© Copyright by Springer PWN, Warszawa 1997 © Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004 Wszystkie prawa zastrzeżone. Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości lub części książki bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Redaktor ds. publikacji medycznych: mgr Hanna Dubrowska Redaktor: mgr Elżbieta Woińska Redaktor techniczny: mgr Jacek Piotrowski Korekta: Zespól Okładkę i strony tytułowe projektował: Andrzej Oziębło
P o d s t a w o w e znaczenie p r a w n e w informacji o leku ma oryginalna ulotka p r o d u c e n t a (charakterystyka środka f a r m a c e u t y c z n e g o ) z a t w i e r d z o n a p r z e z ministra z d r o w i a . W y d a w n i c t w o i autorzy wykluczają wszelkie roszczenia w razie zaistnienia b e z p o ś r e d n i e j i p o ś r e d n i e j s z k o d y w y w o ł a n e j zastosowaniem leku.
ISBN 83-200-2564-8 Wydanie II zmienione i uaktualnione
Wydawnictwo Lekarskie PZWL 00-251 Warszawa, ul. Miodowa 10 tel. (0-prefiks-22) 695-40-33 Księgarnia wysyłkowa: tel. (0-prefiks-22) 695-44-80 infolinia: 0-801-142-080 www.pzwl.pl e-tnail: promocja @pzwl. pl Skład i łamanie: Egraf, Warszawa Druk i oprawa: Wrocławska Drukarnia Naukowa Wrocław, ul. Lelewela 4
1. Bóle
głowy
17
Klasyfikacja b ó l ó w głowy Diagnostyka
17 19
Wywiad Badanie stanu ogólnego i neurologicznego Migrena Leczenie
19 20 21 23
Klasterów}' ból głowy Leczenie Napięciowy ból głowy
27 28 29
Leczenie Neuralgia nerwu V Leczenie Zapalenie tętnicy skroniowej Leczenie Przewlekła napadowa hemikrania
29 30 30 30 31 31
Leczenie
31
Ból głowy związany ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego .
31
Leczenie Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (rzekomy guz mózgu) . Leczenie
32 32 32
2. Zawroty Diagnostyka Wywiad
głowy
.
33 34 34
Badania fizykalne Badania pracowniane Zawroty pochodzące z układu przedsionkowego Leczenie objawowe Choroba M ć n i e r e a Łagodne zawroty położeniowe Zawroty pourazowe Ostre toksyczne zapalenie błędnika Poinfekcyjne zapalenie nerwu przedsionkowego Choroba lokomocyjna Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego Choroby naczyniowe układu nerwowego Guz kąta mostowo-móżdżkowego Stwardnienie rozsiane Migrena podstawna Padaczka Procesy patologiczne w móżdżku Leki powodujące zawroty głowy
.
.
.
.
34 36 37 37 38 38 38 39 39 39 40 40 40 42 42 42 42 42
Zaburzenia równowagi związane z wiekiem
43
3. Udar mózgu
44
Klasyfikacja udarów Niedokrwienie mózgu i zawał mózgu Diagnostyka Leczenie udaru niedokrwiennego w okresie ostrym Postępowanie ogólnomedyczne Obrzęk mózgu Napady padaczkowe Depresja, apatia i zaburzenia emocjonalne Leki poprawiające krążenie m ó z g o w e Inne leki Rehabilitacja Szczególne postaci udaru niedokrwiennego Krwotok mózgowy Leczenie Wtórna profilaktyka udaru Leki przeciwpłytkowe Doustne antykoagulanty
44 45 45 49 51 53 54 54 55 57 58 58 59 60 60 63 64
Operacja tętnic szyjnych Krwotok podpajęczynówkowy Diagnostyka Leczenie
65 66 66 67
4. Padaczka
70
Klasyfikacja napadów (uproszczona) Napady częściowe (ogniskowe) Napady uogólnione Stan padaczkowy Szczególne postaci padaczek i napadów drgawkowych . Zaburzenia psychiczne w padaczce Zaburzenia zależne od schorzenia mózgu powodującego padaczkę Zaburzenia związane bezpośrednio z napadami . . Diagnostyka Różnicowanie Leczenie Ogólne zasady leczenia Leki przeciwpadaczkowe Leczenie stanu padaczkowego Leczenie podczas ciąży, porodu i laktacji Leczenie chirurgiczne Leczenie drgawek gorączkowych Poradnictwo w padaczce Wybór zawodu Poradnictwo genetyczne
70 70 71 72 72 73
.
.
.
.
73 73 74 75 75 75 78 85 87 88 88 89 89 89
5. Otępienie
90
Ocena sprawności umysłowej Diagnostyka Otępienie n a tle procesu pierwotnie zwyrodnieniowego . . . Choroba Alzheimera Otępienie z ciałkami Lewy'ego Choroba Picka Otępienie czołowo-skroniowe Otępienie czołowo-skroniowe z chorobą neuronu ruchowego .
90 92 93 93 98 98 99 99
Zespoły otępienne w przebiegu innych chorób Otępienie naczyniopochodne Otępienie w wyniku guzów mózgu Otępienie na skutek alkoholizmu Otępienie w wyniku przyjmowania leków Otępienie na skutek niedoboru witaminy B,_, Zaburzenia hormonalne a otępienie Choroby przewlekle powodujące otępienie W o d o g ł o w i e normotensyjne Choroba Creutzfeldta i Jakoba Choroba Huntingtona
99 100 101 101 102 102 102 102 103 104 104
6. Choroby układu pozapiramidowego
105
Choroba Parkinsona Diagnostyka Rokowanie Leczenie Polekowe zespoły pozapiramidowe Pląsawica Huntingtona Diagnostyka Rokowanie Leczenie Choroba Wilsona Diagnostyka Rokowanie Leczenie Zapobieganie Dystonia Klasyfikacja dystonii Diagnostyka Rokowanie Leczenie Kurcz powiek Diagnostyka Leczenie Zespół}' tików Diagnostyka Rokowanie
105 105 107 107 113 115 115 115 116 116 116 117 117 118 119 119 119 120 120 120 121 121 122 122 122
Leczenie Balizm Diagnostyka Rokowanie Leczenie Drżenie Leczenie Mioklonie Diagnostyka Rokowanie Leczenie Zespół niespokojnych nóg Leczenie
122 123 123 123 124 124 125 126 126 126 126 127 127
7. Stwardnienie rozsiane
128
Objawy Diagnostyka Rokowanie Leczenie Łagodzenie następstw rzutu Zapobieganie postępowi choroby Leczenie objawowe Rehabilitacja
128 129 131 132 132 134 137 144
8. Zakażenia
145
Diagnostyka Wywiad Badanie chorego Badania podstawowe Inne badania Powikłania ogólnomedyczne Ropne bakteryjne zapalenie opon Zasady leczenia antybiotykami Wybór antybiotyku Powikłania ropnego zapalenia o p o n Rokowanie
145 145 146 146 147 147 148 148 149 151 153
Ropień mózgu Leczenie Gruźlica układu nerwowego Gruźlicze zapalenie opon Gruźliczak Leczenie Grzybicze zapalenie opon Leczenie Kiła układu nerwowego Diagnostyka Kiła bezobjawowa układu nerwowego Kiła objawowa układu nerwowego Kiła wrodzona układu nerwowego Borelioza Zakażenia wirusowe Aseptyczne łagodne zapalenie o p o n i mózgu Opryszczkowe zapalenie mózgu Zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego Inne zakażenia enterowirusami Wścieklizna Zakażenie HIV (AIDS) Choroba Creutzfeldta i Jakoba Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) Podostra encefalopatia różyczkowa Encefalopatię poinfekcyjne Półpasiec Toksoplazmoza Wągrzyca Włośnica
.
.
.
.
.
.
.
.
153 154 154 154 155 155 156 157 157 157 158 159 161 161 162 162 163 163 164 164 165 166 166 167 167 168 168 169 170
9. Nowotwory
171
Diagnostyka Leczenie Leczenie chirurgiczne Radioterapia Chemioterapia Leczenie objawowe przeciwobrzękowe Klasyfikacja n o w o t w o r ó w układu nerwowego
172 173 173 174 174 174 175
Guzy mózgu Ci le jaki Oponiak Nerwiak osłonkowy nerwu słuchowego Guzy przysadki Mikrogruczolaki Makrogruczolaki
176 176 178 179 179 179 180
Guzy w okolicy szyszynki Wyściółczak Czaszkogardlak Naczyniak płodowy
180 181 181 181
Pierwotne chłoniaki mózgu Przerzuty do mózgu Rakowatość opon i nacieki łimfatyczne w oponach Guzy kanału kręgowego Nerwiak osłonkowy Oponiak Gwiaździak i wyściółczak Przerzuty do rdzenia Zespoły neurologiczne występujące w przebiegu nowotworów Zespoły paraneoplastyczne Encefalopatia metaboliczna Choroby naczyniowe Postępująca podostra encefalopatia wieloogniskowa
182 182 183 184 184 184 184 185
10. Choroby
189
mięśni
Dystrofie mięśniowe Rozpoznanie Leczenie Profilaktyka Dystrofia miotoniczna Rozpoznanie Leczenie Profilaktyka Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe Leczenie
185 185 187 188 188
189 190 190 191 191 192 193 193 193 194
(mioglobinuria)
194
Leczenie Osłabienie siły mięśniowej związane z chorobami ogólnoustroj owymi
194
Leczenie Porażenie okresowe Miastenia Leczenie Przełom Miastenia oczna Miastenia a ciąża Miastenia u n o w o r o d k ó w Zespół miasteniczny Lamberta i Eatona Leczenie Botulizm
195 195 196 197 200 201 201 201 202 202 202
Leczenie Tężec Leczenie Profilaktyka
203 203 203 204
11. Uszkodzenie o b w o d o w e g o układu nerwowego
205
Rhabdomyolisis
195
J
Radikulopatie Polineuropatie Leczenie Ostre idiopatyczne demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe Przewlekłe demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe Cukrzyca Neuropatie toksyczne Neuropatie z niedoborów
208 209 209 209 211 211 213 213
HIV Mononeuropatie Leczenie Neuropatie z ucisku Idiopatyczne uszkodzenie nerwu VII (twarzowego) .
214
.
214 215 215 .216
Uszkodzenie kilku pojedynczych nerwów (mononeuropatia mnoga) Uszkodzenie splotu barkowego Uszkodzenie górnej części splotu barkowego Uszkodzenie dolnej części splotu barkowego Zapalenie splotu barkowego
12. Choroby kręgosłupa i rdzenia kręgowego . Choroby kręgosłupa wywołujące ból Przepuklina jądra miażdżystego wr odcinku krzyżowo-lędźwiowym Przepuklina jądra miażdżystego w obrębie szyi Przepuklina jądra miażdżystego w odcinku piersiowym Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa
218 218 218 218 219
.220 220 221 224 225
(spondylosiś)
226
Kręgozmyk (spondylolislhesis)
226
Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymagające nagłej interwencji Uszkodzenie neuronu ruchowego Rokowanie Leczenie Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci
227 228 229 230 232
13. Śpiączka i zaburzenia świadomości, śmierć mózgu, stan wegetatywny
233
s
Śpiączka i zaburzenia świadomości Diagnostyka Postępowanie Śmierć mózgu Diagnostyka Przewlekła śpiączka i stan wegetatywny Diagnostyka Rokowanie Postępowanie
233 234 239 239 240 240 241 241 242
14. Urazy głowy
243
Postępowanie Postępowanie z chorym z zaburzeniami przytomności . Postępowanie w zależności od rodzaju urazu Powikłania pourazowe
244 244 246 249
.
.
15. Zatrucia i uzależnienia lekowe
252
Opioidy Leki uspokajające i nasenne Karbamazepina Alkohol etylowy Alkohol metylowy Insektycydy fosforoorganiczne (inhibitory acetylocholinesterazy) Zatrucie ołowiem Zatrucie rtęcią
253 254 256 257 259 260 261 263
Piśmiennictwo
.
265
Na zaproszenie wydawnictwa Springer PWN w 1997 roku przygotowaliśmy kompendium dotyczące terapii chorób neurologicznych. Z radością przyjęliśmy do wiadomości fakt, że książka znalazła wielu Czytelników. Mamy świadomość, że w ostatnich latach ukazało się wiele wartościowych książek dotyczących tych samych zagadnień. Zrozumiała jest więc trema, z jaką przystąpiliśmy do przygotowania nowego, mamy nadzieję, że lepszego wydania. Myślimy, że nowa książka, przygotowana we współpracy z Wydawnictwem Lekarskim PZWL, będzie równie przydatna dla Czytelników. Co w niej jest nowego? W obecnym wydaniu staraliśmy się zawrzeć najnowsze informacje dotyczące leczenia chorób neurologicznych. W sposób istotny zmienił się również jej układ i opracowanie redakcyjne. Bardzo za to dziękujemy Wydawnictwu Lekarskiemu PZWL. Wprawdzie, zgodnie z tytułem, nasza książka zawiera przede wszystkim podstawowe wskazówki dotyczące terapii, lecz sądzimy, że niezbędne były też informacje dotyczące etiologii i diagnostyki. Naszym celem było ułatwienie podjęcia decyzji terapeutycznych w najczęściej spotykanych jednostkach neurologicznych, zwłaszcza w przypadkach nagłych, oraz zachęcenie lekarzy innych specjalności do podjęcia trudu diagnoz}' neurologicznej przed skierowaniem pacjenta do neurologa lub kontynuacji leczenia chorych neurologicznie. lak jak przed laty mamy świadomość, że nie zawsze opinie klinicystów są zgodne, gdy chodzi o dobór leków i ich skuteczność. Staraliśmy się, aby nasze informacje były obiektywne — oparte na wiarygodnych i aktualnych publikacjach.
16
Wstęp
Wierzymy, że nasza książka będzie przydatna zarówno dla neurologów, jak i lekarzy rodzinnych i innych specjalności. Wiemy, że poprzednie wydanie cenili również studenci — mamy nadzieję, że będzie tak nadal. Anna
i Andrzej
Członkowscy
Bóle głowy są najczęstszą (piątą z kolei) dolegliwością, z powodu której pacjenci zgłaszają się do lekarza ogólnego i neurologa. Bóle głowy o umiarkowanym nasileniu uznawane są powszechnie za dolegliwość nie budzącą niepokoju i rzadko są przyczyną wizyty u lekarza. Jednakże silny, uporczywy, często nawracający ból lub zmiana charakteru bólu jest p o w o d e m szukania pomocy. Prawidłowa terapia zależy od diagnozy. Trzeba pamiętać, że ból może być objawem choroby (np. guz mózgu, krwotok podpajęczy nówko wy, zapalenie o p o n ) , która nie leczona może zakończyć się zgonem chorego. Pacjentowi zgłaszającemu się po raz pierwszy do lekarza należy poświęcić przynajmniej 30 min, aby zebrać dokładnie wywiad i przeprowadzić wstępne badanie.
Klasyfikacja bólów głowy Z punktu widzenia przyczynowego bóle głowy dzieli się na: • samoistne, • objawowe. Jako samoistne uznajemy te przypadki, w których ból głowy stanowi istotę choroby. Samoistne bóle głowy są na ogół częstsze od objawowych i niegroźne, aczkolwiek dokuczliwe. Bóle głowy objawowe występują w różnych chorobach układu nerwowego, twarzowej części czaszki, ogólnoustrojowych i narządów wewnętrznych.
Przyczyny i postacie kliniczne b ó l ó w głowy według Międzynarodowego Towarzystwa B ó l ó w Głowy (1988 r.) — klasyfikacja uproszczona. 1. Bóle głowy samoistne: • Migrena. • Napięciowy ból głowy. • Klasterowy ból głowy i przewlekła napadowa hemikrania. • Inne samoistne bóle głowy: - przewlekły kłujący ból głowy, - ból głowy po zjedzeniu lodów, - kaszlowy i wysiłkowy ból głowy, - ból głowy związany z aktywnością seksualną, - karotydynia. 2. Bóle głowy objawowe: • Pourazowy ból głowy. • Bóle głowy na tle naczyniowym: - krwotok mózgowy, - przemijający atak niedokrwienny, - krwotok poclpa jęczy nówko wy, - zniekształcenie tętniczo-żylne i tętniak, - zapalenie tętnicy skroniowej, - zakrzepica żył mózgowych, - nadciśnienie tętnicze, - rozwarstwienie tętnicy szyjnej lub kręgowej, - krwiak podtwardówkowy. • Ból głowy w przebiegu chorób śródczaszkowych innych niż naczyniowe: - zapalenie o p o n mózgowo-rdzeniowych, - guz mózgu, - łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (tzw. rzekomy guz mózgu), - popunkcyjny ból głowy, - samoistne podciśnienie śródczaszkowe. • Toksyczne bóle głowy. • Bóle głowy w przebiegu infekcji ogólnoustrojowych. • Bóle głowy w przebiegu zaburzeń metabolicznych: - hipoksja (np. ból głowy wysokościowy), - bóle głowy w przebiegu hiperkapni, - hipoglikemia, - bóle głowy po dializie.
• Bóle głowy w przebiegu chorób kości czaszki, odcinka szyjnego kręgosłupa, oczu, zatok obocznych nosa, uszu, zębów, stawu skroniowo-żuchwowego: - kręgowo-pochodne, - jaskra, - wady refrakcji, - zapalenie zatok obocznych nosa, - zespół stawu skroniowo-żuchwowego. • Nerwobóle: - nerwoból nerwu trójdzielnego, - półpasiec oczny, twarzowy i potyliczny, - nerwoból nerwu językowo-gardłowego, - nerwoból potyliczny, - tzw. nietypowy ból twarzy. • Bóle głowy w przebiegu nerwic i depresji. • Inne niesklasyfikowane bóle głowy.
Diagnostyka Wywiad Należy określić charakter bólu, częstość występowania, nasilenie, czas trwania, umiejscowienie, występowanie rodzinne, sytuację w domu i w pracy, choroby przebyte i aktualne, stosowane leki i używki. Najważniejsze pytania, które należy zadać zbierając wywiad od pacjenta z bólami głowy: 1. Czy ból ma jednakowy, czy zmienny charakter? 2. Kiedy i jak rozpoczyna się ból? 3. Jeśli ból jest niestały, to jak często występuje? 4. Jak długo trwa okres do rozwinięcia się szczytu bólu i jak długo trwa ból? 5. Czy są czynniki wywołujące ból? 6. Jeśli ból wystąpił, to jak się rozwija? 7. Jaki jest charakter i nasilenie bólu? 8. Czy ból jest pulsujący? 9- Czy są objawy zwiastujące ból? 10. Czy coś przyczynia się do nasilenia bólu? 11. Co zmniejsza ból?
12. 13. 14. 15. 16.
Czy w rodzinie były bóle głowy? Jakich leków pacjent używa, czy one pomagają? Czy pacjent ma jakiś pogląd na swoją chorobę? Dlaczego pacjent zgłosił się do lekarza? Czy pacjent ma jakieś inne medyczne lub neurologiczne problemy zdrowotne?
Badanie stanu ogólnego i neurologicznego W niektórych przypadkach może zaistnieć konieczność dalszych badań internistycznych, badania przez laryngologa lub okulistę (tab. 1 i 2). • Jeżeli badnie neurologiczne jest nieprawidłowe, wskazane jest wykonanie TK i MR, ewentualnie ERG i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. • Jeżeli badanie neurologiczne jest prawidłowa, nie ma potrzeby dalszych badań z wyjątkiem sytuacji, gdy: - wywiad może sugerować padaczkę lub guz mózgu, - ból ma charakter odmienny od poprzednich, jest bardzo silny, nie ustępuje po lekach, - ból jest nietypowy (np. neuralgia nerwu V u osoby przed 30 rż.). T a b e l a 1. W a ż n e diagnostycznie o b j a w y u chorych z bólem g ł o w y Objaw
Możliwa p r z y c z y n a
Zanik nerwu w z r o k o w e g o
guz mózgu, w o d o g ł o w i e
Tarcza z a s t o i n o w a
nadciśnienie w e w n ą t r z c z a s z k o w e m ó z g u , rzekomy guz m ó z g u )
Neurologiczne objawy (porażenie połowicze, afazja)
guz m ó z g u
S z t y w n o ś ć karku
krwotok p o d p a j ę c z y n ó w k o w y , zapalenie opon, zmiany z a p a l n e w s z y j n y m odcinku kręgosłupa
W y b r o c z y n y do siatkówki
pęknięcie tętniaka, złośliwe nadciśnienie
S z m e r w głowie
malformacja tętniczo-żylna
Zgrubienie, tkliwość tętnicy skroniowej
zapalenie tętnicy skroniowej
Ból przy dotyku j e d n e g o miejsca
neuralgia n e r w u V
O p a d n i ę c i e powieki, porażenie nerwu III, szeroka źrenica
tętniak, guz okolicy kości klinowej
(guz
T a b e l a 2. G ł ó w n e objawy w nawracających, przewlekłych bólach g ł o w y T y p bólu
Charakter bólu
Lokalizacja
Czas trwania
Częstość
Objawy dodatkowe
Migrena zwykła (bez aury)
pulsujący
jednostronny lub obustronny
6-8 h
sporadycznie, często kilka razy w miesiącu
nudność, wymioty, złe samopoczucie, fotofobia
Migrena klasyczna z aurą
pulsujący
jednostronny
3-12 h
sporadycznie, kilka razy w miesiącu
aura w z r o k o wa, wymioty, nudności, złe samopoczucie, fotofobia
Ból klasterowy
świdrujący, ostry
jednostronny (często w okolicy oka)
15-20 min
rzutami, bóle powtarzają się często przez kilka tygodni, pot e m przerwa
jednostronne łzawienie, zaczerwienienie twarzy, wyciek z nosa, zespół Homera
Ból psychogenny
tępy, uciskowy
rozlany, stronny
często bez remisji
może stały
depresja, budzenie
Neuralgia n. V
„rażenie prądem" (błyskawiczny)
50-60 s
wiele razy dziennie
o b e c n o ś ć strefy spustowej
Nietypowy ból twarzy
tępy
często bez remiSJI
często stały
często depresja, rzadziej psychozy
Ból dolnej połowy twarzy
tępy lub pulsujący
j e d n o - l u b obustronny
6-48 h
sporadyczny
nudności, mioty
Zapalenie zatok
tępy ostry
j e d n o - lub obustronny, nad zatokami
różnie
sporadyczny lub stały
wydzielina z nosa
obu-
j e d n o - l u b obustronny
być
• •
lub
po-
wy-
Migrena Charakteryzuje się nawracającym, okresowym, pulsującym, jednostronnym bólem głowy. • Migrena klasyczna (migrena z aurą). Najważniejszym diagnostycznym objawem jest aura, po której następuje gwałtowny, jedno-
• •
• •
•
•
stronny pulsujący ból głowy. Aura może występować w postaci objawów wzrokowych (błyski, zaniewidzenie jednooczne lub niedowidzenie połowicze), o b j a w ó w czuciowych i ruchowych (parestezje, osłabienie), zaburzeń mowy, trudnych do określenia wrażeń ogólnych. Objawy aury trwają zwykle 1 0 - 1 5 min. Niekiedy zmiana samopoczucia może poprzedzić napad migreny na kilka dni (zmiana nastroju, łaknienia). Typowy jest ból pulsujący, lecz może być też tępy, palący lub inny. Ból jest jednostronny, lecz może również występować po obu stronach. Zwykle obejmuje okolicę skroniową, ucho, czoło, rzadziej dotyczy potylicy. Napad może występować o każdej porze dnia. Może być wywołany przez niektóre pokarmy (np. czekolada, ser żółty, czerw o n e wino), głodówkę, zmęczenie, brak snu, stres. Zwykle występuje z nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na światło i dźwięk. Często ból ulega złagodzeniu lub ustępuje po wymiotach lub śnie. Najczęściej choroba rozpoczyna się między 10 a 30 rż.; nasilenie zmniejsza się po 50 rż. Podczas ciąży bóle zwykle ustępują. Neurologicznie stan jest prawidłowy. W razie wątpliwości konieczna jest dalsza diagnostyka. Migrena zwykła. Charakteryzuje się pulsującym bólem głowy, bez o b j a w ó w aury. Ból trwa dłużej niż w migrenie klasycznej. Migrena z objawami neurologicznymi. Bólowi głowy towarzyszą przemijające objawy neurologiczne, np. oftalmoplegia, porażenie połowicze, afazja. Objawy te mogą utrzymywać się 4 8 - 7 2 h po ustąpieniu bólu. Migrena powikłana. Objawy neurologiczne mogą być trwałe, w wyniku rozwinięcia się ogniska niedokrwiennego. Ból ,,dolnej połowy'' (karotydynia). Ból obejmuje jedną stronę twarzy — nos, podniebienie, policzek i ucho. Często występują nudności i wymioty. Uważany jest za nietypowy atak migreny. Aura migrenowa bez bólu głowy. Po typowych objawach dla aury (najczęściej wzrokowych) nie rozwija się ból głowy. U młodych osób stan ten należy różnicować z padaczką, a u osób starszych — z przemijającymi atakami niedokrwiennymi. Migrena z tętnicy podstawnej. Ból zlokalizowany jest w potylicy, często połączony jest z zawrotami głowy i zaburzeniami widzenia (wadzenie za mgłą, zaniewidzenie, podwójne widzenie), przeczulicą, a nawet omdleniem. Często występuje u młodych dziewcząt.
Konieczne jest badanie EEG — w celu wykluczenia padaczki oraz badania iMR — w celu wykluczenia zmian w tylnej jamie. • Stan migrenowy. Ból głowy utrzymuje się przez kilka dni, towarzyszą mu nudności i wymioty.
Leczenie Leczenie migreny polega na próbie zidentyfikowania czynnika wywołującego i jego eliminacji. Najczęściej stosowane leki przedstawiono w tabeli 3.
Leczenie napadu migreny Leczenie należy rozpocząć tak szybko jak tylko jest to możliwe, nie czekając na pełny rozwój bólu. Chorzy z migreną klasyczną powinni przyjąć lek już w okresie prodromalnym. Triptany jednak wykazują mniejszą skuteczność, jeśli podane są przed pełnym rozwinięciem się bólu. Ze względu na nudności i wymioty stosuje się leki przeciwwymiotne, jak również preparaty doodbytnicze, wziewne lub w formie wstrzyknięć. Napady migreny występują zwykle nie częściej niż 1 - 2 razy w tygodniu. W związku z tym należy przyjąć zasadę ogólną, że leki podawane podczas tych napadów nie powinny być używane częściej niż 6 razy w miesiącu. Leki przeciwbólowe: • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (samodzielne lub w preparatach łączonych z kofeiną): - kwas acetylosalicylowy — 9 0 0 - 1 0 0 0 mg, w postaci rozpuszczalnej lub musującej; - ibuprofen — 1200-1800 mg, drażetki lub czopki; - naproksen — 5 0 0 - 1 1 0 0 mg, tabletki lub czopki; - diklofenak — 5 0 - 1 0 0 mg, w postaci rozpuszczalnej, 100 mg (czopki) lub 75 mg domięśniowo. • Paracetamol — 1000 mg, tabletki lub czopki. Leki przeciwwymiotne. Używane są do zwalczania nudności i (lub) wymiotów oraz przywrócenia prawidłowej czynności motorycznej żołądka i jelit. Powinny być podawane łącznie ze środkami
T a b e l a 3. Leki stosowane w bólach głowy Preparat
Wskazania
Objawy niepożądane
Przeciwwskazania
Ergotamina
migrena (atak)
nudności, wymioty, bóle wieńcowe, drętwienia, mrowienia, skurcze mięśni
niewydolność nerek i w ą troby, choroba wieńcowa, choroba naczyń obw o d o w y c h , ciąża, nadciśnienie
Pizotifen
migrena, ból klasterowy (profilaktyka)
p o z a o t r z e w n o w e , zastaw k o w e i płucne zwółknienia, skurcz naczyń, nudności, wymioty, senność, leukopenia
ciąża, choroby tkanki łącznej, choroby nerek, wątroby, płuc, nadciśnienie, choroba w i e ń c o w a , choroby naczyń o b w o d o w y c h , jaskra
Dihydroergotamina
migrena (atak)
reakcje skórne, zawroty głowy, bóle w klatce piersiowej
nadciśnienie, bóle w i e ń cowe
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
migrena, napięciowe bóle głowy (profilaktyka)
s u c h o ś ć w ustach, drżenie, z a t r z y m a n i e m o c z u , jaskra, arytmia, pobudzenie
choroba w i e ń c o w a , inhibitory M A O
Propranolol
migrena, ból klasterowy (profilaktyka)
skurcz oskrzeli, niewydolność krążenia, bradykardia, spadek ciśnienia, senność, depresja
niewydolność krążenia, astma, bradykardia, inhibitory M A O
Werapamil
migrena, ból klasterowy (profilaktyka)
ból głowy, spadek ciśnienia, zaparcia, ból serca
niewydolność krążenia, z e s p ó ł chorej zatoki, blok serca
Karbamazepina
neuralgia nerwu V
uszkodzenie szpiku, uszkodzenie wątroby, ataksja, senność, nudności, w y m i o t y
choroby wątroby, uszkodzenie szpiku, inhibitory MAO
Kwas walproinowy
migrena (profilaktyka), neuralgia nerwu V
z a b u r z e n i a funkcji w ą t r o by, trombocytopenia, dolegliwości zatokowo-jelitowe, łysienie, przyrost m a s y ciała
uszkodzenie w ą t r o b y lub szpiku
Sumatriptan
migrena (atak)
zaczerwienienie skóry, nudności, skurcz przełyku, bóle d ł a w i c o w e
choroba w i e ń c o w a , niew y d o l n o ś ć nerek i wątroby, udar mózgu, preparaty s p o r y s z u
Zolmitriptan
migrena (atak)
j a k w przypadku s u m a triptan u
jak w przypadku sumatriptanu
Rizatriptan
migrena (atak)
zawroty głowy, senność, zmęczenie, bóle w klatce
jak w przypadku sumatriptanu
przeciwbólowymi lub preparatami ergotaminy. Są też gotowe preparaty łączone, np. Migpriv (acetylosalicylan DL-lizyny oraz chlorowodorek metoklopramidu). • Metoklopramid — 10 mg w tabletkach, 20 mg w czopkach lub 10 mg domięśniowo. • Domperidon — 2 0 - 3 0 mg w tabletkach lub 3 0 - 6 0 mg w czopkach. Alkaloidy sporyszu: • Winian ergotaminy: tabletki, kapsułki, czopki, 1 - 2 mg, kolejne dawki w odstępach jednogodzinnych, maksymalnie 6 mg/dobę. Dawka ta nie może być powtarzana w czasie krótszym, niż co 4 dni. Maksymalna dawka miesięczna — 10 mg, nie więcej niż w 6 napadach w miesiącu. Skuteczność zwiększa się, jeżeli lek podawany jest łącznie z kofeiną ( 1 0 0 - 2 0 0 mg); - inhalator — 1 wdech (360 |ig). W razie potrzeby powtórzyć po 15 min. Maksymalnie — 6 w d e c h ó w na dobę. Dawka ta nie może być powtórzona w czasie krótszym niż co 4 dni, nie więcej niż 6 razy w miesiącu. • Preparaty dihydroergotaminy: spray donosowy; 1 porcja = 0,5 mg dihydroergotaminy. Początkowo stosować po 1 porcji do każdego przewodu nosowego, w razie potrzeby dawkę powtórzyć jednorazowo po 20 min. Dawka ta nie może być powtórzona w czasie krótszym, niż 4 dni i stosowana nie częściej niż w 6 napadach w miesiącu; wstrzyknięcia podskórne, domięśniowe lub dożylne (wstrzykiwać powoli w ciągu 10 min); od 0,5 do 1 mg. Dawka nie może być powtarzana w czasie krótszym niż 4 dni; stosowana nie częściej niż w 6 napadach w miesiącu. Triptany. Jest to nowa klasa leków będących selektywnymi agonistami receptorów serotoninergicznych (głównie podtypów 5 - H T 1 B i 5- H T i d ) . Pierwszym szeroko wprowadzonym na rynek lekiem z tej grupy był sumatriptan, lecz w ostatnich latach pojawiło się wiele innych preparatów różniących się między sobą biodostępnością, powinowactwem do receptorów, okresem półtrwania. Mimo tych różnic, działanie kliniczne jest zbliżone. Reakcja na lek zależy w dużej mierze od indywidualnych cech pacjentów i trudno ją przewidzieć.
Tolerancja tych leków jest najczęściej dobra. 3 0 - 4 0 % chorych ma po pierwszej dawce nawrót bólu, który najczęściej mija po powtórzeniu leku. • Sumatriptan (Imigran) — tabletki 50 i 100 mg, spray donosowy 5 i 20 mg, ampułki do podania podskórnie 6 mg. Dawka leku może być powtórzona, gdy ból powrócił, jednak dawka dzienna nie może być większa niż 200 mg preparatu doustnego, 40 mg preparatu w sprayu i 12 mg we wstrzyknięciu podskórnym. • Zolmitriptan (Zomic) — tabletki 2,5 i 5 mg. Działanie lecznicze jest nieco szybsze niż sumatriptanu. Dawka początkowo wynosi 2 , 5 - 5 mg, nie powinna przekroczyć 10 mg/dobę. • Rizatriptan (Maxalt) — tabletki i opłatki rozpuszczalne 5 i 10 mg. Dawka może być powtórzona po 2 h, lecz nie powinno się przekraczać 20 mg/dobę. U osób przyjmujących beta-adrenolityki stosuje się 5 mg. Działanie lecznicze nieco silniejsze niż przy stosowaniu sumatriptanu i zolmitriptanu. Opiaty — unikać.
Leczenie stanu migrenowego Powtarzające się napady migreny w krótkim czasie mogą doprowadzić do odwodnienia (w wyniku nudności i wymiotów). Większość pacjentów wymaga hospitalizacji. Należy odstawić leki przeciwbólowe, uspokajające i narkotyczne oraz podać płyny dożylnie. Podaje się dihydroergotaminę — 0,5 mg dożylnie lub domięśniowo co 8 h oraz leki przeciwwymiotne.
Leczenie profilaktyczne Stosowane jest wtedy, gdy: - napady migreny powtarzają się częściej niż 3 razy w miesiącu, - napady są ciężkie i utrudniają codzienne życie i pracę, - występują bez objawów prodromalnych, - nie ma dobrej reakcji na leki objawowe i przerywające napady. Beta-adrenolityki (beta blokery): • Propranolol — 4 0 - 1 6 0 mg/dobę, • Metoprolol — 1 0 0 - 2 0 0 mg/dobę.
Oba leki stosowane są w dawkach podzielonych lub w postaci preparatów o przedłużonym działaniu. • Nadolol — 3 0 - 120 mg/dobę. Antagoniści wapnia: • Flunarizyna — 5 - 1 0 mg przed snem. • Werapamil — 2 4 0 - 3 6 0 mg/dobę w 3 - 4 dawkach podzielonych. Pizotifen — 0 , 5 - 1 , 5 mg przed snem. Leki przeciwdepresyjne. Mogą być podawane łącznie z beta-adrenolitykami lub antagonistami kanału wapniowego. Należy je stosować ze specjalnych wskazań — migrena z bardzo częstymi napadami, nadużywanie leków w migrenie, współistnienie migreny i zaburzeń snu, współistnienie migreny i bólu głowy o typie napięciowym, współistnienie migreny i depresji (konieczne jest zwykle stosowanie większych dawek). • Amitriptylina lub doksepina — 1 0 - 7 5 mg przed snem. Jeżeli oba leki okażą się nieskuteczne, można zastąpić je nortriptyliną lub imipraminą — 2 5 - 7 5 mg lub lofepraminą — 70 - 110 mg (rano lub rano i w południe). • lmipramina i amitriptylina są zwykle skuteczne w przewlekłych bólach głowy, lecz bywają źle tolerowane. Można je wówczas zastąpić przez nowsze, mniej toksyczne środki przeciwdepresyjne stosowane obecnie w psychiatrii, chociaż na razie nie ma badań klinicznych porównujących ich skuteczność. Kwas walproinowy — do 2 g/dobę.
Klasterowy ból głowy Klasterowy ból głowy (ból histaminowy, Hortona) pojawia się między 2 0 - 5 0 rż., częściej u mężczyzn. Jest to okresowo występujący, napadowy ból głowy. Ból jest jednostronny, często w okolicy oczodołu, trwa od 15 min do 2 h, nie ma o b j a w ó w zwiastunowych. Ból jest ostry, świdrujący, zwykle występuje późno w nocy lub nad ranem.
Leczenie Niezależnie od leczenia napadu powinno się podejmować' leczenie profilaktyczne.
Leczenie napadu bólu • Inhalacje 100% tlenem z prędkością 7 l/min, przez 1 5 - 2 0 min. Tlen należy podawać w pozycji siedzącej, z pochyleniem chorego do przodu. • Inhalacje ergotaminą — 2 - 3 wdechy (1 wdech = 360 |ig). Margines bezpieczeństwa terapeutycznego — patrz leczenie napadu migreny. • Dihydroergotamina w postaci donosowego sprayu — 0,5 mg do każdego przewodu nosowego. • Sumatriptan — wstrzyknięcie podskórne 6 mg w przypadku pojedynczego napadu; maksymalnie dwa wstrzyknięcia podskórne; d o n o s o w o do 40 mg ( d o dwóch dawek). • Krople do nosa z 4% roztworem lidokainy.
Leczenie profilaktyczne Cykl leczenia profilaktycznego powinien obejmować czas trwania bólu klasterowego, następnie lek powinien być odstawiony w ciągu tygodnia. Postacie epizodyczne klasterowego bólu głowy: • Werapamil — 2 4 0 - 4 8 0 mg/dobę w dawkach podzielonych. • Węglan litu — w dawkach podzielonych, zapewniających stężenie leku w surowicy w zakresie 0 , 5 - 1,0 nmol/1. • Prednizon — może być dodany do werapamilu lub litu w celu przerwania bólu, a także stosowany jako pojedynczy lek pierwszego wyboru w dawce 4 0 - 8 0 mg/dobę, podawanej jednorazowo w godzinach porannych i redukowanej w ciągu 2 - 3 tyg. • Winian ergotaminy — 1 - 2 mg dwa razy na dobę, najdłużej 6 tyg. (jedynie, gdy zawiodą inne leki). Margines bezpieczeństwa wydaje się być szerszy niż w migrenie.
Postacie przewlekłe klasterowego bólu głowy: • • • •
Werapamil — jak wyżej. Węglan litu — jak wyżej. Połączone stosowanie werapamilu i litu. Prednizon — jak wyżej.
Napięciowy ból głowy Jest to najczęstszy typ bólów głowy. Ból — zwykle obustronny, stały, tępy — zaczyna się od potylicy, wędruje do przodu. Często występuje bolesność czepca ścięgnistego. Ból często nasila się wieczorem; może trwać kilka dni. T e g o typu ból często występuje u osób z problemami domowymi, w sytuacji stresowej, w pracy, u osób po przebytym urazie szyi związanym ze zmianą przyspieszenia, u osób ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa szyjnego, często współistnieje z migreną. Stan neurologiczny jest prawidłowy, lecz może występować bolesność mięśni karku i ich skurcz, bolesność wyrostków ościstych szyi, osłabienie czucia kłucia lub przeczulica czepca ścięgnistego.
Leczenie Leczenie doraźne Należy unikać doraźnego leczenia farmakologicznego, zwłaszcza alkaloidami sporyszu i opioidami — ze względu na możliwość przyzwyczajenia. Spośród środków przeciwbólowych zalecany jest ibuprofen lub naproksen. Gdy przyjmowanie leków jest częstsze niż 8 razy w miesiącu, leczenie doraźne należy zastąpić profilaktycznym.
Leczenie profilaktyczne Leki przeciwdepresyjne: • Amitriptylina lub doksepina — 1 0 - 7 5 mg przed snem.
• Gdy oba leki okażą się nieskuteczne, można zastąpić je imipraminą — 2 5 - 7 5 mg rano lub rano i w południe. • Można również stosować inne leki przeciwdepresyjne.
Neuralgia nerwu V Charakteryzuje się napadowym, jednostronnym bólem w zakresie jednej z gałęzi nerwu V. Ból często promieniuje od żuchwy i zębów. Może być wywołany przez minimalne bodźce czuciowe (np. wiatr, otarcie chustką). Zwykle występuje po 40 rż. Gdy występuje wcześniej, wówczas często bywa objawem stwardnienia rozsianego lub anomalii w przebiegu nerwu (konflikt naczyniowo-nerwowy). Nie ma utraty czucia. Jeżeli odruch rogówkowy jest osłabiony, należy wykluczyć guz mózgu.
Leczenie • Karbamazepina — 0,4-1,2 g/dobę; rozpoczyna się leczenie od małych dawek 0 , 1 - 0 , 2 g/dobę, stopniowo zwiększając, aż do osiągnięcia najlepszego rezultatu przy minimalnej dawce. • Fenytoina — 0 , 3 - 0 , 4 g/dobę. • Gabapentyna — 2 , 4 - 3 , 0 g/dobę. • Kwas walproinowy — 1,0-1,5 g/dobę. • Baklofen — 2 0 - 8 0 mg/dobę. • Amitriptylina — 5 0 - 1 0 0 mg/dobę. Gdy leczenie farmakologiczne nie jest skuteczne, należy rozważyć podjęcie leczenia chirurgicznego.
Zapalenie tętnicy skroniowej Choroba wywołana jest zapaleniem olbrzymiokomórkowym tętnic głowy, głównie tętnicy skroniowej. Występuje zwykle u ludzi starszych, po 65 rż., częściej u kobiet.
Ból jest silny, stały, może być obustronny. OB jest podwyższone. Na przebiegu tętnicy skroniowej stwierdza się bolesność i obrzęk. Częstym objawem towarzyszącym jest polymyalgia rheumatica (uogólnione bóle mięśni).
Leczenie Jeżeli bólom towarzyszą zaburzenia widzenia i objawy ogniskowe — sprawę należy traktować jako stan ostry (zajęcie innych naczyń). Natychmiast należy rozpocząć leczenie prednizolonem ( 6 0 - 8 0 mg/dobę), aż do uzyskania obniżenia OB. Wtedy należy zmniejszyć dawkę leku do 2 0 - 3 0 mg/dobę i kontynuować podawanie go przez 6 miesięcy.
Przewlekła napadowa hemikrania Choroba przypomina klasterowy ból głowy. Częściej występuje u kobiet. Napady są krótkie 5 - 1 5 min, bardzo liczne. Ból umiejscawia się w okolic>r oczodołu. Występuje zaczerwienienie twarzy.
Leczenie • Indometacyna — 0,1-0,15 g/dobę.
Ból głowy związany ze wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego Jest to ból obustronny, silniejszy rano. Początkowo jest łagodny, z przerwami, a jego intensywność nasila się stopniowo. Może budzić chorego w nocy. Często występuje obrzęk tarcz n e r w ó w wzrokowych i neurologiczne objawy ogniskowe. Podczas próby Yalsahy następuje nasilenie bólu.
Leczenie Konieczna jest natychmiastowa diagnostyka (MR, TK) i ewentualne leczenie chirurgiczne.
Łagodne nadciśnienie śródczaszkowe (rzekomy guz mózgu) Przeważnie z nieustalonej przyczyny dochodzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, łącznie z rozwojem tarczy zastoinowej. Najczęściej choroba występuje u młodych kobiet i dzieci. Dominują długotrwałe, ciągłe (rzadziej z przerwami) bóle głowy z nudnościami i wymiotami, może wystąpić p o d w ó j n e wadzenie. Konieczne jest wykluczenie procesu guzowego (TK, MR) oraz procesu zapalnego (płyn mózgowo-rdzeniowy). Niekiedy udaje się znaleźć czynnik wywołujący, np. leki (tetracyklina, lit, kwas nalidyksowy, doustne środki antykoncepcyjne, witamina A), zapalenie ucha środkowego.
Leczenie • Najskuteczniejszy jest deksametazon — 20 mg/dobę. • Pomocny może być furosemid 2 0 - 4 0 mg/dobę. Jeżeli pomimo leczenia zachowawczego następuje pogorszenie ostrości wzroku, należy rozważyć wykonanie zabiegu chirurgicznego (dekompresja nerwów wzrokowych, zastawka).
Zawroty głowy są częstym objawem występującym u ludzi dorosłych. Przez to pojęcie rozumie się: • Zawroty głowy układowe — wrażenie rzekomego ruchu (iluzja ruchu) otoczenia lub własnego ciała. Może to być wirowanie (zawrót kołowy), wrażenie padania, zapadania się, bujania. Ostremu zawrotowi głowy zwykle towarzyszą objawy wegetatywne (np. nudności, wymioty, niepokój, potliwość), zaburzenia równowagi, oczopląs, zaburzenia widzenia. Zawroty układowe związane są z uszkodzeniem o b w o d o w e j części błędnika lub ośrodkowej części układu przedsionkowego (tab. 4). Tylko do tego stanu odnosi się angielskie słowo „yertigo". • Zawroty głowy nieukładowe — nieprecyzyjne odczucia, polegające na niepewności, wrażeniu traconej świadomości lub omdlenia, wrażeniu braku równowagi, lęku przed upadkiem. W języku angielskim zawroty głowy układowe i nieukładowe określane są wspólnym mianem „dizziness" — oszołomienie. T a b e l a 4. Stany p o w o d u j ą c e w y s t ę p o w a n i e ostrego n a p a d u z a w r o t ó w g ł o w y
Błędnikowe (obwodowe)
„ F i z j o l o g i c z n e " (choroba l o k o m o c y j n a , choroba w y s o k o ś c i o w a ) Zapalenie n e r w u p r z e d s i o n k o w e g o (ostre o b w o d o w e uszkodzenie) Zapalenie błędnika Ł a g o d n e pozycyjne zawroty Zawroty p o u r a z o w e U s z k o d z e n i e błędnika błoniastego
Ośrodkowe
Przemijające napady niedokrwienne w pniu m ó z g u Stwardnienie rozsiane Migrena z tętnicy p o d s t a w n e j G u z tylnej j a m y
Diagnostyka Część chorych ma trudności z opisaniem stanu nazywanego przez nich zawrotami głowy. Aby sprowokować ten stan przy lekarzu i ułatwić diagnozę, można przeprowadzić kilka prostych testów. • Wywołanie hipotonii ortostatycznej. • Intensywna hiperwentylacja przez 3 min. • Nagła zmiana kierunku w czasie marszu lub gwałtowny ruch do przodu u osoby stojącej. • Próba Hallipike'a (patrz dalej) wskazuje na zawroty głowy związane ze zmianami ułożenia głowy. Wywołuje ostry zawrót głowy układowy i oczopląs. • Test Valsalvy powoduje wystąpienie zawrotu głowy u osoby z anomalią rozwojową Chiarego, z przetoką w układzie półkolistym, a także w czasie omdlewania u osoby z chorobami krążenia.
Wywiad Opis wrażeń — najważniejszy jest opis pierwszego epizodu. Należy też zwrócić uwagę na inne objawy, jak utrata słuchu, p o d w ó j n e widzenie, parestezje, szum w uchu, czas trwania. Wpływ pozycji na wrażenia — w pozycji leżącej, przy gwałtownym ruchu całego ciała lub szyi. Czynniki wywołujące — np. stres, nadmiar lub ograniczenie soli, inne pokarmy. Choroby i stany przebyte — urazy, infekcje, cukrzyca, miażdżyca, zaburzenia psychiczne. Leki przyjmowane obecnie i w przeszłości — zwłaszcza antybiotyki (streptomycyna, gentamicyna i inne aminoglikozydy), leki przeciwdrgawkowe, hipotensyjne, salicylany.
Badania fizykalne • Badanie ciśnienia krwi na obu ramionach w pozycji leżącej i stojącej, tętno, szmer)' na szyi, czynność serca. • Badanie otoskopowe — zapalenie ucha, woszczyna. • Badanie objawów móżdżkowych — chód, ruchy naprzemienne, próba palec-nos.
• Badanie ruchów gałek ocznych — oczopląs. Zwykle przejawia się jako powolny ruch w jedną stronę i szybki w przeciwną. Kierunek określany jest fazą szybką. Przy skrajnym patrzeniu na boki — występuje niemal u każdego. Badając oczopląs nie należy zbyt daleko kierować wzroku na boki. Oczopląs wywołany zatruciem lub zaburzeniami metabolicznymi — jest obuoczny, obustronny, zwykle poziomy. Oczopląs asymetryczny, wyraźniejszy przy patrzeniu w jedną stronę — wskazuje na uszkodzenie o.u.n. lub układu obwodowego. Oczopląs nierówny w obu oczach lub w jednym nieobecny - uszkodzenie o.u.n. Oczopląs do góry, do dołu i obrotowy — uszkodzenie o.u.n. Oczopląs pozycyjny (próba Hallipike'a). Chory siedzi na stole (w takiej odległości od końca, aby po położeniu górny brzeg łopatek był na krawędzi stołu), nagle zostaje położony, głowa odgięta do tyłu o 45° w stosunku do brzegu stołu i skręcona o 45° na bok: - oczopląs nie występuje — próba prawidłowa, - oczopląs kołowy występujący z opóźnieniem i zanikający po pewnym czasie — o b w o d o w y zespół przedsionkowy, przeważnie łagodny „położeniowy zawrót głowy", - oczopląs nie zanikający i pojawiający się od razu — zespół ośrodkowy. Różnicowanie pomiędzy oczopląsem pochodzącym z kanałów półkolistych a o.u.n. — patrz tabela 5. T a b e l a 5. Różnicowanie pomiędzy o c z o p l ą s e m p o c h o d z e n i a b ł ę d n i k o w e g o i ośrodkowego Oczopląs błędnikowy (obwodowy)
Oczopląs ośrodkowy
Poziomy lub p o z i o m o - o b r o t o w y
Często pionowy i o b r o t o w y
W y c z e r p u j ą c y się
Stały
Z m n i e j s z e n i e po ufiksowaniu wzroku
Fiksacja w z r o k u m o ż e nasilić
Opóźnione występowanie po ruchu głowy
Pojawia się natychmiast po ruchu głowy
Z a w s z e występuje z z a w r o t a m i głowy
M o ż e być bez z a w r o t ó w g ł o w y
Taki s a m w o b u oczach
M o ż e być różnica w nasileniu p o m i ę d z y oczami
• Ocena nerwu V— brak odruchu r o g ó w k o w e g o może być objawem nerwiaka nerwu VIII. • Ocena nerwu VIII. Słuch. Jeżeli stwierdzi się upośledzenie słyszenia szmeru palców z odległości kilku centymetrów, konieczne jest wykonanie testu stroikowego Webera. W przypadku uszkodzenia nerwu VIII i ślimaka dźwięk będzie słyszalny w uchu z prawidłowym słuchem, w przypadku uszkodzenia ucha środkowego i zewnętrznego — w uchu z osłabionym słuchem. Próby kaloryczne. Prawidłowa reakcja: - zimna woda lub zimne powietrze — oczopląs z fazą szybką w kierunku od badanego ucha; - ciepła woda — oczopląs w fazie szybkiej w kierunku badanego ucha. Kierunek oczopląsu opisany powyżej występuje, gdy próbę wykonuje się w pozycji siedzącej z głową odchyloną do tyłu o 30° lub w pozycji leżącej z głową przychyloną o 30°. Inne ułożenie głowy może dać odpowiedź odwróconą. Osłabienie reakcji na zimną i ciepłą w o d ę w tym samym uchu - niedowład obwodowy; uszkodzenie błędnika zapalne, pourazowe, choroba Meniere'a (nie zawsze) lub uszkodzenie nerwu (nerwiak nerwu VIII, neuronitis vestibularis). Przewaga kierunkowa oczopląsu — uszkodzenie jąder podstawy, choroby naczyniowe, demielinizacja. Oczopląs w jednym kierunku (tj. suma reakcji po pobudzeniu ciepłą wodą jednego ucha i zimną wodą drugiego ucha) jest słabszy od oczopląsu w drugim kierunku (tj. sumy reakcji po pobudzeniu pierwszego ucha wodą zimną, a drugiego wodą ciepłą).
Badania pracowniane • • • • • •
Morfologia, OB, elektrolity i inne podstawowe badania krwi. Audiometria — gdy występuje utrata słuchu i szum w uszach. ENG (elektronystagmografia) — ocena błędnika. EKG. EEG — gdy zachodzi podejrzenie napadów7 padaczkowych. TK lub MR — w przypadku podejrzenia guza lub stwardnienia rozsianego.
Zawroty pochodzące z układu przedsionkowego Leczenie objawowe Ma na cclu doraźne złagodzenie zawrotów głowy oraz objawów towarzyszących (nudności, wymioty, lęk). Grupa stosowanych leków jest niejednorodna farmakologicznie. Często wywołują one senność. Leki antyłustaminowe: • Dimenhydrinat (Aviomarin) — tabl. 50 mg, amp. 50 mg. Dawka dzienna 5 0 - 3 0 0 mg, 50 mg na 30 min przed podróżą, ewentualnie powtórzyć po 30 min. • Prometazyna (Diphergan) — tabl. 10 i 25 mg, syrop 0,005/5 ml, amp. 50 mg. Doustnie maks. 75 mg/dobę, domięśniowo 2 5 - 5 0 mg/dobę. Leki antycholinergiczne: • Hioscyna (Scopolan) draż. 10 mg, czopki 10 mg 3 razy na dobę. Sympatykomime tyki: • Efedryna (Ephedrinum hydrochloricum) — tabl. 25 mg, 25 mg co 6 h. Leki przeciwwymiotne: • Prometazyna — patrz wyżej. • Prochlorperazyna (Chloropernazinum) — tabl. 10 mg. Dawkę 10 mg można powtórzyć po 2 h. • Tietylperazyna (Torecan) — tabl. 6,5 mg, czopki 6,5 mg. Czopek lub tabletka maks. 3 razy na dobę. • Domperidon (Motilium) — tabl. i czopki 10 mg, 30 i 60 mg. 1 0 - 2 0 mg doustnie, 3 0 - 6 0 mg czopki co 4 h. Leki uspokajające: • Diazepam (Relanium) — tabl. 2 i 5 mg, 5 - 2 0 mg 1 - 3 razy na dobę. • Oksazepam — tabl. 10 mg. 1 0 - 6 0 mg/dobę. Inne preparaty: • Cinarizyna (Cinnarizinum) — tabl. 25 mg, 3 razy 25 mg (skuteczność mała). • Flunarizyna (Flunnarizinum) — tabl. 5 mg. 2 tabl. wieczorem (skuteczność zbliżona do cinarizyny).
Choroba Meniere'a Najważniejszym objawem są silne, o nagłym początku zawroty głowy, z nudnościami i wymiotami, zwykle trwające do kilkunastu godzin, rzadko do kilku dni (tzw. status meniericus). Zawroty połączone są z szumem i utratą słuchu w dotkniętym uchu. Częste jest uczucie pełności w uchu (w 75% uszkodzenie jednego ucha). Choroba dotyczy ludzi w wieku średnim, trwa wiele lat. Napady zawrotów z czasem zmniejszają swoje nasilenie, narasta natomiast niedosłuch. Rozpoznanie: -
osłabienie reakcji kalorycznej w dotkniętym uchu, utrata słuchu, oczopląs — występuje tylko podczas napadu, potwierdzenie diagnozy po badaniu audiometrycznym.
Leczenie: objawowe — leki wymienione jak wyżej oraz diuretyki, dieta z małą zawartością soli, witaminy (często leczenie jest nieskuteczne), - chirurgiczne — w przypadkach uporczywych.
Łagodne zawroty położeniowe Charakteryzują się nawracającymi przemijającymi zawrotami głowy, pojawiającymi się przy ruchach głowy w pozycji leżącej lub stojącej. Mogą występować nudności, nie ma zaburzeń słuchu. Test Hallipike'a — oczopląs występuje po kilku sekundach, trwa 1 min. W przypadku powtórzenia próby wyczerpuje się. W 50% przypadków stwierdza się patologiczną reakcję na próbę kaloryczną. Choroba ustępuje samoistnie po kilku dniach lub tygodniach. Leczenie — objawowe.
Zawroty pourazowe Zawroty tego typu występują po złamaniu czaszki (złamanie piramid) oraz po urazie w wyniku zmiany przyspieszenia. Zawroty układowe występują u 20% osób po urazie, zawroty nieukładowe — częściej.
• Zawroty pourazowe ostre: - występują zaraz po urazie (spowodowane są uszkodzeniem błędnika), - towarzyszą im nudności, wymioty, - nasilają się przy ruchu głowy, - objawy najczęściej ustępują w ciągu 3 miesięcy. • Zawroty pourazowe położeniowe: - występują po kilku dniach lub tygodniach po urazie, - objawy są zbliżone do objawów w łagodnych położeniowych zawrotach, - ustępują po kilku miesiącach ( d o 2 lat). Leczenie — po wykonaniu TK lub MR głowy, jeżeli nie ma konieczności leczenia chirurgicznego, postępowanie objawowe.
Ostre toksyczne zapalenie błędnika Zwykle ma ostry początek, ze szczytem objawów po 24 h. Ustępuje po 7 - 1 0 dniach. Często występuje w przebiegu zakażenia dróg oddechowych, alergii lub po przyjęciu leków. Przy ruchu głowy zawroty nasilają się. U 50% chorych stwierdza się patologiczną reakcję na próbę kaloryczną. Może występować samoistny oczopląs. Leczenie — eliminacja przyczyny (infekcja, leki), pozostawanie w łóżku, leczenie objawowe.
Poinfekcyjne zapalenie nerwu przedsionkowego Objawy są podobne do objawów w zapaleniu błędnika. Często zapalenie związane jest z infekcją grypową; może występować epidemicznie. Okres zdrowienia 2 - 6 tygodni.
Choroba lokomocyjna Leczenie. Podanie leków (Aviomarin, Diphergan) — zwłaszcza u dzieci — na 30 min przed podróżą może złagodzić objawy.
Zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego Choroby naczyniowe układu nerwowego Gdy następuje upośledzenie dopływu krwi do pnia mózgu, częstym objawem zaburzeń krążenia są zawroty układowe i nieukładowe. Jeżeli oprócz zawrotów głowy występują ogniskowe objawy neurologiczne, rozpoznanie nie jest trudne. Najczęstszymi objawami są: p o d w ó j n e widzenie, dyzartria, drętwienie twarzy i kończyn, ataksja, porażenie połowicze, zespół Homera. Objawy mogą być przemijające lub trwałe, spowodowane zawałem lub krwotokiem. Izolowane zawroty głowy są rzadko spowodowane zaburzeniami krążenia. Jest błędem rozpoznawanie przemijającego ataku niedokrwiennego lub udaru w rejonie unaczynienia tętnic kręgowych i podstawnej (popularnie nazywane „niewydolnością kręgowo-podstawną"), jeżeli nie ma o b j a w ó w neurologicznych z pnia mózgu. Nawracające zawroty głowy bez innych o b j a w ó w neurologicznych są z reguły wynikiem o b w o d o w e g o uszkodzenia układu przedsionkowego. Zespół podkradania podobojczykowego. W przypadku tego zespołu zawroty głowy mogą wystąpić po wysiłku wykonanym ręką po stronie zmienionej. Podstawą rozpoznania jest stwierdzenie różnicy ciśnień pomiędzy kończynami. Zespół spowodowany jest zwężeniem w części proksymalnej przed odejściem tętnicy kręgowej. Leczenie — objawowe. W zespole podkradania należy rozważyć możliwość leczenia chirurgicznego.
Guz kąta mostowo-móżdżkowego (najczęściej nerwiak nerwu VIII) Gdy następuje niezauważalna dla chorego utrata słuchu po jednej stronie, należy podejrzewać guz. Najczęstszym objawem jest uczucie niepewności. Układowe zawroty głowy występują rzadziej. Rzadko objawy są napadowe. W miarę postępu choroby rozwijają się objawy neurologiczne — drętwienie i osłabienie twarzy, niezborność, ból głowy.
Charakterystyczne objawy: • Po stronie guza: - utrata słuchu w wyniku uszkodzenia aparatu odbiorczego, - brak lub osłabiona reakcja w próbie kalorycznej, - osłabienie odruchu r o g ó w k o w e g o i zaburzenia czucia na twarzy, - porażenie nerwu VII, - objawy móżdżkowe. • Po stronie przeciwnej — osłabienie kończyn (zespół piramidowy). • Obrzęk tarcz n e r w ó w wzrokowych. W przypadku podejrzenia guza kąta konieczne jest badanie MR głowy. Leczenie — operacyjne (jeżeli rozpoznanie potwierdzone jest badaniem TK lub MR). T a b e l a 6. Diagnostyka różnicowa o b w o d o w y c h z a b u r z e ń błędnikowych Stany przebiegające z zaburzeniami błędnikowymi
Utrata s ł u c h u
Porażenie innych nerwów czaszkowych
Przewodzenie
Nerw słuchowy
—
—
—
—
+
—
—
—
—
Otoskleroza
+
+
—
Uraz g ł o w y
±
±
±
—
+ +
—
Ł a g o d n e zawroty położeniowe Choroba Meniere'a Ostre uszkodzenie układu przedsionkowego
Czynniki toksyczne: alkohol aminoglikozydy salicylany G u z kąta m o s t o w o - m ó ż d ż k o w e go Neuropatia nerwu VIII Zapalenie opon okolicy podstawnej Niedoczynność tarczycy Cukrzyca Choroba Pageta
—
+
±
—
+
±
—
+
±
—
+
—
—
+
—
+
± ±
Stwardnienie rozsiane Najczęściej występują zaburzenia równowagi, rzadziej zawroty układowe. U 5% chorych ze stwardnieniem rozsianym przemijające zawroty głowy są pierwszym objawem choroby. Często oczopląs jest większy w oku odwiedzionym niż przywiedzionym.
Migrena podstawna Zawrotom głowy mogą towarzyszyć: podwójne widzenie, ataksja, szum w uszach, utrata świadomości.
Padaczka Zawroty głowy układowe i nieukładowe mogą być objawem aury w przypadkach z napadami częściowymi złożonymi. Leczenie — patrz leczenie padaczki.
Procesy patologiczne w móżdżku Stany patologiczne, spowodowane np. nadużywaniem alkoholu, guzem, niedokrwieniem lub przewlekłym procesem zwyrodnieniowym (choroba Parkinsona, choroba Wilsona), często są p o w o d e m zawrotów głowy nieukładowych.
Leki powodujące zawroty głowy Zarówno nerw przedsionkowy jak i aparat przedsionkowy mogą ulec uszkodzeniu pod wpływem leków. Część leków powoduje zmiany odwracalne lub nieodwracalne. Zawroty mogą być wywołane przez: • Antybiotyki: - aminoglikozydy (gentamicyna, streptomycyna), - polipeptydy (polimiksyna B),
• • • • • • • •
- penicyliny półsyntetyczne (ampicylina), - chloramfenikol. Sulfonamidy. Diuretyki (np. furosemid). Salicylany (kwas acetylosalicylowy). Leki przeciwzapalne (fenylobutazon). Leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, karbamazepina). Leki przeciwhistaminowe. Chinidynę. Cisplatynę.
Zaburzenia równowagi związane z wiekiem Zaburzenia te określane są też mianem upośledzenia odbioru bodźc ó w zmysłowych. Osoby starsze mają upośledzony odbiór wielu b o d ź c ó w zmysłowych, np. wzrokowych (zaćma), czucia ułożenia, dotyku (neuropatia o b w o d o w a u osób z cukrzycą lub uszkodzeniem rdzenia). Zmniejszony dopływ bodźców powoduje niepewność, zwłaszcza podczas chodzenia i zmiany pozycji. Dodatkowy bodziec (np. niesienie konewki z wodą) może spowodować osłabienie uczucia niepewności. Uszkodzenie narządu przedsionkowego może być wywołane zaburzeniami krążenia. Leczenie. Leki mogą pogarszać stan chorego. Pomocne może być leczenie przyczynowe (np. operacja zaćmy, aparat słuchowy).
Terminem tym określa się stan, w którym wystąpiły nagłe ogniskowe objawy neurologiczne, w wyniku zaburzeń krążenia m ó z g o w e g o (niedokrwienie, krwotok). Niekiedy objawy kliniczne udaru mogą wystąpić na innym tle, np. w przebiegu migreny, guza mózgu, napadu padaczkowego lub krwiaka podtwardówkowego. Dlatego każdy chory z objawami udaru mózgu musi być bardzo dokładnie zbadany.
Klasyfikacja udarów Ze względu na długość utrzymywania się o b j a w ó w udary dzieli się na: - przemijające napady niedokrwienne (transient ischemic attack, TIA) — ogniskowe objawy neurologiczne utrzymują się krócej niż 24 h, - odwracalne udary niedokrwienne — objawy neurologiczne cofają się w ciągu 3 tygodni, - udar postępujący — objawy mają zmienny charakter, lecz dochodzi do stopniowego pogorszenia stanu neurologicznego, - udar dokonany — ubytkowe objawy utrzymują się dłużej niż 3 tygodnie. Ze względu na patomorfologię udaru wyróżnia się: - udar niedokrwienny, - krwotok śródmózgowy, - krwotok podpajęczynówkowy, - krwotok śródczaszkowy w wyniku malformacji naczyniowej, - udar żylny. Udary niedokrwienne stanowią około 80% wszystkich udarów, krwotoczne — 15%, a krwotoki podpajęczynówkowe — 5%.
Niedokrwienie mózgu i zawał mózgu Przedłużający się stan niedokrwienia doprowadza do zawału. Spadek ciśnienia krwi (w wyniku zaburzeń rytmu lub hipotonii ortostatycznej) zwykle prowadzi do omdlenia, rzadko powoduje występowanie o b j a w ó w ogniskowych. Jeżeli jednak spadek ciśnienia przedłuża się (np. zatrzymanie akcji serca), mogą powstać ogniskowe objawy, najczęściej z pogranicza unaczynienia przez duże tętnice. Kliniczne postacie udarów niedokrwiennych, to: • Udary zakrzepowo-miażdżycowe. Zmiany miażdżycowe w tętnicach dużych i średnich zewnątrz- i wewnątrzczaszkowych są przyczyną około 45% udarów niedokrwiennych. Przyczyną niedokrwienia może być narastający zakrzep lub zator tętniczo-tętniczy. • Udary zatorowe na tle zmian w sercu. Stanowią one około 25% udarów niedokrwiennych. Połowa występuje u osób z migotaniem przedsionków. • Udary lakunarne — niedokrwienie spowodowane jest zmianami w małych naczyniach przeszywających. Stanowią około 25% udarów.
Diagnostyka Wywiad. Musi uwzględniać początek choroby i czas trwania objawów. Objawy sugerujące wystąpienie udaru mózgu, to: • nagłe uczucie osłabienia w obrębie mięśni twarzy, rąk, nóg, zwłaszcza po jednej stronie ciała: - dotyczące całej połowy ciała (hemipareza), - dotyczące tylko kończyny górnej lub dolnej (monopareza); • nagłe splątanie, problemy w mówieniu lub rozumieniu mowy: - dotyczące ekspresji lub rozumienia mowy (afazja), - dotyczące artykulacji (dyzartria); • nagłe zaburzenia widzenia: - utrata widzenia w jednym oku, - utrata widzenia jednej strony, - podwójne widzenie; • nagłe trudności w chodzeniu, zawroty głowy, zaburzenia równowagi i koordynacji:
- utrata zdolności utrzymania równowagi podczas stania lub chodzenia (ataksja tułowia), - zaburzenia koordynacji ruchów kończyn górnych i (lub) dolnych (ataksja kończyn). Objawy te mogą występować w różnym nasileniu i jednoczasowo. Inne dolegliwości, to: - nagły, ostry ból głowy pojawiający się bez innej przyczyny, - nagła utrata świadomości. W udarach niedokrwiennych objawom neurologicznym początkowo nie towarzyszą zaburzenia przytomności. Jednakże małe krwawienia mózgowe mogą również nie powodować zaburzeń przytomności. Należy zebrać dokładny wywiad dotyczący chorób przebytych lub towarzyszących (choroby serca, tkanki łącznej, ostatnie infekcje itd). Badanie ogólnomedyczne. Powinno skoncentrować się na poszukiwaniu przyczyny udaru. Migotanie przedsionków, reumatyczne uszkodzenie zastawki serca (stenoza mitralna), zapalenie wsierdzia, niedawno przebyty zawał serca (zwłaszcza obejmujący ścianę przednią i przegrodę) oraz tętniak komory są najczęstszymi przyczynami zatoru. Wystąpienie ostrych objawów chorób internistycznych (np. zapalenia płuc, zakażenia dróg moczowych łub niewydolności krążenia) u osoby z przebytym udarem może nasilać objawy neurologiczne i sugerować udar powtórny. Badanie neurologiczne. Umożliwia określenie lokalizacji niedokrwienia. • Obszar unaczynienia przez naczynia odchodzące od tętnic szyjnych (krąg przedni). Zawał powoduje najczęściej przeciwstronne porażenie połowicze, zaburzenia czucia, niedowidzenie połowicze jednoimienne. Czasem w wyniku uszkodzenia siatkówki może wystąpić przemijające (
• Zaburzenia w zakresie tętnic kręgowych i tętnicy podstawnej (tylny krąg). Niedokrwienie powoduje zaburzenia krążenia w obrębie pnia, płatów skroniowych i potylicznych. Występują obustronne porażenia kończyn, zaburzenia czucia, p o d w ó j n e widzenie, ataksja, oczopląs, dyzartria, chrypka, zaburzenia połykania, zaburzenia słuchu, zawroty głowy. Gałki oczne mogą zbaczać w stronę porażenia. Uszkodzenie nerwów czaszkowych (np. osłabienie mięśni twarzy) może być naprzemienne do porażenia. Zawroty głowy bez innych o b j a w ó w neurologicznych nie są objawem udaru, najczęściej są następstwem uszkodzenia układu przedsionkowego i nerwu VIII. Badania laboratoryjne: • Na początku udaru niezbędne jest oznaczenie liczby krwinek czerwonych, białych i płytek krwi, czasu koalinowo-kefalinowego, czasu protrombinowego, podstawowego odczynu kiłowego, OB — w celu wstępnego wykluczenia takich przyczyn udaru, jak policytemia, zaburzenia krzepnięcia, infekcje. Konieczne jest oznaczenie we krwi stężenia glukozy, sodu oraz enzymów sercowych (udar często współistnieje z zawałem serca). Badanie stężenia lipidów należy wykonać w pierwszej dobie choroby albo po kilku tygodniach (najlepiej po 3 miesiącach), gdy stan chorego ulegnie poprawie. Dalsze badania (hormony tarczycy, białko S i C, czynnik V Leiden, badania immunologiczne, np. w kierunku tocznia) wykonuje się w zależności od stanu chorego. • Tomografia komputerowca (TK) umożliwia zróżnicowanie pomiędzy udarem krwotocznym i niedokrwiennym. Objawy krwotoku są widoczne natychmiast, chociaż obszar krwotoku może się powiększyć w ciągu pierwszych godzin. Udar niedokrwienny może być widoczny już w ciągu pierwszych 2 h, lecz niekiedy ognisko, zwłaszcza małe, może nieuwidaczniać się nawet do 36 h. W niektórych przypadkach krwotoku podpajęczynówkowego krew może być niewidoczna (małe krwawienie lub po upływie 24 h), wtedy konieczne jest wykonanie nakłucia lędźwiowego i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Badanie płynu nie powinno być jednak wykonywane wcześniej niż 12 h od wystąpienia objawów krwawienia. Tomografia umożliwia również zróżnicowanie pomiędzy udarem mózgu a innymi stanami, które dają objawy zbliżone do udaru mózgu (np. guz mózgu, krwiak podtwardówkowy, stwardnienie rozsiane, stan po napadzie padaczkowym).
