Grundlage für die Finanzierung ist der § 103 Abs. 2 B S H G (Betreuung außerhalb einer Einrichtung). Die Patienten verbleiben im Status von Klinikpatienten und erhalten ein Taschengeld. Hinzu kommen die Personalkosten für das Betreuungsteam. Diese Lebensform hat sich inzwischen für eine Reihe von Langzeitpatienten als günstig erwiesen (K O N R A D u.a. 1993, H A R T M A N N 1996).

2. 1. 3. 2

Die sozialpädagogische Arbeit mit Herrn Lieb

Die sozialpädagogische Arbeit mit Herrn Lieb ist ein Beispiel für eine Einzelfallarbeit, bei der neben der Beziehungsgestaltung die Beschäftigung mit seiner Lebensgeschichte eine zentrale Rolle spielt. Hierüber können alte Bindungen wieder aktiviert und schließlich eine neue Lebens- und Wohnform gefunden werden. Arbeitsauftrag und Erstgespräch – Herr Lieb wird zum »Fall mit«

Aus der wöchentlichen T eam bes pr ec hun g zwischen Pflegepersonal, Sozialarbeiter und Psychologin in der Wohngruppe von Herrn Lieb war folgender Arbeitsauftrag an Jutta Fröhlich ergangen: Sie sollte versuchen, Kontakt zu dem geschäftig-einsamen Mann zu bekommen, und dabei auch der Frage nachgehen, ob eine weiter gehende Ent hos p i t al i s ie rung vorstellbar wäre. Jutta sollte regelmäßig Zeit mit Herrn Lieb verbringen und über ihre Erfahrungen im Team berichten. Die erste Begegnung fand im Flur der Wohngruppe statt, Jutta wurde dort durch eine Schwester vorgestellt. Jutta verstand die indirekte Art der Kontaktaufnahme – kein Blickkontakt und hektische, scheinbar unpassende Mitteilungen – als Hinweis darauf, dasssie ihm nicht zu nahe kommen dürfe. Ein Gespräch im Büro erschien ihr nicht sinnvoll. So fragte sie, ob sie ihn nicht auf einem seiner nächsten Spaziergänge in die Stadt begleiten könne, man könne dann ja auch in ein Café gehen. Das Erstgespräch fand so während dieses Spaziergangs statt. Jutta stellte sich ausführlich vor, beschrieb ihren Auftrag und vereinbarte mit ihm, sich regelmäßig an einem Nachmittag zu einer bestimmten Zeit zu treffen. Herr Lieb zeigte Interesse an dieser Abwechslung, aber auf Fragen antwortete er meist nur kurz. Jutta musste die Informationen wie ein Mosaik zusammensetzen. Sie merkte bald, dass es galt, präsent zu sein, aber nicht zu nah, und dass Herr Lieb sie aufmerksam beobachtete und sich alles merkte, was sie ihm erzählte. Beim E r s tg esprä ch handelte es sich also um eine Reihe von Gesprächssituationen im Rahmen von gemeinsamen Aktivitäten, bei denen die zentralen Fragen »Was will Herr

2.1. 3 Soziale Arbeit mit Langzeitpatienten

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Lieb? Sind Veränderungen seiner Lebenssituation möglich?« gelegentlich direkt, meistens aber indirekt gestellt wurden. Herr Lieb signalisierte, dass er gern mit Jutta einen Ausflug zum See machen würde und dass er sich nichts sehnlicher wünschte, als in der Familie seiner Nichte im Heimatdorf zu leben (vgl. 3.2.1.2). Inventarisieren

Jutta sammelte Informationen. Man könnte sagen, dass sie in gewisser Weise phänomenologisch vorging, denn sie interessierte nun alles, was Herr Lieb erzählte und nicht erzählte, was er tat, alles, was mit ihm zu tun hatte. Dabei ging es um scheinbar ganz nebensächliche Dinge: Sie beobachtete, wie Herr Lieb sich verhielt im Umgang mit ihr, mit dem Pflegepersonal, mit seinem Zimmernachbarn; wie er mit sich selbst, seinem Äußeren umging; was er gerne aß und trank, wenn sie ins Café gingen; wen er grüßte, wenn sie durch die Klinik gingen; wer ihn grüßte; wie er sich in der Stadt orientierte; was er sammelte, welche Bücher und Broschüren ihn interessierten; wie er mit seinem Geld umging; wann er sprach, wann er Gespräche abbrach, wann er Themen wieder aufgriff; in welchen Situationen seine Mimik sich veränderte. Sie besuchte ihn am Arbeitsplatz, sprach mit seinem Chef, mit den Schwestern, mit dem Team und studierte die Akte. Bei ihren selbstreflexiven Betrachtungen versuchte Jutta, sich über die Gefühle, die Herr Lieb in ihr auslöste, klar zu werden. Sie spürte eine starke Sympathie, aber es befremdete sie auch, wie wenig er von sich aus für eine Beziehung zu tun schien und stattdessen mit Sachen, die er sammelte, beschäftigt war. Analysieren

Was war nun der Sinn, der sich aus all diesen beobachteten Phänomenen l e b e n s w e l t her me neut i s ch erschließen ließ? Herr Lieb richtet sein Leben so ein, dass er, wo möglich, Menschen aus dem Weg geht. So hat er keine Freunde oder nähere Bekannte. Aber seine noch lebenden Angehörigen bedeuten ihm viel, und er hat liebevolle, warme Gefühle für deren Kinder. Er hat viele überraschende Interessen und Fähigkeiten und kann sich gut in der Großstadt auf gewohnten Pfaden orientieren, er ist pünktlich und zuverlässig. Seine Mimik ist meist unbewegt, Gefühle werden aber doch spürbar, z. B. wenn er hektisch wird, kann das etwas mit Angst zu tun haben oder wenn er Kontakte oder Gespräche abrupt abbricht, jemandem aus dem Weg geht und durch ihn hindurchsieht, kann das als eine Art verborgener Aggression erlebt werden. Auch Freude kann er zeigen, gutes Essen genießen und sich bedanken. Jutta Fröhlich stellte einige H y po th e sen auf, die ihr das V er ste hen v on Herrn Lieb einfacher machten: † Durch das Anstaltsleben ist er in gewisser Weise unsozial geworden: Niemand hat nach ihm gefragt, er hat sich eingefügt, sich seine eigene Welt geschaffen und dabei auch übliche soziale Umgangsformen verlernt. † Er hat seine Methoden gefunden, Anerkennung zu erlangen und sein Selbstwertgefühl zu stärken: Seine intellektuelle Kauzigkeit unterscheidet ihn von den anderen,

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2.1 Menschen mit Psychosen

seine Andersartigkeit macht ihn stolz. Zuverlässigkeit und Pünktlichkeit wurden immer honoriert. † Seine Gefühle dürfen nur ›auf Sparflamme kochen‹: Er meidet Situationen, die in ihm stärkere Gefühle hervorrufen könnten, vielleicht hat er zu viele Enttäuschungen erlebt, vielleicht kann er Gefühle überhaupt nicht ertragen. † Seine Einsamkeit schützt ihn vor überfordernden Emotionen: Es ist ihm wichtig, Abstand zu haben, als brauche er diesen als Schutz. † In seinen Interessen zeigt sich seine Beziehungssehnsucht: Geografie und Königsfamilien müssen eine tiefere Bedeutung haben. Geografie, Landkarten – eine Wissenschaft, die Orientierung ermöglicht? Königsfamilien: Einblick in familiäre Beziehungen, Auseinandersetzung damit, Identifikation mit einzelnen Mitgliedern? † Seine Entwicklung wurde im Alter von 20 Jahren durch die Erkrankung und die nachfolgende Hospitalisierung in manchen Bereichen eingeschränkt. Jutta Fröhlich vertiefte ihre Verstehensmöglichkeiten, indem sie sich Herrn Liebs Familiensystem zuwandte. Sie beeindruckte die herzliche Nähe der Familie der Nichte einerseits und das kühle Verhalten des Bruders, das abweisende Verhalten der Schwägerin sowie auch die Unmöglichkeit, hierüber in ein Gespräch zu kommen, andererseits. Sie spürte irgendetwas, dem alle stumm, aber entschieden aus dem Weg gingen. Hier gab es ein Geheimnis und keine offene Kommunikation. Prioritäten setzen

Das Nahziel, das sie sich mit Herrn Lieb zusammen setzte, waren die gemeinsamen Unternehmungen, um sich kennen und miteinander umgehen zu lernen. Mittelfristig sollte geklärt werden, ob das soziale Netz zur Familie sich wieder ausbauen ließ. Dies zu knüpfen war das Fernziel, dem eine Reihe vorbereitender Schritte für das Leben in einer Familie mit Kindern vorausgehen müssten. Handeln

Da Herr Lieb es nicht gewohnt war, mit jemandem nur zu sprechen, ließ sich Jutta Fröhlich von Anfang an auf gemeinsames Tun ein. Da Herr Lieb viel unterwegs war und sich gern mit Geografie beschäftigte, bot sich dies als Berührungsbereich an: Herr Lieb konnte der Führer sein. Methodisch orientierte sie sich am Konzept der Handlungsforschung und machte mit Herrn Lieb, weil es ja um das persönliche Kennenlernen und um »persönliche Landkarten« ging, biografisch begründete Reisen an wichtige Orte des jetzigen oder früheren Lebens. Wir haben diese Methode als Soziogeografie beschrieben (s. 3.2.1.2). Hierbei ließen sich alte Fähigkeiten wie Karten- und Fahrplanlesen reaktivieren, aber auch soziale Fähigkeiten wie ordentlich anziehen, Konversation machen, essen gehen, telefonieren lernen und üben. Jutta achtete immer darauf, Herrn Lieb nichts abzunehmen, was er selbst tun konnte, ihn dabei aber nicht zu überfordern, ihn nicht zu lange auf etwas warten zu lassen, die Spannung nicht zu groß werden zu lassen, pünktlich loszufahren und zurück zu sein. Sie hatte verstanden, wie nötig die Sicherheit des Alltags für ihn war. Ihr war es aber auch wichtig, ihm Rückmeldungen über ihre Befindlichkeiten und Eindrücke zu geben. So hatten sie zunehmend gemeinsame Themen.

2.1. 3 Soziale Arbeit mit Langzeitpatienten

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Evaluation

Der Erfolg der Arbeit wurde auf ganz verschiedenen Ebenen überprüft: Jutta Fröhlich holte sich regelmäßig Rückmeldungen bei Herrn Lieb. Wie erlebte er die Unternehmungen? Wie erlebte er Juttas Vorgehen in dieser oder jener Situation? Im Team wurden Veränderungen und Beobachtungen besprochen. Hier fiel vor allem auf, dass Herr Lieb begann, mehr auf sein Äußeres zu achten, besonders an den Tagen, an denen Jutta Fröhlich erwartet wurde. Außerdem bemerkte man, dass er manchmal einer Schwester etwas von seinen Erlebnissen erzählte. Er erschien kommunikativer. Dies sah man als einen Hinweis dafür, dass er sich, innerhalb gewisser Grenzen, sehr wohl auf andere Menschen und ihre Erwartungen einstellen könne. Dies wäre eine günstige Voraussetzung für das Leben in einer Familie. Herr Lieb wird zu einem »Fall für« und bleibt ein »Fall mit«

Im Team war man auf den Gedanken gekommen, dass Herr Lieb ein typischer Fall für die Fami l i e n pf l e ge sein könnte. An den Diskussionen waren außer den Betreuern der Wohngruppe auch der Sozialarbeiter und die Psychologin beteiligt, einige Male auch der zuständige Arzt. Man trat in eine neue Planungs- und Handlungsphase ein und führte neue, konkrete Gespräche mit Herrn Lieb: Soll man es versuchen? Was würde der Abschied von der Klinik bedeuten? Wie würde gegebenenfalls sein Alltag im Dorf aussehen? Herr Lieb war ja in all den Jahren zum Großstadtmenschen geworden, der hier seine Reviere, Trampelpfade und Nischen hatte. Parallel wurde der Kontakt zur Familie des Bruders und der Nichte aufgenommen: Beide Familien mussten einbezogen werden, auch wenn Herr Lieb bei der Nichte wohnen würde. Der Bruder und seine Frau sollten auf jeden Fall mit der Rückkehr einverstanden sein. Mit der Nichte und ihrem Mann wurde über die Rahmenbedingungen der psychiatrischen Familienpflege gesprochen, über die konkrete Unterbringung, den Betreuungsaufwand, die Finanzierung, die Medikamente, die Besonderheiten und damit eventuell verbundene Probleme, aber auch über die weitere Betreuung und Beratung der Familie durch den Sozialarbeiter der Klinik und die weitere Behandlung von Herrn Lieb. Jutta Fröhlich und der Sozialarbeiter führten in den folgenden Monaten mehrere Gespräche mit beiden Familien, zum Teil ohne, zum Teil zusammen mit Herrn Lieb. Alles war zeitaufwendig. Besonders skeptisch war die Schwägerin, die Angst vor dem ›Verrückten‹ in ihrer Familie hatte. Die Nichte und ihr Mann hatten Lust, es zu versuchen. Sie hatten schon von sich aus mit dem Gedanken gespielt, sogar bei der Planung des Gästezimmers in ihrem Neubau an den Onkel gedacht. Die nächsten Schritte waren leicht: der Familienpflegevertrag zwischen Klinik und Familie, die Klärung weiterer Formalitäten, der Bericht über die Pflegefamilie, die konkrete Unterbringung im Haus, die Finanzierung durch den überörtlichen Sozialhilfeträger, die Nachbetreuung durch den Sozialarbeiter der Klinik. Schwieriger war der Abschied für Herrn Lieb. Man merkte ihm an, dass es ihm sehr schwer fiel, wegzugehen. Schließlich hatte er nun mehr als 30 Jahre auf dem Klinik gelände gelebt. Aber, warum sollte er nicht, wie andere Menschen auch, wirklich ins

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Rentenalter eintreten und sich noch einmal auf einen Wechsel einlassen? In der Wohngruppe erfuhr er viel Unterstützung durch das Team. Wichtig war es unter anderem, seine Schätze zu sondieren, die er in all den Jahren angesammelt hatte, und Besuchsmöglichkeiten zu besprechen. Schließlich gab es sogar eine kleine Abschiedsfeier, und er bekam ein englisches Wörterbuch geschenkt. Herr Lieb hat sich nach anfänglicher Unruhe gut eingelebt. Der Sozialarbeiter der Klinik besucht ihn und die Familie einmal im Monat. Manchmal kommt auch Jutta Fröhlich. Dann sitzen sie zusammen in der Küche, trinken Kaffee und besprechen, was so ansteht. Herr Lieb freut sich über den Besuch. Er ist ein bisschen dicker geworden. Herr Lieb hat auch in der neuen Familie einige Dienste übernommen: Morgens holt er die Zeitung, er hilft in der Küche und fegt den Bürgersteig. Er und die Kinder kommen gut zurecht. Ansonsten macht er ausgedehnte Spaziergänge durchs Dorf, zum Friedhof und über die Ländereien seines Bruders.

Fragen und Übungen

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1 Welche Probleme könnte es für Herrn Lieb und seine Pflegefamilie geben? 2 Was würden Sie als Familienbetreuerin zum Umgang mit den Problemen vorschlagen?

2. 1.4

Menschen mit Psychosen, die in der Gemeinde leben: Zum Beispiel Julia

Haben wir mit Herr Lieb einen Menschen kennen gelernt, der wegen seiner Psychose zu einem in der Klinik lebenden Langzeitpatienten wurde, so wollen wir nun Julia auf ihrem Weg in die Gemeindepsychiatrie begleiten. Es gilt zu verstehen, welche psychosozialen Belastungen bei der Entwicklung der Psychose eine Rolle gespielt haben und in welcher Weise sich Julias Leben im Verlaufe ihrer Erkrankung im Netz des gemeindepsychiatrischen Hilfesystems veränderte und weiterentwickelte. Wir wollen uns zunächst mit ihrem Eintritt in die Psychiatrie – ›das erste Mal‹ – beschäftigen und dann untersuchen, wie ihre Situation sieben Jahre später aussieht.

2. 1. 4. 1

Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme Von außen gesehen

Die 35-jährige Julia wird erstmals in die psychiatrische Abteilung eines Allgemeinkrankenhauses eingeliefert. Anlass war, dass sie in einem Restaurant gegessen hatte und nicht bezahlen konnte. In dieser Situation beschimpfte sie den Kellner. Ihr rollendes »Rrr« und der leicht polnisch klingende Akzent gaben der Beschimpfung eine besondere Note. Dem Kellner erschienen nun plötzlich im Zusammenhang mit ihren verworrenen Formulierungen auch ihr übriges Verhalten und ihre Erscheinung ›verrückt‹: Dass sie barfuß war, hatte er zunächst wegen des schönen Sommerwetters hingenommen, und ihr bunt bemaltes Gesicht war ihm zwar aufgefallen, er hatte aber zunächst auch daran kei-

2.1. 4 Menschen mit Psychosen,die in der Gemeinde leben:Zum Beispiel Julia

nen Anstoß genommen, weil es zu ihrer etwas feen- oder hippiemäßigen Erscheinung ganz gut passte. Man hatte dann die Polizei benachrichtigt; und die merkwürdige Frau, die sich längst wieder beruhigt hatte, war, geheimnisvoll lächelnd, in das grüne Auto eingestiegen. Auch den Polizisten kam das Benehmen der hübschen Frau eher merkwürdig befremdend als kriminell vor. Sie stellten ihre Personalien fest, und sie gab sie ganz korrekt an, wie sich später überprüfen ließ. Die Polizisten vermuteten »Drogen«, und weil die Frau ihnen irgendwie hilflos erschien, brachten sie sie zur Klinik. Dem Dienst habenden Arzt erscheint die Frau auf den ersten Blick ›verrückt‹. Zwar beteuert sie ihm, dass es ihr noch nie so gut gegangen sei wie gerade jetzt, aber ihre Reaktion auf seine Frage nach der Bedeutung ihrer Gesichtsbemalung bestärkt ihn in seinem Gefühl: das könne man doch in ihrem Gesicht selbst nachlesen, sie selbst wolle es nicht vorlesen, denn – nach einem Blick in ihren Taschenspiegel – das sei ihr zu heikel. Im Übrigen wolle sie zum Meer, weil ihre verstorbene Tochter sie rufe, aber sie müsse auch noch ›unter die Haube kommen‹, deswegen könne sie vorläufig ruhig hierbleiben. Der Arzt formuliert nach einem längeren Gespräch folgenden Befund: »Wach, bewusstseinsklar und ausreichend orientiert. Der formale Gedankengang ist deutlich beschleunigt, ohne aktuelle inhaltliche Denkstörungen. Wahrnehmungsstörungen sind ebenfalls nicht direkt eruierbar, aber vielleicht doch vorhanden. Affektiv dysthym, in der Kommunikation läppisch, distanzlos, ›abgehoben‹, dann wieder verschlossen, zurückgezogen und misstrauisch. Psychomotorisch unruhig und getrieben. Keine akute Suizidalität.« Er stellt die Diagnose »akute Psychose unklarer Genese« und verordnet ein Neuroleptikum. Von innen gesehen

Julia erinnert sich später sehr gut an diese Situationen. Damals ist es ihr sehr schlecht gegangen. Sie lebte zu der Zeit, allein erziehend, mit ihrem dreijährigen Sohn Jonas und der einjährigen Albertine. Ein weiteres Kind, Anna, war drei Jahre zuvor im Alter von vier Jahren an einem Tumor verstorben. Sie hatte alles versucht, um nach außen hin ein geordnetes Leben zu führen und von sich ein souveränes, abgeklärtes Bild zu vermitteln. Aber in Wirklichkeit fühlte sie sich ganz klein, minderwertig, als Versagerin und völlig hilflos im Hinblick auf die Gestaltung ihrer Beziehungen zu Männern. Auch der Tod ihrer Tochter Anna beschäftigte sie sehr. Sie las Bücher von Kübler-Ross und dachte viel an den Tod, ans Sterben, an Verstorbene, an das Leben und die Lebendigkeit und an das Leben der Gestorbenen. Sie fühlte sich plötzlich wieder schuldig an Annas Tod und hatte das dringende Bedürfnis, sie zu suchen. Zunehmend stärker hatte sie auch das Gefühl, deutlich Annas S ti m me zu hören, die sie zu sich rief. Gleichzeitig beunruhigte sie die Vorstellung, dass andere ihre Gedanken lesen könnten. Noch einen Tag vor den geschilderten Ereignissen hatte sie nach langem Zögern einen Termin bei einem Psychotherapeuten wahrgenommen. Aber in diesem Gespräch hatte sie alle Kräfte aufgebraucht, um geordnet und überlegen dazustehen, und es war ihr nicht gelungen, etwas von ihrer eigentlichen Verfassung zu zeigen. Sie spürte eine starke Hemmung, dem Therapeuten etwas von ihrem inneren Erleben und den intensiven

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Wahrnehmungen mitzuteilen, wenngleich in der Gesprächssituation Annas Stimme deutlich zu vernehmen war. Sie hatte auch das Gefühl, dass der Therapeut nichts Rechtes mit ihr anzufangen wusste. An besagtem Tag konnte sie dann alles einfach von sich abfallen lassen, sie fühlte sich plötzlich frei und wie im R au sch. Wie durch einen Sog geriet sie immer mehr in diesen merkwürdigen Zustand. Sie hatte sich mit dem Vater ihres Sohnes Jonas getroffen, in den sie sich sofort wieder verliebt hatte. Obwohl er gerade aus dem Gefängnis kam, war sie überzeugt, dass er der Märchenprinz war – und sie die Prinzessin! Sie kannte Rauschzustände und Kontrollverluste, hervorgerufen durch Alkohol und Haschisch. Beides hatte sie in den letzten Jahren oft konsumiert, aber eher versteckt und mit schlechtem Gewissen. Der jetzige Rausch, ohne Drogen, war ganz anders. Sie brauchte sich nicht zu schämen und genoss es, so richtig verückt durch die Welt zu flattern. Sie fühlte sich ganz leicht und frei, war sicher, ihrer gestorbenen Tochter begegnen zu dürfen, wenn sie nur ihrer Stimme folgte. Auch die Bemalung stand in diesem Zusammenhang, als ein Zeichen – ein Zeichen ihrer göttlichen Auserwähltheit, aber auch als Erkennungszeichen für Anna. Von der Klinik gesehen

In der ersten Zeit in der Klinik zog Julia alle in ihren Bann, und so lässt sich ihr Fall am besten von dieser Gebanntheit her, den Beziehungsphänomenen, die sich beim Kontakt mit ihr einstellten, und der sich im Verlauf der Begegnungen mit ihr zusammenfügenden Lebensgeschichte darstellen. Julia hatte eine starke Ausstrahlung: rührend, kindlich, mal heiter, mal ernst, aber auch charmant und geheimnisvoll. Alle Mitglieder des Stationsteams interessierten sich für sie – sei es wegen ihrer Schönheit, wegen ihrer schlagfertigen Klugheit oder ihrer intuitiven Fähigkeit, andere zu verstehen. Auch ihre Sprunghaftigkeit im Gespräch hatte etwas Anmutiges. Dann aber löste sie mit ihrer zunehmenden ›Flippigkeit‹ immer mehr Verärgerung und gereizte Irritation aus, und schließlich wurden ihre Unruhe und die an Aggression grenzende Heftigkeit, mit der sie Forderungen stellte, unerträglich. Man versuchte, sie medikamentös ruhig zu stellen und auf Distanz zu halten. Als die Medikamente starke Nebenwirkungen hervorriefen, gelang es ihr, eine Reduktion der Dosis durchzusetzen, und sie brachte auch die behandelnde Ärztin dazu, sie auf die offene Station zu verlegen. Hier gab es zunächst aufwendige Verhandlungen um das Einhalten der Regeln, die ihrer Überzeugung nach für sie nicht nötig waren. Schließlich beruhigte sie sich und wurde ›vernünftig‹ und kooperativ. Bald wurde sie zu einer Art ›Mutter der Kompanie‹, denn sie sammelte die jungen Mitpatientinnen um sich, beriet und tröstete sie und half auch den Schwestern, wenn Not am Mann war. Sie wurde zu einer angenehmen Patientin. Aber sie blieb Patientin! Mit kurzen Unterbrechungen hielt sich Julia insgesamt etwa zwei Jahre lang in der Klinik auf. Gleichzeitig besuchte sie regelmäßig zwei verschiedene Selbsthilfegruppen. In der kurzen Zeit draußen stellte sie auch wieder Kontakt zum Psychotherapeuten her, ging wegen ihrer Medikamente zu einer Nevenärztin und nahm

2.1. 4 Menschen mit Psychosen,die in der Gemeinde leben:Zum Beispiel Julia

außerdem ambulant an der Soziogruppe des Sozialarbeiters in der Klinik teil. Auch die Kontakt- und Beratungsstelle der Arbeiterwohlfahrt suchte sie auf: Es schien für sie überlebensnotwendig zu sein, jederzeit und überall psychiatrische Helfer zu haben, an die sie sich wenden konnte. Diese hatten untereinander keinen Kontakt, wohl auch deswegen nicht, weil aufgrund Julias Mitteilungen der eine vom jeweils anderen keine allzu gute Meinung hatte: Eine Zeit lang war jeder Helfer davon überzeugt, nur er könne dieser Frau helfen, während die anderen sie nicht richtig verstünden. Wie war es zu diesen vielfachen Abhängigkeiten gekommen? Während des ersten Krankenhausaufenthaltes, als Julia noch sehr mit ihren Erregungen beschäftigt war, ist ihr kleiner Sohn Jonas aufgrund eines tragischen Unfalls ums Leben gekommen. Zunächst schien sie sein Tod gar nicht zu berühren. Sie blieb ganz ruhig, als man ihr dies mitteilte, und sprach nur von ihrer jetzigen Schwangerschaft, die gerade festgestellt worden war. Sie konnte entlassen werden. Irgendwie hatte sie alle dazu gebracht, daran zu glauben, dass sie dieses unfassbare Ereignis doch »ganz gut weggesteckt« hatte. Einige Wochen später allerdings wurde sie von Freundinnen im Zustand tiefster Verzweiflung wieder in die Klinik gebracht: Sie war voller Selbstanklagen, schrecklicher Angst, fühlte sich innen leer und schwarz, vernachlässigte ihr Äußeres und ihre kleine Tochter Albertine, sie hielt sich für eine Rabenmutter, die versagt hatte, schuld am Tod zweier Kinder war, schuldig auch wegen Fehlgeburten und Abtreibungen. Tatsächlich war die jüngste Schwangerschaft gerade durch einen Abort beendet worden. Julia löste nun bei allen viel Mitgefühl aus. Warum musste diese Frau so viel Unglück erfahren? Man wollte ihr helfen, und es wurde auch manche Unterstützung gebraucht: Es hatten sich inzwischen im Alltag viele Probleme aufgetan – Wohnungskündigung, Verschuldung, Klärungsbedarf mit Sozial-, Wohnungs-, Jugend- und Arbeitsamt und Absprachen mit Albertines Vater wegen ihrer Versorgung. Dass es ihr nun lange gar nicht besser ging, schob Julia auf die unzureichende, einseitig medikamentös ausgerichtete Behandlung in der Klinik, und so kam es zum Wandern zwischen den Einrichtungen, neuen Anläufen und Enttäuschungen. Die Helfer taten ihr Bestes, fühlten sich aber immer wieder hilflos und ohnmächtig angesichts der Schwere der Symptomatik und der harten Schicksalsschläge. Wegen dieser H i l f l osi g kei t waren sie auch nicht unbedingt böse, wenn sie woanders Hilfe suchte.

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Die Lebens- und die Krankengeschichte – Erster Teil Die Lebensgeschichte, wie Julia sie erzählt

Ihre Eltern lebten in Polen und waren noch nicht verheiratet, als sie geboren wurde. Bis sie etwa zweieinhalb Jahre alt war, zog die Großmutter sie groß. Die Eltern hatten inzwischen geheiratet und ein 18 Monate jüngerer Bruder war dazugekommen. Der Vater war Stahlkocher. Zu Hause ging es autoritär zu, der Bruder schien in der Familie immer mehr zu gelten als sie. Die Mutter war kalt, versorgte vor allem den Vater und war von diesem ganz abhängig, häufig war sie depressiv. Später tranken beide Eltern, auch der Bruder war jahrelang alkoholabhängig. Als sie elf war, siedelte die Familie in die Bundesrepublik über.

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2. 1 Menschen mit Psychosen

In die Schule ging sie gern, bekam aber von zu Hause wenig Unterstützung. Sie schaffte es bis zur Fachoberschule. Einige Jahre später machte sie auf dem zweiten Bildungsweg das Abitur. In ihrer Kindheit bestand die einzig gute Beziehung zur Großmutter, zu der sie bis zu deren Tod vor einigen Jahren Kontakt hatte. In ihrer Pubertät begannen sexuelle Übergriffe durch einen Onkel, der sie »begrapschte«. Zwischen ihrem 15. und 18. Lebensjahr kam es zu einer sexuellen Beziehung zwischen ihr und dem Onkel. Sie erlebte dies gespalten: einerseits demütigend und schuldhaft, andererseits war es etwas Exklusives, sie aus der Gruppe der Gleichaltrigen Heraushebendes. Die Tante wusste von der Geschichte, sagte aber nichts. Als sie später die Mutter einweihen wollte, reagierte diese vorwurfsvoll. Damals drehte sie das erste Mal durch. Sie hatte einen Freund, der sie unterstützte. Sie wurde von ihm schwanger und führte eine Abtreibung herbei. Es folgte eine chaotische Zeit, in der sie nach einer passenden Lebensform, nach stabilen Männerbeziehungen und nach einem Beruf suchte. In dieser Zeit lernte sie auch die beruhigendbelebenden Wirkungen von Alkohol und Cannabis schätzen. Die längste Beziehung zu einem Mann dauerte zweieinhalb Jahre. Ihre drei Kinder haben verschiedene Väter. Sie übte – meistens im Rahmen von »Arbeit statt Sozialhilfe« – eine Reihe von Jobs aus, am besten gefiel es ihr als Kinderpflegerin in einem Kinderheim, eine Zeit lang arbeitete sie in einer Frauenberatungsstelle, auch dort war sie gern. Eigentlich fühlte sie sich immer einsam. Die ständig wiederkehrenden Lebensthemen sind für sie die unpassenden und unzuverlässigen Männer, die Sehnsucht nach eigenen Kindern, die freiwilligen und unfreiwilligen Beendigungen von Schwangerschaften (zwei Abbrüche, drei Fehlgeburten, eine Totgeburt), der Tod ihrer Kinder, die Abbrüche ihrer Ausbildungen. Die Krankengeschichte aus den Klinikunterlagen

Im Gegensatz zu Herrn Lieb gibt es über Julia umfangreiche Unterlagen, die das Bemühen der Klinikteams dokumentieren, die Krankheit zu diagnostizieren, zu verstehen und zu behandeln. Zur Anamnese wird folgenden Fakten Bedeutung beigemessen: Depression der Mutter, Alkoholismus von Vater, Mutter und Bruder, Beginn ihres Alkoholkonsums mit 13 Jahren, Missbrauch durch den Onkel während der Pubertät, vermehrter Alkohol- und Haschischkonsum ab 18, mit 20 Jahren Suizidversuch und erster Krankenhausaufenthalt für einige Tage. Die damalige Diagnose hatte gelautet: »depressiver Versagenszustand bei Persönlichkeitsstörung«. Die Diagnose in diesen zwei Jahren entwickelte sich von »Akute Psychose unklarer Genese« zu »Depression, 1. Phase; Depression, 2. Phase«, zu »Akut maniforme Psychose«, zu »Schizoaffektive Psychose bei bekanntem Alkoholabusus«. Die Diagnose »schizoaffektive Psychose« wurde schließlich immer wieder gestellt, meist in Verbindung mit der Beschreibung der jeweiligen Gefühlslage, z. B. »schizoaffektive Psychose, depressives Bild« oder »schizoaffektive Psychose, manische Episode« (s. 2.1.7 und 2.1.6). Die Behandlung bestand immer aus verschiedenen Kombinationen von Medikamenten: Neuroleptika, Antidepressiva und schließlich einem Lithium-Präparat zur »Phasenprophylaxe« (vgl. 2.1.5.2). Es wurden auch psychotherapeutische Gespräche geführt, Mal-

2.1. 4 Menschen mit Psychosen,die in der Gemeinde leben:Zum Beispiel Julia

und Bewegungstherapie wurde angeboten, und der M i l i eut herap i e auf der Psychotherapiestation wurde viel Bedeutung beigemessen, weil es hier um das Zusammenleben ging, um Aktivierung und Verantwortungsübernahme, Auseinandersetzung mit Regeln usw. Immer war auch der Sozialdienst eingeschaltet, denn es gab viel zu klären und in Ordnung zu bringen. Am kontinuierlichsten geschah dies mit Hilfe des Sozialarbeiters Konrad Wenig in der Soziogruppe. Was die Ursache der Erkrankung betraf, konnte man mit der Vorstellung einer M u l t i Ka us al i t ät gut leben, denn es gab im Leben von Julia wirklich eine Reihe von traumatisierenden Erfahrungen; auch der Alkohol- und Haschischkonsum war verständlich im Zusammenhang mit der Verwirrung, die die Beziehung zum Onkel ausgelöst haben musste, zudem war der Griff zum Alkohol als Beruhigungsmittel etwas, was sie in ihrer Familie kennen gelernt hatte. Haschisch und Alkohol konnte man, neben dem dramatischen und überwältigenden Chaos, das ihr Leben zu Beginn ihrer zwanziger Jahre beherrschte, auch als zusätzliche und mitauslösende Belastungsfaktoren ansehen. Und doch gab es in allen Teams hinsichtlich der Bewertung dieser Faktoren regelmäßig Polarisierungen: Immer war da jemand, der auf die Eigendynamik der psychotischen Erkrankung hinwies und diese mit biologischen Prozessen im Gehirn in Verbindung brachte. Und wenn Julia nach kurzer Zeit zu Hause wieder mit einem »neuen Schub« in die Klinik kam, wurde dies mit diesen biologischen Prozessen in Verbindung gebracht. Somit wurde bei der Entlassung einer Weiterbehandlung durch die Nervenärztin mit Neuroleptika und Lithium eine große Bedeutung beigemessen. Mit dem Sozialarbeiter Konrad Wenig hatte sie viel über ihre finanzielle Situation und die beruflichen Perspektiven gesprochen. Sie konnten zusammen eine Menge klären, zumal die Klinik mitten im Ortsteil liegt und alle wichtigen Ämter zu Fuß zu erreichen sind. Als sie am Ende der zweijährigen Krankheitsepisode, die mit der eingangs beschriebenen Szene begann, nach vielen Beurlaubungen und Belastungserprobungen aus der Klinik entlassen wurde, stellte sich ihre Lebenssituation folgendermaßen dar:

2. 1. 4.3

Soziapädagogische Sicht auf Julia und ihre Lebenswelt Lebenssituation

Julia war es gelungen, trotz der langen Zeit im Krankenhaus ihre kleine Wohnung zu halten. Sie ist einfach, aber gemütlich, auch ein bisschen exotisch mit all den kleinen, liebevoll arrangierten Fundstücken und Kunstwerken. Die Wohnung ist ganz in der Nähe der Klinik. In diesem Viertel leben einige Bekannte und Freundinnen von früher, aber auch nicht wenige der Mitpatientinnen und Mitpatienten, die sie im Laufe der Zeit in der Klinik kennen gelernt hat. Alltag und Lebensführung

Julia hatte bei ihrer Entlassung eine Reihe von Beurlaubungen, auch während der Woche, hinter sich, so dass sich bereits eine Al l t ag sst rukt ur abzeichnete: Fixpunkte waren einerseits ein gemeinsamer Nachmittag in der Woche und alle 14 Tage ein Wochenende mit Albertine. Dies hatte sich einvernehmlich mit Albertines Vater,

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2. 1 Menschen mit Psychosen

der das Sorgerecht bekommen hatte, in mehreren gemeinsamen Gesprächen mit Konrad Wenig planen lassen; andererseits standen die verschiedenen Verpflichtungen, die sie als Patientin hatte, schon fest: ambulante Soziogruppe, an einem Abend eine Selbsthilfegruppe der Anonymen Alkoholiker, einmal im Monat Besuch bei der Nervenärztin für das Rezept und eventuelle Blutkontrollen, ein wöchentlicher Termin beim Psychotherapeuten. Auch Arbeits- und Sozialamtsbesuche mussten eingeplant werden. Sollte es mit dem Ausbildungsplatz bei einem Fotografen klappen, um den sie sich beworben hatte, wäre die gesamte Zeit schon so verplant, dass es richtig eng werden könnte: feste Arbeitszeiten verbunden mit Anfahrtszeiten im öffentlichen Nahverkehr, eine zweistündige Mittagspause, die irgendwo verbracht werden müsste, ein Tag Berufsschule in einer Nachbarstadt. Diese zeitliche Enge gefiel Julia, sie hatte das Gefühl, so ein Korsett zu brauchen; sie nahm sich aber auch vor, sich regelmäßig Zeit für sich zu nehmen, und stellte sich entspannte Wochenenden im Morgenrock vor, ausgedehnte Wannenbäder und lange Telefonate mit Freundinnen. Konrad Wenig fand diese Alltagsperspektive halbwegs realistisch, wenn ihm auch die Anforderungen, die die Ausbildungstätigkeit mit sich bringen würde, sehr hoch vorkamen. Andererseits hatte er Julia jetzt schon eine geraume Zeit stabil, tatkräftig und belastbar erlebt. Soziale Lage

Julia wird zunächst von Sozi a l hi l f e leben, d.h., sie hat monatlich 1200DM zur Verfügung. Zur Miete, 400 DM kalt, bekommt sie einen Wohngeldzuschuss von 50 Mark. Sie muss also sparsam leben. Julia hat nie über viel Geld verfügt. Ihre bisherigen Partner hatten alle keine festen Einnahmequellen. Auch bei ihr zu Hause ging es eher ärmlich zu. Die Mutter verdiente zusätzliches Geld durch Putzen. Luxusgegenstände, wie z. B. teure Schuhe oder eine besondere Handtasche, kennt Julia lediglich als Geschenke des Onkels, der sie damals sehr damit faszinierte. Bisher ist sie immer ganz gut mit wenig Geld klargekommen; ihre besonderen und interessanten Kleider hat sie in Second-Hand-Läden zusammengesucht; auch auf gesunde Ernährung hat sie geachtet und viel frisches Obst und Gemüse auf dem Wochenmarkt eingekauft, immer kurz vor Schluss, wenn alles billiger wurde. Obwohl ihre Eltern ihr als Mädchen keine qualifizierte Ausbildung zubilligen wollten, hat Julia mit viel Ehrgeiz versucht, weiterzukommen. Eine Zeit lang war sie sogar an der Universität immatrikuliert, um Erziehungswissenschaften zu studieren. Aber hier bekam sie wegen ihres bewegten Lebens überhaupt nichts auf die Reihe. Nun war ihr die Idee gekommen, eine Fotografen-Lehre zu machen. Bei ihrer Entlassung war ihr ein Ausbildungsplatz bei einem recht aufgeschlossenen Chef so gut wie sicher. Soziales Netz

Schon vor ihrer Erkrankung gehörte Julia zu einer alternativen Szene, die sich zwischen Bioladen, politischem Kulturzentrum, Frauencafé und Mutter-Kind-Gruppe bewegte. Einige Freunde und Freundinnen aus diesem Kreis hatten während der gesamten Klinikzeit zu ihr gehalten, anderen war sie zu verrückt erschienen, und sie hatten sich

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distanziert. Zur alten Szene wollte Julia nun wieder engeren Kontakt aufnehmen, mit dem festen Vorsatz, keinen Joint und keinen Alkohol mehr anzurühren. Tatsächlich war ihr das in den letzten zwei Jahren ohne große Schwierigkeiten gelungen, aber der wöchentliche Besuch der A A -G ruppe war ihr weiterhin wichtig, weil die Gruppe ihr so berechenbar und zuverlässig erschien. Gespannt war sie auf ihren neuen Chef und die Kollegen im Betrieb: Würden die sie für voll nehmen, würde es zu gleichberechtigten Beziehungen kommen? Neue Fäden im sozialen Netz hatte ihre Krankheit ihr beschert: die »Psychos«, M i t p at i en t i n nen und -patienten von der Psychotherapiestation meldeten sich regelmäßig, meist, um endlose Telefongespräche zu führen. Diese Beziehungen erlebte sie zwiespältig – einerseits wusste man mehr voneinander, als man jemals von »Nichtpsychos« erfahren hatte, andererseits gab es bei den Kontakten immer auch eine merkwürdige Beunruhigung, als wenn man unfrei wäre und augenblicklich eine bestimmte Rolle zu spielen hätte. Es waren aber die verbliebenen f ami l i ä ren Be zi e hu ng en vor denen sie regelrecht Angst hatte: Zwar freute sie sich auf die wöchentlichen Besuche von Albertine, aber wie würde das Kind auf sie reagieren? Zwar hatte Albertines Vater Julia unterstützt, wenn es ihm möglich war. Aber für Julia war die Vorstellung unerträglich, ihm mit seiner neuen Frau und dem Baby im Viertel zu begegnen. Wie würden die unvermeidlichen Konfrontationen mit dieser neuen Familie aussehen, wenn sie Albertine dort abholte oder irgendwelche Dinge gemeinsam besprochen und geregelt werden mussten? Und wie würde es Weihnachten werden? Einen ebenso bedrückenden Knoten im Netz bildeten Mutter und Bruder. Der Vater war zwischenzeitlich gestorben. Zum Bruder gab es manchmal ganz nahe und dann wieder lange Zeit gar keine Kontakte. Die Mutter hatte sie einmal in der Klinik besucht und vorwurfsvoll erzählt, wie schlecht es ihr selbst ginge. Julia konnte nur mit heftigem Groll an sie denken. Andererseits wohnte die Mutter in der Nähe ihrer Arbeitsstelle, und sie hatten schon davon gesprochen, dass sie ja die Mittagspause bei ihr verbringen könnte. Das wäre praktisch – doch unerträgliche Spannungen lagen schon in der Luft. Je näher die Beziehungen waren, umso stärker waren die Gefühle, die Julia zu überrollen drohten. Dagegen bot die Bioladen-Szene nette und unverbindliche Kontakte, und die Anonymen Alkoholiker gaben eine gewisse Sicherheit. Aber was sie sich eigentlich wünschte, war ein fester Partner, ein Mensch, der sie richtig gern hatte. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

Julia hat ein ›gewinnendes Wesen‹, das ihr schon seit frühester Kindheit geholfen hat, Menschen für sich zu interessieren und für sich einzunehmen – sei es die Großmutter, seien es die Helferinnen und Mitpatienten in den Kliniken, seien es die Sachbearbeiter in den vielen Ämtern, mit denen sie etwas zu regeln hatte. Es gelingt ihr, mit Hilfe ihres differenzierten sprachlichen Ausdrucksvermögens sich schnell und freundlich auf andere einzustellen; aber auch mit den kleinen Extravaganzen ihrer äußeren Erscheinung spricht sie andere Menschen an und macht sie neugierig. Mit sicherem Geschmack findet sie heraus, was ihr steht – seien es Haarfarbe und Frisur, seien es Schmuck, Strümpfe

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2.1 Menschen mit Psychosen

oder sonstige bedeutsame und wirksame Kleinigkeiten. Diese gestalterischen Fähigkeiten geben auch ihrer Wohnung ein kleines exotisches Flair. Sie kann auch für ihre Tochter Verantwortung übernehmen, z. B. Arztbesuche mit ihr machen und Termine im Kindergarten wahrnehmen. Hier sieht sie jedoch auch ihre Grenzen und ist froh, dass sie nicht tagtäglich zuständig ist; denn wenn etwas nicht in Ordnung ist, macht sie sich immer gleich extreme Sorgen. Mit den Anforderungen ihres Alltagslebens, das nicht einfach ist, kommt sie in normalen Zeiten gut klar, das heißt, dass sie bewundernswert haushaltet mit knappen finanziellen und zeitlichen Re sso urc en . Es gelingt ihr, sich für eine gewisse Zeit unter Anspannung all ihrer Kräfte im Leben einzurichten – bis sie nicht mehr kann. Dass sie sich dann Hilfe zu holen weiß, meist in der Klinik, könnte man ebenso als Fähigkeit ansehen. Mit diesen Fähigkeiten sind auch zum Teil ihre Interessen beschrieben: Sie gelten anderen Menschen, immer verbunden mit der Hoffnung, Anerkennung und Liebe zu finden. Wenn sie liest, was sie gerne tut, ist sie eigentlich immer auf der Suche nach Erklärungen und Erfahrungen anderer, die ihr weiterhelfen könnten. Biografien und populäre psychologische Literatur bevorzugt sie, kennt sich aus – von Alice Miller bis Anja Meulenbelt. Jetzt, zu Beginn ihres ›neuen Lebens‹ nach der langen Phase des Krankseins und des Lebens in Kliniken, hat sie viele Wünsche und Ziele: gesund sein, die Ausbildung schaffen, mehr Geld haben und – vor allem – endlich den richtigen Partner finden!

2. 1. 4. 4

Die Lebens- und die Krankengeschichte – Zweiter Teil Entwicklungen

Über zwei Jahre lang bewältigte Julia ihre Ausbildung, besuchte die Berufsschule und schaffte es, sich mit dem sehr engen zeitlichen und finanziellen Rahmen zu arrangieren. Ihre Leistungen in der Schule waren gut in den gestalterischen und technischen Fächern sowie in Deutsch und Politik, befriedigend bis ausreichend in Mathematik und Wirtschaft. Nie vorher in ihrem Leben hatte sie so kontinuierlich etwas für ihre Ausbildung getan. Aber oft ist es schwer genug gewesen: In der Schule war sie mit Abstand die Älteste und stand schon allein deswegen außerhalb, im Betrieb war sie sich nie richtig sicher, ob man sie wirklich ernst nahm, besonders vom Chef fühlte sie sich oft verletzt. Hingegen wurde die Beziehung zur Tochter Albertine selbstverständlich und stabil, was Julia sehr zufrieden machte. Was sie auch ganz gut schaffte, war, sich mit Albertines Vater und seiner neuen Familie zu arrangieren. Allerdings war die Begegnung mit der ›Normalität‹, in der jene Familie leben konnte, für Julia immer schmerzlich. Im psychiatrischen Hilfesystem nahm sie noch für einige Zeit die Soziogruppe von Konrad Wenig in Anspruch, die Nervenärztin und den Psychotherapeuten. Die ambulante Soziogruppe war als Fortsetzung der stationären Gruppe ein informelles Angebot von Wenig, das von entlassenen Patienten bei Bedarf genutzt werden konnte. Sie zog die Gruppe in der Klinik der Kontakt- und Beratungsstelle im SPZ vor: Die Besucher des SPZ erschienen ihr ›unnormaler‹, während in Wenigs Gruppe die ›Fitten‹ von der Psychotherapiestation zusammentrafen und ihre Erfahrungen über die versuchten Schritte

2.1. 4 Menschen mit Psychosen,die in der Gemeinde leben:Zum Beispiel Julia

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ins Leben austauschten. Außerdem kannte Wenig alle ihre Probleme. In der Gruppe brachte sie vor allem ihre Situation in der Schule und am Arbeitsplatz zur Sprache. Immer wieder überlegte sie mit den anderen, wie denn am besten mit den dauernd erlebten Ausgrenzungs- und Kränkungssituationen umzugehen sei. Die Nervenärztin verschrieb die Medikamente und nahm die erforderlichen Kontrolluntersuchungen vor. In der Klinik war Julia auf ein Lithiumpräparat eingestellt worden, das einem erneuten Schub vorbeugen sollte. Außerdem hatte Julia gelernt, selbstständig ein niederpotentes Neuroleptikum einzusetzen, wenn sie sich innerlich sehr angespannt fühlte oder nicht schlafen konnte. Der Besuch beim Psy cho t h era peut en war Julia sehr wichtig. Alltäglich war sie in der Begegnung mit anderen Menschen durch beunruhigende, manchmal überwältigende Gefühle belastet, und es gab vieles in ihrer Vergangenheit, was sie sich im Schutze von jemand anderem noch einmal anschauen wollte. Krise und Ausstieg

Es war ein besonders schöner Sommer. Aber angesichts dieser sonnigen Welt, in der es nur glückliche Paare oder Familien zu geben schien, kam Julia plötzlich wieder schmerzlich zu Bewusstsein, wie einsam sie war, wie armselig der alltägliche Kampf ums Überleben war, wie wenig sie bisher geleistet hatte, wie wenig bei all dem Einsatz herauskam, wie viel sie auch in ihrem Leben schon verdorben hatte. Alle anderen hatten es besser, packten ihre Koffer und durften sich etwas gönnen. Sie schleppte sich durch die Ferien. Dann bekam sie in der Berufsschule zwei Fünfer zurück, die Abschlussprüfungen rückten näher, und eine wahnsinnige Angst, diese niemals zu schaffen, überfiel sie. Der Chef machte ständig deutlich, wie unzufrieden er mit ihrer Arbeitsleistung war, und wenn sie in der Mittagspause zur Mutter zum Essen kam, gab es nur Vorwürfe und Enttäuschungen. Auch der Psychotherapeut war mit seiner Familie in die Ferien gefahren. Julia fühlte sich zu nichts mehr fähig, blieb morgens im Bett, aß und trank nicht mehr und rief niemanden mehr an. Dass tagelang auch niemand bei ihr anrief, zeigte ihr, wie verlassen und vergessen sie war. Sie hörte St i mm en , die sagten, dass dies die Strafe für den Tod ihrer Kinder sei. Irgendwann, an einem Wochenende, schleppte sie sich in die Klinik und bat um Aufnahme. Julia wurde als Notfall aufgenommen und blieb wieder für anderthalb Jahre in der Klinik. Sie selbst sagt, dass sie sich hier wie in einer Höhle verkriechen musste, so groß war ihre Angst, draußen als »schutzloses Nichts«, als »Wurm im Staub« vernichtet zu werden. Gleichzeitig war sie völlig hoffnungslos, nichts würde sie jemals wieder in Ordnung bringen können, nichts würde sie jemals wieder schaffen. Sie wurde mit der Diagnose »Depressiver Versagenszustand bei bekannter schizoaffektiver Psychose« erneut auf die Psychotherapie-Station aufgenommen und intensiv medikamentös versorgt, zunächst sogar mit antidepressiven Infusionen. Einige Mitglieder des Stationsteams kannten sie noch von früher. Es gab unterschiedliche Reaktionen auf sie: von mitfühlend-mütterlich bis zu einer leichten Ungeduld (»Schon wieder!«). Es kam zu abwehrenden Gegenreaktionen gegen ihr Anklammern, zu einem deutlichen Ärger über die Langwierigkeit der Behandlung und das als übertrieben empfundene Klagen. Das Konzept, das man versuchte durchzuziehen, war: intensive Pharmakotherapie

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2.1 Menschen mit Psychosen

und dem Bedürfnis nach Schutz und Abhängigkeit Raum zu geben, aber nur begrenzt. Es sollte so bald wie möglich ein Tagesklinik-Status angestrebt werden, und man wollte ihr die ›Flausen‹ austreiben, etwas Besonderes sein zu wollen; sie sollte sich abfinden, dass es Hochs und Tiefs im Leben gibt und dass vieles nicht zu ändern ist. Konrad Wenig war immer noch Sozialarbeiter im Team. Er wusste, was er zu regeln hatte: Die finanziellen Dinge mussten sofort geklärt werden, vor allem, um die Wohnung zu halten. Der Arbeitgeber musste informiert werden, ebenso der Psychotherapeut, und von Anfang an musste eine Besuchsregelung für Albertine gefunden werden. Er brachte Julia mit einiger Geduld dazu, die notwendigen Telefonate selbst zu führen. Als es Julia später besser ging, kam er sogar auf die Idee, mit Julia zusammen einen Termin beim Therapeuten auszumachen: Denn er wusste inzwischen, wie wichtig es Julia war, nach ihrer Entlassung ihren Behandlungsplatz behalten zu können. In diesem Gespräch wurde auch ein Modus gefunden, wie der Kontakt gehalten werden könnte, denn es war schon aufgefallen, wie scheinbar gleichgültig Julia eigentlich wichtige Beziehungen ruhen ließ, wenn sie in der »Klinik-Höhle« lebte: Julia würde dem Therapeuten regelmäßig einen kurzen Brief schreiben. Vor ihrer endgültigen Entlassung beriet sie sich mit ihrem Reha-Berater vom Arbeitsamt, und eine Sozialarbeiterin des Psychologischen Dienstes nahm Kontakt zu ihrem Arbeitgeber auf. Sie erreichten, dass Julia ihre Ausbildung wieder aufnehmen konnte. Neubeginn,Krise und Neuorientierung

Wieder folgte eine ganz gute Zeit, die länger als ein Jahr anhielt. Sie erzählte später, dass zwar vieles wie immer schwer gewesen sei, es sei ihr auch oft schlecht gegangen, aber sie konnte damit umgehen, mit Freunden sprechen, sich am Alltag festhalten. Sie wusste, dass sie durch die Paniksituationen durchmusste. Sie hatte sogar erstmalig die Gräber ihrer Kinder und ihres Vaters besucht und es irgendwie tröstlich gefunden, kleine Blumen einzupflanzen. Auch die verschiedenen Ferien hatte sie tapfer überstanden. Dann aber wurde sie hektisch und gönnte sich keine Ruhe. Sie hatte sexuelle Wünsche und war in Gedanken mit früheren Manien beschäftigt. Eine Zeit lang hatte sie ihre Medikation selbst erhöht, dann setzte sie sie ganz ab. Im Vergleich zu den schrecklichen Selbstzweifeln und Schamgefühlen der Depression hatte die Manie das Gefühl zu bieten, mit sich eins sein zu dürfen, zu wollen und zu können. Es war, als ginge ein Sog von den Erinnerungen aus. Schließlich verliebte sie sich; aber noch im ersten Glückszustand spürte sie schon die Enttäuschung. Gegen diese Enttäuschung hatte sie versucht, noch ein bisschen anzufliegen. Dass damit wieder das destruktive Chaos da sein würde, war ihr bewusst. Dann wurde sie mit sanfter Gewalt von einem Freund in die Klinik gebracht. »Sie hatte seit einigen Tagen stark abgehoben.« Sie hatte nicht mehr geschlafen, viel Geld ausgegeben und mit ihrem Chef gestritten. Sie sah lustig aus, im kurzen Kinderkleidchen, dessen Rock sie ständig kapriziös, wie um sich Luft zuzufächeln, hochhob. Die Haare waren ganz kurz geschoren, der Mund riesengroß geschminkt, was ihr einen tragischen Ausdruck verlieh. Sie weinte und lachte, sie hat sich mit Vater und Mutter versöhnt, die waren zwar hart gewesen, aber sich und ihr doch irgendwie treu, die Versöhnung ist Gottes

2.1. 4 Menschen mit Psychosen,die in der Gemeinde leben:Zum Beispiel Julia

Werk. In der Klinik ließ man Julia weitgehend in Ruhe, aus der Erfahrung heraus, dass sie bald wieder runterkommt. Sie konnte relativ schnell – nach zwei Monaten – entlassen werden. Aber natürlich konnte nicht alles so weitergehen wie zuvor. Als Erstes musste sie ihre Berufspläne ›herunterfahren‹. Die Arbeitsstelle musste sie aufgeben, denn der Chef konnte die langen Fehlzeiten nicht akzeptieren. Wenig und der Sachbearbeiter im Arbeitsamt rieten ihr, die Rente zu beantragen. Die ausstehenden Abschlussprüfungen ihrer Ausbildung wollte sie dennoch als Externe ablegen. Dies konnte sie selbst mit der Berufsschule klären. Auch hatte sie die Möglichkeit, stundenweise in einem Betrieb als Aushilfskraft zu arbeiten. Alles war ein bisschen kleiner geworden. Julia ist inzwischen über vierzig. Ihre Haare sind schon grau geworden. Sie sieht erwachsen aus, eine erfahrene Frau. Sie ist überzeugt davon, sowohl eine schwere Krankheit zu haben als auch, wie alle Menschen, eine Fülle von Aufgaben und Schwierigkeiten, die sie zu lösen hat. Wie wird es weitergehen?

Fragen und Übungen

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10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Jahre

1 Tragen Sie auf dieser Achse die schulischen, Ausbildungs- und Arbeitsphasen ein. 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Jahre

2 Tragen Sie auf dieser Achse die Ereignisse im Zusammenhang mit ihren Kindern ein. 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Jahre

3 Tragen Sie auf dieser Achse die Zeiten Ihrer Krankenhausaufenthalte ein. 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 Jahre

4 Orientieren Sie sich an einem entwicklungspsychologischen Konzept. Markieren Sie entlang dieser biografischen Entwicklungslinie die entsprechenden Entwicklungsphasen und tragen Sie die Situationen und Ereignisse ein, die Julias Entwicklung belastet haben könnten. Welche Spuren könnten diese Erfahrungen bei ihr hinterlassen haben? 5 Orientieren Sie sich an Ciompis Modell zur dreiphasigen Entwicklung der Schizophrenie (2.1.5.1) und überlegen Sie, welche Erfahrungen von Julia in den jeweiligen Phasen eine Rolle gespielt haben könnten: Was könnte zu ihrer Vulnerabilität beigetragen haben, was könnten ihre Stress-Faktoren sein, welche Bewältigungsstrategien stehen ihr zur Verfügung?

2. 1. 5

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

Julia hat im Laufe ihrer P at i e nte nk ar ri er e verschiedene Diagnosen bekommen. Das ist nicht untypisch und zeigt, wie schwer es für den psychiatrischen Diagnostiker ist, Ordnung in die Vielfalt ›ver-rückten‹ menschlichen Erlebens und Verhaltens zu brin-

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2.1

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2.1 Menschen mit Psychosen

gen. Wir wollen uns in diesem Kapitel, anknüpfend an Herrn Lieb und die psychotischen Langzeitpatienten (2.1), ausführlich mit dem Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungsmodell zur Beschreibung des Verursachungsgefüges schizophrener Psychosen beschäftigen. Es wird heute von vielen psychiatrisch Tätigen, aber auch von Betroffenen und Angehörigen geschätzt, weil es verschiedene Einzelfaktoren integriert und eine Reihe von Ansatzpunkten zur Hilfe für diese Patienten bietet. Wir haben besonders die für die Soziale Arbeit mit diesen Patientinnen wichtigen psychosozialen Faktoren zusammengetragen. Wir stellen im Anschluss daran die affektiven Psychosen und die schizoaffektiven Psychosen dar. Es gibt Gemeinsamkeiten zu den Menschen mit schizophrenen Psychosen, aber auch Unterschiede, besonders hinsichtlich der Beziehungsdynamik, des sozialen Hintergrunds und des Verlaufs. Die folgende Skizze setzt die hier behandelten Psychoseformen zu einander in Beziehung:

Abbildung 13

Psychoseformen

PSYCHOSEN Schizophrene Psychosen

Affektive Psychosen Schizoaffektive Psychosen

Zum Schluss wollen wir uns allgemeinen Arbeitsprinzipien zuwenden und die sozialpädagogische Fallarbeit mit Julia beschreiben. Dabei findet das Case Management besondere Beachtung. Man kann also, um sich zur speziellen Problematik des »Falls Julia« weitere Informationen zu holen, zunächst in den Kapiteln »schizoaffektive Psychose« (2.1.7) und »affektive Psychosen« (2.1.6) nachlesen und sich dann dem nun folgenden Kapitel »schizophrene Psychosen« zuwenden, um die Auseinandersetzung mit Psychosen zu vertiefen. Diagnostische Kriterien für schizophrene Störungen s.Kapitel 2.1.2.1. Wo tauchen psychotische Menschen im Hilfesystem auf? – Einige Zahlen

Die Diagnose S ch i zophr eni e wird gar nicht so selten gestellt: Man geht von einer Lebenszeit-Prävalenz von etwa 1 % der Bevölkerung aus, d.h.: statistisch gesehen bekommt von 100 Menschen einer im Laufe seines Lebens diese Diagnose. In der Versorgungslandschaft der Gemeindepsychiatrie ist zunächst die wichtigste Anlaufstelle der niedergelassene N er ve nar zt : 31 % der Patienten, die wegen seelischer Störungen den Nervenarzt aufsuchen, erhalten hier eine Diagnose aus dem Bereich der endogenen Psychosen – 6 % erhalten die Diagnose Schizophrenie, 4 % schizoaffektive Psychose, 1 % Manie, 17 % Depression (B O C H N I K u.a. 1990). Von den Nervenärzten gibt es oft eine direkte Verbindung zur psychiatrischen Klinik. Meistens ist es der Psychiater, der Menschen in psychotischen Krisen in die Klinik einweist. In der Klinik sind

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

173

es etwa ein Viertel der aufgenommenen Patienten, die die Diagnose Psychose erhalten – 22 % Schizophrenie, 6 % affektive Psychosen (LVR 1993, vgl. auch 1.1.2.5).

In den So zi al ps ych i at ri sche n Ze nt ren werden im Allgemeinen keine Diagnosen gestellt. Es ist aber zu vermuten, dass es vor allem Patienten mit chronisch verlaufenden Depressionen und schizophrenen Psychosen sind, die hierher kommen. In den Bereichen Betreutes Wohnen und Häusliche Krankenpflege erhält der überwiegende Anteil der Patienten (61 %) die Diagnose endogene Psychose. Bei diesen statistischen Angaben fällt auf, dass der im ICD -10 nicht mehr aufgeführte Begriff der endogenen Psychose durchaus noch verwendet wird (vgl. 1.1.1.1). Es gibt weiterhin eine nicht unerhebliche Zahl von psychotischen Menschen, die überhaupt nicht im psychiatrischen Hilfesystem auftauchen. Thomas B O C K (1997) stieß auf viele Menschen, die sich mit ihrer Psychose irgendwie im Leben einrichteten, ohne dass sie psychiatrische Hilfe in Anspruch nahmen. Sei es, dass sie sich mit ihrer Besonderheit in einer passenden Nische – als Künstlerin, als »Kräuterhexe«, als »Berber« – einrichten konnten, sei es, dass sie in geschützter Isolation ihr Leben führten, sei es, dass sie ein Arrangement mit ihren Angehörigen treffen konnten.

2. 1. 5. 1

Die Lebens- und die Krankengeschichte

Lebens- und Krankheitsgeschichte sind untrennbar miteinander verwoben. Die Schizophrenie entwickelt sich ja nicht wie viele Infektionskrankheiten nach bestimmten Gesetzmäßigkeiten, sondern es handelt sich um einen Prozess, der gestaltet wird von Menschen mit bestimmten Erfahrungen und Möglichkeiten. Wir wollen versuchen, das Krankheitsgeschehen – so, wie es der psychiatrische Blick von außen erforscht hat – darzustellen, dies jedoch in Verbindung bringen mit dem, was die Patienten und ihre Angehörigen erleben und tun. Wir stützen uns dabei auf das V u l ne rab i l i t ät s - St r e s s-Be wäl t i gung smo del l des Schweizers Luc C I O M P I .

Abbildung 14

1 Prämorbide Vorphase

Langzeitverlauf der Schizophrenie in drei Phasen (nach C I O M P I 1984)

Biologische Faktoren

Psychosoziale Faktoren

Prämorbide Verletzlichkeit 2 Krankheitsausbruch

Zusätzliche Belastungen

Akute Psychose 3 Langzeitentwicklung

Völlige Heilung

Schwere Chronifizierung

2.1

174

2. 1 Menschen mit Psychosen

Dieses Modell stammt aus den frühen 80er Jahren und zeigt den Krankheitsprozess als multifaktorielles Geschehen mit unterschiedlichen Verläufen. Dieses Konzept stellt wegen seiner Komplexität einen Fortschritt dar gegenüber den bis dahin überwiegend eindimensionalen – entweder organisch-erblich oder psychologisch – orientierten Konzepten. Die Entwicklung einer besonderen Vulnerabilität

Unter dem Einfluss biologischer und psychosozialer Faktoren bildet sich eine besondere Vulnerabilität heraus, eine besondere Verletzlichkeit. Wenn die Bewältigungsmöglichkeiten bei bestimmten Belastungen nicht ausreichen, kann es zur akuten psychotischen Dekompensation kommen. Der auch gern zur Beschreibung der Vulnerabilität benutzte Begriff »Dünnhäutigkeit« macht sehr schön deutlich, was damit gemeint ist: eine Eigenschaft, die unter bestimmten Bedingungen zum Problem wird. Dieses Konzept wurde bereits in den 60er Jahren von Josef Z U B I N , einem amerikanischen Psychiater, entwickelt. Er sah die Vulnerabilität als die eigentliche Voraussetzung für die Entwicklung einer schizophrenen Episode an. Zubin baute diese Hypothese in den 70er Jahren aus. Inzwischen fand sie als Modellvorstellung eine weltweite Resonanz, Ciompis Modell bezieht sich darauf in direkter Weise. Zubin betont im Zusammenhang mit der Vulnerabilität die Bedeutsamkeit persönlicher und sozialer Faktoren: »Die Vulnerabilität kann latent bleiben, bis sie durch einen Stressor sichtbar gemacht wird. (...) Wenn wir das Vulnerabilitätsmodell betrachten, müssen wir auch die Wirkung von bestimmten modifizierenden Variablen beachten, wie die prämorbide Persönlichkeit, das soziale Netz und die ökologische Nische, in der die Person lebt. Falls diese günstig sind, werden sie die Episoden nicht zur Entwicklung kommen lassen, selbst bei einer hochvulnerablen Person nicht, die in eine auslösende Stresssituation gerät. Falls sie hingegen schädlich sind, werden sie die Episode mit auslösen helfen und verschlimmern. Eine einmal entwickelte Episode dauert nicht ein Leben lang, sondern geht vorüber und erlaubt dem Patienten, mehr oder weniger zum anfänglichen prämorbiden Status zurückzukehren. War der prämorbide Status gut, tendieren wir dazu, den Zustand des Patienten für gebessert oder geheilt zu betrachten. War der prämorbide Status jedoch schlecht, so neigen wir dazu, den Zustand des Patienten für ungebessert oder verschlechtert zu halten, selbst wenn die Episode zu Ende gegangen ist und der Patient zum prämorbiden Status zurückgekehrt ist« (Z U B I N 1989, S.19ff.).

Dieses Zitat veranschaulicht noch einmal, wie wichtig es ist, neben den Krankheitssymptomen, den lebensgeschichtlichen und sozialökologischen Kontext zu sehen, auch die primären Benachteiligungen, unter denen möglicherweise ein Mensch schon vor seiner Erkrankung gelitten hat (vgl. 1.2.1.1). Die Begriffe Vulnerabilität, Verletzlichkeit, Dünnhäutigkeit vermitteln die Vorstellung von einem besonders schutzbedürftigen Menschen. Die Neurowissenschaftler und psychiatrischen Schizophrenieforscher haben versucht, naturwissenschaftliche und psychologische Erklärungen zu finden. Sie erklären die Vulnerabilität als Störung der informationsverarbeitenden Funktionen unseres Gehirns. Diese Störung wird zum Problem, wenn bei bestimmten Belastungen die Kapazität des vulnerablen Menschen nicht aus-

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

reicht, um die von außen oder innen kommenden Reize aufzunehmen, zu ordnen, zu verstehen und zu bewerten und darauf angemessen zu reagieren. Es besteht weitgehend Übereinstimmung darin, dass es sich hier um eine A u f m e r k sam k ei t s s t ör un g handelt, eine besondere Ablenkbarkeit. Es stehen nicht wie sonst bei der Informationsverarbeitung Automatismen zur Verfügung, mit deren Hilfe wir Wahrnehmungen auswählen und hierarchisieren, ebenso wenig wie Gedächtnisleistungen, die die Informationen bestimmten Erfahrungen und Kontexten zuordnen. Diese Schwierigkeit kommt umso deutlicher zum Tragen, je komplexer die Reizsituation ist; und zwischenmenschliche Kontakte sind die verwirrendsten Situationen, denen sich ein Mensch aussetzen kann. So kann es kommen, dass jemand sich zwar ganz gut auf komplexe Arbeitsabläufe konzentrieren kann, aber völlig überfordert ist durch die kollegialen Kontakte am Arbeitsplatz, so dass die Rehabilitationsbemühungen scheitern müssen. Die Untersuchung der Vorgänge der Informationsverarbeitung im Gehirn ist Gegenstand der modernen Neu row i sse ns chaf t en, die die Ausbildung der neuronalen Strukturen untersuchen, die Entstehung von Assoziationsbahnen durch die Interaktion mit der Umwelt, die Prozesse der Reizverarbeitung, der Neurotransmission, die neurohormonalen Reaktionen. Die Forscher können sehr genau nachweisen und exakt messen, wie z. B. Kommunikationsschwierigkeiten der Eltern sich auf den Informationsverarbeitungsstil der Kinder auswirken oder in welcher Weise kritische Lebensereignisse bei diesen Patienten besondere Stressreaktionen hervorrufen (N U E C H T E R L E I N u.a. 1989). Psychologisch ausgedrückt besteht Vulnerabilität darin, dass gefühlsmäßig bedeutsame, verwirrende oder bedrückende oder kränkende Erlebnisse nicht angemessen verarbeitet werden können, sondern Angst und Anspannung hervorrufen. Basisstörungen, die subjektive Seite der Vulnerabilität

Was erleben die Patienten? Hiermit haben sich die Bonner Psychiater H U B E R und G R O S S sowie die Psychologin S Ü L L W O L D beschäftigt und das Konzept der Basisstörungen entwickelt (S Ü L L W O L D / H U B E R 1985). Bei interessiertem Nachfragen können Betroffene eine Reihe subjektiver Beschwerden beschreiben, die sie vor und nach psychotischen Episoden mit produktiver Symptomatik oder auch in symptomfreien Zeiten bei sich wahrnehmen, die sie als bedrückend und beunruhigend erleben und die sie zu bestimmten Verhaltensweisen (Coping-Strategien) veranlassen. Sie schildern (W I E N B E R G 1995, S. 46) Basisstörungen als subjektives Erleben der schizophrenen Verletzlichkeit auf fünf Ebenen: † Störungen des Denkens Durcheinanderlaufen, Aufdringlichkeit von Gedanken; Ablenkung durch abwegige Einfälle; Überflutetwerden; Blockierung, Leere; Fremdheit (Inhalte nicht fixieren können) Folgen: Gefühl mangelnder Kontrolle über die eigenen Denkvorgänge; Versuch, die Störungen durch bewusste Selbstkontrolle zu bewältigen und nach außen hin zu verbergen † Störungen der Sprache Ausdruck: Verstümmelung von Worten, mangelnde Verfügbarkeit von Worten, unvollständige Sätze, andere Worte als beabsichtigt

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2.1

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2.1 Menschen mit Psychosen

Wahrnehmung: Mangelnde Entschlüsselung, mangelndes Sinnverständnis, gestörtes Behalten Folgen: Gefühle der Unsichertheit in Situationen, die die verbale Kommunikation einschließen; soziale Unsicherheit, Rückzug † Störungen der Wahrnehmung Allgemein: Unfähigkeit, Reize aus verschiedenen Sinnesbereichen zu integrieren Sehen: Farbveränderungen, Intensitätsveränderungen; Störungen der Figur-Grundwahrnehmung und der Größenkonstanz Hören: Intensitätssteigerung, Veränderung der Qualität von Tönen (Fremdheit) Leibgefühle: ungewöhnliche, fremdartige, bizarre Körperempfindungen Folgen: Gefühle der Überreizung, Überforderung; Rückzug, Abschirmung † Störungen der Gefühle Mangelnde Unterscheidbarkeit von Gefühlen, Gefühlsschwankungen, Gleichzeitigkeit sich widersprechender Gefühle Folgen:UnsicherheitgegenüberdemeigenenErleben;Verstimmung,Unlust(Anhedonie) † Bewegungs- und Automatismus-Störungen Blockierung von Bewegungsabläufen, nicht beabsichtigte Bewegungen, sich überlagernde Bewegungstendenzen, mangelnde Koordination; vormals ohne bewusste Aufmerksamkeit ablaufende Handlungen sind nur mit erhöhter Konzentration und bewusster Anstrengung zu vollbringen (z.B. Waschen, Anziehen, Telefonieren, Rad fahren) Folgen: Irritation, Unsicherheiten im Bewegungsablauf, Verlangsamung Das Bedeutsame an dieser Entdeckung ist, dass wir verstehen lernen, mit welch intensiven und oft beunruhigenden Erlebnissen Patienten beschäftigt sein können und wie viele Anstrengungen aufgewandt werden müssen, um damit umzugehen. Viele Patienten haben Erfahrung mit der bewussten Wahrnehmung der Basisstörungen und Umgangsmöglichkeiten dafür gefunden. In diesem Zusammenhang wird deutlich, wie eng Störung und Bewältigung zusammenliegen und wie wenig wir verstehen, wenn wir nur vom sichtbar werdenden Verhalten, z. B. dem Rückzug oder der Apathie, ausgehen. Immer wieder wird beschrieben, wie entlastet Patienten sind, wenn sie die Möglichkeit haben, über diese Basisstörungen zu sprechen und Erklärungen dafür bekommen. Allerdings ist dies ein Thema, über das Patienten lieber nach einem Klinikaufenthalt sprechen. Die Beschäftigung mit den für Außenstehende meist unauffälligen, subjektiv erlebten Veränderungen hat das Verständnis, aber auch die Hilfsmöglichkeiten erweitert. Die Basisstörungen sind nicht spezifisch für die Schizophrenie, sondern können unter Belastungen auch von anderen Menschen erlebt werden. Es gibt eine Verbindung zur ›Normalpsychologie‹. Es kann aber andererseits auch so etwas wie ein Übergang von Basisstörungen zu bestimmten psychotischen Symptomen festgestellt werden. Darüber hinaus wird der Kontext des Auftretens sichtbar: Psychotisches Geschehen zerreißt nicht, wie Psychiater früher annahmen, den Sinnzusammenhang des Lebens und überfällt den erblich belasteten Menschen aus heiterem Himmel, sondern es entwickelt sich in einem nachvollziehbarem Zusammenhang. Dieses Wissen spielt darum eine wichtige Rolle für Hilfen zur Vermeidung von Rückfällen.

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

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Biologische Faktoren

Heute wissen wir, dass genetische Faktoren nur bedingt eine Rolle spielen. Man geht davon aus, dass die erbliche Disposition eines Kindes nur unter ungünstigen Entwicklungsbedingungen zum Tragen kommt. Möglicherweise können aber auch vorgeburtliche oder perinatale Schädigungen eine Rolle spielen. Psychosoziale Faktoren

Wenn wir uns psychosozialen Faktoren zuwenden, geraten wir unweigerlich auf das schwierige Terrain von Schuld und S chu l dzuw ei sun g, von Versagen, Schadenszufügung, Verletzung, Gewaltausübung, Missbrauch der Kinder durch die Eltern, denn wir fragen ja nach belastenden, die Entwicklung beeinflussenden Beziehungen und Erfahrungen (vgl. 3.3.3.2). Dennoch war es ein Fortschritt, als Frieda F R O M M - R E I C H M A N N in den 50ern, beeindruckt durch das, was sie während der psychotherapeutischen Arbeit mit ihren schizophrenen Patienten erfuhr, den Begriff der » schi zo p hr eno ge n en Mut te r« prägte. Denn die Psychonalytikerin stellte damit die Erkrankung in einen lebens- und erfahrungsgeschichtlichen Zusammenhang, statt sie wie die damalige Schulpsychiatrie als einen unaufhaltsamen, erblich bedingten, organischen, zum Defekt führenden Prozess anzusehen. Heute wird dieser Begriff zu Recht abgelehnt, beschuldigt er doch lapidar die Mutter, die Verursacherin der Schizophrenie zu sein, so wie ›pyogene Bakterien‹ die Verursacher eines Eiterherdes sind. Diese Beschuldigung ist in ihrer einfachen Linearität und Totalität nicht nur unhaltbar, sondern auch sehr kurzsichtig. Sie negiert die Rolle des Vaters, verleugnet das Leid und die Last der Mutter und belastet die Beziehung zwischen dem Benutzer dieses Begriffs und der Mutter, so dass die notwendige Zusammenarbeit mit den Angehörigen nicht möglich ist. Es gilt also, die erlittenen Belastungen, über die unsere Patienten berichten, zu sehen und ernst zu nehmen, ohne uns das Recht herauszunehmen, als Richter aufzutreten und Schuldsprüche zu fällen. Bei Betrachtung der psychosozialen Faktoren ist es deswegen hilfreich, eine di al ek t i sc he Ha l t ung einzunehmen, mit deren Hilfe zum einen der Patient in den Blick genommen wird, der belastet wurde (Julias Beziehungsentwicklungen wurden durch das Weggeben nach der Geburt, die Trennung von der Großmutter und die Aufnahme in die Elternfamilie erschwert), zum anderen muss die Situation der Eltern gesehen werden, die sich selbst in einer schwierigen Lage befinden (z. B. war Julias Mutter sehr jung, nicht verheiratet, in ihrer katholischen Umwelt in Polen als ledige Mutter nicht akzeptiert und konnte sich, als das kleine Mädchen in ihre Familie kam, nicht empathisch auf ihre Bedürfnisse einstellen, als sie unglücklich, trotzig und eifersüchtig auf den kleinen Bruder war). Wenn wir versuchen, uns beide gleichzeitig vorzustellen, möglichst auch noch den Vater, den kleinen Bruder und die extrem schwierigen Lebensbedingungen einer Arbeiterfamilie im Polen der 60er Jahre, dann werden die Belastungen, die alle zu bewältigen hatten, deutlich und Schuldzuweisungen fallen schwer (vgl. 1.2.4.1). Betroffene in Psychose-Seminaren erzählen oft davon, dass sie sich bis ins Erwachsenen-

2.1

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2. 1 Menschen mit Psychosen

alter von den Eltern, von Vater oder Mutter auf unerträgliche Weise kontrolliert, gegängelt und bevormundet fühlten: »Nie durfte ich selbst etwas entscheiden, ich wusste gar nicht, was ich wollte und wer ich war! Aber ich hatte auch immer Angst, wegzugehen.« Mütter erzählen dann ihrerseits, dass sie sich immer Sorgen um ihr Kind machen mussten und nur für das Kind da waren, weil es immer so krank und hilfebedürftig war, Unterstützung brauchte und nie etwas von sich aus und allein tat. Dies sind Beispiele für enge, s y mbi o ti sc he B ezi eh ung en, die dadurch charakterisiert sind, dass der eine den anderen auf eine existenzielle Art braucht. Die Kinderpsychoanalytikerin Margret M A H L E R (1972) bringt die Psychose mit Störungen der symbiotischen Phase, also der ersten Lebensmonate, in Zusammenhang, die nicht befriedigend war, zu großen Spannungen führte und deswegen auch nicht wirklich aufgelöst werden kann. Psychose hat, nach Mahler, zu tun mit der nicht gelungenen Grenzziehung zwischen Mutter und Kind. Diese Annahme, dass Psychose etwas zu tun hat mit nicht aufgelösten, unbefriedigenden oder verzweifelt abgewehrten symbiotischen Verhältnissen, passt zu Beobachtungen der Kommunikations- und F am i l i enf orsc hun g, die die Interaktionsmuster in Familien mit schizophrenen Patienten untersucht. Die Besonderheiten, das muss immer wieder betont werden, gibt es nicht nur in diesen Familien und nicht in allen Familien mit einem schizophrenen Patienten. Aber man begegnet ihnen in der Praxis dann, wenn man sich vom Einzelnen der Familie zuwendet, nicht selten. Einige dieser familiären Phänomene, die aus ganz unterschiedlichen Forschungsbereichen stammen, sind: Die Beziehungsfalle: Gregory B A T E S O N (1956) beschrieb, wie das Kind ständig widersprüchlichen Botschaften ausgesetzt ist, z. B. kann die Mimik des Gegenübers etwas völlig anderes ausdrücken als seine Worte, ohne dass eine andere Person zur Verfügung steht, die entlastet, erklärt und bei der Orientierung hilft, und ohne, dass das Kind die Möglichkeit hat, nachzufragen und sich zu vergewissern: »Wie meinst du das?« Das Kind bleibt in Verwirrung, gleichzeitig gebunden und lernt nicht, seinen eigenen Wahrnehmungen zu trauen. Die gebundene Familie: Die Gebundenheit wurde bereits von der frühen Familienforschung (z. B. B A T E S O N 1956, W Y N N E 1958, L I D Z 1957; alle vertreten in B A T E S O N u.a. 1969) beschrieben. Damit ist eine starre Abschottung nach außen gemeint. Die Familie hat kaum Kontakte und lebt wie hinter einem Gummizaun. Andererseits gibt es innen oft keine sicheren Grenzen zwischen den Generationen, weil Konflikte und Widersprüche nicht geklärt werden können. Diese Art von familiärer Gebundenheit ist vielleicht einer der Gründe für die Schwierigkeit erwachsenener Menschen mit einer Psychose, eine Partnerschaft einzugehen. Die weiche Realität: Mit diesem Bild beschreibt der Heidelberger Familienforscher Helm S T I E R L I N (1981) das Klima in diesen Familien: Es gibt keinen Konsens über Regeln. Damit werden Konflikte vermieden, aber es herrscht Beliebigkeit und Unberechenbarkeit, was ständig zu Konfusionen führen muss. Expressed Emotions: Ein heute sehr verbreitetes und anerkanntes Konzept zur Charakterisierung des familiären Umfelds ist das Messen des EE -Indexes, d.h. der Intensität der in der Familie gegenüber dem Patienten zum Ausdruck gebrachten negativen Gefühle,

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

der »Expressed Emotions«. Dieser Index beschreibt das Niveau des gefühlsmäßigen Engagements, insbesondere ausgedrückte Feindseligkeit, Kritik und emotionales Überengagement. Dieses Konzept wurde vor allem von den englischen Psychiatern V A U G H N und L E F F ausgearbeitet. Familien, in denen ein niedriger EE gemessen wurde, geben dem Patienten die gewünschte Rückzugsmöglichkeit, tolerieren Verhaltensauffälligkeiten und hören mehr zu. Dort, wo der EE hoch ist, hat das erkrankte Mitglied weniger Autonomie und Handlungsspielraum, die Angehörigen reagieren eher gereizt, ängstlich und hilflos auf Veränderungen und störende Verhaltensweisen. In etwa der Hälfte der Familien mit einem schizophrenen Patienten wurde ein erhöhter EE gefunden. Die Rückfallgefahr ist in Familien mit hohem Niveau größer. Aber ein erhöhter EE-Index ist natürlich nicht die Ursache der Erkrankung. Wichtig ist auch zu wissen, dass der EE -Index in einer Familie nicht konstant ist, sondern sich vermutlich in Abhängigkeit vom Befinden des Patienten ändert. Ungünstige soziale Bedingungen: All diese Beziehungen entwickeln sich in Sozialräumen. Die amerikanischen Forscher H O L L I N G S H E A D und R E D L I C H (1975) fanden in ihrer berühmten Studie, die sie in den 50er Jahren zum Soz i al cha r akt er psychischer Störungen durchführten, die Diagnose Schizophrenie in der Schicht der gelernten und ungelernten Arbeiter sehr viel häugfiger als in den anderen Schichten. Aus ihren noch heute interessanten umfangreichen und detaillierten Lebenswelt-Beschreibungen der verschiedenen Schichten sollen hier einige Charakteristika der Schicht V (ungelernte Arbeiter) herausgegriffen werden: »Nur eine kleine Minderheit der Familienmitglieder nimmt aktiv am Gemeindeleben teil. Ihr gesellschaftliches Leben spielt sich zu Hause, auf der Straße oder in der Nachbarschaft ab. (...) Das Fernsehen stellt die wichtigste Freizeitbeschäftigung dar. Vergnügungen außerhalb der Wohnung werden bei kommerziellen Vergnügungen oder an öffentlichen Plätzen gesucht. (...) Der Existenzkampf stellt diese Leute täglich vor neue Probleme. Ihre Berufsqualifikation ist niedrig, ihre Arbeit wird armselig bezahlt, und sie verfügen über keinerlei Ersparnisse zur Überbrückung von Krisen. Die Erwachsenen ärgern sich darüber, wie sie von Unternehmern, dem Klerus, Lehrern, Ärzten, Polizei und Repräsentanten anderer Organisationen behandelt werden. Diesem Groll lassen sie zu Hause und in anderen Primärgruppen freien Lauf. Die Kinder übernehmen die feindseligen Einstellungen der Eltern und werden darin noch durch ihre eigenen Erfahrungen mit Vertretern höherer Schichten bestärkt: Feindseligkeit schafft weitere Feindseligkeit. Um überleben zu können, müssen Kinder und Erwachsene in Schicht V ihre Gefühle und Einstellungen unterdrücken, die folglich im Ausagieren gegenüber der Gesellschaft, Familienmitgliedern oder sich selbst zum Ausdruck kommen« (ebd., S. 86 f.).

Die soziale Ohnmacht, die existenzielle Unsicherheit, die soziale Isolation der z. T. brüchigen, unvollständigen Familien und das generelle Misstrauen nach außen werden als Belastungsfaktoren für das Familienmilieu deutlich. Es ist gut vorstellbar, dass in diesem sozialen Raum die Familie als Schutz- und Entwicklungsraum überfordert sein kann.

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2.1

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Vermutlich ist die Entwicklung von Kindern in diesen Sozialräumen eher durch Verlorenheit, existenzielle Verunsicherung, emotionale Instabilität, Reizüberwältigung und Mangelerfahrungen aller Art, Verwirrung und Ohnmacht bestimmt als woanders. Aber wieder muss betont werden, dass schizophrene Psychosen auch in anderen sozialen Schichten diagnostiziert werden, dass diese Lebensbedingungen nicht als die Ursache anzusehen sind, sondern nur als ein ungünstiger Rahmen. Auslösende Stressoren und die Dekompensation zur akuten Psychose

Die Stress-Faktoren, die das labile System des vulnerablen Terrains ins Ungleichgewicht bringen und den Dekompensationsprozess auslösen, der in die akute Psychose führt, sind nicht irgendwelche unspezifischen Belastungen. Sie sind aus bestimmten Gründen für eine bestimmte Person belastend, auch wenn diese Belastungen für einen Außenstehenden zunächst nicht nachvollziehbar sind. Die Ereignisse verursachen Stress, weil sie in der Wunsch-, Gefühls- und Konfliktwelt dieses Menschen eine Rolle spielen. Oft beziehen die Stressoren ihre psychologische Bedeutung daraus, dass sie im Hinblick auf Nähe- und Distanzwünsche unerträglich erscheinende Gefühle – seien sie liebevoller oder aggressiver Natur – auslösen. Neben den psychologischen Stressoren können aber auch Drogen wie Kokain, Weckamin, Marihuana und Alkohol das labile, vulnerable Terrain ins Rutschen bringen. Auch dies haben wir bei Julia gesehen. Sicher war es kein Zufall, dass sie gerade in der Zeit ihrer großen Verwirrung vesuchte, sich an der Subkultur der Haschischraucher zu orientieren. Dabei ist es gut vorstellbar, dass Basisstörungen durch die Haschischwirkung verstärkt wurden. Das Bild des labilen Terrains, auf dem etwas ins Rutschen gerät, beschreibt den Prozess ganz anschaulich: Denn es gerät etwas mehr und mehr, aber nicht unbedingt schnell, außer Kontrolle. Es handelt sich um einen Prozess, der sich über einen längeren Zeitraum entwickelt, sichtbar und spürbar sein kann, sowohl für den Patienten als auch für die Angehörigen: Der Spannungszustand äußert sich oft in Schlafstörungen, Ruhelosigkeit, Konzentrationsstörungen, Interesseverlust und Depressivität. Diese unspezifischen Störungen können die Qualität von Frühwarnzeichen haben, auf die man mit dem Ziel zu entlasten, reagieren kann (s.Psychoedukation, 3.2.2). Die a ku te Ps ychose ist der Zustand, der durch die bei Herrn Lieb benannten ICDKriterien charakterisiert wird: Es kommt zu Symptomen wie Stimmenhören, wahnhaftem Denken, tief gehenden Veränderungen des Selbst- und Welterlebens (Depersonalisation und Derealisation) und mehr oder weniger auffälligen Schwierigkeiten, › N o rm al i t ät ‹ im Verhalten und Handeln aufrechtzuerhalten. Erleben und Verhalten sind ver-rückt. Meistens ist es ein langer Weg und ein langer Zeitraum, bis es zur Krankheitsdefinition oder gar zum Eintritt ins medizinisch-psychiatrische Hilfesystem kommt. Dieser Eintritt wird vom Betroffenen oft nicht freiwillig vollzogen, es muss erst etwas passieren. Von den Angehörigen wird die E i nwei sung als Niederlage erlebt, verbunden mit den Gefühlen von Versagen, Schuld, Angst vor der Diagnose und der Psychiatrie, vor der Isolation und der Stigmatisierung. Auf allen Seiten gibt es heftigste Gefühle und Ängste, mit denen dann auch die psychiatrisch Tätigen konfrontiert werden.

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

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Es handelt sich für alle Beteiligten um eine dramatische Krisensituation, in der nichts mehr ist, wie es war, und in der in gewisser Weise die Psychosendefinition des ›klassischen‹ Psychiaters Kurt Schneider, wenn auch anders als er es meinte, doch zum Tragen kommt: Für alle wird der Sinnzusammenhang des bisherigen Lebens zerrissen, etwas verändert sich; Selbstdefinitionen, Pläne, Ziele können nicht aufrechterhalten werden, Neuorientierungen müssen stattfinden. Verläufe

Das sich hartnäckig haltende V or urt ei l von der Unheilbarkeit der Schizophrenie geht wohl teilweise auf die vor 100 Jahren gewonnenen Erkenntnisse von Emil Kraepelin und Eugen Bleuler zurück, die in ihren Anstalten vor allem ungünstige Verläufe beobachteten. Heute weiß man, dass dies eine Fehleinschätzung war, die etwas zu tun hatte mit sehr ungünstigen Aufnahmebedingungen in ihren Kliniken und dem damals üblichen hospitalisierenden Milieu. Auch heute besteht die Gefahr, dass Kliniker und Betreuerinnen in Wohnheimen und SPZ Kraepelins und Bleulers falscher Perspektive unterliegen, da sie vor allem diejenigen sehen, die immer wieder kommen. Verschiedene Langzeitstudien während der vergangenen vier Jahrzehnte kommen jedoch übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass etwa ein Viertel der nachuntersuchten Patienten als geheilt anzusehen ist. Im Zusammenhang mit einem innovativen und pionierartigen stationären Rehabilitationsprogramm von schwer kranken Langzeitpatienten wird sogar eine Heilungsrate von 45 % berichtet (H A R D I N G u.a. 1987). So wie es die Erkrankung nicht gibt, gibt es auch nicht den Verlauf, sondern eine Vielfalt von Entwicklungen und eine Vielfalt von Umgangsweisen von verletzlichen Menschen mit ihren besonderen Schwierigkeiten. So spricht C I O M P I (1989) nicht mehr von Krankheitsverläufen, sondern von Lebensläufen und offenen Lebensprozessen, in denen Menschen immer wieder eigene und unterschiedliche Lösungen finden. Relativ stabile Pr ä di kt oren für einen günstigen Verlauf sind: gute soziale Anpassung und günstige schulische und berufliche Situation vor der Ersterkrankung, Beziehungsfähigkeit (vor allem auch heterosexuelle Beziehungen), plötzlicher Beginn der Ersterkrankung mit produktiv-psychotischer Symptomatik. Was die verlaufsbestimmenden Faktoren betrifft, so fällt auf, dass es keine handfesten Befunde gibt. Wohl lassen sich aber kurzfristige von langfristigen Entwicklungen unterscheiden: Kommt es während der ersten Jahre nach der Ersterkrankung noch zu häufigen Schwankungen, die zum ›Drehtür-Effekt‹ in den Kliniken führen, sieht die längerfristige Entwicklung oft günstiger aus. Fest steht, dass der Verlauf nicht in erster Linie von der Krankheit bestimmt wird, sondern abhängig ist von der sozialen Situation, der Persönlichkeit sowie den Möglichkeiten der Krankheitsbewältigung und der Lebenslage: all den Verhältnissen und Bedingungen, mit denen wir uns bei den vorausgegangenen Fallbeschreibungen beschäftigt haben. Interessant ist auch, dass der langfristige Verlauf nicht abhängig ist von der Medikamenteneinnahme. Diese Erkenntnisse machen noch einmal deutlich, welchen Stellenwert psychosoziale und sozialpädagogische Hilfen haben.

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Medizinische Behandlung:Neuroleptika

Wenn die akute Psychose hirnphysiologisch durch eine Überforderung des Informationen verarbeitenden Systems charakterisierbar ist, so liegt es nahe, hier nach Beeinflussungsmöglichkeiten zu suchen. Die Psychiatrie hat mit Hilfe bestimmter Psychopharmaka, den Neuroleptika, einen »chemischen R e i z s c h u t z« entwickelt.

Abbildung 15

Wirkung von Neuroleptika (Oertel, P. M.12,1989;zitiert nach F I N Z E N 1998, S. 170 f.)

Normale Reizleitung Ein elektrischer Impuls, ausgelöst etwa durch einen Sinneseindruck, sorgt dafür, dass in den Spalt zwischen zwei Nervenzellen ein Botenstoff ausgeschüttet wird.

Wenn die Botenstoff-Moleküle an vorgesehenen Ankerplätzen der Nachbarzelle ankommen,trägt ein neuer elektrischer Impuls die Botschaft weiter.

Die Botenstoffe wandern zurück in ihre Stammzelle.

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

Neuroleptika

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Vorher:Die kranke Nervenzelle gibt zu viel Botenstoff in den Spalt ab. Dadurch wird die Nachbarzelle dauernd erregt.

Nachher:Das wirksame Medikament blockiert die Ankerplätze der Nachbarzelle, der Reiz wird gestoppt.

Reizschutz, so wurde es modellhaft in nichtpsychiatrischen Einrichtungen nachgewiesen, kann aber auch durch ein ruhiges Milieu und entlastende, Sicherheit vermittelnde mitmenschliche Begleitung erreicht werden. Dies wurde durch die Sot er i a eindrucksvoll bewiesen, ein auf dieser Einsicht basierendes Konzept zur Psychose-Begleitung in einem ruhigen, nicht klinischen Milieu. Neuroleptika werden seit 40 Jahren zur Beeinflussung psychotischer Symptome eingesetzt. Sie greifen in den Vorgang der Neurotransmission, vor allem im Bereich des Stammhirns, ein und blockieren die Reizaufnahme. Erwünschte Wirkung

Die erwünschte Wirkung ist bei posi ti v er Sym pt oma t i k die Entwicklung eines ›dicken Fells‹. Die Psychiater sprechen von psychomotorischer Dämpfung und meinen damit, dass die p s ych ot i sch e An gst , beunruhigende Halluzinationen und Wahngedanken durch Erhöhung der Reizschranke eingedämmt werden. Bei negativer Symptomatik, d.h. bei Apathie und Rückzug, soll durch Minderung der zum Rückzug führenden Beunruhigung, wieder Interesse und Aktivität möglich werden. Neuroleptika wirken auf die Symptome, nicht auf die Ursachen, aber sie ermöglichen durch die Eindämmung der Beunruhigung Kontaktaufnahme, Teilnahme am Alltagsgeschehen und damit wieder Zugang zur sozialen Realität. Abhängig vom Medikament und der Dosierung ist die Wirkung eher antipsychotisch oder beruhigend und schlafanstoßend.

2.1

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Unerwünschte Wirkungen

Unerwünschte Wirkungen sind Auswirkungen auf die Motorik und das vegetative Nervensystem. Wie bei Parkinson-Patienten sind im Stammhirn koordinierte Bewegungsabläufe gestört, was sich z. B. auf die Feinmotorik, den Gang und die Mimik auswirken kann: Die Beweglichkeit ist eingeschränkt, die Patienten wirken steif und starr. Andere unerwünschte Wirkungen sind unkontrollierbare Krämpfe (D s y k i n e s i e n), besonders Zungen-, Schluck- oder Blickkrämpfe und eine quälende motorische Unruhe (Akathisie): Die Patienten können nicht still sitzen, nicht still stehen, sondern müssen trippeln oder von einem Fuß auf den anderen treten. Die genannten Symptome können kurzfristig durch Gegenmittel (Akineton) und durch Veränderung der Dosierung zum Abklingen gebracht werden. Schwerwiegender sind die Bewegungsstörungen, die nach jahrelanger Neuroleptikamedikation auftreten können, die Spätdyskinesien: Hier handelt es sich um unkontrollierbare Bewegungen des Gesichtes, von Händen oder Füßen, die Ausdruck einer dauerhaften Schädigung sind. Auswirkungen auf das vegetative Nervensystem können Blutdruck- und Kreislaufveränderungen sein, Hormonstörungen im Sinne von Menstruations- und Potenzstörungen, Gewichtszunahme, Lichtempfindlichkeit, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen. Weiterhin kann es zu Blutbildveränderungen und anderen inneren Erkrankungen kommen, die regelmäßige ärztliche Kontrollen notwendig machen. Umgang mit Neuroleptika

Wenn Patienten die entsprechenden Informationen haben, können sie den Umgang mit diesen Medikamenten lernen. Gibt es keine offene Kommunikation über die unerwünschten Wirkungen, versuchen die Betroffenen auf ihre Weise damit umzugehen, z. B. durch Absetzen, Kaffee- und Cola-Konsum, Konsum von Alkohol oder anderen Drogen, mit denen die Nebenwirkungen gemildert werden können. Neuroleptika sind wirksame Mittel zur Eindämmung akuter psychotischer Symptome und senken die Rückfallhäufigkeit. Wegen der gravierenden Nebenwirkungen ist es wichtig, die individuell passende Dosierung zu finden. Die Medikamente sollen so lange wie nötig gegeben werden, aber wegen der Spätschäden nach Möglichkeit nicht andauernd. Deswegen ist es sinnvoll, sie gezielt im Falle von Stresssituationen, Auftreten von Frühwarnzeichen, Zunahme von Basisstörungen einzusetzen. Für diesen bewussten Umgang bedarf es der Kooperation mit den Betroffenen und ihren Angehörigen. Neuroleptikabehandlungen sollten immer zusammen mit anderen sozio-, psycho- und milieutherapeutischen Hilfen durchgeführt werden (vgl. 3.2.2).

??

Fragen und Übungen 1 Es gibt bei präventiv orientierten Psychiatern Bemühungen, die im vorgestellten Sinne vulnerablen Menschen möglichst früh, vor einer psychotischen Dekompensation, zu diagnostizieren. Diskutieren Sie die Vor- und Nachteile dieses Präventionsansatzes.

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

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2 Auf was würden Sie besonders achten, wenn Sie ein Kind von Eltern mit einer schizophrenen Störung in eine Adoptionsfamilie vermitteln müssten? 3 Warum ist es für die Sozialarbeiterinnen wichtig, auch über erwünschte und unerwünschte Wirkungen von Neuroleptika informiert zu sein?