• Obrazowanie z użyciem rezonansu magnetycznego (MR) jest czulsze niż badanie TK, lecz ze względu na duże koszty jest rzadziej stosowane. W rutynowym badaniu MR trudno jest zróżnicować udar krwotoczny od niedokrwiennego. Specjalne programy MR z określeniem obszaru obrzęku (dyflizja) lub obszaru zaburzenia krążenia (perfuzja) umożliwiają bardziej szczegółowe określenie zaburzeń krążenia i obszaru uszkodzenia. Badania te w codziennej praktyce nie są potrzebne, mają natomiast duże znaczenie dla poznania patogenezy udaru i oceny skuteczności nowych metod leczniczych. • Płyn mózgowo-rdzeniowy. Badanie wykonuje się, gdy istnieje podejrzenie, że udar wystąpił w przebiegu zapalenia wsierdzia, istnieje podejrzenie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub krwotoku podpajęczynówkowego (patrz badanie TK). • EKG i rtg klatki piersiowej muszą być wykonane u wszystkich chorych. U wszystkich osób przed 50 rż. powinno być wykonane badanie ECHO serca (przynajmniej przezklatkowe), jeżeli etiologia udaru nie jest jasna, a u osób starszych, jeżeli istnieje podejrzenie choroby serca. Przezprzełykowa echokardiografia lepiej uwidacznia przyścienne zakrzepy, zmiany zastawkowe i zmiany w łuku aorty. • Jeżeli nie ma ustalonej przyczyny udaru, holterowskie monitorowanie (24-godzinne) czynności serca może wykryć napadowe migotanie przedsionków lub inne zaburzenia rytmu. • Badanie ultrasonograficzne tętnic. Ultrasonografia metodą Dopplera umożliwia stwierdzenie zwężenia lub zamknięcia tętnicy szyjnej lub kręgowej, lecz jej czułość jest znacznie mniejsza niż angiografii. Badanie ultrasonograficzne powinno być wykonane u każdego pacjenta, a w przypadku podejrzenia zmiany, która potencjalnie kwalifikuje się do operacji, zalecane jest badanie angiograficzne. Coraz więcej jednak ośrodków wykonuje zabieg opierając się na badaniu przepływaj i ultrasonograficznej wizualizacji tętnicy. Wynik powinien być jednak potwierdzony innym nieinwazyjnym badaniem, np. angio MR lub angio TK. Przezczaszkowe badanie dopplerowskie jest przydatne w stwierdzeniu zwężenia tętnicy7 szyjnej w odcinku wewnątrzczaszkowym, tętnicy środkowej mózgu i tętnicy podstawnej, jak również w monitorowaniu skurczu naczyniowego w przypadkach krwotoku podpajęczynówkowego. • Angiografia. Metodą z wyboru jest badanie przez tętnicę udową z wybiórczym cewnikowaniem tętnic szyjnych lub kręgowych. Angiografia jest wskazana w celu dokładniejszego określenia zmian w odcinku pozaczaszkowym tętnic szyjnych u chorych z przemijają-
cymi napadami niedokrwiennymi lub udarem, u których na podstawie badania USG rozważa się przeprowadzenie leczenia operacyjnego. Angiografia jest również polecana w celu diagnostyki niektórych patologii naczyniowych, takich jak: zapalenie naczyń, dysplazja mięśniowo-włóknista, rozwarstwienia tętnicy kręgowej lub szyjnej. • Angiografia MR i TK uwidaczniają również zwężenie dużych tętnic mózgowych, obecność tętniaków lub innych malformacji naczyniowych, lecz ich czułość jest mniejsza niż tradycyjnej angiografii.
Leczenie udaru niedokrwiennego w okresie ostrym Udar powinien być traktowany jako stan ostry i leczony na oddziałach udarowych, gdzie znajduje się odpowiednio wyszkolony personel. Rokowanie chorych leczonych na oddziałach udarowych jest lepsze. Jest to wynikiem nie tyle stosowania specyficznych leków (tzw. naczyniowych lub neuroprotekcyjnych), lecz sprawniejszej organizacji, umożliwiającej szybką diagnozę i natychmiastowe reagowanie na powikłania (tab. 7). T a b e l a 7. Powikłania udaru i ich leczenie Powikłania o g ó l n e Zaburzenia połykania Zapalenie płuc Odleżyny Zaparcia Z a k r z e p y i zatory N i e m i a r o w o ś ć serca Niedotlenienie Hiperglikemia Nadciśnienie Powikłania m i e j s c o w e Bóle s t a w ó w Przykurcze Upadki Złamania Powikłania m ó z g o w e Padaczka Bóle w z g ó r z o w e Ruchy m i m o w o l n e
Leczenie ostrożne karmienie, s o n d a terapia o d d e c h o w a , antybiotyki przewracanie, postępowanie m i e j s c o w e dieta, środki przeczyszczające leki p r z e c i w z a k r z e p o w e leki antyarytmiczne p o d a w a n i e tlenu dieta, leki doustne, insulina gdy w y ż s z e niż 2 2 0 / 1 2 0 mm Hg Leczenie fizykoterapia baklofen, d i a z e p a m w zależności od typu urazu Leczenie przeciwpadaczkowe karbamazepina triheksyfenidyl
Najważniejsze elementy postępowania w udarze mózgu: I. II. III.
IV.
V. VI. VII.
Szybkie powiadomienie o zdarzeniu służb ratowniczych. Natychmiastowy transport chorego do szpitala z oddziałem lub zespołem udarowym. Monitorowanie i podtrzymywanie podstawowych czynności życiowych: 1) badania laboratoryjne wykonywane podczas przyjęcia pacjenta na oddział: - stężenie glukozy we krwi, - morfologia, - elektrolity, - enzymy sercowe, - podstawowe testy koagulacyjne, - gazometria; 2) leczenie: - płyny bez glukozy ( 1 , 5 - 2 l/dobę), - insulina (glukoza > 220 mg/dl), - kontrola ciśnienia — nie obniżać, - leczenie kardiologiczne według wskazań, - tlen, - obniżanie temperatury ciała, - leczenie infekcji, - zapobieganie odleżynom i powikłaniom zatorowym. Diagnoza — typ udaru i jego etiologia: - TK i ewentualnie MR, - badanie przepływu krwi w tętnicach szyjnych za pomocą USG metodą dopplerowską. Zapobieganie powikłaniom i pogorszeniu. Rehabilitacja. Wdrażanie wtórnej profilaktyki: - zmiana stylu życia, - leczenie nadciśnienia tętniczego, - leczenie powikłań zakrzepowo-zatorowych, - statyny, - endarterektomia.
W pierwszych dniach choroby zgon następuje zazwyczaj w wyniku pogorszenia neurologicznego (narastanie obszaru niedokrwienia, nawrót udaru, obrzęk mózgu). Pojawienie się zaburzeń świadomości jest markerem rozległości udaru i złym znakiem prognostycznym. Nie
zawsze jednak narastanie zaburzeń świadomości jest wynikiem tylko ogniskowych zaburzeń krążenia mózgowego. Wiele powikłań ogólnomedycznych, które można leczyć może być ich przyczyną. Dlatego konieczna jest dokładna diagnostyka (kliniczna i radiologiczna) zanim uzna się, że przyczyną pogorszenia są zaburzenia neurologiczne.
Postępowanie ogólnomedyczne • Ciśnienie krwi. Zwyżki ciśnienia krwi występują bardzo często u chorych we wczesnej fazie udaru i często ciśnienie obniża się spontanicznie po kilku dniach. Ciśnienie krwi powinno być monitorowane u wszystkich pacjentów. Nie należy automatycznie wprowadzać leków, które pacjent przyjmował przed chorobą, a dopiero po kilku dniach dokładnego monitorowania; dawkę leku należy modyfikować w zależności od wartości ciśnienia. Podwyższone ciśnienie krwi nie powinno być obniżane, gdyż obniżenie ciśnienia powoduje zmniejszenie perfuzji mózgowej i może prowadzić do rozszerzenia ogniska oraz do pogorszenia stanu neurologicznego. Pacjenci z udarem często wykazują nadreaktywność na leki hipotensyjne. Leczenie nie powinno być wprowadzone, jeśli: ciśnienie krwi nie jest wyższe niż 220/120 mm Hg w udarze niedokrwiennym, - ciśnienie krwi nie jest wyższe niż 185/105 mm Hg w udarze krwotocznym, - zwyżce ciśnienia nie towarzyszy zawał mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, niewydolność lewokomorowa. Zaleca się, aby w razie konieczności obniżenia ciśnienia stosować leki, które mają mały wpływ na przepływ mózgowy, a działanie ich jest łatwo odwracalne w przypadku jego nadmiernego obniżenia (tab. 8). Nie zaleca się stosowania leków' podjęzykowo. • Utlenianie krwi. Niedotlenienie wywołane hipowentylacją, zapaleniem płuc lub niedrożnością dróg oddechowych może spowodować powiększenie się obszaru niedokrwienia i pogorszenie stanu chorego. Nie ma danych, aby zalecać rutynowe podawanie tlenu. Tlen powinien być podany jeśli saturacja mierzona za pomocą pulsoksymetru (Sat 0 2 ) zmniejsza się poniżej 92%. Drożność dróg
T a b e l a 8. Leczenie p o d w y ż s z o n e g o ciśnienia krwi w ostrym okresie udaru W c z e s n y udar bez trombolizy
Jeśli s t o s o w a n a jest tromboliza**
SBP < 220 albo DBP < 1 2 0
Nie leczyć
SBP > 2 2 0 albo DBP 1 2 1 - 1 4 0
Labetalol* iv. 1 0 - 2 0 mg w ciągu 1 -2 min co 20 min; d a w k a maks. 150 mg albo Labetalol iv. w bolusie, a pot e m w l e w 2 - 8 mg/min
DBP>140
Nitroprusydek sodu 0,5 g/kg mc./min
Przed w ł ą c z e n i e m trombolizy SBP>185 albo DBP > 1 1 0 W czasie trombolizy lub wkrótce po trombolizie DBP>140
Labetalol iv. 1 0 - 2 0 mg w ciągu 1 -2 min***
Nitroprusydek sodu 0,5 g/kg mc./min
SBP > 2 3 0 albo DBP 1 2 1 - 1 4 0
Labetalol jak wyżej Nitroprusydek jw., jeśli nie ma reakcji na labetalol
SBP 1 8 0 - 2 3 0 albo DBP 1 0 5 - 1 2 0
Labetalol jak wyżej
* Unikać stosowania u chorych z astmą, niewydolnością krążenia, b r a d y k a r d i ą ** Ciśnienie krwi musi być monitorowane co 15 min przez pierwsze 2 h, p o t e m co 30 min przez 6 h, a następnie co 1 h przez 16 h. *** Jeżeli nie uzyskuje się obniżenia ciśnienia, nie stosować trombolizy.
oddechowych powinna być utrzymywana przez ułożenie pacjenta w lekko uniesionej pozycji ( 3 0 - 4 0 ° ) . U pacjentów z udarem w rejonie kręgowo-podstawnym i z zaburzeniami oddychania może zachodzić konieczność intubacji dotchawiczej, a nawet podłączenia do respiratora. • Zaburzenia połykania. Występują u mniej więcej 45% chorych (zwłaszcza u osób ze zmianami obustronnymi i z rejonu unaczynienia kręgowo-podstawnego), zwiększając ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i niedożywienia. Ocena zaburzeń połykania powinna być przeprowadzona u każdego chorego (próba z połyka-
niem małej ilości wody, ocena zaburzeń głosowych). Zaburzenia połykania są zwykle przejściowe, tylko u 2% chorych występują po upływie 30 dni. W okresie ostrym często zachodzi konieczność założenia sondy. • Kontrola stężenia glukozy. Przemiana glukozy w ognisku niedokrwiennym odbywa się na drodze beztlenowej i prowadzi do powstania mleczanów, co jest przyczyną obrzęku mózgu. Konieczna jest więc ścisła kontrola glikemii. Należy unikać podawania płynów z glukozą. W przypadku większych stężeń glukozy należy stosować leczenie w zależności od nasilenia hiperglikemii — dieta, leki doustne, insulina. • Temperatura ciała. Podwyższenie temperatury ciała może być następstwem infekcji, lecz może też pojawiać się u pacjentów z dużym ogniskiem w mózgu. Każda infekcja powinna być natychmiast leczona. Wzrost temperatury pogarsza rokowanie. W przypadku temperatury powyżej 37,5°C często stosuje się leki przeciwgorączkowe (paracetamol, ibuprofen), lecz nie ma d o w o d ó w , że leki te istotnie poprawiają rokowanie. Niektórzy zalecają intensywne ochładzanie (np. mokrymi prześcieradłami). • Bilans płynów. Ze względu na obciążenie układu krążenia należy ostrożnie stosować płyny dożylne. Nadmiar płynów hipotonicznych może zwiększyć obrzęk mózgu. • Zapobieganie przykurczom. W ciągu 2 4 - 4 8 h należy rozpocząć ruchy bierne kończynami, aby zapobiec przykurczom. Unieruchomienie sprzyja zmianom zakrzepowym w kończynach. Częstym powikłaniem okresu ostrego jest subluksacja stawu barkowego. Należy na to zwrócić uwagę podczas zabiegów pielęgniarskich i rehabilitacji.
Obrzęk mózgu Powikłanie to doprowadza do pogorszenia stanu u 10-20% chorych. W przypadkach narastania zaburzeń świadomości, stwierdzenia w TK „objawu masy" lub wgłobienia, niektórzy zalecają stosowanie mannitolu lub glicerolu. Polecane jest jednoczesne podawanie leków odwadniających (np. furosemidu), aby zapobiec hiperwolemii. Nie stosuje się kortykosteroidów, które nie wypływają na obrzęk cytotoksyczny. Wartość leczenia przeciwobrzękowego jest ciągle niepewna.
Płyny hipoosmolarne, niedotlenienie, hipertermia, hiperglikemia, leki rozszerzające naczynia — niogą nasilać obrzęk. Korzystnie wpływa uniesienie głowy p o d kątem 2 0 - 3 0 ° . W przypadkach gwałtownie narastającego obrzęku mózgu w wyniku niedrożności tętnicy środkowej mózgu (złośliwy zespół tętnicy środkowej mózgu) w niektórych ośrodkach stosowana jest hemikraniektomia. Zabieg ten chroni przed wgłobieniem pod sierp mózgu. Na razie leczenie to stosuje się tylko eksperymentalnie w wyspecjalizowanych ośrodkach. W udarach móżdżkowych w przypadku narastającego wodogłowia stosuje się odbarczenie przez założenie zastawki dokomorowej. Wskazania do zabiegu muszą być ustalone indywidualnie dla chorych ze starannie monitorowanym stanem klinicznym — pojawienie się zaburzeń świadomości i narastanie wodogłowia jest wskazaniem do zabiegu.
Napady padaczkowe Występują u 2 - 4 % chorych — u połowy są to napady uogólnione, a u połowy częściowe. Po wystąpieniu pojedynczego napadu podaje się dożylnie diazepam (5 - 1 0 m g ) lub lorazepam ( 2 - 4 mg), a w przypadku wystąpienia stanu padaczkowego — fenytoinę (patrz leczenie stanu padaczkowego). Jeżeli napady się nie powtarzają, nie podaje się leków przeciwpadaczkowych. W przypadku powtarzania się napadów stosuje się przez długi okres karbamazepinę lub fenytoinę.
Depresja, apatia i zaburzenia emocjonalne Występują u 50% chorych z udarem. Objawy depresji częściej występują u chorych z ogniskami czołowymi po lewej stronie. Nie ma jednak ścisłej korelacji pomiędzy występowaniem zaburzeń emocjonalnych a lokalizacją ogniska. Zalecane jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych trójpierścieniowych lub selektywnych inhibitor ó w wychwytu zwrotnego serotoniny.
Leki poprawiające krążenie mózgowe • Kwas acetylosalicylowy (Aspirin, Polopiryna). Skuteczność stosowania tego leku we wczesnej fazie udaru była oceniana w dwóch kontrolowanych badaniach, przeprowadzanych na 40 000 chorych. Wykazano, że podanie leku w^ ciągu 48 h w dawce 1 6 0 - 3 0 0 mg i kontynuowanie jego podawania zmniejsza w sposób umiarkowany, lecz znamienny statystycznie liczbę wczesnych z g o n ó w i nawrotów udaru oraz liczbę osób z niesprawnością (wymagających opieki). Ryzyko powikłań krwotocznych wynosi 4 na 1000 leczonych, co jednak nie umniejsza korzystnego wpływu leczenia. Wydaje się, że wielkość dawki nie wpływa na jego wynik. Wskazane jest wykonanie TK przed rozpoczęciem leczenia. Kwas acetylosalicylowy w dawce 300 mg (dawka nasycająca) w początkowym okresie kilku do kilkunastu dni, a potem w dawce mniejszej ( 7 5 - 1 6 0 mg), powinien być podawany wszystkim chorym z niedokrwiennym udarem mózgu. • Tromboliza. Rekombinowany aktywator tkankowego plazminogenu (rTPA) — Alteplaza (Actilise). Preparat jest zarejestrowany do leczenia udaru niedokrwiennego w USA i Kanadzie od 1996 r., w Europie od 2002 r., a w Polsce od 2003 r. Pozytywne rezultaty uzyskano jedynie w badaniu przeprowadzonym w Ameryce Północnej, gdy lek podany był przed upływem 3 h od wystąpienia choroby. Podaje się 0,9 mg/kg mc. (maksymalna dawka 90 mg) w ciągu godziny dożylnie (10% dawki na początku w bolusie w ciągu 1 - 2 min). Leczenie zwiększa liczbę mózgowych powikłań krwotocznych dziesięciokrotnie (6,4% u leczonych i 0,6% w grupie kontrolnej), lecz nie wpływa to na całkowitą śmiertelność. Preparat zwiększa szansę na całkowite cofnięcie się deficytu neurologicznego o 12% (spośród 8 chorych leczonych u 1 uzyskuje się pełne wyleczenie). Jednakże ze względu na bardzo liczne przeciwwskazania do stosowania leku i „wąskie o k n o " terapeutyczne, nawet w doświadczonych ośrodkach w USA odsetek chorych leczonych nie przekracza 5%. Tromboliza dożylna może być stosowana tylko w ośrodkach dysponujących oddziałami udarowymi.
Kryteria rozpoczęcia leczenia trombolitycznego: Kryteria włączenia: - udar niedokrwienny, utrzymujący się deficyt neurologiczny, oprócz izolowanych zaburzeń czucia lub ataksji, - wykluczenie udaru krwotocznego w badaniu TK, - rozpoczęcie leczenia w ciągu 3 h od pojawienia się pierwszych objawów udaru. Kryteria wykluczenia: - rozpoczęcie leczenia po 3 h od pojawienia się objawów udaru, - szybko wycofujący się deficyt neurologiczny, - udar krwotoczny lub ukrwotocznienie ogniska pierwotnego; należy zwrócić uwagę na niektóre wczesne cechy udarów niedokrwiennych wskazujące na znaczną rozległość ogniska, przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych lub wydłużony czas protrombinowy > 15 s, chory, który przed upływem 48 h przyjmował heparynę i ma wydłużony czas kaolinowo-kefalinowy, - liczba płytek krwi < 100000/mm3, chory z wartościami ciśnienia skurczowego > 1 8 5 mm Hg lub rozkurczowego > 1 1 0 mm Hg lub pacjent, którego stan wymaga intensywnego leczenia obniżającego ciśnienie tętnicze, - chory, który w ciągu ostatnich 3 miesięcy przebył udar lub poważny uraz głowy, - chory po zabiegu chirurgicznym w okresie ostatnich 14 dni, - chory po przebytym krwawieniu śródmózgowym, - pacjent po przebytym w ciągu minionych 14 dni krwawieniu z przewodu pokarmowego lub układu moczowego, - chory z zaburzeniami drgawkowymi, które wystąpiły wraz z innymi objawami udaru, - objawy wskazujące na krwotok podpajęczynówkowy. • Streptokinaza. Trzy duże badania kliniczne, w których podano streptokinazę dożylnie w ciągu 4 , 5 - 6 h od wystąpienia udaru, nie wykazały pozytywnego skutku leczenia. Streptokinaza zwiększała liczbę objawowych powikłań krwotocznych oraz zgonów. Nie jest zalecana do leczenia chorych w ostrym okresie udaru niedokrwiennego. • Tromboliza dotętnicza. Dwa duże badania z zastosowaniem prourokinazy podawanej dotętniczo w przypadkach zamknięcia tęt-
nicy środkowej mózgu w ciągu 6 h od wystąpienia objawów wykazały, że leczenie powoduje udrożnienie tętnicy u 60% chorych oraz poprawia stan funkcjonalny chorych. Leczenie zwiększa liczbę objawowych powikłań krwotocznych, jednak nie zwiększa liczby zgonów. Postępowanie takie jest stosowane również u osób z niedrożnością tętnicy podstawnej, gdzie liczba z g o n ó w w przypadku braku leczenia wynosi 90%. Tromboliza dotętnicza może być stosowana tylko w ośrodkach dysponujących technikami neuroradiologii interwencyjnej. Coraz częściej stosowana jest z użyciem rTPA. • Heparyna. W ciągu ostatnich 30 lat heparyna była bardzo szeroko stosowana w ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu. Jednakże skuteczność takiego postępowania nie była oceniana w kontrolowanych badaniach klinicznych. W latach dziewięćdziesiątych XX w. przeprowadzono badania kliniczne z zastosowaniem różnych pochodnych heparyny (heparyn zagęszczonych, heparyn drobnocząsteczkowych, heparynoidów) i żadne z nich nie wykazało korzystnego wpływu. Chociaż w niektórych badaniach stwierdzono, że leczenie zmniejsza liczbę wczesnych nawrotów udaru, występowanie zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej nie wpływało to w istotny sposób na sprawność i przeżycie chorych po 3 miesiącach. Stosowanie heparyn wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wtórnych, objawowych krwotocznych powikłań mózgowych. Nie zaleca się rutynowego podawania zarówno heparyny dożylnej, jak i heparyny zagęszczonej, heparyn drobnocząsteczkowych lub heparynoid ó w w ostrym okresie udaru niedokrwiennego nawet u chorych z migotaniem przedsionków. Mimo tych zastrzeżeń, profilaktyczne stosowanie heparyn jest praktykowane w wielu ośrodkach u osób z dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych (unieruchomienie całkowite, chorzy otyli, ze zmianami żylakowatymi kończyn). Wskazania muszą być ustalane indywidualnie.
Inne leki Wartość lecznicza szeroko stosowanych leków, takich jak: dekstran, gangliozyd GM,, nicergolina, naftidrofuryl, winkamina, pentoksyfilina, aminofilina, antagoniści wapnia (nimodypina, cinarizyna, flunarizyna), piracetam, w leczeniu ostrego okresu udaru niedokrwien-
nego nie została potwierdzona i nie są one zalecane. Część z nich może powodować efekt podkradania przez rozszerzenie naczyń mózgowych i obniżenie ciśnienia (np. nimodypina) oraz pogarszać rokowanie. Również wartość tzw. leków naczyniowych w fazie późniejszej udaru nie została potwierdzona, chociaż szeroko stosuje się u nas cinarizynę, flunarizynę, nicergolinę i wiele innych.
Rehabilitacja Od pierwszych dni udaru należy wykonywać szeroki zakres ruchów biernych — w celu zapobieżenia powstawaniu bolesnych przykurczy w stawach. Odleżyny lub bolesność nie powinny być przeciwwskazaniem. Nieraz konieczne jest przed zabiegiem podawanie środków przeciwbólowych. Po kilku dniach, o ile stan ogólny chorego pozwala, należy dążyć do przystosowania go do pozycji siedzącej, a następnie do prób chodzenia. Większość chorych, którzy przeżyli udar, powinna w ciągu 3 - 6 miesięcy chodzić samodzielnie lub z pomocą. Oprócz niedowładu, głównej przeszkody w chodzeniu, również zaburzenia czucia głębokiego i zaburzenia wzrokowo-przestrzenne utrudniają chodzenie. Tacy chorzy wymagają odpowiednich indywidualnie dobranych programów. Od samego początku powinna też być prowadzona rehabilitacja mowy. Utrudnieniem rehabilitacji bywa depresja (patrz wyżej). W miarę popraw)^ czynności motorycznych, w przypadku zachowania sprawności umysłowej, powinna być prowadzona terapia zajęciowa i ćwiczenia zmierzające do przystosowania chorego do samoobsługi. Konieczne jest zaopatrzenie chorego w odpowiednie przyrządy pomocnicze zarówno do chodzenia, jak i funkcjonowania w domu. Po uzyskaniu poprawy stanu ogólnego (najczęściej w ciągu pierwrszego miesiąca), dalsze leczenie usprawniające powinno być prowadzone na odpowiednich oddziałach rehabilitacyjnych, ambulatoryjnie lub w domu.
Szczególne postaci udaru niedokrwiennego • Rozwarstwienie tętnic pozaczaszkowych. Rozwarstwienie tętnic szyjnych lub kręgowych występuje najczęściej u osób młodych, lecz może być przyczyną udaru w każdym wieku. Najczęstszą przyczyną
(50%) jest uraz szyi, nagły skręt głową lub przygięcie szyi. Udar spowodowany jest zwężeniem tętnicy, zatorem tętniczo-tętniczym lub wynikiem powstania tętniaka. Charakterystyczną cechą rozwarstwienia tętnicy szyjnej jest ból szyi lub za okiem, po którym występują ogniskowe objawy neurologiczne. W diagnostyce wykonywane jest badanie USG tętnic szyjnych metodą duplex, angio-MR, angiografia tętnicza. Zalecane jest stosowanie heparyny dożylnie albo doustnie. • Udar żylny. Stanowi 0,5 -1 % udarów; często jest nierozpoznawany klinicznie. Charakterystycznymi objawami są: ból głowy, ogniskowe objawy neurologiczne, napady padaczkowe, zaburzenia świadomości. Nasilenie objawów zależy od lokalizacji zakrzepu i od rozległości. Narastanie o b j a w ó w najczęściej jest powolne. W diagnostyce wykorzystuje się TK, MR. W 20% przypadków nie udaje się ustalić przyczyny. Najczęściej udar żylny spowodowany jest wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia, infekcjami i po porodzie. Nie ma ustalonego sposobu postępowania. Najczęściej w r okresie ostrym stosuje się heparynę, a potem przez 3 miesiące doustne antykoagulanty. • Zakrzep tętnicy podstawnej. Objawy rozwijają się najczęściej powoli w ciągu kilku godzin lub dni. Rokowanie jest niepomyślne (90% zgonów). Rozpoznać chorobę można na podstawie objawów klinicznych (z pnia mózgu), pomocne jest też przezczaszkowe badanie dopplerowskie. W doświadczonych ośrodkach stosowana jest tromboliza wewnątrztętnicza z użyciem prourokinaz.
Krwotok mózgowy Wynaczynienie krwi do mózgu najczęściej powoduje nagłe wystąpienie ogniskowych objawów neurologicznych, które zależą od miejsca krwotoku i jego rozległości. Jeżeli krwotok jest masywny występują objawy w z m o ż o n e g o ciśnienia śródczaszkowego w postaci bólu głowy, wymiotów, zaburzeń świadomości. Często jednak nie można klinicznie zróżnicować krwotoku wewnątrzmózgowego z niedokrwieniem mózgu. Rozstrzygające znaczenie ma badanie TK. Najczęściej przyczyną krwotoku jest przewlekłe nadciśnienie tętnicze. Miejscem krwotoku są jądra podstawy (70%), rzadziej most,
móżdżek i istota biała półkul ( p o 10%). U osób starszych często przyczyną krwawienia jest angiopatia amyloidowa, powodująca wynaczynienie do płatów mózgu. Innymi przyczynami krwawienia są: uraz, leki przeciwzakrzepowe, tętniak, malformacje tętniczo-żylne, zaburzenia krzepnięcia, zapalenie naczyń.
Leczenie Postępowanie ogólnomedyczne — jak w przypadku udaru niedokrwiennego. Ciśnienie krwi powinno być obniżane bardzo powoli, w ciągu kilku dni, aby uniknąć powstania ognisk niedokrwiennych w otoczeniu krwotoku. Mechanizmy autoregulacji w mózgu u osób z przewlekłym nadciśnieniem są zaburzone, wobec czego łatwo może dojść do gwałtownego zmniejszenia przepływu krwi. Leczenie przeciwobrzękowe. W wyniku krwotoku często dochodzi do obrzęku mózgu. Jeżeli narasta senność i są inne objawy wgłobienia, stosowane są leki przeciwobrzękowe, aczkolwiek ich skuteczność nie jest udowodniona. Wydaje się, że deksametazon nie zmniejsza obrzęku. Skuteczniejsze są leki osmotycznie czynne. Po odstawieniu mannitolu i glicerolu często występuje jednak efekt odbicia — ponowne szybkie narastanie obrzęku. Leki te podaje się, gdy chory jest kierowany na zabieg neurochirurgiczny, lub jako leki „ostatniej szansy", ratujące przed wgłobieniem. Leczenie chirurgiczne. Zabieg chirurgiczny (ewakuacja, aspiracja krwi) może być postępowaniem ratującym życie w przypadku szybko narastających o b j a w ó w w z m o ż o n e g o ciśnienia śródczaszkowego i wgłobienia u chorych z dużym krwotokiem ( d o 7 cm średnicy). Krwotoki, których średnica nie przekracza 3 cm leczy się zachowawczo. Najlepsze wyniki uzyskiwane są przy krwawieniu w obrębie jąder podstawy i istoty białej półkul. W przypadkach krwotoków do móżdżku zabieg chirurgiczny jest postępowaniem z wyboru. Śpiączka ze sztywnością źrenic jest przeciwwskazaniem do zabiegu.
Wtórna profilaktyka udaru Czynniki ryzyka udaru najczęściej dzieli się na niepodlegające i podlegające modyfikacji. Do tych pierwszych należą wiek, płeć męska,
czynniki genetyczne. Czynniki podlegające modyfikacji to te, których rozpowszechnienie można zmienić przez interwencję medyczną albo przez zmianę stylu życia. Zmniejszenie rozpowszechnienia czynników ryzyka udaru przyczynia się do zmniejszenia zapadalności zarówno na pierwszy, jak i wtórny udar. Czynniki ryzyka udaru mózgu, to: • Czynniki nie podlegające modyfikacji: - płeć, - wiek, - rasa, - czynniki genetyczne (występowanie choroby w rodzinie). • Czynniki podlegające modyfikacji: a) pewne: - nadciśnienie tętnicze, - cukrzyca, - palenie papierosów, - migotanie przedsionków, - hipercholesterolemia, - nadużywanie alkoholu, - zaburzenia krzepnięcia, - przemijające ataki niedokrwienne, - przebyty udar, b) prawdopodobne: - brak aktywności fizycznej, - otyłość, - dieta, - hormonalna terapia zastępcza, - doustne środki antykoncepcyjne, - infekcje. Ryzyko nawrotu udaru niedokrwiennego w ciągu pierwszego roku wynosi 10-12%, a wciągu 5 lat 3 0 - 4 0 % . Wciągu 2 lat po udarze 15% chorych ma zawał serca, a 15% umiera z powodu chorób sercowo-naczyniowych. W przypadku krwotoku do mózgu ryzyko nawrotu wynosi w ciągu roku 3 - 7 % , a 19% w ciągu 5 lat. U wszystkich osób, które przebyły udar mózgu zaleca się zmianę stylu życia i leczenie czynników ryzyka udaru. U osób, które przebyły udar niedokrwienny zaleca się ponadto leczenie przeciwpłytkowe lub stosowanie doustnych antykoagulantów oraz leczenie chirurgiczne
tętnic szyjnych. Zmiana stylu życia, to zaprzestanie palenia papierosów, regularny wysiłek fizyczny dostosowany do możliwości pacjenta, zaprzestanie picia alkoholu (nie więcej niż 1 0 - 3 0 g/dobę), ograniczenie spożycia soli, zmniejszenie masy ciała. Podwyższone ciśnienie krwi skurczowe (> 140 mm Hg) i rozkurczowe (> 90 mm Hg) są niezależnymi czynnikami ryzyka udaru mózgu (zarówno pierwszego, jak i nawrotowego). Ciśnienie krwi po udarze musi być bardzo starannie monitorowane. Zaleca się, aby ciśnienie skurczowe nie przekraczało 140 mm Hg, a rozkurczowe 90 mm Hg. Należy unikać gwałtownego obniżenia ciśnienia krwi, zwłaszcza u osób z dużym zwężeniem tętnic szyjnych. Osoby z cukrzycą wymagają szczególnie starannego monitorowania ciśnienia krwi, a wartości ciśnienia powinny być mniej więcej 0 10 mm Hg niższe niż u osób bez cukrzycy. Wybór leku zależy od stanu chorego i chorób towarzyszących. Wszystkie podstawowe leki przeciw nadciśnieniu: tiazydy, antagoniści wapnia, beta-adrenolityki 1 inhibitory konwertazy zmniejszają ryzyko udaru. U osób starszych preferowane są leki o przedłużonym działaniu. Jeżeli ciśnienie krwi przed udarem było prawidłowo kontrolowane, nie ma wskazań do zmiany leczenia. Gdy nadciśnienie zostało zdiagnozowane dopiero po wystąpieniu udaru, wówczas zaleca się stosowanie inhibitorów konwertazy ze środkiem moczopędnym (perindopril — 4 mg z indapamidem — 2,5 mg). Tylko z tymi lekami zostały przeprowadzone badania kliniczne, mające na celu profilaktykę udaru powtórnego. Wydaje się jednak, że podobny rezultat można uzyskać stosując prawidłowo inne leki. Zaburzenia gospodarki lipidowej stwarzają również zagrożenie udaru mózgu. Duże stężenie cholesterolu, cholesterolu LDL, triglicerydów i małe stężenie HDL są udokumentowanymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, lecz u osób powyżej 45 rż. powiązanie tych zaburzeń z ryzykiem udaru mózgu nie jest tak jednoznaczne. Wykazano jednakże, że statyny zmniejszają ryzyko udaru mózgu u osób z chorobą niedokrwienną serca i z dużym ryzykiem chorób naczyniowych (osoby z nadciśnieniem, z cukrzycą, z przebytymi już incydentami naczyniowymi). Osoby z całkowitym cholesterolem >5,5 mmol/1 (200 mg%) powinny zmniejszać stężenie lipidów przez dietę (mniej niż 30% kalorii z produktów tłuszczowych, mniej niż 7% z nasyconych kwasów tłuszczowych i mniej niż 200 mg cholesterolu dziennie).
Statyny powinny być podane chorym po udarze lub przemijających napadach niedokrwiennych, jeśli są oni jednocześnie obciążeni chorobą wieńcową, cukrzycą i mają objawy miażdżycy obwodowej. Nie ma zaleceń, które statyny należy stosować w profilaktyce udarów. W grupach dużego ryzyka profilaktyczne działanie statyn wykazano tylko w badaniach z simwastatyną i prawastatyną. Stosowanie statyn u chorych po udarze nie jest zalecane, jeśli współwystępują inne ciężkie choroby, mające wyraźny wpływ na okres przeżycia, lub gdy upośledzenie ruchowe jest duże i rokowanie niepomyślne. Wiek nie jest przeciwwskazaniem do stosowania statyn, lecz w wieku powyżej 75 rż. stężenie cholesterolu nie powinno być zmniejszane poniżej 4,5 mmol/1. Cukrzyca zwiększa ryzyko udaru o 1 - 3 razy, w zależności od wieku i nasilenia choroby. Wszyscy chorzy z przebytym udarem powinni mieć bardzo starannie monitorowane stężenie glukozy i w zależności od potrzeby stosować dietę, leki doustne lub insulinę.
Leki przeciwpłytkowe Długotrwałe podawanie leków przeciwpłytkowych zmniejsza ryzyko udaru o 23%, zawału serca o 40%, a zgonu z przyczyn naczyniowych o 14%. Leki te są podawane wszystkim chorym z udarem niedokrwiennym mózgu, którzy nie wymagają leczenia antykoagulantami. Osoby z udarem na tle zatoru pochodzącego z serca, jeśli nie mogą przyjmować antykoagulantów, powinny również otrzymać leki przeciwpłytkowe. • Kwas acetylosalicylowy (Aspirin — ASA, Polopiryna) jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwpłytkowym, a ze względu na cenę szeroko dostępnym. Zalecana jest dawka 7 5 - 3 2 5 mg/dobę, chociaż nawet mniejsza dawka jest prawdopodobnie skuteczna. Objawy niepożądane z przewodu pokarmowego są związane z dawką leku, lecz powikłania krwotoczne nie zależą od dawki. • Tiklopidyna (Aclotin, Ifapidin, Ticlid) stosowana jest w dawce 2 razy 250 mg/dobę. Jest nieznacznie skuteczniejsza od ASA, zwłaszcza w pierwszym roku po udarze. Może powodować działania niepożądane, np. podrażnienie błony śluzowej żołądka, wysypkę skórną, a najpoważniejszym objawem jest leukopenia (1%). W okresie początkowym leczenia konieczne jest comiesięczne kontrolowanie
morfologii krwi. Ze względu na wyższą cenę i zbliżone do ASA działanie powinna być stosowana tylko wtedy, gdy są przeciwwskazania do podania ASA lub następuje nawrót choroby mimo leczenia ASA. Względnym wskazaniem jest pierwszy rok po udarze. • Klopidogrel (Plavix) jest związkiem o budowie i mechanizmie działania zbliżonym do tiklopidyny. Stosowany jest w dawce 75 mg/dobę. Skuteczność w profilaktyce nawrotów udaru i innych chorób zakrzepowo-zatorowych jest zbliżona do ASA, lecz jest znacznie droższy. Częstość występowania objawów niepożądanych jest znacznie mniejsza niż w przypadku stosowania tiklopidyny. • Dipirydamol (Curantyl, Persantin). Ostatnio wykazano, że dipirydamol o przedłużonym działaniu w dawce 2 razy 200 mg podany łącznie z ASA (2 razy 25 m g ) zwiększa dwukrotnie działanie kwasu acetylosalicylowego. Sam ma skuteczność podobną do ASA. Dipirydamol powoduje wiele objawów niepożądanych, takich jak: bóle głowy, zawroty głowy, nudności, omdlenia, podrażnienie błony śluzowej żołądka, nasilenie b ó l ó w wieńcowych. Postać zwykła dipirydamolu (tabl. 75 mg, w dawce 400 mg/dobę) powoduje wyraźne nasilenie objawów niepożądanych. Lek ma krótki okres półtrwania. Aby zapewnić stałe stężenie terapeutyczne powinien być podawany 5 razy dziennie. Dlatego w profilaktyce wtórnej może być stosowany tylko preparat o przedłużonym działaniu. • Tnne poza kwasem acetylosalicylowym niesteroidowe leki przeciwzapalne nie powinny być stosowane w profilaktyce udarów. Ich skuteczność nie została potwierdzona. Działanie antyagregacyjne większości tych preparatów jest słabe i krótkotrwałe. U pacjentów leczonych kwasem acetylosalicylowym, u których wystąpi ponowny udar, zaleca się tylko zwiększenie dawki albo zastosowanie innego leku (tiklopidyna, klopidogrel, dipirydamol) lub terapii łączonej (dipirydamol + kwas acetylosalicylowy).
Doustne antykoagulanty Ryzyko udaru zwiększa się 5 - 7 razy u osób z migotaniem przedsionków. Ryzyko nawrotu udaru zwiększa się u chorych ze współistniejącym nadciśnieniem, niewydolnością krążenia i chorobą wieńcową. Antykoagulanty zmniejszają ryzyko udaru u 68%, a leki przeciwpłytkowe tylko o 18%.
Stosowanie doustnych antykoagulantów jest zalecane u wszystkich chorych, u których wystąpił udar lub przemijające napady niedokrwienne i mają migotanie przedsionków. Za optymalną dawkę leku u osób z migotaniem przedsionków w prewencji nawrotów uważa się taką, która umożliwia osiągnięcie INR w zakresie 2 - 3 (optymalnie 2,5) Jeżeli nie można podawać antykoagulantów (np. zespół otępienny, trudności w monitorowaniu INR*), należy podać kwas acetylosalicylowy. Doustnych antykoagulantów nie należy podawać zaraz po wystąpieniu udaru (podać kwas acetylosalicylowy), a leczenie powinno być rozpoczęte dopiero po 7 - 1 0 dniach. Sztuczne zastawki serca, świeży zawał serca, skrzeplina w lewej komorze, rozstrzeniowi kardiomiopatie, marantyczne zapalenie wsierdzia są często przyczyną zatorów mózgowych, lecz nie przeprowadzono randomizowanych badań określających wskazania i dawkę leku w celu profilaktyki udaru. Stosowanie doustnych antykoagulantów u osób bez migotania przedsionków lub innych źródeł materiału zakrzepowego pochodzącego z serca nie jest wskazane.
Operacja tętnic szyjnych Wykonanie edarterektomii powinno być rozważane u każdego pacjenta z tożstronnym dużego stopnia (powyżej 7 0 - 9 9 % ) zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Zwężenie 5 0 - 6 9 % stanowi względne wskazanie do zabiegu, chyba że stwierdza się bardzo nasilone owrzodzenie miażdżycowe. Nie wykonuje się zabiegu u osób ze zwężeniem poniżej 50% i z całkowitym zamknięciem tętnicy. Stosowane jest wtedy leczenie przeciwpłytkowe i leczenie czynników ryzyka. Wiek nie jest przeciwwskazaniem do zabiegu. Leczenie chirurgiczne powinno być przeprowadzone możliwie szybko po udarze, w 4 - 6 tygodni. Częstość powikłań w postaci udaru lub zgonu nie powinna przekraczać 7%. Ryzyko powikłań po zabiegu zwiększa się u osób z nieustabilizowanym nadciśnieniem, nieuregulowaną cukrzycą, z przebytym zawałem mięśnia sercowego, z dużą niesprawnością po udarze. U takich osób można rozważyć wykonanie angioplastyki. * INR — międzynarodowy wskaźnik znormalizowany.
Na razie nie ma d o w o d ó w na to, że angioplastyka ma przewagę nad leczeniem chirurgicznym. Konieczne sa dalsze badania.
Krwotok podpajęczynówkowy Tętniaki workowate powstają w wyniku wrodzonej wady ściany naczynia (błony mięśniowej), tętniaki wrzecionowate są następstwem miażdżycy, a przyczyną tętniaków zatorowo-zakaźnych są zatory sep tyczne. Nagły ból głowy może być pierwszym i jedynym objawem krwotoku. Zaburzenia świadomości (aż do śpiączki), podwyższenie temperatury ciała, wymioty, sztywność karku, ból krzyża, ogniskowe objawy neurologiczne, wybroczyny do siatkówki są częstymi objawami krwotoku podpajęczynówkowego. Powikłania krwotoku podpajęczynówkowego, to: - powtórne krwawienie (u 20% w ciągu 2 tygodni), - skurcz naczyniowy powodujący powstanie ognisk niedokrwiennych (najczęściej między 4 a 14 dniem), - wodogłowie, - napady padaczkowe, - zaburzenia wydzielania hormonu antydiuretycznego.
Diagnostyka • TK uwidacznia krew w przestrzeniach podpajęczynówkowych nad zakrętami i w zbiornikach mózgu (u 90% chorych w pierwszej dobie). W niektórych przypadkach, zwłaszcza w^ tętniakach workowatych, może wystąpić krwotok do mózgu i układu komorowego. Na podstawie badania TK można nieraz ustalić przyczynę krwawienia (zwłaszcza w przypadkach malformacji naczyniowych), lecz w większości przypadków^ musi być wykonana arteriografia naczyń mózgowych w celu ustalenia źródła krwawienia. • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykonuje się, gdy zachodzi podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego, a wynik badania TK jest ujemny. Nie należy wykonywać nakłucia lędźwiowego przed badaniem tomograficznym (patrz diagnostyka udaru).
• Angiografię wykonuje się zwykle przed zabiegiem neurochirurgicznym w celu ustalenia wielkości i lokalizacji tętniaka lub nieprawidłowości tę tniczo-żylnych. • Angio MR i angio TK są przydatne we wstępnej diagnostyce tętniaków, lecz czułość tych badań jest znacznie mniejsza niż klasycznej angiografii.
Leczenie Postępowaniem z wyboru jest zabezpieczenie przed dalszym krwawieniem przez wykonanie operacji lub zabiegu wewnątrznaczyniowego. U chorych, u których z różnych względów nie można tego zrobić, stosuje się leczenie zachowawcze. Leczenie zachowawcze prowadzi się też w okresie pooperacyjnym. Najpoważniejszym powikłaniem jest ponownie krwawienie i skurcz naczyniowy.
Postępowanie zachowawcze • Ciśnienie krwi. Zapewnienie prawidłowego ciśnienia perfuzyjnego krwi w mózgu zmniejsza ryzyko skurczu naczyniowego. Ciśnienie perfuzyjne zależy od ciśnienia tętniczego i pojemności wyrzutowej serca. Podwyższenie ponad normę ciśnienia krwi nie jest polecane ze względu na ryzyko ponownego krwawienia. Należy zapobiegać spadkom ciśnienia i utrzymywać je w górnych granicach normy. Dlatego zalecane są płyny powodujące zwiększenie objętości plazmy (hemodilucja hiperwolemiczna — np. dekstranem z utrzymywaniem hematokrytu na poziomie 35%). W przypadku większego obniżenia ciśnienia stosuje się dopaminę 3 - 6 mg/kg mc./h. Konieczne jest stałe monitorowanie ciśnienia krwi, jeśli możliwie — ośrodkowego ciśnienia żylnego, a w ciężkich stanach, ciśnienia w tętnicy płucnej. • Antagoniści wapnia. Nimodypina poprawia rokowanie, ma działanie cytoprotekcyjne i zmniejsza ryzyko wystąpienia skurczu naczyniowego. Lek należy podać możliwie jak najwcześniej, nie później niż 4 dni po wystąpieniu krwawienia. Leczenie kontynuuje się do operacji lub przez 21 dni. Podawanie nimodypiny chorym z duży™ deficytem neurologicznym jest bezcelowe. Polecana jest dawka 60 mg co 6 h z kontrolą ciśnienia krwi. Lek podawany jest również dożylnie. Ze względu na silne działanie hipotensyjne leczenie takie
można prowadzić tylko na oddziałach intensywnego nadzoru, stale monitorując ciśnienie krwi. • Obrzęk mózgu. Narasta on u chorych, u których doszło do skurczu naczyniowego i jest przyczyną dalszego obniżenia ciśnienia perfuzyjnego. O pojawieniu się obrzęku świadczą zaburzenia świadomości, a jego wielkość najlepiej ocenić badaniem TK. Zalecany jest mannitol 125 ml (20% roztwór) co 4 h, aby osiągnąć osmolarność krwi 3 0 0 - 3 5 0 mOsm/1. Niektórzy stosują deksametazon 2 4 - 3 0 mg/dobę (domięśniowo lub dożylnie), lecz jego skuteczność w leczeniu obrzęku na tle niedokrwienia jest niepewna. • Stany pobudzenia. Mogą p o w o d o w a ć zwyżki ciśnienia krwi i są wskazaniem do stosowania diazepamu, fenobarbitalu lub mieszanki litycznej w dawce zależnej od obrazu klinicznego. Profilaktyczne podawanie leków uspokajających jest niecelowe. Uniemożliwia ocenę stanu świadomości, będącego ważnym wskaźnikiem stanu klinicznego. • Napady drgawkowe. Stosuje się diazepam lub fenytoinę — w zależności od nasilenia objawów. Niektórzy podają profilaktycznie fenobarbital, lecz nie jest to zalecane. Drgawki są poważnym czynnikiem ryzyka p o n o w n e g o krwawienia. • Regulacja oddawania stolca. Utrudniona defekacja zwiększa możliwość p o n o w n e g o krwawienia. Wskazane jest podawanie środków ułatwiających wypróżnienie. • Unikanie stresu (nastrój chorego). Sytuacje stresowe mogą powodować podwyższenie ciśnienia krwi i zwiększać ryzyko krwawienia. • Inne następstwa krwotoku. Krwotok może p o w o d o w a ć wiele innych następstw, które należy leczyć objawowo. Często są to bóle głowy, zakrzepy żylne, zator tętnicy płucnej, krwotok z przewodu pokarmowego, zawał mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, hiponatremia. • Unieruchomienie chorego. U chorych nie operowanych w przypadku stwierdzenia tętniaka lub malformacji tętniczo-żylnej przez 5 - 6 tygodni stosuje się ścisłe unieruchomienie, po czym rozpoczyna się stopniowo rehabilitację ruchową. W przypadku niestwierdzenia tętniaka (panarteriografia) uruchomienie może być wcześniejsze, zwłaszcza gdy nie ma skurczu naczyniowego w CT i objawów neurologicznych. U chorych leczonych chirurgicznie — uruchomienie w zależności od stanu ogólnego. • Radioterapia. Stosowana jest w leczeniu malformacji tętniczo-żylnych niedostępnych operacyjnie. Ma na celu hialinizację naczyń
i zamknięcie nieprawidłowego połączenia. Wyniki tradycyjnej radioterapii są niepewne. Stosuje się napromieniowanie „strumieniem protonów", co umożliwia precyzyjne skierowanie wiązki. Wyniki są zachęcające, lecz metoda ta nie jest jeszcze praktykowana w Polsce. • Leki przeciwfibrynolityczne. Stosowanie ich jest kontrowersyjne ze względu na występujące powikłania zakrzepowo-zatorowe (zakrzepy żylne, zator t. płucnej). Wartość ich w zapobieganiu ponownemu krwawieniu nie została udowodniona. Najczęściej podawany jest kwas epsiaminokapronowy 3 0 - 3 6 g/24 h we wlewie dożylnym. Może być podawany doustnie 4 g co 3 h.
Leczenie chirurgiczne • Nie ma zgodności poglądów, w jakim czasie od wystąpienia krwawienia należy leczyć chirurgicznie tętniak lub malformacje tętniczo-żylne. Coraz więcej ośrodków skłania się do wczesnego zabiegu, w ciągu 48 h od krwawienia. Postępowanie to eliminuje groźbę p o n o w n e g o krwawienia (zwykle zdarza się w pierwszych dniach). W części przypadków7 można również usunąć skrzep ze zbiorników podstawy, co zapobiega skurczowa naczyniowemu. Za opóźnieniem zabiegu ( p o 1 0 - 1 4 dniach) przemawia ustabilizowanie stanu chorego — obrzęk zaczyna ulegać zmniejszeniu, nie ma ryzyka pooperacyjnego powikłania w postaci skurczu naczyniowego. Ilość powikłań pooperacyjnych u chorych operowanych później jest mniejsza, natomiast śmiertelność i trwały deficyt neurologiczny są mniejsze w grupie chorych operowanych wcześnie. Przeciwwskazaniem do zabiegu jest śpiączka i duży deficyt neurologiczny. • Zabiegi wewnątrznaczyniowe. Od kilkunastu lat na coraz większą skalę wprowadza się wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków i naczyniaków mózgu. Wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaków to wypełnienie worka tętniaka platynowymi sprężynkami. Powoduje to wyłączenie tętniaka z krążenia m ó z g o w e g o i skutecznie zapobiega krwawieniu lub ponownemu krwawieniu podpajęczynówkowemu. Unika się w ten sposób dużej, otwartej operacji neurochirurgicznej. Obecnie w krajach Europy Zachodniej i USA ponad 50% wszystkich tętniaków mózgu wyłącza się z krążenia m ó z g o w e g o metodą wewnątrznaczyniową.
Jest zespołem objawów somatycznych, wegetatywnych i psychicznych, którego główną cechą są napady padaczkowe z towarzyszącymi zaburzeniami w zapisie EEG. Napady padaczkowe mogą również pojawiać się w przebiegu innych chorób (m.in. w tężyczce, hipoglikemii oraz zespołach abstynencyjnych). Jednorazowy napad nie wystarcza do rozpoznania padaczki.
Klasyfikacja napadów (uproszczona) Napady częściowe (ogniskowe) • Napady proste. Przebiegają bez zaburzeń świadomości, mogą występować w każdym wieku, trwają od kilku sekund do kilku minut. Są to: - napady ruchowe (np. drgawki grupy mięśni lub części kończyny; zwrotne — z tonicznym zwrotem gałek ocznych, głowy i ewentualnie tułowia w jedną stronę; dysfatyczne — z wokalizacją lub zahamowaniem mowy); - napady czuciowe i zmysłowe (np. parestezje: wzrokowa — iskry, płomienie, słuchowe — gwizdy, smakowe i węchowe — nieprzyjemne smaki i zapachy); - napady wegetatywne (np. nudności, dreszcze, pocenie się, ślinienie, parcie na mocz i stolec); - napady psychiczne (różnorodne objawy psychiczne, np. deja vu, napadowe myśli natrętne, zaburzenia postrzegania, zaburzenia afektywne).
• Napady złożone. Różnią się od napadów częściowych prostych występowaniem zaburzeń świadomości i niepamięcią objawów. Może poprzedzać je aura (przy zachowanej świadomości). Napady częściowo złożone mogą wystąpić w różnym wieku, w różnych postaciach; trwają od kilkudziesięciu sekund do kilku minut. Niekiedy po początku ogniskowym dochodzi do wtórnego uogólnienia. Napady te charakteryzuje: znieruchomienie, stan zamroczenia z automatyzmami prostymi lub złożonymi o charakterze czynności rzekomocelowych. Przebieg napadu jest dwufazowy — znieruchomienie, a następnie stan zamroczenia z automatyzmami.
Napady uogólnione • Napady nieświadomości. Występują głównie u dzieci i młodzieży. Są to: - napady typowe (petit mai) — nagła utrata świadomości bez upadku pacjenta, ze znieruchomieniem. Napad trwa zwykle 5 - 2 0 s , powrót do świadomości jest natychmiastowy. Podczas niektórych napadów mogą występować niewielkie objawy miokloniczne lub drobne automatyzmy; - napady nietypowe — zwykle z innymi objawami towarzyszącymi, zwłaszcza zmianami w napięciu mięśniowym. • Napady miokloniczne. Głównym objawem są krótkie zrywania mięśniowe w obrębie kończyn (mioklonie), trwające 1 - 5 s (często krótkimi seriami), bez zaburzeń świadomości. • Napady atoniczne (astatyczne). Jest to nagła utrata napięcia mięśniowego mogąca spowodować upadek i urazy. Trwają zwykle kilka sekund. • Napady toniczno-kloniczne (grand mai). Jest to utrata przytomności, upadek, zatrzymanie oddechu, sinica, wyprężenie toniczne, uogólnione drgawki kloniczne i wyczerpanie ponapadowe z głębokim snem. Często dochodzi do przygryzienia języka i(lub) oddania moczu. Napady występują (u ponad połowy chorych na padaczkę) w każdym wieku i trwają do 3 min. Zazwyczaj pojawiają się obok innych rodzajów napadów.
Stan padaczkowy Napad trwający dłużej niż 30 min lub kilka napadów, między którymi chory nie odzyskuje świadomości, nazywamy stanem padaczkowym. Do stanu padaczkowego może dojść w każdym rodzaju napadów. Może się on rozwinąć m.in. po nagłej zmianie lub odstawieniu leku, zatruciu alkoholem. Najczęściej występują stany padaczkowe napadów7 toniczno-klonicznych (grand mai), napadów' częściowych ruchowych, rzadziej stany padaczkowe niedrgawkowe — napadów nieświadomości (petit mai) i napadów częściowych złożonych. Długotrwały stan padaczkowy napadów toniczno-klonicznych prowadzi do poważnych zaburzeń — niedotlenienia mózgu, trwałego uszkodzenia przejawiającego się ubytkowymi objawami neurologicznymi, zaburzeniami charakterologicznymi i otępieniem. Pomimo intensywnej terapii śmiertelność przekracza 10%.
Szczególne postaci padaczek i napadów drgawkowych • Padaczka pourazowa. Występuje po urazach otwartych, zamkniętych ze stłuczeniem mózgu lub krwiakiem w okolicy ciemieniowo-skroniowej. Wczesna reakcja drgawkowa pojawia się w ciągu pierwszych godzin po urazie; nie musi zapowiadać padaczki w przyszłości. Właściwa padaczka pourazowa pojawia się od 1 miesiąca do 2 lat po urazie (czasem nawet później). U większości chorych występują napady częściowe, a u 30% uogólnione toniczno-kloniczne. Czynnikiem zwiększającym ryzyko pojawienia się padaczki może być uraz w dzieciństwie, napady występujące po 24 h od urazu, utrata przytomności ponad 6 h, ogniskowe objawy neurologiczne. • Padaczka poudarowa. Występuje częściej u ludzi starszych. Należy uważnie ocenić możliwości interakcji w związku z przyjmowanymi przez chorego innymi lekami oraz indywidualnie dobrać dawki leku przeciwpadaczkowego (skuteczne mogą okazać się mniejsze dawki). Pierwszy napad w okresie ostrym udaru nie wymaga leczenia. • Padaczka odruchowa. Napady wywołane są przez specyficzny bodziec czuciowy lub zmysłowy. Najczęściej występują napady
fotogenne, np. wywołane przerywanym strumieniem światła, migotaniem ekranu telewizora (padaczka telewizyjna). Mają one charakter napadów mioklonicznych, napadów nieświadomości lub toniczno-klonicznych. • Drgawki gorączkowe. Pojawiają się u 3% dzieci w toku chorób przebiegających z gorączką. Zwykle występują do 5 rż. Ryzyko pojawienia się w przyszłości padaczki u tych dzieci nie przekracza 3%. Ryzyko to wzrasta do 10% w przypadku długotrwałych, nawracających drgawek, u dzieci z opóźnionym rozwojem psychoruchowym, z objawami ogniskowymi i predyspozycją rodzinną.
Zaburzenia psychiczne w padaczce Zaburzenia zależne od schorzenia mózgu powodującego padaczkę Są to: zaburzenia poznawcze, emocjonalne, zaburzenia zachowania lub osobowości. Napady padaczkowe są nierzadko pierwszym objawem tych schorzeń. W rozlanych uszkodzeniach częste są zaburzenia intelektu.
Zaburzenia związane bezpośrednio z napadami • Zaburzenia przednapadowe. Są to objawy rozdrażnienia lub zmiany nastroju na kilka godzin lub dni przed napadem. • Zaburzenia zależne od napadów. Występują w przebiegu napadów. Towarzyszy im zamroczenie. • Ponapadowy stan zamroczenia. Występuje po napadach dużych lub psychoruchowych, często z automatyzmami i pobudzeniem psychoruchowym. • Zaburzenia międzynapadowe. Są to nie związane z wystąpieniem napadu różne formy zaburzeń osobowości, afektu i zaburzeń psychotycznych. Zmiany charakterologiczne (spowolnienie, rozwlekłość, drażliwość, wybuchowość, lepkość) można również wiązać z organicznym uszkodzeniem mózgu, lekami i czynnikami środowiskowymi.
Diagnostyka Poszczególne etapy diagnozy w przypadku podejrzenia padaczki, to: -
-
wyjaśnienie, czy napadowe epizody mają charakter padaczkowy; określenie rodzaju napadów oraz wyjaśnienie czy są jedynym objawem choroby lub czy łączą się z innymi objawami wskazującymi na organiczne uszkodzenie mózgu; próba wyjaśnienia etiologii napadów; przeprowadzenie wywiadu z chorym i naocznymi świadkami napadu; badanie przedmiotowe ogólne i neurologiczne; elektroencefalografia (EEG) z metodami aktywacyjnymi (hiperwentylacja i fotostymulacja). Ewentualna rejestracja napadu lub wyładowań w międzynapadowym zapisie EEG (udaje się je uchwycić tylko u części chorych). Zarówno prawidłowy zapis EEG nie wyklucza rozpoznania padaczki, jak i zapis patologiczny nie może być jedynym d o w o d e m do rozpoznania padaczki. Zmęczenie i nieprzespana noc ułatwiają zarejestrowanie wyładowań napadowych. Również wydłużenie czasu zapisu do 24 h (lub więcej) zwiększa prawodopodobieństwo rejestracji napadu;
- tomografia komputerowa (TK). Konieczna jest u chorych z początkiem padaczki po 25 rż., z napadami ogniskowymi z ubytkowymi objawami neurologicznymi, celowa u osób z napadami niepoddającymi się leczeniu (może ujawnić guz). Należy ją wykonać w przypadku dołączenia się nowych objawów neurologicznych. Nie jest niezbędna w przypadkach padaczki uogólnionej idiopatycznej, jeśli uzyskuje się poprawę leczeniem farmakologicznym ; rezonans magnetyczny (MR). Wykonuje się go, gdy TK nie ujawnia zmian, mimo objawów ogniskowych, lub gdy obraz TK nie jest jednoznaczny. Badanie wskazane zwłaszcza u osób młodych; - inne badania, np. arteriografia w przypadku podejrzenia zmian naczyniowych, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykluczenia m.in. procesu zapalnego mózgu i opon, badania biochemiczne, np. stężenie glukozy w^ surowicy krwi (hipoglikemia), stężenie wapnia i fosforu we krwi (tężyczka), morfologia krwi i stężenie żelaza w surowicy (niedokrwistość).
Różnicowanie Należy wykluczyć: - napady psychogenne, - zaburzenia krążenia mózgowego, - epizody sercowo-naczyniowe, - narkolepsję, katalepsję, - inne stany napadowe (np. w przebiegu schorzeń metabolicznych).
Leczenie Ogólne zasady leczenia Celem leczenia jest zahamowanie występowania napadów przy najmniejszych skutecznych dawkach, które nie wywołują działań niepożądanych. Podczas wyboru leku należy kierować się skutecznością i jak najmniejszą toksycznością leku. Leczenie powinno rozpoczynać się od podawania tylko jednego leku odpowiedniego dla rodzaju napadów lub zespołu padaczkowego. Należy brać pod uwagę wiek, płeć i wywiad chorobowy pacjenta. Część neurologów jest zdania, że podstawowe leki przeciwpadaczkowe, jak karbamazepina, kwas walproinowy, fenytoina, fenobarbital mają podobną skuteczność we wszystkich postaciach padaczki. Wyjątek stanowią padaczki uogólnione idiopatyczne (pyknolepsja, młodzieńcza padaczka miokloniczna), w których lekiem z wyboru jest kwas walproinowy i jego sole. Najważniejszym kryterium przy doborze leku staje się więc stopień jego toksyczności, a ostateczny wybór będzie zależał od osobistego doświadczenia lekarza. Leki działające sedatywnie, takie jak fenobarbital lub benzodiazepiny, powinny być jednak w miarę możności stosowane jak najrzadziej. Uwzględnić też należy właściwości farmakokinetyczne leków, np. nawet niewielkie zwiększenie lub zmniejszenie dawki fenytoiny może spowodować niespodziewanie nagłe wahania stężenia leku we krwi. Dlatego u większości chorych lekiem z wyboru bywa karbamazepina lub kwas walproinowy. N o w o rejestrowane leki przeciwpadaczkowe są bardzo kosztowne i doświadczenie z ich stosowaniem jest zbyt małe, aby stosować je
jako leki pierwszego rzutu; bywają jednak skuteczne u chorych opornych na dotychczas stosowane leki. Leczenie najczęściej zaczynamy stopniowo i ostrożnie, tzn. od podawania 1/4-1/3 dawki d o b o w e j i zwiększamy ją tak, aby dawkę terapeutyczną leku osiągnąć w ciągu 3 - 4 tygodni. W przypadku niektórych leków — ze względu na częste objawy neurotoksyczne już na początku leczenia — wskazane jest rozpoczęcie od jeszcze mniejszych dawek (np. przy stosowaniu karbamazepiny 5 0 - 100 mg, tzn. V4 — '/2 tabletki). Nie dotyczy to sytuacji, gdy pierwszy napad przechodzi w stan padaczkowy. W takim przypadku leczenie przebiega tak, jak przedstawione w terapii stanu padaczkowego. Dawkę leku zwiększamy aż do ustąpienia napadów lub do momentu pojawienia się objawów toksycznych. W ostatnich latach wprowadzono leki o przedłużonym działaniu (karbamazepina, kwas walproinowy), których zastosowanie zmniejsza ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, gdyż te same dawki terapeutyczne zapewniają bardziej wyrównane stężenie leku we krwi. Jeśli dotychczas podawany lek nie przyniósł oczekiwanych rezultatów w tolerowanej dawce, to zastępujemy go innym lekiem I rzutu lub kolejno II rzutu. Z praktyki wynika jednak, że prawdopodobieństwo poprawy nie jest zbyt duże, jeśli pierwszy lek podawany był w wystarczająco dużej dawce. Odstawienie pierwszego leku rozpoczynamy dopiero po wprowadzeniu pełnej dawki n o w e g o leku. Lek odstawiamy zawsze stopniowo — ze względu na ryzyko wystąpienia stanu padaczkowego. Szczególne ryzyko zachodzi w przypadku odstawiania fenytoiny i fenobarbitalu u dorosłych, benzodiazepin u dzieci oraz leków przeciwpadaczkowych najnowszej generacji. Jeżeli nie uzyskujemy poprawy podczas monoterapii, może zachodzić konieczność stosowania więcej niż jednego leku. W takim przypadku musimy jednak liczyć się z interakcjami pomiędzy lekami, które mogą doprowadzić np. do toksycznego zwiększenia stężenia we krwi jednego z leków lub do zmniejszenia jego stężenia poniżej poziomu terapeutycznego. Na przykład pod wpływem karbamazepiny może dojść do zmniejszenia stężenia etosuksymidu, kwasu walproinowego, benzodiazepin i fenytoiny. Kwras walproinowy może zwiększać stężenie karbamazepiny, a karbamazepina — fenobarbitalu. W przypadkach takich interakcji wskazane jest monitorowanie stężenia leków we krwi.
Określenie stężenia leku we krwi ma wartość względną, gdyż oceniając skuteczność leku kierujemy się przede wszystkim stanem klinicznym. W przypadku niektórych leków (np. kwasu walproinoweg o ) nie stwierdza się korelacji między stężeniem leku a jego skutecznością i toksycznością. Wskazania do monitorowania stężenia leku we krwi, to: - ustalenie optymalnej dawki przy wprowadzaniu leku, zmianie dawkowania lub dołączaniu n o w e g o leku, brak poprawy klinicznej mimo stosowania dużych dawek leków lub objawy toksyczne w przypadku małych dawek, nagłe zwiększenie częstości napadów lub pojawienie się objawów toksycznych, - leczenie stanu padaczkowego. U 2 0 - 3 0 % chorych z padaczką pomimo leczenia farmakologicznego nie udaje się zahamować występowania napadów7. Przyczynami tego jest: - mylne rozpoznanie padaczki, - błędne sklasyfikowanie rodzaju napadów padaczkowych i nieprawidłowy dobór leku, - stosowanie zbyt małych dawek leków, - przedwczesne odstawienie leku, brak współpracy ze strony pacjenta (niesystematyczne zażywanie leków, nadużywanie alkoholu, nieregularny tryb życia). W takich przypadkach celowa może być hospitalizacja w celu ustalenia przyczyny niepowodzeń. Próbę odstawienia leków można przeprowadzić po 2 - 3 latach bez napadów i po uzgodnieniu tej decyzji z chorym. U 30% chorych napady padaczkowe nawracają w okresie odstawiania lub 6 - 1 2 miesięcy po odstawieniu leków. Odstawiając lek należy stopniowo, mniej więcej przez pół roku, zmniejszać dawki, kontrolując zapis EEG. Korzystnie rokuje: -
krótki czas trwania choroby, brak ubytkowych o b j a w ó w neurologicznych i psychicznych, prawidłowy obraz EEG, padaczka dziecięca i pierwotnie uogólniona.
Leki przeciwpadaczkowe • Karbamazepina (Amizepin, Timonil — tabl. 200 mg; Tegretol — syrop 100 mg/5 ml; Timonil — zawiesina doustna 100 mg/5 ml); preparaty o przedłużonym działaniu (Amizepin prolongatum — tabl. 200 i 600 mg; Timonil retard — tabl. 200, 300 i 600 mg;Tegretol CR — tabl. 200 i 400 mg; Neurotop retard — tabl. 300 i 600 mg). Wskazania: szczególnie skuteczna w napadach ruchowych uogólnionych i ogniskowych. Działania niepożądane: wysypka odropodobna u 5 - 10% chorych, podwójne widzenie, oczopląs, senność, zawroty i bóle głowy, nudności, niedokrwistość aplastyczna, leukopenia. Dawkowanie: początkowo 5 0 - 1 0 0 mg/dobę, stopniowo zwiększając dawki do 0 , 8 - 1 , 2 g/dobę, dawka maksymalna 1,6 g/dobę; u dzieci w dawkach podzielonych: do 1 rż. 100-200 mg, 1 - 5 rż. 2 0 0 - 4 0 0 mg, 5 - 1 0 rż. 4 0 0 - 6 0 0 mg, 1 0 - 1 5 rż. 6 0 0 - 1 0 0 0 mg. • Kwas walproinowy i jego sole (Dipromal — tabl. 200 mg, Convulex — kaps. 150, 300 i 500 mg; syrop 50 mg/ml, Depamid — tabl. 300 mg, Depakine — tabl. 200 mg, liofilizat do przygotowania roztworu do wstrzyknięć dożylnych, Orifril — tabl. dojelitowe 150, 300 i 600 mg, Vupral — krople doustne 200 mg/ml); preparaty o przedłużonym działaniu (Depakine Chrono — tabl. 300 i 500 mg, Orifril retard — tabl. dojelitowe 300 mg). Wskazania: napady pierwotnie uogólnione i jako lek z wyboru w młodzieńczej padaczce mioklonicznej. Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, wypadanie włosów, zwiększenie masy ciała, obrzęk stawów skokowych, senność, drżenie rąk; rzadko uszkodzenie wątroby (głównie u dzieci do 3 rż.), małopłytkowość, uszkodzenie układu krzepnięcia. Dawkowanie: doustnie, początkowo 600 mg/dobę w dawkach podzielonych ( p o posiłku), dawkę zwiększać o 200 mg co 3 dni do 1 - 2 g/dobę ( 2 0 - 3 0 mg/kg mc./dobę); dzieci do 4 rż. początkowo 20 mg/kg mc., następnie 40 mg/kg mc., powyżej 20 kg mc. początkowo 400 mg/kg mc./dobę w dawkach podzielonych, zwiększając dawki do 2 0 - 3 0 mg/kg mc.; preparaty o przedłużonym działaniu jednorazowi) lub co 12 h. Dożylnie w ciągu 3 - 5 min albo wolniej we wlewie kroplowym; 4 0 0 - 8 0 0 mg we wstrzyknięciach (do 10 mg/kg mc.), we wlewie kroplowym maksymalnie 2,5 g/dobę; dzieci 2 0 - 3 0 mg/kg mc.
• Fenytoina (Phenytoinum — tabl. 100 mg; Epanutin Parenteral — amp. 250 mg/5 ml). Wskazania: napady częściowe i uogólnione toniczno-kloniczne. Niektórzy zalecają podanie na początku dawki uderzeniowej, tzn. u dorosłych 900 mg jednorazowo. Stan padaczkowy (dożylnie). Działania niepożądane: przerost dziąseł, trądzik, nadmierne owłosienie, pogrubienie rysów twarzy, objawy neurotoksyczne (agresja, spowolnienie, pogorszenie pamięci, depresja, dyzartria, drżenie, ataksja, oczopląs, senność), osteomalacja, niedokrwistość megaloblas tyczna. Ze względu na częstość występowania działań niepożądanych celowe jest monitorowanie stężenia leku we krwi. Dawkowanie: doustnie, początkowo 1 5 0 - 3 0 0 mg/dobę ( 3 - 4 mg/kg mc.) w 1 - 2 dawkach, stopniowo zwiększając do 3 0 0 - 4 0 0 mg; dawka maksymalna 600 mg/dobę; przy szybkim nasycaniu pierwsza dawka 900 mg, następnie 300 mg/dobę; dzieci 5 -8 mg/kg mc ./dobę; lek podawać z posiłkami lub po jedzeniu (w 1 - 2 dawkach); dożylnie — patrz leczenie stanu padaczkowego. • Fosfenytoina (Cerebyx — fioł. 750 mg/10 ml, co stanowi ekwiwalent fenytoiny 500 mg/10 ml; 150 mg/2 ml, co stanowi ekwiwalent fenytoiny 100 mg/2 ml). Nie jest zarejestrowana w Polsce. Wskazania: stan padaczkowy. • Fenobarbital (Luminalum — tabl. 15 i 100 mg, amp. 200 mg/l ml, czopki 15 mg). Wskazania: równie skuteczny jak karbamazepina i fenytoina w zwalczaniu napadów częściowych i uogólnionych grand mai; obecnie rzadziej stosowany ze względu na działania niepożądane. Zastosowanie w stanie padaczkowym jest ograniczone ze względu na zwiększenie ryzyka depresji oddechow r ej w połączeniu z benzodiazepinami. Działania niepożądane: zmęczenie, zaburzenia uwagi, pamięci i uczenia się; u dzieci i osób w podeszłym wieku — bezsenność, hiperkinezy i agresja. Dawkowanie: doustnie 6 0 - 1 8 0 mg; dzieci 5 - 8 mg/kg mc. na noc; dożylnie 5 0 - 2 0 0 mg co 6 h; domięśniowo ma złą dostępność biologiczną; maksymalnie 600 mg/dobę. • Primidon (Mizodin — tabl. 250 mg). Wskazania: niekiedy stosowany w napadach częściowych i toniczno-klonicznych opornych na inne leki.
•
•
•
•
Działania niepożądane: częściowo metabolizuje się do fenobarbitalu i daje podobne, choć częstsze, działania niepożądane. Dawkowanie: początkowo 125 mg wieczorem, stopniowo zwiększając o 125-250 mg do 1,5 g/dobę w dawkach podzielonych co 12 h; dawka podtrzymująca 250 mg wieczorem; dzieci 4 - 1 2 mż. 250 mg/dobę, 2 - 3 rż. 2 5 0 - 7 5 0 mg/dobę, 4 - 7 rż. 0 , 5 - l g / d o b ę . Etosuksymid (Ronton — 5% syrop, 1 łyżeczka = 250 mg; Zarontin — kaps. 250 mg; Suxinutin — kaps. 250 mg; Petinimid — kaps. 250 mg). Wskazania: typowe napady nieświadomości (nie zapobiega napadom dużym), pyknolepsja. Chętnie stosowany u dzieci (nie powoduje uszkodzeń wątroby). Działania niepożądane: nudności, wymioty, bóle brzucha, czkawka, senność, ataksja, pobudzenie ruchowe i psychiczne. Dawkowanie: u dzieci w 3 - 5 rż. 5 ml/dobę, powyżej 6 rż. 10 ml/dobę (w 1-2 dawkach), dawka maksymalna 40 mg/kg mc./dobę. Dorośli 250 mg podczas posiłku (750 mg/dobę, maksymalnie 2000 mg/dobę). Klonazepam (Clonazepamum — tabl. 0,5 i 2 mg; Rivotril — tabl. 0,5 i 2 mg, amp. 1 mg/ml). Wskazania: napady miokloniczne, leczenie doraźne w różnych postaciach padaczki u dorosłych i dzieci, stan padaczkowy. Działania niepożądane: senność, uczucie zmęczenia, zawroty głowy, spowolnienie, zaburzenia koordynacji, u dzieci nadmierne ślinienie, paradoksalna agresywność, pobudzenie; w przypadku dłuższego stosowania rozwija się tolerancja na lek. Klobazam (Frisium — tabl. 10 mg). Wskazania: lek wspomagający w zapobieganiu napadom seryjnym oraz w okresach zwiększonego ryzyka napadów, np. miesiączka, zabiegi chirurgiczne. Działania niepożądane: działanie sedatywne (mniejsze niż klonazepamu i diazepamu). Dawkowanie: 1 - 1 , 5 g/dobę, rozpoczynając od 250 mg zwiększać dawkę co 4 - 7 dni; dzieci do 6 rż. 250 mg/dobę, powyżej 6 rż. 0,5-lg. Diazepam (Relanium — amp. 10 mg/2 ml; Diazepam RecTubes — roztwór do wlewu doodbytniczego 5 mg/2,5 ml, 10 mg/2,5 ml; Relsed — mikrowlewy doodbytnicze 5 mg/2,5 ml, 10 mg/2,5 ml). Wskazania: stan padaczkowy; zapobiegawczo w drgawkach gorączkowych.
Działania niepożądane: senność, zmęczenie, obniżenie napięcia mięśniowego, rzadko odczyny alergiczne. Podawany dożylnie może powodować depresję ośrodka oddechowego. Dawkowanie: patrz leczenie stanu padaczkowego. • Wigabatryna (Sabril — tabl. 500 mg; proszek do przygotowania roztworów doustnych 500 mg). Wskazania: napady częściowe złożone z uogólnieniem lub bez uogólnienia, jako lek wspomagający; zalecana w przypadkach opornych na inne leki. Działania niepożądane: senność, uczucie zmęczenia, splątanie, zawroty głowy, przyrost masy ciała, rozdrażnienie; w rzadkich przypadkach zaburzenia widzenia (zależne od dawki), objawy psychotyczne. Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić u chorego pole widzenia i powtórzyć badanie podczas terapii. Dawkowanie: z innymi lekami przeciwpadaczkowymi, początkowo 2 g/dobę jednorazowo lub w dawkach podzielonych, w zależności od rezultatu ewentualnie zwiększyć dawkę do maksymalnie 4 g; dzieci o 1 0 - 15 kg mc. 0 , 5 - 1 g, 1 5 - 3 0 kg mc. 1 , 5 - 3 g. • Okskarbazepina (Trileptal — tabl. 150, 300 i 600 mg). Wskazania: napady pierwotnie uogólnione toniczno-kloniczne oraz częściowe wtórnie uogólnione lub nieuogólnione. Działania niepożądane: zwykle na początku leczenia łagodne, przejściowe. Najczęściej ze strony o.u.n. (zmęczenie, senność, zawroty i bóle głowy). Rzadziej zaburzenia pamięci, snu, widzenia, drżenie, parcstezjc (mrowienie i drętwienie kończyn), wysypki skórne, przejściowa leukopenia lub małopłytkowość (okresowa kontrola obrazu krwi), zwiększenie masy ciała, obrzęki, hiponatremia, zaburzenia miesiączkowania, zmniejszenie popędu płciowego, zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Bardzo rzadko ciężkie reakcje alergiczne, w tym zespół Stevensa i Johnsona. U dzieci podczas politerapii obserwowano zachowanie agresywne i gorączkę o nieznanej etiologii. Przeciwwskazana w bloku przcdsionkowo-komorowym oraz nadwrażliwości na trój pierścieniowe leki przeciwdepresyjne; ostrożnie w nadwrażliwości na karbamazepinę. Przenika do mleka karmiącej matki. Stosowanie w ciąży (zwłaszcza w I trymestrze) wymaga wyjątkowej ostrożności. Dawkowanie: początkowo 300 mg/dobę, d o c e l o w o zwykle 1200 mg/dobę w monoterapii lub 9 0 0 - 2 4 0 0 mg/dobę w leczeniu skojarzonym (dawka dobowa podzielona na 2 - 3 dawki). U dzieci
dawka początkowa 5 - 1 0 mg/kg mc./dobę, dawka docelowa 2 0 - 3 0 mg/kg mc./dobę. Przed rozpoczęciem i podczas leczenia należy kontrolować stężenie sodu we krwi. • Lamotrigina (Lamictal — tabl. 20, 50 i 100 mg; Lamictal S — tabl. do przygotowania zawiesiny doustnej 5, 25 i 100 mg). Wskazania: u dorosłych i dzieci powyżej 12 rż. w m o n o terapii napadów częściowych prostych i złożonych, napadów uogólnionych (w tym pierwotnie i wtórnie uogólnionych napadów toniczno-klonicznych). Wleczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwpadaczkowymi napadów częściowych prostych i złożonych u dorosłych i dzieci powyżej 2 rż. oraz napadów uogólnionych (w tym pierwotnie i wtórnie uogólnionych napadów toniczno-klonicznych). W leczeniu napadów padaczkowych w zespole Lennoxa i Gastauta. Działania niepożądane: w okresie pierwszych 8 tyg. stosowania leku reakcje skórne (wykwity plamisto-grudkowe) — u dzieci mogą być mylone z infekcją, zwłaszcza gdy towarzyszy im gorączka. Rzadziej ciężkie reakcje skórne wymagające hospitalizacji i odstawienia leku; w tym zespół Stevensa i Johnsona i zespół Lyella (toksyczna martwica naskórka). Ryzyko ciężkich reakcji skórnych jest większe u dzieci. W monoterapii najczęściej: bóle głowy, zmęczenie, wysypka, nudności, zawroty głowy, senność lub bezsenność. W leczeniu skojarzonym: nieostre widzenie, p o d w ó j n e widzenie, zapalenie spojówek, zawroty i bóle głowy, zmęczenie, senność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, pobudzenie, agresja, splątanie 1 omamy; bardzo rzadko zespół rzekomotoczniowy. Może nasilać objawy parkinsonizmu. Dawkowanie: w monoterapii początkowo 25 mg/dobę przez 2 tyg., potem 50 mg/dobę przez kolejne 2 tyg., następnie daw7kę zwiększa się o maksymalnie 5 0 - 1 0 0 mg co 1 - 2 tyg. do uzyskania optymalnej reakcji. Dawka podtrzymująca 100-200 mg/dobę (w 1 - 2 dawkach). W leczeniu skojarzonym z innymi lekami przeciwpadaczkowymi (indukującymi enzymy wątrobowe) początkowo 50 mg/dobę (25 mg co drugi dzień, jeśli podawana z kwasem walproinowym) przez 2 tyg., następnie zwiększa się dawkę maksymalnie o 100 mg ( 2 5 - 5 0 mg, jeśli z kwasem walproinowym) co 1 - 2 tyg. do uzyskania optymalnej reakcji. Dawka podtrzymująca 2 0 0 - 4 0 0 mg/dobę ( 1 0 0 - 2 0 0 mg, jeśli z kwasem walproinowym) w 2 dawkach. U chorych przyjmujących leki przeciwpadaczkowe
o nieznanych interakcjach z lamotriginą ustalanie dawki należy przeprowadzać podobnie jak w przypadku walproinianu. • Gabapentyna (Neurontin — kaps. 100, 300 i 400 mg). Wskazania: w monoterapii lub jako lek pomocniczy w napadach prostych i złożonych z wtórnym uogólnieniem lub bez wtórnego uogólnienia u dorosłych i dzieci powyżej 12 rż.; terapia wspomagająca napadów częściowych z wtórnym uogólnieniem lub bez wtórnego uogólnienia u dorosłych i dzieci powyżej 3 rż. Nieskuteczna w napadach pierwotnie uogólnionych (np. napady nieświadomości). Działania niepożądane: senność lub bezsenność, ból i zawroty głowy, zmęczenie, zaburzenia zachowania, drażliwość, drżenie, oczopląs, mrowienie kończyn, utrata łaknienia, nudności, wymioty, zwiększenie masy ciała, niezborność ruchowa. Może zwiększać glikemię — u chorych na cukrzycę ewentualnie zmodyfikować dawki leków hipoglikemizujących. Nie stwierdzano interakcji z innymi lekami przeciwpadaczkowymi. Dawkowanie: pierwszego dnia 300 mg, drugiego 300 mg co 12 h, trzeciego dnia 300 mg co 8 h, w zależności od rezultatów stopniowo zwiększając do 1,2 g/dobę w dawkach podzielonych co 8 h; dawka maksymalna 2,4 g/dobę. U dzieci w wieku 3 - 1 2 lat pierwszego dnia 10 mg/kg mc./dobę, drugiego 20 mg/kg mc./dobę, trzeciego 30 mg/kg mc./dobę; dawkę stopniowo można zwiększyć do 4 0 - 5 0 mg/kg mc./dobę. • Topiramat (Topamax - kaps. 15 i 25 mg; tabl. 25, 50, 100 i 200 mg). Wskazania: częściowe lub wtórnie uogólnione napady toniczno-kloniczne; pierwotnie uogólnione napady toniczno-kloniczne, zespół Lennoxa i Gastauta. Nie należy stosować u dzieci poniżej 2 rż. Działania niepożądane: zmęczenie, ataksja, senność, zaburzenia koncentracji, mowy, zmniejszenie masy ciała, kamica nerkowa, chwiejność nastroju, depresja. Zaburzenie widzenia i (lub) ból oraz zaczerwienienie oczu, a nawet wtórna jaskra (zwykle w pierwszym miesiącu terapii). W takich przypadkach natychmiast należy przerwać leczenie topiramatem i podjąć leczenie okulistyczne. Może zmniejszać skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych. Dawkowanie: początkowo 25 mg/dobę (na noc), następnie dawkę zwiększamy w odstępach 1 - 2 tyg. o 2 5 - 5 0 mg/dobę, do 2 0 0 - 5 0 0 mg/dobę (podzielone w 2 dawkach); zalecana dawka maksymalna 500 mg/dobę (niektórzy pacjenci tolerowali dawki do 1000 mg/dobę).
• Felbamat (Taloxa — tabl. 400 i 600 mg; zawiesina do użytku wewn. 120 mg/ml). Wskazania: w przypadkach opornych na inne leki po starannej ocenie stosunku ryzyka do korzyści z uwzględnieniem ryzyka niedokrwistości aplastycznej i hepatotoksyczności. Wyłącznie pod nadzorem neurologa lub pediatry mającego doświadczenie w leczeniu padaczki. W napadach częściowych z wtórnym uogólnieniem lub bez wtórnego uogólnienia, w zespole Lennoxa i Gastauta u dzieci. Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bezsenność, zaburzenia zachowania; odnotowano zgony z powodu hepatotoksyczności i anemii aplastycznej! Przed rozpoczęciem leczenia pacjenci powinni zostać poinformowani o potencjalnym ryzyku związanym ze stosowaniem tego leku. Obraz krwi oraz czynność wątroby należy kontrolować przed rozpoczęciem terapii oraz co 2 tyg. podczas jej trwania. Dawkowanie: początkowo 0,6-1,2 g/dobę podzielony w 2 - 3 dawkach. W leczeniu skojarzonym należy zmniejszać o 2 0 - 3 0 % dawkę równocześnie stosowanej karbamazepiny, fenytoiny, fenobarbitalu i (lub) kwasu walproinowego. Dawka felbamatu może być stopniowa zwiększana o 0 , 6 - 1 , 2 g/dobę w odstępach 1 - 2 tyg. do 2 , 4 - 3 , 6 g/dobę (w 3 - 4 dawkach). Zwiększenie dawek felbamatu może wymagać dostosowania dawek pozostałych leków. • Tiagabina (Gabitril — tabl. 5, 10 i 15 mg). Wskazania: w padaczce lekooporncj, w leczeniu skojarzonym napadów częściowych lub częściowych wtórnie uogólnionych. Działania niepożądane: przemijające, w początkowym okresie leczenia — zawroty głowy, uczucie zmęczenia, senność; rzadziej niepokój, drżenie, zaburzenia koncentracji, zmiany nastroju, wybroczyny, biegunka. Pojawienie się wybroczyn jest wskazaniem do kontroli obrazu krwi. Dawkowanie: początkowo 7 , 5 - 1 5 mg/dobę w trzech dawkach podczas posiłków, co tydzień zwiększając o 5 - 15 mg/dobę. W leczeniu skojarzonym z lekami indukującymi enzymy wątrobowe dawka podtrzymująca 1 5 - 3 0 mg/dobę. • Lewetiracetam (Keppra — tabl. 250, 500 i 1000 mg). Wskazania: w połączeniu z innymi lekami przeciwpadaczkowymi leczenie napadów częściowych i częściowych wtórnie uogólnionych.
Działania niepożądane: senność, astenia, bóle głowy, jadłowstręt, biegunka, zaburzenia emocjonalne, depresja, bezsenność, nerwowość, drżenie, zawroty głowy, p o d w ó j n e widzenie, wysypka skórna. Nie wpływa na stężenie we krwi innych leków przeciwpadaczkowych oraz doustnych preparatów antykoncepcyjnych. Nie zaleca się stosowania podczas ciąży i karmienia piersią. Dawkowanie: początkowo 1000 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych, następnie w zależności od reakcji do 3000 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych. Ze względu na ograniczone doświadczenie kliniczne dotyczące bezpieczeństwa stosowania, leczenie powinno być nadzorowane przez doświadczonego neurologa. • Zonisamid (Zonegran — kaps. 100 mg). Wskazania: pomocniczy w terapii napadów częściowych u dorosłych. Nie jest dopuszczony do obrotu w Polsce. Działania niepożądane: najczęściej zawroty i bóle głowy, ataksja, zaburzenia mowy, drażliwość, drżenie, zmniejszenie masy ciała, anoreksja. Dawkowanie: początkowo 100 mg/dobę, po 2 tyg. 200 mg/dobę; dawkę docelową 4 0 0 - 6 0 0 mg/dobę uzyskuje się zwiększając dawki w odstępach 2 tyg. Dawki początkowe podaje się raz na dobę, po ich zwiększeniu można podawać w 2 dawkach podzielonych. U w a g a ! Wiedza o przeciwpadaczkowych lekach nowej generacji nie zawsze jest oparta na wieloletnich obserwacjach. Ich stosowanie wymaga większego doświadczenia i szczególnej ostrożności!
Leczenie stanu padaczkowego • Stan padaczkowy napadów uogólnionych toniczno-klonicznych. Wymaga natychmiastowej interwencji. Postępowanie w domu chorego polega na podaniu diazepamu 5 - 1 0 mg dożylnie z prędkością do 2 mg/min (u dzieci 0,15-0,25 mg/kg mc.) U w a g a ! W Polsce nie jest zarejestrowany lorazepam w postaci dożylnej. Jego zastosowanie w pierwszej kolejności jest preferowane zarówno w USA, jak i większości krajów europejskich ze względu na dłuższy (ponad 3 0 - 1 2 0 min) od diazepamu wpływ na o.u.n. Jeżeli po podaniu lorazepamu ustąpi stan padaczkowy, nie ma konieczności podania fenytoiny.
Alternatywnie może być również stosowany klonazepam dożylnie. Jeśli napady utrzymują się należy podać następne 10 mg diazepamu. U w a g a ! Możliwość depresji oddechowej. Następnie należy przewieźć chorego do szpitala. Postępowanie w szpitalu: - 40% roztwór glukozy — 60 ml dożylnie; - tiamina (wit. B,) — 100 mg dożylnie; - tlen do oddychania; - pobranie krwi w celu zbadania stężenia leku oraz na badania podstawowe; - wykonanie gazometrii; - jeśli drgawki utrzymują się nadal — diazepam (powoli dożylnie 20 mg) lub klonazepam (1 mg dożylnie; u dzieci 0,5 mg w ciągu 30 s) i jednocześnie do drugiej żyły fenytoinę w dawce 1 5 - 1 8 mg/kg mc. w powolnym wstrzyknięciu dożylnym lub wlewie kroplowym (zależnie od preparatu), nie szybciej niż 50 mg/min (nie podawać domięśniowo). W przypadku spadku ciśnienia należy zwolnić podawanie fenytoiny; w przypadkach o znanej etiologii (guz mózgu, pasożyty o.u.n.) włączyć deksametazon w dużych dawkach dożylnie lub mannitol. W wyniku takiego postępowania ponad 80% chorych udaje się wyprowadzić ze stanu padaczkowego. W przypadku przedłużającego się stanu padaczkowego, gdy napady nie ustąpiły w ciągu 3 0 - 4 0 min, proponowane są 3 schematy działania do wyboru: - jeszcze raz 20 mg dożylnie diazepamu i jeśli napady ustępują, kontynuować podawanie diazepamu we wlewie kroplowym w dawce 100 mg w 500 ml glukozy z szybkością 40 ml/h; - klometiazol — 4 0 - 1 0 0 ml 8% roztworu, tzn. 3 2 0 - 8 0 0 mg, we wiewie kroplowym z szybkością 6 0 - 1 5 0 kropli/min; szybkość wlewu powinna być dostosowana do reakcji chorego; jeśli napady ustępują, zwolnić szybkość podawania do 0 , 5 - 1 ml/min; paraldehyd — 10 ml rozpuszczone w 100 ml fizjologicznego roztworu NaCl we wlewie kroplowym w ciągu 1 0 - 1 5 min, aż do ustąpienia napadów. W przypadku braku poprawy po 5 0 - 6 0 min dalsze leczenie powinno odbywać się na oddziale intensywnej terapii. Postępowanie na oddziale intensywnej terapii:
- fenytoina— 15 mg/kg mc. dożylnie z szybkością nie przekraczającą 50 mg/min, pod kontrolą oddechu; - alternatywnie bywa stosowany fenobarbital — 20 mg/kg mc. dożylnie z szybkością nie przekraczającą 100 mg/min. W połączeniu z benzodiazepinami zwiększa się oddziaływanie depresyjne fenobarbitalu na o.u.n.; - lidokaina — 100 mg w powolnym wstrzyknięciu dożylnym, a w przypadku ustępowania napadów — 5 0 - 1 0 0 mg w 250 ml 5% roztworu glukozy we wlewie kroplowym z szybkością 1 - 2 mg/min, z jednoczesnym monitorowaniem EKG (uwaga na ewentualne poszerzenie zespołu QRS); - narkoza ogólna przy użyciu tiopentalu lub halotanu i preparatów porażających przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe. Lecząc stan padaczkowy należy szczególnie dbać o stan układu krążeniowo-oddechowego, zwalczać obrzęk mózgu, przeciwdziałać hipertermii i regulować gospodarkę wodno-elektrolitową. • Stan padaczkowy napadów częściowych prostych i złożonych. Postępuje się według tego samego schematu, kontrolując zapis EEG. • Stan padaczkowy napadów nieświadomości. Stosuje się diazepam dożylnie (u dzieci do 1 mg/kg mc., w sumie nie więcej niż 15 mg/kg mc.), a następnie etosuksymid i (lub) kwas walproinowy.
Leczenie podczas ciąży, porodu i laktacji Nie w o l n o przerywać leczenia podczas ciąży — dla płodu bardziej niebezpieczny jest napad padaczkowy matki. Zalecana jest monoterapia, gdyż podawanie więcej niż jednego leku przeciwpadaczkowego zwiększa niebezpieczeństw^) wystąpienia w^ad wrodzonych u potomstwa, zwłaszcza gdy leki stosowane są w pierwszym trymestrze ciąży. Lekiem o najmniejszej teratogenności jest prawdopodobnie okskarbazepina. Największe zagrożenie teratogenne stwarza: fenytoina, fenobarbital i primidon. Podczas ciąży, wskutek przyspieszonego metabolizmu leków, może dojść do przejściowego zmniejszenia stężenia leku we krwi i nasilenia napadów. W okresie połogu natomiast stężenie leku może zwiększyć się nawet do wartości toksycznych. Podczas porodu nie w o l n o odstawiać leków przeciwpadaczkowych (nie wpływają one na akcję porodową). Karmienie piersią może być odradzane tylko tym matkom, które przyjmują duże dawrki leków działających sedatywnie.
Leczenie chirurgiczne Wskazania do chirurgicznego leczenia padaczki, to: - częste napady i (lub) znaczne zaburzenia zachowania mimo prawidł o w o prowadzonego leczenia farmakologicznego przez 3 - 4 lata, - uszkodzenie mózgu o charakterze ogniskowym, jednostronne, - takie umiejscowienie ogniska padaczkorodnego, aby zabieg nie spowodował trwałego kalectwa, poziom intelektualny chorego zapewniający współpracę z lekarzem przed operacją i po niej. Diagnostyka przedoperacyjna powinna odbywać się w wyspecjalizowanych oddziałach neurochirurgicznych. Leczenie operacyjne padaczki polega na wykonaniu: - zabiegów resekcyjnych — wycięcie odcinka kory, części lub całego płata mózgu, znacznie rzadziej kilku płatów lub jednej półkuli; najczęściej wykonywanym zabiegiem jest lobektomia skroniowa; ustąpienie napadów uzyskuje się w ponad 50% przypadków, a w dalszych 30% — znaczne zmniejszenie częstości napadów; - zabiegów prowadzących do modyfikacji czynności bioelektrycznej mózgu — zabiegi stereotaktyczne powodujące uszkodzenie różnych struktur podkorowych (np. hipokampa, ciała migdałowatego, pola Forela, wzgórza).
Leczenie drgawek gorączkowych Drgawki gorączkowe zwalcza się stosując środki przeciwgorączkowe, takie jak paracetamol lub ochładzanie ciała chorego, oraz podając diazepam dożylnie lub doodbytniczo ( 0 , 2 - 0 , 5 mg/kg mc.). Ewentualnie można stosować klonazepam lub fenobarbital. W większości przypadków nie ma potrzeby dalszego podawania leków przeciwpadaczkowych. W przypadku powtarzających się napad ó w oraz drgawek przy temperaturze ciała poniżej 38°C należy rozważyć możliwość leczenia profilaktycznego. Co do jego celowości panują rozbieżne opinie. Leczenie profilaktyczne polega na podaniu diazepamu w przypadku gorączki (doustnie lub doodbytniczo) oraz fenobarbitalu (5 mg/kg mc. na noc).
W długoterminowej profilaktyce bardzo rzadko stosowane są leki przeciwpad aczkowe.
Poradnictwo w padaczce Wybór zawodu Leczenie padaczki powinno być kompleksowe i oprócz terapii farmakologicznej powinno obejmować także pomoc w rozwiązywaniu problemów psychospołecznych pacjentów, w tym poradnictwo związane z wyborem zawodu. Padaczka uniemożliwia pracę tylko w nielicznych zawodach, w których nawet sekundowe zaburzenia świadomości mogą prowadzić do zagrożenia zdrowia lub życia (praca na wysokości, przy maszynach w ruchu ciągłym lub przy urządzeniach pod wysokim napięciem). Inwalidztwo mogą natomiast powodować inne, niekiedy współistniejące z napadami objawy uszkodzenia mózgu (np. zmiany psychiczne). Zachodzi wtedy konieczność podjęcia pracy w innym, właściwym zawodzie. Osoby z ciężką padaczką i orzeczonym inwalidztwem mogą pracować chałupniczo lub w zakładach pracy chronionej.
Poradnictwo genetyczne Ryzyko pojawienia się napadów padaczkowych u krewnych pierwszego stopnia osób z padaczką wynosi średnio 1,5%, przy ryzyku w populacji ogólnej 0,5%. W przypadku padaczki idiopatycznej, jeśli jedno z rodziców jest chore, szansa posiadania dzieci z padaczką wzrasta do 4%. Jeśli choroba dotyczy obojga rodziców, to prawdopodobieństwo choroby dzieci może dochodzić do 2 0 - 3 0 % . W padaczce objawowej na tle organicznego uszkodzenia mózgu, zwłaszcza w padaczce pourazowej, ryzyko pojawienia się choroby u dzieci jest mniejsze i nie przekracza 2%. Ogólnie biorąc, u większości chorych z padaczką ryzyko wystąpienia tej choroby u dzieci jest tak niewielkie, że nie powinno istotnie wpływać na decyzję posiadania potomstwa.
Termin sprawność umysłowa obejmuje spostrzeganie, pamięć, myślenie oraz funkcje językowe. Otępienie (demencja) jest to stan, w którym w wyniku organicznego uszkodzenia mózgu następuje osłabienie uprzednio nabytej sprawności umysłowej. Do otępienia nie zalicza się ostrych stanów splątania, majaczenia i innych zaburzeń świadomości, jak również izolowanych zaburzeń wyższych korowych czynności umysłowych (np. afazja), mimo że ograniczają one sprawność umysłową. Otępienie może wystąpić w każdym wieku, może być postępujące, niepostępujące, odwracalne lub nieodwracalne. Niedorozwój umysłowy dotyczy osób, u których wskutek uszkodzenia mózgu w okresie płodowym, okołoporodowym lub wczesnodziecięcym rozwój umysłowy został zahamowany, nie osiągając odpowiedniego dla wieku poziomu.
Ocena sprawności umysłowej Podstawą do oceny sprawności umysłowej jest badanie: uwagi, mówienia i rozumienia mowy, pisania, czytania, liczenia, pamięci, myślenia, orientacji przestrzennej. istnieje wiele testówr psychologicznych, które umożliwiają pełną ocenę sprawności umysłowej. Przeprowadzenie ich jest możliwe tylko przez psychologa i wymaga kilku godzin pracy. Przykładem testów są: - Skala Inteligencji Wechslera, - Test Pamięci Wzrokowej Bentona,
- Test Figur>' Złożonej Reya-Osterrietha, - Test Matryc Ravena, - Test Słuchowo-Werbalnego Uczenia się Reya. Każdy ośrodek zajmujący się problemami zespołów otępiennych zwykle opracowuje własny zestaw różnych testów psychologicznych, a psycholog dobiera je do indywidualnego przypadku. W codziennej praktyce lekarskiej prostym testem umożliwiającym ocenę sprawności umysłowej jest test Mini Mental State Examination (MMSE). W teście tym uzyskuje się 30 punktów oceniając: - orientację w czasie (zapytać o rok, porę roku, miesiąc, datę, dzień tygodnia — za każdą odpowiedź 1 punkt, łącznie 5), orientację co do miejsca (zapytać o kraj, województwo, miasto, miejsce pobytu, piętro — za każdą odpowiedź 1 punkt, łącznie 5), - zapamiętywanie — pamięć świeża (badający wypowiada w o l n o trzy słowa i prosi o powtórzenie, np. piłka, mur, las, oraz zapamiętanie — za każde prawidłowe powtórzenie 1 punkt, łącznie 3), - uwagę — liczenie (prośba o odejmowanie od 100 5 razy po 7 — za każde prawidłowe wykonanie 1 punkt, łącznie 5), - pamięć odroczoną (prośba o powtórzenie słów testu dotyczącego pamięci świeżej — za każde słowo 1 punkt, łącznie 3), - funkcje językowe: a) nazywanie (pokazać 2 przedmioty, np. ołówek, zegarek, i poprosić o ich nazwanie — za każde słowo 1 punkt, łącznie 2), b) powtarzanie (powtórzyć zdania, np. ani tak, ani nie, ani ani — z a prawidłowe powtórzenie 1 punkt), c) rozumienie poleceń słownych w czynności trzystopniowej (poleca się np. wziąć kartkę w lewą rękę, złożyć na pół obiema rękami, położyć na prawe kolano — za każdą czynność 1 punkt, łącznie 3 punkty), d) rozumienie poleceń czytanych (pokazać na kartce polecenie np. proszę zamknąć oczy, poprosić o przeczytanie cicho i wykonanie — za prawidłowe wykonanie 1 punkt), e) pisanie (prośba o napisanie dowolnego zdania — za wykonanie 1 punkt), - funkcje konstrukcyjne (prośba o odwzorowanie dwóch figur, np. pięciokątów nachodzących na siebie — za prawidłowe wykonanie 1 punkt). Zaletą testu jest łatwość wykonania, zajmuje kilka do kilkunastu minut, można go powtarzać i śledzić dynamikę procesu. Test nie
różnicuje pomiędzy uszkodzeniem ogniskowym a rozlanym. Wypada źle zarówno u osób z afazją, jak i z encefalopatią lub otępieniem. Test nastawiony jest głównie na orientację i funkcje językowe, może wypaść prawidłowo u osób z uszkodzeniem prawej półkuli i płata czołowego. Granica punktów uznanych za prawidłowe zależy od stopnia wykształcenia: 19 — dla osób bez szkoły, 23 — dla osób ze szkołą podstawową, 27 — dla osób z wykształceniem średnim, 29 — dla osób z wykształceniem pomaturalnym lub wyższym. Nie można tylko na podstawie testu wydać opinii o prawidłowej lub upośledzonej sprawności umysłowej.
Diagnostyka • Wywiad zebrany od pacjenta i (lub) opiekuna daje informację o: - chorym (okres życia płodowego, okołoporodowy, wykształcenie, zawód, przebieg pracy zawodowej, trudności w pracy i w domu, stosowane używki), przebytych chorobach (tarczycy, żołądka — niedobór witaminy B I2 , krwotoku wewnątrzczaszkowym — wodogłowie normotensyjne), - przyjmowaniu leków uspokajających i nasennych, - chorobach psychicznych i neurologicznych w rodzinie, - historii obecnej choroby (pierwsze objawy, jakie, czy wystąpiły nagle, czy postęp jest stały, czy skokowy). • Badanie fizykalne. Należy zwrócić uwagę na: niedokrwistość, czynność nerek, czynność wątroby, nadciśnienie, choroby nowotworowe. • Badanie neurologiczne umożliwia rozpoznanie takich stanówr, jak: niedowład połowiczy, zaburzenia czucia, niedowidzenie połowicze, uszkodzenie nerwów r czaszkowych. • Ocena stanu psychicznego — ostre zespoły zaburzeń świadomości, depresja (może dawać objawy pseudodemencji). • Badania specjalistyczne. W niektórych przypadkach konieczne jest wykonanie: TK lub MR głowy, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, USG tętnic szyjnych.
Otępienie na tle procesu pierwotnie zwyrodnieniowego Choroba Alzheimera Jest przyczyną około 50% zespołów otępiennych u ludzi w wieku powyżej 40 rż. Cechą charakterystyczną choroby jest powolne, postępujące zaburzenie czynności poznawczych (język, kojarzenie, uczenie się nowych czynności, rozwiązywanie problemów, myślenie abstrakcyjne) u osoby bez zaburzeń świadomości, chorób ogólnoustrojowych i innych stanów powodujących otępienie. Podstawową cechą choroby są narastające trudności z wykonywaną pracą lub nieradzenie sobie z codziennymi problemami życiowymi. Zaburzenia pamięci są najwyraźniejszym objawem zespołu otępiennego. Pamięć dawna (zdarzenia sprzed lat) jest zachowana dłużej niż świeża. Afazja może być dominującym wczesnym objawem. Apraksja natomiast pojawia się zwykle później, po wystąpieniu wyraźnych o b j a w ó w zaburzeń pamięci i czynności językowych. W przypadkach początku choroby przed 65 rż. może wystąpić afazja, a po 65 rż. zaburzenia wzrokowo-przestrzenne. Obecność zespołu pozapiramidowego pogarsza rokowanie. Mogą wystąpić objawy depresji, zaburzenia snu, zespoły urojeniowe, pobudzenie, agresja.
Diagnostyka • Podstawowe badanie neurologiczne jest najczęściej prawidłowe. Mogą jednak występować cechy zespołu pozapiramidowego. Napady padaczkowe pojawiają się u 20% chorych. • Badanie TK i MR wykazuje zanik mózgu, lecz stopień atrofii nie koreluje z nasileniem otępienia. Podobnie badaniem SPECT (i PET) stwierdza się regionalne zaburzenia przepływał krwi w korze mózgu, lecz stopień tych zaburzeń nie koreluje z nasileniem otępienia. Badania obrazowe wykonywane są głównie w celu wykluczenia innego procesu. • W okresie wczesnym EEG zwykle nie wykazuje zmian, a następnie występuje zwolnienie rytmu w okolicach potylicznych (utrata czynności alfa) i rozlane zwiększenie liczby fal wolnych (theta i delta).
• Pewne rozpoznanie choroby Alzheimera może być postawione tylko na podstawie autopsji lub biopsji mózgu. Mylne postawienie rozpoznania może pozbawić chorego możliwości leczenia odwracalnego otępienia. Rodzinne postacie choroby Alzheimera. U 5% chorych z wczesną postacią stwierdza się dziedziczenie autosomalne dominujące. Mutacje dotyczą różnych genów, np. preseniliny 1 czy białka prekursorowego amyloidu. W postaciach późnych stwierdza się rodzinne występowanie allelu e4 genu apoproteiny E.
Leczenie farmakologiczne Nie ma specyficznego leku zatrzymującego lub odwTacającego proces patologiczny. Jedynie leki hamujące aktywność acetylocholinestazy (takryna, riwastigmina, donepezil, galantamina) i antagoniści receptora NMDA (memantyna), badane w dużych próbach klinicznych, wykazały korzystny, lecz bardzo umiarkowany wpływ na przebieg kliniczny choroby. Leki hamujące aktywność acetylocholinoesterazy (zwiększające stężenie acetylocholiny w mózgu). Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia jest łagodne lub umiarkowane otępienie (MMSE 1 0 - 2 6 punktów), względnie zachowana samodzielność, przebywanie w domu p o d opieką opiekunów świadomych problemów związanych z leczeniem i dozorujących przyjmowanie leku. Po 6 tyg. leczenia początkową dawką pacjent powinien być zbadany przez lekarza w celu oceny funkcji umysłowych oraz działań niepożądanych leku. Od wyniku zależy decyzja zwiększenia dawki. Najczęstszymi objawami niepożądanymi, zwłaszcza na początku, są: dolegliwości żołądkowo-jelitowe, utrata łaknienia, nudności, wymioty, biegunka. Mogą też być kurcze mięśniowe, zmęczenie, bezsenność, bóle głowy. Rzadziej występują zasłabnięcia, bradykardia, blok serca. Okresowe odstawienie leku lub zmniejszenie dawki może złagodzić objawy. W czasie leczenia pacjent powinien być kontrolowany co 3 - 6 m i e s . Oceniane powinny być funkcje umysłowe, samodzielność, działania niepożądane leku. Ważna w ocenie jest opinia opiekuna. Brak rezultatów leczenia (postęp choroby) jest wskazaniem do przerwania leczenia. Jeżeli są wątpliwości co do rezultatu leczenia, można przerwać podawanie na 4 - 6 tyg. Jeżeli nastąpi szybkie pogorszenie, należy ponowić przyjmowanie leku. Zła tolerancja leku
(objawy subiektywne i złe parametry laboratoryjne), nieregularne przyjmowanie leku, przeniesienie pacjenta do domu opieki są też wskazaniem do odstawienia leku. • Donepezil (Aricept — tabl. 5 i 10 mg, Yasnal — tabl. 5 i 10 mg). Leczenie rozpoczyna się od podawania 5 mg. Po 4 - 6 tyg. dawkę leku zwiększa się do 10 mg. Lek podaje się przed snem. • Riwastigmina (Exelon — tabl. 1,5, 3, 4,5 i 6 mg). Leczenie rozpoczyna się od podania 1,5 mg 2 razy na dobę, następnie po minimum 2 tyg. zwiększa się dawkę do 2 razy 3 mg. Jeśli tolerancja leku jest dobra, można zwiększać dawkę co 2 tyg. do 2 razy 6 mg. U 50% chorych lek ten powoduje utratę masy ciała w przypadku większej dawki leku. • Galantamina (Reminyl — tabl. 4,8 i 12 mg). Lek podaje się dwa razy na dobę, zaczynając od 2 razy 4 mg, zwiększać dawkę co 4 - 6 tyg. w zależności od tolerancji leku do 24 mg/dobę. U osób z uszkodzeniem wątroby zaleca się dawkę do 12 mg. • Takryna (Cognex). Stosuje się w dawce 160 mg/dobę. Ze względu na działanie hepatotoksyczne występujące u 50% chorych jest obecnie rzadko stosowana. Lek trzeba podawać 4 razy na dobę po 10 mg. Dawkę leku zwiększa się co 4 tyg., zaczynając od 4 razy na dobę po 10 mg i dochodząc do 4 razy po 40 mg. Wielkość dawki zależ}' od tolerancji leku. W ciągu pierwszych 16 tyg. należy prowadzić badania czynności wątroby, potem co 3 mies. Wybór leku zależy od doświadczenia lekarza, występowania objawów niepożądanych, łatwości podawania leku (1 lub więcej razy na dobę). Nie było badań porównawczych dotyczących różnic w skuteczności leków. Wydaje się, że wpływ na czynności umysłowe jest zbliżony, a różnice są w działaniach niepożądanych. Prekursory acetylocholiny i agoniści receptorów muskarynowych. • Lecytyna i cholina — są obecnie rzadziej stosowane. Nie ma d o w o d ó w na ich skuteczność. • Badania agonistów receptorów muskarynowych wypadły negatywnie. Antagonista receptora N M D A • Memantyna (Ebixa — tabl. 10 i 20 m g ) jest antagonistą receptora NMDA kwasu glutaminowego. U osób z otępieniem poprawia sprawność umysłową. Wykazuje też działanie neuroprotekcyjne.
Podawana w dawce 10 lub 20 mg/dobę u osób z umiarkowanym i ciężkim otępieniem zwalnia postęp choroby. Lek wykazuje skuteczność zarówno w chorobie Alzheimera, jak również w postaciach mieszanych (naczyniowe). Inne preparaty. Małe próby kliniczne wykazały korzystny wpływ na sprawność umysłową Ginkgo biloba (EGb-761), karnityny, analogu koenzymu Q (ubidekarenon), cerebrolizyny, lecz badania te wymagają jeszcze potwierdzenia. Leki te nie są na razie zalecane w chorobie Alzheimera. • Piracetam (Nootropil, Memotropil i inne formy doustne, 2 0 0 - 1 2 0 0 mg). Wpływa na metabolizm komórki nerwowej, zwłaszcza w sytuacjach stresowych. xMoże pośrednio poprawiać transmisję cholinergiczną. Lek ten jest szeroko stosowany w niektórych krajach, chociaż nie ma bezpośrednich d o w o d ó w potwierdzających jego skuteczność w chorobie Alzheimera. Dawki zalecane przez producentów w terapii długotrwałej — 1,2-4,0 g/dobę. Leki hamujące proces degeneracyjny (postęp choroby). • Witamina E. Podawana 2 razy dziennie 1000 mg. Są pewne przesłanki, że może zwalniać postęp choroby. • Selegilina — inhibitor MAO-B. Podawana 2 razy na dobę po 5 mg. Nie ma pewnych d o w o d ó w , że zwalnia postęp choroby. • Niesteroidowe leki przeciwzapalne (np. indometacyna, diklofenak, rofekoksib). Na razie nie ma d o w o d ó w , że wpływają na postęp choroby. Ze względu na objawy niepożądane nie powinny być podawane. • Estrogeny. Nie ma d o w o d ó w , że zwalniają postęp choroby i że powinny być podawane w chorobie Alzheimera.
Leczenie zaburzeń psychicznych W chorobie Alzheimera występują takie stany, jak pobudzenie i objawy psychotyczne. Jeżeli splątanie i pobudzenie występuje w nocy, zalecane jest skrócenie okresu obniżonej stymulacji zmysłowej przez oświetlenie pokoju w nocy. Oprócz tego podaje się: • Benzodiazepiny o krótkim okresie działania, np. lorazepam (Lorafcn) 1 - 2 mg doustnie. Lek ten jest bezpieczniejszy od neuroleptyków.
• Haloperidol 1 - 6 mg/dobę. • Nietypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak risperidon, olanzapina, są w małych dawkach coraz częściej stosowane ze względu na mniejszą groźbę objawów pozapiramidowych niż przy stosowaniu większych dawek haloperidolu. Poważnym ograniczeniem jest cena leków.
Leczenie depresji W leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera stosowane są: • Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, np. fluoksetyna (tabl. 20 mg), fluwoksamina (tabl. 20 mg), paroksetyna, sertralina (tabl. 50 mg), citalopram (tabl. 20 mg). • Inhibitory oksydazy monoaminowej typu A, np. moklobemid (tabl. 150 i 300 mg). • Trój pierścieniowe leki przeciwdepresyjne, jak amitriptylina lub imipramina, są rzadziej zalecane ze względu na niekorzystny wpływ na funkcje poznawcze. Spośród leków z tej grupy najczęściej zalecana jest klomipramina (tabl. 20 i 25 mg).
Leczenie wspomagające i usprawniające Ze względu na upośledzenie możliwości adaptacyjnych należy w miarę możliwości starać się nie zmieniać warunków życia chorego. Wszelkie zmiany prowadzą do poczucia zagrożenia i bezradności. Istotne jest prawidłowe żywienie chorego. Często występująca utrata łaknienia może łatwo doprowadzić do niedoborów i odwodnienia. Mogą też występować stany niepohamowanej żarłoczności. Ważne jest utrzymanie aktywności fizycznej i psychicznej. Duża część chorych nie wykazuje chęci do aktywnego życia, presja wywołuje agresję. Długotrwała izolacja pogarsza stan funkcjonowania. Chorzy oraz ich opiekunowie mogą uzyskać informację oraz pomoc w Polskim Stowarzyszeniu Pomocy Osobom z Chorobą Alzheimera, Warszawa, ul. Hoża 54/1, tel. 622 11 22 (istnieją też regionalne oddziały).
Otępienie z ciałami Lewy'ego Charakterystyczną cechą jest występowanie zespołu parkinsonowskiego i otępienia. Dopóki nie występują cechy zespołu parkinsonowskiego chorobę trudno odróżnić od choroby Alzheimera. Występują wahania w nasileniu zespołu otępiennego. Częste są też halucynacje wzrokowe. Mogą wystąpić mioklonie, a w okresie późniejszym objawy piramidowe.
Leczenie • Inhibitory acetylocholinoesterazy — patrz choroba Alzheimera. Reakcja na leki jest nawet lepsza niż w chorobie Alzheimera. • Leki przeciwparkinsonowskie zmniejszają akinezję, lecz nawet w małych dawkach wywołują halucynacje. • Neuroleptyki bardzo szybko nasilają objawy zespołu parkinsonowskiego. Należ} 7 je stosować bardzo ostrożnie i tylko w stanach dużego pobudzenia lub nasilenia halucynacji. Zalecane są neuroleptyki atypowe.
Choroba Picka W okresie początkowym dominują zaburzenia emocjonalno-osobowościowe. Cechą charakterystyczną choroby jest afazja. Postęp choroby jest szybszy niż w przypadku choroby Alzheimera.
Diagnostyka TK lub MR może wykazywać znaczny zanik w obrębie płatów czołowych i skroniowych. Obraz kliniczny zbliżony jest do otępienia czołowo-skroniowego, lecz w obrazie patomorfologicznym stwierdza się charakterystyczne ciałka wtrętowe w cytoplazmie neuronów. W 20% przypadków wykazano dziedziczenie autosomalne dominujące.
Leczenie Postępowanie jak w chorobie Alzheimera.
Otępienie czołowo-skroniowe Początek choroby w 4 5 - 6 5 rż. U 50% chorych stwierdza się rodzinne występowanie patologii. Choroba trwa około 8 lat. Charakterystyczne są zaburzenia zachowania — zmiana osobowości i zachowań społecznych, których pacjent jest nieświadomy. Mogą występować objawy odhamowania, nadaktywności, z powtarzaniem tych samych dziwacznych czynności. Część pacjentów ma objawy zahamowania, apatii, z okresami prawidłowej reakcji na bodźce zewnętrzne. Charakterystyczne są też zaburzenia ekspresji słownej.
Leczenie Inhibitory acetylocholinoesterazy są nieskuteczne.
Otępienie czołowo-skroniowe z chorobą neuronu ruchowego Obraz kliniczny choroby taki, jak w otępieniu czołowo-skroniowym. Po kilku miesiącach rozwija się osłabienie mięśni, zaniki mięśniowe, uogólnione fascykulacje, porażenie opuszkowe. Objawy pozapiramid o w e w postaci akinezji i sztywności pojawiają się w późniejszych okresach choroby. Zwykle po 3 latach następuje zgon. J
Zespoły otępienne w przebiegu innych chorób Do grupy tej należą stany chorobowe, które prowadzą do wystąpienia otępienia, lecz otępienie nie jest główną istotą choroby. W wielu przypadkach można zwolnić postęp narastania otępienia lub w dużym stopniu poprawić sprawność umysłową.
Otępienie naczyniopochodne Jest to druga po chorobie Alzheimera przyczyna zmniejszenia sprawności umysłowej. Objawy otępienia mogą być wynikiem przebycia jednego udaru obejmującego obszar unaczyniony przez zamkniętą tętnicę lub być następstwem powtarzających się udarów mózgu (nieraz niemych klinicznie) zlokalizowanych w różnych okolicach (otępienie wielozawałowe). Typ zaburzeń poznawczych zależy od lokalizacji ogniska lub ognisk. Występuje ścisłe powiązanie pomiędzy wystąpieniem zaburzeń poznawczych a udarem (udarami) mózgu. Charakterystyczne jest skokowe pogarszanie się sprawności umysłowej. Chorzy obarczeni są czynnikami ryzyka chorób naczyniowych, spośród których największą rolę odgrywa nadciśnienie tętnicze i migotanie przedsionków. Otępienie może wystąpić w przebiegu podkorowej encefalopatii miażdżycowej. • Charakterystyczne są zmiany demielinizacyjne istoty białej okołokomorowej. • Postęp choroby jest stopniowy; charakteryzuje się zaburzeniami pamięci, apatią, spowolnieniem procesów myślowych i ruchowych. • W przebiegu choroby mogą wystąpić ostre objawy udaru mózgu. • Twarz jest amimiczna, pojawiają się zaburzenia chodu, ściszenie mowy; zaburzenia oddawania moczu są cechami charakterystycznymi dla późniejszego okresu choroby. • Choroba trwa zwykle 5 lat.
Diagnostyka Badaniem neurologicznym stwierdza się objawy typowe dla udaru o określonej lokalizacji lub rozsiane. Badaniem TK lub MR stwierdza się ogniska niedokrwienne lub(i) zmiany okołokomorowe.
Leczenie Należy zidentyfikować czynniki ryzyka i je leczyć — patrz leczenie udaru mózgu. Na razie nie ma podstaw, aby w przypad-
kach otępienia naczyniopochodnego stosować inhibitory esterazy acetylocholiny. Nie przeprowadzono badań, które by jednoznacznie wykazały skuteczność tych leków. Ze względu na coraz częściej pojawiające się dowody, że zaburzenia naczyniowe mogą przyspieszać lub wyzwalać otępienie typu alzheimerowskiego, niektórzy stosują te leki (przyjmując, że jest to postać mieszana otępienia). Niedawno przeprowadzone badanie wykazało skuteczność memantyny w otępieniu naczyniowym (patrz leczenie choroby Alzheimera). Często stosowane są takie leki, jak piracetam, winkamina, nicergolina, naftidrofuryl, ginkgo biloba (EGb-761), piritinol, karnityna. Leki te podawane były w różnych typach otępienia (głównie mieszanego) i wykazywały korzystny wpływ na niektóre funkcje umysłowe. Jednakże badania nie są wystarczające, aby je rekomendować do leczenia otępienia naczyniopochodnego. W przypadku wystąpienia depresji lub objawów pobudzenia — leczenie jak w chorobie Alzheimera.
Otępienie w wyniku guzów mózgu W przypadkach dużych guzów mózgu, zwłaszcza rosnących powoli i w okolicach niemych neurologicznie (np. oponiak w okolicy przedczołowej), może nie być innych o b j a w ó w neurologicznych oprócz demencji. O rozpoznaniu decyduje zwykle TK lub iMR.
Otępienie na skutek alkoholizmu Objawy otępienia rozwijają się u chorych, którzy przez kilka lat spożywają około 150 ml/dobę czystego alkoholu. U tych pacjentów często występuje zmienność nastroju. Po zaprzestaniu picia alkoholu zwykle następuje umiarkowana poprawa sprawności umysłowej. Ten typ otępienia różni się od psychozy Korsakowa, która charakteryzuje się specyficznym defektem dotyczącym pamięci świeżej, któremu towarzyszą konfabulacje.
Otępienie w wyniku przyjmowania leków Wiele leków, nawet stosowanych w dawkach terapeutycznych, może zmniejszać sprawność umysłową (np. fenobarbital, fenytoina, benzodiazepiny). U wszystkich osób z otępieniem przyjmujących leki o potencjalnych możliwościach wpływu na sprawność umysłową powinna być, jeśli to możliwe, podjęta próba ich odstawienia. Leki uspokajające i nasenne muszą być przepisywane z dużą ostrożnością, zwłaszcza osobom w podeszłym wieku.
Otępienie na skutek niedoboru witaminy B 12 Często w wywiadzie chorzy informują o przebytej chorobie wrzodowej lub operacji żołądka. Starsze osoby mogą mieć zmniejszone wydzielanie kwasu solnego i nie wytwarzać czynnika wewnętrznego Castlea. Otępienie może być jedynym objawem niedoboru witaminy B l 2 , chociaż zwykle chorzy ci mają inne objawy wynikające z uszkodzenia dróg rdzeniowych (piramidowe, zaburzenia czucia głębokiego) lub neuropatię obwodową. Postępowanie polega na leczeniu choroby podstawowej.
Zaburzenia hormonalne a otępienie Powodem otępienia może być: - niedobór h o r m o n ó w tarczyc}7, - hipoglikemia (powtarzające się stany hipoglikemiczne), - nadmiar lub niedobór hormonów przytarczyc (ważne jest oznaczanie stężenia wapnia na czczo), - niedoczynność nadnerczy i przysadki.
Choroby przewlekłe powodujące otępienie Przewlekłe choroby nerek, wątroby, niewydolność oddechowa mogą prowadzić do pogorszenia sprawności umysłowej.
Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS) może przebiegać z objawami otępienia. Otępienie u HlV-pozytywnych pacjentów rozwija się albo w wyniku bezpośredniego uszkodzenia układu nerwowego przez wirus, albo jako następstwo oportunistycznych infekcji. W przebiegu gruźliczego lub grzybiczego zapalenia o p o n może rozwijać się otępienie wskutek bezpośredniego uszkodzenia mózgu lub w wyniku zlepów oponowych i powstania wodogłowia. Czasami może nie być innych objawów infekcji. Tylko badanie płynu mózgowo-rdzeniowego umożliwia diagnozę. Kiła układu nerwowego może być p o w o d e m otępienia. Nieprawidłowa reakcja źrenic — objaw Argylla Robertsona — sugeruje rozpoznanie. Aby postawić pewne rozpoznanie, konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Czasami odczyn VDRL we krwi wypada ujemnie (patrz — zakażenia układu nerwowego).
Wodogłowie normotensyjne Cechą charakterystyczną jest podostry (w ciągu miesięcy) rozwój otępienia u osób z ataksją i nie trzymaniem moczu.
Diagnostyka Często w wywiadzie pacjent informuje o przebytym krwotoku podpa jęczy nówko wy m lub urazie głowy. Często stwierdza się wygórowane odruchy z kończyn dolnych z objawem Babińskiego, a prawidłowe odruchy z kończyn górnych. W obrazie TK lub MR widać wyraźne poszerzenie układu k o m o r o w e g o bez poszerzenia przestrzeni między zakrętami.
Leczenie Stosuje się założenie zastawki w celu zmniejszenia ciśnienia płynu w komorach lub powtarzane upusty płynu mózgowo-rdzeniowego. U 5 0 - 7 0 % chorych uzyskuje się poprawę lub zatrzymanie procesu.
Choroba Creutzfeldta i Jakoba Każdy pacjent z objawami otępienia i z uogólnionymi miokloniami jest podejrzany o chorobę Creutzfeldta i Jakoba. Przeniesienie choroby jest możliwe przez bezpośredni kontakt tkanki nerwowej osoby chorej z tkanką zdrowego (np. przez przeszczep rogówki, przeszczepy twardówki, elektrody stereotaktyczne).
Diagnostyka W obrazie EEG charakterystyczne są okresowe wyładowania. Podstawowe badanie płynu mózgowo-rdzeniowego jest prawidłowe. Metodami immunologicznymi stwierdza się obecność białka 14-3-3, które obecne jest u 90% chorych, łecz może też występować w innych procesach zwyrodnieniowych. Biopsja mózgowa potwierdza rozpoznanie. Charakterystyczna jest encefalopatia gąbczasta. Do śmierci dochodzi zwykle w ciągu 1 - 2 lat.
Choroba Huntingtona Objawy otępienne mogą na wiele lat wyprzedzać ruchy mimowolne i zaburzenia psychiczne.
Choroba Parkinsona Choroba o nieznanej etiologii, w której zmiany zwyrodnieniowe szlaku nigro-striatalnego prowadzą do zmniejszenia stężenia dopaminy w o.u.n. i czynnościowej przewagi układu cholinergicznego oraz zaburzeń w innych układach neuroprzekaźników o.u.n.
Diagnostyka Pełnoobjawowy zespół chorobowy jest łatwy do rozpoznania. Objawy najczęściej pojawiają się między 50 a 70 rż. Podstawowe objawy to: - sztywność pozapiramidowa — chód małymi krokami z pocieraniem stopami o podłogę, sylwetka pochylona do przodu, zubożenie ruchowe — uboga mimika twarzy, rzadkie mruganie, cicha i monotonna mowa, - drżenie spoczynkowe — obejmuje dystalne części kończyn, ma charakter spoczynkowy, drobnofalisty („liczenie pieniędzy", „kręcenie pigułek"), - napięcie mięśniowe plastyczne, często „objaw koła zębatego". W badaniach pracownianych nie ma typowych zmian. Różnicowanie: • Parkinsonizm wtórny. Mianem tym określamy stany, w których objawy typowe dla choroby Parkinsona wystąpiły w przebiegu znanych procesów uszkadzających o.u.n. Jest to parkinsonizm:
- polekowy (np. neuroleptyki, lit, flunaryzyna, cinarizyna, diltiazem), - wskutek wodogłowia, - w wyniku niedotlenienia, - wskutek zapalenia (zakażenie grzybicze, AIDS, choroba Creutzfeldta i Jakoba), metaboliczny (parkinsonizm hipokalcemiczny, przewlekłe zwyrodnienie wątrobowo-mózgowe), - psychogenny, - pourazowy, - w wyniku zatrucia (tlenek węgla, neurotoksyny typu MPTP, mangan, dwusiarczek węgla, metanol, disulfiram), - wskutek procesu nowotworowego, - naczyniowy (uszkodzenie wieloogniskowe, choroba Binswangera). • Zespoły „Parkinson-plus". Mianem tym określamy procesy neurodegeneracyjne o nieznanej etiologii, w których oprócz o b j a w ó w charakterystycznych dla choroby Parkinsona występują inne objawy neurologiczne (np. otępienie, objawy piramidowe, ataksja, zaburzenia gałkoruchowe, autonomiczne). Przebieg choroby jest znacznie szybszy niż w przypadku choroby Parkinsona. W zespołach tych lewodopa jest nieskuteczna lub daje tylko niewielką, przejściową poprawę. Są to takie zespoły, jak: - zwyrodnienie korowo-podstawne, - zaniki wieloukładowe (zwyrodnienie nigro-striatalne, choroba Shy'a i Dragęra, sporadyczny zanik oliwko'wo-mostowo-móżdżkowy, choroba neuronu ruchowego z parkinsonizmem), - postępujący zanik gałki bladej, - postępujące porażenie ponadjądrow^e, - zespoły otępienne (choroba Alzheimera, choroba Picka, otępienie z ciałami Lewy'ego), - zespół Lytico-Bodig (choroba Parkinsona z otępieniem i stwardnieniem zanikowym bocznym). • Choroby neurodegeneracyjne o podłożu genetycznym: - ceroidolipofuscynoza, - choroba Gerstmanna, Strausslera i Scheinkera, - choroba Hallervordena i Spatza, - choroba Huntingtona,
- choroba Machado i Josepha, - neuroakantocytoza, - choroba Wilsona.
Rokowanie Choroba postępuje powoli. Diagnostykę choroby i leczenie prowadzi się najczęściej ambulatoryjnie. Pobyt w szpitalu w celu ustalenia właściwego leczenia może być konieczny w przypadkach zmniejszenia skuteczności terapeutycznej leku lub wtedy, gdy rozwiną się działania niepożądane.
Leczenie Leczenie objawowe powinno przedłużyć okres czynnego życia oraz zapobiec zniedołężnieniu. Wybór leku rozpoczynającego terapię budzi nadal kontrowersje. Jest uzależniony, między innymi, od objawów klinicznych, stopnia zaawansowania choroby, wieku pacjenta. Najczęściej rozpoczyna się leczenie od podawania lewodopy lub agonistów receptorów dopaminowych.
Leczenie farmakologiczne • Lewodopa (L-Dopa). Jest prekursorem dopaminy ulegającym w mózgu przemianie w dopaminę, będącą naturalnym agonistą receptorów dopaminowych. Jest podawana w połączeniu z inhibitorem dekarboksylazy DOPA (karbidopa lub benserazyd), umożliwiając zmniejszenie dawki lewodopy i jej działań niepożądanych (nudności, wymioty, zaburzenia sercowo-naczyniowe). Lewodopa jest lekiem z wyboru, skutecznym u 6 0 - 8 0 % pacjentów. Lek zmniejsza głównie bradykinezję i sztywność, w mniejszym stopniu drżenie. Początkową dawką jest 125 - 250 mg/dobę lewodopy z karbidopą lub benserazydem (np. tabl. zawierająca 50 mg lewodopy 3 - 4 razy na dobę), bezpośrednio po posiłku lub w czasie posiłku (dla uniknięcia nudności); dawkę należy zwiększać stopniowo co
4 - 7 dni o 50 mg. Dawka podtrzymująca 500 - 750 mg/dobę w 3 - 6 dawkach. Skuteczność ostatecznie ustalonej dawki można ocenić mniej więcej po 4 tyg. leczenia. Dawka dobowa nie powinna przekraczać 1 g. U osób w wieku podeszłym skuteczne mogą okazać się mniejsze dawki. Niedostateczna skuteczność leczenia może być wskazaniem do dodatkowego zastosowania agonisty receptora dopaminowego lub rozważenia możliwości dodatkowego zastosowania leku przeciwparkinsonowskiego o innym mechanizmie działania. Należy podawać jak najmniejszą dawkę lewodopy, umożliwiającą uzyskanie poprawy bez towarzyszących działań niepożądanych. Zmniejszenie skuteczności terapii obserwuje się już po 2 - 3 latach. Preparaty: 1) lewodopa + benserazyd: - Madopar — kaps. 62,5, 125, 250 mg; tabl. rozp. 62,5,125 mg; tabl. 250 mg; kaps HBS (o przedłużonym działaniu) 125 mg; zawierają odpowiednio 50 mg lewodopy + 12,5 mg benserazydu, 100 mg lewodopy + 25 mg benserazydu, 200 mg lewodopy + 50 mg benserazydu. 2) lewodopa + karbidopa: Nakom — tabl. mite 125 mg; tabl. 275 mg; zawierają odpowiednio 100 mg lewodopy + 25 mg karbidopy, 250 mg lewodopy + 2 5 mg karbidopy; - Pardopa — tabl. 275 mg; zawiera 250 mg lewodopy + 25 mg karbidopy; - Poldomet — tabl. 125, 275 mg; zawierają odpowiednio 100 mg lewodopy + 2 5 mg karbidopy, 250 mg lewodopy + 25 mg karbidopy; - Sinemet — tabl. 275 mg; tabl. CR (o zmodyfikowanym uwalnianiu) 250 mg; zawierają odpowiednio 250 mg lewodopy + 25 mg karbidopy, 200 mg lewodopy + 50 mg karbidopy. Działania niepożądane związane z dawką leku: - nudności, wymioty i brak łaknienia. Zalecane jest podawanie leku podczas posiłków lub po posiłkach, z dużą ilością płynów, zmniejszenie dawki przez kilka dni, ewentualnie wcześniejsze podanie leku przeciwwymiotnego (domperidon — 10 mg); - dyskinezy „szczytu dawki1' pojawiają się po 2 0 - 9 0 min od przyjęcia leku i są obserwowane podczas leczenia dużymi dawkami lewodopy;
- objawy „końca dawki" są prawdopodobnie wyrazem małego stężenia leku w surowicy; - intensywne marzenia senne; ustępują po zmniejszeniu dawki wieczornej; - pobudzenie, stany hipomaniakalne i psychozy; na ogół mijają po zmniejszeniu dawek, może być konieczne okresowe podanie neuroleptyków, np. promazyny (Promazin) lub perazyny (Pernazinum, Taxilan); albo neuroleptyków atypowych, np. klozapiny lub kwetiapiny; - dystonie pojawiają się w przebiegu dłuższej terapii. W celu złagodzenia działań niepożądanych zależnych od dawki lewodopy stosuje się dietę niskobiałkową i podawanie mniejszych dawek w krótszych odstępach czasu. Zespół przełączania ( „ o n - o f f " ) charakteryzuje się nagłymi wahaniami w nasileniu objawów choroby, stwarza szczególne problemy podczas leczenia. „ O f f " — nasilenie zespołu hipokinetycznego; „ o n " — poprawa z ruchami mimowolnymi występuje u połowy pacjentów leczonych ponad 5 lat. Zespół przełączania należy do najpoważniejszych i trudnych do leczenia powikłań długotrwałej terapii lewodopą. Zmniejszenie dawek leku oraz podawanie go w krótszych odstępach czasu i dieta niskobiałkowa dają umiarkowane rezultaty. Całkowita przerwa w podawaniu leku (drug holiday) bywa również mało skuteczna i często prowadzi do gwałtownego nasilenia objawów chorobowych (może być stosowana tylko w szpitalu). Leczenie zespołu przełączania może wymagać hospitalizacji. Środki ostrożności. Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie lewodopy u pacjentów z zaburzeniami rytmu serca, po przebytym zawale mięśnia sercowego i w okresach przedoperacyjnych. Nagłe odstawienie leku grozi pojawieniem się ostrego zespołu neurolep tycznego. • Leki cholinolityczne (przeciwcholinergiczne, przeciwmuskarynowe). Preparaty: 1) triheksyfenidyl (Parkopan — tabl. 2, 5 mg), 2) biperiden (Akineton — tabl. 2 mg, amp. 5 mg/l ml). Wskazania. Są obecnie rzadziej stosowane, głównie u młodych pacjentów^ we wczesnym okresie choroby, gdy dominującym objawem jest drżenie. Wpływają również na sztywność, w mniejszym stopniu na bradykinezję. Leki z wyboru w leczeniu parkinsonizmu
polekowego! Zaburzenia motoryczne i inne pozapiramidowe zaburzenia ruchowe (dystonie ogniskowe, segmentalne) uogólnione i odcinkowe, a zwłaszcza zaburzenia ruchowe w obrębie głowy (zespół Meige'a), kurcz powiek, spastyczny kręcz karku. Działania niepożądane. Większym dawkom towarzyszą typowe działania niepożądane (suchość w ustach, porażenie akomodacji, zatrzymanie moczu, zaparcia, rzadziej zaburzenia psychiczne) — ostrożnie u osób w podeszłym wieku. Gwałtowne przerwanie terapii grozi nasileniem objawów choroby. Dawkowanie. Doustnie triheksyfenidyl (Parkopan) początkowo 1 - 2 mg w dawkach podzielonych, zwiększając co kilka dni do 6 - 1 0 mg/dobę; dawka maksymalna 1 2 - 1 5 mg/dobę w 3 - 4 dawkach lub biperiden (Akineton) początkowo 1 mg co 12 h, stopniowo zwiększając o 2 mg/dobę; dawka maksymalna 16 mg/dobę. Domięśniowo lub powoli dożylnie w celu osiągnięcia szybkiego rezultatu biperiden jednorazowo 2 , 5 - 5 , 0 mg. Dawkę można powtórzyć po 30 min. W ciężkich przypadkach 1 0 - 2 0 mg w dawkach podzielonych domięśniowo lub powoli dożylnie. W przypadku przedawkowania biperidenu podać fizostygminę. • Leki o działaniu dopaminergicznym. 1) Agoniści receptorów dopaminowych: Preparaty: - bromokryptyna (Bromergon — tabl. 2,5 mg, Bromocorn — tabl. 2,87 mg, Ergolactyna — tabl. 2,5 mg, Parlodel — tabl. 2,5 mg); - kabergolina (Cabaser — tabl. 1 , 2 , 4 mg), - pergolid (Permax — tabl. 0,05, 0,25, 1 mg), - ropinirol (Reąuip — tabl. 0,25, 0,5, 1, 2, 5 mg), - pramipeksol (Mirapexin — tabl. 0,18 mg). Wskazania. W monoterapii i w skojarzeniu z lewodopą. Zalecenia zawarte w wytycznych postępowania terapeutycznego, dotyczące stosowania agonistów receptorów dopaminowych w chorobie Parkinsona, mają często charakter ogólny, dotyczący całej grupy. Dlatego należy sprawdzić aktualny stan prawny w Polsce wybranego agonisty, ponieważ w toku rejestracji są kolejne leki z tej grupy i ich zarejestrowane wskazania w Polsce mogą różnić się od podawanych w światowym piśmiennictwie. Decydują informacje podane w urzędowej Charakterystyce Środka Farmaceutycznego (informacji o leku dla lekarza).
Działania niepożądane. Zmęczenie, zawroty głowy, wymioty, hipotonia. Dawkowanie. Doustnie, najlepiej podczas posiłku: - bromokryptyna — w pierwszym tyg. 1,25 mg/dobę, zwiększając stopniowo do 1 0 - 4 0 mg/dobę w 2 - 3 dawkach podzielonych; kabergolina — początkowo 1,0 mg/dobę, zwiększając stopniowo do dawki 2 - 6 mg/dobę; - pergolid — początkowa 0,05 mg/dobę, zwiększając stopniowo o 0,05-0,15 mg/dobę, dochodząc po kilku miesiącach do 2 - 3 mg/dobę w 3 dawkach; - ropinirol — początkowo 0,75 mg/dobę, zwiększając stopniowo do 3 - 9 mg/dobę w 3 dawkach; - pramipeksol — początkowo 0,264 mg/dobę podzielone na 3 dawki, stopniowo zwiększając do maksymalnie 3,3 mg/dobę podzielonych na 3 dawki. 2) Leki zwiększające uwalnianie endogennej dopaminy (oraz działanie cholinolityczne i blokowanie receptorów NMDA): Preparaty: - amantadyna (Amantix, Viregyt-K — kaps. 100 mg). Wskazania. Lek zmniejsza przede wszystkim bradykinezję i napięcie mięśniowe, wpływa również na drżenie. Zwykle bywa stosowany we wcześniejszych stadiach choroby. M o ż e być kojarzony z innymi lekami przeciwparkinsonowskimi. Po kilku miesiącach obserwuje się zmniejszenie skuteczności leku. Działania niepożądane. Mogą pojawiać się obrzęki stóp, zatrzymanie moczu, depresja, stany psychotyczne. U osób starszych i chorych z niewydolnością nerek, w przypadku podawania dużych dawek istnieje niebezpieczeństwo pojawienia się halucynacji. Dawkowanie. Początkowo 100 mg/dobę, dawka podtrzymująca 200 mg/dobę w dawkach podzielonych. • Inhibitory monoaminooksydazy typu B (MAO-B). Związki hamujące aktywność MAO-B zwiększają stężenie DA w mózgu oraz mają właściwości ochronne przed działaniem neurotoksyn typu MPTP. Preparaty: - selegilina (Apo-Selin, Jumex, Segan, Selenor, Selerin, Selgin, Selgres — tabl. 5 mg; Parkinil — tabl. 5, 10 mg). Wskazania. Choroba Parkinsona i parkinsonizm objawowy (z wyjątkiem parkinsonizmu polekowego). W monoterapii we
wczesnym stadium choroby (opóźnia konieczność rozpoczęcia podawania lewodopy) lub w skojarzeniu z lewodopą. Informacja o zwiększeniu śmiertelności po stosowaniu selegiliny w skojarzeniu z lewodopą nie została potwierdzona w innych badaniach klinicznych. Działania niepożądane. W monoterapii — biegunka, nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, depresja, psychozy, bóle głowy, zaburzenia snu, hipotonia ortostatyczna, zwiększenie stężenia aminotransferaz we krwi. W leczeniu skojarzonym może nasilać niepożądane działania lewodopy. Dawkowanie. Zwykle podczas posiłku w 2 dawkach po 5 mg; u osób starszych początkowo 2,5 mg/dobę. • Inhibitory metylotransferazy katecholowej (COMT). Powodują zwiększenie stężenia i wydłużenie działania leczniczego lewodopy. Preparaty: - entakapon (Comtan — tabl. 200 mg), - tolkapon (Tasmar) — w Polsce nie jest dostępny. Wskazania. Uzupełnienie leczenia lewodopą oraz fluktuacje ruchowe końca dawki. Działania niepożądane. Nudności, wymioty, suchość w jamie ustnej, bóle brzucha, zaparcie, biegunka, dyskinezy, czerwonobrunatne zabarwienie moczu (bez znaczenia klinicznego). Dawkowanie. 200 mg z każdą dawką lewodopy; dawka maksymalna 2000 mg/dobę. Dawka lewodopy może być zredukowana o 10-30%. • Inne leki: - propranolol podawany w dawkach od 40 do 240 mg/dobę może skutecznie zmniejszyć drżenie. Zalecane dawki początkowe to 20 mg 2 razy na dobę. Poprawę można obserwować najwcześniej p o 48 h; trój pierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina lub amitriptylina), jak również inne leki przeciwdepresyjne, mogą być zalecane u chorych z objawami depresyjnymi. Ze względu na właściwości cholinolityczne leki trój pierścieniowe mogą powodować zaburzenia psychiczne, zwłaszcza u starszych pacjentów; - atypowe neuroleptyki (klozapina lub kwentiapina) — w^ leczeniu halucynacji, po wcześniejszej korekcie podawania leków przeciwparkinsonowskich. Ewentualnie inne neuroleptyki w małych dawkach (np. promazyna lub perazyna).