2. 1. 5. 2

Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt Besonderheiten der Beziehungsaufnahme

Jede Psychose ist anders und jede Beziehungssituation ebenfalls. Aber es bilden sich doch häufig zwischen einem Menschen mit einer schizophrenen oder einer depressiven oder manischen Störung und anderen typische Beziehungsmuster heraus, von denen wir einige beschreiben möchten. Und immer wird die Beziehung auch durch die jeweiligen institutionellen Bedingungen geprägt. Es macht einen Unterschied, ob ich dem Patienten bei seiner Einweisung in die Akutstation begegne oder ob er zum offenen Treff ins SPZ kommt. Der Begriff Schizophrenie löst bei vielen Menschen Vo rurt ei l e aus, Vorstellungen von etwas Unheimlichem, Unberechenbarem, Gefährlichem und Unheilbarem. Geschlossene Stationen, Z wa ngse i nw e i sun g, Zwangsmedikation und Fixierung kommen vor allem bei schizophren erkrankten Patienten zur Anwendung. Die Häufung von institutionellen Gewaltbeziehungen im Zusammenhang mit dieser Störung hat damit zu tun, dass diese Patienten zwar nicht mehr, aber auch nicht weniger als andere Menschen gewalttätig werden, dass aber dieses allgemein menschliche Gewaltpotenzial in Verbindung mit den anderen Ausdrucks- und Verhaltensweisen dieser Menschen extrem beunruhigend wirkt. Die psychotischen Veränderungen werden vom schizophren erlebenden Menschen selbst meist als etwas Negatives wahrgenommen, oft als extrem bedrohlich erlebt. Bei der ps yc ho ti s che n An gs t geht es um Leben und Tod. Zu dieser Angst gehören Bilder von Vernichtung und Überwältigung, Überflutung, Vergiftung, Auslöschung, Auflösung, Zerstückelung, Versteinerung, Zerfall – auf den ganzen Leib oder einzelne Teile des Körpers bezogene Bilder von Tod und Verwesung. Diese psychotische Angst muss bewältigt werden, und Menschen können eine Reihe von Strategien entwickeln, um sie zu mildern: Rückzug oder Suche nach einem Verursacher und Kampf gegen diesen Feind. Die Entwicklung eines W ahn sy ste ms ist oft als ein Versuch anzusehen, eine Erklärung für das bedrohliche Erleben zu finden, denn: »Wenn ich mir etwas erklären kann, kann ich vielleicht auch etwas dagegen tun!« Andere Menschen sind in dieser Situation sowohl eine Bedrohung als auch das Ziel von Wünschen und Sehnsucht. Dies ist die Grundmelodie, die der Begegnung mit schizophren-psychotischen Menschen ihr besonderes Gepräge gibt. Die Dysphorie, ein abweisend unglücklicher Gesichtsausdruck, ist das erste Signal, das, wie automatisch, den anderen erst einmal auf Abstand hält. Dies haben z. B. die Affektpsychologen Rainer K R A U S E und Evelyne S T E I M E R - K R A U S E (1996) mit Hilfe von Videoaufnahmen vieler Gespräche zwischen als schizophren diagnostizierten Patienten und Gesprächspartnerinnen, die von dieser Diagnose nichts wussten, herausgearbeitet:

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2.1 Menschen mit Psychosen

Die schizophrenen Patienten zeigten vor allem eine dysphorische Mimik, auf die die unbefangenen Gesprächspartnerinnen selbst mit indifferentem Ausdruck und gleichgültiger Haltung reagierten, was die beiden auf Abstand hält, aber auch eine gewisse Spannung hervorruft und sich natürlich auf den Gesprächsverlauf auswirkt. Misstrauen und eine gewisse Feindseligkeit spielen ebenfalls als Bestandteile dieser Grundmelodie eine große Rolle, indem sie direkt oder indirekt ausgedrückt oder beim anderen vermutet werden. Schnell wird das Gegenüber zum Teil des Bedrohungssystems, und dies ist schwer zu verkraften, wenn man helfen möchte. Eine andere Variation dieses Themas ist das Kleinmachen und die Verachtung des Gegenübers. Dies alles sind Ausdrucksweisen, die zumindest verunsichern, oft aber auch verletzen, empören oder wütend machen: Außerdem fühlt man sich als Person überhaupt nicht wahr- oder gar ernst genommen. Je mehr die Strategie des Rü ck zu gs gewählt wird, je ohnmächtiger und hilfloser wird der andere; je stärker kann aber auch der Impuls werden, nachzusetzen, etwas zu tun, zu versorgen oder Verantwortung zu übernehmen oder Macht auszüben und zu kontrollieren. Oder aber das Interesse wird ganz aufgegeben. Wird die psychotische Angst übermächtig, dann teilt sich dies dem anderen mit zunehmender Angst seinerseits mit, aber auch mit Gefühlen von Verwirrung, Konfusion – wer ist denn nun überhaupt verrückt? – und absoluter Hi l f l osi gk ei t. Dies kann schnell zum ›Augenblick der Wahrheit‹ werden, zum Moment, in dem Macht ausgeübt wird, nicht nur zum Schutz des Patienten, sondern um vor allem die eigene Kraft wieder zu spüren und sich selbst vor Auflösung zu schützen. Im Zustand größter Angst gelingt dem psychotischen Menschen manchmal das völlige Aussteigen aus der Erwachsenen-Rolle, die Regression auf frühe psychische Erlebnisweisen, die ihn in seiner frühkindlichen, symbiotischen Bedürftigkeit zeigen. Dies löst dann Gefühle von tiefer und naher Sorge aus, Wünsche, dem Patienten konkreten Schutz zu geben und wie einen Säugling zu pflegen. Das Thema dieser Begegnung heißt also: »Ich wäre dir so gern näher, aber ich habe ganz große Angst davor, dass deine Nähe Lebensgefahr für mich bedeutet.« Keine andere seelische Störung ruft bei denen, die mit ihr in Berührung kommen, in ihrer Heftigkeit vergleichbare Gefühle hervor. Soziale Lage

Unverhältnismäßig viele schizophrene Patienten haben einen eher niedrigen sozialen Status (M A R N E R O S 1991). Aber die Hypothese einer direkten Kausalbeziehung zwischen schlechter sozialer Lage und dem Auftreten von Psychosen hat sich nicht bestätigt: Psychosen treten in allen sozialen Schichten auf. Es lässt sich jedoch ein indirekter Zusammenhang vermuten, in dem Sinne, wie wir ihn bereits im Abschnitt »belastende soziale Faktoren« bei der Entstehung der Vulnerabilität diskutiert haben: Die Entwicklungebedingungen eines Kindes können unter ungünstigen sozialen Bedingungen ungünstiger sein. Der S oz i al c ha ra kt er der Erkrankung zeigt sich auch in der Verschlechterung der sozialen Lage im Laufe der Erkrankung. Es gibt zwar Menschen, die trotz ihrer Psychose

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

eine volle und anspruchsvolle Berufstätigkeit beibehalten können, B O C K (1997) beschreibt sie z. B. in seinen »Lichtjahren«, vielen gelingt dies aber nicht, und es kommt, trotz zwischenzeitlich guten Remissionen, zu einem sozialen Abstieg: Bei mehr als zwei Dritteln dieser Patienten spricht M A R N E R O S (1991) von einer »negativen sozialen und beruflichen Mobilität«, und nur ein Drittel verwirklicht die erwartete soziale Entwicklung. Dementsprechend finden Sozialarbeiterinnen sowohl in Kliniken als auch in gemeindepsychiatrischen Einrichtungen unter ihren Patienten vor allem Menschen, die eine Erwerbsunfähigkeitsrente beziehen, von Sozialhilfe leben oder von ihren Angehörigen unterstützt werden. Das heißt, dass die meisten Patienten sehr arm sind. Wodurch ist der soziale Abstieg und die Ve rarm un g zu erklären? Die meisten Menschen erkranken an Schizophrenie in einem Alter, in dem die berufliche Position ohnehin noch nicht gesichert ist. Umso schneller kann dann wegen krankheitsbedingter Schwierigkeiten der Arbeitsplatz nicht gehalten oder die begonnene Ausbildung nicht fortgesetzt werden. Beim Vorliegen p os i t i v er S ympt om e wie Wahn und Halluzination ist es in der Regel nicht möglich, sich auf etwas anderes zu konzentrieren. Die Angst und das Bedürfnis, eine Gefahr abzuwehren und sich zu schützen, der Wunsch, die Situation zu kontrollieren oder zu verändern und bei all dem möglichst noch unauffällig zu bleiben, lassen die Konzentration auf eine Arbeit oft nicht zu. Nach Abklingen der akuten Symptomatik kann die besondere Vulnerabilität eine verminderte Belastbarkeit bedingen. Patienten berichten über meist nur von ihnen selbst bemerkte Veränderungen wie Konzentrationseinbußen, Ablenkbarkeit durch Gedanken und Wahrnehmungen oder irritierende Leibempfindungen (Zönästhesien), die vor allem in Belastungssituationen auftreten. Wir haben diese Schwierigkeiten bereits als Basisstörungen kennen gelernt. Die Auseinandersetzung mit diesen Basisstörungen kann zum Verständnis beruflichen Scheiterns wichtig sein, genauso wie für die berufliche Rehabilitation. Abgesehen von diesen Schwierigkeiten kommen auch in diesem Zusammenhang soziale Ausgrenzungsprozesse zum Tragen, die wir schon kennen gelernt haben: Wieder greift das Konzept der Stigmatisierung, um die Ablehnung von Arbeitgebern und Mitarbeitern zu erklären. Soziale Netze

Bei nicht wenigen Patienten ist das soziale Netzwerk schon vor der Erkrankung ›dünn‹ gewesen ist. Die späteren Patienten waren schon als Kinder und Jugendliche häufig Einzelgänger, die gar nicht den Wunsch nach mehr Kontakt zu anderen Menschen äußerten. Schizophren erkrankte Menschen haben schon in der Adoleszenz im Vergleich zu anderen gänzlich oder teilweise isoliert gelebt (Kohn/ Clausen 1955), sie hatten seltener als andere eine enge persönliche Beziehung zu einem anderen Menschen, weniger Kontakte zu Altersgenossen (Kreismann 1970), weniger selbst erworbene tragfähige Beziehungen und einen deutlich kleineren Bekannten- und Freundeskreis (Isele und Angst 1982). Bräutigam (1974) fand, dass schizophren erkrankte Männer von frühester Kindheit an passiver und schüchterner waren, in der Pubertät gehemmter im Umgang mit

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Mädchen waren und sich seltener von zu Hause trennten. Es ist bemerkenswert, dass bei diesen Untersuchungen vor allem Männer im Mittelpunkt des Interesses standen. Sicherlich wäre es interessant, auch die Entwicklung von Mädchen und Frauen in diesem Zusammenhang besser zu verstehen. Dass ein gut funktionierendes soz i al es Net z sich günstig auf den weiteren Verlauf der Erkrankung auswirkt, ist in vielen prospektiven Studien in der ganzen Welt nachgewiesen worden (Überblick bei A N G E R M E Y E R 1989, S. 192 f.): Wiederaufnahmen, Dauer und Häufigkeit der Rehospitalisierung sowie der klinische Verlauf und die soziale Anpassung können in Abhängigkeit von der Qualität der sozialen Unterstützung gesehen werden. Soziale Unterstützung, so konnte nachgewiesen werden, kann – wie bei anderen Menschen auch – helfen, belastende Lebensereignisse, eine Krankheit und ihre Folgen zu bewältigen. Dabei scheint in locker geknüpften Netzen ohne allzu große soziale Kontrolle die Wahrscheinlichkeit des Überlebens außerhalb psychiatrischer Institutionen am größten zu sein. Immer aber verändern sich die sozialen Beziehungen im Verlaufe der Erkrankung. Das soziale Netz schrumpft und die anteilmäßige Bedeutung der Angehörigen nimmt zu. Die Beziehungen werden in der Tendenz asymmetrisch, d.h., es entwickeln sich einseitige Abhängigkeiten, gleichberechtigter Austausch findet seltener statt. Die soziale Unterstützung durch Partner nimmt im Laufe der Zeit ab. Ohnehin hatte etwa nur ein Drittel dieser Patienten eine feste Partnerbeziehung. Häufig kommt es im Verlauf der Erkrankung zur Trennung. Natürlich bedeutet das Nichtvorhandensein eines Arbeitsplatzes (nur 11 % der Patienten sind berufstätig) für die meisten Patienten auch den Verlust von alltäglichen Kontakten. Wir wissen aus der Arbeitslosenforschung, wie schmerzlich dieser Verlust für ›normale‹ Menschen ist, wie weitreichend die psychosozialen Folgen sind. Warum sollten Patienten dies grundsätzlich anders erleben? Allerdings haben wir bei Julia erlebt, wie viele Konflikte und Bedrohungen auch vom heiß ersehnten Arbeitsplatz, den Kollegen und dem Chef ausgehen können. Die Einschränkung der Beziehungen zu Nichtpatienten, oft zugunsten von Kontakten zu Mitpatienten, wird vielfach beklagt. So erleben neue Praktikanten im SPZ häufig verwundert die intensive Zuwendung der Besucher zu ihrer Person – »Endlich jemand Neues!« – und das gleichzeitige Desinteresse an den Mitpatienten, die sich dennoch als die einzigen Bekannten herausstellen. Die Besucher beklagen dann gern ihre Isolation, äußern den Wunsch nach »normalen Kontakten« und beschreiben ihre Angst davor. Dieses Phänomen, das eine Besonderheit des sozialen Netzwerks deutlich macht, kann mit Hilfe des Konzepts der St i g ma t i s i eru ng besser verstanden werden. Es sind nicht nur die anderen, die den Menschen mit einem Stigma, einem negativ bewerteten Zeichen, sehen. Der Betroffene selbst sieht sich auch so; darüber hinaus prägt das Bewusstsein davon, dass die anderen ihn so sehen, sein Erleben von sich selbst genauso wie sein Verhalten. Solange sich jemand im Hilfesystem aufhält, erlebt er sich eben auch als hilfebedürftig und angewiesen und damit auch unattraktiv für andere. Die amerikanische Kulturanthropologin E S T R O F F (1981) untersuchte Stigmatisie-

2.1. 5 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizophrene Psychose?

rungsprozesse in gemeindepsychiatrischen Einrichtungen. Weil sie aufschlussreich für die Überlegung sein können, was denn eine hilfreiche Haltung für gemeindepsychiatrische Helfer ist, sollen ihre Beobachtungen kurz werden: Die Patienten beschrieben sich als »inside crazies«, die sie von den »inside normals«, den Helfern, und den »outside normals« unterschieden. Die »inside crazies« hatten voreinander nichts zu verbergen, sie konnten auch Freundschaften schließen, aber meist nur so lange, wie sie in der gemeindepsychiatrischen Einrichtung zusammen waren. Die Beziehungen überdauerten diese Zeit nicht. Sie erwarteten auch keine Hilfe voneinander, denn sie waren ja hilflos und ohnmächtig. Für Hilfe waren die Helfer da. Die Patienten vermieden den Kontakt zu »outside normals«, denn sie erwarteten dort nur Enttäuschungen, Ablehnung und das Gefühl von Andersartigkeit. Die Beziehungen zu »normals« erlebten sie zu asymmetrisch, deswegen demoralisierend und entwertend. Das Leben in der Gemeinde führt also nicht ohne weiteres zur Normalisierung und Integration. Auch hier finden komplexe Ausgrenzungs-, Selbstentwertungs-, Rückzugsund Abhängigkeitsprozesse statt, und zwar nicht zuletzt im Zusammenhang mit dem über die Hilfeinstitutionen und die Helfer festgeschriebenen Patientenstatus. Vermutlich ist dies einer der Gründe, der aus der Klinik entlassene Menschen davon abhält, das Angebot eines SPZ zu nutzen. Auch Julia sucht vielleicht deswegen lieber die AA -Gruppe als das SPZ auf. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

So merkwürdig und befremdend manche Verhaltensweisen sind, so erweist sich doch manches als Fähigkeit, wenn wir subjektorientiert dieses Verhalten zu verstehen versuchen. In diesem Zusammenhang sollen der »positive Rüc kz ug« (C O R I N 1997) und das »Schneckenhaus« (S T R A U S S 1989) beschrieben werden. Die besondere Fähigkeit ist im Grunde die, trotz größter innerer und äußerer Schwierigkeiten und Einschränkungen einen eigenen, individuellen Entwicklungs-, Ausdrucks- und Existenzraum zu finden oder zu schaffen. Dies muss in Kulturen wie den westlichen, in denen Leistung, Erfolg und Konformität so hoch bewertet werden, besonders schwierig sein. Die kanadische Kulturanthropologin Ellen C O R I N untersuchte nicht hospitalisierte schizophrene Patienten. Sie fand, dass es ihnen gelungen war, Bezüge zur Welt herzustellen, die es ihnen ermöglichten, sich auf ihre persönliche Weise zugehörig zu fühlen und das, was fehlte, auszugleichen. In den narrativen Interviews zur Tagesroutine zeigte sich, wie viel diese Patienten taten, überlegt und herausgefunden hatten, um sich selbst als Teil in der Welt zu erleben und somit der »Position der Einsamkeit eine bedeutsame Neuorientierung zu geben« (C O R I N 1997, S. 186): Besuch von Einkaufszentren, um Menschen zu sehen; Entwicklung religiöser Beziehungen; Erstellung von ›normalen‹ Tagesroutinen. Corin kommt zu einer Neubewertung des Symptoms Rückzug mit den beschriebenen Veränderungen des sozialen Netzes: Sie spricht von einem »positiven Rückzug«, von einem »Raum des Rückzugs«, der geschaffen und beschützt wird, der »es ihnen ermöglicht, wieder mit sich selbst in Bezug zu treten und einen vertrauten und privaten Raum entstehen zu lassen und zugleich symbolische und imaginäre Verbindungen zur Außenwelt herzustellen« (ebd., S. 188).

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2.1 Menschen mit Psychosen

Der amerikanische Psychiater S T R A U S S machte die Beobachtung, dass sich psychotische Patienten nach der Klinikentlassung oft für Außenstehende unerträglich lang in eine Art Schneckenhaus zurückziehen. Sie erscheinen zurückgezogen und apathisch, alle machen sich Sorgen und befürchten das »Ausbrennen«. Aber schließlich verbessert sich ihr Zustand doch, und die »Schneckenhäusler« funktionieren so gut wie nie zuvor in ihrem Leben. Strauss vermutet, dass für Außenstehende nicht sichtbar und durch kein Rating-Verfahren messbar im Schneckenhaus sorgfältig und in kleinen Schritten »geübt« wird. Die Patienten suchen sich einen Zustand von Ruhe in geschützter Umgebung, schaffen eine Art Treibhaus, in dem sie Kräfte sammeln und wachsen können, einen Aufschub vor Anforderungen erreichen und sich damit vor der Wiederkehr neuer Symptome schützen (S T R A U S S 1989, S. 43). In diesem Zusammenhang wird in der Psychiatrie ja auch häufig vom Re i zsch ut z gesprochen, der notwendig ist bei Reizüberflutung infolge eingeschränkter Informationsverarbeitungskapazitäten. Strauss sieht diese Erklärung als zu technisch und eindimensional an, denn die überfordernden Reize sind nicht so einfach zu messen wie eine Schallfrequenz oder eine elektrische Schwingung. Den Erklärungen der Patienten zufolge dient der selbstgeschaffene Raum dazu, die vorrangigen Grundbedürfnisse autonom befriedigen zu lernen. Auch depressive Menschen scheinen übrigens so ein Schneckenhaus zu benötigen, um nicht wieder in die Depression zurückzufallen.

Fragen und Übungen

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1 Versuchen Sie in Anlehnung an das Modell von Ciompi ein Schema zu entwerfen, in dem die Wechselwirkungen zwischen dem Patienten und seiner Umgebung deutlich werden. 2 Sehen Sie Möglichkeiten, bei Ihrer sozialpädagogischen Arbeit in einer gemeindepsychiatrischen Einrichtung asymmetrische Arrangements zwischen »inside crazies« und »inside normals« einzuschränken? 3 Versuchen Sie sich vorzustellen, was sich an Ihrer Einstellung zu einem Menschen ändern würde, wenn Sie erfahren, dass er wegen einer Psychose in der Psychiatrie ist. 4 Das soziale Netz von Patienten besteht häufig nur aus Mitpatienten und sozialen Helfern. Sammeln Sie jeweils positive und negative Aspekte dieser Einengung.

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Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose?

2. 1. 6. 1

Die Diagnose

Bei den affektiven Störungen stehen Veränderungen des Fühlens im Vordergrund. Damit sind vor allem Veränderungen der Stimmung gemeint, die entweder unangemessen niedergeschlagen (depres si v) oder übertrieben heiter, optimistisch und bewegt (m ani s c h) verändert sein kann. Natürlich verändert sich bei einem Menschen nie die Stimmung allein – immer gehen af-

2.1. 6 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose?

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fektive Veränderungen einher mit Veränderungen des Denkens, des Antriebs, der Aktivität und des Leibempfindens, denn bei Gefühlen handelt es sich um komplexe psychosomatische Vorgänge. Stimmungsschwankungen gehören zum Leben, jeder kennt sie. Bei den affektiven Störungen handelt es sich um Veränderungen, die über das normale Maß hinausgehen. Der Kriterienkatalog des ICD versucht, dieses Maß zu definieren (vgl. 1.1.1.1). Die diagnostische Ordnung und Einordnung des ICD ist deskriptiv und beschreibt: † den Schweregrad – z. B. leichte, mittelgradige, schwere Depression, † die Verlaufsform – episodisch, rezidivierend, anhaltend sowie † die Stimmungspole – nur manisch oder nur depressiv (unipolar) oder zwischen diesen beiden Polen wechselnd (bipolare oder manisch-depressive Erkrankung). Die Kriterien des ICD-10 für affektive Störungen Kriterien zur Diagnose manische Episode

Mindestens drei der folgenden Symptome in einem deutlichen Ausmaß: übersteigertes Selbstwertgefühl oder Größenideen; vermindertes Schlafbedürfnis; vermehrte Gesprächigkeit oder Rededrang; Ideenflucht; erhöhte Ablenkbarkeit; gesteigerte Betriebsamkeit; übermäßige Beschäftigung mit angenehmen Aktivitäten, die mit hoher Wahrscheinlichkeit unangenehme Konsequenzen nach sich ziehen (Einkaufen, Sex, Investitionen). Kriterien zur Diagnose (schwere) depressive Episode

Depressive Stimmung; Verlust des Selbstwertgefühles; Gefühle von Nutzlosigkeit und Schuld; Suizidgedanken; somatische Symptome; Verlust von Interesse und Freude; erhöhte Ermüdbarkeit; Verzweiflung; Agitiertheit oder Hemmung. Definition der bipolaren Erkrankung

»Hierbei handelt es sich um eine Störung, die durch wiederholte Episoden charakterisiert ist, in denen Stimmung und Aktivitätsniveau des Betreffenden deutlich gestört sind. Bei dieser Störung treten einmal eine gehobene Stimmung, vermehrter Antrieb und Aktivität (Manie oder Hypomanie) auf, dann wieder eine Stimmungssenkung, verminderter Antrieb und Aktivität (Depression). Charakteristischerweise ist die Besserung zwischen den Episoden vollständig« (D I L L I N G u.a. 1991, S. 124). Es gibt viele verschiedene Ausprägungen und Formen von Depression mit ganz unterschiedlichen Ursachen. Wir wollen uns hier mit den schweren affektiven Störungen beschäftigen und den Begriff affektive Psychosen verwenden. Auch hier begegnet man in der Psychiatrie einer Fülle von diagnostischen Begriffen: manisch-depressive Psychose bei Bipolarität; endogene Depression bei depressiver Unipolarität. Weiterhin wird von psychotischer Depression, Melancholie oder Major Depression gesprochen. Bei dieser Vielfalt von Begriffen wird deutlich, wie notwendig eindeutige diagnostische Kriterien sind, wenn man Forschungsergebnisse, Verlaufsbeobachtungen und therapeutische Effekte vergleichen will.

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Einige Zahlen

Die Lebenszeit-Prävalenz liegt für manisch-depressive Psychosen bei 0,4 – 1,2 % der Bevölkerung, für schwere Depression bei 15 % der Bevölkerung (F R E E D M A N 1984). Viele dieser Patienten sind in ambulanter nervenärztlicher Behandlung. Menschen mit hochgradigen Manien werden oft in die Klinik eingewiesen, nicht selten erfolgt eine Zwangseinweisung. Depressive Patienten werden in schweren Fällen in der Klinik behandelt, besonders dann, wenn Suizidalität vorliegt. Die depressiven Patienten finden am häufigsten den Weg zum Psychotherapeuten.

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Besonderheiten der Krankengeschichten Angeborene und psychosoziale Verursachungsfaktoren

Auch im Zusammenhang mit affektiven Störungen wird von einer besonderen Vulnerabilität gesprochen, aus der heraus sich unter ungünstigen Bedingungen und Belastungen die Störung entwickelt. Eine familiäre Häufung affektiver Störungen wurde bei 60 % der Patienten beobachtet, in einem viel höheren Ausmaß als bei schizophrenen Störungen. Man geht von einer sehr komplexen genetischen Disposition aus. Vieles spricht für die Relevanz psychodynamischer und lernpsychologischer Hypothesen. Eine Ausgangshypothese der Psychoanalyse ist: Wenn die frühe Abhängigkeit des kleinen Kindes nicht wirklich aufgelöst wird, führt dies immer wieder zu abhängigen Beziehungsmustern, in denen vor allem aggressive und Autonomie-Konflikte aus Angst vor Verlust keinen Raum haben. Das Modell der er l er nt e n H i l f l os i gk ei t (S E L I G M A N N ), in dem die prägende Erfahrung von entscheidungsunfähig machender Ohnmacht beschrieben wird, ist vermutlich eine Beschreibung des gleichen Phänomens. Auch die heutigen Säuglingsforscher konnten zeigen, dass zwischen depressiven Müttern und ihren drei Monate alten Säuglingen spezifische Interaktionen ablaufen, die besonders Aktivität, Interesse und affektiven Ausdruck des Babys prägen: Das Baby passt sich z.B. durch Inaktivität an die Stimmung der Mutter an. Ist die Geschlechterverteilung bei schizophrenen Störungen gleich, so gibt es bei den affektiven Störungen ein deutliches Übergewicht der Frauen, zumindest was das Hilfesystem betrifft. M A R N E R O S (1991) beschreibt für die Klinik das Verhältnis von Frauen zu Männern mit 3 : 1. Interessant ist, dass es epidemiologische Hinweise auf eine Zunahme bei Männern gibt. Dies könnte etwas mit den gegenwärtigen Rollen- und Statusveränderungen zu tun haben und würde auf die Bedeutung psychosozialer Faktoren für die Entwicklung affektiver Störungen hinweisen. Das Alter der Erstmanifestation liegt mit durchschnittlich 36 Jahren deutlich höher als bei Schizophrenien (27 Jahre). Auslösende Ereignisse

Besonders häufig sind es Erfahrungen von Verlust im Beruf, in persönlichen Beziehungen, im sozialen Netz oder auch im Bereich der persönlichen Sinn- und Wertewelt, die

2.1. 6 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose?

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einer affektiven Störung vorausgehen. Dies hat auch die L i f e - E v e n t - F o r s c h u n g bestätigt, die versucht, eine objektivierbare, abfragbare Liste von belastenden Ereignissen zu erstellen, die psychischen Erkrankungen vorausgehen. M A R N E R O S (1991) fand z. B. bei Patienten mit affektiven Psychosen häufig auslösende Ereignisse wie Geburt, Tod, Krankheit des Patienten oder seiner Angehörigen, Berufswechsel, Umzug, familiäre Probleme, Probleme am Arbeitsplatz, Reisen. Biologische Gleichzeitigkeiten

Die biologische Forschung ist im Zusammenhang mit affektiven Störungen auf eine Fülle von hormonellen, neurophysiologischen und molekularbiologischen Veränderungen gestoßen. Dies ist kein Wunder, da ja das Wesen von Gefühlen die Gleichzeitigkeit von Seelischem und Körperlichem ausmacht. Man weiß, dass bei der Depression in bestimmten Bereichen des Gehirns Aktivitäten des Ne u ro t r ans m i t te r s Serotonin vermindert sind. Serotonin ist für die Aufrechterhaltung einer ausgeglichenen Stimmung wichtig. Serotoninmangel soll zu einer »energetischen Blockierung oder energetischem Defizit oder sinnlosen Aktivierung« (B A T T E G A Y 1998, S. 33) führen. Man hat darüber hinaus eine Reihe von anderen Veränderungen gefunden, wie z. B. eine »Hypersensibilität auf Stressoren« (Battegay), die etwas mit Störungen im Umsatz des Stresshormons Noradrenalin zu tun haben. Bei einer Manie soll es sich nicht um eine einfache Umkehr der Blockaden und Verminderung dieser Transmitter handeln, sondern um noch komplexere Geschehen. Verläufe

Auch die Verläufe der affektiven Störungen sind sehr unterschiedlich. Eine Besonderheit stellt der phasische Verlauf dar: Die Depression oder die Manie erstreckt sich über eine bestimmte Zeit. Die mittlere Phasendauer liegt bei zwei Monaten, einzelne Phasen können aber bis zu einem Jahr dauern. Im Intervall, in der Zeit dazwischen, sind die meisten Patienten unauffällig. Bei jahrzehntelanger Verlaufsbeobachtung zeigt sich oft ein günstiger Verlauf. M A R N E R O S (1991) fand bei zwei Dritteln der Patienten eine Vollremission, d.h. eine vollständige Heilung. Für fast alle Patienten blieb die Fähigkeit erhalten, allein zu leben, wenn es auch bei einem Teil zu sozialen Einbußen kam, z. B. Frühberentung sowie beruflichem und sozialem Abstieg. Bei einer kleinen Gruppe führte die psychische Erkrankung zu schweren Beeinträchtigungen. Zu dieser Gruppe gehörten vorwiegend Patienten mit einer manisch-depressiven Störung. So nüchtern können nur Beobachtungen von außen sein. Aus der Betroffenensicht wird deutlich, dass die Abfolge der Phasen, die psychopathologisch unauffälligen Intervalle oder die sozialen Einbußen schneller beschrieben als erlebt und erlitten sind. So ist für viele Menschen die Zeit des Intervalls oft eine besonders schwere Zeit, weil die Phasen immer das normale Leben gestört, wenn nicht gar zerstört haben. Für Menschen nach einer manischen Phase ist es oft bedrückend, mit dem konfrontiert zu werden, was sie im Überschwang angerichtet haben; Nachbarn und Bekannte rücken ab, oft sind Schulden entstanden, die Scham kann sehr groß werden. Ebenso fällt es Menschen nach einer

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Depression sehr schwer, ihren Angehörigen wieder unter die Augen zu treten: Sie fühlen sich s ch ul di g für das Im-Stich-Lassen der Kinder, die nicht erbrachten Leistungen während der Depression. In diesem Zusammenhang muss die S ui zi da l i t ät von affektiv-psychotischen Menschen erwähnt werden, denn sie spielt in ihren Krankengeschichten eine besondere Rolle. Mehr als die Hälfte dieser Menschen sind mindestens einmal im Verlaufe des Lebens suizidal oder unternehmen einen Suizidversuch. Dies kann in der tiefen Depression ein wichtiges Thema sein, besonders bei Menschen, die sozial sehr isoliert leben, bei denen tragende Beziehungen fehlen und die im Beruf keinen Rückhalt erfahren. Der Wunsch, nicht mehr leben zu wollen, kann aber auch stärker werden, wenn die Symptomatik eigentlich besser wird – eben weil durch die Wahrnehmung des Geschehenen, die unvermeidliche Auseinandersetzung mit der Realität und den sich von Mal zu Mal mehrenden Verlusten und Einschränkungen der Lebenssinn verloren zu gehen scheint. Medizinische Behandlung

Die depressive Stimmung beeinflussende Medikamente ( A nt i de pre ssi va) greifen in die Prozesse der Neurotransmission ein und erhöhen z. B. in bestimmten Hirnbereichen die Verfügbarkeit von Noradrenalin, Serotonin und Dopamin. Erwünschte Wirkungen sind die Anhebung der Stimmung in Kombination mit einer Steigerung der Aktivität oder mit psychomotorischer Dämpfung. Die Wahl der Medikamentengruppe muss je nach Depressionssymptomatik entschieden werden. Unerwünschte Wirkungen können darin bestehen, dass zunächst die Antriebssteigerung erfolgt und erst nach 14 Tagen die Stimmungsaufhellung. Dies kann zur Zunahme der inneren Unruhe und Suizidgefahr führen. Da die Wirkung in dem Teil des Gehirns ansetzt, in dem die vegetativen Funktionen reguliert werden (Hypothalamus), nehmen sie auch auf diese Einfluss, z. B. auf Blutdruck und Puls, Speichelsekretion, Übelkeit, Erbrechen usw. Schwere, wahnhafte Depressionen oder bipolare Verlaufsformen gelten auch heute noch bei nicht wenigen Psychiatern als Indikation zur E l ekt rokr a mpf -Th era pi e (EKT). Diese Behandlung ist umstritten: Die Kritiker sagen, dass sie zu Veränderungen der Hirnstruktur und zu Gedächtnisstörungen führt, während die Befürworter dafür eine nicht korrekte Durchführung verantwortlich machen und ihre große Wirksamkeit betonen. Die Manie wird mit Neuroleptika und Beruhigungsmitteln behandelt. In schweren Fällen wird auch zur EKT geraten. Handelt es sich um einen bipolaren Verlauf, wird heute eine Dauerbehandlung mit Lithiumsalz empfohlen. Bei regelmäßiger Einnahme sollen 70 % der Phasen nicht mehr auftreten. Unerwünschte Wirkungen können u.a. Durst, Ödeme und Gewichtszunahme sein. Patienten, die Li t hi u m nehmen, müssen regelmäßig internistisch untersucht werden, damit Blutbildveränderungen sowie Störungen der Herz- und Nierenfunktionen rechtzeitig erkannt werden.

2.1. 6 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose? 2. 1. 6. 3

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Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt Besonderheiten der Beziehungsaufnahme

Depression ist die menschlichste aller Verstörungen, sagen Klaus D Ö R N E R und Ursula P L O G . Sie ist aber noch universeller, denn es gibt sie auch bei Tieren. Das depressive Weinen und anschließende apathische Verstummen des Affenbabys, das seine Mutter verloren hat, macht die Beziehungsfunktion dieses Ausdrucks deutlich: Die Tanten und andere Verwandte kommen und nehmen sich des Verlassenen an. Depressives Erleben und Beziehung

Depressive Menschen werden in unserer Kultur eher angenommen und verstanden als schizophrene, vielleicht auch deswegen, weil sie förmlich bis zum Umkippen, bis in die Depression hinein, ihr Äußerstes an Leistungs- und Aufopferungsbereitschaft gegeben haben. Die Psychiatrie hat in den letzten 40 Jahren vor allem eine Fülle von Medikamenten für sie bereitgestellt, aber auch eine Reihe von psychotherapeutischen Verfahren, mit denen ein großer Teil dieser Patientinnen ambulant behandelt wird. Der Verbrauch von Antidepressiva hat besonders in den letzten Jahren stark zugenommen. Depressionen können dennoch sehr langwierig verlaufen, über Monate und Jahre. Dann gelangen diese Patientinnen schließlich in die Klinik. Wir haben bei Julia gesehen, wie lange jeweils der depressive Zustand währte und wie sie sich selbst immer wieder in die Klinik ›rettete‹, weil sie sich als unfähig erlebte, sich selbst zu helfen und für sich zu sorgen, und mit dem Gefühl, völlig wertlos zu sein und versagt zu haben, nicht allein leben konnte. Die Angst vor dem Verlassenwerden, die Sehnsucht nach jemandem, von dem man abhängig sein kann, sind – wiederum mit Variationen und Gegenbewegungen – das Thema der depressiven Beziehung. Der Anlass für depressives Erleben und depressiven Ausdruck ist ein komplexer seelischer Vorgang, der zu tun hat mit Bedürftigkeit und Angewiesensein, Enttäuschung, die im wahrsten Sinne des Wortes unaussprechlich ist, Wut auf den anderen, Schuldgefühlen wegen dieser Wut, wegen des Angewiesenseins und des Verlassenwerdens. Weiterhin hat die Depression zu tun mit Scham, Selbstverachtung und Selbstentwertung aus ebendiesen Gründen. Diesen Komplex beschreibt F R E U D als den »depressiven Mechanismus«: Das Ich, das sich vom Liebesobjekt, von dem es sich abhängig erlebt, enttäuscht fühlt, kann diesem die Wut nicht zeigen, internalisiert das Verlorene stattdessen. Damit beginnt intrapsychisch der unerbittliche Kampf gegen das enttäuschende Objekt, das durch die Verinnerlichung ein Teil des Ichs geworden ist. So kommt es, dass der Depressive sich selbst öd und leer empfindet – im Gegensatz zum Trauernden, der wegen eines bedeutenden Verlustes die Welt öd und leer erlebt, sich aber im Verlauf schmerzlicher Trauerarbeit innerlich vom verlorenen Objekt löst. Danach ist er wieder frei für neue Bindungen. In der Begegnung mit einem depressiven Menschen können wir etwas von diesen Vorgängen spüren. Wir erleben die große Hi l f l osi gk ei t und Verzweiflung, fühlen uns angesprochen und möchten helfen, trösten, unterstützen und aufheitern. Schnell spüren

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2. 1 Menschen mit Psychosen

wir auch die hohen Erwartungen, die in uns gesetzt werden, ein besseres, nicht enttäuschendes Objekt zu sein. Dies mag uns beflügeln und die Einsatzbereitschaft verstärken. Wenn wir aber merken, dass unsere Bemühungen nichts bewirken, wenn die Klagen monoton und bedrückend bleiben und die passiven Erwartungen uns niederschlagen, dann fangen auch wir an, uns unwohl zu fühlen. Wir möchten aufmuntern und anspornen – und erfahren plötzlich, dass wir damit verletzen, etwas Unmögliches verlangen und auf einmal ebenfalls Anlass für bittere Enttäuschung sind. Diese wird nicht direkt geäußert, eher versteckt durch verstärktes Klagen, Selbstvorwürfe und Hoffnungslosigkeit. Dies mag der Augenblick der Wahrheit bei der Arbeit mit einem depressiven Menschen sein – besser, wegen der Langsamkeit und Langwierigkeit der Vorgänge, die Zeit der Wahrheit: Wenn wir uns selbst hilflos erleben, unfähig, vielleicht sogar schuldig (weil es uns gut geht, weil die Sonne scheint oder weil wir nicht helfen können und versagen). Wir spüren vielleicht auch Wut auf den Menschen mit seiner Depression, den wir in seinem Leiden zunehmend fordernd, vorwurfsvoll, aggressiv, sogar mächtig erleben. Verlust des Interesses und Abwenden unsererseits mag dann eine Konsequenz sein, auch eine andere, härtere Gangart zu fahren, mehr zu verlangen oder gröber mit diesem Menschen umzugehen. Auch die S ui zi d al i t ät kann ein bis zum Äußersten gehender Kampf um Zuwendung sein, der scheinbar einzige Weg, den anderen zu strafen, anderen etwas Schreckliches zuzufügen, wenn auch um den Preis des eigenen Todes. Das Grundthema, das die Beziehung beeinflusst, könnte heißen: »Ich brauche dich, weil ich abhängig bin, doch du enttäuschst mich sowieso. Aber weil ich abhängig bin, darf es keine Konflikte zwischen uns geben.« Manisches Erleben und Beziehung

Haben wir mit der Depression die menschlichste und auch gesellschaftsfähigste psychische Veränderung kennen gelernt, so erscheint manisches Erleben und manischer Ausdruck als das Gegenteil. Alles, was den Depressiven fesselt und niederdrückt, wirft der Manische von sich ab und schiebt es beiseite: Übermut statt Kleinmut, Können statt Sollen, Macht statt Ohnmacht, Freiheit statt Schuld, Möglichkeit statt Wirklichkeit, Rausch statt Leere, Zukunft statt Hoffnungslosigkeit! Der manische Ausdruck kann unterschiedlich stark ausgeprägt sein, und in seiner leichten (hypomanischen) Form fasziniert das Lockere, Schnelle, oft Treffsichere dieser Menschen; ihre Entschluss- und Entscheidungsfähigkeit, ihr Mut, sich mal was zu gönnen und auch mal extravagant zu sein, können imponieren und faszinieren. Es gibt Menschen, die in diesem Zustand schöpferisch und produktiv sind und künstlerische und wissenschaftliche Höchstleistungen bringen. Dies wirkt oft befreiend auf andere: Ursula T E R M E E R (1995) beschreibt, wie sie als Lehrerin in diesem Zustand die Kinder begeisterte und zur Mitarbeit bewegte. Mir ist eine gehemmte, in sich gekehrte alte Dame vor Augen, die wunderbar ›in Fahrt‹ geriet, als so eine etwas aufgedrehte junge Frau den Nachmitag mit ihr verbrachte. Dramatisch wird es dann, wenn der manische Mensch ›abhebt‹, d.h. eine Vielzahl von

2.1. 6 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose?

Bindungen an die Wirklichkeit außer Kraft setzt: Die leiblichen Bedürfnisse wie Essen, Trinken, Schlafen spielen keine Rolle mehr, die Erwartungen, Bedürfnisse und Gefühle anderer Menschen scheinen bedeutungslos zu sein, die Alltagsregeln gelten nicht mehr mit ihren Verboten, Einschränkungen und Pflichten, das Geld fliegt zum Fenster raus, die Scham beschränkt nicht mehr Wünschen und Können, und sonst nie geäußerte sexuelle Wünsche werden befriedigt. Die Angehörigen sind völlig erschöpft und verzweifelt, und es entsteht der dringende Wunsch nach helfendem Eingreifen. Die psychiatrische Klinik erscheint als der einzig mögliche Ort, wobei diese Meinung vom manischen Menschen überhaupt nicht geteilt wird, denn er fühlt sich gut und nicht krank. Kommt schließlich doch eine Einweisung zustande, geht es meist um ein möglichst schnelles ›Runterholen‹ und Beruhigen. Auffallend an diesem vorherrschenden Beziehungsmodus ist, dass es kaum ›psychischen Zwischenraum‹ gibt für Sprechen, Verstehen und Auseinandersetzung, sondern dass dieser Zustand einen direkten Eingriff zur Folge hat, meist mit einem wahren Arsenal von Medikamenten. Tauchen in heutigen psychiatrischen Therapie-Werken (z. B. M Ö L L E R 1993) im Zusammenhang mit der Depression neben dem umfangreichen psychopharmakologischen Teil auch noch psychotherapeutische Verfahren als sinnvoll und hilfreich auf, so ist im Hinblick auf die Manie hiervon mit keinem Wort die Rede. In der Psychiatrie-Geschichte gibt es dennoch einige Versuche der verstehenden Annäherung an manische und manisch-depressive Menschen: In den 40er Jahren war es die Psychoanalytikerin Frieda F R O M M - R E I C H M A N N (1949), die sich intensiv psychotherapeutisch mit diesen Patienten beschäftigte. Auch ihr fiel das geringe Interesse von Psychiatern und Therapeuten an diesen Patienten auf. Sie erklärt dies zum einen mit der Tendenz manischer Patienten, anklammernde Beziehungen zu suchen, was von anderen oft als unangenehm erlebt wird. Zum anderen meint sie, dass dieses Desinteresse ein typisches Thema dieser Patienten ist, dass sie oft schon als Kinder in ihren Familien erlebt haben. Alle von ihr untersuchten Familien hatten eine Gemeinsamkeit: »Jede dieser Familien nahm in ihrer Umgebung durch irgendeinen Faktor, der sie ›anders‹ machte, eine Sonderstellung ein (...) In vielen Fällen war es die Zugehörigkeit zu einer Minderheitengruppe (...) In jedem einzelnen Falle hat die Familie das soziale ›Anders-Sein‹ stark empfunden und darauf stark reagiert, und zwar mit der Bemühung, zuerst einmal die Zugehörigkeit zur Gemeinschaft zu verbessern, indem sie sich dem anpasste, ›was die Nachbarn dachten‹, und zweitens ihr soziales Prestige dadurch zu heben, dass sie sich wirtschaftlich verbesserten, irgendeine ehrenvolle Stellung errangen oder besondere Leistungen vollbrachten. Bei diesen beiden Formen des Strebens nach einer höheren sozialen Position spielten die Kinder eine wichtige Rolle. Man erwartete von ihnen, dass sie sich an einen hohen Standard mit gutem Benehmen anpassten, der darauf beruhte, was die Eltern glaubten, dass die Nachbarn erwarteten (...) Nicht, ›wer du bist‹ sondern ›was du tust‹, war wichtig für die Billigung der Eltern ...« (S. 281 f.).

Das Problem dieser Kinder in den Familien ist, dass sich niemand für dieses Kind um seiner selbst willen interessiert, dass es ein starres, formales Reglement für das Verhalten

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2. 1 Menschen mit Psychosen

gibt, aber keine wirkliche Bezogenheit auf andere Menschen, sondern oberflächliche Kontakte und äußerliche Anpassung. Dies wird dann in der Manie rauschartig aufgehoben. Vierzig Jahre später beschäftigten sich Familientherapeuten intensiver mit manischen und manisch-depressiven Patienten und ihren Fam i l i en. Der systemische Familientherapeut Arnold R E T Z E R (1996) hat die Kommunikationsmuster in diesen Familien genauer untersucht. Er fand eine »harte Beziehungsrealität«: Die Konstruktionen von Wirklichkeit haben die Qualität von Naturgesetzen. Über die vorherrschenden Regeln gibt es weitgehend Konsens, sie sind verbindlich und unveränderbar. Die vorherrschende Logik heißt: entweder – oder, deswegen gibt es keine Konflikte und keine Ambivalenzen. In diesem Familiensystem scheinen nur bestätigende Impulse gesendet und empfangen werden zu können. Nur wenn jemand manisch wird, wird dieses harte Gefüge plötzlich aufgeweicht. Bei der Arbeit mit diesen Familien tritt häufig das Gefühl von Erschöpfung und Langeweile auf, als sei schon alles gesagt, als seien alle Bemühungen wirkungslos. Vor diesem Hintergrund kann der Wunsch des manischen Menschen, auszubrechen und Regeln zu übertreten, sich frei und lebendig zu fühlen, gut nachempfunden werden (s. 1.2.4.6). Was ist also das Beziehungsthema des manischen Menschen? So kraftvoll und unabhängig der manische Mensch sich zeigt, so wenig positiv ist der Eindruck, den er bei seinen Mitmenschen hinterlässt. Im Gegenteil, er bewirkt schnell Irritation und Kopfschütteln. Seine demonstrierte Kraft erscheint anderen windig, ohne Hand und Fuß, sie kann nicht ernst genommen werden, erscheint kindlich, ohne aber den Charme des einjährigen Kindes auszustrahlen, das begeistert seine erste Unabhängigkeit und magischen Verfügungsmöglichkeiten über die Welt genießt. Die manisch demonstrierte Kraft stößt andere eher ab, sie ängstigt, wenn sie rücksichtslos soziale Regeln verlässt oder für den Betroffenen Gefahr bringt. So unabhängig und frei dieser sich fühlt – so genervt, ausgepowert, am Ende ihrer Kräfte fühlen sich oft die anderen. Auf vielerlei Weise können den anderen Verletzungen zugefügt werden: durch Schamlosigkeit, durch Rücksichtslosigkeit oder unverblümtes Aussprechen bitterer Wahrheit. Auf Seiten der anderen kommt es ebenfalls nicht selten zu kränkenden Gegenreaktionen, oder das unkontrollierte und großzügige Geldausgeben wird von Geschäftsleuten ausgenutzt, oder die sexuelle Bedürftigkeit findet gierige Ausbeuter. In diesem Zusammenhang sollen noch zwei bittere Klagen von Betroffenen erwähnt werden: Ursula T E R M E E R (1995) beschreibt ausführlich und eindrucksvoll eine Vielzahl von Fantasien, Erlebnissen und Gedanken, die sie auf ihren »manischen Reisen« erfüllten und beschäftigten. Aber kaum jemand ist auf deren Inhalte eingegangen, obwohl auch sie etwas von ihrer Person, ihrer Geschichte, ihren Sehnsüchten und ihren Konflikten, ihrem jetzigen Erleben zum Ausdruck brachten. Niemand wünschte, diese Gedanken zu verstehen. Und Marietta S P R I N G E R (1995, S. 68) weist darauf hin, wie schrecklich das Zurückkommen ist, wenn alles vorbei ist:

2.1. 6 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose?

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»Die Nachteile meiner Krankheit betreffen überwiegend den gesellschaftlichen Bereich. Als besonders schlimm habe ich das Betteln um Gnade im Anschluss an eine Manie empfunden. Ich könnte mir ein Matrosenkleidchen anziehen, ein Margeritensträußchen in die Hand nehmen und einen Knicks machen, die Umwelt ist nicht bereit, mir zu verzeihen. In meiner Nachbarschaft hat so mancher einen Bus später genommen, um nicht mit mir gemeinsam einsteigen zu müssen. Meine Entschuldigungsbriefe hatten selten Erfolg.«

Das Beziehungsthema des manisch erlebenden Menschen könnte also heißen: »Sieh her, ich bin groß, stark und unabhängig und brauche niemanden!« Im Grunde ist dies jedoch die zweite Strophe des Liedes, eine Gegenbewegung zu einem anderen Thema, das dem des depressiven Menschen sehr ähnlich ist: »Ich bin verzweifelt, dass ich mich so angewiesen fühle auf andere und so allein bin.« Um dies zu illustrieren, soll noch einmal Ursula T E R M E E R zu Wort kommen (1995, S. 112): »Meine manische Sehnsucht trägt Züge der Verlassenheit. Menschen sind für mich unerreichbar, einsam halte ich mich kaum aus. Die Wucht der mich befallenden Grandiosität bleibt mein eigenes Erleben, unteilbar, unvermittelbar (...) In meiner Sehnsucht nach mir erlebe ich meine Gesamtheit und Einzigartigkeit, in kosmisches Erleben eingebettet, als Gestirn unter meinesgleichen – das hebt die Einsamkeit nicht auf.« Soziale Lage

Beim Vergleich einiger die soziale Lage bezeichnenden Daten von Menschen mit der Diagnose »schizophrene Psychose« und »affektive Psychose« (M A R N E R O S 1991) gibt es deutliche Unterschiede: Letztere kommen seltener aus Arbeiterfamilien, haben einen höheren Schulabschluss und weniger Schulabbrüche. Es gab weniger negative berufliche Mobilität vor der Erkrankung und auch während des Verlaufs der Erkrankung war die negative berufliche Mobilität geringer, bei nicht wenigen Patienten gab es sogar eine positive berufliche Mobilität. Der größte Teil verwirklichte die erwartete soziale Entwicklung, einige Patienten (14 %) wurden wegen der psychischen Erkrankung frühzeitig berentet. Der soziale Rahmen und die soziale Entwicklung erscheinen im Vergleich zu schizophrenen Patienten insgesamt günstiger. Dennoch gibt es bei etwa einem Viertel der Betroffenen Entwicklungen, die mit schweren Verlusten und sozialen Einbußen verbunden sind, vor allem bei Patienten mit manisch-depressiven Verläufen. Bei diesen kommen nicht selten zur eigentlichen Störung weitere Probleme hinzu – Scheidung, Arbeitslosigkeit, Verschuldung und Alkoholmissbrauch, wodurch sie schließlich immer häufiger zu Klienten des sozialen Hilfesystems werden. Beim Vergleich der soziodemographischen Daten von schizophrenen und affektiv psychotischen Menschen zeigen sich Unterschiede, die Beziehungen zwischen schichtspezifischen Lebenslagen und der Entwicklung von seelischen Störungen andeuten, über die wir aber noch wenig wissen. Transkulturelle psychiatrische Forschungen können hier das Verständnis vielleicht erweitern:

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2.1 Menschen mit Psychosen

So werden Zusammenhänge gesehen zwischen Depression und »protestantischer Ethik«, die in den letzten zwei Jahrhunderten als Lebenshaltung und Wertorientierung zu einer der Grundlagen der kapitalistischen Wirtschaftsordnung der westlichen Industrieländer geworden ist. Der Soziologe Max W E B E R beschrieb am Ende des 19. Jahrhunderts die »protestantische Ethik« als christliche Askese, als den Verzicht auf Genuss und Freude zugunsten von gottgewollter Arbeit und rationaler Lebensführung. Ist diese Arbeit erfolgreich im Sinne ökonomischen Erfolges, dann ist dies Ausdruck von Gottes Gnade. Umgekehrt bedeutet es aber auch, dass Misserfolg selbst verschuldet ist, durch vernünftige Lebensführung hätte vermieden werden können und somit von Gott verdammt wird. Die Depression wäre danach die individuelle Verarbeitungsweise eines Versagens in diesem Sinne. Das Individuum hat dieses Wertsystem sehr früh internalisiert: Gehorsam, Unterwerfung unter Autoritäten, Ordnung, Sauberkeit, Pünktlichkeit, Zurückstellen von Gefühlen und Spontaneität – dies findet man immer wieder im Tugend-Katalog von depressiven Menschen. In den Schuldgefühlen, die ja eine zentrale Bedeutung im depressiven Erleben haben, drückt sich die verzweifelte Überzeugung aus, schuldhaft unveränderbare Normen verletzt zu haben. Andere sozial-epidemiologische Befunde können sich auch vor diesem Hintergrund verstehen lassen: Depressivität wird z. B. sehr häufig in besonders strengen christlichen Glaubensgemeinschaften wie den Hutterern beobachtet (B E M P O R A D 1978). Auch der Befund, dass die Schwaben häufiger depressiv sein sollen als andere Menschen, könnte mit einer besonderen Ausprägung einer ursprünglich religiös vermittelten Arbeitsmoral in Zusammenhang stehen. Ebenso passt die Beobachtung, dass länger anhaltende Arbeitslosigkeit nicht selten eine Depression zur Folge hat (M O H R 1981). Ethnologen fanden, dass in Kulturen, wo die Erziehung sehr früh einschränkend, Verzicht fordernd und hohe Normen und Ideale vermittelnd ist, Depressionen häufig anzutreffen sind. Dies wurde am Beispiel der Eskimos und des Indianerstamms der Ojibwas, die unter gleichen äußeren Bedingungen lebten, gezeigt. Gab es bei den Eskimos, die ihre Kinder als wertvolles Geschenk annahmen und sie großzügig, gewährend und im Schutz der Gesamtgruppe erzogen, so gut wie keine Depression, so war sie bei den Ojibwa mit ihrer sehr früh beginnenden strengen Erziehung endemisch (B E M P O R A D 1978). Soziale Netze

Menschen mit affektiven Psychosen gelingt es im Allgemeinen, ihren Bedürfnissen nach Bindung und Abhängigkeit entsprechend, Beziehungen zu anderen Menschen herzustellen. Die meisten hatten vor der Erkrankung gute soziale Kontakte, viele leben auch vor der ersten Krankheitsmanifestation in einer festen Partnerschaft und die meisten Partnerschaften bleiben im Verlaufe der Erkrankung bestehen (M A R N E R O S 1991). Dies sind statistische Fakten, die im Rahmen von psychiatrischen Krankengeschichten erhoben werden. Sie sagen nichts darüber aus, welche Qualität diese Netze haben, wie die Betroffenen, Partner, Kinder und Freunde sie erleben. Wir haben im Abschnitt Beziehungen schon etwas über die familiären Bindungen erfah-

2.1. 6 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose affektive Psychose?

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ren: Die Familiennetze sind eng geknüpft, Eigenständigkeit und Abgrenzung einzelner Familienmitglieder sind nicht erwünscht. Entsprechend wenig Beziehungen gibt es nach außen. Wenn ein depressiver Mensch irgendwann in die Klinik kommt, stellt sich das Fehlen eines weitmaschigen sozialen Netzes als ein zentrales Thema dar, das bei allen Überlegungen, etwas zu verändern, berücksichtigt werden muss. Besonders deutlich wird das bei suizidalen Menschen. Hier sind die familiären Beziehungen nicht weniger als bei anderen Menschen, oft sogar besonders eng, aber ein Bekanntenkreis und alltägliche Kontakte werden vermisst. Auch der Rückhalt in beruflichen Netzwerken fehlt oft. Diese Netzwerke unterscheiden sich von denen, in denen die meisten Menschen sich wohl fühlen, durch ihre mangelnde Variabilität: Es gibt keine lockeren Alltagsbeziehungen zu Nachbarn und Bekannten, keine sozialen Kontakte zu Menschen außerhalb der Familie.

Fragen und Übungen

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1 Überlegen Sie, warum die Depression in unserer Kultur eine kaum stigmatisierte psychische Störung ist. 2 Warum will man dagegen von der Manie in unserer Kultur nichts wissen? 3 Wie können Sie sich erkären, dass die Suizidalität gerade beim Abklingen einer Phase oder im Intervall zunehmen kann? 4 Welche Gründe kann es haben, dass depressive Frauen häufiger Hilfe suchen als Männer?

2. 1. 7

Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizoaffektive Psychose?

Die Frage, ob eine schizoaffektive Psychose von anderen Psychosen wirklich abgrenzbar ist, hat viele Psychiater beschäftigt. Dieses Ringen um diagnostische Feinheiten ist für die Soziale Arbeit nicht so wichtig. Wir wollen uns dieser Diagnose hier aus zwei Gründen zuwenden. Zum einen deswegen, weil Julia mit dieser Diagnose bedacht wurde; zum anderen aber auch, weil die Diagnose in der Psychiatrie häufig gestellt wird. Darum ist es sinnvoll, zu wissen, was damit gemeint ist.

2. 1. 7. 1

Die Diagnose Die Schwierigkeiten der Diagnosestellung

Bei der Auseinandersetzung um diese Diagnose wird einerseits das immer wieder neue Bemühen der Psychiater deutlich, Ordnung in die Vielfalt menschlichen Erlebens zu bringen, wie auch der Wunsch, diese Ordnung wissenschaftlich begründen zu können, um z. B. für jede festgelegte Kategorie Ursachen benennen und sie gezielt behandeln zu können. Schon K R A E P E L I N (1920) musste feststellen, dass es nicht selten unmöglich ist, zwischen »manisch-depressivem Irresein« und »Dementia praecox« zu unterscheiden und schrieb enttäuscht: »Kein Erfahrener wird leugnen, dass die Fälle unerfreulich häu-

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2. 1 Menschen mit Psychosen

fig sind, in denen es trotz sorgfältigster Beobachtung unmöglich erscheint, hier zu einem sicheren Urteil zu gelangen« (S. 26). In den folgenden Jahrzehnten gab es viele Versuche, diese unklaren Mischungen von affektiven und schizophrenen Zuständen zu beschreiben und zu ordnen, und so viele Versuche, wie es gab, so viele Diagnosen gab es auch (vgl. M A R N E R O S 1991): Mischpsychose, zykloide Psychosen, reaktive oder psychogene Psychosen, schizophrenieähnliche Psychosen, schizophrenieforme Psychosen, Emotionspsychosen usw. Inzwischen hat sich die Bezeichnung schizoaffektive Psychose international durchgesetzt. Der ICD -10 ordnet sie der Gruppe der Schizophrenien zu (F 25) und bezeichnet sie entsprechend der dominierenden Stimmungslage entweder als schizomanische oder als schizodepressive Störung: »Hierbei handelt es sich um episodische Störungen, bei denen sowohl affektive als auch schizophrene Symptome in der gleichen Krankheitsphase auftreten, meistens gleichzeitig oder höchstens durch einige Tage getrennt. (...) Patienten (...) zeigen gewöhnlich eine vollständige Remission und entwickeln nur selten ein Residuum« (WHO u.a. 1992, S. 114).

Einige Zahlen

M A R N E R O S (1989) stellte fest, dass etwa 15 bis 30 % der e n d og en e n P s y c h o s e n den schizoaffektiven Psychosen zuzurechnen sind, dass also weltweit einige Millionen Menschen darunter leiden und es deswegen notwendig ist, diese Erkrankung zu erforschen. Die Lebenszeitprävalenz für schizoaffektive Psychosen liegt bei 1 % der Bevölkerung (F R E E D M A N 1984, S. 302). In den Nervenarztpraxen wird diese Diagnose relativ häufig gestellt: Etwa 5 % der Patienten erhalten diese Diagnose (B O C H N I K u.a. 1990). Bei genauer Sichtung der verfügbaren soziodemographischen und Verlaufsdaten zeigen sich noch einige Besonderheiten: Die Erstmanifestation liegt bei 30 Jahren und damit später als bei schizophrenen und früher als bei affektiven Psychosen. Ebenso ist die Heilungsrate günstiger als bei schizophrenen und ungünstiger als bei affektiven Psychosen: Für die Mehrzahl der Patienten verläuft die psychopathologische und soziale Entwicklung günstig. Aber da Sozialpädagoginnen eher gefragt sind, wenn eine Entwicklung nicht so glatt verläuft, sollen hier die ungünstigen Faktoren benannt werden. Die Suizidrate ist bei diesen Patienten höher als bei allen anderen, ein Viertel dieser Patienten wird wegen der Erkrankung zu Frührentnern, ein Drittel verwirklicht die erwartete soziale Entwicklung nicht, 20 % können langfristig nicht autark leben, wenn auch außerhalb einer Einrichtung. Am Beispiel von Julia haben wir gesehen, wie viel Unterstützung immer wieder nötig war, um vor allem die Kontinuität ihrer sozialen Existenz außerhalb der Klinik zu sichern. An ihrer Geschichte wurde aber auch besonders eindrucksvoll deutlich, was es heißt, die erwartete soziale Entwicklung nicht zu verwirklichen und wie wichtig die psychische Verarbeitung des Verlustes von ›normalen‹ familiären, beruflichen und sozialen Lebensbezügen ist.

2.1. 7 Was kennzeichnet Menschen mit der Diagnose schizoaffektive Psychose?

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Übungen

??

1 Versuchen Sie zu verstehen, warum es Julia nicht möglich war, die ›erwartete soziale Entwicklung‹ zu verwirklichen. Welche psychischen und sozialen Schwierigkeiten können hier eine Rolle gespielt haben? 2 Versuchen Sie, sich selbst darüber klar zu werden, wie Sie darauf reagieren, wenn jemand, sei es ein Freund oder ein Klient, bei der Verwirklichung geplanter sozialer Entwicklungen scheitert.

2. 1. 8

Soziale Arbeit mit psychotischen Menschen, die in der Gemeinde leben

2. 1. 8. 1

Ziele und Methoden

Das übergeordnete Ziel für die Arbeit mit psychotischen Menschen ist, ihnen ein menschenwürdiges, ihren Bedürfnissen und Fähigkeiten entsprechendes Leben in der Gemeinde zu ermöglichen. Dies schließt vorübergehende stationäre Aufenthalte nicht aus, erfordert aber Kooperation zwischen stationären, ambulanten und sozialen Diensten. Dabei ist, wenn möglich, abzuschätzen, welche primären Benachteiligungen und Defizite (z. B. Schule, Berufsausbildung) vorliegen, welche krankheitsbedingten Einschränkungen es gibt (z. B. Aufmerksamkeitsstörungen) und was möglicherweise soziale Folgen der Erkrankung sind (Verarmung, Stigmatisierung). Denn hier sind unterschiedliche Unterstützungskonzepte gefragt. Sozialdienst in der Klinik

Während der Arzt die Dienste der verschiedenen klinischen Berufsgruppen für die Behandlung koordiniert, stellt der Sozialarbeiter die Verbindungen zur Außenwelt und zum Alltag des Patienten her. Er hat die Aufgabe, das soziale Netz des Patienten, soweit erforderlich, einzubeziehen oder notwendige Verbindungen zum Hilfesystem zu knüpfen. Er stellt damit auch eine wichtige Brücke vom Alltag des Patienten draußen in das Behandlungsteam der Klinik dar. Oft gehen der psychotischen Dekompensation Rückzug, Kontaktabbruch, angstvolle Unruhe, erregende Missverständnisse und nicht zuletzt auch aggressive Auseinandersetzungen voraus. Ob die Sozialanamnese in aller Geordnetheit erhoben werden kann oder ob erst einmal ein Weg gefunden werden muss, um überhaupt Kontakt zu bekommen, vielleicht durch eine Zigarette, hängt ganz von der Verfassung ab, in der der Patient sich befindet. Wichtig ist zunächst, herauszufinden, ob etwas Dringendes zu klären ist: Müssen Angehörige benachrichtigt werden? Müssen Kinder versorgt werden? Wer übernimmt die Kosten für die Behandlung? Gibt es Mietrückstände? Droht eine Kündigung? Ist der Arbeitgeber benachrichtigt?

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2. 1 Menschen mit Psychosen

Die Klärung all dieser Fragen erfordert viel Schreibarbeit und viele Telefonate, ist aber mehr als eine lästige, bürokratische Notwendigkeit. Diese existenzsichernden Maßnahmen schlagen eine Brücke zur Realität des Patienten, aber auch zu ihm selbst. Für den Patienten kann es eine große Beruhigung sein, zu wissen, dass sich jemand um all diese Dinge kümmert. Der Sozialdienst ist die mobilste Berufsgruppe in der Klinik und kann diese Mobilität nutzen, um die Alltagssituation des Patienten aufzusuchen. Seine Informationen geben dem Stationsteam wichtige Hinweise auf den Alltag, in dem es zur psychotischen Dekompensation kam und in den hinein die Entlassung stattfinden soll (vgl. 1.2.2.1). Die Sozialpädagogin kann in dieser Situation die Psychopathologie des Patienten getrost den anderen Berufsgruppen überlassen und versuchen, auf die realen Ängste – »was passiert mit meiner Wohnung?« – einzugehen und über normale, alltägliche Dinge ins Gespräch zu kommen. Sie sorgt dafür, dass es einen Ort auf der Station gibt, an dem alle wichtigen Informationen zu finden sind: Ort und Termine von Psychoseseminaren und psychoedukativen Gruppen, Adressen und Telefonnummern der SPZ und die Sektoren-Sprechstunden der SPZ -Sozialpädagoginnen in der Klinik, Treffpunkte und Zeiten der Angehörigen-Selbsthilfegruppen, Beratungsmöglichkeiten für alles, was mit Arbeit zu tun hat. Auch auf die sozialen Aktivitäten in der Klinik soll hier hingewiesen werden, auf die festen Termine innerhalb der Station, die Sprechzeiten von Ärzten und Sozialarbeitern, aber auch Hinweise auf die bei Zwangseinweisungen zuständigen Rechtsanwälte und Beschwerdestellen. So ein Informationsdienst ist eine wichtige Hilfe zur Orientierung und Strukturierung, sie bietet Anknüpfungspunkte für Gespräche und vermittelt Hoffnung. Die Zukunft gerät in den Blick, und es ergeben sich Fragen und Themen, die gemeinsam bearbeitet werden können. Die Brückenfunktion der Sozialarbeiterin ist nicht nur bei der Aufnahme, sondern auch vor der En t l a ssung sehr wichtig. Alltagsanforderungen und ihre Gestaltung, neue Arrangements mit den Angehörigen, Ängste vor Stigmatisierung, der Zustand des sozialen Netzes und Möglichkeiten, es optimal zu nutzen, Verweisen und Vermitteln in das notwendige Hilfesystem – dies sind die Themen, die der Sozialarbeiter ins Team einbringt und mit der Patientin bespricht. Bei der Entlassung kann die Situation der Patientin sich so darstellen, dass der Stationsarzt sie als einen Fall für die Nervenärztin und den Psychotherapeuten entlässt, während die Sozialpädagogin festgestellt hat, dass sie wegen Arbeitslosigkeit ein Fall für das Sozialamt und die Reha-Beratung beim Arbeitsamt ist, wegen der Verhaltensstörungen ihres Kindes ein Fall für die sozialpädagogische Familienhilfe und wegen der Vielfalt der ungelösten Probleme im Alltag und der relativen Unsicherheit, Gehemmtheit und Isolation ein Fall für die Kontakt- und Beratungsstelle im SPZ, vielleicht auch für die nachgehende Fürsorge des sozialpsychiatrischen Dienstes (vgl. 3.1.13). Über all diese Hilfen hat sie mit der Patientin gesprochen und die Kontakte zu den Sachbearbeitern und Mitarbeiterinnen hergestellt. Bei der Entlassung müssen grundsätzlich zwei Optionen möglich sein: Das Verbleiben im Hilfesystem oder der Ausstieg aus diesem Netz mit der Möglichkeit, bei Bedarf Hilfe zu holen.

2.1. 8 Soziale Arbeit mit psychotischen Menschen,die in der Gemeinde leben

205

Im gewissen Sinne hat die Sozialpädagogin die Funktion einer Case Managerin und Netzwerkarbeiterin übernommen (vgl. 3.2.4). Sozialpädagogische Arbeit in der Gemeindepsychiatrie

So vielfältig wie die Bedürfnisse und Problemlagen der psychiatrischen Patienten sind die damit befassten Institutionen und die Aufgaben und Methoden der Sozialarbeit:

Abbildung 16

Problemlagen und Hilfen in der Gemeindepsychiatrie

Problemlage

Institution

Hilfen und Methoden

Fehlende Alltagskompetenz

Betreutes Wohnen Kontakt-und Beratungsstelle Sozialarbeiter in Arztpraxis Ambulante Pflege

Konkrete Hilfe Einzeltraining Training in Gruppen Netzwerkarbeit

Schwierigkeiten bei der Tagesstrukturierung

Kontakt- und Beratungsstelle Tagesstätte Betreutes Wohnen

Angebot einer Tagesstruktur Anleitung

Arbeitsprobleme Arbeitswünsche

Tagesstätte Werkstätten Integrationsfirmen Reha-Beratung Berufstrainingszentrum Berufsberatung

Training von Fertigkeiten Belastungstraining Umschulung Fortbildung Arbeitsberatung Beratung des Arbeitgebers Schaffung geschützter Arbeitsplätze

Freizeitprobleme Leerlauf

Betreutes Wohnen Kontakt- und Beratungsstelle

Freizeitangebote Freizeitpädagogik Unterstützung bei Gestaltung der Freizeit

Isolation

Kontakt- und Beratungsstelle

Angebot von sozialen Kontakten im Hilfesystem Unterstützung beim Umgang mit Einsamkeit Verweisung in normale Freizeit

Rückfall

Kontakt- und Beratungsstelle Betreutes Wohnen Werkstätten

Psychoedukation Verweisung zur psychiatrischen Krisenintervention Aktivierung des Netzwerks

Akute psychotische, suizidale, manische oder depressive Krise

Alle Einrichtungen Sozialpsychiatrischer Dienst Nervenarzt

Schützen Präsenz Verstehen und entlasten Netzwerk einbeziehen Verweisen

Bei all diesen Hilfen ist der Patient »ein Fall mit«, und immer gilt es, die Ziele entsprechend seinen Bedürfnissen zu setzen. Dies setzt Flexibilität und Dynamik voraus, die Bereitschaft, auf sich ändernde Bedürfnisse einzugehen. Diese Veränderung der Bedürfnisse zeigen die amerikanischen Psychiater B R E I E R und S T R A U S S (1984): Sie begleiteten aus stationärer Behandlung entlassene psychotische Pa-

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2.1 Menschen mit Psychosen

tienten über ein Jahr lang und beschäftigten sich mit ihren Bed ürf ni ss en und deren Veränderungen im Verlaufe dieser Zeit. Sie unterscheiden die Genesungsphase von der Zeit des Wiederaufbaus. Folgende Bedürfnisse wurden in der Genesungsphase herausgearbeitet: † Ventilieren, d.h. mit anderen wieder ins Gespräch kommen und sich ausdrücken † Realitätstestung: Unterscheidung zwischen Realität und deren psychotischen Verzerrungen † Materielle Unterstützung, Hilfe bei der Wohnungssuche † Akzeptiertwerden, dazugehören † Problemlösung, Ordnung des Lebens im Alltag † Konstanz: Wiederaufnahme alter Beziehungen In der Wiederaufbauphase versuchen die Patienten von der Selbstdefinition als Expatient abzurücken und wagen neue Kontakte auch außerhalb von Familie und Psychiatrieszene. Neben den alten tauchen nun neue Bedürfnisse auf: † Unterstützung beim Erlangen neuer sozialer Rollen † Reziproke, gleichberechtigte Beziehungen † Symptom Monitoring, d.h. von anderen auf Veränderungen aufmerksam gemacht werden † Orientierung am Beispiel anderer, Vermittlung von Einsichten Wenn ein psychotischer Mensch zeitweise weder die verschiedenen Facetten seiner Person noch die von anderen Menschen integrieren kann und auch nicht sich selbst mit der Realität auf angemessene Weise in Beziehung setzen kann, dann ist es wichtig, dass seine Helferin ihm ein Stück voraus ist. Dies setzt voraus, dass sie sich selbst mit ihren eigenen Ängsten und Konflikten im Rahmen einer Selbsterfahrung in regelmäßiger Supervision oder Balintgruppen auseinander setzt. Sie muss über gute Kenntnisse der lokalen Besonderheiten verfügen und die Kooperation mit anderen Helfern suchen. Ganz wichtig ist ein Team, mit dem man sich regelmäßig austauscht, auf das man in kritischen Situationen zurückgreifen kann, und die Bereitschaft, dies auch zu tun.

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Die sozialpädagogische Arbeit mit Julia Die Klientin da abholen,wo sie steht

Bei der Fallarbeit mit Julia wird deutlich, wie wichtig die Alltagsorientierung des gemeindepsychiatrisch arbeitenden Sozialpädagogen ist, die Beschäftigung mit den konkreten Lebensverhältnissen, das Einbeziehen von Angehörigen und Kindern, die Unterstützung bei Problemen mit der Wohnung und der Arbeit, aber auch die Kontinuität der Begleitung. Diese vielfältigen Hilfen können nur gegeben werden, wenn es dem Sozialpädagogen gelingt, mit anderen Helfern und Einrichtungen zusammenzuarbeiten. Als Julia das erste Mal in dem beschriebenen aufgedrehten Zustand aufgenommen wurde, wurde der Sozialarbeiter Konrad Wenig sehr früh vom Stationsarzt mit einbezogen, weil ihm vieles an ihrer konkreten Situation unklar war, aber auch weil die Angaben zur Person und zur Versicherung fehlten. Ihre charmante Art bewegte den Sozialarbeiter. Da sie in diesem Zustand so viel von ihren K i nder n sprach, ging er als Erstes darauf

2.1. 8 Soziale Arbeit mit psychotischen Menschen,die in der Gemeinde leben

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ein: Sie schienen ihm sehr wichtig zu sein, und möglicherweise musste sich jemand um sie kümmern. Außerdem dachte er sich, wenn es Kinder gibt, dann brauchen sie nicht nur jetzt Hilfe, sie werden auch in Zukunft, gleichgültig wie die Entwicklung der Mutter weitergeht, eine große Bedeutung für sie haben. So nahm er Kontakt zum Vater auf, bei dem sie sich nach Julias Angaben zurzeit aufhielten. Über ihn ließen sich dann auch andere offene Fragen klären. Als Zweites kümmerte sich Konrad Wenig um Julias Wo hnu ng. Sie schwärmte von ihrer kleinen Wohnung in einem schönen alten Haus im Viertel, andererseits sei der Vermieter ihr blöd gekommen und deswegen habe sie keine Miete mehr bezahlt. Genauso wichtig wie die Kinder würde für Julias weiteres Leben die Wohnung im Viertel sein, in dem sie schon so lange lebt und viele Freunde und Bekannte hat. Finden einer Haltung

Im Laufe der ersten kurzen Gespräche auf der Station nahm er die Unruhe wahr, die von ihr ausging, er spürte ihre Verwirrung und bekam auch beim Gespräch mit dem Vater der Kinder mit, wie unruhig ihr Leben und ihre Beziehungen bisher verlaufen waren. So kam er zu einer besonderen Haltung für die Arbeit mit ihr: »Ich werde dieses Leben nicht in Ordnung bringen können, aber ich kann helfen, dass es ein paar Haltepunkte gibt: die Kinder, die Wohnung, die Existenzsicherung.« Als sich die Behandlung hinzog und die Aufnahmen sich wiederholten, fühlte er sich in dieser Haltung bestätigt. Er musste nicht enttäuscht sein, wenn sie wiederkam. Er wusste inzwischen, was für belastende Erfahrungen sie hinter sich hatte und wie viele Sorgen und neue Probleme sie bei jeder Entlassung mit sich nahm. Deswegen bestärkte er sie auch immer darin, den Kontakt zum Psychotherapeuten nicht abbrechen zu lassen und sich um die Möglichkeit der Wiederaufnahme der Ps yc hot h er a pi e nach den Entlassungen zu kümmern. Ein Begleiter und Case Manager

Konrad Wenig übernahm bei jeder Wiederaufnahme Julias Betreuung als Sozialarbeiter und konnte für sie ein fester Ansprechpartner sein. Oftmals war er das auch, wenn sie entlassen war. Manchmal rief sie an, wenn sie Fragen hatte, eine Zeit lang kam sie ambulant in seine Soziogruppe. Auf der anderen Seite konnte Konrad Wenig sein Wissen über Julia in die jeweiligen Stationsteams, deren Zusammensetzung oft wechselte, mit einbringen. Auch hier wurde er eine Art ruhender Pol. Ohne dass es offiziell so bezeichnet wurde, war er ein Case oder Care Manager (vgl. 3.2.4). Konrad Wenigs Cas e M anag em ent : † Kontaktaufnahme zu wichtigen Personen ihres sozialen Netzes: Kinder, Mutter, Bruder, ehemaliger Partner, hier mit dem Ziel, Julias Verantwortlichkeit zu besprechen, feste Besuchstermine für die Kinder während des Klinikaufenthaltes sowie Besuchsregelungen nach den Entlassungen zu vereinbaren. † Existenzsicherung: Kontakt zu Sozialamt und Wohnungsamt. Konrad Wenig kannte die für Julia zuständigen Sachbearbeiterinnen, telefonierte selbst mit ihnen oder schickte Julia dorthin, zur Beantragung von Wohngeld, Sozialhilfe und sonstigen Unterstützungen.

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2.1 Menschen mit Psychosen

† Einbeziehen des Reha-Beraters beim Arbeitsamt: Telefonate und Vermittlung von Julia zu ihm. † Nutzung des psychiatrisch-psychotherapeutischen Hilfesystems: Konrad Wenig ermuntert Julia, den abgebrochenen Kontakt zum Therapeuten wieder aufzunehmen, verweist auf eine psychoedukative Gruppe zur Rückfallprophylaxe in einem SPZ in einem anderen Stadtteil, informiert Julia über das Angebot des Sektor-SPZ und schaltet die Sozialarbeiterin vom psychosozialen Dienst für den Kontakt zum Arbeitgeber ein. Wenig kam bei diesen Vernetzungs- und Managementaufgaben zugute, dass die Klinik im gleichen Stadtteil liegt wie alle für Julia wichtigen und zuständigen Ämter und dass er selbst über ein gutes professionelles Netzwerk verfügt. All diese Hilfsmaßnahmen, Termine und ihre Ergebnisse dokumentierte er und hatte damit für sich, Julia und das Team einen guten Überblick über das Versuchte und das Erfolgte. Er hatte bei seinem Case Management ganz unterschiedliche Rollen inne: † der »Implementer« – der eine Sache in die Hand nimmt, z.B. den Umgang mit den Kindern † der »Guide« – der beratende Begleiter bei der Erschließung von Ressourcen † der Spezialist für Informationen über das Sozialleistungssystem † der »Supporter«, der Julia dazu anhält, zu lernen, selbst Situationen zu bewältigen und Probleme zu lösen; dies geschah z. B. in der Soziogruppe Konrad Wenig war flexibel, wenn er seine Dienstaufgaben definierte. Er überlegte sich immer, was sinnvollerweise zu tun sei und durch wen. Wenn sich im Hilfesystem niemand anderes fand, übernahm er die Aufgabe selbst und bewegte sich dann auch in Grauzonen von Zuständigkeiten, z. B. wenn seine Gruppe ambulant weiterlief. Verstehen und Akzeptieren

Die besondere Leistung von Wenig ist, dass er über Jahre eine stabile Beziehung zu Julia aufrecht erhalten konnte, und dass er – je länger, je besser – ein großes Problem verstand: Es bestand kein Zweifel an ihren intellektuellen Fähigkeiten, an ihren Bildungsinteressen, an ihrer Fähigkeit, Freundschaften zu schließen, an ihrer Begabung, sich auszudrücken und etwas zu gestalten. Aber vielleicht überforderte sie sich gerade deswegen immer wieder selbst oder wurde von anderen überfordert, so dass sie sich zu ehrgeizige Ziele setzte. Ihr Problem bestand oft gerade darin, dass sie sein und leben wollte wie die anderen auch. Und hierin scheiterte sie immer wieder. Wenig verstand viel: Ihren Schmerz über dieses Scheitern und über die vielen Verluste und Benachteiligungen, und er konnte sie deswegen darin unterstützen, zu akzeptieren, dass sie in mancher Hinsicht eben anders ist als andere und entsprechend anders leben darf.

??

Fragen und Übungen 1 Versuchen Sie, den Unterschied zwischen Psychotherapie und sozialpädagogischer Hilfe herauszuarbeiten und an Julias Beispiel zu erläutern. 2 Benennen Sie strukturelle Grenzen unseres Hilfesystems für die Übernahme von Case Management für psychisch kranke Menschen.

2.2. 1 Menschen mit Alkoholabhängigkeit:Zum Beispiel Herr Glück

209

Menschen mit Abhängigkeiten

2. 2

Auch hinter der Diagnose Abhängigkeit stehen vielfältige und komplexe Verursachungen, unterschiedliche Entwicklungen und unterschiedliche Verläufe. Immer spielen im Hinblick auf Entstehung und Verlauf neben den Eigenschaften der benutzten Stoffe einander beeinflussende soziale und seelische Problemkonstellationen eine Rolle. Wir werden mit Hilfe von Herrn Glück eine Klientengruppe näher kennen lernen, mit der Sozialarbeiter und die Sozialpädagogin sowohl in der Psychiatrie, in spezifischen Einrichtungen für Abhängige aber auch außerhalb der einschlägigen Institutionen, in den ›Bermuda-Dreiecken‹ der Städte und ihrer Hilfseinrichtungen häufig arbeiten: die chronischen Alkoholiker. Frau Stark hingegen wird uns einführen in die Welt, in der man mit illegalen Drogen lebt. Auch sie hat in vielen spezifischen und unspezifischen Einrichtungen, inner- und außerhalb der Psychiatrie Sozialpädagoginnen auf Trab gehalten. Wir werden sehen, dass die beiden trotz aller Verschiedenheit auch gemeinsame Probleme haben, dass das sozialpädagogische Verstehen und die sozialpädagogische Arbeit mit diesen Menschen sich im Grunde gar nicht so sehr von der Arbeit mit Menschen unterscheidet, die nur psychische Probleme haben. Bei der Beschreibung der Fallarbeit wird es um einen niederschwelligen Ansatz (Herr Glück) in einem Heim für obdachlose Alkoholiker gehen und um einen hochschwelligen (Frau Stark) in einer »Clean-WG«. 2.2. 1

Menschen mit Alkoholabhängigkeit: Zum Beispiel Herr Glück

Herr Glück ist heute seit mehr als vier Jahren trocken. Die geschilderte erste Begegnung findet an seinem Arbeitsplatz, einem Wohnheim für obdachlose Alkoholiker, statt. Er ist ein Fall, der im Laufe der Jahre Bemühungen und Unterstützung von Seiten unzähliger Helfer erfahren hat. Seine Rettung begann mit dem Kontakt zur Sozialpädagogin Anna. Die hier dargestellte Geschichte und die Beschreibung der Lebensbedingungen und des Alltags eines obdachlosen Alkoholikers sind Rekonstruktionen aus seiner heutigen Perspektive, ergänzt durch Erinnerungen von Anna.

2 .2 .1. 1

Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme

Er sieht im ersten Moment müde und abgespannt aus, mit tiefen Furchen im Gesicht, das aber doch zu seinem Alter – 55 Jahre ist er alt – passt. Wenn er so abwartend da sitzt und nicht im Gespräch ist, drückt sein Gesicht eine Art Enttäuschung oder Unzufriedenheit aus. Sonst erscheint er irgendwie unauffällig: sehr schmale Gestalt, korrekte Frisur, heller Rollkragenpullover, Jacket und Hose in verschiedenen, aber gut harmonierenden Karos; einer von den vielen Menschen, die morgens in der Straßenbahn sitzen und mit nichts auf sich aufmerksam machen.

2.2

210

2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

Wenn er läuft, fällt sein Hinken und sein schicker orthopädischer Schuh am rechten Fuß auf. So müde Herr Glück auch im ersten Moment der Kontaktaufnahme wirkt, so aktiv wird er im Gespräch. Eigentlich ist es erstaunlich, wie offen er sich mitteilt. Auch ist er sehr hilfbereit, er stellt seine Zeit zur Verfügung, fragt nicht viel, scheint aber dennoch sein Gegenüber genau zu beobachten. Ihm ist es wichtig, als Erstes etwas von seiner Rettung zu erzählen. Wenn Herr Glück von den »schlimmen Zeiten mit 4 Promille« erzählt, schwingt auch ein bisschen Stolz mit. Er kann sich noch gut daran erinnern, wie damals seine Beziehungen zu anderen Menschen aussahen: Er war der Mann, der es schaffte, mit einem großen Polizeiaufgebot am Bahnhof abgeholt zu werden. Er war so wild, gefährlich und stark, dass man ihn an »einer Heizung festketten musste«. Er konnte Menschen erschrecken! Wenn er sich völlig hilflos fühlte und Hilfe brauchte, volltrunken, mit »beschissenen Klamotten«, dann wurde er noch aggressiver, besonders gegenüber potenziellen Helfern, was bei diesen wiederum Ekel, Abscheu und Ablehnung verstärkte. Seine eigentliche Sehnsucht, auch in diesem Zustand offene Ohren zu finden, konnte er nicht ausdrücken, und nur selten wurde dies von jemandem erahnt. Meist erfuhr er in diesen Situationen entwertende Ablehnung, Enttäuschung, dass er schon wieder da war, durchaus auch brutal-rüde Reaktionen von Seiten der Helfer. Dann kam es leicht zu Eskalationen – verstärktes Lamentieren seinerseits, Wegstoßen und Distanzierung andererseits. Eine andere Methode, Ablehnungen zuvorzukommen, war das Lügen: »Was man so zusammenlügt, um an Alkohol zu kommen, nicht gleich abgewiesen zu werden, um irgendwie gut dazustehen – das geht auf keine Kuhhaut!« Und wenn ihn jemand nicht wegstieß, wollte der doch nur etwas von ihm, was er ebenfalls bedrohlich empfand: Man wollte, dass er sich ändert, was für sich tut. Das war so schlimm wie direkte Ablehnung, und er reagierte auch auf diese Angebote aggressiv: »Ihr seid doch bekloppt, ihr könnt mich mal!« Er hatte dann immer Angst, die wollten ihm den Alkohol wegnehmen, und wusste, dass es sowieso nicht klappen würde, denn er hatte es schon so oft probiert! Diese Art von Begegnungen wiederholten sich auf der Suchtaufnahme der Klinik unzählige Male, und doch, so beschreibt er es, entstanden hier auch positive Beziehungen zwischen ihm und dem Stammpersonal, z. B. einem Pfleger und einem Arzt: deren respektvolle Haltung hat er immer sehr wohl registriert und dankt ihnen dies bis heute mit außerordentlicher Zuverlässigkeit und Hilfsbereitschaft, wenn sie ihn wegen besonders schwierigen Patienten ansprechen. Immer gab es zwischen den exzessiven Zeiten auch ruhige Phasen. Dann war Herr Glück z. B. der bravste und korrekteste Bewohner eines Übergangsheimes. Hier wurde er deswegen vom Chef geschätzt und bekam den Status eines gehorsamen Sohnes, auf den man sich verlassen konnte. Er ordnete sich unter, fragte, ob er rausgehen könne und wann er zurück zu sein habe. Nicht er, sondern der Chef merkte, wenn sich »etwas zusammenbraute«: an seiner deutlichen Ungeduld, an Entgleisungen der Sprache: »Nimm doch den Besen, du Arschloch!« Damit es im Wohnheim nicht zum Rückfall kam, gab man ihm sein Geld und riet ihm, sich einmal wieder in die Großstadt zu begeben. Dort wurde er dann, weil er während der Stunde in der Eisenbahn schnell mehrere Schnaps-

2.2. 1 Menschen mit Alkoholabhängigkeit:Zum Beispiel Herr Glück

211

flaschen geleert und entsprechend randaliert hatte, schon von der Polizei empfangen. Erreichte er schließlich seine Szene, waren Hallo, Wiedersehensfreude und Freiheitsgefühl großartig.

2 .2 .1. 2

Die Lebens- und die Krankengeschichte Die Lebensgeschichte, wie Herr Glück sie erzählt

Er wurde während des Krieges geboren und mit drei Jahren, zusammen mit seiner Mutter, in eine ländliche Region evakuiert, wo sie auch nach dem Kriege weiter lebten. Sein Vater starb im Krieg. Die Mutter heiratete erneut und hatte mit ihrem zweiten Mann noch fünf Kinder. Die Familie lebte unter schwierigen ökonomischen und sozialen Bedingungen. Mit sechs Jahren bekam er Kinderlähmung. Es ging ihm sehr schlecht, er lag in der »Röhre«, konnte sich nicht bewegen und hörte, wie seine Mutter zum Stiefvater sagte: »Einen Krüppel will ich nicht haben!« Der Stiefvater versuchte, die Mutter in ihrer hasserfüllten Ablehnung zu bremsen. Das Verhältnis zur Mutter ist nie wieder gut geworden. Aber der Stiefvater entdeckte die Zähigkeit, mit der das gelähmte Kind versuchte, sich zu bewegen und unterstützte ihn mit kleinen Trainingsgeräten, die er für ihn erfand. Als der Junge ein Jahr nach der Entlassung zur Nachuntersuchung in die Klinik kam, staunte man nicht schlecht, wie gut er laufen konnte. Er besuchte die Volksschule im Dorf. Mit 13 Jahren kam er zu einem Bauern und die fünf Geschwister ins Heim, weil die Mutter die Kinder nicht mehr versorgen konnte. Sie war Alkoholikerin. Außerdem hatte sie oft versucht, sich aufzuhängen, und Herr Glück, als der Älteste, musste sie mehrmals »abschneiden«. In den ersten Jahren beim Bauern fing die »Sauferei« eigentlich schon an, so erkennt er es heute. Er konnte mit seinen 16 Jahren den Chef unter den Tisch trinken und war stolz darauf. Damals legte er sich bereits Alkoholvorräte an, versteckte Flaschen im Heu und im Kuhstall. In diesen Jahren arbeitete er als Melker. Mit 20 holte ihn ein Onkel in die Stadt und besorgte ihm einen Arbeitsplatz bei Opel. Er arbeitete gut, aber trank sehr viel, abends und am Wochenende. Er hatte auch viel Krach und war bei jeder Schlägerei dabei. Er konnte deswegen nicht mehr beim Onkel wohnen und zog in ein Wohnheim. In dieser Zeit, Anfang 20, hatte er seinen ersten Magendurchbruch. Dann zog er zu einer Frau, die viel älter war als er, und lebte 12 Jahre mit ihr zusammen. Mit dem Trinken wurde es etwas besser, aber als sie ihm klarmachte, dass sie keine Kinder bekommen könnte, war es aus, denn er war immer ein Kindernarr gewesen. Danach verlor er die Stelle wegen Bummelei und Krankheiten, arbeitete noch ein paar Jahre als Lagerarbeiter, aber immer schlechter und unregelmäßiger. Zweimal machte er eine Kur wegen seines Magens, aber nie wollte er auf die Ärzte hören, die ihm rieten mit dem Trinken aufzuhören. »Sturzbesoffen« kam er jeweils von der Kur zurück. Schließlich nahm er sein restliches Bargeld und ging, ohne zu wissen wohin, von zu Hause fort. Er war so schnell betrunken, dass er gar nicht wusste, wo er sich befand. Seine Partnerin hat er seitdem nicht wieder gesehen, niemals versucht, noch einmal Kontakt zu ihr aufzunehmen.

2.2

212

2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

Es folgten etwa 15 Jahre, die er auf der Straße, in Wohnheimen, in Kliniken und in Langzeittherapie-Einrichtungen verbrachte: Etwa 50-mal war er in der Landesklinik, 20-mal in der städtischen, einmal verbrachte er 15, einmal 18 Monate in einer Fachklinik, er hatte eine Lungen- und drei Magenoperationen und einige andere Operationen. Zwischendurch gab es trockene Phasen, in denen er auch arbeitete, z. B. als städtischer Friedhofsarbeiter. Aber hier gehörte das Trinken schnell wieder zum Arbeitsalltag. Herr Glück war in der Stadt überall als der »schlimmste und hemmungsloseste Trinker« bekannt, aber er fand immer wieder Menschen, die etwas von ihm hielten und ihn unterstützen wollten. Die Geschichte seiner Wende erzählt er so: Wieder einmal hatte er »fünf Promille, war bekackt und dreckig, rotzelend und rotzfrech.« Er saß wieder einmal im Büro der Notunterkunft und stellte laute Forderungen, als eine junge Mitarbeiterin ihm mit freundlicher Stimme anbot, doch mit ihr in ein neu eröffnetes Heim, in dem es auch ein »Trockendock« geben sollte, zu kommen. Irgendwie berührte ihn ihre Stimme, und er ging darauf ein, wenn er es auch sofort bereute. Anna, die Sozialpädagogin, ließ nun nicht mehr locker: Sie brachte ihn eigenhändig in die Klinik zum Entzug und holte ihn zur vereinbarten Zeit wieder ab. Zwar hatte er sich vor Angst im Keller der Klinik versteckt, aber sie fand ihn dort und nahm ihn mit. Die Krankengeschichte aus der Krankenakte

Im Gegensatz zu der Akte von Herrn Lieb ist Herrn Glücks Akte ein dicker Berg von Papier: Aufnahmebefunde, Arztberichte, Laborbefunde, Medikationen, Sozialberichte. In der Krankengeschichte wurde das ungünstige häusliche Milieu besonders herausgestellt: der Alkoholismus der Mutter, ihre häufigen Suizidversuche. Auch hier wird erwähnt, dasser als Kind an einer schweren Kinderlähmung erkrankt war und dass er keinen richtigen Schulabschluss und keine Berufsausbildung hatte. Immer wieder wird in der Akte das Drama der Zustände, in denen er in die Klinik kam, deutlich und die Resignation, mit der man ihn immer wieder aufnahm und entließ, oft auch in die Wohnungslosigkeit. Alle Diagnosen, die es im Zusammenhang mit Alkohol gibt, tauchen auf: chronischer Alkoholismus, Alkoholvergiftung, Entzugssyndrom, Delir, alkoholbedingte Verhaltensstörungen, Alkoholfolgeschäden; gelegentlich ist auch von Depression, Suizidalität und Suizidversuch die Rede, immer von seinem miserablen körperlichen Zustand und seiner Verwahrlosung. Zuletzt hießes genau: »depravierter Delta-Alkoholiker nach Jellinek, chronische Phase, Persönlichkeitsabbau, Zustand nach Magenoperationen, Leberschaden, Polyneuropathie«. Rückfälle und die dazugehörigen Katastrophen werden dokumentiert, aber auch das Bemühen, Herrn Glück so weit wieder auf die Beine zu bringen, ihn in eine Therapie oder in eine Einrichtung, in der er leben kann, zu vermitteln. Eine Zwangseinweisung hat es nie gegeben.

2.2. 1 Menschen mit Alkoholabhängigkeit:Zum Beispiel Herr Glück 2. 2.1. 3

213

Sozialpädagogische Sicht auf Herrn Glück und seine Lebenswelt Alltag und Lebensführung

Die Zeit der O bd ach l o si gke i t beschreibt Herr Glück gleichzeitig entsetzt und stolz: Die Straße vor dem Nachtasyl war der Lebensraum, in dem man jede Nische kannte und zu nutzen wusste. Die No t u nte r ku nf t war absolut unwirtlich: Mit 14 Mann lag man auf einem Zimmer und ging nicht gerade zart und dezent miteinander um: »Schnarchen, Johlen, Kotzen, Pissen – das gehörte alles dazu.« Oft »schob er lieber Platte«, denn dann konnte er wenigstens schlafen, und es war im Park, in einer Hecke, in einer Toreinfahrt oder auf einem Spielplatz oft sauberer. Dort ließ es sich nachts auch deswegen besser aushalten, weil man seinen Alkohol bei sich hatte. Er nächtigte am liebsten allein, aber in sicherer Nähe von anderen. Manchmal tauchte die Polizei auf, und es wurde ungemütlich. Morgens gab es bis sieben Uhr Frühstück in der Unterkunft, dann wurde geschlossen, man musste raus, und der Kampf ging los: »Wo kriegst du was zu trinken?« Abends um 17 Uhr wurde wieder geöffnet, um 20.30 Uhr gab es eine warme Mahlzeit. Damals war das Wichtigste, sich etwas zu trinken zu organisieren. Man trank alles, auch das »Kannibalenwasser«, zwei Liter für 1,59DM . Das versetzte man mit Zimt oder Vanillezucker, weil es dann stärker war. Das Organisieren geschah oft in der Gruppe, man hatte seine Strategien, arbeitete Hand in Hand und teilte alles. Diese Seite des damaligen Alltags ruft noch heute, im Rückblick, sehr positive Erinnerungen wach. Eine weitere Alltagsbeschäftigung bestand in der Suche nach einem Schlafplatz, entweder draußen, je nach Wetter, oder in einer Schlafstelle. Man musste den Schlafsack und die Klamotten tagsüber irgendwo verstecken. Auf niedrigstem Niveau war alles geregelt: Der Tagesrhythmus ergab sich aus den Öffnungszeiten der Unterkünfte und der Ämter, die Regularien kannte man und die Personen, die wichtig waren, ebenfalls. Veränderungen kamen nicht in Frage, weil alle der Überzeugung waren, dass es keinen Ausweg aus dem Teufelskreis gab: Wenn man keine Adresse hat, bekommt man keine Arbeit; und wenn man keine Arbeit hat, bekommt man keine Wohnung. Sowieso war man ja abgestempelt als der letzte Dreck! Gefängnis, Krankenhaus und psychiatrische Kliniken gehörten zu diesem Leben dazu, manchmal, wenn es kalt war oder regnete, kam das große Elend. Soziale Lage

Herr Glück genoss es damals, sich außerhalb aller bürgerlichen Normen zu bewegen. Dafür entschädigte ihn das Zugehörigkeitsgefühl zur Gruppe der Ausgestoßenen. Hier galt er etwas, wegen seiner Trinkfestigkeit, seiner Kraft, seiner Aggressivität und seiner ›großen Klappe‹ und weil die anderen Angst vor ihm hatten. Wie in einem Wolfsrudel gab es eine Hierarchie, und er war an zweiter Stelle, stand neben dem ›Leitwolf‹. Das Überleben wurde durch das So zi a l amt gesichert: Für die Übernachtung und das Essen bekam man Einweisungsscheine vom Sozialamt, mit dem die Einrichtung direkt abrechnete. Für die täglichen Ausgaben erhielt man pro Woche 37 Mark Taschengeld. Kleider gab es aus der Kleiderkammer der Unterkunft. Die schmutzigen Sachen ließman

2.2

214

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

dort. Krankenhaus- und Arztbehandlungen musste ebenfalls die Stadt bezahlen. Es war ihm bewusst, dass er auf Kosten der anderen lebte. Dies warf man ihm auch oft genug vor. Wenn sein Stolz ganz gebrochen war, ging er betteln. Soziales Netz

Damals kannte Herr Glück nur seine Kumpanen und die Helfer. Seine Geschwister riefen gelegentlich mal in der Notunterkunft an und erkundigten sich nach ihm. Man hat unter den Obdachlosen viele Bekannte, er schätzt, dass er sicherlich 100 Kumpels näher kannte. Aber hier sprach man nicht über Probleme: »... dann wärst du ganz verloren gewesen. Das war ein Tabu, dann passt du nicht mehr in die Gruppe, wirst als Verräter angesehen.« Im Krankenhaus konnte man natürlich reden. Außerdem gab es unter den Helfern in der Notunterkunft Menschen, die einen gut kannten und akzeptierten. Auch mit denen konnte er reden. Herr Glück erinnert sich besonders gern an eine Nonne und an einen Heimleiter. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

Als eine seiner wichtigsten Fähigkeiten überhaupt sieht Herr Glück seine Zähigkeit an und seinen Willen zu überleben, sich immer wieder »aufzurappeln«. Dies hat ihm auch in den schlimmsten Tagen geholfen. Vielleicht geschah es auch aus Trotz und Hass heraus, dasser sich immer wieder zum Überleben entschloss, wenn andere ihn schon aufgegeben hatten. Wenn es ganz schlimm mit ihm war – dann konnte er sich eine ganze Woche lang in den Tagesraum der Unterkunft setzen und sich steuern: Er trank dann Wasser, selbst wenn es ihm ganz dreckig ging, konnte er irgendwie sein Trinken regulieren. Überhaupt wusste er, wie weit er gehen konnte, rannte nicht direkt ins Verderben, stand z. B. im Winter, wenn er draußen schlief, nachts auf und bewegte sich, damit er nicht erfror. Immer beobachtete er eine Situation erst und handelte dann. Weiter gehende Lebensziele als das Überleben hatte er damals allerdings nicht.

Fragen und Übungen

??

1 Welche Gründe kann ein Mensch haben, im Zustand größter Hilflosigkeit so aggressiv zu sein? 2 Überlegen Sie, welche persönlichen, familiären und sozialen Faktoren die Entwicklung der Alkoholabhängigkeit begünstigt haben können. 3 Welche Funktion hat der Alkohol für Herrn Glück gehabt?

2.2.2.

Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

2 .2 .2 . 1

Die Diagnose

Da es sich bei der Droge Alkohol um eine in unsere Kultur integrierte Droge handelt, die von etwa 90 % der Bevölkerung konsumiert wird, ist zunächst die Unterscheidung zwischen normalem, schädlichem und abhängigem Trinken wichtig.

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

215

Bei normalem Trinken ist der Genuss entscheidend für den Konsum. Der Konsum findet innerhalb bestimmter, allgemein akzeptierter Regeln statt. Der Konsument hat Erfahrung mit der Substanz und der Form ihrer Anwendung: Er weiß, was und wie viel davon er verträgt. Der Gebrauch bleibt auf bestimmte Situationen beschränkt. Von schädlichem Konsumverhalten spricht man, wenn nachweisliche psychische oder körperliche Schädigungen vorliegen. Kriterien zur Diagnose einer Abhängigkeit (ICD-10)

»Es handelt sich um eine Gruppe körperlicher, Verhaltens- und kognitiver Phänomene, bei denen der Konsum einer Substanz oder einer Substanzklasse für die betroffene Person Vorrang hat gegenüber anderen Verhaltensweisen, die von ihm früher höher bewertet wurden. Ein entscheidendes Charakteristikum der Abhängigkeit ist oft der starke, gelegentlich übermächtige Wunsch, Substanzen ... zu konsumieren« (WHO u.a. 1992, S. 85). Diagnostische Leitlinien

Die Diagnose soll nur dann gestellt werden, wenn während des letzten Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien vorhanden waren: 1. Ein starker Wunsch oder eine Art Zwang, Substanzen oder Alkohol zu konsumieren. 2. Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Substanz- oder Alkoholkonsums. 3. Substanzgebrauch mit dem Ziel, Entzugssymptome zu mildern, und die entsprechende Erfahrung. 4. Ein körperliches Entzugssyndrom. 5. Nachweis einer Toleranz: Um die ursprünglich durch niedrige Dosen erreichten Wirkungen der Substanz hervorzurufen, sind zunehmend höhere Dosen erforderlich. 6. Ein eingeengtes Verhaltensmuster im Umgang mit Alkohol oder der Substanz, wie z. B. die Tendenz, Alkohol an Werktagen wie an Wochenenden zu trinken und die Regeln eines gesellschaftlich üblichen Trinkens außer Acht zu lassen. 7. Fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums. 8. Anhaltender Substanz- oder Alkoholkonsum trotz Nachweises eindeutiger schädlicher Folgen. Die schädlichen Folgen können körperlicher, sozialer oder psychischer Art sein. »Als wesentliches Charakteristikum des Abhängigkeitssyndroms gilt das Vorliegen eines aktuellen Konsums oder ein starker Wunsch nach der Substanz. Der innere Zwang, Substanzen zu konsumieren, wird meist dann bewusst, wenn versucht wird, den Konsum zu beenden oder zu kontrollieren« (ebd., S. 85 f.). Die Typologie von Jellinek

In der Praxis spielt neben den ICD -Kriterien das diagnostische Konzept von J E L L I N E K eine große Rolle. Basierend auf dem Krankheitskonzept der Anonymen Alkoholiker (AA ) beschrieb der Professor an der Yale University in den 40er Jahren die Entwicklung

2.2

216

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

der A l koho l i kerka rr i er e: Soziales Trinken – unaufhaltsam zunehmende Beschäftigung mit Alkohol – Kontrollverlust und sozialer Abstieg bis zum Tiefpunkt. 1960 veröffentlichte er die Arbeit: »The Disease Concept of Alcoholism«, in der er fünf Alkoholikertypen beschreibt. Diese Typologie fand weltweit viel Beachtung und dient bis heute zur Charakterisierung eines Konsumstils: † Alpha-Trinker: Konflikt- und Erleichterungstrinker, kein Kontrollverlust † Beta-Trinker: Gelegenheitstrinker † Gamma-Trinker: starke psychische und meist auch körperliche Abhängigkeit † Delta-Trinker: Gewohnheitstrinker mit ausgeprägter körperlicher und psychischer Abhängigkeit und Unfähigkeit zur Abstinenz † Epsilon-Trinker: episodischer Trinker mit starker psychischer Abhängigkeit (Kontrollverlust, ›Quartalssäufer‹) Einige Zahlen

Die Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS ) schätzt, dass in Deutschland etwa 2,3 – 3 % der Bevölkerung abhängig von Alkohol sind, das sind etwa 2,5 Millionen Menschen. Etwa 0,5 % sind, wie Herr Glück, chronische, mehrfachgeschädigte Alkoholiker – in einer Großstadt wie Köln sind das 5 000 Menschen. (Etwa ebenso hoch schätzt man die Zahl der chronisch psychisch kranken Menschen ein.) Untersucht man die Zahlen nach Alter und Geschlecht, findet man etwa Jugendliche: 4– 5% der Jugendlichen sind gefährdet oder abhängig Erwachsene: bei 13% der 18- bis 59-jährigen lässt sich schädlicher Gebrauch beobachten, davon sind etwa zwei Drittel Männer Alte Menschen: bei mindestens 2,5% der alten Menschen wird eine Abhängigkeit vermutet 2 .2 .2 . 2

Die Lebens- und die Krankengeschichten

Auch bei der Beschäftigung mit den Lebensgeschichten dieser Patienten wird deutlich, wie sehr diese durch die Krankengeschichten überschattet werden, wie auch im Rückblick alles auf die A l ko hol i k e rk arr i ere zuzulaufen scheint. Umso wichtiger ist es, nach alkoholfreien Bereichen, Episoden, Erfahrungen und Beziehungen zu suchen. Als wichtiges Lebensthema erscheint die Sehnsucht nach Harmonie, nach einem schmerz- und konfliktfreiem Raum, nach Sicherheit und Ordnung, nach allgemeiner Anerkennung und bei den Männern besonders auch die Anerkennung ihrer Männlichkeit. Der Stärke dieser Sehnsucht entspricht die Heftigkeit und Unerträglichkeit der Gefühle, wenn sie nicht erfüllt wird, wenn es zu Enttäuschungen, Trennungen und Misserfolgen kommt. Bei Herrn Glücks Geschichte ist die Bedeutung der Kinderlähmung offensichtlich, das Entsetzen über die Ablehnung der Mutter und die daraus folgende unerträgliche Angst und der Hass. Wie lebensrettend muss da das Interesse des Stiefvaters gewesen sein und seine erfindungsreiche Unterstützung beim Wiedererlernen des Laufens. Wie bereit muss der 6-jährige Junge gewesen sein, diese Unterstützung anzunehmen, und wie zäh

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

217

musser trainiert haben! Dies ist sowohl im Hinblick auf Dramatik und Gefährlichkeit als auch auf Rettung und Weiterleben ein Lebensthema von Herrn Glück geblieben. Es ist hilfreich, in den Lebensgeschichten Alkoholabhängiger nach solchen Lebensthemen zu suchen. Die Entwicklung einer Abhängigkeit ist ein komplexes Geschehen. Immer hat diese Entwicklung zu tun mit dem Individuum, das eine bestimmte Ausstattung, bestimmte prägende biografische Erfahrungen hat; sie hat weiterhin zu tun mit dem soziokulturellen Milieu und der Bedeutung, die die Droge hier hat; und sie hat zu tun mit der Droge selbst, ihren Wirkungen und Nebenwirkungen. Verursachende Faktoren Familiäre Faktoren

Hier hat die Familienforschung inzwischen etwas zum Alltagswissen, dass Alkoholismus in der Familie liegt, beigesteuert: Alkoholabhängigkeit eines Familienmitgliedes ist ein unumstrittener R i s i k o f a k t o r . Wird in einer Familie Alkoholabhängigkeit diagnostiziert, so findet man mit großer Wahrscheinlichkeit auch Abhängigkeitserkrankungen in früheren Generationen, auch ist die Wahrscheinlichkeit groß, dass in der nächsten Generation Abhängigkeitsprobleme entstehen. Aber bedeutsamer als eine genetische Disposition sind für die Transmission zwischen den Generationen vermutlich die emotionalen Belastungen, die Regulierung von Konflikten und Gefühlen mit Hilfe des Trinkens oder anderer Suchtmittel, die Trinkrituale innerhalb einer Alkoholikerfamilie. Für die Kinder in einer solchen Familie ergeben sich schwerwiegende und andauernde Belastungen, die ihre Entwicklungen beeinträchtigen können: z. B. die oft extremen und inkonsistenten Verhaltensweisen der Erwachsenen, seien sie depressiv, aggressiv oder schuldbewusst. Oft kommt es zur sozialen Instabilität der Familie, die sich auf die Entwicklung der Kinder auswirken kann. Besonders dramatisch wird es für so ein Kind, wenn es keine anderen Ansprechpartner hat, die ein Gegengewicht zu diesen Erfahrungen bilden können. Tabuisierung des Alkoholproblems in den Familien hindert die Kinder daran, Worte für ihre Erlebnisse zu finden und Hilfe zu suchen. Auch der Kontakt zu den Gleichaltrigen wird durch die häusliche Situation oft eingeschränkt. Genetische Faktoren werden immer wieder diskutiert. Man kennt heute bestimme Unterschiede zwischen alkoholabhängigen und nicht abhängigen Menschen, die etwas mit den biologischen Funktionen bei der Aufnahme, dem Abbau und der Ausscheidung von Alkohol zu tun haben. Offensichtlich gibt es unterschiedliche, vererbbare Enzymmuster, die diese Funktionen beeinflussen und für unterschiedliche Empfindlichkeiten verantwortlich gemacht werden können. Ob jemand mit dieser Empfindlichkeit ein abhängiges Konsumverhalten entwickelt, hängt allerdings wiederum davon ab, wie er damit umgeht – also von seiner Persönlichkeit, seinen Bewältigungsstrategien, den psychosozialen Belastungen.

2.2

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2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

Persönlichkeitsfaktoren

Dass es bei einer bestimmten »willensschwachen psychopathischen Persönlichkeit« zur Alkoholabhängigkeit kommt, wird heute kaum noch behauptet. Es kann auch niemand so genau sagen, welche Eigenschaften eines Menschen sich im Laufe der Alkoholerkrankung herausbilden und welche schon vorher da waren. Doch passt die Droge mit ihren besonderen Wirkungen immer zu den Bedürfnissen und Problemkonstellationen bestimmter Menschen. Der Psychoanalytiker R O S T (1987) unterscheidet drei sich aus der Psychodynamik eines Menschen herleitende Mot i v at i o nsl a ge n, Alkohol oder andere Drogen als Problemlöser einzusetzen: 1. Das Trinken steht im Zusammenhang mit neurotischen Konflikten und dient der Triebabfuhr und Spannungsregulierung. Gefühle überhaupt, insbesondere Aggressivität, aber auch sexuelle Wünsche können mit Hilfe der enthemmenden Wirkung des Alkohols besser gehandhabt werden. Das Trinken ist meist nicht chronifiziert, eher periodisch, die Krankheitseinsicht und Motivation für eine Behandlung sind gut. 2. Die Droge wird als Heilmittel bei einer schwerwiegenden Störung des Ichs eingesetzt, der Konsum ist also ein Versuch der S e l b s t h e il u n g . Das Ich ist schwach, instabil und unfähig, mit Frustrationen umzugehen, und ständig in Gefahr, von unerträglichen Gefühlen wie Wut und Furcht überwältigt zu werden sowie vom Wunsch nach Nähe und Angst davor. Die Droge soll eine innere Leere ausfüllen, sie hilft, Anforderungen zu vergessen, stimmt das Überich gnädig und lässt die Welt in einem rosigen Licht erscheinen. Sie schafft einen Reizschutz nach außen und innen. Aus Hilflosigkeit wird dann Allmacht. Sie hilft aber nicht, Konflikte zu lösen oder Affekte zu äußern, sondern sie hilft, diese zu unterdrücken. Sie wird zum Beziehungsobjekt und macht den Alltag erträglich. Sie kann nicht einfach ohne Ersatz entzogen werden, sondern ein stationärer Rahmen und ein ichstützendes Setting müssen die fehlenden und schwachen Ich-Funktionen ersetzen. 3. Beim süchtigen Trinken im engeren Sinne dient die Droge nicht der Selbstheilung, sondern der Se l b st zer st ör ung . Es gibt kein Urvertrauen und keinen Sicherheit gebenden Ich-Kern, sondern es überwiegen »böse, innere Objekte« (das heißt: sich in der psychischen Struktur manifestierende schlechte Erfahrungen). Diese werden nach außen auf die Droge projiziert. Die Droge wird zu einem gehassten und geliebten Objekt, das mit der Einnahme gleichzeitig verinnerlicht und zerstört wird, im Inneren jedoch auch wieder seine zerstörerische Macht zeigt. Bei diesen Menschen geht es ständig um Sein oder Nichtsein, Leben und Tod, Gut und Böse, Liebe und Hass, Idealisierung und Selbstzerstörung. Der Drogenkonsum ist ein Selbstmord auf Raten, es werden direkte oder indirekte (z. B. Unfälle) Selbstmordversuche gemacht, und es gibt schwere psychosomatische Erkrankungen, wie z. B. Magengeschwüre. Die Lebensgeschichten dieser Menschen sind oft voller Katastrophen. Psychiatrisch-diagnostisch werden bei vielen abhängigen Patienten weitere Diagnosen gestellt, vor allem depressive Störungen oder Störungen des Selbstwertgefühls, weiterhin Manie, antisoziale Persönlichkeit, Panikattacken, Zwänge, Phobien und Schizophrenie. Bei all diesen Störungen ist gut vorstellbar, dass sie mit Hilfe des Alkohols erträglicher oder beherrschbar erscheinen.