Leczenie chirurgiczne Stereotaktyczne uszkodzenie jąder bocznych wzgórza. Wskazaniem może być drżenie połowicze nie poddające się leczeniu farmakologicznemu. Implantacja elektrod do stymulacji mózgu (deep brain stimulation). Przeszczepy do prążkowia — pozostają na etapie eksperymentu klinicznego.
Rehabilitacja Niezależnie od postępowania farmakologicznego zaleca się masaże, gimnastykę czynną i bierną, w wybranych przypadkach terapię zajęciową. Wskazana jest psychoterapia.
Polekowe zespoły pozapiramidowe Reakcje niepożądane ze strony układu pozapiramidowego najczęściej pojawiają się po stosowaniu leków blokujących receptory dopaminergiczne, między innymi przeciwpsychotycznych (np. haloperidol, chlorpromazyna, flufenazyna) i przeciwwymiotnych (metoklopramid, prochlorperazyna). • Ostre dyskinezy wczesne — mogą przypominać ruchy pląsawicze, atetotyczne lub balizm. • Dystonie — utrzymujące się skurcze mięśni (nawet po pierwszej dawce neuroleptyków) — dotyczą przede wszystkim mięśni karku, tułowia oraz dosiebnych części kończyn. Zmuszają chorego do wykonywania nagłych, powtarzających się ruchów lub przyjmowania nienaturalnej postawy. Leczenie dystonii polega na odstawieniu leku będącego przyczyną dystonii. W dystonii późnej należy odstawiać lek stopniowo, rozpoczynając powoli leczenie objawowe, np. cholinolitykiem. Podaje się również: - cholinolityki — benzatropina (Cogentin) 1 - 2 mg domięśniowo albo dożylnie; leki przeciwhistaminowe — difenhydramina (Diphenhydramine, Benadrin) 1 0 - 5 0 mg dożylnie. Po początkowym podaniu poza-
jelitowym leczenie powinno być kontynuowane doustnie co 4 - 6 h przez następne 2 4 - 4 8 h; - baklofen 80 mg/dobę (działa agonistycznie na receptor}' GABA-ergiczne). U dzieci, u których działanie cholinolityku było nieskuteczne, podanie baklofenu może przynieść trwałą poprawę. Jest zwykle lepiej tolerowany od cholinolityków; klonazepam zwykle 4 - 8 mg/dobę; dawkę należy zwiększać powoli. Działaniem niepożądanym może być senność. • Parkinsonizm — sztywność pozapiramidowa, zubożenie ruchowe i drżenie o nasileniu proporcjonalnym do wielkości stosowanych dawek mogą pojawić się już po kilku dniach terapii neuroleptykami (lub innymi lekami o właściwościach antagonistycznych w stosunku do receptorów dopaminergicznych). Objawy parkinsonowskie mogą utrzymywać się przez kilka mięsięcy nawet po odstawieniu leku. Postępowanie polega na zmniejszeniu dawek lub odstawieniu leku wywołującego objawy parkinsonowskie. Stosuje się też: - triheksyfenidyl (Parkopan) 1,0-5,0 mg co 8 h doustnie, - biperiden (Akineton) 1,0-2,0 mg co 8 h doustnie, - benzatropina (Cogentin) 0 , 5 - 4 , 0 mg co 8 h doustnie. Nie należy stosować lewodopy lub agonistów dopaminergicznych. Nie należy podawać profilaktycznie cholinolityków przed rozpoczęciem terapii lekami neuroleptycznymi. • Akatyzja — niemożność utrzymania określonej postawy, przejawiająca się niepokojem ruchowym — pojawia się u 20% pacjentów po kilku dniach terapii. Postępowanie polega na odstawieniu leku powodującego akatyzję. Stosowane są też: - cholinolityki, - benzodiazepiny, - antagoniści receptorów alfa, - klonidyna, - amantadyna. Późna akatyzja pojawia się rzadko, a jej farmakologiczna terapia jest nieskuteczna. • Dyskinezy późne — ruchy typu pląsawiczego, atetozy, dystonie, ruchy mimowolne w obrębie ust i twarzy, hemibalizm — pojawiają się w przebiegu wielomiesięcznej terapii neuroleptykami. Dotychczasowe próby z zastosowaniem leków o różnych mechanizmach działania nie przynoszą oczekiwanych rezultatów.
Pląsawica Huntingtona Jest to choroba zwyrodnieniowa mózgu dziedzicznie przekazywana jako cecha autosomalna dominująca, ujawniająca się najczęściej między 30 a 45 rż. Gen choroby znajduje się na chromosomie 4. Mutacja polega na zwiększeniu liczby powtórzeń trójnukleotydu CAG. Objawy chorobowe związane są z zaburzeniami równowagi układów neuroprzekaznikowych z czynnościową przewagą układu dopaminergicznego.
Diagnostyka Podstawowymi objawami są mimowolne ruchy pląsawicze i postępujące otępienie. We wstępnej fazie ruchy mimowolne mogą dotyczyć ograniczonych grup mięśniowych, głównie twarzy i kończyn górnych. Później dochodzi do stałego niepokoju ruchowego z zaburzeniami chodu. U części chorych ruchy mimowolne mogą przypominać ruchy atetotyczne. W rozpoznawaniu pomocne są: - Wywiad rodzinny i obraz kliniczny choroby; - TK i MR — ujawniają zanik jądra ogoniastego i kory. Charakterystyczny jest „motylkowaty" kształt komór bocznych, świadczący o zaniku jądra ogoniastego; - analiza DNA — umożliwia wykrywanie nosicieli genu choroby jeszcze przed pojawieniem się objawów klinicznych oraz diagnostykę prenatalną. Różnicowanie. Pląsawicze zaburzenia ruchowe można obserwować m.in. w przebiegu pląsawicy starczej, w zatruciu rtęcią, w pląsawicy malej Sydenhama.
Rokowanie Choroba jest postępująca. Zwykle z powodu otępienia i trudności w samoobsłudze konieczne jest w późniejszym okresie umieszczenie chorych w zakładach opieki. Przeciętnie chorzy umierają po 1 5 - 2 0 latach od pojawienia się objawów.
Leczenie Postępowaniem jest leczenie objawowe. Podawane są leki ograniczające ruchy mimowolne oraz działające uspokajająco. Mechanizm ich działania związany jest, przede wszystkim, z blokowaniem receptorów dopaminowych i zmniejszeniem wpływu neuronów dopaminergicznych. Skuteczność tych leków jest większa we wcześniejszym okresie choroby. Dodatkowy problem może stanowić depresja i podejmowanie prób samobójczych. Podaje się: - haloperidol — 0 , 5 - 1 2 mg/dobę w dawkach podzielonych, - chlorpromazyna (Fenactil) — 50 mg co 8 h, - rezerpina (Raupasil) — 0,5 mg co 6 h (przede wszystkim w pląsawicy Sydenhama), - propranolol — do 240 mg/dobę w dawkach podzielonych (w przypadkach z towarzyszącym drżeniem), - tioridazyna — 2 5 - 5 0 mg co 8 h.
Choroba Wilsona Jest rzadko występującą chorobą, przekazywaną jako cecha autosomalna recesywna. Zaburzenia dotyczą transportu i gospodarki miedzi. Choroba rozwija się najczęściej pomiędzy 10 a 30 rż. W 40% przypadków pierwszymi objawami są cechy uszkodzenia wątroby (od łagodnego zapalenia do ciężkiej niewydolności). U kolejnych 40% chorych pierwszymi objawami są zaburzenia neurologiczne, którym towarzyszyć mogą objawy wątrobowe, lecz najczęściej - mimo marskości — nie ma klinicznych i laboratoryjnych cech uszkodzenia wątroby. Objawy neurologiczne mają charakter pozapiramidowy (drżenie, dystonia, atetoza, sztywność mięśniowa). U pozostałych 20% chorych pierwszymi objawami są m.in. zaburzenia psychiczne (depresja, zespoły paranoidalne i in.), uszkodzenie nerek, poronienie.
Diagnostyka W ramach diagnostyki choroby Wilsona wykonuje się: - badanie w lampie szczelinowej. Pierścień Kaysera i Fleischera (złogi miedzi w rogówce) występuje we wszystkich postaciach neuro-
logicznych choroby. W postaciach czysto wątrobowych może być nieobecny; - standardowe badania pracowniane. Może występować niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia. W postaci neurologicznej próby wątrobowe najczęściej są prawidłowe, lecz mogą być zaburzenia koagulacji; - badanie gospodarki miedzią. W chorobie Wilsona stwierdza się: zmniejszenie stężenia ceruloplazminy w surowicy, wzmożenie wydalania miedzi z moczem, zmniejszenie stężenia miedzi w surowicy. Badanie stężenia ceruloplazminy jest niezbędne we wszystkich przypadkach podejrzanych o chorobę Wilsona. Jeżeli wynik tego badania jest nieprawidłowy, konieczne jest wykonanie również badania wydalania i stężenia miedzi; - próba czynnościowa z Cu 6 ' (wykonywana w Zakładzie Genetyki Instytutu Psychiatrii i Neurologii). Jest konieczna, gdy na podstawie badań gospodarki miedzią nie można postawić rozpoznania oraz zalecana jest w przypadkach bezobjawowych choroby; - badania genetyczne. Ze względu na bardzo dużą liczbę różnych mutacji w genie choroby badania te wykonywane są rzadko w celach diagnostycznych i tylko w nielicznych laboratoriach na świecie.
Rokowanie W przypadkach leczonych rokowanie jest pomyślne. Większość chorych powraca do pełnej sprawności. Wyniki zależą od zaawansowania objawów. W przypadkach nieleczonych choroba prowadzi zwykle do niewydolności wątroby, unieruchomienia i nieuchronnie do śmierci.
Leczenie Leczenie farmakologiczne Ma na celu wiązanie nadmiaru miedzi lub hamowanie jej wchłaniania. Podawanie leku musi być kontynuowane bez przerw przez całe życie,
nawet po ustąpieniu objawów. Ciąża nie wymaga zmniejszenia dawek leku. Leki podaje się między posiłkami. • Penicylamina (Cuprenil) jest lekiem najczęściej stosowanym w dawkach 1,0-1,5 g/dobę, w dawkach podzielonych między posiłkami. Leczenie należy rozpoczynać od małych dawek (0,125 g/dobę), stopniowo zwiększając co kilka dni o 0,125 g/dobę, dochodząc do dawki leczniczej. Działania niepożądane pojawiają się u 30% leczonych. Nudności, wymioty, zaburzenia smaku, zmiany skórne, leukopenia, trombocytopenia, zespół nerczycowy mogą uniemożliwić kontynuację terapii. • Siarczan cynku (Zincteral) — 800 mg/dobę, podawany między posiłkami. Może być stosowany zamiast penicylaminy. Konieczna jest kontrola stężenia cynku we krwi co 1 - 3 miesiące (stężenie cynku nie powinno przekraczać 2 mg/ml). Mogą wystąpić objawy dyspeptyczne i niedokrwistość. • Trientine. Stosowana jest w przypadkach nietolerancji penicylaminy. Lek jest bardzo kosztowny. Stosowany jest wyjątkowo, gdy poprzednie dwa nie dają poprawy. Podawany jest doustnie 1,2-2,4 g/dobę w 3 - 4 dawkach. Nie jest zarejestrowany w Polsce.
Leczenie chirurgiczne Przeszczepy wątroby stosowane są w przypadkach ciężkiego, nie poddającego się leczeniu uszkodzenia wątroby.
Leczenie objawowe Nie stosuje się leków podawanych w parkinsonizmie i w pląsawicy. W przypadku zaburzeń psychicznych — ostrożnie neuroleptyki lub leki przeciwdepresyjne.
Zapobieganie Konieczne jest badanie rodzeństwa i dzieci pacjentów. Stwierdzenie zaburzeń gospodarki miedzią, mimo braku objawów klinicznych, wymaga leczenia.
Dystonia Mianem dystonii określamy mimowolne skurcze grup mięśni przejawiające się zrywaniami, ruchami skrętnymi lub utrwaloną nienaturalną postawą.
Klasyfikacja dystonii • Pierwotnie uogólniona dystonia: - dystonia torsyjna idiopatyczna, - dystonia o charakterze dziedzicznym. • Dystonia napadowa: napadowa dystonia kinezygenna — napady są wyzwalane podczas gwałtownych ruchów, - napadowa dystonia niekinezygenna. • Dystonia ogniskowa (segmentalna): - dystonia czaszkowa — ruchy dystoniczne powiek, ust i żuchwy (zespół Meige'a), częstsza u kobiet, kręcz karku — kurcze mięśni szyi powodują skręcenie głowy z jej pochyleniem i uniesienie barku; poza ruchami mimowolnymi stan neurologiczny jest prawidłowy, - skurcz pisarski — jest przykładem dystonii związanej z wykonywaną czynnością. • Zespoły „dystonia-plus": - dystonia + parkinsonizm (o szybkim początku), - dystonia reagująca na łewodopę, - dystonia + mioklonie. • Dystonie wtórne w przebiegu innych chorób (porażenie mózgowe, zapalenie mózgu, AIDS, choroba Creutzfteldta i Jakoba, uraz głowy, udar, stwardnienie rozsiane, choroba Wilsona), wywołane lekami (np. neuroleptyki, lewodopa, ergotamina, leki przeciwpadaczk o w e ) lub toksynami (mangan, tlenek węgla, metanol, disulfiram). • Dystonia psychogenna. Stanowi mniej niż 5% dystonii.
Diagnostyka Charakterystyczne są kurcze dystoniczne, dłużej utrzymujące się i o większym napięciu mięśniowym niż w atetozie. Badania pracowniane nie ujawniają charakterystycznych zmian.
Rokowanie Choroba postępująca. Może prowadzić do ciężkiego kalectwa, zwykle w ciągu 1 0 - 1 5 lat. Zdarzają się przypadki samoistnego zatrzymania rozwoju choroby.
Leczenie Leczenie farmakologiczne W leczeniu dystonii stosuje się: - benzodiazepiny lub leki cholinolityczne. Są na ogół umiarkowanie skuteczne, umożliwiają niekiedy złagodzenie kurczów; - lewodopę i leki dopaminergiczne (w dystonii reagującej na lewodopę). Wrażliwość na lewodopę nie zmniejsza się w toku leczenia. Skuteczne są średnie dawki ( 5 0 - 7 5 0 mg/dobę); - baklofen — początkowo 10 mg/dobę, stopniowo zwiększając dawki do 3 0 - 1 0 0 mg/dobę co 8 h; - toksyna botulinowa (Botox i Dysport) — dawka leku zależy od liczby i wielkości mięśni, do których podawany jest lek. Postępowanie jest powtarzane po 2 - 4 miesiącach - w dystonii ogniskowej lekiem z wyboru jest toksyna botulinowa.
Leczenie chirurgiczne W dystonii uogólnionej wykonanie palidotomii i talamotomii daje u części pacjentów poprawę.
Rehabilitacja Jest konieczna w każdym przypadku, gdyż opóźnia powstawanie przykurczy.
Kurcz powiek W wyniku przedłużającego się skurczu lub seryjnych mimowolnych skurczów7 mięśni dochodzi do zaciśnięcia powiek i niemożności
otwarcia oczu (blefarospazm). Nasilenie dolegliwości bywa zmienne. Kurcz powiek może w istotny sposób komplikować życie chorego, utrudniając poruszanie się, czytanie itp. Choroba występuje w wieku dojrzałym. Bodźce emocjonalne nasilają jej objawy. Blefarospazm może pojawić się jako objaw izolowany, lecz często towarzyszą mu skurcze innych mięśni twarzy (ust i żuchwy — zespół M e i g e a , połowiczy kurcz twarzy), kurczowa dystonia, kurczowy kręcz karku i inne ruchy dystoniczne. Czasem choroba ustępuje samoistnie.
Diagnostyka Rozpoznanie stawiane jest wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego.
Leczenie Leczenie farmakologiczne • Leki przeciw^parkinsonowskie i uspokajające mogą przynieść przejściową poprawę na początku choroby. • Toksyna botulinowa: - Botox (fioł. zawiera 100 j.m. toksyny), - Dysport (fioł. zawiera 500 j.m. toksyny). Zalecane dawki do mięśnia okrężnego oka: 1 zabieg Botox
25 j . m .
Dysport
120 j.m.
2 zabieg
kolejny z a b i e g
2 0 - 2 5 j.m.
1 5 - 2 0 j.m.
8 0 - 1 0 0 j.m.
6 0 - 8 0 j.m.
Zabiegi powtarzane są, gdy następuje powrót objawów choroby ( p o ok. 3 miesiącach). Skuteczność obu preparatów^ jest podobna. Powodują zwykle znaczne zmniejszenie objawów na okres 2 - 4 miesięcy. Zabieg należy powtarzać wielokrotnie, jednak jego skuteczność z biegiem czasu zmniejsza się. Jednostki w obu preparatach nie są równoważne, nie należy wdęc mieszać preparatów podczas kuracji. Zwykle przyjmuje się, że 1 j.m. preparatu Botox odpowiada 4 j.m. preparatu Dysport.
Leczenie chirurgiczne W wyjątkowo ciężkich przypadkach choroby stosowane jest termiczne uszkodzenie odpowiednich gałęzi n e r w ó w twarzowych.
Zespoły tików Zespoły te charakteryzują się szybkimi, powtarzającymi się ruchami mimowolnymi, czasem z wokalizacją. • Zespół Gillesa de la Tourette'a (choroba tikowa). Ma najcięższy przebieg. Powstaje prawdopodobnie na podłożu zmian organicznych mózgu z towarzyszącymi zaburzeniami emocjonalnymi. Choroba rozwija się między 2 a 13 rż. Tikom ruchowym może towarzyszyć różnego rodzaju wokalizacja (prychanie, pokasływanie, echolalia, koprolalia). Badanie neurologiczne nie potwierdza innych odchyleń od stanu prawidłowego.
Diagnostyka Rozpoznanie stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego.
Rokowanie Choroba trwa całe życie. Objawy stają się łagodniejsze u dorosłych. Zdarzają się okresy samoistnej poprawy, a nawet ustąpienie objawów.
Leczenie Leczenie farmakologiczne W leczeniu zespołów tików stosuje się: - haloperidol — jest lekiem z wyboru. Dawki początkowo małe (0,5 mg co 8 h), stopniowo zwiększane nawet do 8 - 1 5 mg/dobę
w 4 podzielonych dawkach, jeżeli nie wystąpią objawy niepożądane związane z dużą dawką; pimozyd (Orap) — w dawkach początkowych 1 - 2 mg/dobę; stopniowo należy je zwiększać do 7 - 1 6 mg/dobę; - klonidyna (Iporel) — początkowo 0,1 mg co 12 h, stopniowo zwiększając dawki do 2 mg/dobę. Wyraźna poprawa widoczna jest dopiero po kilku miesiącach i w mniejszym stopniu dotyczy tików ruchowych; - nifedipina; - werapamil.
Leczenie objawowe Psychoterapia.
Balizm Zwykle połowiczy (hemibalizm), charakteryzuje się gwałtownymi ruchami mimowolnymi kończyn. Związany jest z uszkodzeniem podwzgórza lub jego połączeń, najczęściej z powodu krwotoków lub rozmiękania. Choroba rozwija się zwykle nagle po 60 rż.
Diagnostyka Rozpoznanie stawiane jest na podstawie objawów klinicznych. Balizm należy różnicować z ruchami pląsawiczymi, które są łagodniejsze i nie powtarzają się szybko bez przerw.
Rokowanie Jest uzależnione od przyczyny uszkodzenia mózgu. Chorzy z hemibalizmem poudarowym w większości umierają w ciągu kilku tygodni. Opisywano też próby samobójcze w przebiegu choroby. Zdarzają się przypadki samoistnego ustąpienia objawów' chorobowych.
Choroby układu pozapiramidowego
Leczenie Leczenie farmakologiczne W lcczcniu tej choroby stosuje się: - rezerpinę — w pierwszym okresie choroby, - haloperidol, - neuroleptyki fenotiazynowe (np. chlorpromazynę), - progabid (agonista GABA).
Leczenie chirurgiczne W przypadkach przewlekłego, ciężkiego hemibalizmu może być brana pod uwagę talamotomia.
Drżenie Może być objawem różnych chorób układu n e r w o w e g o (drżenie o b j a w o w e ) , zatruć (m.in. metalami ciężkimi), zaburzeń hormonalnych, zespołów abstynencji, hiperkapni, zaburzeń emocjonalnych. • Drżenie fizjologiczne. Może zwiększyć się pod wpływem wielu leków. Powoduje je, między innymi sól sodowa kwasu walproinowego, leki przeciwpsychotyczne, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, sole litu. • Drżenie metaboliczne (asetrixis). M o ż e być objawem chorób metabolicznych nerek, wątroby i płuc, choroby Wilsona lub objawem niepożądanym podczas farmakoterapii (m.in. lekami przeciwpadaczkowymi, metoklopramidem). Diagnostyka polega na rozpoznaniu choroby podstawowej. Leczenie — stosownie do rozpoznania choroby. • Drżenie starcze. Pojawia się u ludzi w podeszłym wieku, nie ma cech dziedzicznych. • Drżenie samoistne. Jest prawdopodobnie chorobą dziedziczoną w sposób autosomalny dominujący. Drżenie pojawia się najczęściej w kończynach górnych u ludzi młodych, zwykle podczas J
ruchów dowolnych. Badanie neurologiczne (z wyjątkiem drżenia) jest prawidłowe. Różnicować należy z drżeniem objawowym (m.in. choroba Parkinsona, choroba Wilsona, pląsawica, drżenie starcze, zatrucia). Choroba postępuje powoli i najczęściej nie powoduje niezdolności do pracy. Pogorszenie następuje w wieku starszym.
Leczenie Leczenie farmakologiczne W leczeniu drżenia stosuje się: propranolol — 4 0 - 2 4 0 mg/dobę, rozpoczynając od dawki 2 razy na dobę. Poprawa następuje mniej więcej po 48 h. pamiętać o przeciwwskazaniach do stosowania tego leku dychawica oskrzelowa, cukrzyca leczona insuliną, bloki bradykardia);
20 mg Należy (m.in. serca,
- metoprolol — zalecany jest u pacjentów z dychawicą oskrzelową, jest jednak lekiem słabiej działającym w porównaniu z propranololem. Dawki początkowe 50 mg 2 razy na dobę zwiększa się stopniowo do 100 mg 2 razy na dobę; nadolol (nieselektywny beta-adrenolityk) — może być stosowany w wodnym roztworze u chorych odmawiających przyjmowania tabletek. Podawany raz na dobę w dawkach 4 0 - 8 0 mg; - primidon — w dawkach podzielonych 2 5 - 5 0 0 mg/dobę bywa zalecany jako lek z wyboru w drżeniu postawnym. Może powodować nudności, wymioty, senność i ataksję (niezborność); - diazepam — w dawkach podzielonych 6 - 1 5 mg/dobę jest skuteczny w opanowywaniu drżenia emocjonalnego; - klonazepam — w dawkach 2 mg 3 razy na dobę jest stosowany u części chorych z dobrym skutkiem; etanol — w niewielkich dawkach może zmniejszać drżenie na kilka godzin. Należy przestrzegać przed długotrwałym stosowaniem (u chorych z drżeniem samoistnym może prowadzić do alkoholizmu). W objawowym drżeniu starczym bywa niekiedy w sytuacjach stresowych zalecane wino przed posiłkiem (20 min) lub w trakcie posiłków.
Leczenie chirurgiczne W ciężkich przypadkach bywa wykonywana talamotomia. Nic daje poprawy w drżeniu głowy.
Mioklonie Są to nagłe, nieregularne skurcze mięśniowe (zrywania mięśniowe).
Diagnostyka Badania dodatkowe to: - EEG — podczas mioklonii mogą pojawiać się fale wolne; EMG — obraz typowy dla normalnego skurczu mięśniowego.
Rokowanie Choroba ma zwykle łagodny przebieg. Mioklonie nocne kończyn dolnych mogą być przyczyną bezsenności.
Leczenie Mioklonie objawowe pojawiające się w przebiegu wielu schorzeń (m.in. toksoplazmoza, neuroblastoma, mocznica, zatrucia lekowe) ustępują w przebiegu leczenia choroby podstawowej. W pozostałych przypadkach stosuje się leczenie farmakologiczne, które daje niewielkie rezultaty. W leczeniu stosowany jest: J
klonazepam w dawkach początkowych 1,5 mg/dobę, stopniowo zwiększanych przez 4 tygodnie do 7 - 1 5 mg/dobę w dawkach podzielonych. Niekiedy poprawa bywa bardzo znaczna. Po kilku miesiącach może powstać tolerancja na lek; - kwas walproinowy — w dawkach stopniowo zwiększanych do 1,2 - 2 , 0 g/dobę;
- primidon — początkowo 50 mg/dobę, stopniowo zwiększając dawkę przez 2 - 3 tyg. Dawka maksymalna 750 mg/dobę (jako lek długiego wyboru); - fenobarbital — w dawce 5 0 - 1 0 0 mg/dobę (jako lek II wyboru); - piracetam — stosowany w padaczce mioklonicznej (jako lek dodatkowy), w dawkach 2 , 4 - 2 4 , 0 g/dobę. Nagłe odstawienie leku może nasilać mioklonie, a nawet wywołać napady drgawkowe; - fenytoina w dawce 250 - 325 mg/dobę lub karbamazepina w dawce do 2 g/dobę bywają pomocne u niewielkiej części chorych; triheksyfenidyl — w dawce do 35 mg/dobę w dystonii mioklonicznej z ruchami balistycznymi.
Zespół niespokojnych nóg Przejawia się parestezjami kończyn dolnych (rzadko ramion), zwykle obustronnymi, występującymi podczas spoczynku i zasypiania — powodując bezsenność, zmuszając do powstania i poruszania, aby zmniejszyć przykre objawy. Często współistnieje z okresowymi ruchami przysennymi (nocne mioklonie polegające na krótkich, słabych, powtarzających się zgięciach bioder, ud i kolan podczas lekkiego snu). Mogą istnieć predyspozycje rodzinne do występowania zespołu. Istnieją pewne podobieństwa pomiędzy tym zespołem a bólami wzrostowymi u dzieci. Opisywano wiele czynników, którym towarzyszył zespół, m.in. ciąża, niedobór witamin, cukrzyca, hiperlipidemia, odstawienie barbituranów, choroba Parkinsona, amyloidoza, rak.
Leczenie Wymaga uwzględnienia czynników (chorób) towarzyszących. Wśród stosowanych z umiarkowanym sukcesem leków polecany bywa pramipeksol (agonista receptorów dopaminowych).
Stwardnienie rozsiane jest powoli postępującą chorobą, charakteryzującą się rozsianymi ogniskami demielinizacji (plakami) w mózgu i rdzeniu kręgowym. Choroba najczęściej rozpoczyna się na początku wieku dojrzałego (szczyt zachorowań 2 0 - 4 0 rż.).
Objawy Dokładne zebranie informacji o przebiegu choroby i badanie neurologiczne w dużej części przypadków umożliwia diagnozę choroby. Najważniejszymi cechami charakterystycznymi są: - zmienne nasilenie objawów chorobowych, z dobrze zdefiniowanymi okresami zaostrzeń (rzut) i poprawy klinicznej (remisja) lub stałe narastanie objawów (rzadziej); wieloogniskowe uszkodzenie układu nerwowego (rozsiane w 7 przestrzeni) ; różnoczasowe pojawienie się zmian (rozsiane w czasie). Najważniejszymi objawami choroby są: • Zapalenie nerwu wzrokowego — u 25% chorych występuje jako pierwszy objaw. • Objawy uszkodzenia rdzenia kręgowego (jako pierwszy objaw u 50% chorych) najczęściej w postaci nagle występujących zaburzeń ruchowych (osłabienie kończyn — częściej nóg) lub zaburzeń czuciowych (drętwienie, mrowienie, parestezje i in.) w obrębie kończyn. Mogą być ubytkowe zaburzenia wszystkich rodzajów
czucia, prowadzące do czuciowej ataksji. Charakterystyczny jest objaw Lhermitta (przechodzenie prądu przez plecy przy zgięciu głowy). Oprócz osłabienia kończyn dominuje uczucie ich ciężkości, sztywność. Stwierdza się objawy piramidowe. Często są zaburzenia w oddawaniu moczu w postaci potrzeby częstego i szybkiego oddawania moczu, nietrzymania lub zatrzymania moczu. Zaburzenia w oddawaniu kału są rzadsze (najczęściej zaparcie). Często występują zaburzenia seksualne. • Objawy uszkodzenia pnia mózgu jako pierwsze występują u 15% chorych. W zależności od lokalizacji zmian stwierdza się: zaburzenia widzenia w postaci przymglenia i p o d w ó j n e g o widzenia, - zaburzenia równowagi i koordynacji, - zaburzenia ruchowe i czuciowe w obrębie twarzy (mogą być m.in. mioklonie, neuralgia nerwu V, porażenie o b w o d o w e nerwu VII), - zawroty głowy, wymioty, - objawy opuszkowe prowadzące do dyzartrii i zaburzeń połykania. • Objawy mózgowe występują najczęściej u osób z długotrwałym procesem chorobowym w postaci obniżenia funkcji poznawczych. Niedowład połowiczy lub niedowidzenie połowicze występują rzadziej, lecz mogą być też pierwszym objawem chorobowym. Mogą pojawiać się napady padaczkowe. Część chorych wykazuje zaburzenia zachowania, labilność emocjonalną, mogą być stany depresyjne lub maniakalne.
Diagnostyka Jeżeli stwierdzi się dwa rzuty choroby i rozsiane objawy neurologiczne (wskazujące na uszkodzenie układu nerwowego w różnych okolicach, np. uszkodzenie nerwu wzrokowego, neuralgia nerwu V i sznurów tylnych), można bez dodatkowej diagnostyki rozpoznać chorobę. Najczęściej jednak pacjenci zgłaszają się do lekarza po pierwszym rzucie choroby lub bez dokumentacji dotyczącej poprzednich zaostrzeń. Coraz powszechniejsza dostępność badań laboratoryjnych stwarza również presję, aby potwierdzić rozpoznanie innymi
metodami niż badanie kliniczne. W tabeli 9 przedstawiono najnowsze kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego, wskazujące na rolę badań laboratoryjnych. T a b e l a 9. Kryteria d i a g n o s t y c z n e stwardnienia rozsianego w e d ł u g M c D o n a l d a i w s p . (Ann. Neurol. 2001, 50, 12107) O b j a w y kliniczne
D o d a t k o w e potwierdzenie
> 2 lub więcej rzutów i objawy kliniczne z d w ó c h okolic
nie potrzeba
O b j a w y kliniczne z jednej okolicy lub 1 rzut choroby u d o k u m e n t o w a n y
w MR — z m i a n y rozsiane w przestrzeni* w MR — zmiany rozsiane w czasie** i przestrzeni
Postępujący obraz choroby
Prążki oligoklonalne w płynie m ó z g o w o -rdzeniowym w MR — w i e l o o g n i s k o w e z m i a n y rozsiane w przestrzeni lub w potencjałach w y w o ł a nych*** i w MR — z m i a n y rozsiane w czasie lub o b s e r w a c j a kliniczna postępu przez rok
* 3 z 4 kryteriów z tabeli 10 albo > z m i a n y w MR i prążki oligoklonalne; ** nowe z m i a n y po podaniu gadoliny w odstępie 3 miesięcy, albo nowe w czasie T 2 z m i a n y po upływie 6 miesięcy, niewidoczne po 3 miesiącach; *** różna k o m b i n a c j a m ó z g o w y c h (rdzeniowych) u s z k o d z e ń oraz w z r o k o w y c h potencjałów w y w o ł a n y c h .
• Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Charakterystyczne jest zwiększenie stężenia IgG i obecność białek oligoklonalnych (u ponad 96% chorych). • Badanie MR (rezonans magnetyczny). Zmiany hiperintensywne w mózgu w czasie T, obecne są u 95% chorych ze stwardnieniem rozsianym. Podobne zmiany mogą występować u osób starszych lub z niedokrwieniem mózgu, a nawet u osób zupełnie zdrowych. W postaci pierwotnie postępującej zmian w mózgu jest zwykle mniej. Pojawienie się zmian w czasie T,, po podaniu środka cieniującego (gadoliny), świadczy o przerwaniu bariery krew-mózg i o tworzeniu się n o w e g o ogniska. Zmiany te utrzymują się przez 4 - 6 tygodni i pojawiają się 10 razy częściej niż występują kliniczne objawy rzutu. W niektórych przypadkach przydatne jest powtórzenie po 3 lub 6 miesiącach badania, w celu zaobserwowania rozsiania w cza-
sie i przestrzeni (tabela 10). Badanie MR rdzenia kręgowego często wspiera rozpoznanie pozytywnie i jest szczególnie przydatne wr diagnostyce u osób starszych i w postaci pierwotnie postępującej. T a b e l a 10. Kryteria diagnostyczne stwardnienia rozsianego w obrazie MR Objaw konieczny • Jedno ognisko* ulegające w z m o c n i e n i u po podaniu gadoliny lub 9 s y g n a ł ó w hiperintensywnych w czasie T 2 . • Przynajmniej j e d n o ognisko położone p o d n a m i o t o w o . • Przynajmniej j e d n o ognisko o b e j m u j ą c e p o d k o r o w e w ł ó k n a U. • Przynajmniej 3 ogniska położone przykomorowo. * Ognisko p o w i n n o być w i ę k s z e niż 3 m m .
• Badania elektrofizjologiczne. Nieprawidłowe wyniki badania wzrokowych, słuchowych i somatosensorycznych potencjałów wywołanych stwierdza się u 5 0 - 7 0 % chorych. Największe znaczenie diagnostyczne ma badanie wzrokowych potencjałów wywołanych. Wydłużenie latencji występuje u 90% osób po przebytym (często niemym klinicznie) zapaleniu nerwu wzrokowego. Nieprawidłowy potencjał upoważnia do rozpoznania ogniska demielinizacji.
Rokowanie Przebieg choroby jest bardzo zmienny i w zasadzie nie można go przewidzieć. Uważa się, że gdy choroba rozpoczyna się od zaburzeń ruchowych i koordynacji oraz późniejszy jest wiek zachorowania, wówczas szybciej dochodzi do inwalidztwa. W 25% przypadków przebieg choroby jest łagodny, w 2 0 - 3 0 % choroba ma przebieg tylko z rzutami, po których następuje znaczna poprawa. W 50% przypadków dość szybko dochodzi do przejścia choroby w fazę postępującą. 2 0 - 2 5 % chorych umiera w ciągu pierwszych 20 lat. Z tych, którzy przeżyli, po 25 latach '/3 może pracować, a 2/3 może chodzić.
Leczenie Etiopatogeneza choroby jest nieznana. Próby przyczynowego leczenia opierają się na domniemaniu, że u podłoża choroby leżą zjawiska autoimmunologiczne. Większość ze stosowanych metod terapeutycznych nie znalazła potwierdzenia w badaniach kontrolowanych, że istotnie wpływają na naturalny przebieg choroby. Leczenie ma na celu: - łagodzenie następstw rzutu, - zapobieganie postępowi choroby, - likwidowanie objawów.
Łagodzenie następstw rzutu Nie ma ujednoliconych zasad postępowania. Najczęściej stosowane są kortykosteroidy według różnych schematów: • Metyloprednizolon (Solu-Medrol) — lg dożylnie we wlewie kroplowym w ciągu 2 - 4 h przez 5 dni. Następnie można podawać, lecz nie jest to konieczne, prednizon (Encorton) przez 3 - 4 tygodnie doustnie, zaczynając od 60 mg/dobę, stopniowo zmniejszając dawkę. Zaletą metody jest szybka poprawa kliniczna, co skraca okres pobytu chorego w szpitalu. Metyloprednizolon w postaci dożylnej może być też podawany ambulatoryjnie. Wydaje się, że jest bardziej skuteczny niż ACTH i steroidy doustne. W przypadkach pozagałkowego zapalenia nerwu wzrokowego wykazano wyraźną przewagę metyloprednizolonu podanego dożylnie nad doustnie podawanym prednizolonem lub placebo. U 85% chorych z rzutem choroby uzyskuje się wyraźną poprawcę. Również poprawa (aczkolwiek mniejsza) obserwowana jest u 50% chorych w postępującej formie choroby, gdy występuje zaostrzenie. Lek powoduje mało objawów niepożądanych. • Kortykosteroidy doustne. Jednym z przyjętych schematów jest podawanie prednizonu (Encorton) doustnie 60 mg/dobę przez 10 dni, potem zmniejszając dawkę dobową o 10 mg co 3 - 5 dni. Prednizon polecany jest w przypadkach lżejszych rzutów.
• Hormon adrenokortykotropowy (ACTH). Jednym z przyjętych schematów jest podawanie domięśniowo malejących dziennych dawek (np. po 80, 60, 40, 30 i 10 j.) przez 5 kolejnych dni. Niekiedy rozpoczyna się leczenie od dawki 120 j. dożylnie przez 10 dni, przechodząc następnie na leczenie doustne prednizonem przez 2 - 3 tygodnie. Ta forma terapii stosowana jest obecnie bardzo rzadko. Niektórzy polecają ją tylko wtedy, gdy nie ma reakcji po leczeniu metyloprednizolonem. Niektórzy uważają, że u osób leczonych częstość rzutów jest większa i szybciej narasta upośledzenie ruchowe. Niecelowe jest doustne podawanie małych dawek steroidów w sposób długotrwały, jak również leczenie chorych będących w postępującej fazie choroby i z dużym upośledzeniem ruchowym. Leczenie steroidami należy ograniczyć do pierwszych zaostrzeń i nie powtarzać kuracji po kilka razy w roku. Nie ma danych wskazujących, że podawanie metyloprednizolonu dożylnie lub doustnych kortykosteroidów przez 2 - 3 dni co 4 - 8 tygodni wpływa na zahamowanie naturalnego postępu choroby. Leczenie takie stosowane jest przez niektórych lekarzy, nie jest jednak zalecane. Działania niepożądane wskutek stosowania kortykosteroidów: - zatrzymanie płynów w ustroju i niedobór potasu. Podczas leczenia konieczna jest kontrola stężenia potasu. Należy zwracać uwagę na możliwość wystąpienia obrzęków, nadciśnienia, zaburzeń przemiany węglowodanów; podrażnienie błon śluzowych i krwawienie z żołądka. W przypadkach, gdy w wywiadzie była choroba wrzodowa, leczenie należy prowadzić ostrożnie pod osłoną antagonistów receptorów H 2 (cimetydyna, famotidyna, ranitidyna); - zaburzenia psychiczne. Może wystąpić pobudzenie i bezsenność, stan depresyjny lub maniakalny, a nawet psychoza. W zależności od nasilenia o b j a w ó w podaje się leki uspokajające, antydepresyjne lub antypsychotyczne i ewentualnie zmniejsza dawki steroidów lub przerywa kurację; zakażenia i stany septyczne. W zależności od wyniku antybiogramu leczenie odpowiednim lekiem; - osteoporoza. Przy częstym stosowaniu steroidów może być znaczna, co zwiększa skłonność do złamań.
Zapobieganie postępowi choroby Leczenie to ma na celu zmniejszenie częstości rzutów oraz opóźnienie przejścia choroby w fazę postępującą. Stosowano w latach ubiegłych wiele leków lub metod prowadzących do silnej immunosupresji (np. nitrogranulogen, cyklofosfamid, kladribina, cyklosporyna, azatiopryna, naświetlanie promieniami rtg całego ciała, drenaż przewodu limfatycznego) lub immunomodulacji (izoprinozyna, wyciągi z grasicy, komory hiperbaryczne, interferon beta, octan glatirameru). Analiza wielu badań klinicznych nie potwierdziła skuteczności terapeutycznej większości tych metod. Ze względu na objawy niepożądane (toksyczność, skłonność do infekcji i n o w o t w o r ó w ) tylko niektóre z nich są nadal stosowane • Interferon beta (IFN|3). Preparaty te mają działanie immunomodulacyjne, przeciwwirusowe i przeciwnowotworowe. W Polsce zarejestrowane są trzy preparaty IFN(3: Avonex i Rebif — IFN(3-la oraz Betaferon — IFN(3-lb. IFNp-la jest formą rekombinowaną uzyskiwaną na komórkach ssaków, a IFN(3-lb jest uzyskiwany na komórkach bakteryjnych. Z wszystkimi tymi preparatami przeprowadzone były badania kliniczne i wydaje się, że działanie ich jest zbliżone. Dokładne porównanie preparatów jest niemożliwe ze względu na to, że każde z badań było nieznacznie inaczej zaplanowane. Stosowane w sposób długotrwały u chorych z rzutami i remisjami choroby zmniejszają liczbę rzutów o 30%, jak również zwalniają (aczkolwiek w sposób umiarkowany, o 3 0 - 4 0 % ) narastanie niesprawności. Wyniki leczenia postaci wtórnie postępującej są mniej zachęcające, chociaż preparaty te są podawane również chorym z tą postacią, zwłaszcza gdy mają oni wyraźne okresy pogorszeń. Wykazano również w badaniu MR, że IFNp korzystnie wpływa na pojawianie się nowych ognisk. Wydaje się, że skutek leczniczy zależy od dawki leku. IFNp powoduje objawy niepożądane, takie jak: dreszcze, gorączka, bóle głowy, bóle mięśni, zmęczenie, osłabienie, zwiększenie spastyczności, depresja, zwiększenie stężenia aminotransferaz, niedokrwistość. Odczyny skórne występują tylko w przypadku preparatów podawanych podskórnie (Rebif, Betaferon), a nie preparatu podawanego domięśniowo (Avonex). Wskazania do leczenia są obecnie bardzo szerokie. Wydaje się, że najbardziej uzasadnione jest podawanie leku chorym młodym,
z częstymi i ciężkimi rzutami, poruszającym się jeszcze samodzielnie (przejście 100 m bez pomocy) i z dużymi zmianami w obrazie MR. Jednakże nowe badania wykazują, że wczesne podanie leku ( p o pierwszym rzucie choroby), gdy obecne są typowe zmiany w MR, opóźnia wystąpienie kolejnego rzutu. Również niewielki skutek kliniczny uzyskano stosując lek w bardziej zaawansowanych fazach choroby. Nie rozstrzygnięto więc wielu kwestii, z których najważniejszymi są — kiedy rozpocząć leczenie i jak długo je kontynuować. Panuje opinia, że jeśli postęp choroby jest znaczny mimo leczenia, można zwiększyć dawkę leku, zmienić preparat IFNfi, zamienić IFNfi na glatiramer, dodać lek o działaniu innym (np. cyklofosfamid) lub zaprzestać leczenia IFNp. Należy jednak pamiętać, że IFNP nie hamuje całkowicie rozwoju choroby, a jedynie łagodzi w sposób umiarkowany jej przebieg, a odległe skutki leczenia są nieznane. Badania kliniczne „ślepe" trwały najczęściej 2 lata. Wybór leku jest trudny, zależy od doświadczenia lekarza, chociaż w postaci wtórnie postępującej preferowany jest IFNp-lb. • Octan glatirameru (Copaxone). Mechanizm działania leku nie jest w pełni wyjaśniony. Najprawdopodobniej hamuje aktywność efektorowych limfocytów T. Działanie kliniczne jest bardzo zbliżone do IFNp. Mniej więcej u 15% chorych wkrótce po podaniu leku występuje ból w klatce piersiowej, kołatanie serca, zaczerwienienie twarzy, pobudzenie. Objawy te utrzymują się od kilku minut do pół godziny i mijają samoistnie. Reakcje miejscowe są niewielkie. Nie ma danych, które wskazywałyby czy leczenie należałoby rozpocząć od podania IFNP, czy glatirameru (tab. 11). Ze względu na duże zainteresowanie chorych IFNp i octanem glatirameru, umiarkowane rezultaty leczenia oraz niezwykle wysoką cenę leków ( 3 0 0 0 0 - 4 0 000 zł rocznie) informacje o tych lekach muszą być przekazywane chorym z dużą ostrożnością; najlepiej gdy będą udzielane przez neurologów zajmujących się stwardnieniem rozsianym. • Immunoglobuliny dożylne. Preparaty immunoglobulin ludzkich stosowane są szeroko w różnych chorobach neurologicznych 0 podłożu immunologicznym (np. miastenii, zapalnej przewlekłej demielinizacji, zespole uogólnionej sztywności, polineuropatii) 1 coraz częściej w stwardnieniu rozsianym. Przeprowadzono kilka niewielkich badań klinicznych, które wykazały, że immunoglobuli-
T a b e l a 11. Leczenie stwardnienia rozsianego z rzutami i remisjami
Lek
Dawka
W p ł y w na obraz w MR
Wpływ na rzuty (% spadku)
Wpływ na p o s t ę p
ogniska po p o d a n i u gadoliny
ogniska w T2
IFNp-1b
8 min j m . co 2 dni s.c.
31
tendencja
i
i
IFNp-1a
6 min j m . (30 ng) 1 x tyg. i.m.
32
+
i
i
IFNp-1 b
12 min j m . (44 jag) 3 x tyg. s.c. 6 min j m . (22 ug) 3 x tyg. s.c.
33
+
i
i
27
+
i
i
20 u g codziennie s.c.
29
tendencja
i
i
Glatiramer
ny zmniejszają liczbę rzutówu chorych z postacią choroby z rzutami i remisjami oraz korzystnie wpływają na obraz w MR. Wyniki te wymagają jednak potwierdzenia. Stosowane są różne schematy leczenia: 0,15-0,2 g/kg mc. 1 raz w miesiącu przez 2 lata lub 0,4 g/kg mc. przez 5 dni, a potem 1 raz co 2 miesiące lub 1 g/kg mc. przez 2 dni co miesiąc. Częstymi objawami niepożądanymi są bóle głowy, nudności, wysypki. Opisywano też wystąpienie powikłań zakrzepowo-zatorowych. • Azatiopiyna. Uważa się, że lek ten może zwolnic postęp choroby. Nie było jednak dużych badań klinicznych. Podawana jest w dawce 100-150 mg/dobę przez wiele lat. Leczenie takie zarezerwowane jest tylko dla chorych z bardzo szybkim postępem choroby (szybko narastająca niesprawność, bardzo częste rzuty). Chorzy wymagają częstego monitorowania składu morfologicznego krwi i czynności wątroby (co kilka tygodni). • Metotreksat. Lek ten w dawce 7,5 - 20 mg raz w tygodniu doustnie stosowany jest przy stwardnieniu rozsianym pierwotnie postępującym, gdy postęp choroby jest szybki. W małych dawkach wykazuje działanie przeciwzapalne i immunomodulujące, a działanie cytotoksyczne jest słabe. Rezultat kliniczny oceniany jest jako umiarkowany, lecz ze względu na dobrą tolerancję leku i małą liczbę objawów niepożądanych jest pewną opcją terapeutyczną. W czasie leczenia zaleca się comiesięczne wykonywanie badań krwi, ze względu na możliwość wystąpienia uszkodzenia wątroby lub szpiku.
• Cyklofosfamicl. Jest silnym lekiem o właściwościach immunosupresyjnych i cytotoksycznych. Lek podawany jest dożylnie w dawce 5 0 0 - 1 5 0 0 mg/m2 pc. przez 3 dni co miesiąc przez rok, potem co 2 miesiące lub rzadziej. Stosowany był szeroko w latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych XX w. w przypadkach wtórnie postępującego stwardnienia rozsianego. Obecnie nie jest powszechnie zalecany, lecz stosowany jest w ciężkich postaciach choroby. Najczęstszymi objawami niepożądanymi są leukopenia, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie pęcherza. W dniu wlewu kroplowego zaleca się podawanie leku przeciwwymiotnego (np. 8 mg ondansetronu) i dużej ilości płynów dożylnie i doustnie (zapobiega zapaleniu pęcherza). • Mitoksantron. Jest lekiem o silnych właściwościach immunosupresyjnych i cytotoksycznych. Polecany jest w dawce 5 albo 12 mg/m2 pc. dożylnie co 3 miesiące przez 2 lata. Lek stosowany jest w przypadkach z częstymi rzutami i szybkim postępem niesprawności. Ze względu na działanie kardiotoksyczne lek nie powinien być podawany w dawce łącznej przekraczającej 140 mg/m2 pc.
Leczenie objawowe Spastyczność. Leczenie spastyczności ma na celu usprawnienie ruchowe, zapobieganie powikłaniom, zmniejszenie bólu i ułatwienie pielęgnacji. Ważną rolę w leczeniu spastyczności odgrywa fizjoterapia i pielęgnacja. Prawidłowe ułożenie chorego, usunięcie b o d ź c ó w powodujących spastyczność (np. otarcia, odleżyny, zapalenie pęcherza), ortozy, okresowe opatrunki gipsowe, stymulacja elektryczna, ćwiczenia mogą zmniejszyć napięcie i zapobiec przykurczom. Farmakologiczne zmniejszenie napięcia mięśniowego jest trudne. Leczenie to powoduje często osłabienie siły mięśniowej, co może być przyczyną braku poprawy ruchowej. W przypadkach z dużym osłabieniem siły mięśniowej jeszcze przed leczeniem, zmniejszenie napięcia może zupełnie uniemożliwić chodzenie. U chorych leżących wartość leczenia też jest bardzo niepewna. Stosowane leki to: • Baklofen. Jest najczęściej stosowanym lekiem. Najlepsze wyniki są uzyskiwane, gdy celem jest zmniejszenie automatyzmów zgięciowych i wyprostnych, gorsze gdy zmniejszenie podstawowego napięcia i wygórowanych odruchów. Leczenie rozpoczyna się od
10 mg 2 - 3 razy na dobę, zwiększając dawkę w razie potrzeby do 20 mg 3 razy na dobę. Często występuje senność i zmęczenie. Objawy te w miarę kontynuowania leczenia ulegają zmniejszeniu. W czasie leczenia należy zwrócić uwagę, aby nie doprowadzić do obniżonego napięcia, zwłaszcza mięśni tułowia. Nagłe przerwanie leczenia może wywołać ciężki zespół z napadami drgawkowymi i halucynacjami. • Tizanidina (Sirdulud). Leczenie rozpoczyna się od małych dawek (2 mg 3 razy na dobę), zwiększając dawkę leku powoli. Dawka maksymalna wynosi 2 4 - 3 2 mg/dobę. Często występuje suchość w jamie ustnej i zmęczenie. Przed rozpoczęciem leczenia należ}' sprawdzić czy nie ma uszkodzenia wątroby, a następnie przez pierwsze trzy miesiące co miesiąc monitorować czynność wątroby, gdyż mogą wystąpić objawy toksycznego uszkodzenia wątroby. Objawy senności są mniejsze niż przy diazepamie i baklofenie, w mniejszym stopniu zmniejsza też siłę mięśniową. Ostrożnie stosować u chorych z padaczką. Ostatnio w celu zmniejszenia o b j a w ó w niepożądanych zaleca się stosowanie równocześnie baklofenu i tizanidyny, lecz w mniejszych dawkach. • Diazepam (Relanium). Stosowany jest w dawce 5 - 1 0 mg/dobę. Ze względu na objawy senności i zmęczenia wartość terapeutyczna jest ograniczona. Jest skuteczny tylko w przypadku umiarkowanego zwiększenia napięcia. • Klonazepam (Clonazepamum) w dawce 2 - 6 mg/dobę. Wskazania i objawy niepożądane są takie jak przy diazepamie. • Tetrazepam (Myolastan) ma stosunkowo silne działanie zmniejszające napięcie mięśni, przy jednoczesnym umiarkowanym działaniu uspokajającym i nasennym. Podaje się od 5 0 - 1 0 0 mg/dobę w 2 - 3 dawkach, rozpoczynając leczenie od małej dawki 25 mg. • Dantrolen (Dantrium). Stosuje się go, gdy poprzednie leki są nieskuteczne. Lek powoduje znaczniejsze osłabienie siły mięśniowej, dlatego tylko u niewielu chorych daje poprawę sprawności ruchowej. Leczenie rozpoczyna się od 25 mg/dobę, stopniowo zwiększając dawkę do 400 mg. Lek jest silnie hepatotoksyczny (raz w miesiącu konieczna kontrola czynności wątroby), powoduje senność, zawroty głowy, biegunkę. Nie jest zarejestrowany w Polsce. Interwencyjne metody zwalczania napięcia mięśniowego są stosowane tylko w ciężkich przypadkach. Wybór leczenia zależy od tego czy mamy do czynienia ze spastycznością ograniczoną, czy uogólnioną.
Metody te to: domięśniowe podanie toksyny botulinowej; stosowane jest w niektórych ośrodkach u chorych z spastycznością przywodzeniową. Wyniki leczenia nie są potwierdzone szerszymi badaniami. Leczenie nie poprawia sprawności, choć może być korzystne w poszczególnych przypadkach (ułatwia pielęgnację); - przecięcie korzeni przednich (u chorych nierokujących poprawy); blokada fenolowa lub alkoholowa nerwów obwodowych; - wewnątrzoponowe całodobowe podawanie baklofenu przez pompę. Koszt leczenia jest bardzo wysoki. Leczenie takie zalecane jest u pacjentów z uogólnioną spastycznością. Lek podawany jest w' małych dawkach i nie powoduje działań niepożądanych. Zwykle uzyskuje się znaczne zmniejszenie napięcia mięśniowego i zmniejszenie skurczów; - wewnątrzoponowe podanie fenolu (blokowanie korzeni przednich). Powoduje wiotkie porażenie na 3 - 1 2 miesięcy. Często po zabiegu występują zaburzenia czynności pęcherza i zwieracza odbytu oraz zaburzenia czucia. Stosuje się je bardzo rzadko, tylko u chorych z utrwalonymi zaburzeniami zwieraczy. Osłabienie siły mięśniowej. W zasadzie nie ma leków poprawiających siłę mięśniową. Ćwiczenia ruchowe przynoszą poprawę u chorych, u których osłabienie powstało z bezczynności. Ataksja i zaburzenia koordynacji. Zwykle występują u pacjentów z innymi objawami. Objawy te stwierdzane są u 70% chorych, lecz mogą mieć różne nasilenie. Drżenie zamiarowe może znacznie utrudnić samoobsługę, a ataksja tułowia uniemożliwić stanie, a nawet siedzenie. Czasami w leczeniu pomocna jest fizjoterapia skierowana na poprawę postawy lub obciążenie kończyn. Leczenie farmakologiczne jest również mało skuteczne. Ostatnio próbuje się stosować gabapentynę i ondansetron. Stosowane są eksperymentalnie zabiegi chirurgiczne w postaci talamotomii lub stymulacji wzgórza. Rezultaty nie są tak dobre, jak w^ przypadku choroby Parkinsona. Ciężkie objawy niepożądane, takie jak: porażenie połowicze, zaburzenia mowy lub połykania występują u 10% pacjentów. Stymulacja wzgórza wydaje się metodą bardziej obiecującą, lecz brak na razie dokładnych badań. Bóle. Strzelające i szarpiące bóle obejmujące obręcz biodrową, ramiona, twarz, są częstym objawem w stwardnieniu rozsianym.
Neuralgia nerwu trójdzielnego jest w 3% przypadków pierwszym objawem choroby; może być obustronna. W leczeniu farmakologicznym stosuje się: - karbamazepinę — 4 0 0 - 1200 mg/dobę, często uzyskuje się dobre wyniki; - baklofen — 1 0 - 2 0 mg 3 razy na dobę, - imipraminę — 2 5 - 1 0 0 mg/dobę lub inne antydepresanty, - gabapentynę — 1200-1800 mg/dobę. U niektórych chorych konieczne może być chirurgiczne przycięcie korzeni tylnych lub dokanałowe podanie morfiny. Zaburzenia czynności pęcherza. Około 20% chorych ma trudności z utrzymaniem moczu, 30% trudności z oddawaniem moczu, a u 50% występują zarówno trudności z utrzymaniem moczu, jak i opróżnianiem pęcherza. Objawy te mogą występować okresowo; w późniejszych fazach choroby występują niemal u wszystkich chorych. Leczenie zaburzeń czynności pęcherza powinno być poprzedzone dokładnym wywiadem i badaniem urologicznym (w celu wykluczenia schorzeń dróg moczowych). Badania urodynamiczne nie są w większości przypadków konieczne. Prostym testem sprawdzającym zaleganie moczu jest cewnikowanie pęcherza zaraz po oddaniu moczu. Zalecane jest badanie USG pęcherza przed mikcją i po mikcji. Zaburzenia czynności pęcherza w początkowym okresie choroby są spowodowane stanami związanymi z nadmierną lub niedostateczną czynnością mięśnia wypieracza, mięśnia zwieracza wewnętrznego lub mięśnia zwieracza zewnętrznego pęcherza. W późniejszym okresie występuje dyssynergia (skurcz zwieracza w czasie skurczu wypieracza). W okresie początkowym (gdy zaleganie moczu po opróżnieniu pęcherza nie przekracza 100 ml) wystarcza ograniczone przyjmowanie płynów i regularne opróżnianie pęcherza. W okresie późniejszym można próbować leczenia farmakologicznego. Jednakże ze względu na często występującą dyssynergię pęcherza, leczenie może być nieskuteczne i prowadzić do zalegania moczu. • Trudności z utrzymaniem moczu: - na tle nadmiernej aktywności mięśnia wypieracza pęcherza. Stosuje się cholinolityki: - bellapan 3 razy 1 tabl., - 1% roztwór skopolaminy 3 razy 5 kropli,
- bromek eperonium (Cisrelax) 3 razy dziennie 200 mg, - dicyklowerynę 2 0 - 3 0 mg 3 razy na dobę, - oksybutynę (Ditropan) 5 mg 3 - 4 razy na dobę. Leczenie może doprowadzić do zalegania moczu; - na tle zaburzonej czynności mięśnia zwieracza, prowadzącej do nietrzymania moczu. Stosuje się leki symptykomimetyczne: - efedrynę 3 razy 25 mg/dobę lub - imipraminę 3 razy 25 mg/dobę. • Przy zatrzymaniu moczu na skutek dysfunkcji mięśnia wypieracza stosuje się cholinomimetyki: - pilokarpinę 5 - 1 0 mg podskórnie, - neostygminę (Polstigminum) 3 razy 15 mg/dobę, - betanechol (Urecholina) 1 0 - 2 5 mg 2 - 6 razy na dobę, - ambenonium (Mytelasa) 5 - 3 0 mg 3 - 4 razy na dobę. • Wzmożenie funkcji zwieracza wewnętrznego pęcherza można uzyskać stosując alfa-adrenolityki, np.: - fenoksybenzaminę (Dibenylina) 3 razy 10 mg/dobę, - prazosynę (iMinipres) 0,5 g 3 - 4 razy na dobę, lub sympatykolityki, np.: - guanetydynę 10 mg 1 - 3 razy na dobę, - metyldopę 2 5 0 - 7 5 0 mg/dobę. • Zmniejszenie napięcia mięśnia zwieracza zewnętrznego można uzyskać stosując: - baklofen 3 0 - 7 5 mg/dobę, - dantrolen początkowo 25 mg 3 razy na dobę, później 1 0 0 - 3 0 0 mg, - diazepam 2 - 5 mg 3 razy na dobę, - tolperizon (Mydocalm) 50 mg 3 razy na dobę, potem 1 0 0 - 1 5 0 mg do 5 razy na dobę. W przypadkach nie poddających się leczeniu farmakologicznemu, zwłaszcza u kobiet, w przypadku zalegania moczu wskazane jest samocewnikowanie 3 - 4 razy dziennie; u mężczyzn cewnik na stałe (może być wprowadzony przez skórę). Również w przypadkach nietrzymania moczu może zachodzić konieczność stałego cewnika. U mężczyzn przy nietrzymaniu moczu pomocne są też zbiorniki zewnętrzne. Zaleganie, jak również nietrzymanie moczu często prowadzi do zakażeń dróg moczowych. W przypadku stałego zalegania moczu wskazane jest przyjmowanie leków hamujących rozwój flory bakteryj-
nej. Prostym i bezpiecznym sposobem jest podawanie dużych dawek witaminy C (1 - 2 g/dobę). Zaparcie lub nietrzymanie stolca. Zaburzenia te są częste; spowodowane są uszkodzeniem rdzenia kręgowego, zmniejszeniem aktywności, odwodnieniem, przyjmowaniem leków, błędami w diecie. Należy zwrócić uwagę na ilość przyjmowanych płynów, lecz ich nadmiar jest niebezpieczny ze względu na pogłębienie zaburzeń pęcherzowych. Dieta z dużą domieszką włóknika, substancji zwiększających masę kału i zmiękczających kał powinna być stosowana na początku leczenia, tak aby ograniczyć do minimum stosowanie środków przeczyszczających i lewatyw. Zaburzenia seksualne. Zaburzenia erekcji są rzadko pierwszym objawem choroby (1%). Po kilku latach choroby zaburzenia seksualne są częste i występują u 70% chorych. Są wynikiem uszkodzenia układu nerwowego, pochodzenia psychogennego lub wynikiem stosowanego leczenia (leki przeciwdepresyjne, benzodwuazepiny, sympatykolityki, kortykosteroidy, cytostatyki i wiele innych). Mężczyźni najczęściej mają zmniejszone libido, opóźniony wytrysk, zaburzenia erekcji, zaburzenia czuciowe w obrębie narządów płciowych. Kobiety najczęściej mają zmniejszone libido (60%), zaburzenia orgazmu (40%), suchość pochwy (36%) i zaburzenia czuciowe. Zaburzenia seksualne korelują z długością trwania choroby, spastycznością, zaburzeniami ze strony pęcherza i jelit, z zespołem zmęczenia i depresją. Wskazane jest oznaczenie stężenia testosteronu i zbadanie nocnej erekcji, w celu zróżnicowania zaburzeń erekcji pochodzenia organicznego i psychogennego. Część pacjentów wymaga pomocy psychologicznej, w którą powinien być włączony partner. Przed przystąpieniem do leczenia zaburzeń seksualnych muszą być prawidłowo leczone zaburzenia somatyczne, takie jak: cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia hormonalne. Należy dokładnie zebrać wywiad odnośnie do stosowanych leków (mogą wpływać na zaburzenia seksualne) i ewentualnie zaproponować ich zmianę. Leczenie zawsze należy rozpocząć od zabiegów stymulacyjnych (psychogennych, czuciowych, mechanicznych, wizualnych, węchowych) . Stosowane preparaty farmakologiczne to: - Johimbina — w dawce 5,0 mg 2 - 3 razy dziennie; wykazuje małą skuteczność;
- L-arginina — zwiększa syntezę tlenku azotu, wykazuje małą skuteczność; - apomorfina (Uprima) — podjęzykowo 2 mg na 20 min przed stosunkiem; - sildenafil (Viagra) — zwiększa syntezę tlenku azotu. Stosuje się w dawce 2 5 - 1 0 0 mg na godzinę przed stosunkiem. Nie powinno się stosować u osób przyjmujących nitraty; - tadalafil (Caislis) — tabl. 10, 20 mg. Selektywny inhibitor fosfodiesterazy 5; wykazuje aktywność już po 16 min, utrzymującą się nawet powyżej 24 godzin; trazodon (Trittica) — stosowany w dawce 1 0 0 - 2 0 0 mg wieczorem; wywołuje priapizm; - prostaglandyna El — w dawce 125-1000 (Ig bywa stosowana miejscowo — wewnątrzcewnikowo; rezultat jest umiarkowany; prostaglandyna E jest bardzo skuteczna, gdy jest stosowana do ciał jamistych, lecz powoduje dużo niepożądanych o b j a w ó w miejscowych (priapizm, ból, zaczerwienienie i stan zapalny) lub ogólnych (ból głowy, uczucie gorąca, zapalenie błon śluzowych, zaburzenia widzenia); - do ciał jamistych stosowana bywa też (z umiarkowanym skutkiem) papaweryna, fentolamina. W leczeniu zaburzeń seksualnych stosowane są także zewnętrzne urządzenia wspomagające, np. pneumatyczne, oraz leczenie chirurgiczne — założenie różnego rodzaju protez. Zaburzenia psychiatryczne. Najczęściej występuje depresja, stany maniakalne, labilność emocjonalna i psychozy. W zależności od typu i nasilenia objawów wskazane jest odpowiednie leczenie farmakologiczne. Zespół zmęczenia. Zmęczenie jest przez wielu pacjentów odbierane jako najbardziej dokuczliwy objaw choroby. Często występuje u chorych ze stosunkowo niewielkimi objawami neurologicznymi. Należy odróżnić zespół zmęczenia od depresji, chociaż objawy te mogą występować równocześnie. Zaburzenia snu spowodowane bolesnymi skurczami lub nocnym oddawaniem moczu mogą nasilać objawy zmęczenia. Leczenie farmakologiczne przynosi niewielką poprawę. Stosuje się: - amantadynę (Viregyt-K, Amantix, Symmetrel) — w dawce 100 mg 2 razy na dobę;
- modafinil (Provigil, Vigil) — „lek wybudzający" stosowany w leczeniu narkolepsji. Ostatnie badania wykazały korzystne działanie w zespole zmęczenia, gdy podawany jest w dawce 200 mg/dobę; - pemołina oraz pochodne aminopiridyny — okazały się nieskuteczne w leczeniu zespołu zmęczenia.
Rehabilitacja Ćwiczenia usprawniające, terapia zajęciowa i różne zabiegi fizykoterapeutyczne zapobiegają przykurczom oraz pomagają chorym w radzeniu sobie z niesprawnością ruchową. Nadmiernie wyczerpujące ćwiczenia mogą pogorszyć stan chorego. Różne formy zaopatrzenia ortopedycznego oraz urządzenia d o m o w e przystosowane dla chorych znacznie poprawiają warunki życiowe pacjenta. W niektórych przypadkach konieczne jest leczenie chirurgiczne, np. przykurczu w stawach skokowych. Lokalne stowarzyszenia chorych mogą być bardzo pomocne, zwłaszcza dla osób osamotnionych i wymagających wsparcia psychicznego. W Polsce od 1990 r. istnieje Towarzystwo Osób Chorych na Stwardnienie Rozsiane (Warszawa, tel./fax 630-72-20).
Ostre zakażenia układu nerwowego (z wyjątkiem wirusowego aseptycznego zapalenia o p o n ) są bardzo groźne dla życia pacjenta. Natychmiastowa diagnoza i rozpoczęcie leczenia może uchronić przed śmiercią lub ciężkim uszkodzeniem o.u.n. Objawy kliniczne infekcji o.u.n. mogą pozorować inne choroby, lekarz musi więc zawsze starannie rozważyć podejrzenie zakażeń. Diagnostykę i leczenie prowadzi się w szpitalu.
Diagnostyka Wywiad Można podejrzewać zakażenie, jeżeli u chorego z objawami neurologicznymi występują:
-
-
zwyżka temperatury ciała do 40°C i wyżej (u niemowląt i ludzi starszych może nie być podwyższonej temperatury ciała), fotofobia, wymioty, nudności, zaburzenia w odbieraniu bodźców zmysłowych, zaburzenia myślenia, zaburzenia zachowania, współistnienie chorób infekcyjnych, które łatwo są przenoszone przez krew (np. zapalenie wsierdzia), współistnienie stanu zmniejszonej odporności (np. choroby nerek, leczenie immunosupresyjne, białaczka, AIDS), infekcje w tkankach lub narządach zlokalizowanych blisko o.u.n. (np. zapalenie zatok, uszu, zapalenie kręgów, ropień skóry),
- przebyty niedawno uraz lub zabieg chirurgiczny, powodujący komunikację pomiędzy układem nerwowym a środowiskiem zewnętrznym (np. wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego).
Badanie chorego W wyniku badania pacjenta: - uzyskujemy potwierdzenie zwyżki temperatury ciała; stwierdzamy obecność o b j a w ó w oponowych (sztywność karku, objaw Kerniga i Brudzińskiego), u niemowląt i osób starszych może nie być tych objawów; rozpoznajemy objawy neurologiczne świadczące o uszkodzeniu o.u.n. (ogniskowe objawy neurologiczne — 1.5% wszystkich chorych i w 40% u osób zdrowych, porażenie nerwów czaszkowych, zaburzenia kontaktu, napady padaczkowe, obrzęk tarczy nerwrów wzrokowych).
Badania podstawowe • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego powinno być wykonywane natychmiast, jeżeli tylko podejrzewa się infekcję o.u.n. W przypadkach, gdy są ogniskowe objawy neurologiczne i obrzęk tarcz nerwów wzrokowych, badanie to powinno być w zasadzie poprzedzone badaniem TK lub MR. • Ciśnienie płynu — jest najczęściej podwyższone ( 2 0 0 - 5 0 0 mm H20). • Liczba krwinek białych. Wartość powyżej 5 w mm 3 przemawia za infekcją. W zakażeniach ropnych liczba krwinek może sięgać od kilkuset do kilku tysięcy, dominują granulocyty obojętnochłonne. W infekcjach wirusowych przeważają limfocyty. • Stężenie glukozy. W infekcjach bakteryjnych i grzybiczych zwykle jest poniżej 2,2 mmol/1 (40 mg%). • Stężenie białka. Najczęściej zwiększone, bardzo duże (kilka gram ó w na litr) w infekcjach bakteryjnych. • Bezpośrednie barwienie rozmazu. Ma na celu wykrycie bakterii i grzybów. Metodą Grama można w 60% przypadków uzyskać pozytywny wynik. Barwienie w kierunku grzybów i gruźlicy rzadko wypada dodatnio.
• Szybkie badania serologiczne. Test lateksowy umożliwia wykrycie obecności niektórych antygenów bakteryjnych (np. wielocukrowych) lub grzybiczych. Badanie przeciwciał w stanach ostrych ma małą wartość, w infekcjach przewlekłych (np. kiła, borelioza) decyduje o rozpoznaniu. • Posiew płynu na kilka selektywnych podłoży. W infekcjach bakteryjnych w 75% przypadków wypada pozytywnie. Zarówno posiew płynu, jak i barwienie bezpośrednie preparatu wypadają rzadziej pozytywnie, jeśli leczenie antybiotykami rozpoczęto na dłużej niż jedną godzinę przez nakłuciem. Należy zachować próbkę płynu i krwi, gdyż w przypadku niektórych infekcji (np. wirusowych) ważna jest ocena dynamiki wzrostu przeciwciał.
Inne badania W przypadkach koniecznych wykonuje się: - pełne badanie hematologiczne, - podstawowe badania biochemiczne krwi (mocznik, kreatynina, glukoza, elektrolity), - hodowlę bakteryjną krwi i moczu, - rtg klatki piersiowej, - TK (z oknem kostnym) głowy ewentualnie MR w przypadku podejrzenia źródła infekcji w tkankach otaczających mózg.
Powikłania ogólnomedyczne Częstymi i groźnymi powikłaniami są: -
szok septyczny, niewydolność nadnerczy, zespół wewnątrznaczyniowego wykrzepiania (DIC), niewydolność oddechowa (niedotlenienie, obrzęk płuc), zaburzenia gospodarki wodnej — zwrócić uwagę na nieprzewadnianie chorych (narasta obrzęk mózgu),
- podwyższenie temperatury ciała — leczenie przyczynowe w celu zmniej.szenia gorączki (paracetamol, ihuprofen, chłodne okłady); zwrócić uwagę na możliwość gorączki w wyniku powikłań (infekcje płucne, zapalenie żył, ropień podtwardówkowy), - objawy zapalenia stawów lub zapalenia mięśnia sercowego pojawiają się w 3 - 6 dni od początku choroby.
Ropne bakteryjne zapalenie opon Leczenie prowadzone jest zawsze w szpitalu, przede wszystkim przez podawanie antybiotyków.
Zasady leczenia antybiotykami 1. Leczenie powinno być rozpoczęte natychmiast po rozpoznaniu ropnego zapalenia opon w wyniku badania płynu mózgowo-rdzeniow^ego. 2. Wybór antybiotyku zależy od tego czy znany jest czynnik etiologiczny, czy jest on tylko domniemany. 3. Antybiotyk musi przenikać do przestrzeni płynowych w stężeniu terapeutycznym. Dlatego zwykle stosowane są maksymalnie tolerowane dawki leku. 4. W przypadku leczenia niektórymi antybiotykami (np. chloramfenikol, gentamicyna) zalecana jest kontrola stężenia leku we krwi. 5. Podawanie antybiotyku do przestrzeni płynowej nie jest konieczne na początku leczenia. Wyjątkowo stosuje się np. w przewlekłych zakażeniach grzybiczych. 6. U dzieci łącznie z antybiotykami zalecane jest podawanie kortykosteroidów — w celu zmniejszenia ryzyka powikłań. 7. Czas leczenia nie jest ściśle określony, lecz w przypadku zakażeń antybiotyk podaje się najczęściej minimum przez 10 dni lub przez 7 dni po ustąpieniu gorączki. W przypadku zakażenia wywołanego opornymi bakteriami (np. Gram-ujemnymi), w zapaleniach po zabiegach chirurgicznych lub urazach (istnieje możliwość otorbionej infekcji) podaje się przez 3 tygodnie i dłużej.
Wybór antybiotyku We wszystkich przypadkach dąży się do zidentyfikowania bakterii i oznaczenia ich wrażliwości na antybiotyk. Dopóki takich informacji nie mamy, rozpoczynamy leczenie opierając się na danych epidemiologicznych i informacjach, jakich bakterii możemy się spodziewać w zależności od wieku chorego i od przyczyny zapalenia opon (jeśli można ją określić). W zależności od wieku występują inne typy bakterii: Noworodki. Do zakażenia może dojść podczas porodu. Zwykle są to pałeczki Gram-ujemne, paciorkowce typu B, pałeczka listeriozy. U noworodków w wieku od 1 tygodnia do 2 miesięcy zakażenie często przebiega w postaci sepsy w następstwie zakażenia dróg oddechowych, skóry lub pępka. Dominuje wtedy gronkowiec złocisty, paciorkowce typu B oraz zakażenia wewnątrzszpitalne bakteriami ze szczepów Pseudomonas lub Proteus. Mogą to być również zakażenia spowodowane szczepami Flavobacterium meningosepticum, Salmonella. Dzieci i młodzież. Po upływie 2 miesiąca dzieci tracą odporność związaną z obecnością przeciwciał od matki. Najczęściej występuje wtedy zakażenie Haemophilus influenzae i Neisseria meningitidis. Mogą również występować zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi i gronkowcem, zwłaszcza u osób po zabiegu chirurgicznym, urazie i z uogólnioną sepsą. H. influenzae najczęściej występuje u dzieci w wieku około 1 roku. U starszych dzieci (powyżej 4 rż.) najczęściej zapalenie o p o n wywołane jest przez N. meningitidis. Dorośli. W wieku powyżej 20 rż. najczęściej rozwinięta jest odporność na dwoinki zapalenia opon; dominują zapalenia wywołane przez paciorkowce zapalenia płuc (pneumokoki). Osoby wyczerpane, stare często mają infekcje wywołane pałeczkami Gram-ujemnymi, zwłaszcza E. coli lub H. influenzae. Czynniki predysponujące do zakażenia to: • Uraz głowy — w^ przypadku złamania kości sitowej następuje otwarcie drogi do przestrzeni podpajęczynówkowej. Zapalenie występuje po 2 tygodniach od urazu. Najczęściej zakażenie wywołane jest przez pneumokoki, lecz mogą również być inne bakterie, takie jak pałeczki Gram-ujemne lub gronkowce. Jeżeli stwierdza się wyciek płynu przez nos, infekcja może zdarzyć się w każdym okresie po urazie.
• Zakażenie w okolicy opon — zapalenia zatok, ucha środkowego, wyrostka sutkowatego mogą prowadzić do zapaleń wywołanych najczęściej przez pneumokoki, czasami gronkowiec złocisty. • Zapalenie po zabiegu neurochirurgicznym — może być wywołane różnymi szczepami bakterii, które znajdują się w środowisku szpitalnym. Gronkowiec biały (epidermidis) często jest przyczyną zakażeń u osób z zastawką komorową. • Inne stany chorobowe. Splenektomia i niedokrwistość sierpowatokrwinkowa predysponują do sepsy wywołanej przez pneumokoki i dwoinki zapalenia opon. W chorobie nowotworowej może być zapalenie wywołane przez pałeczki listeriozy i kryptokoki. Przewlekła immunosupresja predysponuje do zakażeń szpitalnych (głównie Gram-ujemnych i Pseudomonas). W AIDS często następują zakażenia wywołane toksoplazmozą, grzybicze, wirusowe i gruźlicze. Polecane antybiotyki (dopóki nie ma posiewu i antybiogramu) to: Noworodki i niemowlęta ( 0 - 2 miesiąca życia): ampicylina — 5 0 - 100 mg/kg mc./dobę dożylnie w 2 dawkach oraz gentamicyna — 50 mg/kg mc./dobę dożylnie w 2 dawkach lub amikacyna — 15 mg/kg mc./dobę w 2 dawkach lub ceftriakson — 100 mg/kg mc./dobę w 2 dawkach. W przypadku uczulenia na ampicylinę: - wankomycyna — 6 - 1 5 mg/kg mc./dobę w 4 dawkach i gentamicyna albo amikacyna (jak wyżej) lub tobramycyna — 3 , 0 - 4 , 5 mg/kg mc./dobę w 3 dawkach. Starsze niemowlęta i dzieci (powyżej 2 miesiąca): ampicylina — 3 0 0 - 4 0 0 mg/kg mc./dobę dożylnie w 4 dawkach oraz chloramfenikol — 5 0 - 1 0 0 mg/kg mc./dobę dożylnie w 4 dawkach lub cefalosporyny III generacji, np. ceftriakson 100 mg/kg mc./dobę dożylnie; - chloramfenikol — 5 0 - 1 0 0 mg/kg mc./dobę dożylnie w 4 dawkach i erytromycyna — 2 5 - 5 0 mg/kg mc./dobę w 4 dawkach. Dorośli: • Zapalenie o p o n bez uchwytnej przyczyny:
•
•
•
•
- ampicylina 12 g/dobę dożylnie w 4 - 6 dawkach i można dodać ceftriakson 4 - 6 g/dobę dożylnie w 2 dawkach; - chloramfenikol 4 g/dobę dożylnie w 2 dawkach i erytromycyna 4 g/dobę dożylnie w 4 dawkach. Po zabiegach neurochirurgicznych: - oksacylina — 200 mg/kg mc./dobę dożylnie (dzieci), 1 0 - 1 2 g/dobę dożylnie (dorośli) w 4 dawkach oraz gentamicyna 5,0 mg/kg mc./dobę domięśniowo lub dożylnie w 2 dawkach i dokanałowo 10 mg/dobę (u dorosłych) i 1 - 2 mg (u dzieci) lub tobramycyna (jak gentamicyna) lub amikacyna 15 mg/kg mc./dobę dożylnie w 2 dawkach; - erytromycyna 20 mg/kg mc./dobę dożylnie w 2 dawkach, u niemowląt 4 0 - 5 0 mg/kg mc./dobę dożylnie w 4 dawkach, u dzieci 4 - 8 g/dobę dożylnie w 4 dawkach, u dorosłych z gentamicyną 5 mg/kg mc./dobę w 2 dawkach; - wankomycyna 2 g/kg mc./dobę dożylnie w 2 dawkach z gentamicyną (jak wyżej), tobramycyną (jak gentamicyna) lub amikacyną (jak wyżej). Po urazie głowy z wyciekiem płynu. Leczenie jak w zapaleniach u osób dorosłych; jeżeli zakażenie nastąpiło w szpitalu — leczenie jak po zabiegach chirurgicznych. U osób z procesem nowotworowym lub leczonych immunosupresyjnie: - tikarcylina — 2 4 0 - 3 6 0 mg/kg mc./dobę dożylnie w 6 dawkach z gentamicyną lub tobramycyną; - erytromycyna (lub wankomycyna) z gentamicyną. Leczenie w przypadku znanej przyczyny zakażenia: najczęściej podaje się antybiotyk jak w tabeli 12. Oczywiście konieczne jest potwierdzenie wrażliwości bakterii.
Powikłania ropnego zapalenia opon • Napady drgawkowe. Napady mogą występować tylko w okresie ostrym lub utrzymywać się przez resztę życia. Po napadach w okresie ostrym prowadzi się zwykle leczenie przez rok. Jeżeli nie ma napadów po roku, można próbować odstawić lek. • Podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego. W razie pojawienia się o b j a w ó w wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego należy ograniczyć
T a b e l a 12. Najczęściej s t o s o w a n e leki w r o p n y m z a p a l e n i u o p o n o z n a n e j etiologii (wrażliwość musi być potwierdzona) Leki
Bakterie
pierwszego wyboru
alternatywne
Gram-dodatnie Streptococcus
pneumoniae
penicylina G
cefalosporyny III genera• •
Streptococcus grupy A i Streptococcus grupy D
B
Streptococcus Listeria monocytogenes
penicylina G penicylina i g e n t a m i c y n a oksacilina i nafcylina ampicylina
cji chloramfenikol erytromycyna erytromycyna w a n k o m y c y n a i gentamicyna wankomycyna ko-trimoksazol chloramfenikol
Gram-ujemne Meningococcus
Haemophilus
penicylina G
influenzae
Pałeczki G r a m - u j e m n e
(Escherichia coli, Proteus species, Klebsiella species) Pseudomonas aeruginosa
ampicylina i cefalosporyna III generacji cyklosporyny III generacji albo tikarcylina z g e n t a m i c y n ą
cefalosporyny III generacji chloramfenikol chloramfenikol gentamicyna i dokanałowo gentamicyna i dokanałowo
dożylnie dożylnie
tikarcylina (albo ceftazidim) z g e n t a m i c y n ą
ilość płynów, podać mannitol i kortykosteroidy. Jeżeli wodogłowie narasta, konieczne jest operacyjne wprowadzenie zastawki komorowej. • Wodniak podtwardówkowy. Zdarza się szczególnie często w przypadku zakażenia H. influenzae. Obecność wodniaka można podejrzewać, jeżeli utrzymuje się gorączka i pojawiły się napady padaczkowe. Stosuje się upusty płynu mózgowo-rdzeniowego, czasami zabieg chirurgiczny. • Ropniak podtwardówkowy. Objawy są podobne jak w przypadku wodniaka, jednakże w płynie stwierdza się bakterie. Konieczny jest drenaż chirurgiczny.
• Zawał mózgu. Spowodowany jest zapaleniem żył powierzchniowych. Częstym objawem są trudne do leczenia napady padaczkowe. • Wodogłowie komunikujące. Często jest poważnym powikłaniem. Powstaje w wyniku zaburzeń resorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego. Charakterystyczne są zaburzenia zachowania, otępienie, obustronne objawy piramidowe. Jeżeli objawy nie ustępują samoistnie, konieczne jest założenie zastawki. • W o d o g ł o w i e z zaburzeniami przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Charakterystycznym objawem jest powiększenie obwodu głowy u niemowląt, a u starszych dzieci otępienie. Często konieczne jest założenie zastawki. Narastanie wodogłowia może być ostre oraz prowadzić do śpiączki i śmierci — jeżeli szybko nie założy się zastawki.
Rokowanie Zależy od: - rodzaju zakażenia i ciężkości objawów początkowych, - wieku chorego, - czasu rozpoczęcia leczenia, - zastosowanego leczenia.
Ropień mózgu Objawy ropnia mózgu zbliżone są do występujących w guzach mózgu. Ropień powoduje dość gwałtowne objawy związane z obrzękiem mózgu, zwiększeniem ciśnienia śródczaszkowego i napadami drgawkowymi. Stanami predysponującymi do wystąpienia ropnia są: ostre i przewlekłe zapalenia zatok, uszu i wyrostków sutkowatych, sinicze wady zastawkowe serca, rany drążące głowy, przewlekłe zakażenia płucne. Podwyższenie temperatury ciała i leukocytoza mogą być nieznaczne — brak tych objawów nie wyklucza ropnia. Z płynu mózgowo-rdzeniowego zwykle nie udaje się wyhodować bakterii, można natomiast stwierdzić zwiększone stężenie białka i zwiększenie liczby krwinek białych.
Wszystkie typy bakterii mogą być przyczyną ropnia, dlatego posiew należy wykonać na różnych podłożach. TK lub MR zwykle uwidacznia ropień.
Leczenie Stosowane są antybiotyki, zgodnie z posiewem. Jeżeli czynnik patogenny nie jest znany, zaleca się metronidazol 5 0 0 - 7 0 0 mg/dobę dożylnie w 3 - 4 dawkach oraz penicylinę 25 min j./dobę w 4 dawkach. Leczenie antybiotykami zwykle trwa 4 - 6 tygodni. Przeciwobrzękowo podaje się deksametazon 2 - 6 mg co 4 - 6 h. Niekiedy konieczny jest drenaż chirurgiczny ropnia.
Gruźlica układu nerwowego Gruźlicze zapalenie opon Liczba zachorowań na ten typ zapalenia zwiększa się; 80% zachorowań występuje u osób w wieku 2 0 - 4 0 lat. Szczególnie często choroba występuje u osób zakażonych wirusem HIV. Rozwój choroby może być podstępny, powolny (w ciągu tygodni), niespecyficzny. Pierwszymi objawami mogą być: złe samopoczucie, apatia, stany podgorączkowe. Później pojawia się senność, napady drgawkowe, ogniskowe objawy neurologiczne (zwłaszcza z pnia mózgu), obrzęk tarcz n e r w ó w wzrokowych. U ludzi młodych mogą być objawy czynnej gruźlicy, u starszych — gruźlica płuc w wywiadzie. W 20% przypadków nie stwierdza się gruźlicy płuc. U V3 chorych są dodatnie skórne odczyny tuberkulinowe. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwiększenie stężenia białka, zmniejszenie stężenia glukozy, zwiększenie liczby krwinek białych ( 2 0 0 - 4 0 0 tys. w mm 3 ), z przewagą limfocytów. Bezpośrednim barwieniem metodą Ziehla i Neelsena rzadko udaje się wykryć prątki; hodowla daje wyniki po 8- 10 tygodniach. Ostatnio w celu szybkiej diagnostyki stosuje się reakcję łańcuchową z polimerazą (metodę PCR).
Gruźliczak Zmiany mogą być pojedyncze lub mnogie w mózgu lub w rdzeniu kręgowym. Objawy neurologiczne zależą od lokalizacji, często dają obraz guza. W przypadku zmiany w mózgu mogą wystąpić objawy ogniskowe i napady padaczkowe. W rdzeniu kręgowym zmiany najczęściej są na wysokości Th 10 . Charakterystyczny jest ból z napięciem mięśni. Może nastąpić złamanie kręgu (garb gruźliczy). Zmiany ujawniają TK lub MR.
Leczenie Nie zawsze rozpoznanie choroby jest łatwe. Jednakże nawet w nie w pełni potwierdzonych przypadkach, lecz klinicznie podejrzanych 0 gruźlicze zapalenie opon, należy włączyć leczenie przeciwprątkowe. Wczesne leczenie znacznie zwiększa szansę wyleczenia z zapalenia o p o n i procesu swoistego poza o.u.n. W okresie początkowym stosuje się zazwyczaj: -
izoniazyd — 10 mg/kg mc./dobę, rifampicynę — 10 mg/kg mc./dobę, pyrazinamid — 35 mg/kg mc./dobę, etambutol — 25 mg/kg mc./dobę lub streptomycynę 10 mg/kg mc./dobę.
Jeżeli nastąpi kliniczna poprawa, po 2 miesiącach leczenie można ograniczyć do dwóch leków (zwykle isoniazydu i rifampicyny) 1 prowadzić przez dalsze 20 miesięcy. Pacjenci z gruźliczakiem wymagają takiego samego leczenia, chociaż nieraz trzeba je prowadzić do 2 lat. U osób z obniżoną odpornością (np. AIDS) leczenie rozpoczyna się 5 - 7 lekami, do czasu uzyskania testów wrażliwości. Często w przypadkach takich stwierdza się odporność na leki. Dodatkowymi lekami są m.in. cykloseryna, kanamycyna, kapreomycyna, etionamid. Z klasycznych leków najdłużej wrrażliwość zachował je pyrazinamid. Podczas leczenia izoniazydem podaje się pyridoksynę w dawce 2 5 - 5 0 mg/dobę w celu zapobieżenia neuropatii. W okresie leczenia należy monitorować enzymy wątrobowe, gdyż izoniazyd, rifampicyna i pyrazinamid są silnie hepatotoksyczne. W przypadkach leczenia
streptomycyną należy badać słuch i gdy wystąpią zaburzenia, leczenie przerwać. Wskazaniami do stosowania kortykosteroidów są: - wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego, - powikłania w postaci wodogłowia, zapalenia naczyń lub zapalenia pajęczy nówki, - bardzo duże stężenie białka w płynie mózgowo-rdzeniowym świadczące o bloku przepływu płynu, - gruźliczak ze strefą obrzęku, - zaburzenia wzroku, - niewydolność nadnerczy, - ciężkie przypadki. W okresie leczenia należy wykonywać kontrolne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadkach gruźliczaka badanie TK należy powtórzyć po 2 - 3 miesiącach leczenia, a następnie co 3 - 6 miesięcy do czasu ustąpienia zmiany.
Grzybicze zapalenie opon Rozwój choroby jest powolny. Początkowo objawy są łagodne, niespecyficzne. Następnie rozwija się przewlekłe zapalenie opon, może dojść do wytworzenia się ropnia mózgu. Zakażenie często rozwija się u osób z obniżoną odpornością (AIDS, chłoniaki, leczenie immunosupresyjne). W płynie mózgowo-rdzeniowym nie ma zmian charakterystycznych. Stężenie glukozy może być w granicach normy lub małe, może występować zwiększenie stężenia białka i liczby krwinek białych. Bezpośrednie barwienie preparatu (indian ink) najczęściej nie daje pozytywnych wyników7. Ostatnio stosowane są szybkie testy immunologiczne (metodą lateksową), umożliwiające wykrycie antyg e n ó w niektórych grzybów. Najczęstszymi grzybami wywołującymi chorobę są Cryptococcus neoformans (niewielka gorączka, kaszel, zaburzenia psychiczne, porażenie nerwów ocznych) i Coccidioides immitis (przewlekłe zakażenie układu oddechowego, przewlekłe zapalenie o p o n ) . U osób z obniżoną odpornością często stwierdza się też zakażenie Candida.
Leczenie Leczenie musi być prowadzone przez osoby doświadczone. Najczęściej stosuje się dożylnie amfoterycynę B — 0,6 g/kg mc./dobę w połączeniu z flucytozyną — 150 mg/kg mc./dobę. Leki te są skuteczne w większości zakażeń grzybiczych, są jednak bardzo toksyczne. Czasami podaje się amofoterycynę dokanałowo. W razie konieczności stosuje się leczenie przeciwdrgawkowe.
Kiła układu nerwowego Od 1980 r. zwiększa się zapadalność na kiłę. Do zakażenia układu nerwowego dochodzi u kilku procent chorych z kiłą I okresu, u 2 5 - 5 0 % chorych z kiłą II okresu ( 2 - 1 2 miesięcy od zakażenia). U tych chorych we wczesnych okresach występuje albo bezobjawowa kiła układu nerwowego, albo niezbyt nasilone zapalenie opon. Często objawy uszkodzenia układu nerwowego występują w kile późnej ( 5 - 1 0 lat po zakażeniu). Początkowo są to objawy zapalenia opon, później zmiany wywołane uszkodzeniem naczyń, wreszcie miąższowe i zwyrodnieniowa.
Diagnostyka Podstawą rozpoznania kiły układu nerwowego jest przede wszystkim stwierdzenie czynnego, ewentualnie przebytego zakażenia krętkiem bladym. Dopiero wówczas możliwe jest różnicowanie zmian klinicznych, jako związanych lub też nie z kiłą. W I i II okresie kiły rozpoznanie można ustalić na podstawie stwierdzenia krętków bladych w ciemnym polu widzenia. Kiłowe odczyny serologiczne. Są przydatne do potwierdzenia rozpoznania, poczynając od czwartego lub piątego tygodnia od zakażenia. Wyróżnia się odczyny klasyczne (VDRL, USR), w których używany jest antygen kardiolipinowy, oraz krętkowe (TP1, FTA-ABS, TPHA), oparte na antygenach uzyskiwanych z krętków. • Odczyny klasyczne. Niekiedy mogą być nieswoiście dodatnie (tj. przy braku zakażenia kiłą), wymagają więc potwierdzenia wysoce swoistymi odczynami krętkowymi. Podstawowe znaczenie ma
odczyn VDRL. Po leczeniu stają się dość szybko ujemne, mogą też wygasać samoistnie, bez leczenia, po latach od zakażenia. Ujemny wynik odczynów klasycznych nie daje możliwości wykluczenia z całkowitą pewnością kiły układu nerwowego. • Odczyny krętkowe: - FTA-ABS — odczyn immunofluorescencji krętków. Jest bardzo czuły i swoisty; po zakażeniu staje się najwcześniej dodatni. Po wyleczeniu kiły, zwłaszcza trwającej długo, utrzymuje się dodatni (o niskim mianie) przez wiele lat, nawet przez całe życie. W przypadkach kiły układu nerwowego może (choć bardzo rzadko) dać wynik ujemny. W Polsce wykonywany jest w większości dużych laboratoriów serologicznych. - TPI — odczyn immobilizacji krętków (test Nelsona). Najbardziej swoisty ze znanych odczynów kiłowych; po zakażeniu późno staje się dodatni. Trudny technicznie i kosztowny, coraz rzadziej wykonywany. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ma obok klinicznego badania neurologicznego istotne znaczenie w rozpoznawaniu wszelkich postaci kiły układu nerwowego. Jest jedynym kryterium umożliwiającym rozpoznanie bezobjawowej kiły układu nerwowego. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym są różnie nasilone. Stwierdzić można: - pleocytozę rzędu 1 0 - 3 0 0 komórek w 1 mm 3 , głównie limfocytarną, z obecnością pojedynczych komórek plazmatycznych i innych jednojądrzastych; liczba krwinek białych jest najlepszym wskaźnikiem aktywności procesu chorobowego; - stężenie białka 0 , 4 - 2 , 0 g/l ( 4 0 - 2 0 0 mg%); - zwiększenie stężenia gammaglobulin, zwiększenie wartości IgG, obecność białek oligoklonalnych; obecność IgM świadczy o świeżym procesie; - dodatnie odczyny serologiczne — VDRL oraz FTA-ABS; ujemny wynik tych testów nie wyklucza zajęcia układu nerwowego, dodatni - potwierdza.
Kiła bezobjawowa układu nerwowego W tym przypadku kiły występują zmiany wr płynie mózgowo-rdzeniowym, mimo braku objawów neurologicznych. Jeżeli choroba nie jest leczona, dochodzi do kiły objawowej układu nerwowego.
Nakłucie lędźwiowe powinno być wykonane nawet u tych chorych, którzy w ciągu ostatniego roku byli prawidłowo leczeni z powodu kiły wczesnej. W płynie stwierdza się zwiększenie liczby krwinek białych, białka oraz dodatnie odczyny kiłowe. Leczenie. Lekiem z wyboru jest penicylina w dużych dawkach. 1. Penicylina krystaliczna G (24 min j./dobę dożylnie w 4 dawkach) przez 14 dni albo penicylina prokainowa 2 - 4 min j./dobę domięśniowo z probenecidem 500 mg doustnie również przez 14 dni. 2. W przypadku uczulenia na penicylinę: - tetracyklina 500 mg doustnie 4 razy na dobę przez 30 dni lub - erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy na dobę przez 30 dni, - doksycyklina 200 mg 2 razy na dobę doustnie przez 30 dni. Co 3 - 6 miesięcy powinno być wykonywane kontrolne badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. W ciągu 1 2 - 2 4 miesięcy odczyny kiłowe powinny wygasnąć lub mieć stałe niskie miano. Brak zmian w płynie przez rok wskazuje na wyleczenie. Utrzymująca się pleocytoza przez okres dłuższy niż 6 miesięcy od zakończenia leczenia, zwiększenie miana przeciwciał lub minimalne ich zmniejszenie są wskaźnikami do p o n o w n e j terapii.
Kiła objawowa układu nerwowego Ten rodzaj kiły dzieli się na: • Kiłę oponowo-naczyniową: - kiłowe zapalenie opon, - kiła oponowo-naczyniowa mózgu, - kiła naczyniowa. • Kiłę miąższową: - wiąd rdzenia, - porażenie postępujące, - zanik nerwu wzrokowego. Rozpoznanie często musi opierać się jedynie na badaniu klinicznym, ponieważ w kile późnej układu nerwowego odczyny serologiczne we krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym mogą być ujemne. W przypadku kiły oponow r o-naczyniowej i w porażeniu postępującym w płynie mózgowo-rdzeniowym zawsze występuje zwiększenie liczby krwinek białych i stężenia białka. W wiądzie rdzenia płyn mózgowo-
-rdzeniowy czasami nie wykazuje zmian, zwłaszcza gdy proces chorobowy trwa latami. W czystej kile naczyniowej odczyny kiłowe w płynie mózgowo-rdzeniowym są zazwyczaj ujemne. Powikłaniami kiły układu nerwowego mogą być: -
w o d o g ł o w i e komunikujące, bóle, zmiany w stawach kolanowych (stawy Charcota), wrzód drążący, żylaki, zapalenie zarostowe pajęczynówki.
Leczenie. Mimo leczenia choroba może postępować. Konieczne jest podawanie dużych dawek antybiotyku. Penicylina krystaliczna G — przez 14 dni lub penicylina prokainowa (dawki jak w kile wczesnej) łącznie z probenecidem 500 mg doustnie 4 razy na dobę. Następnie podaje się penicylinę benzatynową G 2,4 min j. domięśniowo raz w tygodniu, przez 3 tygodnie. W przypadku uczulenia na penicylinę: - tetracyklina 500 mg doustnie 4 razy na dobę albo erytromycyna 500 mg doustnie 4 razy na dobę albo chloramfenikol 1 g dożylnie co 6 h przez 6 tygodni (uwaga — monitorować czynność szpiku) albo ceftriakson 2 g/dobę dożylnie lub domięśniowo przez 14 dni. • Reakcja Herxheimera występuje często po rozpoczęciu leczenia antybiotykami chorych z kiłą. Zwykle rozpoczyna się w 2 h po pierwszym podaniu leku, szczyt obserwowany jest po 7 h. Objawy narastają w ciągu doby. Pojawia się gorączka, dreszcze, bóle mięśni, bóle głowy, trachykardia, przyspieszenie oddechu, leukocytoza, obniżenie ciśnienia, wysypka skórna. Reakcja wywołana jest uwolnieniem się do krwi produktów powstających z rozpadu krętka. Stosuje się leki przeciwgorączkowe i płyny. Niektórzy zalecają podanie kortykosteroidów przed rozpoczęciem leczenia u chorych z kiłą II i III okresu. Po leczeniu konieczna jest kontrola. • Co tydzień musi być wykonywane badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, w celu stwierdzenia zmniejszenia stężenia krwinek białych. Jeżeli liczba krwinek nie zmniejsza się, zwykle leczenie kontynuuje się dłużej. Następnie przez rok kontrola co 3 - 6 miesięcy. Jeżeli po tym czasie nie ma odczynu komórkowego, a miano odczynów kiłowych zmniejszyło się wyraźnie, p o n o w n e badanie płynu po 2 latach. Podobnie jak w kile bezobjawowej,
zwykle po 6 miesiącach od leczenia nie powinno być już odczynu komórkowego; zwiększone stężenie białka może utrzymywać się długo, lecz nie powinno wzrastać. • Odczyny kiłowe mogą być dodatnie przez całe życie (zarówno w surowicy, jak i w płynie mózgowo-rdzeniowym). Odczyny serologiczne mają małą wartość prognostyczną, natomiast liczba krwinek białych i stan kliniczny są podstawowymi parametrami, na których opiera się ocena wyników leczenia.
Kiła wrodzona układu nerwowego Zmiany anatomopatologiczne w układzie nerwowym w kile wrodzonej nie różnią się istotnie od zmian w kile nabytej. Zespoły kliniczne u dzieci cechuje wieloogniskowość i wielopostaciowość. Kiła wrodzona w Polsce zdarza się obecnie bardzo rzadko. Leczenie: stosuje się penicylinę G 250000 j./kg mc./dobę dożylnie przez 10 dni.
Borelioza Choroba wywołana jest przez krętek Borrelia burgdorferi, przenoszony przez kleszcze. Częściej występuje na zalesionych obszarach. Obserwuje się 3 stadia choroby: 1. W kilka dni po ukąszeniu objawy grypowe, u części chorych pojawia się rumień wędrujący. 2. Po kilku tygodniach ( d o kilku miesięcy) występują objawy zapalenia o p o n i korzeni nerwowych. Są bóle głowy, sztywność karku, mogą być porażenia nerwów czaszkowych (często obustronne) i obwodowych oraz objawy korzeniowe. Może powstać uszkodzenie mięśnia sercowego. 3. Po kilku miesiącach ( d o kilku lat) po ukąszeniu dominują objawy zapalenia stawów. Mogą wystąpić napady padaczkowe, encefalopatia, otępienie, ataksja lub objawy zbliżone do stwardnienia rozsianego. W 2 i 3 stadium choroby w płynie mózgowo-rdzeniowym zwiększone jest stężenie białka, występuje pleocytoza jednojądrzasta oraz dodatnie odczyny serologiczne.
Leczenie jest uzależnione od stadium choroby. Stadium wczesne (płyn mózgowo-rdzeniowy jest prawidłowy): • Tetracyklina 500 mg doustnie 4 razy na dobę lub doksycyklina 100 mg doustnie 2 razy na dobę przez 2 1 - 3 0 dni. • Amoksycylina 500 mg doustnie 3 razy na dobę (dzieci 20 mg/kg mc./dobę) z probenecidem 500 mg doustnie 3 razy na dobę przez 21 - 30 dni; stosowana jest u kobiet ciężarnych, karmiących, u dzieci poniżej 8 rż. oraz u chorych uczulonych na tetracyklinę. • Erytromycyna 250 mg doustnie 4 razy na dobę (30 mg/kg mc./dobę doustnie w 4 dawkach u dzieci) przez 2 1 - 3 0 dni. Chorzy ze zmianami w płynie mózgowo-rdzeniowym i(lub) objawami późnego zakażenia. Standardowo podaje się penicylinę, lecz stosowane są i inne antybiotyki. • Penicylina krystaliczna G 2 0 - 2 4 min j./dobę dożylnie (w 6 dawkach) przez 2 - 3 tygodnie. • Ceftriakson 2g raz na dobę dożylnie ( 7 5 - 1 0 0 mg/kg mc./dobę u dzieci) przez 14 dni lub cefotaksym 2 g dożylnie (co 8 h) przez 14 dni. • Chloramfenikol 250 mg dożylnie co 6 h. Może wystąpić reakcja Herxheimera (patrz leczenie kiły).
Zakażenia wirusowe Aseptyczne łagodne zapalenie opon i mózgu Stan ten rozpoznaje się w przypadkach zapalenia opon i mózgu, jeżeli w badaniu klinicznym i laboratoryjnym nie ma żadnych danych wskazujących, że proces został wywołany przez infekcję bakteryjną, grzybiczą, krętkowicami lub pasożytniczą. Choroba zwykle trwa 1 0 - 1 4 dni, ma łagodny przebieg. Najczęściej nie pozostawia po sobie następstw7. Zgon zdarza się wyjątkowo rzadko. Ważny jest wywiad — czy w otoczeniu chorego nie było zakażeń. Najczęstszą przyczyną są wirusy świnki, enterowirusy (Coxsackie, ECHO), herpes. Arbowirusy są rzadszą przyczyną zapalenia o.u.n. HIV może dawać objawy ostre i przewlekłe. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwykle niewielką pleocytozę jednojądrzastą,
niewielkie zwiększenie stężenia białka. Ważne jest przechowanie pierwszej próbki krwi i płynu. Zwiększenie miana przeciwciał po 14 dniach świadczy o zakażeniu specyficznym. Leczenie — objawowe.
Opryszczkowe zapalenie mózgu Jest najczęstszą przyczyną sporadycznych zapaleń mózgu. Charakteryzuje się objawami ogniskowego zapalenia, zlokalizowanego najczęściej w płacie czołowym, skroniowym lub w pniu mózgu. T y p o w e objawy to: zmiana osobowości i zachowania, zaburzenia pamięci, jednostronne ogniskowe objawy neurologiczne (porażenie połowicze, zaburzenia widzenia), objawy w z m o ż o n e g o ciśnienia śródczaszkowego. TK i MR w pierwszych dniach mogą nie uwidaczniać zmian, najczęściej jednak po 48 h widoczne są zmiany zapalne. W EEG stwierdza się ogniskowe wyładowania napadowe. W płynie mózgowo-rdzeniowym występuje zwiększone stężenie białka i niewielka pleocytoza jednojądrzasta. W pierwszych dniach w płynie nie ma podwyższonego miana przeciwciał. Pomocne jest wykonanie badania metodą PCR, w celu wykrycia DNA wirusa. Leczenie należy rozpocząć, gdy tylko zachodzi podejrzenie choroby (nawet, jeżeli nie ma potwierdzenia). Stosuje się: • Acyklowir 10 mg/kg mc. dożylnie co 8 godzin przez 10 dni. Leczenie acyklowirem zmniejsza ryzyko zgonu z 70 do 20%. Dwie trzecie chorych zdrowieje i nie ma objawów neurologicznych. • Kortykosteroidy podaje się tylko wtedy, gdy są objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.
Zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego Zapalenie r o g ó w przednich rdzenia kręgowego (choroba Heinego i Medina) wywołana jest przez zakażenie enterowirusem. W związku z wprowadzeniem szczepień ochronnych choroba występuje obecnie tylko w Afryce i na Półwyspie Indyjskim. • Ostre zakażenie. Choroba ma przebieg dwaifazowy. Pierwszymi objawami są stany podgorączkowe, objawy dyspeptyczne, złe
samopoczucie. Po kilku dniach poprawy pojawia się narastające asymetryczne, wiotkie osłabienie kończyn ze zniesieniem odruchów, bez zaburzeń czucia. Może być porażona tylko jedna kończyna. Leczenie — objawowe. • Zespół postpolio. U osoby po przebytym polio po kilku, kilkunastu latach stabilizacji zaczyna stopniowo narastać osłabienie kończyn. Prawdopodobnie proces wywołany jest ginięciem „przeciążonych neuronów".
Inne zakażenia enterowirusami Wiele enterowiru sów może spowodować zmiany prowadzące do uszkodzenia układu nerwowego. Są to: - wirusy Coxsackie A i B — powodują aseptyczne zapalenie opon, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia, ataksję móżdżkową; - wirusy Coxsackie B — mogą dodatkowo p o w o d o w a ć zapalenie mięśnia sercowego, bóle mięśni, zapalenie mózgu u niemowląt i wrodzone uszkodzenie układu nerwowego; - echowirusy — powodują zapalenie opon, ostrą ataksję móżdżkową, zapalenie nerwów czaszkowych, przewlekłe zapalenie o p o n i mózgu.
Wścieklizna Proces zapalny zlokalizowany jest głównie w pniu mózgu. Do zakażenia dochodzi przez ukąszenie przez chore zwierzę domowe lub dzikie. Najbardziej niebezpieczne są ukąszenia mnogie i w twarz. Jeżeli to możliwe, zwierzę powinno być poddane obserwacji lub zabite — w celu zbadania mózgu. Gdy zwierzę nie było szczepione lub jest nieznane, wówczas konieczne jest jak najszybsze rozpoczęcie szczepienia osoby ukąszonej. Obecnie szczepionki (hodowane na komórkach diploidalnych) pozbawione są mieliny i rzadko powodują objawy niepożądane. Podaje się też ludzką surowicę zawierającą przeciwciała. W przypadku wystąpienia o b j a w ó w choroby rokowanie jest złe, wyjątkowo udaje się uratować chorego.
Zakażenie HIV (AIDS) Dodatnie odczyny serologiczne pojawiają się zwykle po 6 tygodniach od zakażenia. Objawy neurologiczne mogą wystąpić wcześnie, a niekiedy dopiero po kilku latach od zakażenia. Objawy neurologiczne są wynikiem: J
- oportunistycznych zakażeń u osób z obniżoną odpornością. Najczęściej są to zakażenia: toksoplazmozą, grzybicze (Cryptococcus), drożdżami (Candida albicans), wirusowe (Cytomegaloviruś), gruźlicze lub postępujące wieloogniskowe zapalenie istoty białej (papowawirusy), - nowotworu mózgu pierwotnego (np. chłoniak) lub przerzutowego (mięsak Kaposiego), bezpośredniego uszkodzenia o.u.n. przez wirus; głównie zmiany zlokalizowane są głęboko w istocie białej. Najczęściej we wczesnej fazie choroby zakażenie układu nerw o w e g o jest bezobjawowe, objawy neurologiczne mogą być też pierwszym przejawem choroby i wystąpić razem z dodatnimi odczynami serologicznymi. Objaw} 7 zakażenia HIV wczesne: ostra odwracalna encefalopatia (zaburzenia pamięci, splątanie, zaburzenia nastroju), - ostre aseptyczne zapalenie opon, - izolowane zapalenie nerwów czaszkowych, - wstępujące lub poprzeczne zapalenie rdzenia. Objaw}' zakażenia przewlekłe: - zmiany otępienne (AIDS dementia complex) występują u 30% chorych z niedoborem immunologicznym. Dominują objawy zaburzeń koncentracji i pamięci, zaburzenia nastroju, spowolnienie psychoruchowe; - nawracające lub przewlekłe zapalenia opon, często połączone z porażeniem nerwów czaszkowych (n. V, VII, VIII); - mielopatia (objawy zbliżone do niedoboru witaminy B I 2 ); - neuropatia obwodowa. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwykle tylko niewielkie zwiększenie stężenia białka i pleocytozę jednojądrzastą do czasu, kiedy nie ma niedoboru immunologicznego. W przypadku zmniej-
szenia stężenia limfocytów T pomocniczych we krwi poniżej 200 w 1 mm 3 najczęściej występują zakażenia oportunistyczne, powodujące masywne zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym, uzależnione od czynnika patogennego. Leczenie. Podstawowym celem leczenia jest zahamowanie replikacji wirusa oraz opóźnienie przejścia infekcji HIV w AIDS i śmierci chorego. Leczenie rozpoczyna się u chorych zakażonych HIV, gdy liczba komórek CD4 zmniejsza się poniżej 300 w 1 mm 3 , a liczba kopii HIV-RNA przekracza 20 000 w 1 ml. W czasie leczenia monitorowana jest liczba limfocytów CD4 oraz stężenie HIV RNA. Zazwyczaj stosuje się kombinację kilku leków, ze względu na złożoność dawkowania oraz oceny skuteczności leczenia i o b j a w ó w niepożądanych. Leczenie prowadzone jest przez wyspecjalizowane ośrodki. Leki stosowane w leczeniu należą do 3 grup: • Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (zidowudyna, didanozyna, stawudyna, zalcytabina, lamiwudyna, abakawir). • Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (efawirenz, delawirdyna). • Inhibitory7 proteaz (sakwinawir, indinawir, ritonawir, nelfinawir, amprenawir). Leczenie zakażeń oportunistycznych zależy od typu zakażenia.
Choroba Creutzfeldta i Jakoba Patrz zespół) 7 otępienne — str. 104. Leczenie — objawowe.
Podostre stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) Jest to powoli postępujące zapalenie mózgu spowodowane przewlekłym zakażeniem wirusem odry. Reaktywacja wirusa następuje w kilka ( d o kilkunastu) lat po przebyciu odry. Częstość choroby wyraźnie zmalała od czasu wprowadzenia szczepień.
Wyróżnia się 4 fazy choroby: - zmiana osobowości, zaburzenia zachowania, upośledzenie czynności poznawczych, apraksja, agnozja, - mioklonie występujące okresowo, zwykle obejmujące tułów i części dosiebne kończyn, - ogniskowe, narastające objawy neurologiczne, - stan wegetatywny kończący się zgonem. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się duże miano przeciwciał przeciwodrowych, a w badaniu EEG — rytmiczne wyładowania grup fal wolnych (w II i III fazie). Leczenie. Nie ma metody prowadzącej do wyleczenia. W niektórych przypadkach podawanie izoprinozyny doustnie (100 mg/kg mc./dobę) lub dokanałowo interferonu alfa zwalnia postęp choroby.
Podostra encefalopatia różyczkowa Często występuje w wieku od 8 do 19 lat u chorych z wrodzoną różyczką. Może (podobnie jak SSPE) wystąpić u dorosłych po przebyciu różyczki. Choroba charakteryzuje się otępieniem, napadami padaczkowymi, ataksją, objawami spastycznymi. W płynie mózgowo-rdzcniowym stwierdza się duże miano przeciwciał przeciwróżyczkowych. Leczenia nie ma.
Encefalopatię poinfekcyjne W skład tego zespołu wchodzi wiele leukoencefalopatii krwotocznych i niekrwotocznych o ostrym i podostrym przebiegu, których rozpoznanie, ustalenie przyczyny i leczenie jest zwykle trudne. Spośród nich najczęstszy jest zespół Reyea, którego wczesne rozpoznanie i leczenie istotnie wpływa na rokowanie. Zespół R e y e a występuje u dzieci. Poprzedzony jest zakażeniem wirusowym (najczęściej wirusem grypy typu B). Przypuszcza się, że w patogenezie zespołu główną rolę odgrywa przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego lub salicylanów. Przejawia się wymiotami i szyb-
ko narastającymi zaburzeniami świadomości (aż do śpiączki). Występuje obrzęk mózgu z tarczą zastoinową. Objawy obrzęku widoczne są w TK lub MR. Nakłucie lędźwiowe jest przeciwwskazane. Leczenie natychmiastowe w sali intensywnej terapii, z monitorowaniem ciśnienia śródczaszkowego. Podstawą leczenia są leki przeciwobrzękowe.
Półpasiec Choroba wywołana jest przez wirus Varicella-zoster. Wirus ten w formie bezobjawowej przebywa w zwojach tylnych rdzenia lub zwojach nerwów czaszkowych. W warunkach obniżonej odporności ulega reaktywacji. Objawy to ból, zaczerwienienie, obrzęk i wysypka grudkowo-pęcherzykowa umiejscowiona wzdłuż przebiegu korzeni czuciowych. Szczególnie niebezpieczny jest półpasiec oczny (pierwsza gałąź nerwu V) i uszny (zwój kolankowaty). Leczenie półpaśca. Acyklowir zmniejsza ostry ból i występowanie nowych pęcherzyków7. Nie wypływa na występowanie bólu przewlekłego. Podaje się 200 mg co 8 h doustnie przez 5 - 1 0 dni. Leczenie takie jest szczególnie zalecane w półpaścu ocznym, usznym, korzeni szyjnych, rozległym w innych okolicach ciała oraz u osób z obniżoną odpornością (dawki większe lub dożylne). Leczenie powikłań. Ból występuje u 15% chorych. Stosuje się karbamazepinę 3 - 4 razy na dobę 0,2 mg lub amitriptylinę 2 5 - 7 5 mg przed snem. Można podawać miejscowo maści znieczulające. W przypadku półpaśca ocznego, gdy występują zmiany rogówkowe, konieczne jest leczenie u okulisty. Nie należ}' stosować maści z kortykosteroidami.
Toksoplazmoza Czynnikiem patogennym jest pierwotniak Toxoplasma gondii. Zakażenie późne następuje drogą doustną, często u osób z AIDS. • Toksoplazmoza wrodzona — zapalenie naczyniówki i siatkówki oka, niedorozwój umysłowy, zwapnienia wewnątrzczaszkowe, niedorozwój mózgu, powiększenie wątroby.
• Toksoplazmoza nabyta — zapalenie mózgu, zapalenie opon, ropień mózgu, ropień rdzenia, zapalenie mięśni. Badania serologiczne są często niemiarodajne. Zwiększone miano przeciwciał występuje często u osób zdrowych. Brak odczynu u osób z AIDS nie wyklucza zakażenia. Badanie TK lub MR może ujawnić zmiany zapalne w mózgu. Nieraz konieczna jest biopsja mózgu. Leczenie. W toksoplazmozie nabytej farmakoterapia może doprowadzić do wyleczenia, we wrodzonej — do zatrzymania procesu chorobowego. Stosowana jest: • sulfadiazyna 100 mg/kg mc./dobę z pirymetaminą 1 mg/kg mc. ( d o 100 mg). Stosuje się równocześnie kwas folinowy 10 mg/dobę (ze względu na toksyczność pirymetaminy). Po 1 0 - 14 dniach kontrolne badanie TK lub MR. jeżeli nastąpiła poprawa, leczenie podtrzymujące przez 4 tygodnie pirymetaminą 2 5 - 5 0 mg/dobę, sulfadiazyną 1 - 2 g/dobę z kwasem folinowym 5 mg/dobę. • W przypadku uczulenia na sulfadiazynę stosuje się klindamycynę ( 1 , 2 - 2 , 4 g/dobę w 4 dawkach).
Wągrzyca Cysticercosis jest to najczęstsza infekcja o.u.n. wywołana przez pasożyty. Do zakażenia dochodzi przez spożycie jaj Taenia solium; larwy dostają się do o.u.n. Objawy to: napady padaczkowe, wodogłowie, udar mózgu, zapalenie opon na podstawie mózgu, otępienie, encefalopatia. Osoby z objawami neurologicznymi często są nosicielami tasiemca. W TK stwierdza się liczne, drobne zwapnienia lub cysty. Odczyny serologiczne we krwi i płynie mogą być dodatnie, lecz w przypadkach przewlekłych często są ujemne. Leczenie: • Prazikwantel 50 mg/kg mc./dobę (w 3 dawkach) przez 14 dni. • Albendazol 15 mg/kg mc./dobę (w 3 dawkach) przez 21 dni. Oba leki mają zbliżoną skuteczność w leczeniu ostrych zakażeń. Obumierające larwy powodują odczyn zapalny. Może wystąpić ból głowy, napady padaczkowe, wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego.
Podaje się leki przeciwbólowe i przeciwpadaczkowe. Jeżeli objawy są nasilone, można ostrożnie stosować kortykosteroidy. • W przypadkach przewlekłych, jeżeli larwy obumarły7 i nie ma obrzęku w TK lub MR, nie stosuje się leczenia. • Często zachodzi konieczność chirurgicznego usunięcia cysty (np. powiększenie się cysty w IV komorze, wgłobienie). Można założyć zastawkę.
Włośnica Do zakażenia dochodzi przez spożycie mięsa w i e p r z o w e g o lub z dzika, w którym znajdują się cysty. Larwy docierają drogą krwionośną do mięśni, często do o.u.n. Najczęściej zachorowania mają charakter zbiorowy (np. duże przyjęcia). Objawy to: zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, porażenie połowicze, porażenie n e r w ó w wzrokowych, ataksja. Niezależnie od objawów neurologicznych występują objawy typowe dla włośnicy — bóle licznych grup mięśniowych, wysypka skórna, obrzęki powiek 1 twarzy, wylewy dospojówkowe, wybroczyny pod paznokciami. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się niewielkie zwiększenie stężenia białka i pleocytozę limfocytarną. Morfologia krwi wykazuje znaczne zwiększenie liczby komórek kwasochłonnych ( 3 0 - 50%). Odczyny serologiczne są mało przydatne, a w pierwszych 2 tygodniach ujemne. Leczenie — objawowe, przeciwdrgawkowe, przeciwalergiczne.
W populacji ogólnej 19 osób na 100 000 zapada rocznie na pierwotny nowotwór układu nerwowego, a 10-15% chorych z innymi nowotworami ma przerzuty do układu nerwowego. Guzy układu nerw o w e g o powodują podostry, postępujący rozwój objawów neurologicznych. Objawy te zależą od wielkości guza, lokalizacji, szybkości wzrostu i wielkości obrzęku otaczającego guz. • Wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego. Głównym objawem są bóle głowy, nudności, wymioty oraz porażenie nerwu VI (odwodzącego). Ból głowy początkowo jest łagodny. W przypadku guzów nadnamiotowych w 80% ból występuje po stronie guza, w przypadku guzów w tylnej jamie ból zlokalizowany jest w potylicy lub szyi. Ból nasila się przy zmianie pozycji, podczas kaszlu, napinania tłoczni brzusznej. Cechą charakterystyczną, chociaż nie obserwowaną zbyt często, jest pojawienie się bólu w godzinach rannych. Wystąpienie bólu głowy u osoby dorosłej, która poprzednio nie miała tej dolegliwości, nakazuje diagnostykę w kierunku guza mózgu. Nudności są częstym objawem, wymioty występują zwykle w przypadku dużych guzów. Nawracające wymioty bez nudności nasuwają podejrzenie guza. Tarcza zastoinowa jest obecnie rzadziej rozpoznawana, gdyż guzy są wcześniej rozpoznawane. Tarcza zastoinowa we wczesnym okresie nie powoduje utraty ostrości wzroku, później powiększa się plamka ślepa, zawęża się o b w o d o w o pole widzenia, okresowo występują zaburzenia widzenia. • Ogniskowe objawy neurologiczne. Może wystąpić porażenie połowicze, ataksja, afazja, utrata wzroku i inne. Objawy zależą od
lokalizacji guza i wielkości obrzęku. Guzy zlokalizowane w miejscach niemych klinicznie mogą nie dawać żadnych innych objawów niż zmiana osobowości lub zachowania. Stany, które mogą nie powodować o b j a w ó w neurologicznych, to: - guz przedniej części płata czołowego, - guz płata skroniowego półkuli niedominującej, - glejak spoidła wielkiego, - guz jamy tylnej, - torbiel koloidowa trzeciej komory, - liczne (obustronne) przerzuty, - rakowatość opon. • Napady padaczkowe występują u V3 chorych z guzami nadnamiotowymi. Częściej występują u chorych z guzami powoli rosnącymi. • W przypadkach krwawienia do guza obraz kliniczny może przypominać udar mózgu. Szczególnie często krwawienia do guza obserwuje się w nowotworach bogato unaczynionych (glejak wielopostaciowy, przerzutowy anaplastyczny rak płuc, czerniak, nabłoniak kosmówkowy).
Diagnostyka W przypadkach podejrzenia guza mózgu konieczne jest wykonanie badań neuroobrazujących, rzadziej punkcji lędźwiowej. • TK umożliwia w większości przypadków diagnozę guza, określenie jego położenia oraz stwierdzenie przemieszczenia wewnątrzczaszkowego. Czułość badania zwiększa się po podaniu środka cieniującego. Badanie może nie uwidaczniać małych guzów, położonych w tylnej jamie, naciekających glejaków, rakowatości opon. • MR jest badaniem czulszym. Eliminowane są w tym badaniu artefakty kostne, jak również wyraźniej uwidaczniają się zmiany w tylnej jamie. Podanie środka cieniującego (gadolinu) umożliwia uwidocznienie granicy pomiędzy guzem a obrzękiem. W zasadzie w przypadku podejrzenia guza badanie MR z kontrastem pow r inno być pierwszym badaniem.
• Rtg przeglądowy czaszki i angiografia są wykonywane obecnie sporadycznie. Rzadko wnoszą istotne elementy diagnostyczne, w porównaniu z badaniem TK czy MR. • Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Zwykle stwierdza się podwyższone ciśnienie i zwiększenie stężenia białka. Nakłucie lędźw i o w e jest potencjalnie niebezpieczne u osób ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym i nie wykonuje się go u chorych, u których stwierdza się obecność masy w badaniu TK lub MR. Badanie płynu jest uzasadnione w przypadkach podejrzanych o rakowatość o p o n lub białaczkę o.u.n. Musi być wtedy wykonane badanie cytologiczne płynu.
Leczenie Decyzja o sposobie leczenia musi być podjęta bardzo rozważnie i uzależniona od tego, czy leczenie ma szansę poprawić stan chorego, przedłużyć życie lub zmniejszyć cierpienie. Ze względu na lokalizację guza, często nie można przeprowadzić zabiegu lub można usunąć tylko część nowotworu.
Leczenie chirurgiczne Nadal podstawowym elementem leczenia jest usunięcie guza. Zabieg może zmniejszyć objawy ciasnoty śródczaszkowej i miejscowy ucisk na mózg. W przypadkach nowotworów łagodnych całkowite usunięcie guza prowadzi do wyleczenia. W przypadkach g u z ó w naciekających wykonuje się resekcję „niemej ,? strefy w r otoczeniu nowotworu, uzyskując w ten sposób opóźnienie zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego. W celu zmniejszenia ciśnienia można wykonać nad guzem kraniotomię. Zabieg chirurgiczny może też mieć na celu pobranie materiału do badania histopatologicznego. Umożliwia to ukierunkowanie leczenia (radioterapia, chemioterapia). Zabiegi neurochirurgiczne obarczone są ciągle dużym ryzykiem powikłań. Spośród nich najważniejszymi są: krwotok wewnątrzmózgowy, pooperacyjny obrzęk mózgu, infekcje, wodogłowie, zaburzenia neuro-endokrynologiczne.
Radioterapia Prawie we wszystkich przypadkach radioterapia jest leczeniem uzupełniającym po usunięciu guza, stosowana jest zwłaszcza w glejakach o dużym stopniu złośliwości. Na podstawie badania histopatologicznego określa się promienioczułość guza. W niektórych przypadkach stosowana jest bez weryfikacji histopatologicznej (np. chłoniak, naczyniaki, guzy przerzutowe), lecz rezultaty są niepewne.
Chemioterapia Stosowanie chemioterapii nie wpływa w sposób istotny na wydłużenie i poprawę jakości życia u chorych ze złośliwym guzem mózgu. Nie poleca się tego leczenia jako postępowania rutynowego. Najczęściej chemioterapię stosuje się u ludzi z niedużym deficytem neurologicznym. Podaje się pochodne nitrozomocznika (BCNU), prokarbazynę (CCNU), streptozocynę. Przenikają one przez barierę krew-mózg. Ostatnio coraz częściej wprowadza się leki miejscowa podczas resekcji guza.
Leczenie objawowe przeciwobrzękowe Celem leczenia jest zmniejszenie w z m o ż o n e g o ciśnienia śródczaszkowego przez zmniejszenie obrzęku wokół guza (kortykosteroidy) lub odwodnienie całego mózgu (środki osmotycznie czynne). Uzyskuje się w ten sposób okresową poprawę stanu chorego, czas na przygotowanie do zabiegu chirurgicznego, lepsze warunki do jego przeprowadzenia i zapobiega powikłaniom po zabiegu. W guzach nieoperacyjnych i niewrażliwych na radioterapię lub chemioterapię jest to jedyna forma postępowania. Wiele objawów neurologicznych wywołanych jest nie samym guzem, lecz obrzękiem i dlatego można oczekiwać poprawy. Kortykosteroidy zmniejszają obrzęk naczyniopochodny. Zarówno w guzach pierwotnych, jak i przerzutowych rezultat kliniczny widoczny jest po 2 4 - 4 8 godzinach, maksymalny po 4 - 5 dniach. Często lek jest skuteczny przez kilka tygodni. Rezultat zależy od dawki leku. Nie ma uzasadnienia, aby rozpoczynać leczenie od małych dawek i stopniowo je zwiększać.
W większości przypadków stosuje się deksametazon 4 - 6 mg co 6 h, podając lek doustnie lub pozajelitowo. Jeżeli nie ma skutku klinicznego, można spróbować zwiększyć dawkę do 25 mg co 6 h. Czasem pozwala to na uratowanie życia. Po przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego lub radioterapii można próbować zmniejszać dawkę. Po zmniejszeniu dawki może nastąpić ponowne, trudne do przewidzenia pogorszenie. Należy wówczas zwiększyć dawkę. Wielu chorych ze złośliwymi pierwotnymi lub przerzutowymi guzami mózgu jest uzależnionych od steroidów. Leki te umożliwiają wydłużenie okresu z mniejszym deficytem neurologicznym i poprawę jakości życia. Objawy niepożądane — występujące jak przy każdej terapii kortykosteroidami — zwykle nie powodują przerwania leczenia. Preparaty osmotycznie czynne. Podawane są, gdy zachodzi konieczność bardzo szybkiego obniżenia ciśnienia śródczaszkowego. Stosowane są w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, gdy zaczynają występować objawy wgłobienia. • Mannitol — 1 g/kg mc. dożylnie w ciągu 1 0 - 1 5 min (u osoby dorosłej średnio 250 ml 20% roztworu). iMożna na 2 - 4 h uzyskać obniżenie ciśnienia śródczaszkowego o 3 0 - 6 0 % . W razie potrzeby stosuje się dalsze leczenie co kilka godzin 0,25-0,5 g/kg mc. Lek powoduje masywną diurezę osmotyczną. Należy założyć cewnik, prowadzić bilans płynów i monitorować stężenie elektrolitów^. Przerwanie leczenia po dłuższym stosowaniu powoduje efekt odbicia, dlatego lek należy stosować krótko. Rozpoczęcie leczenia mannitolem należy połączyć z podaniem deksametazonu. • Stosowany jest również glicerol i sorbitol.
Klasyfikacja nowotworów układu nerwowego Klasyfikacja n o w o t w o r ó w układu nerwowego według kryteriów W H O podana poniżej oparta jest na budowie histopatologicznej guza. Klasyfikacja guzów wewnątrzczaszkowych: A. Guzy pochodzenia neuroektodermalnego: - wywodzące się z astrogleju — astrocytarne (gwiaździaki),
B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L.
- wywodzące się z oligodendrogleju — oligodendroglioma (skąpodrzewiak), - wywodzące się z gleju wyściółkowego i splotów naczyniówkowych — ependymoma i plexus papilloma (wyściółczak i brodawczak splotów pajęczy nówki), - wywodzące się z komórek szyszynki — pinealoma (szyszyniak), - wywodzące się z komórek nerwowych — g a n g l i o c y t o m a (nerwiak z w o j o w y ) , - wywodzące się z komórek słabo zróżnicowanych i embrionalnych — medulloblastoma (rdzeniak). Guzy wywodzące się z osłonek nerwowych. Guzy wywodzące się z o p o n i towarzyszących tkanek. Pierwotne chłoniaki. Guzy pochodzenia naczyniowego. Rozrodczaki. Inne guzy dysontogenetyczne i schorzenia guzopochodne. Zniekształcenia naczyniowe. Guzy przedniego płata przysadki. Okoliczne guzy o wzroście do wnętrza czaszki. Guzy przerzutowe. Guzy niesklasyfikowane.
W tabeli 13 podana jest najczęstsza lokalizacja poszczególnych typów guza.
Guzy mózgu Glejaki Glejaki złośliwe Gwiaździak anaplastyczny i glejak wielopostaciowy są najczęstszymi guzami u dorosłych. Szczyt zachorowań przypada na 4 5 - 5 5 rż., częściej występują u mężczyzn. Mogą być umiejscowione we wszystkich okolicach mózgu, lecz najczęściej występują w płacie skroniowym i czołowym. Guzy te rosną szybko. 2 lata przeżywią tylko 40% chorych z gwiaździakiem anaplastycznym i 10% z glejakiem wielopostaciowym. Chorzy poniżej 45 rż. żyją dłużej niż chorzy powyżej 60 rż.
T a b e l a 13. Lokalizacja g u z ó w Lokalizacja guza
T y p guza
Półkulowe
przerzutowe oponiak glejaki gwiaździaki złośliwe i ł a g o d n e skąpodrzewiak
Linii środkowej
guzy przysadki guzy szyszynki czaszkogardlak
Podnamiotowe:
dorośli
dzieci
Rdzeń kręgowy:
nadoponowe podoponowe: zewnątrzrdzeniowe wewnątrzrdzeniowe
nerwiak o s ł o n k o w y przerzutowe oponiak naczyniak p ł o d o w y gwiaździaki złośliwe m ó ż d ż k u rdzeniak wyściółczak glejak pnia m ó z g u przerzutowe oponiak nerwiak wyściółczak gwiaździaki
Leczenie. Należy próbować chirurgicznie całkowicie usunąć guz. Jest to jednak praktycznie niemożliwe, gdyż nacieka on okoliczne tkanki, mimo że w obrazie TK i MR guz robi wrażenie dobrze odgraniczonego od otoczenia. Chorzy, u których przeprowadzono szeroką resekcję guza, żyją dłużej niż osoby tylko po operacji paliatywnej. Radioterapia nie prowadzi do całkowitego wyleczenia, jednak zmniejsza objawy i wydłuża nieznacznie okres przeżycia. Chemioterapia — stosuje się BCNU, CCNU. Rezultat jest bardzo niepewny, a mimo to chemioterapia jest często stosowana, zwłaszcza u osób młodych i w dobrym stanie ogólnym.
Glejaki nadnamiotowe łagodne Gwiaździak o stopniu złośliwości 1 i 2 oraz skąpodrzewiak stanowią około 10% wszystkich guzów pierwotnych mózgu.
Gwiaździaki najczęściej zlokalizowane są w płacie czołowym i skroniowym, skąpodrzewiaki w płacie czołowym, lecz mogą też być w tylnej jamie i rdzeniu kręgowym. Chorzy długo nie mają o b j a w ó w neurologicznych, często pierwszym objawem są napady padaczkowe. TK uwidacznia guz naciekający, nie ulegający wzmocnieniu, otoczony niedużą strefą obrzęku. Najlepiej uwidacznia się guz w badaniu MR w czasie T 2 . Często obserwuje się zwapnienie. Leczenie. Ponieważ często guzy te powodują tylko niewielkie, nienarastające objawy kliniczne, niektórzy polecają odroczenie interwencji do czasu, gdy nastąpi postęp choroby lub wyraźne powiększenie się guza w obrazie TK lub MR. Jeżeli lokalizacja daje taką możliwość, to przeprowadza się całkowite usunięcie guza. Rzadko jednak jest to możliwe. Radioterapia i chemioterapia nie są stosowane rutynowo. Rokowanie. 2 1 - 5 5 % dorosłych chorych przeżywa 5 lat, 10-43% — 10 lat, a tylko 16% — 15 lat. 50% łagodnych gwiaździaków przechodzi w formy złośliwe.
Oponiak Jest to łagodny guz wywodzący się z opony pajęczej, będący po glejakach złośliwych drugim z kolei najczęstszym typem pierwotnego guza mózgu. W 50% przypadków guz występuje parasagitalnie — sierp i sklepistość mózgu, w 40% na podstawie mózgu, rzadziej w jamie tylnej. Mogą występować guzy mnogie. Guz może naciekać opony i kości, lecz zwykle nie nacieka mózgu. N o w o t w ó r uwidacznia się w badaniu TK i MR, ulega wyraźnemu wzmocnieniu, przylega do opon. Leczenie. Podstawową metodą leczenia jest chirurgiczne usunięcie guza. Guz jest najczęściej dobrze odgraniczony i może być usunięty w^ całości. Radioterapia stosowana jest wr guzach nieoperacyjnych i wykazujących cechy złośliwości oraz w przypadkach nawrotów, gdy nie można wykonać operacji. Rokowanie jest dobre po całkowitym usunięciu guza. Nawroty są rzadkie.
Nerwiak osłonkowy nerwu słuchowego Jest to guz wychodzący z osłonek Schwanna nerwu VIII, stanowa 8% guzów pierwotnych mózgu. Jest to najczęstszy guz kąta mostowo-móżdżkowego (może tam też byćoponiak, glejak lub perlak). Zwykle występuje u dorosłych, rzadziej u dzieci. W 5 - 1 0 % przypadków pojawia się w przebiegu choroby Recklinghausena (nerwiakowłókniakowatość), może być wtedy obustronny. Głównymi objawami są: upośledzenie słuchu, szum w uszach, zawroty głowy, osłabienie odruchu rogówkowego, ataksja. Guz rośnie wolno, objawy rozwijają się latami. Leczenie chirurgiczne. Guz wielkości mniejszej niż 2 cm można usunąć w całości. Operacja większości guzów jest nieraz bardzo trudna. Radioterapia nie jest stosowana.
Guzy przysadki Mogą to być nowotwory hormonalnie nieczynne (25%) lub czynne (prolaktyna, ACTH, hormon wzrostu, kilka hormonów). Najczęstsze są wydzielające prolaktynę lub nieczynne hormonalnie. Ze względu na wielkość wyróżnia się: mikrogruczolaki ( < 1 0 mm), gruczolaki z rozrostem śródsiodełkowym (otoczone oponą, wypełniające siodło lub nieznacznie sięgające poza siodło), inwazyjne (naciekające oponę, kość i mózg).
Mikrogruczolaki Mogą być bezobjawowe, jeżeli są nieczynne hormonalnie. Mogą też wydzielać prolaktynę. Stężenie prolaktyny we krwi powyżej 100 ng/ml sugeruje obecność guza. V4 kobiet z wtórną utratą miesiączki i z mlekotokiem ma guz przysadki. U mężczyzn występuje impotencja, później przerost sutków i mlekotok. Mikrogruczolaki wydzielające ACTH i hormony wzrostu stosunk o w o wcześnie powodują objawy choroby Cushinga lub akromegalię.
Makrogruczolaki Guzy te mogą powodować zaburzenia czynności przysadki — niedobór ACTH i hormonów gondotropowych. Rozrost guza poza siodełko tureckie powoduje ucisk na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i ubytki w polu widzenia. Utrata wzroku jest głównym p o w o d e m zgłoszenia się do lekarza. Guzy wydzielające ACTH lub hormony wzrostu są rozpoznawane, gdy jeszcze są małe i nie powodują objawów wzrokowych. Leczenie — chirurgiczne. Jest stosowane najczęściej (poza guzami wydzielającymi prolaktynę). Jeżeli guz jest mały, można do niego dotrzeć przez zatokę klinową. Używając mikroskopu operacyjnego można usunąć guz nie niszcząc całej przysadki. W przypadkach dużych g u z ó w konieczna jest kraniotomia. Radioterapia stosowana jest, gdy niemożliwe jest całkowite usunięcie guza. Bromokryptyna jest agonistą receptorów dopaminergicznych. W warunkach fizjologicznych dopamina hamuje wydzielanie prolaktyny. W wielu przypadkach takie leczenie chroni przez zabiegiem chirurgicznym. W dużych guzach uzyskuje się zmniejszenie objętości guza. Podaje się 2 , 5 - 5 mg/dobę bromokryptyny.
Guzy w okolicy szyszynki Stanowią 1% nowotworów^ mózgu. Najczęściej są to rozrodczaki oraz łagodne i złośliwe szyszyniaki. Charakterystycznym objawem klinicznym jest porażenie spojrzenia ku górze, zaburzenia odruchów źrenicznych, wodogłowie, objawy wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego. Zdarza się przedwczesny rozwój płciowy. Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu guza w^ całości lub częściowo. Następnie stosuje się radioterapię i ewentualnie chemioterapię. Ponieważ większość guzów tej okolicy jest promienioczuła, niekiedy zakłada się tylko zastawkę komorowo-otrzewnową i stosuje się radioterapię bez badania histopatologicznego. Szyszyniaki łagodne i rozrodczaki rokują dobrze, przeżycie może wynosić do 15 lat.
Wyściółczak Stanowi 5% guzów mózgu. Wywodzi się z komórek wyściółki, często występuje u dzieci. Najczęściej zlokalizowany jest w komorze czwartej (70%), komorach bocznych (20%), w okolicy ogona końskiego (10%). U dorosłych główną lokalizację stanowią rdzeń kręgowy i komory boczne. W większości przypadków guz jest łagodny. Objawy zależą od lokalizacji. Przerzuty nowotworu następują przez płyn mózgowo-rdzeniowy. Leczenie. Najlepszą metodą jest możliwie najszersze usunięcie guza. Jeżeli lokalizacja (np. komora I V ) nie daje możliwości usunięcia guza, zakłada się zastawkę. Wyściółczak zwykle odrasta po zabiegu, dlatego stosuje się radioterapię. Po całkowitym usunięciu guza łagodnego i radioterapii 70% chorych przeżywa 5 - 1 0 lat.
Czaszkogardlak Stanowi 2,5% wszystkich guzów mózgu (u dzieci 7%). 50% guzów ujawnia się przed 20 rż. Guz często ulega zwapnieniu. Może spowodować ucisk na skrzyżowanie wzrokowe, zmniejszenie czynności przysadki i podwzgórza, podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego. L e c z e n i e chirurgiczne umożliwia niekiedy całkowite usunięcie guza. Radioterapia opóźnia odrost. Jeżeli guz nie jest całkowicie usunięty, u 2 0 - 3 0 % chorych następuje wznowa w ciągu 5 lat. Radioterapia wyraźnie poprawia rokowanie, nawet w przypadkach, gdy usunięcie guza nie było całkowite. U większości chorych przeżycie sięga 10 lat.
Naczyniak płodowy Stanowi 1,5-2% wszystkich guzów mózgu oraz 7 - 1 2 % guzów tylnej jamy. 90% guzów ma umiejscowienie podnamiotowe, chociaż guz może pojawiać się w każdej okolicy mózgu. N o w o t w ó r może występować w każdym wieku, lecz najczęściej diagnozuje się go między 30 a 40 rż. Objawy zależą od lokalizacji guza.
Leczenie. W związku z naciekającym rozrostem guza całkowite chirurgiczne usunięcie go nie jest możliwe. Stosuje się radioterapię. Śmiertelność operacyjna jest duża ( 6 - 8 % ) ; w guzach pnia mózgu sięga 30%. Po radykalnej operacji wznowa następuje u 3 - 1 0 % chorych w ciągu 5 - 7 lat. 80% chorych przeżywa 5 lat, a 35% przeżywa 20 lat.
Pierwotne chłoniaki mózgu Rozrost dotycz}^ głównie komórek limfocytarnych B. Guzowi nie towarzyszą objawy białaczki na obwodzie. Guzy te stanowią 1% wszystkich n o w o t w o r ó w pierwotnych. Wydaje się, że obecnie częstość tych guzów zwiększa się w związku z szerszym zastosowaniem immunosupresji (np. po przeszczepach) oraz dłuższym przeżyciem osób z pierwotnymi lub wtórnymi niedoborami odporności. Chłoniak może rosnąć jako guz lity lub w postaci rozsianych, drobnych nacieków; może naciekać opony. Najczęściej zlokalizowany jest w płatach skroniowych i jądrach podstawy. Rzadziej występującym umiejscowieniem jest siatkówka, ciało szkliste, rdzeń kręgowy. W badaniu MR stwierdza się najczęściej zmiany w okolicach przykomorowych, ulegające równomiernemu wzmocnieniu. Obecność patologicznych komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się u 25% chorych. W różnicowaniu typu komórek pomocna jest cytometria przepływowa. Leczenie. Nie stosuje się leczenia operacyjnego. W celach diagnostycznych wykonuje się stereotaktyczną biopsję. Chemioterapia z podaniem dużych dawek metotreksatu jest zalecana u wszystkich chorych z chłoniakiem i u 5 0 - 8 0 % powoduje całkowitą remisję. Stosowana też jest radioterapia. W przypadku terapii łącznej — metotreksat i radioterapia — mediana przeżycia wynosi 40 miesięcy, a 25% chorych przeżywa 5 lat dłużej.