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

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Soziale und kulturelle Faktoren

Im 19. Jahrhundert und in den ersten Jahrzehnten des 20. Jahrhunderts wurde Alkoholismus vor allem mit Elend und Armut – »Elendsalkoholismus« – in Verbindung gebracht. Im Gegensatz hierzu wurde in den 70er und 80er Jahren fast nur noch vom »Wohlstandsalkoholismus« gesprochen. Heute rücken Armut und vor allem die Arbeitslosigkeit als bedeutsame soziale Faktoren wieder in den Vordergrund. Besonders in Verbindung mit Langzeitarbeitslosigkeit werden pathologische Formen des Trinkens viel häufiger beobachtet als in vergleichbaren Bevölkerungsgruppen (H E N K E L 1988), ebenso verhält es sich mit der Ob dachl o si g ke i t : Mehr als die Hälfte der obdachlosen Menschen sollen schwere Alkoholprobleme haben. Es gibt auch berufliche Situationen und Arbeitsplätze, die mit einem höheren Abhängigkeitsrisiko einhergehen als andere. Es gibt Berufe mit einer besonderen Griffnähe: Gastwirte und ihre Angestellten, Brauereiarbeiter, Weinbauern. Es gibt Berufe, die wegen besonderer psychosozialer Belastungen häufiger mit einer Alkoholproblematik zu tun haben: Ärzte, Pfarrer, Politiker, Journalisten, Kraftfahrer. Es gibt Arbeitsplätze, an denen wegen äußerer Belastungen viel getrunken wird: Landwirte, Bauarbeiter, Nachtund Schichtarbeitsplätze, Arbeitsplätze mit hoher Staub-, Lärm- oder Wärmebelastung. Kulturelle Bedingungen, die zu einer Zunahme problematischen Trinkens führen, werden von transkulturellen Forschern, beschrieben: allgemeine Angst wegen existenzieller wirtschaftlicher Unsicherheit, ein von außen aufgezwungener gesellschaftlicher Wandel (Akkulturation), Labilisierung von Sicherheit gebenden patriarchalen Strukturen. Im NS-Staat stieg von 1932 bis 1939 der Alkoholverbrauch um 92 %. Dem Alkohol kam die Funktion eines kollektiven Beruhigungsmittels zu. Die SA galt als die trink- und kampffreudigste Organisation. In den Konzentrationslagern wurde die entlastende Wirkung des Alkohols gezielt für das Personal genutzt. L I F T O N (1988) beschreibt die Gemeinschaft stiftende und beruhigende Funktion des Alkohols für die an der Selektion beteiligten Männer in Auschwitz. Darüber hinaus gibt es kulturabhängige K ons um must er und Einstellungen gegenüber dem Alkohol. Der Anthropologe B A L E S (1946) unterscheidet vier Grundmuster: † Abstinenzkulturen: Jede Form des Alkoholgenusses ist verboten, z. B. in der islamischen und in der hinduistischen Kultur. † Ambivalenzkulturen: Es gibt Konflikte zwischen nebeneinander bestehenden Wertstrukturen. Der Alkoholverkauf wird eingeschränkt und es darf nicht in der Öffentlichkeit getrunken werden, wohl aber im privaten Kreise, das z. T. sogar exzessiv wie in den asketisch-puritanischen Kulturen Kanadas, Englands und Skandinaviens. † Permissiv-Kulturen: Alkoholkonsum ist erlaubt, aber nicht die Trunkenheit. Alkohol bleibt auf bestimmte Alltagssituationen wie das Essen beschränkt, z. B. in manchen Mittelmeerländern. † Permissiv-funktionsgestörte Kulturen: Nicht nur das normale Trinken, sondern auch der Exzess wird gebilligt, z. B. in manchen lateinamerikanischen und osteuropäischen Ländern.

2.2

220

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

Biologische Faktoren

Jede psychotrope Substanz hat aufgrund ihrer chemischen Eigenschaften bestimmte psychosomatische Wirkungen. Diese Wirkungen haben häufig damit zu tun, dass sie die Nervenzellen in bestimmten Hirnarealen, im mesolimbischen System, aktivieren können. Hier werden angenehme, euphorische Empfindungen hervorgerufen, weswegen auch vom »Belohnungssystem« gesprochen wird. Normalerweise entstehen diese positiven Empfindungen auf natürlichem Wege, aber auch bestimmte Drogen können sich in diese Vorgänge einschalten. Verläufe

Die Krankengeschichten beginnen meistens nicht mit dem Trinken, sondern mit den Ängsten und Belastungen, für die die stimmungsverändernde Wirkung der Droge eine Lösung verspricht. Nach der Entdeckung dieser angenehmen Wirkung entwickelt sich zunächst die p sych i sch e Ab hän gi gk ei t . Hiermit ist das Verlangen gemeint, den angenehmen Effekt des Suchtstoffes erneut zu erfahren und den Konsum fortzusetzen. Psychische Abhängigkeit bedeutet also eine seelische Bindung an den Stoff. Je nach Eigenschaft der Droge kann sich eine kör pe rl i c he A bh äng i gke i t entwickeln (vgl.2.2.2.1): Der Körper braucht den Stoff, bei seinem Fehlen entstehen E n t zug s er s c hei nu nge n. Bei Alkohol kann die körperliche Abhängigkeit so stark werden, dass plötzliches Absetzen lebensbedrohliche Zustände hervorrufen kann. Körperliche Abhängigkeit geht einher mit einer Toleranzentwicklung gegenüber dem Stoff: Es kommt zu Anpassungsvorgängen im Stoffwechsel, die bewirken, dass man mehr verträgt, aber auch mehr braucht, um die erwünschte Wirkung zu erzielen. Alkohol-Entzugssymptome: Magen-, Darm- und Herz-Kreislauf-Störungen, Schwitzen, Juckreiz, Schlafstörungen, Zittern, epileptische Anfälle, Angst, Reizbarkeit, Depressionen, Veränderungen der Bewusstseinslage, Delir (Verwirrtheitszustand verbunden mit Halluzinationen, Angst, Wahnvorstellungen). Das Entzugssyndrom dauert einige Tage, kann aber auch ein bis zwei Wochen anhalten. Der lange Weg bis zur Diagnose

Eine Besonderheit dieser Krankengeschichten ist, dasssie oft sehr lang sind, ohne dass es zu einer einschlägigen Diagnose kommt, weil von allen Beteiligten die Abhängigkeit verleugnet wird. Die erste Anlaufstelle im Hilfesystem ist meistens der Ha usa rzt , der wegen vielfacher Beschwerden aufgesucht wird, z. B. Appetitlosigkeit, Magen-DarmBeschwerden, Leistungsminderung, Schlafstörungen, Schwitzen beim Erwachen, morgendliches Händezittern, Schwäche in den Beinen und Kreislaufbeschwerden, Taubheitsgefühle, Störung von Libido und Potenz, Vergesslichkeit. Häufig erkennt er an den veränderten Leberwerten die Ursache der Beschwerden, fühlt sich aber nicht dazu in der Lage, darauf einzugehen. Oft sind es dann viel später dramatische Erkrankungen wie Magengeschwüre, epileptische Anfälle oder alkoholbedingte Unfälle, die in die Klinik führen. Die internistische oder chirurgische Station im Allgemeinkrankenhaus ist nach dem Hausarzt die nächste

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

Etappe, bei der Möglichkeiten des Ansprechens und Eingreifens bestehen, aber oft nicht wahrgenommen werden können. Auch hier spielen viele Gründe eine Rolle, die etwas mit Co- Ab hän gi gk ei t , mit Beziehungsproblemen zwischen Abhängigem und Helfer, Überforderung, Pessimismus und Resignation des Personals zu tun haben, aber auch mit dem Nichteinbeziehen des Sozialdienstes und dem Nichteingebundensein des Krankenhauses in das ambulante Hilfesystem – und natürlich der Angst des Patienten, das Alkoholproblem zum Thema zu machen. Die psychiatrische Klinik kommt erst dann zum Zuge, wenn psychiatrische Symptome auftauchen, z. B. ein Delir, eine Alkoholpsychose oder gar ein Korsakow-Syndrom (eine Störung, die durch eine hochgradige Einschränkung des Gedächtnisses gekennzeichnet ist). Hier wird dann endlich auch die Diagnose der Abhängigkeit gestellt und zum Thema gemacht. Deutlich ist allerdings, dass die psychiatrischen Kliniken selbst ein Suchtproblem haben (W I E N B E R G 1992): Die Aufnahmerate für alkoholkranke Patienten ist hoch, die Aufenthaltsdauer im Vergleich zu anderen Patienten niedrig, die Wiederaufnahmerate wiederum hoch. Erst seit einigen Jahren wird dieses Problem in der Psychiatrie beachtet. Langzeitverläufe

Es gibt einige Untersuchungen zu Langzeitverläufen: Der Alkoholismusforscher F E U E R L E I N (1990) gibt aus verschiedenen Untersuchungen eine Spontanremissionsrate von 2 bis 19 % pro Jahr an, d.h., eine nicht ganz unerhebliche Anzahl von Alkoholikern schafft ohne professionelle Hilfe den Ausstieg. Feuerlein fand in einer groß angelegten Studie über die Therapie-Ergebnisse verschiedenster Einrichtungen vier Jahre nach Beendigung der Behandlung, dass mindestens 6,5 % der Patienten in der Zwischenzeit verstorben waren. Die anderen nahmen folgende Entwicklungen (ebd., S. 74): 46% der Patienten waren über den gesamten Zeitraum von vier Jahren abstinent 3% waren – gemessen nach strengen Kriterien – gebessert 51% waren ungebessert

Feuerlein konnte weiterhin zeigen, dass in der Gesamtgruppe der Behandelten die Arbeitsunfähigkeitszeiten abgenommen haben, auch die Zahl der Arbeitslosen ging zurück. Rückfälle

In den letzten Jahren hat ein Paradigmenwechsel bei der Beurteilung von Rückfällen stattgefunden. Wurden in F E U E R L E I N S Statistik Patienten mit Rückfällen pauschal zu den ›Ungebesserten‹ gezählt, so zeigt eine sorgfältige Auseinandersetzung mit dem Rückfallgeschehen, dass Rückfälligkeit nicht einfach ›Ungebessertheit‹ ist, sondern ein dynamisches und komplexes Geschehen, das Einblick in psychodynamische und situative Zusammenhänge der speziellen Suchtproblematik gibt. Die Erforschung der Umstände und das Verstehen des gesamten Bedingungsgefüges eines Rückfalls kann helfen, die spezifische Konfliktlage des Patienten und die Funktion, die das Trinken für ihn hat,

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2.2

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2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

einzuschätzen. Hieraus können oftmals Hilfen und Bewältigungsstrategien für die nächste schwierige Situation entwickelt werden. Heute sieht man auch, dass ein Rückfall nicht ein unaufhaltsames Zurückfallen in unkontrolliertes Trinken bedeuten muss. Die oft beschworene Automatik des Kontrollverlustes nach dem ersten Tropfen gibt es bei genauer Betrachtung nicht. Es gibt ganz unterschiedliche Arten von Rückfällen, für die es sehr wohl auch Steuerungsmöglichkeiten geben kann (K Ö R K E L u.a. 1994). Auch für den Umgang mit Rückfallsituationen haben sich psychoedukative Verfahren bewährt (s. 3.2.2). Medizinische Behandlung

Die Medizin hat wichtige Aufgaben bei der Behandlung der Alkoholproblematik und der Alkoholfolgeschäden. In der psychiatrischen Klinik wird im Allgemeinen die E ntg i f t ung durchgeführt, d.h. Überwachung des gesundheitlichen Zustands, bei Bedarf Behandlung der Entzugssymptome mit Psychopharmaka. Oft ist wegen der vielfachen Folgeschäden auch eine organmedizinische Diagnostik und Behandlung notwendig. Die Entgiftung dauert zwei bis drei Wochen und soll verbunden werden mit Information des Patienten und Abklärung der sozialen Problemlagen. Vor allem versucht man, den Patienten zu weiteren Schritten zu motivieren, um etwas an seiner Situation zu verändern. Die Kliniken arbeiten mit Selbsthilfegruppen zusammen, die in dieser Zeit Kontakt aufnehmen.

Fragen und Übungen

??

1 Welche Gründe können der Hausarzt, das Klinikpersonal im Allgemeinkrankenhaus, der Vorgesetzte im Betrieb oder die Arbeitskollegen haben, den Alkoholmissbrauch eines Patienten bzw. eines Kollegen nicht zum Thema zu machen? 2 Welche von R O S T beschriebene psychodynamische Konstellation könnte am ehesten bei Herrn Glück vorliegen? 3 Könnten Sie den in Deutschland vorherrschenden Umgang mit Alkohol einem der von B A L E S beschriebenen Muster zuordnen?

2 .2 .2 . 3

Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt Besonderheiten der Beziehungsaufnahme Zur Geschichte des Umgangs mit Alkoholikern

Der Alkohol wurde in den vergangenen 200 Jahren so in unsere Kultur integriert, dass er heute nicht mehr wegzudenken ist. 90 % der Erwachsenen trinken Alkohol, kennen und schätzen seinen Geschmack, seine beflügelnd-enthemmende, Kontakt stiftende oder beruhigend-benebelnde Wirkung. Jeder dieser trinkenden Bundesbürger kennt Schwips, Rausch, Kater, Filmriss und damit verbundene Ausrutscher und teilt so gewisse Erfahrungen mit den vom Alkohol abhängigen Menschen. Die Berührungspunkte und Gemeinsamkeiten sind also vielfältiger und offensichtlicher als zwischen der Normalbevölkerung und psychotischen Menschen.

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

Diese Gemeinsamkeit und die gleichzeitig bestehenden Unterschiede bestimmen die besondere Dynamik und die Besonderheiten der Beziehungsgestaltung zwischen den Alkoholabhängigen und den anderen – den Angehörigen, Helfern, Institutionen und sonstigen gesellschaftlichen Instanzen und Gruppen. So ist auch die Geschichte der Beziehung zwischen Alkoholikern und Psychiatrie schillernd, voller Zwiespältigkeiten, Widersprüche, Ungereimtheiten und Unklarheiten. Einige Besonderheiten der Beziehungsaufnahme zu alkoholabhängigen Menschen sollen anhand der Behandlungs- und Umgangsgeschichte gezeigt werden. 1819 wurde »die Trunksucht« durch den deutschen Mediziner Bühl-Cramer erstmalig den Krankheiten zugeordnet. Süchtig, abgeleitet von »siech«, heißt ja nichts anderes als »krank«, und als krank wurde der Wille des Alkoholikers angesehen. In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts wurden in der Verantwortung von kirchlichen Antialkoholgruppen die ersten Spezialeinrichtungen – die Trinkerheilstätten – eröffnet. Die »lasterhafte Krankheit« sollte durch Erziehungsmaßnahmen, verbunden mit religiös-missionarischer Beeinflussung, totaler Abstinenz und vor allem Arbeit behandelt werden. Um die Jahrhundertwende setzten sich zunehmend sozialdarwinistische, rassenhygienische und biologistische Ideen durch und machten endogene individuelle Faktoren für die Trunksucht verantwortlich, eine erbliche, konstitutionelle, psychopathische Minderwertigkeit, eine allgemeine psychische und moralische Degeneration, die von einer Generation an die nächste weitergegeben wird. Folgerichtig rückte nun die therapeutische Idee in den Vordergrund, nicht dem Einzelnen zu helfen, sondern auf dem Wege der »Rassenhygiene« eine »künstliche, negative Auslese« zu treffen und damit den »Volkskörper« zu behandeln. Der Psychiater und Rassenhygieniker Rüdin forderte 1903 die rassenhygienische Stigmatisierung der Trinker als Minderwertige und Heiratsunfähige durch dauerhafte Internierung, Eheverbot und Sterilisation. Als Hinweis auf die Unheilbarkeit galt der Beginn der Trunksucht vor dem 21. Lebensjahr. Die Behandlungen sollten der Abschreckung dienen, und obwohl immer noch von einer Krankheit die Rede war, sollte alles vermieden werden, was die Patienten in der Annahme der Krankenrolle hätte bestärken können, denn irgendwie wurden sie doch auch als schuldig angesehen. Die Trinkerfürsorge entwickelte sich zu einem ausgeklügelten Sanktionssystem, das über die Trinkerheilstätte zur Entmündigung führte und in Bewahranstalten und Arbeitshausabteilungen endete (H A U S C H I L D T 1995). Die Nationalsozialisten unterschieden zwischen unheilbar Minderwertigen und nicht minderwertigen Trinkern, die sie »Alkoholgefährdete« nannten. Diese Unterscheidung war äußerst wichtig, denn der Alkohol spielte in der Maschinerie dieses Staates eine bedeutsame Rolle. Die »minderwertigen Trinker« identifizierte man vor allem mit Hilfe der »Familienanamnese« und der »sozialen Diagnose«, der Beurteilung des Wertes, den der Trinker für die Volksgemeinschaft hatte. Das Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses ermöglichte auch die Sterilisierung von chronischen Alkoholikern. Bei den durchgeführten Sterilisierungen stand die Diagnose Alkoholismus an vierter Stelle. 5 – 10 % der gemeldeten Trinker wurden sterilisiert. Die Alkoholiker wurden jedoch nicht im Rahmen der T4-Aktion ermordet wie die psychisch Kranken, weil man sie als

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2.2

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2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

wertvolle Arbeitskräfte brauchte und schätzte. Der Krankenstatus wurde aber völlig aufgegeben, stattdessen wurden die Trinker den »Asozialen« zugeordnet und entsprechend polizeilich und behördlich verfolgt, eingesperrt und als dringend benötigte Arbeitskräfte eingesetzt. Nach dem Krieg änderten sich die Struktur der Versorgung und die Einstellung gegenüber alkoholabhängigen Menschen vorerst nicht. Sie wurden vor allem in psychiatrischen Kliniken untergebracht. Zunächst wurde auch an der erbbiologisch-somatischen Ätiologie festgehalten (H A U S C H I L D T 1995). Erst Ende der 50er Jahre wurde die Erbtheorie langsam zugunsten liberalerer Konzepte aus den USA und anderen europäischen Ländern zurückgedrängt. Die Ideen der Selbsthilfegruppe der Anonymen Alkoholiker, die 1935 in den USA gegründet worden war, breitete sich auch bei uns aus, und J E L L I N E K S Krankheitskonzept wurde aufgenommen. Jellineks Konzept der Krankheit Alkoholismus steht in enger Verbindung mit dem Konzept der An on ym en A l koh ol i ke r (AA). Diese, heute wohl größte und weltweit verbreiteste Se l bsth i l f e gr uppe wurde 1935 von zwei Alkoholikern – Bill und Bob – in den Vereinigten Staaten gegründet: Sie definierten die Abhängigkeit als Krankheit, der gegenüber der Alkoholiker seine Ohnmacht eingestehen muss. Die Krankheit ist charakterisiert durch K o n t r o l l v e r l u s t nach dem ersten Glas, weswegen lebenslange Abstinenz das oberste Gebot ist. Diese wird erreicht durch Unterwerfung unter die »Zwölf Schritte«, mit Hilfe der Gruppe und der Betreuung durch Ehemalige. Retten, um selbst gerettet zu werden, das war die eigentliche Entdeckung der Anonymen Alkoholiker. Das Jahr 1968 stellt einen Wendepunkt in der Geschichte dar, weil durch das Bundessozialgericht Alkoholismus als Krankheit im Sinne von Jellinek definiert wurde. Dies bedeutete die Zuständigkeit der Medizin, der entsprechenden Kostenträger und die Notwendigkeit entsprechender Einrichtungen. Aber die Mängel in der V er sorgun g der Suchtkranken, wie sie jetzt heißen, bestehen weiter: Es entstehen zwar Suchtfachabteilungen in den psychiatrischen Kliniken, aber es gibt kaum differenzierte Behandlungsprogramme, keine Fachambulanzen, keine Nachsorge. Die En qu et e-K o mm i ss i on forderte bereits 1975 Übergangseinrichtungen und vor allem gemeindenah arbeitende Fachambulanzen und ein regionales Verbundsystem, in dem es auch eine enge Verzahnung mit den Selbsthilfegruppen geben muss. In den vergangenen 25 Jahren haben sich zwei grundlegend verschiedene Beziehungsmodi herausgebildet: Eine differenzierte Sicht auf den alkoholabhängigen Menschen und auf die hinter seiner Symptomatik stehende Problematik, die zu differenzierten Behandlungsangeboten von Gruppen-, Milieu-, Sozio- und Psychotherapien in Suchtfachkliniken für Motivierte geführt hat und ein Angebot für die »vergessene Mehrheit« (W I E N B E R G 1992) zur Entgiftung und körperlichen Versorgung in den psychiatrischen Kliniken. Hier gibt es eine große Zahl von » D re ht ür pat i ent en « . Sie kommen immer und immer wieder, sie selbst und das Personal sind demoralisiert. »Das kann man nur mit ganz viel Supervision aushalten«, so charakterisiert eine Klinikärztin diese Beziehungsproblematik.

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

225

Die Grundmuster institutioneller Beziehungsgeschichten

Machtausübung, Strafe und Unterwerfung: Trotz der Versuche, die Abhängigkeit als Krankheit zu sehen, dominieren in der gesellschaftlichen und institutionellen Reaktion auf die Alkoholproblematik Ablehnung, Verachtung, Entwertung bis hin zur Entmündigung, Absprechen von Menschenwürde und Menschenrechten und Freiheitsberaubung. Dies ist ein zeitübergreifendes Muster. Anlass für diese heftigen Reaktionen ist das aktive (trinkende) Aussteigen des Trinkers aus dem Ordnungs-, Leistungs- und Verantwortungsgefüge und seine sich daraus ergebende Auffälligkeit und Hilfsbedürftigkeit. Er selbst erlebt sich oft als Versager. Scham- und Sc hul dge f ühl e machen ihn allzu bereit, sich durch das Erdulden von Strafen, durch Unterwerfung und besondere Tüchtigkeit zu entlasten. Ohnmacht und Hilflosigkeit der professionellen Helfer: Die medizinischen Erklärungsmuster – konstitutionelle Psychopathie, genetische Defekte, nicht steuerbarer Kontrollverlust oder andersartige Enzymmuster bei der Alkoholverwertung – geben angesichts von Zunahme des Problems und entsprechenden Ohnmachtserfahrungen bei der Betreuung und Behandlung alkoholabhängiger Menschen Sicherheit und Handlungsbegründungen. Die diagnostischen Einteilungen und Kategorisierungen geben den Helfern Orientierung. Das medizinische Konzept aber auch die psychische Dynamik hinter dem abhängigen Verhalten verschleiern das gravierende soziale Elend, in dem ein Großteil der Abhängigen lebt. Die medizinische Erklärung wird von den Abhängigen selbst häufig als entlastend erlebt. Selbstreflexion, Wahrnehmen des anderen, systemische Sicht: Die Bereitschaft, sich mit eigenen Gefühlen, Ängsten und Reaktionen auseinander zu setzen, fördert bei den Helfern die offenere und komplexere Wahrnehmung der Klienten und seines Umfeldes. So kann das Symptom Trinken differenzierter in den jeweiligen Situationen und individuellen Konfliktlagen erkannt werden als Teil eines Prozesses, an dem Partner, Kollegen und andere mitwirken. Zuwendung zur vergessenen Mehrheit: Die erweiterte und angstfreiere Wahrnehmung ermöglicht einen toleranteren und gelasseneren Umgang mit abhängigen Menschen. Sowohl die Notwendigkeit kooperativer und schützender Netzwerke in der Gemeinde als auch die Auseinandersetzung mit co-abhängigen ›Komplizen‹ und die Kooperation mit Selbsthilfegruppen helfen, den Teufelskreis von Herausforderung, Ablehnung, Schuldgefühlen, Strafe und Verwöhnung zu unterbrechen. Alltag und Lebensführung

Natürlich gibt es den Alltag und die Lebensführung von chronischen Alkoholikern nicht. Es gibt so viele Alltage wie Menschen und wie Lebenssituationen. Der Alkohol löst Individualität, Fähigkeiten und Erfahrungen eines Menschen nicht auf, wenn er sie auch bis zu einem gewissen Grade einschränkt oder auch verändert. ›König Alkohol‹ ist eben zu etwas Wichtigem im Leben geworden, er muss den Kampf gegen die morgendlichen Entzugserscheinungen gewinnen, er muss beschafft, heimlich und allein oder in Gesellschaft der Kumpanen am Kiosk, in der Kneipe oder an den spe-

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2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

ziellen Treffpunkten unter der Brücke, im Fußgängertunnel oder in der Grünanlage konsumiert werden. Übliche Zeitstrukturen des normalen Lebens, gesetzt durch Arbeit und Mahlzeiten, fallen oft weg – der Ablauf der Zeit unterliegt den Schwankungen des Alkoholspiegels, den Öffnungszeiten der Unterkünfte und der Ämter. Häufig werden alle Kräfte darauf verwandt, die Herrschaft des ›Königs‹ vor anderen zu verbergen: eine besonders normale Fassade, korrektes und überkorrektes Verhalten werden an den Tag gelegt. Das ist mühsam und mit unerträglichen Scham- und Schuldgefühlen verbunden, die wiederum nur mit Hilfe des Alkohols unter Kontrolle gehalten werden können. In jedem Fall ist das Leben ausgefüllt mit Sehnsucht, körperlichen Beschwerden, existenziellen Notlagen und Bedürfnissen, entlastendem Rausch und mit dem Erleben des Anders-Seins, des Aus-der-Rolle-Fallens, des Sich-außerhalb-Stellens, der Regelverletzung. Dies hat durchaus seine positiven Seiten. Herr Glück beschreibt ein Gefühl der Freiheit, das er in seinen schlimmen Zeiten hatte. Nicht selten wird das Positive des Lebens mit Alkohol in trockenen Phasen sichtbar, wenn der normale Alltag in seiner sinnlos erlebten Routine, seiner Farblosigkeit und Starre und seiner bedrückenden Realität gelebt werden muss. K Ö R K E L (1994) schildert in anschaulichen Beispielen das genusslose, verkrampfte, öde und leere Leben mancher trockener Alkoholiker. Die Grundmelodie, die den Alltag des Alkoholabhängigen begleitet, wird bestimmt durch die außerordentliche Beziehung zur Droge, durch die alles andere – die Beziehungen zu Menschen, zur Arbeit, zur Realität – scheinbar seine Bedeutung verliert. Soziale Lage

Chronische Alkoholabhängigkeit führt, bei oft schon ungünstigen Ausgangsbedingungen, häufig zu einer Verschlechterung und Abwärtsentwicklung des sozialen Status: Alkohol- und krankheitsbedingte Fehlzeiten führen zu besonderer Gefährdung des Arbeitsplatzes und schließlich zu dessen Verlust. Arbeitsplatzverlust, Dauerarbeitslosigkeit und Frühberentung führen nicht nur in die Arm ut , sondern auch zum Verlust von sozialer Anerkennung. S t i gm at i si e run g und soziale Isolation sind die Folge. Krankenhauseinweisungen sind häufiger als bei anderen Familien. Die Familie wird wirtschaftlich ruiniert, Schulden werden gemacht, die Wohnung muss aufgegeben werden, und schließlich löst sich die Familie auf. Alle Beteiligten sind auf Sozialhilfe angewiesen. Das Bundesarbeitsgericht hat das seit 1968 bestehende Recht auf Krankenbehandlung 1987 wieder eingeschränkt, indem es die Verweigerung von Lohnfortzahlung bei denjenigen Abhängigkeitskranken zulässt, die sich bereits einer Entwöhnungsbehandlung unterzogen haben (BMG 1988). Als Patienten haben Alkoholiker oft eine schlechte Position. Zum Beispiel in Krankenhäusern spielen sie eine wichtige Rolle für die Belegungsstatistiken (es gibt internistische Abteilungen, auf denen Alkoholabhängigkeit und die entsprechenden Folgekrankheiten die häufigsten Diagnosen ausmachen). Für ihre Problematik finden sie oft aber wenig Unterstützung und Motivationshilfen; Anerkennung als Menschen mit ernst zu neh-

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

menden Problemen erfahren sie selten. Der Status dieser Patienten bei den behandelnden Ärzten ist eher niedrig: Untersuchungen der Einstellungen von Ärzten zeigen, dassman sie weniger gern behandelt und ihre Erkrankung als moralische Schwäche oder Charakterstörung angesehen wird; es wird von Willensschwäche, fehlender Krankheitseinsicht und mangelnder Kooperationsbereitschaft gesprochen (K R E M E R 1997, S. 60). Die psychosoziale Betreuung dieser Patienten findet – im Gegensatz zu den chronisch psychisch kranken Menschen – eher in einem Hilfesystem statt, das unspezifisch und häufig auch entsprechend unprofessionell auf die Probleme reagiert – Polizei, Heime, Notunterkünfte, Gefängnis, Sozialamt, Wohnungsamt. Hier erfahren Alkoholkranke eher Hilfe zum Überleben als qualifizierte Unterstützung bei der Auseinandersetzung mit den zugrunde liegenden Problemen. Zur qualifizierten Entwöhnungsbehandlung in den Fachkliniken, die von den Rentenversicherungsträgern bezahlt wird, gelangen diese Patienten selten, eher werden sie längerfristig in den psychiatrischen Kliniken behandelt. Henkel spricht von einem Zweiklassensystem der Rehabilitation (H E N K E L 1988). Soziale Netze

Da die Beziehung zum Alkohol so viel Raum einnimmt, verwundert es nicht, dass bei vielen alkoholabhängigen Menschen das soziale Netz entsprechend dünn ist. A M M A N N u.a. (1988) fanden eine Beschränkung auf 6,5 bedeutsame Personen (im Vergleich zu 10,0 bei einer Kontrollgruppe). Dabei spielen Menschen aus der Herkunftsfamilie häufig eine viel wichtigere Rolle als selbst aufgebaute Beziehungen zu Freunden, Partnerinnen und Kindern, wenn auch die Unterstützung durch die Herkunftsfamilie gering ist. Besondes eng erweist sich immer wieder die Beziehung von alkoholabhängigen Männern zu ihren Müttern. Deren Zuwendung zu ihren Söhnen wird oft als überengagiert und gleichzeitig konfliktscheu beschrieben, was einer der Gründe für die unvollständige Ablösung des Sohnes sein kann. S C H W O O N (1997) fand bei seiner Untersuchung von alkoholabhängigen Männern und Frauen in den verschiedensten Behandlungseinrichtungen in Hamburg folgende Hinweise auf die soziale Verankerung der Patientinnen: 48% von den im Durchschnitt 43-jährigen Patienten lebten allein 63% hatten bisher nur instabile, davon 28% überhaupt noch keine festen Partnerbeziehungen 33% sind formell geschieden 48% haben keine Kinder 46% haben keine Freunde

Die Bedeutung der Partnerschaft

Dort, wo es Alkoholikern überhaupt gelungen ist, Partnerschaftsbeziehungen zu entwickeln, sind diese instabil und auf vielfältige Weise belastet. Nicht selten gibt es die Konstellation, dass die Partnerin einen alkoholabhängigen Vater hatte und in der Beziehung zu ihrem Mann unbewusst alte Erfahrungen wieder belebt.

227

2.2

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2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

In diesem Zusammenhang ist das Konzept der Co - Ab hän gi gk ei t entwickelt worden: Meistens ist es die Frau, die aus ihrer eigenen Bedürftigkeit heraus Kontrolle und Macht über den trinkenden Partner ausübt und damit seine Symptomatik unterstützt, indem sie Verantwortung für ihn übernimmt, ihn vor den Konsequenzen seines Trinkens schützt, ihn bei der Vertuschung unterstützt, sein Trinkverhalten kontrolliert. Dabei ist sie gleichzeitig überbehütend und fürsorglich. Das außerfamiliäre Netz

Wie wir bei Herrn Glück gesehen haben, spielen die Trinkkumpane eine wichtige Rolle. Sie haben ihm zeitweise seine Familie ersetzt, bei ihnen fand er Anerkennung und solidarische Unterstützung. Allerdings beschreibt er auch, wie wichtig für diese Gruppe die Abgrenzung von Fremden war: Neue wurden nicht aufgenommen, ihnen gegenüber galt der Ehrenkodex, alles zu teilen und sich zu helfen, nicht. In den Betrieben und am Arbeitsplatz finden wir häufig ähnliche co-abhängige Strukturen, wie sie für die Familien skizziert wurden: Oft wird das Alkoholproblem von Kollegen und Vorgesetzten zwar gesehen, aber in seiner Bedeutung verleugnet und nicht angesprochen. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

So schwerwiegend einerseits die Folgen der Abhängigkeit sind, so wichtig ist es doch, zu sehen, dass es auch eine Fähigkeit ist, im Rausc h das ›Jammertal‹ der menschlichen Existenz verlassen zu können, indem man sich selbst verwandelt, sich ausklinkt aus gesellschaftlichen Erwartungen und Zwängen, sich – wenn auch nur vorübergehend – zum selbstbestimmten Kapitän seines kleinen Lebensschiffchens macht. Es ist eine menschliche Fähigkeit, sich Illusionen zu machen, die in schwierigen Situationen helfen können, das Überleben zu sichern, Beziehungen zu knüpfen, Hemmungen abzubauen und sonst verborgene Kräfte freizusetzen. Im trockenen Zustand zeigt sich die Fähigkeit zu partieller Zuverlässigkeit, Korrektheit, Fleiß, Unterordnung und Anpassung. Auch dies sind vielleicht Bedürfnisse nach Kontrolle einer Situation und ihrer Beherrschung, verbunden mit dem Wunsch nach Anerkennung und Zugehörigkeit durch das Akzeptieren von Ordnung und Gesetz. Diese Bereitschaft, mitzumachen und sich so, wie es erwartet wird, einzusetzen, macht Alkoholiker in manch einer Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu den beliebtesten Patienten, mit deren Hilfe die Bestände für den nächsten Basar aufgefüllt werden können. Beide Begabungen – die Befähigung zum Rausch und die zur Einordnung – werden in ihrer Eindimensionalität dem alkoholabhängigen Menschen immer wieder zum Verhängnis. Die immer wiederkehrenden Erfahrungen des Zusammenbruchs geben die Grundlage ab für zwei gegensätzliche Lebensziele. Das eine heißt: »Das nächste Mal klappt es« – immer und immer wieder können dies Alkoholiker sich selbst und anderen versprechen. Das andere heißt: »Ich will nicht mehr, dies alles muss ein Ende haben!«, und führt häufiger als bei anderen Menschen in den Tod durch Suizid.

2.2.2. Was kennzeichnet Langzeitpatienten mit Alkoholabhängigkeit?

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Fragen und Übungen

??

1 Konkretisieren Sie mit Hilfe des Beispiels von Herrn Glück, über welche Mechanismen die Suchtproblematik von einer Generation auf die andere transferiert werden kann. 2 Was spricht für das Krankheits-Konzept zur Erklärung von Suchtmittelabhängigkeit, was eher für das Konzept einer Verhaltensstörung?

2.2. 3

Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen

2 .2 .3 . 1

Das Hilfesystem

Das Hilfesystem für alkohol- und medikamentenabhängige Menschen weist einige Besonderheiten auf: Lange Zeit leben viele dieser Menschen integriert in der Gemeinde, ohne dass sie das spezifische Hilfesystem in Anspruch nehmen. Allerdings befinden sich die meisten wegen gesundheitlicher Folgeschäden ihres Konsums jahrelang in ambulanter und stationärer medizinischer Behandlung. Nur eine kleine Gruppe findet den direkten Weg in die spezifischen Beratungsstellen und über die Entgiftung in die meist außerhalb liegenden Fachkliniken. Der weitaus größte Teil jedoch taucht auf in den kommunalen Fürsorgestellen, Wohnungs-, Arbeits-, Gesundheits-, Ordnungsämtern, in den Schuldnerberatungsstellen, bei Polizei und Gerichten. Erst krisenhafte soziale, familiäre, psychische und gesundheitliche Zuspitzungen führen in das spezifische Hilfesystem hinein und schließlich über den Sozialpsychiatrischen Dienst oft per Zwangseinweisung in die psychiatrische Klinik. Die Alkoholiker mit ihren vielfältigen sozialen und familiären Problemen sind heute die » Dr eht ür p at i e nte n« der psychiatrischen Kliniken geworden. Erst seit einigen Jahren wird auch für sie die Notwendigkeit von komplementären Einrichtungen in der Gemeinde – Tagesstätten, betreutes Wohnen, Wohnheime, berufliche Rehabilitationsangebote – gesehen. Verbundsysteme, die niederschwellige Hilfen, Beratung, stationäre Therapie und Nachsorge anbieten, gibt es für die alkoholabhängigen Menschen nicht. Ebenso wenig gibt es eine Kooperation zwischen den bestehenden Hilfeeinrichtungen. Eine weitere Besonderheit ist das weit verzweigte Netz von Selbsthilfegruppen. So gibt es in Köln etwa 100 verschiedene Gruppen. Inanspruchnahme des Hilfesystems

Für die folgenden Zahlenangaben werden die Berechnungen von W I E N B E R G (1992) zugrunde gelegt. Demnach könnte man für eine Millionenstadt wie Köln eine Zahl von 40 000 alkohol- und medikamentenabhängigen Menschen annehmen. 28 000 davon suchen mindestens einmal im Jahr einen niedergelassenen Arzt auf 9 600 werden jährlich in Allgemeinkrankenhäusern behandelt 2 000 sind bei einem Nervenarzt in Behandlung

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2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

900 werden vom Sozialpsychiatrischen Dienst betreut 1 000 werden in psychiatrischen Kliniken aufgenommen 2 000 haben mindestens einmal Kontakt zu einer Fachberatungsstelle 328 werden in einer Fachklinik behandelt 3 000 besuchen eine Selbsthilfegruppe

Wenn man davon ausgeht, dass von den obdachlosen Menschen etwa 60 % auch Suchtprobleme haben, dann wären das in Köln etwa 2 700 Suchtkranke in diesem Bereich. Diese Zahlen machen deutlich, wie wenige Betroffene das spezifische Hilfesystem für Abhängige erreichen, wie bedeutsam dagegen die Kontakte zu niedergelassenen Ärzten auf der einen und zu sozialen Diensten auf der anderen Seite sind. Das heißt für die sozialen Berufsgruppen in den Basisdiensten, dass sie ebenso wie die niedergelassenen Ärzte eine besondere Bedeutung für die F rühe rken nun g von Problemen dieser Klienten haben müssten. Der alte Leitspruch, dassein Abhängiger erst einmal am absoluten Tiefpunkt angelangt sein muss, um Hilfe anzunehmen, wird heute von vielen Experten nicht mehr geteilt, sondern alles spricht für die Notwendigkeit, einer möglichst früh einzubringenden qualifizierten Hilfe (Z I E G L E R 1992). Aufgabenverteilung und Rechtsgrundlagen

Nach W I E N B E R G (1992) geht es bei der Hilfe um drei verschiedene Schwerpunkte. Diese Übersicht soll die Regelangebote und die jeweilig wünschenswerten Erweiterungen deutlich machen:

Abbildung 17

Zuständigkeiten und Rechtsgrundlagen der Hilfeangebote für alkoholabhängige Menschen

Aufgaben

Träger

Gesetzliche Grundlagen

Regelangebote

Erbrachte Leistungen

Wünschenswerte Zusatzleistungen

Medizinische Basisversorgung

Krankenversicherung

SGB V

Niedergelassene Ärzte

Behandlung von Folgeschäden

Frühzeitige Diagnose und Information

Allgemeinkrankenhaus

Behandlung von Folgeschäden

Motivation Vermittlung zu Fachdiensten und Selbsthilfegruppen

Psychosoziale Basisversorgung Milderung der sozialen Folgen

Krankenversicherung SGB I,III, V

Bezirksämter

Kommunale Dienste

Allgemeiner Sozialer Dienst

PsychKG

Soziale Beratung und Unterstützung

Vermittlung zu Fachdiensten

BSHG §§ 39,72

Sozialpsychiatrische Dienste

Schaffen von Problembewusstsein

Medizinisch-psychiatrische Diagnose

Einbeziehung des Umfeldes

Krisenintervention

Nachsorge

2.2. 3 Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen Aufgaben

Träger

Gesetzliche Grundlagen

Regelangebote

Erbrachte Leistungen

Nervenärzte

Medizinisch-psychia- Information trische Diagnose Vermittlung zu Fachdiensten und SelbstBehandlung von hilfegruppen Folgeschäden

231

Wünschenswerte Zusatzleistungen

Motivation

Psychiatrische Sektorklinik

Entgiftung,z.T. Entwöhnung

Motivation Kooperation mit anderen Diensten

Fachberatungsstellen

psychosoziale Diagnose

Kooperation mit anderen Diensten

Information

Einbeziehung der Familie

Vermittlung in Therapien

Rückfallbetreuung

Nachsorge

Spezifische Beratung Krankenkassen und Behandlung zur Veränderung Rentender Person versicherungsträger

SGB V, VI PsychKG BSHG

Einrichtungen der Nichtsesshaftenhilfe mit spezifischem Angebot für Abhängige

Entwöhnung psychosoziale und gesundheitliche Stabilisierung

Kommune

Einbeziehung der Familie Rückfallprophylaxe Vermittlung in Selbsthilfegruppen

Stationäre Einrichtungen Fachkliniken

Entwöhnung Psycho- und Milieutherapie

Entlassungsvorbereitung Kooperation mit Gemeindediensten

Information Rückfallbesprechung Verhaltenstraining Arbeit mit Angehörigen

Selbsthilfegruppen

Aufklärung Information Gruppenbindung Soziale Unterstützung Krisen- und Rückfallmanagement

2.2

232

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten 2 .2 .3 . 2

Ziele und Methoden

Soziale Arbeit in diesem Bereich muss häufiger als irgendwo anders den Spagat zwischen öffentlichen Interessen und denen der Betroffenen leisten. Öffentlichkeitsarbeit, Kommunalpolitik, Lobbyarbeit und institutionelle Vernetzungsarbeit sind in diesem Feld genauso wichtig wie die konkrete Arbeit mit dem Einzelnen. In der Hierarchie der Ziele steht die Befriedigung der primären Bedürfnisse wie Existenz- und Ü berl eb enssi c he rung, Wohnen, Essen, Hygiene, Sicherheit an erster Stelle. Hierdurch können Prozesse der Selbstheilung unterstützt werden, die, wenn der Betroffene es wünscht, zu längeren Abstinenzphasen, zur Entwicklung von Veränderungsperspektiven für Wohnen und Arbeiten führen können. Die rechtliche Grundlage für diese Hilfen erklärt das Bundessozialhilfegesetz, das ausdrücklich auch das Recht auf Hilfe zur Integration in die Gesellschaft enthält. Sozialpolitische Arbeit zur strukturellen Verbesserung der Versorgung

In t eg r at i on in die Gesellschaft erfordert bei diesen Menschen auch die Bereitschaft der Sesshaften, sie zu akzeptieren und etwas für sie zu tun. Den Wunsch, diese oft heruntergekommen und verwahrlost aussehenden Männer und Frauen nicht sehen zu wollen, kennt jeder. Ihre menschenwürdige Unterbringung und Versorgung ist teurer als die Vertreibung. Deswegen geht es hier nicht ohne Engagement der Öffentlichkeit und ohne Politik. Auch die Wohnungslosen haben verschiedene Lobbys wie die Bundesarbeitsgemeinschaft für Wohnungslose e.V. oder die Emmaus-Gesellschaft. In Köln machten diese 1993 in einer »Nacht der Wohnungslosen« auf die größer werdende Problematik der Ob dac hl o si g kei t aufmerksam. Dies führte einerseits zu privatem Engagement und Hilfen von Kölner Bürgern, andererseits zu kommunalen Reaktionen, deren Ergebnis schließlich das Köl ner Mode l l ist: Die Zuständigkeit für diese Problemgruppe liegt nicht, wie üblich, beim Sozialamt, sondern beim Wohnungsamt. Wenn der Unterzubringende einen besonderen Hilfebedarf (§ 72 BSHG) hat, ist die Ko oper at i o n der verschiedenen zuständigen Ämter unerlässlich. Im Kölner Modell ist das Wohnungsamt zuständig, welches am ehesten dazu in der Lage ist, dafür zu sorgen, dass ein Bedürftiger in eine öffentlich geförderte Wohnung gelangt und nicht in ein ordnungsbehördliches Obdach. Dementsprechend hat das Wohnungsamt dezentrale Sozialdienste in den Stadtteilen aufgebaut. Das Kölner Modell beinhaltet eine enge und verbindliche Kooperationsverpflichtung der Fachdienste von Sozial-, Wohnungs- und Gesundheitsamt. Die Spezialversorgung der Personen mit besonderen Schwierigkeiten (§ 72 BSHG) obliegt den Fachdiensten des Sozialamtes, die in Kooperation mit dem Gesundheitsamt abklären, ob aus sozialmedizinischer oder sozialpsychiatrischer Sicht besondere Hilfen nötig sind. Entscheidend für das Funktionieren ist die ständige einzelfallbezogene Abstimmung der Sozialarbeiterinnen der Dienste und der Einrichtungen, und das heißt konkret: Absprachen per Handy, Telefon, Fax und EDV (P R I E T Z u.a. 1996). Inzwischen kommen von der Basis, also von den Einrichtungen, neue Initiativen, z. B.

2.2. 3 Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen

233

eine Projektgruppe zur Verbesserung der stationären Versorgung von wohnungslosen Suchtkranken. Dort treffen sich regelmäßig Mitarbeiter aus dem Heimbereich mit den Klinikleitungen der wichtigsten Allgemeinkrankenhäuser, Vertretern von Gesundheitsamt, Krankenkasse und Ärztekammern, um ein Modell für eine bedarfsgerechte, sinnvolle Versorgung dieser Menschen in Regelkrankenhäusern zu entwickeln. Vernetzung der Hilfen für den Einzelnen

Genauso vielschichtig wie die Problemlagen der wohnungslosen Alkoholabhängigen sind die Probleme der abhängigen Menschen, die jahrelang außerhalb des spezifischen Suchthilfesystems bei den allgemeinen sozialen Diensten vorstellig werden, sei es wegen drohendem Wohnungsverlust, Überschuldung oder Problemen mit den Kindern. Oft gibt es ein dramatisches Hin und Her zwischen Allgemeinem Sozialen Dienst, Psychiatrie und besonders auch dem Jugendamt. Die einzelnen Helfer sind nicht selten überfordert und hilflos. Das kann zu co-abhängigem Überengagement, verstärkter Kontrolle oder Resignation führen, oftmals auch zum Abschieben an die nächste Stelle. Hier zeigt es sich, wie wichtig z. B. die örtliche P sych osozi a l e A rbe i ts gem ei nsc haf t und gemeinsame Fortbildungen sind, die die Entwicklung einer gemeinsamen Haltung zum Ziel haben. Erst dies macht dann im Einzelfall eine Fal l k on f eren z möglich, die zu individuellem Austausch der Mitarbeiterinnen führt, zu Verpflichtungen, Verbindlichkeiten und Kontinuität. Der Sozialarbeiter wird hier nicht als Therapeut gebraucht, sondern als jemand, der Verbindungen herstellen, koordinieren und abstimmen kann, der systemisch wahrnehmen und denken und innerhalb des Systems entscheiden und handeln kann. Wie gut wäre es für den 12-jährigen Glück junior gewesen, wenn die Sozialarbeiterinnen des Jugendamtes einen Blick für die Gesamtsituation gehabt hätten, wenn es Strukturen gegeben hätte, auf die sie hätten zurückgreifen können, um sich entsprechende Unterstützung für ihre Interventionen zu holen. Diese Fähigkeit wird V e r n e t z u n g s k o m p e t e n z genannt. Niederschwellige Hilfen für den Einzelnen

Als eine polnische Studentengruppe in Köln ein Haus für wohnungslose Abhängige besuchte, staunten die Gäste nicht schlecht, als sie hörten, dass die Männer hier trinken dürfen. In Polen sind die öffentlichen Bereiche der Städte für diese Menschen Tag und Nacht zugänglich, aber sie dürfen in den Einrichtungen nicht trinken. Hier wird der Zusammenhang zwischen der niederen Schwelle zu bestimmten Hilfseinrichtungen und den Bedürfnissen der Öffentlichkeit nach ihrer Entlastung von Randgruppen deutlich. Ein weiteres Argument für Niederschwelligkeit ist die scheinbare Erfolglosigkeit vieler abstinenzorientierter Hilfen. Wir sehen bei Herrn Glück, aber auch bei der drogenabhängigen Frau Stark, wie wenig sie zunächst mit den verschiedenen Therapien haben anfangen können. Die Sozialarbeiter eines Heimes, in dem wohnungslose und abhängige Menschen ohne jegliche Voraussetzungen Hilfe bekommen können, haben ihre Ziele und Methoden so dargestellt:

2.2

234

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

Abbildung 18

Ziele und Methoden des niederschwelligen Angebots für wohnungslose Männer

Hilfeplan Selbstversorgung

Cafeteria

Case Management

Öffentlichkeitsarbeit Vringstreff Mittagstisch

Übernahme von Selbstverantwortung, Selbsthilfe

Freizeitgestaltung Tagesstrukturierung

Krisenintervention

Gesundheitsförderung

Krankenhausbesuche Krankenpflege

Entlausung Medizinische Bäder

Waschdienst

Arbeitsbeschaffung Beschäftigungsprogramme Zuverdienstmöglichkeiten

Sinnfindung

Arbeit statt Haft

Motivationsarbeit

Materielle Absicherung

Sicherung des Überlebens

Gepäckaufbewahrung

Begleitung nach ambulanten Richtlinien außerhalb der WG‘s

Geldmittelverwaltung

Abstinenzphasen

Kleiderkammer

Sozialberatung

Psychiatrische Hilfe

Zentrale Ziele: Sicherung und Verbesserung von Lebensqualität, Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft

Pflegerische Grundversorgung

Hygienische Unterstützung

Clearing

Arbeit / Wohnen

Aufsuchende Pflege

Vermittlung und Begleitung

Ärztliche Behandlung

Streetwork

Soziale Integration

Ambulante Entgiftung

Dauerhafte Abstinenz

Beziehungsarbeit/ Beheimatung

Suchtberatung

Sterbebegleitung Seelsorge Familienzusammenführung

Entwöhnungsbehandlung Trockene WG

Vollverpflegung

Einleitung von Betreuung nach BtG Nasse WG

Betreutes Wohnen

Niederschwelligkeit hat sich im Zusammenhang mit der Hinwendung der Sozialen Arbeit zum Alltag der Klienten entwickelt. Es geht hier nicht primär um die Veränderung der Person; diese wird vielmehr akzeptiert, wie sie ist, mit all ihren störenden Verhaltensweisen und Schwierigkeiten. Die Hilfe besteht in der Deckung der Grundbedürfnisse der Person, so wie sie selbst sie darstellt. Das Ziel ist, eine »Veränderung der Handlungsbedingungen« (G R O E N E M E Y E R 1994) herbeizuführen: Wenn jemand sich nicht auf der Straße aufhalten und keine Energien auf das Überleben unter diesen Bedingungen aufbringen muss – dann können sich neue Handlungsräume eröffnen. Oder: Wenn ein Drogenabhängiger eine saubere Spritze zur Verfügung hat, kann dies durch die Verbesserung des Gesundheitszustands auch positive soziale Folgen haben. Es gibt zur Niederschwelligkeit verschiedene professionstheoretische Positionen (G R O E N EM E Y E R 1994, S. 45): 1. Festhalten an klar umrissenen Behandlungstechniken auf der Grundlage von Expertenwissen: z. B. versorgen Mediziner Obdachlose in einer mobilen Ambulanz. Das niederschwellige Angebot soll der Einstieg in weitere Hilfen sein.

2.2. 3 Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen

2. Selbsthilfe, Laiisierung ohne Anspruch auf Professionalität: z. B. versorgen unausgebildete Frauen mütterlich und empathisch Junkies in einer Notschlafstelle, indem sie sie bekochen, spülen und ihre Betten beziehen. 3. Für die professionelle Soziale Arbeit ist die Problemdefinition durch den Betroffenen und der gemeinsame Umgang damit Ausgangspunkt der Hilfe. Die Professionalität besteht darin, einen Dialog in Gang zu bringen, und zwar nicht am Schreibtisch, sondern in Alltagssituationen. Der Profi muss sich auf unstrukturierte Situationen einlassen und eine große Flexibilität aufweisen. Die hohe professionelle Kunst dabei ist, dem Klienten emotionale Nähe entgegenzubringen, ohne die p rof es si on el l e Di s ta nz aufzugeben. Das heißt z. B., sich auf die besondere Sprache der Klienten einzulassen, die in ihr übermittelten Informationen zu verstehen und zu fühlen, ohne sie selbst zu übernehmen. Es musseine Sprache gefunden werden, die der andere versteht, aber Rollen dürfen hierbei nicht vermischt werden. Die professionelle Niederschwelligkeit ist immer auch eine Art Vorposten des Hilfesystems, weil durch den Kontakt mit den nur hier erreichbaren Menschen überhaupt so etwas wie eine Berührung mit sozialen und persönlichen Schicksalen am Rande der Gesellschaft möglich wird, erst so entwickeln sich Kenntnisse, die nicht nur eine qualifizierte Hilfe, sondern vielleicht auch Pr ä ve nt i o n zulassen. Diese Arbeit ist schwer, aber interessant und wichtig. Voraussetzung dafür ist das Finden einer Haltung von empathischer Distanz, ein langer Atem, das Nicht-AngewiesenSein auf direkte Erfolge, vor allem aber auch ein gut funktionierendes und tragendes Team und eine gesunde Neugier für eine fremdartige Lebenswelt.

2 .2 .3 . 3

Die sozialpädagogische Arbeit mit Herrn Glück

Einige der zentralen sozialpädagogischen Hilfen für Herrn Glück waren die Unterstützung beim Wohnen, die Hilfen zur Regelung elementarer Alltagsangelegenheiten, die Schuldenregulierung und die Vermittlung in eine Selbsthilfegruppe. Im Nachhinein kann man in Herrn Glücks Geschichte sehen, dass bei den vielen Kontakten, die er im Laufe seines Trinkerlebens zu Helfern und Einrichtungen gehabt hat, trotz scheinbarer Erfolglosigkeit nicht »alles für die Katz« gewesen ist. Er kann sich auch heute an einiges Nützliches aus den Therapien erinnern: Wie man sich entspannen kann z. B., und auch das Wissen, dass jedes Verhalten auch etwas mit der Seele und Gefühlen zu tun hat. So beginnt die Fallarbeit mit ihm nicht erst mit dem Tag seiner Rettung durch Anna. Aber dieser Tag ist doch ein echter Markierungspunkt für den Beginn einer Veränderung. Wenn Anna und er heute darüber sprechen, kommt das, was Anna damals für den absolut abstoßend wirkenden Herrn Glück einnahm, in einem Nebensatz zur Sprache. Er hatte von sich aus gar nichts davon erzählt: Sie hatte gehört, dass seine damalige Freundin plötzlich verstorben war, und sie erlebte seinen besonders miserablen Zustand als Ausdruck von Verzweiflung. Er hingegen konnte ihre Frage »Warum kommst du nicht mit mir ins Trockendock?« in dieser Situation als ein ebenso rettendes wie glaubwürdiges Angebot annehmen. Es war also zunächst Annas Stimme, die etwas in Herrn Glück auslöste, und ihre Frage.

235

2.2

236

2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

Das Ar bei t sbün dni s wurde aber erst durch Annas Verbindlichkeit hergestellt. Sie löste ein, was sie ihm versprochen hatte, besuchte ihn während der Entgiftung im Krankenhaus, nahm ihn beim Wort und holte ihn im rechten Moment ab – ins Trockendock. Das Trockendock

Das Trockendock ist Teil eines Wohnheims für abhängige und wohnungslose Männer. Es befindet sich in einer alten Schule in einer ruhigen Seitenstraße am Rand eines Innenstadt nahen gemischten Wohnviertels. Hier können sich etwa 100 Männer aufhalten. Die Atmosphäre im Haus wird geprägt durch das Hin und Her von meist bärtigen Männern, zum Teil alkoholisiert, bepackt mit Plastiktüten. Im Eingangsbereich gibt es eine Cafeteria, in der sie an vielen kleinen Tischen beieinander sitzen. Hier können auch andere Menschen ihren Kaffee trinken und ein Brötchen essen, was z. B. von den Müllwerkern gern in Anspruch genommen wird, wenn sie morgens durch die Straße kommen. An der Theke gibt es leckere Sachen, die von der Kölner Tafel stammen, Spenden von Restaurants und Hotels, eingesammelt von Bürgerinnen der Stadt. Das Haus ist sauber, in den Fluren stehen Stahlspinde zum Wegschließen persönlicher Habe. Liebevoll-aufwendig bemalte Wände und viele Topfpflanzen lassen das nicht gerade heimelige Schulgebäude etwas freundlicher wirken. Eine Etage im Haus wurde zum Trockendock, und zwar auf Drängen einiger Männer hin: »Ich will gar nicht trinken, aber wenn ich ständig mit den anderen zusammen bin, dann geht das nicht.« Ein Saal mit zehn Betten wurde von den Männer, die dort einzogen, in einer Art basisdemokratischem Prozess umgebaut. Sie waren an allen Planungen und der Durchführung beteiligt. Heute gibt es dort oben sechs ganz gemütliche Zweibettzimmer. Das Trockendock ist ein trockener und therapiefreier Schutzraum in nasser Umgebung. Das heißt: Es gibt keinen Druck, sich verändern zu müssen, es gibt keine therapeutischen Settings, keine zeitliche Begrenzung für den Aufenthalt. Das Regelwerk ist minimal: Wer sich entschieden hat, wieder zu trinken, muss zurück in eine nasse Etage. Und: Besuch von anderen Heimbewohnern ist nicht erlaubt. Einmal in der Woche ist eine Gruppensitzung mit den beiden Sozialarbeitern und einem Suchthelfer Pflicht. Hier werden die Probleme der Woche, Konflikte, Veränderungen, Rückfälle und Alkoholprobleme besprochen. Zu Einzelgesprächen mit den Sozialarbeiterinnen sowie zur einmal wöchentlich stattfindenden Frühstücksgruppe mit den Sozialarbeitern und dem Suchthelfer ist man eingeladen. Herr Glück wurde also nach seiner Entgiftung direkt hier aufgenommen. Der für ihn zuständige Sozialarbeiter zeigte ihm sein Zimmer, das Haus mit allen Einrichtungen: Ambulanz, Kleiderkammer, Cafeteria, Speisesaal, Bäderabteilung, Arbeitsbereiche (Wäscherei, Küche, Druckerei). Er zeigte ihm seinen Spind, sagte ihm, wo er ein Vorhängeschloss kaufen könnte und gab ihm ein Faltblatt mit der Hausordnung. In den folgenden Wochen entwickelten sich viele Dinge gleichzeitig auf verschiedenen Ebenen: Formal sichtbar war die schrittweise Erstellung eines Hilfeplanes, während Herr Glück sich einlebte und sich von Tag zu Tag körperlich mehr erholte.

2.2. 3 Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen

237

Veränderung der sozialen Situation

Als Erstes musste die materielle Existenzgrundlage geklärt werden: Bestehen Ansprüche an den Rententräger, das Arbeitsamt, die Krankenkasse, sind Angehörige zuständig oder das Sozialamt? Es zeigte sich die Zuständigkeit des Sozialamtes. Es zahlt den Tagessatz von 76 Mark und das Taschengeld. Herr Glück musste sich darum kümmern. In der Heimverwaltung wurde ein Konto für ihn eingerichtet. Nach und nach, über einen Zeitraum von mehreren Wochen, wurden alle wissenswerten Informationen gemeinsam von Herrn Glück und seinem Sozialarbeiter zusammengetragen und im Hi l f e pl an dokumentiert: Kontaktpersonen, Einkommen, Schulden, Ausbildungshintergrund, Berufstätigkeiten und Arbeitszeiten, Alltagskompetenzen, Gesundheitszustand, Suchtgeschichte, Behandlungen und Abbrüche, Unterbringungen. Die Sozialarbeiter im Heim hatten dafür ein umfangreiches Fragenformular entwickelt. Das langsame Durchgehen der Fragenkomplexe gibt viel Anlass für Gespräche, und Fragen zur Selbst- und Fremdeinschätzung bestimmter Fähigkeiten und Möglichkeiten sind immer wieder nützliche Anhaltspunkte für realitätsgerechte Klärungen. Herr Glück war: Sozialhilfeempfänger, hatte 20 000 DM Schulden, er war gesundheitlich schwer angeschlagen und hatte keinen Kontakt mehr zur Herkunftsfamilie. Er erholte sich aber mit der Zeit, und seine alte Tüchtigkeit zeigte sich wieder: Er war ja der große vernünftige Bruder innerhalb seiner Geschwisterschar gewesen, und in den alten Zeiten im früheren Männerwohnheim war er ja auch der zuverlässige Kalfaktor des Heimleiters gewesen –, so lange bis der Suchtdruck wiederkam. Etwas war hier aber anders: Herr Glück konnte im Laufe der Zeit mit Hilfe der Betreuer neue Lösungen für alte Probleme suchen: Die zunehmende Spannung nach längeren Trockenphasen wurde in verschiedenen Situationen – lösungsorientiert – zum Thema gemacht: »Wie war es damals, was hast du gemacht, was könntest du jetzt tun?« Mit Hilfe des Schuldnerdienstes wurde ein Konzept für die S c h u l d e n r e g u l i e r u n g entwickelt. Nach langem Überlegen wurde die Rente beantragt. Dies entlastete von der Aussicht auf hoffnungslose Bemühungen eines angeschlagenen 50-jährigen auf dem Arbeitsmarkt. Herr Glück besuchte regelmäßig eine Sel b st h i l f egru ppe , außerhalb, in einem anderen Stadtteil, und kam hier auch mit anderen Alkoholikern zusammen, Ingenieuren, Handwerkern, Ärzten, Arbeitern. Er lernte hier, über sich zu sprechen, außerdem verstand er viele Probleme seiner Kollegen, alles kam ihm so bekannt vor. Im Trockendock und im Haus hatte er mit seiner ruhigen Art einen ganz guten Einfluss auf andere. Zeitweise arbeitete er in der Küche. Es zeichneten sich weitere Perspektiven ab: Herr Glück stellte sich langfristig vor, in einer ei g en en Wo hn ung leben zu können, und er begann, sich darum zu kümmern. Es war nun mehr als ein Jahr vergangen. Die Rente war bewilligt. Es begannen die Gänge zum Wohnungsamt. Es war am Anfang schwer, hier wieder als Bittsteller aufzutauchen, man kannte ihn noch aus seiner schlimmen Zeit. Die ersten Abfuhren waren auch nicht leicht zu verkraften, und er bekam im Trockendock viel Anerkennung, wenn er wütend, gefrustet – aber trocken – zurückkam.

2.2

238

2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

Schließlich klappte es: Ein 1-Zimmer-Appartement in einem städtischen AppartementHaus, Wohnberechtigungsschein, günstige Miete. Die Selbsthilfegruppe, Kollegen vom Trockendock und Mitarbeiter halfen bei der Einrichtung, es gab vor dem ›Auslaufen‹ ein richtiges Fest, alle freuten sich mit ihm. Evaluation Soziale Lage

Herr Glück führt heute ein völlig selbstständiges Leben in seiner kleinen Wohnung. An drei Tagen in der Woche arbeitet er als Suchtbetreuer in seinem Wohnheim, an einem Vormittag ist er auf der Suchtaufnahme in der Landesklinik und motiviert seine alten Kollegen zur Therapie. Außerdem macht er an Wochenenden eine Fortbildung beim Kreuzbund zum offiziell anerkannten Suchthelfer. Die Ausbildung wird vom Sozialamt finanziert. Drei Jahre lang nimmt er regelmäßig an Workshops und Seminaren teil und kann nach Abschluss der Ausbildung selbstständig eine Gruppe übernehmen. Zusätzlich zu seiner Rente von 1 200 DM bekommt er 560 DM für seine Tätigkeit als Suchtbetreuer. Herr Glück ist mit seiner ökonomischen Situation zufrieden. Er kommt mit dem Geld gut aus, und seine Arbeit verschafft ihm große Befriedigung. Besonders stolz ist er natürlich auf die Achtung, die er erfährt, wenn er jetzt als Mitarbeiter in die psychiatrische Klinik kommt. Auch im Wohnheim erfährt er viel Bestätigung: Er wird von seinen ehemaligen Leidensgenossen geachtet und bewundert, sein Wort gilt etwas, von den Mitarbeitern im Team wird er gemocht und als Kollege angesehen. Alltag und Lebensführung

Herrn Glück ist ein fester Lebensrhythmus sehr wichtig, genauso wie das Gefühl, viel zu tun zu haben und gebraucht zu werden. Er steht jeden Tag um 6.30 Uhr auf, isst eine Banane und fährt mit der Straßenbahn zur Arbeit. Dort trinkt er in der Cafeteria seinen Kaffee und geht dann ins Büro. Er führt Gespräche mit den Männern, nimmt an Teamsitzungen teil, nimmt Anrufe aus der Klinik entgegen, vereinbart Termine. Er wird zu besonders schwierigen Patienten gerufen, weil er deren Gefühle und Probleme, aber auch ihre Tricks und Verstellungskünste kennt. Er versorgt seinen kleinen Haushalt mit viel Sorgfalt, besonders wichtig ist ihm, dass Küche und Bad sehr sauber sind. Seine Lebensmittel kauft er selbst, selten kocht er sich abends etwas in seiner voll eingerichteten kleinen Küche. In der Wohnung muss alles picobello sein, er liebt sie heiß und innig. Es ist die Wohnung eines Sammlers mit vielen blühenden und rankenden Grünpflanzen am Fenster, einer ganzen Arche Noah von Stoff- und Plüschtieren auf dem Sofa und einer Vitrine voller Porzellanfiguren. Seine Wäsche wäscht er selbst; alles, was in seinem Alltag getan werden muss, erledigt er selbst. Zu Hause ist er froh, wenn er in seinen vier Wänden ist, entspannt sich, macht sich Kaffee und sieht fern und raucht – starke, filterlose Zigaretten. Manchmal besucht er ein Fußballspiel, geht ins Kino, in den Zoo oder spazieren. Jeden Morgen freut er sich auf die Arbeit, dass es ihm gut geht, dass alles einen Sinn hat. Wenn er seinen freien Tag hat, ist es fast, als fehlt ihm etwas.

2.2. 3 Soziale Arbeit mit alkoholabhängigen Menschen

239

Soziales Netz

Herr Glück sagt, dass einige seiner ehemaligen Betreuer inzwischen seine Freunde geworden sind, die auch über persönliche Dinge mit ihm sprechen. Auch mit Anna, die eine Ausbildung zur Suchttherapeutin macht, hat er noch Kontakt. Sie kommt gelegentlich zu Besuch und bespricht ihre Ausbildungsfragen mit ihm. Immer noch kennt er viele Menschen, die zur weit verzweigten Szene der odachlosen, alkoholabhängigen Männer gehören. Menschen, die außerhalb der Welt der Alkoholiker leben, kennt er kaum. Auch zu seiner Familie, zu seinen fünf Halbgeschwistern besteht keinerlei Kontakt mehr. Mutter und Stiefvater sind schon lange tot. Zu den Nachbarn im Appartementhaus pflegt er losen Kontakt. Eine Freundin hat er nicht. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

Herr Glück kann sich sehr gut in alkoholabhängige Männer hineinversetzen. Diese Fähigkeit wird von den Profis, die ihn bei schwierigen Mot i va ti o nsa rbei t en gern zu Rate ziehen, sehr geschätzt. Herr Glück weiß immer noch, wie man sich fühlt, wenn man ganz unten ist, und ist deswegen manchmal dazu in der Lage, genau das richtige Wort zu finden, mit dem er jemanden, der elend und beschämt ist, erreichen kann. Natürlich beherrscht er auch die Sprache der Straße, was oft von großem Vorteil ist. Er kann auch ›Theater‹, tränendrückendes Lamento gut unterscheiden von echtem Leid und deswegen dem Betreffenden helfen, zur Sache zu kommen und auf unnötiges Lärmen zu verzichten. Wofür interessiert er sich? Herr Glück hat das Gefühl, sehr viel in seinem Leben erreicht zu haben, und möchte sich dies auf alle Fälle bewahren. Den Lebenssinn findet er vor allem in seiner Arbeit. Er freut sich darüber, dass all das Elend, das er selbst erlebt hat, nun sozusagen der Stoff ist, von dem er zehren kann. Ein langfristiges Ziel hat er sich nicht gesteckt. Er ist von Tag zu Tag zufrieden, wenn er sich gesund fühlt. Er kann nicht nur mit anderen, sondern auch mit sich selbst gut umgehen: er beobachtet sich selbst, kennt Spannungsgefühle im Leib, die er als Warnsignale zu deuten weiß, kürzer zu treten und sich zurückzuziehen.

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Fragen und Übungen 1 Überlegen Sie, was Sozialpädagogen helfen kann, bei niederschwelliger Arbeit lebendig und offen zu bleiben und sich wohl zu fühlen. 2 Was spricht für, was gegen gemeinsame Betreuung von abhängigen und psychisch kranken Menschen in Einrichtungen der Gemeindepsychiatrie?

2.2

240

2.2 Menschen mit Abhängigkeiten 2.2. 4

Menschen mit Drogenabhängigkeit: Zum Beispiel Frau Stark

Frau Stark ist heute seit mehr als zehn Jahren clean, nachdem sie zwölf Jahre lang in unterschiedlicher Intensität, zuletzt aber kompulsiv (zwanghaft, abhängig) Heroin konsumiert hatte. Nach ihrem letzten Gefängnisaufenthalt lebte sie zwei Jahre lang in einer Nachsorge-WG für Drogenabhängige und wurde während dieser Zeit von der Sozialpädagogin Constanze betreut. Die Fallgeschichte soll zeigen, wie sie die Entwicklung ihrer Abhängigkeit sieht, und Einblick geben in ihren durch die Abhängigkeit geprägten Alltag und ihre Lebenswelt. Schließlich wird in Kapitel 2.2.6.4 Constanzes sozialpädagogische Arbeit mit ihr in einer Nachsorge-WG beschrieben. Die geschilderte erste Begegnung findet zehn Jahre nach ihrem letzten Rückfall statt, in Begleitung der Sozialpädagogin Constanze. Die beiden haben bis heute lockeren, aber regelmäßigen Kontakt.

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Der erste Eindruck und die Beziehungsaufnahme

Die 37-jährige Frau Stark ist sehr schlank, chic und sportlich. Die gut geschnittene Kurzhaarfrisur, die interessanten Ohrringe, der lilafarbene Nicki mit einem schönen Kragen gehören zu einer Frau, die sich um sich kümmert, die Wert auf ihr Äußeres legt, das unauffällig, aber fein wirkt. Ihr schmales Gesicht hat einen eher strengen und angestrengten Ausdruck, sie wirkt insgesamt kontrolliert und zurückhaltend. Aber manchmal ist sie plötzlich jung und unbekümmert. Bei der Begrüßung ist ihre Hand ganz kalt. Zunächst ist sie sehr vorsichtig und kritisch, später erklärt sie, sie möchte auf keinen Fall zum Objekt gemacht werden. Ihr ist an gleichberechtigten Beziehungen gelegen, zwischen zwei Menschen »muss die Chemie stimmen«, man muss »sich gegenseitig erreichen«, sie muss spüren, dassihr Gegenüber glaubwürdig ist, sie muss von ihm etwas lernen können. Am liebsten mag sie Menschen, die überzeugend um etwas kämpfen. Bitter spricht sie dann gleich von ihrer Chefin, die ihr die Stelle in der Buchhaltung trotz ihrer Drogengeschichte gab und sich wer weiß wie karitativ vorkam, dafür aber meinte, sie untertariflich bezahlen zu dürfen. Inzwischen hat sie das alles mit ihr »geregelt«. Wenn sie an ihre Junkie-Vergangenheit denkt, ist es, als wäre sie diese Person gar nicht, so fremd erscheint ihr die Geschichte. Trotzdem, so meint sie lachend, hat sie früher genauso ausgesehen wie jetzt: eher knabenhaft und sportlich. Man identifizierte sie von ihrem Äußeren her meist nicht als Junkie. Als sie das erste Mal im Gefängnis war, glaubten ihr die anderen drogenabhängigen Frauen nicht, dasssie eine von ihnen war, weil sie so harmlos aussah. Stolz ist sie auf alles, was sie erreicht hat: die schöne Wohnung mit den zwei Katzen, ihre Partnerschaft mit Mario, die gemeinsamen Pläne, demnächst einen SpezialitätenImbiss und später ein Restaurant aufzumachen. Sie zeigt sich als eine sehr tüchtige Frau, die realistisch abschätzt, was geht und was nicht geht. Sie ruft Respekt bei ihrem Gegenüber hervor, der sich mischt mit einer Portion Einschüchterung. So begegnen wir uns zunächst auf einer eher sachlich-nüchternen Ebene, auf der Gefühle und spontane Äußerungen kaum eine Rolle zu spielen scheinen.

2.2. 4 Menschen mit Drogenabhängigkeit:Zum Beispiel Frau Stark 2 .2 .4 .2

241

Die Lebens- und die Krankengeschichte Die Lebensgeschichte, wie Frau Stark sie erzählt

Frau Stark wurde 1960 geboren. Ihre Mutter war damals 16, ihr Vater 20 Jahre alt. Ein Jahr später wurde ihr Bruder Richard geboren, nach einem weiteren Jahr Harald. Als die sechs Jahre jüngere Schwester Sarah auf die Welt kam, hatte der Vater die Familie bereits verlassen. Er war Grieche und ist wieder nach Griechenland gezogen. Dort soll er vor zehn Jahren an den Folgen seines exzessiven Alkoholkonsums gestorben sein. Zu ihm hatte sie nie wieder Kontakt, aber sie glaubt, dass er sie irgendwie doch immer beschäftigt hat, denn es kann kein Zufall sein, dass alle ihre Freunde aus dem Mittelmeerraum stammten. Die Mutter war mit allem überfordert, nahm Tabletten, um sich zu beruhigen, und überließ ihr als der ältesten Tochter schon früh sehr viel Verantwortung. Doch obwohl oft das Nötigste fehlte, weil sie kein Geld hatten, gab es eine Art Sicherheit zu Hause, auch eine Ordnung und ein Zusammengehörigkeitsgefühl. Die große Krise begann, als sie mit 15 Jahren Schwierigkeiten in der Schule bekam. Bis dahin war sie eine sehr gute Schülerin gewesen, nun aber stand sie in Mathe und Französisch auf fünf, und aus Angst, sitzen zu bleiben, wechselte sie in die Hauptschule. Zu diesem Zeitpunkt gab es niemanden, an den sie sich um Hilfe wenden konnte. Ihre sozialen Kontakte beschränkten sich auf die Familie. Weder gab es weitläufige Verwandte oder Bekannte, noch hatte sie engere Beziehungen zu Freundinnen oder Freunden, noch hatte sie näheren Kontakt zu Lehrern. Hierin sieht sie heute ein großes Problem: Wenn irgendeine Vertrauensperson da gewesen wäre, die sie bei dem endlosen Stress zu Hause und den Schwierigkeiten in der Schule unterstützt und beraten hätte, wäre vielleicht manches anders gelaufen. Sie kam mit der Kränkung, die der Schulwechsel bedeutete, allein nicht klar und begann, die Schule zu schwänzen. Wegen des Schuleschwänzens bekam sie Probleme mit der Mutter, das Jugendamt wurde eingeschaltet, sie fühlte sich unverstanden und zog sich in die Beziehung zu Achim, ihrem ersten Freund, zurück. Achim nahm Heroin. Das schockierte und faszinierte sie gleichermaßen. Sie hielt sich mit ihm in der Drogenszene auf, nahm aber zunächst selbst keine Drogen, weil sie große Angst davor hatte. Wenn Achim sich einen Druck setzte, weinte sie und bat ihn, das sein zu lassen. An ihrem 16. Geburtstag lief sie von zu Hause weg und übernachtete bei einem Drogendealer. Sie war verzweifelt, weinte und ging ihm damit so auf die Nerven, dass er ihr etwas anbot. An ihrem 16. Geburtstag ließ sie sich also zum ersten Mal Heroin spritzen. Sie schaffte nur noch knapp den Hauptschulabschluss und blieb nach einem Berufsvorbereitungsjahr arbeitslos. Sie nahm unregelmäßig Heroin, zusätzlich Tabletten und Haschisch. Den Stoff bekam sie von Achim. Erst als sie 17 war, erfuhr ihre Familie etwas von ihrem Drogenkonsum: Sie war von der Polizei erwischt worden und hatte ihre erste Gerichtsverhandlung wegen Drogenbesitz und unerlaubter Einfuhr von Drogen. Sie bekam ein halbes Jahr Freiheitsentzug auf Bewährung. Mit 18 kam sie das erste Mal in eine Jugendstrafanstalt und verbüßte dort sieben Monate der neunmonatigen Strafe.

2.2

242

2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

Es folgten wechselhafte Jahre: Zeitweise war sie clean und besuchte die Abendrealschule. 1983, mit 22 Jahren, musste sie erneut wegen Erwerb und Handel mit illegalen Drogen in Haft, diesmal für ein Jahr. Im Gefängnis machte sie eine Ausbildung zur Stenokontoristin. Inzwischen hatte sie sich von Achim getrennt, aber ihr neuer Freund war ebenfalls drogenabhängig. Als der 1984 ins Gefängnis musste, war sie gerade von ihm schwanger geworden. Schwangerschaft und Geburt der Tochter bedeuteten eine Wende in ihrem Leben: »Die Geburt und das Baby im Arm waren das Schönste, was ich je erlebt habe.« Sie hatte sich um Hilfe an das Jugendamt gewandt: Das Amt veranlasste die Vermittlung des Babys in eine Pflegefamilie und legte der Mutter dringend nahe, eine Therapie zu machen. Die Wegnahme des Kindes war ein Schock: »Ich drückte wie noch nie.« Sie war bis dahin nie auf die Idee gekommen, eine Therapie zu machen. Als sie 1986 erneut wegen Drogenbesitz und Handel zu einem Jahr und sechs Monaten Gefängnis verurteilt wurde, nahm sie nach §§ 35, 36 BtmG (Betäubungsmittelgesetz) die Möglichkeit wahr, aus der Justizvollzugsanstalt in Therapie zu gehen. In der TherapieEinrichtung lernte sie ihren jetzigen Partner Mario kennen. Es gab aus therapeutischen Gründen ein Beziehungs- und Sprechverbot. Als sie beim Sprechen erwischt wurden, musste Mario die Einrichtung verlassen, und sie ging mit. Sie wurde rückfällig und erneut inhaftiert. Dann folgte die nächste Therapie, die sie diesmal ordnungsgemäß, zusammen mit Mario, nach neun Monaten abschloss. Sie war 26 Jahre alt, als sie entlassen wurde, und kam überhaupt nicht mit der neuen Situation klar: Hatte sie in der Therapie gelernt, weich zu sein und ihre Gefühle zu zeigen, so war dies im Leben draußen nicht mehr gefragt, und sie hatte nicht gelernt, mit der Ablehnung, die sie überall erfuhr, umzugehen. Bereits vier Monate nach der Entlassung aus der Therapie saß sie wieder im Gefängnis, und jetzt reichte es ihr! »Mein Leben kotzte mich an, ich kotzte mich an! Das ist nicht mein Leben, ich will was anderes: Meine Ruhe, ich will zur Schule gehen, ein Zuhause mit Mario, ein Kind.« Aus dem Gefängnis ging sie, wieder nach §§ 35, 36 BtmG in eine Nachsorge-Einrichtung, wo sie fast zwei Jahre lang blieb. Hier baute sie Schritt für Schritt eine neue Existenz für sich auf (vgl. 2.2.6.4). Dazu gehörte auch die schmerzliche Entscheidung, ihre inzwischen vierjährige Tochter zur Adoption freizugeben. Frau Stark erlebt sich jetzt »gesund und normal«. Andererseits fragt sie sich oft, wer sie eigentlich ist, wie sie ihre zwei Leben zusammenbringen kann, auch beschäftigt sie das Thema Sc hul d . Ihr Versagen gegenüber ihrer Tochter tut ihr noch heute weh, zumal sie die Chance, noch einmal Mutter zu werden, gering einschätzt. Die Krankengeschichte aus der Krankenakte

Die psychiatrische Krankenakte von Frau Stark ist dünn: Dreimal kam es zur Aufnahme auf die geschlossene Entgiftungsstation der Landesklinik. Zweimal kam sie direkt aus dem Gefängnis in die Klinik und musste vor der Aufnahme in die Therapie- oder Nachsorge-Einrichtung eine Entgiftung durchführen. Einmal kam sie während ihrer Schwangerschaft, um zu entgiften. Während dieses Aufenthaltes wurde sie mit Tranquilizern behandelt. Wenn sie aus dem Gefängnis kam, benötigte sie keine Medikamente, dann

2.2. 4 Menschen mit Drogenabhängigkeit:Zum Beispiel Frau Stark

waren die Entzugsbehandlungen eher eine Formsache. Ihre Diagnosen bezogen sich auf die Art ihrer Abhängigkeit: Opiatabhängigkeit. Eine nicht unwichtige Rolle spielen die jeweiligen körperlichen und Laboruntersuchungen: Das Blut wurde im Hinblick auf Hepatitis-Erkrankungen und eine HIV-Infektion untersucht, doch hier wurde nie etwas gefunden. Es wurde aber jedesmal ein reduzierter Allgemeinzustand festgehalten: vernarbte Entzündungen am Arm, sanierungsbedürftige Zähne, labile Blutdruckwerte, unregelmäßige Menses, Untergewicht. Der psychische Befund wurde mit Begriffen wie »depressiv«, »ratlos« und »zurückhaltend – misstrauisch – verschlossen« charakterisiert. Zur Familienanamnese wird vermerkt: Mutter depressiv, früher Medikamentenmissbrauch, Vater vermutlich an den Folgen von Alkoholmissbrauch gestorben, ein Bruder Alkoholmissbrauch, Schwester Angstneurose. Die Dokumentation der Dro ge nk ar ri er e und Entwicklung der K o n s u m m u s t e r sah in der Krankenakte so aus: Einstieg: mit 16 Jahren, Heroin intravenös. Motiv: Wunsch nach Zugehörigkeit und einem glücklichen Leben (»hedonistische Orientierung«) Drifting-Phase: (Wechsel zwischen Heroingebrauch und Nichtgebrauch) 16 bis 23 Jahre, Berufsfindungsjahr abgeschlossen mit 18 Jahren; 7 Monate im Gefängnis (1.), in dieser Zeit drogenfrei; 1 1 ⁄2 Jahre Abendrealschule, vor Abschluss abgebrochen, unregelmäßiger, kontrollierter Heroingebrauch; mit 22 Jahren für 12 Monate im Gefängnis (2.), drogenfrei, dort Ausbildung als Stenokontoristin; nach dem Gefängnis 1 ⁄2 Jahr normale Wohngemeinschaft in Köln, 1 ⁄2 Jahr Wohngemeinschaft im Sauerland. In dieser Zeit gelegentlich Reise in den Heimatort, um Heroin zu konsumieren. Motiv: Erlebnis, Abenteuer, Glück; Beschaffung: zunächst durch Arbeit oder über Freund Kompulsiver Gebrauch: 23 bis 26 Jahre, Heroin wurde täglich, bis zu 12-mal am Tag gespritzt, außerdem wurden bei Bedarf Tranquilizer und Codein konsumiert. Beschaffung: durch Verkauf; 1. Therapieversuch, nach kurzer Zeit abgebrochen; 3. Gefängnisaufenthalt und Übergang in zweite Therapie, Abbruch, erneute Inhaftierung (4.), erneute Therapie (3.) und regulärer Abschluss. Rückfall und erneute Inhaftierung (5.). Nach 6 Monaten Übergang in die Nachsorge-Einrichtung nach § 35 BtmG Dauer der Drogenkarriere: insgesamt 11 Jahre Im Gefängnis verbrachte Zeit: insgesamt 36 Monate Prognose: ungünstig wegen Dauer der Abhängigkeit, Häufigkeit und Länge der Gefängnisaufenthalte 2 .2 .4 . 3

Sozialpädagogische Sicht auf Frau Stark und ihre Lebenswelt Alltag und Lebensführung

Natürlich sah ihr Leben während der verschiedenen Phasen ihrer Drogenkarriere unterschiedlich aus. In den ersten Jahren, nachdem sie von zu Hause fortgelaufen war, genoß sie die Freiheit und tat nur, was sie wollte und was ihr angenehm war: Heroin stand noch nicht im Mittelpunkt, sie nahm etwas, wenn sie etwas hatte, musste es aber nicht haben. Sie lebte in einer Clique, man traf sich jeden Tag, man ging zu Feten. Be-

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2.2

244

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

sonders beliebt waren bestimmte Schwulen-Feten in der Großstadt, da war immer was los, man konnte dort auch schlafen, und sie kam wegen ihres Aussehens bei diesen Männern gut an. Es war schön, sich um gar nichts kümmern zu müssen. Sie lebte eine Zeit lang bei einer lesbischen Freundin, eine Zeit lang bei Achim oder bei jemandem, der eine Wohnung hatte. Den Tag über hing man auf der Szene herum, das war ein bestimmter Platz in ihrer Stadt. Das änderte sich völlig, als sie richtig abhängig geworden war: Wenn sie morgens aufwachte, ging es ihr schlecht. Sie rannte dann zwei Straßen weiter zu Achims Mutter. Die war Großdealerin geworden und gab ihr die erste Portion Heroin und einen Kaffee. Sie hatte bei ihr gute Konditionen und bekam mehr und billigeren Stoff als die anderen Dealer. Nach dem Kaffee duschte sie erst einmal bei dieser Frau. Danach übergab die ihr die ›Handelsware‹, und sie machte sich auf den Weg. Das Verkaufen war hektisch und stressig. Zwischendurch musste sie nach Hause, um sich etwas zu spritzen, manchmal spritzte sie sich zwölfmal am Tag. Soziale Lage

Während der ersten Jahre arbeitete sie regelmäßig in einer Bar und verdiente dort viel Geld: Von 1000 Mark in der Woche konnte sie gut leben. Diese sorgenfreie Zeit änderte sich, als es ihr wegen ihrer Abhängigkeit immer schlechter ging, und das Heroin in den Mittelpunkt ihres Lebens rückte. In dieser Zeit entsprach sie, wie sie meint, dem gängigen Klischee einer Junkie-Frau, für die zuerst der Stoff kommt, und viel später erst Essen, Trinken, sich waschen oder die Moral. So hat sie sich auch nicht gescheut, als gar nichts anderes mehr ging, ihrer Mutter Geld zu stehlen. Ihre schlimmste Zeit war die Zeit ihrer Schwangerschaft und danach, bis sie das letzte Mal ins Gefängnis kam. Sie lebte allein in einer Wohnung, in der Wasser und Strom schon längst abgestellt waren und in die sie nur zum Schlafen ging. In dieser Zeit verdiente sie ihr Geld mit dem Verkauf von Drogen. Soziales Netz

Ihr soziales Netz veränderte sich im Laufe der Jahre, in Verbindung mit ihrem Drogenkonsum: In den ersten Jahren – eine Zeit, die bei ihr als Phase des kontrollierten Gebrauchs anzusehen ist – kannte sie noch viele Menschen außerhalb der Drogenszene: Nach dem ersten Gefängnisaufenthalt besuchte sie anderthalb Jahre eine Abendrealschule. Eine Zeit lang wohnte sie bei der Familie einer Freundin. Sie hatte in dieser Zeit einen großen Bekanntenkreis, zu dem in den ersten Jahren außer den Drogenbenutzern auch Angehörige anderer Randgruppen, z. B. homosexuelle Männer und Frauen, gehörten. Viele Bekanntschaften hatten etwas mit dem Erwerb und Verkauf von Drogen zu tun, man war gemeinsam ›gut drauf‹, ging zu Partys und in Discos. Wenn sie rückblickend ihre damaligen Beziehungen beschreibt, so schildert sie sich als

2.2. 4 Menschen mit Drogenabhängigkeit:Zum Beispiel Frau Stark

kleine graue Maus, für die es wichtig war, zu anderen aufzusehen und sie zu bewundern. Sie war auf der Suche nach jemandem, der sagte, wo es lang ging, der sie führte und versorgte. Mit ihrem ersten Freund Achim war sie neun Jahre lang zusammen. Für sie war er ein erwachsener Mann, dessen Interesse ihr guttat. Sie war eine Art Anhängsel von ihm und lief immer mit. Sie hat ihn lange richtiggehend verehrt. Später änderte sich das, und ihre Bewunderung schlug in Enttäuschung und Ablehnung um. Seine Fehler und Schwächen hatte sie jahrelang gar nicht wahrgenommen. Als sie mit 16 Jahren in die Szene einstieg, war sie die Jüngste, die anderen verhätschelten sie gern. Sie hat sich mehrere Jahre lang die Spritzen nicht selbst gesetzt – aus Angst. So brauchte sie immer jemanden, der ihr das Heroin injizierte. Ihre Gegenleistung war es, das Geld zu verdienen und Stoff zu kaufen, von dem sie einen Teil als Dank fürs Spritzen abgab. Deswegen war sie sehr beliebt. Längere Zeit lebte sie in ganz normalen Wohngemeinschaften. Eine fand sie übrigens über einen Studenten der Sozialpädagogik, der während ihres Gefängnisaufenthaltes dort eine Gesprächs- und Spielgruppe durchführte. Ein paar Monate verbrachte sie in einer WG im Sauerland, wo es eine kleine Hippie-Kultur gab. In den umliegenden Dörfern lebten auch Wohngemeinschaften, mit denen man sich an den Wochenenden traf. Ihr gefiel das letztlich nicht mehr, weil sie zu wenig zu tun und kein Ziel vor Augen hatte. Je mehr sie im normalen Leben scheiterte, je mehr engte sich alles auf die Drogenkontakte ein. In den letzten beiden Jahren des kompulsiven Drogengebrauchs hatten ihre Kontakte nur noch mit Drogen zu tun. Aber dies waren ausschließlich Zweckbeziehungen: Wenn sie Stoff hatte, kamen die Leute, wenn sie nichts hatte, kamen sie nicht. Auch sie arbeitete mit allen Tricks, was wiederum dazu führte, dassdie Geschäfte irgendwann nicht mehr gingen. Neben den Beschaffungsbeziehungen hatte sie immer einen festen Partner. Aber auch dies waren nur noch Drogenbeziehungen: Ihre Freunde waren doch nur an ihrem ›Zeug‹ interessiert. Das Schlimmste in den letzten Szenejahren war für sie das Gefühl, absolut verloren und einsam zu sein: »Wenn man nichts hat, ist man total alleine.« Im Gefängnis hatte sie eine nahe und vertrauensvolle Beziehung zu drei anderen inhaftierten Frauen. Sie erlebte hier eigentlich erstmalig in ihrem Leben, dass sie mit anderen Menschen über sich sprechen konnte, dass es möglich ist, sich mit anderen über Gefühle, Ängste und Sorgen auszutauschen. Der Kontakt zu Familie und anderen Menschen war während dieser Zeit völlig abgebrochen. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

In ihrer Kindheit war die Fähigkeit, sich an die jeweiligen Bedingungen und Erwartungen anzupassen, überlebenswichtig. Durch die frühe Übernahme von Verantwortung für die jüngeren Geschwister, den Haushalt und zeitweise auch für die Mutter konnte sie die hierzu wichtigen Fähigkeiten entwickeln: das Einfühlen in die Bedürfnisse der andern, die vielen notwendigen praktischen Fertigkeiten, Zähigkeit, Ehrgeiz und die Lust, etwas zu schaffen. Dafür musste sie allerdings einen hohen Preis zahlen, denn ihre eigenen kindlichen und

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2.2

246

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

emotionalen Bedürfnisse galten nichts. Sie kam nicht zum Spielen und hatte wenig Kontakte zu Gleichaltrigen, die sie auch nie mit nach Hause bringen konnte. Zunächst gelang es ihr noch, die Schule als Raum zu nutzen, in dem sie ihre Lernfähigkeit weiter entfalten und ihren Ehrgeiz befriedigen konnte. In der Pubertät fehlte ihr dann aber die Unterstützung von zu Hause und von Lehrern. In der Drogenszene kam ihr organisatorisches Talent wieder zum Tragen wie auch ihre Bereitschaft, für andere zu sorgen, nun allerdings als Kleindealerin. Ihre Lebensziele engten sich immer mehr ein. In den letzten Jahren gab es jeweils nur noch das Nächstliegende, und das war immer häufiger der Stoff. Dies änderte sich, als sie schwanger wurde: Sie wollte ihr Baby auf die Welt bringen und träumte davon, es selbst großzuziehen. Als das Kind zu Pflegeeltern gegeben wurde, wollte sie alles tun, um es wiederzubekommen und ging das erste Mal in Therapie. Aber weder verstand sie, was man hier von ihr erwartete, noch kam sie nach der Entlassung mit den Alltagsproblemen zurecht: Wieder kamen ihre Fähigkeiten ohne gezielte Unterstützung, Anleitung und Vorbilder nicht zur Weiterentwicklung. Erst in der Nachsorge-Einrichtung, mit 28 Jahren, gelingt es ihr, an ihre früheren Möglichkeiten anzuknüpfen (vgl. 2.2.6.4). Heute plant und wünscht sie, allein und zusammen mit ihrem Partner, wie es alle tun: den Urlaub, den Sprachkurs, die Anschaffungen, das eigene Geschäft, die Pflege der Freundschaften und der Beziehungen zur Familie. Aber es gibt auch Wünsche, die offen bleiben und ihr weh tun.

Fragen und Übungen

??

1 Entwickeln Sie aufgrund der vorliegenden Informationen eine Hypothese über die Gründe für den Beginn der Drogenkarriere von Frau Stark. 2 Woran mag es gelegen haben, dass die Fortsetzung des kontrollierten Gebrauchs während der Drifting-Phase nicht möglich war? 3 Welche Faktoren mögen den Übergang von der Drifting-Phase zum kompulsiven Gebrauch begünstigt haben? 4 Mit 14 Jahren kam sie erstmals mit dem Hilfesystem in Berührung. Welche Krisenzeichen hätte die Mitarbeiterin vom Jugendamt beobachten können? 5 Wie hätte – aus heutiger Sicht – ein Hilfeplan aussehen können?

2.2. 5

Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

2 .2 .5 . 1

Unterschiede und Gemeinsamkeiten zwischen Alkohol und Heroin Bedeutung der Illegalität

Hinsichtlich ihrer Abhängigkeit haben heroinabhängige Menschen einiges mit Alkoholabhängigen gemeinsam: So gelten nach ICD -10 die gleichen Kriterien für die Definition der Abhängigkeit (vgl. 2.2.2.1).

2.2. 5 Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

Es gibt aber auch bedeutende Unterschiede, die vor allem etwas mit der Illegalität der Droge zu tun haben. Deswegen wollen wir die Heroinabhängigkeit als Beispiel für die Problematik der Abhängigkeit von i l l egal e n D roge n gesondert betrachten. Von der Illegalität einer Droge geht eine vielfache Dynamik aus: Bei der Entscheidung zum Konsum spielt das Verbot vermutlich auch eine Rolle, besonders bei den Jugendlichen, die sich in Auseinandersetzung mit gesellschaftlichen Normen und Regeln befinden; die Illegalität beeinflusst das Selbstverständnis der jeweiligen Subkulturen, bestimmt die Konsummuster, führt zu besonderen Beschaffungsformen, zur Strafverfolgung und zu justiziellen Eingriffen in das Leben des Abhängigen, auch die sozialen Netze und die Helfer werden hierdurch tangiert. Aber auch die Wirkung der Droge Heroin unterscheidet sich von der des Alkohols. Dies zu betonen ist den Heroinbenutzern oft wichtig: Die Droge macht ruhig, friedlich und glücklich, sie verändert das innere Erleben und wird nicht so sehr wegen der Veränderung der zwischenmenschlichen Beziehungen gebraucht wie der Alkohol, der durch seine enthemmende Wirkung Kontaktaufnahme, Sexualität oder Aggressivität ermöglichen soll. Ferner gibt es hinsichtlich der gesundheitlichen Folgen gravierende Unterschiede: Kann der Alkohol bei langjährigem Gebrauch zur Schädigung aller Organsysteme führen, bleiben die Beeinträchtigungen durch Heroin auf vegetative Funktionen beschränkt (Verstopfung, Impotenz, Libidoverlust). Überdosierungen können allerdings zur Lähmung des Atemzentrums und zum Tod führen und die mit der Illegalität zusammenhängenden Konsumformen (unsterile Injektionsnadeln, unreiner Stoff) können schwerwiegende Gesundheitsschädigungen und Krankheiten wie Hepatitis und Aids zur Folge haben. Einige Zahlen

Auch bei den ›harten Drogen‹ (Heroin, Kokain, Amphetamin, LSD) gibt es unterschiedliche Gebrauchsmuster. Auch hier lassen sich Gebrauch, schädlicher Gebrauch und abhängiger Gebrauch unterscheiden. Nicht jeder Konsument ist abhängig. Wegen der Illegalität sind jedoch die diesbezüglichen Kenntnisse noch geringer als beim Alkohol. Es gibt nur geschätzte und errechnete Zahlen, die Auskunft über Konsum und Abhängigkeit geben. Es scheint aber, dass, wie bei den Akoholikern, eine große Anzahl unauffälliger Konsumenten einer kleineren Gruppe von Abhängigen gegenübersteht: So errechnet das Bundeskriminalamt für 1995 eine Zahl von 200 000 bis 300 000 Kosumenten harter Drogen (P E T E R S O N 1996). Abhängig von Heroin und Kokain sind in der BRD aber nur – so schätzt die Deutsche Hauptstelle gegen Suchtgefahren – etwa 120 000 Menschen (H Ü L L I N G S H O R S T 1996). Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt etwa 70 zu 30 %. Das Einstiegsalter liegt für einen Großteil zwischen 18 und 19 Jahren.

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2.2

248

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten 2 .2 .5 . 2

Die Lebens- und die Krankengeschichten

Auch hier muss noch einmal betont werden, dasses die Lebensgeschichte von drogenabhängigen Menschen nicht gibt. Wenn überhaupt, wissen wir etwas von den Geschichten derjenigen, die ins Hilfesystem kommen. Hier werden vor allem die DrogengebrauchsGeschichten erfragt und festgehalten. In den Vorgeschichten wird besonders nach Ri si ko f ak t o ren, die den Drogengebrauch begünstigt haben könnten, gesucht. Genannt werden z. B. ungesicherte Bindungs- und Beziehungsstrukturen in der Kindheit, Heimaufenthalte, Erfahrungen von körperlicher Gewalt und sexuellem Missbrauch, Verluste, Drogen gebrauchende Eltern, überfordernder Leistungs- und Qualifizierungsdruck im Jugendalter bei gleichzeitiger Unsicherheit über die berufliche Zukunft (H U R R E L M A N N 1991). Diese Risikofaktoren können sich spektakulär in Broken-Home-Situationen zeigen, lassen sich aber auch hinter Fassaden von familiärer Normalität finden. Allerdings determinieren sie die Drogenkarriere nicht, sondern stellen nur einzelne Faktoren dar im Bedingungsgefüge von Belastung, protektiven Faktoren, innerer Verarbeitung durch die Person, den entwickelten Bewältigungsstrategien und den Reaktionen der sozialen und gesellschaftlichen Umwelt. Natürlich macht es auch bei Drogenabhängigen Sinn, in den Lebensgeschichten nach guten Erfahrungen und Beziehungen zu suchen. Für die Arbeit mit den Klienten ist die Kenntnis dieser guten Erfahrungen ebenso wichtig wie die Erarbeitung eines Verständnisses ihrer spezifischen Belastungen, Verluste und Traumatisierungen (vgl. 3.2.3.2). Konsummuster und Konsumphasen

Erst seit einigen Jahren beginnt man wahrzunehmen, dass es ganz unterschiedliche Motive und Konsumformen und -muster gibt, und dass es dementsprechend zu ganz verschiedenen Entwicklungen kommen kann. Wir haben ja schon gehört, dass ein großer Teil der Benutzer von illegalen Drogen weder im Straf- noch im Hilfesystem in Erscheinung tritt, also offensichtlich sozial integriert lebt. In einer in der Schweiz durchgeführten epidemiologischen Studie (E S T E R M A N N 1996) konnten einige Informationen über diese sozial integrierte Gebraucher-Gruppe gesammelt werden: Heroin und Kokain werden nicht intravenös gespritzt, sondern geraucht oder gesnieft (Safer Use). Der Konsum findet nicht in Problemsituationen statt. Wichtig ist der Genuss in einer sicheren und angenehmen Atmosphäre, gefürchtet wird der Autonomie- und Kontrollverlust. Arbeit und sonstige konventionelle Lebenszusammenhänge haben einen hohen Stellenwert, die Szene wird gemieden und eine Junkie-Identität wird abgelehnt. Pro t ek ti v e F ak to re n, deren Vorhandensein diese Gruppe von den Szene-Mitgliedern unterschied, waren eine bessere Ausbildung, eine Arbeit, durch die ein normales Leben und der Drogenkonsum finanziert werden konnte und ein ausreichend stabiles soziales Netz, dessen Reaktionen und Sanktionen bei Kontrollverlust gefürchtet wurden. Die Entwicklung einer Dro gen karri e re ist nicht eine nach dem ersten Konsum stetig stärker werdende Abhängigkeit, verbunden mit Kriminalisierung, sozialem Abstieg und

2.2. 5 Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

249

schweren Gesundheitsstörungen. Wir haben bei Frau Stark schon gesehen, dass es sehr unterschiedliche Gebrauchsmuster in unterschiedlichen Lebenskontexten gab: kontrollierter, gelegentlicher Gebrauch, Phasen der Abstinenz und relativer sozialer Integration bis hin zum süchtigen (kompulsiven) Konsum, Zeiten, in denen es neben der Droge nichts anderes mehr gab. Was sind Determinanten für diese Unterschiede? Drogen und ihre Wirkungen

Natürlich sind die pharmakologischen Wirkungen der verschiedenen psychotropen Stoffe, ihre Auswirkungen auf den Körper und die Seele, ihr Suchtpotenzial, ihre toxischen Wirkungen auch ein Faktor in dem komplexen Bedingungsgefüge der Entwicklung von problematischen Konsum- und Krankengeschichten. Deswegen sollen einige ihrer Eigenschaften im Überblick dargestellt werden:

2.2 Abbildung 19

Drogen und ihre Wirkungen:Gesundheitsschädlicher Gebrauch

psychische Abhängigkeit

körperliche Abhängigkeit

körperliche Schäden

Psychose

Alkohol

X

X

XXX

X

Benzodiazepine

X

X

X

X

Barbiturate

X

X

X

X

Weckamine

X

(X)

X

X

X

X

MDMA (Ecstasy)

X

Halluzinogene

X

X

Cannabis

X

X

Heroin

X

X

Polamidon

X

X

Codein

X

X

Kokain

X

(X)

X

X

Ob es beim Gebrauch von harten Drogen zu körperlichen Schäden kommt, hängt vor allem von der Art des Konsums und der Reinheit des Stoffes ab: Schwere Erkrankungen wie HIV-Infektion und Aids und die Hepatitis-B- und -C-Infektion werden bei gemeinsamen Gebrauch von Injektionsnadeln übertragen. Hier wird deutlich, dass gesundheitsschädlicher Gebrauch sehr viel mit der jeweiligen Dr ogenp ol i t i k zu tun hat: In den Niederlanden ist das Drogenproblem nicht geringer als bei uns, doch ist der Gesundheitszustand der Drogengebraucher deutlich besser, weil man eher und großzügiger zu pragmatischen Methoden der Schadensminderung (Harm Reduction) gegriffen hat wie Spritzenvergabe und Substitution. Sowohl die Aids- als auch die Hepatitis-Erkrankungen unter den Drogenabhängigen sind deutlich seltener

250

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

als bei uns. Der bessere Gesundheitszustand der niederländischen Junkies hat vermutlich auch mit der besseren sozialen Integration zu tun: Obd ac hl o si gke i t unter Junkies ist bei den Niederländern sehr viel seltener, was sich auf die Lebensführung – z. B. Hygiene und Ernährung – positiv auswirkt. Politoxikomanie

Ein anderes, nicht zu unterschätzendes Gesundheitsproblem hat mit dem bei uns verbreiteten politoxikomanen Gebrauch zu tun: Drogen und Medikamente werden je nach Marktlage, Verfügbarkeit und Finanzlage in allen möglichen Mischungen konsumiert. Unvorhersehbare Wechselwirkungen, Wirkungs-Kumulationen und Überlagerungen der verschiedenen Entzugssyndrome können sehr gefährlich werden. Die Einnahme von Benzodiazepinen – »Rohys« – oder Barbituraten kann zu kurzfristigen Amnesien (Gedächtnisverlust) führen, bei denen der Betroffene den Überblick über seinen Konsum verliert und erneut etwas nimmt, so dass es zu einer ungewollten Überdosierung und zum Tod kommen kann. Politoxikomanie ist darüber hinaus ein Problem bei der M e t h a d o n - S u b s t i t u t i o n . Auch hier ist die Gesundheitsproblematik mit der Droge npo l i t i k verwickelt: Zwar ist während der Teilnahme an einem Substitutionsprogramm der Beigebrauch von Alkohol und anderen Drogen untersagt, trotzdem findet er in großem Umfang statt, weil konstante politoxikomane Gebrauchsmuster nicht aufgegeben werden können oder weil der Beigebrauch die fehlende positiv erlebte Wirkung des Heroins kompensieren soll. Die Kombination von Methadon mit anderen Stoffen ist aber wegen der Verstärkung der atmungs-suppressiven Wirkung des Methadons gefährlich. Psychiatrische Untersuchungen von Teilnehmern an Substitutionsprogrammen haben im Übrigen ergeben, dass der Beigebrauch besonders hoch ist bei Klienten mit behandlungsbedürftigen psychischen Störungen wie Depressionen, Angststörungen oder Persönlichkeitsstörungen. Nach Wegfall der protektiven Wirkung des Heroins werden vor allem Barbiturate und Benzodiazepine zur Selbstbehandlung benötigt. Interessanterweise findet auch der politoxikomane Gebrauch in den Niederlanden seltener statt. Drogenwirkung und Psychose

Sowohl in Einrichtungen der Psychiatrie als in Einrichtungen des Drogenhilfesystems tauchen häufiger Menschen auf, die sowohl eine psychotische Störung als auch eine Drogenproblematik haben und für die keines der Hilfe-Konzepte richtig passt. Es gibt verschiedene Ursachen für diese Komorbidität (gleichzeitiges Vorliegen von zwei Erkrankungen). Dass einige Stoffe Psychosen auslösen können, ist seit langem bekannt, dies sind vor allem Cannabis, Kokain, Halluzinogene, Weckamine und MDMA. Diese exogenen Psychosen klingen normalerweise mit dem Nachlassen der Drogenwirkung wieder ab. Aber für Menschen, bei denen eine entsprechende V u l n e r a b i l i t ä t vorliegt, können sie die Rolle eines Stressfaktors übernehmen und eine schizophrene Psychose auslösen (vgl. 1.1.1.1 und 2.1.5.1). Als eine andere Ursache gilt der Versuch der Selbsttherapie mit psychotropen Stoffen bei einer Psychose: Die unangenehmen Nebenwirkungen der N e u r o l e p t i k a, vor allem

2.2. 5 Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

251

die erlebte psychische Starre und der Verlust der inneren Lebendigkeit sowie die Freudund Antriebslosigkeit, werden von psychotischen Menschen nicht selten mit Hilfe dieser Drogen und mit Alkohol behandelt. In der Psychiatrie wird es als erwiesen angesehen, dassdie Einnahme von psychotropen Substanzen sich langfristig negativ auf den Verlauf einer Psychose auswirkt, da die ohnehin schon bestehenden Einschränkungen im Sinne der Basisstörungen, z. B. die Konzentrationsfähigkeit, durch diese Drogen verstärkt werden. Verläufe

Im letzten Jahrzehnt sind in Deutschland einige Verlaufsstudien zur Langzeitentwicklung bei Abhängigkeit von illegalen Drogen durchgeführt worden. Die AMSEL-Studie (Ambulante Therapie und Selbstheilung) wurde 1985 bis 1990 an einer repräsentativen Gruppe von Langzeitabhängigen durchgeführt. Der erste Heroinkonsum lag im Durchschnitt 11,6 Jahre zurück. Die Studie kam hinsichtlich des Verlaufs zu folgendem Ergebnis (S I C K I N G E R u.a. 1992): 22 % waren nach wie vor abhängig, lebten aber außerhalb von Institutionen 6,5 % waren im Gefängnis 8 % in stationärer Behandlung 26,6 % waren abstinent 9,8 % betrieben nur noch »problematischen Konsum« 8,3 % waren tot 18 % wurden nicht erreicht

Grob zusammengefasst kann man sagen, dass etwa ein Drittel den kontrollierten Gebrauch oder gar die Abstinenz erreichte, einem anderen Drittel gelang die stabile Abstinenz außerhalb von Institutionen nicht. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen andere Langzeitstudien. Dass ein Drittel nach gut einem Jahrzehnt den Ausstieg geschafft hat, führte zu der These des Maturing Out, des Herauswachsens aus der Sucht: Die Abhängigkeit wird als ein sich selbst begrenzendes Leiden angesehen, das mit Übernahme der Erwachsenen-Rolle überwunden wird. Aber es wird auch deutlich, wie hoch die Sterblichkeitsrate ist. Bei genauer Analyse der Todesursachen geht der größte Anteil von 71 % auf versehentliche Überdosierungen zurück, 20 % sind als Suizide anzusehen. An diesen Zahlen werden die Risikobereitschaft und die mangelnde Information über Drogenwirkungen, verträgliche Mengen und Stoffbeschaffenheit sichtbar, aber auch die Verzweiflung, Depressivität und Ausweglosigkeit, in der nicht wenige Abhängige sich befinden müssen. Was wissen wir über Determinanten, die den Ausstieg verhindern und den chronischen Verlauf begünstigen? Nach der AMSEL-Studie fanden Aussteiger bessere Lösungen für die Bewältigung der anstehenden Entwicklungsaufgaben, die anderen stagnierten im Kreislauf zwischen Szene, Gefängnis und Therapie. Für die abstinente Gruppe war die eigene Wohnung eine wichtige Basis sowie die Verbesserung der beruflichen Qualifikation und eine sinnvolle Berufsarbeit. Auch die Klärung der Beziehung zur Kernfamilie, die Ablösung von

2.2

252

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

der Kernfamilie und der Aufbau einer stabilen Partnerschaft ist dieser Gruppe besser gelungen als den weiterhin Abhängigen. Beide Gruppen haben gleich viele Therapieversuche gemacht, allerdings konnten die abstinent Gebliebenen diese deutlich öfter regulär beenden, während die anderen mehr Therapieabbrüche zu verzeichnen hatten. Bei den abhängig Gebliebenen lagen mehr Kriminalisierungen vor, und ihre allgemeine Lebenssituation war viel ungünstiger. Medizinische Behandlung Entgiftung

In Deutschland werden Entgiftungen innerhalb des Hilfesystems meist stationär durchgeführt. In vielen Suchtabteilungen psychiatrischer Kliniken gibt es heute spezielle Entgiftungsstationen für Drogenabhängige. Die E nt zug ser schei nun ge n sind im Allgemeinen nicht lebensbedrohlich (bei Alkoholikern ist dies eher der Fall), aber doch sehr unangenehm und schmerzhaft und überdies durch vorherigen politoxikomanen Gebrauch kompliziert. Zum Entzugssyndrom bei Heroin und Methadon gehören, in unterschiedlicher Ausprägung, Opiathunger, intensives allgemeines Krankheitsgefühl, Kälte und Frösteln, Depressivität bis hin zur Suizidalität, Appetitverlust, motorische Unruhe, aggressive Gereiztheit, Schlaflosigkeit, Kreuz- und Wadenschmerzen, Pupillenerweiterung, Gähnen, Tränen- und Nasenfluss, Puls und Blutdruck steigen an, Hitzewallungen, Schwitzen, Fieber, Bauchschmerzen, Gänsehaut, Übelkeit, Erbrechen. Die Beschwerden beginnen bei Abhängigkeit von Heroin oder Morphin 12 bis 18 Stunden nach der letzten Dosis, bei Methadon setzen sie erst nach 48 Stunden ein. Je stärker die Abhängigkeit, je eher setzen die Entzugssymptome ein – je stärker ist aber auch die Angst vor dem Entzug, die wiederum die Beschwerden verstärkt. Es hängt also auch von der allgemeinen Verfassung des Abhängigen und der Atmosphäre der Entzugssituation ab, wie unangenehm die Beschwerden erlebt werden. Der Opiathunger und die Angst, die Situation nicht aushalten zu können, führen oft zur Flucht des Patienten oder zum heimlichen Konsum. Die Beschwerden nehmen, wenn keine Medikamente gegeben werden, über 1 – 4 Tage an Intensität zu und klingen dann langsam wieder ab. Die Entgiftung ist nach 1 – 2 Wochen abgeschlossen. Ein Postentzugssyndrom, d.h. eine psychische Labilität und Rückfallgefahr, bleiben aber noch Wochen und Monate bestehen. In den Kliniken gibt es unterschiedliche Umgangsweisen mit dem Entzug – »kalt«, d.h. ohne medikamentöse Unterstützung, oder »warm«, d.h. ausschleichende Opiat-Zufuhr. Es gibt nicht suchterzeugende Stoffe, die die quälenden Symptome abmildern können. Substitution

Seit einigen Jahren ist in Deutschland die Substitution mit Ersatzstoffen für Heroin möglich. Dies ist vor allem der Opiatersatzstoff Methadon. Die Substitute werden nach bestimmten gesetzlich festgelegten Indikationen, Regeln und Vorschriften in speziellen Ambulanzen und von dazu ermächtigten niedergelassenen Ärzten vergeben. Methadon ist ein Schmerzmittel, das im Gegensatz zu Heroin keine Euphorie erzeugt.