Przerzuty do mózgu 15-20% osób umierających z powodu nowotworu ma przerzuty do mózgu. Najczęściej przerzuty występuj ąw przypadkach: raka oskrzeli,
raka piersi, czerniaka. Każdy złośliwy guz może dać przerzut do mózgu. W wielu przypadkach objawy spowodowane przerzutami do mózgu są pierwszymi objawami nowotworu. Niekiedy nie udaje się znaleźć pierwotnego źródła. W 40% przypadków stwierdza się pojedynczy przerzut; w 60% są to przerzuty mnogie. Badaniem MR można wykryć więcej małych przerzutów niż badaniem TK. Leczenie. Działając przeciwobrzękowo kortykosteroidy powodują w większości przypadków zmniejszenie objawów neurologicznych. Jeżeli guz jest pojedynczy i umiejscowiony powierzchownie, często możliwa jest całkowita resekcja guza. Radioterapia jest stosowana w przypadkach mnogich przerzutów lub pojedynczego guza umiejscowionego w miejscu nieoperacyjnym (nawet bez weryfikacji histopatologicznej). Rak płuc i piersi lepiej reaguje na naświetlanie niż czerniak i mięsak. 30% chorych z guzem nieoperacyjnym nie przeżywa 30 dni od chwili diagnozy. Jeżeli jednak uda się przeprowadzić radioterapię, następuje poprawa i przedłużenie życia. Chemioterapia ogólnoustrojowa jest nieskuteczna.
Rakowatość opon i nacieki limfatyczne w oponach Naciekanie opon mózgowych przez komórki neoplazmatyczne następuje najczęściej w^ przebiegu: białaczki, drobnokomórkow^ego raka płuc, raka piersi, czerniaka, raka przewodu pokarmowego. Diagnozę można potwierdzić badaniem cytologicznym płynu mózgowo-rdzeniowego. Obraz MR może sugerować naciekanie opon. Leczenie. Podaje się cytostatyki — bezpośrednio do przestrzeni płynowej, powtarzając nakłucie lędźwiowe, lub dokomorowo, stosując zbiorniczek Ommaya. W 50% przypadków uzyskuje się znaczną poprawę. Stosowana jest też radioterapia. Chorzy, nawet nie mający objawów neurologicznych, powinni być leczeni profilaktycznie, ponieważ naciekanie o p o n jest częste w ostrej białaczce limfatycznej i chłoniakach złośliwych.
Guzy kanału kręgowego Stanowią 10% wszystkich guzów o.u.n. Najczęściej są to nerwiaki (30%), oponiaki (26%), glejaki (23%), mięsaki (12%) i naczyniaki (6%) oraz guzy przerzutowe ( 2 0 - 3 0 % ) .
Nerwiak osłonkowy Jest to najczęściej występujący guz wewnątrzkanałowy. Guz może być umiejscowiony na każdym poziomie, częściej wywodzi się z osłonek tylnych korzeni czuciowych. Najczęstszym objawem początkowym jest ból korzeniowy. Ból może być jedynym objawem przez wiele lat, później dołączają się objawy ucisku na rdzeń. Chorzy ci często przez wiele lat są leczeni jako chorzy ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa lub wypukliną jądra miażdżystego. Leczenie. Chirurgiczne usunięcie guza jest możliwe niemal we wszystkich przypadkach. Guz usunięty w całości nie daje wznowy. Objawy neurologiczne zwykle cofają się.
Oponiak Najczęstsza lokalizacja guza — odcinek piersiowy kręgosłupa. Guz rośnie wolno, dlatego od pierwszych objawów do rozpoznania upływa wiele miesięcy, a nawet lat. Leczenie. Dąży się do całkowitego chirurgicznego usunięcia guza. Czasami, zwłaszcza w przypadku przedniej lokalizacji, całkowite usunięcie może być niemożliwe. Rokowanie po całkowitym usunięciu guza jest dobre, po częściowym usunięciu wznowa następuje zwykle po miesiącach lub latach.
Gwiaździak i wyściółczak Są to najczęściej występujące guzy wewnątrzrdzeniowe. Wyściółczak na ogół zlokalizowany jest w obrębie ogona końskiego, w okolicy lędźwiowej; gwiaździak — w odcinku szyjnym.
Leczenie. Chirurgiczne całkowite usunięcie jest możliwe tylko w 20% przypadków. Stosuje się też dekompresję przez laminektomię, częściową resekcję i otwarcie opony twardej. U 60% chorych występuje jamistość rdzenia, w związku z tym można niekiedy wykonać drenaż jamy. Radioterapia opóźnia wznowę po resekcji częściowej.
Przerzuty do rdzenia Przerzuty do kręgosłupa i rdzenia częściej występują u mężczyzn ( 5 0 - 7 0 rż.). Źródłem przerzutu są najczęściej ogniska pierwotne w płucach, śródpiersiu, gruczole krokowym i nerkach, mogą też być chłoniaki i mięsaki. Guzy przerzutowe najczęściej naciekają kręgosłup i przestrzeń nadoponową. Podstawowym objawem jest ból korzeniowy lub miejscowy, później dołączają się objawy rdzeniowe. Leczenie. Jeżeli przerzuty nie są mnogie, może być zastosowane leczenie chirurgiczne i radioterapia. W przypadku guzów mnogich stosuje się tylko kortykosteroidy. W przypadkach uszkodzenia kręgów stosuje się unieruchomienie. Rokowanie zależy od choroby podstawowej.
Zespoły neurologiczne występujące w przebiegu nowotworów Jest to grupa zespołów neurologicznych powstających jako następstwo chorób nowotworowych, lecz nie będących bezpośrednim wynikiem np. przerzutu.
Zespoły paraneoplastyczne Uważa się, że przyczyną tych zespołów jest reakcja autoimmunologiczna skierowana do antygenów wspólnych dla nowotworu i układu nerwowego. Zespół}'paraneoplastyczne najczęściej występują u osób z rakiem drobnoogniskowym płuc i rakiem jajnika. Występują u mniej niż 3% chorych z procesem nowotworowym.
Rozpoznanie. Objawy neurologiczne mogą poprzedzać diagnozę nowotworu. Rozwijają się powoli od kilku dni do kilku tygodni, prowadząc do dużego upośledzenia. Mogą być wahania w nasileniu objawów. Często w płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się pleocytozę i zwiększone stężenie IgG. W surowicy i płynie mózgowo-rdzeniowym można często stwierdzić przeciwciała skierowane do antygenów układu nerwowego i guza. Większość zespołów paraneoplastycznych jest nieuleczalna. Rozwój zespołu przebiega niezależnie od rozwoju guza. Bywają samoistne remisje, niekiedy obserwowano poprawę po usunięciu guza lub po plazmaferezie. Najczęstsze zespoły neurologiczne, to: • Zwyrodnienia móżdżku. Podstawowymi objawami są: zaburzenia chodu, ataksja kończyn, zaburzenia mowy, trudności z jedzeniem. Często występuje oczopląs. Może też wystąpić otępienie, osłabienie mięśni, objawy piramidowe, zaburzenia czucia. Objawy rozwijają się w ciągu tygodni, często w przebiegu raka płuc, jajnika, piersi, jelita grubego i chłoniaka. Stwierdza się przeciwciała przeciw komórkom Purkinjego, najbardziej charakterystyczne są przeciwciała anty-Yo. • Zespół miasteniczny (zespół Lamberta i Eatona) — patrz str. 202. • Zespół oponokloniczno-miokloniczny. Charakteryzuje się stałymi arytmicznymi, wielokierunkowymi, skojarzonymi ruchami gałek ocznych, o wysokiej amplitudzie, niezależnymi od woli (opsoklonia) oraz nagłymi skurczami dużych grup mięśniowych (mioklonie). Zespołowi często towarzyszy ataksja tułowia, dyzartria, zawroty głowy, encefalopatia. Często występuje w przebiegu neuroblastoma u dzieci (2% chorych) oraz w przebiegu różnych guzów u dorosłych, najczęściej raka płuc. W wielu przypadkach zespół poprzedza rozpoznanie guza. Charakterystyczne są przeciwciała anty-Ri w płynie mózgowo-rdzeniowym i surowicy. Klonazepam może złagodzić objawy, nieraz następuje samoistna remisja. • Neuropatia czuciowa. N o w o t w ó r jest w7 20% przypadków' przyczyną wszystkich podostrych neuropatii czuciowych. W 75% zespołów występuje w przebiegu raka płuc, głównie drobnokomórkowego. Charakteryzuje się symetrycznymi bólami, dyzestezjami i drętwieniem w obwodowych partiach kończyn. Z czasem choroba zaczyna obejmować proksymalne części kończyn, tułów i twarz. Może wystąpić pseudoatetoza. Odruchy ścięgniste są osłabione lub
zniesione. Czasem występuje osłabienie mięśni i ich zanik w wyniku uszkodzenia r o g ó w przednich rdzenia. EiMG — potencjał czynnościowy czuciowy jest zniesiony lub znacznie obniżony, potencjał ruchowy jest zachowany lub minimalnie obniżony. W płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi stwierdza się przeciwciała anty-Hu. Nie ma reakcji na plazmaferezę. • Zapalenie układu limbicznego. Jest to rzadko występujące powikłanie nowotworu, wywołane w 70% przez raka drobnokomórkowego płuc. Często objawy wyprzedzają diagnozę nowotworową albo wręcz nowotwór rozpoznany jest pośmiertnie. Przebieg procesu najczęściej jest powolny, lecz może być też szybki. Wczesnymi objawami są często pobudzenie i depresja, a charakterystycznym objawem jest wyraźne upośledzenie pamięci. Mogą występować halucynacje, zaburzenia świadomości, napady padaczkowe, nadmierna senność. Niemal regułą jest rozwój otępienia, chociaż zdarzają się spontaniczne remisje. TK i MR mogą być prawidłowe, ale często stwierdza się zmiany hiperintensywne w czasie T 2 w płatach skroniowych. Niekiedy w płynie mózgowo-rdzeniowym i krwi są przeciwciała anty-Ma lub anty-CV2. • Inne zespoły, to: - zapalenie mózgu i rdzenia z czuciową neuropatią, - zapalenie pnia mózgu, - zapalenie rdzenia, - podostra ruchowa neuropatia, - neuropatia czuciowo-ruchowa.
Encefalopatia metaboliczna U osób z rozsianym nowotworem mogą rozwinąć się różne zespoły metaboliczne, powstające w wyniku mocznicy, niewydolności wątroby i płuc, zaburzeń oddechowych, zwiększonego stężenia wapnia, zmniejszonego stężenia sodu, hipoglikemii, nadużywania leków. Zaburzenia metaboliczne mogą wystąpić też w przebiegu sepsy. Podstawowymi objawami są: senność, lekkie lub średnie zaburzenia świadomości o zmiennym nasileniu, mioklonie. Brak jest o b j a w ó w ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego.
TK i MR są prawidłowe. W EEG stwierdza się zwolnienie zapisu bez o b j a w ó w ogniskowych.
Choroby naczyniowe Niedokrwienny udar mózgu może wystąpić jako następstwo rozsianego wewnątrznaczyniowego wykrzepienia i stanu nadkrzepliwości, w przebiegu nie infekcyjnego zapalenia wsierdzia może wystąpić zakrzepica żylna i zatory. W przebiegu trombocytopenii i innych zaburzeń krzepliwości może wystąpić krwiak śródmózgowy, podpajęczynówkowy lub podtwardówkowy. Zakrzepy w przebiegu n o w o t w o r ó w mogą nie reagować na doustne antykoagulanty i konieczne jest podanie heparyny.
Postępująca podostra encefalopatia wieloogniskowa Jest to podostra wieloogniskowa demielinizacja. Choroba wywołana jest przez oportunistyczne zakażenie papowawirusem oligodendrocytów (JC lub SV-40). Choroba występuje u osób ze zmniejszoną odpornością w wyniku białaczki, leczenia cytostatykami i w AIDS. Klinicznie zespół charakteryzuje się szybko postępującym pogorszeniem sprawności umysłowej prowadzącym do otępienia i ogniskowymi objawami neurologicznymi. W MR występują liczne ogniska zlokalizowane w istocie białej (wymaga różnicowania z naczyniowymi). DNA wirusa JC można również wykryć w płynie mózgowo-rdzeniowym metodą PCR.
Dystrofie mięśniowe Charakteryzują się postępującym osłabieniem i zanikiem masy mięśniowej. Choroby te należą do przewlekłych i wrodzonych miopatii. W odróżnieniu od atrofii mięśniowych, w których zanik mięśni spowodowany jest uszkodzeniem nerwu lub komórek rog ó w przednich, w dystrofii pierwotna patologia dotyczy samego mięśnia. Szybkość postępu i ciężkość choroby zależą od typu dystrofii i cech indywidualnych chorego (tab. 14). Dystrofia Duchenne'a jest najcięższą postacią i większość pacjentów umiera przed 20 rż. Pacjenci z innymi postaciami dystrofii przeżywają do wieku dorosłego, nieraz z niewielkim upośledzeniem czynności życiowych. • Dystrofia Duchenne a. Objawy występują tylko u chłopców we wczesnym dzieciństwie między 2 a 5 rż., lecz często od urodzenia sprawność ruchowa nie jest pełna. Początkowo są trudności w bieganiu, wchodzeniu na schody, wstawaniu z podłogi (objaw Gowersa — wspinanie się po sobie). Zanik i osłabienie dotyczy początkowo obręczy miednicznej i proksymalnych mięśni kończyn dolnych, później obręczy barkowej. Zwykle są przerosty mięśni łydek i pośladków. Wcześnie zniesione są odruchy kolanowe, inne znacznie później. W miarę postępu choroby dziecko zaczyna chodzić na palcach, kaczkowato, ze znacznie zaznaczoną lordozą lędźwiową. 70% dzieci wykazuje upośledzenie umysłowe. W II dekadzie życia większość chorych nie chodzi. Zejście śmiertelne następuje w wyniku niewydolności oddechowej, zapalenia płuc i niewydolności krążenia.
• Dystrofia Beckera. Jest znacznie łagodniejszą postacią dystrofii i występuje rzadziej niż dystrofia Duchenne ł a. Objawy kliniczne są zbliżone do dystrofii Duchennea. Chorzy przestają chodzić na przełomie 3 i 4 dekady życia. • Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa. Charakterystyczny jest zanik mięśni twarzy (najczęściej mięśnia okrężnego ust, brzuśca czołowego mięśnia potyłiczno-czołowego i mięśnia okrężnego oka). Chory nie potrafi gwizdać (na ogół już od dzieciństwa), charakterystyczne są „grube" wargi oraz „poprzeczny" uśmiech. Zanik mięśni obręczy barkowej występuje wcześnie, znacznie rzadziej i później występuje zanik mięśni obręczy miednicznej. Nie ma przerostów mięśniowych i przykurczy. Występuje duża zmienność wewnątrz- i międzyrodzinna. • Dystrofia kończynowo-obręczowa. Charakteryzuje się osłabieniem i zanikiem obręczy miednicznej i barkowej. Bywają formy poronne, ograniczone np. do mięśni czworogłowych. • Tnne rzadko występujące postacie dystrofii: - Emery^go-Dreiffusa, - oczno-gardzielowa, - obwodowa, np. Welandera (późna), - wrodzona.
Rozpoznanie Chorobę rozpoznaje się na podstawie wywiadu rodzinnego, badań enzymatycznych surowicy (zwiększenie stężenia kinazy kreatynowej — CK) i biopsji mięśni (brak lub niedobór dystrofiny w dystrofiach Duchenne'a i Beckera). Analiza DNA umożliwia stwierdzenie mutacji na chromosomie X (locus p 21) u 70% chorych z dystrofią Duchenne'a lub Beckera. W innych postaciach dystrofii również możliwa jest identyfikacja mutacji w wyspecjalizowanych laboratoriach.
Leczenie Nie ma leku hamującego postęp choroby. W przypadku małego nasilenia objawów nie ma potrzeby leczenia. W cięższych przypadkach głównym celem postępowania jest jak najdłuższe utrzymanie
czynności ruchowych, umożliwiających prowadzenie normalnego życia. Prednizon, podawany w dawce 0,75 mg/kg mc./dobę, nieznacznie wzmacnia siłę mięśniową. Jednakże długotrwałe stosowanie tego leku powoduje wiele objawów niepożądanych, których nasilenie nie rekompensuje uzyskanej poprawy. Wcześnie, przed wystąpieniem przykurczy powinna być wprowadzona fizjoterapia. Musi być ona prowadzona również w domu przez rodzinę chorego. Ćwiczenia ruchowe nie hamują zmniejszania się masy mięśniowej, lecz niewątpliwie wydłużają o kilka lat utrzymanie ruchomości pacjenta i chronią przed następstwami unieruchomienia. Problemy oddechowe i zaburzenia połykania występują w wielu przypadkach. Ważne jest prowadzenie ćwiczeń oddechowych w ciągu dnia (np. dmuchanie w butelkę). Przyczyną zgonu jest zwykle wystąpienie niewydolności oddechowej w wyniku zaniku mięśni międzyżebrowych. Chory powinien chodzić codziennie przez 3 h. Jeżeli jest to niemożliwe, powinien być przynajmniej stawiany co kilka godzin na 30 min. Ważna jest prawidłowa dieta, aby nie doszło do otyłości. W miarę postępu choroby konieczny jest sprzęt pomocniczy. Nawet w przypadkach chorób dodatkowych, należy starać się nie kłaść pacjenta na cały dzień do łóżka.
Profilaktyka Konieczne jest poradnictwo genetyczne. Jeżeli znany jest sposób dziedziczenia, można przewidzieć ryzyko choroby u potomstwa. Badania enzymatyczne i genetyczne umożliwiają wykrycie nosicielstwa genu w dystrofiach Duchenne a i Beckera. Możliwa jest diagnostyka prenatalna umożliwiająca określenie płci płodu i stwierdzenie mutacji (w dystrofiach Duchenne'a i Beckera).
Dystrofia miotoniczna Choroba charakteryzuje się objawami miotonii i zanikiem mięśni (tab. 14). Miotonia polega na opóźnionym rozkurczu mięśni.
T a b e l a 14. Różnicowanie dystrofii m i ę ś n i o w y c h
Dystrofia Duchenne'a*
Dystrofia twarzowo-łopatkowo-ramieniowa
Płeć
M
M i K
M i K
M i K
Początek
< 5 lat
młodzieńczy
młodzieńczy
dzieci i później
Objawy początkowe
obręcz miedniczna
obręcz miedniczna
miednica i ramiona
osłabienie i miotonia
Zajęcie twarzy
nie
zawsze
nie
zawsze
Przerost r z e k o m y
często
nie
rzadko
nie
Postęp
szybki
wolny
wolny
wolny
Dziedziczenie
recesywne, sprzężone z X
autosomalne dominujące
autosomalne recesywne
autosomalne dominujące
E n z y m y mięśniowe (CK)
zwiększenie stężenia
prawidłowe
prawidłowe
prawidłowe
E K G (nieprawidłowe)
często
rzadko
czasami
czasami
Miotonia
nie
nie
nie
tak
tak
nie
nie
nie
Cecha
Diagnostyka talna
prena-
Dystrofia kończynowo-obręczowa
Dystrofia miotoniczna
Postacią ł a g o d n ą jest dystrofia Beckera.
Rozpoznanie Klinicznie rozpoznaje się ją, jeżeli: - po zaciskaniu pięści na 30 s nie można otworzyć dłoni, - opukiwanie kłębu kciuka powoduje przeciwstawne do palca małego ustawienie kciuka i utrzymywanie tej pozycji przez kilka sekund, - opukiwanie mięśnia brzuchatego łydki powoduje wystąpienie guzka mięśniowego. W zapisie EMG występują tzw. ciągi miotoniczne. Charakterystyczny jest wyraz twarzy — zanikowi ulegają mięśnie mimiczne, czoło jest wygładzone, doły skroniowe zapadnięte, twarz staje się wydłużona, może być ptoza. W okresie późniejszym występuje również zeszczuplenie dłoni i przedramion, często zaćma i zaburzenia rytmu serca.
Choroba dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca. Gen choroby znajduje się na chromosomie 19. Defekt genetyczny prowadzi do zaburzeń błonowych (kanałopatia). Objawy mogą wystąpić w dzieciństwie, najczęściej przed 20 rż. lub u dorosłych. Przebieg choroby jest powolny.
Leczenie W dystrofii miotonicznej podaje się leki wpływające na błonę komórkową. Są to: - fenytoina — 5 mg/kg mc./dobę, doustnie (jest najczęściej stosowanym lekiem), - chinina — 5 - 1 0 mg/kg mc./dobę doustnie w 6 dawkach, - kortykosteroidy — tylko w ciężkich przypadkach. Zaburzenia oddechowe występują, gdy zanik dotyczy mięśni międzyżebrowych. Może dojść do zapalenia płuc.
Profilaktyka Poradnictwo genetyczne może określić ryzyko u potomstwa. Kobiety muszą być uprzedzone o ryzyku, które może wystąpić w okresie okołoporodowym.
Zapalenie wielomięśniowe i skórno-mięśniowe Jest to choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym. Głównym objawem jest osłabienie siły mięśni ksobnych i ból mięśni. Wczesnym i charakterystycznym objawem jest trudność z wchodzeniem na schody. Choroba przebiega najczęściej w sposób podostry, z zaostrzeniami (może też mieć przebieg ostry). Mogą też wystąpić zmiany skórne w^ postaci rumienią, głównie na tułowiu i kończynach, niekiedy zmiany łuszczycowe w okolicach stawów. Stężenie kinazy kreatynowej jest zwiększone, często OB jest
podwyższone. Najbardziej charakterystyczne są zmiany zapalne w wycinku mięśniowym. Choroba często występuje u osób z procesem nowotworowym lub AIDS.
Leczenie Kortykosteroidy. Łagodzą i skracają okresy zaostrzeń choroby. Stosuje się je u chorych z nasilonymi objawami. Zwykle rozpoczyna się leczenie od 6 0 - 1 0 0 mg/dobę prednizonu (Encorton) doustnie, następnie po uzyskaniu poprawy zmniejsza się dawkę do 40 mg/dobę. Po uzyskaniu pełnej poprawy stopniowo zmniejsza się dawkę o 5 - 10 mg co 7 dni do 20 mg i takie leczenie prowadzi się przez 2 lata, po czym można całkowicie odstawie lek. Nieraz jednak po zmniejszeniu dawki następuje nawrót objawów. Leczenie immunosupresyjne. U 20% chorych objawy nie wycofują się, mimo leczenia kortykosteroidami, lub choroba ma przebieg postępujący. Podaje się wtedy azatioprynę, cyklofosfamid lub metotreksat — łącznie ze steroidami lub bez nich. W okresie ostrym konieczne jest pozostawanie w łóżku. Po uzyskaniu poprawy nieraz potrzebna jest fizjoterapia.
Rhabdomyolisis
(mioglobinuria)
Mianem tym określa się proces chorobowy, który prowadzi do uszkodzenia komórki mięśniowej i uwolnienia z niej do surowicy krwi mioglobiny i innych białek. Najczęściej stan ten występuje po urazach, dużym wysiłku, wstrząsie cieplnym, spożyciu alkoholu, w zapaleniu wielomięśniowym, w chorobie McArdle'a, w kwasicy cukrzycowej, w przebiegu leczenia statynami. Znane są też rodzinne przypadki mioglobinurii występującej po wysiłku lub zakażeniu.
Leczenie Najczęściej stan ten nie wymaga leczenia. Należy leczyć proces podstawowy lub odstawić statyny. Interwencja konieczna jest, gdy:
- występują trudności z oddechem, - duże stężenie potasu doprowadza do zaburzeń rytmu serca, - wystąpi niewydolność nerek. Zaleca się pozostawanie w łóżku, diurezę osmotyczną, kontrolę stężenia elektrolitów.
Osłabienie siły mięśniowej związane z chorobami ogólnoustrojowymi Jest to najczęstsza przyczyna dosiebnego osłabienia mięśni o podostrym lub ostrym przebiegu. Często p o w o d e m jest wyniszczenie, nadmiar steroidów (miopatia steroidowa), nadczynność lub niedoczynność tarczycy, nowotwory. W badaniu EMG szybkość przewodzenia oraz stężenie kinazy kreatynowej są zwykle prawidłowe.
Leczenie Osłabienie mięśni najczęściej ustępuje po wyleczeniu choroby podstawowej. Dlatego ważne jest wyjaśnienie przyczyny osłabienia siły mięśniowej.
Porażenie okresowe Jest to niejednorodna grupa rzadko występujących chorób mięśni szkieletowych, często uwarunkowanych genetycznie. Choroby te należą do kanałopatii. • Rodzinne porażenie okresowe hipokalemiczne. Dziedziczenie autosomalne dominujące. Mężczyźni chorują częściej; początek 2 - 3 dekada życia. Początek choroby jest nagły — występuje osłabienie 4 kończyn, zaoszczędzone są mięśnie oddechowe i połykowe. Napad może być wywołany podaniem insuliny, noradrenaliny, fluorohydrokortizonu, glukozy lub posiłkiem obfitym w węglo-
wodany. Napady występują zwykle rano, trwają 1 - 3 6 h. Napięcie jest wiotkie, zazwyczaj brak jest odruchów. Charakterystyczne jest małe stężenie potasu wre krwi ( 2 - 3 mmol/1) oraz zwiększone stężenie sodu. W EMG stwierdza się osłabioną pobudliwość mięśni. W różnicowaniu pomocne może być wywołanie napadu przez podanie glukozy dożylnie (100 ml) i insuliny (20 j.). Obecnie test ten wykonuje się rzadziej, gdyż zastępują go badania genetyczne. Konieczne jest wykluczenie hiperaldosteronizmu i tyreotoksykozy. Leczenie. W przypadku ostrego napadu — chlorek potasu 1 0 - 15 g doustnie lub dożylnie ( 4 0 - 6 0 mmol potasu). Postępowanie profilaktyczne: - dieta z dużą zawartością potasu, niskosodowa i nisko węglowodanowa, - spironolakton — 100 mg doustnie 1 - 2 razy na dobę, - acetazolamid — 2 5 0 - 5 0 0 mg co 6 h, - tiamina — 5 0 - 1 0 0 mg/dobę. • Okresowe hiperkaliemiczne porażenie rodzinne. Dziedziczenie autosomalne dominujące, początek choroby w dzieciństwie. Napady trwają 30 - 90 min. Mięśnie oddechowe są zaoszczędzone, mogą być objawy lekkiej miotonii. Napad może być spowodowany głodem, unieruchomieniem, zimnem, przyjęciem chlorku potasu. W EMG stwierdza się nadpobudliwość i ciągi miotoniczne. W okresie napadu stężenie potasu we krwi jest duże lub w górnej granicy normy, może też być wzmożone wydzielanie potasu z moczem. Leczenie. W większości przypadków nie trzeba interweniować w okresie ostrego napadu. W cięższych przypadkach podaje się 1 0 - 2 0 ml 10% roztworu glukonianu wapniowego dożylnie. Profilaktyka. W celu zapobiegania napadom podaje się doustnie: - Acetazolamid 250 mg/dobę, - Chlorotiazyd 5 0 - 1 0 0 mg/dobę.
Miastenia Jest to choroba o podłożu autoimmunologicznym, w^ której dochodzi do zaburzeń przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Cechą charakterystyczną jest osłabienie sił)7 w7 miarę powtarzania ruchów dowol-
nych. Niekiedy p o d w ó j n e widzenie może być jedynym objawem choroby. Chorobę należy podejrzewać, jeżeli pacjent skarży się na narastanie osłabienia p o d koniec dnia. Często skargi opisywane są tak dziwacznie, że chory kierowany jest do psychiatry, zwłaszcza gdy podczas rutynowego badania neurologicznego nie stwierdza się zmian. W ciężkich przypadkach może wystąpić osłabienie mięśni oddechowych i mięśni krtani (konieczność sztucznej wentylacji). Podejrzewając chorobę należy wykonać kilka prostych testów (próby apokamnozy): 1. Polecić choremu patrzenie w górę przez 3 min — powoli zaczynają opadać powieki, a gałki oczne ustawiają się rozbieżnie. Osłabienie można też wywołać poprzez zamykanie i otwieranie oczu, prostowanie i zginanie palców, liczenie. 2. Polecić choremu wykonanie czynności, po których zgłaszał osłabienie, np. wchodzenie na schody, klękanie — w miarę powtarzania czynności występuje osłabienie. Potwierdzeniem rozpoznania jest: 1. Próba tensilonowa — podanie 10 mg edrofonium dożylnie powoduje gwałtowną poprawę. 2. Próba z neostygminą — po podaniu podskórnie 2 amp. (1 mg) następuje poprawa siły mięśniowej po około 20 min. 3. EMG — powtarzana stymulacja nerwoi powoduje spadek amplitudy odpowiedzi (osłabienie reakcji). Po 4 5 - 6 0 s odpoczynku czynność bioelektryczna wraca do normy. 4. U 90% chorych stwierdzane są przeciwciała przeciwko receptorowi dla acetylocholiny. 5. Konieczne jest badanie TK śródpiersia w celu wykluczenia guza grasicy.
Leczenie Chorzy z uogólnioną miastenią powinni być przyjęci do szpitala w celu rozpoczęcia leczenia, następnie stale leczeni ambulatoryjnie. W tym celu stosowane są: Inhibitory acetylocholinesterazy. Leki te są podawane w celu ułatwienia przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego. Hamują rozkład acetylocholiny. Działania niepożądane zależą od pobudzenia układu nerwowego (części przywspółczulnej). Objawy muskarynowe: zwięk-
szenie potliwości, ślinotok, łzawienie, biegunka, nudności, skurcze jelit, nietrzymanie moczu i stolca, bradykardia, spadki ciśnienia krwi. Doraźnie objawy te może zmniejszyć podawanie atropiny doustnie lub pozajelitowo w dawce 0 , 4 - 0 , 8 mg. Przedawkowanie inhibitorów acetylocholinesterazy może doprowadzić do bloku przekaźnictwa nerwowo-mięśniowego w wyniku depolaryzacji błon komórek mięśniowych i stanu określanego mianem przełomu cholinergicznego, czasem trudnego do odróżnienia od przełomu miastenicznego. • Pyridostygmina (Mestinon, tabl. 60 mg). Jest uważana obecnie za lek najbardziej skuteczny i bezpieczny. Powoduje mniej objawów niepożądanych, zwłaszcza ze strony przewodu pokarmowego. Szczyt działania jest późniejszy niż neostygminy, lecz działanie utrzymuje się 4 - 6 h. Dawkowanie: 3 0 - 6 0 mg co 4 - 6 h; dawka dobowa dobierana jest indywidualnie. Maksymalna dawka 100 mg co 3 h — w zależności od stanu chorego. • Neostygmina (Polstygmina, tabl. 15 mg, amp. 0,5 mg/ml). Działanie utrzymuje się przez 4 h. W ciężkich przypadkach można podawać doustnie co 2 h. Zwykle podaje się 1 5 - 3 0 mg — w zależności od stanu chorego. Dawka dobowa wynosi 7 5 - 3 0 0 mg, lecz większość chorych nie toleruje dawki większej niż 180 mg. Pozajelitowa dawka maksymalna 4 - 6 mg/dobę. • Ambenonium (Mytelaza, tabl. 10 mg, Oxazil, tabl. 5 mg). Działanie rozpoczyna się już w 20 min po przyjęciu i trwa 6 - 7 h. Jest dziesięciokrotnie silniejsze od neostygminy. Stosuje się w ciężkich postaciach choroby. Dawkowanie 5 - 3 0 mg 3 - 4 razy na dobę; nie przekraczać 200 mg/dobę. K o r t y k o s t e r o i d y . Stosuje się je: - jeżeli podawanie inhibitorów acetylocholinesterazy nie przynosi oczekiwanej poprawy, - przed tymektomią, - po tymektomii, jeżeli nie następuje poprawa, - czasami w postaci ocznej, jeżeli nie ustępuje p o d w ó j n e widzenie. Duże dawki stosowane są tylko w warunkach szpitalnych ( 6 0 - 1 0 0 mg/dobę). Poprawa zwykle następuje po 6 - 8 tygodniach leczenia. W czasie terapii mogą wystąpić zaostrzenia. W zależności od stanu chorego leczenie można rozpocząć od dużych dawek albo od małych ( 2 0 - 2 5 mg/dobę), stopniowo zwiększając je o 10 mg co kilka dni. Rezultat leczenia steroidami może być lepszy u osób, które były
leczone plazmaferezą lub dożylnie immunoglobuliną. Po uzyskaniu poprawy dawkę leku zmniejsza się stopniowo o 2 , 5 - 2 mg co 1 - 2 tygodnie. Stan chorego należy wtedy starannie monitorować. Małe dawki (25 mg/dobę) podaje się co drugi dzień przez kilka miesięcy. Inne sposoby postępowania to: • Plazmafereza stosowana jest w bardzo ciężkich przypadkach (w celu usunięcia przeciwciał), najczęściej jako krótka terapia przy nagłym zaostrzeniu objawów. Niekiedy stosowana jest przed zabiegiem chirurgicznym, w celu zmniejszenia objawów. Rzadko stosowana jest przez dłuższy czas u osób nie reagujących na preparaty farmakologiczne. Typowy kurs plazmaferczy przeprowadza się 3 - 5 razy w tygodniu, wymieniając 2 - 3 litry podczas jednego zabiegu. Zwykle przeprowadza się nie więcej niż 5 - 1 0 zabiegów. • W przypadkach opornych niektórzy stosują obecnie dożylną immunoglobulinę (WIG), jako leczenie immunosupresyjne. Najczęściej podaje się 2 g/kg mc. w ciągu 2 - 5 dni. Poprawa następuje zwykle po tygodniu i utrzymuje się od kilku tygodni do kilku miesięcy. Objawy niepożądane to: obniżenie ciśnienia, ból głowy, nudności, wymioty, stany gorączkowe. U osób z niedoborem IgA może wystąpić wstrząs anafilaktyczny. Istnieją dane wskazujące, że działanie IVIG w przełomie miastenicznym może być zbliżone do plazmaferezy. • Azatiopryna stosowana jest po plazmaferezie i w przypadkach, gdy podanie kortykosteroidów nie przyniosło rezultatu lub konieczne jest długotrwałe podawanie. Podaje się 50 mg 3 razy na dobę. Poprawa zwykle następuje dość p ó ź n o po 4 - 6 miesiącach. Leczenie rozpoczyna się od mniejszych dawek. Podczas leczenia konieczne jest monitorowanie składu morfologicznego krwi i czynności wątroby jeden raz w miesiącu. • W ciężkich przypadkach stosowane są też inne leki immunosupresyjne, np. cyklofosfamid ( 1 - 3 mg/kg mc./dobę), cyklosporynę ( 3 - 5 mg/kg mc./dobę), a ostatnio mykofenolat mofetilu (1000 mg 2 razy na dobę). • Leczenie chirurgiczne. Grasica uważana jest za narząd odpowiedzialny za tworzenie się przeciwciał przeciw receptorom dla acetylocholiny. U osób młodych w grasicy znajdują się aktywne immunologicznie centra rozrodcze. U osób starszych często występuje grasiczak. U 50% chorych obserwuje się poprawę kliniczną po usunięciu grasicy. Usunięcie jej (zwłaszcza u osób młodych)
zwykle umożliwia zmniejszenie dawki leków. Rzadziej wskazaniem do operacji jest czysta postać oczna.
Przełom Jest to nagłe osłabienie u chorego z miastenią, doprowadzające do niewydolności oddechowej. Przełom miasteniczny spowodowany jest zaburzeniami w absorpcji leków lub innymi czynnikami. Przełom cholinergiczny. Nadmiar leków hamujących aktywność cholinesterazy może zablokować receptory i doprowadzić do zaburzeń przekaźnictwa. Obraz kliniczny przełomu cholinergicznego jest często trudny do odróżnienia od przełomu miastcnicznego. Często chorzy podają, że niedawno występowały objawy uboczne, związane z przyjmowanymi lekami. Przełom cholinergiczny przejawia się trzema typami objawów: muskarynopodobnymi (biegunka, zlewny pot, nudności, bóle brzucha, wymioty, zaburzenia oddechowe), - nikotynopodobnymi (nużliwość, drżenia pęczkowe mięśni, zaburzenia oddechowe), - ośrodkowymi (niepokój lub senność, zaburzenia przytomności). Różnicowanie typu przełomu może być trudne. Mięśnie mogą przechodzić z osłabienia miastenicznego do bloku cholinergicznego bez stadium prawidłowej siły. Przełom cholinergiczny może być przeoczony. Osoby z przełomem miastenicznym wykazują też często objawy przedawkowania leków, występuje wtedy przełom mieszany. Ważnym wskaźnikiem jest: • szerokość źrenic — zwężenie poniżej 2 mm przemawia za przedawkowaniem leku; • test tensilonowy. Poprawa przemawia za przełomem miastenicznym. Próby nie wykonuje się u chorych z zaburzeniami oddechowymi, przed intubacją, gdyż w przypadkach przedawkowania leków może dojść do zatrzymania oddechu. W ciężkich przypadkach, gdy kontakt z chorym jest utrudniony, test nie daje jednoznacznego wyniku. Leczenie. Chory z przełomem wymaga natychmiastowego leczenia na oddziale intensywnej terapii — możliwość leczenia zaburzeń oddechowych. Jeżeli test tensilonowy nie pozwolił na zróżnicowanie
typu przełomu, odstawia się leki na 72 h. Lek o dłuższym działaniu wznawia się, gdy nie ma się wątpliwości co do typu przełomu. Profilaktyka. Należy unikać leków mogących spowodować pogorszenie w przebiegu miastenii; takich jak chinina, chinidyna, d-penicylamina, prokainamid, propranolol, lidokaina, antybiotyki (aminoglizozydowe, polimyksyny, wiomycyna, kolistym), morfina, barbiturany, leki uspokajające.
Miastenia oczna Charakteryzuje się męczliwością powiek, okresowym podwójnym widzeniem lub oboma objawami równocześnie. Najczęściej w ciągu 2 lat u 70% chorych rozwija się uogólniona miastenia. Leczenie. Podaje się inhibitory cholinesterazy (patrz wyżej). Często jednak jest zła reakcja na leczenie. W przypadkach opornych zalecany jest prednizon (0,5 mg/kg mc./dobę) lub azatiopiyna. Tymektomię wykonuje się, gdy jest stwierdzony grasiczak lub oporność na leki.
Miastenia a ciąża W ciąży może nastąpić pogorszenie, poprawa stanu lub brak wpływu ciąży na chorobę. Miastenia nie jest wskazaniem do przerywania ciąż)'. Podczas ciąży mogą być podawane inhibitory acetylocholinesterazy. W razie konieczności można podać prednizon lub zastosować plazmaferezę. W czasie porodu pacjentkom z miastenią podawane są domięśniowo inhibitor)^ acetylocholinesterazy. Cięcie cesarskie wykonywane jest tylko ze wskazań położniczych. Nie należy podawać siarczanu magnezu, jako środka zapobiegającego rzucawce, gdyż hamuje on wydzielanie acetylocholiny. W ciężkich przypadkach choroby wskazane jest stosowanie środków antykoncepcyjnych.
Miastenia u noworodków Wrodzona miastenia występuje bardzo rzadko. Około 20% niemowląt matek chorych na miastenię ma objawy miasteniczne. Mijają one zwykle po 2 4 - 7 2 h, czasami utrzymują się dłużej. L e c z e n i e farmakologiczne zależy od nasilenia objawów.
Zespół miasteniczny Lamberta i Eatona Jest to rzadki zespół. W znacznej części przypadków występuje w powiązaniu z rakiem płuc. Objawy są zbliżone do miastenii, częściej jednak występuje osłabienie kończyn dolnych i zaburzenia wegetatywne (np. suchość ust). Badanie EMG i oznaczenie przeciwciał dla części presynaptycznej receptora pomaga w postawieniu rozpoznania.
Leczenie • Usunięcie guza, chemioterapia lub radioterapia. • Chlorowodorek guanidyny (agonista acetylocholiny) 3 5 - 4 0 mg/kg mc./dobę w 3 - 4 dawkach. Objawy uboczne to: ataksja, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, parestezje, migotanie przedsionków, zaburzenia świadomości, obniżenie ciśnienia, uszkodzenie szpiku i nerek. Częste objawy niepożądane ograniczają stosowanie tego leku. • 3-4-Diaminopyridyna (zwiększa wydzielanie acetylocholiny) 15 mg/dobę w 4 dawkach. Działania niepożądane to: parestezje, komorowe zaburzenia rytmu, napady drgawkowe. • Inhibitor)7 acetylocholinesterazy — wywierają słabe działanie. • Prednizon zalecany jest u osób, u których nie stwierdza się nowotworu. • Coraz częściej stosuje się plazmaferezę.
Botulizm Jest to zatrucie jadem kiełbasianym, tzn. zatrucie spowodowane toksyną Clostridium botulinum. Bakterie mogą znajdować się w pożywieniu. Objawy kliniczne to: - postępujące osłabienie mięśniowe, często obejmujące mięśnie oczne zewnętrzne i mięśnie krtani, następnie uogólniające się,
- objawy z przewodu pokarmowego, - źrenice szerokie, nie reagujące. Objawy rozwijają się szybko, zwykle w ciągu 18 h. O rozpoznaniu rozstrzyga test biologiczny na myszach — podanie surowicy chorego albo zakażonego pokarmu.
Leczenie Prowadzi się w szpitalu, stale monitorując oddech. Jak najszybciej należy podać antytoksynę botulinową (10 000 j. dożylnie). Stosuje się też guanidynę (agonista acetylocholiny) — 3 5 - 4 0 mg/kg mc./dobę co 4 h doustnie.
Tężec Choroba wywoływana jest przez toksynę Clostridium tetani (laseczka Gram-dodatnia), która trafia do organizmu przez uszkodzoną skórę. Objawy kliniczne to wzmożenie napięcia mięśni, głównie żwaczy, mięśni szyi i karku (objaw dominujący). Objawy mogą narastać w ciągu godzin lub dni, powodując uogólnioną nadpobudliwość mięśni i ich skurcz, obejmujący też mięśnie oddechowe. Mogą rozwinąć się napady prężeń. Jeżeli objawy zlokalizowane są głównie wokół rany — rokowanie jest dobre; w postaci uogólnionej śmiertelność wynosi około 50%.
Leczenie Leczenie szpitalne — na oddziale intensywnej terapii. Domięśniowo lub dożylnie podawana jest globulina ludzka zawierająca przeciwciała ( 3 0 0 0 - 1 0 0 0 0 j.). Antytoksynakońska (50000 j. domięśniowo) podawana jest obecnie rzadko.
Profilaktyka Obowiązują szczepienia ochronne. Przy świeżym zranieniu: - rana czysta — jeżeli nie było szczepienia przypominającego w ostatnich 10 latach, należy podać szczepionkę przeciwtężcową; - rana zabrudzona — oczyścić ranę. Jeżeli nie było w ciągu 5 lat szczepienia — szczepienie przypominające. Antytoksyna ludzka — 250 j. domięśniowo.
Cechą charakterystyczną uszkodzenia o b w o d o w e g o układu nerwow e g o jest występowanie zaburzeń neurologicznych w zakresie unerwienia przez korzenie nerwowe lub nerwy o b w o d o w e (tyc. 1, tab. 15). Uszkodzenie ruchowe charakteryzuje się porażeniem wiotkim, zanikiem mięśni i brakiem odruchów. Zaburzone mogą być wszystkie rodzaje czucia. Ze względu na lokalizację zmian wyróżnia się: • Radikulopatie: - monoradikulopatie — zaburzenia w obrębie jednego korzenia, - poliradikulopatie — zaburzenie w obrębie kilku korzeni. • Neuropatie: - mononeuropatia — uszkodzenie jednego nerwu, - polineuropatia — zajęcie wielu nerwów (symetryczne, obwodowe, o ograniczonym zasięgu, „skarpetki", „rękawiczki"). • Neuropatie autonomiczne (hipotonia ortostatyczna, zaburzenie funkcji przewodu pokarmowego, pęcherza, impotencja, często współistnieje z polineuropatią). Ze względu na patofizjologię zmian wyróżnia się: • Neuropatie aksonalne („dying back") — najczęściej są to neuropatie toksyczne i metaboliczne (np. przewlekły alkoholizm, cukrzyca), dominują zaburzenia czucia. • Neuropatie demielinizacyjne — przeważnie występują ubytki ruchowe i subiektywne zaburzenia czucia, często nie znajdujące odpowiednika w badaniu neurologicznym. • Mieszane postacie aksonalno-demielinizacyjne — często w cukrzycy.
Rycina 1. Unerwienie korzeniowe
T a b e l a 15. Najczęstsze mononeuropatie* Nerw
O b r a z kliniczny u s z k o d z e n i a
N. d o d a t k o w y (gałąź zewnętrzna)
Ból w obrębie barku, zanik m. c z w o robocznego, opadanie barku
Uraz
N. piersiowy długi
O d s t a w a n i e łopatki
Noszenie ciężarów na ramieniu (np. plecak), idiopatyczne
N. p a c h o w y
Osłabieniem, naramiennego,zaburzenia czucia w obszarze skóry nad t y m mięśniem
Uraz
N. promieniowy w rowku spiralnym ( „ p o rażenie sobotniej nocy")
O p a d a n i e ręki i palców, osłabienie m. r a m i e n n o - p r o m i e n i o w e g o , z a b u rzenia czucia na grzbiecie ręki
Ucisk
N. promieniowy na przedramieniu (n. międzykostny tylny)
Ból przedramienia, o p a d a n i e palców, p r o m i e n i o w e z b a c z a n i e ręki przy prostowaniu w stawie nadgarstkowym
Ucisk guza, uraz, idiopatyczne
N. m i ę ś n i o w o - s k ó r n y
Osłabienie zgięcia w stawie łokciow y m , zaburzenia czucia na bocznej powierzchni przedramienia
Uraz, przeprost w stawie ł o k c i o w y m
N. łokciowy na poziomia łokcia
Zanik i osłabienie m m . międzykostnych, zaburzenia czucia na przyśrodkowej powierzchni ręki
Długotrwały ucisk
N. łokciowy w nadgarstku
Zanik i osłabienie m m . międzykostnych, możliwe zaburzenie czucia w obrębie palców I V - V
Urazy z a w o d o w e
N. pośrodkowy w nadgarstku (zespół cieśni nadgarstka)
N o c n e parestezje ręki, zanik i osłabienie m. odwodziciela kciuka krótkiego, zaburzenia czucia na dłoniow e j powierzchni palców I - I I I
Długotrwały ucisk
N. u d o w y
Ból w pachwinie, osłabienie prostow n i k ó w stawu kolanowego, zniesienie o d r u c h u kolanowego, z a b u r z e nia czucia na przednio-przyśrodkow e j stronie uda i przyśrodkowej stronie goleni
Cukrzyca, krwiak lub guz zaotrzewnowy, powikłanie zabiegu chirurgicznego
N. skórny boczny uda na poziomie w i ę z a d ł a pachwinowego N. kulszowy
Ból uda, zaburzenia czucia na bocznej powierzchni uda, objaw Tinela na poziomie więzadła pachwinowego Osłabienie prostowania, zgięcia, nawracania i odwracania stopy, zaburzenia czucia na grzbietowej i pod e s z w o w e j powierzchni stopy
Długotrwały ucisk
(scapula alata)
Przyczyny
Operacja s t a w u biod r o w e g o , długie unieruchomienie w łóżku
c d . tab. 15 Nerw
O b r a z kliniczny u s z k o d z e n i a
Przyczyny
N. strzałkowy na poziomie kostki główki strzałki
O p a d a n i e stopy, z a b u r z e n i a czucia na bocznej powierzchni goleni i grzbiecie stopy; z a c h o w a n e odw r a c a n i e stopy
Ucisk (np. pozycja „ n o g a na n o g ę " )
N. piszczelowy na poziomie kostki (zespół cieśni stępu)
N o c n e bóle i parestezje stopy, obj a w Tinela z a k o s t k ą p r z y ś r o d k o w ą
Długotrwały uraz
ucisk,
* wg Stein J. (red.): Internal Medicine. M o s b y - Y e a r Book, St. Louis 1994.
Diagnostycznie ważne jest ustalenie: - początku choroby — ostry lub przewlekły, - lokalizacji zmian — korzenie, nerwy, - informacji uzyskiwanych z wywiadu — rodzinność występowania, choroby współistniejące lub przebyte, zawód, stosowane leki, używki, toksyny. Badania pracowniane, które należy wykonać: - u wszystkich — morfologia, OB, stężenie glukozy we kiwi, kreatynina, mocznik, witamina B l2 , kwas foliowy, rtg klatki piersiowej; - w wybranych przypadkach — badanie szybkości przewodzenia nerwowego (w neuropatii aksonalnej — miernie zwolniona, w demielinizacyjnej — znacznie zwolniona) oraz badanie elektromiograficzne; - ewentualnie inne badania mające na celu wyjaśnienie podłoża choroby.
Radikulopatie Są to takie jednostki chorobowe, jak: • Dyskopatia szyjna i lędźwiowa (patrz str. 221, 224). • Przepuklina centralna krążka (patrz str. 227). • Półpasiec (patrz str. 168).
Polineuropatie Polineuropatie dzieli się na: • Aksonalne: - niedobór witamin: B, (beri-beri), B6, B12, niacyny, - choroby metaboliczne: cukrzyca, mocznica, choroby tarczycy, - infekcje: HIV, borelioza, - neuropatie paraneoplastyczne, - neuropatie w przebiegu chorób tkanki łącznej, - neuropatie wrodzone: choroba Friedericha, ataxia-telangiectasia, - neuropatie związane z dysproteinemią i amyloidozą, - neuropatie wywołane przez leki i toksyny (nitrofurantoina, izoniazyd, hydralazyna, winkrystyna, amiodaron, arszenik, cyjanki, ołów, rtęć, związki fosforoorganiczne). • Demielinizacyjne: - ostre i przewlekłe demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe, - dysproteinemią, - wrodzone: choroba Charcota, Marie'a i Tootha — typ I.
Leczenie Leczenie przewlekłych neuropatii związane jest z chorobą podstawową. W przypadkach trwałych uszkodzeń konieczne jest leczenie usprawniające oraz zaopatrzenie w sprzęt pomocniczy dla ułatwienia pacjentom codziennego funkcjonowania.
Ostre idiopatyczne demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe (zespół Guillaina, Barrego i Strohla) Występuje w każdym wieku, najczęściej w okresie 5 0 - 7 5 rż. Często początek choroby poprzedzony jest łagodną infekcją wirusową. Wczesne objawy to: osłabienie i niedowład, często ksobny, parestezje, bóle często rozpoczynające się w kończynach dolnych, potem w górnych. W 75% przypadków proces dotyczy również nerwów czasz-
210
Uszkodzenie obwodowego układu nerwowego
kowych, najczęściej twarzowego (niekiedy obustronnie). Zaburzenia układu autonomicznego (niekiedy bardzo nasilone) mogą być przyczyną zgonu. Jest szereg wariantów choroby: zespół Fischera (oftalmoplegia, ataksja, brak odruchów i niewielkie osłabienie siły), osłabienie siły bez zaburzeń ruchowych, osłabienie mięśni gardła, szyi i ramion, izolowane zaburzenia czucia, izolowana ataksja. Ich wspólnym wykładnikiem są zaburzenia przewodzenia w nerwach obw o d o w y c h i zwiększenie stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym. W płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdza się zwiększenie stężenia białka powyżej 55 mg% (zwykle dopiero po tygodniu choroby), przy braku lub minimalnym odczynie komórkowym. W 90% przypadków jest bardzo zwolniona szybkość przewodzenia. Objawy narastają w ciągu 1 - 3 tygodni, po czym następuje stopniowa poprawa. Śmiertelność wynosi 5%, lecz częste są powikłania (zaburzenia oddechowe, zapalenie płuc, zator płuc, zakrzepy żylne). Pełna poprawa następuje u 50% chorych, a ciężkie uszkodzenie u 1 0 - 1 5 % . Zdrowienie może trwać do 36 miesięcy. Leczenie. W większości przypadków następuje samoistna poprawa. Chory wymaga tylko leczenia podtrzymującego (w celu zapobieżenia powikłaniom). Jeżeli postęp choroby jest szybki, dochodzi do porażenia mięśni oddechowych lub w r ciągu 2 - 4 tygodni nie obserwuje się poprawy i chory nie może się poruszać samodzielnie, stosuje się plazmaferezę lub immunoglobuliny dożylnie (IVIG). Najczęściej podaje się 0,4 g/kg mc. przez 1 tydzień. Najlepsze wyniki obserwuje się u chorych, u których obecne są przeciwciała G M l b (postać aksonalna choroby). Skuteczność terapeutyczna plazmaferezy i IVIG jest zbliżona. Kortykosteroidy nie wpływają na przebieg choroby i nie są obecnie zalecane. Fizjoterapia. W fazie ostrej pozostanie w^ łóżku, terapia ułożeniowa, zapobieganie przykurczom. Jeżeli występują obrzęki kończyn, należy stosować wyższe ułożenie i ewentualnie bandażowanie kończyn. W okresie zdrowienia — ćwiczenia. Niekiedy chory wymaga zaopatrzenia ortopedycznego.
Przewlekłe demielinizacyjne zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe Obraz kliniczny choroby wygląda podobnie, jak w zespole Guillaina, Barrego i Strohla, lecz na początku choroby przebieg z zaostrzeniami i remisjami lub stale postępujący przez przynajmniej 2 miesiące. W wielu przypadkach nie ma pełnego wyzdrowienia. W przypadkach idiopatycznych dominuje uszkodzenie ruchowe z blokiem przewodzenia. Podobny zespół występuje w przebiegu HIV, tocznia rumieniowatego układowego, chorób nowotworowych (np. szpiczak). Leczenie. Polega na leczeniu procesu podstawowego. W przypadkach idiopatycznych — zależy od nasilenia objawów: - kortykosteroidy — prednizon 100 mg/dobę przez 2 - 4 tygodnie; po uzyskaniu poprawy dawkę stopniowo zmniejszać. Zwykle kontynuuje się leczenie stosując 5 - 2 0 mg co drugi dzień do roku. Jeżeli leczenie przez 3 - 6 miesięcy nie przynosi poprawy, powinno się je przerwać; - w przypadku braku poprawy — azatiopryna 1 5 0 - 2 0 0 mg/dobę (długotrwale), gammaglobulina, plazmafereza.
Cukrzyca W cukrzycy mogą występować: Symetryczne neuropatie: • Obwodowa czuciowa neuropatia. Jest najczęstszą postacią neuropatii cukrzycowej. Początek zwykle jest powolny, chociaż objawy mogą wystąpić nagle po śpiączce cukrzycowej lub po stanie hipoglikemicznym. Cechą charakterystyczną są parestezje w obrębie stóp, utrata odruchów skokowych, zaburzenia czucia ułożenia i wibracji (uszkodzenie większych włókien). Często też występują zaburzenia czucia kłucia i temperatury, połączone z piekącymi bólami (uszkodzenie drobnych włókien). Leczenie: Należy kontrolować stężenie glukozy we krwi. Leczenie bólu jest bardzo trudne. Stosuje się ciepłe okłady, masaże wodne, masaże wirowe, zaleca się odpoczynek. Analgetyki (np.
kwas acetylosalicylowy) mogą przynieść okresową poprawę. Stosowana jest fenytoina, gabapentyna, karbamazepina w dawkach jak w leczeniu padaczki. • Neuropatia autonomiczna. Występuje w cukrzycy często. Powoduje zmniejszenie potliwości, ortostatyczne zaburzenia ciśnienia, biegunkę nocną, nietrzymanie stolca, zaparcia, zatrzymanie lub nietrzymanie moczu, impotencję. Leczenie: - Efedryna — do 25 mg 3 razy na dobę (75 mg/dobę) w hipotonii ortostatycznej, - leki zapierające, - leczenie zaburzeń czynności pęcherza. • Symetryczna dosiebna neuropatia (amiotroficzna). Charakteryzuje się w o l n o postępującym symetrycznym osłabieniem. Objawami początkowymi są bóle w dolnym odcinku pleców i proksymalnych częściach nóg, następnie osłabienie proksymalne kończyn dolnych, zniesienie odruchów kolanowych i zanik mięśni. Czucie jest zachowane, chociaż mogą być objawy o b w o d o w e j neuropatii czuciowej. Przebieg jest postępujący. Ogniskowe i wieloogniskowe neuropatie cukrzycowe: • Neuropatia nerwów czaszkowych. Najczęściej dotyczą nerwów zewnątrzgałkowych, mogą też być bóle twarzy i głowy. Przy uszkodzeniu nerwu okoruchowego zachowane są odruchy źreniczne (co odróżnia od uszkodzenia w wyniku tętniaka). • Mononeuropatia nerwów tułowia i kończyn (może występować jako mononeuropatia wieloogniskowa). Najczęściej dotyczy nerwu łokciowego, pośrodkowego, promieniowego, skórnego uda bocznego, piersiowego długiego i strzałkowego. Często są trudności z różnicowaniem z neuropatią z ucisku. Rokowanie jest najczęściej dobre. • Asymetryczna dosiebna neuropatia kończyny dolnej. Jest to jednostronna postać amiotrofii. Rozpoczyna się zwykle jednostronnym bólem i dosiebnym osłabieniem. Objawy występują nagle i narastają w ciągu 1 - 2 tygodni. Odruch kolanowy ulega zniesieniu, stopniowo rozwija się zanik mięśni. Czasami poprawę uzyskuje się po podaniu steroidów7 lub immunoglobulin.
Neuropatie toksyczne • Arszenik. Przewlekłe zatrucia powodują czuciowo-ruchową neuropatię z bólami. Leczenie: Dimerkaprol (BAL) 2 - 5 mg/kg mc. początkowo 4 razy na dobę, po 2 dniach 2 razy na dobę, następnie 1 raz na dobę, głęboko domięśniowo. • Ołów. Powoduje głównie ncuropatię ruchowo-czuciową. Leczenie: - EDTA 0,04 g/kg mc. 2 raz>7 na dobę, domięśniowo. - D-Penicylamina (Cuprenil) 25 mg/kg mc./dobę (w dwóch dawkach) . • Rtęć. Powoduje głównie czuciowo-ruchową neuropatię, często występuje również otępienie. Leczenie: - Dimerkaprol lub EDTA. • Polineuropatie polekowe: - Nitrofurantoina. Podawanie leku w dawce 400 mg/dobę przez 2 tygodnie powoduje u wszystkich zwolnienie przewodnictwa nerwowego. Polineuropatia jest początkowo głównie czuciowa, z bólami i parestezjami. Objawy są odwracalne po zaprzestaniu leczenia; - Winkrystyna. Nasilenie objawów zależy od dawki leku. Najczęściej uszkodzone są nerwy o b w o d o w e , lecz często również czaszkowe. Objawy ustępują w kilka miesięcy po zaprzestaniu przyjmowania leku; - Fenytoina. Objawy neuropatii wywołane są niedoborem kwasu foliowego; - Izoniazyd. Objawy wywołane są niedoborem witaminy Bó.
Neuropatie z niedoborów • Neuropatia alkoholowa. Powstaje w wyniku niedoboru tiaminy. Leczenie: Tiamina 5 0 - 1 0 0 mg/dobę i inne witaminy. Poprawa następuje po kilku miesiącach. • Niedobór pyridoksyny. Najczęściej w przebiegu leczenia izoniazydem. Jest to łagodna czuciowo-ruchową neuropatia z zajęciem nerwu wzrokowego. Profilaktycznie podaje się witaminę B 6 pod-
czas leczenia izoniazydem. Nadmiar B 6 może również powodować objawy neuropatii. • Kwas foliowy. Niedobór występuje u osób leczonych fenytoiną. Leczenie: Zapobiegawczo podaje się 1 mg kwasu foliowego rano. • Niedobór witaminy B l 2 . Może przejawiać się jednym lub kilkoma z poniższych objawów: obwodowa neuropatia z umiarkowanymi lub nasilonymi zaburzeniami czucia, później występują zaniki mięśniowe oraz osłabienie; - objawy uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia: osłabienie lub zniesienie czucia ułożenia i wibracji (głównie w7 kończynach dolnych), ataksja czuciowa (upadek przy zamkniętych oczach); - objawy spastyczne; - zespół otępienny; - zaburzenia zachowania, osobowości, depresja; - małe stężenie B12 we krwi, niedokrwistość megaloblastyczna, retikulocytoza. Leczenie: Witamina B,, — 1000 |ig co tydzień przez 10 tygodni, potem 1 raz w miesiącu do końca życia.
HIV U 15% chorych z HIV występują objawy o b w o d o w e j , symetrycznej, aksonalnej neuropatii. Częstym objawem jest ból i zaburzenia czucia. Może występować również uszkodzenie kilku pojedynczych nerwów. Neuropatia aksonalna może wystąpić jako następstwo leczenia przeciwwirusowego. Leczenie choroby podstawowej (patrz str. 165). Leczenie bólu — karbamazepina, antydepresanty, analgetyki.
Mononeuropatie Uszkodzenie dotyczy pojedynczego nerwu (patrz tab. 15). Przyczyny uszkodzenia to: - przewlekły ucisk (najczęściej nerw pośrodkowy, łokciowy, skórny boczny uda),
-
ostry ucisk (najczęściej nerw promieniowy, nerw strzałkowy), urazy, nacieczenie nowotworowe, zapalenie naczyń, cukrzyca.
Leczenie Leczenie zależy od rodzaju uszkodzenia: - w przypadku całkowitego przerwania ciągłości pnia nerwu wykonuje się zabieg zszycia, - w neuropatiach z uciskiem stosuje się odbarczenie, - w pozostałych przypadkach — leczenie usprawniające, fizykoterapia, szyny korekcyjne (zapobiegają powstawaniom przykurczy i ułatwiają powrót funkcji ruchowych), - podawanie kokarboksylazy i witamin z grupy B — skuteczność nie została potwierdzona w badaniach klinicznych, - elektrostymulacja — jej rola jest niepewna.
Neuropatie z ucisku • Zespół cieśni nadgarstka. Jest to najczęstsza neuropatia z ucisku, spowodowana uciskiem nerwu pośrodkowego przez troczekzginaczy. Charakterystyczny jest ból z drętwieniem rąk, czasem wstępujący do góry do ramienia i barku, nasilający się w nocy. Początkowo może nie być ubytkowych objawów neurologicznych; później występują zaburzenia czucia i zaniki mięśni dłoni. Choroba może wystąpić w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, niedoczynności tarczycy, akromegali, otyłości, dny moczanowej, szpiczaka, podczas ciąży. Leczenie sprawy podstawowej. Jeżeli objawy są niezbyt nasilone, unieruchomienie ręki na noc w łusce dłoniowej (zwłaszcza u kobiet w ciąży) lub podawanie kortykosteroidów do więzadła dłoniowego (niekiedy objawy mijają na kilka miesięcy). Jeżeli objawy nie ustępują — chirurgiczne uwolnienie nerwu.
Nerw łokciowy może być uciśnięty na poziomie nadgarstka, dłoni, a najczęściej na poziomie łokcia. Częstymi objawami są parestezje palca 4 i 5 oraz osłabienie odwodzenia palca 5. W przypadkach ciężkich następuje wyraźnie osłabienie dłoni i zaniki mięśni międzykostnych. Leczenie: Jeżeli uszkodzenie występuje na poziomie łokcia — chirurgiczne przesunięcie nerwu do przodu. Nerw promieniowy. Bardzo rzadko jest uszkodzony przez przewlekły ucisk. Najczęściej spotykanym uszkodzeniem nerwu jest „porażenie sobotniej nocy", które następuje w wyniku przyciśnięcia nerwu do kości ramieniowej (w rowku spiralnym) podczas snu. Charakterystyczne jest opadanie ręki, palców oraz osłabienie prostowników przedramienia. Przewlekły ucisk występuje na przedramieniu. Są bóle przedramienia, opadają palce, ręka przy prostowaniu zbacza w stronę promieniową. W przypadku przewlekłego ucisku konieczne jest chirurgiczne odbarczenie. W ostrym uszkodzeniu stosuje się fizykoterapię i łupki. Poprawa następuje w ciągu kilku miesięcy. Nerw skórny boczny uda. Uciśnięty jest przez więzadło pachwinowe. Zespół objawów (meralgia paresthetica) to: parestezje, ból, drętwienie bocznej powierzchni uda, czasami z osłabieniem czucia w tym obszarze. Zespół najczęściej jest idiopatyczny, lecz może być spowodowany przez ucisk (pas, gorset, guz miednicy, wodobrzusze, ciąża). Leczenie: Jeżeli nie ma silnego bólu, nie wymaga leczenia. Można podawać leki przeciwbólowe do więzadła. Rzadziej stosuje się resekcję nerwu.
Idiopatyczne uszkodzenie nerwu VII (twarzowego) Charakteryzuje się podostrym lub ostrym porażeniem mięśni twarzy, wyłączając w^ to czoło. Może występować nadwTażliwość na dźwięki po jednej stronie, zniesienie czucia smaku na 2/3 przedniej części języka oraz trudności z żuciem. Choroba jest często idiopatyczna (porażenie Bella), o łagodnym przebiegu, lecz może być też wywołana przez guz nerwu słuchowego (brak odruchu
rogówkowego, osłabienie słuchu), oponiak, przewlekłe zapalenie ucha środkowego lub wyrostka sutkowatego, zapalenie ślinianek, półpasiec zwoju kolankowatego (pęcherzyki na uchu zewnętrznym) . U 85% chorych następuje samoistna poprawa po 3 tygodniach, a u pozostałych po 3 - 6 miesiącach. U 70% chorych objawy ustępują całkowicie, u 15% pozostaje niewielki deficyt, a u pozostałych trwałe uszkodzenie. Chorzy powyżej 60 rż., z cukrzycą, nadciśnieniem, masywnym uszkodzeniem mają mniejszą szansę na całkowitą poprawę. Leczenie. Nie wymaga leczenia farmakologicznego w fazie ostrej. Nie ma danych, że kortykosteroidy wpływają korzystnie na cofanie się o b j a w ó w osłabienia, chociaż niektórzy uważają, że po leczeniu nimi poprawa następuje szybciej. Tradycyjnie jednak wiele ośrodków nadal stosuje kortykosteroidy (prednizon 60 mg przez 5 dni, potem zmniejszające się dawki przez 1 0 - 1 4 dni). Lek działa przeciwobrzękowo. Leczenie takie powinno być rozpoczęte jednak nie później niż w ciągu pierwszych 3 dni. Niektórzy szczególnie polecają, gdy jest silny ból za uchem. Jeżeli zamknięcie oka jest utrudnione, konieczna jest ochrona rogówki przez podawanie maści lub kropli do oczu lub zasłanianie oka (zwłaszcza w nocy). Fizykoterapia w wielu ośrodkach w ogóle nie jest stosowana. Zbyt wczesne wprowadzenie elcktrostymulacji lub galwanizacji zwiększa ryzyko kurczu twarzy. Zabiegi te można rozpocząć, gdy stan kliniczny jest ustabilizowany i zaczynają pojawiać się pierwsze ruchy. W okresie początkowym bezpieczniejszy jest delikatny masaż twarzy i próby ruchów wykonywane przez pacjenta. Leczenie chirurgiczne. W idiopatycznym uszkodzeniu zabieg zespolenia nerwów VII z XI lub XII wykonuje się nie wcześniej niż po upływie 6 miesięcy, jeżeli nie ma samoistnej poprawy. W pourazowym uszkodzeniu nerwu zespolenie wykonuje się jak najszybciej. Powikłania. Może wystąpić kurcz tw^arzy — podaje się leki uspokajające (diazepam 5 - 1 0 mg 2 - 3 razy na dobę, fenobarbital 3 0 - 6 0 mg 3 razy na dobę). Czasami dobre wyniki uzyskuje się stosując fenytoinę 300 mg/dobę (jeżeli nie ma poprawy, po 1 0 - 1 4 dniach przerwać leczenie).
Uszkodzenie kilku pojedynczych nerwów (mononeuropatia mnoga) Najczęstszą przyczyną jest zapalenie naczyń (guzkowe zapalenie naczyń, zapalenie naczyń w przebiegu kolagenoz, cukrzycy, sarkoidozy, trądu). Leczenie: kontrola procesu podstawowego i objawowe.
Uszkodzenie splotu barkowego Stan ten podejrzewa się wtedy, gdy objawy obejmują więcej niż jeden korzeń lub więcej niż jeden nerw.
Uszkodzenie górnej części splotu barkowego Jest to tzw. porażenie Erba lub Duchenne a. Przejawia się niedowładem mięśni od barku do łokcia; ramię jest zwisające, dłoń lekko zgięta i skierowana do tyłu („ręka portiera czekającego na napiwek"). Nie można odwieść i zrotować barku, upośledzone jest również nawracanie i odwracanie oraz zgięcie przedramienia. Odruchy z mięśni dwugłowego i ramienno-promieniowego są zniesione. Zwykle nie ma zaburzeń czucia, a jeżeli są, to na bocznej części ramienia i przedramienia, kciuku i palcu wskazującym. Ból jest rozlany, w okolicy barku. Choroba często spowodowana jest przez gwałtowne szarpnięcie barkiem do dołu albo gwałtowne odgięcie szyi w stronę przeciwną do barku. Zdarza się to przy podawaniu znieczulenia, w wypadkach motocyklowych, w wyniku noszenia plecaka, podczas porodu.
Uszkodzenie dolnej części splotu barkowego Jest to tzw. porażenie Dejerine-Klumpke. Uszkodzenie to przejawia się osłabieniem zginaczy przedramienia i wszystkich wewnętrznych mięśni dłoni; kciuk ustawiony jest w płaszczyźnie dłoni, nadgarstek
jest wyprostowany. Odruch mięśnia trójgłowego może być zniesiony. Często nie ma zaburzeń czuciowych, a jeśli występują, to na przyśrodkowej części przedramienia i na łokciowej części dłoni. Może wystąpić zespół Homera (opadnięcie powieki, wąska źrenica, zniesienie potliw^ości na tożstronnej części twarzy). Zespół powstaje wskutek nagłego wyciągnięcia barku ku górze.
Zapalenie splotu barkowego Zwykle pojawia się nagły ból barku i ramion (najczęściej w nocy), zaostrzający się przy ruchu ramieniem i zgięciu w stawie łokciowym. Po 2 tygodniach występuje niedowład, zwykle w zakresie mięśni unerwionych przez górną część splotu, rzadziej dolną. Odruchy są osłabione lub zniesione — w zależności od rozległości procesu. Zaburzeń czucia nie ma lub są niewielkie. Objawy mogą być obustronne, lecz zwykle jest przewaga jednej strony. W ciągu miesięcy następuje samoistna poprawa. Jeżeli jest osłabienie mięśni, konieczne są ćwiczenia, aby nie wystąpiły przykurcze.
Choroby kręgosłupa wywołujące ból Bóle spowodowane chorobami kręgosłupa — bóle szyi, karku, grzbietu i krzyża — są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u lekarza pacjentów powyżej 30 rż. Ból jest tylko objawem, który może wystąpić w przebiegu różnych chorób. Najczęstszą przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, lecz może też mieć inne podłoże. Konieczne jest dokładne zebranie wywiadu, zbadanie pacjenta, ewentualnie wykonanie badań pracownianych przed przystąpieniem do leczenia. Stany powodujące bóle to: • Choroby zwyrodnieniowe — procesy doprowadzające do zmian w obrębie jądra miażdżystego krążka międzykręgowego i w stawach międzykręgowych (tylno-boczna przepuklina jądra miażdżystego uciska na korzenie nerwowe). • Urazy (zwichnięcia, złamania). • Choroby metaboliczne (osteoporoza, nadczynność przytarczyc, szpiczak). • Guzy — przerzutowe (w obrębie gruczołu krokowego, piersi, nerek) lub pierwotne (wyściółczak, nerwiak, oponiak). • Inne powodujące zmiany strukturalne (spondyloza, kręgozmyk). • Proces infekcyjny w obrębie krążka międzykręgowego lub trzonu kręgu (np. gruźlica). • Procesy zapalne kręgosłupa (zesztywniające zapalenie stawów, zapalenie opon, np. zapalenie pajęczynówki).
• Choroby naczyniowe (tętniak aorty uciskający na kręgi, zakrzepy naczyniowe powodujące niedokrwienie w obrębie korzeni i splotu). W ramach diagnostyki należy przeprowadzić: • Wywiad — umiejscowienie i promieniowanie bólu, czynniki nasilające i łagodzące ból, ewentualny uraz lub wysiłek fizyczny (podnoszenie ciężarów, zgięta pozycja), choroby towarzyszące (np. cukrzyca, nowotwory), stosowane leczenie (jakie leki, długość leczenia). • Badanie fizykalne i podstawowe badanie neurologiczne — zmiana postawy ciała, napięcie mięśniowe, siła mięśniowa, zakres ruchów dowolnych i biernych, odruchy z kończyn górnych i dolnych oraz objawy patologiczne (Babińskiego), zanik mięśni, fascykulacje, umiejscowienie bólu wzdłuż nerwów, zaburzenia czucia powierzchniowego i ułożenia, objawy infekcji uogólnionej, nastrój i stan emocjonalny, badanie per rectum. • Podstawowe badania pracowniane — rtg kręgosłupa w projekcji tylno-przedniej, bocznej i skośnej, rtg stawów krzyżowo-biodrowych lub barków, morfologia krwi, OB, stężenie we krwi glukoz}', kreatyniny, wapnia, aktywność fosfatazy alkalicznej i fosfatazy kwaśnej PSA (antygen gruczołu krokowego) u mężczyzn. • Ewentualnie dalsze badania diagnostyczne — TK lub MR, scyntygrafia kręgosłupa lub inne badania w kierunku chorób układowych.
Przepuklina jądra miażdżystego w odcinku krzyżowo-lędźwiowym Szczyt zachorowania między 4 a 5 dekadą życia, często u osób dźwigających ciężkie przedmioty lub pracujących w pozycji zgięciowej. Najczęściej proces dotyczy krążków L 4 - L5, L 5 -SJ, rzadziej L 3 - L 4 . Zmiany w wyższych odcinkach częściej spowodowane są urazem. Krążek wysuwa się zwykle w kierunku tylno-bocznym, powodując ucisk na korzenie nerwowe, lub centralnie do kanału kręgowego. Objawy. Ucisk na korzenie nerwowe powoduje ból w zakresie korzeni położonych poniżej dysku. Nie zawsze jednak udaje się
ustalić klinicznie lokalizację (tab. 16). Często początkowo ból jest tępy, pojawiający się z przerwami, stopniowo narastający. Początek może być jednak nagły. Ból nasila się przy ruchach, wysiłku, kaszlu, kichaniu. Zmniejsza się w pozycji leżącej na boku zdrowym. Ból może być początkowo zlokalizowany tylko w obrębie pośladków, następnie promieniuje do uda i całej nogi (rwa kulszowa). Występują drętwienia, mrowienia, zaburzenia czucia. Podczas unoszenia kończyny do kąta 3 0 - 4 0 ° występuje objaw Laseguea. T a b e l a 16. O b j a w y s p o w o d o w a n e t y l n o - b o c z n y m w y p a d n i ę c i e m jądra miażdżystego w odcinku l ę d ź w i o w y m Poziom wypadnięcia jądra
Korzeń
Ból i parestezje
Ubytki czucia
Ubytki ruchowe
Utrata odruchów
L3-L4
L4
przednia powierzchnia uda, wewnętrzna powierzchnia goleni
przednio-przyśrodkowa powierzchnia uda, sięgając wzdłuż goleni do w e w n ę t r z nej powierzchni stopy
mięsień c z w o rogłowy uda
odruch kolanowy
L4-L5
L6
promieniujący do dołu wzdłuż zewnętrznej powierzchni uda i goleni, do grzbietu stopy i palucha
zewnętrzna powierzchnia goleni i palucha
mięsień prostownik długi palucha, mięśnie p o w o d u j ą ce zgięcie grzbietowe i odwrócenie stopy
nie ma
L5-S1
S1
promieniujący wzdłuż tylnej powierzchni uda i goleni, do stopy i palców
zewnętrzna powierzchnia goleni i stopy, palce, rzadziej tylna powierzchnia uda
mięsień brzuchaty łydki i mięśnie odwracające stopę
odruch skokowy
Centralne wypadnięcie jądra miażdżystego (dysk centralny) powoduje ucisk na ogon koński, doprowadzając do porażeń obu kończyn i zaburzeń zwieraczy. Może spowodować rzekome chromanie przestankowe i bóle obu nóg.
Leczenie zachowawcze. W większości przypadków bóle korzeniowe ustępują po leczeniu zachowawczym. U chorych z niewielkimi objawami zalecane jest: -
unikanie zginania i obciążania kręgosłupa, pozostawanie w łóżku w przypadku nasilenia bólu, zabiegi cieplne, leki przeciwbólowe w razie potrzeby (patrz niżej), ćwiczenia w celu wzmocnienia mięśni przykręgosłupowych i mięśni brzucha, - gorset w celu ograniczenia nadmiernych ruchów. U chorych z nasilonym, nieustającym bólem zalecane jest:
- pozostawanie w łóżku w pozycji zmniejszającej ból, leżenie należy jednak ograniczyć do kilku dni, do czasu ustąpienia ostrego bólu, - twarde podłoże pod materacem, - leki przeciwbólowe. Leczenie farmakologiczne • Nienarkotyczne leki przeciwbólowe: - kwas acetylosalicylowy 3 0 0 - 9 0 0 mg co 4 - 6 h, maksymalnie 4 g/dobę. Ostrożnie u chorych z chorobą wrzodową, chorobami nerek i wątroby, u chorych przyjmujących leki przeciwzakrzepowe oraz z zaburzeniami krzepnięcia; - paracetamol doodbytniczo 0 , 5 - 1 g co 4 - 6 h, maksymalnie 4 g/dobę; niesteroidowe leki przeciwzapalne o działaniu przeciwbólowym (np. ibuprofen, fenoprofen, naproksen). Ibuprofen — 1,2 - 1 , 8 g/dobę w dawkach podzielonych co 4 - 6 h, Fenoprofen — 0 , 3 - 0 , 9 g/dobę, Naproksen — 0 , 2 5 - 1 , 0 g/dobę doustnie lub doodbytniczo. Ostrożnie stosować u osób z chorobą wrzodową, alergią i chorobami nerek. Nie należy podawać dwóch leków jednocześnie. Istnieje wiele innych preparatów. Wartość lecznicza jest zbliżona. Wybór zależy od doświadczenia lekarza i reakcji na lek. • Narkotyczne leki przeciwbólowe stosuje się w zespołach bólowych kręgosłupa wyjątkowo rzadko i tylko doraźnie — ze względu na groźbę uzależnienia. Są to: - buprenorfina (Bunondol) 0 , 2 - 0 , 4 mg podjęzykowo co 6 - 8 h, - tramadol maksymalnie do 0,4 g/dobę doustnie, domięśniowo lub podskórnie.
• Leki zmniejszające napięcie mięśniowe (nie ma zgodności co do celowości ich stosowania): - diazepam (Relanium) — 5 mg 3 razy na dobę, - tolperizon (Mydocalm) — 50 mg 3 razy na dobę. • Leki przeciwdepresyjne (można stosować w przewlekłych bólach): - amitriptylina do 75 mg doustnie, przed snem; leczenie rozpocząć od mniejszych dawek; - skuteczność nowych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu bólu wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach klinicznych. Fizykoterapia i rehabilitacja. Nie ma ustalonych metod postępowania. Zabiegi cieplne w okresie ostrym mogą być pomocne w łagodzeniu bólu. Rehabilitacja, mająca na celu wzmocnienie mięśni przykręgosłupowych, oraz obciążenie są zalecane, lecz zakres ćwiczeń musi być ustalony indywidualnie. Leczenie chirurgiczne. Jest bezwzględnie wskazane w przypadku centralnego wypadnięcia jądra miażdżystego. W bólach korzeniowych należy rozważyć leczenie operacyjne tylko w przypadkach przewlekłego zespołu b ó l o w e g o nieustępującego po zastosowaniu leczenia zachowawczego, gdy wyraźne są objawy ubytkowe, a bóle są nawracające. Tylko około 10% chorych z radikulopatią wymaga leczenia operacyjnego. W 2/3 przypadków uzyskuje się wyraźną poprawę, w pozostałych brak poprawy lub mierna poprawa.
Przepuklina jądra miażdżystego w obrębie szyi Często występuje w różnym czasie po urazie, może jednak pojawić się bez uchwytnej przyczyny. Częściej niż w odcinku lędźwiowym jądro miażdżyste wysuwa się do tyłu i przyśrodkowo, powodując ucisk na rdzeń kręgowy, rzadziej wysuwa się w kierunku tylno-bocznym, powodując zespół korzeniowy. Najczęściej przepuklina jest na poziomie C 5 - C 6 i C 6 - C 7 . Objawami ucisku na rdzeń są: spastyczna parapareza i zaburzenia czucia głębokiego w obrębie kończyn dolnych, obustronny objaw Babińskiego. Objawy korzeniowe — patrz tabela 17. Początkowo choroba często przejawia się nawracającymi bólami w karku; później ból promieniuje do kończyny górnej. Objawy nasilają się podczas wysiłku, kaszlu, kichania. Leczenie zachowawcze — podobnie jak w przypadku zmian w odcinku lędźwiowym. Pomocny może być kołnierz.
T a b e l a 17. O b j a w y s p o w o d o w a n e tylno-bocznym w y p a d n i ę c i e m jądra miażdżystego w odcinku s z y j n y m Jądro
Korzeń
Ból i parestezje
Ubytki czucia
Ubytki ruchowe
Utrata odruchów
c 4 -c 5
c5
kark, barki, ramiona
barki
mięsień naramienny, dwugłowy
odruch z mięśnia dwugłowego
C5-C6
C6
szyja, barki, boczna powierzchnia ramion, promieniowa część przedramienia, kciuk i palec wskazujący
kciuk, palec wskazujący, promieniowa część przedramienia, boczna część ramienia
mięsień d w u głowy
o d r u c h z kości promieniowej
c 6 -c 7
c7
szyja, boczna powierzchnia ramion, środkowy i serdeczny palec
palec w s k a zujący i środkowy, promieniowa c z ę ś ć przedramienia
mięsień trójgłowy, prostownik łokc i o w y nadgarstka
odruch z mięśnia trójgłowego
Cz-Th,
C8
łokciowa część przedramienia i dłoni
łokciowa część palca serdecznego i mały palec
wewnętrzne mięśnie dłoni, prostownik nadgarstka
nie m a
Leczenie chirurgiczne. W przypadku objawów ucisku na rdzeń konieczne jest wczesne leczenie chirurgiczne, w innych przypadkach jedynie wtedy, gdy bóle są nawracające, nieustępujące w wyniku leczenia zachowawczego i prowadzą do osłabienia kończyny górnej.
Przepuklina jądra miażdżystego w odcinku piersiowym Jest to najrzadziej występujące umiejscowienie przepukliny (1% wszystkich przypadków). Najczęściej występuje w dolnej części piersiowego odcinka kręgosłupa na poziomie T h N - T h 1 2 , często powoduje ucisk na rdzeń kręgowy. Zwykle objawy rozwijają się wolno, tylko w przypadkach urazowych ostro lub podostro. Może
pojawić się ból pleców w odcinku piersiowym, lędźwiowym lub krzyżowym (nasilający się podczas wysiłku, kaszlu, kichania) oraz objawy uszkodzenia rdzenia. Leczenie zachowawcze i chirurgiczne — wskazania jak w dyskopatii szyjnej.
Choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa (spondylosis) W miarę starzenia się organizmu dochodzi do zmian zwyrodnieniowych. Jądro miażdżyste ulega odwodnieniu i spłaszczeniu, pierścień włóknisty przesuwa się w różnych kierunkach, ulega uwapnieniu na brzegach. Pojawiają się również zmiany hipertroficzne na brzegach kręgów, tworzą się wyrostki kostne (osteofity). Prowadzi to do zwężenia przestrzeni pomiędzy kręgami, nadwichnięcia stawów międzykręgowych, zwężenia kanału kregowego oraz zwężenia otw o r ó w międzykręgowych. Objawy kliniczne korzeniowe są podobne do o b j a w ó w w przypadku przepukliny jądra miażdżystego, lecz są słabiej nasilone. Mogą wystąpić dyzestezje w obrębie uszkodzonych korzeni, łącznie z zaburzeniem siły mięśniowej. Osteofity mogą prowadzić do ucisku na rdzeń kręgowy (zwłaszcza w odcinku szyjnym) albo na ogoń koński. Leczenie zachowawcze — podobnie jak w wypadnięciu jądra miażdżystego. Leczenie chirurgiczne. Wskazania do zabiegu chirurgicznego: ucisk na rdzeń kręgowy, osłabienie mięśni lub nie ustępujący ból.
Kręgozmyk (spondylolisthesis) Jest to przemieszczenie się kręgu w stosunku do kręgu położonego poniżej. Zwykle stan ten jest połączony ze spondylozą, spowodowany jest najczęściej zaburzeniami powstającymi wkrótce po urodzeniu. Objawy bólowe najczęściej nie występują przed 4 dekadą życia. Kręgozmyk może też być wynikiem zmian zwyrodnieniowych. Objawy bólowe mogą dotyczyć dolnego odcinka kręgosłupa, rzadko promieniują do nóg. Wyjątkowo dochodzi do ucisku na ogon koński. Leczenie — jak w spondylozie.
Uszkodzenie rdzenia kręgowego wymagające nagłej interwencji Przyczyny nagłego uszkodzenia rdzenia to: - nagły urazowy ucisk na rdzeń w wyniku złamania lub przemieszczenia kręgów, - złamania kręgu w przebiegu infekcji (gruźlica, zapalenie szpiku) lub nowotworu, - wypadnięcie jądra miażdżystego, - niedokrwienie rdzenia (tętniak aorty, ucisk na tętnice rdzeniowe przez proces nowotworowy, zakrzep tętnicy rdzeniowej przedniej), - krwotok do rdzenia (malformacja naczyniowa), - ostre lub podostre infekcje (ropień podtwardówkowy) lub poprzeczne zapalenie rdzenia. Objawy: • Porażenie ruchowe z wygórowanymi odruchami, objawy spastyczne. W okresie ostrym może wystąpić przejściowe wiotkie porażenie z brakiem odruchów z kończyn dolnych (szok rdzeniowy). • Zaburzenia czucia. Ustalenie poziomu zaburzeń czucia dostarcza informacji o poziomie uszkodzenia rdzenia. Czucie należy zbadać zarówno na plecach, jak i brzuchu. W przypadku uszkodzenia w odcinku szyjnym i piersiowym stwierdza się zaburzenia na kończynach górnych ( C 4 - T h j ) . • Zespół Browna-Seąuarda. Uszkodzenie dotyczy tylko połowy rdzenia. Po stronie uszkodzenia występuje osłabienie kończyn, wygórowanie odruchów i zniesienie czucia wibracji i ułożenia. Po stronie przeciwnej — zmniejszenie czucia bólu i temperatury. • Centralne uszkodzenie rdzenia na poziomie szyi powoduje wiotkie porażenie i brak odruchów z kończyn górnych oraz wygórowanie odruchów w kończynach dolnych z objawem Babińskiego. Charakterystyczne jest rozszczepienne zaburzenie czucia o charakterze odcinkowym (osłabienie lub zniesienie czucia bólu i temperatury ze względnie zachowanym czuciem dotyku i ułożenia). Zespół występuje w jamistości rdzenia. Leczenie. W przypadku uszkodzenia rdzenia powstałego w wyniku urazu lub choroby kręgosłupa konieczne jest unieruchomienie kręgosłupa. Takie samo postępowanie dotyczy innych ostrych uszkodzeń rdzenia, dopóki nie jest ustalona przyczyna.
W ostrym urazowym uszkodzeniu rdzenia natychmiast stosuje się duże dawki kortykosteroidów (metylprednizolon 2 g/dobę dożylnie) przez 3 - 5 dni. Chorzy z ostrym urazowym uszkodzeniem rdzenia powinni być natychmiast hospitalizowani na oddziale neurochirurgicznym. W przypadku gdy nie ma przyczyny urazowej, wówczas diagnostykę prowadzi się na oddziale neurologicznym. Nagłe uszkodzenie rdzenia może spowodować rozszerzenie naczyń obwodowych i wstrząs. Konieczna jest kontrola ciśnienia krwi i ewentualne podanie leków podwyższających ciśnienie lub uniesienie nóg do góry. W razie zaburzeń oddechowych stosowana jest intubacja lub sztuczna wentylacja. Uszkodzeniu rdzenia towarzysz}' zwykle zatrzymanie moczu, konieczne jest więc założenie cewnika do pęcherza moczowego.
Uszkodzenie neuronu ruchowego Podłożem tej grupy chorób są procesy zwyrodnieniowe prowadzące do uszkodzenia komórek ruchowych r o g ó w przednich oraz dróg korowo-rdzeniowych. Przebieg choroby jest bardzo różny, zależy od wieku pacjenta, lokalizacji i nasilenia zmian. • Stwardnienie boczne zanikowe (SLA). Chorują częściej mężczyźni, początek choroby w wieku średnim. Czasem choroba występuje rodzinnie. Cechą charakterystyczną jest powoli postępujący zanik mięśni (atrofia), fascykulacje, głównie na ramionach, nogach i języku. Niekiedy, zwłaszcza w okresie początkowym, proces może dotyczyć tylko mięśni proksymalnych, imitując chorobę pierwotnie mięśniową. Zmiany mogą być niesymetryczne. Czasem dominują zaburzenia mowy i połykania (postępujące porażenie opuszkowe). Objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego (żywe odruchy, objaw Babińskiego) zwykle są obecne na początku choroby, następnie mogą być zamaskowane przez masywne objawy uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego. Jeżeli objawy z górnego i o b w o d o w e g o neuronu ruchowego (spastyczne wygórowanie odruchów i fascykulacje) występują w trzech obszarach ciała, rozpoznanie SLA jest niemal pewne (tab. 18). Odruchy brzuszne są zachowane, nie ma zaburzeń czucia, nieraz stwierdza się nieznaczne zwiększenie stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym.
T a b e l a 18. Kryteria rozpoznania S L A (wg El Escorial — 1998) • Pewne SLA
O b j a w y uszkodzenia G N R i D N R z trzech obszarów
•
O b j a w y uszkodzenia G N R i D N R z d w ó c h obszarów albo objawy z G N R powinny być powyżej obj a w ó w z DNR
P r a w d o p o d o b n e SLA
• Możliwe SLA
O b j a w y z G N R i D N R z j e d n e g o obszaru albo objawy z G N R w zakresie d w ó c h o b s z a r ó w albo objawy z G N R i DNR z d w ó c h obszarów, lecz uszkodzenie G N R nie jest p o w y ż e j D N R
•
O b j a w y uszkodzenia G N R z j e d n e g o lub d w ó c h o b s z a r ó w i c e c h y uszkodzenia D N R w y k a z a n e w badaniu E M G przynajmniej z d w ó c h o b s z a r ó w
P r a w d o p o d o b n e SLA poparte badaniami laboratoryjnymi
G N R — g ó r n y neuron r u c h o w y D N R — dolny neuron ruchowy Obszary: głowa, kończyna górna, klatka piersiowa i tułów, kończyna dolna.
Objawy zbliżone do stwardnienia bocznego zanikowego mogą wystąpić w przebiegu jamistości rdzenia, mielopatii szyjnej, guza rdzenia, amiotrofii cukrzycowej, lecz będą wtedy występowały zaburzenia czucia. U osób pijących dużo kawy mogą wystąpić łagodne fascykulacje. • Postępujący zanik mięśni. Choroba ta jest podobna do stwardnienia bocznego zanikowego, lecz nie ma uszkodzenia ośrodk o w e g o neuronu ruchowego. Choroba występuje rzadziej, a objawy pojawiają się wcześniej i przebieg jest łagodniejszy. • Pierwotne stwardnienie boczne. Jest to rzadko występująca postać uszkodzenia ośrodkowego neuronu ruchowego, w której nie ma zaburzeń w obrębie o b w o d o w e g o neuronu ruchowego. Przebieg choroby jest powolny.
Rokowanie Jeżeli zajęty jest ośrodkowy i o b w o d o w y neuron ruchowy na poziomie rdzenia, zgon następuje zwykle między 3 a 5 rokiem od zachorowania; w postaci opuszkowej zwykle w ciągu 2,5 lat. Są jednak chorzy, u których postęp choroby jest wolny i przeżywają
1 0 - 1 5 lat od początku choroby. Niesprawność fizyczna występuje wcześniej w formie opuszkowej niż rdzeniowej. Postępujący zanik mięśni i pierwotne stwardnienie boczne w fazie przewlekłej mogą przybrać formę stwardnienia bocznego zanikowego.
Leczenie W przypadku stwardnienia bocznego zanikowego sprawność umysłowa jest zachowana. Szczególnej ostrożności i taktu wymaga rozmowa z chorym i rodziną na temat rokowania. Ponieważ nie ma leku, który w zdecydowany sposób hamuje postęp choroby, ważną rolę w postępowaniu odgrywa leczenie objawowe. W miarę narastania niesprawności ruchowej potrzebne jest zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny. Ćwiczenia fizyczne zapobiegają przykurczom i wydaje się, że nieznacznie zmniejszają szybkość narastania zaników mięśni, lecz nie hamują postępu choroby w sposób istotny. Ćwiczenia nie mogą być wyczerpujące, powinny ograniczyć się do zakresu ruchów zapewniających codzienne funkcjonowanie, a nie do odtworzenia masy mięśniowej. Zaburzenie mowy wymaga konsultacji logopedy, w celu maksymalnego wykorzystania możliwości werbalnej komunikacji. W okresie późniejszym wskazane jest nauczenie pacjenta alternatywnych metod komunikacji (np. przy użyciu komputera). Osłabienie mięśni opuszkowych prowadzi do zaburzenia połykania i niedożywienia. Odpowiednie odżywianie i pojenie poprawia rokowanie. Konieczna jest konsultacja logopedy i dietetyka. W zawansowanych stadiach choroby zachodzi konieczność założenia gastrostomii (przezskórnej PEG). Zabieg powinien być wykonany w okresie przed zmniejszeniem wydolności oddechowej do 50%. Ślinienie wynika z osłabienia mięśni twarzy. W celu zmniejszenia wydzielania śliny stosuje się amitriptylinę (10 m g ) lub naświetlania gruczołów ślinowych ( 3 - 1 0 Gy w czasie 3 - 1 0 kursów). Patologiczny płacz i śmiech, wynikający z uszkodzenia opuszek, można złagodzić stosując amitriptylinę (10 mg) lub inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, np. fluoksetynę 20 mg/dobę. Zaburzenia oddychania są wynikiem osłabienia mięśni oddechowych. Pierwszymi objawami są: duszność wysiłkowa, zaburzenia snu, ból głowy, senność w ciągu dnia. Objawy te można złagodzić przez podawanie powietrza pod ciśnieniem (stosowanie maski) w ciągu
nocy. W przypadku zmniejszenia się wydolności oddechowej do 50% występuje groźba nagłej niewydolności oddechowej. Zachodzi wtedy konieczność tracheostomii i wentylacji mechanicznej. Decyzja o takim postępowaniu jest zwykle trudna i powinna być wcześniej przedyskutowana z chorym i rodziną. Zaburzenia oddechowe są najczęstszą przyczyną zgonów. Sztuczna wentylacja przedłuża życie, lecz łączy się też z przedłużeniem cierpienia. W miarę postępu choroby i narastania o b j a w ó w często występuje zespół depresyjny. Ważny jest dobry kontakt z chorym, niekiedy zachodzi konieczność podania leków przeciwdepresyjnych. W przypadku skurczy mięśniowych podaje się fenytoinę (300 mg/dobę) albo diazepam ( 2 - 1 0 mg/dobę). Ciepło i masaże mogą złagodzić napięcie. Chorzy ze stwardnieniem bocznym zanikowym najczęściej przebywają w domu p o d opieką rodziny i służb medycznych. Jeżeli utrzymanie chorego w domu jest niemożliwe, powinien być skierowany na oddział dla przewlekle chorych, a nie oddział intensywnej terapii. W ramach farmakoterapii stosuje się: Riluzol (Rilutek tabl. 50 mg, 2 razy dziennie 50 mg). Jest to jedyny lek zarejestrowany do leczenia SLA. iMechanizm działania polega na presynaptycznym blokowaniu wydzielania glutaminy. Lek w sposób bardzo umiarkowany zwalnia postęp choroby, lecz nie wpływa wyraźnie na jakość życia. Należy go podawać łącznie z posiłkiem. Inhibitory cytochromu P 450 (kofeina, teofilina, amitriptylina, fenacetyna, chinolony) zwiększają stężenie leku, a substancje zwiększające aktywność P 450 (barbiturany, rifampicyna) oraz palenie papierosów — zmniejszają. Objawy niepożądane to: astenia, nudności, zaburzenia oddechowe, parestezje, senność, zawroty głowy. Lek należy ostrożnie podawać chorym z uszkodzeniem funkcji wątroby. Podczas leczenia w ciągu pierwszych 3 miesięcy należy co miesiąc kontrolować aktywność aminotransferaz; potem co 3 miesiące; - eksperymentalnie stosuje się: gabapentynę (800 mg 3 razy na dobę), lamotriginę (100 mg/dobę), selegilinę (10 mg/dobę), minocyklinę (do 400 mg/dobę), acetylocysteinę (50 mg/dobę), witaminę E i koenzym Q, czynniki troficzne (insulinowy, rzęskowy, pochodzenia mózgowego). Nie przeprowadzono prób klinicznych z tymi lekami albo wyniki ich nie były jednoznaczne.
Rdzeniowy zanik mięśni u dzieci • Postać niemowlęca (choroba Werdniga i Hoffmanna) — „wiotkie dziecko" — dziedziczona autosomalnie recesywnie. Występują trudności z karmieniem, uogólniona wiotkość i osłabienie. Fascykulacje są trudno zauważalne ze względu na tkankę tłuszczową. Zgon następuje w ciągu 5 lat. • Postać młodzieńcza (Kugelberga-Welander) — dziedziczona autosomalnie recesywnie lub dominująco. Przejawia się ksobnym osłabieniem mięśni, przerostem łydek, fascykulacjami na języku i kończynach. Przebieg jest powolny, choroba trwa 2 0 - 4 0 lat od zauważenia pierwszych objawów.
Śpiączka i zaburzenia świadomości Główną zasadą postępowania z chorym nieprzytomnym jest utrzymanie podstawowych czynności życiowych i jednoczesne podjęcie czynności zmierzających do wyjaśnienia przyczyny. Zaburzenia świadomości mogą być spowodowane: • Uszkodzeniem pnia mózgu. Czynność pobudzająca tworu siatkow e g o jest zaburzona i dochodzi do stanu patologicznego snu. Niewydolność pnia powstaje w wyniku: - pierwotnego uszkodzenia pnia, śródmózgowia i międzymózgowia (np. zawał, krwotok), - wtórnego uszkodzenia pnia w wyniku ucisku na pień struktur znajdujących się w innych przestrzeniach (np. wgłobienie podlub nadnamiotowe, wgłobienie migdałków móżdżku). • Obustronnym rozlanym uszkodzeniem kory (najczęstsza przyczyna przetrwałego stanu wegetatywnego). Taki stan powstaje najczęściej po rozległym niedotlenieniu lub niedokrwieniu mózgu (np. zatrzymanie akcji serca). • Złożonym obustronnym uszkodzeniem kory i pnia mózgu. Jest to najczęstsza przyczyna zaburzeń świadomości, występująca np. w przebiegu encefalopatii metabolicznych i toksycznych. Stopień uszkodzenia pnia może różnić się od stopnia uszkodzenia kory, który zależy od typu i ciężkości zaburzeń metabolicznych.
Diagnostyka W badaniu ogólnym należy zwrócić uwagę na: - czynności życiowe (drożność dróg oddechowych, krążenie, wydolność oddechowa, gorączka), - skórę (obrażenia, ślady iniekcji, znamiona wątrobowe), - sztywność karku (ostrożnie badać, jeżeli jest podejrzenie urazu szyi), - oddech (wątrobowy, kwaśny, alkohol), - badanie per rectum (krwotok). Badanie neurologiczne musi być wykonane u wszystkich chorych z zaburzeniami przytomności. Prowadzi się obserwację chorego: chory w pozycji zbliżonej do naturalnej, ziewa, kicha — zaburzenia płytsze, stałe otwarcie oczu i zwisająca szczęka — głęboka śpiączka. Należy określić stopień zaburzeń świadomości. Szybką, prostą i szeroko stosowaną metodą oceny jest skala Glasgow. Ocenia się w niej trzy parametry — ustawienie oczu, reakcje słowne i ruchowe (tab. 19). Pomiędzy pełną świadomością a całkowitym jej brakiem stwierdza się stany, w których pacjent ma zachowaną w pewnym stopniu świadomość bez możliwości reagowania na bodźce zewnętrzne. Terminy opisujące poszczególne stopnie zaburzeń świadomości, pochodzące z języka potocznego, jak: splątanie, senność, osłupienie, śpiączka, mogą być różnie rozumiane przez różnych obserwatorów. • Splątanie (encefalopatia) odnosi się do stanu, w którym nie ma pełnej zborności myślenia i funkcjonowania, chociaż chory robi wrażenie w pełni wybudzonego. Stan ten najczęściej wywołany jest zatruciem, zaburzeniami metabolicznymi, rzadziej zmianami ogniskowymi w r korze (może być również w uszkodzeniu płatów skroniowych). • Majaczenie ( d e l i r i u m ) — do stanu splątania dołączają się zaburzenia wegetatywne (tachykardia, drżenie, pocenie się, rozszerzenie źrenic). Charakterystyczne są zaburzenia postrzegania w postaci iluzji, omamów i urojeń, czemu towarzyszą lęk i pobudzenie psychoruchowe. Najczęściej stan ten występuje po zatruciu środ-
T a b e l a 19. Skala śpiączki G l a s g o w Wynik Otwarcie oczu Nigdy Na b o d ź c e bólowe Na b o d ź c e słowne Spontanicznie
1 2 3 4
Reakcja słowna Brak reakcji Nieartykułowane dźwięki Nieodpowiednie słowa C h o r y z d e z o r i e n t o w a n y , lecz r o z m a w i a C h o r y w pełni z o r i e n t o w a n y i rozmawia
1 2 3 4 5
Reakcja ruchowa Brak reakcji Pozycja w y p r o s t n a (sztywność o d m ó ż d ż e n i o w a ) Nieprawidłowe zgięcie (sztywność z o d k o r o w a n i e m ) Zgięcie — wycofanie w odpowiedzi na bodziec bólowy Potrafi umiejscowić bodziec bólowy W y k o n a n i e polecenia
1 2 3 4 5 6
M a k s y m a l n a liczba p u n k t ó w (norma)
•
•
• •
15
kami pobudzającymi (np. amfetamina), po odstawieniu alkoholu, niektórych leków (benzodiazepiny, barbiturany) lub w gorączce. Senność (patologiczna) — przy działaniu bodźcem słownym możliwe jest wybudzenie i uzyskanie odpowiedzi słownej i ruchów dowolnych. Stupor—wybudzenie jest możliwe przy zadziałaniu silnego bodźca bólowego, nie ma reakcji lub jest minimalna reakcja na bodźce słowne, zachowane są celowe ruchy obronne. Śpiączka płytka — obserwowane są zdezorganizowane ruchy obronne w reakcji na silne bodźce bólowe. Śpiączka głęboka — brak reakcji nawet na silne bodźce bólowe.
Zwraca się też uwagę na ułożenie głowy i oczu. W uszkodzeniu półkulowym głowy gałki oczne skierowane są w stronę chorej półkuli, przeciwnie do porażenia. W uszkodzeniu pniowym gałki zwrócone są przeciwnie do ogniska, w stronę porażenia. Dno oka — zwrócić uwagę na obecność tarczy zastoinowej i wybroczyn do ciałka szklistego. Źrenice — ocena wielkości i reaktywności umożliwia lokalizację uszkodzenia:
- źrenice niereagujące, średniej wielkości — uszkodzenie śródmózgowia, - prawidłowa reakcja źrenic świadczy o nieuszkodzonym śródmózgowiu, - prawidłowa reakcja przy braku ruchów gałek ocznych i odruchu r o g ó w k o w e g o często występuje w śpiączce metabolicznej, - jednostronne rozszerzenie źrenicy i brak reakcji — uszkodzenie nerwu okoruchowego najczęściej w przypadku wgłobienia płata skroniowego, źrenica wąska, reagująca — zatrucie opioidami lub uszkodzenie pnia. Ruchy gałek ocznych — próba ruchowa lalki. U pacjenta leżącego na plecach bierny ruch głową na bok powoduje w warunkach prawidłowych ruch gałek ocznych w stronę przeciwną do ruchu głowy. Nieprawidłowa reakcja — brak ruchu gałek lub asymetria - sugeruje uszkodzenie na poziomie pnia i mostu. Wykonuje się także próby kaloryczne. Nieprawidłowa reakcja umożliwia określenie lokalizacji uszkodzenia: - jeżeli faza wolna oczopląsu jest zaburzona w obu kierunkach (przy jednoczesnym braku fazy szybkiej) — uszkodzenie pnia, - jeżeli faza wolna jest prawidłowa, a nie ma fazy szybkiej w jednym lub obu kierunkach — uszkodzenie półkulowe, - jeżeli faza szybka i wolna są prawidłowe — rozpoznanie śpiączki jest niepewne; może to być reakcja czynnościowa. Przeprowadza się obserwacje czynności ruchowych. • Ruchy spontaniczne: napady drgawkowe, uogólnione — nie mają znaczenia lokalizacyjnego, - zrywania miokloniczne — często są w encefalopatiach metabolicznych, - brak ruchów spontanicznych po jednej stronie lub ich asymetria — sugeruje niedowład połowiczy. • Ruchy wywołane. Jeżeli ruchy obronne są zdezintegrowane — świadczy to o uszkodzeniu dróg korowo-rdzeniowych. • Ruchy odruchowe. Wywoływane są po zadziałaniu bodźca zewnętrznego (np. dotyk, kłucie, hałas), występują po pewnym czasie od pobudzenia:
- odmóżdźenie — kończyny górne wyprostowane w stawach łokciowych, nawrócone i zgięte w nadgarstkach, kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych i skokowych. Uszkodzenie zwykle w górnej części pnia, pomiędzy jądrem czerwiennym a przedsionkowym; - odkorowanie — zgięcie w stawach łokciowych i nadgarstkach oraz przywiedzenie kończyn górnych, wyprostowanie nóg. Uszkodzenie głęboko w półkulach lub powyżej śródmózgowia; - odwiedzenie kończyn świadczy o względnym zaoszczędzeniu układu ruchowego. Bada się układ czuciowy. Asymetryczna reakcja na ból — jeżeli nie ma porażenia — może świadczyć o uszkodzeniu czucia. Ważne jest zbadanie odruchu rogówkowego. Stany rzekomośpiączkowe to: • Psychogenny brak reakcji — nie ma ubytków neurologicznych, często występuje czynne przeciwstawianie się (np. przy biernym otwarciu oczu). • Zespół zamknięcia (locked-in syndrome) — występuje w przypadku zamknięcia tętnicy podstawnej, przerwania dróg korowo-rdzeniowych i korowo-opuszkowych. Zachowane jest mruganie i ruchy pionowe gałek ocznych. Chory komunikuje się tylko mrugając i poruszając gałkami ocznymi. • Ciężkie obustronne uszkodzenie płatów^ czołowych — powoduje ciężką apatię (abulię), może dojść do mutyzmu akinetycznego. Chory nie reaguje lub reaguje z opóźnieniem na bodźce. • Stan padaczkowy napadów niedrgawkowych — występuje rzadko. Przyczyny zaburzeń świadomości mogą być bardzo różne i często nie są wynikiem pierwotnego uszkodzenia układu nerwowego (tab. 20). Badania pracowniane wykonywane w zaburzeniach świadomości: - podstawowe — morfologia, mocz, elektrolity, mocznik, kreatynina, glukoza we krwi, wapń, fosforany, próby czynnościowe wątrobowe, osmolarność, EKG, rtg klatki piersiowej (wykonać w każdym przypadku zaburzeń świadomości), - toksykologiczne — w zależności od podejrzenia, najczęściej sprawdza się we krwi i w moczu lub w popłuczynach z żołądka obecność opioidów, barbituranów, leków uspokajających, alkoholu, - inne specjalistyczne badania — w zależności od wskazań.
T a b e l a 20. Przyczyny śpiączki Uraz
C h o r o b y naczyniowe Przyczyny pierwotne mózgowe
Infekcyjne
Guz mózgu
wstrząśnienie stłuczenie rozerwanie lub krwotok w e w n ą t r z mózgowy krwiak p o d t w a r d ó w k o w y krwiak n a d t w a r d ó w k o w y krwotok w e w n ą t r z m ó z g o w y krwotok p o d p a j ę c z y n ó w k o w y zawał mózgu zapalenie o p o n zapalenie m ó z g u ropień pierwotny przerzutowy
Stan p a d a c z k o w y Metaboliczne encefalopatie
Encefalopatia z niedotlenienia Wtórne uszkodzenie mózgu
hipoglikemia kwasica cukrzyca hiperglikemia bez ketozy mocznica encefalopatia w ą t r o b o w a hiponatremia obrzęk ś l u z a k o w a t y niedobór lub nadmiar w a p n i a ciężka z a s t o i n o w a niewydolność krążenia ciężka rozstrzeniowa niewydolność oddechowa encefalopatia nadciśnieniowa
Zatrucia metale ciężkie tlenek węgla leki (opioidy, barbiturany, leki uspokajające) alkohol Czynniki fizyczne szok cieplny hipotermia Z e s p ó ł niedoborowy encefalopatia W e r n i c k e g o
Postępowanie Jest kilka etapów postępowania: 1. Natychmiastowe — musi być wprowadzone w celu zapobieżenia dalszemu uszkodzeniu układu nerwowego: - zapewnienie drożności dróg oddechowych, - założenie kaniuli dożylnej, - w przypadku podejrzenia encefalopatii Wernickego — 100 mg tiaminy dożylnie, aby nie wystąpił ostry niedobór po podaniu glukozy, - podanie 2 5 - 5 0 ml 50% roztworu glukozy, - w przypadku podejrzenia zatrucia opioidami nalokson 0,4 mg dożylnie do 5 razy w odstępach 10 min, aż do powrotu świadomości. 2. W zależności od procesu (uraz, infekcja, guz). 3. Ogólnomedyczne i pielęgnacyjne — niezależnie od miejsca, gdzie przebywa chory (krążenie, oddech, pielęgnacja skóry, wypróżnienie, kontrola oddawania moczu, ochrona gałek ocznych). 4. W przypadku pobudzenia. W okresie zdrowienia po urazie głowy, w zaburzeniach metabolicznych, zatruciach może wystąpić stan pobudzenia psychicznego i ruchowego. Należy ograniczać podawanie leków uspokajających, a jeżeli zachodzi taka konieczność (ze względu na długo trwające i nasilone pobudzenie) — podać benzodiazepiny (np. lorazepam 1 - 2 mg co 12 h, diazepam 10 mg co 12 h). Czasami podaje się neuroleptyki, np. haloperidol 1 - 5 mg domięśniowo co 12 h.
Śmierć mózgu Powszechnie przyjmowanym kryterium śmierci jest zatrzymanie krążenia i brak czynności serca. W niektórych jednak przypadkach, gdy u chorego są sztucznie utrzymywane krążenie i oddychanie, mózg może być już nieodwracalnie uszkodzony, a czynność innych narządów' jeszcze zachowana. Ustanie czynności życiowych mózgu określane jest mianem śmierci mózgu. Śmierć mózgu następuje najczęściej w wyniku: - nagłego niedotlenienia, - zatrzymania akcji serca,
-
przedłużającego się spadku ciśnienia krwi, guza mózgu, urazu, udaru mózgu.
Diagnostyka Rozpoznanie śmierci mózgu jest ważne, gdyż osoba z nieodwracalnym uszkodzeniem mózgu może być dawcą innych narządów do przeszczepu. Sztuczne utrzymywanie krążenia i oddechu w przypadkach śmierci mózgu jest bezcelowe i wiąże się z dużymi kosztami. Podstawowymi kryteriami śmierci mózgu są: - głęboka śpiączka; brak spontanicznej czynności oddechowej. Po odłączeniu od respiratora, mimo zwiększania się stężenia dwutlenku węgla we krwi do 60 mm Hg, nie powraca czynność oddechowa; - brak odruchów z pnia mózgu — odruchy źreniczne, rogówkowe, oczno-mózgowe, przedsionkowo-oczne (na zimno) i gardłowe są nieobecne; - inne badania. Linia izoelektryczna w zapisie EEG i brak przepływał przez mózg po dotętniczym podaniu środka cieniującego lub radioizotopu. Coraz częściej stosuje się badanie dopplerowskie przezczaszkowe zamiast badania angiograficznego. Pojawienie się fali zwrotnej świadczy o ustaniu przepływu krwi z mózgu; - brak przyczyn zaburzeń czynności mózgu, które mogą być odwracalne, np. hipotermia (temperatura ciała poniżej 32°C), zatrucie lekami (głównie przedawkowanie barbituranów), inne ciężkie zaburzenia metaboliczne.
Przewlekła śpiączka i stan wegetatywny Do grupy tej zaliczane są osoby z rozległym uszkodzeniem mózgu, które nie spełniają kryteriów śmierci mózgu, a są trwale nieprzytomne. Niektórzy chorzy z głęboką śpiączką nie ulegają wybudzeniu i są w stanie przewlekłej śpiączki. Część chorych po pewnym czasie robi wrażenie wzbudzonych — mają zachowany cykl snu i wybudzania,
lecz nie odpowiadają na bodźce zewnętrzne. Ten ostatni stan określany jest mianem stanu wegetatywnego. Gdy utrzymuje się on dłużej niż jeden miesiąc, wówczas określany jest mianem przetrwałego stanu wegetatywnego.
Diagnostyka Rozpoznanie przetrwałego stanu wegetatywnego stawiamy, gdy: - wywiad wskazuje na uszkodzenie mózgu, - stwierdzamy zmiany w mózgu w badaniach TK lub MR, brak czynników toksycznych lub innych ogólnoustrojowych, które mogłyby upośledzać czynność mózgu, - chory przejawia brak zainteresowania otoczeniem i własną osobą, - nie ma możliwości nawiązywania kontaktu z chorym, utrzymują się odruchy i niezamierzone ruchy kończynami, - zachowana jest czynność serca, oddech i prawidłowe ciśnienie krwi, - stan trwa minimum 1 miesiąc. Przetrwały stan wegetatywny jest wynikiem urazu, zatrzymania akcji serca, używania leków lub końcowym etapem chorób neurodegeneracyjnych. Występuje najczęściej w przypadku uszkodzenia kory czołowej, hipokampa i jąder podstawy ze względnie małym uszkodzeniem pnia mózgu. TK najczęściej ujawni zmiany w mózgu; niekiedy konieczne jest wykonanie MR lub angiografii. U osób dorosłych okres obserwacji musi wynosić 1 miesiąc, a u dzieci dłużej, aby stwierdzić, że stan nie ulega poprawie i można rozpoznać przetrwały stan wegetatywny. Stan taki nie może być rozpoznany, gdy pacjent ma jakąś inną ostrą chorobę lub przyjmuje leki zaburzające czynności poznawcze.
Rokowanie Stan chorych z przetrwałym stanem wegetatywnym rzadko się poprawia, rokowanie jest najczęściej złe. Zgon następuje w wyniku powikłań ogólnoustrojowych. Rokowanie po urazach mózgu jest lepsze niż po niedotlenieniu.
W przypadkach śpiączki nie wywołanej uszkodzeniem urazowym jest bardzo trudno przewidzieć, którzy chorzy przejdą w stan wegetatywny. Czynnikami, które sprzyjają złemu rokowaniu są: - brak reakcji ruchowych na początku choroby, - brak prawidłowych reakcji po 1 dniu, - brak prawidłowej reakcji ruchowej po 3 dniach, mimo wybudzenia po 1 dniu, - brak skojarzonego wodzenia gałkami, - śpiączka utrzymująca się 1 tydzień, - stan wegetatywny po tygodniu od początku choroby.
Postępowanie Do czasu postawienia diagnozy konieczne jest zabezpieczenie wszelkich czynności życiowych i leczenie powikłań. Decyzja o rodzaju opieki nad chorym z przewlekłym stanem wegetatywnym zależy od lokalnych możliwości i rodziny chorego.
Urazy głowy są najczęstszą przyczyną uszkodzeń mózgu u ludzi młodych i główną przyczyną śmierci przed 24 rż. Zaburzenie czynności mózgu po urazie może być wywołane ogniskowymi uszkodzeniami i zmianami rozlanymi. U tego samego pacjenta może być współistnienie zmian ogniskowych i rozlanych. Zmiany zlokalizowane wywołane są krwotokami wewnątrzczaszkowymi lub urazowym uszkodzeniem tkanek. Zmiany rozlane są wynikiem obrzęku aksonów. Te ostatnie nie są widoczne w badaniu TK. Następstwa urazu mogą być złagodzone przez właściwe postępowanie. Rokowanie i leczenie zależą od typu urazu, rozległości uszkodzenia mózgu, wieku chorego (tab. 21). Potencjalnie odwracalne zmiany w o.u.n. mogą T a b e l a 21. Stopnie ryzyka niekorzystnych następstw po urazie g ł o w y Ryzyko
O b j a w y kliniczne
Małe
bez o b j a w ó w zawroty głowy ból g ł o w y krwiak z e w n ą t r z c z a s z k o w y , stłuczenie, otarcie skóry, rana szarpana
Umiarkowane
niepamięć złamanie podstawy czaszki uzależnienie od leków lub zatrucie alkoholem liczne obrażenia twarzy pourazowe napady padaczkowe i wymioty narastający ból głowy niejasne okoliczności w y p a d k u
Duże
w g n i e c e n i e lub złamanie s k o m p l i k o w a n e kości czaszki o g n i s k o w e objawy neurologiczne stupor lub śpiączka (w następstwie urazu)
stać się nieodwracalne w następstwie czynników dodatkowych, takich jak hipoksja lub obniżenie ciśnienia krwi. Diagnostykę i leczenie prowadzi się równolegle.
Postępowanie Podstawowe zasady postępowania polegają na natychmiastowym zbadaniu pacjenta na miejscu wypadku i prowadzeniu od początku udokumentowanej obserwacji zmian zachodzących w czasie (narastanie lub zmniejszanie się), a zwłaszcza w zakresie: - zaburzeń przytomności — niepamięć jest skorelowana z ciężkością urazu; okres ten ulega skróceniu w miarę poprawy stanu chorego; - podstawowych czynności życiowych; - stanu neurologicznego. Chor>' po urazie głowy powinien jak najszybciej znaleźć się pod fachową opieką w szpitalu. Chory bez zaburzeń przytomności wymaga starannego zbadania i obserwacji. Konieczność wykonania badania TK głowy lub rtg czaszki zależy od typu urazu.
Postępowanie z chorym z zaburzeniami przytomności 1. Natychmiastowa interwencja — utrzymanie podstawowych czynności życiowych, wr tym: drożności dróg oddechowych i utlenowania krwi. Ciśnienia parcjalne tlenu (PaO,) i dwutlenku w^ęgla (PaC0 2 ) muszą być monitorowane od samego początku. W zależności od stanu chorego wprowadzenie rurki ustno-gardłowej, odessanie wydzieliny z dróg oddechowych ewentualnie intubacja. Właściwa intubacja i hiperwentylacja umożliwiają na ogół obniżenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi (PaC0 2 poniżej 28 mm Hg), co wyraźnie przyczynia się do zmniejszenia objawów i śmiertelności związanej z urazem. Jeżeli są zaburzenia oddechu, konieczne jest podanie tlenu;
- układu krążenia. Należy pamiętać, że uraz głowy może spowodować bradykardię i podwyższenie ciśnienia krwi (odruch Cushinga). Płyny dożylne podaje się bardzo ostrożnie, nadmiar może spowodować narastanie obrzęku mózgu i wgłobienie. Niskie ciśnienie krwi i tachykardia mogą być wynikiem utraty krwi. Należy brać to pod uwagę u chorych nie reagujących na bodźce bólowe. 2. Dalsze postępowanie (patrz też postępowanie z chorym w śpiączce): - ocena stopnia zaburzeń przytomności. Stosowana jest skala Glasgow. Pacjent, który spełnia polecenia, jest zorientowany i spontanicznie otwiera oczy uzyskuje maksymalną ilość 15 punktów. Pacjent, który nie odpowiada ruchowo, werbalnie lub otwarciem oczu na silne bodźce zewnętrzne uzyskuje 3 punkty. Osoby w stanie śpiączki zwykle osiągają poniżej 8 punktów. W grupie tej są osoby, które nie spełniają poleceń, nie mówią i nie otwierają oczu. W przypadku łagodnego uszkodzenia pacjent zwykle uzyskuje 1 4 - 1 5 punktów, umiarkowanego — 9 - 1 3 , a ciężkiego — 3 - 8 . Jeżeli wciągu 24 godzin liczba punktów przekracza 11, rokowanie jest dobre, jeżeli jest mniejsza niż 5 — bardzo złe;
-
-
-
-
ocena stanu neurologicznego, przede wszystkim ocena źrenic, ocena układu ruchowego (ruchy pod wpływem bodźca bólowego, symetryczność odruchów, objaw Babińskiego); założenie cewnika do pęcherza moczowego — w celu pobrania moczu do badania, prowadzenia bilansu płynów, uniknięcia przepełnienia pęcherza; założenie sondy do żołądka — w celu zapobieżenia rozdęcia żołądka i wymiotom; kontrola temperatury ciała; w razie podwyższenia — obniżenie przez przykładanie zimnych prześcieradeł, nacieranie skóry zimną wodą lub spirytusem; w przypadku napadów padaczkowych — podanie leków przeciwdrgawkowych (patrz str. 75); gdy chory jest niespokojny — podanie benzodiazepin (diazepam, klonazepam, lorazepam) co 2 h dożylnie. Leki uspokajające powinny być stosowane wyjątkowo, ponieważ narastanie zaburzeń przytomności jest jednym z najważniejszych kryteriów oceny stopnia uszkodzenia mózgu. Nie podawać morfiny; chorzy z urazem głowy często mają obrażenia innych narządów; należy zwrócić na to uwagę i w razie stwierdzenia krwawienia do
-
-
płuc lub jamy brzusznej podać płyny i wdrożyć odpowiednie postępowanie; zaburzenia przytomności mogą być wywołane nie tylko przez uraz głowy, lecz mogą być też wynikiem szoku, alkoholu, zatrucia, niewydolności nerek, zaburzeń przemiany glukozy i innych zaburzeń metabolicznych. Należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne ewentualnie również toksykologiczne; obniżyć ciśnienie śródczaszkowe — unieść głowę do kąta 30°; w każdym przypadku wykonać TK głowy; rtg lub USG innych narządów — w zależności od wskazań; zebrać szczegółowe informacje o wypadku ze wszystkich możliwych źródeł i zorganizować konsultacje w zależności od potrzeb (chirurgiczną, neurochirurgiczną, neurologiczną, torakochirurgiczną, ortopedyczną lub inne).
Postępowanie w zależności od rodzaju urazu • Uraz skóry głowy. Otarcie — wymaga dokładnego oczyszczenia z użyciem mydła i sterylnej wody; nie usuwać włosów, usunąć ciała obce. Ranę można pozostawić niezakrytą lub przykryć sterylnym opatrunkiem. Stłuczenia i siniaki — przyłożyć zimny kompres. Rana szarpana — powinna być zamknięta przez zszycie. Usunąć włosy z okolicy rany, aby ułatwić oczyszczenie. Jeżeli uszkodzony jest również czepiec, należy go zszyć osobno wchłaniającymi się nićmi (nie razem ze skórą). W zależności od stopnia narażenia — podać anatoksynę tężcową lub surowicę przeciwtężcową. • Uraz czaszki. Rutynowe badanie rtg często nie uwidacznia Unijnego złamania, zwłaszcza gdy zlokalizowane jest na podstawie czaszki. Powinno być wykonane badanie stereoskopowe. Małe urazy głowy — badanie rtg nie jest konieczne, pamiętać jednak należy, że złamanie kości może wystąpić po urazie bez utraty przytomności. Złamanie można podejrzewać, jeżeli stwierdza się obecność krwi w r małżowinie usznej, zasinienie wyrostka sutkowatego (złamanie podstawy czaszki) lub siniak typu okularowego wokół oczu (złamanie czaszki czołowe).
Jeżeli w obrazie rtg linia złamania przecina przebieg zatoki żylnej lub gałęzi tętnicy oponowej, chory powinien być hospitalizowany i starannie obserwowany przynajmniej przez 24 h. Złamanie kości czaszki z odpryskami i wgłobieniem musi być leczone neurochirurgicznie. • Uszkodzenie opony twardej i o p o n miękkich. Zwykle występuje w przypadku złamań kości czaszki. Uszkodzenie w obrębie zatok przynosowych i wyrostków sutkowatych prowadzi do przedostawania się powietrza i czynników infekcyjnych do czaszki oraz do wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Chory z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego powinien być (jeśli nie ma innych przeciwwskazań) ułożony z uniesieniem głowy do kąta 45°. Należy stosować profilaktycznie antybiotyki o szerokim zakresie działania. Konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna. • Krwotok wewnątrzczaszkowy: Krwiak nadtwardówkowy. Najczęściej jest wynikiem uszkodzenia opony twardej i tętnicy o p o n o w e j środkowej. Po urazie, po okresie przejściowym, może pojawiać się narastająca senność lub pacjent może być nieprzytomny od chwili urazu. Głównym objawem może być narastający ból głowy. Rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka jest wyrazem wgłobienia. Mogą wystąpić ogniskowe napady padaczkowe ( p o stronie przeciwnej do urazu). Może być porażenie po stronie przeciwnej do urazu. Zwolnienie czynności serca i oddechu oraz wzrost ciśnienia krwi są późnymi, lecz groźnymi objawami. Jeżeli zachodzi podejrzenie krwiaka nadtwardówkowego, konieczna jest natychmiastowa konsultacja neurochirurgiczna. Diagnozę najlepiej potwierdzić badaniem TK lub MR. Szybkie usunięcie krwiaka prowadzi zwykle do całkowitej poprawy. Krwiak podtwardówkowy. Wywołany jest przez uszkodzenie zatoki żylnej lub mniejszych naczyń żylnych. Objawy neurologiczne, to: napady padaczkowe, postępujące zaburzenia przytomności narastające aż do śpiączki, narastający ból głowy, niedowład połowiczy, objawy w z m o ż o n e g o ciśnienia śródczaszkowego. W zależności od szybkości narastania lub ujawnienia się objawów rozpoznaje się krwiak ostry, podostry lub przewlekły. Objawy nie
narastają tak gwałtownie jak w krwotoku nadtwardówkowym, jednak należy jak najszybciej przeprowadzić leczenie chirurgiczne. • Uszkodzenie mózgu. Wstrząśnienie mózgu — chwilowe zaburzenia czynności mózgu. Z uwragi na ciężkość objawów wyróżnia się 3 stopnie wstrząśnienia: - lekkie — zaburzenia neurologiczne trwają mniej niż 5 min, - średnie — zaburzenia neurologiczne trwają od 5 min do 3 h, - ciężkie — zaburzenia neurologiczne ponad 3 h. Nie ma uchwytnych zmian strukturalnych mózgu. Chory zwykle zdrowieje całkowicie, chociaż mogą utrzymywać się bóle i zawroty głowy oraz zaburzenia osobowości. Chory z lekkim wstrząśnieniem nie wymaga hospitalizacji pod warunkiem jednak, że ma zapewnioną opiekę rodziny, która może przez pierwszą dobę co godzinę oceniać wielkość źrenic i sprawności ruchów kończynami. W cięższych przypadkach chory musi pozostać w szpitalu i być starannie obserwowany. Stłuczenie mózgu. Zaburzenie czynności mózgu spowodowane jest przerwaniem ciągłości tkanek. Ognisko uszkodzenia znajduje się zwykle po stronie urazu, a najczęściej zlokalizowane jest w dolnej części płata czołowego i przednim biegunie płata skroniowego. Konieczna jest hospitalizacja i monitorowanie czynności życiowych oraz stanu neurologicznego. Konieczne jest badanie TK lub MR. Zmiany w zapisie EEG utrzymują się długo. Rozerwanie mózgu. Spowodowane jest wgnieceniem fragmentów kości lub raną drążącą. Konieczna jest natychmiastowa (przed upływem 6 h) interwencja chirurgiczna. W przypadku rozerwania skóry czaszki nie należy jej zszywać przed zabiegiem neurochirurgicznym. Ranę przykryć sterylnym opatrunkiem. Pourazowy krwotok podpajęczynówkowy. Podejrzewa się go, gdy dominują bóle głowy, występuje sztywność karku z objawami lub bez objawów neurologicznych. Krwotok może wystąpić już w chwili urazu (u chorego będącego cały czas w śpiączce). Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma TK. Chory nie wymaga zabiegu neurochirurgicznego. Jeżeli narasta wodogłowie, może zaistnieć konieczność założenia zastawki.
Krwotok wewnątrzmózgowy. Cechą charakterystyczną są narastające objawy wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego, ogniskowe objawy neurologiczne oraz zaburzenia przytomności. TK i MR decydują o rozpoznaniu. Konieczna jest konsultacja neurochirurgiczna. Czasami zachodzi konieczność ewakuacji krwi.
Powikłania pourazowe • Wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego. Występuje często po urazie głowy. Przyczyną może być niedotlenienie, krwotok wewnątrzczaszkowy, obrzęk mózgu. Postępowanie zależ)' od przyczyny w z m o ż o n e g o ciśnienia. U chorego po urazie głowy ciśnienie śródczaszkowe powinno być stale monitorowane na oddziale neurochirurgicznym. • Wodogłowie. W o d o g ł o w i e niekomunikujące może wystąpić we wczesnym okresie jako następstwo krwawienia do komór. Wodogłowie komunikujące jest późniejszym powikłaniem w wyniku zaburzeń wchłaniania płynu. • Wodniak podtwardówkowy. Powstaje w wyniku nadmiernego gromadzenia się płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podtwardówkowej. Przyczyną jest przerwanie opony pajęczej. W obrazie TK stwierdza się obecność płynu w przestrzeni pozamózgowej o niskim współczynniku pochłaniania. Często płyn ulega samoistnemu wchłonięciu; niekiedy konieczny jest zabieg chirurgiczny. • Padaczka pourazowa. Napady padaczkowe pourazowe mogą być: natychmiastowe — pojawiają się równocześnie lub w kilka minut po urazie, - wczesne — występujące w ciągu tygodnia od urazu, - późne — po upływie tygodnia; najczęściej pojawiają się w ciągu 2 lat, lecz mogą też występować znacznie później. Częstość występowania napadów zależy od rodzaju urazu: uraz z uszkodzeniem mózgu — napady występują u 50% chorych i zależą od wielkości uszkodzenia, lokalizacji oraz od wystąpienia wtórnej infekcji;
- uraz t ę p y — u 5% chorych; większe ryzyko, gdy doszło jednocześnie do stłuczenia mózgu lub rozdarcia opon w wyniku wgłobienia kości czaszki. Występowanie wczesnych napadów nie zawsze oznacza, że napady będą się powtarzały. Jednakże wystąpienie wczesnych napadów jest często zwiastunem napadów późnych, zwłaszcza u dzieci i u osób z wgłobieniem kości czaszki lub krwotokiem śródczaszkowy m. W przypadku urazu tępego EEG nie ma znaczenia prognostycznego, natomiast w urazach z raną penetrującą do mózgu obniżona czynność alfa i pojawiające się ogniskowe fale theta i delta są objawami wskazującymi na zagrożenie padaczką późną. Większość napadów — zarówno wczesnych, jak i późnych - stanowią napady uogólnione, lecz mogą być też napady ogniskowe. U 5 0 - 7 5 % chorych leczenie prowadzi do remisji (ustąpienie napadów w ciągu 2 lat). Nie ma uzgodnionego poglądu co do konieczności profilaktycznego stosowania leków przeciwpadaczkowych. Jeżeli utrata przytomności była krótka, nie było krwotoku wewnątrzczaszkowego, uszkodzenia mózgu i objawów neurologicznych — leczenie profilaktyczne nie jest potrzebne. W ciężkich przypadkach niektórzy zalecają profilaktycznie fenytoinę 1000 mg dożylnie jako dawkę nasycającą, a następnie 300 - 400 mg/dobę od 7 dni do 3 miesięcy w zależności od ciężkości urazu. Często praktykowane jest podawanie fenobarbitalu w dawce 1 0 0 - 2 0 0 mg/dobę. Nie ma również żadnych d o w o d ó w na celowość takiego postępowania. Fenobarbital powoduje uczucie zmęczenia, senność i zaburzenia czynności poznawczych. Nie powinien być podawany chorym po urazie. W przypadku wystąpienia wczesnych napadów zwykle podaje się fenytoinę w dawce jak wyżej. Jeżeli napady nie powtarzają się, lek można stopniowo odstawiać po 2 - 3 miesiącach. Leczenie padaczki późnej — według zasad leczenia padaczki. • Encefalopatia pourazowa. 30 - 80% osób po urazie głowy ma jeden lub więcej z następujących objawów: - przewlekły ból głowy — może być stały, tępy, niepulsujący. Często opisywany jako ciasna obręcz na głowie. Czasami może być ograniczona tkliwość lub ból, zwłaszcza gdy na głowie jest blizna. Pulsujący ból głowy może pojawiać się okresowo. Bóle
W ostrym zatruciu należy przede wszystkim ocenić stan chorego (przytomność, krążenie krwi, oddychanie, ewentualną hipotermię, silne bóle), następnie rozpocząć działania reanimacyjne i dalsze działania diagnostyczne i terapeutyczne. Konieczne jest usunięcie trucizny z oczu, powierzchni ciała i ewentualnie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Oczy płucze się bieżącą wodą, skórę myje ciepłą wodą z mydłem. Opróżnienie żołądka wymuszonymi wymiotami lub płukaniem jest celowe, gdy dawka trucizny była większa od najmniejszej znanej dawki śmiertelnej. Wskazanie jest wątpliwe, jeżeli od połknięcia trucizny minęła godzina. Przeciwwskazaniem do płukania jest upływ ponad pół godziny od spożycia trucizny żrącej. Nie w o l n o płukać żołądka u chorych nieprzytomnych bez wcześniejszej intubacji dróg oddechowych. W razie wątpliwości należy telefonować do Regionalnego Ośrodka Ostrych Zatruć! Telefony Regionalnych O ś r o d k ó w Ostrych Zatruć w Polsce: Gdańsk: (058) 349 22 22, 349 25 02 Kraków: (012) 647 55 85 Lublin: (081) 747 54 75 Łódź: (042) 631 47 52 Poznań: (061) 848 10 11 w. 265 Rzeszów: (017) 874 57 30 Sosnowiec: (032) 266 11 45 Warszawa: (022) 619 08 97, 619 66 54 Wrocław: (071) 342 70 21 Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań Leków: Warszawa: (022) 452 06 45, 452 06 48
Opioidy • Zatrucie ostre. Objawy: - wąskie źrenice, - senność przechodząca w śpiączkę, - nudności i wymioty, - splątanie, - zaburzenia równowagi, - bradykardia, - hipotonia, - hipotermia, - zatrzymanie moczu, - zaburzenia oddechu. Leczenie: - hospitalizacja w warunkach intensywnej terapii; - nalokson dożylnie, rozpoczynając od dawki 0,4 mg. Ewentualnie powtarzać po kilku minutach kolejne dawki do osiągnięcia poprawy czynności oddechowej lub całkowitej dawki 10 mg. Brak pozytywnego rezultatu leczenia może świadczyć o błędnej diagnozie. Wpływ antagonistyczny naloksonu utrzymuje się jedynie przez 1 - 4 h, podczas gdy czas działania agonistów jest dłuższy (w przypadku metadonu może nawet przekraczać 36 h). Konieczna jest stała obserwacja chorego i ewentualne kolejne dawki naloksonu. Nalokson można zastosować próbnie w śpiączce nieznanego pochodzenia, gdy podejrzewa się możliwość zatrucia lekiem opioidowym. U osób z uzależnieniem opioidowym nalokson powodować może ciężki zespół abstynencyjny. Działaniem niepożądanym naloksonu mogą być wymioty, co u chorych zamroczonych stanowi dodatkowe zagrożenie. Nalokson nie wpływa na drgawki towarzyszące zatruciu niektórymi opioidami, a nawet nasila drgawki po petydynie; - w zatruciu doustnym u chorych przytomnych stosuje się podanie węgla aktywowanego. Płukanie żołądka i inne metody przyspieszania eliminacji z ustroju są nieskuteczne. Rokowanie: dobre po podaniu naloksonu i w warunkach intensywnej terapii.
• Zatrucie przewlekłe i uzależnienie. Objawy: - okresowo silne zwężenie źrenic; - częste zmiany nastroju; - tolerancja krzyżowa o różnym okresie rozwoju w zależności od stosowanych opioidów może być różna u indywidualnych chorych. Tolerancja na morfinę może być obserwowana już po 2 tyg. regularnego stosowania. Szybciej rozwija się tolerancja na działanie przeciwbólowe i euforyzujące, w porównaniu z wolnym rozwojem tolerancji na depresyjny wpływ na ośrodek oddechowy; - zależność psychiczna i fizyczna po długotrwałym stosowaniu opioidów; - zespół abstynencyjny (ziewanie, łzawienie, zaburzenia żołądkowo-jelitowe z bolesnymi skurczami jelitowymi, bezsenność i drżenie). Leczenie. Objawy szybko ustępują po podaniu o p i o i d o w e g o agonisty, np. morfiny w małych dawkach (2 mg). Lek ponawia się do ustąpienia objawów. W ciężkim przebiegu z objawami odwodnienia konieczne jest podanie roztworów elektrolitowych. Zmniejszenie objawów można uzyskać, podając klonidynę w jednorazowej dawce 5 |ig/kg mc., a następnie przez 2 tygodnie, rozpoczynając od 0,1 mg co 4 - 6 h (nie przekraczać 1,2 mg/dobę). Wielkość dawek zależy od obserwowanych działań niepożądanych (senność, ortostatyczne spadki ciśnienia). Rokowanie. Zgony w przebiegu zespołu są rzadkie. Zagrożenie dla życia może stanowić zespół abstynencyjny po podaniu naltreksonu. Wystąpienie objawów abstynencyjnych po podaniu opioid ó w z przewagą właściwości antagonistycznych (lewalorfan i nalorfina), świadczy o uzależnieniu chorego od opioidów. Możliwość trwałego wyleczenia oceniana jest różnie, na ogół na 5% chorych. Leczenie odwykowe na oddziałach specjalistycznych. Po całkowitym odstawieniu leku kluczowe znaczenie ma resocjalizacja osoby uzależnionej. Leczenie osób uzależnionych jest dobrowolne. Jedynie sąd może skierować na leczenie przymusowe na okres nie przekraczający 2 lat.
Leki uspokajające i nasenne Przedawkowanie prowadzi do śpiączki, niewydolności oddechowej i zahamowania ośrodka oddechowego. Równoczesne spożycie alkoholu etylowego znacznie nasila obserwowane objawy.
• Zatrucia ostre. Najczęściej dochodzi do nich u osób nadużywających leku lub podczas próby samobójczej. Objawy: - początkowo senność, zaburzenia świadomości, następnie śpiączka, - zwiotczenie mięśni, - zanik odruchów, - obniżenie ciśnienia tętniczego, - hipotermia, - objawy depresji oddechowej, - bradykardia, - zatrzymanie krążenia. Badania pracowniane: stężenie leków i glukozy we krwi, gazometria, elektrolity, EKG. Leczenie: - postępowanie zgodne z zasadami intensywnej terapii, - płukanie żołądka (poprzedzone założeniem rurki tchawiczej z mankietem uszczelniającym), jeśli od zatrucia nie minęła godzina, - węgiel aktywowany — kilkakrotnie w pierwszej dobie ( 5 0 - 6 0 g, dzieci 2 5 - 5 0 g), - diureza alkalizowana (barbiturany długodziałające), hemodializa lub (i) hemoperfuzja (w ciężkich stanach również barbiturany średnio-, długodziałające), - w zatruciu bcnzodiazcpinami podanie węgla nic jest celowe; metody przyspieszonej eliminacji nie są skuteczne; w ciężkich zatruciach podawany jest flumazenil (antagonista receptora benzodiazepinowego). Rokowanie. Odpowiednia, intensywna opieka umożliwia uratowanie większości chorych. • Zatrucia przewlekłe i uzależnienie (tolerancja i zależność typu etanolowo-barbituranowego). Objawy: - senność, - chwiejność emocjonalna, - zawroty głowy, - oszołomienie, - ataksja, - nagłe odstawienie leku u osób uzależnionych powoduje niepokój, bezsenność, nudności i wymioty, drżenie mięśniowe, drgawki.
Badania pracowniane. Stężenie leku we krwi musi być oceniane w korelacji ze stanem klinicznym chorego. W zatruciu mieszanym zagrożenie jest większe niż wynikałoby to ze stężenia leków. U osób przyjmujących leki długo, jeżeli rozwinęła się tolerancja, nawet duże stężenie leku nie musi stanowić takiego zagrożenia, jak w przypadku osób normalnie reagujących na środki hamujące o.u.n. Zapobieganie. W przypadkach nadmiernego przyjmowania leków nasennych (zwłaszcza barbituranów) należy rozważyć celowość konsultacji psychiatrycznej. • Zespół abstynencyjny. Może pojawić się po długotrwałym zażywaniu dużych dawek leków uspokajających i nasennych (zwłaszcza barbituranów i glutetimidu). Objawy. Przypominają obraz zespołu w uzależnieniu alkoholowym, przebiegający z drżeniem mięśniowym, drgawkami, z zaburzeniami świadomości. Objawy te ustępują po dożylnym podaniu leków uspokajających. Należy pamiętać, że połączenie barbituran ó w oraz diazepamu znacznie nasila depresję oddechową. Leczenie. W uzależnieniu barbituranowym podawany może być pentobarbital w dawkach 25 mg dożylnie co 5 - 10 min do ustąpienia objawów zespołu abstynencyjnego. Po opanowaniu ostrych o b j a w ó w można stopniowo odstawiać barbiturany, zwracając uwagę na równowagę elektrolitową i bilans płynów.
Karbamazepina Objawy: - rozszerzenie źrenic, - zaburzenia mowy, - zawroty głowy, - dyskinezy, - ataksja, - zwiększenie napięcia mięśni, - pobudzenie, - senność, - śpiączka, - zmniejszenie napięcia mięśni, - obniżenie ciśnienia tętniczego,
- zaburzenia oddychania, - bradykardia, - zaburzenia rytmu serca. Badania pracowniane: stężenie leku we krwi, gazometria, elektrolity, stężenie glukozy we krwi, EKG. Leczenie: - hospitalizacja w warunkach intensywnej terapii, - płukanie żołądka, jeśli nie upłynęła godzina od zatrucia, - podanie węgla aktywowanego, - w bardzo ciężkich zatruciach hemoperfuzja z użyciem kolumn węglowych, - diazepam po wystąpieniu drgawek.
Alkohol etylowy • Zatrucie ostre. Objawy: - pobudzenie, - zaburzenia koordynacji i widzenia, - senność, - śpiączka, - obniżenie ciśnienia, - bradykardia, - hipoglikemia, - hipotermia, - zaburzenia oddychania, - drgawki. Szybko wypite 200 g alkoholu (500 ml wódki) może stanowić dawkę śmiertelną. Badania pracowniane: oznaczenie stężenia alkoholu we krwi, glukozy, kreatyniny, aktywność aminotransferaz we krwi, wskaźnik protrombinowy, gazometria. Leczenie: - hospitalizacja w warunkach intensywnej terapii, płukanie żołądka ma małą wartość ze względu na szybkie wchłanianie się etanolu, - w ciężkim zatruciu — hemodializa.