2.2. 5 Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

253

Es kann oral eingenommen werden und wird sehr viel langsamer abgebaut als Heroin. Die Nebenwirkungen sind gering (Verstopfung, Schlaf-, Konzentrations-, sexuelle Funktionsstörungen), doch erzeugt es selbst auch eine Abhängigkeit, und seine Entzugserscheinungen sind besonders lang anhaltend und quälend. Die Verordnung und Vergabe von Methadon ist eine ärztliche Tätigkeit. Sie muss jedoch immer mit einer psychosozialen Begleitung einhergehen. Der Wegfall des Beschaffungsdrucks bewirkt bei vielen Abhängigen zunächst einmal das Erleben von Leere und Depression, sie fallen in ein tiefes Loch, wenn nicht gleichzeitig berufliche und soziale Perspektiven entwickelt werden.

2 .2 .5 . 3

Sozialpädagogische Sicht auf Person und Lebenswelt Besonderheiten der Beziehungsaufnahme

Sozial, institutionell, gesellschaftlich, aber auch interpersonal geht es bei Beziehungen zu Gebrauchern von illegalen Drogen immer um eine Beziehungsmodalität, die mit Normen und Normverletzungen, mit Misstrauen und Missachtung, mit Machtausübung und Widerstand dagegen oder Ohnmacht zu tun hat. Diese Dynamik entfaltet sich zwischen den Repräsentanten der Gesellschaft und den Drogengebrauchern, aber auch zwischen den Generationen, wenn man so will: zwischen Vätern und Söhnen. Die Einschaltung des Gesetzgebers

1929 wurde in Deutschland der Opiatkonsum Gegenstand der staatlichen Kontrolle: die

medizinische Indikation (Schmerzlinderung) und Verschreibungshöchstgrenzen wurden festgelegt. Seit 1971 wird auch der Besitz illegaler Drogen als Straftat angesehen. Dabei wird zwischen Cannabis-Produkten und Opiaten sowie Kokain kein Unterschied gemacht. Die Höchststrafe bei Vergehen gegen das Betäubungsmittelgesetz beträgt 15 Jahre. Damit ist eine Dynamik entstanden, die bis heute die Beziehungen zu Drogen bestimmt: Vom Verbot geht ein Sog aus, der insbesondere für heranwachsende Jugendliche faszinierend ist, die grenzüberschreitende Erfahrungen suchen, die Abwendung von Lebensformen und Normen der Elterngeneration proben und sich nach etwas Eigenem sehnen. Immer ist bei der Entscheidung für diese Drogen – neben der Suche nach ihrer Wirkung – auch der Wunsch nach Opposition und Regelverletzung mit im Spiel. Dieses Spiel wird zum bitteren Ernst, wenn die Strafverfolgung einsetzt: Die Bedingungen des improvisierten, illegalen Konsums führen zu sozialen und gesundheitlichen Schäden, und die Subkultur bietet keinen Halt. 1981 wurde der »Therapieparagraph« eingeführt, der straffällig gewordenen Drogenabhängigen unter bestimmten Bedingungen die Wahl zwischen Strafe und Therapie eröffnet. Th er a pi e s t at t St raf e hatte aber letztlich den Effekt, dass Strafverfolgung und Therapie miteinander ein verwickeltes Verhältnis eingehen mussten. Die Motivation der Abhängigen für die Therapie ist stark durch den Wunsch geprägt, dem Gefängnis zu entgehen; die Therapie-Einrichtungen müssen gerichtliche Auflagen erfüllen, Therapieabbrüche melden usw. Das Drogenproblem wurde auf diese Weise nicht gelöst: Das Hilfeangebot Beratung und Abstinenztherapie erreichte etwa 20 % der Klientel, davon

2.2

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2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

traten weniger als 6 % überhaupt eine Therapie an. Nur etwa 30 % beendeten eine stationäre Therapie regulär. Zurzeit befinden sich, an einem beliebigen Stichtag, ca. 10 000 bis 20 000 Drogenabhängige in deutschen Justizvollzugsanstalten (S T Ö V E R , zitiert nach G E R L A C H / E N G E L M A N N 1995, S.33). In Hamburg sitzen 60 % aller männlichen und fast 90 % aller weiblichen Gefängnisinsassen wegen Drogendelikten. Nur noch jeder fünfte Verurteilte macht vom Therapieparagraphen Gebrauch. Für die Abhängigen ist das Gefängnis zwar schlimm, gehört aber zur Existenz dazu und wird irgendwie akzeptiert. Auch hier kommen die Überlebenskräfte zum Tragen. Die meisten können sich an die Bedingungen im Gefängnis ganz gut anpassen und gleichzeitig ihren Drogenkonsum aufrechthalten. Es ist erstaunlich, mit welchem Einfallsreichtum die Drogen ins Gefängnis gebracht werden, aber auch wie viele Risiken bei ihrem Gebrauch eingegangen werden. Auf Seiten der Justiz gelingt weder die Kontrolle, noch werden Maßnahmen zur Gesundheitssicherung (saubere Spritzen) zugelassen: In Anlehnung an familiäre Muster könnte man diese Rolle als die einer gleichzeitig bestrafenden und verwöhnenden (Drogen zulassenden) Instanz bezeichnen, die letztlich den inhaftierten Drogenbenutzer sich schädigen lässt. Der wiederum nimmt die Selbstschädigung in Kauf als Preis für die Rebellion gegen die Strafinstanz. Akzeptanz und niederschwellige Angebote

Das strikte Abs t i ne nzzi e l wurde im Verlauf der 80er Jahre zunehmend infrage gestellt zugunsten einer akzeptierenden Haltung, der es um S c h a d e n s b e g r e n z u n g (Harm Reduction) geht, also um Gesundheitsschutz, die Abdeckung primärer Bedürfnisse wie Wohnen, Hygiene und Nahrung, vor allem aber auch um die Lösung aus der kriminalisierten Existenz, ohne dass die Aufgabe des Drogenkonsums zur Bedingung gemacht wird. In diesem Zusammenhang wurden sowohl niederschwellige Angebote zur Sicherung der existenziellen Bedürfnisse als auch die Möglichkeit der Substitution in Verbindung mit Rehabilitationsmaßnahmen entwickelt. Die Vertreter des Ak ze pt a nz- Parad i gma s versuchen, die beschriebene Verbotsdynamik zu unterlaufen. Sie plädieren auf der politischen Ebene für die Legalisierung – damit sei der Kriminalität der Boden entzogen, der Kampf zwischen Groß und Klein müsse nicht mehr stattfinden. Der Drogengebrauch ist dann eine Entscheidung für einen Lebensstil, für den der Konsument die Verantwortung trage. Wie bei anderen risikoreichen Lebensstilen gehe es dann darum, die Anwendung möglichst risikoarm zu gestalten. Bei gekonntem Umgang könne die Entwicklung kompulsiver Gebrauchsmuster vermindert werden. Beziehungen zwischen Helfern und Klienten

Im Hilfesystem haben wir vor allem mit kompulsiven Gebrauchsmustern zu tun. Neben einer Vielfalt von Begegnungsmöglichkeiten gibt es etwas, was immer eine Rolle spielt: Der Helferin steht nicht einfach ein Klient gegenüber, sondern immer ein Mensch mit seiner Droge, zu der er eine besondere Beziehung hat, aus der Dritte weitgehend ausgeschlossen sind. Die Qualität seiner Beziehung zur Droge hängt von ihrer Wirkung ab,

2.2. 5 Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

den Nebenwirkungen, der Anwendungsform, der Art der Beschaffung, den Entzugserscheinungen. Aber immer ist die Beziehung intensiv, körperlich-verschmelzend, sehnsuchtsvoll und gleichzeitig ängstigend und quälend. Auf dieses Beziehungsdrama stößt die Helferin und erlebt sich möglicherweise ausgeschlossen, missbraucht, instrumentalisiert, hinters Licht geführt, betrogen, enttäuscht. Dies kann dann zu Reaktionen wie Ablehnung, Abwendung, Aggression, sadistischem Strafbedürfnis oder auf die Dauer zum Gefühl von Leere und Lustlosigkeit führen. Aus dieser Schwierigkeit können sich problematische Beziehungsstrukturen ergeben: † Der Wunsch, eine Beziehung zu erzwingen, durch Kontrolle und Strafe, durch gewaltsames Ausschalten der Droge. † Hoffnungslosigkeit, Resignation, Depressivität, Leere, Burnout auf Seiten der Helferin. Dann identifiziert sie sich sozusagen mit der hoffnungslosen und unlebendigen Seite des Abhängigen. † Verwöhnen, Versorgen, Eingehen auf die unersättlichen Wünsche des Abhängigen. Dies bringt die Helferin in die Rolle der Co-Abhängigen, die mit ihrer Fürsorge eigene Wünsche nach Versorgung befriedigt und gleichzeitig Konflikten aus dem Weg geht. † Identifikation mit der rebellischen Seite des Abhängigen. Die Helferin versucht gemeinsam mit dem Klienten, alles Böse und Schlechte auf die anderen, den Staat, die Gesellschaft zu projizieren und Normen zu unterlaufen.

Die Lebenswelten drogenabhängiger Menschen

Die Lebenswelten drogenabhängiger Menschen unterliegen viel stärkeren Veränderungen als die der alkoholabhängigen. Dies hat mit den Trends, Moden und Stilen in den Jugendkulturen zu tun, aber auch mit den Entwicklungen auf den Drogenmärkten und nicht zuletzt mit den drogen- und verfolgungspolitischen Steuerungen. So unterscheidet sich beispielsweise die Lebenswelt der Ecstasy-Benutzer, die eng verknüpft ist mit dem Lebensstil der Techno-Szene, grundlegend von der der CannabisBenutzer; auch diejenigen, die ausschließlich Kokain benutzen, leben in völlig anderen Zusammenhängen als die Heroin- oder Heroin- / Kokain-Benutzer. Die offene Drogenszene

Eine besondere Lebenswelt abhängiger Konsumenten ist die offene Drogenszene. Hiermit ist »die größere Konzentration von Gebrauchern im innerstädtischen Raum« (K E M M E S I E S 1995, S. 3) gemeint. Dort halten sich die Drogenbenutzer auf, die vermutlich das Bild vom heruntergekommenen Junkie in der Öffentlichkeit prägen. Für Frankfurt wird beispielsweise von etwa 200 Menschen ausgegangen, die zu dieser Szene gehören. Der Dreh- und Angelpunkt der offenen Szene sind die Drogen. Die Frankfurter Szene im Sommer 1995 wird dominiert von den Drogen Heroin und Kokain, die in Kombination benutzt werden. Dabei hat das Heroin die Funktion, das »feeling« zu bringen, abschalten und entspannen zu helfen, während Kokain eher wach, selbstbewusst, »high« und aktiv machen soll.

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2.2

256

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

Die räumliche Ausdehnung dieser Welt, das sind die Straßenzüge rund um den Bahnhof, bestimmte U-Bahnstationen, bestimmte Plätze, öffentliche Toiletten, Parkanlagen, Bänke, Nischen, Zugänge zu Tiefgaragen, Gebüsche an unbelebten Parkplätzen. An vielen dieser Orte fällt eine eigenartige Mischung von Verwahrlosung und einer besonderen Art von Gemütlichkeit auf, z. B. Polster, Autoreifen, auf denen man ruhen kann, und flüchtige ästhetische Spuren – Graffitis, Zeichnungen. Aber auch die Einrichtungen der Drogenhilfe, die Notschlafstellen, die Kontaktcafés und in Frankfurt auch die drei Gesundheitsräume (Druckräume), gehören zu dieser Welt. Die Szenezugehörigen sind relativ alt (Durchschnittsalter 30 Jahre) und blicken bereits auf eine mehr als zehn Jahre lange Drogenkarriere zurück. Etwa die Hälfte ist obdachlos, viele von ihnen sind in einem schlechten Gesundheitsszustand. Für die meisten ist diese Szene der dominante Lebensraum, wo gehandelt wird, wo Bekannte getroffen werden, wo gearbeitet wird und wo man sich auch wohl fühlt, weil man dazugehört. E S T E R M A N N (1996) u.a. beschreiben die Faszination, die für manche Drogenbenutzer von der Straßenszene ausgeht: Hat man erst einmal den Eintrittspreis bezahlt durch »Draufsein«, kann man sich dazugesellen, man findet Freunde, und das Leben ist attraktiv: Es »läuft viel«, es gibt keine Langeweile, es sind viele Menschen da, die man alle ansprechen kann (ebd., S. 51). Es gibt die verbindenden Erfahrungen des Konsums, des Außerhalbstehens, der Repression und der Versuche, der Verfolgung zu entkommen, die Erfahrung von Verurteilung und Gefängnis, von Not, Krankheit und Todesnähe. Das Außerordentliche dieser eingeschworenen Gemeinschaft zeigt sich in einer eigenen Sprache, die von Außenstehenden nicht verstanden wird. Alltag und Lebensführung

Wenn auch der Drogenalltag, genauso wie bei den Alkoholikern, weitgehend von der Droge bestimmt wird, so gibt es doch grundlegende Unterschiede im Grundgefühl und im Lebensrhythmus. Während der Alkoholiker nur zu Aldi gehen muß und sich dann irgendwo niederlassen kann, hetzt der Junkie regelrecht durch den Tag: Die meisten leben von der Hand in den Mund, was heißt, den Dealer zu treffen, Geld zu organisieren – betteln, stehlen und einen Hehler aufsuchen –, Spritzen zu besorgen, einen Platz zum Konsum zu suchen, den pulverförmigen Stoff aufzulösen und konsumierbar zu machen, die Vene für die Injektion zu finden und die Wirkung der Droge zu spüren und körperlich zu überstehen; ein Übernachtungsplatz muss gesichert werden, man muss auch zum vorgeschriebenen Zeitpunkt in der Methadonambulanz erscheinen, beim Arzt, in der Drogenberatung oder im Sozialamt. Auf der Frankfurter Szene wurde 1995 durchschnittlich fünfmal am Tag konsumiert, und zwar intravenös, Heroin allein oder in Kombination mit Kokain. Das alles muss wachsam und flexibel angegangen werden, denn immer besteht die Gefahr, bei einer strafbaren Handlung erwischt zu werden. Zeit für Freizeitaktivitäten gibt es kaum. Nur etwa ein Drittel der von Kemmesies Befragten gehen einmal in der Woche einem Hobby nach. Der Schlaf-Wach-Rhythmus ist häufig unregelmäßig, bestimmt von den

2.2. 5 Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

257

Gegebenheiten des Gelderwerbs, der drogenabhängigen inneren Uhr, den Öffnungszeiten und Bedingungen der Schlafstellen. Die Hektik und Zeitnot, die Unbehaustheit und die Kälte dieser Szene erscheinen paradox im Hinblick auf die Wirkung der Droge, die eigentlich das Empfinden von Zeitund Grenzenlosigkeit, Wärme und Schwerelosigkeit ermöglichen soll. Soziale Lage

Auch hier sollen uns besonders diejenigen interessieren, die im Hilfesystem und in der offenen Drogenszene auftauchen. Bei einer Szenebefragung in Frankfurt (K E M M E S I E S 1995) wurden einige Daten zusammengetragen: Die Szeneangehörigen hatten überwiegend einen niedrigen Schul- und Ausbildungsstatus, die meisten waren arbeitslos und wohnungslos und lebten von staatlichen Unterstützungsleistungen. Der Bargeldzufluss lag in Kemmesies Untersuchung bei 19 % unter dem damaligen Sozialhilfesatz von 1000 Mark im Monat. Oft war die Verschuldung hoch. Dagegen konnten 9 % zu den Spitzenverdienern gezählt werden mit einem wöchentlichen Einkommen von 10 000 Mark, die vor allem aus lukrativen Geschäften stammten. Auf der Drogenszene gibt es aber auch eine Reihe von bargeldlosen Transaktionen in Form von Dienstleistungen, die man sich untereinander erbringt. Für Drogen wurden damals in der Woche durchschnittlich 781 Mark Bargeld ausgegeben, hinzu kamen Drogen im Wert von etwa 600 DM, die bargeldlos durch Austausch von Dienstleistungen erworben wurden. Auf dieser Berechnungsgrundlage entsprach zur Zeit von Kemmesies Untersuchung der tägliche Drogenbedarf einem Gegenwert von 198 DM. Soziale Netze

Wir haben bei Frau Stark gesehen, wie sich ihr soziales Netz abhängig von der Art ihres Konsummusters verändert hat: Hatte sie in Zeiten sozial integrierten, kontrollierten Drogengebrauchs auch Freunde außerhalb der Szene und Kontakte zu ihrer Herkunftsfamilie, so schränkten sich ihre Beziehungen immer mehr ein, je zwanghafter ihr Drogenkonsum wurde. Die Bedeutung der Herkunftsfamilie

In den letzten zwei Jahrzehnten haben die Familientherapeuten damit begonnen, die Familien von drogenabhängigen Menschen näher zu untersuchen. T H O M A S I U S (1996) hat in der Hamburger Universitätsklinik die Familien von jüngeren Drogenabhängigen (unter 25 Jahren) untersucht und mit einer Kontrollgruppe verglichen. Er fand einige bemerkenswerte Besonderheiten: Die Scheidungs- und Trennungsraten waren in den Suchtfamilien höher. Es gab generationsübergreifende Verstrickungen zwischen dem Abhängigen und dem gegengeschlechtlichen Elternteil, meist zwischen Sohn und Mutter. Auch fand man, wie bei den Alkoholikern, das Phänomen der Co-Ab hä ngi g kei t : Mütter betonten, dass ihr drogenabhängiger Sohn eine zentrale Bedeutung in ihrem Leben einnimmt, sie sahen ihn als sehr hilfsbedürftig an und zeigten sich ihm gegenüber besorgt und überfürsorglich. Gefühlsmäßig waren sie an ihn stärker

2.2

258

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

gebunden als an ihren Partner. Entsprechend hatte sich der Vater oder Stiefvater emotional zurückgezogen und beteiligte sich weniger an den Familienstreitigkeiten, die mit den alterstypischen Schwierigkeiten des Heranwachsenden oder jungen Erwachsenen zu tun hatten. Die Fähigkeit, Konflikte zu bewältigen, Gefühle und Informationen auszutauschen, wurde in diesen Familien als mangelhaft erlebt. Was dies betrifft, wurde das drogenabhängige Familienmitglied von den anderen als am stärksten empfunden. Die drogenabhängigen Jugendlichen hatten es zwar früher als andere geschafft, sich räumlich von ihrer Familie zu trennen, erlebten sich meist aber innerlich noch extrem abhängig und gebunden. Dies zeigt sich z. B. auch darin, dasssie in der Familie die wichtigsten Bezugspersonen hatten, während dies für die nicht abhängigen Jugendlichen Partner außerhalb der Familie waren. Nicht unwichtig ist sicher auch, dass diese Familien sich selbst als sozial isoliert erlebten und unzufrieden mit ihrem Bekannten- und Freundeskreis waren. Bemerkenswert ist, dassselbst langjährig Abhängige immer noch Kontakte zu ihren Eltern hatten. Außerfamiliäre Beziehungen

Untersuchungen von Teilnehmern eines Modellprojekts zur Methadonsubstitution (MAGS NRW 1993) geben Einblick in die Sozialbeziehungen, wie sie sich im späteren Verlauf der Drogenkarriere darstellen: 67 % sind ledig, 11 % geschieden; 15 % in fester Partnerschaft; 33 % hatten Kinder, davon lebte aber nur ein Drittel mit diesen zusammen; 24 % hatten häufige Sozialkontakte zu Menschen außerhalb der Drogenszene, 63 % selten, 13 % keine Es wird häufig betont, dass man in der Szene zwar eine Menge Bekannte hat, die Bekanntschaften sind aber oberflächlich und von Misstrauen geprägt. Man erlebt sich als Einzelkämpfer. K E M M E S I E S (1995 a) beschreibt, dass 22 % keine Freunde hatten, bzw. sich so erleben. Ein nicht unbedeutender Bestandteil des sozialen Stützsystems sind die Einrichtungen der Drogenhilfe: 88 % der Szenebefragten nehmen diese täglich in Anspruch und suchen hier vor allem instrumentelle Unterstützung, d.h. Spritzentausch, Substitution, Essen, medizinische Beratung, Übernachtungsmöglichkeiten. Fähigkeiten,Interessen,Lebensziele

Mit dem Schritt in die Illegalität wird sicherer Boden verlassen, um etwas Neues und Eigenes zu finden, und gleichzeitig Auflehnung und Protest geäußert. Dies ist etwas, worauf viele Drogenabhängige zu Beginn ihrer Karriere stolz sind: Auch auf andere üben sie mit diesem Potenzial des Normenbrechens, des Sich-Trennens vom Altvertrauten, den nicht vermittelbaren Erlebnissen der Drogenwirkung und den subkulturellen Erfindungen wie der eigenen Sprache eine nicht zu unterschätzende Faszination aus. Um im Drogenalltag über die Runden zu kommen, bedarf es einer Menge Fähigkeiten: beobachten, sich verstecken, reagieren, Kontakte herstellen, den richtigen Moment abpassen, zielen, ›den Schuß setzen‹. Es sind Fähigkeiten, die vielleicht in einer Kultur von Jägern und Sammlern einen hohen

2.2. 5 Was kennzeichnet heroinabhängige Menschen?

Stellenwert hätten. Einen außenstehenden Beobachter hier und heute irritieren und erschrecken sie, ängstigen, empören oder ekeln sie. Das Zusehen bei einer Injektion löst bei fast allen Unbeteiligten heftige Reaktionen des Schauderns aus. Was für Kräfte sind nötig, um sich selbst einen ›Schuß‹ zu setzen? Die Komfortlosigkeit der Szene ist auch nicht für jeden zu verkraften. Auch dies passt zum Jäger, der alle möglichen Unbequemlichkeiten in Kauf nimmt, um seine Beute zu erlegen. Die Unentwegtheit und Zielstrebigkeit, mit der der Drogenerwerb betrieben wird, wäre in einem normalen Arbeitsverhältnis eine hoch geschätzte Qualität. Irvine W E L S H (1996) zeigt in seinem Szenebuch »Trainspotting« ganz gut, wie der harte Junkie Mark zum erfolgreichen Makler wird und all seine Junkie-Tugenden nun in einem gesellschaftlich anerkannten Beruf einbringen kann. Es ist die Ausschließlichkeit, mit der die Droge zum Mittelpunkt des Lebens erklärt wird, die die beschriebenen Fähigkeiten fragwürdig erscheinen lässt und auch den meisten Betroffenen selbst irgendwann fragwürdig wird. Bei K E M M E S I E S Befragung in der Frankfurter Szene (1995 a) fühlten sich nur 8 % der Befragten dazu in der Lage, ohne größere Mühe wieder aufzuhören. Die meisten möchten gern in der Zukunft ihren Konsum verändern: abstinent werden, reduzieren, nur Methadon oder nur Cannabis nehmen. Die wenigsten wollen wie bisher weiter konsumieren. Das Jägerleben hat für die inzwischen 30-Jährigen seinen Reiz verloren, und normale Zukunftsorientierungen rücken in den Vordergrund: Arbeit, Aus- und Fortbildung stehen an erster Stelle der Lebensziele und der Wunsch nach einer Wohnung. 38 % möchten eine feste Partnerschaft aufbauen, 25 % eine Familie gründen.

Fragen und Übungen

??

1 Sammeln Sie Begriffe aus der Szenesprache, klären Sie die Bedeutungen und überle-

gen Sie, welche Assoziationskreise durch diese Begriffe angeregt werden. 2 Gehen Sie durch die Szene Ihrer Stadt und versuchen Sie, die Menschen und die Örtlichkeiten bewusst anzusehen und wahrzunehmen. Was fällt Ihnen auf? Welche Gefühle werden bei Ihnen ausgelöst? 3 Überlegen Sie, wie Ihre eigenen Grenz- und Normverletzungen während Ihrer Pubertät aussahen. 4 Sammeln Sie aus dem vorausgegangenen Abschnitt die Informationen, die die psychosoziale Situation von Szene-Angehörigen charakterisieren. Versuchen Sie, primäre Defizite von sekundären, mit dem Drogengebrauch in Zusammenhang stehenden, zu unterscheiden. 2.2. 6

Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

2 .2 .6 . 1

Das Hilfesystem

Das Hilfesystem für Drogenabhängige unterscheidet sich in einigen wesentlichen Bereichen von der gemeindepsychiatrischen Hilfe. Es geht nicht vorrangig um die Beheima-

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2.2

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2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

tung und Integration des Drogenabhängigen in die Gemeinde, im Vordergrund stehen eher Hilfen zum Überleben und Ausstieg aus dem Drogenkonsum. Die Auseinandersetzung mit der Suchtproblematik und ihren gesundheitlichen, sozialen und strafrechtlichen Folgen hat Priorität. Die strafrechtliche Problematik hat einen hohen Stellenwert. Die Hilfebedürftigen sind in vielen Fällen auch straffällig und Objekte der St r af ve rf ol g ung. Dies bringt auch die Helfer in Berührung mit normativen Forderungen der Gesellschaft, und sie kommen nicht darum herum, Konflikte zwischen Hilfe und Kontrolle zu lösen oder auszubalancieren. So müssen sie Absprachen mit der Polizei treffen, aber auch Staatsanwälte, Richter, Vollzugsbeamte, Bewährungshelfer und Politiker sind Gesprächs- und Verhandlungspartner. Entsprechend vielfältig in den Positionen, Ideologien und Tendenzen ist das Hilfesystem. Und es verwundert nicht, wenn hier Weltanschauungen und Wertediskussionen eine nicht unwichtige Rolle spielen. Dies zeigt sich auch darin, dass die gesamte Angebotspalette vom niederschwelligen Angebot bis zu Beratung, Therapie und Nachsorge von kirchlichen und nicht kirchlichen Trägern vorgehalten wird. In der Folge sind Vern et z ung und Kommunikation zwischen den verschiedenen Trägern und ihren Mitarbeitern nicht selbstverständlich; die beiden Verbundsysteme stehen eher wie Säulen nebeneinander. Dies ist nicht zuletzt deswegen so, weil bei den Geldgebern oft Mittelkonkurrenz herrscht. Als schwierig erweist sich darüber hinaus auch die Vernetzung und Kommunikation zwischen hoch- und niederschwelligen Bereichen ein und desselben Trägers. Die Finanzierung der verschiedenen Hilfen für Drogenabhängige ist noch komplizierter und vielfältiger als die der Gemeindepsychiatrie. Besonders im ambulanten Bereich müssen Mischfinanzierungen aus allen erreichbaren Töpfen ausgehandelt werden. Inanspruchnahme des Hilfesystems am Beispiel einer Millionenstadt

Da sowohl ein Großteil der Hilfen als auch der Kontrolle in die Zuständigkeit der Kommune fällt, hat das Gesundheitsamt eine zentrale Rolle bei der Ermittlung des Hilfebedarfs, der Koordinierung der Angebote und der Vermittlung zwischen Hilfe- und Repressionssystem. In der Stadt Köln wurde 1998 von den zwei großen Trägern eine Zahl von 9 400 heroinabhängigen Menschen ermittelt. Das sind 0,94 % der Bevölkerung! Hinzu kommen etwa 2 000 Menschen, die nicht in der Stadt ansässig sind, aber zeitweise dort leben. 44 %, also knapp die Hälfte, nehmen im Laufe eines Jahres das Hilfesystem in Anspruch oder fallen im Verfolgungssystem auf. Das wären etwa 4 000 Menschen bei einer Million Einwohner. In welchen Bereichen des Kölner Hilfesystems halten sich die Klienten auf? Die folgenden Zahlen stammen aus verschiedenen Jahresberichten der beiden Träger. Niederschwelliger Bereich

Die fünf Kontaktläden verschiedener Träger und einer Selbsthilfegruppe werden täglich von etwa 350 Klienten besucht. Drei Notschlafstellen für Obdachlose stellen 30 Plätze

2.2. 6 Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

261

und zwei Wohnprojekte mit längerfristigen Aufenthaltsmöglichkeiten für obdachlose Drogengebraucher stellen 50 Plätze zur Verfügung. Pro Tag werden in diesen niederschwelligen Einrichtungen etwa 5 000 Spritzen getauscht. Substitutionsbehandlungen

Es gibt verschiedene Begründungen (und entsprechend unterschiedliche Finanzierungen) für Substitution: 1. Auffangsubstitution: Sie hat als Überlebens- oder Überbrückungshilfe niederschwelligen Charakter. 2. Substitution bei medizinischer Indikation: Bei Klienten mit schweren körperlichen Erkrankungen ist sie als medizinische Behandlung anzusehen. 3. Substitution als Rehabilitationsmaßnahme: Sie wird im Rahmen beruflicher und sozialer Wiedereingliederung durchgeführt. Insgesamt werden etwa 800 Klienten substituiert, etwa 300 durch das Gesundheitsamt, 135 in Einrichtungen der beiden großen Träger und 350 durch 16 niedergelassene Ärzte in ihren Praxen. Anders als beispielsweise in den Niederlanden ist Substitution in der Bundesrepublik mit Auflagen verbunden: Es darf kein Beigebrauch stattfinden und die Substitution muss mit einer psychosozialen Betreuung einhergehen. Beratung,Begleitung

Die drei Beratungsstellen der beiden großen Träger nehmen eine Schlüsselposition ein, indem sie Beratungen, Therapievermittlungen, psychosoziale Betreuungen und Therapien sowohl für Klienten in Substitution, für inhaftierte Drogenabhängige als auch für Angehörige anbieten. Im Jahr gibt es mit etwa 2 600 Klienten Erstkontakte, im Gefängnis werden durch spezielle Kräfte des nicht kirchlichen Trägers im Jahr etwa 200 Klienten betreut. Auch die Mitarbeiter des kirchlichen Trägers führen Besuche in den Gefängnissen durch. Behandlung

Für eine qualifizierte En tg i f t ung stehen in zwei Kliniken 52 Betten zur Verfügung. Etwa 200 Klienten unterziehen sich im Jahr mindestens einmal einer Entgiftung. Entgiftungen können außerdem in den Aufnahmestationen der übrigen psychiatrischen Sektor-Kliniken durchgeführt werden. Zur Entwöhnung in stationären Einrichtungen mit Möglichkeiten der Nachsorge, z. B. betreutes Wohnen und stationäre Adaption (Nachbetreuung), halten die beiden Hauptträger etwa 100 Plätze vor, wo im Jahr ca. 230 Klienten aufgenommen werden. Soziale und berufliche Wiedereingliederung

Entlassene Klienten haben die Möglichkeit, in betreuten Wohngemeinschaften zu leben, die vor allem von den beiden großen Trägern unterhalten werden. Hier gibt es etwa fünf Wohngemeinschaften, in denen im Jahr etwa 100 Klienten betreut werden. Für die berufliche Rehabilitation hat der nichtkirchliche Träger einen beratenden Fachdienst, der umfassende Berufsberatung durchführt sowie mit Schuldnerberatungsstellen,

2.2

262

2.2 Menschen mit Abhängigkeiten

Arbeits- und Sozialamt kooperiert. Außerdem gibt es eine Werkstatt mit 24 Plätzen für abstinente Klienten, wo auf berufliche Erstausbildung, Umschulung und Beschäftigung in verschiedenen Arbeitsbereichen vorbereitet wird. Der kirchliche Träger bietet im Rahmen eines Reha-Zentrums im Anschluss an eine stationäre Therapie eine viermonatige stationäre Adaption zur Wiedereingliederung und Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit an, die für etwa 60 Klienten im Jahr zur Verfügung steht. Außerdem unterhält er ein Nachsorgereferat zum Ausbau und zur Vernetzung poststationärer Angebote (50 Kontakte im Jahr) und unterstützt eine Selbsthilfegruppe von ehemaligen Klienten (etwa 30 Mitglieder), die abstinent sind. Verfolgungssystem

Da außer dem Konsum jedwede Aktivität im Zusammenhang mit illegalen Drogen aufgrund des Betäubungsmittelgesetzes verboten ist, kommen nicht wenige der Abhängigen mit der Polizei in Berührung. Das Legalitätsprinzip verlangt unter anderem die Verfolgung von Besitz, Weitergabe, Handel und Einfuhr illegaler Drogen. So wurden in Köln 1997 insgesamt 5 236 Rauschgiftdelikte durch die Polizei aufgedeckt, vor allem »allgemeine Verstöße« gegen das BtmG (§ 29). Die Polizei registrierte in diesem Jahr im Zusammenhang mit BtmG-Delikten 3 522 Tatverdächtige, davon waren etwa 1 200 Personen wegen »allgemeiner Verstöße« im Zusammenhang mit Heroin und etwa gleich viele im Zusammenhang mit Cannabis auffällig geworden. In der Justizvollzugsanstalt gab es in diesem Zeitraum einen Durchlauf von insgesamt 1 373 Drogenabhängigen. Die soziale Betreuung der Abhängigen wurde hier seit 1983 verstärkt. 1999 gibt es ein Team von acht Sozialarbeitern, die für diesen Bereich zuständig sind.

2 .2 .6 . 2

Ziele und Methoden

So hoch spezialisiert wie die Einrichtungen des Drogenhilfesystems sind auch die sozialpädagogischen Hilfen. Einige sollen hier genannt werden. Niederschwellige Einrichtungen

Ziel: Überlebenshilfe durch Organisation und Aufrechterhaltung eines Schutzraumes Methoden und Tätigkeiten: Versorgung oder Gewährleistung der Befriedigung von Grundbedürfnissen wie Essen, Trinken, Hygiene, Spritzentausch, medizinische Versorgung; Gespräch, Information, Weitervermittlung; Anbieten einer Beziehung Substitution

Ziel: Entkriminalisierung, soziale Integration, Gesundheitsförderung Methoden und Tätigkeiten: psychosoziale Begleitung, meist in Gruppen; das heißt Hilfe bei der Neustrukturierung des Alltags, Eingehen auf die psychischen Probleme, evtl. Verweisung zu Psychotherapie oder Psychiatrie; Unterstützung bei Berufssuche und Ausbildung; Kontrolle von Beigebrauch

2.2. 6 Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

Abbildung 20

263

Zuständigkeiten und Rechtsgrundlagen für die Finanzierung der Drogenhilfe

Aufgaben

Zuständigkeiten

Einrichtungen

Träger

Rechtsgrundlage

Ambulante Hilfen

Kommune

Drogenberatungsstellen

Gemeinnützige Vereine

Mischfinanzierung durch Kommune, Land, Träger, Modellförderungen, Krankenkasse, Rentenversicherung,private, halböffentliche Stiftungen

Niederschwellige Hilfen: Freie Träger Kontaktcafés, Notschlafstellen,SelbsthilfeKommune gruppen

SGB I §§ 10,27,29 (Jugendhilfe, Eingliederung Behinderter) SGB V (Krankenversicherung) SGB VI (Rentenversicherung) SGB VIII (Kinder- und Jugendhilfe) BSHG §§ 11,39 (Lebens unterhalt,Eingliederung)

Substitution

Kommune

Drogenhilfezentren

Gemeinnützige Vereine

Arztpraxen

Freie Träger

Drogenberatungsstellen

Kommune

SGB V § 27 (Krankenbehandlung) SGB VI (medizinische Rehabilitation)

Gesundheitsamt BSHG §§ 39 f. (Eingliederungshilfe)

Stationäre Behandlung: Entgiftung und Entwöhnung

Kommune

Psychiatrische Kliniken

Land

Stationäre Einrichtungen Private Träger an allgemeinen Krankenhäusern

Rentenversicherungsträger

Öffentliche Träger

Fachkliniken

Nachsorge

Land

Clean-WGs

Gemeinnützige Vereine

Überörtliche Träger der Sozialhilfe

Betreutes Wohnen

Freie Träger

Rentenversicherungsträger

Rentenversicherung (SGB VI),wenn durch Beitragszahlung ein Anspruch besteht; wenn nicht: Krankenkasse (SGB V); wenn nicht:überörtlicher Sozialhilfeträger (BSHG §§ 39,72)

SGB V, VI (ergänzende Behandlungsmaßnahmen der medizinischen Rehabilitation) BSHG § 39 (Wiedereingliederungshilfe)

2.2

264

2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

Beratungsstelle

Ziele: Entwicklung von abstinenten Perspektiven Methoden und Tätigkeiten: Information, Therapievermittlung und Motivierung; feste Betreuung mit Hilfe von gezielten Beratungsgesprächen; in einzelnen Fällen und bei Zusatzqualifikation Psychotherapie, Familiengespräche; Arbeit mit Bedingungen, Kontrollen, Verbindlichkeiten und Grenzen Betreuung im Gefängnis

Ziele: Entwicklung von Perspektiven für die Zeit nach der Inhaftierung Methoden und Tätigkeiten: Rechtsberatung, Therapievermittlung und Motivierung Stationäre Einrichtung

Ziele: Abstinenz, Rückfallprävention Methoden und Tätigkeiten: Psychotherapie, Milieugestaltung für psychische und soziale Nachentwicklung, soziale Gruppenarbeit, Lern- und Bildungsangebote, Sport und Hilfen zur Entwicklung eines Körpergefühls, Training von Alltagskompetenzen Werkstatt für Drogenabhängige

Ziele: soziale Integration, Alltagsstrukturierung Methoden und Tätigkeiten: Vermittlung von instrumentellen Fähigkeiten, Belastungstraining, Kooperation, Begleitung bei der Arbeit Nachsorge

Ziele: Stabiliserung der Abstinenz, soziale Integration Methoden und Tätigkeiten: Alltagsbegleitung, Milieugestaltung für Nachentwicklung, soziale Gruppenarbeit; konkrete Integrationshilfen wie Unterstützung bei Schuldenregulierung, Berufsausbildung, Arbeits- und Wohnungssuche; Entwicklung eines neuen sozialen Netzes; Aktivierung von Ressourcen und Fähigkeiten 2 .2 .6 .3 Hilfreiche Grundhaltungen für die sozialpädagogische Arbeit

Beide, die hoch- und niederschwelligen Einrichtungen, haben gemeinsam ein meist umfangreiches und ausgeklügeltes Regelwerk. Es bezieht sich auf die vom Gesetz verbotenen Substanzen und Handlungen und den Umgang mit Gewalt. Es legt Kontrollen und ihre Lockerungen fest, Zeiten, Fristen, Pflichten sowie Verfahren im Fall von Rückfällen und Beigebrauch. Dies ist ein Spezifikum von Einrichtungen für Drogenabhängige. Die Regelwerke der Einrichtungen für Alkoholiker sind meistens nicht so ausdifferenziert. Für manchen in dieses Feld eintretenden Sozialarbeiter ist es schwierig, diese Regularien zu akzeptieren. Oft gibt es von Seiten des Klienten Druck und Verführungsbemühungen, für ihn eine Ausnahme zuzulassen. Da das Verletzen von Regeln und Normen zur Grundproblematik der Gebraucher von illegalen Drogen gehört, kommt der Auseinan-

2.2. 6 Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

dersetzung mit dem Regelsystem der Einrichtung und den sie repräsentierenden Mitarbeitern ein hoher Stellenwert zu. Geheimnisse, Lügereien und Betrügereien der Klienten gehören zum Arbeitsalltag. Ohne eine selbstreflexive Beschäftigung mit dem eigenen Verhältnis zu Regeln und Normen kann die Gefahr groß werden, co-abhängige Beziehungsmuster zu entwickeln, die dem Klienten nichts nützen. Auch die Diskussion und Abstimmung im Team ist an diesem Punkt immer wieder wichtig. Genauso wichtig ist die Auseinandersetzung mit den Bedürfnissen der Klienten und die Entscheidung, welche Bedürfnisse von den Helferinnen befriedigt werden müssen und wo die Klienten selbst Sorge für sich und die anderen tragen können. Aufgrund des miserablen Zustandes, in dem Abhängige, besonders in niederschwelligen Einrichtungen, sich häufig befinden, ist ihre Versorgung unabweislich und notwendig, aber es muss immer auch wieder deutlich gemacht werden, dasssie nicht selbstverständlich und grenzenlos sein kann. Das besondere Problem beim Umgang mit den Bedürfnissen des Klienten ist, dassdie ihn beherrschende Beziehung zur Droge eine apersonale ist. Er verfügt damit über zweierlei: über eine feste, wenn auch hochambivalente Beziehung und über ein Schutzschild gegen die unerträglich erscheinende äußere Realität und die innere Erlebnis- und Gefühlswelt. Bei abstinenzorientierten Bemühungen muss es gelingen, die apersonale Beziehung zur Droge schrittweise in eine zu Menschen und Dingen zu ersetzen. Gleichzeitig muss die dann entstehende Angst vor der Realität und den von innen auftauchenden Gefühlen von Hoffnungslosigkeit, Wertlosigkeit, Schuld, Scham oder heftiger Aggression respektiert und verstanden werden. Im Rahmen akz ep t i ere n der Arbe i t ist es für den Helfer wichtig, eine Haltung zu diesen beiden Funktionen der Droge zu finden. Dabei muss er zum einen seine eigene Lebendigkeit bewahren und schützen und zum anderen aufmerksam die Situationen nutzen, bei denen sich beim Abhängigen von der Droge nicht besetzte freie Valenzen zeigen. Denn genauso wie ein Mensch mit einer Psychose nicht ununterbrochen psychotisch fühlt und erlebt, steht auch ein Mensch mit einer Abhängigkeit nicht ständig unter dem Diktat der Droge. Die Aufgabe des Drogenalltags bedeutet eine Rückkehr an den Punkt, an dem die normale Entwicklung unterbrochen wurde. Oft ist dies eine kritische Zeit gewesen, in der Benachteiligungen, Defizite und mangelnde Unterstützung zum unerträglichen Problem wurden. Diese Benachteiligungen tauchen wie überflutetes Land wieder auf und stellen Anforderungen an den Abhängigen und die Helferin. Meistens wurde durch die Abhängigkeit die pubertäre oder adoleszente Entwicklung unterbrochen. Das heißt entwicklungspsychologisch, dass insbesondere die Auseinandersetzung mit den Eltern und die Ablösung von ihnen ebenso wenig abgeschlossen wurde wie eine Festigung der geschlechtlichen Identität. Sozial wurde die Erarbeitung einer ökonomischen und beruflichen Position nicht möglich, einschließlich aller Initiations-Erfahrungen in Verbindung mit Schulabschluss, Ausbildung, Prüfungen usw. Auch normale Freizeiterfahrungen fehlen häufig. Die Auseinandersetzung mit diesen speziellen Entwicklungsdefiziten, aber auch mit den speziellen pubertären und adoleszenten Entwicklungserscheinungen und -krisen wird

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2.2

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2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

bei jeder Form sozialpädagogischer Drogenhilfe notwendig. Das heißt insbesondere, dass die Betreuer und Betreuerinnen in die Positionen von Eltern kommen, mit denen die ausstehenden Konflikte ausgetragen werden müssen, dass sie darüber hinaus als Männer oder Frauen benötigt werden, mit denen eine Identifizierung möglich ist. Die Auseinandersetzung mit dem anderen Geschlecht spielt eine wichtige Rolle und ist ein ständiges Thema unter den Klienten in allen Einrichtungen (vgl. 3.1.2).

2 .2 .6 . 4

Die sozialpädagogische Arbeit mit Frau Stark

Dass die Zeit in der N ac hsor ge- Ei n ri cht ung für Frau Stark erfolgreich verlief, kann unter anderem auf vier verschiedene Wirkfaktoren zurückgeführt werden: 1. Frau Stark selbst: Sie war vor ihrer Inhaftierung an einem verzweifelten Tiefpunkt angelangt, »verlassen, ohne jeglichen Ankerpunkt im Leben«, und wollte auf keinen Fall so weiterleben. 2. Der justizielle Druck: Sie befand sich bis zum Abschluss der Maßnahme nach §§ 35, 36 BtmG in der Einrichtung und hätte mit einem Abbruch die erneute Inhaftierung riskiert. Dies war ihr immer bewusst, und sie wollte auf keinen Fall ins Gefängnis zurück. 3. Das Milieu der Einrichtung: geprägt durch die Mitarbeiter, das bestehende Regelwerk, die Mitbewohner, die Alltagsstruktur, das eigene Zimmer. 4. Die Betreuung durch Constanze und die Beziehung zu ihr. Der englische Kinderarzt und Psychoanalytiker Donald W.W I N N I C O T T (1974) be schreibt in einem Vortrag »Über die Fälle der Sozialarbeiter« die Sozialarbeiter als Berufsgruppe, die mit ihren spezifischen Möglichkeiten genau die richtigen Helfer für Menschen mit schlimmen Erfahrungen und schwerwiegenden psychosozialen Problemen und Störungen sind. Sie bieten sich an als Korb, so sagt er, in den die Patienten die schlimmen Lebenseier legen können, um dann ohne diese Last zu lernen, anders zu leben. Genau diese Funktion hatten für Frau Stark die Nachsorge-Einrichtung als Ganzes und Constanze als Person. Milieu- und Betreuungswirkung sind nicht voneinander zu trennen. Wie bei Herrn Glück ging es aber auch um elementare Hilfen beim Wohnen und der Neustrukturierung des Alltags, später um Schuldenregulierung und den Wiedereinstieg ins Arbeitsleben. Kontrolle und Hilfe

Während der ersten Monate sieht die Hausordnung der W ohng em ei nsch af t enge Beschränkungen und ein hausinternes Arbeitsprogramm vor. Diese erste Zeit ist schwer. Der Wunsch, abzubrechen oder zumindest einen Joint zu rauchen oder die Wände des Zimmers schwarz anzumalen, ist groß. In dieser Zeit der Depressivität und Unsicherheit sind die Mitarbeiter, besonders aber Constanze, präsent. Arbeiten in der Werkstatt, im Garten und im Haus werden gemeinsam verrichtet. Dabei fallen Frau Starks Sorgfalt und ihre Bemühung, es gut zu machen, auf und werden anerkannt. Zum anderen findet sie in Constanze jemanden, dem sie von ihrem Schock und ihrer Traurigkeit über die endgültige Unterbringung ihrer Tochter in der Pflegefamilie erzählen kann, dem Ereignis, das ihrer letzten Inhaftierung vorausging. Sie zieht sich in ihr Zim-

2.2. 6 Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

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mer zurück, und es wird darauf geachtet, dass sie nicht zu lange allein bleibt. Erstmalig seit vielen Jahren macht sie mit den Mitbewohnern Gesellschaftsspiele und ist dabei auf ganz normale Art fröhlich. Nach vier Wochen ist sie froh, so weit gekommen zu sein, und möchte den Frust der ersten Wochen nicht vergebens auf sich genommen haben. Sie und Constanze sind die einzigen Frauen im Haus. Constanze ist nur einige Jahre älter, aber sie hat Frau Stark von Anfang an beeindruckt, weil sie, anders als ihre Mutter, energisch und durchsetzungsfähig ist und auch im Team etwas zu sagen hat. Ihr scheint das, was sie sagt, glaubhaft. Ihr gefällt außerdem, dass Constanze trotz aller Power und aller Rationalität Gefühle hat, die zu spüren sind. Auch Constanze fühlt sich durch Frau Stark angesprochen. Sie mag das Rebellische und Trotzige an ihr und ist durch die traurige Geschichte von der Geburt der Tochter, ihrem Verlust und der verzweifelten Eskalation des Drogengebrauchs bewegt. Constanze sieht aber auch, wie hilflos und schwach sie hinter ihrer starken Fassade ist. Die Einrichtung als Übungs- und Entwicklungsraum

Die Veränderungen ihres Lebens hat Frau Stark selbst vollzogen. Das ist ihre Leistung. Aber dass ihr dies möglich wurde, ist der ›Korb‹-Funktion der Betreuerin und der Einrichtung zu danken. Dieser ›Korb‹-Funktion wird das Aufzählen einzelner sozialpädagogischer Methoden nicht gerecht, wie z. B. lebensweltliche Begleitung, dialogische Beziehung, lebenspraktische Hilfen auf der Basis biografischen, szenischen, lebenswelthermeneutischen und drogenfachspezifischen Verstehens (1.2.4). Fortschritte im äußeren Leben bedingten Veränderungen des Selbsterlebens, und ein stärker werdendes Selbstvertrauen ließen sie die oft großen Enttäuschungen, Belastungen und Frustrationen im äußeren Leben besser aushalten. Dies wiederum führte zu Veränderungen im Inneren. Die Erfahrungen könnte man so ordnen: Entwicklungen in der äußeren Welt

Berufssuche, Berufsberatung, Schulbesuch, Jobsuche, Beginn der Schuldenregulierung, Haushaltsführung zusammen mit den anderen, Teilnahme am normalen Leben, Kennenlernen von normalen Freundinnen. Interpersonale Erfahrungen

Erfahrungen mit den Männern in der WG, die sich natürlich alle in sie verlieben; Intensivierung der Beziehung zu ihrem Partner Mario, der jetzt wie sie in einer NachsorgeWG lebt und mit dem sie sich kontinuierlich auseinander setzen kann, woran Constanze und die anderen Mitarbeiter Anteil nehmen; ein fortgesetzter Dialog mit Constanze über alles, aber besonders über Kleinigkeiten. Dass die Sprache ein Medium ist, mit dessen Hilfe man mit anderen etwas klären kann, erfährt sie hier eigentlich erstmals in ihrem Leben. Auch das für sie sehr traurige Ereignis der Adoption ihrer Tochter konnte sie so, im Gespräch mit anderen, ertragen lernen. Sie bekommt wieder Kontakt zu ihren Geschwistern und zur Mutter und ist glücklich, von ihnen jetzt ernst genommen zu werden.

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2. 2 Menschen mit Abhängigkeiten

Auseinandersetzung mit der Drogenproblematik

Rückfälle der Mitbewohner spiegeln Frau Stark ihre eigene Gefährdung wider und machen sie aufmerksam auf ihr ›Rückfallprogramm‹. Die Angst davor erlebt sie stabilisierend. Sie lernt, mit Rückfallsituationen umzugehen: darüber sprechen ist wichtig, aber sie lernt auch, dass man sich gegenseitig aufschaukeln kann und dass es dann besser ist, sich abzulenken oder zurückzuziehen. Die Erfolge, d.h. die konkreten Normalisierungen im Alltag, machen die Aufgabe der Junkie-Identität möglich. Intrapsychische Veränderungen

Zentral ist für sie der Zuwachs an Selbstvertrauen und Selbstbewusstsein, die mit den positiven Erfahrungen im neuen drogenfreien Umfeld und mit den neuen zwischenmenschlichen Beziehungen einhergehen. Weil sie sich selbst lieber mag, kann sie auch besser auf ihre Bedürfnisse achten und besser für sich selbst sorgen. Hand in Hand damit wachsen, psychologisch gesprochen, Ich-Funktionen wie Angsttoleranz und Frustrationstoleranz. Sie entwickelt Strategien, um die oft unerträglich erscheinenden Enttäuschungen und Kränkungen auszuhalten: »Manchmal muss man einfach warten, dass die Zeit vergeht ...« Die Ermöglichung von Ablösung und Trennung

Frau Stark hat sich stabilisiert und es kommt nach gut einem Jahr immer häufiger zu Auseinandersetzungen mit den Mitarbeiterinnen, wobei die Beziehung zu Constanze relativ konfliktfrei bleibt. Aber sie will sich nichts mehr sagen lassen und auch nicht mehr über alles sprechen. Zwar hat sie selbst das Gefühl, dass es nun irgendwie genug ist, aber als die Mitarbeiter ihr mitteilen, dasssie innerhalb von zwei Monaten ausziehen muss, ist sie doch schockiert. Sie beginnt sofort mit der W ohnu ng ssuch e und holt sich eine Abfuhr nach der anderen, da sie nur sehr wenig Miete zahlen kann und als Umschülerin den Vermietern nicht sicher genug erscheint. In der WG kommt es zum Krach mit den Mitarbeitern, zu Rückfällen von anderen und sie ist zunehmend genervt, enttäuscht und lustlos. Bei der Wohnungssuche bekommt sie keine Unterstützung vom Team, schließlich muss ihr Aufenthalt um einen Monat verlängert werden. Dann nimmt sie auf Zuraten eines Mitarbeiters ein möbliertes Zimmer und zieht aus. Die Mitarbeiter der WG halten noch Kontakt zu ihr und haben den Eindruck, dass es ihr nicht gut geht. Zwei Monate nach dem Auszug ›baut‹ sie zusammen mit einem anderen WG -Mitglied einen Rü ckf al l mit Heroin. Als er sie zu weiterem Konsum überreden will, realisiert sie ihre Gefährdung und greift zu der Methode, die ihr im vergangenen Jahr als die sicherste erschien: »Allen Leuten, die dich irgendwie am Leben hier festhalten können, denen musst du das sagen.« Diese Leute waren für sie die Menschen in der Nachsorge, aber auch eine Schulfreundin. Ein halbes Jahr später kam es zu einem zweiten Rückfall wegen großen Ärgers im Beruf. Sie war bei der Arbeit sehr gekränkt worden und wachte morgens, nach Drogenträumen, mit einem starken Wunsch nach Drogen auf. Aus diesem Gefühl heraus richtete sie alles so ein, um einen Rückfall herbeizuführen. Hinterher war ihr klar, wie bewusst diese Entscheidung verlaufen war.

2.2. 6 Soziale Arbeit mit drogenabhängigen Menschen

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Evaluation

Nach diesen zwei Rückfällen ist Frau Stark clean geblieben. Sie hat eine eigene Wohnung, ist erfolgreich im Beruf und lebt in einer festen Partnerschaft. Die sozialpädagogische Nachsorge-Maßnahme kann als erfolgreich angesehen werden. Dies bestätigt Frau Stark neun Jahre später. Sie fragt sich, ob die Drogenabhängigkeit ihr Weg war, um das Leben, das sie jetzt führt, führen zu können. Nach ihrer Wahrnehmung kommt sie von allen ihren Familienmitgliedern am besten mit dem Leben klar. Traurig ist für sie, dass sie bisher nicht wieder schwanger geworden ist. Und sie deutet auch an, dassetwas in ihrem beglückend normalen Leben fehlt: Sie möchte »irgendetwas finden, wo ich total von überzeugt bin, was auch mein Ding ist und was sich auch ein bisschen in der Arbeit und im Lebensstil ausdrückt. Eine Aufgabe, von der man überzeugt ist. Ich habe die Vision, es müsste doch irgend so was geben, aber ich weißnicht, was das für mich ist, so eine Leidenschaft, eine Sache, wo ich sagen würde: Ja, das ist es.«

??

Fragen und Übungen 1 Worin liegt die Professionalität bei der Arbeit im niederschwelligen Bereich? Welche besonderen Kompetenzen sind erforderlich? 2 Was bedeutet ein Rückfall für die Helferin? Welche Strategien für den Umgang damit könnten sinnvoll sein? 3 Welche Theorien (Teil 1) erachten Sie als hilfreich zum Verstehen Drogenabhängiger? 4 Welche Positionsbestimmungen (Teil 3) können hilfreich für die Arbeit sein?

Literatur A M A N N , G.; B A U M A N N , U.; L E X E L - G A R T N E R , S. (1988): Soziales Netzwerk und soziale Unterstützung bei männlichen Alkoholikern. Suchtgefahren 34, S. 369 – 378. A N G E R M E Y E R , M.C. (1984): Mitten in der Gemeinde und doch allein? In: Gruppenpsychother.Gruppendynamik, 19, S.313 – 333. A N G E R M E Y E R , M.C. (1989): Soziales Netzwerk und Schizophrenie: Eine Übersicht. In: A N G E R M E Y E R , M.C. ; K L U S M A N N , D. (Hg.): Soziales Netzwerk. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio, S.188 – 206. B A L E S , R.F. (1946): Cultural Difference in Rates of Alcoholism. Quart. J. Stud. Alc, 6, 480. Zit. nach M E L C H E R T E N , K.; M Ö L L E R - L A N G E , H.-J. (1981): Alkoholismus: Neue und alte Risikogruppen. In: H Ä F N E R , H.; W E L Z , R.; APK (Hg.):Drogenabhängigkeit und Alkoholismus. Bonn. B A R T O N , R. (1974): Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Krankenhäusern. In: F I N Z E N , A. (1974) (Hg.): Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Krankenhäusern. München, S.11 – 79. B A T E S O N , G.; u.a. (1956): Auf dem Weg zu einer Schizophrenie-Theorie. In: B A T E S O N , G.u.a. (1969): Schizophrenie und Familie. Frankfurt a. M., S.11 – 43.

2.2

270

2 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbeschreibungen

B A T E S O N , G. u.a. (1969): Schizophrenie und Familie. Frankfurt a. M. B A T T E G A Y , R. (1998): Versuch einer Ganzheitssicht der Depression. In: Jatros Neuro, 3, S.32 – 35. B E M P O R A D , J. (1978): Depression und die Methoden der Kindererziehung. In: A R I E T I , S.; B E M P O R A D , J.: (1983) Depression. Stuttgart. B O C H N I K , H.J. ; K O C H , H. (1990): Die Nervenarzt-Studie. Köln. B O C K , T. (1997): Lichtjahre. Psychosen ohne Psychiatrie. Bonn. B R E I E R , A.; S T R A U S S , J.S. (1984): The role of social relationships in the recovery from psychotic disorders. In: Am J Psychiatry 141, S.949 – 955 (zit. nach A N G E R M E Y E R , M.C. (1989): Soziales Netzwerk. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio). B R E N N E R , H.D. (1985): Zur Bedeutung von Basisstörungen für Behandlung und Rehabilitation. In: B Ö K E R , W.; B R E N N E R , H.D. (Hg.) (1985): Bewältigung der Schizophrenie. Bern, Stuttgart, Tokio. B R I L L , K.-E. (1998): Psychisch Kranke im Recht. Bonn. B R O W N , G.W. ; W I N G J.K. (1962): Institutionalismus und Schizophrenie. In: F I N Z E N , A. (1974) (Hg.): Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Krankenhäusern. München, S.80 – 113. Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen, Gesundheit (Hg.) (1988): Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutischen /psychosomatischen Bereich. Bonn. C I O M P I , L. (1989): Zur Dynamik komplexer biologisch-psychosozialer Systeme: Vier fundamentale Mediatoren in der Langzeitentwicklung der Schizophrenie. In: BÖ K E R , W., u.a.: Schizophrenie als systemische Störung. Bern, S.27 – 38. C O R I N , E. (1997): Die Dichte des Seins. In: A N G E R M E Y E R , M.C. ; ZA U M S E I L , M. (Hg.): Verrückte Entwürfe. Bonn, S.166 –205. C R E F E L D , W. (1996): Warum eine Psychiatrietagung zum Betreuungsgesetz? In: ders. Das Betreuungswesen und seine Bedeutung für die gemeindepsychiatrische Versorgung. Köln, S.19 – 29. D Ö R N E R , K.; P L O G , U. (1996): Irren ist menschlich. Bonn. E C K , D. u.a. (1996) (Hg.): Freizeit als Chance. Bonn 1996. E S T E R M A N N , J.; H E R M A N N , U.; H Ü G I , D.; N Y D E G G E R , B. (1996): Analyse biografischer Daten. In: E S T E R M A N N , J. (1996): Sozialepidemiologie des Drogenkonsums. Berlin. E S T E R M A N N , J. (1996): Sozialepidemiologie des Drogenkonsums. Berlin. F E U E R L E I N , W. (1990): Langzeitverläufe des Alkoholismus. In: S C H W O O N , D.; K R A U S Z , M. (Hg.): Suchtkranke, die ungeliebten Kinder der Psychiatrie. Stuttgart. F I N Z E N , A. (Hg.) (1974): Hospitalisierungsschäden in psychiatrischen Krankenhäusern. München. F O U D R A I N E , J. (1976): Wer ist aus Holz? Neue Wege der Psychiatrie. München. F R E E D M A N , A.M. u.a. (1984): Schizophrenie, affektive Erkrankungen, Verlust und Trauer. Stuttgart, New York. F R E U D , S. (1963): Trauer und Melancholie. Gesammelte Werke, Bd. X. Frankfurt a. M. F R O M M - R E I C H M A N N , F. (1949): Intensive Psychotherapie bei Manisch-Depressiven. In: F R O M M - R E I C H M A N N , F. (1959): Psychoanalyse und Psychotherapie. Stuttgart.

Literatur

G E H R , P. (1996): Ausstieg aus der Heroinabhängigkeit. Diplomarbeit am Psychologischen Institut der Universität Köln (unveröffentlicht). G E R L A C H , R.; E N G E L M A N N , S. (1995): Zum Grundverständnis akzeptanzorientierter Drogenarbeit. Münster. G O F F M A N , E. (1972): Asyle. Frankfurt a. M. G R O E N E M E Y E R , A. (1994): Drogenberatung und alltagsorientierte Sozialarbeit – Möglichkeiten und Folgen niedrigschwelliger Drogenarbeit am Beispiel Drogenberatung Bielefeld. In: Indro e.V. (Hg.): Reader zur niedrigschwelligen Drogenarbeit in NRW. Berlin, S.39 – 134. G R O S S , G. (1985): Basissymptome und Coping Behavior bei Schizophrenen. In: B Ö K E R , W. u.a.: Schizophrenie als systemische Störung. Bern. G U Z E , S. (1984): Schizoaffektive Psychosen: amerikanischer Standpunkt. In: F R E E D M A N , A.M. ; K A P L A N , H.I. ; S A D O C K , B.J.; P E T E R S , U.H. : Schizophrenie, affektive Erkrankungen, Verlust und Trauer. Stuttgart, New York. H A R T M A N N , K. (1996): Ein Fremder im Dorf. Psychiatrische Familienpflege – eine Fallstudie. Unveröff. Diplomarbeit im Fachbereich Sozialpädagogik der Fachhochschule Köln. H A U S C H I L D T , E. (1995): »Auf den richtigen Weg zwingen ...«. Trinkerfürsorge 1922 – 1945. Freiburg. H E N K E L , D. (1988): Arbeitslosigkeit, Alkoholismus, Rehabilitation. In: Jahrbuch für kritische Medizin, 13, S.100 – 116. H O F F M A N N , H.; C I O M P I , L. (1996): Schizophrene Langzeitverläufe aus affektlogischer Sicht. In: psycho, 22, S.703 – 712. H O L L I N G S H E A D , A.; R E D L I C H , F. (1975): Der Sozialcharakter psychischer Störungen. Frankfurt a. M. H Ü L L I N G H O R S T , R. (1996): Versorgung Suchtkranker in Deutschland. In: Jahrbuch Sucht1997, Geesthacht, S.128 – 142. H U R R E L M A N N , K. (1991): Gesundheitswissenschaftliche Ansätze in der Sozialisationsforschung. In: H U R R E L M A N N , K.; UL I C H , D. (Hg.): Neues Handbuch der Sozialisationsforschung. Weinheim, S.189 – 213. J E L L I N E K , E.M. (1960): The Disease Concept of Alcoholism. New Haven, Conn. K A U D E R , V. Aktion Psychisch Kranke ( 1997) (Hg.): Personenzentrierte Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Bonn. K E M M E S I E S , U. (1995 a): Kompulsive Drogengebraucher in den Niederlanden und Deutschland. Berlin. KE M M E S I E S , U. (1995 b): Szenebefragung. Frankfurt, Münster. KL U S M A N N , D.; A N G E R M E Y E R , M.C. (1989): Persönliche Netzwerke bei psychotisch Erkrankten. Messung und Beschreibung. In: A N G E R M E Y E R , M.C.; K L U S M A N N , D. (Hg.): Soziales Netzwerk. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio, S.95 – 129. K O E N N I N G , K. (1986): Das Polster des Krankenhauses: In: K O E T T G E N , K. (Hg.): Spät kommt ihr. Gütersloh, S.21 – 43. K O E T T G E N , K. (Hg.) (1986): Spät kommt ihr. Gütersloh. K O N R A D , M.; S C H M I D T - M I C H E L , P.-O. (Hg.) (1993): Die zweite Familie. Psychiatrische Familienpflege, Geschichte, Praxis, Forschung. Bonn.

271

2

272

2 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbeschreibungen

KÖRKEL, J.; KRUSE, G. (1994): Mit dem Rückfall leben. Bonn. K R E M E R , G. u.a. (1997): Die Umsetzung sekundärpräventiver Strategien bei Patientinnen und Patienten mit Alkoholproblemen in Arztpraxen und Allgemeinkrankenhäusern. In: APK (Hg.) (1997): Innovative Behandlungsstrategien bei Alkoholproblemen. Freiburg, S.60 – 73. K U N Z E , H. (1992): Funktionswandel Psychiatrischer Krankenhäuser im Versorgungssystem und das Problem der so genannten Enthospitalisierung. In: P I C A R D , O; R E I M E R , F.; APK: Grundlagen und Gestaltungsmöglichkeiten der Versorgung psychisch Kranker und Behinderter. Köln. Landschaftsverband Rheinland (1990): Materialien der Rheinischen Psychiatrie. Köln. Landschaftsverband Rheinland (1993): Patientenstruktur in den Langzeitbereichen der Rheinischen Landeskliniken Bedburg-Hau, Viersen und Langenfeld. Unveröffentlichte Vorlage zu einer Untersuchung. L I D Z , T.; C O R N E L I S O N , A.; F L E C K , S.; T E R R Y , D. (1957): Spaltung und Strukturverschiebung in der Ehe. In: B A T E S O N , G. u.a. (1969): Schizophrenie und Familie. Frankfurt a. M., S.108 – 127. MAGS NRW (Hg.) (1993): Medikamentengestützte Rehabilitation bei i.v. Opiatabhängigen. Köln. M A H L E R , M. (1972): Symbiose und Individuation. Stuttgart. M A R N E R O S , A. (Hg.) (1989): Schizoaffektive Psychosen. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio. M A R N E R O S , A.; D E I S T E R , A.; R O H D E, A. (1991): Affektive, schizoaffektive und schizophrene Psychosen. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio. M Ö L L E R , H.J. (Hg.) (1993): Therapie psychiatrischer Erkrankungen. Stuttgart. M Ö L L E R , L. (1991): Die Erfahrungen der Enthospitalisierungsstation. In: GR O M A N N - R I C H T E R , P. (Hg.): Was heißt hier Auflösung? Bonn, S.39 – 54. N U E C H T E R L E I N , K. u.a. (1989): Beziehungen zwischen Patient und Umwelt in der Schizophrenie: Informationsverarbeitung, Kommunikationsstörung, autonomes Arousal und belastende Lebensereignisse. In: B Ö K E R , W.; B R E N N E R , H.D. (1989): Schizophrenie als systemische Störung. Bern, Stuttgart, Toronto, S.191 – 203. O M A T A , W. (1985): Schizoaffektive Psychosen in Deutschland und in Japan – eine transkulturell-psychiatrische Studie. In: Fortschr. Neurol. Psychiat., 53, S.168 – 176. P E T E R S O N , R. (1996): Rauschgiftlage 1995. In: Jahrbuch Sucht 1997. Geesthacht, S.55 – 72. P R I E T Z , M. u.a. (1996): Das Kölner Kooperationsmodell. In: Institut für kommunale Psychiatrie (Hg.) (1996): Auf die Straße entlassen. Bonn, S.173 – 181. RE T Z E R , A. (1996): Familie und Psychose. Stuttgart, Jena, New York. R O S T , W.-D. (1987): Psychoanalyse des Alkoholismus. Stuttgart. S A S S , H., u.a. (1996): Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen, DSM IV. Göttingen. S A S S , H.; W I T T C H E N , H.U. ; Z A U D I G , M. (1996): Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen DSM IV, Göttingen, Bern, Toronto, Seattle. S C H W O O N , D. ( 1997): Familie u. soziale Situation bei Alkoholabhängigen (Vortragsmanuskript). S I C K I N G E R , R.; K I N D E R M A N N , W.; K I N D E R M A N N , S.; L I N D - K R Ä M E R , R.; T I M P E R N I T T E L , A. (1992): Wege aus der Drogenabhängigkeit. Freiburg.

Literatur

S P R I N G E R , M. (1995): »Na, wenn dir nur ein Salz fehlt ...« In: KE S S L E R , N. (Hg. ): Manie-Feste. Bonn, S.15 – 68. S T E I M E R - K R A U S E , E. (1996): Übertragung, Affekt und Beziehung. Bern. S T I E R L I N , H. (1981): Die Beziehungsrealität Schizophrener. In: Psyche 35, S.49 – 65. S T R A U S S , J.S. (1989): Intermediäre Prozesse in der Schizophrenie: Zu einer neuen dynamisch orientierten Psychiatrie. In: B Ö K E R , W.; B R E N N E R , H.D. (1989): Schizophrenie als systemische Störung. Bern, Stuttgart, Toronto, S.399 – 450 S Ü L L W O L D , L.; H U B E R , G. (1985): Schizophrene Basisstörungen. Heidelberg. T E R M E E R , U. (1995): Meine manische Reise brachte mich auf den Weg. In: K E S S L E R , N. (Hg.): Manie-Feste. Bonn, S.69 – 125. T H O M A S I U S , R. (1996): Familiendiagnostik bei Drogenabhängigkeit. Berlin, Heidelberg. W A T E R M A N N , U. u.a. (1996): Langzeitabhängigkeit – soziale Lage, Konsumverhalten und Therapieerfahrung im Verlauf. In: K R A U S Z , M.; H A A S E N , C. (Hg.): Langzeitperspektiven süchtigen Verhaltens. Freiburg. W E B E R , M. (1981): Die protestantische Ethik. Gütersloh. W E L S H , I. (1996): Trainspotting. Hamburg. W E R N E R , W. (Hg.) (1998): Auflösung ist machbar. Vom Großkrankenhaus zur Dezentralisierung. Bonn. WHO; D I L L I N G , H.; M O M B O U R , W.; S C H M I D T , M.H. (Hg.) (1992): Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10. Bern, Göttingen, Toronto. W I E N B E R G , G. (Hg.) (1992): Die vergessene Mehrheit. Zur Realität der Versorgung alkoholund medikamentenabhängiger Menschen. Bonn. W I E N B E R G , G. (Hg.) (1995): Schizophrenie zum Thema machen. Bonn. W I N N I C O T T , D.W. (1974): Die psychisch Kranken unter den Fällen der Sozialarbeiter. In: ders. Reifungsprozesse und fördernde Umwelt. München. Adolf-Wölfli-Stiftung, Kunstmuseum Bern (Hg.) (1985): Adolf Wölfli. Von der Wiege bis zum Graab. Oder, Durch arbeiten und schwitzen, leiden, und Drangsal bettend zum Fluch. Schriften 1908 – 1912. Frankfurt a. M. W O L P E R T , E. (1984): Manisch-depressive Erkrankungen. In: F R E E D M A N , A.M. ; K A P L A N , H.I.; S A D O C K , B.J. ; P E T E R S , U.H.: Schizophrenie, affektive Erkrankungen, Verlust und Trauer. Stuttgart, New York, S.341 – 347. W Y N N E , L.; R Y C K O F F , I.; D A Y , J.; H I R S C H , S. (1958): Pseudo-Gemeinschaft in den Familienbeziehungen von Schizophrenen. In: B A T E S O N , G. u.a. (1969): Schizophrenie und Familie. Frankfurt a. M., S.44 – 80. Z A U D I G , M. (1991): Schizoaffektive Psychosen. In: Krankenhauspsychiatrie, 2, S.20 – 26. Z E C H E R T , C. (1996): Enthospitalisierung in Heime? In: Soziale Psychiatrie, 3, S.24 – 30. Z E C H E R T , C. (1998): Zwischen Hilfe und Hilflosigkeit. In: Soziale Psychiatrie, 2, S.31 – 38. Z I E G L E R , H. (1992): Der Bedarf: Welche Hilfen brauchen Abhängigkeitskranke? Fachliche Standards der 90er Jahre. In: W I E N B E R G , G. (Hg.) (1992): Die vergessene Mehrheit. Bonn, S.61 – 68. Z U B I N , J. (1989): Die Anpassung therapeutischer Interventionen an die wissenschaftlichen Modelle der Ätiologie. In: B Ö K E R , W.; B R E N N E R , H.D. (1989): Schizophrenie als systemische Störung. Bern, Stuttgart, Toronto, S.14 – 26.

273

2

3

3. 1

METHODEN DER SOZIALPÄDAGOGISCHPSYCHIATRISCHEN ARBEIT Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung 282

3. 1. 1

Erkenntnistheoretische Positionsbestimmungen

3. 1. 1. 1

Vom Wert und Nutzen des Biografischen

3. 1. 1. 2

Rekonstruktives Fallverstehen

3. 1. 1. 3

Vom Allgemeinen zum Besonderen

Das 7-W-Frageschema

282

283

Beispiel einer sozialpädagogischen Falltypologie Das 5-Schritte-Modell aus Maastricht

284 284

286

287

??

Übungen

3. 1. 2

Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

3. 1. 2. 1

Was ist eine gute Arbeitsbeziehung?

3. 1. 2. 2

Rollenerwartungen und Berufsbild

3. 1.2. 3

Nähe und Distanz

3. 1. 2. 4

Das »pädagogische Verhältnis« im Sinne Nohls

3. 1. 2. 5

Das Begegnungsmodell von Dörner und Plog

3. 1. 2. 6

287

287

3

288

289

290

292

293

Symptom- und krankheitsspezifische Beziehungsgestaltung Umgang mit schizophren-psychotisch erkrankten Menschen Umgang mit alkohol- und drogenabhängigen Menschen

??

282

Fragen und Übungen

298

295 296

294

3. 1.3

Ethische Positionsbestimmungen

3 .1 .3 . 1

Menschenbild und Krankenbild

3 .1 .3 . 2

Helferbild und Hilfevorstellungen

??

Fragen und Übungen

3. 2

298

299

301

302

Personenbezogene Methodenkonzeptionen

302

3.2. 1

Die soziogeografische Rekonstruktion der Lebensgeschichte 302

3 .2 .1 . 1

Zielgruppe und Zielsetzung

3 .2 .1 . 2

Die Durchführung der soziogeografischen Rekonstruktionen Initiieren – motivieren – involvieren

302

304

Explorieren:kennen lernen und vertraut werden Planen und aktivieren

304

305

Problemlösung: realisieren und integrieren Verstehen,interpretieren,dokumentieren

306 307

??

Fragen

3.2. 2

Psychoedukative Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen 309

3 .2 .2 . 1

Entwicklung und Zielsetzung

309

Psychotherapie

3 .2 .2 . 2

309

310

Sozialpädagogik

310

Psychoedukation

311

Fachliche Voraussetzungen für die Durchführung psychoedukativer Gruppen 311

304

3 .2 .2 .3

Allgemeines Schema zur Durchführung Planung

312

Klärung der Vorgehensweisen

313

Vorbereitung der Teilnehmer Durchführung Evaluation

3 .2 .2 .4

312

313

314 314

Drei Beispiele

315

Psychoedukative Begleitung von Schizophrenen und ihren Familien

315

Psychoedukative Gruppenarbeit mit schizophren und schizoaffektiv erkrankten Menschen 316 Rückfallprophylaxe bei Abhängigkeitserkrankungen

3.2. 3 3 .2 .3 .1

Gesprächsführung Das Erstgespräch

317

317

Stellenwert und Zielsetzung Phasen des Erstgesprächs

3 .2 .3 . 2

316

317 319

Arten der Gesprächsführung Die psychosoziale Anamnese Das biografische Gespräch

322

322 324

Das problemzentrierte Gespräch

325

Das symptomzentrierte Gespräch

326

??

Fragen und Übungen

3 .2 .3 .3

Das Kriseninterventionsgespräch und die sozialpsychiatrische Krisenvorsorge

327

Was sind Krisen und Notfallsituationen?

3 327

327

Auslöser und Formen von Krisen und psychiatrischen Notfällen

328

Planung und Verlauf einer reaktiven psychiatrischen Krisenintervention Planung und Verlauf einer Krisenvorsorge

??

Fragen und Übungen

3.2. 4

Case Management

3 .2 .4 .1

Entwicklung und Zielsetzung

333

336

336

336

329

3 .2 .4 . 2

Phasen des Case Managements Assessment – Einschätzung Planning – Planung

337

339

Intervention – Durchführung Monitoring – Kontrolle

339

339

Evaluation – Bewertung

3 .2 .4 . 3

337

340

Case Management im gemeindepsychiatrischen Verbund Arbeitsebene Rechtsebene

342 343

Organisationsebene Steuerungsebene

343 344

3 .2 .4 .4

Personenzentrierte Hilfen und Case Management

??

Fragen und Übungen

3. 3

341

344

346

Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

347

3.3. 1

Arbeit schaffen

3 .3 .1.1

Erwerbsarbeit – kein Thema in der Psychiatrie?

3 .3 .1. 2

Berufliche Rehabilitation – für wen?

3 .3 .1. 3

Berufliche Rehabilitation – aber wie?

3 .3 .1. 4

Das Recht auf Arbeit ist auch eine Frage des Rechts

347

351

352

Sozialgesetzbuch Erstes Buch – Allgemeiner Teil (SGB I) Bundessozialhilfegesetz (BSHG)

349

354

354

356

Sozialgesetzbuch Drittes Buch – Arbeitsförderung (SGB III)

359

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) Sozialgesetzbuch Sechstes Buch – Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) Schwerbehindertengesetz (SchwbG)

360

Rehabilitationsangleichungsgesetz (RehaAnglG)

361

359 359

3 .3 .1 .5

Werkstätten für Behinderte

362

Berufstrainings- und Fördermaßnahmen

3 .3 .1 .6

Berufsbegleitende Hilfen im Arbeitsleben Psychosozialer Begleitdienst

3 .3 .1 .7

362

Integrationsfirmen FAF und BAG

364

366

369

371

Integrationsfirmen – ein Arbeitsplatz für Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen?

??

Fragen und Übungen

372

3.3. 2

Psychoseseminare

373

3 .3 .2 .1

Entwicklung und Zielsetzung

3 .3 .2 .2

Ein Paradigmenwechsel: Selbsthilfe und Austausch subjektiver Erfahrungen als Grundlagen psychiatrischen Handelns Selbsthilfe Trialog

373

373

374 374

??

Fragen und Übungen

3.3. 3

Angehörigenarbeit

3 .3 .3 .1

Das Bild der Angehörigen im Wandel der Psychiatriegeschichte

3 .3 .3 .2

372

377

378

Entwicklung und Formen der Angehörigenarbeit Einzelberatung

378

3

379

381

Familienberatung oder Familientherapie Fachlich geleitete Angehörigengruppen

381 383

Nichtfachlich geleitete Angehörigengruppen Angehörigentage und Angehörigenbriefe

383 383

3 .3 .3 .3

Die Angehörigenarbeit als Aufgabe sozialpädagogischer Fallarbeit

??

Fragen und Übungen

385

384

3. 4

Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

386

3.4. 1

Evaluation und Qualitätssicherung

3 .4 .1. 1

Was ist Qualität in der sozialen Arbeit?

3 .4 .1. 2

Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung

3 .4 .1 . 3

Ansätze für Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung in der Gemeindepsychiatrie Qualitätssicherung als Qualitätsvergleich

386

386

387

389

389

Qualitätssicherung in wichtigen Standardsituationen der stationären Versorgung Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung chronisch Kranker

??

Übungen

3.4. 2

Selbstevaluation

3 .4 .2 . 1

Perspektiven der Selbstevaluation

392

393

Selbstevaluation als Selbstkontrolle Selbstevaluation als Aufklärung Selbstevaluation als Qualifizierung Selbstevaluation als Innovation

3 .4 .2 . 2

395 396 397

Dimensionen der Selbstevaluation Wirklichkeit

398

Wünschbarkeit Wirksamkeit

399 399

Wirtschaftlichkeit Verträglichkeit

399 400

3 .4 .2 . 3

Verfahren

??

Fragen und Übungen

Literatur

400

401

401

394

394

398

391

390

3

Methoden der sozialpädagogischpsychiatrischen Arbeit Die Methodenlandschaft der Sozialen Arbeit ist so vielfältig wie ihre Zielsetzungen, Aufgabenstellungen und Arbeitsfelder. Bei der Auswahl, der in diesem dritten Teil vorgestellten Methoden, haben wir uns nicht vom Bemühen um Vollständigkeit leiten lassen, sondern versucht, die Vielfalt exemplarisch darzustellen. Von der Darstellung der sozialpädagogisch-psychiatrischen Fallbearbeitung, die die Grundlage für alle Tätigkeiten bildet, wird ein Bogen geschlagen bis hin zur Selbstevaluation und den allgemeinen Konzepten der Qualitätssicherung. Hierbei folgen wir der Unterscheidung zwischen Methoden, bei denen eher der Einzelne (personenbezogen) oder eher das Umfeld (strukturbezogen) im Mittelpunkt steht. Die Gesprächsführung stellt für die personenbezogene Arbeit eine unverzichtbare Grundlage dar. Es werden sowohl verschiedene Formen von Gesprächen, und hier besonders von Erstgesprächen, als auch psychosoziale Anamnesen und Orientierungshilfen für Krisensituationen vorgestellt. Mit der soziogeografischen Rekonstruktion geben wir ein Beispiel für eine biografisch orientierte Methode, die sich gut für diejenigen abhängigen oder psychisch kranken Klienten eignet, deren Lebensgeschichte hinter der Krankenkarriere weitgehend verschwunden ist. Im Kapitel Psychoedukation wird ein heute vielfach erprobtes Konzept zur Rückfallprophylaxe bei psychotischen und abhängigen Menschen beschrieben. Das Umfeld gerät beim Case Management in den Blick. Wenn dieses auch in anders strukturierten Versorgungssystemen entwickelt wurde, so kann es doch als Methode, die Kooperation, Koordination und Verantwortlichkeit einer Bezugsperson in den Mittelpunkt stellt, ein wichtiges Konzept für die Gemeindepsychiatrie werden, wie an der Entwicklung personenzentrierter Hilfen in der Gemeinde zu sehen ist. Psychoseseminare werden als Orte des multiperspektivischen Lernens beschrieben, ebenso zeigt das Kapitel Arbeit mit Angehörigen Möglichkeiten auf, das Netzwerk der Patienten mit einzubeziehen. Da die Arbeitswelt einerseits für die soziale Integration und psychosoziale Stabilisierung der Klienten eine wichtige Rolle spielt, andererseits aber auch oft mit ihren Belastungen und Überforderungen Krisen provoziert, stellen wir verschiedene Ansätze zur Unterstützung und Stabilisierung der Erwerbstätigkeit psychisch kranker Menschen dar. Die Abschnitte zur sozialpädagogischen Fallarbeit und zur Gesprächsführung liefern Grundlagen für alle Tätigkeitsbereiche der Sozialen Arbeit in der Psychiatrie. Die einzelnen Kapitel können aber auch unabhängig voneinander gezielt zur Information herangezogen werden.

3

282

3.1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

3. 1

Was ist eigentlich ein sozialpädagogisch-psychiatrischer Fall? Nach W Y S S , 1998, stellen fachärztlicherseits als (schizophren-) psychotisch diagnostizierte Menschen den Hauptanteil aller länger hospitalisierten Patienten dar, deren Behandlung, Beratung und Nachsorge die Psychiatrie alleine nicht bewältigen kann. Eine weitere Gruppe sind Menschen mit Alkohol- und Drogenkonsumproblemen, deren adäquate Behandlung, lebenspraktische Begleitung sowie perspektivische Entwicklung weitaus häufiger der Fachkompetenz von Sozialarbeitern und Sozialpädagoginnen als der von Psychiatern anvertraut werden. 3. 1. 1

Erkenntnistheoretische Positionsbestimmungen

3. 1. 1. 1

Vom Wert und Nutzen des Biografischen

Die vorgenannten exemplarischen Fallbeschreibungen handeln von Kranken-, aber auch von Lebensbeschreibungen. Die systematische Dokumentation der Krankengeschichte hat in der Psychiatrie eine recht lange und emsig gepflegte Tradition. Dagegen wurde die Bedeutung der Lebe ns ge sc hi ch t e der Patienten lange Zeit ignoriert. Erst neuerdings wird sie als bedeutsam anerkannt. So schreibt T Ö L L E (1987, S. 36): »Die Lebensgeschichte des Kranken ist (...) grundsätzlich relevant, unabhängig von der im Einzelfall kaum zu entscheidenden Frage, ob die Krankheit im Biografischen wurzelt bzw. das Leben von der Krankheit bestimmt wird.« Auch in der Entwicklungspsychologie, der Klinischen Psychologie und der Sozialpsychologie gibt es eine lange Tradition in der Erhebung von Informationen zur Lebensgeschichte und ihrer systematischen Auswertung. Meistens geht es dabei um die mehr oder weniger systematische Erkundung von Prozessen und Verläufen während einzelner Lebensabschnitte (T H O M A E in F L I C K u.a. 1995, S. 249 ff.). Neuerdings entdeckt auch die Soziologie den Wert und Nutzen des Biografischen als eine soziale Größe. Sie wendet sich besonders der alltagssprachlichen Kommunikation von Erlebnissen und Erfahrungen im Lebensablauf zu und rekonstruiert von dort aus alltagsweltliche Geschehens- und Handlungsabläufe von Lebensläufen in institutionellen, organisatorischen und ordnungspolitischen Zusammenhängen (F I S C H E R in F L I C K u.a. 1995, S. 235 ff.). Doch gleichgültig welcher Perspektive man sich bedient, jeder Fall stellt eine eigene soziale Einheit mit einer eigenen Strukturiertheit, einer eigenen Historie und eigenen Grenzen dar. Was der Fall konkret umfasst und welche Grenzen er hat, lässt sich nie von vornherein bestimmen, sondern klärt sich erst in der Auseinandersetzung mit dem Fall selbst, im Laufe wiederholter und auf verschiedenen Niveaus angesetzten Erkundungen. Wie weit jeder Fall ausgelotet und in seinen Grenzen sichtbar gemacht wird, hängt

3.1. 1 Erkenntnistheoretische Positionsbestimmungen

283

neben der Frage des Zugangs auch von dem spezifischen beruflichen Auftrag sowie von den angewandten Methoden der Informations- und Datenerhebung ab. Anamnestische und biografische Daten eröffnen relativ offene Sinnhorizonte und Sinnperspektiven, die auf wechselseitige bedeutsame Zusammenhänge hinweisen, auf entwicklungsspezifische Ereignisse und Veränderungen und ihre Bedeutung für die Handlungsorientierung und Strukturierung der menschlichen Persönlichkeit, aber auch auf gesellschaftliche und soziale Probleme und auf biografische Lösungsversuche. Diese und viele andere Sinnperspektiven lassen sich in der weiteren Fallanalyse und Fallbearbeitung mit Hilfe eines phänomenologischen oder hermeneutischen Sinnverstehens erschließen mit dem Ziel, einen »beschädigten Lebenssinn« zu heilen (L O R E N Z E R 1974), die mehr oder weniger verborgenen Lebensausrichtungen als kohärent mit der eigenen Krankengeschichte zu erkennen und akzeptieren zu lernen sowie gegebenenfalls eine neue und sinnvolle Lebensperspektive zu entwerfen und verwirklichen zu helfen (vgl. 1.2.4.2 und 1.2.4.3).

3. 1. 1. 2

Rekonstruktives Fallverstehen

Sowohl beim phänomenologischen wie beim hermeneutischen Sinnverstehen geht es darum, dass spontane oder interpretativ geschaffene Sinnkonstituierungen und Sinnkonstruierungen so beschrieben und verstanden werden, dass der Klient selbst über deren Gültigkeit und Sinnhaftigkeit entscheiden kann. D E W E u.a. betonen in ihrem Modell der stellvertretenden Deutung, dass sich »ein rekonstruktives Fallverstehen mit dem Respekt vor der Autonomie und der Problemlösungskompetenz der Betroffenen verbinden« sollte (1993, S. 7). In der Logik des stellvertretenden Deutens ist eine professionelle sozialpädagogische Fallbearbeitung lebensweltorientiert. Es handelt sich nicht um eine Vermittlung wissenschaftlich erzeugter Erkenntnisse und Ergebnissse an die Klienten. Vielmehr geht es darum, das Wissen aus der psychiatrischen Krankheitslehre, der psychologischen Krisen- und Problembewältigungsforschung, der Hospitalismusforschung und der soziologischen Integrationsforschung so in die alltagsweltliche und berufliche Praxis zu übertragen, dass es fallspezifisch, individuell und kontextspezifisch zum Tragen kommt. Als Maßstab für die jeweilige Angemessenheit des pr o f es s i one l l en Han del ns von Sozialpädagoginnen in der Fallbearbeitung gilt, inwieweit ihre sozialpädagogischen Interventionen und professionellen Unterstützungen der Lebenspraxis der Klienten gleichzeitig auch deren Entscheidungs- und Handlungsautonomie reflektiert, fördert bzw. wiederherstellen hilft. Eine alltags- und lebensweltlich orientierte Perspektive ist geeignet, »den bei den Adressaten vorhandenen Kompetenzen und Ressourcen gerecht zu werden und ihnen zu einem gelingenderem Alltag zu verhelfen« (F A T K E 1995, S. 678). Mithin liegt die Kunst der sozialpädagogischen Professionalität in der Fallbearbeitung darin, auch Klienten, die sich selbst kaum oder gar nicht mehr helfen können, ohne Bevormundung, Unterwerfung und Zwang bei der Bearbeitung der sie bedrängenden und einengenden lebenspraktischen Schwierigkeiten so zu unterstützen, dass neue Problem-

3.1

284

3. 1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

deutungshorizonte eröffnet und alternative Entscheidungswege gefunden werden können. Auch dort, wo Zw ang si n t erve nt i o nen in die Lebenspraxis der Klienten nicht zu vermeiden, ja sogar zu ihrem Überleben geboten sind, ist darauf zu achten, dass die Klienten nicht noch durch zusätzliche und unnötige Bevormundungen und Unterordnungen verletzt werden. Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen fühlen sich bei ihren psychiatrisch relevanten Fallbearbeitungen häufig einem eher therapeutisch ausgerichteten Handlungstypus zugehörig, bei dem die Autonomie der individuellen Lebenspraxis im Mittelpunkt der professionellen Interventionen steht. Andererseits erweisen sie sich infolge ihrer institutionellen Einbindung auch einem administrativen Handlungstypus verpflichtet. Von ihnen wird erwartet, dass sie durch ein normensicherndes berufliches Kontrollverhalten offiziellen gesellschaftlichen Normvorstellungenentsprechen (vgl. 1.2.2.3).Damitschiebt sich dann unvermittelt eine Verstehensperspektive in die sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung, die wir in 1.2.4.1 als dialektisches Verstehen erörtert haben. Als Fazit ergibt sich, dass sich eine professionelle sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung weder durch eine exakte wissenschaftliche Regelbefolgung und therapeutische Technik noch durch eine administrative Maßnahmenabfolge auszeichnet. Oft erweist es sich als sach- und fachgerecht, die bestehenden dialektischen Ambivalenzen zu reflektieren und wohl auch auszuhalten sowie große Anstrengungen zu einem einverständlichen Sinnverstehen zu unternehmen und einen gemeinsamen Weg zu einem neuen und alternativen Bedeutungserleben einzuschlagen.

3. 1. 1. 3

Vom Allgemeinen zum Besonderen

Jedes Fallverstehen bei sozialpädagogisch-psychiatrischen Fällen spielt sich in Bewegungen des Verstehens vom Konkreten zum Allgemeinen und umgekehrt ab. Bei dem Konkreten handelt es sich um die Beschreibung und adäquate Erfassung des Individuellen und der je einmaligen unverwechselbaren Ereignisse, Erfahrungen und Erlebnisse, das wissenschaftstheoretisch nur in einer ideographischen Orientierung erfasst werden kann. Das Allgemeine, das Regelhafte, Typische und Mustergültige tritt hingegen bevorzugt in einem quantitativ-sozialwissenschaftlichen bzw. nomothetischen Forschungszugriff in Erscheinung. In den vier Fallbeschreibungen im zweiten Teil dieses Buches treten diese Verstehens-Bewegungen dort auf, wo mittels Generalisierung und Klassifizierung versucht wird, den individuellen Fall in eine verallgemeinernde Ordnung (psychiatrische Krankheitslehre, ICD-10) zu transformieren, womit eine ansonsten kaum mehr bewältigbare Überkomplexheit der Informationen auf Typisches reduziert wird. Daneben wird vieles mitgeteilt, was sich diesem Einordnungsversuch widersetzt, was als individuelles Einzelschicksal, als individuelle Problematik, subjektiver Lebensentwurf und individuelle Beziehungsgestaltung in Erscheinung tritt. Beispiel einer sozialpädagogischen Falltypologie

Bernd M Ü L L E R (1995) thematisiert das Allgemeine und das Besondere in der sozialpädagogischen Fallarbeit in der folgenden Typologie:

3.1. 1 Erkenntnistheoretische Positionsbestimmungen

285

Ein Fall von ...

schizophrener Psychose, Alkoholabhängigkeit, Drogenabhängigkeit, körperlicher Behinderung, geistiger Behinderung, psychischer Behinderung, Lernrückstand, Entwicklungsrückstand, Persönlichkeitsstörung, Mehrfachstörung usw. freiwilliger oder Zwangsaufnahme; Suchtkrankenhilfe, Eingliederungshilfe, Sozial-, Arbeitslosenhilfe, Unterhalts-, Kranken-, Wohngeld, Übergangsgeld, Ausbildungs-, Berufsförderungshilfe usw. Es geht um die Subsumption des Einzelfalles unter eine diagnostische Kategorie (s. ICD10) und unter eine rechtlich-administrativ geschaffene Kodifizierung von Leistungsansprüchen und Eingriffsmaßnahmen nach einem schematisierten Antragsverfahren. Ein Fall für ...

eine stationäre Behandlung, ein Langzeit-, Übergangswohnheim, eine Wohngruppe, beschützendes Wohnen, Tagesangebote, Tagesstätte, Tagesklinik, Kontaktstelle, Sozialpsychiatrischen Dienst, einen Facharzt, weitere Fachkräfte usw. Arbeitsvermittlung, beschützende Werkstatt, Psychosozialen Fachdienst, Hauptfürsorgestelle, eine vormundschaftsgerichtliche Betreuung, eine Umschulung, Arbeits-, Beschäftigungstherapie, Psychotherapie, Gruppentherapie, Selbsthilfegruppe, Krisenintervention, sozialtherapeutische Maßnahmen, spezielles Training usw. Diese Perspektive beinhaltet, dass die Sozialarbeiterin die berufseigenen und berufsfremden Hilfemöglichkeiten gut kennt und dem Klienten einen schnellen Zugang zu diesen Hilfemöglichkeiten verschaffen kann. Die Sozialarbeiterin verfügt über ein entsprechendes Verweisungswissen und über Delegationskompetenz. Ein Fall mit ...

bezieht sich auf die Zusammenarbeit mit einem jeweils so oder so gearteten, mehr oder weniger sympathischen, interessierten, abweisenden oder ›pflegeleichten‹ Menschen. Diese Fallperspektive umfasst mithin alles, was das Besondere dieses Falles ausmacht. Hierunter wird alles thematisiert und reflektiert, was eine Arbeitsbeziehung mit dem Klienten erleichtert oder erschwert und was es ihm ermöglicht oder nicht ermöglicht, sich auf die angebotenen Hilfemaßnahmen einzulassen, also die pädagogische Arbeit im engeren Sinne. Während die Fallperspektive »Ein Fall von ...« und »Ein Fall für ...« eher einem subsumptionslogischen Bedürfnis und einer Orientierung an einem fachlich Allgemeinen Rechnung trägt, gewährleistet die Fallperspektive »Ein Fall mit ...« eine Berücksichtigung des je Individuellen und Besonderen des Falles. Diese Perspektive reflektiert und thematisiert den Prozess des (empathischen) Sicheinlassens und mitunter auch des Sichverstrickenlassens in die Situation und Beziehung mit dem Klienten. Dabei kann dann im Hier und Jetzt quasi musterhaft und typisch zutage treten, was sich bereits im Da und Dort in der Vergangenheit des Klienten wie auch des Sozialpädagogen als »wiederholendes Muster von Lebensszenen und Lebensthemen« abspielt (M O L L E N H A U E R / U H L E N D O R F 1992, S. 49).

3.1

286

3.1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

Insgesamt sollten Sozialarbeiter nicht »im überkomplexen Urwald des sozialpädagogischen Alltags einzelne Lichtungen des Fallverstehens schlagen, sondern einfache Hilfsmittel entwickeln, um sich überhaupt in diesem Urwald orientieren zu können« (B. M Ü L L E R 1995, S. 706). Vor diesem Hintergrund lassen sich gute Gründe für eine pragmatische F a l l b e a r b e it ung finden. Als Beispiel sei das 5-Schritte-Modell vorgestellt, wie es an der Fachhochschule Maastricht als ein methodisch gezieltes und planmäßiges Handeln gelehrt und eingeübt wird. Das 5-Schritte-Modell aus Maastricht

Ausgehend von den Interessen des Klienten und seines Umfeldes werden bei den Fallbearbeitungen die folgenden Ziele angestrebt: † Auflösen von Problemsituationen und Problemverhalten † Verhindern von Problemsituationen und Problemverhalten † Verbessern des Funktionierens des Klienten bzw. Klientensystems † Verbessern der Klientenposition bzw. der Position des Klientensystems Bei dem methodischen Vorgehen werden die folgenden fünf Schritte unterschieden: inventarisieren, analysieren, Prioritäten setzen, handeln, auswerten. Inventarisieren

Sammlung aller Informationen über die Person, ihre Lebens- und Krankengeschichte und ihre momentane Lebenssituation, und zwar sowohl von ihr selbst wie auch aus ihrem Umfeld. Als besonders relevant gelten diejenigen Informationen, die Aufschluss geben über die Art und Weise und das Ausmaß der Hilfebedürftigkeit. Ferner ist zu klären, ob ein Bedürfnis nach Veränderung besteht. Ebenso werden Informationen über die Stärken und Ressourcen beim Klienten selbst sowie in seinem Umfeld erhoben. Analysieren

Bei diesem Handlungsschritt wird überlegt und erörtert, warum der Klient so ist. Die Fragen beziehen sich auf einzelne Probleme bei dem Klienten bzw. im Klientensystem. Neben der Ursachen- und Bedingungserörterung erfolgt eine Klärung der gegebenenfalls unterschiedlichen Bedürfnisse und Interessen des Klienten und seines Umfeldes. Gleichzeitig werden Überlegungen über mögliche Mittel und Methoden zur Verbesserung der Lage des Klienten und des Klientensystems angestellt. Prioritätensetzung

In Absprache und Abstimmung mit dem Klienten und unter Berücksichtigung der Zielsetzungen der Institution bzw. Organisation, in der Klient und Sozialarbeiterin zusammenkommen, werden vorläufige Prioritäten bei den Zielsetzungen und den Veränderungsstrategien herausgestellt.

3.1. 1 Erkenntnistheoretische Positionsbestimmungen

287

Handeln

Hier geht es um die Ausführung der gewählten Schritte und Handlungsstrategien gemäß der vorgestellten Zielsetzungen. Auswerten

In diesem Arbeitsschritt wird resümiert, ob die ausgeführte Handlungstrategie ihr Ziel erreicht hat, ob die richtigen Prioritäten gesetzt und die wichtigsten Hilfebedürfnisse erkannt wurden und ob das bisherige Vorgehen zu einer Erweiterung von Situations- und Lebensperspektiven sowie zu einem Zuwachs an autonomer Verfügung über Lebenspraxis geführt hat (s. O N S T E N K 1997). Das 7-W-Frageschema

Als zweckmäßig und hilfreich bei der sozialpädagogisch-psychiatrischen F a l l a n a l y s e erweist sich auch das so genannte 7-W-Frageschema, mit dem eine gegebene Problemlage exploriert und diagnostiziert wird: † Was: Was ist oder sind die Probleme im Einzelnen aus der Sicht des Klienten, seiner Bezugspersonen, der überweisenden Stelle? † Wer: Wer ist der Klient überhaupt, was sind seine typischen Merkmale, Eigenschaften und Besonderheiten? † Wann: Seit wann besteht das Problem? † Wie oft: Wie sind Verlauf, Frequenz und Intensität des Problems zu beschreiben? † Wie: Wie zeigt sich das Problem, was ist zu seiner Erscheinungsweise zu sagen? † Wo: Wo tritt das Problem vorzugsweise auf, wo kann man es lokalisieren? † Warum: Unter welchen Bedingungen tritt das Problem auf?

Übungen

??

1 Diskutieren Sie den Zusammenhang von Lebens- und Krankengeschichte. 2 Diskutieren Sie die Vor- und Nachteile eines typologisierenden Vorgehens in der so-

zialpädagogisch-psychiatrischen Fallbearbeitung. 3 Benennen Sie einige Arbeitsschritte, die Sie bei Ihrer Fallarbeit als sinnvoll erachten. 3. 1. 2

Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

Die Sozialpädagoge-Klient-Beziehung ist eine professionelle Arbeitsbeziehung und gleichzeitig eine zwischenmenschliche Begegnung. Zwischen den beiden so gegensätzlich erscheinenden Bestimmungen treten mitunter starke Spannungen auf. Sich um die Probleme anderer zu kümmern wird oft als belastend empfunden. Menschlichkeit und Engagement finden innerhalb tarifvertraglicher wie auch anderweitiger institutioneller und administrativ verordneter Begrenzungen statt. Gewissen Mystifizierungen des Helfer-Engagements von Sozialpädagoginnen und Sozialarbeitern als echte Solidarisierung und Partnerschaft, als authentische Begegnung oder gar verlässliche

3.1

288

3.1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

Freundschaft stehen nüchterne empirisch-soziologische Analysen der Helfer-Rollen gegenüber.