• Zatrucie przewlekłe. Objawy: - zmniejszenie masy ciała, - utrata łaknienia, - nieżyt żołądka i jelit, - biegunka, - polineuropatia, - zanik nerwu wzrokowego, - otępienie, - miopatia, - ostre majaczenie alkoholowe, - ostra psychoza alkoholowa. Badania pracowniane: bilirubina w moczu i krwi, urobilinogen w moczu, EKG (objawy zwyrodnienia mięśnia sercowego). Leczenie: - dieta wysokobiałkowa, wielowitaminowa, - witaminy (B Ł , PP, C, kwas foliowy), - u chorych z drgawkami w wywiadzie — fenytoina (patrz rozdział: Padaczka), - w psychozie alkoholowej — diazepam. • Zależność alkoholowa. Objawy: - niepokój, - drżenie mięśniowe, - obfite pocenie, - tachykardia, - wymioty, - podniesienie temperatury ciała, - silne podniecenie, - omamy, - drgawki. Leczenie. W przypadku umiarkowanych objawów bez towarzyszącego zakażenia lub choroby wieńcowej w wywiadzie — leczenie ambulatoryjne. Stosuje się: - odpowiednie odżywianie i uzupełnianie płynów, witaminę B, domięśniowo (50 mg) i preparaty wielowitaminowe, - diazepam początkowo 5 - 1 0 mg doustnie co 4 - 6 h lub inne leki z grupy benzodiazepin.
Objawy średniociężkie i ciężkie wymagają hospitalizacji. Stosuje się: - uzupełnienie płynów; - witaminę w dawce 50 mg domięśniowo; - glukozę 2 5 - 5 0 g w bolusie (w przypadku śpiączki); - d i a z e p a m 2 , 5 - 5 mg dożylnie powtarzając wstrzyknięcia co 5 min, do chwili uspokojenia pacjenta; - fenytoinę — 1,0 g podzielony na 2 - 3 dawki, podane dożylnie co 1 - 2 h; przez kolejne 3 dni 300 mg/dobę, zmniejszając stopniowo dawki w ciągu tygodnia. Wskazania do profilaktycznego podawania fenytoiny są różnie oceniane — zaleca się podawanie, jeżeli w wywiadzie były drgawki lub u wszystkich z ciężkimi objawami abstynencji; - karbamazepinę w przypadku nadwrażliwości na fenytoinę. Leczenie odwykowe jest dobrowolne, z wyjątkiem przypadków zawartych w ustawie „O wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi" z 1982 roku. Stosuje się: - disulfiram (Anticol, Antabus) — poprzedzony kilkutygodniowym okresem abstynencji, - terapię grupową.
Alkohol metylowy • Zatrucie ostre. Objawy. Początkowo przypominają upojenie etanolem. Są to: - zaburzenia widzenia, - ślepota, - kwasica (przyspieszenie i spłycenie oddechu), - objawy pozapiramidowe, - drgawki, - śpiączka. Zgon następuje z powodu niewydolności oddechowej w przypadku zmniejszenia stężenia zasad poniżej 20 mmol/1. Badanie pracowniane: oznaczenie zasobu zasad, stężenia metanolu we krwi, gazometria, stężenia elektrolitów, aminotransferaz; badanie dna oka. Leczenie: - płukanie żołądka ( d o 30 min od zatrucia),
- 5 % roztwór etanolu 1 - 1 , 5 ml/kg mc. doustnie, a następnie 0 , 5 - 1 ml/kg mc. co 2 h doustnie lub dożylnie przez cztery dni, utrzymując stężenie 1- 1,5 mg/ml etanolu we krwi, - hospitalizacja w warunkach intensywnej terapii, - hemodializa w przypadku przekroczenia 50 mg/100 ml stężenia metanolu we krwi lub gdy p o m i m o leczenia pogarsza się stan kliniczny pacjenta. Rokowanie. Zaburzenia widzenia utrzymujące się ponad tydzień są nieodwracalne. Śmiertelność w przypadkach ciężkiej kwasicy sięga 50%.
Insektycydy fosforoorganiczne (inhibitory acetylocholinesterazy) Źródłem ich są najczęściej owadobójcze związki fosforoorganiczne. Do zatrucia może dojść drogą doustną, wziewną lub przez skórę. -
Objawy: zaburzenia widzenia, zwężenie źrenic, zaburzenia oddychania, kurczowe bóle brzucha, objawy miejscowe (zależnie od drogi zatrucia), ślinotok, pocenie, łzawienie, bradykardia, obniżenie ciśnienia, osłabienie siły mięśni, drżenia pęczkowe, a nawet całkowite porażenie mięśni (niebezpieczne zwłaszcza, gdy dotyczy mięśni oddechowych), zaburzenia mowy, ataksja, osłabienie odruchów, drgawki, śpiączka.
Diagnostyka kliniczna. W wywiadzie kontakt ze związkami fosforoorganicznymi oraz zespół o b j a w ó w zależny od ciężkości i drogi zatrucia.
Badania pracowniane: oznaczenie stężenia acetylocholinesterazy w krwinkach czerwonych i pseudocholinesterazy w osoczu, stężenie elektrolitów, glukozy, kreatyniny we krwi, gazometria, EKG, rtg klatki piersiowej. -
-
Leczenie: zapewnienie drożności dróg oddechowych; sztuczne oddychanie i tlen; płukanie żołądka we wczesnym okresie zatrucia; zmycie skażonej skóry; siarczan atropiny w dużych dawkach — 2 mg domięśniowo lub dożylnie co 3 - 5 min do pojawienia się typowych objawów atropinizacji. U pacjentów przytomnych atropinę można podawać doustnie. Objawy atropinizacji należy utrzymywać, powtarzając kolejne dawki 2 mg atropiny. Okres krytyczny trwa mniej więcej 6 h od zatrucia. Atropina nie znosi objawów ośrodkowych i mięśniowych; pralidoksym podawany jak najwcześniej w dawce 1 g, powoli dożylnie. Wstrzyknięcia mogą być powtarzane co 8 - 1 2 h; leki przeciwpadaczkowe — w przypadku drgawek (patrz rozdział: Padaczka).
Rokowanie. Wczesne, intensywne leczenie pozwala na uratowanie zatrutego dawką stukrotnie przewyższającą dawkę śmiertelną.
Zatrucie ołowiem Objawy: encefalopatia ołowiowa (zespół rzekomonerwicowy, senność, ataksja, zaburzenia widzenia, drgawki, śpiączka); śmiertelność nie przekracza 5%; kolka ołowiowa (nudności, wymioty, zaparcia, silne bóle brzucha — pacjenci odczuwają ulgę przy ucisku brzucha); jest najczęstszym objawem zatrucia ołowiem u dorosłych, a u dzieci na ogół towarzyszy objawom encefalopatii; - polineuropatie (niedowłady, parestezje, zaburzenia czucia częściej obserwowane u dorosłych niż u dzieci); - objawy ogólne (rąbek ołowiczy wzdłuż brzegu dziąseł — zwykle u pacjentów mało dbających o higinę zębów, wyniszczenie).
-
-
Badania pracowniane: stężenie ołowiu we krwi i w moczu, krew (retikulocytoza, niedokrwistość, zasadochłonne nakrapianie krwinek czerwonych), mocz (porfiria, cukromocz, skąpomocz, aminoaciduria, białkomocz, wydalanie ołowiu ponad 0,08 mg/dobę), badania radiologiczne (poprzeczne, pasmowe zagęszczenie przy nasadzie kości; w zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej plamy nie przepuszczające promieniowania w okrężnicy esowatej lub prostnicy — zwłaszcza u dzieci), oznaczenie wydalania ołowiu po zastosowaniu EDTA (przeciwwskazane u dzieci z objawami silnego zatrucia).
Leczenie: - płukanie żołądka, jeżeli nie upłynęła godzina od zatrucia, - leczenie objawowe zgodne z zasadami intensywnej terapii. W przypadku encefalopatii: - wywołanie diurczy ( 3 5 0 - 5 0 0 ml/m2 pc./dobę); należy unikać nadmiaru płynu ze względu na zagrażający obrzęk mózgu; Dimerkaprol (BAL) — 4 mg/kg mc. co 4 h, 30 dawek domięśniowo; - wersenian dwoisodowo-wapniowy (EDTA, Chelaton) — podawany domięśniowo; pierwsze wstrzyknięcie EDTA w 4 h po pierwszym wstrzyknięciu BAL, następne równolegle z BAL (w różne miejsca). EDTA w daw^kach 12,5 mg/kg mc. w 20% roztworze co 4 h, łącznie 30 dawek. EDTA może być podawany u dorosłych we wlewie dożylnym w dawce 50 mg/kg mc. w 0,5% roztworze glukozy lub 0,9% roztworze NaCl. Maksymalna dawka dzienna u dorosłych 77,5 g; w całej serii 0,5 g/kg mc. Terapia EDTA + BAL trwa zwykle 5 dni. Kuracja może być powtórzona nie wcześniej niż po tygodniu. Postępowanie w kolce ołowiowej i neuropatiach u dorosłych. W przypadku dużego nasilenia o b j a w ó w zatrucia podawanie BAL + + EDTA, podobnie jak w encefalopatii ołowiowej. Umiarkowane objawy zatrucia ze zwiększonym stężeniem ołowiu w surowicy są wskazaniem do doustnego stosowania D-penicylaminy (dawka dzienna 0 , 7 5 - 1 g). Inne problemy terapeutyczne. W zatruciu czteroetylkiem ołowiu leczenie BAL + EDTA jest mało skuteczne.
Rokowanie. Śmiertelność w encefalopatii ołowiczej oceniana jest na 25%. U znacznej części zatrutych rozwija się w nieodwracalne otępienie psychiczne. W lżejszych postaciach zatrucia do wyzdrowienia dochodzi w ciągu roku.
Zatrucie rtęcią • Zatrucie ostre. Objawy: - metaliczny smak w ustach, - zapalenie jamy ustnej, - bóle brzucha, - krwawa biegunka, - bezmocz, - niebezpieczna dla życia mocznica. Wyrazem toksycznego wpływu na o.u.n. może być: - pobudzenie, - drżenie, - ataksja, - pląsawica, - atetoza, - drgawki, - encefalopatia rtęciowa. Badania pracowniane: stężenie rtęci we krwi i w moczu, badanie ogólne moczu, morfologia, elektrolity, glukoza, kreatynina, aminotransferazy. Leczenie: - płukanie żołądka, jeżeli nie upłynęła godzina od zatrucia; podanie węgla aktywowanego nie jest celowe, - hospitalizacja w warunkach intensywnej terapii, - dimerkaprol (BAL) 3 - 5 mg/kg mc. co 4 h, nie przekraczając 300 mg w pierwszej dobie, następnie zmniejszając dawkę (co 6 h przez 2 - 3 dni i co 8 h przez kolejnych 10 dni). Alternatywnie penicylamina doustnie, - hemodializa jedynie w ostrej niewydolności nerk, - zwalczanie bezmoczu (np. mannitol 1 g/kg mc. dożylnie).
• Zatrucie przewlekłe. Objawy: - zapalenie jamy ustnej, - chwianie się i wypadanie zębów, - zapalenie skóry, - biegunka, - niedokrwistość, - nadciśnienie, - uszkodzenia wątroby, - niewydolność nerek, - bezmocz, - znaczna drażliwość, - drżenie, - ataksja, - depresja psychiczna, - halucynacje. Badania pracowniane: jak powyżej. Leczenie: - dimerkaprol lub D-penicylamina, - zwalczanie skąpomoczu, - zapewnienie prawidłowego stężenia elektrolitów.
1. BeersM. H., Berków R. (red.) -. The Merck manuał. Podręcznik diagnostyki i terapii. Urban & Partner, Wrocław 2001. 2. Bradley W. G., Daroff R. B., Fenichel G. M., Marsden C. D. (red.): Neurology in clinical practice. Butterworth-Heinemann, Oxford 2000. 3. British National Formulary. Pharmaceutical Press, Wallingford, Oxon 2004. 4. Członkowska A., Członkowski A. (red.): Diagnostyka i leczenie w neurologii. IPiN, Warszawa 1992. 5. Domżał T.M.: Toksyna botulinowa w praktyce lekarskiej. Wydawnictwo Czclcj, Lublin 2002. 6. Fuller G. Badanie neurologiczne — to proste. PZWL, Warszawa 1995. 7. Goetz C. G. (red.): Textbook of clinical neurology. Saunders, Philadelphia, Pennsylvania 2003. 8. Gumulka W., Meszdros J. „Polfa", Warszawa 2000.
(red.): Współczesne metody zwalczania bólu. OIN
9. Hawkins C. P., WolinskyJ. S. (red.): Principles of treatment in multiple sclerosis. Butterworth-Heinemann, Oxford 2000. 10. Kostowski W. (red.): Farmakologia. Podstawy farmakoterapii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004. 11. Lehmann-Horn F.f Struppler A. (red.): Therapieschemata. Neurologie. Urban & Schwarzenberg, Miinchen 1994. 12. Olson W. H., Brumback R. A., Gascon G., Iyer V.: Handbook of symptom-oriented neurology. Mosby, St. Louis, Missouri 1994. 13. PourmandR.: Practicing neurology. What you need to know, what you need to do. Butterworth-Heinemann, Boston 1999. 14. RowlandL. P. (red.): Merritt's neurology. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania 2000. 15. Samuels M. A. (red.): Manuał of neurologie therapeutics. Little, Brown and Co., Boston 1995. 16. Samuels M.A., Feske S. F. (red.): Office practice of neurology. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pennsylvania 2003.
17. Scolding N. (red.): Contemporary treatment in neurology. Butterworth-Heinemann, Oxford 2001. 18. Simon R. P., Aminoff M.J., Greenberg D.A.: Clinical neurolog)-. Lange Medical Books/McGraw-Hill, New York 1999. 19- Sweetman S. C. (red.): Martindale. The complete drug reference. Pharmaceutical Press, London 2002. 20. SzajewskiJ., Feldman R., Glińska-Serwin M.: Leksykon ostrych zatruć. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000. 21. Wahlgren N.G., Ahmed N., Hcirdemark H.-G.: Update on stroke therapy 2002/2003. Karolińska Stroke Update, Stockholm 2003. 22. Wald I., Członkowska A. : Neurologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1987. 23. War/ow C. P. i wsp.: Stroke. A practical guide to managcment. Blackwcll Science, Oxford 2001. 24. Weiner II. I., Levitt L. P., Rae-Grant A.: Neurolog)-. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, Pennsylvania 1999. 25. Wielki Słownik Medyczny. PZWL, Warszawa 1996. 26. Woodley M., WhelanA. (red.): Manuał of medical thcrapcutics. Little, Brown and Co., Boston 1992. 27. Zaidat O. O., Lerner A. J. : The little black book of neurolog)'. Mosby, St. Louis, Missouri 2002.
Abakawir 166 Acetazolamid 196 Acetylocysteina 231 Aclotin 63 Acyklowir w leczeniu półpaśca 168 Afazja 93 AIDS 106, 119, 150, 155, 165, 168 Akatyzja, postępowanie 114 Akineton 114 — w leczeniu choroby Parkinsona 110 Albendazol w leczeniu wągrzycy 169 Alkaloidy sporyszu 25 Alkohol, etylowy, zatrucie, ostre, leczenie 257 objaw}' 257 przewlekłe, leczenie 258 objawy 258 — metylowy, zatrucie, ostre, leczenie 259 objawy 259 Alteplaza (Actilise) 55 Amantadyna 143 — w leczeniu choroby Parkinsona 111 Amantix 143 — w leczeniu choroby Parkinsona 111 Amaurosis fugax 46 Ambenonium 141 Amikacyna w leczeniu zapalenia opon 150, 151 Aminofilina 57 Aminoglikozydy a zawroty głowy 42 Amitriptyłina 224 — w leczeniu, choroby Parkinsona 112
Amitriptyłina w leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 encefalopatii pourazowej 251 migreny, profilaktyka 27 napięciowego bólu głowy 29 neuralgii nerwu V 30 Amizepin 78 Amoksycylina w leczeniu kiły wrodzonej układu nerwowego 162 Ampicylina, w leczeniu zapalenia opon 150, 151 — a zawroty głowy 43 Amprenawir 166 Analgetyki 214 Angio MR 67 Angio TK 67 Angiografia 67 Anomalia rozwojowa Chiarego 34 Antagoniści, receptora NMDA 95 w leczeniu choroby Alzheimera 94 — receptorów, dopaminowych w leczeniu choroby Parkinsona 110 muskarynowych 95 — wapnia 57 w migrenie, profilaktyka 27 Antybiotyki, w leczeniu ropnego bakteryjnego zapalenia opon 149 — a zawroty głowy 42 Antydepresanty 214 Antykoagulanty doustne 64- 65 Apatia i zaburzenia emocjonalne a udar mózgu 54 Apomorfina 143
Apo-Sclin w leczeniu choroby Parkinsona 111 Apraksja 93 Aricept w leczeniu choroby Alzheimera 95
Aspirin 55, 63 Ataksja i zaburzenia koordynacji a stwardnienie rozsiane 139 Aura migrenowa bez bólu głowy 22 Aviomarin w leczeniu choroby lokomocyjnej 39 Azatiopryna w leczeniu stwardnienia rozsianego 136
Badania(e), chorego w zakażeniu układu nerwowego 146 — ciśnienia krwi w diagnostyce zawrotów głowy 34 — fizykalne w diagnostyce zawrotów głowy 3 4 - 3 6 — genetyczne w diagnostyce choroby Wilsona 117 — gospodarki miedzią w diagnostyce choroby Wilsona 117 — laboratoryjne w udarze mózgu 47 — w lampie szczelinowej, diagnostyka choroby Wilsona 116 — MR 93 — neurologiczne w udarze mózgu 46 — objawów móżdżkowych w diagnostyce zawrotów głowy 34 — ogól nom edyczne w udarze mózgu 46 — otoskopowe w diagnostyce zawrotów głowy 34 — płynu mózgowo-rdzeniowcgo w diagnostyce krwotoku podpajęczynówkowego 66 w rozpoznaniu kiły układu nerwowego 158 — podstawowe i inne w diagnostyce zakażenia układu nerwowego 146 — ruchów gałek ocznych w diagnostyce zawrotów głowy 35 — SPECT (i PET) 93 — stanu ogólnego i neurologicznego u chorych z bólem głowy 20 — stężenia ceruloplazminy, diagnostyka choroby Wilsona 117
Baklofen 140, 141 — w leczeniu, dystonii 120 spastyczności w stwardnieniu rozsianym 137 — w neuralgii nerwu V 30 Bakterie, Gram-dodatnie 152 — Gram-ujemne 152 Balizm, charakterystyka 123 — diagnostyka 123 — leczenie, chirurgiczne 124 farmakologiczne 124 — rokowanie 123 Bellapan 140 Benadrin w leczeniu dystonii 113 Benzatropina 114 — w leczeniu dystonii 113 Benzodiazepiny, w leczeniu, dystonii 120 padaczki 75 zaburzeń psychicznych 96 — a otępienie 1 0 2 Beta-adrenolityki (beta blokeiy) 26 Betanechol 141 Biperiden 114 Blefarospazm 121 Botox, w leczeniu, dystonii 120 kurczu powiek 121 Botulizm 202 — leczenie 203 Ból(e), głowy, badanie stanu ogólnego i neurologicznego 20 a choroby, kości czaszki 19 oczu 19 odcinka szyjnego kręgosłupa 19 stawu skroniowo-żuchwowego 19 uszu 19 zatok obocznych nosa 19 zębów 19 a depresja 19 diagnostyka 19 a dializa 18 w hiperkapni 18 a infekcje ogólnoustrojowe 18 kaszlowy i wysiłkowy 18 klasterowy 18, 27 postacie, epizodyczne 28 przewlekłe 29 klasyfikacja 17
Ból(e), głowy, klasyfikacja uproszczona wg MTBG 18 na tle naczyniowym 18 napięciowy 18 leczenie 29 nawracające, przewlekłe, objawy 21
a nerwice 19 objawowe 17, 18 objawy diagnostyczne 20 po zjedzeniu lodów 18 popunkcyjny 18 pourazowy 18 przewlekły, kłujący 18 samoistne 17, 18 stosowane leki 24 toksyczne 18 — — wysokościowy 18 a wzmożone ciśnienie śródczaszkowe 31 zaburzenia metaboliczne 18 związany z aktywnością seksualną 18
— histaminowv 27 — Hortona 27 — w stwardnieniu rozsianym 139 Bromek eperonium 141 Bromergon w leczeniu choroby Parkinsona 110 Bromocorn w leczeniu choroby Parkinsona 110 Bromokryptyna w leczeniu choroby Parkinsona 111 Bunondol 223 Buprenorfina 223
Cabaser w leczeniu choroby Parkinsona 110 Caislis 143 Candida 156 — albicans 165 Cefalosporyny 111 generacji w leczeniu zapalenia opon 150 Ceftriakson w leczeniu kiły wrodzonej układu nerwowego 162 zapalenia opon 150, 151 Cerebyx 79 Ceroidolipofuscynoza 106
Chemioterapia a guz mózgu 174 Chinidyna a zawroty głowy 43 Chinina w leczeniu dvstrofii miotycznej 193 Chloramfenikol, w leczeniu kiły wrodzonej układu nerwowego 162 zapalenia opon 150, 151 — a zawroty głowy 43 Chlorek potasu w leczeniu porażenia okresowego mięśni 196 Chlorpromazyna 113 — w leczeniu balizmu 124 pląsawicy Huntingtona 116 Chłoniaki mózgu pierwotne, leczenie 182 Cholina w leczeniu choroby Alzheimera 95 Cholinolityki w leczeniu dystonii 113 Choroba(y), Alzheimera 93, 96, 98, 106 diagnostyka 93 leczenie, depresji 97 farmakologiczne 94 zaburzeń psychicznych 96 leki hamujące proces degeneracyjny 96 — Binswangcra 106 — Creutzfeldta i Jakoba 119, 166 diagnostyka 104 — Gerstmanna 106 — llallervordena i Spatza 106 — Heinego i Medina 163 — Huntingtona 104, 106 — kości czaszki, a ból głowy 19 — kręgosłupa i rdzenia kręgowego 220 wywołujące ból 220 — lokomocyjna, leczenie 39 a zawroty głowy 33 — Machado i Josepha 107 — McArdlea 194 — Meniere'a 36, 41 leczenie 38 objawy 38 rozpoznanie 38 — mięśni 189 — naczyniowe 188 układu nerwowego 40 — narządów wewnętrznych a objawowe bóle głowy 17
Choroba(y), neurodegeneracyjne o podłożu genetycznym 106 — oczu a ból głowy 19 — odcinka szyjnego kręgosłupa a ból głowy 19 — ogólnoustrojowe objawowe a bóle głowy 17 — Pageta a zaburzenia błędnikowe 41 — Parkinsona 125 diagnostyka 105 leczenie 107 chirurgiczne 113 rehabilitacja 113 rokowanie 107 różnicowanie 105 a zawroty głowy 42 — Picka 106 diagnostyka 98 leczenie 98 — przewlekłe powodujące otępienie 102 103 — Recklinghausena 179 — stawu skroń iowo-żuchwowego a ból głowy 19 — Strausslera i Scheinkera 106 — tikowa 122 — twarzowej części czaszki a objawowe bóle głowy 17 — układu, nerwowego a objawowe bóle głowy 17 pozapiramid owego 105 — uszu a ból głowy 19 — Werdniga i Hoffmanna 232 — Wilsona 107, 119, 124 diagnostyka 116 leczenie 117, 118 chirurgiczne 118 objawowe 118 rokowanie 117 zapobieganie 118 a zawroty głowy 42 — wysokościowa a zawroty głowy 33 — zatok obocznych nosa a ból głowy 19 — zębów a ból głowy 19 — zwyrodnieniowa(c), kręgosłupa 226
stan powodujący ból 220 Cinarizyna 57, 58
Cinarizyna w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Cisplatyna a zawroty głowy 43 Cisrelax 141 Citalopram w leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 Clonazcpamum 80 — w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138 Clostridium botulinum 202 — tetani 203 Coccidioides immitis 156 Cogentin 114 Cognex w leczeniu choroby Alzheimera 95 Comtan w leczeniu choroby Parkinsona 112 Convulex 78 Copaxone w leczeniu stwardnienia rozsianego 135 Cryptococcus 165 — neoformans 156 Cukrzyca, leczenie 211 — a zaburzenia błędnikowe 41 Cuprenil wleczeniu choroby Wilsona 118 Cyklofosfamid w leczeniu stwardnienia rozsianego 137 Cykloseryna w leczeniu gruźliczaka 155 Cyklosporyny 111 generacji 152 Cysticercosis 169 Cytomegalovirus 165 Cytostatyki w leczeniu rakowatości opon i naciekach limfatycznych w oponach 183 Czaszkogardlak, leczenie 181 Czynniki, ryzyka udaru mózgu 6 1 - 6 3 — toksyczne a zaburzenia błędnikowe 41 — wywołujące wzrost ciśnienia śródczaszkowego 32
Dantrium w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138 Dantrolen 141 — w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138 Deksametazon 175
Deksametazon w leczeniu, łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego 32 ropnia mózgu 154 Dekstran 57 Dclawirdyna 166 Depakine 78 — Chrono 78 Depamid 78 Depresja a udar mózgu 54 Diagnostyka, balizmu 123 — bólu głowy 19 — w chorobie Wilsona 116 — choroby, Creutzfeklta i Jakoba 104 Picka 98 — dystonii 119 — krwotoku podpajęczynówkowego 66 — kurczu powiek 121 — mioklonii 126 — niedokrwienia mózgu 45 — nowotworów 172 — otępienia 92 naczyniopochodnego 100 — pląsawicy Huntingtona 115 — w podejrzeniu padaczki 74 — różnicowa obwodowych zaburzeń błędnikowych 41 — stwardnienia rozsianego 129, 130 — w śmierci mózgu 240 — w śpiączce i zaburzeniu świadomości 234 przewlekłej i stanie wegetatywnym 241 — wodogłowia normotensyjnego 103 — w zakażeniu, układu nerwowego 145 kiłą 157 — zawału mózgu 45 — zawrotów głowy 34 — zespołu tików 122 Dializa, a ból głowy 18 Diazepam 80, 141, 224 — w leczeniu, drżenia 125 napadów padaczkowych 54 objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138 Dibenylina 141 Dicykloweryna 141
Didanozyna 166 Difenhydramina w leczeniu dystonii 113 Dihydrocrgotamina 28 — w bólach głowy 24 Diklofenak, w leczeniu choroby Alzheimera 96 migreny 23 Dimenhydrinat w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Dimerkaprol w leczeniu neuropatii toksycznych 213 Diphenhydramine w leczeniu dystonii 113 Diphergan w leczeniu choroby lokomocyjnej 39 Dipromal 78 Di u rety ki a zawroty głowy 43 „Dizziness", oszołomienie 33 Doksepina, w migrenie, profilaktyka 27 — w napięciowym bólu głowy 29 Doksycyklina w leczeniu zakażenia kiłą układu nerwowego 159 Domperidon, w bólach głowy 25 — w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Donepezil w leczeniu choroby Alzheimera 94, 95 Drenaż chirurgiczny ropnia mózgu 154 Drgawki gorączkowe 73 — leczenie 88 Drżenie, fizjologiczne 124 — leczenie, chirurgiczne 126 farmakologiczne 125 — metaboliczne 124 — objaw różnych chorób 124 — samoistne 124, 125 — starcze 124, 125 Dyskinezy, późne 114 — wczesne ostre 113 Dyskopatia szyjna i lędźwiowa 208 Dysport w leczeniu, dystonii 120 — kurczu powiek 121 Dystonia(e), diagnostyka 119 — klasyfikacja 119 — kurczowa 121 — leczenie 113 — napadowa 119 — ogniskowa (segmentalna) 119
Dystonia(e), określenie 119 — pierwotnie uogólniona 119 — psychogenna 119 — rokowanie 120 — wtórne 119 Dystrofia(e), Beckera 190 — Duchennea 189 — Emery-Dreiffus 190 — kończy nowo-obręczowa 190 — leczenie 190 — mięśniowe 189 różnicowanie 192 — miotoniczna 191 leczenie 193 profilaktyka 193 rozpoznanie 192 — obwodowa 190 — oczno-gardzielowa 190 — profilaktyka 191 — rozpoznanie 190 — twarzowo-łopatkowo-ramieniowa 190 — wrodzona 190
Ebixa w leczeniu choroby Alzheimera 95 Echowirusy 164 Efawirenz 166 Efedryna 141 — w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Encefalopatia(e), metaboliczna 187 — ołowiowa 261, 262 — poinfekcyjne 167 leczenie 168 — pourazowa, objawy 250 — różyczkowa podostra 167 — wieloogniskowa podostra 188 Entakapon w leczeniu choroby Parkinsona 112 Epanutin Parenteral 79 Epidermidis 150 Ergotamina w bólach głowy 24 Erytromycyna, w leczeniu, kiły wrodzonej układu nerwowego 162 zakażenia kiłą układu nerwowego 159 zapalenia opon 150, 151
Estrogeny w leczeniu choroby Alzheimera 96 Etambutol w leczeniu gruźliczaka 155 Etanol w leczeniu drżenia 125 Etionamid w leczeniu gruźliczaka 155 Etosuksymid 80 Exelon w leczeniu choroby Alzheimera 95
Felbamat 84 Fenactil w leczeniu pląsawicy Huntingtona 116 Fenobarbital 79, 87 — w leczeniu padaczki 75 — a otępienie 102 Fenobarbitan w leczeniu mioklonii 127 Fenoksybenzamina 141 Fentolamina 143 Fenylobutazon a zawroty głowy 43 Fenytoina 79, 87 — w leczeniu, dystrofii miotycznej 193 mioklonii 127 padaczki 75 powtarzających się napadów padaczkowych 54 stanu padaczkowego 54 — w neuralgii nerwu V 30 — a otępienie 102 — a zawroty głowy 43 Fizykoterapia i rehabilitacja przepukliny jądra miażdżystego w odcinku krzyżowo -1 ę d źw i owym 224 Flufenazyna 113 Flunarizyna 57, 58 — w leczeniu, objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 migreny, profilaktyka 27 Fluoksetyna w leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 Fluwoksamina w leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 Fosfenytoina 79 Frisium 80 Furosemid 53 — w leczeniu łagodnego nadciśnienia śródczaszkowego 32
Gabapentyna 140, 231 — w neuralgii nerwu V 30 Galantamina w leczeniu choroby Alzheimera 94, 95 Gangliozyd GM, 57 Gentamicyna 152 — w leczeniu zapalenia opon 150, 151 Ginkgo biloba w leczeniu otępienia naczyniopochodnego 101 Glcjak(i) nadnamiotowe łagodne 177 — wielopostaciowy 176 — złośliwe 176 Glicerol 175 — w leczeniu obrzęku mózgu 53 Gronkowiec złocisty a zapalenie opon 149 Gruźlica układu nerwowego 154 Gruźliczak, leczenie 155 — objawy neurologiczne 155 Guanetydyna 141 Guz(y), dysontogenetyczne i schorzenia guzopochodne 176 — kanału kręgowego 184 — kąta mostowo-móżdżkowego 40 a zaburzenia błędnikowe 41 — mózgu 18, 30, 176 lokalizacja 177 leczenie 177 a otępienie 101 rzekomy 18, 32 — niesklasyfikowane 176 — okoliczne o wzroście do wnętrza czaszki 176 — w okolicy szyszynki leczenie 180 — pochodzenia, naczyniowego 176 neuroektodermalnego 175 — przed niego płata przysadki 176 — przerzutowe 176 lub pierwotne, stan powodujący ból 220 — przysadki 179 — tylnej jamy a zawroty głowy 33 — wewnątrzczaszkowe 175 — wywodzące się z, opon i towarzyszących tkanek 176 osłonek nerwowych 176 Gwiaździak 177 — anaplastyczny 176 — leczenie 178 — rokowanie 178
Gwiaździak i wyściółczak 184 leczenie 185 Haemophilus influenzae 152 Haloperidol 113 — w leczeniu, balizmu 124 pląsawicy Huntingtona 116 zaburzeń psychicznych 97 zespołu tików 122 Hemibalizm 123 — ciężki przewlekły 124 Hemikrania przewlekła, napadowa 18 leczenie 31 Heparyna w ostrym okresie udaru niedokrwiennego mózgu 57 Hipcridcn w leczeniu choroby Parkinsona 110 Hiperwolemia 53 Hipoglikemia 70 — a ból głowy 18 Hipoksja 18 HIV, objawy neuropatii obwodowej symetrycznej aksonalnej 214 Hormon adrenokortykotropowy (ACTH) w leczeniu SM 132
Ibuprofen w leczeniu migreny 23 Ifapidin 63 Imipramina 140, 141 — w leczeniu, choroby Parkinsona 112 depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 — w migrenie, profilaktyka 27 — w napięciowym bólu głowy 30 Immunoglobuliny dożylne 135 Indinawir 166 Indometacyna, w leczeniu, choroby Alzheimera 96 przewlekłej napadowej hemikranii 31 Infekcje ogólnoustrojowe a ból głowy 18 Inhalacje ergotaminą 28 — tlenem 28 Inhibitoiy, acetylocholinesterazy 197 w leczeniu, otępienia, czołowoskroniowego 99 z ciałami Lewy1 ego 98 — cytochromu P 450 w leczeniu uszkodzenia neuronu ruchowego 231
Inhibitory proteaz 166 Inhalacje selektywne 54 Insektycydy fosforoorganiczne 260 Interferon beta (IFNP) w leczeniu stwardnienia rozsianego 134 Iporel w leczeniu zespołu tików 123 Izoniazyd w leczeniu gruźliczaka 155
Jaskra a ból głowy 19 Jądro miażdżyste, przepuklina w obrębie szyi, leczenie zachowawcze 224 objawy 224 — wypadanie 2 2 2 Johimbina 142 Jumex w leczeniu choroby Parkinsona
111 Kabergolina w leczeniu choroby Parkinsona 110, 111 Kapreomycyna w leczeniu gruźliczaka 155 Karbamazepina 140, 214 — w bólach głowy 24 — w leczeniu, padaczki 75, 78 powikłań półpaśca 168 powtarzających się napadów padaczkowych 54 neuralgii nerwu V 30 — zatrucia i uzależnienia, leczenie 257 objawy 256 — a zawroty głowy 43 Karnityna w leczeniu otępienia naczyniopochodnego 101 Karotydynia 18, 22 Kiła, miąższowa 159 — oponowo-naczyniowa 159 — układu nerwowego 157 bezobjawowa 158 leczenie 159 diagnostyka 157 leczenie 160 objawowa 159 powikłania 160 — wrodzona układu nerwowego, leczenie 161 Klasyfikacja, bólów głowy 17 — dystonii 119
Klasyfikacja napadów padaczkowych (uproszczona) 70 — nowotworów układu nerwowego 175 — udarów 44 Klindamycyna w leczeniu toksoplazmoz)' 169 Klobazam 80 Klonazepam 80 — w leczeniu, drżenia 125 mioklonii 126 spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138 Klonidyna w leczeniu zespołu tików 123 Klozapina w leczeniu choroby Parkinsona 112 Koenzym Q 231 Kolka ołowiowa 261 Kortykosteroidy 170, 174, 215, 217 — doustne w leczeniu stwardnienia rozsianego 132 — w leczeniu, dystrofii miotycznej 193 miastenii 198 zapalenia wielomięśniowego i skórno-mięśniowego 194 Kręcz kurczowy karku 121 Kręgosłup, choroba zwyrodnieniowa 226 — choroby wywołujące ból 220 Kręgozmyk 226 Krwiak, nadtwardówkowy, postępowanie 247 — podtwardówkowy 18 postępowanie 247 Krwotok, mózgowy 18, 59 leczenie, chirurgiczne 60 przeciwobrzękowe 60 postępowanie ogólnomcdyczne 60 przyczyny 59 — podpajęczynówkowy 18, 44, 66 diagnostyka 66 leczenie 67 chirurgiczne 69 postępowanie zachowawcze 67 pourazowy, postępowanie 248 powikłania 66 — śródczaszkowy 44 — śródmózgowy 44 — wewnątrzmózgowy, postępowanie 249
Kryteria, diagnostyczne, stwardnienia rozsianego, w obrazie MR 131 wg McDonalda i wsp. 130 — rozpoznania SLA 229 Kurcz, powiek 120 diagnostyka 121 leczenie, chirurgiczne 1 2 2 farmakologiczne 121 Kwas, acetylosalicylowy 55, 63, 223 w leczeniu migreny 23 — nalidyksowy 32 — walproinowy 78 w bólach głowy 24 w leczeniu, mioklonii 126 padaczki 75 w migrenie, profilaktyka 27 w neuralgii nerwu V 30 Kwentiapina w leczeniu choroby Parkinsona 112
Labetalol 52 Lamiwudyna 166 Lamotrigina 231 L-arginina 143 Lecytyna w leczeniu choroby Alzheimera 95 Leczenie, antybiotykami ropnego bakteryjnego zapalenia opon 148 — balizmu 123 — chirurgiczne balizmu 124 choroby, Parkinsona 113 Wilsona 118 zwyrodnieniowej kręgosłupa 226 drżenia 126 dystonii 120 kurczu powiek 122 padaczki 88 przepukliny, jądra miażdżystego, w obrębie szyi 225 w odcinku krzyżowo-ledźwiowym 224 w krwotoku, mózgowym 60 podpajęczynówkowym 69 w neuralgii nerwu V 30 — choroby Picka 98 — czaszkogardlaka 181
Leczenie depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 — doraźne napięciowego bólu głowy 29 — drgawek gorączkowych 88 — dystonii 113 — dystrofii miotonicznej 193 — w encefalopatii pourazowej 251 — farmakologiczne, drżenia 125 dystonii 120 kurczu powiek 121 w chorobie, Alzheimera 94 Parkinsona 107-112 Wilsona 117 — gruźliczaka 155 — grzybiczego zapalenia opon 157 — guzów w okolicy szyszynki 180 — gwiaździaka 178 i wyściółczaka 185 — immunopresyjne zapalenia wielomięśniowego i skórno-mięśniowego 194 — kiły wrodzonej układu nerwowego 161
— klasterowego bólu głowy 28 — krwotoku, mózgowego 60 podpajęczynówkowego 67 — makrogruczolaków 180 — miastenii 197-201 — migreny 23 — mioklonii 126 — naczyniaka płodowego 181 — nerwiaka osłonkowego 184 nerwu słuchowego 179 — nowotworów chirurgiczne 173 — objawowe, choroby, Parkinsona 107 Wilsona 118 przcciwobrzękowc w leczeniu wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego 174 stwardnienia rozsianego 137 zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 — oponiaka 178, 184 — w ostrym zatruciu rtęcią 263 — otępienia naczyniopochodnego 100, 101
— padaczki, chirurgiczne 88 podczas ciąży, porodu i laktacji 87 zasady ogólne 7 5 - 8 8 — pierwotnych chłoniaków mózgu 182
Leczenie pląsawicy Huntingtona 116 — podwyższonego ciśnienie krwi w ostrym okresie udaru 52 — w porażeniu okresowym mięśni 196 — półpaśca 168 — profilaktyczne, klasterowego bólu głowy 28 w migrenie 2 6 - 2 7 napięciowego bólu głowy 29 — przeciwobrzękowe w krwotoku mózgowym 60 — w przerzutach do mózgu 183 do rdzenia 185 — w przewlekłym zatruciu rtęcią 263 — rakowatości opon 183 — rdzenia kręgowego, uszkodzenie wymagające nagłej interwencji 227 — ropnia mózgu 154 — skąpodrzewiaka 178 — spastyczności w stwardnieniu rozsianym 137 — stanu migrenowego 2 6 - 2 7 — stwardnienia rozsianego 132-144 z rzutami i remisjami 136 — toksoplazmoz}' 169 — trombolitycznc — udaru niedokrwiennego w okresie ostrym 49 — w uszkodzeniu neuronu ruchowego 230 — wągrzycy 169 — wodogłowia normotensyjnego 103 — wspomagające i usprawniające w chorobie Alzheimera 97 — wyściółczaka 181 — zaburzenia równowagi związanego z wiekiem 43 — zaburzeń psychicznych w chorobie Alzheimera 96 — zachowawcze, i chirurgiczne przepukliny jądra miażdżystego w odcinku piersiowym 226 choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa 226 — w zakażeniu, HIV (AIDS) 166 kiłą, układu nerwowego 159, 160 włośnicą 170 — zapalenia, błędnika toksycznego ostrego 39
Leczenie zapalenia mózgu podostrego stwardniającego 167 — w zatruciu, ołowiem 262 ostrym, alkoholem, etylowym 257 metylowym 259 lekami uspokajającymi i nasennymi 255 opioidami 253 przewlekłym, alkoholem etylowym 258 i uzależnieniu lekami uspokajającymi i nasennymi 256 opioidami 254 związkami fosforoorganicznymi 261 — zawrotów, głowy, pochodzenia ośrodkowego 40 pourazowych 39 — zespołu, niespokojnych nóg 127 tików 122, 123 Leki antycholinergiczne w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 — antyhistaminowe w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 — cholinolityczne w leczeniu dystonii 120
— dopamincrgiczne w leczeniu dystonii 120
— działające sedatywnie w leczeniu padaczki 75 — hamujące, aktywność acetylocholinoes te razy 94 proces degeneracyjny w leczeniu choroby Alzheimera 96 — poprawiające krążenie mózgowe 55 — powodujące zawroty głowy 42 — przeciwbólowe, w leczeniu migreny 23 narkotyczne w zespołach bólowych kręgosłupa 223 nienarkotyczne w zespołach bólowych kręgosłupa 223 — przeciwdepresyjne 224 w migrenie, profilaktyka 27 w napięciowym bólu głowy 29 trójpierścieniowe 54
Leki przeciwdrgawkowe a zawroty głowy 43 — przeciwhistaminowe w leczeniu dystonii 113 a zawroty głowy 43, 75, 78 — przeciwpadaczkowe 78 dawkowanie 7 8 - 8 5 działania niepożądane 7 8 - 8 5 wskazania 7 8 - 8 5 — przcciwparkinsonowskie, w leczeniu, kurczu powiek 121 otępienia z ciałami Lewy'ego 98 — przeciwpłytkowe zmniejszenie ryzyka udaru 63 — przeciwwymiotne, w leczeniu, migreny 23 — — — objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 — przeciwzapalne niesteroidowe 23 w leczeniu choroby Alzheimera 96 a zawroty głowy 43 — w ropnym zapaleniu opon 152 — stosow ane, w bólach głowy 24 w zakażeniu HIV (AIDS) 166 — sympatykom i metyczne 141 — trój pierścieniowe, przeciwdepresyjne, w bólach głowy 24 w leczeniu choroby Parkinsona 112
— uspokajające, w leczeniu, kurczu powiek 121 objawowym, zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 i nasenne, przedawkowanie 254 zatrucia, ostre, leczenie 255 objawy 255 rokowanie 255 przewlekłe i uzależnienie, leczenie 256 objawy 255 zapobieganie 255 — zwiększające uwalnianie endogennej dopaminy 111 Lewodopa, w leczeniu, choroby Parkinsona 107 dystonii 120
Lidokaina 87 Listeria monocytogenes 152 Lit 32 Lofepramina w migrenie, profilaktyka 27 Lorafen w leczeniu zaburzeń psychicznych 96 Lorazepam, w leczeniu napadów padaczkowych 54 zaburzeń psychicznych 96 Luminalum 79
Madopar w leczeniu choroby Parkinsona
108 Majaczenie (delirium) 234 Makrogruczolaki 180 Mannitol, w leczeniu obrzęku mózgu 53 — obniżenie ciśnienia śródczaszkowego 175 Memantyna w leczeniu choroby Alzheimera 94, 95 Meningococcus 152 Metoklopramid 113 — w bólach głowy 25 Metoprolol w leczeniu drżenia 125 migreny, profilaktyka 26 Metotreksat w leczeniu stwardnienia rozsianego 136 Metronidazol w leczeniu ropnia mózgu 154 Metyldopa 141 Metyloprednizolon w leczeniu stwardnienia rozsianego 132 Miastenia 196 — a ciąża 2 0 1 — leczenie 197 — u noworodków 201 — oczna 201 — przełom 200 Migpriv w bólach głowy 25 Migrena 18 — klasyczna 21 — leczenie 23, 2 6 - 2 7 — leki przeciwbólowe 23 — objawy neurologiczne 22 — podstawna a zawroty głowy 42 — powikłana 22 — z tętnicy podstawnej 22 a zawroty głowy 33
Migrena zwykła 22 Mioklonie, diagnostyka 126 — leczenie 126, 127 — określenie 1 2 6 — rokowanie 126 Mikrogruczolaki 179 Mini Mental State Fxamination (MMSE) 91 Minipres 141 Minocyklina 231 Mioglobinuria, leczenie 194 Mirapexin w leczeniu choroby Parkinsona 110 Mitoksantron w leczeniu stwardnienia rozsianego 137 Mizodin 79 Modafinil 144 Moklobemid w leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 Mononeuropatia(e) 207, 208 — leczenie 215 — nerwów tułowia i kończyn 212 — przyczyny 214 Móżdżek, procesy patologiczne a zawroty głowy 42 Mydocalm 224 Myolastan w leczeniu spastyczności, w stwardnieniu rozsianym 138 Mytelasa 141
Naczyńiak płodowy, leczenie 181 Nadciśnienie, śródczaszkowe łagodne 18 leczenie 32 — tętnicze 18 Nadolol w, leczeniu drżenia 125 — migrenie, profilaktyka 27 Nafcylina 152 Naftidrofuryl 57 — w leczeniu otępienia naczyniopochodnego 101 Nakom w leczeniu choroby Parkinsona 108 Napady, drgawkowe szczególne 72 — migreny 23 — niedokrwienne w pniu mózgu przemijające a zawroty głowy 33 — padaczkowe 54, 70 atoniczne 71
Napady padaczkowe częściowe (ogniskowe) 70 klasyfikacja (uproszczona) 70 miokloniczne 71 nieświadomości 71 proste 70 toniczno-kloniczne (grand mai) 71 uogólnione 71 złożone 71 Naproksen, w leczeniu, migreny 23 Nelfinawir 166 Neostygmina 141 Nerwiak, nerwu VIII 40 — osłonkowy, leczenie 184 nerwu słuchowego, leczenie 179 Nerwoból(c), a ból głowy 19 — nerwu, językowo-gardłowego a ból głowy 19 trójdzielnego a ból głowy 19 Neuralgia, nerwu, trójdzielnego 140 V, charakterystyka 30 leczenie 30 Neuroakantocytoza 107 Neuroleptyki, atypowe w leczeniu choroby Parkinsona 112 — fenotiazynowe, w leczeniu, balizmu 124 otępienia z ciałami I.ewy ego 98 Neuronitis vestibularis 36 Neuron ruchowy, uszkodzenie 228 Neuropatia(e) 205 — aksonalne 205 — asymetryczna dosiebna kończyny dolnej 2 1 2 — autonomiczne 205, 212 — czuciowa 186 — demielinizacyjne 205 — nerwu ( ó w ) czaszkowych 212 VIII, a zaburzenia błędnikowe 41 — z niedoborów, leczenie 213 — symetryczna dosiebna 212 — toksyczne, leczenie 213 — z ucisku, leczenie 215, 216 Neurotop retard 78 Nicergolina 57, 58 — w leczeniu otępienia naczyniopochodnego 101
Niedoczynność tarczycy a zaburzenia błędnikowe 41 Niedokrwienie mózgu, diagnostyka 45 Niedorozwój umysłowy 90 Nifedipina w leczeniu zespołu tików 123 Nimodypina 57, 58, 67 Nitroprusydek sodu 52 Nootropil w leczeniu choroby Alzheimera 96 Nortriptylina w migrenie, profilaktyka 27 Nowotwory 171 — diagnostyka 172 — leczenie 173 — układu nerwowego, klasyfikacja 175
Objaw Lasegue'a 222 Obrzęk mózgu 53 Ocena sprawności umysłowej w otępieniu 90 Octan glatirameru w leczeniu stwardnienia rozsianego 135 Oczopląs, asymetryczny 35 — błędnikowy (obwodowy) 35 — do góry 35 — nierówny 35 — ośrodkowy 35 — pochodzenia błędnikowego i ośrodkowego, różnicowanie 35 — pozycyjny 35 — wywołany zatruciem 35 Odczyny, krętkowe, FTA-ABS 158 TPT 158 — serologiczne kiłowe 157 Oksacylina 152 — w leczeniu zapalenia opon 151 Oksazepam w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Oksybutyna 141 Olanzapina w leczeniu zaburzeń psychicznych 97 Operacja tętnic szyjnych 65 Opioidy, zatrucie, ostre, leczenie 253 objawy 253 rokowanie 253 przewlekłe i uzależnienie, leczenie 254 odwykowe 254
Opioidy, zatrucie, ostre, rokowanie 254 Oponiak, leczenie 178, 184 Orap w leczeniu zespołu tików 123 Orifril 78 — retard 78 Osłabienie sity mięśniowej a choroby ogólnoustrojowe, leczenie 195 — a stwardnienie rozsiane 139 Oszołomienie 33 Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań Leków 254 — Regionalny Ostrych Zatruć 254 Otarcie głowy, postępowanie 246 Otępienie a choroby przewlekłe 102-103 — z ciałami Lewy ego 98, 106 — czołowo-sk roni owe 99 z chorobą neuronu ruchowego 99 — diagnostyka 92 — naczyniopochodnc, diagnostyka 100 leczenie 100, 101 — na skutek, alkoholizmu 101 niedoboru witaminy B,, 102 procesu pierwotnie zwyrodnieniowego 93 — w wyniku, guzów mózgu 101 przyjmowania leków 102 — a zaburzenia hormonalne 102 Otoskleroza a zaburzenia błędnikowe 41
Paciorkowce typu B a zapalenie opon 149 Padaczka 70 — diagnostyka 74 — leczenie 7 5 - 8 8 podczas ciąży, porodu i laktacji 87 — odruchowa 72 — poradnictwo 89 genetyczne 89 — poudarowa 72 — pourazowa 249 leczenie 250 — różnicowanie 75 — a zaburzenia psychiczne 73 zawroty głowy 42 Pałeczka(i) listeriozy a zapalenie opon 149 — Gram-ujemne a zapalenie opon 149 Papaweryna 143
Paracetamol w leczeniu migreny 23 Pardopa w leczeniu choroby Parkinsona 108 Parkinsonism wtórny 105, 106 Parkopan 114 — w leczeniu choroby Parkinsona 110 Paroksetyna w leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 Pemolina 144 Penicylamina w leczeniu choroby Wilsona 118 Penicylina(y) G 152, 160 w leczeniu, kiły wrodzonej układu nerwowego 162 ropnia mózgu 154 zakażenia kiłą układu nerwowego 159 — półsyntetyczne a zawroty głowy 43 Pentoksyfilina 57 Perazyna w leczeniu choroby Parkinsona
112
Pergolid w leczeniu choroby Parkinsona
110, 111
Permax w leczeniu choroby Parkinsona 110 Pctinimid 80 Phenytoinum 79 Pierścień Kaysera i Fleischera 116 Pilokarpina 141 Pimozyd w leczeniu zespołu tików 123 Piracetam 57 — w leczeniu choroby Alzheimera 96 mioklonii 127 otępienia naczyniopochodnego 101
Pirtinol w leczeniu otępienia naczyniopochodnego 101 Pizotifen, w, bólach głowy 24 migrenie, profilaktyka 27 Pląsawica, Huntingtona, diagnostyka 115 leczenie 1 1 6 rokowanie 115 różnicowanie 115 — mała, Sydenhama 115, 116 — starcza 115 Podciśnienie śródczaszkowc samoistne 18
Poldomet w leczeniu choroby Parkinsona
108
Polineuropatie
261
— aksonalne 209 — demielinizacyjne 209 — leczenie 209 Polipeptydy a zawroty głowy 42 Polopiryna 55, 63 Polstigminum 141 Poradnictwo w padaczce 89 Porażenie, Bella 216 — — — —
Dejerine-Klumpke 218 Duchenne'a 218 Erba 218 okresowe mięśni 195 leczenie 196 Postacie kliniczne, udarów niedokrwiennych 45 — padaczek, szczególne 72 — udaru niedokrwiennego, szczególne 58 Postępowanie, z chorym z zaburzeniami przytomności 244 — ogól nom edyczne, w, krwotoku mózgowym 60 udarze mózgu 51 — w udarze mózgu 50 — zachowawcze w krwotoku podpajęczynówkowym 67 — w zależności od rodzaju urazu głowy 246 Powikłania, krwotoku podpajęczynówkowego 66 — pourazowe w urazach głowy 249 — udaru, leczenie 49 miejscowe 49 mózgowe 49 ogólne 49 — w zakażeniu układu nerwowego ogóinomedyczne 147 — zapalenia opon ropnego 151 Półpasiec 208 — leczenie 168 powikłań 168 — oczny a ból głowy 19 — potyliczny a ból głowy 19 — twarzowy a ból głowy 19 Pramipeksol w leczeniu choroby Parkinsona 110, 111 zespołu niespokojnych nóg 127 Prazikwantel w leczeniu wągrzycy 169
Prazosyna 141 Prednizolon w zapaleniu tętnicy skroniowej 31 Prednizon a klasterowy ból głowy 28, 29 Prekursor)' acetylocholiny 95 Preparaty dihydroergotaminy 25 Preparaty osmotycznie czynne 175 Primidon 79 — w leczeniu, drżenia 125 mioklonii 127 Proces(y), infekcyjny w obrębie krążka między kręgowego stan powodujący ból 220 — patologiczne w móżdżku a zawroty głowy 42 — zapalne kręgosłupa, stan powodujący ból 220 Proch lor perazyna 113 — w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Profilaktyka, w dystrofii miotonicznej 193 — w porażeniu okresowym mięśni 196 — wtórna udaru mózgu 6 0 - 6 3 Progabid (agonista GABA) w leczeniu balizmu 124 Prokarbazyna 174 Promazyna w leczeniu choroby Parkinsona 112 Prometazyna w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Propranolol, w bólach głowy 24 — w leczeniu, choroby Parkinsona 112 drżenia 125 pląsawicy Huntingtona 116 migreny, profilaktyka 26 Prostaglandyna E 143 — El 143 Provigil 144 Próba(y) czynnościowa z Cu6*, diagnostyka choroby Wilsona 117 — Hallipike'a 35 — kaloryczne w zawrotach głowy 36 — Valsalvy 31 Przedawkowanie leków uspokajających i nasennych 254 Przełom, cholinergiczny 200 — miasteniczny 200
Przepuklina, centralna krążka 208 — jądra miażdżystego, w obrębie szyi, leczenie zachowawcze 224 objawy 224 w odcinku krzyżowo-lędźwiowym, fizykoterapia i rehabilitacja 224 leczenie, zachowawcze 223 farmakologiczne 223 chirurgiczne 224 objawy 221 w odcinku piersiowym, objawy 225 Przerzuty do, mózgu 182 — rdzenia, leczenie 185 Przetoka w układzie półkolistym 34 Przyczyny nagłego uszkodzenia rdzenia kręgowego 227 — i postacie kliniczne bólów głowy wg MTBG 18 — śpiączki 238 — zaburzeń świadomości 237 Psychoterapia w leczeniu zespołu tików 123 Psychoza Korsakowa 101 Pyrazinamid w leczeniu gruźliczaka 155
Radikulopatie 205, 208 Radioterapia po usunięciu guza 174 Rakowatość opon i nacieki limfatyczne w oponach 183 Rana szarpana głowy, postępowanie 246 Raupasil w leczeniu pląsawicy Huntingtona 116 Rdzeń kręgowy, przyczyny nagłego uszkodzenia 227 — uszkodzenie wymagające nagiej interwencji, leczenie 227 przyczyny 227 Reakcja Herxheimera u chorych z kiłą 160, 162
Rofekoksib w leczeniu choroby Alzheimera 96 Rehabilitacja, w chorobie Parkinsona 113 — w dystonii 120 — w stwardnieniu rozsianym 143 — w udarze mózgu 58 Relanium 80, 224 — w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138
Reminyl w leczeniu choroby Alzheimera 95 Requip w leczeniu choroby Parkinsona 110 Rezerpina, w leczeniu, balizmu 124 pląsawicy Huntingtona 116 Rifampicyna w leczeniu gruźliczaka 155 Riluzol w leczeniu uszkodzenia neuronu ruchowego 231 Rispcridon w leczeniu zaburzeń psychicznych 97 Ritonawir 166 Riwastigmina w leczeniu choroby Alzheimera 94, 95 Rizatriptan w bólach głowy 24 Rodzaje urazów głowy 246 249 Rokowanie w, balizmie 123 — chorobie, Parkinsona 107 Wilsona 117 — dystonii 120 — mioklonii 126 — ostrym zatruciu rtęcią 263 — pląsawicy Huntingtona 115 — ropnym zapaleniu opon 153 — stwardnieniu rozsianym 131 — śpiączce przewlekłej i stanie wegetatywnym 241 — uszkodzeniu neuronu ruchowego 229 — zatruciu, ołowiem 263 ostrym, alkoholem metylowym 260 lekami uspokajającymi i nasennymi 255 opioidami 253 przewlekłym i uzależnieniu opioidami 254 związkami fosforoorganicznymi 261
Ronton 80 Ropień mózgu, drenaż chirurgiczny 154 — leczenie 154 — objawy 153 Ropinirol w leczeniu choroby Parkinsona 110, 111 Rozerwanie mózgu, postępowanie 248 Rozpoznanie dystrofii miotonicznej 193 Rozrodczaki 176 Roztwór skopolaminy 140
Rozwarstwienie tętnic(y), kręgowych, jako przyczyna udaru 58 — pozaczaszkowych 58 — szyjnych jako przyczyna udaru 58 — kręgowej 18 — szyjnej 18
Sakwinawir 166 Salicylany a zawroty głowy 43 Segan w leczeniu choroby Parkinsona
111
Selegilina, w leczeniu choroby, Alzheimera 96 Parkinsona 111 Selenor w leczeniu choroby Parkinsona 111 Selerin w leczeniu choroby Parkinsona
111
Selgin w leczeniu choroby Parkinsona 111 Selgres w leczeniu choroby Parkinsona 111
Senność (patologiczna) 235 Sertralina w leczeniu depresji w przebiegu choroby Alzheimera 97 Siarczan cynku w leczeniu choroby Wilsona 118 Sildenafil 143 Sinemet w leczeniu choroby Parkinsona 108
Skala, Glasgow^ 235 w ocenie stopnia zaburzeń świadomości 234 — Inteligencji Wechslera 90 Skąpodrzewiak 177 — leczenie 178 — rokowanie 178 Słuch a zawroty głowy 35 Solu-Medrol w leczeniu stwardnienia rozsianego 132 Sorbitol 175 Spastyczność, leczenie w stwardnieniu rozsianym 137 Spironolakton 196 Splątanie (encefalopatia) 234 Splot barkowy, uszkodzenie 218 części, dolnej 218 górnej 218
Splot barkowy, zapalenie 219 Sprawność' umysłowa, ocena 90 Stan(y), migrenowy 23 — padaczkowy 54, 72 — powodujące ostre napady zawrotów głowy 33 — wegetatywny 233 Status meniericus 38 Stawudyna 166 Stłuczenia(e), mózgu, postępowanie 248 — i siniaki głowy, postępowanie 246 Stopień zaburzeń świadomości, metoda oceny 234 Streptococcus, grupy, A i B 152 D 152 — pneumoniae 152 Streptokinaza 56 Streptozocyna 174 Stupor 235 Stwardnienie, boczne zanikowe (SLA) 228
— rozsiane, ataksja i zaburzenia koordynacji 139 bóle 139 charakterystyka 128 diagnostyka 129 leczenie 132-144 objawowe 137 łagodzenie następstw rzutu 132 objawy 128, 129 osłabienie sity mięśniowej 139 a rehabilitacja 144 a zaburzenia, czynności pęcherza 140 psychiatryczne 143 seksualne 142 a zaparcia i nietrzymanie stolca 142 zapobieganie postępowi choroby 134 a zawroty głowy 33, 42 zespół zmęczenia 143 Sulfadiazyna w leczeniu toksoplazmozy 169 Sulfonamidy a zawroty głowy 43 Sumatriptan 28 — w bólach głowy 24 Suxinutin 80
Sympatykomimetyki w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Synnetrel 143
Śmierć mózgu 233 — diagnostyka 240 — kryteria 239 — w wyniku, guza mózgu 240 nagłego niedotlenienia 239 przedłużającego się spadku ciśnienia krwi 240 udaru mózgu 240 urazu 240 zatrzymania akcji serca 239 Śpiączka, głęboka 235 — płytka 235 — postępowanie 239 — przewlekła i stan wegetatywny, diagnostyka 241 postępowanie 242 rokowanie 241 — przyczyny 238 — i zaburzenia świadomości, a ruch gałek ocznych 236 a ułożenie głowy i oczu 235 a badanie układu czuciowego 237 diagnostyka 234 obserwacje czynności ruchowych 236 próby kaloryczne 236 przyczyny 233 Środki antykoncepcyjne doustne 32
Tadalafil 143 Taenia solium 169 Takryna w leczeniu choroby Alzheimera 94, 95 Talamotomia 124, 126 Taloxa 84 Tasmar w leczeniu choroby Parkinsona 112
Tegretol 78 — CR 78 Test(y), w diagnozowaniu zawrotów głowy 34 — Figur)' Złożonej Reya-Osterrietha 91
Test(y), Hallipike'a 38 — Matryc Ravena 91 — Nelsona 158 — Pamięci Wzrokowej Bentona 91 — Słuchowo-Werbalnego Uczenia się Reya 91 — stroikowy Webera 36 — Valsalvy 34 Tetracyklina 32, 160 — w leczeniu, kity, układu nerwowego 159 wrodzonej 1 6 2 Tetrazepam w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138 Tętniak® 18 — workowate 66 — wrzecionowate 66 — zatorowo-zakaźne 66 Tętnica(e), kręgowa, rozwarstwienie 18 — pozaczaszkowe, rozwarstwienie 58 — skroniowa, leczenie zapalenia 30 zapalenie 18, 30 — szyjna, rozwarstwienie 18 operacja 65 Tężec, leczenie 203 — objawy 203 — profilaktyka 204 Tężyczka 70 Tiamina 196, 213 Ticlid 63 Tietylperazyna w leczeniu objawowym zawrotów głowy pochodzących z układu przedsionkowego 37 Tikarcylina 152 — w leczeniu zapalenia opon 151 Tiklopidyna 63 Timonil 78 — retard 78 Tioridazyna w leczeniu pląsawicy Huntingtona 116 Tizanidina w leczeniu spastyczności w stwardnieniu rozsianym 138 Tobramycyna w leczeniu zapalenia opon 150, 151 Toksoplazmoza, leczenie 168 — nabyta 169 — wrodzona 168 Toksyna botulinowa, w leczeniu, dystonii 120
Toksyna botulinowa, w leczeniu kurczu powiek 121 Tolkapon w leczeniu choroby Parkinsona 112
Tolperizon 141, 224 Toxoplasma gondii 168 Tramadol 223 Trazodon 143 Trientine w leczeniu choroby Wilsona
118
Triheksyfenidyl 114 — w leczeniu, choroby Parkinsona 108 mioklonii 127 Triptany 25 Trittica 143 Tromboliza 55 — dotętnicza 56, 57 — leczenie, kryteria rozpoczęcia 56
Udar(y), lakunarne 45 — mózgu 44, 119 badanie, neurologiczne 46 ogólnomedyczne 46 czy nniki ryzyka 61--63 najważniejsze elementy postępowania 50 a objawy depresji 54 postępowanie ogólnomedyczne 51 profilaktyka wtórna 60 - 63 rehabilitacja 58 wczesny bez trombolizy 52 — niedokrwienny 44 w okresie ostrym, leczenie 49 postacie kliniczne 45 szczególne 58 — zakrzepowo-miażdżycowe 45 — zatorowe 45 na tle zmian w sercu 45 — żylny 44, 59 Układ nerwowy, choroby naczyniowe 40 — gruźlica 154 Unerwienie korzeniowe 206 U prima 143 Urazy, głowy, małe, postępowanie 246 następstwa 243 postępowanie 244 rodzaje 246-249
Urazy, głowy, a uszkodzenia mózgu 243 a zaburzenia błędnikowe 41 — kręgosłupa, stan powodujący ból 2 2 0 Urecholina 141 Uszkodzenie, błędnika błoniastego a zawroty głowy 33 — idiopatyczne nerwu VII (twarzowego), fizykoterapia 217 leczenie 217 powikłania 217 — kilku pojedynczych nerwów 218 — kory, rozlane obustronne a śpiączka i zaburzenia świadomości 233 złożone obustronne a śpiączka i zaburzenia świadomości 233 — mózgu, ciężkie, postępowanie 248 lekkie, postępowanie 248 średnie, postępowanie 248 — nerwu VII (twarzowego), idiopatyczne 216 — neuronu ruchowego 228 leczenie 230 rokowanie 229 — w obrębie zatok przynosowych, postępowanie 247 — obwodowego układu nerwowego 205 — opony twardej i opon miękkich, postępowanie 247 — pnia mózgu a śpiączka i zaburzenia świadomości 233 — rdzenia kręgowego, wymagające nagłej interwencji, leczenie 227 przyczyny 227 — splotu barkowego 218 części, dolnej 218 górnej 218 Uzależnienia lekowe i zatrucia 254 Viagra 143 Vigil 144 Vircgyt-K w leczeniu choroby Parkinsona 111
Vupral 78
Wankomycyna w leczeniu opon 150, 151 Wągrzyca, leczenie 169
zapalenia
Werapamil, w bólach głowy 24 — a klasterowy ból głowy 28, 29 — w leczeniu zespołu tików 123 — w migrenie, profilaktyka 27 Węglan litu a klasterowy ból głowy 28, 29 Winian ergotaminy 25 — a klasterowy ból głowy 28 Winkamina 57 — w leczeniu otępienia naczyniopochodnego 101 Wirusy Coxsackie A i B 164 Witamina A 32 — B l2 , niedobór a otępienie 102 — E 231 w leczeniu choroby Alzheimera 96 Włośnica, leczenie 170 Wodniak podtwardówkowy 249 Wodogłowie, komunikujące 249 — niekomunikujące 249 — normotensyjne, diagnostyka 103 leczenie 103 Wścieklizna 164 Wypadanie jądra miażdżystego, centralne, objawy 222 — tylno-boczne, w odcinku, lędźwiowym, objawy 222 szyjnym, leczenie chirurgiczne 225 Wyściółczak, leczenie 181 Wzrost ciśnienia śródczaszkowego, czynnik wywołujący 32
Zaburzenia, czynności pęcherza w stwardnieniu rozsianym 140 — hormonalne a otępienie 102 — metaboliczne a ból głowy 18 — przytomności, postępowanie z chorym 244 i — psychiatryczne w stwardnieniu rozsianym 143 — psychiczne w padaczce 73 — równowagi a wiek, leczenie 43 — seksualne w stwardnieniu rozsianym 142 — świadomości, przyczyny 237 — związane bezpośrednio z napadami padaczkowymi 73
Zakażenia (e), bakteriami, Flavobacterium meningosepticum a zapalenie opon 149 Gram-ujemnymi a zapalenie opon 149 Proteus a zapalenie opon 149 Pseudomonas a zapalenie opon 149 Salmonella a zapalenie opon 149 — enterowirusami układu nerwowego 164 — gronkowcem, a zapalenie opon 149 białym a zapalenie opon 150 — Haemophilus influenzae a zapalenie opon 149 — HIV (AIDS) 165 leczenie 166 — kiłą układu nerwowego 157 diagnostyka 157 — Neisseria meningitidis a zapalenie opon 149 — ostre, zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego 163 — układu nerwowego, badania podstawowe i inne 146 badanie chorego 146 diagnostyka 145 powikłania ogólnomedyczne 147 — — wywiad 145 Zakrzep tętnicy podstawnej 59 Zakrzepica żył mózgowych 18 Zalcytabina 166 Zanik rdzeniowy mięśni u dzieci 232 Zapalenie, błędnika, toksyczne ostre 39 a zawroty głowy 33 — mózgu, opryszczkowe, leczenie 163 podostre, stwardniające (SSPE) 166 — nerwu przedsionkowego, poinfekcyjne 39 — a zawroty głowy 33 — opon 18 gruźlicze 154 grzybicze 156 leczenie 157 i mózgu, aseptyczne, łagodne 1 6 2 okolicy podstawnej a zaburzenia błędnikowe 41 ropne bakteryjne 148
Zapalenie, opon, ropne bakteryjne, wybór antybiotyku 149 najczęściej stosowane leki 152 powikłania 151 rokowanie 153 — rogów przednich rdzenia kręgowego 163 — splotu barkowego 219 — tętnicy skroniowej 18, 30 leczenie 31 — ucha środkowego 32 — układu limbicznego 187 — wielokorzeniowo-nerwowe ostre, idiopatyczne, demielinizacyjne 209 leczenie 2 1 0 fizjoterapia 210 — — przewlekłe demielinizacyjne, leczenie 2 1 1 — wielomięśniowe i skórno-mięśniowe 193 leczenie 194 — zatok obocznych nosa a ból głowy 19 Zapobieganie, w chorobie Wilsona 118 — postępowi stwardnienia rozsianego 134 Zarontin 80 Zatory septyczne 66 Zatrucia(e), jadem kiełbasianym 202 — ołowiem, leczenie 262 objawy 261 rokowanie 263 — ostre, alkoholem, etylowym, leczenie 257 metylowy, leczenie 259 rokowanie 260 opioidami, leczenie 253 objawy 253 rokowanie 253 — przewlekłe, alkoholem etylowym, leczenie 258 i uzależnienie opioidami, leczenie 254 odwykowe 254 objawy 254 rokowanie 254 — itęcią, ostre, leczenie 263 objawy 263 pląsawicze, a zaburzenia ruchowe 115
Zatrucia(e), rtęcią, przewlekle, leczenie 264 objawy 264 — spowodowane toksyną Clostridium botulinum 202 — i uzależnienia lekowe 254 — związkami fosforoorganicznymi, diagnostyka kliniczna 260 leczenie 261 objawy 260 rokowanie 2 6 1 Zawał mózgu, diagnostyka 45 Zawroty głowy, badania, fizykalne 34 pracowniane 36 — diagnostyka 34 — a leki 42 — łagodne, pozycyjne 33 — w migrenie podstawnej 42 — nieukladowe 33 — w padaczce 42 — pochodzące z układu przedsionkowego. leczenie objawowe 37 — pochodzenia, ośrodkowego 40 leczenie 41 objawy 41 — położeniowe, łagodne 38, 41 — pourazowe 33, 38 ostre 39 leczenie 39 położeniowe 39 — a procesy patologiczne w móżdżku 42 — przyczyny 33 — stany powodujące ostre napady 33 — w stwardnieniu rozsianym 42 — testy 34 — układowe 33 — wywiad 34 Zbiorniczek Ommaya 183 Zespół(oły), abstynencyjne 70 — Browna-Sequada 227 — „dystonia-plus" 119 — Gillesa de la Tourette'a 122 — llornera 219
Zespół (oły), Lamberta i Katona 186 — Lytico-Bodig 106 — iMcigea 121 — miasteniczny 186 Lamberta i Eatona, leczenie 202 — neurologiczne występujące w przebiegu nowotworów 185 — niespokojnych nóg, charakterystyka 127 leczenie 127 — oponokloniczno-miokloniczny 186 — otępienne w przebiegu innych chorób 99 — paraneoplastyczne 185 rozpoznanie 186 — parkinsonowski, cechy 98 — „Parkinson-plus" 106 — podkradania podobojczykowego 40 — polekowe pozapiramidalne 113 — postpolio 164 — przełączania w leczeniu choroby Parkinsona 108 — Reye'a 167 — stawu skroniowo-żuchwowego a ból głowy 19 — tików, charakterystyka 122 diagnostyka 122 leczenie, farmakologiczne 122 objawowe 123 rokowanie 122 — zmęczenia w stwardnieniu rozsianym 143 Zidowudyna 166 Zincteral w leczeniu choroby Wilsona 118 Złamanie czaszki, postępowanie 246 Zniekształcenia(e), naczyniowe 176 — tętniczo-żylne 18 Zolmitriptan w bólach głowy 24 Zonegran 85 Zonisamid 85 Zwyrodnienia móżdżku 186
Żyły mózgowe, zakrzepica 18