3. 1. 2. 1

Was ist eine gute Arbeitsbeziehung?

Zwar ist die Arbeit von Sozialarbeiterinnen in hohem Maße eine personenbezogene Dienstleistung, die im Kern so etwas wie eine professionelle Beziehungsarbeit darstellt, doch müssen Sozialarbeiterinnen in der Psychiatrie auch sozialpolitisch intervenieren und im Dienste gesellschaftlicher Steuerungsinteressen bürokratische Kontrolle und strukturelle Gewalt ausüben. Gewalt und Kontrolle stehen aber einem humanitär-emanzipatorischen Arbeitsverständnis entgegen und pervertieren den Auftrag personenbezogener Dienstleistungen. Gerade psychiatrische Arbeitsfelder sind keine autonomen und gewaltfreien Handlungsräume. Ein gewaltfreier Dialog über Ziele und Bedingungen einer Zusammenarbeit ist oft nur sehr eingeschränkt oder überhaupt nicht möglich. Mithin gilt es, Falllagen, in denen Problemdefinitionen, Zielvorstellungen und Interventionenauswahl gemeinsam und einvernehmlich mit den Klienten getroffen werden können, von jenen zu unterscheiden, wo dieser idealtypische Dialog und diese idealtypische Arbeitsbeziehung entweder gar nicht oder doch nur sehr eingeschränkt realisiert werden kann. Nach Bernd M Ü L L E R (1993) bewähren sich sozialpädagogische Fachlichkeit und Kompetenz weniger in einem konkreten Handeln als in der Reflexion über die Chancen und Hindernisse der Entwicklung einer idealtypischen Arbeitsbeziehung. Jeder sozialpädagogisch-psychiatrische Einzelfall wird durch eine Vielzahl von Bedingungen, die untereinander verflochten sind, aufrechterhalten. Deshalb sind immer verschiedene Wege der Fallbearbeitung möglich. Dennoch gibt es eine Art Konsens darüber, wie eine gute Arbeitsbeziehung beschaffen sein sollte: Die Arbeitsbeziehung soll den mit Problemen und Einschränkungen belasteten und leidenden Menschen in seiner globalen bzw. ganzheitlichen Situation wahrnehmen, reflektieren und verstehen. Sie soll das Wohl der Klientinnen in den Mittelpunkt stellen, d.h., ihre Aufgabe ist es, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern, und zwar sowohl hinsichtlich des psychopathologischen Status, des Lebensstandards, der sozialen Anpassung und der sozialen Integration in Familie, Wohn- und Arbeitsumfeld als auch hinsichtlich wichtiger subjektiver Indikatoren wie Lebenszufriedenheit und Wohlbefinden. Die Arbeitsbeziehung soll die Würde des Menschen wahren. Sie soll stets mitbedenken, was der angemessene Zugang zu dem Klienten sein kann und was ihm zugemutet werden darf. Dahinter verbirgt sich die Frage nach der Eigenverantwortlichkeit der Patientin, die in der Psychiatrie und in der Pädagogik nur individuell geklärt und beantwortet werden kann (K R I S O R / P F A N N K U C H 1997, S. 22 f.). Die Arbeitsbeziehung ist so zu gestalten, dass Schaden von dem Klienten abgewendet und die Vertrauenswürdigkeit zwischen ihm und dem professionellen Helfer nicht beschädigt, sondern gestärkt und gefördert wird. Die Beziehung darf nicht missbraucht werden, sie sollte die zentralen physischen und psychosozialen Bedürfnisse des Patienten und seines jeweiligen sozialen Umfeldes erkennen und berücksichtigen.

3.1. 2 Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

289

Eine gute professionelle Arbeitsbeziehung beachtet verschiedene, auch multidisziplinäre Untersuchungs- und Behandlungsansätze. Diese umfassen: † Eingriffe in das organisch-biologische System: medikamentöse, operative und pflegerische Maßnahmen, die das körperliche Wohlbefinden fördern sollen † Eingriffe in das Persönlichkeitssystem: soziotherapeutische, psychotherapeutische und pädagogische Maßnahmen zur Erweiterung und Stärkung der intellektuellen, sozialen und emotionalen Fähigkeiten und Fertigkeiten, die im besten Falle zu Erfolgserlebnissen, Selbstwertstabilisierung und zu einer besseren inneren wie äußeren Anpassung führen † Eingriffe in die äußere Lebensumwelt: Paar- und Familientherapien, Gespräche mit Angehörigen, Mitarbeitern, Vorgesetzten und Nachbarn mit dem Ziel, das soziale Umfeld durchschaubarer, verstehbarer und letztendlich erträglicher zu machen

3. 1. 2. 2

Rollenerwartungen und Berufsbild

Alle diese Maßnahmen, die dem Klienten nützen sollen, berühren soziologische, psychologische und kommunikative Rollenverständnisse. Wie andere Rollen wird auch die He l f er r oll e der Sozialarbeiter und Sozialpädagogen durch Erwartungen bestimmt. In der Diskussion der Rollenerwartungen wird immer wieder Bezug genommen auf die fünf Punkte von P A R S O N (1951): affektive Neutralität, universale Hilfsbereitschaft, Altruismus, Kompetenz und funktionale Spezifität. Das Merkmal der funktionalen Spezifität verweist auf all jene Tätigkeiten, die Sozialarbeiter in jeweils unterschiedlichen institutionellen Rahmenbedingungen als Prävention, Krisenintervention, Behandlungsmaßnahmen oder Rehabilitation ausüben. Grundsätzlich lässt sich die Rolle der sozialen Fachkräfte nach formellen (positionsspezifischen) und informellen (personenspezifischen) Aspekten unterscheiden. Die positionsspezifischen Erwartungen bestimmen entscheidend das Berufsbild der Sozialpädagogen und Sozialarbeiterinnen. Dazu gehören die zeitgemäßen sach- und fachgerechten Standards beruflichen Handelns, die arbeitsvertraglichen Pflichten, aber auch die grundlegenden ethischen Normen und Prinzipien der menschlichen und professionellen Helferrolle (vgl. 3.1.3). Ob die Balance zwischen den informellen und den formellen Rollenanforderungen, dem vielgestaltigen Expertensystem von Fachärzten, Therapeuten und Verwaltungsleuten sowie dem System der Selbst- und Laienhilfe tatsächlich gelingt, zeigt sich in der Kommunikation und Interaktion mit den Betroffenen. Psychisch Kranke und alkohol- und drogenabhängige Patienten haben oft auch eine Reihe personenbezogener Erwartungen; sie erwarten nicht nur einen fachlich fähigen, sondern auch einen menschlich kompetenten Helfer. Für die Sozialpädagogin folgt daraus, dass sie zwischen fachlichen und persönlichen Erwartungen zu unterscheiden und sich entsprechend zu verhalten hat, d.h., dass sie zu einem flexiblen Rollenwechsel in der Lage sein muss. Sozialarbeiter sollen die Problemlagen und das damit verbundene Leiden der Klienten empathisch und identifikatorisch verstehen, nachempfinden und mittragen und gleichzeitig die Probleme distanzierend analysieren und bearbeiten.

3.1

290

3. 1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

Die Kontrolle der Berufsausübung bleibt dabei im Prinzip der Selbstkontrolle überlassen, jedenfalls soweit sich Sozialpädagogen in der Psychiatrie der tradierten Aufsichtspflicht der Ärzte über die so genannten Heilhilfsberufe entzogen haben.

3. 1. 2. 3

Nähe und Distanz

Die Ausgewogenheit zwischen Nähe und Distanz zum Patienten und seinen Problemen lässt sich in Supervisionen, Selbsterfahrungsgruppen, Selbstreflexionen, Balintgruppen u. Ä. einüben und erwerben. In derartigen Übungen erfolgt eine Sensibilisierung gegenüber Übertragungs- und Gegenübertragungsprozessen, mit dem Ziel, die eigenen emotionalen Haltungen und Reaktionen besser kontrollieren zu lernen. Nach psychoanalytischer Auffassung geraten stark problembelastete Menschen häufig und leicht in eine Regression, in der ihre Emotionen unbewältigte frühere Erfahrungen widerspiegeln (Übertragung), auf die dann weder der Arzt oder Therapeut noch der Sozialarbeiter unkontrolliert emotional reagieren sollte (Gegenübertragung). Übertragungs- und Gegenübertragungsvorgänge sind allgemein-menschliche Phänomene, die sich in jeder Beziehung – wenn auch oft unbemerkt und unreflektiert – entwickeln und die Wahrnehmung des jeweils anderen Menschen, die emotionale Einstellung und das Verhalten ihm gegenüber sehr nachdrücklich beeinflussen können. Üb er t r agung meint den Vorgang, bei dem ein Mensch Gefühle, Phantasien, Wünsche, Einstellungen und Reaktionsmuster, die aus seinen früheren Beziehungserfahrungen stammen, auf eine andere, jetzige Bezugsperson überträgt. Unbewältigte Konflikte, abgewehrte Wünsche und Ängste bleiben also bis in die Gegenwart wirksam, mit der Folge, dass die aktuelle Beziehung nach dem alten Muster gestaltet und empfunden wird, indem entweder positive, freundlich-liebevolle Gefühle dominieren oder negative Gefühle wie z. B. Enttäuschung, Wut, Ärger. Es ist aber auch durchaus möglich, dass positive und negative Gefühle gleichzeitig nebeneinander bestehen (Ambivalenz). Als Geg enüb ert r agun g werden jene Prozesse bezeichnet, in denen der Arzt, Therapeut oder Sozialarbeiter so auf eine Klientin reagiert als sei sie eine bedeutsame Person seiner persönlichen Lebensgeschichte. Solche Übertragungsreaktionen können durch bestimmte Persönlichkeitsmerkmale der Klientin ausgelöst werden, die der Helfer mit denen seiner historischen Bezugsperson verbindet. Es kann aber auch ein spezifisches Beziehungsmuster im Sozialarbeiter-Klient-Verhältnis sein, auf das der Sozialarbeiter entsprechend unangemessen reagiert (H U P P M A N N / W I L K E R 1988, S. 250 f.). Ein gelungenes A rbei t sb ünd ni s zwischen Sozialpädagoginnen und ihren Klienten in der Psychiatrie lässt sich so charakterisieren: † Die Patienten verspüren kein Bedürfnis, die Sozialarbeiterin zu idealisieren oder zu entwerten. † Der Sozialpädagoge kennt seine professionellen Möglichkeiten und ist im Umgang mit seinen Klienten nicht auf autoritatives, dogmatisches oder zynisches Gehabe angewiesen. † Beide Seiten entwickeln eine realistische Beziehung, in der die Möglichkeiten und Fähigkeiten des jeweils anderen gut eingeschätzt werden.

3.1. 2 Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

291

† Notwendige oder wünschenswerte Veränderungen bei den Klienten können seitens der Sozialarbeiterin in einen motivationsfördernden und aufklärenden Kontext eingebettet werden. † Statt negativen Sanktionierungen werden positive Verstärkungen eingesetzt. † Bei auftretenden Schwierigkeiten in der Arbeitsbeziehung sollte der Sozialpädagoge eher das eigene Verhalten kritisch hinterfragen und gegebenenfalls auch korrigieren, als die auftretenden Schwierigkeiten auf irgendwelche ungünstigen Klientenmerkmale wie mangelnde Motivation, Uneinsichtigkeit und Unbelehrbarkeit zurückzuführen. Sozialpädagoginnen müssen wissen, dass eine reine Beziehungsgestaltung nicht ausreicht, sondern dass bei allen Arbeitskontakten eine Orientierung an pädagogisch-methodischen Anleitungen oder verfahrensrechtlich-administrativ standardisierten Vorgehensweisen zu erfolgen hat. Sie sollten sich darüber im Klaren sein, dass das zwischenmenschliche Geschehen in den Arbeitskontakten nicht nur von ihnen selbst bestimmt wird, sondern auch von den institutionellen Rahmenbedingungen und dem Beziehungsverhalten ihrer Klienten, in das die Symptomatik ihrer Störungen ebenso einfließt wie individuelle Merkmale und Eigenheiten. Kommunikation und Interaktionen zwischen Sozialpädagoginnen und ihren Patienten verlaufen zirkulär, was nichts anderes besagt, als dass das Verhalten des einen sowohl Reaktion auf das Verhalten des anderen als auch Voraussetzung für die Reaktion des anderen ist. Dieses zirkuläre Muster in der Arbeitsbeziehung gilt auch dann, wenn die Interaktionspartner unterschiedlich einflussreich sind, etwa der Art, dass sich ein Partner in eine stark infantil-abhängige Position begibt und der andere in einer dominant-übermächtigen Position verharrt.

Abbildung 21

Institutionenvariablen Materielle und immaterielle Ressourcen Rechtsgrundlagen

Variablen des Arbeitsbündnisses zwischen Klient und sozialpsychiatrischer Fachkraft

Personenvariablen Soziografische und individuelle Daten (Alter, Geschlecht, soziale Schicht, persönliche Eigenschaften pp.)

Laienwissen (über Symptome, Störungen, Probleme und Hilfemöglichkeiten)

Verhaltensstil (aktiv, passiv, dominant, unterwürfig pp.)

Erwartungen an Helfer

Arbeitsauftrag pp.

Soziografische und individuelle Daten (Alter, Geschlecht, soziale Schicht, persönliche Eigenschaften pp.)

Fachwissen Verhaltensstil (Institutionswissen, Methoden, Führungsstil Kenntnisse) Behandlungsstil Erwartungen an (expertokratisch, Klienten patientenzentriert, leistungszentriert pp.)

Prozessvariablen

Ergebnisvariablen

Symptome

Verstehen und Behalten der Infos

Beschwerden Probleme Methodisches Erfassungs-/ BehandlungsInstrumentarium

Besserung des Gesundheitszustandes Reduzierung der Besorgtheit Anwachsen der Behandlungs-/ Lebenszufriedenheit bessere Problembewältigung pp.

3.1

292

3. 1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung 3. 1. 2.4

Das »pädagogische Verhältnis« im Sinne Nohls

Im Zuge der so genannten Reformpädagogik widmete sich der Pädagoge und Philosoph N O H L im ersten Drittel dieses Jahrhunderts ganz besonders den zwischenmenschlichen Vorgängen beim Lernen. Er widmete der Qualität der Beziehung zwischen dem Erzieher und dem Kind besondere Aufmerksamkeit und vertrat die Ansicht, dass besonders die Art und Weise, wie Pädagogen ihr Verhältnis zu den Kindern und Jugendlichen aufbauen und gestalten, über Erfolg und Misserfolg der Erziehung und Bildung entscheidet. Wenn auch von seinem Konstrukt des »pädagogischen Bezugs« kaum für eine empirische Überprüfung geeignete Operationalisierungen abgeleitet werden können, so ist es doch als ein Orientierungs- und Handlungsmodell für die Gestaltung einer professionellen Arbeitsbeziehung in der Psychiatrie interessant und beachtenswert. Dies umso mehr, als Nohl unter dem pädagogischen Bezug ein »leidenschaftliches Verhältnis eines reifen Menschen zu einem werdenden Menschen, und zwar um seiner selbst willen, dass er zu seinem Leben und und zu seiner Form komme«, versteht (N O H L 1935, S. 169). Nach B A D R Y u.a. ( 1992) will Nohl unter dem Attribut »leidenschaftlich« ein »vorbehaltloses Engagement« verstanden wissen (S. 89). Der pädagogische Bezug wird als ein »schöpferisches Verhältnis« zwischen einem Pädagogen und einem Edukanden beschrieben, das auf der einen Seite von »Liebe und Haltung« und auf der anderen Seite von »Vertrauen, Achtung, einem Gefühl für eigene Bedürftigkeit und einem Anschlusswillen« gehalten wird. Beide bilden eine »Bildungsgemeinschaft«, für die der »Bildungswille« des Kindes oder Jugendlichen konstitutiv ist. Wenn der Pädagoge die Realität des Jugendlichen ebenso beachtet wie seine (antizipierte) Idealität und wenn der zu Erziehende Eigenaktivität und Eigenverantwortung für seinen Erziehungs- und Bildungsprozess zeigt, befinden sich beide in einem Wechselverhältnis (G U D J O N S 1994). Der Pädagoge ist immer zugleich Anwalt des Kindes und der Kultur; er ist der Vermittler zwischen beiden Ansprüchen. Das »pädagogische Verhältnis« begründet eine Bildungs- und Lebensgemeinschaft, die von Liebe und Autorität getragen wird, in der der Pädagoge das Kind so akzeptiert, wie es ist, mit allen Unzulänglichkeiten, Fehlern und Schwächen. (Diese Haltung ist vergleichbar der unbedingten Wertschätzung in der klientenzentrierten Psychotherapie nach Rogers). Durch diese intensive und unbedingte Zuwendung gewinnt das Kind sowohl Vertrauen zu sich selbst als auch zum Pädagogen, dem auf diese Weise eine Art von Autorität erwächst, die nicht auf Machtvermittlung, sondern auf Wertvermittlung, aber auch Geduld, Güte und Menschlichkeit beruht. Der Maßstab für jedes pädagogische Engagement ist das Wohl des Kindes oder Jugendlichen (oder Patienten). Alle pädagogischen Maßnahmen und Ansprüche müssen die Lebenssituation des Kindes, dessen momentane Fähigkeiten und Befindlichkeiten sowie auch dessen zukünftige Möglichkeiten berücksichtigen. Sie dienen einzig und alleine dem Ziel, seine Entwicklungsmöglichkeiten und seine Selbstständigkeit zu fördern. Um das leisten zu können, hat sich der Pädagoge möglichst viel Wissen über den Edukanden zu verschaffen, über seine psychischen, sozialen und persönlichen Gegebenheiten, aber auch über die dazugehörenden physikalischen und soziokulturellen Zusammenhänge.

3.1. 2 Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

293

Bei alledem spielt der »pädagogische Takt« eine große Rolle, womit gemeint ist, dass der Pädagoge bei allem leidenschaftlichen Engagement auch stets eine zuträgliche Distanz zu seinem Auftrag wie auch zu dem Zögling bewahren sollte, die sich in einem rechten Mischungsverhältnis aus »einfühlsamen Verhalten, aus Warten und Gewährenlassen, aber auch aus Handeln im richtigen Moment« ausdrücken (B A D R Y 1992). Im Kontext eines pädagogischen Verhältnisses werden psychische Störungen und Defizite als Lerndefizite angesehen, die mittels des pädagogischen Bezugs durch Nachreifung und einer Hilfe zur Selbsterziehung überwunden werden können.

3. 1. 2.5

Das Begegnungsmodell von Dörner und Plog

Für Menschen im Arbeitsfeld Psychiatrie stellt sich die typische psychiatrische Arbeitssituation als eine Begegnung von mindestens drei Menschen dar: dem psychisch Kranken, seinem Angehörigen (Nachbarn, Arbeitskollegen usw.) und dem psychiatrisch Tätigen. Die Beziehung zwischen ihnen ist außerordentlich fragil und verletzbar; sie steht und fällt mit dem gegenseitigen Vertrauen. Professionelle Hilfe bedeutet, eine Arbeitsbeziehung mit psychisch Kranken aufzunehmen und in konkretes Handeln umzusetzen. Dabei stellt die ärztliche Behandlung nur einen Aspekt der Hilfe dar, die viele andere psychologische, pädagogische und soziale Aspekte umfasst und sich nicht nur auf den psychisch Kranken selbst bezieht, sondern auch auf seine soziale Umgebung, die psychiatrisch Tätigen, das Team, die Institution usw. Konstitutiv für jede Arbeitssituation in der Psychiatrie ist, dass jede Begegnung mit einem psychisch Kranken immer auf zwei Ebenen stattfinden kann: Zum einen macht der psychiatrisch Tätige als Subjekt den anderen zum Objekt seiner Wahrnehmung und seines Handelns, er grenzt sich von ihm ab, bildet sich eine Meinung über ihn, er beurteilt ihn und versucht auch, ihn zu beeinflussen. Damit gelingt es dem psychiatrisch Tätigen, so etwas wie die Angst vor der Begegnung nicht an sich heranzulassen. Zum anderen tritt der psychiatrisch Tätige als Subjekt mit dem anderen in einen Austausch und in eine Wechselbeziehung. Beide erleben sich verschieden, nehmen Unterschiedliches wahr und wollen Verschiedenes; jeder versteht und ändert sich über den anderen, so dass der andere sich auch verstehen und ändern kann. Dieser Begegnungsmodus sollte so etwas wie Begegnungsangst zulassen und diese nicht abwehren oder gar abspalten, sich vielmehr von ihr anrühren und auch in Frage stellen lassen. Eine professionelle Hilfebeziehung zeichnet sich dadurch aus, dass beide Wahrnehmungs- und Beziehungsmodalitäten verfügbar sind und genutzt werden. Es sollen Nähe und Distanz hergestellt und ausgehalten werden können, und es sollen Fremd- und Selbstwahrnehmung vollzogen werden können. Nach D Ö R N E R und P L O G (1996) kann sich der psychiatrisch Tätige dabei der folgenden drei Such- und Grundhaltungen bedienen: 1. Eine offen-sensible Selbstwahrnehmung, die Ängste und Besorgnisse im Umgang mit dem anderen genauer wahrnimmt. Es gilt z. B. Ängste vor körperlicher Gewalt zuzulas-

3.1

294

3. 1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

sen, die Infragestellung des eigenen Selbstbildes auszuhalten, jedes Problem von verschiedenen Seiten her zu betrachten, es in seinen körperlichen und symbolischen Manifestationen zu erfassen und in geeigneter Form zu kommunizieren. 2. Eine möglichst vollständige Wahrnehmung dessen, was ein psychisch Kranker, ein psychiatrischer Fall, ein Teammitglied, das Team und die Institution mit jedem Beteiligten machen, welche Übertragungs- und Gegenübertragungsprozesse dabei in Gang gesetzt werden, wo die eigenen Fähigkeitsgrenzen oder Ressourcen anderer Mitarbeiter liegen. Dazu gehört auch, zu erkennen, was die Bedingungen für die gegenwärtigen Auffälligkeiten und Probleme des psychisch Kranken in der Beziehung zu anderen sind, was die inneren und äußeren Ursachen seines Verhaltens sind und wo er selbst Opfer, aber auch Täter ist. 3. Eine Normalisierung der Beziehung, womit gemeint ist, dass es dem psychiatrisch Tätigen besser gelingt, seine Begegnung zu den psychisch Kranken und zu anderen offen zu gestalten, wenn er selbst seinen Anteil und besonders seine Gefühle in der Beziehung besser versteht. Wenn der Sozialarbeiter von sich aus immer wieder wichtige Gefühle rückmeldet, wenn er sein Interesse und seine Achtung gegenüber dem Patienten kenntlich macht, wenn er die Symptome des Patienten in der Beziehung weder ausblenden, noch angreifen, noch auf sie hereinfallen muss, kann er eine Beziehung so gestalten und leben, dass sich diese Symptome erübrigen. Bereits in der ersten Ausgabe ihres Buches »Irren ist menschlich« von 1978 sehen Dörner und Plog im Suchen eine optimale Grundhaltung, durch welche der andere – ein Patient oder Kollege – Folgendes erfahren kann: † Ich fühle mich besser verstanden. † Ich fühle mich anders wahrgenommen als bisher. † Das ermöglicht es mir, mich selbst besser zu verstehen und auch anders wahrzunehmen als bisher. † Ich kann jetzt sehen, dass meine Beschwerden, Symptome und Störungen mit meinen wirklichen Lebensproblemen in Beziehung stehen und – wenn auch ungeeignete – Versuche darstellen, meine Probleme zu lösen. † Ich möchte mich selbst entscheiden, ob ich mich ändern will oder so bleiben möchte, wie ich bin, und so – trotz Beschwerden und Symptomen – von anderen akzeptiert werden möchte. † Ich möchte diese Änderung selbst zustande bringen; so wie ich unter Mühe alleine Laufen gelernt habe, will ich die Fähigkeit, die ich unter Mühen alleine gelernt habe, weiterentwickeln. † Ich sehe, dass ich so weiterkomme und besser leben kann.

3. 1. 2. 6

Symptom- und krankheitsspezifische Beziehungsgestaltung

Belastungen, Stress, psychische Krisen und psychische Erkrankungen wirken sich bei jedem Menschen anders aus, und sie werden auch in ihrem jeweiligen sozialen Umfeld – in ihrer Familie, am Arbeitsplatz, im Wohnheim, auf einer Krankenhausstation, in einer Kontakt- und Beratungsstelle oder in einer Tagesstätte eines Sozialpsychiatrischen Zen-

3.1. 2 Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

295

trums – unterschiedlich wahrgenommen und beurteilt. Dennoch gibt es eine Reihe von Symptomen und Verhaltensauffälligkeiten, die einen bestimmten Signal- und Appellcharakter haben. Umgang mit schizophren-psychotisch erkrankten Menschen

Die beiden Fälle von Herrn Lieb und von Julia (vgl. 2.1) zeigen, dass eine psychotische Erkrankung das persönliche Leben, den persönlichen Lebensalltag und das soziale Umfeld ganz wesentlich gestalten bzw. einschränken. Psychotisch erkrankte Menschen vermitteln ihrer sozialen Umwelt Einblicke in recht bizarr und verrückt anmutende Situationen und Weltsichten. Sie lassen in manchen Begegnungssituationen eine Übersensibilität erkennen und vermitteln ihrer Umwelt Einsichten in das, was in der Fachliteratur als Abbau der Persönlichkeit beschrieben wird oder in Romanen und Filmen mitunter als tragischer Schicksalsschlag anrührt. Daneben treten im Umgang mit schizophren erkrankten Menschen aber auch die gesunden und starken Anteile ihrer Persönlichkeit und Biografie in Erscheinung. Mitunter gelingt es, hinter einem angeblich verrückten und skurrilen Auftritt, einem in sich widersprüchlichen oder sogar selbst- und fremdgefährdenden Verhalten eine tief empfindsame und recht zerbrechliche Persönlichkeit zu entdecken. Dem psychotisch kranken Menschen geht die Welt mitunter so nahe, dass er meint, sich nur noch abrupt dagegen wehren zu können oder gar radikal von ihr entfernen zu müssen. Wenn dann seine Umwelt sein Verhalten als auffallend und störend empfindet und soziale Konventionen und Toleranzen übertreten werden, ruft diese in der Regel die Organe und Institutionen der öffentlichen Kontrolle und Ordnung (Polizei, Sozialpsychiatrischer Dienst, Gesundheitsamt) auf den Plan. In der Folge kann es zu einer zwangsweisen Entfernung aus dem sozialen Umfeld kommen, d.h. zu einer Zwangseinweisung in eine psychiatrische Klinik. P Ö L D I N G E R und Z A P O T O C Z Y K (1997) weisen darauf hin, dass zwar die Auswirkungen der psychotischen Erkrankung auf bestimmte Wesenszüge einer Person zu berücksichtigen sind, dass die nötige Toleranz jedoch nicht zu einer Selbstverleugnung der eigenen Bedürfnisse eines Betreuers führen darf. Eine wohlverstandene Berücksichtigung des psychopathologischen Wesens der Erkrankung dürfe nicht ausschliessen, »dass allgemein übliche Umgangsformen mit Menschen ihre Gültigkeit bewahren«, »gerade im Umgang mit schizophrenen Menschen, die unter einer Strukturlosigkeit und Abgrenzungsschwäche ihrer Person leiden«, sei es besonders wichtig, »die Echtheit der eigenen Umgangsform, der eigenen Standpunkte wie auch die Grenzen der eigenen Toleranz wohlwollend, aber deutlich zu vermitteln« (S. 24). Dies bedeutet nun keineswegs, die Toleranz für Schwächen und Einschränkungen aufzugeben, die auch Menschen mit anderen Erkrankungen und Behinderungen entgegengebracht wird. Es kommt vielmehr darauf an, eine Balance herzustellen zwischen dem Verständnis für ungewöhnliche Erfahrungen eines psychotisch kranken Menschen und den Grenzen der eigenen Belastbarkeit, ohne die Erlebnisse des Klienten als puren Irrund Unsinn abzuwerten und ohne ihm den gebührenden Respekt gegenüber seiner Individualität zu versagen.

3.1

296

3. 1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

Im Umgang mit psychotisch kranken Menschen haben sich Sozialarbeiterinnen mithin auf extreme Verhaltensschwankungen einzustellen. Ein ängstliches, klammerndes Verhalten kann von aggressiven, abweisenden oder auch hochnäsigen Reaktionen abgelöst werden. Sozialarbeiterinnen müssen gegenüber all diesen wechselnden Gefühlszuständen eine eigene Position beziehen. Sie sind in hohem Maße gefordert, wenn ihre psychotischen Klienten nicht zur Ruhe kommen oder nicht einschlafen können, sich in einen Zustand äußerster Verwirrung hineinsteigern und ihre psychotischen Erlebnisse auf recht dramatische Art und Weise inszenieren. Sie werden damit konfrontiert, wie ihre Klienten sich bedroht fühlen, weil etwas mit ihnen geschieht, das sie selbst gar nicht so recht beeinflussen können. Nicht leicht zu verkraften sind auch jene Situationen, in denen Sozialarbeiterinnen mit der Enttäuschung ihrer Klienten konfrontiert werden, deren Erwartungen sie nicht erfüllt haben. In nahezu allen Betreuungssituationen ergeben sich oft große Schwierigkeiten aus den Wünschen der Klienten nach mehr Nähe, gleichzeitig haben viele Klienten genau davor auch Angst. In diesen symptom- und krankheitsspezifisch bedingten Spannungen und Widersprüchen können die folgenden Maximen eine optimale Arb ei tsbe zi e hung herstellen und stabilisieren helfen: † Gefühle von Sicherheit, Verlässlichkeit und Gleichmäßigkeit vermitteln. † Die regressiven Wünsche der Klienten aushalten und nicht vor ihnen zurückschrecken. † Emotionale Verbindlichkeit, Freundlichkeit, Sachlichkeit und Echtheit ausstrahlen, gleichzeitig aber auch so viel Distanz aufbringen, dass der Klient die ihm zuträgliche Selbstständigkeit, Unabhängigkeit und Eigenständigkeit ausprobieren kann. † Den Alltag und das Leben der Klienten schrittweise ordnen und strukturieren helfen, d.h. auch, die Klienten zu fordern, zu motivieren und zu ermutigen. † Selber und gemeinsam mit anderen alle relevanten Vorgänge und Vorfälle im Umgang mit den Klienten reflektieren. † Nicht nur den Kontakt mit den Klienten halten, sondern auch mit ihrem Umfeld, ihren Familien, ihrer Arbeitsstelle, ihrem Arzt, den Behördenvertretern usw. Umgang mit alkohol- und drogenabhängigen Menschen

Für den Umgang mit alkohol- und drogenabhängigen Menschen ist es sinnvoll, sich zunächst einmal vor Augen zu führen, dass der Gebrauch von psychoaktiven Substanzen zu allen Zeiten und in allen Kulturen und Gesellschaften eine Rolle spielte und auch in unserer Gesellschaft weit verbreitet ist (vgl. 2.2). Des Weiteren kann man eigene Erfahrungen mit dem Konsum dieser Substanzen heranziehen, sich vergegenwärtigen, wie man selbst die Veränderung der Stimmung, der Wahrnehmung und des Denkens erlebte. Man kann sich darauf besinnen, bei wem im eigenen Nahumfeld der Konsum von Alkohol, Nikotin oder anderen Genussmitteln nachteilige körperliche, psychische oder soziale Auswirkungen hervorgerufen hat, wer ein deutliches Abhängigkeits- und Suchtverhalten entwickelt hat und möglicherweise schon deutliche gesundheitliche Folgen oder konkrete Gefährdungen für das persönliche Leben, die Partnerbeziehung und die Arbeitssituation hinnehmen musste.

3.1. 2 Beziehungsorientierte Positionsbestimmungen

Die Tatsache, dass alkohol- und drogenabhängige Klienten trotz Kenntnis der schädlichen und gefährlichen Konsequenzen ihres Konsums für sich selbst, ihre Familien und die Gesellschaft insgesamt ihren Alkohol- und Drogenkonsum fortsetzen, kann ein so provokantes Ereignis darstellen, dass daraus mehr oder weniger heftige Vorwürfe, Anklagen oder Abweisungen resultieren können. Suchtkranke – und besonders Konsumenten illegaler Drogen – rufen auch bei ihren professionellen Betreuern nicht selten skeptische und misstrauische Reaktionen hervor. Viele Sozialarbeiter machen die Erfahrung, von ihren alkohol- und drogenabhängigen Klienten getäuscht und belogen zu werden, indem diese Absprachen nicht einhalten und Absichten und Vorsätze über Bord werfen. Gleichzeitig erleben sie Suchtkranke oft als aggressiv und fordernd, so dass Skepsis und Misstrauen auch als Selbstschutz- und Abwehrmaßnahmen verstanden werden können. Treten bei den alkohol- und drogenabhängigen Klienten stärker ausgeprägte Anzeichen einer körperlichen, psychischen und sozialen Verwahrlosung und Verelendung auf, so handelt es sich dabei in der Regel weniger um stoffgebundene Auswirkungen als um Folgeschäden spezifischer Umstände des Konsums und der Substanzbeschaffung. Erfahrungsgemäß wirkt sich ein nur noch auf die Beschaffung eines Suchtstoffes ausgerichteter Lebensstil schon bald negativ auf das äußere Erscheinungsbild und Auftreten aus; Ernährung, Körperpflege und soziale Verpflichtungen und Bindungen werden vernachlässigt. Die damit einhergehende soziale Ausgrenzung wird bei den illegalen Drogen noch durch die Kriminalisierung der Konsumenten verstärkt. Immer wieder haben Betreuer von alkohol- und drogenabhängigen Klienten deren starke Ambivalenzen zwischen dem Wunsch nach Veränderung ihrer Situation und ihrem Unvermögen, diese Änderungen durchzustehen, auszuhalten. Auf Versuche und Angebote, ihnen helfen zu wollen, gehen Suchtkranke oft nicht oder nur zum Schein ein, abgebrochene Behandlungen und wiederholte Rückfälle sind keine Seltenheit. Um das Ausmaß eines süchtigen Verhaltensmusters einschätzen zu können, empfiehlt es sich, auf charakteristische Verhaltensmerkmale der Klienten zu achten, auf den so genannten Suchtdruck, die Dosissteigerungen, den Kontrollverlust oder auch auf Verheimlichungstendenzen. Man kann dann versuchen, den Klienten vorsichtig und klar zugleich mit seinem eigenen Verhalten zu konfrontieren, ihn dabei aber nicht zu überfordern, indem man etwa zu stark auf den Verzicht des Suchtmittels insistiert. Daneben sind die unterschiedlichen Grade einer Eigen- oder Fremdmotivation für die Inanspruchnahme einer Beratung, Betreuung oder Therapie zu berücksichtigen. Wenn man ferner in Betracht zieht, dass ein Suchtmittelkonsum als ein aktiver, wenn auch auf längere Sicht hin selbstzerstörerischer Se l b sth ei l ungsv ersu ch anzusehen ist, ist die Beschäftigung mit der aktuellen Lebenssituation des Klienten nur folgerichtig. So sind seine physischen, sozialen und beruflichen Belastungen immer Thema und Aufgabe zugleich in der Betreuung eines Suchtkranken. Die entsprechenden Arbeitsziele sind die lebensgeschichtliche Fundierung seiner Abhängigkeit, die Förderung der Kommunikations- und Konfliktfähigkeit, die Stärkung des Selbstwertgefühls sowie die Entwicklung alternativer Lebensperspektiven.

297

3.1

298

3. 1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

Fragen und Übungen

??

1 Studieren Sie die folgende Abbildung zur Arbeitsbeziehung zwischen Sozialpädagoginnen und Klienten und fügen Sie weitere Variablen hinzu, die Ihrer Meinung nach auch Einfluss auf dieses Arbeitsverhältnis haben.

Abbildung 22

Arbeitsbeziehung Sozialpädagogin – Klient

Nähe und Distanz Übertragung und Gegenübertragung

Erklärungen und Handlungswissen Selbstbild und Selbstreflexion

SOZIALP Ä DAG O G I N

ARBEITSBEZIEHUNG

Ethisches Wissen Rollenerwartungen Auftragsklärung Interesse und Engagement

KLIENT

aktuelle Problemund Lebenslage Selbstbild und Selbstverständnis Lebens- und Krankengeschichte

2 Charakterisieren Sie anhand dieser Grafik ein konkretes Fallbeispiel aus Ihrer Praxis und beschreiben Sie die zustande gekommene spezifische Arbeitsbeziehung zwischen Ihnen und Ihrem Klienten. 3 Welche Grundhaltung für die Arbeit mit psychisch Kranken und Abhängigen vermittelt das Modell eines pädagogischen Bezugs von Nohl und das Begegnungsmodell von Dörner und Plog?

3. 1. 3

Ethische Positionsbestimmungen

Ärzte und Sozialarbeiter bewegen sich im Arbeitsfeld Psychiatrie in einem gesellschaftlichen, medizinischen und anthropologischen Handlungsfeld, in dem ihr Dienst am Menschen viele Berührungspunkte und Überschneidungen hat. Beide Professionen sollen und wollen sich pflichtgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen um die Person und die Situation ihrer Patienten kümmern, getreu der Devise: »Jedem das Seine, aber nicht allen das Gleiche!« Immer handelt es sich um direkte und unmittelbare Einwirkungen auf das menschliche Erleben und Verhalten, aber auch um eher indirekte und mittelbare Einflussnahmen auf die finanziell-materiellen, ökonomischen oder sozial-strukturellen Gegebenheiten der Klienten und Patienten. Ärzte und Sozialpädagogen stellen sich dabei ständig die Frage, was sie denn nun eigentlich tun dürfen oder gar tun müssen. Neben den Beständen ihres wissenschaftlichen und berufsständischen oder gar alltäglichen Theoriewissens befragen sie auch ihre persönlichen Werte und ihr persönliches Verantwortungsgefühl. Damit werden Fragen der Ethik

3.1. 3 Ethische Positionsbestimmungen

bzw. der praktischen Philosophie berührt, die sich als eine Lehre vom richtigen Tun, Handeln und Leben versteht. Unter dem Gesichtspunkt, dass auch stets andere von diesem Tun, Handeln und Leben mitbetroffen sind, lässt sich dieses stets nur intersubjektiv und möglichst einverständlich rechtfertigen. Eine beiden Professionen gemeinsame anthropologisch-ethische Grundposition könnte sein, stets aufs Neue die notwendige Balance zwischen einem wohlverstandenen Selbstinteresse und den Interessen des Klienten herstellen zu helfen. Dies impliziert, sich für ein zufriedenstellendes und lebenswertes Leben des Klienten einzusetzen. Hierbei können sich beide Professionen auf die unbestrittenen Erkenntnisse des großen Biologen, Anthropologen und Philosophen Adolf P O R T M A N N (1963) berufen. Nach Portmann sind Menschen ihrer Natur nach extrem soziale Wesen, zu deren Zufriedenheit das Zusammenleben mit anderen Menschen gehört. Demnach ist es nicht sinnvoll, sich bedenkenlos auf Kosten anderer auszuleben. Im Sinne dieser Grundhaltung lassen sich einige weitere Lebensziele formulieren, für die sich Ärzte und Sozialpädagogen engagieren können: † Ein gesundheitsbewusstes Verhalten, entsprechend einem biologisch begründeten Axiom pro Vita oder einem theologischen Konzept der Schöpfungsbewahrung. † Ein möglichst zufriedenes und glückliches Leben gemäß der Hedonismuslehre, wonach das Wohlbefinden ein Ziel und ein starker Antrieb für menschliches Handeln generell ist. † Ein erfolgreiches Zusammenleben mit anderen Menschen, wobei das Leben in einer Partnerschaft und in bedeutsamen Beziehungen zu anderen Menschen als besonders befriedigend und Glück verheißend angesehen wird, wenn es jedem Partner das zuträgliche Maß an Nähe und Distanz erlaubt. † Eine Verfügbarkeit von sinnvoller Beschäftigung und Arbeit, die dem grundlegenden Streben der Menschen entspricht, sich produktiv und kreativ mit ihrer Umwelt auseinander zu setzen.

3. 1. 3.1

Menschenbild und Krankenbild

Menschenbilder und Krankenbilder resultieren aus Weltanschauungen und Ideologien, die auch großen Einfluss auf unser praktisches Handeln in der Psychiatrie haben. Max Weber lehrt uns, dass unser Handeln in zwei Richtungen zu reflektieren ist, nämlich nach einer gesinnungsethischen Seite, die das praktische Tun und Lassen und deren Folgen primär auf die als gut gesetzten Ideen, Ideale und Absichten bezieht und rechtfertigt, sowie nach einer verantwortungsethischen Seite, die impliziert, dass wir für die vorhersehbaren Folgen unseres Tuns und Lassens Verantwortung zu übernehmen haben. Die ethische Position bestimmt nicht nur diesen oder jenen medizinischen oder pädagogisch-psychotherapeutischen oder sozialpflegerischen Behandlungszugang; sie begründet auch das Recht und die Forderung nach angemessenen und menschenwürdigen sozialen Existenzbedingungen und Entwicklungschancen für alle psychisch Kranken und Behinderten. Bekanntlich hat die Missachtung ihrer Menschenwürde in der Zeit des Na-

299

3.1

300

3.1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

tionalsozialismus zwischen 120000 und 150000 psychisch Kranken und Behinderten das Leben gekostet (nach den Recherchen von Klaus D Ö R N E R 1991). Natürlich macht es einen Unterschied im Umgang mit psychisch Kranken, ob ich diese als ein Produkt ihrer biologischen Ausstattung oder ihrer jeweiligen sozialen und gesellschaftlichen Bedingungen ansehe, ob ich sie als fremdbestimmte Akteure ihres Lebens betrachte oder als eigenständig handelnde und selbstbestimmte Subjekte, denen eine unbedingt zu achtende Würde aus der Einmaligkeit ihrer Person zuzusprechen ist. Im ersten Fall gehe ich davon aus, dass ein defizitärer und symptombelasteter Mensch so zu behandeln bzw. zu ›reparieren‹ ist, dass er sich danach wieder normal, d.h. sozial integriert, verhalten kann. Im zweiten Fall setze ich auf eigendynamische Prozesse und muss akzeptieren, dass Randbildungen und Randpositionen sich nicht einfach wegtherapieren oder gar wegintegrieren lassen. Zu fordern ist eine professionelle Haltung, die auf die Anwendung invasiver und instruktiver Methoden im Umgang mit psychisch Kranken verzichten kann, die das Anders-Erleben und Anders-Verhalten nicht als Störfall ansieht, dem es gezielt entgegenzuarbeiten gilt, sondern als ein natürliches und sinnvolles Prinzip menschlichen Zusammenlebens. Demzufolge kommt es eher darauf an, psychisch kranke Menschen so zu begleiten, dass sie am sozialen Leben in einem von ihnen selbst bestimmten Maße teilnehmen können. Diese soziale Teilhabe ist zwischen Betreuer und Betreutem auszuhandeln. Wenn man einer psychischen Erkrankung ähnlich einem Tumor, einem Geschwür oder einem Infekt eine eigene Identität und Gesetzlichkeit zuschreibt, die nicht eigentlich zum Menschsein dazugehört, ja dieses sogar stört oder zerstört, kommt man über kurz oder lang zu der überwunden geglaubten Einstellung, dass die am stärksten Erkrankten und am meisten Gestörten am wenigsten Mensch seien und ihr Leben eigentlich gar nicht mehr lebenswert sei. Wie anders sieht eine Beziehung zu psychisch Kranken aus, die von der Überzeugung geprägt ist, dass sich in jedem Normalen auch pathologische Anteile finden und in jedem Kranken auch gesunde Anteile, dass sich die Wahrnehmung also auf die gesunden wie die kranken und gekränkten Seiten zu richten hat. Es kommt eben nicht nur darauf an, die Störungen und die damit verbundenen Einschränkungen der Leistungsfähigkeiten zu registrieren, zu ordnen und nach akuten oder chronischen Erkrankungen zu unterscheiden, um dann eine wirksame Behandlung zu überlegen und durchzuführen. Vielmehr ist darauf zu achten, wie, wann und wo psychisch Kranke in der Beziehung zu ihrem Umfeld, zu sich selbst und zum Betreuer auffällig werden. Sodann wäre zu erkunden, was wohl die Bedingungen dieses verfehlten und gestörten Handelns sein könnten und welche Kompetenzen und Möglichkeiten sich beim Klienten selbst und in seinem Umfeld finden und erschließen lassen, die ein anderes, den Klienten und sein Umfeld befriedigenderes Leben ermöglichen. In der Psychiatrie geht es immer darum, Begegnungsräume zwischen Personen herzustellen, in denen das Interesse an und der Respekt vor den Wünschen, Bedürfnissen und Potenzialen des Gegenübers einen hohen Stellenwert erhält. Es ist die Aufgabe des professionellen Helfers, Begegnungen zwischen potenzial- und ressourcenreichen Subjekten zu ermöglichen.

3.1. 3 Ethische Positionsbestimmungen 3. 1. 3. 2

301

Helferbild und Hilfevorstellungen

Anthropologisch lässt sich der Mensch als »homo auxilians« bezeichnen, als ein Wesen, das zu seiner eigenen Existenzsicherung auf Hilfe angewiesen ist, das aber auch von anderen zur Hilfestellung aufgefordert wird (K R E F T /M I E L E N Z 1988, S. 272). Besonders Klaus D Ö R N E R hat die psychiatrisch Tätigen immer wieder nachdrücklich darauf hingewiesen, wie sehr auch sie selbst – und nicht nur die von ihnen betreuten psychisch Kranken – bei der Verwirklichung ihrer Lebensziele auf eine wechselseitige Hilfebezogenheit angewiesen sind und dass sie immer wieder zu klären haben, was Helfen für sie selbst bedeutet, was sie überhaupt zum Helfen anhält, unter welchen Bedingungen sie gerne oder nicht so gerne helfen, wie sie sich bei ihren Hilfeleistungen fühlen, welchen Sinn sie in dieser oder jener Hilfeleistung sehen usw. Eine Klärung dieser Fragen sei nur im Austausch mit anderen möglich, schärfe das Bewusstsein dafür, in welchen Situationen der psychiatrisch Tätige selbst hilfebedürftig sei, aber auch dafür, wo psychisch Kranke nicht hilfebedürftig seien (1996, S. 36 f.). Sozialpädagogische Fallbearbeitung findet in den unterschiedlichsten psychiatrischen Arbeitsfeldern und Arbeitszusammenhängen statt. Meistens müssen die professionellen Helfer sich dabei mit sehr unsicheren und widersprüchlichen Informationen abfinden und akzeptieren lernen, dass es für die Erklärung und Lösung der Fälle keine Patentlösungen gibt. Angesichts der Unbestimmtheit der meisten Problemsituationen liegt es nahe, dass sich Helfer einen Zuwachs an Sicherheit und Fachlichkeit von einer entsprechenden berufliche Routine erhoffen. Der Helfer gewöhnt sich eine bestimmte Art und Weise an, über die Probleme seiner Patienten, aber auch über seine Arbeitsbeziehung nachzudenken. Er entwickelt eine bevorzugte Perspektive, von der aus er sich jeder Falllage nähert, sie zu verstehen und zu erklären versucht. So bilden sich mehr oder weniger beständige und kohärente Vorstellungen über zweckmäßige Betrachtungs- und Herangehensweisen, aber auch über verschiedene Helferbilder aus. Es treten professionelle Helfertypen hervor, die sich zum Beispiel nach dem Grad ihrer Professionalisierung, ihrer sozialen Macht, ihren ökonomischen Möglichkeiten, administrativen Gebundenheiten, nach ihren methodisch-strategischen Geschicklichkeiten oder nach ihrem persönlichen Interesse unterscheiden lassen. D E W E u.a. (1993) beschreiben drei Professionstypen: Der professionelle Altruist, dem das fallbezogene Erfahrungswissen und die helfende Beziehung von Mensch zu Mensch – so etwas wie therapeutisches Charisma oder pädagogischer Eros – wichtiger sind als der Rückgriff auf einen Kanon an diagnostischen und intervenistischen Methoden und Techniken. Er zieht die kurative Einzelfallorientierung im Kontext eines autonomen professionellen Tätigkeitsverständnisses einer politischökonomischen Problemanalyse unter beruflicher Fremdkontrolle vor. Ein persönlichvertraulicher Patientenbezug hat Vorrang. Der wissenschaftlich-rationalistische Intervenist, dem sich Helfen als eine erwartbare Leistung eines eigens dafür geschaffenen Sozial- und Versorgungssystems darstellt, die eine standardisierte, methodische Fallbearbeitung erlaubt. Die Klientenrolle ist weitestgehend verrechtlicht.

3.1

302

3.1 Sozialpädagogisch-psychiatrische Fallbearbeitung

Der lebenswelt- und lebenslagenbezogene Helfer, bei dem sich die berufliche Professionalität in der Fähigkeit zu einer reflexiv-diskursiven Beziehungsgestaltung ausdrückt, wodurch stets neue Einsichten in vergangene und gegenwärtige Lebenslagen generiert und damit auch neue Problemlösungsansätze gefunden werden können. Der Respekt vor der Autonomie der Lebenspraxis der Klienten ist wichtig. Zu welchem Helferbild der Sozialarbeiter auch neigt, jede Verfestigung einer sozialpädagogischen Praxis droht die Klienten dem Schematismus einer technischen Abfertigung zu unterwerfen. Jede Methodenlehre und -anwendung in der praktischen Fallarbeit findet ihre Begrenzung und Begründung in der beruflichen Ethik und in dem moralischen Engagement, das bereits von Alice S A L O M O N allen sozialpädagogisch Tätigen mit auf den Weg gegeben wurde, wonach »die bessere Technik, die durchdachte Methode nur ein Werkzeug ist; als solches nützlich und unentbehrlich. Aber recht handhaben kann es nur der Mensch, dessen Tun aus einem wachen Gewissen quillt« (1927, S. 67).

Fragen und Übungen

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1 Welche Impulse lassen sich aus den allgemeinen anthropologischen Grundbestimmungen menschlichen Wesens für die konkrete Praxis in psychiatrischen Arbeitsfeldern gewinnen? 2 Diskutieren Sie die folgenden Thesen am Beispiel psychiatrischer Fragenstellungen: a Ethische Prinzipien legitimieren sich abstrakt; sie gelten in jedem Fall, da sie aus »objektiven Gründen«, d.h. aus Gründen, die nach Kant für jedes vernünftige Wesen gelten, abgeleitet sind. b Ethische Prinzipien legitimieren sich von Fall zu Fall; sie haben sich unter den spezifischen Umständen und Besonderheiten jedes Einzelfalls zu bewähren, d.h., sie werden stets neu mit der Lösung konkreter Probleme erörtert und angewandt.

3. 2

Personenbezogene Methodenkonzeptionen

3.2. 1

Die soziogeografische Rekonstruktion der Lebensgeschichte

3 .2 .1. 1

Zielgruppe und Zielsetzung

Die soziogeografische Rekonstruktion ist ein Beispiel für eine Methode, bei der es um Veränderungen des Individuums geht, und zwar einerseits durch gemeinsame Beschäftigung mit der Lebensgeschichte des Klienten und andererseits durch gemeinsames Tun im Zusammenhang mit dieser Geschichte. Dabei wird die Person der Sozialpädagogin zum pädagogischen Medium. Wir haben diese Methode zusammen mit Projektstudentinnen, ihren Patienten und Mitarbeitern verschiedener Einrichtungen entwickelt und erprobt und in einer Reihe von Diplomarbeiten dokumentiert. Sie eignet sich für diejenigen Patienten, bei denen die Krankengeschichte so in den Vordergrund getreten ist, dass die Lebensgeschichte

3.2. 1 Die soziogeografische Rekonstruktion der Lebensgeschichte

vergessen, verschüttet oder verloren zu sein scheint. Diese Methode kommt also gleichermaßen in Frage für die Arbeit mit drogen- oder alkoholabhängigen Menschen wie auch für die Arbeit mit psychiatrischen Langzeitpatienten. Sie kann in den Settings zur Anwendung kommen, wo über einen längeren Zeitraum eine sozialpädagogische Einzelbetreuung möglich ist, das mag die Klinik sein, ein Wohnheim, das Sozialpsychiatrische Zentrum, aber auch eine Drogenberatungsstelle, eine Suchtklinik oder Nachsorge-Einrichtung. Lan gz ei t pa t i ent en, seien sie nun abhängig oder psychotisch, haben sich in einer engen Welt eingerichtet. Das Zentrum ihres Lebens ist die Krankheit geworden, um die herum Behandlungen und Hilfen organisiert werden. Krankheit und Behandlung führten zum Verlust von beruflichen und sozialen Bindungen, zur Aufgabe eines Lebens mit einem normalen Alltag und seinen Verrichtungen und der Teilhabe am kulturellen Leben. Die Beziehungen, in denen sie leben, sind überwiegend durch Asymmetrie bestimmt. Ihnen wird geholfen, sie werden beraten, betreut, versorgt, gepflegt, behandelt, enthospitalisiert und trainiert. Dass es ein Leben vor der Krankheit gegeben hat, zu dem auch positive Erfahrungen gehörten – Ausbildung, Beruf, Beziehungen, Normalität –, ist in Vergessenheit geraten (vgl. 2.1.2). Aber wie für alle Menschen ist für diese Patienten der Lebenslauf ein Weg, der sich durch eine individuelle Logik und Kontinuität auszeichnet und als Lebensgeschichte sich selbst und anderen erklärt werden will. Die Ausgangsüberlegungen sind also: Jeder Patient verfügt über einen verschütteten Erfahrungsschatz, den es zu heben gilt, weil dies ein wichtiger Teil seiner Person ist. Wie bei uns allen liegen die Wurzeln der I dent i tä t in der Vergangenheit, die Identität ist nicht allein in den gegenwärtig auszufüllenden Rollen begründet. Trotz des durch Krankheit und Patientenstatus so eingeengt erscheinenden Spielraums für Beziehungen wird auch von diesen Patienten immer nach intersubjektiven Beziehungen gesucht. Bei dieser Methode stehen nicht Defizite im Mittelpunkt, die durch gezielte Trainingsmaßnahmen ausgeglichen werden sollen, sondern Gesundheitsgeschichten, die sich in der Vergangenheit jedes Patienten verbergen. Gemeinsam mit den Patienten wird entlang ihrer eigenen Biografie eine persönliche soziogeografische Landkarte entworfen: Diese Landkarte wird nach gegenseitigem Kennenlernen durch Zusammentragen von biografischem Material und besonders vorbereiteten und aufgearbeiteten Exkursionen an frühere Lebensorte und Lebenssituationen geschaffen. Die gemeinsame Zuwendung zu Ort und Raum bietet eher die Möglichkeit entspannten Erinnerns als die Beschäftigung mit Personen des früheren Lebens. Diese Rekonstruktion stellt die Verbindung zu guten alten Erfahrungen wieder her, die die Basis für eine Weiterentwicklung abgeben können. Ziele dieser Arbeit sind: † das Bewusstsein von der eigenen Person zu vervollständigen † die Patientenkarriere soll Teil einer Normalbiografie werden † Selbstbewusstsein und Selbstsicherheit zu erweitern und zu stärken † die Beziehung zum begleitenden Sozialpädagogen in Richtung Symmetrie und Partnerschaftlichkeit zu entwickeln

303

3.2

304

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

† alte Ich-Funktionen sollen wiederentdeckt, Fähigkeiten und Interessen wiedergefunden werden † alltagspraktische und kommunikative Fähigkeiten sollen im Verlauf der gemeinsamen Planung, Organisation und Durchführung der Aktionen weiterentwickelt werden † Entdeckung neuer Lebensperspektiven

3 .2 .1. 2

Die Durchführung der soziogeografischen Rekonstruktionen

Ein theoretischer Bezugsrahmen für das Vorgehen bildet das Konzept der sozialwissenschaftlichen Handlungsforschung, wie wir es im Kapitel 1.2.4.5 beschrieben haben. Wie die Rekonstruktionsarbeit methodisch durchgeführt werden kann, soll das Beispiel von Frau Bang verdeutlichen. Initiieren – motivieren – involvieren

Besonders motivierend für die Patienten ist das Angebot einer speziellen Beziehung zu jemandem, der an ihnen und ihrer Geschichte interessiert ist, aber auch die Aussicht auf eine attraktive Abwechslung im eintönigen Alltag bietet, verbunden mit Annehmlichkeiten wie Cafébesuchen, gemeinsamen Spaziergängen und Ausflügen. Das Gefühl, im Mittelpunkt zu stehen und wichtig zu sein, ist bedeutsam. Von Anfang an geht es darum, eine Person-in-der-Situation-Perspektive einzunehmen, d.h., Interesse und Aufgeschlossenheit gegenüber den Bedenken, Belangen und Bedürfnissen der Patienten, ihrer Betreuer und ihrer Angehörigen ist ebenso wichtig wie das Bemühen, Bedingungen für eine offene und ehrliche Beziehung zu schaffen; dazu gehören auch Gleichberechtigung und Gleichwertigkeit in den Gesprächen und Handlungsvollzügen sowie die Natürlichkeit und Alltagsnähe der Begegnungen. Die 44-jährige Frau Bang ist seit 15 Jahren oft in Kliniken gewesen, ist berentet und lebt in enger Beziehung mit ihrer verwitweten Mutter. Ihre Besuche des Sozialpsychiatrischen Zentrums in ihrem Stadtteil stellen die einzigen Außenkontakte dar. Sie schien auf das Rekonstruktions-Angebot einzugehen, weil sie dies als eine Möglichkeit ansah, ihren Aktionsradius zu erweitern unter dem Schutz eines ihr sympathischen, nicht zur Psychiatrieszene gehörenden Menschen. Frau Bang war einerseits interessiert daran, mit der Studentin Kirsten zusammen etwas zu unternehmen, aber gleichzeitig misstrauisch, ob Kirsten das Angebot wirklich ernst meinte. Dieses Misstrauen konnte Kirsten nur durch ihre große Zuverlässigkeit und ihr konsequentes Einhalten von Vereinbarungen entkräften. Zu Beginn ihrer gemeinsamen Planungen schlug Frau Bang eine große Reise nach Niedersachsen vor, wo sie als Kind viele Jahre gelebt hatte, bekam aber gleichzeitig Angst, mit so etwas überfordert zu sein, und befürchtete, dass die Mutter dies nicht gutheißen würde. Explorieren:kennen lernen und vertraut werden

Als Nächstes ist es wichtig, Bedingungen zu schaffen, die es ermöglichen, sich näher kennen zu lernen und vertraut im Umgang miteinander zu werden. Hierzu eignen sich Begegnungen in angenehmer und gewohnter Umgebung, die gleichzeitig auch Einblick

3.2. 1 Die soziogeografische Rekonstruktion der Lebensgeschichte

305

in die lebensweltlichen Bezüge möglichst beider Seiten gewähren. Es geht darum, etwas über die derzeitigen konkreten Lebensumstände, aber auch über die Lebensgeschichte zu erfahren, unter Zuhilfenahme von Fotos, Erinnerungsstücken und anderem Dokumentationsmaterial. Es werden Überlegungen angestellt, welche Reiseziele in Frage kommen und welche Erfahrungen und Erlebnisse damit verbunden sind. In dieser Phase treten oft irritierende oder ängstigende Verhaltensweisen auf, die es wahrzunehmen und zu verstehen gilt. Sowohl die genaue Registrierung der besonderen Phänomene als auch ein h erme neu t i sc hes Ve rst ehe n der die Beziehung beeinflussenden unbewussten Prozesse von Übertragung und Gegenübertragung (s. 1.2.4 und 3.1.2.3) sind jetzt wichtig. Supervision kann hier das Verständnis der psychodynamischen Vorgänge fördern. Bei Frau Bang zeigte sich, dass sie, je konkreter etwas entschieden werden sollte, umso mehr eine quälende Unschlüssigkeit entwickelte: Es tauchten immer mehr innere Hinderungsgründe auf, die die Reise unmöglich machten, insbesondere war es die Angst, etwas ohne die Mutter zu unternehmen. Frau Bang ließ ›ihre‹ Studentin Kirsten hautnah ihre Ambivalenzen und anscheinend hilflose Gebundenheit an die Mutter spüren. Kirsten konnte bei einem Besuch bei ihr zu Hause buchstäblich am eigenen Leib, in Identifikation mit ihr, ihre Ohnmacht in Gegenwart der Mutter erleben. Hier brauchte Kirsten Unterstützung, um die lähmenden, irritierenden und zeitweise auch heftig-aggressiven Gefühle zu verstehen, die sowohl die Patientin als auch deren Mutter in ihr auslösten. Auch war die Information wichtig, dass diese lähmende Entscheidungslosigkeit, die Ambivalenz, als Symptom zu verstehen sein könnte, das einen entwicklungspsychologischen Konflikt repräsentiert. Erst dieses Verständnis ermöglichte Kirsten den Umgang mit Frau Bangs Ambivalenzen auch ihr selbst gegenüber. Planen und aktivieren

Bei dieser biografischen Arbeit geht es zunächst um die Rekonstruktion eines erinnerbaren Lebenszusammenhangs. Dahinter steht als Leitidee das alltags- und lebenslagenhermeneutische Sinnverstehen, wie wir es in Abschnitt 1.2.4 beschrieben haben. In den erinnerten Lebensgeschichten tauchen Orte und Plätze auf, an die sich Sehnsucht, Neugier und Interesse knüpfen, so dass der Wunsch nach dem Wiedersehen und Zeigen wächst. Hier setzt nun das ein, was sonst al l t agsp rak t i sc he s Trai n i ng genannt wird: Wanderung, Spaziergang, Fahrradtour oder Reise müssen gemeinsam geplant werden. Landkarten und Stadtpläne müssen gesichtet werden, Prospektmaterial angefordert, Fahrpläne studiert und Fahrpreise verglichen, Unterkünfte organisiert, Telefonanrufe getätigt, Adressen ausfindig gemacht, Postkarten und Briefe an frühere Bezugspersonen geschrieben werden. Die Reiseroute wird festgelegt – und die Benutzung der öffentlichen Verkehrsmittel wird zur Aufgabe, die gelöst werden muss. Besuche und Besichtigungen am Zielort werden geplant. Auch die äußere Erscheinung gewinnt an Bedeutung, für Kleider-, Frisur- und Hygieneprobleme müssen Lösungen gefunden werden. Tagebücher und Fotoalben werden angelegt, Fotos werden gemacht, sortiert, eingeklebt und beschriftet. Und, last but not least, auch an Reiseproviant muss gedacht wer-

3.2

306

3.2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

den. Aber auch mögliche Besonderheiten, Hindernisse, Hemmungen und Barrieren während der Reise oder am Zielort sind vorwegnehmend zu diskutieren; Lösungen und Bewältigungsstrategien bei Schwierigkeiten und Krisen zu bedenken, oft mit Hilfe der Betreuer oder Angehörigen. Bei Frau Bang und Kirsten wurde die Rekonstruktionsarbeit für beide von dem Zeitpunkt ab befriedigend, als die große Reise nicht mehr zur Diskussion stand und man sich auf die Spurensicherung am Wohnort selbst beschränkte. Problemlösung: realisieren und integrieren

Die Reisen können ganz unterschiedliche Ziele haben. Sie können sich auf das Aufsuchen ehemaliger Wohnungen, Stadtviertel, Plätze, Arbeitsstellen am Wohnort beschränken; es können Ausflüge in die nähere Umgebung gemacht werden oder auch eine mehrtägige Reise in eine wichtige, weiter entfernt liegende Stadt. Das Besondere dieser Reisen in die Vergangenheit beruht auf der sinnlichen Qualität der Er i nn er u ng und der gleichzeitigen Präsenz eines interessierten Menschen, durch die eine Verbindung zwischen Gegenwart und Vergangenheit entsteht. Beides zusammen wirkt letztendlich rehabilitierend, alte, vergessene Ich-Funktionen und Persönlichkeitsanteile wiederbelebend. Wenn Patienten Interesse an so einer Arbeit haben, fallen ihnen im Allgemeinen Reiseziele ein, mit denen sie gute Erinnerungen verbinden. Bereits dies hat eine wichtige rehabilitierende Funktion: Das Gute dieser Zeit beginnt eine gewisse Ausstrahlungskraft zu entwickeln. Das gemeinsame Aufsuchen der aus der Versenkung aufgetauchten AlltagsLebensorte wie Wohnung oder Arbeitsplatz ermöglichen die Wahrnehmung vergessenen Könnens: »Ich habe hier zwölf Jahre lang gearbeitet! Das war verbunden mit Arbeitswegen, Kollegen, Arbeitspausen und Geld, und allem, was ein normales Leben ausmacht.« Oder: »Ich habe hier gewohnt! Das war verbunden mit eigenen Möbeln, Einkaufen, Kochen, Putzen, Nachbarn, Miete ...« Wichtig ist dabei für den Patienten, selbst der Fremdenführer zu sein und im wahrsten Sinne des Wortes bestimmen zu können, wo es langgeht. Oft strömen angesichts des konkreten Ortes oder des Wegs dorthin viele Erinnerungen ein, die durch die interessierte Gegenwart des Begleiters, das Erzählen und Zuhören, Fragen und Antworten strukturiert und begrenzt werden. In dieser Phase der Arbeit hat sich längst eine pädagogische Beziehung entwickelt, so wie wir sie im Abschnitt 3.1.2.4 als bereits von den Klassikern der Sozialpädagogik propagierte Grundhaltung zur Ermöglichung von Entwicklungen und Veränderungen beschrieben haben. Voraussetzung ist, dass zunächst die Bedürfnisse nach wohlwollender Versorgung, nach Zuwendung und Anerkennung, nach Unterhaltung und Abwechslung befriedigt werden. Angenehme Rahmenbedingungen sind eine nicht unwesentliche Voraussetzung für entspannte Gespräche. Genauso vertrauensbildend ist es, dass die Patienten die Reisebegleiterin als Menschen mit eigener Geschichte und eigenen Bedürfnissen wahrnehmen und kennen lernen dürfen. Oft ist es sogar so, dass die Arbeit mit den Patienten erst dann richtig in Gang kommt, wenn die Sozialpädagogin etwas von ihrer eigenen Soziogeografie zeigt.

3.2. 1 Die soziogeografische Rekonstruktion der Lebensgeschichte

307

So wurde Kirsten zu einer vertrauten Person, mit der Frau Bang gern etwas unternahm. Sie war sehr daran interessiert, etwas darüber zu erfahren, wie Kirsten z. B. Probleme des Alleinseins oder Angstsituationen überwindet, oder wie Kirsten sich selbst erlebt. Kirsten erweiterte dabei immer mehr ihre durch die ausschließliche Beziehung zur Mutter so eingeengte Welt. Die Rekonstruktionsarbeit ging dann wie von selbst schrittweise von der Gegenwart in die Vergangenheit zurück. Sie besuchten ehemalige Wohnungen und Arbeitsplätze, fuhren mit der Straßenbahn Arbeitswege ab, besuchten Lieblingscafés. Immer kam es zu lebhaften Gefühlen: »Während sie die damaligen Umstände schilderte, wirkte sie auf mich, als empfinde sie diese nach, da sie nicht sachlich berichtete, sondern emotional. Die Gefühle aus der geschilderten Vergangenheit begleiteten ihre Erläuterungen« (K R E U S E R 1994, S. 26). Die Anteil nehmende Gesprächspartnerin ermöglichte Nachdenken über damalige Handlungen und Begebenheiten und eine Neubewertung. Es fiel auf, dass die Patientin bei unangenehmen Erinnerungen wortkarg oder unruhig wurde oder wie gelähmt war und schnell nach Hause wollte. Je mehr Erfahrung die beiden Reisenden aber miteinander hatten, je besser konnte die Unruhe mit Erinnerungen und Situationen in Verbindung gebracht werden. Und manches Mal fand dann Frau Bang andere Bewältigungsmöglichkeiten für ihre Unruhe als angstvolle Lähmung oder Flucht. Je weiter sie in die Vergangenheit zurückgingen, desto mehr tauchten, unerwartet, gute Er i nn e ru ng en auf: »Bei der Begegnung mit der Handelsschule, mit der Frau Bang positive Erinnerungen verknüpft, zeigte sie sich wesentlich mitteilungsfreudiger. Interessanterweise war sie sofort und aus eigener Initiative bereit, ihre Erinnerungen wieder aufleben zu lassen und mitzuteilen, als wir zufällig ihren ehemaligen Arbeitsweg mit der Straßenbahn passierten. (...) Sie schien sich spontan in das Gefühl, das sie mit diesem Lebensabschnitt verband, zurückzuversetzen, und es gelang auch, einen Kontakt dazu herzustellen. Es schien ihr unwirklich und weit von ihrer Gegenwart entfernt, aber die Begegnung mit der Realität ihrer früheren Leistungen schien ihr Beruhigung und Zufriedenheit zu vermitteln. Meinen Ausdruck des Respekts nahm sie erfreut auf ...« (K R E U S E R 1994, S.38). Verstehen,interpretieren,dokumentieren

Alle Treffen, Gespräche, Erfahrungen, Unternehmungen und Erlebnisse werden in Zusammenarbeit mit dem Patienten protokolliert. Dabei wird darauf geachtet, dass die Erfahrungen sowohl aus der eigenen Perspektive wie aus der Perspektive des Patienten zur Geltung kommen. Die D oku men t at i o n des Arbeitsprozesses verfolgt zum einen das Ziel, zunächst einmal umgangssprachlich mit der Klientin ein gemeinsames Verständnis der jeweiligen Geschehensabläufe herzustellen; diese vorläufige Verständigungsebene muss sodann in eine eher sozialpsychologisch-psychoanalytisch-hermeneutische Verständigungsebene transformiert werden, indem die Fülle des Informationsmaterials im Hinblick auf typische, wiederholte oder erlebnisrelevante Ereignisse hin diskutiert und interpretiert

3.2

308

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

wird. Im konkreten Fall war es die Auswertungsgruppe an der Fachhochschule, die diskutierte und interpretierte. Dies könnte aber auch ein interessiertes Team tun, und die sozialpädagogische Reisebegleiterin könnte schließlich die Klientin in diese Überlegungen einbeziehen und die aufgestellten Hypothesen so überprüfen (vgl. 1.2.4.3). Die Reflexion der eigenen Arbeit eröffnet einen Weg zum Verständnis der eigenen Ängste, der möglichen eigenen Abhängigkeiten und Beschränkungen und der eigenen Vorbehalte. Die Rekonstruktionsgeschichte von Frau Bang zeigt die große Bedeutung der Begleitperson: Die begleitete Wiederbegegnung lässt alte Gefühle lebendig werden und ermöglicht gleichzeitig einen Reflexions- und Verarbeitungsprozess. Frau Bang schafft sich mit Hilfe von Kirsten während der Rekonstruktionsarbeit erstmalig seit vielen Jahren wieder einen eigenen Erlebnisraum. Die regelmäßigen Treffen mit der Sozialpädagogin erlebt sie als etwas ganz Eigenes, Privates und verbindet dies mit alten Erfahrungen, in denen sie über diese Privatheit bereits verfügte. Ein unspektakulär erscheinender, aber wichtiger Höhepunkt auf den Reisen ist oft das Wiederfinden und Zeigen von geheimen Glücksorten, die sich, wie in jeder Geschichte auch hier, mit einem Gefühl von Unabhängigkeit, Selbstsicherheit und Eigenheit als bedeutender Kern der Identität erweisen. Das Erinnern, Wiederfinden und Kennenlernen der geheimen Orte war für beide Rekonstruktions-Partnerinnen ein wichtiges Ereignis hinsichtlich Selbstfindung und Verstehen. Im Zusammenhang mit dieser Rekonstruktionsarbeit kam Frau Bang das erste Mal auf den Gedanken, sich um eine Psychotherapie zu bemühen. Sie selbst bewertet die gemeinsame Arbeit als »anstrengend, aber schön« und zeigt damit, wie positiv die damit verbundenen Belastungen letztlich für sie waren. Der Rucksack, den sie sich zur Verwunderung der Mutter auf einer ihrer gemeinsamen Wanderungen durch die Stadt am Ende des Projekts kaufte, mag als Symbol für die durch diese Arbeit gewonnene neue Beweglichkeit stehen. Die biografische Rekonstruktionsarbeit erweist sich als wirksame sozialpädagogische Methode. Das pädagogische Medium ist die Person des Sozialpädagogen selbst, sein Interesse an der Geschichte der Patientin, sein Eingehen auf primäre Bedürfnisse nach Wohlbefinden und Anerkennung, seine Unterstützung bei schwierigen Aufgaben, die gemeinsame Bewegung in dem von der Patientin bestimmten Raum. Er motiviert sie durch ein für sie interessantes Thema – die eigene Lebensgeschichte. Durch das Interesse an diesem Thema und die offene und zugewandte Haltung des Sozialpädagogen entwickelt sich eine Arbeitsbeziehung. Planung und Durchführung ermöglichen alltagspraktisches Üben. Ergebnis der Rekonstruktionsarbeit ist schließlich für beide Beteiligten eine komplexe Lebensgeschichte, die eingebettet erlebt werden kann in Zeit, Raum und Menschheitsgeschichte und eine ganz bestimmte soziale Räumlichkeit. Sich selbst oder andere auf diese Art erleben zu können ist etwas beglückend ›Normales‹ und hat eigentlich immer Entspannung, Entlastung, Versöhnlichkeit und Verstehen zur Folge. Die Beteiligten haben am Schluss das Gefühl, gemeinsam etwas Wichtiges getan zu haben, das gleichzeitig schön und mühsam war, aber auch deswegen abgeschlossen werden kann.

3.2. 1 Die soziogeografische Rekonstruktion der Lebensgeschichte

309

Fragen

??

1 In welchen Einrichtungen könnte man Patienten die soziogeografische Rekonstruktion anbieten? 2 Können Sie sich Variationen dieses Ansatzes vorstellen, wenn die beschriebenen Reisen nicht möglich sind? 3 Wie lässt sich eine solche gemeinsame Arbeit beenden, ohne dass es zu Ärger oder Enttäuschung auf Seiten der Patientin kommt?

3.2. 2

Psychoedukative Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen

3 .2 .2 . 1

Entwicklung und Zielsetzung

Der Begriff Psychoedukation taucht seit Beginn der 80er Jahre in der psychiatrischen Literatur auf. Es wird damit ein Hilfeansatz bezeichnet, bei dem Informationsvermittlung und Kompetenzerweiterung im Umgang mit den verschiedensten Aspekten einer psychischen Erkrankung im Mittelpunkt stehen. Dieses Vorgehen wurde ursprünglich von Verhaltenstherapeuten konzipiert, die bereits in den 70er Jahren für bestimmte Patientengruppen Trainingsprogramme zur Verbesserung ihres Problemlöseverhaltens entwickelten. Mit den unterschiedlichsten Patientenoder Klientengruppen (Patienten nach Herzinfarkt, Alkoholikern, Kopfschmerzpatienten, Menschen mit Phobien, mit Partnerproblemen, mit verhaltensauffälligen Kindern usw.) wurden problemorientierte Arbeitsgruppen durchgeführt, in denen es um problemspezifische Informationsvermittlung, Diskussion von ätiologischen Theorien und Behandlungskonzepten der Krankheit ging. Neben der Informationsvermittlung wurde dem Lernen innerhalb einer Gruppe von Leidensgenossen große Bedeutung beigemessen (F I E D L E R 1987, 1991). Psychopädagogik (psycho-education) meint vor allem die problemspezifische Informationsvermittlung und deren Diskussion unter Zuhilfenahme vielfältiger didaktischer Medien. In der Psychiatrie wurden psychoedukative Verfahren für die Arbeit mit Angehörigen von schizophrenen Patienten entwickelt, und zwar in enger Anlehnung an das Vulnerabilitäts-Stress-Modell, an die Expressed-Emotions-Forschung und an Verlaufsbeobachtungen (vgl. 2.1.5.1) im Zusammenhang mit psychotischen Erkrankungen. Es wird davon ausgegangen, dass Patienten und Angehörige, aber auch Helferinnen, die Patienten in komplementären Einrichtungen betreuen, bestimmte Kompetenzen erlernen können, die die Rückfallhäufigkeit drastisch verringern. Parallel hierzu haben sich psychoedukative Ansätze mit abhängigen Menschen entwickelt, mit deren Hilfe Rückfälle besser gehandhabt oder gar vermieden werden können. Aber auch die Motivation zur Veränderung süchtigen Verhaltens wird mit psychoedukativer Unterstützung gefördert. Je nach Herkunft der Edukatoren gibt es unterschiedliche Gewichtungen und Teilziele: Der zunächst von angelsächsischen Sozialpsychiatern entwickelte Ansatz (A N D E R S O N

3.2

310

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

1980; F A L L O O N 1985) bezieht die Angehörigen mit ein und verbindet die oben genannten Informationen mit einem Verhaltens- und Kommunikationstraining für die gesamte Familie, um sowohl durch Aufklärung als auch durch Veränderung des Familienklimas Rückfällen vorzubeugen. Anderen geht es darum, vor allem den Patienten durch Informationen und Auseinandersetzung mit Stressoren, Frühwarnzeichen und Medikamenteneinnahme bei der Rückfallverhinderung zu unterstützen (W I E N B E R G 1995). Für manche Mediziner steht die C o m p l i a n c e , d.h. die Bereitschaft des Patienten, seine Medikamente zuverlässig und kompetent einzunehmen, im Vordergrund (K I S S L I N G 1992). Aber auch den Gesundheitsunterricht im Patientenclub (R A V E - S C H W A N K / N A G E L S C H M I T T 1993), bei dem in geselliger Atmosphäre Experten Vorträge über gesundheitsrelevante Themen halten, die dann diskutiert werden, kann man den psychoedukativen Methoden zurechnen. S el b s t h i l f eg ru ppe n haben ebenfalls psychoedukative Konzepte und Hilfen entwickelt: So hat beispielsweise »Hearing Voices Network« in England Erfahrungen im Umgang mit halluzinatorischen Stimmen gesammelt und Informationen erarbeitet, die den Umgang mit diesen Stimmen erleichtern können (B A K E R 1996). Häufig wird auch von »psychoedukativer« oder »psychopädagogischer Therapie« gesprochen (F I E D L E R 1991; W I E N B E R G 1995). Dies macht deutlich, wie dicht die Arbeitsfelder des Psychotherapeuten, des Sozialpädagogen und des Psychopädagogen nebeneinander liegen oder sich sogar überschneiden. Deswegen soll an dieser Stelle versucht werden, wichtige Merkmale dieser drei Arbeitsfelder zu charakterisieren und voneinander abzugrenzen. Psychotherapie

Ziel: Auflösung oder Abmilderung seelischer Störungen und seelischen Leids Voraussetzung: Einverständnis zwischen Patienten und Pychotherapeuten, Herstellung einer Arbeitsbeziehung, gemeinsames Ziel Methode: spezifische, erlernbare Methoden, die sich auf psychologische Theorien des normalen und des pathologischen Seelenlebens stützen Sozialpädagogik

Ziel: Strukturierung und Begleitung von Lernprozessen zur Aneignung von äußerer Realität, um Mangel und Benachteiligungen, die in psychosoziale Problemlagen führen, auszugleichen Voraussetzung: Arbeitsbeziehung, Einvernehmen und gemeinsames Ziel müssen unter Umständen erst entwickelt werden; Einverständnis zwischen Sozialpädagogin und Klientin ist nicht immer gegeben Methode: auf sozialwissenschaftliche, psychologische und pädagogische Theorien gestützte Methoden, die psychosoziale Benachteiligungen aufheben oder doch abmildern und den angemessenen Umgang mit der Realität und die Integration in die Gemeinde befördern sollen

3.2. 2 Psychoedukative Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen

311

Psychoedukation

Ziel: Veränderung des Umgangs mit seelischem Leid und seelischen Störungen und deren Folgen Voraussetzung: Einverständnis zwischen Psychopädagogen und Patienten, Herstellung einer Arbeitsbeziehung, Einigung auf ein gemeinsames Ziel, das vom Helfer vorgeschlagen wird Methode: stützt sich auf ein besonderes Expertenwissen von psychischen Störungen sowie auf lerntheoretische und pädagogische Konzepte zur Vermittlung von Informationen, sozialen Fertigkeiten und Bewältigungsstrategien

Abbildung 23

Psychotherapeutische, sozialpädagogische und psychoedukative Arbeitsziele

P S Y C H OT H E R A P I E Heilung der Störung

PAT I E N T

S O Z I A L P Ä DAG O G I K Verbesserte Alltagsbewältigung

P S Y C H O E D U K AT I O N

3.2 3 .2 .2 . 2

Fachliche Voraussetzungen für die Durchführung psychoedukativer Gruppen

Der Sozialpädagoge kann für die Durchführung psychoedukativer Gruppen eine Reihe von Prinzipien der So zi al en G ru ppe na rb ei t nutzen (S C H M I D T -G R U N E R T 1997): Die Ziele Emanzipation und Kompensation von Defiziten bei gleichzeitiger Beachtung der vorhandenen Ressourcen und Ausstattungen, das »Anfangen, wo die Gruppe steht«, die Bedürfnis- und Lebensweltorientierung sind wichtige Elemente einer psychoedukativen Gruppenarbeit. Hinzu kommen aber der Klientel und der Zielsetzung entsprechende Besonderheiten: Psychoedukative Arbeit erfordert ein umfangreiches Fachwissen und darüber hinaus eine ganze Menge anderer Kompetenzen und Fähigkeiten: Zwar sind der Anlass zur Pychoedukation der Wunsch des Klienten, mehr über seine Krankheit zu erfahren, und das Angebot des Pädagogen, ihn zu informieren. Dennoch muss die Bereitschaft da sein, den Klienten und die Familie zunächst als Experten für die

312

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Störung anzusehen und ihrem Wissen und ihrer Erfahrung Raum zu geben. Genauso wichtig wie die umfassende Informationsvermittlung durch den Psychopädagogen über die jeweilige Störung, über die für den Patienten nutzbringenden ätiologischen Theorien und die Behandlungsmöglichkeiten ist, dass die Gruppenteilnehmer über ihre Erfahrungen, Erklärungen und Konzepte berichten können. Ebenso wichtig ist die Fähigkeit der Psychopädagogin, sich auf die Besonderheiten der jeweiligen Patientengruppe einzustellen. Sie sollte um die spezifische Belastbarkeit ihrer Klienten wissen. Sie muss aufkommende Stresssituationen registrieren und sich flexibel darauf einstellen. Natürlich müssen die eingesetzten didaktischen Medien passen. Voraussetzung für diese Stimmigkeit sind Empathie und Offenheit. Psychoedukation findet meist in Gruppen oder innerhalb einer Familie statt. Dies bedeutet, dass Gruppenprozesse richtig eingeschätzt, beobachtet, berücksichtigt und gesteuert werden müssen, damit eine hilfreiche Haltung gefunden werden kann. Diese Anforderungen erfordern ein hohes Maß an Selbstreflexion und die Möglichkeit, Belastungen und Konflikte im Team und in der Supervision zu besprechen. Sind die Zielsetzungen der Psychoedukation vor allem medizinisch bestimmt, können Sozialpädagoginnen ihre Kompetenz in multiprofessionelle Teams mit einbringen. Sind die Ziele eher psychosozial definiert, an der Lebenswelt der Klientinnen orientiert und dem Stellenwert der Erkrankung in ihrem Alltag – dann können sie die Vorreiterrolle übernehmen und die anderen Professionen bei Bedarf zu einzelnen Themen (z. B. Medikamentenwirkung) hinzuziehen.

3 .2 .2 . 3

Allgemeines Schema zur Durchführung Planung

Im Vorfeld müssen eine Reihe von Überlegungen angestellt und Entscheidungen getroffen werden: † Festlegung auf die Zielgruppe: Soll mit Betroffenen, mit Angehörigen, der ganzen Gruppe gearbeitet werden, soll es ein Parallelangebot für Betroffene und Angehörige (bifokale Gruppe) geben? † Wie werden die Klienten erreicht und angesprochen? A N D E R S O N (1980) beispielsweise beschreibt, wie sinnvoll es ist, die Angehörigen während der stationären Behandlung des Patienten anzusprechen, weil hier der Informations- und Unterstützungsbedarf sehr groß ist. H E L D und sein Team (1993) erreichten einen großen Teil ihrer Klienten für ihr Modellvorhaben »Familienbegleitung« über die niedergelassenen Nervenärzte und über Angehörigengruppen. † Klärung des institutionellen Rahmens: Soll mit anderen Einrichtungen kooperiert werden? Sind die Klienten in anderen Institutionen in Behandlung, ist es wichtig, diese einzubeziehen, besonders sind z. B. die behandelnden Nervenärzte über das Vorhaben zu informieren.

3.2. 2 Psychoedukative Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen

313

Klärung der Vorgehensweisen

† Entwicklung des Konzepts methodischen Vorgehens, Erstellung von Informationsund Arbeitsmaterial, Gewinnung von Referenten für bestimmte Themen † Festlegen der Rahmenbedingungen: Zeit, Dauer, Frequenz, Räumlichkeiten, Gruppengröße † Wie werden die Leiterfunktionen aufgeteilt? Wie erreicht man eine transparente Funktionsteilung, z.B. die Aufteilung von aktiver und beobachtender Rolle? † Klärung von Supervision oder kollegialer Beratung Vorbereitung der Teilnehmer

Dies ist vielleicht die schwierigste und zeitaufwendigste Phase des ganzen Unternehmens: Die Teilnehmer müssen über das zu Erwartende aufgeklärt und ein Arbeitsbündnis muss hergestellt werden. Zwar haben Patienten und Angehörige einen großen Informationsbedarf, gleichzeitig gibt es aber immer wieder viele Gründe, so einem krankheitsbezogenen Lehrangebot aus dem Weg zu gehen: angefangen bei zeitlichen und organisatorischen Problemen bis hin zu den meist gravierenden Ängsten, die Krankheitsproblematik zu akzeptieren. H E L D und seine Mitarbeiter ( 1993) fanden z. B. aus der großen Gruppe der in der Klinik behandelten Psychosepatienten nur 24 Familien, die die angebotene psychoedukative Familienbetreuung in Anspruch nehmen wollten. A N D E R S O N (1985) stellte den Angehörigen von stationär behandelten schizophrenen Patienten einen O mbud sma nn zur Seite, der nicht mit der Behandlung befasst war, den Eltern aber als Vermittler zwischen ihnen und dem Behandlungsteam diente und sie über alle Behandlungsmaßnahmen informierte. Er war darüber hinaus ihr Ansprechpartner bei allen Problemen während der stationären Behandlung und schließlich auch derjenige, der sie über die Möglichkeit der Familienbetreuung nach der Entlassung informierte. Wichtig für die Vorbereitung einer psychoedukative Hilfe ist es, Interesse an den Erfahrungen der Betroffenen und Angehörigen zu zeigen und das anzuerkennen, was sie bisher versucht haben. Bei den Angehörigen ist besonders ihre Angst zu sehen, noch mehr beschuldigt und belastet zu werden. Diese Ängste und Befürchtungen im Zusammenhang mit einer psychoedukativen Gruppe sollten angesprochen werden. Betont werden sollte das Angebot einer partnerschaftlichen Zusammenarbeit, bei der es sowohl um die Nutzung der eigenen Erfahrung als auch um neue Informationen geht, mit dem Ziel, schließlich eigene Lösungen für die Probleme zu finden. Dies widerspricht oft den Erfahrungen, die die Betroffenen bisher im Hilfesystem gemacht haben, wo die Beziehungen vorrangig durch die Patientenrolle, also Passivität, bestimmt wurden. Wichtig ist auch, klarzustellen, dass das psychoeduktive Angebot keine Alternative zu bestehenden medizinischen oder psychotherapeutischen Behandlungen ist, sondern eine Ergänzung. Oft ist es hilfreich, wenn die behandelnde Psychiaterin die Teilnahme an dieser Gruppe empfiehlt. Sinnvoll kann es sein, ein Informationsblatt mit knappen und klaren Angaben zu Rahmen und Verlauf mit nach Hause zu geben. Aber es soll natürlich auch noch nicht alles

3.2

314

3.2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

klar sein, wenn die erste Sitzung beginnt, denn vom gemeinsamen Klärungsprozess in der ersten Stunde geht eine bedeutsame Bindungsfunktion für die Gruppe aus. In diese Phase gehört auch die Erhebung der objektiven Daten zur Erkrankung, zu Dauer, Behandlungsversuchen und Rückfällen, zur Hospitalisierungshäufigkeit, zur sozialen Situation, zur Lebenswelt usw. Die erste Sitzung ist für den gesamten Verlauf sehr wichtig: Sie dient dem gegenseitigen Kennenlernen der Teilnehmer, der Beschreibung ihrer Erfahrungen, Wünsche und Bedürfnisse, der Vorstellung des Gruppenkonzepts und dessen Diskussion. Hier müssen die Teilnehmer die Erfahrung machen können, dass sie als die eigentlichen Experten ernst genommen werden, dass es hilfreich und angenehm ist, mit anderen Betroffenen zusammenzukommen, und dass das angebotene Informations- und Lernprogramm dazu in der Lage ist, die bestehenden Ängste und Unsicherheiten im Zusammenhang mit der Erkrankung zu mildern. Durchführung

Für die Durchführung sind immer drei Ebenen zu beachten: 1. Voraussetzung für die Gruppenarbeit ist ein angenehmes Gruppenklima, das nicht zuletzt durch die empathische und akzeptierende Haltung der Moderatorinnen gefördert werden kann. 2. Für die Durchführung der einzelnen Sitzungen hat sich eine feste Struktur bewährt. Zunächst müssen Ziel und Thema klar definiert sein, dann könnte der Ablauf beispielsweise so aussehen: † Rückmeldung (Blitzlicht) zur Auseinandersetzung mit der Thematik der vorausgegangenen Stunde † Einführung in das aktuelle Thema durch die Moderatorinnen † Gruppendiskussion, Vertiefung durch die Erfahrungen der Teilnehmerinnen † neue Informationen † Klärung von Verständnisfragen, Diskussion der eigenen Erfahrungen, unter Umständen Übungen † Zusammenfassung † Schluss-Blitzlicht zur aktuellen Befindlichkeit † Verteilung von Informationsmaterial, Hausaufgaben 3. Die feste Struktur darf nicht zu einer Starrheit führen, durch die flexibles Eingehen auf individuelle Besonderheiten und gruppendynamische Entwicklungen verhindert wird. Zum Beispiel ist immer ein besonderes Augenmerk auf ungleiche Tempi des Lernens zu richten, auf das Verstummen oder Fernbleiben von Teilnehmerinnen, Konflikte unter den Teilnehmerinnen oder zwischen Teilnehmerinnen und Leiterinnen. Evaluation

Das Erreichen der kurzfristigen Lernziele lässt sich durch die Auswertung von Gruppendiskussionen, Feed-back-Runden und Hausaufgaben überprüfen. Aber auch durch die Beobachtung der Gruppendynamik, der Kommunikation untereinander und mit den Moderatoren sowie des Umgangs mit Aufgaben lassen sich Veränderungen feststellen.

3.2. 2 Psychoedukative Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen

315

Das Erreichen der langfristigen Ziele – angemessener Umgang mit Stress, verantwortungsvoller Umgang mit Medikamenten, Verminderung der Rückfallhäufigkeit, Entspannung des familiären Klimas – muss durch nachgehende Begleitung und Untersuchungen überprüft werden. A N D E R S O N (1995), F A L L O O N (1991) und H E L D u.a. ( 1993) zeigen in ihren Langzeituntersuchungen zur Effektivität psychoedukativer Familienbegleitung eine deutliche Senkung der Rückfallhäufigkeit, größere Spielräume und persönliche Autonomie der einzelnen Familienmitglieder und eine Erweiterung ihrer sozialen Netze.

3 . 2 .2 .4

Drei Beispiele

Es sollen im Folgenden drei Beispiele für psychoedukative Arbeit skizziert werden. Zu jedem dieser Ansätze gibt es detaillierte Beschreibungen und Hinweise oder Manuale für die konkrete Durchführung. Psychoedukative Begleitung von Schizophrenen und ihren Familien

Dieser Ansatz von H E L D und Mitarbeitern (H E L D u.a. 1993; Berater-Team 1998) wurde im Rahmen eines Modellprojekts »Schizophreniebehandlung in der Familie« in den Rheinischen Landeskliniken Bonn erprobt und weiterhin durchgeführt. Grundlage sind die Konzepte der Vulnerabilität und der Expressed-Emotions (vgl. 2.1.5.1). Zielgruppe: Patienten mit der Diagnose Schizophrenie, die außerhalb der Klinik leben, und ihre Angehörigen. Zielsetzung: Stabile Integration langfristig Erkrankter in die Gemeinde durch Senkung der Rückfallhäufigkeit. Dies soll durch eine Verbesserung der familiären Situation ermöglicht werden, insbesondere durch Information und Aufklärung über das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungskonzept, durch Entlastung und Kompetenzerweiterung der Familienmitglieder sowie durch eine Veränderung der Kommunikationsstrukturen. Setting: Die Betreuung durch zwei Moderatoren findet zu festgelegten Zeiten in der Wohnung der Familie statt. Zeitlicher Rahmen: Über drei Monate wöchentliche Hausbesuche. Neun Monate lang Familiensitzungen in 14-täglichen Abständen. Etwa ein Jahr lang monatliche Sitzungen. Inhalte: Informationen vermitteln bezüglich Krankheitsbild, Ätiologie, Vulnerabilität, Frühwarnzeichen und Medikamenten. Kommunikationstraining: Verhaltenstherapeutisch orientierte Übungen zum Ausdrücken von positiven und negativen Gefühlen, zum Aussprechen von Bitten und Wünschen, zum aktiven Zuhören. Problemlösetraining: Anhand einer strukturierten Vorgehensweise wird innerhalb der Gesamtfamilie gelernt, Probleme zu definieren, Lösungsvorschläge zu sammeln und zu diskutieren, um die beste Lösung auszuwählen, dazu gehört auch die geplante Durchführung dieser Lösung und deren Überprüfung sowie die Anwendung dieses Vorgehens in Krisensituationen.

3.2

316

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Psychoedukative Gruppenarbeit mit schizophren und schizoaffektiv erkrankten Menschen

W I E N B E R G und Mitarbeiter (1995) haben mit dem Pe ga sus- Pro j ek t ein psychoedukatives Programm entwickelt, das sie zum einen theoretisch fundiert begründet haben und für das sie zum anderen umfangreiches und detailliertes Arbeitsmaterial zusammengestellt haben. Grundlage ist das Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungskonzept von Luc Ciompi (vgl. 2.1.5.1). Zielgruppe: Patienten mit der Erfahrung von zwei oder mehr akuten schizophrenen oder schizoaffektiven psychotischen Episoden, die akute Erkrankung soll abgeklungen sein; Wienberg schlägt vor, dass die Angehörigen die Gelegenheit haben sollten, an einer ähnlichen Gruppe teilzunehmen Zielsetzung: Verstehen und Verarbeiten des Krankheitsgeschehens und damit Reduzierung von Angst und Unsicherheit; Selbstverantwortung im Umgang mit der eigenen Verletzlichkeit, Krankheitsbewältigung und Mitverantwortung für die medikamentöse Therapie; günstige Beeinflussung des Verlaufs Setting: geschlossene Gruppen mit fünf bis sieben Teilnehmern und zwei Moderatoren; die Sitzungen sollen an einem festen Ort in angenehmer, aber ruhiger und reizarmer Atmosphäre stattfinden, z. B. in einer komplementären Einrichtung; es empfiehlt sich eine institutionsübergreifende Kooperation Zeitlicher Rahmen: insgesamt 14 Sitzungen, einmal pro Woche eine Sitzung, die nicht länger als eine Stunde dauern soll Inhalte: Vermitteln von Informationen über Krankheitskonzept, psychosoziale Bedingungsfaktoren, Verlauf, Stress, Medikamentenwirkung Verknüpfung mit subjektiven Erfahrungen: Psychoseerleben, Erfahrungen und Umgang mit Medikamenten Rückfallvorbeugung und Krisenmanagement: Erkennen von Frühwarnzeichen, Entwicklung von Bewältigungsstrategien, Erstellen eines Krisenplanes Rückfallprophylaxe bei Abhängigkeitserkrankungen

Pädagogische Arbeit mit abhängigen Menschen ist seit langem Bestandteil stationärer Behandlungen. So haben Aufklärungsvorträge über Drogen und ihre Wirkungen einen festen Platz in jeder Suchtklinik. Verhaltenstherapeuten haben seit vielen Jahren Konzepte für eine psychopädagogisch-verhaltenstherapeutische Gruppenarbeit mit Alkoholikern und ihren Angehörigen entwickelt und durchgeführt. In den letzten Jahren versucht man auch auf Entgiftungsstationen und im ambulanten Bereich, pädagogisch auf die Motivation zur Behandlung einzuwirken. Ein anderes wichtiges Thema ist die Auseinandersetzung mit dem Rückfall geworden. K Ö R K E L und K R U S E (1997) haben zu diesem Thema Leitfäden und Ratgeber entwickelt, die eine Grundlage für die psychoedukative Arbeit in den verschiedensten Settings bilden können. Zielgruppe: Alkoholiker, Drogenabhängige, Angehörige, Vorgesetzte Setting: Suchtgesprächsgruppen und Suchtinformationsgruppen in stationären und am-

3.2. 2 Psychoedukative Arbeit mit psychisch kranken und abhängigen Menschen

317

bulanten Einrichtungen, Selbsthilfegruppen, individuelle Beratungssituationen, Nachsorgegruppen, Suchtberatung in Betrieben Inhalte: Informationen vermitteln über Formen von Rückfällen, Erklärungsmodelle für Rückfälle (in 3.2.3.2 wird detailliert auf das symptomzentrierte Gespräch zum Trinkund Rückfallverhalten eingegangen) Sensibilisierung: Verstehen eines Rückfallgefährdungsprofils, Erkennen von Frühsymptomen, von Rückfallrisiken, -situationen und -auslösern Training: Bewältigung von Belastungssituationen, Krisenmanagement, Umgang mit dem eingetretenen Rückfall 3.2. 3

Gesprächsführung

3 .2 .3 . 1

Das Erstgespräch Stellenwert und Zielsetzung

Das Erstgespräch in der sozialpädagogisch-psychiatrischen Fallbearbeitung ist nicht in jedem Fall das erste Gespräch mit einem psychisch Kranken oder alkohol- bzw. drogenabhängigen Klienten, und es muss auch nicht nur ein einziges Gespräch sein (vgl. 2.1.3.2 u. 2.2.3.3). Mit dem Erstgespräch verschafft sich der Sozialarbeiter einen ersten persönlichen Überblick über die derzeitige psychosoziale Lebenssituation des Klienten. Neben einer ersten und vorläufigen Bestandsaufnahme der derzeitigen Probleme, gilt es Hilfsquellen und Unterstützungsmöglichkeiten im privaten Lebensbereich abzuklären, potenzielle fachliche Hilfen vorzustellen und die entsprechende Koordination und Kooperation zu skizzieren, damit konkrete Maßnahmen zur Entlastung und Erleichterung des Klienten sach- und fachgerecht eingeleitet werden können. Dazu gehört unter Umständen auch die Verweisung oder Überweisung an andere Hilfeinstitutionen. Dem psychiatrischen Erstgespräch kommt in jedem Fall eine Schlüsselfunktion zu (G E R M A I N / G I T T E R M A N N 1983, S. 48), die den weiteren Verlauf des Hilfeprozesses entscheidend prägt (M O S H E R / B U R T I 1992, S. 90). Die B e z i e h u n g s a u f n a h m e ist so zu gestalten, dass nicht nur die fallspezifischen anamnestischen und psychosozialen Befunde gesichert werden, sondern dass die Basis für eine vertrauensvolle, positive und auf Mitarbeit angelegte Beziehung geschaffen wird. Dies gelingt eher, wenn diagnostisch relevante Befunde nicht rein schematisch abgefragt werden, sondern problem- und beziehungsorientiert im Hinblick auf den Lebenszusammenhang des Klienten erhoben werden. Eine günstige Voraussetzung dafür ist, wenn sich die Sozialpädagogin bemüht, ein gemeinsames Verständnis der gegenwärtigen Situation mit dem Klienten herauszuarbeiten. Es ist wichtig, dass jeder der beiden Akteure versteht, was in dieser Situation vor sich geht und erreicht werden soll, so dass sich beide als Handelnde in einem vertrauten und sinngebenden Bezugsrahmen erleben können. Psychiatriepatienten kommen häufig aus der sozialen Unterschicht und haben in der Regel schon eine länger dauernde Krankheits- und Leidensgeschichte hinter sich. Oft

3.2

318

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

liegen auch organisch mitbedingte Behinderungen vor. Das soziale Umfeld ist in vielen Fällen massiv gestört oder sogar zerstört: Das Vertrauen in Nachbarschaften, Freundschaften, zu Familienmitgliedern und Kollegen ist beschädigt, besonders wenn von dort aus Zwangsmaßnahmen eingeleitet wurden. K Ä H L E R (1991 und 1993) weist darauf hin, wie massiv sich die unterschiedlichen Motive bei erwünschten, verordneten oder angebotenen Gesprächen auf die Erstgeprächssituation auswirken, zumal die Klienten diese Situation unterschiedlich wahrnehmen. Bekanntlich ist ein charakteristisches Merkmal vieler Menschen, die einer psychiatrischen Behandlung bedürfen oder um diese nachsuchen, dass sie Schwierigkeiten damit haben, Beziehungen einzugehen und aufrechtzuerhalten. Dies trifft ganz besonders auf Menschen zu, die sich nicht freiwillig in eine psychiatrische Behandlung begeben. Fehlt aber auf Seiten des Patienten ein gewisses Maß an Aufgeschlossenheit gegenüber einer psychiatrischen Behandlung, kommt die unbedingt notwendige Vertrauensbasis zwischen ihm und der psychiatrischen Fachkraft nicht zustande. Veränderte und befremdlich wirkende Gedankengänge und Verstehensweisen des Patienten können bei der psychiatrischen Fachkraft sehr leicht Unsicherheit, Unbeholfenheit und Angst hervorrufen. In der Folge können Entscheidungen getroffen und Maßnahmen eingeleitet werden, die der Patient selbst nicht als Hilfe und Erleichterung seiner Situation auffasst. Es ist dann oft schwer, hinter einem verschlossen-abweisenden, ängstlichen, augenscheinlich ›verrückten‹ oder auch aggressiv-gewalttätigen Verhalten eines Patienten eine besonders sensibel-empfindsame Person wahrzunehmen. Für den Umgang mit so reagierenden Patienten kann es für die Sozialarbeiterin eine Hilfe sein, sich vorzustellen, dass psychisch kranke Menschen die Welt und andere Menschen möglicherweise als zu nah erleben und ihnen aus diesem Grunde mit Abkehr und Rückzug (Autismus) oder mit heftiger Gegen- und Abwehr (Aggressionen) entgegentreten. Neben der Erfassung des äußeren und inneren Zustandes des Patienten (äußerer Pflegeund Gesundheitsstatus, sichtbare Handicaps, Eigenheiten im Bewegungs- und Ausdrucksverhalten oder im sozial-emotionalen Verhalten) sollte die Sozialarbeiterin gleichzeitig auch die eigene Verfassung (Anspannung, Nervosität, Verärgerung, Unsicherheit, Ängstlichkeit oder Hilflosigkeit) reflektieren. Sie muss sich ihrer eigenen Toleranz- und Zumutbarkeitsgrenzen in der aktuellen Kontakt- und Gesprächssituation klar bewusst sein, für sich einen eigenen Standpunkt finden und zu einer Umgangsform kommen, die dem Patienten eine Chance für eine faire und tragfähige Beziehung einräumt, die aber wohlwollend und klar zugleich auch die Grenzen der eigenen Belastbarkeit deutlich macht. Nur so kann der Klient keine unrealistischen Ziele und Erwartungen aus dem Erstgespräch ableiten. Sozialarbeiterinnen sind sich ferner bewusst, dass es sich beim Erstgespräch in der Psychiatrie und Drogenarbeit in den allermeisten Fällen um eine asymmetrische soziale Situation handelt. Einer Empfehlung von H O F F M A N N und G E R B I S (1981) zufolge sollen diese immanenten Ma ch t- und Statusunterschiede keineswegs bagatellisiert oder gar unter den Teppich gekehrt werden, sondern sichtbar gemacht und in den Dienst wohlverstandener Klienteninteressen gestellt werden. In jedem Fall sollte das Erstgespräch

3.2.3 Gesprächsführung

319

keine Status-Beziehung schaffen, die das beeinträchtigte Selbstwertgefühl der Klienten weiter schwächt. Phasen des Erstgesprächs

Professionelle Erstgespräche in der Psychiatrie und Drogenarbeit können in mehrere Phasen unterteilt werden: Einstieg, Orientierung und Motivation, Interview und Bestandsaufnahme. Anfangsphase

Die Sozialarbeiterin und der Klient machen sich persönlich miteinander bekannt. Die Sozialarbeiterin kann kurz erwähnen, welche Informationen sie schon von wem über den Klienten erhalten hat. Sie kann zum Ausdruck bringen, dass sie sich freut, ihn nun auch persönlich kennen zu lernen, und dass sie bereit ist, mit ihm zusammen Wege und Lösungen zu überlegen, die seine Lage verbessern können. Um den Rahmen zu umreißen, in dem dies möglich sein wird, sollte die Sozialarbeiterin kurz ihren Arbeitsbereich und die Möglichkeiten ihrer Institution vorstellen. Angesichts der Bedeutung des Erstgesprächs ist es wichtig, dass die Begegnung in einer möglichst entspannten und freundlichen Atmosphäre stattfindet, dass Raum und Zeit ein Entgegenkommen signalisieren. Ein kurzes interessiertes Eingehen auf die Herkunft des Klienten, seinen Beruf und seine Hobbys, auf äußere und offenkundige Ähnlichkeiten und Gemeinsamkeiten kann ein Türöffner für den weiteren Gesprächsverlauf sein. Solche scheinbar banalen Unterhaltungen erleichtern das Zustandekommen einer Beziehung, indem sie die Aufmerksamkeit auf eine weniger bedrohliche Wirklichkeit im Hier und Jetzt verlagern und vorhandene Macht- und Statusunterschiede reduzieren helfen. Das Gespräch lässt sich sodann in eine aufgabenorientierte Richtung wenden, indem man sich zunächst in einer eher allgemeineren Form nach dem Anliegen des Klienten erkundigt. Dort, wo sich die Gesprächseröffnung mit der allgemeinen Frage »Was führt Sie zu mir?« als eine Überforderung herausstellt, kann die Sozialarbeiterin auf der Grundlage ihrer Vorinformationen gezielt einzelne Problembereiche des Klienten ansprechen. Orientierungs- und Motivierungsphase

Zunächst einmal wird sich der Sozialarbeiter vergegenwärtigen, ob es sich bei dem Erstgespräch mit dem Klienten um ein von ihm freiwillig initiiertes und erwünschtes Gespräch handelt oder um ein nur bedingt-freiwillig oder gar ganz unfreiwillig-verordnetes Gespräch oder auch um ein vom Sozialarbeiter angebotenes Gespräch handelt. Entsprechend unterschiedliche Wünsche und Erwartungen bringen beide Gesprächspartner in den Dialog ein. Es gehört zu einer professionellen und effektiven psychosozialen Arbeitssituation, dass die Gründe und Erwartungen für das Zusammentreffen von beiden Beteiligten klar verstanden und möglichst auch akzeptiert werden. Wenn beides ungeklärt und unbesprochen bleibt, ist die Wahrscheinlichkeit hoch, dass eine weitere Zusammenarbeit unproduktiv und unbefriedigend sein wird.

3.2

320

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Zwar ist das freiwillige und seitens des Klienten erwünschte Erstgespräch die günstigste Voraussetzung für eine weitere kooperative Zusammenarbeit, doch sollte sich der Sozialarbeiter stets bewusst machen, dass ein psychisch kranker Mensch häufig gar nicht in der Lage ist, Hilfe einzufordern. Er sollte berücksichtigen, dass der Klient möglicherweise versuchen wird, den eigenen Erfahrungen einen Anschein von Sinn zu geben, indem er eigene Normen für seine Lebensführung aufstellt, um so einer sonst unerklärbaren Welt Regelhaftigkeit und Ordnung zu verleihen. Er wird sich des Weiteren bewusst machen, dass viele Probleme des Klienten auf emotionalen Störungen beruhen, die ein Ergebnis nicht gleichrangiger Beziehungen und mangelnder Fairness sind, und dass er nun diese Gerechtigkeit und Fairness von dem Sozialarbeiter, der Institution und seinem Umfeld einfordert. Wenn er sich früher in der Beziehung mit wichtigen Personen machtlos und unfähig gefühlt hat, wird er diese Gefühle und Haltungen leicht auf die gegenwärtige Beziehung zu dem Sozialarbeiter übertragen. Ein Klient mit diesem Erfahrungshintergrund wird wahrscheinlich die Rolle des Patienten oder Kindes annehmen und versuchen, in aggressiver Form die Regeln zu seinem eigenen Vorteil zu manipulieren und zu verändern. G O L D B E R G (1980) führt ferner aus, dass medizinische Behandlungserfahrungen Patienten lediglich dazu bewegen, sich noch stärker selbst herabsetzen. Aus diesem Befund lässt sich die Empfehlung ableiten, die Gestaltung der Gesprächssituation nicht an ein klinisch-psychiatrisches Behandlungssetting anzulehnen. Vielmehr wäre ein Rahmen zu schaffen, in dem Helfer und Klientin miteinander in eine sinnvolle zwischenmenschliche Beziehung treten können, die es beiden ermöglicht, sich ernsthaft mit den Einwirkungen und Einflüssen der sozialen Umwelt auf die Alltagsprobleme der Klientin zu befassen. Darüber hinaus könnten beide in einer Art Vertrag festhalten, was jeder von ihnen dazu beitragen will, damit es der Klientin zukünftig besser gehen kann. Zur Einschätzung des Klienten gehört auch die Abklärung seines psychopathologischen Zustandes: die zeitliche und örtliche Orientierung des Klienten, seine Stimmungslage, die emotional-affektive Balance, die mimisch-gestischen und motorischen Besonderheiten, die formalen und inhaltlichen Denkstörungen, die Störungen der Erinnerungsvermögens und der Merkfähigkeit sowie die Störungen des Ich-Erlebens. Alle psychologischen und psychopathologischen Besonderheiten, die im Erstgespräch festgestellt werden, sind eindrucksmäßig festzuhalten. Diese Phänomenerhebung erlaubt es dem Sozialarbeiter, nachzuhalten, ob und welche psychologischen bzw. psychopathologischen Veränderungen eingetreten sind, nachdem sozialpädagogische Maßnahmen zur Bewältigung der Lebenskrise eingeleitet wurden. Sie stellt aber auch einen wichtigen Beitrag für den fachpsychiatrisch zu erhebenden psychopathologischen Befund dar, der ein Kernstück jeder psychiatrischen Untersuchung und Diagnose ist. Die Sozialpädagogin ist sich darüber im Klaren, dass ihre Aussagen von ihrer Beziehung zu der Patientin abhängen. Gleichzeitig drückt sich ihr professionelles Handeln darin aus, dass sie sich um eine Objektivierung ihrer Beobachtung und Eindrücke bemüht und sie sich dabei an die Kriterien und Maßstäbe psychiatrischer Diagnoseschemata anlehnt. Über die psychopathologischen Besonderheiten des Patienten hinaus erfasst die Sozialarbeiterin in dieser Gesprächsphase auch deren Wirkungen auf die Stimmung des Ge-

3.2.3 Gesprächsführung

321

sprächs bzw. auf das Milieu, in dem dieses stattfindet. Daraus erwachsen Überlegungen und Anforderungen, wie die Gesprächs- und Arbeitsbeziehung optimaler gestaltet werden kann. Wenn z. B. auf Seiten des Klienten Spannung, Angst, Erregung oder produktiv-psychotische Symptome vorherrschen, sollte die Sozialarbeiterin eine Haltung der Entspannung, Ruhe, Gelassenheit und Sicherheit zeigen; wenn sich bei einer Patientin deutliche Anzeichen von Verwirrung, Diffusität, Derealisation, Vagheit und Irrealität zeigen, sollte die Sozialpädagogin in der Lage sein, die Situation einfach, klar und übersichtlich darzustellen. Unaufmerksamkeit, Zerstreutheit, Sprunghaftigkeit und Inkonsistenz sollte die Sozialarbeiterin mit Stabilität und Kontinuität begegnen; wo Misstrauen, Ärger, Wut, Dysphorie, Enttäuschung und Rückzug vorherrschen, ist es wichtig, in besonderer Weise warmherzig und verständnisvoll zu sein. Wenn eine Patientin stark regressiv, abhängig und infantil auftritt, muss die Sozialpädagogin ihre Entscheidungsund Verantwortungsfähigkeit stärken. Bei sehr passiven Klientinnen wird sie besonders darauf achten, wie sie diese intellektuell und affektiv stimulieren könnte und in welcher anderen Rolle als in der Patientinnenrolle sie diese noch ansprechen könnte. Interview- und Bestandsaufnahmephase

Oft ist es notwendig, dass sich die Sozialpädagogin im Erstgespräch einen Überblick über die gesamte Lebens- und Problemsituation der Klientin verschafft, um auf dieser Grundlage über die weitere Zusammenarbeit und über mögliche Hilfen entscheiden zu können. Je nach Zielsetzung kann im Erstgespräch aber auch nur ein spezifischer Lebens- und Problembereich thematisiert werden. In jedem Fall wird sich die Sozialpädagogin im Erstgespräch für Informationen auf verschiedenen Ebenen offen halten, die A R G E L A N D E R (1970) folgendermaßen unterteilt hat: Objektive Informationen: Persönliche Daten, biografische Fakten oder bestimmte Verhaltensweisen und Ereignisse im Leben des Klienten, die jederzeit nachprüfbar sind. Subjektive Informationen: Bewertungen, Beurteilungen und subjektive Stellungnahmen, die der Klient den Ereignissen in seinem Leben zuspricht und die in Übereinstimmung oder im Gegensatz zu anderen Personen oder Geschehnissen stehen. Dazu gehören auch rollen- und aufgabenspezifische Erwartungen und Befürchtungen, Hemmschwellen, Motivationslagen, Kooperationsbereitschaft usw. Szenische Informationen: Sie beziehen sich unmittelbar auf ein soziales Geschehen bzw. entwickeln sich spontan aus einer sozialen Situation heraus, indem momentan und sinnfällig eine bekannte Beziehungssituation entsteht, die bedeutsame Konflikte und Beziehungsstrukturen hervorbringt. So kann sich bereits nach kurzer Zeit im Hier und Jetzt Evidentes zum Da und Dort wiederfinden, was dann als Übe rt ra gu ng latent-Verborgenes sichtbar macht. Die berichteten Daten und Fakten sind dabei nebensächlich. Inhaltlich muss eine Sozialpädagogin drei Arten von Informationen sammeln, wenn sie zu einer ps y cho s ozi a l en Di agno se kommen will: Sie eruiert die aktuelle Problemlage und klärt die Initiative, die Motivation und den Zugang zu diesem Erstgespräch. Dann versucht sie die Entwicklung der Schwierigkeiten zu rekonstruieren und schließlich die Lösungsversuche des Klienten zu identifizieren, also alles, was dieser bisher zur Abmilderung oder Beseitigung der Schwierigkeiten eingeleitet und unternommen hat.

3.2

322

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

In formaler Hinsicht unterscheiden sich Erstgespräche nach dem Grad ihrer Strukturierung. Es ist zu erwarten, dass bei einer relativ unstrukturierten Gesprächssituation die Berichte und Selbstdarstellungen des Klienten persönlicher und weitschweifiger ausfallen und die Sozialpädagogin kaum Einfluss auf die Richtung und den Ablauf der Schilderungen hat. Oftmals geschieht dies auf Kosten der Präzision. Mit steigender Strukturierung erlangt die Sozialpädagogin eine größere Kontrolle über den Inhalt des Gesprächs und die Abfolge der Fragen, doch sie schränkt damit auch zugleich die Antwortmöglichkeiten ein. Die Gesprächsinhalte lassen sich präziser beschreiben, aber es wird nur ein recht schmaler Ausschnitt aus dem Leben und Erleben des Klienten sichtbar. Das hochstrukturierte Interview dient einer gezielten psychiatrischen Exploration und erlaubt eine systematische sozialökonomische Sachklärung. Das unstrukturierte Gespräch begünstigt die Selbstexploration und Selbstdarstellung des Klienten. Es bietet für die Sozialpädagogin eine gute Gelegenheit, Menschen in Schwierigkeiten – ob man sie nun als krank bezeichnet oder nicht – zunächst einmal ein Stück weit emotional zu entlasten. Erst dann ist es möglich, mit den Klienten zusammen eine Perspektive zu erarbeiten, die Weichen dafür zu stellen und sie eine Zeit lang auf ihrem Weg zu begleiten.

3 .2 .3 . 2

Arten der Gesprächsführung

Je nach Zielsetzung und Schwerpunktarbeit in der jeweiligen Einrichtung können Gespräche unterschiedlich klassifiziert werden: † die psychosoziale Anamnese † das biografische Gespräch † das problemzentrierte Gespräch † das symptomzentrierte Gespräch Die einzelnen Gesprächsformen erarbeiten ein jeweils unterschiedliches Verständnis der Problemlage des Klienten. Das Zusammentragen von Informationen aus den verschiedensten jetzigen und früheren Lebensbereichen ermöglicht ein neues oder tieferes Verständnis der aktuellen Problem- und Belastungssituation. Die Probleme des Klienten werden unter dem Aspekt der individuellen Lebensgeschichte, dem Gewordensein, verdeutlicht. Einzelne problematische Verhaltensweisen werden nach bestimmten Kriterien genau beschrieben, im Kontext ihrer auslösenden Bedingungen oder auch ihrer Konsequenzen deutlich gemacht und auf Handlungsziele und Lösungsstrategien hin analysiert. Die psychosoziale Anamnese

Es handelt sich um die zielgerichtete Sammlung und Erhebung von sozioökonomischen Daten und Fakten, weil die Auswirkungen einer psychischen Erkrankung wesentlich von der sozialen Situation, der Arbeitssituation, den Verdienst- und Einkommensmöglichkeiten sowie den sozialen Bindungen und Verpflichtungen der Klienten abhängen. Für die Ausbildung unserer Studenten im Projektstudium Arbeit mit psychisch Kranken und Abhängigen haben wir an der Fachhochschule Köln zur Klärung der psychosozialen Situation der Klienten den folgenden Leitfaden erarbeitet:

3.2.3 Gesprächsführung

† Welche Schwierigkeiten und Symptome haben den Klienten in die Institution geführt? † Welche Schwierigkeiten, Veränderungen oder Belastungen werden als Auslöser für die Symptomatik von wem (Betroffener selbst, Angehörige, Professionelle) angesehen? † In welchem Kontext (Familie, Wohnort, Beruf) lebte der Klient zur Zeit seiner Ersterkrankung? † Was hat ihn vor der Psychiatrie-Karriere interessiert? Was hat er gekonnt? Womit hat er sich gerne beschäftigt? † Wie erzählt der Klient seine Lebensgeschichte? † Wie stellt sich seine Krankengeschichte dar? † Beschreiben Sie seine aktuelle Lebenssituation, den typischen Tagesablauf, die sozialen Kontakte im Familien-, Arbeits- und Wohnumfeld? Was unternimmt der Klient in seiner Freizeit? Wie sieht seine ökonomische Situation aus? † Wie erleben Sie den Klienten? Welche Gefühle und Reaktionen löst er bei Ihnen aus? B A S T I A N und S C H Ä D L E - D E I N I N G E R (1980) machen folgende Struktur einer Sozialanamnese zum Bestandteil einer zweijährigen berufsbegleitenden sozialpsychiatrischen Fortbildung: Personalien: Name, Geburtstag und -ort, Wohnort, Beruf, Religion, Nationalität, (Ehe-) Partner, Eltern, Kinder, sonstige aktuelle Bezugspersonen usw. Umstände der (Kontakt-)Aufnahme: Einweisungs- bzw. Aufnahmemodus, bei Entmündigung Name und Adresse des Vormunds sowie den Gerichtsbeschluss (Gericht, Aktenzeichen, Datum). Familienanamnese: Vater, Mutter (Alter, Beruf, Status, Krankheiten, Todesursache, Orts-, Berufswechsel), sozioökonomische Verhältnisse der Familie, Ehe der Eltern, Geschwister (Zahl, Alter, Stellung des Patienten in der Geschwisterreihe), Kinder, psychiatrisch bedeutsame Erkrankungen in der engeren und weiteren Familie. Frühe Persönlichkeitsentwicklung: Schwangerschaft (Erkrankungen der Mutter, Geburtsverlauf, Zustand des Neugeborenen), psychomotorische Entwicklung (laufen und sprechen lernen, Spielverhalten), frühe soziale Kontaktfähigkeiten, heutige Einstellung zum Ursprungsmilieu, tatsächliche und vermeintliche frühe Versagungen, Krankheiten, Verlauf der Trotzphase. Schulausbildung: Art der Schule und des Abschlusses, Leistungen, Vorlieben, eigene Zufriedenheit mit den Leistungen, Anforderungen der Eltern, Beziehungen zur Schule und zu Lehrern, soziale Relationen, Freizeitgestaltung. Pubertät und sexuelle Entwicklung: Wandel im Sozialverhalten. Berufliche Entwicklung: Motive für die Berufswahl, Ausbildung, Zahl der Arbeitsstellen, berufliches Vorwärtskommen, Zufriedenheit, Wünsche und Ansprüche usw. Ehe, Familie, soziales Umfeld: Partner, Einvernehmen mit dem Partner, Kinder, soziale Situation der Familie, Beziehung zu Nachbarn und Freunden, Mitgliedschaften in Clubs und Vereinen, Sozialstatus. Krankheiten und Krankenhausaufenthalte: Solche, die nicht mit der augenblicklichen Krankheit zusammenhängen.

323

3.2

324

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Vorgeschichte der psychischen Erkrankung: Vorboten, Ausbruch, Begründungen, Behandlungen, Suizidversuche, Befinden, soziale Situation und Tätigkeit im Intervall, Reaktion der Familie auf die Erkrankung, Änderung der sozialen Beziehungen während der Erkrankung, Erfahrungen mit früheren Ärzten und Kliniken. Kurze Schilderung des Patienten: körperliche Verfassung, Gepflegtheit, Kleidung, Auftreten, Gebaren, Verhalten (auch der begleitenden Angehörigen). Manche Bereiche der sozialen Lebenssituation des Klienten und seiner Lebensgeschichte lassen sich durch vorstrukturierte Schemata erfassen, andere Lebensbereiche und wichtige Lebensumstände entziehen sich einer standardisierten Erfassung. Das biografische Gespräch

Dieser Gesprächstyp stellt auf die lebensgeschichtliche Dimension der Persönlichkeit des Klienten ab. Es handelt sich um eine zielgerichtete und stark theoriengeleitete Erhebung aller Daten und Informationen, die geeignet sind, die Biografie eines Klienten zu rekonstruieren. Die Auswahl der Daten kann durch unterschiedliche Gesichtspunkte und Interessen bestimmt sein. Gemeinsame Leitvorstellung ist jedoch, dass sich aus der Geschichte des Klienten ein Verständnis seiner bestehenden Schwierigkeiten herleiten lässt. Bei der Erhebung der Leb en sge sc hi cht e ist darauf zu achten, dass der Ablauf der Lebensereignisse eine Ergänzung in der subjektiven Lebensgeschichte findet. Neben den erlebten und durchlebten einzelnen Lebensstationen interessiert vor allem die Verarbeitung alltäglicher, aber auch außergewöhnlicher Lebenssituationen. Je nach Schwerpunktsetzung erfolgt die Strukturierung der Lebensgeschichte nach den allgemeinen entwicklungspsychologischen Phasen und Reifungsschritten wie z. B. Kindheit, Jugend, Beruf und Partnerschaft oder in Anlehnung an typische Geschehensabläufe, wie sie etwa in dem Life Modell von G E R M A I N und G I T T E R M A N (1983) als Transaktionen zwischen Mensch und Umwelt entlang der Lebenslinie beschrieben werden. Germain und Gitterman unterscheiden danach lebensverändernde Ereignisse, Situationen mit besonderem Umweltdruck und wichtige interpersonale Prozesse. Eine psychoanalytisch inspirierte biografische Anamnese würde demgegenüber versuchen, zu einer Art Gesamtdiagnose zu kommen, in der das Krankheitsbild des Klienten mit seinem Lebensweg miteinander verknüpft wird. Hier gilt es, die phasenspezifischen Besonderheiten der kindlichen Entwicklung zu erkunden, Prozesse der inneren Verarbeitung von Bedürfnissen und Konflikten zu erfragen, auf überdauernde Abwehr- und Anpassungsstrategien in den Schilderungen des Klienten zu achten und die Psychodynamik der Symptombildungen zu registrieren. Um die subjektive Erlebnisweise des Klienten zur verbalen oder auch zur szenischen Darstellung kommen zu lassen, wird der Sozialarbeiter zunächst das Gespräch kaum strukturieren. Der Klient erhält Gelegenheit, frei und unkommentiert über die für ihn wichtigsten Lebensereignisse zu sprechen, über Versuchungs-, Verführungs-, und Versagungssituationen, über Verlust-, Bedrohungs- und Kränkungssituationen, über Hoffnungen, Wünsche und Sehnsüchte, über Bindungs- und Abhängigkeitserfahrungen, aber auch über Autonomiebestrebungen usw. (s. auch D Ü H R S S E N 1981). Der Sozialar-

3.2.3 Gesprächsführung

325

beiter wird darauf achten, mit welchen Verhaltensweisen und Abwehrmechanismen der Mensch die jeweiligen Lebensereignisse begleitet und mitgestaltet hat, inwieweit sie ihn zur Ausdifferenzierung seiner Bewältigungs- und Lebenstechniken veranlasst haben oder ob er dabei hinter seinen erreichten Entwicklungsstand zurückgefallen ist. Neben der Erhebung der relevanten persönlichen Daten und subjektiven körperlichen Beschwerden und psychischen Belastungen kann das anamnestische Gespräch unter den folgenden Fragestellungen fortgeführt werden: † Wendepunkte in der Biografie † Charakteristika der Lebensgeschichte (überdauernde Einstellungen, Bewältigungsstrategien, Kommunikationsmuster, Rollenvorstellungen usw.) † Zustandekommen der aktuellen Problemsituation Das problemzentrierte Gespräch

In dieser Form des Gespräches wird von dem Problem ausgegangen, das der Klient als besonders wichtig und drängend erlebt oder auch umgekehrt als besonders leicht lösbar. Jedenfalls besteht die erste Aufgabe des Sozialarbeiters darin, sich der P r o b l e m l a g e zu vergewissern, sich zu fragen: Worum geht es überhaupt? Idealerweise verschafft sich der Sozialarbeiter zunächst in einer psychosozialen Anamnese eine Gesamtschau über die Lebenssituation des Klienten, rekonstruiert anschließend mittels einer biografischen Anamnese dessen persönliche Entwicklung und identifiziert nun durch die Schilderung des Klienten seine aktuellen Probleme. Mitunter erlaubt es die Praxissituation jedoch nur, sich auf die wesentlichen Aspekte der aktuellen Lebenslage des Klienten zu konzentrieren. Bei diesem Vorgehen ist es ratsam, den Klienten vorab kurz über das beabsichtigte problemorientierte Vorgehen aufzuklären. Eine erste Strukturierung und Abgrenzung der Problembereiche kann unter dem Aspekt der Dringlichkeit vorgenommen werden. Diese bestimmt sich durch den Handlungsdruck oder den Grad der subjektiven Beeinträchtigung und Belastung des Klienten oder auch seiner Angehörigen. Die Problemlage wird dann gemeinsam mit dem Klienten analysiert. Beide versuchen, eine gemeinsame Definition des ausgewählten Problems zu finden, Lösungsstrategien und -barrieren zu identifziern und ein Handlungsziel zu formulieren. Ein weiteres Thema wird die Genese des Problems sein, die Frage: Wie konnte sich das Problem bzw. wie konnten sich die spezifischen Defizite der Problemlösungsfähigkeiten entwickeln? Wann haben die Probleme angefangen, was waren die damaligen Umstände? Gegebenenfalls kann und muss ein problemrelevantes Verhalten in der Gesprächsituation selbst thematisiert und analysiert werden. Es sind die Merkmale der Situation zu erörtern, die mit dem Problemverhalten in enger Beziehung stehen, die Erwartungen gegenüber anderen Personen, das Zutrauen des Klienten zu sich selbst. Etwaige Störungen und krankheitsbedingte Beeinträchtigen sowie entwicklungsbedingte Verzögerungen sind ebenso bewusst zu machen wie mögliche Folgen eines Alkohol- oder Tablettenmissbrauchs. Schwerpunkt eines problemzentrierten Gesprächs ist die ausführliche Erörterung der Ziele des Klienten und der dazu erforderlichen Schritte und Strategien. Dabei legen So-

3.2

326

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

zialarbeiter und Klient gemeinsam die Ziele fest, die durch bestimmte Handlungsweisen und Maßnahmen erreicht werden sollen. Bei der Erörterung der infrage kommenden Strategien sind möglichst konkrete Handlungsschritte und Maßnahmen verschiedener Beteiligter zu erwägen, wobei mögliche Folgen eines Scheiterns bereits mitbedacht werden sollten. Wichtig ist, dass diese Überlegungen am Ende des Gesprächs in Form einer verpflichtenden Absprache festgehalten werden. Das symptomzentrierte Gespräch

Mitunter macht es Sinn, bereits im Erstgespräch den Fokus auf die Symptomausprägung und -belastung des Klienten zu richten. Dieser Gesprächstyp entspricht wohl am ehesten einer herkömmlichen klinisch-psychiatrischen D i agno see rs t el l un g, die sich bekanntlich auf eine genaue Beschreibung von Symptommerkmalen und ihren situativen Bedingungen beschränkt. Besonders in der Arbeit mit Alkohol- und Drogenabhängigen ist der Sozialarbeiter auf diese spezifische befunderhebende Gesprächsmethode angewiesen. Ziel ist es, eine valide Grundlage für eine Entscheidung bezüglich weiterführender Therapien oder geeigneter Reha-Maßnahmen zu liefern. So wird sich beispielsweise ein symptomzentriertes Gespräch mit einem alkoholabhängigen Klienten um die folgenden Themen und Problembereiche drehen: † Welche Probleme und Schwierigkeiten belasten den Klienten momentan am meisten? † Wie gut oder schlecht kann er sich heute einem anderen anvertrauen? Wem? † Wie gut oder schlecht kann er Lob und Kritik anderen gegenüber äußern bzw. auch von anderen annehmen? † In welchen Situationen fühlt er sich unsicher oder als Versager? In welchen Alltagsund Lebenssituationen würde er sich selbst also gerne aktiver, selbstbewusster und durchsetzungsfähiger erleben? † Zu welchen Konflikten kam es mit der Partnerin, den Eltern, Freunden, dem Chef und den Arbeitskollegen wegen des Alkoholkonsums? † Wann trinkt der Klient welches alkoholische Lieblingsgetränk und wie viel trinkt er davon? † Was sind in eigenen Worten die Hauptgründe für das Trinken? † Gibt es typische Situationen, die den Wunsch nach Alkoholkonsum auslösen? † Was sind die negativsten Auswirkungen des Alkoholtrinkens? † Wie wirkt sich das Alkoholtrinken körperlich aus? Leidet der Klient unter Übelkeit, Blackout, oder Halluzinationen? Fühlt er sich stark oder eher ängstlich oder schuldig? † Wie hat sich das Trinkverhalten entwickelt? Wie hat der Klient den ersten Rausch und die damalige Situation erlebt? † Wie sind die Trinkgewohnheiten in der Herkunftsfamilie zu beschreiben? Schlussendlich kann noch besprochen werden, welche Schritte der Klient bisher bereits unternommen hat, um mit seinen Alkoholproblemen fertig zu werden, auch um den Klient anzuregen, sich darüber Gedanken zu machen, wie ernst er es mit den neuerdings eingeschlagenen Weg der Abstinenz meint und was er zu tun bereit ist, um sein Abhängigkeitsverhalten aufzugeben (vgl. 3.2.2.4).

3.2.3 Gesprächsführung

327

Fragen und Übungen

??

1 Worin bestehen Ihrer Meinung nach die Unterschiede, wenn Erstgespräche auf Initiative der Betroffenen oder gegen ihren Willen stattfinden? 2 An welchen Erst- oder Aufnahmegesprächen haben Sie selbst teilgenommen – und was können Sie zur Vorbereitung, zu Art und Verlauf eines solchen Gespräches sagen? 3 Welche psychopathologischen Besonderheiten haben Sie dabei beobachtet? 4 Lassen sich die einzelnen Gesprächsformen bestimmten Aufgaben zuordnen? Nach welchen Kriterien würden Sie einen Gesprächstyp wählen? 5 Was sollten Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen bei psychiatrischen Erstgesprächen besonders berücksichtigen? Nennen Sie einige Verhaltensregeln!

3 .2 .3 .3

Das Kriseninterventionsgespräch und die sozialpsychiatrische Krisenvorsorge Was sind Krisen und Notfallsituationen?

Krisen und Notfallsituationen sind Störungen eines bis dahin einigermaßen ausgeglichenen Zustands. Sie sind Reaktionen auf ein als bedrohlich empfundenes Ereignis, auf einen Verlust, eine hohe Anforderung, einen nicht gewollten und gewünschten Wechsel der Lebensbezüge, auf beängstigende Gedanken und Vorstellungen, denen das Individuum nicht ausweichen kann, die es aber auch nicht mit den ihm bekannten Bewältigungsstrategien zu lösen vermag. Die Wiedergewinnung des inneren Gleichgewichts ist das Ziel der Krisenbewältigung. Jede Krise enthält die Chance einer Weiterentwicklung in sich, unterliegt aber auch der Gefahr einer tief greifenden Desintegration und Desorganisation. Sie stellt einen Wendepunkt dar, an dem sich entscheidet, ob sich ein Zustand verbessert oder verschlechtert. Bei der Krisenintervention kann es sich um eine Art reaktiven Katastrophendienst handeln, aber auch um Umlernhilfen für zukünftige Konfliktfälle, die einer Vorsorgemaßnahme gleichen. Angesichts der Vielgestaltigkeit und der Multideterminiertheit soziosomatischer, soziopsychischer und soziokultureller Krisenpotentiale erscheint es notwendig, diese sowohl sozialpädagogisch wie auch sozialpsychiatrisch zu bearbeiten. Dementsprechend wird in der Literatur das Thema Krisenintervention mal dem Zuständigkeits- und Handlungsfeld der Sozialarbeit zugeordnet, mal als kurative und präventive psychiatrische Versorgung abgehandelt. Diese Kontroverse über die Zuständigkeit von Medizin oder Sozialarbeit ist auf die unterschiedlichen Theorien und Verständnisse von psychischer Krankheit, Behinderung und Krise zurückzuführen und spiegelt sich in den teilweise gegensätzlichen professionellen und institutionellen Interessen im Handlungsfeld Psychiatrie wider (vgl. 1.3). Abgesehen davon, dass gewisse Betreuungsgebiete und spezifische Interventionsfälle, wie z. B. akute psychotische Schübe oder Intoxikationen bei Suchtkranken, eine medizinisch-psychiatrische Fachkompetenz erfordern, können in allen anderen Notfallsituationen auch Sozialpädagoginnen eine ebenso sach- und aufgabengerechte Krisenintervention leisten.

3.2

328

3.2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Folgerichtig schlägt deshalb die Expertenkommission der Bundesregierung zur Psychiatriereform vor, dass die Verantwortung für die Sicherstellung der außerstationären Krisen- und Notfallhilfen den Sozialpsychiatrischen Diensten übertragen werden soll, wobei zusätzlich auch noch andere psychosoziale Einrichtungen im Sinne eines so genannten komplementär-vernetzten Versorgungsdienstes zu beteiligen sind (R E G U S / D E P N E R 1998). Es ist wichtig, dass sich die sozialpsychiatrischen Fachkräfte mit Kriterien von Krise und Nichtkrise näher vertraut machen, da sich eine Reihe psychophysischer Reaktionen sowohl in Krisensituationen wie auch unter krankheitsauslösenden Bedingungen zeigen. Als K r i s en kri t er i en gelten: † die Wahrnehmung eines kritischen Ereignisses, das signifikante kognitive und affektive Störungen bewirkt; † eine scheinbar unlösbare Problemsituation; † ein signifikantes krisenspezifisches Verhalten und Erleben wie z. B. Müdigkeit und Erschöpfung, Hilflosigkeit, Verwirrung, Angstgefühle, Desorganisation von Arbeitsund Familienbeziehungen; † ein Gefühl von Bedrohung; das Individuum sieht keine Möglichkeit, die Situation zu bewältigen und kann selbst keine adäquaten Bewältigungsstrategien mobilisieren; † das Fehlen oder die Nichterreichbarkeit fremder situationsangemessener Hilfen. Als krisenfördernd und krisenverstärkend können darüber hinaus auch eine Reihe sozialräumlicher und materieller Rahmenbedingungen und Austauschmittel wirken, jedenfalls dann, wenn diese der individuellen Bedürfnis- und Bedarfslage der Betroffenen, ihrer Angehörigen, Nachbarn und Kollegen sowie auch ihrer professionellen Helfer nicht mehr gerecht werden. Im Einzelnen zählen zu den St ressor en Bedingungen wie ein zu enger Lebensraum, fehlende Rückzugs- und Betätigungsmöglichkeiten, unzureichende Anregungen oder, im Gegenteil, Reizüberflutung, keine Verfügungsmöglichkeiten über persönlichen Besitz, mangelnde Kontrolle über die eigene Lebensgestaltung usw. Wenn die Stressoren nicht beseitigt werden können, steigt die innere Spannung an: Entweder wird das Problem neu definiert und entsprechende Problemlösereserven werden mobilisiert, oder es kommt zu hektischen Reaktionen, zu einem Trial-and-Error-Verhalten, zu Kurzschlusshandlungen mit Selbst- oder Fremdschädigungen, zu einem resignativen R ück zu g. Bei anhaltender Problemspannung und gescheiterten Lösungs- und Rückzugsversuchen können schließlich ein Zusammenbruch, ein Suizidversuch oder auch längerfristige psychische Störungen die Folge sein. Auslöser und Formen von Krisen und psychiatrischen Notfällen

Trotz gewisser Unschärfen lassen sich Krisen grob folgendermaßen typisieren: Bedrohungskrisen, in denen als existenziell wichtig erlebte Bedürfnisse nicht erfüllt werden und die Integrität des Individuums in Gefahr steht; sie sind mit sehr viel Angst verbunden. Verlustkrisen, in der die Ablösung von einer Person, einer Sache oder einem Gefühl gefordert wird und von Trauer und Depression begleitet wird.

3.2.3 Gesprächsführung

Herausforderungskrisen, die eine höhere Ebene der Problembewältigung verlangen und Angst vor Misserfolg und Versagen oder die Tendenz zur Flucht auslösen können. Situations- und Entwicklungskrisen, die bei Positions- oder Statusübergängen in der Persönlichkeitsentwicklung auftreten oder sich auch bei länger andauernden Konflikten (z. B. auch bei langen und schweren Erkrankungen oder Behinderungen) entwickeln und dann als Partner- und Familienkrisen, als Glaubens- und Lebenssinnkrisen in Erscheinung treten können. Psychopathologische Krisen, die als psychische Dekompensierungen Folge akuter psychotischer Episoden, eines Alkohol- und Drogenmissbrauchs oder einer tiefer greifenden Persönlichkeitsstörung sind. Zur Abwendung von Selbst- und Fremdgefährdung ist oftmals eine unmittelbare medizinisch-pharmakologische Intervention oder (sogar zwangsweise) Einweisung in entsprechende Einrichtungen erforderlich. Eine A nal ys e der Kr i sene nt st ehu ng kann nur mittels einer dialektischen Bezugnahme auf persönlichkeitstheoretische und gesellschaftstheoretische Aspekte erfolgen. Stets gilt es, die individualgeschichtlichen Besonderheiten, wie z. B. die Ähnlichkeit der gegenwärtigen Situation mit Problemen der Vergangenheit, in eine Beziehung zu setzen und die damaligen Bewältigungsformen und Lösungsergebnisse zu reflektieren. Ebenso geht es darum, die individuelle Wahrnehmung und Bewertung der Krise in Abhängigkeit vom derzeitigen und früheren sozialen Milieu zu betrachten, die strukturellen und funktionalen Familienverhältnisse sowie die gegenwärtigen und früheren spezifischen Kommunikationsverhältnisse zu klären und die relevanten soziokulturellen Einflüsse zu berücksichtigen. Zu fragen ist im Einzelnen nach: † der Bezugsgruppe; es muss festgestellt werden, ob sie das Individuum während des Krisenverlaufs stützen kann oder ob sie es bei der Situationsverarbeitung und Problemlösung eher behindert † den familiären Einflüssen, die den Verlauf einer Krise erheblich beeinflussen können † Schlüsselpersonen, die als informelle Kontaktpersonen eine wichtige Ressourcenquelle bei der Krisenbewältigung sein können † anderen Fachkräften, die als formelle Bezugspersonen in der derzeitigen Krisenbewältigungssituation Steuerungsfunktionen übernehmen könnten Planung und Verlauf einer reaktiven psychiatrischen Krisenintervention

Bei der Kontaktaufnahme in seelischen Krisen- und psychiatrischen Notfallsituationen ist es wichtig, sich der möglichen Determinanten dieser kritischen Geschehensabläufe bewusst zu sein, den Personen- und Situationsstatus realitätsgerecht einzuschätzen, die Folgen und Risiken dieser Krisen- und Notfallsituation zu sehen und sich auf geeignete Interventions- und Unterstützungsmöglichkeiten zu besinnen. Das folgende Modell von A G U I L E R A und M E S S I C K (1977) stellt die entscheidenden Faktoren für die Verarbeitung von Problemsituationen dar und lässt gleichzeitig die Ansatzpunkte einer erfolgreichen Krisenintervention erkennen.

329

3.2

330

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Abbildung 24

Faktoren der Krisenbewältigung

Menschlicher Organismus

Gleichgewicht

Stressereignis

Gleichgewichtsstörung

Vorhandensein von Gleichgewichtsfaktoren

Fehlen von Gleichgewichtsfaktoren

Realistische Wahrnehmung

Gestörte Wahrnehmung

und

und

adäquate Hilfen

keine adäquaten Hilfen

und

und

adäquate Verhaltensmuster

keine adäquaten Verhaltensmuster

bewirken

bewirken

Lösung des Problems

keine Problemlösung

Wiedergewinnung des Gleichgewichts

Anhalten der Gleichgewichtsstörung

Keine Krise

KRISE

Die Planung der Intervention setzt das Erkennen der Krisensymptome und eine genaue Situationsanalyse voraus. Die Sozialarbeiterin sollte beurteilen können, ob der Hilfesuchende einer besonderen Risikogruppe zugehört und in welcher spezifischen Phase der Krise er sich befindet. Sie muss klären, ob es Anzeichen für eine körperliche Schädigung mit entsprechenden Begleitsymptomen gibt, die einer vorrangigen ärztlichen Behandlung bedürfen. Wenn als Anlass oder im Hintergrund der Krise eine psychosoziale Dimension zutage tritt, ist behutsam eine Sensibilisierung für die materiellen und psychosozialen Faktoren auf das Krisengeschehen einzuleiten und darüber mit dem Betroffe-

3.2.3 Gesprächsführung

nen eine Verständigung herbeizuführen. Erst nach einer Strukturierung und Klärung der gegenwärtigen Situation und der emotionalen Befindlichkeit kann eine Exploration realitätsgerechter Bewältigungsformen und Handlungsalternativen erfolgen. Es ist gemeinsam Ausschau zu halten nach neuen personellen und situativen Ressourcen. Auch weitere und andere Hilfen des psychosozialen Versorgungssystems können in Betracht gezogen werden. Das Erstgespräch ist für jeden Hilfeprozess von entscheidender Bedeutung. Für die Krisenintervention gilt dies in besonderer Weise, weil der Klient eine akute Hilfebedürfigkeit zeigt. Oft steht die Sozialarbeiterin einer stark affektiv aufgeladenen Person gegenüber, die sich in einer recht diffus erscheinenden Problemsituation befindet und sie damit unter einen hohen Zeit- und Handlungsdruck stellt. Häufig neigen Klienten dazu, ihre eigene kritisch-prekäre Situation zu kaschieren oder zu leugnen; manchmal sind sie auch einfach nicht in der Lage, ihre Situation adäquat zu beschreiben. Eine Krisenanalyse und eine systematische Entwicklung von Bewältigungsstrategien wird dann sehr erschwert, was die Sozialarbeiterin leicht an die Grenzen ihrer professionellen Möglichkeiten und psychischen Belastbarkeit führen kann. Die Krise der psychisch kranken oder abhängigen Person bedeutet fast immer auch eine Krise im Klient-Helfer-Verhältnis. Sie spiegelt sich in Kommunikationsproblemen, in der mangelnden Verständigung über wichtige individuelle Bedürfnisse und Interessen wider. Professionelle Helfer greifen in Krisensituationen zum einen auf ihre lebensgeschichtlich erworbenen Verhaltensmuster zurück und zum anderen auf in der Ausbildung vermitteltete Wahrnehmungs- und Verstehensmuster. Sie reagieren innerhalb der eigenen Belastbarkeitsgrenzen, zeigen eine unterschiedlich hohe Frustrationstoleranz und ein mehr oder weniger starkes Selbstvertrauen in die eigenen Bewältigungskompetenzen. Mithin verschiebt sich in der Interventionssituation der Fokus unter Umständen ganz beträchtlich, wenn nicht mehr das auffällige Erleben und Verhalten der psychisch kranken oder abhängigen Person im Mittelpunkt steht, sondern das Erleben und Verhalten des Helfers. Dann mag auf einmal eine Krisensituation nicht mehr allein durch einen Milieuwechsel, eine Zwangseinweisung oder die Delegation von Verantwortung an andere Fachkräfte beigelegt werden, sondern die Krisenbewältigung scheint auch im hohen Maße davon abhängig zu sein, ob der Helfer selbst imstande ist, eine schwierige und ungewohnte Situation zu verstehen, und ob er selbst willens und bereit ist, gegebenenfalls auch unter fachlicher Anleitung (S u p e r v i s i o n , Fallsupervision, Coaching) neue Formen des Umgangs mit auffälligem Verhalten einzuüben. Eine hilfreiche Sichtweise ist in jedem Fall, auffälliges Verhalten nicht nur als Störung, als Provokation oder als Ausnahmezustand zu bewerten, sondern als ein Signal für Bedürfnisse und Befindlichkeiten auf beiden Seiten. Die zwangsweise Unterbindung eines auffälligen Verhaltens mit pharmakologischen, juristischen und institutionellen Maßnahmen erweist sich dann nicht mehr als eine sach- und fachgerechte Interventionsmethode, auch wenn sich in der Praxis Zwangsmaßnahmen nicht immer vermeiden lassen. Oft hilft die Deutung des Verhaltens im Alltagskontext und die darauf beruhende Erweiterung der individuellen Kompetenzen und Handlungsoptionen eine Krise besser zu bewältigen (s. auch 1.2.4.3 und 1.2.4.6).

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3.2

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3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Förderlich ist eine Hal t un g des Helfer, die das Selbstwertgefühl des Betroffenen zu stärken versucht, die emotional stützend wirkt, die positiven Aspekte der Krise herausarbeitet, zur vollständigeren Wahrnehmung der Krisensituation beiträgt, die Entspannung und Ablenkung fördert, die ungezielte Aktivität vorsichtigt steuert und passive Menschen aktiviert, die alternative Problemlösungsansätze aufzeigt und zur Selbsthilfe sowie zur Hilfesuche bei anderen mitwirkungsfähigen und mitwirkungsbereiten Bezugspersonen im privaten wie im professionellen Bereich ermutigt. G O L A N (zitiert nach B A L Z E R / R O L L I 1981, S. 244 f.) hat die folgenden Leitlinien für ein Er s t ge s p r äch im Rahmen einer Krisensituation aufgestellt: 1. Unmittelbare Orientierung an der Krisensituation a) Ermittlung von Art, Grad und Ausmaß der Reaktionen auf Seiten der betroffenen Personen b) Beobachtung und Diskussion der gegenwärtigen Situation des Klienten; seine körperliche Verfassung und Symptome, seine dysfunktionalen Gedanken, Gefühle, Verhaltensweisen und sozialen Rollen sind abzuklären: »Können Sie mir sagen, wie Ihnen zumute ist?« »Wie werden Sie mit der Situation fertig?«

c) Identifikation des Anlasses und Aufdeckung der darauf folgenden Ereigniskette: »Können Sie sich daran erinnern, durch was Ihre jetzige Situation ausgelöst wurde?« »Haben Sie etwas erlebt, durch was sich Ihre Gefühle verändert haben?« »Haben Sie danach noch etwas Ähnliches erlebt, wodurch ähnliche Gefühle hervorgerufen wurden?«

d) Ermittlung der Beschaffenheit und Dauer des »vulnerable state«, der subjektiven Reaktion des Individuums auf das ursprüngliche Ereignis sowie bereits unternommene Versuche der Problembewältigung: »Wie haben Sie sich anfangs nach dem Ereignis gefühlt?« »Seit wann belastet Sie dieses Ereignis so sehr?« »Haben Sie in der Folgezeit schon eine Besserung gespürt?«

2. Anregungen zur kognitiven Reflexion über die Krise

a) Diskussion über die gegenwärtige Situation; Ventilation von Verlustgefühlen, Schuldgefühlen, Furcht und Ängsten; Einleiten von Trauerarbeit usw. b) Bestimmen der subjektiven Bedeutung der Situation; Herauskristallisieren des spezifischen Problems des Klienten; Aufzeigen der Beziehung zu früheren Konflikten: »Weshalb hat Sie das Ereignis so schwer getroffen?« »Weshalb quälen Sie sich so, wo die anderen die Sache doch gar nicht als so schlimm empfinden?« »Haben Sie dieses Erlebnis zum ersten Mal gehabt?«

3. Versuch, die Situation zu untergliedern und sich auf einzelne Ausschnitte zu konzentrieren

3.2.3 Gesprächsführung

333

a) Formulierung des Problems und der Bedürfnisse des Klienten durch ihn selbst b) Einschätzen der gegenwärtigen Situation durch den Helfer c) Gemeinsames Festlegen des Problems, das bearbeitet werden soll; Definition von Nahzielen; Abstecken des Umfangs der Intervention; Entscheidung für den Beginn der Maßnahme 4. Beginn der sozialpädagogisch-psychiatrischen Intervention a) Überprüfen vorhandener und akzeptabler Alternativen; Erstellen eines spezifischen, zeitlich begrenzten Beratungs- oder Therapieplans b) Überlegung und Entscheidung über die Einbeziehung wichtiger Kontaktpersonen c) Überprüfung weiterer Ressourcen innerhalb der Gemeinde; zusammenfassende Diskussion über die Kriterien der Intervention. Planung und Verlauf einer Krisenvorsorge

Nach H Ä F N E R (1974) stellt die Krisenintervention ein Kernstück präventiver Psychiatrie dar, das besonders ein Betätigungsfeld für Sozialpädagogen ist. Auch das Krisenkonzept des Sozialpsychiaters C A P L A N (1964) steht im engen Zusammenhang mit den Grundprinzipien einer präventiven Psychiatrie. Ausgangspunkt ist die Annahme, dass sich eine Persönlichkeit immer in einem sozialen Feld entwickelt, in dem eine Vielzahl pathogener und pathoplastischer Bedingungen (krankheitsauslösende und krankheitsprägende Faktoren, wie z. B. die Armut) nachgewiesen werden können. Diese Bedingungen gilt es bei einer Krisenintervention zu identifizieren und bei präventiven Maßnahmen zu berücksichtigen. Ferner ist davon auszugehen, dass ein Individuum im Laufe seines Lebens unterschiedlichen Entwicklungskrisen (Reifekrisen) und unfallartigen Einbrüchen (Situationskrisen) ausgesetzt ist. Die damit verbundenen Prozesse kann das Individuum oft nicht mit den ihm zur Verfügung stehenden Verhaltensweisen und Abwehrmechanismen bewältigen. Das Ziel präventiver Maßnahmen ist nun nicht, Krisen generell zu vermeiden, sondern objektive Krisenbedingungen zu beseitigen sowie die subjektive Verletzbarkeit herabzusetzen und Hilfen für eine qualitativ verbesserte Krisenbewältigung bereit zu stellen. Dabei ist der Klient stets in seinem jeweiligen Umfeld mit seinen spezifischen Stützsystemen und Ressourcen zu sehen. Auf der Ebene der Primärprävention geht es darum, auf der Grundlage des Wissens aus der psychiatrischen Krisenintervention und Behandlung zukünftigen psychischen Störungen und Krankheiten vorzubeugen. Bei den allgemeinen primär-präventiven Maßnahmen werden alle sozial-, bildungs- und kulturpolitischen Anstrengungen unternommen, die der Herstellung optimaler Sozialisationsbedingungen dienen. Die spezifischeren primär-präventiven Maßnahmen richten sich auf die Vermeidung der Aktualisierung sozio-psychosomatischer und soziokultureller Störungspotenziale. Im Einzelnen handelt es sich um Methoden der Mental Health Education, die das Gesundheitsbewusstsein und das Gesundheitverhalten der Bevölkerung bzw. besonders gefährdeter Bevölkerungsgruppen durch Öffentlichkeitsarbeit, Erwachsenenbildung und Schulbildung fördern.

3.2

334

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Im Unterschied dazu setzen die sekundären und tertiären präventiven Maßnahmen dann ein, wenn die psychische Störung bereits eingetreten ist und auch eine psychiatrische Behandlung und Rehabilitation schon eingeleitet wurde. Ihr Ziel ist es, die Krankheitsdauer zu verkürzen. Dies kann einerseits durch ein frühzeitiges Aufspüren erster Krankheitsanzeichen im Sinne einer Früherkennung und Frühbehandlung geschehen, andererseits durch die Optimierung der Behandlung und Betreuung. Des Weiteren sind damit Strategien der so genannten Mental Health Consultation gemeint, also alle Beratungsformen, die der besseren Bewältigung psychosozialer Konflikte dienen, sowie alle Methoden, die die Arbeitsbeziehungen zu den verschiedenen Einzelpersonen, Gruppen und Institutionen der psychiatrischen Behandlung und Rehabilitation verbessern (s. 3.2 und 3.3). Die Präventionsarbeit auf diesen drei Ebenen setzt ein präventiv ausgerichtetes psychiatrisches Versorgungssystem voraus, wie es beispielsweise die gemeindenahe Psychiatrie mit ihrem Prinzip der S e k t o r i s i e r u n g vorstellt. D Ö R N E R u.a. haben es bereits 1979 beschreiben: »Man kann sich nicht um die seelische Gesundheit der ganzen Welt kümmern, sondern nur um die Gesundheit eines sehr begrenzten, vertrauten, heimischen, eigenen Ausschnitts dieser Welt. Verantwortung ist dauerhaft nur möglich, wenn auch ihre Grenzen klar sind. Ein Versorgungsgebiet (Sektor) muss überschaubar und sowohl für die Hilfesuchenden als auch für die psychiatrisch Tätigen transparent bleiben. Gemeindepsychiatrisch liegt eine Sektorisierung nur dann vor, wenn ein Sektor, eine Gemeinde, die präventiv-therapeutisch-rehabilitative Verantwortung für alle ihre seelisch gesunden, gefährdeten und kranken Bürger aus eigener Kraft und innerhalb ihrer eigenen Grenzen trägt« (zitiert nach KE B E L , in: K A T S C H N I G u. a. 1991, S. 177; vgl. auch 1.1.2.5).

Überschaubarkeit, Transparenz, Vertrautheit und eine klare Verantwortungszuschreibung sind mithin gleichermaßen wichtige Dimensionen eines psychiatrisch interventiven wie präventiven Handelns. Geeignete Präventionsmöglichkeiten sind besonders dann gegeben, wenn in einer Gemeinde ein sozialpsychiatrischer Kri se ndi e nst vorhanden ist, der ortsnah und niederschwellig arbeitet und über eine mobile und flexible Arbeitsweise verfügt, so dass es den Betroffenen, ihren Angehörigen und ihrem erweiterten Umfeld leicht fällt, frühzeitig Hilfe zu suchen. Leider gibt es bislang in den wenigsten Regionen einen Krisendienst, der rund um die Uhr zur Verfügung steht: »(Ambulante, d.V.) Hilfeangebote sind zwar in unterschiedlichem Ausmaß auch für die Krisenintervention zuständig, aber üblicherweise nur zu Büroöffnungszeiten. Psychiatrische Notfälle mögen frühmorgens selten sein, nachts und am Wochenende sind sie dagegen häufiger als werktags von 9.00 bis 17.00 Uhr. Während Arbeitsüberlastung, Personalmangel und das berechtigte Bedürfnis der Mitarbeiter nach Freizeit und Privatleben im Einzelfall plausible Begründungen liefern, hat man doch insgesamt den Eindruck, als ob sich das ganze psychiatrische Versorgungssystem, vielleicht mit Ausnahme der Kliniken, die Forderung nach Einführung der 35-Stunden-Psychose auf die Fahnen geschrieben hat« (RI C H T E R 1997, S. 116).

3.2.3 Gesprächsführung

Paradoxerweise wirkt ein zuverlässig funktionierender Krisendienst mitunter bereits durch seine bloße Existenz entlastend; er vermittelt offenbar ein hohes Maß an Sicherheit, und diese Sicherheit kann in manchen Fällen dazu beitragen, das Entstehen von Krisen zu vermeiden oder abzumildern. Neben dem Aufbau strukureller Voraussetzungen für eine Krisenprävention ist es wichtig, dafür Vorsorge zu tragen, dass sich ein psychisch kranker Mensch in einer akuten Krise an einen ihm bekannten und vertrauten Be t reu er wenden kann. Gerade in psychotischen Krisensituationen, die durch eingeengte Realitätswahrnehmung, starkes Befremdungserleben und Misstrauen geprägt sind, ist es außerordentlich schwierig, eine Vertrauensbeziehung zu unbekannten Personen herzustellen. Das gilt nicht nur für den Betroffenen, sondern auch für seine Angehörigen und die psychiatrischen Fachkräfte. Kriseninterventionen und präventive Maßnahmen erweisen sich umso effektiver, je besser sich die gegenübertretenden Personen kennen und einschätzen können und je vertrauter die psychiatrische Fachkraft mit dem Lebensumfeld des Patienten und seinen kritischen Zuspitzungen ist. Wenn Patienten und ihre Angehörigen bereits in symptomfreien Zeiten die Möglichkeit zu einem vertrauensvollen Kontakt mit einem psychiatrischen Helfer haben, der beide gegebenenfalls über mehrere Behandlungsstationen hinweg begleiten kann, scheint ein wichtiges Leitziel der Sozialpsychiatrie, nämlich die B et reu ung s k ont i n ui t ä t, eingelöst zu sein. Systemisch gesehen rücken vor allem die formellen und informellen Bezugspersonen der Patienten ins Blickfeld. Diese können beispielsweise darin geschult werden, Krisenanzeichen möglichst früh zu erkennen und rechtzeitig fachliche Hilfe anzufordern. Ausbildungsinhalte und Ausbildungsschwerpunkte in einem spezifischen Training mit solchen Schlüsselpersonen (oder anderen geeigneten freiwilligen Helfern) könnten sein: † eine knappe Wissensvermittlung über psychische Störungen und Krankheiten und vor allem über die so genannten Frühwarnzeichen † Vertiefung durch erfahrungsbezogene Gruppendiskussionen † Einübung bestimmter Fähigkeiten und förderlicher Haltungen in kritischen Situationen im Rollenspiel † Rollenspiele zur Verdeutlichung und Aufarbeitung von Beziehungsproblemen † permanente supervisorische Begleitung zur Stärkung der zwischenmenschlichen Kompetenz und des Selbstwertgefühls In der Präventionsarbeit haben in den letzten Jahren das so genannte P a t i e n t e n t e s t a m ent und die Behandlungsvereinbarung besondere Beachtung gefunden. Bei Ersterem hinterlegt die Patientin eine Art Anweisung, welche Behandlung sie in einem Notfall wünscht. Das Patiententestament ist juristisch gesehen nicht verbindlich. Die Beha ndl ungs vere inb ar un g (D I E T Z u.a. 1998) wird dagegen wie ein Vertrag zwischen dem Patienten und der psychiatrischen Einrichtung behandelt. Sie ist auch nicht juristisch einklagbar, liefert dem Sozialpädagogen aber ganz konkrete Hinweise auf von der Patientin als hilfreich bewertete Maßnahmen in Krisenzeiten. Zu diesem Zweck spricht der Betreuer zusammen mit der Patientin mögliche Krisensituationen durch, und beide halten schriftlich fest, welche Maßnahmen in welcher Reihenfolge eingeleitet werden sollen, d.h. beispielsweise:

335

3.2

336

3.2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

† † † †

Wann, wie und wo soll eine stationäre Unterbringung erfolgen? Welche Medikamente sind einzusetzen? Wie sollen Zwangsmaßnahmen erfolgen? Welche sozialen Maßnahmen, Benachrichtigungen usw. sind in die Wege zu leiten?

Fragen und Übungen

??

1 Schildern Sie eine selbst erlebte Krisensituation: a Verdeutlichen Sie die eigene Rolle und den eigenen Betroffenheitsgrad. b Benennen Sie einige Krisenzeichen auf Seiten der betroffenen Person. c Benennen Sie einige Auslöser dieser Krisensituation und bestimmen Sie dessen

Typus. d Benennen Sie einige Leitlinien für ein konstruktives Handeln eines Helfers in dieser Krisensituation. 2 Diskutieren Sie die Bedeutung einer vertrauten psychiatrischen Fachkraft und anderen formellen und informellen Bezugspersonen für psychisch Kranke. 3 Benennen Sie einige wichtige Ziele und Ausbildungsschwerpunkte für die psychiatrische Präventionsarbeit. 4 Überlegen Sie anhand eines der vier Fallbeispiele aus dem zweiten Teil dieses Buches typische Krisensituationen und diskutieren Sie die Möglichkeiten sozialpädagogischpsychiatrischer Krisenintervention. 3.2. 4

Case Management

3 .2 .4 . 1

Entwicklung und Zielsetzung

Case Management stellt eine methodische Weiterentwicklung der klassischen Einzelhilfe dar. Vor dem Hintergrund der Ergebnisse verschiedener Hospitalismusstudien (vgl. 2.1.2.3), aber auch aufgrund des politischen Drucks zur Kosteneinsparung im Sozialund Gesundheitswesen, fand in den 70er Jahren in den Vereinigten Staaten ein Abbau der stationären Versorgungseinrichtungen und eine Umorientierung hin zu ambulanten Diensten statt. Soziale Arbeit ist in den USA jedoch »weniger durch Ämter mit breiter Zuständigkeit, wie sie bei uns die Jugend-, Sozial- und Gesundheitsämter besitzen, reguliert« (W E N D T 1991, S. 16). Es gibt dort innerhalb der Kommunen eine Vielzahl ambulanter und sozialer Dienste und einen eher unübersichtlichen Markt von Einrichtungen, Diensten und privaten Anbietern, die in Konkurrenz zueinander stehen. Die Zugangsmöglichkeiten für potenzielle Klienten werden durch die Unübersichtlichkeit und mangelnde Kooperation der einzelnen Dienste erschwert. So entwickelte sich Case Management in den Vereinigten Staaten als einzelfallbezogene Arbeitsweise mit dem Ziel, informelle und formelle Hilfeleistungen zu koordinieren und zu vernetzen. Es ist dort als eigenständige Methode etabliert und wird von hierfür speziell ausgebildeten Case Managern, in der Regel in freier Praxis, ausgeübt. In England wird Case Management mit Beginn der 80er Jahre, unter dem politischen

3.2. 4 Case Management

Druck, effektivere und insbesondere effizientere Arbeitsweisen zu entwickeln, als Arbeitsweise in den kommunalen Sozialbehörden eingeführt. Im Unterschied zu den Vereinigten Staaten gibt es in Großbritannien staatlich angestellte Case Manager, die im Auftrag der Kommune für eine bestimmte Region tätig sind. Sie ›schnüren‹ auf den Einzelfall bezogene Leistungspakete und kaufen die entsprechenden Leistungen für ihre Klienten bei privaten Anbietern ein. Die Finanzierung erfolgt über eine ›Kopfpauschale‹. Der Case Manager muss mit seinem Gesamtbudget haushalten und entscheidet selbstständig darüber, in welchem Umfang er tatsächlich für einen einzelnen Klienten Leistungen kauft. Das, was er bei einem Klienten ›spart‹, kann er für einen anderen Klienten verwenden. Er muss daher die jeweiligen individuellen Hilfebedarfe untereinander abwägen. In der praktischen Umsetzung des Case Managements gibt es jedoch erhebliche regionale Unterschiede. In Deutschland wird das Case Management seit Ende der 80er Jahre auf dem Hintergrund der Differenzierung und Spezialisierung des Sozial- und Gesundheitssystems diskutiert und als Arbeitskonzept, z. B. von einigen Sozialen Diensten, übernommen. Das fachliche Interesse am Case Management gründet vorrangig auf seiner Kernfunktion, »den Klienten-Systemen (einzelnen Menschen, Familien und ihren Angehörigen, Kleingruppen, Nachbarn, Freunden usw.) in koordinierter Weise Dienstleistungen zugänglich zu machen, die von ihnen zur Lösung von Problemen und zur Verringerung von Spannungen und Stress benötigt werden« (L O W Y 1998, S. 31). Die Fähigkeit des Klientels, selbstständig Probleme zu lösen, soll durch die Koordination informeller und formeller Unterstützungsleistungen gestärkt werden. Grundlage hierfür ist die Stärkung der Selbstsorge des Klienten (Self Care) in Verbindung mit professioneller Fürsorge (Professional Care) und die Förderung wechselseitiger Anteilnahme innerhalb des persönlichen Netzwerkes der Klienten (Mutual Care). Der Aufbau eines funktionierenden Un t e rst ü tz un gsn et z we rke s (Client Support Network) erfordert im einzelnen (L O W Y 1998): † die zeitliche und räumliche Kontinuität in der Versorgung der Klienten über Einrichtungsgrenzen hinweg † die Bereitstellung der für den Klienten notwendigen Dienste † den Abbau von Zugangs- und Nutzungsbarrieren auf Seiten des Klienten und auf Seiten der sozialen Dienste † einen bedarfsgerechten Zuschnitt der Dienstleistungen sowie deren einzelfallbezogene Koordination

3 .2 .4 .2

Phasen des Case Managements

Der Hi l f ep r o ze s s wird in seiner Gesamtheit ›gemanagt‹ und gliedert sich in verschiedene Phasen. Assessment – Einschätzung

Case Management beginnt mit der Abklärung der Lebenssituation des Klienten und der darin enthaltenen Problemstellungen: »Zur Abklärung der Situation und Lage gehören

337

3.2

338

3.2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Abbildung 25

Funktionen des Case Managements (aus W E N D T 1997, S. 98)

Evaluation

Assessment

Client Support Network Monitoring

self care professional care mutual care

Planning

Intervention -direct -indirect

ihre Beschreibung, die Analyse und die Bewertung des Ist-Zustandes. Aus der Einschätzung (dem Assessment) der Lage lässt sich dann schlussfolgern, welcher Bedarf an Unterstützung oder Behandlung bei einer Person, in einer Familie oder sonstigen Lebensgemeinschaft vorliegt« (W E N D T 1997, S. 108). Von besonderer Bedeutung ist die Einschätzung der Qualität des natürlichen s o z i a l e n Net zes und der spezifischen Fähigkeiten und Selbsthilfekräfte des Klienten. Um ein möglichst umfassendes Bild der Lebenssituation zu erhalten, wird sowohl der Klient als auch sein persönliches Netzwerk aktiv in den Klärungsprozess einbezogen. Darüber hinaus kann die Einbeziehung anderer Dienste bereits in dieser Phase notwendig sein. Das Assessment wird mit einer vorläufigen Diagnose abgeschlossen, die den Charakter einer Arbeitshypothese hat und Grundlage der weiteren Hilfeplanung ist. Sind Case Manager, wie in den Vereinigten Staaten, in freiberuflicher Praxis tätig, ist dem Assessment noch die Phase des Case Finding vorgeschaltet. Der selbstständig arbeitende Case Manager muss seine Leistungen den potenziellen Klienten, z. B. durch Werbung oder Öffentlichkeitsarbeit, bekannt machen. Bei uns ist Case Finding, aufgrund der öffentlichen und staatlichen Organisation des Sozial- und Gesundheitswesen, bislang weniger von Bedeutung. Im Rahmen der zunehmenden Privatisierung von sozialen Diensten wird es jedoch auch bei uns auf Dauer einen größeren Stellenwert erhalten. So zeigt sich bereits jetzt in der ambulanten Altenpflege für viele private Pflegedienste die Notwendigkeit, aktives Case Finding zu betreiben und mittels gezielter Marketingstrategien Klienten und Auftraggeber zu werben.

3.2. 4 Case Management

339

Planning – Planung

Auf der Grundlage der vorläufigen Diagnose erfolgt bei der H i l f ep l anu ng eine Konkretisierung der Ziele unter besonderer Berücksichtigung ihrer Dringlichkeit und Wichtigkeit für den Klienten. Der Case Manager überlegt mit ihm gemeinsam, welche informellen und formellen Hilfeleistungen herangezogen werden können, und stellt den Kontakt zu geeigneten Hilfesystemen her. In Kooperation mit den beteiligten Systemen wird ein differenzierter Hilfeplan (Care Plan) erstellt, in dem die spezifischen Handlungsziele für alle Beteiligten sowie die Aufgabenbereiche verbindlich vereinbart werden und der Aufwand an sachlichen und materiellen Mitteln festgelegt wird. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sich »der Effekt von Hilfen (...) nach ihrer Einpassung in die soziale, psychische und physische Disposition des Menschen, also zuallererst danach, wie er disponiert«, bestimmt (W E N D T 1997, S. 119). Da die Hilfeplanung keinen einmaligen Vorgang darstellt, sondern Prozesscharakter hat, erfolgt in regelmäßigen Abständen eine Überprüfung und gegebenenfalls auch eine Revision. Der Hilfeplan ermöglicht eine adäquate Strukturierung, Durchführung und Koordination der einzelnen Hilfeleistungen und dient darüber hinaus der Kontrolle und Evaluation des gesamten Hilfeprozesses und seiner Teilelemente. Intervention – Durchführung

Der Case Manager arbeitet sowohl unmittelbar mit dem einzelnen Klienten als auch mit dem informellen Netzwerk und den beteiligten Diensten zusammen. Die einzelnen Interventionen bestimmen sich in der Durchführungsphase nach den jeweiligen, im Hilfeplan definierten Aufgaben- und Zielsetzungen. In Bezug auf den Klienten kann er unter Umständen sehr direktiv tätig werden, indem er mit ihm konkrete Vereinbarungen trifft oder spezifische Verhaltensweisen einübt. Er kann aber auch eher indirekt tätig sein, indem er informiert, berät und vermittelt oder die Rolle eines Begleiters übernimmt. Da das Case Management vorrangig der Stärkung der Selbsthilfefähigkeiten dient, gehört es auch zu den Aufgaben des Case Managers, die Klienten »mit ihrem eigenen Verhalten, das eventuell die bestehenden Probleme eher vergrößert, statt sie zu vermindern« (L O W Y 1998, S. 36), zu konfrontieren. Im Kontakt zu den beteiligten Diensten achtet der Case Manager auf die Erfüllung der vereinbarten Aufträge und Aufgabenstellungen. Monitoring – Kontrolle

Im Verlauf des Arbeitsprozesses erfolgt in festzulegenden Zeitabständen eine Überprüfung der Fallentwicklung. Der Case Manager klärt, ob und inwieweit die anfänglich gestellte Diagnose zu verifizieren ist, sich die Lebenssituation des Klienten verändert hat, die bisherigen Leistungen effektiv und effizient waren oder in welchen Bereichen durch wen Veränderungen vorzunehmen sind. Als Auftraggeber der Leistungen hat er sowohl steuernde als auch kontrollierende Funktionen. Er prüft die Qualität (Effektivität) der erbrachten Leistungen genauso wie deren Wirtschaftlichkeit (Effizienz). Die Dienste sind ihm gegenüber rechenschaftspflichtig. Zu seinen Aufgaben gehört aber auch die In-

3.2

340

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

formation und Beratung der Dienste und die Vermittlung bei auftretenden Problemen zwischen den Diensten oder Konflikten zwischen dem Klienten und den Diensten. Evaluation – Bewertung

Case Management endet, wenn sich die Lebenssituation des Klienten so weit entwickelt und stabilisiert hat, dass eine weitere Unterstützung durch den Case Manager nicht mehr notwendig ist oder durch den Klienten nicht mehr nachgefragt wird. Es erfolgt eine abschließende Bewertung des gesamten Hilfeprozesses, die sich an der Lebenslage des Klienten orientiert (nutzerorientierte Evaluation; s. auch 3.4.1 und 3.4.2). Auf der Grundlage der im Hilfeplan vereinbarten Zielsetzungen und Aufgabenstellungen erfolgt eine Einschätzung verschiedener Dimensionen (nach W E N D T 1997, S. 128): † eine vergangenheitsbezogene Bewertung, in der gefragt wird, was erreicht worden ist; † eine umweltorientierte Bewertung, in der die soziale Akzeptanz der gewählten Problemlösungen eingeschätzt wird; † eine subjektbezogene Bewertung, die nach der Zufriedenheit des Klienten fragt; † eine perspektivische Bewertung, die prüft, ob und welche neuen Möglichkeiten der Lebensgestaltung für den Klienten erschlossen wurden. Der Case Manager evaluiert jedoch nicht nur die Nutzerzufriedenheit, sondern er ist auch der Öffentlichkeit und insbesondere den Leistungsträgern gegenüber verpflichtet, die Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit seiner Arbeit zu belegen. Eine systematische und differenzierte Leistungs- und Falldokumentation ist daher unverzichtbar.

Abbildung 26

Phasen des Case Managements (nach Julis R.Baalew und George Mink,in: W E N D T 1997, S. 99)

Entpflichten Ergebnisse bewerten Anzeichen für eine Beendigung finden Schrittweise ablösen Koordinieren Übereinstimmung erreichen in gemeinsamen Zielen Klienten und Helfer unterstützen Hilfeanstrengungen organisieren Erschließen der Ressourcen Klient und Ressourcen verknüpfen Verhandeln und fürsprechen, wenn nötig Interne Ressourcen entwickeln Planen Ziele identifizieren Ziele spezifizieren Einen Vorgehensplan entwickeln Einschätzen Bedürfnisse-Ressourcen-Balance Hindernisse in der Nutzung von Ressourcen Stärkung des Klienten Verpflichten Vertrauensbildung Rollen klären Erwartungen aushandeln

3.2. 4 Case Management 3 .2 .4 .3

341

Case Management im gemeindepsychiatrischen Verbund

Case Management ist insbesondere in den Falllagen angezeigt, die aufgrund der Kumulation von Problemlagen ein umfassendes und vernetztes Hilfsangebot erforderlich machen. Anwendungsmöglichkeiten finden sich in unserem Hilfesystem in der Arbeit der allgemeinen sozialen Dienste, der Behinderten- und Altenarbeit, der Jugendhilfe und dem gemeindepsychiatrischen Verbund. Nach wie vor überwiegen hier stationäre Versorgungsformen gegenüber ambulanten und teilstationären, »weil sie historisch bedingt einfacher zu organisieren sind, weil sie den Interessen der Träger entgegenkommen und weil die Verantwortung für Planung, Koordinierung, Durchführung und Finanzierung (...) ambulanter und teilstationärer Versorgung vollkommen unzulänglich geregelt ist« (K A U D E R / APK 1998, S. 10). Für den komplementären Bereich liegt nun seit 1996 ein Vorschlag zur »Personalbemessung im komplementären Bereich der psychiatrischen Versorgung« vor, der zentrale Elemente des Case Managements beinhaltet und daher hier in Grundzügen vorgestellt werden soll. In Anknüpfung an die Psychiatrie-Enquete (1975), das Modellprogramm der Bundesregierung (1980 –1985) sowie der Empfehlungen der Bundesexpertenkommission von 1988 erhielt eine Kommission den Auftrag, »Grundlagen zur Personalbemessung und die entsprechenden strukturellen Rahmenbedingungen für eine bedarfsgerechte Versorgung im komplementären Bereich zu erarbeiten« (ebd.). Im vorliegenden Forschungsbericht wird ein »aus fachlichen, ökonomischen und humanitären Gründen gebotene[r] Strukturwandel der psychiatrischen Versorgung von einem institutionszentrierten und angebotszentrierten zu einem personenzentrierten und bedarfsorientierten Hilfesystem« (ebd., S. 28) gefordert. Institutions- und angebotszentrierte Hilfen basieren auf dem Prinzip, dass die Klientin sich in die Obhut der jeweiligen Institution begeben muss, um die von ihr benötigte Unterstützung erhalten zu können. Hinzu kommt, dass veränderte Bedarfslagen häufig zu einem Abbruch bereits aufgebauter Kontakte und Beziehungen führen, da die Klienten in andere Einrichtungen überwechseln müssen. Die Bezüge zum natürlichen Lebensumfeld gehen verloren und es steigt die Gefahr weiterer Desintegration. Demgegenüber orientiert sich die lebensfeldzentrierte Rehabilitation am natürlichen Lebensfeld der Klientinnen. In ihrem Mittelpunkt stehen die sozialräumlichen Bezugspunkte der Klientinnen. Notwendige Hilfen sollen unter dem »Primat der Orts- und Beziehungskonstanz realisiert werden« und die »langfristige Kontinuität der Hilfen auch bei wechselndem Hilfebedarf und Wechsel der Kostenträgerschaft« (ebd., S. 16) ermöglicht werden. Die lebensfeldzentrierte Rehabilitation greift somit ein zentrales Arbeitsprinzip der Sozialen Arbeit, die sozialräumliche Orientierung (vgl. 1.2.3.2), auf und entwickelt konkrete und detailierte Vorschläge für dessen praktische Umsetzung.

3.2

342

3.2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Abbildung 27

Behandlung,Rehabilitation und Eingliederung im eigenen Lebensfeld (nach K AU D E R / APK 1998, S. 16)

Partner Angehörige Nachbarn BEZUGSPERSONEN Freunde Kolleginnen usw.

KLIENTIN UND PAT I E N T

P S Y C H I AT R I S C H SPEZIALISIERTE HILFEN

in der Region

Niedergelassene Hausund Fachärztinnen Beratungsstellen (Mieter-, GESUNDHEITSHILFEN Schuldner-, Familien-, Arbeitsberatung) UND SOZIALE Allgemeinkrankenhäuser HILFEN Selbsthilfegruppen Sozialstationen usw.

Um eine lebensfeldzentrierte Rehabilitation und Eingliederung realisieren zu können, hält die Kommission einen Strukturwandel auf vier Ebenen für unverzichtbar: † der Arbeitsebene † der Rechtsebene † der Organisationsebene † der Steuerungsebene Arbeitsebene

Im Zentrum der Arbeitsebene steht die auf den Einzelfall bezogene konkrete Durchführung lebensfeldzentrierter Hilfs- und Unterstützungsangebote. Auf der Grundlage eines i nt eg ri er te n Beh and l un gs- und Reh abi l i ta t i onsp l a nes werden individuelle personenbezogene K om p l ex l e i s t u ng sp ro g ra m m e erstellt. Komplexleistungsprogramme fassen die für den Einzelfall notwendigen Leistungen zu Leistungsbereichen (Teilprodukten) zusammen, die in ihrer Gesamtheit das Produkt ergeben. Sie

3.2. 4 Case Management

343

können somit auch »Bezugsrahmen für eine informative und ökonomische Leistungsdokumentation sein«, ermöglichen »eine Typisierung der Klienten nach ihrem Hilfebedarf und eine leistungsbezogene Zuordnung der Personalbemessung in Fallgruppen« und erleichtern die »Zuordnung von Preisen zum Komplexleistungsprogramm bzw. zu Teilprodukten« (ebd., S. 37). Ein Komplexleistungsprogramm besteht aus folgenden Elementen: † der ambulanten sozialpsychiatrischen Grundversorgung durch ein multiprofessionelles Team † speziellen Therapieverfahren † sozialpsychiatrischen Leistungen zur Tagesgestaltung und zur Teilnahme am öffentlichen Leben † sozialpsychiatrische Leistungen im Bereich Arbeit und Ausbildung † sozialpsychiatrische Leistungen zur Koordination des Behandlungsplanes † Behandlungsplanung und –abstimmung Rechtsebene

Die Realisierung eines personen- und bedarfsorientierten Hilfesystems ist an vielfältige Änderungen der bestehenden Sozialgesetzgebung gebunden. Dies gilt insbesondere für das SGB (Sozialgesetzbuch) III (früheres Arbeitsförderungsgesetz), das SGB V (Krankenversicherung), das SGB VI (Rentenversicherung) und das BSHG (Sozialhilfe). So stellen die derzeitige Unübersichtlichkeit und Zersplitterung des Leistungsrechtes (vgl. 3.3.1), z. B. die verschiedenen Zuständigkeiten der Leistungsträger und die Differenzierung in medizinische, soziale und berufliche Rehabilitationsmaßnahmen, ein gravierendes Hindernis zur Umsetzung lebensfeldzentrierter Hilfen dar. Organisationsebene

Die Organisationsstrukturen des gemeindepsychiatrischen Verbundsystems müssen den Erfordernissen einer lebensfeldzentrierten Behandlung angepasst werden (vgl. 1.1.2.5). Es wird eine Untergliederung in fünf Funktionsbereiche vorgeschlagen: † ambulante sozialpsychiatrische Behandlung † sozialpsychiatrische Leistungen zur Selbstversorgung † sozialpsychiatrische Leistungen zur Tagesgestaltung und Teilhabe am gesellschaftlichen Leben † sozialpsychiatrische Leistungen im Bereich Arbeit und Ausbildung † stationäre und teilstationäre Behandlung Die bedarfsgerechte Bereitstellung der einzelnen Dienste und Leistungen innerhalb einer Region kann nur gelingen, wenn entsprechende Koordinations- und Kooperationsstrukturen über Einrichtungsgrenzen hinweg geschaffen werden. Die enge Verzahnung der Funktionsbereiche, insbesondere auch die Einbindung der stationären und teilstationären Behandlungsangebote, wird von der Kommission als unverzichtbar bewertet.

3.2

344

3. 2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

Steuerungsebene

Die Einführung eines gemeindepsychiatrischen Verbundsystems erfordert komplexe Steuerungsprozesse auf kommunaler und Landesebene. Es müssen Rahmenbedingungen für bedarfsorientierte Informations-, Abstimmungs- und Entscheidungsprozesse getroffen werden. Dazu gehören Gesundheitsberichtserstattung und Qualitätssicherung.

3 .2 .4 . 4

Personenzentrierte Hilfen und Case Management

Die von der Expertenkommission geforderten Grundelemente der personenzentrierten Hilfen stimmen in wesentlichen Punkten mit den Grundelementen des Case-Managements überein. Die Forschungskommission beschreibt damit zentrale Grundelemente des Case Managements. Im Vordergrund stehen bei beiden: † kumulative Problemlagen † Lebensfeld- und Personenzentrierung † komplexe Hilfeplanung † Vernetzung und Koordination der Hilfen durch eine Fachkraft † Vorrang der Stärkung von Selbsthilfepotentialen gegenüber professionellen Hilfen Das zentrale Anliegen, für Klientinnen möglichst normale Lebensverhältnisse aufrechtzuerhalten oder wiederherzustellen, erfordert nicht nur ein breit gefächertes und koordiniertes Hilfenetz innerhalb der Region, sondern auch die einzelfallbezogene Koordination und Abstimmung. »Dabei ist die Koordination der Hilfen durch eine begleitende therapeutische Bezugsperson sowie die enge und regelmäßige patientenbezogene Abstimmung aller an der Leistungserbringung beteiligten Fachkräfte immer dann erforderlich, wenn der Klient krankheitsbedingt nicht die nötige Konstanz in der Mitwirkung aufbringen und die Integration der verschiedenen Hilfen selbst leisten kann. Dies ist in der Regel immer dann der Fall, wenn über die unmittelbare Krankheitssymptomatik hinaus Fähigkeitsstörungen in der Lebensgestaltung und -bewältigung aufgetreten sind und/ oder die gesellschaftliche Eingliederung beeinträchtigt oder gefährdet ist« (K A U D E R / APK 1998, S. 29).

Insbesondere die psychisch kranken Menschen, die aufgrund eines schweren oder chronischen Verlaufes ihrer Erkrankung massive Beeinträchtigungen in ihrer täglichen Lebensführung erfahren, sind auf die kontinuierliche Begleitung einer konstanten Bezugsperson (Case Manager) angewiesen. Ebenso orientiert sich die psychiatrische Behandlungs- und Rehabilitationsplanung an den Grundsätzen des Case Managements. Diese soll mit dem Klienten und den Fachkräften der beteiligten Dienste abgestimmt werden. Dabei übernimmt eine Fachkraft als Bez ugs p ers on sowohl den kontinuierlichen Kontakt und die Begleitung des Klienten als auch die Koordination aller Maßnahmen. In der folgenden Übersicht werden die personenzentrierten Hilfen und das Case Management unter dem Gesichtspunkt ihrer Gemeinsamkeiten gegenübergestellt.

3.2. 4 Case Management

Abbildung 28

345

Gemeinsamkeiten der personenzentrierten Hilfen und des Case Managements

PERSONENZENTRIERTE HILFEN

CASE MANAG E M E N T

Problemanalyse

Assessment

Unterstützung,Belastungen,Fähigkeiten,Störungen einschätzen

Abklärung und Einschätzung der Lebenssituation

Zielsetzungen

Planning

Besserung,Stabilisierung von Störungen und Fähigkeiten, Ausgestaltung der Lebensform

Konkretisierung der Zielsetzungen

Hilfebedarf und Hilfeplanung

Planning

Selbsthilfe, Hilfen im persönlichen Umfeld,allgemeine soziale und medizinische Hilfen,psychiatrische Hilfen

Handlungsziele für alle Beteiligten,Entscheidung über spezifische Dienstleistungen und sachliche/materielle Mittel,Selbsthilfepoten zial und informelle Hilfen haben Vorrang vor professionellen Hilfen

Maßnahmen

Planning

Durch psychiatrisches Fachpersonal,Zuständigkeiten und koordinierende Bezugsperson

Koordination der Dienstleistungen und gegebenenfalls unmittelbare Arbeit mit Klienten und seinem informellen Netzwerk durch den Case Manager

Abstimmung im multiprofessionellen Team Überprüfung

Monitoring und Evaluation

Anpassung der Hilfen an den Entwicklungsverlauf, gegebenenfalls Beendigung der Maßnahmen

Nutzerorientierung aber auch Rechenschaftsverpflichtung gegenüber Leistungsträgern; Verlaufs- und Leistungsdokumentation

Obwohl die Expertenkommission die Begleitung des Klienten nicht zwingend an eine spezifische Berufsgruppe anbindet und den nichtärztlichen Professionen, insbesondere auch den Sozialarbeitern und Sozialpädagogen, eine besondere Bedeutung zumisst, geht sie davon aus, dass die einzelnen Leistungen grundsätzlich »in ärztlich verantworteter berufsgruppenübergreifender Teamarbeit« (K A U D E R / APK 1998, S. 29) erbracht werden. Die daraus entstehende Konsequenz, dass Case Manager nur unter der Aufsicht und Weisung des zuständigen Arztes tätig werden können, wird allerdings weder fachlich noch sachlich differenziert begründet. Bei der Erstellung des Hi l f e pl a n e s soll von folgenden Prinzipien ausgegangen werden: † Bestimmung möglichst konkreter Zielsetzungen unter besonderer Berücksichtigung der Wohnvorstellungen, der Tages- und Wochengestaltung sowie der Stabilisierung und Weiterentwicklung der Fähigkeiten des Klienten † Abstimmung des Vorgehens und einer klaren Bestimmung der Zuständigkeiten für Teilleistungen und Aufgaben † umfassende lebensfeldbezogene Einschätzung des individuellen Hilfebedarfs † Anpassung von Art und Umfang der Hilfen entsprechend dem Entwicklungsverlauf † Hilfeplanung jeweils für einen Zeitraum von 3 – 6 Monaten † kontinuierliche Verlaufs- und Leistungsdokumentation Die Hilfeplanung erfolgt in mehreren Schritten: Ausgehend von einer »möglichst genau-

3.2

346

3.2 Personenbezogene Methodenkonzeptionen

en Erfassung und Beschreibung des Problems« erfolgt »die Ermittlung und Abstimmung eines angestrebten (und realisierbaren) Hilfeziels, das innerhalb eines überschaubaren und zu vereinbarenden Zeitraums erreicht werden soll« um darauf bezogen die »geeigneten und notwendigen Maßnahmen zur Zielerreichung« festzulegen (ebd., S. 85). Der Prozess schließt mit einer Überprüfung der Zielerreichung ab. Die Expertenkommission hat für die konkrete Umsetzung der Hilfeplanung verschiedene Bögen und Manuale als Hilfsmittel vorgeschlagen, die der Entwicklung eines integrierten Behandlungs- und Rehabilitationsplans dienen sollen. So gibt es beispielsweise eine Anleitung zur Erarbeitung der Rehabilitationsmaßnahmen, ein Manual zur Einschätzung vorhandener Fähigkeiten und Beeinträchtigungen des Klienten, einen anamnestischen Erhebungsbogen sowie einen Evaluationsbogen zur Klientenzufriedenheit. Die sehr durchstrukturierten einzelnen Manuale und Erhebungsbögen dienen, neben einer effektiven Behandlungsplanung, auch als Instrumente zur Berechnung des notwendigen Personalbedarfs, der für den Leistungsträger entstehenden Kosten und der Evaluation der Arbeit unter Wirksamkeits- und Wirtschaftlichkeitsaspekten (s. 3.4.1). Ob und in welchem Umfang der von der Forschungskommission vorgelegte Vorschlag zur Umstrukturierung des komplementären Versorgungsbereiches umgesetzt wird, ist derzeit, bedingt durch die unterschiedlichen Zuständigkeiten, Rechtsvorschriften und auch Konkurrenz unter den einzelnen Trägern, kaum einzuschätzen. Noch weniger ist zu sagen, ob durch eine derartige Umstrukturierung tatsächlich eine qualitative Verbesserung in der Versorgung und Begleitung der betroffenen psychisch kranken Menschen erreicht werden kann oder, im ungünstigsten Falle, lediglich eine Bürokratisierung zur Folge hat. So ist der Wunsch, klientenbezogene Anliegen und Hilfebedürfnisse über Manuale zu erfassen, welche gleichzeitig auch das Anliegen der Leistungsträger nach einer effizienten Fallabwicklung und Abrechnungsdokumentation befriedigt, keineswegs immer miteinander zu verbinden. Und so gilt für die Umsetzung der personenzentrierten Hilfen in der Praxis ebenso wie für das Case Management, dass die »Harmonisierung des Anspruchs auf individuelle Unterstützung von Hilfebedürftigen mit den (z. T. zweifelsohne berechtigten) ökonomischen Interessen der öffentlichen Haushalte an einer effizienten und effektiven Organisation von Unterstützungsleistungen (...) nicht notwendigerweise zu einer aktiven Berücksichtigung gesellschaftspolitischer Einmischungs- und Veränderungsstrategien« (G A L U S K E 1998, S. 189) und auch nicht zwingend zu einer Stärkung selbstbestimmter klienteler Lebensformen führt.

??

Fragen und Übungen 1. Worin liegen Ihrer Ansicht nach wesentliche Unterschiede zwischen lebensfeldzen-

trierten und institutionszentrierten Hilfeangeboten? 2 Wo könnten Ihrer Erfahrung nach Funktion und Rolle des Case Managers im bestehenden gemeindepsychiatrischen Verbund angesiedelt werden (vgl. 1.1. 2. 5)? 3 Was spricht für eine multidisziplinäre Teamarbeit unter ärztlicher Verantwortung? Welche Schwierigkeiten könnten sich daraus für die Ausübung des Case Managements ergeben?

3.3. 1 Arbeit schaffen

3. 3

Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

3.3. 1

Arbeit schaffen

Zu arbeiten ist eine grundlegende Lebensbedingung unserer Gesellschaft. Ein großer Teil der gesellschaftlich notwendigen Tätigkeiten – mit Ausnahme der familiären Hausarbeit und Kindererziehung – werden durch Lohnarbeit erbracht. Auch wenn sich durch den Anstieg der Lebenserwartung der Anteil erwerbsfreier Lebenszeit in den letzten Jahrzehnten erheblich erhöht hat, beansprucht die Berufsarbeit nach wie vor den überwiegenden Teil unserer individuellen Alltags- und Lebenszeit. Sie bildet die Basis unserer materiellen Existenzsicherung und bestimmt in entscheidendem Maße die Möglichkeit zur Teilhabe an den gesellschaftlichen Gütern. Die Höhe des zur Verfügung stehenden Einkommens setzt den Rahmen dafür, wie Menschen wohnen, sich ernähren und kleiden, welchen Freizeitbeschäftigungen sie nachgehen können, und dies bis über die Zeit der Erwerbstätigkeit hinaus. Dauer und Umfang der Beschäftigung sowie die Höhe des Einkommens wirken sich auf den Anspruch sozialversicherungsrechtlicher Leistungen im Fall von Krankheit, Berentung, Ar bei t s l os i gkei t und beruflicher Rehabilitation aus. Einer Erwerbsarbeit nachzugehen heißt aber auch, eine zentrale gesellschaftliche Anforderung zu erfüllen und einen anerkannten Platz in der Gesellschaft einnehmen zu können. Der soziale Status definiert sich über den gelernten Beruf und die berufliche Stellung. Zugleich bietet die Arbeitswelt Gelegenheit für soziale Kontakte und Erfahrungen. Erworbene Kenntnisse und Fähigkeiten können umgesetzt und erweitert werden, das tägliche Leben erhält eine zeitliche Struktur, freie Zeit gestaltet sich erst in Abgrenzung zur Arbeitszeit. Im erwerbsfähigen Alter nicht erwerbsfähig zu sein gilt nach wie vor als sozialer und gesellschaftlicher Makel. Welchen individuellen und gesellschaftlichen Stellenwert die Erwerbsarbeit in unserer Gesellschaft einnimmt, wird spätestens an den Folgen der Erwerbslosigkeit erkennbar. Arbeitslosigkeit ist nicht nur ein volkswirtschaftliches Problem, sondern führt zu ökonomischen, sozialen und psychischen Belastungen individueller Lebensführung. In den Fallgeschichten des zweiten Teils dieses Buches kommt in verschiedenen Zusammenhängen immer wieder zum Ausdruck, welchen Stellenwert, neben der ökonomischen Absicherung, die Ausübung einer bezahlten Arbeit für diese Menschen hat. Herr Glück ist sich bewusst, dass er während seiner harten Zeit auf Kosten der Gesellschaft gelebt hat und erlebt dies als beschämend. Jahre später bildet seine Tätigkeit als Suchtbetreuer das Zentrum seiner täglichen Lebensführung. Er findet in ihr nicht nur seinen Lebenssinn, sondern schätzt darüber hinaus die vielfältigen Gelegenheiten zur Aufnahme und Gestaltung sozialer Kontakte und Beziehungen. Frau Stark absolviert während eines Gefängnisaufenthaltes die Ausbildung zur Stenokontoristin, arbeitet später in der Buchhaltung und strebt auf Dauer die Gründung eines eigenen Restaurantbetriebes an. Zu arbeiten bedeutet für sie, Normalität mit anderen zu teilen, ein normales Leben zu führen. Beiden ist gemeinsam, dass sie trotz der zahlreichen Belastungen und Schwierigkeiten, die mit der Arbeitswelt verbunden sind, diese

347

3.3

348

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

vor allem als Bereicherung und Zeichen gelungener Lebensgestaltung begreifen, als Rehabilitation im eigentlichen Sinne. In den Geschichten von Julia und Herrn Lieb kommt das angestrengte Bemühen zum Ausdruck, einen ihnen angemessenen Platz in der Welt der Arbeit zu finden. Julia überfordert sich dabei lange Zeit und stürzt sich in neue Krisen. Herr Lieb beendet dagegen seine Tätigkeit im Patientencafé, weil sie ihm zu viel wird. Während er im geschützten Rahmen der Arbeitstherapie neue Möglichkeiten findet, seine Arbeitsfähigkeiten auszuschöpfen und weiterzuentwickeln, benötigt Julia sehr viel Kraft und auch Unterstützung, um zu akzeptieren, dass sie nicht allen Erwartungen normaler Lebensführung entsprechen muss. Arbeit sichert nicht nur die ökonomischen Lebensgrundlagen, gibt Sinn und Halt und bietet Gelegenheit für anregende und vielfältige soziale Kontakte, Arbeit kann auch krank machen: physisch, psychosomatisch und psychisch. Immer mehr Menschen fühlen sich den veränderten Strukturen und Anforderungen der Arbeitswelt nicht mehr gewachsen: sei es, dass sie nicht über die geforderten beruflichen Qualifikationen verfügen, sei es, dass sie dem steigenden Leistungs- und Zeitdruck nicht mehr standhalten können oder dem Druck der permanenten Neuorientierung nicht gewachsen sind. So sind psychische Auffälligkeiten inzwischen die dritthäufigste Ursache der Erwerbsunfähigkeit (BMA 1998, S. 36). Ein immer größer werdender Teil der Bevölkerung erlebt zudem, dass er trotz aller Qualifikation, Leistungsbereitschaft und Leistungsfähigkeit von Arbeit ›freigesetzt‹ wird oder erst gar keinen Zugang zur Welt der Berufsarbeit erhält. Arbeitslosigkeit gilt inzwischen EG-weit, neben der demografischen Bevölkerungsentwicklung und dem Anstieg der Abhängigkeitserkrankungen, als zentrales gesamtgesellschaftliches und soziales Problem. So scheint das Bemühen psychisch kranker Menschen, an der Welt der Arbeit teilzuhaben, einem Spagat zu gleichen. Die Gefahr im Spannungsfeld zwischen individuellen Bedürfnissen, Fähigkeiten und gesellschaftlichen Bedarfslagen und Anforderungsstrukturen zerrissen zu werden, erhöht sich gerade für sie in Zeiten gesellschaftlichen Wandels. Im Folgenden werden drei verschiedene Bereiche der be ruf l i chen Rehab i l i t at i on vorgestellt, die auf sehr unterschiedliche Art und Weise versuchen, psychisch kranken Menschen die Möglichkeit zur Erwerbsarbeit zu erhalten oder neu zu eröffnen: † die psychosoziale Betreuung am Arbeitsplatz † die Selbsthilfe- und Integrationsfirmen † die Dauerarbeitsplätze in beschützenden Werkstätten Von Interesse sind in diesem Zusammenhang vor allem jene Elemente, die geeignet sind, die Strukturen der Arbeitswelt an die Fähigkeiten und Möglichkeiten des psychisch kranken Menschen anzupassen. Sie werden als Beispiele strukturverändernder Handlungsweisen vorgestellt, die für jeweils unterschiedliche Gruppen psychisch kranker Menschen von Bedeutung sein können. Vorangestellt wird ein kurzer Überblick über den Stellenwert der Erwerbsarbeit im Rahmen einer sich entwickelnden institutionalisierten Psychiatrie.

3.3. 1 Arbeit schaffen 3 .3 .1. 1

349

Erwerbsarbeit – kein Thema in der Psychiatrie?

Mit Beginn des 19. Jahrhunderts finden sich erste Überlegungen über den therapeutischen Wert einer sinnvollen Arbeit für psychisch kranke Menschen. So forderte z. B. Reil (1759 –1813) eine Beschäftigung der Kranken, die ihren Neigungen entspricht, und Bergmann (1828) begann in der Anstalt Hildesheim mit ersten Formen einer systematischen Arbeitsbehandlung. In Siegburg beschäftigte Jacobi (1830) Patienten nicht nur mit land- und hauswirtschaftlichen Arbeiten, sondern auch mit geistigen Tätigkeiten. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts überwog in der institutionalisierten Psychiatrie jedoch die wirtschaftliche Ausbeutung der arbeitsfähigen Kranken, die, ebenso wie Straffällige, zum Teil gewaltsam unter menschenunwürdigen Umständen zu verschiedensten Arbeiten herangezogen wurden, ohne für diese entlohnt zu werden. Der rechtliche Status des Anstaltsinsassen, die gesellschaftlichen und ökonomischen Rahmenbedingungen sowie die jeweils gültigen Krankheitskonzepte schlossen zwar aus, dass psychisch kranke Menschen für ihre Arbeit bezahlt wurden, nicht aber, dass sie arbeiteten. Hermann S I M O N ›entdeckte‹ um 1920 den therapeutischen Wert der Arbeit für die Behandlung der psychisch Kranken. Aus der Notwendigkeit heraus, die Arbeiten beim Bau der Anstalt Warstein aus eigenen Kräften zu bewerkstelligen, entwickelte er ein differenziertes System der Beschäftigung bis hin zu individuell abgestimmten Tätigkeiten für einzelne Patienten. Simon gilt als Begründer der Arbei t st h er api e. Er betonte die besondere Bedeutung einer nützlichen und objektiven Zwecken dienenden Betätigung: »Ein praktischer Arzt wird immer dafür sorgen, dass die Arbeitskräfte nach Möglichkeit auch nützlich verwertet werden. Es ist das auch therapeutisch wichtig, da die meisten Kranken ein Gefühl dafür haben, ob die von ihnen verlangte Arbeit einen Zweck hat oder nicht« (S I M O N , nach H A R L F I N G E R 1968, S. 25). Sein Konzept der aktivierenden Krankenbehandlung (Gütersloher Modell) wurde von verschiedenen Anstalten aufgegriffen und fand über die Landesgrenzen hinweg Anerkennung. An der Dominanz der zu dieser Zeit gültigen Behandlungformen (Bettenbehandlung, Fieber-, Schlaf- und Insulinkuren) änderte sich jedoch im Grundsatz nichts. Die von K R A E P E L I N (1927) getroffene Feststellung, dass akuten seelischen Krankheiten nicht anders zu begegnen ist, »als körperlichen Leiden; solche Kranke gehören ins Bett, wo sie sich vielfach auch weitaus am wohlsten fühlen« (zit. nach H A R L F I N G E R 1968, S. 170), wurde unter dem Druck der wirtschaftlichen Not infolge des Ersten Weltkrieges in der Praxis relativiert. Die Patienten der Anstalten wurden zu vielfältigen anstaltsinternen Arbeitsleistungen herangezogen. Sie arbeiteten in der Land- und Hauswirtschaft, bestellten Felder, betrieben Viehhaltung und betätigten sich in der Küche, der Wäscherei und der Näherei. Der Umfang der geleisteten Arbeiten führte dazu, dass ein Teil der Anstalten zu fast autarken Wirtschaftsbetrieben wurde. In der Zeit des Nationalsozialismus wurde die behandlungsorientierte psychiatrische Arbeit mehr und mehr in den Hintergrund gedrängt. Während die nicht arbeitsfähigen Kranken im Rahmen der Euthanasieprogramme ermordet wurden, wurden arbeitsfähige Kranke unter menschenverachtenden Bedingungen, die nicht selten ihren Tod zur Folge hatten, zur Arbeit gezwungen.

3.3

350

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

Nach dem Zweiten Weltkrieg knüpften die Anstalten nahtlos an die Unterbringungsund Behandlungsformen der Weimarer Republik an. Noch bis in die 70er Jahre hinein wurden ganze Arbeitskolonnen ohne Entlohnung in der Land- und Viehwirtschaft eingesetzt. Psychisch kranke Männer übernahmen einen großen Teil der anfallenden handwerklichen Arbeiten und psychisch kranke Frauen arbeiteten in der Wäscherei, Näherei oder Großküche und deckten Putz- und Hausdienste ab. Manche Patienten arbeiteten auch außerhalb der Anstalten in anliegenden landwirtschaftlichen Betrieben oder privaten Haushalten. Unabhängig davon, ob psychisch kranke Menschen zur Arbeit gezwungen wurden, aus therapeutischen Gründen spezifische Arbeitsbeschäftigungen erhielten oder zur Aufrechterhaltung des Anstaltsbetriebes an verschiedensten Arbeiten beteiligt wurden, dominierte in der klinischen Psychiatrie bis in die 70er Jahre die Vorstellung, dass psychisch kranke Menschen nur in einem besonderen, von der normalen Arbeitswelt ausgegliederten Rahmen und ohne Bezahlung tätig sein könnten. Erst mit dem Bericht der Psychiatrie-Enquete 1975 wurde auf den Mangel an Möglichkeiten zur sozialen und beruflichen Integration psychisch kranker Menschen hingewiesen. Im Vordergrund der Reformbemühungen der nächsten Jahre stand jedoch die Verbesserung der Unterbringung, die Auflösung der Anstalten und die Schaffung gemeindenaher und humaner Wohnmöglichkeiten. Im ersten Bericht der Bundesregierung über die Lage der Behinderten und die Entwicklung der Rehabilitation 1984 wird die berufliche Rehabilitation der psychisch Kranken zur vordringlichen Aufgabe erklärt und ist seitdem unverzichtbarer Bestandteil psychiatrischer Arbeit. In der Folge entstanden vielfältige Angebote und Einrichtungen zur beruf l i c hen Re habi l i t a ti o n, die von der klinischen Arbeitstherapie über Berufsförderungswerke, Werkstätten für Behinderte, berufsbegleitende Fachdienste bis hin zu Zuverdienst- und Selbsthilfefirmen reichen. Inzwischen bilden arbeitsplatzsichernde und auch arbeitsplatzschaffende Maßnahmen einen zentralen Aufgabenschwerpunkt des gemeindepsychiatrischen Verbundsystems. Die beruflichen Rehabilitationsbemühungen richten sich sowohl auf die Entwicklung und Verbesserung der individuellen und persönlichen Voraussetzungen des einzelnen Rehabilitanden, als auch auf die Veränderung und Passung behindernder Arbeitsbedingungen und Arbeitsplatzstrukturen. »Immer weniger muss es um eine Anpassung des Kranken an die Umstände der Industriegesellschaft gehen, als vielmehr darum, eher Bedingungen zu schaffen, unter denen Menschen mit seelischen Behinderungen unbehelligt arbeiten und sich ihren Lebensunterhalt im Rahmen ihrer jeweiligen Möglichkeiten selbst verdienen können. Es geht, in einem erweiterten Sinne gesehen, um eine Art Gemeinwesengestaltung oder, konkreter gesprochen, um die Schaffung von Lebens- und Arbeitswelten« (S A L I J E V I C / S E Y F R I E D 1985, S. 5).

Berufliche Rehabilitation heißt immer auch, die strukturellen Rahmenbedingungen unserer Arbeits- und Leistungsgesellschaft mit zu bedenken, auf schädigende Strukturen in der Arbeitswelt hinzuweisen und Impulse zur Verbesserung der Arbeitsbedingungen zu geben.

3.3. 1 Arbeit schaffen 3 .3 .1.2

351

Berufliche Rehabilitation – für wen?

In den Lebens- und Krankengeschichten ist deutlich geworden, dass es weder die psychisch kranken Menschen gibt noch den typischen alkohol- oder drogenabhängigen Menschen. Trotz mancher Gemeinsamkeiten finden sich immer auch erhebliche Unterschiede. Die einzelnen Angebote und Maßnahmen müssen sich daher stets auf den konkreten Menschen und seine jeweilige Lebenssituation beziehen. Dies gilt auch für den Bereich der beruflichen Rehabilitation. Nicht jeder Mensch, der psychisch erkrankt, muss mit langfristigen Einschränkungen seiner Arbeitsfähigkeit leben oder verliert seinen Arbeitsplatz. Berufliche Rehabilitationsmaßnahmen sind weitaus häufiger für die Klientinnen notwendig, die aufgrund einer Multiproblemkonstellation in verschiedenen Bereichen ihrer Lebensführung vielfältige Beeinträchtigungen erfahren. Hierzu gehören nicht nur Einschränkungen des Denkens, der Wahrnehmung, der Konzentration, der Stimmungen und Antriebe, der Psychomotorik, sondern auch funktionelle Einschränkungen auf der Handlungs- und Verhaltensebene sowie in der Wahrnehmung und Gestaltung sozialer und kommunikativer Zusammenhänge. Hinzu kommen soziale und ökonomische Beeinträchtigungen. Berufliche Rehabilitation ist deshalb stets ein langfristiger und ganzheitlicher Prozess, der die Entwicklungen des erkrankten Menschen und die medizinischen und sozialen Rehabilitationsmaßnahmen gleichermaßen berücksichtigen muss. In Hinblick auf die soziale und berufliche Mobilität der an Psychosen erkrankten Menschen finden sich je nach Krankheitsbild weitere Unterschiede. Bei zwei Dritteln der an einer schweren oder chronifizierten schizophrenen Psychose erkrankten Menschen und bei fast der Hälfte an einer schizoaffektiven Psychose erkrankten lässt sich eine negative soziale und berufliche Mobilität feststellen. Demgegenüber zeigen sich bei Menschen, die an einer affektiven Psychose leiden, weniger negative Verläufe (M A R N E R O S 1991). Deutlich ist auch ein Zusammenhang zwischen dem Alter der Ersterkrankung, der Schwere des Krankheitsverlaufes und der beruflichen und sozialen Mobilität. Je früher die Erkrankung auftritt, umso problematischer erweist sich die berufliche Mobilität, da häufig weder eine Schul- oder Berufsausbildung abgeschlossen werden konnte noch eine Möglichkeit bestand, über einen längeren Zeitraum ein stabiles Arbeitsverhältnis einzugehen. Niedrigere oder fehlende Schul- und Berufsabschlüsse stellen auch für einen großen Teil der drogenabhängigen Menschen, die das Hilfesystem aufsuchen, eine besondere Schwierigkeit dar. Daraus folgt, dass Umfang und Art der beruflichen Rehabilitation mitbestimmt werden durch die Schul- Ausbildungs- und Ar bei t sbi og raf i e des erkrankten Menschen. So finden wir in den beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen Menschen, die † nie oder nur sehr unregelmäßig einer Erwerbsarbeit nachgegangen sind: Dies trifft vor allem auf langzeithospitalisierte Menschen zu, auf Menschen mit schweren Verläufen einer schizophrenen Psychose, aber auch auf einen Teil der drogen- und alkoholabhängigen Menschen; † keine Schul- oder Berufsausbildung abgeschlossen haben: Dies trifft insbesondere auf drogenabhängige Menschen zu;

3.3

352

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

† vor ihrer Erkrankung erwerbstätig waren, mit Beginn der Erkrankung aber aus dem Erwerbsleben ausscheiden mussten: Dies trifft insbesondere auf Menschen zu, die an einer schizoaffektiven Psychose erkrankt sind; † mit und trotz ihrer Erkrankung weiterhin erwerbstätig sind: Dies trifft insbesondere auf Menschen zu, die an einer affektiven Psychose leiden, und auf alkoholabhängige Menschen. W E D E K I N D und K U H N T (1991) weisen einige Unterschiede zwischen psychiatrischen Patienten und Suchtpatienten aus. So finden sich bei den von ihnen untersuchten Psychiatriepatienten z. B. häufiger höhere Berufsabschlüsse als bei den Suchtpatienten, Letztere haben weitaus seltener eine über die Lehre hinausgehende berufliche Qualifikation erworben. Trotzdem verläuft die berufliche Entwicklung der Psychiatriepatienten auf Dauer problematischer. Sie sind weitaus häufiger von beruflicher Ausgliederung betroffen, und der Anteil der Frühberentungen ist bei ihnen fast doppelt so hoch wie bei den Suchtpatienten. Die der Krankheit vorausgegangene Berufs- und Arbeitsbiografie führt zu erheblichen s oz i a l r ec h tl i c h e n U n t e r s ch e i d u n ge n, die insbesondere für die Finanzierung und in der Folge auch für die Art der Rehabilitationshilfen von Bedeutung sind. Zu unterscheiden sind die Menschen, die über einen bezahlten Arbeitsplatz auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt noch oder wieder verfügen, von denen, die dem allgemeinen Arbeitsmarkt zur Verfügung stehen, aber arbeitslos sind, sowie denen, die dem allgemeinen Arbeitsmarkt (noch) nicht zur Verfügung stehen.

3 .3 .1.3

Berufliche Rehabilitation – aber wie?

Seit den 80er Jahren ist ein beachtlicher Ausbau berufsrehabilitierender Einrichtungen erfolgt, mit dem Ziel, unter Berücksichtigung der jeweiligen Voraussetzungen der einzelnen Rehabilitandinnen eine möglichst weitgehende I n t e g r a t i o n in den allgemeinen Arbeitsmarkt zu erreichen. Zu nennen sind: Arbeitsplatzerhaltende Maßnahmen: Diese unterstützen psychisch kranke Menschen, die noch über einen Arbeitsplatz auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt verfügen. Hierzu gehören die psychosoziale Begleitung am Arbeitsplatz, berufliche Qualifizierungs- und Weiterbildungsangebote, Umstrukturierungen des Arbeitsplatzes in Zusammenarbeit mit dem Arbeitgeber und auch finanzielle Leistungen an den Arbeitgeber. Arbeitsplatzschaffende Maßnahmen: Sie richten sich an psychisch kranke Menschen, die aufgrund ihrer Erkrankung ihren Arbeitsplatz verloren haben oder bereits vor der Erkrankung aus dem Erwerbsleben ausgeschieden sind. Neben berufsqualifizierenden Angeboten für die einzelnen Klienten gehören hierzu vor allem die Ausschöpfung der rechtlichen Möglichkeiten nach dem SGB (Sozialgesetzbuch) III und SchwbG (Schwerbehindertengesetz) sowie verschiedene Modelle und Programme auf Landes- und Bundesebene. Dies können verschiedene Beschäftigungsanreize für Arbeitgeber sein, wie Probearbeitsverhältnisse oder Lohnkostenzuschüsse, aber auch Arbeitsplätze in Integrations- und Zuverdienstfirmen. Berufsqualifizierende Leistungen: Psychisch kranke und drogenabhängige Menschen,

3.3. 1 Arbeit schaffen

353

deren Qualifizierung dem Bedarf des Arbeitsmarktes nicht entspricht bzw. für die aufgrund krankheitsbedingter Einbußen eine berufliche Umorientierung erforderlich ist. Hierzu gehören Maßnahmen zum Erwerb eines Schulabschlusses, einer beruflichen Grundausbildung, Weiterbildung oder Umschulung sowie ein Berufs- oder Belastungstraining. Arbeitstherapeutische Maßnahmen: Sie greifen bei den Klienten, die aufgrund ihrer Problematik den Belastungen berufsqualifizierender Angebote oder den Anforderungen einer Erwerbsarbeit nicht oder noch nicht gewachsen sind.

Abbildung 29

Die verschiedenen Ebenen der beruflichen Rehabilitationsmaßnahmen

Psychosoziales Versorgungssystem Vernetzung und Kooperation zwischen allgemeinen psychosozialen Diensten und gemeindepsychiatrischem Verbund

Kommunale Politik und Wirtschaftsstruktur Kommunale sozial-, wirtschafts- und arbeitsmarktpolitische Maßnahmen, regionale Wirtschaftsverbände und Betriebe

Primäres Netzwerk des Klienten Beratung, Information von Angehörigen, Entlastung und Stabilisierung des sozialen Netzes

Konkrete Betriebe Beratung, Information von Kollegen und Vorgesetzten, finanzielle Zuschüsse

Der einzelne Klient Vorbereitung auf Erwerbstätigkeit durch Training kognitiver, instrumenteller und sozialer Fertigkeiten,Grundarbeitsfähigkeiten sowie durch den Erwerb berufsspezifischer Qualifikationen und Fertigkeiten im Rahmen von Arbeitstherapie, Belastungstraining,Berufsförderungswerke, Berufstrainingszentren,Umschulungen Stabilisierung der Erwerbstätigkeit durch psychosoziale Begleitung, Beratung und Information, Berücksichtigung krankheitsbedingter Besonderheiten

Der konkrete Arbeitsplatz Veränderung und Gestaltung der Tätigkeits- und Anforderungsstrukturen des Arbeitsplatzes unter Berücksichtigung krankheitsbedingter Besonderheiten und berufsspezifischer Qualifikationen, z. B. im Hinblick auf sachliche und soziale Arbeitsanforderungen,Arbeitsklima Beschützte Arbeitsplätze Integrationsfirmen Allgemeiner Arbeitsmarkt

3.3

Um entscheiden zu können, welche Maßnahmen für eine Klientin geeignet sind, muss eine umfassende psychosoziale Anamnese unter besonderer Berücksichtigung der bisherigen Berufs-und Arbeitsbiografie und der krankheitsbedingten Fähigkeitseinbußen erstellt werden. Die Re ha bi l i t at i o nspl an ung sollte so früh wie möglich, also gegebenenfalls schon während der stationären Behandlung, einsetzen. Sie muss flexibel auf das individuelle Entwicklungstempo des Klienten eingehen und insbesondere diskontinu-

354

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

ierliche Krankheitsverläufe, eventuelle erneute psychotische Krisen oder mögliche Rückfälle mit einbeziehen. Gerade für psychisch kranke Menschen sind wohnortnahe Angebote, eine kontinuierliche Begleitung durch eine feste Bezugsperson und die Verzahnung mit medizinischen und sozialen Unterstützungsleistungen unverzichtbar. Die beruflichen Integrationsbemühungen können auf verschiedenen Ebenen ansetzen. Neben einzelfallbezogenen Maßnahmen sind immer auch strukturbezogene Maßnahmen unter besonderer Berücksichtigung der regionalen Gegebenheiten von Bedeutung. Bezogen auf den einzelnen Klienten können Angebote zur Stabilisierung und Weiterentwicklung der kognitiven, sozialen und instrumentellen Fertigkeiten, der Grundarbeitsfähigkeiten und notwendigen berufsspezifischen Qualifikationen durchgeführt werden. Auch durch die Veränderung des konkreten Arbeitsplatzes einer Klientin, des sozialen Arbeitszusammenhanges oder einer Reduzierung der Arbeitszeit kann die berufliche Integration individuell erleichtert werden. Um eine Stabilisierung dauerhaft zu erreichen, müssen die individuellen Interventionen allerdings mit der Beratung und Unterstützung des primären sozialen Netzwerkes und der Information und Beratung von Kollegen und Vorgesetzten innerhalb des Betriebes verbunden werden. Umfang, Qualität und Wirksamkeit der auf den Einzelfall bezogenen Interventionen sind darüber hinaus abhängig von der Kooperation zwischen den kommunalen psychosozialen Diensten, den regionalen Wirtschaftsbetrieben und den lokalpolitischen Entscheidungsgremien.

3 .3 .1. 4

Das Recht auf Arbeit ist auch eine Frage des Rechts

Eine genaue Kenntnis der sozialpolitischen Entscheidungszusammenhänge sowie der verschiedenen gesetzlichen Bestimmungen ist im Bereich der beruflichen Rehabilitation für Sozialpädagoginnen und Sozialarbeiter unverzichtbar. Die Zersplitterung und Unübersichtlichkeit der geltenden Rechtsgrundlagen macht dies jedoch zu keinem leichten Unterfangen. Die von der Bundesregierung beabsichtigte Einordnung des Rehabilitations- und Schwerbehindertengesetzes in ein neuntes Sozialgesetzbuch mit dem Ziel, die Koordination der vorhandenen Instrumente und Maßnahmen sowie die Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Rehabilitationsträgern zu verbessern, ist bislang noch nicht erfolgt. Gerade wenn Sozialarbeiterinnen darum bemüht sind, die Lebenssituation ihrer Klientinnen mittels strukturbezogener Veränderungen zu verbessern, kommen sie nicht umhin, sich mit den verschiedenen gesetzlichen Grundlagen, Rechtsverordnungen und Verwaltungsvorschriften der Sozi a l ges et z gebu ng sowie dem Netz der sozialen Sicherungsleistungen auseinander zu setzen. Im Folgenden wird eine knappe Übersicht über die Grundprinzipien der sozialen Sicherung und der zentralen gesetzlichen Bestimmungen zur beruflichen Rehabilitation gegeben. Sozialgesetzbuch Erstes Buch – Allgemeiner Teil (SGB I)

Ausgehend von dem im Grundgesetz verankerten So zi al st aat sg ebo t (GG Art. 20 Abs. 1 und Art. 28 Abs. 1) übernehmen die Sozialpolitik und die Sozialgesetzgebung die

3.3. 1 Arbeit schaffen

355

Absicherung verschiedener Standardrisiken, wie z.B. Krankheit oder Arbeitslosigkeit, und die Stabilisierung der Lebenslage gefährdeter Menschen. Im SGB I finden sich die allgemeinen Grundlagen zur Umsetzung des Sozialstaatsgebotes in Form von verbindlichen Leitvorstellungen. Dort heißt es: »§ 1 (1) Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll zur Verwirklichung sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit Sozialleistungen einschließlich sozialer und erzieherischer Hilfen gestalten. Es soll dazu beitragen, ein menschenwürdiges Dasein zu sichern, gleiche Voraussetzungen für die freie Entfaltung der Persönlichkeit, insbesondere auch für junge Menschen, zu schaffen, die Familie zu schützen und zu fördern, den Erwerb des Lebensunterhalts durch eine frei gewählte Tätigkeit zu ermöglichen und besondere Belastungen des Lebens, auch durch Hilfe zur Selbsthilfe, abzuwenden oder auszugleichen. (2) Das Recht des Sozialgesetzbuchs soll auch dazu beitragen, dass die zur Erfüllung der in Absatz 1 genannten Aufgaben erforderlichen sozialen Dienste und Einrichtungen rechtzeitig und ausreichend zur Verfügung stehen.«

Das Recht auf Hilfen für behinderte Menschen wird in § 10 SGB I ausdrücklich erwähnt. Dort heißt es: »§ 10 Wer körperlich, geistig oder seelisch behindert ist oder wem eine solche Behinderung droht, hat unabhängig von der Ursache der Behinderung ein Recht auf die Hilfe, die notwendig ist, um 1. die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu bessern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, 2. ihm einen seinen Neigungen und Fähigkeiten entsprechenden Platz in der Gemeinschaft, insbesondere im Arbeitsleben, zu sichern.«

Verschiedene Einzelleistungen der beruflichen Rehabilitation werden in § 29 SGB I ausgeführt, hierzu gehören: die Belastungserprobung und Arbeitstherapie, auch in Krankenhäusern und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen; Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes; Berufsvorbereitung; berufliche Anpassung, Ausbildung, Fortbildung und Umschulung sowie sonstige Hilfen zur Förderung einer Erwerbs- oder Berufstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder in einer Werkstatt für Behinderte. Die so zi al e Si c her un g e rfolgt auf der Basis von vier Grundprinzipien. Versicherungsprinzip: Das Versicherungsprinzip basiert auf der Mitgliedschaft in einer Versicherungsgemeinschaft, z. B . der Arbeitslosenversicherung, in die von allen Mitgliedern Beiträge eingezahlt werden. In der Regel bestimmt sich die Beitragshöhe nach der Höhe des Erwerbseinkommens. Bei Eintritt des Versicherungsfalles hat der Versicherungsnehmer Anspruch auf Leistungen, deren Dauer und Höhe sich zum Teil nach den eingezahlten Beiträge richten. Solidarprinzip: Durch das Solidarprinzip soll sichergestellt werden, dass ein Teil der notwendigen Sozialleistungen – unabhängig von den tatsächlich geleisteten Beiträgen – allen Versicherungsnehmern im gleichen Umfang bei Eintritt des Versicherungsfalles zur Verfügung steht. Als klassisches Beispiel gilt hier die Krankenversicherung, die eine

3.3

356

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

Verbindung des Versicherungs- mit dem Solidarprinzip darstellt. Am Beispiel der Krankenversicherung wird aber auch deutlich, dass das Solidarprinzip in den letzten Jahren zunehmend aufgeweicht wird, beispielsweise durch Zuzahlungsregelungen für Medikamente. Subsidiaritätsprinzip: Das Subsidiaritätsprinzip regelt den Vorrang der Selbsthilfe vor der Fremdhilfe. Familiäre Hilfeleistungen gehen vor Hilfen durch die Gemeinde, und Hilfen kirchlicher und freier Träger haben Vorrang vor staatlichen Hilfen. Das Subsidiaritätsprinzip findet sich beispielsweise bei der Gewährung von Leistungen nach dem BSHG wieder, wo grundsätzlich zu prüfen ist, ob und in welchem Umfang Familienmitglieder zur Hilfe herangezogen werden können. Es beeinflusst aber auch den Markt der sozialen Dienste und Einrichtungen, wo die Tätigkeit freier und kirchlicher Träger Vorrang vor kommunalen oder staatlichen Angeboten hat. Fürsorgeprinzip: Das Fürsorgeprinzip sichert den Anspruch auf bestimmte Hilfeleistungen im Falle von Bedürftigkeit, unabhängig von der Zugehörigkeit zu einer Versicherungs- oder Solidargemeinschaft. Als klassisches Beispiel sei hier auf die Hilfen nach dem BSHG verwiesen. Die Finanzierung der einzelnen Leistungsbereiche erfolgt aus verschiedenen Quellen. Einerseits gehören hierzu die Versicherungsbeiträge der Versicherungsnehmer – bei der Renten-, Kranken- und Arbeitslosenversicherung auch die Beiträge der Arbeitgeber. Andererseits erfolgt eine Finanzierung über steuerliche Aufwendungen des Bundes (z. B. bei der Arbeitslosenhilfe) und der Länder und Gemeinden (z. B. bei der Sozialhilfe). Nähere Rechtsgrundlagen für den Bereich der beruflichen Rehabilitation und Integration finden sich im Bundessozialhilfegesetzt (B S H G ), den Sozialgesetzbüchern III, V und VI, im Rehabilitationsangleichungsgesetz (RehaAnglG) und im Schwerbehindertengesetz (SchwbG). Bundessozialhilfegesetz (BSHG)

Ein großer Teil psychisch kranker und abhängiger Menschen kann nur sehr eingeschränkt oder gar nicht auf Leistungen nach dem Versicherungsprinzip zurückgreifen und ist auf die Gewährung von Hilfen nach dem BSHG angewiesen. Sozialhilfeleistungen werden grundsätzlich nachrangig gegenüber anderen Sozialleistungen und in Abhängigkeit von der Einkommens- und Vermögenslage des Bedürftigen und seiner Familie gewährt. Daraus folgt, dass zuerst vorhandene Versicherungsansprüche des Hilfebedürftigen, sein Einkommen und Vermögen sowie das Einkommen und Vermögen seiner Angehörigen (Ehegatten, Kinder, Eltern) herangezogen werden müssen. Erst wenn diese nicht oder nicht vollständig reichen, werden Leistungen der Sozialhilfe gewährt. Die Höhe richtet sich nach dem individuellen Bedarf und wird über den so genannten Eckregelsatz und einen eventuellen Mehrbedarf berechnet. Zu unterscheiden sind die Hilfe zum Lebensunterhalt und die Hilfe in besonderen Lebenslagen. Die Hilfe zum Lebensunterhalt umfasst die materiellen Leistungen zur Deckung des notwendigen Lebensunterhaltes wie Kleidung, Nahrung, Unterkunft. Sie kann von den Menschen in Anspruch genommen werden, die den notwendigen Lebensunterhalt

3.3. 1 Arbeit schaffen

357

weder aus eigenen Mitteln noch mit Hilfe anderer bestreiten können. Die Höhe berechnet sich aus dem Eckregelsatz und einem etwaigen Mehrbedarf. Der Eckregelsatz beträgt in den alten Bundesländern für den Haushaltsvorstand 539,00 DM und für seinen Ehepartner 431,00 DM (Stand: März 1999). Mehrbedarfszuschläge werden z. B. für Behinderte, die das 15. Lebensjahr vollendet haben, für Alleinstehende, die ein Kind unter 7 Jahren betreuen oder für Schwerbehinderte mit einem Schwerbehindertenausweis gewährt. Gegebenenfalls können auch ein Wohngeldzuschuß oder besondere einmalige Zahlungen (Umzugsbeihilfe, Instandhaltungsarbeiten) in Anspruch genommen werden. Die Hi l f e i n bes on der en Le bensl a ge n dient der Beseitigung oder Abfederung besonderer Notlagen. Sie wird Personen gewährt, die aufgrund von Pflegebedürftigkeit, Krankheit, Behinderung oder besonderer sozialer Schwierigkeiten auf Unterstützung durch die Allgemeinheit angewiesen sind. Von besonderer Bedeutung für psychisch kranke und suchtkranke Menschen ist vor allem die Eingliederungshilfe für Behinderte (§§ 39, 40 BSHG) sowie die Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten (§ 72 BSHG), die insbesondere bei Wohnungslosigkeit gewährt wird. § 39 Eingliederungshilfe für Behinderte »(1) Personen, die nicht nur vorübergehend körperlich, geistig oder seelisch wesentlich behindert sind, ist Eingliederungshilfe zu gewähren. Personen mit einer anderen körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung kann sie gewährt werden. (2) Den Behinderten stehen die von einer Behinderung Bedrohten gleich. Dies gilt bei Personen, bei denen Maßnahmen der in den §§ 36 und 37 genannten Art erforderlich sind, nur, wenn auch bei Durchführung dieser Maßnahmen eine Behinderung einzutreten droht. (3) Aufgabe der Eingliederungshilfe ist es, eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine vorhandene Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und den Behinderten in die Gesellschaft einzugliedern. Hierzu gehört vor allem, dem Behinderten die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, ihm die Ausübung eines angemessenen Berufs oder einer sonstigen angemessenen Tätigkeit zu ermöglichen oder ihn so weit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen. (4) Eingliederungshilfe wird gewährt, wenn und solange nach der Besonderheit des Einzelfalles, vor allem nach Art und Schwere der Behinderung, Aussicht besteht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann.«

Die einzelnen Maßnahmen für die in den vorhergehenden Absätzen beschriebene Zielgruppe finden sich in § 40 BSHG und in der Eingliederungshilfe-Verordnung. § 72 Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten »(1) Personen, bei denen besondere Lebensverhältnisse mit sozialen Schwierigkeiten verbunden sind, ist Hilfe zur Überwindung dieser Schwierigkeiten zu gewähren, wenn sie aus eigener Kraft hierzu nicht fähig sind. Soweit der Hilfebedarf durch Leistungen nach anderen Bestimmungen dieses Gesetzes oder nach dem Achten Buch Sozialgesetzbuch (Kinder- und Jugendhilfe) gedeckt wird, gehen diese der Hilfe nach Satz 1 vor. (2) Die Hilfe umfasst alle Maßnahmen, die notwendig sind, um die Schwierigkeiten ab-

3.3

358

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

zuwenden, zu beseitigen, zu mildern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten, vor allem Beratung und persönliche Betreuung für den Hilfesuchenden und seine Angehörigen, Hilfen zur Ausbildung, Erlangung und Sicherung eines Arbeitsplatzes sowie Maßnahmen bei der Erhaltung und Beschaffung einer Wohnung. Zur Durchführung der erforderlichen Maßnahmen ist in geeigneten Fällen ein Gesamtplan zu erstellen. (3) Die Hilfe wird ohne Rücksicht auf Einkommen und Vermögen gewährt, soweit im Einzelfalle persönliche Hilfe erforderlich ist; im Übrigen ist Einkommen und Vermögen der in § 28 genannten Personen nicht zu berücksichtigen sowie von der Inanspruchnahme nach bürgerlichem Recht Unterhaltspflichtiger abzusehen, soweit dies den Erfolg der Hilfe gefährden würde. (4) Die Träger der Sozialhilfe sollen mit den Vereinigungen, die sich die gleichen Aufgaben zum Ziel gesetzt haben, und mit den sonst beteiligten Stellen zusammenarbeiten und darauf hinwirken, dass sich die Sozialhilfe und die Tätigkeit dieser Vereinigungen und Stellen wirksam ergänzen. (5) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Bestimmungen über die Abgrenzung des Personenkreises sowie über Art und Umfang der Maßnahmen nach Absatz 2 erlassen.«

Über das BSHG (§§ 2, 3, 10, 37, 39, 40, 47, 72) können daher auch – soweit andere Leistungsträger nicht zuständig sind – Leistungen zur schulisch-pädagogischen, medizinischen, beruflichen und sozialen Wiedereingliederung beantragt werden. Im Rahmen der beruflichen Rehabilitation können dies Hilfen zur Ausbildung, Fortbildung, Umschulung oder zur Erlangung eines Arbeitsplatzes sein. Die Inanspruchnahme von Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz ist für viele psychisch kranke und suchtkranke Menschen mit besonderen Problemen verbunden. Aufgrund der gesetzlichen Unterhaltsverpflichtung ihrer Angehörigen bleiben sie gegebenenfalls in ökonomischer und auch sozialer Abhängigkeit. Die in manchen Situationen dringend notwendige Loslösung vom f a mi l i äre n Sy st em , die sowohl die Angehörigen als auch der erkrankte Mensch wünschen, gelingt in solchen Fällen häufig nur unter großen Schwierigkeiten, manchmal gar nicht. Zudem müssen die Angehörigen im Zuge der Erkrankung ihres Familienmitglieds schon eine Vielzahl von Belastungen und Einschränkungen hinnehmen und ausgleichen; die bestehende materielle Fürsorgepflicht kann dann zu einer ›Überlastung‹ des familiären Systems führen, die die emotionalen Beziehungen beeinträchtigt und unter Umständen einen völligen Kontaktabbruch zur Folge hat. Der Bezug von Sozialhilfeleistungen ist darüber hinaus immer noch mit dem Stigma des ›Lebensuntüchtigen‹ und ›sozialen Schmarotzers‹ verbunden, so dass der Gang zum Sozialamt möglicherweise als Beleg des Gescheitert-Seins erlebt wird. Vergessen werden darf auch nicht, dass durch die restriktive Leistungsanpassung der Sozialhilfe und die zum Teil sehr scharf geführte öffentliche Diskussion (›soziale Hängematte‹), die Barrieren zur Inanspruchnahme von Sozialhilfeleistungen hoch sind. So verzichten nach wie vor Menschen auf Leistungen nach dem BSHG , obwohl sie bedürftig sind und die Voraussetzungen zum Leistungsbezug erfüllen.

3.3. 1 Arbeit schaffen

359

Sozialgesetzbuch Drittes Buch – Arbeitsförderung (SGB III)

Im Sozialgesetzbuch III finden sich gesetzliche Grundlagen über die Zuständigkeiten, Anspruchsberechtigungen, Anspruchsverpflichtungen sowie über die Art der Leistungen, die von der Bunde sa nsta l t f ü r Ar bei t (BA ) finanziert werden (z. B. Übergangsgeld, Umschulungen, Arbeitslosengeld). Die finanziellen Leistungen der BA basieren auf dem Versicherungsprinzip und können nur von den psychisch kranken oder drogenabhängigen Menschen in Anspruch genommen werden, die eine Leistungsberechtigung aufgrund eigener Berufstätigkeit erworben haben, weil sie als Versicherungsnehmer Beiträge in die Arbeitslosenversicherung eingezahlt haben. Leistungen der BA zur beruflichen Rehabilitation werden subsidiär gewährt, d.h., wenn ein anderer Leistungsträger zuständig ist (z. B. die Krankenkasse), bleibt es bei dessen Zuständigkeit. Die Bundesanstalt für Arbeit ist bei allen Maßnahmen der beruflichen Rehabilitation zu beteiligen, auch wenn sie als Leistungsträger nicht zuständig ist (vgl.§ 5 RehaAnglG). Ihr kommt daher eine zentrale Bedeutung im Rahmen der Beratung, Beantragung und Vermittlung beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen zu. Die Rehabilitationsberater der örtlichen Arbeitsämter übernehmen u.a. die Beratung, Information, Beantragung und Vermittlung von Berufsbildungs- oder Rehabilitationsmaßnahmen sowohl von bereits erwerbstätigen als auch von bislang nicht erwerbstätigen Personen. Sie sind somit unverzichtbare Kooperationspartner für Sozialarbeiterinnen und die von Arbeitslosigkeit bedrohten oder bereits betroffenen Klienten. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)

Im Sozialgesetzbuch V finden sich Regelungen zur Anspruchsberechtigung, Leistungserbringung und Durchführung von Krankenbehandlung und medizinischer Rehabilitation. Auch wenn im Zentrum medizinische Leistungen stehen, können im Einzelfall pädagogische Maßnahmen über die Krankenversicherung finanziert werden (vgl. § 11 Abs. 2). In den §§ 27 und 92 wird ausdrücklich auf die Verpflichtung zur Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse von psychisch Kranken hingewiesen. Ansprüche auf Leistungen der Krankenversicherung bestehen nur für die Personen, die als Versicherungsnehmer Beiträge in die gesetzlichen Krankenkassen eingezahlt haben oder als Mitversicherte (nicht erwerbstätige Kinder, Ehegatten) der Versicherungsgemeinschaft angehören. Auch hier ist also die Anspruchsberechtigung von einer Erwerbstätigkeit abhängig. Sozialgesetzbuch Sechstes Buch – Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI)

Im Sozialgesetzbuch VI finden sich Regelungen zur Anspruchsberechtigung, Leistungsverpflichtung und Finanzierung der Renten. In die Rentenversicherung zahlen bis auf einige Ausnahmen alle abhängig beschäftigten Arbeitnehmer und deren Arbeitgeber Beiträge in Abhängigkeit von der Höhe des Erwerbseinkommens des Versicherten ein. Leistungen aus der Rentenversicherung basieren somit auf dem Versicherungsprinzip und können, ebenso wie die der Krankenversicherung, nur in Anspruch genommen

3.3

360

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

werden, wenn entsprechende Beitragszahlungen erfolgt sind. Leistungen zur b e r u f l i ch en Re h abi l i t a t i on werden von der Rentenversicherung nach dem Grundsatz Rehabilitation vor Rente finanziert, wenn sowohl die persönlichen (§ 10) als auch die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11) erfüllt sind. Dabei übernimmt sie nicht nur berufsfördernde Leistungen (z. B. Umschulungen, Fortbildungen), sondern ist auch vorrangig für die medizinische Rehabilitation zuständig, die zur Erhaltung, Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit geeignet ist. Vor diesem Hintergrund ist verständlich, warum in manchen Fällen die Substitutionsbehandlung Drogenabhängiger durch die Rentenversicherung finanziert wird. Da der erwartbare Rehabilitationserfolg sich nicht nur an der individuellen Arbeitsfähigkeit misst, sondern auch in Abhängigkeit vom A rbei t sm ark t und der dort ›verwertbaren‹ persönlichen Voraussetzungen definiert wird, wurde in den vergangenen Jahren gerade bei Menschen, die auf dem Arbeitsmarkt als schwer vermittelbar gelten (z. B. ältere Arbeitnehmer, chronisch kranke Arbeitnehmer) der Rehabilitationserfolg in Frage gestellt. Infolgedessen wurde für diese Personen die Finanzierung beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen in der Praxis eingeschränkt und stattdessen eine Berentung (Erwerbs- oder Berufsunfähigkeitsrente) durchgesetzt. Schwerbehindertengesetz (SchwbG)

Das Schwerbehindertengesetz regelt u.a. Maßnahmen zur Sicherung der beruflichen und sozialen Eingliederung Schwerbehinderter. § 3 definiert B ehi n de ru ng im Sinne des Schwerbehindertengesetzes. Dort heißt es: »§ 3 (1) Behinderung im Sinne dieses Gesetzes ist die Auswirkung einer nicht nur vorübergehenden Funktionsbeeinträchtigung, die auf einem regelwidrigen körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht. Regelwidrig ist der Zustand, der von dem für das Lebensalter typischen abweicht. Als nicht nur vorübergehend gilt ein Zeitraum von mehr als 6 Monaten. Bei mehreren sich gegenseitig beeinflussenden Funktionsbeeinträchtigungen ist deren Gesamtauswirkung maßgeblich.«

Als schwer behindert gelten Personen mit einem Behinderungsgrad von mindesten 50 %, allerdings können Menschen mit einem Behinderungsgrad ab 30 % den Schwerbehinderten gleichgestellt werden (§ 2). Das Schwerbehindertengesetz greift im Grundsatz nur, wenn die Anerkennung als Schwerbehinderter durch das zuständige Versorgungsamt erfolgt ist. Es können allerdings auch ohne eine formelle Anerkennung Leistungen der Hauptfürsorgestelle in Anspruch genommen werden, wenn entsprechende Ersatzkriterien, z. B. psychiatrische Gutachten, gegeben sind. Zuständig für die Durchführung der Maßnahmen sind die H a u p t f ü r s o r g e s t e l l e n . Ihre Leistungen werden aus den Ausgleichsabgaben derjenigen Arbeitgeber finanziert, die dem Beschäftigungsgebot für Schwerbehinderte nicht nachkommen. Den Hauptfürsorgestellen obliegt die Ausführung der begleitenden Hilfen im Arbeits- und Berufsleben für Schwerbehinderte und deren Arbeitgeber. Ziel der begleitenden Hilfen ist, darauf hin zu wirken, dass »die Schwerbehinderten in ihrer sozialen Stellung nicht absinken, auf Arbeitsplätzen beschäftigt werden, auf denen

3.3. 1 Arbeit schaffen

361

sie ihre Fähigkeiten und Kenntnisse voll verwerten und weiterentwickeln können sowie durch Leistungen der Rehabilitationsträger und Maßnahmen der Arbeitgeber befähigt werden, sich am Arbeitsplatz und im Wettbewerb mit Nichtbehinderten zu behaupten« (§ 31). Die Hauptfürsorgestellen sind zur engen Kooperation mit der Bundesanstalt für Arbeit verpflichtet und können bei der Durchführung ihrer Aufgaben die psychosozialen Dienste freier gemeinnütziger Einrichtungen und Organisationen beteiligen. Rehabilitationsangleichungsgesetz (RehaAnglG)

Das Rehabilitationsangleichungsgesetz (RehaAnglG) gilt u.a. für die gesetzliche Kranken- und Unfallversicherung, die gesetzliche Rentenversicherung und die Arbeitsförderung nach dem SGB III. Es regelt die Zusammenarbeit der verschiedenen Rehabilitationsträger (§ 5) und verpflichtet diese, in Koordination mit dem Bund und den Ländern, dafür Sorge zu tragen, dass das Rehabilitationsverfahren nahtlos und zügig verläuft und die Leistungen zur Rehabilitation dem Umfang nach einheitlich erbracht werden. Hierzu können im Einvernehmen aller Träger Gesamtvereinbarungen abgeschlossen werden. Darüber hinaus verpflichtet das RehaAnglG den zuständigen Rehabilitationsträger zur Erstellung eines Gesamtplans und zur grundsätzlichen Beteiligung der Bundesanstalt für Arbeit vor der Einleitung berufsfördernder Rehabilitationsmaßnahmen. Hieraus erklärt sich, dass unabhängig von der Finanzierung der Maßnahmen und dem einzelnen Rehabilitanden die Bundesanstalt für Arbeit bzw. das örtliche Arbeitsamt grundsätzlich einbezogen werden muss. Ist unklar, welcher Rehabilitationsträger für die Finanzierung zuständig ist, tritt die Bundesanstalt für Arbeit in Vorleistung. Die Leistungen zur beruf l i c hen R eh abi l i t a ti o n sollen die Erwerbsfähigkeit des Behinderten erhalten, bessern, herstellen oder wiederherstellen, um eine möglichst dauerhafte berufliche Eingliederung zu ermöglichen. Im RehaAnglG werden als berufsfördernde Maßnahmen im Einzelnen ausgewiesen: † Hilfen zur Erhaltung oder Erlangung eines Arbeitsplatzes, einschließlich Leistungen zur Förderung der Arbeitsaufnahme sowie Eingliederungshilfen an Arbeitgeber † Hilfen zur Berufsvorbereitung, einschließlich einer wegen Behinderung erforderlichen Grundausbildung † Hilfen zur beruflichen Anpassung, Fortbildung, Ausbildung und Umschulung, einschließlich eines zur Teilnahme an diesen Maßnahmen erforderlichen schulischen Abschlusses † sonstige Hilfen der Arbeits- und Berufsförderung, die Behinderten eine angemessene und geeignete Erwerbs- oder Berufstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt oder in einer Werkstatt für Behinderte ermöglichen (vgl. § 11) Weder im SGB I noch im RehaAnglG wird zwischen den verschiedenen Gruppen behinderter Menschen unterschieden. Die gesetzlichen Regelungen gelten gleichermaßen für geistig, körperlich und seelisch behinderte Menschen. Für die berufliche Rehabilitation der psychisch kranken und abhängigen Menschen erwachsen hieraus eine Vielzahl praktischer Probleme. So können beispielsweise die begleitenden Hilfen am Arbeitsplatz nur

3.3

362

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

greifen, wenn dem Arbeitgeber der Schwerbehindertenstatus und die spezifischen Schwierigkeiten des behinderten Mitarbeiters bekannt gemacht werden. Ein Teil der psychisch kranken Menschen verzichtet daher aus Sorge vor weiteren Stigmatisierungen, manchmal auch aufgrund »fehlender Krankheitseinsicht«, auf die Inanspruchnahme dieser Hilfen. Eine weitere Schwierigkeit entsteht durch die zeitliche Befristung beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen, da diskontinuierliche Entwicklungs- und Krankheitsverläufe nur sehr eingeschränkt berücksichtigt werden.

3 .3 .1. 5

Werkstätten für Behinderte

Werkstätten für Behinderte (WfB) können als teilstationäre Einrichtung oder als organisatorisch selbstständiger Teil einer stationären Einrichtung oder eines Unternehmens eingerichtet werden. Sie decken zwei Aufgabenbereiche ab: Einerseits bieten sie Berufstrainings- und Fördermaßnahmen mit der Zielperspektive einer Vermittlung auf den allgemeinen Arbeitsmarkt an, andererseits stellen sie Dauerarbeitsplätze für Behinderte zur Verfügung. Es werden nur Behinderte im erwerbsfähigen Alter aufgenommen, bei denen eine Selbst- oder Fremdgefährdung ausgeschlossen ist. Berufstrainings- und Fördermaßnahmen

Eingangsverfahren (§ 3 Schwerbehindertenwerkstättenverordnung – SchbWV): Ziel des Eingangsverfahrens ist es, festzustellen, ob die WfB als Einrichtung für die berufliche Eingliederung des Behinderten in das Arbeitsleben entsprechend § 54 BSHG geeignet ist. Das Eingangsverfahren soll in der Regel nicht länger als vier Wochen dauern, kann im Einzelfall aber um bis zu acht Wochen verlängert werden. In dieser Zeit stehen Arbeitsdiagnostik, Arbeitsanamnese und die Feststellung der Grundarbeitsfähigkeiten im Vordergrund. Abschließend erfolgt ein Gutachten, in dem festgehalten wird, ob der Behinderte im Rahmen der Werkstatt weiter gefördert werden kann oder andere Maßnahmen in Betracht kommen. Arbeitstraining (§ 4 SchbWV): Das Arbeitstraining gliedert sich in einen Grund- und in einen Aufbaukurs. Beide sind in der Regel auf zwölf Monate angelegt. Für jeden Behinderten wird ein individueller Förderplan erstellt. Ziel des Arbeitstrainings ist der Erwerb oder Wiederaufbau berufsspezifischer Fertigkeiten sowie eine schrittweise Steigerung der Belastungsfähigkeit. Weiterhin soll die Vermittlung in den allgemeinen Arbeitsmarkt durch Praktika, Bewerbungstraining und durch Umschulungsangebote erleichtert werden. Dauerarbeitsplätze (§ 5 SchbWV): Behinderte Mitarbeiter, »bei denen wegen Art oder Schwere ihrer Behinderung arbeits- und berufsfördernde Maßnahmen mit dem Ziel der Eingliederung auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt nicht in Betracht kommen« (§ 40 Abs. 2 BSHG ), können vom Arbeitstraining auf einen Dauerarbeitsplatz wechseln. Die Behinderten stehen zu den Werkstätten in einem arbeitnehmerähnlichen Verhältnis, welches über so genannte Werkstattverträge geregelt ist und seinen Ausdruck auch in der Einrichtung von Mitarbeitervertretungen findet. Sie erhalten ein Arbeitsentgelt (§ 54b SchwbG), das sich aus einem Grundbetrag und einem Steigerungsbetrag zusam-

3.3. 1 Arbeit schaffen

363

mensetzt. Letzterer bemisst sich nach dem individuellen Arbeitsvermögen des Behinderten und nach Qualität und Quantität seiner Arbeitsleistung. Nur in wenigen Fällen überschreitet das Arbeitsentgelt den Betrag von 250 DM pro Monat. Die Arbeitstätigkeit innerhalb der Werkstätten soll so organisiert und gestaltet sein, dass sie einerseits den Möglichkeiten und Bedürfnissen des Behinderten Rechnung trägt und andererseits den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes möglichst nahe kommt (§ 5 SchbWV). Das Arbeitsangebot muss dem Wirtschaftlichkeitsgebot entsprechen und die Behinderten in die Lage versetzen, wirtschaftlich verwertbare Arbeitsleistungen zu erbringen. In der Regel werden Ganztagsarbeitsplätze zur Verfügung gestellt, es kann aber auch die Möglichkeit zur Halbtagsbeschäftigung eingerichtet werden. Typische Arbeitsbereiche sind Industriefertigung, Elektromontage, handwerkliche Tätigkeiten, kunsthandwerkliche Arbeiten, EDV-Arbeiten und verschiedene Dienstleistungen. Sozialdienst: Alle Werkstätten sind zur Einrichtung von begleitenden Diensten, zu denen auch der Sozialdienst gehört, verpflichtet (§ 10 SchwbWLV ): »(1) Die Werkstatt muss zur pädagogischen, sozialen und medizinischen Betreuung der Behinderten über begleitende Dienste verfügen, die den Bedürfnissen der Behinderten gerecht werden. Eine erforderliche psychologische Betreuung ist sicherzustellen. § 9 Abs. 1 gilt entsprechend. (2) Für je 120 Behinderte sollen in der Regel ein Sozialpädagoge oder ein Sozialarbeiter zur Verfügung stehen, darüber hinaus im Einvernehmen mit den zuständigen Sozialleistungsträgern pflegerische, therapeutische und nach Art und Schwere der Behinderung sonst erforderliche Fachkräfte.«

Der So zi al d i ens t übernimmt vielfältige Aufgaben aus den Bereichen erzieherischer, wirtschaftlicher und gesundheitlicher Fürsorge. Diese beinhalten: † Unterstützung und Beratung des behinderten Mitarbeiters bei anfallenden Problemen innerhalb der Werkstatt † Unterstützung und Beratung des behinderten Mitarbeiters bei Fragen und Proble men der Lebensführung außerhalb des Betriebes † Mediatorenfunktionen im Geflecht der Beziehungen zwischen Gruppenleitern und behinderten Arbeitnehmern † Vermittlung von Praktikumsplätzen, Arbeitserprobung und Probe-Arbeitsverhältnissen in Betrieben des allgemeinen Arbeitsmarktes † Verwaltungsaufgaben, z. B. Beantragung eines erhöhten Betreuungsschlüssels, Zwischen- und Abschlussberichte über den Rehabilitationsverlauf, Führung der Mitarbeiterkartei † Organisation und Gestaltung von Mitarbeiterausflügen und gemeinsamen Freizeitaktivitäten † Unterstützung der Mitarbeitervertretung † Beratung und Unterstützung der Betriebe bei Übernahme behinderter Mitarbeiter, z. B. durch Information über finanzielle Förderungen † Beteiligung an einrichtungsübergreifenden, regionalen und überregionalen Arbeitskreisen mit dem Ziel, bestehende Hilfsangebote zu koordinieren

3.3

364

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

Obwohl die Dauerarbeitsplätze in den Werkstätten für Behinderte zum Sonderarbeitsmarkt zu zählen sind und ein Wechsel auf einen Arbeitsplatz des allgemeinen Arbeitsmarktes die Ausnahme bildet, bieten sie für einen Teil der psychisch kranken Menschen die Möglichkeit, sich als arbeitende Menschen vollständiger zu erfahren und zu entwickeln. Durch die Arbeit erweitern sich darüber hinaus die sozialen Erfahrungsräume und der Tag erhält eine klare zeitliche Struktur. Die Beschäftigung in einer Werkstatt für Behinderte ist für einige psychisch behinderte Menschen allerdings auch mit Problemen verbunden. Der Grundsatz der einheitlichen Werkstatt (§ 1 SchwbWV) lässt zwar die Bildung besonderer Gruppen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Behinderungsarten im Arbeitstrainings- und Arbeitsbereich zu, aber auf die besonderen sozialen und emotionalen Bedürfnisse psychisch kranker Menschen und ihre schwankende Leistungsfähigkeit kann in der Regel nur sehr eingeschränkt eingegangen werden, bilden sie doch die kleinste Gruppe der behinderten Arbeitnehmer. Aus diesem Grund sind in den letzten Jahren einige Träger dazu übergegangen, gesonderte Abteilungen für seelisch behinderte Menschen einzurichten oder durch die Bildung eines R eh a- Ve rb und es für diese spezielle Zweigwerkstätten zu gründen. Obwohl die Werkstätten nicht in vollem Umfang den Gesetzen des freien Arbeitsmarktes unterliegen, bedeutet das Gebot der Wirtschaftlichkeit für diese Zweigwerkstätten eine Belastung, da die schwankende Leistungsfähigkeit der psychisch behinderten Arbeitnehmer als nicht zu kalkulierender Wirtschaftsfaktor zu Auftragseinbußen führen kann. Die Chancen, Arbeitsaufträge zu akquirieren, hängen z. B. von der Zuverlässigkeit bei der Einhaltung von Terminen ab. Dies kann den betriebsinternen Anforderungsdruck erhöhen und im ungünstigsten Falle zu einer Selektion der behinderten Mitarbeiter unter Kostengesichtspunkten führen. Hinzu kommt, dass der Betreuungsschlüssel von 1 : 12 im Arbeitsbereich und 1 : 120 im Sozialdienst zu niedrig ist, um den beschützenden Charakter der Dauerarbeitsplätze für psychisch kranke Menschen zu gewährleisten und in Krisensituationen angemessen intervenieren zu können. Die langfristig angestrebte Integration in den allgemeinen Arbeitsmarkt ist eher eine Ausnahme und kann von den Sozialdiensten aufgrund des niedrigen Betreuungsschlüssels nicht angemessen unterstützt werden. Hinzu kommt, dass das niedrige Arbeitsentgelt nicht ausreicht, um die persönlichen Lebenshaltungskosten zu bestreiten. Damit sind die Mitarbeiter weiterhin zur Sicherung ihrer Existenz auf die finanzielle Unterstützung durch Angehörige oder auf Sozialhilfe angewiesen. Dies kann nicht nur die Arbeitsmotivation dämpfen, sondern beeinträchtigt in der Regel auch das Selbstwerterleben der Betroffenen.

3 .3 .1.6

Berufsbegleitende Hilfen im Arbeitsleben

Zur Sicherung der beruflichen und sozialen Integration schwer behinderter Arbeitnehmer sind im Rahmen des Schwerbehindertengesetzes (SchwbG) eine Vielzahl von Regelungen getroffen worden, deren Durchführung den Hauptfürsorgestellen obliegt. Wie bereits dargestellt wurde, bezieht sich das SchwbG nur auf Arbeitnehmer im erwerbs-

3.3. 1 Arbeit schaffen

365

fähigen Alter, die durch das zuständige Versorgungsamt als Sc hwe rbe hin de rt e (Behinderungsgrad mindestens 50 %) anerkannt sind. Zur Beurteilung des Schweregrades einer Behinderung gibt es bundeseinheitliche Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit nach dem Schwerbehindertengesetz, die auch Kriterien für die Feststellung psychischer Behinderungen enthalten. Auf den Antrag des Arbeitnehmers hin, erteilt das Versorgungsamt einen entsprechenden Bescheid und stellt bei Vorliegen einer Schwerbehinderung einen Schwerbehindertenausweis aus. Arbeitnehmer mit einem Behinderungsgrad von weniger als 50 %, aber mehr als 30 % können den Schwerbehinderten gleichgestellt werden. Voraussetzung sind der Gleichstellungsbescheid des Arbeitsamtes und ein entsprechender Feststellungsbescheid des Versorgungsamtes. Der Antrag auf Schwerbehinderung kann ebenso wie der Antrag auf Gleichstellung nur vom Arbeitnehmer selbst gestellt werden. Mit der Anerkennung als Schwerbehinderter fällt der Behinderte unter die Schutzbestimmungen des SchwbG, mit denen z. B. ein spezifischer Kündigungsschutz verbunden ist. Auch ist der Arbeitgeber verpflichtet den schwer behinderten Arbeitnehmer ausbildungs- und behinderungsgerecht zu beschäftigen (§ 14 SchwbG). Ferner besteht ein Anspruch auf verschiedene materielle und immaterielle Hilfen durch die Ha up t f ürsor gest el l en, die der Aufrechterhaltung und Begleitung eines bestehenden Arbeitsverhältnisses dienen oder eine Einstellung und Neubeschäftigung erleichtern. Die begleitenden Hilfen im Arbeitsleben werden durch den § 31 Abs. 2 SchwbG geregelt. »Die begleitende Hilfe im Arbeits- und Berufsleben ist in enger Zusammenarbeit mit der Bundesanstalt für Arbeit und den übrigen Trägern der Rehabilitation durchzuführen. Sie soll dahin wirken, dass die Schwerbehinderten in ihrer sozialen Stellung nicht absinken, auf Arbeitsplätzen beschäftigt werden, auf denen sie ihre Fähigkeiten und Kenntnisse voll verwerten und weiterentwickeln können sowie durch Leistungen der Rehabilitationsträger und Maßnahmen der Arbeitgeber befähigt werden, sich am Arbeitsplatz und im Wettbewerb mit Nichtbehinderten zu behaupten. Die begleitende Hilfe im Arbeits- und Berufsleben umfasst auch die nach den Umständen des Einzelfalles notwendige psychosoziale Betreuung Schwerbehinderter; die Hauptfürsorgestelle kann bei der Durchführung dieser Aufgabe psychosoziale Dienste freier gemeinnütziger Einrichtungen und Organisationen beteiligen. Die Hauptfürsorgestelle soll außerdem darauf Einfluss nehmen, dass Schwierigkeiten bei der Beschäftigung verhindert oder beseitigt werden; sie hat hierzu auch Schulungs- und Bildungsmaßnahmen für Vertrauensmänner und Vertrauensfrauen, Beauftragte der Arbeitgeber, Betriebs-, Personal-, Richter-, Staatsanwalts- und Präsidialräte durchzuführen.«

Materielle Leistungen, die unmittelbar an den Arbeitgeber gezahlt werden, können z. B. Lohnkostenzuschüsse oder ein Lohnausgleich für verminderte Arbeitsleistung sein. Auch können aus den Mitteln der Ausgleichsabgabe die Kosten für eine notwendige Betreuung des Schwerbehinderten am Arbeitsplatz ersetzt werden (Patenschaften). Letzteres trifft jedoch nur auf die Betreuung schwer behinderter Arbeitnehmer zu, die zu einer der besonderen Schwerbehindertengruppen nach § 6 SchwbG gehören. Die Anstellung arbeitsloser Schwerbehinderter kann durch finanzielle Mittel (Lohnzu-

3.3

366

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

schüsse) der Bundesanstalt für Arbeit für die Arbeitgeber erleichtert werden. Darüber hinaus sind in § 33 SchwbG weitere Leistungen benannt, die die Wiedereingliederung Schwerbehinderter in den allgemeinen Arbeitsmarkt gezielt fördern sollen und in der Zuständigkeit der Bundesanstalt für Arbeit liegen. Hierzu gehören: † die Berufsberatung, Ausbildungsvermittlung und Arbeitsvermittlung Schwerbehinderter † die Beratung der Arbeitgeber bei der Besetzung von Ausbildungs- und Arbeitsplätzen mit Schwerbehinderten † die besondere Förderung der Einstellung und Beschäftigung Schwerbehinderter auf Arbeitsplätzen † die besondere Förderung von Arbeitsplätzen für Schwerbehinderte im Rahmen von Arbeitsbeschaffungs- und Strukturanpassungsmaßnahmen Für die berufliche Eingliederung seelisch behinderter Menschen und den Erhalt ihrer Arbeitsplätze ist die psychosoziale Begleitung (§ 31 Abs. 2 SchwbG) von entscheidender Bedeutung, die in den alten Bundesländern inzwischen flächendeckend umgesetzt worden ist. Psychosozialer Begleitdienst

Die psychosoziale Begleitung schwer behinderter Arbeitnehmer wird in den einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich praktiziert, was sich u.a. in verschiedenen Bezeichnungen (Arbeitsassistenz, berufsbegleitender Fachdienst, Integrationsfachdienst, psychosozialer Begleitdienst), in unterschiedlichen Organisationsstrukturen und in alternativen Handlungskonzepten ausdrückt. Trotz dieser Unterschiedlichkeit unterstützen alle diese Dienste auf der Grundlage des SchwbG die Integration arbeitsloser Menschen mit Behinderung in den allgemeinen Arbeitsmarkt, und sie übernehmen die Begleitung berufstätiger behinderter Menschen mit dem Ziel, bestehende Arbeitsverhältnisse zu stabilisieren und zu erhalten. Für die praktische Arbeit ergeben sich dabei drei große Aufgabenbereiche, die an unterschiedlichen Punkten ansetzen: † Unterstützung, Begleitung, Beratung der Klientin und ihres sozialen Umfeldes † Information, Beratung, Unterstützung der Betriebe † Kooperation in regionalen und kommunalen Bezügen Personenbezogener Fokus: Unterstützungund Begleitung der Klientin

Da die Wiedereingliederung in den Arbeitsmarkt nicht nur von der bisherigen Berufsund Arbeitsbiografie und den jeweiligen arbeitsspezifischen Qualifikationen (Grundarbeitsfähigkeiten, berufsspezifische Qualifikationen, bisherige Erfahrungen in der Arbeitswelt) abhängig ist, sondern von der gesamten Lebenssituation der Klienten beeinflusst wird, bildet eine umfassende psychosoziale Anamnese(vgl. 3.2.3.1) den Ausgangspunkt der gemeinsamen Arbeit von Klientin und Sozialpädagogin. Sie ist die Grundlage zur differenzierten Klärung der gemeinsamen Arbeitsziele und der notwendigen Handlungsschritte. So kann bei einer Klientin zu Beginn der gemeinsamen Arbeit die Entwicklung realistischer Berufsperspektiven im Vordergrund stehen oder die Klärung ihrer häuslichen Situation. Bei einem anderen Klienten mag es eher um konkrete Hilfen

3.3. 1 Arbeit schaffen

367

gehen, z. B. um ein Bewerbungstraining oder die Vermittlung eines Praktikumsplatzes. Sozialpädagoginnen greifen in diesem Kontext auf verschiedene Methoden der Gesprächsführung, der Beratung oder auf spezifische didaktische Arrangements der Bildungsarbeit zurück. Sie können mit dem einzelnen Klienten, mit dem Klienten und seinen Angehörigen und mit Gruppen arbeiten. Die Unterstützung und Begleitung erwerbstätiger psychisch kranker Menschen setzt häufig in akuten Krisensituationen an, sei es, dass eine Kündigung ausgesprochen wurde, sei es, dass Konflikte am Arbeitsplatz so eskaliert sind, dass sich der Arbeitnehmer selbst an den psychosozialen Begleitdienst wendet oder von Angehörigen, Kollegen, Vorgesetzten, Betriebsärzten usw. geschickt wird. Im Vordergrund steht dann die aktuelle Kri se ni nt e rvent i o n (vgl. 3.2.3.2), die neben der Notwendigkeit einer emotionalen Entlastung des Klienten immer auch die Klärung der rechtlichen Situation beinhaltet: Sind die Kündigungsschutzbestimmungen vom Arbeitgeber missachtet worden? Ist der Arbeitnehmer als Schwerbehinderter anerkannt? Kann mit dem Arbeitgeber unmittelbar Kontakt aufgenommen werden oder geht dies nicht, weil der Klient aus Sorge vor weiteren Stigmatisierungen damit nicht einverstanden ist? Erst wenn die aktuelle Krisensituation entschärft ist, können gemeinsam weitere Schritte geplant und unternommen werden. Auch hier ergeben sich sehr unterschiedliche Vorgehensweisen. Je nach zugrunde liegender Problematik kann beispielsweise die Unterstützung des Klienten durch eine Gruppe sinnvoll sein, in der Gelegenheit besteht, sich über Erfahrungen und Probleme am Arbeitsplatz auszutauschen (personenbezogene Veränderungen), oder es wird versucht, Veränderungen am Arbeitsplatz und im Betrieb zu erreichen (strukturbezogene Veränderungen). Meistens ist es jedoch notwendig, beide Veränderungsebenen zu berücksichtigen und miteinander zu verbinden. Strukturbezogener Fokus

Arbeit in und mit Betrieben: Die berufsbegleitenden Hilfen , die der Sicherung und Stabilisierung bestehender Arbeitsverhältnisse schwer behinderter Arbeitnehmer dienen, umfassen verschiedene materielle und immaterielle Leistungen und Unterstützungsmöglichkeiten für die Betriebe. Materielle Hilfen können an den Arbeitgeber z. B. in Form von Lohnkostenzuschüssen gezahlt werden sowie als finanzielle Mittel für eine behinderungsgerechte Ausstattung des Arbeitsplatzes, als Lohnausgleich für verminderte Arbeitsleistung oder als Kostenerstattung für innerbetriebliche Betreuungsarbeit durch einen Kollegen. Die materiellen Hilfen dienen sowohl dem Beschäftigungsanreiz wie auch der Entlastung des Arbeitgebers von Wirtschaftlichkeitseinbußen, die sich etwa aus der Diskrepanz von Lohn und tatsächlicher Arbeitsleistung des Behinderten ergeben können (§ 27 AusgleichsabgabeVerordnung). Den psychosozialen Diensten kommt dabei die Aufgabe zu, die Betriebe umfassend über mögliche finanzielle Leistungen zu informieren und darin zu unterstützen, diese bei den in Frage kommenden Stellen (Bundesanstalt für Arbeit, Hauptfürsorgestellen, Sonderprogramme der Länder) zu beantragen. Zu den immateriellen Hilfen gehören:

3.3

368

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

† Information und Aufklärung über Krankheitsbilder, krankheitsbedingte Einschränkungen und Behandlungen; † Beratung und Vermittlung in Konflikt- und Krisensituationen zwischen Vorgesetztem und behinderten Mitarbeiter oder zwischen Kollegen und Klient; † Beratung und Unterstützung des Arbeitgebers oder des Vorgesetzten bei einer evtl. notwendigen Umgestaltung des Arbeitsplatzes unter Berücksichtigung der Bedürfnisse des Klienten; † Information und Beratung der offiziellen innerbetrieblichen Hilfesysteme, also der Mitarbeitervertretung und der Schwerbehindertenvertreter; † Unterstützung, Beratung, Initiierung informeller innerbetrieblicher Hilfesysteme, z. B. eine Schulung für Kollegen, die bereit sind, seelisch behinderte Kolleginnen am Arbeitsplatz zu unterstützen. Die innerbetrieblichen Maßnahmen setzen voraus, dass es den Sozialarbeitern der berufsbegleitenden Dienste gelingt, mit den Vorgesetzen und Mitarbeitern der jeweiligen Betriebe kooperative Arbeitszusammenhänge herzustellen. Dies fällt ihnen umso leichter, je mehr sie mit betriebswirtschaftlichen Denk- und Sichtweisen vertraut sind, betriebsinterne Anforderungsstrukturen und Gewohnheiten beachten und akzeptieren, dass sowohl die Betriebs- oder Firmenleitung als auch Vorgesetzte betriebswirtschaftlich denken müssen. Die Sozialpädagoginnen benötigen fundierte juristische Kenntnisse, betriebs- und organisationspsychologisches Wissen und können auf Verfahren des Konflikt- und Organisationsmanagements zurückgreifen. Eine systemische Sicht- und Herangehensweise scheint für dieses Aufgabenfeld am ehesten geeignet (vgl. 1.2.4.6). Arbeit im kommunalen Kontext: Zur umfassenden Aufgabenstellung der Integrationsfachdienste gehören auch verschiedene kommunale und regionale Aktivitäten. Die Einbindung in das psychosoziale Versorgungsnetz der Kommune bezieht sich sowohl auf den gemeindepsychiatrischen Verbund als auch auf die kommunalen und privaten sozialen Dienste. Ein großer Teil der psychisch schwer behinderten Arbeitnehmer, der von berufsbegleitenden Diensten betreut wird, nimmt weitere Dienste des psychiatrischen und des allgemeinen kommunalen Versorgungssystems der Gemeinde in Anspruch. Die Vernetzung dieser einzelnen Bausteine ist ein zentrales Element des ganzheitlichen und individuellen Rehabilitationsprozesses. Sie findet ihren Ausdruck in der organisatorischen Anbindung der berufsbegleitenden Dienste an die Sozialpsychiatrischen Zentren (SPZ ) oder die Sozialpsychiatrischen Dienste (SPD). Die Koordination der verschiedenen Dienste und Organisationen bietet auch den Vorteil, gemeinsam regionale Initiativen zur Verbesserung der Situation arbeitssuchender psychisch Kranker (und nicht nur für diese) in der Region entwickeln zu können. Hier werden Informationen ausgetauscht, Kontakte über Institutions- und Professionsgrenzen hinweg hergestellt, Vorgehensweisen abgestimmt und Arbeiten delegiert. Die Mitarbeit in regionalen Arbeitskreisen kann darüber hinaus den einzelnen Fachkräften auch Entlastungsmöglichkeiten und Motivationshilfen bieten und helfen den ›Wald‹ und die ›Bäume‹ zu erkennen. Neben der Einbindung in das psychosoziale Versorgungsnetz der Kommune ist die Kooperation mit Betrieben und regionalen Wirtschaftsverbänden und Organisationen von

3.3. 1 Arbeit schaffen

großer Bedeutung. Wenn sich Sozialpädagoginnen auf die Arbeit in einem berufsbegleitenden Dienst einlassen, bewegen sie sich in einem Arbeitszusammenhang, der von ihnen verlangt, sich aus der ›geschlossenen‹ Welt der psychosozialen Szene herauszubegeben: Vorgesetzte der Klientin kommen in der Regel nicht zur Sprechstunde in das Büro der Sozialarbeiterin. Und welche informellen betrieblichen Hilfssysteme aktiviert werden könnten, entscheidet sich nicht am ›grünen Tisch‹. Die Sozialpädagoginnen müssen Kontakte zu Betrieben, Vorgesetzten und Kollegen vor Ort herstellen. Anlass für die Kontaktaufnahme kann ein konkreter Fall sein oder aber das Anliegen, Praktikums-, Ausbildungs- und Arbeitsplätze zu akquirieren und eine längerfristige Kooperation mit einzelnen Betrieben einzugehen. Einzelfallbezogene Kontaktaufnahmen gehen häufig mit zugespitzten Konfliktsituationen einher, die für alle Beteiligten, also auch für Kollegen oder Vorgesetzte, belastend sind und eine Geschichte haben. Arbeitgeber und die Arbeitskollegen des behinderten Mitarbeiters meinen oftmals, alle Möglichkeiten der Konfliktlösung ausgeschöpft zu haben. Unsicherheit und Abwehr, einen Fremden in betriebsinterne Angelegenheiten einzubeziehen, und die Sorge, dass nun Außenstehende in die eigenen Belange hineinregieren, erschweren darüber hinaus nicht selten die erste Kontaktaufnahme. Eine einseitige Parteinahme der Sozialpädagogin ist in solchen Situationen für keine der beteiligten Seiten eine tragfähige Grundlage für die weitere Zusammenarbeit. Kontakte zu Betrieben, die nicht unter dem Druck einer Konflikt- und Krisensituation entstehen, sondern darauf gerichtet sind, Betriebe und Arbeitsplätze für psychisch kranke Menschen zu erschließen, können demgegenüber in Ruhe, mit Zeit und strategisch angegangen werden. Der berufsbegleitende Dienst versucht sich bei regionalen Firmen bekannt zu machen und geht aktiv auf Wirtschaftsverbände zu. Er wirbt persönlich für seine Anliegen und setzt auf die Ausbildung von Multiplikatoren (z. B. Personalvertretungen, aktive Gewerkschaftsmitglieder, Behindertenvertrauensleute), um auf die Belange psychisch behinderter Arbeitnehmer aufmerksam zu machen.

3 .3 .1.7

Integrationsfirmen

Die ersten Integrationsfirmen wurden Ende der 70er und Anfang der 80er Jahre (Freiburg, Münster, Gütersloh) von psychiatrisch Tätigen gegründet. Sie waren eine Reaktion auf die geringen Beschäftigungsmöglichkeiten für psychisch kranke Menschen. Ihr zentrales Anliegen war und ist die Schaffung von Arbeitsplätzen für Behinderte, entsprechend den Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarktes und des geltenden Arbeits-, Sozial- und Tarifrechts. Es handelt sich um Klein- und Mittelbetriebe, die regionale Marktnischen im Dienstleistungssektor, in der Industriefertigung und in anderen Branchen nutzen. Sie arbeiten markt- und wettbewerbsorientiert und müssen sich in Konkurrenz zu anderen Firmen und Betrieben behaupten. Im Unterschied zu den Firmen des allgemeinen Arbeitsmarktes arbeiten sie jedoch nicht nach dem Prinzip der Gewinnmaximierung, sondern verbinden wirtschaftliche Unternehmenszwecke mit Integrationsanliegen. Sie werden ausschließlich als Zweckfirmen, als gemeinnützige Vereine oder gemeinnützige GmbHs

369

3.3

370

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

geführt. Erzielte Gewinne fließen unmittelbar in den Betrieb und an die beschäftigten Arbeitnehmer zurück. Als Betriebe des allgemeinen Arbeitsmarktes können die Integrationsfirmen auf die vom Gesetzgeber vorgesehenen finanziellen Fördermittel zur Beschäftigung schwer vermittelbarer, langzeitarbeitsloser und behinderter Arbeitnehmer zurückgreifen. Hierzu gehören Eingliederungszuschüsse nach dem SchwbG (§ 33), Investitionskostenzuschüsse und Ausgleichszahlungen für behinderungsbedingte Leistungseinbußen nach der SchwbAV sowie Lohnkosten- und Einarbeitungszuschüsse nach dem SchwbG und SGB III. Hinzu kommen Fördermittel aus Modellprogrammen der Länder und des Bundes und Spenden von Stiftungen. Es handelt sich, von wenigen Ausnahmen abgesehen, also nicht um besonders subventionierte Betriebe. Eine Besonderheit der Integrationsfirmen ist die Verknüpfung verschiedener Arbeitsplätze und Arbeitsmöglichkeiten. So bietet ein Teil der Betriebe neben Dauerarbeitsplätzen auch Möglichkeiten des Zuverdienstes für chronisch psychisch Kranke (so genannte Z u v e r d i e n s t f i r m e n ), die den Anforderungen beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen oder den Anforderungen des allgemeinen Arbeitsmarktes nicht gewachsen sind. Darüber hinaus werden immer häufiger auch zeitlich befristete Plätze für Arbeitserprobung und Arbeitstraining angeboten. Aufgrund der »Konstanz menschlicher und raum-zeitlicher Bezüge werden hier auch über längerfristige Zeiträume hinweg kontinuierliche Entwicklungen ermöglicht, wo getrennte Institutionen häufig lediglich Selektion betreiben können. (...) Ermöglicht wird nicht allein der Weg von der Arbeitstherapie zum Zuverdienst und weiter zum Dauerarbeitsplatz. Es darf und kann auch ›rückwärts‹ gehen« (H E R T K A M P F / S E Y F R I E D / S T A D T L E R 1998, S. 211 f.). Insofern berücksichti gen die Integrationsfirmen in besonderer Weise die diskontinuierlichen Krankheits- und Entwicklungsverläufe psychisch kranker Menschen. Obwohl die Integrationsfirmen eher dem allgemeinen als dem besonderen Arbeitsmarkt zuzurechnen sind, unterscheiden sie sich vom Ersteren durch die besondere Berücksichtigung der Fähigkeiten und Bedürfnisse ihrer behinderten Mitarbeiterinnen. Ausgehend von den gesunden Anteilen werden gestufte Beschäftigungsmöglichkeiten geschaffen, die den Kompetenzen und Leistungsvermögen des Einzelnen entsprechen. Es wird darauf geachtet, dass verschiedene und abwechslungsreiche Tätigkeiten ausgeübt werden können, die einerseits den Kontakt mit anderen Beschäftigten bieten, andererseits aber auch Raum für individuelle Rückzugswünsche lassen. Kleine Arbeitsgruppen, klare Organisationsstrukturen und überschaubare Tätigkeitsbereiche erleichtern die Orientierung und unterstützen die Übernahme von Eigenverantwortung. Von besonderer Bedeutung ist die Gestaltung einer Arbeitsatmosphäre, in der Konflikte offen ausgetragen werden können. Behinderte und nicht behinderte Beschäftigte arbeiten gleichberechtigt bei klaren Aufgaben- und Kompetenzverteilungen zusammen. Viel Wert wird auch auf die Vermittlung, Aneignung und Umsetzung der allgemeinen Rechte und Pflichten der Arbeitnehmer gelegt. Deshalb sind Transparenz in den Verwaltungs- und Entscheidungsabläufen obligatorisch, ebenso wie der Aufbau und die Unterstützung einer Mitarbeitervertretung. Die Zugehörigkeit der Integrationsfirmen zum allgemeinen Arbeitsmarkt bietet den be-

3.3. 1 Arbeit schaffen

371

hinderten Mitarbeitern weitaus eher als eine WfB die Möglichkeit, sich als normaler Arbeitnehmer eines regulären Betriebes zu verstehen. Stigmatisierungen und Ausgrenzungserfahrungen werden zugunsten des Erlebens von Normalität aufgehoben. In der bundesweiten Bestandsanalyse der besonderen Betriebe zur Beschäftigung Schwerbehinderter, die von der FAF 1995 durchgeführt wurde, werden 134 Integrationsfirmen für psychisch Behinderte und 29 Zuverdienstfirmen ausgewiesen. Dabei verfügt Nordrhein-Westfalen über die höchste Anzahl von Intergrationsfirmen im ganzen Bundesgebiet. Nach Angaben der FAF gab es 1997 allein in NRW 40 Integrationsfirmen mit ca. 1 300 Arbeitsplätzen. FAF und BAG

1985 wurde durch die Deutsche Gesellschaft für Soziale Psychiatrie, den Dachverband psychosozialer Hilfsvereinigungen, die Aktion Psychisch Kranke e. V. und die Deutsche

Bewährungshilfe der Verein zur Förderung von Arbeitsinitiativen und Firmenprojekten (FAF) gegründet. Die FAF übernahm als zentrales Koordinations- und Beratungsbüro die bundesweite Entwicklung und Beratung der Integrationsbetriebe. Vorhandene Betriebe wurden hinsichtlich konzeptioneller, organisatorischer und betriebswirtschaftlicher Fragen beraten und Neugründungen von Firmen unterstützt. Durch den Zusammenschluss konnten die Interessen der Integrationsbetriebe erstmals in der Öffentlichkeit und bei politischen Entscheidungsträgern angemessen vertreten werden. 1995 erfolgte eine Neuorganisation: Es wurde die Bundesarbeitsgemeinschaft Integrationsfirmen e.V. (BAG) gegründet und die gemeinnützige GmbH Fachberatung für Arbeits- und Firmenprojekte (FAF), deren Alleingesellschafter die BAG ist. Während die BAG die Interessenvertretung der Vereinsmitglieder auf politischer Ebene übernommen hat, konzentriert sich die FAF auf die Information und Beratung der Integrationsfirmen. Als Beratungsunternehmen übernimmt sie inzwischen nicht nur konkrete Projektplanungen, sondern erstellt auch Gutachten für externe Auftraggeber, z. B. für Ministerien. Darüber hinaus gibt es transnationale Kooperationen und Projekte, die aus Mitteln des Europäischen Sozialfonds finanziert werden, wie die Gemeinschaftsinitiative »Beschäftigung Horizon«, die ein Teil des europäischen Marienthal-Netzwerkes ist. Im Rahmen dieser Gemeinschaftsinitiative wird z. B. in NRW ein V erbu ndp roj ek t »Marienthal« durchgeführt, mit dem Ziel, »das integrative Potenzial, die Substanz und die Wirtschaftlichkeit der Integrationsbetriebe zu stärken, damit sie mittel- und langfristig ihre (gemeinnützigen) Zielsetzungen der Schaffung von Arbeitsplätzen für psychisch Behinderte, Schwerbehinderte und besondere Zielgruppen arbeitsmarktpolitischer Interventionen weiterhin bzw. auf höherem Niveau erfüllen können« (FAF 1998, S. 4) Neben der Einführung eines betrieblichen Qualitätsmanagement-Systems kann auch der Einsatz neuer Produktionstechnologien, die Entwicklung von Controllingsystemen oder Marketingkonzepten sowie die Verbesserung der Schlüsselqualifikationen aller Mitarbeiter gefördert werden. Die FAF bietet beispielsweise berufsbegleitende Kurse zu Marketing und Management an. Auf transnationaler Ebene übernimmt die CEFEC (Confederation of European Firms

3.3

372

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

and Employment Initiatives for people with mental health problems) die Aufgaben eines Dachverbandes für Social Firms und setzt sich über die europäischen Grenzen hinweg für die Interessen behinderter Arbeitnehmer ein, insbesondere für das Recht auf einen Arbeitsplatz. Als Social Firms werden international Betriebe bezeichnet, die als reguläre Betriebe mit ökonomischen Zielen arbeiten, aber als Non-Profit-Unternehmen erwirtschaftete Gewinne an die Mitarbeiter auszahlen oder zur Reinvestition im Betrieb nutzen. Behinderte und nichtbehinderte Mitarbeiter haben gleiche Rechte und Pflichten und beiden wird ein Lohn gezahlt, dessen unterste Grenze dem staatlich garantierten Mindestlohn entspricht. Die Arbeitsverträge orientieren sich am geltenden Tarifrecht. Integrationsfirmen – ein Arbeitsplatz für Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen?

Die Gründung und Verbreitung von Integrationsfirmen kann als ein gelungenes Beispiel professions- und einrichtungsübergreifender Initiative und Zusammenarbeit verstanden werden. Integrationsfirmen entstanden aus dem Engagement und der Risikobereitschaft psychiatrisch Tätiger, die die Grenzen beschützender Wohn- und Arbeitsformen überschreiten und für die von ihnen betreuten psychisch kranken Menschen einen Platz in der normalen Arbeitswelt schaffen wollten. Sozialarbeiterinnen übernehmen dabei aufgrund ihrer berufsspezifischen Kompetenzen verschiedene Aufgaben: † Verknüpfung und Einbindung der Integrationsfirmen in das psychiatrische und allgemeine psychosoziale Versorgungssystem der Gemeinde † Initiierung, Gestaltung und Stabilisierung professioneller Netzwerke über Einrichtungs- und Professionsgrenzen hinweg † Unterstützung und Beratung der behinderten Mitarbeiter unter besonderer Berücksichtigung ihrer spezifischen Fähigkeiten und krankheitsbedingten Einschränkungen † Psychosoziale Begleitung der behinderten Mitarbeiterinnen † Vermittlungsfunktionen zwischen behinderten und nichtbehinderten Mitarbeitern, zwischen markt- und betriebswirtschaftlichen Unternehmenszielen † Vertretung der Firmeninteressen nach außen Planung, Aufbau und Leitung einer Integrationsfirma verlangen neben berufsspezifischen Kompetenzen allerdings auch fundierte Kenntnisse der Betriebswirtschaft, des Marketing, des Organisationsmanagements, der Mitarbeiterführung sowie des Arbeits-, Sozial- und Wirtschaftsrechts. Sozialpädagoginnen können sich diese Kenntnisse zum Teil durch Fort- und Weiterbildungen, z. B. bei der FAF , aneignen. Sie können und sollten diese jedoch nicht alleine abdecken, da gerade aus der Zusammenarbeit mit Berufsgruppen außerhalb der psychosozialen ›Szene‹ ein erhebliches Innovations- und Entwicklungspotential entstehen kann, welches nicht nur auf die ›Welt der Psychiatrie‹ sondern auch auf die ›Welt der Arbeit‹ zurückwirken kann.

??

Fragen und Übungen 1 Welche beruflichen Rehabilitationseinrichtungen für psychisch kranke Menschen gibt es in Ihrer Kommune?

3.3. 1 Arbeit schaffen

373

2 Aufgrund welcher sozialversicherungsrechtlichen Leistungsansprüche hätten Sie derzeit gegebenenfalls Anspruch auf berufliche Rehabilitationsmaßnahmen? 3 Welche Vorteile ergeben sich aus der Anerkennung als Schwerbehinderter für psychisch kranke Arbeitnehmer? Welche Nachteile können mit dem Schwerbehindertenstatus verbunden sein? 4 Diskutieren Sie die Unterschiede zwischen den Dauerarbeitsplätzen in einer Werkstatt für Behinderte und den Arbeitsplätzen in Integrationsfirmen. 5 Welche regionalen Initiativen zur Schaffung von Arbeitsplätzen schwer vermittelbarer Arbeitnehmer kennen Sie in ihrer Region? 6 Worauf sollten Sozialpädagogen besonderen Wert legen, wenn sie mit ortsansässigen Betrieben und Wirtschaftsunternehmen in Kontakt treten, um diese für psychisch kranke Arbeitnehmer zu öffnen?

3.3. 2

Psychoseseminare

3 .3 .2 . 1

Entwicklung und Zielsetzung

Die Psychoseseminare haben ihren Ursprung an der Psychiatrischen Universitätsklinik Hamburg. Initiator war der Diplompsychologe Thomas Bock, ein Mitarbeiter dieser Klinik. Die Idee dazu enstand in einem Sozialpsychiatrischen Seminar im Jahre 1989. Professionelle Mitarbeiter regten an, doch einmal die eigentlichen Experten, die Patienten und ihre Angehörigen mit ihren Erfahrungen, Vorstellungen und Überlegungen zu den Ursachen psychischer Erkrankung, zum Leben mit der Krankheit sowie über Behandlungs- und Entwicklungsmöglichkeiten zu Wort kommen zu lassen. Daraufhin wurde Dorothea Buck eingeladen, die unter dem Pseudonym Sophie Zerchin ein viel beachtetes Buch über ihre eigenen Psychoseerfahrungen veröffentlicht hatte. Aus den gemeinsamen Sitzungen mit ihr entstand das Hamburger Psychoseseminar, ein Forum für den Trialog zwischen Patienten, Angehörigen und Professionellen bzw. Studenten. Zwei Bücher, »Stimmenreich« (B O C K u.a. 1992) und »Im Strom der Ideen« (B O C K u.a. 1994), dokumentierten die Arbeit des Psychoseseminars, fanden als neue und andere »Mitteilungen über den Wahnsinn« eine rasche Verbreitung und initierten weitere Psychoseseminare. Ein erstes bundesweites Treffen der Psychoseseminare im Frühjahr 1996 zählte bereits über 70 Arbeitsgemeinschaften dieser Art.

3 .3 .2 . 2

Ein Paradigmenwechsel: Selbsthilfe und Austausch subjektiver Erfahrungen als Grundlagen psychiatrischen Handelns

Obwohl das wissenschaftliche Wissen über psychische Erkrankungen stetig zunimmt, die Professionalisierung, Differenzierung und Spezialisierung psychiatrischer Hilfeleistungen voranschreitet und die biologische Forschung und die pharmakologische Behandlung immer mehr Raum einnehmen, hat sich die Selbsthilfe-Idee auch in der Psychiatrie zu einer starken Bewegung entwickelt. Das Interesse an der subjektiven Dimension psychischer Störungen ist auf allen Seiten beträchtlich angewachsen.

3.3

374

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

Da familiäre und nachbarschaftliche Systeme bei psychischen Erkrankungen häufig nicht mehr greifen, nicht selten gar nicht mehr vorhanden sind, entsteht ein Defizit an mitmenschlicher Anteilnahme, das durch professionelle Hilfeleistungen allein offensichtlich nicht auszugleichen ist. Hier nun treten seit Anfang der 80er Jahre verstärkt Selbsthilfeinitiativen auf, die gezielt die Selbsthilfepotenziale der Betroffenen und ihres jeweiligen Umfeldes nutzen oder ergänzen wollen (vgl. auch 3.3.3). Selbsthilfe

Selbsthilfe bedeutet in diesem Zusammenhang, dass psychisch Kranke, Abhängige und ihre Angehörigen ihr Schicksal selbstbestimmt, aktiv und weitgehend ohne professionelle Beteiligung in die Hand nehmen. Sie versuchen durch Förderung und Stärkung des so genannten »human factor« Krankheitsverläufe und ihre psychosozialen Folgen zu lindern bzw. zu bewältigen. Selbsthilfe gibt es in unterschiedlichen Formen und Institutionen: † Verbände der Angehörigen psychisch Kranker und Abhängiger † Patientensprecher, Vertrauensleute oder Ombudspersonen † Bundesverband der Psychiatrie-Erfahrenen e. V. † Selbsthilfefirmen † Verschiedenen Initiativen des so genannten Consumer Empowerment und vielgestaltige Formen der Psychoseseminar, die vielerorts gezielt und effektiv Einfluss auf gemeindepsychiatrische Angebote nehmen Trialog

Nach ihrem Selbstverständnis handelt es sich bei diesen Psychoseseminaren um ein relativ offenes psychiatriefachliches Zusammentreffen von Psychiatrie-Erfahrenen und Angehörigen sowie von psychiatrischen Fachkräften und solchen, die sich dazu in Ausbildungen befinden. Zwischen diesen drei Gruppen soll ein gleichberechtigter Austausch gefördert werden. Die Erfahrung zeigt, dass dies umso eher gelingt, je weniger diagnose- und therapiebehaftet das Umfeld der Zusammenkünfte ist, wenn weder ein Behandlungsauftrag besteht oder vermutet wird und es auch keine Behandlungserwartung gibt. Die zugrunde liegende Idee ist, sich in einem möglichst herrschaftsfreien Trialog dafür aufzuschließen, was jeder der Beteiligten selbst im Zusammenhang mit einer Psychose erlebt und erfahren hat, wie die Psychose in unterschiedlichen Phasen verarbeitet wurde, welche Bedeutung dieses Erleben hatte, wie mit beängstigenden, ratlos und verzweifelt machenden oder aber auch mit aggressiven Erfahrungen umgegangen wurde und wie sich das Leben damit subjektiv darstellt und entwickelt. Es werden Erfahrungen über Bedürfnisse, Anforderungen und Zumutungen, über Behandlungen und deren Verweigerungen ausgetauscht, und es werden Ideen und Annahmen zu den Ursachen von psychischen Erkrankungen, den Risiken und Chancen ihrer Behandlung sowie den Auswirkungen auf den Alltag und das weitere Leben mitgeteilt. Bei der Erschließung der subjektiven Erlebens- und Vorstellungsweisen geht es vorzugsweise um den Bereich des Alltagswissens und der Alltagserfahrungen, um Bereiche

3.3. 2 Psychoseseminare

also, mit denen sich die Sozialpädagogik seit geraumer Zeit intensiv theoretisch, konzeptionell und praktisch befasst. Die Erfahrung, interessiert und verständnisvoll angehört zu werden, ist Ausdruck von und Voraussetzung für die Wiederentdeckung der Bedeutung des subjektiv Erlebten. Sie ermöglicht eine persönliche Beziehung aller am Seminar Beteiligten. Wenn keine wissenschaftliche Neugier und keine therapeutischen Ziele verfolgt werden, kann sich am ehesten so etwas wie Achtung und Wertschätzung vor der Andersartigkeit des anderen durchsetzen. Die traditionelle Beziehungsgestaltung in der Psychiatrie mit den Komponenten eines expertokratischen Autoritätsgehabes oder einer bevormundenden Fürsorglichkeit oder einer moralisierend-belehrenden pädagogischen Haltung verliert vor dem Hintergrund des Psychoseseminars jede Berechtigung und vernünftige Begründung. Die eingefahrenen Rollenmuster lösen sich durch einen partnerschaftlichen Informations- und Erfahrungsaustausch quasi von selbst auf; professionelle Ignoranz oder gar Arroganz werden entlarvt und verworfen. Die psychisch Kranken und die Angehörigen treten als die eigentlichen Experten in Erscheinung. Das Psychoseseminar als Ort einer offenen Begegnung von Psychose-Erfahrenen, Angehörigen und psychiatrischen Fachkräften stellt in seinen narrativen und diskursiven Teilen eine neue und andere Form der Vermittlung und des Austausches zwischen unterschiedlichen Wissens-, Praxis- und Erfahrungsformen dar, lässt die Beteiligten leichter zu einer gemeinsamen Sprache finden und bringt neue Zusammenhänge, neue Verstehenshorizonte und neue Sinnsetzungen hervor. Ein grundlegendes Umdenken im Verständnis von Psychosen ist die Folge. Vielfach erfahren Angehörige erst jetzt etwas darüber, was ein psychotisch erkrankter Mensch während eines akuten Schubes tatsächlich erlebt und durchlebt. Auf der anderen Seite erfährt auch der Psychose-Erfahrene etwas über die großen Nöte, Sorgen und Ängste der Angehörigen. Die Unterscheidung zwischen einem Krankheitsbild und Krankheitserleben entspricht einem Perspektivenwechsel. Das Krankheitsbild spiegelt vorrangig die Reaktionen und Sichtweisen der Umgebung; Defizite werden wahrgenommen und reflektiert. Aus der Binnenperspektive des Betroffenen stellt sich eine Psychose auch als eine Bewältigungsmöglichkeit von Ängsten dar, als ein Rückgriff auf frühere Ressourcen, als eine Behauptung von Eigenheit sowie als eine besondere Form von Sensibilität und Verletzlichkeit. Psychoseseminare bringen sehr nachhaltig die subjektive Perspektive der psychisch Erkrankten zur Geltung; sie haben damit die Psychiatrie in Richtung einer sozialen und empirischen Wissenschaft befördert, insofern nun die Erfahrungen der Betroffenen unabdingbar zu berücksichtigen sind. Vor allem in die Kri se ni nte rven t i on ist ihr Wissen bislang eingeflossen (s. auch 3.2.3.2). Dabei formulieren alle Teilnehmer spezifische Wünsche im Falle einer akuten Psychose: Psychose-Erfahrene wünschen sich ...

† Eine oder mehrere offene und ehrlich zugewandte Bezugspersonen, die sie verlässlich trösten, besonders dann, wenn paranoide oder suizidale Gedanken geäußert werden. † Eine vertraute Bezugsperson, bei der sie zeitweilig Kind sein dürfen, die sie ohne Bedingungen versorgt, die zugegen ist, ohne viele Worte, die aber auch klar notwendige Grenzen setzen kann, so dass sie sich sicher und geborgen fühlen können.

375

3.3

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3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

† Eine Bezugsperson, die in der Lage ist, auf geäußerte Ängste warmherzig und verständnisvoll einzugehen und der gegenüber der psychisch Kranke sich mit seinen Ängsten vertrauensvoll offenbaren kann. Nach dem Abklingen der akuten Phase sollten die Ängste und Erlebnisse im Kontext der eigenen Biografie besprochen und reflektiert werden können. † Eine Bezugsperson, die bereit und in der Lage ist, bei alltagspraktischen Bewältigungen mit Rat und Tat zur Seite zu stehen, auch notwendige ärztlich verordnete Maßnahmen durchzuführen hilft und bei Arzt-, Behörden-, Krankenhausbesuchen dabei ist. † Eine Bezugsperson, die in kritischen Momenten mit Gesprächen, Spielen oder anderen Betätigungen abzulenken vermag. † Eine stabile und sichere Bezugsperson, die eine einfache, wohl dosierte und möglichst rhythmisierte Zeitstruktur mit Wechsel von ruhigen und mäßig aktiven Phasen zu initiieren und zu überwachen vermag. † Psychiatrisches Fachpersonal, das bereit ist zuzuhören und aus dem Verständnis der Lebenssituation des Betroffenen heraus alle notwendigen medizinischen und sozialen Maßnahmen ergreift und diese nicht nur mit bloßem Zwang durchzusetzen versucht. Angehörige wünschen sich ...

† Bezugspersonen, die Zeit haben und mit denen sie vertrauensvoll und ernsthaft reden können, ohne Angst zu haben, zur Last zu fallen oder die Beziehung aufs Spiel zu setzen. † Bezugspersonen, die zuhören, Hoffnung und Zuspruch geben, aber auch ablenken. Bezugspersonen sollten keinesfalls versuchen, einem die eigene Meinung aufzuzwingen. † Einen geschützten zeitlichen und örtlichen Rahmen zum Wohlfühlen; sie wünschen sich ein ausreichendes Maß an Ruhe, Entspannung und Schlaf, Spaziergängen und ablenkenden Aktivitäten an anderen Orten und mit anderen Menschen. Sie wünschen sich Verständnis und nicht noch zusätzliche Anforderungen und Belastungen seitens des Berufs, des Alltags oder der übrigen Familie. † Einen guten Arzt, mit dem sie verständnis- und vertrauensvoll sprechen können. Besonders in kritischen Situationen wünschen sie sich schnelle fachliche Hilfe: wirksame Medikamente, beruhigende Zuwendung, gewaltlose Behandlung, Aufklärung über Diagnosen, Krankheitsverläufe, alternative Behandlungsmaßnahmen und Nebenwirkungen von Medikamenten. Sie möchten mehr und Konkreteres darüber erfahren, wie sie selbst sich in welchen Situationen verhalten könnten. Sie wünschen sich eine positive Perspektive für das weitere Leben des psychisch erkrankten Familienmitgliedes, aber auch für sich selbst. Die Profis wünschen sich ...

† Eine Dienststelle und einen Arbeitsrahmen, wo sie sich dem Patienten und seinen Angehörigen in Ruhe widmen können, wo sie zuhören, beruhigen, trösten oder einfach zugegen sein können. † Gespräche, die bei den Patienten und ihren Angehörigen ein Gefühl von sozialer

3.3. 2 Psychoseseminare

Sicherheit, Verlässlichkeit und Vertrauen bewirken und die Basis für jede weitere Klärungs- und Strukturierungshilfe darstellen. Sie möchten Grenzen ziehen, aber diese Abgrenzung nicht als Zurückweisung verstanden wissen. † Einen institutionellen Rahmen, der ihnen eine individuelle Betreuung ermöglicht. Sie möchten den psychisch Kranken und ihren Angehörigen diejenige Hilfe und Unterstützung bieten, die sie für sich selbst wünschen. Sie möchten die Psychose als eine Lebenskrise im positiven Sinne imaginieren und nachempfinden können. † Einen professionellen Austausch über ihre eigenen Gefühle und Erfahrungen im Umgang mit Psychosen, psychisch Kranken und deren Angehörigen; sie wünschen sich eine verständnisvolle und kompetente Begleitung und Supervision. † Eine räumlich angenehme und atmosphärisch positive Arbeitsumgebung, einen sicheren und verlässlichen Arbeitsrahmen mit ausreichenden Schutz- und Freiräumen und einen wohl dosierten Rhythmus zwischen Phasen hoher Belastung und Phasen der Entspannung. † Einen festen Standpunkt gegenüber der Psychose und den psychotisch Kranken, ohne sich in deren Wahn- und Beziehungssysteme einbinden zu lassen, ohne sie angstvoll oder verächtlich abwerten oder meiden zu müssen. † Innere Stabilität, die es ihnen erlaubt, sich vom Schicksal anderer anrühren zu lassen und ihnen dennoch respektvoll, ehrlich und hilfreich beizustehen. Sie möchten sich bezüglich Ordnung, Pünktlichkeit und alltäglicher Pflichten mit den psychisch Kranken auseinander setzen können, ohne als verständnislos und autoritär erlebt zu werden. † Einen Arbeitsrahmen, in dem sie mehr mit den Betroffenen statt über oder gar gegen sie reden können. In Psychoseseminaren kommen viele Widersprüche und negative Umstände zur Sprache, die ein Miteinanderauskommen oder Zusammenleben erschweren. Verdeckte Konflikte und widersprüchliche Kommunikationen drehen sich um Themen wie: deine Schuld, meine Schuld, selber schuld; Versorgung, Abhängigkeit, Autonomie; Rückzug, Aktivitätswunsch, Grenzsetzung; Änderungswunsch, Änderungskraft, Angst vor Veränderung. Neben dem Störungscharakter der Psychose wird dabei auch ein Aspekt des Selbstheilungsversuches deutlich, den die Sozialarbeiterin beispielsweise im Rahmen einer Krisensituation selten kennen lernen kann. Die biografische Perspektive und das Nebeneinander von Angehörigen und Betroffenensicht eröffnet neue Verstehensmöglichkeiten von psychischen Störungen und macht die Sinnhaftigkeit lebensweltorientierten professionellen Handelns deutlich. Es ersetzt dieses nicht, befördert aber den Perspektivenwechsel, der für die Entwicklung von sozialpädagogisch-psychiatrischen Hilfen, gemeinsam mit den Klienten, so bedeutsam ist.

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Fragen und Übungen 1 Beschreiben Sie die veränderte Rolle von psychiatrischen Fachkräften, von Patienten und ihren Angehörigen im Setting der Psychoseseminare im Vergleich zum Setting der herkömmlichen psychiatrischen Behandlungseinrichtungen.

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3.3

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3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen 2 Diskutieren Sie die Voraussetzungen und Anforderungen an die Gründung eines Psychoseseminars. 3 Wie könnte die Rolle des Moderators eines Psychoseseminars aussehen?

3.3. 3

Angehörigenarbeit

3 .3 .3 . 1

Das Bild der Angehörigen im Wandel der Psychiatriegeschichte

Angehörige von psychisch Kranken und Abhängigen begegnen im Umgang mit Nachbarn, Bekannten, Kollegen und Behörden, aber auch im Kontakt mit professionellen Helfern häufig Vorurteilen, die sich auf Darstellungen in Presse, Funk, Film, Fernsehen und Literatur gründen. Sie korrespondieren zum Teil mit Theorien, die den Angehörigen an der Entstehung und Behandlung der psychischen Erkrankungen eines Familienmitgliedes eine entsprechende Bedeutung zusprechen. Doch mit dem Wandel der Vorstellungen und Theorien über die Geisteskranken in der Psychiatriegeschichte änderten sich auch die Sicht auf Rolle, Funktion und Erwartungen der Angehörigen. Als man um die Jahrhundertwende Geisteskrankheiten als rein körperliche Erkrankungen betrachtete, waren die Angehörigen für die Behandlung der psychisch kranken Familienmitglieder in den psychiatrischen Anstalten eher uninteressant. Als einige Jahrzehnte später die Vererbungstheorie eine größere Beachtung in der Psychiatrie fand, stieg das Interesse an den Angehörigen insofern, als diese nun vorrangig für eine befragende und auch messende diagnostische Erkundung herangezogen wurden. Mit dem Einzug der Psychoanalyse in die Psychiatrie gerieten Angehörige (besonders Eltern) als mögliche Verursacher einer psychischen Fehl- und Rückentwicklung ins Blickfeld, wurden aber im eigentlichen Behandlungsprozess als eher störend angesehen und dementsprechend auch ausgeblendet. Mit der Verbreitung der Verhaltenstherapie wurden Angehörige als erwünschte und oft unverzichtbare Co-Therapeuten in die Behandlung mit einbezogen. Im Zuge der raschen Verbreitung der Kommunikations- und Familientherapie wurden psychische Erkrankungen erneut auf gestörte Elternbeziehungen und gestörte Elternpersönlichkeiten zurückgeführt, besonders auf die so genannte s c h i z o p h r e n o g e n e M ut t er , die aufgrund eigener neurotischer Schwierigkeiten eine Selbstständigkeitsentwicklung der Kinder angeblich verhinderte. In den 60er und 70er Jahren wurden die Mütter weiter mit Schu l dge f ühl en belastet: Sie würden langfristig die Patienten durch hilf- und ausweglose (double bind) Situationen an sich binden, was den Ausbruch einer Schizophrenie begünstige. Ebenso verursachten die Ansichten der Antipsychiatrie Schuldgefühle bei den Eltern, weil die Familien und nicht die psychiatrischen Patienten als krank angesehen wurden. Erst mit der Öffnung der Anstalten und dem verstärkten Ausbau teilstationärer und ambulanter psychiatrischer Versorgungsdienste erfuhr auch die Arbeit der Angehörigen eine Aufwertung. Eine frühzeitige Entlassung der psychisch Kranken aus der stationären Behandlung wurde zwar erst durch eine verbesserte neuroleptische Medikation

3.3. 3 Angehörigenarbeit

379

möglich, ihre Wiedereingliederung in die Gemeinde und in ein ambulantes Behandlungsumfeld ist jedoch in der Regel auf die Unterstützung der Angehörigen angewiesen. Den Angehörigen wird dadurch mitunter eine große Last aufgebürdet. Sie erleben sich als stark von der psychischen Erkrankung ihres Familienmitgliedes mitbetroffen. Die Folgen der Erkrankung verändern und belasten auch ihr Leben. Sie wissen, dass ihr Verhalten und ihre Einstellungen das Verhalten und Erleben der psychisch Kranken und Abhängigen beeinflussen. Manche Angehörige reagieren mit Angst, Unsicherheitsund Unzulänglichkeitsgefühlen, was Rückzugstendenzen oder sogar Depression auslösen kann, aber auch zu Wut und Ärger führt, die dann ihrerseits die Schuldgefühle vermehren oder zur Überversorgung verleiten können. Manche Angehörige zeigen sich unzufrieden mit der fachpsychiatrischen Behandlung ihres erkrankten Familienmitgliedes und erleben sich als Lückenbüßer für ineffektive psychiatrische Therapien. Immer mehr Angehörige haben aber in den vergangenen zehn Jahren offen und offensiv Informationen über psychische Erkrankungen, den Krankheitsverlauf und die Behandlungsmöglichkeiten sowie auch Unterstützung für sich selbst eingefordert.

3 .3 .3 . 2

Entwicklung und Formen der Angehörigenarbeit

Ein Ziel und Effekt der Gemeindepsychiatrie ist, dass der psychisch Kranke nicht mehr dem Erfahrungsbereich seiner Familie entzogen wird: Die stationären, teilstationären und ambulanten psychiatrischen Fachdienste zeigen Interesse an Informationen über die familiäre Lebenssituation, und die Angehörigen wollen mehr über die Erkrankung ihres Familienmitgliedes wissen, besonders auch darüber, wie sie selbst mit diesem anders und besser umgehen können. Angehörige erfahren, dass das Zusammenleben mit dem psychisch kranken Familienmitglied hohe Anforderungen an sie stellt, auf die sie vielfach nicht ausreichend vorbereitet sind. Sie lernen Lücken und Mängel im Netz der psychiatrischen Hilfen kennen und müssen erfahren, dass ihr eigenes Selbstvertrauen und das Selbstzutrauen ihres kranken Familienmitgliedes ohne Unterstützung von außen Schaden erleidet. Angehörige wollen wissen, wie Schicksalsgefährten mit ihren psychisch kranken, behinderten oder abhängigen Familienmitgliedern zurechtkommen. Deshalb haben sie sich in den vergangenen zwei Jahrzehnten in unterschiedlichen Organisationsformen zusammengeschlossen. Ein Meilenstein auf diesem Weg war die Gründung des Bundesverbands der Angehörigen psychisch Kranker e.V. im Juni 1985. Die Satzung des Verbandes enthält die folgenden Ziele (s. K O E N I N G / E G E T M E Y E R 1985): † Stärkung der Selbsthilfe der Familien psychisch Kranker durch Bildung von Angehörigengruppen auf örtlicher Ebene † rechtliche Gleichstellung psychisch Kranker mit anderen Kranken und Behinderten sowie Abbau bestehender Diskriminierungen † Aufbau einer gemeindenahen Psychiatrie, die auf Integration der Betroffenen in Gesellschaft und Beruf und auf Unterstützung der Familien angelegt ist. Insgesamt wollen die Angehörigen psychisch Kranker die Fehlentwicklungen der gemeindenahen Psychiatrie deutlich machen, gleichzeitig aber auch ihre Entwicklung

3.3

380

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

aktiv fördern und die entlastenden und hilfreichen Erfahrungen von Angehörigengruppen an andere Betroffene und psychiatrisch Tätige weitergeben. Angehörige haben viel darüber zu erzählen, wie schwierig es ist, einem stark suchtgefährdeten oder bereits süchtigen Familienmitglied zu helfen. Sie schildern, wie sich ihr Helfen-Wollen schon bald zu einem Kampf an allen Fronten ausweitet: Mit dem Wunsch, ihr alkohol-, drogen- oder medikamentenabhängiges Familienmitglied von seinem Suchtmittel fernzuhalten, geraten sie in die Rolle eines Gegners, den es mithin abzulenken, abzuschütteln gilt, der belogen, getäuscht und enttäuscht und nicht selten auch aggressiv attackiert wird. Andererseits leisten Angehörige oft lange Zeit selbst ihr Möglichstes, um die Sucht zu verheimlichen, den Abhängigen vor Verwandten und Bekannten, vor seinen Kollegen und seinem Arbeitgeber zu entschuldigen, seine Schulden zu begleichen und sein Alltagsleben zu organisieren usw. Angehörige berichten, wie sie bei alledem zwischen ihren Ängsten und Sorgen, ihrer Wut, ihrer Hoffnung und Verzweiflung hin- und herschwanken. Entgegen ihrer guten Absicht bewirkt ihr hohes Engagement eher das Gegenteil: Sie müssen sich oft eingestehen, dass sie ihrem abhängigen Familienmitglied mehr helfen, mit seiner Sucht zu leben, als von ihr loszukommen, und dass sie nicht nur seine Abhängigkeit unterstützen, sondern damit auch ihre eigene Co-Abhängigkeit festschreiben. Oftmals am Ende ihrer Kräfte, ihrer finanziellen Möglichkeiten und vor allem ihrer Hoffnungen angekommen, sehnen sie eine Unterbrechung dieses Musters einer gegenseitigen Abhängigkeit herbei. In allen Formen der Angehörigenarbeit wird besonderer Wert darauf gelegt, deutlich zu machen, dass ein Kampf gegen das Suchtmittel ein verlorener Kampf ist. Allmählich wächst die Einsicht: † Es ist nutz- und zwecklos mit dem süchtigen Familienmitglied über seine Abhängigkeit zu debattieren und sich mit ihm in Auseinandersetzungen zu verstricken. † Neben Lügen und Rechtfertigungen führt dies nur zu einem zusätzlichen Beziehungsstress, der dann nur als Grund für den weiteren Suchtmittelkonsum herangezogen wird. † Es ist besser, mit den Diskussionen, den Vorwürfen und Beschuldigungen aufzuhören, den Kampf um das Suchtmittel zu beenden, die in diesem Zusammenhang auftretenden eigenen Ängste deutlich zu erkennen und sie zu überwinden zu versuchen. † Günstigere Voraussetzungen für eine Abkehr von der Abhängigkeit des Familienmitgliedes sind eine konstante Ablehnung von Aufgaben und Verantwortungsübernahme für den Süchtigen und eine konsequente Zuwendung zu den eigenen Interessen. † Angehörige werden darin unterstützt, lähmende Schuldvorwürfe und quälende Selbstvorwürfe aufzugeben und sich gemäß einer Empfehlung der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren e. V. für eine »Hilfe zur Nicht-Hilfe« (Was nicht gleichbedeutend mit Nichts-Tun ist!) als einzige erfolgversprechende Verhaltensalternative zu entscheiden. Angehörigenarbeit findet sowohl in der Psychiatrie als auch in der Suchthilfe regional und überregional als Selbsthilfe, in Einzel- oder Familienberatung statt. Sie wird von Profis oder von den Angehörigen selber geleistet.

3.3. 3 Angehörigenarbeit

381

Einzelberatung

Diese Beratungsgespräche finden auf Initiative der Institutionen statt, in denen sich der psychisch Kranke oder Abhängige aufhält bzw. von denen er betreut wird, mitunter ergreifen auch die Angehörigen selbst die Initiative, doch stets mit Wissen und Einverständnis der Betroffenen. Im Mittelpunkt der Beratungsgespräche stehen die Bedürfnisse der psychisch Kranken und Abhängigen während eines stationären oder teilstationären Aufenthaltes oder während anderweitiger ambulanter Maßnahmen. Die Gespräche bieten den Angehörigen aber auch die Möglichkeit, ihre eigene Situation und Befindlichkeit im Umgang mit den Kranken oder Abhängigen zum Ausdruck zu bringen. Des Weiteren werden Angehörige dabei über gesetzliche Hilfen und anderweitige Unterstützungsmaßnahmen informiert. Familienberatung oder Familientherapie

Darunter ist eine längerfristige Begleitung und Betreuung von Familien zu verstehen, in denen psychisch kranke oder abhängige Familienmitglieder leben. Die Begleitung erfolgt durch einen oder zwei familientherapeutisch geschulte Mitarbeiter. Über Art, Häufigkeit und Inhalte der Zusammenkünfte wird vorab mit der Familie insgesamt oder mit den mitwirkungsbereiten Familienmitgliedern ein Einvernehmen hergestellt. Bei dieser therapienahen Betreuung wird von der Grundthese ausgegangen, dass die sozialen Bindungen und das soziale Milieu, in denen der psychisch Kranke und Abhängige lebt, wichtige Determinanten für sein Wohlbefinden und seine Gesundheit darstellen und dass bestimmte emotionale Einstellungen der Angehörigen und eine bestimmte Organisation ihres Zusammenlebens mit den psychisch kranken oder abhängigen Familienmitgliedern in einem signifikanten Zusammenhang mit dem Krankheitsverlauf stehen. Die emotionalen Einstellungen, das soziale Milieu, die Struktur der Kommunikation und Interaktion entscheiden wesentlich darüber, ob es innerfamiliär zu Kommunikations- und Beziehungsabbrüchen, zu einseitigen S c h u l d z u w e i s u n g e n , zu Abspaltungen, zu Rückzug und Isolation kommt oder ob eine Normalisierung der Lebensbedingungen gelingt. Gezielte psychologisch-therapeutische und psychoedukative Maßnahmen können unabhängig von der Ätiologie der Erkrankung den individuellen Entfaltungsspielraum jedes Familienmitgliedes erweitern. Ziele sind die psychosoziale Stabilisierung des so genannten indizierten Patienten sowie eine bessere und flexiblere Funktionsweise des Familiensystems. Je nach dem zugrunde gelegten familientherapeutischen Handlungskonzept und Grundverständnis werden diese Ziele auf unterschiedliche Weise angestrebt (vgl. 1.2.4.6): Strukturell-systemischer Ansatz

Heilung durch Strukturänderung: Bedeutsame Merkmale der Familienstruktur werden auf ihre Funktionalität hin untersucht und verändert, wie z. B. die Hierarchie der einzelnen Subsysteme (Paarsystem, Elternsystem, Geschwistersystem usw.). Von besonderem

3.3

382

3.3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

Interesse sind dabei die Grenzen zwischen den Subsystemen: Sind sie diffus oder klar, durchlässig oder starr? Psychodynamisch orientierter Ansatz

Heilung durch Einsicht und Heilung durch Begegnung: Die einzelnen Phasen der Familienentwicklung mit ihren je typischen Anforderungen und Problembewältigungen werden betrachtet. Dadurch erscheinen die gegenwärtigen Probleme innerhalb der Familie in einem neuen Licht. Krankheitswertige Abweichungen einzelner Familienmitglieder werden in einen Kontext von Ablösungsprozessen, Loyalitätskonflikten und unterschiedlichen Modalitäten von Bindung, Delegation und Ausstoßung gestellt. Systemisch-lösungsorientier Ansatz

Heilung durch Optionserweiterung: Alle werden als Mitverantwortliche an einem Problemsystem angesehen, zu dessen Aufrechterhaltung sie durch ihr Denken und Handeln bewusst oder unbewusst aktiv beitragen. Es wird die Frage nach dem aktuellen Anlass für das therapeutische Angehörigengespräch erörtert, und es werden die Erwartungen aller am Problemlösungssystem Beteiligten, gegebenenfalls auch in ihren widersprüchlichen Auftragserteilungen, geklärt. Die Informationen im Familiengespräch werden so erhoben, dass das symptomatische oder kranke Verhalten in einem lebensgeschichtlichen und beziehungsdynamischen Kontext als aktiver und sinnvoller Versuch der Beziehungsgestaltung begriffen werden. Ziel der Gespräche ist es, eingefahrene Betrachtungsweisen aufzulösen und die eigenen Wahl- und Handlungsmöglichkeiten zu erweitern. Insofern richtet sich der Blick auf die Ressourcen, über die die Betroffenen und Beteiligten bzw. das sie umfassende soziale Netzwerk verfügen. Es gilt zu klären, wie deren Wissen, Fertigkeiten, Ideen, finanziellen Möglichkeiten sowie Bildungs- und Förderungsmöglichkeiten genutzt werden können, um die Möglichkeiten und Chancen für eine Zukunft ohne bzw. mit weniger psychischen Problemen zu erhöhen (s. H E G E M A N N / H E C K 1995). Psychoedukativ orientierter Ansatz

Heilung durch Schulung und Training: Auf der Grundlage des Vulnerabilitäts-Belastungsmodells wird in acht bis zehn Gruppensitzungen das Wissen über die Entstehung und Entwicklung der Erkrankung sowie über ihre unterschiedlichen Behandlungsmöglichkeiten vermittelt. Darauf baut eine Anleitung zur Beobachtung von Frühwarnzeichen und zur Wahrnehmung von Nebenwirkungen der Psychopharmaka auf. Gleichzeitig werden konstruktive und unterstützende Kommunikationsformen eingeübt. Ein gezieltes Problemlösetraining hilft konkrete Lösungen bei der Bewältigung aktueller Familienprobleme auszuprobieren und das Selbstkompetenzerleben und Selbstwertgefühl zu steigern (s. auch 3.2.2).

3.3. 3 Angehörigenarbeit

383

Fachlich geleitete Angehörigengruppen

Fachlich angeleitete Angehörigengruppen sind in verschiedenen Varianten anzutreffen. Oft ist der Leiter auch Behandler oder fachlicher Betreuer der psychisch Kranken oder Abhängigen. Diese Angehörigengruppen sind an eine Klinik gebunden oder finden sich regelmäßig in relativ konstanter Zusammensetzung im Rahmen einer ambulanten Betreuung in unterschiedlichen Institutionen und verbandlichen Organisationen zusammen. Gemeinsame Ziele sind eine Entlastung von S ch ul d ge f ühl e n durch freies Erzählen und Austausch von Erfahrungen. Auch hier werden Kenntnisse und Informationen über psychische Erkrankungen und Abhängigkeiten, deren mögliche Ursachen, die verschiedenen Verläufe, das sozialpsychiatrische Versorgungsnetz und rechtliche Ansprüche vermittelt sowie auch Orientierungshilfen im Umgang mit dem betroffenen Familienmitglied weitergegeben. In den meisten Angehörigengruppen bildet sich eine themenzentrierte Vorgehensweise heraus, wobei mehr oder weniger ausführlich über die gemeinsam gesammelten Themen gesprochen wird und gegebenenfalls auch Experten zu bestimmten Themen eingeladen werden. Dennoch wird in jeder Sitzung darauf geachtet, dass akute Probleme und Vorkommnisse besprochen werden können (s. auch 1.2.4.2 u. 1.2.4.3). Nichtfachlich geleitete Angehörigengruppen

Nichtfachlich geleitete Angehörigengruppen verstehen sich stärker als klassische Selbsthilfegruppen. Sie sind oft aus einer fachlich geleiteten Angehörigengruppe hervorgegangen, die sich von ihrem fachlichen Leiter aus unterschiedlichen Gründen gelöst hat. Oftmals schließen sie sich zu Aktionsgemeinschaften zusammen, um sich neben dem gegenseitigen Austausch und der gegenseitigen Hilfestellung effektiver gesundheitspolitisch engagieren zu können. Diese Angehörigengruppen gehen sozusagen über eine Beschäftigung mit dem eigenen inneren Bezugssysten und mit der eigenen Familie hinaus und versuchen auf das äußere Bezugssystem, die örtliche wie überörtliche Sozial- und Gesundheitspolitik und besonders auf die medizinische und psychosoziale Versorgungssituation der psychisch Kranken Einfluss zu nehmen. Angehörigentage und Angehörigenbriefe

Angehörigentage sind mit einem »Tag der offenen Tür« in stationären Einrichtungen vergleichbar. Die Angehörigen werden von den Einrichtungen mit einem entsprechenden Fest- und Arbeitsprogramm für einen Tag oder ein Wochenende eingeladen. Der Tagesablauf sieht neben Informationen über die jeweilige Einrichtung und die Arbeit dort ein gemeinsames Essen und gemütliches Kaffeetrinken mit den Betreuern und den Patienten vor. Neben Gesprächs- und Diskussionsrunden zu bestimmten Themen werden separate Angehörigengespräche mit einzelnen Betreuern des kranken oder abhängigen Familienmitgliedes angeboten. Die Angehörigen und Patienten erhalten mit Angehörigentagen die Gelegenheit, ihre Beziehung zu erleben und zu pflegen. Das Fachpersonal kann die Angehörigenseite kennen und vielleicht auch ein wenig besser verstehen lernen.

3.3

384

3. 3 Umfeldbezogene Methodenkonzeptionen

Angehörigenbriefe stellen eine Möglichkeit dar, sonst nur schwer oder gar nicht erreichbare Angehörige über gewisse Besonderheiten im Tagesablauf, im Verhalten und Erleben ihres kranken Familienmitgliedes, über seine Stärken, Bevorzugungen und Perspektiven zu informieren. Wichtig ist, dass der Briefkontakt mit den Angehörigen nicht ohne Kenntnis und Zustimmung des Patienten zustande kommt und dass dessen Intimsphäre geschützt bleibt. Auch sollten die Angehörigen nicht zur Kontaktaufnahme oder Kontaktvertiefung gedrängt werden.

3 .3 .3 . 3

Die Angehörigenarbeit als Aufgabe sozialpädagogischer Fallarbeit

Klaus D Ö R N E R berichtet, dass in Angehörigengruppen die Diskussion darüber, ob das, was in den Gruppen geschehe, Therapie sei, kontrovers geführt werde. Er selbst meint, »dass es sich bei den Angehörigengruppen um einen Fall von Erwachsenenbildung handelt. Nicht selten haben auch Angehörige selbst für diese Gruppenarbeit spontan den Begriff ›Lebensschule‹ benutzt« (zit. nach W A L T E R 1985, S. 42). Heinz K A T S C H N I G beschreibt die Rolle der Angehörigen in der Psychiatrie so: »Die in Selbsthilfeorganisationen tätigen Angehörigen haben ein neues Selbstverständnis entwickelt: Den aktiven und informierten Angehörigen, der die Rolle des Angehörigen bewusst akzeptiert und sich vor der Gesellschaft nicht versteckt; dem die klassischen Rollen, die ihm von der Psychiatrie zugeschrieben werden, bewusst sind; der akzeptieren kann, dass er über den Patienten Auskunft gibt, dass er Objekt der genetischen Studien ist, dass sein Verhalten für den weiteren Verlauf der Krankheit möglicherweise nicht unwichtig ist, und der auch weiß, dass er sehr viel mehr leiden muss als andere Menschen, die kein psychisch krankes Familienmitglied haben; der auf der anderen Seite aber engagiert und motiviert ist, dem Patienten zu helfen, ohne sein Distanzbedürfnis zu verletzen, und der weiß, dass seine und die Interessen des Patienten verschieden sind, der sich aber bemüht, diese Interessengegensätze zu versöhnen« (zit. nach W A L T E R 1985, S. 43).

In der Angehörigenarbeit erfahrene Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen wissen, dass Kenntnisse über psychiatrische Krankheitsformen in erster Linie für die Kommunikation mit anderen Professionellen im Gesundheitsbereich von Nutzen sind und nicht so sehr für den alltäglichen Umgang mit psychisch Kranken und ihren Angehörigen. Das Wissen um die psychiatrischen Krankheitsbilder kann hier eher den Blick für die kranken Menschen selbst und für die Probleme ihrer Angehörigen verstellen. Von ihrem beruflichen Selbstverständnis her sind Sozialarbeiter und Sozialpädagoginnen bestrebt, auch im kranken und schwer problembelasteten Menschen noch das Gesunde und Starke zu suchen und aufzudecken. In der Angehörigenarbeit finden folgende bewährte und erprobte sozialpädagogische Arbeitsprinzipien eine sinnvolle Anwendung: † Bei den Stärken ansetzen und das Sebstbewusstsein, das Selbstvertrauen und das Selbstwertgefühl entwickeln und festigen. † Durch eine wechselseitige Achtung und Fürsorge eine Form der Teilhabe für einzel-

3.3. 3 Angehörigenarbeit

†

†

†

†

†

??

ne Personen oder Gruppen ermöglichen, um ihnen einen Zugang zu wichtigen sozialen Ressourcen zu erleichtern. Schritte zu einer Befreiung aus einer Position der Schwäche, der Demoralisierung und Hilflosigkeit unternehmen; Menschen aktivieren, sie in ihrer Handlungs- und Durchsetzungsfähigkeit fördern und zu Zusammenschlüssen zu ermutigen, um die gemeinsamen Interessen besser vertreten zu können. Anerkennen, dass psychiatrische Diagnosen und ein klinisches Wissen zwischen psychisch kranken und abhängigen Menschen und ihren Angehörigen kaum vermitteln können, sondern eher Einschränkungen und Ausgrenzungen begünstigen, wo eigentlich Eingliederung und Rückführung geboten sind. Statt den Versuch zu unternehmen, einfache Lösungen von einer wissenschaftlich fundierten Diagnostik abzuleiten, werden Sozialpädagogen in der Angehörigenarbeit Prozesse eines gegenseitigen Verstehens initiieren und einüben. Dabei gehen sie von der Erkenntnis aus, das Menschen stets auf zwei Ebenen kommunizieren, nämlich auf einer sachlichen und auf einer Beziehungsebene (s. W A T Z L A W I C K u.a. 1969), und dass für konstrukive Lösungen auf der Sachebene stets eine Klärung der Beziehung vonnöten ist. Nur eine geklärte und positive Beziehung ermöglicht es, kommunizierte Inhalte so zu verstehen, wie sie vom Sender gemeint sind. Das Zusammengehörigkeitsgefühl und Kompetenzerleben von Menschen stärken, die sich in einer ähnlichen Situation befinden. Der Sozialpädagoge unterstützt dabei als Mentor und Moderator die Angehörigen dabei, sich aktiv in soziale und politische Diskussionen einzumischen und wirksam ihre Interessen und die ihrer psychisch kranken Familienmitglieder öffentlich durchzusetzen. Netzwerke schaffen und Beziehungen zu anderen Personen herstellen, die in gleicher Weise kritische Lebensabschnitte durchleben, und zu Personen und Institutionen, die behilflich sein können, Barrieren für kreative Lösungen aus dem Weg zu räumen (H E R R I N G E R 1991).

Fragen und Übungen 1 Welches Bild von Angehörigen psychisch kranker oder abhängiger Menschen ist Ihnen aus Ihrem privaten Lebensumfeld vertraut? Worauf gründet es, und welche Schlussfolgerungen ergeben sich daraus für die Angehörigenarbeit? 2 Benennen Sie unterschiedliche Formen von Angehörigenarbeit. Welche haben Sie bei Ihren bisherigen Praxiserfahrungen kennen gelernt? Diskutieren Sie deren Sinn und Nutzen. 3 Welche Form von Angehörigenarbeit erachten Sie wann und wo für angebracht? 4 Erarbeiten Sie ein Konzept für die Arbeit mit einer Angehörigengruppe. Diskutieren Sie Überlegungen zur Zusammenstellung der Gruppe, zu den Arbeitszielen sowie zur Rolle der Sozialpädagogin.

385

3.3

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3.4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

3. 4

3.4. 1

Evaluation und Qualitätssicherung

Überlegungen, wie eine qualitativ gute Arbeit geleistet werden kann, begleiten die gesamte Geschichte der Sozialen Arbeit. Als helfende Berufe gründen Sozialarbeiterinnen und Sozialpädagogen ihre Praxis auf Fachwissen, auf selbst definierte Ideale, auf die Aufgabendefinitionen der Dienstleistungsträger sowie ganz besonders auf die Zufriedenheit der Betroffenen. Dabei bewegt sich die zu erbringende Dienstleistung zwischen den Polen einer Angebotsorientierung, wo einzelne Träger mit bestimmten Dienstleistungsangeboten entsprechende Klienten suchen, und einer stärker ausgeprägten N u t z e r o r i e n t i e r u n g , bei der zuerst gefragt wird, welches Hilfeangebot für den Klienten in seiner spezifischen Bedürfnislage geeignet ist, was also zu tun ist, um den Hilfesuchenden dort abzuholen, wo er problem-, einsichts- und fähigkeitsmäßig gerade steht. Die Kriterien für die Qualität der Sozialen Arbeit hängen nun entscheidend von den Arbeitszielen ab, die in kleinere Arbeitsschritte zerlegt und auf verschiedene Personen aufgeteilt werden müssen, und vor allem von der Struktur, der Ausstattung und der Organisation der jeweiligen Arbeitsstelle. Die Teilziele und einzelnen Arbeitsschritte müssen überprüfbar sein. Ebenso muss die Funktionalität der internen und dienststellenübergreifenden Arbeitsstruktur gewährleistet werden.

3 .4 .1.1

Was ist Qualität in der sozialen Arbeit?

Während im Bereich der Wirtschaft ein intensives Bemühen um Sicherung und Kontrolle der Produktqualität aufgrund verschärfter Wettbewerbsbedingungen seit langem etabliert ist, finden Maßnahmen hinsichtlich größerer Effektivität und Wirtschaftlichkeit nur allmählich Eingang in die Debatte um die Qualität psychosozialer und sozialpädagogischer Dienstleistungen. Ein Grund mag die mehrdeutige Verwendung des Qualitätsbegriffes sein, der immer etwas Wertmäßiges impliziert und sowohl in den Dienst von Abwehrstrategien als auch von Modernisierungsideen gestellt werden kann. Qualität meint immer die Beschaffenheit einer Handlung, eines Vorgangs, einer Sache oder eines Produktes, mit der ein bestimmter Wert oder ein bestimmtes Ziel verbunden wird. Qualitätsentwicklung bedeutet die schrittweise Annäherung einer Einrichtung oder einer Dienstleistung an ein vorgegebenes Ziel. Und Qualitätssicherung beinhaltet das Bemühen, das vorhandene Niveau bzw. das bisher Erreichte zu bewahren.

3.4. 1 Evaluation und Qualitätssicherung

Nach einer Definition der Deutschen Gesellschaft für Qualität (DGQ) »ist Qualität die Gesamtheit von Eigenschaften und Merkmalen eines Produktes oder einer Tätigkeit, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung gegebener Erfordernisse bezieht« (unveröffentlichtes Referat: Qualitätsmanagement in der Sozialen Arbeit, DPWV -Landesverband Schleswig-Holstein, Kiel, 1996). Aus den in dieser Definition enthaltenen Aspekten lassen sich die folgenden unterschiedlichen Ansätze und Konsequenzen für ein entsprechendes Qualitätsmanagement und eine entsprechende Qualitätssicherung ableiten: Transzendenter Ansatz: Qualität wird als etwas Einzigartiges und Absolutes herausgestellt. Produktbezogener Ansatz: Qualität wird als eine konkret fassbare und eventuell sogar messbare Größe angesehen, die sich auf einem je unterschiedlichen Niveau befinden kann, so dass mit den Differenzen der Eigenschaften auch Qualitätsunterschiede beschrieben werden können. Fertigungsbezogener Ansatz: Qualität bezieht sich auf die Erfüllung von Herstellungsnormen. Die Anforderungen sind so zu spezifizieren, dass jede Abweichung der Spezifikation gemessen werden kann. Um Qualitätsunterschiede möglichst gering zu halten, wird eine frühzeitige Qualitätssicherung gefordert. Kunden-/Gebraucher-/Verbraucherbezogener Ansatz: Qualität bedeutet die Erfüllung von Kundenbedürfnissen. Die Nutzer bestimmen, was Qualität ist; die Messung der Qualität erfolgt ausschließlich nach subjektiven Kriterien. Wertbezogener Ansatz: Qualität bemisst sich nach dem Preis-Leistungs-Verhältnis, d.h., dass Kosten und Preise zu den bestimmenden Faktoren werden. In Non-Profit-Organisationen bezieht sich Qualität auch auf die Realisierung ideeller Ziele wie z. B. christliche, humanistische und demokratische Grundwerte und Grundsätze. Respekt und Würde, Selbstverwirklichung und Unabhängigkeit, Wahl- und Entscheidungsspielräume sind jedoch nur schwer zu spezifizieren und zu messen, letztlich müssen sie an der Zufriedenheit der Nutzer und Kunden festgemacht werden.

3 .4 .1. 2

Qualitätsmanagement und Qualitätssicherung

Qualitätsmanagement umfasst nach W I T T I G (1993) alle diejenigen Maßnahmen und Führungsaufgaben, die das strategische Ziel verfolgen, den Kunden zufrieden zu stellen – und das heißt, dass besonders die kundenkritischen Merkmale am Produkt und an der Dienstleistung zu sichern sind. Darüber hinaus ist in der Sozialen Arbeit dafür zu sorgen, dass fachliche Anforderungen und gesetzliche Vorgaben beachtet und gewährleistet werden, soweit diese die Güte eines Produktes oder einer Dienstleistung beeinflussen. Oftmals muss auch darauf geachtet werden, wie man gegenüber der Konkurrenz bestehen kann. Qualitätsmanagement meint mithin »alle Tätigkeiten der Gesamtführungsaufgabe, welche die Qualitätspolitik, Ziele und Verantwortung festlegen sowie diese durch Mittel wie Qualitätsplanung, Qualitätslenkung, Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung im Rahmen des Qualitätsmanagementsystems verwirklichen« (s. DPWV Schleswig-Holstein 1996).

387

3.4

388

3.4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

Qualitätsmanagement bezieht sich danach auf die Orientierung von Prozessen, Arbeitsbedingungen und Arbeitsbeziehungen der Organisation an bestimmten Zielen. Qualitätsmanagement formuliert die wirtschaftlichen und ideellen Ziele, plant, erstellt und prüft die darauf gerichteten Ablaufprozesse, erhebt die auftretenden Schwachstellen, erstellt die einzuhaltenden Standards, versucht aktiv, alle Mitarbeiter in das Konzept einzubeziehen, und sorgt für klare, überschaubare und nachvollziehbare Kompetenz- und Verantwortungsbereiche. Qualitätsmanagement ist demnach prozesshaft, auf Dauer angelegt, wertbezogen und strategie- und zukunftsorientiert. Es untersteht der besonderen Verantwortung des Managements. Qualitätsmanagement muss in einen längerfristigen Organisationsentwicklungsprozess eingebunden sein, der die betriebswirtschaftlichen Belange (Haushaltsplanung, Kostenarten, Kostenträger, Kostenanalyse), die personalwirtschaftliche Dimension (Personalstruktur, Personalplanung, Fortbildung), die fachlich-konzeptionellen Aspekte (Aufgabenbereiche, Leistungsangebote, Arbeitsformen) sowie die Entscheidungs- und Kommunikationsstrukturen berücksichtigt (s. DPWV Schleswig-Holstein 1996). Es ergeben sich nun eine Reihe von theoretischen und methodischen Schwierigkeiten, wenn es darum geht, konkret fass- und messbare Indikatoren für qualitative Ziele wie auch für die Güte einer qualitativen Dienstleistung zu entwickeln. Wenn sich die Qualität vorrangig an der Erfüllung von Anforderungen misst, die der Kunde oder Leistungsempfänger stellt, so stehen weniger die Eigenschaften bestimmter Produkte im Zentrum als die Tätigkeiten der Leistungserbringer, die den Kundenerfordernissen gerecht werden müssen. Mithin werden Mitarbeitermotivation, Personalschulung und -entwicklung stärkere Beachtung finden (vgl. auch S E L B M A N N / Ü B E R L A 1982). D O N A B E D I A N (1982) hat für den medizinischen Versorgungsbereich ein Qualitätssicherungs-Konzept entworfen, das inzwischen auch Verbreitung in den psychosozialen Versorgungsbereichen gefunden hat. Danach sind Behandlungserfolge dann sicherzustellen und nachzuweisen, wenn bestimmte Qualitätsstandards der Reihe nach auf den folgenden Ebenen gewährleistet werden können: Strukturqualität umfasst die strukturellen und personellen Behandlungsvoraussetzungen auf Seiten des Leistungserbringers, und zwar hinsichtlich eines ausreichenden und fachlich gut ausgebildeten Personalbestandes, einer angemessenen materiellen Ausstattung und einer aufgaben- und zielkonformen Dienstleistungsorganisation. Prozessqualität meint die Angemessenheit der fachlichen Maßnahmen im Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Leistungsempfänger. Bemessungsgrundlage sind professionell anerkannte Standards in den einzelnen Interventionsbereichen wie der Gesprächsführung, der psychosozialen Diagnoseerstellung, der Krisenintervention usw. Ergebnisqualität bezieht sich auf die erfassbaren Veränderungen des Zustands der Dienstleistungsempfänger und markiert, inwieweit Maßnahmen und Behandlungsziele erreicht wurden. Donabedians Ansatz stellt zwar ein recht brauchbares Analyse-Instrumentarium im Rahmen von Evaluations-Überlegungen in der Praxis dar, ist aber nicht im Sinne einer simplen Kausalkette zu verstehen: Ein hohes Maß an realisierter Strukturqualität führt

3.4. 1 Evaluation und Qualitätssicherung

389

nicht automatisch zu Prozessqualität, die ihrerseits nicht zwangsläufig Ergebnisqualität bedingt und gewährleistet. Es zeigt sich vielmehr, dass das Ergebnis von Dienstleistungen neben strukturellen und prozessualen Gegebenheiten und Voraussetzungen ganz wesentlich von der Person und dem Lebensumfeld des Leistungsempfängers abhängt. Mit einer optimalen Struktur- und Prozessqualität lässt sich die Güte der Ergebnisqualität keineswegs sicher prognostizieren, wenn man auch mit der Herstellung optimaler Bedingungen auf der Strukturebene und ganz besonders auf der Prozessebene mit einer gewissen Plausibilität Verbesserungen und positive Wirkungen bei der zu erbringenden Dienstleistung erwarten kann. In der konkreten Lebenssituation lassen sich die Wirkfaktoren nicht wie in einem Labor kontrollieren; andere Faktoren als die als maßgeblich erachteten können dominieren. Leistungsempfänger sind nun einmal keine trivialen Maschinen, deren Funktionen von außen bestimmt werden können, wonach auf eine gewisse Eingabe X eine gewisse Ausgabe Y erfolgt. In einem systemischen Verständnis sind Menschen nichttriviale Maschinen, bei denen man nicht wissen kann, was sie tun, und auch nicht, was sie nicht tun werden (S I M O N 1988, S. 26; s. auch 1.2.4.6 dieses Buches).

3 .4 .1. 3

Ansätze für Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung in der Gemeindepsychiatrie

Mit dem rasanten Aufbau gemeindepsychiatrischer Einrichtungen in den letzten beiden Jahrzehnten stellt sich auch die Frage nach der Qualität der geschaffenen psychiatrischen Versorgungsstrukturen und Leistungsangebote sowie nach der Weiterentwicklung der Leistungsangebote in Richtung einer größeren Kundenbeteiligung. Die Soziale Arbeit kann sich dabei ebenso auf eigene Ansätze zur Qualitätsentwicklung und Qualitätssicherung besinnen, wie sie sich auch daran beteiligen kann, für die unterschiedlichen Dienstleistungs- und Betreuungssituationen in den einzelnen Institutionen Qualitätsstandards zu erarbeiten. Wie wesentliche Ziele der Psychiatriereform mit qualifizierter Sozialer Arbeit zu erreichen sind, belegen beispielhaft die folgenden Ansätze zur Qualitätssicherung im klinischen wie außerklinischen psychiatrischen Bereich, die weitgehend auch in empirischen Daten nachvollzogen werden können. Qualitätssicherung als Qualitätsvergleich

Die Grundthese ist, dass über direkte Betriebsvergleiche hinsichtlich verschiedener Dimensionen ein Einrichtungsprofil jeder Einrichtung erstellt werden kann, das über Schwachstellen wie auch über Stärkepotenziale Auskunft gibt. Mit Hilfe zentral entwickelter Erhebungsinstrumente (Fragebögen, Statistiken usw.) kann der Datenpool im Laufe der Zeit aktualisiert und modernisiert werden. Jede Institution kann einen Selbstcheck durchführen und sich sowohl mit anderen Institutionen (Wettbewerbern) als auch mit sich selbst (zu einem früheren Zustand) vergleichen und hat so eine gute Grundlage, um über Stagnationen, Fortschritte oder Rückschritte nachzudenken.

3.4

390

3.4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

Nach H A L F A R (1996) besteht das methodische Erhebungsinstrumentarium für diese selbstevaluativen Einrichtungsvergleiche aus † einem Organisationscheck (betriebswirtschaftliche Daten, inhaltlich-konzeptionelle Angaben, Mitarbeiter- und Klientenstruktur, sachlich-räumliche Ausstattung usw.); † aus einer Klientenbefragung (Annehmlichkeit des Umfeldes, Zuverlässigkeit und Reaktionsfähigkeit der Leistungserbringer, Leistungskompetenz, Einfühlungsvermögen usw.); † aus einer Mitarbeiterbefragung (Arbeitsklima, Arbeitszufriedenheit, Freiheitsgrade, Leitungsstil, Kommunikation, Belastung, professionelle Standards usw.). Diesen Standard-Instrumenten können zusätzlich interessierende Indikatoren eingefügt werden. Die M i t ar b ei te rbe f ragun g erlaubt eine Qualitätsentwicklung auf der Ebene des Personals in Form regelmäßiger Team-Supervisionen, interner und externer Fort- und Weiterbildungen sowie durch begleitendes Coaching. Die Nut z erb ef ra gu ng stellt die Grundlage dar für Bemühungen, die Klienten stärker an der Gestaltung der Hilfen zu beteiligen und von ihnen Anregungen für Verbesserungen der Dienstleistungen zu erhalten (A C H B E R G E R 1997; S T A A S / G Ü N T E R 1997). Um fundierte und nachvollziehbare Antworten zu bekommen, werden Mittel der empirischen Sozialforschung genutzt (vgl. 1.2.4.4). Dabei kann die Kontrollinstanz innerhalb der Einrichtung selbst angesiedelt sein (interne Qualitätsprüfung) oder außerhalb (externe Qualitätsprüfung). Qualitätssicherung in wichtigen Standardsituationen der stationären Versorgung

Im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums und unter Federführung der Aktion Psychisch Kranke e.V. hat sich eine multidisziplinäre Expertenkommission vor einigen Jahren darum bemüht, die Qualität psychiatrischer Behandlungen in Kliniken zu beurteilen. Hierzu wurde ein umfassender Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung der psychiatrischen Behandlung erarbeitet, der zum einen der Vielzahl von Tätigkeiten und Tätigkeitsfeldern in diesem Praxisfeld Rechnung zu tragen versucht, und der zum anderen eine Reihe fachlicher Anforderungen auf verschiedenen Ebenen zu erfassen sucht. Die Qualitätsbeurteilung orientiert sich zum einen am Behandlungsverlauf und Behandlungsergebnis des einzelnen Patienten, zielt also auf das Behandlungskonzept und die Behandlungseinheit, zum anderen steht die Institution und Einrichtung insgesamt mit ihrem Konzept, ihrer Philosophie, ihrer Struktur und ihren Rahmenbedingungen auf dem Prüfstand. Im Auf nah mev erf ahr en bedeutet dies z. B., dass zunächst der B e h a n d l u n g s b edar f eines Patienten festgestellt wird. Ein wesentliches Kriterium sind dabei die krankheitsbedingten Einschränkungen des Patienten hinsichtlich seiner Alltagsbewältigung, etwa bei der Essenszubereitung, der Körperpflege, der Wohnungsreinigung und der Haushaltsführung. Danach werden dann die Be han dl u ng szi el e der alltäglichen Selbstversorgung bestimmt, wie also die Gesundheit zu sichern ist, wie der Einkauf bewältigt werden kann, wie man mit Geld umgeht usw.

3.4. 1 Evaluation und Qualitätssicherung

391

Schlussendlich werden dann alle die B eh and l un gs ma ßna hme n aufgeführt, die für die Zielerreichung als notwendig anzusehen sind: Beratungsgespräche, verabredete Kontrollen in den obengenannten Bereichen, konkrete Förderungen der Selbstsicherheit und sozialen Integration. Besonderheiten und Effekte bei der Durchführung dieser einzelnen Maßnahmen könnten dann entweder im Sinne einer teilnehmenden Beobachtung direkt erhoben oder nachträglich erfragt werden oder auch vom Patienten selbst in einem entsprechend gut strukturierten Protokollbogen vermerkt werden. Ebenso können Sozialarbeiterinnen oder die Patientinnen selbst das momentane Befinden festhalten und Veränderungen und Entwicklungen gegenüber der Aufnahmesituation erfassen. Insgesamt wird sich die Qualität der Eingangsuntersuchung daran festmachen lassen, ob die jeweilige Einrichtung bzw. das Behandlungsteam eine effiziente Behandlung einzuleiten vermochte. Weitere Qualitätskriterien des Aufnahmeverfahren können sein: † In wieweit wurden mögliche Wechselwirkungen der diagnostizierten Leistungseinschränkungen des Patienten mit seinem sozialen Umfeld festgestellt und mögliche Ressourcen dort miterhoben? † Wurden der Patient selbst wie auch seine Angehörigen fachlich zutreffend und verständlich über die einzelnen Behandlungsmaßnahmen informiert? † Erfolgte das in aller Regel für den Patienten und seine Angehörigen belastende Aufnahmeverfahren mit dem gebotenen Maß an einfühlsamem Verständnis und persönlichem Respekt? Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung chronisch Kranker

Ein wesentliches Reformziel der Psychiatrie-Enquete von 1975 und des Modellprojekts der Bundesregierung von 1980 – 1985 war es, die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass chronisch psychisch kranke und abhängige Patienten diejenigen fachlichen Hilfen und Lebensbedingungen erhalten, die sie brauchen, um in ihrem gewohnten Lebensumfeld auf Dauer leben zu können. Während die P s y c h i a t r i e - P e r s o n a l - V e r o r d n u n g (PsychPV ) für Patienten der Krankenhauspsychiatrie Betreuungsschlüssel definiert, fehlt bis heute eine analoge Personalbemessungs-Verordnung im komplementären Bereich der psychiatrischen Versorgung. Auch für entsprechende strukturelle Rahmenbedingungen gibt es keine hinreichenden gesetzlichen Grundlagen (vgl. 3.2.4). Damit aber den anerkannten Reformzielen »ambulant vor stationär« und »personenzentriert vor institutionenzentriert« besser Rechnung getragen werden kann, haben sich die Personalbemessung, die Personalausstattung, die strukturellen, organisatorischen und konzeptionellen Rahmenbedingungen der psychiatrischen Hilfen so auszurichten, dass die eigene Wohnung und das gewohnte Lebensumfeld zum Fix- und Angelpunkt des Hilfekonzeptes werden. Die Qualität der psychiatrischen Betreuungs- und Dienstleistungen bemisst sich unter der primären Anforderung einer lebensfeldzentrierten Hilfe auch daran, inwieweit das Personal, die Arbeitsorganisationen und das Hilfekonzept die Individualität des Klienten wahren. Dazu gehört es, den selbst gewählten Lebensmittelpunkt des psychisch Kranken zu respektieren und zu schützen, seine normalen Beziehungen und Rollen so

3.4

392

3. 4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

weit wie möglich zu unterstützen, ihn zur eigenen Entscheidungsfindung und Verantwortungsübernahme zu ermutigen und dafür Sorge zu tragen, dass er einer Arbeit oder einer anderweitigen sinnvollen Beschäftigung nachgehen kann. Nicht zuletzt ist eine ausreichende materielle Grundsicherung zu gewährleisten. Ein wichtiges Ziel der qualifizierten Tätigkeit des psychiatrischen Fachpersonals ist es, daran mitzuwirken, dass sich die psychisch Kranken in ihrem eigenen Wohn- und Lebensumfeld zu Hause fühlen können. Besonders für chronisch psychisch Kranke ergibt sich die zentrale Anforderung, die fachliche Hilfe so zu gestalten, dass auch die Personen, die mit ihnen zusammenleben, in die Lage versetzt werden, mit ihnen auszukommen und diese so zu unterstützen, dass sie mit den oft nicht unerheblichen Folgen langfristiger psychischer Störungen zurechtkommen können. Und die im Lebensumfeld der psychisch Kranken angesiedelten nichtpsychiatrischen Dienste (Behörden, Ärzte, Beratungsstellen, Vereine und Verbände) müssen so weit sensibilisiert und unterstützt werden, dass auch sie einen Beitrag zur Stabilisierung und zur sozialen Integration der behinderten Personen und ihrer Bezugspersonen leisten können. Die Qualität gemeindepsychiatrischer Arbeit lässt sich an ihrer größten Herausforderung messen, der Behandlung, Rehabilitation und sozialen Eingliederung der am schwersten psychisch kranken Menschen in ihrem eigenen Lebensumfeld! Klaus D Ö R N E R (1998) geht davon aus, das kein psychisch kranker Mensch auf Dauer in einem Krankenhaus oder in einem Heim leben muss. Dass Menschen »ohne Grund und Not« in Heimen oder Kliniken untergebracht leben, habe vor allem damit zu tun, dass psychisch Kranke zu lange und zu ausschließlich aus dem Blickwinkel von Verwaltung, Verwissenschaftlichung, Verwahrung und sogar Vernichtung betrachtet worden seien und dass es keine Gesprächs- und Beziehungskultur gegeben habe, die sich für die wirklichen Bedürfnisse der Betroffenen interessiert habe. Eine Schlussfolgerung für die Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung psychisch Kranker ist, den Patienten als Kunden und Leistungsempfänger einer Dienstleistung in den Mittelpunkt zu rücken. Das impliziert, dass die Leistungserbringer (die jeweilige Einrichtung, das Team, der einzelne Mitarbeiter) dem Leistungsempfänger ein Recht auf Qualität der Dienstleistung zubilligen und dass sie ihre Leistungen und Maßnahmen an dem Patienten ausrichten. Es ist mithin die Aufgabe eines Sozialarbeiters, dem Klienten ein Angebot zu machen, dass seine Bedürfnisse aus seiner Sicht – nicht aus der Expertensicht – am besten erfüllt und ihm ein zufrieden stellendes Leben ermöglicht.

??

Übungen 1 In welchen Zusammenhängen im alltäglichen Leben ist von Qualität die Rede und welche Aspekte werden dann angesprochen? 2 Definieren Sie Qualität, Qualitätssicherung, Qualitätsentwicklung und Qualitätsmanagement. 3 Diskutieren Sie Gemeinsamkeiten und Unterschiede von Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in profitorientierten und nicht profitorientierten Arbeitsbereichen.

3.4. 1 Evaluation und Qualitätssicherung

393

4 Diskutieren Sie die These, dass Maßnahmen der Sozialen Arbeit in der Psychiatrie a ökonomisch sein sollen; b in Kategorien einer Kosten-Nutzen-Relation erfassbar sein sollen; c die Klienten-/Nutzer-Zufriedenheit steigern sollen; d die Mitarbeiter-Zufriedenheit erhöhen sollen. 5 Was sind Ihrer Meinung nach geeignete Methoden, um wichtige Komponenten von Qualität Sozialer Arbeit in der Psychiatrie zu erfassen, zu sichern und weiterzuentwickeln? 6 Diskutieren Sie das Für und Wider einer internen oder externen Qualitätssicherung.

3.4. 2

Selbstevaluation

Soziale Arbeit als gesellschaftlich notwendige und bezahlte Berufsarbeit ist sowohl ihren Klienten als auch der Gesellschaft gegenüber begründungs- und rechenschaftspflichtig. Die Reflexion des praktischen Handelns gilt daher spätestens seit Beginn der Verberuflichung als unverzichtbarer Bestandteil der Berufsausübung. Entsprechend des Kenntnisstandes ihrer Zeit bemühten sich bereits die Gründerinnen der Sozialen Arbeit nicht nur zu verstehen, was Sozialarbeiterinnen tun, sondern auch warum und wie sie es tun und welche Folgen ihr Handeln hat. Auch wenn uns diese ersten Qualitätssicherungsbemühungen vor dem Hintergrund unseres heutigen Wissensstandes eher naiv anmuten, sollte nicht vergessen werden, dass es vor allem Praktikerinnen waren, die auf Grund ihrer konkreten Feld- und Fallkenntnisse entscheidende Anstöße und Beiträge zur Qualitätsentwicklung der Sozialen Arbeit geleistet haben. Die zentralen Grundfragen einer Evaluation, was, warum, wie mit welchen Wirkungen getan wird, sind keine neuen Fragen der aktuellen Qualitätsdiskussion. Verändert haben sich jedoch die wissenschaftlichen Paradigmen, Grundlagen, Theorien, Modelle und Verfahren, die zur Beantwortung dieser Fragen herangezogen werden. Qualitätssicherungs- und Evaluationsprogramme werden heute entweder durch die Führungsspitze einer Organisation oder durch politische Entscheidungs- oder Kostenträger in Auftrag gegeben, die dabei von spezifischen Fragestellungen ihres Verantwortungs- und Kompetenzbereiches ausgehen. Aspekte der Qualität und Wirksamkeit (Effektivität) werden dabei mit Fragen der Wirtschaftlichkeit (Effizienz) ebenso verbunden wie mit Fragen zur Konkurrenzfähigkeit der Einrichtung und organisationspolitischen Zielsetzungen (vgl. 3.4.1). Das beauftragte Institut entwickelt ein entsprechendes Forschungsdesign, führt die Untersuchung durch und stellt die gewonnenen Arbeitsergebnisse dem Auftraggeber zur Verfügung. Insbesondere die Verknüpfung von Wirksamkeits- mit Wirtschaftlichkeitsaspekten wird hierbei von manchen Sozialpädagogen als besonders problematisch eingeschätzt. Ihre Sorge, dass die Einführung betriebswirtschaftlichen Denkens in die Soziale Arbeit vorrangig zur Rechtfertigung und Durchsetzung von Kosteneinsparungen dienen soll, ist in Zeiten knapper öffentlicher Mittel nicht völlig von der Hand zu weisen. Umso wichtiger ist, dass sich die Fachkräfte aktiv an der Qualitätsdebatte beteiligen und selbst fachliche Standards für ihre berufliche Arbeit differenziert beschreiben sowie die Qua-

3.4

394

3.4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

lität der erbrachten Leistungen selbst sachlich bewerten können. Selbstevaluation stellt in diesem Zusammenhang eine wenn auch bislang nur sehr begrenzt genutzte Möglichkeit der Ergänzung und Erweiterung von Fremdevaluation dar.

3 .4 .2 . 1

Perspektiven der Selbstevaluation »Evaluieren heißt auswerten, bewerten. Auf der Grundlage systematisch erhobener Informationen wird schriftlich Bilanz gezogen. Im Gegensatz zur Fremdevaluation durch Außenstehende, meist Sozialwissenschaftler, ist es bei der Selbstevaluation der Sozialarbeiter, der als ›Forscher‹ in eigener Sache den Verlauf und die Ergebnisse seines beruflichen Handelns untersucht« (H E I N E R 1988, S. 7).

Die Fachkräfte dokumentieren und reflektieren in systematischer Form unter Heranziehung von wissenschaftlichen Methoden, insbesondere Verfahren der empirischen Sozialforschung (1.2.4.4), Bereiche ihrer beruflichen Praxis mit dem Ziel, diese zu qualifizieren. Es können vier Qualifizierungsperspektiven unterschieden werden (V O N S P I E G EL 1994): Selbstkontrolle, Aufklärung, Qualifizierung und Innovation. Selbstevaluation als Selbstkontrolle

Unter dem Aspekt der Selbstkontrolle wird geprüft, ob und inwieweit die beruflichen Handlungsvollzüge, Arbeitsprozesse und Interventionen zur Zielerreichung geeignet sind. Im Mittelpunkt steht die Frage: »Was ist herausgekommen?« (V O N S P I E G E L 1994, S. 27). Es handelt sich um eine ergebnisorientierte (summative) Evaluation. Methodisches Handeln ist ohne Entscheidung für angestrebte Zielsetzungen nicht möglich. Solange nicht geklärt ist, was durch die Interventionen bewirkt werden soll, kann weder eine fundierte Entscheidung über das methodische Vorgehen noch eine differenzierte Bewertung der geleisteten Arbeit erfolgen. »Bei aller Offenheit und Bereitschaft dort anzufangen, wo die Klientinnen stehen, und bei allem Bemühen, Interaktionsprozesse möglichst symmetrisch zu gestalten: die Sozialarbeiterin/Sozialpädagogin muss sich Ziele setzen« (H E I N E R 1994, S. 110). Dabei müssen Zielentscheidungen auf zwei verschiedenen Ebenen getroffen werden: Einerseits trifft die Sozialpädagogin mit dem Klienten gemeinsam Zielentscheidungen, die sich unmittelbar auf Veränderungen seines Verhaltens oder seiner Lebenssituation beziehen. Ob und inwieweit diese Ziele (sog. Lern- oder Behandlungsziele) erreicht werden, ist jedoch im Wesentlichen von der Eigenaktivität des Klienten und weiteren sozialen Faktoren abhängig, die sich der Kontrolle und dem unmittelbaren Einfluss des Sozialarbeiters entziehen. Ob Frau Stark dauerhaft drogenfrei leben wird, ob Julia eine ihrem Belastungspotenzial entsprechende Arbeit wählt und auch findet, liegt nicht im unmittelbaren Aktivitäts- und Handlungsbereich der Sozialpädagogin. Durch spezifische Lernarrangements kann die Sozialpädagogin ihre Klienten allerdings darin unterstützen, sich auf einen Lernprozess einzulassen, und ihnen Hilfen zum Erwerb geeigneter Handlungs- und Verhaltenskompetenzen anbieten. Die Sozialpädagogin kann auch

3.4. 2 Selbstevaluation

verschiedene Hilfen zur Stabilisierung der Lebenssituation des Klienten bereitstellen, z.B. durch die Beratung von Angehörigen oder die Vermittlung eines Arbeitsplatzes. Sie hat aber nur sehr eingeschränkten Einfluss darauf, ob die Angehörigen tatsächlich zu anderen Formen des Umgangs mit dem erkrankten Familienmitglied finden oder der Arbeitsplatz dauerhaft gehalten werden kann. Andererseits kann und muss der Sozialarbeiter klären, welches seine A r b e i t s z i e l e und seine fachlichen Beiträge sind. Es handelt sich somit um Zielentscheidungen, die sich auf die Handlungsmöglichkeiten und den Wirkungsbereich der Fachkräfte selbst beziehen. Ein Arbeitsziel kann dann z. B. sein, Julia darin zu unterstützen, Frühwarnzeichen rechtzeitig wahrzunehmen, und sie zu motivieren, an einer psychoedukativen Gruppe teilzunehmen. Daraus folgt eventuell als Aufgabe, Julia über den Inhalt und Charakter dieser Gruppen zu informieren, ihr Kontaktadressen zu nennen und sie zur Kontaktaufnahme zu ermutigen. Die Setzung derartiger Arbeitsziele erleichtert nicht nur klare Arbeitsabsprachen mit Klienten, sie begünstigt den Abschluss eines eingegrenzten Arbeitsbündnisses zwischen Klientin und Sozialarbeiterin, unterstützt eine Differenzierung der Verantwortlichkeit für beide Seiten und bewahrt beide vor zu hohen oder diffusen Anforderungen und Ängsten. Die Setzung realitätsnaher und kleinschrittiger Arbeitsziele ist nicht nur zentrales Moment m et h od i s ch e n H and el ns, sondern auch unverzichtbare Voraussetzung für eine systematische Selbstkontrolle. Die Arbeitsziele bilden die Grundlage zur Operationalisierung von Erfolgskriterien, zur Bestimmung von Indikatoren und ermöglichen so eine Reflexion und Bewertung der Arbeitsergebnisse. Zu fragen ist: In welchem Umfang werden die angestrebten Ziele erreicht? Sind die Zielsetzungen angemessen auf die Problemstellung und die zur Verfügung stehenden Ressourcen bezogen oder ist eine Zielkorrektur erforderlich? Ist die Problem- und Ressourcenanalyse ausreichend oder unvollständig? Sind die methodischen Interventionen tatsächlich auf die Zielsetzung abgestimmt? Steht der geleistete Aufwand in einem angemessenen Verhältnis zum Ertrag? Selbstevaluation als Aufklärung

Unter dem Aspekt der Aufklärung wird gefragt, was passiert ist (vgl. V O N S P I E G E L 1994, S. 34). Es handelt sich um die Beurteilung von Entwicklungs- und Prozessabläufen

über die Zeit (prozessorientierte Evaluation). Die Notwendigkeit einer prozessorientierten Sicht ergibt sich bereits aus der anthropologischen Grundtatsache, dass Menschen ihre Aktivitäten nicht nur mit Sinn belegen, sondern ihr Handeln auch nach ihren lebensgeschichtlich erworbenen Deutungs- und Bewertungsmustern unter Berücksichtigung des jeweiligen Situationskontextes ausrichten. Ob und inwieweit ein Hilfeprozess als zufrieden stellend bewertet wird, ist somit von der Perspektive und dem Referenzsystem des Bewertenden abhängig. Daraus folgt, dass die unterschiedlichen Bewertungsmaßstäbe von Klienten, Angehörigen und Fachkräften in der Evaluation gleichermaßen Berücksichtigung finden müssen, wobei die Klärung der oft nur implizit bewussten Bewertungskriterien für die Fachkräfte von besonderer Bedeutung ist. Sonst kann es bei-

395

3.4

396

3. 4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

spielsweise geschehen, dass die Sozialarbeiterin davon ausgeht, dass Herr Lieb sich beim gemeinsamen Spaziergang langweilt und deshalb so schweigsam ist. Ein abrupter Gesprächsabbruch durch Herrn Lieb wird dann von der Sozialpädagogin Jutta Fröhlich als Indikator ihrer unangemessenen Gesprächsführung gewertet, obwohl Herrn Liebs Schweigen nur bedeutet, dass für ihn nun alles gesagt und geklärt ist (vgl. 2.1.2.2) und er gerade das gemeinsame und schweigsame Tun als besonders befriedigend empfindet. Prozessorientierte Evaluation bedarf der Einbeziehung fremder Referenzsysteme, die als Korrektiv und Ergänzung eigener Bewertungsmaßstäbe dienen. Die unterschiedlichen Bewertungsmaßstäbe müssen transparent und gegebenenfalls auch zwischen den Beteiligten verhandelt werden. Ob die Beziehung zwischen Fachkraft und Klient hilfreich ist bzw. wie diese Beziehung gestaltet werden sollte, damit sie unterstützend wirken kann, wird von dem Klienten, seinen Angehörigen, von der Fachkraft oder ihren Kollegen entsprechend ihrer jeweiligen Referenzsysteme unterschiedlich beurteilt werden. Darüber hinaus muss die zeitliche Dimension von Prozessabläufen in die Beurteilung integriert werden. Dies nicht nur weil das Entwicklungs- und Lerntempo individuell verschieden ist, sondern auch weil manche Entwicklungen erst aus einer längerfristigen Zeitperspektive heraus angemessen eingeschätzt werden können. Gerade in der Arbeit mit psychisch kranken Menschen kann nicht von einem gleichmäßigen und kontinuierlichen Entwicklungsverlauf ausgegangen werden, wie die Fallgeschichten im zweiten Teil exemplarisch dokumentieren. Es kann evaluiert werden: † Was beabsichtigt die Fachkraft zu tun? Was macht sie tatsächlich? † Wie beurteilt die Klientin die bisherige Entwicklung des Arbeitsprozesses? † In welcher Beziehung steht die bisherige Entwicklung des Klienten zu seiner Ausgangssituation und zu seiner aktuellen Lebenslage? Welche Ziele wurden erreicht? † In welcher Beziehung steht die Kooperation zwischen den Fachkräften zu den gesetzten Aufgaben- und Zielsetzungen? † Welche Faktoren wirken sich eher entwicklungshemmend oder entwicklungsfördernd aus? Selbstevaluation als Qualifizierung

Unter dem Aspekt der Qualifizierung wird nach der Qualität der professionellen Arbeit in Verbindung mit den institutionellen Rahmenbedingungen gefragt. Ob Sozialarbeiterinnen ihre Arbeit entsprechend fachlicher Standards ausüben können, hängt nicht nur von ihrem fachlichen Wissen und Können ab, sondern auch vom institutionellen Arbeitskontext. So wirken die materiellen und personellen Ressourcen, die formellen und informellen Kommunikations- und Entscheidungsstrukturen, Dienstund Verfahrenswege ebenso wie die Institutionskultur und der offizielle Arbeitsauftrag bis in die alltägliche Arbeitsabläufe hinein. Die mit der Institutionalisierung verbundenen Standards und Routinen schaffen einerseits Entlastung und Sicherheit, bergen aber auch die Gefahr, am scheinbar Bewährten nicht nur aus Gewohnheit festzuhalten, sondern es als nicht veränderbar wahrzunehmen. Selbstevaluation als Qualifizierung richtet sich daher auf die Prüfung der konkreten in-

3.4. 2 Selbstevaluation

397

stitutionellen Rahmenbedingungen, so wie der Sozialpädagoge sie in seiner Einrichtung, seiner Abteilung oder Geschäftsstelle vorfindet. Sie hat das Ziel, vorhandene Ressourcen möglichst effektiv und effizient einzusetzen. Es kann gefragt werden: † In welchem Verhältnis stehen Umfang und Verteilung von Arbeitszeit und Arbeitsaufgaben? † Welche Arbeitsabläufen lassen sich standardisieren, welche nicht? † Entspricht das Anforderungs- und Tätigkeitsprofil den tatsächlich vorhandenen Ressourcen? † Gibt es Möglichkeiten zur Vereinfachung administrativer Arbeitsanteile? † Kann durch die Bündelung oder Umstrukturierung einzelner Tätigkeitsbereiche eine angemessenere und optimalere Aufgabenbewältigung bewirkt werden? † Werden vorhandene Möglichkeiten zur innerinstitutionellen und institutionsübergreifenden Kooperation genutzt? Können die Kooperationszusammenhänge verbessert werden? † Welche Tätigkeiten werden bevorzugt, welche werden vernachlässigt? Selbstevaluation als Innovation

Unter dem Aspekt der Innovation wird gefragt, welche Strukturen einer Organisation überaltert sind und ob mit untauglichen Konzeptionen gearbeitet wird (vgl. V O N S P I E G E L 1994, S. 48). Institutionelle Strukturen und Arbeitskonzepte sind langfristig angelegt. Häufig sind es veränderte sozialpolitische Leitlinien oder die Novellierung von gesetzlichen Grundlagen, die eine konzeptionelle Umorientierung der Einrichtungen unter dem Druck externer Anforderungen erforderlich machen. Andererseits zeigt z. B. gerade die Geschichte der Psychiatriereform (vgl. 1.1.2.4), dass soziale Reformen und konzeptionelle Weiterentwicklungen auch durch die Fachkräfte selbst angestoßen werden können. Sie erfahren sozusagen vor Ort, inwieweit methodische Ansätze zur Problembewältigung geeignet sind, Bedürfnisse und Bedarfslagen sich gewandelt haben, welche vorhandenen Angebote tatsächlich in Anspruch genommen werden oder welche spezifischen Leistungen fehlen. Selbstevaluation als Innovation richtet den Blick daher auf die organisatorischen und konzeptionellen Gegebenheiten der Einrichtung, um zu prüfen, ob und inwieweit diese veränderten Bedürfnis- und Bedarfslagen anzupassen sind. Es kann gefragt werden: † Entsprechen die methodischen Arbeitsweisen dem evtl. veränderten Hilfebedarf? † Bezieht sich das Angebot auf die tatsächlichen Bedürfnislagen der Klienten? † Werden die Klienten erreicht, für die das Angebot konzipiert wurde? † Gibt es Zugangs- und Nutzungsbarrieren für spezifische Klientengruppen? † In welcher Beziehung steht das Angebot der Einrichtung zu gesamtgesellschaftlichen Entwicklungen? Die dargestellten Perspektiven der Selbstevaluation unterscheiden sich nicht von den Anliegen der Fremdevaluation. Während Fremdevaluation jedoch »immer mehr die Fragen des Entscheidungsträgers erwägt als die des Evaluierten« (V O N S P I E G E L , 1993, S. 18), sind es hier die Fachkräfte selbst, die eine Bewertung der konkreten Arbeitsbe-

3.4

398

3.4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

dingungen, -abläufe und -prozesse vornehmen, mit dem Ziel, Ansätze und Hinweise für neue Lösungsmöglichkeiten ihrer praktischen Fragen zu entdecken. Im folgenden Schaubild wird ein Gesamtüberblick über den Ablauf der Evaluation, ihre Gegenstandsbereiche und gedanklichen Schrittfolgen gegeben:

Abbildung 30

Prozess der Evaluation (in Anlehnung an H E I N E R 1995, S. 64)

Planung der Intervention

Rekonstruktion und Dokumentation der Intervention

Problemanalyse

Ausgangszustand

Reflexion der Intervention

Entscheidung über weitere Interventionsschritte

Problembearbeitung

Veränderungen

Endzustand

Auswählen Beschreiben Bewerten Erklären

3 .4 .2 . 2

Dimensionen der Selbstevaluation

Maja H E I N E R (1994) beschreibt fünf Dimensionen, die den konkreten Einzelfragestellungen der Selbstevaluation zu Grunde gelegt werden können: Wirklichkeit

»Was ist / war der Ausgangszustand? Welche Veränderungen haben stattgefunden? Stimmen die Vermutungen und die gesammelten Eindrücke über Ausgangszustand und Veränderungen?« (H E I N E R 1994, S. 135). Am Beispiel der Bemühungen von Julia, mit Unterstützung des Sozialarbeiters Konrad Wenig eine für sie realistische berufliche Perspektive zu entwickeln, wird die Bedeutung einer prozessorientierten Evaluation, die die Entwicklungen und wechselnden Ausgangslagen von und mit Julia immer wieder neu klärt, sichtbar. So muss das Ziel, Julia in den allgemeinen Arbeitsmarkt zu integrieren, im Verlauf der Arbeit immer wieder korrigiert und verändert werden und kann, bedingt durch den Entwicklungsverlauf, letztendlich nur eingeschränkt erreicht werden (vgl. 2.2.1.4).

3.4. 2 Selbstevaluation

399

Wünschbarkeit

»Wie sind der Ausgangszustand, die Zielsetzung und die erreichte Veränderung zu beurteilen? Entsprechen sie gesellschaftlichen und fachlichen Standards und persönlichen Überzeugungen?« (ebd., S. 135). Auch dies kann am Beispiel von Julia verdeutlicht werden. Die berufliche Integration auf den ersten Arbeitsmarkt entspricht sowohl den gesellschaftlichen Anforderungen als auch den persönlichen Überzeugungen von Julia. Doch läßt sich dieser Wunsch, auch unter Einsatz aller fachlichen Bemühungen, nicht realisieren. Daraus kann jedoch nicht geschlossen werden, dass die Unterstützung durch den Sozialarbeiter nicht den fachlichen Standards entsprochen hat. Dies wäre erst im Rahmen einer Selbstevaluation zu prüfen (vgl. 2.2.1.4). Die Beurteilung des Erfolgs kann letztendlich nur in Relation zu den individuellen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, den vorhandenen fachlichen Standards und persönlichen Orientierungen erfolgen. Wirksamkeit

»Wie nahe ist man dem Ziel bzw. dem gewünschten Zustand gekommen, bzw. wie nahe will man ihm kommen?« (ebd. S. 135) Verfolgt man die Fallgeschichte von Herrn Glück, so findet sich eine endlose Kette professioneller Dienstleistungen, die scheinbar wirkungslos waren und ihr Ziel, Alltagsbewältigung ohne Alkohokonsum, nicht erreichten. Allerdings gelingt es Herrn Glück in der Rückschau, einzelne Episoden, Kontakte und Hilfsangebote zu benennen, die aus einer langfristigen Perspektive betrachtet durchaus hilfreich und wirksam waren. Und betrachtet man das Vorgehen der Sozialpädagogin Anna, so fällt auf, dass es ihr gelingt, nicht nur kleinschrittige Ziele für die gemeinsame Arbeit mit Herrn Lieb zu finden, sondern diese auch an konkrete Handlungen anzubinden, deren Wirksamkeit für sie damit überprüfbar wird (vgl. 2.1.1.3). Wirtschaftlichkeit

»Mit welchem Aufwand wurde das Ergebnis erreicht bzw. soll es erreicht werden?« (ebd., S. 135). Betrachtet man die Lebenssituation von Herrn Lieb, so wie sie sich in der Wohngruppe darstellt, und setzt sie in Beziehung zu den hierfür aufgewendeten Kosten, erscheint das Ergebnis in einem eher unangemessenen Verhältnis zum geleisteten Aufwand zu stehen. Die Frage der Wirtschaftlichkeit von Interventionen, also des Verhältnisses von Aufwand und Ertrag, ist im Bereich der sozialen Dienstleistungen von besonderer Brisanz. Weder lassen sich im Einzelfall der volkswirtschaftliche Nutzen auf Mark und Pfennig berechnen, noch können die Kriterien einer betriebswirtschaftlichen Effektivitätsberechnung übertragen werden. Wie viel Ressourcen eine Gesellschaft hierfür aufwendet bzw. bereit ist aufzuwenden, bestimmt sich über das jeweils geltende gesellschaftliche Wert- und Kriteriensystem (vgl. 1.2.1.2 und 1.2.3.2), nicht aber über »objektive« Qualitätsstandards des »Endproduktes«. So könnte Herr Lieb z. B. unter reinen Kostengesichtspunkten sein Zimmer mit fünf statt mit nur einem Bewohner teilen.

3.4

400

3. 4 Professionsspezifische Methodenkonzeptionen

Die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Interventionen muss daher unter Berücksichtigung der vorhandenen fachlichen Standards, der institutionellen Rahmenbedingungen und des jeweiligen Entwicklungs- und Krankheitsverlaufes der einzelnen Klientin erfolgen. Nur so lässt sich beurteilen, ob die Fachkräfte innerhalb ihres Wirkungsbereiches mit den ihnen zur Verfügung stehenden Ressourcen wirtschaftlich haushalten. Verträglichkeit

»Im Sinne einer sozialökologischen Sichtweise geht es dabei um die Passform der Lösung, d.h. um die Frage: Wie wirkt die Veränderung auf den sozialen Kontext?« (ebd., S. 135). Obwohl Sozialpädagoginnen in vielen Arbeitsfeldern in sehr großer Nähe zum Alltag der Klientinnen tätig sind, verfügen sie nur über begrenzte Kenntnisse der dort notwendigen Verhaltens- und Problemlösungsmuster. Da das übergreifende Ziel der sozialpädagogischen Arbeit ist, die Klienten zu befähigen, in ihrem sozialen Kontext möglichst autonom zu leben, kommt der Passung von angebotenen Dienstleistungen eine besondere Bedeutung zu. So berichtet Frau Stark, dass sie zwar durch die Therapie gelernt habe, ihre Gefühle zu zeigen, dieses Verhalten aber nach der Entlassung in ihrem Lebenskontext zu weiteren Ablehnungen und Belastungen führte, denen sie schließlich nicht standhalten konnte (vgl. 2.2.1.3). Ihr neu erworbenes Problemlösungsmuster erwies sich in ihrem Lebenszusammenhang nicht nur als wenig nützlich, sondern führte darüber hinaus zu weiteren Schwierigkeiten. Die frühzeitige Entlassung eines psychisch kranken Familienmitglieds in seine Familie, die durchaus erstrebenswert sein mag, kann unter Umständen das Belastungspotenzial der Angehörigen derart übersteigen, dass ihnen schließlich nur ein vollständiger Kontaktabbruch als Ausweg erscheint, der dann zu weiteren Belastungen für den Erkrankten führt. Ob Interventionen dem Kriterium der Verträglichkeit möglichst nahe kommen, kann einerseits nur unter Bezug auf den konkreten Einzelfall beantwortet werden und setzt andererseits eine systematische Forschung voraus, die dem praktisch tätigen Sozialpädagogen Kriterien für angemessenere Interventionsentscheidungen liefert.

3 .4 .2 . 3

Verfahren

Ob Erfahrungen klug machen, wie der Volksmund lehrt, ist von den jeweiligen kognitiven Wissensbeständen und emotionalen Verarbeitungsmustern abhängig, die von den Fachkräften zur Gestaltung und Reflexion ihre beruflichen Praxis herangezogen werden. Wissenschaftliche Theorien und entsprechend fundiertes Handlungswissen sind somit unverzichtbare Grundlage für eine qualifizierte Berufspraxis (vgl. 1.2.4). Im Unterschied zu den verschiedenen Formen der Sup erv i si o n, die sich auf eine emotionale Verarbeitung beruflicher Praxis beziehen, konzentriert sich Selbstevaluation vorrangig auf die kognitive Auseinandersetzung. Sie greift hierzu auf verschiedene Verfahren der empirischen und qualitativen Sozialforschung (vgl. 1.2.4.4 und 1.2.4.5) zurück. »Selbstevaluation ›lebt‹ von der Qualität der Datenerhebung« (V O N S P I E G E L 1994, S. 39). Die Fachkräfte benötigen daher Kenntnisse

3.4. 2 Selbstevaluation

401

† über verschiedene Verfahren zur Bildung von Untersuchungshypothesen, † zur kontrollierten Datenerhebung (z. B. Beobachtung, schriftliche und mündliche Befragungen, Standardisierung von Erhebungsinstrumenten), † zur Interpretation und Bewertung des Materials (standardisierte Auswertungsverfahren, Dokumentenanalyse). (Zahlreiche Beispiele und Hinweise zum praktischen Vorgehen finden sich u.a. bei H E I N E R 1988 a, 1994 a, 1994 b und V O N S P I E G E L 1993.) Grundschritte des evaluativen Arbeitens können von Sozialpädagoginnen bereits im Rahmen der durch die Hochschulen angeleiteten studienbegleitenden Praktika erlernt und geübt werden. Für die in der Praxis tätigen Sozialarbeiter beinhaltet die Durchführung selbstevaluativer Studien allerdings eine »Vielzahl neuer, durchaus zeit- und inhaltsintensiver Anforderungen ..., die zwar unbestritten produktiv sein können, gleichwohl aber neben dem herkömmlichen Alltagsgeschäft eine zusätzliche (kapazitäre und inhaltliche) Belastung darstellen« (G A L U S K E 1998, S. 267). Von den Fachkräften kann nicht erwartet werden, dass sie diese Mehrbelastung zusätzlich erbringen. Selbstevaluation muss ebenso wie die Supervision in die Strukturen des Arbeitszusammenhanges als notwendige berufliche Aufgabe qualifizierten Praxishandelns integriert werden. Sie ersetzt weder die Supervision, die Organisationsberatung noch fremdevaluative Studien, sondern ist ein Element der beruflichen Selbstkontrolle, die zur Bewältigung der anspruchsvollen Aufgabenstellung Sozialer Arbeit unverzichtbar ist.

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Fragen und Übungen 1 Worin kann Ihrer Ansicht nach der Vorteil einer Unterscheidung zwischen Lernund Arbeitszielen liegen? 2 Überprüfen Sie an einem Beispiel aus ihrer eigenen Praxiserfahrung die vier Dimensionen: Wirklichkeit, Wünschbarkeit, Wirtschaftlichkeit und Verträglichkeit. Welche Dimension wird Ihrer Ansicht nach von vielen Fachkräften besonders berücksichtigt? 3 Suchen Sie nach Beispielen, in denen die Vernachlässigung der sozialen Verträglichkeit einer Intervention unerwünschte Nebenwirkungen für den Klienten zur Folge hatte. 4 Wo liegen Ihrer Ansicht nach die Grenzen einer Selbstevaluation?

Literatur A C H B E R G E R (1997): Stand der Diskussion zum Thema: Qualität und erste Umsetzungen im Paritätischen, Tagungsmaterialien. A G U I L E R A , D. C.; M E S S I C K , J. M. (1977): Grundlagen der Krisenintervention. Freiburg. Aktion Psychisch Kranke e.V. (Hg.) (1996): Leitfaden zur Qualitätsbeurteilung in Psychiatrischen Kliniken. Bonn. A N D E R S O N , C. (1980): Family treatment of Adult Schizophrenic Patients: A PsychoEducational Approach. In: Schizophrenia Bulletin, S. 490 – 505. A N D E R S O N , C. (1985): Ein psychopädagogisches Modell zur Familientherapie der Schizo-

3.4

402

3 Methoden der sozialpädagogisch-psychiatrischen Arbeit

phrenie. In: S T I E R L I N , H., W Y N N E , L. C., W I R S C H I N G, M. (Hg.): Psychotherapie und Sozialtherapie der Schizophrenie. Berlin, Heidelberg, New York, Tokio, S.263 – 274. A R G E L A N D E R , B. (1970): Das Erstinterview in der Psychotherapie. Darmstadt. A R N O L D , M.; L A U T E R B A C H , K. W.; P R E U S S , K.-J. (Hg.) ( 1997): Managed Care: Ursachen, Prinzipien, Formen und Effekte. Stuttgart. B A D R Y u.a. (1992): Pädagogik – Grundlagen und Arbeitsfelder. Neuwied. B A K E R , P. (1996): Die innere Stimme. Ein praktischer Ratgeber für Stimmenhörer. Köln. B A L Z E R , B.; R O L L I , S. (1981): Sozialpädagogik und Krisenintervention. Neuwied, Darmstadt. B A S T I A A N , P.; S C H Ä D L E - D E I N I N G E R , H. (1980): Fortbildung der Deutschen Gesellschaft für Soziale Psychiatrie. Erfahrungsberichte, Protokolle über einen Grundkurs. Rehburg-Loccum. Berater-Team (1998): Arbeitshandbuch »Optimaler therapeutischer Ansatz in der Schizophreniebehandlung« (Manuskript). Rheinische Landesklinik Bonn. B E R G E R , H.; S C H I R M E R , U. (Hg.) (1993): Sozialpsychiatrische Dienste. Entwicklung, Konzepte, Praxis. Freiburg. B L A N C K E , U. (Hg.) (1995): Der Weg entsteht beim Gehen. Bonn. BMG (Hg.) (1991): Modellprojekt: Schizophreniebehandlung in der Familie. Bonn. B O C K , T. (1995): DAS Psychoseseminar – Beitrag zum Trialog. In: S T A R K , M. u.a. (Hg.): Wege aus dem Wahnnsinn. Bonn, S.194 – 200. B O C K , T. (1997): Lichtjahre – Psychosen ohne Psychiatrie. Bonn. B O C K , T., u.a. (Hg.) (1992): Stimmenreich. Bonn. B O C K , T., u.a. (Hg.) (1994): Im Strom der Ideen. Bonn. B O C K , T. (1996): Die Zukunft der Psychoseseminare – Eine Vision. In: Psychosoziale Umschau, 3, S. 6 – 7. B O C K , T., u.a. (Hg.) (1997): »Es ist normal, verschieden zu sein.« Psychose-Seminare – Hilfen zum Dialog. Bonn. B O C K , T.; W E I G A N D , H. (Hg.) (1998): Hand-werks-buch Psychiatrie. Bonn. B Ö L T K E N , F. (1976): Auswahlverfahren. Eine Einführung für Sozialwissenschaftler. Stuttgart. B O S S H A R D , M., L A Z A R U S , H. (1996): Sozialpädagogische Arbeit jenseits von Krankengeschichte und Klinik: Langzeitpatienten entdecken ihre Lebensgeschichte. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S.18 – 23. B O S S H A R D , M.; LAZARUS, H.: Einander zuhören, miteinander sprechen, voneinander lernen. Aus: Unveröffentlichte Protokolle der Psychoseseminare im SS1995 und WS 1995/96 an der FH Köln. B R Ü D E R L , L. (Hg.) (1988): Theorien und Methoden der Bewältigungsforschung. Weinheim, München. B U C K , D. (1996): Sieben Jahre, siebzig Seminare. In: Psychosoziale Umschau, 3, S.1 – 2. Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hg.) (1993): RPK. Abschlussbericht und Arbeitsmaterialien. Frankfurt a. M. Bundesarbeitsgemeinschaft Integrationsfirmen e.V.; Graumann, G. (Hg.) (1998): Handbuch Integrationsfirmen – Daten, Fakten. Walldorf.

Literatur

Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (Hg.) (1996): Begleitende Hilfen im Arbeitsleben für psychisch Kranke und Behinderte. Bonn. Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (Hg.) (1998): Die Lage der Behinderten und die Entwicklung der Rehabilitation. Vierter Bericht der Bundesregierung über die Lage der Behinderten und die Entwicklung der Rehabilitation. Bonn. Bundesminister für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (Hg.) (1991): Modellprojekt: Schizophreniebehandlung in der Familie. Bonn. B U N G A R D , W.; K U P K E , S. (1991): Technischer Wandel und seine Konsequenzen für psychisch Kranke/Behinderte im Arbeitsleben. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 3, S. 3 –11. B U N G A R D , W.; R E I H L ; D.; S C H U B E R T , A. (Hg.) (1987): Psychisch Kranke in der Arbeitswelt. Neue Ansätze zur beruflichen Rehabilitation und Integration. München, Weinheim. B U N G A R D , W.; R E I H L , D.; S C H U B E R T , A. (1989): Psychosoziale Betreuung im Arbeitsleben. Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitforschung zum Modellversuch »Psychosozialer Dienst Ludwigshafen«.Weinheim. C A P L A N , G. (1964): Principles of preventive psychiatry. New York. C L A U S E N , J.; D R E S L E R , K.-D.; E I C H E N B R E N N E R , I. (1996): Soziale Arbeit im Arbeitsfeld Psychiatrie. Freiburg. D A L F E R T H , M. (1998): Krise als Interaktionsprozess im Betreuungsalltag mit schwerst geistig behinderten Menschen. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 1, S.3 – 11. D E W E , B.; F E R C H H O F F , W.; S C H E R R , A.; S T Ü W E , G. (1993): Professionelles soziales Handeln. Weinheim, München. D I E T Z , A.; P Ö R K S E N , N.; V O E L Z K E , W. (1998): Behandlungsvereinbarungen. Vertrauensbildende Maßnahmen in der Akutpsychiatrie. Bonn. D O N A B E D I A N , A. (1982): An Exploration of Structure, Process and Outcome as Approaches to Quality Assessment. In: S E L B M A N N , H. K.; Ü B E R L A , K. K.: Quality Assessment of Medical Care, Gerlingen, S.67 – 92. D Ö R N E R , K. (1998): Mosaiksteine für ein Menschen- und Gesellschaftsbild. In: B O C K , T.; W E I G A N D , H. (Hg.) (1998): Hand-werks-buch Psychiatrie. Bonn, S.67 – 75. D Ö R N E R , K. (Hg.) (1986): Lebenslänglich arbeitslos, weil minderwertig. Gütersloh. D Ö R N E R , K.; P L O G , U. (1996): Irren ist menschlich. Bonn. D Ö R N E R , K., u. a. (1997): Freispruch der Familie. Bonn. DPWV-Landesverband Schleswig-Holstein(1996): Qualitätsmanagement in der Sozialen Arbeit, veröffentlicht am 16. 12. D Ü H R S S E N , A. (1981): Die biografische Anamnese unter tiefenpsychologischem Aspekt. Göttingen, Zürich. E G E T M E Y E R , A.; K O E N I N G , K. (1985): Entwicklung und Stand in der Angehörigenarbeit in der Bundesrepublik. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S.75 – 81. FAF e.V. (Hg.) (1989): Firmen für psychisch Kranke. Bonn. FAF gGmbH Büro NRW (Hg.) (1998): Das Verbundprojekt »Marienthal«. Projektübersicht. Stand November 1998. Köln. F A L L O O N , I. (1985): Family management of schizophrenia. The Johns Hopkins Press. London. F A L L O O N , I. (1991): Das Familienmanagement der Schizophrenie. In: RE T Z E R , A. (Hg.): Die Behandlung psychotischen Verhaltens. Heidelberg.

403

3

404

3 Methoden der sozialpädagogisch-psychiatrischen Arbeit

F A T K E , R. (1995): Fallstudien in der Pädagogik. In: Zeitschrift für Pädagogik, 5, S.675 – 679. F I E D L E R , P. (1987): Problemorientierte Arbeitsgruppen in der Psychotherapie. In: Verhaltensmodifikation und Verhaltensmedizin, 2, S.111 – 133. F I E D L E R , P. (1991): Wirkfaktoren und Änderungskonzepte in der Verhaltenstherapie. In: Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 2, S.131 – 143. F I N Z E N , A. (1993): Schizophrenie – Die Krankheit verstehen. Bonn. F I N Z E N , A. (1996): Der Verwaltungsrat ist schizophren. Bonn. F L I C K , U.; K A R D O F F , E. V.; K E U P P , H.; R O S E N S T I E L , L. V.; W O L F F , St. (1995): Handbuch Qualitative Sozialforschung. Weinheim. F O R G A S , J. P. (1987): Soziale Interaktion und Kommunikation. Weinheim. F O R S T E R , R. (1997): Psychiatriereformen zwischen Medikalisierung und Gemeindeorientierung. Wiesbaden. G A L U S K E , M. (1998): Methoden der Sozialen Arbeit. Weinheim, München. G E R B I S , K. E.; H O F F M A N N , N. (1981): Gesprächsführung in psychologischer Therapie und Beratung. Salzburg. G E R M A I N , C. B.; G I T T E R M A N , A. (1983): Praktische Sozialarbeit. Das Life-Modell der sozialen Arbeit. Stuttgart. G I E S E C K E , H. (1989): Pädagogik als Beruf. Weinheim, München. G O L D B E R G , C. (1980): Gleichheit in der Psychotherapie. München. G R A W E , K.; B E R N A U E R, F.; D O N A T I , R. (1994): Psychotherapie im Wandel. Göttingen. G R O D D E C K , N.; S C H U M A N N , M. (Hg.) (1994): Modernisierung Sozialer Arbeit durch Methodenentwicklung und -reflexion. Freiburg. G U D J O N S , H. (1994): Pädagogisches Grundwissen. Bad Heilbrunn. H Ä F N E R , H. (1974): Krisenintervention. In: Psychiatrische Praxis, 3, S.132 – 138. H A L F A R , B. (1996): Benchmarking statt Zertifikate. In: Sozialmanagement, 1, S.25 – 27. H A M M E R , E. (1994): Qualität bei knappen Ressourcen. In: Sozialmanagement, 6, S.10 . H A R L F I N G E R , H. (1968): Arbeit als Mittel psychiatrischer Therapie. Stuttgart. H E I D E R , F. (1958): The psychology of interpersonal relations. New York. H E I N E R , M. (1987): Evaluation sozialer Arbeit. Auf der Suche nach neuen Konzepten. In: Theorie und Praxis der sozialen Arbeit. Freiburg, S.82 ff. H E I N E R , M. (Hg.) (1988a): Selbstevaluation sozialer Arbeit. Fallbeispiele zur Dokumentation und Reflexion beruflichen Handelns. Freiburg. H E I N E R , M. (Hg.) (1988b): Praxisforschung in der Sozialen Arbeit. Freiburg. H E I N E R , M. (Hg.) (1994a): Selbstevaluation als Qualifizierung in der Sozialen Arbeit. Freiburg. H E I N E R , M. (1994b): Reflexion und Evaluation methodischen Handelns in der Sozialen Arbeit. Basisregeln, Arbeitshilfen und Fallbeispiele. In: H E I N E R , M.; M E I N H O L D , M.; S P I E G E L , H. v.; S T A U B - B E R N A S C O N I , S.: Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit. Freiburg, S.102 – 183. H E I N E R , M. (1995): Selbstevaluation als Qualitätssicherung und Qualifizierung der psychosozialen Arbeit. In: H E R M E R ; P I T T R I C H ; S P Ö H R I N G ; T R E N C K M A N N (Hg.) (1995): Evaluation der psychiatrischen Versorgung in der Bundesrepublik. Zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Landschaftsverband Westfalen-Lippe. Opladen, S.53 – 76.

Literatur

H E I N E R , M.; M E I N H O L D , M.; S P I E G E L , H. v.; S T A U B - B E R N A S C O N I , S. (1994): Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit. Freiburg. H E L D , T.; B O C K H O R N , J., B O O N E N , M. (1993): Der Bundesminister für Gesundheit (Hg.): Modellprojekt »Schizophreniebehandlung in der Familie«. Baden-Baden. H E R R I N G E R , N. (1991): Empowerment. In: Sozialmagazin, 7, 8, sowie in: Soziale Arbeit 6 (1996), S.190 – 194. H E R M E R ; P I T T R I C H ; S P Ö H R I N G ; T R E N C K M A N N (Hg.) (1995): Evaluation der psychiatrischen Versorgung in der Bundesrepublik. Zur Qualitätssicherung im Gesundheitswesen. Landschaftsverband Westfalen-Lippe. Opladen. H O F F M A N N , N.; G E R B I S , K. E. (1981): Gesprächsführung in psychologischer Therapie und Beratung. Salzburg. H O F M A N N , H., u. a. (Hg.) (1994): Sozialpsychiatrische Lernfälle 2. Bonn. H O R N , K. (1979): Aktionsforschung: Balanceakt ohne Netz? Methodische Kommentare. Frankfurt a. M. H U B S C H M I D , T. (1985): Was wissen wir über Familientherapie bei Schizophrenen? In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S.15 – 22. H U P P M A N N , G.; W I L K E R , F.-W. (1988): Medizinische Psychologie / Medizinische Soziologie. München, Wien, Baltimore. K Ä H L E R , H. D. (1991): Erstgespräche in der sozialen Arbeit. In: Neue Praxis, 2, S.156 – 161. K Ä H L E R , H. D. (1993): Erstgespräche in der sozialen Einzelfallhilfe. Freiburg. K A T S C H N I G , H.; K U H L E N K A M P F , C.; APK e.V. (Hg.) (1991): Notfallpsychiatrie und Krisenintervention. Köln. K A U D E R , V.; APK e.V. (Hg.) (1998): Personenzentrierte Hilfen in der psychiatrischen Versorgung. Bonn. K A U L , F. K. (1979): Die Psychiatrie im Strudel der »Euthanasie«. Frankfurt a. M. K I S S L I N G , W. (1992): Könnte die Hälfte aller schizophrenen Rezidive vermieden werden? In: B R E N N E R , H. D.; B Ö K E R , W. (Hg.): Verlaufsprozesse schizophrener Erkrankungen. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle, S.287 – 297. K N U F , A.; G A R T E L M A N N , A. (1997): Bevor die Stimmen wiederkommen. Vorsorge und Selbsthilfe bei psychotischen Krisen. Bonn. K Ö R K E L , J., (Hg.) (1991): Praxis der Rückfallbehandlung. Wuppertal. K Ö R K E L , J., K R U S E , G. (1997): Mit dem Rückfall leben. Bonn. KR E F T , D.; M I E L E N Z , I. (1988): Wörterbuch Soziale Arbeit. Weinheim. K R E U S E R , K. (1994): Die soziogeografische Rekonstruktion als sozialpädagogische Methode bei psychiatrischen Langzeitpatienten. Diplomarbeit, FB Sozialpädagogik, FH Köln. K R I S O R , M.; P F A N N K U C H , H. (1997): Was Du nicht willst, was man Dir tut ... . Regensburg. K R O N , F. W. (1994): Grundwissen Pädagogik. Stuttgart. K R U C K E N B E R G , P. (1997): Wer ist am kränkesten? In: Sozialpsychiatrische Informationen, 1, S.11 – 14. K U N Z E , H.; K A L T E N B A C H , L. (Hg.) (1996): Psychiatrie-Personal-Verordnung. Bonn. L A M N E K , S. (1993): Qualitative Sozialforschung. Weinheim. Landschaftsverband Rheinland (Hg.) (1987): Zur Situation psychisch Behinderter im Berufsleben. Teil 1. Köln.

405

3

406

3 Methoden der sozialpädagogisch-psychiatrischen Arbeit

Landschaftsverband Rheinland (Hg.) (1989): Zur Situation psychisch Behinderter im Berufsleben. Teil 2. Köln. Landschaftsverband Rheinland (Hg.) (1990): Materialien zur Rheinischen Psychiatrie. Berufliche Rehabilitation und Arbeit für psychisch Behinderte. Köln. Landschaftsverband Rheinland (Hg.) (1991): Betreuung psychisch Behinderter im Rheinland. Köln. Landschaftsverband Rheinland (Hg.) (1995): Psychisch Behinderte im betrieblichen Alltag. Köln. L A Z A R U S , H. (1996): Sozialpädagogisch/sozialarbeiterische Fallbearbeitung in der Psychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S.11 – 13. L E I M B A C H , V. (1977): Erarbeitung eines Leitfadens für psychosoziale Erstgespräche in der Psychiatrie. Unveröff. Diplomarbeit. FH Köln. L E W I N , K. (1953): Die Lösung sozialer Konflikte. Bad Nauheim. L O R E N Z E R , A. (1974): Die Wahrheit der psychoanalytischen Erkenntnis. Frankfurt a. M. L O W Y , L. (1998): Case Management in der Sozialarbeit. In: Brennpunkte Sozialer Arbeit, Themenheft Soziale Einzelfallhilfe. Frankfurt a. M., S.31 – 39. M A R N E R O S , A.; D E I S T E R , A.; R O H D E , A. (1991): Affektive, schizoaffektive und schizophrene Psychosen. Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokio. M E I N H O L D , M. (1994): Ein Rahmenmodell zum methodischen Handeln. In: H E I N E R , M.; M E I N H O L D , M.; S P I E G E L , H. v.; S T A U B - B E R N A S C O N I , S. (1994): Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit. Freiburg, S.184 – 217. Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW (1993): Behinderte Menschen in Nordrhein-Westfalen. Wissenschaftliches Gutachten zur Lebenssituation von behinderten Menschen und zur Behindertenpolitik in NRW. Düsseldorf. M O L L E N H A U E R , K.; U H L E N D O R F , U. (1992): Sozialpädagogische Diagnosen. Weinheim, München. M O S E R , H. (1975): Aktionsforschung als kritische Theorie der Sozialwissenschaften. München. M O S H E R , L. R.; B U R T I , L. (1992): Psychiatrie in der Gemeinde. Bonn. M Ü H L F E L D , C.; O P P L , H.; W E B E R - F A L K E N S A M M E R , H.; W E N D T , W. R. (Hg.) (1988): In: Brennpunkte Sozialer Arbeit, Themenheft Soziale Einzelhilfe. Frankfurt a. M. M Ü H L U M , A.; O P P L , H. (Hg.) (1992): Handbuch der Rehabilitation. Neuwied. M Ü L L E R , B. (1991): Die Last der großen Hoffnung. Weinheim, München. M Ü L L E R , B. (1993): Sozialpädagogisches Können – Ein Lehrbuch zur multiperspektivischen Fallarbeit. Freiburg. M Ü L L E R , B. (1993): Wissenschaftlich denken – laienhaft handeln. In: R A U S C H E N B A C H , T., u.a. (Hg.): Der sozialpädagogische Blick. Weinheim, München, S.55 – 64. M Ü L L E R , B. (1995): Das Allgemeine und das Besondere beim sozialpädagogischen und psychoanalytischen Fallverstehen. In: Zeitschrift für Pädagogik, 5, S.897 – 707. O N S T E N K , B. (1997): Von Fall zu Fall. Vortrag auf dem sozialpädagogischen Psychiatriesymposium an der FH Köln. P A R S O N S , T. (1951): Illness and the role of the physician. A sociologic perspective. In: American Journal of Orthopsychiatry, 21, S.452 – 460.

Literatur

P F E F F E R L E , T. (1985): Experten und Angehörige. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S.44 – 48. P Ö L D I N G E R , W.; Z A P O T O C Z Y K , H.-G. (1997). Der Erstkontakt mit psychisch kranken Menschen. Heidelberg. PO R T M A N N , A. (1963): Biologie und Geist. Freiburg. R A V E - S C H W A N K , M.; N A G E L - S C H M I T T , U. (1993): Gesundheitsunterricht im Patientenclub. In: Psychiatrische Praxis, 20, S.114 – 115. R E B E L L , C. (1976): Sozialpsychiatrie in der Industriegesellschaft. Arbeitsbedingungen, psychische Erkrankungen und psychiatrische Versorgung. Frankfurt a. M., New York. R E G U S , M.; D E P N E R , R. (1998): Ambulante und mobile Krisenintervention und Notfallpsychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 1, S.12 – 23. R E I H L , D.; SC H U B E R T , A.; B U N G A R D , W. (Hg.) (1990): Psychosoziale Betreuung im Arbeitsleben. Konzepte, Modelle und Erfahrungen. Mannheimer Schriften zur beruflichen Rehabilitation und Integration. Ludwigshafen. R E Y E R , J. (1991): Alte Eugenik und Wohlfahrtspflege. Entwertung und Funktionalisierung der Fürsorge vom Ende des 19. Jahrhunderts bis zur Gegenwart. Freiburg. R I C H T E R , H. E. (1979): Lernziel Solidarität. Reinbek. R I C H T E R , S. (1997): Das Versorgungssystem für psychisch kranke Menschen. In: D E G E R - E R L E N M A I E R , H.; T I T Z E , E.; WA L T E R , K.: Jetzt will ich’s wissen. Rat und Hilfe für Angehörige psychisch Kranker. Bonn, S.97 – 150. R O D E R , V.; K I E N Z L E , N. (1989): Angehörigenarbeit bei schizophrenen Menschen. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 1, S.22 – 25. R O L L E R , C. F. W. (1831): Die Irrenanstalt nach allen ihren Beziehungen. Karlsruhe. R O M M E, M.; ES C H E R , S. (1997):Stimmenhören akzeptieren. Bonn. S A L I J E V I C , M. (Hg.) (1991): Aufbau von Selbsthilfefirmen für psychisch Kranke. Bonn. S A L I J E V I C , M.; S C H W A R Z , G; B I E H L , L. (1996): Bestandsanalyse der besonderen Betriebe zur Beschäftigung Schwerbehinderter. Untersuchung im Auftrag des Bundesministeriums für Arbeit. Forschungsbericht Sozialforschung Nr. 255. Bonn. S A L I J E V I C , M.; S E Y F R I E D , E. (Hg.) (1985): Arbeitskreis Firmen in der DGSP. Firmen für psychisch Kranke. Bd. 2. S A L O M O N , A. (1927): Soziale Diagnose. Berlin. S C H M I D T - G R U N E R T , M. (1997): Soziale Arbeit mit Gruppen. Freiburg. S C H U L T E , P. F. J. (1998): Psychoedukative Schulung für manisch-depressive Patienten und ihre Angehörigen. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S.16 – 20. S C H U L Z V . T H U N , F. (1981): Miteinander reden: Störungen und Klärungen. Reinbek. S C H W A R T Z , D. (1998): Vernunft und Emotion. Dortmund. S E L B M A N N , H. K.; Ü B E R L A , K. K. (1982): Quality Assessment of Medical Care. Gerlingen. S E Y F R I E D , E.; B Ü H L E R , A.; G M E L I N , A. (Hg.) (1993): Strategien der beruflichen Eingliederung psychisch Behinderter. Berlin. S I M O N , F. B. (Hg.) (1988): Lebendige Systeme. Heidelberg, New York, London. S P I E G E L , H. v. (1993): Aus Erfahrung lernen. Qualifizierung durch Selbstevaluation. Münster. S P I E G E L , H. v. (1994): Arbeitshilfen für das methodische Handeln. In: HEINER, M.;

407

3

408

3 Methoden der sozialpädagogisch-psychiatrischen Arbeit

M E I N H O L D , M.; S P I E G E L , H., v.; S T A U B - B E R N A S C O N I , S. (1994): Methodisches Handeln in der Sozialen Arbeit. Freiburg, S.218 – 295. S T A A S , A.; G Ü N T E R , E.-B. (1997): Basisdokumentation über Einrichtungen und Dienste der Arbeitsgemeinschaft Brücke Schleswig-Holstein. Kiel. TA U S C H , R. (1994): Hilfen bei Stress und Belastung. Reinbek. T H O M , A. (1992): Menschenbild und Psychiatrie. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S. 2 – 5. T H O M A N N , Ch.; S C H U L Z V . TH U N , F. (1980). Klärungshilfe. Reinbek. T Ö L L E , R. (1987): Die Krankengeschichte in der Psychiatrie. In: J Ü T T E M A N N , Th.; T H O M A E , H. (Hg.): Biografie und Psychologie. Heidelberg, S.36 – 47. W A L T E R , K. (1985): Der Angehörige – Versuch einer Standortbestimmung. In: Sozialpsychiatrische Informationen, 2, S.36 – 43. W A T Z L A W I C K , P.; B E A V I N , J. H.; JA C K S O N , D. D. (1969): Menschliche Kommunikation – Formen, Störungen, Paradaxien. Stuttgart. W E B E R , P.; S T E I E R , F. (Hg.) (1998): Arbeit schaffen. Initiativen, Hilfen, Perspektiven für psychisch Kranke. Bonn. W E D E K I N D , R.; K U H N T , S. (1991): Psychisch krank – ohne Arbeit, ohne Ausweg? – Zur beruflichen und sozialen Lage entlassener psychiatrischer Krankenhauspatienten und zum Bedarf an Arbeit und beruflicher Rehabilitation. Stuttgart. W E N D T , W. R. (1986): Lebenslage als Leitbegriff. In: O P P L , H.; F A L K E N S A M M L E R , H. W. (Hg.): Soziale Arbeit im Gesundheitswesen. Internationaler Vergleich, Organisation, Perspektiven, Bd. I. Frankfurt a. M., S.140 – 147. W E N D T , W. R. (1988): Soziale Einzelfallhilfe: Von der Falldiagnose zum Unterstützungsmanagement. In: Brennpunkte Sozialer Arbeit, Themenheft Soziale Einzelfallhilfe. Frankfurt a. M., S. 9 – 30 W E N D T , W. R. (Hg.) (1991): Unterstützung fallweise. Case Management in der Sozialarbeit. Freiburg. W E N D T , W. R. (1997): Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Freiburg. W I E D E M A N N , G.; BU C H K R E M E R , G. (1995): In: S T A R K , M.; E S T E R E R , J.; B R E M E R , F. (Hg.): Wege aus dem Wahnsinn. Bonn, S.98 – 108. W I E N B E R G , G. (Hg.) (1995): Schizophrenie zum Thema machen. Bonn. W I E N B E R G , G. (Hg.) (1993): Bevor es zu spät ist ... . Außerstationäre Krisenintervention und Notfallpsychiatrie. Bonn. W I E N B E R G , G., S C H Ü N E M A N N , S., S I B U M , B. (1995): Schizophrenie zum Thema machen. Manual und Materialien. Bonn. W I T T I G , K. J. (1993): Qualitätsmanagement in der Praxis. Stuttgart. W Y S S , H. (1990): Kommunikation zwischen Partnern – Schizophrenie. Schriftenreihe der Bundesarbeitsgemeinschaft Hilfe für Behinderte. Bd. 234. Düsseldorf. ZA U M S E I L , M. (1996): Neue Praxis braucht neue Theorien. In: Psychosoziale Umschau, 3, S. 3 – 5. Z I M M E R , D. (1983): Die therapeutische Beziehung. Weinheim, Basel.

REGISTER Register

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Autoren

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REGISTER

Register A Abhängigkeit

– Diagnose 215 – körperliche 220 – psychische 220 Abstinenzziel 254 affektive Störungen 190 – soziale Netz 200 – Diagnose 191 – Verläufe 193 Aktenführung 70 aktivieren 305 Akzeptanz-Paradigma 254 akzeptierende Arbeit 265 Alkoholabhängigkeit 214 ff. – Diagnose 215 – Hilfesystem 229 – Ursachen 217 – Verläufe 220 Alkoholikerkarriere 216 Alltag 153 alltägliche Lebensführung 63 – Rekonstruktion 66 Alltagsgestaltung 57, 61 Alltagsorientierung 63, 66 Alltagsstruktur, Beispiel 165 Alltagstraining 155, 305 Anamnesegespräch 322 Angehörigengruppe 38, 383 Angehörigentage 384 Angehörigenbriefe 384 Angehörigenarbeit 378 Angst, psychotische 183, 185 Angst, vor Veränderungen 65, 155 Anonyme Alkoholiker 167, 224 Anstaltsneurose 146 Antidepressiva 194 Antipsychiatrie 38 Arbeit, für Langzeitpatienten 154 Arbeitsbeziehung 119, 288 ff., 296 s. auch Begegnungsmodell u. pädagogische Beziehung Arbeitsbiografien (psychisch kranker Menschen) 351 Arbeitsbündnis 236, 290 Arbeitsförderung 359 Arbeitslosigkeit 347 Arbeitsmarkt 360 Arbeitsprinzipien 80 ff. Arbeitstherapie 349 Arbeitstraining 362

Arbeitsziele (der Sozialen Arbeit) 395 Aufmerksamkeitsstörung 175 Aufnahmeverfahren 390 Autonomie – des Klienten 65, 72, 80 – von sozialen Systemen 112 Autopoiesie 112 B BAG 371 Basisstörungen 175 Bedarf 52 Bedarfsorientierung 81 Bedürfnis 52 – primäres 150 Bedürfnisorientierung 81 Bedürfnisse, Genesungsund Wiederaufbauphase 206 Bedürftigkeit 81 Begegnungsmodell 293 Behandlungsbedarf 390 Behandlungsmaßnahmen 391 Behandlungsvereinbarung 335 Behandlungsziele 390 Behinderung, im Sinne des Schwerbehindertengesetzes 361 s. auch psychische Behinderung Belastungsspirale 57 Beobachtung 101 berufliche Rehabilitation, s. u. Rehabilitation berufsbegleitende Hilfen 364 Berufstraining 362 Bestandsaufnahme 321 Betreuer 335 Betreuungskontinuität 335 Betreuungsrecht 149 Beziehung, Arbeitsbeziehung s. dort Beziehungen – familiäre 178, 358 - Beispiel Julia 167 - und Manie 198 – pädagogische 292 – symbiotische 178 – zu Mitpatienten, s. dort Beziehungsaufnahme 317 – bei Alkoholabhängigen 222 ff. – bei Depressionen 195 ff. – bei Drogenabhängigen 253 ff. – bei Langzeitpatienten 147 – bei Psychosen 185 f. Beziehungsfalle 178 Beziehungsgestaltung 58, 93 – Machtstrukturen 59, 318 Bezugsperson 344 Bildungsressourcen 154

Register Bundesanstalt für Arbeit 359 Bundessozialhilfegesetz 356 C Case Management 336 ff. – Beispiel 207 Case Work 84 Chronifizierung 146 chronische psychische Erkrankung 31 Co-Abhängigkeit 228, 257 Community Work 86 Compliance 310 D Dekompensation, psychotische 180 Depression 190 ff. Diagnosestellung 201, 326 – psychosoziale 321 dialektische Haltung 177 dialektisches Arbeitsprinzip 90 dialektisches Reflektieren 89 Dienstleistungsmodell 73 Diskurs 106 Distanz, professionelle 235 s. auch Nähe und Distanz Dokumentation (des Arbeitsprozesses) 307 s. auch Aktenführung doppeltes Mandat 71 Drehtürpatienten 224, 229 Drifting-Phase 243 Drogenhilfe 229 ff. – Finanzierung 263 – Rechtsgrundlagen 263 Drogenkarriere 243, 248, 251 Drogenpolitik 249f., 253 Drogenszene 255 Drogenwirkung 249 DSM III/IV 27 Dsykinesien 184 E Eingliederungshilfe 357 Einweisung 180 Elektrokrampf-Therapie 194 Empathie 95, 97 empirische Sozialforschung 98 endogene Psychose 25, 202 Endogenität 26, 142 Entgiftung – Alkoholabhängige 222 – Drogenabhängige 252, 261 Enthospitalisierung 148 – Beispiel eines Langzeitpatienten 156 Entlassung 204 Entzugserscheinungen – Alkoholabhängige 220 – Drogenabhängige 252, 261 Erinnerungsarbeit 151, 306 f.

Erstgespräch 156, 317 ff. – Leitlinien bei Krisen 332 Etikettierungsprozess 41 s. auch Stigmatisierung Etikettierungs-Theorie 36 Evaluation 79, 386 – Selbstevaluation 393 ff. – bei Psychoedukation 314 – im Case Management 340 Evaluationsstudien 99 Expressed Emotions 178 F FAF 371 Fallanalyse 287 Fallbearbeitung 286 Fallkonferenz 233 Falllagen, sozialpädagogische 68 Fallverstehen 283, s. auch Verstehen Familienberatung 381 Familienforschung 178 Familienpflege s. psychiatrische Familienpflege Familientherapie 381 Früherkennung 230 Fürsorgeprinzip 356 G Gegenübertragung 290 Gemeindepsychiatrie 45 ff. s. auch Sozialpsychiatrie – Finanzierung 49 f. – Rechtsgrundlagen 49 f. gemeindepsychiatrischer Verbund 48, 340 Gemeinwesenarbeit 86 Gemeinwesenorientierung 82 Gespräch – Anamnesegespräch 322 – biografisches 324 Gesprächsführung 317 ff. – Erstgespräch 317 ff. – klientenzentrierte 92 – problemzentrierte 325 – symptomzentrierte 326 Group Work 85 H Haltung 332 – dialektische 177 – expertokratische 120 – neutrale 112 – phänomenologische 91 – therapeutische 42 Handlungsforschung 105 Hauptfürsorgestelle 360, 365 Hausarzt 220 Heime 143, 148 Helferrolle 289, 301 f. Hermeneutik 94

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Register Hilfe 80 – berufsbegleitende 364 – in besonderen Lebenslagen 357 – und Kontrolle 71 – und Nutzen 81 – zum Lebensunterhalt 356 – zur Selbsthilfe 80 – staatliche 71 Hilfeplanung 237, 339, 345 Hilfeprozess 337 Hilfesystem – für Alkoholabhängige 229 ff. – Drogenabhängige 259 ff. – für psychisch Kranke s. gemeindepsychiatrische Versorgung Hilflosigkeit 80 – der Helfer 163, 186, 225 – Modell der erlernten 192 – Wirkung von 195 Højskole 154 Hospitalisierung 36 Hospitalismus 146 – antihospitalisierendes Milieu 152 Hospitalismusstudien 148 Hypothetisieren 111, 157 I ICD-10 27 Identität 303 illegale Drogen 247 Integration 83, 154, 232 Integrationsfirmen 369 Integrationsmaßnahmen, berufliche 352 ff. integrierter Behandlungs- und Rehabilitationsplan 342 ff. Intervention 109, 113, 339 Interview 101 ff. – narratives 104 – problemzentriertes 105 Inventarisieren 157 K Kinder psychisch Kranker 206 Karrierekonzept 37 s. auch Patientenkarriere Kölner Modell 232 Komplexleistungsprogramme 342 kompulsiver Gebrauch 243 koevolutive Systeme 147 Konsummuster – Alkohol 219 – illegale Drogen 243, 248 Kontrolle und Macht 119 Kontrolle und Hilfe 71 Kontrollverlust 224 Kooperation 47 f., 68, 232 s. auch Vernetzung

Krankenversicherung 359 Krankheitsverständnis 41 – Beispiel abhängige Menschen 296 – Beispiel psychotische Menschen 295 Krise 327 – Beispiel Julia 169 Krisenanalyse 329 Krisenbewältigung 330 Krisendienst 334 Krisenintervention 330, 375 – berufsbegleitende 367 Krisenkriterien 328 Krisentypen 328 Krisenvorsorge 333 L Labeling-Theorie 36 Langzeitpatienten 144, 303 Langzeitstation 139 Lebensführung 64 – Beispiel eines Langzeitpatienten 140 – Beispiel Julia 165 Lebensgeschichte 153, 282, 324 – soziografische Rekonstruktion 302 ff. Lebensschule Modell 155 Lebenssinn 64 Lebenswelt 41 lebenswelthermeneutische Analyse, Beispiel eines Langzeitpatienten 157 Life-Event-Forschung 193 Lithium 194 M Manie 190 ff. Menschenbild 299 Methadon-Substitution 250 Methodenkonzepte 87 Methodenwahl 76 methodisches Handeln 76, 395 Milieuarbeit 152 Milieutherapie 165 Mitarbeiterbefragung 390 Mitpatienten 150, 167 Motivationsarbeiten 239, 319 Motivationslagen, bei Drogengebrauch 218 Multi-Kausalität 165 N Nachsorge 264 Nachsorge-Einrichtung 266 Nähe und Distanz 152, 290 – professionelle Distanz 235 Negativsymptome, s. u. Symptome Nervenarzt 172 Neuroleptika 182, 250 Neurotransmitter 193 Neurowissenschaften 175 niederschwellige Einrichtungen 262 niederschwellige Hilfen 233

Register – Beispiel Trockendock 236 – Beispiel Köln 260 normal und verrückt 119, 151, 180 Normalitätsansprüche 59 Normsysteme 60 Nosologie 27 Notfall s. Krise Notunterkunft 213 Nutzerbefragung 390 Nutzerorientierung 386 O Obdachlosigkeit 213, 219, 232, 250 Ombudsmann 313 P pädagogische Beziehung 292 Partizipation 82 Patientenkarriere 37, 144, 171 Patiententestament 335 Pegasus-Projekt 316 personenzentrierte Hilfen 344 ff. Persönlichkeitsrechte 78 Politoxikomanie 250 Positivsymptome, s. u. Symptome Prädiktoren 181 Prävention 235, 333 f. s. auch Rückfallprophylaxe Problemlagen 77 Problemlagen identifizieren 325 Problemverhalten 108 professionelle Distanz 235 protektive Faktoren 248 Psychiatrie-Enquete 148, 224 Psychiatrie-Personal-Verordnung 391 psychiatrische Anstalt 36, 41, 143 – Geschichte 34 psychiatrische Familienpflege 155 – Beispiel eines Langzeitpatienten 159 psychische Behinderung 31 psychische Gesundheit 31 psychische Krankheit 31 – chronische psychische Erkrankung 31, 33 – Sozialcharakter 179 Psychoanalyse 35 psychoanalytische Methode 96 Psychoedukation 309 ff., 382 – Schema zur Durchführung 312 Psychologie 35 Psychose 142 ff. – affektive 190 ff. – akute 180 – und Drogen 250 – schizoaffektive 201 ff. Psychoseseminare 373 ff. Psychosoziale Arbeitsgemeinschaft 48, 233 psychosozialer Begleitdienst 366

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Psychotherapie 169, 207 Q Qualitätsentwicklung 386, 389

Qualitätsmanagement 387 Qualitätssicherung 386, 387 R Rausch 162, 228

Rehabilitation, berufliche 348, 351 ff. – Finanzierung 360 – Leistungen 361 – Maßnahmen 352 – Personenkreis 351 – Rechtsgrundlagen 354 ff. Rehabilitationsplanung 353 Reha-Verbund 364 Reizschutz 182, 190 Rentenversicherung 359 Ressourcen 54 – Bildungsressourcen 154 – haushalten mit 168 Ressourcenerschließung 57 Ressourcenkomplexe 56 Ressourcenmangel 57 Risikofaktoren – Alkoholabhängigkeit 217 – Drogenabhängigkeit 248 Rückfall – bei Alkoholabhängigen 221 – Beispiel einer Heroinabhängigen 268 Rückfallprophylaxe 316 Rückzug 186, 189, 328 S Schadensbegrenzung 254 schizoaffektive Psychose 201 ff. Schizophrenie 25 – Diagnose 142, 172 – Sozialcharakter 179, 186 – Verläufe 181 – Vorurteile 185 schizophrenogene Mutter 177, 378 Schuldenregulierung 237 Schuldgefühle 194, 225, 242, 378, 383 Schuldzuweisung 177, 381 Schwerbehinderte 365 Schwerbehindertengesetz 360 Sektor 49 Sektorisierung 48, 334 Selbstevaluation 393 Selbstheilungsversuch 218, 297 Selbsthilfe 38, 374 Selbsthilfegruppe 224, 237, 310 Selbstzerstörung 218 Solidarprinzip 355 Soteria 183 Sozialamt 213

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Register Sozialbürokratie 69 Sozialdienst 203 f., 363 Soziale Arbeit – Arbeitsalltag 75 – Berufsethik 78, 298 ff. – Berufsaufgaben 54, 61, 69 – professionelles Handeln 52, 72, 283 s. auch Arbeitsbeziehung, Arbeitsbündnis u. Arbeitsprinzipien, Arbeitsziele, Dokumentation, Evaluation u. Selbstevaluation soziale Ausgrenzung 37 Soziale Einzelfallhilfe 84 Soziale Gruppenarbeit 85, 311 soziale Lage – von Alkoholabhängigen 226 – von Drogenabhängigen 257 – von Langzeitpatienten 149 – von psychotischen Menschen 199 soziale Sicherung 355 soziale Systeme 112 soziale Netze 188, 338 – von Alkoholabhängigen 227 – von Drogenabhängigen 257 – von Langzeitpatienten 149 – von psychotischen Menschen 200 – Unterstützungsnetzwerk 337 Sozialgesetzgebung 354 ff. Sozialhilfe 166, 356 Sozialisation 54 Sozialpsychiatrie 43 s. auch Gemeindepsychiatrie Sozialpsychiatrisches Zentrum 48 f., 173 sozialrechtliche Unterscheidungen 352 Sozialstaatsgebot 354 soziogeografische Rekonstruktion 302 Stigmatisierung 36, 188, 226 s. auch Etikettierungsprozess Stimmenhören 161, 169 Störungen, affektive, s. affektive Störungen Strafverfolgung bei Drogenbesitz 253, 260, 263 Stressoren 180, 328 Subsidiaritätsprinzip 356 Substitution 250, 252, 262 Suizidalität 194, 196 Supervision 401, 331 Symptome – Negativsymptome 145 – Positivsymptome 145, 183, 187 Syndrom 27 Systemtheorie 108

T Team 206

Teamarbeit, multiprofessionelle 159 Teambesprechung 75, 156 therapeutische Haltung 42 therapeutische Gemeinschaft 39 therapeutisches Milieu 39 Therapie statt Strafe (Therapieparagraph) 253 totale Institution 36 f., 150 triadische Einteilung 24, 26 Trialog 374 U Überlebenssicherung 232 Übertragung 96, 290, 321 Unterstützungsnetzwerk 337 V Veränderungsmöglichkeiten 114 Veränderungswiderstand 113 Verarmung psychisch Kranker und Abhängiger 187, 226 Verbund s. gemeindepsychiatrischer Verbund Verbundprojekt (Marienthal) 371 Vernetzung 46, 48, 233, 260 s. auch gemeindepsychiatrischer Verbund, Kooperation Vernetzungskompetenz 233 Versicherungsprinzip 355 Versorgungsangebote – für Alkoholabhängigen 229 ff. – für Drogenabhängigen 259 ff. – für psychisch kranke 46 ff. Verstehen 66 – eines Langzeitpatienten, Beispiel 157 – hermeneutisches 94, 305 – reflexives 97 – rekonstruktives Fallverstehen 283 Vorurteile 181, 185 Vulnerabilität 56, 147, 174, 250 – -Stress-Bewältigungsmodell 173 – Ursachen 177 W Wahnsystem 185 Werkstätten für Behinderte 362 Wohngemeinschaft, betreute 266 Wohngruppe 140 Wohnung, eigene 207, 237 Wohnungssuche 268 Z Zuverdienstfirmen 370 Zwang und Persönlichkeitsrechte 78 Zwangseinweisungen 185 Zwangsinterventionen 284 Zyklothymien 25

Autoren

Die Autorinnen und der Autor arbeiten an der Fachhochschule Köln im Fachbereich Sozialpädagogik (auf dem Foto von links): Ursula Ebert, Jg. 1953, Dipl. Sozialpädagogin, unterrichtet Didaktik und Methodik der Sozialpädagogik. Horst Lazarus, Jg. 1942, Prof. Dr., Dipl. Psychologe, Lehrgebiet Klinische Psychologie und Psychotherapie, ist als Gutachter u.a. an Familien- und Vormundschaftsgerichten tätig. Marianne Bosshard, Jg. 1942, Prof. Dr. med., Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapeutische Medizin, Psychoanalytikerin, lehrt Sozialmedizin und Psychopathologie.

AUTOREN

£

Ilse Eichenbrenner Klaus Dörner /Ursula Plog

Thomas Bock / Hildegard Weigand (Hg.)

Irren ist menschlich

Hand-werks-buch Psychiatrie

»Die jetzige Neuauflage präzisiert den damals eingeschlagenen Weg,ohne ihn grundsätzlich zu ändern.Das macht ihre Stärke aus. ›Irren ist menschlich‹ ist deswegen immer noch ein herausragendes Psychiatrie-Lern- und Lehrbuch,das die Erfahrungen der Leser erweitert,differenzieren hilft,die Subjekte in dem Behandlungsprozeß hervorhebt und dabei die gesellschaftlichen und strukturellen Rahmenbedingungen menschlichen Lebens und psychischen Leidens gleichwertig mitberücksichtigt.« Alexa Köhler-Offierski, Dr.med.Mabuse, 7/8 1996

Als das Hand-werks-buch 1991 erstmalig erschien,hatten Herausgeber(in) Hildegard Weigand und Thomas Bock die Ziele hochgesteckt.Das Buch sollte £ ein Lehrbuch der Psychiatrie für alle Berufsgruppen, £ ein Nachschlagewerk für sozialrechtliche Grundlagen, £ eine kritische Bestandsaufnahme der Psychiatriereform, £ eine Anleitung zum Tätigwerden, £ ein Handwerkszeug für Politik und Verwaltung, £ ein Beitrag zur Verständigung von Psychose-Erfahrenen,Laien und Psychiatrie-Tätigen sein. Die in allen Beiträgen überarbeitetete und aktualisierte Neuausgabe 1998 wurde ergänzt durch einige Aspekte, die in den vergangenen Jahren an Bedeutung gewonnen haben.Das sind £ Subjektorientierung £ Sensibilisierung für geschlechtsspezifische Hilfeleistungen £ Personenzentrierung und multiprofessionelle Teamarbeit £ Qualitätssicherung und Empowerment £ Dialogforen und partnerschaftlicher Umgang £ Entwicklung einer gemeinsamen Sprache £ Bildung neuer Netzwerke

»Das Buch ist nach wie vor einzigartig in seinem Bereich.« Lebenshilfe Nachrichten, 7/96 ISBN 3-88414-183-X 640 Seiten,br.,49,80 DM (46 sFr /64 öS) ISBN 3-88414-184-8 Ln.mit Schutzumschlag 69,80 DM (63 sFr/510 öS)

Insgesamt werden noch stärker als bisher die Praxisnähe und Anwendbarkeit in den Mittelpunkt gerückt. ISBN 3-88414-120-1 688 Seiten,49,80 DM (46 sFr /364 öS)

Der Praktikant, die Wölffin und das Amt Karsten Schäfer, Student der Sozialpädagogik, ein bißchen zu groß,zu weich und zu ungelenk, hat Angst als »Teddy auf dem Dachboden« seiner Eltern zu enden und will endlich raus aus der schwäbischen Provinz,rein ins wirkliche Leben,beruflich und privat.Das Angebot,sein Berufspraktikum bei einem Sozialpsychiatrischen Dienst in Berlin zu machen, kommt ihm da gerade recht.Doch der feste Vorsatz,die mühsam erworbenen Kenntnisse über Gesprächsführung,Angehörigenarbeit und Verwaltung endlich anzuwenden, kommt im Alltag des Amtes schnell ins Wanken.Hier scheinen ganz andere Regeln zu gelten und die wichtigste lautet offenbar:abwimmeln und absichern. Auch das Maß der blauen Säcke tauchte in keiner Vorlesung auf. Und so studiert Karsten Schäfer das Geschäft der Entmüllung,der Unterbringung und des Hausbesuchs. Ein Lesepraktikum für Studentinnen und Studenten der Sozialarbeit und der Sozial pädagogik,die schon immer wissen wollten, wie der Alltag im Arbeitsfeld Psychiatrie wirklich aussieht.Es ist wie im Kino, findet der Filmfreund Karsten Schäfer, nur viel,viel spannender und lebendiger. »Eichenbrenner ist respektlos, mitunter schnodderig,oft zum Wegwerfen komisch und immer treffsicher und wertschätzend.Gekonnt nimmt sie alternierend die Erzählstränge um die Hauptfiguren wieder auf und verknüpft sie zu einem allgemeinen ›Sittengemälde‹ der Psychiatrie-Szene.« Hartwig Hansen, Soziale Psychiatrie Edition Balance ISBN 3-88414-228-3 160 Seiten,24.80 DM (23 sFr/181 öS)